SOU 1948:14

Den öppna läkarvården i riket : utredning och förslag

N +” ('?

a; (—

_ CD m

&( 4. IGT?»

National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2012

" STAT-ENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1948:14 INRIKESDEPARTEMENTET

bEN ÖPPNA LÄKARVÅRDEN 1 RIKET

UTREDNING OCH FÖRSLAG

AV

MEDICINALSTYRELSEN

_ STOCKHOLM 1948

Statens offentliga utredningar 1948

Kronologiak förteckning

. Betänkande med förslag rörande organisation och avlöningsförhälanden m. m. vid lantmäteristyrel- sen och länslantmäterikontoren. Idun. 120 5. Jo. . Betänkande med utredning och förslag rörande organisationen av verksamheten för jordbrukets yttre och inre rationalisering. Idun. 220 5. Jo.

3. Betänkande med förslag till ändrad butikstäng-

4. Markutredningen. 1.

men

ningslagstiitnirg'. Norstedt. 148 5. I.

Betänkande med förslag till vissa ändringar i expropriationslagstifmingen. Marcus. 169 s. Ju.

. Trädgårdsundervisningen. Norstedt. 200 5. Jo. . Elkraftutrednixgens redogörelse nr 2:6—7. Redo-

görelse för detaljdlstributörema samt deras rå- kraftkostnader och priser vid distribution av elek- trisk kraft. Jönköpings län och Kronobergs län. Beckman. 75 5 K.

. Parlamentariska undersökningskommlssionen an-

gående flyktingärenden och säkerhetstjänst. 3. Be-

10. 11.

12. 13.

14.

tänkande angående säkerhetstjänstens verksamhet. Norstedt. 490 s.. 1 pl. I. . Betänkande med förslag till ny Kungl. Maj:ts

förordning angående explosiva varor m. m. Nor- stedt. 231 s. 11. .Betänkande rörande Sveriges smalspåriga järnvä-

gar. Del 3. Smalspåriga järnvägar i Östra Småland och östergötland. Idun. 243 5. K. Betänkande angående skärgårdstrzdiken m. m. V. Petterson. 424 5. K. Kommitténs för partient arbetsföra betänkande.

4. Förslag angående partiellt arbetsföras anställ-

xäåxåg isallmän tjänst. Katalog och Tldskrlftstryck. s. .

Statens trädgårdsförsök. Norstedt. 75 5. Jo. Betänkande angående statens järnvägars organisa— tion. Del 1. Den centrala ledningen. Katalog och Tidskrutstryck. 55 s. K. Den öppna läkarvården i riket. Idun. 411 s. 1.

Anm. Om särskild tryckort ej angiven, ar tryckorten stockholm. Bokstäverna med fetstil utgöra begynnelse-

bokstävema till det departement, under vilket utredningen avgivits. t. ex. 1. : eckleaiastlkdepartementet. Jo.: jordbruksdepartementet.

STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1948:14 INRIKESDEPARTEMENTET

DEN ÖPPNA LÄKARVÅRDEN I RIKET

UTREDNING OCH FÖRSLAG

AV

MEDICINALSTYRELSEN

STOCKHOLM 1948

IDUNS TRYCKERIAKTIEBOLAG, ESSELTE AB 717206

INNEHÅLLSFÖRTECKNING.

Sid.

Skrivelse till statsrådet och chefen för inrilcesdepartementet ................ 5

Inledande anmärkningar .................................. 9

Uppdragets innebörd och arbetets uppläggning .............. 14

Det allmänna hälsotillståndet ............................ 17

Avd. I. Förhållandena inom den öppna sjukvårdeni Sverige ............ 24

Kap. 1. Översikt av utvecklingen fram mot senare är .......... 24 Den öppna sjukvården under tiden för tjänsteläkar-

organisationens utdifferentiering ................ 24

Poliklinikväsendet .............................. 27

Den öppna Vården i övrigt vid sjukhusen ........ 29 Specialiteterna vid och utanför sjukhus .......... 34 Privatpraktiserande läkare ...................... 38

Särskilda enkäter och undersökningar ........................ 41

Kap. 2. Den öppna vården vid olika slag av anstaller ........ 41

Vård vid polikliniker .......................... 41 Annan öppen vård vid kroppssjukhus ............ 49 Vård av psykiskt sjuka ........................ 62

Kap. 3. Den öppna vården i övrigt ........................ 67

Provinsialläkare ................................ 67

Stadsläkare och andra kommunalt anställda läkare.. 74 Industri- och verksläkare ........................ 78 Privatpraktiserande läkare ...................... 80 Sköterskor, barnmorskor och sjukgymnaster ........ 84

Kap. 4. Allmänhetens syn på den öppna vården .............. 86

Enkät till sjukkassor .......................... 87 Enkät till kvinnoorganisationer .................. 88 Enkät till olycksfallsförsäkringsanstalter .......... 88

Administration och ekonomi inom den öppna vården .......... 90

Kap. 5. Administrativa förhållanden ........................ 90

Den rikscentrala hälso- och sjukvårdsledningen . . . . 90 Ledningen av hälso- och sjukvården inom sjukvårds- områdena .................................. 92

Kap. 6. Den öppna sjukvårdens förhållande till andra vårdformer 100

Relationer till den slutna vården ................ 100 Relationer till hälsovården ...................... 105 Relationer till socialvården ...................... 107

Sid. Kap. 7. Ekonomiska förhållanden .......................... 109 Allmänhetens kostnader ........................ 109 Taxor ........................................ 113 Övriga ersättningsföreskrifter .................... 114 Läkarnas inkomster av och kostnader för den öppna vården .................................... 116 '» Huvudmånnens kostnader ...................... 130 Den allmänna sjukförsäkringen .................. 138 Avd. II. Internationell översikt .................................... 141 Kap. 8. Notiser om fakta och planer, som berör den öppna läkar— vården i följande länder .......................... 141 Danmark .................................... 141 Finland ...................................... 149 Island ........................................ 151 Norge ........................................ 153 Australien .................................... 158 Canada ...................................... 162 j Frankrike .................................... 165 ] Förenta staterna .............................. 167 i Nya Zeeland .................................. 176 Sovjetunionen ................................ 1 7 9 Storbritannien ................................ 1 8 3 Tyskland .................................... 192 Reflexioner kring innebörden av meddelade notiser .. .. .. 193 Kap. 9. Allmänna principer .............................. 195 Avd. III. Diskussion .............................................. 199 Kap. 10. Principiell diskussion om läkarkonsten och formerna för dess utövning .................................... 199 Kap. 1]. Otillräckligheten av vår nuvarande organisation för öppen hälso- och sjukvård .............................. 236 Svenskmålsättning 241 Kap. 12. Möjligheterna att anpassa våra förhållanden efter uppställda » principer ...................................... 242 Avd. IV. Förslag ................................................ 285 Kap. 13. Allmän organisationsplan för den öppna Iäkarvdrden. . .. 285 , Kap. 14. Aktuella förslag .................................. 293 3 Kap. 15. Frwnlidsförslag .................................. 307 Kap. 16. Till utredningen hänskjutna frågor .................. 319 Kap. 17. Författningsförslag och motivering .................... 328 Kap. 18. Sammanfattning av förslagen ...................... 385 Kap. 19. Särskilda yttranden .............................. 393 P. M. beträffande hälsocentraler, upprättad inom centrala sjukvårds- beredningen ...................................... 400

Till

Herr Statsrådet och chefen för inrikesdepartementet.

Genom skrivelse den 15 oktober 1943 uppdrog Kungl. Maj:t åt medicinal- styrelsen att efter samråd med styrelserna för svenska landstingsförbundet och svenska stadsförbundet verkställa utredning i syfte att få till stånd en reglering av den öppna vården vid av landsting eller kommun drivna sjuk— hus samt att inkomma med det förslag, vartill utredningen kunde föranleda.

Die skäl, som närmast föranledde uppdraget och dettas utvidgande, i sam- band med antagandet av lagen om allmän sjukförsäkring, till att omfatta även vissa frågor, avseende den öppna sjukvården utanför sjukhusen och den förebyggande vården, redovisas i inledande anmärkningar.

För att fullgöra uppdraget utsåg medicinalstyrelsen den 26 oktober 1943 inom sig följande utredningsmän, nämligen generaldirektören J. Axel Höjer, tillika ordförande, medicinalrådet Einar Edén, medicinalrådet John Byttner samtt numera byråchefen i medicinalstyrelsen, t. f. kanslichefen i handels- kommissionen Erik Annell, varjämte styrelsen samma dag till biträdande sekreterare förordnade numera byråsekreteraren hos styrelsen Ann-Margret Lundgren.

I skrivelse till Kungl. Maj:t den 16 november 1943 hemställde styrelsen bl. a., att landstingsdirektören Einar Henrik Restad måtte förordnas såsom sekreterare för utredningen. Sedan Kungl. Maj:t i brev den 3 december 1943 uppdragit åt Restad att, räknat från och med den 10 november 1943 tills vidare i egenskap av sakkunnig biträda medicinalstyrelsen vid fullgörandet av ifrågavarande uppdrag, anmälde Restad vid utredningens sammanträde den 14 januari 1944 att han på grund av svårigheten att anskaffa vikarie på sin befattning såsom landstingsdirektör såge sig nödsakad att avsäga sig uppdraget som sekreterare; däremot vore han beredd att fortfarande såsom sakkunnig deltaga i utredningens arbete. Till sekreterare under det fortsatta utredningsarbetet i Restads ställe förordnades Lundgren.

Till representanter för svenska landstingsförbundet vid överläggningar med utredningsmännen utsåg förbundets styrelse, enligt skrivelse till medi- cinalstyrelsen den 29 oktober 1943, medlemmarna av förbundets lönedelege— rade ledamoten av riksdagens andra kammare Erik Fast, ledamoten av riks-

dagens första kammare J. B. Johansson och förbundets sekreterare Ivar Dahlgren.

Till representanter för svenska stadsförbundet utsågs, enligt skrivelse den 4 november 1943, ordföranden i förbundets sjukvårdsdelegation, dåvarande borgarrådet Ivar Öman och vice ordföranden i samma delegation, sjukhus- direktören i Göteborg Hugo Höglund med sjukhusdirektören i Stockholm, doktor Nils Hansson såsom suppleant, samt dåvarande direktören i stads- förbundet Hemming Karlsson. Såsom representanter för stadsförbundet har vid olika överläggningar även deltagit kanslidirektören i Stockholms sjuk— husdirektion K. G. Tham, ordföranden i Göteborgs sjukhusdirektion, inspek— tören E. Frankenberg, sekreteraren i Göteborgs sjukhusdirektion B. Gra— pengiesser samt ledamoten av riksdagens första kammare E. Berling. I skri- velse den 10 juli 1947 har från sjukvårdsdelegationen meddelats, att borgar— rådet Öman såsom representant i utredningen efterträtts av den nyvalde ord— föranden i sjukvård-sdelegationen, tjänstemannen Knut Andersson.

Under utredningens gång har i olika frågor sakkunnigutlåtanden inhäm- tats från medlemmarna av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, professo- rerna S. Hellerström, G. Holmgren, S. Ingvar, A. Lichtenstein, K. G. Ploman, Nanna Svartz, G. Söderlund och A. J. Wallgren.

I frågor, som berört den öppna sjukvårdens lokaler, har centrala sjuk- vårdsberedningen ställt sig till utredningens förfogande dels för bedömande av de nuvarande förhållandena, dels —— efter av chefen för socialdeparte- mentet därtill lämnat bemyndigande för uppgörande av principförslag till ändamålsenliga mottagningslokaler för olika grenar av öppen vård. Med sjukvårdsberedningens arkivavdelning har vid lösandet av denna uppgift samarbetat lasarettsläkaren A. Engel, lasarettsläkaren S. Lindgren, biträ- dande läkaren E. Lindgren samt provinsialläkaren J. Castenfors.

Såsom statistiker har utredningsmännen anlitat inspektören i statens ar— betsmarknadskommission I. Lundgren, som bl. a. verkställt bearbetning av det insamlade enkätmaterialet samt av 1943 års läkardeklarationer, vilka sist— nämnda för ändamålet av i'inansdepartementet genom ämbetsskrivelse den 17 november 1944 ställts till Lundgrens förfogande.

I det vidsträckta samarbete, som resulterat i den föreliggande utredningen, har _ utom medicinalstyrelsen och de båda samrådsinstanserna deltagit ett stort antal intresserade myndigheter och korporationer. Bland de läkar- organisationer, som varit representerade vid överläggningar, hörts genom enkäter eller på annat sätt beretts tillfälle att medverka vid utredningens planläggning, vid insamlandet eller bedömandet av det inkomna materialet samt vid formuleringen av de slutsatser, det gett anledning till, märkes Sve- riges läkarförbund, svenska lasarettsläkarföreningen, förste provinsialläkar- nas förening, svenska provinsialläkarföreningen, svenska stadsläkarför- eningen, svenska sanatorieläkarföreningen, svenska psykiatriska föreningen, Sveriges yngre läkares förening och Sveriges praktiserande läkares förening.

Utonn till olika läkarkategorier har enkäter utgått till de erkända sjukkas- sornza, riksförsäkringsanstalten och olycksfallsförsäkringsbolagen samt ett antall kvinnoorganisationer. Överläggningar har vidare hållits med represen— tantezr för pensionsstyrelsen och svenska sjukkasseförbundet. Olika lokala huvmdmän har sökt och erhållit kontakt med utredningen. Också med en del andra utredningar, som sysslat med likartade eller närliggande problem, så- som läkarutbildningssakkunniga, sjukhusutredningen, Norrlandskommittén, Stoclkholms stads poliklinikutredning m. fl. har visst samarbete ägt rum.

Kapitlen om de utländska förhållandena inom den öppna läkarvården har utarlbetats på grundval av litteratur, delvis redovisad i kap. 8 och 9, samt i övrrigt tillgängliga författningsförslag och -texter, tidnings- och tidskrifts- artikJar ävensom studieresor och intervjuer med besökande utländska ex- pertier. För uppgifter om Danmark har vi bl. a. att tacka medicinaldirektö- ren i danska Sundhedsstyrelsen Joh. Frandsen och överläkaren i samma styrt-else Eigil Juel Henningsen, som också granskat avsnittet i manuskript. På :samma sätt är vi skyldiga helsedirektören i norska Helsedirektoriatet Karll Evang och doktor Otto Galtung-Hansen tack för uppgifter till och ge- nomgång av det norska avsnittet samt medicinalrådet H. Lavonius för vissa uppgifter till avsnittet om finska förhållanden. Värdefulla uppgifter har ock- så erhållits beträffande de danska förhållandena av bl. a. de danska läkarna Hilmar .I. Fridericia, V. A. Fenger, K. H. Backer, Per Lous och Karl Teil— mann och beträffande förhållandena i Norge de norska läkarna C. Saemb, H. J. Ustvedt och L. Linneberg. Doktor J. A. Charles i engelska hälsovårds- departementet och generalsekreteraren i motsvarande franska departement André Cavaillon har vid besök i Sverige granskat och kompletterat de insam- lade uppgifterna om sina respektive länder. Från flertalet övriga länder har doktor J. B. Grant, Rockefeller Foundation, delgivit oss sina iakttagelser från fleråriga studieresor, avseende hälso— och sjukvårdens administration.

Två av utredningens medicinska ledamöter liksom också andra svenska läkare har under studieresor i olika länder haft sin uppmärksamhet riktad på förhållandena inom den öppna sjukvården. Rapporter från dessa resor har till utredningen avgivits av generaldirektör Höjer om danska, norska, engelska och skotska förhållanden, medicinalrådet Byttner om finska, lasa- rettsläkaren Lars Svante Svensson om franska, professorn Hilding Berg- lund, professorn Jan Waldenström och lasarettsläkaren H. Malmros m. fl. om nordamerikanska förhållanden.

Samtidigt som härmed ett tack uttalas till samtliga dem, som varit utred- ningen till hjälp, är det angeläget att betona, att utredningsmännen ensamma är ansvariga för innehållet i och formuleringen av de slutsatser och förslag, som här framlägges. Detta gäller också i förhållande till samrådsinstan- sernas representanter, vilka uttryckligen förbehållit sina uppdragsgivare rätt att vid en granskning av det färdiga betänkandet obundna av den föregående diskussionen taga ställning till förslagen.

Vid betänkandets utformning har samtliga utredningsmän deltagit, ehuru i olika grad, då medicinalrådet Edén av sin ställning som generaldirektörens ställföreträdare i medicinalstyrelsen under hela utredningen och landstings— direktören Restad av sin tjänst under dess senare del hindrats att i större utsträckning deltaga i arbetet; "dessa båda ledamöter är därför icke i samma utsträckning som de övriga utredningsmännen ansvariga för det framlagda resultatet.

I det följande kallar sig utredningsmännen vi. De bilagor, till vilka på åtskilliga ställen hänvisas, återfinnes i den separat publicerade bilagedelen till betänkandet.

Stockholm den 29 september 1947. J. AXEL HÖJER

EINAR EnéN JOHN BYTTNER

E INAR RESTAD ERIK ANNELL

/ Ann-Margret Lundgren

Inledande anmärkningar.

Sedan gammalt skiljer man i vårt land mellan sluten sjukvård, d. v. s. på sjukvårdsanstalt lämnad vård åt där intagna, öppen sjukvård samt hälso- vård. Medicinalstyrelsen utövar under Kungl. Maj:t högsta tillsyn över dessa olika vårdformer, som handhas och finansieras av stat, landsting, primär- kommuner, vissa halvofficiella sammanslutningar, enskilda m. fl.

Den slutna kropps- och sinnessjukvården samt den öppna vården genom allmänläkare på landsbygden, provinsialläkarvården, är i vårt land sedan länge i stor utsträckning ordnad genom det allmännas försorg. Även inom städer och stadsliknande samhällen är en del av den öppna vården genom allmänläkare (stads-, stadsdistrikts-, köpings- och municipalläkare) reglerad av det allmänna. Den personliga hälsoövervakningen genom individuell läkarundersökning av var och en inom vissa åldrar och kategorier är likaså sedan ett årtionde en angelägenhet, som det allmänna flerstädes åtagit sig. Av sjukvårdens olika delar är det endast den öppna specialläkarvården och den öppna allmänläkarvården av andra än tjänsteläkare, som ännu i stort sett saknar en närmare reglering.

Den utveckling och differentiering, som hälso- och sjukvården genomgått på senare tid, har särskilt understrukit behovet av en bättre samordning av de olika vårdformerna med varandra och med andra former för social om— vårdnad. Gällande lagstiftning på området har visat sig i många avseenden otillräcklig och oändamålsenlig. Härigenom har skapats svårlösta konflikter och allmän oro. Utvecklingen själv har sålunda framdrivit kravet på en fullständigare reglering av hithörande förhållanden.

Belysande för dessa svårigheter är förhållandena på det 5. k. poliklinik- väsendets område. Beträffande de stora, av huvudmännen för den slutna vården drivna öppna mottagningarna,1 »poliklinikerna», särskilt i storstä- derna, genom vilka det allmänna på senare år i stigande omfattning sökt tillgodose de ökade kraven på specialläkarvård, har starka motsättningar mellan huvudmän och läkare kommit till synes. Även från allmänhetens sida har den s. k. poliklinikfrågan rönt ett stort intresse, som manifesterats bl. a. i dagspressen.

1 Stundom begagnas om öppen vård, som ges vid anstalt att där icke intagna, benämningen »halvöppen» vård. Vi använder icke detta uttryck.

I det följande skall några exempel ges på frågor av principiell betydelse. vilka föranlett stridigheter.

Ett problem utgör huvudmannens behörighet och befogenhet vid poli- klinikerna. Frågan härom aktualiserades tillika med en del andra problem, då överläkaren vid Sahlgrenska sjukhusets radiologiska avdelning anförde besvär över några av gemensamma direktionen för Göteborgs sjukhus den 18 mars 1940 fattade beslut rörande arbets- och avlöningsförhållanden vid radiologiska polikliniken på nämnda sjukhus. Medicinalstyrelsen kom till den uppfattningen, att ett av de överklagade besluten innebar våda för pati- enterna och ansåg sig höra i denna del upptaga ärendet till prövning och avgörande. Kungl. Maj:t fann, att laglig grund för styrelsens ingripande i föreliggande fall saknades, och undanröjde därför styrelsens beslut. Avsak- naden av bestämmelser, som kunde möjliggöra en saklig och ej blott en formell prövning av denna punkt i ärendet, hade därigenom klarlagts.

Gången av detta ärende var följande: Medicinalstyrelsen, som ansett sig behörig att jämlikt 9 5 i lagen den 22 juni 1928 om vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus till prövning upptaga de anförda besvären i vad dessa avsåge beslutet att »arbctet å polikliniken under överläkarens inseende skulle utföras av de vid sjukhusets radiologiska avdelning anställda underläkarua eller deras vikarier», prövade i sjuk— vårdens och patienternas intresse lagligt upphäva beslutet i denna del. Över styrelsens ifrågavarande beslut anförde direktionen besvär hos Kungl. Maj:t. I anledning härav framhöll styrelsen i sin förklaring hösten 1941 bl. a., att densamma »i det läge. vari arbetsförhållandena vid ifrågavarande poliklinik råkat» icke ansett det >>vara med sin ställning som högsta tillsyningsmyndighet över sjukvården i riket förenligt att utan saklig prövning visa ärendet ifrån sig med påföljd, att ärendets avgörande skulle komma att överflyttas på myndighet, som endast ägde att anlägga rent formella syn- punkter på denna för sjukvårdens behöriga handhavande så viktiga fråga». Medi— cinalstyrelsen ansåg sig med hänsyn till de svårigheter, som detta ärende återspeglade och som kunde väntas bli alltmer framträdande, allteftersom den öppna vården i samband med lasaretten utvecklades, böra framhålla angelägenheten av att poliklinik- frågan snarast underkastades en allsidig och förutsättningslös utredning. Genom beslut den 25 september 1942 i anledning av besvären förklarade Kungl. Maj:t, att, enär i målet icke kunde anses vara fråga om anstaltsvärd, som avsåges i omförmälda lag eller i Kungl. Maj:ts reglemente den 16 september 1932 för Göteborgs stads sjukhus samt medicinalstyrelsen ej heller på annan grund ägt upptaga de av vederbörande överläkare anförda besvären till prövning, Kungl. Maj:t funnit lagligt undanröja | medicinalstyrelsens beslut.

Genom sitt den 15 oktober 1943 till medicinalstyrelsen givna uppdrag att verkställa här föreliggande utredning har Kungl. Maj:t tillmötesgått det av styrelsen vid dess behandling av detta ärende uttalade önskemålet om en utredning av poliklinikfrågan, ett önskemål, som i fråga om den öppna vården i allmänhet också i andra samman- hang framförts av styrelsen.

Ett annat problem, avseende lasarettsläkarnas öppna enskilda mottag- ning, aktualiserades ungefär samtidigt vid lasarettet i Eskilstuna. I detta fall gällde frågan bl. a. chefläkarens och underordnade läkares förhållande till den öppna vården vid öronavdelningen, där tillströmningen av vårdsökande var så stor, att huvudmannen ansåg en ytterligare läkarkraft böra anstäl-

las. Då medicinalstyrelsens beslut om avvisande av den härom gjorda framställningen vann laga kraft, får det anses sannolikt, att formella hin- der förelåg för att på föreslaget sätt förstärka den öppna vårdens arbets- krafter.

Södermanlands läns landstings förvaltningsutskotts sjukvårdsavdelning hade i skri- velse till medicinalstyrelsen den 27 juni 1941 hemställt om rätt att vid öronavdel— ningen på nämnda lasarett anställa en extra läkare, i vars åliggande skulle ingå bl. a. att hålla viss taxebunden öppen mottagning samt att »till lasarettskontoret inleve- rera genom den taxebundna mottagningen influtet belopp». Medicinalstyrelsen, som ansåg sig icke kunna utfärda det begärda förordnandet, erinrade i skrivelse den 8 juli 1941 bl. a. om bestämmelserna i 12 % sjukhuslagen den 22 juni 1928, vari förfarandet vid anordnande av mottagning för öppen sjukvård på sjukhus vore reglerat, samt ifrågasatte, om icke stadgandet i 24 % 1 mom. 3) ävensom 27 % 2 mom. av sjukhus— lagen lade hinder i vägen för bifall till framställningen.

Formerna för Iasaretlslälcarnas ersättning för arbetet i den öppna värden har även förorsakat svårlösta konflikter mellan läkare och huvudmän, stundom ledande till så allvarliga åtgärder som >>blockad» från Sveriges läkarförbunds sida av ett stort antal ledigförklarade lasarettsläkarbefatt- ningar, vilka dock tills vidare fått uppehållas genom vikarier. Ofullständig- heten i författningsbestännnelserna rörande den öppna vården vid anstalter har härvid spelat en roll, även om t. ex. i fråga om lasarettsläkartjänsten vid barnavdelningen i Landskrona liksom i fråga om överläkartjänsten som neurokirurg i Lund andra principiella tvistefrågor skärpt konfliktläget.

Frågan om en fortsatt reglering och formerna för en sådan aktualisera- des också genom att landstinget i Norrbottens län våren 1940 för förhands- godkännande underställde medicinalstyrelsen vissa förslag, sammanhäng- ande med ett föregående år av landstinget fattat beslut om »åstadkom— mande av en billigare och taxebunden poliklinikverksamhet vid landstingens sjukvårdsanstulter».

Förslaget, som bl. a. innebar, att särskild busstrafik skulle anordnas för patienter till lasarettens öppna mottagningar, där en taxa av 1:— kr. per besök var avsedd att tillämpas, kunde bl. a. medföra risk för en belastning av anstalternas specialläkare med allmänna sjukdomsfall, som ur sjukvårds- synpunkt med större fördel skulle ha undersökts av provinsialläkaren i hem- orten.

Förslagets närmare innebörd och behandling framgår av nedanstående redogörelse.

I skrivelse till Kungl. Maj:t den 6 maj 1941 angående ifrågasatt anordnande vid Norrbottens läns landstings sjukvårdsanstalter av en taxebunden poliklinikverksamhet m. m. meddelade medicinalstyrelsen med överlämnande av handlingarna i ärendet bl. a., att Norbottens läns landsting vid lagtima möte år 1939 beslutit,

att i princip godkänna förvaltningsutskottets i ämnet framförda förslag om besöks- avgift för poliklinikpatienter och därmed i samband stående förändringar av den polikliniska verksamheten,

att bemyndiga förvaltningsutskottet att i samråd med vederbörande lasarettsdirek—

12 tioner och eventuellt även med representanter för medicinalstyrelsen fastställa nya löneförmåner för lasarettsläkare att tillämpas i samband med införande av besöksav- gift på lasarettens polikliniker ävensom att fastställa löneförmåner, för eventuellt er- forderliga biträdande poliklinikläkare.

att bemyndiga förvaltningsutskottet att i samråd med respektive lasarettsdirektioner besluta om de ytterligare åtgärder, som visade sig erforderliga för genomförande av föreliggande förslag, samt

att uppdraga åt förvaltningsutskottet att igångsätta utredning samt vidtaga förbere- dande åtgärder för införande av besöksavgift jämväl på landstingets sjukstugor och tuberkulosanstalter.

Under åberopande av dessa beslut hade förvaltningsutskottet till medicinalstyrelsen med skrivelse den 11 maj 1940 översänt förslag till löneförmåner för lasarettsläkarna vid lasaretten i Luleå, Piteå och Gällivare att tillämpas sedan besöksavgifter införts.

Med anledning härav ville styrelsen erinra om sin i skrivelser den 9 februari 1939 och den 29 oktober 1940 gjorda hemställan, att Kungl. Maj:t måtte utse särskilda sak- kunniga att verkställa utredning och avgiva förslag angående ändringar och tillägg till gällande sjukhuslag och -stadga. Enligt styrelsens mening borde vid verkställande av den sålunda ifrågasatta utredningen den av Norrbottens läns förvaltningsutskott fram- lagda, ovan omförmälda frågan, vilken torde beröra stora delar av den öppna kropps- sjukvårdens organisation, bli ett av de centrala problemen. Medicinalstyrelsen hade därför funnit sig för det dåvarande icke böra besvara förvaltningsutskottets skrivelse utan istället till Kungl. Maj:t överlämna handlingarna i ärendet under hemställan, att, därest den av styrelsen förordade utredningen komme till stånd, ifrågavarande handlingar måtte överlämnas till de sakkunniga för att tagas i beaktande vid full- görande av det dem lämnade uppdraget.

Förhållandena inom den öppna sjukhusvården kompliceras bl. a. av att klientelet indelas i så många olika grupper efter varierande indelningsgrun- der. Man skiljer t. ex. på patienter, som söker för intagning, för eftervård, sedan de tidigare varit intagna, eller för rådfrågning och vård utan sam- band med intagning. Patienterna kan vidare vända sig till chefläkarens enskilda mottagning (utövad av honom själv eller annan läkare), till s. k. poliklinisk mottagning eller — utanför fastställd mottagningstid —- till jour- havande läkare. Dessa olika mottagningar är ofta i praktiken samman- blandade. Tvekan har därför ofta visat sig råda, om en för viss patientkate- gori eller visst slag av mottagning utfärdad bestämmelse varit tillämplig i ett givet fall eller icke. I andra fall har bestämmelsernas knapphändighet visat sig icke utesluta en praxis, som otvivelaktigt strider mot deras ande- mening.

Exempel: Begäran om ersättning för råd eller recept, givna i samband med in— och utskrivning. Om vissa tolkningssvårigheter i fråga om de bestämmelser, som nu åter— finns i 21 å i 1940 års sjukhuslag, se referat av medicinalstyrelsens beslut den 28 februari 1935 angående av en lasarettsläkare mottagen särskild ersättning för åtgärd (undersökning), som stått i omedelbart samband med intagning på lasarett. (M. F. 1935: 24, tryckt också i A. E. Eastman: Medicinalförfattningar 1945 sid. 287.)

I det ovanstående har några exempel givits på situationer, i vilka bris— terna i den öppna vårdens reglering eller frånvaron av en sådan trätt i dagen. Det är här icke fråga om enstaka undantagsfall. I själva verket råder oenig-

het i fråga om själva huvudprinciperna för den öppna vårdens organisation. Denna synes bero på olikheter i själva grunduppfattningen av ändamål och syfte med ifrågavarande vård, såsom närmare utvecklas i kap. 10, 11 och 12.

Utöver de formella tolkningssvårigheter, som berörts i dessa exempel, har olägenheter av den bristfälliga regleringen på området i praktiken kon- staterats av både allmänhet, läkare och olika myndigheter.

Från allmänhetens sida har bl. a. i pressen påtalats svårigheten att erhålla läkar- hjälp i öppen vård, skillnaden i kostnader för en patient i den slutna vården och i den öppna vården samt långa väntetider framför allt på sjukhusmottagningar.

Mot lasarettsläkarnas öppna mottagningar har klagomål stundom rests från privat— praktiserande läkares sida, stundom också från tjänsteläkarna i den öppna vården, i det de menat, att allmän praktik icke borde utövas av sjukhusens specialläkare.

Då det allmänna sett sig föranlåtet att anförtro någon ny medicinsk eller hälso- vårdande uppgift åt tjänsteläkare (allmän vaccination, förebyggande mödra— och barnavård etc.) mot viss taxa, har detta ej sällan föranlett klagomål från privatprak- tiserande läkare och ibland även från lasarettsläkare med öppen mottagning, vilka menat sig obehörigen missgynnade.

Frånvaron av klara linjer inom den öppna sjukvården förorsakar större bekymmer i samma mån som den förebyggande vården ägnas allt större intresse av det allmänna. Som exempel kan nämnas den öppna psykiska hälso- och sjukvården samt dispensärvården. Sistnämnda vård omfattar både förebyggande vård, fortlöpande sjukvård och eftervård. Medicinalstyrelsen har vid handläggningen av hithörande ärenden ofta konstaterat omöjlig- heten att skilja på den läkarvård, som ersättes av samhället, och den av patienten ersatta vården. Genom denna dualism kan det allmännas åtgär- der till förmån för de sjuka stundom bli illusoriska. Härtill återkommer vi i det följande.

Under senare år har man vid flera tillfällen upptagit skilda problem rörande den öppna sjukvården vart och ett för sig. Härvid har svårigheter yppats, betingade av att det behandlade problemet så intimt varit förenat med andra problem inom samma område, som icke heller fått sin lösning. Som exempel må nämnas de frågor, som behandlas i stadsläkarsakkun- nigas betänkande angående de civila tjänsteläkarnas ställning i städer och stadsliknande samhällen (SOU 1932: 23), intygssakkunnigas betänkande an— gående utfärdande av samt ersättning för vissa läkarintyg (SOU 1940: 21) samt 1938 års hälso- och sjukvårdssakkunnigas utredning och förslag om de yngre sjukhusläkarnas avlönings-, arbets- och bostadsförhållanden ( SOU 1942:4 ). Andra exempel på svårigheterna vid försöken att lösa isolerade problem erbjuder de långvariga förhandlingarna mellan befullmäktigade för landstingsförbundet och olika grupper av—sjukhusläkare, vilka utmynnat i mer eller mindre varaktiga överenskommelser i avlönings— och taxefrågor.

Uppdragets innebörd och arbetets uppläggning.

Innebörden av det åt medicinalstyrelsen givna uppdraget att >>verkställa utredning i syfte att få till stånd en reglering av den öppna vården vid av landsting eller kommun drivna sjukhus» har icke preciserats genom sär- skilda direktiv. Det torde i anslutning till den inför statsrådet Gustav Möller före uppdragets givande förda överläggningen vara klart, att utredningen måste komma att beröra bl. a. spörsmål sådana som den öppna sjukhus— vårdens uppgifter och avgränsning gentemot annan öppen vård, formerna för den öppna sjukvårdens bedrivande (enskild mottagning eller poliklinik), huvudmännens ävensom över- och underordnade läkares rättigheter och skyldigheter beträffande den öppna sjukhusvården, formen för och avväg— ningen av ersättningen till över- och underordnade läkare för deras presta— tioner i den öppna sjukhusvården, bestridandet av kostnaderna för den öppna sjukhusvården vad beträffar lokaler, instrument och övriga förbrnk ningsartiklar samt assisterande personal. I den mån utredningen utmynnar i förslag, som innebär en mer eller mindre vittgående förändring av i dessa avseenden nu rådande system, måste det även anses ingå i uppdraget att ange åtminstone riktlinjer för ny eller ändrad lagstiftning på området jämte erforderliga övergångsbestämmelser.

Vid behandlingen av dessa spörsmål rörande den öppna sjukhusvården har det visat sig ofrånkomligt att ägna uppmärksamhet även åt övriga vårdformer, främst den öppna sjukvården utom anstalterna. Minskar eller förhindrar man tillströmningen till den ena vårdformen, stiger kraven eller kan de åtminstone förväntas stiga —— på övriga vårdformer eller någon av dem i motsvarande grad. Vill man utreda den aktuella frågan, huruvida en begränsning av den öppna vård, som meddelas på sjukhus, är att tillråda, är det därför nödvändigt att veta, till vilka andra vårdformer de vårdsökande kan hänvisas och på vilka villkor dessa står till buds. Att med praktiska anordningar leda strömmen av vårdsökande till de vårdformer, som bäst svarar mot behovet i varje särskilt fall, måste vara en huvuduppgift för den samhälleliga regleringen. Skulle nuvarande organisation av den öppna vår- den generellt visa tecken på överbelastning, måste planer för en utbyggnad uppläggas i syfte att uppnå jämvikt mellan vårdmöjligheter och vårdbehov. Effektivisering av redan bestående vårdformer eller tillskapande av nya så- dana, eventuellt båda delarna, synes vara de metoder, som härvid kan komma i fråga.

Vi har därför icke kunnat nöja oss med att efter en granskning av den öppna sjukhusvården avge vissa fixerade, till denna vårdform begränsade reformförslag, såsom att mottagningstiden inskränkes till vissa timmar eller visst patientantal per läkare eller dylikt. De positiva förslagen till en reglering av den öppna sjukhusvården måste följa som en logisk konsekvens av hela den öppna vårdens planläggning och utbyggnad.

För oss har det framstått som naturligt att _— dä någon riksomfattande inventering av hälso- och sjukvårdens omfång och resurser, ägnad att läg- gas till grund för en avvägning mellan olika vårdformer tidigare icke synes ha verkställts i första hand söka åstadkomma en om än summarisk sammanfattande översikt av dessa förhållanden inom den öppna sjuk- vården i dess helhet.

I Kungl. Maj:ts av riksdagen bifallna proposition nr 312 till 1946 års höst- riksdag med förslag till lag om allmän sjukförsäkring m. rn. omnämnes ut- redningen såsom den inom medicinalstyrelsen pågående utredningen av den öppna läkarvården och vissa därmed sammanhängande spörsmål.

I denna proposition sägs, att, när resultatet av denna styrelsens utredning förelig- ger, möjlighet torde finnas att bedöma, om läkarvårdsersättningen i den öppna sjuk- vården kan utbrytas ur ramen för den föreslagna sjukförsäkringen (för att ersättas direkt av allmänna medel liksom kostnaderna för sluten vård och läkemedel). Det bleve då ock tillfälle att taga ställning till spörsmålet om samordning av provinsial- läkartaxan och läkartaxan för sjukförsäkringen liksom att slutgiltigt pröva frågan om hur man bäst skulle kunna förekomma, att de av läkarna för sjukkasseklientelet tillämpade taxorna —— såsom för närvarande ej sällan är fallet läge på en be— tydligt högre nivå än sjukförsäkringens läkartaxa. I propositionen förklaras vidare _sjukförsäkringen i princip böra avse endast sådan sjukvård, som kan meddelas av envar legitimerad läkare. Såväl specialistvård (frånsett röntgen) som hälsovård ute- slutes tills vidare från försäkringen. Det betonas dock, att detta ställningstagande är att anse som temporärt, betingat av försiktighetshänsyn; den förebyggande hälsovården vore av särskilt intresse för försäkringen. Utan allt för långt dröjsmål borde frågan därför åter upptagas till prövning.

Även de möjligheter till avlastning av den öppna sjukvården, som står till buds genom en fortsatt ändamålsenlig utbyggnad inom hälsovård och sluten sjukvård, eller kanske rättare avvägningen av dessa olika vårdfor- mers omfattning i förhållande till varandra har vi ansett oss böra beakta vid utredningen.

För den slutna sjukvårdens del har en inventering av resurserna verk- ställts och förslag till utbyggnad framlagts i det av statens sjukvårdskom- mitté år 1934 avgivna betänkandet angående den slutna kroppssjukvården i riket (SOU 1934: 22). Frågan är emellertid, om icke tiden är mogen för en förnyad översyn av vårdmöjligheterna och utbyggnadsbehovet inom denna del av sjukvården. I själva verket borde en sådan översyn vara fort- löpande och då i första hand tillkomma det ansvariga ämbetsverket. Från tid till annan borde en sammanfattande översikt upprättas i samarbete med samtliga av saken intresserade parter. Formen för en återkommande sam- ordnande översyn av läkarvårdens olika former (sluten sjukvård, öppen sjukvård och hälsovård) kommer att senare av oss beröras. När det nu när- mast gällt att söka inventera den öppna sjukvårdens resurser, har vi gått till väga på följande sätt.

På grundval av uppgifter, hämtade ur utredningar och andra publika- tioner, som förelåg redan vid början av vår verksamhet (oktober 1943),

liksom av den kännedom om förhållandena, som vissa av utredningsmän- nen redan då förvärvat, har till en början sammanställts en historisk inled- ning, kap. 1.

Till komplettering av berörda uppgifter har vi därefter dels tagit del av de senare utredningar på området, som framlagts av olika organisationer, exempelvis en av läkarförbundets polikliniksakkunnige verkställd utred- ning rörande poliklinikväsendet och de privatpraktiserande läkarnas för- enings utredning rörande dessa läkares inkomst- och arbetsförhållanden, dels själva utsänt en rad enkäter till intresserade parter om förhållandena inom olika former av den öppna vården, bl. a. till olika kategorier av i öppen sjukvård verksamma läkare, sjukkassor, försäkringsbolag etc., dels oclc genom studieresor till olika orter sökt förvärva oss en på självsyn grundad föreställning om huru förhållandena praktiskt gestaltar sig (bil. 1). Då den lämpliga fördelningen av vårdfallen mellan special- och allmänläkare är ett centralt problem, har vi i olika sammanhang sökt få denna fråga be- lyst. För att få detta avsnitt av vårt ämne mera allsidigt diskuterat har vi också inhämtat yttranden däröver från olika medlemmar av medicinalsty- relsens vetenskapliga råd.

Detta utrednings- och enkätmaterial är sammanfört i kap. 2, 3 och 4 med tillhörande textbilagor och tabeller.

I kap. 5, 6 och 7 redovisas material med uppgifter om administration, relationer till andra vårdformer och ekonomi inom den öppna vården, vil- ket kompletteras med en efter av Kungl. Maj:t lämnat medgivande verk- ställd bearbetning av läkarnas självdeklarationer 1943, som publiceras särskilt.

Vi har huvudsakligen fäst avseende vid öppen vård, meddelad av läkare, och mindre tagit upp till behandling de frågor, som berör annan vård- personal. Detta beror främst på innebörden i vårt uppdrag men också på att ifrågavarande personals förhållanden inom sjukvården i dess helhet för närvarande är föremål för särskilda utredningar. Detta gäller sköterskor, barnmorskor, kuratorer och tandläkare.

Samtliga dessa kapitel ingår i avd. 1. I avd. 11 har lämnats en översikt över förhållandena inom den öppna vården i olika länder, varvid erfarenheterna från gjorda studieresor i Dan— mark, Finland, Norge, England, Skottland, Frankrike och Nordamerikas förenta stater utnyttjats, kap. 8. En redogörelse för de allmänna principer för ordnandet av bl. a. denna vårdform, som på skilda håll uppställts, har lämnats i kap. 9.

Det i avd. I och II sammanförda materialet har därefter lagts till grund för diskussion, vilken lett oss fram till en viss målsättning för den fortsatta utvecklingen på detta område i vårt land, avd. III, kap. 10—12. Avd. IV, kap. 13—18, innehåller våra förslag till den praktiska gestaltningen av den öppna vården i dess helhet samt till lösningen av en del därmed samman-

hängandc frågor. Kap. 19 i denna avdelning återger särskilda yttranden av vissa av utredningsmännen.

Det allmänna hälsotillståndet.

l i Det allmänna hälsotillståndet i ett land kan indirekt avläsas på många ' olika sätt. Av intresse är registrerade förändringar genom åren av dödlig-

heten i olika åldrar. Diagrammet sid. 18 visar, huru dessa gestaltat sig i Sverige under 10-årsperioderna 1750—1760, 1850—1860 och 1930—1940. Vi finner, att en mera avsevärd minskning av dödligheten ägt rum först efter mitten av 1800-talet. Diagrammet sid. 19 visar förhållandena även vid början av 1900—talet, varigenom möjlighet ges att jämföra nedgången under senare hälften av 1800-talet och den tilländalupna delen av 1900- talet. Den gynnsamma utvecklingen har fortgått. Främst är det späd- ! barnsdödligheten, som nedbringats. Även i småbarnsåldern och lekåldern ' har en väsentlig nedgång skett. Minst är nedgången i årsklasserna 15— 30 är. Nedgången tenderar att ske i långsammare takt ju mera siffran för dödligheten inom gruppen sjunker. Som allmänna orsaker till dödlighetens nedgång må främst nämnas den allmänna förbättringen i levnadsförhällan- dena samt vetenskapens framsteg och den därav följande effektiviseringen av läkarvården. En närmare analys är svår, då dessa faktorer nästan i varje fall samverkar med varandra och med andra, t. ex. den stigande folkupplys» ningen.

Ett annat statistiskt uttryck för hälsotillståndets förbättring är den sti- gande medellivslängden. I Sverige är denna för närvarande (1936—1940) 64'3 år för män och 669 år för kvinnor. Endast Nya Zeeland och Neder- länderna uppvisar högre siffror. Detta motsvarar väl en utbredd uppfattning, att — frånsett kanske just de båda nu nämnda länderna — den allmänna j levnadsstandarden och den hälso- och sjukvård, som bereds folkets stora

massa, i vårt land väl kan mäta sig med förhållandena i övriga länder.

Detta betyder emellertid ej, att hälso- och sjukvården i Sverige är så god, som den vid ett fullt utnyttjande av den medicinska vetenskapens resultat bl. a. genom en tillräcklig utbyggnad av den medicinska organisationen skulle kunna vara. Statistiken över dödlighet och livslängd belyser näm- ligen som förut framhållits endast indirekt och otillräckligt det allmänna hälsotillståndet. Det finns många akuta men framför allt kroniska sjuk- domsformer, som förminskar hälsan utan att därför behöva förkorta livs- längden. Dessa sjukdomsformer nedbringar väsentligt individens livsglädje och arbetsförmåga och föranleder stora kostnader både för de enskilda och för samhället.

Mera direkta uppgifter om hälsotillståndet erhålles av siffrorna från den systematiska hälsokontroll, som införts för vissa delar av befolkningen samt från invalidvårdens statistik. För blivande mödrar samt för spädbarns- små-

Döda per år i olika åldrar på 1000 av medelfolkmöngden i samma åldrar

1751—1760 % 1851—1860

1931—1940

&" 0

O ,. | VI

Lh . O ar

| 0 a)

barns- och skolåldrarna är den personliga hälsokontrollen ordnad, om än inte fullt utbyggd. För den manliga ungdomen blir det en förnyad hälsokont- roll i värnpliktsåldem. För kvinnor över skolåldern har någon motsvarande, alla eller flertalet omfattande undersökning icke förekommit. I olika sam-

Döda per år i olika åldrar på 1000 av medelfolkmöngden i samma åldrar

1851—1860

/ 1891—1900

1911—1920

1931—1940

g—o-s

5-10 10-15 15-20 20-25 25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70

manhang har dock undersökningar av vissa mindre kvinnogrupper skett, t. ex. i Stockholm i samband med den av Kooperativa förbundet anordnade husmodersgymnastiken. Många undersökes i samband med livförsäkring. Även på arbetslivets område har det blivit allt vanligare med läkarunder- sökning såsom villkor för fastare anställning. I vissa yrken företages regel- bundet återkommande undersökningar. Härtill kommer vissa speciella undersökningar av större grupper, t. ex. inom antituberkulosarbctet, inom folktandvården etc.

Av det ännu mycket ofullständigt bearbetade och tillgodogjorda mate- rialet från alla dessa undersökningar skall här endast framdragas några siffror, som liksom det övriga materialet vittnar om avsevärda brister i det allmänna hälsotillståndet. I första hand väljer vi några siffror från skol- hälsovården.

Av de uppgifter, som för år 1944 ingått till skolöverläkaren, framgår, att av samt- liga enligt gällande bestämmelser om statsunderstödd hälsovård vid sådana skolor undersökta barn i folkskolorna — nämnda år hade 325 594 barn undersökts — 28 651 eller 88 % betecknats såsom »kontrollbarn», d. v. s. ansetts vara i behov av en tätare fortlöpande kontroll av sitt hälsotillstånd än de andra på grund av svaghet, sjukdomsanlag, lyte eller andra brister i hälsotillståndet.

Uttrycket »kontrollbarn» förekommer i författning första gången år 1944. I kun- görelsen angående den statsunderstödda hälsovården vid folk- och småskolor samt högre folkskolor stadgas, att skolläkaren skall »särskilt aktgiva på sjuka, klena eller av sjukdom hotade lärjungars tillstånd samt vidtaga erforderliga och lämpliga åtgär— der för dessa lärjungars skydd och vård».

Då skolsjukvården på grund av brist på läkare och annan sjukvårdspersonal ännu så länge får betecknas som — åtminstone på många håll — ganska summarisk, är denna siffra sannolikt väsentligt lägre än den en grundligare undersökning skulle ha givit. I själva verket varierar siffran för det procentuella antalet kontrollbarn från 17'2 % i Kopparbergs län och 166 % i Södermanlands län ned till 2-2 % i Jämtlands län och 30 % i Örebro län medan t. ex. Gotlands, Blekinge och Göteborgs och Bohus län har värden nära medeltalet (8'2—9'8 %). En enstaka läkare har anmält sig ha mer än 40 % av barnen som kontrollbarn. (Se E. Hejenstedt: Skolhälsovården [Soc. Med. tidskrift 1945 nr 10—11].) För sådana skillnader torde växlingar i läkarens undersökningsteknik, bedömning och noggrannhet få antagas spela en större roll än växlingar i hälsotillståndet inom olika distrikt.

Den anförda slutsatsen bekräftas av materialet från en särskild enkät till städer med mer än 8 000 invånare, vilken är 1944 utförts av 1941 års befolk- ningsutrednings socialpedagogiska delegation och vars resultat i skrivelse den 19 februari 1946 redovisades för statsrådet och chefen för socialdepar- tementet.

I 52 skoldistrikt med tillsammans ca 130000 skolbarn angavs antalet kontrollbarn uppgå till ca 15 000 eller 12 %. Det största procentuella antalet kontrollbarn uppvisade Malmö med 30 % och det minsta en norrländsk stad med 1 %. »Skiljaktigheterna härvidlag berodde» enligt skrivelsen »på effektiviteten av vederbörande stads skol- hälsovård vid tiden för undersökningen samt de grunder, efter vilka man klassifice— rade barnen i kontrollbarn eller icke.» Detta framgår Också av utlåtanden från läkare

i till skrivelsen fogade bilagor. Delegationens enkät avsåg behovet av miljöombyte vintertid. I de städer, vars skolmyndigheter svarade jakande, var antalet skolbarn 64 395 och antalet kontrollbarn 6989. 28 % av de sistnämnda (1 986 av 6989) an- gavs vara i behov av miljöombyte även vintertid. Siffran motsvarar 3 % av samtliga 64 395 skolbarn.

För de åldersgrupper, som ligger mellan skolåldern och värnpliktsåldern, * kan belysande siffror fås från kontrollen av de minderåriga inom industrin. ; Dessa sammanfattas av 1938 års arbetarskyddskommitté i dess betänkande med förslag till lag om skydd mot ohälsa och olycksfall i arbete m. m. (SOU 1946: 60 sid. 434 ff.). Under 10-årsperioden 1935—1944 har årligen i medeltal undersökts 37 596 ungdomar. För dessa minderåriga har besikt- ningsläkarna gjort anteckning om missförhållande med avseende på hälso- tillstånd eller kroppsbeskaffenhet hos i medeltal per år 9 308 eller 248 %. Ungefär var 18:e minderårig företedde sådant missförhållande i avseende ä hälsotillstånd eller kroppsbeskaffenhet, att särskilda åtgärder påkallades i fråga om sysselsättningen.

En undersökning av det siffermaterial, som framkommit vid undersök- ningen av 1944 års värnpliktiga, 20-åriga män, ger ett resultat, som fram- går av bil. 33. Av de undersökta blev 36 273 förklarade dugliga till krigs— tjänst; till övriga grupper (icke dugliga, tillfälligt icke dugliga, i väsentlig grad begränsat dugliga, i begränsad grad dugliga) hänfördes 9695, varav 1 753 till gruppen icke dugliga. En viss nedsättning av dugligheten till krigs— tjänst på grund av brister i hälsotillståndet förelåg således 1944 hos 21 % av de undersökta värnpliktiga.

Under år 1944 verkställd besiktning av förut inskrivna värnpliktiga medförde, att från grupperna i väsentlig grad begränsat krigsdugliga, i begränsad grad krigsdugliga och till krigstjänst dugliga till gruppen till krigstjänst icke dugliga överfördes 13 791 värnpliktiga. Icke nog härmed, vid berörda besiktning överfördes även från grupperna i begränsad grad dugliga och dugliga till krigstjänst till grupperna i väsentlig grad begränsat dugliga 2629 värnpliktiga och till gruppen i begränsad grad dugliga 488 värnpliktiga. Vid besiktning av förut inskrivna värnpliktiga överfördes således under år 1944 nära 17000 värnpliktiga till mindre krigstjänstdugliga grupper än dem, till vilka de tidigare förts. Hela antalet besiktigade kan icke anges. Man kan därför icke ange den riktiga procentsiffran för de årligen genom ohälsa krigsodugligförklarade värnpliktiga i förhållande till hela antalet besiktigade. Att en vitt utbredd ohälsa bland vår värnpliktiga ungdom föreligger, är dock redan av anförda siffror klart.

Till jämförelse må nämnas, att enligt meddelande från försvarets sjukvårdsförvalt— ning år 1937 av 50 031 vid inskrivningsförrättningarna prövade 20-åringar 4084 (8 %) blev förklarade icke dugliga till krigstjänst, medan tillfäng oduglighet eller ned- satt duglighet ansägs föreligga bos ytterligare 9271. Tillsammans nära 27 % befanns sålunda nämnda år på grund av brister i hälsotillståndet förete oduglighet till krigs- tjänst eller nedsatt duglighet därtill.

Vad beträffar hälsotillståndet hos vuxna kvinnor, särskilt husmödrar, hänvisar vi till vad härom finns anfört i befolkningsutredningens betänkande om familjeliv och hemarbete, kap. 7 ( SOU 1947:46 ). Uppgifterna synes

Antol döda före ettårs ålder av IOOO levandeföddu åren |937—1946 i olika länder

% + + + + + Danmark ..... ..,"... Fin/and

_ _ New Zealand .' _ .............. Norge _______ Sverige _______ Schweiz

' "_ u . . . . . Storbritannien

'., USA.

90—

O l937

l l l I939 IBM) 194)

| I

I944 1945

1 1 L 1938 1942 1993 l946

antyda, att hälsotillståndet även bland kvinnorna lämnar mycket övrigt att önska.

Siffrorna från vår ålders- och invalidförsäkring bestyrker ytterligare den uppfattning om det allmänna hälsotillståndet, som här kommit till uttryck. Det må vara tillräckligt att hänvisa till vad som anföres i kommitténs för partiellt arbetsföra betänkande, del I ( SOU 1946:24 , sid. 17 ff.). Antalet personer med arbetshinder räknas där i hundratusental (enligt den all- männa folkräkningen 1935 något över 100000 helt eller delvis arbetsoför- mögna, enligt den partiella folkräkningen 1936 uppräknat till över 300 0001). Antalet den 31 december 1944 på grund av olika sjukdomar förtidspensio—

nerade uppgick till inalles ca 143 000 personer. I socialvårdskommitténs be- tänkande XI med utredning och förslag angående lag om folkpensionering (SOU 1945: 46) har antalet förtidsinvalider uppskattats till ca 252 000 vid utgången av år 1947 och ca 260 000 vid utgången av år 1950. Man kan med bestämdhet våga det påståendet, att en stor del av den ohälsa, som föranlett dessa siffror, vid tillräckligt tidig och tillräckligt god läkarvård skulle givit mindre nedslående följder.

Det beror väl mest på personlig läggning, om hälsotillståndet i vårt land, sådant det framgår av de anförda siffrorna, främst inger stolthet över vårt goda läge i förhållande till andra länder eller beklämning över så mycken sjuklighet, som redan med en förbättrad medicinsk organisation borde kunna om icke undvikas dock väsentligt minskas. Det framgår av död- lighetssiffrornas nedgång i olika länder trots krig och kriser, som vi i stort sett undsluppit, att det endast är genom en oavlåtlig förbättring av våra egna resultat, som vi kan behålla vår ställning i främsta ledet. På sid. 22 återges det sista årtiondets förändringar i spädbarnsdödligheten för ett antal återges det senaste årtiondets förändringar i spädbarnsdödligheten för ett an- tal länder. För U. S. A. gäller, att sydstaternas siffror för spädbarnsdödlig- heten i allmänhet ligger högre, medan vissa av nordstaterna har ungefär samma siffror som Sverige.

Avd. I. Förhållandena inom den öppna sjukvården iSverige.

Kap. 1. Översikt av utvecklingen fram mot senare år.

Utöver den litteratur, som finnes allmänt tillgänglig angående utvecklingen inom landet fram mot senare år, har av notarien i Stockholms stads sjukhusdirektion M. T hylén utarbetats en redogörelse för poliklinikväsendets utveckling i Stockholm. Denna ger en fyllig och objektiv historik, väl ägnad att tillgodose behovet av en solid grund för diskussioner om poliklinikinstitutionens roll i stadens öppna sjukvård. För poliklinikerna vid Akademiska sjukhuset i Uppsala har motsvarande uppgifter sam— manställts av professor Fredrik Berg. Dessa båda redogörelser är tryckta såsom bil. 2 och 3. Härjämte har vi tagit del av åtskilliga fortlöpande publikationer, som stått eller välvilligt ställts till vårt förfogande av sjukvårdande myndigheter i landet. Ur det sålunda tillgängliga materialet kan följande allmänna utveckling av den öppna vården i vårt land och de principiella linjer, efter vilka den försiggått, utläsas.

Den öppna sjukvården under tiden för tjänsteläkarorganisationens utdifferentiering.

Sedan svenska läkare i mitten av 1600-talet bildat en sammanslutning (collegium medicorum) för tillvaratagande av sina intressen, fick deras skrå stadfästelse av drottning Hedvig Eleonora år 1663. Samtliga collegii medlemmar ålades skyldighet att utöva enskild sjukvård mot en taxa, som upprättades av collegium och magistraten i Stockholm gemensamt. Vidare ålades ledamöterna vissa skyldigheter i fråga om bekämpande av epidemier. Någon särskild ersättning av det allmänna erhöll läkarna icke såsom kom- pensation för dem ålagda skyldigheter.

Sedan några provincialmedici förordnats att svara för sjukvården ute i landet, envar i ett eller flera län, utfärdades år 1688 mera utförliga medicinal— ordningar för collegium medicum, som namnet numera löd. Praktiktvänget var nu inskränkt till provincialmedici och vissa städers medici och endast dessa läkare var förpliktade att ingiva årsrapporter. Däremot ålåg fattig- sjukvården samtliga praktiserande läkare och samtliga var också under- kastade taxebestämmelser.

Provincialmedici bodde i residensstäderna och åtnjöt för sina omsorger någon ersättning från statsverket. Detta var emellertid mycket återhållsamt

med anslagen och ännu efter ett århundrade saknades provinsialläkare i 4 resi- densstäder. En del av de befintliga provinsialläkarna avlönades därför från mitten av 1700-talet genom sammanskott. På samma sätt hade vissa städer redan i slutet av 1600-talet tillskjutit medel för anställande av en tjänste- läkare. Någon bestämd skillnad mellan stads- och provinsialläkare fanns ännu under förra hälften av 1700-talet ej, och provinsialläkarinstruktionen av år 1744 hade avseende på bådas verksamhet. Vare sig »provincialdocto- rerna» njöt »någon viss och ständig lön» av Kronan eller på städernas sta- ter, var deras huvudsakliga åliggande den öppna sjukvården. Fattigsjuk- vård skulle de meddela gratis, övrig sjukvård mot fastställd taxa. Fanns sjukhus (»hospital») inrättat i den stad, där tjänsteläkaren bodde, ingick i hans skyldigheter att vårda där intagna sjuka.

År 1773 upphörde sammanskotten i orterna till provinsialläkarnas löner, i det samtliga då befintliga 32 provinsialläkare upptogs i medicinalstaten, medan stadsläkarna, vilkas antal vid denna tid var minst 11, fortfarande lämnades utanför. Provinsialläkarnas löner förbättrades; deras allmänna skyldigheter med hänsyn till sjukvården förblev i stort sett desamma.

Även om stadsfysici i 1774 års instruktion för collegium medicum liksom i senare författningar nämnes skilda från provinsialläkarna, hade de för sina stadsdistrikt motsvarande skyldigheter som dessa, såsom att ombesörja den allmänna sjukvården och att ingiva årsredogörelse till collegium medi- cum liksom också att ha inseendet över den allmänna hälsovården, sedan denna i 1822 års instruktion för första gången ålagts provinsialläkarna. Detta gällde i trots av att det icke på något sätt stadgades, att städerna skulle utbrytas ur provinsialläkardistrikten. Under 1800-talets lopp fast- ställdes emellertid i allt större utsträckning särskilda instruktioner för stads- läkarna. Först i och med den allmänna läkarinstruktionen av år 1890 blev stadsläkarinstitutionen föremål för reglering i allmän författning.

Denna författning stadfäste den praxis, som utbildat sig, att stadsläkarna ej utnämndes genom kungl. fullmakt utan valdes av stadsfullmäktige i re- spektive städer och att städerna hade rätt att i särskilda instruktioner be- stämma mera detaljerade arbetsuppgifter. För en del av dessa erhöll stads— läkarna i motsats till provinsialläkarna ej någon ersättning utom lönen. Å andra sidan var stadsläkarna och med dem likställda tjänsteläkare icke bundna vid någon taxa för av dem meddelad sjukvård.

Trots dessa i viss mån ogynnsamma förhållanden för de kommunala läkarna ökades deras antal, så att de snart nog blev flera än provinsial- läkarna. Till de kommunala läkarna räknas då även innehavarna av ett antal 5. k. distriktsläkartjänster, som en del »menigheter» på landsbygden i början av 1800-talet inrättat och som år 1840 tillerkändes tjänsteårsrätt. Dessa tjänster tillkom på grund av missnöje med den långsamma takten i utbyggnaden av den statliga provinsialläkarorganisationen. År 1890 upp- gick dessa tjänster i de då nybildade extra provinsialläkartjänsterna, i regel

under huvudmannaskap av landstingen och skilda från provinsialläkar- tjänsterna bl. a. därigenom, att en huvudsaklig del av läkarnas avlöning erlades av det lokala distriktet.

Den extra provinsialläkaren övertar för sitt område från den provinsial— läkare, av vilkens distrikt hans eget utgör en del, skyldigheterna enligt in- struktionen, men vid extra provinsialläkarens sjukdomsfall eller frånvaro av annan anledning har provinsialläkaren att träda in i hans ställe. De extra provinsialläkartjänsterna tillsattes i allmänhet för viss kortare tid, var- igenom dessa läkare hade en mycket osäker ställning. Tjänsternas antal översteg i början av 1900-talet de ordinarie provinsialläkarnas. Det har varit ett mycket angeläget önskemål hos både läkare och menigheter att få de extra provinsialläkartjänsterna ersatta med ordinarie statstjänster, vil- ket också numera i stor utsträckning genomförts.

Genom 1890 års läkarinstruktion tillkom även förste provinsialläkartjäns- terna för uppgifter, vilka huvudsakligen tillhör den allmänna hälso- och sjukvården.

De numerära förhållandena inom de olika slagen av tjänster genom tiderna framgår översiktligt av följande av dåvarande förste byråsekreteraren I. Flygare år 1937 uppgjorda och här för år 1940 kompletterade sammanställ- ning. I svenska läkartidningen år 1938, nr 2, där den ursprungliga samman- ställningen återfinnes, har ett flertal preciserande och förklarande detaljupp- gifter intagits, vilka av oss utelämnats.

Sammanställning över vissa läkartjänster i öppen vård under olika tider.

Antal tjänster vid utgången av år Art av tjänst

1700 1773 1840 1886 1890 1905 1911 1920 1936 1940

Förste provinsial-

läkare ......... — — —— 24 24 24 24 24 24 Biträdande förste provinsialläkare1 __ _— —— 1 3 22 8 24 24 24 Provinsialläkare. . . 7 32 47 137 138 139 161 200 317 337 Extra provinsial- läkare ......... —— 24 552 73 169 148 112 38 27 Stads-,köpings- och municipalläkare. . (3 11 53 131 134 155 160 188 205 204

Summa 18 43 124 323 382 509 501 548 608 616

Folkmängden i ri- ket 1 miljoner, ungefär ........ 1-5 2.1 3-2 4-7 4-8 5-3 5-6 5.9 03 (5-4

1 delvis innehavda av provinsialläkare. '-' flertalet s.k. distriktsläkartjänster.

Vid utgången av juni 1947 var antalet provinsialläkartjänster 442 och an- talet extra provinsialläkartjänster 56.

Det är redan nämnt, att när de första sjukvårdsinrättningarna började uppstå, sjukvården där som en bisyssla handhades av läkare, vilkas huvud- sakliga uppgift var den öppna sjukvården. Dessa läkare höll inte mottag- ning vid sjukhusen utan på annat håll i staden. Så småningom förlades viss öppen mottagning till sjukhusens lokaler. Detta skedde först —— redan tidigt på 1700-talet —— vid undervisningssjukhusen i Uppsala och Stockholm, i främsta rummet för att tillgodose den medicinska undervisningens behov. Under senare hälften av 1800-talet upprättades sådana öppna mottagningar även vid lasarettet i Lund och vid de kommunala sjukhusen i Stockholm. I denna stad ordnade de kommunala myndigheterna även fristående mot- tagningar i särskilda lokaler. Ändamålet med de kommunalt anordnade mottagningarna vid och utanför sjukhus var främst att tillgodose de obe- medlades och mindre bemedlades sjukvårdsbehov genom kostnadsfri be— handling. Initiativet till de fristående mottagningarna togs ofta av privat- praktiserande läkare, som utan ersättning ställde sig till förfogande viss eller vissa timmar i veckan mot att staden bidrog med lokaler. Längre fram erhöll läkarna arvoden av huvudmännen och verksamheten utsträcktes från allmän »inre och yttre» vård till specialistvård genom anställande av sär- skilda läkare för barn-, kvinno-, ögon-, öron-, näs- och hals-, mag- och tarm-, hud- och tandsjukdomar, ja, även för »elektrisk behandling». De polikliniska mottagningar, som samtidigt växte fram vid Stockholmssjuk- husen, hade en något annan karaktär. Som läkare fungerade där i allmän- het sjukhusens underläkare, som var anställda för och i regel hade full sysselsättning med vården av de inneliggande patienterna. l lokalerna, som från början icke var avsedda eller reserverade för poliklinisk vård, träng— des med de patienter, som sökte öppen ambulatorisk —— vård, sådana, som önskade intagning, och sådana, som kom för eftervård efter utskriv- ning, samt olycksfall och jourfall.

De fristående poliklinikerna med sin särskilda budget och sina för ända- målet förhyrda lokaler hade de senaste årtiondena av 1800-ta1et en blom— stringsperiod. I början av 1900-talet inträdde häri en förändring, som med tiden alltmera accentuerats. Särskilda lokaler började uppföras eller anord- nas vid sjukhusen för dessa anstalters polikliniska mottagningar. Den tek- niska utrustning, som anskaffades till sjukhusens olika laboratorier de för röntgen-, de för kemiska och de för serobakteriologiska undersökningar _ blev med den fortgående utvecklingen allt mera betydelsefull för dia- gnostik och behandling. Då de fristående poliklinikerna ej utrustades på motsvarande sätt, föredrog den hjälpsökande allmänheten i allt större ut- sträckning att anlita sjukhusens öppna mottagningar. Både i Stockholm och Göteborg har de fristående poliklinikernas procentuella andel i besöks—

1 Poliklinikbegreppets innebörd diskuteras närmare sid. 42 ff.

frekvensen vid samtliga polikliniker sjunkit avsevärt under de senaste de- cennierna. Utvecklingen ter sig emellertid, såsom påvisats av Sveriges läkar- förbunds polikliniksakkunniga i deras betänkande (1944), väsentligt olika för olika slag av polikliniker. Av samma skäl började även sjuka, som förut i regel sökt privatpraktiserande läkare mot av dessa betingade arvoden, att allt mera vända sig till sjukhusmottagningarna. Denna klientelets föränd- rade sammansättning på sjukhuspoliklinikerna och nödvändigheten av att hålla tillströmningen inom rimliga gränser motiverade införandet av avgif- ter för personer över viss inkomstgräns. I trots härav har det årliga patient- antalet mer än fördubblats under tiden 1920—1940.

I Göteborg har poliklinikernas utveckling skett efter något andra linjer än i Stockholm. Redan från början av verksamheten vid Sahlgrenska sjukhuset i slutet av 1700—talet inrättades genom donationsbeståmmelser öppna mot- tagningar för stadens fattiga sjuka, vilka hölls av överläkarna. Ungefär hundra år senare överflyttades dessa mottagningar till underordnade läkare, som i allt större utsträckning mottog även bemedlade patienter mot ersätt- ning, som icke var taxereglerad. I slutet av 1800-talet hade denna verksam- het gradvis så förändrats, att den ansågs förtjäna beteckningen poliklinisk. Fristående polikliniker upprättades först från och med år 1920. Av sådana har inrättats dels specialkirurgiska (öron-, ögon-, kvinnosjukdomar), dels all- mänkirurgiska polikliniker, huvudsakligen för mindre olycksfall m. m., den s. k. chirurgia minor. Ökningen av patientantalet har vid Göteborgs poli- kliniker försiggått i ännu något snabbare takt än i Stockholm.

Poliklinikernas utveckling i Stockholm och Göteborg åren 1921—1940 jämföres i nedanstående tabell, närmast hämtad ur SOU 1945: 56 »Betänkandc med utredning och förslag angående läkarutbildningen, avgivet av inom ecklesiastikdepartementet till- kallade sakkunniga. III. Utbildningen efter med. lic.-examen», där den ingår som tab. 18 sid. 32.

Stockholm Göteborg Årligt Årligt Medelantal Medelfolk— antal ny- Medelantal Medelfolk- antal ny- nybesok .. nyhesök ,. .. er är mangd besök per per år mangd besok per ” 1 000 inv. 1 000 inv. 1921—1925 ............... 95 095 429 300 222 22 445 223 900 100 1926—1930 ............... 135 971 470 200 289 30 683 235 800 130 1931—1935 ............... 165 400 520 000 318 38 163 251 600 152 _ 1936—1940 ............... 203 115 563 500 360 56 386 271 700 207

I Malmö infördes på allmänna sjukhuset kostnadsfri mottagning för medellösa först från år 1902. År 1918 reglerades de olika specialiteternas öppna mottagningar för allmänheten med kostnadsfri vård av de medellösa och en till legosängsavgiftens belopp maximerad avgift per besök för beta- lande patienter. Endast den medicinska avdelningen undantogs. Den öppna mottagningen där var privat och icke avsedd för medellösa. En del sådana mottogs likväl, dock endast eftervårdsfall, vilka med vissa reservationer

i l . ,

kunde erhålla kostnadsfri vård. För övriga eftervårdsfall krävdes avgifter enligt de i staden privatpraktiserande läkarnas minimitaxa.

För Norrköpings del motsvaras poliklinikväsendet av den av stadens fat- tigvård anordnade öppna mottagningen på fattigbyrån för staden tillhörande obemedlade, varjämte enligt uppgift överenskommelse träffats, att »patien- ter från stadens sjukvårdsinrättningar eller patienter, som remitterats av läka— ren på stadens fattigvårds mottagning, skola mottagas till öppen vård av lasa- rettsläkarna på lasarettets avdelningar, där staden medgivit rätt för lasa- rettsläkaren att utan ersättning till lasarettet hålla öppen mottagning».

Ehuru polikliniker sedan lång tid existerat i vårt land, har de lämnats utanför de detaljerade bestämmelser för sjukhusens drift, som givits i de olika versionerna av sjukhuslag och sjukhusstadga. Ej heller regleras deras verksamhet närmare genom de för vederbörande sjukhus utfärdade särbe- stämmelserna. Man har nöjt sig med någon enda grundläggande föreskrift, såsom t. ex. den, att polikliniktaxan bestämmes av vederbörande sjukhus- direktion.

Den öppna vården i övrigt vid sjukhusen.

Att häftigt insjuknade och svårare olycksfall, som icke annorstädes kunnat erhålla fullgod vård, sökt vård direkt vid sjukhusen med förbigående av praktiserande läkare, är naturligt. Likaså att vissa patienter, som vid ut- skrivningen från sjukhuset ännu icke är fullt återställda, känt större trygg- het genom att även den fortsatta vården lämnats av samma läkare eller åtminstone vid samma sjukvårdsinrättning som den tidigare. Patienter, som sökt för intagning men icke erhållit plats, antingen emedan sådan icke funnits ledig eller emedan läkaren på sjukhuset ansett sluten vård obehövlig, har gärna begagnat tillfället att åtminstone få konsultera Sjukhusläkaren. Då härtill kommit de svenska sjukhusläkarnas höga medicinska standard och den tekniska utvecklingen av sjukhusets hjälpmedel, som ovan nämnts som medverkande till tillströmningen till de egentliga poliklinikerna, är några av skälen till att den öppna sjukvården utvecklats så starkt vid de flesta sjukvårdsanstalterna runt om i landet givna. Så har skett trots att de flesta huvudmän icke visat större intresse för verksamhetens utvidgning utan densamma i stort sett ansetts vara chefläkarnas privata angelägenhet. Andra faktorer kan också ha medverkat. Huvudmännen, som gärna sett att chefläkarnas intresse koncentrerats till sjukhuset, har länge utan ersättning och därefter på mycket fördelaktiga villkor låtit chefläkarna för sin privata praktik utnyttja lokaler, teknisk utrustning och personal. Chefläkarnas in- komster från denna verksamhet har tillåtit dem att acceptera förhållandevis låga löneförmåner från huvudmännens sida. Båda dessa parter har sålunda haft fördelar av arrangemanget, vilket på flera olika sätt varit till förmån även för allmänheten, som därigenom fått tillgång till specialläkarvård för

en kostnad, som i regel hållit sig inom sådana gränser, att den icke veterligen föranlett missnöje hos orternas befolkning. Denna chefläkarnas verksamhet har liksom den egentliga poliklinikverksamheten utvecklats nästan helt utan av det allmänna givna reglerande bestämmelser.

När 1864 landstingen inträdde såsom huvudmän för sjukhusvården, togs i Kungl. Maj:ts instruktion för lasaretten ingen hänsyn till den öppna vården vid sjukhusen på annat sätt än att läkaren ålades vid inträffade olyckshän- delser >>ofördröjligem besöka inrättningen. Lasarettsstadgan av 1901 talar däremot om denna vård i sin 29 å (se bil. 9). I motiveringen till detta stad- gande anges klart fördelarna för lasaretten, för huvudmännen och för lä- karna av att »poliklinisk mottagning» hölls av lasarettsläkarna på sjukhuset. Det tillkom direktionen att medge sådan verksamhet och att bestämma den ersättning läkaren borde lämna lasarettet för nyttjande av dess resurser och biträde av personal. Detta stadgande går med i stort sett samma innehåll igen i 12 & 1928 års sjukhuslag och i 15 5 1940 års sjukhuslag. Dessemellan hade emellertid ett anmärkningsvärt försök gjorts att införa verkliga poli- kliniska mottagningar vid lasaretten under direktionens huvudmannaskap och med av medicinalstyrelsen bestämd taxa. Förslaget återfinns i 1920 års lasarettsstadgekommittés betänkande (referat i bil. 9).

Enligt detta förslag skulle »vederbörande läkare», d. v. s. chefläkaren, förestå den polikliniska mottagningen för sjuka. Vederbörande underläkare var liksom sjukhusets personal skyldig att biträda. Då patienten av polikli- nikens föreståndare helt överlämnats till underläkarens åtgärd, skulle denne äga uppbära ersättning enligt taxa. Eljest skulle chefläkaren uppbära den taxebestämda ersättningen, medan det belopp, som enligt huvudmannens bestämmande eventuellt lämnades såsom ersättning för förbandsartiklar m. m., skulle gå till sjukhuset. Såsom utgångspunkt för dessa bestämmelser uppställde kommittén satsen, att den polikliniska verksamheten, som dittills reglerats huvudsakligen från sjukhusläkarens synpunkt som en honom till- kommande råttighet, i stället borde betraktas som en läkaren åvilande skyl— dighet, och saken hädanefter ses förnämligast från den sjukvårdsbehövande allmänhetens synpunkt. Oss veterligt är det första gången som denna mo- derna regel klart framförts i den offentliga diskussionen som riktlinje för ordnandet av den öppna vården. Den ene av kommitténs två läkare reserve- rade sig mot förslaget, vars fördelar han fann svåra att förstå. Med utgångs— punkt från hans reservation riktades från landstingsförbundet till samtliga lasarettsdirektioner i riket en fråga om behovet av ändrade bestämmelser angående ersättning för polikliniken. Redan före betänkandets avlämnande gavs av så gott som samtliga lasarettsdirektioner det svaret, att någon annan poliklinik vid lasaretten ej funnes än läkarens där förlagda enskilda mot- tagning samt att någon ändring av rådande förhållanden icke ansåges på- kallad. 1920 års lasarettsstadgekommittés ovan återgivna framsynta förslag, enligt vilket huvudmannen, som i motiveringen anföres, skulle haft att tillse-.

att mottagningen bleve till största nytta för den hjälpsökande allmänheten med hänsyn till mottagningstider, antal mottagningar, lokaler, enhetlighet i avgifter o. s. v., ledde icke till något resultat. Vid den överarbetning, som verkställdes av 1926 års lasarettsstadgesakkunniga, ingick man icke när- mare på frågan utan hänsköt den till framtiden. Den modifiering i dittills gällande bestämmelser, som föreslogs och blev antagen, har i praktiken icke lett till större resultat. Givetvis är det omöjligt att säga i vilket läge vi nu skulle befunnit oss, om landstingen redan för mer än tjugo år sedan blivit huvudmän för den öppna vården vid sjukhusen. Den fortsatta utomordent- liga utvecklingen av den slutna vården under landstingens egid ger dock an- ledning att anta, att den öppna vården vid sjukhusen skulle ha blivit i mot- svarande grad tillgodosedd.

Enligt den av 1926 års lasarettsstadgesakkunniga lämnade motiveringen var innebörden av den av dem föreslagna formuleringen av sjukhuslagens 12 å att lämna vägen öppen för genomförande av ordningen med taxebunden mottagning vid lasarett efter överenskommelse mellan vederbörande parter och slutlig fastställelse av medicinalstyrelsen. En förutsättning för införandet av en sådan ordning har varit och är, att ett villkor härom intagits redan vid tjänstens ledigförklarande, såvida icke vederbörande läkare gått med på ändring, vilket i regel icke skett. I de fall, då huvudmannen önskat ta ansvar för den öppna vården vid sjukvårdsinrättningen, har emellertid paragrafens formulering bidragit till att förhindra realiserandet av denna avsikt.

Ett försök att införa en sådan taxa gjordes i Blekinge enligt beslut i december 1930. Lasarettsläkare skulle motta obemedlade och mindre bemedlade under viss tid (fast- ställd till 2 timmar dagligen) och mot viss låg taxa. I praktiken befanns dessa bestäm- melser obekväma. År 1935 modifierades de. Den fixerade mottagningstiden avskaffa- des, men fortfarande skulle lasarettsläkaren i den utsträckning tiden medgav med hän- syn till vården av inneliggande patienter ägna sig åt öppen vård, varvid för bestyrkt medellösa och mindre bemedlade skulle tillämpas en av medicinalstyrelsen fastställd reducerad taxa. Trängande fall och olycksfall skulle äga rätt till sådan billigare sjuk- vård när som helst på dygnet. En garanti för medellöshet skulle dock presteras av fattigvårdsstyrelsen. Denna form för poliklinisk mottagning utan fixerad mottagnings- tid var omgärdad av ytterligare restriktioner och synes icke ha varit tillfredsställandc för någon part.

Statens sjukvårdskommitté berörde i sitt betänkande angående den slutna kroppssjukvården (SOU 1934: 22) i förbigående även den öppna vården och frånvaron av reglerande bestämmelser för denna. Kommittén fann i stort sett ingen anledning till ändring av gällande praxis, i annan mån än att den uttalade sig för en viss begränsning av tillträdet för invärtes sjuka till taxebundna mottagningar på lasarett ävensom på sjukstuga, som förestodes av annan läkare än civil tjänsteläkare. För övrigt sade sig kommittén finna det konsekvent, att, så snart taxebestämmelser befunnits erforderliga, sådana i föreskriven ordning skulle fastställas.

I cirkulärskrivelse till landstingens förvaltningsutskott den 17 november

1937 anhöll landstingsförbundets styrelse, att utskotten ville meddela sina erfarenheter rörande de dåvarande mottagningarna för öppen vård på sjuk- husen och om dessa fungerade till belåtenhet samt begärde upplysningar i ett antal därmed sammanhängande frågor (bil. 10). De inkomna svaren var ganska likformiga. Endast enstaka klagomål hade försports över dåvarande förhållanden. Klagomålen avsåg taxorna särskilt för röntgen. Intet behov av särskilda poliklinikläkare ansågs föreligga. Från flera håll framfördes, att det vore önskvärt, att taxefrågan kunde ordnas, och likaså att landstinget finge någon ersättning för den personal, materiel och lokal, som det till- handahöll, samt att landstingsförbundet borde verka i sådant syfte.

Som ett resultat av underhandlingar med lasarettsläkarföreningen, upp- tagna i anslutning till dessa önskemål, publicerade svenska landstingsförbun- dets styrelse den 19 juni 1939 ett förslag angående reglering av sjukhus- läkarnas mottagningar för öppen sjukvård på lasaretten såsom sitt med- delande nr 2 1939 (bil. 11). Förslaget innehöll allmänna principer och fixe- rade rekommendationer om ersättning till läkaren och till sjukhuset. Direk- tionen borde bestämma dagordning för sjukhusarbetet och även mottagnings- tid i öppen vård. Det sades icke vara något landstings- och sjukvårdsintresse, att den öppna sjukvården koncentrerades till lasaretten utom i de fall, där lasarettens resurser samt läkarnas specialutbildning och specialkunskaper vore erforderliga för meddelandet av sådan vård. Lasarettsläkarnas öppna mottagningar skulle vara tillgängliga för alla kategorier av vårdsökande. För vissa kategorier borde gälla en på visst sätt maximerad sjukkassetaxa (obemedlade och mindre bemedlade, frånsett olycksfallsförsäkrade, samt patienter från huvudmannens andra sjukvårdsinrättningar). För övriga ägde läkaren bestämma arvodet men även där fastställdes viss maximering.

Det har från läkarhåll betygats, att detta förslag till överenskommelse påverkat storleken av de ersättningar, som lasarettsläkarna begärt av pa- tienter i den öppna vården. Direkta överenskommelser med huvudmannen i enlighet med rekommendationerna synes däremot sällan ha förekommit.

I 1939 års förslag till reglering av lasarettsläkarnas mottagningar för öppen vård hade de underordnade läkarnas ställning och villkor i den öppna vår- den icke berörts. Sveriges yngre läkares förening anmälde sig som deras talesman och år 1943 avgav svenska lasarettsläkarföreningen och denna för- ening förslag till överenskommelse om arbets- och inkomstfördelningen på lasaretten dels mellan över- och underordnade läkare, dels mellan de under- ordnade läkarna inbördes (bil. 12). Förslaget innehöll ingående bestämmelser om jourtjänst och fritid, semester och annan tjänstledighet, ersättning för intyg, efterbehandling m. rn. samt detaljerade föreskrifter om uppdelning av mottagning för öppen sjukvård mellan de olika läkarna och ersättningen härför. I detta sammanhang må vidare nämnas, att överenskommelse år 1944 träffats mellan landstingens centrala lönenämnd och Sveriges läkar- förbund angående de underordnade läkarnas anställnings— och avlönings-

förhållanden vid landstingens sjukvårdsinrättningar (bil. 13 a; ny överens- kommelse 1946, bil. 13 b).

Vid uppgörandet av den s. k. 1939 års taxa vid lasarettsläkarnas öppna mottagning hade Sveriges läkarförbund icke deltagit. Då efter några år för- handlingar åter upptogs i frågan, tillkom Sveriges läkarförbund såsom tredje part jämte landstingens centrala lönenämnd och svenska lasaretts- läkarföreningen. Efter långvariga förhandlingar kom överenskommelse att i maj 1945 slutas endast mellan landstingens centrala lönenämnd och svenska lasarettsläkarföreningcn. De allmänna principerna var i stort sett desamma som i »1939 års taxa» men bestämmelserna något utförligare. Lasarettsläkarens arbetstid för öppen sjukvård borde icke mera regelmässigt överstiga tre timmar per dag. I övrigt bestämdes tiden av honom själv. Vid mottagningen ägde han lämna företräde åt reinissfall. Bestämmelser hade införts om de underordnade läkarnas deltagande i den öppna sjukvården. Patientens ersättning till läkaren reglerades genom en taxa (bil. 14).

Slutligen må nämnas, att under senare år vid ledigförklarande av lasa- rettsläkartjänster av landstingen enligt bestämmelserna i 15 % sjukhuslagen föreskrivits skyldighet för blivande lasarettsläkare att vid anordnande av öppen mottagning dels lämna ersättning för användande av s jukhusels loka- ler, instrument, personal m. m., dels icke överskrida en av medicinalstyrelsen fastställd taxa. Från och med slutet av år 1943 ansåg sig Sveriges läkarför- bund icke böra godkänna dylika förbehåll i kungörelsen utan vägrade in- tagande i sin tidskrift av annonser med nämnda villkor. Enligt meddelande av läkarförbundet till dess medlemmar finge tjänst, som icke annonserats i dess tidskrift, icke sökas. Ett flertal ledigblivna lasarettsläkartjänster kunde härigenom icke återbesättas och inrättandet av planerade nya tjänster måste uppskjutas. Sålunda kunde t. ex. lasarettsläkartjänsten vid Kalmar lasaretts kiriirgiska avdelning av bl. a. detta skäl icke tillsättas under åren 1943—— 1946. Sedan mellan landstingens centrala lönenämnd och svenska lasaretts- läkarföreningen träffats ovan nämnda överenskommelse i maj 1945, vilken Sveriges läkarförbund i januari 1946 förklarade sig godkänna såsom ett provisorium, kunde, tjänsterna tillsättas respektive inrättas. Berörda över- enskommelse är numera förlängd att gälla t. o. rn. den 31 december 1949 med nio månaders uppsägningstid och ett års automatisk förlängning, därest uppsägning ej sker.

l skrivelse till medicinalstyrelsen den 10 juni 1945 hemställde Gotlands läns landstings förvaltningsutskott, att medicinalstyrelsen ville jämlikt 15 & sjukhuslagen godkänna den ovan nämnda taxan för den mottagning för öppen sjukvård, som vid lasarettet i Visby anordnats av lasarettsläkarna på allmänna avdelningen, på röntgenavdelningen samt på barnavdelningen. Ve- derbörande lasarettsläkares skriftliga godkännande fanns bifogade. I anled- ning härav meddelade styrelsen den 1 november 1945, att, ehuru den ej helt kunde gilla den taxesättning, som förekommer i den föreliggande överens—

kommelsen, styrelsen dock funnit skäl att fastställa den att gälla tills vidare för ifrågavarande öppna mottagningar. Styrelsens beslut, som avsåg att för- hindra, att en ny konflikt skulle uppstå, innan vår utredning av vissa prin— cipfrågor slutförts, var dock icke enhälligt. Medicinalrådet Byttner och byrå- chefen Annell menade, att »medicinalstyrelsen bort förklara, att styrelsen icke är beredd att för närvarande godkänna taxan». (Se bil. 15, medicinalsty— relsens protokoll. den 1 november 1945.)

