) Provinsiallökarnas sjukbesök | hemmen ? i timmar per dag

Antal läkare

90

sol

70 _ 60 _ Median 3,0 tim. 50 _ Nedre kvartil 2,0 tim. 140 _ Övre kvartil li,! tim. 30 _ 20 _ IO _

l2345678tim.

55 timmar per dag. En läkare har högst 11/2 timme, 13 högst 21/2 timmar, flertalet 31/2—61/2 timmar. Sammanlagt 14 läkare har över 71/3 timmars mot- tagning på stationsorten per dag.

Slås tiden för filialmottagningarna ut på samtliga vardagar har av de läkare, som håller filialmottagningar, halva antalet Över och halva antalet

• Sida 70
•  Original

Pravinsialläkarnas förebyggande hälsovård i timmar per dag

Antal lakare

l60

l50 _

ao _

ISO _

120_

HD _

l00 _ 90 Median |,a tim.

80_ Nedre kvartil 0,4 tim. 70 Övre kvartil l,7 tim. 60 _ 50 _ 40 _ 30 _

20_ _l

,. L

""åes'i 23r+ 5 6tim

under ca % timmes daglig filialmottagning (det övre diagrammet sid. 69). Av dem, som har längre filialmottagning, har 13 läkare över 12% timmes daglig filialmottagning.

Tiden för sjukbesök i hemmen, varöver uppgifter föreligger för 90 % av kåren, framgår av diagrammet nederst sid. 69. Den nedre kvartilen är 2 timmar, medianen 3 timmar och den övre kvartilen 41 timmar per dag. Sammanlagt 21 läkare befinner sig på sjukbesök mer än 51%; tilmnar per dag.

Om tiden för den förebyggande hälsovården, mödra- och barnavården, skolhälsovården m. m. (diagrammet ovan å denna sida) föreligger uppgifter för 94 % av kåren. Fördelas tiden på vardagarna, ägnar hälften av läkarna högst en timme och den andra hälften minst en timme per dag åt dessa arbetsuppgifter. Den nedre kvartilen är 04, den övre 17 timmar per dag. 32 läkare ägnar dagligen den förebyx gande hälsovården över 21/2 timmar.

Den här redovisade tiden för de hälsovårdande uppgifterna kan antagas vara påverkad av att föreskrifter om tillfällig begränsning av provinsial- läkarnas tjänsteresor enligt läkarinstruktionens % 26 mom. 6 gällde vid tiden för enkäten. I vilken utsträckning hälsovårdsarbetet härigenom inskränktes

• Sida 71
•  Original

är icke känt. Föreskrifterna, som infördes 1940 och upphävdes 1946, inne- har, att provinsialläkarna fick företa tjänsteresor endast i den mån gällande statsbidragsbestämmelser eller eljest särskilda skäl gjorde dessa resor nöd- vändiga.

Den genomsnittliga tid, som provinsialläkarna ägnar en patient på sina mottagningar, synes vara oberoende av den sammanlagda dagliga arbetstidens längd. För läkare med över 9 timmars daglig arbetstid är tiden 17 minuter per patient, för läkare med över 7 och högst 9 timmars daglig arbetstid 19 minuter per patient och för läkare med högst 7 timmars daglig arbetstid 20 minuter per patient. En förutsättning, som i regel torde vara uppfylld, för denna beräknings giltighet är, att den för mottagning angivna tiden helt ägnas patienterna, en annan förutsättning är, att de av läkarna gjorda upp- skattningarna av mottagningstid och patientantal är riktiga. Givetvis före— kommer stora variationer såväl de olika läkarna emellan som för den en- skilda läkaren vid olika tider på året. Det förstnämnda slaget av variationer kan utgöra från i medeltal en åt två patienter per timme och endast en är två mottagningstimmar per dag, till den andra ytterligheten av 8 a 10 patienter per timme och samtidigt upp till 7 år 8 mottagningstimmar per dag. I regel torde läkarna utsträcka mottagningstiden vid stort patientantal för att icke behöva återställa väntande patienter till annan tid eller knappa in på den tid, som ägnas den enskilda patienten. Att det härvid uppstår lång mottag— ningstid för läkarna och lång väntetid för patienterna är naturligt. Över 40 % av de 369 provinsialläkare, som uttalat sig om patienternas väntetider. vitsordar också, att patienterna brukar eller stundom får vänta länge.

Åtgärder för att nedbringa patienternas väntetider och i övrigt rationali— sera mottagningen har angivits vidtagna av nära 50 % av samtliga provin- sialläkare (över 80 % av de läkare, som besvarat frågan härom). Sådana åtgärder har varit differentiering av patienternas besökstid, varvid t. ex. omläggningsfall hänvisats till viss tid, införande av nummerbrickor, förut- beställning av tid och fastställande av särskild tid för förfrågningar per tele— fon, anordnande av kvällsmottagningar, hänsynstagande till tåg- och buss- tider, anskaffande av bättre mottagningslokaler och anskaffande eller ut- ökning av biträdespersonal m. fl. åtgärder. Ytterligare åtgärder i denna riktning anses erforderliga och möjliga att genomföra av icke fullt en fjärde- del av samtliga provinsialläkare (nära 40 % av dem, som besvarat frågan härom), bland vilka dock finns läkare, som redan vidtagit rationaliserings- åtgärder. I den mån ytterligare åtgärder anges behövliga, avses främst lokal- förbättringar.

Av intresse är att notera, att antalet provinsialläkare, som icke anser sig hinna med sina arbetsuppgifter på ett tillfredsställande sätt, utgör närmare en tredjedel av de 97 % av kåren, som besvarat vår fråga härom. Över hälf- ten av 158 läkare, som anger över 9 timmars daglig arbetstid, anser sig trots sin långa arbetsdag-icke tillfredsställande hinna med' sina uppgifter. Det-

• Sida 72
•  Original

samma anser nära en femtedel av 154 läkare, som anger över 7 och högst 9 timmars daglig arbetstid. Av 46 läkare, ca 12 % av kåren, som anger högst 7 timmars daglig arbetstid, anser däremot 44, att de tillfredsställande hinner med sina arbetsuppgifter.

De delar av verksamheten, som provinsialläkarna anser bli lidande, är den förebyggande hälsovården (över 10 % av kåren), expeditions- och skriv- göromål (nära 10 % av kåren) och sjukvård (över 6 % av kåren). Ett antal läkare (nära 4 % av kåren) anser, att samtliga arbetsuppgifter blir lidande, ett annat (nära 8 % av kåren) upplyser parentetiskt, att arbetet visserligen medhinnes men på bekostnad av tid för studier av fackpress och annan fort- satt utbildning, rimlig fritid o. dyl.

Påfallande är, att för 45 läkare, som anger högst 7 timmars daglig arbets- tid, medianen för den tid, som ägnas hälsovårdande arbete, utgör endast en halv timme. Motsvarande tid för de till över 80 % av kåren uppgående läkarna, som anger över 7 timmars daglig arbetstid, utgör en timme. Den korta sammanlagda arbetstiden hos detta mindretal provinsialläkare innebär sålunda en begränsning även av den i och för sig relativt korta tid, som all- mänt ägnas de hälsovårdande uppgifterna.

I nedanstående tablå anges medeltal för provinsialläkarnas arbetstid och patientantal på mottagningarna i distrikt med olika folkmängd.

Distriktens invånarantal Antal Medelarbietstid Medelantal (1 OOO-tal) läkare 9." ag ”ment" (timmar) per dag 1-— 3 .............. 7 (8- 4) (10) 3— 6 . ............. 58 8- 4 13 6— 9 ............... 1 13 9- 2 1 4 9—12 ............... 73 9 - 3 15 1 2—15 ............... 55 9 - 4 1 5 15—18 ............... 17 9-5 13 18—21 ............... 1 7 10- 5 1 6 över 21 ............... 15 8— 8 10 ej känt .............. 5 (9-2) (11) Totalt 360 9-4 1 5

Då spridningen kring medeltalen är stor och uppgifternas karaktär av uppskattningar gör dem osäkra, ger medeltalen endast någon uppfattning om storleksordningen men kan ej anses ge några detaljerade upplysningar om sambandet mellan distriktens folkmängd och läkarnas arbetstid samt deras patientantal. Erfarenhetsmässigt kan sägas, att provinsialläkarna i distrikt med litet invånarantal har full sysselsättning, om icke särskilda omständig- heter undantagsvis spelar in, och att provinsialläkare i folkrikare distrikt — även när behov därav föreligger — icke kan utsträcka arbetstid och patient- antal utöver viss gräns, som bestämmes av den egna prestationsförmågan.

Av vår enkät framgår, att en fjärdedel av provinsialläkarna våren 1944 har hjälp på mottagningarna av examinerad sjuksköterska, några dessutom

• Sida 73
•  Original

samtidigt hjälp av biträde. Hälften har hjälp —— dagligen eller vid behov — av enbart biträde. En fjärdedel av läkarna har över huvud ingen assiste- rande personal. Av de sistnämnda läkarna anser en tredjedel, att de behöver personal, medan en tredjedel icke anser sig behöva sådan och en tredjedel lämnat frågan obesvarad.

Läkare utan assistans eller med endast tillfällig assistans synes ange lägre antal patienter på mottagningarna (i medeltal 2'9 per timme) än läkare med daglig assistans av både sjuksköterska och biträde (4'1), enbart sjuksköterska (3'6) eller endast biträde (3'4 patienter per timme). Uppenbarligen får läkare med assistans förutsättas ha större möjligheter till effektivt arbete än läkare utan sådan. Då sammanlagt minst 160 provinsialläkare är utan assiste— rande personal eller utan regelbunden assistans, föreligger här en svaghet i organisationen, som icke bör förbises.

Provinsialläkarl'öreningen har under våren 1945 verkställt en undersök- ning rörande biträdena vid provinsialläkarnas mottagningar. Av 200 pro- vinsialläkare anser 134 (67 %), att en kår av assistenter, motsvarande tand- sköterskekåren, bör skapas till provinsialläkarnas hjälp. 101 läkare anser, att provinsialläkarnas assistenter (biträden) helt eller delvis bör avlönas av det allmänna. Om sättet att ordna utbildningen för den assisterande perso- nalen är meningarna delade. 59 läkare anser sålunda, att utbildningen bör förläggas till lämplig skola vid sjukhus och laboratorium. 61 läkare anser det tillfredsställande, att biträdet har ett 51 två års tjänst som biträde vid sjukhus och att den vidare utbildningen sker under praktisk tjänstgöring hos provinsialläkare. 39 läkare finner båda utbildningsvägarna tillfredsstäl— lande, varvid dock flera förordar den förstnämnda.

Av vår enkät framgår, att 186 provinsialläkare _ nära hälften av samt- liga —— icke anlitar sjukhuslaboratorium eller annat centrallaboratorium för undersökningar. Över hälften av de läkare, som icke anlitar sådant labo- ratorium, anser att de skulle ha nytta av tillgång till dylikt laboratorium. Av vår enkät framgår också, att minst 230 provinsialläkare icke. disponerar över vare sig röntgen- eller EKG-utrustning, och att omkring tre fjärdedelar av dessa läkare icke heller anser dylik utrustning behövlig. Sistnämnda för- hållande bör ses mot bakgrund bl. a. av att de i många fall torde sakna speciell utbildning att handhava dessa hjälpmedel. Dessa förhållanden pekar på önskvärdheten av att sjukhusens tekniska resurser i sjukvårdens ooh hälsovårdens intresse i ökad omfattning kan utnyttjas av provinsialläkarna.

Det är icke möjligt att med ledning av uppgifterna i vår enkät beräkna hela antalet laboratorieundersökningar, som provinsialläkama utför. Om de läkare, vilka icke lämnat uppgifter härom, får förutsättas göra sådana under- sökningar i samma utsträckning, som de 288 uppgiftslämnarna (i medeltal omkring 20 per vecka), skulle de 385 provinsialläkama utföra omkring 400000 laboratorieundersökningar per år med undantag av rutinundersök- ningar, såsom äggvite- och sockerprov.

• Sida 74
•  Original

Provinsialläkare, som samtidigt är sjukstugeläkare, visar i sina enkätsvar inga väsentliga skiljaktigheter från övriga provinsialläkare beträffande den öppna värden med undantag av förhållanden, som sammanhänger med till— gången på assisterande personal och utrustning.

Till belysning av frågan om provinsialläkarnas utbildning kan anföras, att 66 provinsialläkare (därav 21 extra), vilka utnämnts under tiden 1 januari 1941—30 juni 1944 utan att tidigare inneha provinsialläkartjänst annat än som vikarie, i medeltal hade 119 år (median 11'2) att tillgodoräkna för all- män tjänsteårsberäkning. T jänstgöringstiden på anstalt var i medeltal 68 år. Provinsialläkarna hade något längre tid för allmänna tjänsteår och något kortare för sjukhustjänstgöring än de extra provinsialläkarna. I sitt betän- kande III (SOU 1945: 56) har läkarutbildningssakkunniga ansett den önsk- värda sjukhusutbildningen för tjänsteläkare utgöra omkring 5 år efter med. lic.-examen. Medicinalstyrelsen fann sig i sitt yttrande över förslaget böra förorda 4 år.

Stadsläkare och andra kommunalt anställda läkare.

Till gruppen stadsläkare och andra kommunalt anställda läkare har vi räknat stadsläkare, stadsdistriktsläkare, köpingsläkare, municipalläkare och kommunläkare med arbetsuppgifter, som i stort sett sammanfaller med dem provinsialläkama har inom sina distrikt. Till stadsläkargruppen har sålunda icke förts de förste stadsläkare i vissa större städer, vilkas arbetsuppgifter huvudsakligen ligger inom det sanitära området. De till stadsläkargruppen förda läkarnas syn på sina arbetsförhållanden har vi sökt erhålla genom en enkät våren 1945. Svar har avlämnat-s av 185 läkare (25 förste stadsläkare, 21 andre stadsläkare, 66 stadsläkare, 51 stadsdistriktsläkare, 15. municipal- läkare, 6 köpingsläkare och en kommunläkare) av 190 tillfrågade (bil. 19).

I likhet med svaren från provinsialläkama grundar sig svaren från läkarna inom stadsläkargruppen (i det följande kallade stadsläkarna) på uppskatt- ningar. Dessa hänför sig till förhållandena omkring ett år senare än pro— vinsialläkarnas.

Stadsläkarnas genomsnittliga dagliga arbetstid (vardagar) utgör omkring 93/4 timmar. Mottagningen ägnas 55 timmar, sjukbesök 27 timmar, hälso- vårdande och sanitära uppgifter tillsammans 1'5 timmar. Ett 20-tal läkare synes ha även sluten vård, i medeltal något över 2 timmar per dag. En fjärdedel av stadsläkarna har högst 8'4 timmars daglig arbetstid (provinsial- läkarna 71) timmar), en fjärdedel har 11'0 timmars daglig arbetstid eller mera (provinsialläkama 108 timmar). Annorlunda uttryckt har halva antalet läkare under och halva antalet över 95 timmars daglig arbetstid (provinsial- läkama 92 timmar); i

• Sida 75
•  Original

Antalet patienter på mottagningarna uppgår i medeltal till 20 per dag eller 37 per mottagningstimme. '

Medelarbetstiden på söndagarna är 25 timmar för såväl sluten som öppen vård. Omkring 90 % av läkarna har uppgivit arbetstid på söndagar.

Stadsläkarnas arbetsuppgifter i den öppna värden har uppdelats i instruk- tionsmässig verksamhet, ackordsmässig verksamhet, fri rörelse, hälsovård och sanitär verksamhet. Med instruktionsmässig verksamhet avses hälso- och sjukvård, som meddelas ett klientel, vilket det enligt instruktion åligger läkarna att sköta utan särskild ersättning eller mot viss taxa. Med ackords- mässig verksamhet åsyftas sådan vård, som läkarna meddelar enligt över- enskommelse (ackord) med arbetsgivare, sjukvårdsförening eller annan huvudman mot viss ersättning. Med fri rörelse menas annan än instruktions- eller ackordsmässigt utövad sjukvård. Till hälsovård räknas läkarnas upp- gifter i förebyggande mödra- och barnavård, skolläkarvård, distriktsdispen- särvård o. dyl. Till sanitär verksamhet hänföres utom sanitära uppgifter bo- stadsinspektion med flera frågor, som handlägges i hälsovårdsnämnd.

Antalet läkare, som utövar verksamhet av de olika slagen, och den tid, de angivit härför, framgår av följande tablå:

Antal stadsläkare (i % av samtliga uppgiftslämnare) med vidstående arbetstid för ! Daglig arbetstid 1 (timmar) instruktions- ackords- fri-rörelse— sanitära mässigt mässigt klientel hälsovård uppgifter klientel klientel 0 ................ 9 48 3 25 31 under 0-5 ........... 4 2 1 10 15 0-5—1-5 ............. 18 19 2 42 28 l 1-5—2-5 ............. 29 10 5 9 10 2—5—3'5 ............. 13 8 10 1 3 3-5—4-5 ............. 9 4 12 1 1 4-5 och mer ......... 10 1 60 —— —— ej angiven .......... 8 S 8 14 12 Totalt 100 100 100 100 100

Av samtliga stadsläkare har 9 % icke något instruktionsmässigt klien- tel, medan 48 % saknar ackordsmässigt klientel, 3 % icke har >>frirörelse- klientel», 25 % icke utövar hälsovård och 31 % icke har sanitära upp- gifter. Svar beträffande instruktions- och ackordsmässigt klientel och »fri-rörelse—klientel» saknas för 8 % av läkarna, beträffande hälsovård för 14 % och sanitära uppgifter för 12 % av läkarna. Medelarbetstiden per dag

, (vägda aritmetiska medeltal) för de läkare, för vilka uppgifter föreligger, är l 23 timmar för det instruktionsmässiga klientelet, 09 timmar för det ackords- mässiga klientelet, 51 timmar för »fri-rörelse-klientelet», 08 timmar för hälsovårdsuppgifterna och 07 timmar för de sanitära uppgifterna. Den fria rörelsen ägnas mera tid än de andra uppgifterna tillsammans.

• Sida 76
•  Original

Antal stadsläkare (i % av samtliga uppgiftslämnare) med vidstående arbetstid för Dagilåmaräläi$tm instruktionsmässigt ackordsmässigt fri-rörelse— klientel klientel klientel mottas" hembesök "10935" hembesök mottag' hembesök ning nmg ning 0 ............... 1 1 23 48 66 3 14 under 05 .......... 8 7 3 3 1 1 0.5—1'5 ............ 36 48 24 20 4 26 1-5—2-5... . ....... 18 11 11 3 17 33 2- 5—3-5 ............ 1 1 3 5 1 20 1 & 3-5—4-5 ............ 4 1 1 _ 24 4 4-5 och mer ........ 4 —— 1 —— 23 1 ej angiven .......... 8 8 8 8 8 8 Totalt 100 100 100 100 100 100

Den instruktionsmässiga och ackordsmässiga verksamheten samt den fria rörelsen har vidare uppdelats på mottagning och hembesök. Denna fördel— ning framgår av ovanstående tablå.

Enligt stadsläkarnas uppskattningar av patientantal och mottagningstid skulle varje patient av det instruktionsmässiga klientelet ägnas i medeltal 16 minuter, medan motsvarande tid för det ackordsmässiga klientelet skulle vara 13 minuter och för det fria klientelet 17 minuter. Fördelningen av patientantalet per mottagningstimme framgår av följande tablå:

Antal stadsläkare med vidstående patientantal per mottagningstimme och nedanstående klientel Patientantal per mot— tagningstimme instruktions- ackords- .. allt klientel, .. . .. . fri-rörelse- ma551gt ma551gt klientel oberoende av klientel klientel art 0—5—— 1-5 ....................... 6 2 5 2 1-5— 2-5 ....................... 28 11 33 29 2-5— 3-5 ....................... 36 18 56 57 3—5— 4-5 ....................... 39 20 36 40 4-5— 5-5 ....................... 20 11 13 23 5-5— 6-5 ....................... 5 3 9 7 6-5——- 7-5 ....................... 1 4 2 4 7-5— 85 ....................... 3 1 3 3 8-5— 9-5 ....................... —— 1 _— — 9-5—10-5 ....................... 5 1 1 1 105—115 ....................... _ — —— _ 11-5—12-5 ....................... 1 2 1 1 125—185 ....................... — 3 — — Totalt LM 77 159 167

Omkring 10 % av stadsläkarna uppskattar patienternas väntetider till under en halv timme, 48 % till 0'5—1'5 timmar, 23 % till 1'5—2'5 timmar och 7 % till 25 eller mer. 12 % av läkarna har icke besvarat frågan om

• Sida 77
•  Original

väntetiden. Över 60 % av stadsläkarna har vidtagit åtgärder för att ned— bringa väntetiden och i övrigt rationalisera mottagningen. 65 läkare har främst infört tidsbeställning, 16 vidtagit lokalförbättringar, 10 infört num- merbrickor, 15 genomfört åtskillnad efter fallens art och 7 anskaffat assiste- rande personal. 39 % av stadsläkarna har särskild tid för återbesök, 14 % för vissa återbesök, medan 47 % icke har särskild tid för några återbesök.

Ett 40-tal läkare, varav 27 redan genomfört rationaliseringsåtgärder, an— ser att åtgärder av ovan anförda slag behövs och kan företagas.

Omkring 25 % av stadsläkarna anser sig icke på ett tillfredsställande sätt medhinna sina arbetsuppgifter (av dem 10 % dock endast periodvis). I första ; hand anses de hälsovårdande och sanitära uppgifterna bli lidande (25 lä-

kare).

Av stadsläkarna har 16 % assistans av examinerad sjuksköterska (i några fall därjämte av biträde) och 52 % enbart av biträde. Utan assisterande per- sonal är 32 % av kåren. Av redovisade 111 biträden hos stadsläkarna har

i 48 biträden föregående praktik på lasarett, 18 har genomgått sjukvårdskurs

; och 9 barnsköterskekurs, medan 30 icke har annan utbildning än den de ' förvärvat på mottagningen eller helt saknar utbildning för yrket. 16 biträ-

I den anges vara laborationskunniga. 26 läkare, som har assisterande perso- nal, behöver ytterligare sådan; 14 läkare, som icke har personal, har behov

' därav. _

' Huvudmän tillhandahåller 13 läkare både personal och lokaler, 20 läkare enbart personal och 8 läkare enbart lokaler. I 15 fall har i enkätsvaren an- givits, att huvudmännens bidrag med personal och lokaler avser läkarnas arbete i någon speciell verksamhetsgren, främst hälsovård. ' Av enkäten framgår vidare, att 46 stadsläkare aldrig och 17 sällan anlitar I sjukhuslaboratorium eller annat centrallaboratorium för undersökningar och

att av dessa båda grupper 41 läkare anser, att tillgång därtill skulle vara

till nytta. I de fall, då stadsläkarna har biträdespersonal, utföres vanligen laborationer i ca 30 % av läkarna själva, i likaledes ca 30 % av personalen och i 40 % av både läkarna och personalen. 132 stadsläkare uppger i me- deltal något över 30 laborationer per vecka. En uppskattning av samma slag. som gjorts för provinsialläkama, ger vid handen, att stadsläkarna skulle ut- föra omkring 300000 laboratorieundersökningar per år utom enkla rutin-

undersökningar. Stadsläkarna disponerar över röntgen— och EKG-utrustning i samma ut— sträckning som provinsialläkama — 34 % av stadsläkarna och 35 % av

provinsialläkama har antingen både röntgen och EKG eller någotdera.

Vad som tidigare i detta kapitel uttalats om önskvärdheten av att sjuk- husens tekniska resurser i ökad omfattning kunde utnyttjas av provinsial- läkarna gäller även för stadsläkarna.

Den utsträckning, i vilken stadsläkarna angivit, att de instruktionsmässigt, ackordsmässigt och frivilligt tillämpar viss taxa, framgår av följande tablå:

• Sida 78
•  Original

Antal stadsläkare, som tillämpar vidstaende taxa för l 3 x a instruktions- ackords- _

mässigt mässigt ”ji-j;”??- klientel klientel en e Sjukkasse- o. provinsialläkartaxorna ........... 7 2 4 Sjukkassetaxan .............................. 15 27 105 Provinsialläkartaxan .......................... 10 7 3 Läkarförenings taxa .......................... 1 2 26 Annan taxa ................................. 23 17 6 Ingen taxa .................................. 31 102 20 Ej uppgift .................................. 98 28 21 Totalt 185 185 185

Alt märka är, att en del av de läkare, som enligt ovanstående tablå an— gett, att de ej tillämpar taxa, ej bedriver verksamhet av ifrågavarande slag. (Jämför tablå sid. 75.)

Utan att ange för vilket slag av verksamhet detta gäller, har 12 läkare uppgett, att de tillämpar läkarförenings taxa, därav två endast för intyg och en för sjukbesök. Icke sällan har de i tablån upptagna läkarna antecknat att de använder >>provinsialläkartaxan med någon förhöjning», >>modifierad sjukkassetaxa» o. dyl.

Den här enhetligt behandlade kåren av kommunalt anställda tjänste- läkare rymmer läkare, som arbetar under synnerligen skiftande förhållan- den, från storstädernas distriktsläkare till köpings- och kommunläkare. Nå- gorlunda enhetliga anställnings- och avlöningsvillkor saknas (bil. 22). Tjänsteläkarna i de tre största städerna uppvisar också i svaren på vår enkät vissa avvikelser från de övriga till gruppen förda läkarna. Sålunda utgör dessa stadsdistriktsläkare mer än hälften av de till kåren förda läkare, som icke har hälsovårdande uppgifter, och nära två tredjedelar av de läkare, som icke har sanitära uppgifter. Dessa stadsdistriktsläkares arbetstid är längre för det instruktionsmässiga klientelet än motsvarande tid för övriga till gruppen förda läkare.

Omkring 20 % av samtliga läkare i gruppen uppehöll vid enkättillfället sina tjänster på förordnande.

Industri- och verksläkare.

Vid redovisningen av den öppna vårdens olika former har vi ansett oss även böra beakta den kategori av läkare, som sammanförts under ovanstå- ende rubrik, även om den i många hänseenden är heterogen både i fråga om funktion och anställningsform m. m. Den bestrider emellertid sjuk— och hälsovård för relativt stora grupper medborgare och har rent historiskt sett existerat sedan lång tid tillbaka under vårt medicinalväsendes utveckling. Såväl »bergslag» som enskilda bruk förskaffade sig således, säger Hjeltl, tidigt egna

1 Otto E. A. Hjelt: Svenska och Finska Medicinalverkets Historia 1663—1812, Helsing- fors 1892.

• Sida 79
•  Original

läkare,- dels »gruvmedici» och dels »gruvfältskärer», någon gång båda sam- tidigt. Redan på 1700-talet hägnades vissa av demmed kungl. fullmakt och stundom utnämndes de till provinsialläkare. Vanligare har dock varit, att de fick ställning som extra provinsialläkare, särskilt sedan genom 1840 års kungörelse vid bruk och menigheter anställda läkare — s. k. distriktsläkare —— fick tjänsteårsrätt. I och med industrins utveckling under 1800-talets senare hälft fick vi allt flera av industrier och liknande större företag an- ställda industri- och verksläkare med sjuk- och olycksfallsvård som huvud- uppgift men därjämte med en viss kontroll över arbetarstammen i hälso- vårdshänseende som biuppgift. De statliga kommunikationsverken har lik- som vissa andra statliga verk sedan mycket länge haft läkare för sin perso- nal och i enlighet med 1939 års avlöningsreglemente och därmed samman- hängande verksläkarkungörelse har hela statsförvaltningens personal fått »verksläkare» —— motsvarande funktionärer vid försvaret kallas »tjänste- läkare». Dessa i enskild och allmän tjänst anställda läkare har det gemen- samt, att de har sin verksamhet knuten till viss arbetar- eller tjänstemanna- grupp. Som sjukvårdande läkare torde de emellertid stå på avskrivning i och med det förestående genomförandet av en obligatorisk sjukförsäkring, som är utformad enligt principen om fritt läkarval. Härigenom undanröjes en av de sidor hos verksläkarverksamheten, som gett upphov till kritik från klientelets sida särskilt på platser, där flera läkare varit bosatta på samma ort. Förutom sin sjukvårdande funktion har dessa läkare därjämte haft två andra funktioner —— den kontrollerande och den hälsovårdande. Denna del av uppgiften har bl. a. innefattat undersökningar för anställning, åtgärder för att förebygga och motverka onödig frånvaro från arbetet, liksom också för att hindra att arbetaren åter infann sig i arbetet, innan hans hälsotill— stånd tillät det, ansvaret för klientelets specialläkarhänvisning och tillgång till fria läkemedel, viss kontroll för att motverka smittspridning samt över- vakning av hygienen på arbetsplatsen. Med åren har denna kontroll i allt större omfattning fått som mål en alltmera allsidig hälsoövervakning av de anställda. Denna övervakning har emellertid på de flesta håll ännu icke antagit helt ändamålsenliga former.

För att få del av patienternas syn på denna form av läkarvård har vi även begärt ett utlåtande från landsorganisationens kommitté för olycksfallsför- säkrings- och arbetarskyddsfrågor, vilket med sammandrag av tillhörande förbunds svar angående erfarenheterna av bruks- och industriläkarsystemet återfinnes som bil. 29.

Uppgifter om ett antal verksläkares patientantal och inkomster redovisas i bil. 21. Däri omnämnes också en av oss är 1944 gjord enkät till en del verks- och industriläkare, närmast av stickprovskaraktär. Siffermaterialet i vår enkät visar, att den genomsnittliga tiden för ett besök hos sådan läkare utgör 11 minuter. Den är alltså ungefär densamma, som enligt vad vi förut redovisat åtgår för stadsläkare m. fl. i deras ackordspraktik, och väsentligt

• Sida 80
•  Original

lägre än den, som i annan öppen vård ägnas en patient i allmän praxis (10 ——18 minuter). Orsakerna härtill kan vara flera. Denna sjukvård är ibland mera kirurgiskt betonad, vilket medför en kortare besökstid. Kontrollbesök för banala infektioner etc. drar ner genomsnittstiden per besök. Slutligen kan det ligga något berättigat i den ej sällan framförda förmodan, att pa— tienter inom ackordsklientelet i denna sin egenskap skulle ägnas kortare tid än andra på grund av läkarens ingående kännedom om klientelet.

Om sjuk- och olycksfallsvårdens bestridande för dessa grupper som nämnts kommer att helt överflyttas på den allmänna sjukförsäkringen, kvarstår dock fortfarande behovet av organ för hälsoövervakningen av de arbetande, kontrollen av arbetets inverkan på hälsotillståndet och av hygienen på ar- betsplatsen m. m. I en planering av den öppna vården måste dessa moment därför i hög grad påverka utformningen av den nu förestående regleringen av den samhälleliga övervakningen till skydd mot olycksfall och ohälsa i arbete, liksom stor hänsyn till dem måste tas vid detaljutformningen av den öppna sjuk- och hälsovården. Tjänstemännens, industriarbetarnas och övriga arbetares hälso- och sjukvård måste med andra ord regleras samtidigt med värden för den övriga vuxna befolkningen men med särskild hänsyn till varje arbetes speciella förhållanden.

Privatpraktiserande läkare.

Svårigheterna att avgränsa privatläkarkåren mot andra läkargrupper, t. ex. tjänsteläkare i öppen vård av olika slag, har berörts i den historiska inledningen. Samma svårigheter framhålles i fil. lic. G. Ahlbergs på upp- drag av Sveriges privatpraktiserande läkares förening 1944 publicerade ut- redning »Privatläkarkåren i statistisk belysning», refererad i bil. 23 a och av läkarutbildningssakkunniga i deras betänkande angående utbild- ningen efter med. lic.-examen (SOU 1945:56 sid. 89 ff.). Medan Ahlberg kommer till siffran 495 läkare såsom privatpraktiserande i juni 1941, var- vid endast de under 70 år medtagits, anger de utbildningssakkunniga siff- ran 564 (här är åldersgränsen satt till 65 år) såsom den riktiga för års- skiftet 1941/42. Läkarutbildningssakkunniga konstaterar, att gränsdrag- ningen mellan privatpraktiserande och andra läkare endast kunnat ske ge— nom ett ställningstagande till varje enskilt fall. Även med de förändringar, som inträtt sedan dessa undersökningar verkställts, torde dessa sifferupp- gifter i stort sett fortfarande motsvara verkligheten.

Enligt läkarutbildningssakkunnigas utredning fördelar sig de privat- praktiserande läkarna tämligen lika på grupperna— specialläkare och allmän- läkare, 270 och 294. Av allmänläkarna uppges 70 vara verksamma i Stock- holm och Göteborg, 98 i andra städer och orter med mer än 10 000 invå- nare och 107 i städer och orter med lägre invånarantal. De privatprak- tiserande specialläkarna säges till över 90 % vara verksamma i städer med

• Sida 81
•  Original

mer än 30 000 invånare. Det omtalas vidare, att man fram till år 1930 kun- nat konstatera en ökning av antalet allmänläkare och specialläkare, som år- ligen öppnat privatpraktik. Därefter har siffrorna hållit sig konstanta, möj- ligen med någon sänkning under krigsåren. Av de privatpraktiserande all- mänläkarna hade enligt läkaruthildningssakkunnigas utredning 45 % mindre utbildning än 1 år utöver examen. 22 % hade 1—2 års, 12 % 2—3 års och 21 % mer än 3 års utbildning.

De 270 specialisterna fördelade sig på följande sätt: medicin 83, nervsjuk— domar och psykiatri 24, barnsjukdomar 48, kirurgiska sjukdomar och kvinnosjukdomar 31, ortopedi, fysikalisk behandling 4, tandsjukdomar 16, ögonsjukdomar 15, öron-, näs- och halssjukdomar 28, hud- och könssjuk- ¹ domar 15. i I den Ahlbergska utredningen har någon uppdelning av de privatprakti- , sei-ande läkarna på allmänpraktiker och specialister icke gjorts. De 495 l läkare, som här räknats till privatläkarkåren, uppges fördelade på följande sätt med hänsyn till verksamhetsorten:

0 r t Invånarantal 535122;ng

Stockholm ................. 600 000 194 Göteborg ................... 280 000 54 Malmö ..................... 160 000 27 Övriga städer med minst. . . . 50 000 23 Städer med ................ 30—50 000 35 » » ................ 20—30 000 28 » » ................ 10—20 000 35 » > ................ 5—10 000 31 » » under ........... 5 000 8 Andra orter ................ —- 60 Summa — 495

Några påtagliga skillnader mellan äldre och yngre läkare vid val av bo- sättningsort har icke kunnat konstateras.

Av de i Ahlbergs inkomststatistik ingående 230 läkarna är endast 40 % uteslutande privatpraktiker; de övriga har vid sidan av praktiken en eller annan tjänst. De senares nettoinkomst överstiger med i genomsnitt 3000 kronor de förras.

I den Ahlbergska utredningen har någorlunda preciserade uppgifter om arbetstiden per dag lämnats av 217 läkare. Medianen är ca 9 timmar; varia- tionen är betydande och en fjärdedel av läkarna har en daglig arbetstid av minst 101/2 timmar. Uppgift om semesterförhållandena har lämnats av 291 läkare. Drygt en fjärdedel av dem har uppgett sig vanligen icke bruka ta någon semesterledighet alls. För de övriga ligger medianen vid 4 veckor och nedre kvartilen vid 2 veckor.

I skrivelse den 9 december 1944 (bil. 23 b: 2) har styrelsen för Sveriges

• Sida 82
•  Original

privatpraktiserande läkares förening framlagt sina synpunkter på de privat- praktiserande läkarnas sociala och ekonomiska förhållanden. Styrelsen sam— manfattar sina önskemål i fråga om den öppna sjukvårdens reglering på följande sätt:

»De privatpraktiserande läkarna äro för närvarande omistliga inom en sund svensk läkarorganisation. Det allmänna har det största intresse av att de få utöva sin verk- samhet under trygga förhållanden. De måste därför få tillämpa en möjligast fri taxe— bildning och härvid få hjälp av en klok sjukkasselagstiftning. För undvikande av slit- ningar och konkurrens med andra läkargrupper böra de fast anställda läkarnas upp- gifter i den öppna sjukvården inskränkas. Underläkarnas arbete i den öppna sjuk- vården bör som hittills vara starkt begränsat. Sjukhusöverläkarnas privatpraktik bör endast omfatta fall, som erfordra hans speciella kompetens. Provinsial-, stads- och distriktsläkarnas löner böra höjas i avsikt att möjliggöra en uppdelning av hälso- och sjukvård och förhindra friktioner mellan tjänsteläkare och fria praktici. Till slut före- slås vissa anordningar för underlättandet av de enskilt praktiserande läkarnas delta— gande i den slutna sjukvården.»

I föreningens skrivelse liksom i materialet om de privatpraktiserande läkarna för övrigt saknas uppgifter, ägnade att ge en uppfattning om sådana förhållanden som omfattningen av privatläkarnas samlade verksamhet (pa- tientantal, besöksfrekvens etc.) och fördelningen av deras arbetstid på olika uppgifter (mottagning, sjukbesök i hemmen etc.). Trots hänvändelser till såväl centrala som lokala läkarorganisationer har det icke visat sig möjligt att erhålla sådana uppgifter annat än för ett litet fåtal läkare. Här före- ligger alltså en lucka i utredningsmaterialet. De utförligaste generella upp- gifterna har lämnats av Stockholms läkarförening (bil. 23 c). Beträffande de i skrivelsen från Sveriges privatpraktiserande läkares förening anförda principiella synpunkterna må anföras följande.

I skrivelsen påyrkas en reglering, som tar vittgående hänsyn till de privat- praktiserande läkarnas ställning såsom privatpraktiker och påkräves omfat- tande åtgärder till deras stöd i denna egenskap. Att det dock skulle föra till orimliga konsekvenser om man ordnade förhållandena inom den öppna vår- den på den svenska landsbygden med utgångspunkt endast från det 70-tal läkare, som där utövar privatpraktik, är uppenbart. Även inom den öppna värden för övrigt torde hänsyn böra tas till andra engagerade parter —— tjänsteläkare, sjukhusläkare, myndigheter och icke minst allmänheten. Detta synes icke ha tillräckligt beaktats i de i skrivelsen framlagda förslagen. Om så skett torde väl icke begränsning av över- och underordnade sjukhusläka- res verksamhet inom denna vård ha påyrkats. Även om en nära rapport mellan den inremitterande läkaren och sjukhusets läkare är synnerligen önskvärd, bereder det ur sjukhusorganisatorisk synpunkt stora svårigheter att realisera detta önskemål genom att låta olika utanför sjukhusen verk- samma läkare överta ansvaret för vissa patienters vård såsom sker på en det privata sjukhus (Sophiahemmet m. fl.). Då förslaget härom, sådant det ut- formats i skrivelsen, dessutom står i strid med hela vår nuvarande organi-

• Sida 83
•  Original

sation av den slutna vården, anser vi oss sakna anledning att uppta det till närmare behandling. De fördelar för läkarna med hänsyn till fortbildning, kontakt med den slutna vården etc., som genom förslaget skulle stå att vinna, bör kunna ernås på annat sätt (jämför sid. 234 ff.). Icke heller synes en sådan dualism i sjukvården, som skulle bli följden om de mindre välsituerades vårdbehov, såsom i skrivelsen föreslås, tillgodoses i annan ordning än de' mera bemedlades, överensstämma med den moderna tidens krav. Tvärt emot de av föreningsstyrelsen uttalade önskemålen torde man just inom sjukvår- den vara på väg från systemet med »fri taxebildning efter det reella mark- nadsvärdet», en utveckling som synes glädjande icke minst med hänsyn till svårigheten att uppnå enighet vid bestämmandet av detta värde.

I skrivelsen förutsättes bl. a., att en väsentlig ökning av antalet privat- praktiserande läkare på landsbygden under de närmaste åren skall äga rum. Enligt vår mening är snarast en minskning av antalet privatpraktiker att förvänta. Detta synes sannolikt med hänsyn dels till den ringa ökning av läkarantalet, som kan komma till stånd under dessa är, dels till den fortgående uppdelningen av landsbygdens tjänsteläkardistrikt. Även med de väsentligt ökade möjligheter till medicinska studier som nu diskuteras, torde antalet privatpraktiserande knappast 1960 bli så stort, som man räk- nat med i skrivelsen.

De privatpraktiserande läkarnas yrkande på möjlighet för dem att infogas i tjänsteläkarkåren bör slutligen i detta sammanhang noteras. Sålunda före- slås, att möjlighet skall beredas praktikern att efter lång och väl meriterad privat verksamhet få räkna denna som merit vid sökande av tjänsteläkar— plats, därest sådan inrättas inom hans verksamhetsort. Denna fråga beröres också av de läkarutbildningssakkunniga, som i sitt tidigare citerade tredje betänkande (sid. 94) härom uttalar följande:

»Den främsta orsaken till att så många läkare tveka att helt ägna sig åt enskild prak-

; tik torde vara, att de därmed i regel avsäga sig möjligheten att senare kunna komma i fråga till statliga eller kommunala tjänster. Har en läkare slagit sig ned på en ort, vid vilken sedermera en tjänsteläkarbefattning inrättas, kan han på grund av rådande meritberäkning ofta ej komma i fråga till denna befattning. Finns det ej arbete för två läkare på orten, måste den privatpraktiserande söka sig nytt arbetsfält. Yngre prak- tiserande ha ofta svårt att erhålla ett ackord eller annan arvodesbefattning, som kunde vara ett första handtag i deras verksamhet som privatpraktiker.

Ehuru i övrigt frågan om de privatpraktiserande läkarnas ställning i sjukvårdsorga- nisationen ligger utanför de sakkunnigas uppdrag, kunna de sakkunniga dock icke underlåta att i detta sammanhang framhålla vikten av att åtgärder vidtagas att för dessa läkare underlätta övergången till lasaretts- eller tjänsteläkarkåren. I sådant syfte kunde ifrågasättas, om icke bestämmelserna om tjänsteårsberäkning kunde ändras där- ); hän, att även privatpraktiserande läkare under vissa förutsättningar skulle äga åtnjuta begränsad tjänsteårsrått. Det skulle enligt de sakkunnigas mening vara önskvärt, att medicinalstyrelsen beaktade denna fråga.»

Väl värt beaktande är också de privatpraktiserande läkarnas krav på ett intimare samarbete mellan läkare i öppen och sluten vård.

• Sida 84
•  Original

Sjuksköterskor, barnmorskor och sjukgymnaster.

Frågan om läkarnas hjälpkrafter inom sjukvården i allmänhet är för när- varande under utredning i olika sammanhang såväl vad beträffar rekryte- rings- och utbildnings- som organisationsfrågor. Så t. ex. kommer 1945 års sjuksköterskeutbildningssakkunniga att vid sidan av sitt egentliga uppdrag, som framgår av namnet, bl. a. ingå på frågan om barnmorskornas utbildning samt möjligen också på utbildningen av andra läkarnas hjälpkrafter. 1944 års sjukhusutredning kan förväntas komma att föreslå bl. a. allmänna orga- nisations- och rationaliseringsåtgärder, berörande dessa funktionärer, såsom sjuksköterskor, barnmorskor och sjukgymnaster m. fl. Nämnas må slutligen kommittén för partiellt arbetsföra, som i sitt första betänkande (SOl' 1946: 24) avgivit förslag om kuratorsväsendets effektivisering.

Här skall endast i korthet redogöras för omfattningen av den verksamhet inom den öppna vården, som för närvarande bedrives av sjuksköterskor. barnmorskor och sjukgymnaster.

Bland sjuksköterskorna tjänstgör utom distriktssköterskorna fortfarande ett antal dispensärsköterskor, kommunsköterskor, brukssköterskor m. fl. uteslutande i öppen vård. Genom distriktssköterskornas och andra funktio— närers verksamhet sker ofta en avlastning av tjänsteläkarna, särskilt i fråga om de förebyggande och socialmedicinska arbetsuppgifterna, varigenom läkarnas arbetskraft i stället kan reserveras för fall, som kräver deras egen handläggning.

Omfattningen av distriktssköterskornas arbete belyses i nedanstående tablå, avseende en distriktssköterskas verksamhet i genomsnitt under år 1945 och uppgjord. på grundval av en av byråinspektören för sjuksköterske- väsendet avgiven berättelse.

_ Antal re- Antal läkarmot- Agi; 1:33; ff Antal hem- 13231 ser med tagningar, vid ning '" besök nätter pat. till vilka distrikts- sjukhus sköterskan biträtt Sjukvård .............. 614 659 3 14 _— Förebyggande hälsovård 153 433 — -—— 50 därav i spädbarns- och småharnsvård. . . 49 294 _ _ 19 i skolbarnsvård. . 34 27 — _ 14 idispensärvård. . 70 112 _— — 17 Tillsammans 767 1 092 3 14 50 |

I verkligheten varierar siffrorna för olika distriktssköterskor betydligt, beroende på förhållandena i de skilda distrikten. Den, som verkställer ett stort antal hembesök, medhinner ej så många egna mottagningar och vice versa.

• Sida 85
•  Original

Hela antalet distriktssköterskor uppgick den 31 december 1945 till 1 085 och antalet patienter, som tillsågs av distriktssköterskorna i hemsjukvården eller vid deras sjukvårdande mottagningar var sagda är minst 1400 000. Motsvarande siffra översteg för hälsovården (förebyggande vård av späd- barn, småbarn och skolbarn samt dispensärvård) 636000. Numerärt sett uppgick besöken hos eller av distriktssköterskor nämnda år till mer än 10 % av det antal patientbesök, som enligt våra beräkningar för åren 1941—1944 årligen avlades hos läkare i den öppna sjukvården.

Envar av distriktssköterskorna biträdde dessutom i genomsnitt en gång i veckan vid hälsovårdande mottagning, som hölls av läkare, varjämte även vaknätter förekom, om än i begränsad utsträckning.

I öppen vård vid anstalt fyller sjuksköterskorna ett flertal funktioner som läkarnas assistenter. I viss utsträckning utför de också ett självständigt ar- bete. Arten av detta växlar med olika specialiteter och individuella egen— skaper. Dessa insatser låter sig icke numerärt redovisas men är givetvis av en betydande omfattning.

Antalet barnmorskor utgjorde den 1 juli 1947 ca 2 000, varav 930 innehade tjänster som distrikts-, 354 som anstaltsbarnmorskor och ca 200 utövade pri- vatpraktik i öppen förlossningsvård. I förebyggande mödravård gjordes av barnmorska 27 739 hembesök och mottogs av barnmorska 77 681 besök i så- dan vård under år 1945.

Medan hela antalet förlossningar i riket under år 1946 uppgick till ca 133 000 och förlossningarna på anstalt beräknas till ca 116000, varav ca 27 000 har utförts av inkallade distriktsbarnmorskor, har i hemmet utförts ca 17 000 förlossningar. De i öppna vården verksamma barnmorskorna skulle således i sin verksamhet utanför anstalterna ha biträtt vid i medeltal 16 för- lossningar var.

Hela antalet hos medicinalstyrelsen registrerade sjukgymnaster uppgick i februari 1947 till 2 164, varav 914 var verksamma inom yrket. De fördelade sig på följande sätt:

Kvinnliga med fullständig utbildning ...... 1 960, varav verksamma inom yrket 768 Manliga med fullständig utbildning ........ 14, varav verksamma inom yrket 10 Kvinnliga examinerade med efterlegitimation 147, varav verksamma inom yrket 98 Manliga examinerade med efterlegitimation. . 43, varav verksamma inom yrket 38

Härutöver fanns i landet ca 200 manliga gymnastikdirektörer och ca 70 manliga examinerade sjukgymnaster med legitimation, vilka ej upptagits i registret. De förra var i regel verksamma som officerare eller gymnastik- lärare, stundom med någon privatpraktik, medan endast ett fåtal torde yrkesmässigt ägna sig åt sjukgymnastik. De senare torde i regel bedriva privatpraktik.

Antalet anställda sjukgymnaster vid olika slag av sjukvårdsanstalter upp- gick vid samma tidpunkt till 323, av vilka 109 innehade heltidstjänster. En-

• Sida 86
•  Original

ligt uppgifter från anstalterna räknade man med ett aktuellt behov av ytter- ligare 34 sjukgymnaster.

Dessa och andra uppgifter om sjukgymnastkåren återfinnes i en såsom bil. 35 intagen »Utredning angående disponibel sjukgymnastisk arbets— kraft», verkställd för medicinalstyrelsens räkning av gymnastikdirektör Karin Nyström. '

Vid ett flertal sjukstugor, där anställd gymnast ej finns, är det brukligt att på orten privatpraktiserande sjukgymnaster anmodas behandla innelig— gande patienter, då behov därav föreligger. Den öppna vårdens huvudsak- liga behov av sjukgymnaster fylls således av de helt privatpraktiserande gymnasterna. Av sjukgymnastkåren är nästan hälften bosatt i de fem största städerna.

Vid landstingens sjukhus har sjukgymnasterna hittills i regel åtnjutit er- sättning av huvudmannen endast för vården av inneliggande patienter. För på dessa sjukhus utförd behandling (massage och sjukgymnastik) av patien- ter i den öppna värden har de i allmänhet haft rätt att uppbära hela den utgående ersättningen. I de största städerna har ersättning från kommunen ofta utgått för sjukgymnasternas arbete vare sig behandlingen gällt kliniska eller polikliniska patienter.

Enligt ett hösten 1946 slutet avtal mellan landstingens centrala lönenämnd och kvinnliga legitimerade Sjukgymnasters riksförbund skall de av lands- tinget anställda sjukgymnasterna framdeles kunna övergå till ett system med fast lön för allt av dem under den för effektiv sjukgymnastisk verksam- het fastställda arbetstiden (6 timmar per dag) utfört arbete, oberoende av om patienterna är intagna för sluten vård eller så icke är fallet.

Kap. 4. Allmänhetens syn på den öppna vården.

En ledande tanke under utredningsarbetet har varit att bereda allmän- heten tillfälle att ge uttryck åt sin mening i olika frågor. Landstingsförbun- det och stadsförbundet kan väl sägas företräda lekmännens syn på proble- men men som organ för huvudmän inom sjukvården intar de dock en dub- belställning. Vi har därför vänt oss till olika organisationer och samman— slutningar och begärt deras uttalanden genom enkäter till deras lokalavdel— ningar. Sådana frågor har ställts till sjukkassorna, olika partiers kvinno- förbund, vissa yrkessammanslutningar såsom Sveriges husmodersföreningars riksförbund, svensk sjuksköterskeförening och svenska barnmorskeförbun- det samt till olycksfallsförsäkringsanstalterna. Av de politiska kvinnoför- eningarna har svar avgivits endast i mycket begränsad utsträckning. I den mån dessa svar endast avser förhållandena inom vissa begränsade områden har de kommit till nytta genom att sammanställas med svaren rörande

• Sida 87
•  Original

samma områden från andra organisationer. Samtliga dessa enkäter redo— visas i det följande samt i bil. 30—32, där frågeformulären återfinnes.

Vid våra resor och under hela utredningens gång för övrigt har deltagarna i utredningen varit angelägna att vid personliga sammanträffanden med huvudmän, direktioner och andra representanter för allmänheten samt ge- nom studier av dagspress och litteratur få kännedom om »folkets röst». Re- sultaten av denna fortgående opinionsundersökning har icke särskilt redo- visats. I stort sett har vi fått den uppfattningen, att den ytterligare bestyrkt vad i enkäterna anförts av de olika organisationerna.

Enkät till sjukkassor.

Enkäten (bil. 30) är besvarad under våren 1944 av 80 % av de erkända lokalsjukkassorna med ungefär 1 miljon sjukkassemedlemmar. Av 1 287 kassor ansåg 371 (29 %), att befolkningen inom deras verksam- hetsområden icke vid nämnda tid hade tillfredsställande tillgång till öppen ' vård av allmänläkare (fråga 1 a). 665 kassor (52 %) ansåg tillgången till specialläkare otillfredsställande (fråga lb).

Över svaren uppgjorda, här ej reproducerade kartor visar, att ja- och nej- svar förekommer blandade om varandra i samtliga landskap. Mest utbredd var missbelåtenheten med tillgången till både allmänläkare och specialläkare i Norrland, Dalarna, Värmland, norra Bohuslän och Småland samt — dock endast i fråga om specialvården — på Gotland.

Av de 1 287 kassorna ansåg 401 (31 %), att kassornas återbäring för kost- naderna för allmän sjukvård av läkare vid mottagning eller vid hembesök icke täckte rimlig del av patienternas faktiska utgifter (fråga 4 a). I fråga om kostnaderna för specialvård fann 1 050 kassor (82 %) återbäringen otill- räcklig (fråga 4b). Missbelåtenheten härmed var tämligen jämnt fördelad över hela landet. ) Vid inträffade sjukdomsfall uppgavs medlemmarna i kassorna av ungefär ** halva antalet kassor i första hand anlita tjänsteläkare (fråga 5). I något ' mer än en fjärdedel av svaren angavs att sjukhusläkare och ungefär lika ofta att privatpraktiserande läkare söks i första hand.

En majoritet av kassorna, 806 (62 %), uttalade sig mot krav på läkar- remiss såsom villkor för att söka de öppna läkarmottagningarna på sjuk- husen. Däremot förklarade en del kassor på eget initiativ, att en inremitte- rad patient borde ha företräde framför dem, som infann sig direkt på sådan läkarmottagning (fråga 6).

I särskilda frågor begärdes en specificering av de brister, man ansåg före- ligga (fråga 2), och förslag till deras avhjälpande (fråga 3). I olika formu- leringar, som närmare redovisas i bilagan, framfördes här önskemål om flera läkare och större ekonomisk hjälp till sjukvårdskostnaderna för kas- sornas medlemmar. Åtskilliga av önskemålen är tillgodosedda i det fram— lagda förslaget om obligatorisk sjukförsäkring.

. ___—13 v.—__ _ _4

• Sida 88
•  Original

Då möjlighet förelåg, att klientelet i städerna skulle ha en annan syn på de framställda frågorna, har svaren från dessa redovisats i särskilda sam- manställningar, varvid städerna fördelats med hänsyn till storlek och till- gång till specialvård vid sjukhus på tre grupper.

Frånsett olägenheterna av långa avstånd till läkare, vilka naturligt nog icke förekommer i de båda grupperna av större städer men däremot i grup- pen mindre städer i fråga om specialläkare, är överensstämmelsen mellan uppfattningen i städerna och i riket i dess helhet mycket stor, vilket även framgår av text och tabeller i bilagan.

Det är av intresse att notera, att även för städernas kassor läkarbristen framträder som huvudproblemet både i fråga om allmänläkare och special- läkare. Ett undantag utgör de tre största städerna, vilka finner tillgången till specialläkare tillräcklig, ett förhållande, som förklaras av den rådande fördelningen av olika slag av specialläkare i riket (jämför bil. 25).

Enkät till kvinnoorganisationer.

I svaren från de olika kvinnoorganisationerna, som redovisas i bil. 31, framföres i stort sett samma kritik mot rådande förhållanden och samma förslag till avhjälpande av bristerna som i sjukkassematerialet, med de skiftningar för stad och land, vilka likaledes finns antydda i detta mate- rial. Överensstämmelsen mellan sjukkassornas och kvinnoföreningarnas yttranden är slående. Detta gäller tillgången till allmän- och specialvård, de läkarkategorier som i första hand söks och motståndet mot krav på remiss för sökande av de öppna mottagningarna vid sjukhusen. Någon fråga, av— seende kostnaderna för vården, har icke framställts till kvinnoföreningarna. Däremot har de yttrat sig om behovet av väntehem för blivande mödrar och efterbehandlingssjukhus. Under framhållande av att behovet härav är myc- ket växlande alltefter avstånd, kommunikationer och andra lokala förhål- landen i olika orter har en betydande majoritet av kvinnoföreningarnas lokalföreningar uttalat sig till förmån för såväl väntehem som efterbehand- lingssjukhus.

Enkät till olyeksfallsförsäkringsanstalter.

Sedan gammalt utgör olycksfallsvården en av den öppna vårdens vikti- gaste uppgifter. Med hänsyn härtill har vi funnit det angeläget att höra vad ett antal av de större liv- och olycksfallsförsäkringsbolagen under sin verk- samhet fått för intryck av den svenska olycksfallsvården. Resultatet redo- visas i bil. 32.

Riksförsäkringsanstalten och flertalet av bolagen anser brist på allmän- läkare föreligga och menar, att provinsialläkardistrikten är för stora. An- stalten anser även brist råda på ortopeder och neurologer men ej på andra

• Sida 89
•  Original

slag av specialläkare medan flertalet av bolagen generellt uttalar, att brist på specialläkare föreligger.

Riksförsäkringsanstalten samt det stora flertalet bolag anser specialläkar- vård vara att föredra vid olycksfall framför vård av allmänläkare.

De brister, som påtalas, är framför allt höga resekostnader, dåliga kom- munikationer och lång väntetid. Dessa anmärkningar drabbar allmänvård och specialläkarvård i ungefär samma utsträckning. I intet fall anmärkes på läkararvodenas storlek. Såsom botemedel mot bristerna föreslås bl. a. i första hand en delning av provinsialläkardistrikten.

• Sida 90
•  Original

Administration och ekonomi inom den öppna vården.

Kap. 5. Administrativa förhållanden.

Den rikscentrala hälso- och sjukvårdsledningen.

Inom Kungl. Maj:ts kansli har till den 1 juli 1947 ärenden angående hälso- och sjukvård handlagts inom socialdepartementet, dock med det vik- tiga undantaget att ärenden rörande de 5. k. undervisningssjukhusen hand- lagts inom ecklesiastikdepartementet. I olika sammanhang har framkommit önskemål om ett sammanförande hos Kungl. Maj:t av handläggningen utav samtliga civila hälso- och sjukvårdsärenden till ett gemensamt departement. Från den 1 juli 1947 har det nyinrättade inrikesdepartementet övertagit socialdepartementets uppgifter rörande hälso- och sjukvård. Frågan om undervisningssjukhusens överflyttande till inrikesdepartementet är under utredning.

Högsta tillsynen över den civila hälso- och sjukvården tillkommer under Kungl. Maj:t medicinalstyrelsen. Enligt ett av medicinalstyrelseutredningen den 5 februari 1946 framlagt förslag (SOU 1946: 20), vilket givit anledning till proposition till och beslut av 1947 års riksdag, har styrelsen utbyggts väsentligt för att kunna motsvara de krav, som det ökade omfånget av hälso- och sjukvården numera ställer på densamma. Bl. a. har vid styrel- sens sida ställts ett huvudmannaråd med fem representanter för landsting och städer utanför landsting, vilket skall stå till styrelsens förfogande för samråd i frågor, som berör de lokala huvudmännen.

Under Kungl. Maj:t utövar försvarets sjukvårdsförvaltning i tekniskt och ekonomiskt avseende högsta ledningen av och uppsikten över försvarets hälso- och sjukvård. Enligt sin instruktion den 17 december 1943 (nr 887) skall sjukvårdsförvaltningen låta sig angeläget vara att samarbeta med bl. a. medicinalstyrelsen. Då det gäller att förbereda och planlägga åtgärder, vilka vid krig eller krigsfara skall genomföras i syfte att trygga hälso- och sjukvården vid försvaret, är samråd med medicinalstyrelsen enligt sjuk- vårdsförvaltningens instruktion obligatoriskt.

Vissa delar av den civila hälso- och sjukvården har anförtrotts andra riks- centrala organ än medicinalstyrelsen. Sålunda handhas ordnandet, led- ningen och övervakningen av den skolhygieniska verksamheten vid de under

• Sida 91
•  Original

skolöverstyrelsens inseende ställda läroanstalterna av en hos sagda styrelse anställd skolöverläkare. Enligt föreskrift i sin instruktion den 6 november 1942 (M. F. 129) skall skolöverläkaren, på det att hans verksamhet icke må utvecklas såsom ett från det hygieniska arbetet i allmänhet skilt verksam- hetsområde, i viktigare skolhygieniska frågor samråda med medicinalstyrel- sen. Formerna för detta samarbete ordnas genom överenskommelse mellan cheferna för medicinalstyrelsen och skolöverstyrelsen. Över sin verksamhet skall skolöverläkaren årligen före den 1 oktober avge berättelse såväl till skolöverstyrelsen som till medicinalstyrelsen.

Det åligger pensionsstyrelsen enligt dess instruktion den 23 december 1937 (nr 1034) att handlägga bl. a. ärenden angående åtgärder till förebyggande och hävande av invaliditet. De hälso- och sjukvårdande åtgärder, som pen- sionsstyrelsen vidtagit i anledning av detta stadgande, är av avsevärd om— fattning. Någon föreskrift om samråd med medicinalstyrelsen har dock icke lämnats.

Den centrala ledningen av alkoholistvården handhas av socialstyrelsen. Även om den svenska alkoholistlagstiftningen domineras av synpunkten, att grunden för samhällets ingripande är av social och icke av medicinsk natur, kommer själva vården helt naturligt att väsentligen vara en medicinsk ange- lägenhet. Någon direkt föreskrift om samarbete mellan socialstyrelsen och medicinalstyrelsen finns emellertid i verksinstruktionen lika litet beträffande alkoholistvården som beträffande barna- och ungdomsvården, för vilken socialstyrelsen också är rikscentralt organ.

Enligt lagen om arbetarskydd den 29 juni 1912 ankommer tillsynen av arbetarskyddet på yrkesinspektionen, vilken är knuten till riksförsäkrings- anstalten. Särskilda sakkunniga har i dagarna framlagt ett betänkande (SOU 1946: 60) med förslag till lag om skydd mot ohälsa och olycksfall i arbete m. m., enligt vilket överinseendet och ledningen av denna tillsyn skulle överflyttas till arbetsrådet. Några föreskrifter om samråd med medi- cinalstyrelsen har icke föreslagits i detta betänkande. Styrelsen har före- slagits medverka genom att förordna besiktningsläkare.

Den rikscentrala hälso- och sjukvårdsledningen har på senare tid utbyggts med ett speciellt organ under medicinalstyrelsens överinseende, den centrala sjukvårdsberedningen. Enligt instruktionen den 20 oktober 1944 (nr 711) har centrala sjukvårdsberedningen att verka för rationalisering på det sjuk- hustekniska området samt standardisering av inventarier och material. Be- redningen har även att medverka vid planläggningen av den slutna sjuk- vården.

De förslag, som vi i det följande kommer att framlägga för den öppna sjukvården, kräver icke i och för sig några ändringar av den rikscentrala hälso— och sjukvårdsledningen. Vi vill därför inskränka oss till att som önskemål uttala, dels att frågan om överförandet av ärenden angående undervisningssjukhusen till inrikesdepartementets handläggning ägnas fort-

• Sida 92
•  Original

satt uppmärksamhet, dels att uppdrag ges att utarbeta förslag till föreskrifter om skyldighet till samarbete för de rikscentrala myndigheter med hälso- och sjukvårdande uppgifter, som icke redan instruktionsmässigt ålagts sådant samarbete med medicinalstyrelsen, dels ock att den fortlöpande översynen av hälso- och sjukvården, som vi längre fram föreslår, också skall omfatta personalbehovet för medicinalstyrelsen.

Ledningen av hälso- och sjukvården inom sjukvårdsområdena.

Administrationen inom de olika sjukvårdsområdena i landet har väsent- ligen bestämts av dels utformningen av dessa sjukvårdsområden och dels det för svensk hälso- och sjukvård karakteristiska tredelade huvudmanna— ansvaret.

Landstingen omfattar i princip var sitt län. Från denna regel gäller undantag så till vida, att dels Kalmar län är uppdelat på två landstingsom- råden, det norra och det södra, och dels städerna Stockholm, Göteborg, Malmö, Norrköping, Gävle och Hälsingborg utgör egna, från landstingen mer eller mindre helt avskilda sjukvårdsområden. En följd av att sjukvårds- områdena bestämts på detta sätt är, att deras uppgifter både kvantitativt och strukturmässigt visar avsevärda olikheter. I den offentliga debatten har ej heller saknats förslag till ändringar av sjukvårdsområdenas gränser.

Det tredelade huvudmannaskapet innebär i praktiken schematiskt, att staten ansvarar för provinsialläkarväsendet, den militära hälso- och sjuk- vården, vissa undervisningssjukhus, sinnessjukvården vid de 25 statliga sinnessjukhusen och deras hjälpverksamhet — de tre största städerna svarar själva för hela sin sinnessjukvård en del av sinnesslövården, viss epilep- tikervård och pensionsstyrelsens fristående anstalter. Landstingen är huvud- män för följande grenar av hälsovård och öppen sjukvård: barnmorskevä- sende, distriktssjukvård, dispensärvård, folktandvård, förebyggande mödra- och barnavård samt vården genom extra provinsialläkare. De ansvarar vidare för större delen av den slutna sjukvården, nämligen: lasarettssjuk- vården, en del av kronisk sjukvård, lungtuberkulosvård, epidemivård, psykisk barna- och ungdomsvård, sinnesslövård samt vården av lätt- skötta sinnessjuka. De sex städer, som ej deltar i landsting, är huvud- män för samma grenar av hälso- och sjukvården som landstingen. Både dessa städer och övriga primärkommuner är huvudmän för den hälso- vård, som avses i hälsovårdsstadgan den 19 juni 1919 (nr 566) och som med en ej fullt adekvat benämning brukar kallas sanitetsväsendet. Städer och samhällen med över 5 000 invånare är i regel — och utan formlig författ- ningsföreskrift — huvudmän för egna tjänsteläkare (stads-, köpings- och municipalläkare). Primärkommunerna har också mångenstädes nödgats överta ansvaret för de hälso- och sjukvårdsuppgifter, som så att säga blivit över, när statens och landstingens organisation ej räckt till. I detta avse-

• Sida 93
•  Original

_" ———e__ _

ende har den sjukvård, som hör samman med primärkommunernas fattig— vård, tilldragit sig den största uppmärksamheten. Särskilt gäller detta den till omfattningen stora sinnessjukvård, som bedrives på ålderdomshemmen.

Var och en av de tre huvudmän, som på varje ort, utom i städerna utan- för landsting, tillsammans med de båda andra har ansvaret för hälso- och sjukvården, har sitt eller sina särskilda organ för verksamhetens administra- tion. För den slutna sjukvård, företrädesvis sinnessjukvård, som bedrives av staten, är direktionen för sjukvårdsanstalten ortsorgan. Någon samordning mellan detta organ samt övriga hälso- och sjukvårdande ortsorgan finns icke föreskriven. Så länge sinnessjukhusens upptagningsområden ej genomgå- ende sammanfaller med kroppssjukvårdsområdenas, stöter en sådan sam- ordning också på praktiska svårigheter. En annan sak är, att till ledamöter av de statliga direktionerna ej sällan väljes personer, som samtidigt deltar i landstingens eller primärkommunernas hälso- och sjukvårdsarbete och där- igenom kan befordra samarbetet.

När det gäller den statliga hälsovården och den öppna sjukvården är förste provinsialläkaren det ledande organet i länet. Från länsstyrelsernas visst ej obetydliga åligganden på detta område bortser vi i detta sammanhang. En av förste provinsialläkarens viktigaste uppgifter är att vara kontaktman i lands- tingens och primärkommunernas hälso- och sjukvårdsorgan. Enligt 40 % landstingslagen den 20 juni 1924 (nr 349) i dess lydelse enligt lagen den 20 december 1940 (nr 1043) skall sålunda förste provinsialläkaren kallas till sammanträde med hälso- och sjukvårdsberedning med rätt för honom att delta i överläggningarna men ej i besluten, samt att få sin mening antecknad till protokollet. I hälsovårdsnämnd på landet äger förste provinsialläkaren enligt 37 å i hälsovårdsstadgan den 19 juni 1919 (nr 566) vara tillstädes vid nämndens sammanträden och delta i överläggningarna men ej i besluten ävensom att, där han så begär, få sin mening antecknad till protokollet. Ena- handa rättighet tillkommer honom enligt 2 5 6 mom. hälsovårdsstadgan i hälsovårdsnämnd i samtliga städer utom dem, där med förste provinsial- läkare likställd stadsläkare finns. I båda fallen saknas föreskrift om att förste provinsialläkaren skall kallas till sammanträde.

Ledningen av landstingens hälso- och sjukvårdande verksamhet präglades förr av en bristande enhetlighet. Ledningen var utspridd på ett stort an- tal underordnade organ. På förslag av 1938 års hälso- och sjukvårdssakkun- niga infördes genom den nyssnämnda lagen den 20 december 1940 (nr 1043) en normalisering i detta avseende på det sätt, att ledningen anförtroddes åt antingen en gemensam hälso- och sjukvårdsberedning eller ock åt en sär- skild hälsovårdsberedning och en särskild sjukvårdsberedning. Landsting äger besluta, att beredning skall utgöras av förvaltningsutskottet eller viss avdelning därav.

Från svenska landstingsförbundet har vi erhållit följande uppgifter om

• Sida 94
•  Original

organisationen av landstingens hälso- och sjukvårdande verksamhet vid års- skiftet 1946/1947.

»Förvaltningsutskottet utgör i de flesta länen tillika hälso- och sjukvårdsberedning. Detta är fallet med de odelade utskotten i Stockholms, Östergötlands, Kronobergs, Kal- mar, Gotlands, Blekinge, Hallands, Västmanlands, Gävleborgs, Västernorrlands, Jämt- lands och Norrbottens län. Vidare gäller detta viss avdelning av förvaltningsutskotten i Södermanlands (sjukvårdsavdelningen) och Malmöhus län. Slutligen är så fallet även i Jönköpings, Kristianstads, Göteborgs och Bohus, Älvsborgs, Örebro samt Västerbot- tens län, där en avdelning av utskottet utgör hälsovårdsberedning och en annan avdel— ning sjukvårdsberedning.

Förvaltningsutskottet utgör tillika sjukvårdsberedning i Skaraborgs och Värmlands län, varjämte där finnas fristående hälsovårdsberedningar.

Från förvaltningsutskottet fristående hälso- och sjukvårdsberedningar finnas i Upp- sala och Kopparbergs län.

Hälso- och sjukvårdsberedningarna sammanträda i regel en gång per månad, men under tiden närmast före landstingsmötena hållas sammanträden oftare. I genomsnitt torde därför antalet sammanträden uppgå till 15 per år. I vissa landsting samman— träda emellertid hälso- och sjukvårdsberedningarna oftare. Så till exempel i Stock- holms och Malmöhus län två gånger per månad och i Östergötlands och Värmlands län (sjukvårdsberedningen) var tredje vecka. Hälsovårdsberedningen i sistnämnda län sammanträder dock endast 4 a 5 gånger årligen. I Örebro län är förhållandet motsatt, i det att sjukvårdsberedningen sammanträder 6 gånger per år och hälsovårdsbered- ningen 12 gånger per år.

Brådskande ärenden, som måste avgöras mellan beredningens sammanträden, anmä- las för godkännande vid nästkommande sammanträde. Antalet av dylika ärenden blir givetvis beroende på, huru ofta beredningen sammanträder. I Stockholms län t. ex., där sammanträden hållas var 14:e dag, förekommer det endast i undantagsfall, att ären- den måste avgöras mellan beredningens sammanträden.

Vanligen avgöras dylika brådskande ärenden av beredningens ordförande, even— tuellt även vice ordförande samt landstingsdirektören. I några län finnas särskilda arbetsutskott, som fatta beslut mellan sammanträdena. Detta är förhållandet i Upp- sala (ordföranden, vice ordföranden och landstingsdirektören), i Älvsborgs län (ord- föranden, förste provinsialläkaren och landstingsdirektören), i Värmlands län beträf- fande hälsovårdsärenden (ordföranden, förste provinsialläkaren, landstingsdirektören och första distriktssköterskan). I några län förekommer i viktigare ärenden 'telefon- sammanträden” med beredningens ledamöter. Rena expeditionella ärenden plåga dock behandlas av landstingsdirektören eventuellt i samråd med förste provinsialläkaren och första distriktssköterskan.

Föredragande och sekreterare i hälso- och sjukvårdsberedningen är i regel lands- tingsdirektören eller i vissa fall direktörsassistenten. I några län tillämpas dock en annan ordning. I Östergötlands län är således ordföranden föredragande i sjukvårds- ärenden och vice ordföranden i hälsovårdsärenden, och i Gotlands län är beredningens sekreterare (deltidsanställd) även föredragande. I Kopparbergs län är ordföranden föredragande med biträde av landstingsdirektören.

Till sammanträde med hälso- och sjukvårdsberedningen skall enligt gällande författ- ningsbestämmelser kallas förste provinsialläkaren, med rätt för honom att deltaga i överläggningarna men ej i besluten och att få sin mening antecknad till protokollet.

Därjämte skall till sammanträde med hälsovårdsberedningen kallas, då ärende an- gående dispensärvården är avsett att förekomma, av beredningen utsedd, inom lands- tingsområdet verksam läkare med behörighet till läkarbefattning vid sanatorium för

• Sida 95
•  Original

lungsjuka, såvida icke någon av ledamöterna är läkare med sådan behörighet, samt, då ärende angående folktandvården är avsett att förekomma, den tandläkare, åt vilken inspektionen av folktandvården inom landstingsomrädet är anförtrodd; ägande dessa personer att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening an- tecknad till protokollet.

I reglementena för landstingens hälso— och sjukvårdsberedningar ingå dessa be- stämmelser. i Vad särskilt angår förste provinsialläkama är deras deltagande i hälso- och sjuk- ; vårdsberedningarnas arbete av väsentligen olika omfattning i olika landstingsområden. ? I många fall är deras medverkan inskränkt till att övervara beredningarnas samman- ' träden. I andra landstingsområden deltaga de mera aktivt i arbetet och honoreras då särskilt härför.

Beredningarna hava även möjlighet att kalla andra sakkunniga till sina sammanträ- den. Emellertid utnyttjas denna möjlighet relativt sparsamt. Styresmän och läkare vid landstingens sjukvårdsanstalter kallas sålunda mera sällan till beredningens samman- träden och endast när större frågor rörande deras resp. arbetsområden behandlas. En- dast i några landsting är lasarettsläkare medlem av sjukvårdsberedningen. På vissa håll förekommer det, att sjukvårdsberedningen håller sina sammanträden å olika sjuk- vårdsanstalter, varvid vederbörande styresmän och läkare ha möjlighet att framföra sina synpunkter direkt till beredningen. I övrigt ha de ju möjlighet att via direktionerna få sina önskemål framförda till beredningarna. Även särskilda konferenser med lasa- rettsläkarna plåga ibland anordnas.

Hela antalet läkare, som 1 januari 1947 var landstingsledamöter, uppgick till ett tjugotal.

I drygt halva antalet landstingsområden finns första distriktssköterska. Detta är för närvarande fallet i Stockholms, Uppsala, Södermanlands, Östergötlands, Jönköpings, Kalmar norra, Kalmar södra, Blekinge, Värmlands, Örebro, Kopparbergs, Gävleborgs, Västernorrlands, Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län. Även i Göteborgs och Bohus samt Malmöhus län har tidigare första distriktssköterska funnits, men det är ovisst om befattningen kommer att återbesättas. I län, där första distriktssköterska fin- nes, kallas hon ofta till hälsovårdsberedningens sammanträden, när ärenden angående distriktsvården och därmed sammanhängande spörsmål behandlas. Detta är exempel- vis fallet i Stockholms, Uppsala, Östergötlands, Kalmar norra, Blekinge, Värmlands, Örebro, Kopparbergs och Västernorrlands län. I andra län har det med hänsyn till att första distriktssköterskan deltager i hälsovårdsärendenas beredning icke ansetts er- forderligt att regelbundet kalla henne till beredningens sammanträden. Omnämnas må i detta sammanhang, att i Uppsala län en representant för distriktsbarnmorskorna plä- gar kallas till beredningens sammanträden vid handläggning av ärenden inom barn- morskeväsendet, som äro av större betydelse.

Kompetenskrav för de i landstingens centrala hälso- och sjukvårdsförvaltning an- ställda administrativa befattningshavarna funnos tidigare icke fastställda och ha för , övrigt ännu icke fastställts i fråga om assistenter och landstingsdirektörer. I samband & med en lönereglering föregående år (1945) fastställdes vissa kompetenskrav för den | I |

underordnade kanslipersonalen vid landstingens kanslier.»

De grundläggande stadgandena om primärkommunernas befogenheter med avseende på hälso— och sjukvården finns i 3 % lagarna den 6 juni 1930 om kommunalstyrelse på landet och i stad. I dessa paragrafer föreskrives, att kommun själv äger att vårda sina gemensamma ordnings- och hushållnings- angelägenheter, såvitt icke handhavandet därav enligt gällande författningar

• Sida 96
•  Original

tillkommer annan. Ett motsvarande stadgande återfinnes i 3 5 lagen om kom— munalstyrelse i Stockholm den 15 juni 1935.

Grundstadgandena kompletteras såvitt angår sluten sjukvård av föreskrif- ten i 5 5 1 mom. sjukhuslagen, att kommun, som driver sjukhus, är pliktig att åt lämplig kommunal nämnd eller annat kommunalt organ uppdraga att vara sjukvårdsberedning med skyldighet att fullgöra motsvarande verksam- het som landstingens sjukvårdsberedningar.

I övrigt korresponderar de nyss återgivna grundstadgandena med före- skrifter i de särskilda författningar, som reglerar de olika grenarna av hälso- och sjukvård. Som exempel må nämnas föreskrifter i 1 och 35 åå hälso- vårdsstadgan, att för varje liälsovärdsområde (stad eller landskommun) skall finnas en hälsovårdsnämnd, vilken det åligger att övervaka efterlevnaden av denna stadga samt de i enlighet med densamma givna föreskrifter även- som att i övrigt ägna uppmärksamhet och tillsyn åt allt, som kan inverka på allmänna hälsotillståndet.

För sjukhus, tillhöriga Stockholm, Göteborg och Malmö, har utfärdats särskilda reglementen, för Stockholm och Göteborg den 20 december 1940 (nr 1047 och 1048) samt för Malmö den 22 juni 1945 (nr 360).

I anslutning till bestämmelserna i nyssnämnda reglemente för Stockholms stads sjukhus har överståthållarämbetet den 31 januari 1942 fastställt in- struktion för Stockholms stads sjukhusdirektion. Enligt denna instruktion handhar direktionen de förvaltningsuppgifter, som enligt sjukhuslagen, sjuk- husstadgan samt reglementet ankommer på sjukhusberedning. Direktionen utgör därjämte gemensam direktion för stadens sjukhus, såframt icke be- träffande visst sjukhus hinder häremot möter i donationsbrev eller stadsfull- mäktige annorlunda beslutar. Direktionen är stadens epideminämnd. Den utövar tillika, såframt ej stadsfullmäktige för särskilt fall annorlunda be- slutar, ledningen av sådan utav staden anordnad allmän sjukvård, som ej avses i sjukhuslagen och sjukhusstadgan och vars förvaltning författnings— enligt ej tillkommer annan myndighet.

Den 6 februari 1942 har Kungl. Maj:t medgett, att sjukhusdirektionen tills- vidare må vara barnmorskestyrelse i Stockholm. Genom stadsfullmäktiges beslut den 26 juni 1945 har tuberkulosbyrån, vars verksamhet omfattar så- väl central- som distriktsdispensärens arbetsuppgifter, överförts från hälso- vårdsnämndens till sjukhusdirektionens stat. Huruvida könssjukvården i framtiden skall ankomma på sjukhusdirektionen eller förbli hos hälsovårds- nämnden är föremål för särskild utredning. En intressant anordning är, att stadens sinnessjukhus -— liksom fallet är i Göteborg och Malmö —— lyder un- der sjukhusdirektionen.

Sjukhusdirektionen har till sitt förfogande haft två rådgivande organ, nämligen ut- redningskommittén, med uppgift att planlägga sjukhusväsendets ändamålsenliga utveck- ling, och tuberkulosrådet. Utredningskommittén har emellertid upphört den 1 januari 1947 och fått sina uppgifter överförda till sjukhusdirektionen. Tuberkulosrådet skall

• Sida 97
•  Original

verkställa de utredningar angående tuberkulosvården, vilka sjukhusdirektionen uppdrar åt rådet. Sjukhusdirektionen, hälsovårdsnämnden, fattigvårdsnämnden, barnavårds- nämnden, lärlings— och yrkesskolstyrelsen, arbetsnämnden i Stockholm samt de lung— sjukas riksförbund skall vara representerade. Överläkaren vid tuberkulosbyrån är föredragande i rådet.

Under sjukhusdirektionen lyder två centrallaboralorier, nämligen det bakteriologiska och det kliniska laboratoriet. På det förra utföres bakteriologiska undersökningar rö- rande till direktionens verksamhet hörande frågor, utredningar i hälsovårdsärenden, för vilkas bedömande bakteriologisk sakkunskap erfordras, samt undersökningar i diagnostiskt syfte beträffande halsprov för difteri och upphostningsprov för tuberkulos. Undersökningarna utföres kostnadsfritt för i Stockholm boende personer. För de prov, som insändes från sjukhus och praktiserande läkare i staden eller landsorten, utgår ersättning enligt taxa. På det kliniska laboratoriet utföres olika medicinskt—kemiska - undersökningar på blod, urin m. m. samt undersökningar av basalomsiittningen, allt ' enligt fastställd taxa.

Vidare är den s. k. sjukhuscentralen underställd sjukhusdirektionen. Denna central . har till uppgift att med ledning av från sjukhusen erhållna uppgifter föra tablå över beläggningen på stadens kroppssjukhus, med undantag av epidemisjukhus och sann- torier, samt att lämna anvisning på lediga platser på sådana sjukhus till personer, som innehar läkarremiss för sjukhusvård. Dessutom åligger det sjukhuscentralen att lämna allmänheten upplysning om formerna och villkoren för intagning på stadens sjukhus och konvalescenthem, sjukhusens tider för intagning och besök, sjukhusavgifter, stads— distriktsläkare och i staden vakthavande läkare, stadssjuksköterskor och villkoren för deras anlitande, annan sköterskevård för mindre bemedlade, stadens polikliniker, fattig— vårdens distriktsbyråer och andra frågor rörande stadens sjukvård. Vidare skall sjuk- huscentralen förmedla sjuktransporter i samarbete med brandkåren och medelst sjuk— transportplan.

Blodgivarcentralen är likaså underställd sjukhusdirektionen. Denna central har till uppgift att förse sjukhusen i Stockholm med blod, plasma och serum för transfusion.

I sin egenskap av sjukvårdsberedning har sjukhusdirektionen inseende över konva- lescenthemskontoret, som utgör ett särskilt förvaltningskontor för handläggning av åren— den berörande olika stiftelsers konvalescenthem.

Av den öppna sjukvården1 ligger vidare, som redan tidigare nämnts, tuberkulosbyrån och de fristående poliklinikerna under sjukhusdirektionen. Härutöver ansvarar direk- tionen för den förebyggande mödravården, medan den förebyggande barnavården om— händerhas av barnavårdsnämnden. Anställandet av stadssjuksköterskor ankommer på sjukhusdirektionen. Genom Kungl. Maj:ts beslut den 24 januari 1936 har sjukhus- direktionen medgivits att utan hinder av vissa föreskrifter i sinnessjukvårdsstadgan tills vidare anordna öppen vård av psykiskt sjuka inom ett angivet område av Stock- ;

1 I november 1947 har till Stockholms stads sjukhusdirektion överlämnats en av särskilda _ sakkunniga på uppdrag av direktionen verkställd utredning angående förbättrad organisation , av mottagningarna vid stadens polikliniker. Utredningens resultat överensstämmeri stort sett väl med våra. Av utredningsmaterialet må nämnas följande av Stockholms stads statistiska kontor gjorda undersökningar : P. M. den 19 maj 1947 aug. verksamheten vid stadens sjukhuspolikliniker.

Redogörelse den 17 april 1947 för enkät bland patienter på medicinska polikliniker vid Sabbatsbergs, S:t Eriks och S:t Görans sjukhus. ¹ P. Mzor den 11 sept. och 24 okt. 1945 aug. verksamheten vid de kirurgiska och medicinska

poliklinikerna i Stockholm respektive besöksfrekvensen vid nämnda polikliniker.

Utredningen förordar anordnandet av åtta friliggande hälsocentraler i olika delar av Stock- holm och presenterar en stomplan för en sådan central i Alvik, avsedd att utgöra första etappen av denna utbyggnad och att tjänstgöra som försöksanläggning.

• Sida 98
•  Original

holms län. Denna vard omfattar värd 1 enskilt hem (hemvård), vård i av staden för ändamålet anordnat centralhem, poliklinisk mottagning i av staden inrättad hjälpbyrä för psykiskt sjuka samt hjälpverksamhet.

Slutligen må nämnas, att ett skolhem för astmasjuka och en för ett flertal av stadens sjukvårdsinrättningar gemensam central tvättinrättning sorterar under sjukhusdirektionen.

Sjukhusdirektionen består av ett borgarråd som ordförande, utsedd av stadskollegiet bland borgarråden, samt sex av stadsfullmäktige på fyra år valda ledamöter. Under sjuklmsdirektionen lyder dess expedition, vars chef är sjukhusdirektören. Denne, som för närvarande är läkare, har att leda förvaltningen av de under direktionen lydande sjukhusen samt är föredragande i direktionen och är dess verkställande tjänsteman. Han biträdes av ett avsevärt antal befattningshavare i olika tjänsteställningar.

Sjukhusdirektionens statförslag och liknande framställningar inges till stadens finans— avdelning, som utför en granskning, ungefär motsvarande den som statskontoret under— kastar de statliga myndigheternas anslagsäskanden. Från finansavdelningen överlämnas statförslagen till borgarrädsberedningen, som vidarebefordrar dem till stadskollegiet. Stadskollegiet skall i alla viktigare ekonomiska ärenden, vartill räknas nämndernas för- slag till inkomst- och utgiftsstater, inhämta (lrätselnänmdens yttrande. Varje kollegiets utlåtande jämte därifrån skiljaktiga meningar befordras till trycket och överlämnas till envar av stadsfullmäktige.

De grenar av hälso- och sjukvården, som ej enligt det anförda handhas av sjukhus- direktionen, ankommer i huvudsak på hälsovårdsnämnden. Påfallande är, att hand— läggningen av ärenden rörande stadsdistriktsläkarnas verksamhet är anförtrodd ät * hälsovårdsnämnden, medan ansvaret för praktiskt taget all annan öppen sjukvård lig— ger hos sjukhusdirektionen. Genom hälsovårdsnämnden har avtal träffats med Stock- holms läkarförening om ombesörjandc av jourtjänst. Jourhavande läkare till ett antal av fyra finns att tillgå för allmänheten varje dag under tiden kl. 19—7 salnt dessutom sön— och helgdagar kl. 7—19.

Även i Göteborg tillhör större delen av hälso- och sjukvårdsuppgifterna sjukhusdirektionens verksamhetsområde. Direktionen ansvarar sålunda för ; förvaltningen både av de sjukvårdsanstalter, på vilka sjukhuslag och sjuk- husstadga i allmänhet är tillämpliga, och av stadens sinnessjukhus, vilka liksom sinnessjukvårdsanstalterna i Stockholm och Malmö förvaltningsmäs— sigt är att anse som lasarett. Sjukhusdirektionen driver vidare både fristå- ende polikliniker för sjukdomar och tandpolikliniker.

Ytterligare har direktionen från hälsovårdsnämnden övertagit ett friluftssanatorium _- sommarsanatoriet Sandarna _— distriktssköterskeinstitutionen, epidemisjukhuset och den öppna förlossningsvården. Alltsedan tillkomsten av stadens mödravårdscen- traler är sjukhusdirektionen huvudman för denna verksamhet. Även sjuktransport— väsendet tillhör sjukhusdirektionens förvaltningsområde.

Direktionen består för närvarande av sju ledamöter. För förvaltningen av sjukhusen finns anställd en sjukhusdirektör, icke läkare, som tillika är föredragande i direktionen och dess verkställande tjänsteman.

Sjukhusdirektionens centrala förvaltning har koncentrerats till en byrå, som arbetar på ett flertal avdelningar. Förutom en sjukhusdirektören direkt underställd avdelning finns ett kansli under ledning av en sekreterare, en utredningsavdelning, en kameral av— delning, en inköpsavdelning, en avdelning för de fristående poliklinikerna samt distrikts— och mödravården, en kontrollavdelning och en byggnadskommitté.

Av de. sjukhusdirektionen underställda institutionerna är kliniken för psykiskt sjuka av särskilt intresse (se kap. 2 sid. 64).

• Sida 99
•  Original

-.- _4'-"z——*e..._—AZ—__L- - ;..mu'...

Hälsovårdsnämndens centrala förvaltningstjänstemän utgöres av förste stadsläkaren och nämndens sekreterare, som tillika är dess ombudsman, samt kontorspersonal. I nämndens regi arbetar tuberkulosbyrån, numera benämnd dispensärcentralen, bostads— inspektionen, hälsovårdsinspektionen, karantäns— och desinfektionsväseudet, stads- och stadsdistriktsläkarna, socialläkaren, stadskemisten samt delegationen för barnhygien. Denna delegation utgöres av sex personer, av vilka två är utsedda av hälsovårdsnämn- den, två av barnavårdsnämnden och två av folkskolestyrelsen. Under delegationen sor- terar barnhygienikern och skolöverläkaren, av vilka den förre har att utöva ledningen och tillsynen över den socialhygieniska ungdoms— och barnavården i staden.

Som tidigare nämnts utfärdades särskilt reglemente för Malmö stads sjuk- hus först i mitten av år 1945. Då en ny gränsdragning mellan sjukhusdirek- tionens och hälsovårdsnämndens befogenheter befinner sig på utrednings- stadiet, har vi ansett oss sakna anledning att detaljerat redovisa den admi- nistrativa ledningen av hälso- och sjukvården i denna stad.

I Norrköping har genom stadsfullmäktiges beslut den 21 maj 1942 in- rättats en stadens hälso— och sjukvårdsstyrelse. Denna styrelse är både sjuk- vårdsberedning och direktion för stadens lasarett samt dess epidemisjukhus. Den är vidare stadens epideminämnd och dess barnmorskestyrelse samt handhar ledningen av den förebyggande mödra- och barnavården ävensom folktandvården i staden.

Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har det överinseende över ambulansväsendet — detta handhas närmast av brandstyrelsen — som kan ur sjukvårdssynpunkt befin- nas påkallat. Ett av stadsfullmäktige anvisat anslag till bestridande av kostnader, helt eller delvis, för insulin- och leverpreparat, disponeras av hälso- och sjukvårds- styrelsen. Styrelsen har slutligen att på hälso— och sjukvårdens område verka för åstadkommandet av bästa möjliga samordning, rationalisering och effektivisering av de olika vårdåtgärderna, i den mån icke bestyret härmed lagligen eller jämlikt särskilda beslut ankommer på annan.

Hälso- och sjukvårdsstyrelsen består av sju ledamöter, valda av stadsfullmäktige. Såvitt lämpligen ske kan skall två ledamöter utses bland drätselkammarens ledamö- ter samt en ledamot bland valda ledamöter av envar av hälsovårdsnämnden och fattigvårdsstyrelsen. Minst en ledamot skall vara kvinna.

Förste stadsläkaren ingår som ledamot av styrelsen, då den fungerar som epide- minämnd eller som barnmorskestyrelse. Vid styrelsens sammanträden för hand— läggning av övriga ärenden är förste stadsläkaren skyldig att närvara, med rätt för honom att delta i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening an- tecknad till protokollet.

Hos hälso- och sjukvårdsberedningen är anställda en intendent och en sekrete— rare, båda befattningarna tillsvidare bisysslor.

Framställningar av ekonomisk innebörd från hälso- och sjukvårdsberedningen granskas i första hand av drätselkammarens finansavdelning.

I de två återstående städer, som ej deltar i landsting, Gävle och Hälsing- borg. drives sjukhusen gemensamt med vederbörande landsting. Administra- tionen handhas, på sätt i sjukhuslagen finns föreskrivet, av för landstinget och staden gemensamma samarbetsorgan. Hälsingborgs stad har är 1945 uppsagt överenskommelsen med Malmöhus läns landsting om samarbete be- träffande sjukvården, och förhandlingar pågår för närvarande i frågan, om

• Sida 100
•  Original

samarbete fortsättningsvis skall äga rum mellan staden och länet eller ej.

Beträffande samverkan i övrigt mellan olika sjukvårdsområden vill vi hänvisa till den redogörelse, som lämnats i statens sjukvårdskommittés be- tänkande. Ehuru åtskilliga avtal om samverkan tillkommit under tiden efter det sagda betänkande avgavs, synes de icke innebära några principiella ny— heter. Ett stort antal är för närvarande föremål för omprövning.

Kap. 6. Den öppna sjukvårdens förhållande till andra vårdformer.

Relationer till den slutna vården.

I sitt betänkande angående den slutna kroppssjukvården i riket (SOU 1934: 22) har statens sjukvårdskommitté ägnat ett kapitel åt samverkan mel- lan sluten och öppen sjukvård. Den anför inledningsvis, att den allmänna sjukvårdens häda huvudgrenar, den slutna och den öppna, dittills fått ut- veckla sig utan närmare samband med varandra och utan samorganisation. Spörsmålet om samverkan inneslöte i sig flera både svårbedömda och grann- laga problem, som kunde sägas spänna över hela vår sjukvårdsorganisation. Detta omdöme är ännu mera motiverat i dagens läge. Den utveckling, som skildras av kommittén, har sedan dess fortsatt.

Kommittén skriver:

»Den polikliniska verksamheten vid landstingens sjukhus har i stort sett utvecklat sig så, att främst kirurgiska och med dessa likartade fall sökt sig till poliklinikerna. Detta har otvivelaktigt till en del berott på lasarettsläkarnas speciellt kirurgiska utbild- ning samt deras större erfarenhet och vana inom kirurgisk praxis. Men det har ock i ej ringa grad berott på att, då kravet på tekniska hjälpmedel för den kirurgiska verk- samheten blev allt större, läkarna utanför sjukhusen funno det lämpligare och be- kvämare att hänvisa patienter för ifrågavarande behandling till sjukhusens mottagnings- avdelningar än att själva behandla dem, även om de icke ansågo vederbörande vara i behov av att intagas på sjukhus. I stället hava läkarna utanför sjukhusen, såvitt de icke företrätt någon kirurgisk specialitet, i allmänhet inriktat sin verksamhet främst eller uteslutande på vård och behandling av invärtes sjukdomsfall. På så sätt har en viss differentiering skett. Detta gäller särskilt i lasarettens nära grannskap. Givetvis har en nyansering härvid förcfunnits allt efter läkarnas olika föregående utbildning och speciella intressen. Under de senaste åren hava allmänt praktiserande läkare, som fått en grundlig utbildning på lasarett, oftare än förr inriktat sin praktik jämväl på den s. k. mindre kirurgin. Annorledes är helt naturligt förhållandet i glesare bebyggda och från sjukhus mera avsides liggande trakter. Där måste, i den mån ifrågavarande vård icke tillgodoses å sjukstugor eller särskilda mottagningslokaler i brukssamhällen. denna s. k. mindre kirurgi utövas på läkarnas egna mottagningsrum i vida större ut- sträckning än nyss sagts. Belysande för det sätt, på vilket lasaretten tillgodosett ifråga- varande del av den öppna sjukvården, är att även i större landsortsstäder endast ett mindre antal läkare inrättat sig med särskild hänsyn till kirurgisk verksamhet på sina mottagningsrum.»

Sedan detta skrevs har specialiseringen fortgått. I de största städerna finns visserligen ett rätt stort antal specialläkare utanför sjukhusen, men eljest har specialläkarnas anknytning till anstalterna samt teknikens fort- gående utveckling bidragit till att öka tillströmningen till anstalternas öppna

• Sida 101
•  Original

vård. Denna tillströmning har icke iuskräukts till sådana fall. som krävt specialvård. Gällande betalningsförhållanden kan ha bidragit till att denna vårdform anlitats även där så ur medicinsk synpunkt ej varit behövligt. Samma förhållande kan tänkas ha medverkat till att anstalternas läkare i öppen vård behållit patienter under tillsyn längre tid än vad fallens art krävt i stället för att återsända dem till deras allmänläkare. Från allmänläkarnas sida uppges detta på sina håll vara orsaken till att konsultation av special— läkare icke sker i tillräcklig utsträckning.

I bil. 26 har olika specialläkare _ medlemmar av medicinalstyrelsens ve- tenskapliga råd — angivit de situationer, då konsultation av specialläkare eller överlämnande av patienter till sådan är att anbefalla. Även om olika uppfattning råder i fråga om de olika sjukdomsfallen och även om åsikterna växlar med utvecklingen, framgår det av denna sammanställning, att utom de fall, vilka för sin behandling fordrar fortsatt vård på sluten anstalt, det snart sagt inom varje sjukdomsgrupp förekommer ett antal fall, där en grundlig undersökning med specialläkarens laboratorieresurser, eventuellt under några dagars sjukhusvistelse, är att rekommendera för diagnos och bestämmande av den fortsatta behandlingen. Sådan kortare anstaltsvistelsc kräves i många olika sjukdomsfall, medan vården dessemellan med fördel kan skötas av allmänläkaren i hemorten. En sådan ordning fordrar, såsom utan vidare inses, ett utmärkt samarbete mellan allmänläkaren i periferin och specialisten vid anstalten. Det har från olika håll konstaterats, att detta samarbete på åtskilliga håll lämnar en del övrigt att önska.

