SOU 1955:12

Betänkande

Herr Statsrådet och Chefen för Kungl. Inrikesdepartementet

Statens sjukhusutredning av år 1943 får härmed vördsamt avlämna slut— betänkande angående rationalisering av sjukhusdriften.

I utarbetandet av detta betänkande ha utredningens samtliga ledamöter deltagit, nämligen ordföranden, professor M. Ljungdahl, överdirektören E. Björkquist, ledamoten av riksdagens andra kammare A. Hagård, lands- tingsdirektören E. von Hofsten, lasarettsläkaren A. Odelberg, f. d. ledamoten av riksdagens andra kammare C. P. Olsson, landstingsassistenten Elin Ha- keman och f. d. sjukhusdirektören N. H. Hansson (fr. o. m. den 1 juni 1946). Såsom experter ha deltagit byrådirektören i centrala sjukvårdsberedningen M. E. Molander för frågor rörande den slutna kroppssjukvårdens allmän- na planläggning och sjukhusens utformning samt sjukhusintendenten N. Sjunnesson för frågor rörande sjukhuskök och utspisningen vid sjukhus. Dessutom har i utarbetandet deltagit byråingenjören i centrala sjukvårds- beredningen H. Tengrud.

Konferenser hava hållits bl. a. angående laboratorieverksamheten med laboratorn vid Akademiska sjukhuset med. dr A. Grönwall och f. d. lasa- rettsläkaren J. Waldenström samt angående röntgenverksamheten med professor E. Lindgren och med. dr C. G. Sundberg.

Såsom utredningens sekreterare har fil. kand. K.-E. Wictorson varit för- ordnad. Enär Wictorson i och med tillträdandet av en befattning inom Stockholms stad våren 1951 endast till vissa delar kunnat fullgöra sitt uppdrag, har utformningen kommit att åvila vissa av utredningens leda- möter samt utredningens biträdande sekreterare, fil. kand. Ulf Zetterblad, vilken jämväl svarat för den statistiska bearbetningen av insamlat material.

Särskilt yttrande beträffande kap. 18, Lasarettets ledning, har avgivits av ledamoten herr Hagård.

Stockholm den 2 december 1954.

Malte Ljungdahl Erik Björkquist Alarik Hagård Elin Hakeman

N. H. Hansson Erland u. Hofsten Axel Odelberg

C. P. Olsson / Ulf Zetterblad

Utredningsuppdraget. Redovisning för dess fullgörande

Frågan om minskning av samhällets utgifter för sjukhusväsendet har varit föremål för överväganden på många håll. Tämligen allsidigt har den avhandlats av besparingsheredningen, i skilda hänseenden av andra statliga kommittéer, så t. ex. beträffande anläggningskostnaderna av civila bygg- nadsutredningen, och i talrika publikationer och föredrag ha inom sjukhus- väsendet verksamma personer framfört värdefulla synpunkter och förslag.

För det åt sjukhusutredningen lämnade uppdraget att utreda »möjlig— heterna att genom rationalisering begränsa driftkostnaderna vid av staten eller kommun drivna sjukhus m.m.» har givits följande direktiv:

»Utredningen torde böra omfatta såväl kroppssjukvård som sinnessjukvård men begränsas till sådana sjukhus, för vilkas driftkostnader staten, landstingen eller städerna utanför landsting i sista hand svara. Utredningen torde böra inriktas på att åvägabringa ett fullt jämförbart statistiskt material och utarbeta närmare riktlinjer för sjukhusstatistikens upprättande framdeles. Med ledning av sålunda erhållet material böra verkställas jämförande undersökningar dels mellan sjukhus av samma art och storleksordning dels ock mellan sjukhus av olika typer, främst A- och B-sjukhus. I samband härmed torde uppmärksamhet böra ägnas åt frågan, om och i vad mån en avlastning av A—sjukhusen kan åstadkommas genom över- flyttning av patienter till B-sjukhus av olika slag. Härutiunan torde samråd böra äga rum med 1941 års reumatikervårdssakkunniga, som bland annat erhållit i uppdrag att verkställa utredning rörande behovet av och formen för statligt understöd till utbyggande av efterbehandling och konvalescentvård i allmänhet. Önskvärt är, att normer i görligaste mån uppdragas för en ur vård- och kostnads— synpunkt rimligt avvägd uppdelning av sjukhusklientelet på A- och B-platser. Härjämte torde böra undersökas lämpligheten av att, där så ske kan, åstadkomma en förkortning av liggetiden på sjukhusen samt de möjligheter, som kunna före— ligga, för att åvägabringa en sådan förkortning. Vidare torde undersökningar böra f"retagas i syfte att inom de skilda sjukhusen och sjukhustyperna söka rationali- sera arbetet samt inom ramen för gällande arbetstidsbegrän'sning bättre tillvara- taga personalens arbetskraft. Jag vill i detta hänseende såsom exempel framhålla, att skilda meningar alltjämt råda om den lämpligaste storleken av en vårdavdel- ning för ett och samma klientel. Angeläget är även, att olika vägar prövas för att under epidemifria perioder sysselsätta den vid epide-misjukhusen anställda peir- sonalen. Särskild uppmärksamhet bör härjämte ägnas åt kostnaderna för bränsle, elektrisk energi och läkemedel samt åt utspisningen.

I den mån så lämpligen kan ske, bör resultaten av utredningen framläggas successivt.»

Resultaten av vissa mera fristående eller omfattande delar av utrednings- arbetet har sjukhusutredningen framlagt i tidigare betänkanden, nämligen betänkande I med utredning och förslag rörande den förvaltningsekono— miska statistiken vid kroppssjukhus (SOU 1944:47), betänkande Il angå- ende den lasarettsanslutna B-sjukvården jämte anstaltsvården av kroniskt

sjuka ( SOU 1947:61 ), betänkande III, utredning och förslag angående sys- selsättnings- och arbetsterapi vid vissa sjukhus och vårdanstalter m. m. ( SOU 1947:44 ), betänkande IV, synpunkter och förslag rörande sinnessjuk- vården ( SOU 1948:37 ), betänkande V angående verksamheten vid sjukhus- tvätterierna och möjligheterna att rationalisera densamma ( SOU 1950:23 ), betänkande VI, redogörelse för arbetsstudier vid kroppssjukhusens vårdav- delningar m. m. ( SOU 1951:17 ) samt betänkande VII angående patient-, personal-, förråds- och medelsredovisningen vid lasarett ( SOU 1951:53 ).

Åtskilliga synpunkter beträffande rationalisering av sjukhusdriften har av statens sjukhusutredning framlagts i yttranden, som avgivits i anled- ning av kungl. remisser. Således ha följande utlåtanden avgivits

den 28 september 1944 över 1941 års reumatikervårdssakkunnigas betänkande II med utredning och förslag rörande behovet av och formen för statligt understöd till utbyggande inom landets sjukvårdsväsen av efterbehandling och konvales- centvård,

den 19 maj 1945 över civila byggnadsutredningens betänkande II med förslag till föreskrifter rörande planläggning och utförande av byggnad för lasarett, sana- torium, epidemisjukhus m. fl.,

den 20 oktober 1945 över medicinalstyrelsens förslag till 10-årsplan för den statliga sinnessjukvården och den statliga sinnesslövården,

den 3 januari 1946 över 1941 års reumatikervårdssakkunnigas betänkande III med utredning om reumatikervårdens utbyggnad m. m.,

den 19 januari 1946 över 1941 års befolkningsutrednings betänkande om för- lossningsvården,

den 11 juni 1946 över kommitténs för partiellt arbetsföra betänkande 1: Förslag till effektiviselad kurators- och arbetsförmedlingsverksamhet för partiellt arbets- föra,

den 9 april 1948 över 1945 års vårdhemssakkunnigas betänkande med råd och anvisningar rörande utformningen av ålderdomshem m.m.,

den 10 september 1948 över 1946 års kommittés för sjuksköterskeutbildningen betänkande I med förslag angående utbildning av sjuksköterskor m.fl.,

den 5 oktober 1948 över norrlandskommitténs betänkande angående ett nytt rikssjukhus i Norrland,

den 8 januari 1949 över medicinalstyrelsens utredning och föislvag angående" den öppna läkarvården i riket,

i mars 1949 över ortoped- och vanförevårdssakkunnigas betänkande, i mars 1949 över av särskilda sakkunniga avgivet betänkande angående stats- bidragssystemet för den slutna kroppssjukvården,

den 23 mars 1950 över 1946 års kommittés för sjuksköterskeutbildningen be- tänkande II samt den 1 december 1951 över dess betänkande III.

När det framföres krav på åtgärder för minskning av samhällets totala kostnader för sjukhusväsendet, torde väl ingen numera däri inlägga en tanke på möjligheten att nedbringa kostnaderna under den nuvarande nivån. Sjukhusvårdens hastiga utveckling i såväl kvalitativt som kvantita- tivt hänseende gör, att man även av de tänkbart effektivaste åtgärder ej kan förvänta mer än en begränsning av kostnadsstegringen. För åstadkom- mandet av en sådan begränsning stå principiellt två vägar till buds. Den

ena är att bromsa utvecklingen av sjukhusväsendet, den andra att söka ordna detta och dess delar på ett ur ekonomisk synpunkt fördelaktigt sätt.

En hämning av utvecklingen i kvalitativt hänseende kan ifrågakomma endast beträffande sådant som t. ex. standarden av byggnader och inredning, ej beträffande sjukvården som sådan. Åtgärder i hämmande syfte kunna sålunda i huvudsak övervägas endast i fråga om utvecklingen av sjukhus- väsendet i kvantitativt hänseende, alltså i fråga om den fortsatta utbyggna- den. Detta skulle närmast innebära åtgärder för en minskning av belägg- ningen å sjukhusen, alltså en begränsning av tillströmningen av patienter till dessa och en minskning av liggetiden. Åtgärder av sådant slag förut— sätta i sin tur ökade vårdmöjligheter utanför sjukhusen, i hemmen eller vid andra anstalter än sjukhus.

Följer man den andra vägen, inriktar man alltså sin strävan på att ordna sjukhusvåsendet och däri ingående delar på ett ekonomiskt mera fördel- aktigt sätt, finns det åtskilligt inom sjukhusväsendet, som synes bjuda möjligheter till besparingar. Där har vi då först frågan om sjukhusväsen- dets organisation inom ett sjukvårdsområde och olika, i denna fråga in— gående speciella spörsmål: om det fördelaktigaste sättet att fördela vården på sjukhus av olika storlek, om en differentiering av sjukhusen, som möj- liggör en avlastning av mera kvalificerade och dyrbara sjukhus på enklare och billigare, om samarbete med andra sjukvårdsområden o. s. v. Vidare har den enskilda sjukvårdsanstaltens allmänna planering, alltså de olika byggnadernas och avdelningarnas storlek och utformning, deras inbördes läge, förbindelse med varandra 0. s. v. stor betydelse ej blott ur anläggnings- utan också ur driftkostnadssynpunkt. Särskilt har man väntat sig kunna ernå besparingar genom rationalisering av driften inom de olika verksam- hetsgrenarna vid sjukhusen. '

I här föreliggande betänkande redogöres för resultaten av utrednings- arbetet rörande i direktiven uppställda frågor och vissa med dem samman— hängande problem, som utredningen ej behandlat i sina tidigare betänkan- den. Dock har sjukhusutredningen icke ansett sig böra ingå på den i di- rektiven ovannämnda frågan om kostnaderna för bränsle och elektrisk energi. Utredningen förmenar nämligen, att intet nämnvärt vore att vinna genom en utredning från dess sida av sagda fråga. Förhållandena på de skilda orterna äro så olika, att råd och anvisningar beträffande densamma endast skulle få karaktären av en allmänt hållen lärobok av ringa värde i jämförelse med vad byggnadsstyrelsens värmetekniska byrå och den lokala sakkunskapen har att ge. Ej heller har utredningen funnit anledning att till behandling upptaga spörsmålet om den vid epidemisjukhusen anställda personalens sysselsättning under epidemifria perioder. Av allt att döma synas huvudmännen numera, särskilt sedan omorganisationen av epidemi- sjukvården genomförts, funnit möjligheter att på olika sätt tillfredsställan— de lösa detta problem.

Framställningen i detta betänkande hänför sig uteslutande till lasaretts- vården, som ju ej blott ur kostnadssynpunkt intager den dominerande platsen inom det svenska sjukhusväsendet. Att vid behandlingen av de många frågor, varmed betänkandet rör sig, taga särskild hänsyn till vart och ett av de olika slagen av sjukhus skulle föra för långt och dessutom i stort sett vara onödigt. I mångt och mycket äger nämligen det som här anföres om lasaretten tillämplighet även i fråga om andra slag av kropps- sjukhus, i viss mån också sjukhus för sinnessjuka.

Vid en undersökning av möjligheterna att genom rationalisering be- gränsa driftkostnaderna vid sjukhus måste man givetvis utgå från rådande förhållanden. Det ligger sålunda i sakens natur, att sjukhusutredningens i detta betänkande dragna slutsatser och givna råd och anvisningar inmängts i eller anslutits till sammanfattande redogörelser för dessa förhållanden. Ytterligare sammanfattningar av innehållet i de olika kapitlen har sjuk- husutredningen ansett sig böra avstå från. För att dess slutledningar, råd och anvisningar till sin innebörd och räckvidd skola kunna bliva rätt upp— fattade, måste de ses mot bakgrunden av de lämnade redogörelserna och de förda resonemangen, och för de flesta kapitlens vidkommande skulle så- dana sammanfattningar behöva bli nästan lika utförliga som kapitel- texterna. Vissa kapitel avslutas dock med kortfattade påpekanden om så— dant av innehållet, som synes mera väsentligt och allmängiltigt.

AVDELNING I

Ekonomisk översikt

Kap. 1. Lasarettsväsendets omfattning och kostnader

under senare år

För statsmakternas beslut att låta undersöka möjligheterna att genom ra- tionalisering begränsa driftskostnaderna inom sjukhusväsendet ger kost- nadsutvecklingen under innevarande sekel och särskilt efter utredningsupp- dragets erhållande goda skäl. I avsikt att klarlägga dessa förhållanden och samtidigt söka skapa underlag för bedömandet av frågan om, på vilka punk- ter sjukhushuvudmännens besparingssträvanden framförallt böra inriktas, samt för att ge dessa en viss vägledning, när de vid planläggningen av ny— eller tillbyggnad av lasarett ha att taga hänsyn till framtida behov av ut- vidgning, kommer i denna avdelning att lämnas en översikt över kostnads— utvecklingen vid de ur kostnadssynpunkt viktigaste sjukvårdsinrättningarna eller lasaretten under senare tid1 icke blott i fråga om de totala driftkostna- derna utan jämväl beträffande de i den totala driftskostnaden ingående olika delposterna.

En blick på omstående tabell visar en stegring av den totala driftkost- naden vid lasarett från ca 4 milj. kronor år 1900 till 404 milj. kronor år 1952, en ökning som vid första påseende förefaller enorm. Under denna tid har emellertid antalet lasarett ökat från 75 till 104, vilket i förening med utbyggnad av redan befintliga sjukhus medfört en stegring av vårdplats- antalet från 7 172 till 32 005; samtidigt har medelvärdtiden nedbringats till hälften (från ca 30 till ca 14- dagar). Den skedda utbyggnaden är den vä- sentligaste orsaken till den påvisade totala stegringen av kostnaderna för lasarettsväsendet under angivna tid. Uppenbarligen har jämväl den pen- ningvärdeförsämring, som under sagda tid ägt rum, bidragit till kostnads- stegringen eftersom levnadskostnadsindex stigit med ca 225 % sedan 1914. Man bör dock därvidlag ej bortse från betydelsen av den samtidigt genom- förda arbetstidsregleringen och den förbättrade lönestandarden, som kom- mit olika personalgrupper till del. Vill man närmare analysera den före- liggande kostnadsstegringen, bör man med hänsyn tagen till ovan berörda

1 Den i tabeller och diagram beskrivna utvecklingen hänför sig i allmänhet till perio- den 1938—1950. Undantag från denna regel utgör bl. a. redogörelsen för den totala drift- kostnaden samt för den viktigaste utgiftsposten avlöningar, vilka redogörelser utsträckts till att omfatta även åren 1951 och 1952.

Tabell 1. översikt över driftkostnaderna m. m. vid lasarett åren 1900—1952.

År Sve- Totala Totala Totala Totala driftkost- Be— Medel- Medel- riges anta- anta- anta- naden lägg- vård- tal totala let let talet abso- er er ning tidi vårda- folk- vård— vård— intag- lut sård— iiita- % dagar de per mängd plat— dagar na dag

(1000— dag gen

(1000- ser

tal) kr kr tal) kr

5136 7172 1 898 209 61 548 3 753 1.98 61 5 200 5 295 8 073 2 351687 73 993 6 031 2,56 82 6 443 5522 9710 2852 737 92118 9017 3,16 98 7816 5 713 11 092 3 498 894 123 581 12 050 3,44 98 9 586 5 904 11 934 3 936 542 150 282 39 996 10.16 266 10 785 6 054 13 754 4 651 471 176 319 35 901 7,71 204 ' 12921 6 142 17 386 6 025 382 242 419 40 540 6,73 167 16 508 6 250 18 552 6 662 805 306 394 46 767 7.02 153 18 254 6 371 22 427 6 730 227 376 571 70 724 10,51 188 18 439

6 406 23 126 7 310 674 405 881 82 144 11,24 202 20 029 6 458 23 915 7737 330 449 649 88 220 11,40 196 21 198 6 522 24 245 8 012 212 503 815 96 941 12,10 192 21 951 6 597 24 701 8 273 848 529 542 108 091 13,06 204 22 668 6 674 25 234 8 283 180 532 965 123 149 14,87 231 .' 22 694 6 764 26 837 8 582 920 550 034 140 129 16,30 255 23515 6 842 27 539 8 621047 553 624 191 072 22.16 345 23 619 6 925 27 708 8 731 216 572 764 217147 24,87 379 23 921 6 986 28 879 8 873 868 603 088 237 382 26,80 395 24 312 7 047 30 090 9 196 374 638 405 261 688 28,40 409 25 196 7 099 30 870 9 316 568 645 763 332 936 35,90 516 25 525 7 151 32 005 9 738 586 677 897 403 800 40,92 596 26 608

faktiska förhållanden ingå på en behandling av de på verksamheten belö— pande olika utgiftsposterna.

När man velat göra kostnadsjämförelser mellan olika lasarett eller olika är, har man vanligen arbetat med kostnaden per värddag eller per intagen patient. Vid dylika jämförelser har vårddagskostnaden i och för sig endast ett begränsat värde; detta måste bedömas under hänsynstagande till belägg- ningen samt till sänkningen av lnedelvårdtiden. Betydelsen härav framgår av nedanstående exempel. Om ett sjukhus har en total driftkostnad av t.ex. 200 000 kronor och 20 000 vårddagar per år, blir dagskostnaden 10 kronor. Om antalet intagna patienter under året är 1 000, blir medelvärd- tiden 20 dagar. Om samma sjukhus ett år senare har samma driftkostnader och vårddagsantal men medelvärdtiden ändrats, blir dagkostnaden den- samma som förut. En sänkning av medelvårdtiden till exempelvis 16 dagar medförande, att 1 250 patienter kunnat intagas, ger sålunda icke något ut- slag i dagskostnaden. Om kostnaden i stället redovisats per intagen patient, hade man i första fallet erhållit 200 kronor och i det andra 160 kronor per intagen patient. Med anledning härav bör man för att få en rättvisande jäm- förelse (särskilt när det gäller totalkostnaderna) presentera såväl kostna- den per vårddag som per intagen patient.

I tabell 1 ha också angivits båda slagen jämförelsetal; man finner av dem, att under samma tid (1900—1952) som totala driftkostnaden stigit ca 108 ggr, vårddagskostnaden stigit 20 ggr och kostnaden per intagen patient ca 10 ggr. En viss uppfattning om vad penningvärdeförsämringen därvid be- tytt får man, om kostnaderna angivas med 1914 års penningvärde. En dylik jämförelse visar, att vårddagskostnaden stigit endast 6.4 ggr, kostnaden per intagen patient 3 ggr, en ökning som låter sig förklara av den alltmer intensifierade och kvalificerade värden med därav följande större krav på personal, läkemedel, utrustning o.s.v.

Lasaretten äro i det följande uppdelade i tre grupper, nämligen undervis- ningslasarett, städers utanför landsting lasarett och landstingslasarett. I ne- danstående diagram 1 och 2 belyses kostnadsutvecklingen vid dessa olika

KRONOR 800

--------- Undervisninqslasarett

700 -—— Städers utanför landsting lasarett —--- Landstinqslasarett

600 —Samtliga lasarett

500

400

500

200

100

o ÄR193839 1.0 44 42 1.3 41. 1.5 1.5 47 48 49 50 51 52

Diagram 1. Den totala driftkostnaden per intagen patient åren 1938—1952.

KRONOR 50

Undervisninqslasarett 40 ——— Städers utanför landsting lasarett ---- Landslingslasarett

— Samtli & lasarett i../' g /(

/.- . /

20 /,

I

lO

0. År 1958 59 1.0 1.1 1.2 1.5 1.1.1.5 1.5 1.7 1.8 1.9 50 51 52

Diagram 2. Den totala driftkostnaden per vårddag åren 1938—1952.

lasarettstyper under tiden 1938—1952. Dessa diagram visa, att städers utan- för landsting lasarett svara för såväl den högsta dagkostnaden som den högs- ta kostnaden per intagen patient. Därnäst kommer undervisningslasaretten, som dock de fyra sista åren visa en något högre dagkostnad än förstnämnda lasarettsgrupp.

Kostnadsutvecklingen under nämnda tidsperiod är förhållandevis jämn [ samtliga grupper med undantag för de allra sista åren, som för alla grup- perna visa en tämligen kraftig kostnadsstegring, främst förklarad av ökade lönekostnader (se tabell 3 och diagram 3). År 1943 kan beträffande kost- naden per intagen patient spåras en tillfällig sänkning inom samtliga lasa- rettsgrupper. Orsaken till denna torde ligga däri, att ransoneringarnas in- flytande här gjorde sig starkast gällande.

Jämförelsen med levnadskostnadsindex underlättas, om kostnaderna per intagen patient resp. vårddag angivas i indextal.

Vad gäller kostnaden per intagen patient (samtliga lasarett) framgår att kostnadsstegringen fram till år 1945 är mindre än de stegringar levnads- kostnadsindex visar under motsvarande tid. Efter år 1945 stiga emellertid driftkostnaderna kraftigare för att 1952 ligga i det närmaste 300 % över 1938 års nivå medan levnadskostnadsindex till år 1952 stigit med 98 %. Av de olika lasarettstyperna svara undervisningslasaretten för den största stegringen, som här uppgick till 345 %, medan städers utanför landsting

Tabell 2. Lasarettens totala driftkostnader per intagen patient resp. vård— dag åren 1938—1952 jämförda med levnadskostnadsindex.

Kostnad per intagen patient Kostnad per vårddag

Un— Slä— Lands Samt— Un- Stii- Lands- der- (lcrs tings— liga der- dcrs tings- vis— utan- las. lasa- Vis- utan— las. nings— för rett nings— för las. lands- las. lands—

ting ting las. las.

100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

97,8 110,7 107,8 : 107.7 114,2 112,1 102,8 117,9 129,2 125,3 1 . 135,0 135,6 135,5 116,0 120,9 135,6 134,6 '. . 141,0 144,7 146,9 131,1 119,4 130,2 131,8 ' 142,2 148,4 149,7 141,5 114,8 129,8 128,2 146,2 154,0 156,4 143,4 118,0 135,2 135,3 157,5 169,0 170,1 142,4 134,3 155,1 154,2 ' 176,9 195,4 193,9 142,4 150,6 169,6 169,7 ' 201,6 219,1 217,5 142,4 190,5 237,8 227,9 ' 251,5 308,5 292,6 147,2 215,1 254,8 253,2 * '? 268,55 338,0 324,4 153,8 229,1 264,3 264,1 ": 274,6 362,8 343,8 156,(i 237,0 274,1 274,6 ' 309,0 384,3 370,8 158,5 296,3 344,9 345,3 391,6 484,51 466,8 183,0 363,8 391,2 398,7 423,7 556,0 533,2 198,1

lasarett hade den minsta kostnadsökningen eller 264 %. Vårddagskostnaden uppvisar under större delen av den studerade perioden en ökning, som över- stiger levnadskostnadsindexet och slutar år 1952 med en stegring över 1938 års nivå med ca 433 % mot levnadskostnadsindexets 98 %. Högsta steg- ringen kommer även här på gruppen undervisningslasarett (463 %) och den lägsta på städers utanför landsting lasarett (324 %).

För en tillfredsställande belysning av driftkostnaden och dess variationer fordras som ovan nämnts en granskning av de olika i kostnaden ingående posterna. I det tillgängliga primärmaterialet äro driftkostnaderna fördelade på följande konton: 1) avlöningar, 2) expeditionskostnader, 3) diverse, 4) läkemedel, 5) förbrukningsartiklar m. m. för sjukvården, 6) kosthåll, 7) värme, elektrisk energi, lyse och vatten, 8) tvätt och renhållning, 9) inven- tariers underhåll och komplettering och 10) fastigheters underhåll. Dessa olika posters andelar i den totala driftkostnaden framgår av tabell 3.

Som synes intar posten avlöningar en dominerande ställning i driftkost- naden, en dominans som för övrigt väsentligt skärpts under de två senaste femårsperioderna. Härnäst i betydelse kommer kosthållskontot, som emel- lertid under perioden 1940—1952 minskat i andel från 19,5 % till 6,8 % och år 1950 tillfälligt distanserats av läkemedelskontot. Sistnämnda konto har undergått en successiv stegring och sedan 1950 kommit att tillhöra de mera betydelsefull-a med år 1952 en andel om 6,4 % av de totala driftkost- naderna.

Tabell 3. De olika utgiftsposternas procentuella andel i den totala drift— kostnaden åren 1940—1952.

Konton 1940 1945 1950

.;— 01 C: :* Us

Avlöningar .................................................................. Expeditionskostnader Diverse ........................................................................ Läkemedel

Förbrukningsartiklar

Kosthåll Värme, el. och vatten ................................................ Tvätt och renhållning ................................................ Inventariers underhåll Fastigheters underhåll

__, .” >_-

_ mit—Och:»

l—A b—lD—l NiF—HOPGäUlot—Å—A

[G?—OC:]UID—ll—lq— mmm—u-oc—uwo

snus?—10.3:

äta?—wpaw mamma—c.

% % % % Totala driftkostnaden 100,0 100,0 100,0 100,0

Utredningen övergår härefter till en närmare granskning av de olika ut— giftsposterna var för sig och börjar med posten avlöningar. I detta konto ingå avlöningar till samtliga inom sjukhuset anställda (gäller ej undervis- ningssjukhusen) men sedan 1946 i regel ej pensionskostnader. I nedanstå- ende diagram visas utvecklingen av denna kostnadspost för olika slag av lasarett under åren 1938—1952. Den riktigaste uppfattningen om avlönings-

KRONORlllllllllll

500 "m"--Undervisningslasarett ——— Städers utanför landsting lasarett 1,00 " " Landstingslasarett — Samtliga lasarett

500

200

__.

400

b_'_

0 in 4958 59 1.0 1.4 1.2 1.5 1.1. 1.5 1.5 1.7 1.8 1.9 50 54 52

Diagram 3. Avlöningskostnaden per intagen patient åren 1938—1952.

kostnadens ökning erhålles om den utslås per intagen patient. Att använda vårddagen som enhet i detta sammanhang måste anses mindre lämpligt, enär därvid icke hänsyn tages till den sänkning av medelvårdtiden som ägt rum.

Av diagrammet framgår, att den kontanta avlöningskostnaden genomgåen- de varit högst vid städers utanför landsting lasarett och lägst vid landstings- lasaretten. Vidare finner man en kontinuerlig stegring av kostnaden år från år, avbruten endast av en obetydlig nedgång år 1943, samt ett markerat språng uppåt efter år 1945. Av dessa stegringar har den sistnämnda sin förklaring däri, att man år 1945 i större omfattning övergick till 8-timmars arbetsdag, vilket medförde krav på personalökningar inom berörda områden, att dittillsvarande lönestopp betydligt uppmjukades samt att man år 1947 övergick från nettolönesystem till bruttolönesystem för stora personalkate- gorier, vilket betydde att förmåner såsom fria måltider och fri tvätt bort- togos och ersattes med motsvarande lönehöjning. De två sista årens kraftiga stegring återigen torde till större delen kunna förklaras av de löneavtal, som träffats, och vilka (1950—52) föranledde en ökning av de landstings— anställda sjuksköterskornas månadslön (ortsgrupp III, begynnelselön) med ca 50 % och av den övriga landstingsanställda sjukhuspersonalens med ca 55 %. Även för icke landstingsanställda torde löneutvecklingen härvidlag i det närmaste varit densamma. Den totala stegringen från år 1938 till år 1952 har varit något olika för de skilda lasarettstyperna men rör sig i genom— snitt för samtliga lasarett om ca 500 %. Minst har ökningen under ifråga— varande period varit i den genomgående högst liggande lasarett-sgruppen, städers utanför landsting lasarett, där den stannat vid ca 325 %. Under samma tidsperiod har emellertid levnadskostnadsindex (utan direkta sk-at— ter och sociala förmåner) stigit från 106 enheter år 1938 till 210 år 1952. Om den penningvärdeförsämring uteblivit, som detta förhållande avspeglar, skulle lönekostnadsstegringen ha stannat vid ca 230 % i stället för tidigare nämnda 500 % (för samtliga lasarett).

För att belysa den ofta påtalade och bl. a. med intensifieringen av vården sammanhängande ökningen av personalbehovet visas i nedanstående tabell, hur antalet personal i olika kategorier och per 100 vårdplatser förändrats under de år, dessa uppgifter varit tillgängliga i medicinalstyrelsens statistik. Det bör dock framhållas att uppgifterna om antalet ekonomi- och förvalt- ningspersonal äro något osäkra, bl. a. på grund av att vissa landsting ha centraltvätterier, vars personal icke redovisats i de av sjukhusen lämnade uppgifterna, ett förhållande som för övrigt i viss utsträckning även gäller kökspersonalen samt förvaltningspersonalen i en del större städer.

Av tabellen finner man, att antalet vårdpersonal per 100 vårdplatser sti- git med 11 % medan antalet ekonomi- och förvaltningspersonal relativt sett sjunkit med ca 8 %, vilket medfört att totalpcrsonalen per 100 vård- platser endast stigit med 5,7 %.

Tabell 4. Antal personal i olika kategorier och per 100 vårdplatser vid lasa- rett åren 1948—1952.

Vårdpersonal Ekonomi- och Total perso— (exkl. läkare) förvaltnings- nal (exkl. per 100 personal per läkare) per vårdplatser 100 vård- 100 vård- platser platser

87 90 91 92 92

Nästföljande konto expeditionskostnader (skrivmateriel, tryckningskOSt— nader, post- och telefonavgifter m. m.) utgör, som ovan påpekats, en för- hållandevis ringa del (ca 1,5 %) av den totala driftkostnaden. Ej heller synes utgifterna härför ha undergått mera anmärkningsvärda föränd- ringar under den studerade perioden. Utvecklingen redovisas i nedanstående diagram, där kostnaderna jämföras på grundval av antalet intagna pa- tienter.

Vid städers utanför landsting lasarett, som i allmänhet haft den högsta kostnaden per intagen patient under de studerade åren, har ökningen fram till år 1950 varit 80 %, under det att vid landstingslasaretten, vilka haft den lägsta genomsnittliga kostnaden, ökningen uppgått till ca 123 %. För

KRONOR

Undervisningslasarett

——— Städers utanför landsting Iasarettw -—-- Landstingslasarett X —Samtliga lasarett / ,

N .ul'... _.N:

__

ÅR1938 59 1.0 1.1 1.2 1.5 1.1 1.5 46 1.7 18 1.9 50

Diagram 4. Expeditionskostnaden per intagen patient åren 1938—1950.

samtliga lasarett ha expeditionskostnaderna stigit med 123 %. Att här mera ingående analysera orsakerna till dessa kostnadsstegringar har utredningen ej ansett nödvändigt. För ett närmare studium av med kontors- och expedi- tionsverksamheten sammanhängande frågor hänvisas till utredningens be— tänkande VII (SOU 1951: 53).