Härefter har liknande framställningar till medicinalstyrelsen besvarats på enahanda sätt.

Specialiteter-na vid och utanför sjukhus.

De båda diagrammen .sid. 35 och 36 belyser de medicinska specialiteternas utveckling vid sjukvårdsanstalterna, dit spccialläkarnas verksamhet huvud- sakligen varit förlagd. Samma uppgifter återfinnes i tabellform sid. 201. där även vissa kommentarer göres.

Tablän sid. 28 anger omfattningen av specialläkarnas verksamhet vid vissa städers polikliniker. Motsvarande statistiska uppgifter rörande annan öp— pen specialistvård saknas.

Specialvårdens utveckling i vårt land har betingats av olika faktorer. V e- tenskapens framsteg har medfört ett medicinskt kunskapsmaterial av sådan omfattning, att en enda person icke längre kan behålla översikten av hela området, än mindre följa de aktuella framstegen eller behärska tekniken inom skilda avsnitt. Utvecklingen av undersöknings- och behandlingsmeto- diken har dessutom fralndrivit en specialisering, som gått efter något olika linjer. Specialister finns för invärtessjukdomar och kirurgiska sjukdomar, för vissa åldrars sjukdomar (t. ex. barns och åldrandcs), för vissa organ- system eller -funktioner, (t. ex. obstetrik-gynekologi, oftalmologi), för vissa särskilda sjukdomar med större omfattning (t. ex. tuberkulosläkarc), för tek- nisk undersökning och behandling (t. ex. röntgen- och narkosläkare).

Sveriges läkarförbund upptar följande specialiteter i sitt specialitets— schema:

1. Invärtes medicin i allmänhet (invärtes sjukdomar).

2. Hjärtsjukdomar.

3. Matsmältningsorgancns sjukdomar.

4. Ämnesomsättningens sjukdomar (sockersjuka, gikt, fettsot). 5. Lungsjukdomar.

(i. Nervsjukdomar.

7. Psykiska sjukdomar.

8. Barnsjukdomar. 9. Hudsjukdomar. Könssjukdomar.

Antal avdelningar vid allmänna sjukvårdsanslaller (utom sjukstugor ).

50 . se

77537!”

: ». ru/

Teckenförklaring och anm. sid. 36, avser även detta diagram.

150 250

2400 -

230 220 2 IO 200

Antal läkarljänsler vid allmänna sjulrvdrdsanslalter (utom sjukstugor).

Teckenförklaring till stopeldiogrommen 240

_l900 ISOO— ISIO ISIO —l920 l920-I930 t930—l540 IBAO—IBIW

ääääää

.leo 130 _|20 -I|O —t00

-90 —80 -70 -80

450

_ 40 - 30

-20

_ lg]

_ __ , 4 0 Ogun ObstGyn. Born Radio! Hudkön. The. Psyk. Odellosoretl

Oron

Anm. Siffrorna i diagrammet över »antal avdelningar» på sid. 35 anger samtidigt antalet över-

11. 12. 13. 14. 15. 16.

17.

läkare, lasaretts- och sanatorieläkare. »Antal läkartjänster» i ovanstående diagram omfattar både över- och underordnade läkartjänster, däremot icke assistent- och extra läkare med mera tillfälliga förordnanden. Samtliga överordnade läkare är att räkna som specialister, lasarettsläkare vid odelade lasarett och vissa därmed jämförliga sjukhus såsom specialister i kirurgi. Av de underordnade läkarna har ett stort antal specialist- kompetens. Under specialiteterna »Obst. Gym», »Barn», »The» och »Psyk.» upptages utom avdelningar vid lasarett även fristående sjukvårdsanstalter av motsvarande slag (barnbördshns, barnsjukhus, sanatorier och sinnessjukhus).

Kirurgiska sjukdomar. Ortopedi. Kvinnosjukdomar och förlossningar. Öron-, näs- och halssjukdomar. Tändernas sjukdomar. Ögonsjukdomar. Bakteriologi och skyddsympningar.

18. Röntgenundersökning, röntgen- och radiumbehandling. 19. Massage och sjukgymnastik. 20. Röst- och talrubbningar.

Några specialiteter, som icke finns upptagna i det svenska schemat —- ett kompletterande tillägg är för närvarande (september 1947) under behand- ling —- har godkänts av American Medical Association, nämligen

cndokrinologi allergi

anaestesi larmkirurgi plastisk kirurgi neurokirurgi.

Denna förteckning kunde kompletteras med ytterligare ett antal, såsom inom invärtesmedicinens ämnesgrupp

epidemiologi och reumatologi

samt inom den kirurgiska ämnesgruppen

munhålans kirurgi brösthålans kirurgi och maligna tumörers kirurgi.

Bland de teoretiska ämnena börjar utom bakteriologi och serologi även kemi, fysiologi och patologi bli representerade på sjukhusen. Sistnämnda ämne finns även upptaget på det amerikanska läkarförbundets specialitets- lista.

Specialiseringsprocessen har fortgått och fortgår med allt större hastighet. I vilken utsträckning den bör få ta sig uttryck i den medicinska organisatio- nen är ett av dennas huvudproblem, som ständigt måste bli föremål för för- nyad prövning.

I olika länder har olika utbildningskrav uppställts för rätten att kalla sig specialläkare. Vanligen är det läkarorganisationerna, som uppställt dessa krav och själva haft hand om kontrollen. I vissa länder har samhället över- tagit denna uppgift och kombinerat den med förbud mot missbruk av spe- cialistbeteckningen. Så förklaras i Danmark, där den allmänna läkarför- eningen förut omhänderhade denna angelägenhet, en läkare numera för specialläkare av Sundhedsstyrelsen efter av inrikesministern givna allmänna regler; en speciell nämnd avger utlåtanden i sådana ärenden (se sid. 146 ff.).

I vårt land bestämmes fordringarna för rättighet att annonsera sig som specialläkare av Sveriges läkarförbund för dess medlemmar (bil. 24). Härvid må även erinras om de bestämmelser rörande behörighetskrav för

vissa lasarettslåkartjänster, som finns i Kungl. kungörelsen den 17 decem- ber 1915 med däri vidtagna ändringar. En överblick av den aktuella till- gången på specialister av olika slag försvåras av att icke alla, som förvärvat sådan utbildning, begär kompetensförklaring. För närvarande diskuteras inom läkarförbundet ett förslag att höja fordringarna på utbildningstiden från 3 till 5 år.

Gällande föreskrifter rörande spccialis[utbildningens fullgörande synes stundom något stela. Så t. ex. kräves inom den pediatriska specialiteten ut- bildning vid barnavdelning med minst 15 platser för spädbarn, vilket omöj- liggör utbildning av behövligt antal pediatriker.

För till förbundet icke anslutna läkare och för icke-läkare gäller i Sverige inga bestämmelser. Intet hinder föreligger därför för t. ex. kvacksalvare att annonsera sig såsom specialläkare för en mängd olika sjukdomar, vilket också dagligen sker.

Utbildningskraven för läkare avser huvudsakligen viss tids tjänstgöring vid sjukhus av olika slag. Såsom specialläkare i ett fack räknas därför inne- havare av överordnad läkartjänst vid sjukhus eller sjukhusavdelning, där tjänstgöring som underordnad läkare medför specialistkompetens i facket enligt läkarförbundets bestämmelser, oberoende av om kompetensförklaring begärts och erhållits från läkarförbundet.

Privatpraktiserande läkare.

Som redan nämnts var i slutet av 1600-talet alla svenska läkare praktiker med mottagning i egna lokaler. Efter år 1663 gällde för alla, att de var bundna av taxa och skyldiga att sköta de fattiga utan ersättning. När tjänste.— läkarnas antal ökades, fick de i sina instruktioner bl. a. även föreskrifter om laxebundenhet och fattigsjukvård. Först år 1890 lämnades ersättning av kommunerna för fattigsjukvården. Bestämmelserna blev väl aldrig direkt upphävda för de privatpraktiserande men kan sägas ha fallit i glömska. De svenska läkarna har dock även under senaste århundrade ganska ofta fram- hållit ej blott som en moralisk skyldighet utan också som ett privilegium. att det ankomme på dem att utan ersättning hjälpa »de högst nödträngdom». som termen löd år 1663, men numera förbindes detta ofta med krav på obun- dcnhet av taxebestämmelser vid vård av mera bemedlade.

Antalet enbart privatpraktiserande läkare är svårt att ange för gångna tider. Till och med för innevarande tid är den exakta siffran svår att få fram, då vissa läkare vid sidan av sin privata praktik har en eller flera smärre tjänster och andra har en verksamhet, i. ex. inom industrin, som föga skiljer sig från de allmänna läkartjänsterna. Till de enbart privatprak- tiserande bör lika litet räknas t. ex. medicine professorer eller medicinal- tjänstemän, vilka vid sidan av annan huvudsaklig statlig verksamhet utövar viss privatpraktik, som de läkare, vilka genom vikariat etc. utbildar sig för

viss tjänsteläkarverksamhet. Så mycket torde kunna sägas, att privatläkar- kårens medlemsantal under 1800-talct aldrig uppgick till 200. Av dessa var de flesta bosatta i de största städerna. Under 1900—talet, då läkarkåren till- vuxit i hastigare takt än antalet tjänster, har siffran ökat och torde nu — om man endast räknar med läkare under 70 år röra sig om ett antal av ca 500. Räknar man däremot till privatläkarkåren de läkare, som vid sidan av annan tjänst, som militärläkare, järnvägsläkare, lasarettsläkare etc., även utövar privatpraktik, stiger siffran till åtskilligt över 1 OOO-talet.

Läkarnas fördelning på olika kategorier åren 1920, 1980 och 1940.

(Siffrorna hämtade ur SOU 1945: 56 »Betänkande med utredning och förslag angående läkarutbiltlningen, avgivet av inom ecklesiastikdepartementet tillkallade sakkunniga. Ill. Utbildningen efter med. lie.-examen». Tab. 6, sid. 18.)

1920 1930 1940 Totala antalet läkare under 65 år1 ............ 1591 2158 3 165 Antal tjänster2 ............................... 1 429 1 675 2 347 »Läkare utan tjänst» under 65 år3 ............. 562 892 1 427

1 Enligt G. Dahlberg. '-' Enligt Sveriges officiella statistik. 3 Citationstecknet insatt av oss.

Vill man från siffran för >>läkare utan tjänst» komma fram till siffran för enbart eller huvudsakligen privatpraktiserande har man att göra vissa avdrag för vikarierande, vare sig de uppehåller fasta vakanta tjänster eller mera tillfälliga vikariat, och för läkare, som lämnat sin verksamhet, av dem ett stort antal kvinnor. Från siffran 1 427 läkare utan tjänst år 1940 kommer man på detta sätt ned till ett antal enbart privatpraktiserande av ungefär 500. l. läkarutbildningssakkunniges betänkande anges siffran till 459 för år 1942. Hur många av dessa, som är allmänpraktiker och hur många som är specialläkare, är svårt att överblicka, då ett stort antal av de sist- nämnda även annonserar sig som allmänpraktiker. (Se härom sid. 80 ff.)

Det är väl möjligt att få en allmän föreställning om huru behovet av öppen sjukvård på detta sätt blivit genom tiderna tillgodosett eller icke tillgodosett. Medan verksamheten inom sjukvårdsanstalternas slutna vård noga kan följas genom mångsidiga uppgifter i årsredogörelsen, är det _ utom för senaste är och för poliklinikerna _— däremot omöjligt att få en motsvarande detalje- rad uppfattning om den öppna värden, då siffermaterial saknas både för den öppna vården vid anstalterna och för den öppna vård, som bedrivs av de i egentlig mening privatpraktiserande läkarna och av tjänsteläkarna.

Läkarkårens fördelning på olika län och läkartätheten framgår av föl- jande tabell. Av densamma kan omedelbart konstateras, att läkarkåren är starkt koncentrerad till de större städerna och att en stor ojämnwhet råder i dess fördelning inom landets olika delar.

Fördelningen av landets läkare den 1 januari 1947.

I _ Antalet läkare - - , .- nvanar- Sjukiardsområde antal Ab per 10000 solut invånare

Stockholms stad ............................ 690 108 1 326 19 Stockholms län .............................. 336 955 ;102 3 Uppsala län ................................ 148 277 207 14 Södermanlands län .......................... 204 727 85 4 Norrköpings stad ............................ 80 228 45 G Östergötlands län ............................ 256 312 106 4 Jönköpings län .............................. 258 819 129 5 Kronobergs län .............................. 155 349 65 4 Kalmar län ................................ 232 190 81 3 Gotlands län ................................ 58 986 27 5 Blekinge län ................................ 145 274 57 4 Kristianstads län ............................ 254 923 98 4 Malmö stad ................................ 176 659 139 8 Hälsingborgs stad ............................ 69 051 58 8 Malmöhus län .............................. 315 177 279 9 Hallands län ................................ 156 950 62 4 Göteborgs stad .............................. 325 563 277 8 Göteborgs och Bohus län .................... 198 031 55 3 Älvsborgs län .............................. 343 782 142 4 Skaraborgs län .............................. 245 062 80 3 Värmlands län .............................. 273 166 108 4 Örebro län .................................. 238 147 106 4 Västmanlands län ............................ 187 198 71 4 Kopparbergs län ............................ 255 385 98 4 Gävleborgs län .............................. 276 812 97 3 Västernorrlands län .......................... 279 080 115 .-1 Jämtlands län .............................. 142 784 62 -t Västerbottens län ............................ 228 627 76 3 Norrbottens län ............................ 230 063 81 4

Hela riket ti 763 685 4 :..34 ti

Anm. Uppgifterna i den andra sifferkolumncn är hämtade ur en av medicinalstyrelsen och arméinspektionens sjukvårdsavdelning gemensamt verkställd utredning (jämför sid. 256 och bil. 25). Då siffrorna avser hela läkarkåren ingår i dem också admi- nistrativt verksamma läkare, teoretici, överåriga, gifta kvinnliga läkare m. 11. kategorier, som ofta ej alls eller endast i ringa utsträckning ägnar sig åt indivi— duell hälso- och sjukvård.

Särskilda enkäter och undersökningar.

Kap. 2. Den öppna vården vid olika slag av anstalter. Den öppna vården vid polikliniker.

Poliklinikväsendet har under senare år varit föremål för livlig diskussion, varvid många motståndare till denna vårdform hävdat, att den ur såväl principiella som praktiska synpunkter vore behäftad med svåra brister.

I sin 1943 avgivna utredning angående poliklinikväsendet i Sverige (ref. bil. 4) kommer Sveriges lä-karförbunds polikliniksakkunnige till det resul- tatet, att »polikliniskt bedriven sjukvård måste betraktas som i och för sig mindervärdig » .

Poliklinikerna tillgodoser enligt berörda utredning »varken ur social eller medicinsk synpunkt ett sjukvårdskrav, som icke lika väl eller bättre kan fyllas genom på annat sätt utformad vård —— ej heller synas de ur samhällsekonomisk synpunkt fördelaktiga». Författarna hävdar vidare, att poliklinikerna, i de delar »där den egentliga, av läkarna bedrivna polikliniska sjukvården utövas, måste anses vara obehövliga ur andra syn— punkter äu de didaktiska».

Andra, särskilt många patienter, har vänt sig mot sådana olägenheter som den ofta långa väntetiden, men har i andra avseenden funnit vårdformen lillfredsställande. Om uppskattning från patienternas sida vittnar den stän- digt ökande tillströmningen till poliklinikerna. Det är också denna pågående utvidgning av den polikliniska verksamheten och dess mer och mer utta- lade inkräktande på de praktiserande läkarnas arbetsområde och tendenserna till dess införande även utanför de stora städerna», som framför allt säges ha motiverat inlägget av läkarförbundets polikliniksakkunnige.

Poliklinikbegreppet.

Såsom i den på läkarförbundets initiativ verkställda utredningen framhål- lits, saknas entydiga begreppsbestämningar i den hittills förda poliklinikdis- kussionen. Ej ens begreppet poliklinik har erhållit någon allmänt erkänd de- finition. De mottagningar, om vilka denna term brukar begagnas, är också av mycket olika struktur. Läkarförbundets polikliniksakkunnige söker defi- niera begreppet poliklinik såsom »en av samhälle eller institution anordnad, utrustad och driven större mottagning för öppen specialistvård».

De polikliniksakkunnige har själva påpekat, att icke heller denna definition är utan brister. Utöver deras egna påpekanden må här endast framhållas, att icke blott special- läkar 'ård utan även allmän sjuk— och hälsovård torde kunna meddelas polikliniskt, samt att uttrycket »större mottagning» innebär en oklarhet, som larvar närmare för- tydligande.

Måhända borde man hellre reservera termen poliklinik för en av sum- hdllc eller institution anordnad, utrustad och driven, kostnadsfri eller tare- bundcn, tidsbestämd mottagning för öppen hälso- och sjukvård. Genom kra— vet på lidsbestämdhet uteslutes jour- och olycl—zsfallsmottagningen. Däremot kan såväl hälso- som sjukvårdande mottagningar a ' allmän karaktär inrym— mas under definitionen. Mellan de fristående poliklinikerna och andra mot- tagningar för öppen 'ård utanför sjukhusen torde gränsdragningen med denna definition i allmänhet bli rätt enkel liksom också mellan sjukhuspoli- klinikerna och den av sjukhusläkare jämlikt 15 & sjukhuslagen meddelade öppna vården. Då emellertid de båda sistnämnda typerna av mottagningar kan finnas vid samma sjukhus eller avdelning och utövas av samma eller det- vis samma läkare, ja, stundom växelvis under samma timme, kan dock även med denna definition den praktiska gränsdragningen mellan dem i vissa fall vålla svårigheter.

Med den förbistring, som i fråga om ordet poliklinik föreligger i det all- männa språkbruket, till och med en privat enmansmottagning av en all- mänläkare har nyligen annonserats som poliklinik förefaller det emeller- tid tämligen meningslöst att försöka komma till någon enighet om rätta bru- ket av denna beteckning.

Om begreppet poliklinik gives det innehåll, som ovan ifrågasatts, torde därunder falla dels de medicinska undervisningsanstalternas polikliniker i Uppsala, Lund och Stockholm, dels ock vissa kommunala polikliniker f ri— stående eller förlagda till sjukhus — i Stockholm, Göteborg och Malmö. Även i Norrköping och vid vissa landstingssjukhus föreligger eller har förelegat i vissa avseenden med poliklinikväsendet analoga förhållanden. Slutligen torde hit vara att hänföra vissa specialpolikliniker, särskilt inom vanförevärden, hud- och könssjukvården samt tuberkulosvärden (_eentral- och distriktsdis- pensärer). Redan vid de båda sistnämnda slagen av specialpolikliniker är del profylaktiska inslaget i vården starkt, medan det i mödra- och barnavården är helt dominerande.

Också vid ett historiskt studium av poliklinikdiskussionen är det av vikt att hålla i minnet, att termen poliklinik i litteratur och språkbruk använts och användes i väx- lande betydelser. Särskilt förtjänar det framhållas, att uttrycket >>poliklinisk vård» respektive >>poliklinisk mottagning» sedan länge och fortfarande ofta användes om lasaretts- och sjukstugeläkarnas öppna mottagning över huvud taget. (Jämför statens sjukvårdskommittés betänkande om den slutna kroppssjukvården i riket, SOU 1934: 22, sid. 333.) Av en i svenska läkartidningen 1929, n:ris 31 och 32, publicerad P. M. angående vissa med den öppna läkarvården på rikets lasarett och därmed jäm— ställda och jämförliga sjukhus sammanhängande frågor, baserad på en i november

1927 verkställd enkät, framgår (se exempelvis sid. 913 och 914 l. e.) likaledes den rådande terminologiska oredan på området. Denna har menligt påverkat den förda diskussionen och torde i många fall ha föranlett missförstånd och onödiga menings- skiljaktigheter.

Ett exempel på vanskligheter, vållade av den bristande klarheten i poliklinikbegrep— pet, erbjuder tolkningen av civila avlöningsreglementets bestämmelser i fråga om spe— cialläkarvård, vilka stadgar, att kostnaden för specialläkarvård. som meddelas vid poliklinik på allmänt sjukhus, helt bestrides av statsmedel även i fall, då verksläkare eller annan läkare, som tjänsteman ägt anlita, icke förklarat sådan vård nödvändig. Samma bestämmelse finnes intagen såsom 51 å i statens allmänna avlöningsregle- litelite (len 30 juni 1947 (SFS 411).

Officiellt tillfrågad om innebörden av begreppet >>poliklinik vid allmänt sjukhus» meddelade medicinalstyrelsen i skrivelse till järnvägsstyrelsen den 10 mars 1941, att i 5 36 i civila avlöningsreglementet åsyftade polikliniker »endast finnas i Stockholm och Göteborg samt vid universitetssjukhusen i Lund och Uppsala». I ett den 31 augusti 1942 till Kungl. Maj:t avgivet utlåtande kompletterade styrelsen detta sitt uttalande på följande sätt:

»Med poliklinik i egentlig mening har ursprungligen endast avsetts av huvudman anordnad öppen mottagning vid sjukhus. Sådan öppen mottagning har hittills endast funnits i Stockholm, Göteborg samt vid undervisningssjukhusen i Lund och Uppsala. Överläkarnas öppna mottagningar, som regleras i gällande sjukhuslag (15 å) och vilka i allmänhet finnas inrättade vid landstingslasaretten, hava däremot tidigare icke inne- fattats under nämnda beteckning. Efter hand har emellertid beteckningen i dagligt tal ofta kommit att omfatta även dylika mottagningar.

När i civila avlöningsreglementet beteckningen ,poliklinik vid allmänt sjukhus” an- vänts såsom motsvarighet till 'enskild specialist”, torde mindre avseende hava fästs vid huvudmannaskapet, medan i stället det allmännas intresse av att icke behöva lämna onödigt stor ersättning torde hava stått i förgrunden.

Under sådana omständigheter torde, enligt medicinalstyrelsens förmenande, de i sty- relsens ovanberörda skrivelse till järnvägsstyrelsen lämnade uppgifterna om de poli— kliniker i civila avlöningsreglementets mening, som funnes i riket, icke utesluta den tolkning av civila avlöningsreglementets ifrågavarande bestämmelse, som kommit till uttryck i av generalpoststyrelsen omförmälda praxis, nämligen att full ersättning skulle utgå för å öppen mottagning meddelad sjukvård i samtliga de fall, då kostnaden för den öppna vården icke överstigit det belopp, som skulle hava utgått enligt de vid poli— klinik i egentlig mening gällande taxorna.»

En annan tolkning av begreppet poliklinik har lämnats av professor M. Ljungdahl i hans uppsats »Poliklinikfrågan med särskild hänsyn till förhållandena i Malmö och vid Malmö Allmänna sjukhus» (svenska läkartidningen 1942, nr 13 sid. 874). Ljung— dahl definierar begreppet poliklinik i motsats till »personlig mottagning» såsom »en av myndighet, i detta fall sjukhuset, inrättad och ledd institution för ambulant vård av vissa sjukdomar, under det att personlig mottagning är en läkares omhändertagande i ambulant vård av människor lidande av vissa sjukdomar». Denna distinktion har vi ej funnit användbar, då det uppenbarligen vid varje form av läkarvård ehuru i olika grad allt efter fallets art gäller att —— såsom redan den tyske läkaren l'queland för mer än hundra år sedan uttryckte det »lära känna icke blott sjukdomen utan också den sjuke».

En dansk iakttagare dåvarande ordföranden i Danmarks almindelige lzegeforening _ V. A. Fenger, som under år 1945 studerat den öppna vården på de svenska sjukhusen, gör (Ugeskrift for laeger Nr. 47, 22 november 1945) följande konstaterande: »Naar uklarheden straks förekommer saa stor, be-

ror det for en del paa, at en rzekkc betegnelser, ”poliklinik", *öppen vård eller mottagnint', lenskild mottagning" o. fl. anvendes i flaang. Et sted pointerer man f. eks., at der ikke findes poliklinikker, kun overlzegers og reservlaegers private konsultationer, og dog kan det for en fremmed iakttagcr vazrc svaert at faa oje paa forskellen paa dette arrangement og en poliklinik i almindelig dansk forstand. Selv om man fastholder ved den i Sverige almindeligt gaengse fortolkning af begrebet poliklinik: ,En af samfundet eller en insti— tution oprettet, udrustet og drevet storre modtagelse af patienter til ambulant behandling”, hjaelper det ikke synderligt til at klare begreberne. Poliklinik— ker i den forstand findes, men adskillige steder afholdes udgifterne ved drif- ten af samfundet eller institutionen, medens intéegterne ubeskaaret eller kun lidet beskaaret tilfalder Laegerne, og dog baerer virksomheden saadanne steder for en dansk iakttager i udpraeget grad poliklinikkens prazg.»

Doktor Fengers iakttagelse, att det kan vara svårt att se någon väsentlig skillnad mellan driften av en poliklinik och en lasarettsläkares enskilda mot- tagning, belyses närmare i den kommande framställningen. Det torde av den lämnade skildringen framgå, att ordet poliklinik är moget för avskriv- ning. Sedan man har enats om organisationen av olika slag av öppna mot- tagningar, bör man också förse dem med lämpligare beteckningar.

För/uItningsbestämmelser och andra stadganden om poliklinikvården. För poliklinikerna i de olika städerna gäller följande föreskrifter: Uppsala. I det den 5 december 1941 utfärdade reglementet för akademiska sjukhuset i Uppsala (SFS 934) saknas speciella föreskrifter om poli- l klinikerna utom i 5 17, där det stadgas, att 15 % sjukhuslagen ej skall äga ' tillämpning på den polikliniska verksamheten vid sjukhuset. Bestämmelser för denna verksamhet är utfärdade av universitetskanslern att gälla från och med den 1 juli 1944 (bil. 5).

Lund. Det likaledes den 5 december 1941 utfärdade reglementet för Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund (SFS 935) är i stort sett över- ensstämmande med reglementet för akademiska sjukhuset i Uppsala men innehåller i g 2 följande bestämmelse: »Vid lasarettet skall finnas poli- kliniker för de olika avdelningarna i den utsträckning, som finnes nödigt eller nyttigt för undervisningen och specialvården.» Taxa för den polikli- niska verksamheten är godkänd av landstinget år 1925 (bil. 6).1

Karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet. Bestämmelser för polikli- nikerna vid karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet återfinnes i Kungl. Maj:ts reglemente den 22 juni 1939 (SFS 416). Klinikerna skall vara för- enade med polikliniker (55 34 och 35). På serafimerlasarettet finns dessutom en kvinnopoliklinik, en öron-, näs— och halspoliklinik samt en ögonpoliklinik,

1 Sedan 1 jan. 1947 tillämpas i stället den genom 1945 års överenskommelse mellan landstingens centrala lönenämnd och svenska lasarettsläkarföreningen antagna taxan (se bil. 14).

för vilka överläkarna vid motsvarande kliniker på karolinska sjukhuset är föreståndare. Bestämmelserna för överläkarna såsom chefer för respek- tive klinik och poliklinik är desamma (& 38). Vad i reglementet sagts om överläkare skall i tillämpliga delar gälla även poliklinikföreståndare (% 36). Så t. ex. åligger det överläkare att utan särskild ersättning från sjuk- husen stå till förfogande för konsultation och erforderliga specialundersök- ningar på honom icke underställd klinik, poliklinik eller avdelning (% 39).

Underläkare vid sjukhusen äger ej utöva självständig läkarpraktik (& 44). Direktionen äger medge överläkare rätt att på sjukhuset anordna öppen mot- tagning. Villkoren härför bestämmes av direktionen (% 40).

Social kurator har att utreda och ombesörja ärenden rörande bistånd åt de vid sjukhusens kliniker och polikliniker vårdade sjuka (& 75).

Avgift för poliklinisk undersökning och vård av sjuka bestämmes av di- rektionen. På poliklinikerna tjänstgörande läkare må icke av de sjuka upp- bära ersättning vare sig för undersökning eller vård (% 86).

I reglementena för Stockholms- och Göteborgssjnlchusen finns inga bestäm- melser om polikliniker. Icke heller de fristående poliklinikerna i dessa stä- der är reglerade i allmän författning. Poliklinikerna därstädes administreras i enlighet med av sjukhusdirektionerna i varje fall fattat beslut, i allmänhet berörande de ekonomiska frågorna. Till bestämmelserna återkommer vi vid behandlingen av dessa frågor.

Som exempel på andra bestämmelser må nämnas de regler om olika for- mer för begränsning av poliklinikmottagningar, som gäller för 18 av de 43 poliklinikerna i Stockholm (se bil. 2), bl. a. sex medicinska polikliniker, tre ögonpolikliniker och tre gynekologiska polikliniker. Nybesöken kan vara inskränkta till högst två per mottagning (allergiska polikliniken), tre (karo— linska sjukhusets psykiatriska poliklinik), fem (södersjukhusets medicinska poliklinik) men är i allmänhet maximerade till 15—20, medan återbesökens maximala antal växlar mellan 5 och 60 utom för radioterapeutiska poliklini- ken, där de uppgår till ännu flera (100).

Sjukhusdirektören i Stockholm har den 22 januari 1940 utfärdat före- skrifter för Stockholms stads polikliniker. (Se bil. 2.)

Sveriges Ic'ilcurlörbunds utredning av poliklinik/rågat].

Den av Sveriges läkarförbunds polikliniksakkunnige 1944 gjorda utred- ningen om poliklinikväsendet i vårt land refereras utförligt i bil. 4 och skall därför här endast i förbigående beröras.

Resultatet av utredningen, som innehåller många fakta och synpunkter av intresse, kan summariskt sammanfattas så, att författarna i anslutning till av (lem konstaterade brister i den nuvarande poliklinikvården långa vänte— tider för patienterna, pressad arbetstakt och låg inkomst för läkarna etc. ansett sig kunna rätt kategoriskt avvisa den polikliniska vårdformen.

Motiveringen till detta ställningstagande synes dock mindre övertygande,

då bl. a. någon undersökning av möjligheterna att undanröja förefintliga brister icke redovisats.

Vissa svårigheter att följa framställningen vållas av den också i utred- ningen ofta påpekade —— djupt rotade terminologiska oklarheten på området, vilken icke endast gäller själva poliklinikbegreppet utan också åtskilliga andra termer. -

Då statistiskt bearbetat siffermaterial endast företetts från poliklinikerna. medan något motsvarande material, t. ex. rörande lasarettsläkarnas enskilda sjukhusmottagningar eller andra former av öppen värd icke presenterats, har någon på fakta grundad jämförelse mellan de olika vårdformerna icke kun.- nat verkställas. Förffts slutsatser framstår därför i vissa avseenden som otillräckligt styrkta.

Flera av förffznas uttalanden synes jämväl bottna i att de icke tillräckligt beaktat poliklinikfrägans sociala aspekter. Det synes för dem (I. 0. sid. 62) framstå så- som axiomatiskt, att »social rättvisa» på förevarande område icke kan realiseras på annat sätt än genom en gradering av läkartaxorna med hänsyn till de vårdsökandes inkomstförhållanden. De mindre bemedlade värdsökandes arbetstid säges (1. c. sid. 62 ——63) vara dyrbarare än andra personers och de påstås med denna sin arbetstid »i rea- liteten finansiera poliklinikerna». Det viktigaste skälet mot ett Vidgande av »den poli- kliniska s. k. vården» (l. 0. sid. 58) säges ligga i (less olyckliga inflytande på den av de praktiserande läkarna bcdrivna öppna värden (l. 6. sid. 73).

Av det ovan anförda torde framgå, att de av läkarförbundet tillsatta poli- kliniksakkunnige i sitt betänkande väl snarast kommit att ge uttryck åt en bland många läkare rådande uppfattning om poliklinikväsendet i dess nuvarande gestaltning. Som en kodifiering av denna uppfattning har be- tänkandet sitt intresse. Vissa av de däri framförda rekommendationerna synes väl värda uppmärksamhet. Detta gäller främst förslagen om att tjänsteläkarkåren utökas med specialläkare inom flera discipliner än den invärtesmedicinska, att de privatpraktiserande läkarna ingår kontrakt med kommunen samt att en utvidgad jourtjänst bland de självständigt arbetande läkarna ävägabringas.

Bestående värde har utredningen i den historiska delen (l. e. kap. I—lV), i den statistiska (I. c. bil. 1) samt i 1itteraturförteckningen (1. c. bil. II). Ur tabellmaterialet har vi i vårt referat avtryckt tabell 3 till jämförelse med det material, vår egen utredning framlägger från lasarettens öppna vård enligt 15 % sjukhuslagen.

Statistiska uppgifter om poliklinikerna,

Följande uppgifter är hämtade ur en av fil. lic. G. Ahlberg gjord undersöka ning, publicerad som bil. I till den av Sveriges läkarförbunds polikliniksak— kunnige gjorda utredningen, och kompletterade med uppgifter för år 1945.

Ahlbergs undersökning omfattar huvuddragen av utvecklingen åren 1911 ——1940. Patientantalet har under denna tid på poliklinikerna i Stockholm och Göteborg företett en tämligen jämn och under periodens senare hälft accen-

tuerad ökning. Sedd i relation till folkökningen befinnes frekvensen av ny- besök ha fördubblats. Att den relativa ökningen i förhållande till befolk- ningen förefaller störrc i Göteborg än i Stockholm beror på att Stockholm redan vid periodens början hade ett förhållandevis stort antal besök. Medan i Göteborg antalet besök per tusen invånare under tiden 1936—1940 uppgick till 207 var motsvarande siffra för Stockholm 360. Ahlberg har även försökt att göra en prognos och menar att om ca 30—40 är besöksfrekvensen sanno— likt skall ha nått en nivå, som ligger minst 50 % och snarast omkring 100 % över den nuvarande, under förutsättning av en i det stora hela oförändrad organisation av poliklinikerna. Efter 1940 vidtagna åtgärder har snarast syftat till att minska tillströmningen (höjda poliklinikavgifter, maximering av antalet patienter per mottagning). I trots härav synes den av Ahlberg l'örutspådda minsta ökningen redan efter 5 år i det närmaste ha uppnåtts (jämför sid. 48 och 49).

Ett undantag från den allmänna ökningen av besöksfrekvensen visar barn- poliklinikerna, där snarast en nedgång ägt rum. Ahlberg hänför detta till den förebyggande barnavårdsverksamheten. Sannolikt har denna verksam- het också på andra håll kraftigt bidragit till att minska tillströmningen till mottagningarna för barnsjukvård. Om denna iakttagelse är riktig, leder den till betydelsefulla konsekvenser.

Växlingarna i den ekonomiska konjunkturen synes ha relativt litet infly- tande på besöksfreln'ensen. Ej heller ikraftträdandet av 1917 års lag om obli- gatorisk försäkring mot olycksfall i arbete synes ha medfört någon påvisbar ökning av besöksfrekvenscn vid de såsom olycksfallsstationer fungerande kirurgiska poliklinikerna.

Även de från sjukhusen fristående poliklinikerna, vilka i Stockholm nu- mera är dels hud— och könspolikliniker och dels mottagningar för öron-, ögon- och kvinnosjukdomar, i Göteborg framför allt mottagningar för kirur- giska sjukdomar, visar mot periodens slut en markerad uppgång i besöks- frekvens men rcpresenterar dock föga över 5 % av de totala besöken på poliklinikerna i Stockholm, i Göteborg ungefär 10 %.

Tendensen till ökning av det årliga antalet nybesök är även i Malmö myc- ket stark på den kirurgiska polikliniken samt på ögonpolikliniken, medan de ortopediska och barnpoliklinikerna visar en jämförelsevis oförändrad be- söksfrekvens. I Lund är tendensen långsamt stigande intill år 1940. Ögon- polikliniken synes 1935 ha nått sin övre gräns. Barnpolikliniken visar sna- rast nedgång liksom i Stockholm och Göteborg. Övriga polikliniker visar år 1940—45 en kraftig ökning. Denna kan dock icke mäta sig med den oer- hörda ökningen i de största städerna.

Poliklinikerna i Uppsala visar under perioden en likartad utveckling och intar en mellanställning mellan storstäderna och Lund.

En särskild tabell visar medeltalet besök per patient vid olika polikliniker är 1941. De medicinska barnpoliklinikerna och ögonpoliklinikerna har i

allmänhet ett återbesök, de invärtesmedicinska poliklinikerna i allmänhet två återbesök. Kvinnopolikliniker och radiologiska polikliniker samt orto- pediska polikliniker ligger däremellan, medan de kirurgiska och ögonpoli- klinikerna i allmänhet har mellan två och tre återbesök, de psykiatriska två till sju. Växlingarna är emellertid mycket stora. Som exempel må pekas på den ena av de medicinska poliklinikerna vid Sahlgrenska sjukhuset, där varje patient gör i medeltal tio besök mot tre besök vid den andra medi- cinska polikliniken, beroende på att huvudparten av den förras klientel re- presenteras av vissa kroniska sjukdomar (sockersjuka och ondartad blod- brist).

Rätt stor uppmärksamhet ägnas åt besöksfrekvensens växlingar under olika månader. Analysen av dessa har i vårt sammanhang mindre intresse, frånsett iakttagelsen, att de medicinska polikliniker, som fixerat ett mycket lågt övre besökstal per mottagning, knappast uppvisar några säsong- variationer.

En summering av besökssiffrorna i tabell 3 i Ahlbergs undersökning (se bil. 4) ger följande resultat i fråga om poliklinikverksamheten år 1941 i de olika städerna:

Stad Totala antalet besök Antalet nybesök Stockholm ............... 647 177 237 289 Göteborg ................ 263 542 68 890 Malmö ................. 19 824 18 958 Uppsala ................. 61 825 34 190 Lund ................... 57 704 31 924

Anm. Att sådan summering ej verkställts av Ahlberg torde bero på materialets ofullstän- dighet. Så t. ex. saknas för Malmö uppgifter om totala antalet besök på kirurgiska och öronpolikliniken samt om antalet nybesök på sistnämnda poliklinik. Siffrorna är alltså för låga men torde dock belysa verksamhetens omfattning.

För år 1945 har vi sammanställt siffror om poliklinikverksamheten ur års— beräitelser och andra källor (beträffande Stockholm se bil. 2) och därvid kommit till följande resultat:

Stad Totala antalet besök Antalet nybesök Stockholm ............... 968 185 336 599 Göteborg ................ 418 911 108 302 Malmö .................. 129 980 3 927 Uppsala ................. 92 637 47 331 Lund ................... 120 084 46 131

Anm. Också dessa siffror är ofullständiga. Stundom är nomenklaturen ej densamma iolika städer. I Lund synes den ha omlagts sedan 1941. För Lund och Malmö har vi, utom årsberåttelsernas siffror för poliklinikbesök, också medräknat övriga redovisade besök. som ej avlagts hos överläkare. Dock har ej andra nybesök än de som polikliniska rubricerade medtagits för Malmö, då registreringen ej medgivit detta. Proportionell mellan återbesök och nybesök blir därför för Malmös det helt missvisande.

Siffrorna avser både fristående och till sjukhus förlagda polikliniker. Där besök på mödra- och barnavårdscentraler redovisats har de medräknats isitf— roma för obstetrisk-gynekologisk poliklinik och barnpoliklinik.

Siffrorna för massage, ljusbehandling och tandvård har ej medräknats.

Vi finner det föga givande att ange poliklinikvårdens omfattning i de stora städerna i förhållande till invånarantalet. Visserligen har numera i Stockholm

% ? ;

och Göteborg anvisningar givits, som begränsar tillgången till poliklinikerna för personer, bosatta utanför sjukvårdsområdet. I Stockholm hänvisas dessa lill de statliga poliklinikerna, vilka också besöks av ett stort antal av stadens egna invånare. För universitetspoliklinikerna är orimligheten i att räkna en- dast städerna såsom uppland uppenbar.

De i de föregående tablåerna redovisade besöken fördelar sig på de olika specialiteterna på följande sätt:

Totala antalet besök Antalet nybesök Specialitet

1941 19415 1941 1945 Med. pol. ....................... 123 228 166 425 43 515 49 734 Kir. pol. ....................... 403 797 618 724 147 984 179 181 Med. barnpol. ................... 42 822 20 244 Kir. barnpol. ................... 18 527 94 625 7 361 i 44 441 Ögonpol. ....................... 81 704 95 544 54 125 55 819 Öronpol. ........................ 191 527 217 857 56 409 71 019 Kvinnopol. ..................... 60 502 92 883 22 106 33 248 Rad. 0. rtg.pol ................... 50 737 78 828 16 810 24 245 Ortop. o. kir. tbc. pol ............ 42 147 44 464 14 627 17 464 Psyk. pol. ...................... 21 040 3 891 l Near. pol. ...................... 9 579 29 438 3 924 1 10 218 Hud- o. könspol. ................ . 262 917 . 49 530 Diverse pol ...................... 4 462 28 042 255 7 391

(1 050 072) (1 729 797) (391 251) (542 200)

I stort sett torde man _ även med de ofullständigheter och övriga olik- heter i materialet för de båda åren, som ovan konstaterats, kunna våga påståendet, att den öppna vården vid ifrågavarande" mottagningar från år 1941 till år 1945 ökat med närmare 40 % i fråga om totala antalet besök och med närmare 25 % i fråga om antalet nybesök. Hud- och könssjukvår- den, som helt synes ha utelämnats i 1941 års uppgifter, har då lämnats utan- för den gjorda jämförelsen i likhet med några smärre mottagningar av diverse slag, vilka ej heller där återgivits.

Av tabellerna till Ahlbergs undersökning anger tabell 1 årliga antalet ny- besök vid olika slag av polikliniker åren 1911—1941 för Stockholm, Göte- borg, Malmö, Uppsala och Lund. Tabell 2 ger siffrorna för antalet nybesök vid de särskilda poliklinikerna femårsvis. Tabell 3 visar besöksfrekvens, läkarantal och arbetstid vid de olika poliklinikerna år 1941 och återges, så- som redan nämnts, i vår bil. 4.

15315 ' ; .. ...—.,: , &_ »; L: __ _m, &??r'rfrwv-tn—c-P? ; . 51%ow swe. www..--” Annan öppen vård vid kroppssjukhus.

799310» mmm,-(WWW » _— . __" *3 4

».m

Som i kap. 1 redan nämnts, söktr patienterna öppen vård vid lasarett i olika syften. Besöken kan sålunda ske för intagning, för eftervård, för vård vid olycksfall eller hastigt insjuknande, för s. k. jourfall och för allmän— läkar- eller specialläkarkonsultation (rådfrågning och undersökning med

eller utan behandling). Besöken kan göras med eller utan remiss av annan läkare inom eller utom sjukhuset, med eller utan samband med sluten vård.

Hösten 1943 gjorde vi till samtliga chefläkare vid kroppssjukhusen en enkät angående den öppna vården1 vid sjukhusen, avsedd att lämna ett underlag till våra personliga undersökningar vid studieresor. Frågorna av- såg dock icke den öppna vården vid de av huvudmän organiserade poli— klinikerna. Enkäten redovisas i bil. 7. Den avsåg förhållandena under tiden 1—15 december 1943 och skulle — i motsats till våra enkäter till pro— vinsial- och stadsläkarna — i tillämpliga delar grundas på observatio— ner under angiven tid, icke på uppskattningar. Varken svaren från lasa- retts- och sjukstugeläkarna eller från provinsial- och stadsläkarna ger upp— gifter om säsongvariationer. Sjukhusläkarenkätens undersökningstid, första hälften av december månad, torde —— med enstaka, av speciella omständig— heter betingade undantag vid några anstalter representera en tid på året, då besöksfrekvensen vid landstingsanstalternas öppna mottagningar varken är särskilt stor eller särskilt liten i förhållande till övriga tider på året. Vid poliklinikerna ligger medelantalet nybesök per dag för hela december må- nad på få undantag när under årsmedeltalet (läkarförbundets polikliniksak- kunniges utredning, tabell K). Under senare hälften av december månad kan besöksfrekvensen förutsättas vara lägre än under förra hälften av månaden, vilket påverkar månadsmedeltalet för december.

Från centrala sjukvårdsberedningen har vi vidare begärt och fått mottaga ett utlåtande, som dels anger beredningens krav på mottagningsavdelningar vid olika slag av anstalter och avdelningar, dels ett sammanfattande om- döme om i vad mån de nuvarande lokalerna uppfyller fordringarna och om orsakerna till bristerna (bil. 8).

Vi hänvisar till de båda bilagorna, som på många punkter belyser förhål- landena inom den öppna vården vid anstalterna. Här skall endast några huvuddrag framhållas.

Vår enkät har besvarats av 139 chefläkare vid de delade lasarettens spe- cialavdelningar. Vid en invärtesmedieinsk avdelning, en öronavdelning och en barnavdelning har öppen mottagning enligt 15 & sjukhuslagen icke ord- nats. Svar från 53 av 56 chefläkare vid odelade lasarett, från 76 av 82 sjuk- stugeläkare och från 41 av 42 sanatorieläkare ingår också i undersökningen. Av dem har 4 sjukstugeläkare och 2 sanatorieläkare uppgett, att öppen mol- tagning vid anstalten icke äi ordnad. Vid bearbetningen av uppgifterna har i viss utsträckning bortsetts från svaren rörande röntgenavdelningarna och sanatorierna. Beträffande röntgenavdelningarna har detta berott på att be— stämd gräns icke dragits mellan läkarnas verksamhet i öppen och sluten minologiska oklarheten medför, att svaren avser all vid sjukhusen meddelad öppen vård, ej endast den vård, som äger rum enligt 15 5 sjukhuslagen. Att för vår undersökning upp- dela de patienter, som söker öppen vård vid sjukhusen, efter ovan angivna anledningar till besöken eller de bestämmelser eller den praxis, enligt vilken de erhåller vård, har icke varit möjligt.

...",... ......

vård och att formuläret icke helt kunnat anpassas efter de vid dessa avdel- ningar rådande speciella förhållandena. Den öppna tuberkulosvården har till väsentlig del övertagits av dispensärväsendet. De av oss inhämtade upp- lysningarna om mottagningarna enligt 15 % sjukhuslagen vid sjukhusen i de tre största städerna samt i Uppsala och Lund har icke medtagits.

Fastställd tid för den öppna mottagningen.

Den för lasaretts- och sjukstugeläkarna fastställda mottagningstiden fram- går av nedanstående tablå:

Antal avdelningar (anstalter) med fastställd mottagningstid Avdelningar (timmar per vardag) (anstalter-) högst 1-5 1-6—2'5 2-6—3-5 3-6—4-5 ej fastställd Summa

Kir. .............. ti 17 4 1 2 30 Med. .............. 10 11 2 _ 5 28 Öron-, näs-, hals. . . . 6 8 1 5 20 Ögon .............. 7 5 »— »» 6 18 Barn .............. 2 3 — 1 2 S BB och gyn. ...... 3 _ _ 3 6 Odel. las. .......... 8 31 12 »— 2 53 Sjukstugor ........ 3 30 30 9 4 76

I enkätsvaren är fastställda mottagningstider för underläkarna angivna vid 9 kirurgiska avdelningar, 5 invärtesmedieinska avdelningar, 1 öronav— delning och l gynekologisk avdelning samt 15 odelade lasarett. '

I synnerhet när den fastställda mottagningstiden är kort, ned till 1/2 timme, synes den närmast vara att anse som en anmälningstid och icke avsedd att vara normerande för mottagningstidens längd.

Under de fastställda mottagningstiderna medhinnes samtliga vårdsökande vid 13 avdelningar vid delade lasarett, därav 6 kirurgiska och 2 invärtes- medicinska avdelningar samt vid 9 odelade lasarett och 21 sjukstugor. De fastställda mottagningstiderna uppgår därvid till 1/2 timme (1 avdelning), 1 timme (3 avdelningar), 2 timmar (6 avdelningar, 4 odelade lasarett och 4 sjukstugor), 21/2 timmar (1 avdelning), 3 timmar (2 avdelningar, 5 odelade lasarett och 12 sjukstugor), 4 timmar (4 sjukstugor) och 41/2 timmar (1 sjukstuga). Vid 73 avdelningar med fastställd mottagningstid är denna otill— räcklig. Där åtgärder icke vidtagits för att begränsa tillströmningen och den tid över den fastställda, som kan anslås till öppen mottagning, icke heller är tillräcklig, återstår endast att hänvisa vårdsökande, som icke medhinnes. till läkare utom sjukhuset eller till förnyat besök.

Tiderna för in- och utskrivning av patienter sammanfaller vid 58 avdel- ningar, 36 odelade lasarett och 60 sjukstugor med tiderna för de öppna mot- tagningarna, medan in- och utskrivningstiderna är förlagda före de öppna mottagningarna vid 14 avdelningar, 8 odelade lasarett och 1 sjukstuga. Vid

4 avdelningar, 5 odelade lasarett och l sjukstuga är inskrivningstiderna och vid 11 avdelningar, 4 odelade lasarett och 10 sjukstugor utskrivningstidcrna förlagda före eller efter de öppna mottagningarna.

Läkarnas arbetstid i öppen wird.

Det må framhållas, att vid svenska sjukhus varken chefläkarna eller, med något undantag, underläkarna har någon bestämd arbetstid. Läkarnas sam- manlagda arbetstid i sluten och öppen vård har icke efterfrågats i enkäten. Chefläkarna vid lasaretten har enligt enkäten en daglig medelarbetstid per vardag i öppen vård av något över 3 timmar. Motsvarande tid för de under- ordnade läkarna vid lasaretten och sanatorieöverläkarna år något över 1 timme och för sjukstugeläkarna något över 4 timmar. Mcdeltalen gäller för 250 läkare vid 105 avdelningar på delade lasarett (med undantag av rönt- genavdelningarna), 114 läkare vid 44 odelade lasarett, 70 sjukstugeläkare och 27 överläkare vid sanatorier. Omkring dessa medeltal grupperar sig arbetstiden i öppen vård vid sjukhuset mellan 1 timme och 7 a 8 timmar per vardag. Ju flera läkare som på en avdelning deltar i den öppna vården, dess mera tenderar arbetstiden att för var och en av dem hålla sig inom rimliga gränser. 15 lasarettsläkare vid delade lasarett (därav en vid kirurgisk av- delning och 5 vid invårtesmedicinsk), 3 lasarettsläkare vid odelade lasarett, 8 underläkare vid delade lasarett och 24 sjukstugeläkare har dock en arbets- tid av 27 timmar per vecka eller mer i öppen vård samtidigt med arbetet inom den slutna vården.

J ourt jänst.

Öppen mottagning för jourfall är, på något undantag när, ordnad vid alla sjukhus och avdelningar vid delade lasarett. Den utsträckning, i vilken läkarna deltager i denna jourtjänst, framgår av nedanstående tablå:

Antal avdelningar (anstalter) med ständig med underläkare ! jour _ jour med Avdelningar annan (anstalter) _ . utan for ., , , , _ jonr- . Summa sjuk- tur w art- x art s art ! art ord- jour hus- under- annat 3:e 41:e 5:e ning läkaren lakarcn dygn dygn dygn dygn Kir........... »» »— 7 18 3 —— 2 »— 30 Med. .......... »» 2 1 1 (i 5 1 3 — 28 Öron—, näs—, hals. 10 6 _— »— — —— —t —» 20 Ögon- ......... 15 1 — _ _ _— 1 1 18 Barn- ......... 2 — _ »- »—» 1 _ S BB- och gyn... . —— 3 1 _ — 2 _ 6 Odei. las. ...... 1 11 26 1 1 1 »— 3 »— 53 Sjukstugor ..... 71 »— — _— — 4 1 76

S. k. »andra jour» (»bakjour», »passiv jour»), beredskap för de icke-jour- havande läkarna att eventuellt i viss turordning tillkallas av jourha— vande läkare, är organiserad vid 9 avdelningar vid delade lasarett och vid 5 odelade lasarett. Även där organiserad »andra jour» icke finns, har jour- havande läkare ofta möjlighet att tillkalla annan läkare vid behov av kon- sultation eller assistans.

Intagnings- och besöksfrekvens.

Besökst'rekvensen vid den öppna mottagningen och intagningsl'rekvensen på avdelningarna och anstalterna framgår av tabellerna sid. (SO—01. I all- mänhet följer med större intagningsfrekvens även större besöksfrekvens vid öppen mottagning, vilket också borde vara förhållandet, om den öppna vår- den vore proportionerad efter den slutnas resurser. Om den slutna vården är nnderdimensionerad i förhållande till den öppna, då relativa antalet intagna är lågt, kan icke avgöras på grundval av detta material, icke heller om vid stigande besöksfrekvens ett större antal besök avläggs av patienter, som icke behöver sluten vård.

Antalet förstabesök i förhållande till samtliga besök vid öppen mottag- ning framgår av tabell sid. 62.

Återbesök.

Mer än 30 % av avdelningarna och anstalterna har i sin öppna vård mindre än ett återbesök för varje patient. Så var fallet för nära 3/4 av ögon- och barnavdelningarna, för mer än 1Is av sjukstugorna och för 1/4 av de invärtes- medicinska avdelningarna och de odelade lasaretten. Mer än 3 återbesök av varje patient förekom vid 10 % av samtliga avdelningar och anstalter. Till denna grupp hörde 1/3 av öronavdelningarna, % av de invärtesmedi- cinska och de gynekologiska avdelningarna, 1/10 av de kirurgiska avdel- ningarna och de odelade lasaretten men endast 1/25 av sjukstugorna och inga ögon- eller barnavdelningar.

Remissfall.

[ allmänhet har mellan 10 och 30 % av alla första besöken vid lasaretten remiss från annan läkare. Sistnämnda tal överskrides vid hälften av alla medicinavdelningar men endast i enstaka fall vid ögonavdelningarna samt vid de odelade lasaretten och sjukstugorna. Alla kirurgiska avdelningar får mer än 10 % av förstabesökspatienterna genom remisser. Flera barnavdel- ningar och alla sjukstugorna får däremot mindre än 10 % av förstabesöks— patienterna genom remiss.

I detta sammanhang kan amnärkas den olika roll, som av läkare utfär- dade remisser spelar för intagning för sluten vård på olika avdelningar. På

invärtesmedicinska avdelningar och barnavdelningar ligger medianen vid ungefär 50 % intagna efter remiss. För kirurgiska avdelningar, ögonavdel— ningar och öronavdelningar ligger medianen vid ungefär % intagna genom remiss, vid gynekologiska avdelningar och odelade lasarett mellan 1/4 och 1/5. På 3 invärtesmedicinska avdelningar och 2 barnavdelningar kommer mer än ""fri av alla intagna in på remiss.

Ätergång av patienter till den inremitlm'ande läkaren.

Enkäten ger också upplysning om, i huru stort antal patienterna återgår till den inremitterande läkaren efter konsultation på anstalt. Det finns ett par kirurgiska avdelningar, en ögon- och en öronavdelning, från vilka i medeltal två patienter återgår till den inremitterande läkaren från varje mot- tagning. För samtliga grupper av avdelningar ligger medianen under en ätersänd patient per mottagning. Från invärtesmedicinska, gynekologiska och ögonavdelningar samt från odelade lasarett återsändes mindre än en patient varannan dag, från barnavdelningar endast en patient från vardera av två avdelningar under hela tvåveckorsperioden och från sjukstugor prak— tiskt taget inga patienter under hela perioden. Detta sammanhänger i första hand med antalet insända patienter. Där det är väsentligt större än antalet återremitterade kan orsakerna vara skiftande; fallets art, som kräver sjuk- husets resurser hela vårdtiden, patientens önskan o. s. v. Siffrorna är av intresse, då man erfar en del allmånpraktiserande läkares klagomål över att en konsultation på lasarettet hos specialisten ofta är liktydig med att prak- tikern icke ser till patienten mer. I allmänhet torde den inremitterande läkae ren, därest patienten blir intagen på sjukhuset, erhålla underrättelse därom. Blir patienten däremot icke intagen, torde bl. a. brist på .skrivbiträdeshjälp för den öppna vården förklara, att den inremitte'andc läkaren ofta icke er- håller underrättelse om resultatet av lasarettets undersökning. En ändring härvidlag bör om möjligt komma till stånd.

Efterbehandling.

I rätt hög men mycket växlande grad bestämmes omfattningen av mot- tagningen av antalet patienter, som efter utskrivningen från den slutna vår- den återkommer till ett eller flera besök i den öppna. Dessa besök för efter- behandling kan uppgå till hälften av samtliga återbesök vid den öppna mot- tagningen eller mera. Så är förhållandet på 13 % av samtliga avdelningar vid delade lasarett, bl. a. på 16 invärtesmedicinska avdelningar. På de kirur- giska avdelningarna utgör eftervårdsbesöken i nära halva antalet fall mindre än 1/4 av samtliga återbesök, medan återbesöken av förut inskrivna på det stora flertalet (75—90 %) av öron-, barn- och gynekologiska avdelningar samt på sjukstugorna utgör mindre än 1/1 av samtliga fall. Vid de odelade lasarettens och ögonavdelningarnas mottagningar förhåller det sig i detta hänseende ungefär som vid de kirurgiska avdelningarna-s,

55 Undersöknings- och behandlingstid per patient.

Av intresse är den tid, som ägnas de patienter, vilka söker öppen specia- listvård vid sjukhusen. I nedanstående tablå redovisas den genomsnittliga tid, som ägnas en patient dels vid landstingslasarettens mottagningar för öppen värd enligt vår enkät, dels vid de egentliga poliklinikerna enligt poli- kiiniksakkunniges utredning 1941:

"We" mouagmnåq..1—1" (me' 1.943 Polikliniker 1941 i Stockholm, Göte- (C] Stockholm, Goteborg, Malmo, bor" Malmö U salu Lund Uppsala, Lund) ”' ' i ' pp. ' Avdelning Antal Minuter per patient Antal Minuter per patient "Hk+ mini- mavi- polikli- mini- maxi- ningar median ' ' niker median mum mum mum mum Kirurgisk ........... 26 7 4 12 12 4.51 31 111 ltiedicinsk ........... 25 16 9 39 9 18 8 24 ()ron- ............... 20 9-5 i 17 7 9 5 12 Ögon- ............... 18 16 7 29 7 1—1 8 19 Medicinsk barn-. .. . . . 7 18 15 31 7 21 9 35 BB och gynekologisk ti 1=t-5 10 21 S 136: ti 39 1 »»Minutuppgiftcrna genomgående för låga—> (de polikliniksakknnnigcs egen uppgift).

Vid 43 odelade lasarett, varifrån uppgifter föreligger, ägnar läkarna genomsnittligt 9 minuter ät varje patient på den öppna mottagningen; tiden ansluter sig till de 7 minuterna vid de kirurgiska avdelningarna. Vid 68 sjukstugor är motsvarande tid 15 minuter, fög: avvikande från de invärtes- medicinska avdelningarnas 16 minuter.

Betydelsen av överensslämmelsen mellan den genomsnittliga tid. som ägnas en patient vid besök på landstingslasarettens öppna mottagningar och vid de tre storstädernas och universitetssjnkhusens polikliniker, bör icke. överdrivas. I båda fallen är uppgifterna approximativa och jämförelsemate- rialet litet. För att erhålla säkert jämförelsematerial skulle erfordras om- fattande tidsstudier, som vi icke kunnat genomföra. Den orubbade ordnings- följd, som specialiteterna uppvisar i fråga om genomsnittsarbetstid per pa- tient vid tandstingslasarettens öppna mottagningar och vid de egentliga poli- klinikerna lägst kirurgi, därefter i stigande ordningsföljd otiatrik, gyne- kologi, oftalmiatrik, invärtesmedicin och högst medicinsk pediatrik —— tyder dock på att de angivna genomsnittstiderna ger någon möjlighet till jäm- förelse.

Om man bortser från jourfallen, för vilka enligt vad polikliniksakkun- niga framhåller —— sjukhusens mottagningar icke är av större omfattning, och förutsätter, att den tid, som ägnas intagnings- och eftervärdsfall icke alltför mycket avviker från den tid, som ägnas patienter, vilka mottages en- ligt 15 % sjukhuslagen, skulle anledning föreligga att förmoda, att förhål- landena för de sistnämnda patienterna i flera avseenden icke alltför mycket

avviker från poliklinikpatienternas. De förmodade likheterna har avseende på tid per patient, frånvaron av fritt läkarval såväl på polikliniker som på landstingssjukhusens öppna mottagningar, förhållandet att åtgärder för pa— tientbegränsning kan förekomma på båda slagen av mottagningar, men givetvis icke på patienternas kostnader för vården. Av polikliniksakkunnigc anförda argument mot poliklinikvården av innehåll, att internisterna, pedia- trikerna, neurologerna och psykiatrikerna vid poliklinikerna till följd av knapphet i tid skulle vara sämre ställda än kollegerna i fristående öppen vård, synes om de skulle visa sig riktiga, vara tillämpliga även på den öppna värd, som bedrives av sjukhusläkarna enligt 15 % sjukhuslagen.

Underläkarnas kompetens.

Vid våra resor fann vi endast i fall, då underläkare hastigt ulkallats till beredskapstjänstgöring, att en i den öppna vårdens mottagning tjänstgörande vikarie icke var väl meriterad. Självfallet kan detta vid minskad läkarlitt— gäng förändras. De minst meriterade underläkarna deltar enligt enkäten i jouren i samma utsträckning som de övriga lägre underläkarna; för förste nnderläkarna förekommer inskränkningar i jourtjänstgöringen. (truppen minst meriterade underläkare består icke uteslutande av unga läkare. Av de vid varje avdelning minst meriterade underläkarna vid 62 avdelningar vid delade lasarett har endast en läkare ett års eller kortare utbildning efter licentiatexamen (mot 4 vid 48 odelade lasarett). 7 läkare vid delade och 4 vid odelade lasarett har över 1 och högst 2 års utbildning efter examen och 10 läkare vid de delade och 4 vid de odelade lasaretten har över 2 och högst 3 års utbildning efter examen. De övriga har över 3 års utbildning efter examen. 2213 av de »yngsta» läkarna vid avdelningar på delade lasarett och vid odelade lasarett har mer än 5 års utbildning efter examen.

Av minst meriterade underläkare vid 56 avdelningar vid delade lasarett, för vilka läkare specialutbildning angivits, har 19 läkare specialutbildning inom samma fack, där de tjänstgör, i högst i år, 15 läkare i mer än 1 och högst 2 år, 10 läkarei mer än 2 och högst 3 är och 12 läkare i mer än 3 år.

Ansvarsfördelning.

En särskild fråga i vår enkät behandlar ansvarsfördelningen för på den öppna mottagningen lämnad vård. De bestämmelser, som finns i sjukhus- stadgan 23 5 om ansvarets fördelning, torde huvudsakligen avse den slutna vården. Olika uppfattning om lasarettsläkarens ansvar för den vid avdel- ningen eller anstalten meddelade öppna vården råder i varje fall bland läkarna.

Vid sjukvårdsanstalternas laboratorier utföres laborationer för patienter i såväl sluten som öppen vård. Medelantalet laborationer per dag är ca [00 vid kirurgiska avdelningar, 200 vid invärtesmedicinska avdelningar, 40 vid harnavdelningar, 70 vid odelade lasarett och 20 vid sjukstugor. Vid öron-, ögon- och gynekologiska avdelningar utförs endast ett obetydligt antal laborationer; erforderliga sådana synes i viss utsträckning utföras på de medicinska avdelningarnas laboratorier och inräknas i uppgifterna för dem. Växlingen i laboratoriefrekvensen förefaller naturlig. Den tekniska sakkun- skap, som t. ex. oliatrikern erbjuder, är mera instrumentellt betonad, me- dan invärtesmedicinarens är laborationsteknisk och kirurgens intar en mel- lanställning.

Den öppna vårdens andel i totala antalet laborationer är både på kirur- giska och invärtesmedicinska avdelningar relativt obetydlig, endast 12— 13 % av hela laborationsverksamheten. Pä odelade lasarett är siffran 20 % och på barnavdelning 35 %. På sjukstugorna slutligen utför-s huvudparten av laborationerna, 01 %, för den öppna vårdens räkning. Räknat per patient. i öppen värd blir dock antalet laborationer icke så stort. Endast J/m av sjuk-- stugorna kommer upp till mer än en laboration per patient och besök. Hälf- ten av de invärtesmedicinska och av barnavdelningarna kommer upp till detta antal.

Laborationer för utanför sjukhusen verksamma läkares räkning har gjorts vid 25 avdelningar och anstalter ([ kirurgisk och 11 illvärtesmedicinska av- delningar, 1 centrallaboratorium, 11 odelade lasarett och 1 sjukstuga) med tillsammans något under 300 laborationer under perioden, det vill säga 10 :i 11 laborationer per avdelning under perioden och mindre än en om dagen. Denna verksamhet förekommer således långt ifrån överallt, och där den förekommer är det i allmänhet i mycket liten utsträckning. Där praktikern själv har tillgång till sjukhuslaboratorium, nämligen på sjukstugorna, är visserligen antalet laborationer räknat per patient i allmänhet litet, men räk- nat per dag belöper det sig dock till ett tiotal. Flertalet provinsialläkare och andra praktiker på landsbygden har icke någon egen sjukvårdsanstalt och redovisar praktiskt taget inga laborationer på andra sjukvårdsanstalter.

Lokal frågan.

Lokalernas storlek, anordning och utrustning är uppenbarligen av mycket stor betydelse för den öppna vårdens ändamålsenliga bedrivande. Vid sjuk- husen är lokalbehovet för öppen vård tillgodosett på ett mycket växlande sätt. Någon samordning av de olika specialisternas mottagningar, ägnad att innebära tidsbesparing för patienterna, omtalas sällan i enkäten men väl ofta motsatsen: att mottagningarna måste ordnas efter varandra, då läkarna helt eller delvis använder samma lokaler. I ett stort antal fall framhålles,

att lokalerna är otillfredsställande. Detta framgår redan vid ett närmare studium av antalet rum, som står till disposition för den öppna mottag- ningen, och dessas yta. Jämföres sedan dessa siffror med de önskemål, som uppställes av centrala sjukvårdsbercdningen, föreligger i flertalet fall en flagrant skillnad. Sjukvårdsberedningen påpekar, att först under det senaste årtiondet liiottagiiingslokaler börjat beräknas även för underläkarna. Även vid sent inrättade avdelningar, t. ex. för ögon— och öronsjuka samt för barn— sjukdomar, har ofta icke räknats med behov av mottagningslokal för nu- derordnad läkare. Över huvud taget har man ofta icke ens räknat med be- hov av underläkare. När sådan anställts eller när konsulterande läkare an— litas, t. ex. en röntgenolog, har bristen på nödiga utrymmen gjort sig gäl— lande. Som förklaring kan man i första hand peka på den hastighet, med vilken antalet vårdsökande inom den öppna värden ökats, och därtill på att ingen myndighet haft ansvaret för denna värd, som tvärtom uttryckligen betecknats som en läkarnas privata angelägenhet.

(Ilic/'h'ilcurnus uppfattning om den öppna vården.

'till samtliga chefläkare på de delade lasaretten ställdes frågan, om den nuvarande ordningen för den enligt 15 å i sjukhuslagen vid sjukhus anord— nade öppna 'ärden kunde anses tillfredsställande. Särskilda s 'ar begärdes, huruvida så var förhållandet för de vårdsökande, för huvudmännen och för sjukhusläkarna i över- och underordnad ställning eller ej.

Av 110 chefläkare vid delade lasarett menar 100, att tillståndet är till— fredsställande för de vårdsökande, medan (5 anser det direkt otillfredsstäl- lande. Dock anger flera även av dem, som svarat ja, att väntetiden är för lång. De fåtaliga nej-svaren synes huvudsakligen ha motiverats med alltför trånga lokaler, nägra också med otillräcklig assistans ät läkaren.

93 chefläkare anser förhållandena tillfredsställande för huvudmannen, 1 anser motsatsen.

79 chefläkare förklarar förhållandena tilll'redsställande för överläkarna, medan 27 icke är tillfredsställda. So-m orsaker anges i senare fallet för stor arbetsbörda, tränga lokaler, otillräcklig assistans och för liten inkomst av den öppna vården.

Slutligen förklarar (31 chefläkare förhållandena tillfredsställande för underläkarna, medan 14 förklarar dem otillfredsställande av samma anled- ningar, som nyss sagts i fråga om chefläkarna.

I stort sett synes det av svaren framgå, att flertalet chefläkare vid de de- lade lasaretten finner förhållandena inom den öppna sjukhusvården till— fredsställande.

Av 53 chefläkare vid odelade lasarett och 76 sjukstugeläkare anser 41 lasa— rettsläkare och 62 sjukstugeläkare att den nuvarande ordningen vid den öppna vården är tillfredsställande för de vårdsökande, 44 lasarettsläkare och

62 sjukstugeläkare att den är tillfredsställamle för huvudmannen, 35 lasa- rettsläkare och 59 sjukstugeläkare att den är tillfredsställande för resp. chef- läkare och 43 lasarettsläkare och 2 sjukstugeläkare att den är tillfredsstäl- lande för underläkarna.

()tillfredsställandc förhållanden för de vårdsökande påtalas av 10 läkare vid odelade lasarett och 10 sjukstugeläkare; 4 läkare vid odelade lasarett och 5 sjukstugeläkare finner förhållandena otillfredsställamle för huvudmannen och 17 lasarettsläkare och 15 sjukstugeläkare anser den vara otillfredsstäl- lande för läkarna. Orsakerna är i stort desamma, som angivits av chefläkarna vid de delade lasaretten.

l'idtugnu ratformliseringsälgärdcr.

lin särskild fråga avser de åtgärder, som vidtagits för att förkorta vänte— tiden och i övrigt rationalisera verksamheten. Av 110 chefläkare på delade lasarett anger sig 99 ha vidtagit rationaliseringsåtgärder. I 63 fall utgöres de.55a av förutbeställning av tid. I 21 fall har underläkare anmodats del— taga i den öppna värden. ] 30 fall har olika ändringar i fördelningen av patienterna vidtagits, såsom att oinläggningsfallen tagits först, att omlägg— nings— och returt'all fått särskilda tider, att patienternas ordning bestämts efter fallens art och konnnunikationernas krav. I 10 fall framhålles, att skö— terska fått övertaga vissa förberedande åtgärder. 1 9 fall nämnes nummer- brickor och avlastning genom skrivbiträden. Några chefläkare har tidigare prövat systemet med nunnnerbrickor men frångätt det, då det befunnits olämpligt. För 43 odelade lasarett och 33 sjukstugor har uppgivits, att ratio- naliseringsätgärder vidtagits, främst tidsbeställning.

Anmärkas må, att 5 raren från den majoritet, som säger sig ha infört tids- beställning, i viss utsträckning också innebär, att det skett en begränsning av verksamheten genom att patienterna, då den anslagna mottagningstiden är fylld, får tid en följande dag och sålunda deras 'äntan på tillträde för kon— sultation kan bli allt längre.

Reforrnförslug.

På särskild anmodan att inkomma med förslag till reformer, i den mån sådana ansåges behövliga, har närmare ett fyrtiotal chefläkare vid de delade lasaretten, ett tjugutal chefläkare vid de odelade lasaretten och ett trettiotal sjukstugeläkare uttalat sig. Kraven på rymligare lokaler och ett större antal läkarei den öppna vården är de vanligaste. I övrigt avser förslagen huvud- sakligen åtgärder, som på andra håll redan vidtagits såsom rationaliserings- åtgärder enligt ovan given beskrivning. På några håll, där patienterna är för många i förhållande till tillgängliga lokaler eller tillgänglig personal, föreslås i stället för en utvidgning av vårdmöjligheterna en nedskrivning i patient- antalet, åvägabragt genom högre taxor eller på annat sätt.

Avdelning-r (anstalter), fördelade efter dagliga rnedelantalet besök vid öppen mottagning och för sluten vård intagna 1—15 dec. 1943.

a. Kirurgiska avdelningar.

Antal avdelningar med vidstående besöksfrekvens och nedanstående intagningsfrekvens Antal besök _ Ej an- Summa 2-0—3-9 4-0—3-9 6-0—7-9 8-0—9-9 10-0—11—9 12-0——13—9 givet avdel— - ningar 10-0—19-9. .. _ 1 —— »— —— -— 1 20-0—29-9. . . 1 l - _ — —— _— 2 300—399. . . —— 1 2 1 — — —- 4 40-0—49—5]. . . —— l 3 l ,, —- —— 5 50-0—59-9. . . ._ —»— —— 2 1 t - -— -l 60-0—69-9. . . —— —— — 1 __ 1 _- 2 700—794). . . —— —— — 1 1 2 _— 4 8041—89-51. . . _ —— -— 1 2 —A— —— 3 90-0—99-9. .. -A _ —— ') _ _ —— 2 Ej angivet . . -— —— _ » — —— .; 3 Summa av— delningar 1 :i (i 9 4 4 3 30

b. Ilwärlesmedicinska avdelningar.

Antal avdelningar med vidståendc besöksfrekvens och nedanstående intagningsfrekvens Antal besök ,

Summa

2-0———3-9 4-0—5-9 6-0—7-9 8-0—9-9 avdel-

ningar —— 9-9 ............... 1 1 —— 2 10-0—19-9 ............... 2 5 5 1 13 20-0—29-9 ............... _— 1 3 1 5 300—399 ............... _ 1 4 1 (i 40-0—49-9 ............... _ _ 6 — 1 500—599 ............... —— 1 _— —— 1 Summa avdelningar 3 tl 1: 8 28

c. Öron-, näs— och halsaudelningar.

d. Öganavdelningar.

Antal besök

nedanstående intagningsfrekvens

Antal avdelningar med vidstående besöksfrekvens och

Summa Summa

—1-9 2— 0—3- 9 avdel- —-1 - 9 avdel-

ningar ningar —— 9- 9 ............... —— — 1 1 1 0 - 0—19- 9 .............. 2 3 5 1 2 1 2 20- 0—29- 9 ............... 3 4 7 3 3 30-0—39- 9 ............... 3 — 3 2 2 40- 0—49 - 9 ............... —— 1 1 —— 50- 0—59- 9 ............... 2 1 — _ 60- 0—69- 9 ............... 2 2 —— — Summa avdelningar 8 12 20 18 18

Antal avdelningar med vidstående besöksfrekvens och nedanstående intagningsirekvens Antal besök Summa Summa _1-9 2-0—3-9 avdel- _1-9 2-0—3-9 4-0—5-9 6-0—7-9 8-0_9-9 avdel- ntngar ningar _ 9-9. . . —1 1 5 _ _ _ _ _ _ 10-0—19'9. .. _ 3 3 _ 1 _ 1 _ 2 200—29-9. . . —— _ _ 1 _ l 1 1 4 Summa av- delningar !. 4 8 l 1 1 2 1 6 g. Odelade lasarett. Antal avdelningar med vidstående besöksfrekvens och nedanstående intagningsfrekvens Antal besök 2-0—3-9 4-0—5-9 6-0_7-9 8-0—9-9 10'0_11-9 summa lasarett _ 9-9 ............... _ 1 _ _ _ 1 10-O_19—9 ............... 5 5 2 _ _ 12 20-0—29-9 ............... 2 4 1 2 1 10 30-0—39-9 ............... 2 4 5 4 1 16 40-0—49-9 ............... _ 2 3 _ 4 9 500—591) ............... _ 1 _ 1 _ 2 60-0—69-9 ............... _ _ _ _ — _ 70—0—79-9 ............... _ _ _ _ _ _ 80—0—89-9 ............... _ — — l _ 1 Ej angivet .............. _ I 1 _ _ 2 Summa lasarett 9 18 l.! 8 6 53

h. Sjukstugan

Antal avdelningar med vidstående besöksfre- kvens och nedanstående tntagningstrekvens Antal besök . . . . ?. Summa

—1 9 2 0—3 9 4 0—-.» 9 sjukstugor _ 9-9 ........... 13 2 _ 15 10-0—19-9 ........... 32 3 1 36 20-0—29-9 ........... 10 5 1 16 30-0—39-9 ........... 2 1 _ 3 40-0—49-9. . ......... _ 1 _ 1 50'0_59-9 ........... _ 1 _ 1 60-0—69-9 ........... _ 2 _ 2 79-0—99-9 .......... . ——- _ —— 100-0— ......... . . . 1 1 _ 2 Summa sjukstugor 58 16 2 76

Avdelningar (anstalter), fördelade efter relativa t'örstabesöksfrekvensen 1—15 dec. 1943.

Antal avdelningar (anstalter) Förstabesök i % av 0 ' . .. _ ron—, , .. samtliga besok liir..- Med. näs-, Ögon- Barn- LB_ Odel. Smk- Summa gyn. las. stugor hals-

_ 19-9 .............. 1 — 2 _ _ _ 2 l 6 20-0— 24-9 .............. 2 -l 4 _ _ 1 4 2 17 25-0— 29-9 .............. 4 3 lt _ ,.-. _ 3 5 21 30-0— 34-9 .............. 11 6 5 1 _ 2 10 12 40 35—0_ 39!) .............. 7 5 _ — 1 —— 10 9 32 40'0_ 44-51 .............. (i 2 2 1 1 7 4 23 45-0— 49-9 .............. 2 1 —— 2 1 ] 3 13 23 50-0— Stl-9 .............. _ 2 1 3 — _ 4 6 16 55—0— 59-9 .............. _ 2 _ 6 _ 1 2 6 17 60-0— 64-9. ............ 1 1 _ 3 1 _ — 2 8 65-0— 694 .............. — _ _ 1 _ —— 1 7 9 70'0_ 74-9 .............. _ 1 — 1 1 — 3 G 75-0—100-0. . . .......... _ 1 _ 1 3 _ 2 7 14 Ej angivet .............. 3 — _ — _ _ 2 2 7

* Summa 30 "38 20 18 8 G 53 70 239

Den öppna vården av psykiskt sjuka.

Det nuvarande läget på den öppna psykiska vårdens område belyses i en översiktlig framställning i Social Årsbok för år 1945. Särskilda ut- redningar rörande behovet av en utbyggnad av vårdmöjligheterna för de psykiskt sjuka såväl inom den öppna som den slutna vården pågår för när- varande. Vår framställning kommer därför att i huvudsak inskränka sig till en sammanfattning av de fakta, som direkt framgått av våra enkäter och undersökningar. Utan att föregripa resultatet av pågående utredningar i ämnet måste vi nämligen i vår diskussion om det aktuella och framtida liikarbehovet samt om de allmänna linjer, vilka vid en långtidsplanering av den öppna vården bör följas, taga hänsyn även till de psykiskt sjukas vård— problem.

Inom den öppna vården av psykiskt sjuka kan i stort sett två olika verk— samhetsområden särskiljas, nämligen 1) förebyggande verksamhet inklusive behandlingen av tidiga fall och 2) eftervård och kom'alescentvård. Båda dessa verksamhetsformer är starkt beroende av den slutna vårdens resurser och återverkar även på dem.

De nuvarande resurserna för den öppna vården är små. De utgöres av de privata mottagningar. som hålles av flertalet överläkare vid sinnessjukhus, oftast på anstalterna men stundom också utanför dessa, privatmottagningar av läkare med praktik i >>nervsjukdomar», ett fåtal psy- kiatriska polikliniker och den statliga till sinnessjukhusen anknutna

hjälpverksamheten för psykiskt sjuka. En viktig roll för den öppna värden har vidare de psykiatriska avdelningar eller kliniker, som finns vid ett fåtal kroppssjukhus, samt familjevården för psykiskt sjuka. En del speciella in- stitutioner för öppen psykisk 'ård av barn har också på senare år tillkom- mit. Så kan t. ex. nämnas rådgivningsbyråer för uppfostringsf'ågor i Stock- holm, likartad konsultationsverksamhet i Göteborg och Malmö, de barnpsy— kiatriska mottagningarna vid lasaretten i Karlstad och Östersund samt vid akademiska sjukhuset i Uppsala ävensom Ericastiftelsen i Stockholm, som delvis drives med statsbidrag.

Även landstingen har på senare tid börjat ägna allt större uppmärksamhet åt den öppna psykiska vårdens ordnande. Så har t. ex. i Stockholms och Älvsborgs län anställts en särskild psykiatriker med uppgift att sörja för sådan vård inom landstingsområdet.

Av de tillgängliga resurserna tjänar bl. a. poliklinikerna och de öppna mottagningarna vid lasarettsavdelningar i första hand den profylaktiska verksamheten och behandlingen av tidiga fall. Irljälpverksamheten torde däremot övervägande vara inriktad på eftervård, ehuru även en viss profylak- tisk och ku*ativ verksamhet bedrives där. Den ledes av en »hjälpverksam- hetsläkare» vid varje sinnessjukhus (hittills i regel samtidigt verksam som läkare i den slutna värden) med biträde av hjälpverksamhetsföreståndarin- nan, som närmast tjänstgör som kurator i denna vård.

Bland åtgärder, som delvis också tjänar den öppna psykiska vården, må slutligen nämnas fångvårdens eftervård och den statliga barn- och ungdoms- vården.

På senare tid har, såsom av det ovanstående framgår, åtskilliga initiativ tagits till en utbyggnad i nya former av den öppna psykiska vården. Ännu har denna dock icke nått någon större omfattning.

] vilka former och i vilken takt ökade värdmöjligheter kommer att be- redas är ännu ovisst. Då det befanns vara av intresse för den pågående pla- neringen pä området, att en uppfattning erhölls om den aktuella volymen av vården, utsände vi våren 1945 en enkät till de läkare framförallt vid sin- ncssjukhusen, som kunde förmodas bedriva öppen psykisk vård. (Bil. 16.) Av svaren på denna enkät framgår bl. a. följande.

Sinnessjukhusens läkare hade i allmänhet en mycket stor arbetsbörda, som bl. a. tog sig uttryck i en genomsnittlig arbetstid av mer än 10 timmar per dag. Största delen av denna tid, 82 timmar, ägnades den slutna vården. Att någon öppen vård av större omfattning icke kunde medhinnas av dessa läkare var således klart.

På grundval av lämnade individuella uppgifter om arbetstiden i den öppna värden har vi sökt göra en approximativ beräkning av den sammanlagda arbetstid, som av samtliga ifrågavarande läkare ägnades åt öppen vård av psykiskt sjuka. Denna har givit följande resultat:

64 Mottagningens art Arbetstid per vecka Privat mottagning av sinnessjuklutsens samtliga överläkare ca 630 timmar

Hjälpv e1ksamhetens mottagningar ........... . . . . . » 45 » lristående polikliniker och öppen vård vid psykiatriska kliniker . .......................................... >> 250 »

Totalt ca 925 timmar

Tiden för varje besök inom den öppna psykiska värden torde, enligt läm- nade uppgifter, oftare över- än understiga 40 minuter. Om man emellertid räknar med denna tidrymd såsom den vanliga skulle i genomsnitt

925 X 60 (_40 räknar med 50 arbetsveckor närmare 70 000 besök hinna avläggas per år. Till de besök, som av läkare avlades hos patienterna, har någon hänsyn härvid icke tagits. Denna uppskattning är givetvis synnerligen osäker men synes, i brist på bättre siffror, likväl användbar, om man vill undersöka, huru nuvarande tillgång och beräknat behov av öppen psykisk värd förhål- ler sig till varandra. Beträffande behovet av öppen psykisk vård har förutvarande överinspek- tören för sinnessjukvården, docent E. Goldkuhl, uttalat sig i en uppsats ——- »Några synpunkter på den öppna vården av psykiskt sjuka» författad på anmodan av oss och tryckt i Sveriges landstings tidskrift, häfte 6, 1944. Han framhåller häri bl. a., att man enligt amerikanska beräkningar torde kunna ange det psykiatriska hjälpbehovet inom en viss rayon till 10 gånger den aktuella morbiditetssiffran i psykiska sjukdomar för samma område, vilket skulle innebära, att ungefär 250000 till 330000 människor eller ca 4—5 % eller något mer av vårt folk varje år skulle vara i aktuellt behov av att konsultera en psykiatrisk specialist. På sina håll ginge man så långt, att man uppgav detta behov gälla till och med var tionde människa. Om här- till lades antalet hjälpbehövande med nervösa rubbningar överhuvudtaget, komme man fram till ganska skrämmande siffror, helst om man betänkte »att detta klientel hittills varit hänvisat till enstaka specialkunniga praktici och lasarettsläkare, medan det stora flertalet varit hänvisade till våra all- männa sjukhus, där man för det mesta varken har tid eller intresse till övers för dessa nervöst sjuka». Vid psykiatriska kliniken på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, där den öppna psykiatriska vården nått sin största omfattning här i landet, var an- talet besök under år 1945 11869, därav 2302 första besök. Med stöd av sina erfarenheter därifrån har dåvarande klinikchefen, numera professor T. Sjögren, i en av Goldkuhl citerad P. M. uttalat, att han och hans kolleger på avdelningen icke kunde fatta, hur man överhuvudtaget vid landets större lasarett (centrallasarett) kunde klara sjukvården utan en dylik avdelning. Om det antal besök, som år 1945 avlades vid Sahlgrenska sjukhusets psy-

)= 1 388 patienter hinna mottagas per vecka eller om man

kiatriska klinik ett besök för varje 25-tal invånare i staden eller årligen 4 % av befolkningen vore normerande för landet i dess helhet skulle detta innebära, att årligen 264 000 besök skulle avläggas inom den öppna psy- kiska vården i stället för 70 000. Likväl har den psykiatriska verksamheten inom öppen vård inte heller i Göteborg nått den omfattning, som motsvarar behovet enligt det förut citerade amerikanska uttalandet.