Professor Svartz har —— såsom framgår av ovannämnda bilaga — påpekat, att vad nyss sagts om vikten av en fullständig teknisk engångsundersökning också gäller för den stora gruppen av neuroser. Över huvud har diagnosti- ken på det invärtesmedicinska området numera så komplicerats, att vad ovan citerats ur statens sjukvårdskommittés framställning om de kirurgiska spc- cialiteterna blir allt mera giltigt även för de invärtesmedicinska.

Olika omdömen har avgivits om inflytandet av denna ökade tillströmning till anstalternas öppna vård på den slutna vården. Då allmänläkare som ett medel att inskränka den öppna vården vid anstalterna till den strängt behövliga (intagningsfall, eftervårdsfall, konsultatiousfall) föreslagit bort— tagandet av anstaltsläkarnas ekonomiska intresse, har häremot invänts av somliga anstaltsläkare, att följden lätt kunde bli en väsentligt ökad inlägg— ning. Andra har häremot genmält, att med nuvarande trängsel på sjukhu— sen endast de fall, som verkligen behöver sjukhusvård, kan komma i åtnju- tande därav.

Vid storstads- och universitetspoliklinikerna tjänstgör stundom särskilda poliklinikläkare, vilka ej medverkar i den slutna vården. Vid vissa anstalter förekommer det att en del läkare vissa perioder tjänstgör enbart i den öppna vården och andra enbart i den slutna. I regel och särskilt vid landstingens anstalter tjänstgör samma läkare samma dag i både öppen och sluten vård. Detta har förmenats vara värdefullt bl. a. därför, att läkarna då får se

• Sida 102
•  Original

klientelet också i tidigare stadier av sjukdomsförloppet. Behandlingens kon- tinuitet befordras också i den mån det är möjligt att ordna så, att en viss patient vid övergången från sluten till öppen vård eller tvärtom kan få behålla samma läkare. Så är visst inte alltid förhållandet, och därtill kom- ,i mer att en läkare av sitt arbete i den slutna vården kan förhindras att hålla tiderna för den öppna vårdens mottagningar. Detta kan medföra långa väntetider för patienterna i den öppna vården eller direkta olägenheter för ! arbetet på avdelningen. Särskilt blir svårigheterna stora att förena arbetet ' i öppen och sluten vård vid en underdimensionering av läkarantalet på en anstalt. För närvarande synes en sådan föreligga i flertalet län. I de normer, som utfärdats rörande avvägningen av antalet underläkare vid olika slag av avdelningar och anstalter, har hänsyn till arbetet inom den öppna vår- den gjort, att normer för specialavdelningar i allmänhet icke fastställts (1931 och 1938 års cirkulärskrivelser från medicinalstyrelsen). Förarbeten har verkställts för en ändring av dessa normer, och i det på grundval av dem uppgjorda förslaget har medicinalstyrelsen i större utsträckning räknat med läkarnas arbete i öppen vård.

En viss eftersläpning i läkarantalets anpassning efter behovet torde man efter hittillsvarande erfarenhet alltid ha att räkna med.

Vård av sängliggande [ hemmet eller på sjukhus.

Sjukhusvård kan vara indicerad av medicinska och sociala skäl. En sjuk överföres till sjukhuset för att han endast där kan få den undersökning, vård och behandling, som sjukdomen kräver. En annan skulle egentligen icke behöva sjukhusvård men måste ändock söka sådan, då hemmets resurser icke räcker till. Vid de flesta korta sjukdomstillstånd, som går över efter en eller annan dags sänglägc, kan patienten med fördel vårdas i hemmet. In— träder komplikationer, som nödvändiggör läkarundersökning, eventuellt genom specialläkare, måste från fall till fall övervägas, var patienten lämp- ligast bör vårdas. Utslagsgivande blir ofta, om plats kan ställas till för- fogande på sjukhus.

Det vanligaste hindret för vård av sängliggande sjuka i hemmen är ut- rymmesbristen. Med utvecklingen till allt mindre lägenheter har detta hin- der blivit alltmera dominerande.

Ett annat hinder är svårigheten att få någon, som vårdar den sjuke. Få familjer har det så ställt att någon person är ledig att sköta den sjuke i hem- met. I'Iär har den sociala hemhjälpsverksamheten (KK 31 december 1943, nr 947) satt in. Ett av dennas ändamål är just att vid hastiga sjukdomsfall rycka in till den sjukes, eventuellt också till familjens hjälp. Kvantitativt kan dock ännu icke hemvårdarinnekåren betyda så mycket för hemsjukvården. Den är ej heller avsedd att lämna annan omvårdnad än den en god husmoder kan lämna en sjuk familjemedlem.

• Sida 103
•  Original

hjälp. Förr fylldes detta behov av privatsjuksköterskorna för de klasser, som kunde betala sådan vård, och i övrigt av tjänstesjuksköterskor: stads- distriktssköterskor, diakonissor, distriktssköterskor, brukssköterskor etc. I och med sjukhusvårdens fortsatta utbyggande och den uttalade sjukskö— terskebristen har det blivit utomordentligt svårt att få tillgång till kompe- tenta sjuksköterskor för hemvård. En sjuksköterska kan vårda ett större antal patienter per dag, om de är samlade på en sjuksal eller avdelning. Där- för måste man söka i första hand fylla de vakanta skötersketjänsterna på sjukvårdsanstalterna. I distriktsvården har ett visst företräde måst ges åt den förebyggande hälsovården, som fordrar distriktssköterskans närvaro vid mottagningar på bestämda tider, då spädbarn, mödrar, skolbarn m. fl. in- finner sig. Avsikten är, att så snart distriktssköterskcvården blivit utbyggd på land och i stad — det är ännu knappast möjligt att förutsäga, när detta kan ha skett — en särskild kår av distriktssköterskor med hemsjukvård som uteslutande eller huvudsaklig uppgift skall skapas, sannolikt samlad i vissa befolkningscentra, från vilka sköterskorna skall kunna rekvireras av läkare. Denna kår torde dock icke kunna komma till stånd under det närmaste årtiondet.

Den i hemmet sängliggande sjuke behöver ofta tillsyn av läkare. 1 stä- derna är detta lättare ordnat än på landet. Särskilt stora är svårigheterna i glesbygderna, där stundom ett enda sjukbesök kan taga ett dygn eller mera.

Vad ovan sagts om en sjuksköterskas utnyttjande, gäller även om läkar- nas. En läkare kan tillse ett mycket större antal patienter om dagen, om de är samlade på ett ställe än om han skall uppsöka dem i hemmen. I tider av akut brist på läkare och sjuksköterskor måste därför tendensen gå mot en utsträckt sjukhusvård.

Denna tendens har, som framgår av kap. 12, med åren blivit allt mera framträdande. Härtill har givetvis även andra faktorer bidragit, vilka icke skall behandlas i detta sammanhang.

Sjukhusvårdens företräde framför vården i hemmet framstår allt klarare, ju svårare sjukdomsfallet är. Behovet av särskilda vårdanordningar, exem- pelvis för operation, snabb tillgång till läkare och sjukhusens övriga resurser gör detta förståeligt. Med hänsyn härtill liksom till vad ovan sagts om trång- boddheten samt läkar- och sjuksköterskebristen framstår frågan om hem- mens utrustning med tekniska vårdmöjligheter som en andraplansfråga. l nuvarande läge skulle ett avdelande av ett större antal läkare och sjuk sköterskor för utsträckt hemvård snarast betyda ett steg bakåt.

Emellertid är problemet mera komplicerat än så. Ett stort antal läkare är under alla förhållanden verksamma i öppen vård och dessa läkares för- måga kan bättre utnyttjas genom goda tekniska anordningar samt tillgång till biträdande personal med gedigen utbildning. Samtidigt som man söker bygga ut sjukvården efter så rationella linjer som möjligt, kan man vara tvungen att provisoriskt vidtaga åtgärder, som på ett senare stadium kanske åter bör avvecklas.

• Sida 104
•  Original

Vid det 24:e allmänna svenska läkarmötet i Stockholm år 1946 diskuterades frågan om hemsjukvården och dess problem. Doktor Rasch i Stockholm skisserade där hur han tänkt sig hemsjukvården utbyggd. Utom bättre tillgång till rationell hemhjälp och till sjuksköterskor, som huvudsakligen arbetade i ambulatorisk vård, delvis också skötte nattvak vid allvarliga sjukdomsfall, krävde han särskilt tillgång till sjukvårdsutensilier ; inklusive sängutrustning ävensom förbättrande av tillgången på diagnostiska hjälpmedel i den öppna vården (laboratoriecentraler). Han påkallade stadsfullmäktiges intresse för dessa linjer.

Doktor Castenfors behandlade samma ämne från landsbygdens synpunkt. Liksom Rasch framdrog han de psykologiska fördelar, som skulle följa av vård i hemmet. För- utom de krav, som nyss anförts, och vilka för landsbygdens del får en något annor— lunda formulering —— ökad tillgång på läkare av olika slag samt bättre diagnostiska möjligheter för dem, utbyggande av distriktssköterskeorganisationen, ett ökat antal hel- tidsanställda hemvårdarinnor med något bättre utbildning i sjukvård — framförde Castenfors förslag om en omfattande organisation för tillvaratagande av partiell kvinn- lig arbetskraft och dess utnyttjande på skilda områden. Castenfors hoppades, att de statliga myndigheterna skulle vidtaga snabba och effektiva åtgärder för hemsjukvår— dens höjande.

Den tredje inledaren, fru Anna Johansson—Wisborg, uppehöll sig huvudsakligen dels , vid situationen på bostadsmarknaden, där de små ytorna inom varje lägenhet gör det nästan ogörligt att åstadkomma en rationell vård av den sjuke, dels vid hemhjälps— problemet, där han tänkte sig möjligheten av ett samarbete mellan läkarförbundet och olika kvinnoorganisationer för att få fram personer, villiga att ställa sig till förfogande för ifrågavarande uppgift.

I olika sammanhang har uppmärksamheten fästs vid de betydande konse- kvenser, som den onormala åldersfördelningen inom befolkningen under de närmaste årtiondena för med sig. Bland dem är behovet av vård— platser för de gamla dels vid tillfälliga svaghetsperioder och dels vid mera uttalad kronisk sjukdom av största betydelse. Landstingen har behjärtat detta och i sina utbyggnadsplaner för den slutna sjukvården medtagit vård— hem för kroniskt sjuka med ett antal nya vårdplatser, som för det närmaste årtiondet beräknas väsentligt överstiga 10 000. Den rådande situationen inom byggnadsverksamheten kommer att i viss utsträckning ställa detta utbygg— nadsprogram på framtiden.

Inom bostadssociala utredningen har framförts ett förslag, som har stor betydelse för de nu avhandlade problemen. Byggdes våra smålägenheter för familjer med ett antal rum, som mera närmade sig t. ex. engelska mönster, skulle i dem ingå också ett rum, som kunde disponeras av en eller två åld- ringar. Härigenom skulle dessa icke, som nu oftast sker, avspjälkas från barnen i och med dessas familjebildning. De skulle disponera sitt eget ut- rymme, tjänstgöra i de unga familjerna t. ex. som barnvakter, men också själva erhålla hjälp och tillsyn vid smärre opasslighet. Förslaget synes delvis ägnat att lösa hemsjukvårdens problem men är liksom det föregående be- roende av byggnadsvolymen och kan därför knappast spela stor roll för det närmaste årtiondet.

Slutsatsen av vad ovan anförts torde böra bli, att man måste söka sig fram

• Sida 105
•  Original

på olika vägar. Byggandet av familjebostäder om minst tre rum samt av sjukhus bör forceras så mycket som möjligt, utbildningen av läkare och sjuksköterskor ävenså. Hemhjälpsorganisationen bör befordras och få ut- vecklas vidare i samma takt som skett de senaste åren. För alla dessa åt- gärder är myndigheterna i livlig verksamhet. Frågan om en obligatorisk ut- bildning i sjukvård för kvinnlig ungdom, t. ex. genom några kortare kurser, diskuteras i olika sammanhang. Förslaget om att för sjukvård i hemmet skulle skapas en särskild organisation vid sidan av hemvårdarinnekåren och distriktssköterskekåren har också i det föregående berörts.

Möjligt är, att den gamla grannhjälpen i våra dagar behövde organi- seras och uppmuntras genom något kommunalt eller statligt bidrag. Man torde böra starta försök i olika orter, t. ex. genom Svenska röda korset eller genom Sveriges husmodersförbund för att få klarlagt, vilka vägar som kan vara framkomliga. Det är oss bekant, att på några håll försök gjorts, som emellertid på grund av bristen på arbetskraft efter relativt kort tid måst av— slutas utan större positiva resultat.

Huvudproblemet — hur en tillräcklig rekrytering av kvinnlig ungdom till de sjukvårdande yrkena skall kunna ernås —— är ännu olöst. I avvaktan på att man kommer till rätta med denna fråga kan vi icke rekommendera någon speciell lösning, som skulle tillåta en utsträckt vård i hemmen. De huvud- sakliga ansträngningarna bör fortfarande som hittills koncentreras på att skaffa åtminstone de svårare sjukdomsfallen behövlig vård på sjukhus. Sär- skild uppmärksamhet måste härvid ägnas eftervård och konvalescentvård. Härom föreligger en statlig utredning (SOU 1944: 28), vilkens förslag bord- lagts i väntan på sjukhusutredningens snart kommande betänkande.1 Det synes angeläget, att de i svensk sjukhusvård hittills mycket försummade frå- gorna om anstalter för eftervård och konvalescentvård snarast ägnades till— börlig uppmärksamhet från de beslutande myndigheternas sida.

Relationer till hälsovården.

Med den ökade omfattningen av den civila enskilda hälsovården genom profylaktiska mottagningar har frågan om förhållandet mellan sådan hälso- vård och sjukvård fått allt större praktisk betydelse.

Förebyggande vård förekommer i Sverige för närvarande i följande av det allmänna ordnade former:

vård av blivande mödrar vård av spädbarn och småbarn

skolhälsovård förebyggande tuberkulosvård psykisk rådgivning och hjälpverksamhet hälsoövervakning av vissa kategorier tjänstemän och arbetare folktandvård.

__1 Detta har numera publicerats under namn av Sjukhusutredningens betänkande II angående den lasarettsanslutna B-sjukvården jämte anstaltsvården för kroniskt sjuka (SOU 1947: 61).

• Sida 106
•  Original

Den personliga profylaktiska hälsovården i vårt land är principiellt så ordnad, att både allmänläkare och specialläkare medverkar. De mottag- ningar, vid vilka specialister tjänstgör — mödravårdscentral av typ I, barna- vårdscentral av typ I, centraldispensär, specialmottagning inom skolhälso- vården — erhåller en del av sina patienter genom remisser från allmänläkar— nas profylaktiska mottagningar (mödra- och barnavårdsstationer eller cen— traler av typ II, skolläkarna etc.). Därtill har de ofta sitt eget primära distrikt och vissa speciella uppgifter, såsom centraldispensärerna i tuberkuloskam- pen. Den viktigaste av dessa är ledningen av det profylaktiska arbetet inom verksamhetsområdet.

Mödra- och barnavårdscentral av typ 1 skall om möjligt förläggas till sjukhus, varigenom man velat försäkra sig om tillgång till den högsta inom sjukvårdsområdet tillgängliga sakkunskapen.

Stundom förekommer förebyggande vård och sjukvård var för sig vid olika mottagningar, stundom tillsammans. I den av medicinalstyrelsen ut- arbetade normalinstruktionen för den förebyggande mödra- och barnavår- den (MF 1944:173) uttalas härom:

»Den förebyggande mödra- och lmrnavårdens huvudsyfte är att vara Iu'ilsovdrdande och att, i den mån så är möjligt, därigenom förebygga uppkomsten av sjukdomar. I den förebyggande mödravårdcn inrymmes dock även behandling under havandeskaps- tiden av sjukdomar, som föranletts av havandeskap och icke fordra vård å sjukhus»

De hälsovårdande mottagningarna för spädbarn, småbarn och skolbarn är avsedda att följa barnens utveckling, vidta eller främja förebyggande hälsobefordrande åtgärder och tillse, att vid sjukliga rubbningar behövlig läkarvård erhålles. Inriktningen på enbart profylax har främst motiverats av det stora antalet infektionssjukdomar hos barnklientelet, då smittorisk kunde uppstå för de friska barn, som undersöks, om även sjuka barn komme till mottagningen; däremot gcs ofta råd i icke smittfarliga fall, där avvikel- serna från det normala icke synes kräva tätare upprepad eller långvarig konsultation. I fråga om skolhälsovården gäller, att denna tidigare i högre skolor var förenad med terapi, men att den sedan 1945 är enbart profylak- tisk. Viss rådgivning och behandling av konsulterande specialister förekom- mer på en del häll (i fråga om öron-, näs— och halssjukdomar, talrubbningar, ögonsjukdomar, hållnings— och rörelseorganens sjukdomar, uppfostringsfrå- gor och tuberkulos i de största icke-landstings-städerna; barnpsykiatrisk vård meddelas också i Karlstad, Uppsala och Östersund). Stundom inskränker sig dessa konsulterande specialläkare till att ställa diagnos utan att meddela be— handling (Stockholm). Dispensärvården avser att meddela diagnos och en första behandling. Den psykiska hjälpverksamheten är såväl profylaktisk som terapeutisk. I industrivården meddelar industriernas läkare i allmänhet både profylaktisk och terapeutisk vård.

Av den ovan lämnade översikten framgår, att öppen sjukvård och före- byggande vård oftast förekommer tillsammans på samma mottagningar. Att kombinera båda uppgifterna framstår också som naturligt, då i båda fallen

• Sida 107
•  Original

l i ? l (

i regel samma tekniska resurser kräves. En anledning till att man så starkt sökt verkställa en boskillnad mellan dem, trots de praktiska olägenheter detta ofta medför, torde ha varit, att den profylaktiska mottagningen stundom har sin egen teknik (skärmbildsfotogratering etc.), en annan, att olika betalningssystem tillämpas inom de båda vårdformerna; hälsovården har i större utsträckning betalats av det allmänna, ofta i form av visst be— stämt belopp per mottagning, medan för sjukvården lämnats ersättning per prestation direkt av den vårdsökande eller annan ansvarig. I fråga om mot— tagningarna för spädbarn och mödrar har den blandade karaktären ansetts motivera en kombination av olika betalningssystem.

Relationer till socialvården.

Många sjukdomsfall uppvisar i sin förhistoria sjukdomsframkallande eller sjukdomsbefordrande moment av social natur. I viss utsträckning rör det sig här 0111 samhällsförhållanden, till vilka den öppna sjukvården knappast kan taga särskild hänsyn. De tillhör den allmänna sociala och ekonomiska poli- tiken. I ett visst fall äter framträder vissa miljöförhållanden, t. ex. person- liga relationer, arbete, bostad, näringsstandard m. m., såsom så nära för- bundna med sjukdomsfallet, att de för dess botande spelar en t. o. ni. av- görande roll. Det blir därför för läkaren av mycket stor vik att kunna åstad- komma behövlig ändring i något sådant avseende. Ofta ligger emellertid inte dessa moment klara och läkarens utfrågning av patienten ger endast förmo- danden eller misstankar om ett samband. Med den korta tid, som inom den öppna vården kan ägnas varje patient, har därför visat sig ett behov av med- hjälpare, som dels har insikt i de sociala sammanhangen och behärskar det sociala arbetsfältet och dels har tid och förmåga att ta behövliga kontakter.

Överväganden av denna art torde ha föranlett en del av de förslag i och för en effektiviserad kurators- och arbetsförmedlingsverksamhet för par- tiellt arbetsföra m. ni., som framlagts av kommittén för partiellt arbetsföra i dess betänkande I (SOU 1946: 24) i dessa ämnen. Så har kommittén bl. a. i ett särskilt kapitel om dispensärkurators verksamhet för tuberkulösa upptagit och utvecklat vad är 1939 anförts i ett betänkande, utarbetat av särskilda sakkunniga på uppdrag av styrelsen för svenska nationalför- eningen för tuberkulos och utmynnande i förslag om anställande av 39 kuratorer, förlagda till centraldispensärerna. Kommittén har också i sitt betänkande framhållit, att vid beräkning av det antal patienter, som ger en kurator full sysselsättning, —— kommittén räknar med att beläggningen på 140—200 vårdplatser skulle göra detta — förekomsten av en till anstalten knuten omfattande poliklinikvård krävde särskild uppmärksamhet.

På sina håll biträder de kuratorer, som är i tjänstgöring vid sjukvårds- anstalterna, även vid poliklinikerna, huvudsakligen i den form, att läkaren hänvisar vissa patienter till kuratorns mottagning för särskild åtgärd. An-

• Sida 108
•  Original

talet kuratorer är än så länge, särskilt ute i landet, mycket lågt i för- hållande till den av kommittén uppställda normen. Därtill kommer, att de * fåtaliga kuratorerna huvudsakligen är sysselsatta i den slutna vården och delvis lär tas i anspråk för ändamål, främmande för deras uppgift, t. ex. " för kontroll av patienternas betalningsförmåga. För den öppna vården vid anstalterna synes sålunda kuratorsfrågan ännu ha långt till sin lösning.

Kuratorns uppgifter inom den öppna vården i distrikten fullgöres av tjänste— läkare, distriktssköterskor och barnmorskor. Med dessa kategoriers mycket stora arbetsbelastning vore det mänskligt och förståeligt om kontakten med samhällets socialvårdande organ vore mindre intim än önskligt. I den mån både provinsialläkardistrikten och sjuksköterskedistrikten kommer att för— minskas, vilket enligt medicinalstyrelsens planläggning kommer att ske suc- cessivt under hela det närmaste årtiondet, blir möjligheterna för tillgodo- seende av de sociala synpunkterna inom den öppna sjukvården större. Ut— vecklingen kommer också att underlättas av den pågående koncentrationen av socialvårdens organ och den nya kommunindelningen. Ett mera regel- bundet samarbete mellan en tjänsteläkare och hans distriktssköterskor i fråga om den sociala sidan av de medicinska problemen kan då förväntas. Innan denna utveckling genomförts synes icke finnas skäl att för den öppna värden utom anstalt räkna med särskilda kuratorer utöver den utbyggnad av arbets- förmedlingsverksamheten som för ändamålet befinnes behövlig.

Frågan om sambandet mellan öppen vård och socialvård har här upp- tagits från den öppna vårdens synpunkt. Frågan har också upptagits från de socialvårdande organens sida. Dessa har funnit sig vara i behov av spe- ciella socialvårdsläkare, till vilka hänvisats komplicerade understödsfall, i vilka den medicinska, ofta speciellt den psykiatriska sidan krävt en special- läkares undersökning och bedömning. Enligt de erfarenheter, som vunnits av den förste socialläkaren i Stockholm, har verksamheten hittills mest kommit att syssla med kroniska fall, i vilka efter verkställd analys resultatet blivit råd om vård och omhändertagande på ett eller annat sätt eller permanent under— stöd, emedan ingripandet oftast kommit för sent för att hindra den psykiska eller kroppsliga invaliditeten. Denna erfarenhet torde peka på någonting väsentligt i fråga om sambandet mellan öppen vård och socialvård. Det är när de medicinska symtomen först visar sig, som den sociala analysen skall sätta in. För att det skall bli möjligt att på detta stadium förekomma be— stående miljöskador, kräves en bättre utbildning i sociologi, socialmedicin och psykologi för läkare och deras hjälppersonal över huvud taget samt be- redande av tillräcklig tid för dem att skänka miljöförhållandena erforderlig uppmärksamhet och av tillräcklig social assistans för verkställande av be- hövliga miljöförändringar.

All sannolikhet talar för att den allmänna regeln om att en skada botas lättare och med mindre invaliditet ju tidigare i sjukdomsförloppet man in- griper gäller också i fråga om t. ex. neuroser och att därför, vid sidan av

• Sida 109
•  Original

— ""man—uv? _ _

ovan berörda mera allmänna neurosprofylax genom sociala reformer, läkar- vårdens hänsynstagande till sociala skadefaktorer på tidigast möjliga sta- dium representerar den riktiga linjen i fråga om dessa sjukdomars be- kämpande.

Kap. 7. Ekonomiska förhållanden.

Allmänhetens kostnader.

I den översikt över den öppna läkarvården ur olika aspekter, som vi velat lämna, ingår också att ge en något så när riktig uppfattning om de kostna- der, vilka allmänheten årligen nedlägger på öppen läkarvård.

I fall, där patienten är berättigad att av annan — sjukkassa, arbetsgivare, olycksfallsförsäkringsanstalt etc. erhålla ersättning, helt eller delvis, för vad han utger till läkare i öppen vård, är det brukligt att läkaren till patien- ten lämnar kvitto på mottagna belopp. Att dessa kvitton icke alltid upptar vad som i verkligheten erlagts framgår av vad vi anfört om sjukkassetaxan i bil. 27. I de talrika fall, där patienten själv skall stå för hela läkarvårds- kostnaden, brukar han enligt svensk läkarsed icke erhålla kvitto på erlagt arvode.

De ekonomiska transaktionerna mellan patienter och läkare blir redan till följd härav endast ofullständigt registrerade i skrift. Häremot torde, om man ej anlägger fiskaliska synpunkter, några invändningar allmänt sett knappast kunna göras. Förhållandet omöjliggör emellertid en exakt beräk- ning av allmänhetens kostnader för anlitande av läkare i öppen vård.

En allmän uppfattning om summan av dessa kostnader för det svenska folket kan dock erhållas genom olika överslagsberäkningar och uppskatt- ningar. Enligt en nedan i kap. 12 intagen tablå skulle den öppna sjukvår- dens årliga volym kunna beräknas till omkring tolv miljoner besök hos lä— kare. Om man antar, att för varje besök i medeltal erläggs ett så lågt belopp som fem kronor skulle allmänheten för sin öppna läkarvård i arvoden utge (30 miljoner kronor om året. Av det totala beloppet återbärs dock i efterhand en avsevärd del av sjukkassor m. fl.

En uppskattning är också möjlig med utgångspunkt från de erkända sjuk- kassornas statistik. Enligt en av pensionsstyrelsen år 1945 verkställd utred- ning utbetalade kassornas medlemmar under år 1944 läkararvoden till ett sammanlagt belopp av 21 747 913 kronor. Härav belöpte på provinsialläkare —— den enda kår som genomgående har att följa maximerad taxa —— 2 793 680 kronor. På andra läkare än provinsialläkare kom alltså ett belopp av 18 954 233 kronor. Antalet sjukkassemedlemmar utgjorde den 31 december 1944 45'2 % av hela befolkningen i riket över 15 år. Om man antar, att den del av den vuxna befolkningen, som ej var ansluten till sjukkasseförsäk- ringen, skulle ha haft proportionsvis samma utgifter för sina läkararvoden

• Sida 110
•  Original

som den sjukförsäkrade delen, skulle den oförsäkrade befolkningens utgifter

härför ha uppgått till 26 278 443 kronor. Då den icke sjukförsäkrade be- '

folkningen torde anlita läkare mot betalning i mindre utsträckning än sjuk— kassemedlemmar, bör sistnämnda sunnna reduceras. I brist på utredning kan reduktionen uppskattas till 25 procent. Svenska folkets sammanlagda ut- gifter för läkararvoden under 1944 skulle med denna uppskattningsmetod alltså ha uppgått till (21 747 913 + 19 708 833 :) 415 miljoner kronor. Av detta belopp har omkring 11'5 miljoner kronor återburits av sjukkassorna till deras medlemmar.

Enligt den av inspektör Ingemar Lundgren verkställda, som en sär- skild del av vår utredning publicerade undersökningen om läkarnas eko- nomi _ den kallas i fortsättningen den ekonomiska utredningen — upp- gick enligt deklarationerna rörelseinkomsten år 1942 för de 3066 läkare, som ingår i utredningen —— kåren omfattade detta år enligt uppgift i Allmän hälso- och sjukvård 3359 medlemmar — till sammanlagt omkring 30 mil- , joner kronor, vilket belopp dock, som Lundgren framhåller, på angivna skäl får antagas vara för lågt.

Slutligen må nämnas, att man i proposition nr 312 till 1946 års riksdag med förslag till lag om allmän sjukförsäkring beräknat den obligatoriska försäkringens kostnader den 31 december 1950 för läkarvård ävensom för- säkrades resor till och från läkare till 367 miljoner kronor. Då läkarvårds- ersättning i stort sett skall utgå med tre fjärdedelar av de arvoden, som en— ligt fastställd taxa skulle utges av allmänheten, blir det sammanlagda be— lopp, som patienterna i första hand skulle ha att erlägga i läkararvoden samt för resor, 46 840 000 kronor. Härav torde omkring en miljon kronor kunna antagas falla på kostnader för resor.

Med utgångspunkt från de nu gjorda uppskattningarna anser vi oss kunna fastslå, att svenska folkets årliga utgifter för arvoden till läkare i öppen vård uppgår till eller överstiger 40 miljoner kronor.

Hur stor del av sagda belopp, som i efterhand ersätts patienterna av annan betalningsskyldig, har ej kunnat fastställas. Enligt pensionsstyrelsens nyssnämnda specialundersökning för år 1944 återbar sjukkassorna i medel- tal för hela riket till sina medlemmar 57'2 procent av vad medlemmarna ut- givit. Den andel av läkarvårdskostnaderna, som medlemmarna i genomsnitt fick ersatta från sjukförsäkringen, varierade avsevärt. Sjukkassemedlem— marna i Stockholm och Malmö intog den avgjort ogynnsammaste ställ— ningen i fråga om läkarvårdsförsäkringens effektivitet, i det de erhöll åter- bäring från sina kassor med endast 481 och 482 % av vad de sammanlagt betalt. Centralsjukkassan i Göteborg utger hel ersättning enligt sjukkasse- taxan för läkarvård, och detta medförde att sjukkassemedlemmar i denna stad erhöll ersättning för sina läkarvårdskostnader med i genomsnitt 86 %. För flertalet landsbygdskassor låg återbäringsprocenten över 60 eller alltså avgjort över riksmedeltalet. Med all sannolikhet förklaras denna omstän-

• Sida 111
•  Original

dighet i väsentlig mån av att en stor del av den öppna vård, som ersättes av dessa kassor, meddelas av provinsialläkare, vilka har att följa maxi— merad taxa.

Pensionsstyrelsens ifrågavarande utredning får alltså anses ge vid han- den, att den nuvarande sjukförsäkringen icke ger de försäkrade ersättning för läkarvårdskostnader i avsedd omfattning. Detta mindre tillfredsställande förhållande har också framhållits i andra sammanhang. Det må nämnas, att sttadsdistriktsläkaren A. Riilcker i sina den 2 mars 1942 avgivna »social- medicinska undersökningar av understödsklientelet i Stockholms fattigvårds- förvaltning» berört även detta problem. Riilcker har vid upprepade tillfäl- len kunnat konstatera, att till sjukpenning från sjukkassorna faktiskt be— rättigade personer bland hans klientel icke använt sig av denna understöds- forin. Anledningarna har varit flera, men en av dem uppges vara, att er— hållande av sjukpenning skulle ha nödvändiggjort tätare besök hos läkare för kontroll och erhållande av sjukkasseintyg. Detta skulle ha medfört kost— nader, som vederbörande understödstagare själv delvis skulle fått vidkännas, varför han både av kostnads- och bekvämlighetsskäl hellre avstått från sjuk— kassehjälpen. Från Sveriges läkarförbunds sida har man uttalat, att Riilckers ifrågavarande konstaterande skulle vara oriktigt.

En fullständig utredning om fördelningen av allmänhetens kostnader för läkarvård på olika slag av läkarens prestationer kan ej åstadkommas. Av intresse är dock pensionsstyrelsens nyssnämnda specialutredning. Denna visar, att dagbesök på mottagningen för sjukkassornas del är 1944 var den helt dominerande vårdformen. Siffrorna i nedanstående tablå, hämtade ur denna utredning, avser läkarvårdspreslationer av olika slag per 100 sjuk- vårdsförsäkrade medlemmar är 1944.

P r e s t a [ ion e n s a r t Antal. verifika- tioner Antal dagbesök på mottagningen: l:a besök ................................. 63-l återbesök ................................. 704» Antal nattbesök på mottagningen: l:a besök ................................. Unt återbesök ................................. 0.0 Antal besök hos den sjuke: '; l:a besök ................................. 11-: ' återbesök ................................. 2-4 Antal nattbesök hos den sjuke: l:a besök ................................. 0-4 återbesök ................................. 0-0 Sjukresor ................................... 7-1 Operativa ingrepp eller annan kirurgisk behandling ll-(i

Andra prestationer — telefonrådgivning, receptförnyelse, bedövning, för- bandsartiklar etc. _ förekom, i jämförelse med de i tablån angivna presta- tionerna, endast i obetydlig utsträckning. Redovisade. arvoden till läkare

• Sida 112
•  Original

uppgick till 977: 90 kronor, kostnaderna för läkarnas resor till 46: 10 kronor per 100 medlemmar.

Med all sannolikhet förhåller det sig beträffande allmänhetens kostnader i stort på motsvarande sätt som för sjukkassemedlemmarna, nämligen så, att kostnaderna för dagbesök på läkarens mottagning intar den helt domi- nerande platsen.

Kostnadernas fördelning på olika åldersgrupper har icke varit föremål för utredning i Sverige. Enligt en i Tyskland utförd undersökning stiger dock kostnaderna nästan jämnt för varje ålder från 25 till 84 år. Det ligger i sakens natur, att liknande förhållande kan antagas råda i vårt land.

Enligt sjukkassornas erfarenheter är som nämnts kostnaderna för läkar— vård för landsbygdsbefolkningen lägre än för städernas befolkning. I någon män kan denna olikhet konnna att minska när läkartätheten på landsbyg— den ökas. Så länge landsbygdsbefolkningen kommer att i första hand anlita läkare, som är bundna av maximerad taxa, medan stadsbefolkningen till övervägande del är hänvisad till läkare; som icke är bundna av sådan maxi- mering, kommer skillnaden uppenbarligen att i viss utsträckning bestå.

Sjukvårdskostnadernas fördelning på olika socialklasser har varit föremål för undersökning av socialstyrelsen. Att märka är, att till sjukvårdskostna- der därvid hänförts även sjukhusvård och tandvård. Resultaten finns publi- cerade i socialstyrelsens >>Levnadsvillkor och hushållsvanor i städer och in- dustriorter omkring år 1933». Ur densamma må här anföras följande.

Posten sjukvård uppgick bland samtliga arbetare till 65 kronor, samtliga tjänstemän till 88 kronor och samtliga medelklasshushåll till 137 kronor, allt per undersökt normalhushåll och år. Antalet fall, där fri läkare och (eller) -medicin ingått i lönen, var bland arbetarna 48 % av samtliga, bland tjänstemännen 66 % och inom medelklassen 29 % av samtliga. Då frekven- sen av förmånen alltså var synnerligen stor och då densamma endast kun- nat givas ett ungefärligt värde, är de framräknade genomsnittsutgifterna för läkare och medicin i ganska hög grad approximativa. Emellertid anser sig socialstyrelsen kunna konstatera, att utgifterna för sjukvård i stort sett sti— ger och sjunker med inkomsterna.

Socialstyrelsens resultat är av intresse i de sammanhang, vi har att dis- kutera, såtillvida att de visar att det stigande välståndet i och för sig utgör en faktor, som ökar allmänhetens anspråk på tillgång till läkare. Av intresse är vidare att notera, i vilken betydande utsträckning arbetsmarknadens par- ter ansett läkarvård böra tillkomma de anställda utan kostnad för dem.

Veterligen har några jämförande undersökningar om storleken av läkar- vårdsutgifterna för barnfamiljer och barnlösa icke utförts i vårt land. En- ligt vad som synes framgå av socialstyrelsens nyssnämnda undersökning samt den av 1941 års befolkningsutredning verkställda utredningen om barn— kostnadernas fördelning (SOU 1946: 6) skulle dessa utgifter per individ räk- nat snarast sjunka med stigande barnantal. Detta sammanhänger självfallet

• Sida 113
•  Original

med, att familjen nödgas disponera en allt större del av en oförändrad in- komst för tillfredsställande av primära behov — föda, kläder, bostad etc. — i samma mån som den växer, varigenom allt mindre belopp kan dispo- neras för läkarvård. Om det förhåller sig så, måste det uppenbarligen anses otillfredsställande.

Taxor.

Av vår framställning i kap. 1 framgår, att taxan som norm för läkarens ersättning är lika gammal i vårt land som läkarkåren. Allteftersom kåren vuxit och differentierats har även taxorna ökat i antal och differentierats. I samband härmed har den gamla skyldigheten att gratis meddela fattigsjuk- vård försvunnit ur de flesta taxor.

En redogörelse för nu gällande svenska läkartaxor av mera allmän räck- vidd inom den öppna värden har vi lämnat i bil. 27. Utöver vad som i denna bilaga anförts må här framhållas, att icke ens en taxa, som så klart genomför maximeringen som provinsialläkartaxan, anger maximibelopp fullt konsekvent. Läkare, som är skyldig tillämpa taxan, har nämligen att följa taxans bestämmelser, endast »där ej arvode till högre belopp erbjudes». Av vår i kap. 3 lämnade redogörelse för provinsialläkarvården framgår, att det än i dag faktiskt förekommer, att patienter överbjuder taxans belopp. Ett trettiotal läkare har själva uppgivit, att detta förekommer endast i undan- tagsfall.

Samtliga taxor för öppen vård utgår i princip från att läkarens prestation skall vara i första hand bestämmande för ersättningens storlek. Arvodet utgår med andra ord som styckeprisbetalning. Då det gäller intyg, recept och operativa ingrepp inom kirurgins och närbesläktade specialiteters om- råden har fixerandet av prestationen i regel ej stött på större svårigheter. Enahanda är förhållandet då det gäller laboratorieundersökningar samt rönt- genundersökningar och röntgenbehandlingar. På grund härav ger intygs- taxan, sjukkassetaxan och lasarettsläkartaxan i regel den tveksamme läka- ren en effektiv vägledning i fråga om debitering av ersättningen för flertalet

, nu berörda prestationer.

Annorlunda förhåller det sig med prestationer, som är att hänföra till all- mänläkarens eller den invärtesmedicinska specialitetens och dess avläggares områden. På dessa områden är prestationerna både sinsemellan och då det gäller varje typ av prestation för sig av så väsentligt växlande omfattning, att man i taxorna ej ens försökt en uppräkning. Man har för beskrivning av prestationerna i stället nödgats tillgripa så vida och vaga begrepp som »råd- frågning», »behandling» och >>besök». Åt den växlande omfattningen av dessa prestationer har man sökt ge uttryck med ord som »omfattande», »in- gående», »besvärliga», »långa» o. s. v. Självfallet ger termer som de an- tydda ej möjlighet till en enhetlig objektiv värdesättning av prestationerna; 8——717Nå

• Sida 114
•  Original

den tveksamme läkaren nödgas lita till sin egen uppfattning av om presta— tionen varit omfattande eller ej, besvärlig eller icke.

Nu angivna svårigheter har medfört, att man som supplerande ersättnings- princip i öppnavårdstaxorna infört den tid, som läkaren ägnar fallet. I sjuk- kassetaxan och lasarettsläkartaxan kommer denna princip till uttryck genom termer som »större omfattning» och »tidsödande». I provinsialläkartaxan lig- ger principen om ersättning efter tid redan i viss mån i den glidande taxan, men därutöver har man i denna taxa, som av bil. 27 framgår, i vissa fall gjort ersättningen efter tid ensam tillämplig.

En speciell variant av principen, att den tid, som läkaren ägnar fallet, skall vara bestämmande för ersättningens storlek, ligger i den i samtliga taxor förekommande bestämmelsen, att ersättningen utgår med högre belopp, om läkaren anlitas nattetid.

Enligt sjukkassetaxan utgår ersättning endast för allmänläkarvård (»sådan vård, som kan meddelas av envar legitimerad läkare»). Å andra sidan upp- tar taxan ett flertal prestationer, som enligt nutida uppfattning bör eller åt- minstone med fördel utföres av specialläkare. I lasarettsläkartaxan har man tagit steget fullt ut och alltså infört principen ersättning efter special- kompetens.

Av de svenska läkartaxorna inom öppen vård är provinsialläkartaxan för- åldrad. Den lider därjämte av svagheterna att i vissa fall vara svårtillämpad och att ej med önskvärd tydlighet ge förbud för läkare, som har att tillämpa densamma, att tillämpa annan taxa. Övriga under medverkan av offentlig myndighet tillkomna öppnavårdstaxor är genom den kraftiga specifikationen av förekommande åtgärder tunga i tillämpningen, vilket föranleder ej få läkare att frångå debitering enligt föreskrifterna och i stället debitera arvo- den efter fast schablon. Dessa förhållanden gör det i regel omöjligt för patienten att i förväg beräkna vad hans anlitande av läkaren kommer att % kosta.

De interkollegiala taxorna upptar i regel mycket måttliga belopp, vilket sammanhänger med att de väsentligen är minimitaxor. Även en patient, som anlitar läkare, vilka har att tillämpa sådan taxa, är i regel berövad möjlig- heten att i förväg kunna beräkna vad konsultationerna kommer att kosta.

Övriga ersättningsföreskrifter.

Ursprungligen torde de svenska allmänläkarna helt ha försörjt sig på inkomster av praktik. I den mån som utvecklingen medförde, att befatt- ningshavare hos det allmänna erhöll kontantlön, pensionsrätt och liknande fasta förmåner, anmäldes helt naturligt anspråk på sådana förmåner även från läkarkårens sida. Dessa anspråk vann förståelse, och ett från mitten av 1800-talet oavbrutet stigande antal läkare har successivt vunnit tjänste- mannaställning.

• Sida 115
•  Original

Främst efter förarbeten av 1902 års lönekommitté har under 1900-talet i den statliga förvaltningen införts principen, att befattningshavarna skall er— hålla all ersättning för sitt arbete i tjänsten från statsverket. Denna princip innebär, att statsverket i stort sett frångått de äldre avlöningsformer, enligt vilka tjänstemännens i regel låga löner utfylldes av allmänheten genom sär- skilda ersättningar för olika prestationer. Sådana särskilda ersättningar av allmänheten direkt till tjänstemännen _ de har ofta med en sammanfat- tande benämning kallats sportler _ förekommer numera inom svensk stats- förvaltning endast för ett fåtal tjänstemannagrupper. I korrespondens med regeln, att tjänstemannen skall erhålla hela ersättningen för sitt arbete av statsverket, står principen, att tjänstemannen anses böra ägna hela sin fast- ställda arbetstid åt tjänsten och att han alltså icke utan vederbörligt tillstånd får inneha avlönade bisysslor, som kan inkräkta på hans tjänst.

De nu redovisade principerna för tjänstemäimens anställning och avlöning har i stor utsträckning genomförts även inom svensk kommunalförvaltning.

Åtskilliga läkarkategorier är också anställda enligt dessa principer. Av statligt anställda civila läkare må nämnas läkare i medicinalstyrelsen, vid de statliga laboratorierna, förste provinsialläkare, läkare vid statens sinnes- sjukhus och statens anstalt för fallandesjuka, vissa fängelseläkare samt skol- överläkaren. Bland kommunalt anställda läkare må nämnas vissa förste

, stadsläkare samt åtskilliga yngre underläkare vid lasarett och därmed jäm- förliga sjukvårdsanstalter. För de statligt heltidsanställda läkarna gäller en- dast i ett fall (medicinalstyrelsens generaldirektör) förbud att utom tjänstetid utöva enskild läkarpraktik. Omfattningen av tjän-steåliggandena gör det dock : för flertalet av de uppräknade kategorierna omöjligt att i större utsträck-

ning utöva sådan praktik.

De största grupperna av läkare har dock icke kommit att omfattas av de nyss redovisade anställnings- och avlöningsprinciperna. Anledningarna här- till är flera. Allmänheten har av ålder varit van att erlägga sitt läkararvode. Då svårigheterna att skaffa fram erforderligt belopp kunnat minskas genom anslutning till sjukkassa, genom att besöken förlagts till provinsialläkarmot- tagningar eller polikliniker med deras låga taxor samt genom att anställda i sina arbetsavtal erhållit förmånen av fri läkarvård, har endast enstaka röster från patienterna påyrkat ett slopande av läkararvodena. Sannolikt ligger bakom denna frånvaro av reformkrav också en klar insikt om omöj- : ligheten för patienterna att kontrollera läkarens arbete samt dunkla före- : ställningar om att läkaren med större sannolikhet gör sitt bästa, om han

kan påräkna ett arvode än om hans arbete med den enskilde patienten ej skulle tillföra honom någon särskild inkomst.

Huvudmännen har funnit obestridligt, att läkarkåren med hänsyn till ut- ' bildningstidens längd, arbetets krävande art och svårigheten att åstadkomma en reglering av arbetstiden samt på grund av ansvaret och sjukdomsrisken har befogade krav på inkomster av sitt arbete, som möjliggör en förhål-

- _m-A—t—c—5 __ . -

• Sida 116
•  Original

landevis hög ekonomisk och social standard. Det må i detta sammanhang nämnas, att läkarmortaliteten 1931 för åldrarna 20—65 år enligt en i Eng- land utförd undersökning var 54 % högre än för högre ämbetsmän och 26 % högre än för civilingenjörer. Såvitt vi har oss bekant föreligger icke någon motsvarande undersökning för Sveriges del, men sannolikt är, att en över- mortalitet föreligger även för svenska läkare, om den än synes visa mins- kande tendens. Antingen huvudmännen utgjorts av staten, kommunen eller andra korporationer har det för dem varit angeläget att anordna hälso- och i sjukvården för lägsta möjliga kostnad. På grund härav har huvudmännen länge av kostnadsskäl tvekat att för läkarkårens del införa heltidsanställ- ning. I de fall, då —— såsom på senare år förekommit — initiativ tagits i så- dan riktning, antingen lokalt, som beträffande vissa läkartjänster, eller cen- tralt, som beträffande intygsersättningsfrågan, har dessa i regel stött på mot- stånd från Sveriges läkarförbund.

I stort sett har alltså enighet rått mellan huvudmännen för hälso- och sjukvård samt läkarna, att den lämpligaste formen för avlöning av läkare i allmän tjänst i regel var en förhållandevis låg lön samt därutöver rätt att ' erhålla praktikinkomster enligt taxa. Enligt detta »blandade» system av- lönas sålunda exempelvis provinsialläkarkåren, lasarettsläkarna samt större delen av stads-, stadsdistrikts-, köpings- och municipalläkarna.

Föreskrifterna om avlöningar och andra ersättningar har i detta blandade avlöningssystem kommit att utformas efter i hög grad oenhetliga linjer. Några av de viktigaste bestämmelserna redovisas här nedan.

Läkarnas inkomster av och kostnader för den öppna vården.

Läkarinkomsternas hänförlighet till Öppen vård, å ena sidan, och sluten, å den andra, är för vissa kategorier lätt att ange men erbjuder för andra 1 grupper komplicerade sammanhang. I den mån vi ej berör denna fråga i detta kapitel hänvisar vi till den ekonomiska utredningen rörande läkarnas inkomster enligt deras år 1943 avgivna deklarationer. Detsamma gäller om- kostnadernas hänförlighet till öppen eller sluten vård.

För år 1942 har de 3 066 läkare, som utredningen omfattar, uppgivit sig ha haft en sammanlagd bruttoinkomst av läkarverksamhet av i runt tal 62 546 000 kronor. Detta ger i medeltal 20 400 kronor på varje läkare. Från detta belopp bör dragas rörelseavdrag, d. v. s. omkostnader för läkarverk- samheten, vilka i genomsnitt uppgår till 3 400 kronor för varje läkare, var- efter nettoinkomsten uppgår till 17 000 kronor. Nu angivna siffrors fördel- ning på olika kategorier läkare framgår av nedanstående tabell. Till jäm- förelse må nämnas, att Sveriges 1940 praktiserande 2 230 tandläkare nämnda är beräknats ha haft en bruttoinkomst av privatpraktik på i runt tal 60 miljoner kronor. (Svenska läkartidningen nr 6 år 1945.)

• Sida 117
•  Original

Dekla- Dekla- Av tax.- Ökad taxering De- tal rerad klare- retad mynd. genom _ medel- medel- Dekla- fastställt l un- . rat . . der- tn- me- in- rerat belopp mlns- ökad _ komst komst medel- »att taxe- kade . .. . sok- del- in- totalt, Lakarkategori av av avdrag, ra till stat- av- ning— . av- ,, , komst, me- läkar- lakar- all- hg ink.- o. drag, en in- drag, .. .. _ me- deltal verk- _ verk- manna, formog.- me- gåen- rorelse deltat kro- de samhet, kro- samhet, kronor skatt», detta] kro- nor brutto netto medeltal kro- nor nor kronor kronor kronor nor Tjänsteläkare ............... 598 26 600 5 300 21 300 4 100 20 100 130 370 500 Las.läkare, delat lasarett. . . . 241 39 300 3 900 35 400 7 100 34 600 230 940 1 170 » » odelat lasarett. . . 59 30 500 1 100 29 400 5 200 26 800 130 260 380 Bitr. lasarettsläkare ......... 65 23 700 2 300 21 400 3 500 22 700 300 880 1 180 1:e underläk., delat lasarett.. 112 15 800 700 15 100 2 400 15 100 280 470 750 1:e » odelat lasarett. 28 14 400 900 13 500 1 700 12 800 140 350 490 219. » delat lasarett. . 131 11 900 700 11 200 1 500 11 100 90 290 380 2:e » odelat lasarett. 33 9 900 400 9 500 1 200 9 400 40 450 490 3:e » vid lasarett. . . 32 10 100 600 9 500 1 100 9 400 30 150 180 Obeteckn. underläk. vid las. . 120 14 000 800 13 200 1 600 12 800 100 340 440 Amanuenser ................ 27 11 000 500 10 500 1 600 9 600 — 70 70 Tuberkulosläkare ............ 110 18 800 900 17 900 3 200 16 400 60 90 150 Sinnessjukhusläkare ......... 124 16 700 1 000 15 700 2 100 14 400 30 160 190 Militärläkare ............... 122 22 600 4 100 18 500 2 800 17 900 170 550 720 Teoretici ................... 69 22 100 1 900 20 200 3 300 19 800 190 170 360 Vikarierande läkare ......... 391 7 600 700 6 900 900 7 300 80 240 320 Privatpraktiserande ......... 586 22 400 7 200 15 200 3 400 16 600 150 880 1 030 Pensionerade läkare ......... 218 12 200 1 500 10 700 2 700 16 700 80 250 330

Totalt 3 066 20 400 3400 17 000 3 100 17 200 130 470 600

Av tabellen framgår, att de av taxeringsmyndigheterna vidtagna höjning- arna uppgår till 600 kronor per läkare eller sammanlagt till nära två mil- joner kronor.

Skillnaden mellan medeltalet för det belopp, som fastställts »att taxera till statlig inkomst- och förmögenhetsskatt», 17 200 kronor, och den dekla- rerade medelnettoinkomsten av läkarverksamhet, som utgör 13 900 kronor, förklaras alltså endast till en mindre del av taxeringsmyndigheternas höj- ningar. Förhållandet sammanhänger i stället väsentligen med att från bruttoinkomsten fråndragits allmänna avdrag, nämligen för kommunalskatt, landstingsskatt och tingshusmedel, periodiska understöd, avgifter till folk- pensionering och annan pensionsförsäkring samt premier för vanligen före— kommande personförsäkringar. Summan av sådana kostnader uppgick i medeltal till 3 100 kronor för varje läkare. Härtill kommer, att många läkare har inkomster, som ej ansetts böra direkt återföras på läkarverksamhet. I första hand förtjänar inkomsterna av förmögenhet härvid att ihågkommas.

Av hela antalet läkare —— det utgjorde som sagt 3 066 — redovisade 2 195 eller 72 % nettoförmögenhet. Deras samlade förmögenhet uppgick enligt av taxeringsmyndigheterna fastställda siffror till över 150 miljoner kronor eller ungefär 68 000 kronor var. Återstående 871 läkare, motsvarande 28 % av hela antalet, redovisade nettoskulder, som sammanlagt uppgick till drygt

• Sida 118
•  Original

11'5 miljoner kronor eller ungefär 13 200 kronor var. Samtliga läkare hade alltså, sedan skulderna fråndragits, en av taxeringsmyndigheterna fastställd förmögenhet av drygt 1385 miljoner kronor eller i medeltal 45 200 kronor för varje läkare. Såsom framgår av den ekonomiska utredningen sker över- gång från minus till plus i avseende å förmögenhet för läkarnas del i regel i åldern 40—50 år.

I stort sett kan man anta, att några avgörande förändringar i läkarnas inkomstförhållanden ej inträtt åren 1942—1947. Tendensen torde dock ha varit stigande. Den ovan intagna tabellen är föråldrad i vad den avser under- ordnade läkare vid lasarett, sinnessjukhusläkare och vikarierande läkare. För samtliga dessa grupper eller i desamma ingående underavdelningar har statsmakterna och svenska landstingsförbundet fastställt förmånligare er- sättningsbestämmelser än som gällde år 1942. 1947 års riksdags beslut om antagande av nya löneplaner har lett till en väsentligt förbättrad löneställ- ning för åtskilliga i tabellen upptagna läkare.

Som av den ekonomiska utredningen framgår har det av utrymmeshänsyn betingade sammanförandet av läkarna till förhållandevis stora grupper med- fört, att tabellen måste betecknas som i vissa avseenden missvisande. Exem- pelvis har under rubriken tuberkulosläkare sammanförts bl. a. 38 överlä- kare med ett belopp »att taxera till statlig inkomst— och förmögenhetsskatt» av i medeltal 25 900 kronor med 14 underläkare med ett motsvarande taxe- ringsbelopp av i medeltal 8 600 kronor. Enahanda missvisning gör sig starkt gällande även beträffande grupperna sinnessjukhusläkare, teoretici och pri- vatpraktiserande läkare.

Vad i den ekonomiska utredningen anförts ger vid handen, att den svenska läkarkåren att döma av dess egna uppgifter till 1943 års taxering i stort sett har efter svenska mått goda inkomster. Frågan huruvida de skall anses för små, lämpligt avvägda eller överdrivet stora kommer uppenbarligen att be- svaras efter vars och ens allmänna inställning till problemet om lämpligaste ' inkomstfördelning i samhället. En annan sak är om siffrorna skall anses alltigenom fullt motsvara verkligheten. Denna fråga dryftas närmare i den ekonomiska utredningen.

I 1942 års inkomstsiffror förekom avsevärda diskrepanser mellan utövare av olika specialiteter. Som exempel må anföras siffrorna för deklarerad medelnettoinkomst för följande grupper: dels provinsialläkare 20 900, över- läkare vid sinnessjukhus 20 100 och privatpraktiserande specialister 20 500, dels lasarettsläkare vid odelat lasarett 29 400 och dels gruppen röntgenläkare vid delat lasarett 36300 kronor. Dessa skillnader synes oss icke vara sak- ligt berättigade.

Den ekonomiska utredningen visar, att läkarnas omkostnader för sin yrkesverksamhet i stort sett är höga. Dessa kostnader gäldas enligt nuva- rande ordning väsentligen i sista hand av sjuka, ofta ekonomiskt mindre välställda människor.

• Sida 119
•  Original

För provinsialläkarstaten gäller i huvudsak följande ersättningsföre- skrifter.

Förste provinsialläkare åtnjöt intill den 1 juli 1947 avlöning enligt löne- grad A 30 i civila avlöningsreglementet. Detta innebar en årslön i 30 löne- klassen pä lägsta residensstadsdyrort (C-ort) av 13 784 kronor. På högsta dyrort blev avlöningen enligt 33 löneklassen 16 623 kronor. Vid uppnådda 65 levnadsår och 25 tjänstår ägde förste provinsialläkare åtnjuta pension med 8 016 kronor för år, vartill kom rörligt tillägg och kristillägg.

Enligt de nya avlöningsbestämmelser, som trätt i kraft den 1 juli 1947, åt— njuter förste provinsialläkare ersättning efter löneklass 33 i statens löne- plansförordning med för närvarande 16 440 kronor per år i tredje ortsgrup- pen och 17 256 kronor per år i femte ortsgruppen, vartill kommer ålders- tillägg. Begynnelseunderlaget för pension är enligt 1947 års allmänna tjänstepensionsreglemente 9912 kronor.

Härutöver äger förste provinsialläkare åtnjuta ersättning med av Kungl. Maj:t fastställt årligt belopp för bestridande av kostnader för expeditions- lokal samt skrivhjälp och andra expenser. Dessa belopp varierar under bud- getåret 1946/47 mellan högst 2 700 kronor och lägst 900 kronor.

Tjänstebostad och expeditionslokal har förste provinsialläkare att själv ombesörja.

Som vi framhållit i redogörelsen för administrativa förhållanden är dessa läkares deltagande i landstingens hälso- och sjukvårdsberedningars arbete av väsentligen olika omfattning i olika landstingsområden. En klar tendens föreligger att vidga förste provinsialläkarnas deltagande i landstingens hälso- och sjukvårdsarbete. Härför åtnjuter de i regel någon ersättning av lands- tinget. Denna varierar för närvarande mellan 600 och 8000 kronor (se bil. 18 a).

Det må i detta sammanhang nämnas, att landssekreteraren 0. Åkesson i ett den 9 mars 1946 dagtecknat betänkande angående rationalisering av länsstyrelsernas arbetssätt m. m., framfört tanken, att landstingen måhända borde generellt bereda förste provinsialläkama någon lönefyllnad. Till detta förslag återkommer vi i det följande.

Med undantag för förste provinsialläkaren i Gotlands län, vilken tillika är provinsialläkare i Visby distrikt, utövar förste provinsialläkama icke allmän läkarpraktik i större omfattning. Deras inkomster utöver de ovan nämnda utgöres till följd av nu angivna förhållanden i huvudsak av dels ersättningar för besiktningar av minderåriga arbetare jämlikt lagen om arbetarskydd den 29 juni 1912, dels ock ersättningar enligt provinsialläkartaxan för sär- skilda tjänsteförrättningar.

För läkarundersökning och besiktning av minderåriga arbetare utgår enligt en kun- görelse den 31 december 1912 ersättning enligt särskild taxa. Denna tillerkänner läka- ren, förutom resekostna'dsersättning, arvode med högst 2 kronor eller i vissa fall högst 3 kronor för varje undersökt minderårig. Det må framhållas, att ifrågavarande slag

• Sida 120
•  Original

av gottgörelse erlägges av arbetsgivaren. 1938 års arbetarskyddskommitté har framlagt förslag rörande organisationen av tillsynen å arbetarskyddslagstiftningen (SOU 1946: 88), vilka torde komma att medföra ändrad ställning för förste provinsialläkama i avseende å deras befattning med tillsynen av efterlevnaden av arbetarskyddslagen.

En väsentlig del av förste provinsialläkarens tid bör åtgå för inspektioner av hälso- och sjukvården inom länet. För dylika tjänstförrättningar utgår ersättning enligt 14 & provinsialläkartaxan den 18 juni 1926 (nr 240).

En redogörelse för innehållet i denna paragraf och mot densamma fram- förd kritik har vi lämnat i bil. 27 samt i kap. 16.

Vilka inkomster, som förste provinsialläkama uppburit under 1942 enligt i huvudsak nu återgivna föreskrifter och avtal, framgår av den ekonomiska utredningen.

Diskretionshänsyn har nödgat oss att i denna utredning sammanföra siff- rorna för förste provinsialläkare med siffrorna för de förste stadsläkare. som är jämställda med förste provinsialläkare. Denna nödtvungna åtgärd föranleder att medeltalssiffrorna för hela gruppen blir högre än för endast förste provinsialläkare. Medelnettoinkomsten av läkarverksamhet uppgick för hela gruppen till 25 000 kronor med en minimiinkomst av 16 000 kronor och en maximiinkomst av 40800 kronor. Medianen för bruttoinkomst ut— gjorde 24 800 kronor, den nedre kvartilen 19 700 kronor och den övre kvar- tilen 29 600 kronor. Rörelseavdragen för hela gruppen uppgick i medeltal till 2400 kronor. Denna relativt höga siffra torde sammanhänga med att de ovan omnämnda ersättningarna för expenser för flertalet förste provin- sialläkare ej förslår att täcka utgifterna.

Den allmänna uppfattningen är, att förste provinsialläkare har en lägre inkomststandard än provinsialläkare. De nyss återgivna siffrorna ger ej belägg för denna uppfattning, men detta sammanhänger, som vi nyss antytt, med att till förste provinsialläkare hänförts även vissa förste stadsläkare med förhållandevis höga inkomster.

Biträdande förste provinsialläkare åtnjuter för sin skyldighet att, då förste provinsialläkaren är i tjänsteärende frånvarande från residensstaden under mer än ett dygn, handlägga denne åliggande löpande ärenden, vilka icke tål uppskov, ett arvode av varierande storlek. Under budgetåret 1946/47 utgör arvodet lägst 300 kronor och högst 1 000 kronor. Frånsett detta arvode, som alltså utgör ett slags beredskapsersättning, är biträdande provinsial- läkarnas ekonomiska ställning fullt jämförlig med övriga provinsialläkares eller stadsläkares. Vi återkommer längre fram med förslag om effektivise- ring av biträdande provinsialläkarinstitutionen.

Provinsialläkare åtnjöt intill den 1 juli 1947 avlöning enligt en i 59 % civila avlöningsreglementet intagen löneplan. Vid utarbetandet av densamma ut- gick man (år 1939) från, att årliga nettoinkomsten av ett normaldistrikt borde uppgå till 16 000 kronor. Enligt en av dåvarande förste byråsekrete- raren hos medicinalstyrelsen I. Flygare utarbetad promemoria utgjordes den

• Sida 121
•  Original

sammanlagda nettoinkomsten för provinsialläkare åren 1936 och 1937 till 25 % av praktikinkomster enligt provinsialläkartaxan, till 56 % av provin- sialläkarlön och till 19 % av löner och arvoden för bitjänster. Med målet att uppnå nyssnämnda medelnettoinkomst av 16 000 kronor för ögonen upp- delade man (år 1939) löneplanen i fyra lönegrupper, avsedda att möjliggöra en differentiering efter graden av distriktens svårskötthet samt storleken av påräkneliga praktikinkomster. Lägsta lönebelopp i lönegrupp I utgjorde 7 725 kronor och högsta lönebelopp i lönegrupp IV 12 360 kronor. Till dessa belopp kom rörligt tillägg och kristilläO' gg, men å andra sidan avgick pen- sionsavdrag med ett årligt belopp av i genomsnitt 741 krono1.

Från 1 juli 1947 åtnjuter provinsialläkare avlöning enligt löneplan nr 3 i statens löneplansförordning. Den sammanlagda årslönen blir i löneklass 1 och lönegrupp I 11 952 kronor och i löneklass 4 och lönegrupp IV 18 156 kronor. Pensionsavdrag verkställes som bekant icke på lönen enligt de nya bestämmelserna.

Provinsialläkare är skyldig att mot särskild ersättning bestrida befattning eller uppdrag såsom läkare vid sjukvårdsanstalt inom distriktet, vilken till- hör eller åtnjuter bidrag av staten, landsting eller kommun, vid distrikts- dispensär samt vid annan statsunderstödd inrättning för förlossningsvård inom distriktet än barnbördsavdelning vid lasarett. Provinsialläkare är jämväl skyldig att biträda vid förebyggande mödra- och barnavård inom distriktet. Kan överenskommelse ej träffas om ersättning för befattning eller uppdrag, varom här är fråga, skall ersättningen bestämmas av medici- nalstyrelsen.

De ersättningsföreskrifter, som gäller för de olika grenarna av provinsial- läkarnas verksamhet, är så många och olikartade, att vi funnit oss böra återge dem i bil. 18 a. Självfallet måste tillämpningen av en sådan mängd föreskrifter taga mycket av den enskilde läkarens tid från hans väsentliga arbetsuppgifter.

För andra hälso- och sjukvårdande åtgärder än de i bilagan angivna er- håller provinsialläkare ersättning enligt provinsialläkartaxan.

Där särskild bostad är av provinsialläkardistriktet eller däri ingående kommun eller kommuner anordnad för provinsialläkaren och godkänd av länsstyrelsen, är provinsialläkaren skyldig att förhyra densamma. Hyran fastställs genom överenskommelse eller, om sådan ej kan träffas, av läns- styrelsen. Om statsbidrag utgått till bostadens uppförande, får hyran ej sättas högre än till 1 800 kronor för är. På landsbygden är det regel, att bostad sålunda tillhandahålles provinsialläkaren Där stationeringsorten är stad, är förhållandet det omvända. Undantag förekommer både på lands- bygd och i stad.

Under tiden 1922—1935 utgick statsbidrag till huvudman för anordnande

. av provinsialläkarbostäder enligt en kungörelse den 2 december 1921

(nr 687). Från och med år 1936 inskränktes rätten att erhålla statsbidrag

• Sida 122
•  Original

till rikets ödemarksområden. I 1947 års statsverksproposition har förslag förelagts riksdagen, att de äldre bestämmelserna skulle återupplivas för pro- vinsialläkarbostäder, som påbörjats efter 1946 års ingång, dock endast för skattetyngda kommuner.

Om provinsialläkarbostad kostnadsfritt upplåtits åt provinsialläkaren, skall tillhandahållande av mottagningsrum och bostadsutrymme ske utan ersättning.

Provinsialläkare var före den 1 juli 1947 berättigad till pension efter ett tjänstepensionsunderlag av 7 020 kronor för år. På detta belopp utgick rör— ligt tillägg och kristillägg med tillhopa 31 procent. Liksom för förste provin- sialläkare är begynnelseunderlaget för pension enligt 1947 års allmänna tjänstepensionsreglemente 9 912 kronor. Pensionsåldern inträder vid ut- gången av den kalendermånad, under vilken vederbörande uppnått 63 års ålder. För full pension erfordras — liksom för förste provinsialläkare — 25 tjänstår.

Provinsialläkare vid sjukstugor erhåller i regel på huvudmannens bekost- nad både mottagningslokal — förlagd till sjukstugan _— erforderligt biträde vid mottagningen, instrumentarium och förbrukningsmaterial. Övriga pro- vinsialläkare får i flertalet fall anskaffa biträde, instrument och förbruk- ningsmaterial på egen bekostnad.

Enligt den ekonomiska utredningen uppgick provinsialläkarnas deklare- rade bruttoinkomster av läkarverksamhet år 1942 till sammanlagt omkring 82 miljoner kronor. I medeltal uppgick bruttoinkomsten för en läkare till 25 730 kronor; minimum utgjorde 9 700 kronor och maximum 50 100 kro- nor, under det medianen var 25 200 kronor.

Provinsialläkarnas omkostnader för läkarverksamhetens bedrivande upp- gick till sammanlagt omkring 1'5 miljoner kronor. De varierade mellan 0 kronor och 17 400 kronor. I medeltal uppgick omkostnaderna till 4690 kronor per läkare, och medianen utgjorde 4 000 kronor.

Nettoinkomsterna av läkarverksamhet uppgick i medeltal till 21 040 kro- nor per läkare med ett minimum av 8800 kronor och ett maximum av 45 100 kronor. Medianen utgjorde 20 300 kronor.

Av nettoinkomsten härrörde 25 % från praktik, 54 % från provinsialläkar- lön, 20 % från löner och arvoden av bitjänster samt 1 % från militärav- löning. Överensstämmelsen med den tidigare gjorda undersökningen, se sid. 121, är som synes påtaglig.

Av intresse har varit att sätta provinsialläkarnas deklarerade nettoinkomst av läkarverksamhet i relation till distriktens storlek. Jämförelsen avser den nettoinkomst 317 ordinarie provinsialläkare förvärvat av läkarverksamhet 1942. Dessa läkare innehade 92 % av samtliga tjänster, medan 8 % av tjänsterna var vakanta längre tid under året. Den övre tabellen sid. 123 ut— visar fördelningen efter läkarnas inkomst och distriktens folkmängd. Den

• Sida 123
•  Original

Ordinarie provinsialläkare, fördelade efter distriktens invånarantal vid 1942 års utgång och läkarnas deklarerade nettoinkomst av läkarverksamhet 1942.

Antal Antal läkare med nedanstående nettoinkomst (1 OOO-tal kr) och invånare i vidstaende invånarantal distrikten (1 OOO-tal) 7_10 10—13 13—16 16—19 19—22 22-25 25—28 28—31 31—34 34—37 37—40 älg” summa distrikt 2— 3. . _ _ _ _ 2 — _ _ — _ _ _ 2 3— 4. . _ — _ 4 2 2 _ _ _ _ — _ 8 4_ 5. . — _ 4 5 3 3 — 1 _ _ _ _ 16 5_ 6. . _ 2 4 1 5 1 _ 2 1 _ 1 1 18 6— 7. . 1 3 2 11 5 6 3 1 1 1 — — 34 7— 8. . 1 2 3 12 6 7 2 1 _ _ — _ 34 8_ 9 . 1 _ 1 6 10 6 3 1 _ 1 _ _ 29 9—10 _ _ 1 5 7 9 4 1 3 _ _ — 30 10—11. — _ 2 4 8 4 2 2 _ _ _ 1 23 11—12. 1 — 5 6 5 5 _ _ _ _ _ _ 22 12—13 1 1 1 3 4 2 2 2 1 1 _ _ 18 13—14 — 2 1 3 6 3 3 2 _ _ _ _ 20 14—15. _ _ 1 3 2 2 _ _ — 1 _ _ 9 15—20. _ 1 2 7 8 12 1 _ _ _ 1 — 32 20_25. _ _ _ 3 3 3 _ 2 _ 1 — _ 12 25—30 _ _ 1 1 _ _ 1 _ _ _ — _ 3 30—35 _ _ _ — 2 1 _ _ _ _ _ _ 3 35—40 — _ _ _ _ 1 _ — _ _ — _ 1 okänt ..... _ 1 _ 1 _ _ 1 _ _ _ _ _ 3 Summa 5 12 28 75 78 67 22 15 6 5 2 2 317

Ordinarie provinsialläkares deklarerade nettoinkomst av läkarverksamhet 1942 efter distriktens invånarantal vid utgången av år 1942 (median, minimum och

maximum). Antal läkare, för vilka Nettoinkomst i distrikt, där denna Antal invånare nettoinkomsten är är känd i distrikten (1 000431) .. .. Median Minimum Maximum kand okand kr. kr. kr.

högst 4 ............. 10 _ 20 050 16 800 24 800 4— 5 .............. 16 _ 18 550 13 800 29 300 5— 6 .............. 18 3 19 250 10 900 45 100 6— 7 .............. 34 3 19 000 8 800 35 000 7_ 8 .............. 34 2 18 700 9 100 28 500 8— 9 .............. 29 3 20 800 9 000 34 500 9—10 .............. 30 3 22 550 14 200 33 100 10—11 .............. 23 2 20 300 15 000 42 400 11—12 .............. 22 2 18 700 9 400 25 000 12—13 .............. 18 2 20 800 8 800 34 300 13—14 .............. 20 _ 20 250 11 400 28 600 14—15 .............. 9 _ 20 700 15 900 34 400 15—20 .............. 32 2 21 300 10 900 38 000 20_25 .............. 12 i 21 600 17 000 34 300 över 25 ............. 7 2 22 000 15 700 25 400 okänt ............... 3 1 18 200 11 200 26 600 26 8 800 45 100

• Sida 124
•  Original

Ordinarie provinsialläkares fördelning på distrikt med högst 10 000 invånare och med över 10 000 invånare efter deklarerad nettoinkomst av läkarverksamhet 1942.

Ordinarie provinsialläkare i distrikt med invånarantal Nettoinkomst kronor högst 10 000 över 10 000 totalt Antal % Antal % Antal %

högst 16 000 .............. 25 15 19 13 44 14 16 100—19 000 ............ 44 26 30 21 74 24 19 100—22 000 ............ 40 23 38 27 78 25 22 100—25 000 ............ 34 20 33 23 67 21 över 25 000 .............. 28 16 23 16 51 16

Totalt 171 100 143 100 314 100

Som jämförelse med tabellernas medianvärdeu ges här de aritmetiska medeltalen. Netto— medelinkomsten av läkarverksamhet för samtliga 317 läkare är 20 930 kronor. Läkare i 26 distrikt med högst 5 000 invånare (därav 2 läkare i distrikt med 2 000_3 000 invånare) har i medeltal 19 530 kronor, 145 läkare i distrikt med 5 000—10 000 invånare har 20 940 kronor, 92 läkare i distrikt med 10 000—15 000 invånare har 21 000 kronor, 32 läkare i distrikt med 15 000—20 000 invånare har 21 200 kronor och 12 läkare i distrikt med 20.000—25 000 invånare har i medeltal 22 840 kronor deklarerad nettoinkomst. Även om medelinkomsterna för varje grupp av distrikt visar tendens att något öka med stigande invånarantal, påverkar dock det sistnämnda icke avgörande nettoinkomsten. Bidragande faktorer är bl. a. olika ålderssam- mansättning och sjuklighet hos befolkningen, olika tillgång till andra läkare i eller i närheten av distrikten, de enskilda läkarnas varierande effektivitet, olika omkostnader för att förvärva inkomsten, den med hänsyn till distriktens olika »svårighetsgrad» genomförda differentieringen av grundlönerna.

Provinsialläkarnas absoluta och relativa fördelning efter inkomstklass och distrikt med högst 10 000 invånare respektive distrikt med över 10 000 invånare framgår av den sista av ovan- stående tabeller. Denna visar, att såväl läkare med låg inkomst (högst 16 000 kronor) som läkare med hög inkomst (över 25 000 kronor) är relativt lika talrika i båda distriktsgrupperna. Läkarna med nettoinkomster mellan 19 100 och 25 000 kronor utgör dock 43 % av samtliga läkare i distrikt med högst 10 000 invånare mot 50 % i distrikt med över 10 000 invånare, en skillnad, som torde få betraktas som slumpmässig.

undre tabellen sid. 123 anger median, minimum och maximum för inkom- sterna i distrikt med olika folkmängd.

Extra provinsialläkare åtnjuter numera enligt en mellan Sveriges läkar- förbund och landstingens centrala lönenämnd våren 1945 träffad överens- kommelse ett arvode av 5500 kronor för år jämte rörligt tillägg enligt svenska landstingsförbundets normer. Härav utgör 1 500 kronor statsbidrag, medan återstoden betalas av huvudmannen, som i regel är landstinget. Extra provinsialläkare uppbär härjämte ett semesterarvode av 450 kronor för år jämte rörligt tillägg, varjämte han är berättigad till ersättning vid sjukdom och militär beredskapstjänsigöring enligt vederbörande landstings tjänste- reglemente. Extra provinsialläkare skall vara skyldig bebo anvisad tjänste- bostad, därest den årliga hyran för densamma icke överstiger 1 800 kronor.

- Att märka är, att nu återgivna bestämmelser gäller endast för extra pro- vinsialläkartjänster, som inrättats efter ingående av nyssnämnda avtal. Dess- förinnan hade extra provinsialläkama det på många håll sämre i fråga om avlöning.

• Sida 125
•  Original

Enligt reglementet för statens pensionsanstalt är extra provinsialläkare berättigad till pension vid 65 års ålder efter ett pensionsunderlag av 6 000 kronor. För hel tjänstepension fordras 30 tjänsteår. Familjepensionsunder- laget är 1 500 kronor. Extra provinsialläkares årliga tjänstepensionsavgift år 41/2 % av tjänstepensionsunderlaget. Huvudmannen erlägger ett motsva- rande belopp. Fr. o. m. ingången av år 1948 skall huvudmannen erlägga hela avgiften. Den årliga familjepensionsavgiften är för manlig extra pro- vinsialläkare 20 % av familjepensionsunderlaget.

För extra provinsialläkare gäller i övrigt provinsialläkartaxan samt de ersättningsföreskrifter, som redovisats för provinsialläkare.

Enligt den ekonomiska utredningen uppgick extra provinsialläkarnas de- klarerade bruttoinkomst av läkarverksamhet år 1942 till i medeltal 24800 kronor. Deras omkostnader för verksamhetens bedrivande översteg i medel- tal provinsialläkarnas och uppgick, också i medeltal, till 5 800 kronor. Netto- inkomsten av läkarverksamhet uppgick alltså i medeltal till 19 000 kronor eller drygt 2 000 kronor mindre än motsvarande siffra för de ordinarie pro- vinsialläkarna.

Föreskrifterna om anställnings- och avlöningsförmåner för stads-, stads- distrikts-, köpings- och municipalläkare ger bilden av en höggradigt vild- vuxen flora. Gemensamma principer synes knappast kunna uppletas, utan snart sagt varje samhälle har sina regler för sig. En tablå över de avlönings- förmåner, som i början av år 1930 utgick till ifrågavarande läkare, finns intagen i det av särskilda sakkunniga den 15 oktober 1932 avgivna betän- kandet med utredning och förslag angående de civila tjänsteläkarnas ställ- ning i städer och stadsliknande samhällen (SOU 1932: 23). Vi hänvisar till denna tablå och har till komplettering av densamma i bil. 22 lämnat upp— gifter om villkoren för vissa kommunala tjänster, som nyreglerats på senaste tid.

Avlöningar och fastare arvoden för de kommunalt anställda läkarna varie- rar från 500 kronor utan dyrtids- eller annat tillägg till belopp av över 30000 kronor; det sistnämnda en summa, som vida Överstiger vad staten och landstingen ur egen kassa betalar sina läkare. Älderstillägg förekommer ibland icke alls, stundom med många och ganska avsevärda belopp. Pen- sionsfrågorna är på många håll högst otillfredsställande eller alls icke ord- nade; ibland förekommer både tjänste- och familjepension, ibland endast endera slaget av pension och stundom saknas föreskrifter om pension helt. Ersättning från huvudmannen till tjänsteläkaren för telefonkostnader och annonseringskostnader utgår ibland men ej alltid. Detsamma är förhållan— det med arvode för jourtjänst. Bostad och mottagningslokal tillhandahålles i vissa fall kostnadsfritt av kommunen; i andra fall gäller detta endast mot— tagningslokalen. Stundom utgår hyresbidrag med från fall till fall varierande belopp; i flertalet fall får läkaren själv ombesörja både bostad och mottag- nings- (expeditions—)lokal. Semester utgår i vissa fall icke, i andra fall varierar

• Sida 126
•  Original

den mellan 24 och 45 dagar. Semesterarvodet utgår, där det förekommer, ibland med visst belopp för semesterdag, ibland med visst belopp för år, och ibland med varierande belopp till förordnade vikarier. Den kommunala tjänsteläkaren är stundom Skolläkare, medan denna syssla ej sällan anför- trotts annan läkare. I förra fallet utgår ersättningen i vissa fall enligt de stat- liga normerna, i andra åter enligt särskilda av kommunen fastställda regler.

Att inkomsterna för stads-, stadsdistrikts-, köpings— och municipalläkare med dessa ytterst olikartade ersättningsföreskrifter varierar kraftigt är själv- klart. Bruttoinkomsterna utgjorde enligt den ekonomiska utredningen år 1942 i medeltal 32470 kronor med en medianinkomst av 31 800 kronor. Lägsta bruttoinkomsten för denna grupp var 9300 kronor och den högsta 66 800 kronor.

Rörelseavdragen varierade mellan 0 och 18 600 kronor. I medeltal upp- gick de till 6 980 kronor, medan deras medianvärde var 6 300 kronor.

Nettoinkomsterna av läkarverksamhet låg mellan 4 300 kronor och 52 000 kronor med en medelinkomst av 22 600 kronor. Medianen för dessa inkoms- ter var 21 800 kronor. 5 % av hela gruppen hade en nettoinkomst av högst 10 000 kronor, 9 % från 10 000 till 15 000 kronor samt 71 % en nettoinkomst från 15000 till 30000 kronor. För återstående 17 % av gruppen låg in— komsterna vid eller över 30 000 kronor.

Den som bil. 14 tryckta överenskommelsen i maj 1945 mellan landstingens centrala lönenämnd och svenska lasarettsläkarföreningen angående mottag- ningar för öppen sjukvård på lasarett har den 27 juni 1947 prolongerats att gälla till den 31 december 1949. Den till överenskommelsen hörande tjänste- förteckningen skall dock fr. o. m. den 1 januari 1948 bl. a. upptaga även lasarettsläkare vid landstingsanstalter, vilka skall äga åtnjuta avlöning (bruttolön) enligt 30 lönegraden, innebärande en grundlön, varierande mel- lan 12 216 kronor i lägsta och 13 848 kronor i högsta dyrort, jämte tre ålderstillägg på vartdera 560 kronor. Rörligt tillägg utgår på lön enligt löne- planen efter samma grunder, som gäller för statens befattningshavare (f. n. 12 %). Där familjebostad ställes till förfogande skall befattningshava- ren vara skyldig bebo densamma mot erläggande av hyra efter i överens— kommelsen fastställda grunder.

Det bör framhållas, att bestämmelserna i nyssnämnda avtal är att uppfatta som minimibestämmelser och att åtskilliga lasarettsläkare är tillförsäkrade högre förmåner. Vi bortser här och i det följande från lasarettsläkare som tillika i egenskap av lärare tillhör medicinsk fakultet.

Lasarettsläkare är berättigad till pension från statens pensionsanstalt en- ligt i huvudsak samma regler, som gäller för extra provinsialläkare. Undan- tagna från delaktighet i pensionsanstalten är dock läkarna vid de kommu- nala sjukvårdsinrättningarna i Stockholm, vid Stockholms stads och läns sjukhus Eira, vid sjukhusen i Uppsala och Lund samt överläkarna vid av

• Sida 127
•  Original

Stockholms stad underhållen vårdanstalt för lungtuberkulösa och vid de sanatorier, som äges av Konung Oscar II:s jubileumsfond.

Både från lasarettsläkarna och deras huvudmän har rests krav på för- bättrade lasarettsläkarpensioner. Därvid har särskilt påyrkats sänkning av antalet för hel pension erforderliga tjänstår; man har ansett att en lasaretts- läkare numera ej utnämnes i sådan tid, att han hinner intjäna 30 tjänstår. Det bör framhållas, att de särskilda landstingen i allmänhet frivilligt för- bundit sig att utfylla lasarettsläkarnas pensioner i fall, där erforderligt an- tal tjänstår ej kunnat uppnås.

Utöver den fasta lönenlåtnjuter de flesta lasarettsläkare inkomster av

. öppen vård, som närmare behandlats i den ekonomiska utredningen, till vil-

ken vi hänvisar. Därjämte avlöses allt flera lasarettsläkare från rättigheten att uppbära frivilligt tillbjudet arvode från patienter på hel— eller halvenskilt rum genom 5. k. evalveringsersättningar. Evalveringsfrågans nuvarande läge belyses i en den 13 november 1945 dagtecknad redogörelse från svenska landstingsförbundets byrå, intagen som bil. 28.

Det bör framhållas, att det förbud för lasarettsläkare att motta frivilligt tillbjuden ersättning, som är kärnan i evalveringsersättningen, icke innebär en direkt besparing för patienterna. Vid genomförande av evalvering brukar nämligen huvudmannen höja vårdavgifterna för enskilda och halvenskilda rum med belopp, som för år räknat beräknas ungefär motsvara vad huvud- mannen skall utge till läkaren i evalveringsersättning. Ur patientens synpunkt kan evalvering alltså sägas innebära en ändrad uppbördsform på det sätt, att vad han tidigare haft att erlägga till läkaren enligt rådgivande taxa i stället får erläggas till sjukhuskontoret enligt räkning. En sådan förändring har av patienterna ansetts mycket önskvärd.

Lasarettsläkarnas inkomster framgår av den ekonomiska utredningen. Ur densamma må här endast anföras, att lasarettsläkare vid delade lasarett har avgjort större inkomster än lasarettsläkare vid odelade. Medan bruttoin- komsten för den förra gruppen under år 1942 uppgick till i medeltal 39 300 kronor, utgjorde den för den senare gruppen i medeltal 30 500 kronor. Lasa- rettsläkarnas omkostnader för läkarverksamhetens bedrivande är i allmänhet måttliga, men enstaka läkare i de tre största städerna med mycket höga omkostnader förrycker i viss mån statistiken. För lasarettsläkare vid delade lasarett utgjorde riksmedeltalet för ifrågavarande avdrag 3 900 kronor. Medianvärdet, vilket som bekant eliminerar de högsta siffrorna, är dock för hela landet endast 1 500 kronor. Av de 240 i utredningen ingående läkarna har 18 ej påyrkat avdrag för omkostnader, och ett hundratal har yrkat av- drag med belopp av högst 900 kronor. För lasarettsläkare vid delade lasarett är medeltalet för rörelseavdrag 1 100 kronor och medianen 600 kronor. Av 59 i undersökningen ingående sådana läkare har ej mindre än 44 yrkat av- drag med belopp av högst 900 kronor.

• Sida 128
•  Original

Nettoinkomsten av läkarverksamhet utgjorde i medeltal för år 1942 för lasarettsläkare vid delat lasarett 35 400 kronor och för lasarettsläkare vid odelat lasarett 29 400 kronor.

Beträffande inkomstförhållanden för övriga läkare med tjänstemanna- ställning, nämligen underordnade läkare vid lasarett, tuberkulosläkare, sin- nessjukhusläkare, militärläkare, teoretici och vikarierande läkare, hänvisar vi till den ekonomiska utredningen.

De privatpraktiserande läkarna, som icke samtidigt innehar tjänst, har i den ekonomiska utredningen uppdelats i två huvudgrupper, nämligen de, som är födda före 1877, och de, som är födda detta år eller senare. Den förra gruppen erbjuder för vår uppgift mindre intresse. De yngre privat- praktiserande har vid bearbetningen uppdelats på allmänpraktiker _— 266 läkare —— och specialläkare _— 251.

För allmänläkarna bland privatpraktici uppgick bruttoinkomsten år 1942 till i medeltal 18 800 kronor. För specialläkarna åter var motsvarande siffra 29 100 kronor.

Av särskilt intresse när det gäller de privatpraktiserande är avdragen för omkostnader för läkarverksamheten. En av styrelsen för Sveriges privat- praktiserande läkares förening den 9 december 1944 gjord uppskattning av ' dessa omkostnader har redovisats under b) i bil. 23. Därefter har styrelsen för denna förening i annat sammanhang verkställt en utredning, som åbe- ropats av Sveriges läkarförbund i ett yttrande. Enligt denna utredning har kostnaderna i början av år 1946 för en allmänläkare beräknats till nedan- stående belopp; för en privatpraktiserande specialläkare blir beloppen högre.

Utrustningskostnaderna består av kostnaderna för instrumentutrustning, för viss spe- cialapparatur och för möbler, armatur m. m. för praktiklokalen. Instrumentutrust- ningen har av de privatpraktiserande läkarnas förening beräknats kosta 9 685 kronor. I densamma ingår då ett mikroskop (1000 kronor), en kolorimeter (280 kronor), en glasögonläda (200 kronor), 20 peanger (225 kronor), 25 rekordsprutor (189 kronor), en elektrisk torrsterilisator (276 kronor), en undersökningssoffa med tillbehör (402 kronor) samt ett enkelt Operationsbord (215 kronor). Att en allmänpraktiker behöver både de uppräknade artiklarna och de övriga instrument, som tillsammans med de förra drar den angivna kostnaden, därom räder icke delade meningar.

Specialapparaturen har av de privatpraktiserande läkarnas förening angivits som en röntgenapparat med tillbehör (5200 kronor) och en elektrokardiograf med tillbehör (2 100 kronor). Ehuru, som vi i annat sammanhang framhållit, delade meningar råder, huruvida en allmänläkare bör använda sådan apparatur, anser vi för vår del att den bör ingå i den moderna, för dylikt ändamål utbildade allmänläkarens standardut- rustning.

Kostnaderna för mottagningslokalens möblering etc. har beräknats till 2 014 kronor. Sammanlagda utrustningskostnaderna har på detta sätt ansetts belöpa sig till 19 000 kronor. Med en beräknad årlig värdeminskning av 10 % blir årskostnaden för mottag- ningens utrustning alltså 1900 kronor.

Driftkostnaderna för en allmänpraktikers mottagning har av Sveriges praktiserande läkares förening beräknats på följande sätt:

• Sida 129
•  Original

Kronor Kronor 1) apoteksvaror, reagens, laboratorieutensilier inklusive film för

röntgen och elektrokardiograf .............................. 1 000 2) hyira för mottagningslokal om fyra rum (undersökningsrum, be— handlingsrum, laboratorierum och väntrum) med tambur ...... 2 000

3) lömer:

a) mottagningssköterska ................................... 4 800 b) biträde ............................................... 800 o) städerska ............................................. 600 (3200 4) diverse utgifter: a) lyse, kraft, gas ......................................... 250 b) journalkort, receptblock, blanketter, porto etc. ............ 250 c) telefoner .............................................. 250 d) brand- och skadeståndsförsäkringar ...................... 50 e) avgift för kontroll av röntgenanläggningen ................ 50 f) reparation och underhåll, mindre nyanskaffningar ........ 100 g) tvätt av linne etc. för mottagningen ...................... 200 b) rengöringsmedel ....................................... 100 1 250

Summa driftkostnader 10 450

Sveriges praktiserande läkares förening anser alltså, att de årliga kostnaderna för en allmänpraktikers mottagning utgör 12350 kronor. Ehuru vi för vår del finner flera av de i kalkylen ingående posterna lågt upptagna, anser vi oss kunna godta be- räkningen.

Enligt den ekonomiska utredningen uppgick de privatpraktiserande läkar- nas omkostnader för läkarverksamheten 1942 i medeltal till, för allmän- läkare 6 900 kronor och för specialläkare 8 600 kronor. Att de deklarerade ', omkostnaderna så väsentligt understiger vad privatpraktikernas förening an- ;sett normalt har flera orsaker. Omöjlighet att erhålla lämplig våning och ( erforderligt biträde kan i många fall ha spelat in. En i många fall avgörande

faktor kan antagas vara, att vederbörande icke haft möjlighet att skaffa ) pengar till den utrustning, han ansett önskvärd, eller —— om möjligheten fun— nits — icke vågat göra för en privatperson så pass betydande investeringar, som denna utrustning skulle ha krävt. Slutligen är det sannolikt, att många ' läkare icke gör de avdrag för rörelsen, vartill de är berättigade. Till nu angivna kostnader bör läggas kostnaderna för egen och familjens ; pensionering. Frekvensen av utgifter för detta ändamål och deras belopp iframgär av den ekonomiska utredningen. Då denna utvisar, att en avsevärd (underförsäkring i förevarande avseende ofta föreligger, har vi från direk- ) tören i ömsesidiga försäkringsanstalten Salus begärt och erhållit en beräk- ning av de årskostnader, en enligt vår mening tillfredsställande pensionsför— säkring skulle dra. % l i 1 't i

I denna kalkyl framhålles till en början, att familjepension för en tjänsteman är konstruerad på ett sätt, som icke kan tillämpas på frivilliga försäkringar. En frivilligt tecknad änkepension utgår endast till den hustru, till vars förmån den är tecknad; om hon dör och mannen gifter om sig, får han teckna en ny överlevelseränta för den nya )

• Sida 130
•  Original

hustrun. Någon sådan restriktion finns ej i tjänstemännens pensionsförsäkring. Även i övrigt företer tjänstemännens pensioner vissa drag, som försäkringsbolagen icke utan betydligt besvär kan ansluta en beräkning till.

Förutsättningen för Salus" kalkyl är, att försörjarens ålder nästa födelsedag är 35 år och att egenpension skall utgå efter 30 är, alltså vid 65 års ålder, samt att makan är tre år yngre och att barnen är två, i åldern fem och tre år. I kalkylen har vidare in- räknats sjukförsäkring till försörjaren att utgå efter mer än 10 dagars sjukdom.

Under dessa förutsättningar beräknas pensionsförsäkringen dra följande kostnader:

egenpension ............ kr. 8 820, årskostnad kr. 2 373 iinkepension ............ >> 3 265, » » 1 112 för första barnet ........ >> 1630, » » 118 » andra » ........ » ytterligare barn ...... » 650, » » 54

sammanlagd årskostnad kr. 3657

Om man eftersträvar rörligt tillägg och kristillägg, motsvarande vad som utgår till befattningshavare i statens tjänst i december 1946, ökas kostnaderna sålunda:

för försörjaren .......... kr. 1860, årskostnad kr. 497 » änkan .............. >> 1 010, >> » 344 » barnen tillsammans .. » 710, >> >> 64

sammanlagd tillåggskostnad kr. 905

För premiebefrielse från ovanstående premier vid sjukdom, som överstiger 10 dagar, tillkommer en årlig kostnad av 205 kronor.

En pensionsförsäkring på nu angivna villkor drar alltså en årlig kostnad av 4 767 kronor.

Medelnettoinkomsten för ej överåriga privatpraktiserande läkare utgjorde 1942 11 900 kronor för allmänläkare och 20 500 kronor för specialläkare.

Huvudanännens kostnader.

1 sin allmänna motivering utgick 1858 års kommunallagskommitté — vars förslag ligger till grund för den alltjämt bestående uppdelningen av hälso- och sjukvården på staten, landstingen och primärkommuner-na — från att alla samhällsuppgifter från början vore statliga men att vissa av dem kunde delegeras till kommunerna. I den tidvis livliga offentliga debatt, som under de följande 90 åren förekommit rörande den författningsenliga omfattningen av kommunernas gemensamma hushållningsangelägenheter, har praktiskt taget icke heller gjorts gällande annat än att hälso- och sjukvården, frånsett sanitetsväsendet, principiellt sett är en statlig uppgift.

Praxis har emellertid gått i riktning mot alltmera vidgade gränser för kommunernas hälso- och sjukvårdande verksamhet. En väsentlig orsak här— till har varit, att statsmakterna, som haft att tillgodose hälso- och sjukvår- den i konkurrens med andra angelägna utgiftsändamål, av ekonomiska skäl funnit sig icke kunna disponera mer än en bråkdel av budgeten för folk- hälsans främjande. Hälso- och sjukvårdens procentuella andel i statens

• Sida 131
•  Original

nettoutgifter å driftbudgeten sjönk exempelvis från 61 % budgetåret 1928/29 till 25 % budgetåret 1941/42. Landsting och icke-landstingsstäder har haft motsvarande ekonomiska svårigheter att bemästra. Det oaktat har de, och ofta med kännbara ekonomiska påfrestningar, påtagit sig att utbygga och utveckla sjukvårdsväsendet.

Till hälso- och sjukvård i kommunal regi utgår dock numera statsbidrag med relativt stora årliga belopp. Des-sa bidrag har karaktären av upp- muntringsbidrag, avsedda att stimulera tillkomsten av vissa anordningar inom hälso- och sjukvård, som ansetts särskilt angelägna. Av utredningar., som behandlat dessa statens bidrag till den kommunala verksamheten på ifrågavarande område, må nämnas skatteutjämningsberedningen, som i sitt principbetänkande med förslag till vissa skatteutjämnande åtgärder (SOU 1933: 4) bl. a. diskuterade frågan om möjligheterna att i utjämnande syfte överflytta kostnaderna från bestående förvaltningsen—heter till andra. Skulle något av verkligt och bestående värde vinnas genom en kostnadsöver- —_X flyttning av antydd art, säger beredningen, syntes det nödvändigt, dels att jstatsmakterna meddelade direkt bindande föreskrifter i ämnet och dels att överflyttningen skedde till staten eller till vidgade kommunala utdebiterings- områden, vilkas storleksordning i lag fastställdes. Vidare finge det anses sannolikt, att överflyttning av en uppgift till staten liksom till annan större 'förvaltningsenhet ofta gåve möjlighet till bättre planläggning och ekonomi- sering än om uppgiften tillgodosåges genom en mångfald vid sidan och obe- roende av varandra verksamma organ och beslutande församlingar. Mot en mera allmän omläggning av dylik innebörd kunde emellertid invändas, att 'en kostnadsöverföring av större dimensioner skulle verka revolutionerande på statens finanser och ingripa alltför störande i de skattepolitiska förhål- :* landen, efter vilka det ekonomiska livet sedan lång tid tillbaka inställt sig.

Med beaktande av dessa skäl och motskäl föreslog skatteutjämningsbered— [ningen en överflyttning av förhållandevis blygsamma mått av vissa hälso- loch sjukvårdande uppgifter från landstingen och primärkommunerna till (staten. Vidare föreslog beredningen en överflyttning av hälso- och sjukvår— Iidande uppgifter dels från primärkommunerna till landstingen och dels om- l;vänt. I stort sett har skattentjämningsberedningens ifrågavarande förslag genomförts.