Kontot diverse (i allmänhet avseende rese- och traktamentsersättningar, skatter, försäkringsavgifter, medicinsk och annan facklitteratur, konsulta- tioner, sjukvårdskostnader för befattningshavare m. m.) upptager endast omkring 1 % av den totala driftkostnaden. Stegringarna ha varierat men man finner i allmänhet den största vid landstingslasaretten, där kostna— derna mer än fördubblats under perioden 1938—1950.

Ett betydelsefullt konto utgör kostnaden för läkemedel. Andelen av total— kostnaden var åren 1940 och 1945 5,0 resp. 5,5 % medan den år 1950 stigit till 7,6 % och därmed näst avlöningskostnaden blivit den mest betydande posten i l-asarettens driftkostnader. År 1952 återigen har denna andel sjunkit något (tabell 3). Påfallande är också, att läkemedelskostnaderna äro mycket olika vid'skilda lasarett, även vid sådana tillhörande samma grupp. I kapitel 13 av detta betänkande har utredningen ingående behandlat frågor rörande läkemede'lsförsörjningen och läkemedelskontot och begränsar sig här till en presentation av följande diagram, som visa utvecklingen av läkemedels- kostnaden per intagen patient och per vårddag vid de olika lasarettstyperna.

KRONOR

Undervisningslasarett

40 -—— Städers utanför landsting lasarett; --- - tandstingslasarett 50 —— Samtliga lasarett

20

10

o ÅR193859 10 14 12 13 11 15 16 17 18 19 50

Diagram 5. Läkemedelskostnaden per intagen patient år 1938—1950.

KRONOR

Undervisningslasarett

—-— Städers utanför landsting lasarett - - - - tandstingslasarett — Samtliga lasarett

.,- .nyt / / ,”

./z'

_,

År 1955 59 10 14 12 13 11 15 15 17 13 19 50

Diagram 6. Läkemedelskoslnaden per vårddag åren 1938—1950.

Kostnaderna visa i allmänhet en ringa stegring fram till år 1943. Efter detta år och fram till år 1950 tredubblades de i det närmaste vid samtliga lasarettstyper. För de i genomsnitt högsta kostnaderna svara undervisnings— lasaretten samt städers utanför landsting lasarett medan landstingslasaret- ten ligga väsentligt lägre.

För en närmare analys av orsakerna till de påvisade skillnaderna och förändringar hänvisas till ovan nämnda kapitel.

Posten kostnader för förbrukningsartiklar m. m. för sjukvården upptager ca 6 % av de totala driftkostnaderna. Posten omfattar bl. a. utgifter för för- bandsartiklar, röntgenmaterial och ljusbehandlingsmaterial samt materiel för laboratorieverksamheten.

Med kostnaderna utslagna per vårddag framstår utvecklingen sålunda. Som synes av diagram 7 äro de högsta kostnaderna att finna i gruppen undervisningslasarett och de lägsta i gruppen landstingslasarett, vilken sistnämnda grupp dock haft den kraftigaste kostnadsstegringen under pe- rioden, utgörande ca 200 %. Motsvarande ökning var för undervisningslasa- retten 158 %, städers utanför landsting lasarett 138 % och för samtliga lasarett ca 180 %. Till viss del torde de redovisade kostnadsökningarna vara att hänföra till bl. a. den ökade omfattningen av röntgenverksamheten.

KRONOR Undervisningslasarelt l l l -—— Städers utanför landsting lasarett 2=— - ' -- tandstingslasarett —— Samtliga lasarett /

..OQC /l—_ / x Nj

_

"

ÅR1938 59 10 11 12 15 11 1.5 11 17 18 19 50

Diagram 7. Kostnaden för förbrukningsartiklar m. m. per vårddag åren 1938—1950.

En av de mest betydelsefulla posterna är som framgår av tabell 3 utgif- terna för kosthållet (enbart kostnaderna för livsmedel), vilka utgifter åren 1940 och 1945 togo i anspråk 19 resp. 16 % av lasarettens totala driftkost— nader och därmed efter avlöningskontot utgjorde den största andelen av totalkostnaderna. År 1950 har emellertid som nämnts denna andel sjunkit till 7,5 % och kontot därmed distanserats av utgifterna för läkemedel. I om- stående diagram 8 belyses utvecklingen med utgångspunkt från kostnaden per vårddag.

Av diagrammet framgår att skillnaderna i kosthållskostnaden per vård— dag mellan olika lasarettsgrupper är förhållandevis ringa.

Kostnadsutvecklingen under den studerade perioden karakteriseras i öv- rigt av en kraftig stegring under åren 1938—41, samt av en relativt måttlig sådan t. o. m. år 1946 (för samtliga lasarett ca 65 %), avbruten endast av en nedgång åren 1942 och 1943. Denna nedgång torde bero på krigsårens ran- soneringar, som framtvingade en förenkling av utspisningen även vid våra sjukvårdsanstalter. År 1947 inträffade ånyo en förändring markerad genom en mycket stark nedgång i kurvan. Förändringen får helt tillskrivas den omständigheten, att detta år bruttolönesystemet infördes, vilket bl. &. inne- har, att vad personalen nämnda år erlagt för livsmedel och övriga kostnader för kosthållet fråndragits kontot. Den löneförhöjning, som detta medförde. avspeglas i lönekostnadsutvecklingen och har också i det sammanhanget påtalats.

KRONOR

l "m"--Undervisningslasaretl l l l ——— Städers utanför landsting lasarett ' - ' - Landstingslasarett —Samtliga lasarett )

B=-

no:,- '

. 00 I

2=- ___f v ',

1:50 År 1938 39 10 11 12 13 11 15 18 17 18 19 50

Diagram 8. Kosthållskostnader per vårddag åren 1938—1950.

För ett rätt bedömande av utvecklingen kan en jämförelse mellan kost- hållskostnaden å ena sidan samt socialstyrelsens livsmedelsindex å den and- ra vara på sin plats. Då en jämförelse över hela perioden blir missvisande

Tabell 5. Kostlzållskostnaden per vård-dag (angiven i indextal) åren 1938 —1950 jämförd med livsmedelsindex.

Undervis- Städers Lands- Samtliga Livs- nings— utanför tings- lasarett medels- lasarclt landsting lasarett index lasarett

100,0 100,0 100,0 103,0 108,3 102,7 124,3 128,7 117,0 131,4 139,5 133,0 125,4 133,1 143,7 122,5 135,0 143,7 124,3 149,0 142,0 130,2 156,7 141,1 145,0 173,2 142,0 100,0 100,0 100,0 109,4 115,0 107,8 105,2 119,6 109,0 112,5 123,7 110,8

på grund av bruttolönesystemets införande har tabellen delats upp ! tvenne delar, den ena belysande utvecklingen före år 1947, den andra efter detta år.

Ovanstående jämförelse ger vid handen en relativt god överensstämmelse med livsmedelsindex. De första fyra åren är stegringen vid samtliga lasarett något högre än den som ägt rum beträffande livsmedelsindex; de följande tre aren ligger kosthållskostnadsstegringen något under för att år 1944 ligga på samma nivå som livsmedelsindex, d. v. s. i bada fallen en oknlng L1vsmedelsindex ligger sedan i det närmaste konstant, medan

med 42 %. ' kostnaden för kosthållet vid samtliga lasarett fortsätter att stiga Av de redov1sade lasarettstyperna synes landstingslasaretten ha haft en något

kraftigare ökning än de övriga grupperna. Fn forhallandevis betydelsefull post i lasarettens utgifter utgor kostnaden för värme, elektrisk energi, lyse och vatten. Åren 1940 och 1945 upptog den sålunda ca 10 % av de totala driftkostnaderna, medan dess andel år 1950 nedgått till 5 %. Då denna kostnad synes vara mest beroende av lasarettens storlek erhalles den bästa jämförelsegrunden, om posten i fråga ställes

KRONOR _.-——-__

500

,.- '|'—,, I

100 ,.

|

500

200 i'm—m-Undervisningslasarett — — — Städers utanför landsting lasarett

100 - - - - Landstingslasarett —- Samtliga lasarett

0 . . År 1958 59 10 11 12 15 11 15 16 17 18 19 50

Diagram 9 Kostnaden för värme, elektrisk energi, lyse och vatten per vårdplats åren 1938—1950.

i relation till antalet vårdplatser. I ovanstående diagram redovisas resultatet av en dylik jämförelse.

De högsta kostnaderna synas i allmänhet vara tillfinnandes inom gruppen undervisningslasarett, även om vissa år någon av de övriga grupperna svarar för de högsta värdena. Kostnadsutvecklingen från år till år är vidare mycket ojämn, vilket gör sig särskilt starkt gällande i gruppen undervisningslasa— rett. En förklaring till dessa ojämnheter kan ligga i ökningen resp. minsk- ningen i lagerhållningen av olika slag av bränsle.

I nedanstående tabell har utgiftsposten jämförts med posten bränsle och lyse i levnadskostnadsindex.

Tabell 6. Kostnaden för värme, elektrisk energi, lyse och vatten per vård- plats (angiven i indextal) åren 1938—1950 jämförd med posten, bränsle, lyse i levnadskostnadsindex.

Under- Städers Landstings- Samtliga Levnads- visnings- utanför lasarett lasarett kostnads- lasarett landsting index lasarett bränsle lyse

100,0 100,0 100,0 100,0 108,6 100,2 101,9 100,9 149,6 135,0 136,8 129,1 167,11 157,13 162,11 149,1 186,15 170,6 188,3 160,9 184,4 181,5 188,7 164,5 204,9 201.7 205,6 165,4 239,1 205,3 216,5 164,5 222,7 212,7 220,1 163,6 208,0 209,7 214,5 164,5 176,4 202,6 202,6 174,5 186,2 205,0 197,6 175,4 196,6 194,4 196,9 169,1

Den största stegringen synes ha ägt rum i gruppen undervisningslasarett, där 1950 års utgifter per Vårdplats med 105 % överstego 1938 års. Posten bränsle och lyse i levnadskostnadsindex hade under motsvarande period ökat med 69 %. Dock har i nämnda lasarettsgrupp under tidigare år högre värden noterats; så översteg exempelvis 1942 års kostnad med 184 % ut- gångskostnaden, medan posten i levnadskostnadsindex därvid stigit med endast 60 %. Studerar man genomsnittet för samtliga lasarett, finner man en jämn stegring fram till år 1946, efter vilket år en viss sjunkande tendens gör sig märkbar.

Posten tvätt och renhållning innehåller i allmänhet kostnaden för tvätt- medel (således icke utgifter för personal, vatten, ånga och elektrisk energi) och materielkostnaden för renhållningen inomhus. Kontots andel iden totala driftkostnaden uppgick till 1 a 2 %. Med hänsyn till jämförbarheten ställes

kostnaden lämpligen i relation till antalet vårddagar, varvid man även bör uppmärksamma betydelsen av att centraltvätterier i allt större utsträck- ning anordnats. Lasarett, vilka anlita dylikt tvätteri eller tvätta vid annan sjukvårdsinrättning, få betala ett kg-pris, i vilket ingår ersättning för såväl personal som för vatten, ånga och elektrisk energi. Dessa lasarett erhålla sålunda större utgifter redovisade i tvättkontot än de, vilka driva eget tvät- teri, vars personal- och bränslekostnader förläggas till resp. konton (av- löningar, etc.).

De genomsnittligt högsta kostnaderna äro att finna i gruppen städers utanför landsting lasarett och de lägsta i gruppen landstingslasarett. För samtliga lasarett ha kostnaderna för tvätt och renhållning under den stu- derade perioden stigit med ca 100 %, från 0,12 kr per vårddag till 0,25 kr.

Så återstår endast två poster i driftkostnaden, inventariers underhåll och fastigheters underhåll, vilka ianspråktaga 4—5 resp. 21/2 % av de totala utgifterna. Att draga några slutsatser av utvecklingen på dessa två kostnads- områden är i det närmaste ogörligt, då de lokala förhållandena här äro syn- nerligen växlande, varför utredningen nöjer sig med att konstatera, att kost- naden för den förstnämnda posten för samtliga lasarett år 1938 uppgick till 161 kronor per Vårdplats och år 1950 till 342 kronor, en ökning med ca 110 %. Fastigheters underhåll krävde år 1938 en kostnad per Vårdplats om ca 85 kronor (för samtliga lasarett), en utgift, som år 1950 stigit till 191 kronor, utgörande en ökning med 125 %.

De tidigare i denna avdelning lämnade siffrorna angående lasarettsväsen- dets utveckling, omfattning och kostnader hänföra sig alla till den slutna vården. I dessa ingå emellertid även kostnaderna för den öppna vården, då erfarenheterna visat, att det är förenat med mycket stora svårigheter att särskilja dem. Kostnaderna för de båda vårdformerna hänga nämligen myc- ket intimt samman, bl. a. därigenom att personal och lokaler till viss del äro gemensamma, förband m. rn. vandra från den öppna till den slutna vår- den o. s. v. Att siffermässigt ge en lika fyllig bild av den öppna lasaretts- vårdens förhållande i nämnda hänseende låter sig sålunda icke göra.

Det är en känd sak, att även denna vårdform, särskilt under de två sista decennierna, ökat betydligt i omfång. Men siffror ägnade att belysa utveck- lingen och omfattningen av densamma för riket i dess helhet äro tillgäng- liga först från och med år 1946, då den av sjukhusutredningen föreslagna bilaga A till lasarettens årsberättelser blev obligatorisk. Siffrorna i nedan- stående tabell ange besöksfrekvensen inom den öppna lasarettsvården un- der de år, som förflutit efter sagda tidpunkt.

Om man studerar de i följande tabell 7 lämnade uppgifterna, finner man, att totala antalet besök i öppen vård från år 1946 till 1952 stigit med 64 %, antalet besök per Vårdplats med 41 %. Uppgifterna äro dock i viss mån bristfälliga.

Tabell 7. Besöksfrekvensen inom den öppna lasarettsvården åren 1946—1952.

Första besök Totala antalet Antalet besök besök per Vårdplats

1 000 830 3 053 949 114 885 399 3 022 712 110

.. 1249 590 3 538 688 128 .. 11600000 24 310 000 149 .. 11750 000 24 730 000 157 11809 000 4 883 354 158 11 850 000 4 994 000 2161

1 Beräknat tal. 2 Korrigerat tal.

Vidare är det ju så, att omfattningen av den öppna vården är mycket olika vid olika lasarett och att utgifterna för densamma därför i mycket olika grad belasta ekonomien vid skilda lasarett. För att söka visa omfattningen av den öppna vården vid olika typer av lasarett lämnas följande uppgifter angående besöksfrekvensen ställd i relation till antalet vårdplatser.

Tabell 8. Omfattningen av den öppna lasarettsvården år 1952. Antal besök per vårdplats.

Undervisnings- Städers utan- Landstings— Samtliga lasarett för landsting lasarett lasarett lasarett

213

Som härav framgår ligger gruppen städers utanför landsting lasarett betydligt över de båda övriga. Högst inom denna grupp ligger Södersjuk- huset, som hade ej mindre än 402 besök i öppen vård per Vårdplats räknat.

De kostnader, som den öppna lasarettsvården förorsakat, kunna knappast ens uppskattningsvis angivas, enär de som nämnts utan att särskilt bokföras inkluderas i kostnaderna för den slutna vården. Endast för vissa fristående polikliniker lämnas särskilda uppgifter över kostnaderna för verksamheten. Vid Stockholms stads polikliniker av detta slag uppgingo kostnaderna under år 1950 till inalles 332 859 kronor. Under sagda år var antalet vid poliklinikerna omhändertagna patienter 19 070 och antalet besök 62 927. Per patient uppgick sålunda kostnaden till 17: 45 kronor, per besök till 5: 29 kronor. Motsvarande polikliniker i Göteborg drogo samma år en samlad kostnad av 259 869 kronor, antalet patienter var 18 280 och besök 45 918. Utslagna per patient och besök blevo kostnaderna här alltså 14: 22 resp. 5: 66 kronor.

Om man för den direkt till lasaretten anslutna öppna vården räknar med de lägsta av dessa kostnader, skulle denna vård under år 1950 ha kostat landet i runt tal 25 milj. kronor, utgörande ca 9 % av lasarettens totala driftkostnader. Påpekas bör emellertid än en gång den stora osäkerhet, som vidlåder de på detta sätt framräknade kostnaderna.

AVDELNING II

Den slutna och Öppna lasarettsvårdens utnyttjande m. m.

Som tidigare framhållits har sjukhusutredningen enligt sina direktiv att undersöka möjligheterna att genom rationalisering av driften åstadkomma en minskning av samhällets kostnader för sjukhusväsendet. Det är å priori klart och framgår tydligt av det i Avd. I sammanställda siffermaterialet, att de största besparingarna äro att vinna, om man genom ett rationellt ut- nyttjande av tillgängliga vårdplatser, alltså genom en rationalisering av beläggningen är i stånd att mera väsentligt minska behovet av utbyggnad inom sjukhusväsendet. Även den öppna lasarettsvården åsamkar samhället betydande kostnader och omfattningen av densamma ökar undan för undan. Vidare har denna vårdform stort inflytande på beläggningen av vårdplat- serna. Sjukhusutredningen finner det därför angeläget att här rätt ingående diskutera såväl beläggningens rationalisering som den öppna lasarettsvår- den och att i anslutning därtill avhandla vissa frågor rörande relationerna mellan lasarettsvården och den av läkare utanför sjukhusen bedrivna verk- samheten.

Kap. 2. Den slutna lasarettsvården

Det i föregående avdelning (tabell 1 sid. 14) lämnade siffermaterialet belyser det väl kända förhållandet, att antalet vårdplatser vid lasarett sedan flera årtionden tillbaka undergått en ständig och högst betydande ökning. Trots denna ökning är behovet av vårdplatser ännu långt ifrån tillgodosett; överallt i landet har stegringen av behovet skett i snabbare takt än utbygg- naden, så att behovet av lasarettsvårdplatser ännu ingalunda är fyllt. Av sagda tabell framgår även, att denna ökning av behovet icke betingats av befolkningstillväxten. Mot en ökning av invånareantalet om 40 % svarar en ökning av vårdplatsantalet om ca 350 % under åren 1900—1952. Till en del kan ökningen av vårdplatsantalet förklaras av den ökade sjuklighet, som sammanhänger med det växande antalet åldringar samt av det ökade antalet olycksfall. Den viktigaste orsaken till behovsökningen torde emel— lertid vara, att de vetenskapliga framstegen tillfört medicinen många nya diagnostiska och terapeutiska möjligheter, vilka för att kunna utnyttjas

kräva sluten lasarettsvård och sålunda vidga indikationerna för denna vård. Självfallet bör det av sådana orsaker alstrade behovet av utbyggnad i möj- ligaste mån tillgodoses. Men var och en, som är aldrig så litet förtrogen med sjukhusförhållanden vet, att nämnda orsaker ej äro de enda. Till grund för ökningen av det behov, som driver fram utbyggnaden av lasaretten, ligger också den omständigheten, att lasaretten understundom kommit att fram- stå som en trygg och fördelaktig tillflyktsort vid sjukdomar och svårigheter av annat slag, för vilka vård och hjälp tidigare sökts på annat håll och för vilka sluten lasarettsvård ur medicinsk synpunkt allt fortfarande icke är nödvändig.

Sådana ur medicinsk synpunkt föga berättigade krav på sluten lasaretts- vård resas under många förhållanden. Efter det patienten genomgått de un- dersökningar och den behandling, som lasarettet är i stånd och avsett att giva, finnas inga bärande medicinska skäl för hans kvarstannande där, men han har ännu icke fullt återhämtat krafterna utan behöver en tids vila på konvalescenthem eller dylikt och något sådant finnes ej. Eller han befinner sig i det tillstånd, att han borde erhålla vård å kronikeranstalt, men plats på sådan kan ej uppbringas. Eller han skulle mycket väl med någon vård kunna vistas i hemmet, men han är ensamstående eller familje— medlemmarna äro alla i förvärvsarbete eller av annan orsak förhindrade att ge honom den nödiga hjälpen. Eller han har vid undersökningen ej befunnits lida av någon organisk sjukdom utan det är en allmän kroppslig eller andlig kraftnedsättning, ibland kanske parad med ekonomisk eller annan fördel av sjukhusvistelsen, som driver honom att söka få utskriv- ningen uppskjuten så länge som möjligt. Förhållanden av samma slag — bristen på andra vårdmöjligheter, avsaknad av hjälp och tillsyn i hemmet, trångboddhet, flykten undan livets svårigheter, ekonomisk eller annan per- sonlig fördel — driva människor att söka sluten lasarettsvård utan att de ur rent medicinsk synpunkt äro i behov därav. Här tillkomma sådana omständigheter som t. ex. att patienter av olika ——- i nuvarande läge ofta fullt giltiga — skäl begära eller av läkare tillrådas intagning på lasarett endast för undersökningar och behandlingar, som ur medicinsk synpunkt sett skulle kunna utföras i öppen vård. I vilken utsträckning lasarettens vårdplatser tagas i beslag av sådana ur medicinsk synpunkt icke obligata sjukhusfall är svårt att beräkna. Men all erfarenhet talar för att det sker i rätt stor omfattning.1

1 En av professor S. G. W. Wahlund utförd undersökning av beläggningsförhållandena 21 Stockholms stads sjukhus under en viss dag i oktober 1939 (Betänkande angående dis- positionen av platser för sjukhusvård m. rn.) visar, att av 3 063 å lasarettssjukhusen in- tagna patienter 2 492 eller 81 % utgjordes av »rena sjukhusfall», ej mindre än 571 eller 18,6 % av fall, som vårdades enbart för undersökning eller på grund av »sociala» eller »psykologiska» skäl. Av stadens samtliga lasarettsplatser var sålunda icke mindre än en sj'ättedel tagen i anspråk för vårdbehov, som skulle kunna tillgodoses på ett för det allmänna ekonomiskt fördelaktigare och för patienterna sannolikt ofta bättre sätt. I detta sammanhang kan det också vara skäl att omnämna resultaten av sjukhusutred-

Frågan är då huruvida och i vad mån det är möjligt att utmönstra av sistnämnda omständigheter härrörande krav från det behov, som bestämmer utbyggnaden av den slutna lasarettsvården. I de flesta fall äro sagda krav av den art, att de ej kunna avvisas utan måste tillgodoses med någon annan form av samhällelig vård och hjälp. Även detta kommer att draga med sig kostnader. Men som den slutna lasarettsvården ställer sig dyrare än prak- tiskt taget varje annan av samhället anordnad vård för här ifrågavarande klientel, kommer varje begränsning av lasarettens utbyggnad, även om den måste kompenseras genom utbyggnad av andra former, att innebära en be- sparing. En sådan begränsning behöver troligen ej vara av större omfatt- ning för att ge besparingar, som i storlekshänseende överstiga dem, som kunna vinnas genom ytterligare rationalisering av verksamheten vid lasa- retten.

Ett rationellt utnyttjande av lasarettens vårdplatser skulle innebära ett strikt tillämpande av normen, att patienter skola intagas och kvarstanna å lasarett endast på rent medicinska indikationer, varvid i sistnämnda be- grepp inlägges ej blott den betydelsen, att det skall vara sjukdom eller miss- tanke om sådan, som motiverar intagning resp. kvarstannande, utan också den, att den sjukdom det rör sig om skall vara av sådan art och grad, att den för diagnos eller behandling kräver sluten lasarettsvård. Eftersom nu många av de å lasaretten vårdade fallen, som icke äro i behov av sluten lasarettsvård på grund av rent medicinska indikationer, ur andra och ofta lika berättigade synpunkter äro förtjänta av samhällets hjälp, måste, som av det föregående framgår, strävandet att rationalisera lasarettens belägg- ning till stor del gå ut på att i större utsträckning än hittills ersätta den slutna lasarettsvården med andra, billigare vårdformer, kronikervård, kon- valescentvård, hemsjukvård. "

För att man i nödig omfattning skall vara i stånd att avlasta den slutna lasarettsvården på sådana billigare vårdformer, måste dessa först utbyggas. Detta kommer med all sannolikhet att taga avsevärd tid i anspråk. Emeller- tid saknas det ej möjligheter att inom det nuvarande lasarettsväsendets ram genom relativt enkla, delvis rent organisatoriska åtgärder åstadkomma ett bättre utnyttjande av lasarettens vårdplatser. Denna fråga har sedan flera år varit föremål för en livlig diskussion, vilken givit många värdefulla upp- slag, som delvis omsatts i handling. I diskussionen har spörsmålet om ligge-

ningens på en enquétc till landets lasarettsläkare grundade undersökning rörande lasa- rettens beläggning med B-fall. Undersökningen, för vilken redogjorts i sjukhusutredningens betänkande II angående den lasarettsanslutna B-sjukvården jämte anstaltsvården av kro- niskt sjuka ( SOU 1947:61 ) och som avsåg en viss dag, den 6 juni 1945, visade att ej mindre än 17 % av lasarettens vårdplatser voro belagda med patienter, som skulle kunna vårdas å kronikeranstalt eller annex- och konvalescenthem. Av landets samtliga lasaretts- platser (barnbörds- och tuberkulosplatser ej medräknade), som vid sagda tidpunkt upp- gingo till omkring 21 200, skulle sålunda 3600 vara tagna i anspråk av icke obligata lasarettsfall. Härtill kommer ytterligare alla de platser, som varit upptagna av >>under- sökningsfall».

tidens förkortning intagit främsta platsen. Självfallet måste man emellertid också överväga möjligheterna att under rådande betingelser begränsa till- strömningen till den slutna lasarettsvården, främst genom avlastning på den öppna lasarettsvården och den av läkare utanför sjukhusen bedrivna verksamheten.

Liggetiden

Den tid, som vården av varje intagen patient omfattar, är självfallet av mycket olika längd och kan allt efter sjukdomens art och grad uppgå till ett å två dygn eller månader och år. Under rubriken medelvärdtid angives i sjukhusstatistiken det antal dagar, som patienterna i genomsnitt vårdats. När i det följande talas om liggetid, menas —— där ej annorlunda säges -— denna genomsnittliga vårdtid, antingen den nu avser en klinik, ett helt sjukhus eller grupper av sjukhus.

Liggetidens längd är rätt olika vid olika lasarett och olika kliniker. För de senares vidkommande kan man spåra en viss lagbundenhet i differen— scrna. Sålunda är liggetiden särskilt kort på barnbördsavdelningar och så gott som överallt kortare på kirurgiska än på medicinska kliniker och väsentligt kortare på dessa än på t. ex. ortopediska kliniker och lungklini- ker. Vidare kan konstateras, att den genomsnittliga vårdtiden vid rikets samtliga lasarett sedan många år varit stadd i ständigt sjunkande. Sist- nämnda förhållande belyses av följande kurva, som visar utvecklingen från 1900—1952.

Av kurvan framgår, att under de senaste 40 åren liggetiden förkortats till hälften och att sålunda en fördubbling av antalet vårdade per Vårdplats möjliggjorts. Detta betyder, att om vi nu haft samma liggetid som i början på 1900-talet, skulle det för att emottaga nuvarande antal patienter behövts dubbla antalet vårdplatser mot vad vi nu ha.

I den under senare tiden rätt livliga diskussionen om liggetiden har emellertid framträtt en tendens att övervärdera denna som mätare på ett lasaretts eller en kliniks effektivitet, i det att man ofta som allmängiltig synes ha uppsatt regeln: ju kortare liggetid desto intensivare och bättre ordnat arbete och desto mera rationell beläggning. Att denna uppskattning av liggetiden icke alltid är berättigad, är lätt att inse. Antag t. ex. att en avdelning har 25 platser och att 5 av dessa sedan många månader är belagda med svårt, mycket arbete krävande sjuka, som måste vårdas på lasarett, t. ex. på grund av att plats för dem ej står att uppbringa på anstalt för kroniskt sjuka. De övriga 20 platserna måste i stället utnyttjas så mycket intensivare, vårdtiden å dem är kort, men medelvärdtiden på avdelningen blir det oaktat lång i jämförelse med vad som skulle varit fallet, om dessa fem patienter kunnat omhändertaga-s på kronikeravdelning. Även andra av

Medel- vårdtid idaqar

25 20 15 10

5

0

År1900 1910 1920 1950 1940 1950 1905 1915 1925 1935 1915 1955

Diagram 10. Medelvärdtiden vid lasarett åren 1900—1952.

klientelets sammansättning beroende omständigheter kunna verka i samma riktning.

Å andra sidan bör följande beaktas. På ett lasarett bli patienter — på grund av avståndförhållanden eller andra anledningar — under en kortare tid intagna för vissa enklare behandlingar eller undersökningar, som på andra lasarett verkställas i öppen mottagning. En åkomma krävande kort- varig behandling, t. ex. skabb, får en stor utbredning. På ett sjukhus bli de därav lidande patienterna inlagda under 2—3 dagar, på ett annat få pa- tienterna behandling i samband med besöket på mottagningen och behöver aldrig inskrivas. I här antydda fall föranleder intagningen en förkortning av liggetiden, men man kan inte säga, att den förkortningen betyder ett bättre utnyttjande av vårdplatserna.

Ännu en annan synpunkt är i detta sammanhang värd att tagas i betrak- tande. För individen och samhället är det av vikt, att efter sjukdom eller olycksfall krafter och arbetsförmåga återvinnes snarast möjligt. Om för- kortningen av vårdtiden för med sig, att konvalescensen kräver en kanske flera gånger längre tid än den, som skulle erfordras, om patienten fått kvar- stanna något längre på sjukhuset, blir fördelen av förkortningen förvand- lad till nackdel.

Av det anförda framgår, att den statistiska liggetiden ej alltid är en till— förlitlig mätare på rationaliteten i beläggningen och att man måste akta sig för att uppställa en förkortning av densamma som ett under alla om— ständigheter eftersträvansvärt mål. Vissa av de faktorer, som åstadkom- ma en förkortning av liggetiden, äro fastmer av den art, att de böra mot— arbetas om förkortningen skall bliva ändamålsenlig. För ernående av en än- damålsenlig förkortning måste man var för sig granska de olika, vårdtidens längd bestämmande faktorerna och undersöka, i vad mån och på vad sätt

de höra och kunna påverkas, för att vårdplatserna skola bli utnyttjade på bästa möjliga sätt, alltså beläggas endast på rent medicinska indikationer. Några av dessa faktorer, som synas särskilt betydelsefulla, skola här grans— kas.

Vetenskapen gör ständigt nya framsteg. Nya undersöknings- och behand- lingsmetoder möjliggöra ett framgångsrikt bekämpande av allt flera sjuk— domar. Tillkomsten av' dessa metoder kan understundom medföra en för- längning av vårdtiden, t. ex. därigenom att patienter som tidigare mänsk- ligt sett varit dömda att dö efter någon eller några dagars förlopp, nu kunna räddas till livet, låt vara efter en ofta långvarig brottning med sjukdomen. [ många och kanske de flesta fall åstadkomma dessa nya metoder emeller- tid en förkortning av liggetiden; en ny operationsmetod medförande ett snabbt resultat ersätter en tidigare, kanske månader krävande konservativ metod, nya medikament, såsom sulfapreparat och antibiotika förkorta högst väsentligt sjukdomsförloppet och liggetiden, när det gäller t. ex. lung- inflammation, blodförgiftning, gonorré och scharlakansfeber.