Av den värd, som nu meddelas, bestrides enligt tidigare anförda siffror bortemot 1/5 av Göteborgspolikliniken ensam, medan den statliga hjälpverk- samheten endast står för 1/20 av vården och 2/3 bedrives i form av privat verksamhet av sinnessjukhusens läkare. För en utbyggnad enligt Göteborgs- normen erfordras i första hand en väsentlig ökning såväl av antalet inom vården verksamma läkare som av sådana andra personalkategorier som kuratorer, sjukvårdspersonal, expeditionspersonal m. fl.

Att man numera kommit att ställa så mycket större krav på resurser för psykiatrisk vård än tidigare sammanhänger intimt med den nyaste veten- skapliga utvecklingen på området och de därigenom ökade möjligheterna till ett aktivt ingripande vid sjukdomstillstånd av denna art. Diagrammet å sid. 36, avseende specialistutvecklingen under 1900-talets hittills förflutna decen- nier, visar bl. a., att antalet specialläkare inom den psykiatriska specialiteten icke ökat i samma takt som inom kirurgi och invärtes medicin. Det befintliga antalet sådana läkare framstår därför som helt otillräckligt. Man är t. ex. allmänt på det klara med, att de moderna behandlingsmetoderna förutsätter ett väsentligt högre antal underläkare vid våra sinnessjukhus än det nuva- rande, då varje läkare genomsnittligt svarar för mer än 200 intagna patienter.

Professor Hilding Berglund uppskattar i en artikel om psykiatri i För— enta staterna (svenska läkartidningen nr 17/1947) det behövliga antalet psy- kiatriker i Sverige till 4 gånger det nuvarande. Han framhåller att även i U. S. A. antalet utbildade psykiatriker är för lågt. Det uppgår för närvarande till 3 500, medan behovet uppskattas till 8 000—10 000. Enligt Berglund har läkarbehovet av The American Psychiatric Association och The Mental Hy- giene Division of the U. S. Public Health Service för asylfallen preciserats till en läkare per 200 patienter, för de akuta fallen till en läkare per 25 eller 30 patienter och för fall, stadda i tillfrisknande efter första halvåret, till en läkare per 40 eller 50 patienter. För svåra neurosfall, som vårdas på öppen psykiatrisk avdelning och är i behov av intensiv psykoterapi, beräknas lä- karbehovet av en mera progressiv grupp av psykiatriker så högt som till en läkare på 8—11 patienter.

Det latenta vårdbehovet skulle i Sverige sannolikt ha avslöjats i ännu högre grad än som hittills skett, om allmänheten varit mera medveten om på vilka indikationer psykiatriker eller andra specialister för »nervösa» sjukdomar numera kan och bör sökas. Ett avhållande moment har i flera av enkätsvaren från sinnessjukhusens läkare framhållits. Benämningen 5—717266

»sinnessjukdom» säges för allmänheten ha en innebörd, som icke motsvarar modern uppfattning om de psykiska sjukdomarnas natur. Redan ordet »sinnessjukhus» skulle därför utöva en avskräckande inverkan på sjuka, som kunde ha sökt och erhållit vård av läkare på sådan anstalt. Ett annat hinder för att söka dessa läkare utgör avstånden, då sinnessjukhusen ofta är belägna på landsbygden eller i mindre samhällen. Att dessa läkare i all- mänhet saknat tid att ägna mera avsevärd uppmärksamhet åt den öppna värden har förut framhållits. Hjälpverksamhetsläkarnas vittnesbörd om den begränsade tid, de hittills kunnat ägna åt denna vårdform, vilken dock ut- gjort en dem i tjänsten åvilande förpliktelse, är endast ett av många tecken på att arbetsbördan för de vid sinnessjukhusen anställda läkarna är för stor.

De åtgärder, som i de största städerna vidtagits för att åstadkomma en effektivare öppen vård av sjuka med psykiska rubbningar, har tjänat till att avslöja storleksordningen av problemet; för att lösa detsamma har de hit— tills varit alldeles otillräckliga.

År 1945 biföll riksdagen proposition om statsbidrag till barnpsykiatriska avdelningar och år 1946 om sådant bidrag till anordnande av psykiatriska kliniker vid landstingens centrallasarett, eventuellt andra delade lasarett. Vid båda dessa slag av avdelningar skall också bedrivas öppen vård; möj- ligheter till inläggning av observationsfall i samband härmed är likaså av- sedda att beredas. Beträffande de psykiatriska klinikerna framhöll departe- mentschefen, att statsbidrag skulle kunna utgå med hälften av byggnads- kostnaden, dock högst med 6000 kronor per plats. Driftbidraget syntes lämpligen kunna fastställas till 3 kronor per dag och patient. Enligt för- slaget skulle det således komma att bli en landstingens uppgift att ordna denna gren av den psykiska vården. Den vid de psykiatriska klinikerna vid kroppssjukhusen utövade verksamheten skulle i huvudsak vara av förebyg- gande art och sålunda i längden komma att befria sinnessjukhusen från en del av deras klientel. Å andra sidan visar erfarenheterna från Göte- borg, att det sinnessjukhus, varmed polikliniken samarbetade, erhöll ca hälften av sina patienter genom densamma. varför på kort sikt någon minskning av antalet intagna inte kunde förväntas genom ett ordnande av den öppna vården men väl patienter kunde förväntas inkomma på sinnessjuk- husen i ett tidigare stadium. I fråga om hjälpverksamheten för psykiskt sjuka anses det första steget till en utbyggnad vara, att läkarna i verksam- heten heltidsanställes. Beslut härom har beträffande 3 läkare fattats av 1946 års riksdag.

Ännu är det för tidigt att säga, om den vid kroppssjukhusen planerade öppna psykiska vården inom överskådlig framtid kommer att utbyggas till en omfattning, som tillnärmelsevis motsvarar det latenta behovet. AV sär- skild betydelse synes här vara, att landstingen redan genom sitt initiativ att inrätta särskilda vårdhem för lättskötta sinnessjuka visat intresse och för-

ståelse för behovet av ökade resurser inom den psykiska vården, liksom även att år 1947 av Kungl. Maj:t tillsatts en särskild utredning rörande den fort- satta utbyggnaden på detta område.

Kap. 3. Den öppna vården i övrigt.

Provinsialläkare.

Som framgår av historiken är provinsialläkarväsendet en sedan århundra- den för vårt land säregen form för öppen läkarvård åt landbygdens befolk- ning. Vi har sökt belysa provinsialläkarnas arbetsförhållanden bl. a. genom att sammanfatta deras egen syn härpå, erhållen genom en enkät våren 1944. Enkäten gav svar från 98 % av då verksamma 385 provinsialläkare och extra provinsialläkare och resultatet redovisas i bil. 17. Av denna framgår, att vissa reservationer måste göras vid bedömandet av utredningsmaterialet, främst sammanhängande med att det i stor utsträckning grundar sig på uppskattningar. Uppgifterna torde likväl vara ägnade att i stora drag ge en bild av provinsialläkarnas verksamhet vid tidpunkten för enkäten. Ur denna återges här följande allmänna drag.

Provinsialläkarnas genomsnittliga dagliga arbetstid ligger mellan 9 och 91/2 timmar. Halva denna tid (i medeltal 45 timmar) ägnas åt mottagning för allmän sjukvård på stationsorten, en tredjedel (i medeltal 31 timmar) åt sjukbesök i hemmen och nära en åttondel (1'2 timmar) åt hälsovårdande uppgifter. Något över 40 % av läkarna har därjämte filialmottagningar i sina distrikt och ägnar häråt i medeltal icke fullt en timme per dag. Filial- mottagningarna och ofta även hälsovårdsarbetet koncentreras till vissa dagar i månaden eller veckan.

Antalet patienter på mottagningarna uppgår i medeltal till 15 per dag eller 3'3 per mottagningstimme.

Den sammanlagda dagliga arbetstiden framgår av det översta diagrammet å sid. 68. En fjärdel av de läkare, som uppgivit hela arbetstidens längd (94 % av alla), har högst 79 timmars daglig arbetstid (nedre kvartil), en fjärdedel har ]0'8 timmars daglig arbetstid (övre kvartil) eller mer, och hälf- ten har en daglig arbetstid, som ligger mellan dessa kvartilvärden. Annor- lunda uttryckt har halva antalet läkare under och halva antalet över 92 timmars daglig arbetstid (median). Mer än två tredjedelar av läkarna har längre arbetstid än kroppsarbetarnas normalarbetsdag.

Vid bedömandet av arbetstidens längd för provinsialläkarna bör skälig hänsyn tagas till deras skyldighet att utom under semestern hela dyg- net stå till förfogande för hastigt påkallad sjukvård, jourtjänsten.

Provinsiallökarnas hela arbetstid i timmar per dag Åntal l'a'kare 80

60 Median 9,2 tim,. 50 _ Nedre kvartil 7,9 tim. 40 Övre kvartil l0,8tim.

under över

14,5 5 6 7 8 9 IO II l2 IS llt llijstim.

Provinsiallöl—carnas mottagning & stationsorten i timmar per dag

Antal läkare llO _

ino _)

90 _ ”l BO _ Median 19,5 tim. 70 _ Nedre kvartil 5,7 tim. 60 _ Övre kvartil 5,5 tim. 50 _ [;O _ 30 - 20 _ 10 _ _]

_Tl'åaer över

1,52345678995tim.

Det andra diagrammet här ovan visar mottagningstiderna på stationsorten för de 96 % av samtliga provinsialläkare, som besvarat frågan härom. Den nedre kvartilen är 37 timmar, medianen 4'5 timmar och den övre kvartilen

Provinsiollökarnas filialmottagning i timmar per dag

Antal lökare

80 70

S

50

lao Median 0,8 tim. 30 Nedre kvartil 0,4 tim 20 Övre kvartil l,3 lim.

under

! ) 0,5l23litim. l

) Provinsiallökarnas sjukbesök | hemmen ? i timmar per dag

Antal läkare

90

sol

70 _ 60 _ Median 3,0 tim. 50 _ Nedre kvartil 2,0 tim. 140 _ Övre kvartil li,! tim. 30 _ 20 _ IO _

l2345678tim.

55 timmar per dag. En läkare har högst 11/2 timme, 13 högst 21/2 timmar, flertalet 31/2—61/2 timmar. Sammanlagt 14 läkare har över 71/3 timmars mot- tagning på stationsorten per dag.

Slås tiden för filialmottagningarna ut på samtliga vardagar har av de läkare, som håller filialmottagningar, halva antalet Över och halva antalet

Pravinsialläkarnas förebyggande hälsovård i timmar per dag

Antal lakare

l60

l50 _

ao _

ISO _

120_

HD _

l00 _ 90 Median |,a tim.

80_ Nedre kvartil 0,4 tim. 70 Övre kvartil l,7 tim. 60 _ 50 _ 40 _ 30 _

20_ _l

,. L

""åes'i 23r+ 5 6tim

under ca % timmes daglig filialmottagning (det övre diagrammet sid. 69). Av dem, som har längre filialmottagning, har 13 läkare över 12% timmes daglig filialmottagning.

Tiden för sjukbesök i hemmen, varöver uppgifter föreligger för 90 % av kåren, framgår av diagrammet nederst sid. 69. Den nedre kvartilen är 2 timmar, medianen 3 timmar och den övre kvartilen 41 timmar per dag. Sammanlagt 21 läkare befinner sig på sjukbesök mer än 51%; tilmnar per dag.

Om tiden för den förebyggande hälsovården, mödra- och barnavården, skolhälsovården m. m. (diagrammet ovan å denna sida) föreligger uppgifter för 94 % av kåren. Fördelas tiden på vardagarna, ägnar hälften av läkarna högst en timme och den andra hälften minst en timme per dag åt dessa arbetsuppgifter. Den nedre kvartilen är 04, den övre 17 timmar per dag. 32 läkare ägnar dagligen den förebyx gande hälsovården över 21/2 timmar.

Den här redovisade tiden för de hälsovårdande uppgifterna kan antagas vara påverkad av att föreskrifter om tillfällig begränsning av provinsial- läkarnas tjänsteresor enligt läkarinstruktionens % 26 mom. 6 gällde vid tiden för enkäten. I vilken utsträckning hälsovårdsarbetet härigenom inskränktes

är icke känt. Föreskrifterna, som infördes 1940 och upphävdes 1946, inne- har, att provinsialläkarna fick företa tjänsteresor endast i den mån gällande statsbidragsbestämmelser eller eljest särskilda skäl gjorde dessa resor nöd- vändiga.

Den genomsnittliga tid, som provinsialläkarna ägnar en patient på sina mottagningar, synes vara oberoende av den sammanlagda dagliga arbetstidens längd. För läkare med över 9 timmars daglig arbetstid är tiden 17 minuter per patient, för läkare med över 7 och högst 9 timmars daglig arbetstid 19 minuter per patient och för läkare med högst 7 timmars daglig arbetstid 20 minuter per patient. En förutsättning, som i regel torde vara uppfylld, för denna beräknings giltighet är, att den för mottagning angivna tiden helt ägnas patienterna, en annan förutsättning är, att de av läkarna gjorda upp- skattningarna av mottagningstid och patientantal är riktiga. Givetvis före— kommer stora variationer såväl de olika läkarna emellan som för den en- skilda läkaren vid olika tider på året. Det förstnämnda slaget av variationer kan utgöra från i medeltal en åt två patienter per timme och endast en är två mottagningstimmar per dag, till den andra ytterligheten av 8 a 10 patienter per timme och samtidigt upp till 7 år 8 mottagningstimmar per dag. I regel torde läkarna utsträcka mottagningstiden vid stort patientantal för att icke behöva återställa väntande patienter till annan tid eller knappa in på den tid, som ägnas den enskilda patienten. Att det härvid uppstår lång mottag— ningstid för läkarna och lång väntetid för patienterna är naturligt. Över 40 % av de 369 provinsialläkare, som uttalat sig om patienternas väntetider. vitsordar också, att patienterna brukar eller stundom får vänta länge.

Åtgärder för att nedbringa patienternas väntetider och i övrigt rationali— sera mottagningen har angivits vidtagna av nära 50 % av samtliga provin- sialläkare (över 80 % av de läkare, som besvarat frågan härom). Sådana åtgärder har varit differentiering av patienternas besökstid, varvid t. ex. omläggningsfall hänvisats till viss tid, införande av nummerbrickor, förut- beställning av tid och fastställande av särskild tid för förfrågningar per tele— fon, anordnande av kvällsmottagningar, hänsynstagande till tåg- och buss- tider, anskaffande av bättre mottagningslokaler och anskaffande eller ut- ökning av biträdespersonal m. fl. åtgärder. Ytterligare åtgärder i denna riktning anses erforderliga och möjliga att genomföra av icke fullt en fjärde- del av samtliga provinsialläkare (nära 40 % av dem, som besvarat frågan härom), bland vilka dock finns läkare, som redan vidtagit rationaliserings- åtgärder. I den mån ytterligare åtgärder anges behövliga, avses främst lokal- förbättringar.

Av intresse är att notera, att antalet provinsialläkare, som icke anser sig hinna med sina arbetsuppgifter på ett tillfredsställande sätt, utgör närmare en tredjedel av de 97 % av kåren, som besvarat vår fråga härom. Över hälf- ten av 158 läkare, som anger över 9 timmars daglig arbetstid, anser sig trots sin långa arbetsdag-icke tillfredsställande hinna med' sina uppgifter. Det-

samma anser nära en femtedel av 154 läkare, som anger över 7 och högst 9 timmars daglig arbetstid. Av 46 läkare, ca 12 % av kåren, som anger högst 7 timmars daglig arbetstid, anser däremot 44, att de tillfredsställande hinner med sina arbetsuppgifter.

De delar av verksamheten, som provinsialläkarna anser bli lidande, är den förebyggande hälsovården (över 10 % av kåren), expeditions- och skriv- göromål (nära 10 % av kåren) och sjukvård (över 6 % av kåren). Ett antal läkare (nära 4 % av kåren) anser, att samtliga arbetsuppgifter blir lidande, ett annat (nära 8 % av kåren) upplyser parentetiskt, att arbetet visserligen medhinnes men på bekostnad av tid för studier av fackpress och annan fort- satt utbildning, rimlig fritid o. dyl.

Påfallande är, att för 45 läkare, som anger högst 7 timmars daglig arbets- tid, medianen för den tid, som ägnas hälsovårdande arbete, utgör endast en halv timme. Motsvarande tid för de till över 80 % av kåren uppgående läkarna, som anger över 7 timmars daglig arbetstid, utgör en timme. Den korta sammanlagda arbetstiden hos detta mindretal provinsialläkare innebär sålunda en begränsning även av den i och för sig relativt korta tid, som all- mänt ägnas de hälsovårdande uppgifterna.

I nedanstående tablå anges medeltal för provinsialläkarnas arbetstid och patientantal på mottagningarna i distrikt med olika folkmängd.

Distriktens invånarantal Antal Medelarbietstid Medelantal (1 OOO-tal) läkare 9." ag ”ment" (timmar) per dag 1-— 3 .............. 7 (8- 4) (10) 3— 6 . ............. 58 8- 4 13 6— 9 ............... 1 13 9- 2 1 4 9—12 ............... 73 9 - 3 15 1 2—15 ............... 55 9 - 4 1 5 15—18 ............... 17 9-5 13 18—21 ............... 1 7 10- 5 1 6 över 21 ............... 15 8— 8 10 ej känt .............. 5 (9-2) (11) Totalt 360 9-4 1 5

Då spridningen kring medeltalen är stor och uppgifternas karaktär av uppskattningar gör dem osäkra, ger medeltalen endast någon uppfattning om storleksordningen men kan ej anses ge några detaljerade upplysningar om sambandet mellan distriktens folkmängd och läkarnas arbetstid samt deras patientantal. Erfarenhetsmässigt kan sägas, att provinsialläkarna i distrikt med litet invånarantal har full sysselsättning, om icke särskilda omständig- heter undantagsvis spelar in, och att provinsialläkare i folkrikare distrikt även när behov därav föreligger icke kan utsträcka arbetstid och patient- antal utöver viss gräns, som bestämmes av den egna prestationsförmågan.

Av vår enkät framgår, att en fjärdedel av provinsialläkarna våren 1944 har hjälp på mottagningarna av examinerad sjuksköterska, några dessutom

samtidigt hjälp av biträde. Hälften har hjälp —— dagligen eller vid behov av enbart biträde. En fjärdedel av läkarna har över huvud ingen assiste- rande personal. Av de sistnämnda läkarna anser en tredjedel, att de behöver personal, medan en tredjedel icke anser sig behöva sådan och en tredjedel lämnat frågan obesvarad.

Läkare utan assistans eller med endast tillfällig assistans synes ange lägre antal patienter på mottagningarna (i medeltal 2'9 per timme) än läkare med daglig assistans av både sjuksköterska och biträde (4'1), enbart sjuksköterska (3'6) eller endast biträde (3'4 patienter per timme). Uppenbarligen får läkare med assistans förutsättas ha större möjligheter till effektivt arbete än läkare utan sådan. Då sammanlagt minst 160 provinsialläkare är utan assiste— rande personal eller utan regelbunden assistans, föreligger här en svaghet i organisationen, som icke bör förbises.

Provinsialläkarl'öreningen har under våren 1945 verkställt en undersök- ning rörande biträdena vid provinsialläkarnas mottagningar. Av 200 pro- vinsialläkare anser 134 (67 %), att en kår av assistenter, motsvarande tand- sköterskekåren, bör skapas till provinsialläkarnas hjälp. 101 läkare anser, att provinsialläkarnas assistenter (biträden) helt eller delvis bör avlönas av det allmänna. Om sättet att ordna utbildningen för den assisterande perso- nalen är meningarna delade. 59 läkare anser sålunda, att utbildningen bör förläggas till lämplig skola vid sjukhus och laboratorium. 61 läkare anser det tillfredsställande, att biträdet har ett 51 två års tjänst som biträde vid sjukhus och att den vidare utbildningen sker under praktisk tjänstgöring hos provinsialläkare. 39 läkare finner båda utbildningsvägarna tillfredsstäl— lande, varvid dock flera förordar den förstnämnda.

Av vår enkät framgår, att 186 provinsialläkare _ nära hälften av samt- liga —— icke anlitar sjukhuslaboratorium eller annat centrallaboratorium för undersökningar. Över hälften av de läkare, som icke anlitar sådant labo- ratorium, anser att de skulle ha nytta av tillgång till dylikt laboratorium. Av vår enkät framgår också, att minst 230 provinsialläkare icke. disponerar över vare sig röntgen- eller EKG-utrustning, och att omkring tre fjärdedelar av dessa läkare icke heller anser dylik utrustning behövlig. Sistnämnda för- hållande bör ses mot bakgrund bl. a. av att de i många fall torde sakna speciell utbildning att handhava dessa hjälpmedel. Dessa förhållanden pekar på önskvärdheten av att sjukhusens tekniska resurser i sjukvårdens ooh hälsovårdens intresse i ökad omfattning kan utnyttjas av provinsialläkarna.

Det är icke möjligt att med ledning av uppgifterna i vår enkät beräkna hela antalet laboratorieundersökningar, som provinsialläkama utför. Om de läkare, vilka icke lämnat uppgifter härom, får förutsättas göra sådana under- sökningar i samma utsträckning, som de 288 uppgiftslämnarna (i medeltal omkring 20 per vecka), skulle de 385 provinsialläkama utföra omkring 400000 laboratorieundersökningar per år med undantag av rutinundersök- ningar, såsom äggvite- och sockerprov.

Provinsialläkare, som samtidigt är sjukstugeläkare, visar i sina enkätsvar inga väsentliga skiljaktigheter från övriga provinsialläkare beträffande den öppna värden med undantag av förhållanden, som sammanhänger med till— gången på assisterande personal och utrustning.

Till belysning av frågan om provinsialläkarnas utbildning kan anföras, att 66 provinsialläkare (därav 21 extra), vilka utnämnts under tiden 1 januari 1941—30 juni 1944 utan att tidigare inneha provinsialläkartjänst annat än som vikarie, i medeltal hade 119 år (median 11'2) att tillgodoräkna för all- män tjänsteårsberäkning. T jänstgöringstiden på anstalt var i medeltal 68 år. Provinsialläkarna hade något längre tid för allmänna tjänsteår och något kortare för sjukhustjänstgöring än de extra provinsialläkarna. I sitt betän- kande III (SOU 1945: 56) har läkarutbildningssakkunniga ansett den önsk- värda sjukhusutbildningen för tjänsteläkare utgöra omkring 5 år efter med. lic.-examen. Medicinalstyrelsen fann sig i sitt yttrande över förslaget böra förorda 4 år.

Stadsläkare och andra kommunalt anställda läkare.

Till gruppen stadsläkare och andra kommunalt anställda läkare har vi räknat stadsläkare, stadsdistriktsläkare, köpingsläkare, municipalläkare och kommunläkare med arbetsuppgifter, som i stort sett sammanfaller med dem provinsialläkama har inom sina distrikt. Till stadsläkargruppen har sålunda icke förts de förste stadsläkare i vissa större städer, vilkas arbetsuppgifter huvudsakligen ligger inom det sanitära området. De till stadsläkargruppen förda läkarnas syn på sina arbetsförhållanden har vi sökt erhålla genom en enkät våren 1945. Svar har avlämnat-s av 185 läkare (25 förste stadsläkare, 21 andre stadsläkare, 66 stadsläkare, 51 stadsdistriktsläkare, 15. municipal- läkare, 6 köpingsläkare och en kommunläkare) av 190 tillfrågade (bil. 19).

I likhet med svaren från provinsialläkama grundar sig svaren från läkarna inom stadsläkargruppen (i det följande kallade stadsläkarna) på uppskatt- ningar. Dessa hänför sig till förhållandena omkring ett år senare än pro— vinsialläkarnas.

Stadsläkarnas genomsnittliga dagliga arbetstid (vardagar) utgör omkring 93/4 timmar. Mottagningen ägnas 55 timmar, sjukbesök 27 timmar, hälso- vårdande och sanitära uppgifter tillsammans 1'5 timmar. Ett 20-tal läkare synes ha även sluten vård, i medeltal något över 2 timmar per dag. En fjärdedel av stadsläkarna har högst 8'4 timmars daglig arbetstid (provinsial- läkarna 71) timmar), en fjärdedel har 11'0 timmars daglig arbetstid eller mera (provinsialläkama 108 timmar). Annorlunda uttryckt har halva antalet läkare under och halva antalet över 95 timmars daglig arbetstid (provinsial- läkama 92 timmar); i

Antalet patienter på mottagningarna uppgår i medeltal till 20 per dag eller 37 per mottagningstimme. '

Medelarbetstiden på söndagarna är 25 timmar för såväl sluten som öppen vård. Omkring 90 % av läkarna har uppgivit arbetstid på söndagar.

Stadsläkarnas arbetsuppgifter i den öppna värden har uppdelats i instruk- tionsmässig verksamhet, ackordsmässig verksamhet, fri rörelse, hälsovård och sanitär verksamhet. Med instruktionsmässig verksamhet avses hälso- och sjukvård, som meddelas ett klientel, vilket det enligt instruktion åligger läkarna att sköta utan särskild ersättning eller mot viss taxa. Med ackords- mässig verksamhet åsyftas sådan vård, som läkarna meddelar enligt över- enskommelse (ackord) med arbetsgivare, sjukvårdsförening eller annan huvudman mot viss ersättning. Med fri rörelse menas annan än instruktions- eller ackordsmässigt utövad sjukvård. Till hälsovård räknas läkarnas upp- gifter i förebyggande mödra- och barnavård, skolläkarvård, distriktsdispen- särvård o. dyl. Till sanitär verksamhet hänföres utom sanitära uppgifter bo- stadsinspektion med flera frågor, som handlägges i hälsovårdsnämnd.

Antalet läkare, som utövar verksamhet av de olika slagen, och den tid, de angivit härför, framgår av följande tablå:

Antal stadsläkare (i % av samtliga uppgiftslämnare) med vidstående arbetstid för ! Daglig arbetstid 1 (timmar) instruktions- ackords- fri-rörelse— sanitära mässigt mässigt klientel hälsovård uppgifter klientel klientel 0 ................ 9 48 3 25 31 under 0-5 ........... 4 2 1 10 15 0-5—1-5 ............. 18 19 2 42 28 l 1-5—2-5 ............. 29 10 5 9 10 2—5—3'5 ............. 13 8 10 1 3 3-5—4-5 ............. 9 4 12 1 1 4-5 och mer ......... 10 1 60 —— —— ej angiven .......... 8 S 8 14 12 Totalt 100 100 100 100 100

Av samtliga stadsläkare har 9 % icke något instruktionsmässigt klien- tel, medan 48 % saknar ackordsmässigt klientel, 3 % icke har >>frirörelse- klientel», 25 % icke utövar hälsovård och 31 % icke har sanitära upp- gifter. Svar beträffande instruktions- och ackordsmässigt klientel och »fri-rörelse—klientel» saknas för 8 % av läkarna, beträffande hälsovård för 14 % och sanitära uppgifter för 12 % av läkarna. Medelarbetstiden per dag

, (vägda aritmetiska medeltal) för de läkare, för vilka uppgifter föreligger, är l 23 timmar för det instruktionsmässiga klientelet, 09 timmar för det ackords- mässiga klientelet, 51 timmar för »fri-rörelse-klientelet», 08 timmar för hälsovårdsuppgifterna och 07 timmar för de sanitära uppgifterna. Den fria rörelsen ägnas mera tid än de andra uppgifterna tillsammans.

Antal stadsläkare (i % av samtliga uppgiftslämnare) med vidstående arbetstid för Dagilåmaräläi$tm instruktionsmässigt ackordsmässigt fri-rörelse— klientel klientel klientel mottas" hembesök "10935" hembesök mottag' hembesök ning nmg ning 0 ............... 1 1 23 48 66 3 14 under 05 .......... 8 7 3 3 1 1 0.5—1'5 ............ 36 48 24 20 4 26 1-5—2-5... . ....... 18 11 11 3 17 33 2- 5—3-5 ............ 1 1 3 5 1 20 1 & 3-5—4-5 ............ 4 1 1 _ 24 4 4-5 och mer ........ 4 —— 1 —— 23 1 ej angiven .......... 8 8 8 8 8 8 Totalt 100 100 100 100 100 100

Den instruktionsmässiga och ackordsmässiga verksamheten samt den fria rörelsen har vidare uppdelats på mottagning och hembesök. Denna fördel— ning framgår av ovanstående tablå.

Enligt stadsläkarnas uppskattningar av patientantal och mottagningstid skulle varje patient av det instruktionsmässiga klientelet ägnas i medeltal 16 minuter, medan motsvarande tid för det ackordsmässiga klientelet skulle vara 13 minuter och för det fria klientelet 17 minuter. Fördelningen av patientantalet per mottagningstimme framgår av följande tablå:

Antal stadsläkare med vidstående patientantal per mottagningstimme och nedanstående klientel Patientantal per mot— tagningstimme instruktions- ackords- .. allt klientel, .. . .. . fri-rörelse- ma551gt ma551gt klientel oberoende av klientel klientel art 0—5—— 1-5 ....................... 6 2 5 2 1-5— 2-5 ....................... 28 11 33 29 2-5— 3-5 ....................... 36 18 56 57 3—5— 4-5 ....................... 39 20 36 40 4-5— 5-5 ....................... 20 11 13 23 5-5— 6-5 ....................... 5 3 9 7 6-5——- 7-5 ....................... 1 4 2 4 7-5— 85 ....................... 3 1 3 3 8-5— 9-5 ....................... —— 1 _— 9-5—10-5 ....................... 5 1 1 1 105—115 ....................... _ —— _ 11-5—12-5 ....................... 1 2 1 1 125—185 ....................... 3 — — Totalt LM 77 159 167

Omkring 10 % av stadsläkarna uppskattar patienternas väntetider till under en halv timme, 48 % till 0'5—1'5 timmar, 23 % till 1'5—2'5 timmar och 7 % till 25 eller mer. 12 % av läkarna har icke besvarat frågan om

väntetiden. Över 60 % av stadsläkarna har vidtagit åtgärder för att ned— bringa väntetiden och i övrigt rationalisera mottagningen. 65 läkare har främst infört tidsbeställning, 16 vidtagit lokalförbättringar, 10 infört num- merbrickor, 15 genomfört åtskillnad efter fallens art och 7 anskaffat assiste- rande personal. 39 % av stadsläkarna har särskild tid för återbesök, 14 % för vissa återbesök, medan 47 % icke har särskild tid för några återbesök.

Ett 40-tal läkare, varav 27 redan genomfört rationaliseringsåtgärder, an— ser att åtgärder av ovan anförda slag behövs och kan företagas.

Omkring 25 % av stadsläkarna anser sig icke på ett tillfredsställande sätt medhinna sina arbetsuppgifter (av dem 10 % dock endast periodvis). I första ; hand anses de hälsovårdande och sanitära uppgifterna bli lidande (25 lä-

kare).

Av stadsläkarna har 16 % assistans av examinerad sjuksköterska (i några fall därjämte av biträde) och 52 % enbart av biträde. Utan assisterande per- sonal är 32 % av kåren. Av redovisade 111 biträden hos stadsläkarna har

i 48 biträden föregående praktik på lasarett, 18 har genomgått sjukvårdskurs

; och 9 barnsköterskekurs, medan 30 icke har annan utbildning än den de ' förvärvat på mottagningen eller helt saknar utbildning för yrket. 16 biträ-

I den anges vara laborationskunniga. 26 läkare, som har assisterande perso- nal, behöver ytterligare sådan; 14 läkare, som icke har personal, har behov

' därav. _

' Huvudmän tillhandahåller 13 läkare både personal och lokaler, 20 läkare enbart personal och 8 läkare enbart lokaler. I 15 fall har i enkätsvaren an- givits, att huvudmännens bidrag med personal och lokaler avser läkarnas arbete i någon speciell verksamhetsgren, främst hälsovård. ' Av enkäten framgår vidare, att 46 stadsläkare aldrig och 17 sällan anlitar I sjukhuslaboratorium eller annat centrallaboratorium för undersökningar och

att av dessa båda grupper 41 läkare anser, att tillgång därtill skulle vara

till nytta. I de fall, då stadsläkarna har biträdespersonal, utföres vanligen laborationer i ca 30 % av läkarna själva, i likaledes ca 30 % av personalen och i 40 % av både läkarna och personalen. 132 stadsläkare uppger i me- deltal något över 30 laborationer per vecka. En uppskattning av samma slag. som gjorts för provinsialläkama, ger vid handen, att stadsläkarna skulle ut- föra omkring 300000 laboratorieundersökningar per år utom enkla rutin-

undersökningar. Stadsläkarna disponerar över röntgen— och EKG-utrustning i samma ut— sträckning som provinsialläkama — 34 % av stadsläkarna och 35 % av

provinsialläkama har antingen både röntgen och EKG eller någotdera.

Vad som tidigare i detta kapitel uttalats om önskvärdheten av att sjuk- husens tekniska resurser i ökad omfattning kunde utnyttjas av provinsial- läkarna gäller även för stadsläkarna.

Den utsträckning, i vilken stadsläkarna angivit, att de instruktionsmässigt, ackordsmässigt och frivilligt tillämpar viss taxa, framgår av följande tablå:

Antal stadsläkare, som tillämpar vidstaende taxa för l 3 x a instruktions- ackords- _

mässigt mässigt ”ji-j;”??- klientel klientel en e Sjukkasse- o. provinsialläkartaxorna ........... 7 2 4 Sjukkassetaxan .............................. 15 27 105 Provinsialläkartaxan .......................... 10 7 3 Läkarförenings taxa .......................... 1 2 26 Annan taxa ................................. 23 17 6 Ingen taxa .................................. 31 102 20 Ej uppgift .................................. 98 28 21 Totalt 185 185 185

Alt märka är, att en del av de läkare, som enligt ovanstående tablå an— gett, att de ej tillämpar taxa, ej bedriver verksamhet av ifrågavarande slag. (Jämför tablå sid. 75.)

Utan att ange för vilket slag av verksamhet detta gäller, har 12 läkare uppgett, att de tillämpar läkarförenings taxa, därav två endast för intyg och en för sjukbesök. Icke sällan har de i tablån upptagna läkarna antecknat att de använder >>provinsialläkartaxan med någon förhöjning», >>modifierad sjukkassetaxa» o. dyl.

Den här enhetligt behandlade kåren av kommunalt anställda tjänste- läkare rymmer läkare, som arbetar under synnerligen skiftande förhållan- den, från storstädernas distriktsläkare till köpings- och kommunläkare. Nå- gorlunda enhetliga anställnings- och avlöningsvillkor saknas (bil. 22). Tjänsteläkarna i de tre största städerna uppvisar också i svaren på vår enkät vissa avvikelser från de övriga till gruppen förda läkarna. Sålunda utgör dessa stadsdistriktsläkare mer än hälften av de till kåren förda läkare, som icke har hälsovårdande uppgifter, och nära två tredjedelar av de läkare, som icke har sanitära uppgifter. Dessa stadsdistriktsläkares arbetstid är längre för det instruktionsmässiga klientelet än motsvarande tid för övriga till gruppen förda läkare.

Omkring 20 % av samtliga läkare i gruppen uppehöll vid enkättillfället sina tjänster på förordnande.

Industri- och verksläkare.

Vid redovisningen av den öppna vårdens olika former har vi ansett oss även böra beakta den kategori av läkare, som sammanförts under ovanstå- ende rubrik, även om den i många hänseenden är heterogen både i fråga om funktion och anställningsform m. m. Den bestrider emellertid sjuk— och hälsovård för relativt stora grupper medborgare och har rent historiskt sett existerat sedan lång tid tillbaka under vårt medicinalväsendes utveckling. Såväl »bergslag» som enskilda bruk förskaffade sig således, säger Hjeltl, tidigt egna

1 Otto E. A. Hjelt: Svenska och Finska Medicinalverkets Historia 1663—1812, Helsing- fors 1892.

läkare,- dels »gruvmedici» och dels »gruvfältskärer», någon gång båda sam- tidigt. Redan på 1700-talet hägnades vissa av demmed kungl. fullmakt och stundom utnämndes de till provinsialläkare. Vanligare har dock varit, att de fick ställning som extra provinsialläkare, särskilt sedan genom 1840 års kungörelse vid bruk och menigheter anställda läkare — s. k. distriktsläkare —— fick tjänsteårsrätt. I och med industrins utveckling under 1800-talets senare hälft fick vi allt flera av industrier och liknande större företag an- ställda industri- och verksläkare med sjuk- och olycksfallsvård som huvud- uppgift men därjämte med en viss kontroll över arbetarstammen i hälso- vårdshänseende som biuppgift. De statliga kommunikationsverken har lik- som vissa andra statliga verk sedan mycket länge haft läkare för sin perso- nal och i enlighet med 1939 års avlöningsreglemente och därmed samman- hängande verksläkarkungörelse har hela statsförvaltningens personal fått »verksläkare» —— motsvarande funktionärer vid försvaret kallas »tjänste- läkare». Dessa i enskild och allmän tjänst anställda läkare har det gemen- samt, att de har sin verksamhet knuten till viss arbetar- eller tjänstemanna- grupp. Som sjukvårdande läkare torde de emellertid stå på avskrivning i och med det förestående genomförandet av en obligatorisk sjukförsäkring, som är utformad enligt principen om fritt läkarval. Härigenom undanröjes en av de sidor hos verksläkarverksamheten, som gett upphov till kritik från klientelets sida särskilt på platser, där flera läkare varit bosatta på samma ort. Förutom sin sjukvårdande funktion har dessa läkare därjämte haft två andra funktioner —— den kontrollerande och den hälsovårdande. Denna del av uppgiften har bl. a. innefattat undersökningar för anställning, åtgärder för att förebygga och motverka onödig frånvaro från arbetet, liksom också för att hindra att arbetaren åter infann sig i arbetet, innan hans hälsotill— stånd tillät det, ansvaret för klientelets specialläkarhänvisning och tillgång till fria läkemedel, viss kontroll för att motverka smittspridning samt över- vakning av hygienen på arbetsplatsen. Med åren har denna kontroll i allt större omfattning fått som mål en alltmera allsidig hälsoövervakning av de anställda. Denna övervakning har emellertid på de flesta håll ännu icke antagit helt ändamålsenliga former.

För att få del av patienternas syn på denna form av läkarvård har vi även begärt ett utlåtande från landsorganisationens kommitté för olycksfallsför- säkrings- och arbetarskyddsfrågor, vilket med sammandrag av tillhörande förbunds svar angående erfarenheterna av bruks- och industriläkarsystemet återfinnes som bil. 29.

Uppgifter om ett antal verksläkares patientantal och inkomster redovisas i bil. 21. Däri omnämnes också en av oss är 1944 gjord enkät till en del verks- och industriläkare, närmast av stickprovskaraktär. Siffermaterialet i vår enkät visar, att den genomsnittliga tiden för ett besök hos sådan läkare utgör 11 minuter. Den är alltså ungefär densamma, som enligt vad vi förut redovisat åtgår för stadsläkare m. fl. i deras ackordspraktik, och väsentligt

lägre än den, som i annan öppen vård ägnas en patient i allmän praxis (10 ——18 minuter). Orsakerna härtill kan vara flera. Denna sjukvård är ibland mera kirurgiskt betonad, vilket medför en kortare besökstid. Kontrollbesök för banala infektioner etc. drar ner genomsnittstiden per besök. Slutligen kan det ligga något berättigat i den ej sällan framförda förmodan, att pa— tienter inom ackordsklientelet i denna sin egenskap skulle ägnas kortare tid än andra på grund av läkarens ingående kännedom om klientelet.

Om sjuk- och olycksfallsvårdens bestridande för dessa grupper som nämnts kommer att helt överflyttas på den allmänna sjukförsäkringen, kvarstår dock fortfarande behovet av organ för hälsoövervakningen av de arbetande, kontrollen av arbetets inverkan på hälsotillståndet och av hygienen på ar- betsplatsen m. m. I en planering av den öppna vården måste dessa moment därför i hög grad påverka utformningen av den nu förestående regleringen av den samhälleliga övervakningen till skydd mot olycksfall och ohälsa i arbete, liksom stor hänsyn till dem måste tas vid detaljutformningen av den öppna sjuk- och hälsovården. Tjänstemännens, industriarbetarnas och övriga arbetares hälso- och sjukvård måste med andra ord regleras samtidigt med värden för den övriga vuxna befolkningen men med särskild hänsyn till varje arbetes speciella förhållanden.

Privatpraktiserande läkare.

Svårigheterna att avgränsa privatläkarkåren mot andra läkargrupper, t. ex. tjänsteläkare i öppen vård av olika slag, har berörts i den historiska inledningen. Samma svårigheter framhålles i fil. lic. G. Ahlbergs på upp- drag av Sveriges privatpraktiserande läkares förening 1944 publicerade ut- redning »Privatläkarkåren i statistisk belysning», refererad i bil. 23 a och av läkarutbildningssakkunniga i deras betänkande angående utbild- ningen efter med. lic.-examen (SOU 1945:56 sid. 89 ff.). Medan Ahlberg kommer till siffran 495 läkare såsom privatpraktiserande i juni 1941, var- vid endast de under 70 år medtagits, anger de utbildningssakkunniga siff- ran 564 (här är åldersgränsen satt till 65 år) såsom den riktiga för års- skiftet 1941/42. Läkarutbildningssakkunniga konstaterar, att gränsdrag- ningen mellan privatpraktiserande och andra läkare endast kunnat ske ge— nom ett ställningstagande till varje enskilt fall. Även med de förändringar, som inträtt sedan dessa undersökningar verkställts, torde dessa sifferupp- gifter i stort sett fortfarande motsvara verkligheten.

Enligt läkarutbildningssakkunnigas utredning fördelar sig de privat- praktiserande läkarna tämligen lika på grupperna— specialläkare och allmän- läkare, 270 och 294. Av allmänläkarna uppges 70 vara verksamma i Stock- holm och Göteborg, 98 i andra städer och orter med mer än 10 000 invå- nare och 107 i städer och orter med lägre invånarantal. De privatprak- tiserande specialläkarna säges till över 90 % vara verksamma i städer med

mer än 30 000 invånare. Det omtalas vidare, att man fram till år 1930 kun- nat konstatera en ökning av antalet allmänläkare och specialläkare, som år- ligen öppnat privatpraktik. Därefter har siffrorna hållit sig konstanta, möj- ligen med någon sänkning under krigsåren. Av de privatpraktiserande all- mänläkarna hade enligt läkaruthildningssakkunnigas utredning 45 % mindre utbildning än 1 år utöver examen. 22 % hade 1—2 års, 12 % 2—3 års och 21 % mer än 3 års utbildning.

De 270 specialisterna fördelade sig på följande sätt: medicin 83, nervsjuk— domar och psykiatri 24, barnsjukdomar 48, kirurgiska sjukdomar och kvinnosjukdomar 31, ortopedi, fysikalisk behandling 4, tandsjukdomar 16, ögonsjukdomar 15, öron-, näs- och halssjukdomar 28, hud- och könssjuk- 1 domar 15. i I den Ahlbergska utredningen har någon uppdelning av de privatprakti- , sei-ande läkarna på allmänpraktiker och specialister icke gjorts. De 495 l läkare, som här räknats till privatläkarkåren, uppges fördelade på följande sätt med hänsyn till verksamhetsorten:

0 r t Invånarantal 535122;ng

Stockholm ................. 600 000 194 Göteborg ................... 280 000 54 Malmö ..................... 160 000 27 Övriga städer med minst. . . . 50 000 23 Städer med ................ 30—50 000 35 » » ................ 20—30 000 28 » » ................ 10—20 000 35 » > ................ 5—10 000 31 » » under ........... 5 000 8 Andra orter ................ —- 60 Summa — 495

Några påtagliga skillnader mellan äldre och yngre läkare vid val av bo- sättningsort har icke kunnat konstateras.

Av de i Ahlbergs inkomststatistik ingående 230 läkarna är endast 40 % uteslutande privatpraktiker; de övriga har vid sidan av praktiken en eller annan tjänst. De senares nettoinkomst överstiger med i genomsnitt 3000 kronor de förras.

I den Ahlbergska utredningen har någorlunda preciserade uppgifter om arbetstiden per dag lämnats av 217 läkare. Medianen är ca 9 timmar; varia- tionen är betydande och en fjärdedel av läkarna har en daglig arbetstid av minst 101/2 timmar. Uppgift om semesterförhållandena har lämnats av 291 läkare. Drygt en fjärdedel av dem har uppgett sig vanligen icke bruka ta någon semesterledighet alls. För de övriga ligger medianen vid 4 veckor och nedre kvartilen vid 2 veckor.

I skrivelse den 9 december 1944 (bil. 23 b: 2) har styrelsen för Sveriges

privatpraktiserande läkares förening framlagt sina synpunkter på de privat- praktiserande läkarnas sociala och ekonomiska förhållanden. Styrelsen sam— manfattar sina önskemål i fråga om den öppna sjukvårdens reglering på följande sätt:

»De privatpraktiserande läkarna äro för närvarande omistliga inom en sund svensk läkarorganisation. Det allmänna har det största intresse av att de få utöva sin verk- samhet under trygga förhållanden. De måste därför få tillämpa en möjligast fri taxe— bildning och härvid få hjälp av en klok sjukkasselagstiftning. För undvikande av slit- ningar och konkurrens med andra läkargrupper böra de fast anställda läkarnas upp- gifter i den öppna sjukvården inskränkas. Underläkarnas arbete i den öppna sjuk- vården bör som hittills vara starkt begränsat. Sjukhusöverläkarnas privatpraktik bör endast omfatta fall, som erfordra hans speciella kompetens. Provinsial-, stads- och distriktsläkarnas löner böra höjas i avsikt att möjliggöra en uppdelning av hälso- och sjukvård och förhindra friktioner mellan tjänsteläkare och fria praktici. Till slut före- slås vissa anordningar för underlättandet av de enskilt praktiserande läkarnas delta— gande i den slutna sjukvården.»

I föreningens skrivelse liksom i materialet om de privatpraktiserande läkarna för övrigt saknas uppgifter, ägnade att ge en uppfattning om sådana förhållanden som omfattningen av privatläkarnas samlade verksamhet (pa- tientantal, besöksfrekvens etc.) och fördelningen av deras arbetstid på olika uppgifter (mottagning, sjukbesök i hemmen etc.). Trots hänvändelser till såväl centrala som lokala läkarorganisationer har det icke visat sig möjligt att erhålla sådana uppgifter annat än för ett litet fåtal läkare. Här före- ligger alltså en lucka i utredningsmaterialet. De utförligaste generella upp- gifterna har lämnats av Stockholms läkarförening (bil. 23 c). Beträffande de i skrivelsen från Sveriges privatpraktiserande läkares förening anförda principiella synpunkterna må anföras följande.

I skrivelsen påyrkas en reglering, som tar vittgående hänsyn till de privat- praktiserande läkarnas ställning såsom privatpraktiker och påkräves omfat- tande åtgärder till deras stöd i denna egenskap. Att det dock skulle föra till orimliga konsekvenser om man ordnade förhållandena inom den öppna vår- den på den svenska landsbygden med utgångspunkt endast från det 70-tal läkare, som där utövar privatpraktik, är uppenbart. Även inom den öppna värden för övrigt torde hänsyn böra tas till andra engagerade parter —— tjänsteläkare, sjukhusläkare, myndigheter och icke minst allmänheten. Detta synes icke ha tillräckligt beaktats i de i skrivelsen framlagda förslagen. Om så skett torde väl icke begränsning av över- och underordnade sjukhusläka- res verksamhet inom denna vård ha påyrkats. Även om en nära rapport mellan den inremitterande läkaren och sjukhusets läkare är synnerligen önskvärd, bereder det ur sjukhusorganisatorisk synpunkt stora svårigheter att realisera detta önskemål genom att låta olika utanför sjukhusen verk- samma läkare överta ansvaret för vissa patienters vård såsom sker på en det privata sjukhus (Sophiahemmet m. fl.). Då förslaget härom, sådant det ut- formats i skrivelsen, dessutom står i strid med hela vår nuvarande organi-

sation av den slutna vården, anser vi oss sakna anledning att uppta det till närmare behandling. De fördelar för läkarna med hänsyn till fortbildning, kontakt med den slutna vården etc., som genom förslaget skulle stå att vinna, bör kunna ernås på annat sätt (jämför sid. 234 ff.). Icke heller synes en sådan dualism i sjukvården, som skulle bli följden om de mindre välsituerades vårdbehov, såsom i skrivelsen föreslås, tillgodoses i annan ordning än de' mera bemedlades, överensstämma med den moderna tidens krav. Tvärt emot de av föreningsstyrelsen uttalade önskemålen torde man just inom sjukvår- den vara på väg från systemet med »fri taxebildning efter det reella mark- nadsvärdet», en utveckling som synes glädjande icke minst med hänsyn till svårigheten att uppnå enighet vid bestämmandet av detta värde.

I skrivelsen förutsättes bl. a., att en väsentlig ökning av antalet privat- praktiserande läkare på landsbygden under de närmaste åren skall äga rum. Enligt vår mening är snarast en minskning av antalet privatpraktiker att förvänta. Detta synes sannolikt med hänsyn dels till den ringa ökning av läkarantalet, som kan komma till stånd under dessa är, dels till den fortgående uppdelningen av landsbygdens tjänsteläkardistrikt. Även med de väsentligt ökade möjligheter till medicinska studier som nu diskuteras, torde antalet privatpraktiserande knappast 1960 bli så stort, som man räk- nat med i skrivelsen.

De privatpraktiserande läkarnas yrkande på möjlighet för dem att infogas i tjänsteläkarkåren bör slutligen i detta sammanhang noteras. Sålunda före- slås, att möjlighet skall beredas praktikern att efter lång och väl meriterad privat verksamhet få räkna denna som merit vid sökande av tjänsteläkar— plats, därest sådan inrättas inom hans verksamhetsort. Denna fråga beröres också av de läkarutbildningssakkunniga, som i sitt tidigare citerade tredje betänkande (sid. 94) härom uttalar följande:

»Den främsta orsaken till att så många läkare tveka att helt ägna sig åt enskild prak-

; tik torde vara, att de därmed i regel avsäga sig möjligheten att senare kunna komma i fråga till statliga eller kommunala tjänster. Har en läkare slagit sig ned på en ort, vid vilken sedermera en tjänsteläkarbefattning inrättas, kan han på grund av rådande meritberäkning ofta ej komma i fråga till denna befattning. Finns det ej arbete för två läkare på orten, måste den privatpraktiserande söka sig nytt arbetsfält. Yngre prak- tiserande ha ofta svårt att erhålla ett ackord eller annan arvodesbefattning, som kunde vara ett första handtag i deras verksamhet som privatpraktiker.

Ehuru i övrigt frågan om de privatpraktiserande läkarnas ställning i sjukvårdsorga- nisationen ligger utanför de sakkunnigas uppdrag, kunna de sakkunniga dock icke underlåta att i detta sammanhang framhålla vikten av att åtgärder vidtagas att för dessa läkare underlätta övergången till lasaretts- eller tjänsteläkarkåren. I sådant syfte kunde ifrågasättas, om icke bestämmelserna om tjänsteårsberäkning kunde ändras där- ); hän, att även privatpraktiserande läkare under vissa förutsättningar skulle äga åtnjuta begränsad tjänsteårsrått. Det skulle enligt de sakkunnigas mening vara önskvärt, att medicinalstyrelsen beaktade denna fråga.»

Väl värt beaktande är också de privatpraktiserande läkarnas krav på ett intimare samarbete mellan läkare i öppen och sluten vård.

Sjuksköterskor, barnmorskor och sjukgymnaster.

Frågan om läkarnas hjälpkrafter inom sjukvården i allmänhet är för när- varande under utredning i olika sammanhang såväl vad beträffar rekryte- rings- och utbildnings- som organisationsfrågor. Så t. ex. kommer 1945 års sjuksköterskeutbildningssakkunniga att vid sidan av sitt egentliga uppdrag, som framgår av namnet, bl. a. ingå på frågan om barnmorskornas utbildning samt möjligen också på utbildningen av andra läkarnas hjälpkrafter. 1944 års sjukhusutredning kan förväntas komma att föreslå bl. a. allmänna orga- nisations- och rationaliseringsåtgärder, berörande dessa funktionärer, såsom sjuksköterskor, barnmorskor och sjukgymnaster m. fl. Nämnas må slutligen kommittén för partiellt arbetsföra, som i sitt första betänkande (SOl' 1946: 24) avgivit förslag om kuratorsväsendets effektivisering.

Här skall endast i korthet redogöras för omfattningen av den verksamhet inom den öppna vården, som för närvarande bedrives av sjuksköterskor. barnmorskor och sjukgymnaster.

Bland sjuksköterskorna tjänstgör utom distriktssköterskorna fortfarande ett antal dispensärsköterskor, kommunsköterskor, brukssköterskor m. fl. uteslutande i öppen vård. Genom distriktssköterskornas och andra funktio— närers verksamhet sker ofta en avlastning av tjänsteläkarna, särskilt i fråga om de förebyggande och socialmedicinska arbetsuppgifterna, varigenom läkarnas arbetskraft i stället kan reserveras för fall, som kräver deras egen handläggning.

Omfattningen av distriktssköterskornas arbete belyses i nedanstående tablå, avseende en distriktssköterskas verksamhet i genomsnitt under år 1945 och uppgjord. på grundval av en av byråinspektören för sjuksköterske- väsendet avgiven berättelse.

_ Antal re- Antal läkarmot- Agi; 1:33; ff Antal hem- 13231 ser med tagningar, vid ning '" besök nätter pat. till vilka distrikts- sjukhus sköterskan biträtt Sjukvård .............. 614 659 3 14 _— Förebyggande hälsovård 153 433 -—— 50 därav i spädbarns- och småharnsvård. . . 49 294 _ _ 19 i skolbarnsvård. . 34 27 _ 14 idispensärvård. . 70 112 _— 17 Tillsammans 767 1 092 3 14 50 |

I verkligheten varierar siffrorna för olika distriktssköterskor betydligt, beroende på förhållandena i de skilda distrikten. Den, som verkställer ett stort antal hembesök, medhinner ej så många egna mottagningar och vice versa.

Hela antalet distriktssköterskor uppgick den 31 december 1945 till 1 085 och antalet patienter, som tillsågs av distriktssköterskorna i hemsjukvården eller vid deras sjukvårdande mottagningar var sagda är minst 1400 000. Motsvarande siffra översteg för hälsovården (förebyggande vård av späd- barn, småbarn och skolbarn samt dispensärvård) 636000. Numerärt sett uppgick besöken hos eller av distriktssköterskor nämnda år till mer än 10 % av det antal patientbesök, som enligt våra beräkningar för åren 1941—1944 årligen avlades hos läkare i den öppna sjukvården.

Envar av distriktssköterskorna biträdde dessutom i genomsnitt en gång i veckan vid hälsovårdande mottagning, som hölls av läkare, varjämte även vaknätter förekom, om än i begränsad utsträckning.

I öppen vård vid anstalt fyller sjuksköterskorna ett flertal funktioner som läkarnas assistenter. I viss utsträckning utför de också ett självständigt ar- bete. Arten av detta växlar med olika specialiteter och individuella egen— skaper. Dessa insatser låter sig icke numerärt redovisas men är givetvis av en betydande omfattning.

Antalet barnmorskor utgjorde den 1 juli 1947 ca 2 000, varav 930 innehade tjänster som distrikts-, 354 som anstaltsbarnmorskor och ca 200 utövade pri- vatpraktik i öppen förlossningsvård. I förebyggande mödravård gjordes av barnmorska 27 739 hembesök och mottogs av barnmorska 77 681 besök i så- dan vård under år 1945.

Medan hela antalet förlossningar i riket under år 1946 uppgick till ca 133 000 och förlossningarna på anstalt beräknas till ca 116000, varav ca 27 000 har utförts av inkallade distriktsbarnmorskor, har i hemmet utförts ca 17 000 förlossningar. De i öppna vården verksamma barnmorskorna skulle således i sin verksamhet utanför anstalterna ha biträtt vid i medeltal 16 för- lossningar var.

Hela antalet hos medicinalstyrelsen registrerade sjukgymnaster uppgick i februari 1947 till 2 164, varav 914 var verksamma inom yrket. De fördelade sig på följande sätt:

Kvinnliga med fullständig utbildning ...... 1 960, varav verksamma inom yrket 768 Manliga med fullständig utbildning ........ 14, varav verksamma inom yrket 10 Kvinnliga examinerade med efterlegitimation 147, varav verksamma inom yrket 98 Manliga examinerade med efterlegitimation. . 43, varav verksamma inom yrket 38

Härutöver fanns i landet ca 200 manliga gymnastikdirektörer och ca 70 manliga examinerade sjukgymnaster med legitimation, vilka ej upptagits i registret. De förra var i regel verksamma som officerare eller gymnastik- lärare, stundom med någon privatpraktik, medan endast ett fåtal torde yrkesmässigt ägna sig åt sjukgymnastik. De senare torde i regel bedriva privatpraktik.

Antalet anställda sjukgymnaster vid olika slag av sjukvårdsanstalter upp- gick vid samma tidpunkt till 323, av vilka 109 innehade heltidstjänster. En-

ligt uppgifter från anstalterna räknade man med ett aktuellt behov av ytter- ligare 34 sjukgymnaster.

Dessa och andra uppgifter om sjukgymnastkåren återfinnes i en såsom bil. 35 intagen »Utredning angående disponibel sjukgymnastisk arbets— kraft», verkställd för medicinalstyrelsens räkning av gymnastikdirektör Karin Nyström. '

Vid ett flertal sjukstugor, där anställd gymnast ej finns, är det brukligt att på orten privatpraktiserande sjukgymnaster anmodas behandla innelig— gande patienter, då behov därav föreligger. Den öppna vårdens huvudsak- liga behov av sjukgymnaster fylls således av de helt privatpraktiserande gymnasterna. Av sjukgymnastkåren är nästan hälften bosatt i de fem största städerna.

Vid landstingens sjukhus har sjukgymnasterna hittills i regel åtnjutit er- sättning av huvudmannen endast för vården av inneliggande patienter. För på dessa sjukhus utförd behandling (massage och sjukgymnastik) av patien- ter i den öppna värden har de i allmänhet haft rätt att uppbära hela den utgående ersättningen. I de största städerna har ersättning från kommunen ofta utgått för sjukgymnasternas arbete vare sig behandlingen gällt kliniska eller polikliniska patienter.

Enligt ett hösten 1946 slutet avtal mellan landstingens centrala lönenämnd och kvinnliga legitimerade Sjukgymnasters riksförbund skall de av lands- tinget anställda sjukgymnasterna framdeles kunna övergå till ett system med fast lön för allt av dem under den för effektiv sjukgymnastisk verksam- het fastställda arbetstiden (6 timmar per dag) utfört arbete, oberoende av om patienterna är intagna för sluten vård eller så icke är fallet.

Kap. 4. Allmänhetens syn på den öppna vården.

En ledande tanke under utredningsarbetet har varit att bereda allmän- heten tillfälle att ge uttryck åt sin mening i olika frågor. Landstingsförbun- det och stadsförbundet kan väl sägas företräda lekmännens syn på proble- men men som organ för huvudmän inom sjukvården intar de dock en dub- belställning. Vi har därför vänt oss till olika organisationer och samman— slutningar och begärt deras uttalanden genom enkäter till deras lokalavdel— ningar. Sådana frågor har ställts till sjukkassorna, olika partiers kvinno- förbund, vissa yrkessammanslutningar såsom Sveriges husmodersföreningars riksförbund, svensk sjuksköterskeförening och svenska barnmorskeförbun- det samt till olycksfallsförsäkringsanstalterna. Av de politiska kvinnoför- eningarna har svar avgivits endast i mycket begränsad utsträckning. I den mån dessa svar endast avser förhållandena inom vissa begränsade områden har de kommit till nytta genom att sammanställas med svaren rörande

samma områden från andra organisationer. Samtliga dessa enkäter redo— visas i det följande samt i bil. 30—32, där frågeformulären återfinnes.

Vid våra resor och under hela utredningens gång för övrigt har deltagarna i utredningen varit angelägna att vid personliga sammanträffanden med huvudmän, direktioner och andra representanter för allmänheten samt ge- nom studier av dagspress och litteratur få kännedom om »folkets röst». Re- sultaten av denna fortgående opinionsundersökning har icke särskilt redo- visats. I stort sett har vi fått den uppfattningen, att den ytterligare bestyrkt vad i enkäterna anförts av de olika organisationerna.

Enkät till sjukkassor.

Enkäten (bil. 30) är besvarad under våren 1944 av 80 % av de erkända lokalsjukkassorna med ungefär 1 miljon sjukkassemedlemmar. Av 1 287 kassor ansåg 371 (29 %), att befolkningen inom deras verksam- hetsområden icke vid nämnda tid hade tillfredsställande tillgång till öppen ' vård av allmänläkare (fråga 1 a). 665 kassor (52 %) ansåg tillgången till specialläkare otillfredsställande (fråga lb).

Över svaren uppgjorda, här ej reproducerade kartor visar, att ja- och nej- svar förekommer blandade om varandra i samtliga landskap. Mest utbredd var missbelåtenheten med tillgången till både allmänläkare och specialläkare i Norrland, Dalarna, Värmland, norra Bohuslän och Småland samt — dock endast i fråga om specialvården på Gotland.

Av de 1 287 kassorna ansåg 401 (31 %), att kassornas återbäring för kost- naderna för allmän sjukvård av läkare vid mottagning eller vid hembesök icke täckte rimlig del av patienternas faktiska utgifter (fråga 4 a). I fråga om kostnaderna för specialvård fann 1 050 kassor (82 %) återbäringen otill- räcklig (fråga 4b). Missbelåtenheten härmed var tämligen jämnt fördelad över hela landet. ) Vid inträffade sjukdomsfall uppgavs medlemmarna i kassorna av ungefär ** halva antalet kassor i första hand anlita tjänsteläkare (fråga 5). I något ' mer än en fjärdedel av svaren angavs att sjukhusläkare och ungefär lika ofta att privatpraktiserande läkare söks i första hand.

En majoritet av kassorna, 806 (62 %), uttalade sig mot krav på läkar- remiss såsom villkor för att söka de öppna läkarmottagningarna på sjuk- husen. Däremot förklarade en del kassor på eget initiativ, att en inremitte- rad patient borde ha företräde framför dem, som infann sig direkt på sådan läkarmottagning (fråga 6).

I särskilda frågor begärdes en specificering av de brister, man ansåg före- ligga (fråga 2), och förslag till deras avhjälpande (fråga 3). I olika formu- leringar, som närmare redovisas i bilagan, framfördes här önskemål om flera läkare och större ekonomisk hjälp till sjukvårdskostnaderna för kas- sornas medlemmar. Åtskilliga av önskemålen är tillgodosedda i det fram— lagda förslaget om obligatorisk sjukförsäkring.

. ___—13 v.—__ _ _4

Då möjlighet förelåg, att klientelet i städerna skulle ha en annan syn på de framställda frågorna, har svaren från dessa redovisats i särskilda sam- manställningar, varvid städerna fördelats med hänsyn till storlek och till- gång till specialvård vid sjukhus på tre grupper.

Frånsett olägenheterna av långa avstånd till läkare, vilka naturligt nog icke förekommer i de båda grupperna av större städer men däremot i grup- pen mindre städer i fråga om specialläkare, är överensstämmelsen mellan uppfattningen i städerna och i riket i dess helhet mycket stor, vilket även framgår av text och tabeller i bilagan.

Det är av intresse att notera, att även för städernas kassor läkarbristen framträder som huvudproblemet både i fråga om allmänläkare och special- läkare. Ett undantag utgör de tre största städerna, vilka finner tillgången till specialläkare tillräcklig, ett förhållande, som förklaras av den rådande fördelningen av olika slag av specialläkare i riket (jämför bil. 25).

Enkät till kvinnoorganisationer.

I svaren från de olika kvinnoorganisationerna, som redovisas i bil. 31, framföres i stort sett samma kritik mot rådande förhållanden och samma förslag till avhjälpande av bristerna som i sjukkassematerialet, med de skiftningar för stad och land, vilka likaledes finns antydda i detta mate- rial. Överensstämmelsen mellan sjukkassornas och kvinnoföreningarnas yttranden är slående. Detta gäller tillgången till allmän- och specialvård, de läkarkategorier som i första hand söks och motståndet mot krav på remiss för sökande av de öppna mottagningarna vid sjukhusen. Någon fråga, av— seende kostnaderna för vården, har icke framställts till kvinnoföreningarna. Däremot har de yttrat sig om behovet av väntehem för blivande mödrar och efterbehandlingssjukhus. Under framhållande av att behovet härav är myc- ket växlande alltefter avstånd, kommunikationer och andra lokala förhål- landen i olika orter har en betydande majoritet av kvinnoföreningarnas lokalföreningar uttalat sig till förmån för såväl väntehem som efterbehand- lingssjukhus.

Enkät till olyeksfallsförsäkringsanstalter.

Sedan gammalt utgör olycksfallsvården en av den öppna vårdens vikti- gaste uppgifter. Med hänsyn härtill har vi funnit det angeläget att höra vad ett antal av de större liv- och olycksfallsförsäkringsbolagen under sin verk- samhet fått för intryck av den svenska olycksfallsvården. Resultatet redo- visas i bil. 32.

Riksförsäkringsanstalten och flertalet av bolagen anser brist på allmän- läkare föreligga och menar, att provinsialläkardistrikten är för stora. An- stalten anser även brist råda på ortopeder och neurologer men ej på andra

slag av specialläkare medan flertalet av bolagen generellt uttalar, att brist på specialläkare föreligger.

Riksförsäkringsanstalten samt det stora flertalet bolag anser specialläkar- vård vara att föredra vid olycksfall framför vård av allmänläkare.

De brister, som påtalas, är framför allt höga resekostnader, dåliga kom- munikationer och lång väntetid. Dessa anmärkningar drabbar allmänvård och specialläkarvård i ungefär samma utsträckning. I intet fall anmärkes på läkararvodenas storlek. Såsom botemedel mot bristerna föreslås bl. a. i första hand en delning av provinsialläkardistrikten.

Administration och ekonomi inom den öppna vården.

Kap. 5. Administrativa förhållanden.

Den rikscentrala hälso- och sjukvårdsledningen.

Inom Kungl. Maj:ts kansli har till den 1 juli 1947 ärenden angående hälso- och sjukvård handlagts inom socialdepartementet, dock med det vik- tiga undantaget att ärenden rörande de 5. k. undervisningssjukhusen hand- lagts inom ecklesiastikdepartementet. I olika sammanhang har framkommit önskemål om ett sammanförande hos Kungl. Maj:t av handläggningen utav samtliga civila hälso- och sjukvårdsärenden till ett gemensamt departement. Från den 1 juli 1947 har det nyinrättade inrikesdepartementet övertagit socialdepartementets uppgifter rörande hälso- och sjukvård. Frågan om undervisningssjukhusens överflyttande till inrikesdepartementet är under utredning.

Högsta tillsynen över den civila hälso- och sjukvården tillkommer under Kungl. Maj:t medicinalstyrelsen. Enligt ett av medicinalstyrelseutredningen den 5 februari 1946 framlagt förslag (SOU 1946: 20), vilket givit anledning till proposition till och beslut av 1947 års riksdag, har styrelsen utbyggts väsentligt för att kunna motsvara de krav, som det ökade omfånget av hälso- och sjukvården numera ställer på densamma. Bl. a. har vid styrel- sens sida ställts ett huvudmannaråd med fem representanter för landsting och städer utanför landsting, vilket skall stå till styrelsens förfogande för samråd i frågor, som berör de lokala huvudmännen.

Under Kungl. Maj:t utövar försvarets sjukvårdsförvaltning i tekniskt och ekonomiskt avseende högsta ledningen av och uppsikten över försvarets hälso- och sjukvård. Enligt sin instruktion den 17 december 1943 (nr 887) skall sjukvårdsförvaltningen låta sig angeläget vara att samarbeta med bl. a. medicinalstyrelsen. Då det gäller att förbereda och planlägga åtgärder, vilka vid krig eller krigsfara skall genomföras i syfte att trygga hälso- och sjukvården vid försvaret, är samråd med medicinalstyrelsen enligt sjuk- vårdsförvaltningens instruktion obligatoriskt.

Vissa delar av den civila hälso- och sjukvården har anförtrotts andra riks- centrala organ än medicinalstyrelsen. Sålunda handhas ordnandet, led- ningen och övervakningen av den skolhygieniska verksamheten vid de under

skolöverstyrelsens inseende ställda läroanstalterna av en hos sagda styrelse anställd skolöverläkare. Enligt föreskrift i sin instruktion den 6 november 1942 (M. F. 129) skall skolöverläkaren, på det att hans verksamhet icke må utvecklas såsom ett från det hygieniska arbetet i allmänhet skilt verksam- hetsområde, i viktigare skolhygieniska frågor samråda med medicinalstyrel- sen. Formerna för detta samarbete ordnas genom överenskommelse mellan cheferna för medicinalstyrelsen och skolöverstyrelsen. Över sin verksamhet skall skolöverläkaren årligen före den 1 oktober avge berättelse såväl till skolöverstyrelsen som till medicinalstyrelsen.

Det åligger pensionsstyrelsen enligt dess instruktion den 23 december 1937 (nr 1034) att handlägga bl. a. ärenden angående åtgärder till förebyggande och hävande av invaliditet. De hälso- och sjukvårdande åtgärder, som pen- sionsstyrelsen vidtagit i anledning av detta stadgande, är av avsevärd om— fattning. Någon föreskrift om samråd med medicinalstyrelsen har dock icke lämnats.

Den centrala ledningen av alkoholistvården handhas av socialstyrelsen. Även om den svenska alkoholistlagstiftningen domineras av synpunkten, att grunden för samhällets ingripande är av social och icke av medicinsk natur, kommer själva vården helt naturligt att väsentligen vara en medicinsk ange- lägenhet. Någon direkt föreskrift om samarbete mellan socialstyrelsen och medicinalstyrelsen finns emellertid i verksinstruktionen lika litet beträffande alkoholistvården som beträffande barna- och ungdomsvården, för vilken socialstyrelsen också är rikscentralt organ.

Enligt lagen om arbetarskydd den 29 juni 1912 ankommer tillsynen av arbetarskyddet på yrkesinspektionen, vilken är knuten till riksförsäkrings- anstalten. Särskilda sakkunniga har i dagarna framlagt ett betänkande (SOU 1946: 60) med förslag till lag om skydd mot ohälsa och olycksfall i arbete m. m., enligt vilket överinseendet och ledningen av denna tillsyn skulle överflyttas till arbetsrådet. Några föreskrifter om samråd med medi- cinalstyrelsen har icke föreslagits i detta betänkande. Styrelsen har före- slagits medverka genom att förordna besiktningsläkare.

Den rikscentrala hälso- och sjukvårdsledningen har på senare tid utbyggts med ett speciellt organ under medicinalstyrelsens överinseende, den centrala sjukvårdsberedningen. Enligt instruktionen den 20 oktober 1944 (nr 711) har centrala sjukvårdsberedningen att verka för rationalisering på det sjuk- hustekniska området samt standardisering av inventarier och material. Be- redningen har även att medverka vid planläggningen av den slutna sjuk- vården.

De förslag, som vi i det följande kommer att framlägga för den öppna sjukvården, kräver icke i och för sig några ändringar av den rikscentrala hälso— och sjukvårdsledningen. Vi vill därför inskränka oss till att som önskemål uttala, dels att frågan om överförandet av ärenden angående undervisningssjukhusen till inrikesdepartementets handläggning ägnas fort-

satt uppmärksamhet, dels att uppdrag ges att utarbeta förslag till föreskrifter om skyldighet till samarbete för de rikscentrala myndigheter med hälso- och sjukvårdande uppgifter, som icke redan instruktionsmässigt ålagts sådant samarbete med medicinalstyrelsen, dels ock att den fortlöpande översynen av hälso- och sjukvården, som vi längre fram föreslår, också skall omfatta personalbehovet för medicinalstyrelsen.

Ledningen av hälso- och sjukvården inom sjukvårdsområdena.

Administrationen inom de olika sjukvårdsområdena i landet har väsent- ligen bestämts av dels utformningen av dessa sjukvårdsområden och dels det för svensk hälso- och sjukvård karakteristiska tredelade huvudmanna— ansvaret.

Landstingen omfattar i princip var sitt län. Från denna regel gäller undantag så till vida, att dels Kalmar län är uppdelat på två landstingsom- råden, det norra och det södra, och dels städerna Stockholm, Göteborg, Malmö, Norrköping, Gävle och Hälsingborg utgör egna, från landstingen mer eller mindre helt avskilda sjukvårdsområden. En följd av att sjukvårds- områdena bestämts på detta sätt är, att deras uppgifter både kvantitativt och strukturmässigt visar avsevärda olikheter. I den offentliga debatten har ej heller saknats förslag till ändringar av sjukvårdsområdenas gränser.

Det tredelade huvudmannaskapet innebär i praktiken schematiskt, att staten ansvarar för provinsialläkarväsendet, den militära hälso- och sjuk- vården, vissa undervisningssjukhus, sinnessjukvården vid de 25 statliga sinnessjukhusen och deras hjälpverksamhet de tre största städerna svarar själva för hela sin sinnessjukvård en del av sinnesslövården, viss epilep- tikervård och pensionsstyrelsens fristående anstalter. Landstingen är huvud- män för följande grenar av hälsovård och öppen sjukvård: barnmorskevä- sende, distriktssjukvård, dispensärvård, folktandvård, förebyggande mödra- och barnavård samt vården genom extra provinsialläkare. De ansvarar vidare för större delen av den slutna sjukvården, nämligen: lasarettssjuk- vården, en del av kronisk sjukvård, lungtuberkulosvård, epidemivård, psykisk barna- och ungdomsvård, sinnesslövård samt vården av lätt- skötta sinnessjuka. De sex städer, som ej deltar i landsting, är huvud- män för samma grenar av hälso- och sjukvården som landstingen. Både dessa städer och övriga primärkommuner är huvudmän för den hälso- vård, som avses i hälsovårdsstadgan den 19 juni 1919 (nr 566) och som med en ej fullt adekvat benämning brukar kallas sanitetsväsendet. Städer och samhällen med över 5 000 invånare är i regel och utan formlig författ- ningsföreskrift — huvudmän för egna tjänsteläkare (stads-, köpings- och municipalläkare). Primärkommunerna har också mångenstädes nödgats överta ansvaret för de hälso- och sjukvårdsuppgifter, som så att säga blivit över, när statens och landstingens organisation ej räckt till. I detta avse-

_" ———e__ _

ende har den sjukvård, som hör samman med primärkommunernas fattig— vård, tilldragit sig den största uppmärksamheten. Särskilt gäller detta den till omfattningen stora sinnessjukvård, som bedrives på ålderdomshemmen.

Var och en av de tre huvudmän, som på varje ort, utom i städerna utan- för landsting, tillsammans med de båda andra har ansvaret för hälso- och sjukvården, har sitt eller sina särskilda organ för verksamhetens administra- tion. För den slutna sjukvård, företrädesvis sinnessjukvård, som bedrives av staten, är direktionen för sjukvårdsanstalten ortsorgan. Någon samordning mellan detta organ samt övriga hälso- och sjukvårdande ortsorgan finns icke föreskriven. Så länge sinnessjukhusens upptagningsområden ej genomgå- ende sammanfaller med kroppssjukvårdsområdenas, stöter en sådan sam- ordning också på praktiska svårigheter. En annan sak är, att till ledamöter av de statliga direktionerna ej sällan väljes personer, som samtidigt deltar i landstingens eller primärkommunernas hälso- och sjukvårdsarbete och där- igenom kan befordra samarbetet.

När det gäller den statliga hälsovården och den öppna sjukvården är förste provinsialläkaren det ledande organet i länet. Från länsstyrelsernas visst ej obetydliga åligganden på detta område bortser vi i detta sammanhang. En av förste provinsialläkarens viktigaste uppgifter är att vara kontaktman i lands- tingens och primärkommunernas hälso- och sjukvårdsorgan. Enligt 40 % landstingslagen den 20 juni 1924 (nr 349) i dess lydelse enligt lagen den 20 december 1940 (nr 1043) skall sålunda förste provinsialläkaren kallas till sammanträde med hälso- och sjukvårdsberedning med rätt för honom att delta i överläggningarna men ej i besluten, samt att få sin mening antecknad till protokollet. I hälsovårdsnämnd på landet äger förste provinsialläkaren enligt 37 å i hälsovårdsstadgan den 19 juni 1919 (nr 566) vara tillstädes vid nämndens sammanträden och delta i överläggningarna men ej i besluten ävensom att, där han så begär, få sin mening antecknad till protokollet. Ena- handa rättighet tillkommer honom enligt 2 5 6 mom. hälsovårdsstadgan i hälsovårdsnämnd i samtliga städer utom dem, där med förste provinsial- läkare likställd stadsläkare finns. I båda fallen saknas föreskrift om att förste provinsialläkaren skall kallas till sammanträde.

Ledningen av landstingens hälso- och sjukvårdande verksamhet präglades förr av en bristande enhetlighet. Ledningen var utspridd på ett stort an- tal underordnade organ. På förslag av 1938 års hälso- och sjukvårdssakkun- niga infördes genom den nyssnämnda lagen den 20 december 1940 (nr 1043) en normalisering i detta avseende på det sätt, att ledningen anförtroddes åt antingen en gemensam hälso- och sjukvårdsberedning eller ock åt en sär- skild hälsovårdsberedning och en särskild sjukvårdsberedning. Landsting äger besluta, att beredning skall utgöras av förvaltningsutskottet eller viss avdelning därav.

Från svenska landstingsförbundet har vi erhållit följande uppgifter om

organisationen av landstingens hälso- och sjukvårdande verksamhet vid års- skiftet 1946/1947.

»Förvaltningsutskottet utgör i de flesta länen tillika hälso- och sjukvårdsberedning. Detta är fallet med de odelade utskotten i Stockholms, Östergötlands, Kronobergs, Kal- mar, Gotlands, Blekinge, Hallands, Västmanlands, Gävleborgs, Västernorrlands, Jämt- lands och Norrbottens län. Vidare gäller detta viss avdelning av förvaltningsutskotten i Södermanlands (sjukvårdsavdelningen) och Malmöhus län. Slutligen är så fallet även i Jönköpings, Kristianstads, Göteborgs och Bohus, Älvsborgs, Örebro samt Västerbot- tens län, där en avdelning av utskottet utgör hälsovårdsberedning och en annan avdel— ning sjukvårdsberedning.

Förvaltningsutskottet utgör tillika sjukvårdsberedning i Skaraborgs och Värmlands län, varjämte där finnas fristående hälsovårdsberedningar.

Från förvaltningsutskottet fristående hälso- och sjukvårdsberedningar finnas i Upp- sala och Kopparbergs län.

Hälso- och sjukvårdsberedningarna sammanträda i regel en gång per månad, men under tiden närmast före landstingsmötena hållas sammanträden oftare. I genomsnitt torde därför antalet sammanträden uppgå till 15 per år. I vissa landsting samman— träda emellertid hälso- och sjukvårdsberedningarna oftare. Så till exempel i Stock- holms och Malmöhus län två gånger per månad och i Östergötlands och Värmlands län (sjukvårdsberedningen) var tredje vecka. Hälsovårdsberedningen i sistnämnda län sammanträder dock endast 4 a 5 gånger årligen. I Örebro län är förhållandet motsatt, i det att sjukvårdsberedningen sammanträder 6 gånger per år och hälsovårdsbered- ningen 12 gånger per år.

Brådskande ärenden, som måste avgöras mellan beredningens sammanträden, anmä- las för godkännande vid nästkommande sammanträde. Antalet av dylika ärenden blir givetvis beroende på, huru ofta beredningen sammanträder. I Stockholms län t. ex., där sammanträden hållas var 14:e dag, förekommer det endast i undantagsfall, att ären- den måste avgöras mellan beredningens sammanträden.

Vanligen avgöras dylika brådskande ärenden av beredningens ordförande, even— tuellt även vice ordförande samt landstingsdirektören. I några län finnas särskilda arbetsutskott, som fatta beslut mellan sammanträdena. Detta är förhållandet i Upp- sala (ordföranden, vice ordföranden och landstingsdirektören), i Älvsborgs län (ord- föranden, förste provinsialläkaren och landstingsdirektören), i Värmlands län beträf- fande hälsovårdsärenden (ordföranden, förste provinsialläkaren, landstingsdirektören och första distriktssköterskan). I några län förekommer i viktigare ärenden 'telefon- sammanträden” med beredningens ledamöter. Rena expeditionella ärenden plåga dock behandlas av landstingsdirektören eventuellt i samråd med förste provinsialläkaren och första distriktssköterskan.

Föredragande och sekreterare i hälso- och sjukvårdsberedningen är i regel lands- tingsdirektören eller i vissa fall direktörsassistenten. I några län tillämpas dock en annan ordning. I Östergötlands län är således ordföranden föredragande i sjukvårds- ärenden och vice ordföranden i hälsovårdsärenden, och i Gotlands län är beredningens sekreterare (deltidsanställd) även föredragande. I Kopparbergs län är ordföranden föredragande med biträde av landstingsdirektören.

Till sammanträde med hälso- och sjukvårdsberedningen skall enligt gällande författ- ningsbestämmelser kallas förste provinsialläkaren, med rätt för honom att deltaga i överläggningarna men ej i besluten och att få sin mening antecknad till protokollet.

Därjämte skall till sammanträde med hälsovårdsberedningen kallas, då ärende an- gående dispensärvården är avsett att förekomma, av beredningen utsedd, inom lands- tingsområdet verksam läkare med behörighet till läkarbefattning vid sanatorium för

lungsjuka, såvida icke någon av ledamöterna är läkare med sådan behörighet, samt, då ärende angående folktandvården är avsett att förekomma, den tandläkare, åt vilken inspektionen av folktandvården inom landstingsomrädet är anförtrodd; ägande dessa personer att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening an- tecknad till protokollet.

I reglementena för landstingens hälso— och sjukvårdsberedningar ingå dessa be- stämmelser. i Vad särskilt angår förste provinsialläkama är deras deltagande i hälso- och sjuk- ; vårdsberedningarnas arbete av väsentligen olika omfattning i olika landstingsområden. ? I många fall är deras medverkan inskränkt till att övervara beredningarnas samman- ' träden. I andra landstingsområden deltaga de mera aktivt i arbetet och honoreras då särskilt härför.

Beredningarna hava även möjlighet att kalla andra sakkunniga till sina sammanträ- den. Emellertid utnyttjas denna möjlighet relativt sparsamt. Styresmän och läkare vid landstingens sjukvårdsanstalter kallas sålunda mera sällan till beredningens samman- träden och endast när större frågor rörande deras resp. arbetsområden behandlas. En- dast i några landsting är lasarettsläkare medlem av sjukvårdsberedningen. På vissa håll förekommer det, att sjukvårdsberedningen håller sina sammanträden å olika sjuk- vårdsanstalter, varvid vederbörande styresmän och läkare ha möjlighet att framföra sina synpunkter direkt till beredningen. I övrigt ha de ju möjlighet att via direktionerna få sina önskemål framförda till beredningarna. Även särskilda konferenser med lasa- rettsläkarna plåga ibland anordnas.

Hela antalet läkare, som 1 januari 1947 var landstingsledamöter, uppgick till ett tjugotal.

I drygt halva antalet landstingsområden finns första distriktssköterska. Detta är för närvarande fallet i Stockholms, Uppsala, Södermanlands, Östergötlands, Jönköpings, Kalmar norra, Kalmar södra, Blekinge, Värmlands, Örebro, Kopparbergs, Gävleborgs, Västernorrlands, Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län. Även i Göteborgs och Bohus samt Malmöhus län har tidigare första distriktssköterska funnits, men det är ovisst om befattningen kommer att återbesättas. I län, där första distriktssköterska fin- nes, kallas hon ofta till hälsovårdsberedningens sammanträden, när ärenden angående distriktsvården och därmed sammanhängande spörsmål behandlas. Detta är exempel- vis fallet i Stockholms, Uppsala, Östergötlands, Kalmar norra, Blekinge, Värmlands, Örebro, Kopparbergs och Västernorrlands län. I andra län har det med hänsyn till att första distriktssköterskan deltager i hälsovårdsärendenas beredning icke ansetts er- forderligt att regelbundet kalla henne till beredningens sammanträden. Omnämnas må i detta sammanhang, att i Uppsala län en representant för distriktsbarnmorskorna plä- gar kallas till beredningens sammanträden vid handläggning av ärenden inom barn- morskeväsendet, som äro av större betydelse.

Kompetenskrav för de i landstingens centrala hälso- och sjukvårdsförvaltning an- ställda administrativa befattningshavarna funnos tidigare icke fastställda och ha för , övrigt ännu icke fastställts i fråga om assistenter och landstingsdirektörer. I samband & med en lönereglering föregående år (1945) fastställdes vissa kompetenskrav för den | I |

underordnade kanslipersonalen vid landstingens kanslier.»

De grundläggande stadgandena om primärkommunernas befogenheter med avseende på hälso— och sjukvården finns i 3 % lagarna den 6 juni 1930 om kommunalstyrelse på landet och i stad. I dessa paragrafer föreskrives, att kommun själv äger att vårda sina gemensamma ordnings- och hushållnings- angelägenheter, såvitt icke handhavandet därav enligt gällande författningar

tillkommer annan. Ett motsvarande stadgande återfinnes i 3 5 lagen om kom— munalstyrelse i Stockholm den 15 juni 1935.