Samtidigt med skatteutjämningsberedningen och i samråd med den ver— kade statens sjukvårdskommitté. I sitt betänkande angående den slutna kroppssjukvården i riket (SOU 1934: 22) utgick sjukvårdskommittén i stort sett från beredningens förslag, vilka som nyss nämnts innebar ett avböjande (av en principiell diskussion om möjligheterna för staten att överta det eko- >nomiska ansvaret för all hälso- och sjukvård. Sjukvårdskommittén uppdrog i stället vissa linjer för fördelningen av kostnaderna för den slutna kropps- sjukvården mellan staten och de kommunala huvudmännen, vilka linjer i stort sett följts under den efterföljande utvecklingen.

• Sida 132
•  Original

Kommunalskatteberedningen uttalade i sitt betänkande med förslag till omläggning av den kommunala beskattningen m. m., del III (SOU 1943: 43), att den ledande principen vid fördelningen av kostnaderna för samhällsverk- samheten mellan staten och kommunerna borde vara, att staten tilldelades alla uppgifter av intresse för landet i dess helhet och att åt kommunerna lämnades att ombesörja de lokala angelägenheterna. Även om skäl till ett för- statligande i större omfattning av landstingens hälso- och sjukvård ur be-å redningens synpunkter icke saknades, ansåg sig beredningen, med hänsyn till bl. a. att hälso- och sjukvården hade ett visst samband med social- vårdskommitténs utredningar och förslag, icke böra framlägga förslag härom.

I skrivelse till Kungl. Maj:t den 18 januari 1946 framhöll svenska lands- tingsförbundets styrelse bl. a., att statsbidragens storlek och utformning med det stigande kravet på nya och bättre vårdmöjligheter fått en allt större betydelse för sjukvårdens finansiering. Förbundsstyrelsen hade vid upprepade tillfällen haft anledning konstatera, att det nuvarande statsbi- dragssystemet vore förbundet med brister i åtskilliga hänseenden. Den bris- tande enhetligheten i statsbidragsbestämmelserna komplicerade administra— tionen och förorsakade ökat arbete. Kontrollföreskrifterna vore ur admi- nistrativ synpunkt tyngande och medförde ett avsevärt arbete för såväl! landstingen som de statliga myndigheterna. Det framhölls Vidare, att ett fortsatt beträdande av den nuvarande statsbidragsvägen kunde komma att leda till att landstingens bestämmanderätt bleve alltmera kringskuren och att landstingen i stor utsträckning bleve verkställighetsorgan åt staten. En sådan utveckling borde enligt förbundsstyrelsens mening undvikas. Styrel- sen hemställde om översyn och omläggning av grunderna för statsbidrag till, landstingens hälso- och sjukvårdande verksamhet.

Styrelsen för svenska stadsförbundet framhöll i avgivet yttrande att, ehuru det ur stadsförbundets synpunkt tedde sig angeläget att man sökte rationa- lisera statsbidragssystemen även för primärkommunernas vidkommande, styrelsen likväl icke hyste några betänkligheter mot en fristående ompröv- ning av dessa system i vad anginge landstingens uppgifter.

I juni 1946 tillkallade chefen för socialdepartementet enligt Kungl. Maj:ts bemyndigande fem sakkunniga för att verkställa översyn av grunderna och villkoren för statens bidrag till hälso- och sjukvården samt framlägga därav föranledda förslag. Dessa sakkunniga har ännu ej framlagt slutliga förslag.

Att märka är, att sjukvårdsutgifterna för de kommunala sjukvårdshuvud- männen i första hand går tillbaka på den slutna vården. Dessa kostnader är nämligen mångdubbelt större än kostnaderna för den öppna sjukvården. Enligt uppgift i statens sjukvårdskommittés nyssnämnda betänkande upp- gick år 1928 det allmännas nettoutgifter för hälso- och sjukvård — kost- nader för statliga ämbetsverk och statens dyrtidstillägg ej inräknade — "till sammanlagt 89 679 559 kronor. Härav kom på den slutna vården ej mindre

• Sida 133
•  Original

än 7312—1197 kronor eller 8154 %. Enligt kommunalskatteberedningens ovannämnda betänkande steg det allmännas nettoutgifter för hälso- och sjukvård från 97'60 miljoner kronor år 1929 (för statens del budgetåret 1928/29) till 181'72 miljoner kronor år 1939 (för statens del budgetåret 1938/39). Av sistnämnda belopp bestreds 52'5 miljoner kronor eller 28'9 % av primärkommuner, inbegripet municipalsamhällen, 727 miljoner kronor eller 400 % av landstingen samt 56'5 miljoner kronor eller 311 % av staten. Enligt uppgift i en av 1941 års befolkningsutredning utarbetad statistisk översikt av socialvårdens omfattning och kostnader efter 1930 (SOU 1944: 33) iutgjorde år 1940 primärkommunernas nettoutgifter för hälso- och sjukvård 51 miljoner kronor, landstingens nettoutgifter 76'4 miljoner kronor och sta- tens nettoutgifter 90 miljoner kronor. Slutligen må nämnas att bruttoutgif— terna för 1944 för primärkommunerna utgjorde dryg 1 100 miljoner kronor och för landstingen 152 5 miljoner kronor. Statens nettoutgifte1 under rubri- ken >>n1edicinalstaten samt hälso- och sjukvård» samt på anslag till bidrag och kristillägg till sjukkassor utgjorde enligt budgetredovisningen för 1945/46 drygt 147 miljoner kronor.

Siffrorna har anförts i första hand för att belysa vilken kraftig stegring 'som hälso- och sjukvårdskostnaderna undergått de sista två decennierna. Stegringen kan antagas komma att fortsätta under den tid, som vi vid plan— läggningen tal i betraktande, eller tiden till den 1 juli 1960.

Att ur de ovan angivna siffro1na utbryta de tal, som belöper på hälsovård "och öppen sjukvård, är på grund av den kommunala finansstatistikens upp- läggning icke görligt. För statens del utgjorde kostnaderna för öppen vård _l)11dgetåret 1941/42 10'8 miljoner kronor eller endast omkring 11 % av sta- -tens nettoutgifter för hälso- och sjukvård. Åtskilligt tyder på, att den av :statens sjukvårdskommitté för år 1928 angivna siffran för den öppna vår- dens andel i de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård, 18'46 %, sedan dess sjunkit avsevärt, sannolikt ned mot hälften. i Vad angår kostnader för av huvudmännen anordnade öppna specialist- imottagning ar, anhöll vi i sk1ivelse den 8 februari 1946 till styrelsen föl tsvenska stadsförbundet om uppgifter härutinnan för ål 1945. I skrivelse iden 4 april 1946 meddelade förbundet, att det på grund av den ofullstän- diga sjukhusstatistiken blott i begränsad utsträckning varit möjligt att er- hålla de begärda uppgifterna. Från Göteborg hade uppb rYifte1 lämnats be- iträftande samtliga polikliniker och från Stockholm beträffande en del, me- idan från andra Stockholmsmottagning ar samt mottagningar i övriga icke- tlandstingsstäder några uppgifter ej stått att erhålla.

Ehuru de inkomna uppgifterna icke är sinsemellan jämförliga och kost- nadsuppgifterna i regel icke kan anses på tillfredsställande sätt ge de verk- »iga kostnaderna, har vi ansett det vara av ett visst värde att redovisa dem dels som exempel på olika metoder att beräkna kostnader för öppen special- vård och dels emedan de ger ett allmänt intryck av att den av huvudmannen drivna öppna specialmottagningen icke kräver stora kontantutlågg.

• Sida 134
•  Original

131 Till sjukhus förlagda polikliniker i Stockholm.

Av Stockho]ins-materialet framgår bl. a. följande: S:t Eriks sjukhus. Uppgifterna avser de kirurgiska och medicinska polikli- nikerna. Antalet besök var vid den förra 23 477 och vid den senare 3 886 eller tillsammans 27 363. Inkomsterna av poliklinikavgifter uppgick till 79 962 kronor eller 93 % av den angivna bruttokostnaden. I denna ingårl icke lokalkostnader och därtill hörande kostnader; däremot avlöningskost- nader, kostnader för förbands- och förbrukningsartiklar, läkemedel, tvätt o. dyl. Enligt uppgift skulle bruttokostnaderna uppgå till 2: 66 kronor per besök på kirurgiska polikliniken och 6: 06 kronor per besök på medicinska polikliniken.

Norrtulls sjukhus. Antalet besök på polikliniken uppgick till 11 520 (6379 patienter). Inkomsterna av poliklinikavgifter belöpte sig till 13050 kronor eller 45 % av bruttokostnaderna, som utgjorde i genomsnitt 2: 50 kronor per besök (4: 53 kronor per patient).

Kostnaderna för denna poliklinik delas för övrigt mellan karolinska insti- tutet och Stockholms stads sjukhusdirektion enligt regler i en den 31 decent-1 ber 1933 träffad överenskommelse. Stockholms läns landsting bidrog under år 1945 med 2 793 kronor till poliklinikutgifterna.

S:t Görans sjukhus. Uppgifterna avser kirurgiska, medicinska, hud- och köns- samt ortopediska poliklinikerna. Vid kirurgiska polikliniken var an- talet besök 36726. Inkomsterna av poliklinikavgifter uppgick till 101 619 kronor eller 88 % av bruttokostnaderna. De utgjorde i genomsnitt 3: 141 kronor per besök.

Bruttokostnaderna fördelade sig på följande sätt:

läkarlöner .................................................. 10'8 % ' övriga personallöner ......................................... 52-1 % läkemedel, förbandsmaterial och tvätt .......................... 9'7 % amortering och underhåll av lokaler och inventarier, bränsle etc. . . 27'4 %.

Vid medicinska polikliniken var antalet besök 6 967. Inkomsterna av poli-' klinikavgifter uppgick till 11502 kronor eller 28 % av bruttokostnaderna. De utgjorde i genomsnitt 5: 94 kronor per besök.

Bruttokostnaderna fördelade sig på följande sätt:

läkarlöner .................................................. 23'5 % övriga personallöner ......................................... 37'1 % läkemedel, förbandsmaterial och tvätt .......................... 2'1 % amortering och underhåll av lokaler och inventarier, bränsle etc. . . 37'3 %.

Vid hud- och könspolikliniken var antalet besök 119 628. Inkomsterna av poliklinikavgifter uppgick till 144 857 kronor eller 61 % av bruttokostna— derna. De utgjorde i genomsnitt 1: 98 kronor per besök.

• Sida 135
•  Original

läkarlöner .................................................. 36'7 % övriga personallöner ......................................... 39 % läkemedel, förbandsmaterial och tvätt .......................... 10'5 % amortering och underhåll av lokaler och inventarier, bränsle etc. . . 13'6 %.

Vid ortopediska polikliniken var antalet besök 10 162. Inkomsterna av poliklinikavgifter uppgick till 23 591 kronor eller 281 % av bruttokostna- derna. De utgjorde i genomsnitt 8: 27 kronor per besök.

Bruttokostnaderna fördelade sig på följande sätt:

läkarlöner .................................................. 29'9 % övriga personallöner ......................................... 30'4 % läkemedel, förbandsmaterial och tvätt .......................... 3'5 % amortering och underhåll av lokaler och inventarier, bränsle etc. . . 36'2 %.

Beträffande uppgifterna från poliklinikverksamheten vid S:t Görans sjuk- hus meddelar uppgiftslämnaren, att det bl. a. på grund av bokförings- systemet vore svårt att erhålla tillförlitliga uppgifter över de verkliga kost- naderna för poliklinikerna; de länmade uppgifterna vore därför i vissa av— seenden ytterst approximativa och omfattade endast de mera väsentliga kost- naderna. Andelskostnaden i sjukhusets utgifter för löner till viss administ- rationspersonal samt för onera, renhållning, inventariers underhåll, skriv och tryck m. m. vore svåra att värdera och hade sålunda icke medtagits i föreliggande mera summariska beräkning. I ovan beräknade mera direkta utgifter för poliklinikerna ingick icke heller kostnader för av poliklinik- patienterna föranledda utgifter på andra avdelningar såsom för röntgenunder- sökningar och röntgenbehandlingar, laboratorieundersökningar, elektrokar— diografiska undersökningar samt gymnastik- och massagebehandling m. 111.

De fristående poliklinikerna i Stockholm.

Antalet besök och patienter vid de olika mottagningarna var följande:

Antal Antal besök patienter

öron-, näs- och halssjukdomar .................. 22 964- 8602 ögonsjukdomar ................................. 8 516 6 295

kvinnosjukdomar ...................... ' ......... 1 413 674

könssjukdomar i smittsamt skede (män) .......... 23 341 3165 könssjukdomar i smittsamt skede (kvinnor) ....... 41052 3 573 könssjukdomar i icke smittsamt skede samt hudsjuk-

domar (mån) ................................ 5 028 1 319 könssjukdomar i icke smittsamt skede samt hudsjuk-

domar (kvinnor) .............................. 4 756 1 534

107 070 25 162

• Sida 136
•  Original

Inkomsterna av poliklinikavgifter uppgick till 98 584 kronor eller 29 % av bruttokostnaderna, som utgjorde i genomsnitt 3:17 kronor per besök (13: 50 kronor per patient). Nettoutgifterna för staden var — sedan stats- bidrag m. m. frånräknats — 175 825 kronor.

Bruttokostnaderna fördelade sig på följande sätt:

läkarlöner .................................................. 46 % övriga personallöner ......................................... 32 % allmänna kontorskostnader, inventarier, fastighets- och lokalkost-

nader .................................................... 11 % sjukvårdskostnader (förbrukningsartiklar) ...................... 3'5 % övriga driftkostnader, pensionsavgifter ......................... 3'4 %.

Av de ovan anförda siffrorna framgår, som man kunnat förutse, att kost- naderna för olika slag av polikliniker ställer sig mycket olika. Delvis torde detta bero på huru tidskrävande fallen är, delvis på andra orsaker, varpå här icke kan närmare ingås. Om man bortser från bristande överensstäm- melser i materialet kan uppgifterna i korthet sammanfattas på följande sätt:

- . . . Totala antalet Inkomster av Öppna speciallstmottagmngar besök poliklinikavgifter Bruttokostnader till sjukhus förlagda:

S:t Erik ....................... 27 363 79 962 85 850 Norrtull ....................... 1 1 520 13 050 28 905 S:t Göran ...................... kir. ......................... 36 726 101 619 115 290 med. ........................ 6 967 11 502 41 360 hud— och kön. ................ 119 628 144 857 237 710 ortop. ...................... 10 162 23 591 83 750 tillsammans 212 366 374 581 592 865 fristående ........................ 107970 93 5871 339 585

Av denna tablå framgår, att bruttokostuadeu för besök vid till sjukhus förlagd poliklinik utgör i genomsnitt 2: 78 kronor (i verkligheten något mer, då ju vissa kostnader icke upptagits) och vid fristående poliklinik i genom- snitt 3: 17 kronor. Av denna bruttokostnad ersattes vid de till sjukhusen förlagda poliklinikerna 1: 76 kronor per besök och vid de fristående poli— klinikerna 0:93 kronor per besök av poliklinikavgifter.

De öppna spccialistmottagningarna i Göteborg.

Rörande besöksfrekvens, kostnader och avgifter vid poliklinikerna i Göte- borg har andra principer följts vid sammanställningarna än i Stockholms- materialet. I avlöningskostnaderna ingår icke låkarlönerna och från in- komsterna av poliklinikavgifter har läkarens andel av dessa fråndragits. En- ligt kommentaren till tabellerna erhåller läkarna vid vissa polikliniker 50,

• Sida 137
•  Original

vid andra 75 och vid åter andra 100 % av poliklinikavgifterna. Av materia- let framgår, hur stor del av kostnaderna, som i sista hand faller på staden som huvudman (förutsatt att läkarna icke erhåller annan ersättning för ar- betet än sin andel av poliklinikavgifterna). Däremot får man icke veta vare sig poliklinikavgifternas totala summa eller den totala kostnaden för driften inklusive läkarersättningen.

Av de lämnade uppgifterna framgår i korthet följande: Vid Sahlgrenska sjukhuset och barnsjukhuset avlades under år 1945

i 284 861 poliklinikbesök av 63 069 patienter (uppgivet antal röntgenunder-

sökningar har då hänförts till antalet besök). Bortsett från läkarlönerna blir bruttokostnaden per besök i genomsnitt 1:59 kronor, varierande mel— lan 1:60 vid medicinska och kirurgiska polikliniken och 2: 36 kronor vid jubileumskliniken, motsvarande 7: 18 kronor per patient, varierande mel— lan 3z93 kronor vid ögonpolikliniken och 17: 20 kronor vid massagepoli- kliniken.

Kostnaderna för den öppna vården avser även intagning och annan verk— samhet, som ej direkt är att räkna såsom poliklinisk i egentlig mening.

Vid de egentliga poliklinikerna på Sahlgrenska sjukhuset (medicinska, kirurgiska, ögon-, öron-, jubileums-, psykiatriska och kvinnopoliklinikerna)

' uppges kostnaderna, som belöper sig på poliklinikpatienter, till 374 387: 11 _ kronor; stadens andel av poliklinikavgifterna därstädes till 276 452: 87 kro— ' nor. Staden får således tillbaka nästan 74 % av sina kostnader; att märka

är då, att läkarna vid medicinska poliklinikerna I och II uppbär hela av— giftsinkomsten och icke utger någon ersättning för driftkostnaderna. Det framhålles också i kommentaren, att läkarnas andel i poliklinikinkomsterna till en del är att räkna såsom ersättning även för arbetet i sluten vård, var— för i verkligheten stadens nettokostnader för den öppna vården blir ännu mindre. Av siffrorna framgår direkt att såväl ögonpolikliniken som kirur- ( giska polikliniken går med vinst för staden, i det stadens avgiftsandel över-

stiger dess kostnader.

Av bruttokostnaderna för hela" den öppna mottagningen (poliklinikverk- samheten jämte intagning och konsultation) utgör 62'3 % avlöningskostna- der exklusive läkarlöner, 5'3 % kostnader för läkemedel, 7 % kostnader för förbandsartiklar m. m., 52 % kostnader för instrument och apparatur, 1'3 % kostnader för tvätt och 182 % kostnader för hyra m. 111.

Vid de fristående poliklinikerna i Göteborg (3 kirurgiska och 2 öron—, näs- och halspolikliniker redovisade i materialet) var antalet besök under är 1945 78 790 och antalet patienter 19 302. Bruttokostnaderna per besök upp- gick i'genomsnitt till 1: 35 kronor, högst vid öron-, näs- och halspoliklini- kerna, lägst vid kirurgiska polikliniken i Majorna. Per patient var kost- naderna i genomsnitt 5:51 kronor, högst för kirurgiska poliklinken i Lundby och lägst vid kirurgiska poliklinken i Majorna. Även här saknas

• Sida 138
•  Original

uppgifter om kostnaderna för läkarlöner. Inga uppgifter om poliklinikav- gifterna har här lämnats.

Vårt försök att verkställa utredning angående kostnaderna för de av huvudmännen anordnade öppna spccialistmottagningarna har alltså givit ett ganska magert resultat. På grund härav har vi avstått från att söka fast- ställa huvudmännens kostnader för de av lasarettsläkarna anordnade öppna mottagningarna. Anledning saknas anta, att dessa mottagningar skulle ställa sig dyrare för huvudmännen än deras egna mottagningar. Den väsentliga skillnaden blir i stället, att lasarettsläkarnas öppna mottagningar blir av- gjort dyrare för allmänheten.

Sammanfattningsvis mä beträffande det allmännas kostnader för hälso— och sjukvård anföras, att hruttokostnaderna numera rör sig om ett årligt belopp av omkring 400 miljoner kronor. Detta motsvarar mindre än 10 % av statens, landstingens och primärkommunernas sammanlagda bruttokost— nader för sin verksamhet. Kostnaderna för den öppna sjukvården kan an- tagas utgöra omkring 1 % av kostnaderna för den samhälleliga verksam— heten i dess helhet.

Den allmänna sjukförsäkringen.

I skrivelse den 19 december 1946 har riksdagen bl. a. anmält, att den med vissa smärre jämkningar godkänt ett av Kungl. Maj:t i proposition nr 312 framlagt förslag till lag om allmän sjukförsäkring m. m., avsett att genom- föras den 1 juli 1950.

Enligt statsmakternas sålunda fattade beslut skall sjukförsäkringen vara obligatorisk och alltså i princip omfatta hela svenska folket. Gift kvinna. vars årsinkomst ej uppgår till 1 000 kronor, samt barn upp till 16 års ålder utgör ej egna försäkringssubjekt utan tillhör försäkringen genom mannen eller familjeförsörjaren. Några smärre grupper av befolkningen är tillfälligt eller varaktigt undantagna från försäkringsplikt.

Möjligheter finns för medborgare som så önskar, att, om de har råd, genom frivillig försäkring skaffa sig vissa förmåner utöver dem, som utgår enligt den obligatoriska försäkringen.

Försäkringen avser att bereda ersättning för utgifter för sjukvård (sjuk- vårdsförsäkring) samt sjukpenning. Utanför försäkringen har ställts kost- naderna för dels sjukhusvård och dels läkemedel.

Vad sjukhusvården beträffar har saken lösts på det sättet, att sjukhusens huvudmän åläggs att lämna fri vård på allmän sal eller avdelning, samtidigt med att staten lämnar huvudmännen en schematiskt beräknad gottgörelse för de uteblivna patientavgifterna. Vården på enskilda och halvenskilda rum skall, i den mån icke huvudmannen annat bestämmer, liksom hittills vara ett privilegium för dem, som förmår erlägga betalning härför. Vården på allmän sal på statliga sjukhus blir utan vidare fri. Kostnaderna för den fria

• Sida 139
•  Original

s jukhusvården har för statsverket beräknats till omkring 60 miljoner kronor årligen. Å andra sidan kommer den fria sjukhusvården att medföra en avse- värd besparing dels för folkpensioneringen och dels i fråga om fattigvårds- kostnaderna.

Beslutet att utbryta läkemedlen ur försäkringen innebär, att apoteken skall expediera recept, avseende läkemedel för vissa kvalificerade sjukdomar, gra- tis och recept på andra läkemedel mot halva kostnaden. Apoteken äger där- efter att av statsmedel återfå sina ifrågavarande utlägg. Statens direkta kost- nader för läkemedelsersättningen beräknas till omkring 18 miljoner kronor

om året. Sjukvårdsförsåkringen omfattar _— sedan den på nu angivet sätt lösgjorts från sjukhusvård och läkemedel —— endast ersättning för läkarvård och i

samband därmed företagna resor samt, där försäkrad intagits på sjukvårds- anstalt, ersättning för resor till och från anstalten. Ersättning för läkarvård skall som hittills utgå först i efterhand. Om utgifterna icke överstigit be- loppen i en taxa, vilken förutsätts fortfarande ej vara "bindande för läkaren, erhåller patienten tre fjärdedelar av sina utlägg. Har läkaren betingat sig mer än taxans maximibelopp, får patienten ersättning endast med tre fjärde- delar av detta belopp. I utgifter för läkarvård skall inräknas kostnader för läkares resa och för läkarintyg, som erfordras för utfående av sjukpenning. Den nya sjukkassetaxan skall på samma sätt som den nuvarande i regel avse endast allmänläkarvård, men en förbättring är, att ersättning får utgå även för röntgenundersökning samt röntgen- och radiumbehandling, som utföres av specialläkare. Ersättning för okynnesbesök hos läkare samt okynnigt till- kallande av läkare har man i lagen sökt förhindra. Ersättning för resor ut- går enda-st såframt kostnaden överstiger tre kronor för varje besök. I så fall ersätts hela den överskjutande kostnaden, om försäkrad efter hänvisning av läkare sökt läkarvård vid närmaste allmänna sjukhus, där vården kunnat meddelas. ] annat fall utgår ersättning med tre fjärdedelar av den överskju- lande kostnaden, beräknad som om besöket gjorts hos den provinsialläkare eller stadsläkare, inom vars distrikt den försäkrade vistas.

Som vi tidigare nämnt har kostnaderna för sjukvårdsförsäkringen för budgetåret 1950/51 beräknats till omkring 367 miljoner kronor, vartill kom- mer beräknade kostnader för intagning och återresa från sjukhus med 1'8 miljoner kronor.

Sjukpenning utgår i den obligatoriska försäkringen till den vuxna, för- värvsarbetande befolkningen med ett enhetligt belopp av som regel kronor 3: 50 om dagen. Familjeförsörjarc erhåller särskilda familjetillägg och för hemmafruar har sjukpenningen bestämts till kronor 1: 50 om dagen. Ung- domar i åldern 16—18 är samt folkpensionärer erhåller en sjukpenning av 2 kronor om dagen. Sjukpenning utgår först efter en karenstid av tre da- gar. Kostnaderna för sjukpenningförsäkringen har för budgetåret 1950/51 beräknats till omkring 178 miljoner kronor.

• Sida 140
•  Original

Försäkringen skall närmast handhas av allmänna sjukkassor. Förvalt- ningskostnaderna för dem har för nyssnämnda budgetår beräknats till 20 miljoner kronor. Detta belopp, som vida överstiger statens, landstingens och primärkommunernas sammanlagda förvaltningskostnader för sin hälso- och sjukvård, utgör mer än 50 procent av försäkringens beräknade sjuk- vårdskostnader.

Som framgår av det anförda blir den obligatoriska försäkringens samman- lagda kostnader för budgetåret 1950/51 enligt beräkningarna 2368 miljoner kronor. Detta belopp skall täckas dels genom avgifter från de försäkrade och dels genom statsbidrag. Försäkrad, som är berättigad till en sjukpen- ning av kronor 3: 50 om dagen, skall erlägga en årsavgift av 24 kronor, medan försäkrad, som tillförsäkrats en sjukpenning av 2 kronor om dagen, har att erlägga en årsavgift av 16 kronor, och försäkrad, som endast är berättigad till sjukvårdsförmåner, skall erlägga en avgift av 4 kronor för år. Den sammanlagda avgiftsintäkten för budgetåret 1950/51 har beräknats till 721 miljoner kronor. Återstående kostnader för försäkringen, 164'7 miljoner kronor, skall utgå i form av statsbidrag till sjukkassorna enligt rätt kompli— cerade regler. Försäkringsavgifterna skall upptagas i samband med skatte- uppbörden och av uppbördsmyndigheterna tillställas sjukkassorna.

Den frivilliga försäkringens årskostnader har beräknats till 30 miljoner kronor, varav 6 miljoner skall täckas genom statsbidrag.

lntet tvivel råder om, att den nu antagna lagen om allmän sjukförsäkring innebär ett stort steg närmare målet: att samhället skall tillse, att den sjuke i tid får nödig vård och medicin samt en rimlig försörjning under sin sjuk- dom. Redan i de inledande anmärkningarna har vi nämnt, att föredragande departementschefen i propositionen uttryckligen framhållit, att åtskilliga föreskrifter i lagen icke är att anse som slutliga lösningar. Vi hänvisar till de inledande anmärkningarna och vill här endast upprepa, att av olösta eller endast temporärt lösta frågor till vår prövning får anses hänskjutna frågorna om möjligheterna att utbryta läkarvårdsersältningen i den öppna sjukvården ur sjukförsäkringen, om samordning av provinsialläkartaxan och sjukkasse- taxan, om möjligheterna att åstadkomma en för läkarna bindande sjukkasse- taxa samt om möjligheterna att bereda svenska folket tillgång till annan specialistvård än radiologisk och till förebyggande hälsovård gratis eller till låg kostnad. Beträffande den närmare motiveringen för departementschefens ståndpunkt i dessa frågor hänvisar vi till propositionen.

• Sida 141
•  Original

Avd. II. Internationell översikt.

Kap. 8. Notiser om fakta och planer rörande den öppna läkarvården i olika länder: Danmark, Finland, Island, Norge, Australien, Canada, Frankrike, Förenta staterna, Nya Zeeland, Sovjetunionen, Stor- britannien, Tyskland.

DANMARK. Läkarlillgången.

Det totala läkarantalet är i Danmark absolut taget endast något lägre än i Sverige (jämför tablå sid. 147). Läkartillgången är således i förhållande till folkmängden väsentligt större i Danmark än i vårt land (jämför sid. 40). (35 70 % av den danska läkarkåren betecknas i en officiellt upprättad sam— manställning som praktiserande läkare; av dessa är ej fullt %, specialläkare. Av 2510 »nedsatte» (praktiserande) läkare är 1800 allmänpraktiserande, medan de övriga har praktik som specialläkare. (Jämför om auktorisering av specialläkare »den danske Lzegelov» % 4, intagen sid. 147.)

Allmänvård och specialläkarvård.

Allmänna principer för sjukförsäkringen.

De allmänpraktiserande läkarna bedriver med få undantag sjukkasse— praktik och »kommunal praksis» jämte viss privat praktik. I Köpenhamn och enstaka andra städer finnes dock särskilda »kommunelaeger» anställda för den kommunala läkarvården. Sedan sjukförsäkringen efter 1933 års socialreform (jämför socialvårdskommitténs betänkande VII: utveckling och förslag angående lag om allmän sjukförsäkring SOU 1944: 15 sid. 83 ff.) bli- vit obligatorisk i fråga om bidragsskyldigheten, torde numera ca 80 eller t. o. m. 85 % av befolkningen åtnjuta förmånen av fri läkarvård. Denna gäller främst allmänvården, som är organiserad enligt husläkarprincipen ge- nom avtal mellan sjukkassorna och de praktiserande allmänläkarna.

• Sida 142
•  Original

Förutsättningen för att sjukkasseklientelet skall få söka specialläkare är att hänvisning till sådan lämnats av husläkaren. Ögonläkare får dock sökas direkt för utprovning av glasögon. Enligt kollegial överenskommelse tillåtes icke läkare, som är auktoriserad specialläkare, att samtidigt ha allmän sjuk- kassepraktik eller kommunal praktik, Då specialläkarnas privata klientel ej behöver förete remiss från allmänläkare, kommer detta att mindre konse- kvent behandlas enligt husläkarprincipen »og maa derfor ogsaa bzere de Ulemper, som falger med ikke at have fast Lazge», som det påpekats från läkarhåll. Mer än hälften av specialläkarnas privatpatienter antages, efter vad det uppgives, likväl ha avtal med någon läkare såsom husläkare.

Enligt den kollegiala överenskommelsen skall specialläkare, som fått en patient hänvisad till sig genom skriftlig remiss, giva den inremitterande läka- ren direkt meddelande om resultatet av undersökningen och behandlingen. Han får icke utan den inremitterande läkarens samtycke hänvisa patienten till andra läkare, och så snart specialläkarbehandlingen upphör, åligger det honom att hänvisa patienten till den inremitterande läkaren för fortsatt vård.

Betalningssystem och ersättningsbelopp.

De danska sjukkassorna ersätter de allmänpraktiserande läkarna samt ögon- och öronläkare enligt två olika system. Antingen erlägger de ett fast årligt honorar för varje anmäld medlem över 15 år (taxa I, använd i stå- derna, ofta också i mindre stadsliknande samhällen, stundom även i lands- bygdsdistrikt) eller också ersättes läkaren per prestation (taxa ll, använd i flertalet landsbygdsdistrikt).

Taxa II företer väsentliga likheter med vår egen sjukkassetaxa. Beloppen ändras något med levnadskostnadsindex —— de ökas eller minskas med 10 % för varje 15 poängs ändring av det statistiska departementets pristal 264, dock blott beräknat för 2/5 av taxans belopp. Efter 1947 års ingång har dock något ändrade regler antagits för vissa områden. Betalningen erlägges direkt av kassan till läkaren. Patienten har också här fri vård av allmänläkare men skall dock oftast erlägga vissa smärre kontrollbelopp, varierande från 50 öre till 2 kronor. Vård av specialläkare ersättes i regel genom partiell återbäring av patientens utgifter; dock lämnas i Köpenhamn också specialläkarvård gratis till patienterna. Kontrollavgifter förekommer inom områden, där taxa I gäller, endast för natt- och helgdagsbesök.

I Köpenhamn har hittills »anställts» allmänläkare vid sjukkassorna till ett antal, som motsvarar en läkare för 1500 medlemmar och deras barn under 15 år, tillsammans upp mot 2 000 personer. Detta antal kunde emel- lertid överskridas av läkarna; somliga läkare har haft dubbelt så stort antal patienter som det angivna. Staden är indelad i 14 »storkredse»; klientelet har fritt val mellan inom kretsen praktiserande läkare och kan dessutom välja läkare i en angränsande krets, om vederbörande läkare är införstådd där- med. Här har alltså en sjukkassemedlem möjlighet att välja mellan 50—60

• Sida 143
•  Original

läkare. I övriga städer råder fritt läkarval mellan stadens allmänpraktisc- serande läkare. På landsbygden är valet begränsat till de närmast boende läkarna, d. v. s. läkare inom en radie av 10 respektive 12 km. Läkarvalet gäller för ett år åt gången i taxa l-områdena men också i en del av taxa Il- områdena.

I Danmark var under år 1943 en läkares genomsnittliga årsinkomst per sjukkassemedlem i taxa I-omräde (fast honorar 9: 30 kronor + vissa smärre tillägg) ca 10: 70 kronor och i taxa Il-område 13: 35 kronor. I Sverige var siffran, omräknad för att möjliggöra jämförelse med danska förhållanden, 14 kronor. Ersättningen för varje prestation var dock avsevärt lägre i Dan- mark än i Sverige med 1: 50 i taxa I-områdena och 2—3 gånger så mycket i taxa II-områdena. Förklaringen är att söka i att antalet prestationer per patient i Danmark ligger avsevärt högre med i genomsnitt 6 sådana per år och medlem. Det måste vidare fasthållas, att de danska taxebeloppen utgör läkarnas hela honorar medan de svenska läkarna fritt kan överskrida den taxa, efter vilken återbäringen beräknas.1

Laboratorielijälp till praktiserande läkare.

För att medhinna sin stora arbetsbörda utan att äventyra den erforder- liga säkerheten i arbetet speciellt med hänsyn till diagnostiken, upprättade de praktiserande läkarna redan 1922 sitt eget centrallaboratorium i Köpen- hamn. Där tillämpas alla de kliniska undersökningsmetoder, som är spe- ciellt krävande i fråga om tid, rutin eller instrumentarium. Läkaren sänder

1 Några belysande citat ur ett material från de sista årens danska läkardiskussion, som 1945 ställts till vårt förfogande av den danska Sundhedsstyrelsen, mä här anföras: »Man skulde umiddelbart mene, at. dette maatte medfare en meget daarlig ekonomisk Stilling for de danske Laeger. Ikke skal nogen paastaa, at den er god, men en vel oparbejdet Praksis paa t'. Eks. 2 000 Sygekassepatienter, vil dog med den nu ventede Takst I (kr. 13:50 per person i Köpenhamn) give 27 000 Kr. og med Takst II formentlig en Del mere. Dertil kommer saa de vekslende lndtaegter fra kommunal Praksis, privat Praksis, Attester, stillinger og Hverv». Emellertid göres följande tankeexperiment: »Hvis danske Laeger fik den samme Betaling pr Ydelse som f. Eks. svenske Laeger, og havde samme Antal Ydelser, som de nu har, vilde deres Indtaegter blive svimlende.—— _— Szetter man Gennemsnitshonoraret pr Ydelse til 10 Kr., hvilket naeppc er hajt efter svenske Forhold, vilde Indtzegten pr Medlem pr Aar blive 60 Kr. og for en Praksis paa 2000 Med— lemmer Aarsindtaegten 120000 Kr.» Den danske betraktaren finner, att »det maa vaere en meget betydelig Forskel i Befolkningens Tilbajelighed til at sake Liege- hjaelp i Sverige og Danmark, - saerlig naar man betrakter de danske Takst I-Omraader - der maa hidrore fra, at Laegehjaalpen for de forsikrede i Danmark er tilnaermelesvis gratis, medens de forsikrede i Sverige maa betale ikke ubetydlige Beleb for chgehjaslp af deres egen Lomme.» Beträffande danska förhållanden konstateras, att »med det forhaandenvarende Antal Langer og Befolkningens flittige Benyttelse af disse er det ikke muligt at opnaa den Tid til en Konsultation og et Besag, som man kunde onske». Slutligen framhålles, att de danska läkarna också överväger »om det norske og svenske Refusionssystem med den betydlige Selvrisiko, det paalaegger de forsikrede, skulde vare en bedre Lasning. At det giver Laegerne bedre Tid til den enkelte Patient synes at vaere indlysende, at det er ekonomisk fordelagtigt for Laegerne ligeledes. Det er blot Spargsmaalet, om Befolkningen paa alle Maader er bedst tjent med denne Ordning».

• Sida 144
•  Original

sin patient till laboratoriet med angivande av önskade undersökningar och får utan dröjsmål meddelande om resultatet av desamma.

Motsvarande ordning är sedan ett antal år i bruk för landet i övrigt, dock så att det där är de allmänna sjukhusens laboratorier, som lämnar denna hjälp.

Olika former av specialläkarvård.

Öppen specialläkarvård vid sjukvårdsanstalterna utövas i Danmark i långt mindre utsträckning än i Sverige. I Köpenhamn finns dock verkliga poli— kliniker mcd självständig läkarstab, därav två medicinska, vid Kommunehos- pitalet och Rigshospitalet, och fyra kirurgiska. Även vissa specialavdelningar vid stadens andra offentliga sjukhus bedriver poliklinisk verksamhet. Poli- klinikerna betecknas som >>lnkkede», i det att sjukkassepatienter endast mot- tages efter remiss. Obemedlade mottages utan remiss, om de ej tillhör sjuk- kassa, »bemedlade» över sjukkassegränsen behandlas ej. Läkarna är fast av— lönade och någon prestationsersättning utgår ej.

Beträffande omfattningen av den polikliniska verksamheten må nämnas, att år 1945 antalet nya patienter vid de fyra kirurgiska poliklinikerna varie- rade mellan 3 000 och 7 000 och vid de två medicinska uppgick till ca 2 000 och ca 5 000. 20—30 % av patienterna på samtliga dessa polikliniker kom utan remiss.

Behandlingsambulatorierna vid Finseninstitutet och Ortopzedisk Hospital mottar patienter endast efter remiss, dock såväl obemedlade som bemedlade; här utgår prestationsersättning, som för sjukkassemedlemmar erlägges av kassorna. Ersättningen går till institutionens kassa, ej till läkarna, som åt— njuter fast lön. Samma principer tillämpas vid Radiumstationerna och Ortopaedisk Hospitals Ambulatorium i Aarhus samt Kirurgisk Ambulatorium i Aarhus och Odense.

I Roskilde existerar sedan några år en poliklinik för öron-, näs- och hals- sjukdomar, som har kontakt med sjukkassan. »Roskilde-systemet» förväntas komma att vinna insteg även på andra håll.

Utanför Köpenhamn finns inga egentliga kostnadsfria polikliniker utan endast en viss ambulant diagnostik och terapi, olycksfallsmottagning, efter- behandling av utskrivna patienter och — i mycket begränsad omfattning — av remissfall. På enstaka medicinska avdelningar är sistnämnda verksam- het organiserad med fasta mottagningstider, i Sönderborg sedan länge, på några andra platser först nyligen. Underläkarna erhåller ingen särskild er- sättning härför. Överläkaren får ersättning enligt skiftande principer (en totalsunmia från huvudmannen, viss summa per remissfall från sjuk- kassa etc.).

Utom vården av ögon- samt öron-, näs- och halssjukdomar har sjukkas— sorna endast i Köpenhamn och på enstaka andra platser förbundit sig att

• Sida 145
•  Original

svara för specialvård.l Tillgången till specialistvård anses vara otillräcklig i hela landet, bäst dock för vården av ögon- samt öron-, näs- och halssjuka. Tillgång till röntgenolog har dock överallt utanför Köpenhamn ordnats ge— nom överenskommelse mellan sjukkassorna och de allmänna sjukhusen. Radiologerna ersättes enligt olika system. De senast utnämnda erhåller en fast lön — 20 000—22 000 kronor inklusive alla tillägg — jämte viss del av sjukhusets inkomst av den ambulanta radiologiska praktiken upp till ett maximum, innebärande en totallön av 30 000—32 000 kronor. Sjukkassor- nas restriktioner i fråga om ersättande av specialvård är måhända främst betingade av att antalet specialläkare utanför de större städerna är så litet.

Nya bestämmelser om sjukkassepraktilc och ersättningar härför.

Sedan den 1 juli 1946 tillämpas inom verksamhetsområdet för de sam- verkande sjukkassorna i Köpenhamn en del nya överenskommelser mellan Köpenhamns läkarförening och kassorna avseende vården genom såväl all- mänläkare som specialläkare. Överenskommelserna väntas snart bli god- kända av ministeriet.

Enligt dessa överenskommelser skall en »kretsläkare» för varje hos honom inskriven sjukkassemedlem uppbära 13: 50 kronor årligen eller om den in- skrivne lider av kronisk sjukdom, 20: 25 kronor. I första hand hänföres automatiskt till kretsläkaren de sjukkassemedlemmar, som är bosatta inom ' ett närmare avgränsat mindre område (upp till 1 600), såvida de ej anmält önskan att inskrivas hos annan läkare. Härutöver kan han genom sjuk- kassemedlemmarnas fria val påföras ytterligare kassemedlemmar upp till 2 500. För det antal medlemmar, som överstiger 2 500, utgår det årliga er- sättningsbeloppet med blott 2 kronor per medlem.

Speeialläkare för ögonsjukdomar, öron-, näs- och halssjukdomar samt »fysiurgi» erhåller på samma sätt en årlig per capitaersättning (respektive 1, 1: 10 och 1:80 kronor) och kan tilldelas respektive 22000, 20000 och 30 000 medlemmar. För de specialläkare inom de övriga erkända speciali- teterna, som vill praktisera enligt den särskilda överenskommelsen om spe- cialbehandling av »saerlige sygdomstilfaelde», gäller en särskild förenklad taxa för sjukkassepatienter. Enligt denna utgår för undersökning jämte skriftlig diagnos 10—25 kronor. Beloppen varierar för de olika specialite-

1 Ur det från danska Sundhedsstyrelsen översända materialet citeras härom följande: »I Kobenhavn stilles efter den nugaeldende Ordning et Belob svarende til 55 ere om Aaret ' pr. Medlem til Disposition for Speciallegehjaelp indenfor de ovrige Specialer. Det overlades ' til de alment praktiserende Laeger at henvise deres Patienter til denne Speciallaegehjzelp, * men medforer en Laeges Henvisninger storre Udgift end svarende til de 55 ere pr. Medlem i hans Klientel, har Sygekasserne Ret til at kraave det overskydende Beleb betalt af Lazgen — og det har fundet Stcd. Det är ikke stedet her at kommentere denne Ordning, der i evrigt felger Principet: Den forsikrede skal intet betale. I den ovriga Del af Landet ydes Speciallaagehjaelp for andre Sygdomme end Qtjen- og Gre- Naese-Halssygdomme kun efter Ansogning i det enkelte Tllfz-elde og tilraadet af den alment praktiserende Laege, men her benytter man den delvtse Refusion af den forsikredes Udlreg.»

• Sida 146
•  Original

terna men är fixa inom dessa, högre för de mera tidskrävande, såsom in- värtesmedicin, tuberkulos och psykiatri, lägre för de övriga. För återbesök utgår 7—8 kronor. Tilläggsbelopp för särskilda undersökningar och be- handlingar förekommer i vissa undantagsfall. Kostnaderna för undersök— ning och behandling med anledning av en remiss får i regel ej överstiga 46 kronor. Kretsläkarna disponerar fortfarande mycket små belopp, 70 öre per medlem, till ersättning för kostnaderna vid specialläkarremiss (jämför noten sid. 145). Utanför dessa bestämmelser faller radiologi och förloss— ningshjälp. Ny är bestämmelsen, att läkare, som överskrider det totalbe- lopp, som han enligt ovanstående ägt disponera, icke blir återbetalnings- skyldig men får sina remisser granskade av en kommitté med representanter för sjukkassor och läkare.

Överenskommelserna innehåller även i övrigt många punkter av intresse. bl. a. rörande handläggning av tvister m. m.

Den förebyggande vården.

De danska sjukkassebestämmelserna ger icke sjukkassorna möjlighet att betala läkaren för arbete i den förebyggande vården, vilket därför i den mån det tidigare har förekommit helt varit beroende av läkarens eget intresse och initiativ. Sedan flera år har dock Skolläkare och skoltandläkare varit an- ställda av de kommunala myndigheterna i åtskilliga städer.

I den nyligen antagna skolläkarlagen förpliktas kommunerna överallt att anställa Skolläkare före utgången av april månad 1949.

Under de senaste åren har Sundhedsstyrelsen tagit upp det profylaktiska arbetet. I första hand har utarbetats bestämmelser, enligt vilka hälsoskö- terskor skall anställas för att övervaka barnens hälsotillstånd under det första levnadsåret. Detta system, som bygger på frivillig anslutning av kommunerna, har hittills dock endast genomförts i en del av landets kom- muner, bl. a. i de flesta stadskommunerna.

1945 utfärdades en lag om graviditetsundersökningar. Genom denna öpp- nades möjlighet för blivande mödrar att på statens bekostnad erhålla 3 un- dersökningar av läkare och 6 av barnmorska under graviditeten. I under- sökningsförfarandet ingår bl. a. alltid Wassermannprov.

Nästa steg utgör lagen om undersökningar av barn upp till 7 års ålder. Härigenom beredes möjlighet för barn att bli undersökta på statens bekost- nad 3 gånger under första levnadsåret och därefter en gång om året upp till skolåldern, då vården genom Skolläkare vidtar.

Här nämnda undersökningar företas av sjukkasseläkaren eller sålunda av patientens husläkare, och detta anser man på danskt håll vara av stor prin- cipiell betydelse, då man menar, att terapi och profylax ej bör skiljas åt och att husläkaren med sin ingående kunskap om familjeförhållandena är bäst lämpad att ge de råd och den vägledning, som familjerna behöver. I Köpen- hamn är det dock meningen att undersökningar skall göras på särskilda

• Sida 147
•  Original

centraler eller hos sjukkasseläkarna allt efter föräldrarnas eget val och man hoppas att härigenom vinna klarhet om vilket system som är bäst. Man hoppas också att dessa båda olika undersökningsformer på många punkter skall kunna komplettera varandra, då det gäller vetenskapliga rön, till gagn för det fortsatta arbetet.

Utdrag ur den danske ngelov. & 4.

Stk. 1. En Lzege maa ikke uden saerlig Tilladelse betegne sig som Speciallaege. Inden- rigsministeren afgar efter en gennem Sundhedsstyrelsen fremsendt Indstilling fra det i Stk. 2 naevnte Specialistnaevn, indenfor hvilke Grene af Laagevidenskaben Laeger kan opnaa tilladelse til at betegne sig som Speciallzege, og fastsaetter i Hovedtraekkene, paa hvilke Villkaar saadan Ret kan opnaas. Efter Indstilling af Specialistnaevnet meddeles Tilladelsen af Sundhedsstyrelsen, der herom udsteder offentlig Bekendtgerelse.

Stlc. 2. Der oprettes ved Sundhedsstyrelsens Foranstaltning et Specialistnaevn, be— staaende af 6 paa 4 Aar udnazvnte Medlemmer, nemlig et Medlem af det laegeviden- skabelige Fakultet, der skal vaere Laerer i en praktisk Disciplin, en praktiserende Spe- ciallaege, en Hospitalsoverlaege, en praktiserende Liege i Kebenhavn, en praktiserende Lazge i Provinsen med Landpraksis og en Representant for de unge, endnu ikke ned- satte Laeger. Der udnaevnes samtidig Suppleanter til at fungere i Medlemmernes For- fald. Til at vejlede Naevnet ved Bedommelsen af Ansegningerne udpeger Sundhedssty- relsen for 4 Aar ad Gången 2 Speciallaeger indenfor hvert anerkendt Speciale. Naev- nets Forretningsorden fastszettes ved en Instruks. Naevnets Medlemmer, Suppleanter og tilforordnede, der afgaar efter Tur efter den Orden, der fastsaettes i Instruksen, er ulennede, dog udreder Sundhedsstyrelsen Rejsegodtgorelse til udenbysboende. Endring i Specialistnaevnets Sammensetning kan foretages af Indenrigsministeren, saafremt Nzev- net selv indstiller, at en saadan foretages.

Stlc. 3. En Laege maa ikke betegne sig som eller praktisere som Tandlaege, med- mindre han har bestaaet Tandlsegeeksamen eller en szerlig Preve i Tandlaegevirksomhed. Reglerna for den naevnte Preve fastsaettes af Undervisningsministeren efter Forhand- ling med Indenrigsministeren.

Översikt över den danska läkarkåren och dess fördelning.

1944. i Köpen- aa 25233???” Fredriks— övrigt) sammans Ä berg) Antal läkare, totalt ! absolut siffra ........................ 1 288 2 587 3 875 3 per tusen invånare .................. 1'54 0'82 0'97 Antal allmänt praktiserande läkare ....... 727 1852 2.579 därav »embedslager» ................ —— —— 69 därav specialister .................. 278 376 754

Hela antalet specialister ................ — — 904

• Sida 148
•  Original

148 Enligt; »Medteinsk Vejviser 1946».

i Köpen- hamn i rovinsen . (111811 (fal-mdet i sa;;tllldns Fredriks- ovrigt) berg) Specialisternas1 fördelning på invärtesmedicinare .................... 109 100 209 kirurger ............................ 75 114 189 öron-, näs- och halsläkare ............ 60 52 112 ögonläkare .......................... 28 33 61 obstetriker .......................... 34 18 52 gynekologer ......................... 46 34 80 ' ortopeder ........................... 9 5 14 neurologer .......................... 24 26 50 psykiatriker ......................... 26 40 66 pediatrikcr .......................... 41 14 55 tuberkulosläkare ..................... 21 38 59 l hud- och könsläkare .................. 31 17 48 * röntgenläkare ....................... 34 31 65 »fysiurger» .......................... 21 16 37 ev. andra specialister (pat. anatomi och i vävnadsmikroskopi) ................ 16 6 22

Exempel på avlöningsvillkor för överläkare under senare år.

Nedan intages tre annonser av överläkartjänster i Danmark, vilka ger en uppfattning om det avlöningssystem, som tillämpas för sådana läkare, och den inkomstställning, som tillerkännes dem.

1. »Ugeskrift for Laager» 108. årg. nr 14. 4.4.1946. Rantgenoverlcege. En nyoprettet Stilling som Rentgenoverlaege ved Aalborg Kommu— nehospitals Rantgenafdeling onskes besat.

Stillingen lennes med en fast aarlig pensionsgivende Lon af 17 000 Kr. Pension efter Reglerne i Lennereglementet for Aalborg Kommunes Tjenstemsend. — Der ydes ikke Sted- og Reguleringstillteg til denne Lenning.

Hertil kommer en procentvis Andel i Hospitalets Indtazgter ved ambulant Rentgen- virksomhed, saavel indenbys som udenbys, saaledes at der garanteres Overlwgen en aarlig Minimumsindtcegt paa 25000 Kr. — Med en Omsaatning paa 60000 Kr. vil Maximumsindtaegten blive naaet, og denne vilde andrage 33 000 Kr.

Overlaegen tillazgges Ret til Konsultationspraksis samt koncilizer Praksis. Der ydes 4 Ugers Sommerferie samt 2 Ugers Vinterferie. Midlertidig Bolig, bestaaende af en 4-Vaerelsers Villalejlighed, kan skaffes.

2. »Ugeskrift for Laeger» 107. årg. nr 38. 20. 7. 1945: ] Stillingen som Overlwge ved Barneafdelingen paa Kebenhavns Amis Sygehus i Gen- ': tofte Kommune vil vaere at beszette saa snart som muligt. l Lennen andrager 9 600 Kr. aarlig, stigende hvert 3die Aar med 600 Kr. til 10 800 Kr. , + Statens til enhver Tid gaeldende Tillzeg. ' '

1 Här må påpekas, att en del läkare är godkända som specialister inom flera områden . och därför medräknats mer än en gång.

• Sida 149
•  Original

Overlzegen maa ikke drive privat Praksis, men har Ret til Konsultationspraksis paa Sygehuset og konciliter Praksis.

For Afsavn af Privatpraksis ydes der Overlaegen et ikke pensionsgivende Tillaeg, stort 4 000 Kr. aarlig, stigende efter 3 Aar til 6 000 Kr.

Med Stillingen er forbunden Pensionsret i Henhold til den af Indenrigsministeriet stadfaastede Vedtaegt for Kebenhavns Amtskommunes Tjenestemaend, i Henhold til hvil- ken Ansaettelsen iovrigt finder Sted.

3. »Ugeskrift for Laeger» 108. årg. nr. 47. 21.11.1946. Stillingen som Overlwge ved Maribo Amts og Bys medicinske Syge- och Epidemihus .' Maribo er ledig til Besaattelse snarest.

Grundlen Kr. 12000 aarlig plus 2 Alderstillag a 600 Kr. efter 3 og 6 Aars Forlob. Hertil kommer Reguleringstillaeg, pensionsgivende Lontillaeg og Stedtillaeg efter de for Statstjenestemaend til enhver Tid gaeldende Regler henholdsvis Kr. 3840, Kr. 2 040 og Kr. 152 (2/3) aarlig, samt et Bestillingstillzeg paa Kr. 6 000 aarlig.

Overlaegen har Ret til Konsultation og konciliasr Praksis. Pensionering i Henhold til gzeldende Pensionsvedtaagt. Lonnen og Bestillingstillzeg omfatter Honorar for al Tjeneste samt ambulant Virk- somhed.

I Maribo stilles Tjenestebolig til Raadighed med Fradrag efter Statens Regler, Gas og Elektricitet betales efter Maaler, og Brzendsel betales saerskilt af Overleegen.

Den, der anszettes, maa vaere villig til at lade sig overflytte til det paatzenkte Central— sygehus i Nykobing F.

FINLAND.

År 1940 uppgick antalet läkare i Finland till ca 1 400. Med en folkmängd av ca 3'5 miljoner invånare innebär detta, att det fanns en läkare för ungefär 2 500 invånare, en synnerligen låg siffra. Under år 1945 räknade man med att få ytterligare 230 läkare, vilkas studier fördröjts av kriget. I genomsnitt tänkte man sig att fortsättningsvis 100—110 nya läkare årligen skulle ut- examineras vid de båda högskolor, där medicinsk fakultet finnes.

Tendensen inom hälso- och sjukvården är, att staten allt mer tar led- ningen även i ekonomiskt avseende. År 1943 har en ny lagstiftning om cent- ralsjukhus antagits. En ny indelning av landet i kommunalläkardistrikt — motsvarigheten till våra provinsialläkardistrikt — har också verkställts. Länsläkare, motsvarande våra förste provinsialläkare, en i vart och ett av de » 9 länen, och distriktsläkare, motsvarande provinsialläkare i ödemarks- distrikt, är statligt anställda, stadsläkarna och kommunallåkarna kommunalt (i kommunerna, som är större än våra med i genomsnitt mer än 6 000 in- vånare,) men avlönas delvis med statsbidrag. Kominunalläkarna har fri bo- stad. Deras utrustning är i regel mycket enkel; själva anser de sig ha allt- för dålig tillgång till laboratöriemöjligheter. Någon fast taxa finnes ej utan de äger åtnjuta ersättning »efter överenskommelse med vederbörande». Här- vid tjänar dock' till ledning av kommunalläkarorganisationen uppgjorda taxor. Kommunalläkartjänst anslås till ansökan ledig av kommunalnämn- den. Sedan val skett och vunnit laga kraft utfärdar medicinalstyrelsen för-

• Sida 150
•  Original

ordnande för den valde. Styrelsen har möjlighet att återförvisa ärendet, om den valde är olämplig eller mindre meriterad.

Enligt lagen om centralsjukhus ålägges kommunerna att ha ett visst antal sjukvårdsplatser i sjukhus, antingen så att de själva upprättar sjukhus med olika, minst tre, specialavdelningar eller är med om att upprätthålla central- sjukhus mcd ett antal vårdplatser, som står i viss proportion till invånar- antalet, både beträffande medicin och kirurgi samt vissa andra specialiteter, vartill dock icke räknas tuberkulos eller sinnessjukdomar, ej heller veneriska eller andra smittsamma sjukdomar. Någon skyldighet att anordna öppen vård vid sjukhusen föreligger däremot ej. Någon sådan är ej heller anordnad vid lasarett och sjukstugor, bortsett från intagningsmottagningen. Läkarnas öppna mottagningar är helt privata. Poliklinikvård i de olika specialiteterna meddelas endast vid undervisningssjukhusen i Helsingfors och Åbo. Vid Hel- singfors kommunala sjukhus, Maria sjukhus, finns dessutom medicinsk och kirurgisk poliklinik och poliklinik för barn. Undervisningssjukhusens poli- kliniska vård är kostnadsfri, dock att röntgenundersökning och intyg ersättes.

Även en del privata eller halvprivata poliklinker finns i Helsingfors. Så må nämnas t. ex. den Weberska öronpolikliniken, vilken drives i ett slags kompanjonskap med staden, som betalar hyran, medan läkaren själv av- lönar sjuksköterskan och städerskan samt håller förbrukningsartiklar. För behandlingen tillämpas viss taxa. Utöver verksamheten vid polikliniken hål- ler läkaren också privat mottagning, opererar på privatsjukhus m. m.

Den stora könspolikliniken i Helsingfors, driven av staden, är helt kost- nadsfri, även här med undantag för intygsersättningen.

Vanförepolikliniken ägnar stor uppmärksamhet åt specialvård, omskol— ning, yrkesutbildning etc.

Medan sjukkasseväsendet i Finland är föga utvecklat, är ersättningen ge- nom privata försäkringsbolag vid olycksfall väl ordnad. Därvid tillämpas lagen om den obligatoriska olycksfallsförsäkringen. En överenskommelse mellan försäkringsbolagen och läkarförbundet om kostnaderna för vård av försäkrade är av normerande betydelse för taxesättningen inom hela den öppna vården.

I statens sjukhus och de sjukhus, som upprätthålles av de största städerna —— Helsingfors, Åbo, Tammerfors _— är läkarna icke berättigade att taga sär— skild ersättning för behandlingen, utan den ingår i den fastställda sjukhus- avgiften. I statens sjukhus har överläkare och fast anställda underläkare rätt . att av patienter på privat avdelning erhålla ersättning enligt överenskom— melse. I mindre städers och landskommuners sjukhus är det vanliga syste- met för ersättningen till läkaren även på sjukhusen prestationsersättning; sålunda erhåller läkaren betalt för operationer även av patienter på allmän sal. Detta system anser de finska läkarna mycket tillfredsställande. Vilka inkomster, som på detta sätt erhålles av läkarna, är det svårt att bilda sig en uppfattning om.

• Sida 151
•  Original

Ett intressant experiment inom hälsovården har startats i Malm, beläget i Finlands största kommun, Helsinge kommun, 21/2 mil från Helsingfors. Där har en stor »hälsogård» uppförts för donationsmedel (Rockefeller), varest bl. a. mottagningar hålles av en för verksamheten heltidsanställd hälsovårdsläkare, som fått utbildning i U. S. A. Hans mottagningar omfattar profylaktisk hälsovård av mera allmän eller speciell art (skolläkarvård etc.), varjämte han intimt samarbetar med hälsovårdsnämnder o. s. v. Han leder dessutom utbildning av s. k. hälsosystrar. Vissa dagar tjänstgör en vid hälso- gården konsulterande neuro-psykiater vid mottagningen, andra dagar en pe- diatriker o. s. v. Sjukvården [ kommunen påvilar som överallt eljest kom- munalläkaren, som dessutom är läkare vid medicinska avdelningen av kom- munens sjukhus, där dock för den kirurgiska avdelningen finns en särskild läkare.

Till god nytta, ej minst i tider av svår läkarbrist, är — trots sitt ringa antal —— de till några större kommunala sjukhus, särskilt i Helsingfors, an— knutna socialsköterskorna, som avlägger hembesök för kontroll även av be- ; handlingen och dennas anpassning till den sjukes sociala miljö. Till denna hems jukvårdsorganisaiion är också särskilda städerskor anknutna. Vid Maria sjukhus i Helsingfors har varje avdelning sin socialsköterska, som numera anses nära nog oumbärlig. I Åbo fanns 1946 2 socialsköterskor och ytter- ligare en skulle anställas inom den närmaste framtiden.

En mycket stor del av den öppna vården i vidsträckt mening, särskilt hemsjukvården, vilar i Finland på hälsosystrarna. Antalet kommunalt an- ställda sådana uppgick i januari 1945 till 602. Anställda av enskilda företag var 160. Denna organisation har visat sig ägnad att i ett trängt läge möjlig- göra en eljest för tidig utskrivning av sängliggande patienter för fortsatt vård i hemmet. I den mån sjukhusplatser tillkommer i behövlig utsträckning blir hälsosystern alltmera ett organ för den förebyggande värden och hälsovår- den, ej som nu mest för hemsjukvården.

ISLAND.

l Sociala meddelanden nr 6, 1945, lämnas en redogörelse för Islands nya socialförsäkringslag enligt ett meddelande från svenska beskickningen i Reykjavik, varav bl. a. framgår följande:

Lagen, som antogs den 26 april 1946, uppdelas i fem kapitel:

1. Om försäkringens omfattning, ledning och organisation.

2. Ersättning i pengar. 3. Övervakning av det allmänna hälsotillståndet. 4. Kostnaderna. Diverse bestämmelser.

Grundtanken är här densamma, som vi på senare år mött i åtskilliga län- der och som erhållit sitt kanske mest pregnanta uttryck i den engelska

• Sida 152
•  Original

Beveridgeplanen, att genom ett omfattande försäkringssystem söka skapa social trygghet åt landets samtliga invånare, så att varje medborgare tillför- säkras en minimistandard, som skyddar honom från nöd.

I det följande citeras vad i redogörelsen anföres om hälsoövervakningen Begreppet omfattar i enlighet med anglosaxiskt språkbruk både hälso- och sjukvård:

»Hälsoövervakningen avser först och främst att garantera läkarvård och annan vård för sjuka. Men dessutom avser den åtgärder till förebyggande av sjukdom. Man förutser därför att — förutom de redan befintliga sjuk- husen — runt om i landet skall upprättas sjukstugor och hälsoövervaknings- stationer. Dessa senares uppgift är hälsovård och hälsoskydd i vidaste om- fattning såsom mödraskydd, barn- och ungdomsskydd, exempelvis inspek- tion av skolor och idrott, tuberkulosskydd, skydd mot könssjukdomar och farsoter samt psykiskt hälsoskydd, vidare hälsovårdsinspektion på arbets- platserna, livsmedelskontroll och födoämnesundersökningar m. m.

Alla medborgare skall tillförsäkras sjukhjälp, d. v. s. läkarvård, sjukhus- , vistelse och medicin. Läkarvärden för de försäkrade är på sjukhusen helt fri och utanför sjukhusen till tre fjärdedelar. Försäkringsorganisationen skall ha i sin tjänst så många fast anställda läkare (förutom de läkare, som uteslutande arbeta för hälsoskyddet), att de kan dra försorg om en tillfreds- ställande läkarvård åt alla medborgare. Sjukhusvärden är fri å erkända sjukhus och så länge behov av sådan vård föreligger. Medicin, som är abso- lut nödvändig för den sjuke, betalas av Riksförsäkringsanstalten tillfullo på sjukhusen liksom även medicin, som är nödvändig för sjuklingen till var- aktigt bruk enligt läkares ordination. Annan nödvändig sjukvård betalas till hälften, om den erhålles på läkarrecept. Vidare betalar Riksförsäkringsan- stalten röntgenbehandling samt barnmorskehjälp i hemmen och är dessutom bemyndigad att lämna sjukvård i hemmen, då så erfordras enligt läkares föreskrifter. I glest befolkade områden, där det är svårt och dyrbart att få läkare, skall upprättas fonder för sjukhusbesök och sjuktransporter och ur försäkringsfonden anslås årligen för detta ändamål ett bestämt belopp. Med hjälp av dessa fonder skall som allmän regel ersättas 75 % av kostnaderna för läkarbesök och sjuktransporter.

Genom ovanstående bestämmelser bortfalla sjukkassorna i sin nuvarande form och sjukkassepremier skola icke längre inbetalas. De innefattas i den allmänna avgiften till socialförsäkringen.»

Beträffande finansieringen framhålles, att staten garanterar utbetalandet av bidrag och kostnader för hälsoövervakningen och beviljar till försäkrings— fonden det som erfordras utöver övriga inkomster (försäkringspremier från de försäkrade och från arbetsgivare, kommunala anslag). I varje budget skall för detta ändamål upptas ett anslag på 7'5 miljoner kronor. Medräknas dyrtidstillägg blir beloppet 21'4 miljoner kronor. Härutöver garanterar sta- ten ytterligare ett belopp att utgå vid behov.

• Sida 153
•  Original

Till ovanstående summariska redogörelse för den pågående omläggningen av hälso- och sjukvårdssystemet på Island må fogas följande upplysningar: Invånarantalet på Island uppgick 1945/46 till ca 130 000, läkarantalet till ca 140 (1945). Utbildningen av läkare försiggår huvudsakligen i U. S. A., Dan- mark och Sverige och den årliga nyrekryteringen av kåren uppgår till ca 10. Antalet sjukhus är ca 25, varav ett sinnessjukhus.

NORGE. Allmän orienterina.

Den öppna vården ombesörjes i Norge huvudsakligen av tjänsteläkare (distriktslege) och privatpraktiserande läkare. Vid Oslo universitetssjukhus och vid en del andra sjukhus, t. ex. i Tönsberg och Drammen och vid van- föreanstalten, är upprättade polikliniker, som lämnar gratis läkarvård. Pla— ner föreligger på att inrätta en medicinsk fatkultet även i Bergen, varvid också där polikliniker är avsedda att anordnas.

Antalet läkare är i förhållande till folkmängden väsentligt större i Norge

_ än i Sverige, men antalet norska specialläkare är litet, då man lider brist på 4 specialavdelningar för deras utbildning. Sådana finns endast i de största ' städerna.

En allmän överblick över den norska sjukvårdens organisation och resur- ser har lämnats av doktor H. J. Ustvedt (är 1944), varur följande mä citeras:

— — — »Norge, med sine 323 000 km2 og 2'95 mill. innbyggere, er delt i 20 fylker (län, amter), med helsestellet underlagt egne fylkesleger. Fylkene er igjen delt i lege- distrikter, hvorav landet i 1939 hadde 374 med en gjennomsnittsbefoikning på ca 5 300 mennesker. I 25 bykommuner er helsestellet underlagt en stadslege, i 11 större byer en stadsfysikus. Av landets 675 landkommuner har bare et fåtall fast ansatte kommune- leger. Det samlete antall leger i Norge utgjör for tiden mellom 2 700 og 2 800, eller 1 lege på ca 1 100 mennesker, omtrent som i Danmark. Det har i de senere årene värt uteksaminert 100 nye leger pr. år. Avgången ved död ligger ved 20 till 25 årlig.

Ved krigens utbrudd rådet man i Norge over 390 medisinale anstalter (allminnelige sykehus, anstalter for tuberkulöse og sinnslidende, epidemiske og spesialsykehus), med tilsammen 27134 sengeplasser, det er 92 senger pr. 1000 innbyggere. Danmark hadde pr. 31/12 1941 43 753 senger, eller 11'3 oloo. Her er imidlertid medregnet sykeavdel- inger på institusjoner, kuranstalter og rekonvalesenthjem. Trekkes disse fra, blir tallet for Danmark 102 0/00. Sverige hadde i 1940 72 932 sengeplasser, det er 114 0/00.

172 % av sengene finnes på Statens sykehus, 24'2 % på fylkenes, 35'3 % på kommu- nale og 23'3 % på private sykehus. I forhold til Danmark og Sverige er antallet pri- ; vate plasser relativt höyt. Av de 6311 private sengene tilhörer 587 Röde Kors, 1446 , Sanitetsforeningene, 2 461 andre verdslige organisasjoner og 1817 forskjellige religiöse i sammenslutninger, de fleste (1074) katolske.

Sykehusene med »blandet belegg» (d. e. blandete sykehus, kirurgisk og medicinske sykehus og avdelinger), representerer 41 % av landets samtlige senger, 11053, eller 374 0/00. Det tilsvarende tall for Danmark er 48 0/00, for Sverige (lasaretter, sjukstu- gor, sjukhEm) 4'2 o/oo. '

• Sida 154
•  Original

Hva kirurgiske sykehus og avdelinger angår, har landet —— — — i alt 62 avdelinger eller sykehus som ledes av spesialutdannete kirurger. —— -— —

For uten Statens 2 indremedisinske avdelinger på Rikshospitalet på tillsammen 180 senger, har landet 17 sykehus eller avdelinger, som ledes av indremedisinske spesia- lister. _ —— _—

Egne röntgenapdelinger med mere enn 1 lege finnes forelöpig ved 12 av de störste sykehusene. Dessuten har 10 til 15 sykehus egen fast ansatt röntgenolog, og stadig flere sykehus går til ansettelse av slike. _ —- ——

Avdelinger for öre-, nese—, hals-sykedommer finnes bare ved Rikshospitalet, Ullevål og Bodö sykehus. Dessuten er 3 private sykehus innrettet for slike pasienter (Stavanger, Lillehammer og Tönsberg). Adskillige pasienter legges imidlertid inn på andre private sykehus. Öienavdelinger finnes bare ved de samme 3 store sykehus samt ved 1 privat- klinikk (Hamar).

BarnavdeIinger eksisterer hare ved Rikshospitalet, likeså neurologisk og nevrokirur— gisk audeling.»

Efter Ustvedt återges också följande av kapten Rambeck sammanställda siffror för antalet läkare i Norge den 1 oktober 1946, fördelade efter läkar- verksamhetens art.

Praktiserande läkare

enbart privatpraktiserande, kommunalläkare, amanuenser

a) allmän praktik ........................................ 785

b) specialister ............................................ 369 fylkes-, distrikts-, stadsläkare och stadsfysici

a) allmän praktik ........................................ 320

b) specialister ............................................ 51 sjukhusläkare med privat praktik .............................. 136 1661

Icke praktiserande läkare

enbart sjukhusläkare, vetenskapsmän, administratörer ...... 719 pensionerade m. fl. ...................................... 202 enbart militärläkare ...................................... 36 okänd verksamhet ...................................... 54 utomlands .............................................. 63 suspenderade m. fl. ...................................... 41 1115

Summa 2776, av vilka 233 är 70 år eller mera.

Polikliniker.

Man har i Norge ännu icke tagit bestämd principiell ställning för eller emot poliklinikinstitutionen. Som exempel på återhållsamheten i fråga om anordnandet av polikliniker må nämnas, att vid Ullevåls sjukhus poliklinisk vård icke får meddelas annat än i form av efterbehandling av tidigare på sjukhuset intagna patienter. Emellertid har det framhållits, att en vid samma sjukhus verkställd patientundersökning givit vid handen, att 25 % av sjuk- husplatsernas beläggning utgjordes av fall, som åtminstone tidvis skulle kun- nat skötas polikliniskt. Med hänsyn härtill har det framhållits såsom önsk-

( 1

• Sida 155
•  Original

värt, att man kunde få till stånd särskilda remisspolikliniker med specialist— mottagningar för ett klientel, bestående av såväl intagningsfall som fall, vilka kunde underkastas poliklinisk undersökning. För dessa remisspoli- kliniker borde det allmänna genom utfästande av goda löner (förslagsvis 20 000 kronor jämte pensionskostnad) förvärva de bästa specialisterna. Detta skulle vara bästa sättet att förhindra, att patienter, som behövde specialist- vård, utsattes för mindre sakkunnig behandling av vissa allmänpraktiker, vilket nu stundom skedde.

En speciell fristående poliklinik för olycksfall och trängande kirurgiska sjukdomsfall, öppen dygnet om, finns i Oslo — »Oslos kommunale lege— vakt». Läkarna därstädes är fast anställda mot en årlig lön av ca 8000 kronor för en tjänstgöringstid av 3 timmar per dag.

Allmänläkare och specialister.

Det totala läkarantalet i Norge anses för närvarande väl lågt. Någon risk för att ett läkarproletariat skall uppstå vid ytterligare ökning anses ej före- ligga. Den samlade utbildningstiden för en läkare uppgår till ca 10 år, varav den egentliga studietiden dock endast omfattar ca 71/2 år. Det är i Norge icke ovanligt, att nyutexaminerade läkare omedelbart slår sig ner och öppnar praktik. Beträffande de privatpraktiserande läkarnas utrustning meddelas, att dessa läkare sällan är försedda med röntgenutrustning. Pri- vata röntgeninstitut finns emellertid, vilka anlitas vid behov. De specialister, som ägnar sig åt vården av sockersjuka, brukar ha erforderlig laboratorie— utrustning härför samt sköterskeassistans.

Läkardistrikten anses numera alltför stora med hänsyn till de ökade kra- ven på tjänsteläkarnas insats på socialvårdens och den förebyggande vår- dens område. Det förekommer, att tjänsteläkare avstår viss sjukvård inom sina områden åt privatpraktiserande.

En jämförelse mellan norska och svenska förhållanden ger vid handen, att antalet läkare vid de norska sjukhusen proportionellt sett är väsentligt större än vid de svenska. Då man nu planerar fylkessjukhusens uppdelning på specialavdelningar på samma sätt som i Sverige de odelade lasaretten gjorts till föremål för delning, är man i sjukvårdens intresse angelägen om att läkarantalet vid avdelningarna skall beräknas så, att överansträngning av läkarna icke skall behöva befaras. Fylkessjukhusens upptagningsområden omfattar i regel ca 40 000—50 000 invånare och är således väsentligt mindre än de svenska centrallasarettens. Man har därför befarat, att en uppdelning ( på specialavdelningar kan medföra risk för att t. ex. de där anställda ögon- läkarna skulle få alltför litet material för att kunna upprätthålla sin ope- rativa skicklighet. Motsvarande kunde gälla andra slag av specialiteter. Härpå har bl. a. svarats, att mera komplicerade ögonoperationer i Norge endast verkställes av ett fåtal läkare, till vilka såväl sjukhusläkare som

• Sida 156
•  Original

privatpraktiserande specialister remitterar sådana fall. Denna praxis kan bibehållas även efter fylkessjukhusens delning.

Ett problem, som ägnas stort intresse, är huru den öppna specialistvården skall kunna göras tillgänglig även utanför de största städerna, där det stora flertalet specialister nu är koncentrerade. Det har ifrågasatts att efter ame- rikanskt mönster anordna hälsocentraler med tillhörande statliga sjukhem, på vilka de privatpraktiserande läkarna skulle disponera visst antal platser, varjämte de skulle ha möjlighet att konsultera specialister av olika slag.

Ett förslag till anordnande av ambulerande specialistvård i Nordnorge har under år 1946 framlagts av den norske läkaren Erling Skoug (Tidskrift for Den Norske Laegeforening 1946, nr 17) och synes ha rönt ett välvilligt mottagande bl. a. 1105 representanterna för de specialiteter, som avses i förslaget. Efter att ha redogjort för svårigheterna för de sjuka i dessa trakter att för närvarande erhålla special- vård frågar förslagsställaren: »Kan spesialisten gjore noe for å bedre disse lite tillfredsstillende forhold?» och svarar själv:

»Der må kunne finnes en ordning som går ut på til en avveksling å flytte litt om— kring på spesialistene istedenfor at altid pasientene skal flytte på seg.

Som en forelopig losning tillater jeg meg å komme med folgende plan: En gang pr. måned flyttes en trupp av spesialister på et i god tid på forhänd bekjentgjort sted (distriktslaagested) i periferien av fylket, eventuelt også i den vestlige del av Finnmark , fylke. På vedkommende sted er det gjort i stand en provisorisk arbeidsstasjon (syke- stuen, kommunelokalet, ungdomslokalet o. lign.) hvor stedets distriktslaege og om mulig nabodistriktslaegene fremstiller de pasienter som de onsker spesialundersokt. Truppen var ment ä bestå av kirurg, indremedisiner, nevrolog, otorhinolog, laboratoriesaster og kontorsoster. Den er utstyrt med det nodvendigste av transportabelt diagnostisk appa- ratur således som rentgengjennomlysningsapparat, elektrokardiograf, nodvendig labo- ratoriemateriell og forskjellig annet. Til transporten innenfor fylket har man håp om å få benytte de her stasjonerte ambulansefly. Disse spesialhygde Norseman fly er meget driftsikre og dessuten ikke saerlig dyre —— 100 kr. pr. time i luften er det blitt meg opp- lyst. På 1 time skulle det ikke vaere vanskelig å nå selv de fjernest liggende steder inn- for det landområde man hadde tenkt seg å betjene.»

Beträffande planens finansiering nämnes endast, att meningen är, att gruppens specialister tills vidare skulle utföra denna ambulerande specialistverksamhet gratis som propaganda för förbättrade förhållanden. Det synes tills vidare ovisst, i vad mån uppslaget kan praktiskt realiseras. Det har här refererats huvudsakligen såsom ett uttryck för den norska läkarkårens initiativkraft och samhällsanda, som måste verka i hög grad befordrande på det allmännas villighet att öka sina insatser för att få till stånd en fullgod liälso- och sjukvårdsorganisation.

Sjukförsäkring.

Sjukförsäkringen i Norge är reglerad genom 1930 års »lov om syketrygd». , Försäkringen är obligatorisk för personer med mindre än 6 000 kronor årlig ' inkomst, frivillig för högre inkomsttagare. Den beräknas omfatta ca 80 % av hela folket. . , . . _

Den av lagen anvisade möjligheten för läkare att vinna anslutning till systemet genom fast anställning som sjukkasseläkare torde ej ha kommit till användning i praktiken annat än i fråga om kassornas särskilda för-

• Sida 157
•  Original

troendeläkare. Men ca 90 % av den norska läkarkåren tar emot sjukkasse- patienter, varvid kassorna direkt ersätter läkaren enligt sjukkassetaxan. Läkare och kassor har vid de förhandlingar, som senast förts, icke lyckats enas om en sjukkassetaxa, som samtidigt skulle vara normerande för läkar- nas arvodesanspråk för öppen vård. I verkligheten betalar kassorna ca 3/4 av de faktiska arvodena. Resor och sjukhusvård ersättes däremot i allmän- het helt.

I fråga om allmänvård råder fritt läkarval. Dock förutsättes att endast en läkare sökes för ett och samma sjukdomsfall. Formellt fordras remiss från allmänläkare för att ersättning för specialistvård skall utgå. Detta krav upp- rätthålles icke så strängt i praktiken. Härvid erlägges av kassorna fullt spe- cialisthonorar för första besök. För följande besök betalas efter samma taxa som till allmänläkare. Taxan är rätt differentierad med olika ersätt- ningsbelopp för första besök, andra och tredje besök samt därpå följande besök; tilläggsarvoden utgår för laboratorieundersökningar (blodundersök- ningar, ämnesomsättningsprov etc.) och för smärre operativa ingrepp (finger- skador, bråckoperationer etc.). För öron-, näs- och hals- samt ögonläkare - liksom för obstetriker gäller särskilda taxor.

Sjukkassorna ersätter också viss tandvård såsom extraktioner och amal- gamfyllningar men ej större arbeten.

Från kassorna har stundom anförts klagomål över att medlemmarna söker läkare i onödan; från läkarhåll har knappast några uttalanden i denna rikt- ning förekommit.

Förslag om införande av obligatorisk sjukförsäkring föreligger sedan länge och detta program torde komma att realiseras inom en snar framtid.

Förebyggande vård.

Den förebyggande mödra- och barnavården är i Norge under snabb ut- byggnad. Vid början av år 1947 uppgick antalet »kontrollstationer» inom denna vård till ca 400. Utom spädbarnen undersökes i stigande omfattning också övriga barn i förskolåldern.

»Bedriftslegeordningen» är en ny och för Norge speciell anordning. Sär- skilda »bedriftsleger» anställes av företagen på halvtid mot förhållandevis höga arvoden med uppgift att ombesörja den hygieniska övervakningen av personal och lokaler inom större industrier. Skulle tvist uppstå mellan läkare, företag eller arbetarorganisation hänskjutes ärendet till en central nämnd med en representant för-arbetsgivarna, en för arbetarna och en av samhället utsedd opartisk ledamot. Nämndens utslag har alltid godtagits. I norska medicinalstyrelsen är en särskild läkare anställd för organisation och tillsyn av denna verksamhet. ' '

• Sida 158
•  Original

AUSTRALIEN.

Vi lånar följande skildring av nuvarande förhållanden i Australien från en utredning, kallad »Blueprint for the Health of a Nation», utgiven i Sidney 1944, författad av Sir Raphael Cilento, då generaldirektör och chef för me- dicinalstyrelsen i Queensland, för närvarande anställd i XVorld Health Orga- nization i Lake Success. Vi medtar även en del av författarens reflexioner i anslutning till ämnet.

Australiens sex stater har tillsammans något över 7'15 miljoner invånare. Läkarfördelningen var år 1943 i juni följande.

Hel-

All- I *?dmi' tids an- Tjä?" . .

.. . mstra .. stela- I mlll- man- Specla- . stallda . .. Total-

S t a t . . tiv . kare 1 tar-

prakti- llster S] uk- _ . .. antal

verk- oppen tjänst

I"" het hus" vård sam läkare

New South Wales .................... 889 238 153 19 215 897 2 44] Victoria ............................ 759 233 116 15 141 684 1 948 Queensland .......................... 240 75 37 49 39 242 682 South Australia ...................... 257 68 7 3 33 174 542 Western Australia .................... 160 34 26 3 23 95 341 Tasmania .......................... 83 13 9 2 27 55 189 2 388 691 348 91 478 2 147 6 143

Antalet specialister är av olika orsaker osäkert. Antalet medicine studerande i olika årgångar växlade samma år mellan 307 och 405. Läkarutbildningen är sexårig. Betydligt mer än 300 nya läkare utexamineras i allmänhet i Australien varje år eller dubbla antalet mot i Sverige. Man anser i en officiell utredning citerad av Cilento, att 4000 av Australiens praktiserande läkare, om de fördelades efter behovet Och vore heltidsanställda, skulle kunna räcka till för de väsentligaste arbetsuppgif- terna. Ett antal av 7 200 läkare skulle »förslå för att få till stånd en hälso- och sjukvårdsorganisation, överlägsen den, som nu existerar i något land i världen».

Med den rådande fördelningen av läkarna kan läkarvården endast nöd- torftigt tillgodose behovet, ibland inte ens det, »emedan distributionen av både läkare och vård sker med ledning av privatekonomiska synpunkter».

Genom det nuvarande systemet utväljes en elit bland de studerande för sjukhusarbetet, medan de läkare, som bäst skulle behöva sjukhusutbildning. inte får någon.

Minst eftersökt av läkarna är hälsovårdsarbetet, troligen därför att det be- drives fullständigt isolerat från all klinisk verksamhet; därnäst arbetet inom sinnessjukvården; mest eftersökt är allmän praktik med kirurgisk betoning, vilket enligt många medicinska och kirurgiska experters mening lett till att icke sällan onödiga, alltför oförvägna eller överbetalda kirurgiska ingrepp företages. Fördelningen av läkarna är ojämn. Medan det på landsbygden

• Sida 159
•  Original

ofta inte finns mer än en läkare på 3 000, 4 000 eller vid mycket spridd be- folkning t. o. m. 5000 invånare, är antalet läkare i de största städerna 1:1 000 eller ännu högre. I arbetarförstäderna med låg inkomststandard finns alltför få läkare. Större landsortsstäder har det bättre ställt men kon- kurrensen är hård och det är oftast ont om skickliga specialister, även om det förekommer lysande undantag från denna regel. Små landsortsstäder har dålig läkartillgång och blir ofta reträttplatser för läkare med ringa ambition och svag ekonomi, vilka så småningom försoffas av den föga stimulerande mil- jön, om de stannar för länge. I en del avlägset liggande distrikt, där en lö- nande privat praktik är utesluten, kompenseras läkarna med statliga bidrag för att de tillhandahåller befolkningen erforderlig vård.

Om alla de olika slagen av läkarpraktik —-— utom den statsunderstödda i de mest perifera distrikten — gäller, att det allmännas och läkarnas syn- punkter på hur vården bör vara anordnad lätt kan råka i konflikt med var- andra och ofta också gör det. Motsättningen mellan den privata läkarverk- samheten och den av det allmänna organiserade värden har ständigt skärpts ,och utgör en av huvudorsakerna till våra dagars försök att reorganisera 'hälso- och sjukvårdens former med hänsyn till vad som kan vara effektivt

och ekonomiskt.

Sjukhusen i Australien — tuberkulosanstalter och sinnessjukhus oräknade _ disponerar nära 58 000 vårdplatser eller ca 8 platser på 1000 invånare. Av dessa platser är 42 404 allmänna eller understödda av det allmänna i 571 allmänna sjukhus, medan 15 256 är privata i 1 166 privata sjukhus, de flesta av mycket ringa storlek. Siffran för dagligen belagda sängar är 55 på 1 000 invånare. Antalet vårdplatser anses tillräckligt men deras fördelning otill- fredsställande såväl när det gäller allmänvård som specialistvård. Särskilt är det brist på platser för subakuta och kroniska fall och för rekonvalescen- ter. Dessa skulle kunna vårdas i mindre hem för en tredjedel av nuvarande kostnad. .

Epidemisjukhusen är illa fördelade och oekonomiskt organiserade. Plats- antalet är tillräckligt.

Myndigheterna inskränker mer och mer fältet för de privata sjukhusen genom bestämmelser rörande byggnader, sköterskornas kvalifikationer och

antal, sjukhusens utrustning etc.

' Utdrag ur Cilentos redogörelse för Australiens hälso— och sjukvårdsproblem.

»Vår åsiktsbildning är betydligt mer påverkad av våra vanor än av logiska resone- imang», säger Cilento och fortsätter: »Detta slår en som ett oemotsägligt faktum, ldå man vid en resa genom Australiens delstater hör de lokala läkarna beteckna förhållandena på orten, så olika på olika ställen, som ”våra dagars medicinska stan- dard” och detta även i fråga om rätt nyligen införda ändringar, som man för tio år sedan bittert bekämpade, t. ex. avskaffandet av 'honorary'-läkarna vid Brisbane- sjukhuset i Queensland eller anställandet av tjänsteläkare mot lön av det allmänna

• Sida 160
•  Original

i hela Tasmanien. Sedan det ”nya' en tid blivit praktiserat, betraktas det som det 'normala'. Kanske är det för att de privatpraktiserande läkarna ännu ej har någon praktisk erfarenhet av sådan verksamhet, som de med så stor misstro hälsat de nya förslagen från statligt håll om åtgärder inom hälso- och sjukvården, ägnade att frambringa positiv hälsa hos befolkningen. Det innebär emellertid ett allvarligt hot mot privatpraktikerns framtid, att han avskurit sig själv eller blivit avskuren från medverkan i den positiva och preventiva medicinen. Det var under ett starkt läkarmotstånd som den enda professuren i socialmedicin i Australien inrättades 1937 i Brisbane, dit den yngsta medicinska fakulteten förlagts.»

»Under det senaste årtiondets diskussioner om olika betalningssystem har läkarnas organisationer kategoriskt avvisat tanken på en sjukvårdstjänst, byggd på avlönade tjänsteläkare, och — efter någon tvekan — likaså ett sjukförsäkringssystem med ersätt- ning per capita; man har i stället påyrkat bibehållandet av den fria konkurrensen med prestationsersättning (fee-for-each—service). Detta har motiverats med en försäkran, att fri konkurrens om förtjänsten är en nödvändig förutsättning för att de praktiserande läkarna skall fortsätta att meddela en god vård och att denna form för ersättning ”vär- mer och berikar förhållandet mellan läkare och patient”. — Andra läkare, bland dem några av de mest framstående ledarna inom professionen, har under de sisttörflutna fyrtio åren tagit klart avstånd från denna ståndpunkt, då de anser konkurrensen ha en förödande inverkan på läkarnas inbördes relationer, vara till skada för förhållandet läkare—patient och inverka höjande på genomsnittskostnaden per patient, vilken under alla förhållanden, direkt eller indirekt, till slut drabbar patienterna; de anser vidare att konkurrensen är socialt osund, då den måste gå ut över en samhällsklass, samt att den utgör en kvarleva från en tid, då en liten grupp yrkesutövare kunde ha privilegiet att råda över en samhällelig nyttighet.»

»Lekmän och lekmannakommittéer utesluter mer och mer läkare såsom ointresserade från varje sida av det sociala fältet utom den rent sjukvårdande verksamheten. De dri- vande krafterna i det sociala välfärdsarbetet har börjat skjuta undan läkarna till en andraplansplats och ser sig om efter andra ledare. Denna beklagliga och mot flertalet läkare orättvisa tendens har uppkommit som en följd dels av att läkarna i den inom yrket allmänna konkurrensen ej haft tid för sådana uppgifter, dels av att flertalet av dem accepterat påstående, att vad staten understöder uteslutande är att anse som en statens angelägenhet. En annan bidragande orsak härtill har varit den omfattande publicitet, som uttalanden från en liten och mindre representativ del ensidigt affärs— mässigt inställda läkare förvärvat, vilka lovprisar vinstmotivet, fikar efter de sjukas besparingar och med förakt avfärdar tanken på läkaren såsom en samhällstjänare.»

Det allmänna har successivt övertagit den ena uppgiften inom hälso- och sjukvården efter den andra.

Man har nu nått det stadium, då staten erkänt sig ansvarig för varje en- skild individs hälsotillstånd.

»Därav följer — en slutsats, som accepterats av statsmakterna _— att, där vårdmöj- ligheter saknas eller är otillräckliga, staten har skyldighet att fylla bristen. '

Denna stora målsättning -— det första uttrycket för uppfattningen, att en hälsotjänst har till uppgift att skapa förutsättningar för positiv hälsa samt att tillhandahålla förebyggande vård och medicinsk hjälp vid behov till varje samhällsmedlem -— har ej givit anledning till konflikt med läkarkåren, så länge det gällt allmänna åtgärder

• Sida 161
•  Original

för att höja den allmälma och individuella hygienen, men föranlett skarpa motsätt- ningar, då det gällt att organisera sjukhusvård och öppen sjukvård samt att sörja för därtill hörande vårdanordningar.»

Redan efter kriget 1914—1918 hade en subkommitté av brittiska läkar— i'örbundets australiska avdelning lagt fram ett betänkande rörande den framtida utvecklingen inom medicinen, vari bl. a. framhölls, att den kura- tiva medicinen i vissa avseenden ej längre lämpade sig för en verksamhet, bedriven av individuellt arbetande privatpraktiker. I ett senare avlämnat tillägg framlades ett förslag till kooperativ praktik bland läkare i ett di- strikt. Förslaget ledde dock ej till några positiva åtgärder.

I en ledande artikel skrev the Medical Journal of Australia 1920: »Vissa former av medicinsk verksamhet kan inte utövas individuellt av en prak- tiserande läkare. Problemet om förebyggande av sjukdom är en fråga om samverkan av flera slag av verksamhet.»

Någon sådan samverken kom emellertid inte till stånd och 1943 påpekade en officiell kommitté (the Medical and Hospitals Survey Subcommittee) att i hela Australien »det allmänna hälsovårdsarbete, som utföres av allmän— g praktiserande läkare, är minimalt», samt att »intet tecken har i någon stat ' synts på att läkarkåren generellt taget är direkt och aktivt intresserad i den

allmänna hälsovården; tvärtom förefaller det som om kåren saknar både utbildning och intresse för denna del av läkarvården».

»Naturligtvis har privatpraktikern», säger Cilento, »möjlighet atti sin dagliga praktik inskärpa de vanliga fakta ur den preventiva och protektiva medicinen, dock endast i den mån han själv har kännedom om dem. Detta är icke sagt för att förklena. Privat— praktikerna är inte upphovsmän till utan offer för ett system, som dömer dem att tjäna sitt levebröd genom att sköta sjuka och inte genom att bevara och stärka hälsan hos friska. Intill dess den förebyggande medicinen godtages som något mer än ett intellek— tuellt aktningsvärt men i realiteten knappast räntabelt ideal och blir föremål för under- visning i de medicinska skolorna som ett viktigt ämne, och intill dess medicinen själv blir erkänd som en vetenskap, inspirerad av det positiva målet att bibehålla hälsan mera än att, som ett hantverk, motiveras av den negativa uppgiften att reparera brister i hälsan, måste den privata läkarens intresse härför förbli obetydligt, till skada både för patienten och honom själv.»

Utrymmet för privatpraktikerns verksamhet blir allt trängre. Förloss- ningarna sker i allt större skala på sjukhus. Poliklinikernas klientel ökar. Kontrollen av cancer och vanförhet blir liksom kontrollen av epidemiska infektionssjukdomar allt mera tjänsteläkarens sak. Ofta är det läkarna själva, som tar initiativet till nya offentliga speeialistmottagningar i sam- hällelig regi. I socialmedicinen arbetar man redan med psykoneurosemas problem, med problemet om uttröttbarheten i industriarbetet o. s. v. Denna slumpvisa utveckling mot en medicinsk organisation har nu gått så långt, att det säkert inte ligger något revolutionärt i en förmodan, att läkare borde 11—717266

• Sida 162
•  Original

skapa en målmedveten plan för utvecklingen. innan den bringas ohjälpligt på avvägar av lekmannaentusiaster.

Cilento besvarar frågan, hur läkarvården i Australien motsvarar nutidens krav. på följande sätt:

»Det finns tillräckligt av personal och institutioner men deras utspridning är ojämn och otillfredsställande och organisationen är ej anpassad efter det faktiska behovet utan klavbindes av bestämmelser, som tillhör en gången tid.»

Hela läkarkåren skulle behöva en bättre skolning i socialmedicin, bättre organisation och bättre fördelning.

»Denna organisation kan inte åstadkommas genom privatpraktik av isolationist-typ på ohämmad tävlingsbas. Sjukhusen lider likaledes av felaktig fördelning, bristande samverkan och otillräcklig specialisering, och en ännu mera ensidig inriktning på den sjukvårdande sidan av den medicinska omvårdnaden. Både bland de intagna och bland patienterna i den ambulanta vården förekommer många fall, som kunde behandlas av praktikern. Avdelningarna fylles med kroniska fall och konvalescentfall, deras plane- ring och utrustning är gjord på måfå och ofta torftig, och allmänpraktikern undan— tränges allt mera från dem. Sjukhusen behöver mera tillfredsställande sortering av klientelet efter fallens art, standardisering, en samordning av vårdplatserna, avlastning av det stora antalet kroniskt sjuka och konvalescenter samt av de alltför svällande öppna mottagningarna, ekonomisk trygghet både för själva driften och för de anknutna specialisterna och den fasta läkarstahen.»

Cilento summerar:

»Läkaren är inte längre receptskrivaren utan allmänhetens förtroendeman i hälso- och sjukvård, i första hand anställd för att befordra hälsan. Sjukhusen är inte längre uppsamlingsplatser för invalider, psykopater och andra nödlidande utan ,reparations- . centraler, för hela folket, och mellan denna deras huvuduppgift och deras verksamhet. sådan den hittills gestaltat sig, ligger hela området för den förebyggande vården och de positiva hälsovårdsuppgifterna. Grupparbete är nödvändigt och samarbetet måste ut— sträckas utanför sjukhusväggarna till hela läkarkåren. Rådgivande hälsocentraler och undersökningslaboratorier måste inrättas och där härigenom de privatpraktiserande läkarnas ekonomiska trygghet blir hotad, måste ändamålsenliga åtgärder vidtagas för att återställa den och förebygga orättvisor.

Endast staten har de resurser, som behövs för att genomföra dessa reformer. Förut— sättningen för att de skall kunna realiseras utan att någon orättvisa sker kåren, allmän— heten eller staten själv är, att de baseras på uppriktiga och samarbetsvilliga överlägg— ningar mellan regeringen och läkarkårens representanter.»

CANADA.

År 1929 väcktes i Canada förslag om införande av en allmän hälsoförsäk- ring. År 1941 igångsattes en utredning härom, sedan det konstaterats, att det förelåg en allmän önskan om en sådan försäkring och att läkarkåren var be- redd att lämna sin medverkan, om densamma kom till stånd. Förslaget fram- lades i mars 1943 och huvudprinciperna godkändes i juli samma år av »house of commons». Planen kallas »a public health and health-insurance plan». ln— -

• Sida 163
•  Original

tressant är här sammankopplingen av den allmänna hälsovarden med den individuella profylaktiska vården och med sjukvården.

Enligt förslaget skall provinserna erhålla vissa årliga bidrag från rege- ringen för genomförande av planer, som blivit godkända av denna. Bidragen till provinserna skall utgå efter tre olika principer: 1) med ett fixt belopp för varje försäkrad person, 2) i form av anslag. utgående med en viss procent av kostnaden för realiserandet av ett godkänt system av allmänna hälsovårdsåt— gärder och 3) i form av särskilda bidrag för vissa speciella ändamål. såsom fri tuberkulosvård, utbildning av funktionärer m. m.