Ofta eller kanske oftast användas sådana nya metoder i olika variationer, och det kan dröja rätt länge, innan läkarna bli på det klara med de olika variationernas företräden. Likaså kan det ofta vara svårt för läkarna att bilda sig en bestämd uppfattning om hur länge en patient efter viss behand- ling skall anses vara i behov av sluten vård. Det är tydligt, att de härvid anse sig böra gå fram med stor försiktighet. Därav kommer sig, att exem- pelvis för åderbråck eller okomplicerad blindtarmsinflammation opererade fall för 25—30 år sedan förmenades böra ligga till sängs i bortemot tre vec- kor; numera få dessa patienter börja vistas uppe efter en eller ett fåtal dagar. Den hastighet, med vilken den för vården ansvarige Sjukhusläkaren kommer i kontakt med och är villig att acceptera nya tankar och rön, inverkar i hög grad på liggetidens längd. För ernåendet av en klar uppfatt- ning om värdet av de nya metoderna och deras variationer och om vård- tidens längd behövs under alla omständigheter erfarenhet, ofta lång sådan och samlad från många håll. En sådan erfarenhet kan den enskilde sjuk- husläkaren ej alltid skaffa sig enbart med ledning av det omedelbara resul- tatet av den vård patienten åtnjutit å kliniken. Han bör därjämte beredas tillfälle att efter patienternas utskrivning följa efterförloppet och konstatera ev. bakslag, att genom efterundersökningar bilda sig en klarare uppfatt- ning av det med hans metod vunna resultatet med hänsyn till hälsa och vårdtid samt att genom litteratur och deltagande i konferenser jämföra sina resultat med dem som vunnits genom andra förfaringssätt. Icke minst från sjukhusläkarkårens sida har behandlingsmetodens betydelse för liggetidens längd under senare år varit föremål för ett livligt intresse. För att vinna en ändamålsenlig förkortning av liggetiden ha huvudmännen all anled— ning att söka hålla detta intresse vid liv och genom lämpliga åtgärder be- fordra sjukhusläkarens kontakt med patienterna — direkt eller via läkaren.

i hemorten _ efter utskrivningen, stödja samlandet av behandlingsresul- taten genom efterundersökningar och bereda läkarna möjligheter till jäm- förelser genom litteratur eller vid konferenser. Det är även av betydelse för bl. a. liggetiden, att sjukhusläkarna redan under patienternas vistelse på sjukhuset och ivarje fall, när tiden för utskrivning närmar sig, få en inblick i deras möjlighet att fullfölja behandlingen i hemmen. Lämpligt organ här— för synes kuratorinstitutionen vara.

Av stor betydelse för en ändamålsenlig förkortning av liggetiden är även, att undersökningar av de intagna patienterna utföras så snabbt och planmäs- sigt som möjligt. För det ändamålet bör intagningen av patienter i möjli— gaste mån ske vid en sådan tidpunkt på dagen att undersökningarna hinna planläggas och påbörjas redan vid intagningsdagens eftermiddagsrond. Vi— dare är det långt ifrån i alla fall, som läkaren är i stånd att med ledning av sjukhistorien och de direkt iakttagna symtomen inrikta undersök- ningarna på ett visst organ eller vissa funktioner. Mycket ofta händer det, att sjukhistorien är så oklar och symtomen så mångtydiga, att han t. ex. har lika stor anledning tro sig finna orsaken till sjukdomen genom en un— dersökning av gallblåsan som av magen, tarmarna eller njurarna och lika mycket förhoppning att nå klarhet genom röntgenundersökningar som med hjälp av bakteriologiska, kemiska och mikroskopiska undersökningar. Särskilt ofta står läkaren inför en sådan situation, när det gäller nervösa patienter med de mest skiftande symtom. Vissa av de i sådana oklara fall nödvändiga undersökningarna störa varandra och kunna således ej utföras samtidigt utan först efter intervaller av växlande längd. Den totala tids- åtgången för dylika omfattande undersökningar blir därför mycket beroen- de av den ordning, i vilken de utföras. Sålunda kunna t. ex. vid god plane- ring röntgenundersökningar av galla, njurar, mage och tarm jämte nödiga kemiska och mikroskopiska prov utföras på omkring en vecka, vid olämp- lig ordningsföljd kunna samma undersökningar erfordra två veckor eller mera. För ernående av sådan planmässighet i undersökningarna och där- med sammanhängande förkortning av liggetiden fordras vana och omtanke hos vederbörande underläkare och framför allt klara direktiv från över- läkarens sida. Det vore att hälsa med tillfredsställelse, om dessa krav på sjukhusläkarna kunde beaktas under deras utbildning. Men minst lika vik— tigt år, att arbetet icke är för jäktande. Är läkarens arbetsbörda för stor, kan det icke undgås, att tiden för undersökningen och i viss mån även be- handlingen av de mindre trängande fallen och därmed liggetiden förlänges. Det är av vikt, att denna synpunkt beaktas, när det gäller att uppställa reg- ler beträffande relationen mellan antalet läkare å ena och antalet intagna resp. antalet vårdplatser å andra sidan.

En faktor, som med hänsyn till dess inverkan på liggetiden är i viss mån besläktad med en otillräcklig tillgång på läkarkrafter, är förekomsten av »flaskhalsar» inom ett sjukhus. Om t. ex. operations—, röntgen- eller labora-

torieavdelningen med hänsyn till utrymme, instrumentarium eller personal är underdimensionerad, uppstå stockningar med större eller mindre förläng- ning av vårdtiden som följd. En liknande betydelse har en underdimensio- nering av sådana kliniker, vilka ha att ombesörja ett jämförelsevis stort antal konsultationer från andra kliniker. Om läkarkraften vid förstnämnda kliniker utmätes enbart med utgångspunkt från antalet där intagna och antalet i Öppen mottagning vårdade men utan hänsyn till konsultations- verksamheten, blir följden den, att konsultationerna, vilka såsom t. ex. en ingående ögonundersökning eller undersökning av balanssinnet fordra för- hållandevis mycket tid och arbete, få stå tillbaka för det mera trängande arbetet inom den egna kliniken och mottagningen, och konsultationsfallen få stanna onödigt länge på de olika avdelningarna, där de vårdas, till olä- genhet såväl för patienterna som för vårdplatsernas utnyttjande. Den genom flaskhalsar av här nämnda slag förorsakade förlängningen av liggetiden torde nog på mer än ett håll i det enskilda fallet kunna uppgå till åtskilliga dagar. Även där förlängningen av den enskilde patientens vårdtid ej belöper sig till mer än någon eller några få dagar, kan dess betydelse för sjukhuset i dess helhet vara mycket stor. Ty vi ha här att göra med en faktor, som verkar mer eller mindre konstant under långa tider och vars inflytande gör sig gällande på många av sjukhusets avdelningar och följaktligen i många fall. Den enskilde Sjukhusläkaren, vilken är den som närmast har känning av dessa stockningar, finner dem kanske för sin kliniks vidkommande ej vara av sådan vikt, att de motivera en hänvändelse till sjukhusmyndighe- terna. Det synes vara en viktig uppgift för en styresman att samla de spridda iakttagelserna av stockningarna inom hela sjukhuset, undersöka orsakerna till dem och föreslå myndigheten lämpliga åtgärder. Långt ifrån alltid måste dessa motåtgärder bestå i anskaffandet av nya lokaler genom ny- eller tillbyggnad, mycket ofta torde det räcka med komplettering av utrust- ning och arbetskraft. Särskilt när det gäller stockningar, som sammanhänga med den konsultativa verksamheten, vore det många gånger — detta gäller i huvudsak de stora städernas sjukhus —— lämpligt om å de av denna verksamhet mest betungade klinikerna en förstärkning av läkarkraf— ten kunde ske med extra, deltidsanställda specialister inom facket. Sjukhus- utredningen vill rekommendera, att detta önskemål beaktas vid den pågåen- de omarbetningen av sjukhuslagen.

I praktiken är det ordnat så, att när det gäller svårt sjuka den konsulte- rade läkaren besöker patienten på den avdelning där han vårdas, men när det är fråga om mindre svårt sjuka eller när undersökningen kräver större instrumentarium, den sjuke går eller transporteras till den konsulterade läkarens undersökningsrum. Professor Gösta Bohmansson har föreslagit, att, där så ske kan och där avstånden äro stora, särskilda konsultrum med nödigt instrumentarium anordnas inom eller invid de kliniker, som äro i särskilt stort behov av konsultationer. Under de angivna förutsättning-

arna, nämligen stora avstånd och tillgång på lokaler, anser även sjukhus— utredningen, att förslaget är värt beaktande. Utredningen vill dock under- stryka, att inrättandet av sådana lokaler är dyrbart och att man måste överväga, om verkligen besparingarna i kostnaderna för transporten av patienterna täcker dessa utgifter. Därjämte bör observeras, att den dyr— baraste arbetskraften, läkaren och eventuellt hans hjälppersonal, i stället förlora arbetstid genom att gå dessa sträckor.

Tillströmniugen till den slutna lasarettsvården

Ett rationellt utnyttjande av lasarettens vårdplatser innebär utom en förkortning av liggetiden också en begränsning av intagningen enligt nor- men: beläggning endast på rent medicinska indikationer. Intagningen bör sålunda vara förbunden med en gallring. Detta är ingen nyhet. I alla tider har vid intagningen en sådan gallring ägt rum, i det att de mera trängande fallen givits företräde framför de mindre trängande. Men i rätt stor ut- sträckning har det varit och är det så, att de fall, som sålunda måst givas företräde, ej alltid varit trängande ur rent medicinsk synpunkt utan på grund av sociala eller andra förut nämnda skäl. Dessutom är det klart, att förutom sagda norm, beläggning endast på rent medicinska indikationer, även relationen mellan tillgång och efterfrågan på platser haft stort infly- tande på gallringen och intagningen.

Enligt gällande författning ligger ansvaret för intagning på sjukhus helt på vederbörande läkare. Det är alltså på honom det ankommer att reglera intagningen enligt rent medicinska indikationer allt efter fallens angelä- genhetsgrad.

Vid fullgörandet av den ofta mycket svåra uppgiften att få efterfrågan och tillgång på vårdplatser att täcka varandra ha sjukhusläkarna säkerligen så gott sig göra låtit sökt följa denna norm. Men läkarna äro dock endast människor och kunna som sådana icke undgå att många gånger — i strid med denna norm —— vid intagning såväl som vid utskrivning låta sig bestäm- mas av rent mänskliga hänsyn, hänsyn till sådana omständigheter av social, psykologisk eller annan natur, som tidigare omnämnts. Även om man ser bort från dessa motiv, är emellertid sjukhusläkarnas handlingsfrihet i fråga om intagningen säkerligen icke så stor, som man på många håll före- ställer sig. Det är endast i vissa fall, som den över intagningen bestämmande läkaren är i tillfälle att genom personlig kontakt med patienten bilda sig ett eget omdöme och avgöra, om behov av intagning enligt sagda norm före- ligger eller ej. Så är t. ex. förhållandet, när patienten direkt vänder sig till en sjukhusmottagning, där nämnda läkare själv är den som utför eller leder undersökningen, men även där endast under den betingelsen, att arbe- tet å mottagningen ej är alltför jäktigt utan lämnar tid för tillräckligt in- gående efterforskningar (beträffande sjukhistoria, vårdmöjligheter i hem-

met o. s. v.) och undersökningar. I annat fall komma många patienter att intagas, som i verkligheten ej äro i behov därav. Men flertalet patienter anmälas till intagning av andra å sjukhusmottagningarna tjänstgörande lä- kare och framförallt av utanför sjukhusen verksamma läkare. I de allra flesta fall framgår det utan vidare av telefonme'ddelandet eller den skrivna remissen, att klart behov av sluten vård enligt normen i fråga föreligger. Men antalet ur sistnämnda synpunkt osäkra fall är dock på många håll betydande. För att den för intagningen ansvarige läkaren skulle kunna ga— rantera normens efterföljande även i dessa osäkra fall, skulle det behövas en ingående förhandsundersökning av de till intagning anmälda patienterna, när de på kallelse infinna sig på sjukhuset. En sådan skyldighet föreligger enligt lagen, men den är omöjlig att fullgöra vid större lasarett. På många lasarett, särskilt de större, skulle ett konsekvent genomförande av dylika förhandsundersökningar av inkallade fall fordra en avsevärd utökning av läkarkrafterna och mottagningspersonalen. När efter en sådan undersök- ning intagning vägras, tages det många gånger mycket illa upp av patienten, som kanske kommit resande från avlägsen ort och inriktat sig på intag- ning och ordnat för sig med tanke härpå. Likaledes ligger det nära till hands, att en sådan vägran såväl av patienten som av den inremitterande läkaren uppfattas som en desavouering av denne.

Över intagningen på lasaretten är sålunda vederbörande sjukhusläkare i praktiken ej ensam bestämmande, stort inflytande ha de under annan läkares ledning stående öppna sjukhusmottagningarna och de utanför sjuk- hus praktiserande läkarna, samt, icke att förglömma, patienternas egna till sjukdomssymtom av ofta svårtolkad och respektingivande art förklädda farhågor eller önskningar.

Med det här anförda vill sjukhusutredningen ej ha sagt, att sjukhus— läkarna sakna möjligheter att genom intagningsproceduren verka för en reglering av tillströmningen och en rationell beläggning av vårdplatserna, endast att dessa möjligheter äro mer begränsade, än man i allmänhet tror. Vad som här är av vikt, är att sjukhusläkarna få sin uppmärksamhet fäst vid den stora betydelsen, som ett rätt utnyttjande av sjukhusens vårdplat- ser har för hela vårt sjukhusväsende. Genom att bevaka och rätt använda sig av till buds stående möjligheter att bestämma över intagningen och ge- nom att påverka de inom sjukhusets upptagningsområde verksamma läkar- na att vid remittering av patienter i möjligaste mån söka följa för belägg- ningen lämpliga normer, kunna sjukhusläkarna säkerligen göra en värde- full insats i strävandet för ett rationellt utnyttjande av sjukhusens vård- platser. Enligt sjukhusutredningens mening borde hela denna fråga om sjukhusens beläggning, normerna för den och läkarnas uppgifter och an- svar för densamma beaktas i läkarnas utbildning, ej blott de blivande sjukhusläkarnas utan också deras, som ärna ägna sig åt verksamhet utan- för sjukhusen. Ty som redan nämnts är det till icke ringa del dessa senare,

som forma och dirigera strömmen av patienter till sjukhusen. Överhuvud synes det sjukhusutredningen, att de ekonomiska konsekvenserna — för patienterna och det allmänna — av läkarnas handlande i allt för ringa grad beaktas vid läkarutbildningen. Detta gäller ej blott det handlande, som har inflytande på beläggningen av vårdplatserna utan också på läkemedelsför- skrivningen och åtskilligt annat.

Sjukvårdsavgifterna och beläggningen

Vid införandet och avvägningen av ersättningen för sluten sjukhusvård (legosängsavgifterna) har man låtit sig ledas av såväl ekonomiska som sociala och humanitära motiv. Dessa motiv kunna i korthet anges sålunda: Sjukvård är en förmån och bör som andra förmåner betalas av den individ, som använder sig av densamma och legosängsavgiften bör därför, om ock ej täcka, så dock stå i proportion till sjukhusets kostnader; samhället är en samling av individer och det har sålunda allt intresse av att skydda dessa mot sjukdomar, eller, om de ådragit sig sådan, sörja för att de möj- ligast snabbt och fullständigt återvinna hälsan, och för det ändamålet bör man sträva efter att sjukvården ekonomiskt sett blir så litet betungande för den sjuke som möjligt; sjukdom är i sig själv, genom det lidande den innebär, en börda, och humaniteten fordrar, att man ej mer än nödigt är ökar denna börda med en ekonomisk.

Den ökade förståelsen för individens betydelse för samhället och huma- nitetskänslans växande grepp över människorna har gjort, att de ekono- miska bevekelsegrunderna alltmer trängts undan av de sociala och humani- tära vid avvägning av legosängsavgifternas storlek. Trots att sjukhusens dagkostnader under de sista 10—15 åren flerdubblats, ha sålunda dessa avgifter fått stå i stort sett oförändrade, inom vissa sjukvårdsområden ha de t. o. m. sänkts, och det vid 1953 års riksdag fattade beslutet om obliga- torisk sjukförsäkring innebär, att samtliga patienter befrias från alla di- rekta kostnader för sluten vård på allmän sal genom att sjukkassorna över- tar betalningsansvaret för legosängsavgifterna för sådan vård.

Att det dock finns många, icke minst bland dem med sjukvården för— trogna eller för den ansvariga, som anse det vara av vikt, att man å frågan om patienternas ersättning för sluten vård alltjämt bör lägga även ekono- miska synpunkter, beror till en del därpå, att patientavgifterna, alltså lego- sängsavgifterna, trots att de äro låga, tillsammantagna utgöra ett inga- lunda föraktligt bidrag till täckandet av samhällets kostnader för sjuk- vården. Ett annat skäl för detta ståndpunktstagande är emellertid, att den slutna värden på grund av sin billighet för patienten blir onödigt hårt be- lastad. På lasarettets vårdavdelningar söka, som ovan sagts, många män- niskor sin tillflykt, då de befinna sig i svårigheter, för vilka den slutna lasarettsvården är en onödig och alltför dyrbar form av hjälp. Men därtill

kommer, vad som i detta sammanhang är av särskilt intresse, nämligen att talrika patienter, som äro i behov av undersökning eller enklare behandling, bl. a. av ekonomiska skäl finner det fördelaktigare att bli intagna för sluten vård i stället för att anlita den öppna vården. De relativt sett redan mycket låga legosängsavgifterna utgöra med andra ord ett hinder, när det gäller strävandet att avlasta den slutna värden på för samhället billigare värd— former: öppen vård, hemsjukvård o. s. v. Ordnas det så, att den slutna vår- den för individerna kommer att framstå som helt kostnadsfri under det att de för öppen vård avkrävas kontant ersättning, har man anledning förmoda att resultatet därav på beläggningen blir motsatt det önskade, alltså blir en avlastning av den öppna vården etc. på den slutna istället för tvärtom.

Sjukhusutredningen finner för sin del dessa argument vara värda allt beaktande. Vill man av sociala och humanitära skäl minska den enskildes kostnader för sjukvård och samtidigt tillse, att kostnadsminskningen ej medför en onödig tillströmning till den slutna vården och ett oriktigt ut- nyttjande av tillgängliga vårdplatser, måste man i varje fall betrakta den slutna och öppna sjukvården som en enhet, inom vilken kostnaderna för den ena och andra formen av vård böra vägas mot varandra. Till frågan härom återkommer sjukhusutredningen vid diskussionen i nästa kapitel om den öppna lasarettsvården och dess inflytande på beläggningen.

Kap. 3. Den öppna lasarettsvården

Uttrycket >>öppen lasarettsvård» användes här i överensstämmelse med vanligt språkbruk som samlingsbeteckning för alla till lasarett och sjukstugor knutna eller fristående mottagningar, som äro avsedda för undersökning och behandling av sjukdomar tillhörande de discipliner, för vilka lasaretten äro företrädare. Vid lasarettet etc. anordnade mödra- och barnavårdscen- traler och tandpolikliniker hänföras däremot ej till den öppna lasaretts- vården utan som hittills till den hälsovårdande verksamheten. Med hänsyn till det nära samband de ha med den slutna vården borde egentligen ej heller vad som nedan kallas intagnings- och utskrivningsmottagningar räknas till den öppna vården. Det synes dock motiverat att göra detta av den an- ledningen, att dessa mottagningar, åtminstone i viss utsträckning, på olika sätt äro samordnade med den öppna lasarettsvården.

I princip avses i nu gällande sjukhuslag och sjukhusstadga en reglering endast av den slutna vården. I dem talas dock om två slag av mottagningar vid lasarett.

I sjukhuslagens 15 å stadgas sålunda, att där lasarettsläkare med sjuk— vårdsberedningens medgivande å sjukhuset anordnar mottagning för öppen sjukvård, äger beredningen bestämma, om och i vad mån läkaren skall läm— na ersättning för användande av sjukhusets lokaler, instrument, förbands- artiklar och övriga hjälpmedel samt för biträde, som lämnas av den vid sjukhuset jämte läkaren anställda personalen.

I sjukhusstadgans 23 & föreskrives vidare, bland annat, att det åligger lasarettsläkare i avseende å sjukvård, varför han är ansvarig,

att minst en gång varje dag på tid, som direktionen på läkarens förslag bestämmer, infinna sig å lasarettet för mottagning och utskrivning samt tillsyn och behandling av vårdbehövande

samt att, då inträdessökande inställer sig å denna mottagningstid, granska medförda ansökningshandlingar, vidtaga erforderliga undersökningar av fallets beskaffenhet och därefter i överensstämmelse med vad i denna stadga eller eljest meddelade föreskrifter finnes därom stadgat bestämma, om in- tagning må ske; skolande vad sålunda föreskrivits jämväl tillämpas, då in- trädessökande inställer sig å annan tid och skyndsam intagning är av nöden.

Det framgår, att sistnämnda form av öppen lasarettsvård närmast är tänkt som en till den slutna vården anknuten mottagning för i huvudsak intagning och utskrivning av patienter. Denna mottagning är obligatorisk. I motsats härtill angives den i sjukhuslagens 15 5 avsedda mottagningen som en frivilligt av lasarettsläkaren och på hans initiativ anordnad mot- tagning. Då en mottagning av detta slag i lagen betraktas som en lasaretts-

läkarens egen rörelse innehåller lagen inga föreskrifter om mottagningens uppgifter, endast om de ekonomiska villkoren för rätten att bedriva rö- relsen.

Beträffande storleken av de i sagda paragraf omnämnda ersättningarna och normerna för deras erläggande följes vid de flesta lasarett en överens- kommelse mellan landstingens centrala lönenämnd samt svenska lasaretts- läkarföreningen angående mottagning för öppen sjukvård å lasarett, träffad år 1945, med vissa förändringar enligt överenskommelsen den 27 juni 1947. Förutom bestämmelser om dessa från läkarna till sjukhusen utgående ersättningar gäller överenskommelsen bl. a. jämväl taxa för beräkning av de avgifter, som patienterna ha att erlägga till läkarna för läkarvård, med- delad vid mottagning för öppen sjukvård vid lasarett och till sjukhuset för vissa förbandsartiklar m. m. I ett viktigt hänseende avviker »Överens- kommelsen» från bestämmelsen i sjukhuslagen & 15. Formuleringen av den senare ger som ovan framhållits vid handen, att de mottagningar för öppen vård, varom här talas, betraktas som en av lasarettsläkarna själva anordnad, alltså frivillig öppen lasarettsvård. I överenskommelsen kringgås frågan om frivilligheten. I stället ha båda parterna enats om följande, med de verkliga förhållandena bättre överensstämmande principuttalande:

Lasarettens huvuduppgift är att meddela sluten vård. Det är emellertid därjämte såväl ett sjukvårds- som ett allmänintresse, att lasarettens läkare i viss utsträckning deltaga i den öppna vården, då bl. a. härigenom behovet av specialistvård kan tillgodoses även utan att sjukvårdsplatser behöva tagas i anspråk. Den öppna sjukvården måste dock till sin större del ombesörjas av utom sjukhusen verksamma läkare. Vid sjukvårdsinrättning anordnad mottagning för öppen vård, vilken skall vara tillgänglig för alla vårdsökan- de, bör i första hand förbehållas fall, för vilka anstaltsläkarens speciella kompetens eller sjukvårdsinrättningens särskilda utrustning utgöra förut- sättning för fullgod vård.

I överensstämmelse med vad i början av detta uttalande fastslagits, att lasarettens huvuduppgift är att meddela sluten vård, anger överenskommel- sen som allmän princip, att omfattningen av mottagning för öppen vård bör begränsas enligt vissa närmare angivna regler.

Som av det ovan sagda framgår gör överenskommelsen i fråga hela den öppna sjukvården å lasarett —- givetvis med undantag för den mottagning, som avser intagning av patienter och om vilken författningen innehåller särskilda bestämmelser—till taxebunden mottagning. Dock medger överens- kommelsen, att, därest patient av särskilda skäl önskar besöka lasaretts— läkare å annan än fastställd mottagningstid, överenskommelse därom må kunna träffas med lasarettsläkare och att denne därvid äger att bestämma särskilt arvode. Till detta medgivande äro knutna vissa förbehåll.

Sjukhusutredningen delar i allt de åsikter, som funnit uttryck i ovan citerade principuttalande i överenskommelsen mellan landstingens centrala

lönenämnd och svenska lasarettsläkarföreningen. Om den öppna vården vid lasarettet fortfarande skall betraktas som en av lasarettsläkarna frivilligt åtagen uppgift, om det är lämpligt att i lagen klart fastslå, att eller i vilken omfattning, så skall vara fallet eller ej, eller om en överenskommelse som den ovannämnda kan vara tillfyllest, äro frågor, vilka sjukhusutredningen på grund av nu pågående utredning om ändring av sjukhuslagstiftningen ej anser sig ha anledning att närmare överväga.

Något som i detta sammanhang ej kan förbigås är däremot det förhållan- det, att man inom den öppna lasarettsvården kan skilja på flera, till sitt väsen, sina uppgifter eller sin organisation olika former. I det dagliga livet talar man sålunda om lasarettsläkarnas >>personliga mottagningar», deras »privata mottagningar», om >>polikliniker», »lasarettsmottagningar» m. m. Dessa benämningar användas visserligen ofta om varandra i samma bety- delse. I regel ges dem dock olika innebörd, låt vara att de olika formerna begreppsmässigt ej äro klart avgränsade. Delvis kan dock innebörden ut- läsas av'eller utan svårighet inläggas i benämningen.

Vid sina mottagningar måste lasarettsläkaren eller vederbörande under- läkare personligen förrätta viss »informationstjänst», d. v. s. stå allmän- heten till tjänst med upplysningar angående anhörigas tillstånd, utsikterna för dessas tillfrisknande och återvinnande av arbetsförmåga, med råd an- gående eftervården o. s. v. Därutöver önska många patienter hänvända sig till lasarettsläkaren (ev. någon underläkare) personligen för undersökning, behandling eller utlåtande av olika slag, detta bl. a. därför att lasaretts- läkaren inom sitt sjukvårdsområde ofta är den främste, på många håll den ende företrädaren för sin specialitet. För den öppna vård, där det personliga momentet är av sådan betydelse, synes »personlig mottagning» vara ett adekvat uttryck. Vid en mottagning för här nämnda arbetsuppgifter före- träder läkaren lasarettet. Givetvis är också lasarettsläkarens privata mot— tagning personlig. Men vill man fästa något avseende vid ordet >>privat» bör en så benämnd mottagning betraktas som en av lasarettsläkaren frivilligt, i hans eget intresse bedriven rörelse.

I fråga om lasarettsvård användes ordet >>poliklinik» ofta i motsättning till klinik, ordet »poliklinisk verksamhet» i motsättning till klinisk verk- samhet eller sluten vård och sålunda i samma betydelse som öppen lasa- rettsvård. Andra inlägga i ordet poliklinik betydelsen, att verksamheten vid en så benämnd mottagning är av särskilt stor omfattning, andra att den bedrives i huvudmannens regi. Ingen av dessa betydelser har vunnit burskap eller blivit mera allmänt antagen. Ett viktigt förhållande, som man ej bör bortse ifrån vid klassificeringen av den öppna las-arettsvården, är detta. Inom denna vård är det som nämnts ofta en viss läkare, som patien- ten måste eller önskar anlita. Men i ett mycket stort antal fall söka patienterna öppen lasarettsvård därför, att de äro i behov av lasarettets diagnostiska och terapeutiska resurser eller att de lockas av de låga avgif-

terna, utan att därvid göra anspråk på eller ha garantier för att bli omhän- dertagna av viss läkare. För sin del anser sjukhusutredningen lämpligt, att uttrycket poliklinik reserveras för en öppen vård av sistnämnda karaktär, att det sålunda med hänsyn till sin betydelse användes som motsats till personlig mottagning. Därvid kan man lämpligen skilja mellan i huvud- männens regi bedrivna »självständiga polikliniker» under särskilda över- läkare samt >>lasarettsläkarpolikliniker» som stå under ledning av vederbö- rande lasarettsläkare, antingen de bedrivas i dennes eller huvudmannens regi.

Som »lasarettsmottagningar» rubricerar sjukhusutredningen alla mottag- ningar, som lokalt eller i driftshänseende äro direkt anslutna till lasarettet, i motsats till sådana helt fristående polikliniker, som äro anordnade i t. ex. Stockholm och Göteborg.

En uppdelning av den öppna lasarettsvården i olika former, i olika slag av mottagningar och en begreppsbestämning av dessa är nödvändig för dis- kussionen om denna vård. Däremot är det givetvis ej meningen, att dessa olika former och olika slag av mottagningar skola bedrivas var för sig, 10- kalt eller till tiden isolerade från varandra. Ur driftsynpunkt skulle en sådan ordning vara allt annat än lämplig; dessutom skulle det i praktiken vara omöjligt att konsekvent genomföra en sådan. I verkligheten är det så, att de olika slagen av mottagningar på olika sätt uppgå och måste uppgå i varandra. Sålunda måste t. ex. den obligatoriska intagnings- och utskriv- ningsmottagningen på grund av kommunikations- och andra förhållanden i stor omfattning, vida större än sjukhusstadgan synes förutsätta, inmängas i den »frivilliga» mottagningen. Om informationstjänsten, som likaledes måste hänföras till den obligatoriska mottagningen, gäller detsamma. Lika- ledes är det ofta, särskilt vid mindre lasarett, olämpligt eller omöjligt att organisatoriskt skilja den personliga från den polikliniska mottagningen. I regel bedrivas de helt eller i stor utsträckning jämte varandra i samma lokaler och vid samma tid, varvid det endast är fråga om ett mer eller mindre av det ena eller andra slaget.

Efter denna långa men nödvändiga inledning övergår sjukhusutredningen till att avhandla de viktigaste av de frågor, som äro aktuella i den nu på- gående diskussionen om den öppna lasarettsvården.

I all sjukvård är den personliga kontakten mellan patient och läkare av största värde. Av stor vikt är det därför, att man vid organiserandet av den öppna lasarettsvården strävar att bevara resp. åstadkomma en sådan kontakt.

Verksamheten vid polikliniker är i regel av större omfattning och bedri- ves inom var och en av de skilda specialiteterna av flera läkare. Den tillåter i viss mån en gruppering av det ofta mycket stora klientelet efter sjukdo- marnas art. en fördelning av arbetet på läkarna efter deras kvalifikationer, tidsbesparande åtgärder av skilda slag och även en viss rutinmässighet. En

sådan, av hänsyn till driften och arbetskapaciteten betingad men ofta till rutinmässighet ledande organisation av arbetet å poliklinikerna är på grund av mängden av sökande nödvändig. Den är även ur medicinsk synpunkt försvarlig och kan alltså i betydande utsträckning genomföras utan att vårdens kvalitet lider därav, nämligen vid de polikliniker, där i det största antalet fall åkommans natur ger sig av sig själv utan mera ingående efter— forskningar och undersökningar.

Lasarettsläkarepoliklinikerna ha framför övriga polikliniker ett bestämt företräde däri, att samma läkare är ledare av såväl den slutna som öppna vården. Han har därför större möjligheter än läkarna vid de självständiga poliklinikerna att efter tillgången av vårdplatser anpassa hänvisningen av patienter från den öppna till den slutna lasarettsvården och i enlighet med föreliggande behov bestämma om Hänvisning från den förra och utskriv- ning från den senare. Även i fråga om undersökningsgång och behandlings— metodik m. m. är han i stånd att åstadkomma en samordning mellan den öppna och slutna vården. Till favör för lasarettsläkarpoliklinikerna talar också det förhållandet, att de där verksamma underläkarna vid de flesta lasarett tjänstgöra även i den slutna vården, varvid det ofta kan inträffa eller ordnas så, att den läkare, som undersökt patienten på polikliniken också får hand om honom efter intagningen, vilket avsevärt kan underlätta hans arbete. Å andra sidan erbjuder en öppen lasarettsvård i form av själv- ständiga polikliniker den fördelen, att man undgår risken, att läkarnas del- tagande i den öppna vården inkräktar på deras arbete i den slutna vården. För att vid systemet med öppen vård i form av lasarettsläkarepolikliniker undvika detta har man på något håll infört den ordningen, att underläkarna under vissa veckor eller månader tjänstgöra uteslutande i den öppna, under andra endast i den slutna vården. Man mister dock därvid vissa av för— delarna med lasarettsmottagning. I andra fall har man för att nå samma mål tillgripit utvägen att tidsbegränsa den öppna vården. Härom mera ne- dan.