Grundstadgandena kompletteras såvitt angår sluten sjukvård av föreskrif- ten i 5 5 1 mom. sjukhuslagen, att kommun, som driver sjukhus, är pliktig att åt lämplig kommunal nämnd eller annat kommunalt organ uppdraga att vara sjukvårdsberedning med skyldighet att fullgöra motsvarande verksam- het som landstingens sjukvårdsberedningar.

I övrigt korresponderar de nyss återgivna grundstadgandena med före- skrifter i de särskilda författningar, som reglerar de olika grenarna av hälso- och sjukvård. Som exempel må nämnas föreskrifter i 1 och 35 åå hälso- vårdsstadgan, att för varje liälsovärdsområde (stad eller landskommun) skall finnas en hälsovårdsnämnd, vilken det åligger att övervaka efterlevnaden av denna stadga samt de i enlighet med densamma givna föreskrifter även- som att i övrigt ägna uppmärksamhet och tillsyn åt allt, som kan inverka på allmänna hälsotillståndet.

För sjukhus, tillhöriga Stockholm, Göteborg och Malmö, har utfärdats särskilda reglementen, för Stockholm och Göteborg den 20 december 1940 (nr 1047 och 1048) samt för Malmö den 22 juni 1945 (nr 360).

I anslutning till bestämmelserna i nyssnämnda reglemente för Stockholms stads sjukhus har överståthållarämbetet den 31 januari 1942 fastställt in- struktion för Stockholms stads sjukhusdirektion. Enligt denna instruktion handhar direktionen de förvaltningsuppgifter, som enligt sjukhuslagen, sjuk- husstadgan samt reglementet ankommer på sjukhusberedning. Direktionen utgör därjämte gemensam direktion för stadens sjukhus, såframt icke be- träffande visst sjukhus hinder häremot möter i donationsbrev eller stadsfull- mäktige annorlunda beslutar. Direktionen är stadens epideminämnd. Den utövar tillika, såframt ej stadsfullmäktige för särskilt fall annorlunda be- slutar, ledningen av sådan utav staden anordnad allmän sjukvård, som ej avses i sjukhuslagen och sjukhusstadgan och vars förvaltning författnings— enligt ej tillkommer annan myndighet.

Den 6 februari 1942 har Kungl. Maj:t medgett, att sjukhusdirektionen tills- vidare må vara barnmorskestyrelse i Stockholm. Genom stadsfullmäktiges beslut den 26 juni 1945 har tuberkulosbyrån, vars verksamhet omfattar så- väl central- som distriktsdispensärens arbetsuppgifter, överförts från hälso- vårdsnämndens till sjukhusdirektionens stat. Huruvida könssjukvården i framtiden skall ankomma på sjukhusdirektionen eller förbli hos hälsovårds- nämnden är föremål för särskild utredning. En intressant anordning är, att stadens sinnessjukhus -— liksom fallet är i Göteborg och Malmö —— lyder un- der sjukhusdirektionen.

Sjukhusdirektionen har till sitt förfogande haft två rådgivande organ, nämligen ut- redningskommittén, med uppgift att planlägga sjukhusväsendets ändamålsenliga utveck- ling, och tuberkulosrådet. Utredningskommittén har emellertid upphört den 1 januari 1947 och fått sina uppgifter överförda till sjukhusdirektionen. Tuberkulosrådet skall

verkställa de utredningar angående tuberkulosvården, vilka sjukhusdirektionen uppdrar åt rådet. Sjukhusdirektionen, hälsovårdsnämnden, fattigvårdsnämnden, barnavårds- nämnden, lärlings— och yrkesskolstyrelsen, arbetsnämnden i Stockholm samt de lung— sjukas riksförbund skall vara representerade. Överläkaren vid tuberkulosbyrån är föredragande i rådet.

Under sjukhusdirektionen lyder två centrallaboralorier, nämligen det bakteriologiska och det kliniska laboratoriet. På det förra utföres bakteriologiska undersökningar rö- rande till direktionens verksamhet hörande frågor, utredningar i hälsovårdsärenden, för vilkas bedömande bakteriologisk sakkunskap erfordras, samt undersökningar i diagnostiskt syfte beträffande halsprov för difteri och upphostningsprov för tuberkulos. Undersökningarna utföres kostnadsfritt för i Stockholm boende personer. För de prov, som insändes från sjukhus och praktiserande läkare i staden eller landsorten, utgår ersättning enligt taxa. På det kliniska laboratoriet utföres olika medicinskt—kemiska - undersökningar på blod, urin m. m. samt undersökningar av basalomsiittningen, allt ' enligt fastställd taxa.

Vidare är den s. k. sjukhuscentralen underställd sjukhusdirektionen. Denna central . har till uppgift att med ledning av från sjukhusen erhållna uppgifter föra tablå över beläggningen på stadens kroppssjukhus, med undantag av epidemisjukhus och sann- torier, samt att lämna anvisning på lediga platser på sådana sjukhus till personer, som innehar läkarremiss för sjukhusvård. Dessutom åligger det sjukhuscentralen att lämna allmänheten upplysning om formerna och villkoren för intagning på stadens sjukhus och konvalescenthem, sjukhusens tider för intagning och besök, sjukhusavgifter, stads— distriktsläkare och i staden vakthavande läkare, stadssjuksköterskor och villkoren för deras anlitande, annan sköterskevård för mindre bemedlade, stadens polikliniker, fattig— vårdens distriktsbyråer och andra frågor rörande stadens sjukvård. Vidare skall sjuk- huscentralen förmedla sjuktransporter i samarbete med brandkåren och medelst sjuk— transportplan.

Blodgivarcentralen är likaså underställd sjukhusdirektionen. Denna central har till uppgift att förse sjukhusen i Stockholm med blod, plasma och serum för transfusion.

I sin egenskap av sjukvårdsberedning har sjukhusdirektionen inseende över konva- lescenthemskontoret, som utgör ett särskilt förvaltningskontor för handläggning av åren— den berörande olika stiftelsers konvalescenthem.

Av den öppna sjukvården1 ligger vidare, som redan tidigare nämnts, tuberkulosbyrån och de fristående poliklinikerna under sjukhusdirektionen. Härutöver ansvarar direk- tionen för den förebyggande mödravården, medan den förebyggande barnavården om— händerhas av barnavårdsnämnden. Anställandet av stadssjuksköterskor ankommer på sjukhusdirektionen. Genom Kungl. Maj:ts beslut den 24 januari 1936 har sjukhus- direktionen medgivits att utan hinder av vissa föreskrifter i sinnessjukvårdsstadgan tills vidare anordna öppen vård av psykiskt sjuka inom ett angivet område av Stock- ;

1 I november 1947 har till Stockholms stads sjukhusdirektion överlämnats en av särskilda _ sakkunniga på uppdrag av direktionen verkställd utredning angående förbättrad organisation , av mottagningarna vid stadens polikliniker. Utredningens resultat överensstämmeri stort sett väl med våra. Av utredningsmaterialet må nämnas följande av Stockholms stads statistiska kontor gjorda undersökningar : P. M. den 19 maj 1947 aug. verksamheten vid stadens sjukhuspolikliniker.

Redogörelse den 17 april 1947 för enkät bland patienter på medicinska polikliniker vid Sabbatsbergs, S:t Eriks och S:t Görans sjukhus. 1 P. Mzor den 11 sept. och 24 okt. 1945 aug. verksamheten vid de kirurgiska och medicinska

poliklinikerna i Stockholm respektive besöksfrekvensen vid nämnda polikliniker.

Utredningen förordar anordnandet av åtta friliggande hälsocentraler i olika delar av Stock- holm och presenterar en stomplan för en sådan central i Alvik, avsedd att utgöra första etappen av denna utbyggnad och att tjänstgöra som försöksanläggning.

holms län. Denna vard omfattar värd 1 enskilt hem (hemvård), vård i av staden för ändamålet anordnat centralhem, poliklinisk mottagning i av staden inrättad hjälpbyrä för psykiskt sjuka samt hjälpverksamhet.

Slutligen må nämnas, att ett skolhem för astmasjuka och en för ett flertal av stadens sjukvårdsinrättningar gemensam central tvättinrättning sorterar under sjukhusdirektionen.

Sjukhusdirektionen består av ett borgarråd som ordförande, utsedd av stadskollegiet bland borgarråden, samt sex av stadsfullmäktige på fyra år valda ledamöter. Under sjuklmsdirektionen lyder dess expedition, vars chef är sjukhusdirektören. Denne, som för närvarande är läkare, har att leda förvaltningen av de under direktionen lydande sjukhusen samt är föredragande i direktionen och är dess verkställande tjänsteman. Han biträdes av ett avsevärt antal befattningshavare i olika tjänsteställningar.

Sjukhusdirektionens statförslag och liknande framställningar inges till stadens finans— avdelning, som utför en granskning, ungefär motsvarande den som statskontoret under— kastar de statliga myndigheternas anslagsäskanden. Från finansavdelningen överlämnas statförslagen till borgarrädsberedningen, som vidarebefordrar dem till stadskollegiet. Stadskollegiet skall i alla viktigare ekonomiska ärenden, vartill räknas nämndernas för- slag till inkomst- och utgiftsstater, inhämta (lrätselnänmdens yttrande. Varje kollegiets utlåtande jämte därifrån skiljaktiga meningar befordras till trycket och överlämnas till envar av stadsfullmäktige.

De grenar av hälso- och sjukvården, som ej enligt det anförda handhas av sjukhus- direktionen, ankommer i huvudsak på hälsovårdsnämnden. Påfallande är, att hand— läggningen av ärenden rörande stadsdistriktsläkarnas verksamhet är anförtrodd ät * hälsovårdsnämnden, medan ansvaret för praktiskt taget all annan öppen sjukvård lig— ger hos sjukhusdirektionen. Genom hälsovårdsnämnden har avtal träffats med Stock- holms läkarförening om ombesörjandc av jourtjänst. Jourhavande läkare till ett antal av fyra finns att tillgå för allmänheten varje dag under tiden kl. 19—7 salnt dessutom sön— och helgdagar kl. 7—19.

Även i Göteborg tillhör större delen av hälso- och sjukvårdsuppgifterna sjukhusdirektionens verksamhetsområde. Direktionen ansvarar sålunda för ; förvaltningen både av de sjukvårdsanstalter, på vilka sjukhuslag och sjuk- husstadga i allmänhet är tillämpliga, och av stadens sinnessjukhus, vilka liksom sinnessjukvårdsanstalterna i Stockholm och Malmö förvaltningsmäs— sigt är att anse som lasarett. Sjukhusdirektionen driver vidare både fristå- ende polikliniker för sjukdomar och tandpolikliniker.

Ytterligare har direktionen från hälsovårdsnämnden övertagit ett friluftssanatorium _- sommarsanatoriet Sandarna _— distriktssköterskeinstitutionen, epidemisjukhuset och den öppna förlossningsvården. Alltsedan tillkomsten av stadens mödravårdscen- traler är sjukhusdirektionen huvudman för denna verksamhet. Även sjuktransport— väsendet tillhör sjukhusdirektionens förvaltningsområde.

Direktionen består för närvarande av sju ledamöter. För förvaltningen av sjukhusen finns anställd en sjukhusdirektör, icke läkare, som tillika är föredragande i direktionen och dess verkställande tjänsteman.

Sjukhusdirektionens centrala förvaltning har koncentrerats till en byrå, som arbetar på ett flertal avdelningar. Förutom en sjukhusdirektören direkt underställd avdelning finns ett kansli under ledning av en sekreterare, en utredningsavdelning, en kameral av— delning, en inköpsavdelning, en avdelning för de fristående poliklinikerna samt distrikts— och mödravården, en kontrollavdelning och en byggnadskommitté.

Av de. sjukhusdirektionen underställda institutionerna är kliniken för psykiskt sjuka av särskilt intresse (se kap. 2 sid. 64).

-.- _4'-"z——*e..._—AZ—__L- - ;..mu'...

Hälsovårdsnämndens centrala förvaltningstjänstemän utgöres av förste stadsläkaren och nämndens sekreterare, som tillika är dess ombudsman, samt kontorspersonal. I nämndens regi arbetar tuberkulosbyrån, numera benämnd dispensärcentralen, bostads— inspektionen, hälsovårdsinspektionen, karantäns— och desinfektionsväseudet, stads- och stadsdistriktsläkarna, socialläkaren, stadskemisten samt delegationen för barnhygien. Denna delegation utgöres av sex personer, av vilka två är utsedda av hälsovårdsnämn- den, två av barnavårdsnämnden och två av folkskolestyrelsen. Under delegationen sor- terar barnhygienikern och skolöverläkaren, av vilka den förre har att utöva ledningen och tillsynen över den socialhygieniska ungdoms— och barnavården i staden.

Som tidigare nämnts utfärdades särskilt reglemente för Malmö stads sjuk- hus först i mitten av år 1945. Då en ny gränsdragning mellan sjukhusdirek- tionens och hälsovårdsnämndens befogenheter befinner sig på utrednings- stadiet, har vi ansett oss sakna anledning att detaljerat redovisa den admi- nistrativa ledningen av hälso- och sjukvården i denna stad.

I Norrköping har genom stadsfullmäktiges beslut den 21 maj 1942 in- rättats en stadens hälso— och sjukvårdsstyrelse. Denna styrelse är både sjuk- vårdsberedning och direktion för stadens lasarett samt dess epidemisjukhus. Den är vidare stadens epideminämnd och dess barnmorskestyrelse samt handhar ledningen av den förebyggande mödra- och barnavården ävensom folktandvården i staden.

Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har det överinseende över ambulansväsendet detta handhas närmast av brandstyrelsen som kan ur sjukvårdssynpunkt befin- nas påkallat. Ett av stadsfullmäktige anvisat anslag till bestridande av kostnader, helt eller delvis, för insulin- och leverpreparat, disponeras av hälso- och sjukvårds- styrelsen. Styrelsen har slutligen att på hälso— och sjukvårdens område verka för åstadkommandet av bästa möjliga samordning, rationalisering och effektivisering av de olika vårdåtgärderna, i den mån icke bestyret härmed lagligen eller jämlikt särskilda beslut ankommer på annan.

Hälso- och sjukvårdsstyrelsen består av sju ledamöter, valda av stadsfullmäktige. Såvitt lämpligen ske kan skall två ledamöter utses bland drätselkammarens ledamö- ter samt en ledamot bland valda ledamöter av envar av hälsovårdsnämnden och fattigvårdsstyrelsen. Minst en ledamot skall vara kvinna.

Förste stadsläkaren ingår som ledamot av styrelsen, då den fungerar som epide- minämnd eller som barnmorskestyrelse. Vid styrelsens sammanträden för hand— läggning av övriga ärenden är förste stadsläkaren skyldig att närvara, med rätt för honom att delta i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening an- tecknad till protokollet.

Hos hälso- och sjukvårdsberedningen är anställda en intendent och en sekrete— rare, båda befattningarna tillsvidare bisysslor.

Framställningar av ekonomisk innebörd från hälso- och sjukvårdsberedningen granskas i första hand av drätselkammarens finansavdelning.

I de två återstående städer, som ej deltar i landsting, Gävle och Hälsing- borg. drives sjukhusen gemensamt med vederbörande landsting. Administra- tionen handhas, på sätt i sjukhuslagen finns föreskrivet, av för landstinget och staden gemensamma samarbetsorgan. Hälsingborgs stad har är 1945 uppsagt överenskommelsen med Malmöhus läns landsting om samarbete be- träffande sjukvården, och förhandlingar pågår för närvarande i frågan, om

samarbete fortsättningsvis skall äga rum mellan staden och länet eller ej.

Beträffande samverkan i övrigt mellan olika sjukvårdsområden vill vi hänvisa till den redogörelse, som lämnats i statens sjukvårdskommittés be- tänkande. Ehuru åtskilliga avtal om samverkan tillkommit under tiden efter det sagda betänkande avgavs, synes de icke innebära några principiella ny— heter. Ett stort antal är för närvarande föremål för omprövning.

Kap. 6. Den öppna sjukvårdens förhållande till andra vårdformer.

Relationer till den slutna vården.

I sitt betänkande angående den slutna kroppssjukvården i riket (SOU 1934: 22) har statens sjukvårdskommitté ägnat ett kapitel åt samverkan mel- lan sluten och öppen sjukvård. Den anför inledningsvis, att den allmänna sjukvårdens häda huvudgrenar, den slutna och den öppna, dittills fått ut- veckla sig utan närmare samband med varandra och utan samorganisation. Spörsmålet om samverkan inneslöte i sig flera både svårbedömda och grann- laga problem, som kunde sägas spänna över hela vår sjukvårdsorganisation. Detta omdöme är ännu mera motiverat i dagens läge. Den utveckling, som skildras av kommittén, har sedan dess fortsatt.

Kommittén skriver:

»Den polikliniska verksamheten vid landstingens sjukhus har i stort sett utvecklat sig så, att främst kirurgiska och med dessa likartade fall sökt sig till poliklinikerna. Detta har otvivelaktigt till en del berott på lasarettsläkarnas speciellt kirurgiska utbild- ning samt deras större erfarenhet och vana inom kirurgisk praxis. Men det har ock i ej ringa grad berott på att, då kravet på tekniska hjälpmedel för den kirurgiska verk- samheten blev allt större, läkarna utanför sjukhusen funno det lämpligare och be- kvämare att hänvisa patienter för ifrågavarande behandling till sjukhusens mottagnings- avdelningar än att själva behandla dem, även om de icke ansågo vederbörande vara i behov av att intagas på sjukhus. I stället hava läkarna utanför sjukhusen, såvitt de icke företrätt någon kirurgisk specialitet, i allmänhet inriktat sin verksamhet främst eller uteslutande på vård och behandling av invärtes sjukdomsfall. På så sätt har en viss differentiering skett. Detta gäller särskilt i lasarettens nära grannskap. Givetvis har en nyansering härvid förcfunnits allt efter läkarnas olika föregående utbildning och speciella intressen. Under de senaste åren hava allmänt praktiserande läkare, som fått en grundlig utbildning på lasarett, oftare än förr inriktat sin praktik jämväl på den s. k. mindre kirurgin. Annorledes är helt naturligt förhållandet i glesare bebyggda och från sjukhus mera avsides liggande trakter. Där måste, i den mån ifrågavarande vård icke tillgodoses å sjukstugor eller särskilda mottagningslokaler i brukssamhällen. denna s. k. mindre kirurgi utövas på läkarnas egna mottagningsrum i vida större ut- sträckning än nyss sagts. Belysande för det sätt, på vilket lasaretten tillgodosett ifråga- varande del av den öppna sjukvården, är att även i större landsortsstäder endast ett mindre antal läkare inrättat sig med särskild hänsyn till kirurgisk verksamhet på sina mottagningsrum.»

Sedan detta skrevs har specialiseringen fortgått. I de största städerna finns visserligen ett rätt stort antal specialläkare utanför sjukhusen, men eljest har specialläkarnas anknytning till anstalterna samt teknikens fort- gående utveckling bidragit till att öka tillströmningen till anstalternas öppna

vård. Denna tillströmning har icke iuskräukts till sådana fall. som krävt specialvård. Gällande betalningsförhållanden kan ha bidragit till att denna vårdform anlitats även där så ur medicinsk synpunkt ej varit behövligt. Samma förhållande kan tänkas ha medverkat till att anstalternas läkare i öppen vård behållit patienter under tillsyn längre tid än vad fallens art krävt i stället för att återsända dem till deras allmänläkare. Från allmänläkarnas sida uppges detta på sina håll vara orsaken till att konsultation av special— läkare icke sker i tillräcklig utsträckning.

I bil. 26 har olika specialläkare _ medlemmar av medicinalstyrelsens ve- tenskapliga råd — angivit de situationer, då konsultation av specialläkare eller överlämnande av patienter till sådan är att anbefalla. Även om olika uppfattning råder i fråga om de olika sjukdomsfallen och även om åsikterna växlar med utvecklingen, framgår det av denna sammanställning, att utom de fall, vilka för sin behandling fordrar fortsatt vård på sluten anstalt, det snart sagt inom varje sjukdomsgrupp förekommer ett antal fall, där en grundlig undersökning med specialläkarens laboratorieresurser, eventuellt under några dagars sjukhusvistelse, är att rekommendera för diagnos och bestämmande av den fortsatta behandlingen. Sådan kortare anstaltsvistelsc kräves i många olika sjukdomsfall, medan vården dessemellan med fördel kan skötas av allmänläkaren i hemorten. En sådan ordning fordrar, såsom utan vidare inses, ett utmärkt samarbete mellan allmänläkaren i periferin och specialisten vid anstalten. Det har från olika håll konstaterats, att detta samarbete på åtskilliga håll lämnar en del övrigt att önska.

Professor Svartz har —— såsom framgår av ovannämnda bilaga — påpekat, att vad nyss sagts om vikten av en fullständig teknisk engångsundersökning också gäller för den stora gruppen av neuroser. Över huvud har diagnosti- ken på det invärtesmedicinska området numera så komplicerats, att vad ovan citerats ur statens sjukvårdskommittés framställning om de kirurgiska spc- cialiteterna blir allt mera giltigt även för de invärtesmedicinska.

Olika omdömen har avgivits om inflytandet av denna ökade tillströmning till anstalternas öppna vård på den slutna vården. Då allmänläkare som ett medel att inskränka den öppna vården vid anstalterna till den strängt behövliga (intagningsfall, eftervårdsfall, konsultatiousfall) föreslagit bort— tagandet av anstaltsläkarnas ekonomiska intresse, har häremot invänts av somliga anstaltsläkare, att följden lätt kunde bli en väsentligt ökad inlägg— ning. Andra har häremot genmält, att med nuvarande trängsel på sjukhu— sen endast de fall, som verkligen behöver sjukhusvård, kan komma i åtnju- tande därav.

Vid storstads- och universitetspoliklinikerna tjänstgör stundom särskilda poliklinikläkare, vilka ej medverkar i den slutna vården. Vid vissa anstalter förekommer det att en del läkare vissa perioder tjänstgör enbart i den öppna vården och andra enbart i den slutna. I regel och särskilt vid landstingens anstalter tjänstgör samma läkare samma dag i både öppen och sluten vård. Detta har förmenats vara värdefullt bl. a. därför, att läkarna då får se

klientelet också i tidigare stadier av sjukdomsförloppet. Behandlingens kon- tinuitet befordras också i den mån det är möjligt att ordna så, att en viss patient vid övergången från sluten till öppen vård eller tvärtom kan få behålla samma läkare. Så är visst inte alltid förhållandet, och därtill kom- ,i mer att en läkare av sitt arbete i den slutna vården kan förhindras att hålla tiderna för den öppna vårdens mottagningar. Detta kan medföra långa väntetider för patienterna i den öppna vården eller direkta olägenheter för ! arbetet på avdelningen. Särskilt blir svårigheterna stora att förena arbetet ' i öppen och sluten vård vid en underdimensionering av läkarantalet på en anstalt. För närvarande synes en sådan föreligga i flertalet län. I de normer, som utfärdats rörande avvägningen av antalet underläkare vid olika slag av avdelningar och anstalter, har hänsyn till arbetet inom den öppna vår- den gjort, att normer för specialavdelningar i allmänhet icke fastställts (1931 och 1938 års cirkulärskrivelser från medicinalstyrelsen). Förarbeten har verkställts för en ändring av dessa normer, och i det på grundval av dem uppgjorda förslaget har medicinalstyrelsen i större utsträckning räknat med läkarnas arbete i öppen vård.

En viss eftersläpning i läkarantalets anpassning efter behovet torde man efter hittillsvarande erfarenhet alltid ha att räkna med.

Vård av sängliggande [ hemmet eller på sjukhus.

Sjukhusvård kan vara indicerad av medicinska och sociala skäl. En sjuk överföres till sjukhuset för att han endast där kan få den undersökning, vård och behandling, som sjukdomen kräver. En annan skulle egentligen icke behöva sjukhusvård men måste ändock söka sådan, då hemmets resurser icke räcker till. Vid de flesta korta sjukdomstillstånd, som går över efter en eller annan dags sänglägc, kan patienten med fördel vårdas i hemmet. In— träder komplikationer, som nödvändiggör läkarundersökning, eventuellt genom specialläkare, måste från fall till fall övervägas, var patienten lämp- ligast bör vårdas. Utslagsgivande blir ofta, om plats kan ställas till för- fogande på sjukhus.

Det vanligaste hindret för vård av sängliggande sjuka i hemmen är ut- rymmesbristen. Med utvecklingen till allt mindre lägenheter har detta hin- der blivit alltmera dominerande.

Ett annat hinder är svårigheten att få någon, som vårdar den sjuke. Få familjer har det så ställt att någon person är ledig att sköta den sjuke i hem- met. I'Iär har den sociala hemhjälpsverksamheten (KK 31 december 1943, nr 947) satt in. Ett av dennas ändamål är just att vid hastiga sjukdomsfall rycka in till den sjukes, eventuellt också till familjens hjälp. Kvantitativt kan dock ännu icke hemvårdarinnekåren betyda så mycket för hemsjukvården. Den är ej heller avsedd att lämna annan omvårdnad än den en god husmoder kan lämna en sjuk familjemedlem.

hjälp. Förr fylldes detta behov av privatsjuksköterskorna för de klasser, som kunde betala sådan vård, och i övrigt av tjänstesjuksköterskor: stads- distriktssköterskor, diakonissor, distriktssköterskor, brukssköterskor etc. I och med sjukhusvårdens fortsatta utbyggande och den uttalade sjukskö— terskebristen har det blivit utomordentligt svårt att få tillgång till kompe- tenta sjuksköterskor för hemvård. En sjuksköterska kan vårda ett större antal patienter per dag, om de är samlade på en sjuksal eller avdelning. Där- för måste man söka i första hand fylla de vakanta skötersketjänsterna på sjukvårdsanstalterna. I distriktsvården har ett visst företräde måst ges åt den förebyggande hälsovården, som fordrar distriktssköterskans närvaro vid mottagningar på bestämda tider, då spädbarn, mödrar, skolbarn m. fl. in- finner sig. Avsikten är, att så snart distriktssköterskcvården blivit utbyggd på land och i stad det är ännu knappast möjligt att förutsäga, när detta kan ha skett — en särskild kår av distriktssköterskor med hemsjukvård som uteslutande eller huvudsaklig uppgift skall skapas, sannolikt samlad i vissa befolkningscentra, från vilka sköterskorna skall kunna rekvireras av läkare. Denna kår torde dock icke kunna komma till stånd under det närmaste årtiondet.

Den i hemmet sängliggande sjuke behöver ofta tillsyn av läkare. 1 stä- derna är detta lättare ordnat än på landet. Särskilt stora är svårigheterna i glesbygderna, där stundom ett enda sjukbesök kan taga ett dygn eller mera.

Vad ovan sagts om en sjuksköterskas utnyttjande, gäller även om läkar- nas. En läkare kan tillse ett mycket större antal patienter om dagen, om de är samlade på ett ställe än om han skall uppsöka dem i hemmen. I tider av akut brist på läkare och sjuksköterskor måste därför tendensen gå mot en utsträckt sjukhusvård.

Denna tendens har, som framgår av kap. 12, med åren blivit allt mera framträdande. Härtill har givetvis även andra faktorer bidragit, vilka icke skall behandlas i detta sammanhang.

Sjukhusvårdens företräde framför vården i hemmet framstår allt klarare, ju svårare sjukdomsfallet är. Behovet av särskilda vårdanordningar, exem- pelvis för operation, snabb tillgång till läkare och sjukhusens övriga resurser gör detta förståeligt. Med hänsyn härtill liksom till vad ovan sagts om trång- boddheten samt läkar- och sjuksköterskebristen framstår frågan om hem- mens utrustning med tekniska vårdmöjligheter som en andraplansfråga. l nuvarande läge skulle ett avdelande av ett större antal läkare och sjuk sköterskor för utsträckt hemvård snarast betyda ett steg bakåt.

Emellertid är problemet mera komplicerat än så. Ett stort antal läkare är under alla förhållanden verksamma i öppen vård och dessa läkares för- måga kan bättre utnyttjas genom goda tekniska anordningar samt tillgång till biträdande personal med gedigen utbildning. Samtidigt som man söker bygga ut sjukvården efter så rationella linjer som möjligt, kan man vara tvungen att provisoriskt vidtaga åtgärder, som på ett senare stadium kanske åter bör avvecklas.

Vid det 24:e allmänna svenska läkarmötet i Stockholm år 1946 diskuterades frågan om hemsjukvården och dess problem. Doktor Rasch i Stockholm skisserade där hur han tänkt sig hemsjukvården utbyggd. Utom bättre tillgång till rationell hemhjälp och till sjuksköterskor, som huvudsakligen arbetade i ambulatorisk vård, delvis också skötte nattvak vid allvarliga sjukdomsfall, krävde han särskilt tillgång till sjukvårdsutensilier ; inklusive sängutrustning ävensom förbättrande av tillgången på diagnostiska hjälpmedel i den öppna vården (laboratoriecentraler). Han påkallade stadsfullmäktiges intresse för dessa linjer.

Doktor Castenfors behandlade samma ämne från landsbygdens synpunkt. Liksom Rasch framdrog han de psykologiska fördelar, som skulle följa av vård i hemmet. För- utom de krav, som nyss anförts, och vilka för landsbygdens del får en något annor— lunda formulering —— ökad tillgång på läkare av olika slag samt bättre diagnostiska möjligheter för dem, utbyggande av distriktssköterskeorganisationen, ett ökat antal hel- tidsanställda hemvårdarinnor med något bättre utbildning i sjukvård framförde Castenfors förslag om en omfattande organisation för tillvaratagande av partiell kvinn- lig arbetskraft och dess utnyttjande på skilda områden. Castenfors hoppades, att de statliga myndigheterna skulle vidtaga snabba och effektiva åtgärder för hemsjukvår— dens höjande.

Den tredje inledaren, fru Anna Johansson—Wisborg, uppehöll sig huvudsakligen dels , vid situationen på bostadsmarknaden, där de små ytorna inom varje lägenhet gör det nästan ogörligt att åstadkomma en rationell vård av den sjuke, dels vid hemhjälps— problemet, där han tänkte sig möjligheten av ett samarbete mellan läkarförbundet och olika kvinnoorganisationer för att få fram personer, villiga att ställa sig till förfogande för ifrågavarande uppgift.

I olika sammanhang har uppmärksamheten fästs vid de betydande konse- kvenser, som den onormala åldersfördelningen inom befolkningen under de närmaste årtiondena för med sig. Bland dem är behovet av vård— platser för de gamla dels vid tillfälliga svaghetsperioder och dels vid mera uttalad kronisk sjukdom av största betydelse. Landstingen har behjärtat detta och i sina utbyggnadsplaner för den slutna sjukvården medtagit vård— hem för kroniskt sjuka med ett antal nya vårdplatser, som för det närmaste årtiondet beräknas väsentligt överstiga 10 000. Den rådande situationen inom byggnadsverksamheten kommer att i viss utsträckning ställa detta utbygg— nadsprogram på framtiden.

Inom bostadssociala utredningen har framförts ett förslag, som har stor betydelse för de nu avhandlade problemen. Byggdes våra smålägenheter för familjer med ett antal rum, som mera närmade sig t. ex. engelska mönster, skulle i dem ingå också ett rum, som kunde disponeras av en eller två åld- ringar. Härigenom skulle dessa icke, som nu oftast sker, avspjälkas från barnen i och med dessas familjebildning. De skulle disponera sitt eget ut- rymme, tjänstgöra i de unga familjerna t. ex. som barnvakter, men också själva erhålla hjälp och tillsyn vid smärre opasslighet. Förslaget synes delvis ägnat att lösa hemsjukvårdens problem men är liksom det föregående be- roende av byggnadsvolymen och kan därför knappast spela stor roll för det närmaste årtiondet.

Slutsatsen av vad ovan anförts torde böra bli, att man måste söka sig fram

på olika vägar. Byggandet av familjebostäder om minst tre rum samt av sjukhus bör forceras så mycket som möjligt, utbildningen av läkare och sjuksköterskor ävenså. Hemhjälpsorganisationen bör befordras och få ut- vecklas vidare i samma takt som skett de senaste åren. För alla dessa åt- gärder är myndigheterna i livlig verksamhet. Frågan om en obligatorisk ut- bildning i sjukvård för kvinnlig ungdom, t. ex. genom några kortare kurser, diskuteras i olika sammanhang. Förslaget om att för sjukvård i hemmet skulle skapas en särskild organisation vid sidan av hemvårdarinnekåren och distriktssköterskekåren har också i det föregående berörts.

Möjligt är, att den gamla grannhjälpen i våra dagar behövde organi- seras och uppmuntras genom något kommunalt eller statligt bidrag. Man torde böra starta försök i olika orter, t. ex. genom Svenska röda korset eller genom Sveriges husmodersförbund för att få klarlagt, vilka vägar som kan vara framkomliga. Det är oss bekant, att på några håll försök gjorts, som emellertid på grund av bristen på arbetskraft efter relativt kort tid måst av— slutas utan större positiva resultat.

Huvudproblemet — hur en tillräcklig rekrytering av kvinnlig ungdom till de sjukvårdande yrkena skall kunna ernås —— är ännu olöst. I avvaktan på att man kommer till rätta med denna fråga kan vi icke rekommendera någon speciell lösning, som skulle tillåta en utsträckt vård i hemmen. De huvud- sakliga ansträngningarna bör fortfarande som hittills koncentreras på att skaffa åtminstone de svårare sjukdomsfallen behövlig vård på sjukhus. Sär- skild uppmärksamhet måste härvid ägnas eftervård och konvalescentvård. Härom föreligger en statlig utredning (SOU 1944: 28), vilkens förslag bord- lagts i väntan på sjukhusutredningens snart kommande betänkande.1 Det synes angeläget, att de i svensk sjukhusvård hittills mycket försummade frå- gorna om anstalter för eftervård och konvalescentvård snarast ägnades till— börlig uppmärksamhet från de beslutande myndigheternas sida.

Relationer till hälsovården.

Med den ökade omfattningen av den civila enskilda hälsovården genom profylaktiska mottagningar har frågan om förhållandet mellan sådan hälso- vård och sjukvård fått allt större praktisk betydelse.

Förebyggande vård förekommer i Sverige för närvarande i följande av det allmänna ordnade former:

vård av blivande mödrar vård av spädbarn och småbarn

skolhälsovård förebyggande tuberkulosvård psykisk rådgivning och hjälpverksamhet hälsoövervakning av vissa kategorier tjänstemän och arbetare folktandvård.

__1 Detta har numera publicerats under namn av Sjukhusutredningens betänkande II angående den lasarettsanslutna B-sjukvården jämte anstaltsvården för kroniskt sjuka (SOU 1947: 61).

Den personliga profylaktiska hälsovården i vårt land är principiellt så ordnad, att både allmänläkare och specialläkare medverkar. De mottag- ningar, vid vilka specialister tjänstgör mödravårdscentral av typ I, barna- vårdscentral av typ I, centraldispensär, specialmottagning inom skolhälso- vården erhåller en del av sina patienter genom remisser från allmänläkar— nas profylaktiska mottagningar (mödra- och barnavårdsstationer eller cen— traler av typ II, skolläkarna etc.). Därtill har de ofta sitt eget primära distrikt och vissa speciella uppgifter, såsom centraldispensärerna i tuberkuloskam- pen. Den viktigaste av dessa är ledningen av det profylaktiska arbetet inom verksamhetsområdet.

Mödra- och barnavårdscentral av typ 1 skall om möjligt förläggas till sjukhus, varigenom man velat försäkra sig om tillgång till den högsta inom sjukvårdsområdet tillgängliga sakkunskapen.

Stundom förekommer förebyggande vård och sjukvård var för sig vid olika mottagningar, stundom tillsammans. I den av medicinalstyrelsen ut- arbetade normalinstruktionen för den förebyggande mödra- och barnavår- den (MF 1944:173) uttalas härom:

»Den förebyggande mödra- och lmrnavårdens huvudsyfte är att vara Iu'ilsovdrdande och att, i den mån så är möjligt, därigenom förebygga uppkomsten av sjukdomar. I den förebyggande mödravårdcn inrymmes dock även behandling under havandeskaps- tiden av sjukdomar, som föranletts av havandeskap och icke fordra vård å sjukhus»

De hälsovårdande mottagningarna för spädbarn, småbarn och skolbarn är avsedda att följa barnens utveckling, vidta eller främja förebyggande hälsobefordrande åtgärder och tillse, att vid sjukliga rubbningar behövlig läkarvård erhålles. Inriktningen på enbart profylax har främst motiverats av det stora antalet infektionssjukdomar hos barnklientelet, då smittorisk kunde uppstå för de friska barn, som undersöks, om även sjuka barn komme till mottagningen; däremot gcs ofta råd i icke smittfarliga fall, där avvikel- serna från det normala icke synes kräva tätare upprepad eller långvarig konsultation. I fråga om skolhälsovården gäller, att denna tidigare i högre skolor var förenad med terapi, men att den sedan 1945 är enbart profylak- tisk. Viss rådgivning och behandling av konsulterande specialister förekom- mer på en del häll (i fråga om öron-, näs— och halssjukdomar, talrubbningar, ögonsjukdomar, hållnings— och rörelseorganens sjukdomar, uppfostringsfrå- gor och tuberkulos i de största icke-landstings-städerna; barnpsykiatrisk vård meddelas också i Karlstad, Uppsala och Östersund). Stundom inskränker sig dessa konsulterande specialläkare till att ställa diagnos utan att meddela be— handling (Stockholm). Dispensärvården avser att meddela diagnos och en första behandling. Den psykiska hjälpverksamheten är såväl profylaktisk som terapeutisk. I industrivården meddelar industriernas läkare i allmänhet både profylaktisk och terapeutisk vård.

Av den ovan lämnade översikten framgår, att öppen sjukvård och före- byggande vård oftast förekommer tillsammans på samma mottagningar. Att kombinera båda uppgifterna framstår också som naturligt, då i båda fallen

l i ? l (

i regel samma tekniska resurser kräves. En anledning till att man så starkt sökt verkställa en boskillnad mellan dem, trots de praktiska olägenheter detta ofta medför, torde ha varit, att den profylaktiska mottagningen stundom har sin egen teknik (skärmbildsfotogratering etc.), en annan, att olika betalningssystem tillämpas inom de båda vårdformerna; hälsovården har i större utsträckning betalats av det allmänna, ofta i form av visst be— stämt belopp per mottagning, medan för sjukvården lämnats ersättning per prestation direkt av den vårdsökande eller annan ansvarig. I fråga om mot— tagningarna för spädbarn och mödrar har den blandade karaktären ansetts motivera en kombination av olika betalningssystem.

Relationer till socialvården.

Många sjukdomsfall uppvisar i sin förhistoria sjukdomsframkallande eller sjukdomsbefordrande moment av social natur. I viss utsträckning rör det sig här 0111 samhällsförhållanden, till vilka den öppna sjukvården knappast kan taga särskild hänsyn. De tillhör den allmänna sociala och ekonomiska poli- tiken. I ett visst fall äter framträder vissa miljöförhållanden, t. ex. person- liga relationer, arbete, bostad, näringsstandard m. m., såsom så nära för- bundna med sjukdomsfallet, att de för dess botande spelar en t. o. ni. av- görande roll. Det blir därför för läkaren av mycket stor vik att kunna åstad- komma behövlig ändring i något sådant avseende. Ofta ligger emellertid inte dessa moment klara och läkarens utfrågning av patienten ger endast förmo- danden eller misstankar om ett samband. Med den korta tid, som inom den öppna vården kan ägnas varje patient, har därför visat sig ett behov av med- hjälpare, som dels har insikt i de sociala sammanhangen och behärskar det sociala arbetsfältet och dels har tid och förmåga att ta behövliga kontakter.

Överväganden av denna art torde ha föranlett en del av de förslag i och för en effektiviserad kurators- och arbetsförmedlingsverksamhet för par- tiellt arbetsföra m. ni., som framlagts av kommittén för partiellt arbetsföra i dess betänkande I (SOU 1946: 24) i dessa ämnen. Så har kommittén bl. a. i ett särskilt kapitel om dispensärkurators verksamhet för tuberkulösa upptagit och utvecklat vad är 1939 anförts i ett betänkande, utarbetat av särskilda sakkunniga på uppdrag av styrelsen för svenska nationalför- eningen för tuberkulos och utmynnande i förslag om anställande av 39 kuratorer, förlagda till centraldispensärerna. Kommittén har också i sitt betänkande framhållit, att vid beräkning av det antal patienter, som ger en kurator full sysselsättning, —— kommittén räknar med att beläggningen på 140—200 vårdplatser skulle göra detta förekomsten av en till anstalten knuten omfattande poliklinikvård krävde särskild uppmärksamhet.

På sina håll biträder de kuratorer, som är i tjänstgöring vid sjukvårds- anstalterna, även vid poliklinikerna, huvudsakligen i den form, att läkaren hänvisar vissa patienter till kuratorns mottagning för särskild åtgärd. An-

talet kuratorer är än så länge, särskilt ute i landet, mycket lågt i för- hållande till den av kommittén uppställda normen. Därtill kommer, att de * fåtaliga kuratorerna huvudsakligen är sysselsatta i den slutna vården och delvis lär tas i anspråk för ändamål, främmande för deras uppgift, t. ex. " för kontroll av patienternas betalningsförmåga. För den öppna vården vid anstalterna synes sålunda kuratorsfrågan ännu ha långt till sin lösning.

Kuratorns uppgifter inom den öppna vården i distrikten fullgöres av tjänste— läkare, distriktssköterskor och barnmorskor. Med dessa kategoriers mycket stora arbetsbelastning vore det mänskligt och förståeligt om kontakten med samhällets socialvårdande organ vore mindre intim än önskligt. I den mån både provinsialläkardistrikten och sjuksköterskedistrikten kommer att för— minskas, vilket enligt medicinalstyrelsens planläggning kommer att ske suc- cessivt under hela det närmaste årtiondet, blir möjligheterna för tillgodo- seende av de sociala synpunkterna inom den öppna sjukvården större. Ut— vecklingen kommer också att underlättas av den pågående koncentrationen av socialvårdens organ och den nya kommunindelningen. Ett mera regel- bundet samarbete mellan en tjänsteläkare och hans distriktssköterskor i fråga om den sociala sidan av de medicinska problemen kan då förväntas. Innan denna utveckling genomförts synes icke finnas skäl att för den öppna värden utom anstalt räkna med särskilda kuratorer utöver den utbyggnad av arbets- förmedlingsverksamheten som för ändamålet befinnes behövlig.

Frågan om sambandet mellan öppen vård och socialvård har här upp- tagits från den öppna vårdens synpunkt. Frågan har också upptagits från de socialvårdande organens sida. Dessa har funnit sig vara i behov av spe- ciella socialvårdsläkare, till vilka hänvisats komplicerade understödsfall, i vilka den medicinska, ofta speciellt den psykiatriska sidan krävt en special- läkares undersökning och bedömning. Enligt de erfarenheter, som vunnits av den förste socialläkaren i Stockholm, har verksamheten hittills mest kommit att syssla med kroniska fall, i vilka efter verkställd analys resultatet blivit råd om vård och omhändertagande på ett eller annat sätt eller permanent under— stöd, emedan ingripandet oftast kommit för sent för att hindra den psykiska eller kroppsliga invaliditeten. Denna erfarenhet torde peka på någonting väsentligt i fråga om sambandet mellan öppen vård och socialvård. Det är när de medicinska symtomen först visar sig, som den sociala analysen skall sätta in. För att det skall bli möjligt att på detta stadium förekomma be— stående miljöskador, kräves en bättre utbildning i sociologi, socialmedicin och psykologi för läkare och deras hjälppersonal över huvud taget samt be- redande av tillräcklig tid för dem att skänka miljöförhållandena erforderlig uppmärksamhet och av tillräcklig social assistans för verkställande av be- hövliga miljöförändringar.

All sannolikhet talar för att den allmänna regeln om att en skada botas lättare och med mindre invaliditet ju tidigare i sjukdomsförloppet man in- griper gäller också i fråga om t. ex. neuroser och att därför, vid sidan av

— ""man—uv? _ _

ovan berörda mera allmänna neurosprofylax genom sociala reformer, läkar- vårdens hänsynstagande till sociala skadefaktorer på tidigast möjliga sta- dium representerar den riktiga linjen i fråga om dessa sjukdomars be- kämpande.

Kap. 7. Ekonomiska förhållanden.

Allmänhetens kostnader.

I den översikt över den öppna läkarvården ur olika aspekter, som vi velat lämna, ingår också att ge en något så när riktig uppfattning om de kostna- der, vilka allmänheten årligen nedlägger på öppen läkarvård.

I fall, där patienten är berättigad att av annan sjukkassa, arbetsgivare, olycksfallsförsäkringsanstalt etc. erhålla ersättning, helt eller delvis, för vad han utger till läkare i öppen vård, är det brukligt att läkaren till patien- ten lämnar kvitto på mottagna belopp. Att dessa kvitton icke alltid upptar vad som i verkligheten erlagts framgår av vad vi anfört om sjukkassetaxan i bil. 27. I de talrika fall, där patienten själv skall stå för hela läkarvårds- kostnaden, brukar han enligt svensk läkarsed icke erhålla kvitto på erlagt arvode.

De ekonomiska transaktionerna mellan patienter och läkare blir redan till följd härav endast ofullständigt registrerade i skrift. Häremot torde, om man ej anlägger fiskaliska synpunkter, några invändningar allmänt sett knappast kunna göras. Förhållandet omöjliggör emellertid en exakt beräk- ning av allmänhetens kostnader för anlitande av läkare i öppen vård.

En allmän uppfattning om summan av dessa kostnader för det svenska folket kan dock erhållas genom olika överslagsberäkningar och uppskatt- ningar. Enligt en nedan i kap. 12 intagen tablå skulle den öppna sjukvår- dens årliga volym kunna beräknas till omkring tolv miljoner besök hos lä— kare. Om man antar, att för varje besök i medeltal erläggs ett så lågt belopp som fem kronor skulle allmänheten för sin öppna läkarvård i arvoden utge (30 miljoner kronor om året. Av det totala beloppet återbärs dock i efterhand en avsevärd del av sjukkassor m. fl.

En uppskattning är också möjlig med utgångspunkt från de erkända sjuk- kassornas statistik. Enligt en av pensionsstyrelsen år 1945 verkställd utred- ning utbetalade kassornas medlemmar under år 1944 läkararvoden till ett sammanlagt belopp av 21 747 913 kronor. Härav belöpte på provinsialläkare —— den enda kår som genomgående har att följa maximerad taxa —— 2 793 680 kronor. På andra läkare än provinsialläkare kom alltså ett belopp av 18 954 233 kronor. Antalet sjukkassemedlemmar utgjorde den 31 december 1944 45'2 % av hela befolkningen i riket över 15 år. Om man antar, att den del av den vuxna befolkningen, som ej var ansluten till sjukkasseförsäk- ringen, skulle ha haft proportionsvis samma utgifter för sina läkararvoden

som den sjukförsäkrade delen, skulle den oförsäkrade befolkningens utgifter

härför ha uppgått till 26 278 443 kronor. Då den icke sjukförsäkrade be- '

folkningen torde anlita läkare mot betalning i mindre utsträckning än sjuk— kassemedlemmar, bör sistnämnda sunnna reduceras. I brist på utredning kan reduktionen uppskattas till 25 procent. Svenska folkets sammanlagda ut- gifter för läkararvoden under 1944 skulle med denna uppskattningsmetod alltså ha uppgått till (21 747 913 + 19 708 833 :) 415 miljoner kronor. Av detta belopp har omkring 11'5 miljoner kronor återburits av sjukkassorna till deras medlemmar.

Enligt den av inspektör Ingemar Lundgren verkställda, som en sär- skild del av vår utredning publicerade undersökningen om läkarnas eko- nomi _ den kallas i fortsättningen den ekonomiska utredningen — upp- gick enligt deklarationerna rörelseinkomsten år 1942 för de 3066 läkare, som ingår i utredningen —— kåren omfattade detta år enligt uppgift i Allmän hälso- och sjukvård 3359 medlemmar — till sammanlagt omkring 30 mil- , joner kronor, vilket belopp dock, som Lundgren framhåller, på angivna skäl får antagas vara för lågt.

Slutligen må nämnas, att man i proposition nr 312 till 1946 års riksdag med förslag till lag om allmän sjukförsäkring beräknat den obligatoriska försäkringens kostnader den 31 december 1950 för läkarvård ävensom för- säkrades resor till och från läkare till 367 miljoner kronor. Då läkarvårds- ersättning i stort sett skall utgå med tre fjärdedelar av de arvoden, som en— ligt fastställd taxa skulle utges av allmänheten, blir det sammanlagda be— lopp, som patienterna i första hand skulle ha att erlägga i läkararvoden samt för resor, 46 840 000 kronor. Härav torde omkring en miljon kronor kunna antagas falla på kostnader för resor.

Med utgångspunkt från de nu gjorda uppskattningarna anser vi oss kunna fastslå, att svenska folkets årliga utgifter för arvoden till läkare i öppen vård uppgår till eller överstiger 40 miljoner kronor.

Hur stor del av sagda belopp, som i efterhand ersätts patienterna av annan betalningsskyldig, har ej kunnat fastställas. Enligt pensionsstyrelsens nyssnämnda specialundersökning för år 1944 återbar sjukkassorna i medel- tal för hela riket till sina medlemmar 57'2 procent av vad medlemmarna ut- givit. Den andel av läkarvårdskostnaderna, som medlemmarna i genomsnitt fick ersatta från sjukförsäkringen, varierade avsevärt. Sjukkassemedlem— marna i Stockholm och Malmö intog den avgjort ogynnsammaste ställ— ningen i fråga om läkarvårdsförsäkringens effektivitet, i det de erhöll åter- bäring från sina kassor med endast 481 och 482 % av vad de sammanlagt betalt. Centralsjukkassan i Göteborg utger hel ersättning enligt sjukkasse- taxan för läkarvård, och detta medförde att sjukkassemedlemmar i denna stad erhöll ersättning för sina läkarvårdskostnader med i genomsnitt 86 %. För flertalet landsbygdskassor låg återbäringsprocenten över 60 eller alltså avgjort över riksmedeltalet. Med all sannolikhet förklaras denna omstän-

dighet i väsentlig mån av att en stor del av den öppna vård, som ersättes av dessa kassor, meddelas av provinsialläkare, vilka har att följa maxi— merad taxa.

Pensionsstyrelsens ifrågavarande utredning får alltså anses ge vid han- den, att den nuvarande sjukförsäkringen icke ger de försäkrade ersättning för läkarvårdskostnader i avsedd omfattning. Detta mindre tillfredsställande förhållande har också framhållits i andra sammanhang. Det må nämnas, att sttadsdistriktsläkaren A. Riilcker i sina den 2 mars 1942 avgivna »social- medicinska undersökningar av understödsklientelet i Stockholms fattigvårds- förvaltning» berört även detta problem. Riilcker har vid upprepade tillfäl- len kunnat konstatera, att till sjukpenning från sjukkassorna faktiskt be— rättigade personer bland hans klientel icke använt sig av denna understöds- forin. Anledningarna har varit flera, men en av dem uppges vara, att er— hållande av sjukpenning skulle ha nödvändiggjort tätare besök hos läkare för kontroll och erhållande av sjukkasseintyg. Detta skulle ha medfört kost— nader, som vederbörande understödstagare själv delvis skulle fått vidkännas, varför han både av kostnads- och bekvämlighetsskäl hellre avstått från sjuk— kassehjälpen. Från Sveriges läkarförbunds sida har man uttalat, att Riilckers ifrågavarande konstaterande skulle vara oriktigt.

En fullständig utredning om fördelningen av allmänhetens kostnader för läkarvård på olika slag av läkarens prestationer kan ej åstadkommas. Av intresse är dock pensionsstyrelsens nyssnämnda specialutredning. Denna visar, att dagbesök på mottagningen för sjukkassornas del är 1944 var den helt dominerande vårdformen. Siffrorna i nedanstående tablå, hämtade ur denna utredning, avser läkarvårdspreslationer av olika slag per 100 sjuk- vårdsförsäkrade medlemmar är 1944.

P r e s t a [ ion e n s a r t Antal. verifika- tioner Antal dagbesök på mottagningen: l:a besök ................................. 63-l återbesök ................................. 704» Antal nattbesök på mottagningen: l:a besök ................................. Unt återbesök ................................. 0.0 Antal besök hos den sjuke: '; l:a besök ................................. 11-: ' återbesök ................................. 2-4 Antal nattbesök hos den sjuke: l:a besök ................................. 0-4 återbesök ................................. 0-0 Sjukresor ................................... 7-1 Operativa ingrepp eller annan kirurgisk behandling ll-(i

Andra prestationer — telefonrådgivning, receptförnyelse, bedövning, för- bandsartiklar etc. _ förekom, i jämförelse med de i tablån angivna presta- tionerna, endast i obetydlig utsträckning. Redovisade. arvoden till läkare

uppgick till 977: 90 kronor, kostnaderna för läkarnas resor till 46: 10 kronor per 100 medlemmar.

Med all sannolikhet förhåller det sig beträffande allmänhetens kostnader i stort på motsvarande sätt som för sjukkassemedlemmarna, nämligen så, att kostnaderna för dagbesök på läkarens mottagning intar den helt domi- nerande platsen.

Kostnadernas fördelning på olika åldersgrupper har icke varit föremål för utredning i Sverige. Enligt en i Tyskland utförd undersökning stiger dock kostnaderna nästan jämnt för varje ålder från 25 till 84 år. Det ligger i sakens natur, att liknande förhållande kan antagas råda i vårt land.

Enligt sjukkassornas erfarenheter är som nämnts kostnaderna för läkar— vård för landsbygdsbefolkningen lägre än för städernas befolkning. I någon män kan denna olikhet konnna att minska när läkartätheten på landsbyg— den ökas. Så länge landsbygdsbefolkningen kommer att i första hand anlita läkare, som är bundna av maximerad taxa, medan stadsbefolkningen till övervägande del är hänvisad till läkare; som icke är bundna av sådan maxi- mering, kommer skillnaden uppenbarligen att i viss utsträckning bestå.

Sjukvårdskostnadernas fördelning på olika socialklasser har varit föremål för undersökning av socialstyrelsen. Att märka är, att till sjukvårdskostna- der därvid hänförts även sjukhusvård och tandvård. Resultaten finns publi- cerade i socialstyrelsens >>Levnadsvillkor och hushållsvanor i städer och in- dustriorter omkring år 1933». Ur densamma må här anföras följande.

Posten sjukvård uppgick bland samtliga arbetare till 65 kronor, samtliga tjänstemän till 88 kronor och samtliga medelklasshushåll till 137 kronor, allt per undersökt normalhushåll och år. Antalet fall, där fri läkare och (eller) -medicin ingått i lönen, var bland arbetarna 48 % av samtliga, bland tjänstemännen 66 % och inom medelklassen 29 % av samtliga. Då frekven- sen av förmånen alltså var synnerligen stor och då densamma endast kun- nat givas ett ungefärligt värde, är de framräknade genomsnittsutgifterna för läkare och medicin i ganska hög grad approximativa. Emellertid anser sig socialstyrelsen kunna konstatera, att utgifterna för sjukvård i stort sett sti— ger och sjunker med inkomsterna.

Socialstyrelsens resultat är av intresse i de sammanhang, vi har att dis- kutera, såtillvida att de visar att det stigande välståndet i och för sig utgör en faktor, som ökar allmänhetens anspråk på tillgång till läkare. Av intresse är vidare att notera, i vilken betydande utsträckning arbetsmarknadens par- ter ansett läkarvård böra tillkomma de anställda utan kostnad för dem.

Veterligen har några jämförande undersökningar om storleken av läkar- vårdsutgifterna för barnfamiljer och barnlösa icke utförts i vårt land. En- ligt vad som synes framgå av socialstyrelsens nyssnämnda undersökning samt den av 1941 års befolkningsutredning verkställda utredningen om barn— kostnadernas fördelning (SOU 1946: 6) skulle dessa utgifter per individ räk- nat snarast sjunka med stigande barnantal. Detta sammanhänger självfallet

med, att familjen nödgas disponera en allt större del av en oförändrad in- komst för tillfredsställande av primära behov föda, kläder, bostad etc. i samma mån som den växer, varigenom allt mindre belopp kan dispo- neras för läkarvård. Om det förhåller sig så, måste det uppenbarligen anses otillfredsställande.

Taxor.

Av vår framställning i kap. 1 framgår, att taxan som norm för läkarens ersättning är lika gammal i vårt land som läkarkåren. Allteftersom kåren vuxit och differentierats har även taxorna ökat i antal och differentierats. I samband härmed har den gamla skyldigheten att gratis meddela fattigsjuk- vård försvunnit ur de flesta taxor.

En redogörelse för nu gällande svenska läkartaxor av mera allmän räck- vidd inom den öppna värden har vi lämnat i bil. 27. Utöver vad som i denna bilaga anförts må här framhållas, att icke ens en taxa, som så klart genomför maximeringen som provinsialläkartaxan, anger maximibelopp fullt konsekvent. Läkare, som är skyldig tillämpa taxan, har nämligen att följa taxans bestämmelser, endast »där ej arvode till högre belopp erbjudes». Av vår i kap. 3 lämnade redogörelse för provinsialläkarvården framgår, att det än i dag faktiskt förekommer, att patienter överbjuder taxans belopp. Ett trettiotal läkare har själva uppgivit, att detta förekommer endast i undan- tagsfall.

Samtliga taxor för öppen vård utgår i princip från att läkarens prestation skall vara i första hand bestämmande för ersättningens storlek. Arvodet utgår med andra ord som styckeprisbetalning. Då det gäller intyg, recept och operativa ingrepp inom kirurgins och närbesläktade specialiteters om- råden har fixerandet av prestationen i regel ej stött på större svårigheter. Enahanda är förhållandet då det gäller laboratorieundersökningar samt rönt- genundersökningar och röntgenbehandlingar. På grund härav ger intygs- taxan, sjukkassetaxan och lasarettsläkartaxan i regel den tveksamme läka- ren en effektiv vägledning i fråga om debitering av ersättningen för flertalet

, nu berörda prestationer.

Annorlunda förhåller det sig med prestationer, som är att hänföra till all- mänläkarens eller den invärtesmedicinska specialitetens och dess avläggares områden. På dessa områden är prestationerna både sinsemellan och då det gäller varje typ av prestation för sig av så väsentligt växlande omfattning, att man i taxorna ej ens försökt en uppräkning. Man har för beskrivning av prestationerna i stället nödgats tillgripa så vida och vaga begrepp som »råd- frågning», »behandling» och >>besök». Åt den växlande omfattningen av dessa prestationer har man sökt ge uttryck med ord som »omfattande», »in- gående», »besvärliga», »långa» o. s. v. Självfallet ger termer som de an- tydda ej möjlighet till en enhetlig objektiv värdesättning av prestationerna; 8——717Nå

den tveksamme läkaren nödgas lita till sin egen uppfattning av om presta— tionen varit omfattande eller ej, besvärlig eller icke.

Nu angivna svårigheter har medfört, att man som supplerande ersättnings- princip i öppnavårdstaxorna infört den tid, som läkaren ägnar fallet. I sjuk- kassetaxan och lasarettsläkartaxan kommer denna princip till uttryck genom termer som »större omfattning» och »tidsödande». I provinsialläkartaxan lig- ger principen om ersättning efter tid redan i viss mån i den glidande taxan, men därutöver har man i denna taxa, som av bil. 27 framgår, i vissa fall gjort ersättningen efter tid ensam tillämplig.

En speciell variant av principen, att den tid, som läkaren ägnar fallet, skall vara bestämmande för ersättningens storlek, ligger i den i samtliga taxor förekommande bestämmelsen, att ersättningen utgår med högre belopp, om läkaren anlitas nattetid.

Enligt sjukkassetaxan utgår ersättning endast för allmänläkarvård (»sådan vård, som kan meddelas av envar legitimerad läkare»). Å andra sidan upp- tar taxan ett flertal prestationer, som enligt nutida uppfattning bör eller åt- minstone med fördel utföres av specialläkare. I lasarettsläkartaxan har man tagit steget fullt ut och alltså infört principen ersättning efter special- kompetens.

Av de svenska läkartaxorna inom öppen vård är provinsialläkartaxan för- åldrad. Den lider därjämte av svagheterna att i vissa fall vara svårtillämpad och att ej med önskvärd tydlighet ge förbud för läkare, som har att tillämpa densamma, att tillämpa annan taxa. Övriga under medverkan av offentlig myndighet tillkomna öppnavårdstaxor är genom den kraftiga specifikationen av förekommande åtgärder tunga i tillämpningen, vilket föranleder ej få läkare att frångå debitering enligt föreskrifterna och i stället debitera arvo- den efter fast schablon. Dessa förhållanden gör det i regel omöjligt för patienten att i förväg beräkna vad hans anlitande av läkaren kommer att % kosta.

De interkollegiala taxorna upptar i regel mycket måttliga belopp, vilket sammanhänger med att de väsentligen är minimitaxor. Även en patient, som anlitar läkare, vilka har att tillämpa sådan taxa, är i regel berövad möjlig- heten att i förväg kunna beräkna vad konsultationerna kommer att kosta.

Övriga ersättningsföreskrifter.

Ursprungligen torde de svenska allmänläkarna helt ha försörjt sig på inkomster av praktik. I den mån som utvecklingen medförde, att befatt- ningshavare hos det allmänna erhöll kontantlön, pensionsrätt och liknande fasta förmåner, anmäldes helt naturligt anspråk på sådana förmåner även från läkarkårens sida. Dessa anspråk vann förståelse, och ett från mitten av 1800-talet oavbrutet stigande antal läkare har successivt vunnit tjänste- mannaställning.

Främst efter förarbeten av 1902 års lönekommitté har under 1900-talet i den statliga förvaltningen införts principen, att befattningshavarna skall er— hålla all ersättning för sitt arbete i tjänsten från statsverket. Denna princip innebär, att statsverket i stort sett frångått de äldre avlöningsformer, enligt vilka tjänstemännens i regel låga löner utfylldes av allmänheten genom sär- skilda ersättningar för olika prestationer. Sådana särskilda ersättningar av allmänheten direkt till tjänstemännen _ de har ofta med en sammanfat- tande benämning kallats sportler _ förekommer numera inom svensk stats- förvaltning endast för ett fåtal tjänstemannagrupper. I korrespondens med regeln, att tjänstemannen skall erhålla hela ersättningen för sitt arbete av statsverket, står principen, att tjänstemannen anses böra ägna hela sin fast- ställda arbetstid åt tjänsten och att han alltså icke utan vederbörligt tillstånd får inneha avlönade bisysslor, som kan inkräkta på hans tjänst.

De nu redovisade principerna för tjänstemäimens anställning och avlöning har i stor utsträckning genomförts även inom svensk kommunalförvaltning.

Åtskilliga läkarkategorier är också anställda enligt dessa principer. Av statligt anställda civila läkare må nämnas läkare i medicinalstyrelsen, vid de statliga laboratorierna, förste provinsialläkare, läkare vid statens sinnes- sjukhus och statens anstalt för fallandesjuka, vissa fängelseläkare samt skol- överläkaren. Bland kommunalt anställda läkare må nämnas vissa förste

, stadsläkare samt åtskilliga yngre underläkare vid lasarett och därmed jäm- förliga sjukvårdsanstalter. För de statligt heltidsanställda läkarna gäller en- dast i ett fall (medicinalstyrelsens generaldirektör) förbud att utom tjänstetid utöva enskild läkarpraktik. Omfattningen av tjän-steåliggandena gör det dock : för flertalet av de uppräknade kategorierna omöjligt att i större utsträck-

ning utöva sådan praktik.

De största grupperna av läkare har dock icke kommit att omfattas av de nyss redovisade anställnings- och avlöningsprinciperna. Anledningarna här- till är flera. Allmänheten har av ålder varit van att erlägga sitt läkararvode. Då svårigheterna att skaffa fram erforderligt belopp kunnat minskas genom anslutning till sjukkassa, genom att besöken förlagts till provinsialläkarmot- tagningar eller polikliniker med deras låga taxor samt genom att anställda i sina arbetsavtal erhållit förmånen av fri läkarvård, har endast enstaka röster från patienterna påyrkat ett slopande av läkararvodena. Sannolikt ligger bakom denna frånvaro av reformkrav också en klar insikt om omöj- : ligheten för patienterna att kontrollera läkarens arbete samt dunkla före- : ställningar om att läkaren med större sannolikhet gör sitt bästa, om han

kan påräkna ett arvode än om hans arbete med den enskilde patienten ej skulle tillföra honom någon särskild inkomst.

Huvudmännen har funnit obestridligt, att läkarkåren med hänsyn till ut- ' bildningstidens längd, arbetets krävande art och svårigheten att åstadkomma en reglering av arbetstiden samt på grund av ansvaret och sjukdomsrisken har befogade krav på inkomster av sitt arbete, som möjliggör en förhål-

- _m-A—t—c—5 __ . -

landevis hög ekonomisk och social standard. Det må i detta sammanhang nämnas, att läkarmortaliteten 1931 för åldrarna 20—65 år enligt en i Eng- land utförd undersökning var 54 % högre än för högre ämbetsmän och 26 % högre än för civilingenjörer. Såvitt vi har oss bekant föreligger icke någon motsvarande undersökning för Sveriges del, men sannolikt är, att en över- mortalitet föreligger även för svenska läkare, om den än synes visa mins- kande tendens. Antingen huvudmännen utgjorts av staten, kommunen eller andra korporationer har det för dem varit angeläget att anordna hälso- och i sjukvården för lägsta möjliga kostnad. På grund härav har huvudmännen länge av kostnadsskäl tvekat att för läkarkårens del införa heltidsanställ- ning. I de fall, då —— såsom på senare år förekommit — initiativ tagits i så- dan riktning, antingen lokalt, som beträffande vissa läkartjänster, eller cen- tralt, som beträffande intygsersättningsfrågan, har dessa i regel stött på mot- stånd från Sveriges läkarförbund.

I stort sett har alltså enighet rått mellan huvudmännen för hälso- och sjukvård samt läkarna, att den lämpligaste formen för avlöning av läkare i allmän tjänst i regel var en förhållandevis låg lön samt därutöver rätt att ' erhålla praktikinkomster enligt taxa. Enligt detta »blandade» system av- lönas sålunda exempelvis provinsialläkarkåren, lasarettsläkarna samt större delen av stads-, stadsdistrikts-, köpings- och municipalläkarna.

Föreskrifterna om avlöningar och andra ersättningar har i detta blandade avlöningssystem kommit att utformas efter i hög grad oenhetliga linjer. Några av de viktigaste bestämmelserna redovisas här nedan.

Läkarnas inkomster av och kostnader för den öppna vården.

Läkarinkomsternas hänförlighet till Öppen vård, å ena sidan, och sluten, å den andra, är för vissa kategorier lätt att ange men erbjuder för andra 1 grupper komplicerade sammanhang. I den mån vi ej berör denna fråga i detta kapitel hänvisar vi till den ekonomiska utredningen rörande läkarnas inkomster enligt deras år 1943 avgivna deklarationer. Detsamma gäller om- kostnadernas hänförlighet till öppen eller sluten vård.

För år 1942 har de 3 066 läkare, som utredningen omfattar, uppgivit sig ha haft en sammanlagd bruttoinkomst av läkarverksamhet av i runt tal 62 546 000 kronor. Detta ger i medeltal 20 400 kronor på varje läkare. Från detta belopp bör dragas rörelseavdrag, d. v. s. omkostnader för läkarverk- samheten, vilka i genomsnitt uppgår till 3 400 kronor för varje läkare, var- efter nettoinkomsten uppgår till 17 000 kronor. Nu angivna siffrors fördel- ning på olika kategorier läkare framgår av nedanstående tabell. Till jäm- förelse må nämnas, att Sveriges 1940 praktiserande 2 230 tandläkare nämnda är beräknats ha haft en bruttoinkomst av privatpraktik på i runt tal 60 miljoner kronor. (Svenska läkartidningen nr 6 år 1945.)

Dekla- Dekla- Av tax.- Ökad taxering De- tal rerad klare- retad mynd. genom _ medel- medel- Dekla- fastställt l un- . rat . . der- tn- me- in- rerat belopp mlns- ökad _ komst komst medel- »att taxe- kade . .. . sok- del- in- totalt, Lakarkategori av av avdrag, ra till stat- av- ning— . av- ,, , komst, me- läkar- lakar- all- hg ink.- o. drag, en in- drag, .. .. _ me- deltal verk- _ verk- manna, formog.- me- gåen- rorelse deltat kro- de samhet, kro- samhet, kronor skatt», detta] kro- nor brutto netto medeltal kro- nor nor kronor kronor kronor nor Tjänsteläkare ............... 598 26 600 5 300 21 300 4 100 20 100 130 370 500 Las.läkare, delat lasarett. . . . 241 39 300 3 900 35 400 7 100 34 600 230 940 1 170 » » odelat lasarett. . . 59 30 500 1 100 29 400 5 200 26 800 130 260 380 Bitr. lasarettsläkare ......... 65 23 700 2 300 21 400 3 500 22 700 300 880 1 180 1:e underläk., delat lasarett.. 112 15 800 700 15 100 2 400 15 100 280 470 750 1:e » odelat lasarett. 28 14 400 900 13 500 1 700 12 800 140 350 490 219. » delat lasarett. . 131 11 900 700 11 200 1 500 11 100 90 290 380 2:e » odelat lasarett. 33 9 900 400 9 500 1 200 9 400 40 450 490 3:e » vid lasarett. . . 32 10 100 600 9 500 1 100 9 400 30 150 180 Obeteckn. underläk. vid las. . 120 14 000 800 13 200 1 600 12 800 100 340 440 Amanuenser ................ 27 11 000 500 10 500 1 600 9 600 70 70 Tuberkulosläkare ............ 110 18 800 900 17 900 3 200 16 400 60 90 150 Sinnessjukhusläkare ......... 124 16 700 1 000 15 700 2 100 14 400 30 160 190 Militärläkare ............... 122 22 600 4 100 18 500 2 800 17 900 170 550 720 Teoretici ................... 69 22 100 1 900 20 200 3 300 19 800 190 170 360 Vikarierande läkare ......... 391 7 600 700 6 900 900 7 300 80 240 320 Privatpraktiserande ......... 586 22 400 7 200 15 200 3 400 16 600 150 880 1 030 Pensionerade läkare ......... 218 12 200 1 500 10 700 2 700 16 700 80 250 330

Totalt 3 066 20 400 3400 17 000 3 100 17 200 130 470 600

Av tabellen framgår, att de av taxeringsmyndigheterna vidtagna höjning- arna uppgår till 600 kronor per läkare eller sammanlagt till nära två mil- joner kronor.

Skillnaden mellan medeltalet för det belopp, som fastställts »att taxera till statlig inkomst- och förmögenhetsskatt», 17 200 kronor, och den dekla- rerade medelnettoinkomsten av läkarverksamhet, som utgör 13 900 kronor, förklaras alltså endast till en mindre del av taxeringsmyndigheternas höj- ningar. Förhållandet sammanhänger i stället väsentligen med att från bruttoinkomsten fråndragits allmänna avdrag, nämligen för kommunalskatt, landstingsskatt och tingshusmedel, periodiska understöd, avgifter till folk- pensionering och annan pensionsförsäkring samt premier för vanligen före— kommande personförsäkringar. Summan av sådana kostnader uppgick i medeltal till 3 100 kronor för varje läkare. Härtill kommer, att många läkare har inkomster, som ej ansetts böra direkt återföras på läkarverksamhet. I första hand förtjänar inkomsterna av förmögenhet härvid att ihågkommas.

Av hela antalet läkare —— det utgjorde som sagt 3 066 redovisade 2 195 eller 72 % nettoförmögenhet. Deras samlade förmögenhet uppgick enligt av taxeringsmyndigheterna fastställda siffror till över 150 miljoner kronor eller ungefär 68 000 kronor var. Återstående 871 läkare, motsvarande 28 % av hela antalet, redovisade nettoskulder, som sammanlagt uppgick till drygt

11'5 miljoner kronor eller ungefär 13 200 kronor var. Samtliga läkare hade alltså, sedan skulderna fråndragits, en av taxeringsmyndigheterna fastställd förmögenhet av drygt 1385 miljoner kronor eller i medeltal 45 200 kronor för varje läkare. Såsom framgår av den ekonomiska utredningen sker över- gång från minus till plus i avseende å förmögenhet för läkarnas del i regel i åldern 40—50 år.

I stort sett kan man anta, att några avgörande förändringar i läkarnas inkomstförhållanden ej inträtt åren 1942—1947. Tendensen torde dock ha varit stigande. Den ovan intagna tabellen är föråldrad i vad den avser under- ordnade läkare vid lasarett, sinnessjukhusläkare och vikarierande läkare. För samtliga dessa grupper eller i desamma ingående underavdelningar har statsmakterna och svenska landstingsförbundet fastställt förmånligare er- sättningsbestämmelser än som gällde år 1942. 1947 års riksdags beslut om antagande av nya löneplaner har lett till en väsentligt förbättrad löneställ- ning för åtskilliga i tabellen upptagna läkare.

Som av den ekonomiska utredningen framgår har det av utrymmeshänsyn betingade sammanförandet av läkarna till förhållandevis stora grupper med- fört, att tabellen måste betecknas som i vissa avseenden missvisande. Exem- pelvis har under rubriken tuberkulosläkare sammanförts bl. a. 38 överlä- kare med ett belopp »att taxera till statlig inkomst— och förmögenhetsskatt» av i medeltal 25 900 kronor med 14 underläkare med ett motsvarande taxe- ringsbelopp av i medeltal 8 600 kronor. Enahanda missvisning gör sig starkt gällande även beträffande grupperna sinnessjukhusläkare, teoretici och pri- vatpraktiserande läkare.

Vad i den ekonomiska utredningen anförts ger vid handen, att den svenska läkarkåren att döma av dess egna uppgifter till 1943 års taxering i stort sett har efter svenska mått goda inkomster. Frågan huruvida de skall anses för små, lämpligt avvägda eller överdrivet stora kommer uppenbarligen att be- svaras efter vars och ens allmänna inställning till problemet om lämpligaste ' inkomstfördelning i samhället. En annan sak är om siffrorna skall anses alltigenom fullt motsvara verkligheten. Denna fråga dryftas närmare i den ekonomiska utredningen.

I 1942 års inkomstsiffror förekom avsevärda diskrepanser mellan utövare av olika specialiteter. Som exempel må anföras siffrorna för deklarerad medelnettoinkomst för följande grupper: dels provinsialläkare 20 900, över- läkare vid sinnessjukhus 20 100 och privatpraktiserande specialister 20 500, dels lasarettsläkare vid odelat lasarett 29 400 och dels gruppen röntgenläkare vid delat lasarett 36300 kronor. Dessa skillnader synes oss icke vara sak- ligt berättigade.

Den ekonomiska utredningen visar, att läkarnas omkostnader för sin yrkesverksamhet i stort sett är höga. Dessa kostnader gäldas enligt nuva- rande ordning väsentligen i sista hand av sjuka, ofta ekonomiskt mindre välställda människor.

För provinsialläkarstaten gäller i huvudsak följande ersättningsföre- skrifter.

Förste provinsialläkare åtnjöt intill den 1 juli 1947 avlöning enligt löne- grad A 30 i civila avlöningsreglementet. Detta innebar en årslön i 30 löne- klassen pä lägsta residensstadsdyrort (C-ort) av 13 784 kronor. På högsta dyrort blev avlöningen enligt 33 löneklassen 16 623 kronor. Vid uppnådda 65 levnadsår och 25 tjänstår ägde förste provinsialläkare åtnjuta pension med 8 016 kronor för år, vartill kom rörligt tillägg och kristillägg.

Enligt de nya avlöningsbestämmelser, som trätt i kraft den 1 juli 1947, åt— njuter förste provinsialläkare ersättning efter löneklass 33 i statens löne- plansförordning med för närvarande 16 440 kronor per år i tredje ortsgrup- pen och 17 256 kronor per år i femte ortsgruppen, vartill kommer ålders- tillägg. Begynnelseunderlaget för pension är enligt 1947 års allmänna tjänstepensionsreglemente 9912 kronor.

Härutöver äger förste provinsialläkare åtnjuta ersättning med av Kungl. Maj:t fastställt årligt belopp för bestridande av kostnader för expeditions- lokal samt skrivhjälp och andra expenser. Dessa belopp varierar under bud- getåret 1946/47 mellan högst 2 700 kronor och lägst 900 kronor.

Tjänstebostad och expeditionslokal har förste provinsialläkare att själv ombesörja.

Som vi framhållit i redogörelsen för administrativa förhållanden är dessa läkares deltagande i landstingens hälso- och sjukvårdsberedningars arbete av väsentligen olika omfattning i olika landstingsområden. En klar tendens föreligger att vidga förste provinsialläkarnas deltagande i landstingens hälso- och sjukvårdsarbete. Härför åtnjuter de i regel någon ersättning av lands- tinget. Denna varierar för närvarande mellan 600 och 8000 kronor (se bil. 18 a).

Det må i detta sammanhang nämnas, att landssekreteraren 0. Åkesson i ett den 9 mars 1946 dagtecknat betänkande angående rationalisering av länsstyrelsernas arbetssätt m. m., framfört tanken, att landstingen måhända borde generellt bereda förste provinsialläkama någon lönefyllnad. Till detta förslag återkommer vi i det följande.

Med undantag för förste provinsialläkaren i Gotlands län, vilken tillika är provinsialläkare i Visby distrikt, utövar förste provinsialläkama icke allmän läkarpraktik i större omfattning. Deras inkomster utöver de ovan nämnda utgöres till följd av nu angivna förhållanden i huvudsak av dels ersättningar för besiktningar av minderåriga arbetare jämlikt lagen om arbetarskydd den 29 juni 1912, dels ock ersättningar enligt provinsialläkartaxan för sär- skilda tjänsteförrättningar.

För läkarundersökning och besiktning av minderåriga arbetare utgår enligt en kun- görelse den 31 december 1912 ersättning enligt särskild taxa. Denna tillerkänner läka- ren, förutom resekostna'dsersättning, arvode med högst 2 kronor eller i vissa fall högst 3 kronor för varje undersökt minderårig. Det må framhållas, att ifrågavarande slag

av gottgörelse erlägges av arbetsgivaren. 1938 års arbetarskyddskommitté har framlagt förslag rörande organisationen av tillsynen å arbetarskyddslagstiftningen (SOU 1946: 88), vilka torde komma att medföra ändrad ställning för förste provinsialläkama i avseende å deras befattning med tillsynen av efterlevnaden av arbetarskyddslagen.

En väsentlig del av förste provinsialläkarens tid bör åtgå för inspektioner av hälso- och sjukvården inom länet. För dylika tjänstförrättningar utgår ersättning enligt 14 & provinsialläkartaxan den 18 juni 1926 (nr 240).

En redogörelse för innehållet i denna paragraf och mot densamma fram- förd kritik har vi lämnat i bil. 27 samt i kap. 16.

Vilka inkomster, som förste provinsialläkama uppburit under 1942 enligt i huvudsak nu återgivna föreskrifter och avtal, framgår av den ekonomiska utredningen.

Diskretionshänsyn har nödgat oss att i denna utredning sammanföra siff- rorna för förste provinsialläkare med siffrorna för de förste stadsläkare. som är jämställda med förste provinsialläkare. Denna nödtvungna åtgärd föranleder att medeltalssiffrorna för hela gruppen blir högre än för endast förste provinsialläkare. Medelnettoinkomsten av läkarverksamhet uppgick för hela gruppen till 25 000 kronor med en minimiinkomst av 16 000 kronor och en maximiinkomst av 40800 kronor. Medianen för bruttoinkomst ut— gjorde 24 800 kronor, den nedre kvartilen 19 700 kronor och den övre kvar- tilen 29 600 kronor. Rörelseavdragen för hela gruppen uppgick i medeltal till 2400 kronor. Denna relativt höga siffra torde sammanhänga med att de ovan omnämnda ersättningarna för expenser för flertalet förste provin- sialläkare ej förslår att täcka utgifterna.

Den allmänna uppfattningen är, att förste provinsialläkare har en lägre inkomststandard än provinsialläkare. De nyss återgivna siffrorna ger ej belägg för denna uppfattning, men detta sammanhänger, som vi nyss antytt, med att till förste provinsialläkare hänförts även vissa förste stadsläkare med förhållandevis höga inkomster.

Biträdande förste provinsialläkare åtnjuter för sin skyldighet att, då förste provinsialläkaren är i tjänsteärende frånvarande från residensstaden under mer än ett dygn, handlägga denne åliggande löpande ärenden, vilka icke tål uppskov, ett arvode av varierande storlek. Under budgetåret 1946/47 utgör arvodet lägst 300 kronor och högst 1 000 kronor. Frånsett detta arvode, som alltså utgör ett slags beredskapsersättning, är biträdande provinsial- läkarnas ekonomiska ställning fullt jämförlig med övriga provinsialläkares eller stadsläkares. Vi återkommer längre fram med förslag om effektivise- ring av biträdande provinsialläkarinstitutionen.

Provinsialläkare åtnjöt intill den 1 juli 1947 avlöning enligt en i 59 % civila avlöningsreglementet intagen löneplan. Vid utarbetandet av densamma ut- gick man (år 1939) från, att årliga nettoinkomsten av ett normaldistrikt borde uppgå till 16 000 kronor. Enligt en av dåvarande förste byråsekrete- raren hos medicinalstyrelsen I. Flygare utarbetad promemoria utgjordes den

sammanlagda nettoinkomsten för provinsialläkare åren 1936 och 1937 till 25 % av praktikinkomster enligt provinsialläkartaxan, till 56 % av provin- sialläkarlön och till 19 % av löner och arvoden för bitjänster. Med målet att uppnå nyssnämnda medelnettoinkomst av 16 000 kronor för ögonen upp- delade man (år 1939) löneplanen i fyra lönegrupper, avsedda att möjliggöra en differentiering efter graden av distriktens svårskötthet samt storleken av påräkneliga praktikinkomster. Lägsta lönebelopp i lönegrupp I utgjorde 7 725 kronor och högsta lönebelopp i lönegrupp IV 12 360 kronor. Till dessa belopp kom rörligt tillägg och kristilläO' gg, men å andra sidan avgick pen- sionsavdrag med ett årligt belopp av i genomsnitt 741 krono1.

Från 1 juli 1947 åtnjuter provinsialläkare avlöning enligt löneplan nr 3 i statens löneplansförordning. Den sammanlagda årslönen blir i löneklass 1 och lönegrupp I 11 952 kronor och i löneklass 4 och lönegrupp IV 18 156 kronor. Pensionsavdrag verkställes som bekant icke på lönen enligt de nya bestämmelserna.

Provinsialläkare är skyldig att mot särskild ersättning bestrida befattning eller uppdrag såsom läkare vid sjukvårdsanstalt inom distriktet, vilken till- hör eller åtnjuter bidrag av staten, landsting eller kommun, vid distrikts- dispensär samt vid annan statsunderstödd inrättning för förlossningsvård inom distriktet än barnbördsavdelning vid lasarett. Provinsialläkare är jämväl skyldig att biträda vid förebyggande mödra- och barnavård inom distriktet. Kan överenskommelse ej träffas om ersättning för befattning eller uppdrag, varom här är fråga, skall ersättningen bestämmas av medici- nalstyrelsen.

De ersättningsföreskrifter, som gäller för de olika grenarna av provinsial- läkarnas verksamhet, är så många och olikartade, att vi funnit oss böra återge dem i bil. 18 a. Självfallet måste tillämpningen av en sådan mängd föreskrifter taga mycket av den enskilde läkarens tid från hans väsentliga arbetsuppgifter.

För andra hälso- och sjukvårdande åtgärder än de i bilagan angivna er- håller provinsialläkare ersättning enligt provinsialläkartaxan.

Där särskild bostad är av provinsialläkardistriktet eller däri ingående kommun eller kommuner anordnad för provinsialläkaren och godkänd av länsstyrelsen, är provinsialläkaren skyldig att förhyra densamma. Hyran fastställs genom överenskommelse eller, om sådan ej kan träffas, av läns- styrelsen. Om statsbidrag utgått till bostadens uppförande, får hyran ej sättas högre än till 1 800 kronor för är. På landsbygden är det regel, att bostad sålunda tillhandahålles provinsialläkaren Där stationeringsorten är stad, är förhållandet det omvända. Undantag förekommer både på lands- bygd och i stad.

Under tiden 1922—1935 utgick statsbidrag till huvudman för anordnande

. av provinsialläkarbostäder enligt en kungörelse den 2 december 1921

(nr 687). Från och med år 1936 inskränktes rätten att erhålla statsbidrag

till rikets ödemarksområden. I 1947 års statsverksproposition har förslag förelagts riksdagen, att de äldre bestämmelserna skulle återupplivas för pro- vinsialläkarbostäder, som påbörjats efter 1946 års ingång, dock endast för skattetyngda kommuner.

Om provinsialläkarbostad kostnadsfritt upplåtits åt provinsialläkaren, skall tillhandahållande av mottagningsrum och bostadsutrymme ske utan ersättning.

Provinsialläkare var före den 1 juli 1947 berättigad till pension efter ett tjänstepensionsunderlag av 7 020 kronor för år. På detta belopp utgick rör— ligt tillägg och kristillägg med tillhopa 31 procent. Liksom för förste provin- sialläkare är begynnelseunderlaget för pension enligt 1947 års allmänna tjänstepensionsreglemente 9 912 kronor. Pensionsåldern inträder vid ut- gången av den kalendermånad, under vilken vederbörande uppnått 63 års ålder. För full pension erfordras — liksom för förste provinsialläkare 25 tjänstår.

Provinsialläkare vid sjukstugor erhåller i regel på huvudmannens bekost- nad både mottagningslokal — förlagd till sjukstugan _— erforderligt biträde vid mottagningen, instrumentarium och förbrukningsmaterial. Övriga pro- vinsialläkare får i flertalet fall anskaffa biträde, instrument och förbruk- ningsmaterial på egen bekostnad.