Avsikten är, att försäkringen skall vara obligatorisk och omfatta hela bc- folkningen, provinserna dock obetaget att begränsa dess räckvidd. Villkor för statsbidraget är dock, att alla grenar av hälso- och sjukvård tillgodoses enligt godkända planer.

Varje person över 16 år erlägger en årlig avgift av 26 dollar; barn under 16 år åtnjuter alla försäkringens förmåner, men inga avgifter erlägges _ för dem. % F örmånerna består i behandling av praktiserande läkare med goda kva- ! l .

lifikationer i medicin, kirurgi och obstetrik och därtill vid behov av konsul- : terande specialister både för diagnos och behandling. Läkarvalet är fritt, . men specialistvård fordrar i allmänhet rekommendation från allmänprakti- ker. Där det finns godkända polikliniker eller läkare, som arbetar vid grupp- mottagningar, må den försäkrade välja sådan poliklinik eller mottagning i stället för praktiserande specialist.

Tandvården inskränkes av praktiska skäl (tandläkarbrist) tills vidare till barn under 16 år. Även ambulerande tandkliniker ingår i planläggningen. Om en person uteblir från tandkliniken den tid han fått sig tilldelad, kan han påläggas böter.

Sköterskevård är tillgänglig efter ordination av familjeläkaren, likaså läkemedel och andra medicinska hjälpmedel ävensom sjukhusvård. Bland andra förmåner, som kostnadsfritt tillhandahålles mot försäkringsavgiften, är också fri vård vid psykiska sjukdomar, veneriska sjukdomar etc. Det förutsättes, att den fria sjukvården enligt försäkringsprogrammet komplet— teras med ett allmänt program för att befordra och bevara hälsan.

Kostnadsberäkningarna upptar en samlad kostnad av 256 miljoner dollar ; per är, vilka skulle. erhållas sålunda: statsbidrag 4615 miljoner dollar, bidrag i från provinserna, som för närvarande utger 50 miljoner dollar för sådana i ändamål, 91 miljoner dollar och resten — 119 miljoner dollar _— genom i försäkringsavgifter. Då invånarantalet är 11'4 miljoner innebär förslaget, att l kostnaderna för allmän hälso- och sjukvård kommer att uppgå till i genom- snitt 23 dollar per invånare. '

Bland dem, som yttrat sig över förslaget, märkes Canadensiska läkarför- bundet, som självt utarbetat en plan så tidigt som 1934. Förbundet, som ansåg 1943 års förslag bättre än något annat känt förslag, lade särskild

• Sida 164
•  Original

164 vikt vid förebyggandel av sjukdom och höjandct av det allmänna hälsotill- ståndet och underströk därför, att hälsoförsäkringen måste kompletteras" med ett program, som säkrade bättre föda, bättre bostäder och minskade bekymmer och ängslan i synnerhet för personer med låg och osäker inkomst. Bevarandet av allmänpraktikern-familjeläkaren är för förbundet en huvud- sak. »Familjen måste bli enheten och familjeläkaren ha en central plats i första linjen.» Periodiska undersökningar med lämpliga intervaller måste bli tillgängliga för alla, eftersom »sjukdomens tidiga upptäckande är det vikti- gaste i kampen mot den». Hälsocentraler måste planeras för varje område. där så kunde ske i anslutning till sjukhus.

Då läkarantalet i Canada uppgår till ca 13 000 eller sålunda en läkare på 875 invånare borde vården snabbt kunna utbyggas enligt förslaget.

Ersättningen till läkarna skulle vara skälig och motsvara den höga stan— dard man väntade sig av deras tjänster. Metoden för ersättningen borde läm- nas till varje provins att bestämma efter samråd med representanter för läkar- kåren och riksmyndigheterna. I vissa områden kunde det vara lämpligt att betala för varje prestation, i andra med en summa för ett visst antal vårdade - patienter, i andra trakter äter och särskilt i landsbygdsdistrikt, där befolk- : ningen är gles — befolkningstätheten är i Canada endast 1'2 per km'-' —— kunde ! årslön eller en kombination av de olika systemen rekommenderas. I synner- : het i distrikt, där läkaren vid betalning per prestation (fee for service) eller ! arvode per försäkrad person (capitation fee) icke kunde komma upp till rimlig inkomst, finge behövligt belopp anslås såsom lön till läkaren. Läkar— förbundet anförde, att läkarnas bruttoinkomst för närvarande uppskattades , till i genomsnitt 5 237 dollar per läkare och år och nettoinkomsten till 60 % av denna summa eller 3 142 dollar per läkare och år (vid en kurs av 1 dol- lar = 3: 60 kronor, motsvarande 18 853 respektive 11 311 kronor).

Läkarförbundet underströk slutligen starkt, att administrationen borde? skötas av ett opolitiskt och oberoende organ. Även övriga kategorier av sjuk- i vårdspersonal tillstyrkte förslagen enligt planen. De organiserade arbetarna åter (trades and labour congress) framhävde å sin sida, att i första rummet den stora massans intressen borde tillvaratagas, då det var dennas hälsa det gällde att skydda. Administrationen av försäkringen borde därför placeras i händerna på dem, som betalade den.

Den omfattande planen har ännu icke trätt i verksamhet eller ens blivit i . sina olika delar definitivt antagen. Orsakerna till uppskovet är i första hand ' olika meningar om finansieringen. Man diskuterar särskilt de olika provin- sernas rättighet att själva för hälsovårdsändamål uttaga skatt på inkomst och förmögenhet. På avgörandet i denna fråga hänger den slutliga konstruktio— ! nen av planen för fördelningen av kostnaderna mellan den kontrollerande ! enh-eten, staten, och de förvaltande enheterna provinserna. Uppskovet betyder ; emellertid icke att planerna skrinlagts. Tvärtom arbetas överallt På deras ; realiserande. En av provinserna, Saskatchewan, har till och med beslutat

• Sida 165
•  Original

sätta planen i kraft och realisera den med egna tillgängliga medel; till direk- tör för hälso— och sjukvärdsvcrksamheten enligt densamma har utnämnts en läkare.

FRANKRIKE.

Frankrike har, med sina nära 42 miljoner invånare, 29 542 läkare (1 : 1 420 personer). Dessa läkare är utspridda i de 90 departementen, där läkartät- heten växlar mellan 1: 1000 och 1:13 000. I departementet Seine är rela- tionen 1:690 (7 300 läkare på 4962 967 invånare), i ett enstaka departe- ment (Moselle) väsentligt lägre (1:4020).

Den öppna vården på landsbygden ombesörjes i regel av privatpraktise- rande läkare. Däremot finn-s polikliniker såväl vid de stora regionala sjuk- husen — säten för en medicinsk fakultet eller högskola — som vid de de- partementala och kommunala. Allmänläkaren har icke tillgång till central- laboratorium eller teknisk specialutrustning annat än genom att sända pa- tienterna till sjukhus. Därmed synes han i allmänhet ha överlämnat patien- f ten till sjukhuset, vars läkare är verksamma både i den slutna och öppna

vården, ibland samtidigt, ibland alternerande. Antalet specialister skall enligt generalsekreteraren för det franska hälsovårdsdepartementet doktor Cavaillon vara tillräckligt utom för barnsjukdomar och tuberkulos. Organisationen har hittills inneburit, att endast de förmögna i de stora städerna haft till- gång till fullt modern läkarvård. Samme sagesman har vidare anfört, att de franska läkarnas ekonomi är mycket god, ofta t. 0. 111. allt för god, vilket väcker anstöt, samt att läkarna ofta är allt för rädda att skicka patienterna ifrån sig till sjukhus eller specialist _— särskilt skulle detta gälla landsorten. I ett principiellt uttalande har doktor Cavaillon såsom sin mening fram- hållit, att

»läkarna borde lära sig mera kollektiv samverkan till patienternas bästa och överge sin individuellt isolerade inställning samt att alla medborgare, oberoende av förmögenhet och boningsort, borde ha lika tillgång till alla medicinens möjligheter, på samma sätt som alla passagerare på en atlantångare, oberoende av klass, i lika hög grad kommer i åtnjutande av den säkerhet, som fartygets navigation genuin kompetent personal med alla tekniska resurser till sitt förfogande kan bereda».

I själva verket har redan regeringen de Gaulle i slutet av 1944 och början av 1945 publicerat grunddragen till en stor »plan för den sociala säkerheten», , i mycket lik den engelska Beveridgeplanen. Planen avser att samordna och utbygga alla de olika sociala försäkringsformerna. Sjukförsäkringen göres allmän och obligatorisk. Förslag härom har antagits av kamrarna hösten 1945. Beslutet var enhälligt. Det franska läkarförbundet hade för- klarat sig komma att kämpa däremot med all makt, då förslaget innebär. att även de förmögna ingår i försäkringen och att läkarna blir bundna av sjukkassetaxa. Dittills reglerade taxan liksom hos oss endast förhållandet

• Sida 166
•  Original

mellan den försäkrade och kassan (80 % återbetalning av fixerat belopp) och läkarna var icke tvungna att hålla sig till den. Nu är detta förhållande ändrat genom den nya lagen. Dock innebär det framlagda förslaget, att taxan skall uppta förhöjningar för vissa kategorier av praktiserande: »cn raison de leur titres, de leur valeur scientifique, de leurs travaux ou de leur Specialisation». Varje praktiker, som icke ätnöjes med taxans belopp utan lägger på ett extra arvode, måste dock vid anfordran för den sjuke eller tjänsteman i »sécurité sociale» motivera förhöjningen, såsom med >>la situation de fortune de Passuré, la notorité du practicien ou autres circon- stances particuliéres». Godkännes ej skälen av en departemental kommis- sion, sammansatt av tre läkare, varav en i kassornas tjänst och en lekman- administratör, får läkaren betala tillbaka vad han betingat sig för mycket. I själva administrationen av försäkringen har läkarna mycket liten del men taxorna skall fastställas genom överenskommelse mellan kassornas departe- mentala representation och läkarförbundets avdelningar för att till slut god- kännas av central myndighet. Det återstår att se, hur denna egenartade och komplicerade ordning kommer att verka i praktiken. Den nu gällande sjuk- kassetaxan är emellertid så konstruerad (med nyekelbokstäver och koeffi- cienter), att patienterna ej kan kontrollera, att den följes.

Hösten 1945 har också nya förordningar utkommit för mödra- och barna- vården, för skolläkarvården och för tuberkulosvården. Det förebyggande arbetet lägges pä departementen, där den medicinska kontrollen handhas av särskilda specialutbildade inspektörer. Bestämmelserna är rätt detalje- rade. Så skall minst en spädbarnscentral ordnas för varje 8000-tal in- vånare, en mödravårdscentral för varje 20 OOO-tal. Vid sidan av de före- byggande undersökningar, som mödrar, spädbarn, småbarn, skolbarn och vissa arbetare kan åtnjuta enligt särskilda bestämmelser, är varje fransk medborgare enligt sjukkasselagen och dess följdförfattningar, den viktigaste daterad 19 juli 19—1—6, berättigad till nio förebyggande undersöknin-gar. Dessa skall vara noggranna och omfatta de viktigaste organsystemen: lungor, hjärta och kärl, mage och tarm, urogenitalapparat, ben och leder, endokrina organ, sinnesorgan, neurologiska och psykiska funktioner. Tuberkulinrcakti—on skall göras och, om den är positiv, åtföljas av genomlysning eller röntgenfotogra- fering. Från och med den undersökning, som äger rum vid It)—20 års ålder, är serumreaktion på syfilis obligatorisk. Som en övergångsbestämmelse stad- gas, att de fyra undersökningarna i åldrarna 25-——30, 35—40, 45—50 och 55 ——60 år tills vidare får ersättas med två, en i åldern 2. —35 och en i åldern mellan 45 och 55 år.

Bestämmelserna om de obligatoriska förebyggande undersökningarna

) .l 1

skulle, om de kan genomföras enligt förordningarna, ställa Frankrike i 5 främsta ledet på detta område. Den samhälleliga sjukvården står i Frankrike inför en kraftig expansion. Särskilt anges den slutna vården vara i behov av en omfattande utbyggnad.

• Sida 167
•  Original

Om verkningarna härav för den öppna vården är det tydligen allt för tidigt att döma. Som exempel på den starka individualismen i Frankrike må näm- nas, att ett antal enskilda institutioner, sjukhus, asyler, dispensärer m. fl., ett 50-tal i Paris och omgivningar, ett 80-tal i provinsen inklusive Algeriet och Tunisien, nyligen sammanslutit sig för att >>bevara sin självständighet.».

FÖRENTA STATERN A.

Under tiden från kolonisationen och fram till våra dagar har läkarkonstcn och sjukvården i Förenta staterna befunnit sig i livlig utveckling. Kolo- nisationstidens pioniärläkare hade vissa uppgifter, den under en följande period mera hantverksmässigt utbildade läkaren andra och den fric yrkes- utövaren under senare delen av 1800-talet — »familjeläkaren i hästdros- kan» som han i Amerika karakteriseras — åter andra. Med den fort- gående specialiseringen och de alltmera uppdrivna kraven på dyrbar tek— nisk utrustning har nya former för läkarverksamheten utexperimenterats.

Ett första steg mot sådana nya former utgjorde de 5. k. »Medieal Arts Buildings», som till en början uppfördes i mellersta västern men som senare. nådde spridning till flertalet större städer. I syfte att förbilliga omkost— naderna för den öppna privata läkarvården upprättade flertalet av läkarna i en stad praktik inom en och samma fastighet. Såväl allmänläkare som specialläkare, även tandläkare, stod där till förfogande. I samma byggnad fanns i regel också apotekslokaler och förbandsrum, sammanträdeslokaler för traktens läkarförening och ofta även föreningens bibliotek.

Nästa steg på samma väg utgjorde inrättandet av s. k. »Private Group Clinics». Redan vid tiden för Västerns kolonisation (1850—1860) tvingade bristen på läkare de stora företagen (ltiiners Companies, Lumber Compa- nies, Western Railway Companies rn. fl.) att ordna all sjukvård för sina anställda i form av »gruppmottagningar» (mottagningar, hållna av ett fler-- tal läkare — specialister och allmänläkare — för ändamålet anställda av företagen). Läkare, som prövat detta system, insåg de fördelar det erbjöd och organiserade själva läkargrupper för privat verksamhet. Systemet har sedermera nått en vidsträckt spridning och praktiseras både i privat, halvprivat, kommunal eller annan offentlig regi, stundom med förutbetal- ning mer eller mindre enligt försäkringsprinciper. Den mest kända av dessa gruppmottagningar är Mayokliniken i Rochester i Minnesota, som redan år 1929 hade 386 läkare. Verksamhetens tyngdpunkt är där lagd på diagnostik.

Medicinhistorikern, den internationellt kände forskaren professor H. Sigerist säger om denna klinik i sin är 1933 publicerade »Amerika und die Medizin», att man här med skäl torde kunna tala om >>en mekaniserad sjukvård enligt det löpande bandets princip>. eren fortsätter han, »scdan alla erforderliga tekniska undersökningar verk—

• Sida 168
•  Original

ställts, ålåg det dock till slut en enda läkare att verkställa syntesen av de olika under— sökningsresultaten, att ställa diagnosen och bestämma behandlingen.»

Denna klinik står öppen för en var; före kriget erhöll ca 30 % av patien- terna fri värd, 25 % fick betala självkostnaderna för undersökningen och av de mera välsituerade uttogs större ersättningsbelopp. Läkarna är fast an- ställda och avlönade. Utom sin fasta lön erhåller de vid årets slut visst tan- tiem av intjänat belopp.

En annan känd gruppmottagning är Itoss-Loos-kliniken i Los Angeles. från början huvudsakligen för kommunalt anställda, numera omfattande mer än 90 läkare; flertalet av dessa, ett 70-tal specialister, är anknutna till en centralpoliklinik och ett mindre antal till någon av mottagningens tio »subclinics», i regel med allmänpraktiker och öronspecialist. Medan Ross- Loos-kliniken angives vara »organized for profit», skall detta ej vara fallet med den sjukvårdsverksamhet, som anordnats av Kaisers Shipyard och som funnit en entusiastisk skildrare i Paul de Kruif (»Kaiser wakes the Doctors», 1943). Ytterligare ett stort antal gruppmottagningar med varierande orga— nisation kunde nämnas.

Cancerkontrollen.

En speciell form av hälsoundersökning har i Förenta staterna igångsatts för att be- kämpa kräftsjukdomarna. Organisationen av denna del av den öppna värden har sitt särskilda intresse, då några motsvarande åtgärder ännu icke vidtagits i vårt land.

Centraler för cancerundersökning av medelålders och äldre personer har under de senaste åren upprättats överallt i Förenta staterna. Den höga spädbarnsdödligheten gav på sin tid upphov till barnavårdscentraler och tuberkulosdödligheten till dispensärverk- samhet. Sedan dessa båda gruppers dödlighet nedgått, till stor del såsom en följd av de förebyggande undersökningarna, och kräftsjukdomarna, på sistone delvis genom ökningen av antalet personer i de högre åldrarna, blivit en av de mest framträdande sjukdoms- och dödsorsakerna, har parallellen lett till detta försök att lösa kräftprohle- met genom att möjliggöra tidiga ingrepp. I fråga om kräftsjukdomarna är detta så mycket naturligare som ett dröjsmål med behandlingen på några månader eller något är ofta betyder att sjukdomen spritt sig och blivit obotlig.

Organisationen av cancercentralerna har som vanligt i Amerika skett på enskilt initiativ. Amerikanska cancersällskapet organiserades redan 1913. Det har nu fått 10— kalavdelningar, kontor och mottagningsställen över hela landet. Då cancervården även i fråga om sjukhusvården är försummad, har cancersällskapet tagit itu också med den slutna vården. Man söker förmå allmänheten att inställa sig för en regel— bunden undersökning minst en gång årligen, kvinnor i åldern 35—54 är två gånger om året. Samtidigt gör man en kraftig propaganda för omedelbar undersökning, så snart en person hos sig finner något sjukligt symtom, som kan tyda på en tidig cancer. Man söker också hos allmänheten inpränta, vilka symtom man särskilt bör ge akt på.

Cancercentralerna upprättas för att tjänstgöra som försöksstationer. Det gäller att samla siffror, som visar betydelsen av verksamheten. Undersökningen omfattar oftast en fullständig kroppsundersökning, innefattande hud, munhåla, inre organ, lymfkörtlar, blodräkning, urinanalys, Wassermannprov, röntgen av bröstkorgen och inspektion av ändtarmen. Cancerkliniken håller alltså på att utveckla sig till en hälsocentral för me— delålders och äldre personer.

• Sida 169
•  Original

På mottagningarna arbetar, utom läkare och sköterska, en laboratorietekniker och en röntgentekniker. Om man gör något positivt f_vnd, sändes patienten tillbaka till sin vanliga läkare med resultatet av undersökningen. På många ställen tages av varje kvinnlig patient ett slidprov, som sändes till patologisk undersökning. Genom denna teknik har man på cancerklinikerna hos personer, som uppgivit sig känna sig friska. funnit cancer i 1'5—2 % av samtliga fall. I början, då man får anta, att företrädesvis patienter med symtom besökte klinikerna, var den positiva procenten betydligt högre. Därtill kommer ett mycket stort antal rubbningar av olika slag, som man funnit sig , böra sända till olika slag av specialister.

I Philadelphia arbetar nu 10 cancerkliniker. Efter 2 års verksamhet har man funnit, att mer än hälften av alla patienter som undersökts visat sig vara i behov av läkar— vård. Man har beräknat, att om varje person underkastade sig en undersök— ning var sjätte månad, av de nu levande invånarna i Amerika, som kan förväntas dö i kräfta, tillsammans 17 miljoner, 1/3 skulle kunna räddas. För Sverige skulle mot— svarande siffra vara 1l:; av 500 000, vilket innebär att tillsammans 170000 personer eller uppskattningsvis 2 600 personer årligen skulle kunna räddas.

Man menar sig redan genom arbetet med den förebyggande cancerkontrollen ha fått en sänkning av dödligheten i cancer med 11 % mellan åren 1934 och 1944.

En del ledande amerikanska vetenskapsmän anser, att inrättandet av dessa cancer- centraler är den betydelsefullaste åtgärd, som vidtagits för att bekämpa cancern. De förordar livligt, att en sådan undersökningscentral bör ingå såsom del i de hälso— centraler, där en välutrustad allmänläkare eller grupp av allmänläkare med till- gång till ett kliniskt och ett röntgenlaboratorium skall ägna sig åt hälso- och sjuk- vårdande verksamhet.

Doktor S. Österlind, som meddelat ovanstående uppgifter om den försöksverk- samhet som i U. S. A. bedrives i fråga om cancerkontroll, har publicerat en artikel i ämnet i svenska läkartidningen nr 38 år 1947, till vilken hänvisas.

Av den principiella diskussionen om gruppmottagningarna har professor .I. Waldenström, som i Förenta staterna åren 1945 och 1946 studerat dessa frågor, inhämtat bl. a. följande:

Enligt chefen för den nya Health Insurance Plan of Greater New York, doktor Clark, borde en grupp vara stor. Härmed avsåg han 20_25 läkare med ett sjukhus. Planer fanns emellertid på att organisera mycket mindre grup- per ända ned till den minsta enheten, som ansågs böra utgöras av fyra lä- kare: en kirurg, en invärtesmedicinare, en obstetriker och en pediatriker, ,varigenom gruppen skulle »cover the whole family». Mot dessa små grup- ; per anfördes av en annan expert, doktor Pastori på the Hospital Council of New York, att en grupp helst borde omfatta minst två läkare för varje spe- cialitet. En annan typ av läkargrupp laneerades av dr. Sam Proger, direktör för Pratt Diagnostic Hospital i Boston. Detta sjukhus utgjorde bassjukhus i åorganisationen. Därifrån utsändes böcker och tidskrifter, bl. a. en särskild ; från sjukhuset redigerad bulletin i praktiska s jukvårdsfrågor. Närmast under— ställda var distriktssjukhusen i Lewiston och Bangor med röntgenologer, som reste ut till de minsta sjukhusen eller eljest kunde konsulteras. Elektro- kardiogram sändes in till distriktssjukhusen eller —— om så erfordrades —— till Pratts Hospital för tolkning. Två distriktspatologer undersökte preparat från de minsta lokala sjukhusen. I organisationen ingick både sjukhus och prak-

• Sida 170
•  Original

tiker; anslutningen var frivillig. Den goda kontakten mellan sjukhus och praktiker var utmärkande för gruppen. Undervisningsronder för praktiker anordnades på sjukhusen och även i övrigt sörjdes för deras fortbildning.

Antalet läkare är i Förenta staterna jämförelsevis högt -— en på 714 in- vånare. Totalsiffrorna för federationen återges här.

Antalet allmänläkare och specialister i Förenta staterna. (Enligt av dr H. Malmros sommaren 1946 inhämtade uppgifter.)

Antal läkare per 10 000 inv.

totalt läkarantal ...................................... 185 000 14,01 antalet specialister1 .................................... 24 752 1,88 därav för pediatrik ............................................ 2 317 0,18 psykiatri ............................................ 1 8992 0,14 ortopedi ............................................ 896 0,07 dermatologi och vcnereologi .......................... 710 0,05 radiologi ............................................ 2 095 0,16 urologi .............................................. 1 018 0,08 obstetrik och gynekologi ............................ 1 871 0,14 invärtes medicin .................................... 3 541 0,27 (därav allergi .............. 75 ' cardiologi .......... 325 gastroenterologi . . . . 157 tuberkulos .......... 136) patologi ............................................ 1 047 0,08 oftalmologi .......................................... 2 437 0,18 otolaryngologi ........................................ 3 848 0,30 kirurgi .............................................. 2 499 0,19 (därav proctologi .......... 71) anaestesi ............................................ 249 0,02 plastisk kirurgi ...................................... 161 0,01 neurokirurgi ........................................ 163 0,01

|

År 1942, då läkarantalet var 180 000, varav 7 995 kvinnor, uppgavs 15 % vara heltidsanställda vid medicinska högskolor, försäkringsbolag, allmänt hälsovårdande institutioner etc. Av de övriga var 28 000 över 65 år och räk- ' nades var och en som en tredjedels arbetskraft. Ytterligare 7 000 var mer eller mindre arbetsoförmögna, 42 000 var placerade i militärsjukvården och endast 88 000 var civila läkare. Såväl allmänläkare som specialister är myc- ket ojämnt fördelade i staterna.

1 Antal certifikat = antal specialister, erkända av de olika fackorganisationerna. »Dessutom finnas ca 40 000 läkare med viss specialistutbildning, vilka frivilligt begränsa sin praktik till någon specialitet. En del fackorganisationer (boards of medical specialities) äro relativt nyligen grundade, varför de ännu ej ha så många medlemmar. American board of internal Medicine grundades sålunda 1936 och har endast 3541 medlemmar, under det att American board of Ophtalmology, som grundades redan 1917, har 2 437 medlemmar. Det torde sålunda vara ganska svårt att av tillgängliga siffror få en verklig uppfattning om antalet specialister inom olika fack.» (Malmros) = Prof. H. Berglund uppgeri svenska läkartidningen nr 17, år 1947, antalet psykiatriker i USA till 3500.

• Sida 171
•  Original

Läkarfördelningen tedde sig enligt uppgifter, erhållna i januari 1946, på följande sätt:

Läkarnas in- komst i % av samtligas in- komster av privatpraktik

Läkarantal i %

5 a m 11 a 1 1 e 11 av hela antalet

mindre än 5000 inv. 48 % av befolkningen ................ 30 18 5 000—— 100 000 inv. 23 % av befolkningen ................ 26 28 mer än 100000 inv. 29 % av befolkningen ................ 44 54

Mot slutet av år 1943 fanns det i 553 counties mer än 3 000, i 41 counties mer än 5 000 och i 20 counties mer än 10 000 personer per läkare. Antalet läkare på landsbygden är i stadigt sjunkande och såsom botemedel häremot föreslås, att dessa läkare erhåller den ökade tillgång till sjukhus och till den moderna diagnostikens resurser, som är nödvändig för att värden skall hållas på en god standard. Att få en uppfattning om volymen av den öppna vården i Förenta sta- terna, särskilt den vid sjukhusen, har visat sig svårt. Det har meddelats, att under ett av de senaste åren omkring 10 % av befolkningen registrerats på sjukhusens öppna mottagningar och att varje patient avlagt i genom- snitt 26 besök. Organiserad sådan vård meddelades vid 700 sjukhus. I samma källa konstateras emellertid strax efteråt, att begreppet >>out-patient» icke erhållit någon klar definition, varför det vore omöjligt att ange om- fattningen av denna verksamhet. Det mål, mot vilket man arbetar, är, enligt en av doktor Thomas Parran (Surgeon General, U. S. Public Health Service, XVashington) år 1944 fram- lagd plan, ett koordinerat system, bestående av fyra grundtyper av medi- cinska centra, —— i de små kommunerna ett »health center», därnäst ett »rural hospital», av nästa storleksgrad ett »district hospital» och till slut det stora »base hospital». Dessa olika enheter existerar redan. Det nu ak- tuella problemet är mera att samordna befintliga institutioner än att . skapa nya. Den minsta enheten —— hälsocentralen _ skall ha mottagningslokaler för . ortens allmänläkare och tandläkare, anordningar för brådskande sjukdoms- fall och olycksfall. några BB-platser, anordningar för röntgen-, blod- och bakteriologiska undersökningar samt tjänsterum och mottagningsrum för »the health department» (distriktsläkare, distriktssköterska, distriktsbarn- morska).

>>The rural hospital», placerat inom räckhåll för flera hälsocentra, skall ha flera vårdplatser (ca 50) och kunna ge vård inom vissa huvudspecialite— ter, kirurgi, medicin, obstetrik, samt ha resurser för en mera omfattande. laborationsverksamhet.

»The district hospital» (ca 200 vårdplatser) skall stå till tjänst med spe— cialistvård för ett område, omfattande flera »rural hospitals» och »health

• Sida 172
•  Original

centers», antingen så att patienterna där vid behov skickas till specialis— terna eller så att dessa avlägger periodiska besök vid de mindre anstalterna. Både läkare och sjuksköterskor vid de mindre anstalterna skall erhålla praktisk utbildning vid distriktssjukhusen.

Som >>base hospitals» skall tjänstgöra undervisningssjukhusen, i regel ett. stundom flera i varje delstat, vilka är försedda med framstående specialister på alla områden, bl. a. även för tuberkulos-, nerv- och sinnessjukdomar. epidemiska sjukdomar samt ortopediska och kroniska sjukdomar. Utbyte av personal skall äga rum mellan de olika anstaltstyperna inom organisa- tionen.

Härigenom tänker man sig att den öppna vården ute på fältet skall bli mera högvärdig och att fortbildningen av dess personal skall kunna syste- matiskt ordnas samt att de centrala anstalternas läkare genom tjänstgöring i periferin skall kunna uppehålla kontakten med sina sjukhuspatienters van— liga levnadsförhållanden. För att ett sådant samarbetssystem skall kunna fungera friktionsfritt bör huvudmannen vara densamma för de olika inrätt- ningarna samt kvalificerade arbetskrafter reserveras för att ordna utbytet.

Parrans plan, som kallas »coordinated hospital service plan», är en plan för samordning av sjukhustyper av sinsemellan olika slag och med den öppna vården av allmänläkare, specialläkare, distriktssköterskor och barn- morskor. Den åskådliggöres av illustrationen sid. 173, hämtad ur Archi- tectural Record, augusti 1945.

Den enskildes kostnader för läkarvård ligger i Förenta staterna högt. Möjlighet till sjukförsäkring genom försäkringsbolag eller i privata sani- manslutningar finns; detta system är dock relativt litet utvecklat. Ätskillig välgörenhet utövas inom sjukvården och de olika staterna har vidtagit en hel del åtgärder för att bereda de medellösa vård. Det har sagts, att det i Förenta staterna är sämst sörjt för medelklassen i fråga om sjukvård. Detta påstående torde dock icke överallt vara helt riktigt. I en samman— ställning, baserad på data från »Civilian Spending and Saving 1941 and 1942, Division of Research, Consumer Income and Demand Branch. Office of Price Administration» (mars 1943) lämnas bl. a. nedanstående uppgifter om de enskilda faniiljernas årliga sjukvårdskostnader i relation till deras inkomster:

Antal G n n- S'ukvårds—

Antaltamiljeri familjer i sniftlol'n's- kdstn i 0/

Summa inkomster under itt-ti! varje inkomst- gruppen "km”; för avin-IO

grupp läs:; 113111 sjukvård komsten

mindre än 5 1 000 ........................ 6 900 000 21 $ 42 6,8 $ 1 000 -—— 2 000 .......................... 9 800 000 29 $ 68 4,5 $ 2 000 _ 3 000 .......................... 6 800 000 20 S 96 3,5) 3 3 000 _— 5 000 .............. f .......... 6 700 000 20 S 143 3,7 mer än 3 5000 .......................... 3200 000 10 S 241 2,4 total 33 400 000 100 $ 100 3,6

• Sida 173
•  Original

( Pan-ans plan.)

Planen är avsedd att sörja för en kontinuerlig samverkan mellan sjukhus i fråga om upplys— ningsverksamhet, utbildning och konsultationstjånst samt i fråga om personal och hänvisning av patienter från en vårdform till en annan.

. . Landsortssjukhus llälsoeentral i Bussjukhus lhstrlktssmkhus och hälsocentral landsorten Undervisning, forsk— Stora kirurgin Invärtes medicin Obstetrik ning, konsultation Obstetrik Obstetrik Medictnska och . Cancerklinik Invärtes medicin Ögon-, öron-, näs-, kirurgiska fall 1 Psykiatrisk mottag- Smittsamma sjuk- halssjukdomar trängande behov ning domar Lilla kirurgin av vård Hjärtklinik älgberkultols Laboratoric- Laboratorie- Klinik för stora Åååälå'åaål'ä'ååuk- verksamhet åeörksamhet kirurgin domar Rontgen . ntgen _ I _ tes dic' Pe diatrik Bakteriologi Bakteriologi nvar . me m Ö .. .. Allmänna admini- Tandvård Obstetrlk Emiofon'! nas" strativa 115.150- Privatmottagning Pediatrik . . halsslukdomar byråer för sjukhusets eller gnåpedlsk khmli 'IlZandxt'ård . »SHealtli Officer» andra läkare in samma s'u . ysto era 1 anite stjänsteman - - -_ domar ] Laboratoåe- Distriktssköterskor Allmänna admim Tuberkulos k h t »Publik Health strativa halso- Könssjukdomar ver sam e ..C'imcs' byråer Andra sådana sjuk- Röntgen Porebyggande »Health Officer- domar Patologi _ modra- och harna— Sanitetstjänsteman Undervisnin BaktFI'iOIOEI ' vård Distriktssköterskor Sk"t R E Kemi I'lgberkulos »Publik Health ”555,59?” Undervisning Konitslmildoma' ___Cttntcs» 'Residents»1 Sköterskor Upp 31?" "%$" ,, Icorebyggande p t 1 olntems» ver _sam Ft roran- modra- och barna- ” 05 graduates. Dletettker de halsovarden vård Laboratorie- Tuberkulos verksamhet Ilgönlssjulfdgomar pp ysn n s- ååå]??? verksamhet röran- nggåriölogt de hälsovården Kemi Fysmterap1 * Termen ninternsn torde begagnas om läkare, som vid sjukhuset full- Tandvård gör för fullständig legitimation erforderlig praktisk tjänstgöring (1—2 år). Ö Om örou- näs. »restdents. om läkare. som där förvärvar specialistutbtldnlng, och »post- g 7 , ? halss'ukdomar graduates- om läkare, som tjänstgör vid sjukhuset för att erhålla viss ] kompletterande utbildning (randutblldnlng eller annan efterutbildning. repititlonskurs e. (l.).

* Dietetik t t I den mån byggnader blir uppförda för ändamålet kommer planen att få sin största betydelse för landsortssjukhusen och landsortens hälsocentralen Det är också genom dessa, som planen kan förverkliga sitt huvudsyfte _- att utsträcka den moderna hälsovården till områden, som nu saknar resurser härför.

• Sida 174
•  Original

Barnanlalet i familjerna är ej angivet. Då oss veterligt Stockholm är den enda storstad, där familjer med större inkomst uppvisat större barn— antal medan överallt annars barnantalet stiger med fattigdomen, är det troligt — om icke den kriget åtföljande nativitetsstegringen bragt någon ändring i förhållandena att de angivna siffrorna, vid fördelning av kost— naderna per individ, skulle visa ännu större divergenser i olika inkomst— klasser och ytterligare understryka det förhållande, som avspeglar sig i tablån, nämligen att ju mindre inkomst en familj har, desto mindre sjuk— vård har den råd att kosta på sig men desto större del av familjeinkomsten åtgår, relativt sett, för denna hopkrympande sjukvård.

Den 1928 tillsatta »Committee on the Cost of Medical Care» har haft att studera hithörande frågor. Kommitténs majoritet har förordat en utsträckt allmän hälsovård för hela folket, bildandet av »health centers», vid vilka . grupper av läkare, tandläkare, sjuksköterskor, apotekare o. s. v. skulle vara verksamma, helst i anslutning till ett sjukhus, så att från centralerna alla former av läkarvård, hembesök, rådgivning och sjukhusbehandling kunde meddelas. Kostnaderna skulle täckas genom försäkring, beskattning eller på båda dessa sätt, varvid möjligheten skulle bibehållas för läkare, som i så önskade, att fortfarande tillämpa det hittillsvarande systemet med er- sättning per prestation. Patientavgifter och läkarhonorar skulle hållas isär från varandra. Varje stat och kommun skulle betrakta frågan om plane- randet och koordinationen av läkarvården i dess olika former som en vik- tig uppgift.

Minoriteten inom kommittén uttalade sig å sin sida mot statsingripanden på detta område i annan form än genom direkt ekonomisk hjälp åt fattiga " sjuka och ansåg hälsocentralerna utgöra en farlig efterapning av den in— dustriella stordriften. Frågan om godtagandet av något försäkringssystem '; på detta område borde helt och hållet avgöras av läkarnas fackorganisa- ; tioner. '

Ett särskilt uttalande gjordes av sociologen vid Yaleuniversitetet, profes- sor lValter H. Hamilton, som bl. a. konstaterade, att vår tids läkare ännu inte funnit sin plats i det industrialiserade samhället med dess skärpta ekonomiska konkurrens. Enligt Hamilton måste läkaren för att kunna fylla sin uppgift befrias från ekonomiska synpunkter på sin yrkesutövning. En allomfattande obligatorisk sjukförsäkring är vägen härtill. I det nu- varande samhället är alla människor beroende av varandra och hänvisade till varandras bistånd. Folkhälsan är varje samhällsmedlems egen hälsa. Envar bör efter förmåga bidra till dess bevarande. Allt annat är sekundär- problem. Gruppmedicinen existerar redan. Den har bevisat sin överlägsenhet över tidigare mer individualistiska arbetsformer. Uppgiften är nu att tillse, att densamma på ett organisatoriskt lämpligt sätt inordnas i hälsocentralerna.

I princip har dessa förslag numera accepterats på ledande håll. Presi- ; dent Truman har bland de rättigheter, som skall tillkomma varje ameri-

• Sida 175
•  Original

kansk medborgare upptagit "orätten till ändamålsenlig medicinsk vård och möjligheten att förvärva och behålla en god hälsa». En >>Hospital Survey and Construction Act» har antagits år 1946 och en >>Health centers bill» har utarbetats men ännu ej slutgiltigt behandlats. Meningen är, att varje stat först skall göra upp en plan över sina nuvarande sjukvårdsresurser samt över vad den anser sig ytterligare behöva för en »adekvat» vård. Om denna plan anses tillfredsställande, skulle 40—60 97 —— den procentuella andelen varierande efter de olika staternas ekonomi av kostnaderna för den er— forderliga utbyggnaden bekostas av statsmedel. Däremot torde icke förslag komma att framläggas under år 1947 om införande av obligatorisk sjukför- säkring, ehuru frågan härom avancerat rätt långt. Det för staten New York utarbetade förslaget härom har icke blivit bifallet. Motståndare till en sådan försäkring är främst de stora försäkringsbolagen och det amerikanska läkar- förbundet (American Medical Association).

Såsom en förklaring till den medicinska professionens reaktionära inställning i För-

, enta staterna har bl. a. åberopats det faktum, att genomsnittsåldern inom högsta led— ',3 ningen av förbundets »House of Delegates» ända till 1946 varit 67 år samt att allmän- ' praktikern icke var företrädd vid dess sammanträden utan endast storspecialister med

50000—100000 $ i årsinkomst. — Förbundet har enligt uppgift inte mindre än fyra särskilda organ med heltidsanställd personal med huvudsaklig uppgift >>to fight Washington», d. v. s. Förenta staternas officiella hälsovårdsmyndigheter.

Den, som tar del av den livliga diskussionen om socialisering av läkar— vården i Förenta staterna, skulle lätt kunna förledas att tro, att federala, statliga och kommunala myndigheter i Amerika hittills icke intresserat sig för att ge bidrag till och utöva kontroll över sjuk- och hälsovård. Motsatsen är emellertid förhållandet. Med utgångspunkt från det allmännas gamla in- tresse för hälsovården enligt fattiglagen har myndigheterna i Förenta sta- terna allt mera utsträckt sin verksamhet över olika medicinska områden. För närvarande utgår stora allmänna anslag för att möta behovet på sådana områden som sinnessjukvården, tuberkulosvården, vården av könssjuka, den medicinska omvårdnaden av arbetslösa, den sociala olycksfallsvården . med omskolning, vanförevården, mödra- och barnavården, blindvården etc. ' På dessa områden synes anslagen från det allmänna i proportion till invå- ' narantalet uppgå till eller till och med överstiga det allmännas utgifter för

samma ändamål i vårt land. Stora kostnader nedlägges på den s. k. veteran- ; sjukvården —— omsorgen om dem, som deltagit i det. andra världskriget. ; Exakta siffror lämnas av B. Y. Stern i »Medical Services by Government, j Local State and Federal», 1946, som ger följande allmänna omdöme:

»Det allmänna har allt klarare insett otillräckligheten av de tillgängliga medicinska resurserna i förhållande till behoven. Ju mera offentliga medel, som investerats i sjuk- vården, desto mer har man också kommit till insikt om behovet av att det allmänna i ökad utsträckning har överinseendet över det sätt, på vilket dessa medel disponeras, i syfte att tillvarata såväl de vårdbehövandes, de medicinska yrkesutövarnas och allmän— hetens intressen samt för att tillförsäkra alla. som är i behov därav, en fullständig och kvalitativt högvärdig medicinsk vård.»

• Sida 176
•  Original

Det är för detta mål, som de medicinska myndigheterna i Förenta sta— terna för närvarande arbetar, märkligt nog under intensivt motstånd från läkarkåren-s facksammanslutningar. En del av dessa gynnar sedan ett år- tionde i stället olika former för frivillig sjukförsäkring. .Den frivilliga för- säkringen i Förenta staterna är dock mycket ojämnt utbredd, medlemskapet är begränsat genom olika regler och de förmåner, som lämnas på grund av försäkringen, är med få undantag ofullständiga; årskostnaden för de försäk- rade är i allmänhet hög.

Vi har i dessa notiser från Förenta staterna huvudsakligen berört en del ur ideologisk synpunkt intressanta företeelser. Däremot har det ej varit vår avsikt att ge en samlad bild av den öppna vårdens genomsnittliga standard eller att visa verkningarna av en hart när otyglad fri förvärvs- verksamhet på den öppna läkarvårdens område. Även om en sådan bredare upplagd framställning i detta sammanhang skulle vara av stort intresse, kräves därför ett mera djupgående studium och ett betydligt större utrymme. än vi kunnat ägna åt skildringen av dessa förhållanden.

NYA ZEELAND.

Nya Zeeland utgör på hälso- och sjukvårdens område liksom på så många andra områden inom socialvården ett föregångsland. Landets höga stan- dard i dessa hänseenden tar sig som bekant uttryck bl. a. däri, att mede]— livslängden är högre än någon annanstans i världen, 655 år för män och 685 år för kvinnor, och att spädbarnsdödligheten är den lägsta i värt—i den. Systemet med distriktssköterskor och en förebyggande mödra- och? barnavård genomfördes tidigast i detta land, där man också med hjälp avi tandläkarassistenter ordnat barntandvården på ett sätt, som andra länderi skulle ha önskat göra men icke vågat. Landets befolkning — ca 1'7 miljoner — är utspridd över ett relativt stort område _ i genomsnitt 6 invånare pr! kmz. Huvudstaden Auckland har 221 500 invånare. De organisatoriska problemen inom hälso- och sjukvården har liksom inom andra områden många beröringspunkter med de nordiska ländernas.

Genom säkerhetsakt—en (the Security Act) 1938 samordnades olika sociala anordningar till ett system, i syfte att genom en obligatorisk socialförsäk- ring skapa social trygghet mot olika slag av risker. Då förslaget härom fram- ; lades möttes det av livligt bifall från Nya Zeelands »federation of Labour», grundvalen för regeringspartiet, medan oppositionspartiet visserligen god- kände principerna i förslaget men, i likhet med Nya Zeelands »bondeför- bund» (farmers” Union), uttryckte farhågor för att kostnaderna skulle kom- ma att bli för stora i förhållande till landets resurser och kritiserade förslaget om försäkringsavgifter, utgående i proportion till den försäkrades inkomst. Den starkaste oppositionen kom från Nya Zeelandsgrenen av brittiska läkar-) förbundet, som ville, att förmånerna inom hälsovården skulle utgå gratis*

• Sida 177
•  Original

endast till de låga inkomsttagarna och icke till alla. Varken allmänheten eller regeringen behjärtade detta önskemål.

Vid säkerhetsaktens ikraftträdande i april 1939 etablerades ett den sociala säkerhetens departement (the Social Security Department), varjämte en kommission tillsattes med uppgift att — genom lokala organ över hela lan- det — under ministerns ledning och kontroll administrera de olika vård— anordningarna enligt akten.

De sjukvårdsförmåner, som skall lämnas i samband med försäkringen, de— l'inieras såsom »all behövlig medicinsk omvårdnad, lämnad av allmänprakti— ker, mödravård, lämnad enligt härför gällandc bestämmelser, narkos och andra bedövningsmedel under vissa omständigheter, och därtill sådan vård, som normalt ligger utanför en allmänpraktikers kompetensområde». Till systemet anslutna läkare är enligt säkerhetsakten berättigade till en per capita— ersättning av 15 shilling per år och registrerad patient samt reseersättning enligt vissa grunder. Patienterna får fritt välja en av de till systemet an- slutna läkarna i grannskapet och kan få byta läkare efter överenskom- melse härom. Genom en tilläggsakt till den sociala säkerhetsakten (the Social Security Amendment Act) 1941 bragtes vissa andra anordningar inom ramen för försäkringen. Enligt denna kan en allmänpraktiker istället för den årliga ersättningen per capita få ersättning från försäkringsfonden per prestation (fee-for-Service) med 7 shilling 6 pence per konsultation på mottagningen eller i patientens hem och med 12 shilling 6 pence för bräds- kande sjukdomsfall nattetid och söndagar. Ännu högre ersättningsbelopp kan godkännas, om konsultationen kräver mer än 30 minuter. Reseersättning utgår för sjukbesök, som avlägges inom en omkrets av 20 eng. mil. Läkaren eller patienten —- den senare enligt en av läkaren uppgjord räkning för läm- nad vård —— får utkräva ersättning från fonden. De läkare, som arbetar en- ligt »fee for service»-systemet, kan begära ersättning med högre belopp än ovan angivits. Det överskjutande beloppet får patienten själv betala. Det kan dock icke utkrävas med rättsliga medel. De patienter, som är registre- , rade hos läkare för vård mot per capita—ersättning, får endast i trängande ; l'all vända sig till läkare, som uppbär ersättning enligt tilläggsakten. , Läkemedel erhålles enligt särskilda bestämmelser på grundval av en överenskommelse mellan innehavarna av de godkända apoteken och hälso- ' vårdsministeriet. Sådana förmåner, som anses nödvändiga för att de tidigare 'nämnda skall kunna fungera på tillfredsställande sätt, är också avsedda ;att ingå, !. ex. specialistvård, tandvård, hemsjukvård och hemhjälp; dessa * och andra anordningar för att bevara och främja befolkningens hälsa in— )förlivas successivt med verksamheten. Så t. ex. tillhandahålles numera röntgenundersökning.

Under budgetåret 1 april 1941—31 mars 1942 uppgick kostnaderna för hälso- och sjukvårdstjänstcn till 1 436 588 pund eller 0'85 pund per invånare. I likhet med det förslag till »Social Insurance and Allied Services». som

• Sida 178
•  Original

i Storbritannien framlagts av Sir William Beveridge, är det Nya Zeeländska försäkringssystemet snarare anordnat som ett skatte- än som ett försäkv ringssystem, bl. a. så till vida som högre avgifter icke utgår vid större risker. En annan viktig olikhet mot det engelska systemet är, att avgifterna i Nya Zeeland utgår i proportion till den försäkrades inkomst (1 shilling per pund) medan det engelska systemet är baserat på fixa avgifter. Medan sjukvårds- förmäner i regel utgår lika till alla, utgår flertalet övriga förmåner — sjuk- penning, invaliditetsersättning etc. — i Nya Zeeland endast efter ekonomisk behovsprövning, vilket icke är fallet enligt det engelska systemet.

Sedan sjukvårdsförsäkringen i Nya Zeeland nu varit i funktion några år har kritik i olika avseenden riktats mot vissa av dess konsekvenser. De anmärkningar som fram— förts mot systemet (se t. ex. dr G. M. Smith i The Christian Science Monitor, 29 sep— tember 1945 och en korrespondent till New York Times Quentin Pope, den 7 november samma år), går i huvudsak ut på, att systemet stimulerar till rofferi av en del läkare, som uppbär ersättning utan att ens ha sett sina patienter, att staten förleder läkarna att göra sig stora förtjänster mot en liten arbetsprestation, uppammar obenägenhet hos läkarna att sköta om svårare fall på sina mottagningar eller i hemmen, vilket skulle medfört ett ökat antal remisser till sjukhusen, samt att systemet med reseersättningar leder till oberättigade förtjänster för landsbygdens läkare. Till svar på denna kritik har mr Sydney Greenbie (förutvarande assistent hos amerikanske ministern i Nya Zee— ; land i ett den 19 november 1945 publicerat brev till New York Times) förklarat, att " missbruk förekommit, men att de lämnade skildringarna i stort sett gav en vrångbild av programmets förverkligande. I en artikel i Evening Post, Wellington, Nya Zeeland, den 2 oktober 1945 citeras följande uttalande av hälsovårdsministern: »Jag ser mig nödsakad att meddela att missbruket av ”fee-for-service”—systemet kommit regeringen att allvarligt taga under övervägande huruvida detta system bör bibehållas.» Ministern an- såg också, att antalet sjukhusinläggningar under den tid sjukförsäkringen fungerat varit 3 för stort. De brister, som visat sig vid realiserandet av Nya Zeelands hälso- och sjuk- " vårdsplan, synes sålunda framför allt hänföra sig till några av läkarna framtvungna förändringar i programmet, främst prestationsersättningen, och vissa läkares missbruk härav. '

Praktiskt gestaltar sig förhållandena nu på följande sätt: Av ca 800 allmänpraktiker är endast 16, bosatta i glest befolkade trakter, . heltidsanställda; då systemet trädde i kraft 1941 var det mindre än 50 läkare. som gick med på att uppbära ersättning med capitation fee; troligen är antalet ännu lägre för närvarande; övriga läkare arbetar på fee-for—servicc- basis, vilket medger ett friare läkarval. Även då det gäller sjukhusvård före- ligger fritt val mellan olika sjukhus; vård på privatsjukhus ersätter försäk- ringen med 9 shillings per dag —— överskjutande belopp får patienten själv betala — vård på allmänt sjukhus, inklusive läkarvård, lämnas gratis. , Moderskapsvården omfattar även vård av privatläkare på hans mottagning. i hemmet och på sjukhus. Öppen medicinsk och kirurgisk vård vid sjuk-i

)

hus meddelas kostnadsfritt. De privata sjukhusen är med få undantag av— sedda för barnbördsvård och nästan samtliga har anslutit sig till försäk—. ringssystemet; av 201 sådana anstalter hade i mars 1943 31 accepterat för—g säkringsersättningen som full betalning, medan en tilläggsavgift kunde ut-

• Sida 179
•  Original

krävas av patienten vid 139 sjukhus och rätten att debitera patienten för lämnade förmåner, som ej ingick i kontraktet, utövades av 31 sjukhus. _ Utom läkemedel och röntgen, varom förut talats, ersättes också av försäk— ringen massage och annan fysioterapi samt sjuksköterskevård i hemmen, vilken ordinerats av läkare; ersättning utgår i vissa fall genom direkt upp— görelse med den, som lämnar vården, i andra genom återbäring till patienten.

Den Nya Zeeländska utvecklingen ger anvisning om vilket motstånd och I vilka svårigheter ett försök att genomföra en av det allmänna organiserad och finansierad hälso- och sjukvård för hela befolkningen i ett land kan väntas möta. De olika vägar, som prövats och prövas för att komma till rätta med dessa, har också sitt givna intresse. Ehuru långt ifrån alla pro- blem ännu är lösta torde man redan nu, på grundval av tillgängliga siffror och andra fakta (huvudsakligen hämtade ur en av J. Fisher publicerad översikt i Social Security Bulletin, vol. 8 sid. 3, september 1945), våga säga, att sjukvårdsorganisationen i Nya Zeeland ur administrativ och ekonomisk synpunkt i många avseenden synes väl fylla sin uppgift. Enligt vad vi våren i1947 inhämtat av dess hälsovårdsminister, överväger regeringen icke för Wnärvarande att göra några ändringar i de principer, som gäller för läkar- ersättningen.

SOVJETUNIONEN.

Utbyggnaden av hälso- och sjukvårdsorganisationen i Sovjetunionen har under de senaste decennierna försiggått i mycket hastigt tempo. Medan den allmänna hälsonivån före det första världskriget var synnerligen låg, dödlig- heten 30 pro mille, spädbarnsdödligheten 244 pro mille, hade man ett par decennier senare nått en standard, som numerärt sett i många avseenden kunde tåla en jämförelse med den västerländska. Ännu 1928 var dock dödlig- heten i europeiska delen av Sovjetunionen jämte Ukraina 18 pro mille och i första levnadsåret 160 pro mille.

I principiellt hänseende är det sovjetryska hälso- och sjukvårdssystemet upplagt efter enkla och klara linjer. Eftervård och rekonvalescentvård, särskilt av olycksfall, är mångenstädes föredömligt ordnad. Den allmänna sjukhusstandarden är dock efter västerländska mått synnerligen enkel. Även de vårdtekniska anordningarna inom den öppna vården är ofta torf- ' tiga, med långa väntetider i dåligt uppvärmda lokaler etc. Rådande brister är förklarliga med hänsyn till det dåliga utgångsläget — den låga levnads- : standarden samt den låga allmänna bildningsnivå och hygieniska standard, , som av gammalt varit rådande i vissa delar av unionen, vidare den starka isoleringen de senaste decennierna samt slutligen unionens utsatta läge med ständiga krig eller risk för sådana. Under det senaste kriget har vissa inskränkningar måst göras i hälso- och sjukvårdsorganisationen. Verksamheten skall dock ha praktiskt taget oavbrutet upprätthållits inom hela det vittförgrenade systemet.

• Sida 180
•  Original

lnskränkningarna har varit av temporär natur, varför det statistiska materialet från åren närmast före och i början av kriget torde vara ägnat att belysa även den nuvarande situationen. Rysk hälsovårdsstalistik torde dock i jämförelse med vår uppvisa vissa särdrag, som gör direkta jämförel— ser svåra.

För bedömandet av de siffror rörande hälso- och sjukvårdens resurser och omfattning, som lämnas här nedan, erinras om att i Sovjetunionen an- talet invånare beräknas till 192 miljoner och jordarealen till 21 456 000 km2. Totalt läkarantal (1941) .................................. 141000 Antalet läkare i städerna (1941) .......................... 121500 Antalet läkare på landet (1941) .......................... 19500 Totala antalet vårdplatser på sjukhus (1945) ................ 642 252 Totala antalet vårdplatser på konvalescentanstalter och vilo-

hem, ca .............................................. 500 000 Antal hälsocen-traler och ambulatorier (1940) ................ 13 461 Totala antalet besök vid hälsocentraler (1940) .............. 394192 000 Antalet läkardistrikt på landet (1945) ...................... 13 946

Den 1 januari 1941 fanns hos de medicinska myndigheterna i Sovjetunio- nen antecknade följande antal specialister (angivna i tusental):

invärtesläkare ............... 34'1 dermato-venereologer ........ 3 kirurger .................... 10'5 röntgenologer 2 obst.-gynekologer ............ 8'7 fysioterapeuter . . . . . . . . . . . . . . 0- pediatriker .................. 16'6 malariologer 1 oftalmologer ................ 3'0 epidemiologer . . 2 neurologer .................. 2'6 hälsovårdsläkare . ............ 3'9 psykiatriker ................. 2'1 bakteriologer ................ 2'2 tuberkulosläkare ............. 3'1 rättsmved. exp:er ............. 0'6 otolaryngologer . . . . . . . . . . . . . . 2'1 stomatologer ................ 47

Hela antalet specialister uppgick enligt dessa uppgifter till 103 800. Om gruppen invärtesläkare, 34100, räknas såsom allmänläkare och ej såsom specialister, skulle av det totala läkarantalet, 141 000, 71000 utöva allmän sjukvård och 69 700 specialistvård. Antalet specialister och allmän— läkare skulle då vara ungefär lika stort.

Läkarnas utbildningsstandard har allt mera förbättrats. Läkarutbild- ? ningen, som sedan 1935 varit 5—årig, är på väg att göras ö-årig. Efter en gemensam grundutbildning omfattande halva studietiden uppdelas de stu- derande på tre olika utbildningslinjer, en allmänt medicinsk profylaktisk- terapeutisk, en hygienisk-sanitär (för bostads- och fabriksbygien, födoäm- nesfråg—or, epidemiologi etc.) samt en pediatrisk linje, som huvudsakligen har till föremål barnens hälsa och trivsel samt dessutom havandeskaps— och förlossningsvård såsom naturligt sammanhängande härmed. Antalet kvinnliga medicine studerande är högre än antalet manliga.

• Sida 181
•  Original

lnom den slutna värden har stora framsteg gjorts både med hänsyn till vårdens kvantitet och kvalitet. 1941 uppgick antalet vårdplatser till ca 700 000 (mot ca 142 000 år 1913). I städerna finns i genomsnitt 83 vård- platser per 1 000 invånare, i landsdistrikten är motsvarande siffra 1'2.

Flertalet sjukhus är uppdelade på specialavdelningar. Dessutom finns en ( del specialsjukhus för särskilda slag av sjukdomar. Sklifasovskisjukhuset i ' Moskva är uteslutande avsett för omhändertagande av olycksfall och svåra akuta sjukdomstillstånd såsom brustet magsår, allvarliga hjärtattacker, fall av sockersjuka med diabetescoma eller insulinchock. Detta sjukhus har jourtjänst dygnet om och dess ambulanser, bemannade med en läkare och två fältskärer, står i ständig beredskap. Sjukhuset har fyra filialer i olika delar av staden. Antalet platser för kirurgiska, medicinska och gyneko- logiska fall är 700. Av läkarna kräves minst tio års utbildning för anställ- ning vid sjukhuset. 100 läkare är fast anställda medan ytterligare 70 av- löser varandra i jourtjänsten. Sjukhus med motsvarande uppgifter har inrättats i Leningrad och Kharkov.

72 % av alla sjukvårdsanstalter är hälsocentraler eller ambulatorier. Vid sidan av dessa finns dispensärer för olika slags vård. Vid hälsocentralerna, som är avsedda för en befolkning av 50 000—80 000 invånare eller mer, lär i allmänhet minst 7 specialiteter vara representerade. 92 % av samtliga ambulatorier och polikliniker uppges ha specialister. Ambulatorierna be- tjänar en befolkning av 6 OOO—10000 invånare och är mindre specialise- rade. De 5. k. hälsopunkterna, bl. a. vid fabriker och »kolchoser», är filialer till polikliniker och ambulatorier och förestås av fältskärer eller barnmorskor. Området för en poliklinik är uppdelat på flera distrikt, vart och ett med sin distriktsläkare. Vid behov remitterar denne in patienter till områdets sjukhus, vars specialister endast har ett relativt litet antal vårdplatser vardera till sitt förfogande men samtidigt tjänstgör vid poli- kliniken. Inom varje sådant område finns en pediatriker med uppgift att — utöver den direkta sjukvården — stå för organisation, ledning och kontroll av alla anstalter för barn inom området. lnom läkardistrikten börjar man mer och mer anställa sjuksköterskor för öppen vård.

För olycksfall och hastigt påkomna sjukdomsfall i trängande behov av läkarvård finns särskilda stationer för »snabb medicinsk hjälp». 1941 var dessa 989 till antalet med tillsammans I 842 ambulanser till sitt förfogande. Som sjukhus och baser för dessa stationer fungerar, såsom förut nämnts, i de största städerna särskilda institut med speciell expertis.

Antalet hembesök hos patienter uppgick år 1941 inom unionen till mer ; än 29 000 000 eller ett på sex invånare.

För att sammanfatta och tillgodogöra den erfarenhet, som samlats inom den öppna värden, skapades år 1939 en ständig poliklinikkommission, vari såväl den centrala som den lokala sjukvårdens organ är representerade. Enligt Sovjet-konstitutionen är varje medborgare berättigad till fri bc-

• Sida 182
•  Original

handling vid sjukdom. Detta tillämpas såväl inom den slutna sjukvården och konvalescentvården som inom den öppna vården vid polikliniker, am- bulatorier, hos distriktsläkare o. s. v. Vid medicinska undervisningsanstal- ler och forskningsinstitut finns några polikliniker och diagnostiska institu— tioner, där avgifter uttages av patienterna. Dessa kan vem som helst söka oberoende av bostadsort och man har således >>fritt läkarval» i denna mening. Privatläkare avlägger också hembesök mot särskild ersättning. Båda dessa vårdformer är dock av ringa omfattning, sedan den av samhället meddelade vården erhållit de avsevärda resurser, som den numera har.

I allmänhet är det fria läkarvalet begränsat till läkarna vid den institu- tion, som de sjuka har tillgång till inom det område, där de bor. I övrigt är förhållandena olika i skilda delar av unionen. l Leningrad fick befolk— ningen söka sin distriktsläkare men hade också möjlighet att söka annan läkare. I Moskva fordrades mycket vägande skäl för ett läkarbyte, i Kharkov kunde man mot lågt honorar bli behandlad av de läkare, som var anställda av Röda Korset, och i Kiev rådde fullständigt fritt läkarval. Dessa uppgifter avser år 1937; vissa förändringar kan ha inträtt under de senaste åren.

Läkarna är anställda mot fast lön och deras dagliga arbetstid skall i regel vara sex timmar, vid sinnessjukhus, tuberkulossjukhus, röntgenavdel- ningar etc. ännu kortare. Ännu så länge har emellertid flertalet läkare dubbla tjänster, ofta så att de delar sin arbetstid mellan läkarverksamhet och administrativ verksamhet.

Alla läkare är berättigade till en månads semester med full lön. Kontant- lönen är ej så stor och det är mycket liten skillnad mellan inkomsterna för , de olika läkar-kategorierna. En väsentlig del av lönen utgår i form av sociala förmåner —— försäkring, rättighet till full lön och kostnadsfri vård vid sjuk- dom, invaliditetsbidrag och pension. Läkaren äter billigt vid den institution, där han har sitt arbete, han har inga studieskulder och inga kostnader för sin praktik. Barnens uppfostran bekostas till stor del av samhället och i regel har båda makarna i ett äktenskap inkomstbringande arbete. Det uppgives, att läkarna och ingenjörerna hör till de. högst avlönade yrkesgrupperna, även om en stakhanovarbetare i egenskap av kapacitet på sitt område kan tjäna mer än flertalet läkare.

I en nyligen publicerad artikel om Landsdistriktssjukhuset av arkitekt A. N. Poltavtsef framhålles, att nätet av medicinsk-profylaktiska inrätt- ningar för vård inom de perifera områdena ända fram till kriget var helt otillräckligt.

Enligt artikeln kommer under den närmaste tiden byggnadsverksamheten för medicinsk-profylaktiska inrättningar, i synnerhet för de små distrikts- anstalterna att få stor omfattning.

Enligt folkkommissariatets för hälsovård föreskrifter måste poliklinik obligatoriskt ingå i landssjukstugans organisation, vilket icke utesluter in—

• Sida 183
•  Original

rättandet även av självständiga polikliniker i de fall detta är nödvändigt för att uppnå ett ändamålsenligt betjänande av allmänheten.

De typiska landsdistriktssjukstugorna är av två slag: &) sjukstuga med 10 vårdplatser och en poliklinik med ca 35 besök om dagen och

b) sjukstuga med 25 vårdplatser och en poliklinik med ca 50 besök om dagen. Sådana små distriktssjukstugor är avsedda för den elementära läkar- vården. Patienter med mera komplicerade sjukdomar, vilka påkallar spe— cialistvård. skickas till större och bättre utrustade sjukhus i distriktscentra.

Dessa typer av sjukstugor är huvudsakligen avsedda för jordbruksområ— den, varvid 2—3 vårdplatser beräknas per 1 000 invånare. En sjukstuga på 10 platser kan sålunda betjäna en befolkning på upp till 5 000 personer, medan en sjukstuga med 25 platser är tillräcklig för 8 000—12 000 personer.

Sjukstugor på 10—25 vårdplatser anses lämpade icke blott för jordbruks- områden utan även för industrisamhällen.

STORBRITANNIEN. Allmän orientering.

Den viktigaste rollen i engelsk hälso- och sjukvård tillkommer av gammalt allmänpraktikern-familjeläkaren. Hans förhållande till sina patienter har länge lämnats utan annan reglering från det allmännas sida än de bestäm— melser, som rör kompetenskrav, registrering och medicinskt handlande. Först enligt fattiglagen (the Poor Law år 1834) anställdes läkare direkt av det allmänna. Deras antal ökades successivt, bl. a. då enligt 1848 års förord- ning om allmän hälsovård särskilda hälsovårdsläkare, Medical Officers of Health, anställdes, i vilkas uppgifter ingick att sörja för fattigsjukvården. Dessa liksom de efter år 1879 anställda fabriksläkarna, de efter år 1907 anställda skolläkarna och andra läkare i den förebyggande sjukvården tjänstgjorde i allmänhet endast på deltid och hade den huvudsakliga delen av sin inkomst från enskild praktik. Intill år 1911 var det för andra än medel- lösa helt en privatsak att förskaffa sig läkarvård och sjukhusvård.

År 1911 genomdrev Lloyd George den första »National Health Insurance Act» (lag om obligatorisk sjuk- och invaliditetsförsäkring), som sedermera undergått vissa förändringar. För denna redogöres 1 SOU 1944: 15 sid. 72 ff. År 1944 uppgavs försäkringen omfatta ca 21 miljoner av befolkningen, till största delen representerande anställda med en inkomst understigande 420 pund årligen. År 1936 var antalet inregistrerade sjukkasseläkare

i England ...................... 16 000 i Wales ........................ 969 i Skottland .....................

• Sida 184
•  Original

Dessa siffror innebär, att det stora flertalet allmänläkare i Storbritannien bedriver sjukkassepraktik. En läkares lista får i regel uppta högst 2500 personer. Varje försäkrad har rätt att fritt välja någon av sjukkasseläkarna inom sin kassas verksamhetsområde. Möjlighet att efter en tid byta läkare föreligger också. Läkaren uppbär för varje person, som finns antecknad på hans lista, en per capita—ersättning (9 shilling per år). Avgifterna till kassan är för man 11 pence och för kvinna 10'5 pence -i veckan. Arbetsgivaren be- talar i båda fallen 5'5 pence av detta belopp. Försäkringen berättigar bl. a. till sådan läkarvård, som kan meddelas av envar legitimerad läkare (all- mänvård) och läkemedel, men ej till specialistvård eller sjukhusvård. För— säkringsförmånerna utgår endast för den försäkrade själv, icke för maka eller barn till försäkrad.

I en av PEP (Political and Economic Planning) år 1937 avgiven »Report on the British Health Services» skildras (sid. 142 ff.) den engelske allmän- praktikerns verksamhet i följande ordalag:

»Allmänpraktikerna kan delas i tre grupper. I Londons West End och i de fascho— nablare delarna av några industristäder, där de förmögnaste är bosatta, finns 'Mayfair'- i praktikern. Han har en lukrativ verksamhet. Men endast ett fåtal läkare besitter den 2 kombination av tur, skicklighet samt ekonomiska och sociala kvalifikationer, som ford- _l ras för detta slag av praktik. Vidare har vi de praktiker, som ombesörjer vården i ; medelklassens bostadsområden, främst i förstäderna. Detta slag av praktik är inte så inkomstbringande som 'Mayfair'däkarens men kan icke desto mindre vara lönande nog. ? I landsorten är en sådan praktik i regel kombinerad med mottagning för arbetarklassen men ibland kommer medelklassens patienter in genom huvudingången och arbetarklas— sens patienter genom en särskild ingång till mottagningen. Den ena sortens patienter infinner sig på förutbeställd tid, den andra förväntas avvakta sin tur och kan få sitta avsevärd tid i ett stundom obekvämt väntrum. Slutligen har vi de allmänpraktiker. som nästan helt begränsar sig till mottagning för arbetarklassen och den lägre medel- . klassen och som alltid samtidigt är sjukkasseläkare. Vanligen är dessa läkare sjukkasse- _ läkare åt familjeförsörjaren och sköter familjens övriga medlemmar i sin egenskap av * privatpraktiker.»

En nylegitimerad läkare har i England kunnat öppna privatpraktik på egen hand; vanligare har dock hittills varit, att han övertagit en redan in- arbetad praktik eller ingått som delägare i en sådan.

Hur många av den öppna vårdens läkare, som arbetat ensamma eller i kompanjonskap med annan läkare, är omöjligt att säga. Enligt PEP:s rap- port (sid. 143) arbetade 415 av de 2 061 allmänpraktiker, som i slutet av år 1936 var registrerade hos Londons Insurance Committee, i kompanjonskap. medan 151 hade en läkarassistent anställd.

Det engelska sjukhusväsendet har av gammalt utvecklat sig i två olika huvudformer, dels såsom privata välgörenhetsinrättningar, dels såsom av det allmänna anordnade sjukhus, till en början mest fattigsjukhus och epidemi- sjukhus. De privata sjukhusen (voluntary hospitals) uppgår i England och Wales till ett tusental med omkring 77 000 vårdplatser. Dessa sjukhus är av

• Sida 185
•  Original

de mest olika slag från undervisningssjukhus med alla olika specialiteter till små sjukstugor med mindre än 30 vårdplatser. Även rena specialan- stalter finns bland dem. De offentliga sjukhusen har mer och mer vidgat sin verksamhet till att sörja för befolkningen i allmänhet. År 1930 blev prin- cipen att den allmänna sjukvården snarare är att anse som en uppgift för primärkonnnunerna än en fattigvårdsangelägenhet till fullo accepterad. Vid krigsutbrottet hade denna princip realiserats så långt, att de lokala myndig- heterna i England och Wales drev 140 allmänna sjukhus med nästan 70 000 vårdplatser, bortsett från specialanstalter, såsom sanatorier, epidemisjukhus, sinnessjukhus etc., medan mer än 400 sjukhus med nära 60 000 vårdplatser fortfarande administrerades enligt fattiglagen. Under kriget har enligt Emergency Hospital Scheme inrättats ytterligare ca 50 000 vårdplatser, när- mast avsedda för tillfälligt bruk, vilka dock torde komma att bibehållas un- der några decennier. Sjukhusorganisationen i Skottland är uppbyggd efter samma linjer. Specialisterna på dessa olika sjukhus deltar ofta i den öppna värden på av dem själva bestämda villkor.

Enligt en lag av år 1916 har de lokala myndigheterna ålagts att svara för diagnostik och tidigbehandling av veneriska sjukdomar. 200 polikliniker har upprättats för detta ändamål antingen fristående eller i samband med sjukhus.

Under 1900-talet har utvecklingen på sjukvårdens område i England varit mycket livlig. Härvid har man allt mera kommit att anse det som svagheter i organisationen, att ingen offentlig myndighet, central eller lokal, haft att svara för att behövliga sjukhusplatser stått till förfogande samt att koordina- tionen mellan olika vårdgrenar varit otillräcklig. Resultatet av de åtgärder, som vidtagits, har blivit ett mycket svåröverskådligt sjukvårdsväsende, »ett lappverk», vars olika delar ej alltid varit helt avpassade efter varandra.

Utredningar och försöksverksamhet.

Tyvärr medger utrymmet icke en fylligare skildring av den diskussion med olika förslag till reformer på hälso- och sjukvårdens område, som under de senaste decennierna förts i Storbritannien. En av huvudfrågorna har varit, huru den av allmänpraktiker meddelade värden på bästa sätt skulle kunna kombineras med specialistkonsultation, där sådan varit erforderlig. Kort efter inrättandet av hälsovårdsdepartementet (Ministry of Health) år 1919 tillsattes »Consultative Council on Medical and Allied Services» under ord- förandeskap av Lord Dawson of Penn med uppdrag att uppgöra en syste- matiserad plan för huru invånarna inom ett visst område skulle kunna få tillgång till den medicinska och därtill hörande vård, som de kunde behöva. Dessa och andra sakkunniga avgav år 1920 rapporter, som utmynnade i att en fullständig och ändamålsenlig medicinsk vård borde bringas inom räck— håll för varje medlem av samhället. Frågan om sjukhusvården behandlades

• Sida 186
•  Original

i ett stort antal separata utredningar. År 1936 avgav the Committee on Scottish Health Services en rapport, the Cathcart report, vari bl. a. fram- hölls, att de olika medicinska vårdgrenarna måste samordnas och att en så- dan koordinerad vård så långt som möjligt borde baseras på familjeläkaren.

Som andra dokument av intresse i detta sammanhang nämnes i vita boken en rapport, avgiven av en grupp yngre läkare, som kallade sig Medical Planning Research group, ett förslag till en National Health Service av the Society of Medical Officers of Health samt till slut den mycket dokumente- rade »Report on the British Health Services», utgiven av PEP år 1937, vilken redan förut berörts.

PEP framför i fråga om allmänpraktikerns ställning följande teser: Allmänprakti- kern har sin huvuduppgift på diagnostikens område. Diagnostik är den betydelseful- laste och främsta av alla specialiteter. Allmänpraktikern bör betraktas såsom specialist på diagnostik. Såsom sådan behöver han både en bättre intellektuell skolning och en bättre teknisk utrustning än hittills. För utredningen av oklara eller svåra fall behöver han dessutom hjälp av invärtesspecialister, kirurger, obstetriker och allehanda andra experter, som behärskar var och en sitt begränsade område, där- ibland också det kliniska laboratoriets arbete. Lösningen av dessa problem finner PEP ligga i något acceptabelt system av samarbete i lokala grupper, arbetande i välutrustade centrala mottagningar. Dessa mottagningscentraler skulle vara för- scdda med den mest moderna diagnostiska och terapeutiska utrustning, inbegripande ett mindre operationsrum och ett litet kliniskt laboratorium under sakkunnig ledning. Genom en dylik anordning skulle också praktikern befrias från risken för yrkesmäs- sig isolering.

Åren 1930 och 1938 publicerade brittiska läkarförbundet (British Medical Association) förslag till en allmän medicinsk vård för hela nationen.

År 1942 utgav the Medical Planning Commission, som var sammansatt av medlemmar från brittiska läkarförbundet, the Royal Colleges of Physicians and Surgeons och andra läkarsammanslutningar, en rapport. I denna gjor- des vittgående förslag till förbättring av samhällets medicinska organisation. Bl. a. rekommenderades såsom en betydelsefull anordning någ-on form av gruppraktik. Kommissionen gillade inte att läkaren anställdes mot heltids- avlöning, ej heller läkarens ställning som sjukkasseläkare, men ville från olika anställningsformer samla vissa drag: från den förra samarbetet i grupp, bättre fortbildningsmöjligheter, pensionsförmåner, semester, och från den senare fritt läkarval, minimum av statligt ingripande samt reglerande be- stämmelser, fixerade efter centrala förhandlingar. De fördelar, som följde av organisationen, borde stå alla till buds och icke bara en del av folket. Man rekommenderade hälsocentralen utrustade av de lokala hälsovårds— myndigheterna, med plats för 6—12 läkare, väntrum och mottagningsrum, operationsrum för den lilla kirurgin, ett litet röntgenlaboratorium och ett enkelt kliniskt laboratorium. En del specialister borde stå till förfogande på centralen för konsultation och nära samarbete borde äga rum med 10- kala sjukhus. Centralens arbete skullc vara förebyggande och upplysande

l i t i I

• Sida 187
•  Original

lika väl som botande. Barnmorskor, sköterskor och annan hjälppersonal (hemhjälp) skulle också ha sin bas i centralen. Läkarna borde avlönas med visst grundbelopp, varierande efter deras meriter, samt en årsavgift för varje person, de hade på sina listor. Därtill borde komma ersättning per prestation för övriga patienter. Arbetstiden skulle vara begränsad. F ör— delarna av denna gruppraktik borde utsträckas till läkare i glesbygder så långt detta vore möjligt. Centralens läkare skulle också göra hembesök. Sjukhusens läkare borde vara av tre typer: 1) professorer, 2) heltidsanställda läkare, med rätt att äta sig en begränsad privatpraktik inom eller utom sjukhuset, 3) läkare för patienter, som sökte öppen vård vid sjukhuset, men också, genom förmedling av familjeläkaren, för hemsjukvård av hälsocentra- lernas patienter.

Alla dessa rapporter gav anledning till en livlig fortgående diskussion både bland läkarna, i politiska kretsar och i pressen. Marken var därför mycket väl förberedd och en departemental utredning pågick redan, när Sir William Beveridge år 1942 framlade sin socialförsäkringsplan, i vilken som en grund- förutsättning för förslagen angavs, att en fullständig hälsovårdstjänst för alla slag av vård och för alla medborgare kom till stånd. Regeringen med— delade också i februari 1943, att den accepterade denna princip. Efter för- handlingar och diskussioner med alla intresserade parter framlades därpå den 17 februari 1944 den engelska regeringens vita bok om en nationell hälsovård, »The White Paper».

Innan vi ingår på dess förslag skall först i korthet beröras tre olika slag av försöksverksamhet i samband med den öppna vården, vilka tilldragit sig stort intresse. Två av dessa är gjorda i Skottland, ett i London.

Det må här erinras om att anordningarna för den allmänna sjukvården i Skottland såväl i organisatoriskt som i en del andra avseenden skiljer sig från dem i England och Wales. Detta beror till stor del på olikheter i fråga om geografiska förhållanden och bebyggelse. Sålunda är i Skottland 80 % av landets befolkning koncentrerad till 17 % av arealen, nämligen landets in- dustriområden, medan återstoden är betydligt glesare befolkad.

Det första experimentet kallas »the Highlands and Islands Medical Service Scheme». Det innebär ett intimt samarbete mellan staten och de privatprak- tiserande läkarna och har revolutionerat läkarvården inom ett område som omfattar sju grevskap och ett höglandsdistrikt, tillsammans mer än hälften av Skottlands jordareal men mindre än en femtedel av dess befolkning. Upp- slaget gavs av en undersökning av the Dewar committee år 1912, som fast— slog, att till följd av befolkningens gleshet och ojämna fördelning samt lan- dets topografi och klimat det var mycket svårt för befolkningen att erhålla läkarvård och särskilt arbetsamt och till och med riskfyllt för läkarna att lämna sådan. Med anledning härav bildades en fond, till vilken parlamentet årligen gav tillskott med ändamål att ordna upp läkarvården inom ifråga— varande område. Huvuduppgiften har varit att sörja för att invånarna fått

• Sida 188
•  Original

åtnjuta läkarvård för samma kostnad oberoende av det avstand läkaren haft att tillryggalägga. Detta sker genom en överenskommelse mellan departemen- tet och läkaren, enligt vilken läkaren erhåller en hygglig inkomst, får bil till sitt förfogande, tillhandahålles för ändamålet uppförd eller iordningställd bostad o. s. v. Motsvarande gäller för sköterskeväsendet. Detta försök, som lett fram till ett system, som i mycket påminner om vårt svenska provinsial— liikarsystem, har fullkomligt förändrat läkarvården i dessa trakter och även gjort mera välkvalificerade läkare villiga att äta sig att tjänstgöra där.

Det andra försöket igångsattes 1942 och kallas Clyde-Bassin-experimentet. emedan det påbörjades i Clydeflodens dalgång, där över 40 % av Skottlands sjukförsäkrade befolkning är bosatt. Försöket innebär, att privatpraktiker och tjänsteläkare samarbetar med olika diagnostiska institutioner, dit unga arbetare, som behöver mera ingående undersökningar, hänvisas. Verksam- heten har så småningom utvidgats att omfatta hela Skottlands industriom- råde och benämnes >>the Supplementary Medical Service Scheme».

Ett resultat av Clyde-Bassin-försöket är, att man på hemställan från bränsle- ministeriet och gruvarbetarnas välfärdskommission upprättat ett välplanerat »hälsovårdsinstitut» i anslutning till Gleneagles sjukhus, där man arbetar på att så fort som möjligt återföra sjuka eller skadade gruvarbetare till hälsa och till arbetet i gruvorna. Institutet omfattar avdelningar för fysikalisk terapi, yrkesterapi, sjukgymnastik m. m. Försöket har sammankopplats med omhändertagande av arbetare, som av hälsoskäl frikallats från militärtjänst, och deras »rehabilitation». Både allmän läkarvård och specialistbehandling lämnas gratis åt unga arbetare, som är i behov därav.

Det tredje experimentet ägde rum i södra delen av London och kallas Peck- hamförsöket. Det startades för 20 år sedan av två läkare i liten skala och av— såg ett studium av förutsättningarna för ett gott hälsotillstånd. Man erbjöd befolkningen, som tillhörde medelklass och rätt välställd arbetarklass, att be- gagna sig av vissa klubblokaler, som gratis ställdes till förfogande i en fastighet. där de underkastades regelbundna läkarundersökningar. Man konstaterade efter några år — vilket numera får anses höra till socialmedicinens säkra rön — att många familjer med glädje utnyttjade den periodiska hälsounder- sökningen som en god hjälp att bibehålla hälsa, att sjukdomar ofta kan upptäckas, innan de manifesterat sig genom subjektiva eller objektiva sym- tom och långt innan individen själv vet, att något fattas honom, att sjukdom i detta stadium lättare kan behandlas framgångsrikt än i det manifesta ske- det samt att en sjukdom, som upptäckts tidigt och då lätt kunnat hävas. ofta snart recidiverar, om individen återvänder till den miljö, i vilken sjuk- domen uppstått.

Såsom nästa steg uppfördes ett större hus för 2 000 familjers fritidssam- varo och man ansåg sig, när kriget avbröt försöket, ha kunnat konstatera, att storstadens invånare ofta lider av en isolering mitt i människovimlet, att det behövs speciella anordningar för att åvägabringa naturliga kontakter

• Sida 189
•  Original

och att sådana i hög grad befordrar hälsan och hejdar utvecklingen av la- tenta lidanden. Experimentet säger således mindre om betydelsen av den öppna läkarvården än av den förebyggande socialhygieniska vården och har sitt största intresse i samband med den allmänna samhällsplaneringen. Det har haft stort inflytande på den rörelse, som söker skapa s. k. »community centers» i alla kommuner, särskilt i städerna.

Den stora sjukvårdsreformen.

Den utredning, som resulterade i »the &Vhite Paper» om »a National Health Service», påbörjades av den engelska samlingsregeringen och fram- lades av den socialdemokratiska ministären 1944. Dokumentet innehöll en samling allmänna principer snarare än utarbetade förslag. Den huvudsak- liga innebörden var, att tillgång till läkarvård skulle beredas alla, oberoende av ekonomi, bostadsort etc., samt att en samordning skulle ske av vård, med- delad av allmänläkare, och specialistvård, meddelad vid tillfälliga konsulta- tioner eller regelbundna mottagningar, liksom också av sjukhusvård, sjuk- sköterskevård i hemmet, vård vid barnsbörd och andra grenar av hälsovård. Ökad uppmärksamhet skulle i sistnämnda hänseende ägnas åt att vården ej blott inriktades på att bota sjukdomar utan också på att förebygga dem och höja det allmänna hälsotillståndet.

Då i the White Paper talas om »a comprehensive service» avses därmed en vård, som spänner över hela området av medicinsk rådgivning. Tillsvidare måste dock av tekniska skäl tandvård och ögonvård delvis lämnas utanför. Meningen är ej att det nuvarande systemet med verksläkare i industrin och särskilda Skolläkare skall upp- höra. Över huvud söker man i största möjliga utsträckning bygga vidare på hittills- varande ordning. Reformförslagen här också på de flesta punkter spår av kompro- miss med det nuvarande tillståndet och dess individualistiska traditioner.

Administrativa förslag.

Hälsovårdsministern samt statssekreteraren i Skottland —— båda här kal— lade ministern — behåller högsta ledningen och ansvaret inför parlamentet. Vid sin sida får ministern ett centralt hälsa:-dd (Central Health Services Council) av trettio till fyrtio läkare med rådgivande funktioner och initiativ- rätt. De tillsättes av honom efter samråd med kåren. Angående deras verk- samhet avger ministern årligen rapport till parlamentet.

Dessutom tillsätter ministern en medicinalstyrelse (Central Medical Board) att vara chefmyndighet för privatpraktikerna inom systemet.

Det lokala ansvaret stannar hos grevskaps— och municipalråden (county and county borough councils), vilka dock sammanslås till större enheter för särskilda uppgifter. Utom i mycket stora counties, såsom London, är sammanslagning nödvändig för skapandet av en differentierad och avvägd sjukhusorganisation med därav beroende speciella vårdformer. Grevskaps- och municipalråden sammanslutes för sådant ändamål till >>joint authorities».

• Sida 190
•  Original

Dessa skall därjämte utarbeta en ingående regionplan för all offentlig hälso- vård inom respektive region. Planen fastställes av ministern och ligger, tills ändringar i samma ordning göres, till grund för hälsovården inom regionen. Den förenade myndigheten biträdes av en lokal motsvarighet till det ovan nämnda centrala hälsorådet, kallad Local Health Services Council, som också äger yttra sig direkt till ministern.

De praktiserande läkarnas ställning.

Friheten att välja husläkare bibehålles. Läkarna å sin sida äger frihet att helt eller delvis praktisera utanför systemet på vanlig arvodesgrund. Om en läkare både har privat och allmän praktik, ålägges han en särskild begräns- ning av det antal patienter, vilkas vård han omhänderhar i sin sistnämnda praktik och motsvarande reglering av sin inkomst från det allmänna.

Praktiken avses, där så är lämpligt, skola äga rum gruppvis och då oftast i speciellt utrustade praktikercentraler eller hälsocentraler (Health Centers), bekostade och underhållna i England och Wales av grevskaps- och muni- cipalråden, i Skottland av ministeriet med rätt att delegera till lokal myn- dighet.

Den >>förenade myndigheten» skall i sin regionplan uppskatta behov och önskvärd fördelning av praktiker och sedermera ge akt på ändrade förut- sättningar. Den skall ställa sjukhus- och konsulthjälp till förfogande för praktikern. Men för övrigt står de praktiserande läkarna under centralt överinseende av ministern och »Central Medical Board». Den sistnämnda föreskriver legitimations- och lönevillkor och avgör med hänsyn till region- planerna ansökningar om övertagande av äldre eller öppnande av ny allmän praktik på en ort. Den enskilde läkarens åligganden och rättigheter under hälsovårdsplanen fastställes i ett kontrakt mellan honom själv och »Central Medical Board». Arbetar praktikern i s. k. hälsocentral, inträder den lokala myndigheten som tredje part.

Man avser icke att införa något fast avlöningssystem för alla praktiserande läkare under planen. Endast läkare, anslutna till hälsocentraler, skall nor- malt avlönas i likhet med anställda; för de övriga skall antalet patienter på läkarens patientförteckning vara beräkningsgrund (s. k. capitation fee), lik- som redan är fallet med dem, som praktiserar under National Health In- surance Scheme. Lönesatser och övriga villkor blir föremål för särskilda underhandlingar med kåren.

Nyexaminerade läkare skall någon tid tjänstgöra som assistenter, företrä- desvis inom hälsocentral, och kan av Central Medical Board beordras att under sina första är uteslutande ägna sig åt arbete för den allmänna sjuk- vården enligt planen.

Kompensation skall kunna betalas åt läkare, som lämnar en privatpraktik för att ingå i en hälsocentral eller som ej kan överlåta sin praktik, enär behovet av läkare på orten enligt Central Medical Board är tillräckligt. Bru-

• Sida 191
•  Original

ket att sälja praktiker, även sådana under National Health Insurance, ställer den nya planen inför flera problem, om vilka man avser att förhandla direkt med kåren. I ekonomiskt avseende fastslår the White Paper följande huvudprinciper: 1. Hälso- och sjukvårdstjänsten skall vara gratis för alla, möjligen med undantag av avgifter för vissa förmåner. 2. Kostnaderna för hälso- och sjukvårdstjänsten skall betalas ur centrala och lokala fonder.

Slutligen meddelas, att enligt verkställda beräkningar totalkostnaden av allmänna medel för genomförandet av förslagen för England och Wales för— väntas uppgå till 132 miljoner pund årligen jämfört med omkring 55 mil- joner för närvarande. För Skottland anges kostnaden till omkring 16 mil jo- ner pund mot 6 miljoner för närvarande. Utom av statliga och kommunala bidrag skall kostnaderna till stor del bestridas av socialförsäkringspremier, erlagda av de försäkrade.

Sjukhusväsende och specialistkonsultation.

Den »förenade myndigheten» svarar för uppbyggnaden av ett fullständigt sjukhusväsen, däri inbegripet en kår av »specialkonsulter» i enlighet med regionplanen. Ägande- och förvaltningsrätten till de offentliga (kommunala) sjukhusen övertages från grevskaps- och municipalråden. De enskilda sjuk- husen (voluntary hospitals) inbjudes att ansluta sig till organisationen under regionplanen.

Alla sjukhus under planen skall iaktta vissa centralt föreskrivna minimi- villkor om avlöning av sköterskor samt om anställning av till sjukhusen an- knutna specialkonsulter. En särskild inspektion upprättas för alla sjukhus med inspektörer, arbetande i regionala grupper.

Konsulterna skall som nämnt lyda under de förenade myndigheterna men kan, lika väl som till de allmänna, anknytas till de enskilda sjukhusen. De skall stå till förfogande även för kliniker och praktiserande läkare.

I diskussionen om the White Paper”s principer har den engelska läkar- kåren varit ganska delad. Läkarnas sammanslutningar har riktat en skarp kritik mot vissa punkter, särskilt heltidsbetalningen av läkarna och tvångskommendering för tjänstgöring på viss plats, och påyrkat rätt för vil- ken som helst legitimerad läkare, som icke direkt förklarats olämplig, att på fastställda villkor få deltaga i den samhälleliga vården samt förordat en tal- rikare representation av läkare i beslutande församlingar. På de två första av dessa punkter gick regeringen läkarna till mötes i det slutliga förslaget. De senare kommer att —— i likhet med åtskilliga andra —— avgöras först i sam- band med följdförfattningarna till lagen.

• Sida 192
•  Original

1511 allmän anmärkning mot the White Paper är, att dess bestämmelser mest avser den allra nödvändigaste medicinska omvårdnaden och ej så myc- ket är inriktade på att giva den förebyggande medicinen ökad vikt. En annan anmärkning år den, att förslaget splittrar bestämmanderätten i ären- den, som hör nära samman, på olika beslutande myndigheter. Läkarorga— nisationerna föreslår, att man skall koncentrera de organisatoriska frågorna till den myndighet (»joint authority»). som får ansvaret för planläggningen och driften av hälso- och sjukvården inom varje region. Kring vart och ett av de 11 universiteten kommer att gruppera sig tre eller fyra regioner, var- dera innefattande ett antal counties och städer med egen administration. Man borde då låta dessa nya områden övertaga en stor del av den bestäm- manderätt, som nu är delad mellan de lokala hälsovårdsmyndigheterna och ministern, samt ge deras ledning ett starkt inslag av medicinsk expertis.

I november 1946 blev »hälsobillen» antagen av parlamentet med mycket små förändringar på grundval av ett regeringsförslag, som skilde sig från förslagen i the White Paper framför allt genom att hälsovårdsministern fått rätt att övertaga alla enskilda sjukhus. Hur läkarna skall ersättas beröres icke i lagen utan blir föremål för förhandlingar.

Sedan de engelska läkarna under år 1946 efter allmän omröstning beslutat att ej ingå på förhandlingar med regeringen, kom sådana förhandlingar lik- väl till stånd i mars 1947.

TYSKLAND.

I anslutning till det världsberömda tyska försäkringsväsendet utvecklade sig den tyska sjukförsäkringen, obligatorisk för större delen av folket sedan år 1883. En redogörelse för denna försäkrings närmare utformning genom 1911 års riksförsäkringslag med däri senare gjorda ändringar lämnas i socialvårdskommitténs betänkande VII med utredning och förslag ang. lag om allmän sjukförsäkring (SiOU 1944: 15, sid. 68 ff.). Den har jämte poli— klinikväsendet i samband med de utmärkta sjukhusen satt sin prägel på den öppna vården fram till början av 1930—talet. Såväl inom som utom Tysk- land gav denna utveckling anledning till mycket livliga diskussioner om för- delar och risker av sjukkassepraxis och om allmänläkarnas och specialläkar— nas förhållanden. Den ledande ställning på det medicinska området, som Tyskland sedan länge innehaft, ändrades snabbt under tiden för Hitler- regimen.

Principerna för sjukvårdens utbyggande fick i Tyskland en särskild färg och formulering av den nazistiska ideologien med dess politiska dogmer, främmande för vetenskap och humanitet. Genomförandet av dess program innebar krav på läkare och patienter helt olika dem, man enligt en demo- kratisk ordning anser sig kunna och böra ställa. Studiet av förhållandena i Tyskland under den nazistiska regimen har därför — såvitt vi av tyska

• Sida 193
•  Original

och svenska källor kunnat finna — varken i fråga om den allmänna 'mål- sättningen eller de praktiska detaljerna något positivt att erbjuda vid ut- formning-en av den svenska sjukvården. Vi har därför icke närmare ingått på förhållandena i Tyskland.

Reflexioner kring innebörden av meddelade notiser.

Det behöver ickes sägas, att ovan meddelade notiser icke gör anspråk på någon enhetlighet eller fullständighet. Vi har till stor del sammanställt dem ur det material, som vi erhållit under de år utredningen pågått; delvis är de hämtade ur tillgänglig litteratur, delvis ur redogörelser av hitkomna utländska gäster och av svenskar, som besökt andra länder; i några fall för- skriver de sig från våra egna iakttagelser vid besök utomlands. Varken ma- terial eller tid har räckt till en mera systematisk eller fullständig skildring. Notiserna synes oss dock vara av intresse.

Frågan om vi kan lära något för den öppna vårdens organisationi Sverige av meddelade fakta från olika länder, är måhända mången beredd att genast svara nekande. Är inte vårt hälsotillstånd och vår livslängd bland de bästa i världen? Skall vi då inte vara nöjda med vår läkarvård och låta våra läkare driva sin verksamhet som hittills? Kanske är den för folkets bre-da lager otillfredsställande sjukvården t. ex. i Förenta staterna ej utan sam- band med staternas jämförelsevis höga antal läkare? Dessa och andra mot- frågor har riktats till oss under vår utredning och fordrar en kort kom- mentar av sammanhangen.

Först mä då äter framhållas, att hälsotillståndet hos ett folk är ett re- sultat av flera olika faktorer, bland vilka sjukvårdsorganisationen, och sär- skilt organisationen av den öppna sjukvården, endast är en. Den allmänna ekonomiska standarden är av grundläggande betydelse för folkhälsan. Den allmänna kultuiella standarden, här närmast uttryckt i folkets vanor och folkbildningen på hälsovårdens område, avgör ett folks möjligheter att dra nytta av sjukvårdsorganisationen. Läkarkårens inställning och allmänna standard i fråga om utbildning är likaså av väsentlig betydelse. Dessa tre faktorer torde i olika länder var för sig eller tillsammans utöva ett bestäm— mande inflytande. Brister i det ena eller andra avseendet håller flerstädes folkhälsan nere. Om läget är gynnsamt i de tre avseenden, som här berörts, kan andra faktorer, såsom läkarnas antal och den samhälleliga organisation, som reglerar folkets möjlighet att få del av en fullgod läkarvård, var för sig eller tillsammans få avgörande betydelse. I detta läge torde vi i Sverige be— finna oss för närvarande.

Vär folkhälsa är jämförelsevis god och stadd i förbättring. Men skulle vi stanna av i utvecklingen och underlåta att tillämpa de moderna meto- derna i folkhälsans tjänst, som t. ex. den personliga hälsovårdande över- vakningen av vuxna, medan andra länder fortsatte sin frammarsch i samma

13-—TI726G

• Sida 194
•  Original

tempo, som skett de senare åren, skulle vi riskera att förlora vår plats i täten. Värt försprång är inte så stort. Även vår folkhälsa företer väsentliga och sannolikt onödiga svagheter.

Det är ett misstag att tro, att vi endast har något att lära av länder, som hunnit längre än vi med hänsyn till resultaten.

Ett exempel. Efter det förra världskriget spred sig den hälsovårdande övervakningen av spädbarn över hela världen och bidrog överallt till barnadödlighetens nedgång. Ge- nom att Sverige, liksom Nya Zeeland, i stor skala genomfört idén i samhällelig regi har vi lyckats ytterligare nedbringa vår spädbarnsdödlighet. Men idén är icke framfödd i något land med god barnhygien utan i Frankrike, där spädbarnen dog som flugor och behövde den bättre än bara i andra länder. I Frankrike har bland andra orsaker läkar- kårens individualism hindrat idéns allmänna realiseraude ända till år 1946. Nu har det franska parlamentet omsider principiellt beslutat genomföra en samhällelig reglering på detta område.

På samma sätt kommer ofta uppslag och förslag till förbättringar av samhällelig organisation från länder, där folket lidit svårt av vissa miss- förhållanden. Dessa förslag kan sedan visa sig vara lösningen på ett visst.: problem även i länder, där skadeverkningarna varit mindre framträdande._.