Samhällets avsikter med den öppna lasarettsvården torde väl närmast vara att garantera sina medlemmar ambulant vård vid sjukdomar, som kräva den vid lasaretten företrädda sakkunskapen och deras diagnostiska och terapeutiska resurser. En annan avsikt är att minska samhällsmedlem- marnas kostnader för öppen vård, vilket bl. a. tar sig uttryck däri, att på åtskilliga håll öppen lasarettsvård bedrives i större omfattning än som skulle behövas med hänsyn till tillgången på privat praktiserande läkare. En viss roll har väl också hänsynen till läkarutbildningen spelat; och än större huvudmannens och läkarnas önskan att bibehålla den smidighet som följer av rådande system att låta läkarnas löner kompletteras genom ersättningar från den öppna vården. Sin ur lasarettsväsendets synpunkt största betydelse har den öppna lasarettsvården däri, att den avlastar den dyrbara slutna vården. Häri ligger ett väl grundat skäl för strävandet att länka strömmen

av lasarettsvård sökande patienter till den öppna vården och att göra detta genom att minska individens kostnader för sagda vård. För att öka dennas dragningskraft har genom den nya lagen om obligatorisk sjukförsäkring resebidrag för resor till lasarettsmottagningar såväl till tjänste- som andra läkare införts. Vidare har diskuterats möjligheten att bereda billig inackör- dering i lasarettets närhet åt resande patienter, som för undersökning och behandling behöva vända sig till en lasarettsmottagning under någon eller några dagar. Svårigheten för sådana patienter att till överkomligt pris skaffa sig kost och logi gör, att de i stor utsträckning måste inläggas och sålunda belasta den slutna vården, ehuru öppen vård ur medicinsk synpunkt vore till- fyllest. I sitt betänkande II angående den lasarettsanslutna B-sjukvården jämte anstaltsvården av kroniskt sjuka har sjukhusutredningen ställt sig avvisande mot reumatikervårdsakkunnigas, i deras betänkande II angående efterbehandling och konvalescentvård framlagda förslag att dylik inackor- dering skulle anordnas i lasarettens regi genom att låta vad de kalla E-avdel- ningar fungera som >>poliklinikhem>>. Målet att avlasta den slutna vården på den öppna vården skulle ju ej vinnas därigenom. Och vidare torde det väl ej kunna råda något tvivel om, att möjligheten till sådan av lasaretten anord- nad och därför till lågt pris lämnad inackordering skulle komma att in- bjuda till missbruk och lägga nya bördor på det allmänna. Den bästa lös- ningen synes sjukhusutredningen vara, att lasarettsmyndigheterna, ev. i samarbete med sjukkassorna, inom sådana orter, där det på grund av av- stånd och andra förhållanden finnes påkallat, vidtoge åtgärder för att bereda de patienter, varom här är fråga, möjlighet att till moderat pris erhålla kost och logi i privata hem eller pensionat i lasarettets närhet under den tid de vårdas å mottagningarna. För patienten kommer givetvis detta pris att ställa sig högre än kostnaderna för sluten vård. Men nackdelen härav för patienterna torde i många fall komma att uppvägas av att de vid sådan inackordering ha större rörelsefrihet än om de äro intagna på lasa— rettet. Vidare kunna de lättare få sin undersökning och behandling vid för dem lämplig tidpunkt än om de, som ej sällan är fallet, måste vänta viss kanske lång och ofta obestämd tid på intagning efter det ansökan om så- dan ingivits. Väljes denna väg, bör givetvis lasarettsmyndigheten träffa an- stalter för förmedling av inackorderingen.1

Emellertid måste man ha klart för sig, att den öppna lasarettsvården varken ur medicinsk synpunkt eller med hänsyn till uppgiften att avlasta den slutna vården är en i allo lämplig vårdform. Det är lätt att inse att de olika slagen av anstalter för öppen lasarettsvård, främst poliklinikerna, vid

1 Stockholms läns landsting har för övrigt praktiskt prövat en sådan form av billig inackordering inom ett av länets upptagningsområden. En överenskommelse har sålunda här träffats med ett närliggande pensionat om att mottaga öppenvårdspatienter för hel- inackordering till ett pris av kronor 14: 75. Av detta belopp erlägger patienten själv kronor 3:—, motsvarande legosängsavgiften, medan landstinget svarar för resterande belopp.

sidan av sin stora betydelse för avlastning av den slutna lasarettsvården även ha betingelser att onödigt belasta denna vård. Dessa betingelser skapas av den rutinmässighet och det jäkt, som ofta präglar arbetet, särskilt å poliklinikerna. För de där arbetande läkarna är det ofta ej lätt att få tid över för upptagandet av en lång och brokig sjukhistoria och ej så lätt att komma underfund med i vad mån de subjektiva symtom, över vilka pa- tienten klagar, framkallas eller förstoras av sociala missförhållanden eller personliga motiv. Ej heller kunna läkarna där ägna nödig tid åt behand- lingen av människan i alla de många fall, där det i realiteten är denna och icke en sjukdom som kräver behandling. När så är förhållandet, blir den polikliniska vården underhaltig ur medicinsk synpunkt. I talrika fall är det dessutom svårt eller omöjligt att upprätthålla nödig kontakt mellan polikliniken och den där undersökte och behandlade men i hemmet vårdade patienten. I alla sådana situationer är intagning av patienten på lasarettet den tryggaste och närmast till hands liggande utvägen för mottagnings- läkaren. Otvivelaktigt ha de privat praktiserande läkarna större betingelser att ingående kunna utforska en invecklad sjukdomshistoria, uppehålla nödig kontakt med patienten, lära känna honom och de förhållanden av social och annan natur, som äro av betydelse för bedömandet av behovet av sluten lasarettsvård. En sådan läkare har också större fördel av att själv taga sig an och följa sina patienter tills de äro friska eller tills indikationerna för intagning äro klara.

I detta sammanhang är också följande värt att beaktas. En utanför sjuk- husen praktiserande läkaren kan hänvisa en patient till ett lasaretts röntgen- avdelning och därifrån erhålla meddelande om undersökningsresultat och handla därefter. På åtskilliga håll stå på samma sätt även lasarettens labo- ratorier till dessa läkares förfogande för kemiska, elektrokardiografiska och ämnesomsättningsundersökningar m. m., som de ej själva kunna utföra. Men ej sällan sakna nämnda läkare tillräcklig kännedom om existerande undersökningsmetoder, om de förberedelser de kräva, om den ordning i vilken de böra utföras o. s. v.; understundom också förmågan att rätt be- döma undersökningsresultaten. Behov av konsultation med lasarettets lä- kare föreligger sålunda. Detta behov tillgodoses nu i stor utsträckning ge- nom att patienten remitteras till sluten vård. Väl intagna på lasarettet kräva dessa patienter ofta att få ej blott undersökningen utan även behandlingen där för att sedan efter utskrivningen för efterbehandling hamna på lasa- rettsmottagningarna. Detta gäller särskilt de större städerna (vid lands- tingslasaretten torde det oftare förekomma att remisser avse konsultation i öppen vård). Det är väl ej otänkbart, att ett intimare samarbete mellan sjukhusläkare och utanför sjukhusen verksamma läkare skulle kunna få en bättre ordning till stånd. Flerstädes torde nog sjukhusläkarna i större utsträckning än hittills kunna för efterbehandling hänvisa patienter till de läkare, som inremitterat dem, och därigenom avlasta lasarettsmottag-

ningarna. Å andra sidan skulle säkerligen de utanför sjukhusen verksamma läkarna likaledes i större utsträckning än hittills kunna hänvisa patienter till lasarettens läkare för konsultation i öppen vård, vilket visserligen kom— me att innebära en belastning av denna men en avlastning av den slutna vården. Huvudsaken är, att den slutna vården ej är den enda förbindelsen mellan läkarna vid och utanför lasaretten.

Sedan länge har tillströmningen av patienter till den öppna lasaretts- vården varit stadd i ständig ökning. Under trycket härav har denna vård- form måst utbyggas vid de flesta lasarett, vid flera av dem, särskilt de större. i mycket stor omfattning. Emellertid visar erfarenheten att den öppna vår- dens kapacitet trots utökningen oftast icke kunnat hålla jämna steg med den växande tillströmningen av patienter, och att därför den utbyggnad som ägt rum ej varit tillfyllest.

Väl ej så mycket för att undgå de medicinskt och med hänsyn till belast— ningen av den slutna vården ogynnsamt verkande faktorerna i den öppna vården utan fastmer för att hindra, att denna störande inverkar på arbetet inom den slutna vården, framförallt genom förskjutning av läkarronderna och därav förorsakade svårigheter för avdelningsarbetet genom att dag- ordning och tjänstgöringsschema ej kunnat följas (jfr kap. 4 under »Blan- dade diagnostiska och terapeutiska uppgifter» sid. 67), har man rätt all— mänt valt vägen att begränsa tillströmningen till den öppna vården. Den van— liga metoden för reglering av efterfrågan på en vara eller förmån, höjning av priset, ha sjukhusmyndigheterna såsom organ för samhällshjälpen ej ansett sig kunna tillämpa. Tvärtom äro taxorna inom den öppna lasaretts- vården sådana, att de kraftigt bidraga till att öka tillströmningen till den- samma. Man måste därför tillgripa andra metoder för begränsningen. Olika sådana ha övervägts eller prövats.

En av dessa metoder innebär, att för rådfrågning å lasarettsmottagning skulle fordras remiss från läkare; det komme i så fall att i huvudsak bli från utanför sjukhusen verksamma läkare. Dessa skulle sålunda vad gäl- ler tillströmningen till den öppna vården utföra en gallring motsvarande den som i fråga om den slutna vården åligger lasarettens läkare. Metoden är ingalunda populär av de svar att döma, som från kvinnoföreningar, sjuk- kassor o. s. v. lämnats på av medicinalstyrelsen gjord rundfråga, för vilken redogöres i styrelsens betänkande angående den öppna läkarvården i riket (SOU 1948: 14). För sin del kan ej heller sjukhusutredningen rekommen- dera denna metod för reglering av tillströmningen till de vanliga lasaretts- mottagningarna. Synnerligen ofta står det utån vidare klart för patienten, att hjälpen bör sökas vid dessa mottagningar och vid vilken av dem. I alla dessa fall skulle det innebära en onödig belastning av läkarkåren och onö— diga besvär och kostnader för patienten, om han först skulle behöva undersökas av utanför lasaretten verksamma läkare för erhål- lande av remiss och därefter av läkare på lasarettsmottagningen. En annan

metod att begränsa tillströmningen till och omfattningen av verksamheten vid lasarettsmottagningarna är att maximera tiden för dessa, en tredje att maximera antalet patienter, som få omhändertagas under varje mottag- ning. För den händelse dessa båda metoder — som ofta blir fallet — komma att innebära, att ett flertal patienter kanske efter lång väntan måste av- visas och ställas tillbaka någon senare dag, måste det sägas, att förfarings- sättet är föga tilltalande. Dessa olägenheter kunna undvikas genom att de patienter, som önska vård vid mottagningarna, anmäla sig i förväg och därvid erhålla underrättelse om när de skola infinna sig. Vid dessa förhands- anmälningar kunna upplysningar lämnas, som sätta läkarna i stånd att bilda sig en ungefärlig uppfattning om sjukdomens art m. m. och som ge honom ett underlag för bedömandet av i vilken ordning patienterna böra mottagas och vilken tid de komma att kräva och härigenom också för en beräkning av det antal patienter, han anser sig kunna omhändertaga under fastställd mottagningstid. Natur- ligtvis måste man alltid vara beredd på att en sådan beräkning kan slå fel i ena eller andra riktningen.Trots detta torde emellertid metoden kunna ge en rätt god ledning, när det gäller att vid mottagningarna avväga arbets- bördan efter den för dem anslagna tiden, och om möjligt att förhindra att patienterna där få vänta för länge eller förgäves. Denna metod har också en annan fördel. Vid en reglering, som bygger uteslutande på en bestäm- melse om att mottagningen skall börja vid den och sluta vid den tiden eller att vid varje mottagning frånsett akuta fall få mottagas högst så och så många patienter, överlämnar man åt slumpen att avgöra, om spärren drabbar de mest behövande eller minst behövande. Det har framhållits, att en sådan bestämmelse om förhandsanmälan troligen långt ifrån alltid kom- mer att respekteras av allmänheten. Metoden har dock i praktiken visat sig kunna fylla anspråken och sjukhusutredningen vill för sin del rekom' mendera densamma.

Av vad här ovan anförts framgår, att utvecklingen av den öppna lasa- rettsvården präglas av två motsatta tendenser: den ena att utöka, den andra att begränsa densamma.

I Avd. I ha anförts en del siffror ägnade att belysa den öppna lasaretts- vårdens utökning. Tyvärr ha sådana siffror kunnat erhållas endast från de sista sju åren. Men alla veta, att utökningen under de senaste decennierna varit högst betydande. I stort sett har denna utökning tillkommit under trycket av tillströmningen av patienter till den öppna lasarettsvår- den, som en passiv eftergift för det med utgångspunkt från tillströmningen sedda och uppskattade behovet av utbyggnad. Man kan väl knappast undgå att finna ett visst berättigande i anmärkningen, att det ligger något av plan- löshet över en sådan utbyggnad. Konsekvens kan man däremot ej frånkänna medicinalstyrelsens i dess betänkande (SOU 1948:14) framlagda förslag till den närmaste och program för den framtida utbyggnaden och organisatio-

nen av den samhälleliga öppna vården inkl. den öppna lasarettsvården, i vilken också de utanför sjukhusen verksamma läkarna skulle inlemmas som tjänstemän. Enligt de flestas mening lida emellertid sagda förslag och program av bl. a. det felet, att de uppgjorts utan nödigt hänsynstagande till det svenska samhällets resurser i fråga om medel och människor. I stort sett kan medicinalstyrelsens planering betraktas som en konstruktion efter ut- ländska mönster; dess förslag och program ha utformats i nära överens- stämmelse med organisationen av sjukvården i England, vissa stater i Amerika o. s. v. På många och kanske de flesta håll har det framkallat stora betänkligheter att på detta sätt låta organisationen av sjukvården i dessa länder tjäna som förebild och öva ett sådant starkt inflytande vid uppgörandet av planerna för den öppna vårdens organisation och utbyggnad i Sverige. Den tidigare utvecklingen av sjukhusväsendet och sjukvården överhuvud i sagda länder har nämligen, framhålles det, gått efter helt andra linjer, och följaktligen har också utgångspunkten vid planerandet av den fortsatta utvecklingen där varit en helt annan än hos oss.

Till grund för tendensen att begränsa den öppna lasarettsvården ligga motiv och orsaker av flera slag. Denna vård förorsakar samhället stora kostnader. Vidare måste det anses oriktigt att, som nu nära nog överallt är fallet, låta den högre sakkunskapen vid lasaretten i stor utsträckning tagas i anspråk för behandling av alla möjliga >>banala» fall. Men saken har ock— så en annan sida, som är värd beaktande. Ett mycket stort antal underläkare vid lasaretten få efter slutad tjänst vid dessa sin livsuppgift inom den utanför sjukhusen bedrivna sjukvården. Där få de i mycket stor omfatt- ning taga hand om >>banala» fall. De för detta omhändertagande nödvändiga kunskaperna och erfarenheterna inhämta de under sitt deltagande i den öppna vården vid lasaretten. Skulle de banala fallen utestängas från dessa, komme underläkarna endast att få att göra med mera krävande fall på mot- tagningar och vårdavdelningar. Därvid ha de all önskad hjälp av lasaretts- personalen, full frihet att begära laboratorie- och röntgenundersökningar, konsultationer o. s. v. Vid allt sitt handlande skulle de sålunda bli vanda vid att ha tillgång till och känna sig beroende av lasarettets resurser. Ut- komna i livet skulle de ej ha lätt att skaka av sig denna vana och detta beroende. Utan tidigare kontakt med det stora, de »banala» fallen omfat- tande klientelet, skulle de vid omhändertagandet av sådana fall ofta komma att känna sig handfallna, osäkra och otrygga och för den skull i onödigt stor utsträckning begära undersökningar vid laboratorier och röntgenavdel- ningar, konsultationer hos specialister eller intagning på lasarett för under- sökning. Tidigare i detta kapitel ha som andra skäl till en begränsning av den öppna lasarettsvården omnämnts, att denna i vissa hänseenden kan vara medicinskt underhaltig, att den jämte sin förmåga att avlasta den slut- na vården också besitter egenskaper ägnade att onödigt belasta denna samt slutligen att den öppna vården ofta menligt inkräktar på den slutna. Av

vad i det sammanhanget anförts framgår också, att begränsningen ofta drabbar på måfå, att om den kan sägas detsamma som om utökningen, att den ej följer någon genomtänkt plan.

Det är tydligt att en utökning eller begränsning av den öppna lasaretts- vården måste återverka på den av läkare utanför lasaretten — provinsial- läkare och andra tjänsteläkare, privat praktiserande läkare — bedrivna verksamheten. I ena fallet länkas strömmen av sjuka från dessa läkare till lasaretten, i andra fallet i motsatt riktning. I båda fallen synes man utan vidare förutsätta, att den av sagda läkare bedrivna verksamheten skall besitta en sådan elasticitet eller vara i stånd att så svälla eller minska i omfattning, att den motsvarar de växlande krav, som utökningen resp. be- gränsningen av den öppna lasarettsvården ställa på densamma. I viss mån, det visar erfarenheten, har verksamheten i fråga spontant en sådan elastici- tet och anpassningsförmåga, men också endast i viss mån. Vill man ej en- bart låta tillströmningen av patienter och hänsynen till tj änstgöringsschema och arbetsordning vid vårdavdelningarna bli bestämmande för utökning eller begränsning av den öppna lasarettsvården, utan i stället planmässigt leda utvecklingen, böra planerna uppgöras under hänsynstagande även till den av läkare utanför lasaretten bedrivna verksamheten. Så har i viss mån skett i medicinalstyrelsens ovannämnda betänkande men knappast vid den utökning eller begränsning av den öppna lasarettsvården, som hittills ägt rum. Medicinalstyrelsens förslag och åtgärder för Ökning av antalet pro- vinsialläkare samt styrelsens återhållsamhet i fråga om beviljandet av nya underläkartjänster vid lasarett etc. grundar sig bl. a. på det förhållandet, att behovet av utanför sjukhusen verksamma läkare icke är tillgodosett. Ur ekonomisk synpunkt ställer sig den av dem bedrivna verksamheten för- delaktigare för samhället än den öppna och naturligtvis ännu mera än den slutna lasarettsvården. I vida högre grad än de i den öppna lasarettsvården arbetande läkarna ha dessa utanför lasaretten verksamma läkare möjlig- heter att upprätthålla nödig kontakt med patienten under hans sjukdom, betingelser att därefter få följa honom i hälsa och vid sjukdom och sålunda lära känna honom som person, hans arbetsförhållanden m. in. Att de dess- utom ha större anledning än läkarna i den öppna lasarettsvården att vara återhållsamma i fråga om inremittering av patienter till den slutna vården och belasta denna, har redan framhållits. En nackdel med den av privat praktiserande läkare bedrivna verksamheten är, att dessa läkare, som ha att dragas med dryga kostnader för mottagningslokaler, utrustning, per- sonal m. m., måste hålla jämförelsevis höga taxor. Att strömmen av hjälp- sökande till de privat praktiserande läkarna ändå är så stor som den är beror helt visst ej blott på den otillräckliga kapaciteten hos den öppna lasa- rettsvården och de ofta långa väntetiderna där, utan till mycket stor del på allmänhetens uppskattning av den av sagda läkare lämnade vården.

Även om det finnes fog för anmärkningen, att någon genomtänkt, sjuk-

vården i dess helhet beaktande plan icke legat till grund för den öppna lasarettsvårdens utveckling hittills, förefaller denna knappast ha råkat allt- för mycket på avvägar. Ledd av insiktsfulla sjukhusmyndigheter och deras medicinska rådgivare, som varit i stånd att se de från ort till ort växlande behoven och att bedöma de samhälleliga resurserna, har denna utveckling skett under anpassning till kända förhållanden och ej utan blick för vad den närmaste framtiden kan bära i sitt sköte. Den öppna lasarettsvården har emellertid redan nu fått en mycket stor omfattning och artar sig att få en ännu större. Redan nu åsamkar den samhället stora kostnader; denna vårdform och sättet på vilken den bedrives är av stor betydelse för avlast- ningen av den dyrbara slutna vården; den utgör en väg för samhället i dess strävande att ekonomiskt lätta bördan för den enskilde under sjukdom; detta och åtskilligt annat motiverar väl kraven på plan för den öppna lasa- rettsvårdens fortsatta utveckling.

En sådan plan har att bygga på allsidiga överväganden om den öppna lasarettsvårdens ställning och uppgift inom sjukvården överhuvud och om dess relationer till andra vårdformer, närmast den slutna lasarettsvården och den av läkare utanför lasaretten bedrivna verksamheten. Vidare måste den bygga på en analys av dess — i jämförelse med nyssnämnda båda vård- former —— för- och nackdelar ur medicinsk, sjukvårdsorganisatorisk oc'h eko- nomisk synpunkt; och slutligen på ett härpå grundat ställningstagande till spörsmålet om hur samhällets ekonomiska resurser och tillgången på läkare och annan sjukvårdspersonal bör fördelas på de olika vårdformerna.

I samband härmed torde man icke kunna undvika att också taga frågan om huvudmannaskapet för den öppna sjukvården under omprövning.

Frånsett att nya medicinska rön och riktlinjer kunna föranleda modifi- kationer av en dylik plan, har man anledning förmoda, att den skulle stanna på papperet, om samhället ej har möjligheter att reglera strömmen av hjälp- sökande sjuka till de olika. enligt planen utbyggda vårdformerna, varmed här och i det följande avses den slutna och öppna lasarettsvården och den av läkare utanför lasaretten lämnade vården. Naturligtvis vore det lyckligt, om sjukdomens art och grad därvid kunde bli det avgörande. Men att med utgångspunkt härifrån uppställa för allmänheten fattbara regler och be- stämmelser om, när hjälpen skall sökas i den slutna eller öppna lasaretts— vården eller hos de utanför lasaretten verksamma läkarna, är icke möjligt. För regleringen i fråga måste man falla tillbaka på någon eller några av de faktorer, som hittills varit och väl alltid komma att vara avgörande, när det för en sjuk gäller att välja vårdform. De viktigaste av dessa faktorer torde vara följande. Delvis bestämmes den sjukes val av den egna insikten och uppfattningen om, vilken vårdform som i hans fall är den ur medi- cinsk synpunkt lämpligaste. En väl så starkt verkande faktor är allmän- hetens förtroende för den eller den läkaren eller vårdformen, varvid bris- ten på utanför sjukhusen verksamma läkare är av stor betydelse. En tredje

faktor, som man har att räkna med, är strävandet att få vården för minsta möjliga kostnader. Endast sistnämnda faktor kan i nämnvärd grad påverkas av samhälleliga åtgärder. Kostnaden för värden har samhället möjligheter att avväga, i denna avvägning har det sitt bästa eller i varje fall mest effek— tiva medel för reglering av tillströmningen till de olika vårdformerna.

I föregående kapitel har i korthet berörts frågan om den enskildes kost- nader för sluten vård, alltså om legosängsavgifterna, samt påpekats den på många håll hysta farhågan, att ett slopande av dess avgifter skulle medföra för stark, ofta onödig belastning av denna vård. Även om uppfattningarna äro delade i fråga om ansvarsfördelningen mellan samhälle och individ, torde alla vara ense därom, att samhället bör göra vad det förmår för att från den enskilde avlyfta kostnaderna för sjukvård. Det är om graden av men framför allt om sättet för detta avlyftande som meningarna går isär. Nu har ju riksdagen beslutat, att de sjuka skola erhålla sluten lasarettsvård utan direkt kostnad för dem själva. Om samhället ej ansett sig ha råd till eller av andra orsaker ej böra bereda kostnadsfri sjukvård över hela linjen, kan det ifrågasättas, om detta beslut varit det lyckligaste. Vill samhället vidtaga åtgärder för att från den enskilde avlyfta kostna- derna för sjukvård och samtidigt genom dessa åtgärder söka påverka till— strömningen till de olika vårdformerna i ur samhällsekonomisk och sjuk- husorganisatorisk synpunkt gynnsam riktning, synes början ha bort göras med den öppna lasarettsvården eller, om man vill vara fullt konsekvent, med den av läkare utanför sjukhusen bedrivna verksamheten. Häremot in- vändes visserligen, att det är de svåraste och därför de mest i behov av lätt- nader varande sjuka, som omhändertagas i sluten vård. Detta är en sanning med modifikation. I hemmen vårdas också många svårt sjuka antingen utan att eller efter det att de erhållit sluten vård. Den genomsnittliga liggetiden i den slutna lasarettsvården är, som i föregående kapitel omnämnts, ca 15 dagar. I hemmen vårdas ofta sjuka under avsevärt längre tid och då av tjäns- te- eller privatpraktiserande läkare. Ofta ha de också kostnader för hjälp till passning och skötsel. Ur ren behovssynpunkt äro dessa patienter väl så förtjänta av lättnader som de, vilka åtnjuta sluten vård.

Som synes innesluter frågan om den öppna lasarettsvården, många stora och invecklade problem. Med hänsyn till dess stora betydelse ur såväl medi- cinsk som sjukhusorganisatorisk och samhällsekonomisk synpunkt synes en genomtänkt plan för den öppna lasarettsvårdens ordnande och utveckling vara av behovet påkallad. Det ingår icke i sjukhusutredningens uppdrag att utarbeta en dylik plan. Utredningen har här endast velat framlägga vissa egna synpunkter och så vitt möjligt klarlägga den öppna vårdens problema- tik. Denna synes motivera, att vården i fråga och dess relationer till andra vårdformer göras till föremål för särskild, allsidig utredningl.

1 Under tryckningen av detta betänkande har ju också en sådan utredning beslutats. Det är sjukhusutredningens förhoppning, att vad den här anfört kan vara av något värde för sagda utredning.

AVDELNING III

Verksamheten å vårdavdelningarna samt

dessas storlek och utformning

De skilda medicinska disciplinerna ställa olika krav på verksamheten å vårdavdelningarna och även på deras utformning och storlek. I detta av- snitt lämnade redogörelser och framlagda synpunkter och förslag avse endast invärtesmedicinska och kirurgiska vårdavdelningar samt vård— avdelningar å odelade lasarett. Sjukhusutredningen anser en sådan be— gränsning berättigad, dels av den orsak, att dessa tre slag äro det centrala i lasarettsväsendet och representera det stora flertalet vårdavdelningar inom detta, dels på den grund, att vad utredningen har att säga beträffande verksamheten å sagda slag av vårdavdelningar samt också om deras utform- ning och storlek i stort sett äger tillämplighet även i fråga om de övriga.

Kap. 4. Verksamheten å vårdavdelningarna

Som i Avd. I visats är posten avlöningar den största av alla posterna i ett lasaretts utgiftsstat; sagda post drager större kostnader än alla de andra tillsammans. Av hela arbetsstyrkan vid ett lasarett är gruppen sjukvårds- personal den största (omkring 75 %) och av de till denna personalkategori hörande befattningshavarna tagas de allra flesta i anspråk för verksamheten å vårdavdelningarna. Om man genom rationaliseringsåtgärder kan minska personalbehovet å vårdavdelningarna eller åtminstone hämma den fortskri- dande ökningen av detsamma, har man alltså anledning förmoda, att detta skulle komma att ge förhållandevis kraftiga utslag i form av besparingar i avlöningsposten.

Verksamheten å vårdavdelningarna, liksom f. ö. all annan sjukvård, måste dirigeras dels av den medicinska kunskapen och förmågan, dels av känslan för de sjuka och dels av hänsyn till kostnaderna. Om man till det av sistnämnda hänsyn dirigerade strävandet, vilket alltså som mål har nedhringandet av kostnaderna för sjukvården, lägger åtgöranden avsedda att för personalen underlätta arbetet och öka trivseln däri, torde det mot- svara vad man i detta sammanhang inlägger i begreppet rationalisering.

Allmänt är man överens därom, att — frånsett bestämmelser i dagord-

ningen beträffande tiderna för ronder, mottagning o. d. — läkarnas arbete i vården av de sjuka på grund av detta arbetes natur knappast kan under- kastas sådana allmänna, rationalisering åsyftande direktiv som beträffande övrig personal. Liksom i arbetsstudiebetänkandet kommer därför här en- dast att avhandlas den verksamhet, som åligger sjuksköterskor, elever och sjukvårdsbiträden och eventuellt för visst arbete, t. ex. städning, engagerad personal. Rätt ofta hör man uttryck för den uppfattningen, att denna verk- samhet endast till en mindre del omfattar sådana medicinska arbetsupp- gifter, som ej utan men för vården låta sig bindas av ur rationaliserings- synpunkt uppställda regler. Om emellertid, som sig hör, till medicinska arbetsuppgifter räknas ej blott sådana, som direkt ha att göra med diagno- stik och terapi, utan också allt handlande, som bör dikteras väl så mycket av känsla som av förnuft (upplysningar och förklaringar, tröst och upp- muntran o. s. v.), intaga dylika medicinska arbetsuppgifter en betydande plats även i sådana grupper av arbetsmoment som skötseln av patient, patienttoalett, matutdelning, bäddning, ja t. o. m. i städning av sjukrum— men. En stor del av verksamheten å vårdavdelningarna omfattar arbets- uppgifter, vid vilka handlandet bör bestämmas av såväl känsla som förnuft, sålunda arbetsuppgifter i vilka ingår både sådant som kan och sådant som icke kan regleras enligt rationaliseringens krav. Som båda slagen av hand— lande äro intimt förbundna med varandra i de olika arbetsuppgifterna, måste som en viktig norm vid rationaliseringen av arbetet å vårdavdelning— arna gälla, att denna genomföres så, att den ej menligt inverkar på det av det medicinska kunnandet och av känslan för den sjuke dirigerade hand- landet. Enär vidare ej blott medicinskt och icke-medicinskt är förbundet i de olika arbetsuppgifterna utan dessa också i stor utsträckning gripa in i varandra, måste som-en annan norm för ralionaliseringssträvandet upp- ställas, att detta ej i sådan grad fär inriktas på ett särskiljande av arbets- uppgifterna och en fördelning av dessa på olika personer, att arbetets karaktär av lagarbete störes.

Det här anförda manar till att man vid strävandet att rationalisera verk- samheten å vårdavdelningarna i fråga om det allra mesta av densamma bör framgå med försiktighet. Förslag om förändringar av mera revolutionerande slag kan sjukhusutredningen därför ej framlägga och vill påminna om att genom den ledande personalens intresse och under trycket av bristen på vårdplatser och vårdpersonal åstadkommits ej oväsentliga förenklingar av olika delar av verksamheten samt förbättringar av metoder, vilket också bestyrkts av de i sjukhusutredningens regi utförda arbetsstudierna. I själva verket äro åtskilliga av de förslag, som i det följande avhandlas, helt eller delvis på vissa håll redan omsatta i verkligheten. Till en ej ringa del avser framställningen i detta kapitel spridandet av kännedom om sådant, som redan befunnits lämpligt, och utredning av de fördelar och nackdelar, som äro förbundna med olika nu tillämpade metoder, förfaringssätt o. dyl.

Å andra sidan har mycket av det som utredningen kommit fram till bl. a. i anslutning till arbetsstudierna redan bragts till allmän kännedom genom föredrag och publikationer. Vid disponeringen av innehållet i kapitlet har sjukhusutredningen följt den vid arbetsstudierna (SOU 19:31:17) tilläm- pade uppdelningen av verksamheten i g r 11 p p e r av arbetsmoment.

Diagnostiska arbetsuppgifter

De i denna momentgrupp redovisade arbetsuppgifterna (temperaturtag— ning, pulsräkning, tagning av blodprov, urinprov, mag- och tarmprov m. m. samt vägning av patient), vari ej ingår själva undersökningen av proven i laboratoriet, sammanfattas i det följande i ordet provtagning.