Enligt den ekonomiska utredningen uppgick provinsialläkarnas deklare- rade bruttoinkomster av läkarverksamhet år 1942 till sammanlagt omkring 82 miljoner kronor. I medeltal uppgick bruttoinkomsten för en läkare till 25 730 kronor; minimum utgjorde 9 700 kronor och maximum 50 100 kro- nor, under det medianen var 25 200 kronor.

Provinsialläkarnas omkostnader för läkarverksamhetens bedrivande upp- gick till sammanlagt omkring 1'5 miljoner kronor. De varierade mellan 0 kronor och 17 400 kronor. I medeltal uppgick omkostnaderna till 4690 kronor per läkare, och medianen utgjorde 4 000 kronor.

Nettoinkomsterna av läkarverksamhet uppgick i medeltal till 21 040 kro- nor per läkare med ett minimum av 8800 kronor och ett maximum av 45 100 kronor. Medianen utgjorde 20 300 kronor.

Av nettoinkomsten härrörde 25 % från praktik, 54 % från provinsialläkar- lön, 20 % från löner och arvoden av bitjänster samt 1 % från militärav- löning. Överensstämmelsen med den tidigare gjorda undersökningen, se sid. 121, är som synes påtaglig.

Av intresse har varit att sätta provinsialläkarnas deklarerade nettoinkomst av läkarverksamhet i relation till distriktens storlek. Jämförelsen avser den nettoinkomst 317 ordinarie provinsialläkare förvärvat av läkarverksamhet 1942. Dessa läkare innehade 92 % av samtliga tjänster, medan 8 % av tjänsterna var vakanta längre tid under året. Den övre tabellen sid. 123 ut— visar fördelningen efter läkarnas inkomst och distriktens folkmängd. Den

Ordinarie provinsialläkare, fördelade efter distriktens invånarantal vid 1942 års utgång och läkarnas deklarerade nettoinkomst av läkarverksamhet 1942.

Antal Antal läkare med nedanstående nettoinkomst (1 OOO-tal kr) och invånare i vidstaende invånarantal distrikten (1 OOO-tal) 7_10 10—13 13—16 16—19 19—22 22-25 25—28 28—31 31—34 34—37 37—40 älg” summa distrikt 2— 3. . _ _ _ _ 2 — _ _ _ _ _ 2 3— 4. . _ _ 4 2 2 _ _ _ _ _ 8 4_ 5. . — _ 4 5 3 3 — 1 _ _ _ _ 16 5_ 6. . _ 2 4 1 5 1 _ 2 1 _ 1 1 18 6— 7. . 1 3 2 11 5 6 3 1 1 1 — — 34 7— 8. . 1 2 3 12 6 7 2 1 _ _ _ 34 8_ 9 . 1 _ 1 6 10 6 3 1 _ 1 _ _ 29 9—10 _ _ 1 5 7 9 4 1 3 _ _ — 30 10—11. — _ 2 4 8 4 2 2 _ _ _ 1 23 11—12. 1 — 5 6 5 5 _ _ _ _ _ _ 22 12—13 1 1 1 3 4 2 2 2 1 1 _ _ 18 13—14 — 2 1 3 6 3 3 2 _ _ _ _ 20 14—15. _ _ 1 3 2 2 _ _ — 1 _ _ 9 15—20. _ 1 2 7 8 12 1 _ _ _ 1 — 32 20_25. _ _ _ 3 3 3 _ 2 _ 1 — _ 12 25—30 _ _ 1 1 _ _ 1 _ _ _ _ 3 30—35 _ _ _ — 2 1 _ _ _ _ _ _ 3 35—40 — _ _ _ _ 1 _ _ _ _ 1 okänt ..... _ 1 _ 1 _ _ 1 _ _ _ _ _ 3 Summa 5 12 28 75 78 67 22 15 6 5 2 2 317

Ordinarie provinsialläkares deklarerade nettoinkomst av läkarverksamhet 1942 efter distriktens invånarantal vid utgången av år 1942 (median, minimum och

maximum). Antal läkare, för vilka Nettoinkomst i distrikt, där denna Antal invånare nettoinkomsten är är känd i distrikten (1 000431) .. .. Median Minimum Maximum kand okand kr. kr. kr.

högst 4 ............. 10 _ 20 050 16 800 24 800 4— 5 .............. 16 _ 18 550 13 800 29 300 5— 6 .............. 18 3 19 250 10 900 45 100 6— 7 .............. 34 3 19 000 8 800 35 000 7_ 8 .............. 34 2 18 700 9 100 28 500 8— 9 .............. 29 3 20 800 9 000 34 500 9—10 .............. 30 3 22 550 14 200 33 100 10—11 .............. 23 2 20 300 15 000 42 400 11—12 .............. 22 2 18 700 9 400 25 000 12—13 .............. 18 2 20 800 8 800 34 300 13—14 .............. 20 _ 20 250 11 400 28 600 14—15 .............. 9 _ 20 700 15 900 34 400 15—20 .............. 32 2 21 300 10 900 38 000 20_25 .............. 12 i 21 600 17 000 34 300 över 25 ............. 7 2 22 000 15 700 25 400 okänt ............... 3 1 18 200 11 200 26 600 26 8 800 45 100

Ordinarie provinsialläkares fördelning på distrikt med högst 10 000 invånare och med över 10 000 invånare efter deklarerad nettoinkomst av läkarverksamhet 1942.

Ordinarie provinsialläkare i distrikt med invånarantal Nettoinkomst kronor högst 10 000 över 10 000 totalt Antal % Antal % Antal %

högst 16 000 .............. 25 15 19 13 44 14 16 100—19 000 ............ 44 26 30 21 74 24 19 100—22 000 ............ 40 23 38 27 78 25 22 100—25 000 ............ 34 20 33 23 67 21 över 25 000 .............. 28 16 23 16 51 16

Totalt 171 100 143 100 314 100

Som jämförelse med tabellernas medianvärdeu ges här de aritmetiska medeltalen. Netto— medelinkomsten av läkarverksamhet för samtliga 317 läkare är 20 930 kronor. Läkare i 26 distrikt med högst 5 000 invånare (därav 2 läkare i distrikt med 2 000_3 000 invånare) har i medeltal 19 530 kronor, 145 läkare i distrikt med 5 000—10 000 invånare har 20 940 kronor, 92 läkare i distrikt med 10 000—15 000 invånare har 21 000 kronor, 32 läkare i distrikt med 15 000—20 000 invånare har 21 200 kronor och 12 läkare i distrikt med 20.000—25 000 invånare har i medeltal 22 840 kronor deklarerad nettoinkomst. Även om medelinkomsterna för varje grupp av distrikt visar tendens att något öka med stigande invånarantal, påverkar dock det sistnämnda icke avgörande nettoinkomsten. Bidragande faktorer är bl. a. olika ålderssam- mansättning och sjuklighet hos befolkningen, olika tillgång till andra läkare i eller i närheten av distrikten, de enskilda läkarnas varierande effektivitet, olika omkostnader för att förvärva inkomsten, den med hänsyn till distriktens olika »svårighetsgrad» genomförda differentieringen av grundlönerna.

Provinsialläkarnas absoluta och relativa fördelning efter inkomstklass och distrikt med högst 10 000 invånare respektive distrikt med över 10 000 invånare framgår av den sista av ovan- stående tabeller. Denna visar, att såväl läkare med låg inkomst (högst 16 000 kronor) som läkare med hög inkomst (över 25 000 kronor) är relativt lika talrika i båda distriktsgrupperna. Läkarna med nettoinkomster mellan 19 100 och 25 000 kronor utgör dock 43 % av samtliga läkare i distrikt med högst 10 000 invånare mot 50 % i distrikt med över 10 000 invånare, en skillnad, som torde få betraktas som slumpmässig.

undre tabellen sid. 123 anger median, minimum och maximum för inkom- sterna i distrikt med olika folkmängd.

Extra provinsialläkare åtnjuter numera enligt en mellan Sveriges läkar- förbund och landstingens centrala lönenämnd våren 1945 träffad överens- kommelse ett arvode av 5500 kronor för år jämte rörligt tillägg enligt svenska landstingsförbundets normer. Härav utgör 1 500 kronor statsbidrag, medan återstoden betalas av huvudmannen, som i regel är landstinget. Extra provinsialläkare uppbär härjämte ett semesterarvode av 450 kronor för år jämte rörligt tillägg, varjämte han är berättigad till ersättning vid sjukdom och militär beredskapstjänsigöring enligt vederbörande landstings tjänste- reglemente. Extra provinsialläkare skall vara skyldig bebo anvisad tjänste- bostad, därest den årliga hyran för densamma icke överstiger 1 800 kronor.

- Att märka är, att nu återgivna bestämmelser gäller endast för extra pro- vinsialläkartjänster, som inrättats efter ingående av nyssnämnda avtal. Dess- förinnan hade extra provinsialläkama det på många håll sämre i fråga om avlöning.

Enligt reglementet för statens pensionsanstalt är extra provinsialläkare berättigad till pension vid 65 års ålder efter ett pensionsunderlag av 6 000 kronor. För hel tjänstepension fordras 30 tjänsteår. Familjepensionsunder- laget är 1 500 kronor. Extra provinsialläkares årliga tjänstepensionsavgift år 41/2 % av tjänstepensionsunderlaget. Huvudmannen erlägger ett motsva- rande belopp. Fr. o. m. ingången av år 1948 skall huvudmannen erlägga hela avgiften. Den årliga familjepensionsavgiften är för manlig extra pro- vinsialläkare 20 % av familjepensionsunderlaget.

För extra provinsialläkare gäller i övrigt provinsialläkartaxan samt de ersättningsföreskrifter, som redovisats för provinsialläkare.

Enligt den ekonomiska utredningen uppgick extra provinsialläkarnas de- klarerade bruttoinkomst av läkarverksamhet år 1942 till i medeltal 24800 kronor. Deras omkostnader för verksamhetens bedrivande översteg i medel- tal provinsialläkarnas och uppgick, också i medeltal, till 5 800 kronor. Netto- inkomsten av läkarverksamhet uppgick alltså i medeltal till 19 000 kronor eller drygt 2 000 kronor mindre än motsvarande siffra för de ordinarie pro- vinsialläkarna.

Föreskrifterna om anställnings- och avlöningsförmåner för stads-, stads- distrikts-, köpings- och municipalläkare ger bilden av en höggradigt vild- vuxen flora. Gemensamma principer synes knappast kunna uppletas, utan snart sagt varje samhälle har sina regler för sig. En tablå över de avlönings- förmåner, som i början av år 1930 utgick till ifrågavarande läkare, finns intagen i det av särskilda sakkunniga den 15 oktober 1932 avgivna betän- kandet med utredning och förslag angående de civila tjänsteläkarnas ställ- ning i städer och stadsliknande samhällen (SOU 1932: 23). Vi hänvisar till denna tablå och har till komplettering av densamma i bil. 22 lämnat upp— gifter om villkoren för vissa kommunala tjänster, som nyreglerats på senaste tid.

Avlöningar och fastare arvoden för de kommunalt anställda läkarna varie- rar från 500 kronor utan dyrtids- eller annat tillägg till belopp av över 30000 kronor; det sistnämnda en summa, som vida Överstiger vad staten och landstingen ur egen kassa betalar sina läkare. Älderstillägg förekommer ibland icke alls, stundom med många och ganska avsevärda belopp. Pen- sionsfrågorna är på många håll högst otillfredsställande eller alls icke ord- nade; ibland förekommer både tjänste- och familjepension, ibland endast endera slaget av pension och stundom saknas föreskrifter om pension helt. Ersättning från huvudmannen till tjänsteläkaren för telefonkostnader och annonseringskostnader utgår ibland men ej alltid. Detsamma är förhållan— det med arvode för jourtjänst. Bostad och mottagningslokal tillhandahålles i vissa fall kostnadsfritt av kommunen; i andra fall gäller detta endast mot— tagningslokalen. Stundom utgår hyresbidrag med från fall till fall varierande belopp; i flertalet fall får läkaren själv ombesörja både bostad och mottag- nings- (expeditions—)lokal. Semester utgår i vissa fall icke, i andra fall varierar

den mellan 24 och 45 dagar. Semesterarvodet utgår, där det förekommer, ibland med visst belopp för semesterdag, ibland med visst belopp för år, och ibland med varierande belopp till förordnade vikarier. Den kommunala tjänsteläkaren är stundom Skolläkare, medan denna syssla ej sällan anför- trotts annan läkare. I förra fallet utgår ersättningen i vissa fall enligt de stat- liga normerna, i andra åter enligt särskilda av kommunen fastställda regler.

Att inkomsterna för stads-, stadsdistrikts-, köpings— och municipalläkare med dessa ytterst olikartade ersättningsföreskrifter varierar kraftigt är själv- klart. Bruttoinkomsterna utgjorde enligt den ekonomiska utredningen år 1942 i medeltal 32470 kronor med en medianinkomst av 31 800 kronor. Lägsta bruttoinkomsten för denna grupp var 9300 kronor och den högsta 66 800 kronor.

Rörelseavdragen varierade mellan 0 och 18 600 kronor. I medeltal upp- gick de till 6 980 kronor, medan deras medianvärde var 6 300 kronor.

Nettoinkomsterna av läkarverksamhet låg mellan 4 300 kronor och 52 000 kronor med en medelinkomst av 22 600 kronor. Medianen för dessa inkoms- ter var 21 800 kronor. 5 % av hela gruppen hade en nettoinkomst av högst 10 000 kronor, 9 % från 10 000 till 15 000 kronor samt 71 % en nettoinkomst från 15000 till 30000 kronor. För återstående 17 % av gruppen låg in— komsterna vid eller över 30 000 kronor.

Den som bil. 14 tryckta överenskommelsen i maj 1945 mellan landstingens centrala lönenämnd och svenska lasarettsläkarföreningen angående mottag- ningar för öppen sjukvård på lasarett har den 27 juni 1947 prolongerats att gälla till den 31 december 1949. Den till överenskommelsen hörande tjänste- förteckningen skall dock fr. o. m. den 1 januari 1948 bl. a. upptaga även lasarettsläkare vid landstingsanstalter, vilka skall äga åtnjuta avlöning (bruttolön) enligt 30 lönegraden, innebärande en grundlön, varierande mel- lan 12 216 kronor i lägsta och 13 848 kronor i högsta dyrort, jämte tre ålderstillägg på vartdera 560 kronor. Rörligt tillägg utgår på lön enligt löne- planen efter samma grunder, som gäller för statens befattningshavare (f. n. 12 %). Där familjebostad ställes till förfogande skall befattningshava- ren vara skyldig bebo densamma mot erläggande av hyra efter i överens— kommelsen fastställda grunder.

Det bör framhållas, att bestämmelserna i nyssnämnda avtal är att uppfatta som minimibestämmelser och att åtskilliga lasarettsläkare är tillförsäkrade högre förmåner. Vi bortser här och i det följande från lasarettsläkare som tillika i egenskap av lärare tillhör medicinsk fakultet.

Lasarettsläkare är berättigad till pension från statens pensionsanstalt en- ligt i huvudsak samma regler, som gäller för extra provinsialläkare. Undan- tagna från delaktighet i pensionsanstalten är dock läkarna vid de kommu- nala sjukvårdsinrättningarna i Stockholm, vid Stockholms stads och läns sjukhus Eira, vid sjukhusen i Uppsala och Lund samt överläkarna vid av

Stockholms stad underhållen vårdanstalt för lungtuberkulösa och vid de sanatorier, som äges av Konung Oscar II:s jubileumsfond.

Både från lasarettsläkarna och deras huvudmän har rests krav på för- bättrade lasarettsläkarpensioner. Därvid har särskilt påyrkats sänkning av antalet för hel pension erforderliga tjänstår; man har ansett att en lasaretts- läkare numera ej utnämnes i sådan tid, att han hinner intjäna 30 tjänstår. Det bör framhållas, att de särskilda landstingen i allmänhet frivilligt för- bundit sig att utfylla lasarettsläkarnas pensioner i fall, där erforderligt an- tal tjänstår ej kunnat uppnås.

Utöver den fasta lönenlåtnjuter de flesta lasarettsläkare inkomster av

. öppen vård, som närmare behandlats i den ekonomiska utredningen, till vil-

ken vi hänvisar. Därjämte avlöses allt flera lasarettsläkare från rättigheten att uppbära frivilligt tillbjudet arvode från patienter på hel— eller halvenskilt rum genom 5. k. evalveringsersättningar. Evalveringsfrågans nuvarande läge belyses i en den 13 november 1945 dagtecknad redogörelse från svenska landstingsförbundets byrå, intagen som bil. 28.

Det bör framhållas, att det förbud för lasarettsläkare att motta frivilligt tillbjuden ersättning, som är kärnan i evalveringsersättningen, icke innebär en direkt besparing för patienterna. Vid genomförande av evalvering brukar nämligen huvudmannen höja vårdavgifterna för enskilda och halvenskilda rum med belopp, som för år räknat beräknas ungefär motsvara vad huvud- mannen skall utge till läkaren i evalveringsersättning. Ur patientens synpunkt kan evalvering alltså sägas innebära en ändrad uppbördsform på det sätt, att vad han tidigare haft att erlägga till läkaren enligt rådgivande taxa i stället får erläggas till sjukhuskontoret enligt räkning. En sådan förändring har av patienterna ansetts mycket önskvärd.

Lasarettsläkarnas inkomster framgår av den ekonomiska utredningen. Ur densamma må här endast anföras, att lasarettsläkare vid delade lasarett har avgjort större inkomster än lasarettsläkare vid odelade. Medan bruttoin- komsten för den förra gruppen under år 1942 uppgick till i medeltal 39 300 kronor, utgjorde den för den senare gruppen i medeltal 30 500 kronor. Lasa- rettsläkarnas omkostnader för läkarverksamhetens bedrivande är i allmänhet måttliga, men enstaka läkare i de tre största städerna med mycket höga omkostnader förrycker i viss mån statistiken. För lasarettsläkare vid delade lasarett utgjorde riksmedeltalet för ifrågavarande avdrag 3 900 kronor. Medianvärdet, vilket som bekant eliminerar de högsta siffrorna, är dock för hela landet endast 1 500 kronor. Av de 240 i utredningen ingående läkarna har 18 ej påyrkat avdrag för omkostnader, och ett hundratal har yrkat av- drag med belopp av högst 900 kronor. För lasarettsläkare vid delade lasarett är medeltalet för rörelseavdrag 1 100 kronor och medianen 600 kronor. Av 59 i undersökningen ingående sådana läkare har ej mindre än 44 yrkat av- drag med belopp av högst 900 kronor.

Nettoinkomsten av läkarverksamhet utgjorde i medeltal för år 1942 för lasarettsläkare vid delat lasarett 35 400 kronor och för lasarettsläkare vid odelat lasarett 29 400 kronor.

Beträffande inkomstförhållanden för övriga läkare med tjänstemanna- ställning, nämligen underordnade läkare vid lasarett, tuberkulosläkare, sin- nessjukhusläkare, militärläkare, teoretici och vikarierande läkare, hänvisar vi till den ekonomiska utredningen.

De privatpraktiserande läkarna, som icke samtidigt innehar tjänst, har i den ekonomiska utredningen uppdelats i två huvudgrupper, nämligen de, som är födda före 1877, och de, som är födda detta år eller senare. Den förra gruppen erbjuder för vår uppgift mindre intresse. De yngre privat- praktiserande har vid bearbetningen uppdelats på allmänpraktiker _— 266 läkare —— och specialläkare _— 251.

För allmänläkarna bland privatpraktici uppgick bruttoinkomsten år 1942 till i medeltal 18 800 kronor. För specialläkarna åter var motsvarande siffra 29 100 kronor.

Av särskilt intresse när det gäller de privatpraktiserande är avdragen för omkostnader för läkarverksamheten. En av styrelsen för Sveriges privat- praktiserande läkares förening den 9 december 1944 gjord uppskattning av ' dessa omkostnader har redovisats under b) i bil. 23. Därefter har styrelsen för denna förening i annat sammanhang verkställt en utredning, som åbe- ropats av Sveriges läkarförbund i ett yttrande. Enligt denna utredning har kostnaderna i början av år 1946 för en allmänläkare beräknats till nedan- stående belopp; för en privatpraktiserande specialläkare blir beloppen högre.

Utrustningskostnaderna består av kostnaderna för instrumentutrustning, för viss spe- cialapparatur och för möbler, armatur m. m. för praktiklokalen. Instrumentutrust- ningen har av de privatpraktiserande läkarnas förening beräknats kosta 9 685 kronor. I densamma ingår då ett mikroskop (1000 kronor), en kolorimeter (280 kronor), en glasögonläda (200 kronor), 20 peanger (225 kronor), 25 rekordsprutor (189 kronor), en elektrisk torrsterilisator (276 kronor), en undersökningssoffa med tillbehör (402 kronor) samt ett enkelt Operationsbord (215 kronor). Att en allmänpraktiker behöver både de uppräknade artiklarna och de övriga instrument, som tillsammans med de förra drar den angivna kostnaden, därom räder icke delade meningar.

Specialapparaturen har av de privatpraktiserande läkarnas förening angivits som en röntgenapparat med tillbehör (5200 kronor) och en elektrokardiograf med tillbehör (2 100 kronor). Ehuru, som vi i annat sammanhang framhållit, delade meningar råder, huruvida en allmänläkare bör använda sådan apparatur, anser vi för vår del att den bör ingå i den moderna, för dylikt ändamål utbildade allmänläkarens standardut- rustning.

Kostnaderna för mottagningslokalens möblering etc. har beräknats till 2 014 kronor. Sammanlagda utrustningskostnaderna har på detta sätt ansetts belöpa sig till 19 000 kronor. Med en beräknad årlig värdeminskning av 10 % blir årskostnaden för mottag- ningens utrustning alltså 1900 kronor.

Driftkostnaderna för en allmänpraktikers mottagning har av Sveriges praktiserande läkares förening beräknats på följande sätt:

Kronor Kronor 1) apoteksvaror, reagens, laboratorieutensilier inklusive film för

röntgen och elektrokardiograf .............................. 1 000 2) hyira för mottagningslokal om fyra rum (undersökningsrum, be— handlingsrum, laboratorierum och väntrum) med tambur ...... 2 000

3) lömer:

a) mottagningssköterska ................................... 4 800 b) biträde ............................................... 800 o) städerska ............................................. 600 (3200 4) diverse utgifter: a) lyse, kraft, gas ......................................... 250 b) journalkort, receptblock, blanketter, porto etc. ............ 250 c) telefoner .............................................. 250 d) brand- och skadeståndsförsäkringar ...................... 50 e) avgift för kontroll av röntgenanläggningen ................ 50 f) reparation och underhåll, mindre nyanskaffningar ........ 100 g) tvätt av linne etc. för mottagningen ...................... 200 b) rengöringsmedel ....................................... 100 1 250

Summa driftkostnader 10 450

Sveriges praktiserande läkares förening anser alltså, att de årliga kostnaderna för en allmänpraktikers mottagning utgör 12350 kronor. Ehuru vi för vår del finner flera av de i kalkylen ingående posterna lågt upptagna, anser vi oss kunna godta be- räkningen.

Enligt den ekonomiska utredningen uppgick de privatpraktiserande läkar- nas omkostnader för läkarverksamheten 1942 i medeltal till, för allmän- läkare 6 900 kronor och för specialläkare 8 600 kronor. Att de deklarerade ', omkostnaderna så väsentligt understiger vad privatpraktikernas förening an- ;sett normalt har flera orsaker. Omöjlighet att erhålla lämplig våning och ( erforderligt biträde kan i många fall ha spelat in. En i många fall avgörande

faktor kan antagas vara, att vederbörande icke haft möjlighet att skaffa ) pengar till den utrustning, han ansett önskvärd, eller —— om möjligheten fun— nits icke vågat göra för en privatperson så pass betydande investeringar, som denna utrustning skulle ha krävt. Slutligen är det sannolikt, att många ' läkare icke gör de avdrag för rörelsen, vartill de är berättigade. Till nu angivna kostnader bör läggas kostnaderna för egen och familjens ; pensionering. Frekvensen av utgifter för detta ändamål och deras belopp iframgär av den ekonomiska utredningen. Då denna utvisar, att en avsevärd (underförsäkring i förevarande avseende ofta föreligger, har vi från direk- ) tören i ömsesidiga försäkringsanstalten Salus begärt och erhållit en beräk- ning av de årskostnader, en enligt vår mening tillfredsställande pensionsför— säkring skulle dra. % l i 1 't i

I denna kalkyl framhålles till en början, att familjepension för en tjänsteman är konstruerad på ett sätt, som icke kan tillämpas på frivilliga försäkringar. En frivilligt tecknad änkepension utgår endast till den hustru, till vars förmån den är tecknad; om hon dör och mannen gifter om sig, får han teckna en ny överlevelseränta för den nya )

hustrun. Någon sådan restriktion finns ej i tjänstemännens pensionsförsäkring. Även i övrigt företer tjänstemännens pensioner vissa drag, som försäkringsbolagen icke utan betydligt besvär kan ansluta en beräkning till.

Förutsättningen för Salus" kalkyl är, att försörjarens ålder nästa födelsedag är 35 år och att egenpension skall utgå efter 30 är, alltså vid 65 års ålder, samt att makan är tre år yngre och att barnen är två, i åldern fem och tre år. I kalkylen har vidare in- räknats sjukförsäkring till försörjaren att utgå efter mer än 10 dagars sjukdom.

Under dessa förutsättningar beräknas pensionsförsäkringen dra följande kostnader:

egenpension ............ kr. 8 820, årskostnad kr. 2 373 iinkepension ............ >> 3 265, » » 1 112 för första barnet ........ >> 1630, » » 118 » andra » ........ » ytterligare barn ...... » 650, » » 54

sammanlagd årskostnad kr. 3657

Om man eftersträvar rörligt tillägg och kristillägg, motsvarande vad som utgår till befattningshavare i statens tjänst i december 1946, ökas kostnaderna sålunda:

för försörjaren .......... kr. 1860, årskostnad kr. 497 » änkan .............. >> 1 010, >> » 344 » barnen tillsammans .. » 710, >> >> 64

sammanlagd tillåggskostnad kr. 905

För premiebefrielse från ovanstående premier vid sjukdom, som överstiger 10 dagar, tillkommer en årlig kostnad av 205 kronor.

En pensionsförsäkring på nu angivna villkor drar alltså en årlig kostnad av 4 767 kronor.

Medelnettoinkomsten för ej överåriga privatpraktiserande läkare utgjorde 1942 11 900 kronor för allmänläkare och 20 500 kronor för specialläkare.

Huvudanännens kostnader.

1 sin allmänna motivering utgick 1858 års kommunallagskommitté — vars förslag ligger till grund för den alltjämt bestående uppdelningen av hälso- och sjukvården på staten, landstingen och primärkommuner-na — från att alla samhällsuppgifter från början vore statliga men att vissa av dem kunde delegeras till kommunerna. I den tidvis livliga offentliga debatt, som under de följande 90 åren förekommit rörande den författningsenliga omfattningen av kommunernas gemensamma hushållningsangelägenheter, har praktiskt taget icke heller gjorts gällande annat än att hälso- och sjukvården, frånsett sanitetsväsendet, principiellt sett är en statlig uppgift.

Praxis har emellertid gått i riktning mot alltmera vidgade gränser för kommunernas hälso- och sjukvårdande verksamhet. En väsentlig orsak här— till har varit, att statsmakterna, som haft att tillgodose hälso- och sjukvår- den i konkurrens med andra angelägna utgiftsändamål, av ekonomiska skäl funnit sig icke kunna disponera mer än en bråkdel av budgeten för folk- hälsans främjande. Hälso- och sjukvårdens procentuella andel i statens

nettoutgifter å driftbudgeten sjönk exempelvis från 61 % budgetåret 1928/29 till 25 % budgetåret 1941/42. Landsting och icke-landstingsstäder har haft motsvarande ekonomiska svårigheter att bemästra. Det oaktat har de, och ofta med kännbara ekonomiska påfrestningar, påtagit sig att utbygga och utveckla sjukvårdsväsendet.

Till hälso- och sjukvård i kommunal regi utgår dock numera statsbidrag med relativt stora årliga belopp. Des-sa bidrag har karaktären av upp- muntringsbidrag, avsedda att stimulera tillkomsten av vissa anordningar inom hälso- och sjukvård, som ansetts särskilt angelägna. Av utredningar., som behandlat dessa statens bidrag till den kommunala verksamheten på ifrågavarande område, må nämnas skatteutjämningsberedningen, som i sitt principbetänkande med förslag till vissa skatteutjämnande åtgärder (SOU 1933: 4) bl. a. diskuterade frågan om möjligheterna att i utjämnande syfte överflytta kostnaderna från bestående förvaltningsen—heter till andra. Skulle något av verkligt och bestående värde vinnas genom en kostnadsöver- —_X flyttning av antydd art, säger beredningen, syntes det nödvändigt, dels att jstatsmakterna meddelade direkt bindande föreskrifter i ämnet och dels att överflyttningen skedde till staten eller till vidgade kommunala utdebiterings- områden, vilkas storleksordning i lag fastställdes. Vidare finge det anses sannolikt, att överflyttning av en uppgift till staten liksom till annan större 'förvaltningsenhet ofta gåve möjlighet till bättre planläggning och ekonomi- sering än om uppgiften tillgodosåges genom en mångfald vid sidan och obe- roende av varandra verksamma organ och beslutande församlingar. Mot en mera allmän omläggning av dylik innebörd kunde emellertid invändas, att 'en kostnadsöverföring av större dimensioner skulle verka revolutionerande på statens finanser och ingripa alltför störande i de skattepolitiska förhål- :* landen, efter vilka det ekonomiska livet sedan lång tid tillbaka inställt sig.

Med beaktande av dessa skäl och motskäl föreslog skatteutjämningsbered— [ningen en överflyttning av förhållandevis blygsamma mått av vissa hälso- loch sjukvårdande uppgifter från landstingen och primärkommunerna till (staten. Vidare föreslog beredningen en överflyttning av hälso- och sjukvår— Iidande uppgifter dels från primärkommunerna till landstingen och dels om- l;vänt. I stort sett har skattentjämningsberedningens ifrågavarande förslag genomförts.

Samtidigt med skatteutjämningsberedningen och i samråd med den ver— kade statens sjukvårdskommitté. I sitt betänkande angående den slutna kroppssjukvården i riket (SOU 1934: 22) utgick sjukvårdskommittén i stort sett från beredningens förslag, vilka som nyss nämnts innebar ett avböjande (av en principiell diskussion om möjligheterna för staten att överta det eko- >nomiska ansvaret för all hälso- och sjukvård. Sjukvårdskommittén uppdrog i stället vissa linjer för fördelningen av kostnaderna för den slutna kropps- sjukvården mellan staten och de kommunala huvudmännen, vilka linjer i stort sett följts under den efterföljande utvecklingen.

Kommunalskatteberedningen uttalade i sitt betänkande med förslag till omläggning av den kommunala beskattningen m. m., del III (SOU 1943: 43), att den ledande principen vid fördelningen av kostnaderna för samhällsverk- samheten mellan staten och kommunerna borde vara, att staten tilldelades alla uppgifter av intresse för landet i dess helhet och att åt kommunerna lämnades att ombesörja de lokala angelägenheterna. Även om skäl till ett för- statligande i större omfattning av landstingens hälso- och sjukvård ur be-å redningens synpunkter icke saknades, ansåg sig beredningen, med hänsyn till bl. a. att hälso- och sjukvården hade ett visst samband med social- vårdskommitténs utredningar och förslag, icke böra framlägga förslag härom.

I skrivelse till Kungl. Maj:t den 18 januari 1946 framhöll svenska lands- tingsförbundets styrelse bl. a., att statsbidragens storlek och utformning med det stigande kravet på nya och bättre vårdmöjligheter fått en allt större betydelse för sjukvårdens finansiering. Förbundsstyrelsen hade vid upprepade tillfällen haft anledning konstatera, att det nuvarande statsbi- dragssystemet vore förbundet med brister i åtskilliga hänseenden. Den bris- tande enhetligheten i statsbidragsbestämmelserna komplicerade administra— tionen och förorsakade ökat arbete. Kontrollföreskrifterna vore ur admi- nistrativ synpunkt tyngande och medförde ett avsevärt arbete för såväl! landstingen som de statliga myndigheterna. Det framhölls Vidare, att ett fortsatt beträdande av den nuvarande statsbidragsvägen kunde komma att leda till att landstingens bestämmanderätt bleve alltmera kringskuren och att landstingen i stor utsträckning bleve verkställighetsorgan åt staten. En sådan utveckling borde enligt förbundsstyrelsens mening undvikas. Styrel- sen hemställde om översyn och omläggning av grunderna för statsbidrag till, landstingens hälso- och sjukvårdande verksamhet.

Styrelsen för svenska stadsförbundet framhöll i avgivet yttrande att, ehuru det ur stadsförbundets synpunkt tedde sig angeläget att man sökte rationa- lisera statsbidragssystemen även för primärkommunernas vidkommande, styrelsen likväl icke hyste några betänkligheter mot en fristående ompröv- ning av dessa system i vad anginge landstingens uppgifter.

I juni 1946 tillkallade chefen för socialdepartementet enligt Kungl. Maj:ts bemyndigande fem sakkunniga för att verkställa översyn av grunderna och villkoren för statens bidrag till hälso- och sjukvården samt framlägga därav föranledda förslag. Dessa sakkunniga har ännu ej framlagt slutliga förslag.

Att märka är, att sjukvårdsutgifterna för de kommunala sjukvårdshuvud- männen i första hand går tillbaka på den slutna vården. Dessa kostnader är nämligen mångdubbelt större än kostnaderna för den öppna sjukvården. Enligt uppgift i statens sjukvårdskommittés nyssnämnda betänkande upp- gick år 1928 det allmännas nettoutgifter för hälso- och sjukvård — kost- nader för statliga ämbetsverk och statens dyrtidstillägg ej inräknade — "till sammanlagt 89 679 559 kronor. Härav kom på den slutna vården ej mindre

än 7312—1197 kronor eller 8154 %. Enligt kommunalskatteberedningens ovannämnda betänkande steg det allmännas nettoutgifter för hälso- och sjukvård från 97'60 miljoner kronor år 1929 (för statens del budgetåret 1928/29) till 181'72 miljoner kronor år 1939 (för statens del budgetåret 1938/39). Av sistnämnda belopp bestreds 52'5 miljoner kronor eller 28'9 % av primärkommuner, inbegripet municipalsamhällen, 727 miljoner kronor eller 400 % av landstingen samt 56'5 miljoner kronor eller 311 % av staten. Enligt uppgift i en av 1941 års befolkningsutredning utarbetad statistisk översikt av socialvårdens omfattning och kostnader efter 1930 (SOU 1944: 33) iutgjorde år 1940 primärkommunernas nettoutgifter för hälso- och sjukvård 51 miljoner kronor, landstingens nettoutgifter 76'4 miljoner kronor och sta- tens nettoutgifter 90 miljoner kronor. Slutligen må nämnas att bruttoutgif— terna för 1944 för primärkommunerna utgjorde dryg 1 100 miljoner kronor och för landstingen 152 5 miljoner kronor. Statens nettoutgifte1 under rubri- ken >>n1edicinalstaten samt hälso- och sjukvård» samt på anslag till bidrag och kristillägg till sjukkassor utgjorde enligt budgetredovisningen för 1945/46 drygt 147 miljoner kronor.

Siffrorna har anförts i första hand för att belysa vilken kraftig stegring 'som hälso- och sjukvårdskostnaderna undergått de sista två decennierna. Stegringen kan antagas komma att fortsätta under den tid, som vi vid plan— läggningen tal i betraktande, eller tiden till den 1 juli 1960.

Att ur de ovan angivna siffro1na utbryta de tal, som belöper på hälsovård "och öppen sjukvård, är på grund av den kommunala finansstatistikens upp- läggning icke görligt. För statens del utgjorde kostnaderna för öppen vård _l)11dgetåret 1941/42 10'8 miljoner kronor eller endast omkring 11 % av sta- -tens nettoutgifter för hälso- och sjukvård. Åtskilligt tyder på, att den av :statens sjukvårdskommitté för år 1928 angivna siffran för den öppna vår- dens andel i de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård, 18'46 %, sedan dess sjunkit avsevärt, sannolikt ned mot hälften. i Vad angår kostnader för av huvudmännen anordnade öppna specialist- imottagning ar, anhöll vi i sk1ivelse den 8 februari 1946 till styrelsen föl tsvenska stadsförbundet om uppgifter härutinnan för ål 1945. I skrivelse iden 4 april 1946 meddelade förbundet, att det på grund av den ofullstän- diga sjukhusstatistiken blott i begränsad utsträckning varit möjligt att er- hålla de begärda uppgifterna. Från Göteborg hade uppb rYifte1 lämnats be- iträftande samtliga polikliniker och från Stockholm beträffande en del, me- idan från andra Stockholmsmottagning ar samt mottagningar i övriga icke- tlandstingsstäder några uppgifter ej stått att erhålla.

Ehuru de inkomna uppgifterna icke är sinsemellan jämförliga och kost- nadsuppgifterna i regel icke kan anses på tillfredsställande sätt ge de verk- »iga kostnaderna, har vi ansett det vara av ett visst värde att redovisa dem dels som exempel på olika metoder att beräkna kostnader för öppen special- vård och dels emedan de ger ett allmänt intryck av att den av huvudmannen drivna öppna specialmottagningen icke kräver stora kontantutlågg.

131 Till sjukhus förlagda polikliniker i Stockholm.

Av Stockho]ins-materialet framgår bl. a. följande: S:t Eriks sjukhus. Uppgifterna avser de kirurgiska och medicinska polikli- nikerna. Antalet besök var vid den förra 23 477 och vid den senare 3 886 eller tillsammans 27 363. Inkomsterna av poliklinikavgifter uppgick till 79 962 kronor eller 93 % av den angivna bruttokostnaden. I denna ingårl icke lokalkostnader och därtill hörande kostnader; däremot avlöningskost- nader, kostnader för förbands- och förbrukningsartiklar, läkemedel, tvätt o. dyl. Enligt uppgift skulle bruttokostnaderna uppgå till 2: 66 kronor per besök på kirurgiska polikliniken och 6: 06 kronor per besök på medicinska polikliniken.

Norrtulls sjukhus. Antalet besök på polikliniken uppgick till 11 520 (6379 patienter). Inkomsterna av poliklinikavgifter belöpte sig till 13050 kronor eller 45 % av bruttokostnaderna, som utgjorde i genomsnitt 2: 50 kronor per besök (4: 53 kronor per patient).

Kostnaderna för denna poliklinik delas för övrigt mellan karolinska insti- tutet och Stockholms stads sjukhusdirektion enligt regler i en den 31 decent-1 ber 1933 träffad överenskommelse. Stockholms läns landsting bidrog under år 1945 med 2 793 kronor till poliklinikutgifterna.

S:t Görans sjukhus. Uppgifterna avser kirurgiska, medicinska, hud- och köns- samt ortopediska poliklinikerna. Vid kirurgiska polikliniken var an- talet besök 36726. Inkomsterna av poliklinikavgifter uppgick till 101 619 kronor eller 88 % av bruttokostnaderna. De utgjorde i genomsnitt 3: 141 kronor per besök.

Bruttokostnaderna fördelade sig på följande sätt:

läkarlöner .................................................. 10'8 % ' övriga personallöner ......................................... 52-1 % läkemedel, förbandsmaterial och tvätt .......................... 9'7 % amortering och underhåll av lokaler och inventarier, bränsle etc. . . 27'4 %.

Vid medicinska polikliniken var antalet besök 6 967. Inkomsterna av poli-' klinikavgifter uppgick till 11502 kronor eller 28 % av bruttokostnaderna. De utgjorde i genomsnitt 5: 94 kronor per besök.

Bruttokostnaderna fördelade sig på följande sätt:

läkarlöner .................................................. 23'5 % övriga personallöner ......................................... 37'1 % läkemedel, förbandsmaterial och tvätt .......................... 2'1 % amortering och underhåll av lokaler och inventarier, bränsle etc. . . 37'3 %.

Vid hud- och könspolikliniken var antalet besök 119 628. Inkomsterna av poliklinikavgifter uppgick till 144 857 kronor eller 61 % av bruttokostna— derna. De utgjorde i genomsnitt 1: 98 kronor per besök.

läkarlöner .................................................. 36'7 % övriga personallöner ......................................... 39 % läkemedel, förbandsmaterial och tvätt .......................... 10'5 % amortering och underhåll av lokaler och inventarier, bränsle etc. . . 13'6 %.

Vid ortopediska polikliniken var antalet besök 10 162. Inkomsterna av poliklinikavgifter uppgick till 23 591 kronor eller 281 % av bruttokostna- derna. De utgjorde i genomsnitt 8: 27 kronor per besök.

Bruttokostnaderna fördelade sig på följande sätt:

läkarlöner .................................................. 29'9 % övriga personallöner ......................................... 30'4 % läkemedel, förbandsmaterial och tvätt .......................... 3'5 % amortering och underhåll av lokaler och inventarier, bränsle etc. . . 36'2 %.

Beträffande uppgifterna från poliklinikverksamheten vid S:t Görans sjuk- hus meddelar uppgiftslämnaren, att det bl. a. på grund av bokförings- systemet vore svårt att erhålla tillförlitliga uppgifter över de verkliga kost- naderna för poliklinikerna; de länmade uppgifterna vore därför i vissa av— seenden ytterst approximativa och omfattade endast de mera väsentliga kost- naderna. Andelskostnaden i sjukhusets utgifter för löner till viss administ- rationspersonal samt för onera, renhållning, inventariers underhåll, skriv och tryck m. m. vore svåra att värdera och hade sålunda icke medtagits i föreliggande mera summariska beräkning. I ovan beräknade mera direkta utgifter för poliklinikerna ingick icke heller kostnader för av poliklinik- patienterna föranledda utgifter på andra avdelningar såsom för röntgenunder- sökningar och röntgenbehandlingar, laboratorieundersökningar, elektrokar— diografiska undersökningar samt gymnastik- och massagebehandling m. 111.

De fristående poliklinikerna i Stockholm.

Antalet besök och patienter vid de olika mottagningarna var följande:

Antal Antal besök patienter

öron-, näs- och halssjukdomar .................. 22 964- 8602 ögonsjukdomar ................................. 8 516 6 295

kvinnosjukdomar ...................... ' ......... 1 413 674

könssjukdomar i smittsamt skede (män) .......... 23 341 3165 könssjukdomar i smittsamt skede (kvinnor) ....... 41052 3 573 könssjukdomar i icke smittsamt skede samt hudsjuk-

domar (mån) ................................ 5 028 1 319 könssjukdomar i icke smittsamt skede samt hudsjuk-

domar (kvinnor) .............................. 4 756 1 534

107 070 25 162

Inkomsterna av poliklinikavgifter uppgick till 98 584 kronor eller 29 % av bruttokostnaderna, som utgjorde i genomsnitt 3:17 kronor per besök (13: 50 kronor per patient). Nettoutgifterna för staden var — sedan stats- bidrag m. m. frånräknats — 175 825 kronor.

Bruttokostnaderna fördelade sig på följande sätt:

läkarlöner .................................................. 46 % övriga personallöner ......................................... 32 % allmänna kontorskostnader, inventarier, fastighets- och lokalkost-

nader .................................................... 11 % sjukvårdskostnader (förbrukningsartiklar) ...................... 3'5 % övriga driftkostnader, pensionsavgifter ......................... 3'4 %.

Av de ovan anförda siffrorna framgår, som man kunnat förutse, att kost- naderna för olika slag av polikliniker ställer sig mycket olika. Delvis torde detta bero på huru tidskrävande fallen är, delvis på andra orsaker, varpå här icke kan närmare ingås. Om man bortser från bristande överensstäm- melser i materialet kan uppgifterna i korthet sammanfattas på följande sätt:

- . . . Totala antalet Inkomster av Öppna speciallstmottagmngar besök poliklinikavgifter Bruttokostnader till sjukhus förlagda:

S:t Erik ....................... 27 363 79 962 85 850 Norrtull ....................... 1 1 520 13 050 28 905 S:t Göran ...................... kir. ......................... 36 726 101 619 115 290 med. ........................ 6 967 11 502 41 360 hud— och kön. ................ 119 628 144 857 237 710 ortop. ...................... 10 162 23 591 83 750 tillsammans 212 366 374 581 592 865 fristående ........................ 107970 93 5871 339 585

Av denna tablå framgår, att bruttokostuadeu för besök vid till sjukhus förlagd poliklinik utgör i genomsnitt 2: 78 kronor (i verkligheten något mer, då ju vissa kostnader icke upptagits) och vid fristående poliklinik i genom- snitt 3: 17 kronor. Av denna bruttokostnad ersattes vid de till sjukhusen förlagda poliklinikerna 1: 76 kronor per besök och vid de fristående poli— klinikerna 0:93 kronor per besök av poliklinikavgifter.

De öppna spccialistmottagningarna i Göteborg.

Rörande besöksfrekvens, kostnader och avgifter vid poliklinikerna i Göte- borg har andra principer följts vid sammanställningarna än i Stockholms- materialet. I avlöningskostnaderna ingår icke låkarlönerna och från in- komsterna av poliklinikavgifter har läkarens andel av dessa fråndragits. En- ligt kommentaren till tabellerna erhåller läkarna vid vissa polikliniker 50,

vid andra 75 och vid åter andra 100 % av poliklinikavgifterna. Av materia- let framgår, hur stor del av kostnaderna, som i sista hand faller på staden som huvudman (förutsatt att läkarna icke erhåller annan ersättning för ar- betet än sin andel av poliklinikavgifterna). Däremot får man icke veta vare sig poliklinikavgifternas totala summa eller den totala kostnaden för driften inklusive läkarersättningen.

Av de lämnade uppgifterna framgår i korthet följande: Vid Sahlgrenska sjukhuset och barnsjukhuset avlades under år 1945

i 284 861 poliklinikbesök av 63 069 patienter (uppgivet antal röntgenunder-

sökningar har då hänförts till antalet besök). Bortsett från läkarlönerna blir bruttokostnaden per besök i genomsnitt 1:59 kronor, varierande mel— lan 1:60 vid medicinska och kirurgiska polikliniken och 2: 36 kronor vid jubileumskliniken, motsvarande 7: 18 kronor per patient, varierande mel— lan 3z93 kronor vid ögonpolikliniken och 17: 20 kronor vid massagepoli- kliniken.

Kostnaderna för den öppna vården avser även intagning och annan verk— samhet, som ej direkt är att räkna såsom poliklinisk i egentlig mening.

Vid de egentliga poliklinikerna på Sahlgrenska sjukhuset (medicinska, kirurgiska, ögon-, öron-, jubileums-, psykiatriska och kvinnopoliklinikerna)

' uppges kostnaderna, som belöper sig på poliklinikpatienter, till 374 387: 11 _ kronor; stadens andel av poliklinikavgifterna därstädes till 276 452: 87 kro— ' nor. Staden får således tillbaka nästan 74 % av sina kostnader; att märka

är då, att läkarna vid medicinska poliklinikerna I och II uppbär hela av— giftsinkomsten och icke utger någon ersättning för driftkostnaderna. Det framhålles också i kommentaren, att läkarnas andel i poliklinikinkomsterna till en del är att räkna såsom ersättning även för arbetet i sluten vård, var— för i verkligheten stadens nettokostnader för den öppna vården blir ännu mindre. Av siffrorna framgår direkt att såväl ögonpolikliniken som kirur- ( giska polikliniken går med vinst för staden, i det stadens avgiftsandel över-

stiger dess kostnader.

Av bruttokostnaderna för hela" den öppna mottagningen (poliklinikverk- samheten jämte intagning och konsultation) utgör 62'3 % avlöningskostna- der exklusive läkarlöner, 5'3 % kostnader för läkemedel, 7 % kostnader för förbandsartiklar m. m., 52 % kostnader för instrument och apparatur, 1'3 % kostnader för tvätt och 182 % kostnader för hyra m. 111.

Vid de fristående poliklinikerna i Göteborg (3 kirurgiska och 2 öron—, näs- och halspolikliniker redovisade i materialet) var antalet besök under är 1945 78 790 och antalet patienter 19 302. Bruttokostnaderna per besök upp- gick i'genomsnitt till 1: 35 kronor, högst vid öron-, näs- och halspoliklini- kerna, lägst vid kirurgiska polikliniken i Majorna. Per patient var kost- naderna i genomsnitt 5:51 kronor, högst för kirurgiska poliklinken i Lundby och lägst vid kirurgiska poliklinken i Majorna. Även här saknas

uppgifter om kostnaderna för läkarlöner. Inga uppgifter om poliklinikav- gifterna har här lämnats.

Vårt försök att verkställa utredning angående kostnaderna för de av huvudmännen anordnade öppna spccialistmottagningarna har alltså givit ett ganska magert resultat. På grund härav har vi avstått från att söka fast- ställa huvudmännens kostnader för de av lasarettsläkarna anordnade öppna mottagningarna. Anledning saknas anta, att dessa mottagningar skulle ställa sig dyrare för huvudmännen än deras egna mottagningar. Den väsentliga skillnaden blir i stället, att lasarettsläkarnas öppna mottagningar blir av- gjort dyrare för allmänheten.

Sammanfattningsvis mä beträffande det allmännas kostnader för hälso— och sjukvård anföras, att hruttokostnaderna numera rör sig om ett årligt belopp av omkring 400 miljoner kronor. Detta motsvarar mindre än 10 % av statens, landstingens och primärkommunernas sammanlagda bruttokost— nader för sin verksamhet. Kostnaderna för den öppna sjukvården kan an- tagas utgöra omkring 1 % av kostnaderna för den samhälleliga verksam— heten i dess helhet.

Den allmänna sjukförsäkringen.

I skrivelse den 19 december 1946 har riksdagen bl. a. anmält, att den med vissa smärre jämkningar godkänt ett av Kungl. Maj:t i proposition nr 312 framlagt förslag till lag om allmän sjukförsäkring m. m., avsett att genom- föras den 1 juli 1950.

Enligt statsmakternas sålunda fattade beslut skall sjukförsäkringen vara obligatorisk och alltså i princip omfatta hela svenska folket. Gift kvinna. vars årsinkomst ej uppgår till 1 000 kronor, samt barn upp till 16 års ålder utgör ej egna försäkringssubjekt utan tillhör försäkringen genom mannen eller familjeförsörjaren. Några smärre grupper av befolkningen är tillfälligt eller varaktigt undantagna från försäkringsplikt.

Möjligheter finns för medborgare som så önskar, att, om de har råd, genom frivillig försäkring skaffa sig vissa förmåner utöver dem, som utgår enligt den obligatoriska försäkringen.

Försäkringen avser att bereda ersättning för utgifter för sjukvård (sjuk- vårdsförsäkring) samt sjukpenning. Utanför försäkringen har ställts kost- naderna för dels sjukhusvård och dels läkemedel.

Vad sjukhusvården beträffar har saken lösts på det sättet, att sjukhusens huvudmän åläggs att lämna fri vård på allmän sal eller avdelning, samtidigt med att staten lämnar huvudmännen en schematiskt beräknad gottgörelse för de uteblivna patientavgifterna. Vården på enskilda och halvenskilda rum skall, i den mån icke huvudmannen annat bestämmer, liksom hittills vara ett privilegium för dem, som förmår erlägga betalning härför. Vården på allmän sal på statliga sjukhus blir utan vidare fri. Kostnaderna för den fria

s jukhusvården har för statsverket beräknats till omkring 60 miljoner kronor årligen. Å andra sidan kommer den fria sjukhusvården att medföra en avse- värd besparing dels för folkpensioneringen och dels i fråga om fattigvårds- kostnaderna.

Beslutet att utbryta läkemedlen ur försäkringen innebär, att apoteken skall expediera recept, avseende läkemedel för vissa kvalificerade sjukdomar, gra- tis och recept på andra läkemedel mot halva kostnaden. Apoteken äger där- efter att av statsmedel återfå sina ifrågavarande utlägg. Statens direkta kost- nader för läkemedelsersättningen beräknas till omkring 18 miljoner kronor

om året. Sjukvårdsförsåkringen omfattar _— sedan den på nu angivet sätt lösgjorts från sjukhusvård och läkemedel —— endast ersättning för läkarvård och i

samband därmed företagna resor samt, där försäkrad intagits på sjukvårds- anstalt, ersättning för resor till och från anstalten. Ersättning för läkarvård skall som hittills utgå först i efterhand. Om utgifterna icke överstigit be- loppen i en taxa, vilken förutsätts fortfarande ej vara "bindande för läkaren, erhåller patienten tre fjärdedelar av sina utlägg. Har läkaren betingat sig mer än taxans maximibelopp, får patienten ersättning endast med tre fjärde- delar av detta belopp. I utgifter för läkarvård skall inräknas kostnader för läkares resa och för läkarintyg, som erfordras för utfående av sjukpenning. Den nya sjukkassetaxan skall på samma sätt som den nuvarande i regel avse endast allmänläkarvård, men en förbättring är, att ersättning får utgå även för röntgenundersökning samt röntgen- och radiumbehandling, som utföres av specialläkare. Ersättning för okynnesbesök hos läkare samt okynnigt till- kallande av läkare har man i lagen sökt förhindra. Ersättning för resor ut- går enda-st såframt kostnaden överstiger tre kronor för varje besök. I så fall ersätts hela den överskjutande kostnaden, om försäkrad efter hänvisning av läkare sökt läkarvård vid närmaste allmänna sjukhus, där vården kunnat meddelas. ] annat fall utgår ersättning med tre fjärdedelar av den överskju- lande kostnaden, beräknad som om besöket gjorts hos den provinsialläkare eller stadsläkare, inom vars distrikt den försäkrade vistas.

Som vi tidigare nämnt har kostnaderna för sjukvårdsförsäkringen för budgetåret 1950/51 beräknats till omkring 367 miljoner kronor, vartill kom- mer beräknade kostnader för intagning och återresa från sjukhus med 1'8 miljoner kronor.

Sjukpenning utgår i den obligatoriska försäkringen till den vuxna, för- värvsarbetande befolkningen med ett enhetligt belopp av som regel kronor 3: 50 om dagen. Familjeförsörjarc erhåller särskilda familjetillägg och för hemmafruar har sjukpenningen bestämts till kronor 1: 50 om dagen. Ung- domar i åldern 16—18 är samt folkpensionärer erhåller en sjukpenning av 2 kronor om dagen. Sjukpenning utgår först efter en karenstid av tre da- gar. Kostnaderna för sjukpenningförsäkringen har för budgetåret 1950/51 beräknats till omkring 178 miljoner kronor.

Försäkringen skall närmast handhas av allmänna sjukkassor. Förvalt- ningskostnaderna för dem har för nyssnämnda budgetår beräknats till 20 miljoner kronor. Detta belopp, som vida överstiger statens, landstingens och primärkommunernas sammanlagda förvaltningskostnader för sin hälso- och sjukvård, utgör mer än 50 procent av försäkringens beräknade sjuk- vårdskostnader.

Som framgår av det anförda blir den obligatoriska försäkringens samman- lagda kostnader för budgetåret 1950/51 enligt beräkningarna 2368 miljoner kronor. Detta belopp skall täckas dels genom avgifter från de försäkrade och dels genom statsbidrag. Försäkrad, som är berättigad till en sjukpen- ning av kronor 3: 50 om dagen, skall erlägga en årsavgift av 24 kronor, medan försäkrad, som tillförsäkrats en sjukpenning av 2 kronor om dagen, har att erlägga en årsavgift av 16 kronor, och försäkrad, som endast är berättigad till sjukvårdsförmåner, skall erlägga en avgift av 4 kronor för år. Den sammanlagda avgiftsintäkten för budgetåret 1950/51 har beräknats till 721 miljoner kronor. Återstående kostnader för försäkringen, 164'7 miljoner kronor, skall utgå i form av statsbidrag till sjukkassorna enligt rätt kompli— cerade regler. Försäkringsavgifterna skall upptagas i samband med skatte- uppbörden och av uppbördsmyndigheterna tillställas sjukkassorna.

Den frivilliga försäkringens årskostnader har beräknats till 30 miljoner kronor, varav 6 miljoner skall täckas genom statsbidrag.

lntet tvivel råder om, att den nu antagna lagen om allmän sjukförsäkring innebär ett stort steg närmare målet: att samhället skall tillse, att den sjuke i tid får nödig vård och medicin samt en rimlig försörjning under sin sjuk- dom. Redan i de inledande anmärkningarna har vi nämnt, att föredragande departementschefen i propositionen uttryckligen framhållit, att åtskilliga föreskrifter i lagen icke är att anse som slutliga lösningar. Vi hänvisar till de inledande anmärkningarna och vill här endast upprepa, att av olösta eller endast temporärt lösta frågor till vår prövning får anses hänskjutna frågorna om möjligheterna att utbryta läkarvårdsersältningen i den öppna sjukvården ur sjukförsäkringen, om samordning av provinsialläkartaxan och sjukkasse- taxan, om möjligheterna att åstadkomma en för läkarna bindande sjukkasse- taxa samt om möjligheterna att bereda svenska folket tillgång till annan specialistvård än radiologisk och till förebyggande hälsovård gratis eller till låg kostnad. Beträffande den närmare motiveringen för departementschefens ståndpunkt i dessa frågor hänvisar vi till propositionen.

Avd. II. Internationell översikt.

Kap. 8. Notiser om fakta och planer rörande den öppna läkarvården i olika länder: Danmark, Finland, Island, Norge, Australien, Canada, Frankrike, Förenta staterna, Nya Zeeland, Sovjetunionen, Stor- britannien, Tyskland.

DANMARK. Läkarlillgången.

Det totala läkarantalet är i Danmark absolut taget endast något lägre än i Sverige (jämför tablå sid. 147). Läkartillgången är således i förhållande till folkmängden väsentligt större i Danmark än i vårt land (jämför sid. 40). (35 70 % av den danska läkarkåren betecknas i en officiellt upprättad sam— manställning som praktiserande läkare; av dessa är ej fullt %, specialläkare. Av 2510 »nedsatte» (praktiserande) läkare är 1800 allmänpraktiserande, medan de övriga har praktik som specialläkare. (Jämför om auktorisering av specialläkare »den danske Lzegelov» % 4, intagen sid. 147.)

Allmänvård och specialläkarvård.

Allmänna principer för sjukförsäkringen.

De allmänpraktiserande läkarna bedriver med få undantag sjukkasse— praktik och »kommunal praksis» jämte viss privat praktik. I Köpenhamn och enstaka andra städer finnes dock särskilda »kommunelaeger» anställda för den kommunala läkarvården. Sedan sjukförsäkringen efter 1933 års socialreform (jämför socialvårdskommitténs betänkande VII: utveckling och förslag angående lag om allmän sjukförsäkring SOU 1944: 15 sid. 83 ff.) bli- vit obligatorisk i fråga om bidragsskyldigheten, torde numera ca 80 eller t. o. m. 85 % av befolkningen åtnjuta förmånen av fri läkarvård. Denna gäller främst allmänvården, som är organiserad enligt husläkarprincipen ge- nom avtal mellan sjukkassorna och de praktiserande allmänläkarna.

Förutsättningen för att sjukkasseklientelet skall få söka specialläkare är att hänvisning till sådan lämnats av husläkaren. Ögonläkare får dock sökas direkt för utprovning av glasögon. Enligt kollegial överenskommelse tillåtes icke läkare, som är auktoriserad specialläkare, att samtidigt ha allmän sjuk- kassepraktik eller kommunal praktik, Då specialläkarnas privata klientel ej behöver förete remiss från allmänläkare, kommer detta att mindre konse- kvent behandlas enligt husläkarprincipen »og maa derfor ogsaa bzere de Ulemper, som falger med ikke at have fast Lazge», som det påpekats från läkarhåll. Mer än hälften av specialläkarnas privatpatienter antages, efter vad det uppgives, likväl ha avtal med någon läkare såsom husläkare.

Enligt den kollegiala överenskommelsen skall specialläkare, som fått en patient hänvisad till sig genom skriftlig remiss, giva den inremitterande läka- ren direkt meddelande om resultatet av undersökningen och behandlingen. Han får icke utan den inremitterande läkarens samtycke hänvisa patienten till andra läkare, och så snart specialläkarbehandlingen upphör, åligger det honom att hänvisa patienten till den inremitterande läkaren för fortsatt vård.

Betalningssystem och ersättningsbelopp.

De danska sjukkassorna ersätter de allmänpraktiserande läkarna samt ögon- och öronläkare enligt två olika system. Antingen erlägger de ett fast årligt honorar för varje anmäld medlem över 15 år (taxa I, använd i stå- derna, ofta också i mindre stadsliknande samhällen, stundom även i lands- bygdsdistrikt) eller också ersättes läkaren per prestation (taxa ll, använd i flertalet landsbygdsdistrikt).

Taxa II företer väsentliga likheter med vår egen sjukkassetaxa. Beloppen ändras något med levnadskostnadsindex —— de ökas eller minskas med 10 % för varje 15 poängs ändring av det statistiska departementets pristal 264, dock blott beräknat för 2/5 av taxans belopp. Efter 1947 års ingång har dock något ändrade regler antagits för vissa områden. Betalningen erlägges direkt av kassan till läkaren. Patienten har också här fri vård av allmänläkare men skall dock oftast erlägga vissa smärre kontrollbelopp, varierande från 50 öre till 2 kronor. Vård av specialläkare ersättes i regel genom partiell återbäring av patientens utgifter; dock lämnas i Köpenhamn också specialläkarvård gratis till patienterna. Kontrollavgifter förekommer inom områden, där taxa I gäller, endast för natt- och helgdagsbesök.

I Köpenhamn har hittills »anställts» allmänläkare vid sjukkassorna till ett antal, som motsvarar en läkare för 1500 medlemmar och deras barn under 15 år, tillsammans upp mot 2 000 personer. Detta antal kunde emel- lertid överskridas av läkarna; somliga läkare har haft dubbelt så stort antal patienter som det angivna. Staden är indelad i 14 »storkredse»; klientelet har fritt val mellan inom kretsen praktiserande läkare och kan dessutom välja läkare i en angränsande krets, om vederbörande läkare är införstådd där- med. Här har alltså en sjukkassemedlem möjlighet att välja mellan 50—60

läkare. I övriga städer råder fritt läkarval mellan stadens allmänpraktisc- serande läkare. På landsbygden är valet begränsat till de närmast boende läkarna, d. v. s. läkare inom en radie av 10 respektive 12 km. Läkarvalet gäller för ett år åt gången i taxa l-områdena men också i en del av taxa Il- områdena.

I Danmark var under år 1943 en läkares genomsnittliga årsinkomst per sjukkassemedlem i taxa I-omräde (fast honorar 9: 30 kronor + vissa smärre tillägg) ca 10: 70 kronor och i taxa Il-område 13: 35 kronor. I Sverige var siffran, omräknad för att möjliggöra jämförelse med danska förhållanden, 14 kronor. Ersättningen för varje prestation var dock avsevärt lägre i Dan- mark än i Sverige med 1: 50 i taxa I-områdena och 2—3 gånger så mycket i taxa II-områdena. Förklaringen är att söka i att antalet prestationer per patient i Danmark ligger avsevärt högre med i genomsnitt 6 sådana per år och medlem. Det måste vidare fasthållas, att de danska taxebeloppen utgör läkarnas hela honorar medan de svenska läkarna fritt kan överskrida den taxa, efter vilken återbäringen beräknas.1

Laboratorielijälp till praktiserande läkare.

För att medhinna sin stora arbetsbörda utan att äventyra den erforder- liga säkerheten i arbetet speciellt med hänsyn till diagnostiken, upprättade de praktiserande läkarna redan 1922 sitt eget centrallaboratorium i Köpen- hamn. Där tillämpas alla de kliniska undersökningsmetoder, som är spe- ciellt krävande i fråga om tid, rutin eller instrumentarium. Läkaren sänder

1 Några belysande citat ur ett material från de sista årens danska läkardiskussion, som 1945 ställts till vårt förfogande av den danska Sundhedsstyrelsen, mä här anföras: »Man skulde umiddelbart mene, at. dette maatte medfare en meget daarlig ekonomisk Stilling for de danske Laeger. Ikke skal nogen paastaa, at den er god, men en vel oparbejdet Praksis paa t'. Eks. 2 000 Sygekassepatienter, vil dog med den nu ventede Takst I (kr. 13:50 per person i Köpenhamn) give 27 000 Kr. og med Takst II formentlig en Del mere. Dertil kommer saa de vekslende lndtaegter fra kommunal Praksis, privat Praksis, Attester, stillinger og Hverv». Emellertid göres följande tankeexperiment: »Hvis danske Laeger fik den samme Betaling pr Ydelse som f. Eks. svenske Laeger, og havde samme Antal Ydelser, som de nu har, vilde deres Indtaegter blive svimlende.—— _— Szetter man Gennemsnitshonoraret pr Ydelse til 10 Kr., hvilket naeppc er hajt efter svenske Forhold, vilde Indtzegten pr Medlem pr Aar blive 60 Kr. og for en Praksis paa 2000 Med— lemmer Aarsindtaegten 120000 Kr.» Den danske betraktaren finner, att »det maa vaere en meget betydelig Forskel i Befolkningens Tilbajelighed til at sake Liege- hjaelp i Sverige og Danmark, - saerlig naar man betrakter de danske Takst I-Omraader - der maa hidrore fra, at Laegehjaalpen for de forsikrede i Danmark er tilnaermelesvis gratis, medens de forsikrede i Sverige maa betale ikke ubetydlige Beleb for chgehjaslp af deres egen Lomme.» Beträffande danska förhållanden konstateras, att »med det forhaandenvarende Antal Langer og Befolkningens flittige Benyttelse af disse er det ikke muligt at opnaa den Tid til en Konsultation og et Besag, som man kunde onske». Slutligen framhålles, att de danska läkarna också överväger »om det norske og svenske Refusionssystem med den betydlige Selvrisiko, det paalaegger de forsikrede, skulde vare en bedre Lasning. At det giver Laegerne bedre Tid til den enkelte Patient synes at vaere indlysende, at det er ekonomisk fordelagtigt for Laegerne ligeledes. Det er blot Spargsmaalet, om Befolkningen paa alle Maader er bedst tjent med denne Ordning».

sin patient till laboratoriet med angivande av önskade undersökningar och får utan dröjsmål meddelande om resultatet av desamma.

Motsvarande ordning är sedan ett antal år i bruk för landet i övrigt, dock så att det där är de allmänna sjukhusens laboratorier, som lämnar denna hjälp.

Olika former av specialläkarvård.

Öppen specialläkarvård vid sjukvårdsanstalterna utövas i Danmark i långt mindre utsträckning än i Sverige. I Köpenhamn finns dock verkliga poli— kliniker mcd självständig läkarstab, därav två medicinska, vid Kommunehos- pitalet och Rigshospitalet, och fyra kirurgiska. Även vissa specialavdelningar vid stadens andra offentliga sjukhus bedriver poliklinisk verksamhet. Poli- klinikerna betecknas som >>lnkkede», i det att sjukkassepatienter endast mot- tages efter remiss. Obemedlade mottages utan remiss, om de ej tillhör sjuk- kassa, »bemedlade» över sjukkassegränsen behandlas ej. Läkarna är fast av— lönade och någon prestationsersättning utgår ej.

Beträffande omfattningen av den polikliniska verksamheten må nämnas, att år 1945 antalet nya patienter vid de fyra kirurgiska poliklinikerna varie- rade mellan 3 000 och 7 000 och vid de två medicinska uppgick till ca 2 000 och ca 5 000. 20—30 % av patienterna på samtliga dessa polikliniker kom utan remiss.

Behandlingsambulatorierna vid Finseninstitutet och Ortopzedisk Hospital mottar patienter endast efter remiss, dock såväl obemedlade som bemedlade; här utgår prestationsersättning, som för sjukkassemedlemmar erlägges av kassorna. Ersättningen går till institutionens kassa, ej till läkarna, som åt— njuter fast lön. Samma principer tillämpas vid Radiumstationerna och Ortopaedisk Hospitals Ambulatorium i Aarhus samt Kirurgisk Ambulatorium i Aarhus och Odense.

I Roskilde existerar sedan några år en poliklinik för öron-, näs- och hals- sjukdomar, som har kontakt med sjukkassan. »Roskilde-systemet» förväntas komma att vinna insteg även på andra håll.

Utanför Köpenhamn finns inga egentliga kostnadsfria polikliniker utan endast en viss ambulant diagnostik och terapi, olycksfallsmottagning, efter- behandling av utskrivna patienter och — i mycket begränsad omfattning av remissfall. På enstaka medicinska avdelningar är sistnämnda verksam- het organiserad med fasta mottagningstider, i Sönderborg sedan länge, på några andra platser först nyligen. Underläkarna erhåller ingen särskild er- sättning härför. Överläkaren får ersättning enligt skiftande principer (en totalsunmia från huvudmannen, viss summa per remissfall från sjuk- kassa etc.).

Utom vården av ögon- samt öron-, näs- och halssjukdomar har sjukkas— sorna endast i Köpenhamn och på enstaka andra platser förbundit sig att

svara för specialvård.l Tillgången till specialistvård anses vara otillräcklig i hela landet, bäst dock för vården av ögon- samt öron-, näs- och halssjuka. Tillgång till röntgenolog har dock överallt utanför Köpenhamn ordnats ge— nom överenskommelse mellan sjukkassorna och de allmänna sjukhusen. Radiologerna ersättes enligt olika system. De senast utnämnda erhåller en fast lön — 20 000—22 000 kronor inklusive alla tillägg jämte viss del av sjukhusets inkomst av den ambulanta radiologiska praktiken upp till ett maximum, innebärande en totallön av 30 000—32 000 kronor. Sjukkassor- nas restriktioner i fråga om ersättande av specialvård är måhända främst betingade av att antalet specialläkare utanför de större städerna är så litet.

Nya bestämmelser om sjukkassepraktilc och ersättningar härför.

Sedan den 1 juli 1946 tillämpas inom verksamhetsområdet för de sam- verkande sjukkassorna i Köpenhamn en del nya överenskommelser mellan Köpenhamns läkarförening och kassorna avseende vården genom såväl all- mänläkare som specialläkare. Överenskommelserna väntas snart bli god- kända av ministeriet.

Enligt dessa överenskommelser skall en »kretsläkare» för varje hos honom inskriven sjukkassemedlem uppbära 13: 50 kronor årligen eller om den in- skrivne lider av kronisk sjukdom, 20: 25 kronor. I första hand hänföres automatiskt till kretsläkaren de sjukkassemedlemmar, som är bosatta inom ' ett närmare avgränsat mindre område (upp till 1 600), såvida de ej anmält önskan att inskrivas hos annan läkare. Härutöver kan han genom sjuk- kassemedlemmarnas fria val påföras ytterligare kassemedlemmar upp till 2 500. För det antal medlemmar, som överstiger 2 500, utgår det årliga er- sättningsbeloppet med blott 2 kronor per medlem.

Speeialläkare för ögonsjukdomar, öron-, näs- och halssjukdomar samt »fysiurgi» erhåller på samma sätt en årlig per capitaersättning (respektive 1, 1: 10 och 1:80 kronor) och kan tilldelas respektive 22000, 20000 och 30 000 medlemmar. För de specialläkare inom de övriga erkända speciali- teterna, som vill praktisera enligt den särskilda överenskommelsen om spe- cialbehandling av »saerlige sygdomstilfaelde», gäller en särskild förenklad taxa för sjukkassepatienter. Enligt denna utgår för undersökning jämte skriftlig diagnos 10—25 kronor. Beloppen varierar för de olika specialite-

1 Ur det från danska Sundhedsstyrelsen översända materialet citeras härom följande: »I Kobenhavn stilles efter den nugaeldende Ordning et Belob svarende til 55 ere om Aaret ' pr. Medlem til Disposition for Speciallegehjaelp indenfor de ovrige Specialer. Det overlades ' til de alment praktiserende Laeger at henvise deres Patienter til denne Speciallaegehjzelp, * men medforer en Laeges Henvisninger storre Udgift end svarende til de 55 ere pr. Medlem i hans Klientel, har Sygekasserne Ret til at kraave det overskydende Beleb betalt af Lazgen — og det har fundet Stcd. Det är ikke stedet her at kommentere denne Ordning, der i evrigt felger Principet: Den forsikrede skal intet betale. I den ovriga Del af Landet ydes Speciallaagehjaelp for andre Sygdomme end Qtjen- og Gre- Naese-Halssygdomme kun efter Ansogning i det enkelte Tllfz-elde og tilraadet af den alment praktiserende Laege, men her benytter man den delvtse Refusion af den forsikredes Udlreg.»

terna men är fixa inom dessa, högre för de mera tidskrävande, såsom in- värtesmedicin, tuberkulos och psykiatri, lägre för de övriga. För återbesök utgår 7—8 kronor. Tilläggsbelopp för särskilda undersökningar och be- handlingar förekommer i vissa undantagsfall. Kostnaderna för undersök— ning och behandling med anledning av en remiss får i regel ej överstiga 46 kronor. Kretsläkarna disponerar fortfarande mycket små belopp, 70 öre per medlem, till ersättning för kostnaderna vid specialläkarremiss (jämför noten sid. 145). Utanför dessa bestämmelser faller radiologi och förloss— ningshjälp. Ny är bestämmelsen, att läkare, som överskrider det totalbe- lopp, som han enligt ovanstående ägt disponera, icke blir återbetalnings- skyldig men får sina remisser granskade av en kommitté med representanter för sjukkassor och läkare.

Överenskommelserna innehåller även i övrigt många punkter av intresse. bl. a. rörande handläggning av tvister m. m.

Den förebyggande vården.

De danska sjukkassebestämmelserna ger icke sjukkassorna möjlighet att betala läkaren för arbete i den förebyggande vården, vilket därför i den mån det tidigare har förekommit helt varit beroende av läkarens eget intresse och initiativ. Sedan flera år har dock Skolläkare och skoltandläkare varit an- ställda av de kommunala myndigheterna i åtskilliga städer.

I den nyligen antagna skolläkarlagen förpliktas kommunerna överallt att anställa Skolläkare före utgången av april månad 1949.

Under de senaste åren har Sundhedsstyrelsen tagit upp det profylaktiska arbetet. I första hand har utarbetats bestämmelser, enligt vilka hälsoskö- terskor skall anställas för att övervaka barnens hälsotillstånd under det första levnadsåret. Detta system, som bygger på frivillig anslutning av kommunerna, har hittills dock endast genomförts i en del av landets kom- muner, bl. a. i de flesta stadskommunerna.

1945 utfärdades en lag om graviditetsundersökningar. Genom denna öpp- nades möjlighet för blivande mödrar att på statens bekostnad erhålla 3 un- dersökningar av läkare och 6 av barnmorska under graviditeten. I under- sökningsförfarandet ingår bl. a. alltid Wassermannprov.

Nästa steg utgör lagen om undersökningar av barn upp till 7 års ålder. Härigenom beredes möjlighet för barn att bli undersökta på statens bekost- nad 3 gånger under första levnadsåret och därefter en gång om året upp till skolåldern, då vården genom Skolläkare vidtar.

Här nämnda undersökningar företas av sjukkasseläkaren eller sålunda av patientens husläkare, och detta anser man på danskt håll vara av stor prin- cipiell betydelse, då man menar, att terapi och profylax ej bör skiljas åt och att husläkaren med sin ingående kunskap om familjeförhållandena är bäst lämpad att ge de råd och den vägledning, som familjerna behöver. I Köpen- hamn är det dock meningen att undersökningar skall göras på särskilda

centraler eller hos sjukkasseläkarna allt efter föräldrarnas eget val och man hoppas att härigenom vinna klarhet om vilket system som är bäst. Man hoppas också att dessa båda olika undersökningsformer på många punkter skall kunna komplettera varandra, då det gäller vetenskapliga rön, till gagn för det fortsatta arbetet.

Utdrag ur den danske ngelov. & 4.

Stk. 1. En Lzege maa ikke uden saerlig Tilladelse betegne sig som Speciallaege. Inden- rigsministeren afgar efter en gennem Sundhedsstyrelsen fremsendt Indstilling fra det i Stk. 2 naevnte Specialistnaevn, indenfor hvilke Grene af Laagevidenskaben Laeger kan opnaa tilladelse til at betegne sig som Speciallzege, og fastsaetter i Hovedtraekkene, paa hvilke Villkaar saadan Ret kan opnaas. Efter Indstilling af Specialistnaevnet meddeles Tilladelsen af Sundhedsstyrelsen, der herom udsteder offentlig Bekendtgerelse.

Stlc. 2. Der oprettes ved Sundhedsstyrelsens Foranstaltning et Specialistnaevn, be— staaende af 6 paa 4 Aar udnazvnte Medlemmer, nemlig et Medlem af det laegeviden- skabelige Fakultet, der skal vaere Laerer i en praktisk Disciplin, en praktiserende Spe- ciallaege, en Hospitalsoverlaege, en praktiserende Liege i Kebenhavn, en praktiserende Lazge i Provinsen med Landpraksis og en Representant for de unge, endnu ikke ned- satte Laeger. Der udnaevnes samtidig Suppleanter til at fungere i Medlemmernes For- fald. Til at vejlede Naevnet ved Bedommelsen af Ansegningerne udpeger Sundhedssty- relsen for 4 Aar ad Gången 2 Speciallaeger indenfor hvert anerkendt Speciale. Naev- nets Forretningsorden fastszettes ved en Instruks. Naevnets Medlemmer, Suppleanter og tilforordnede, der afgaar efter Tur efter den Orden, der fastsaettes i Instruksen, er ulennede, dog udreder Sundhedsstyrelsen Rejsegodtgorelse til udenbysboende. Endring i Specialistnaevnets Sammensetning kan foretages af Indenrigsministeren, saafremt Nzev- net selv indstiller, at en saadan foretages.

Stlc. 3. En Laege maa ikke betegne sig som eller praktisere som Tandlaege, med- mindre han har bestaaet Tandlsegeeksamen eller en szerlig Preve i Tandlaegevirksomhed. Reglerna for den naevnte Preve fastsaettes af Undervisningsministeren efter Forhand- ling med Indenrigsministeren.

Översikt över den danska läkarkåren och dess fördelning.

1944. i Köpen- aa 25233???” Fredriks— övrigt) sammans Ä berg) Antal läkare, totalt ! absolut siffra ........................ 1 288 2 587 3 875 3 per tusen invånare .................. 1'54 0'82 0'97 Antal allmänt praktiserande läkare ....... 727 1852 2.579 därav »embedslager» ................ —— —— 69 därav specialister .................. 278 376 754

Hela antalet specialister ................ 904

148 Enligt; »Medteinsk Vejviser 1946».

i Köpen- hamn i rovinsen . (111811 (fal-mdet i sa;;tllldns Fredriks- ovrigt) berg) Specialisternas1 fördelning på invärtesmedicinare .................... 109 100 209 kirurger ............................ 75 114 189 öron-, näs- och halsläkare ............ 60 52 112 ögonläkare .......................... 28 33 61 obstetriker .......................... 34 18 52 gynekologer ......................... 46 34 80 ' ortopeder ........................... 9 5 14 neurologer .......................... 24 26 50 psykiatriker ......................... 26 40 66 pediatrikcr .......................... 41 14 55 tuberkulosläkare ..................... 21 38 59 l hud- och könsläkare .................. 31 17 48 * röntgenläkare ....................... 34 31 65 »fysiurger» .......................... 21 16 37 ev. andra specialister (pat. anatomi och i vävnadsmikroskopi) ................ 16 6 22

Exempel på avlöningsvillkor för överläkare under senare år.

Nedan intages tre annonser av överläkartjänster i Danmark, vilka ger en uppfattning om det avlöningssystem, som tillämpas för sådana läkare, och den inkomstställning, som tillerkännes dem.

1. »Ugeskrift for Laager» 108. årg. nr 14. 4.4.1946. Rantgenoverlcege. En nyoprettet Stilling som Rentgenoverlaege ved Aalborg Kommu— nehospitals Rantgenafdeling onskes besat.

Stillingen lennes med en fast aarlig pensionsgivende Lon af 17 000 Kr. Pension efter Reglerne i Lennereglementet for Aalborg Kommunes Tjenstemsend. Der ydes ikke Sted- og Reguleringstillteg til denne Lenning.

Hertil kommer en procentvis Andel i Hospitalets Indtazgter ved ambulant Rentgen- virksomhed, saavel indenbys som udenbys, saaledes at der garanteres Overlwgen en aarlig Minimumsindtcegt paa 25000 Kr. Med en Omsaatning paa 60000 Kr. vil Maximumsindtaegten blive naaet, og denne vilde andrage 33 000 Kr.

Overlaegen tillazgges Ret til Konsultationspraksis samt koncilizer Praksis. Der ydes 4 Ugers Sommerferie samt 2 Ugers Vinterferie. Midlertidig Bolig, bestaaende af en 4-Vaerelsers Villalejlighed, kan skaffes.

2. »Ugeskrift for Laeger» 107. årg. nr 38. 20. 7. 1945: ] Stillingen som Overlwge ved Barneafdelingen paa Kebenhavns Amis Sygehus i Gen- ': tofte Kommune vil vaere at beszette saa snart som muligt. l Lennen andrager 9 600 Kr. aarlig, stigende hvert 3die Aar med 600 Kr. til 10 800 Kr. , + Statens til enhver Tid gaeldende Tillzeg. ' '

1 Här må påpekas, att en del läkare är godkända som specialister inom flera områden . och därför medräknats mer än en gång.

Overlzegen maa ikke drive privat Praksis, men har Ret til Konsultationspraksis paa Sygehuset og konciliter Praksis.

For Afsavn af Privatpraksis ydes der Overlaegen et ikke pensionsgivende Tillaeg, stort 4 000 Kr. aarlig, stigende efter 3 Aar til 6 000 Kr.

Med Stillingen er forbunden Pensionsret i Henhold til den af Indenrigsministeriet stadfaastede Vedtaegt for Kebenhavns Amtskommunes Tjenestemaend, i Henhold til hvil- ken Ansaettelsen iovrigt finder Sted.

3. »Ugeskrift for Laeger» 108. årg. nr. 47. 21.11.1946. Stillingen som Overlwge ved Maribo Amts og Bys medicinske Syge- och Epidemihus .' Maribo er ledig til Besaattelse snarest.

Grundlen Kr. 12000 aarlig plus 2 Alderstillag a 600 Kr. efter 3 og 6 Aars Forlob. Hertil kommer Reguleringstillaeg, pensionsgivende Lontillaeg og Stedtillaeg efter de for Statstjenestemaend til enhver Tid gaeldende Regler henholdsvis Kr. 3840, Kr. 2 040 og Kr. 152 (2/3) aarlig, samt et Bestillingstillzeg paa Kr. 6 000 aarlig.

Overlaegen har Ret til Konsultation og konciliasr Praksis. Pensionering i Henhold til gzeldende Pensionsvedtaagt. Lonnen og Bestillingstillzeg omfatter Honorar for al Tjeneste samt ambulant Virk- somhed.

I Maribo stilles Tjenestebolig til Raadighed med Fradrag efter Statens Regler, Gas og Elektricitet betales efter Maaler, og Brzendsel betales saerskilt af Overleegen.

Den, der anszettes, maa vaere villig til at lade sig overflytte til det paatzenkte Central— sygehus i Nykobing F.

FINLAND.

År 1940 uppgick antalet läkare i Finland till ca 1 400. Med en folkmängd av ca 3'5 miljoner invånare innebär detta, att det fanns en läkare för ungefär 2 500 invånare, en synnerligen låg siffra. Under år 1945 räknade man med att få ytterligare 230 läkare, vilkas studier fördröjts av kriget. I genomsnitt tänkte man sig att fortsättningsvis 100—110 nya läkare årligen skulle ut- examineras vid de båda högskolor, där medicinsk fakultet finnes.

Tendensen inom hälso- och sjukvården är, att staten allt mer tar led- ningen även i ekonomiskt avseende. År 1943 har en ny lagstiftning om cent- ralsjukhus antagits. En ny indelning av landet i kommunalläkardistrikt motsvarigheten till våra provinsialläkardistrikt har också verkställts. Länsläkare, motsvarande våra förste provinsialläkare, en i vart och ett av de » 9 länen, och distriktsläkare, motsvarande provinsialläkare i ödemarks- distrikt, är statligt anställda, stadsläkarna och kommunallåkarna kommunalt (i kommunerna, som är större än våra med i genomsnitt mer än 6 000 in- vånare,) men avlönas delvis med statsbidrag. Kominunalläkarna har fri bo- stad. Deras utrustning är i regel mycket enkel; själva anser de sig ha allt- för dålig tillgång till laboratöriemöjligheter. Någon fast taxa finnes ej utan de äger åtnjuta ersättning »efter överenskommelse med vederbörande». Här- vid tjänar dock' till ledning av kommunalläkarorganisationen uppgjorda taxor. Kommunalläkartjänst anslås till ansökan ledig av kommunalnämn- den. Sedan val skett och vunnit laga kraft utfärdar medicinalstyrelsen för-

ordnande för den valde. Styrelsen har möjlighet att återförvisa ärendet, om den valde är olämplig eller mindre meriterad.

Enligt lagen om centralsjukhus ålägges kommunerna att ha ett visst antal sjukvårdsplatser i sjukhus, antingen så att de själva upprättar sjukhus med olika, minst tre, specialavdelningar eller är med om att upprätthålla central- sjukhus mcd ett antal vårdplatser, som står i viss proportion till invånar- antalet, både beträffande medicin och kirurgi samt vissa andra specialiteter, vartill dock icke räknas tuberkulos eller sinnessjukdomar, ej heller veneriska eller andra smittsamma sjukdomar. Någon skyldighet att anordna öppen vård vid sjukhusen föreligger däremot ej. Någon sådan är ej heller anordnad vid lasarett och sjukstugor, bortsett från intagningsmottagningen. Läkarnas öppna mottagningar är helt privata. Poliklinikvård i de olika specialiteterna meddelas endast vid undervisningssjukhusen i Helsingfors och Åbo. Vid Hel- singfors kommunala sjukhus, Maria sjukhus, finns dessutom medicinsk och kirurgisk poliklinik och poliklinik för barn. Undervisningssjukhusens poli- kliniska vård är kostnadsfri, dock att röntgenundersökning och intyg ersättes.