Vi bör påminna oss, att det endast är några århundraden sedan läkar- vård i Sverige gavs endast åt furstar och stormän, medan folkets sjukvård sköttes av lekmän. Det är endast en generation sedan vår hälso- och sjuk- vård blev så utbyggd, att man med större rätt kunde tala om en sådan för folkets bredare lager. Fortfarande finns många länder, där man ännu inte hunnit så långt, trots ett mycket större läkarantal än vårt. Även i vårt, land gjordes nyligen en officiell beräkning av läkarhehovet med utgångs- punkt från vilket läkarantal som under nu rådande förhållanden kunde tän- ; kas finna sin goda bärgning och icke från minimibehovet ur folkhälsans synpunkt (läkarutbildningssakkunnigas betänkande III, SOU 1945: 56).

Under de senaste decennierna har (hela befolkningens välfärd och hälsa , blivit målet för de socialpolitiska strävandena. Intresset för de breda lag- rens livsvillkor, ej minst för deras hälso— och sjukvård, har blivit allmänt. Felaktig är frågeställningen: Har svensk läkarvård plötsligt blivit så dålig, att den måste reorganiseras? Med utgångspunkt från den medicinska ve- tenskapens och den allmänna teknikens stora framsteg, som nu gör det möjligt att på ett mera effektivt sätt bekämpa folksjukdomarna och be- fordra folkhälsan, mäste frågan i stället lyda så: Motsvarar svensk öppen) hälso- och sjukvård moderna krav på omvårdnad av folket i dess helhet?! Vad dessa krav innebär, framgår med förvånande enighet vid ett studium av de idéer, som kommit till officiellt uttryck i olika länder under de senaste; åren. i Det är här icke fråga om idéer, som p1 esenteras av något visst politiskt ” parti. I Sovjet har de framburits av kommunisterna, i England av liberaleni Beveridge, sedan de utarbetats av läkarna själva och partilösa radikaler, i Förenta staterna av den närmast konservative president Truman, i Frank-

• Sida 195
•  Original

rike av ett enigt parlament av alla olika partier. Det kan ej anses över- flödigt att i korthet presentera dessa för större delen av den civiliserade världen gemensamma idéer.

Kap. 9. Allmänna principer. % Principerna för tillgodoseende av medborgarnas behov av hälso— och sjukvård har under de gångna årtiondena klarnat. Formuleringarna väx— lar från land till land men deras innebörd är snart sagt överallt i huvudsak densamma.

Här följer några exempel på detta: Sovjetunionen, som (enligt Newsholme och Kingsbury: Red Medicine, So- cialized Health in Sovjet Russia, 1934), var den första nation i världen, som inriktade sig på att söka bygga upp en fullständig organisation, avsedd att ge förebyggande vård och sjukvård åt varje man, kvinna och barn, fick ett centralt hälsokommissariat år 1918. Målet för dess verksamhet angavs år 1926 av den dåvarande chefen, doktor Semashko, sålunda: »Medicinens na- tionalisering innebär inte, som somliga menar, att alla privata sjukhus skall stängas och all privat praxis förhindras, utan en socialisering betyder i första hand att staten övertar ansvaret för att åt var och en, så snart han är i be- hov därav, tillhandahålles kostnadsfri och högvärdig medicinsk vård. Först därefter kommer, liksom dimman för solen, alla privata sjukhus och all kommersiell praxis att försvinna.» För att detta mål skulle förverkligas måste följande krav uppfyllas:

a) hälso- och sjukvårdsorganisationen skulle vara enhetlig;

b) de olika vårdformerna skulle utbyggas till sådan omfattning, att vården vore tillgänglig för alla medborgare;

c) vården skulle meddelas kostnadsfritt;

d) läkare och övrig vårdpersonal skulle vara väl kvalificerade för sina upp- gifter;

e) stor vikt skulle läggas på det profylaktiska arbetet.

Storbritannien. I den av regeringen i februari 1934 framlagda program- skriften »En nationell hälsovård» (A National Health Service) framhölls, att liksom allmänheten vant sig vid att myndigheterna skulle sörja för till- gången till rent och rikligt vatten eller till goda vägar och betraktade dessa ting som självklara förmåner att tillhandahållas alla utan åtskillnad, så borde den numera ha rätt att vänta sig en hälsovård, organiserad under samhällets ledning, fri för alla och med bidrag från envar i form av skatter och social- försäkringspremier. Detta var bakgrunden till regeringens utfästelse att »etablera en fullständig hälsotjänst av sådan omfattning, att varje man, kvinna och barn, som så önskade, skulle kunna påräkna att genom den- samma få de råd, den behandling och den värd, som deras halsotillstånd påkallade, — allmänvård och specialistvård, sjukhusvård och hemsjukvård

• Sida 196
•  Original

— liksom också läkemedel, proteser etc. i behövlig utsträckning och detta utan annan kostnad än erlagda försäkringsavgifter. En sådan hälsotjänst, lika för alla, fick anses ligga i linje med den allmänna utveckling av hälso- vården, som i England kontinuerligt försiggått sedan lång tid tillbaka,

I den nya målsättningen ingick bl. a., att de olika vårdgrenarna skulle utbyggas och samordnas på sådant sätt, att de alla kunde tagas i bruk med lika stor lätthet. De luckor, som fanns i den dittillsvarande organisationen, skulle successivt utfyllas. Det var av den allra största betydelse att inställ— ningen till hälso- och sjukvården bleve en annan, så att läkare, sjukhus och de öppna mottagningarnas tekniska resurser mera engagerades i den posi- tiva hälsovårdens tjänst och icke så ensidigt som hittills inriktades på undersökning och behandling av sjuka.

I Förenta staterna har president Truman i ett budskap den 19 november 1945 till kongressen (bil. 36) begärt lagstiftning om ett nationellt hälso- program.

I detta budskap yttrade han bl. a. följande: »Vi är läkarna mycken tack skyldiga för deras skicklighet och hängivenhet, men " trots de stora vetenskapliga framstegen förlorar vi varje är många fler människor genom för tidiga dödsfall, som borde ha kunnat förekommas, än vi förlorade i stridi eller av krigsskador under hela kriget.

Vi är stolta över den reduktion av dödlighetssiffrorna som uppnåtts, men den har övervägande åvägabragts genom allmän hälsovård och andra allmänna föranstaltningar. Vi har varit mindre effektiva i att tillföra varje medborgare de medicinska framstegens förmåner i form av individuell vård och behandling.

Under den tid, som gått, har den moderna medicinens förmåner ej varit tillgängliga för medborgarna med någon som helst likställighet, ej heller är de det i dag, eller kom- mer de att bli det i framtiden, om icke regeringen är djärv nog att gripa sig an med, saken. t

Människor med låg eller medelmåttig inkomst får icke samma medicinska uppmärk- ' samhet som de med höga inkomster. De fattiga har större sjuklighet, men de får mindre medicinsk vård. Landsbygdens invånare får en medicinsk tillsyn, som varken i fråga om omfattning eller kvalitet kan jämföras med stadsbornas.»

President Truman drog härur följande slutsatser: »Vår nya ekonomiska rättighetsförklaring (”bill of rights”) måste inne- fatta ett tryggande av hälsan oberoende av bostadsort, sysselsättning eller ras för hela Förenta staternas befolkning.

Vi måste nu fastslå, att nationens hälsa är en nationens gemensamma- angelägenhet, att ekonomiska hinder, som spärrar vägen till uppnåendet av, hälsan, skall nedrivas och att tryggandet av varje medborgares hälsa är en_i uppgift, som förtjänar hela nationens bistånd.»

Deklarationen utmynnar i ett nationellt hälsoprogram, omfattande fem; punkter av i huvudsak följande innehåll:

1) Inrättandet av sjukhus och tillhörande tjänstbarheter (hälsocentralen o. s. v. både för förebyggande vård och sjukvård) med ekonomiskt stöd av; den federala regeringen. '

Den federala regeringen skall godkänna de enskilda staternas planer och

• Sida 197
•  Original

individuella projekt samt fixera nationella »standards » med hjälp av ett råd, omfattande både medicinsk och annan sakkunskap.

2) Expansion av den allmänna hälsovården samt den förebyggande värden för mödrar och barn,

Till denna punkt hänföres bl. a. uppgörandet av ett särskilt program för bekämpande av veneriska sjukdomar, för industriell hygien och för tuber- kuloskontroll. Den förebyggande vården börjar med barnen och mödrarna för att fortsätta upp genom åldrarna under iakttagande av att regeringens hjälp samordnas med de anslutna staternas ansträngningar.

3) Främjande av medicinsk utbildning och forskning. 4) Förutbetalning av kostnaden för medicinsk hjälp. Det ekonomiska problemet bör lösas genom att kostnaderna för vården fördelas på alla, vilket bäst uppnås, om den obligatoriska socialförsäkringen utsträckes till hela befolkningen. »Detta är icke socialiserad medicin.»

Därjämte rekommenderas skapandet av en stor nationell »hälsofond», ur vilken kostnaderna för sjukhus, läkare 0. s. v. skall bestridas.

»Människor skall fortfarande ha frihet att välja läkare och sjukhus. Bort- tagandet av ekonomiska spärrar mellan patient och läkare ökar den frihet, som för närvarande existerar i detta val.»

5) Skydd för inkomstbortfall vid sjukdom och lyte. Detta skydd skall kombineras med den allmänna socialförsäkringen.

Den internationella arbetsorganisationen har bland sina rekommendatio- ner till anslutna länder också en (nr 60) angående hälso- och sjukvård, vil- ken antogs av arbetsorganisationens konferens 1944 och framlades för Sve- riges riksdag i proposition nr 234 den 9 mars 1945 jämte en del andra re- kommendationer. Riksdagen beslöt, att rekommendationen, då den innehöll många synpunkter, som vore värda beaktande vid utformningen av den svenska socialpolitiken, borde bringas till de myndigheters och utredningars kännedom som därav berördes, för att uppmärksammas vid fortsatta utred— nings- o-oh planläggningsarheten.

Ur denna rekommendation rörande allmänna principer för ett lands hälso- och sjukvårdsorganisation må följande citeras:

»2. Arten och omfattningen av den vård, som skall lämnas genom organisa- tionen, bör fastställas i lag.»

»8. Organisationen bör komma alla samhällsmedlemmar till godo, vare sig de är sysselsatta i förvärvsarbete eller ej.»

»18. Då vård lämnas genom offentlig hälso- och sjukvårdsmyndighet, bör tillgången till vården icke göras beroende av vissa villkor, såsom fullgjord ' skattskyldighet eller behovsprövning, utan böra alla samhällsmedlemmar ha samma rätt till värd.»

»19. Tillgång till fullständig hälso- och sjukvård bör städse beredas under rationell organisation och samordning, i största möjliga utsträckning, med den allmänna hälsovården.»

• Sida 198
•  Original

»20. Fullständig hälso— och sjukvård bör stå till förfogande på varje tid och plats för alla av organisationen omfattade samhällsmedlemmar på samma villkor och utan hinder av administrativ, ekonomisk eller politisk natur eller eljest utan samband med vederbörandes hälsotillstånd.»

»27. Ett optimum av vård bör göras lätt tillgängligt för de vårdberättigade genom en organisation, som garanterar största möjliga ekonomi och effektivi- tet i fråga om facklig utbildning, personal, utrustning och andra hjälpmedel samt genom nära kontakt och samarbete mellan alla utövare av läkaryrket eller närstående yrken och de olika institutionerna i systemet.»

Det må anmärkas, att fastslåendet av dessa principer, på vilka ytterligare exempel ges i föregående kapitel från olika länder, icke skett utan en viss opposition närmast från läkarnas enskilda organisationer. Huvudsakligen har denna opposition riktat sig mot de praktiska försöken att omsätta princi- perna i verklighet. Man har från läkarhåll icke så mycket velat bestrida ovan anförda allmänna principer, om vilka den stora folkmajoriteten i olika län- der torde vara enig, men man har skjutit fram vissa resonemang, som an- setts tillhöra »läkaretiken», vari ett viktigt argument varit, att det rätta för- troendet från patienternas sida icke kunde påräknas, om de icke finge be- tala läkaren kontant den summa, som läkaren begärde. Det har vidare på- ståtts, att den enskilde läkaren icke skulle kunna uppbringa samma per- sonliga intresse för patienten, om läkaren icke finge särskild ersättning av denna för en honom ägnad särskild omsorg. Dessa argument återfinns i diskussionen från olika länder. De har emellertid där icke tillmätts sådan betydelse, att de ansetts böra inverka på huvudsaken, nämligen det allmän- nas skyldighet att tillhandahålla varje medborgare den behövliga medicinska omvårdnaden.

Det bör framhållas att, om läkaren i vissa fall står till tjänst med samtal, behandling etc., som icke är nödvändiga, kanske ej alltid behövliga, detta vid en bristande tillgång på läkare icke är utan intresse, såsom innebärande . risk för att en nödlidande kan komma att lämnas utan behövlig hjälp. ] den aktuella diskussionen i vårt land förtjänar detta argument sitt beaktande * även om dess betydelse är mindre, när det gäller planering för årtionden framåt.

Särskilt i den amerikanska diskussionen har framhävts, att rekryteringen till yrket måste antagas bli påverkad av den kommande organisationen ej minst i fråga om ekonomiska detaljer; för framtiden kunde man hoppas, att sammanknytningen av begreppen läkare och affärsman skulle bli mindre uttalad.

En annan sak är att de speciella läkarsynpunkterna på ekonomiska frågor måste skänkas vederbörligt beaktande, när man går till förhandlingar för ; att stimulera de nuvarande läkarnas fulla och frivilliga medverkan i folk- hälsoprogrammet.

• Sida 199
•  Original

Avd. III. Diskussion.

Kap. 10. Principiell diskussion om läkekonsten och formerna för dess utövning. Inledningsord.

Svensk hälso- och sjukvård kan väl uthärda jämförelse med andra län- " ders. Vår långa fred, landets och folkets ekonomiska standard, folkets all- männa upplysning, läkares, sjuksköterskors och andra medicinska medhjäl— pares personliga och medicinska kultur är faktorer, som bidrar till vår goda plats vid en internationell jämförelse. Även om vår organisation av hälso— och sjukvård visar flera goda drag, har den dock vissa svagheter, bl. a. i fråga om den förebyggande vården och den öppna sjukvården.

Här skall nu ges en sammanfattning och en analys av det i avd. I och II hopbragta materialet med avsikt att söka få fram, på vilka vägar hälsotill— ståndet i vårt land genom åtgärder, som berör den öppna vården, borde kunna väsentligt förbättras med minsta möjliga ändringar av den bestående organisationen och utan onödiga eller olägliga kostnader för samhällsmed- Iemmarna. Det finns så mycket större anledning till en sådan klargörande diskussion som den öppna sjukvården i vårt land står inför mycket stora påfrestningar. Till följd av riksdagens beslut att från den 1 juli 1950 genom- föra fri sjukhusvård och obligatorisk sjukförsäkring torde en betydligt ökad , tillströmning till den öppna sjukvården komma att uppstå. Det uppdrag, som

getts oss, framstår därmed som lika mycket betingat av de närmast kom- mande årens händelser som av de nyss förgångnas. Särskilda åtgärder måste under en rätt lång övergångstid vidtas, innan den vidgade målsättningen för hälso- och sjukvården i praktiken kan helt genomföras. Det är då nödvän— digt, att man följer riktlinjer avpassade efter dagens krav utan att äventyra morgondagens. Genom en analys bör man söka få fram, vilka berättigade krav, som kan komma att ställas på den öppna vården och hur dessa bäst skall kunna mötas. Eljest kunde t. ex. den läkarbrist, som enligt värt för- » menande föreligger i förhållande till det reella men ännu till stor del latenta läkarbehovet, när detta snart nog kommer att träda i dagen, giva anledning till mindre välbetänkta åtgärder, som kunde på längre sikt försvåra situa-

• Sida 200
•  Original

tionen. En framsynt planläggning av utbyggnaden för det eller de närmaste årtiondena bör kunna spara tid, pengar och arbetskraft åt landet.

Allmänläkarens uppgifter förr och nu. Specialister-nas roll.

Så länge den medicinska vetenskapen ännu icke hunnit längre i sin ul- veckling än att varje läkare ansågs kunna behärska hela dess område och även under specialiseringsprocessens tidigare skede stod husläkaren-familje- läkaren, i fortsättningen ofta kallad allmänläkaren i motsats till specialläka- ren eller specialisten, som centrum i sjukvården. Så var i vårt land liksom i övriga kulturländer förhållandet ända in på 1900—talet.

Allmänpraktikerns insats som husläkare i de sociala skikt, där han var verksam, var också förtjänt av den stora uppskattning den rönte. Tack vare befolkningens ännu relativt stora bofasthet kunde en sådan läkare både i städer och på landsbygd få till- fälle att under flera decennier följa de familjer, som stod under hans vård. Han fick en personlig kännedom om sina patienters konstitution och miljö, som i hög grad underlättade hans bedömande av inträffade sjukdomstillstånd. Han kände sina patien- ters levnadsvillkor och medicinska förhistoria liksom de psykiska insulter, för vilka de utsattes, och han hade i sin väska hela den tekniska attiralj, som den dåtida veten- skapen ställde till förfogande. Sjukhusen hade ofta inte mycket större diagnostiska resurser.

Industrialismens genombrott och befolkningens därmed följande större rörlighet gjorde det så småningom åtminstone i städerna alltmera ovanligt att familjerna kunde förbli knutna till sin läkare som förr. Samtidigt skänkte medicinens utveckling icke blott större kunskap om sjukdomarna, vilken kunde utnyttjas för att ställa diagnosen och ordna behandlingen vid sjuk- bädden, utan försåg också diagnostiken med en hel del till särskilda labora- torier förlagda hjälpmedel, vilka praktikern i sin enskilda verksamhet icke eller endast med svårighet och under kännbara ekonomiska uppoffringar kunde disponera. Hela utvecklingen har också alltmera tenderat till att med användande av dessa hjälpmedel sätta en tidigare diagnos, varmed menas att konstatera en börjande sjukdom redan vid de första, eventuellt mycket obetydliga tecknen, ja, t. o. m. innan nägra subjektiva sjukdomstecken upp- trätt (den hälsovårdande övervakningen). Härtill kommer, att under de _: senaste årtiondena ett allt större antal läkare inriktat sig på diagnos och behandling av vissa speciella sjukdomsgrupper eller på en viss ålderskategori av patienter.

Av tablåerna sid. 201, vilka motsvarar diagrammen på sid. 35 och 36. ser vi, hur specialavdelningar och specialsjukhus vuxit fram i Sverige vid sidan av de odelade lasaretten, vilkas överordnade läkare torde böra räknas såsom kirurgiska specialläkare. Sjukstugorna redovisas ej i detta samman- hang.

På de rena specialavdelningarna (vi bortser således härvid från de ode- lade lasaretten), fanns enligt tablåerna vid sekelskiftet ungefär ett 40-tal

• Sida 201
•  Original

Specialiteternas utveckling vid de allmänna sjukhusen i Sverige 1900—1944.

Antail Odel. S:a avdell— Kir. Med. Rtg. Öron Ögon ObSt' Burn Radio]. Plud Tbc. Psyk. lasa- avdel-

Gyn. hon.

ningar rett ningar 1900 . . 6 6 — —— 2 7 2 ——- 3 1 15 70 112 1910 . . 8 9 — 1 3 9 4 —— 2 10 17 71 134 , 1920 .. 14 14 1 3 4 9 5 _- 2 20 18 71 161 i 1930 . . 28 30 19 11 10 8 8 4 3 46 25 65 257 1940 . . 41 43 39 23 21 14 15 7 4 47 36 56 346 1944 . . 45 47 44 30 24 20 21 7 4 48 38 59 387 Antal Odel. S:a läkar— liir. Med. Rtg. Öron Ögon ObSt' Barn Radio]. Hild' Tbc. Psyk. lasa- tjän—

.. Gyn. Kon. tjänster rett ster 1900 . . 22 19 — 4 2 16 9 —— 10 1 34 90 203 1910 . . 33 32 _ 1 9 22 10 —— 7 26 49 109 298 1920 . . 58 43 1 3 11 22 15 —— 7 79 69 135 443 1930 . . 121 121 47 34 29 27 28 14 9 105 97 124 756 1940 .. 219 221 126 69 59 51 54 31 10 129 161 159 1 289 1944 . . 246 253 154 94 69 82 67 32 13 132 185 174 1 501

överordnade och ett 70-tal underordnade läkare. År 1944 var motsvarande siffror 328 överordnade och 999 underordnade. Vid kirurgiska avdelningar var antalet överordnade läkare 1900 6 med i genomsnitt 27 underordnade läkare vardera; 1944 fanns det 45 överordnade kirurger med i genomsnitt 45 underordnade läkare vardera. För invärtes— medicinska avdelningar var motsvarande siffror 6 överordnade läkare med i genomsnitt 22 underordnade läkare vardera vid sekelskiftet och 47 över- ordnade läkare med i genomsnitt 4 underordnade läkare vardera 1944. Den största specialiteten utgjorde vid sekelskiftet psykiatrin med 15 över- ! ordnade läkare, av vilka var och en hade i genomsnitt 1'2 underordnade lä—

kare vardera. 1944 var psykiatrin den femte specialiteten med hänsyn till läkarantalet, som uppgick till 38 chefläkare, vardera med i genomsnitt 4 underordnade läkare.

Vid sekelskiftet fanns vidare 7 obstetriker med 9 underläkare. siffrorna 20 och 62.

1944 var

För barnsjukdomar, hud— och köns-, ögon- och tuberkulossjukdomar fanns vid sekelskiftet endast några få avdelningar. Av dessa har tuberkulosspecia- liteten ökat mest. Den hade 1944 48 chefläkartjänster vid sjukhusavdel- ningar och sanatorier och proportionen överordnade/underordnade läkare var 1 : 1'8. Antalet läkare vid fristående centraldispensärer var samma år 19.

Röntgenspecialiteten tillkom sent men har under de senaste 25 åren i fråga om läkarantalet nästan hunnit i kapp medicin och kirurgi. Den står inför ytterligare expansion, som dock försvåras av att antalet underordnade läkare är så lågt (i genomsnitt 23) för varje överordnad läkare.

• Sida 202
•  Original

Barn-, ögon- och öronspecialiteterna har utvecklats långsammare än rönt- genspecialiteten; ögon- och öron- något snabbare än barnspecialiteten. Samt- liga står inför ytterligare utbyggnad, försvårad av att antalet underordnade läkare är så lågt i förhållande till de överordnade, i barnspecialiteten i ge- nomsnitt 22 på varje överordnad, i ögonspecialiteten 1'9 och i öronspeciali- teten 2'1. Den specialisering, som belyses av dessa siffror, utgår från invär- tesmedicinen och allmänkirurgin som de två stora moderspecialiteterna.

Invärtesmedicinen är den centrala specialiteten. Den ägnar sig huvudsak— ligen åt ämnesomsättningen, andningen, blodomloppet samt in- och utsönd- ringen. Alla andra specialiteter behöver dess hjälp och den behöver själv hjälp av övriga specialiteter. Bland dem är en del huvudsakligen medicinska, t. ex; de som avser hudens medicinska sjukdomar och nervsystemet. Andra tillhör kirurgin med dess under- och hjälpdiscipliner. Kirurgens särmärke är instrumentet, med vilket han ingriper, men det avgörande är icke blott hans operativa skicklighet utan också hans omdöme, om och när ett ingrepp skall ske. För bedömande härav behövs en omfattande allmänmedicinsk men även en speciell invärtesmedicinsk sakkunskap.

Verksamheten på sjukhusen har för specialläkarna betytt mycket. De har i den slutna vården fått tillgång till lämpliga lokaler, hjälp av särskilt trä- nad personal och goda laboratorier. De olika specialläkarna har också med lätthet kunnat vid behov konsultera varandra. Utan tvivel verkade dessa ökade möjligheter attraherande på många av de duktigaste bland de unga läkarna, varigenom vår lasarettsläkarkår från första början kom att utgöra en elit. Lasarettsläkarna blev framför andra rådgivare åt landstingen, när dessa omkring och efter sekelskiftet gick att utbygga den slutna sjukvården. Den svenska sjukhusvårdens höga standard har här en av sina förklaringar.

Enligt 3 % i kungörelse den 17 september 1915 (SFS 559) fordras för be— hörighet till lasarettsläkartjänst på odelat lasarett utöver den kirurgiska tjänstgöringen minst 8 månaders tjänstgöring på invärtesmedicinsk avdel- ning. Numera synes utvecklingen snabbt gå mot en uppdelning av de ode- lade lasaretten, varigenom flertalet kirurger får en invärtesmedicinare att rådfråga. En riktning inom kirurgin vill, sedan obstetrik-gynekologi, ögon-, öron-, hjärn- och neurokirurgi ävensom narkoslära och plastikkirurgi av- delats, dela den kvarvarande kirurgin på extremitets- och olycksfallskirurgi samt inälvskirurgi. Å andra sidan är redan brösthålans kirurgi och urologin särskilda specialiteter. Vilket område, som så småningom skall bli kvar för en allmänkirurg, är för närvarande icke lätt att förutsäga.

Invärtes-medicinaren befinner sig i en något liknande situation. Redan i slutet av 1800-talet erkändes barnläkekonsten (pediatriken), själsläkekonsten (psykiatrin), hud- och könssjukvärden och tuberkulosvården som självstän- diga specialiteter. De underdiscipliner, som närmast kommer i fråga för avspjälkning, är uppräknade på sid. 37. Flertalet av dem torde ha långt ej blott till det organisatoriska slutstadiet —— en specialavdelning under egen

• Sida 203
•  Original

överläkare vid varje centralsjukhus _ utan t. o. rn. till upprättandet av den institution, som borde tillhöra det första stadiet -— en forskningsavdelning vid rikssjukhuset. Ett mellanstadium i den organisatoriska utvecklingen kan sägas föreligga, då en specialavdelning förlägges till varje undervis- ningssjukhus, som därigenom blir ett slags regionsjukhus, eventuellt supp- lerat med ett mindre antal specialavdelningar vid vissa centralsjukhus. * Reumatologin håller på att uppnå detta mellanstadium. Epidemiologin be- finner sig i mellanstadiet men torde snart ha uppnått slutstadiet.

Specialiseringens förutsättningar ligger klara. Det medicinska vetandet har ökats så att en enda person icke längre kan behärska hela arbetsfältet. Ofta är den speciella tekniska proceduren för undersökning eller behandling av en viss grupp sjukdomar så omfattande, att den helt kräver sin man. Detta gäller både när det rör sig om mycket vanliga fall, som kommer att ge specialisten en nästan virtuos färdighet, och vid mera sällsynta fall, som måste samlas på en hand för att vederbörande specialist skall bli tillräck- ligt erfaren. Det är den medicinska vetenskapens utveckling, som har fram— drivit specialiseringen. Denna är dock icke utan faror och nackdelar. De är desamma inom medicinen som inom andra yrken.

I den mån den sociala och den profylaktiska sidan av medicinen på sistone krävt ökad uppmärksamhet, har detta utövat inflytande på specia- liseringen. Specialläkarna har fått nya uppgifter att ta hänsyn till. De blir var och en sakkunniga för den förebyggande värden på sitt område —— barnläkaren för den förebyggande barnavården, kvinnoläkaren för mödra- vården, invärtesmedicinaren bl.a. för yrkessjukdomarna, otiatem för hörsel- vården, ej minst i bullerindustrier, oftalmologen för syn- och blindvård, psy- kiatern för mentalhygienen, lungläkaren för tuberkulos-profylaxen, venero- logen och gynekologen jämte arvsforskaren, psykologen m. fl. för sexual- hygienen i vidsträckt mening. Kirurgen blir jämte allmänläkaren måls- » man för den allmänna olycksfallsprofylaxen. Sociala och profylaktiska syn- ; punkter kräver å andra sidan ett ständigt hänsynstagande till förhållandena i hem och hemort samt på arbetsplatsen, vartill i allmänhet endast allmän- läkaren har möjlighet.

Helt naturligt kan specialläkarna tekniskt sett driva diagnostiken inom sina respektive områden väsentligt längre än allmänpraktikern. En utveck- ling i samma riktning som den ovan för vårt land skisserade har förekom- mit i alla länder. På sina håll har den ökade specialiseringen lett till att allmänpraktikerns anseende minskats och hans insats nedvärderats. Man har t. ex. i Förenta staterna och i Danmark nedsättande kallat den moderna allmänpraktikern, som i bil färdas mellan sina patienter, »hästdroskedok— : tor» och med denna benämning menat, att allmänpraktikern tekniskt och ? kunskapsmässigt stannat på en gängen läkargenerations stadium.

Den anförda kritiken mot allmänpraktikern har i andra länder varit häf— tigare än i vårt, där den hållits tillbaka av den höga standard och det goda

• Sida 204
•  Original

anseende, som våra allmänläkare och särskilt våra tjänsteläkare med rätta åtnjutit. Kritiken har emellertid i alla länder mötts av en kraftig opposition.

Man har påpekat, att den direkta personliga iakttagelsen av patienten fort- farande är av grundläggande betydelse. Vissa enkla men klargörande frågor om hälso- tillståndet liksom den yttre besiktningen ger ofta ovärderliga upplysningar i synnerhet åt den läkare, som förut känner patienten och hans allmänna tillstånd. På samma sätt kan de åtgärder, som ingår i en allmänpraktikers dagliga rutinundersökningar, ofta ge viktiga resultat. Så kan t. ex. en palpation av ändtarmen komma att avslöja tidiga stadier av olika sjukdomstillstånd, som hos en medelålders man är vanliga. En cancer eller ett sår i magtarmslemhinnan kan ha gett en blödning, påvisbar genom ett enkelt kemiskt prov på avföringen; en cancer i bläshalskörteln kan direkt kännas som en förhårdnad. Man har erkänt svagheten i den isolerade praktikerns position med hän- syn till de tekniska hjälpmedlen (exempelvis röntgen, EKG, bakteriologiska och ke- miska undersökningar) och förklarat det nödvändigt att råda bot på denna olägenhet men också påpekat, att beundrarna av specialiseringen skjutit över målet. Specialisten, som är inriktad på sitt avgränsade område, riskerar lätt att glömma, att människan i själva verket är hel och odelbar. Detta gäller desto mer, ju mera tekniskt specialiteten är betonad. Teoretiskt borde ingenting hindra, att specialisten skänkte uppmärksamhet även åt allmänna förhållanden rö- rande patienten och hans hälsotillstånd. Men i praktiken torde bl. a. den stora arbets- belastningen göra detta allt svårare. Satsen att det är av utomordentlig vikt att komma till rätt slag av specialist, då patienten eljest kan riskera att bli behandlad för något annat än det sjukdomstillstånd, som vid en viss tidpunkt är det för honom väsentliga, torde alltjämt i viss utsträckning gälla, ej minst för neurotiska patienter. Allmänläkaren ; däremot ägnar en huvuddel av sin uppmärksamhet åt det allmänna hälsotillståndet och löper just genom sin allmänna utbildning och inriktning mindre risk än en specialist att komma in på felaktigt spår. Hygieniska förhållanden berörande kost, bostad, arbete, rörelse i friska luften och psykiska faktorer tillmätes också allt större betydelse vid olika sjukdomstillstånd. Den läkare, som sköter patienten i hans hem, har större möjlighet att anpassa sina råd, så att de verkligen kan följas av patienten. Sist- nämnda synpunkt försätter allmänläkaren i en särställning även gentemot de sjukhus- specialister, som bör betraktas såsom tillika allmänläkare men som är bundna till sjukhuset och i allmänhet icke kan vara familjeläkare. En allmänläkare, som fått specialutbildning i invärtesmedicin, har givetvis särskilt goda förutsättningar för sin verksamhet.

Det är numera av den sakkunniga opinionen överallt i princip erkänt, att en god öppen läkarvård kräver tillgång till både allmänläkare och special- läkare och att dessa i regel bör sökas i den ordningen, att allmänläkaren- familjeldkaren konsulteras i första hand och speeialläkaren först då så visat sig behövligt för diagnos, behandling eller bådadera. En patient, som kom— mit direkt till specialläkare, särskilt inom ett tekniskt betonat fack, har ej sällan behov av att också konsultera en allmänläkare.

Båda kategorierna läkare är nödvändiga för en god medicinsk organisa— tion. Båda bör inpassas på sin rätta plats. Bådas uppgifter förändras i och med att de medverkar i sjukvårdens utveckling fram mot tidigdiagnostik och förebyggande vård. Denna utveckling håller på att helt förändra den allmänna aspekten på sjukvården. Vi har länge vetat, att vissa sjukdomar är ärftligt betingade och att de flesta påverkas av vår medfödda konstitu-

• Sida 205
•  Original

tion, men det börjar bli allt klarare, att flera sjukdomar än vi anat också sammanhänger med den allmänna livsföringen. Vilken sjukdomens orsak än må vara är det i det stora flertalet fall av vikt att kunna angripa den i dess första början, medan den ännu kan botas utan efterföljande invali- ditet. Ofta gäller det dock först att notera allmänna, rätt diffusa symtom, ett ändrat ansiktsuttryck, en allmän trötthet, en minskad matlust, och be- döma dessa. Därför har allmänläkaren sin givna plats i tidigdiagnostiken , och vid hälsoövervakningen, även om han ofta icke kan fullfölja dessa upp- gifter utan biträde av olika specialister.

Nödvändigheten av ett organiserat samarbete mellan allmänläkare och specialläkare gäller vidare och ej minst på de områden, där den medicinska vetenskapen och organisationen hittills kommit mest till korta, i eftervår- den, vid de kroniska sjukdomarna, därav särskilt de reumatiska hjärtsjuk- domarna, de ortopediska sjukdomarna samt neuroserna. Naturligt synes vara, att den allmänläkare, som vanligen sköter patienten, från tid till annan genom remiss inhämtar specialläkaren—konsultens mening på det när- maste sjukhus, där sådan expertis finns tillgänglig. Denna ordning, som redan i stor utsträckning tillämpats i de delar av vårt land, där allmän- läkare och specialläkare funnit varandra i ordnat samarbete till patientens bästa, bör överallt genomföras i full utsträckning. I fråga om den förebyg- gande vården praktiseras den i Sverige framgångsrikt sedan mer än tio år inom spädbarnsvården och tuberkulosvården.

De å sid. 20 berörda hälsoundersökningarna av husmödrar i Stockholm i sam- band med gymnastikundervisning avbröts sommaren 1946 av Sveriges läkarförbund på grund av »interkollegiala betänkligheter». De har numera återupptagits i något ändrade former. Jämte den tekniska undersökningsstationen har de privata allmän- praktikerna inkopplats och sålunda samarbete mellan allmänläkare och special- läkare organiserats. Mera tid ägnas varje undersökt. Kostnaden har som följd härav ' höjts. Antalet upptäckta sjukdomsfall har visat värdet av verksamheten.

i I många fall är det också värdefullt om en allmänläkare kan ha möjlig- * het att samråda med annan allmänläkare. Detta önskemål har i en del län- der tillgodosetts genom gemensamma mottagningscentraler för en grupp allmänläkare. En sådan anordning erbjuder också andra stora fördelar (viss gemensam hjälppersonal, teknisk utrustning etc.). Även en specialist har stundom behov av att konsultera en kollega inom samma specialitet.

Allmänläkares och specialläkares utbildnings-, arbets- och inkomstförhållanden.

Förutsättningarna för att en allmänläkare skall kunna utföra de uppgifter, som tilldelas honom i en modern hälso- och sjukvårdsorganisation, är en ge- digen utbildning, anpassad efter arten av hans verksamhet, bekväm tillgång till den assistans (teknisk apparatur och personal), som kräves speciellt för en god tidigdiagnostik, samt möjlighet att i behövlig utsträckning konsul- tera olika specialläkare.

• Sida 206
•  Original

Allmänpraktikerns utbildning måste särskilt inriktas på att göra honom till en god diagnostiker och terapeut i den allmänna läkarvården samt att ge honom en överblick över de särskilda diagnostiska och terapeutiska möj- ligheter, som de olika specialiteterna kan erbjuda. Den önskvärda utbild- ningstiden för tjänsteläkare med allmänpraktik har av läkarutbildnings- sakkunniga i deras betänkande III (SOU 1945: 56 sid. 82) förklarats ut- göra omkring fem år efter licentiaten, varav ungefär halva tiden bort komma på utbildning vid odelat lasarett samt medicinsk och kirurgisk avdelning och halva tiden på »randutbildning» inom vissa angivna specialområden. De sakkunniga konstaterar (sid. 98 1. c.), att den privatpraktiserande allmän- praktikern i stort sett har samma behov av utbildning som tjänsteläkarna, men att kraven dock ej i alla avseenden behöver ställas lika höga. Grund- utbildningen på sjukhus anses dock (sid. 99 1. c.) böra göras lika för alla läkare —— 3—4 år (sid. 156 1. c.). Medicinalstyrelsen har i sitt yttrande över detta förslag i samband med ett eget förslag till omläggning av de medicinska studierna stannat för kravet på en utbildning, baserad på ett gemensamt grundläggande sjukhusår jämte ytterligare tre sjukhusår både för allmänpraktiker och specialister.

Båda förslagen förutsätter inrättandet av ett tillräckligt antal ettåriga un— derläkartjänster för utbildningsändamål — ett exempel bland många på sambandet mellan öppen och sluten vård och betydelsen av att en ända- målsenlig samordning skapas mellan dem.

Att de under senare år utnämnda provinsialläkama har en utbildning, som i regel väsentligt överstiger läkarutbildningssakkunnigas normer, fram- går av vårt kap. 3 sid. 74. De sakkunniga uppger själva (sid. 95 1. c.), att vid tiden för deras utredning en tredjedel av de privatpraktiserande allmänlä- karna hade mer än två års utbildning utöver licentiatexamen och att en tredjedel av dem, som öppnat praktik 1936—1940, hade mer än tre års ut- bildning. I Stockholm och Göteborg hade dock endast 12 % av allmänprak— tikerna mer än tre års utbildning, under det att 54 % hade mindre än ett års utbildning. Provinsialläkares och privatpraktikers genomsnittliga utbild- ning efter examen är alltså för närvarande mycket olika.

Medan sjukhusläkama efter grundutbildningens avslutande erhåller sin fortsatta utbildning inom vederbörande specialitet genom tjänstgöring som underläkare vid sjukhus eller sjukhusavdelning, förvärvar allmänpraktikern för honom behövlig erfarenhet under motsvarande tid genom sin verksam- het i den öppna vården, lämpligen kompletterad med repetitionskurser av olika slag och intermittent tjänstgöring på sjukhus. Under dessa år synes inkomstställningen för sjukhusunderläkare, som utbildar sig till specialv- läkare, och allmänpraktiker böra vara ungefär densamma.

De personliga egenskaper, som kräves hos en allmänpraktiker och en spe- cialläkare, är väl ej identiska, men någon åtskillnad i dignitet är det icke fråga om. Båda parterna behöver för sin verksamhet en god intellektuell ut-

• Sida 207
•  Original

rustning, fantasi och medkänsla. Dessa egenskaper är av särskild betydelse för familjeläkaren, medan en mera tekniskt betonad begåvning spelar en sär- skild roll för utövningen av många specialiteter. — Även familjeläkaren kan sägas vara specialläkare, nämligen i fråga om allmän diagnostik, och som sådan i särskilt behov av egenskaper som associationsförmåga, förmåga av överblick och intuition. Båda kategorierna är slutligen i behov av ett upp- ? trädande, som vinner patienternas förtroende.

Då, som förut framhållits, inom modern läkarvård både allmänläkare och specialläkare är nödvändiga, bör också, där utbildning och personlig dug- lighet är likvärdiga, efter den egentliga utbildningstidens slut ungefär samma ekonomiska vederlag utgå. De olikheter, som i detta avseende föreligger mellan allmänläkare och specialläkare liksom mellan olika slag av special- läkare, är historiskt betingade och i behov av justering. Angeläget vore att ersättningssystemet kompenserade större duglighet eller erfarenhet. Så är visst icke alltid förhållandet för närvarande och det är ej heller lätt att ordna det så. För allmänheten betyder det Vinnande sättet så mycket, att ofta en erkänt duglig läkare med kantigt sätt har svårare att vinna dess förtroende än en mindre duglig kollega eller till och med en kvacksalvare med er. mera tilldragande sätt. Önskemålet har på sina håll i anglosaxiska länder lett till en gruppering av läkarna i en arbetsgemenskap i olika in- komstklasser efter antalet praktikår -— assistenter, juniorer och seniorer.

Det har förut framhållits, att specialvården i Sverige utvecklats i anslut- ning till den slutna vården; ungefär två tredjedelar av specialläkarna inne- har sjukhustjänst. I vissa kirurgiska specialiteter är detta nära nog nödvän- digt för att läkarnas tekniska skicklighet skall kunna bibehållas. Gäller det mindre vanliga sjukdomsfall samlar man dem gärna ur denna synpunkt till ett mindre antal sjukhus, t. ex. undervisningssjukhusens specialavdel- ningar.

Även för allmänläkaren är det ett stöd att ha möjlighet till fortsatt obser- vation på anstalt. Så är förhållandet, då tjänsteläkaren är utrustad med en sjukstlga, privatpraktikern med ett sjukhem och då till allmänkirurgens förfogande står ett odelat lasarett. Allmänläkarna är dock i väsentligt mindre utsträckning knutna till sluten värd än specialisterna. Ofta saknar allmän- läkaren ännu i sin individuellt bedrivna praktik betingelser för att ensam slutför: en effektiv och modern diagnostisk verksamhet. Hans i trots härav stundon manifesterade obenägenhet att utnyttja specialläkarmottagningarna säges bottna i en farhåga, att han ej får återse patienten eller att en av ho- nom till sjukhusmottagning inremitterad patient skall omhändertas av en läkare med mindre erfarenhet än han själv. På sina håll tvingas allmän- praktikern att överskrida sin kompetens, då ingen specialläkare finns att tillgå inom räckhåll eller befintliga specialläkare är alltför överhopade med arbete. En bättre ordnad remiss- och konsultationsverksamhet är därför flerstädes behövlig liksom bättre tillgång till laborations- och andra tekniska resurser.

• Sida 208
•  Original

Som framgår av den utländska översikten i avd. II har man flerstädes, framför allt i Förenta staterna, sökt lösa dessa problem genom an- ordnande av gemensamma öppna mottagningar för flera läkare, stundom endast specialläkare, stundom även allmänläkare. Sådana »gruppmottag- ningar» tillkom till en början på privat initiativ. Idén har sedermera upp- tagits av det allmänna och lett till omfattande planer på ett fullständigt sjukvårdssystem bestående av samordnade »hälsocentraler» av olika typ och storlek, som redan på vissa håll genomförts,

I den amerikanska Parran-planen (jämför sid. 171 ff.) tänker man sig att vid ett litet sjukhus med 50 sängar ha en allmänläkare, som närmast har att svara för den till sjukhuset förlagda hälsocentralen och dess hjälppersonal för sanitet, distriktsvård, förebyggande mödra- och barnavård, tuberkulos- vård, öppen venerisk vård och profylax samt allmänhetens fostran i hälso- vård. Utom denna allmänläkare räknar man med att till denna typ av hälso- central bör knytas en invärtesmedicinare, en kirurg och en öron—, näs- och halsläkare för att tillgodose den öppna vårdens behov av specialläkare. Samma dubbla uppgift tilldelas de hälsocentraler med endast ett tiotal vård- platser, som är avsedda att placeras i folkfattiga trakter. Här har allmän- praktikern en naturlig mötesplats med sina medhjälpare i distriktet. Han får här tillgång till röntgen och laboratorium. Hit kommer vid behov konsulte- rande specialläkare från större enheter i systemet. Härigenom får också hälsovårdsarbetet vid centralen en nära anknytning till sjukvårdsarbetet och talet om sjukvårdsanstaltens betydelse för folkets hygieniska fostran en högre grad av realitet. .

På liknande sätt avser man att i de engelska »health centers» ställa loka- ler, teknisk hjälp, laboratorier och andra diagnostiska hjälpmedel till dispo— sition för samtidiga mottagningar av allmänpraktiker och specialläkare. Dessa amerikanska och engelska planer måste sägas väl anknyta till den medicinska utveckling, som ovan refererats. Även de danska »diagnosesta- tionerna» är en anordning i samma syfte. Till dessa måste dock antingen tagna prov eller patienterna själva skickas för specialandersökningarna. Det måste anses vara fördelaktigt, om hälsocentralerna erbjuder möjlighet till provens tagande och undersökning i samma byggnad, där patienten och läka- ren sammanträffar.

Lord Moran, dåvarande presidenten i Royal College of Physicians i London, yttrade i ett tal i överhuset i juni 1943: »Om läkarna, i stället för att praktisera i sina hem, slog sig ihop i grupper på 8—9 läkare och tog emot sina patienter i en för ändamålet uppförd byggnad med anordningar för diagnostik och med specialister till hands för konsultation, skulle de återuppliva atmosfären från sina studiedagar på sjukavdel- ningarna, och detta skulle vara till stor vinst för samhället.»

Ur R. Cilent'os sid. 159 ff. berörda skildring av bl. a. gruppralctiken och diskussionen omkring denna i Australien må, då vi själva saknar praktisk erfarenhet av denna verksamhet annat än i form av polikliniker, anföras följande utdrag.

• Sida 209
•  Original

En fullständig hälsocentral för konsultation åsyftar

a) att motverka en otillbörlig ökning av den del av poliklinikarbetet vid stora all— männa sjukhus, som faller inom området för allmänpraktiken och återföra det till de allmänpraktiker, som är verksamma i närheten av patienternas hem,

h) att bevara kontakten mellan den lokala allmänpraktikcrn och hans patient, även om denne behöver specialistvård, och att ombesörja att han snabbt får sådan,

e) att diagnos ställes utan kostnader för patienten,

d) att minska det dubbelarbete och den totalkostnad, som konkurrenssystemet för med sig. och samordna läkarkårens kunnande i patienternas intresse,

e) att tillvarata det personliga förhållandet mellan läkare och patient, vilket håller på att försvinna, och bevara och utsträcka det fria läkarval, som kan finnas,

f) att införskaffa bättre och fullständigare uppgifter om sjukdomars förekomst och orsaker och därigenom bättre möjligheter för ett vetenskapligt studium av allmänt före— kommande sjukdomar,

g) att samordna olika läkares synpunkter ifråga om såväl förebyggande som kurativ vård och slutligen

h) att tillförsäkra allmänpraktikern 1) skälig ersättning för hans tjänster, även sådana, som nu ej betalas, 2) ökad möjlighet att vidmakthålla sina kunskaper och sin skicklighet och att förverkliga sin önskan om ytterligare specialisering.

3) lättnad i hans nuvarande skyldighet att stå till förfogande hela dygnet.» Diagnostik- eller undersökningsavdelningen vid ett litet, strategiskt beläget lands- ortssjukhus är helt enkelt vad dess namn antyder _ en avdelning, avsedd att förse den lokale praktikern med laboratorie- och röntgenresurser för hans diagnostik. Tek— nikerna kan på detta sätt tillhandahålla sina tjänster åt många läkare, vilka nu sak- nar sådana och inte själva gör anspråk på dem; de kan avlyfta de läkare, som nu gör sitt eget laboratorie- och övriga diagnostiska arbete, en stor del av deras börda.

Sedan många år har det varit på modet att i vackra ordalag hylla två, efter vad det vill synas avlägsna ideal:

1) att »förebyggande är bättre än botande» och att detta är den >>äldrc tjänsten» inom medicinen; och

2) att allmänpraktikern, vilken sedan 50 år håller på att sacka efter i trossen, mäste spela huvudrollen i den medicinska vården.

Den fullständiga konsultationshälsocentralen är ett allvarligt försök att tillmötesgå båda dessa önskemål; den diagnostiska avdelningen anses ofta som ett otillräckligt men ;dock värdefullt hjälpmedel härtill. Medan den sistnämnda anordningen (hjälp från ;" sjukhusens diagnostiska avdelning) varmt applåderats av »the Federal Council of the l British Medical Association» i Australien, har idén om konsultationshälsocentralen, för- ' vånansvärt nog, ej fått mottaga några applåder; och förslaget om en kombination av

sådana centraler till förmån för såväl den personliga förebyggande som den kurativa i medicinska vården tycks betraktas med särskild misstro. (Kan detta möjligen bero på att det ej finns några tjänsteläkare och alltför få allmänpraktiker i den numerärt sett 'lilla grupp av kommittéherrar, som officiellt gett uttryck åt kårens missnöje. Det förefaller inte som om läkarna i gemen någonsin blivit tillfrågade.)

Sheffields diskussionsgrupp, vars synpunkter är refererade i British Medical Journal 8 maj 1943, s. 52, var av den meningen, att allmänpraktik borde utövas vid hälso- ! centraler, av vilka var och en borde vara avsedd för en befolkning av ca 15 000 in- vånare och ha en stab på omkring 10 läkare, som skulle stå i intimt samarbete med varandra, ha en gemensamt organiserad jourtjänst och upprätthålla förbindelse med andra medicinska centra. — —- ——

• Sida 210
•  Original

»Läkarna vid centralerna skulle uppbära en grundlön jämte ett tillägg för varje patient upp till en maximiinkomst av 2 000 pund.

En kameral avdelning skulle ha hand om alla ekonomiska angelägenheter och h ansvar för att det fanns ett tidsenligt system av journaler, ordnade och analyserade p" ett sätt, ägnat att underlätta arbetet för de anställda läkarna och att stimulera intresset för grundliga utredningar av fallen och fullföljandet därav genom efternndersökningar. Principen om det fria läkarvalet skulle upprätthållas.»

) Den australiska planen. i

Konsultations-hälsocentraler för fullständig verksamhet (d. v. s. omfattande alla slag av individuell förebyggande och kurativ vård) erfordrar, för att vara motive- rade, en befolkning av minst 15 000 invånare och blir oformliga, om de försöker be- tjäna mer än 50000; det idealiska området för en sådan central omfattar 30000 invånare.

En väsentlig minskning av genomsnittskostnaden för läkarna och besväret för pa- tienterna skulle bli resultatet, om en gemensam konsultationshälsocentral eller bara en poliklinik komme till stånd i varje stad på 15 000 eller fler invånare och i varje förstad på mellan 15 000 och 50 000 invånare på lämpliga platser, där folktätheten var störst, där de bekvämaste transport- och trafikförbindelserna fanns tillgängliga och där det fanns tillgång till en sjukstuga eller ett bassjukhus, om så behövdes.

British Medical Association har deklarerat, att ingen läkare bör vara ansvarig för mer än 2000 potentiella patienter. För närvarande ligger genomsnittet i Australien under normala tider något under 2 000 —— en del läkare är ansvariga för mycket mindre befolkningsenheter, några för mycket större, en del är sysselsatta i akademisk verk- samhet eller som specialister eller i administrativt arbete och tar inte emot några pa-f tienter alls eller endast på remiss. Icke desto mindre är i en tätbebyggd stad i pro-1. vinsen eller i en förstad till någon huvudstad 1500 till 2 000 ett mycket lämpligt antal att begagna som utgångspunkt för en approximativ beräkning av läkarbeho- vet. (Förstäderna till en storstad har som förut framhållits betraktats som lik- ställda med provinsstäder, ehuru de tillsammans bilda en metropol. På en del ställen är de fortfarande ställda under särskilda och självständiga lokala myndigheter.)

I ett område av för ändamålet idealisk storlek (t. ex. 30000 invånare) skulle finnas från 15 till 20 allmänpraktiker vid konsultations-hälsocentraler, av vilka åt- minstone en skulle bestrida heltidstjänst i hälsovård och tillika vara verksam som för- bindelseled till den centrala administrationen. Gruppen skulle utse sin egen styresman, direkt ansvarig inför departementet eller inför under detta sorterande kontrollmyndig- het, och, där så vore möjligt, skulle denna styresman ha åtminstone 10 års erfarenhet som allmänpraktiker. Gruppen skulle arbeta enligt en på förhand uppgjord tjänstgö- ringslista med bestämda tider och dagar för varje läkares tjänstgöring. Listan skulle fastställas av medlemmarna genom inbördes överenskommelse med hänsyn till det lokala behovet men under garanti, att centralen hade tillräcklig läkarpersonal för såväl dag- som nattjänst.

Förbindelselänken mellan de stora sjukhusen och den kurativa funktionen Ilos kon— sultations-hälsocentralen har redan påvisats. Den utgöres av sektorn för specialist- konsultation. Denna sektor komme att bestå av en grupp erkända specialister, som vunnit erfarenhet på sjukhusen eller i allmän läkarpraktik och de komme att sins- emellan förfoga över allt som tillhör en fullständig klinisk utrustning för det lokala behovet. De skall finnas till hands vid centralen för konsultation på bestämda tider, men de skall också vara tillgängliga vid de anslutna bassjukhusen och måste nog i allmänhet vara deltidsanställda såsom specialister vid centralsjukhusen för att fullgöra sin verksamhet inom den slutna vården därstädes.

• Sida 211
•  Original

I det föregående har berörts viss hjälppersonal vid hälsocentralerna. I den mån denna innefattar annan än poliklinisk personal är den samtidigt anställd i hälso- och sjukvården liksom läkare och tandläkare. Detta är särskilt fallet vid profylaktisk tand- och ögonvdrd, skolhälsovård, kliniker för förebyggande mentalhygien, distrikts- vrird, socialvård etc. Det torde vara onödigt att tillägga, att den registrering, som skulle lämnas genom en så ingående hälso- och sjukvårdstjänst, också skulle bli av största betydelse för den medicinska forskningen.

Emellertid skulle man i praktiken ej uppnå en tillfredsställande ordning, om poli— kliniker upprättades endast med hänsyn till invånarantal och areal, ty varje storstad har sin egen individualitet, som kräver hänsynstagande också till andra faktorer. Det existerar en uttalad eller tyst indelning av varje storstads område i sektioner av olika slag — hamnområdet, fabriksområdet, grosshandelskvarteret, området för affärsmän och yrkesutövare och området för den dagliga kommersen; områden, ägnade åt byggnader för regerings- och administrationsändamål, slumkvarteren (lyckligtvis mycket få) och bostadsområden för mindre inkomsttagare, ofta med många barn, området för hyreskasernerna med deras täta medelklassbefolkning med få barn, förstäder och förortssamhällen för folk i medelklassen med större men fortfarande alltför små familjer, förstäder för högre inkomsttagare eller bostads- kvarter för överklassen, 0. s. v.

Vid en medicinsk planering och särskilt med hänsyn till den ekonomiska distribu- tionen och effektiviteten av polikliniker måste därför varje storstad behandlas som om den fortfarande vore ett konglomerat av särskilda städer; härvid bör emellertid gränslinjerna dem emellan hellre uppdragas efter framkomna önskemål och sociolo- giska grunder än efter geografiska, så långt detta praktiskt och utan skada låter sig göra.

Douglas Robb, en av Nya Zeelands pionjärer för anordnande av hälsocentraler, skildrade för några år sedan allmänpraktikerns arbetsförhållanden och de föränd— ringar däri, som syntes behövliga, på följande sätt.1

»Först gäller det att göra läkarens och hans hustrus liv drägliga ur allmänmänsklig synpunkt. Nödvändigheten av att stå till förfogande 24 timmar om dygnet 7 dagar i veckan, svårigheten och utgifterna för att få en vikarie för den årliga semestern eller annan ledighet, svårigheten att få tid för periodiska repetitionskurser eller ens att få möjlighet att från dag till dag, från vecka till vecka följa medicinens utveckling, bristen på tid för vanliga hobbies och förströelser utanför yrkesarbetet är välkända av oss alla. Till hur stor del dessa svårigheter uteslutande beror på den konkurrens- princip, som för närvarande behärskar vårt arbete, är omöjligt att säga, men den spelar säkert en väsentlig roll. Resultatet av vår kroniska överansträngning är, att vi blanc andra akademiska yrkesmän fått ett rykte för trångsynthet och allmän brist på intellektuella och konstnärliga intressen, vilket illa anstår vårt ansvar inför och vår plats i samhället.»

Dcktor Robb fick bl. a. följande entusiastiska instämmande av en läkarfru. »Jig föreställer mig att inga andra kvinnor lever i så nära kontakt med och får sitt privatliv så infiltrerat med sina mäns arbete som allmänpraktikernas hustrur. Kan inte vi därför tillåtas hjälpa till med att planera för framtiden? Som hustru till en läkare med en omfattande industripraktik har jag i många år levat bland min mans patienter långt borta från mina vänner i en trakt där det är omöjligt att skicka barnen i någon skola. Jag är lycklig nog att ha ett modernt hus, fastän vi bara har en helt liten träd-

' Medical Practice in Clinic Form» av Douglas Robb, N. Z. Medical Journal. Okt. 1941.

• Sida 212
•  Original

gård, men många läkare är tvungna att bo i stora och obekväma hus, svåra och dyr- bara att sköta, för att endast sådana byggnader har tillräckligt med plats för mot— tagningen. Om våra makar hade sitt arbete i hälsocentraler, skulle det bli möjligt för dem liksom för andra yrkesidkare och deras familjer att bo i en angenäm omgivning, där ett normalt socialt liv är möjligt. Är det inte på tiden, att vi läkar— hustrur kräver att få slippa att under återstoden av våra liv bo ”ihop med butiken':

Så långt må saken ses ur läkarens synpunkt. Och nu kommer turen till patienten: Om fullständiga konsultations-hälsocentraler eller, alternativt, polikliniker accep- teras och inrättas som en fundamental del av den öppna läkarvården, är det av vikt att två allvarliga fel undvikes. På inga villkor får resultatet bli en »institutionaliserad'v brist på den privata förtroligheten eller förlust av det fria läkarvalet. Bådadera är väsentliga för relationen patient—läkare. Det kan inte nog framhållas, att konsulta— tions-hälsocentralen är en samling av privata Ironsultationsrum, dit patienterna kommer för att konsultera den av dem valde läkaren och där i realiteten denna val— frihet utsträckes att omfatta varje allmänpraktiker och specialist, som är ansluten till centralen _ en långt större valfrihet än den. som för närvarande existerar.

Fritt läkarval.

Det har i vårt land som i andra länder av patienterna ansetts som en stor förmån att kunna vända sig till den läkare, som har deras förtroende. I praktiken har denna rättighet ofta inskränkts genom långa avstånd, få lä- kare eller kännbara kostnader, särskilt för patienter på landsbygden och för de fattiga. Även sedan resemöjligheterna blivit avsevärt större har möjlig- heten alt fritt välja specialläkare ofta varit liten, då antalet sådana läkare inom räckhåll för patienten varit lågt.

En patient söker i allmänhet en läkare med ett vänligt och humant upp— trädande, en yrkesskicklighet, som tillåter honom att förstå sjukdomstill- ståndet och föreskriva den bästa behandlingen, och med fordringar på eko— nomisk ersättning, som icke är större än att patienten finner sig kunna komma ut med den. Även om många patienter bättre förstår att bedöma en läkares sätt än hans skicklighet, är det även i fråga om skickligheten i många fall möjligt för allmänheten att skaffa sig en någorlunda riktig uppfattning. Ofta kommer det rykte, en läkare förvärvat, att ligga till grund för allmän- hetens större eller mindre förtroende.

En läkare måste ofta fråga patienten om förhållanden av sådan art, att denne endast vill yppa dem för en person, som har hans fulla förtroende. Läkaren måste ej sällan ge föreskrifter, som patienten icke skulle efterfölja. om han inte trodde på läkaren-s skicklighet och omdöme. Allmänheten är därför angelägen om att få fritt välja läkare, så långt detta låter sig göra. Denna önskan är desto mera berättigad, ju mera personligt en patients ärende är, och är därför också allmänt erkänd framför allt i fråga om all- mänpraktikerna.

Att rådfråga en egen familjeläkare, för vilken patienten har förtroende, kan numera sägas ingå bland de förmåner, som samhället vill tillhandahålla

• Sida 213
•  Original

. t'

alla sina medborgare. l allnu'inlr'ikarens uppgifter ingår bl. a., att han skall deltaga i spridandet av sunda levnadsregler och här med sin auktoritet och sin kunskap stödja den verksamhet, som utövas av lärare och andra. Men vidare bör han ägna sig åt den enskilda människan för att konstatera, när hälsan hotas av börjande sjukdom, och denna verksamhet är svårare än att konstatera tydliga sjukdomstecken och lika individuell som sjukvård. Denna förebyggande hälsokontroll är den viktigaste punkten på programmet för framtidens läkarvård. Den har sina speciella krav och sina speciella meto- der för olika åldrar. Delvis söker den ännu sina former.

Föregående generations familjedoktor, vännen i familjen som hade tid att stanna på supe och uppliva tristessen med sina intressanta utblickar över de mänskliga svagheterna, har våra danska vänner ansett sig konservera med sitt system av privatpraktiker, som arbetar efter maximerad taxa eller mot en ärsersättning per capita, »det bästa systemet i världen». Man har i detta land för avsikt att öka effektiviteten hos privatpraktikerna genom att bereda möjlighet till specialistkonsultation även på landsbygden. Men dan- ska besökare säger oss, att det opersonliga jäktet hos den överansträngde all- mänpraktikern ger honom föga tid att tränga in i patientens bekymmer. Det blir även där stundom mer av schablon och recept, mindre av djuplodande klarläggande av patientens underliggande och egentliga konflikter. Det »personliga» löper risk att bli liktydigt med det ineffektiva. Den idealiska lösningen på den nya tidens problem i fråga om allmänpraktikerns roll och uppgifter återstår nog att finna i Danmark liksom i andra länder. Det danska systemet synes just nu vara inne i en livlig utvecklingsperiod, där man prö- var sig fram under täta förändringar. Vi har all anledning att nära följa detta försök.

En förutsättning för att familjeläkaren skall kunna ge patienten bästa möjliga hjälp är att läkaren följer honom länge och förvärvat en personlig kännedom om honom. Det är därför önskvärt att icke i onödan byta fa- miljeläkare. Såsom giltig anledning måste anses, att förtroendet är rubbat. 1 det fria täkarvalets princip ingår därför rätt för patient liksom för läkare att avbryta förhållandet, där så blivit fallet. Däremot är en tät växling av familjeläkare utan djupare anledning, som ofta ses hos neurotiker, icke önskvärd. I ett land med läkarbrist är den särskilt ofördelaktig, då därige- nom läkarkåren tvingas göra dubbelarbete, med påföljd att många patien- ter blir ohulpna. För att förekomma detta är det berättigat och t. o. m. nöd— vändigt att ha vissa bestämmelser om valet av familjeläkare. Införandet av ett hälsokort för var och en är ägnat att inbespara onödigt dubbelarbete.

När en allmänläkare åtagit sig att svara för så många patienter han kan hinna med, måste han ha möjlighet att begränsa sitt klientel. I synnerhet om det är fråga om någon särskilt duktig läkare, som kommit »i ropet», väcker en vägran av honom att mottaga fler patienter, hur berättigad den med hänsyn till hans arbetsbörda än kan vara, lätt irritation. Lämpligheten

• Sida 214
•  Original

av att, på sätt som skett i det danska sjukförsäkringssystemet, understryka önskvärdheten av en övre gräns för varje läkare genom vissa restriktioner i det allmännas ersättning, då patientantalet överskrider en viss siffra, är omtvistad.

För närvarande finns viss möjlighet för tillämpning av det fria läkar- valets princip i våra städer men däremot i ringa utsträckning för landsbyg- dens befolkning. I samma mån som läkarantalet ökar, blir problemen, som följer med växling av familjeläkare, aktuella även där.

Även frågan om i vilken utsträckning specialläkaren skall motta patien— ter, som söker honom direkt, måhända utan att vara i verkligt behov av hans expertis, har mycket diskuterats. För allmänhetens rätt att utan all- mänpraktikerns anvisning söka specialläkare kunde möjligen anses tala den allmänna principen om fritt läkarval. Detta fria läkarval hör dock i första hand till allmänläkaren-s område. I t. ex. England och Danmark föreslår eller tillämpar man det endast för allmän läkarvård och ej för av samhället helt eller delvis bekostade besök hos specialläkarna. Av allmänheten, i våra enkäter representerad bl. a. av sjukkasse- och landstingsrepresentanter, har bestämts hävdats, att. man, så länge arvoden skall erläggas i den öppna vär- den, motsätter sig en bestämmelse, att endast remissfall finge mottas av specialisterna vid sjukhusen, då detta skulle innebära en dubbel utgift för de patienter, som är i behov av specialläkare. Det kunde också tänkas, att en allmänpraktiker vägrade skriva ut remiss till specialläkare, ehuru patien- tens önskan om specialistvård vore fullt berättigad. Nyssnämnda möjlighet är ett starkt skäl för att snarast söka ordna betalningsförhållandena inom den öppna sjukvården så att denna olägenhet undvikes. Mot friheten att direkt söka specialistvård utan förmedling av allmänpraktiker talar eljest — utöver vad tidigare sagts —— det förhållandet, att specialläkarnas antal i Sverige är så ringa jämfört med behovet, att en avlastning av deras arbete och en koncentration på de fall, som bäst behöver dem, är väl försvarlig för att inte säga nödvändig, åtminstone tills tillgången på specialläkare bli- vit rikligare. I detta läge har man på flera håll vid sjukhusläkarnas mottag— ning på anstalterna sökt en kompromisslösning, ibland kallad »örebrosyste— met», som går ut på en förutbeställning av tid till den öppna mottagningen med företräde för remissfall, en lösning som i nuvarande läge i allmänhet torde kunna rekommenderas. Att finna den metod för patienternas fördel— ning pä olika läkare inom den av det allmänna bekostade hälso- och sjuk- vården, vilken sä långt som möjligt tillgodoser det fria läkarvalet i anslut- ning till de på orten rådande förhållandena och fallens art, är en ange- lägen uppgift, som man får söka lösa så långt det är möjligt.

• Sida 215
•  Original

De psykiska rubbningar av enklare eller svårare art, som ej räknas till sinnessjukdomarnas eller de grava psykosernas område, har först på senare år blivit föremål för direkt på dem inriktade sjukvårdsorganisatoriska åt- gärder från det allmännas sida (se sid. 62 ff.).

Att detta skett först nu och icke tidigare har bl. a. berott på att omhänder- tagandet av sådana psykiska störningar ——- i fortsättningen för korthetens ' skull kallat neurosvården _ som särskild medicinsk specialitet är så ny.

Skiftande behandlingsmetoder har under lång tid lancerats och praktiserats av olika psykologiska skolor med växlande framgång. Först under det se- naste decenniet har vissa riktlinjer för vården mera allmänt accepterats. I många avseenden befinner sig denna verksamhet dock ännu på experiment- stadiet.

Samtidigt med att insikterna på området vuxit har man mer och mer bli— vit på det klara med vilken omfattande utbredning de psykiska rubbnin— garna har; så uppges 30—50 % —— siffran växlar hos olika författare — av alla sjuka, som söker allmänläkare eller invärtesmedicinsk specialläkare, i övervägande grad vara neurosfall. Erfarenheten har också visat, att lindri— gare fall, som blivit försummade, lätt övergår i gravare former, som kan innebära allvarliga lidanden. En tidigare ej så ovanlig uppfattning var, att åtskilliga neurotiker i onödan upptog läkarnas tid med sina klagomål och att i deras eget intresse dessa »inbillningssjukas» symtom så mycket som möjligt borde nonchaleras. (Jämför uttrycket »svb-käring» =sveda, värk, bränna.) Denna inställning har numera övergivits; i praktiken är det dock ännu endast ett fåtal av dessa sjuka, som har tillgång till adekvat vård. I regel underkastas numera den nervöst sjuke i första hand en allmän un- dersökning på allmänläkarens mottagning och får sedan ett recept på nerv-

; lugnande medel, oftast också råd, uppmuntran och allmän personlig vänlig-

het. På detta sätt kan patienten ej sällan hållas gående. Härvid spelar förtro- endet till läkaren en huvudroll.

I detta sammanhang må erinras om att endast för ett eller annat år- tionde sedan betraktades som neuroser en rad tillstånd, vilka nu hänföres till kroppssjukdomarnas område, sedan man förvärvat kunskap om deras materiella mekanism. Olika rubbningar under övergångsåldern är nu— mera tillgängliga för behandling med endokrina preparat. En rad nervösa symtom har visat sig ingå bland tidiga tecken till en del bristsjukdomar och fördelaktigt påverkas av tillförsel av exempelvis vissa vitaminer. Den goda effekten har t. o. m. lett till ett omdömeslöst insprutande av hormoner och vitaminer, sådant det praktiseras av s. k. »sprutdoktorer». Avlupna eller pågående hjärninflammationer (encefaliterl har visat sig vara rätt vanliga och ge vissa djupgående rubbningar, som förut räknades som funktionellt nervösa. Hjärnskakning efter olycksfall kan ge liknande symtom liksom vissa förgiftningar, exempelvis gengas. Ju mer man lärt, dess mera har om—

• Sida 216
•  Original

rådet för de genuina neuroserna inskränkts. Allt talar för att denna process ännu icke är avslutad och att från neuroserna med stigande kunskap tid efter annan vissa ytterligare sjukdomsgrupper kommer att avskiljas. Med hänsyn till vad här anförts, måste vid fall, som vid första påseende ter sig som neurosfall, en intensiv analys göras med olika tekniska hjälpmedel för att man skall kunna upptäcka eventuellt underliggande orsaker till symto- men och få en riktig diagnos. Det kan också vara så, att en neurotiker sjuknar i ovidkommande kroppslig sjukdom, vilken då lätt misskännes,

Å andra sidan har en utveckling i motsatt riktning ägt rum, i det man .

funnit psykiska rubbningar ligga till grund för eller förvärra tillståndet vid sjukdomar, som förut ansetts rent organiskt betingade.

Båda de stora världskrigen har givit erfarenheter om neurosernas uppträ- dande, som fördjupat vår kunskap. Det har blivit tydligt, att vissa männi— skor reagerar med allvarliga nervösa symtom på yttre förhållanden, som orsakar uttalad misstrivsel, fruktan eller grämelse. Är dessa yttre förhållan— den mycket starka, kan neuroser framkallas även hos eljest psykiskt normala människor. Så såg man ske under krigen. Ofta är neurotiserade patienter människor, som redan tidigare visat vissa svagheter i sin psykiska kon- stitution. Man har givit dem olika namn. En svensk forskare talar om subkapabla personligheter, vilkas förständsgåvor är svaga (debila eller im- becilla), subvalidu, psykasteniska, vilkas brist på energi för särskilda på- frestningar är speciellt framträdande, substabilu, vilkas känsloläge är under- kastat allt för uttalade periodiska växlingar, och subsolidu, vilkas beteende- schema ansluter sig till vad hittills brukat kallas hysteriskt. Dessa olika rubbningar, som för övrigt ej sällan uppträder tillsammans, kan i enlig— het med vad nyss antytts, i vissa fall vara en följd av hjärnskada, såsom en hjärninflammation, en hjärnskakning, en förgiftning, en förlossnings- skada eller någon påverkan redan i moderlivet. De kan också vara i egentlig mening ärftliga.

Den nyare terapin på området, som i vårt land än så länge är mycket fåtaligt företrädd, är ofta mera psykologiskt och socialt än direkt medi- cinskt inriktad. Det kan gälla att skaffa patienten ökade kontakter, en verk- samhet, där han trivs och känner att han gör nytta. Livsåskådningsfrågor kommer också in. Frågan om modern psykisk vård är komplicerad och förtjänade sitt eget kapitel men skall ej här närmare upptagas. Läkarens roll i förhållande till fackpsykologen börjar teckna sig.

Detta är i korthet motiveringen för en bättre undervisning i psykologi för läkare, uppfostrare och sköterskor, för utbildning av ett stort antal psy— kiatriker och för tillskapande av en ny kår av medhjälpare, psykologer. vilka behövs i den slutna och den öppna sjuk- och hälsovården lika väl som på barnhem och i skolor.

Den moderna psykologin befinner sig i ett begynnelsestadium och dess resultat låter sig ännu knappast kodifieras. Som alltid i en nydaningstid är

• Sida 217
•  Original

l l l

det svårt att skilja agnarna från vetet. Akademikerna är ej alltid i främsta ledet; lekmän kan ha väsentliga ting att lära ut. Men här är också fältet öppet för kvacksalveriet. Försiktighet parad med djärvhet bör därför på detta område vara regeln för vårt handlande, när det gäller att planlägga ut— bildningen och arbetsförhållandena för dessa behövliga medhjälpare i den öppna såväl som i den slutna sjukvården. Specialläkaren, psykiatrikern, bör här som inom andra specialgrenar av medicinen vara den, som ansvarar för behandlingen, och den, kring vilken de olika medhjälparna (psykologer, so- cialarbetare m. fl.) grupperar sig.

Läkarens ställning under samhällelig huvudman.

Läkaryrkets karaktär av fri näring har åberopats gentemot en utvidgad samhällelig reglering av läkarverksamheten. En sådan reglering genom det allmänna har befarats leda till en byråkratisering av yrket. I första hand har man fruktat ett ingripande i läkarens medicinska handlande genom olämp- liga föreskrifter av administrativa myndigheter. Alldeles kan icke denna farhåga visas bort. Märkligt är dock, att från den läkargrupp, som under längre tid än någon annan haft samhället till huvudman, nämligen provin- sialläkarkåren, klagomål på olämpliga administrativa ingrepp sällan höres. Förekommer sådana, synes åtminstone i vårt land möjlighet ha förefunnits att snabbt få rättelse. Anledning att för framtiden befara en förändring här- utinnan synes icke föreligga.

Ej ens under den mycket hårda byråkratiska reglering, som under krigs- tiden med hänsyn till läkemedel och annan sjukvårdsmateriel måst äga rum, synes på något håll klagomål i större utsträckning ha förekommit. Visserli- gen har bl. a. i England framförts kritik mot krigsbestämmelser, som varit mindre väl avvägda med hänsyn till läkarnas privata praxis. Det kan dock knappast förvåna, om i då rådande situation enstaka misstag, som för övrigt snart blev rättade, förekom. De torde knappast böra åberopas i detta sam manhang.

Mera berättigad synes då farhågan för ett vidsträckt rapportskriveri. Särskilt i vårt land måste myndigheterna sägas ej alltid betänka, att det stundom är viktigare, att deras frågeformulär blir enkla och lättförståeliga än att de är fullständiga. På denna punkt är en vaken kritik av nöden. Ej heller medicinalstyrelsen vill f rita sig från synder i här berörda hänseende. En viss garanti mot missbruk borde dock kunna vinnas genom ett stadgande, att formulär alltid borde utarbetas i samråd med av läkarorganisation ut- sedda representanter — något som för övrigt i viss utsträckning redan till— lämpats med gott resultat. En fortlöpande kontroll för avskaffande av alla ej längre nödvändiga formulär och en stor försiktighet vid infordrande av uppgifter är nödvändig.

Vad beträffar arbetsförhållandena i övrigt, exempelvis arbetstid, lokaler.

• Sida 218
•  Original

trafikmedel, saknas ej exempel på brister inom den av det allmänna be- drivna verksamheten. Vad som vinnes i trygghet får ej sällan betalas genom viss stelhet och omständlighet i formerna och ibland med torftighet i resur- serna. Den samhälleliga företagsamheten i Sverige torde dock i stort sett väl tåla en jämförelse med den privata. Av vikt är, att man icke centralise- rar hårdare än som är nödvändigt utan tvärtom förlägger den direkta led- ningen av verksamheten så perifert som det är möjligt av praktiska skäl. Läkarnas frihet bör därvid garanteras genom att tillräckligt inflytande till- försäkras den medicinska sakkunskapen vid handläggningen av organisa- toriska frågor samt genom att större möjlighet beredes till överklagande i olika instanser vid olämpliga administrativa åtgärder. Läkarnas vakthåll— ning omkring sin verksamhet måste i framtiden liksom hittills vara vaken, men får icke resultera i att önskvärda reformer i hälso- och sjukvård hindras eller förryckes genom mer eller mindre obestämda och omotiverade far- hågor. '

Läkarkåren i de flesta länder torde de senaste decennierna ha hört till de kårer, som haft de största inkomsterna, och ser nu, med de tendenser till ekonomisk nivellering, som råder, mot framtiden med oro. Det gemen— samma synes i olika länder vara en uttalad misstro mot samhällets avsik- ter, sådana de kan komma att överföras i handling av beslutande försam- lingar. Ser man närmare efter, varpå farhågorna är inriktade, går menin- garna isär.

Så t. ex. protesterade läkarkåren i England vid införandet av den frivilliga sjuk- försäkringen år 1911 mycket häftigt, särskilt mot systemet med en viss summa per år till läkaren såsom ersättning för varje av honom vårdad försäkringstagare (capitation fee). Läkarna insamlade en fond för att kämpa mot sjukförsäkringen. Denna fond kom dock aldrig till användning. År 1946 har man diskuterat att använda denna fond till försvarande av det system, för vars bekämpande den en gång insam— lades, för det fall att regeringen kommer att kräva införandet av ett annat system med s. k. baslön. Detta system är detsamma som sedan länge med stor fördel för läkarna tillämpats ifråga om provinsialläkarkåren i Sverige. De svenska läkarna synes å sin sida alls icke vilja höra talas om det system, som de engelska läkarna föredrar, utan kräver prestationsersättning, en betalningsform för allmänpraktiker, vilken ansva— riga kårrepresentanter i England underkänt.

Ett annat exempel är, att läkarna i England befarar de olyckligaste följder av sam— hällets beslutade övertagande av de enskilda sjukhusen. I Sverige torde ingen ha en tanke på att frångå det system med i huvudsak av det allmänna drivna sjukhus, som vi med goda resultat praktiserat i så många årtionden.

En sådan misstro mot samhälleligt ingripande även där avsevärda sociala vinster kan förväntas, innebär en uppenbar våda både för hälsovården och läkarkåren. Alla krafter bör inriktas på att så utforma de behövliga refor- merna, att samhällets och sakkunskapens intressen kommer att löpa jäJnsides.

Behovet av medicinsk sakkunskap vid bedömandet av en läkares gärning lorde komma att göra sig ännu starkare gällande, då allmänheteni anslut-

• Sida 219
•  Original

ning till beslutade reformer kan förväntas allt mer komma att understryka sin rätt till läkarens uppmärksamhet.

Med rätta har det sagts, att ingen god läkarvård är möjlig, om icke lä- karna som kår är nöjda med sin ställning. Härav följer dock icke, att läkarna inom den allmänna hälso- och sjukvårdsorganisationen måste till— fredsställas just på det sätt de för tillfället helst önskar, om detta ur patien— ternas eller det allmännas synpunkt icke är förmånligt. Läkarna skall åt- ; njuta en ersättning, som de i gemen finner skälig, och beredas sådan ställ— ning och sådana arbetsförhållanden, som hänsynen till hälso- och sjukvår— den kräver. Häri inneslutes skälig hänsyn både till patienter och läkare.

Förhållandet läkare—patient under samhällets huvudmannaskap.

Det må framhållas, att här som alltid, när ej annat sägs, endast är ta! ) om den värd, som samhället enligt angivna principer förbinder sig att ställa l till den enskildes förfogande. Om patienterna ej önskar begagna sig av denna förmån, står det dem fritt att avstå. Inga hinder är avsedda att läg- gas för en läkare, som icke önskar ansluta sig till samhällets sjukvårdsorga- nisation, att utöva praktik i de former han själv bestämmer och mot er» sättning av patienterna efter hans fria skön. ' För att man enligt de skisserade principerna skall till allmänhetens för- fogande kunna ställa en fullständig och fullvärdig hälso- och sjukvård kräves, som förut framhållits, ett tillräckligt antal välutbildade allmänläkare och specialläkare av olika slag, vidare olika kategorier av hjälppersonal till läkarnas assistans och i viss utsträckning även för självständig verksamhet, goda lokaler samt slutligen en teknisk utrustning i nivå med modern veten- skaplig standard. Det synes uppenbart, att det uppställda syftet lättast kan förverkligas inom rimlig tid genom att samhället självt påtar sig uppgiften att organisera den öppna hälso- och sjukvården även i de delar så icke re- dan skett. Detta innebär bl. a. en ny ordning för allmänpraktiker i städer och stadsliknande samhällen samt en vidare utveckling av tjänsteläkarorga- nisationen på landsbygden. Vad i detta sammanhang sägs, gäller samtliga lä- kare, som medverkar i den samhälleliga vården, vare sig de tjänstgör inom sjukhus eller utom, i stad eller på landsbygd.

Den medicinska vetenskapens utveckling har möjliggjort en preventiv me- dicin, som fordrar allmänhetens medverkan på ett helt annat sätt än förut. Direktören för Rockefellerstiftelsen, doktor Allan Gregg, pekar på, huru , kännedomen om sjukdomarnas orsaker kräver, att allmänheten erhåller så— f dan upplysning, att den blir villig att ersätta hälsoarbetare i tillräckligt an- ' tal, samt att läkarna frigör sig från den individualismens och kårmedvetan— dets inställning gent emot samhället och allmänheten som ovidkommande parter, som ännu mångenstädes lever kvar.

• Sida 220
•  Original

Vid en helhjärtad samverkan mellan läkare, myndigheter och allmänhet skulle våra nuvarande kunskaper om sjukdomsorsakerna göra mycket stora, måhända revolutionerande framsteg möjliga.

Gcntemot en mera reglerad samverkan har åtskilligt anförts om »det irrationella momentet i läkarkonstcn», om den »nimbus», som omger denna konst och »i ej ringa grad bidragit till yrkets ökade anseende» samt om »de fina och spröda förgreningarna på läkekonstens träd», som »snabbt förstö- ras, om de ej få spira fritt» (L. Brahme: Samhället och läkaren. Svenska läkartidningen nr 45 år 1942).

Berörda problem har sin motsvarighet på de flesta områden av samhälls—- livet, där den tekniska revolutionen gjort sig gällande. Så har ju männi— skan i våra dagar ställts inför frågan: hur bevara känslan för torvan i det industrialiserade jordbruket, den individuella skaparglädjen i den fabriks— mässiga massproduktionen? En och annan romantiker vill lösa problemet genom ett frivilligt avstående från den moderna tekniken. Andra nöjer sig med att söka bromsa en utveckling, vars konsekvenser synes riskabla och svåra att överblicka. Äter andra söker rädda sig ur dilemmat genom att dra en bestämd gräns mellan teknikens och den individuella konstskicklig— hetens områden. Så har bl. a. skett, då man i fråga om läkarvård velat bc- trakta storstadspoliklinikerna som anstalter för uteslutande teknisk under— sökning och behandling av »sjukdomar», medan på de enskilda läkarmottag— ningarna exklusivt skulle utövas »läkarkonst», vars objekt vore »den sjuka människans—> (Ljungdahl; jämför citat sid. 43).

I gamla tider var läkarens verksamhet mindre tekniskt betonad, men nu som då är den sjuke en individ med sina särdrag, som kräver läkarens uppmärksamhet för sina sjukliga symtom. Någon ändring häri har ej för- anletts av att nutidens läkare dessutom är en medarbetare i försäkrings— verksamheten och på sistone också i hälsovårdsarbetet.

När de första barnavärdscentralerna startade i Solna i början av 1920-talet infördes under intrycket av den då synnerligen ivriga propagandan mot kostnadsfria förmåner, som fördes under mottot »kamp mot nnderstödstagarandan», en avgift av 5 kronor i kvartalet. Det visade sig, att även fattiga människor gärna erlade denna avgift och verksamheten växte. Liknande erfarenheter har man under längre tid haft i Göteborg. som införde samma system och länge höll fast vid det. Då i senare hälften av 1930- talet statsbidrag infördes för den förebyggande barnavården, bestämde riksdagen såsom villkor för statsbidraget, att värden skulle lämnas kostnadsfritt. Framgången har med denna anordning varit minst lika god. Några ogynnsamma följder av densamma har icke kunnat konstateras. Numera överlänmar det allmänna dessutom vid ett barns födelse ett väsentligt större kontantbelopp i stället för att utkräva avgift.

Exemplet visar, hur en god idé kan slå igenom vare sig betalningsformcn är den ena eller den andra. Ej heller för förtroendet till läkaren i hans all— männa verksamhet torde det förhållandet, att patienten avkräves honorar. spela någon nämnvärd roll. Även i Sverige synes den läkare inta den friastc och värdigaste ställningen, som utan ekonomiska bihänsyn kan bestämma.

• Sida 221
•  Original

ät vilka patienter han främst bör ägna sin tid. Så är redan fallet med våra ]")rovinsialläkare.

I allmänhet söker läkarna att efter bästa förmåga vinna allmänhetens för- troende genom att upplysa den. I varje fall synes arvodes- och uppbördsfrå- gan icke numera behöva sammanblandas med frågan om läkarnas auktoritet på sätt som skett.

Alla är överens om huvudsaken. Det gäller att behålla det personliga för— , hållandet mellan läkare och patient och att samtidigt låta patienten komma i i åtnjutande av den mode-rna teknikens framsteg. Denna slutsats gäller pa—

tienter av olika slag, icke minst dem, som lider av neuroser. litt stort antal administratörer och läkare i andra länder har kommit till den slutsatsen, att avlägsnandet av ekonomiska transaktioner mellan läkare i och patient icke kommer att skada utan tvärtom att förbättra det person— liga förhållandet mellan dem. Om incitamentet till arbetet säger doktor Richard A. Manclark (British Medical Journal Supplement 10 juni 1943): ;.-l)e läkare, som i sitt arbete drivas av entusiasmen för sitt yrke, komma inte att arbeta med mindre entusiasm, därför att de på hälsocentralen förses med den bästa och mest moderna utrustning, med lämplig och effektiv assistans, samt slippa överansträngning och frestelsen att ödsla tiden på väl— ställda inbillningssjuka på bekostnad av väntande mindre bemedlade. De få, . för vilka drivkraften är det ekonomiska vinstbegäret, komma att finna sin väg till annan verksamhet.»

Formerna för läkarnas ersättning i den öppna vården.

Frågan om läkarnas ersättning har sedan gammalt varit ett delikat problem. Enligt den grekiske historieskrivaren Diodoros fick läkarna i Egypten i århundradet före vår tideräknings början sin betalning av staten. Enligt Platon (i »Staten») blev Asklepios dödad av blixten, då han av penningbegär låtit förmå sig att bryta sina principer och förlänga livet på en rik åldring, vars tid mänskligt sett var ute. Enligt Talmud däremot, den judiska urkunden från århundradena närmast efter Kristi födelse, söker den läkare förgäves att bota, som icke får något betalt för sitt ar- bete. Som synes är de argument, som framföres i dagens debatt, mycket gamla. Det " ligger också fortfarande allvar under det gamla tyska ordspråket, även om det 5 kan Vara lika tillämpligt i fråga om andra yrken: »Den unge läkaren rodnar, när han tar emot sitt honorar, den gamle läkaren, när han inte får något».

Genom att samhälleliga organ handhar huvudmannaskapet, skulle den ekonomiska relationen mellan läkaren och patienten lättare kumia upphävas. Från läkarhåll har sagts, att detta kunde innebära en allvarlig fara för det förtroende, som måste råda från patientens sida, om läkarens åtgärder skall kunna få den bästa effekten.

Vi ser oss här föranlåtna att något närmare ingå på hithörande problem. icke för deras vikt i och för sig men på grund av den framträdande plats

• Sida 222
•  Original

de intar i argumenteringen från vissa läkares organisationer. Det är också just nu ett över hela världen diskuterat problem.

Ersättningen i öppen samhällelig läkarvård kan utgå enligt något av föt— jande fyra betalningssystem:

]) ersättning per år och person, 2) prestationsersättning efter maximitaxa, 3) lön med tillägg och pension och 4) baslön jämte ersättning enligt 1) och/eller 2).

System ] (ersättning per år och person) är i utlandet det vanliga i sjuk» kassepraxis, såsom i Danmark och i England. Det har starkt kritiserats av läkare i olika länder. »Enda möjligheten för en läkare, som åtnjuter hela sin inkomst enligt detta system, att höja denna, är att öka antalet patienter på sin lista på sina kollegers bekostnad och till skada för sin egen effektivitet. Hastig diagnos och forcerad behandling följer med systemet. Ju mer tid läkaren ger varje patient, dess lägre blir hans totala inkomst. Detta skulle icke tolereras i någon annan form av verksamhet eller av någon annan kår» (Federal British Medical Ass. Australia 1941).

Man kan också citera den engelska organisationen P. E. P.lz »Ett för stort antal sjukkassepatienter och för stor efterfrågan på intyg och kvitton av alla möjliga slag reducerar snabbt allmänpraktikern till en agent för utskrivning av smärtstillande medel och till en medarbetare i ett system av registrering och betalning av sjukersättningar i stället för en hälsoarbetare.»

En läkare, doktor J. A. Scott, anlägger i British Medical Journal 1943 psy- kologiska synpunkter. »Det är ett verkligt beklagligt system, som tvingar en läkare att för sitt uppehälle ta emot så många patienter, att han icke kan ägna skälig tid åt den psykologiska aspekten av sjukdomen. Resultatet är, att många fall av uttröttbarhet eller uttröttning i industriarbete, psykoneu- roser, dålig anpassning få gå under rubriken anemi, gastrit, nervklenhet och liknande. De få sedan någon oskadlig medicin, som bidrager att befästa en falsk föreställning om en fysisk sjukdom, och bli snart kroniska invalider.»

System 2 (fixerad prestationsersättning).

Vad ovan sagts om en sjukförsäkring, som ordnats enligt systemet års- betalning per patient, är i stort sett tillämpligt även på systemet med fixe- rade prestationsersättningar, sådant det tillämpats i Tyskland m. fl. länder. Enligt detta system har dock läkaren möjlighet att öka sin förtjänst genom att ställa tillbaka patienten ett större antal gånger än nödvändigt eller att vidta mindre nödvändiga åtgärder, vilka ofta begäres av patienterna.

Vid båda dessa ersättningssystem (1 och 2) får man räkna med viss kon— kurrens mellan läkarna. Särskilt är den fria konkurrensen mellan prakti— kerna ett viktigt drag i systemet med prestationsersättning. Allvarliga gen-

1 Political and Economic Planning, jämför sid. 184.

• Sida 223
•  Original

Doktor Arthur Brown, en australiensisk privatpraktiker, skriver 1944 (Medical Journal of Australia) : »Ett kort studium gör det tydligt, att konkur- rensen, kampen för att uppehålla en viss levnadsstandard, vilken är beroende av ersättningsprinciperna för läkarverksamheten, är det viktigaste hindret för närvarande för den medicinska organisationens vidare utveckling. Den är fientlig mot medicinens främsta intressen och därmed mot allmänheten åtminstone i följande avseenden:

1) Den har en tendens att hos somliga läkare utveckla en affärsmässig in- ställning i stället för en rent yrkesmässig.

2) Den kommer kårens medlemmar att bli otillbörligt känsliga för varje utvidgning av den allmänna hälsotjänsten med vad därtill hör och ofördel— aktigt påverka deras uppfattning om denna.

, 3) Den förhindrar en ändamålsenlig distribution av medicinska vårdmöj— t ligheter och av läkare. ' 4) Patienternas egenskap av inkomstkälla försvårar en förbehållslös sam- verkan mellan läkarna. 5) Den motverkar en kontroll över de yngre läkarna, utövad av de äldre, vilken är en väsentlig faktor för höjandet av den allmänna medicinska stan- darden.

6) Den skapar en skillnad mellan prestationsersatt privat praktik och lönebetald samhällelig hälso- och sjukvård till nackdel för den senare.»

>>Hur skall en samverkan mellan medicinens olika grenar kunna vara möjlig, när den fria konkurrensen är praktikens grund?» frågar Brown och påvisar att de läkare, som för sin inkomst är beroende av klientelets stor- lek, måste uppfatta utvidgandet av samhällets förebyggande vård, tuberku- losdispensärer, barnavårds- och mödravårdscentraler o. s. v., som ett hot, potentiellt eller aktuellt, mot sin trygghet. »Få av oss kan vara så immuna mot ekonomiska synpunkter, att vi inte reagera på detta sätt.» Som ett exempel härpå nämner han, att i Melbourne år 1944 förelåg förslag om en centralisation av cancerbehandlingen till ett >>radiumhem», som säkert skulle betytt mycket för patienterna. Det avvisades med motivering, att det skulle träda privatläkarnas rätt att (mer eller mindre sakkunnigt!) behandla can- » cerpatienterna för nära. " Konkurrenssystemet föranleder ibland praktiserande läkare att sända sina patienter till ett sjukhus, som är beläget längre bort, trots att distrikts— sjukhuset, som skulle kunna bispringa dem, ligger mycket nära.

Fördelarna av en samverkan med inbördes kritik är mycket stora. Intet betalningssystem grundat på fri konkurrens medger den förmån i detta hän- seende, som lätt vinnes på sjukhus och hälsocentraler med avlönade läkare. Hur skall man eljest få en slö praktiker — och sådana finns —— att hålla sin

• Sida 224
•  Original

yrkesutövning på en god standard? Utförandet av det dagliga arbetet under Ögonen på kolleger år en starkare sporre till yrkesmässig förkovran än det incitament, som ligger i att kunna förvärva högre inkomst. Så långt Brown.

Till detta system ansluter sig ordningen med en taxa, som reglerar åter- bäringen från kassan till patienten men icke fixerar det belopp, läkaren har att begära av patienten. Systemet har använts i Nya Zeeland och i Sverige. 1 Nya Zeeland har man sett exempel på, att samhällets bidrag tagits som ut- gångspunkt, när läkaren beräknat sitt honorar av patienten. Samhällshjäl- pen har sålunda tillfallit läkaren i stället för patienten.

Systemet med prestationsersättning ger patienten större utgifter för läkar— vård ju svårare och mera långvarig sjukdomen är och ju mindre till följd härav hans betalningsförmåga. Bördan faller alltså tyngst på den som minst kan bära den.

Den skarpa kritik mot systemet med prestationsersättning, som fram- förts i olika länder och som bottnar i att det på ett ofördelaktigt sätt skär- per konkurrensen mellan läkarna, gör sig tydligen mera gällande vid ett jämförelsevis stort antal privatpraktiserande läkare i ett land. Det är där— för naturligt att de klagomål, som i Sverige då och då når fram till medi- cinalstyrelsen, framför allt kommer från de största städerna. Då vi av olika skäl måste öka vår läkartäthet både i stad och på land, har vi anled- ning att i tid beakta de följder, som prestationsersättningssystemet fört med sig i andra länder. För ett land, som vill skapa en hälso- och sjukvårds- organisation, som överensstämmer med de i kap. 9 angivna principerna, talar ovan antydda olägenheter starkt emot användandet av här behandlade system.

System 3. Lön med tillägg och pension. Detta system har hittills tillämpats i mycket ringa skala för praktiker, medan det däremot kommit till användning för administratörer, vetenskaps- män, lärare i teoretiska discipliner samt läkare i allmän hälsovård och mill-- tärtjänst, även om dessa ofta uppträder som praktiker vid sidan av sin egent- liga verksamhet. I vissa tekniskt betonade discipliner såsom röntgen, labora- tionsarbete och anestesi samt i patologi, radiologi, dietetik och även psykiatri har det på sina håll utomlands börjat tränga igenom eller föreslås såsom särskilt lämpligt.

Den ovan återgivna kritiken av systemen med betalning per patient eller per prestation ger ett direkt stöd åt ett system med fast avlöning.

System Jr, som utgör en kombination av de olika avlöningsformer, vilka berörts i det föregående, behandlas i den följande diskussionen.

Vi har funnit det riktigast att huvudsakligen anknyta till utländska erfa- renheter av olika betalningssystem. Var och en kan dra svenska paralleller. Framställningen skall här blott kompletteras med några allmänna övervä-

• Sida 225
•  Original

ganden rörande ekonomin. Vi tar upp denna ur allmänhetens, ur läkar- nas och ur samhällets synpunkt. Allmänheten skall enligt den beslutade lagen om allmän sjukförsäkring täcka kostnaderna för sin läkarvård —— vi bortser här från kostnader för läkemedel, sjukhusvård och resor — i fyra olika former, nämligen genom erläggande av

a) skatt till staten, l)) landstingsskatt eller skatt till vederbörande storstad,

c) sjukförsäkringsavgift (i samband med kronouppbörden) och

d) arvode till läkaren, av vilket en viss del, dock högst tre fjärdedelar. i efterhand ersätts av sjukkassan. Att märka är, att anställda, som på arbetsgivarens bekostnad erhåller sjuk 'ärdsförmåner, icke beskattas för denna förmån,

Det dominerande intresset måste för allmänhetens del knytas till frågan, huruvida den under d) upptagna prestationen skall kunna inarbetas i de under gr)—c) upptagna prestationerna eller någon av dem eller om det är nödvändigt att även för framtiden bibehålla den som en särskild prestation.

Med svenskens starkt utvecklade sinne för en formell rättvisa vore det na- turligt, om allmänheten i första hand krävde ett system, som ansågs vara *»rättvist». Principen, att bästa möjliga vård i lika hög grad är ett samhällets intresse som den sjukes, har accepterats av statsmakterna vid genomförandet av .sjukkassereformen. Därav följer att frågan om åstadkommande av en rätt- vis fördelning av läkarvårdskostnaderna bör ske efter samma principer som tillämpas då det gäller kostnaderna för socialvård i allmänhet. I detta av- seende kan vi inskränka oss till att hänvisa till socialvårdskommitténs bc— tänkanden och den av dem föranledda offentliga diskussionen.