Tillkomsten av många nya, till stor del mycket värdefulla undersök- ningsmetoder har medfört, att provtagningen å lasarettens vårdavdelningar kommit att utgöra en allt större andel i det där bedrivna arbetet. De vid 15 sådana avdelningar bedrivna arbetsstudierna visa, att tiden för provtag— ning uppgick till i genomsnitt ej mindre än 4,2 % av den totala arbetade tiden. Detta under åren 1945—4946. Numera torde andelen på de flesta lasarett vara än större och man har all anledning förmoda att den fram- gent kommer att ytterligare öka. Vissa enklare prov, t. ex. på avföring och urin, kunna tagas av biträdespersonal. Till övervägande del måste dock proven tagas av sjuksköterskor eller kvalificerad laboratoriepersonal. För sjuksköterskornas vidkommande tog provtagningen i genomsnitt 7,9 % av deras totala arbetade tid i anspråk.

Angiven i absoluta tal var den genomsnittliga. tidsåtgången för provtag- ning 1 210 min. per avdelning och vecka. Siffrorna för de olika avdelningar- na variera inom mycket vida gränser. Den lägsta noterade siffran var så— lunda 499 min., den högsta 2075 min. Dessa stora variationer bero på många omständigheter såsom klientelets art (kirurgiskt, medicinskt) samt det sätt på vilket laboratorieverksamheten vid de olika lasaretten är ordnad och den grad i vilken den är utvecklad och de därmed sammanhängande olika möjligheterna för läkarna att använda sig av vissa mera krävande undersökningsmetoder o. s. v.

Den viktigaste orsaken till variationerna ifråga är emellertid, att prov— tagningen vid olika lasarett sker enligt två olika system. Dessa förekomma i olika modifikationer och kombinationer. I princip kunna de karakterise- ras sålunda. System 1: alla prov tagas och föras till laboratoriet av vård- avdelningens personal, som också senare per telefon eller genom bud från laboratoriet införskaffar uppgifterna angående undersökningsresultaten och inför dem i sjukjournalerna. I detta fall har vid arbetsstudierna hela tidsåtgången för provtagningen påförts vårdavdelningsarbetet. System 2: vissa prov —— det gäller framförallt de mest krävande, blodproven _ tagas av kvalificerad laboratoriepersonal vid ronder genom alla eller ett flertal

vårdavdelningar, varvid nödiga instrument, kärl och reagenser medföras och de tagna proven samlas och transporteras på rullbord eller bricka. Tiderna för detta av laboratoriepersonalen utförda arbetet ingå ej i arbets- studieingenjörernas uppgifter om tidsåtgången för provtagningen vid vård— avdelningarna.

De prov, som utföras inom vårdavdelningarna eller som där tagas för att undersökas i laboratoriet, äro av många olika slag. Grovt schematiskt och utan anspråk på fullständighet kunna de angivas som följer. 1) Mätning av temperatur, pulsfrekvens och kroppsvikt. — 2) Urinprov, dels de van- liga för undersökning av äggvita och socker och för mikroskopiska under- sökningar av sedimentet, dels mera speciella prov på sjukliga eller sjukligt ökade utsöndringsprodukter; på vissa avdelningar kan också mätning av urinmängden, eventuellt förbunden med bestämning av specifika vikten, tid— vis kräva rätt mycken tid. —— 3) Blodprov; dessa, som tjäna en mångfald oli— ka syften —— att bestämma mängden av blodfärgämnen och antalet röda och vita blodkroppar och olika slag av dem, ökning eller minskning av andra av blodets normala beståndsdelar, förekomsten av främmande ämnen, förhållan- det mellan syror och baser etc. —— taga en mycket stor del av den totala tiden för provtagningen i anspråk. — 4) Provmåltider och andra prov på diges- tionsorganens funktioner samt prov på avföringen för undersökningar av olika slag. — 5) Prov på upphostningar och andra sjukliga sekret. — 6) Ett slag för sig utgöra de prov som tagas för bakteriologiska undersökningar; dessa utföras till en del på blod, äro således att hänföra till blodproven; i andra fall utgör avföring, urin, upphostning o. s. v. undersökningsmate— rialet. Härtill komma prov, som tagas av material, hämtat vid av läkarna utförda ingrepp (incisioner av abscesser, punktioner av ryggmärgskanal, lungsäck, leder o. s. v.), vidare förberedelsearbete för t. ex. Vissa röntgen— undersökningar, tarmundersökningar m. fl.

För ordnandet av provtagningen är det av betydelse, att åtskilliga prov för att ge rättvisande resultat måste tagas på bestämda tider av dygnet, t. ex. på morgonen på fastande mage eller som de 5. k. serieproven på bestämda tider flera gånger under dagen. Vidare är det så att en del prov inverka störande på varandra och sålunda måste utföras med vissa tids— intervall samt att dessa äro av olika längd alltefter den ordning, i vilken proven tagas (jfr vad därom sagts i Avd. II, sid. 36). Slutligen förtjänar i detta sammanhang påpekas, att många patienter, som intagas på grund av trängande indikationer eller vilkas tillstånd plötsligt försämras, kräva prov — ofta av flera slag — omedelbart efter intagningen resp. försämringen, och att provtagningen därför tillhör de arbetsmoment. som endast i viss utsträckning låta sig inplaceras i ett på förhand uppgjort arbetsschema.

Efter en annan indelningsgrund kunna proven uppdelas i två olika grup— per: 1) rutinmässiga prov varmed här förstås prov, som tagas på alla intagna patienter, och 2) prov, som tagas endast efter särskild ordination

av läkare. Rätt utvalda befria de rutinmässiga proven läkarna från mera tidsödande kontroll av patienten och allt eftersom de utfalla normalt eller icke normalt visa dessa prov honom frånvaron eller förhandenvaron av viss sjukdom eller vissa slag av sjukdomar och avlasta på så sätt mycket arbete från läkarna. Exempel på prov, som å de flesta vårdavdelningar tagas rutin- mässigt, äro temperaturmätning, pulsräkning, mätning av blodtrycket, väg- ning av patienterna, prov på socker och äggvita i urinen. Allt efter klien- telets art kan det bli nödvändigt att till den rutinmässiga provtagningen hänföra åtskilligt annat såsom bestämning av blodgrupp, sänkningsreak- tion, hlodets halt av hemoglobin och blodkroppar, W'assermanns prov, m. m. Vissa av de rutinmässiga proven tagas endast en gång, andra fort— löpande med vissa mellanrum. Av de till grupp 2 hörande proven ordineras likaledes en del för var gång i sänder, så t. ex. provfrukost och andra prov på digestionsorganens funktion, en hel del blodprov och vissa urinprov. [ andra fall avser ordinationen att proven skola tagas regelbundet, antingen varje dag, t. ex. prov på blodsocker vid utprövning av insulinbehovet, eller t. o. m. flera gånger under dygnet, t. ex. när det gäller 5. k. belastningsprov, eller ock med intervaller av några dagar eller någon vecka, t. ex. vissa prov på blod och urin vid njur- och ämnesomsättningssjukdomar.

Naturligtvis måste det ankomma på läkarna att avgöra, vilka prov som behöva tagas. Av den ovan lämnade redogörelsen framgår emellertid, att därutöver många andra, för ordnandet av provtagningen viktiga avgöranden kräva medicinsk sakkunskap, sålunda avgörandet ifråga om tidpunkten för provtagningen, om ordningsföljden proven emellan, om proven skola tagas rutinmässigt eller efter särskild ordination, om endast en gång eller regelbundet och i sistnämnda fall om intervallens längd. Provtagningen tillhör därför de verksamhetsgrenar inom sjukvården, där man vid strävan— det att genom rationalisering vinna besparing av arbete och tid ej kan påräkna någon större hjälp av arbetsstudier, bedrivna av medicinskt oskolad personal. Till denna uppfattning ha också de av sjukhusutredningen enga— gerade arbetsstudieingenjörerna kommit. I sitt arbetsstudiebetänkande (sid. 165—166) har utredningen dock kunnat omnämna vissa av arbetsstudie— ingenjörerna framlagda, för en rationalisering av provtagningen ingalunda oviktiga, såväl principer som detaljer berörande synpunkter och förslag. Dessa sammanfalla i stort sett med åsikter, som redan länge hysts och följts av många läkare och sjuksköterskor. Spörsmålet om provtagningens organisation har varit föremål för mycket intresse från nämnda personal— kategoriers sida.

Sjukhusutredningen kommer i det följande att så gott sig göra låter samla och redogöra för vad som vid överläggningar inom och utom utred— ningen och genom på skilda häll vidtagna åtgärder framkommit ifråga om synpunkter och erfarenheter av betydelse för ett rationellt ordnande av provtagningen.

Vad då först angår frågan om de. båda systemen för provtagning _— genom vårdpersonalen eller laboratoriepersonalen —- må till en början fram— hållas, att vissa prov undervalla omständigheter torde böra tagas av vård- personalen. Dit höra mätningar av temperatur, pulsfrekvens och blodtryck; vidare vägning av patienterna, mätning av urinmängden och tagandet av prov på urin, avföring och upphostningar. Även förberedelsearbeten för provtagning böra ankomma på vårdpersonalen. Det är sålunda huvudsak- ligen ifråga om blodproven man har att träffa ett val mellan det ena eller andra systemet; huvudsakligen men ej undantagslöst. I många fall då patienten plötsligt försämras eller intagits för sjukdom, som kräver ome- delbar behandling, kan det bli nödvändigt att låta vissa blodprov tagas av vårdpersonalen. I annat fall skulle man, om dylika fall inträffa nattetid, behöva ha effektiv nattjänst av skolad personal på laboratoriet, vilket ej torde vara nödvändigt utom på stora sjukhus. Och även om dylika fall inträffa på dagen torde det, särskilt om vägen mellan vårdavdelningen och laboratoriet är lång, i regel vara lämpligast att låta vårdpersonalen verk— ställa provtagningen, enär det skulle verka alltför störande på laboratorie- arbetet och hindrande för ett ändamålsenligt ordnande av detsamma, om en eller flera av laboratoriets personal när som helst skulle vara nödsa- kade att lämna det pågående arbetet för att inställa sig på en vårdavdel- ning. Med här nämnda undantag har man vid ordnandet av provtagningen att välja mellan det ena eller det andra av de båda systemen och överväga deras för- och nackdelar.

Överlåtes provtagningsarbetet på vårdpersonalen, kan det lättare inord- nas i dagens rutin. Man behöver inte vänta med vissa arbeten till dess laboratoriepersonalen under sin rond kommit till vårdavdelningen, vilket av lätt insedda skäl icke varje dag kan ske exakt vid en bestämd tidpunkt. Som nyss nämnts kan det på de allra flesta sjukhus ej undvikas, att även blodprov vid vissa tillfällen måste tagas av sjuksköterskorna på vårdavdel— ningarna; för att kunna göra detta på ett tillfredsställande sätt måste de ha träning och för att de skola få nödig sådan är det lämpligt, att alla eller större delen av blodproven inom avdelningen tagas av dem. Detta är för- delaktigt även ur den synpunkten, att på avdelningar med sjuksköterske- elever dessa få större tillfälle att deltaga i förberedelserna för provtagningar och lära den vid denna tillämpade metodiken. Ingår det i systemet, att sjuksköterskan på vårdavdelningen har att i sjukjournalerna införa de från laboratoriet lämnade uppgifterna om undersölmingsresultaten, får hon auto— matiskt kännedom om vad proven visa beträffande sjukdomens förlopp, vilket också är en fördel. Å andra sidan kan det vid tillämpning av detta system knappast undvikas, att transporten av proven till laboratoriet ford- rar budskickning, ibland t. o. m. flera, från varje avdelning med tomgång i ena riktningen. Vidare är det så att en hel del prov för att vid undersök- ningen ge riktiga resultat måste tagas med tillämpande av en mycket nog—

grann och alltid lika teknik. När det gäller t. ex. prov för bestämning av blodets halt av hemoglobin samt antalet röda och vita blodkroppar och de olika slagen av dem, kunna även små, till synes oväsentliga olikheter i tekniken ge anledning till stora avvikelser i undersökningsresultaten. I vida högre grad än det nu avhandlade ger det andra systemet garantier för en sådan enhetlighet i provtagningstekniken. Detta system. vilket som tidigare nämnts innebär, att kvalificerad laboratoriepersonal _— på vagn eller bricka medförande nödiga instrument, kärl och reagenser —- under ronder genom vårdavdelningarna verkställer provtagningen, erbjuder åtskilliga andra för- delar. Provtagningsarbetet äger till största delen rum på morgonen, under de för vårdavdelningarna mest arbetstyngda timmarna av dagen. Systemet ifråga medför en under dessa timmar välbehövlig avlastning av arbete från vårdpersonalen samtidigt som det ger sysselsättning åt laboratoriepersona- len vid en tidpunkt, då ännu inga eller blott ett fåtal prov hunnit inkomma till laboratoriet. Till lättnaden för vårdavdelningarna bidrager, att systemet befriar dessa från en hel del budskickningar. Om man därutöver låter införandet av undersökningsresultaten i sjukjournalerna verkställas av labo— ratoriepersonalen, gör man det lättare för den ledande personalen å labora- toriet att överblicka resultaten och observera sådana kastningar i dessa, som kunna tyda på felaktigheter i undersökningsmetodik eller reagenser. Syste- met har emellertid också sina nackdelar, vilka kunna utläsas av vad som sagts beträffande det första systemet.

Att ge en bestämd rekommendation för det ena eller det andra av dessa system eller en allmängiltig regel hur de skola kombineras är naturligtvis omöjligt på grund av att de förhållanden, man därvid har att taga hänsyn till, äro så ytterst olika vid de olika lasaretten. Huvudsaken är att man vid varje lasarett planmässigt ordnar provtagningen under beaktande av de båda systemens fördelar och nackdelar och lämplighet under rådande för- hållanden. Därvid bör man se ordnandet av provtagningen som ett för laboratoriet och vårdavdelningarna gemensamt problem, ett problem alltså som ej bör lösas under ensidigt hänsynstagande till vad som är bäst ur laboratorieverksamhetens eller vårdavdelningsarbetets synpunkt.

Hur planen för provtagningsarbetets ordnande utformas måste i mycket hög grad bli beroende på laboratoriets läge inom sjukvårdsinrättningen och graden av laboratorieverksamhetens centralisering resp. decentralisering. Till frågan härom återkommer sjukhusutredningen i kap. 11.

Vad angår de olika slagen av prov och möjligheterna att beträffande dem vidtaga rationaliseringsåtgärder ha arbetsstudieingenjörerna särskilt fram— hållit den arbetsbesparing som kan vinnas genom inskränkning av den ru- tinmässiga temperaturtagningen och pulsräkningen. Vidare ha de påpekat vikten av att läkarna i varje givet fall noga överväger behovet av provtag- ning, så att proven _ här avses huvudsakligen blodproven — i möjligaste mån kunna tagas på en gång.

Med den begränsning, som ligger i orden >>i möjligaste mån», måste sist- nämnda önskemål anses berättigat, men troligen icke alltid eller överallt vara tillgodosett. Det är onödigt att på en patient prov tagas för bestämning ena dagen av sänkningsreaktionen, andra dagen av blodets halt av kalcium, tredje dagen av dess halt av restkväve o. s. v. Ett sammanförande av proven, så att de tagas på en gång, medför ej blott tids- och arbetsbesparing utan också att patienten ej så ofta behöver besväras med »stick». Vidare för— tjänar i detta sammanhang påpekas de i många fall förefintliga möjlig- heterna att tagandet av blodprov sker i anslutning till den intravenösa tillförseln av läkemedel.

Vad beträffar temperaturtagningen och pulsräkningen måste arbetsstudie— ingenjörerna anses ha rätt i sitt krav, att resultaten av dessa prov omedel— bart antecknas på kurvan av den personal, som tagit proven. och ej först på lösa lappar, vilka lämnas till avdelningssköterskan, som därifrån överför resultaten på kurvan. När det gäller frågan om tids- och arbetsbesparing genom inskränkning av dessa prov bör man emellertid, som i arbetsstudie- betänkandet (SOU 1951 :17, sid. 165) omnämnts, icke förglömma, att de ofta eller oftast kombineras med samtal med patienterna, förfrågningar an— gående deras befinnande, önskemål o. s. v., att tiden härför är inräknad i arbetsstudieprotokollens uppgifter angående tidsåtgången för sagda prov, och att följaktligen den vinst, som skulle erhållas genom en inskränkning av dem, inte skulle bli på långt när av den storlek, som en enbart på nämnda uppgifter byggd beräkning anger. Vidare är att märka, att de rutinmässiga temperaturmätningarna och pulsräkningarna ha stor betydelse därigenom att de ofta ge ett tidigt varsel om komplikationer, t. ex. en börjande infek- tion eller en blodpropp. Men även om hänsyn tages till det här sagda, torde för vissa kategorier av patienters vidkommande en inskränkning av ifråga- varande provtagning vara möjlig och har f. Ö. redan praktiserats på många avdelningar. Det är emellertid troligt, att en sådan kan genomföras i större utsträckning än hittills. Huvudsaken är, som arbetsstudieingenjörerna fram— hållit, att läkarna ha sin uppmärksamhet riktad på denna möjlighet till arbetsbesparing. Slutligen anser sjukhusutredningen, att det bör övervägas, om icke den i vissa länder, särskilt de anglosachsiska, använda metoden att mäta temperaturen i munnen vore att föredraga fram-för mätningen av temperaturen i ändtarmen. Den förra metoden är mindre besvärande för patienten och sparar personalens tid; av lätt insedda skäl har den ett klart företräde framför den senare metoden, när det som ofta, särskilt a mot- tagningarna, gäller uppegående, klädda patienter.

Ifråga om urinproven anser sig sjukhusutredningen här kunna begränsa sig till att hänvisa till vad därom anförts i arbetsstudiebetänkandet (sid. 166). Här skall endast framhållas, att medicinalstyrelsens där påtalade förord— ning, enligt vilken de vanliga urinproven på socker och äggvita vid många lasarett måste överflyttas från vårdavdelningarna till laboratoriet, förutom

ofta långa transporter och andra olägenheter vid mer än ett lasarett torde ha nödvändiggjort en ökning av laboratoriepersonalen utan att någon minsk— ning av vårdpersonalen kunnat äga rum. Den modifikation av förordningen, som gjorts beträffande den vid Hellers prov använda salpetersyran, borde kunna göras även ifråga om de vid Alméns och Esbachs prov använda reagenserna.

Vid diskussioner om möjligheterna att rationalisera provtagningen hör man ofta påtalas, att den rutinmässiga provtagningen vid många lasarett eller avdelningar fått alltför stor omfattning, att man alltså till den hänfört många onödiga prov och därigenom förorsakat onödigt arbete. Emellertid är det svårt att härvidlag ange vad som är onödigt och nödvändigt. När det sålunda anmärkes mot att t. ex. Meinickes eller W'assermanns prov utföres rutinmässigt, alltså oberoende av om patienten varit smittad av syfilis eller kan misstänkas lida av denna sjukdom, kan det invändas, att det tack vare att dessa prov tagits rutinmässigt inträffat, att vid en större klinik syfilis i ännu behandlingsbart stadium kunnat upptäckas årligen hos 10——15 patienter, som ej ha en aning om att de äro bärare av eller förete andra tecken på denna sjukdom. Icke heller kan den rutinmässiga provtagningen uppläggas efter samma schema vid varje klinik, utan vid var och en av dem måste hänsyn tagas till klientelets art. Det viktiga och för övrigt enda möjliga är, att varje lasarettsläkare — under vägande av sitt ansvar för patienterna mot sin skyldighet att sörja för att vårdavdelningarna och laboratoriet ej belastas med onödigt arbete — noga gör sig reda för och instruerar under— läkare och sjuksköterskor om vilka prov den rutimnässiga provtagningen skall omfatta.

Som något lika viktigt bör framhållas, att lasarettsläkaren tillser och ordnar det så, att den provtagning, som rutinen eller särskild ordination föreskrivit skola ske regelbundet, dagligen eller med längre intervall, ej får fortsätta av ren slentrian utan avbrytas, så snart den befinnes onödig.

Terapi

Enligt de utförda arbetsstudierna är den genomsnittliga tidsåtgången för sysslor hörande till gruppen terapi (medicinutdelning, insprutningar, om- läggning, spolning och tappning, lavemang och tarmsköljning, förberedelse för operation, iordningställande av rondbord och förband, diverse patient- vård, tillhandahållande av värmekrus eller isblåsa, värmebehandling) 3 035 minuter per avdelning och vecka, vilket är drygt 10 % av den totala arbetade tiden. Vid bedömandet av dessa siffror bör man hålla i minnet, att huvud- delen av arbetsstudierna utförts under åren 19i—"l—19-l7. Tillkomsten under de senaste åren av nya pre- och postoperativa behandlingsmetoder men framförallt av ett flertal nya läkemedel har medfört en intensifiering av terapien och man har därför anledning förmoda, att andelen för dessa

sysslor numera är betydligt större. Till en stor det måste dessa nya läke- medel tillföras genom insprutningar, Vilket framförallt har kommit att be— lasta den skolade personalen.

Som framgått av arbetsstudierna är tidsåtgången för denna grupp av sysslor mycket växlande vid olika avdelningar. Självfallet spelar härvidlag olikheter i arten och svårighetsgraden av de sjukdomar, för vilka de vid studietillfället inneliggande patienterna vårdats, stor roll, likaså läkarnas behandlingsmetoder.

Arbetsmomentet mcdicinuldelning omfattar dels distribuering och utläm- ning från vårdavdelningarnas apoteksförrad av medicin avsedd för intag- ning genom munnen ev. också sådan avsedd att införas i ändtarmen, dels utbärning och utdelning av denna medicin till de olika å avdelningen vår- dade patienterna. Där, som ofta är fallet, sjuksköterskan a särskilda listor för anteckningar över de av läkarna för varje patient ordinerade mediciner- na, ingår även detta arbete i momentet.

På de studerade vårdavdelningarna har hela arbetsmomentet »mcdicin- utdelning» i genomsnitt tagit i anspärk ca 2 % av den totala arbetade tiden. Liksom beträffande all annan befattning med medicin (insprutning, lokal applikation, placering av rekvirerad medicin i medicinskåpen o.s.v.) är tidsåtgången här en fråga av sekundär betydelse; i första rummet har man att tänka på tryggheten, alltså att sörja för undvikande av misstag. Vid ordnandet av medicinutdelningen har man då först att tillse, att ordina- tionerna följas. Dessa givas av läkarna, huvudsakligen under ronderna, speciellt överläkarronderna, men självfallet också på andra tider. när änd- ringar i patienternas tillstånd så påkalla. Dessa ordinationer införas ome- delbart å därför reserverad plats å de 5. k. temperaturkurvorna. Av vikt är, att läkarna vid ronderna granska ordinationerna och se till, att före— skriven medicinering ej slentrianmässigt fortsätter, sedan indikationerna för densamma upphört.

Emellertid måste en hel del ordinationer överlåtas åt den för avdelningen ansvariga sjuksköterskan. Detta ställer givetvis stora krav på hennes kun- skaper, omdöme och ansvarskänsla. Att förbjuda dessa ordinationer vore dock verklighetsfrämmande och skulle medföra en stor belastning av lii- karna och snart nog utmynna i krav på ökning av läkarkraften å 'årdav- delningarna. Denna sjuksköterskornas befattning med ordination av läke- medel är visserligen begränsad; den gäller tillgodoseendet av me 'a var— dagliga indikationer med ofarliga läkemedel eller läkemedel i ofarliga beredningsformer och har att rätta sig efter av läkarna givna direktiv; men den är dock av rätt stor omfattning och sålunda ekonomiskt av ej ringa betydelse. Det är sålunda viktigt, att direktiven i fråga taga hänsyn även till läkemedelskostnaderna. För sådant ändamål lämpa sig väl de i avsnittet »Läkemedelsförsörjning» omnämnda listorna över ifrågakommande läke— medel, sammanförda i indikationsgrupper — hostlindrande, hoststillande,

rogivande medel, laxantia o. s. v. —— och i varje grupp ordnade efter kostnad per dos.

Vid uttagningen från avdelningens apoteksförråd av den av läkarna ordi— nerade, på temperaturkurvorna uppskrivna medicinen kan sjuksköterskan samla kurvorna i fråga och vid distributionen av läkemedlen på läkemedels- brickan direkt utgå från dem eller också kan hon göra anteckningar om ordinationerna och ändringar av dem å en särskild s. k. medicinlista. Läke- medelsbrickorna äro indelade i rutor, en eller två för varje patient. För att underlätta arbetet med medicinens distribution och placering på brickan bör medicinskåpet, som i regel är fallet, vara försett med utdragbar klaff eller i omedelbar närhet av skåpet finnas ett bord, där brickan under distri- butionen är placerad. Brickan töres sedan till sjukrummen för utdelning av medicinen till de enskilda patienterna. Gäller det läkemedel, som skola utdelas till ett flertal patienter, kunna de lämpligen, särskilt om utrymmet i rutorna är trångt eller det rör sig om flytande medicin, som vid oförsiktig rörelse av brickan lätt skvalpar över, föras till sjukrummen i förrådskärlen och direkt från dessa utdelas vid bädden. I sådant fall är det lämpligt att kringföra brickan och förrådskärlen samt vissa medicinglas på rullbord. Som medicinskåp och läkemedelsbricka rekommenderas de av CSB konstrue— rade (CSB — 199 resp. 198).

Misstag vid medicinutdelningen kan begås vid distribueringen från medi- cinskåpet (genom medicinens placering i fel ruta 0. s. v.), genom oförsiktiga rörelser av brickan under kringbäringen kan en del av flytande medicin stjälpas ut eller piller eller tabletter ramla ur medicinglasen o. s. v. Det är därför önskvärt, att sjuksköterskan även vid utdelningen av medicin till de enskilda patienterna skall vara i stånd att kontrollera, att det som utlämnas är i överensstämmelse med ordinationen. Detta kan ske genom att hon vid utdelningen medför antingen temperaturkurvorna eller den ovan omnämn- da medicinlistan och än en gång granskar där gjorda anteckningar. Medi- cinlistan har vissa fördelar. Genom att föra en sådan inpräntar sjukskö- terskan ordinationerna och ändringarna av dem bättre i sitt minne; listan tillåter bättre än kurvorna en snabb översyn över medicinutdelningen och underlättar ett rationellt ordnande av densamma, t. ex. när det gäller att beträffande en viss, av ett flertal patienter brukad medicin avgöra lämplig- heten av att den från medicinskåpet distribueras på brickan eller att den från förrådskärlet utdelas direkt vid sängen. För att slippa det tidsödande arbetet med införandet av ändringar av ordinationer i listorna resp. ut- skrivning av nya sådana är det lämpligt, att listan uppgöres i form av kort, ett för varje patient, vilka kort vid uttagningen och distribueringen från medicinskåpet insättas i sina rutor i brickan och medfölja denna under kringbärandet och utdelningen. _

Insprutningama höra i den mån de medicinska kraven det tillåta göras under ronder över hela avdelningen. I vissa fall torde det —- som nämnts-—

vara möjligt att giva intravenösa injektioner i samband med tagning av en del blodprov.

Vid spolning och tappning bör vagn, där alla erforderliga utensilier med- föras, komma till användning.

I diskussionen angående besparingsmöjligheter i vårdavdelningsarbetet har sysslan givning av lavemang ådragit sig stor uppmärksamhet. Tidsät— gången för nämnda syssla var enligt arbetsstudierna mycket växlande vid de studerade avdelningarna. Medeltalet för de 15 avdelningarna var 7 minu- ter per patient och vecka. Till lavemang har räknats tarmsköljning och införsel genom stolgängen av vissa läkemedel i lösning eller uppslamning för terapeutiskt eller diagnostiskt ändamål; dessa slag av lavemang kunna helt naturligt icke undvaras. Lavemang avsedda endast för framkallande av avföring torde med undantag för förberedelse till röntgensundersökning numera på de flesta håll i det närmaste ha försvunnit, varför tidsåtgången för dessa torde vara ringa, särskilt sedan vissa avförande stolpiller alltmera kommit i bruk. — Av vikt är att dörren åtminstone till en av patienttoalet- terna göres så bred, att klosettstol kan användas för patienternas transport till och från toaletten.

Vad beträffar momentet tillhandahållande av värmekrus (för uppvärm— ning av sängen) har man för att undvika risken, att patienten ådrager sig brännskador, på sina håll — i anslutning till operationsavdelningar — in- rättat särskilda varmgarage för sängarna.

Blandade diagnostiska och terapeutiska arbetsuppgifter m. 111.

Till denna grupp hänföras följande arbetsmoment: läkarrond, för- och efterarbete i samband därmed, sjuksköterskerond, samtal med patient, in- tagning av patient samt ordergivning. Här komma endast arbetsmomentcn läkarrond och ordergivning att diskuteras.

Läkarrond. Vid de studerade lasarettsavdelningarna uppgick den sain— lade tiden för avdelningspersonalens (ej läkarnas) deltagande i läkarronder till i medeltal 687 minuter per avdelning och vecka. I betraktande av att genomsnittssiffran för sagda personals totala arbetade tid per avdelning och vecka var 28 910 minuter kan den på läkarronden använda tiden ej anses särskilt stor. Trots detta hör läkarronden till de i diskussionen om vård— :lvdelningsarbetets rationalisering mera uppmärksammade arbetsmomentcn.

Ofta och från många håll har gjorts gällande, att dessa ronder mången— städes ta i anspråk onödigt mycket av arbetskraften å vårdavdelningarna. Ett visst stöd för denna åsikt skulle man kunna finna däri, att—avvikelserna från nämnda medeltal för arbetsmomentet ifråga äro mycket stora; den lägsta noterade siffran var sålunda endast 139. den högsta ej mindre än 1547 minuter per avdelning och vecka. Är nämnda åsikt riktig, om det alltså skulle ligga något berättigat i det ofta hörda talet om en på vissa

avdelningar förekommande »parad av personal vid läkarronderna», få de anförda differenserna en naturlig förklaring. Såvitt sjukhusutredningen har sig bekant är emellertid denna >>parad>> något som i stort sett hör det förgångna till, något som redan >>bortrationaliserats» på de allra flesta sjukhus. En sådan har ej heller kunnat iakttagas på någon av de studerade vårdavdelningarna. Förklaringen till differenserna är helt visst framförallt att söka i olikheter i klientelets och sjukdomarnas art och i graden av de senare eller däri, att det för arbetet å vissa vårdavdelningar kan befinnas lämpligt, å andra ej, att läkaren gör sina besök hos de svårast sjuka utan.— för ronden, alltså före eller efter densamma, eller att visst arbete som på en del avdelningar sker under ronden på andra utföres t. ex. i behandlings— rummet. Även olikheter i kraven på undervisning kunna ge anledning till att på vissa sjukhus flera, på andra färre av personalen deltaga i ronden, varför t. ex. förekomsten av elever ökar tidsåtgången. '

Det som mest Stål fram i diskussionen om läkar1onde1na är emelleitid ej så mycket frågan om storleken av den personal, som böi deltaga i dem, utan kravet att tiderna för ronderna fixeras och i möjligaste mån hållas. Detta krav är fullt berättigat; läkarronderna intaga en central ställning i verksamheten å en vårdavdelning, och att dessa äga rum på bestämda tider är av betydelse för att gällande arbetsordning och tjänstgöringsschema skall kunna följas. Om kravets berättigande kunna meningarna sålunda ej vara delade. En annan sak är läkarnas möjligheter att kunna fylla det. Naturligtvis spelar läkarnas respekt för tiden en stor roll. Det är viktigt att överläkaren själv är punktlig och att han genom eget exempel och an— maningar lär underläkarna att vara punktliga. Emellertid torde den ännu tämligen gängse uppfattningen, att förskjutningen av tidpunkten för ron- derna helt eller huvudsakligen beror på läkarnas bristande respekt för tiden, numera ej så ofta som förr ha fog för sig. Vården av de sjuka är ett arbete, som endast i viss grad låter sig tidsregleras, ett arbete vars krav på läkarna ofta måste gå före de krav, som arbetsordning och tjänstgörings- schema uppställa.