Även en del privata eller halvprivata poliklinker finns i Helsingfors. Så må nämnas t. ex. den Weberska öronpolikliniken, vilken drives i ett slags kompanjonskap med staden, som betalar hyran, medan läkaren själv av- lönar sjuksköterskan och städerskan samt håller förbrukningsartiklar. För behandlingen tillämpas viss taxa. Utöver verksamheten vid polikliniken hål- ler läkaren också privat mottagning, opererar på privatsjukhus m. m.

Den stora könspolikliniken i Helsingfors, driven av staden, är helt kost- nadsfri, även här med undantag för intygsersättningen.

Vanförepolikliniken ägnar stor uppmärksamhet åt specialvård, omskol— ning, yrkesutbildning etc.

Medan sjukkasseväsendet i Finland är föga utvecklat, är ersättningen ge- nom privata försäkringsbolag vid olycksfall väl ordnad. Därvid tillämpas lagen om den obligatoriska olycksfallsförsäkringen. En överenskommelse mellan försäkringsbolagen och läkarförbundet om kostnaderna för vård av försäkrade är av normerande betydelse för taxesättningen inom hela den öppna vården.

I statens sjukhus och de sjukhus, som upprätthålles av de största städerna —— Helsingfors, Åbo, Tammerfors _— är läkarna icke berättigade att taga sär— skild ersättning för behandlingen, utan den ingår i den fastställda sjukhus- avgiften. I statens sjukhus har överläkare och fast anställda underläkare rätt . att av patienter på privat avdelning erhålla ersättning enligt överenskom— melse. I mindre städers och landskommuners sjukhus är det vanliga syste- met för ersättningen till läkaren även på sjukhusen prestationsersättning; sålunda erhåller läkaren betalt för operationer även av patienter på allmän sal. Detta system anser de finska läkarna mycket tillfredsställande. Vilka inkomster, som på detta sätt erhålles av läkarna, är det svårt att bilda sig en uppfattning om.

Ett intressant experiment inom hälsovården har startats i Malm, beläget i Finlands största kommun, Helsinge kommun, 21/2 mil från Helsingfors. Där har en stor »hälsogård» uppförts för donationsmedel (Rockefeller), varest bl. a. mottagningar hålles av en för verksamheten heltidsanställd hälsovårdsläkare, som fått utbildning i U. S. A. Hans mottagningar omfattar profylaktisk hälsovård av mera allmän eller speciell art (skolläkarvård etc.), varjämte han intimt samarbetar med hälsovårdsnämnder o. s. v. Han leder dessutom utbildning av s. k. hälsosystrar. Vissa dagar tjänstgör en vid hälso- gården konsulterande neuro-psykiater vid mottagningen, andra dagar en pe- diatriker o. s. v. Sjukvården [ kommunen påvilar som överallt eljest kom- munalläkaren, som dessutom är läkare vid medicinska avdelningen av kom- munens sjukhus, där dock för den kirurgiska avdelningen finns en särskild läkare.

Till god nytta, ej minst i tider av svår läkarbrist, är trots sitt ringa antal —— de till några större kommunala sjukhus, särskilt i Helsingfors, an— knutna socialsköterskorna, som avlägger hembesök för kontroll även av be- ; handlingen och dennas anpassning till den sjukes sociala miljö. Till denna hems jukvårdsorganisaiion är också särskilda städerskor anknutna. Vid Maria sjukhus i Helsingfors har varje avdelning sin socialsköterska, som numera anses nära nog oumbärlig. I Åbo fanns 1946 2 socialsköterskor och ytter- ligare en skulle anställas inom den närmaste framtiden.

En mycket stor del av den öppna vården i vidsträckt mening, särskilt hemsjukvården, vilar i Finland på hälsosystrarna. Antalet kommunalt an- ställda sådana uppgick i januari 1945 till 602. Anställda av enskilda företag var 160. Denna organisation har visat sig ägnad att i ett trängt läge möjlig- göra en eljest för tidig utskrivning av sängliggande patienter för fortsatt vård i hemmet. I den mån sjukhusplatser tillkommer i behövlig utsträckning blir hälsosystern alltmera ett organ för den förebyggande värden och hälsovår- den, ej som nu mest för hemsjukvården.

ISLAND.

l Sociala meddelanden nr 6, 1945, lämnas en redogörelse för Islands nya socialförsäkringslag enligt ett meddelande från svenska beskickningen i Reykjavik, varav bl. a. framgår följande:

Lagen, som antogs den 26 april 1946, uppdelas i fem kapitel:

1. Om försäkringens omfattning, ledning och organisation.

2. Ersättning i pengar. 3. Övervakning av det allmänna hälsotillståndet. 4. Kostnaderna. Diverse bestämmelser.

Grundtanken är här densamma, som vi på senare år mött i åtskilliga län- der och som erhållit sitt kanske mest pregnanta uttryck i den engelska

Beveridgeplanen, att genom ett omfattande försäkringssystem söka skapa social trygghet åt landets samtliga invånare, så att varje medborgare tillför- säkras en minimistandard, som skyddar honom från nöd.

I det följande citeras vad i redogörelsen anföres om hälsoövervakningen Begreppet omfattar i enlighet med anglosaxiskt språkbruk både hälso- och sjukvård:

»Hälsoövervakningen avser först och främst att garantera läkarvård och annan vård för sjuka. Men dessutom avser den åtgärder till förebyggande av sjukdom. Man förutser därför att förutom de redan befintliga sjuk- husen — runt om i landet skall upprättas sjukstugor och hälsoövervaknings- stationer. Dessa senares uppgift är hälsovård och hälsoskydd i vidaste om- fattning såsom mödraskydd, barn- och ungdomsskydd, exempelvis inspek- tion av skolor och idrott, tuberkulosskydd, skydd mot könssjukdomar och farsoter samt psykiskt hälsoskydd, vidare hälsovårdsinspektion på arbets- platserna, livsmedelskontroll och födoämnesundersökningar m. m.

Alla medborgare skall tillförsäkras sjukhjälp, d. v. s. läkarvård, sjukhus- , vistelse och medicin. Läkarvärden för de försäkrade är på sjukhusen helt fri och utanför sjukhusen till tre fjärdedelar. Försäkringsorganisationen skall ha i sin tjänst så många fast anställda läkare (förutom de läkare, som uteslutande arbeta för hälsoskyddet), att de kan dra försorg om en tillfreds- ställande läkarvård åt alla medborgare. Sjukhusvärden är fri å erkända sjukhus och så länge behov av sådan vård föreligger. Medicin, som är abso- lut nödvändig för den sjuke, betalas av Riksförsäkringsanstalten tillfullo på sjukhusen liksom även medicin, som är nödvändig för sjuklingen till var- aktigt bruk enligt läkares ordination. Annan nödvändig sjukvård betalas till hälften, om den erhålles på läkarrecept. Vidare betalar Riksförsäkringsan- stalten röntgenbehandling samt barnmorskehjälp i hemmen och är dessutom bemyndigad att lämna sjukvård i hemmen, då så erfordras enligt läkares föreskrifter. I glest befolkade områden, där det är svårt och dyrbart att få läkare, skall upprättas fonder för sjukhusbesök och sjuktransporter och ur försäkringsfonden anslås årligen för detta ändamål ett bestämt belopp. Med hjälp av dessa fonder skall som allmän regel ersättas 75 % av kostnaderna för läkarbesök och sjuktransporter.

Genom ovanstående bestämmelser bortfalla sjukkassorna i sin nuvarande form och sjukkassepremier skola icke längre inbetalas. De innefattas i den allmänna avgiften till socialförsäkringen.»

Beträffande finansieringen framhålles, att staten garanterar utbetalandet av bidrag och kostnader för hälsoövervakningen och beviljar till försäkrings— fonden det som erfordras utöver övriga inkomster (försäkringspremier från de försäkrade och från arbetsgivare, kommunala anslag). I varje budget skall för detta ändamål upptas ett anslag på 7'5 miljoner kronor. Medräknas dyrtidstillägg blir beloppet 21'4 miljoner kronor. Härutöver garanterar sta- ten ytterligare ett belopp att utgå vid behov.

Till ovanstående summariska redogörelse för den pågående omläggningen av hälso- och sjukvårdssystemet på Island må fogas följande upplysningar: Invånarantalet på Island uppgick 1945/46 till ca 130 000, läkarantalet till ca 140 (1945). Utbildningen av läkare försiggår huvudsakligen i U. S. A., Dan- mark och Sverige och den årliga nyrekryteringen av kåren uppgår till ca 10. Antalet sjukhus är ca 25, varav ett sinnessjukhus.

NORGE. Allmän orienterina.

Den öppna vården ombesörjes i Norge huvudsakligen av tjänsteläkare (distriktslege) och privatpraktiserande läkare. Vid Oslo universitetssjukhus och vid en del andra sjukhus, t. ex. i Tönsberg och Drammen och vid van- föreanstalten, är upprättade polikliniker, som lämnar gratis läkarvård. Pla— ner föreligger på att inrätta en medicinsk fatkultet även i Bergen, varvid också där polikliniker är avsedda att anordnas.

Antalet läkare är i förhållande till folkmängden väsentligt större i Norge

_ än i Sverige, men antalet norska specialläkare är litet, då man lider brist på 4 specialavdelningar för deras utbildning. Sådana finns endast i de största ' städerna.

En allmän överblick över den norska sjukvårdens organisation och resur- ser har lämnats av doktor H. J. Ustvedt (är 1944), varur följande mä citeras:

— — — »Norge, med sine 323 000 km2 og 2'95 mill. innbyggere, er delt i 20 fylker (län, amter), med helsestellet underlagt egne fylkesleger. Fylkene er igjen delt i lege- distrikter, hvorav landet i 1939 hadde 374 med en gjennomsnittsbefoikning på ca 5 300 mennesker. I 25 bykommuner er helsestellet underlagt en stadslege, i 11 större byer en stadsfysikus. Av landets 675 landkommuner har bare et fåtall fast ansatte kommune- leger. Det samlete antall leger i Norge utgjör for tiden mellom 2 700 og 2 800, eller 1 lege på ca 1 100 mennesker, omtrent som i Danmark. Det har i de senere årene värt uteksaminert 100 nye leger pr. år. Avgången ved död ligger ved 20 till 25 årlig.

Ved krigens utbrudd rådet man i Norge over 390 medisinale anstalter (allminnelige sykehus, anstalter for tuberkulöse og sinnslidende, epidemiske og spesialsykehus), med tilsammen 27134 sengeplasser, det er 92 senger pr. 1000 innbyggere. Danmark hadde pr. 31/12 1941 43 753 senger, eller 11'3 oloo. Her er imidlertid medregnet sykeavdel- inger på institusjoner, kuranstalter og rekonvalesenthjem. Trekkes disse fra, blir tallet for Danmark 102 0/00. Sverige hadde i 1940 72 932 sengeplasser, det er 114 0/00.

172 % av sengene finnes på Statens sykehus, 24'2 % på fylkenes, 35'3 % på kommu- nale og 23'3 % på private sykehus. I forhold til Danmark og Sverige er antallet pri- ; vate plasser relativt höyt. Av de 6311 private sengene tilhörer 587 Röde Kors, 1446 , Sanitetsforeningene, 2 461 andre verdslige organisasjoner og 1817 forskjellige religiöse i sammenslutninger, de fleste (1074) katolske.

Sykehusene med »blandet belegg» (d. e. blandete sykehus, kirurgisk og medicinske sykehus og avdelinger), representerer 41 % av landets samtlige senger, 11053, eller 374 0/00. Det tilsvarende tall for Danmark er 48 0/00, for Sverige (lasaretter, sjukstu- gor, sjukhEm) 4'2 o/oo. '

Hva kirurgiske sykehus og avdelinger angår, har landet —— — — i alt 62 avdelinger eller sykehus som ledes av spesialutdannete kirurger. —— -—

For uten Statens 2 indremedisinske avdelinger på Rikshospitalet på tillsammen 180 senger, har landet 17 sykehus eller avdelinger, som ledes av indremedisinske spesia- lister. _ —— _—

Egne röntgenapdelinger med mere enn 1 lege finnes forelöpig ved 12 av de störste sykehusene. Dessuten har 10 til 15 sykehus egen fast ansatt röntgenolog, og stadig flere sykehus går til ansettelse av slike. _ —- ——

Avdelinger for öre-, nese—, hals-sykedommer finnes bare ved Rikshospitalet, Ullevål og Bodö sykehus. Dessuten er 3 private sykehus innrettet for slike pasienter (Stavanger, Lillehammer og Tönsberg). Adskillige pasienter legges imidlertid inn på andre private sykehus. Öienavdelinger finnes bare ved de samme 3 store sykehus samt ved 1 privat- klinikk (Hamar).

BarnavdeIinger eksisterer hare ved Rikshospitalet, likeså neurologisk og nevrokirur— gisk audeling.»

Efter Ustvedt återges också följande av kapten Rambeck sammanställda siffror för antalet läkare i Norge den 1 oktober 1946, fördelade efter läkar- verksamhetens art.

Praktiserande läkare

enbart privatpraktiserande, kommunalläkare, amanuenser

a) allmän praktik ........................................ 785

b) specialister ............................................ 369 fylkes-, distrikts-, stadsläkare och stadsfysici

a) allmän praktik ........................................ 320

b) specialister ............................................ 51 sjukhusläkare med privat praktik .............................. 136 1661

Icke praktiserande läkare

enbart sjukhusläkare, vetenskapsmän, administratörer ...... 719 pensionerade m. fl. ...................................... 202 enbart militärläkare ...................................... 36 okänd verksamhet ...................................... 54 utomlands .............................................. 63 suspenderade m. fl. ...................................... 41 1115

Summa 2776, av vilka 233 är 70 år eller mera.

Polikliniker.

Man har i Norge ännu icke tagit bestämd principiell ställning för eller emot poliklinikinstitutionen. Som exempel på återhållsamheten i fråga om anordnandet av polikliniker må nämnas, att vid Ullevåls sjukhus poliklinisk vård icke får meddelas annat än i form av efterbehandling av tidigare på sjukhuset intagna patienter. Emellertid har det framhållits, att en vid samma sjukhus verkställd patientundersökning givit vid handen, att 25 % av sjuk- husplatsernas beläggning utgjordes av fall, som åtminstone tidvis skulle kun- nat skötas polikliniskt. Med hänsyn härtill har det framhållits såsom önsk-

( 1

värt, att man kunde få till stånd särskilda remisspolikliniker med specialist— mottagningar för ett klientel, bestående av såväl intagningsfall som fall, vilka kunde underkastas poliklinisk undersökning. För dessa remisspoli- kliniker borde det allmänna genom utfästande av goda löner (förslagsvis 20 000 kronor jämte pensionskostnad) förvärva de bästa specialisterna. Detta skulle vara bästa sättet att förhindra, att patienter, som behövde specialist- vård, utsattes för mindre sakkunnig behandling av vissa allmänpraktiker, vilket nu stundom skedde.

En speciell fristående poliklinik för olycksfall och trängande kirurgiska sjukdomsfall, öppen dygnet om, finns i Oslo »Oslos kommunale lege— vakt». Läkarna därstädes är fast anställda mot en årlig lön av ca 8000 kronor för en tjänstgöringstid av 3 timmar per dag.

Allmänläkare och specialister.

Det totala läkarantalet i Norge anses för närvarande väl lågt. Någon risk för att ett läkarproletariat skall uppstå vid ytterligare ökning anses ej före- ligga. Den samlade utbildningstiden för en läkare uppgår till ca 10 år, varav den egentliga studietiden dock endast omfattar ca 71/2 år. Det är i Norge icke ovanligt, att nyutexaminerade läkare omedelbart slår sig ner och öppnar praktik. Beträffande de privatpraktiserande läkarnas utrustning meddelas, att dessa läkare sällan är försedda med röntgenutrustning. Pri- vata röntgeninstitut finns emellertid, vilka anlitas vid behov. De specialister, som ägnar sig åt vården av sockersjuka, brukar ha erforderlig laboratorie— utrustning härför samt sköterskeassistans.

Läkardistrikten anses numera alltför stora med hänsyn till de ökade kra- ven på tjänsteläkarnas insats på socialvårdens och den förebyggande vår- dens område. Det förekommer, att tjänsteläkare avstår viss sjukvård inom sina områden åt privatpraktiserande.

En jämförelse mellan norska och svenska förhållanden ger vid handen, att antalet läkare vid de norska sjukhusen proportionellt sett är väsentligt större än vid de svenska. Då man nu planerar fylkessjukhusens uppdelning på specialavdelningar på samma sätt som i Sverige de odelade lasaretten gjorts till föremål för delning, är man i sjukvårdens intresse angelägen om att läkarantalet vid avdelningarna skall beräknas så, att överansträngning av läkarna icke skall behöva befaras. Fylkessjukhusens upptagningsområden omfattar i regel ca 40 000—50 000 invånare och är således väsentligt mindre än de svenska centrallasarettens. Man har därför befarat, att en uppdelning ( på specialavdelningar kan medföra risk för att t. ex. de där anställda ögon- läkarna skulle få alltför litet material för att kunna upprätthålla sin ope- rativa skicklighet. Motsvarande kunde gälla andra slag av specialiteter. Härpå har bl. a. svarats, att mera komplicerade ögonoperationer i Norge endast verkställes av ett fåtal läkare, till vilka såväl sjukhusläkare som

privatpraktiserande specialister remitterar sådana fall. Denna praxis kan bibehållas även efter fylkessjukhusens delning.

Ett problem, som ägnas stort intresse, är huru den öppna specialistvården skall kunna göras tillgänglig även utanför de största städerna, där det stora flertalet specialister nu är koncentrerade. Det har ifrågasatts att efter ame- rikanskt mönster anordna hälsocentraler med tillhörande statliga sjukhem, på vilka de privatpraktiserande läkarna skulle disponera visst antal platser, varjämte de skulle ha möjlighet att konsultera specialister av olika slag.

Ett förslag till anordnande av ambulerande specialistvård i Nordnorge har under år 1946 framlagts av den norske läkaren Erling Skoug (Tidskrift for Den Norske Laegeforening 1946, nr 17) och synes ha rönt ett välvilligt mottagande bl. a. 1105 representanterna för de specialiteter, som avses i förslaget. Efter att ha redogjort för svårigheterna för de sjuka i dessa trakter att för närvarande erhålla special- vård frågar förslagsställaren: »Kan spesialisten gjore noe for å bedre disse lite tillfredsstillende forhold?» och svarar själv:

»Der må kunne finnes en ordning som går ut på til en avveksling å flytte litt om— kring på spesialistene istedenfor at altid pasientene skal flytte på seg.

Som en forelopig losning tillater jeg meg å komme med folgende plan: En gang pr. måned flyttes en trupp av spesialister på et i god tid på forhänd bekjentgjort sted (distriktslaagested) i periferien av fylket, eventuelt også i den vestlige del av Finnmark , fylke. På vedkommende sted er det gjort i stand en provisorisk arbeidsstasjon (syke- stuen, kommunelokalet, ungdomslokalet o. lign.) hvor stedets distriktslaege og om mulig nabodistriktslaegene fremstiller de pasienter som de onsker spesialundersokt. Truppen var ment ä bestå av kirurg, indremedisiner, nevrolog, otorhinolog, laboratoriesaster og kontorsoster. Den er utstyrt med det nodvendigste av transportabelt diagnostisk appa- ratur således som rentgengjennomlysningsapparat, elektrokardiograf, nodvendig labo- ratoriemateriell og forskjellig annet. Til transporten innenfor fylket har man håp om å få benytte de her stasjonerte ambulansefly. Disse spesialhygde Norseman fly er meget driftsikre og dessuten ikke saerlig dyre —— 100 kr. pr. time i luften er det blitt meg opp- lyst. På 1 time skulle det ikke vaere vanskelig å nå selv de fjernest liggende steder inn- for det landområde man hadde tenkt seg å betjene.»

Beträffande planens finansiering nämnes endast, att meningen är, att gruppens specialister tills vidare skulle utföra denna ambulerande specialistverksamhet gratis som propaganda för förbättrade förhållanden. Det synes tills vidare ovisst, i vad mån uppslaget kan praktiskt realiseras. Det har här refererats huvudsakligen såsom ett uttryck för den norska läkarkårens initiativkraft och samhällsanda, som måste verka i hög grad befordrande på det allmännas villighet att öka sina insatser för att få till stånd en fullgod liälso- och sjukvårdsorganisation.

Sjukförsäkring.

Sjukförsäkringen i Norge är reglerad genom 1930 års »lov om syketrygd». , Försäkringen är obligatorisk för personer med mindre än 6 000 kronor årlig ' inkomst, frivillig för högre inkomsttagare. Den beräknas omfatta ca 80 % av hela folket. . , . . _

Den av lagen anvisade möjligheten för läkare att vinna anslutning till systemet genom fast anställning som sjukkasseläkare torde ej ha kommit till användning i praktiken annat än i fråga om kassornas särskilda för-

troendeläkare. Men ca 90 % av den norska läkarkåren tar emot sjukkasse- patienter, varvid kassorna direkt ersätter läkaren enligt sjukkassetaxan. Läkare och kassor har vid de förhandlingar, som senast förts, icke lyckats enas om en sjukkassetaxa, som samtidigt skulle vara normerande för läkar- nas arvodesanspråk för öppen vård. I verkligheten betalar kassorna ca 3/4 av de faktiska arvodena. Resor och sjukhusvård ersättes däremot i allmän- het helt.

I fråga om allmänvård råder fritt läkarval. Dock förutsättes att endast en läkare sökes för ett och samma sjukdomsfall. Formellt fordras remiss från allmänläkare för att ersättning för specialistvård skall utgå. Detta krav upp- rätthålles icke så strängt i praktiken. Härvid erlägges av kassorna fullt spe- cialisthonorar för första besök. För följande besök betalas efter samma taxa som till allmänläkare. Taxan är rätt differentierad med olika ersätt- ningsbelopp för första besök, andra och tredje besök samt därpå följande besök; tilläggsarvoden utgår för laboratorieundersökningar (blodundersök- ningar, ämnesomsättningsprov etc.) och för smärre operativa ingrepp (finger- skador, bråckoperationer etc.). För öron-, näs- och hals- samt ögonläkare - liksom för obstetriker gäller särskilda taxor.

Sjukkassorna ersätter också viss tandvård såsom extraktioner och amal- gamfyllningar men ej större arbeten.

Från kassorna har stundom anförts klagomål över att medlemmarna söker läkare i onödan; från läkarhåll har knappast några uttalanden i denna rikt- ning förekommit.

Förslag om införande av obligatorisk sjukförsäkring föreligger sedan länge och detta program torde komma att realiseras inom en snar framtid.

Förebyggande vård.

Den förebyggande mödra- och barnavården är i Norge under snabb ut- byggnad. Vid början av år 1947 uppgick antalet »kontrollstationer» inom denna vård till ca 400. Utom spädbarnen undersökes i stigande omfattning också övriga barn i förskolåldern.

»Bedriftslegeordningen» är en ny och för Norge speciell anordning. Sär- skilda »bedriftsleger» anställes av företagen på halvtid mot förhållandevis höga arvoden med uppgift att ombesörja den hygieniska övervakningen av personal och lokaler inom större industrier. Skulle tvist uppstå mellan läkare, företag eller arbetarorganisation hänskjutes ärendet till en central nämnd med en representant för-arbetsgivarna, en för arbetarna och en av samhället utsedd opartisk ledamot. Nämndens utslag har alltid godtagits. I norska medicinalstyrelsen är en särskild läkare anställd för organisation och tillsyn av denna verksamhet. ' '

AUSTRALIEN.

Vi lånar följande skildring av nuvarande förhållanden i Australien från en utredning, kallad »Blueprint for the Health of a Nation», utgiven i Sidney 1944, författad av Sir Raphael Cilento, då generaldirektör och chef för me- dicinalstyrelsen i Queensland, för närvarande anställd i XVorld Health Orga- nization i Lake Success. Vi medtar även en del av författarens reflexioner i anslutning till ämnet.

Australiens sex stater har tillsammans något över 7'15 miljoner invånare. Läkarfördelningen var år 1943 i juni följande.

Hel-

All- I *?dmi' tids an- Tjä?" . .

.. . mstra .. stela- I mlll- man- Specla- . stallda . .. Total-

S t a t . . tiv . kare 1 tar-

prakti- llster S] uk- _ . .. antal

verk- oppen tjänst

I"" het hus" vård sam läkare

New South Wales .................... 889 238 153 19 215 897 2 44] Victoria ............................ 759 233 116 15 141 684 1 948 Queensland .......................... 240 75 37 49 39 242 682 South Australia ...................... 257 68 7 3 33 174 542 Western Australia .................... 160 34 26 3 23 95 341 Tasmania .......................... 83 13 9 2 27 55 189 2 388 691 348 91 478 2 147 6 143

Antalet specialister är av olika orsaker osäkert. Antalet medicine studerande i olika årgångar växlade samma år mellan 307 och 405. Läkarutbildningen är sexårig. Betydligt mer än 300 nya läkare utexamineras i allmänhet i Australien varje år eller dubbla antalet mot i Sverige. Man anser i en officiell utredning citerad av Cilento, att 4000 av Australiens praktiserande läkare, om de fördelades efter behovet Och vore heltidsanställda, skulle kunna räcka till för de väsentligaste arbetsuppgif- terna. Ett antal av 7 200 läkare skulle »förslå för att få till stånd en hälso- och sjukvårdsorganisation, överlägsen den, som nu existerar i något land i världen».

Med den rådande fördelningen av läkarna kan läkarvården endast nöd- torftigt tillgodose behovet, ibland inte ens det, »emedan distributionen av både läkare och vård sker med ledning av privatekonomiska synpunkter».

Genom det nuvarande systemet utväljes en elit bland de studerande för sjukhusarbetet, medan de läkare, som bäst skulle behöva sjukhusutbildning. inte får någon.

Minst eftersökt av läkarna är hälsovårdsarbetet, troligen därför att det be- drives fullständigt isolerat från all klinisk verksamhet; därnäst arbetet inom sinnessjukvården; mest eftersökt är allmän praktik med kirurgisk betoning, vilket enligt många medicinska och kirurgiska experters mening lett till att icke sällan onödiga, alltför oförvägna eller överbetalda kirurgiska ingrepp företages. Fördelningen av läkarna är ojämn. Medan det på landsbygden

ofta inte finns mer än en läkare på 3 000, 4 000 eller vid mycket spridd be- folkning t. o. m. 5000 invånare, är antalet läkare i de största städerna 1:1 000 eller ännu högre. I arbetarförstäderna med låg inkomststandard finns alltför få läkare. Större landsortsstäder har det bättre ställt men kon- kurrensen är hård och det är oftast ont om skickliga specialister, även om det förekommer lysande undantag från denna regel. Små landsortsstäder har dålig läkartillgång och blir ofta reträttplatser för läkare med ringa ambition och svag ekonomi, vilka så småningom försoffas av den föga stimulerande mil- jön, om de stannar för länge. I en del avlägset liggande distrikt, där en lö- nande privat praktik är utesluten, kompenseras läkarna med statliga bidrag för att de tillhandahåller befolkningen erforderlig vård.

Om alla de olika slagen av läkarpraktik —-— utom den statsunderstödda i de mest perifera distrikten gäller, att det allmännas och läkarnas syn- punkter på hur vården bör vara anordnad lätt kan råka i konflikt med var- andra och ofta också gör det. Motsättningen mellan den privata läkarverk- samheten och den av det allmänna organiserade värden har ständigt skärpts ,och utgör en av huvudorsakerna till våra dagars försök att reorganisera 'hälso- och sjukvårdens former med hänsyn till vad som kan vara effektivt

och ekonomiskt.

Sjukhusen i Australien — tuberkulosanstalter och sinnessjukhus oräknade _ disponerar nära 58 000 vårdplatser eller ca 8 platser på 1000 invånare. Av dessa platser är 42 404 allmänna eller understödda av det allmänna i 571 allmänna sjukhus, medan 15 256 är privata i 1 166 privata sjukhus, de flesta av mycket ringa storlek. Siffran för dagligen belagda sängar är 55 på 1 000 invånare. Antalet vårdplatser anses tillräckligt men deras fördelning otill- fredsställande såväl när det gäller allmänvård som specialistvård. Särskilt är det brist på platser för subakuta och kroniska fall och för rekonvalescen- ter. Dessa skulle kunna vårdas i mindre hem för en tredjedel av nuvarande kostnad. .

Epidemisjukhusen är illa fördelade och oekonomiskt organiserade. Plats- antalet är tillräckligt.

Myndigheterna inskränker mer och mer fältet för de privata sjukhusen genom bestämmelser rörande byggnader, sköterskornas kvalifikationer och

antal, sjukhusens utrustning etc.

' Utdrag ur Cilentos redogörelse för Australiens hälso— och sjukvårdsproblem.

»Vår åsiktsbildning är betydligt mer påverkad av våra vanor än av logiska resone- imang», säger Cilento och fortsätter: »Detta slår en som ett oemotsägligt faktum, ldå man vid en resa genom Australiens delstater hör de lokala läkarna beteckna förhållandena på orten, så olika på olika ställen, som ”våra dagars medicinska stan- dard” och detta även i fråga om rätt nyligen införda ändringar, som man för tio år sedan bittert bekämpade, t. ex. avskaffandet av 'honorary'-läkarna vid Brisbane- sjukhuset i Queensland eller anställandet av tjänsteläkare mot lön av det allmänna

i hela Tasmanien. Sedan det ”nya' en tid blivit praktiserat, betraktas det som det 'normala'. Kanske är det för att de privatpraktiserande läkarna ännu ej har någon praktisk erfarenhet av sådan verksamhet, som de med så stor misstro hälsat de nya förslagen från statligt håll om åtgärder inom hälso- och sjukvården, ägnade att frambringa positiv hälsa hos befolkningen. Det innebär emellertid ett allvarligt hot mot privatpraktikerns framtid, att han avskurit sig själv eller blivit avskuren från medverkan i den positiva och preventiva medicinen. Det var under ett starkt läkarmotstånd som den enda professuren i socialmedicin i Australien inrättades 1937 i Brisbane, dit den yngsta medicinska fakulteten förlagts.»

»Under det senaste årtiondets diskussioner om olika betalningssystem har läkarnas organisationer kategoriskt avvisat tanken på en sjukvårdstjänst, byggd på avlönade tjänsteläkare, och — efter någon tvekan likaså ett sjukförsäkringssystem med ersätt- ning per capita; man har i stället påyrkat bibehållandet av den fria konkurrensen med prestationsersättning (fee-for-each—service). Detta har motiverats med en försäkran, att fri konkurrens om förtjänsten är en nödvändig förutsättning för att de praktiserande läkarna skall fortsätta att meddela en god vård och att denna form för ersättning ”vär- mer och berikar förhållandet mellan läkare och patient”. — Andra läkare, bland dem några av de mest framstående ledarna inom professionen, har under de sisttörflutna fyrtio åren tagit klart avstånd från denna ståndpunkt, då de anser konkurrensen ha en förödande inverkan på läkarnas inbördes relationer, vara till skada för förhållandet läkare—patient och inverka höjande på genomsnittskostnaden per patient, vilken under alla förhållanden, direkt eller indirekt, till slut drabbar patienterna; de anser vidare att konkurrensen är socialt osund, då den måste gå ut över en samhällsklass, samt att den utgör en kvarleva från en tid, då en liten grupp yrkesutövare kunde ha privilegiet att råda över en samhällelig nyttighet.»

»Lekmän och lekmannakommittéer utesluter mer och mer läkare såsom ointresserade från varje sida av det sociala fältet utom den rent sjukvårdande verksamheten. De dri- vande krafterna i det sociala välfärdsarbetet har börjat skjuta undan läkarna till en andraplansplats och ser sig om efter andra ledare. Denna beklagliga och mot flertalet läkare orättvisa tendens har uppkommit som en följd dels av att läkarna i den inom yrket allmänna konkurrensen ej haft tid för sådana uppgifter, dels av att flertalet av dem accepterat påstående, att vad staten understöder uteslutande är att anse som en statens angelägenhet. En annan bidragande orsak härtill har varit den omfattande publicitet, som uttalanden från en liten och mindre representativ del ensidigt affärs— mässigt inställda läkare förvärvat, vilka lovprisar vinstmotivet, fikar efter de sjukas besparingar och med förakt avfärdar tanken på läkaren såsom en samhällstjänare.»

Det allmänna har successivt övertagit den ena uppgiften inom hälso- och sjukvården efter den andra.

Man har nu nått det stadium, då staten erkänt sig ansvarig för varje en- skild individs hälsotillstånd.

»Därav följer en slutsats, som accepterats av statsmakterna _— att, där vårdmöj- ligheter saknas eller är otillräckliga, staten har skyldighet att fylla bristen. '

Denna stora målsättning -— det första uttrycket för uppfattningen, att en hälsotjänst har till uppgift att skapa förutsättningar för positiv hälsa samt att tillhandahålla förebyggande vård och medicinsk hjälp vid behov till varje samhällsmedlem -— har ej givit anledning till konflikt med läkarkåren, så länge det gällt allmänna åtgärder

för att höja den allmälma och individuella hygienen, men föranlett skarpa motsätt- ningar, då det gällt att organisera sjukhusvård och öppen sjukvård samt att sörja för därtill hörande vårdanordningar.»

Redan efter kriget 1914—1918 hade en subkommitté av brittiska läkar— i'örbundets australiska avdelning lagt fram ett betänkande rörande den framtida utvecklingen inom medicinen, vari bl. a. framhölls, att den kura- tiva medicinen i vissa avseenden ej längre lämpade sig för en verksamhet, bedriven av individuellt arbetande privatpraktiker. I ett senare avlämnat tillägg framlades ett förslag till kooperativ praktik bland läkare i ett di- strikt. Förslaget ledde dock ej till några positiva åtgärder.

I en ledande artikel skrev the Medical Journal of Australia 1920: »Vissa former av medicinsk verksamhet kan inte utövas individuellt av en prak- tiserande läkare. Problemet om förebyggande av sjukdom är en fråga om samverkan av flera slag av verksamhet.»

Någon sådan samverken kom emellertid inte till stånd och 1943 påpekade en officiell kommitté (the Medical and Hospitals Survey Subcommittee) att i hela Australien »det allmänna hälsovårdsarbete, som utföres av allmän— g praktiserande läkare, är minimalt», samt att »intet tecken har i någon stat ' synts på att läkarkåren generellt taget är direkt och aktivt intresserad i den

allmänna hälsovården; tvärtom förefaller det som om kåren saknar både utbildning och intresse för denna del av läkarvården».

»Naturligtvis har privatpraktikern», säger Cilento, »möjlighet atti sin dagliga praktik inskärpa de vanliga fakta ur den preventiva och protektiva medicinen, dock endast i den mån han själv har kännedom om dem. Detta är icke sagt för att förklena. Privat— praktikerna är inte upphovsmän till utan offer för ett system, som dömer dem att tjäna sitt levebröd genom att sköta sjuka och inte genom att bevara och stärka hälsan hos friska. Intill dess den förebyggande medicinen godtages som något mer än ett intellek— tuellt aktningsvärt men i realiteten knappast räntabelt ideal och blir föremål för under- visning i de medicinska skolorna som ett viktigt ämne, och intill dess medicinen själv blir erkänd som en vetenskap, inspirerad av det positiva målet att bibehålla hälsan mera än att, som ett hantverk, motiveras av den negativa uppgiften att reparera brister i hälsan, måste den privata läkarens intresse härför förbli obetydligt, till skada både för patienten och honom själv.»

Utrymmet för privatpraktikerns verksamhet blir allt trängre. Förloss- ningarna sker i allt större skala på sjukhus. Poliklinikernas klientel ökar. Kontrollen av cancer och vanförhet blir liksom kontrollen av epidemiska infektionssjukdomar allt mera tjänsteläkarens sak. Ofta är det läkarna själva, som tar initiativet till nya offentliga speeialistmottagningar i sam- hällelig regi. I socialmedicinen arbetar man redan med psykoneurosemas problem, med problemet om uttröttbarheten i industriarbetet o. s. v. Denna slumpvisa utveckling mot en medicinsk organisation har nu gått så långt, att det säkert inte ligger något revolutionärt i en förmodan, att läkare borde 11—717266

skapa en målmedveten plan för utvecklingen. innan den bringas ohjälpligt på avvägar av lekmannaentusiaster.

Cilento besvarar frågan, hur läkarvården i Australien motsvarar nutidens krav. på följande sätt:

»Det finns tillräckligt av personal och institutioner men deras utspridning är ojämn och otillfredsställande och organisationen är ej anpassad efter det faktiska behovet utan klavbindes av bestämmelser, som tillhör en gången tid.»

Hela läkarkåren skulle behöva en bättre skolning i socialmedicin, bättre organisation och bättre fördelning.

»Denna organisation kan inte åstadkommas genom privatpraktik av isolationist-typ på ohämmad tävlingsbas. Sjukhusen lider likaledes av felaktig fördelning, bristande samverkan och otillräcklig specialisering, och en ännu mera ensidig inriktning på den sjukvårdande sidan av den medicinska omvårdnaden. Både bland de intagna och bland patienterna i den ambulanta vården förekommer många fall, som kunde behandlas av praktikern. Avdelningarna fylles med kroniska fall och konvalescentfall, deras plane- ring och utrustning är gjord på måfå och ofta torftig, och allmänpraktikern undan— tränges allt mera från dem. Sjukhusen behöver mera tillfredsställande sortering av klientelet efter fallens art, standardisering, en samordning av vårdplatserna, avlastning av det stora antalet kroniskt sjuka och konvalescenter samt av de alltför svällande öppna mottagningarna, ekonomisk trygghet både för själva driften och för de anknutna specialisterna och den fasta läkarstahen.»

Cilento summerar:

»Läkaren är inte längre receptskrivaren utan allmänhetens förtroendeman i hälso- och sjukvård, i första hand anställd för att befordra hälsan. Sjukhusen är inte längre uppsamlingsplatser för invalider, psykopater och andra nödlidande utan ,reparations- . centraler, för hela folket, och mellan denna deras huvuduppgift och deras verksamhet. sådan den hittills gestaltat sig, ligger hela området för den förebyggande vården och de positiva hälsovårdsuppgifterna. Grupparbete är nödvändigt och samarbetet måste ut— sträckas utanför sjukhusväggarna till hela läkarkåren. Rådgivande hälsocentraler och undersökningslaboratorier måste inrättas och där härigenom de privatpraktiserande läkarnas ekonomiska trygghet blir hotad, måste ändamålsenliga åtgärder vidtagas för att återställa den och förebygga orättvisor.

Endast staten har de resurser, som behövs för att genomföra dessa reformer. Förut— sättningen för att de skall kunna realiseras utan att någon orättvisa sker kåren, allmän— heten eller staten själv är, att de baseras på uppriktiga och samarbetsvilliga överlägg— ningar mellan regeringen och läkarkårens representanter.»

CANADA.

År 1929 väcktes i Canada förslag om införande av en allmän hälsoförsäk- ring. År 1941 igångsattes en utredning härom, sedan det konstaterats, att det förelåg en allmän önskan om en sådan försäkring och att läkarkåren var be- redd att lämna sin medverkan, om densamma kom till stånd. Förslaget fram- lades i mars 1943 och huvudprinciperna godkändes i juli samma år av »house of commons». Planen kallas »a public health and health-insurance plan». ln— -

tressant är här sammankopplingen av den allmänna hälsovarden med den individuella profylaktiska vården och med sjukvården.

Enligt förslaget skall provinserna erhålla vissa årliga bidrag från rege- ringen för genomförande av planer, som blivit godkända av denna. Bidragen till provinserna skall utgå efter tre olika principer: 1) med ett fixt belopp för varje försäkrad person, 2) i form av anslag. utgående med en viss procent av kostnaden för realiserandet av ett godkänt system av allmänna hälsovårdsåt— gärder och 3) i form av särskilda bidrag för vissa speciella ändamål. såsom fri tuberkulosvård, utbildning av funktionärer m. m.

Avsikten är, att försäkringen skall vara obligatorisk och omfatta hela bc- folkningen, provinserna dock obetaget att begränsa dess räckvidd. Villkor för statsbidraget är dock, att alla grenar av hälso- och sjukvård tillgodoses enligt godkända planer.

Varje person över 16 år erlägger en årlig avgift av 26 dollar; barn under 16 år åtnjuter alla försäkringens förmåner, men inga avgifter erlägges _ för dem. % F örmånerna består i behandling av praktiserande läkare med goda kva- ! l .

lifikationer i medicin, kirurgi och obstetrik och därtill vid behov av konsul- : terande specialister både för diagnos och behandling. Läkarvalet är fritt, . men specialistvård fordrar i allmänhet rekommendation från allmänprakti- ker. Där det finns godkända polikliniker eller läkare, som arbetar vid grupp- mottagningar, må den försäkrade välja sådan poliklinik eller mottagning i stället för praktiserande specialist.

Tandvården inskränkes av praktiska skäl (tandläkarbrist) tills vidare till barn under 16 år. Även ambulerande tandkliniker ingår i planläggningen. Om en person uteblir från tandkliniken den tid han fått sig tilldelad, kan han påläggas böter.

Sköterskevård är tillgänglig efter ordination av familjeläkaren, likaså läkemedel och andra medicinska hjälpmedel ävensom sjukhusvård. Bland andra förmåner, som kostnadsfritt tillhandahålles mot försäkringsavgiften, är också fri vård vid psykiska sjukdomar, veneriska sjukdomar etc. Det förutsättes, att den fria sjukvården enligt försäkringsprogrammet komplet— teras med ett allmänt program för att befordra och bevara hälsan.

Kostnadsberäkningarna upptar en samlad kostnad av 256 miljoner dollar ; per är, vilka skulle. erhållas sålunda: statsbidrag 4615 miljoner dollar, bidrag i från provinserna, som för närvarande utger 50 miljoner dollar för sådana i ändamål, 91 miljoner dollar och resten 119 miljoner dollar _— genom i försäkringsavgifter. Då invånarantalet är 11'4 miljoner innebär förslaget, att l kostnaderna för allmän hälso- och sjukvård kommer att uppgå till i genom- snitt 23 dollar per invånare. '

Bland dem, som yttrat sig över förslaget, märkes Canadensiska läkarför- bundet, som självt utarbetat en plan så tidigt som 1934. Förbundet, som ansåg 1943 års förslag bättre än något annat känt förslag, lade särskild

164 vikt vid förebyggandel av sjukdom och höjandct av det allmänna hälsotill- ståndet och underströk därför, att hälsoförsäkringen måste kompletteras" med ett program, som säkrade bättre föda, bättre bostäder och minskade bekymmer och ängslan i synnerhet för personer med låg och osäker inkomst. Bevarandet av allmänpraktikern-familjeläkaren är för förbundet en huvud- sak. »Familjen måste bli enheten och familjeläkaren ha en central plats i första linjen.» Periodiska undersökningar med lämpliga intervaller måste bli tillgängliga för alla, eftersom »sjukdomens tidiga upptäckande är det vikti- gaste i kampen mot den». Hälsocentraler måste planeras för varje område. där så kunde ske i anslutning till sjukhus.

Då läkarantalet i Canada uppgår till ca 13 000 eller sålunda en läkare på 875 invånare borde vården snabbt kunna utbyggas enligt förslaget.

Ersättningen till läkarna skulle vara skälig och motsvara den höga stan— dard man väntade sig av deras tjänster. Metoden för ersättningen borde läm- nas till varje provins att bestämma efter samråd med representanter för läkar- kåren och riksmyndigheterna. I vissa områden kunde det vara lämpligt att betala för varje prestation, i andra med en summa för ett visst antal vårdade - patienter, i andra trakter äter och särskilt i landsbygdsdistrikt, där befolk- : ningen är gles — befolkningstätheten är i Canada endast 1'2 per km'-' —— kunde ! årslön eller en kombination av de olika systemen rekommenderas. I synner- : het i distrikt, där läkaren vid betalning per prestation (fee for service) eller ! arvode per försäkrad person (capitation fee) icke kunde komma upp till rimlig inkomst, finge behövligt belopp anslås såsom lön till läkaren. Läkar— förbundet anförde, att läkarnas bruttoinkomst för närvarande uppskattades , till i genomsnitt 5 237 dollar per läkare och år och nettoinkomsten till 60 % av denna summa eller 3 142 dollar per läkare och år (vid en kurs av 1 dol- lar = 3: 60 kronor, motsvarande 18 853 respektive 11 311 kronor).

Läkarförbundet underströk slutligen starkt, att administrationen borde? skötas av ett opolitiskt och oberoende organ. Även övriga kategorier av sjuk- i vårdspersonal tillstyrkte förslagen enligt planen. De organiserade arbetarna åter (trades and labour congress) framhävde å sin sida, att i första rummet den stora massans intressen borde tillvaratagas, då det var dennas hälsa det gällde att skydda. Administrationen av försäkringen borde därför placeras i händerna på dem, som betalade den.

Den omfattande planen har ännu icke trätt i verksamhet eller ens blivit i . sina olika delar definitivt antagen. Orsakerna till uppskovet är i första hand ' olika meningar om finansieringen. Man diskuterar särskilt de olika provin- sernas rättighet att själva för hälsovårdsändamål uttaga skatt på inkomst och förmögenhet. På avgörandet i denna fråga hänger den slutliga konstruktio— ! nen av planen för fördelningen av kostnaderna mellan den kontrollerande ! enh-eten, staten, och de förvaltande enheterna provinserna. Uppskovet betyder ; emellertid icke att planerna skrinlagts. Tvärtom arbetas överallt På deras ; realiserande. En av provinserna, Saskatchewan, har till och med beslutat

sätta planen i kraft och realisera den med egna tillgängliga medel; till direk- tör för hälso— och sjukvärdsvcrksamheten enligt densamma har utnämnts en läkare.

FRANKRIKE.

Frankrike har, med sina nära 42 miljoner invånare, 29 542 läkare (1 : 1 420 personer). Dessa läkare är utspridda i de 90 departementen, där läkartät- heten växlar mellan 1: 1000 och 1:13 000. I departementet Seine är rela- tionen 1:690 (7 300 läkare på 4962 967 invånare), i ett enstaka departe- ment (Moselle) väsentligt lägre (1:4020).

Den öppna vården på landsbygden ombesörjes i regel av privatpraktise- rande läkare. Däremot finn-s polikliniker såväl vid de stora regionala sjuk- husen — säten för en medicinsk fakultet eller högskola som vid de de- partementala och kommunala. Allmänläkaren har icke tillgång till central- laboratorium eller teknisk specialutrustning annat än genom att sända pa- tienterna till sjukhus. Därmed synes han i allmänhet ha överlämnat patien- f ten till sjukhuset, vars läkare är verksamma både i den slutna och öppna

vården, ibland samtidigt, ibland alternerande. Antalet specialister skall enligt generalsekreteraren för det franska hälsovårdsdepartementet doktor Cavaillon vara tillräckligt utom för barnsjukdomar och tuberkulos. Organisationen har hittills inneburit, att endast de förmögna i de stora städerna haft till- gång till fullt modern läkarvård. Samme sagesman har vidare anfört, att de franska läkarnas ekonomi är mycket god, ofta t. 0. 111. allt för god, vilket väcker anstöt, samt att läkarna ofta är allt för rädda att skicka patienterna ifrån sig till sjukhus eller specialist _— särskilt skulle detta gälla landsorten. I ett principiellt uttalande har doktor Cavaillon såsom sin mening fram- hållit, att

»läkarna borde lära sig mera kollektiv samverkan till patienternas bästa och överge sin individuellt isolerade inställning samt att alla medborgare, oberoende av förmögenhet och boningsort, borde ha lika tillgång till alla medicinens möjligheter, på samma sätt som alla passagerare på en atlantångare, oberoende av klass, i lika hög grad kommer i åtnjutande av den säkerhet, som fartygets navigation genuin kompetent personal med alla tekniska resurser till sitt förfogande kan bereda».

I själva verket har redan regeringen de Gaulle i slutet av 1944 och början av 1945 publicerat grunddragen till en stor »plan för den sociala säkerheten», , i mycket lik den engelska Beveridgeplanen. Planen avser att samordna och utbygga alla de olika sociala försäkringsformerna. Sjukförsäkringen göres allmän och obligatorisk. Förslag härom har antagits av kamrarna hösten 1945. Beslutet var enhälligt. Det franska läkarförbundet hade för- klarat sig komma att kämpa däremot med all makt, då förslaget innebär. att även de förmögna ingår i försäkringen och att läkarna blir bundna av sjukkassetaxa. Dittills reglerade taxan liksom hos oss endast förhållandet

mellan den försäkrade och kassan (80 % återbetalning av fixerat belopp) och läkarna var icke tvungna att hålla sig till den. Nu är detta förhållande ändrat genom den nya lagen. Dock innebär det framlagda förslaget, att taxan skall uppta förhöjningar för vissa kategorier av praktiserande: »cn raison de leur titres, de leur valeur scientifique, de leurs travaux ou de leur Specialisation». Varje praktiker, som icke ätnöjes med taxans belopp utan lägger på ett extra arvode, måste dock vid anfordran för den sjuke eller tjänsteman i »sécurité sociale» motivera förhöjningen, såsom med >>la situation de fortune de Passuré, la notorité du practicien ou autres circon- stances particuliéres». Godkännes ej skälen av en departemental kommis- sion, sammansatt av tre läkare, varav en i kassornas tjänst och en lekman- administratör, får läkaren betala tillbaka vad han betingat sig för mycket. I själva administrationen av försäkringen har läkarna mycket liten del men taxorna skall fastställas genom överenskommelse mellan kassornas departe- mentala representation och läkarförbundets avdelningar för att till slut god- kännas av central myndighet. Det återstår att se, hur denna egenartade och komplicerade ordning kommer att verka i praktiken. Den nu gällande sjuk- kassetaxan är emellertid så konstruerad (med nyekelbokstäver och koeffi- cienter), att patienterna ej kan kontrollera, att den följes.

Hösten 1945 har också nya förordningar utkommit för mödra- och barna- vården, för skolläkarvården och för tuberkulosvården. Det förebyggande arbetet lägges pä departementen, där den medicinska kontrollen handhas av särskilda specialutbildade inspektörer. Bestämmelserna är rätt detalje- rade. Så skall minst en spädbarnscentral ordnas för varje 8000-tal in- vånare, en mödravårdscentral för varje 20 OOO-tal. Vid sidan av de före- byggande undersökningar, som mödrar, spädbarn, småbarn, skolbarn och vissa arbetare kan åtnjuta enligt särskilda bestämmelser, är varje fransk medborgare enligt sjukkasselagen och dess följdförfattningar, den viktigaste daterad 19 juli 19—1—6, berättigad till nio förebyggande undersöknin-gar. Dessa skall vara noggranna och omfatta de viktigaste organsystemen: lungor, hjärta och kärl, mage och tarm, urogenitalapparat, ben och leder, endokrina organ, sinnesorgan, neurologiska och psykiska funktioner. Tuberkulinrcakti—on skall göras och, om den är positiv, åtföljas av genomlysning eller röntgenfotogra- fering. Från och med den undersökning, som äger rum vid It)—20 års ålder, är serumreaktion på syfilis obligatorisk. Som en övergångsbestämmelse stad- gas, att de fyra undersökningarna i åldrarna 25-——30, 35—40, 45—50 och 55 ——60 år tills vidare får ersättas med två, en i åldern 2. —35 och en i åldern mellan 45 och 55 år.

Bestämmelserna om de obligatoriska förebyggande undersökningarna

) .l 1

skulle, om de kan genomföras enligt förordningarna, ställa Frankrike i 5 främsta ledet på detta område. Den samhälleliga sjukvården står i Frankrike inför en kraftig expansion. Särskilt anges den slutna vården vara i behov av en omfattande utbyggnad.

Om verkningarna härav för den öppna vården är det tydligen allt för tidigt att döma. Som exempel på den starka individualismen i Frankrike må näm- nas, att ett antal enskilda institutioner, sjukhus, asyler, dispensärer m. fl., ett 50-tal i Paris och omgivningar, ett 80-tal i provinsen inklusive Algeriet och Tunisien, nyligen sammanslutit sig för att >>bevara sin självständighet.».

FÖRENTA STATERN A.

Under tiden från kolonisationen och fram till våra dagar har läkarkonstcn och sjukvården i Förenta staterna befunnit sig i livlig utveckling. Kolo- nisationstidens pioniärläkare hade vissa uppgifter, den under en följande period mera hantverksmässigt utbildade läkaren andra och den fric yrkes- utövaren under senare delen av 1800-talet »familjeläkaren i hästdros- kan» som han i Amerika karakteriseras — åter andra. Med den fort- gående specialiseringen och de alltmera uppdrivna kraven på dyrbar tek— nisk utrustning har nya former för läkarverksamheten utexperimenterats.

Ett första steg mot sådana nya former utgjorde de 5. k. »Medieal Arts Buildings», som till en början uppfördes i mellersta västern men som senare. nådde spridning till flertalet större städer. I syfte att förbilliga omkost— naderna för den öppna privata läkarvården upprättade flertalet av läkarna i en stad praktik inom en och samma fastighet. Såväl allmänläkare som specialläkare, även tandläkare, stod där till förfogande. I samma byggnad fanns i regel också apotekslokaler och förbandsrum, sammanträdeslokaler för traktens läkarförening och ofta även föreningens bibliotek.

Nästa steg på samma väg utgjorde inrättandet av s. k. »Private Group Clinics». Redan vid tiden för Västerns kolonisation (1850—1860) tvingade bristen på läkare de stora företagen (ltiiners Companies, Lumber Compa- nies, Western Railway Companies rn. fl.) att ordna all sjukvård för sina anställda i form av »gruppmottagningar» (mottagningar, hållna av ett fler-- tal läkare specialister och allmänläkare för ändamålet anställda av företagen). Läkare, som prövat detta system, insåg de fördelar det erbjöd och organiserade själva läkargrupper för privat verksamhet. Systemet har sedermera nått en vidsträckt spridning och praktiseras både i privat, halvprivat, kommunal eller annan offentlig regi, stundom med förutbetal- ning mer eller mindre enligt försäkringsprinciper. Den mest kända av dessa gruppmottagningar är Mayokliniken i Rochester i Minnesota, som redan år 1929 hade 386 läkare. Verksamhetens tyngdpunkt är där lagd på diagnostik.

Medicinhistorikern, den internationellt kände forskaren professor H. Sigerist säger om denna klinik i sin är 1933 publicerade »Amerika und die Medizin», att man här med skäl torde kunna tala om >>en mekaniserad sjukvård enligt det löpande bandets princip>. eren fortsätter han, »scdan alla erforderliga tekniska undersökningar verk—

ställts, ålåg det dock till slut en enda läkare att verkställa syntesen av de olika under— sökningsresultaten, att ställa diagnosen och bestämma behandlingen.»

Denna klinik står öppen för en var; före kriget erhöll ca 30 % av patien- terna fri värd, 25 % fick betala självkostnaderna för undersökningen och av de mera välsituerade uttogs större ersättningsbelopp. Läkarna är fast an- ställda och avlönade. Utom sin fasta lön erhåller de vid årets slut visst tan- tiem av intjänat belopp.

En annan känd gruppmottagning är Itoss-Loos-kliniken i Los Angeles. från början huvudsakligen för kommunalt anställda, numera omfattande mer än 90 läkare; flertalet av dessa, ett 70-tal specialister, är anknutna till en centralpoliklinik och ett mindre antal till någon av mottagningens tio »subclinics», i regel med allmänpraktiker och öronspecialist. Medan Ross- Loos-kliniken angives vara »organized for profit», skall detta ej vara fallet med den sjukvårdsverksamhet, som anordnats av Kaisers Shipyard och som funnit en entusiastisk skildrare i Paul de Kruif (»Kaiser wakes the Doctors», 1943). Ytterligare ett stort antal gruppmottagningar med varierande orga— nisation kunde nämnas.

Cancerkontrollen.

En speciell form av hälsoundersökning har i Förenta staterna igångsatts för att be- kämpa kräftsjukdomarna. Organisationen av denna del av den öppna värden har sitt särskilda intresse, då några motsvarande åtgärder ännu icke vidtagits i vårt land.

Centraler för cancerundersökning av medelålders och äldre personer har under de senaste åren upprättats överallt i Förenta staterna. Den höga spädbarnsdödligheten gav på sin tid upphov till barnavårdscentraler och tuberkulosdödligheten till dispensärverk- samhet. Sedan dessa båda gruppers dödlighet nedgått, till stor del såsom en följd av de förebyggande undersökningarna, och kräftsjukdomarna, på sistone delvis genom ökningen av antalet personer i de högre åldrarna, blivit en av de mest framträdande sjukdoms- och dödsorsakerna, har parallellen lett till detta försök att lösa kräftprohle- met genom att möjliggöra tidiga ingrepp. I fråga om kräftsjukdomarna är detta så mycket naturligare som ett dröjsmål med behandlingen på några månader eller något är ofta betyder att sjukdomen spritt sig och blivit obotlig.

Organisationen av cancercentralerna har som vanligt i Amerika skett på enskilt initiativ. Amerikanska cancersällskapet organiserades redan 1913. Det har nu fått 10— kalavdelningar, kontor och mottagningsställen över hela landet. Då cancervården även i fråga om sjukhusvården är försummad, har cancersällskapet tagit itu också med den slutna vården. Man söker förmå allmänheten att inställa sig för en regel— bunden undersökning minst en gång årligen, kvinnor i åldern 35—54 är två gånger om året. Samtidigt gör man en kraftig propaganda för omedelbar undersökning, så snart en person hos sig finner något sjukligt symtom, som kan tyda på en tidig cancer. Man söker också hos allmänheten inpränta, vilka symtom man särskilt bör ge akt på.

Cancercentralerna upprättas för att tjänstgöra som försöksstationer. Det gäller att samla siffror, som visar betydelsen av verksamheten. Undersökningen omfattar oftast en fullständig kroppsundersökning, innefattande hud, munhåla, inre organ, lymfkörtlar, blodräkning, urinanalys, Wassermannprov, röntgen av bröstkorgen och inspektion av ändtarmen. Cancerkliniken håller alltså på att utveckla sig till en hälsocentral för me— delålders och äldre personer.

På mottagningarna arbetar, utom läkare och sköterska, en laboratorietekniker och en röntgentekniker. Om man gör något positivt f_vnd, sändes patienten tillbaka till sin vanliga läkare med resultatet av undersökningen. På många ställen tages av varje kvinnlig patient ett slidprov, som sändes till patologisk undersökning. Genom denna teknik har man på cancerklinikerna hos personer, som uppgivit sig känna sig friska. funnit cancer i 1'5—2 % av samtliga fall. I början, då man får anta, att företrädesvis patienter med symtom besökte klinikerna, var den positiva procenten betydligt högre. Därtill kommer ett mycket stort antal rubbningar av olika slag, som man funnit sig , böra sända till olika slag av specialister.

I Philadelphia arbetar nu 10 cancerkliniker. Efter 2 års verksamhet har man funnit, att mer än hälften av alla patienter som undersökts visat sig vara i behov av läkar— vård. Man har beräknat, att om varje person underkastade sig en undersök— ning var sjätte månad, av de nu levande invånarna i Amerika, som kan förväntas dö i kräfta, tillsammans 17 miljoner, 1/3 skulle kunna räddas. För Sverige skulle mot— svarande siffra vara 1l:; av 500 000, vilket innebär att tillsammans 170000 personer eller uppskattningsvis 2 600 personer årligen skulle kunna räddas.

Man menar sig redan genom arbetet med den förebyggande cancerkontrollen ha fått en sänkning av dödligheten i cancer med 11 % mellan åren 1934 och 1944.

En del ledande amerikanska vetenskapsmän anser, att inrättandet av dessa cancer- centraler är den betydelsefullaste åtgärd, som vidtagits för att bekämpa cancern. De förordar livligt, att en sådan undersökningscentral bör ingå såsom del i de hälso— centraler, där en välutrustad allmänläkare eller grupp av allmänläkare med till- gång till ett kliniskt och ett röntgenlaboratorium skall ägna sig åt hälso- och sjuk- vårdande verksamhet.

Doktor S. Österlind, som meddelat ovanstående uppgifter om den försöksverk- samhet som i U. S. A. bedrives i fråga om cancerkontroll, har publicerat en artikel i ämnet i svenska läkartidningen nr 38 år 1947, till vilken hänvisas.

Av den principiella diskussionen om gruppmottagningarna har professor .I. Waldenström, som i Förenta staterna åren 1945 och 1946 studerat dessa frågor, inhämtat bl. a. följande:

Enligt chefen för den nya Health Insurance Plan of Greater New York, doktor Clark, borde en grupp vara stor. Härmed avsåg han 20_25 läkare med ett sjukhus. Planer fanns emellertid på att organisera mycket mindre grup- per ända ned till den minsta enheten, som ansågs böra utgöras av fyra lä- kare: en kirurg, en invärtesmedicinare, en obstetriker och en pediatriker, ,varigenom gruppen skulle »cover the whole family». Mot dessa små grup- ; per anfördes av en annan expert, doktor Pastori på the Hospital Council of New York, att en grupp helst borde omfatta minst två läkare för varje spe- cialitet. En annan typ av läkargrupp laneerades av dr. Sam Proger, direktör för Pratt Diagnostic Hospital i Boston. Detta sjukhus utgjorde bassjukhus i åorganisationen. Därifrån utsändes böcker och tidskrifter, bl. a. en särskild ; från sjukhuset redigerad bulletin i praktiska s jukvårdsfrågor. Närmast under— ställda var distriktssjukhusen i Lewiston och Bangor med röntgenologer, som reste ut till de minsta sjukhusen eller eljest kunde konsulteras. Elektro- kardiogram sändes in till distriktssjukhusen eller —— om så erfordrades —— till Pratts Hospital för tolkning. Två distriktspatologer undersökte preparat från de minsta lokala sjukhusen. I organisationen ingick både sjukhus och prak-

tiker; anslutningen var frivillig. Den goda kontakten mellan sjukhus och praktiker var utmärkande för gruppen. Undervisningsronder för praktiker anordnades på sjukhusen och även i övrigt sörjdes för deras fortbildning.

Antalet läkare är i Förenta staterna jämförelsevis högt -— en på 714 in- vånare. Totalsiffrorna för federationen återges här.

Antalet allmänläkare och specialister i Förenta staterna. (Enligt av dr H. Malmros sommaren 1946 inhämtade uppgifter.)

Antal läkare per 10 000 inv.

totalt läkarantal ...................................... 185 000 14,01 antalet specialister1 .................................... 24 752 1,88 därav för pediatrik ............................................ 2 317 0,18 psykiatri ............................................ 1 8992 0,14 ortopedi ............................................ 896 0,07 dermatologi och vcnereologi .......................... 710 0,05 radiologi ............................................ 2 095 0,16 urologi .............................................. 1 018 0,08 obstetrik och gynekologi ............................ 1 871 0,14 invärtes medicin .................................... 3 541 0,27 (därav allergi .............. 75 ' cardiologi .......... 325 gastroenterologi . . . . 157 tuberkulos .......... 136) patologi ............................................ 1 047 0,08 oftalmologi .......................................... 2 437 0,18 otolaryngologi ........................................ 3 848 0,30 kirurgi .............................................. 2 499 0,19 (därav proctologi .......... 71) anaestesi ............................................ 249 0,02 plastisk kirurgi ...................................... 161 0,01 neurokirurgi ........................................ 163 0,01

|

År 1942, då läkarantalet var 180 000, varav 7 995 kvinnor, uppgavs 15 % vara heltidsanställda vid medicinska högskolor, försäkringsbolag, allmänt hälsovårdande institutioner etc. Av de övriga var 28 000 över 65 år och räk- ' nades var och en som en tredjedels arbetskraft. Ytterligare 7 000 var mer eller mindre arbetsoförmögna, 42 000 var placerade i militärsjukvården och endast 88 000 var civila läkare. Såväl allmänläkare som specialister är myc- ket ojämnt fördelade i staterna.

1 Antal certifikat = antal specialister, erkända av de olika fackorganisationerna. »Dessutom finnas ca 40 000 läkare med viss specialistutbildning, vilka frivilligt begränsa sin praktik till någon specialitet. En del fackorganisationer (boards of medical specialities) äro relativt nyligen grundade, varför de ännu ej ha så många medlemmar. American board of internal Medicine grundades sålunda 1936 och har endast 3541 medlemmar, under det att American board of Ophtalmology, som grundades redan 1917, har 2 437 medlemmar. Det torde sålunda vara ganska svårt att av tillgängliga siffror få en verklig uppfattning om antalet specialister inom olika fack.» (Malmros) = Prof. H. Berglund uppgeri svenska läkartidningen nr 17, år 1947, antalet psykiatriker i USA till 3500.

Läkarfördelningen tedde sig enligt uppgifter, erhållna i januari 1946, på följande sätt:

Läkarnas in- komst i % av samtligas in- komster av privatpraktik

Läkarantal i %

5 a m 11 a 1 1 e 11 av hela antalet

mindre än 5000 inv. 48 % av befolkningen ................ 30 18 5 000—— 100 000 inv. 23 % av befolkningen ................ 26 28 mer än 100000 inv. 29 % av befolkningen ................ 44 54

Mot slutet av år 1943 fanns det i 553 counties mer än 3 000, i 41 counties mer än 5 000 och i 20 counties mer än 10 000 personer per läkare. Antalet läkare på landsbygden är i stadigt sjunkande och såsom botemedel häremot föreslås, att dessa läkare erhåller den ökade tillgång till sjukhus och till den moderna diagnostikens resurser, som är nödvändig för att värden skall hållas på en god standard. Att få en uppfattning om volymen av den öppna vården i Förenta sta- terna, särskilt den vid sjukhusen, har visat sig svårt. Det har meddelats, att under ett av de senaste åren omkring 10 % av befolkningen registrerats på sjukhusens öppna mottagningar och att varje patient avlagt i genom- snitt 26 besök. Organiserad sådan vård meddelades vid 700 sjukhus. I samma källa konstateras emellertid strax efteråt, att begreppet >>out-patient» icke erhållit någon klar definition, varför det vore omöjligt att ange om- fattningen av denna verksamhet. Det mål, mot vilket man arbetar, är, enligt en av doktor Thomas Parran (Surgeon General, U. S. Public Health Service, XVashington) år 1944 fram- lagd plan, ett koordinerat system, bestående av fyra grundtyper av medi- cinska centra, —— i de små kommunerna ett »health center», därnäst ett »rural hospital», av nästa storleksgrad ett »district hospital» och till slut det stora »base hospital». Dessa olika enheter existerar redan. Det nu ak- tuella problemet är mera att samordna befintliga institutioner än att . skapa nya. Den minsta enheten —— hälsocentralen _ skall ha mottagningslokaler för . ortens allmänläkare och tandläkare, anordningar för brådskande sjukdoms- fall och olycksfall. några BB-platser, anordningar för röntgen-, blod- och bakteriologiska undersökningar samt tjänsterum och mottagningsrum för »the health department» (distriktsläkare, distriktssköterska, distriktsbarn- morska).

>>The rural hospital», placerat inom räckhåll för flera hälsocentra, skall ha flera vårdplatser (ca 50) och kunna ge vård inom vissa huvudspecialite— ter, kirurgi, medicin, obstetrik, samt ha resurser för en mera omfattande. laborationsverksamhet.

»The district hospital» (ca 200 vårdplatser) skall stå till tjänst med spe— cialistvård för ett område, omfattande flera »rural hospitals» och »health

centers», antingen så att patienterna där vid behov skickas till specialis— terna eller så att dessa avlägger periodiska besök vid de mindre anstalterna. Både läkare och sjuksköterskor vid de mindre anstalterna skall erhålla praktisk utbildning vid distriktssjukhusen.

Som >>base hospitals» skall tjänstgöra undervisningssjukhusen, i regel ett. stundom flera i varje delstat, vilka är försedda med framstående specialister på alla områden, bl. a. även för tuberkulos-, nerv- och sinnessjukdomar. epidemiska sjukdomar samt ortopediska och kroniska sjukdomar. Utbyte av personal skall äga rum mellan de olika anstaltstyperna inom organisa- tionen.

Härigenom tänker man sig att den öppna vården ute på fältet skall bli mera högvärdig och att fortbildningen av dess personal skall kunna syste- matiskt ordnas samt att de centrala anstalternas läkare genom tjänstgöring i periferin skall kunna uppehålla kontakten med sina sjukhuspatienters van— liga levnadsförhållanden. För att ett sådant samarbetssystem skall kunna fungera friktionsfritt bör huvudmannen vara densamma för de olika inrätt- ningarna samt kvalificerade arbetskrafter reserveras för att ordna utbytet.

Parrans plan, som kallas »coordinated hospital service plan», är en plan för samordning av sjukhustyper av sinsemellan olika slag och med den öppna vården av allmänläkare, specialläkare, distriktssköterskor och barn- morskor. Den åskådliggöres av illustrationen sid. 173, hämtad ur Archi- tectural Record, augusti 1945.

Den enskildes kostnader för läkarvård ligger i Förenta staterna högt. Möjlighet till sjukförsäkring genom försäkringsbolag eller i privata sani- manslutningar finns; detta system är dock relativt litet utvecklat. Ätskillig välgörenhet utövas inom sjukvården och de olika staterna har vidtagit en hel del åtgärder för att bereda de medellösa vård. Det har sagts, att det i Förenta staterna är sämst sörjt för medelklassen i fråga om sjukvård. Detta påstående torde dock icke överallt vara helt riktigt. I en samman— ställning, baserad på data från »Civilian Spending and Saving 1941 and 1942, Division of Research, Consumer Income and Demand Branch. Office of Price Administration» (mars 1943) lämnas bl. a. nedanstående uppgifter om de enskilda faniiljernas årliga sjukvårdskostnader i relation till deras inkomster:

Antal G n n- S'ukvårds—

Antaltamiljeri familjer i sniftlol'n's- kdstn i 0/

Summa inkomster under itt-ti! varje inkomst- gruppen "km”; för avin-IO

grupp läs:; 113111 sjukvård komsten

mindre än 5 1 000 ........................ 6 900 000 21 $ 42 6,8 $ 1 000 -—— 2 000 .......................... 9 800 000 29 $ 68 4,5 $ 2 000 _ 3 000 .......................... 6 800 000 20 S 96 3,5) 3 3 000 _— 5 000 .............. f .......... 6 700 000 20 S 143 3,7 mer än 3 5000 .......................... 3200 000 10 S 241 2,4 total 33 400 000 100 $ 100 3,6

( Pan-ans plan.)

Planen är avsedd att sörja för en kontinuerlig samverkan mellan sjukhus i fråga om upplys— ningsverksamhet, utbildning och konsultationstjånst samt i fråga om personal och hänvisning av patienter från en vårdform till en annan.

. . Landsortssjukhus llälsoeentral i Bussjukhus lhstrlktssmkhus och hälsocentral landsorten Undervisning, forsk— Stora kirurgin Invärtes medicin Obstetrik ning, konsultation Obstetrik Obstetrik Medictnska och . Cancerklinik Invärtes medicin Ögon-, öron-, näs-, kirurgiska fall 1 Psykiatrisk mottag- Smittsamma sjuk- halssjukdomar trängande behov ning domar Lilla kirurgin av vård Hjärtklinik älgberkultols Laboratoric- Laboratorie- Klinik för stora Åååälå'åaål'ä'ååuk- verksamhet åeörksamhet kirurgin domar Rontgen . ntgen _ I _ tes dic' Pe diatrik Bakteriologi Bakteriologi nvar . me m Ö .. .. Allmänna admini- Tandvård Obstetrlk Emiofon'! nas" strativa 115.150- Privatmottagning Pediatrik . . halsslukdomar byråer för sjukhusets eller gnåpedlsk khmli 'IlZandxt'ård . »SHealtli Officer» andra läkare in samma s'u . ysto era 1 anite stjänsteman - - -_ domar ] Laboratoåe- Distriktssköterskor Allmänna admim Tuberkulos k h t »Publik Health strativa halso- Könssjukdomar ver sam e ..C'imcs' byråer Andra sådana sjuk- Röntgen Porebyggande »Health Officer- domar Patologi _ modra- och harna— Sanitetstjänsteman Undervisnin BaktFI'iOIOEI ' vård Distriktssköterskor Sk"t R E Kemi I'lgberkulos »Publik Health ”555,59?” Undervisning Konitslmildoma' ___Cttntcs» 'Residents»1 Sköterskor Upp 31?" "%$" ,, Icorebyggande p t 1 olntems» ver _sam Ft roran- modra- och barna- ” 05 graduates. Dletettker de halsovarden vård Laboratorie- Tuberkulos verksamhet Ilgönlssjulfdgomar pp ysn n s- ååå]??? verksamhet röran- nggåriölogt de hälsovården Kemi Fysmterap1 * Termen ninternsn torde begagnas om läkare, som vid sjukhuset full- Tandvård gör för fullständig legitimation erforderlig praktisk tjänstgöring (1—2 år). Ö Om örou- näs. »restdents. om läkare. som där förvärvar specialistutbtldnlng, och »post- g 7 , ? halss'ukdomar graduates- om läkare, som tjänstgör vid sjukhuset för att erhålla viss ] kompletterande utbildning (randutblldnlng eller annan efterutbildning. repititlonskurs e. (l.).

* Dietetik t t I den mån byggnader blir uppförda för ändamålet kommer planen att få sin största betydelse för landsortssjukhusen och landsortens hälsocentralen Det är också genom dessa, som planen kan förverkliga sitt huvudsyfte _- att utsträcka den moderna hälsovården till områden, som nu saknar resurser härför.

Barnanlalet i familjerna är ej angivet. Då oss veterligt Stockholm är den enda storstad, där familjer med större inkomst uppvisat större barn— antal medan överallt annars barnantalet stiger med fattigdomen, är det troligt — om icke den kriget åtföljande nativitetsstegringen bragt någon ändring i förhållandena att de angivna siffrorna, vid fördelning av kost— naderna per individ, skulle visa ännu större divergenser i olika inkomst— klasser och ytterligare understryka det förhållande, som avspeglar sig i tablån, nämligen att ju mindre inkomst en familj har, desto mindre sjuk— vård har den råd att kosta på sig men desto större del av familjeinkomsten åtgår, relativt sett, för denna hopkrympande sjukvård.

Den 1928 tillsatta »Committee on the Cost of Medical Care» har haft att studera hithörande frågor. Kommitténs majoritet har förordat en utsträckt allmän hälsovård för hela folket, bildandet av »health centers», vid vilka . grupper av läkare, tandläkare, sjuksköterskor, apotekare o. s. v. skulle vara verksamma, helst i anslutning till ett sjukhus, så att från centralerna alla former av läkarvård, hembesök, rådgivning och sjukhusbehandling kunde meddelas. Kostnaderna skulle täckas genom försäkring, beskattning eller på båda dessa sätt, varvid möjligheten skulle bibehållas för läkare, som i så önskade, att fortfarande tillämpa det hittillsvarande systemet med er- sättning per prestation. Patientavgifter och läkarhonorar skulle hållas isär från varandra. Varje stat och kommun skulle betrakta frågan om plane- randet och koordinationen av läkarvården i dess olika former som en vik- tig uppgift.

Minoriteten inom kommittén uttalade sig å sin sida mot statsingripanden på detta område i annan form än genom direkt ekonomisk hjälp åt fattiga " sjuka och ansåg hälsocentralerna utgöra en farlig efterapning av den in— dustriella stordriften. Frågan om godtagandet av något försäkringssystem '; på detta område borde helt och hållet avgöras av läkarnas fackorganisa- ; tioner. '

Ett särskilt uttalande gjordes av sociologen vid Yaleuniversitetet, profes- sor lValter H. Hamilton, som bl. a. konstaterade, att vår tids läkare ännu inte funnit sin plats i det industrialiserade samhället med dess skärpta ekonomiska konkurrens. Enligt Hamilton måste läkaren för att kunna fylla sin uppgift befrias från ekonomiska synpunkter på sin yrkesutövning. En allomfattande obligatorisk sjukförsäkring är vägen härtill. I det nu- varande samhället är alla människor beroende av varandra och hänvisade till varandras bistånd. Folkhälsan är varje samhällsmedlems egen hälsa. Envar bör efter förmåga bidra till dess bevarande. Allt annat är sekundär- problem. Gruppmedicinen existerar redan. Den har bevisat sin överlägsenhet över tidigare mer individualistiska arbetsformer. Uppgiften är nu att tillse, att densamma på ett organisatoriskt lämpligt sätt inordnas i hälsocentralerna.

I princip har dessa förslag numera accepterats på ledande håll. Presi- ; dent Truman har bland de rättigheter, som skall tillkomma varje ameri-

kansk medborgare upptagit "orätten till ändamålsenlig medicinsk vård och möjligheten att förvärva och behålla en god hälsa». En >>Hospital Survey and Construction Act» har antagits år 1946 och en >>Health centers bill» har utarbetats men ännu ej slutgiltigt behandlats. Meningen är, att varje stat först skall göra upp en plan över sina nuvarande sjukvårdsresurser samt över vad den anser sig ytterligare behöva för en »adekvat» vård. Om denna plan anses tillfredsställande, skulle 40—60 97 —— den procentuella andelen varierande efter de olika staternas ekonomi av kostnaderna för den er— forderliga utbyggnaden bekostas av statsmedel. Däremot torde icke förslag komma att framläggas under år 1947 om införande av obligatorisk sjukför- säkring, ehuru frågan härom avancerat rätt långt. Det för staten New York utarbetade förslaget härom har icke blivit bifallet. Motståndare till en sådan försäkring är främst de stora försäkringsbolagen och det amerikanska läkar- förbundet (American Medical Association).

Såsom en förklaring till den medicinska professionens reaktionära inställning i För-

, enta staterna har bl. a. åberopats det faktum, att genomsnittsåldern inom högsta led— ',3 ningen av förbundets »House of Delegates» ända till 1946 varit 67 år samt att allmän- ' praktikern icke var företrädd vid dess sammanträden utan endast storspecialister med

50000—100000 $ i årsinkomst. — Förbundet har enligt uppgift inte mindre än fyra särskilda organ med heltidsanställd personal med huvudsaklig uppgift >>to fight Washington», d. v. s. Förenta staternas officiella hälsovårdsmyndigheter.

Den, som tar del av den livliga diskussionen om socialisering av läkar— vården i Förenta staterna, skulle lätt kunna förledas att tro, att federala, statliga och kommunala myndigheter i Amerika hittills icke intresserat sig för att ge bidrag till och utöva kontroll över sjuk- och hälsovård. Motsatsen är emellertid förhållandet. Med utgångspunkt från det allmännas gamla in- tresse för hälsovården enligt fattiglagen har myndigheterna i Förenta sta- terna allt mera utsträckt sin verksamhet över olika medicinska områden. För närvarande utgår stora allmänna anslag för att möta behovet på sådana områden som sinnessjukvården, tuberkulosvården, vården av könssjuka, den medicinska omvårdnaden av arbetslösa, den sociala olycksfallsvården . med omskolning, vanförevården, mödra- och barnavården, blindvården etc. ' På dessa områden synes anslagen från det allmänna i proportion till invå- ' narantalet uppgå till eller till och med överstiga det allmännas utgifter för

samma ändamål i vårt land. Stora kostnader nedlägges på den s. k. veteran- ; sjukvården —— omsorgen om dem, som deltagit i det. andra världskriget. ; Exakta siffror lämnas av B. Y. Stern i »Medical Services by Government, j Local State and Federal», 1946, som ger följande allmänna omdöme:

»Det allmänna har allt klarare insett otillräckligheten av de tillgängliga medicinska resurserna i förhållande till behoven. Ju mera offentliga medel, som investerats i sjuk- vården, desto mer har man också kommit till insikt om behovet av att det allmänna i ökad utsträckning har överinseendet över det sätt, på vilket dessa medel disponeras, i syfte att tillvarata såväl de vårdbehövandes, de medicinska yrkesutövarnas och allmän— hetens intressen samt för att tillförsäkra alla. som är i behov därav, en fullständig och kvalitativt högvärdig medicinsk vård.»

Det är för detta mål, som de medicinska myndigheterna i Förenta sta— terna för närvarande arbetar, märkligt nog under intensivt motstånd från läkarkåren-s facksammanslutningar. En del av dessa gynnar sedan ett år- tionde i stället olika former för frivillig sjukförsäkring. .Den frivilliga för- säkringen i Förenta staterna är dock mycket ojämnt utbredd, medlemskapet är begränsat genom olika regler och de förmåner, som lämnas på grund av försäkringen, är med få undantag ofullständiga; årskostnaden för de försäk- rade är i allmänhet hög.

Vi har i dessa notiser från Förenta staterna huvudsakligen berört en del ur ideologisk synpunkt intressanta företeelser. Däremot har det ej varit vår avsikt att ge en samlad bild av den öppna vårdens genomsnittliga standard eller att visa verkningarna av en hart när otyglad fri förvärvs- verksamhet på den öppna läkarvårdens område. Även om en sådan bredare upplagd framställning i detta sammanhang skulle vara av stort intresse, kräves därför ett mera djupgående studium och ett betydligt större utrymme. än vi kunnat ägna åt skildringen av dessa förhållanden.

NYA ZEELAND.

Nya Zeeland utgör på hälso- och sjukvårdens område liksom på så många andra områden inom socialvården ett föregångsland. Landets höga stan- dard i dessa hänseenden tar sig som bekant uttryck bl. a. däri, att mede]— livslängden är högre än någon annanstans i världen, 655 år för män och 685 år för kvinnor, och att spädbarnsdödligheten är den lägsta i värt—i den. Systemet med distriktssköterskor och en förebyggande mödra- och? barnavård genomfördes tidigast i detta land, där man också med hjälp avi tandläkarassistenter ordnat barntandvården på ett sätt, som andra länderi skulle ha önskat göra men icke vågat. Landets befolkning — ca 1'7 miljoner är utspridd över ett relativt stort område _ i genomsnitt 6 invånare pr! kmz. Huvudstaden Auckland har 221 500 invånare. De organisatoriska problemen inom hälso- och sjukvården har liksom inom andra områden många beröringspunkter med de nordiska ländernas.

Genom säkerhetsakt—en (the Security Act) 1938 samordnades olika sociala anordningar till ett system, i syfte att genom en obligatorisk socialförsäk- ring skapa social trygghet mot olika slag av risker. Då förslaget härom fram- ; lades möttes det av livligt bifall från Nya Zeelands »federation of Labour», grundvalen för regeringspartiet, medan oppositionspartiet visserligen god- kände principerna i förslaget men, i likhet med Nya Zeelands »bondeför- bund» (farmers” Union), uttryckte farhågor för att kostnaderna skulle kom- ma att bli för stora i förhållande till landets resurser och kritiserade förslaget om försäkringsavgifter, utgående i proportion till den försäkrades inkomst. Den starkaste oppositionen kom från Nya Zeelandsgrenen av brittiska läkar-) förbundet, som ville, att förmånerna inom hälsovården skulle utgå gratis*

endast till de låga inkomsttagarna och icke till alla. Varken allmänheten eller regeringen behjärtade detta önskemål.

Vid säkerhetsaktens ikraftträdande i april 1939 etablerades ett den sociala säkerhetens departement (the Social Security Department), varjämte en kommission tillsattes med uppgift att genom lokala organ över hela lan- det under ministerns ledning och kontroll administrera de olika vård— anordningarna enligt akten.

De sjukvårdsförmåner, som skall lämnas i samband med försäkringen, de— l'inieras såsom »all behövlig medicinsk omvårdnad, lämnad av allmänprakti— ker, mödravård, lämnad enligt härför gällandc bestämmelser, narkos och andra bedövningsmedel under vissa omständigheter, och därtill sådan vård, som normalt ligger utanför en allmänpraktikers kompetensområde». Till systemet anslutna läkare är enligt säkerhetsakten berättigade till en per capita— ersättning av 15 shilling per år och registrerad patient samt reseersättning enligt vissa grunder. Patienterna får fritt välja en av de till systemet an- slutna läkarna i grannskapet och kan få byta läkare efter överenskom- melse härom. Genom en tilläggsakt till den sociala säkerhetsakten (the Social Security Amendment Act) 1941 bragtes vissa andra anordningar inom ramen för försäkringen. Enligt denna kan en allmänpraktiker istället för den årliga ersättningen per capita få ersättning från försäkringsfonden per prestation (fee-for-Service) med 7 shilling 6 pence per konsultation på mottagningen eller i patientens hem och med 12 shilling 6 pence för bräds- kande sjukdomsfall nattetid och söndagar. Ännu högre ersättningsbelopp kan godkännas, om konsultationen kräver mer än 30 minuter. Reseersättning utgår för sjukbesök, som avlägges inom en omkrets av 20 eng. mil. Läkaren eller patienten —- den senare enligt en av läkaren uppgjord räkning för läm- nad vård —— får utkräva ersättning från fonden. De läkare, som arbetar en- ligt »fee for service»-systemet, kan begära ersättning med högre belopp än ovan angivits. Det överskjutande beloppet får patienten själv betala. Det kan dock icke utkrävas med rättsliga medel. De patienter, som är registre- , rade hos läkare för vård mot per capita—ersättning, får endast i trängande ; l'all vända sig till läkare, som uppbär ersättning enligt tilläggsakten. , Läkemedel erhålles enligt särskilda bestämmelser på grundval av en överenskommelse mellan innehavarna av de godkända apoteken och hälso- ' vårdsministeriet. Sådana förmåner, som anses nödvändiga för att de tidigare 'nämnda skall kunna fungera på tillfredsställande sätt, är också avsedda ;att ingå, !. ex. specialistvård, tandvård, hemsjukvård och hemhjälp; dessa * och andra anordningar för att bevara och främja befolkningens hälsa in— )förlivas successivt med verksamheten. Så t. ex. tillhandahålles numera röntgenundersökning.