I denna diskussion har frågan, om man bör välja >>försäkringslinjen» eller » understödslinjen >>, ägnats stor uppmärksamhet. För vår del har vi det intrycket, att frågans vikt många gånger överdrivits. Vi är benägna anse, * att den individuella uppfattningen på denna punkt i själva verket växlar så starkt, att någon säker ledning icke kan erhållas genom en analys av be-

! I'olkningens önskemål. Anhängarna av båda linjerna är ense om att man i bör välja (len linje som är >>rationellast», och det är om vad som är att anse " som rationellt, som meningarna går i sär. Spörsmålet kan diskuteras efter sakliga linjer.

I den offentliga debatten om socialvårdsreformen har frågan om hur man bäst skall bekämpa »understödstagarandan» intagit en framträdande plats. Att förneka existensen av en sådan mentalitet vore enligt vår mening lika oriktigt som att söka kväva den genom ekonomiska spärrar. Man bör i ; stället söka göra klart, vari den bottnar. Individer med överdrivna anspråk på det allmänna, vilket väl ändå är kärnan i understödstagarandan, hyser nog nästan undantagslöst dessa anspråk —— vi räknar här ej med kriminella

• Sida 226
•  Original

parasiter —- på grund av att de inte kan reda upp sina förhållanden till egen belåtenhet eller, annorlunda uttryckt, på grund av social missanpassning i det ena eller andra avseendet. En sådan missanpassning beror ofta på neu- , roser eller ock ger den underlag härför, och därför har vederbörande be- hov av att få gå igenom sin situation med en läkare. Vad som framstår som understödstagaranda är därför då det gäller läkarvård i själva verket ofta ett legitimt behov. Vi anser oss kunna uttala, att det endast i sällsynta un- dantagsfall skulle förekomma, att en frisk person skulle rådfråga läkare. även om detta kunde ske kostnadsfritt, om han icke ansåge sig ha behov av läkarens undersökning, råd eller föreskrifter.

En annan sak är, att allmänheten ofta icke kan bedöma, om samråd med läkare är påkallat eller ej, Ett exempel härpå har Fallada givit i sin Pinne- berg. Denne springer i nattens timmar från den ene sovande läkaren till den andre, medan hans Lämmchen ångestfylld vakar över deras förstfödde. som inte skriker som föräldrarna är vana utan så att det är tydligt att han känner smärta. När Pinneberg sent omsider återvänder med en yrvaken och förstående läkare, kan denne genast konstatera vad som föranlett pojkens skrik — han håller just på att få sin första tand.

I alla tider har det varit så och i alla tider kommer det att vara så, att folk »i onödan» anlitar läkare av skäl, som är i släkt med Pinnebergs. Men att söka förekomma detta genom att resa ekonomiska hinder är icke blott inhumant; det är även i hög grad irrationellt, emedan oro och bekym- mer för egen eller anhörigas hälsa icke kan lättas genom sådana åtgärder och emedan denna oro ofta går tillbaka på en allvarlig medicinsk bakgrund Det medel, som här kan rekommenderas, är ökad medicinsk folkupplysning i allmänhet och klok rådgivning i det enskilda fallet.

Läkarnas farhågor att kraven på hembesök kommer att öka väsentligt ? och att dessa krav kommer att framföras på ett pockande sätt, när patien— l ten icke själv har att erlägga större del av betalningen, må i enskilda fall ' komma att visa sig berättigade. Vi påminner om att det enligt nuvarande bestämmelser tillkommer tjänsteläkare att själv avgöra, vilken av olika kallelser, som är mest trängande, ävensom om han själv bör göra besöket eller, när särskild anledning därtill är, kan låta en distriktssköterska göra en preliminär visit och med läkaren diskutera sina iakttagelser, samt att läkaren som grundval för dessa överväganden har rättighet att av patienten begära en skildring av anledningen till kallelsen, vare sig denna sker per telefon eller genom besök av närstående. Detta system, som för närvarande tillämpas även i fråga om sjukbesök hos patienter, för vilka kommunen ersätter hela kostnaden, har i stort sett arbetat väl, åtminstone där läkaren har förstått att vänja sitt klientel vid sådan av honom företagen prövning. Så länge distrik- ten på landsbygden är väsentligt större än de borde vara, kommer denna prövning att kvarstå och ställa sina särskilda krav på läkarens klokhet. lnföres sjukkasseersättning för hälsovårdsundersökning tillkommer det

• Sida 227
•  Original

_.— ___—”>;—

”»...

självfallet också läkaren att avgöra, huruvida hans övriga verksamhet till- låter honom att åtaga sig begärda sådana undersökningar på annan tid än som kan vara fastställd därför.

När vi nyss förutsatt att en frisk person icke söker läkare för sjuk- vård, om han icke subjektivt anser sig ha behov av läkarens råd, har vi närmast haft själva läkarvården i sikte. Aspekten blir något annorlunda, om man tänker på läkemedel och intyg.

Det är ställt utom tvivel, att svenska folket årligen förtär tonvis med läkemedel, som delvis inte är till någon nytta och stundom direkt skadliga. Men detta missförhållande behöver icke öka, om läkarvården blir kostnads- t'ri. Tvärtom bör läkarna då erhålla bättre tillfällen till individuell kontroll av bruket av läkemedel och i större omfattning än för närvarande kunna motverka oskicket.

Läkarintygens uppgift är i väsentlig män att tjäna som medel, vilka kon- stituerar en rätt för patienten _ till sjuklön eller sjukpenning, till extra livsmedelstilldelning, till pension eller till en försäkring. Ofta ställer kravet på ett intyg om frihet från eller förekomst av viss sjukdom läkarna i svåra situationer, betingade av intressemotsättningen i den situation, där intyget skall vara bevismedel. Ur denna, låt oss säga kvalitativa synpunkt, som in— nebär, att läkaren vid utfärdande av ett intyg har att väga patientens intres— sen mot den slutliga intygsmottagarens, synes det uppenbart, att läkaren er- håller en mera obunden ställning, om intygsersättningarna avskaffas.

Däremot kan man icke utesluta möjligheten av att allmänhetens anspråk på intyg, kvantitativt sett, kommer att stiga vid en kostnadsfri läkarvård. Åtgärder bör alltså finnas i beredskap för att kunna stävja sådana anspråk. om de i en framtid anmälas. I detta hänseende synes erfarenheterna av en annan viktig social förmån, nämligen den fria rättegången, kunna ge viss ledning.

När den fria rättegången infördes, saknades ej röster som spädde, att förmånen fram- för allt skulle komma att utnyttjas av kverulanter och processmakare. I skilda sam- manhang utförda undersökningar, bl. a. av riksdagens revisorer, har också visat, att försök till missbruk av förmånen ej saknats. Statsrevisorerna, som aldrig ifrågasatt att förmånen skulle avskaffas, har i stället rekommenderat en ur skilda synpunkter strängare behovsprövning. Sedan domstolarna tagit del av dessa allmänna uttalanden, har några klagomål de senaste åren icke försports.

Det, som gjort den fria rättegången till den stora sociala tillgång den är, är säker- ligen såvål den allmänna standarden hos vårt folk som ock den klokhet, människo— kännedom och takt, som de rättsvårdande myndigheterna ådagalagt gentemot de obe— stridligen förefintliga representanterna för understödstagarandan och som kommit kri— tiken mot den fria rättegången att förstummas.

Man vill gärna tro, att svenska folket i stort sett icke skulle förhålla sig mindre lojalt mot den fria läkarvården och särskilt de fria läkarintygen än mot den fria rättegången. Mot de procentuellt fåtaliga medborgare, som kommer att söka missbruka rätten att kostnadsfritt erhålla intyg, har de

• Sida 228
•  Original

sjnkvårdande organen enligt vår mening en icke mindre klokhet, människo— kännedom och takt än de rättsvårdande till sitt förfogande. För vår del tror vi att dessa medel kommer att förslå. Skulle svårigheterna likväl visa sig bli stora, bör allmänna anvisningar om förutsättningarna att vägra intyg kunna ges.

Allmänhetens befogade krav torde, då det gäller »försäkringslinje» eller »underslödslinje» samt motarbetande av >>understödstagarandan», på grund av det anförda inskränka sig till anspråk på att systemet för ersättandet av läkarvårdskostnaderna blir »rationcllt» eller med andra ord på en gång en- kelt och effektivt. Detta krav bör redan i och för sig skänkas det allra största beaktande.

Som ett exempel vill vi anföra följande. Vi vill därvid uttryckligen betona, att exemplet icke konstruerats med ledning av några arbetstidsstudier, utan grundas endast på i och för sig rimliga antaganden, vari siffrorna kan ändras av läsaren utan att resul- tatet i stort påverkas därav. För att utskriva ett sjukkassekvitto på uppburet läkar— arvode kan en läkare som ju har att leta bland taxans 76 nummer — antagas be- höva två minuter. Med 12 miljoner arvodesbelagda läkarbesök per år nödgas allmän- heten vänta 24 miljoner minuter på sjukkassekvitlon eller alltså 400 000 arbetstimmar. Noga räknat borde man också medla den tidsförlust, som tillskyndas var och en av de kvarvarande patienterna i väntrummet. En erfaren allmänläkare i Stockholm har för oss uppgivit, att av hans '] timmars dagliga mottagningstid en timme åtgår för ut— skrivning av sjukkassekvitton. Om detta uttalande ägde tillämpning på samtliga läkare —— och detta antagande är inte helt orimligt —— skulle innebörden därav kunna uttryckas så, att av landets 4 200 läkare 600 uteslutande ägnar sig åt att utskriva sjukkassekvitton. För att återgå till patienten skall denna därefter erhålla återbäring från sin sjukkassa. Han har då att bege sig till kassans lokal, eventuellt stå i kö där, och sedan erhålla beloppet. Om man antar, att varje besök hos kassan, restiden medräknad, tar i medel- tal fem minuter, åtgår för återbäring av ersättningar för våra 12 miljoner besök hos läkare 60 miljoner minuter eller alltså 1 miljon timmar för patienterna.

Med ovanstående exempel har vi blott velat visa, vilken synnerligen stor effekt, som kan uppkomma om ersättningssystemet kompliceras. Varje sys— tem, som bygger på prestationsersättningsprincipen, måste medföra kvit- tens. Det system, som bäst eliminerar sådana nationalekonomiskt ej oväsent— liga olägenheter, är, såvitt vi kan finna, vid sidan av årsarvode per patient. systemet med heltidslön åt läkarna.

Mot tanken på ett sådant system har från Sveriges läkarförbund rests bestämda gensagor. De rent ekonomiska motiven för denna ståndpunkt har. såvitt vi kunnat finna, knappast någonstädes preciserats, utan de har i stål— let ofta uttryckts med orden »principiella skäl».

Vid diskussion härom har det bl. a. påpekats, att det finns patienter, » som absolut vill ersätta sin läkare och som direkt lämna kvar en tia på bordet eller skicka upp en tårta, om de inte får betala hela arvodet i hittills vanlig form. Patienten får lätt föreställningen, att en prestation som inte ersättes. inte är någon prestation».

En sådan tradition, jämförlig med forna tiders tionde till prästerna, före-

• Sida 229
•  Original

finnes utan tvivel. Att prestationen tillbörligen ersättes, men i förväg, och förmedlas av myndighet, sjukkassa eller annan, torde dock snart nog komma att ingå i allmänhetens medvetande. Gåvan som ett uttryck för in- dividens tacksamhet mot den, som hjälpt honom, kommer väl alltid att i speciella fall finnas kvar här som i andra vänskapsförhållanden. Det vik— tiga är, att läkaren icke får ställa några anspråk på ersättning utöver den av samhället lämnade. För förtroendet till läkaren blir som hittills främst dennes yrkesskicklighet och uppträdande mot klientelet avgörande. Det har av många läkare för oss vitsordats vid våra resor, att det för dem skulle kännas som en befrielse att slippa avkräva patienten en ersättning, som ofta kan representera ett kännbart utlägg, och att istället från annat håll erhålla skälig ersättning. För patienten skulle avlägsnandet av det ekonomiska mo- mentet, så att han i sin relation till läkaren alltid endast komme att vara vårdbehövande —— aldrig >>behövande» ——, innebära en av den mindre väl- situerade livligt åstundad förändring. Behöver allmänheten eller vissa indi- vider lära sig lojalitet och hänsyn gent emot läkaren och hans arbete, som alltid kommer att innebära ett moment av offer av tid och egna önskningar eller särskilda ansträngningar, torde den saken numera kunna klargöras med hjälp av press och radio.

Tendensen att lämna en ersättning, överstigande taxan, där sådan gäller, lorde stundom vara mera ett utryck för misstroende än för förtroende. Så länge dualismen hos vissa läkare består mellan ett privat klientel, som mot- tas mot högre taxa, och ett annat klientel, som mottas gratis eller mot lägre ersättning, är detta förklarligt; genom extra ersättning söker då pa- tienten tillförsäkra sig det privilegierade klientelets förmodade förmåner vid läkarbehandlingen.

Mot en fixerad taxa, lika för alla. har även anförts, att något nämnvärt missbruk av läkarnas frihet att själva bestämma sina arvoden knappast förekommer.

Undantag härifrån har dock påvisats särskilt i fråga om viss specialistvård men också vid vård genom allmänläkare. En del av dessa bringas till medi- cinalstyrelsens kännedom utan att styrelsen i allmänhet har möjlighet att in- i gripa. Olikheten mellan läkarnas och patientens syn på arvodets storlek och ' prestationens värde är ofta betydlig.

Denna skillnad belyses grellt av den gamla historien, som på olika orter hänförts till Olika läkare: tillfrågad av en gumma, vad han skulle ha för konsultation och be- handlingar, svarade doktorn » sjuttiofem» och menade att ordet kronor som självklart kunde uteslutas. »Ä nej, en hel krona kan det allt vara värt», blev svaret från gumman, som lika självklart trodde doktorn räknade i ören.

Att läkarverksamhet under samhällets huvudmannaskap och mot en fixerad låg taxa icke utesluter ett stort förtroende från patienternas sida och en allmän uppskattning visas av vårt svenska provinsialläkarväsende. Att en kostnadsfri läkarverksamhet icke hindrar samma önskvärda förhål-

• Sida 230
•  Original

lande visas av den slutna vården och den förebyggande vården, sådan den det senaste årtiondet utvecklat sig i vårt land.

Motståndet torde till en del förklaras av att läkarna kunnat iaktta, hur andra intellektuella yrken, vilka överförts till de moderna avlöningsregle- mentena, ofta erhållit en successivt försämrad reallön. Läkarna har alltså haft fullgod anledning räkna med, att en så småningom skeende försämring skulle inträda även i deras ställning, om de samtyckte till att underkasta sig de vanliga bestämmelserna i avlöningsreglementena.

Det har hävdats, att även skattesynpunkter i viss mån påverkat läkar- kårens ståndpunkt till frågan om heltidsanställning. Allmänt bekant är, att taxeringskontrollen är effektivare på löntagare än på personer, vilkas in- komst icke uteslutande härflyter direkt av tjänst. Till följd härav kommer avsevärda inkomstbelopp icke att framträda i deklarationerna av den senare kategorin medborgare. Det sammanlagda årliga beloppet av den undertaxe- ring som sålunda uppkommer, kan för samtliga icke löntagare i landet antagas röra sig om miljarder. Med nuvarande avlöningssystem kan även den sam— vetsgranna läkaren bli i viss mån undertaxerad, men detta skulle omöjlig— göras vid en övergång till systemet med heltidslön.

Sveriges läkarförbund har vid samråd med oss påyrkat, att vi i detta sam- manhang skulle omnämna en av förbundet verkställd utredning angående överordnade taxeringsmyndigheters beslut i anledning av besvär över skilda taxeringsnämnders ändringar av olika läkardeklarationer. (Se doktor KV. Rasch, svenska läkartidningen 1947 nr 18.)

Till de ekonomiska motiven har dock lagts vissa motiv, som hänför sig till de psykologiska förutsättningarna för utövning av läkarkonsten. En re- dovisning för vissa av dessa motiv har byråchefen Annell lämnat i form av ett summariskt referat av en i vissa hänseenden likartad, längesedan avslu- tad principdebatt.

Långvariga födslovändor föregick den radikala omläggning av föreskrifterna om prästerskapets avlöning, som skedde genom förordningen den 11 juni 1862 angående allmänt ordnande av prästerskapets inkomster. Fjortonåriga mödor krävde förarbetena till denna författning, som, fullföljd genom ett komplex av lagar den 9 december 1910, underkände den uråldriga uppfattningen, att »åhörarna» såsom medlemmar av socken- menigheten genom tionde borde ersätta prästens omsorger. För menige man var nog uppfattningen om förbönernas kraft att befria från ond, bråd död eller från den eviga döden härvidlag det centrala. Meningsutbytet under tiden för omläggningen —- den omfattade mer än ett halvsekel — var, för att använda ett ord utan varje överdrift, tillspetsat.

Enighet rådde om, att vissa toppar bland klerus satt med mycket goda inkomster och att många prästmän, framför allt de obefordrade, levde i knappa, stundom otill— räckliga villkor. Alla var likaså ense om, att de pensioner till prästänkor och barn, som prästerskapet genom sammanskott till en gemensam kassa lyckats åstadkomma, var helt otillfredsställande.

Reformivrarna framhöll nu, att religionsvårdens behöriga handhavande i vårt land av ålder betraktats icke blott som ett församlingsintresse utan ock som en landets sam— fällda kulturnppgift. Det materiella underlaget för den prästerliga verksamheten och

• Sida 231
•  Original

beredandet av ökade möjligheter för den kyrkliga organisationens utveckling hade ej heller tidigare helt överlämnats åt den enskilda offervil jan och sockenmenighetens gott- finnande, utan statsmakten hade, tid efter annan, ingripit. Den i författningarna sank- tionerade och även från kronans sida främjade anordningen med konventioner (ackor- der, sämjor) mellan vederbörande »lärare» och »åhörare» om tiondens och andra pastoraliers utgivande hade exempelvis krävt medverkan av offentlig myndighet, där föreningen skulle få giltighet utöver den sittande prästens tjänstetid.

Med utgångspunkt härifrån krävde man nu, att de enskildas »offer» till präster- ' skapet, tiondet alltså och vad därmed var att jämställa, skulle avskaffas. Om man kun— nat tala om en frihet beträffande den äldre tiden för vederbörande menighet att med sitt prästerskap överenskomma om avlöningen, så borde detta åskådningssätt nu undan- röjas. Församlingarna borde få ådagalägga sitt intresse för själavården genom att även fortsättningsvis sörja för bostäder och kyrka, men i övrigt skulle beslut angående löne- regleringar tillkomma Kungl. Maj:t. Därvid borde man utan olägenhet kunna nedskära inkomsterna för de mest gynnade prästmännen och låta det därigenom uppkommande överskottet av vissa avlöningstillgångar ingå i en gemensam fond, prästerskapets löne- regleringsfond eller, som den senare kom att benämnas, kyrkofonden. Denna skulle utfylla förefintliga underskott på andra håll, bereda möjlighet till förbättrade änke— och pupillpensioner samt, så småningom, även tjänstepensioner, s. k. emeritilöner.

Anhängarna av den bestående ordningen blev inte svaret skyldiga. Talangfullt och temperamentsfullt fördes deras talan, i synnerhet i kyrkomötet, som med ett för den tiden knappast känt språkbruk skulle kunna betecknas som den prästerliga kårens fackliga representation. Då kyrkomötets medverkan i reformerna var nödvändig, vägde dess synpunkter tungt.

Till en början invändes, att reformivrarna förhisåg väsentliga värden i själva sättet för uppbörden av tionden. För givaren var det uppenbarligen en ej ringa glädje att själv få lämna sin gård i handen på den, som genom sin prästerliga lärdom och sina åtgöranden bevakade hans andliga välfärd. För mottagaren förelåg samma glädje, och härtill kom, att han genom samtal med givaren och iakttagelser av hans uppträdande kunde berika sin kännedom om dennes karaktär. Mellan båda uppkom genom det högst personliga i uppbördssättet en nära kontakt, ett, vi skulle vilja säga mystiskt an- struket vinculum ecclesiae, av största värde för frälsningsarbetets ansåttande, respektive anammande. Dessa värden, liksom värdet av att ersättningen genom uppbördssättet hade en anstrykning av frivillighet, ja gåva, skulle helt gå till spillo, om ersättningen i stället skulle överräckas av statens kalla hand.

En annan svaghet i det föreslagna systemet uttrycktes i riksdagens första kammare av statsutskottets dåvarande ordförande, biskopen G. Billing, sålunda: Ett bifall till ' förslagen skulle icke blott göra riksdagen till en direkt medbolagsman i den kyrkliga

ekonomin utan kyrkan skulle därigenom göras till statens eller, man kunde ju säga, I till riksdagens understödstagare. l Reformivrarna genmälde, att den prästerliga löneuppbörden sedan århundraden till-

baka hade givit ständiga anledningar till misshälligheter löngivare och löntagare emel- lan. Det ekonomiska beroende av menighetens goda vilja och laglydighet, vari det antikverade lönesystemet ofta försatte prästerskapet. framstod som föga förenligt med dess ställning och för samhället betydelsefulla verksamhet. Den otrygghet med avse- ende å ekonomin, varunder prästerskapet hade att fullgöra sin uppgift, var en ständigt återkomniande besvärspunkt i ståndets framställningar. Förhållandenas egen natur tvingade sålunda fram allt fastare former för den statliga regleringen av och kontrollen över avlöningsväsendet.

Det behöver ej sägas, att vi med dessa strödda anteckningar ur redan gula nade blad ej velat ge en fullständig bild eller dra en absolut parallell. Vi

• Sida 232
•  Original

har blotl velat visa, att argumentationen för ett bibehållande av ett »fritt» betalningssystem och mot en statlig reglering av ersättningsformen för in— tellektuella yrken har gamla anor i svenskt offentligt liv. Det sanningskorn som den psykologiserande argumentationen innehåller, är dock så försvin— nande litet, att det synts oss överflödigt att vidare orda därom.

Mot systemet med heltidslön för läkarna har även anförts, att läkarkon— sten till sin natur vore ett fritt yrke och att en övergång från prestations— ersättning till heltidslön skulle beröva läkarutövningen dess karaktär av »konst» och i stor utsträckning göra den till slapp och håglös rutin. En hän- visning till mängden och kvaliteten av det arbete, som utförts av redan nu heltidsanställda svenska läkare, torde förslå till att visa ohållbarheten av denna uppfattning. Självfallet innehåller en anordning, som ger arbetaren ekonomiskt vederlag för en ökad prestation, en värdefull stimulans, vars effekt dock icke förminskas av att merersättningen normeras. I flertalel kollektivavtal för kroppsarbetarna i Sverige är sålunda ackordsbestämmel— serna utformade i detalj.

Vill man förena principen, att den medicinska vården skall åtnjutas utan kostnad för den enskilde vid det tillfälle, då den lämnas, med en sådan stimulans, är det nödvändigt att ersättningen maximeras. Av vår redogö— relse för förhållandena utomlands framgår, att man härvid har många möj- ligheter att välja på. Läkarkärens legitima intressen synes härvidlag fram— för allt vara, att ersättningen får tillräcklig storlek och att läkare av olika åldrar och kategorier icke missgynnas i förhållande till varandra.

Samhällets krav måste i första hand gå ut på att systemet blir i görli— gaste mån enkelt och att det icke hos läkarkåren skapar känslan av att dess arbete undervärderas.

Med utgångspunkt från allmänhetens, läkarkårens och samhällets befo— gade krav, vilka vi icke funnit i princip stridande mot varandra, har vi över- vägt lämpligheten av att anknyta ersättningen till antalet hos varje läkare in- skrivna patienter (det engelska capitation fee). Den danska taxa I är en modi- fikation härav. Vi har vidare utarbetat ett system, baserat på låg grundlön kombinerad med ersättning efter den tid, som varje läkare ägnar åt läkar- verksamhet. Vi har slutligen prövat andra här och i utlandet praktiserade kombinationer av olika ersättningssystem. Men vi har icke funnit fördelarna med dessa system så påtagliga, att vi presenterat våra beräkningar som praktiska alternativ. För vår del har vi funnit valet böra stå mellan det ersättningssystem, som nu tillämpas för exempelvis sinnessjukhusläkarc. d. v. s. heltidslön, och det system, som för närvarande tillämpas för exempel— vis provinsialläkare, d. v. s. grundlön plus maximerad prestationsersättning.

Beträffande den närmare utformningen av dessa alternativa system hän- visar vi till våra förslag till civilt läkaravlÖningsreglemente med därtill hö- rande boställsordning samt till civil läkartaxa, Här skall endast redovisas några synpunkter av mera allmän räckvidd.

• Sida 233
•  Original

Rent teoretiskt är det givetvis ett önskemål, att varje ersättningssystem ut- mäter ersättningen i förhållande till den utförda prestationen. Detta går också för sig, när prestationerna är av enkel beskaffenhet så som fallet är med åtskilligt industriellt löpande-bands-arbete. Redan när prestationen komplicerats så pass som vid famnvedshuggning är ersättningen efter upp- huggen kubikmeter behäftad med svagheter; av två jämngoda huggare hin- ner den, som hamnar i ett snöfritt och lättkluvet bestånd, hugga mer än den, som i besvärande snödjup har att fälla kvistiga och vresiga sexton— lumsgranar. Omöjligheten att mäta prestationerna med kommensurabla mått har gjort, att man då det gäller intellektuella yrken i regel nödgats frångå principen om ersättning efter prestation och i stället tillgripit principen »skä- lig standard».

Om man, i motsats till oss, vill beteckna detta som en svaghet i systemet, så gäller denna svaghet, ehuru mer eller mindre prononcerat, samtliga hit- tills försökta ersättningssystem för läkare. Systemet med grundlön jämte maximerad taxa är för anhängarna av prestationsersättningsprincipen min- dre olämpligt än systemet med heltidslön. Mot taxan har dock, som fram— går av bil. 27, redan vid dess tillkomst från läkarhåll riktats den anmärk- ningen. att tilläggstaxorna innebure en frestelse att meddela sakligt ej påkal- lad behandling i avsikt att höja arvodet. Denna anmärkning har — trots att farhågorna oss veterligt besannats endast i undantagsfall — synts oss så befogade, att vi i vårt taxeförslag uteslutit tilläggsarvoden.

En från kritik mot taxan som ersättningsnorm för läkarens arbete har ur en annan synpunkt framförts av professor M. Ljungdahl i en artikel i sven- ska läkartidningen nr 51 år 1946. Ljungdahl anför på denna punkt i huvud- sak, att läkarnas tendens att komma ifrån neuroserna och flykten in i dem genom att blunda för dem och i stället för orsakerna behandla följderna, eventuellt med krystade organdiagnoser, i hög grad gynnas av taxeringen av läkarnas arbete. Endast det, som kan mätas, kan taxeras, och inom terapin är det endast den mot de organiska sjukdomarna riktade behandlingen, som kan mätas. Sjukkassetaxan och övriga taxor hänför sig därför helt natur- ligt så gott som uteslutande till mot organiska sjukdomar riktade åtgärder. . Analyser, förklaringar, övertalningar, uppmuntringar, över huvud taget all ( påverkan av människan kan knappast taxeras. De får i taxan inrymmas i >>besök av sjuk» eller »besök hos sjuk», och % eller 1 timmes sådant arbete taxeras ej så högt som ett snitt i en bobba eller en kanske onödig insprutning av något vitamin. För att läkarna skall få sina för uppehållet nödvändiga inkomster, måste de följa taxan och behandla alla sjukdomar som organ- sjukdomar. Vad det kostar i fråga om förlorade arbetsdagar och slöseri med medikamenter kan inte uppskattas, men säkerligen ligger det högt över vad den enskilde och samhället vinner med taxorna.

Enligt Ljungdahls mening finns det för vårt sjukhusväsen inga så dyr- bara herrar som monomanerna på taxor och polikliniker. Bl. a. för att

• Sida 234
•  Original

reglera tillströmningen till sjukhusen rekommenderar Ljungdahl för det första: taxera endast sådan medicinsk behandling, som kan taxeras.

Vi har inte annat än i sällsynta undantagsfall kunnat finna belägg för Ljungdahls pessimistiska uppfattning, att läkarnas inställning till sitt yrke skulle vara så merkantil, att de för att vinna en högre taxeinkomst skulle avstå från kravet på adekvat behandling. Men det är obestridligt, att myc- ket medicinskt handlande icke låter sig pressas in i en taxa. Denna omstän- dighet utgör, som Ljungdahl finner, ett principiellt tungt vägande skäl för att avskaffa läkartaxorna.

Till dessa skäl kan läggas åtskilliga andra, framför allt av praktisk natur. Systemet med heltidslön innebär i förhållande till varje system, där en taxa ingår, en så betydande administrativ förenkling, att vi redan på grund härav vill uppställa detta system som framtidsmålet.

Förutsättningar för att inom en snar framtid nå detta mål helt och hållet föreligger enligt vår uppfattning icke ännu. Med nuvarande otillräckliga lä- karantal kan en bestämd normalarbetsdag icke genomföras för flertalet lä- kare. Under sådana omständigheter skulle införandet av heltidsavlöning innebära en ej avsedd nedprutning av läkarnas ersättning, beräknad per tidsenhet. Är sålunda ökad tillgång på läkare en av förutsättningarna för det angivna målet, utgör å andra sidan utbildningskostnadernas förbilligande för de medicine studerandena en förutsättning ej blott för möjligheterna att nå fram till heltidslönesystemet utan tillsynes även för den ökade rekryte- ringen till banan. Enligt Vår mening måste därför statsmakterna ägna frå- gan om medicinarutbildningens förbilligande omgående uppmärksamhet och utan uppskov gå i författning om för frågans lösning erforderliga åtgärder. Till dess att läkarantalet nått erforderlig storlek synes det oss därför nöd- vändigt, att man såsom alternativ till heltidslönen tillämpar linjen med grundlön jämte prestationsersättning enligt maximerad taxa.

Det allmännas nuvarande möjligheter att tillgodose behovet av öppen sjukvård.

Själva grundstommen till en organisation, enligt vilken samhället till- handahåller öppen sjukvård, föreligger redan i Sverige i och med samord— ningen av sjukstugor, smärre lasarett, centrallasarett och undervisnings- sjukhus med den till dem förlagda öppna vården. Ett effektivare utnytt- jande härav till ett intimare och mera planmässigt bedrivet samarbete mel- lan allmänpraktiker ooh sjukhusspecialister, —— bl. a. ett bättre rapport- system i båda riktningarna —— vore ägnat att avhjälpa en del av de brister. som berörts i det föregående. Men våra sjukhus är dock ofta nog icke så planerade, att den öppna sektorn kan utbyggas till en för hela den öppna specialvården behövlig omfattning. Ej heller är det givet, att denna alltid lämpligast bör förläggas till sjukhus. En gruppmottagning eller hälsocentral,

• Sida 235
•  Original

dit ett flertal allmänpraktiker och specialister förlägger sitt arbete, bör också kunna ordnas utan direkt lokalt samband med ett sjukhus, även om den organisatoriskt är anknuten dit.

I denna form synes den nuvarande fristående polikliniken, försedd med de diagnostiska hjälpmedel, som poliklinikerna på de stora sjukvårdsinrätt- ningarna har tillgång till, kunna bibehållas och vidare utvecklas, Den prak- liska utformningen av organisationen får anpassas efter de olika behoven i mer eller mindre tätt bebyggda områden. Ett upprättande av mera i detalj gående förslag till sådana relativt fristående polikliniker eller hälsocentraler med hänsyn tagen till förhållandena i olika orter, som redan sedan länge uppgjorts för Stockholm, bör kunna leda till en ändamålsenlig lösning av många problem inom den öppna vården.

För att avslöja sjukdom i olika åldrar i tidigt stadium måste man dels göra en undersökning av patientens allmäntillstånd och analysera de härvid upptäckta symtom, som kan bero på en börjande sjukdom —— detta är allmän- läkarens arbete — dels utföra vissa specialundersökningar, inriktade på att avslöja sjukdomstillstånd, vilka är särskilt vanliga i ifrågavarande ålder eller på vilka upptäckta sjukdomstecken häntyder. Utarbetande av schema ' för sådana undersökningar i olika åldrar bör anförtros åt kliniskt sakkun-

.ng—,,_u._

niga t. ex. medicinalstyrelsens vetenskapliga råd i samarbete med represen- tanter för allmänpraktiker. I den mån lämpliga diagnostiska prov, förfa- ringssätt eller metoder ännu inte är utarbetade, synes det vara en uppgift för statens medicinska forskningsråd att söka bidra härtill.

Allmänvård och specialvård måste för att kunna anpassas till berörda ut- veckling samordnas på flera sätt. Specialläkarhjälp måste kunna lämnas även åt perifert belägna områden, genom insändande av prov, plåtar och kurvor för centralt bedömande eller genom personligt besök av specialläkare vid tillfälle, då de, som behöver hans hjälp på en plats, är så många, att det är bättre att han reser till dem än att de reser till honom.

Den utveckling mot allt större specialisering, allt skarpare inriktning på tidigdiagnos och på profylax, som ovan skisserats, har försiggått i ett allt mera aecelererat tempo. Det är rimligt att anta, att denna utveckling kom— mer att fortsätta. Det är omöjligt att förutsäga, inom vilken tid vi vunnit kontroll över folksjukdomarna _ när t. ex. tuberkulosen och andra infek- tionssjukdomar kan effektivt bekämpas genom bättre allmän hälsovård, åt- gärder mot smittbärare eller mot smittorna eller genom vaccination, eller när vi återvunnit vårt goda allmäntillstånd från primitiva perioder, då tandröta eller reumatiska infektioner knappast bet på oss. Sannolikt kommer medi- cinska och tekniska upptäckter under det närmaste årtiondet liksom under det just förgångna att för varje år ändra betingelserna för vårt ingripande i hälso- och sjukvården. En alltför stark eftersläpning i applikationen av de nya upptäckterna är icke tolerabel. Det är nödvändigt att så bygga upp or- ganisationen, att den med tillräcklig smidighet låter anpassa sig efter den fortgående utvecklingen.

• Sida 236
•  Original

Samordningen av allmänpraktiker, specialister och tekniska medhjälpare måste vara rörlig, allt efter de krav, som kommer att ställas på dem. Då den centrala ledningen av hälso- och sjukvården obestridligcn har lättar= att med hjälp av tillgänglig sakkunskap följa utvecklingen, framstår det som en angelägenhet av vikt, att den centrala hälso- och sjukvårdsorganisationen utbygges efter moderna krav, framför allt med ett tillbörligt antal konsul- ter av hög kapacitet för rådgivningen till periferin på områden, där fram— steg står att nå på bas av vunnen kunskap. Å andra sidan synes det för samordning av olika vårdformer och olika sakkunskap förmånligt med ett decentraliserat efter enhetliga linjer organiserat huvudmannaskap för de områden, inom vilka de organisatoriska åtgärderna bör samspela.

Fördelar att vinna.

Genom en mera planrnässig samordning r-egionsvis av den förebyggande vården, den öppna sjukvården och den slutna sjukvården under ansvarig huvudmans ledning alltifrån undervisningssjukhus, över centralsjukhus och fritt belägna hälsocentraler av olika slag till den ensamme läkaren i ödebyg— den, skulle bästa resultatet kunna vinnas för patienternas vård. Ensidig— het och isolering kunde motarbetas. Läkarna kunde tillföras lämpliga loka- ler, teknisk assistans genom tillgång till behövliga laboratorier och, i den mån personalsvårigheterna, som just nu synes svåra, kunde övervinnas, erforderlig hjälp av sköterskor, biträden, kuratorer, psykologer och skriv— biträden. Slutligen kunde läkarna själva så småningom erhålla en rimlig arbetstid —— ett önskemål av stor betydelse även för själva vårdens kvalitet. En god fortbildning genom tillfälligt byte på tjänster etc. kunde även ordnas. Behovet av ekonomisk säkerhet och skälig inkomst både för läkare och öv- riga personalgrupper kunde slutligen tillgodoses utan att patienternas eko— nomi träddes för nära eller samhällets resurser utsattes för svårare påfrest- ningar.

Att dessa fördelar skulle kunna vinnas inom rimlig tid utan en därpå in— riktad fast organisation synes föga sannolikt.

Kap. 11. Otillräckligheten av vår nuvarande organisation för öppen hälso- och sjukvård.

De fria former, vari den öppna sjukvårdens utveckling försiggått, har un- der den gångna tiden på många sätt varit till fördel. En rik erfarenhet av olika organisationsformer har förvärvats genom mångfalden av anordnin— gar, som i skilda länder företagits. Man har också haft större möjlighet att »laga efter läglighet», obunden av normer, vilket varit av värde under den forcerade specialiseringsprocessen, då ständigt nya specialiteter kommit att kräva representation även i den öppna sjukvården. Även för den allmänna

• Sida 237
•  Original

sociala synen på sjukvårdsfrågorna har de senaste decennierna utgjort en brytningstid, varur de principer, som skisserats i avd. ll, framgått.

Sedan linjerna för den för framtiden önskvärda utvecklingen numera i någon mån klarnat både ur medicinsk och social synpunkt, synes tiden inne att — vid genomförandet av en mera enhetlig och effektiv organisation — så vitt möjligt tillvarata de värdefulla impulser och initiativ, som tagits, och avlägsna de brister, som kunnat konstateras.

Ej utan berättigad stolthet avslutar en kirurg (XV. Kock, artikel 1946) en målande skildring av utvecklingen av svenskt sjukvårdsväsende med föl- jande ord:

»Få länder torde i våra dagar kunna uppvisa en sjukvärdsorganisation, som är så väl uppbyggd och organiserad som den svenska. Det gamla Serafimerlasarettet kvarstår ännu som rikssjuklms tillsammans med det år 1940 invigda Karolinska sjukhuset, som kommit att bli ett centrum både för forskning och sjukvård såväl för huvudstaden som landet i övrigt. Båda ha karaktär av undervisuingssjukhus. I olika delar av landet finnas centrallasarett, som utbyggas i snabb takt för att möjliggöra effektiv specialist- vård för landsbygdens folk. Utvecklingen går i allt snabbare tempo och det är att hoppas, att den praktiska sjukvårdens mälsmän skola låta den medicinska forskningens resultat i full utsträckning komma hela vårt folk tillgodo. Först därigenom kunna vi med våra oändligt ökade resurser rätt förvalta arvet från de medicinska fäderna. Folk- hälsan är både ett individuellt och ett folkets problem. Men den utgör också ett socialt och ekonomiskt problem av väldiga dimensioner. Endast genom en vidsynt och gene- rös sjukvårdspolitik kunna vi nå det mål som är och förblir det väsentliga för vårt sjukvårdsvåsende: ett friskt svenskt folk.»

l)e önskemål, som här framförts närmast i fråga om sjukhusvården torde också, och kanske framför allt, äga berättigande i fråga om den öppna sek— torn av vårt sjukvårdsväsen.

Av tidigare kapitel framgår, att det är de oavbrutet växande kraven på den öppna sjukvården —— liksom på hälso- och sjukvården över huvud ta— get —, som kommit den hittillsvarande organisationen i vårt land att fram- stå som kvantitativt och kvalitativt otillräcklig. Särskilt efter ikraftträdandet av den obligatoriska sjukförsäkringen den 1 juli 1950 kommer detta att i ökad grad bli förhållandet.

Denna otillräcklighet gäller i första hand tillgången till läkare _ både

, (lllmiinlr'ilcure och specialläkare —— samt till annan sjukvårdspersonal av prak- ? tiskt taget alla kategorier såväl på sjukhusen som ute i bygderna. Det stora underskott, som här råder, utgör ett hinder för en behövlig utbyggnad av vården och försvårar dess rationella organisation. Samtidigt gör bristen be- hovet av en reglering än mera trängande. Det blir av ännu större vikt, att de fåtaliga krafterna får den ur allmänhetens och vårdens synpunkt bästa an- vändningen.

De personliga hjälpkrafter, som läkaren disponerar, är otillräckliga, sär- skilt för praktiker i den öppna vården men på sina håll också på sjukhusens öppna mottagningar. Utom den direkta sjukvårdspersonalen gäller detta också sådana funktionärer som kuratorer, psykologer och skrivbiträden.

• Sida 238
•  Original

Särskilt underläkarnas mottagningar är ofta mindre väl tillgodosedda med hjälpkrafter.

Laborationsmöjligheterna är otillräckliga speciellt för praktikerna i öp- pen vård utom sjukhusen, vilka läkare ofta ej heller har tillfredsställande tillgång till modern teknisk undersöknings- och behandlingsapparatur i övrigt. Sjukhusens laboratorier och övriga tekniska resurser förslår ibland knappast för deras egna behov. ?

Allvarliga anmärkningar kan i många fall riktas mot de lokaler, där den öppna sjukvården bedrives. Ofta är de både otillräckliga och mindre ända— målsenliga. Att på sjukhusen ute i landet behovet av sådana lokaler så ofta otillräckligt beaktats torde nära sammanhänga med bristen på huvudman för den öppna vården vid dessa anstalter. Vid planläggningen även av nyare anstalter har man ofta försummat att ta tillbörlig hänsyn till den öppna vårdens utvidgningsbehov, varom man för övrigt knappast kunnat bilda sig någon mera säker uppfattning bl. a. på grund av bristande översikt över den öppna vårdens olika grenar. Givetvis har här inverkat den opåräk- nat hastiga utvecklingen och den ökade tillströmningen, som ej förutsetts. Lokalerna blir därför ofta mycket snart för trånga utan att möjlighet finns att inom överskådlig tid avhjälpa detta. Under våra studieresor har gång på gång bristerna i fråga om lokaler för den öppna vården vid sjukhusen gjort sig påminta i form av dåliga eller inga isoleringsmöjligheter för svårt sjuka eller smittförande patienter, trängsel och tristess i väntrum eller för ändamålet begagnade korridorer, olämpligt förlagda ambulansintag etc. De av centrala sjukvårdsberedningen (bil. 8) framlagda normerna för lokal- behovet vid olika slag av mottagningar på sjukvårdsanstalter skulle, om de realiserades, mångenstädes innebära en total ombyggnad.

Ej minst tjänsteläkare och privatpraktiserande läkare utanför sjukhusen, 3 särskilt på landsbygden, har ofta svårt att få sin lokalfråga ordnad, och det har hänt, att provinsialläkartjänster fått stå vakanta på grund av svå- righeterna att erhålla lämplig mottagningslokal och bostad. Med utökningen av antalet provinsialläkardistrikt kommer dessa svårigheter att skärpas,

Genom de nämnda bristerna försvåras en rationell organisation av den öppna sjukvården, vilket leder till vissa för patienterna kännbara missför- hållanden. Hit hör t. ex. de långa väntetiderna hos praktiskt taget alla slag av läkare.

Samarbetet mellan allmänläkare och specialläkare samt mellan olika spe- cialläkare inbördes är på många håll otillfredsställande, vilket leder till att stundom specialistkonsultation, som bort ske, underlåtes, stundom special— ' läkare anlitas för fall, som ej kräver hans speciella kompetens, till förfång för andra fall, där denna hans kompetens skulle ha varit av värde. Även om remisstvång ej kan föreskrivas, är dock anvisningar av allmän karaktär önskvärda. För patienten innebär vanan att vid sjukdomsfall på eget ini— tiativ söka specialist, att han går miste om den önskvärda kontinuitet i vår-

• Sida 239
•  Original

___—___.,.____,W.,

den, som en primär hänvändelse till familjeläkare skulle tillgodose. Ett neu— rosfall kan på detta sätt söka ett mycket stort antal läkare för olika kräm- por, eventuellt utan att någonsin komma under sakkunnig behandling för sin neuros. .

Frånvaron av en tillfredsställande ordning för den öppna vårdens jour- tjänst både i städer och på landet är en brist, som drabbar både läkare och patienter. Bristen på koordination gäller också mellan de olika vårdfor- merna sluten kroppssjukvård och sinnessjukvård liksom mellan sjukhus- vård, Öppen sjukvård, hemsjukvård och förebyggande vård. Även för sjuk- vårdens anslutning till socialvården i vidsträckt mening är det illa sörjt. An- satser finns i sinnessjukhusens hjälpverksamhet, i de på senare tid före— tagna försöken med särskilda socialläkare etc., men det år tills vidare en- dast ansatser. Även distriktsläkarorganisationen i de största städerna har ju haft liknande syfte, vilket dock delvis förfelats genom dualismen i dessa läkares verksamhet med två slag av mottagningar -— en för det privata och en för socialvårdsklientelet, en anordning, som får anses oförenlig med modern tidsanda.

I detta sammanhang må nämnas, att —— ehuru ej alltid direkt beroende av organisations- och administrationsförhållanden — läkaren ännu allt för ofta finner sina ansträngningar gäckade på grund av att hans ordinationer icke kan efterlevas av patienten eller för att han icke kan ge den riktiga ordinationen, då han vet patienten sakna möjlighet att följa densamma. Det kan gälla vila, miljöombyte, sundare kost, bostadsförhållanden och levnads- vanor över huvud taget. Detta är ägnat att framkalla åtskillig pessimism och resignation hos läkaryrkets utövare. Större resurser i berörda hänse- enden skulle otvivelaktigt öka läkarnas arbetsglädje.

Icke minst bekymmer vållar frågan om läkarens ersättning för arbetet i den öppna vården. Även härvidlag befinner vi oss i en brytningstid. Betal- ningstagandet efter ögonmått med högre taxa för förmögna och »välgören- het» mot obemedlade och mindre bemedlade är föråldrat men tillämpas fort- farande på sina håll. Försöket att genom en sjukkassetaxa få till stånd större enhetlighet i fråga om ersättningsbeloppens storlek samtidigt som en väsent- lig del av kostnaden överflyttas från patienterna till samhället blir blott en halvmesyr, så länge denna taxa liksom nu blott är en återbäringstaxa och icke normerande för det faktiska läkararvodet samt dessutom är komplicerad och tidsödande i tillämpningen. Rådande olägenheter torde komma att yt- terligare skärpas med genomförandet av den helt fria sjukhusvården. Här- igenom kommer klyftan mellan kostnaderna för öppen och sluten vård, som redan är betydande, att ytterligare vidgas, allmänhetens tryck på den slutna vården att bli allt större och _— därest man icke motstär detta tryck utan ökar den slutna vårdens resurser utöver det strängt behövliga samhäl- lets egna kostnader att i onödan växa. Denna argumentations riktighet har stundom bestritts t. ex. av läkarförbundets polikliniksakkunnige, som sagt,

• Sida 240
•  Original

att »öppen vård avlastar aldrig något annat än andra former av öppen vård». Snarare skulle den alltid medföra en ökad belastning av den slutna. Detta är riktigt, så länge den öppna vården befinner sig i utbyggnad för att motsvara det latenta vårdbehovet. ] en fullt utbyggd organisation med god tidigdiagnostik kommer den öppna vården att i längden verka avlastande på den slutna vården. Den måste därför också i fråga om patienternas kost— nader göras mer lmnkurrenskraftig mot den slutna.

Det hittills i vårt land ur flera synpunkter mest tillfredsställande resul- tatet synes ha vunnits av kombinationen fast grundlön med taxebu'nden prestationsersättning för arbetet i den öppna sjukvården, så som det hos oss tillämpats i fråga om provinsialläkarna. Även andra ersättningsprinciper har för samma grupp framgångsrikt prövats i hälsovårdsarbetet.

Nuvarande ersättningspraxis, som tillämpas av specialläkare — i vissa fall även av privatpraktiserande allmänläkare —— har ibland kunnat ge berätti- gad anledning till även grava klagomål. Dessa har avsett enstaka läkares mera systematiskt tillämpade metoder eller enskilda flagranta fall.

Samtliga de brister, som i det föregående konstaterats och som bottnar i den historiska utvecklingen, har blivit allt mera framträdande allteftersom vårdens omfattning vuxit. I sista hand kan de föras tillbaka på den bristande planc- ring och organisation av den öppna vården, som i inledningen påpekats.

Det anförda gäller ej endast den i enskild regi utan också i viss mån den av samhälleliga myndigheter ordnade öppna sjukvården. Så har det på— pekats, att utbyggnaden av storstadspoliklinikerna ibland försiggått på ett mindre planmässigt sätt och att även vid dem organisatoriska svagheter gjort sig gällande, stundom av samma, stundom av annan art än dem, som på flera håll visat sig råda i den öppna värd, som bedrives vid landstingens sjukhus.

Självklart är också, att en vård i samhällets regi icke i och för sig är ett botemedel mot alla brister. Förutsättning för en god sådan är bl. a., att erforderlig medicinsk expertis utnyttjas av de offentliga sjukvårdsmyndig- heterna samt att tillräckliga medel anslås för verksamheten. Så länge denna verksamhet drives som ett frivilligt åtagande av vissa myndigheter, ställer det sig svårare att få till stånd en rättelse av rådande missförhållanden; blir den öppna vården en dessa myndigheter av samhället pålagd skyldighet, blir läget ett annat.

En allmän reglering kan göra mycket för att minska motsatsställningen mellan huvudmän och läkare i den öppna vården och på ett mer genom- tänkt sätt avväga rättigheter och skyldigheter dem emellan. Till sådana åt— gärder hör fastställandet av normer för läkarantal, arbetstidsreglering, hän- synstagande till den medicinska expertisen i direktioner och styrelser etc. En central normering i stort är ofta fördelaktig för det hela; detaljfrågorna får sedan anpassas efter de lokala förhållandena. Största möjliga decentra- lisering efter riktlinjer, som generellt uppdragits under medverkan av läkar- kåren både i centrala och perifera instanser, synes här vara det riktiga.

• Sida 241
•  Original

Svensk målsättning.

Det finns enligt vår mening icke någon anledning att för Sveriges del av- vika från den målsättning, som för närvarande från ledande håll officiellt framföres eller redan fastslagits i skilda länder (se kap. 8—9). Även hos oss bör således gälla, att all behövlig medicinsk omvårdnad bör ställas till i förfogande för var och en, som därav är i behov, utan särskild kostnad vid det tillfälle, då vården ätnjutes; att det allmänna bör taga ansvaret för genomförandet av detta önskemål genom en utbyggd och reglerad orga- nisation,- att i denna den allmänna hälsovården, sjukhusvården och den förebyggande personliga hälsokontrollen bör samordnas inbördes och med den öppna sjukvården och att särskilt denna öppna sjukvård, som i vårt land i stor utsträckning varit överlämnad åt läkarnas privata initiativ, sär— skilt vad beträffar den allmänna läkarvården i städerna och specialistvår- den både i städer och på landsbygd, genom samhällets försorg bör utbyggas och regleras. Härigenom t'ullföljes den allmänna utvecklingslinjen i svensk social medicin.

Kommentar till den angivna målsättningen:

1) >>all behövlig medicinsk omvårdnad». Hit räknas utom alla slag av läkarvård även tandvård, sjuksköterske- och barnvmorskevård samt vård genom sjukgymnast jämte till dessa vårdfor- mer hörande tekniska undersökningar och behandlingar.

2) »var och en». Ingen del av befolkningen hör av ekonomiska grunder ställas i särklass i fråga om hälso- och sjukvård, varken de sämst eller de bäst ekonomiskt situerade, ej heller de, som bor långt avlägset från vårdcentralerna.

3) »i den mest tjänliga form». Detta uttryck innebär, att i vården skall ingå behövlig såväl allmänvård som specialistvård, såväl förebyggande undersökning som rådfrågning, un- dersökning och behandling vid och efter sjukdomsfall.

4) »atan särskild kostnad vid det tillfälle, då vården åtnjutes». Ingenting sägs här om huruvida medlen för hälsovård och sjukvård bör erhållas genom försäkring eller genom skatter.

5) »att det allmänna bör taga ansvaret». Uttrycket understryker hälso- och sjukvårdens betydelse för hela folket och för samhället. Man kan ha vilken åsikt som helst om samhällelig verk- samhet, men rätt stor enighet torde råda därom, att naturrikedomarna mer än individuell verksamhet bör vara underkastade samhällets omsorger.

• Sida 242
•  Original

Bland naturtillgångarna får den mänskliga arbetskraften % och därmed hälsan — anses vara den förnämsta. 6) — »samordnas inbördes» ——

När nu den öppna sjukvården, både vården genom allmänläkare i städer och specialistvården i städer och på landsbygd, skall utbyggas och regleras genom samhällets försorg, bör samtidigt hänsyn tagas till övriga former av medicinsk omvårdnad, ty endast härigenom kan det under 3) här ovan ställda kravet förverkligas.

Ehuru de uppställda målen säkert ej kan realiseras under de närmaste åren bör de likväl vara vägledande vid planläggningen.

Kap. 12. Möjligheterna att anpassa våra förhållanden efter uppställda principer.

Olika läkarkategoriers villkor och ställning i den öppna sjukvården.

Lasarettsläkare och andra överordnade läkare.

Minst två tredjedelar av specialläkarna i Sverige innehar tjänster som läkare vid sjukhus. Utom de överordnade läkarna vid de delade lasaretten, vid sanatorierna och sinnessjukhusen samt vid olika slag av specialanstalter såsom vanföreanstalter, anstalter för kirurgisk tuberkulos etc. är även de odelade lasarettens överordnade läkare att hänföra till specialistgruppen, nämligen såsom specialläkare i kirurgi. Också en del av underläkarna inne- har specialläkarkompetens.

Då antalet privatpraktiserande specialläkare i Sverige är lågt och då de specialläkare, som icke innehar sjukhusläkartjänst, övervägande har sin verksamhet förlagd till de största städerna, är det tydligt, att den öppna vård, som meddelas av sjukhusens specialister, för närvarande nästan en— sam har att tillgodose behovet av specialläkarvård ute i landet.

Trots att sjukvårdsanstalternas huvudmän icke äger något i lag fastställt ansvar för tillgodoseendet av den öppna värden har de ställt sjukhusens resurser till läkarnas förfogande för öppen mottagning. Denna mottagning har genom frånvaron av annan lagstiftning än stadgandena i 15 % sjukhus— lagen i praktiken framstått som en chefläkarnas rättighet, vilken de ägt utöva efter gottfinnande.

För huvudmännen har det tett sig fördelaktigt att på detta sätt ha läka- ren tillgänglig inom sjukhusets lokaler under hela dagen även om så icke absolut påkallats av den slutna vården. Denna anordning har också kunnat motivera, att grundlönen satts till ett så lågt belopp, att den icke varit att be- trakta som heltidsavlöning. Man har vidare räknat med att den öppna vår— den kunde ha en viss avlastande inverkan på den slutna. Dock har man

• Sida 243
•  Original

från huvudmannahåll varit angelägen att gardera sig mot risken för att den öppna mottagningen skulle komma att inkräkta på den tid, som borde ägnas den slutna vården. Garantier häremot har man, som tidigare nämnts, sökt tillförsäkra sig i gällande överenskommelse mellan landstingens centrala lönenämnd och svenska lasarettsläkarföreningen angående mottagningar för öppen sjukvård på lasarett (bil. 14).

Till förmån för systemet med gemensamma läkare för sluten och öppen vård har läkarna själva åberopat bl. a. den omväxling i arbetet och den ökade erfarenhet, som det innebure för läkarna, kontinuiteten i värden för patienter, som före och efter sluten vård sköttes på den öppna mottagningen, samt de större möjligheterna till ett urval av patienter, som bäst vore i be- hov av sluten vård.

I de största städerna har — delvis ur de gamla fattigmottagningarna — vid sidan av mottagningar enligt 15 % sjukhuslagen framvuxit av huvudman- nen drivna %. k. poliklinikmottagningar, till en del _ dock ej så ingående —— reglerade genom särskilda bestämmelser.

För patienterna erbjuder poliklinikerna i jämförelse med andra former ' av öppen vård bl. a. de fördelarna, att de får tillgång till sjukhusens tekniska

resurser —— denna fördel erbjuder också mottagningar enligt 15 % sjukhus- lagen —, att de på förhand kan ungefärligen beräkna kostnaden för besöket, som i allmänhet är liten, samt att de kan infinna sig arbetsklädda utan vidare ceremonier. Huvudmännens intresse i denna vårdform är att med minsta möjliga kostnad, på något håll enligt uppgift med vinst, tillgodose behovet av öppen vård inom sjukvårdsområdet i den form och omfattning, som av huvudmännen själva befinnes lämplig.

I vissa avseenden har båda formerna för den öppna vården vid sjukhusen —- mottagning enligt 15 å och »poliklinikmottagning» — i praktiken visat sig mindre lyckliga. Poliklinikernas läkare har ibland funnit sina önskemål % alltför litet beaktade av huvudmännen för dessa anstalter. En läkaropinion, ! som vant sig att betrakta den öppna mottagningen som ett läkarprivilegium, har i huvudmännens poliklinikmottagningar sett ett obehörigt intrång, var- igenom huvudmän och patienter tillgodoser sina intressen på läkarnas be- kostnad. Denna inställning kan befaras på sina håll hos sjukhusläkarna ha ,- minskat intresset för att råda bot på förefintliga organisatoriska brister hos

poliklinikerna och där söka åstadkomma goda mottagningsförhållanden med ”' kortast möjliga väntetid, tillgodoseende av kravet på kontinuitet i vården av patienter, så långt detta skulle låta sig göra, m. m. I stället har förefintliga brister framställts såsom liggande i poliklinikväsendets natur och givit an- ledning till ett systematiskt motstånd mot poliklinikformen.

Å andra sidan gör sig inom den öppna sjukhusvården enligt 15 % sjukhus- lagen bristen på ansvarig huvudman gällande på flera sätt, främst i den otillfredsställande lösning, som lokalfrågan mångenstädes fått. Tillström- ningen begränsas ej alltid genom de mest önskvärda metoderna och

• Sida 244
•  Original

stundom genom en taxa, som kan tänkas hålla det mindre välsituerade klien— telet borta. Samtidigt föreligger inga garantier för att läkarnas arbetskraft i första hand reserveras för fall, som kräver deras särskilda expertis som spe- cialläkare; i flera fall är de överlupna av patienter, som hellre bort skötas av allmänpraktiker.

Bortser man från den mottagning med förutbeställning av tid, som ofta hålles utöver den annonserade mottagningstiden, är skillnaden mellan poli- klinikmottagning och mottagning enligt 15 % icke så avsevärd vare sig i fråga om förtjänster eller brister. Enligt doktor Fengers sid. 43 ff. citerade uttalande är för en utlänning, obunden av det hos oss traditionella betrak- telsesättet, skillnaden närmast obefintlig. Uppenbart är, att ur ren sjuk- vårdssynpunkt båda slagen av mottagningar fyller exakt samma funktion. nämligen att bereda tillgång till öppen specialistvård med utnyttjande av den slutna vårdens resurser i fråga om personal och teknisk_utrustning. Utgår man från denna funktion bör man kunna utarbeta en grundform, så gestaltad att de brister. som nu vidläder båda de befintliga formerna, i möj» ligaste mån elimineras.

De rättigheter, som i första hand bör tillkomma de överordnade läkarna vid en reglering av den öppna vården, är följande: 1) frihet i det medicinska handlandet (»enligt beprövad erfarenhet etc.»), 2) administrativ bestämmanderätt angående vårdens anordning inom de gränser, som uppdras genom av direktionerna utfärdade arbetsplaner (maximerat antal arbetstimmar i öppen vård per vecka etc.), 3) tillbörlig assistans av sköterskor, kuratorer m. fl., och, där så kan ske. av underordnade läkare, 4) tillgång till lokaler och teknisk utrustning enligt en för sjukvårdsområdet gällande plan, 5) rimlig, begränsad total arbetstid,

ti) skälig ersättning.

De överordnade läkarna ska]! i gengäld ha följande skyldigheter.-

l) deltagande i öppen vård, främst skyldighet att mottaga remissfall, enligt fastställd plan, jämväl innehållande ersättningsnormer, 2) ledning av underordnad personal och ansvar för dess medicinska hand—— lande, 3) minimiarbetstid.

Underordnade läkare.

Såväl vid landstingslasarettens öppna mottagningar enligt 15 å som vid de egentliga poliklinikerna är även anstalternas underläkare i viss utsträck- ning verksamma. Åtskilliga av dem innehar specialläkarutbildning i de fack, som de företräder. Där så icke är fallet har vid landstingslasaretten de underläkare, som deltar i öppen vård, i regel haft en god grundutbildning, medan en det underläkare vid poliklinikerna stundom knappast varit till-

• Sida 245
•  Original

l'äckligt erfarna för att utan noggrann handledning utöva specialläkarvård. I den mån specialläkarkompetens föreligger hos underläkarna, är det ur den öppna vårdens synpunkt synnerligen önskvärt, att de deltar i denna vård, så långt arbetet inom den slutna vården medger detta. Även för de yngre läkarna får sådan praktik anses mycket värdefull ur utbildningssynpunkt, men den måste då utövas under kompetent läkares ledning och ansvar. Härom har hittills icke funnits tillfredsställande bestämmelser. För underläkurnas del bör vid en reglering av den öppna vården rättig- heter och skyldigheter främst utgöra: 1) att delta i öppen vård enligt för varje sjukvårdsinrättuing fastställd ar— betsordning, 2) att hålla viss rimlig total arbetstid, 3) att i fall, där så erfordras, konsultera överordnad läkare samt 4) att erhålla skälig ersättning.

Sjukhusläkarnas förhållande till läkare utom sjukhusen.

Mot. den öppna specialläkarvården vid sjukhusen har anförts, t. ex. av läkarförbundets polikliniksakkunnige, att denna vård obehörigen inkräktar på de privatpraktiserande läkarnas verksamhetsområde. Dessa läkare har förklarats utgöra en för samhället nödvändig reserv, vilket bl. a. skulle mo— tivera särskilt hänsynstagande i detta avseende. För vår del anser vi, att de privatpraktiserande läkarna icke bör anses bilda en reserv utan i likhet med övriga läkare helt tas i anspråk i kampen mot ohälsan. Detta särskilt som med nuvarande läkarknapphet vårdbehovet ännu under överskådlig tid torde komma att 'äsentligt överstiga tillgången på såväl allmänvård som specia- listvård.

I fråga om äterremisscr bör inga strikta regler ges men goda allmänna riktlinjer uppdras. Patientens vård bör fördelas på specialläkare och all- mänläkare efter fallets medicinska art. Patientens behov av specialläkares omvårdnad bör avgöra, när han återsändes till allmänläkaren. Ett intimt organiserat samarbete dem emellan bör alltså äga rum.

Rimligt är, att på sjukhus vårdade fall erhåller sin eftervård på sjukhusets öppna mottagning, i den mån denna vård kräver särskild specialkunskap eller särskilda tek- niska resurser, men att den i övriga fall alltid, då så lämpligen kan ske, överlämnas till familjeläkarcn. Konsultationsfall bör i regel ställas tillbaka till den läkare, som förordat konsultation; om så icke kan ske, bör denne erhålla meddelande om att fortsatt specialistvård ansetts nödvändigoch anledningen härtill.

Även vid intagning och utskrivning bör inremitterande läkare underrättas. För dessa arbetsuppgifter erfordras skrivpersonal. Enkla blankettformulär är också ägnade att underlätta en god praxis härvidlag. Där sjukhusspe- cialisten anser kontrollbesök på sjukhuset lämpligt efter viss tid kan vår- den under mellantiden ofta överlämnas till allmänläkaren. Denne bör, där så är möjligt, då han hänvisar en patient till specialistvård, härom utfärda

• Sida 246
•  Original

skriftlig remiss, innehållande sådana uppgifter om förhistorien och gjorda iakttagelser, som kan för specialistens uppfattning vara avgörande, samt av den inremitterande läkaren såsom säker, sannolik eller misstänkt angiven diagnos.

Omfattningen av den öppna vården vid sjukhusen bör främst avvägas med hänsyn till allmänhetens behov av öppen specialistvård samt efter vad sjuk- husens resurser i fråga om personal och lokaler samt utrustning kan anses medge. Läkarantalet vid sjukhusen måste därefter fastställas enligt normer. som bl. a. tar hänsyn till den omfattning den öppna vården befunnits böra ha. För en sådan avvägning av den öppna vårdens volym vid och utanför anstalt erfordras planering för varje sjukvårdsregion. Vid denna bör bl. a. beaktas, att jourtjänsten för t. ex. olycksfall ordnas mera tillfredsställande än som nu på sina håll är fallet. Medan t. ex. den underordnade sinnes— sjukpersonalen hösten 1946 går till förhandlingar om att 5. k. passiv tjänst— göring skall ersättas även när den sker mera sällan än var tjugonde natt och röner tillmötesgående av myndigheten, är många läkare jourhavande. varje (provinsialläkare) eller varannan natt (vissa sjukhusläkare) utan att härför särskild ersättning beräknas utgå.

I den mån den kritik, som anförts mot löpande-bandsystemct vid polikli— nikerna är berättigad, torde den ofta med samma fog kunna riktas mot mot- tagningar enligt 15 5. Då fråga är om uttalat teknisk vård, som i flera spe- cialiteter är fallet, innebär systemet den fördelen, att väsentligt flera patien— ter kan omhändertagas, vilket vid nuvarande läkarbrist är av särskilt värde. Åtminstone tills vidare måste vi på vissa områden finna oss i ett i och för sig mindre önskvärt löpande—bands-arhete, så länge denna anordning är en för- utsättning för att alla, som behöver vård, skall erhålla åtminstone någon sådan.

Privatpraktiserande specialister.

De privatpraktiserande specialisterna utom sjukhus är i Sverige med få undantag samlade i de största städerna. Deras verksamhet försvåras ibland av deras isolerade ställning och ofta av brist på tillräcklig, modern utrust— ning. En sådan utrustning kan utnyttjas mera rationellt, om den betjänar ett flertal praktiserande specialister. Har en specialist anskaffat en utrust- ning för egen del, kan detta innebära en avsevärd belastning för hans eko- nomi. I början av verksamheten dröjer det i regel, trots det stora behovet av specialister, en tid, innan patienterna finner vägen till den nya praktikern, varför de första åren efter etableringen ej sällan går med förlust. Detta hör till det nuvarande systemets brister.

Allmänläkare.

Allmänpraktiker, som ombesörjer öppen vård, är dels civila tjänsteläkare —— provinsialläkare, stadsläkare m. fl., tillsammans ca 700 _ dels privat-

• Sida 247
•  Original

praktiserande allmänläkare, av vilka knappast hälften så många ägnar hela sin arbetstid häråt.

De skilda kategorierna har olika arbetsvillkor. Med hänsyn till arbetslokal är flertalet ogynnsamt ställda: De provinsialläkare, som har sjukstugor, har i detta avseende en bättre ställning. Bristen på ändamålsenliga lokaler är eljest framträdande framför allt för de tjänsteläkare, som förenar öppen sjukvård och hälsovård (dispensärvård, mödra- och barnavård etc.). Möj- ligheten att bekvämt konsultera specialister är alltför begränsad.

Det mycket stora flertalet allmänläkare har en allt för betungande arbets- börda. De privatpraktiserande allmänläkarna har att själva sörja för sin ekonomiska trygghet vid sjukdom och dödsfall, vilket för många, i synner- het i början av deras fria verksamhet, innebär så tunga bördor, att trygg- heten endast ofullständigt eller alls icke nås och många icke ens anser sig . kunna unna sig någon tids årlig semester.

i t ) i t

i

Olika vårdformers volym.

Vid ett försök att beräkna läkarbehovet måste hänsyn tagas till om- fånget av samtliga de vårdformer, vari läkarverksamheten bedrives. Av sär- skild vikt är detta i vårt land, där samma läkare i så stor utsträckning är verksamma inom olika vårdformer.

Sluten sjukvård.

Volymen av den slutna vården vid de civila sjukvårdsanstalterna i riket tEHi absolut och i relation till folkmängden framgår av följande tablåer, som också visar, hur omfattningen av vården ökat under 1900-talets decennier.

Medan antalet vårdplatser vid de civila sjukvårdsanstalterna år 1910 upp- gick till 32103, var siffran 72 671 för år 1940, vilket innebär en ökning, absolut sett, med nära 130 %. I relation till invånarantalet motsvarar ök- ningen nära 100 %. Motsvarande jämförelse i fråga om antalet underhålls- dagar ger till resultat en ökning med ca 180 %, absolut sett, och nära 150 %

Civila sjukvårdsanstalter.

Samtliga anstalter Å. Absoluta tal Per 1000 invånare . r Värd- _ Vård- platser Intagua UHÄISQZfHS- platser Intagna Ungzizslålls— alfi:: allra 191C ............... 32 103 156 063 8 773 363 5 8 283 1 588-7 1920 ............... 42 423 252 735 13 126 463 7-2 428 2 231—1 1925 ............... 48 708 270 380 15 488 152 8-0 44-7 2 558-5 193(' ............... 58 576 356 584 18 730 960 9-5 580 3 049-2 1935 ............... 67 446 437 590 22 787 177 10-8 700 3 645-7 194( ............... 72 671 524 904 24 848 584 11-4 82-4 3 900-0 ............... 78 805 709 550 27 715 961 4 201-5

• Sida 248
•  Original

Lasarett1

Å Absoluta tal Per 1000 invånare . r

Vård- Vard-

Underhälls- Underhålls- platser Intagna dagar platser lntagna dagar /12 /12

1910 ............... 9 142 89 246 2 709 364 1-7 162 490-6 1920 ............... 11 103 142 866 3 679 236 14) 24-2 6231 1925 ............... 12 692 165 534 4 326 922 2-1 27-3 714-8 1930 ............... 15 800 223 451 5 526 395 2—6 36-4 899-7 1935 ............... 16 740 279 874 6 070 547 2-7 44-8 971-2 1940 ............... 19 412 318 483 6 289196 30 500 9871 1944 ............... 21073 417 219 7 475 193 3-2 63”! 11331 1945 ............... 21 694 3-3

1 Tuberkulos-, sinnessjuk-, barn-, barnbörds- och konvalescentavdelningar icke medräknade.

The-anstalter

& Absoluta tal Per 1000 invånare .' 1' Vård- . Vård— platser Intagna Underhalls- platser Intagna Underhålls- 31 dagar 31 dagar - t /12 /12 1910 ............... 2 198 3 929 490 675 04 0-7 88!) 1920 ............... 5 150 11 604 1712 595 0-9 2-0 290-0 1925 ............... 6124 12 282 2 097 158 1-0 2-0 364-4 1930 ............... 7 414 15 322 2 546 122 1-2 2-5 4145 v 1935 ............... 8 642 17 137 2 962 080 1-4 27 473-21 1940 ............... 8 722 17 429 2 924 680 1-4 27 459-0 1944 ............... 9 104 18 477 2 908 294 1-4 2—8 4408 1945 ............... 9 048 1-4 ; l l Sinnessjukhus1 * & Absoluta tal per 1000 invånare ; I" ”år: 1 1 ] Underhålls- ”låga In 1. n Underhålls— pu er n ag: a dagar pal ser ag 3 dagar lis /1= 1910 ............... 8 012 2 257 2 786 427 1-5 0-4 5046 1920 ............... 10 352 2 695 3 914 523 1-8 0-5 6630 1925 ............... 12 024 3 003 4 718 070 2-0 0-5 779-4 1930 ............... 15 280 4 336 5 740 068 2-5 0-7 934-4 1935 ............... 20 990 7 576 8 093 183 3-4 1-2 1 294-8 1940 ............... 22 021 6 540 9 259 583 3-5 1-0 1 4533 1944 ............... 23 225 7 560 9 655 707 3-5 1-1 1 465-1 1945 ............... 23 191 3-5

1 Statens och vissa större städers anstalter.

i relation till folkmängden. År 1944 uppgick antalet vårdplatser till 78 805 och antalet underhållsdagar till 27 715 961, vilket i förhållande till 1910 års siffror innebär en ytterligare absolut ökning efter 1940 med 19 % respektive l 33 % eller, om hänsyn tages till befolkningsökningen, med 9 % respektive

• Sida 249
•  Original

19 %. En jämförelse mellan olika slag av anstalter visar, att den största ökniingen av antalet vårdplatser under de. gångna decennierna hänför sig till Zbarnbördsavdelningar, vårdhem för kroniskt sjuka, tuberkulosanstalter och sinnessjukhus; så t. ex. uppgick den absoluta ökningen av vårdplatserna vid sinnessjukhusen 1910—1945 till 187 % och vid tuberkulosanstalterna till 2311 %.

Antalet per år intagna ökade vid flertalet anstaltstyper (lasarett, sjukstu- gor, barnsjukhus, barnbördsavdelningar, hem för kroniskt sjuka) förhål- landevis ännu mer. Detta vittnar om en 'äsentligt stegrad vårdintensitet. Särskilt barnbördsplatserna har under de allra senaste åren utnyttjats till det yttersta med nära 40 intagningar per Vårdplats 1944 mot ej fullt 30 år 19110 och 27 år 1940.

Den tekniska utvecklingen ställer ständigt ökade möjligheter till den me- dicinska diagnostikens och terapins förfogande. Ännu synes behovet av vårdplatser icke på långt när vara täckt. En jämförelse med antalet vård— platser i övriga länder med väl utvecklat sjukvårdsväsende (Danmark, Eng- land. Nya Zeeland) visar, att man där bedömer situationen på ett liknande sätt.. Delvis sammanhänger detta med den fortgående utvecklingen av nya specialiteter. På de flesta områden, där en aktivering av vården synes sanno- lik nned en förkortad vårdtid som följd, såsom på sinnessjukhusen, torde en första förutsättning vara ökning av läkarnas antal på området. I viss män kan härigenom tiden för diagnosens ställande förkortas, liksom också den efterföljande vården på sjukhus ofta vid en tidigare diagnos blir kortare. Men med de ökade tekniska resurserna blir de kategorier av patienter, som för diagnosens ställande eller terapins inpassning har behov av en sjuk- husvistelse, allt flera. Den moderna lever- och hjärtdiagnostiken utgör exem- pel hiirpå. (Se t. ex. yttrande av professor Svartz i bil. 26.) Sannolikt kom— mer denna utveckling att allt mera accentueras.

På grundval av de kommunala huvudmännens utbyggnadsplaner m. in. har medicinalstyrelsen i januari 1947 gjort en beräkning av den slutna vår- dens byggnadsbehov för det närmaste årtiondet. För 1947 uppgick den beräknade byggnadskostnaden till ca 180 miljoner kronor. Beräkningen av- såg 290 anstalter. Det påpekas, att beloppets storlek förklaras av, att bygg- nadshehovet de sista åren varit uppdäml. Vad lasarettsvården beträffar an- ges, att landstingen fattat preliminära beslut om anordnande under de när- maste 3 åren av ca 8000 nya vårdplatser för en kostnad av omkring 160 miljoner kronor eller något över 50 miljoner kronor om året. Enligt medi- cinalstyrelsens tioårsplan för sinnessjnk- och sinnesslövården föreslås en utbyggnad på dessa områden äga rum för en kostnad av ca 100 miljoner kronor eller 10 miljoner kronor per år. Den kroniska kroppssjukvården bör enligt styrelsens mening under de närmaste 10 åren utbyggas med minst 10 000 nya vårdplatser. Beräknas medelkostnaden per Vårdplats uppgå till 15000 kronor, skulle dessa kostnader för tioårsperioden uppgå till 150

• Sida 250
•  Original

miljoner kronor eller sålunda till 15 miljoner kronor per år. Tillsammans skulle för här uppräknade ändamål under de närmaste åren kunna komma att årligen erfordras ett belopp av ca 75 miljoner kronor.

Man måste därför förutse, att den slutna vården kommer att kräva ett ständigt ökat antal läkare under de två närmaste årtiondena. Endast tuber- kulosvården kan i detta hänseende möjligen mot periodens slut förväntas utgöra ett undantag.

Den förebyggande vården.

För närvarande sker den profylaktiska hälsoövervakningen i olika åldrar med väsentligt olika intensitet. Mödraövervakningen under havandeskap omfattar normalt 1—2 läkarundersökningar, 3 undersökningar genom barn- morska samt regelbundna tätare urinundersökningar. Spädbarnen tillses med till en början kortare, småningom längre intervaller tillsammans i me- deltal 7—8 gånger under första levnadsåret av läkare och dessemellan av barnmorskor eller sjuksköterskor. Från andra levnadsåret sker övervak- ningen med längre mellanrum för att mot skolåldern inskränkas till en gång årligen och i skolan, vad angår fullständig läkarundersökning, ungefär en gång vartannat år. För alla dessa kategorier gäller, att övervakning, då un- dersökningen visar behov därav, omedelbart kan ske med kortare inter- valler. Läkarens medhjälpare —— barnmorska eller sjuksköterska —— som be— söker de enskilda hemmen, tjänstgör ofta som förmedlare av nya läkarbesök; föräldrar och lärare tar också initiativ härtill.

I de hälsofarliga yrkena är det särskilt föreskrivet, om hälsokontrollen skall vara ärlig eller ske med större intervaller. Den påbörjade skärmbilds- undersökningen av svenska folket räknar till en början med en undersökning av varje invånare vart tredje år (1946 och 1947 blott en femtedel av folket). där icke upprepade undersökningar och fortsatt kontroll visar sig behövliga. De långa intervallerna är Övervägande betingade av tekniska svårigheter. Sak— liga grunder talar för minst en och helst flera årligen återkommande under- sökningar i de 5. k. tuberkuloshotade åldrarna ([15—]20—40[—50] år) samt av äldre.

Vid en utbyggnad för hela befolkningens del av denna förebyggande hälsokontroll, som är aktuell flerstädes i utlandet men ännu ingenstädes ut- föres i större skala, kommer med all sannolikhet fortsättningsvis som hittills en differentiering att ske efter olika åldrar. Möjligt är t. ex. att i vissa åldrar, som särskilt hotas av viss sjukdom. en fortlöpande undersökning i fråga om denna sjukdoms särskilda yttringar i visst eller vissa hotade organ kommer att ske med kortare intervaller, medan övriga undersökningar sker med längre. Säkert är, att själva metodiken för dessa förebyggande hälsounder- sökningar med vetenskapens fortskridande utveckling kommer att allt mer förenklas och förfinas, liksom att dessa undersökningar år från år kommer att öka i omfattning och betydelse.

• Sida 251
•  Original

[ vilken mån sådana undersökningar, t. ex. för arbetare i olika yrken, kommer att fordra speciella föranstaltningar, på samma sätt som i Sverige hittills skett för mödravård, barnavård, tandvård och tuberkulosvård, låter sig icke för närvarande i detalj förutsägas. Ingen anledning synes föreligga att vänta ett brott på den nuvarande utvecklingslinjen, enligt vilken såväl all- mänläkare som specialister i regel är inkopplade både på den profylaktiska och den kurativa delen av hälsovården och dessa så mycket som möjligt samordnas.

De erfarenheter, som redan vunnits inom olika områden av den förebyg- gande hälsovården hos oss liksom i andra länder, tillåter slutsatsen, att ge- nom denna vård ofta upptäckes, att hälsan är hotad på ett sätt, som kan nöd- vändiggöra både särskild rådgivning och särskilt ingripande i den öppna eller slutna sjukvården; samtidigt ändras sjukvårdens karaktär, i det att fal- len kommer till behandling i ett tidigare och för aktiv terapi mera lämpat stadium, varigenom bättre resultat av vården kan vinnas. Det är detta, som gör att man vid en konkurrens mellan den förebyggande hälsovården och sjukvården måste söka en kompromiss, som tillgodoser utvecklingen fram mot en tidigare och resultatrikare behandling. Redan nu skulle en två gånger om året utförd undersökning för vissa åldrar kunna sägas vara motiverad. Möjligheterna att få till stånd en sådan organisation kommer successivt att ökas. Att utvidga den förebyggande hälsoövervakningen till alla åldrar är en angelägen uppgift.

Den öppna sjukvården.

Den öppna sjukvårdens volym framgår uppskattningsvis av tablån sid. 252.

I tablån redovisas den öppna sjukvården vid anstalterna (poliklinikerna och lasarettsläkarnas enskilda mottagningar enligt 15 &) liksom den öppna vård, som bedrives av tjänsteläkarna på landsbygden samt i städer och stads— liknande samhällen enligt beräkningar, som gjorts på grundval av vårt ovan redovisade material. Även en uppskattning av omfattningen av de privat- praktiserande läkarnas öppna vård har verkställts, vilken dock är väsentligt osäkrare. Av tusentalet läkare, som i tablån redovisats som privatpraktici, har vi för ungefär hälften uppskattat arbetstiden till ca 9 timmar i öppen vård: de övriga driver en till omfattningen väsentligt mindre privat praktik vid sidan av tjänst. Siffran 468 miljoner läkarbesök i tablån har erhållits som resultat av en förutsatt medelarbetstid av 6 timmar med 3 patienter i timmen under 260 mottagningsdagar. Sannolikt är alla dessa värden låga och slutsiffran alltför låg.

Totalsumman besök hos läkare under förra hälften av 1940-talet kan en- ligt tablån anses uppgå till omkring 12 miljoner per år. Huru många personer, som gjort dessa besök, är ej bekant. Antalet sjuka, som sökt läkare under ett år, kan icke anges ens för de sjukförsäkrade.

• Sida 252
•  Original

Uppskattning av antalet läkare, deras arbetstid i öppen vård och antalet besök på mottag— ningarna per år.

_fhbetStld 1 Antal besök per år Vårdformer i öppen mottagning Antal öppen mot— . . .. tagning per vtd (hos, !) lakare ., tal-tare och dag per sammanlagt timmar läkare polikliniker (1941) ..................... 155 4-3 0 774 1 050 000 delade lasarett (1943) .................. 330 2-2 4 137 1 365 000 odelade lasarett (1943) ................. 130 1-8 3 731 485 000 sjukstugor (1943) ...................... 80 4—1 (i 125 490 000 sanatorier (1943) ...................... - - - 80 000 provinsialläkare (1944) ................. 385 5-0 4 500 1 730 000 kommunalt anställda läkare (1944) ...... 190 5-5 6 000 1 140 000 privatpraktiserande läkare .............. (1 000) - - (4 680 000) förebyggande mödra- och barnavård (1943) - - - 490 000 centraldispensärvård (1943) ............. - - - 243 000 distriktsdispensärvård (1943) ............ - - - 110 000 Totalt - - - 11 869 000 Anm. I uppskattningen har icke medtagits öppen mottagning vid vissa specialavdel- ningar vid delade lasarett eller överläkarnas enskilda mottagning vid sjukhusen i Stockholm, Göteborg, Malmö, Uppsala och Lund. Risk för dubbelråkning före- ligger för besökstrekvensen hos provinsialläkare, som samtidigt är sjukstugeläkare.

Om alla medborgare sökte läkare i samma utsträckning skulle, om tablån ger en någorlunda riktig bild av läget, för närvarande var och en i vårt land söka läkare i öppen sjukvård ungefär två gånger om året.

I vissa sammanställningar från senare år _ såsom 1941 års reumatiker- värdssakkunnigas betänkande lll (SOU 1945: 41, sid. 92) och läkarutbild— ningssakkunnigas betänkande lll (SOU 1945: 56, sid. 29) —— ges olika exem- pel på att klientelet i städerna har en väsentligt högre besöksfrekvens än det på landsbygden. Den allmänna besöksfrekvensen får anses låg. Från andra länder anges gjorda beräkningar ha gett högre siffror. Sjukkasseklientelet i Danmark säges söka läkare i tre gånger så stor utsträckning. I Danmark menar somliga läkare, att patienterna ej sällan söker för obetydligheter, som icke skulle erfordra läkares ingripande. I Sverige har motsvarande omdöme givits av vissa läkare. Andra läkare, exempelvis de, som särskilt sysslar med maligna svulster, tuberkulos, hypertension, anser tvärtom, att behandlings- resultaten skulle bli väsentligt bättre, om patienterna lärt att tidigare hän- skjuta bcdömandet av till synes obetydliga rubbningar i hälsotillståndet till medicinsk expertis. En regelbunden och differentierad hälsovårdande under- sökning två gånger om året skulle, som skett i fråga om cancern i U. S.A.. i viss mån tillgodose dessa önskemål. Då givetvis även under tiden mellan sådana hälsoundersökningar sjukdomstecken, som påkallade omedelbar lä— karundersökning, komme att visa sig, skulle en organisation av hälso- och sjukvården i vårt land enligt dessa linjer erfordra ett större läkarantal än det nuvarande.

En huvudlinje för planläggaingen inom lu'ilso- och sjukvården måste vara

• Sida 253
•  Original

att underlätta (len gradvis-u övergången till en sådan kombinerad Iir'ilso- och sjukvård.

Redan nu bör gällande bestämmelser ändras så att, liksom i mödravård —-—— ofta också i skolhälsovård —— redan sker, mindre krävande terapeutiska råd och ingripanden ges vid den förebyggande undersökningen och den där tjänstgörande läkaren i de fall, då särskild läkarvård kräves, hänvisar till sådan.

Ännu länge kommer att såsom en huvudsak inom den förebyggande hälso- vården framstå omhändertagandet av tidiga sjukdomstillstånd genom olika specialister. ] fråga om öronlidanden gäller detta t. ex. i stor utsträck- ning om akuta inflammationer i mellanörat, särskilt vanliga hos skolbarn. om bihåleinflammationer i olika åldrar samt om behandlingen av börjande lomhördhet som yrkessjukdom i bullrande yrken. Hela folktandvården är uppbyggd för en upprepad kontroll och behandling av begynnande taudröta. Motsvarande gäller mer eller mindre inom andra specialiteter.

I kapitlet om den öppna psykiska sjukvården har framhållits, att denna vårdform just börjat utbyggas och kan förväntas konnna att vinna en avse- värd omfattning. I fråga om den psykiska hälsovården gäller kanske i än högre grad än om kroppsvård, att de förebyggande åtgärderna måste insät— tas på så tidigt stadium som möjligt för att kunna bli effektiva. På grund härav måste särskild vikt läggas vid det fulla utbyggandet av den psykiska barna- och ungdomsvård, som redan börjat inrättas i vårt land. En viktig regel är därvid att läkaren, enkannerligen barnpsykiatrikern, icke bara har att tillgodose det hjälpbehov, som direkt anmäler sig på rådgivningscentra- lerna vid länslasaretten. Eftersom de gryende psykiska missanpassnings- symtomen hos barn och ungdom ofta tar sig direkta eller indirekta uttryck i uppfostringssvårigheter av olika slag och i s. k. vanart eller ungdomsbrotts- lighet, år det av vikt, att barnpsykiatrikern får inleda en arbetsgemenskap med barnavårdsnämnder (respektive ungdomsnämnder) och andra sam- hällsorgan, som har med dessa frågor att skaffa. De förändringar i barna- vårdslagen, som infördes i och med att den psykiska barna- och ungdoms- vården beslutades av statsmakterna, förutsätter ju också möjligheter till så- dan rådfrågning hos läkare från barnavårdsorganens sida. Även inom skol- hälsovården föreligger ett liknande behov av rådfrågningsmöjligheter hos specialläkare. Det förtjänar också påpekas, att i samma mån som den före- byggande barnavården — vid barnavårdscentraler respektive barnavårds- filialer etc. »— undan för undan utökas till att omfatta hela förskoleåldem, kommer med all sannolikhet även småbarnsålderns uppfostringsfrågor att bli en Iäkarangelägen'het i långt högre grad än vad som nu är fallet.

Organiserandet av en öppen psykisk hälsovård för vuxna måste på samma sätt utgå från den grundläggande erfarenheten, att de psykiska rubbnin- garna ofta, direkt eller indirekt, leder till sociala missanpassningsfenomen så— som nedsatt försörjningsförmåga, familje-svårigheter och andra sociala kon- fliktsituationer, stundom också till alkoholism, kriminalitet o. dyl. En öppen

• Sida 254
•  Original

psykisk vård för vuxna kan alltså inte inskränka sig till enbart mot- tagningar, dit de hjälpbehövande själva kan vända sig. Miljökorrektioner måste ofta företagas, både i profylaktiskt och terapeutiskt syfte. Den öppna värden för psykiskt sjuka, både för barn och vuxna, måste därför i utpräg- lad grad medge möjligheter att arbeta ute i fältet direkt i den hjälpsökandes egen miljö. Detta förutsätter ett intimt samarbete mellan den öppna psykiska hälso- och sjukvården vid lasaretten och sinnessjukhusen och de sociala hjälporganen. Även utvecklingen av socialvården, alkoholistvården och kri- minalvården kräver ett allt intimare samarbete mellan psykiatriskt utbildade läkare och befattningshavare inom respektive vårdområden. Det förtjänar sålunda särskilt understrykas, att utvecklingen av de samhälleliga hjälporga— nen för med sig ett behov av särskilda socialt utbildade psykiatriker och socialläkare och detta i allt högre grad, ju mer tyngdpunkten förlägges från sluten anstaltsvård till öppen vård. Detta kommer på lång sikt att kräva ett betydande antal läkare och annan socialt och psykologiskt utbildad personal.

Läkarhehovet. Behovet av allmänläkare.

I början av 1930-talet hölls i Geneve en av nationernas förbunds hälso- vårdskommitté ordnad internationell konferens om hälsovården på lands- bygden. Vid denna enades deltagarna om att såsom en lämplig arbetsbörda för en allmänläkare skulle anses omvårdnaden av ett distrikt med 2 000 in- vånare. Denna uppskattning av en läkares genomsnittliga prestationsför- måga har sedan flerstädes utomlands återkommit i diskussionen som en na- turlig utgångspunkt vid försök till ett planmässigt avvägande av en allmän- läkares arbetsbörda. Siffran 1 500 invånare per allmänläkare har är 1946 angivits som den lämpliga i beräkningen av den amerikanska staten Mani— tobas läkarbehov.1 Uppenbart är dock, att vi i Sverige icke inom överskåd- lig framtid kan nå upp till denna standard. Vi får tills vidare sikta till att en distriktsläkare på landsbygden, med hjälp av en god organisation och till— räcklig assistans av hjälppersonal (distriktssköterskor, distriktsbarnmorskor, laboratoriebiträden etc.), jämte teknisk utrustning, vari ingår motorfordon för både läkare och medhjälpare, samt med hjälp av konsulterande spe- cialister, skall kunna sköta ett distrikt med ungefär 4 000 invånare.

Medicinalstyrelsen har också vid sin uppläggning av 1946 års riksplan för provinsialläkarvården räknat med en medelstorlek för provinsialläkardistrik- ten av 4 000 invånare. Om man i enlighet härmed utgår från att en allmän- läkare i vårt land skall kunna omhänderha vården av 4 000 invånare, skulle det behövliga antalet sådana läkare är 1960, då enligt en av professor S. W'ahlund gjord prognos invånarantalet skulle utgöra 7'2 miljoner, vara i runt tal 1 800.

1 Report of Rockefeller Foundation on Personal training requirements of the province of Manitoba, oktober 1946.

• Sida 255
•  Original

För landsbygdens del har beräkningsgrunden godtagits av den läkarsam- manslutning, som bäst känner till landsbygdens hälsovårdsproblem, näm- ligen svenska provinsialläkarföreningen. Om man räknar med att landsbyg- dens befolkningssiffra år 1960 är densamma som för närvarande, 3 800 000, skulle behovet av allmänläkare enligt denna norm då uppgå till 950. Vid årsskiftet 1941/42 var antalet tjänsteläkare på landsbygden 377, varjämte antalet privatpraktiserande kan antas ha varit 73. Utbyggnadsbehovet från ? denna tidpunkt till 1960 blir alltså 500 allmänpraktiker,

För städernas del är ett tal av en allmänläkare på 4 000 invånare uppen- barligen för lågt. Vid årsskiftet 1941/42 var enligt de läkarutbildningssak- kunniga (SOU 1945: 56, sid. 90), antalet i hela landet verksamma privat- praktiserande allmänläkare 294. Om vi hänför hela detta antal utom de 73 läkare, som vi ovan medräknat på landsbygden, till städerna och ytter- ligare räknar med, att hela antalet privatpraktiserande specialister, 270, be— drev allmänpraktik i full utsträckning, skulle antalet privatpraktiserande allmänpraktiker i städerna vid denna tidpunkt kunna anges till 491. Härtill kom ej fullt 200 kommunalt anställda läkare samt uppskattningsvis 110 militärläkare, överåriga och förut ej medräknade specialister, vilka hade viss allmänpraktik. Tillhopa fanns alltså enligt denna uppskattning högst 800 allmänläkare, vilket på en stadsbefolkning av 2 400 000 ger relationen en läkare på 3 000 invånare. Trots att flertalet av dessa läkare som framgår av vår framställning i vårt utkast till kap. 3 av detta betänkande ofta hade en alltför tung arbetsbörda, anser vi oss nödsakade att för år 1960 i städerna räkna med ett oförändrat antal allmänläkare i förhållande till folk- mängden. På en stadsbefolkning av 3400 000 invånare skulle då behövas 1130 allmänläkare, innebärande en ökning i förhållande till årsskiftet 1941/42 av 330.

Det sammanlagda utbyggnadsbehovet för allmänläkarnas del skulle alltså bli (500 + 330) 830. Vi vill framhålla, att befolkningsökningens fördelning på städer och landsbygd grundats endast på ett antagande. Om den fak- tiska utvecklingen går i annan riktning, kan självfallet slutsiffran för utbygg- nadsbehovet komma att i viss mån ändras. Den enligt vår mening oemot- ståndliga tendensen till fortsatt urbanisering och de säkerhetsmarginaler, som kalkylen innehåller, har föranlett oss att ej räkna med nu nämnda, oväsentliga felkälla.

Behovet av specialister.

Det har i den historiska översikten i kap. 1 framhållits, att antalet »er- kända» specialiteter år från år ökar i samband med de landvinningar, som göres av den medicinska vetenskapen. Vilka läkare, som skall räknas som specialister, är beroende av vilka utbildningskrav, som uppställes inom de olika specialiteterna. Några internationella bestämmelser eller överenskom- melser härom finns ej. Reglerna växlar från land till land.

• Sida 256
•  Original

I vårt land fastställes dessa regler som redan nämnts av Sveriges läkarför- bund (bil. 24) som också på begäran förklarar de läkare, vilka uppfyller kraven, för specialister. Någon registrering hos offentlig myndighet sker ej. Samma eller högre reella kompetenskrav ställs emellertid på innehavare av åtskilliga läkartjänster, särskilt tjänster som överordnade läkare vid sjuk— vårdsanstalter. Långt ifrån alla de läkare, som reellt uppfyllt läkarförlnin- dets kompetenskrav, är sålunda formellt registrerade som specialläkare. En inventering av tillgången på specialläkare av olika slag i vårt land är därför svår att verkställa.

Enligt läkarutbildningssakkunnigas beräkningar uppgick antalet special- läkare under åren 1940—1945 till i genomsnitt 1 200—1 300. Utom de över- ordnade läkarna ingick i dessa siffror drygt 300 underordnade läkare vid kroppssjukhus samt sinnessjukhusens förste och andre läkare.

Ännu senare uppgifter har erhållits ur det register över svenska läkare, som föres av medicinalstyrelsen och arméinspektionens sjukvårdsavdelning gemensamt. Resultatet redovisas i nedanstående tablå samt i bil. 25.

Översikt över landets läkare, upprättad av medicinalstyrelsen och arméinspek- tionens sjukvårdsavdelning år 1947.

Registrerad specialutbildad Antal (enl. bil. 25) läkare 1 klass kirurgi ................................ 248 2 » » ................................ 491 1 » invärtes medicin ...................... 278 2 » » » ...................... 296 Pediatrik .................................... 89 Med. tbc .................................... 131 Ortopedi (+ kir. tbc) ........................ 30 Psykiatri .................................... 232 Gynekologi och obstetrik ...................... 70 Epidemiologi ................................ 18 Bakteriologi och hygien ...................... 54 Öron-, näs- och halssjukdomar ................ 114 Ögonsjukdomar .............................. 69 Hud- och könssjukdomar ...................... 51 Röntgendiagxmstik ............................ 1 19 Teoretici .................................... 90 Ej specialiserade .............................. 1 494 Summa 3 874 273 överåriga läkare och 87 läkare, för vilka merituppgifter saknas, ingår ej i ovanstående statistik.

Siffrorna för specialläkare avser de läkare, som våren 1947 var under 70 år. Totala antalet läkare i registret var 4 234. Meritförteckning saknades för 87 stycken av dem. 273 var överåriga. Meritförteckningarna förskrev sig huvudsakligen från åren 1945—46. En redogörelse för hur uppgifterna erhållits och registrerats lämnas i bil. 25. De i samma bilaga återgivna kompetenskraven överensstämmer ej med Sveriges läkarförbunds; då registret är upplagt för krigs- och beredskapstjänstgö- ring har något andra grunder ansetts böra tillämpas. .» Första klassens» specialister var enligt tablån inom kirurgi och invärtesmedicin tillsammans 526, inom övriga specialiteter 1067. Drygt 40 % av läkarkåren skulle således besitta god specialut—

• Sida 257
•  Original

bildnintg. Härtill kom tillsammans 787 kirurger och invärtesmedicinare med mer än två men mindre än fyra års specialutbildning (20 % av kåren), 1494 läkare (ej fullt 40] % av kåren) tillhörde gruppen ej specialiserade.