Vad då först överläkarronden angår är det tydligt, att en operation eller annat trängande göromål mången gång kan förorsaka en försening. I regel torde dock överläkaren vara i stånd att börja sin rond på fastställd tid. Men han har flera vårdavdelningar att besöka. En dag tar ronden på en viss avdelning en halv timme, en annan dag kanske hälften, en annan gång kanske dubbelt så lång tid. Punktligheten kan sålunda endast gälla den avdelning, som står först på rondschemat. Men ej heller alltid ens denna.. Ofta måste överläkaren börja sin rond med att besöka ett antal svårt sjuka på olika vårdavdelningar. När det gäller ronden och dennas fixering till] tiden måste därför tidsbestämningen för en överläkare mer avse kliniken som» helhet än de enskilda vårdavdelningarna. Olägenheterna genom av.- vikelser från det fastställda rondschemat kunna emellertid avsevärt mins-

kas genom ett organiserat underrättelsesystem, så att varje avdelningsskö- terska är i stånd att följa rondens gång och beräkna, när den skall nå den egna avdelningen.

Emellertid torde klagomålen över läkarnas bristande punktlighet numera ej så mycket gälla överläkarronden som den underläkarna åliggande efter- middagsronden. Bl. a. för att undgå övertidsarbete för vårdpersonalens vidkommande och kostnaderna därför är det av stor vikt, att de för dessa eftermiddagsronder fastställda tiderna i möjligaste mån hållas. Ehuru en sådan rond omfattar endast en eller ett par vårdavdelningar, kan det arbete, som därunder skall utföras, vara mycket växlande och sålunda kräva mycket olika tid, varför det är svårt att fastställa viss tid för dess avslu— tande. Mycket beror givetvis på, att ronden börjar i rätt tid, men ej heller detta är alltid så lätt. Frånsett tiden för förmiddagsmålet ha underläkarna mellan förmiddagsarbetets slut och eftermiddagsrondens början åtskilligt att uträtta, som ej utan vidare kan tidsbegränsas. Ofta ger honom in— tagningen av patienter mycket att göra. I regel har han att lämna utskrivna patienter slutliga råd och anvisningar och samtidigt utfärda begärda inlyg av olika slag. Arbetet med journalskrivning och journalanteckningar, som underläkarna förr i allmänhet själva utförde efter eftermiddagsrondens slut, måste nu till stor del förläggas till nämnda tidsintervall, så att läkarnas i form av manuskript, stenogram etc. utarbetade journaler och anteckningar till dem hinna renskrivas å skrivcentraler och expeditioner, innan dessa stänga för dagen. Är en tidsreglering av dessa nu nämnda göromål svår, så gäller det i än högre grad om arbetet å mottagningarna. Tillströmningen till dessa ökar undan för undan under inflytande av faktorer, över vilka underläkarna ha mycket litet att bestämma. Och det är detta arbete å mot- tagningarna och särskilt jourfallen, som gör det svårt för dem att alltid börja ronden på den fastställda tiden.

För att få eftermiddagsronderna förlagda inom fastställd tidsram är det av vikt att arbetstiderna å expeditioner och Skrivbyråer å ena, tiden för läkarnas skrivgöromål å andra sidan anpassas på för verksamheten i dess helhet lämpligt sätt. Men av än större betydelse är det, att direktionen eller en administrativ chef ej åtnöjer sig med att utfärda en ukas om att ronden skall börja vid den eller den tidpunkten utan sörjer för att orsakerna till att denna ukas ej kan åtlydas avlägsnas. Härvid har man framförallt att tänka på mottagningarna. Antingen bör det sörjas för att läkarkraften vid dessa motsvarar de krav, som allmän-heten ställer på dem, eller också att direktionen står för den tidsbegränsning av arbetet där, som på allt flera sjukhus håller på att bli nödvändig, så att icke underläkarna få klåda skott för att patienter avvisas, kanske efter att ha väntat en eller flera timmar.

Huvudsaken i hela detta spörsmål är emellertid denna. Det kan icke undvikas, att läkarronderna utgöra centra i och för verksamheten å vård— avdelningarna. Men det är onödigt, att de skola utgöra skarpa avsnitt i

denna, före och efter vilka allt annat arbete skall avbrytas resp. sättas igång. En stor del av verksamheten kan efter vad erfarenheten visat fortgå obe- hindrad av ronderna. Om denna möjlighet rätt utnyttjas och om, såsom beträffande överläkarronden påpekats, det sättes i system, att avdelnings— sköterskan hålles underrättad om avvikelser från den normala fortgången av läkarnas arbete, behöver en förskjutning av läkarronderna ej medföra på långt när så stora rubbningar i vårdpersonalens arbete och tjänstgö- ringstid, som ännu på många håll synes vara fallet.

Ordergivning m. m. I detta arbetsmoment innefattas ej blott ordergiv— ning och instruktion utan överhuvud all för tjänsten nödvändig kommu- nikation, muntlig och skriftlig, mellan de å vårdavdelningen arbetande.

Ända in på 1930-talet fanns på en vårdavdelning i allmänhet endast en utbildad sjuksköterska. Denna var vanligen ansvarig inför vederbörande avdelningsläkare för allt vad till sjukvården å avdelningen hörde. I regel bodde hon inom eller i nära anslutning till sin avdelning. Såväl dag- som nattpersonalen vände sig i allmänhet i första rummet till henne, när något mera allvarligt inträffade. Och t. o. ni. de dagar hon var ledig och hennes tjänst sköttes av s. k. ambulerande sjuksköterska, bibehöll hon ofta någon kontakt med avdelningen och kände visst ansvar för arbetet där, stod till tjänst t. ex. när någon patient blev dålig. Avdelningssköterskan höll så- lunda kontinuerligt alla trådarna i sin hand, kunde lämna läkaren under— rättelse om allt vad som skett å avdelningen, mottaga hans order och utföra dem eller förmedla dem till den övriga vårdpersonalen.

Under senare tid har en radikal förändring beträffande här skisserade förhållanden ägt rum. Undersöknings- och behandlingsmetoder ha blivit mer komplicerade och förfinade samt mångfaldigt flera. Bl. a. på grund av åldersförskjutningen har klientelet blivit ömtåligare och mera svårskött. Sjukvården på vårdavdelningarna har m. a. o. blivit allt mer krävande. Detta har haft till följd att antalet sjuksköterskor på en vårdavdelning måst ökas till två eller flera och att deras arbetstid begränsats till i genom— snitt 10, senare 8 timmar per dag under tjänstgöringsperioden, varjämte arbetet under natten ledes av särskild sjuksköterska. I likhet med den övriga sjukvårdspersonalen ha sjuksköterskorna sålunda fått bestämd ar- betstid och var sjuksköterska är ansvarig endast under denna. För att det skall bli sammanhang i det hela fordras ett väl planlagt och fungerande underrättelsesystem. I detta avseende brister det åtskilligt. Detta gäller såväl förmedlandet av order och instruktioner som rapporter om vad som tilldragit sig på avdelningen under de olika skiften. Meddelandena mellan de olika instanserna, antingen de ske skriftligen, mestadels på lösa lappar, eller — som på de flesta punkterna i kommunikationskedjan är fallet —— muntligen, bli ofta ofullständiga, missuppfattade eller bortfalla de helt och hållet; särskilt vid muntlig överföring finnes risk därför. Speciellt brister det i ordernas och rapporternas vidarebefordran till resp. från instanserna

i andra och följande led. Det kan sålunda inträffa, att något viktigt, som hänt en patient, kommer på tal under låkarronden, men att den där del- tagande sjuksköterskan ej har en aning om det inträffade och är ur stånd att göra reda därför under förklaring. att tilldragelsen icke ägde rum under hennes tjänstgöringstid.

Å de avdelningar, som varit föremål för arbetsstudier i sjukhusutred— ningens regi, tog arbetsmomentet ordergivning m. m. i anspråk genomsnitt— ligt 699 minuter per avdelning och vecka. Lägsta siffran var 279, högsta 1 305 minuter. Att tiderna äro så olika på olika avdelningar säger rätt litet. En hög siffra kan nämligen lika väl bero på energisk arbetsledning eller att klientelet är svårskött som på bristfällig organisation. Men framförallt har man anledning antaga, och arbetsstudierna ge belägg därför, att orsaken till olikheterna ligger i om personalen är van eller ovan vid sjukvårdsarhete. När detta utföres av oerfaren personal, måste sjuksköterskan använda mycket längre tid för instruktioner och handledning än som eljest är fallet.

Under alla omständigheter är den tid här ifrågavarande arbetsmoment tar i anspråk så lång, att man på varje sjukhus bör söka efter möjligheter att nedbringa densamma. Viktigare än tidsåtgången är emellertid i detta fall tryggheten. Framförallt bör man alltid, när det gäller något bety- delsefullt, söka komma bort från de muntliga meddelandena med deras möjlighet att under passagen från den ena till den andra sjuksköterskan missuppfattas eller bortglömmas. Sådana meddelanden höra ersättas med skriftliga. Detta kan ske utan nämndvärd tidsförlust, om sjuksköterskan omedelbart under ronderna eller i direkt anslutning till besöket vid sjuk- bädden gör sina anteckningar om läkarnas föreskrifter respektive om pa- tientens tillstånd. Skulle nedskrivandet taga någon extra tid i anspråk, kompenseras detta väl därigenom, att vid skiftombytet kommunikationerna mellan avgående och tillträdande sjuksköterskan taga mindre tid i anspråk; att muntligen meddela allt som därvid skall meddelas kräver längre tid än att överlämna skriftliga meddelanden.

Läkarnas under ronderna eller vid besök mellan dessa på en sjuksal givna ordinationer beträffande läkemedel, undersökningar, operationer o.d. införas som tidigare nämnts i regel av honom eller sjuksköterskan direkt på temperaturlistan. I samband med ronden eller avslutad operation eller annan behandling ger han henne dessutom muntliga föreskrifter rörande vad som i det följande bör iakttagas, symtom som särskilt böra beaktas och inrapporteras, vad som i första hand bör göras, om den eller den för- ändringen skulle inträffa. Dessa föreskrifter böra enligt det ovan sagda antecknas och anteckningarna därom följa patienten, så att de olika sjuk— sköterskorna, som tjänstgöra under dag— och nattskiftena, kunna taga del av dem. —— På så gott som alla sjukhus ersättas vissa anteckningar om läkemedelsordinationer m. ni. av ett code-system. Detta är tidsbesparande och även på annat sätt fördelaktigt. Särskilt i vår tid med den stora rör-

ligheten i personalbesättningen på avdelningarna bör man dock räkna med, att det tar tid innan personalen lär känna ett detaljrikt code-system, att det många gånger kan taga längre tid att tyda eller införa en code än att göra en kort anteckning. Det visade sig också, att vid det sjukhus, där ett sådant system i särskilt hög grad genomförts, expeditionsarbetet å de studerade avdelningarna, i vilket arbete göromål sammanhängande med code-system utgör en stor andel, krävde vida längre tid än på något annat av de studerade sjukhusen.

Sjuksköterskornas vid sjukbädden gjorda iakttagelser beträffande för— ändringar i patientens tillstånd, verkningarna av föreskrivna läkemedel o. s. v. böra likaledes, om de ej fordra omedelbart tillkallande av läkare, i skriftliga rapporter föras vidare till under följande dag— och nattskiften tjänstgörande sjuksköterskor för att slutligen vara den vid läkarronden deltagande sjuksköterskan till ledning vid avlämnandet av uppgifter till läkaren, liksom också vara ett underlag för denne vid avfattandet av dag- anteckningar i sjukjournalen. För här nämnda ändamål äro rapporter å lösa lappar mindre lämpliga. I stor utsträckning bli dessa lappar bortkas- tade. I likhet med de muntligt förmedlade rapporterna komma många av de på dessa lösa blad lämnade uppgifterna aldrig in i sjukjournalerna, varigenom den bild dessa ge av sjukdomens art, grad och förlopp kan bli ofullständig eller rent av missvisande. Bättre är, att sjuksköterskorna, i likhet med vad som är fallet på sinnessjukhusen och flerstädes utomlands, för varje patient föra en särskild journal. På kroppssjukhusen kan denna göras mycket enkel, föras på baksidan av temperaturlistan eller, om även denna sida användes för anteckning om temperatur, puls, läkemedelsordi— nationer o. s. v., på ett särskilt blad av samma format som sagda lista. Anteckningar å denna »sjuksköterskerapport» göras för hand och endast för sådana dagar, då något inträffar eller åtgöres, som för i följande skift tjänstgörande sjuksköterskors samt läkarens görande och låtande kan vara av betydelse. En första kolumn i denna journal bör vara avsedd för datum, en andra för anteckningar om vad som inträffat eller iakttagits. Dessa anteckningar kunna göras i lapidarisk form; uttryck sådana som sömn- löshet, stark oro, andnöd, besvärande hosta, smärtor i baken, håll i den eller den sidan borde i regel vara tillfyllest. Som i annat sammanhang om- nämnts måste sjuksköterskorna ofta på egen hand, alltså utan ordination av läkare, utdela läkemedel. Över denna sjuksköterskornas läkemedelsför- skrivning, vilken såsom i detta sammanhang framhållits är av betydande omfattning, har läkaren sällan någon riktig överblick. En sådan skulle säkerligen ej sällan Visa, att t. ex. lugnande, sömngivande och narkotiska medel använts för länge eller i för stora doser eller att för hosta, trög av— föring, oro, sömnlöshet använts onödigt dyra läkemedel. För att ge läkaren en överblick över sjuksköterskornas läkemedelsförskrivning och en möjlig— het att ingripa, om denna visar sig olämplig ur medicinsk eller ekonomisk

synpunkt, är det lämpligt att rapporten ifråga gives en tredje kolumn för anteckning om de av sjuksköterskorna utlämnade läkemedlen, ev. en fjärde kolumn för anteckningar om tillfälliga av underläkarna givna ordina— tioner. Därjämte bör finnas rum för sjuksköterskans signatur. En sådan sjuksköterskerapport bör, även om den ej föres på baksidan av tem- peraturlistan utan på särskilt blad, följa sjukjournalen.

Expeditionsarbete

Vid de 15 studerade avdelningarna uppgick tiden för denna grupp av arbetsmoment (journalarbete, diverse skrivarbete, utskrivning av patient, samtal i telefon och med besökande) till i medeltal ] 388 minuter per av- delning och vecka. Det är tydligt att sådana moment som samtal med anförvanter och andra besökande samt med tjänsten sammanhängande tele- fonsamtal ej kunna eller böra bindas av allmänna regler. Däremot ernås en större reda i arbetet och möjligen också någon tidsbesparing, om viss tid anslås för telefonförfrågningar angående patienter. Dock måste man ha klart för sig, att en bestämmelse av sådan innebörd ej alltid respekteras av allmänheten och undantag från densamma äro berättigade, när det rör sig om svårt sjuka patienter. En stor vinst vore det givetvis, om regeln att personalen — särskilt under tjänstetid —— ej får taga avdelningens telefoner i anspråk för privata samtal, Vinner åtlydnad.

Emellertid uppgår tiden för samtal i telefon och med besökande endast till 412 minuter per avdelning och vecka. Större delen av den tid (1388 minuter) hela denna grupp av arbetsmoment kräver tages i anspråk för skrivgöromål, och av denna del ungefär två tredjedelar för journalarbete. Beträffande tidsåtgången för sistnämnda arbete förete de olika avdelningar— na stora differenser, utslagen per avdelning och vecka var den genomsnittliga tiden för journalarbete 610 minuter, maximitiden 2 246 minuter och mini- mitiden 142 minuter. Även om de till en det kunna ha naturliga förklaringar i rådande olikheter beträffande klientelets art, arbetets fördelning på olika personalkategorier o.s.v., torde dessa differenser ge en anvisning om, att journalarbetet är ett arbetsmoment, som är värt beaktande vid strävandet att rationalisera verksamheten vid vårdavdelningarna.

I diskussionen härom har också skrivarbetet å vårdavdelningarna tilldra— git sig särskild uppmärksamhet. Det har framhållits, att alltför stor del av sjuksköterskornas arbetstid till men för sjukvården ägnas åt att. skriva listor av olika slag, rekvisitioner o. d. och att det mångenstädes torde vara möjligt att genom lämpliga åtgärder minska detta arbete. I fråga härom har sjukhusutredningen i föregående avsnitt av detta kapitel (Blandade diagnostiska och terapeutiska arbetsuppgifter) framlagt vissa synpunkter. Till diskussion skall här upptagas endast den nära till hands liggande och här och var framkastade tanken att på särskild skrivpersonal avlasta skriv—

göromålen från sjuksköterskorna i likhet med vad som i ständigt (")kad utsträckning sker beträffande läkarnas skrivarbete.

Om man antager att allt skrivarbete på en vårdavdelning skulle kunna överföras på skrivbiträden och att dessas dagliga arbetstid, i regel 7 timmar, (sjukvårdspersonalen har 8 timmar) kunde effektivt utnyttjas, så skulle vid en tidsåtgång för detta skrivarbete av 945 minuter per avdelning och vecka (medeltal vid utredningens arbetsstudier) teoretiskt ett skrivbi— träde kunna betjäna 21/2 vårdavdelningar av ordinär storlek. Av praktiska skäl och med hänsyn till vården är det emellertid omöjligt att överföra allt på en vårdavdelning förekommande skrivarbete på särskild skrivpersonal. För att kunna se i vilken utsträckning detta är möjligt är en analys av de olika under rubriken journalarbete och diverse skrivarbete ingående arbets- momenten nödvändig.

En relativt stor andel av tidsåtgången för sagda grupp av arbetsmoment har inskrivning i sjukjournalen av resultaten av laboratorieundersökning- arna. Som utredningen i sitt tidigare betänkande (SOU 19:51:17) och i föregående avsnitt av här föreliggande kapitel framhållit, utföres detta arbete antingen av vårdavdelningens personal eller av laboratoriepersonal. På sistnämnda plats har utredningen diskuterat de båda förfaringssättens för- och nackdelar. Av det där förda resonemanget framgår, att ett över- förande av den uppgiften på särskild skrivpersonal, den må vara stationerad på vårdavdelningen eller arbeta i en skrivcentral, ej skulle medföra några fördelar men väl nackdelar. Vad de prov beträffar, som i allmänhet utföras på vårdavdelningarna, bestämning av urinmängden, urinens specifika vikt, ot'ta prov på äggvita och socker i urinen, sänkningsreaktioner m. m., lorde resultaten av dem i allmänhet inskrivas direkt å för dem avsedd plats i sjukjournalen av den som utför eller avläser proven. Att anlita hjälp av skrivbiträden i sådana fall är naturligtvis onödigt och även opraktiskt, i all synnerhet som de anteckningar det därvid i regel rör sig om bestå endast i ett eller ett par ord, en siffra eller ett tecken.

Övriga sjuksköterskor å vårdavdelningar åliggande, till arbetsmomentet journalarbete hänförda skrivgöromål utföras till en del under läkares eller egna ronder. En annan del utgöres av renskrivning av under ronderna gjor- da anteckningar och hårvid skulle givetvis ett skrivbiträde vara till stor hjälp.

Ungefär en tredjedel av den sammanlagda tiden för momentet expedi— tionsarbete faller på vad utredningen kallat diverse skrivarbete, d. v. s. patientbokföring, rekvisitioner av mat, medicin, förrådsartiklar o. d. Ut— redningen vill beträffande detta hänvisa till sina i betänkande VII rörande redovisningen vid lasaretten (SOU 1951:53) framlagda förslag till förenk— ling och rationalisering. Även om genom dessa olika åtgärder en ej oväsent— lig förkortning kan erhållas av tidsåtgången för skrivarbetet, är det uppen— bart, att momentet dock kommer att taga i anspråk en rätt stor del av

sjuksköterskornas arbetstid. Såsom framhållits skulle vid nuvarande ge— nomsnittliga arbetsåtgång ett skrivbiträde teoretiskt kunna betjäna 21/2 vård— avdelningar. När enligt det förda resonemanget vissa delar av skrivarbetet eliminerats, då det lättare och bättre kan utföras av andra —— sjukskö- terskor eller laboratoriebiträden — samt viss tidigare föreslagen rationa— lisering skett, torde det område som helt eller delvis kan övertagas av skrivpersonal ha reducerats så att ett skrivbiträdes arbetstid skulle räcka för 4 kanske 5 vårdavdelningar. Då anmäler sig emellertid den svårigheten att vissa uppgifter —— t. ex. rörande beläggningen — måste vara överläm— nade till mottagningsavdelningar och kontor före en viss tidpunkt, om ej försinkningar och telefoneringar skola bli följden. Man måste sålunda räkna med, att ifrågavarande skrivbiträde får både långa springtider och långa spilltider samt att en hel del dubbelarbete ej kommer att kunna und— vikas. Skall ett system med skrivbiträden på vårdavdelningarna verkligen betyda en lättnad för avdelningssköterskorna, fordras det även att varje vårdavdelning förses med skrivmaskin, kanske också diktafon. Sjukhusut- redningen är för sin del av den åsikten, att de av utredningen föreslagna förenklingarna i expeditionstjänsten först böra genomföras och att där- efter på ort och ställe en undersökning bör göras, om och i vilken utsträck— ning av avdelningssköterskorna gjorda anteckningar eller diktat kunna med fördel införas i de definitiva handlingarna av skrivpersonal, som rör sig rondvis över ett flertal vårdavdelningar.

Patienttoalett

De i momentgruppen ingående arbetsmomentcn: biträde vid patienternas toalett, utbärning och diskning av handfat, heltvättning och badning av patienter (på avdelningen),tillhandahållande av bäcken och urinflaskor samt tillhandahållande av spottkoppar krävde i medeltal för de 15 studerade vårdavdelningarna 1 944 minuter per avdelning och vecka eller 6,7 % av den totala arbetade tiden. Det mest tidskrävande arbetsmomentet var tillhanda- hållande av bäcken och urinflaskor, vilket i det närmaste tog i anspråk 50 % av den för gruppen totala arbetade tiden. Tidsåtgången de olika studerade avdelningarna emellan varierade inom förhållandevis vida grän- ser med en största tidsåtgång om 2 426 minuter per avdelning och vecka och en minsta om 910 minuter per avdelning och vecka. Dessa variationer låta sig lätt förklaras av olikheter i klientelets art, sjukdomarnas svårighets- grad, patienternas förmåga att klara sig själva samt av olikheter i arbets- metodik. .

Den egentliga patienttoaletten (tvättning, kamning och tandborstning) utföres grundligast på morgonen, då tvättvatten och övriga utensilier rutint- mässigt utdelas. Kvällstoaletten, där den som särskild syssla ingår i dag- ordningen, är enklare men varierar mellan de olika avdelningarna såväl

till tid som omfattning. Att här angiva generella normer för omfattningen och sättet för utförandet av arbetet med patienttoaletten är vare sig lämp- ligt eller möjligt, enär patientens tillstånd, sjukdomens art samt personliga. önskemål äro av avgörande betydelse. Dock böra vissa minimifordringar uppställas, vilka skola säkra en god personlig hygien, varjämte de ytter- ligare fordringar, som vissa patienter på grund av vanor hemifrån _ kunna komma att ställa, i möjligaste mån böra tillgodoses. Patienten bör på morgonen bli föremål för eller om möjligt själv utföra avtvättning av i vart fall övre delen av kroppen samt tandborstning. Ett renlighetsbad i veckan eller, om detta ej låter sig göra, en helavtvättning bör höra till ru- tinen. Tillfälle att tvätta eller torka av händerna före måltid bör beredas samtliga patienter, sålunda även de sängliggande.

Arbetsmetodiken vid utförandet av här ifrågavarande sysslor ål och måste vara mycket varierande. Enligt utredningens mening torde större delen av det arbete, som är förenat med patienternas toalett, utan men för vården kunna givas en mera utpräglad rondkaraktär. En ej ringa tidsbe- sparing kan härigenom vinnas, vilket framgår av den vid lasaretten i Öster- sund och Lidköping i utredningens regi bedrivna försöksverksamheten (be- tänkande VI, SOU 1951:17 , kap. 9). De ronder, som där infördes, voro följande.

1) En person delar ut handfat, tvättvatten och eventuellt rakvatten samt samlar in urinflaskor och spottkoppar. På en vagn, sköljrumsvagnen, medföres handfat, rondskålar, hinkar med tempererat vatten, en pyts med rakvatten och ett ställ för urinflaskor. En person samlar in dricksglas m. m. och delar ut munvatten, varvid serveringsvagn användes. En person, samma som utför rond ], samlar in använda tvättfat, rond— skålar och munvattenglas, varvid hinkar för använt tvättvatten med- föras på sköljrumsvagnen. Samtidigt utdelas urinflaskor och spott- koppar. Den person, som utför dessa ronder, hjälper icke till med tvättningen av patienterna, utan hjälp härmed lämnas av den personal, som ombesörjer bäddningen. Rond ] äger således rum, innan bäddningen påbörjas. Sedan ronden avslutats, köres vagnen ut i sköljrummet, där spottkoppar och urinflaskor tömmas och urinprov tagas. Härefter följer rond 3.

Som av detta citat framgår användes vid dessa ronder en s. k. sköljrums- vagn, på vilken de för patienttoaletten nödvändiga utensilierna medföras. Som transportredskap kan naturligtvis även t. ex. ett vanligt rullbord tjäna, ehuru bättre torde vara att använda den av utredningen föreslagna skölj- rumsvagnen (SOU 19:51:17, sid. 143) bl. a. på grund av dess stabilare kon- struktion (samt möjligheten att kunna bruka den även som bäddvagn vid renbäddning). Resultatet av den ovan nämnda försöksverksamheten blev en ej oväsentlig minskning av tidsåtgången för de till momentgruppen patient- toalett hörande sysslorna, särskilt utbärning och diskning av handfat, till-

handahållande av bäcken, urinflaskor samt tillhandahållande av spottkop- par. För de i gruppen ingående delmomenten, vilka kunnat påverkas av rondsystemets införande, erhölls vid Östersunds lasarett en minskning med 36 %. Vid Lidköpings lasarett redovisas för hela momentgruppen en minsk- ning med 33 % ( från 48 till 32 minuter per patient och vecka).

Beträffande farhågor, som hysts, att en rationalisering härvidlag skulle minska den psykiska kontakten mellan vårdarinna och patient, vill utred- ningen framhålla, att den kontakt, som här avses, huvudsakligen erhålles vid »biträdet med patienternas toalett», ett arbetsmoment, som ej påverkas av rondsystemets införande. Enligt försöksverksamheten har den minskade tidsåtgången för utbärning resp. insamling av erforderliga utensilier snarare möjliggjort en ökning av tiden för förstnämnda moment.

Ovan beskrivna förfarande gäller sådana patienter, som på grund av sitt sjukdomstillstånd äro förhindrade att själva verkställa sina toalettbestyr i vårdavdelningens toalettrum. Antalet sådana patienter har emellertid under senare år något minskat, då man numera eftersträvar att snarast möjligt låta patienterna stiga upp, om det så till en början endast gäller att sköta den egna toaletten. Denna strävan är, vilket bör framhållas, medicinskt betingad. Utvecklingen har sålunda kommit att ställa krav på ökat utrymme för toalettrummen. Merendels äro toalettrummen å vårdavdelningarna av- passade för endast ett fåtal uppegående patienter och sålunda under nu- varande förhållanden för små, vilket ej sällan föranleder stockningar och väntetider. Vid nyplaneringar av vårdavdelningar bör vederbörlig hänsyn tagas till detta förhållande.

Vad här sagts gäller endast avdelningar för vuxna. Vid barnavdelningar ställa sig förhållandena givetvis helt olika, olika dessutom när det gäller vården av spädbarn, koltbarn resp. större barn. Några allmängiltiga råd och anvisningar beträffande här ifrågavarande sysslors ordnande vid barn— avdelningar kunna därför ej lämnas.

Bäddning

Med utgångspunkt från tidsåtgången för arbetet och dess grundlighet skiljer sjukhusutredningen här liksom i sitt arbetsstudiebetänkande ( SOU 1951:17 , sid. 100) mellan följande slag av bäddning.

1) Sträckning: lakanen sträckas, smulor o. d. avlägsnas, kuddarna jäm— kas och filtarna och sängöverkastet läggas tillrätta.

2) Helbäddning: underlakanet sträckes och borstas, sängvaxduken, där sådan finnes, slätas till, tvättas eller bytes, draglakanet sträckes och för- skjutes, kuddarna omskakas, överlakan, filtar och sängöverkast läggas till— rätta.

3) Vändbäddning : helbäddning jämte vändning av madrass.

4) Renbäddning : vändbäddning jämte ombyte av sänglinne i behövlig utsträckning.

5) Nybäddning (vid ombyte av patient): renbäddning jämte tvättning etc. av sången, piskning eller dammsugning eller eventuellt ombyte av madrass och filtar.

Vid 15 vårdavdelningar utförda totalstudier visade, att tidsåtgången för bäddning i genomsnitt per avdelning och vecka tog i anspråk 13,4 % av den totala arbetade tiden eller i absolut tal 3 879 minuter. Häri är emellertid inräknad tid för momenten vädring m. m., diverse passning och arbete i samband med dödsfall, tillsammans 868 minuter. Själva bäddningsarbetet krävde sålunda i genomsnitt 3 011 minuter per avdelning och vecka. l—lärav kom på hel- och vändbäddning m. m. 1 678, på sträckning av lakanen 454, på renbäddning 309 och på nybäddning 570 minuter.

Den vid studierna noterade tidsåtgången för de skilda slagen av bäddning är rätt varierande vid de olika lasaretten och även vid olika vårdavdelningar inom samma lasarett. Variationerna bero på omständigheter av flera slag. Vid en del vårdavdelningar ingår damning av nattbord i bäddningen, vid andra ej; momenten >>bäddning» och i samband därmed utförd »pass- ning av patient» ha ej alltid eller på samma sätt kunnat avgränsas från varandra 0. s. v. Endast i ringa grad bero variationerna på olikheter i själva bäddningstekniken, vilken — erfarenhetsmässigt utformad — så gott som överallt är nära nog densamma och lika vid undervisningen i sjuksköterske— skolorna och i det praktiska arbetet på sjukhusen.

Bäddningen utföres i regel av assistentsköterskor, elever, undersköterskor och sjukvårdsbiträden. När det gäller svårt sjuka deltager ofta avdelnings- sköterskan i bäddningsarbetet och leder detsamma. De regelbundet åter- kommande bäddningarna, hel-, vänd- och renbäddningar, ibland även sträck- ning av lakanen, utföras av ett lag bestående av två personer. Oftast arbeta två sådana lag samtidigt på avdelningarna. Att på större avdelningar låta endast ett lag utföra detta bäddningsarbete har visat sig alltför tröttande för personalen. Bäddningen kommer då också att omspänna en mycket lång tid och hindra annat arbete. Som i arbetsstudiebetänkandet (sid. 169) fram- hållits böra båda lagen arbeta jämsides och ej, som på många håll sker, börja i var sin ända av avdelningen. Arbeta de jämsides, kan städningen börja tidigare och om patienten behöver lyftas äro fyra personer inom räckhåll.

Helbäddning utföres dagligen och på bestämda tider. Härom är intet att säga. Däremot synes arbetet med vänd— och renbäddning utan men för vården kunna fördelas och förläggas till dagar, då avdelningspersonalen är minst belastad, resp. utföras efter behov. En sådan ordning medför ej blott, att en det onödigt arbete undvikes, utan bidrager också till utjämning av arbetet på vårdavdelningen. Vad sträckningen angår utföres den flera

gånger under dagen, före läkarrond, före besök, till natten och på sina håll oftare.

Vid nybäddning av sängar dragas dessa antingen ut i korridoren eller få de stå kvar inne i sjukrummet. Sistnämnda förfaringssätt är rätt störande, när det gäller rum med två eller flera patienter.