Under budgetåret 1 april 1941—31 mars 1942 uppgick kostnaderna för hälso- och sjukvårdstjänstcn till 1 436 588 pund eller 0'85 pund per invånare. I likhet med det förslag till »Social Insurance and Allied Services». som

i Storbritannien framlagts av Sir William Beveridge, är det Nya Zeeländska försäkringssystemet snarare anordnat som ett skatte- än som ett försäkv ringssystem, bl. a. så till vida som högre avgifter icke utgår vid större risker. En annan viktig olikhet mot det engelska systemet är, att avgifterna i Nya Zeeland utgår i proportion till den försäkrades inkomst (1 shilling per pund) medan det engelska systemet är baserat på fixa avgifter. Medan sjukvårds- förmäner i regel utgår lika till alla, utgår flertalet övriga förmåner sjuk- penning, invaliditetsersättning etc. — i Nya Zeeland endast efter ekonomisk behovsprövning, vilket icke är fallet enligt det engelska systemet.

Sedan sjukvårdsförsäkringen i Nya Zeeland nu varit i funktion några år har kritik i olika avseenden riktats mot vissa av dess konsekvenser. De anmärkningar som fram— förts mot systemet (se t. ex. dr G. M. Smith i The Christian Science Monitor, 29 sep— tember 1945 och en korrespondent till New York Times Quentin Pope, den 7 november samma år), går i huvudsak ut på, att systemet stimulerar till rofferi av en del läkare, som uppbär ersättning utan att ens ha sett sina patienter, att staten förleder läkarna att göra sig stora förtjänster mot en liten arbetsprestation, uppammar obenägenhet hos läkarna att sköta om svårare fall på sina mottagningar eller i hemmen, vilket skulle medfört ett ökat antal remisser till sjukhusen, samt att systemet med reseersättningar leder till oberättigade förtjänster för landsbygdens läkare. Till svar på denna kritik har mr Sydney Greenbie (förutvarande assistent hos amerikanske ministern i Nya Zee— ; land i ett den 19 november 1945 publicerat brev till New York Times) förklarat, att " missbruk förekommit, men att de lämnade skildringarna i stort sett gav en vrångbild av programmets förverkligande. I en artikel i Evening Post, Wellington, Nya Zeeland, den 2 oktober 1945 citeras följande uttalande av hälsovårdsministern: »Jag ser mig nödsakad att meddela att missbruket av ”fee-for-service”—systemet kommit regeringen att allvarligt taga under övervägande huruvida detta system bör bibehållas.» Ministern an- såg också, att antalet sjukhusinläggningar under den tid sjukförsäkringen fungerat varit 3 för stort. De brister, som visat sig vid realiserandet av Nya Zeelands hälso- och sjuk- " vårdsplan, synes sålunda framför allt hänföra sig till några av läkarna framtvungna förändringar i programmet, främst prestationsersättningen, och vissa läkares missbruk härav. '

Praktiskt gestaltar sig förhållandena nu på följande sätt: Av ca 800 allmänpraktiker är endast 16, bosatta i glest befolkade trakter, . heltidsanställda; då systemet trädde i kraft 1941 var det mindre än 50 läkare. som gick med på att uppbära ersättning med capitation fee; troligen är antalet ännu lägre för närvarande; övriga läkare arbetar på fee-for—servicc- basis, vilket medger ett friare läkarval. Även då det gäller sjukhusvård före- ligger fritt val mellan olika sjukhus; vård på privatsjukhus ersätter försäk- ringen med 9 shillings per dag —— överskjutande belopp får patienten själv betala vård på allmänt sjukhus, inklusive läkarvård, lämnas gratis. , Moderskapsvården omfattar även vård av privatläkare på hans mottagning. i hemmet och på sjukhus. Öppen medicinsk och kirurgisk vård vid sjuk-i

)

hus meddelas kostnadsfritt. De privata sjukhusen är med få undantag av— sedda för barnbördsvård och nästan samtliga har anslutit sig till försäk—. ringssystemet; av 201 sådana anstalter hade i mars 1943 31 accepterat för—g säkringsersättningen som full betalning, medan en tilläggsavgift kunde ut-

krävas av patienten vid 139 sjukhus och rätten att debitera patienten för lämnade förmåner, som ej ingick i kontraktet, utövades av 31 sjukhus. _ Utom läkemedel och röntgen, varom förut talats, ersättes också av försäk— ringen massage och annan fysioterapi samt sjuksköterskevård i hemmen, vilken ordinerats av läkare; ersättning utgår i vissa fall genom direkt upp— görelse med den, som lämnar vården, i andra genom återbäring till patienten.

Den Nya Zeeländska utvecklingen ger anvisning om vilket motstånd och I vilka svårigheter ett försök att genomföra en av det allmänna organiserad och finansierad hälso- och sjukvård för hela befolkningen i ett land kan väntas möta. De olika vägar, som prövats och prövas för att komma till rätta med dessa, har också sitt givna intresse. Ehuru långt ifrån alla pro- blem ännu är lösta torde man redan nu, på grundval av tillgängliga siffror och andra fakta (huvudsakligen hämtade ur en av J. Fisher publicerad översikt i Social Security Bulletin, vol. 8 sid. 3, september 1945), våga säga, att sjukvårdsorganisationen i Nya Zeeland ur administrativ och ekonomisk synpunkt i många avseenden synes väl fylla sin uppgift. Enligt vad vi våren i1947 inhämtat av dess hälsovårdsminister, överväger regeringen icke för Wnärvarande att göra några ändringar i de principer, som gäller för läkar- ersättningen.

SOVJETUNIONEN.

Utbyggnaden av hälso- och sjukvårdsorganisationen i Sovjetunionen har under de senaste decennierna försiggått i mycket hastigt tempo. Medan den allmänna hälsonivån före det första världskriget var synnerligen låg, dödlig- heten 30 pro mille, spädbarnsdödligheten 244 pro mille, hade man ett par decennier senare nått en standard, som numerärt sett i många avseenden kunde tåla en jämförelse med den västerländska. Ännu 1928 var dock dödlig- heten i europeiska delen av Sovjetunionen jämte Ukraina 18 pro mille och i första levnadsåret 160 pro mille.

I principiellt hänseende är det sovjetryska hälso- och sjukvårdssystemet upplagt efter enkla och klara linjer. Eftervård och rekonvalescentvård, särskilt av olycksfall, är mångenstädes föredömligt ordnad. Den allmänna sjukhusstandarden är dock efter västerländska mått synnerligen enkel. Även de vårdtekniska anordningarna inom den öppna vården är ofta torf- ' tiga, med långa väntetider i dåligt uppvärmda lokaler etc. Rådande brister är förklarliga med hänsyn till det dåliga utgångsläget — den låga levnads- : standarden samt den låga allmänna bildningsnivå och hygieniska standard, , som av gammalt varit rådande i vissa delar av unionen, vidare den starka isoleringen de senaste decennierna samt slutligen unionens utsatta läge med ständiga krig eller risk för sådana. Under det senaste kriget har vissa inskränkningar måst göras i hälso- och sjukvårdsorganisationen. Verksamheten skall dock ha praktiskt taget oavbrutet upprätthållits inom hela det vittförgrenade systemet.

lnskränkningarna har varit av temporär natur, varför det statistiska materialet från åren närmast före och i början av kriget torde vara ägnat att belysa även den nuvarande situationen. Rysk hälsovårdsstalistik torde dock i jämförelse med vår uppvisa vissa särdrag, som gör direkta jämförel— ser svåra.

För bedömandet av de siffror rörande hälso- och sjukvårdens resurser och omfattning, som lämnas här nedan, erinras om att i Sovjetunionen an- talet invånare beräknas till 192 miljoner och jordarealen till 21 456 000 km2. Totalt läkarantal (1941) .................................. 141000 Antalet läkare i städerna (1941) .......................... 121500 Antalet läkare på landet (1941) .......................... 19500 Totala antalet vårdplatser på sjukhus (1945) ................ 642 252 Totala antalet vårdplatser på konvalescentanstalter och vilo-

hem, ca .............................................. 500 000 Antal hälsocen-traler och ambulatorier (1940) ................ 13 461 Totala antalet besök vid hälsocentraler (1940) .............. 394192 000 Antalet läkardistrikt på landet (1945) ...................... 13 946

Den 1 januari 1941 fanns hos de medicinska myndigheterna i Sovjetunio- nen antecknade följande antal specialister (angivna i tusental):

invärtesläkare ............... 34'1 dermato-venereologer ........ 3 kirurger .................... 10'5 röntgenologer 2 obst.-gynekologer ............ 8'7 fysioterapeuter . . . . . . . . . . . . . . 0- pediatriker .................. 16'6 malariologer 1 oftalmologer ................ 3'0 epidemiologer . . 2 neurologer .................. 2'6 hälsovårdsläkare . ............ 3'9 psykiatriker ................. 2'1 bakteriologer ................ 2'2 tuberkulosläkare ............. 3'1 rättsmved. exp:er ............. 0'6 otolaryngologer . . . . . . . . . . . . . . 2'1 stomatologer ................ 47

Hela antalet specialister uppgick enligt dessa uppgifter till 103 800. Om gruppen invärtesläkare, 34100, räknas såsom allmänläkare och ej såsom specialister, skulle av det totala läkarantalet, 141 000, 71000 utöva allmän sjukvård och 69 700 specialistvård. Antalet specialister och allmän— läkare skulle då vara ungefär lika stort.

Läkarnas utbildningsstandard har allt mera förbättrats. Läkarutbild- ? ningen, som sedan 1935 varit 5—årig, är på väg att göras ö-årig. Efter en gemensam grundutbildning omfattande halva studietiden uppdelas de stu- derande på tre olika utbildningslinjer, en allmänt medicinsk profylaktisk- terapeutisk, en hygienisk-sanitär (för bostads- och fabriksbygien, födoäm- nesfråg—or, epidemiologi etc.) samt en pediatrisk linje, som huvudsakligen har till föremål barnens hälsa och trivsel samt dessutom havandeskaps— och förlossningsvård såsom naturligt sammanhängande härmed. Antalet kvinnliga medicine studerande är högre än antalet manliga.

lnom den slutna värden har stora framsteg gjorts både med hänsyn till vårdens kvantitet och kvalitet. 1941 uppgick antalet vårdplatser till ca 700 000 (mot ca 142 000 år 1913). I städerna finns i genomsnitt 83 vård- platser per 1 000 invånare, i landsdistrikten är motsvarande siffra 1'2.

Flertalet sjukhus är uppdelade på specialavdelningar. Dessutom finns en ( del specialsjukhus för särskilda slag av sjukdomar. Sklifasovskisjukhuset i ' Moskva är uteslutande avsett för omhändertagande av olycksfall och svåra akuta sjukdomstillstånd såsom brustet magsår, allvarliga hjärtattacker, fall av sockersjuka med diabetescoma eller insulinchock. Detta sjukhus har jourtjänst dygnet om och dess ambulanser, bemannade med en läkare och två fältskärer, står i ständig beredskap. Sjukhuset har fyra filialer i olika delar av staden. Antalet platser för kirurgiska, medicinska och gyneko- logiska fall är 700. Av läkarna kräves minst tio års utbildning för anställ- ning vid sjukhuset. 100 läkare är fast anställda medan ytterligare 70 av- löser varandra i jourtjänsten. Sjukhus med motsvarande uppgifter har inrättats i Leningrad och Kharkov.

72 % av alla sjukvårdsanstalter är hälsocentraler eller ambulatorier. Vid sidan av dessa finns dispensärer för olika slags vård. Vid hälsocentralerna, som är avsedda för en befolkning av 50 000—80 000 invånare eller mer, lär i allmänhet minst 7 specialiteter vara representerade. 92 % av samtliga ambulatorier och polikliniker uppges ha specialister. Ambulatorierna be- tjänar en befolkning av 6 OOO—10000 invånare och är mindre specialise- rade. De 5. k. hälsopunkterna, bl. a. vid fabriker och »kolchoser», är filialer till polikliniker och ambulatorier och förestås av fältskärer eller barnmorskor. Området för en poliklinik är uppdelat på flera distrikt, vart och ett med sin distriktsläkare. Vid behov remitterar denne in patienter till områdets sjukhus, vars specialister endast har ett relativt litet antal vårdplatser vardera till sitt förfogande men samtidigt tjänstgör vid poli- kliniken. Inom varje sådant område finns en pediatriker med uppgift att utöver den direkta sjukvården — stå för organisation, ledning och kontroll av alla anstalter för barn inom området. lnom läkardistrikten börjar man mer och mer anställa sjuksköterskor för öppen vård.

För olycksfall och hastigt påkomna sjukdomsfall i trängande behov av läkarvård finns särskilda stationer för »snabb medicinsk hjälp». 1941 var dessa 989 till antalet med tillsammans I 842 ambulanser till sitt förfogande. Som sjukhus och baser för dessa stationer fungerar, såsom förut nämnts, i de största städerna särskilda institut med speciell expertis.

Antalet hembesök hos patienter uppgick år 1941 inom unionen till mer ; än 29 000 000 eller ett på sex invånare.

För att sammanfatta och tillgodogöra den erfarenhet, som samlats inom den öppna värden, skapades år 1939 en ständig poliklinikkommission, vari såväl den centrala som den lokala sjukvårdens organ är representerade. Enligt Sovjet-konstitutionen är varje medborgare berättigad till fri bc-

handling vid sjukdom. Detta tillämpas såväl inom den slutna sjukvården och konvalescentvården som inom den öppna vården vid polikliniker, am- bulatorier, hos distriktsläkare o. s. v. Vid medicinska undervisningsanstal- ler och forskningsinstitut finns några polikliniker och diagnostiska institu— tioner, där avgifter uttages av patienterna. Dessa kan vem som helst söka oberoende av bostadsort och man har således >>fritt läkarval» i denna mening. Privatläkare avlägger också hembesök mot särskild ersättning. Båda dessa vårdformer är dock av ringa omfattning, sedan den av samhället meddelade vården erhållit de avsevärda resurser, som den numera har.

I allmänhet är det fria läkarvalet begränsat till läkarna vid den institu- tion, som de sjuka har tillgång till inom det område, där de bor. I övrigt är förhållandena olika i skilda delar av unionen. l Leningrad fick befolk— ningen söka sin distriktsläkare men hade också möjlighet att söka annan läkare. I Moskva fordrades mycket vägande skäl för ett läkarbyte, i Kharkov kunde man mot lågt honorar bli behandlad av de läkare, som var anställda av Röda Korset, och i Kiev rådde fullständigt fritt läkarval. Dessa uppgifter avser år 1937; vissa förändringar kan ha inträtt under de senaste åren.

Läkarna är anställda mot fast lön och deras dagliga arbetstid skall i regel vara sex timmar, vid sinnessjukhus, tuberkulossjukhus, röntgenavdel- ningar etc. ännu kortare. Ännu så länge har emellertid flertalet läkare dubbla tjänster, ofta så att de delar sin arbetstid mellan läkarverksamhet och administrativ verksamhet.

Alla läkare är berättigade till en månads semester med full lön. Kontant- lönen är ej så stor och det är mycket liten skillnad mellan inkomsterna för , de olika läkar-kategorierna. En väsentlig del av lönen utgår i form av sociala förmåner —— försäkring, rättighet till full lön och kostnadsfri vård vid sjuk- dom, invaliditetsbidrag och pension. Läkaren äter billigt vid den institution, där han har sitt arbete, han har inga studieskulder och inga kostnader för sin praktik. Barnens uppfostran bekostas till stor del av samhället och i regel har båda makarna i ett äktenskap inkomstbringande arbete. Det uppgives, att läkarna och ingenjörerna hör till de. högst avlönade yrkesgrupperna, även om en stakhanovarbetare i egenskap av kapacitet på sitt område kan tjäna mer än flertalet läkare.

I en nyligen publicerad artikel om Landsdistriktssjukhuset av arkitekt A. N. Poltavtsef framhålles, att nätet av medicinsk-profylaktiska inrätt- ningar för vård inom de perifera områdena ända fram till kriget var helt otillräckligt.

Enligt artikeln kommer under den närmaste tiden byggnadsverksamheten för medicinsk-profylaktiska inrättningar, i synnerhet för de små distrikts- anstalterna att få stor omfattning.

Enligt folkkommissariatets för hälsovård föreskrifter måste poliklinik obligatoriskt ingå i landssjukstugans organisation, vilket icke utesluter in—

rättandet även av självständiga polikliniker i de fall detta är nödvändigt för att uppnå ett ändamålsenligt betjänande av allmänheten.

De typiska landsdistriktssjukstugorna är av två slag: &) sjukstuga med 10 vårdplatser och en poliklinik med ca 35 besök om dagen och

b) sjukstuga med 25 vårdplatser och en poliklinik med ca 50 besök om dagen. Sådana små distriktssjukstugor är avsedda för den elementära läkar- vården. Patienter med mera komplicerade sjukdomar, vilka påkallar spe— cialistvård. skickas till större och bättre utrustade sjukhus i distriktscentra.

Dessa typer av sjukstugor är huvudsakligen avsedda för jordbruksområ— den, varvid 2—3 vårdplatser beräknas per 1 000 invånare. En sjukstuga på 10 platser kan sålunda betjäna en befolkning på upp till 5 000 personer, medan en sjukstuga med 25 platser är tillräcklig för 8 000—12 000 personer.

Sjukstugor på 10—25 vårdplatser anses lämpade icke blott för jordbruks- områden utan även för industrisamhällen.

STORBRITANNIEN. Allmän orientering.

Den viktigaste rollen i engelsk hälso- och sjukvård tillkommer av gammalt allmänpraktikern-familjeläkaren. Hans förhållande till sina patienter har länge lämnats utan annan reglering från det allmännas sida än de bestäm— melser, som rör kompetenskrav, registrering och medicinskt handlande. Först enligt fattiglagen (the Poor Law år 1834) anställdes läkare direkt av det allmänna. Deras antal ökades successivt, bl. a. då enligt 1848 års förord- ning om allmän hälsovård särskilda hälsovårdsläkare, Medical Officers of Health, anställdes, i vilkas uppgifter ingick att sörja för fattigsjukvården. Dessa liksom de efter år 1879 anställda fabriksläkarna, de efter år 1907 anställda skolläkarna och andra läkare i den förebyggande sjukvården tjänstgjorde i allmänhet endast på deltid och hade den huvudsakliga delen av sin inkomst från enskild praktik. Intill år 1911 var det för andra än medel- lösa helt en privatsak att förskaffa sig läkarvård och sjukhusvård.

År 1911 genomdrev Lloyd George den första »National Health Insurance Act» (lag om obligatorisk sjuk- och invaliditetsförsäkring), som sedermera undergått vissa förändringar. För denna redogöres 1 SOU 1944: 15 sid. 72 ff. År 1944 uppgavs försäkringen omfatta ca 21 miljoner av befolkningen, till största delen representerande anställda med en inkomst understigande 420 pund årligen. År 1936 var antalet inregistrerade sjukkasseläkare

i England ...................... 16 000 i Wales ........................ 969 i Skottland .....................

Dessa siffror innebär, att det stora flertalet allmänläkare i Storbritannien bedriver sjukkassepraktik. En läkares lista får i regel uppta högst 2500 personer. Varje försäkrad har rätt att fritt välja någon av sjukkasseläkarna inom sin kassas verksamhetsområde. Möjlighet att efter en tid byta läkare föreligger också. Läkaren uppbär för varje person, som finns antecknad på hans lista, en per capita—ersättning (9 shilling per år). Avgifterna till kassan är för man 11 pence och för kvinna 10'5 pence -i veckan. Arbetsgivaren be- talar i båda fallen 5'5 pence av detta belopp. Försäkringen berättigar bl. a. till sådan läkarvård, som kan meddelas av envar legitimerad läkare (all- mänvård) och läkemedel, men ej till specialistvård eller sjukhusvård. För— säkringsförmånerna utgår endast för den försäkrade själv, icke för maka eller barn till försäkrad.

I en av PEP (Political and Economic Planning) år 1937 avgiven »Report on the British Health Services» skildras (sid. 142 ff.) den engelske allmän- praktikerns verksamhet i följande ordalag:

»Allmänpraktikerna kan delas i tre grupper. I Londons West End och i de fascho— nablare delarna av några industristäder, där de förmögnaste är bosatta, finns 'Mayfair'- i praktikern. Han har en lukrativ verksamhet. Men endast ett fåtal läkare besitter den 2 kombination av tur, skicklighet samt ekonomiska och sociala kvalifikationer, som ford- _l ras för detta slag av praktik. Vidare har vi de praktiker, som ombesörjer vården i ; medelklassens bostadsområden, främst i förstäderna. Detta slag av praktik är inte så inkomstbringande som 'Mayfair'däkarens men kan icke desto mindre vara lönande nog. ? I landsorten är en sådan praktik i regel kombinerad med mottagning för arbetarklassen men ibland kommer medelklassens patienter in genom huvudingången och arbetarklas— sens patienter genom en särskild ingång till mottagningen. Den ena sortens patienter infinner sig på förutbeställd tid, den andra förväntas avvakta sin tur och kan få sitta avsevärd tid i ett stundom obekvämt väntrum. Slutligen har vi de allmänpraktiker. som nästan helt begränsar sig till mottagning för arbetarklassen och den lägre medel- . klassen och som alltid samtidigt är sjukkasseläkare. Vanligen är dessa läkare sjukkasse- _ läkare åt familjeförsörjaren och sköter familjens övriga medlemmar i sin egenskap av * privatpraktiker.»

En nylegitimerad läkare har i England kunnat öppna privatpraktik på egen hand; vanligare har dock hittills varit, att han övertagit en redan in- arbetad praktik eller ingått som delägare i en sådan.

Hur många av den öppna vårdens läkare, som arbetat ensamma eller i kompanjonskap med annan läkare, är omöjligt att säga. Enligt PEP:s rap- port (sid. 143) arbetade 415 av de 2 061 allmänpraktiker, som i slutet av år 1936 var registrerade hos Londons Insurance Committee, i kompanjonskap. medan 151 hade en läkarassistent anställd.

Det engelska sjukhusväsendet har av gammalt utvecklat sig i två olika huvudformer, dels såsom privata välgörenhetsinrättningar, dels såsom av det allmänna anordnade sjukhus, till en början mest fattigsjukhus och epidemi- sjukhus. De privata sjukhusen (voluntary hospitals) uppgår i England och Wales till ett tusental med omkring 77 000 vårdplatser. Dessa sjukhus är av

de mest olika slag från undervisningssjukhus med alla olika specialiteter till små sjukstugor med mindre än 30 vårdplatser. Även rena specialan- stalter finns bland dem. De offentliga sjukhusen har mer och mer vidgat sin verksamhet till att sörja för befolkningen i allmänhet. År 1930 blev prin- cipen att den allmänna sjukvården snarare är att anse som en uppgift för primärkonnnunerna än en fattigvårdsangelägenhet till fullo accepterad. Vid krigsutbrottet hade denna princip realiserats så långt, att de lokala myndig- heterna i England och Wales drev 140 allmänna sjukhus med nästan 70 000 vårdplatser, bortsett från specialanstalter, såsom sanatorier, epidemisjukhus, sinnessjukhus etc., medan mer än 400 sjukhus med nära 60 000 vårdplatser fortfarande administrerades enligt fattiglagen. Under kriget har enligt Emergency Hospital Scheme inrättats ytterligare ca 50 000 vårdplatser, när- mast avsedda för tillfälligt bruk, vilka dock torde komma att bibehållas un- der några decennier. Sjukhusorganisationen i Skottland är uppbyggd efter samma linjer. Specialisterna på dessa olika sjukhus deltar ofta i den öppna värden på av dem själva bestämda villkor.

Enligt en lag av år 1916 har de lokala myndigheterna ålagts att svara för diagnostik och tidigbehandling av veneriska sjukdomar. 200 polikliniker har upprättats för detta ändamål antingen fristående eller i samband med sjukhus.

Under 1900-talet har utvecklingen på sjukvårdens område i England varit mycket livlig. Härvid har man allt mera kommit att anse det som svagheter i organisationen, att ingen offentlig myndighet, central eller lokal, haft att svara för att behövliga sjukhusplatser stått till förfogande samt att koordina- tionen mellan olika vårdgrenar varit otillräcklig. Resultatet av de åtgärder, som vidtagits, har blivit ett mycket svåröverskådligt sjukvårdsväsende, »ett lappverk», vars olika delar ej alltid varit helt avpassade efter varandra.

Utredningar och försöksverksamhet.

Tyvärr medger utrymmet icke en fylligare skildring av den diskussion med olika förslag till reformer på hälso- och sjukvårdens område, som under de senaste decennierna förts i Storbritannien. En av huvudfrågorna har varit, huru den av allmänpraktiker meddelade värden på bästa sätt skulle kunna kombineras med specialistkonsultation, där sådan varit erforderlig. Kort efter inrättandet av hälsovårdsdepartementet (Ministry of Health) år 1919 tillsattes »Consultative Council on Medical and Allied Services» under ord- förandeskap av Lord Dawson of Penn med uppdrag att uppgöra en syste- matiserad plan för huru invånarna inom ett visst område skulle kunna få tillgång till den medicinska och därtill hörande vård, som de kunde behöva. Dessa och andra sakkunniga avgav år 1920 rapporter, som utmynnade i att en fullständig och ändamålsenlig medicinsk vård borde bringas inom räck— håll för varje medlem av samhället. Frågan om sjukhusvården behandlades

i ett stort antal separata utredningar. År 1936 avgav the Committee on Scottish Health Services en rapport, the Cathcart report, vari bl. a. fram- hölls, att de olika medicinska vårdgrenarna måste samordnas och att en så- dan koordinerad vård så långt som möjligt borde baseras på familjeläkaren.

Som andra dokument av intresse i detta sammanhang nämnes i vita boken en rapport, avgiven av en grupp yngre läkare, som kallade sig Medical Planning Research group, ett förslag till en National Health Service av the Society of Medical Officers of Health samt till slut den mycket dokumente- rade »Report on the British Health Services», utgiven av PEP år 1937, vilken redan förut berörts.

PEP framför i fråga om allmänpraktikerns ställning följande teser: Allmänprakti- kern har sin huvuduppgift på diagnostikens område. Diagnostik är den betydelseful- laste och främsta av alla specialiteter. Allmänpraktikern bör betraktas såsom specialist på diagnostik. Såsom sådan behöver han både en bättre intellektuell skolning och en bättre teknisk utrustning än hittills. För utredningen av oklara eller svåra fall behöver han dessutom hjälp av invärtesspecialister, kirurger, obstetriker och allehanda andra experter, som behärskar var och en sitt begränsade område, där- ibland också det kliniska laboratoriets arbete. Lösningen av dessa problem finner PEP ligga i något acceptabelt system av samarbete i lokala grupper, arbetande i välutrustade centrala mottagningar. Dessa mottagningscentraler skulle vara för- scdda med den mest moderna diagnostiska och terapeutiska utrustning, inbegripande ett mindre operationsrum och ett litet kliniskt laboratorium under sakkunnig ledning. Genom en dylik anordning skulle också praktikern befrias från risken för yrkesmäs- sig isolering.

Åren 1930 och 1938 publicerade brittiska läkarförbundet (British Medical Association) förslag till en allmän medicinsk vård för hela nationen.

År 1942 utgav the Medical Planning Commission, som var sammansatt av medlemmar från brittiska läkarförbundet, the Royal Colleges of Physicians and Surgeons och andra läkarsammanslutningar, en rapport. I denna gjor- des vittgående förslag till förbättring av samhällets medicinska organisation. Bl. a. rekommenderades såsom en betydelsefull anordning någ-on form av gruppraktik. Kommissionen gillade inte att läkaren anställdes mot heltids- avlöning, ej heller läkarens ställning som sjukkasseläkare, men ville från olika anställningsformer samla vissa drag: från den förra samarbetet i grupp, bättre fortbildningsmöjligheter, pensionsförmåner, semester, och från den senare fritt läkarval, minimum av statligt ingripande samt reglerande be- stämmelser, fixerade efter centrala förhandlingar. De fördelar, som följde av organisationen, borde stå alla till buds och icke bara en del av folket. Man rekommenderade hälsocentralen utrustade av de lokala hälsovårds— myndigheterna, med plats för 6—12 läkare, väntrum och mottagningsrum, operationsrum för den lilla kirurgin, ett litet röntgenlaboratorium och ett enkelt kliniskt laboratorium. En del specialister borde stå till förfogande på centralen för konsultation och nära samarbete borde äga rum med 10- kala sjukhus. Centralens arbete skullc vara förebyggande och upplysande

l i t i I

lika väl som botande. Barnmorskor, sköterskor och annan hjälppersonal (hemhjälp) skulle också ha sin bas i centralen. Läkarna borde avlönas med visst grundbelopp, varierande efter deras meriter, samt en årsavgift för varje person, de hade på sina listor. Därtill borde komma ersättning per prestation för övriga patienter. Arbetstiden skulle vara begränsad. F ör— delarna av denna gruppraktik borde utsträckas till läkare i glesbygder så långt detta vore möjligt. Centralens läkare skulle också göra hembesök. Sjukhusens läkare borde vara av tre typer: 1) professorer, 2) heltidsanställda läkare, med rätt att äta sig en begränsad privatpraktik inom eller utom sjukhuset, 3) läkare för patienter, som sökte öppen vård vid sjukhuset, men också, genom förmedling av familjeläkaren, för hemsjukvård av hälsocentra- lernas patienter.

Alla dessa rapporter gav anledning till en livlig fortgående diskussion både bland läkarna, i politiska kretsar och i pressen. Marken var därför mycket väl förberedd och en departemental utredning pågick redan, när Sir William Beveridge år 1942 framlade sin socialförsäkringsplan, i vilken som en grund- förutsättning för förslagen angavs, att en fullständig hälsovårdstjänst för alla slag av vård och för alla medborgare kom till stånd. Regeringen med— delade också i februari 1943, att den accepterade denna princip. Efter för- handlingar och diskussioner med alla intresserade parter framlades därpå den 17 februari 1944 den engelska regeringens vita bok om en nationell hälsovård, »The White Paper».

Innan vi ingår på dess förslag skall först i korthet beröras tre olika slag av försöksverksamhet i samband med den öppna vården, vilka tilldragit sig stort intresse. Två av dessa är gjorda i Skottland, ett i London.

Det må här erinras om att anordningarna för den allmänna sjukvården i Skottland såväl i organisatoriskt som i en del andra avseenden skiljer sig från dem i England och Wales. Detta beror till stor del på olikheter i fråga om geografiska förhållanden och bebyggelse. Sålunda är i Skottland 80 % av landets befolkning koncentrerad till 17 % av arealen, nämligen landets in- dustriområden, medan återstoden är betydligt glesare befolkad.

Det första experimentet kallas »the Highlands and Islands Medical Service Scheme». Det innebär ett intimt samarbete mellan staten och de privatprak- tiserande läkarna och har revolutionerat läkarvården inom ett område som omfattar sju grevskap och ett höglandsdistrikt, tillsammans mer än hälften av Skottlands jordareal men mindre än en femtedel av dess befolkning. Upp- slaget gavs av en undersökning av the Dewar committee år 1912, som fast— slog, att till följd av befolkningens gleshet och ojämna fördelning samt lan- dets topografi och klimat det var mycket svårt för befolkningen att erhålla läkarvård och särskilt arbetsamt och till och med riskfyllt för läkarna att lämna sådan. Med anledning härav bildades en fond, till vilken parlamentet årligen gav tillskott med ändamål att ordna upp läkarvården inom ifråga— varande område. Huvuduppgiften har varit att sörja för att invånarna fått

åtnjuta läkarvård för samma kostnad oberoende av det avstand läkaren haft att tillryggalägga. Detta sker genom en överenskommelse mellan departemen- tet och läkaren, enligt vilken läkaren erhåller en hygglig inkomst, får bil till sitt förfogande, tillhandahålles för ändamålet uppförd eller iordningställd bostad o. s. v. Motsvarande gäller för sköterskeväsendet. Detta försök, som lett fram till ett system, som i mycket påminner om vårt svenska provinsial— liikarsystem, har fullkomligt förändrat läkarvården i dessa trakter och även gjort mera välkvalificerade läkare villiga att äta sig att tjänstgöra där.

Det andra försöket igångsattes 1942 och kallas Clyde-Bassin-experimentet. emedan det påbörjades i Clydeflodens dalgång, där över 40 % av Skottlands sjukförsäkrade befolkning är bosatt. Försöket innebär, att privatpraktiker och tjänsteläkare samarbetar med olika diagnostiska institutioner, dit unga arbetare, som behöver mera ingående undersökningar, hänvisas. Verksam- heten har så småningom utvidgats att omfatta hela Skottlands industriom- råde och benämnes >>the Supplementary Medical Service Scheme».

Ett resultat av Clyde-Bassin-försöket är, att man på hemställan från bränsle- ministeriet och gruvarbetarnas välfärdskommission upprättat ett välplanerat »hälsovårdsinstitut» i anslutning till Gleneagles sjukhus, där man arbetar på att så fort som möjligt återföra sjuka eller skadade gruvarbetare till hälsa och till arbetet i gruvorna. Institutet omfattar avdelningar för fysikalisk terapi, yrkesterapi, sjukgymnastik m. m. Försöket har sammankopplats med omhändertagande av arbetare, som av hälsoskäl frikallats från militärtjänst, och deras »rehabilitation». Både allmän läkarvård och specialistbehandling lämnas gratis åt unga arbetare, som är i behov därav.

Det tredje experimentet ägde rum i södra delen av London och kallas Peck- hamförsöket. Det startades för 20 år sedan av två läkare i liten skala och av— såg ett studium av förutsättningarna för ett gott hälsotillstånd. Man erbjöd befolkningen, som tillhörde medelklass och rätt välställd arbetarklass, att be- gagna sig av vissa klubblokaler, som gratis ställdes till förfogande i en fastighet. där de underkastades regelbundna läkarundersökningar. Man konstaterade efter några år — vilket numera får anses höra till socialmedicinens säkra rön att många familjer med glädje utnyttjade den periodiska hälsounder- sökningen som en god hjälp att bibehålla hälsa, att sjukdomar ofta kan upptäckas, innan de manifesterat sig genom subjektiva eller objektiva sym- tom och långt innan individen själv vet, att något fattas honom, att sjukdom i detta stadium lättare kan behandlas framgångsrikt än i det manifesta ske- det samt att en sjukdom, som upptäckts tidigt och då lätt kunnat hävas. ofta snart recidiverar, om individen återvänder till den miljö, i vilken sjuk- domen uppstått.

Såsom nästa steg uppfördes ett större hus för 2 000 familjers fritidssam- varo och man ansåg sig, när kriget avbröt försöket, ha kunnat konstatera, att storstadens invånare ofta lider av en isolering mitt i människovimlet, att det behövs speciella anordningar för att åvägabringa naturliga kontakter

och att sådana i hög grad befordrar hälsan och hejdar utvecklingen av la- tenta lidanden. Experimentet säger således mindre om betydelsen av den öppna läkarvården än av den förebyggande socialhygieniska vården och har sitt största intresse i samband med den allmänna samhällsplaneringen. Det har haft stort inflytande på den rörelse, som söker skapa s. k. »community centers» i alla kommuner, särskilt i städerna.

Den stora sjukvårdsreformen.

Den utredning, som resulterade i »the &Vhite Paper» om »a National Health Service», påbörjades av den engelska samlingsregeringen och fram- lades av den socialdemokratiska ministären 1944. Dokumentet innehöll en samling allmänna principer snarare än utarbetade förslag. Den huvudsak- liga innebörden var, att tillgång till läkarvård skulle beredas alla, oberoende av ekonomi, bostadsort etc., samt att en samordning skulle ske av vård, med- delad av allmänläkare, och specialistvård, meddelad vid tillfälliga konsulta- tioner eller regelbundna mottagningar, liksom också av sjukhusvård, sjuk- sköterskevård i hemmet, vård vid barnsbörd och andra grenar av hälsovård. Ökad uppmärksamhet skulle i sistnämnda hänseende ägnas åt att vården ej blott inriktades på att bota sjukdomar utan också på att förebygga dem och höja det allmänna hälsotillståndet.

Då i the White Paper talas om »a comprehensive service» avses därmed en vård, som spänner över hela området av medicinsk rådgivning. Tillsvidare måste dock av tekniska skäl tandvård och ögonvård delvis lämnas utanför. Meningen är ej att det nuvarande systemet med verksläkare i industrin och särskilda Skolläkare skall upp- höra. Över huvud söker man i största möjliga utsträckning bygga vidare på hittills- varande ordning. Reformförslagen här också på de flesta punkter spår av kompro- miss med det nuvarande tillståndet och dess individualistiska traditioner.

Administrativa förslag.

Hälsovårdsministern samt statssekreteraren i Skottland —— båda här kal— lade ministern — behåller högsta ledningen och ansvaret inför parlamentet. Vid sin sida får ministern ett centralt hälsa:-dd (Central Health Services Council) av trettio till fyrtio läkare med rådgivande funktioner och initiativ- rätt. De tillsättes av honom efter samråd med kåren. Angående deras verk- samhet avger ministern årligen rapport till parlamentet.

Dessutom tillsätter ministern en medicinalstyrelse (Central Medical Board) att vara chefmyndighet för privatpraktikerna inom systemet.

Det lokala ansvaret stannar hos grevskaps— och municipalråden (county and county borough councils), vilka dock sammanslås till större enheter för särskilda uppgifter. Utom i mycket stora counties, såsom London, är sammanslagning nödvändig för skapandet av en differentierad och avvägd sjukhusorganisation med därav beroende speciella vårdformer. Grevskaps- och municipalråden sammanslutes för sådant ändamål till >>joint authorities».

Dessa skall därjämte utarbeta en ingående regionplan för all offentlig hälso- vård inom respektive region. Planen fastställes av ministern och ligger, tills ändringar i samma ordning göres, till grund för hälsovården inom regionen. Den förenade myndigheten biträdes av en lokal motsvarighet till det ovan nämnda centrala hälsorådet, kallad Local Health Services Council, som också äger yttra sig direkt till ministern.

De praktiserande läkarnas ställning.

Friheten att välja husläkare bibehålles. Läkarna å sin sida äger frihet att helt eller delvis praktisera utanför systemet på vanlig arvodesgrund. Om en läkare både har privat och allmän praktik, ålägges han en särskild begräns- ning av det antal patienter, vilkas vård han omhänderhar i sin sistnämnda praktik och motsvarande reglering av sin inkomst från det allmänna.

Praktiken avses, där så är lämpligt, skola äga rum gruppvis och då oftast i speciellt utrustade praktikercentraler eller hälsocentraler (Health Centers), bekostade och underhållna i England och Wales av grevskaps- och muni- cipalråden, i Skottland av ministeriet med rätt att delegera till lokal myn- dighet.

Den >>förenade myndigheten» skall i sin regionplan uppskatta behov och önskvärd fördelning av praktiker och sedermera ge akt på ändrade förut- sättningar. Den skall ställa sjukhus- och konsulthjälp till förfogande för praktikern. Men för övrigt står de praktiserande läkarna under centralt överinseende av ministern och »Central Medical Board». Den sistnämnda föreskriver legitimations- och lönevillkor och avgör med hänsyn till region- planerna ansökningar om övertagande av äldre eller öppnande av ny allmän praktik på en ort. Den enskilde läkarens åligganden och rättigheter under hälsovårdsplanen fastställes i ett kontrakt mellan honom själv och »Central Medical Board». Arbetar praktikern i s. k. hälsocentral, inträder den lokala myndigheten som tredje part.

Man avser icke att införa något fast avlöningssystem för alla praktiserande läkare under planen. Endast läkare, anslutna till hälsocentraler, skall nor- malt avlönas i likhet med anställda; för de övriga skall antalet patienter på läkarens patientförteckning vara beräkningsgrund (s. k. capitation fee), lik- som redan är fallet med dem, som praktiserar under National Health In- surance Scheme. Lönesatser och övriga villkor blir föremål för särskilda underhandlingar med kåren.

Nyexaminerade läkare skall någon tid tjänstgöra som assistenter, företrä- desvis inom hälsocentral, och kan av Central Medical Board beordras att under sina första är uteslutande ägna sig åt arbete för den allmänna sjuk- vården enligt planen.

Kompensation skall kunna betalas åt läkare, som lämnar en privatpraktik för att ingå i en hälsocentral eller som ej kan överlåta sin praktik, enär behovet av läkare på orten enligt Central Medical Board är tillräckligt. Bru-

ket att sälja praktiker, även sådana under National Health Insurance, ställer den nya planen inför flera problem, om vilka man avser att förhandla direkt med kåren. I ekonomiskt avseende fastslår the White Paper följande huvudprinciper: 1. Hälso- och sjukvårdstjänsten skall vara gratis för alla, möjligen med undantag av avgifter för vissa förmåner. 2. Kostnaderna för hälso- och sjukvårdstjänsten skall betalas ur centrala och lokala fonder.

Slutligen meddelas, att enligt verkställda beräkningar totalkostnaden av allmänna medel för genomförandet av förslagen för England och Wales för— väntas uppgå till 132 miljoner pund årligen jämfört med omkring 55 mil- joner för närvarande. För Skottland anges kostnaden till omkring 16 mil jo- ner pund mot 6 miljoner för närvarande. Utom av statliga och kommunala bidrag skall kostnaderna till stor del bestridas av socialförsäkringspremier, erlagda av de försäkrade.

Sjukhusväsende och specialistkonsultation.

Den »förenade myndigheten» svarar för uppbyggnaden av ett fullständigt sjukhusväsen, däri inbegripet en kår av »specialkonsulter» i enlighet med regionplanen. Ägande- och förvaltningsrätten till de offentliga (kommunala) sjukhusen övertages från grevskaps- och municipalråden. De enskilda sjuk- husen (voluntary hospitals) inbjudes att ansluta sig till organisationen under regionplanen.

Alla sjukhus under planen skall iaktta vissa centralt föreskrivna minimi- villkor om avlöning av sköterskor samt om anställning av till sjukhusen an- knutna specialkonsulter. En särskild inspektion upprättas för alla sjukhus med inspektörer, arbetande i regionala grupper.

Konsulterna skall som nämnt lyda under de förenade myndigheterna men kan, lika väl som till de allmänna, anknytas till de enskilda sjukhusen. De skall stå till förfogande även för kliniker och praktiserande läkare.

I diskussionen om the White Paper”s principer har den engelska läkar- kåren varit ganska delad. Läkarnas sammanslutningar har riktat en skarp kritik mot vissa punkter, särskilt heltidsbetalningen av läkarna och tvångskommendering för tjänstgöring på viss plats, och påyrkat rätt för vil- ken som helst legitimerad läkare, som icke direkt förklarats olämplig, att på fastställda villkor få deltaga i den samhälleliga vården samt förordat en tal- rikare representation av läkare i beslutande församlingar. På de två första av dessa punkter gick regeringen läkarna till mötes i det slutliga förslaget. De senare kommer att —— i likhet med åtskilliga andra —— avgöras först i sam- band med följdförfattningarna till lagen.

1511 allmän anmärkning mot the White Paper är, att dess bestämmelser mest avser den allra nödvändigaste medicinska omvårdnaden och ej så myc- ket är inriktade på att giva den förebyggande medicinen ökad vikt. En annan anmärkning år den, att förslaget splittrar bestämmanderätten i ären- den, som hör nära samman, på olika beslutande myndigheter. Läkarorga— nisationerna föreslår, att man skall koncentrera de organisatoriska frågorna till den myndighet (»joint authority»). som får ansvaret för planläggningen och driften av hälso- och sjukvården inom varje region. Kring vart och ett av de 11 universiteten kommer att gruppera sig tre eller fyra regioner, var- dera innefattande ett antal counties och städer med egen administration. Man borde då låta dessa nya områden övertaga en stor del av den bestäm- manderätt, som nu är delad mellan de lokala hälsovårdsmyndigheterna och ministern, samt ge deras ledning ett starkt inslag av medicinsk expertis.

I november 1946 blev »hälsobillen» antagen av parlamentet med mycket små förändringar på grundval av ett regeringsförslag, som skilde sig från förslagen i the White Paper framför allt genom att hälsovårdsministern fått rätt att övertaga alla enskilda sjukhus. Hur läkarna skall ersättas beröres icke i lagen utan blir föremål för förhandlingar.

Sedan de engelska läkarna under år 1946 efter allmän omröstning beslutat att ej ingå på förhandlingar med regeringen, kom sådana förhandlingar lik- väl till stånd i mars 1947.

TYSKLAND.

I anslutning till det världsberömda tyska försäkringsväsendet utvecklade sig den tyska sjukförsäkringen, obligatorisk för större delen av folket sedan år 1883. En redogörelse för denna försäkrings närmare utformning genom 1911 års riksförsäkringslag med däri senare gjorda ändringar lämnas i socialvårdskommitténs betänkande VII med utredning och förslag ang. lag om allmän sjukförsäkring (SiOU 1944: 15, sid. 68 ff.). Den har jämte poli— klinikväsendet i samband med de utmärkta sjukhusen satt sin prägel på den öppna vården fram till början av 1930—talet. Såväl inom som utom Tysk- land gav denna utveckling anledning till mycket livliga diskussioner om för- delar och risker av sjukkassepraxis och om allmänläkarnas och specialläkar— nas förhållanden. Den ledande ställning på det medicinska området, som Tyskland sedan länge innehaft, ändrades snabbt under tiden för Hitler- regimen.

Principerna för sjukvårdens utbyggande fick i Tyskland en särskild färg och formulering av den nazistiska ideologien med dess politiska dogmer, främmande för vetenskap och humanitet. Genomförandet av dess program innebar krav på läkare och patienter helt olika dem, man enligt en demo- kratisk ordning anser sig kunna och böra ställa. Studiet av förhållandena i Tyskland under den nazistiska regimen har därför såvitt vi av tyska

och svenska källor kunnat finna — varken i fråga om den allmänna 'mål- sättningen eller de praktiska detaljerna något positivt att erbjuda vid ut- formning-en av den svenska sjukvården. Vi har därför icke närmare ingått på förhållandena i Tyskland.

Reflexioner kring innebörden av meddelade notiser.

Det behöver ickes sägas, att ovan meddelade notiser icke gör anspråk på någon enhetlighet eller fullständighet. Vi har till stor del sammanställt dem ur det material, som vi erhållit under de år utredningen pågått; delvis är de hämtade ur tillgänglig litteratur, delvis ur redogörelser av hitkomna utländska gäster och av svenskar, som besökt andra länder; i några fall för- skriver de sig från våra egna iakttagelser vid besök utomlands. Varken ma- terial eller tid har räckt till en mera systematisk eller fullständig skildring. Notiserna synes oss dock vara av intresse.

Frågan om vi kan lära något för den öppna vårdens organisationi Sverige av meddelade fakta från olika länder, är måhända mången beredd att genast svara nekande. Är inte vårt hälsotillstånd och vår livslängd bland de bästa i världen? Skall vi då inte vara nöjda med vår läkarvård och låta våra läkare driva sin verksamhet som hittills? Kanske är den för folkets bre-da lager otillfredsställande sjukvården t. ex. i Förenta staterna ej utan sam- band med staternas jämförelsevis höga antal läkare? Dessa och andra mot- frågor har riktats till oss under vår utredning och fordrar en kort kom- mentar av sammanhangen.

Först mä då äter framhållas, att hälsotillståndet hos ett folk är ett re- sultat av flera olika faktorer, bland vilka sjukvårdsorganisationen, och sär- skilt organisationen av den öppna sjukvården, endast är en. Den allmänna ekonomiska standarden är av grundläggande betydelse för folkhälsan. Den allmänna kultuiella standarden, här närmast uttryckt i folkets vanor och folkbildningen på hälsovårdens område, avgör ett folks möjligheter att dra nytta av sjukvårdsorganisationen. Läkarkårens inställning och allmänna standard i fråga om utbildning är likaså av väsentlig betydelse. Dessa tre faktorer torde i olika länder var för sig eller tillsammans utöva ett bestäm— mande inflytande. Brister i det ena eller andra avseendet håller flerstädes folkhälsan nere. Om läget är gynnsamt i de tre avseenden, som här berörts, kan andra faktorer, såsom läkarnas antal och den samhälleliga organisation, som reglerar folkets möjlighet att få del av en fullgod läkarvård, var för sig eller tillsammans få avgörande betydelse. I detta läge torde vi i Sverige be— finna oss för närvarande.

Vär folkhälsa är jämförelsevis god och stadd i förbättring. Men skulle vi stanna av i utvecklingen och underlåta att tillämpa de moderna meto- derna i folkhälsans tjänst, som t. ex. den personliga hälsovårdande över- vakningen av vuxna, medan andra länder fortsatte sin frammarsch i samma

13-—TI726G

tempo, som skett de senare åren, skulle vi riskera att förlora vår plats i täten. Värt försprång är inte så stort. Även vår folkhälsa företer väsentliga och sannolikt onödiga svagheter.

Det är ett misstag att tro, att vi endast har något att lära av länder, som hunnit längre än vi med hänsyn till resultaten.

Ett exempel. Efter det förra världskriget spred sig den hälsovårdande övervakningen av spädbarn över hela världen och bidrog överallt till barnadödlighetens nedgång. Ge- nom att Sverige, liksom Nya Zeeland, i stor skala genomfört idén i samhällelig regi har vi lyckats ytterligare nedbringa vår spädbarnsdödlighet. Men idén är icke framfödd i något land med god barnhygien utan i Frankrike, där spädbarnen dog som flugor och behövde den bättre än bara i andra länder. I Frankrike har bland andra orsaker läkar- kårens individualism hindrat idéns allmänna realiseraude ända till år 1946. Nu har det franska parlamentet omsider principiellt beslutat genomföra en samhällelig reglering på detta område.

På samma sätt kommer ofta uppslag och förslag till förbättringar av samhällelig organisation från länder, där folket lidit svårt av vissa miss- förhållanden. Dessa förslag kan sedan visa sig vara lösningen på ett visst.: problem även i länder, där skadeverkningarna varit mindre framträdande._.

Vi bör påminna oss, att det endast är några århundraden sedan läkar- vård i Sverige gavs endast åt furstar och stormän, medan folkets sjukvård sköttes av lekmän. Det är endast en generation sedan vår hälso- och sjuk- vård blev så utbyggd, att man med större rätt kunde tala om en sådan för folkets bredare lager. Fortfarande finns många länder, där man ännu inte hunnit så långt, trots ett mycket större läkarantal än vårt. Även i vårt, land gjordes nyligen en officiell beräkning av läkarhehovet med utgångs- punkt från vilket läkarantal som under nu rådande förhållanden kunde tän- ; kas finna sin goda bärgning och icke från minimibehovet ur folkhälsans synpunkt (läkarutbildningssakkunnigas betänkande III, SOU 1945: 56).

Under de senaste decennierna har (hela befolkningens välfärd och hälsa , blivit målet för de socialpolitiska strävandena. Intresset för de breda lag- rens livsvillkor, ej minst för deras hälso— och sjukvård, har blivit allmänt. Felaktig är frågeställningen: Har svensk läkarvård plötsligt blivit så dålig, att den måste reorganiseras? Med utgångspunkt från den medicinska ve- tenskapens och den allmänna teknikens stora framsteg, som nu gör det möjligt att på ett mera effektivt sätt bekämpa folksjukdomarna och be- fordra folkhälsan, mäste frågan i stället lyda så: Motsvarar svensk öppen) hälso- och sjukvård moderna krav på omvårdnad av folket i dess helhet?! Vad dessa krav innebär, framgår med förvånande enighet vid ett studium av de idéer, som kommit till officiellt uttryck i olika länder under de senaste; åren. i Det är här icke fråga om idéer, som p1 esenteras av något visst politiskt ” parti. I Sovjet har de framburits av kommunisterna, i England av liberaleni Beveridge, sedan de utarbetats av läkarna själva och partilösa radikaler, i Förenta staterna av den närmast konservative president Truman, i Frank-

rike av ett enigt parlament av alla olika partier. Det kan ej anses över- flödigt att i korthet presentera dessa för större delen av den civiliserade världen gemensamma idéer.

Kap. 9. Allmänna principer. % Principerna för tillgodoseende av medborgarnas behov av hälso— och sjukvård har under de gångna årtiondena klarnat. Formuleringarna väx— lar från land till land men deras innebörd är snart sagt överallt i huvudsak densamma.

Här följer några exempel på detta: Sovjetunionen, som (enligt Newsholme och Kingsbury: Red Medicine, So- cialized Health in Sovjet Russia, 1934), var den första nation i världen, som inriktade sig på att söka bygga upp en fullständig organisation, avsedd att ge förebyggande vård och sjukvård åt varje man, kvinna och barn, fick ett centralt hälsokommissariat år 1918. Målet för dess verksamhet angavs år 1926 av den dåvarande chefen, doktor Semashko, sålunda: »Medicinens na- tionalisering innebär inte, som somliga menar, att alla privata sjukhus skall stängas och all privat praxis förhindras, utan en socialisering betyder i första hand att staten övertar ansvaret för att åt var och en, så snart han är i be- hov därav, tillhandahålles kostnadsfri och högvärdig medicinsk vård. Först därefter kommer, liksom dimman för solen, alla privata sjukhus och all kommersiell praxis att försvinna.» För att detta mål skulle förverkligas måste följande krav uppfyllas:

a) hälso- och sjukvårdsorganisationen skulle vara enhetlig;

b) de olika vårdformerna skulle utbyggas till sådan omfattning, att vården vore tillgänglig för alla medborgare;

c) vården skulle meddelas kostnadsfritt;

d) läkare och övrig vårdpersonal skulle vara väl kvalificerade för sina upp- gifter;

e) stor vikt skulle läggas på det profylaktiska arbetet.

Storbritannien. I den av regeringen i februari 1934 framlagda program- skriften »En nationell hälsovård» (A National Health Service) framhölls, att liksom allmänheten vant sig vid att myndigheterna skulle sörja för till- gången till rent och rikligt vatten eller till goda vägar och betraktade dessa ting som självklara förmåner att tillhandahållas alla utan åtskillnad, så borde den numera ha rätt att vänta sig en hälsovård, organiserad under samhällets ledning, fri för alla och med bidrag från envar i form av skatter och social- försäkringspremier. Detta var bakgrunden till regeringens utfästelse att »etablera en fullständig hälsotjänst av sådan omfattning, att varje man, kvinna och barn, som så önskade, skulle kunna påräkna att genom den- samma få de råd, den behandling och den värd, som deras halsotillstånd påkallade, allmänvård och specialistvård, sjukhusvård och hemsjukvård

liksom också läkemedel, proteser etc. i behövlig utsträckning och detta utan annan kostnad än erlagda försäkringsavgifter. En sådan hälsotjänst, lika för alla, fick anses ligga i linje med den allmänna utveckling av hälso- vården, som i England kontinuerligt försiggått sedan lång tid tillbaka,

I den nya målsättningen ingick bl. a., att de olika vårdgrenarna skulle utbyggas och samordnas på sådant sätt, att de alla kunde tagas i bruk med lika stor lätthet. De luckor, som fanns i den dittillsvarande organisationen, skulle successivt utfyllas. Det var av den allra största betydelse att inställ— ningen till hälso- och sjukvården bleve en annan, så att läkare, sjukhus och de öppna mottagningarnas tekniska resurser mera engagerades i den posi- tiva hälsovårdens tjänst och icke så ensidigt som hittills inriktades på undersökning och behandling av sjuka.

I Förenta staterna har president Truman i ett budskap den 19 november 1945 till kongressen (bil. 36) begärt lagstiftning om ett nationellt hälso- program.

I detta budskap yttrade han bl. a. följande: »Vi är läkarna mycken tack skyldiga för deras skicklighet och hängivenhet, men " trots de stora vetenskapliga framstegen förlorar vi varje är många fler människor genom för tidiga dödsfall, som borde ha kunnat förekommas, än vi förlorade i stridi eller av krigsskador under hela kriget.

Vi är stolta över den reduktion av dödlighetssiffrorna som uppnåtts, men den har övervägande åvägabragts genom allmän hälsovård och andra allmänna föranstaltningar. Vi har varit mindre effektiva i att tillföra varje medborgare de medicinska framstegens förmåner i form av individuell vård och behandling.

Under den tid, som gått, har den moderna medicinens förmåner ej varit tillgängliga för medborgarna med någon som helst likställighet, ej heller är de det i dag, eller kom- mer de att bli det i framtiden, om icke regeringen är djärv nog att gripa sig an med, saken. t

Människor med låg eller medelmåttig inkomst får icke samma medicinska uppmärk- ' samhet som de med höga inkomster. De fattiga har större sjuklighet, men de får mindre medicinsk vård. Landsbygdens invånare får en medicinsk tillsyn, som varken i fråga om omfattning eller kvalitet kan jämföras med stadsbornas.»

President Truman drog härur följande slutsatser: »Vår nya ekonomiska rättighetsförklaring (”bill of rights”) måste inne- fatta ett tryggande av hälsan oberoende av bostadsort, sysselsättning eller ras för hela Förenta staternas befolkning.

Vi måste nu fastslå, att nationens hälsa är en nationens gemensamma- angelägenhet, att ekonomiska hinder, som spärrar vägen till uppnåendet av, hälsan, skall nedrivas och att tryggandet av varje medborgares hälsa är en_i uppgift, som förtjänar hela nationens bistånd.»

Deklarationen utmynnar i ett nationellt hälsoprogram, omfattande fem; punkter av i huvudsak följande innehåll:

1) Inrättandet av sjukhus och tillhörande tjänstbarheter (hälsocentralen o. s. v. både för förebyggande vård och sjukvård) med ekonomiskt stöd av; den federala regeringen. '

Den federala regeringen skall godkänna de enskilda staternas planer och

individuella projekt samt fixera nationella »standards » med hjälp av ett råd, omfattande både medicinsk och annan sakkunskap.

2) Expansion av den allmänna hälsovården samt den förebyggande värden för mödrar och barn,

Till denna punkt hänföres bl. a. uppgörandet av ett särskilt program för bekämpande av veneriska sjukdomar, för industriell hygien och för tuber- kuloskontroll. Den förebyggande vården börjar med barnen och mödrarna för att fortsätta upp genom åldrarna under iakttagande av att regeringens hjälp samordnas med de anslutna staternas ansträngningar.

3) Främjande av medicinsk utbildning och forskning. 4) Förutbetalning av kostnaden för medicinsk hjälp. Det ekonomiska problemet bör lösas genom att kostnaderna för vården fördelas på alla, vilket bäst uppnås, om den obligatoriska socialförsäkringen utsträckes till hela befolkningen. »Detta är icke socialiserad medicin.»

Därjämte rekommenderas skapandet av en stor nationell »hälsofond», ur vilken kostnaderna för sjukhus, läkare 0. s. v. skall bestridas.

»Människor skall fortfarande ha frihet att välja läkare och sjukhus. Bort- tagandet av ekonomiska spärrar mellan patient och läkare ökar den frihet, som för närvarande existerar i detta val.»

5) Skydd för inkomstbortfall vid sjukdom och lyte. Detta skydd skall kombineras med den allmänna socialförsäkringen.

Den internationella arbetsorganisationen har bland sina rekommendatio- ner till anslutna länder också en (nr 60) angående hälso- och sjukvård, vil- ken antogs av arbetsorganisationens konferens 1944 och framlades för Sve- riges riksdag i proposition nr 234 den 9 mars 1945 jämte en del andra re- kommendationer. Riksdagen beslöt, att rekommendationen, då den innehöll många synpunkter, som vore värda beaktande vid utformningen av den svenska socialpolitiken, borde bringas till de myndigheters och utredningars kännedom som därav berördes, för att uppmärksammas vid fortsatta utred— nings- o-oh planläggningsarheten.

Ur denna rekommendation rörande allmänna principer för ett lands hälso- och sjukvårdsorganisation må följande citeras:

»2. Arten och omfattningen av den vård, som skall lämnas genom organisa- tionen, bör fastställas i lag.»

»8. Organisationen bör komma alla samhällsmedlemmar till godo, vare sig de är sysselsatta i förvärvsarbete eller ej.»

»18. Då vård lämnas genom offentlig hälso- och sjukvårdsmyndighet, bör tillgången till vården icke göras beroende av vissa villkor, såsom fullgjord ' skattskyldighet eller behovsprövning, utan böra alla samhällsmedlemmar ha samma rätt till värd.»

»19. Tillgång till fullständig hälso- och sjukvård bör städse beredas under rationell organisation och samordning, i största möjliga utsträckning, med den allmänna hälsovården.»

»20. Fullständig hälso— och sjukvård bör stå till förfogande på varje tid och plats för alla av organisationen omfattade samhällsmedlemmar på samma villkor och utan hinder av administrativ, ekonomisk eller politisk natur eller eljest utan samband med vederbörandes hälsotillstånd.»

»27. Ett optimum av vård bör göras lätt tillgängligt för de vårdberättigade genom en organisation, som garanterar största möjliga ekonomi och effektivi- tet i fråga om facklig utbildning, personal, utrustning och andra hjälpmedel samt genom nära kontakt och samarbete mellan alla utövare av läkaryrket eller närstående yrken och de olika institutionerna i systemet.»

Det må anmärkas, att fastslåendet av dessa principer, på vilka ytterligare exempel ges i föregående kapitel från olika länder, icke skett utan en viss opposition närmast från läkarnas enskilda organisationer. Huvudsakligen har denna opposition riktat sig mot de praktiska försöken att omsätta princi- perna i verklighet. Man har från läkarhåll icke så mycket velat bestrida ovan anförda allmänna principer, om vilka den stora folkmajoriteten i olika län- der torde vara enig, men man har skjutit fram vissa resonemang, som an- setts tillhöra »läkaretiken», vari ett viktigt argument varit, att det rätta för- troendet från patienternas sida icke kunde påräknas, om de icke finge be- tala läkaren kontant den summa, som läkaren begärde. Det har vidare på- ståtts, att den enskilde läkaren icke skulle kunna uppbringa samma per- sonliga intresse för patienten, om läkaren icke finge särskild ersättning av denna för en honom ägnad särskild omsorg. Dessa argument återfinns i diskussionen från olika länder. De har emellertid där icke tillmätts sådan betydelse, att de ansetts böra inverka på huvudsaken, nämligen det allmän- nas skyldighet att tillhandahålla varje medborgare den behövliga medicinska omvårdnaden.

Det bör framhållas att, om läkaren i vissa fall står till tjänst med samtal, behandling etc., som icke är nödvändiga, kanske ej alltid behövliga, detta vid en bristande tillgång på läkare icke är utan intresse, såsom innebärande . risk för att en nödlidande kan komma att lämnas utan behövlig hjälp. ] den aktuella diskussionen i vårt land förtjänar detta argument sitt beaktande * även om dess betydelse är mindre, när det gäller planering för årtionden framåt.

Särskilt i den amerikanska diskussionen har framhävts, att rekryteringen till yrket måste antagas bli påverkad av den kommande organisationen ej minst i fråga om ekonomiska detaljer; för framtiden kunde man hoppas, att sammanknytningen av begreppen läkare och affärsman skulle bli mindre uttalad.

En annan sak är att de speciella läkarsynpunkterna på ekonomiska frågor måste skänkas vederbörligt beaktande, när man går till förhandlingar för ; att stimulera de nuvarande läkarnas fulla och frivilliga medverkan i folk- hälsoprogrammet.

Avd. III. Diskussion.

Kap. 10. Principiell diskussion om läkekonsten och formerna för dess utövning. Inledningsord.

Svensk hälso- och sjukvård kan väl uthärda jämförelse med andra län- " ders. Vår långa fred, landets och folkets ekonomiska standard, folkets all- männa upplysning, läkares, sjuksköterskors och andra medicinska medhjäl— pares personliga och medicinska kultur är faktorer, som bidrar till vår goda plats vid en internationell jämförelse. Även om vår organisation av hälso— och sjukvård visar flera goda drag, har den dock vissa svagheter, bl. a. i fråga om den förebyggande vården och den öppna sjukvården.

Här skall nu ges en sammanfattning och en analys av det i avd. I och II hopbragta materialet med avsikt att söka få fram, på vilka vägar hälsotill— ståndet i vårt land genom åtgärder, som berör den öppna vården, borde kunna väsentligt förbättras med minsta möjliga ändringar av den bestående organisationen och utan onödiga eller olägliga kostnader för samhällsmed- Iemmarna. Det finns så mycket större anledning till en sådan klargörande diskussion som den öppna sjukvården i vårt land står inför mycket stora påfrestningar. Till följd av riksdagens beslut att från den 1 juli 1950 genom- föra fri sjukhusvård och obligatorisk sjukförsäkring torde en betydligt ökad , tillströmning till den öppna sjukvården komma att uppstå. Det uppdrag, som

getts oss, framstår därmed som lika mycket betingat av de närmast kom- mande årens händelser som av de nyss förgångnas. Särskilda åtgärder måste under en rätt lång övergångstid vidtas, innan den vidgade målsättningen för hälso- och sjukvården i praktiken kan helt genomföras. Det är då nödvän— digt, att man följer riktlinjer avpassade efter dagens krav utan att äventyra morgondagens. Genom en analys bör man söka få fram, vilka berättigade krav, som kan komma att ställas på den öppna vården och hur dessa bäst skall kunna mötas. Eljest kunde t. ex. den läkarbrist, som enligt värt för- » menande föreligger i förhållande till det reella men ännu till stor del latenta läkarbehovet, när detta snart nog kommer att träda i dagen, giva anledning till mindre välbetänkta åtgärder, som kunde på längre sikt försvåra situa-

tionen. En framsynt planläggning av utbyggnaden för det eller de närmaste årtiondena bör kunna spara tid, pengar och arbetskraft åt landet.

Allmänläkarens uppgifter förr och nu. Specialister-nas roll.

Så länge den medicinska vetenskapen ännu icke hunnit längre i sin ul- veckling än att varje läkare ansågs kunna behärska hela dess område och även under specialiseringsprocessens tidigare skede stod husläkaren-familje- läkaren, i fortsättningen ofta kallad allmänläkaren i motsats till specialläka- ren eller specialisten, som centrum i sjukvården. Så var i vårt land liksom i övriga kulturländer förhållandet ända in på 1900—talet.

Allmänpraktikerns insats som husläkare i de sociala skikt, där han var verksam, var också förtjänt av den stora uppskattning den rönte. Tack vare befolkningens ännu relativt stora bofasthet kunde en sådan läkare både i städer och på landsbygd få till- fälle att under flera decennier följa de familjer, som stod under hans vård. Han fick en personlig kännedom om sina patienters konstitution och miljö, som i hög grad underlättade hans bedömande av inträffade sjukdomstillstånd. Han kände sina patien- ters levnadsvillkor och medicinska förhistoria liksom de psykiska insulter, för vilka de utsattes, och han hade i sin väska hela den tekniska attiralj, som den dåtida veten- skapen ställde till förfogande. Sjukhusen hade ofta inte mycket större diagnostiska resurser.

Industrialismens genombrott och befolkningens därmed följande större rörlighet gjorde det så småningom åtminstone i städerna alltmera ovanligt att familjerna kunde förbli knutna till sin läkare som förr. Samtidigt skänkte medicinens utveckling icke blott större kunskap om sjukdomarna, vilken kunde utnyttjas för att ställa diagnosen och ordna behandlingen vid sjuk- bädden, utan försåg också diagnostiken med en hel del till särskilda labora- torier förlagda hjälpmedel, vilka praktikern i sin enskilda verksamhet icke eller endast med svårighet och under kännbara ekonomiska uppoffringar kunde disponera. Hela utvecklingen har också alltmera tenderat till att med användande av dessa hjälpmedel sätta en tidigare diagnos, varmed menas att konstatera en börjande sjukdom redan vid de första, eventuellt mycket obetydliga tecknen, ja, t. o. m. innan nägra subjektiva sjukdomstecken upp- trätt (den hälsovårdande övervakningen). Härtill kommer, att under de _: senaste årtiondena ett allt större antal läkare inriktat sig på diagnos och behandling av vissa speciella sjukdomsgrupper eller på en viss ålderskategori av patienter.

Av tablåerna sid. 201, vilka motsvarar diagrammen på sid. 35 och 36. ser vi, hur specialavdelningar och specialsjukhus vuxit fram i Sverige vid sidan av de odelade lasaretten, vilkas överordnade läkare torde böra räknas såsom kirurgiska specialläkare. Sjukstugorna redovisas ej i detta samman- hang.

På de rena specialavdelningarna (vi bortser således härvid från de ode- lade lasaretten), fanns enligt tablåerna vid sekelskiftet ungefär ett 40-tal

Specialiteternas utveckling vid de allmänna sjukhusen i Sverige 1900—1944.

Antail Odel. S:a avdell— Kir. Med. Rtg. Öron Ögon ObSt' Burn Radio]. Plud Tbc. Psyk. lasa- avdel-

Gyn. hon.

ningar rett ningar 1900 . . 6 6 — —— 2 7 2 ——- 3 1 15 70 112 1910 . . 8 9 1 3 9 4 —— 2 10 17 71 134 , 1920 .. 14 14 1 3 4 9 5 _- 2 20 18 71 161 i 1930 . . 28 30 19 11 10 8 8 4 3 46 25 65 257 1940 . . 41 43 39 23 21 14 15 7 4 47 36 56 346 1944 . . 45 47 44 30 24 20 21 7 4 48 38 59 387 Antal Odel. S:a läkar— liir. Med. Rtg. Öron Ögon ObSt' Barn Radio]. Hild' Tbc. Psyk. lasa- tjän—

.. Gyn. Kon. tjänster rett ster 1900 . . 22 19 — 4 2 16 9 —— 10 1 34 90 203 1910 . . 33 32 _ 1 9 22 10 —— 7 26 49 109 298 1920 . . 58 43 1 3 11 22 15 —— 7 79 69 135 443 1930 . . 121 121 47 34 29 27 28 14 9 105 97 124 756 1940 .. 219 221 126 69 59 51 54 31 10 129 161 159 1 289 1944 . . 246 253 154 94 69 82 67 32 13 132 185 174 1 501

överordnade och ett 70-tal underordnade läkare. År 1944 var motsvarande siffror 328 överordnade och 999 underordnade. Vid kirurgiska avdelningar var antalet överordnade läkare 1900 6 med i genomsnitt 27 underordnade läkare vardera; 1944 fanns det 45 överordnade kirurger med i genomsnitt 45 underordnade läkare vardera. För invärtes— medicinska avdelningar var motsvarande siffror 6 överordnade läkare med i genomsnitt 22 underordnade läkare vardera vid sekelskiftet och 47 över- ordnade läkare med i genomsnitt 4 underordnade läkare vardera 1944. Den största specialiteten utgjorde vid sekelskiftet psykiatrin med 15 över- ! ordnade läkare, av vilka var och en hade i genomsnitt 1'2 underordnade lä—

kare vardera. 1944 var psykiatrin den femte specialiteten med hänsyn till läkarantalet, som uppgick till 38 chefläkare, vardera med i genomsnitt 4 underordnade läkare.

Vid sekelskiftet fanns vidare 7 obstetriker med 9 underläkare. siffrorna 20 och 62.

1944 var

För barnsjukdomar, hud— och köns-, ögon- och tuberkulossjukdomar fanns vid sekelskiftet endast några få avdelningar. Av dessa har tuberkulosspecia- liteten ökat mest. Den hade 1944 48 chefläkartjänster vid sjukhusavdel- ningar och sanatorier och proportionen överordnade/underordnade läkare var 1 : 1'8. Antalet läkare vid fristående centraldispensärer var samma år 19.

Röntgenspecialiteten tillkom sent men har under de senaste 25 åren i fråga om läkarantalet nästan hunnit i kapp medicin och kirurgi. Den står inför ytterligare expansion, som dock försvåras av att antalet underordnade läkare är så lågt (i genomsnitt 23) för varje överordnad läkare.

Barn-, ögon- och öronspecialiteterna har utvecklats långsammare än rönt- genspecialiteten; ögon- och öron- något snabbare än barnspecialiteten. Samt- liga står inför ytterligare utbyggnad, försvårad av att antalet underordnade läkare är så lågt i förhållande till de överordnade, i barnspecialiteten i ge- nomsnitt 22 på varje överordnad, i ögonspecialiteten 1'9 och i öronspeciali- teten 2'1. Den specialisering, som belyses av dessa siffror, utgår från invär- tesmedicinen och allmänkirurgin som de två stora moderspecialiteterna.

Invärtesmedicinen är den centrala specialiteten. Den ägnar sig huvudsak— ligen åt ämnesomsättningen, andningen, blodomloppet samt in- och utsönd- ringen. Alla andra specialiteter behöver dess hjälp och den behöver själv hjälp av övriga specialiteter. Bland dem är en del huvudsakligen medicinska, t. ex; de som avser hudens medicinska sjukdomar och nervsystemet. Andra tillhör kirurgin med dess under- och hjälpdiscipliner. Kirurgens särmärke är instrumentet, med vilket han ingriper, men det avgörande är icke blott hans operativa skicklighet utan också hans omdöme, om och när ett ingrepp skall ske. För bedömande härav behövs en omfattande allmänmedicinsk men även en speciell invärtesmedicinsk sakkunskap.

Verksamheten på sjukhusen har för specialläkarna betytt mycket. De har i den slutna vården fått tillgång till lämpliga lokaler, hjälp av särskilt trä- nad personal och goda laboratorier. De olika specialläkarna har också med lätthet kunnat vid behov konsultera varandra. Utan tvivel verkade dessa ökade möjligheter attraherande på många av de duktigaste bland de unga läkarna, varigenom vår lasarettsläkarkår från första början kom att utgöra en elit. Lasarettsläkarna blev framför andra rådgivare åt landstingen, när dessa omkring och efter sekelskiftet gick att utbygga den slutna sjukvården. Den svenska sjukhusvårdens höga standard har här en av sina förklaringar.

Enligt 3 % i kungörelse den 17 september 1915 (SFS 559) fordras för be— hörighet till lasarettsläkartjänst på odelat lasarett utöver den kirurgiska tjänstgöringen minst 8 månaders tjänstgöring på invärtesmedicinsk avdel- ning. Numera synes utvecklingen snabbt gå mot en uppdelning av de ode- lade lasaretten, varigenom flertalet kirurger får en invärtesmedicinare att rådfråga. En riktning inom kirurgin vill, sedan obstetrik-gynekologi, ögon-, öron-, hjärn- och neurokirurgi ävensom narkoslära och plastikkirurgi av- delats, dela den kvarvarande kirurgin på extremitets- och olycksfallskirurgi samt inälvskirurgi. Å andra sidan är redan brösthålans kirurgi och urologin särskilda specialiteter. Vilket område, som så småningom skall bli kvar för en allmänkirurg, är för närvarande icke lätt att förutsäga.

Invärtes-medicinaren befinner sig i en något liknande situation. Redan i slutet av 1800-talet erkändes barnläkekonsten (pediatriken), själsläkekonsten (psykiatrin), hud- och könssjukvärden och tuberkulosvården som självstän- diga specialiteter. De underdiscipliner, som närmast kommer i fråga för avspjälkning, är uppräknade på sid. 37. Flertalet av dem torde ha långt ej blott till det organisatoriska slutstadiet —— en specialavdelning under egen

överläkare vid varje centralsjukhus _ utan t. o. rn. till upprättandet av den institution, som borde tillhöra det första stadiet -— en forskningsavdelning vid rikssjukhuset. Ett mellanstadium i den organisatoriska utvecklingen kan sägas föreligga, då en specialavdelning förlägges till varje undervis- ningssjukhus, som därigenom blir ett slags regionsjukhus, eventuellt supp- lerat med ett mindre antal specialavdelningar vid vissa centralsjukhus. * Reumatologin håller på att uppnå detta mellanstadium. Epidemiologin be- finner sig i mellanstadiet men torde snart ha uppnått slutstadiet.

Specialiseringens förutsättningar ligger klara. Det medicinska vetandet har ökats så att en enda person icke längre kan behärska hela arbetsfältet. Ofta är den speciella tekniska proceduren för undersökning eller behandling av en viss grupp sjukdomar så omfattande, att den helt kräver sin man. Detta gäller både när det rör sig om mycket vanliga fall, som kommer att ge specialisten en nästan virtuos färdighet, och vid mera sällsynta fall, som måste samlas på en hand för att vederbörande specialist skall bli tillräck- ligt erfaren. Det är den medicinska vetenskapens utveckling, som har fram— drivit specialiseringen. Denna är dock icke utan faror och nackdelar. De är desamma inom medicinen som inom andra yrken.

I den mån den sociala och den profylaktiska sidan av medicinen på sistone krävt ökad uppmärksamhet, har detta utövat inflytande på specia- liseringen. Specialläkarna har fått nya uppgifter att ta hänsyn till. De blir var och en sakkunniga för den förebyggande värden på sitt område —— barnläkaren för den förebyggande barnavården, kvinnoläkaren för mödra- vården, invärtesmedicinaren bl.a. för yrkessjukdomarna, otiatem för hörsel- vården, ej minst i bullerindustrier, oftalmologen för syn- och blindvård, psy- kiatern för mentalhygienen, lungläkaren för tuberkulos-profylaxen, venero- logen och gynekologen jämte arvsforskaren, psykologen m. fl. för sexual- hygienen i vidsträckt mening. Kirurgen blir jämte allmänläkaren måls- » man för den allmänna olycksfallsprofylaxen. Sociala och profylaktiska syn- ; punkter kräver å andra sidan ett ständigt hänsynstagande till förhållandena i hem och hemort samt på arbetsplatsen, vartill i allmänhet endast allmän- läkaren har möjlighet.

Helt naturligt kan specialläkarna tekniskt sett driva diagnostiken inom sina respektive områden väsentligt längre än allmänpraktikern. En utveck- ling i samma riktning som den ovan för vårt land skisserade har förekom- mit i alla länder. På sina håll har den ökade specialiseringen lett till att allmänpraktikerns anseende minskats och hans insats nedvärderats. Man har t. ex. i Förenta staterna och i Danmark nedsättande kallat den moderna allmänpraktikern, som i bil färdas mellan sina patienter, »hästdroskedok— : tor» och med denna benämning menat, att allmänpraktikern tekniskt och ? kunskapsmässigt stannat på en gängen läkargenerations stadium.

Den anförda kritiken mot allmänpraktikern har i andra länder varit häf— tigare än i vårt, där den hållits tillbaka av den höga standard och det goda

anseende, som våra allmänläkare och särskilt våra tjänsteläkare med rätta åtnjutit. Kritiken har emellertid i alla länder mötts av en kraftig opposition.

Man har påpekat, att den direkta personliga iakttagelsen av patienten fort- farande är av grundläggande betydelse. Vissa enkla men klargörande frågor om hälso- tillståndet liksom den yttre besiktningen ger ofta ovärderliga upplysningar i synnerhet åt den läkare, som förut känner patienten och hans allmänna tillstånd. På samma sätt kan de åtgärder, som ingår i en allmänpraktikers dagliga rutinundersökningar, ofta ge viktiga resultat. Så kan t. ex. en palpation av ändtarmen komma att avslöja tidiga stadier av olika sjukdomstillstånd, som hos en medelålders man är vanliga. En cancer eller ett sår i magtarmslemhinnan kan ha gett en blödning, påvisbar genom ett enkelt kemiskt prov på avföringen; en cancer i bläshalskörteln kan direkt kännas som en förhårdnad. Man har erkänt svagheten i den isolerade praktikerns position med hän- syn till de tekniska hjälpmedlen (exempelvis röntgen, EKG, bakteriologiska och ke- miska undersökningar) och förklarat det nödvändigt att råda bot på denna olägenhet men också påpekat, att beundrarna av specialiseringen skjutit över målet. Specialisten, som är inriktad på sitt avgränsade område, riskerar lätt att glömma, att människan i själva verket är hel och odelbar. Detta gäller desto mer, ju mera tekniskt specialiteten är betonad. Teoretiskt borde ingenting hindra, att specialisten skänkte uppmärksamhet även åt allmänna förhållanden rö- rande patienten och hans hälsotillstånd. Men i praktiken torde bl. a. den stora arbets- belastningen göra detta allt svårare. Satsen att det är av utomordentlig vikt att komma till rätt slag av specialist, då patienten eljest kan riskera att bli behandlad för något annat än det sjukdomstillstånd, som vid en viss tidpunkt är det för honom väsentliga, torde alltjämt i viss utsträckning gälla, ej minst för neurotiska patienter. Allmänläkaren ; däremot ägnar en huvuddel av sin uppmärksamhet åt det allmänna hälsotillståndet och löper just genom sin allmänna utbildning och inriktning mindre risk än en specialist att komma in på felaktigt spår. Hygieniska förhållanden berörande kost, bostad, arbete, rörelse i friska luften och psykiska faktorer tillmätes också allt större betydelse vid olika sjukdomstillstånd. Den läkare, som sköter patienten i hans hem, har större möjlighet att anpassa sina råd, så att de verkligen kan följas av patienten. Sist- nämnda synpunkt försätter allmänläkaren i en särställning även gentemot de sjukhus- specialister, som bör betraktas såsom tillika allmänläkare men som är bundna till sjukhuset och i allmänhet icke kan vara familjeläkare. En allmänläkare, som fått specialutbildning i invärtesmedicin, har givetvis särskilt goda förutsättningar för sin verksamhet.

Det är numera av den sakkunniga opinionen överallt i princip erkänt, att en god öppen läkarvård kräver tillgång till både allmänläkare och special- läkare och att dessa i regel bör sökas i den ordningen, att allmänläkaren- familjeldkaren konsulteras i första hand och speeialläkaren först då så visat sig behövligt för diagnos, behandling eller bådadera. En patient, som kom— mit direkt till specialläkare, särskilt inom ett tekniskt betonat fack, har ej sällan behov av att också konsultera en allmänläkare.

Båda kategorierna läkare är nödvändiga för en god medicinsk organisa— tion. Båda bör inpassas på sin rätta plats. Bådas uppgifter förändras i och med att de medverkar i sjukvårdens utveckling fram mot tidigdiagnostik och förebyggande vård. Denna utveckling håller på att helt förändra den allmänna aspekten på sjukvården. Vi har länge vetat, att vissa sjukdomar är ärftligt betingade och att de flesta påverkas av vår medfödda konstitu-

tion, men det börjar bli allt klarare, att flera sjukdomar än vi anat också sammanhänger med den allmänna livsföringen. Vilken sjukdomens orsak än må vara är det i det stora flertalet fall av vikt att kunna angripa den i dess första början, medan den ännu kan botas utan efterföljande invali- ditet. Ofta gäller det dock först att notera allmänna, rätt diffusa symtom, ett ändrat ansiktsuttryck, en allmän trötthet, en minskad matlust, och be- döma dessa. Därför har allmänläkaren sin givna plats i tidigdiagnostiken , och vid hälsoövervakningen, även om han ofta icke kan fullfölja dessa upp- gifter utan biträde av olika specialister.

Nödvändigheten av ett organiserat samarbete mellan allmänläkare och specialläkare gäller vidare och ej minst på de områden, där den medicinska vetenskapen och organisationen hittills kommit mest till korta, i eftervår- den, vid de kroniska sjukdomarna, därav särskilt de reumatiska hjärtsjuk- domarna, de ortopediska sjukdomarna samt neuroserna. Naturligt synes vara, att den allmänläkare, som vanligen sköter patienten, från tid till annan genom remiss inhämtar specialläkaren—konsultens mening på det när- maste sjukhus, där sådan expertis finns tillgänglig. Denna ordning, som redan i stor utsträckning tillämpats i de delar av vårt land, där allmän- läkare och specialläkare funnit varandra i ordnat samarbete till patientens bästa, bör överallt genomföras i full utsträckning. I fråga om den förebyg- gande vården praktiseras den i Sverige framgångsrikt sedan mer än tio år inom spädbarnsvården och tuberkulosvården.

De å sid. 20 berörda hälsoundersökningarna av husmödrar i Stockholm i sam- band med gymnastikundervisning avbröts sommaren 1946 av Sveriges läkarförbund på grund av »interkollegiala betänkligheter». De har numera återupptagits i något ändrade former. Jämte den tekniska undersökningsstationen har de privata allmän- praktikerna inkopplats och sålunda samarbete mellan allmänläkare och special- läkare organiserats. Mera tid ägnas varje undersökt. Kostnaden har som följd härav ' höjts. Antalet upptäckta sjukdomsfall har visat värdet av verksamheten.

i I många fall är det också värdefullt om en allmänläkare kan ha möjlig- * het att samråda med annan allmänläkare. Detta önskemål har i en del län- der tillgodosetts genom gemensamma mottagningscentraler för en grupp allmänläkare. En sådan anordning erbjuder också andra stora fördelar (viss gemensam hjälppersonal, teknisk utrustning etc.). Även en specialist har stundom behov av att konsultera en kollega inom samma specialitet.

Allmänläkares och specialläkares utbildnings-, arbets- och inkomstförhållanden.

Förutsättningarna för att en allmänläkare skall kunna utföra de uppgifter, som tilldelas honom i en modern hälso- och sjukvårdsorganisation, är en ge- digen utbildning, anpassad efter arten av hans verksamhet, bekväm tillgång till den assistans (teknisk apparatur och personal), som kräves speciellt för en god tidigdiagnostik, samt möjlighet att i behövlig utsträckning konsul- tera olika specialläkare.