En hel del av de här som specialiserade upptagna läkarna är verksamma inom tjänsteläkarkåren, särskilt som provinsialläkare och stadsläkare (se tablåerna över dessa läkares utbildning i bil. 25) eller i den centrala admi- nistrationen. De är därför icke tillgängliga för att fylla behovet av special- läkare, på vilket vi här skall ingå.

Även beträffande specialisterna har vi ansett angeläget att beräkna det minimiantal, som kan komma att krävas år 1960.

I stor utsträckning har vi funnit oss kunna följa de beräkningar, som verkställts av de läkarutbildningssakkunniga i deras betänkande III, där de genomgått specialitet för specialitet och med utgångspunkt från det år 1942, i vissa fall något senare, aktuella läget sökt uppskatta dels ersättningsbeho- vet (på grund av överårighet och dödsfall), dels utvidgningsbehovet inom specialiteten fram till 1960. De har härvid i fråga om flera specialiteter med- räknat ej blott överordnade läkare och privatpraktiserande specialläkare utan även specialistkompetenta underläkare, vilket möjliggjorts genom en individuell prövning i varje särskilt fall. Beträffande uppskattningen av ut- vidgningsbehovet har av vissa remissinstanser, bl. a. Sveriges läkarförbund, påpekats de stora svårigheter, som är förenade med ställandet av en sådan prognos. Enligt vår mening har de sakkunniga räknat med en utbyggnad efter synnerligen restriktiva linjer; det är tvivelaktigt, om de stigande kraven på hälso- och sjukvården skall kunna tillgodoses inom en så snäv ram.

En sammanställning1 av läkarutbildningssakkunnigas uppskattningar av läkarbehovet 1960 ger i stort sett följande resultat:

Specialister i invärtesmedicin i egentlig mening ...... ca 225, varav 60 underläkare Tuberkulosspecialister ............................... » 80 Andra invärtes medicinska specialister såsom fysikaliska terapeuter, kliniska laboratorer, neurologer, epidemio- loger och reumatologer ............................ » 65 eller tillsammans ........................................ ca 370 Specialister i kirurgi i egentlig mening ............... ca 290 Andra kirurgiska specialister såsom neurokirurger, barn- kirurger, ortopeder, anästetiker, odontologer ....... » 70 eller tillsammans ....................................... ca 360, varav 110 underläkare Röntgenologer och radiologer .............................. | 150, varav ett 60-tal under- läkare ObStetriker-gynekologer ................................... » 190, varav ca 120 under- läkare Ör011-. näs— och halsläkare ................................ » 180, varav 65 underläkare Ögonläkare .............................................. » 110 Dermato-venereologer ..................................... » 62 Psykiatriker ............................................. » 311 Pediatriker .............................................. » 155 Totalantalet specialister ca ............................. 1 888, varav ca 415 underläkare

1 De uppgifter i läkarutbildningssakkunnigas ovannämnda betänkande III ang. utbildningen efter med. lic. examen, sid. 99 ff., på vilka sammanställningen grundats, har stundom mera karaktär av allmänna överväganden än av en rent siffermässig uppskattning. Sammanställ- ningcn får därför endast betraktas som ett försök att schematiskt återgiva de sakkunnigas uppfattning, vilken närmare kan studeras i deras betänkande.

• Sida 258
•  Original

En prognos av detta slag måste ju alltid bygga på i viss mån osäkra pre- misser. Utbildningssakkunniga har garderat sig mot en uppskattning, som skulle kunna ge för höga siffror, genom att utgå från att utbildningskapa— citeten skall vara av samma storleksordning som nu och att besöksfrekven— sen skall stå i beroende av allmänhetens betalningsförmåga i fråga om arvo- den och resekostnader, beräknad efter grunder, som emellertid redan måste anses föråldrade. Deras beräkningar är därför av minimikaraktär. Vi är dock beredda att acceptera den gjorda uppskattningen i fråga om specialite- terna invärtesmedicin och kirurgi i vidsträckt mening, röntgenologi och radiologi samt dermatovenereologi. Något annorlunda ställer det sig i fråga om de övriga specialiteterna.

()bsietrik-gynekologi.

Föredraganden i mödravårdsärenden i medicinalstyrelsen, docent H. Jo- hansson, har meddelat, att det den 1 januari 1945 fanns 21 överläkare eller därmed jämställda, 12 biträdande överläkare eller därmed jämställda och 16 privatpraktiserande obstelriker—gynekologer eller tillsammans 49 specia- lister. Han upplyste vidare, att man inom Svenska gynekologförbundet räk— nat med, att år 1960 antalet läkare, tillhörande ovannämnda tre kategorier. skulle vara 43, 13 och 25 eller tillsammans 81 specialister. Härjämte ville han framhålla önskvärdheten av att de lasarett, som är eller bör utvecklas till normallasarett, erhölle sådan specialist, vilket skulle innebära ytterligare ca 30 läkare av överläkarkategorin, samt att tillsammans 25 biträdande lasa— rettsläkare anställdes vid centrallasaretten. Till den förut angivna siffran 81 skulle då läggas ytterligare 55, varigenom man för år 1960 skulle ha att räkna med ett behov av 136 obstetriker-gynekologer. Härvid föres till grup- pen biträdande överläkare och därmed jämställda 38 stycken. Läkarutbild- ningssakkunniga har räknat med 190 läkare, verksannna inom specialiteten, varav ca 120 underordnade läkare, 50 i överordnad ställning och 20 privat— praktiserande. Ökningen av antalet överläkare skulle således i förhållande till utbildningssakkunnigas beräkningar utgöra 23. och av övriga specialister i överordnad eller självständig ställning till 43. Till underläkarbehovet åter- kommer vi längre fram.

Öron—, nås— och Imlsliikare.

I bil. 26, protokollet för den 3 december 1943 jämte därtill hörande pro- memoria, har medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, profes- sor G. Holmgren, uttalat sig angående behovet av otiatriker i vårt land. Han har bl. a. förklarat, att en sådan specialist skulle ha full sysselsättning inom ett område om ca 50 000 invånare. Enligt denna norm skulle antalet otiatriker behöva omedelbart fördubblas. Med stöd av vad i promemorian anförts om det vidsträckta arbetsfält, där otiatrikerna skulle ha en stor uppgift att fylla, torde man dock enligt vår mening våga dra den slutsatsen. att denna norm icke är tillfredsställande utan att man snarare bör räkna

• Sida 259
•  Original

med 3 otiatriker på 100 000 invånare, vilket motsvarar 1944 års danska och 1946 års amerikanska siffra. Med ett invånarantal av 7 200 000 år 1960 skulle detta innebära 216 öronläkare i stället för de 180, som de sakkunniga räknat med. Vi får således här en ökning av deras siffror med 36.

Ögonläkare.

I bil. 26, protokollet för den 4 december 1943 jämte därtill hörande pro— memoria, har medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, profes- sor K. G. Ploman, verkställt beräkningar rörande behovet av ögonläkare i vårt land, varvid han sökt föra sin kalkyl ända fram till år 1960. Med oför— ändrat invånarantal (6 455 000) kommer han härvid till ett antal av 100 ögonläkare som en minimisiffra, vilken innebär, att antalet ögonläkare skulle uppgå till 015 per 10000 invånare. Professor Plomans siffra synes vara väl låg. Detta framgår bl. a. av att han, för att komma till densamma, räknat med att en ögonläkare skulle komma att mottaga i genomsnitt 2 500 nya patienter per är samtidigt som han i likhet med de läkarutbildnings- sakkunniga anser att skötseln av 2 000 nytillkomna fall sannolikt skulle ge en sådan läkare tillräcklig sysselsättning. Professor Ploman har vidare kom- mit till det angivna resultatet genom en invecklad kalkyl, där besöksfrekven- sen i olika delar av landet beräknats med ledning av »skattekvot», närhet till läkare etc. Medan i de största städerna ca 6 % av befolkningen beräknats söka ögonläkare har i fattigare och mera glest befolkade områden endast 1 % ansetts söka sådan läkare med alla graderingar däremellan. Efter den allmänna sjukförsäkringens införande med resebidrag etc. torde man icke längre behöva räkna med så stor ojämnhet. Hälsoundersökningarna av små— barn och skolbarn, sä småningom också av andra åldrar, torde sannolikt leda till att fler ögonsjukdomar avslöjas och kommer under specialvård. Att för år 1960 räkna med att i genomsnitt 4 % av landets befolkning kommer att söka ögonläkare och att varje läkare hinner sköta 2000 nytillkomna fall per år torde vara försvarligt. På ett invånarantal av 7 200 000 skulle då behövas 144 ögonläkare eller i det närmaste 02 per 10 000 invånare. Mot- svarande antal finns redan nu i Danmark och Förenta staterna. I förhål- lande till det av de sakkunniga angivna utvidgningsbehovet innebär detta en ökning med (144 _ 110) 34 läkare. Vi har icke ansett oss böra här ingå på den principiella frågan om lämpligheten av en uppdelning av ögonläkarna på operativt verksamma och andra.

Psykiatriker.

Vår uppfattning om behovet av psykiatriker avviker också från utbild- a ningssakkunnigas. Härvid stöder vi oss bl. a. på följande, av överinspek— 1 tören för sinnessjukvården, med. doktor G. Lundquist gjorda beräkning:

»Vid hittillsvarande sinnessjukhus behövs, om man räknar med de två föreslagna ersättningssjukhusen, som redan beslutats, ytterligare 11 överläkare, 26 förste läkare

• Sida 260
•  Original

och 42 andre läkare. 1).; fem i IO-ärsplanen föreslagna nya sjukhus kommer att krävas 10 överläkare, 10 förste läkare och 20 andre läkare. Vid centrallasarettens psykiatriska avdelningar kommer att krävas 25 överläkare, 25 förste läkare och 50 andre läkare. Vid de barnpsykiatriska avdelningarna 25 överordnade och 25 underordnade läkare, vid de rättspsykiatriska avdelningarna 30 överordnade (chefläkare och förste läkare) och 10 underordnade läkare, medan vid hjälpverksamheten förutsättes 25 läkare. Detta innebär att 334 psykiatriska specialister skulle behövas utöver de nuvarande 174. Av dessa 174 är 95 överläkare och förste läkare (därav 17 i städer utanför landsting) samt 79 andre läkare (därav 18 i städer utanför landsting). Efter sagda beräkning skulle 1960 krävas sammanlagt 282 överläkare och förste läkare samt 226 andre läkare, vilket av de förstnämnda kategorierna betyder ett underskott av 187 och av den senare kate- gorin ett underskott av 147. Totalantalet psykiatriker på 10 000 invånare skulle med denna ökning bli 0'7.»

Sistnämnda siffra är ungefär densamma som av sakkunniga i U. S. A. an- givits såsom dagens behov därstädes. Lundquists beräkning förutsätter, att varje överläkaravdelning på sinnessjukhus, som kräver 1 överläkare, 1 förste läkare och 2 andre läkare, skulle utgöras av 350 patienter. Lundquist fram- håller, att detta endast är en etapp på vägen och att läkartillgången på dessa sjukhus därigenom icke kan bli tillfredsställande. Den av honom angivna siffran för behovet av psykiatriker är därför en minimisiffra. I förhållande till de sakkunnigas siffra —— 311 — innebär Lundquists beräkning, som vi helt accepterar, en ökning med (508—311) 197 läkare. Någon nedprutning : härvidlag anser vi under inga förhållanden tillrådlig och hänvisar till vad 1 kap. 10 samt förut i detta kapitel anförts om utvidgningsbehovet på detta område.

Pediatriker.

Föredraganden i barnavårdsärenden i medicinalstyrelsen, docent J. Ström, har på vår begäran verkställt en uppskattning av behovet av barnläkare 1960. Med reservationer" för alla osäkra faktorer har han kommit till föl— jande siffror:

Städer utanför landsting

Stockholm .......................................... ca 65— 75 Göteborg ............................................... 25— 30 Malmö ................................................. 12— 15 Norrköping ............................................. 5—— 6 Hälsingborg ............................................ 4— 6 lävle .................................................. 3—— 4 114—136 Landstingen Ett pediatriskt centrum i varje landstingsområde .......... 25 Ytterligare pediatriska centra ............................ 10—15 Ytterligare pediatriker istörre städer inom landstingsområdet 25— 35 60— 75 175—210

Medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, professor A. VVall- gren, har vitsordat ett behov av 200 barnläkare. Inom denna specialitet räk-

• Sida 261
•  Original

nar vi därför med ett behov av (200 ——— 155) 45 läkare utöver det av utbild- ning:ssakkunniga beräknade antalet.

AW ovan angivna uppskattningar framgår, att vi räknar med ett specialist- behcw år 1960, som med ca 400 överstiger de sakkunnigas uppskattning. vilken gick ut på ett behov av ca 1 900 specialister. I denna vår siffra 2 300 — ingår underordnade läkare till ett antal av upp emot 400; tjänste- ställmingen blir dock en senare fråga, beroende på sjukvårdsorganisationens utformning. Om det nuvarande antalet specialister, verksamma såsom så- danai, beräknas vara 1 300, skulle utvidgningsbehovet uppgå till 1 000. Denna beräkning av det nuvarande antalet överensstämmer rätt väl med de siffror, som framlagts i de förut redovisade tablåerna i bil. 25 och på sid. 256, där antalet specialister av första klassen upptagits till ca 1 500, av vilka dock några hundratal är verksamma som allmänläkare. Då man måste räkna med vikarier för specialisterna under semester och sjukledighet torde — om vikalriebehovet beräknas utgöra 1ls av specialistbehovet — det verkliga ut- vidgmingsbehovet böra uppskattas till ca 1300. Även denna siffra anser vi låg i förhållande till det behov, som inom en ej avlägsen framtid torde ha manifesterat sig.

Behovet av underordnade läkare.

Vid beräkningen av specialläkarbehovet har en del underordnade läkare, som ansetts böra besitta specialistkompetens, medräknats. I nedan-stående siffror rörande underläkarbehovet ingår också dessa läkare. Hänsyn till denna dubbelföring kommer att tagas vid slutsummeringen av de olika läkar- grupperna. *, Utbildningsplatserna, d. v. s. underläkarplatserna vid olika anstalter, var ! i slutet av 1930-talet alltför få för vårdens rätta bedrivande. I cirkulärskri- - velse den 22 juni 1938 meddelade medicinalstyrelsen nya normer för beräk- ning av det erforderliga antalet underläkartjänster vid medicin- och kirurg- avdelningar samt vid odelade lasarett. Enligt uppgift i 1938 års hälso- och sjukvårdssakkunnigas betänkande rörande de yngre sjukhusläkarnas avlö- nings-, arbets- och bostadsförhållanden (SOU 1942: 4, sid. 15) uppgick, om - dessa normer lades till grund, bristen på underläkare vid årsskiftet 1939/40 till minst 100 vid medicinska och kirurgiska avdelningar, lasarett och sana- torier. Hela antalet underordnade läkare vid kropps- och sinnessjukhusen var vid tiden för undersökningen (november 1938) 907, varav 98 auskultan- ter. 531 av dessa underordnade läkare var anställda vid odelade lasarett, medicinska och kirurgiska avdelningar samt sanatorier, därav 62 som 1 auskultanter (SOU 1940:32, sid. 3 och 5). * Enligt en sammanställning av Sylf omkring årsskiftet 1943/44 skulle bris- ten vid denna tid _ huvudsakligen beräknad efter samma normer — ha nedgått till ca 50. Hela antalet underordnade läkartjänster vid kroppssjuk- husen uppgick då till 848.

• Sida 262
•  Original

Under åren 1944—1940 har antalet underläkartjänster vid kroppssjuk- husen (här liksom i den år 1940 publicerade undersökningen bortses från vissa undervisningsanstalter) ökat med ca 168, medan antalet nyinrättade avdelningar under särskilda överläkare för samma tid och samma slag av anstalter uppgår till ett 40-tal. Antalet underläkare vid kroppssjukhusen upp— gick således vid 1946 års utgång till ca 1 020; inräknat auskultanter m. fl. torde totala antalet underordnade läkare ligga mellan 1 100 och 1 200.

Utredningsmannen hos 1938 års hälso- och sjukvårdssakkunniga uppskat— tade år 1939 det årliga utvidgningsbehovet i fråga om vissa slag av under- ordnade läkartjänster till ca 40 (SOU 1940: 32 sid. 27). Under de gångna 8 åren synes en ökning med i genomsnitt 38 underläkare per år ha skett. Att den enligt 1938 års normer beräknade bristen under denna tid ändock minskat torde bero bl. a. på att de nya tjänsterna i stor utsträckning inrät- tats just vid det slag av anstalter och avdelningar, för vilka normerna gäl— ler. Detta har bl. a. varit en följd av det uppskov med inrättandet av nya avdelningar inom andra specialiteter, som krigsåren medfört.

Emellertid har normerna redan sedan åtskilliga år ansetts vara i behov av revision. Förslag om nya normer, avseende även vissa av de övriga spe- cialiteterna, har framlagts av medicinalstyrelsen men ärendet har förklarats vilande i avvaktan på de organisatoriska förändringar, som väntats bli en följd av läkarutbildningssakkunnigas förslag.

Vid en uppskattning av underläkarbehovet är 1960 synes man kunna gå fram på följande linje: nuvarande underläkarautal, ca 1020, torde vid ge- nomförandet av de nya normerna komma att ökas till ca 1400. Härtill synes böra läggas ytterligare 40 tjänster per är, motsvarande >>normalt» utvidgningsbehov, (13 X 40) 520. Hela behovet av underläkare vid kropps— sjukhusen, bortsett från undervisningsanstalterna, skulle således uppgå till ca 1920. I denna siffra ingår, som ovan framhållits, ett antal specialisl- kompetenta underläkare, som redan medräknats vid behandlingen av spc- cialistbehovet. Vid en summering av de olika läkargrupperna för att komma fram till läkarbehovet i dess helhet bör vi minska siffran för underordnade läkare med detta antal, förslagsvis 400. Vid summeringen räknar vi således med ett underläkarbehov av ca 1500 år 1960. Sinnessjukvårdcns läkarbe- hov ingår ej i denna siffra utan anses fullständigt redovisat i avsnittet om specialistbehovet. Utvidgningsbehovet från år 1946 till 1960 skulle då vara ca 500.

Behovet av läkare för vissa andra uppgifter.

Behovet av militärläkare har nyligen utretts av 1944 års militärsjukvårds- kommitté. Under de närmaste åren synes man böra räkna med ca 150 fast anställda sådana läkare mot 108 vid årsskiftet 1941/42; en viss minskning av antalet skall så småningom genomföras.

Inom sjukvårdsförvaltning, industri och verk antages minst 150 nya läkar- tjänster utöver nu befintliga 50 komma att behövas.

• Sida 263
•  Original

Antalet läkare, som ägnar sig åt vetenskap och medicinsk undervisning inom de teoretiska disciplinerna, vilket år 1941/42 uppskattades till 100, torde år 1960 böra uppgå till minst 200.

Sammanfattning av läkarbehovet.

På detta sätt kommer vi till ett beräknat behov är 1960 av ca 6 430 läkar- ljänster, fördelade på följande grupper:

Antalet behöv- liga tjänster

1960 Allmänläkare i öppen värd, landsbygd ..................................... 950 städer ........................................ 1 130 Specialläkare ............................................................. 2 300 Underordrade läkare vid sjukvårdsanstalter ................................ 1 500 Militårläkare ............................................................. 150 Industrilälzare m. fl. ..................................................... 200 Vetenskap och lärarverksamhet ............................................ 200 G 430 Emellertid måste man — såsom förut berörts i samband med utvidgnings- behovet i fråga om specialläkarna _ räkna med ett behov av vikarier för

dessa läkare under sjukdom och semester, enligt administrativ praxis upp- skattat till 1/8 av dem, som ägnar sig åt ifrågavarande verksamhet. Ett be- hov av ytterligare ca 800 läkare skulle härigenom tillkomma. I Sverige skulle således är 1960 föreligga ett behov av mer än 7 200 Läkare i arbetsför ålder. Samtliga ovan angivna siffror torde vara minimisiffror. Med nuvarande intagning skulle vi är 1960 kunna räkna med 4700 läkare under 05 år. Om icke intagningen ökas, skulle detta inrehära en brist av minst 2 500 läkare är 1960.

Det är uppenbart omöjligt att till år 1960 utbilda dessa 2 500 läkare ut- över de nu årligen utexaminerade ca 150. Bristen skulle, med en studietid av 7 år, då fyllas på endast fem år, vilket ger en orimligt hög siffra för år- ligt intagna. Vill man fylla bristen med tio årsklasser, skulle härför krävas en årlig intagning av tillhopa mellan 400 och 500 studenter eller en ökning av intagiingen med 250—350. Vi närmar oss härigenom det genomförbara. Svårighéten att inom de närmaste tjugo åren komma upp till behövligt antal läkare flamgår av dessa siffror.

Om din nya medicinska fakulteten i Göteborg startar år 1948 och intag- ning ske: av ett ökat antal medicine studerande vid de två universitetsfakul- teterna och vid karolinska institutet, borde en fördubbling av den årliga in- tagningen kunna uppnås (från 186 upp mot närmare 400). En snabbutred- ning horle omedelbart startas om hur detta bäst kunde ordnas. Denna ut- redning lorde tillika få sig anförtrott att inge förslag till ordnandet av under- läkartjärster i tillräckligt antal såsom utbildningsplatser. Härigenom skulle. ytterligaie ca 850 läkare kunna stå till förfogande år 1960 och hela det be- hövliga :ntalet —— 2 500 — ungefär år 1970. Detta skulle betyda att vi är 1970 hace kommit upp till en läkartäthet, motsvarande den nuvarande brit- tiska ocl norska men mindre än den nuvarande danska och även understi—

• Sida 264
•  Original

gande genomsnittssiffran i Schweiz och U. S. A. Såväl i England som i Norge anser man snarast läkarbrist vara för handen för närvarande. Även om det ovan angivna önskemålet om en ökning av antalet intagna medicine stude- rande skulle kunna realiseras på angivet sätt, ligger i våra beräkningar starka skäl för att snarast ta upp frågan om ytterligare åtminstone en medicinsk fakultet.1

För jämförelse återges nedan siffrorna för läkartätheten i olika länder enligt för oss tillgängliga uppgifter:

Antal invånare per läkare i

U. S. A. 1946 .............. 710 Australien 1943 ............ 1172 Schweiz 1946 .............. 781 Sovjetunionen 1941 ......... 1366 Danmark 1944 ............. 1010 Frankrike 1946 ............ 1 420 Storbritannien 1945 ......... 1 020 Sverige 1946 ............... 1 650 Norge 1945 ................ 1 100 Finland 1946 .............. 2 420

Även rörande antalet specialläkare av olika slag har uppgifter erhållits från skilda länder. Tablån sid. 365 visar det befintliga specialläkarantalet per 10 000 invånare i Sverige, Damnark, Förenta staterna och Sovjet. Sista kolumnen återger de ovan gjorda uppskattningarna av specialläkarbehovel i vårt land är 1960. Som ovan framhållits ingår däri ett antal special- kompetenta underordnade läkare; däremot har behovet av vikarier för spe- cialläkarna icke beaktats.

För U. S. A., England och Australien har anmälts ett väsentligt högre dags- aktuellt behov av kirurger — i genomsnitt 1 : 10 000 -— än det av oss för 1960 beräknade. Dessa siffror återfinnes i den i noten sid. 254 nänmda publika- tionen, baserad på studier, gjorda av American Hospital Association, United States Public Health Service, Regional Hospital Surveys in Great Britain samt Australian Social Security Board. Där anges bl. a. den aktuella till- gången till läkare av olika slag i dessa länder. Genom medeltalsberäkningar, grundade på dessa officiella siffror, har utarbetats särskilda » standards» för läkarbehovet i staten Manitoba. Det är då av stort intresse att vårt till 1960 framräknade behov av specialister i invärtesmedicin, pediatrik, röntgen. ögou— samt öron-, näs- och halssjukdomar liksom även i gynekologi och obstetrik antingen fullständigt eller för de fyra sistnämnda specialiteterna nästan fullständigt överensstämmer med dessa officiella utländska standard- siffror.

Man får givetvis ej bortse från de olika faktorer, som förringar värdet av en jämförelse mellan siffrorna för de olika länderna. Pätagligt är emellertid att antalet specialister i förhållande till läkarkåren i dess helhet är myckel.

1 Då man söker ordna utbildningsmöjligheter för ett större antal medicine studerande än hittills, vinner också frågan om rekryteringen av dessa ökad aktualitet. I detta hänseende må nämnas, att enligt till statistiska centralbyråns universitetsstatistik lämnade uppgifter, av 1602 under perioden ht 1937—vt 1946 vid medicinsk fakultet inskrivna studerande, 69 % tillhörde socialgrupp I, 28 % socialgrupp II och mindre än 3 % socialgrupp III.

• Sida 265
•  Original

Beräknat Antal specialläkare per 10 000 invånare i båggåall-v . , . läkare per Specialitet 100001n- ånare i _ . Danmark U.S. A. Sovjet? V ”en”! 1944 1946 1941 sverige 1960 Invärtesmedicin ................ 0-3 (0—4) 0-5 0-2 1—8 0-3 Pediatrik ...................... -1 0-1 0-2 0-9 0-3 Psykiatri ...................... 0-3 (0-4) 02 0-1 0-1 0-7 Annan invärtesmedicinsk speciali- tet inkl. tbc ................. 0-2 0-2 0-1 0-2 0-2 Kirurgi ....................... 0-2 (0-4) 0-5 0-2 0-5 0-3 Obstetrik och gynekologi ....... 0-1 0-3 0-1 0-5 0-4 Ögon ......................... 0-1 0-2 0-2 0-2 0-2 Öron, näs, hals ................ 01 0-3 0-3 0-1 0-3 Röntgen ...................... 0'1 (0-2) 0-2 0-2 0-1 02 Övriga ........................ 0-1 (0-4) 0-4 0-3 1-1 0-2 Samtliga 1-6 (2-4) 2-9 1-9 5-5 8-1

1 Si/froma ulom parentes avser år 1944 och omfattar hos Sveriges läkarförbund re- gistrerade specialister jämte de överordnade läkare vid sjukvårdsanstalter (specialavdel- ningar och odelade lasarett), som då ej återfanns i sagda register. Siffrorna inom pa— rentes är grundade på de uppgifter i tablå sid. 256 jämförda med befolkningssiffrorna för år 1947, vilka avviker från de hos läkarförbundet registrerade. ” Sovjets höga siffror för invärteslåkare kan möjligen förklaras genom att »terapeuter», som termen lyder, mera motsvarar allmänläkare än invärtesmedicinska specialister i vår mening; även i andra specialiteter torde utbildningskraven där ofta vara lägre än hos oss.

olika i skilda länder. Som exempel må nämnas, att i Norge en femtedel, i För- enta staterna ej fullt en åttondel av läkarkåren utgöres av specialister, I Sve- rige innehar säkerligen minst en fjärdedel och sannolikt två femtedelar av kåren sådan kompetens även om antalet hos Sveriges läkarförbund regist- rerade specialister är väsentligt lägre. Från Schweiz har rapporterats, att an- talet privatpraktiserande specialister i detta land är 1 600, vilket på en be- folkning av 413 miljoner innebär 3'8 specialister på 10 000 invånare. I Norge är siffran 11:10 000. I vårt land synes läkarbristen inom de erkända spe- cialiteterna i särskilt hög grad gälla psykiatri, obstetrik och gynekologi samt pediatrik.

Läkarnas fåtalighet kan visserligen också medföra vissa fördelar för det allmänna och för läkarna. Den inbördes konkurrensen om patienterna ute- blir, dä varje läkare har ett stort antal väntande patienter, som han icke hin- ner mottaga, och läkarnas moral utsättes icke för samma påfrestningar som vid en hård konkurrens. Vårdens art blir helt olika, om han endast har tid att ägna sig åt de svårare sjukdomsfallen, där diagnosen är tämligen klar. För att genom undersökning av subjektivt symtomfria medelålders eller äldre personer hitta en kräftpatient i tidigt stadium måste man undersöka upp mot ett 100-tal, vilket kan synas vara ett tålamodsprövande arbete. Dessa synpunkter kan dock självfallet icke få influera på en utveckling fram mot en utbyggd organisation, som ur folkhälsans synpunkt kan förväntas ge ett mycket bättre resultat än den nuvarande.

• Sida 266
•  Original

Organisation och huvudmannaskap, administration, ekonomi och finansiering.

Som mål för svensk hälso- och sjukvårdspolitik bör, enligt vad som anförts i kap. 11 och övriga kapitel i denna avdelning, uppställas, att den öppna sjukvården genom samhällets försorg utbyggs och regleras samt att den allmänna hälsovården, den förebyggande personliga hälsokontrollen och den slutna sjukhusvården samordnas inbördes och med den öppna sjuk- vården. En förutsättning för att detta mål skall kunna nås är självfallet, att hälso- och sjukvården organiseras rationellt.

Rationell är den organisation, som för minsta kostnad fyller sitt ändamål på mest effektiva sätt. En sådan organisation kräver dels lämpliga organ och dels lämpliga vcrksamhetsområden för dem. Innan vi söker utröna, vilka or— gan som kan vara bäst lämpade att handha hälso- och sjukvården, skall vi klargöra, vad deras uppgifter materiellt sett skall bestå av.

Då det gäller den slutna vården vid kroppssjukhus har huvudmaimens i sjukhuslagen stadgade skyldighet att »ombesörja anstaltsvård för sjukdom, skada och kroppsfel», hittills i huvudsak givits den sakliga innebörden, att huvudmannen ansvarat för lokaler, bostäder (numera i regel mot hyra av be- fattningshavarna), anställandet av erforderlig personal samt anskaffandet av utrustning och förbrukningsmaterialier. Härutinnan erfordras icke någon ändring,

I avtal mellan lasarettens huvudmän och läkarsammanslutningar har lasa— rettens huvuduppgift i regel angivits vara att meddela sluten vård. Denna målsättning måste i och med godtagandet av principen, att utbyggnaden och regleringen av den öppna värden skall ankomma på samhället, ändras där— hän, att lasarettens uppgift angives vara meddelandet av den värd, för vilken lasarettsläkarna besitter speciell utbildning, oberoende av om vården medde- las slutet eller öppet.

En följd av den sålunda vidgade målsättningen för sjukvårdsanstalterna blir till en början, att sjukhuvshuvudmännen får motsvarande skyldigheter be- träffande den öppna vården vid sjukhus som ovan angivits beträffande den slutna (ansvar för lokaler etc.).

En annan följd bör bli, att meddelandet av öppen vård kommer att ingår bland lasarettsläkarnas tjänsteåligganden. Kravet på samordning av öppen vård vid sjukhus och allmänläkarvård medför i sin tur, att läkarna på lasa— retten med sin specialkompetens på huvudmannens bekostnad i erforderlig utsträckning skall stå läkarna utanför centralsjukhuset till tjänst. Pediatri— ker, otiatriker, barnpsykiatriker och epidemiologer, för att nämna de i detta sammanhang viktigaste, bör till en början vara beredda att biträda läkare genom besök i periferien periodiskt eller när särskild anledning därtill före— ligger såsom för att undersöka och ge råd åt svårtydda, svårförflyttade pa- tienter i den slutna värden eller åt i den öppna vården hopade eller hopsam-

• Sida 267
•  Original

267 lade fall. Denna uppläggning av arbetet gör, att en ändring av normerna för de överordnade lasarettsläkarnas antal måste tagas under övervägande. Re— dan i och för sig är antalet vårdplatser på varje överordnad läkare nu mångenstädes i vårt land alltför stort. Utomlands anses på åtskilliga håll, att en överordnad läkare inte lämpligen bör ha ansvaret för ett sängantal, som hos oss inom vissa specialiteter icke är någon ovanlighet (100—150 eller mera). Många specialläkaravdelningar har i de stora länderna endast 15— 25—35 sängar. Vid omläggningen får man pröva sig fram; i vissa fall bör det förslå med inrättandet av biträdande överläkarljänster, i andra fall torde uppdelning av en överläkaravdelning på två bli nödvändig, varvid avskiljan— det av en ny mindre specialitet ofta är att föredra. I båda fallen bör den hemmavarande överordnade läkaren ta ansvaret för båda avdelningarna, när den andra är på konsultationsresa. I de fall, där den öppna mottag— ningen l)lir för stor för lasarettets resurser, bör dubbleringen verkställas genom inrättandet av friliggande hälsocentraler på sätt närmare utvecklas i kap. 13. Ett intimt samarbete, avseende bl. a. jourtjänst och konsultations- resor, bör äga rum mellan specialläkarna vid lasarettet och vid de frilig- gande hälsocentralerna. Läkarna vid dessa centraler bör genom utbyte be- redas tillfälle att om möjligt årligen periodvis tjänstgöra på bassjukhuset.

Koordinationen av allmänläkarvård och specialvård bör tryggas icke blott genom att specialläkaren vid behov i särskilda fall uppsöker allmän- läkarna utan även genom förbättrade möjligheter för allmänläkare att få sina tveksamma fall undersökta på lasarettet eller den friliggande hälso- centralen. För detta ändamål hör bättre möjligheter skapas för allmän- läkarna att få laborationer 0. dyl. (elektrokardiogram, röntgen etc.) utförda och bedömda på specialanstalterna. Viktigast är kanske att möjligheterna förbättras för en allmänläkare att efter remiss få sina tveksamma fall be- dömda vid specialanstalt.

Inrättandet av psykiatriska kliniker och barnpsykiatriska avdelningar vid centrallasaretten kommer enligt vad som ligger i sakens natur att medföra åligganden för lasarettens huvudmän att söka uppnå en hittills nästan obe- fintlig kontakt med sinnessjukvårdens företrädare. Den moderna medicinska uppfattningen, att sinnessjukdom och kroppslig sjukdom ofta är olika ytt- ringar av samma onda, gör en intim kontakt mellan dessa båda vårdfor- mer än mer önskvärd. Mentalhygienen och den öppna sinnessjukvården bör, såvitt angår exspektanter till de egentliga sinnessjukvårdsanstalterna och därifrån utskrivna _ inbegripet dem som vårdas i familjevård i anslut- ning till sinnessjukhusen —— handhas av dessa anstalter, men i övrigt av den psykiska barna- och ungdomsvården och de psykiatriska avdelningarna vid lasaretten. Vården av lättskötta sinnessjuka och av sinnesslöa bör our-hän- derhas av samma huvudman, som ansvarar för sinnessjukvården på de stora sinnessjukanstalterna.

Det sakliga innehållet i huvudmannaskapet för allmänlåkarvården bör

• Sida 268
•  Original

innefatta en viss utvidgning av de nuvarande prestationerna. Huvudmannen bör tillhandahålla allmänläkarna: a) mottagningslokal, b) bostad (mot hyra av läkaren), c) utrustning, d) biträde och e) förbrukningsmaterialier. Be— träffande de olika prestationerna må anföras följande:

a) Kraven på mottagningslokaler behandlas närmare i kap. 13. Tills vi— dare bör godkännas en anordning, varigenom huvudmannen i stället för att tillhandahålla mottagningslokal utger årlig ersättning därför, exempelvis där läkaren i egen villa har nöjaktig mottagningslokal.

b) Provinsialläkarbostad på landsbygden bör omfatta lämpligt avpassat kvadratutrymme, medan nuvarande begränsning till visst antal rum bör upp- hävas. Beträffande hyresbelopp synes de normer kunna tillämpas, som fast- ställts i tjänstereglementet av år 1947 för landstingens befattningshavare. I stället för bostad bör huvudmannen, på begäran av läkaren eller med den- nes samtycke. vara berättigad att utge bostadsersättning, förslagsvis med belopp, som anges i nyssnämnda tjänstereglemente.

c) Utrustningen bör omfatta dels möbler för mottagningslokalen, vars omfattning bör avpassas efter omständigheterna på platsen, dels instrumen- tarium. bl. a., där läkaren har tillräcklig utbildning, jämväl en mindre rönt- genapparatur för diagnostik och elektrokardiograf. För bil bör läkaren er- hålla visst årligt belopp med rättighet att använda den även för privata resor. Övergångsanordningarna på denna punkt torde ge sig själva.

d) I avvaktan på de förslag, som kommer att framläggas av 1946 års kom- mitté för sköterskeutbildningen, har vi ansett oss icke böra framlägga detal- jerade förslag på denna punkt. Som ett framtidsmål står, att distriktsskö- lersketätheten skall kunna ökas därhän, att läkaren i distriktet alltid skall kunna erhålla erforderligt biträde av distriktssköterskorna, som mången- städes torde få att ombesörja även distriktsbarnmorskornas göromål. Vid sidan av detta nära samarbete mellan provinsialläkaren och hans distrikts- sköterskor behöves för skötseln av hans mottagning ett biträde, som även bör vara laborat-oriebiträde. Under en övergångstid, tills det blir möjligt att utbilda ett tillräckligt antal laboratoriebiträden till läkarnas hjälp, torde läkarna själva få på ena eller andra sättet anskaffa sådant biträde mot en av statsverket härför lämnad standardersättning.

e.) För åstadkommande av ett enkelt system, som såvitt möjligt onödig- gör konflikter, föreslår vi, att en uppskattning av de kostnader, som en all- mänläkare normalt har för förbrukningsartiklar. vart tredje år verkställes av huvudmannen och Sveriges läkarförbund.

Den utbyggnad av provinsialläkarinstitutionen på landsbygden, som icke kan rymmas inom de 50 nya provinsialläkartjänster, som vi förutsätter komma att årligen beviljas av statsmakterna under den tid, som kan över- blickas, bör ske genom fortsatt inrättande av extra provinsialläkardistrikt. Då det är av vikt, att provinsialläkardistrikten anpassas till de blivande »storkommunernas» gränser, bör åt medicinalstyrelsen uppdragas att, så

• Sida 269
•  Original

269 snart konturerna av den blivande kommunindelningen kan skönjas inkomma med förslag till ny plan för rikets indelning i provinsialläkardistrikt. Därvid bör beaktas möjligheten att genom att förse provinsialläkama med assistent- läkare minska deras arbetsbörda. I arbetstyngda distrikt, där provinsiallä— karen tillika är sjukstugeläkare, bör i stället tjänsten dubbleras, så att den ene provinsialläkaren företrädesvis ansvarar för sjukstugan och den andre företrädesvis för vården i Övrigt.

Av flera skäl, bland vilka i detta sammanhang bör framhållas önskvärd- heten av en anpassningsmöjlighet till inkorporering och andra gränsändrin- gar mellan stad och landsbygd, bör stads- och stadsdistriktsläkare i städer, som ingår i landsting, erhålla samma huvudman som provinsialläkarna. De bör därvid erhålla analog ställning med dessa och i sinom tid även samma tjänstebenämning.

Köpings- och municipalläkartjänster bör förändras till provinsialläkar- tjänster. Överförandet av ifrågavarande läkare till provinsialläkarvillkor bör ske successivt, i den mån befintliga tjänster blir vakanta eller behov uppkommer av att inrätta nya. Individuell prövning bör ske beträffande varje tjänst, men som allmän norm bör gälla, att städer med upp till 3 000 invå- nare skall ingå i provinsialläkardistrikt, att städer med 3 000—5 000 invå- nare efter omständigheterna antingen skall ingå i provinsialläkardistrikt eller utgöra egna läkardistrikt, att städer med mer än 5 000 invånare skall utgöra egna distrikt samt att i stad alltid skall finnas en stads—(stadsdist- rikts-)läkare för varje påbörjat invånarantal av tills vidare 15 000. Vid den slutliga utfornmingen bör stadsgränser icke utgöra hinder för den lämpli- gaste utformningen av varje provinsialläkar- eller stadsläkardistrikt.

Där flera allmänläkare på samma ort skall tillhandahållas mottagnings- lokaler in. ni, av det allmänna, bör de med fördel kunna placeras i anslut- ning till varandra (gruppmottagning).

För att ett tillräckligt antal taxebundna läkare —— vi motiverar närmare behovet därav i kap. 10, avsnittet om ekonomin — skulle erhållas i storstä— derna, borde de privatpraktiserande läkare, som så önskar och som efter individuell prövning befinnes ha förutsättningarna, inbjudas att medverka i den samhälleliga öppna vården i dessa städer. De bör därvid erhålla dels förmånerna av fri mottagningslokal, bostad mot hyra eller bostadsersättning och biträdeshjälp eller medel härför samt ersättning för förbrukningsartik- lar och dels därutöver ungefär de förmåner, som nu tillkommer extra pro- vinsialläkare, d. v. 5. ett arvode (nu 5 500 kronor + 19'6 %), semesterrätt, rätt till sjuklön samt rätt till egenpen—sion och familjepension. Det bör uttryck— ligen framhållas, att vi icke avser någon tvångsanslutning utan att övergån— gen skall vara helt frivillig. För att bereda privatpraktiker, som i övrigt fin- nes lämpliga men har för svag sjukhusutbildning, möjlighet till övergång, hör anordnas lämplig efter—utbildning på sjukhus. Det allmänna borde där— jämte bispringa med räntefria lån, som till 50 procent bör återbetalas under

• Sida 270
•  Original

de tre första åren efter det anställningen i den öppna vården tillträtts. Om vederbörande med goda vitsord bestritt sådan befattning under denna tid och ömmande omständigheter (sjukdom) föreligger, bör återstoden kunna avskrivas mot förbindelse av vederbörande att tjänstgöra i det allmännas hälso- och sjukvård ytterligare minst fem år. Vid dödsfall skulle också en avskrivning kunna ske. Någon skyldighet för myndigheterna att anta en pri- vatpraktiserande läkare för tjänstgöring på viss plats, där läkartätheten re.- dan är tillräcklig, medan tjänster kanske står lediga på annat håll, bör ej föreligga.

Det bör framhållas, att förestående förslag är tänkt som en övergångs- anordning, avsedd att, så snart läkartillgången medger detta, ersättas med en ren tjänsteläkarinstitution. En sådan övergångsanordning torde vara nöd— vändig intill den tidpunkt, då läkarantalet blir tillräckligt, för att ej läkare skall dragas bort från landsbygden.

I—Iuvudmannaskapet för distriktssköterskor och distriktsbarnmorskor sy- nes höra ges i stort sett samma innehåll som för närvarande.

I förhållande till nuvarande ordning innebär det sålunda skisserade pro- grammet, att anspråken på huvudmännens insats både kvantitativt och kva- litativt måste väsentligt ökas. Helt nya uppgifter är huvudmannaskap för den öppna vården vid sjukhusen och för specialvården utom sjukhusen. Både på dessa områden och de områden, där samhällelig huvudman redan finns, kommer en kraftig ökning av vårdvolymen att bli ofrånkomlig. De stigande kraven på en såväl i anskaffning som drift dyrbar undersöknings- och behandlingsapparatur ooh kravet på en samordning över hela linjen av allt hälso- och sjukvårdsarbete kommer därjämte att kräva allt mer av me- dicinskt, tekniskt och organisatoriskt kunnande hos huvudmännen.

Den hälsovård, som avses i hälsovårdsstadgan den 19 juni 1919 och i epi- demilagen — i huvudsak sanitetsväsendet och smittbekämpandet — är till sin natur av något annan karaktär än övrig hälso- och sjukvård. Sanitets— väsendet är, för att använda kommunallagarnas ord, en »gemensam ord- nings- och hushållningsangelägenhet», som har avseende på den lokala mil— jön, och bör därför handhas av ett av den borgerliga primärkonnnunen ut- sett organ. Erinras må dock, att en del av dessa angelägenheter, såsom smitt— bekämpande, planering för vatten och avlopp, redan till stora delar måst ordnas inom större enheter än kommunerna, vanligen länen.

Hälsovårdsnämnderna har fått mycken kritik för bristande effektivitet. Denna brist har i allmänhet hänförts till hälsovårdsområdenas alltför ringa storlek och till alltför dålig tillgång på behövlig sakkunskap. Goda skäl fin- nes att hoppas, att en allmän förbättring i dessa hänseenden snart skall in— träda. I sådan riktning antas komma att verka den nya kommunindelningen med större hälsovårdsområden, de förminskade tjänsteläkardistrikten. var-

• Sida 271
•  Original

271 igenom varje läkare bör bli delaktig i ansvaret för vården inom endast någon eller några kommuner, de nyskapade hälsoförbunden, folkrörelsernas och allmänhetens ökade intresse för hälsovård, utökad utbildning av sanitär hjälppersonal och dess spridning även till landsbygden. Hälsovårdsnämndens verksamhet är i första hand upplysande och råd- givande. Vid behov gives också förelägganden med vittgående verkningar. * Dessa måste kunna överklagas hos en instans med både medicinsk och juri- disk sakkunskap. Det lämpliga organet härför synes som hittills böra vara

länsstyrelsen, till vilken medicinsk sakkunskap (förste provinsialläkaren) liksom nu bör vara knuten.

Annorlunda förhåller det sig med övrig hälso- och sjukvård. Föremålet för denna vård, folkhälsan, är ett hela folkets intresse. Det har därför gjorts gällande, att vården principiellt sett borde organiseras av staten. Avgjort vik- tigare ån de principiella synpunkterna är dock i förevarande sammanhang de praktiska

] kap. 5 har skildrats, hurusom huvudmannaskapet för den slutna och den öppna sjukvården och för hälsovården är uppdelat på staten, landstin- gen och städerna utanför landsting. 1 kap. 10 har framhållits, hurusom det nödvändig: samarbetet mellan olika vårdformer enklast kunde tillgodoses genom ett enhetligt huvudmannaskap. Detta innebure i första hand, att en- dera parten övertoge den andras ansvar, vartill komme den verksamhet. som ännu icke omhänderhafts av någondera.

Skulle landstinget bli huvudman för den samlade hälso- och sjukvården, innebure detta i första hand ett kommunalt övertagande av ansvaret för den öppna specialvården vid eller i samband med kroppssjukhusen, en ordning som i städer utom landsting redan i stor utsträckning genomförts.

Som en andra uppgift skull-e landstingen överta ansvaret för provinsial- och kommunalläkarväsendet samt vidare för den hittills av statsverket drivna sinnessjukvården. Av dessa uppgifter skulle omsorgen om sinnessjuk- vården kunna anses ligga landstingen närmast. När numera alltmer en jäm- ställdhet eftersträvas mellan sinnessjukvård och kroppssjukvård, när lands— tingen redan fått ansvaret (ellcr har möjlighet att med statsbidrag åtaga sig ansvaret) för de initiala, lindrigare faserna av sådana själsliga lidanden som sinnessjukdomar och neuroser (SFS nr 270 år 1942 och SFS n:ris 421 och 422 år 1946) lika väl som för de 5. k. lättskötta men kroniska vårdformerna (SFS n:ris 296 och 297 år 1937), kunde det synas naturligt, att landstingen även toge hand om de anstalter för vård av psykiskt sjuk:, som nu drives av statsverket. Även här kunde man peka på nuvarande anordning i de största städerna utom landsting som förebildlig.

Provinsialläkarna tjänstgör redan i landstingens regi i förebyggande vård, mödravård, barnavård, skolhälsovård och tuberkulosvård. Det kunde synas

• Sida 272
•  Original

rimligt att till landstingen överföra även deras sjukvård och sanitära upp- gifter.

Den första frågan blir nu: är det enhetliga huvudmannaskapet genom— förbart genom landstingens övertagande av sinnessjukvård och provinsial- läkarvård eller bör det kunna genomföras genom statens övertagande av landstingens sjuk- och hälsovård?

Om landstingens hälso- och sjukvårdande verksamhet väsentligt utökades till omfånget, måste de tydligen skaffa sig en utvidgad förvaltningsapparat. Särskilt måste den medicinska sakkunskapens medinflytande vid ärendenas handläggning regleras bättre än hittills skett. Detta kan dock icke vara en avgörande invändning mot att överflytta vården till landstingen, då redan den utveckling, som ägt rum och äger rum på kroppssjukvårdens olika fält. snart nödvändiggör en mera utbyggd förvaltningsapparat hos varje lands- ting. En sådan utveckling är redan i gång — antalet tjänstemän hos lands- tingen ökas, förste provinsialläkarna knytes i stor utsträckning närmare till landstingens verksamhet, landstingens centrala sammanslutning får allt flera uppgifter (lönefrågor, materielanskaffning m_ m.). Avgörande för fram— komligheten av den sålunda anvisade vägen till enhetlighet måste i första hand bli landstingens eget ställningstagande och i andra hand mera all- männa överväganden.

Vad först angår landstingens inställning torde denna vara gynnsam gent— emot övertagandet av ansvaret för den öppna specialvården vid och i sam- band med sjukhusen men tveksam mot övertagandet av de statliga sinnes- sjukhusen och än mera tveksam mot övertagandet av allmänläkarväsendet.

lir principiella och praktiska synpunkter må ytterligare följande anföras.

Förbunden med frågan om ett förvaltningsorgan är lämpligt sammansatt för sin uppgift är den, om dess verksamhetsområde har lämplig storlek. All- mänt sett är det mera rationellt att låta ett kvalificerat organs kunnighet och erfarenhet komma till användning inom ett jämförelsevis stort område än att för skilda småområden tillsätta två eller flera särskilda organ. Detta gäl- ler framför allt i fråga om uppdragandet av allmänna riktlinjer. Om en huvudmans verksamhetsområde i något avseende visat sig olämpligt till sin storlek, har man sökt modifiera detta på olika sätt, som alla syftar till att åstadkomma en bättre balans mellan centrala, mera principiella, och lokala synpunkter. För närvarande söker man sig fram för att finna en tillfreds- ställande ordning. Vid stora huvudmannaområden, såsom t. ex. för den statliga sinnessjukvården, har man lokala organ, sjukhusdirektioner, som får överta vissa bestämda funktioner. I det angivna exemplet är det en allmänt utbredd mening, särskilt bland dessa direktioner själva, att deras befogenhet är alltför beskuren. Detta kan i första hand vara beroende på den centrala ledningens inställning men står därjämte i samband med en begränsad medelstilldelning och med att sjukhusens upptagningsområden delvis täcker varandra. En viss central beslutanderätt har därför måst be-

• Sida 273
•  Original

hållas t. ex. i fråga om personaltillsättningen. En utsträckt delegation av uppgifter till underordnad myndighet har krävt organisatoriska föränd- ringar. Dessa består främst i en ökad inspektion för råd och anvisningar till de perifera organen och i vissa gemensamma bestämmelser. I fråga om reparation och underhåll av lokaler har nyligen en sådan konsultationsmöj- lighet skapats för sinnessjukvårdens del. Därmed bör direktionernas befo— genhet i denna del kunna ökas. I fråga om utskrivning av vissa patienter, beträffande vilka bestämmanderätten hittills legat centralt, hos sinnessjuk- nämnden, diskuteras också för närvarande vissa förslag att låta lokala organ överta en del av nämndens beslutanderätt.

Från början har en ledande princip för vår kommunala självstyrelse va- rit, att rätten till självstyrelse skulle innebära både administrativt och eko- nomiskt ansvar för de från staten delegerade självstyrelseuppgifterna. Denna regel har för hälso- och sjukvården i och med dess alltmera ökade omfatt- ning icke kunnat upprätthållas. Statsverket har funnit det förmånligt att ge- nom bidrag till grenar, som synts särskilt viktiga, befordra deras utbyg- gande. Detta system måste enligt en enstämmig mening reformeras och är för närvarande i särskild ordning föremål för utredning. Från regeringshåll har sagts ifrån, att statsverket vore villigt att med förtroende överlåta sitt bidrag till hälso- och sjukvården åt huvudmännen utan att dessa skulle be- höva bindas av detaljbestämmelser på varje punkt. De för det allmänna be- tydelsefulla grundläggande riktlinjerna finge i så fall garderas genom all- männa bestämmelser. Genom en utbyggnad av den konsulterande verksam— heten har staten möjlighet att utan detaljföreskrifter tillvarata allmänna synpunkter. Dessutom kan man utsträcka överklaganderätten i sjukhuslag och —stadga till att avse även en real prövning.

Här berörda problem om formerna för det centrala inflytandet på utveck- lingen inom länens hälso— och sjukvård synes sålunda stå inför en reform i bästa samförstånd mellan centrala och perifera representanter för det all- männa. Detta läge, som först om några år kan förväntas ha klarnat, moti- verar att man på hälso— och sjukvårdens område framgår varligt och icke förrän verkningarna av reformen hunnit göra sig gällande vidtager några inskränkningar i landstingens sjukvårdande verksamhet.

Förnekas skall icke, att nuvarande utformning av sjukvårdsområdena i skilda sammanhang påtalats i den offentliga diskussionen. Vi erinrar i fråga om kostnaderna om skatteutjämningsberedningens i kap. 7 återgivna slut- sats, att en kostnadsöverflyttning för att ge bestående effekt måste ske till staten eller till vidgade kommunala utdebiteringsområden, varvid det finge anses sannolikt, att överflyttningen ofta gåve möjlighet till bättre planlägg- ning och ekonomisering. Statens sjukvårdskommitté anför i sitt betänkande angående den slutna kroppssjukvården i riket, att en kritik, som icke kunde frånkännas visst fog, under årens lopp riktats mot landstingens åtgärder be- träffande lasarettsväsendets utveckling. Det saknades icke exempel på, står

• Sida 274
•  Original

det i betänkandet, att desamma icke varit förenliga med ändamålsenlighet och planmässighet, Under tiden efter det statens sjukvårdskommittés betän— kande avgavs har denna kritik icke upphört.

Redan år 1918 framhöll läkaren och professorn John Berg beträffande gällande indelning i sjukvårdsområden såsom irrationellt, att städernas och landsbygdens sjukvårdsintressen så ofta och så strängt åtskildes som då skedde. Likaså ansåg han olämpligt, att den administrativa länsindelningens gränser var avgörande för den allmänna sjukvårdens ledning och anordnin- gar. Han förordade i stället kontinuerligt samarbete mellan sakkunniga re- presentanter för ett sjukvårdsdistrikt, vars gränser ej bestämdes av länens växlande storlek utan av bl. a. de i sjukvårdssystemet ingående anstalternas till storleken olika verksamhetsradier m. rn.

Den sist antydda tankegången har tillmätts avgörande vikt i England och Förenta staterna. Som framgår av vår redogörelse i kap. 8 har man i dessa båda länder ansett, att de administrativa sjukvårdsområdena hör samman- falla med undervisningssjukhusens områden. För att samtliga specialiteter skall kunna företrädas vid varje undervisningssjukhus får upptagningsom— rådena icke vara för små, i varje fall bör de inte omfatta mindre än 600 000 invånare. För att varje allmänläkare skall kunna få sina tveksammaste fall bedömda vid undervisningssjukhuset och för att allmänheten icke skall få för långa resor får upptagningsområdena å andra sidan ej vara för stora; helst ej över 1'5 miljoner invånare. I de anglosachsiska länderna har man ansett, att man endast genom att på detta sätt låta undervisningssjukhusens områden sammanfalla med de administrativa sjukvårdsområdena kan und- vika den överorganisation, som enligt vad erfarenheten visat lätt följer, om sjukvårdsområdena göres mindre. Överorganisationen kan t. ex. innebära, att varje sjukvårdsområde önskar en egen klinik även för specialiteter, som lämpligare är gemensamma för större enheter. Som exempel på sådana kli- niker som bör vara gemensamma för större områden må nämnas neuro- kirurgiska avdelningar, radiumbehandlingsanstalter, vissa reumatologiska specialavdelningar samt avdelningar för extremitetskirurgi, thoraxkirurgi och urologi.

Till jämförelse må här återges en »Master Plan», som den 22 april 1947 utgivits av The Hospital Council of Greater New York för denna stad. För varje miljon invånare räknar man med tio centralsjukhus (community hospitals). Vid dessa finner man av— delningar för allmän invärtesmedicin och kirurgi, obstetrik och pediatrik samt ytter- ligare en tredjedel av alla erkända specialiteter. Varje centralsjukhus har i allmänhet mellan 200 och 400 platser. Två av dessa centralsjukhus är dock utbyggda till regio- nala sjukhus, avsedda för 500 000 invånare vartdera, och inrymmande —— förutom de nämnda specialiteterna — vårdavdelningar för dermatologiska, gynekologiska, neuro- logiska, ortopediska, otolaryngologiska och urologiska fall, tillsammans vart och ett 600 sängar. Slutligen är ett av dessa båda sjukhus ytterligare utbyggt till ett centralt universitetssjukhus på 800 sängar (alla de nämnda sjukhusen skall användas i un— dervisningens tjänst!) med avdelningar för neurokirurgi, oftalmiologi, plastisk kirurgi

• Sida 275
•  Original

och thoraxkirurgi, av vilka i undervisningens intresse det således anses behövas en dast en avdelning för en miljon invånare.

Denna utbyggnad av ett sjukhussystem avsett för ca en miljon människor kring ett undervisningssjukhus är icke resultatet av några slumpvis gjorda sammanställningar. Den tydligaste tendensen i våra dagars medicinska strävanden att öka hälsostandarden är i de anglosachsiska länderna den ökade inkopplingen av den medicinska fakul- teten (x-högskolan») i dess närmaste områdes hälso- och sjukvårdsadministration. . Som bassjukhus för centralsjukhus, normallasarett och hälsocentraler utövar universi— tetssjukhuset och fakulteten en stimulerande verkan, erbjuder sina diagnostiska och konsultativa tjänster och organiserar dels, och kanske i första hand, specialläkarutbild— ningen men dels också fortbildningen för olika medicinska personalgrupper allt efter behov. Den medicinska högskolan måste också vara inkopplad i utbildningen i pre- ventiv medicin för allmänpraktiker, ty detta ämne ingår numera som en del av den kliniska utbildningen. Dess enhet är familjen, till skillnad från den allmänna hälso- vården, vars enhet är kommunen. Därför måste den praktiska utbildningen i den pre- ventiva medicinen förläggas till ett distrikt, vars medicinska administration kontrolle- ras av den för undervisningen ansvariga institutionen. Litet varstädes i världen har ledande sjukvårdsmyndigheter erkänt fördelen av universitetskontroll över det medi- cinska fältarbetet ute i distrikten och tagit hänsyn till av den medicinska undervis- ningsanstalten avgivet förord vid utnämning av hälsovårdspersonal i dem. Universite- ten blir då också eventuellt ansvariga för löner och expenser utöver ett normaldistrikts. Härigenom kan utövningen av den preventiva medicinen bli lika intimt associerad med den verksamhet, som bedrives av de socialmedicinska medarbetarna, distriktssköterskor och andra, som sjukhusmedicinen är med de på sjukhuset tjänstgörande hjälpkrafterna. Den medicinska fakulteten får då också ett större ansvar för utbildningen av alla dessa medhjälpare, sköterskor, sjukgymnaster, kuratorer, sysselsättningsterapeuter, psykolo- ger, dietassistenter, röntgen— och laboratorietekniker och hälsotillsyningsmän. Det blir allt klarare, att en god medicinsk organisation kräver en nära samordning av alla dessa grupper och att vårdens kvalitet i hög grad avhänger av deras kompetens. Varje universitet bör för sitt område ta sin del av ansvaret för att varje kategori skall kunna utbildas i tillräckligt antal.

Vi har all anledning att följa detta försök i U. S. A. och dess motsvarigheter i Eng- land med uppmärksamhet. Tills vidare gör vi klokast i att icke överge vår egen natio- nella linje med en väsentlig del av ansvaret förlagd hos samma myndigheter som hittills, förrän det visat sig, att den icke låter anpassa sig efter utvecklingens krav.

Frågan om en samverkan över gränserna av de nuvarande länen och stå- derna utom landsting har emellertid även i vårt land med åren blivit allt mera aktuell. 1944 års kommitté för kommunal samverkan har i ett i år fram- lagt betänkande (SOU 1947: 30) med förslag till lag om regionkommuner, diskuterat frågan, om olika former för sådan samverkan — storlandsting, re- gionkommuner och andra. I en särskild promemoria berör sekreterare S. Radhe några problemställningar rörande samarbete mellan Stockholms stad och Stockholms läns landsting i fråga om sluten vård. Han finner en sam- verkan ur sjukvårdssynpunkt vara naturlig men förutsätta en hastigare ut- 3 byggnad av stadens sjukvård än som eljest vore behövlig. Av olika möjliga ? former för samarbetet rekommenderar han för en första period den mest

fria, »inac'korderingsavtalet». Detta bör, sedan klarare översyn erhållits, er- sättas av det mera bundna »dispositionsavtalet». Radhe ifrågasätter, att till

• Sida 276
•  Original

regionkommunen kunde knytas samarbetsuppgifter på sjukvårdens område. och att där kunde inrättas ett organ för gemensam planering av jämväl sjukhusfrågorna. Då enligt Radhe erfarenheterna från samtliga institutio— ner med krav på godkännande av flera olika medkontrahenter är ytterst ogynnsamma, förordar han, att varje sjukvårdsområde för sig förvaltar sina anläggningar utan inblandning från övriga intressenter. I särskilt yttrande har ordföranden i Stockholms stadsfullmäktige C. A, Andersson förordat en lösning av Stockholms stads problem enligt formeln storlandsting i stäl- let för regionkommun. Borgarrådet Y. Larsson finner likaså linjen med storlandsting rent principiellt böra ges företräde, »särskilt då den medför en organisatoriskt klar och fullständig lösning av sjukvårdsuppgifterna. vilka onekligen tillhör de viktigaste bland dem, som påkalla gemensam handläggning».

Diskussionen om större förvaltningsområden är således i gång för så vitt angår städerna och angränsande områden. För sjukvårdens del skulle in- rättande av stora förvaltningsområden, exempelvis de nedan skisserade sex, »_ grupperade var och en kring en medicinsk högskola och dess sjukhus, onek- ligen i framtiden innebära en enkel, klar och fullständig lösning av många problem. Under utredningsarbetet har en sådan linje diskuterats. Då vi fun- nit denna fråga icke mogen för ett positivt förslag eller ens ett programma- tiskt uttalande, är orsakerna härtill flera. Den viktigaste bland dem är, att utbyggnaden genom de lokala huvudmännen givit vårt sjukhusväsen en fast förankring i folkets medvetande som en hela folkets angelägenhet. Häri torde en av förklaringarna till den gynnsamma ställning, som vår offent- liga sjukvård intager i jämförelse med andra länder, vara att söka. Man bör enligt vårt förmenande framgå varligt vid ändring av förvaltnings— former, som visat sig medföra sådana fördelar.

Då behovet av en form för samverkan inom större områden än landstin- gens tränger sig på, har vi sökt finna en mindre ingripande lösning än sta- tens övertagande av den kommunala sjukvården genom att väcka förslag om statskommunala hälsovårdsstyrelser med uppgift att omhändertaga - provinsialläkarfrågorna jämte en del andra, för närvarande centralt av medicinalstyrelsen handlagda frågor samt att stå till nuvarande huvudmäns _ förfogande med en allmän planläggnings- och konsultationsverksamhet i specialmedicinska frågor. Dessa styrelser skulle bli ett naturligt forum för dryftande av de större områdenas gemensamma problem.

Bland de frågor, som hälsovårdsstyrelserna skulle överta från medicinal- ? styrelsen, står främst provinsialläkarfrägorna, vilka genom de nya förplik— telser, som enligt vårt förslag skulle åligga staten-huvudmannen i fråga om lokaler, utrustning och hjälppersonal, kommer att fordra nära person- liga och lokala kontakter, om icke det hela skall bli allt för tungrott, särskilt med hänsyn till den snabba utbyggnaden av provinsialläkarorganisationen. Övriga ärenden, som hälsovårdsstyrelserna skulle övertaga från medicinal-

• Sida 277
•  Original

styrelsen, vore t. ex. allmänna och speciella hjälpåtgärder vid epidemier samt åtgärder enligt karantänsföreskrifterna och enligt bestämmelserna om sanitär kontroll över luftfarten, om skyddskoppympning och difteri- vaccination. I alla dessa fall är det en fördel, att den centrala myndigheten icke är långt avlägsen. Var och en av hälsovårdsstyrelserna skulle till sin hjälp inom samma ort ha ett och inom sitt område eventuellt flera bakterio- logiska laboratorier, vilkas verksamhetsområden skulle gå utöver länsgrän- i serna. Många av de frågor, som för närvarande går till medicinalstyrelsen beträffande förvaltningen och driften av sinnessjukhusen, dock icke förslag och förord till tjänster, och sinnesslöanstalterna samt beträffande distrikts- vården, synes med fördel kunna övertagas av hälsovårdsstyrelserna. En närmare utredning, som genomginge samtliga medicinalstyrelsens uppgifter, finge föreslå en uppdelning mellan medicinalstyrelsen och hälsovårdsstyrel- serna. Däremot skulle de perifera hälsovårdsstyrelserna icke från landstin- gen övertaga landstingens nuvarande åligganden, med undantag för åren- dena rörande hemmen för lättskötta sinnessjuka och senare sinnesslövården. Ej heller skulle man göra någon ändring i fördelningen av huvudmanna- ansvaret mellan staten och städerna utom landsting. En reglering av gräns- frågorna finge bli föremål för överläggning och överenskommelser, allt efter som dessa frågor uppstode.

Beträffande de överväganden, som lett oss fram till förslaget om stats- kommunala hälsovårdsstyrelser, må ytterligare följande anföras.

Det torde efter vad nyss sagts vara förståeligt, att det kunnat ifrågasät- tas, om landets uppdelning på 31 sjukvårdsområden, varav 5 med lägre in- vånarantal än 100000, ur allmän effektivitetssynpunkt är sär-skilt ända- målsenlig.

Till en början var landstingens förvaltningsorganisation så enkel, att upp- gifterna flerstädes löstes av oavlönade förtroendemän. Under denna epok var de små förvaltningsenheterna lämpliga. I samma mån som uppgifterna vuxit och komplicerats har även landstingens förvaltningsapparat svällt. Nu- mera finns hos landstingen ett ej obetydligt antal heltidsanställda byrå- tjänstemän. Från många håll inom ledande landstingskretsar har man med en viss oro sett denna utveckling.

Landstingens strävan att begränsa sin verksamhet och sin tjänstemanna- stab måste sägas vara förståelig och berömvärd. Ett väsentligt värde i de 10- kala huvudmännens verksamhet, den lokala självstyrelsen, är att arbetet ut- föres av ortens folk, som har en stark känsla av att det är fråga om en ge- mensam angelägenhet till medborgarnas bästa. I samma mån som ärende- nas mängd och omfattning tvingar till anställande av tjänstemän, uppstår dock motsvarande risker som vid en central förvaltning genom tjänstemän. Riskerna kan t. o. m. sägas vara större, då samtidigt hänsyn till ortsför- hållanden av olika slag kan föranleda sakligt sett mindre lämpliga ställ- ningstaganden.

• Sida 278
•  Original

Det förefaller, som om det stigande antalet ärenden i en allt mer utbyggd hälso- och sjukvårdsorganisation kommer att bereda landstingen ett stän- digt utökat arbete, som tvingar till ett ökat anlitande av tjänstemän. Det är detta perspektiv, som nödvändiggör frågan om icke vissa av landstingens uppgifter bör delegeras på större huvudmannaenheter. Som alltid, då en tjänstemannaorganisation skall uppläggas, är det av vikt att pröva, huru det ? positiva arbete, som skall utföras, skall kunna bli väl gjort med minsta an- : tal anställda. Ser vi från sådana synpunkter på sinnessjukvården, blir re- sultatet följande.

I stället för att all sinnessjukvård övertages av landstingen, synes liksom nu en klyvning vara rationell. Landstingen får omsorgen om akutavdelnin— garna vid lasaretten, både de för vuxna och de speciella för barn, samt den i anslutning till dem organiserade öppna vården, av än större betydelse än den slutna. Statsverket behåller förvaltningen av sinnessjukhusen och de med dem samorganiserade sekundärsjukhusen och övertar från landstingen vår- den av de lättskötta sinnessjuka för att utbygga dessa sjukhus i behövlig ut- sträckning. Varje sinnessjukhusdirektion tilldelas ansvaret för, utöver sitt _ sjukhus, sekundärsjukhus och vårdhem för lättskötta sinnessjuka inom dess upptagningsområde.

De till direktionerna delegerade befogenheterna ökas och i samband här- med utökas också medicinalstyrelsens inspekterande personal. Överinspek- tören för sinnessjukvården får en medhjälpare, placerad i Cp 10, och likaså dubbleras inspektören för sinnesslövården, som samtidigt handhar den före- byggande psykiska barnavården och epileptikervården.

Går vi till frågan om vilket organ, som bäst skulle lämpa sig för hand— läggningen av det fullt utbyggda tjänsteläkarväsendet, då antalet ordinarie och extra provinsialläkare, som år 1940 var 364 och den 1 juli 1947 498, enligt förslaget redan efter fem år skulle komma upp till nära 1 000 för att så småningom i hela riket, tjänsteläkarna i städerna inberäknade, ökas till det dubbla eller ca 2 000 läkare, framstår behovet av personlig kännedom och personlig omsorg, ägnad åt provinsialläkarnas problem. Landstingsför- bundets delegerade avråder från dessa ärendens förflyttning till landstingen och provinsialläkama själva önskar gärna kvarstanna under statens huvud- mannaskap. Medicinalstyrelsen har i sitt yttrande över medicinalstyrelseut- redningens betänkande uttalat, att den föreslagna personalstorleken icke för- sloge för att sköta styrelsens växande uppgifter. Styrelsen har skisserat en organisation med ett flertal inspektörer, varav en för den öppna vården och en för den slutna, vilkas huvudsakligaste uppgift skulle vara att under ge— neraldirektören sammanhålla de skilda verksamhetsgrenar, som ingår i dessa vårdformer. Såsom ett första alternativ att bemästra alla de uppgifter, som följer med provinsialläkarvårdens utbyggnad, vill styrelsen åter framföra detta förslag, som principiellt betyder anställande i medicinalstyrelsen av en medicinsk ställföreträdare för generaldirektören i överdirektörs ställning och

• Sida 279
•  Original

ytterligare ett antal ledande läkare, på vilka de inspekterande och rådgivande funktionerna kunde fördelas. Om styrelsen på detta sätt utbyggdes, kunde möjligheter förefinnas att centralt sammanhålla det växande verket. Om man icke vill skrida till en sådan förstärkning av den centrala styrelsen, återstår endast att lägga ledningen mera perifert. En möjlighet synes då vara att som ortsorgan provisoriskt engagera förste provinsialläkama, vilka skulle tilläg- gas vidgade befogenheter och ingå i länsstyrelserna som en särskild avdel- ning av dem. På sådana länsstyrelsernas hälsovårdsavdelningar borde då för- utom förste provinsialläkaren finnas anställda 1—4 biträdande provinsial— läkare, en administrativ chefstjänsteman, en byggnadsinspektör samt erfor- derlig biträdespersonal. På avdelningarna borde till en början ankomma de uppgifter, som nu tillkommer förste provinsialläkare. Beträffande tjänste- läkarväsendet borde hälsovårdsavdelningarna härutöver ansvara för bygg- nadsbeståndet (tjänstebostäder och mottagningslokaler), för utrustningen (möbler, instrumentarier och bilar), för tjänsteläkarnas förseende med bi- trädespersonal och för den läkartekniska granskningen av alla räkningar från tjänsteläkarna. Hälsovårdsavdelningarna borde hålla sin uppmärksam- het på frågan om distriktsindelning och allmänt taget vara tjänsteläkarnas förmän.

Förste provinsialläkaren torde enligt denna linje böra föredra större ären- den och ärenden av principiell betydelse för landshövdingen men i övrigt besluta på föredragning av vederbörande byråchef för hälsovården. Omfatt- ningen av hans byråmässiga arbete torde göra det uteslutet att han biträder landstinget; däremot torde han själv eller representant för honom böra del- taga i hälso- och sjukvårdsberedningarnas sammanträden med rätt att få ' skiljaktig mening antecknad till protokollet.

Mot den nu återgivna skissen kan emellertid åtskilliga anmärkningar gö- ras. Allmänt känt är, att länsstyrelsernas arbetsbörda är stor nog, trots att den hittills i fråga om hälso- och sjukvård i huvudsak endast omfattat sani- tära frågor, och att man tvärtemot att söka tillföra länsstyrelserna nya ar- betsuppgifter på senare tid sökt avlasta dem. Första provinsialläkama skulle förvandlas från flygande inspektörer till byråtjänstemän. Avgörande synes vara, att anordningen skulle bidraga till att konservera den olämpliga upp- delningen av uppgifterna på ett antal delvis små sjukvårdsområden, vilkens olägenheter ovan utförligt diskuterats.

Såsom en annan möjlighet framstår inrättandet av särskilda statliga or- gan för handhavandet av ifrågavarande uppgifter.

Tidigare i detta kapitel har vi nämnt, att för tillgodoseende av läkarbeho- vet inom landet betydligt mer än 300 studerande under den tid, som kan överblickas, årligen måste intas vid de medicinska högskolorna. De tre fa- kulteter, som nu finns, samt den medicinska fakulteten vid Göteborgs hög- skola, som torde komma att inrättas till den 1 juli 1948, skulle visserligen måhända i nödfall kunna motta dessa studenter. Men varje läkare i lä-

• Sida 280
•  Original

rares ställning skulle i så fall få ett så stort antal elever att handleda, att utbildningens kvalitet skulle äventyras. Även för forskningen innebär en alltför betungande undervisningsskyldighet allvarliga vådor. Icke heller ur kostnadssynpunkt vore en sådan anhopning av studerande vid de fyra nämnda fakulteterna att förorda annat än under en övergångstid. Läkar- krafterna i många medicinska discipliner utnyttjas nämligen bäst, om de samtidigt sysslar med undervisning, forskning och praktisk verksamhet på sina institutioner. Blir elevantalet för högt, nödgas man vidta dubbleringar eller andra åtgärder, som ofta är oförenliga med en ekonomisk drift.

På grund av de anförda och ytterligare andra undervisningssynpunkter, på vilka här ej skall närmare ingås, håller vi för sannolikt att det kommer att visa sig nödvändigt att medicinska högskolor inrättas i ytterligare två städer. Närmast synes härvid Sundsvall och Norrköping—Linköping böra ifrågakomma. Först därigenom skulle den erforderliga utbildningskapaci- teten på lämpligt sätt tryggas.

Genom inrättandet på detta sätt av ytterligare två undervisningssjukhus skulle förutsättningar skapas att ernå den korrespondens mellan vetenskap- ligt och praktiskt inriktad läkargärning, som vi tidigare angivit som ett an- geläget önskemål. De olika undervisningssjukhusen borde lämpligen till- handagå med konsultation för följande områden, vars sammanlagda folk- mängd den 1 januari 1946 anges inom parentes: karolinska sjukhuset Stock- holms stad och län samt Gotlands län (1 050 000), akademiska sjukhuset i Uppsala Uppsala, Örebro, Västmanlands och Kopparbergs län, Gävle stad samt av Gävleborgs län Gästrikland (900000), Linköpings undervisnings— sjukhus Södermanlands, Östergötlands och Jönköpings län, av Kalmar län dess norra landstingsområde samt Norrköpings stad (900000), undervis- ningssjukhuset i Lund Kronobergs län, av Kalmar län dess södra landstings- område, Blekinge, Kristianstads och Malmöhus län, städerna Malmö och Hälsingborg samt av Hallands län dess södra del (1 300 000), Göteborgs un— dervisningssjukhus norra delen av Hallands län samt Göteborgs och Bohus län och staden Göteborg, Älvsborgs, Skaraborgs och Värmlands län (1 450 000) samt Sundsvalls undervisningssjukhus Hälsingland samt Väster- norrlands, Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län (1 050000). Varje konsultationsområde skulle härigenom bli av en storlek, som vore ur medi- cinska synpunkter fördelaktig.

I städer med medicinsk högskola skulle kunna upprättas statskommunala hälsovårdsstyrelser. Hälsovårdsstyrelsernas antal skulle alltså i en framtid kunna bli sex. Härvid finge man dock gå försiktigt fram och till en början genom försöksverksamhet inom någon region pröva lämpligheten av anord- ningen. Om denna verksamhet sloge väl ut och förutsättningarna i övrigt komme att vara förhanden kunde man fortsätta på den inslagna vägen. Hälsovårdsstyrelserna skulle genom sin placering ha tillgång till de främsta medicinska experter såsom vetenskapliga rådgivare.

• Sida 281
•  Original

Som närmare utvecklas i kap. 15, framtidsförslag, tänker vi oss möjlighe- ten föreligga för en fakultet i Sundsvall att träda i verksamhet först om åt- skilliga år och för en sådan i Linköping vid en ännu senare tidpunkt. Intill dess finge vederbörande områden anslutas till de fyra förhandenvarande i Stockholm, Uppsala, Lund, Göteborg, så att Uppsala hälsovårdsstyrelse finge hand om Norrland, medan Linköpings-distriktet till sin största del fördes till Stockholms. En viss utjämning mellan de fyra olika områdena finge över- vägas.

Hälsovårdsstyrelserna borde från medicinalstyrelsen överta förut uppräk- nade och eventuellt andra uppgifter, som lämpligen kan decentraliseras. Hälsovårdsstyrelserna skulle i vissa frågor vara underställda medicinalsty- relsen. Hälsovårdsstyrelsen för Stockholms hälsovårdsområde borde vara en egen myndighet, men lokalt samordnad med medicinalstyrelsen. Sistnämnda ämbetsverk skulle i fortsättningen vara ett centralt inspektionsverk och den naturliga remissinstansen för allmänna frågor om hälso- och sjukvård samt besvärsärenden. Mellan dess chef och hälsovårdsstyrelsernas chefer borde regelbundna överläggningar äga rum.

Hälsovårdsstyrelserna borde bestå av lämpligt antal huvudmannarepre- sentanter, utsedda av Kungl. Maj :t på förslag av vederbörande landsting och stadsfullmäktige i städer utom landsting. För att ortsintressena skulle er- hålla en tillbörligt allsidig representation synes det oss som om ledamöter- nas antal borde sättas till tio i varje hälsovårdsstyrelse, Det antal ledamöter av hälsovårdsstyrelsen, som varje huvudman borde föreslå, borde förslags- vis hestämmas i relation till folkmängden, dock med iakttagande av att varje landstingsområde eller del av landstingsområde och varje stad utom lands- ting alltid skulle ha en ledamot, även om dess folkmängd icke i och för sig berättigade därtill. För ledamöterna borde finnas lämpligt antal supplean- ter. Ledamöterna borde åtnjuta dels ett fast årsarvode och dels arvode för varje sammanträdesdag ävensom resekostnadsersättning.

Som ordförande i hälsovårdsstyrelsen borde fungera en av Kungl. Maj:t utnämnd hälsovårdschef med läkarkompetens. Denne skulle vara ansvarig inför Kungl. Maj:t och medicinalstyrelsen för hälsovårdsstyrelsens arbete och ensam beslutande i alla ärenden av mindre vikt. Under honom borde finnas två byråchefer, den ene för ärenden av medicinskt innehåll och den andre för administrativa ärenden. I den administrativa byrån borde ingå ett byggnadskontor under närmaste ledning av en byggnadsinspektör. Hälso- vårdsstyrelsen skulle sammanträda minst en gång i månaden och vid dessa sammanträden skulle handläggas alla ärenden av större vikt samt för efter- handsgodkännande anmälas av hälsovårdschefen avgjorda, medelstora ären- den, vilkas natur icke medgivit anstånd med avgörandet. Beslut borde fat- tas genom omröstning, varvid såsom hälsovårdsstyrelsens mening borde gälla majoritetens, där denna översteg tre fjärdedelar av hela det fastställda antalet ledamöter. I andra fall borde som styrelsens mening gälla den, som

• Sida 282
•  Original

omfattades av hälsovårdschefen. Rätt att få skiljaktig mening antecknad till protokollet skulle alltid föreligga, varjämte reservant åtminstone under vissa förutsättningar borde äga rätt att hos medicinalstyrelsen eller Kungl. Maj:t anföra besvär.

Genom inrättandet av hälsovårdsstyrelser vunne man en syntes av det värdefullaste i kommunal och statlig sjukvårdsadministration och bevarade därigenom möjligheterna till lokala initiativ, till en friare och sundare ut- veckling samt en smidig anpassning efter lokala förhållanden.

Förhållandet i medicinska frågor mellan Kungl. Maj:t, medicinalstyrelsen och andra centrala ämbetsverk samt hälsovårdsstyrelserna skulle i stora drag ordnas så, att medicinalstyrelsen utfärdade allmänna råd och anvisningar och vore rådgivande åt övriga centrala myndigheter liksom hälsovårdssty- relserna åt de lokala. Överklaganden av hälsovårdsstyrelsens beslut borde i allmänhet med medicinalstyrelsens yttrande överlämnas till Kungl. Maj:t men i vissa fall kunna avgöras av medicinalstyrelsen.

Medicinalstyrelseutredningen har utfört en noggrann inventering av möj- ligheterna att överflytta styrelsens uppgifter på andra nu befintliga myndig- heter. Det har visat sig, att möjligheterna härtill är starkt begränsade, eme- dan tänkbara avlastningsinstanser icke har erforderlig kompetens eller ka- pacitet. Detta skulle däremot de föreslagna hälsovårdsstyrelserna få.

Vid ett genomförande av detta förslag torde förste provinsialläkama böra bibehållas vid i stort sett nuvarande arbetsuppgifter. I stad, där statlig hälsovårdsstyrelse funnes, vore det önskvärt, att expeditionslokal och skriv- hjälp tillhandahölles förste provinsialläkama av hälsovårdsstyrelsen. Härige— nom skulle nu utgående expensmedelsersättningar till dessa förste provin- sialläkare bortfalla. Biträdande förste provinsialläkarinstitutionen borde ut- vidgas så, att den biträdande förste provinsialläkaren bleve heltidsanställd, och kompletteras med en organisation, förslagsvis benämnd biträdande pro- vinsialläkarinstitutionen. Denna skulle bestå av ett efter varje läns storlek avpassat antal, varierande mellan ett och fem, biträdande provinsialläkare, som skulle ha sin fasta stationering hos förste provinsialläkaren och icke, som enligt alternativet med hälsovårdsavdelningar vid länsstyrelserna, hos dessa. Biträdande provinsialläkama borde i första hand fungera som avlösare för ordinarie tjänsteläkare under ledighet för dem från jourtjänst eller för semester o. dyl. Härutöver borde de biträda förste provinsialläkaren i hans arbete, varigenom avsevärt större effekt än för närvarande borde kunna ut- vinnas.

Slutsatsen av våra överväganden blir, att man bör uppge det i och för sig önskvärda kravet att finna en enhetlig huvudman för all hälso- och sjuk- vård och söka lösningarna mera i anslutning till bestående förhållanden.

Hälso- och sjukvårdens fortgående differentiering på olika specialiteter och vårdformer gör det nödvändigt, att huvudmännen i större utsträckning än förr äger tillgång till medicinsk sakkunskap, som kan ge råd angående av-

• Sida 283
•  Original

vägningen av behovet av anordningar för olika vårdformer och aktivt verka för den koordination mellan skilda läkarkategoriers verksamhet, som nu mer än tidigare är nödvändig. Denna medicinska sakkunskap skulle dock med mycket små organisatoriska förändringar kunna ställas till huvudmän- nens förfogande genom universitetens medicinska fakulteter och karolinska institutet. Förutsättningen är, att i anslutning till dem för ändamålet skapas administrativa organ, vilket vi från andra utgångspunkter funnit behövligt.

För städerna utom landsting torde någon ändring av nuvarande anord— ning icke vara påkallad förrän tjänsteläkarväsendet i en framtid utbyg ges även i dem. Denna ordning innebär alltså för närvarande för Stockholm, Göteborg och Malmö och eventuellt snart Norrköping huvudmannaskap för all hälso— och sjukvård, samt för övriga icke—landstingsstäder huvudmanna- skap för all hälso— och sjukvård inbegripen även den öppna och slutna sin- nessjukvården vid lasaretten men övrig sinnessjukvård undantagen.

För landstingens del innebär förslaget övertagande av ansvaret för den öppna sjukvården vid och i samband med dess anstalter och ett bibehållande av alla nuvarande uppgifter utom vården av lättskötta sinnessjuka. I en framtid kan möjligen ifrågakomma att till de föreslagna hälsovårdsstyrel- serna överflytta distriktssköterskor och övrig landstingen nyligen pålagd hälsovård i distrikten. Vårt förslag torde för landstingen icke påkalla annan ändring av den administrativa apparaten än att varje landsting fortlöpande borde erhålla mera biträde av en medicinskt skolad man, förste provinsial- läkaren, biträdande förste provinsialläkaren eller bägge, efter den utbygg- nad av organisationen, som vi skisserat i det föregående. Huvudmannaska- pet för specialläkarvården skulle i stort sett ha samma materiella innehåll som landstingens nuvarande huvudmannaskap för anstaltsvården.

Formerna för utövandet av det statliga huvudmannaskapet torde böra bestämmas så, att hälsovårdsstyrelserna med hjälp av de lokala direktio- nerna finge svara för största delen av sinnessjukvårdens administration inom sina områden. Därvid bör, eventuellt med hjälp av statens organisations- nämnd, tid efter annan undersökas möjligheterna för en vidgad delegation på direktionerna av beslutanderätten. Till direktionernas förfogande borde ställas årliga, ej alltför knappt tilltagna belopp av allmänna medel. Medi- cinalstyrelsen skulle inspektera, utge allmänna direktiv och handha vissa grupper av ärenden, t. ex. utnämningar.

Ansvaret för sinnesslövård och vård av lättskötta sinnessjuka bör kon— strueras analogt med ansvaret för sinnessjukvården.

Vad beträffar frågan om läkarnas ersättning har vi i kap. 10 i anslutning till den principiella diskussionen deklarerat vår ståndpunkt om den enligt vår mening för alla parter mest förmånliga lösningen; heltidslönen. Frågan om genomförbarheten av ett sådant förslag för närvarande liksom frågan om vilket betalningssystem, som bör komma till användning, måste helt överlämnas till överläggningar mellan det allmännas representanter och

• Sida 284
•  Original

läkarnas kårer—ganisationer. Vi betonar endast, att man icke kan vara nöjd med en lösning, som vid ett bibehållande av en sjukkassetaxa underlåter att ge denna karaktär av maximitaxa.

En förutsättning för att hälsovårdsstyrelserna skall fungera tillfredsstäl— lande är, att de erhåller större ekonomisk rörelsefrihet än den stela statliga budgetbehandlingen medger. Om exempelvis en sjukvårdsfunktionärs bostad eller mottagningslokal brinner ned, är det ej försvarligt att låta sjukvården ligga nere, till dess riksdagen hunnit anvisa medel till nybyggnad; om be- hov av ett tillfälligt provinsialläkardistrikt uppkommer t. ex. genom påbör- jandet av ett stort kraftverksbygge, kan inrättandet av detsamma icke utan olägenhet anstå till dess Kungl. Maj:t efter ett halvår eller mera hunnit pröva ärendet etc. Tillsvidare bör de huvudsakliga utgifterna för den stat- liga hälso- och sjukvården liksom hittills bestridas från riksstatsanslag. För att undgå den befarade stelheten, kunde man överväga att införa en allmän hälsovårdsavgift. Denna borde förslagsvis konstrueras analogt med den av 1946 års riksdag beslutade folkpensioneringsavgiften, Möjligen vore det praktiskt att sammanslå de båda avgifterna till en gemensam hälso- vårds- och pensionsavgift. Uppbördsmyndigheterna kunde därefter t. ex. ställa hälften av influtna avgifter till pensionsstyrelsens förfogande och hälften till förfogande för de lokala huvudmännen och de statliga hälso— vårdsmyndigheterna för oförutsedda utgifter under mindre tunga former än en medelsanvisning över riksstatsanslag innebär.

Till en början torde det förslå, om sex miljoner kronor årligen ställdes till de hälsovårdsadministrativa organens förfogande för oförutsedda utgifter. Dessa organ borde därefter budgetårsvis avge en redogörelse för medlens användning dels till vederbörande departementschef och dels till riksdagens revisorer. Det ärliga belopp, som en allmän hälsovårdsavgift borde inbringa, kan uppskattas till 85 miljoner kronor, vilka huvudsakligen borde ingå i riksstatens anslag.

• Sida 285
•  Original

Avd. IV. Förslag.

Kap. 13. Allmän organisationsplan för den öppna läkarvården.

Hälsocentraler.

Av det föregående har framgått, att ett rationellt ordnande av den öppna sjukvården förutsätter uppgörandet av en allmän plan, som upptar de olika leden i den öppna värden, anger i vilken relation de bör stå till varandra samt huru de bör samordnas med den slutna sjukvården och den förebyg- gande vården, som är under utbyggnad. De olika former av öppen vård, som bör ingå i en sådan plan, existerar redan i stor utsträckning, näm- ligen öppen mottagning vid centrallasarett, normallasarett och odelade lasa- rett, vid sjukstugor, hos tjänsteläkare i deras stationsorter samt vid de filial- mottagningar, som hålles av sådana läkare, ofta med förläggning till distriktssköterskornas mottagningslokaler. Vid samtliga dessa mottagningar har sjukvård lämnats. I regel har också, ehuru i mindre utsträckning, i den öppna vården ingått hälsovårdande mottagningar.

Såsom i kap. 6 skildrats finns redan nu flera olika slag av hälsovårdande mottagningar, bl. a. inom tuberkulosvården, för förebyggande mödra- och spädbarnsvård och för barn i förskolåldern. De erfarenheter, som vunnits i denna verksamhet, har givit vid handen, att det är till stor fördel om vid sådana mottagningar anordningar träffats både för direkt hälsokontroll och för den vidare undersökning och behandling, som kan föranledas av de fynd, som göres vid en sådan kontroll. Med den fortsatta utvidgning av den förebyggande vården till allt större grupper av befolkningen, som med all sannolikhet torde komma att försiggå under de närmaste decennierna, är åtskilliga fördelar att vinna av att denna vård i största utsträckning för- lägges till samma lokaler och i övrigt försiggår i intim samverkan med den öppna sjukvården (gemensamma läkare och andra funktionärer, gemensam utrustning etc.).

Det synes motiverat, att vid övergången till ett sådant system av sins- emellan samordnade hälso- och sjukvårdsmottagningar den förändrade ka- raktären hos mottagningarna markeras genom införandet av större likfor- mighet också i terminologiskt hänseende.

• Sida 286
•  Original

l analogi med de benämningar. som kommit till användning i den förebyggande mödra- och barnavården —— mödra- och barnavårdscentraler av typ I och II, mödra— och barnavårdsstationer samt mödra— och barnavårdsfilialer, samtliga i det allmänna språkbruket benämnda mödra- och barnavårdscentraler —- vore det lämpligt att samhällets mottagningar för öppen sjukvård och förebyggande värd erhölle benäm— ningen hälso- och sjukvårdscentraler. Emellertid må erinras om att i engelsktalande länder ordet hälsa (health) uppfattas som ett mera omfattande begrepp än hos oss. Så innesluter man i begreppet hälsovård (health care) även sjukvård, sjukförsäkring heter health insurance o. s. v. Mycket talar för en övergång till motsvarande språk- bruk också i vårt land. Frånsett det lämpliga i att sävitt möjligt en internationellt en- hetlig beteckning eftersträvas, torde detta bruk av ordet också psykologiskt sett vara ägnat att bidraga till att såväl allmänheten som läkarna mer och mer bringas att upp- fatta hälsovården som ett särskilt betydelsefullt led inom hälso- och sjukvård. I en- lighet härmed sknlle med benämningen hälsocentral avses mottagningar för såväl öppen sjukvård som förebyggande vård. Om detta ord reserveras för de mottagningar, som har ständig tillgång till läkare, skulle benämningen hälsofilial (eventuellt hälsogärd) lämpligen komma till användning i fråga om mottagningar, som intermittent besöks av läkare. I det allmänna språkbruket torde sannolikt också dessa komma att gå under benämningen hälsocentraler, liksom ordet barnavårdscentral i dagligt tal omfattar både barnavårdscentraler av typ I och II och filialer. Någon olägenhet härav har icke försports.

I det följande användes ovan angivna terminologi i fråga om mottagningar för hälso- och sjukvård.

Utom de till sjukhus förlagda mottagningarna skulle vid behov också in- rättas friliggande mottagningar för specialläkarvård anknutna till sjukhus.

De olika slag av mottagningar, som bör ingå i den allmänna planen, är följande:

1) Hälsocentral av typ I c. Öppen poliklinisk specialläkarmottagning vid centrallasarett och därmed jämställda sjukhus. Motsvarande specialläkarmottagning kan också vara förlagd till annan ort än det sjukhus, till vilket den hör. Till dessa mottagningar skall ett stort antal specialläkare finnas an- knutna, såsom kirurger, invärtesmedicinare, öron-, ögon- och barnläkare, psykiatriker, barnpsykiatriker, obstetriker-gynekologer och röntgenolo- ger samt laboratorer och allmänläkare.

2) Hälsocentral av typ I 11. Denna mottagning motsvarar den till normallasarett förlagda öppna mot- tagningen, kompletterad med lokaler för konsulterande specialläkare.

3) Hälsocentral av typ II. Mottagningar vid odelade lasarett (II 1) och sjukstugor (II sst) samt hos allmänläkare (II p). 4) Hälsofilial, i dagligt tal hålsogdrd (efter finskt mönster). M-ottagning hos distriktssköterska eller distriktsbarnmorslca, dit läkare stundom kommer.

__ .___4______.__.._._______ _ _.

• Sida 287
•  Original

Samarbetet mellan olika slag av hälsocentraler bör organiseras så, att å ena sidan patienter vid-behov remitteras från allmänläkare vid hälso- centraler av typ II till specialläkare vid centraler av typ I, å andra sidan specialläkare från sistnämnda centraler såsom konsulterande besöker de mindre, perifert belägna centralerna (öronläkare, barnläkare, psykiatriker, barnpsykiatriker etc.). En förutsättning för en sådan anordning är, att an- talet specialläkare vid hälsocentralerna av typ I är tillräckligt stort.

Samordningen mellan till sjukhus förlagda hälsocentraler och sådana på annan ort inbördes och med bassjukhuset är inte uteslutande avsedd att tjäna allmänhetens omedelbara intresse av tillgång till adekvat vård. Även för de därverksamima läkarna och deras medhjälpare erbjuder den stora fördelar bl. a. i utbildningshänseende. I första hand bör de av centra- lernas specialläkare, som icke samtidigt tjänstgör vid sluten avdelning, be- redas tillfälle att genom vikariat eller tjänstebyte med kolleger i samma fack och med likvärdig kompetens under någon tid av året tjänstgöra också i den slutna vården. Detta vore ägnat att vidmakthålla deras tekniska skick- lighet i fråga om fall, som mera regelmässigt kräver anstaltsvärd, att hålla dem 51 jour med den allmänna utvecklingen inom specialiteten och att mot- verka yrkesmässig isolering.

Sedan länge har man varit medveten om önskvärdheten av att olika kate- gorier av befattningshavare ute i distrikten en eller flera gånger under sin verksamhetstid erhåller tillfälle att återuppliva och komplettera sina teoretiska kunskaper. Hittills har detta önskemål huvudsakligen tillgodosetts genom s. k. repetitionskurser, av vilka de för barnmorskor är obligatoriska och de för tjänsteläkare föreslagits skola bli det (SOU 1945: 56). Det är en allmän mening, att sådan repetition bäst sker genom någon kortare tids tjänstgöring på sjukvårdsanstalt eller avdelning, där läkarna kunde förnya och komplet- tera sina kunskaper inom den eller de specialiteter, som för dem var av särskilt intresse. Sådan efterutbildning kunde förläggas till normallasarett, centrallasarett eller universitetssjukhus. Dessa tjänstgöringar skulle kunna ordnas dels såsom vikariat och dels genom tjänstebyten.

Denna verksamhet kräver inom varje sjukvårdsområde en lämplig per- son, helst sjukhusläkare, som efter vederbörandes hörande uppgör förslag rörande vikariat och tjänstebyten för varje är, vilka bör godkännas av den centrala sjukvårdsmyndigheten för området.

I detta sammanhang må understrykas behovet av ordnad utbildning för sjukhusadministratörer, såväl läkare som icke-läkare. I Förenta staterna och England har detta utbildningsproblem upptagits av de främsta medicinska högskolorna, som ordnat kurser för att utbilda chefer för den allmänna hälsovården. 1945—1946 utbildades i Förenta staterna ett femtiotal sådana chefer, av vilka åtta läkare. Kanske kunde frågan för de nordiska ländernas del ordnas i samband med en planerad gemensam utbildningsanstalt för högre hälsovårdsfunktionärer.

• Sida 288
•  Original

Samordningen mellan centraler av olika slag liksom också verksamheten vid centralerna bör i stora drag regleras genom bestämmelser, som faststäl- ler huvudmannaskap, läkar- och personalförhållanden m. m. Härvid bör gälla, att öppen och sluten sjukvård samt socialhygienisk vård organiseras för varje sjukvårdsområde såsom en enhet för sig. Formerna för samarbetet mellan institutionerna inom olika sjukvårdsområden bör också regleras. Om- fattningen av vården vid de olika centralerna bör bestämmas i den för sjukvårdsområdet uppgjorda allmänna planen.