Ur olika synpunkter är rengöringen av sängkläderna det viktigaste mo- mentet i nybäddningsarbetet. Piskning av sängkläderna var tidigare mera vanlig än nu. Denna hårdhänta behandling sliter starkt på sängkläderna och är dessutom störande för omgivningen. På allt flera sjukhus ersättes den därför med dammsugning, vilket är att rekommendera. Dammsugningen verkställes ofta i korridorerna. Fördelaktigare är dock, att den liksom den efterföljande vädringen, utföres på vädringsbalkonger. Detta kan emeller- tid ske endast under den varmare årstiden och _ om balkongerna, som ofta är fallet, sakna regnskydd — vid torr väderlek. Bäst är att för damm- sugningen ordna ett särskilt utrymme, helst i anslutning till vädringsbal- kongen. I dylika utrymmen kan vid blocksjukhus anordnas ett centralt dammsugningsaggregat.

I och med den förkortade liggetiden och därmed sammanhängande tätare patientbyten har nybäddning blivit ett för vårdpersonalen allt mer be'- tungande arbete. Antalet nybäddningar vid en vårdavdelning är också mycket växlande, varför det därmed förenade arbetet kan göra det svårt för personalen att följa den för avdelningen uppgjorda arbetsordningen. Arbetsstudiedelegationen har även funnit, att rengöringen av sängkläderna på vårdavdelningarna, dels på grund av bristande utrymme för dammsug— ning och vädring, dels på grund av att arbetet ofta måste utföras under den brådaste tiden på dagen, mångenstädes varit bristfällig och, när det utföres i sjukrummen, förenad med nackdelar av hygienisk art. Det har visat sig att här nämnda olägenheter säkrast undvikas genom centralisering av ny- bäddningsarbetet till en särskild bäddcentral. (Se härom utredningens ar- betsstudiebetänkande sid. 161.)

Beträffande bäddningsarbetet må ur sagda betänkande ytterligare anföras följande. Den primitiva metoden att vid renbäddning bära rent tvättgods med sig i famnen och kasta det smutsiga i en hög på golvet för att sedan på samma sätt avhämtas förekommer ofta. För att underlätta renbädd— ningsarbetet bör, som på flera avdelningar sker, användas vagnar. I bruk äro >>bäddvagnar» och »smutssäcksvagnar», men även bårvagnar eller rull- stolar användas för denna transport av tvättgods. Arbetsstudiedelegationen 'har' funnit de vanligen använda >>bäddvagnarna>> för små och för svaga. För att vagnen skall vara till verklig nytta måste den vara relativt stor och kraftig, ha plats för allt det tvättgods, som behövs för renbäddning av en hel vårdavdelning, samt vara försedd med häck eller säck av lämplig storlek för uppsamling av smutstvätt. -— Sängöverkasten vikas ibland in under bädden tillsammans med filtarna. Bäddningen håller då bättre än om, som

även sker, överkasten hängas löst över sängens sidor och fotända, i vilket fall de lätt glida på sned, vilket verkar slarvigt och ger anledning till ideliga sträckningar och justeringar. För att bäddningsarbetet skall förlöpa smi— digt och utan störning även när nyanställd eller oerfaren personal medver- kar är enhetlighet i arbetstekniken av stor betydelse. Detta gäller också om sådana detaljer som t. ex. vikningen av lakan och filtar. Dessa böra konsekvent vikas på samma sätt det må vara från kort eller långsidan.

Vid de svenska sjukhusen användas vanligen s. k. tagelmadrasser, vilka förutom hästtagel i allmänhet innehålla en stor procent svin- eller nöthår. Vidare förekomma tagelmadrasser uppblandade med vegetabiliska fibrer såsom krollsplint, kokos—, agavefibrer etc. samt på sina ställen också ma— drasser uppbyggda på resårkärnor. Under de senaste åren ha skumgummi- madrasser kommit alltmer i användning. De underlätta bl. a. bäddnings- arbetet genom att de ej behöva vändas (göra sålunda vändbäddning onödig). Tämligen allmänt uppges, att långliggare och patienter med ömtålig hud löpa mindre risk att ådraga sig liggsår och att behovet av vattenbäddar och liggkransar minskas vid användning av sådana madrasser. Den tvek— samhet, som framkommit mot en allmän användning av dem, beror huvud- sakligen på osäkerheten ifråga om deras hållbarhet, vilken i hög grad synes vara beroende av skötseln samt av hanteringen i det dagliga arbetet. Dylika madrasser få exempelvis vid rengöring eller vädring under inga omständigheter utsättas för direkt solljus, då de därvid >>brytas ned» och så småningom falla sönder, något som för övrigt även kan bli fallet om de en längre tid utsättas för enbart dagsljus. Vidare böra de i det dagliga arbetet behandlas med viss försiktighet, så att de exempelvis ej slitas sönder i kanterna. Gummimadrassens kvalitet är även avgörande för hållbarheten. Beteckningen skumgummi garanterar nämligen ej, att man har att göra med ett entydigt material. Erfarenheterna från ett av landets lasarett, där under 5—6 är enbart nyttjats dylika skumgummimadrasser, synes vara goda och såväl patienter som personal uttryckte sin belåtenhet med dem. Även här framhålls med skärpa vikten av att fabrikanternas anvisningar för skötseln av dylika madrasser noggrant följas.

Sjukhussängen skall vara stark utan att vara klumpig. Både för bädd- ningsarbetet och patienten är det av vikt, att sängarna ha lämplig höjd och bredd. Äro de för låga blir bäddningsarbetet onödigt tröttande, äro de åter- igen för höga är det svårt för patienten att komma i och ur sängen. De redan år 1935 standardiserade sängarna (CSB — 20, 21) ha befunnits lämpliga i dimensionshänseende och ha sålunda kommit till stor använd— ning. Inom akutsjukvården torde de emellertid numera till stor del ha ersatts av sängar med mera invecklad konstruktion, främst kännetecknade av att de kunna stå såväl på ben som på hjul och att omställningen mellan dessa båda lägen kan ske med ett enkelt handgrepp. Dessutom har under senare år tillkommit ett flertal specialsängar såsom hjärtsängar, dränage-

sängar m. fl. Sängstandarden är nu föremål för revidering och resultatet härav torde bli, dels en allmän, enbart längd, bredd, höjd och passningsmått för tillbehör avseende standard för akutsjukvårdens behov, dels en mera i detalj gående standard för enklare sängar. I stället för de tidigare kedje- bottnarna ha samtliga nämnda sängtyper bandjärnsbottnar, vilka dels äro bekvämare att ligga på, dels uppgivas vara hållbarare. Dessutom slita de madrasserna mindre hårt. Av denna anledning synas de tidigare använda s. k. bottenskydden av buldanväv kunna undvaras i sängar med bandjärns- botten, vilket för övrigt även ur arbetssynpunkt innebär en ej oväsentlig fördel. Bottenkonstruktionen är emellertid i hög grad beroende på vilken madrass, man använder. Det är ännu ej helt säkert, att nämnda bandjärns— bottnar äro de bästa för exempelvis skumgummimadrasser eller resårkaps— lade madrasser.

Att transportera sängarna med tillhjälp av s. k. sängvagnar är mindre lämpligt och förekommer numera sällan vid här ifrågavarande vårdavdel— ningstyper. Dessa sängvagnar äro i regel rätt ohanterliga och det är svårt att få sängarna stadigt placerade på dem. I stället förses sjukhussängarna numera tämligen allmänt med hjul. Den förnämligaste lösningen härvidlag erbjuder säkerligen den ovan beskrivna sängen med uppfällbart hjulunder— rede. En annan ofta använd sängtyp har låsbara hjul, som med ett enkelt handgrepp lossas då sängen skall transporteras. (Se även kap. 14.)

Matutdelning

Vid de svenska sjukhusen tillhandahållas i allmänhet tre dagliga mål— tider åt patienterna, antingen frukost, lunch och middag eller frukost, middag och kvällsvard. Förutom dessa huvudmåltider förekommer på sina håll, framförallt i kombination med matordningen frukost, middag och kvällsvard, ett mellanmål på eftermiddagen i form av kaffe eller té.

Enligt utredningens arbetsstudier tog momentgruppen matutdelning i genomsnitt i anspråk 3 742 minuter per avdelning och vecka eller 13 % av den totala arbetade tiden, minimitiden var 2 236 minuter och maximitiden 5 189 minuter. Någon jämförelse mellan tidsåtgången vid de båda måltids- ordningarna (frukost, lunch, middag resp. frukost, middag, kvällsvard) låter sig icke göra på grund av de stora olikheterna beträffande metodiken vid matutdelningen.

De tre huvudmåltiderna tillredas i sjukhusets centralkök, varifrån maten forslas till de olika vårdavdelningarna. Sättet för mattransporterna växlar alltefter sjukhusets utformning och påverkar i viss mån metodiken vid matutdelningen.

Tidsåtgången för utdelning av en sjukhusmåltid är — förutom av antalet patienter, måltidens sammansättning och antalet dietportioner och olika slag av sådana — beroende av den därvid använda metodiken samt avväg-

ningen av antalet i matutdelningen deltagande personer. Metoderna för matutdelningen på en vårdavdelning äro i princip av två olika slag: 1) maten utportioneras i avdelningsköket och utbäres på brickor till de olika patien— terna; 2) maten köres i matvagnar till de olika sjukrummen och utportio— neras där direkt till patienten. Den förstnämnda av dessa metoder är i allmänhet den mest tidskrävande bl. a. på grund av det myckna springet — varje patient kräver minst en transport fram och tillbaka till avdelnings-. köket — samt även på grund av den större personalinsats den i allmänhet fordrar. Den andra metoden erbjuder förutom korta transportvägar den för- delen, att portionernas storlek lättare kan anpassas efter patientens önskemål och behov. Härmed sammanhänger att matavfallet i regel är mindre vid avdelningar, där denna metod tillämpas än där maten utportioneras i köket. För att ernä största möjliga tidsbesparing bör maten kringköras på vagnar till sjukrum efter sjukrum, om möjligt in i sjukrummen och utportioneras vid sängarna. Med hänsyn härtill är det vid nybyggnader av vikt att dörrarna ej förses med trösklar och att dörröppningarna göras tillräckligt breda, så att matvagnarna (liksom andra inom vårdavdelningen använda vagnar) obehindrat kunna köras in i sjukrummet. För matutdelningen i sjukrum med fyra eller flera patienter torde i regel ett antal av 2—23 personer vara tillräckligt: avdelnings— eller assistentsköterskan för portionering av maten från matvagnen samt 1—2 övrig personal för överbringande av maten till patienterna. För att maten skall kunna placeras på ett för dessa bekvämt sätt, är det lämpligt, att nattduksbordet är försett med ställbar utdragsskiva. Maten upplägges direkt på tallrik. Smör och bröd läggas på assietter, liksom även bredda smörgåsar, där sådana serveras. Drycker av olika slag hällas direkt i glas eller kopp.

På flera avdelningar har under arbetsstudierna iakttagits, att antalet i matutdelningen deltagande personer varit så stort, att dessa ej kunnat jämt sysselsättas utan fått stå och vänta på varandra. ' I här ifrågakommande grupp av arbetsmoment ingår förutom serveringen av patienterna sådana arbetsuppgifter som uppvärmning av maten vid dess ankomst till vårdavdelningen, färdigställandet av vissa dieträtter,potatisskal- ning, brödskärning och smörgåsbredning, framtagning av servis och eventuellt dukning för privat— och dietpatienter samt för uppegående patienter. På olika avdelningar är omfattningen av dessa arbeten mycket varierande. Sålunda är behovet av uppvärmning högst olika beroende bl. a. på trans— portvägarnas längd samt de vid transporterna använda vagnarnas och kan— tinernas värmeisolerande förmåga. Önskvärt är självfallet, att mattranspor- terna ordnas så, att uppvärmning på vårdavdelningarna kan undvikas. Där så ej är fallet, bör uppvärmningen ske med användande av kastruller o. d. kärl, däremot ej i kantinerna, enär maten då lätt brännes vid, vilket bl. a. medför, att diskningen av kantinerna försvåras eller att dessa rent av för— störas.

Tillredning av dieträtter m. m. i avdelningsköket har iakttagits i några fall och kan kanske ibland, om den är av enkelt slag och har att tillgodose endast en eller annan patient, vara motiverad. I så stor utsträckning som möjligt bör den emellertid undvikas.

Även vissa andra av de nyss nämnda arbetsuppgifterna böra i görligaste mån utföras i centralköket. Detta gäller den förhållandevis tidskrävande .potatisskalningen samt även i viss mån hrödskärning och smörgåsbredning. Skalning av den kokta potatisen på vårdavdelningarna förekommer i stor utsträckning och är ett både >>kladdigt» och tidsödande arbete, som i regel bör ersättas med råskalning i centralköket. Visserligen äro substansförlus- terna vid råskalning med maskin betydande. Vid av arbetsstudieingenjö- rerna utförda undersökningar uppgick viktförlusten vid maskinskalning inkl. efterputsning av potatis till 25—35 %, men förlusten vid skalning av kokt potatis var ej heller ringa, 15—20 % av den kokta potatisens vikt. Den förlust av vitamin—C, som medföljer råskalning och kokning av skalad potatis, har av vid medicinskt-kemiska institutionen i Lund utförda under— sökningar1 att döma ringa eller ingen betydelse. Detsamma gäller förlusten av äggviteämnen. Den vinst i form av arbetsbesparing, bättre hygien etc., som den maskinella räskalningen av potatis medför, synes utredningen vara av större värde än de förluster, som följer med användningen av denna metod.

Beträffande hrödskärning och smörgåsbredning skulle helt visst tids- vinster kunna erhållas genom en till centralköket förlagd uppskivning av brödet medelst maskin. Men även om det uppskurna brödet transporteras och förvaras i tillslutna kantiner, har man att räkna med en relativt snabbt inträdande uttorkning av detsamma jämte förhållandevis stort spill. Central smörgåsbredning förekommer ävenledes på några håll. Erfarenheterna härav äro emellertid så ringa, att det för närvarande är svårt att avge något om— döme om metodens lämplighet. Något som ganska avsevärt påverkar tids— åtgången för serveringen av de olika måltiderna är förefintligheten av pri-' vatpatienler och antalet av dessa. Patienter på hel— och halvenskilda rum serveras vanligen på brickor, som dukas i avdelningsköket. Maten lägges upp i karotter och på fat, varför antalet servisdelar för dessa brickor blir särskilt stort. En av arbetsstudieingenjörerna företagen undersökning har visat, att med rådande serveringsstandard en ordinär lunch för en privat- patient kräver 19 servisdelar per bricka (varav 16 olika diskas), medan för en patient å allmän sal för lunch erfordras endast 8—10 servisdelar. Delvis likartat blir förhållandet för dietpatienternas vidkommande, ehuru uppduk- ningen där blir något mindre omfattande.

Till gruppen matutdelning hör även ett arbetsmoment kallat arbeten i avdelningskök (arbeten, som ej beröra någon särskild måltid, exempelvis

1 C—vitaminförlusten vid olika sätt att tillaga potatis, av med. lic. Lisa Swennander- Lanke.

iordningställande av brödburkar, diskning av dessa m. m.), vidare matning av patienter samt utdelning av dricksvatten (omfattande även diskning av dricksvattenglas och karaffer). Sammanlagda tidsåtgången för dessa tre arbetsmoment var i genomsnitt 852 minuter per avdelning och vecka. De båda första av dessa moment äro föga tidskrävande och äro för övrigt av den art att det är omöjligt att för dem angiva allmänna regler.

Transporter och ärenden

De vid ett sjukhus förekommande transporterna och ärendena kunna indelas i två grupper: sådana som utföras av den vid de skilda enheterna inom sjukhuset (de olika vård— och mottagningsavdelningarna, röntgenav- delningen, bad etc.) anställda personalen och sådana som verkställas av för uppgiften särskild avdelad personal under hela sjukhuset omfattande turer enligt fastställd turlista. I detta avsnitt diskuteras endast de till först— nämnda grupp hörande transporter och ärenden, som på olika sjukhus i olika utsträckning belasta personalen vid vårdavdelningarna. Transport- våsendet i övrigt kommer senare att avhandlas i kap. 14.

Vid de av sjukhusutredningen å 15 vårdavdelningar vid lasarett bedrivna arbetsstudierna krävde avdelningspersonalens befattning med de i moment— gruppen transporter inräknade arbetsmomenten i genomsnitt 1 633 minuter per avdelning och vecka, motsvarande 5,6 % av den totala arbetstiden. Tiderna varierade dock rätt väsentligt. Maximitiden var sålunda 2 798, mini— mitiden 1145 minuter. I huvudsak sammanhänga dessa variationer med dels lasarettets utformning, t. ex. enligt paviljong— eller blocksystemet, dels med den grad i vilken transporterna utföras i turer, alltså överförts på särskild transportpersonal. I studieprotokollen uppdelades momentgruppen i fråga i följande tre arbetsmoment: 1) transporter av patient utom avdel— ningen (till och från operations- och mottagningsavdelning, röntgenavdel- ning, bad etc.), 2) transporter av patient inom avdelningen samt 3) trans— porter utan patient och ärenden utom avdelningen. Av nämnda genom— snittstid togo dessa arbetsmoment 370, 101 resp. 1 162 minuter i anspråk.

Frågan om det lämpligaste sättet att ordna transporter av patienter är främst ett spörsmål om transportmedel och, när det gäller sådana transpor- ter utanför vårdavdelningarna, ett spörsmål om eller i vilken omfattning de skola utföras av vårdpersonalen eller av särskild transportpersonal. Båda dessa spörsmål komma att avhandlas i kap. 14. Transport av patient inom avdelningen (flyttning av patient från ett sjukrum till ett annat, till och från inom avdelningen befintligt behandlingsrum eller loggia, flyttning i samband med städning o. s. v.) måste givetvis utom i undantagsfall ut— föras av vårdpersonalen. Som ovan nämnts taga de en jämförelsevis ringa del av vårdpersonalens tid i anspråk. Enär de vidare måste inpassas i den

övriga, från timme till timme växlande verksamheten å vårdavdelningarna, är det icke möjligt att ange regler för deras ordnande.

Momentet transporter och ärenden utan patient omfattar hämtning eller avlämning dels av rekvisitioner, rapporter, utlåtanden 0. d., dels av patient- kläder och viss materiel. Dessa sysslor innebära för vårdavdelningarnas vidkommande kommunikationer med laboratorium, apotek, kontor, opera— tions—, röntgen- och mottagningsavdelningar, andra vårdavdelningar, patient-- klädförråd, centralförråd, centralkök samt tvätteri. Vid strävandet att åstad— komma rationaliseringar inom detta verksamhetsområde är det endast i få fall som spörsmålet om transportmedel är av betydelse. I huvudsak gäller det att i fråga om de olika ärendena och transporterna avgöra, om de böra utföras av vårdpersonalen eller av särskild för transporter och budskick- ning avdelad personal. Klart är att man därvid som allmän regel bör upp— ställa, att sistnämnda ordning tillämpas, när det gäller mera rutinmässiga, regelbundet återkommande transporter och ärenden, under det att tillfälliga och oberäkneliga sådana böra utföras av vårdpersonalen.

Vad beträffar de i här ifrågavarande grupp av arbetsmoment ingående ärendena till och från operations-, röntgen—, mottagnings— och a n n an avd e l n i n g förhåller det sig helt visst så, att en del av dessa äro av den art att de kunna sammanföras till turer, men alla äro ej av den regelbundna karaktär, som ett dylikt system förutsätter.

Vad ärendena till operationsavdelningen angår, avse dessa i allmänhet avlämning resp. hämtning av förband samt instrument för sterilisering. Ärendena mellan vårdavdelningarna och röntgenavdelningen omfatta van- ligtvis endast avlämning av remisser, hämtning av röntgenutlåtanden samt hämtning och återlämning av röntgenfilmer. I den mån dessa ärenden äro många och regelbundet återkommande, kunna de med fördel sammanföras i turer. Ärenden till och från mottagningsavdelningar avse som regel av- hämtande och återlämnande av journaler och andra handlingar. För dessa ärenden torde i viss utsträckning den nedan under rubriken ärenden till och från kontor omnämnda regelbundna postgången kunna anlitas. Ären— den mellan olika vårdavdelningar äro till antal och art mycket varierande och dessutom oregelbundet återkommande (avse kanske oftast lån av olika behandlingsapparater, medicin 0. d.), och höra därför utföras av vårdper- sonalen.

Transporter och ärenden till och från 1 a b 0 r a t o ri u m. Frågan härom har tidigare varit föremål för diskussion i detta kapitel i avsnittet diag- nostiska arbetsuppgifter, till vilket hänvisas. Av de där omnämnda båda systemen för provtagning innebär det som system 2 betecknade, att trans- porten av vissa prov sker under ronder i samband med provtagningen. I många fall torde dock transporterna och ärendena till och från laboratorium i än större utsträckning med fördel kunna överlåtas på särskild transport— personal antingen det ena eller andra systemet tillämpas. Detta gäller

transporten av de rengjorda tomglasen från laboratoriet till vårdavdelning— arna, transporten därifrån till laboratoriet av de många prov, som tagas under morgontimmarna (att på samma sätt enligt uppgjord turlista ordna transporter av senare under dagen mera strövis tagna prov är givetvis ej lämpligt) samt hämtningen av meddelandena angående undersökningsresul— taten från laboratoriet.

Transporter till och från a p 0 t e k (med vilket ord i detta sammanhang förstås säväl sjukhusapotek som ett sjukhus centrala läkemedelsförråd) omfattar huvudsakligen transporter av medicin till avdelningarna från apo- teket samt av tomglas och rekvisitioner från de förra till det senare. I regel | utföras dessa tre slag av ärenden på olika sätt kombinerade med var—

andra. Ett vanligt förfaringssätt är följande. Apoteket är försett med fack för varje vårdavdelning. Dessa fack kunna öppnas utifrån av personal, från vårdavdelningarna, inifrån av apotekets personal. När vårdavdelnings- personalen vid bestämd tid på dagen anländer till apoteket medförande korg eller box med tomglas, finner den i resp. fack en bricka med tidigare rek— virerade läkemedel. Dessa överföras till korgen och tomglasen i denna till brickan. Nya läkemedelsrekvisitioner kunna överlämnas ] samband därmed eller översändas särskilt, eventuellt med en för sjukhuset gemensam post— gång. Emellertid torde det vid många sjukhus vara lämpligare att ej blott avlämnandet av rekvisitionerna utan också hämtningen av läkemedel och

' återbäringen av tomglas verkställas av särskilt avdelad personal med an- vändande av lämplig hyllvagn under kliniken eller sjukhuset omfattande turer. Visserligen kan man ifrågasätta lämpligheten av att anförtro trans- porten av läkemedel, av vilka många äro mycket dyrbara eller mycket giftiga, åt annan personal än resp. vårdavdelningars, såvida ej för dessa transporter användas låsta lådor eller boxar. Och därvid mötes man av den svårighet, som sammanhänger med att medicinkärlen äro av mycket olika storlek, somliga av dem så stora, att de rymma en eller flera liter. En sam— tidig transport av många sådana medicinlådor kräver, att dessa vad form och storlek beträffar måste vara av en eller några få bestämda typer. Detta torde medföra, att de i lådorna placerade medicinkärlen i vissa fall för und- vikande av kross måste kringpackas eller på annat sätt skyddas. i andra fall att större medicinkärl måste transporteras för sig. Trots allt erbjuder detta system stora fördelar. Vill man använda sig av detsamma, anskaffas för varje avdelning två låsbara lådor, som kunna öppnas på gaveln. Lämpligt mått på lådorna: bredd 30, höjd 35, längd 40 cm. Utan att bli otymplig kan en hyllvagn rymma upp till 24 sådana lådor. Eventuellt bör platsen för lå— dorna något minskas för att kunna lämna utrymme för transport av varor med större förbrukning (destillerat vatten, sprit, vissa linement för vård av huden 0. S. v.). Vagnen med en låda från varje vårdavdelning köres in i en till apotekets officin angränsande sluss, inifrån tillgänglig för apoteks—

personalen, utifrån för transportpersonalen. Vid utkörning av lådorna till avdelningar och apotek tillämpas utbytesmetoden, d. v. 5. från vagnen ut- bytes en med läkemedel lastad låda mot låda med tomglas eller omvänt. Ärenden till och från k 0 n t o r avse avlämnandet av handlingar, utlämna- de i samband med in- och utskrivning av patient, uppgifter angående belägg- ning, hämtning av post till avdelningarna 0. d. Dessa ärenden kunna i allmänhet utan olägenhet förläggas till vissa bestämda tider av dagen och med fördel utföras av särskild, för postbefordran och budskickmng inom sjukhuset avdelad personal. Icke sällan är patient i behov av förbindelse med kontoret för överläggning rörande personliga angelägenheter av ekono— misk art, vårdavgifter in. m., varvid vårdpersonalens medverkan i ett eller annat avseende ofta är erforderlig. Transporter till och från e e n t r a 1 k 6 k behandlas i avd. IV. Arbetsmomentet transporter och ärenden till och från tvätteri (eller centralt linneförråd) innefattar för vårdpersonalens vidkommande numera huvudsakligen besök å tvätteriet i och för inräkning av smutstvätt eller ren tvätt. I sitt tidigare avgivna betänkande angående tvättverksamheten (SOU 1950:23) har sjukhusutredningen förordat att denna räkning av tvättgodset , slopas och ersättes med ett system med avdelningsmärkt tvätt eller ut- i bytestvätt. Vårdavdelningspersonalens ärenden till tvätteriet försvinna då i det närmaste, enär själva transporten av tvättgodset på grund av arbetets tyngd så gott som överallt utföres av särskild manlig transportpersonal. Transporter till och från c e n t r a 1 f ö r r ä d avse bl.a. avhämtande av viss i förbrukningsmateriel m. m. och utbyte av skadad materiel. Dylika transpor- ter böra kunna begränsas till en gång i veckan, och, åtminstone när det gäller medelstora eller större sjukhus, med fördel utföras av särskild transport— personal. Rekvisitionerna från de olika avdelningarna böra då i förväg be- fordras till centralförrådet, lämpligen av den personal som är engagerad för i postutdelningen eller budskickningen inom sjukhuset. * Transporter till och från p a t ie n t k l ä d fö r r ä (1 avse transport av ny— i inskrivna patienters kläder samt hämtning av patientkläder vid utskrivning. [ sådana fall, där särskilt intagningsbad finnes och där klädförrådet är pla- cerat i anslutning till detta, är transporterna i förening med intagning av pa- tient föga tids- och arbetskrävande och utföres i allmänhet av badpersonalen. Annorlunda blir förhållandena vid utskrivning samt, där intagningsbad och därtill anslutet klädförråd ej finnas, även vid inskrivningen. Patientens kläder vid intagningen och utskrivningen måste då transporteras till resp. från avdelningar och klädförråd. I vissa fall böra transporterna utföras av särskild personal, såvitt möjligt under tidsbestämda ronder. Detta medför visserligen, att kläder tillhöriga patienter som inskrivits under senare delen av dagen kanske få bliva kvar på avdelningen till morgonen därpå, medan kläder till patienter, som skola utskrivas under förmiddagen eller senare, utlämnas redan på morgonen. Dessa olägenheter äro emellertid av ringa

betydelse och uppvägas under alla förhållanden av en minskning i antalet transporter mellan patientklädförrådet och vårdavdelningarna.

Lokalvård

Denna grupp av sysslor, som omfattar städning i ordets vidaste bemär- kelse — golvvård, rengöring av väggar, fönster, möbler etc., —— är förhållan— devis tidskrävande. Enligt verkställda arbetsstudier tager städning av en vårdavdelning om ca 30 vårdplatser omkring 7,5 timmar per dag. Studierna ger vidare vid handen att hela momentgruppen lokalvård kräver 11 % av personalens totala arbetade tid. Enbart arbetslönen för städning av vårt lands sjukvårdsinrättningar uppgick år 1950 till 20 år 25 milj. kronor.

Vid avhandlingen av denna grupp av arbetsmoment är det lämpligt att i överensstämmelse med den i praktiken allmänt tillämpade ordningen skilja mellan daglig och periodisk städning. Den dagliga städningen omfattar g 0 1 v v a r d samt 6 v ri g 5 t a d nin g, innefattande dammtorkning m.m. På vissa håll samlas eller intensifieras en del av detta städningsarbete till en eller annan dag i veckan. Vid den periodiska städningen utföres en mera grundlig rengöring och behandling av golven samt likaledes en grundligare övrig städning, innefattande fönsterputsning, rengöring av fönsterinfatt— ningar, väggar, paneler o. d. Den periodiska städningen förekommer i varie- rande omfattning, från 4—5 ggr per år ända upp till 1—2 ggr i månaden. Vidare är det vanligt, att någon gång under året utföres vad som allmänt kallas storrengöring, oftast i samband med utrymning av en eller flera sjuksalar eller hela vårdavdelningar.

Vid ordnandet av städningsarbetet måste man sörja för, att hygienens fordringar i möjligaste mån tillgodoses och att därvid sådana metoder kom- ma till användning, som äro mest arbetsbesparande och samtidigt mest lämpliga för konservering av golvbeläggnmgen, skyddandet av målade ytor o. s. v.

Rengöringsmetoderna variera rätt avsevärt de olika sjukhusen emellan, stundom även inom ett och samma sjukhus och avdelningarna där. Detta sammanhänger delvis med att behovet av städning kan vara olika vid olika sjukhus liksom inom skilda vårdavdelningar, delvis med att arbetsledningens fordringar på prydlighet och renlighet äro olika på olika vårdavdelningar. Överallt präglas dock arbetet av en stark strävan att hålla sjukhuslokalerna rena, fria från damm och smuts.

Golvvård. De vid våra sjukhus vanligen förekommande golvrengö- ringsmetoderna äro vaskning, sopning och gnidning (moppning). Vaskning utföres i regel en gång om dagen och kompletteras vanligen med sopning och guidning. Vid en del sjukhus förekommer kombinationen sopning-gnid— ning utan vaskning. Dammsugning, som vid tiden för arbetsstudierna en- dast mera undantagsvis förekom, har under de senare åren kommit alltmer

till användning. Vid vaskning användes en hink med vatten, vanligen ljumt och tillsatt med något skurmedel, samt en skur- eller panelborste på långt skaft, s. k. levang, och en trasa att linda kring levangens borste. Vid sop— ning användes vanligen långborste och skyffel av gängse hushållstyp. Stun— dom anvä'ndes sopborste med kort skaft för uppsopning av dammet på skyffeln. På sina håll stänkes golvet med vatten före torrsopningen. Sopning med prol, d. v. s. oljad sågspån, synes icke praktiseras vid de svenska sjuk— husen. Gnidning slutligen utföres med ett kring en långborste virat filt— stycke.

Vid av utredningen i samband med arbetsstudierna utförda detaljstudier har tidsåtgången för de olika städningsmetoderna studerats. De därvid erhållna genomsnittssiffrorna ha tillämpats på en tänkt lasarettsavdelning om 300 m2 — bilokaler ej medräknade — varvid framkommit i tabell 9 angivna arbetstider.

Tabell 9. Beräknad tidsåtgång för daglig städning av salar och korridor vid en tänkt Iasarettsavdelning om 300 1112 vid olika städningsmetod och antal deltagande personer.

Salar (200 m?) Korridorcr (100 1112)

Verktid och ställtid då Verktid och ställtid då arbetet utföres av arbetet utföres av

1 pers. 2 pers. 3 pers. 4 pers. 1 pers. 2 pers. 3 pers. 4 pers.

Vaskning 52,6 56,0 59,4 62,8 23,9 28,0 32,1 36,2 Sopning ..................... 23,8 25,6 27,4 29,2 11,0 12,8 14,6 16,4 Gnidning ," 33,6 35,7 37,8 10,9 13,1 15,3 17,5 Dammsugning 53,6 56,8 60,0 16,0 19,2 22,4 25,6

Det är emellertid sällsynt, att någon av dessa metoder tillämpas ensam utan de kombineras i allmänhet på ett flertal olika sätt. Tillämpas genom- snittssiffrorna på de vanligast förekommande kombinationerna erhålles i tabell 10 angiven tidsåtgång på en avdelning om 300 in?.