Allmänpraktikerns utbildning måste särskilt inriktas på att göra honom till en god diagnostiker och terapeut i den allmänna läkarvården samt att ge honom en överblick över de särskilda diagnostiska och terapeutiska möj- ligheter, som de olika specialiteterna kan erbjuda. Den önskvärda utbild- ningstiden för tjänsteläkare med allmänpraktik har av läkarutbildnings- sakkunniga i deras betänkande III (SOU 1945: 56 sid. 82) förklarats ut- göra omkring fem år efter licentiaten, varav ungefär halva tiden bort komma på utbildning vid odelat lasarett samt medicinsk och kirurgisk avdelning och halva tiden på »randutbildning» inom vissa angivna specialområden. De sakkunniga konstaterar (sid. 98 1. c.), att den privatpraktiserande allmän- praktikern i stort sett har samma behov av utbildning som tjänsteläkarna, men att kraven dock ej i alla avseenden behöver ställas lika höga. Grund- utbildningen på sjukhus anses dock (sid. 99 1. c.) böra göras lika för alla läkare —— 3—4 år (sid. 156 1. c.). Medicinalstyrelsen har i sitt yttrande över detta förslag i samband med ett eget förslag till omläggning av de medicinska studierna stannat för kravet på en utbildning, baserad på ett gemensamt grundläggande sjukhusår jämte ytterligare tre sjukhusår både för allmänpraktiker och specialister.

Båda förslagen förutsätter inrättandet av ett tillräckligt antal ettåriga un— derläkartjänster för utbildningsändamål ett exempel bland många på sambandet mellan öppen och sluten vård och betydelsen av att en ända- målsenlig samordning skapas mellan dem.

Att de under senare år utnämnda provinsialläkama har en utbildning, som i regel väsentligt överstiger läkarutbildningssakkunnigas normer, fram- går av vårt kap. 3 sid. 74. De sakkunniga uppger själva (sid. 95 1. c.), att vid tiden för deras utredning en tredjedel av de privatpraktiserande allmänlä- karna hade mer än två års utbildning utöver licentiatexamen och att en tredjedel av dem, som öppnat praktik 1936—1940, hade mer än tre års ut- bildning. I Stockholm och Göteborg hade dock endast 12 % av allmänprak— tikerna mer än tre års utbildning, under det att 54 % hade mindre än ett års utbildning. Provinsialläkares och privatpraktikers genomsnittliga utbild- ning efter examen är alltså för närvarande mycket olika.

Medan sjukhusläkama efter grundutbildningens avslutande erhåller sin fortsatta utbildning inom vederbörande specialitet genom tjänstgöring som underläkare vid sjukhus eller sjukhusavdelning, förvärvar allmänpraktikern för honom behövlig erfarenhet under motsvarande tid genom sin verksam- het i den öppna vården, lämpligen kompletterad med repetitionskurser av olika slag och intermittent tjänstgöring på sjukhus. Under dessa år synes inkomstställningen för sjukhusunderläkare, som utbildar sig till specialv- läkare, och allmänpraktiker böra vara ungefär densamma.

De personliga egenskaper, som kräves hos en allmänpraktiker och en spe- cialläkare, är väl ej identiska, men någon åtskillnad i dignitet är det icke fråga om. Båda parterna behöver för sin verksamhet en god intellektuell ut-

rustning, fantasi och medkänsla. Dessa egenskaper är av särskild betydelse för familjeläkaren, medan en mera tekniskt betonad begåvning spelar en sär- skild roll för utövningen av många specialiteter. — Även familjeläkaren kan sägas vara specialläkare, nämligen i fråga om allmän diagnostik, och som sådan i särskilt behov av egenskaper som associationsförmåga, förmåga av överblick och intuition. Båda kategorierna är slutligen i behov av ett upp- ? trädande, som vinner patienternas förtroende.

Då, som förut framhållits, inom modern läkarvård både allmänläkare och specialläkare är nödvändiga, bör också, där utbildning och personlig dug- lighet är likvärdiga, efter den egentliga utbildningstidens slut ungefär samma ekonomiska vederlag utgå. De olikheter, som i detta avseende föreligger mellan allmänläkare och specialläkare liksom mellan olika slag av special- läkare, är historiskt betingade och i behov av justering. Angeläget vore att ersättningssystemet kompenserade större duglighet eller erfarenhet. Så är visst icke alltid förhållandet för närvarande och det är ej heller lätt att ordna det så. För allmänheten betyder det Vinnande sättet så mycket, att ofta en erkänt duglig läkare med kantigt sätt har svårare att vinna dess förtroende än en mindre duglig kollega eller till och med en kvacksalvare med er. mera tilldragande sätt. Önskemålet har på sina håll i anglosaxiska länder lett till en gruppering av läkarna i en arbetsgemenskap i olika in- komstklasser efter antalet praktikår -— assistenter, juniorer och seniorer.

Det har förut framhållits, att specialvården i Sverige utvecklats i anslut- ning till den slutna vården; ungefär två tredjedelar av specialläkarna inne- har sjukhustjänst. I vissa kirurgiska specialiteter är detta nära nog nödvän- digt för att läkarnas tekniska skicklighet skall kunna bibehållas. Gäller det mindre vanliga sjukdomsfall samlar man dem gärna ur denna synpunkt till ett mindre antal sjukhus, t. ex. undervisningssjukhusens specialavdel- ningar.

Även för allmänläkaren är det ett stöd att ha möjlighet till fortsatt obser- vation på anstalt. Så är förhållandet, då tjänsteläkaren är utrustad med en sjukstlga, privatpraktikern med ett sjukhem och då till allmänkirurgens förfogande står ett odelat lasarett. Allmänläkarna är dock i väsentligt mindre utsträckning knutna till sluten värd än specialisterna. Ofta saknar allmän- läkaren ännu i sin individuellt bedrivna praktik betingelser för att ensam slutför: en effektiv och modern diagnostisk verksamhet. Hans i trots härav stundon manifesterade obenägenhet att utnyttja specialläkarmottagningarna säges bottna i en farhåga, att han ej får återse patienten eller att en av ho- nom till sjukhusmottagning inremitterad patient skall omhändertas av en läkare med mindre erfarenhet än han själv. På sina håll tvingas allmän- praktikern att överskrida sin kompetens, då ingen specialläkare finns att tillgå inom räckhåll eller befintliga specialläkare är alltför överhopade med arbete. En bättre ordnad remiss- och konsultationsverksamhet är därför flerstädes behövlig liksom bättre tillgång till laborations- och andra tekniska resurser.

Som framgår av den utländska översikten i avd. II har man flerstädes, framför allt i Förenta staterna, sökt lösa dessa problem genom an- ordnande av gemensamma öppna mottagningar för flera läkare, stundom endast specialläkare, stundom även allmänläkare. Sådana »gruppmottag- ningar» tillkom till en början på privat initiativ. Idén har sedermera upp- tagits av det allmänna och lett till omfattande planer på ett fullständigt sjukvårdssystem bestående av samordnade »hälsocentraler» av olika typ och storlek, som redan på vissa håll genomförts,

I den amerikanska Parran-planen (jämför sid. 171 ff.) tänker man sig att vid ett litet sjukhus med 50 sängar ha en allmänläkare, som närmast har att svara för den till sjukhuset förlagda hälsocentralen och dess hjälppersonal för sanitet, distriktsvård, förebyggande mödra- och barnavård, tuberkulos- vård, öppen venerisk vård och profylax samt allmänhetens fostran i hälso- vård. Utom denna allmänläkare räknar man med att till denna typ av hälso- central bör knytas en invärtesmedicinare, en kirurg och en öron—, näs- och halsläkare för att tillgodose den öppna vårdens behov av specialläkare. Samma dubbla uppgift tilldelas de hälsocentraler med endast ett tiotal vård- platser, som är avsedda att placeras i folkfattiga trakter. Här har allmän- praktikern en naturlig mötesplats med sina medhjälpare i distriktet. Han får här tillgång till röntgen och laboratorium. Hit kommer vid behov konsulte- rande specialläkare från större enheter i systemet. Härigenom får också hälsovårdsarbetet vid centralen en nära anknytning till sjukvårdsarbetet och talet om sjukvårdsanstaltens betydelse för folkets hygieniska fostran en högre grad av realitet. .

På liknande sätt avser man att i de engelska »health centers» ställa loka- ler, teknisk hjälp, laboratorier och andra diagnostiska hjälpmedel till dispo— sition för samtidiga mottagningar av allmänpraktiker och specialläkare. Dessa amerikanska och engelska planer måste sägas väl anknyta till den medicinska utveckling, som ovan refererats. Även de danska »diagnosesta- tionerna» är en anordning i samma syfte. Till dessa måste dock antingen tagna prov eller patienterna själva skickas för specialandersökningarna. Det måste anses vara fördelaktigt, om hälsocentralerna erbjuder möjlighet till provens tagande och undersökning i samma byggnad, där patienten och läka- ren sammanträffar.

Lord Moran, dåvarande presidenten i Royal College of Physicians i London, yttrade i ett tal i överhuset i juni 1943: »Om läkarna, i stället för att praktisera i sina hem, slog sig ihop i grupper på 8—9 läkare och tog emot sina patienter i en för ändamålet uppförd byggnad med anordningar för diagnostik och med specialister till hands för konsultation, skulle de återuppliva atmosfären från sina studiedagar på sjukavdel- ningarna, och detta skulle vara till stor vinst för samhället.»

Ur R. Cilent'os sid. 159 ff. berörda skildring av bl. a. gruppralctiken och diskussionen omkring denna i Australien må, då vi själva saknar praktisk erfarenhet av denna verksamhet annat än i form av polikliniker, anföras följande utdrag.

En fullständig hälsocentral för konsultation åsyftar

a) att motverka en otillbörlig ökning av den del av poliklinikarbetet vid stora all— männa sjukhus, som faller inom området för allmänpraktiken och återföra det till de allmänpraktiker, som är verksamma i närheten av patienternas hem,

h) att bevara kontakten mellan den lokala allmänpraktikcrn och hans patient, även om denne behöver specialistvård, och att ombesörja att han snabbt får sådan,

e) att diagnos ställes utan kostnader för patienten,

d) att minska det dubbelarbete och den totalkostnad, som konkurrenssystemet för med sig. och samordna läkarkårens kunnande i patienternas intresse,

e) att tillvarata det personliga förhållandet mellan läkare och patient, vilket håller på att försvinna, och bevara och utsträcka det fria läkarval, som kan finnas,

f) att införskaffa bättre och fullständigare uppgifter om sjukdomars förekomst och orsaker och därigenom bättre möjligheter för ett vetenskapligt studium av allmänt före— kommande sjukdomar,

g) att samordna olika läkares synpunkter ifråga om såväl förebyggande som kurativ vård och slutligen

h) att tillförsäkra allmänpraktikern 1) skälig ersättning för hans tjänster, även sådana, som nu ej betalas, 2) ökad möjlighet att vidmakthålla sina kunskaper och sin skicklighet och att förverkliga sin önskan om ytterligare specialisering.

3) lättnad i hans nuvarande skyldighet att stå till förfogande hela dygnet.» Diagnostik- eller undersökningsavdelningen vid ett litet, strategiskt beläget lands- ortssjukhus är helt enkelt vad dess namn antyder _ en avdelning, avsedd att förse den lokale praktikern med laboratorie- och röntgenresurser för hans diagnostik. Tek— nikerna kan på detta sätt tillhandahålla sina tjänster åt många läkare, vilka nu sak- nar sådana och inte själva gör anspråk på dem; de kan avlyfta de läkare, som nu gör sitt eget laboratorie- och övriga diagnostiska arbete, en stor del av deras börda.

Sedan många år har det varit på modet att i vackra ordalag hylla två, efter vad det vill synas avlägsna ideal:

1) att »förebyggande är bättre än botande» och att detta är den >>äldrc tjänsten» inom medicinen; och

2) att allmänpraktikern, vilken sedan 50 år håller på att sacka efter i trossen, mäste spela huvudrollen i den medicinska vården.

Den fullständiga konsultationshälsocentralen är ett allvarligt försök att tillmötesgå båda dessa önskemål; den diagnostiska avdelningen anses ofta som ett otillräckligt men ;dock värdefullt hjälpmedel härtill. Medan den sistnämnda anordningen (hjälp från ;" sjukhusens diagnostiska avdelning) varmt applåderats av »the Federal Council of the l British Medical Association» i Australien, har idén om konsultationshälsocentralen, för- ' vånansvärt nog, ej fått mottaga några applåder; och förslaget om en kombination av

sådana centraler till förmån för såväl den personliga förebyggande som den kurativa i medicinska vården tycks betraktas med särskild misstro. (Kan detta möjligen bero på att det ej finns några tjänsteläkare och alltför få allmänpraktiker i den numerärt sett 'lilla grupp av kommittéherrar, som officiellt gett uttryck åt kårens missnöje. Det förefaller inte som om läkarna i gemen någonsin blivit tillfrågade.)

Sheffields diskussionsgrupp, vars synpunkter är refererade i British Medical Journal 8 maj 1943, s. 52, var av den meningen, att allmänpraktik borde utövas vid hälso- ! centraler, av vilka var och en borde vara avsedd för en befolkning av ca 15 000 in- vånare och ha en stab på omkring 10 läkare, som skulle stå i intimt samarbete med varandra, ha en gemensamt organiserad jourtjänst och upprätthålla förbindelse med andra medicinska centra. —- ——

»Läkarna vid centralerna skulle uppbära en grundlön jämte ett tillägg för varje patient upp till en maximiinkomst av 2 000 pund.

En kameral avdelning skulle ha hand om alla ekonomiska angelägenheter och h ansvar för att det fanns ett tidsenligt system av journaler, ordnade och analyserade p" ett sätt, ägnat att underlätta arbetet för de anställda läkarna och att stimulera intresset för grundliga utredningar av fallen och fullföljandet därav genom efternndersökningar. Principen om det fria läkarvalet skulle upprätthållas.»

) Den australiska planen. i

Konsultations-hälsocentraler för fullständig verksamhet (d. v. s. omfattande alla slag av individuell förebyggande och kurativ vård) erfordrar, för att vara motive- rade, en befolkning av minst 15 000 invånare och blir oformliga, om de försöker be- tjäna mer än 50000; det idealiska området för en sådan central omfattar 30000 invånare.

En väsentlig minskning av genomsnittskostnaden för läkarna och besväret för pa- tienterna skulle bli resultatet, om en gemensam konsultationshälsocentral eller bara en poliklinik komme till stånd i varje stad på 15 000 eller fler invånare och i varje förstad på mellan 15 000 och 50 000 invånare på lämpliga platser, där folktätheten var störst, där de bekvämaste transport- och trafikförbindelserna fanns tillgängliga och där det fanns tillgång till en sjukstuga eller ett bassjukhus, om så behövdes.

British Medical Association har deklarerat, att ingen läkare bör vara ansvarig för mer än 2000 potentiella patienter. För närvarande ligger genomsnittet i Australien under normala tider något under 2 000 —— en del läkare är ansvariga för mycket mindre befolkningsenheter, några för mycket större, en del är sysselsatta i akademisk verk- samhet eller som specialister eller i administrativt arbete och tar inte emot några pa-f tienter alls eller endast på remiss. Icke desto mindre är i en tätbebyggd stad i pro-1. vinsen eller i en förstad till någon huvudstad 1500 till 2 000 ett mycket lämpligt antal att begagna som utgångspunkt för en approximativ beräkning av läkarbeho- vet. (Förstäderna till en storstad har som förut framhållits betraktats som lik- ställda med provinsstäder, ehuru de tillsammans bilda en metropol. På en del ställen är de fortfarande ställda under särskilda och självständiga lokala myndigheter.)

I ett område av för ändamålet idealisk storlek (t. ex. 30000 invånare) skulle finnas från 15 till 20 allmänpraktiker vid konsultations-hälsocentraler, av vilka åt- minstone en skulle bestrida heltidstjänst i hälsovård och tillika vara verksam som för- bindelseled till den centrala administrationen. Gruppen skulle utse sin egen styresman, direkt ansvarig inför departementet eller inför under detta sorterande kontrollmyndig- het, och, där så vore möjligt, skulle denna styresman ha åtminstone 10 års erfarenhet som allmänpraktiker. Gruppen skulle arbeta enligt en på förhand uppgjord tjänstgö- ringslista med bestämda tider och dagar för varje läkares tjänstgöring. Listan skulle fastställas av medlemmarna genom inbördes överenskommelse med hänsyn till det lokala behovet men under garanti, att centralen hade tillräcklig läkarpersonal för såväl dag- som nattjänst.

Förbindelselänken mellan de stora sjukhusen och den kurativa funktionen Ilos kon— sultations-hälsocentralen har redan påvisats. Den utgöres av sektorn för specialist- konsultation. Denna sektor komme att bestå av en grupp erkända specialister, som vunnit erfarenhet på sjukhusen eller i allmän läkarpraktik och de komme att sins- emellan förfoga över allt som tillhör en fullständig klinisk utrustning för det lokala behovet. De skall finnas till hands vid centralen för konsultation på bestämda tider, men de skall också vara tillgängliga vid de anslutna bassjukhusen och måste nog i allmänhet vara deltidsanställda såsom specialister vid centralsjukhusen för att fullgöra sin verksamhet inom den slutna vården därstädes.

I det föregående har berörts viss hjälppersonal vid hälsocentralerna. I den mån denna innefattar annan än poliklinisk personal är den samtidigt anställd i hälso- och sjukvården liksom läkare och tandläkare. Detta är särskilt fallet vid profylaktisk tand- och ögonvdrd, skolhälsovård, kliniker för förebyggande mentalhygien, distrikts- vrird, socialvård etc. Det torde vara onödigt att tillägga, att den registrering, som skulle lämnas genom en så ingående hälso- och sjukvårdstjänst, också skulle bli av största betydelse för den medicinska forskningen.

Emellertid skulle man i praktiken ej uppnå en tillfredsställande ordning, om poli— kliniker upprättades endast med hänsyn till invånarantal och areal, ty varje storstad har sin egen individualitet, som kräver hänsynstagande också till andra faktorer. Det existerar en uttalad eller tyst indelning av varje storstads område i sektioner av olika slag — hamnområdet, fabriksområdet, grosshandelskvarteret, området för affärsmän och yrkesutövare och området för den dagliga kommersen; områden, ägnade åt byggnader för regerings- och administrationsändamål, slumkvarteren (lyckligtvis mycket få) och bostadsområden för mindre inkomsttagare, ofta med många barn, området för hyreskasernerna med deras täta medelklassbefolkning med få barn, förstäder och förortssamhällen för folk i medelklassen med större men fortfarande alltför små familjer, förstäder för högre inkomsttagare eller bostads- kvarter för överklassen, 0. s. v.

Vid en medicinsk planering och särskilt med hänsyn till den ekonomiska distribu- tionen och effektiviteten av polikliniker måste därför varje storstad behandlas som om den fortfarande vore ett konglomerat av särskilda städer; härvid bör emellertid gränslinjerna dem emellan hellre uppdragas efter framkomna önskemål och sociolo- giska grunder än efter geografiska, så långt detta praktiskt och utan skada låter sig göra.

Douglas Robb, en av Nya Zeelands pionjärer för anordnande av hälsocentraler, skildrade för några år sedan allmänpraktikerns arbetsförhållanden och de föränd— ringar däri, som syntes behövliga, på följande sätt.1

»Först gäller det att göra läkarens och hans hustrus liv drägliga ur allmänmänsklig synpunkt. Nödvändigheten av att stå till förfogande 24 timmar om dygnet 7 dagar i veckan, svårigheten och utgifterna för att få en vikarie för den årliga semestern eller annan ledighet, svårigheten att få tid för periodiska repetitionskurser eller ens att få möjlighet att från dag till dag, från vecka till vecka följa medicinens utveckling, bristen på tid för vanliga hobbies och förströelser utanför yrkesarbetet är välkända av oss alla. Till hur stor del dessa svårigheter uteslutande beror på den konkurrens- princip, som för närvarande behärskar vårt arbete, är omöjligt att säga, men den spelar säkert en väsentlig roll. Resultatet av vår kroniska överansträngning är, att vi blanc andra akademiska yrkesmän fått ett rykte för trångsynthet och allmän brist på intellektuella och konstnärliga intressen, vilket illa anstår vårt ansvar inför och vår plats i samhället.»

Dcktor Robb fick bl. a. följande entusiastiska instämmande av en läkarfru. »Jig föreställer mig att inga andra kvinnor lever i så nära kontakt med och får sitt privatliv så infiltrerat med sina mäns arbete som allmänpraktikernas hustrur. Kan inte vi därför tillåtas hjälpa till med att planera för framtiden? Som hustru till en läkare med en omfattande industripraktik har jag i många år levat bland min mans patienter långt borta från mina vänner i en trakt där det är omöjligt att skicka barnen i någon skola. Jag är lycklig nog att ha ett modernt hus, fastän vi bara har en helt liten träd-

' Medical Practice in Clinic Form» av Douglas Robb, N. Z. Medical Journal. Okt. 1941.

gård, men många läkare är tvungna att bo i stora och obekväma hus, svåra och dyr- bara att sköta, för att endast sådana byggnader har tillräckligt med plats för mot— tagningen. Om våra makar hade sitt arbete i hälsocentraler, skulle det bli möjligt för dem liksom för andra yrkesidkare och deras familjer att bo i en angenäm omgivning, där ett normalt socialt liv är möjligt. Är det inte på tiden, att vi läkar— hustrur kräver att få slippa att under återstoden av våra liv bo ”ihop med butiken':

Så långt må saken ses ur läkarens synpunkt. Och nu kommer turen till patienten: Om fullständiga konsultations-hälsocentraler eller, alternativt, polikliniker accep- teras och inrättas som en fundamental del av den öppna läkarvården, är det av vikt att två allvarliga fel undvikes. På inga villkor får resultatet bli en »institutionaliserad'v brist på den privata förtroligheten eller förlust av det fria läkarvalet. Bådadera är väsentliga för relationen patient—läkare. Det kan inte nog framhållas, att konsulta— tions-hälsocentralen är en samling av privata Ironsultationsrum, dit patienterna kommer för att konsultera den av dem valde läkaren och där i realiteten denna val— frihet utsträckes att omfatta varje allmänpraktiker och specialist, som är ansluten till centralen _ en långt större valfrihet än den. som för närvarande existerar.

Fritt läkarval.

Det har i vårt land som i andra länder av patienterna ansetts som en stor förmån att kunna vända sig till den läkare, som har deras förtroende. I praktiken har denna rättighet ofta inskränkts genom långa avstånd, få lä- kare eller kännbara kostnader, särskilt för patienter på landsbygden och för de fattiga. Även sedan resemöjligheterna blivit avsevärt större har möjlig- heten alt fritt välja specialläkare ofta varit liten, då antalet sådana läkare inom räckhåll för patienten varit lågt.

En patient söker i allmänhet en läkare med ett vänligt och humant upp— trädande, en yrkesskicklighet, som tillåter honom att förstå sjukdomstill- ståndet och föreskriva den bästa behandlingen, och med fordringar på eko— nomisk ersättning, som icke är större än att patienten finner sig kunna komma ut med den. Även om många patienter bättre förstår att bedöma en läkares sätt än hans skicklighet, är det även i fråga om skickligheten i många fall möjligt för allmänheten att skaffa sig en någorlunda riktig uppfattning. Ofta kommer det rykte, en läkare förvärvat, att ligga till grund för allmän- hetens större eller mindre förtroende.

En läkare måste ofta fråga patienten om förhållanden av sådan art, att denne endast vill yppa dem för en person, som har hans fulla förtroende. Läkaren måste ej sällan ge föreskrifter, som patienten icke skulle efterfölja. om han inte trodde på läkaren-s skicklighet och omdöme. Allmänheten är därför angelägen om att få fritt välja läkare, så långt detta låter sig göra. Denna önskan är desto mera berättigad, ju mera personligt en patients ärende är, och är därför också allmänt erkänd framför allt i fråga om all- mänpraktikerna.

Att rådfråga en egen familjeläkare, för vilken patienten har förtroende, kan numera sägas ingå bland de förmåner, som samhället vill tillhandahålla

. t'

alla sina medborgare. l allnu'inlr'ikarens uppgifter ingår bl. a., att han skall deltaga i spridandet av sunda levnadsregler och här med sin auktoritet och sin kunskap stödja den verksamhet, som utövas av lärare och andra. Men vidare bör han ägna sig åt den enskilda människan för att konstatera, när hälsan hotas av börjande sjukdom, och denna verksamhet är svårare än att konstatera tydliga sjukdomstecken och lika individuell som sjukvård. Denna förebyggande hälsokontroll är den viktigaste punkten på programmet för framtidens läkarvård. Den har sina speciella krav och sina speciella meto- der för olika åldrar. Delvis söker den ännu sina former.

Föregående generations familjedoktor, vännen i familjen som hade tid att stanna på supe och uppliva tristessen med sina intressanta utblickar över de mänskliga svagheterna, har våra danska vänner ansett sig konservera med sitt system av privatpraktiker, som arbetar efter maximerad taxa eller mot en ärsersättning per capita, »det bästa systemet i världen». Man har i detta land för avsikt att öka effektiviteten hos privatpraktikerna genom att bereda möjlighet till specialistkonsultation även på landsbygden. Men dan- ska besökare säger oss, att det opersonliga jäktet hos den överansträngde all- mänpraktikern ger honom föga tid att tränga in i patientens bekymmer. Det blir även där stundom mer av schablon och recept, mindre av djuplodande klarläggande av patientens underliggande och egentliga konflikter. Det »personliga» löper risk att bli liktydigt med det ineffektiva. Den idealiska lösningen på den nya tidens problem i fråga om allmänpraktikerns roll och uppgifter återstår nog att finna i Danmark liksom i andra länder. Det danska systemet synes just nu vara inne i en livlig utvecklingsperiod, där man prö- var sig fram under täta förändringar. Vi har all anledning att nära följa detta försök.

En förutsättning för att familjeläkaren skall kunna ge patienten bästa möjliga hjälp är att läkaren följer honom länge och förvärvat en personlig kännedom om honom. Det är därför önskvärt att icke i onödan byta fa- miljeläkare. Såsom giltig anledning måste anses, att förtroendet är rubbat. 1 det fria täkarvalets princip ingår därför rätt för patient liksom för läkare att avbryta förhållandet, där så blivit fallet. Däremot är en tät växling av familjeläkare utan djupare anledning, som ofta ses hos neurotiker, icke önskvärd. I ett land med läkarbrist är den särskilt ofördelaktig, då därige- nom läkarkåren tvingas göra dubbelarbete, med påföljd att många patien- ter blir ohulpna. För att förekomma detta är det berättigat och t. o. m. nöd— vändigt att ha vissa bestämmelser om valet av familjeläkare. Införandet av ett hälsokort för var och en är ägnat att inbespara onödigt dubbelarbete.

När en allmänläkare åtagit sig att svara för så många patienter han kan hinna med, måste han ha möjlighet att begränsa sitt klientel. I synnerhet om det är fråga om någon särskilt duktig läkare, som kommit »i ropet», väcker en vägran av honom att mottaga fler patienter, hur berättigad den med hänsyn till hans arbetsbörda än kan vara, lätt irritation. Lämpligheten

av att, på sätt som skett i det danska sjukförsäkringssystemet, understryka önskvärdheten av en övre gräns för varje läkare genom vissa restriktioner i det allmännas ersättning, då patientantalet överskrider en viss siffra, är omtvistad.

För närvarande finns viss möjlighet för tillämpning av det fria läkar- valets princip i våra städer men däremot i ringa utsträckning för landsbyg- dens befolkning. I samma mån som läkarantalet ökar, blir problemen, som följer med växling av familjeläkare, aktuella även där.

Även frågan om i vilken utsträckning specialläkaren skall motta patien— ter, som söker honom direkt, måhända utan att vara i verkligt behov av hans expertis, har mycket diskuterats. För allmänhetens rätt att utan all- mänpraktikerns anvisning söka specialläkare kunde möjligen anses tala den allmänna principen om fritt läkarval. Detta fria läkarval hör dock i första hand till allmänläkaren-s område. I t. ex. England och Danmark föreslår eller tillämpar man det endast för allmän läkarvård och ej för av samhället helt eller delvis bekostade besök hos specialläkarna. Av allmänheten, i våra enkäter representerad bl. a. av sjukkasse- och landstingsrepresentanter, har bestämts hävdats, att. man, så länge arvoden skall erläggas i den öppna vär- den, motsätter sig en bestämmelse, att endast remissfall finge mottas av specialisterna vid sjukhusen, då detta skulle innebära en dubbel utgift för de patienter, som är i behov av specialläkare. Det kunde också tänkas, att en allmänpraktiker vägrade skriva ut remiss till specialläkare, ehuru patien- tens önskan om specialistvård vore fullt berättigad. Nyssnämnda möjlighet är ett starkt skäl för att snarast söka ordna betalningsförhållandena inom den öppna sjukvården så att denna olägenhet undvikes. Mot friheten att direkt söka specialistvård utan förmedling av allmänpraktiker talar eljest — utöver vad tidigare sagts —— det förhållandet, att specialläkarnas antal i Sverige är så ringa jämfört med behovet, att en avlastning av deras arbete och en koncentration på de fall, som bäst behöver dem, är väl försvarlig för att inte säga nödvändig, åtminstone tills tillgången på specialläkare bli- vit rikligare. I detta läge har man på flera håll vid sjukhusläkarnas mottag— ning på anstalterna sökt en kompromisslösning, ibland kallad »örebrosyste— met», som går ut på en förutbeställning av tid till den öppna mottagningen med företräde för remissfall, en lösning som i nuvarande läge i allmänhet torde kunna rekommenderas. Att finna den metod för patienternas fördel— ning pä olika läkare inom den av det allmänna bekostade hälso- och sjuk- vården, vilken sä långt som möjligt tillgodoser det fria läkarvalet i anslut- ning till de på orten rådande förhållandena och fallens art, är en ange- lägen uppgift, som man får söka lösa så långt det är möjligt.

De psykiska rubbningar av enklare eller svårare art, som ej räknas till sinnessjukdomarnas eller de grava psykosernas område, har först på senare år blivit föremål för direkt på dem inriktade sjukvårdsorganisatoriska åt- gärder från det allmännas sida (se sid. 62 ff.).

Att detta skett först nu och icke tidigare har bl. a. berott på att omhänder- tagandet av sådana psykiska störningar ——- i fortsättningen för korthetens ' skull kallat neurosvården _ som särskild medicinsk specialitet är så ny.

Skiftande behandlingsmetoder har under lång tid lancerats och praktiserats av olika psykologiska skolor med växlande framgång. Först under det se- naste decenniet har vissa riktlinjer för vården mera allmänt accepterats. I många avseenden befinner sig denna verksamhet dock ännu på experiment- stadiet.

Samtidigt med att insikterna på området vuxit har man mer och mer bli— vit på det klara med vilken omfattande utbredning de psykiska rubbnin— garna har; så uppges 30—50 % —— siffran växlar hos olika författare — av alla sjuka, som söker allmänläkare eller invärtesmedicinsk specialläkare, i övervägande grad vara neurosfall. Erfarenheten har också visat, att lindri— gare fall, som blivit försummade, lätt övergår i gravare former, som kan innebära allvarliga lidanden. En tidigare ej så ovanlig uppfattning var, att åtskilliga neurotiker i onödan upptog läkarnas tid med sina klagomål och att i deras eget intresse dessa »inbillningssjukas» symtom så mycket som möjligt borde nonchaleras. (Jämför uttrycket »svb-käring» =sveda, värk, bränna.) Denna inställning har numera övergivits; i praktiken är det dock ännu endast ett fåtal av dessa sjuka, som har tillgång till adekvat vård. I regel underkastas numera den nervöst sjuke i första hand en allmän un- dersökning på allmänläkarens mottagning och får sedan ett recept på nerv-

; lugnande medel, oftast också råd, uppmuntran och allmän personlig vänlig-

het. På detta sätt kan patienten ej sällan hållas gående. Härvid spelar förtro- endet till läkaren en huvudroll.

I detta sammanhang må erinras om att endast för ett eller annat år- tionde sedan betraktades som neuroser en rad tillstånd, vilka nu hänföres till kroppssjukdomarnas område, sedan man förvärvat kunskap om deras materiella mekanism. Olika rubbningar under övergångsåldern är nu— mera tillgängliga för behandling med endokrina preparat. En rad nervösa symtom har visat sig ingå bland tidiga tecken till en del bristsjukdomar och fördelaktigt påverkas av tillförsel av exempelvis vissa vitaminer. Den goda effekten har t. o. m. lett till ett omdömeslöst insprutande av hormoner och vitaminer, sådant det praktiseras av s. k. »sprutdoktorer». Avlupna eller pågående hjärninflammationer (encefaliterl har visat sig vara rätt vanliga och ge vissa djupgående rubbningar, som förut räknades som funktionellt nervösa. Hjärnskakning efter olycksfall kan ge liknande symtom liksom vissa förgiftningar, exempelvis gengas. Ju mer man lärt, dess mera har om—

rådet för de genuina neuroserna inskränkts. Allt talar för att denna process ännu icke är avslutad och att från neuroserna med stigande kunskap tid efter annan vissa ytterligare sjukdomsgrupper kommer att avskiljas. Med hänsyn till vad här anförts, måste vid fall, som vid första påseende ter sig som neurosfall, en intensiv analys göras med olika tekniska hjälpmedel för att man skall kunna upptäcka eventuellt underliggande orsaker till symto- men och få en riktig diagnos. Det kan också vara så, att en neurotiker sjuknar i ovidkommande kroppslig sjukdom, vilken då lätt misskännes,

Å andra sidan har en utveckling i motsatt riktning ägt rum, i det man .

funnit psykiska rubbningar ligga till grund för eller förvärra tillståndet vid sjukdomar, som förut ansetts rent organiskt betingade.

Båda de stora världskrigen har givit erfarenheter om neurosernas uppträ- dande, som fördjupat vår kunskap. Det har blivit tydligt, att vissa männi— skor reagerar med allvarliga nervösa symtom på yttre förhållanden, som orsakar uttalad misstrivsel, fruktan eller grämelse. Är dessa yttre förhållan— den mycket starka, kan neuroser framkallas även hos eljest psykiskt normala människor. Så såg man ske under krigen. Ofta är neurotiserade patienter människor, som redan tidigare visat vissa svagheter i sin psykiska kon- stitution. Man har givit dem olika namn. En svensk forskare talar om subkapabla personligheter, vilkas förständsgåvor är svaga (debila eller im- becilla), subvalidu, psykasteniska, vilkas brist på energi för särskilda på- frestningar är speciellt framträdande, substabilu, vilkas känsloläge är under- kastat allt för uttalade periodiska växlingar, och subsolidu, vilkas beteende- schema ansluter sig till vad hittills brukat kallas hysteriskt. Dessa olika rubbningar, som för övrigt ej sällan uppträder tillsammans, kan i enlig— het med vad nyss antytts, i vissa fall vara en följd av hjärnskada, såsom en hjärninflammation, en hjärnskakning, en förgiftning, en förlossnings- skada eller någon påverkan redan i moderlivet. De kan också vara i egentlig mening ärftliga.

Den nyare terapin på området, som i vårt land än så länge är mycket fåtaligt företrädd, är ofta mera psykologiskt och socialt än direkt medi- cinskt inriktad. Det kan gälla att skaffa patienten ökade kontakter, en verk- samhet, där han trivs och känner att han gör nytta. Livsåskådningsfrågor kommer också in. Frågan om modern psykisk vård är komplicerad och förtjänade sitt eget kapitel men skall ej här närmare upptagas. Läkarens roll i förhållande till fackpsykologen börjar teckna sig.

Detta är i korthet motiveringen för en bättre undervisning i psykologi för läkare, uppfostrare och sköterskor, för utbildning av ett stort antal psy— kiatriker och för tillskapande av en ny kår av medhjälpare, psykologer. vilka behövs i den slutna och den öppna sjuk- och hälsovården lika väl som på barnhem och i skolor.

Den moderna psykologin befinner sig i ett begynnelsestadium och dess resultat låter sig ännu knappast kodifieras. Som alltid i en nydaningstid är

l l l

det svårt att skilja agnarna från vetet. Akademikerna är ej alltid i främsta ledet; lekmän kan ha väsentliga ting att lära ut. Men här är också fältet öppet för kvacksalveriet. Försiktighet parad med djärvhet bör därför på detta område vara regeln för vårt handlande, när det gäller att planlägga ut— bildningen och arbetsförhållandena för dessa behövliga medhjälpare i den öppna såväl som i den slutna sjukvården. Specialläkaren, psykiatrikern, bör här som inom andra specialgrenar av medicinen vara den, som ansvarar för behandlingen, och den, kring vilken de olika medhjälparna (psykologer, so- cialarbetare m. fl.) grupperar sig.

Läkarens ställning under samhällelig huvudman.

Läkaryrkets karaktär av fri näring har åberopats gentemot en utvidgad samhällelig reglering av läkarverksamheten. En sådan reglering genom det allmänna har befarats leda till en byråkratisering av yrket. I första hand har man fruktat ett ingripande i läkarens medicinska handlande genom olämp- liga föreskrifter av administrativa myndigheter. Alldeles kan icke denna farhåga visas bort. Märkligt är dock, att från den läkargrupp, som under längre tid än någon annan haft samhället till huvudman, nämligen provin- sialläkarkåren, klagomål på olämpliga administrativa ingrepp sällan höres. Förekommer sådana, synes åtminstone i vårt land möjlighet ha förefunnits att snabbt få rättelse. Anledning att för framtiden befara en förändring här- utinnan synes icke föreligga.

Ej ens under den mycket hårda byråkratiska reglering, som under krigs- tiden med hänsyn till läkemedel och annan sjukvårdsmateriel måst äga rum, synes på något håll klagomål i större utsträckning ha förekommit. Visserli- gen har bl. a. i England framförts kritik mot krigsbestämmelser, som varit mindre väl avvägda med hänsyn till läkarnas privata praxis. Det kan dock knappast förvåna, om i då rådande situation enstaka misstag, som för övrigt snart blev rättade, förekom. De torde knappast böra åberopas i detta sam manhang.

Mera berättigad synes då farhågan för ett vidsträckt rapportskriveri. Särskilt i vårt land måste myndigheterna sägas ej alltid betänka, att det stundom är viktigare, att deras frågeformulär blir enkla och lättförståeliga än att de är fullständiga. På denna punkt är en vaken kritik av nöden. Ej heller medicinalstyrelsen vill f rita sig från synder i här berörda hänseende. En viss garanti mot missbruk borde dock kunna vinnas genom ett stadgande, att formulär alltid borde utarbetas i samråd med av läkarorganisation ut- sedda representanter — något som för övrigt i viss utsträckning redan till— lämpats med gott resultat. En fortlöpande kontroll för avskaffande av alla ej längre nödvändiga formulär och en stor försiktighet vid infordrande av uppgifter är nödvändig.

Vad beträffar arbetsförhållandena i övrigt, exempelvis arbetstid, lokaler.

trafikmedel, saknas ej exempel på brister inom den av det allmänna be- drivna verksamheten. Vad som vinnes i trygghet får ej sällan betalas genom viss stelhet och omständlighet i formerna och ibland med torftighet i resur- serna. Den samhälleliga företagsamheten i Sverige torde dock i stort sett väl tåla en jämförelse med den privata. Av vikt är, att man icke centralise- rar hårdare än som är nödvändigt utan tvärtom förlägger den direkta led- ningen av verksamheten så perifert som det är möjligt av praktiska skäl. Läkarnas frihet bör därvid garanteras genom att tillräckligt inflytande till- försäkras den medicinska sakkunskapen vid handläggningen av organisa- toriska frågor samt genom att större möjlighet beredes till överklagande i olika instanser vid olämpliga administrativa åtgärder. Läkarnas vakthåll— ning omkring sin verksamhet måste i framtiden liksom hittills vara vaken, men får icke resultera i att önskvärda reformer i hälso- och sjukvård hindras eller förryckes genom mer eller mindre obestämda och omotiverade far- hågor. '

Läkarkåren i de flesta länder torde de senaste decennierna ha hört till de kårer, som haft de största inkomsterna, och ser nu, med de tendenser till ekonomisk nivellering, som råder, mot framtiden med oro. Det gemen— samma synes i olika länder vara en uttalad misstro mot samhällets avsik- ter, sådana de kan komma att överföras i handling av beslutande försam- lingar. Ser man närmare efter, varpå farhågorna är inriktade, går menin- garna isär.

Så t. ex. protesterade läkarkåren i England vid införandet av den frivilliga sjuk- försäkringen år 1911 mycket häftigt, särskilt mot systemet med en viss summa per år till läkaren såsom ersättning för varje av honom vårdad försäkringstagare (capitation fee). Läkarna insamlade en fond för att kämpa mot sjukförsäkringen. Denna fond kom dock aldrig till användning. År 1946 har man diskuterat att använda denna fond till försvarande av det system, för vars bekämpande den en gång insam— lades, för det fall att regeringen kommer att kräva införandet av ett annat system med s. k. baslön. Detta system är detsamma som sedan länge med stor fördel för läkarna tillämpats ifråga om provinsialläkarkåren i Sverige. De svenska läkarna synes å sin sida alls icke vilja höra talas om det system, som de engelska läkarna föredrar, utan kräver prestationsersättning, en betalningsform för allmänpraktiker, vilken ansva— riga kårrepresentanter i England underkänt.

Ett annat exempel är, att läkarna i England befarar de olyckligaste följder av sam— hällets beslutade övertagande av de enskilda sjukhusen. I Sverige torde ingen ha en tanke på att frångå det system med i huvudsak av det allmänna drivna sjukhus, som vi med goda resultat praktiserat i så många årtionden.

En sådan misstro mot samhälleligt ingripande även där avsevärda sociala vinster kan förväntas, innebär en uppenbar våda både för hälsovården och läkarkåren. Alla krafter bör inriktas på att så utforma de behövliga refor- merna, att samhällets och sakkunskapens intressen kommer att löpa jäJnsides.

Behovet av medicinsk sakkunskap vid bedömandet av en läkares gärning lorde komma att göra sig ännu starkare gällande, då allmänheteni anslut-

ning till beslutade reformer kan förväntas allt mer komma att understryka sin rätt till läkarens uppmärksamhet.

Med rätta har det sagts, att ingen god läkarvård är möjlig, om icke lä- karna som kår är nöjda med sin ställning. Härav följer dock icke, att läkarna inom den allmänna hälso- och sjukvårdsorganisationen måste till— fredsställas just på det sätt de för tillfället helst önskar, om detta ur patien— ternas eller det allmännas synpunkt icke är förmånligt. Läkarna skall åt- ; njuta en ersättning, som de i gemen finner skälig, och beredas sådan ställ— ning och sådana arbetsförhållanden, som hänsynen till hälso- och sjukvår— den kräver. Häri inneslutes skälig hänsyn både till patienter och läkare.

Förhållandet läkare—patient under samhällets huvudmannaskap.

Det må framhållas, att här som alltid, när ej annat sägs, endast är ta! ) om den värd, som samhället enligt angivna principer förbinder sig att ställa l till den enskildes förfogande. Om patienterna ej önskar begagna sig av denna förmån, står det dem fritt att avstå. Inga hinder är avsedda att läg- gas för en läkare, som icke önskar ansluta sig till samhällets sjukvårdsorga- nisation, att utöva praktik i de former han själv bestämmer och mot er» sättning av patienterna efter hans fria skön. ' För att man enligt de skisserade principerna skall till allmänhetens för- fogande kunna ställa en fullständig och fullvärdig hälso- och sjukvård kräves, som förut framhållits, ett tillräckligt antal välutbildade allmänläkare och specialläkare av olika slag, vidare olika kategorier av hjälppersonal till läkarnas assistans och i viss utsträckning även för självständig verksamhet, goda lokaler samt slutligen en teknisk utrustning i nivå med modern veten- skaplig standard. Det synes uppenbart, att det uppställda syftet lättast kan förverkligas inom rimlig tid genom att samhället självt påtar sig uppgiften att organisera den öppna hälso- och sjukvården även i de delar så icke re- dan skett. Detta innebär bl. a. en ny ordning för allmänpraktiker i städer och stadsliknande samhällen samt en vidare utveckling av tjänsteläkarorga- nisationen på landsbygden. Vad i detta sammanhang sägs, gäller samtliga lä- kare, som medverkar i den samhälleliga vården, vare sig de tjänstgör inom sjukhus eller utom, i stad eller på landsbygd.

Den medicinska vetenskapens utveckling har möjliggjort en preventiv me- dicin, som fordrar allmänhetens medverkan på ett helt annat sätt än förut. Direktören för Rockefellerstiftelsen, doktor Allan Gregg, pekar på, huru , kännedomen om sjukdomarnas orsaker kräver, att allmänheten erhåller så— f dan upplysning, att den blir villig att ersätta hälsoarbetare i tillräckligt an- ' tal, samt att läkarna frigör sig från den individualismens och kårmedvetan— dets inställning gent emot samhället och allmänheten som ovidkommande parter, som ännu mångenstädes lever kvar.

Vid en helhjärtad samverkan mellan läkare, myndigheter och allmänhet skulle våra nuvarande kunskaper om sjukdomsorsakerna göra mycket stora, måhända revolutionerande framsteg möjliga.

Gcntemot en mera reglerad samverkan har åtskilligt anförts om »det irrationella momentet i läkarkonstcn», om den »nimbus», som omger denna konst och »i ej ringa grad bidragit till yrkets ökade anseende» samt om »de fina och spröda förgreningarna på läkekonstens träd», som »snabbt förstö- ras, om de ej få spira fritt» (L. Brahme: Samhället och läkaren. Svenska läkartidningen nr 45 år 1942).

Berörda problem har sin motsvarighet på de flesta områden av samhälls—- livet, där den tekniska revolutionen gjort sig gällande. Så har ju männi— skan i våra dagar ställts inför frågan: hur bevara känslan för torvan i det industrialiserade jordbruket, den individuella skaparglädjen i den fabriks— mässiga massproduktionen? En och annan romantiker vill lösa problemet genom ett frivilligt avstående från den moderna tekniken. Andra nöjer sig med att söka bromsa en utveckling, vars konsekvenser synes riskabla och svåra att överblicka. Äter andra söker rädda sig ur dilemmat genom att dra en bestämd gräns mellan teknikens och den individuella konstskicklig— hetens områden. Så har bl. a. skett, då man i fråga om läkarvård velat bc- trakta storstadspoliklinikerna som anstalter för uteslutande teknisk under— sökning och behandling av »sjukdomar», medan på de enskilda läkarmottag— ningarna exklusivt skulle utövas »läkarkonst», vars objekt vore »den sjuka människans—> (Ljungdahl; jämför citat sid. 43).

I gamla tider var läkarens verksamhet mindre tekniskt betonad, men nu som då är den sjuke en individ med sina särdrag, som kräver läkarens uppmärksamhet för sina sjukliga symtom. Någon ändring häri har ej för- anletts av att nutidens läkare dessutom är en medarbetare i försäkrings— verksamheten och på sistone också i hälsovårdsarbetet.

När de första barnavärdscentralerna startade i Solna i början av 1920-talet infördes under intrycket av den då synnerligen ivriga propagandan mot kostnadsfria förmåner, som fördes under mottot »kamp mot nnderstödstagarandan», en avgift av 5 kronor i kvartalet. Det visade sig, att även fattiga människor gärna erlade denna avgift och verksamheten växte. Liknande erfarenheter har man under längre tid haft i Göteborg. som införde samma system och länge höll fast vid det. Då i senare hälften av 1930- talet statsbidrag infördes för den förebyggande barnavården, bestämde riksdagen såsom villkor för statsbidraget, att värden skulle lämnas kostnadsfritt. Framgången har med denna anordning varit minst lika god. Några ogynnsamma följder av densamma har icke kunnat konstateras. Numera överlänmar det allmänna dessutom vid ett barns födelse ett väsentligt större kontantbelopp i stället för att utkräva avgift.

Exemplet visar, hur en god idé kan slå igenom vare sig betalningsformcn är den ena eller den andra. Ej heller för förtroendet till läkaren i hans all— männa verksamhet torde det förhållandet, att patienten avkräves honorar. spela någon nämnvärd roll. Även i Sverige synes den läkare inta den friastc och värdigaste ställningen, som utan ekonomiska bihänsyn kan bestämma.

ät vilka patienter han främst bör ägna sin tid. Så är redan fallet med våra ]")rovinsialläkare.

I allmänhet söker läkarna att efter bästa förmåga vinna allmänhetens för- troende genom att upplysa den. I varje fall synes arvodes- och uppbördsfrå- gan icke numera behöva sammanblandas med frågan om läkarnas auktoritet på sätt som skett.

Alla är överens om huvudsaken. Det gäller att behålla det personliga för— , hållandet mellan läkare och patient och att samtidigt låta patienten komma i i åtnjutande av den mode-rna teknikens framsteg. Denna slutsats gäller pa—

tienter av olika slag, icke minst dem, som lider av neuroser. litt stort antal administratörer och läkare i andra länder har kommit till den slutsatsen, att avlägsnandet av ekonomiska transaktioner mellan läkare i och patient icke kommer att skada utan tvärtom att förbättra det person— liga förhållandet mellan dem. Om incitamentet till arbetet säger doktor Richard A. Manclark (British Medical Journal Supplement 10 juni 1943): ;.-l)e läkare, som i sitt arbete drivas av entusiasmen för sitt yrke, komma inte att arbeta med mindre entusiasm, därför att de på hälsocentralen förses med den bästa och mest moderna utrustning, med lämplig och effektiv assistans, samt slippa överansträngning och frestelsen att ödsla tiden på väl— ställda inbillningssjuka på bekostnad av väntande mindre bemedlade. De få, . för vilka drivkraften är det ekonomiska vinstbegäret, komma att finna sin väg till annan verksamhet.»

Formerna för läkarnas ersättning i den öppna vården.

Frågan om läkarnas ersättning har sedan gammalt varit ett delikat problem. Enligt den grekiske historieskrivaren Diodoros fick läkarna i Egypten i århundradet före vår tideräknings början sin betalning av staten. Enligt Platon (i »Staten») blev Asklepios dödad av blixten, då han av penningbegär låtit förmå sig att bryta sina principer och förlänga livet på en rik åldring, vars tid mänskligt sett var ute. Enligt Talmud däremot, den judiska urkunden från århundradena närmast efter Kristi födelse, söker den läkare förgäves att bota, som icke får något betalt för sitt ar- bete. Som synes är de argument, som framföres i dagens debatt, mycket gamla. Det " ligger också fortfarande allvar under det gamla tyska ordspråket, även om det 5 kan Vara lika tillämpligt i fråga om andra yrken: »Den unge läkaren rodnar, när han tar emot sitt honorar, den gamle läkaren, när han inte får något».

Genom att samhälleliga organ handhar huvudmannaskapet, skulle den ekonomiska relationen mellan läkaren och patienten lättare kumia upphävas. Från läkarhåll har sagts, att detta kunde innebära en allvarlig fara för det förtroende, som måste råda från patientens sida, om läkarens åtgärder skall kunna få den bästa effekten.

Vi ser oss här föranlåtna att något närmare ingå på hithörande problem. icke för deras vikt i och för sig men på grund av den framträdande plats

de intar i argumenteringen från vissa läkares organisationer. Det är också just nu ett över hela världen diskuterat problem.

Ersättningen i öppen samhällelig läkarvård kan utgå enligt något av föt— jande fyra betalningssystem:

]) ersättning per år och person, 2) prestationsersättning efter maximitaxa, 3) lön med tillägg och pension och 4) baslön jämte ersättning enligt 1) och/eller 2).

System ] (ersättning per år och person) är i utlandet det vanliga i sjuk» kassepraxis, såsom i Danmark och i England. Det har starkt kritiserats av läkare i olika länder. »Enda möjligheten för en läkare, som åtnjuter hela sin inkomst enligt detta system, att höja denna, är att öka antalet patienter på sin lista på sina kollegers bekostnad och till skada för sin egen effektivitet. Hastig diagnos och forcerad behandling följer med systemet. Ju mer tid läkaren ger varje patient, dess lägre blir hans totala inkomst. Detta skulle icke tolereras i någon annan form av verksamhet eller av någon annan kår» (Federal British Medical Ass. Australia 1941).

Man kan också citera den engelska organisationen P. E. P.lz »Ett för stort antal sjukkassepatienter och för stor efterfrågan på intyg och kvitton av alla möjliga slag reducerar snabbt allmänpraktikern till en agent för utskrivning av smärtstillande medel och till en medarbetare i ett system av registrering och betalning av sjukersättningar i stället för en hälsoarbetare.»

En läkare, doktor J. A. Scott, anlägger i British Medical Journal 1943 psy- kologiska synpunkter. »Det är ett verkligt beklagligt system, som tvingar en läkare att för sitt uppehälle ta emot så många patienter, att han icke kan ägna skälig tid åt den psykologiska aspekten av sjukdomen. Resultatet är, att många fall av uttröttbarhet eller uttröttning i industriarbete, psykoneu- roser, dålig anpassning få gå under rubriken anemi, gastrit, nervklenhet och liknande. De få sedan någon oskadlig medicin, som bidrager att befästa en falsk föreställning om en fysisk sjukdom, och bli snart kroniska invalider.»

System 2 (fixerad prestationsersättning).

Vad ovan sagts om en sjukförsäkring, som ordnats enligt systemet års- betalning per patient, är i stort sett tillämpligt även på systemet med fixe- rade prestationsersättningar, sådant det tillämpats i Tyskland m. fl. länder. Enligt detta system har dock läkaren möjlighet att öka sin förtjänst genom att ställa tillbaka patienten ett större antal gånger än nödvändigt eller att vidta mindre nödvändiga åtgärder, vilka ofta begäres av patienterna.

Vid båda dessa ersättningssystem (1 och 2) får man räkna med viss kon— kurrens mellan läkarna. Särskilt är den fria konkurrensen mellan prakti— kerna ett viktigt drag i systemet med prestationsersättning. Allvarliga gen-

1 Political and Economic Planning, jämför sid. 184.

Doktor Arthur Brown, en australiensisk privatpraktiker, skriver 1944 (Medical Journal of Australia) : »Ett kort studium gör det tydligt, att konkur- rensen, kampen för att uppehålla en viss levnadsstandard, vilken är beroende av ersättningsprinciperna för läkarverksamheten, är det viktigaste hindret för närvarande för den medicinska organisationens vidare utveckling. Den är fientlig mot medicinens främsta intressen och därmed mot allmänheten åtminstone i följande avseenden:

1) Den har en tendens att hos somliga läkare utveckla en affärsmässig in- ställning i stället för en rent yrkesmässig.

2) Den kommer kårens medlemmar att bli otillbörligt känsliga för varje utvidgning av den allmänna hälsotjänsten med vad därtill hör och ofördel— aktigt påverka deras uppfattning om denna.

, 3) Den förhindrar en ändamålsenlig distribution av medicinska vårdmöj— t ligheter och av läkare. ' 4) Patienternas egenskap av inkomstkälla försvårar en förbehållslös sam- verkan mellan läkarna. 5) Den motverkar en kontroll över de yngre läkarna, utövad av de äldre, vilken är en väsentlig faktor för höjandet av den allmänna medicinska stan- darden.

6) Den skapar en skillnad mellan prestationsersatt privat praktik och lönebetald samhällelig hälso- och sjukvård till nackdel för den senare.»

>>Hur skall en samverkan mellan medicinens olika grenar kunna vara möjlig, när den fria konkurrensen är praktikens grund?» frågar Brown och påvisar att de läkare, som för sin inkomst är beroende av klientelets stor- lek, måste uppfatta utvidgandet av samhällets förebyggande vård, tuberku- losdispensärer, barnavårds- och mödravårdscentraler o. s. v., som ett hot, potentiellt eller aktuellt, mot sin trygghet. »Få av oss kan vara så immuna mot ekonomiska synpunkter, att vi inte reagera på detta sätt.» Som ett exempel härpå nämner han, att i Melbourne år 1944 förelåg förslag om en centralisation av cancerbehandlingen till ett >>radiumhem», som säkert skulle betytt mycket för patienterna. Det avvisades med motivering, att det skulle träda privatläkarnas rätt att (mer eller mindre sakkunnigt!) behandla can- » cerpatienterna för nära. " Konkurrenssystemet föranleder ibland praktiserande läkare att sända sina patienter till ett sjukhus, som är beläget längre bort, trots att distrikts— sjukhuset, som skulle kunna bispringa dem, ligger mycket nära.

Fördelarna av en samverkan med inbördes kritik är mycket stora. Intet betalningssystem grundat på fri konkurrens medger den förmån i detta hän- seende, som lätt vinnes på sjukhus och hälsocentraler med avlönade läkare. Hur skall man eljest få en slö praktiker — och sådana finns —— att hålla sin

yrkesutövning på en god standard? Utförandet av det dagliga arbetet under Ögonen på kolleger år en starkare sporre till yrkesmässig förkovran än det incitament, som ligger i att kunna förvärva högre inkomst. Så långt Brown.

Till detta system ansluter sig ordningen med en taxa, som reglerar åter- bäringen från kassan till patienten men icke fixerar det belopp, läkaren har att begära av patienten. Systemet har använts i Nya Zeeland och i Sverige. 1 Nya Zeeland har man sett exempel på, att samhällets bidrag tagits som ut- gångspunkt, när läkaren beräknat sitt honorar av patienten. Samhällshjäl- pen har sålunda tillfallit läkaren i stället för patienten.

Systemet med prestationsersättning ger patienten större utgifter för läkar— vård ju svårare och mera långvarig sjukdomen är och ju mindre till följd härav hans betalningsförmåga. Bördan faller alltså tyngst på den som minst kan bära den.

Den skarpa kritik mot systemet med prestationsersättning, som fram- förts i olika länder och som bottnar i att det på ett ofördelaktigt sätt skär- per konkurrensen mellan läkarna, gör sig tydligen mera gällande vid ett jämförelsevis stort antal privatpraktiserande läkare i ett land. Det är där— för naturligt att de klagomål, som i Sverige då och då når fram till medi- cinalstyrelsen, framför allt kommer från de största städerna. Då vi av olika skäl måste öka vår läkartäthet både i stad och på land, har vi anled- ning att i tid beakta de följder, som prestationsersättningssystemet fört med sig i andra länder. För ett land, som vill skapa en hälso- och sjukvårds- organisation, som överensstämmer med de i kap. 9 angivna principerna, talar ovan antydda olägenheter starkt emot användandet av här behandlade system.

System 3. Lön med tillägg och pension. Detta system har hittills tillämpats i mycket ringa skala för praktiker, medan det däremot kommit till användning för administratörer, vetenskaps- män, lärare i teoretiska discipliner samt läkare i allmän hälsovård och mill-- tärtjänst, även om dessa ofta uppträder som praktiker vid sidan av sin egent- liga verksamhet. I vissa tekniskt betonade discipliner såsom röntgen, labora- tionsarbete och anestesi samt i patologi, radiologi, dietetik och även psykiatri har det på sina håll utomlands börjat tränga igenom eller föreslås såsom särskilt lämpligt.

Den ovan återgivna kritiken av systemen med betalning per patient eller per prestation ger ett direkt stöd åt ett system med fast avlöning.

System Jr, som utgör en kombination av de olika avlöningsformer, vilka berörts i det föregående, behandlas i den följande diskussionen.

Vi har funnit det riktigast att huvudsakligen anknyta till utländska erfa- renheter av olika betalningssystem. Var och en kan dra svenska paralleller. Framställningen skall här blott kompletteras med några allmänna övervä-

ganden rörande ekonomin. Vi tar upp denna ur allmänhetens, ur läkar- nas och ur samhällets synpunkt. Allmänheten skall enligt den beslutade lagen om allmän sjukförsäkring täcka kostnaderna för sin läkarvård —— vi bortser här från kostnader för läkemedel, sjukhusvård och resor i fyra olika former, nämligen genom erläggande av

a) skatt till staten, l)) landstingsskatt eller skatt till vederbörande storstad,

c) sjukförsäkringsavgift (i samband med kronouppbörden) och

d) arvode till läkaren, av vilket en viss del, dock högst tre fjärdedelar. i efterhand ersätts av sjukkassan. Att märka är, att anställda, som på arbetsgivarens bekostnad erhåller sjuk 'ärdsförmåner, icke beskattas för denna förmån,

Det dominerande intresset måste för allmänhetens del knytas till frågan, huruvida den under d) upptagna prestationen skall kunna inarbetas i de under gr)—c) upptagna prestationerna eller någon av dem eller om det är nödvändigt att även för framtiden bibehålla den som en särskild prestation.

Med svenskens starkt utvecklade sinne för en formell rättvisa vore det na- turligt, om allmänheten i första hand krävde ett system, som ansågs vara *»rättvist». Principen, att bästa möjliga vård i lika hög grad är ett samhällets intresse som den sjukes, har accepterats av statsmakterna vid genomförandet av .sjukkassereformen. Därav följer att frågan om åstadkommande av en rätt- vis fördelning av läkarvårdskostnaderna bör ske efter samma principer som tillämpas då det gäller kostnaderna för socialvård i allmänhet. I detta av- seende kan vi inskränka oss till att hänvisa till socialvårdskommitténs bc— tänkanden och den av dem föranledda offentliga diskussionen.

I denna diskussion har frågan, om man bör välja >>försäkringslinjen» eller » understödslinjen >>, ägnats stor uppmärksamhet. För vår del har vi det intrycket, att frågans vikt många gånger överdrivits. Vi är benägna anse, * att den individuella uppfattningen på denna punkt i själva verket växlar så starkt, att någon säker ledning icke kan erhållas genom en analys av be-

! I'olkningens önskemål. Anhängarna av båda linjerna är ense om att man i bör välja (len linje som är >>rationellast», och det är om vad som är att anse " som rationellt, som meningarna går i sär. Spörsmålet kan diskuteras efter sakliga linjer.

I den offentliga debatten om socialvårdsreformen har frågan om hur man bäst skall bekämpa »understödstagarandan» intagit en framträdande plats. Att förneka existensen av en sådan mentalitet vore enligt vår mening lika oriktigt som att söka kväva den genom ekonomiska spärrar. Man bör i ; stället söka göra klart, vari den bottnar. Individer med överdrivna anspråk på det allmänna, vilket väl ändå är kärnan i understödstagarandan, hyser nog nästan undantagslöst dessa anspråk —— vi räknar här ej med kriminella

parasiter —- på grund av att de inte kan reda upp sina förhållanden till egen belåtenhet eller, annorlunda uttryckt, på grund av social missanpassning i det ena eller andra avseendet. En sådan missanpassning beror ofta på neu- , roser eller ock ger den underlag härför, och därför har vederbörande be- hov av att få gå igenom sin situation med en läkare. Vad som framstår som understödstagaranda är därför då det gäller läkarvård i själva verket ofta ett legitimt behov. Vi anser oss kunna uttala, att det endast i sällsynta un- dantagsfall skulle förekomma, att en frisk person skulle rådfråga läkare. även om detta kunde ske kostnadsfritt, om han icke ansåge sig ha behov av läkarens undersökning, råd eller föreskrifter.

En annan sak är, att allmänheten ofta icke kan bedöma, om samråd med läkare är påkallat eller ej, Ett exempel härpå har Fallada givit i sin Pinne- berg. Denne springer i nattens timmar från den ene sovande läkaren till den andre, medan hans Lämmchen ångestfylld vakar över deras förstfödde. som inte skriker som föräldrarna är vana utan så att det är tydligt att han känner smärta. När Pinneberg sent omsider återvänder med en yrvaken och förstående läkare, kan denne genast konstatera vad som föranlett pojkens skrik han håller just på att få sin första tand.

I alla tider har det varit så och i alla tider kommer det att vara så, att folk »i onödan» anlitar läkare av skäl, som är i släkt med Pinnebergs. Men att söka förekomma detta genom att resa ekonomiska hinder är icke blott inhumant; det är även i hög grad irrationellt, emedan oro och bekym- mer för egen eller anhörigas hälsa icke kan lättas genom sådana åtgärder och emedan denna oro ofta går tillbaka på en allvarlig medicinsk bakgrund Det medel, som här kan rekommenderas, är ökad medicinsk folkupplysning i allmänhet och klok rådgivning i det enskilda fallet.

Läkarnas farhågor att kraven på hembesök kommer att öka väsentligt ? och att dessa krav kommer att framföras på ett pockande sätt, när patien— l ten icke själv har att erlägga större del av betalningen, må i enskilda fall ' komma att visa sig berättigade. Vi påminner om att det enligt nuvarande bestämmelser tillkommer tjänsteläkare att själv avgöra, vilken av olika kallelser, som är mest trängande, ävensom om han själv bör göra besöket eller, när särskild anledning därtill är, kan låta en distriktssköterska göra en preliminär visit och med läkaren diskutera sina iakttagelser, samt att läkaren som grundval för dessa överväganden har rättighet att av patienten begära en skildring av anledningen till kallelsen, vare sig denna sker per telefon eller genom besök av närstående. Detta system, som för närvarande tillämpas även i fråga om sjukbesök hos patienter, för vilka kommunen ersätter hela kostnaden, har i stort sett arbetat väl, åtminstone där läkaren har förstått att vänja sitt klientel vid sådan av honom företagen prövning. Så länge distrik- ten på landsbygden är väsentligt större än de borde vara, kommer denna prövning att kvarstå och ställa sina särskilda krav på läkarens klokhet. lnföres sjukkasseersättning för hälsovårdsundersökning tillkommer det

_.— ___—”>;—

”»...

självfallet också läkaren att avgöra, huruvida hans övriga verksamhet till- låter honom att åtaga sig begärda sådana undersökningar på annan tid än som kan vara fastställd därför.

När vi nyss förutsatt att en frisk person icke söker läkare för sjuk- vård, om han icke subjektivt anser sig ha behov av läkarens råd, har vi närmast haft själva läkarvården i sikte. Aspekten blir något annorlunda, om man tänker på läkemedel och intyg.

Det är ställt utom tvivel, att svenska folket årligen förtär tonvis med läkemedel, som delvis inte är till någon nytta och stundom direkt skadliga. Men detta missförhållande behöver icke öka, om läkarvården blir kostnads- t'ri. Tvärtom bör läkarna då erhålla bättre tillfällen till individuell kontroll av bruket av läkemedel och i större omfattning än för närvarande kunna motverka oskicket.

Läkarintygens uppgift är i väsentlig män att tjäna som medel, vilka kon- stituerar en rätt för patienten _ till sjuklön eller sjukpenning, till extra livsmedelstilldelning, till pension eller till en försäkring. Ofta ställer kravet på ett intyg om frihet från eller förekomst av viss sjukdom läkarna i svåra situationer, betingade av intressemotsättningen i den situation, där intyget skall vara bevismedel. Ur denna, låt oss säga kvalitativa synpunkt, som in— nebär, att läkaren vid utfärdande av ett intyg har att väga patientens intres— sen mot den slutliga intygsmottagarens, synes det uppenbart, att läkaren er- håller en mera obunden ställning, om intygsersättningarna avskaffas.

Däremot kan man icke utesluta möjligheten av att allmänhetens anspråk på intyg, kvantitativt sett, kommer att stiga vid en kostnadsfri läkarvård. Åtgärder bör alltså finnas i beredskap för att kunna stävja sådana anspråk. om de i en framtid anmälas. I detta hänseende synes erfarenheterna av en annan viktig social förmån, nämligen den fria rättegången, kunna ge viss ledning.

När den fria rättegången infördes, saknades ej röster som spädde, att förmånen fram- för allt skulle komma att utnyttjas av kverulanter och processmakare. I skilda sam- manhang utförda undersökningar, bl. a. av riksdagens revisorer, har också visat, att försök till missbruk av förmånen ej saknats. Statsrevisorerna, som aldrig ifrågasatt att förmånen skulle avskaffas, har i stället rekommenderat en ur skilda synpunkter strängare behovsprövning. Sedan domstolarna tagit del av dessa allmänna uttalanden, har några klagomål de senaste åren icke försports.

Det, som gjort den fria rättegången till den stora sociala tillgång den är, är säker- ligen såvål den allmänna standarden hos vårt folk som ock den klokhet, människo— kännedom och takt, som de rättsvårdande myndigheterna ådagalagt gentemot de obe— stridligen förefintliga representanterna för understödstagarandan och som kommit kri— tiken mot den fria rättegången att förstummas.

Man vill gärna tro, att svenska folket i stort sett icke skulle förhålla sig mindre lojalt mot den fria läkarvården och särskilt de fria läkarintygen än mot den fria rättegången. Mot de procentuellt fåtaliga medborgare, som kommer att söka missbruka rätten att kostnadsfritt erhålla intyg, har de

sjnkvårdande organen enligt vår mening en icke mindre klokhet, människo— kännedom och takt än de rättsvårdande till sitt förfogande. För vår del tror vi att dessa medel kommer att förslå. Skulle svårigheterna likväl visa sig bli stora, bör allmänna anvisningar om förutsättningarna att vägra intyg kunna ges.

Allmänhetens befogade krav torde, då det gäller »försäkringslinje» eller »underslödslinje» samt motarbetande av >>understödstagarandan», på grund av det anförda inskränka sig till anspråk på att systemet för ersättandet av läkarvårdskostnaderna blir »rationcllt» eller med andra ord på en gång en- kelt och effektivt. Detta krav bör redan i och för sig skänkas det allra största beaktande.

Som ett exempel vill vi anföra följande. Vi vill därvid uttryckligen betona, att exemplet icke konstruerats med ledning av några arbetstidsstudier, utan grundas endast på i och för sig rimliga antaganden, vari siffrorna kan ändras av läsaren utan att resul- tatet i stort påverkas därav. För att utskriva ett sjukkassekvitto på uppburet läkar— arvode kan en läkare som ju har att leta bland taxans 76 nummer antagas be- höva två minuter. Med 12 miljoner arvodesbelagda läkarbesök per år nödgas allmän- heten vänta 24 miljoner minuter på sjukkassekvitlon eller alltså 400 000 arbetstimmar. Noga räknat borde man också medla den tidsförlust, som tillskyndas var och en av de kvarvarande patienterna i väntrummet. En erfaren allmänläkare i Stockholm har för oss uppgivit, att av hans '] timmars dagliga mottagningstid en timme åtgår för ut— skrivning av sjukkassekvitton. Om detta uttalande ägde tillämpning på samtliga läkare —— och detta antagande är inte helt orimligt —— skulle innebörden därav kunna uttryckas så, att av landets 4 200 läkare 600 uteslutande ägnar sig åt att utskriva sjukkassekvitton. För att återgå till patienten skall denna därefter erhålla återbäring från sin sjukkassa. Han har då att bege sig till kassans lokal, eventuellt stå i kö där, och sedan erhålla beloppet. Om man antar, att varje besök hos kassan, restiden medräknad, tar i medel- tal fem minuter, åtgår för återbäring av ersättningar för våra 12 miljoner besök hos läkare 60 miljoner minuter eller alltså 1 miljon timmar för patienterna.

Med ovanstående exempel har vi blott velat visa, vilken synnerligen stor effekt, som kan uppkomma om ersättningssystemet kompliceras. Varje sys— tem, som bygger på prestationsersättningsprincipen, måste medföra kvit- tens. Det system, som bäst eliminerar sådana nationalekonomiskt ej oväsent— liga olägenheter, är, såvitt vi kan finna, vid sidan av årsarvode per patient. systemet med heltidslön åt läkarna.

Mot tanken på ett sådant system har från Sveriges läkarförbund rests bestämda gensagor. De rent ekonomiska motiven för denna ståndpunkt har. såvitt vi kunnat finna, knappast någonstädes preciserats, utan de har i stål— let ofta uttryckts med orden »principiella skäl».

Vid diskussion härom har det bl. a. påpekats, att det finns patienter, » som absolut vill ersätta sin läkare och som direkt lämna kvar en tia på bordet eller skicka upp en tårta, om de inte får betala hela arvodet i hittills vanlig form. Patienten får lätt föreställningen, att en prestation som inte ersättes. inte är någon prestation».

En sådan tradition, jämförlig med forna tiders tionde till prästerna, före-

finnes utan tvivel. Att prestationen tillbörligen ersättes, men i förväg, och förmedlas av myndighet, sjukkassa eller annan, torde dock snart nog komma att ingå i allmänhetens medvetande. Gåvan som ett uttryck för in- dividens tacksamhet mot den, som hjälpt honom, kommer väl alltid att i speciella fall finnas kvar här som i andra vänskapsförhållanden. Det vik— tiga är, att läkaren icke får ställa några anspråk på ersättning utöver den av samhället lämnade. För förtroendet till läkaren blir som hittills främst dennes yrkesskicklighet och uppträdande mot klientelet avgörande. Det har av många läkare för oss vitsordats vid våra resor, att det för dem skulle kännas som en befrielse att slippa avkräva patienten en ersättning, som ofta kan representera ett kännbart utlägg, och att istället från annat håll erhålla skälig ersättning. För patienten skulle avlägsnandet av det ekonomiska mo- mentet, så att han i sin relation till läkaren alltid endast komme att vara vårdbehövande —— aldrig >>behövande» ——, innebära en av den mindre väl- situerade livligt åstundad förändring. Behöver allmänheten eller vissa indi- vider lära sig lojalitet och hänsyn gent emot läkaren och hans arbete, som alltid kommer att innebära ett moment av offer av tid och egna önskningar eller särskilda ansträngningar, torde den saken numera kunna klargöras med hjälp av press och radio.

Tendensen att lämna en ersättning, överstigande taxan, där sådan gäller, lorde stundom vara mera ett utryck för misstroende än för förtroende. Så länge dualismen hos vissa läkare består mellan ett privat klientel, som mot- tas mot högre taxa, och ett annat klientel, som mottas gratis eller mot lägre ersättning, är detta förklarligt; genom extra ersättning söker då pa- tienten tillförsäkra sig det privilegierade klientelets förmodade förmåner vid läkarbehandlingen.

Mot en fixerad taxa, lika för alla. har även anförts, att något nämnvärt missbruk av läkarnas frihet att själva bestämma sina arvoden knappast förekommer.

Undantag härifrån har dock påvisats särskilt i fråga om viss specialistvård men också vid vård genom allmänläkare. En del av dessa bringas till medi- cinalstyrelsens kännedom utan att styrelsen i allmänhet har möjlighet att in- i gripa. Olikheten mellan läkarnas och patientens syn på arvodets storlek och ' prestationens värde är ofta betydlig.

Denna skillnad belyses grellt av den gamla historien, som på olika orter hänförts till Olika läkare: tillfrågad av en gumma, vad han skulle ha för konsultation och be- handlingar, svarade doktorn » sjuttiofem» och menade att ordet kronor som självklart kunde uteslutas. »Ä nej, en hel krona kan det allt vara värt», blev svaret från gumman, som lika självklart trodde doktorn räknade i ören.

Att läkarverksamhet under samhällets huvudmannaskap och mot en fixerad låg taxa icke utesluter ett stort förtroende från patienternas sida och en allmän uppskattning visas av vårt svenska provinsialläkarväsende. Att en kostnadsfri läkarverksamhet icke hindrar samma önskvärda förhål-

lande visas av den slutna vården och den förebyggande vården, sådan den det senaste årtiondet utvecklat sig i vårt land.

Motståndet torde till en del förklaras av att läkarna kunnat iaktta, hur andra intellektuella yrken, vilka överförts till de moderna avlöningsregle- mentena, ofta erhållit en successivt försämrad reallön. Läkarna har alltså haft fullgod anledning räkna med, att en så småningom skeende försämring skulle inträda även i deras ställning, om de samtyckte till att underkasta sig de vanliga bestämmelserna i avlöningsreglementena.

Det har hävdats, att även skattesynpunkter i viss mån påverkat läkar- kårens ståndpunkt till frågan om heltidsanställning. Allmänt bekant är, att taxeringskontrollen är effektivare på löntagare än på personer, vilkas in- komst icke uteslutande härflyter direkt av tjänst. Till följd härav kommer avsevärda inkomstbelopp icke att framträda i deklarationerna av den senare kategorin medborgare. Det sammanlagda årliga beloppet av den undertaxe- ring som sålunda uppkommer, kan för samtliga icke löntagare i landet antagas röra sig om miljarder. Med nuvarande avlöningssystem kan även den sam— vetsgranna läkaren bli i viss mån undertaxerad, men detta skulle omöjlig— göras vid en övergång till systemet med heltidslön.

Sveriges läkarförbund har vid samråd med oss påyrkat, att vi i detta sam- manhang skulle omnämna en av förbundet verkställd utredning angående överordnade taxeringsmyndigheters beslut i anledning av besvär över skilda taxeringsnämnders ändringar av olika läkardeklarationer. (Se doktor KV. Rasch, svenska läkartidningen 1947 nr 18.)

Till de ekonomiska motiven har dock lagts vissa motiv, som hänför sig till de psykologiska förutsättningarna för utövning av läkarkonsten. En re- dovisning för vissa av dessa motiv har byråchefen Annell lämnat i form av ett summariskt referat av en i vissa hänseenden likartad, längesedan avslu- tad principdebatt.

Långvariga födslovändor föregick den radikala omläggning av föreskrifterna om prästerskapets avlöning, som skedde genom förordningen den 11 juni 1862 angående allmänt ordnande av prästerskapets inkomster. Fjortonåriga mödor krävde förarbetena till denna författning, som, fullföljd genom ett komplex av lagar den 9 december 1910, underkände den uråldriga uppfattningen, att »åhörarna» såsom medlemmar av socken- menigheten genom tionde borde ersätta prästens omsorger. För menige man var nog uppfattningen om förbönernas kraft att befria från ond, bråd död eller från den eviga döden härvidlag det centrala. Meningsutbytet under tiden för omläggningen —- den omfattade mer än ett halvsekel var, för att använda ett ord utan varje överdrift, tillspetsat.

Enighet rådde om, att vissa toppar bland klerus satt med mycket goda inkomster och att många prästmän, framför allt de obefordrade, levde i knappa, stundom otill— räckliga villkor. Alla var likaså ense om, att de pensioner till prästänkor och barn, som prästerskapet genom sammanskott till en gemensam kassa lyckats åstadkomma, var helt otillfredsställande.

Reformivrarna framhöll nu, att religionsvårdens behöriga handhavande i vårt land av ålder betraktats icke blott som ett församlingsintresse utan ock som en landets sam— fällda kulturnppgift. Det materiella underlaget för den prästerliga verksamheten och

beredandet av ökade möjligheter för den kyrkliga organisationens utveckling hade ej heller tidigare helt överlämnats åt den enskilda offervil jan och sockenmenighetens gott- finnande, utan statsmakten hade, tid efter annan, ingripit. Den i författningarna sank- tionerade och även från kronans sida främjade anordningen med konventioner (ackor- der, sämjor) mellan vederbörande »lärare» och »åhörare» om tiondens och andra pastoraliers utgivande hade exempelvis krävt medverkan av offentlig myndighet, där föreningen skulle få giltighet utöver den sittande prästens tjänstetid.

Med utgångspunkt härifrån krävde man nu, att de enskildas »offer» till präster- ' skapet, tiondet alltså och vad därmed var att jämställa, skulle avskaffas. Om man kun— nat tala om en frihet beträffande den äldre tiden för vederbörande menighet att med sitt prästerskap överenskomma om avlöningen, så borde detta åskådningssätt nu undan- röjas. Församlingarna borde få ådagalägga sitt intresse för själavården genom att även fortsättningsvis sörja för bostäder och kyrka, men i övrigt skulle beslut angående löne- regleringar tillkomma Kungl. Maj:t. Därvid borde man utan olägenhet kunna nedskära inkomsterna för de mest gynnade prästmännen och låta det därigenom uppkommande överskottet av vissa avlöningstillgångar ingå i en gemensam fond, prästerskapets löne- regleringsfond eller, som den senare kom att benämnas, kyrkofonden. Denna skulle utfylla förefintliga underskott på andra håll, bereda möjlighet till förbättrade änke— och pupillpensioner samt, så småningom, även tjänstepensioner, s. k. emeritilöner.

Anhängarna av den bestående ordningen blev inte svaret skyldiga. Talangfullt och temperamentsfullt fördes deras talan, i synnerhet i kyrkomötet, som med ett för den tiden knappast känt språkbruk skulle kunna betecknas som den prästerliga kårens fackliga representation. Då kyrkomötets medverkan i reformerna var nödvändig, vägde dess synpunkter tungt.

Till en början invändes, att reformivrarna förhisåg väsentliga värden i själva sättet för uppbörden av tionden. För givaren var det uppenbarligen en ej ringa glädje att själv få lämna sin gård i handen på den, som genom sin prästerliga lärdom och sina åtgöranden bevakade hans andliga välfärd. För mottagaren förelåg samma glädje, och härtill kom, att han genom samtal med givaren och iakttagelser av hans uppträdande kunde berika sin kännedom om dennes karaktär. Mellan båda uppkom genom det högst personliga i uppbördssättet en nära kontakt, ett, vi skulle vilja säga mystiskt an- struket vinculum ecclesiae, av största värde för frälsningsarbetets ansåttande, respektive anammande. Dessa värden, liksom värdet av att ersättningen genom uppbördssättet hade en anstrykning av frivillighet, ja gåva, skulle helt gå till spillo, om ersättningen i stället skulle överräckas av statens kalla hand.

En annan svaghet i det föreslagna systemet uttrycktes i riksdagens första kammare av statsutskottets dåvarande ordförande, biskopen G. Billing, sålunda: Ett bifall till ' förslagen skulle icke blott göra riksdagen till en direkt medbolagsman i den kyrkliga

ekonomin utan kyrkan skulle därigenom göras till statens eller, man kunde ju säga, I till riksdagens understödstagare. l Reformivrarna genmälde, att den prästerliga löneuppbörden sedan århundraden till-

baka hade givit ständiga anledningar till misshälligheter löngivare och löntagare emel- lan. Det ekonomiska beroende av menighetens goda vilja och laglydighet, vari det antikverade lönesystemet ofta försatte prästerskapet. framstod som föga förenligt med dess ställning och för samhället betydelsefulla verksamhet. Den otrygghet med avse- ende å ekonomin, varunder prästerskapet hade att fullgöra sin uppgift, var en ständigt återkomniande besvärspunkt i ståndets framställningar. Förhållandenas egen natur tvingade sålunda fram allt fastare former för den statliga regleringen av och kontrollen över avlöningsväsendet.

Det behöver ej sägas, att vi med dessa strödda anteckningar ur redan gula nade blad ej velat ge en fullständig bild eller dra en absolut parallell. Vi

har blotl velat visa, att argumentationen för ett bibehållande av ett »fritt» betalningssystem och mot en statlig reglering av ersättningsformen för in— tellektuella yrken har gamla anor i svenskt offentligt liv. Det sanningskorn som den psykologiserande argumentationen innehåller, är dock så försvin— nande litet, att det synts oss överflödigt att vidare orda därom.

Mot systemet med heltidslön för läkarna har även anförts, att läkarkon— sten till sin natur vore ett fritt yrke och att en övergång från prestations— ersättning till heltidslön skulle beröva läkarutövningen dess karaktär av »konst» och i stor utsträckning göra den till slapp och håglös rutin. En hän- visning till mängden och kvaliteten av det arbete, som utförts av redan nu heltidsanställda svenska läkare, torde förslå till att visa ohållbarheten av denna uppfattning. Självfallet innehåller en anordning, som ger arbetaren ekonomiskt vederlag för en ökad prestation, en värdefull stimulans, vars effekt dock icke förminskas av att merersättningen normeras. I flertalel kollektivavtal för kroppsarbetarna i Sverige är sålunda ackordsbestämmel— serna utformade i detalj.

Vill man förena principen, att den medicinska vården skall åtnjutas utan kostnad för den enskilde vid det tillfälle, då den lämnas, med en sådan stimulans, är det nödvändigt att ersättningen maximeras. Av vår redogö— relse för förhållandena utomlands framgår, att man härvid har många möj- ligheter att välja på. Läkarkärens legitima intressen synes härvidlag fram— för allt vara, att ersättningen får tillräcklig storlek och att läkare av olika åldrar och kategorier icke missgynnas i förhållande till varandra.

Samhällets krav måste i första hand gå ut på att systemet blir i görli— gaste mån enkelt och att det icke hos läkarkåren skapar känslan av att dess arbete undervärderas.

Med utgångspunkt från allmänhetens, läkarkårens och samhällets befo— gade krav, vilka vi icke funnit i princip stridande mot varandra, har vi över- vägt lämpligheten av att anknyta ersättningen till antalet hos varje läkare in- skrivna patienter (det engelska capitation fee). Den danska taxa I är en modi- fikation härav. Vi har vidare utarbetat ett system, baserat på låg grundlön kombinerad med ersättning efter den tid, som varje läkare ägnar åt läkar- verksamhet. Vi har slutligen prövat andra här och i utlandet praktiserade kombinationer av olika ersättningssystem. Men vi har icke funnit fördelarna med dessa system så påtagliga, att vi presenterat våra beräkningar som praktiska alternativ. För vår del har vi funnit valet böra stå mellan det ersättningssystem, som nu tillämpas för exempelvis sinnessjukhusläkarc. d. v. s. heltidslön, och det system, som för närvarande tillämpas för exempel— vis provinsialläkare, d. v. s. grundlön plus maximerad prestationsersättning.

Beträffande den närmare utformningen av dessa alternativa system hän- visar vi till våra förslag till civilt läkaravlÖningsreglemente med därtill hö- rande boställsordning samt till civil läkartaxa, Här skall endast redovisas några synpunkter av mera allmän räckvidd.

Rent teoretiskt är det givetvis ett önskemål, att varje ersättningssystem ut- mäter ersättningen i förhållande till den utförda prestationen. Detta går också för sig, när prestationerna är av enkel beskaffenhet så som fallet är med åtskilligt industriellt löpande-bands-arbete. Redan när prestationen komplicerats så pass som vid famnvedshuggning är ersättningen efter upp- huggen kubikmeter behäftad med svagheter; av två jämngoda huggare hin- ner den, som hamnar i ett snöfritt och lättkluvet bestånd, hugga mer än den, som i besvärande snödjup har att fälla kvistiga och vresiga sexton— lumsgranar. Omöjligheten att mäta prestationerna med kommensurabla mått har gjort, att man då det gäller intellektuella yrken i regel nödgats frångå principen om ersättning efter prestation och i stället tillgripit principen »skä- lig standard».

Om man, i motsats till oss, vill beteckna detta som en svaghet i systemet, så gäller denna svaghet, ehuru mer eller mindre prononcerat, samtliga hit- tills försökta ersättningssystem för läkare. Systemet med grundlön jämte maximerad taxa är för anhängarna av prestationsersättningsprincipen min-