Arbetet vid centralerna bör organiseras så, att olika specialiteters företrä- dare i den mån så är möjligt håller mottagning samtidigt. Vid specialläkar- mottagningarna bör företräde lämnas patienter med remiss från annan lä- kare. Särskilda anordningar bör träffas för att patienterna med minsta möj- liga omgång skall komma till den läkare, som lämpligen bör taga vård om dem. Så långt arbetsförhållandena medger, bör hänsyn tagas till framställd önskan att få söka viss namngiven läkare. Lämpliga åtgärder bör vidtas för att göra väntetiderna så korta som möjligt (förutbeställning av tid m. m.).

I fråga om till sjukvårdsanstalter förlagda mottagningar av typ I eller II må framhållas följande.

Vid bestämmandet av antalet läkare skall hänsyn tagas till arbetet i så- väl öppen som sluten vård. Sjukhusets underordnade läkare bör biträda i den öppna vården. Om de av medicinalstyrelsen förklarats inneha speciala läkarkompetens, kan de bedriva självständig verksamhet inom denna, ehuru med rätt att i behövliga fall konsultera överordnad läkare. I övriga fall må underordnade läkare medverka under kompetent läkares inseende och all- männa ansvar.

Direktion och styresman vid sjukhuset bör ha motsvarande befogenheter rörande den vid sjukhuset bedrivna öppna värden som de redan har i fråga om den slutna. Öppen mottagning bör hållas i samtliga de kliniska speciali- teter, som är företrädda vid sjukhuset. Röntgenläkaren bör mottaga patienter utifrån endast på remiss.

En särställning bland hälsocentralerna kommer de till undervisningssjuk- husen förlag-da mottagningarna att intaga. Till dem kommer att remitteras de fall, som anses kräva högsta sakkunskap, i likhet med vad som redan nu är förhållandet. Samtidigt härmed bör de liksom hittills tjänstgöra som vanliga hälsocentraler av typ I för den del av deras hälsovårdsområden, som ligger dem närmast.

Hälsocentraler av typ ].

Hälsocentraler av typ I, som icke är förlagda intill ett sjukhus i stad, kan allt efter omständigheterna placeras i annan del av staden eller i annan större stad. De bör vid behov förses med egna laboratorier. Såsom läkare bör tjänstgöra specialläkare, tillsatta i samma ordning som lasarettsläkare. Läkarna bör kunna anställas på hel- eller deltid. Om vid hälsocentral an-

• Sida 289
•  Original

ställda underordnade läkares deltagande i arbetet bör gälla detsamma som om övriga vid sjukhuset anställda underordnade läkare. För det fall att andra än remisspatienter mottas, bör vid hälsocentral av typ I finnas an— ställd en allmänläkare eller specialist i invärtesmedicin, som tillgodoser pa- tientens behov av allmän undersökning och bedömning, innan olika special- läkare sökes.

Med den utveckling som .specialläkarvården i Sverige tagit kan man utgå ' ifrån att ett län med c:a 200000 invånare för närvarande behöver två hälsocentraler av typ I c. Upptagningsområdet blir alltså ca 100 000 invånare för varje central. Då varje stad med mer än 40 000 invånare torde kunna be- höva två hälsocentraler av typ I e, en invid centrallasarettet och därjämte ytterligare en, där icke den sistnämnda förlägges till annan stad inom lands— tings-området — till hälsocentralerna av typ I kommer ju även den om- givande landsbygden att söka — kan antalet centraler komma att överstiga en på 100 000 invånare i ett område.

Enligt i kap. 12 gjorda beräkningar av specialläkarbehovet bör man för 100 000 invånare så småningom förfoga över c:a 5 invärtesläkare, 5 kirur- ger, 3 öron-, 2 ögon-, 2 röntgenläkare, 2 obstetriker och gynekologer, 5 barn— läkare och minst 7 psykiatriker. Antalet representanter för de olika speciali- teterna- vid hälsocentralerna får anpassas med hänsyn till det antal specialis- ter, som är placerat på annat håll inom området.

I England har man efter en regional översyn av sjukhusresurserna räk- nat med minst 100 000 invånare för ett »district hospital» (centrallasarett) och ansett att detta område borde betjäna-s av minst fyra smärre hälso— centraler. Medan en psykiatrisk mottagning därstädes för närvarande i genom- snitt har att betjäna en befolkning av 183 000 personer, anser man enligt ett uttalande av engelska hälsovårdsministeriet 1946, att det bör finnas minst en sådan mottagning på 100 000 invånare, vilket kommer nära den amerikanska uppfattningen. Man anser i England också, att antalet barnpsykiatriska av- delningar (child guidance clinics) bör vara en på 100000 invånare; dock räknar man endast med en sluten avdelning för sådan vård på 250 000 in- vånare. Dessa överväganden svarar väl mot tanken, att ett svenskt län med endast ett centrallasarett, utom en hälsocentral av typ I c invid sjukhuset, skulle ha ytterligare en central av samma storleksordning.

När behovet av centraler av typ I skall beräknas för större städer, särskilt städer utom landsting, bör ihågkommas stadsbefolkningens tätare besök hos specialläkare.

Förvaltning.

De vid sjukhus förlagda hälsocentralerna bildar i förvaltningshänseende en naturlig enhet med sjukhusen. Administrationen av de i annan stad för- lagda hälsocentralerna av typ I c kan tänkas löst på olika sätt. Sannolikt behöver en sådan hälsocentral sin egen biträdande styresman, medan centra-

• Sida 290
•  Original

len i t'örvaltningshänseende anslutes antingen till annan sjukvårdsinrättning, som praktiskt taget alltid torde förefinnas i närheten, eller hellre till bas- sjukhuset, Ad-it i varje fall läkarstaben bör höra.

Lokaler.

En av de viktigaste uppgifterna vid ordnandet av den öppna sjukvården är att lösa lokalfrågan. Centrala sjukvårdsberedningens arkitektavdelning har, på vår begäran, med biträde av ett antal medicinska konsulter —— lasa- ,

rettsläkaren S. Lindgren, Karlskoga, kirurg, lasarettsläkare A. Engel, Falun, invärtesmedicinare, biträdande läkaren E. Lindgren, Serafimerlasarettet, röntgenolog, samt provinsialläkaren J. Castenfors i Stockholms distrikt —— ut- arbetat principförslag för uppförande av hälsocentraler av olika typer. Dessa förslag, som återfinnes i en den 16 februari 1947 dagtecknad P. M. jämte därvid fogade ritningar, är publicerade sid. 400 ff. i detta betänkande.

Det i centrala sjukvårdsberedningens P. M. beträffande hälsocentraler un— der 1) återgivna förslaget avser en hälsocentral av typ I c i annan stad än * den, där bassjukhuset ligger eller i varje fall på så stort avstånd från detta, att centralen i fråga om lokaler måste helt lita till sina egna resurser. Av bilagan framgår på vilken läkarstab förslaget är uppbyggt. Även antalet med- hjälpare, tillhörande andra kategorier av vårdpersonal, finns där angivet. Byggnadens volym har uppskattats till 23 300 kbm och kostnaderna beräk- nats till i runt tal 24 miljoner kronor.

Under 2) i centrala sjukvårdsberedningens P. M. lämnas en redogörelse för omfattningen av en mottagningsavdelning vid ett normallasarett på om- kring 134 platser (60 för medicinska fall, 60 för kirurgiska fall och 14 för barnbördsfall), vilken anses motsvara en hälsocentral av typ [ n. Den intill sjukhuset förlagda hälsocentralen av typ I n har icke illustrerats genom rit- ningar, då detta icke ansetts erforderligt på nuvarande stadium. Här blir lösningen av de lokala problemen med hänsyn till förut förefintliga lokaler med nödvändighet mera växlande från fall till fall.

ra,-"r H..- _-4_ . hummukkd—UF :..; hA.r.f :. _

Hälsocentraler av typ II.

Dessa centraler motsvaras för närvarande av de mottagningar, som hålles dels av läkare vid odelade lasarett och sjukstugor, dels av läkare, vilka icke är utrustade med sjukstuga. Ingen huvudman har hittills haft skyldighet att ägna dessa sistnämnda mottagningars lokalfråga sitt intresse. Statsbidrag till vissa tjänsteläkares mottagningslokaler har dock tidvis utgått. Sedan under en period statsbidragen varit inskränkta till provinsialläkarbostäder med tillhörande mottagningar inom ödemarksdistrikten, kan statsbidrag en— ligt 1947 års riksdags beslut åter lämnas även i övriga delar av landet. Av största vikt är, att en ansvarig huvudman tager sig an dessa lokaler, vare sig det kommer att bli en perifer hälsovårdsstyrelse eller en avdelning inom medicinalstyrelsen i samarbete med centrala sjukvårdsberedningen. Detta

• Sida 291
•  Original

utesluter icke, att den kommun, där läkaren är stationerad, på ett eller annat sätt medverkar till lösningen av lokalfrågan. '

Under 3) i centrala sjukvårdsberedningens P. M. redogöres för ett förslag till en fristående hälsocentral av typ II p, avsedd för två provinsialläkare. En omstridd fråga är huruvida observationsplatser lämpligen bör anordnas i anslutning till provinsialläkarnas mottagning. Behovet härav gör sig gällande , särskilt i sådana distrikt, där avstånden till närmaste sjukstuga eller lasarett är stora. Sådana observationsplatser är .synnerligen personalkrävande och det har därför icke ansetts lämpligt att generellt förorda dem. I de fall, där centra- len ligger i ett glest befolkat distrikt med långa avstånd till närmaste sjuk- vårdsinrättning, bör dock några observationsplatser inrättas. Såsom ett alter- nativ har ritningar uppgjorts till en fristående hälsocentral av typ II med två vårdrum, vartdera för två bäddar, samt pentry och toalett; denna obser- vationsavdelning tänkes förlagd i omedelbar anslutning till mottagningsloka- lerna. Sådana anläggningar bör dock av angivna skäl endast förekomma undantagsvis.

För lokal, där en provinsialläkare håller hälso- och sjukvårdande mottag- ning, har centrala sjukvårdsberedningen år 1945 utarbetat av medicinalsty- relsen godkända typritningar. År 1947 har av centrala sjukvårdsberedningen uppgjorts ett nytt förslag till sådana mottagningslokaler. l sistnämnda för- slag ingår också provinsialläkarbostad.

För gruppmottagningar av flera allmänläkare har icke ritningsförslag ut. arbetats. Dessa representerar för vårt land en ny mottagningstyp och olika planlösningar är tänkbara.

Hälsofilialer.

Särskilda förslag har ej heller utarbetats till lokaler för hälsofilialer eller hälsogårdar, där distriktssköterskor och (eller) distriktsbarnmorskor har sina mottagningar, eventuellt också sina bostäder. I allmänhet söker kommu- nerna att tillgodose även andra ändamål i samband med anordnandet av lokaler för sådana hälsofilialer. Alltefter arten av dessa andra behov —— de må gälla tandvårdslokaler, daghem eller andra hälsovårds- eller barnavårdsloka- ler, skolbad e. dyl. — blir självfallet planlösningen för hälsofilialens lokaler helt olika.

Förhållandet mellan hälsovårdande och sjukvårdande mottagningar vid hälsocentralerna.

I den allmänna planen för den öppna sjuk- och hälsovårdens bedrivande inom ett hälsovårdsområde (jämför kap. 13 sid. 285) bör minimiantalet häl- , sovårdande och sjukvårdande mottagningar för varje hälsocentral fastställas. Härvid bör nuvarande förhållanden tjäna som utgångspunkt. Man torde dock icke böra räkna med att den förebyggande vården omedelbart skall kunna ut- vecklas i någon större utsträckning i andra former än den redan reglerade

• Sida 292
•  Original

verksamhet-en för förebyggande mödravård samt vård av spädbarn, barn i förskolåldern och skolbarn. Däremot bör den praxis, som gäller vid mödra- vårdsmottagningarna, att upptäckta svagheter, brister eller sjukliga symtom föranleder ordination och behandling, om möjligt av den läkare, som gjort upptäckten, eller, om detta icke lämpligen låter sig göra, av annan läkare efter remiss, systematiskt genomföras inom hela den förebyggande vården. För detta ändamål kräves kompletterande bestämmelser i fråga om den profylaktiska barnavården i förskolåldern och skolbarnsvården. Ett sådant förfarande sparar mycket dubbelarhete och mycken tid för såväl läkare son: patienter. Vårt senare framlagda förslag om att utgifter för läkarvård ål barn helt skall ersättas av sjukkassan löser frågan om ersättning för sådan behandling.

Vad beträffar förebyggande undersökningar för åldern närmast över skol- åldern samt för vuxna bör sådana igångsättas som försöksverksamhet i den mån så är möjligt. I första hand bör uppmärksamheten härvid inriktas på tiden efter skolans slut intill vuxen ålder. Sådan undersökning synes böra ordnas genom samverkan mellan vederbörande familjeläkare och vissa spe- -* cialläkare. Såväl för denna ålder som för olika åldersgrupper av vuxna bör . snarast undersökningsschema utarbetas, ägnade att, om de följes, på tidigt stadium avslöja de sjukdomar, för vilka dess—a åldrar är särskilt utsatta. Se- dan sådana schema uppgjorts — en uppgift, som lämpligen torde böra an- förtros åt statens medicinska forskningsråd — bör de prövas i liten skala i försöksverksamhet. Försöksverksamhetens praktiska organisation synes böra ankomma på medicinalstyrelsen och lokal huvudman gemensamt.

Som allmän regel bör tills vidare gälla, att de för sjukvården oundgäng- » liga kraven i första hand måste tillgodoses, men att man samtidigt bör söka att för hälsovårdande undersökningar använda hälso- och sjukvårdens per- sonal och lokaler, så långt deras kapacitet skäligen kan förslå. Då det här så gott som alltid måste bli fråga om ett arbete utöver normal arbetsdag. ' måste tills vidare sådant hälsovårdande arbete, såsom redan i föregående kapitel gjorts klart, ersättas som en särskild prestation. Då det hälsovårdande arbetet i stor utsträckning kan förväntas minska sjukdomsfallens antal och svårighetsgrad, bör det icke uppskjutas, tills i framtiden större resurser i fråga om läkare och annan personal står till förfogande. En skälig kompro- miss mellan hälso- och sjukvårdens krav med en ständig stegring av den tid och de krafter, som ägnas hälsovården, måste i stället eftersträvas. Till slut skall påminnas om att den minsta typen av hälsocentraler, hälso- gården, vid modern stadsplanering ofta betraktas som en del av det kommun- centrum, som skall innehålla samhällets lokaler för en mängd olika sociala . ändamål, och att, t. ex. vid Peckhamexperimentet i London, man ansett hälsocentralen utgöra kärnan i en inrättning, genom vilken den moderna familjens behov av kontakter och fritidssysselsättning skall kunna tillgodo- ses på ett bättre sätt än som för närvarande i regel sker.

• Sida 293
•  Original

Detta betraktelsesätt leder ut över frågan om läkarvården, sådan den upp- tagits i detta betänkande, men ansluter väl till modern uppfattning av den medicinska undervisningens ändamål och av de uppgifter, vilka framtidens läkare bör vara skickade att handha. Så uttalar sig t. ex. H. Sigerist1 på följande sätt:

»Barriären mellan preventiv och kurativ medicin måste brytas ner. Detta kan inte ske bara genom att lägga några kurser till de hittillsvarande i läkarutbildningen. En ny inställning måste skapas. Den unge läkaren måste bli intresserad för hälsa, ej blott för sjukdom. Klinisk medicin måste läras på ett annat sätt än hittills. Varje sjukdomsfall måste analyseras medicinskt och socialt med hänsyn till de faktorer, som gjort det möjligt, och slutsatser dragas om hur sådana fall för framtiden skall kunna undvikas. Då läkaren måste samarbeta mycket nära med hälsovårdens män. fordras, att han är väl insatt i den allmänna hälsovårdens uppgifter. Så börjar vi skymta konturerna av en ny läkare, vetenskapsman och socialarbetare, villig till gruppsamarbete, i nära kontakt med de människor han tjänar, en vän och en ledare, som använder alla sina krafter på att förhindra sjukdom och blir sjukvårdande först när de förebyggande åtgärderna misslyckats — den sociale läkaren, som skyd- dar folket och leder det fram, mot ett sundare och lyckligare liv.»

Kap. 14. Aktuella förslag.

Vår i avd. III redovisade undersökning av möjligheterna att anpassa för— hållandena efter de principer, vi i samma avdelning uppställt, har visat, att vare sig tillgänglig arbetskraft eller våra övriga resurser räcker till för att på länge genomföra en för svenska förhållanden avpassad, helt tillfredsstäl- lande anordning av hälso- och sjukvården i vårt land, vilken tillika motsva- rar de krav, man i den internationella diskussionen allmänt godtagit. När vi i vår utredning hunnit till denna punkt, har vi tvekat om vilken väg vi i fortsättningen skulle välja. Det kunde ha legat nära till hands att vi in- skränkt oss till att avge de förslag, som synes realiserbara till den 1 juli 1950, då man tänkt sig att lagen om allmän sjukförsäkring skall träda i kraft. Framtiden är — som alltid — i så många avseenden oviss, att man måste räkna med möjligheten av en utveckling enligt linjer, som nu ej kan förutses.

Vi har dock icke velat stanna vid ett program på så kort sikt. De åtgär- der, som nu kan vidtagas, innebär nämligen i stort sett endast utfyllandet av vissa luckor i nuvarande anordningar samt reglering av en del ekono- miska spörsmål. Den nuvarande organisationen bibehålles sålunda i huvud— sak och de nämnda åtgärderna åsyftar endast att utvinna största möjliga effekt ur densamma. På längre sikt är det nödvändigt att väsentligt utvidga vårdens kapacitet och samtidigt sedan erfarenhet vunnits genom viss för- söksverksamhet — rationalisera såväl formerna för hälso- och sjukvårdens

1 »The University at the Cross roads», New York 1946, sid. 114.

• Sida 294
•  Original

meddelande som vårdens administration och ekonomi. Då hälso- och sjuk- vårdens skilda grenar mäste samordnas och de olika behoven bör vägas mot varandra, kan ett sådant reformprogram icke utformas, förrän de huvudsak— liga riktlinjerna för den framtida utvecklingen uppdragits.

l förevarande kapitel har vi sammanfört de förslag, som vi anser bör ge- nomföras senast till den 1 juli 1950. I kap. 15 har vi framlagt förslag, vilkas principiella innebörd bör hållas i sikte under de närmaste årtiondena. I båda kapitlen sker hänvisningar på några punkter till kap. 17, vari vi samman- fört vissa utkast till författningar. Det bör framhållas, att dessa icke är av- sedda att utan överarbetning föranleda beslut av statsmakterna. Avsikten är, att de efter den granskning, som kommer att göras av remissinstanserna. skall kunna läggas till grund för ytterligare utredningsarbete. Kap. 18 ger en koncentrerad sammanfattning av förslagen.

De aktuella förslagen kan sammanfattas på följande sätt. Vad först angår den öppna vården vid kroppssjukhus framlägger vi i kap. 17 utkast till författningar om ändringar i gällande sjukhuslag och , sjukhusstadga. Vi hänvisar till dessa utkast och vill här endast anföra föl- jande.

I utkasten förutsättes, att det skall åligga huvudmännen för den slutna vården att den 1 juli 1950 överta ansvaret för all öppen vård, som nu be- drives vid sjukvårdsanstalter, tillhöriga landsting, städer utanför landsting och halvofficiella institutioner såsom vanföreanstalter och kustsanatorier.

För huvudmännens del skulle detta innebära skyldighet att tillhandahålla lokaler, personal, instrument och förbrukningsartiklar m. ni., som erford- ras för den öppna vården. Praktiskt sett skulle förändringen icke innebära någon nämnvärd utvidgning av de åtaganden, huvudmännen i dessa avse- enden redan frivilligt gjort. Viktigast är måhända, att det skulle åligga hu- vudmännen att, där kapaciteten av den öppna specialläkarvården vid an- stalter för sluten vård icke täcker behovet, vidtaga åtgärder för att fylla detta och där så erfordras inrätta ytterligare hälsocentraler, samt att spe- cialläkarna vid hälsocentralerna skulle vara skyldiga att i viss utsträckning företaga konsultationsresor inom upptagningsområdet.

Flera landsting har redan vid inrättandet av lasarettsläkartjänster i an- ställningsvillkoren för dessa läkare infört skyldighet att tjänstgöra vid flera lasarett, där icke behov av en heltidstjänstgörande lasarettsläkare ansetts styrkt. Så har varit fallet med röntgenläkare i Malmöhus län och Söderman- lands län. Som redan förut anförts, föreligger ett mera generellt behov av sådana konsultationsresor framför allt av psykiatriker, barnpsykiatriker, öronläkare och barnläkare. En större smidighet i organisationen, vilken möj- liggör sådana resor i behövlig utsträckning, synes rimlig, om läkarnas sak- kunskap skall kunna till fullo utnyttjas, utan att skyldigheten att företaga resor är i detalj reglerad i vederbörande läkares anställningskontrakt.

För de överordnade läkarnas del skulle den nuvarande rättigheten att

• Sida 295
•  Original

meddela öppen vård härigenom förvandlas till ett tjänsteåliggande. Såvitt angår lasarettsläkare innebär detta i realiteten icke någon nämnvärd änd- ring av vad som nu praktiseras. Endast i sällsynta undantagsfall förekommer det, att lasarettsläkare icke håller mottagning för öppen vård på lasarettet. Däremot skulle den föreslagna förändringen innebära även en saklig utvidg— ning av skyldigheterna för åtskilliga överläkare vid storstädernas lasarett.

För varje landstingsområde och stad utanför landsting bör verkställas en planläggning av den öppna vårdens organisation efter samråd mellan anstalternas huvudmän, centrala sjukvårdsberedningen och medicinalsty— relsen. Planen bör inte alltför mycket syssla med detaljer. Den bör i stället vara en översiktlig grundplan eller, som man på andra områden uttrycker saken, en stomplan. Den ansvariga centralmyndigheten bör genom planen få visshet om att specialläkarvård anordnas i så vitt möjligt tillfredsstäl— lande omfattning, och myndigheterna bör vidare kunna få en allmän bild av hur denna vård lämpligen ansetts böra anordnas —— vid egentliga lasarett, vid friliggande hälsocentraler, genom inrättande av centrallaboratorier etc. Ett ingående samråd mellan huvudman och myndighet torde vara ett god- tagbart alternativ till ett i lag föreskrivet godkännande av plan.

Stomplanen skulle närmast innehålla en inventering av den öppna vårdens resurser för varje sjukvårdsområde, särskilt i fråga om personal och lokaler, och ett utbyggnadsprogram för denna vårdgren. Först är det angeläget att den öppna vårdens behov tillbörligt tillgodoses i de byggnadsprogram, som redan föreligger. Sedan en allmän översyn av förhållandena verkställts, blir nästa uppgift en komplettering från i detta betänkande framlagda synpunkter. Då samverkan förutsättes mellan universitetssjukhusen och sjukvårdsom- rådena liksom mellan dessa och den öppna vården i distrikten, för vilken medicinalstyrelsen är huvudman, synes den centrala myndigheten böra in- kopplas redan från början. Samtliga lasarettsläkare bör stå till förfogande som konsulter. Då som ovan framhållits kontakt under uppläggandet av planerna bör hållas med centrala sjukvårdsberedningen och medicinalstyrel- sen, bör dessa organs arbetskrafter förstärkas med tanke härpå. Den enligt beslut av 1947 års riksdag inrättade socialhygieniska avdelningen i medi— cinalstyrelsen, till vilken styrelsens arbete med planeringen bör förläggas, torde fö? dessa och andra med regleringen av den öppna vården samman- hängande arbetsuppgifter böra utbyggas till en självständig byrå. Då vissa av uppgfterna är av tillfällig natur, torde en del av personalen kunna vara arvodesznställd. Byrån är avsedd såväl för den grundläggande planeringen som för den kontinuerliga översynen och de jämkningar i planen, som kan komma att påfordras framdeles.

I Engand har hälsovårdsdepartementet självt handhaft en sådan plan- läggning för vilken arbetat ett antal läkare, en för varje universitetsregion, med lång tids tjänstgöring inom regionen och väl insatt i dess förhållanden. Det synes hos oss rimligare att förlägga planläggningens tyngdpunkt till de

• Sida 296
•  Original

för anstaltsvården ansvariga huvudmännen. Planläggningen bör vara färdig senast den 31 december 1949.

Vid överarbetningen av förslagen rörande den öppna vården vid sjukhus, sedan remissyttranden inkommit, bör bl. a. övervägas, vilka ändringar, som erfordras i sjukhuslagen och till den anknutna författningar, och vilka över- gångsbestämmelser, som kan befinnas påkallade. För att förhandlingsöver- enskommelser mellan huvudmännen och vederbörande läkarsammanslut- ningar skall medhinnas skulle det vara önskvärt, att de överarbetade för- slagen underställdes 1949 års riksdag.

I fråga om den öppna psykiska vården inskränker vi oss i detta sam— manhang till att framhålla angelägenheten av att den pågående utvecklin- gen forceras så starkt som omständigheterna medger.

Denna utveckling innebär för den till sinnessjukhusen anknutna vårdens del bl. a. inrättande av överläkartjänster med heltidstjänstgöring i hjälpverk- samheten och deras förseende med erforderliga hjälpkrafter. Hjälpverksam- heten bör liksom nu ansvara för den öppna vården av exspektanter till sin— nessjukhusen och av därifrån utskrivna, inbegripet dem, som omhänderhas i familjevård. Hjälpverksamhetsläkartjänsten bör gå i tur bland samtliga över- läkare vid sinnessjukhusen för ett år i sänder, såvida ej annan anordning med hänsyn till betydelsen av kontinuitet i vården befinnes vara att före- draga. Vid varje sinnessjukhus bör antalet överläkare med en överstiga an— 4 talet överläkaravdelningar. Varje överläkare vid sinnessjukhus bör i lokal, som direktionen ställer till hans förfogande utanför sjukhuset, helst i befolk— ningscentrum, ha mottagning minst tre gånger i veckan, 2—3 timmar varje gång, och likaledes bör sådan mottagning utom sjukhuset hållas av under- ordnade läkare, som fyller kraven på specialläkarkompetens i psykiatri. Anta- let underordnade läkare vid sinnessjukhusen bör samtidigt justeras i anslut- ning härtill. För detta ändamål synes medicinalstyrelsen böra tilldelas ett an- tal tjänster, förslagsvis 24, att utplacera allt efter behovet. Dessa förändringar bör vidtagas samtidigt som lönefrågan ordnas. De huvudmän, som själva handhar sin sinnessjukvård, torde själva böra ordna denna fråga.

I övrigt bör den öppna mentalhygienen och sinnessjukvården handhas av avdelningar för psykisk barna- och ungdomsvård och för psykiatri vid cen- lrallasaretten samt av rådgivningsbyråer och stadsläkare, anställda för so— cialläkaruppgifter.

Dessa förslag bör hänvisas till inom sinnessjukvården och sinnesslövården pågående sakkunnigutredningar. I fråga om sistnämnda vårdgren inskrän— ker vi oss till att understryka, att densamma är en organisatoriskt och medi- cinskt eftersatt del i sjukvårdssystemet.

För allmänläkarvärden på landsbygden föreslår vi icke någon ändring av nuvarande ordning, så vitt den innebär inrättande av 50 nya provinsialläkar- distrikt årligen och inrättande därutöver av erforderligt antal extra pro— vinsialläkardistrikt på landstingens initiativ.

• Sida 297
•  Original

Däremot föreslår vi, att köpings- och municipalläkarinstitutionen suc- cessivt skall avvecklas genom att dessa läkartjänster vid uppkommande va- kanser eller på gjord framställning efter prövning i varje särskilt fall för— ändras till provinsialläkartjänster. Detta förslag innebär, såvitt angår kö- pingar och municipier med mindre än 5 000 invånare, endast ett fullföljande av statsmakternas redan fattade principbeslut.

Omläggningen torde böra genomföras på det sätt, att antalet provinsial— läkartjänster i personalförteckningen under det nuvarande anslaget till för- ste provinsialläkare och provinsialläkare rn. fl.: avlöningar för budgetåret 1949/50 utökas med lämpligt antal, förslagsvis 15, tjänster för ifrågavarande ändamål, utöver de 50 tjänster, som avses för normal utbyggnad. De 15 tjänsterna bör därefter disponeras av Kungl. Maj:t i den mån förutsättnin- gar för överförande av köpings- och municipalläkare till provinsialläkar- villkor uppkommer. På medicinalstyrelsen bör fortsättningsvis ankomma att budgetårsvis i sina petita ange det ytterligare antal tjänster, som under näst- följande budgetår beräknas bli erforderligt för ifrågavarande ändamål. Se- dan samtliga köpings- och municipalläkare överförts till provinsialläkarsta- ten, bör bestämmelserna i allmänna läkarinstruktionen om dessa läkare upp- hävas.

Erforderliga övergångsbestämmelser, såsom om tillgodoräknande av den föregående kommunala anställningen i vissa fall för löneklassplacering och för pension, bör meddelas från fall till fall. Kommunalläkare, som har mindre än fem år kvar till den för provinsialläkare gällande pensionsåldern, bör i regel icke få överföras. Å andra sidan bör för överförd läkare i den kom- munala anställningen intjänade tjänstår för pension i regel få tillgodoräknas vid bestämmandet av den statliga pensionen.

Allmänläkarvården i städerna bör enligt vår uppfattning tills vidare orga- niseras efter olika linjer allteftersom det gäller stad, som ingår i landsting, och stad utanför landsting.

För landstingsstädemas del föreslår vi ett successivt överförande av stads- och stadsdistriktsläkare till provinsialläkarvillkor. Överförandet torde böra ske i stort sett enligt samma principer, som nyss angivits för överförandet av köpings— och municipalläkare.

För vår del skulle vi helst se, att överförda stads- och stadsdistriktsläkar- tjänster i landstingsstäder också benämndes provinsialläkartjänster. Benäm- ningama stadsläkare och stadsdistriktsläkare skulle med andra ord i fram- tiden användas endast om läkare i storstäderna. Om detta förslag avvisas, hör till en början den nu i statsverksproposition och statsliggare använda ter- men »provinsialläkarstaten» ändras till »tjänsteläkarstaten». Vidare torde anslagen med den nuvarande gruppbeteckningen »förste provinsialläkare och provinsialläkare m. fl.» böra erhålla gruppbeteckningen »tjänsteläkare». Personalförteckningen under avlöningsanslaget med denna beteckning bör under angivna förutsättning utökas med läkarkategorien »stads- och stads- distriktsläkare» .

• Sida 298
•  Original

För budgetåret 1949/50 torde för sistnämnda kategori böra uppföras 25 tjänster, att disponeras av Kungl. Maj:t i den mån förutsättningar uppkom- mer. Ovan i kap. 12 har vi skisserat hur man bör gå fram. Här må endast framhållas, att överförandet av viss stads- och stadsdistriktsläkartjänst i varje fall bör föregås av en omprövning av frågan om stadsdistriktet givits en lämplig utformning i förhållande till angränsande provinsialläkar- distrikt. Kungl. Maj:t skall äga befogenhet att i beslutet om överförande av en tjänst föreskriva de jämkningar i distriktsindelningen, som må be- finnas påkallade.

Vid konkurrens mellan olika städer om nya tjänster bör prövningen an- komma på Kungl. Maj:t. Allmänt torde härvid få förutsättas, att vakant tjänst eller ny tjänst bör äga företräde framför tjänst, som redan är besatt. Ytterligare torde man få räkna med att vid i övrigt lika förhållanden tjänst i stad med högre skattetryck kommer att få företräde framför tjänst i stad med lägre skattetryck,

Det bör ankomma på medicinalstyrelsen att på samma sätt som ovan föreslagits beträffande köpings- och municipalläkare i sina petita ange det antal stads— och stadsdistriktsläkartjänster, som beräknas bli erforderliga under påföljande budgetår. Sedan samtliga stads- och stadsdistriktsläkare i landstingsstäder överförts till provinsialläkarvillkor, bör bestämmelserna i allmänna läkarinstruktionen om sådana läkare överses.

Initiativrätt till överförande av stads- och stadsdistrikts-, köpings- och municipalläkare bör tillkomma såväl medicinalstyrelsen och vederbörande landsting som samhället och läkaren. På förstnämnda myndighet bör an- komma att med erforderlig utredning överlämna ärendet till Kungl. Maj:t.

Det bör framhållas, att överförandet på sätt ovan angivits av tillhopa 40 kommunalläkartjänster för budgetår till provinsialläkarvillkor kommer att medföra ett avsevärt merarbete för medicinalstyrelsen. Erfarenheten har nämligen visat, att ärenden rörande indelning i läkardistrikt är mycket tids- ödande: de kräver ett minutiöst förarbete och därefter samråd med ett stort antal myndigheter: länsstyrelser, landsting, berörda kommuner rn. fl. En förutsättning för att medicinalstyrelsen skall medhinna detta arbete torde vara, att den ä sid. 295 föreslagna utbyggnaden av styrelsens socialhygieniska avdelning kommer till stånd. Den byrådirektör, som nu förestår avdelnin- gen, bör därvid helt frigöras för handläggning av läkardistriktsindelnings- ärenden. Förslag härom torde böra underställas 1949 års riksdag.

Då det gäller städer utanför landsting torde anställandet av stads- och stadsdistriktsläkare tills vidare böra ske i samma ordning som hittills. Här- vid bör dock iakttagas, att det skall åligga staden att inrätta minst ett i förhållande till folkmängden beräknat antal sådana läkartjänster. Detta an- tal torde böra med lämpliga tidsintervaller fastställas av Kungl. Maj:t och riksdagen gemensamt. Vi föreslår, att förslag avlåtes till 1949 års riksdag om fastställande av talet en läkare för varje påbörjat antal av 15 000 invånare att gälla fr. o. m. den 1 juli 1950.

• Sida 299
•  Original

Förslag till lag med bestämmelser om tjänsteläkare i vissa städer har av- givits av inom socialdepartementet tillkallade sakkunniga i ett betänkande med utredning och förslag angående de civila tjänsteläkarnas ställning i stä- der och stadsliknande samhällen (SOU 1932: 23). Vi har övervägt att fram- lägga ett motsvarande lagförslag med det sakliga innehåll, som ovan angi- vits. För en sådan åtgärd har synts oss tala, att bestämmelserna enligt tra- ditionell uppfattning torde få anses vara av den natur, att de bör meddelas i lagens form. Då storstäderna hittills ådagalagt en stark strävan att själva tillgodose sin hälso- och sjukvård, anser vi sannolikt, att några invändnin- gar mot vårt ifrågavarande förslag knappast är att förvänta. Vi har därför utgått från att bestämmelserna tillsvidare bör kunna ges i form av ett av riksdagen godkänt beslut, som hör av Kungl. Maj:t kunna meddelas såsom ett tillägg till den allmänna läkarinstruktionen. Skulle förslaget under re— missbehandlingen icke befinnas formellt lämpligt, blir det en enkel sak att utarbeta det i lagens form.

En tjänsteläkare på 15 000 invånare är självfallet ett alldeles otillräckligt tal. För att allmänheten skall få så god tillgång till taxebunden läkare, som omständigheterna medger, föreslår vi, att storstäderna ålägges att anställa jämväl ett minsta antal extra stadsläkare. Föreskrift härom torde kunna meddelas i samma form, som vi nyss angivit beträffande stads- och stads— distriktsläkare.

Extra stadsläkare torde, på sätt som angivits i kap. 12, erhålla i stort sett samma ställning som extra provinsialläkare. Önskvärt vore, att för varje extra stadsläkare fastställdes ett distrikt, inom vilket han med motsvarande skyldigheter som extra provinsialläkare i första hand skulle vara verksam. Möjlighet borde även finnas för huvudmannen att anställa extra stadsläkare som specialläkare, vilket skulle innebära, att han för meddelad vård som fölle inom den specialitet, för vilken han anställts, skulle äga utfå ersättning med de i civila läkarvårdstaxan för specialläkare angivna beloppen.

Helst borde antalet utom anstalt verksamma taxebundna läkare i stor- städerna — d. v. s. stads- och stadsdistriktsläkare samt extra stadsläkare — sättas så högt, att folkmängden på varje sådan läkare skulle utgöra ca 3 000. Huruvida en sådan läkartäthet skall kunna vinnas redan till den 1 juli 1950 kan icke nu bedömas. I första hand måste det nämligen klarläggas, i vilken utsträckning nu verksamma privatpraktiserande läkare i icke-landstingsstäderna kan befinnas villiga att mottaga befattningar som extra stadsläkare. Med utgångspunkt från erfarenheterna av extra provin- sialläkarinstitutionen — som dock har den nackdelen ur attraktionssyn- punkt i förhållande till den föreslagna extra stadsläkarinstitutionen, att verk- samheten i regel utövas på landsbygden eller i småsamhällen — räknar vi med ett ej obetydligt intresse från privatpraktikernas sida för extra stads- läkarbefattningar. För att stimulera detta intresse föreslår vi i det efterföl- jande avsnittet om ekonomiska förhållanden vissa särskilda åtgärder.

• Sida 300
•  Original

Föreskrifter om skyldighet för icke-landstingsstäder att tills vidare an- ställa extra stadsläkare torde böra meddelas i samma form som vi nyss an- givit i fråga om skyldigheten för dem att anställa stads- och stadsdistrikts- läkare, Svårigheterna att i förväg bedöma möjligheterna att erhålla kompetenta extra stadsläkare bör dock föranleda, att riksdagen endast tar ställ- ning till principen, medan på Kungl. Maj:t bör ankomma att med led— ning av utredningar, som bör verkställas av vederbörande städer, för var och en av dem fastställa det antal sådana läkare, som minst skall anställas. Nu ifrågavarande skyldighet bör liksom flertalet i detta kapitel framlagda förslag träda i kraft den 1 juli 1950.

Vi delar den från städerna utanför landsting i vårt samråd med dem framförda synpunkten, att det icke är berättigat att de själva skall bära kostnaderna för sin tjänste]äkarorganisation, medan staten åtar sig dem för övriga städer. Å andra sidan måste man taga hänsyn till verkligheten, som visat, att läkarna med förkärlek slår sig ned just i storstäderna och att vid en reglering genom statens försorg det därför är rimligt att ordna storstä- dernas allmänläkarförhållanden i sista hand. Redan nu bör den dock även där bli föremål för viss reglering. Vi föreslår därför den ovan framförda anordningen som en temporär lösning. Sedan förhållandena ordnats på landsbygden och i övriga städer, vilket med den av oss föreslagna utbygg— nadstakten skulle kunna ha skett ungefär till år 1958, borde även stadslä- karna och de extra stadsläkarna i storstäderna successivt överföras på pro- vinsialläkarstaten och storstäderna därigenom ekonomiskt jämställas med övriga delar av landet. Alternativt kan ifrågasättas, att under denna över- gångstid visst statsbidrag till dessa läkares avlönande skulle utgå.

Våra viktigaste aktuella förslag 'i fråga om de ekonomiska förhållandena på den öppna läkarvårdens område ingår i det i kap. 17 intagna utkastet till civil läkarvårdstaxa med därtill hörande specialmotivering. Beträffande dessa förslag får vi anföra följande.

Den av 1946 års riksdag antagna lagen om allmän sjukförsäkring byg- ger på principen, att sjukkassorna icke skall direkt tillhandahålla läkarvård utan endast ersätta den försäkrades utgifter därför, I denna princip före- slår vi den viktiga jämkningen, att sjukkassorna eller arbetsgivare, som för- bundit sig att helt eller delvis bekosta de anställdas läkarvård, direkt skall tillhandahålla sådan vård i den mån den meddelas av läkare, anställda i det allmännas tjänst, eller av privatpraktiserande läkare, som förbundit sig att följa taxan. Den försäkrades eget bidrag till läkarvårdskostnaden skulle. därefter i förekommande fall avfordras honom av sjukkassan eller arbets- givaren. Då det gäller.privatpraktiserande läkare, som icke förbundit sig att följa taxan. skall ersättningen utgå enligt sjukförsäkringens princip om återbäring. Storleken av återbäringen regleras genom bestämmelser i taxan.

Enligt lagen ersätter försäkringen i princip läkarvårdsutgifter med 3/4 av taxans belopp. Ehuru flera av oss anser det önskvärt, att försäkringen skulle

• Sida 301
•  Original

ersätta läkarvårdskostnaderna med hela det belopp, vartill de uppgått en- ligt taxan, har vi ansett oss icke böra under nuvarande läkarbrist framlägga förslag härom. Kostnaderna för en generell sådan utvidgning av försäkrin- gen skulle kunna uppskattas till drygt 10 miljoner kronor.

Ett kraftigt argument för kostnadsfrihet i den öppna vården är bestäm- melserna om fri sjukhusvård av år 1946. Även om man med hänsyn till den knappa läkartillgången icke vågar helt borttaga allmänhetens direkta utgift för den öppna sjukvården i samband med läkarbesöket, bör kostna- den på ett eller annat sätt hållas inom rimliga gränser. På ett område synes det nödvändigt att snarast genomföra likartade bestämmelser för sluten och öppen vård. Vi avser reglerna för ersättande av kostnaderna för stödje- bandage och proteser. Härom bör omedelbart utredning verkställas.

Erinras må emellertid att det också i fortsättningen kommer att vara möjligt för varje centralsjukkassa att besluta om ersättning för lämnad lä- karvård med hundra procent av beloppet enligt taxan, liksom det hittills med pensionsstyrelsens godkännande skett i Göteborg. I den mån så sker skulle det besvärliga problemet om debiteringen av de sista tjugofem pro- centen lösas på det enklaste sättet — genom att försvinna. Det synes enligt vår mening värt att övervägas, om icke uppbördsförfarandet generellt borde så ändras, att läkarna erhölle hela sin ersättning enligt taxan från sjukkas- san, i vissa fall annan, som därefter hade regressrätt mot patienten för den honom åvilande fjärdedelen. Om denna utväg icke befinnes för närvarande lämplig, föreslår vi den kompromisslösningen, att patienten till läkaren di— rekt inbetalar den fjärdedel, som han är skyldig enligt bestämmelserna, me- dan läkaren får sända sjukkassan räkning på återstoden. Under alla förhål- landen vill vi förorda, att för barn under 16 år taxebeloppet generellt ersät- tes hundraprocentigt. Uppbördsproblemet skulle redan härigenom väsent- ligt förenklas.

I 16 % sjukförsäkringslagen stadgas, att ersättning för läkarvårdskostna- der skall utgå vid varje sjukdom, som enligt läkares utsago kräver sådan vård. Enligt vårt förslag till taxa skulle läkarvårdsersättning i öppen vård utgå vid varje sjukdom eller annat tillstånd, som faller inom området för läkarkonstens utövning och som enligt läkares utsago kräver sådan vård.

Utvidgningen av försäkringens ersättningsskyldighet är icke så stor. Till en början må framhållas, att ersättning för av samhället anordnad förebyg- gande vård liksom hittills skulle utges ——- utanför sjukförsäkringen -— di- rekt av det allmänna. Merprestationen för sjukkassorna inskränker sig alltså i förevarande avseende i stort sett till att ersättning skall utges även vid an- nat tillstånd än sjukdom, vilket faller inom området för läkarkonstens ut- övning och icke ersättes direkt av samhället.

Detta innebär, att en person, som uppsöker läkare för en undersökning av sitt hälsotillstånd, skall äga utfå ersättning av. sjukförsäkringen, även om » besöket icke föranledes av sjukdomssymtom. Den sakliga motiveringen för

• Sida 302
•  Original

att ersättning bör utgå i sådana fall har vi lämnat i avsnittet om den före- byggande vården i kap. 12. Vidare skulle exempelvis en person, som upp- söker låkare för erhållande av anvisningar om antikonceptionella medel, äga utfå ersättning härför. Att en kvinna, som uppsöker läkare för att, där ej vården meddelas vid förebyggande mödravårdsmottagning, erhålla besked, huruvida hon är gravid eller icke, bör erhålla ersättning från försäkringen, synes oss lika klart som att ersättning bör utgå till en kvinna, som besö- ker läkare med anhållan om abort. Likaså bör ersättning utgå för under- sökning, huruvida artificiell insemination i visst fall bör utföras, ävensom för utförande av sådan insemination.

Sjukförsäkringslagen förutsätter, att ersättning skall utgå endast för lä- karintyg, som erfordras för utfående av sjukpenning. Enligt vårt förslag till taxa skall ersättningen i regel inkludera även arbetet med utfärdande av in- tyg. I fall, där en person uppsöker läkare endast för att erhålla intyg, utgår ersättningen i princip såsom för annat besök, exempelvis rådfrågning eller behandling. En följd av denna konstruktion av taxan blir, att sjukförsäk- ringen kommer att omfatta ersättning för alla intyg, som icke betalas av arbetsgivare, myndighet eller försäkringsinrättning. I fall, där något av dessa rättssubjekt skall ersätta intyget, utgår ersättning med belopp enligt taxan, utom till privatpraktiserande läkare, som ej förbundit sig att hålla taxan, vilka liksom nu kan begära den ersättning de finner skälig. Hur man skall åstadkomma den bästa gränsdragningen mellan sjukförsäkringens skyldig- het att utge intygsersättning och andra rättssubjekts skyldighet i detta av- seende är en fråga, som torde böra ytterligare utredas. Principen bör vara den, att sjukförsäkringen skall ersätta intyg, som erfordras övervägande för att patienten skall erhålla riktig vård, medan arbetsgivaren, pensionsstyrelsen och försäkringsinrättningen bör utge ersättningen, om intyget övervägande fordras för att man skall kunna avgöra, om sjuklön skall utgå, om invalid- pension bör beviljas, om en försäkring kan tecknas etc. Utom i särskilt an- givna fall kommer intygsersättningen att ingå i ersättningen för den råd- frågning, undersökning eller behandling, som föregått utfärdandet av intyget.

Sjukkassetaxan skall enligt Sjukförsäkringslagen avse allenast allmän- läkarvård samt vård av specialläkare inom specialiteten röntgenundersök— ning, röntgen- och radiumbehandling. Enligt vårt förslag till taxa skall för- säkringen ersätta tre fjärdedelar av all öppen läkarvård inom ramen för den- samma, oavsett om den meddelats av specialläkare eller allmänläkare.

Korrektiv mot missbruk av den utvidgade läkarvårdsförsäkringen torde böra lämnas genom att 16 & tredje stycket Sjukförsäkringslagen bibehålles i oförändrad lydelse.

Det kan måhända synas vara en bakvänd ordning att framlägga förslag om ändrade principer i den nyss beslutade Sjukförsäkringslagen i utkast till den taxa, som vid lagens antagande förutsatts komma att utfärdas som en följd av dess föreskrifter. I själva verket förhåller det sig icke så. En del

• Sida 303
•  Original

av de principiella ståndpunktstaganden, som kommit till uttryck i lagen, angavs av vederbörande statsråd, såsom framgår av vad vi anfört i de in- ledande anmärkningarna (sid. 15), vara endast provisoriska och betingade av att man icke kommit fram till godtagbara lösningar av vissa problem, fram- för allt några av dem, som behandlas i vårt förslag till taxa. Att detta för- slag lkommer att röna gensagor ur skilda läger anser vi naturligt. Svårighe- , terna att åstadkomma en reglering av det tresidiga förhållandet patient— ! läkare—sjukkassa är stora; oss veterligt har några förslag till en sådan efter så enkla linjer som våra icke tidigare framlagts i vårt land.

Om statsmakterna i princip godkänner vår taxa, jämkad enligt fram- kommen kritik, bör därefter verkställas ytterligare utredning om bästa sättet att anpassa Sjukförsäkringslagen till dess innehåll. Om möjligt bör ut- redningen ske så snabbt, att förslag om ändringar i Sjukförsäkringslagen kan underställas 1949 års riksdag för godkännande. Kan detta ej medhin- nas, lbör det i nödfall räcka att förslagen underställes 1950 års riksdag.

Ett godtagande i princip av taxan gör det icke påkallat med en ändring i avlöningsförhållandena för de stora grupperna statligt anställda civila lä- kare. Hur med militärläkarnas avlöning skall förhållas, när de blir skyldiga att följa taxan i sin enskilda mottagning, torde böra anges av försvarets sjukvårdsförvaltning i dess remissutlåtande.

Den statliga verksläkarinstitutionen torde i samband med införandet av allmän sjukförsäkring böra omläggas. En möjlighet synes vara, att verks- läkarna i fortsättningen är anställda endast såsom övervakare av hygienen och som myndigheternas förtroendeläkare, sedan de statsanställda fått fritt läkarval. Att de i många fall kommer att uppsöka verksläkarna även för erhållande av sjukvård är naturligt. Verksläkarna skulle för meddelandet av sådan vård äga uppbära ersättning enligt civila läkarvårdstaxan, medan de för hälsovårds- och förtroendeläkarbestyren borde äga uppbära ett lämpligt avpassat fast årsarvode. Det torde böra uppdras åt medicinalstyrelsen att, sedan statsmakterna fattat principiell ståndpunkt, utarbeta närmare före- skrifter om ändringar i verksläkarinstruktionen.

De åtgärder, som erfordras beträffande läkare, som nu är anställda hos landsting, primärkommuner och halvofficiella institutioner, har vi angivit 1 kap. 12 och i specialmotiveringen till läkarvårdstaxan.

Anställandet av extra stadsläkare i städer utom landsting utgör en förut- sättning för att storstadsbefolkningen skall kunna effektivt tillgodogöra sig den allmänna sjukförsäkringens förmåner. Särskilda åtgärder synes därför påkallade för att stimulera lämpliga privatpraktiker att söka extra stads- läkartjänster.

Som framgår av vår redogörelse i kap. 3 för vård genom privatpraktise- rande läkare har åtskilliga privatpraktiker en sjukhusutbildning, som är väsentligt svagare än provinsialläkarnas. Många av dessa privatpraktiker är säkerligen goda läkare. Det bör dock icke få förekomma, att det allmänna

• Sida 304
•  Original

anställer en läkare för självständig verksamhet av ovan angivna slag= om han icke har den sjukhusutbildning, som enligt vedertagen praxis kräves för utövandet av läkaryrket i samhällets regi. Som ett mi- nimum i detta avseende vill vi sätta två års tjänstgöring såsom under— ordnad läkare vid offentlig eller enskild sjukvårdsinrättning, varav minst ett halvt år vid odelat lasarett eller vid medicinsk eller kirurgisk avdelning av sjukhus. Föreskrift härom torde böra meddelas genom ett tillägg till kungörelsen den 17 december 1915 (nr 559) angående villkor för behörig- het till vissa läkarbefattningar. I samband härmed torde kungörelsen böra ändras så, att för behörighet till provinsialläkartjänster och tjänster, som enligt våra förslag härovan skall jämställas med dem, skall fordras minst tre sjukhusår, varav antingen minst ett år vid odelat lasarett eller minst ett halvt år vid medicinsk och minst samma tid vid kirurgisk avdelning av sjukhus.

Det kan antagas, att åtskilliga privatpraktiserande läkare gärna skulle skaffa sig felande sjukhusår, om blott deras ekonomi medgåve detta. Inkom— , sterna av ett underläkarförordnande är dock för många av dem för små för att kunna täcka utgifterna för dels det egna uppehållet, dels familjens ' eller nära anhörigas levnadsomkostnader, dels de fasta kostnaderna för mot- tagningen, exempelvis annuiteter på egen villa eller eget instrumentarium, dels ock amorteringar och räntor på studieskulder.

För att ge privatpraktiker, som så önskar, ekonomisk möjlighet att skaffa sig den för extra stadsläkartjänst erforderliga utbildningen, föreslår vi att det allmänna lämnar dem ekonomiskt bistånd genom lån på fördelaktiga villkor. Vårt förslag, att icke-landstingsstäder tills vidare själva skulle stå för kostnaderna för allmänläkarvård, medan staten skulle stå för kostnaderna för sådan vård i landstingsstäder, är grundat bl. a. på hänsyn till storstä- dernas i regel starkare skatteunderlag. Att märka är, att vad vi nu diskute- rar mindre är en fråga om tryggandet av tillgång till läkarvård än om ut- bildning samt tillgång till god och billig läkarvård. Båda de senare intres- senas tillgodoseende har sedan tiden för de medicinska fakulteternas inrät— tande och s jukförsäkringens statsunderstödjande ansetts vara ett övervägande : statligt intresse. På grund härav vill vi föreslå, att staten inträder som lån- givare i förevarande avseende.

De kostnader, som härvid kommer i fråga, avser till en del familjens uppe— hälle under utbildningstiden och de fasta utgifterna för mottagningen. Då vi förutsätter, att läkaren under utbildningstiden av huvudmannen för ut— bildningssjukhuset erhåller sedvanliga underläkarförmåner, torde statens hä: avsedda del av bidraget böra utgå i stort sett enligt de principer, som före— slagits i Kungl. Maj:ts av riksdagen godkända proposition nr 198/1947 an- gående åtgärder i' syfte att bereda vissa utländska läkare möjlighet att utöva läkarkonsten inom riket.

Dessa principer skulle, jämkade till att motsvara det ändamål vi nu har

• Sida 305
•  Original

för ögonen, innebära, att lån på upp till 6000 kronor för år skulle kunna utlämnas till privatpraktiserande, som minst tre år före dagen för kungö- randet av ansökningstid drivit självständig privatläkarpraktik. Ehuru vi helst sett, att länen bleve räntefria, föreslår vi, med hänsyn till stats- makternas beslut i utlandsläkarfrågan, att lånen skall löpa med samma pro- centsats, som gäller för riksbankens amorteringslån. Prövningen av ansök- ningarna bör handhas av en särskild nämnd med medicinalstyrelsens chef eller annan ledamot av styrelsen som ordförande. Nämnden torde böra be- stå av ytterligare två personer, utsedda av Kungl. Maj:t, den ena på förslag av svenska stadsförbundet och den andra på förslag av Sveriges läkarför- bund. Ordföranden och ledamöterna i nämnden bör äga åtnjuta ersättning enligt kommittékungörelsen. Kansligöromål åt nämnden och utanordningar av lånen samt de ekonomiska mellanhavandena med låntagarna bör om- händerhas av medicinalstyrelsen.

Länen bör utgå för hela den tid, under vilken utbildningen pågår eller alltså för högst två år. I övrigt skulle i tillämpliga delar för lånen gälla bestämmel- serna i reglementet den 15 juni 1939 (nr 290) för utdelning av räntefria lån för universitetsstudier. Härutöver borde gälla villkoret, att vederbörande till ansökningen fogade en förbindelse att under minst tre år efter avslutad ut- bildning tjänstgöra som extra stadsläkare, om han icke under denna tid vunne befordran till tjänsteläkarbefattning.

Till sin andra del borde statsbidraget avse lån för inlösande av studie- skulder, som privatpraktikerna ådragit sig. Ansökningar om sådant bidrag borde prövas av den nyss föreslagna nämnden, i regel i samband med pröv- . ningen av ansökan om uppehällesbidrag. Vi har avböjt tanken, att bidraget skulle utgå enligt principerna i kungörelsen den 11 oktober 1946 (nr 676) angående statlig kreditgaranti för lån åt den, som avlagt akademisk eller därmed jämförlig examen, emedan förfarandet vid det slutliga statsöverta- gande av viss del av lånen, som vi nedan för vissa fall ifrågasätter, blir 1 enklare, om bidraget utlämnas som lån av staten.

Lånen bör utgå högst med belopp, som enligt vid ansökan fogad själv- deklaration motsvarar sökandens sammanlagda skuldsättning. Beloppen bör utbetalas till långivarna och icke till sökanden. [ intet fall bör lånesumman för .sludieskulden få överstiga 30 000 kronor. Då skuldsättningen får antas i regel ytterst bottna i att samhället ännu icke genomfört den numera som önskvärd allmänt erkända principen om kostnadsfri undervisning, bör dessa lån för viss tid (5—10 år) vara räntefria. Halva lånebeloppet bör åter—— betalas under loppet av de tre första åren av anställningen som extra stadsläkare. Lånenämnden bör dock äga befogenhet att i undantagsfall, , där sjukdom eller andra särskilda omständigheter spelar in, medge för— , li-ingning av denna amorteringstid upp till sex år. Har vederbörande med goda vitsord bestritt extra stadsläkartjänst eller utbildningstjänst under amorteringstiden, bör han i ömmande fall (_t. ex. vid sjukdom) på ansökan,

• Sida 306
•  Original

vid vilken skall fogas förbindelse att tjänstgöra i sådan befattning ytterligare minst fem år, kunna av lånenämnden medges fortsatt befrielse från ränte- betalning. Kvarstående lånebelopp skall ock kunna, då skäl därtill är, efter- skänkas vid dödsfall.

För att hugade och lämpliga privatpraktiker så snart som möjligt skall kunna erhålla denna efterutbildning bör förslag om anvisande å kapital- budgeten under fonden för läneunderstöd av erforderligt investeringsanslag föreläggas 1949 års riksdag.

Anslagets storlek synes böra grundas på antagandet, att 50 läkare kan komma att befinnas lämpliga och villiga att under budgetåret 194060 för- , bereda sig för erhållande av extra stadsläkartjänst. Samtliga torde vara i behov av maximalt uppehällesbelopp, 6000 kronor, varför för detta ändamål bör beräknas 300000 kronor. Beloppet för skuldavlösning torde kunna uppskattas till i medeltal 15 000 kronor för varje sökande, vil- ket medför att härför erfordras 750 000 kronor. Anslagets slutsumma torde för budgetåret 1949/50 sålunda komma att lyda på 1 050 000 kronor. lixlra stadsläkare bör få räkna tjänstår lika med civila läkare i statens tjänst.

Några länder, vilka enligt allmän svensk uppfattning har ett väsentligt mindre. utvecklat hälso- och sjukvårdsväsen än vi, disponerar, enligt vad den internationella medicinalstatistiken visar, minst lika stor procentuell andel av statsbudgetens slutsumma som Sverige för hälso- och sjukvårds- ändamål. Måhända vågar man härav sluta, att de allmänna medel som i vårt land ställts till förfogande för dessa uppgifter, i stort sett utnyttjats på ett effektivt och ändamålsenligt sätt. Fil. kand. Sven Rydenfelt har i en undersökning — Sjukdomarna och samhället _, publicerad i svenska läkar- tidningen 1945 nr 6, uppskattat de arbets- eller produktionsförluster, som sjukdomarna år 1940 vållade vårt land, till omkring en miljard kronor. Även om — såsom Rydenfelt framhåller —— beräkningarna rymmer åtskilliga osäkra moment,1 saknas anledning att uppfatta denna uppskattning som för hög. De värden, det här gäller, är således av en storleksordning, som gör det obe- tingat nödvändigt, att vi anlägger en rationalistisk syn på de offentliga ut- gifterna för hälso- och sjukvården. Hittills gjorda erfarenheter har ingen- städes motsagt tesen, att de belopp, som av samhället investeras i kampen mot sjukdomarna, flerfalt uppväges av vinster i form av förbättrad folk- hälsa och vad därmed följer. Att åstadkomma möjligheter för ökad statlig medelsanvisning till sakligt välmotiverade hälso- och sjukvårdsutgifter har vi därför ansett som —— paradoxalt uttryckt —— en av våra väsentliga bespa- ringsuppgifter.

För att på lång sikt möjliggöra en ökad statlig investering i folkhälsan och i övrigt för syften, som redovisats i kap. 12, föreslår vi, att en utred- ning omedelbart igångsättes om lämpligheten och formen för uttagande

1 Se härom också G. Dahlbergs uppsats: En sjukdoms social-ekonomiska betydelse (Svenska läkartidningen 1947 nr 45).

• Sida 307
•  Original

förslagsvis från och med år 1950 av en allmän hälsovårdsavgift. Hur vi tänkt oss denna avgift konstruerad framgår av vad vi på denna punkt an— t'ört i kap. 12. Utredningen bör om möjligt färdigställas i sådan tid, att dess förslag kan underställas 1949 års riksdag.

Angelägenheten av att förekomma en belastning av vår otillräckliga sjuk- vårdsapparat med onödiga undersökningar har förut framhållits. Bäst skulle detta syfte nås genom en registrering av de fynd, som göres vid en viss un— dersökning, i sådan form, att en senare anlitad läkare kan använda sig av de förut gjorda fynden vid .sitt bedömande av fallet. Detta innebär, att varje patient förses med en hälsobok, i vilken dels registreras vissa fynd, dels hänvisas till den undersökande läkarens (sjukhusets) journaler (löpande nummer och år). Medicinalstyrelsen bör omedelbart bemyndigas att med hjälp av lämpliga sakkunniga och sitt vetenskapliga råd utarbeta förslag, eventuellt alternativa sådana, till hälsoböcker, vilka i regel hör av varje medborgare medföras vid läkarbesök. Förslagen bör därefter prövas i prak— tiken och efter sådan prövning leda till fastställande av gemensamt formulär.

I en samordnad, av samhället i stort sett bekostad hälso- och sjukvård kan en individuell hälsobok icke undvaras. Dess utformande måste dock ske med stor omsorg och varsamhet. Det är därför vi i detta samman- hang endast. pekar på, att tiden nu synes vara kommen att söka lösa detta praktiska problem, och här icke ingår på några detaljfrågor. För de kategorier, där den samhälleliga vårdande eller förebyggande verksamheten mest gjort sig gällande (spädbarn, skolbarn, sjömän etc.), är problemet om den individuella registreringen redan löst.

Kap. 15. Framtidsförslag och försöksverksamhet.

Som vi framhållit i kap. 14 innebär de åtgärder, som vi ansett oss däri böra förorda till genomförande, i stort sett endast en nödvändig anpassning av de nuvarande förhållandena till de krav på vår hälso- och sjukvårds- organisation, som ofrånkomligt kommer att göra sig gällande vid den tid- punkt, då lagen om allmän sjukförsäkring avses träda -i kraft. Det skulle emellertid enligt vår mening icke vara klokt att i en tid, som på alla samhälls- livets områden —— och ej minst i fråga om hälso- och sjukvården — känne- tecknas av så djupgående förändringar, inskränka sig till att planera endast för de allra närmaste åren. Man måste se till, att man icke under trycket av de ej sällan imperativa kraven i nutidsläget binder sig för åtgärder och an— ordningar, som på längre sikt kanske blir omöjliga att inpassa i den fort- satta utvecklingen. Utan att härvidlag ingå på detaljer anser vi oss med be- stämdhet kunna hävda, att just frånvaron av en genomtänkt framtidsplane- ring på längre sikt av vårt lands hälso- och sjukvård varit en dominerande orsak till många av de besvärligheter på detta område, med vilka vi nu har

• Sida 308
•  Original

att kämpa. I fullt medvetande om att de många ovissa och oöverskådliga faktorer, som utövar sitt inflytande på utvecklingen, kan medföra stora för- skjutningar och förändringar både med avseende på den sakliga innebör— den i våra här nedan framlagda >>framtidsförslag» och tidpunkterna för de- ras realiserande, har vi sålunda främst åsyftat att med dem ge en konkret målsättning för utvecklingen i vårt land.

Snart sagt på vilken punkt vi än satt in vår undersökning, har utrednin- gcn visat, att den svenska hälso- och sjukvårdens största svaghet i dagens läge är dess organisatoriska under- d i m e n s i o n e r i n g. Detta gäller såväl lokaler för öppen vård som för sluten, såväl läkare som hjälppersonal av olika slag, kuratorer, sjukskö- terskor, barnmorskor, sjukvårdsbiträden och skrivbiträden. Det första målet för svensk hälso- och sjukvårdspolitik måste alltså bli att ge vården en volym. som någorlunda motsvarar det successivt växande vårdbehovet.

Medicinalstyrelsen har av fondmedel beviljat fil. kand. Sven Rydenfelt bidrag för utförande av en statistisk undersökning rörande den slutna sjukvårdens årliga utbyggnadsbehov. Enligt denna utredning, som intagits i bilagebetänkandet såsom bil. 34, konnncr årligen under den tid, som kan överblickas, 3000 vårdplatser —— nya eller såsom ersättning för föråldrade platser att erfordras. Årskostnaden härför kan med nuvarande penning- värde uppskattas till omkring 75 miljoner kronor.

Centrala sjukvårdsberedningens arkivavdelning har, som vi nämnt 1 kap. 13, utarbetat principförslag till hälsocentraler av olika typer. Vi hän- visar till detta kapitel och till de sid. 400—411 återgivna förslagen.

Några förslag utöver dem, som innehålles i nyssnämnda utredningar och vad vi anfört i avd. III, anser vi oss icke böra framlägga i fråga om hälso- och sjukvårdens byggnadsbehov. Ej heller synes det ankomma på oss att närmare ingå på frågan om instrument och förbrukningsmaterialier. Båda grupperna av materialier drar förhållandevis mycket höga kostnader. Centrala sjukvårdsberedningens standardiseringsverksamhet och svenska landstingsförbundets centralupphandling har tagit åtskilliga initiativ för nedbringande av dessa kostnader. Även medicinalstyrelsen har, exempelvis genom centralupphandling för statens sinnessjukhus och av lustgasappara— ter samt respiratorer, sökt åstadkomma en förbilligad sjukvård. Otvivel- aktigt är det av vikt, att uppmärksamheten oavlåtligt hålles fästad på möj- ligheten att genom åtgärder av nu antytt slag hålla kostnaderna för hälso- och sjukvården nere. Bland framkomna uppslag nämner vi, att centrala sjukvårdsberedningen kunde erhålla uppdrag att utarbeta förslag till stan— dardinstrumentarium för provinsialläkare samt utge en förteckning över lämpliga inköpskällor. Vidare torde storstäderna, som, om vårt förslag om anställande av extra stadsläkare realiseras, får antalet allmänläkare väsent- ligt höjt, ha möjlighet att genom centralupphandling, individuellt för varje stad eller samfällt, avsevärt nedbringa kostnaderna för både stadsläkarna

• Sida 309
•  Original

och de nuvarande privatpraktikerna. Möjligheterna att sänka kostnaderna för sjukvården genom påbörjandet av inhemsk tillverkning, exempelvis av Iaboratorieglas, kunde tid efter annan utredas av lämpligt organ, förslags- vis centrala sjukvårdsberedningen.

Vad härefter angår resurserna i fråga om läkare och övrig personal förbi- går vi, med hänsyn till pågående sakkunnigutredningar (se kap. 3), frågan om sjukvårdsorganisationens försörjning med hjälpkrafter av skilda slag. Denna fråga är dock av vital betydelse. Vi inskränker oss till att framlägga förslag om åtgärder för avhjälpande av läkarunderskottet, vilket kan upp- skattas till omkring 2 500 läkare fram till år 1960 utöver dem, som med nu— varande intagning av medicine studerande vid utbildningsanstallerna då skulle vara färdigutbildade, samt till ett förslag om fortlöpande framräkning av behovet av läkare och medicinsk hjälppersonal av olika kategorier genom medicinalstyrelsen och centrala sjukvårdsberedningen. *

Till en början utgår vi från, att förslag kommer att föreläggas 1948 års riksdag om inrättande från och med den 1 juli 1948 av en medicinsk fa- kultet vid Göteborgs högskola. Ytterligare utgår vi från, att en utredning om möjligheterna att öka intagningen vid de båda nuvarande medicinska fakulteterna samt karolinska mediko-kirurgiska institutet kommer att inom den närmaste framtiden igångsättas. Vid en av representanter för oss samt svenska landstings- och stadsförbunden våren 1947 gjord uppvaktning hos chefen för ecklesiastikdepartementet ställde sig denne förstående till depu- tationens hemställan om en sådan utredning.

Dessa åtgärder räcker dock icke till. Vi föreslår därför, att, sedan den medicinska fakulteten i Göteborg trätt i verksamhet, en utredning utan dröjsmål verkställes om inrättandet av en medicinsk fakultet i Sundsvall. Vid samråd med norrlandskommittén har vi under hand underrättats om, att denna kommitté har för avsikt att fram- lägga förslag om inrättande av ett fullständigt centrallasarett av rikssjuk- huskaraktär i Umeå. Vi har förklarat oss icke vilja avstyrka detta förslag, emedan Norrland enligt vår mening har behov av två rikssjukhus. Med hänsyn till undervisningens behov av patienter inom det omedelbara upp- tagningsområdet är dock Sundsvall den lämpligaste platsen för ett norr- ländskt undervisningssjukhus. Önskvärt vore, att den medicinska fakulte- ten där kunde börja sin verksamhet inom ett fåtal år.

Något är efter det att så skett bör en utredning påbörjas om inrättandet av en sjätte medicinsk fakultet i landet. Lämpligast synes vara att förlägga denna till städerna Linköping—Norrköping.

Den egentliga svårigheten med starten av dessa nya medicinska fakul- teter torde ligga i att erhålla kompetenta lärare. Om förberedelser härför ' träffas vid de nuvarande fakulteterna, borde detta dock icke vara omöjligt. Standarden bland svenska medicine docenter, som ofta redan passerat den ålder. då i utlandet chansen för läkare att få självständig professur brukar

• Sida 310
•  Original

erbjuda sig, är nämligen hög och återväxten god. I vissa ämnen föreligger dock brist på yngre forskare. En målmedveten inriktning på uthildandet av sådana borde tillåta skapandet relativt snart av två nya fullständiga medi- cinska fakulteter utom den i Göteborg.

Man måste dock betänka. att det synes komma att fordras 9—10 år efter studentexamen för att utbilda en läkare, om behövlig sjukhustjänstgöring efter legitimationen medräknas. Före 1960 kan ett visst antal läkare hinna utbildas vid Göteborgsfakulteten men icke vid de föreslagna fakulteterna i Sundsvall eller Linköping. Man mäste därför överväga andra möjligheter. om icke den läkarbrist, som redan blivit akut, skall allvarligt hindra det medicinska reformarbetet. ] första hand synes ett tillskott kunna ifråga- sättas från övriga nordiska länder, där man har väsentligt fler läkare. relativt taget, än i vårt land, och där man ändock förbereder, i Norge en ny medicinsk fakultet i Bergen och i Danmark en väsentlig utökning av den i Aarhus. Problemet har nyligen diskuterats vid ett möte i Kö— penhamn mellan cheferna för medicinsk förvaltning i de nordiska län- derna. De egentliga hindren av formell art synes föreligga. i Sverige. Från alla håll möttes förslaget om ävägabringands av möjlighet för legitimation i övriga nordiska länder för läkare från ett av landen av sympati. Sverige skulle otvivelaktigt ha den största fördelen härav. Problemet har redan före och under kriget diskuterats med de ansvariga myndigheterna men först nu ansetts moget att framläggas. Det synes böra ankomma på oss i Sverige att först förbereda frågan, då den i Sverige kräver lagändring, medan proce- duren i övriga länder är väsentligt enklare.

Redan ur allmänt kulturella synpunkter vore det önskvärt, att ett utbyte av läkare de olika nordiska länderna emellan kunde komma till stånd. Danmark, Finland, Norge och Sverige utgör ju allmänkulturellt och delvis språkligt en enhet, inom vilken varje del har åtskilligt att vinna genom en närmare konfrontation med representanter för de andra. Även ur rent medicinsk aspekt är ett sådant utbyte önskvärt: den allmänna medicinska standarden är likvärdig i alla fyra länderna, men uppfattningen om vad som är den adekvata lösningen av skilda problem företer nationella nyanser. som bör tillvaratas för den gemensamma utvecklingen.

Med hänsyn till det anförda har medicinalstyrelsen igångsatt. en utredning om förutsättningar och villkor för internordisk läkarlegitimation. Sakligt sett synes en sådan legitimation knappast kräva mera än dels ett intyg av hemlandets medicinalstyrelse eller motsvarande myndighet, att sökande visat sig vara en god läkare, dels en kurs i mottagarlandets rätts- oc-h statsmedi- cin, dels slutligen intyg av svensk läkare, att vederbörande läkare är insatt i svenskt medicinskt språkbruk och utan svårighet kan göra sig förstådd på svenska. Det synes böra övervägas, om icke berörda kurser lämpligen kunde ges vid den nordiska tjänsteläkarskola, inrättad i samband med den

• Sida 311
•  Original

blivande medicinska fakulteten i Göteborg, varom på annat ställe talats. Ett flertal formella författningsspörsmål måste i samband härmed lösas.

Om genom internordisk legitimation en tillfällig lättnad i läkarbristen kunde skapa-s, skulle efter alla tecken att döma de vid vår femte och sjätte medicinska fakultet utbildade läkarna bli väl behövliga allt efter som de blir färdiga. Våra beräkningar av läkarbehovet är gjorda med den reserva- tionen, att enligt vår mening betydelsefulla arbetsuppgifter väl skulle kunna beredas ett större antal läkare.

En viktig följd av att vi erhölle sex medicinska fakulteter i stället för fyra synes kunna bli den, att den vetenskapliga forskningen på medicinens om- råde i vårt land kunde draga till sig flera dugande medarbetare och där- igenom kunde komma att ytterligare ha den praktiska läkekonstens resurser.

Det kan i detta sammanhang också nämnas, att skotska och engelska lä- kare efterhört möjligheterna att få legitimation i Sverige. I och för sig synes föga vara att invända däremot, om vissa försiktighetsmått vidtoges. Dock förefaller det ur många synpunkter bättre, om de nordiska länderna själva kunde utbilda behövligt läkarantal.

Utöver de förslag i fråga om läkarutbildningen. som ovan framförts. vill vi föreslå, att medicinalstyrelsen ålägges att genom den statistiska avdelning, som från och med den 1 juli 1947 ingår i styrelsen, minst vart femte år i samråd med centrala sjukvårdsberedningen verkställa en beräk- ning av läkarbehovet för den närmast följande tioårsperioden, såvida ej sådana prognoser kommer att uppgöras i större sammanhang.

Man är på grund av vad vi ovan anfört nödsakad antaga, att den svenska hälso- och sjukvården under de närmaste årtiondena måste räkna med un- derskott framför allt i fråga om tillgång på personal. En omsorgsfull av- vägning måste med andra ord ske vid fördelningen av tillgångarna — både av människor och av material — mellan olika vårdgrenar. Varje faktor bör sättas in på den plats, där den kan ge den största effekten för hälsovårds- systemet i dess helhet.

lcke mindre viktigt är, att hälso— och sjukvårdsorganisationen drives med insikt och kringsikt, om den i en framtid kommer att få nöjaktig kapacitet. lin större organisation måste med nödvändighet bli mer komplicerad och kostnadskrävande. Just därför framstår det som allt mera angeläget, att icke ovidkommande hänsyn får påverka de lokala dispositionerna. Det fria initia— tivet får icke klavbindas och en sund tävlan olika landsdelar emellan bör uppmuntras, men garantier måste å andra sidan skapas för att icke initia- tivet blir så fritt, att anordningarna vidtas utan sinne för proportioner, och att icke konkurrerande ortsprestige kommer att skapa överorganisation med därav följande fördyring och planlöshet.

För att tillgodose de nyss uppställda kraven och i övrigt. av skäl, som redon'sats i kap. 12, föreslår vi, att man i samband med förslagets prak-

• Sida 312
•  Original

tiska utprövande snarast utreder, om icke det mesta av medicinalstyrelsens direkta handhavande av förvaltningsuppgifter inom hälso- och sjukvården borde förläggas till statskonnnunala hälsovårdsstyrelscr, vars områden borde omfatta ett flertal landsting respektive städer utom landsting och vilka borde vara förlagda i stad med medicinsk fakultet eller högskola. Hur vi tänkt oss organisationen av och uppgifterna för dessa hälsovårdsstyrelser har vi ana givit i kap. 12.

Inrättandet av berörda hälsovårdsstyrelser bör, som förut framhållits, föregås av utredning av olika frågor. Vi föreslår, att utredning snarast igång- sättes om inrättande på försök av en hälsovårdsstyrelsc, som förslagsvis kunde förläggas till Göteborg eller möjligen till Lund.

Hälsovårdsstyrelsernas centrala uppgift blir allmänläkarvården. De hos stat och kommun anställda allmänläkarna utövar för närvarande i stort sett sin tjänstemannagärning i samma former som fria yrkesutövare. Detta innebär bl. a., att de i allmänhet själva bekostar utrustning, biträde och för- brukningsmaterialier, på många håll också mottagningslokal och bostad. På sätt närmare utvecklas i kap. 12 anser vi, att hälsovårdsstyrelserna som huvudmän för allmänläkarna liksom landsting och städer utanför lands- ting såsom huvudmän för speeialläkarna bör övertaga ansvaret för nyss an— givna kostnader.

Att ange en bestämd tidpunkt för detta övertagande är varken möjligt eller lämpligt. Mycket talar nämligen för att man på denna punkt bör gå fram i etapper, och att man ej får dra sig för att under övergångstiden låta vissa allmänläkare bli delaktiga av förmånerna samtidigt som andra får kvarstå på nuvarande villkor. Förutom statsfinansiella hänsyn talar för ett sådant tillvägagångssätt även hänsynen till de administrativa organens ka- pacitet och till möjligheterna att anskaffa exempelvis mottagningslokaler, bostäder eller biträdeshjälp.

Om vårt ifrågavarande förslag vinner statsmakternas bifall, bör åt medi- cinalstyrelsen eller särskilda sakkunniga uppdragas att utan dröjsmål verk- ställa erforderlig utredning om förmånernas utformning i detalj samt om lämpligaste sättet att införa dem. Anslag för dessa ändamål, i första hand kanske för utrustning och förbrukningsmaterialier, bör snart nog kunna uppföras på riksstaten,

Alternativ till detta förslag om hälsovårdsstyrelser är ett sådant utbyg- gande av medicinalstyrelsens egen organisation, att styrelsen själv kan åtaga sig de med den nya organisationen förbundna uppgifterna, se sid. 278.

Då det gäller mottagningslokaler och bostäder synes det åtminstone kunna övervägas, om icke det nu utgående anslaget till bidrag för anskaffande av bostäder åt provinsialläkare på landsbygden helt eller delvis bör ersättas med ett investeringsanslag för uppförande genom statens försorg av både sådana bostäder och mottagningslokaler (hälsocentraler av typ II utan an- knytning till sjukvårdsanstalt och hälsofilialer). Huruvida dessa fastigheter

• Sida 313
•  Original

bör redovisas på medicinalstyrelsens nuvarande delfond av statens allmänna fastighetsfond eller på en särskild delfond av fastighetsfonden är ett tek- niskzt spörsmål, som det i första hand torde böra ankonnna pä riksräken- skapsverkct att besvara.

Ettt investeringsanslag med den huvudsakliga uppgift, som angivits i näst- föregående stycke, torde böra få användas icke blott för uppförande av nya hälsocentraler och bostäder utan även för inlösen av redan befintliga så- dana byggnader. Förutsättning borde vara, att byggnaden befunnes för sitt avsedda ändamål fullt lämplig. Både huvudmannen och ägaren — i regel en primärkommun —— borde äga rätt att väcka förslag om inlösen. Lösensum- mani torde böra fixeras till det vid inlösningstillfället gällande nuvärdet, be- stämt efter syn. Tidigare uppburet statsbidrag borde avräknas på lösensum- man med så stor del, som av Kungl. Maj:t bestämdes.

Mycket har på senare år ordats om den statliga sinnessjukvårdens otill- räcklighet och otillfredsställande anordning. Mycket i denna kritik är befo— gat. Att — såsom stundom skett — hänföra dessa brister till det förhållandet, att sinnessjukvården handhafts av staten och att läkarna vid de statliga sin- nessjukhusen kan sägas vara avlönade enligt totallöneprincipen, är dock ut- tryck för en missvisande förenkling av problemställningen. Enligt vår me- ning vore det lyckligt, om den centrala förvaltningen av de statliga sinnes- sjukhusen, så snart detta läte sig göra, kunde överflyttas till de skisserade hälsovårdsstyrelserna. Härvid borde på hälsovårdsstyrelserna delegeras fler- talet av medicinalstyrelsens nuvarande administrativa befogenheter beträf— fande statens sinnessjukhus och statens anstalt för fallandesjuka. Princi- t piellt kan det nämligen knappast anses försvarligt, att den myndighet, som har att svara för inspektionen av vården och alltså även av dess administra— tiva sidor, de facto också ansvarar just för administrationen. Medicinal- styrelsen bör efter omläggningen handha inspektionen, det allmänna sam- manhållandet av vården samt initiativet, särskilt i vad det avser de stora linjerna.

Även om medicinalstyrelsen och hälsovårdsstyrelscrna skulle förstärkas med särskild byggnadsteknisk sakkunskap, är det att befara, att de icke kommer att räcka till för att från landstingen överta vården av de lättskötta sinnessjuka inom de allra närmaste åren. Så snart möjlighet yppar sig, bör detta övertagande ske. Särskild utredning bör i god tid igångsättas om bl. at. de ekonomiska uppgörelser, som måste träffas mellan staten och landstingen.

Konsultationsresor bör för sinnessjukvården företas av läkarna vid de egentliga sinnessjukhusen både till vårdhemmen och, på kallelse, till all- mänläkarna enligt särskild organisationsplan. Operativa ingrepp och annan kvalificerad terapi bör meddelas vårdhemmens patienter på sinnessjukhu— sen. Sinnessjukvården bör sålunda lokalt dirigeras från det egentliga sin— nessjukhuset, vars chef bör förordna om förflyttning av patienter från »se- kundäravdelningar» till anstalt för kvalificerad vård och vice versa. För-

• Sida 314
•  Original

flyttning mellan de egentliga sinnessjukhusen liksom emellan akutavdelnin- gar vid lasarett och dessa beslutas av hälsovårdsstyrelsen för dess område. där ej de berörda överläkarna eller styresmännen därom enas. Medicinalsty- relsen beslutar om förflyttning av patienten mellan hälsovårdsstyrelsernas områden, i den mån ej berörda överläkare eller sjukhusens styresmän själva enas därom.

Det kan icke hjälpas, att den i och för sig mycket angelägna radikala omläggning av sinnesslövården, som helst borde genomföras omedelbart, måste anstå, tills den egentliga sinnessjukvården och värden av de lättskötta sinnessjuka gjorts till föremål för reformer. Sedan så skett bör hälsovårds— styrelserna överta administrationen även av sinnesslövården i samband med att det ekonomiska ansvaret för denna vård avlyl'tes från landstingen.

En särskild fråga är, om hälsov-årdsstyrelserna bör inträda i sjukvårds— beredningarnas befogenheter gent emot undervisningssjukhusen och om staten i samband därmed bör övertaga dessa sjukhus med äganderätt. Fr'" - gorna om lämpliga inlösningssummor samt om den framtida regleringen av de ekonomiska mellanhavandena mellan staten och de landsting, som skall anlita undervisningssjukhus, är både invecklade och grannlaga, varför er— forderliga utredningar bör igångsättas i god tid. Även om man icke väljer en så genomgripande linje som ett förstatligande av alla undervisningssjuk- hus, torde någon form av reglerng böra ske till större likformighet för de anstalter, som i Stockholm, Uppsala, Lund, Malmö och Göteborg nu drives under helt olika former. Olikheterna ter sig i stort sett icke såsom berättigade och ger anledning till många besvärligheter.

()rloped- och vanförevärdens framtida organisation utredes för närva— rande av särskilda sakkunniga och vi tar därför icke nu ställning till denna fråga.

Kompletteringen av den biträdande förste provinsialläkarinstitutionen på sätt i kap. 12 angivits med en biträdande provinsialläkarinstitution torde höra genomföras snarast möjligt. Ett önskemål vore, att förslag därom av— liites så att biträdande provinsialläkare är 1949 kunde sättas in vid sidan av en del av de nuvarande biträdande förste provinsialläkarna. Takten i ul.- l)yggnaden av den nya institutionen finge sedan bestämmas av erfarenhe- terna. En förutsättning för att omläggningen skall kunna genomföras är dock, att biträdande förste provinsialläkama beredes avlöningsförstärkning i en eller flera former. Biträdande förste provinsialläkama förutsättes näm— ligen i fortsättningen icke komma att bedriva inkomstgivande praktik enligt taxa i större skala och måste därför tillerkännas sammanlagda avlöningsbe— topp, ungefär motsvarande den nuvarande avlöningen till förste provinsial- läkarna,

I Gotlands läns landsting och möjligen i något av de övriga minsta lands— tingsområdena bör förste provinsialläkaren utan biträde av heltidsanställd kollega kunna medhinna den allmänmedicinska rådgivning, som vi i kap. 12

• Sida 315
•  Original

angivit som oumbärlig för de kommunala sjukvårdshuvudmännen. I annat sammanhang har vi påyrkat. att förste provinsialläkaren i Gotlands län av denna anledning skall upphöra att tillika tjänstgöra som provinsialläkare i Visby distrikt.

Genom dessa anordningar skulle landstingen, där så kunde anses önsk- värt, få tillfälle att såsom särskild allmämnedicinsk rådgivare i stället för förste provinsialläkaren anlita biträdande förste provinsialläkaren.

De biträdande förste provinsialläkama skulle i städerna utom landsting motsvaras av biträdande förste stadsläkaren, tillika sjukhusdirektören, såsom redan är fallet i Stockholm. Dessa skulle uppföras på städernas stater, atminstone tills vidare, medan de biträdande förste provinsialläkama i länen skul!e uppföras på riksstaten.

Våra viktigaste framtidsförslag beträffande den öppna vårdens ekono- miska förhållanden innefattas i det i kap. 17 intagna förslaget till civilt läkaravlöningsreglemente med därtill hörande specialmotivering. Utöver vad däri och i avsnittet om ekonomi i kap. 10 och 12 anförts vill vi här en- dast framhålla följande.

Vid överläggningar, som vi haft med Sveriges läkarförbund, har förbun- det avböjt att diskutera de föreslagna bestämmelserna i reglementet med oss, emedan förbundet ansåg totallöneprincipen ägnad att äventyra sjukvårdens kvalitet. Motiveringen för denna ståndpunkt har icke övertygat oss.

Vilken uppfattning, som är den riktiga, torde för vårt land ej kunna av— göras, förrän de båda avlöningssystemen —— grundlön plus ersättning efter taxa enligt förbundet samt heltidslön enligt oss —— någon tid prövats bredvid varandra. För att få möjligheter till jämförelse vore det ett önskemål, att civila läkaravlöningsreglementet snarast finge börja tillämpas på försök.

Det ovissa läget i avseende å penningvärdet och den finansiella situatio- nen i allmänhet synes oss emellertid mana till ett visst uppskov. Detta bör dock icke få vara längre än tills penningvärdet stabiliserats, varefter vårt utkast till läkaravlöningsreglemente i överarbetat skick bör underställas riksdagen för godkännande.

Till dess borde frågan om de underordnade sjukhusläkarnas anslutning till civila avlöningsreglementet ha närmare utretts. Åtskilligt talar för att det av oss presenterade utkastet därvid borde kompletteras med flera olika lönegrader allt efter bl. a. tjänstgöringstidens längd.

Sedan reglementet antagits av statsmakterna torde vid kungörandet av ansökningstid till tjänster, på vilka detsamma skall äga tillämpning, böra lillkännz ges, att sökande skall ange, huruvida han önskar åtnjuta avlöning enligt det blandade systemet eller enligt reglementets bestämmelser. Därest sökande föredrar det blandade systemet, bör i fullmakten intagas förbehåll om skyldighet för honom att framdeles å dag, som Kungl. Maj:t bestämmer, övergå till civila läkaravlöningsreglementet. Sådant förbehåll bör intas även i transportfullmakten. Vi förutsätter, att Kungl. Maj:t icke kommer att för—

• Sida 316
•  Original

klara läkare skyldig att mot sin vilja övergå till civila läkaravlöningsregle— mentet, förrän det kan beräknas att läkarens arbetstid, frånsett jourtjänst, normalt icke kommer att överstiga 7 linnnar för vardag.

Innan reglementet sätts i kraft, bör utredning ha verkställts om de pen- sionsförmåner, som bör tillkomma läkare, vilka ingår på ieglementets vill— kor. Av särskild vikt är därvid att läkare får tillgodoräkna tjänstår för pension oavsett om dessa år intjänats i anställning hos staten, hos kommu- nal sjukvårdshuvudman eller hos halvofficiell, statsunderstödd stiftelse. Enklast vore, om staten övertoge pensioneringskostnaderna för samtliga lä- kare, som är underkastade civila läkaravlöningsreglementet.

Under våra resor och i andra sammanhang har åtskilliga läkare sagt oss, att de gärna skulle acceptera ett system med heltidsavlöning, Möjlighet här- till synes böra beredas varje kompetent läkare, som så önskar, bl. a. emedan man då kunde vinna erfarenheter av det nya avlöningssystemets verkningar och vidta de justeringar, som kunde befinnas erforderliga, innan detsamma gåves generell tillämplighet, vilket vi icke beräknar kunna ske förrän 1960 eller 1970.

Med den ovan skisserade gången borde det 1960 eller 1970 finnas endast ett fåtal tjänsteläkare och läkare vid sjukvårdsanstalter, som icke skulle vara villiga eller skyldiga att övergå till civila Iäkaravlöningsregle- mentet. Att för deras det finna lämpliga och smidiga övergångsanordningar torde icke bli förenat med svårigheter.

Såvitt angår statligt anställda läkare borde de nuvarande befattningarna i vederbörliga personalförteckningar föras på övergångsstat, medan de nya befattningarna borde uppföras på ordinarie stat.

Att märka är, att vissa läkarkategorier, exempelvis en del professorer i teoretiska discipliner, förste provinsialläkama och läkarna vid statens sin- nessjukhus, för närvarande har inkomster, som så väsentligt understiger ge.— nomsnittsinkomsterna för andra läkare, att rekryteringen försvåras. Det är angeläget, att avlöningen till dem skyndsamt höjes. Detta kan ske antingen därigenom, att läkaravlöningsreglementet till en början göres tillämpligt en- dast på dem, eller på det sätt, att de tillerkännes avlöningsförstärkning och särskilda tillägg enligt reglementet. För vår del vill vi föreslå, att man väljer den förra vägen. Givetvis bör för läkarna vid statens sinnessjukhus som vill- kor för övergången till det nya avlöningsreglementet sättas, att vederbörande åtager sig den tjänstgöring inom den öppna sinnessjukvården, som då är eller kan bli föreskriven (mottagningar, konsultationsreserv).

Enligt vårt förslag omfattar icke civila läkaravlöningsreglementet över- vägande administrativt verksamma läkare. Det är emellertid klart, att en jämkning måste ske av avlöningsförmånerna även för dem, om en tillfreds- ställande rekrytering skall kunna erhållas. För att exemplifiera, hur vi tänkt oss denna jämkning genomförd, får vi anföra, att generaldirektören i me— dicinalstyrelsen enligt Kungl. Maj:ts av riksdagen godkända förslag den 1

• Sida 317
•  Original

317 juli 1947 är placerad i löneklass 21 i den i statens löneplansförordning intagna löneplanen nr 2 samt att medicinalråden, överinspektören för sin- nessjukvården i riket samt föreståndarna för statens bakteriologiska, rätts- kemiska och farmaceutiska laboratorier är placerade i löneklass 12 av samma löneplan. Generaldirektören synes böra uppflyttas till löneklass 22 i löneplanen nr 2 och de övriga nyssnämnda ämbetsmännen till löneklass 14, varjämte samtliga bör erhålla den till alla läkare under civila läkaravlö- ningsreglemcntet utgående avlöningsförstärkningen av 4 200 kronor för är. Härigenom skulle, under antagande att rörligt tillägg utgår med 12 procent på 14 400 kronor, generaldirektören uppnå en årsavlöning av 35 628 kronor samt: medicinalråden och med dem i lönehänseende jämställda ämbetsmän en årsavlöning av 25 728 kronor.

Förslag till jämkning av löneställningen för övriga administrativt verk- samma läkare torde böra avges i remissvaren. Utredning torde böra verk- ställas om militärläkarnas hänförande till det särskilda läkaravlöningsregle- mentet samt, som redan tidigare framhållits, om underläkarlönernas anpass- ning till detsamma.

Mot införandet av systemet med grundlön jämte maximerad prestations- ersättning kan invändas, att detta ersättningssystem måste anses principiellt oriktigt och praktiskt tungarbetat. Båda invändningarna är befogade, men det föreslagna systemet är endast avsett att utgöra en förbättring av de nu tillämpade ersättningssystemen. Genomförandet av detta vårt förslag torde beträffande statligt anställda läkare endast kräva statsmakternas godkän- nande av den civila läkartaxan. För kommunalt anställda läkare krävs här- utöver förhand]ingsöverenskommelser mellan vederbörande huvudmän och läkare, vilka vi icke haft möjlighet att. förbereda.

Civila läkaravlöningsreglementet med dess för tjänstemän höga inkom— stor är trots sin karaktär av framtidsförslag avsett att tillämpas under en. Övergångstid, då utbildningskostnaderna och driftkostnaderna är betydande och bäres av läkarna själva. I samma mån som samhället kommer att be- kosta utbildningen och överta driftkostnaderna förutser vi en justering av föreslagna inkomstbelopp för dem, som kommit i åtnjutande av dessa för- måner. Vi räknar dock med, att läkarna inom överskådlig framtid till följd av arten av sin verksamhet kommer att i ett differentierat lönesystem pla- ceras högt på skalan.

Ehuru vi ansett oss icke böra verkställa kostnadsberäkningar i ett prin- cipbetänkande som detta finner vi dock en grov uppskattning av merkost— naderna för det allmänna vid ett genomförande av civila läkaravlönings- reglementet här vara på sin plats. Antalet läkare, som skulle bli underkas- tade civila läkaravlöningsreglementet, om det genomfördes i dag, kan upp- skattas till omkring 700 provinsial- och stadsläkare samt omkring 900 lä— kare av övriga kategorier. Om genomsnittsavlöningen för samtliga sätts till 29000 kronor, skulle de sammanlagda avlöningskostnaderna bli (1600

• Sida 318
•  Original

)( 29 000 =) lö 400000 kronor. Från detta belopp hör till en början dra— gas enligt nuvarande bestämmelser utgående avlöningar, inbegripet bisyssle- arvoden och evalveringsersättningar, samt ersättningar för förebyggande värd 111. m. Sätter man den nuvarande genomsnittsinkomsten av nyss- nämnda slag till 12 000 kronor, blir ifrågavarande minuspost (1600 X 12 000 =) 19 200 000 kronor. Ytterligare bör fråndragas de belopp, som sjukkassorna utger för läkarvårdsersättningar åt ifrågavarande läkare. Detta belopp kan uppskattas till 12 000 000 kronor. Den sammanlagda merkostna— den för det allmänna skulle alltså bli omkring 152 miljoner kronor, vilket belopp vid en riktig avvägning ungefärligen borde motsvara, vad allmänhe— ten själv får utge i arvoden till ifrågavarande läkare.

Utöver de nu redovisade, med civila läkaravlöningsreglementet samman- hängande frågorna anser vi oss beträffande den öppna vårdens ekonomi här endast böra framhålla, att den öppna vården vid anstalt efter dess ikraft- trädande icke skulle komma att medföra någon kostnad för patienten vid det tillfälle, då vården meddelades. Huvudmannen skulle alltså icke få nttaga ersättning för t'örbrukningsmaterialier o. dyl. av patienten.

Vad slutligen angår våra förslag beträffande vårdens teknik och medicin— ska innehåll, hänvisar vi till vad vi därom anfört i avd. 111. Förslag till erforderliga föreskrifter i detta avseende torde successivt. böra avges av me- dicinalstyrelsen i samband med äskandet av medel för varje särskilt ändamål.

Här bör endast understrykas, att ett allmänt. införande av nya grenar av den förebyggande vården i varje fall bör bygga på resultaten av tidigare bedriven försöksverksamhet. Ytterligare bör måhända framhållas, att över- gången till den kombinerade hälso- och sjukvård, som står som framtids- målet, endast kan genomföras gradvis i samma takt som vårdens resurser i fråga om personal och lokaler ökar.

Försöksverksamhet i enlighet med upplagda planer bör igångsättas, så snart huvudmännen och medicinalstyrelsen överenskommit om plan därför och Kungl. Maj:t och riksdag gillat härom framlagt förslag och beviljat be- hövliga medel. Sådan verksamhet bör i lämpliga områden direkt kunna framgå av den gemensamma slomplanering, varom förut talats.

Vi påpekar, att åtskilliga i den föregående framställningen påvisade bris- ter i den öppna vårdens organisation genom de här framförda förslagen kan förväntas väsentligt reducerade och att de positiva önskemål, som framförts i samband härmed, har större möjligheter att realiseras än de hittills haft. Som exempel må anföras

att en fortlöpande översyn av den öppna vårdens förhållanden skulle konnna att ske;

att sluten vård, öppen vård och hälsovård skulle bli bättre samordnade: att en gradvis övergång till en starkare betoning av den förebyggande värden för alla åldrar bleve möjlig;