Dammsugning är, som synes, den minst arbetskrävande metoden. Dock behöver den säkerligen på vissa avdelningar eller sjukrum kompletteras med vaskning. Bland övriga metoder förefaller den som nr I betecknade mest fördelaktig, medan typ II, med fyra behandlingar dagligen, tager den längsta tiden i anspråk.

För att erhålla en uppfattning om, vilken golvrengöringsmetod som är den ur hygienisk synpunkt mest effektiva, har utredningen genom sin arbetsstu— diedelegation låtit undersöka, huru luftens dammhalt i salarna på en vård- avdelning påverkas av den metod, som tillämpas. Dammhalten har näm— ligen ansetts utgöra en god mätare på rengöringsmetodernas effektivitet. Vid denna undersökning, som utfördes i samråd med Försvarets forsknings— anstalt, uppmättes dammhalten med hjälp av en aerosolindikator. Under

Salar (200 in?-) Korridorer (100 m?)

' - Sum- ;Pm Antal lids- Antal lids— ma tid ina- . . . . . .. . rso— at an .. . erso- at'anr . . tion blandningsmetoder pe [; g, Stadmngsmetoder p %” £”i mi- ner min. ner nun. nr nuter

Vaskning (morgon) ...... Gnidning (morgon) 1 10,9

v—ll wi u—A. &"

Gnidning (eftermiddag) Gnidning (e.m.) komb. med salsstädning... 1 8,7 87,5 19,6 107,1 | ll Sopning (morgon) ...... 4 29,2 Sopning (morgon) 1 11,0 Vaskning » ...... 4 62,8 Vaskning » 1 23,9 Gnidning (förmiddag) 2 33,6 Gnidning (förmiddag) 1 10,9 Sopning (eftermiddag) 1 23,8 Sopning (eftermidd) 1 11,0 1-19,4 56,8 206,2 lll Sopning (morgon) ......... 4 29,2 Sopning (morgon) 2 12,8 Gnidning » 4 37,8 Sopning (e. m.) ......... 1 11,0 : Sopning (eftermiddag) 2 25,6 Gnidning (kväll) ...... 1 10,9 5 92,6 34,7 127,3 IV Dammsugning (morgon) 1 50,4 Dammsugning (mor- . gon) komb. med ' salsstädning ......... 1 12,8 63,2

en första undersökningsvecka vaskades härvid golven, under en andra vecka utfördes torrsopning och under en tredje dammsögos golven. Undersök— ningen gav, som var att vänta, till resultat, att torrsopning är de övriga rengöringsmetoderna underlägsen till följd av den dammängd, som vid sop- ningen virvlas upp i luften. Vaskning och dammsugning befunnos vara ungefär likvärdiga metoder. Ehuru med den vid undersökningen använda apparaturen icke kunnat erhållas några absoluta värden på dammhalten i luften _ härför erfordras andra och dyrbarare metoder — ha de fram- komna relativtalen likväl visat sig tillfyllest, när det gällt att avgöra, vilken av dessa tre rengöringsmetoder, som är den ur hygienisk synpunkt bästa. Tillverkarna av flertalet nu använda slag av golvmateriel hålla före, att en torr rengöringsmetod är ändamålsenlig. Även vaskning med en i kallt vatten sköljd, väl urvriden trasa tillrådes. Då emellertid givna anvisningar för vaskning av golv enligt vad erfarenheten givit vid handen i stor utsträck- ning åsidosättas, i det att därvid ofta användes upphettat vatten i förening med en alltför stor tillsats av tvättmedel, synes det utredningen ligga nära till hands, att i lämplig utsträckning övergå från vaskning till dammsugning, vilken enligt ovan beskrivna undersökning med avseende å avlägsnande av dammet närmast visat sig vara likvärdig med vaskning och som utförda prov visat i regel endast behöver verkställas en gång dagligen. Tidsåtgången vid dammsugning är dessutom, som framgår av ovan redovisade siffror, mindre än vid vaskning. Jämsides med dammsugning böra emellertid gol— ven vaskas någon gång varje vecka (i vissa fall dagligen). Vissa förore-

ningar på golven kunna nämligen ej avlägsnas med den torra rengörings- metoden. Härtill återkommer utredningen i det följande.

I samband med en av statens organistionsnämnd verkställd undersökning rörande städning vid de statliga läroverken har bl. a. framkommit, att sop— ning med prol synes vara en lämplig metod för daglig rengöring av lino- leummattor och kalkstensgolv, enär därvid erhålles en fet yta, som skyddar golvet mot smuts och väta. Daglig vaskning torde däremot vara mindre lämplig på grund av svårigheten att undvika, att vatten tränger ned i skarvar och invid väggar. Under alla förhållanden måste trasan vara hårt urvriden. Sopning med vattenfuktad sågspån anses vidare lämplig för fernissade golv. Prol däremot lämpar sig icke för dessa golv, vilka bli hala av oljan. Liknan- de synpunkter anläggas av kungl. byggnadsstyrelsen i dess anvisningar för golvbehandling.

Emellertid bör i detta sammanhang påpekas det mindre lämpliga i an- vändningen av prol vid sjukhusens vårdavdelningar, enär denna i samband med behandlingen och en tid därefter avger en lukt, som kan verka irrite- rande på patienterna. I sådana lokaler inom sjukhusen, vilka stå tomma delar av dygnet, kan emellertid prol utan olägenhet komma till använd— ning vid den dagliga golvvården.

Med avseende å skötseln av linoleummattor understryker fabrikanterna ofta, att rengöringen bör inriktas på att bevara materialets täta yta. Ke- miska preparat, särskilt alkaliska sådana, böra därför undvikas. För den dagliga rengöringen rekommenderas torkning med torr mopp eller i kallt vatten fuktad, väl urvriden trasa. Grundligare rengöring behöver i regel endast ske på ställen, som äro särskilt utsatta för nötning; härvid bör avtvättning ske med ljumt vatten, vari en ringa mängd hushållstvål e. (1. upplöses. Viktigt är, att mattan sedan avtvättas med rent kallt vatten samt eftertorkas med en väl urvriden trasa.

För rengöring av gummigolv rekommendera fabrikanterna avtvättning med rent, kallt vatten utan tillsats av rengöringsmedel. Är golvet hårt ned- smutsat, tillsättes lämpligen tvålflingor eller någon neutral golvtvål. Alka- lier kunna icke användas utan att golven taga skada, icke heller mineral— terpentiner.

Plattor tillverkade av plastmaterial tåla rengöring med de flesta före— kommande rengöringsmedel. Plattor innehållande asfaltsprodukter rengö- ras lämpligen med ljumt vatten, eventuellt med tillsats av tvål eller ammo- niak. Eftersköljning bör ske med rent kallt vatten. Vissa slag av dessa plat- tor äro till en viss grad självbonande och uppvisa även efter nedslitning en glansig yta.

Parketten, som är ett både dyrbart och relativt arbetskrävande golvma- terial, användes mera sällan vid våra sjukhus. Där så emellertid är fallet fordrar det en omsorgsfull vård med en daglig rengöring genom dammsug- ning eller torkning med torr trasa eller mopp. Golven skola då vara väl

bonade med förstklassigt bonvax, en behandling, som i regel bör ske månat- ligen. Någon eller några gånger årligen rengöras de starkast trafikerade partierna med stålspån (varvid golvet gnides i stavarnas längdriktning) eller med dilutin, terpentin etc. På senare tid har plastbehandling av par— kettgolv blivit allt vanligare. En sådan behandling kan emellertid ej rekom— menderas för sjukhusen, enär hårt slitna partier ej kunna bättras på utan att hela golvet slipas ned och plastbehandlingen förnyas över hela ytan.

Som komplement till den dagliga golvvården underkastas, som nämnts, golven på de flesta sjukvårdsavdelningarna tid efter annan en mera genom- gripande rengöring, vanligen åtföljd av ingnidning med något konserveran— de ämne, såsom bonvax, golvpolish o. d.

Uppfattningarna om i vilken utsträckning golvet behöver underkastas periodisk vård äro tämligen växlande och förefalla ganska oberoende av arten och intensiteten av den dagliga vården och golvmaterialet. Periodisk rengöring förekommer sålunda på en del håll en å två gånger i månaden, på andra håll åter endast fyra gånger årligen. I enstaka fall utföres den dagliga golvvården så grundligt, att periodisk rengöring över huvud taget icke anses erforderlig.

Vid den periodiska golvvården kan själva rengöringen utföras genom vaskning eller skurning. Den konserverande behandlingen består av på- strykning och ingnidning av fast eller flytande bonvax eller påförande av golvpolish. Ett bonat golv är i regel estetiskt tilltalande, men vid ett sjuk— hus, där personalen nödgas gå i stor utsträckning under sitt arbete och patienterna efter en längre tids sjukdom skola börja gå uppe, är det föga ändamålsenligt att ha blankbonade golv. För såväl personal som patienter är det tröttande att beträda sådana golv, då man ständigt måste vara på sin vakt emot halkningsrisken. Boningen bör därför tillgripas endast såsom en åtgärd för att bevara golvets livslängd, och ur denna synpunkt torde boning icke behöva utföras oftare än 3—-5 gånger per år. De lokala förhållandena påverka givetvis behovet härav. De vaxer, som användas, äro vanligen s. k. kristalloljevaxer (fasta eller flytande), vilka innehålla en i kristallolja eller terpentin löst vaxblandning. För att erhålla ett gott boningsresultat bör man välja ett högvärdigt vax med låg smältpunkt. Polish (vaxemulsion), som användes i konserverande syfte, innehåller en vaxblandning emulgerad i vatten samt i regel harts. Vid upprepad användning av polish, särskilt på ljusare golv, erhålles lätt en missfärgning av de ytor, som ej äro utsatta för nötning. Polishen ger nämligen en hård yta, som är svår att avlägsna och som sålunda på mindre utsatta ställen blir kvar till nästa gång polish påföres och där efter hand leder till missfärgning. — Antingen det gäller den dagliga eller periodiska golvvården bör vid valet av metoder för ren- göring och konservering hänsyn självfallet tagas till fabrikanternas råd och anvisningar.

Vid såväl storrengöring av golv som boning av desamma böra maskinella

hjälpmedel komma till användning. För ett rationellt handhavande av dessa bör avdelas särskild personal, s. k. städpatruller. Dessas arbete bör organiseras efter ett noggrant uppgjort schema. En städpatrull kan inom de flesta av sjukhusets lokaler med fördel arbeta på beting eller ackord. En del sjukhus ha löst sina storstädningsproblem genom att utlämna arbe— tet på entreprenad, ett system som förefaller vara synnerligen ändamåls- enligt.

Ö v r i g s t ä (1 ni n g. Förutom golvrengöring omfattar den dagliga städ- ningen dammtorkning av möbler o. (1. Detta arbete utföres oftast av vård- avdelningens egen personal, mera sällan av särskild städpersonal.

I regel utföres dammtorkningen med en i tvålvatten sköljd, urvriden trasa. Liksom vid golvrengöring bör emellertid försiktighet iakttagas vid användandet av rengöringsmedel. Merendels torde det vara tillräckligt att dammtrasan fuktas i vatten och väl urvrides samt att de avdammade före- målen därefter behandlas med en torr trasa. Fanerade träytor äro särskilt känsliga för fukt och dylik behandling får därför utföras med stor försik— tighet.

Rengöring av målade ytor, väggar, paneler o. d. ingår särskilt i den perio- diska städningen. Som nyss påpekats bör försiktighet iakttagas så att mål— ningen ej skadas eller avlägsnas. Sålunda bör rengöringsmedel användas i mycket begränsad utsträckning. Resultatet av alltför stort nit på detta om- råde kan efter relativt kort tid ge sig tillkänna genom mer eller mindre avnött målning.

Fönsterputsning, en av de mera krävande städningsuppgifterna, utföres lämpligen av särskilda städpatruller eller utlämnas på entreprenad.

I samband med patientutskrivningar måste nattduksborden underkastas noggrann rengöring. Härvid böra de icke ytbehandlade delarna, såsom lådor och dörrar, noga aktas för väta, enär träet lätt sväller eller >>slår sig» vid beröring med vatten. Rengöring av målade och fernissade ytor bör ske med försiktighet, så att icke den glansiga ytan skadas.

Med anknytning till vad som inledningsvis sagts om slädpersonalcns strävan att hålla sjukhuslokalerna rena och fria från damm och smuts bör betonas betydelsen av, att denna villighet genom en skicklig arbetsledning utnyttjas för att uppnå ett ur alla synpunkter tillfredsställande resultat. Det åvilar således de, som ha att leda eller övervaka städningsarbetet, att tillse att personalen känner de riktiga metoderna, att de äro utrustade med lämpliga redskap och lämpligt rengöringsmaterial samt att givna föreskrif- ter verkligen efterföljas. Behovet av en dylik arbetsledning är av särskild Vikt, enär den personal, som i allmänhet har städningen om hand, ofta är ny och ovan.

Diskningsarbete

Diskningsarbetet vid sjukhusen upptager en icke obetydlig plats på ar— betsschemat och är i regel mera tidskrävande än man föreställer sig. Av utredningen verkställda arbetsstudier ha sålunda visat, att diskningsarbe- tet, inberäknat föregående insamling av disk, drager en daglig arbetstid av omkring 4,5 timmar motsvarande 6 a 7 % av avdelningspersonalens sam- manlagda arbetade tid. Större delen av denna arbetstid eller omkring 3,5 timmar om dagen belöper på själva diskningen, under det att återstoden av arbetstiden åtgår för diskgodsets insamling. Med hänsyn till de båda ar- betsmomentens inbördes sammanhang behandlar utredningen _ i analogi med vad som skett vid arbetsstudierna under förevarande rubrik säväl diskning och därmed sammanhängande problem som den diskningen före— gående insamlingen.

Diskningen vid sjukhusen avser, liksom diskningen i de enskilda hushål— len, att avlägsna matrester och andra partiklar från diskgodset samt att så- vitt möjligt avlägsna eller oskadliggöra eventuellt förefintliga bakterier; sär- skild desinfektion av diskgodset utföres endast i vissa fall vid anstalter för tuberkulos- och epidemisjukvård, varest diskgodset behandlas i diskmaski— ner under hög temperatur eller efter diskning i vanlig ordning steriliseras.

Vid en del vårdavdelningar transporteras diskgodset på brickor till avdel- ningsköket, varest det placeras på bänkar och bord. Diskningspersonalen åsamkas härigenom ett icke obetydligt merarbete med diskgodsets uppsor— tering, innan diskningen kan påbörjas. På de flesta håll sker emellertid in— samlingen av diskgodset i tidsbesparande syfte medelst användande av sär- skilda vagnar. Härvid bör diskgodset sorteras så, att knivar och gafflar och skedar läggas för sig i en låda, under det att porslinet stapla-s i högar särskilt för varje sort av servis. För att detta förfarande skall medföra avsedd effekt erfordras, att kvarvarande grövre matrester dessförinnan avlägsnats från tallrikar och övriga servisdelar. För sådant ändamål bör vid insamlingen särskilt kärl för matavfall medföras på vagnen. Iakttagas dessa anvisningar, underlättas diskningsarbctet avsevärt. Det är utredningen särskilt angeläget att understryka dessa synpunkter, eftersom gjorda iakttagelser visat, att diskgodset vid insamlingen ofta placeras i eller på vagnen utan ordning eller metod.

Diskningen vid våra sjukhus utföres vanligen avdelningsvis utom beträf- fande kantinerna, vilka så gott som undantagslöst diskas i centralköket. Vid några sjukhus har man emellertid sökt att centralisera även diskningen av porslin, bestick m. m. till en för hela sjukhuset gemensam disknings- central, s. k. centraldisk, som regel belägen i omedelbar anslutning till cen— tralköket. På sina håll har man vidtagit särskilda åtgärder för centraldisk— ningen genom installation av speciella hissar. Resultaten av dessa centrali— seingssträvanden har dock ej uteslutande varit gynnsamma; i ett par fall

har lnan efter relativt kort tid återgått till diskning avdelningsvis av det vanliga diskgodset.

I och för sig synes en centralisering av diskningen vara ägnad att med- föra fördelar främst därigenom, att den för vården av patienterna avdelade personalen befrias från ett tidsödande, sjukvården ej direkt tillhörande arbete. I centraldisk motiverar mängden diskgods användandet av större diskmaskiner, vilket också är ägnat att åstadkomma tidsbesparing. Å andra sidan är centraldiskens användningsområde i viss mån begränsat. En för- utsättning för att systemet skall fungera fullt tillfredsställande är näm- ligen, att transportvägarna mellan vårdavdelningarna och centralköket icke bli alltför långa —— särskilt med tanke på att vagnarna måste göras större och att mängden av det diskgods, som skall forslas på desamma, gör dem tunga. 'llransportvägarna måste också förses med plan och jämn körbana, så att skakningar under transporten undvikas. I motsatt fall har man att räkna med ökat bräckage. Hissarna, i vilka matvagnarna transporteras, måste vidare vara försedda med automatisk fininställning för undvikande av stötar vid vagnarnas in— och utforsling. Ur kontrollsynpunkt kan slut— ligen systemet med central diskning nödvändiggöra räkning av diskgodset.

Utredningen anser sig icke på grundval av verkställda studier kunna göra något mera bestämt uttalande till förmån för det ena eller det andra syste- ; met. Över huvud taget synas de med en centralisering av disken förenade l transportsvårigheterna vara så stora, att ett övergivande av det hittills- i varande systemet med diskning avdelningsvis för närvarande knappast kan anses motiverat.

Diskning kan utföras antingen manuellt eller medelst användande av sär— skilda diskmaskiner. Maskindiskningsmetoden torde såsom nämnts vara ; att föredraga vid behandling av särskilt stora kvantiteter diskgods. Sålunda torde ma-skindiskning vara ändamålsenlig förutom i centraldiskar även i de till större personalmatsalar hörande diskrummen, även om någon mera av- sevärd tidsvinst knappast torde kunna påräknas. I avdelningskök synes med de maskintyper som för närvarande förekomma i marknaden maskin- diskning över huvud taget knappast medföra någon tidsbesparing i järn- förelse med handdiskning. Utförda arbetstidsstudier ha icke givit belägg för att arbetstiden kan nedbringas vid maskindiskning i avdelningsköken. Härvid är att märka, att vid maskindiskning icke inräknats den arbetstid, som erfarenhetsmässigt åtgår såväl för oundgänglig daglig rengöring av maskinernas sprutmunstycken o.d. som för tidvis återkommande repara- tioner. Om över huvud taget diskning i avdelningsköken anses böra utföras med hjälp av maskiner, torde icke större maskintyper än entanksmaskiner kunna ifrågakomma.

Ur hygienisk synpunkt synes maskindiskningen knappast äga något be— stämt företräde framför handdiskning under förutsättning att denna ut- föres vid tillräckligt hög temperatur. Detta är, såsom i det följande beröres,

möjligt genom vidtagande av vissa särskilda anordningar i samband med disken.

Vid valet mellan olika diskningsmetoder böra även andra synpunkter än de rent hygieniska och ekonomiska beaktas. Man bör sålunda icke förbise den olika grad av trevnad resp. obehag i arbetet, som den ena eller andra metoden skapar. Att härvidlag maskindiskningen äger företräde framför handdiskningen är obestridligt. Dock bör framhållas, att de mindre disk- maskiner, som kunna ifrågakomma på vårdavdelningarna, kräva särskild >>fördiskning» för hand av diskgodset för erhållande av fullgott arbets— resultat.

Sammanfattningsvis anser sig utredningen kunna konstatera, att hand- diskningen alltjämt synes böra bibehållas som diskningsmetod, där ej fråga är om särskilt stora kvantiteter diskgods.

För att i möjligaste mån underlätta diskningsarbetet böra diskbänkarna givas en höjd av 85——90 cm. Tidigare utfördes diskbänkarna ofta i lägre höjdmått, vilket nödgade den arbetande att intaga en tröttande kropps— ställning.

Den gängse utformningen av diskbänkarna med två disklådor och en avloppstratt synes fullt ändamålsenlig under förutsättning att lådorna äro lämpligt dimensionerade samt inbördes och i förhållande till tratten så placerade, att — eftersom diskning normalt sker från höger till vänster —— arbetet hela tiden kan förlöpa i denna riktning. Sålunda bör avloppstratten vara placerad längst till höger. Endast den högra disklådan skall vara för— sedd med bräddavlopp. Vattennivån bör nämligen var högre i den vänstra lådan (: sköljlådan) för att möjliggöra avrinning av vattnet till den låda, i vilken den egentliga diskningen sker. Slutligen bör bänken på ömse sidor om disklådorna och särskilt på Vänstra sidan ha utrymme för placering av diskgods.

En ofta gjord iakttagelse är, att disklådorna äro otillräckligt tilltagna. Lämpliga mått för den högra lådan äro, längd 50 cm, bredd 40 cm och djup 20 cm. Den vänstra lådan bör hålla liknande mått, dock bör djupet vara minst 25 cm för att rymma vertikalställda tallrikar. Båda lådorna böra vara försedda med Ohio-ventiler.

Ur säväl hygieniska som arbetstekniska synpunkter är det lämpligt att vid sköljningen av disken använda ståltrådskorgar (för matbestick, koppar och glas) och _ställ (för tallrikar), som nedsänkas i sköljlådan och i vilka diskgodset efter hand placeras. Korgens och ställets handtag böra nå upp över vattenytan, vilket möjliggör, att redskapen med ett handgrepp kunna lyftas och ställas undan för diskgodsets avrinning och torkning utan att den diskande behöver komma i beröring med sköljvattnet, som således kan hålla högre temperatur än eljest. Diskkorgarnas och -ställens utseende och dimensioner framgå av bilder å sid. 142 i utredningens betänkande VI ( SOU 1951:17 ). Vid en avdelning om 30 patienter behövs en korg och tre ställ.

Diskningens hygien och teknik ha tidigare ingående undersökts och be- skrivits av Hemmens forskningsinstitut (HFI) och Statens institut för folk- hälsan. Sjukhusutredningen har med hänsyn härtill ansett det tillfyllest att redovisa endast vissa iakttagelser beträffande för sjukhusen speciella förhållanden. De kortfattade upplysningar av mera allmän natur, som här nedan lämnas, grunda sig i allt väsentligt på Hemmens forskningsinstituts publikation »Diskning» (HFI, Meddelande 1946, nr 1), till vilken den in— tresserade hänvisas för ytterligare information.

Di'skvattnets temperatur är av grundläggande betydelse dels för själva rengöringen av diskgodset, dels för ernående av en tillfredsställande desin- fektion av detsamma. I förstnämnda hänseende har utförda undersökningar visat, att en fullgod rengöringseffekt erhålles vid 40—45”. Vid temperaturer därutöver ökas rengöringseffekten endast obetydligt, vartill kommer att vid handdiskning arbetet icke utan obehag för den arbetande kan utföras vid högre temperatur.

Beträffande den temperatur, som erfordras for att erhålla en tillfreds- ställande bakteriologisk renhetsgrad, äro åsikterna varierande. Medan en del forskare hålla före, att vattnet bör upphettas ända till 80”, anse andra att en temperatur ned till 60” är tillfyllest.

Tillsats av alkaliska diskmedel ökar diskvattnets desinficerande verkan. I de koncentrationer, som bruka användas, ha dessa diskmedel dock icke någon direkt bakteriedödande verkan vid temperaturer under 500. Vid så— dan temperatur kan emellertid en tillsats av diskmedel bidraga till att redu- cera hakteriemängden genom att matresterna avlägsnas effektivare.

Även vid handdiskning kan en för normala fall tillfredsställande desinfi- cering av diskgodset uppnås, om (len anordning med ståltrådskorgar och -ställ användes, som ovan beskrivits. Den diskande undgår därigenom att komma i beröring med sköljvattnet, vars temperatur kan hållas avsevärt högre eller upp till 80”.

De diskmedel, som vanligen användas, äro kalcinerad soda, trinatrium- fosfat, natriummetasilika't, natriumhexametafosfat och såpa. Undersökning— arna ha givit vid handen, att om temperaturen på diskvattnet kan hållas vid 400 eller däröver, finnes ingen nämnvärd skillnad i verkningarna av de olika diskmedlen. Om diskvattnets temperatur däremot icke kan hållas högre än omkring 35”, äro emellertid de alkaliska diskmedlen _ trinatrium— fosfat, natriummetasilikat och soda _ betydligt överlägsna såpa och na— triumhexametafosfat. Mest effektivt visade sig trinatriumfosfat vara.

Den mängd diskmedel, som skall tillsättas, är beroende av ett flertal faktorer såsom vattnets kvalitet ( järn— eller kalkhalt), diskgodsets förore— ning etc. De lokala förhållandena äro således här avgörande, varför man bör pröva sig fram till lämplig dosering.

Under senare år har ett stort antal syntetiska ytaktiva ämnen förts i marknaden, vilka redan fått stor användning som rengöringsmedel för

skilda ändamål, bl. a. för textiltvätt och diskning. Någon sammanfattande, för sjukh'usverksamheten avpassad redogörelse för dessa ämnen är sjuk- husutredningen ej i stånd att lämna utan måste för närmare upplysningar om dem hänvisa till den kemiska litteraturen och till de av fabrikanterna lämnade anvisningarna. Här skall endast nämnas, att man plägar indela de syntetiska ytaktiva ämnena i tre grupper: anjonaktiva (anjonaktiva äro också t. ex. tvål och såpa), katjonaktiva och nonjonaktiva. Av senare un- dersökningar att döma (se t. ex. N. A. Schönfeldt: Syntetiska ytaktiva äm- nen, Sv. Kem. Tidskr. 1953, nr 8) synas nonjonaktiva ämnen vara över- lägsna jonaktiva som rengöringsmedel för alla slags föremål. Av speciell betydelse för diskningen är, förutom den goda rengöringseffekten, dessa me- dels utmärkta beständighet mot hårt vatten, syror, alkalier och salter, deras stora förmåga att öka avrinningen av diskvattnet och underlätta sköljningen och att de kunna kombineras med desinficerande ämnen, t. ex. sådana till- hörande de s. k. kvartära ammoniumföreningarna, av vilka många den sista tiden inom medicinen fått stor användning som desinfektionsmedel. Det måste emellertid framhållas, att vissa syntetiska ytaktiva rengörings- medel, särskilt sådana avsedda för textiltvätt, kunna förorsaka allvarliga hudskador. Detta gäller också om de med dessa medel tvättade plaggen. Tillsvidare gör man därför klokt i att hålla sig till de i början omnämnda, sedan länge i bruk varande diskmedlen, och att av de syntetiska ytaktiva ämnena endast använda sådana, om vilka man vet, att de i praktiken visat sig ofarliga. Till dessa kunna räknas fettalkoholsulfaterna, som redan fått stor användning och ingå i ett flertal diskmedel. På grund av den goda vätnings- och dispersionsförmågan samt stabilitet mot vattnets hårdhetsbil- dare ha dessa visat sig ha en mycket god rengöringseffekt. Genom sin sta- bilitet mot vattnets hårdhetsbildare kommer även den på diskgodset utfällda mängden kalktvålar att bli avsevärt mindre än vid användandet av de hittills brukade diskmedlen.

Diskmedel med fettalkoholsulfater förekomma företrädesvis i flytande form. Dessa ha även kommit till användning vid maskindiskning med myc- ket gott resultat. På maskinen monteras då en apparat för dosering av disk- medel. Doseringen sker automatiskt genom att en viss mängd diskmedel tillsättes varje gång en diskback inskjutes i maskinen. Härigenom vinnes, att koncentrationen av diskmedel alltid är densamma. Vid användandet av diskmedel i tabletter händer det nämligen mycket ofta, att personalen glöm— mer att tillsätta dylika, vilket har till följd att diskmedelskoncentrationen efter hand sjunker så att diskningen till slut kommer att ske i enbart vatten.

Vid diskningens början bör, som ovan nämnts, diskgodset vara samlat och sorterat på den vagn, som användes för diskgodsets hopsamlande på sjuksalarna. Grövre matrester böra redan vid hopsamlandet av diskgodset ha avlägsnats från tallrikarna.

Som tidigare påpekat-s är det vid handdiskning naturligast, att diskningen sker från höger till vänster. Man bör sålunda —— om man är högerhänt — diska i den högra lådan och skölja i den vänstra. Gör man tvärtom, måste armarna korsas varje gång som en tallrik e. (1. flyttas över till sköljlådan, eller också måste diskredskapet, som hålles i höger hand, släppas och tall- riken etc. flyttas över frän vänster till höger hand för att därefter nedsänkas i sköljlådan. Då det odiskade godset från vagnen föres ned i den högra lä- (lan, måste visserligen armarna korsas eller diskredskapen släppas. Detta betyder emellertid mindre, eftersom man vid detta tillfälle överflyttar hela travar av diskgods på en gång.

Efter sköljningen bör diskgodset lämpligen ställas för avrinning i de ovan nämnda korgarna och ställen. Till vänster om sköljlådan bör utrymme därför finnas för korgar resp. ställ. Förvaringsplatsen för servisen bör be— finna sig omedelbart intill diskplatsen, så att det diskade godset bekvämt kan insättas i skåp etc.

Vid maskindiskning brukar servisen fördiskas, innan den sättes in i disk- maskinen. Diskbackarna till maskinen böra därvid placeras till vänster om den disklåda, vari fördiskningen sker, så att diskgodset bekvämt kan ploc- kas upp i backen, allt efter det godset behandlats.

Av de utredningar, som utförts eller åberopats av HIF, synes fram- gå, att torkning av disk med handduk är ägnat att öka bakteriehalten på diskgodset, även om handdukarna äro mycket rena. Äro handdukarna aldrig så litet förorenade, ökas bakteriefloran i hög grad. Det är därför ur hygienisk synpunkt förkastligt att använda handduk för torkning av dis- ken. Då sådan torkning dessutom är en jämförelsevis omständlig arbets— procedur tala övervägande skäl för att den inskränkes till ett minimum. Lufttorkning är utan tvekan att föredraga. För att underlätta lufttorkningen är det önskvärt, att sköljvattnet vid diskningen håller en tämligen hög temperatur, något som möjliggöres vid såväl maskindiskning som den ovan rekommenderade metoden med handdiskning och sköljning i tallriksställ etc. Någon speciell värnietillförsel för torkningen är i så fall ej erforderlig. Diskbackarna resp. tallriksställen ställas på diskbänken för avrinning och torkning, där de kunna stå kvar orörda, till dess servisen ånyo skall brukas. I allmänhet är dock antalet diskbackar allt för litet för att hela disken skall kunna torka i dem, varför ett torkställ behövs som komplettering. Vidare tarva glas och mathestick vid båda diskmetoderna en något omständligare behandling. Glas och bestick böra sålunda handtorkas då de fläckar vattnet i regel lämnar efter sig eljest framträda fullt synliga för ögat, vilket gör ett mindre tilltalande intryck.

Annan materielvård

Enligt utredningens arbetsstudier är den genomsnittliga tidsåtgången för arbetsuppgifter hörande till gruppen annan materielvård (rengöring och

sterilisering av sjukvårdsutensilier, städning av medicinskåp, sköljrums— arbete, babytvätt, blomvård, ordnande av förråd, förbands- och repa- rationsarbeten, tvättsortering m. m.) 2 329 minuter per avdelning och vecka eller ca 8 % av den totala arbetade tiden å de 15 studerade vård- avdelningarna. För hela gruppen är tidsåtgången sålunda rätt betydande men för var och en av de i gruppen ingående arbetsuppgifterna är den ringa. På grund härav och av att dessa arbetsuppgifter i stor utsträckning utföras som fyllnadsarbeten eller numera i viss utsträckning avlastats vård— avdelningarna, ser sig sjukhusutredningen ej ha anledning att närmare ingå på dem. Ett undantag anser utredningen dock böra göras för momentet rengöring och sterilisering av sjukvårdsutensilier. Visserligen är tidsåt- gången även för denna arbetsuppgift relativt ringa, 505 minuter per vård- avdelning och vecka eller 1,7 % av den totala arbetade tiden, och likaledes kan det därmed förenade arbetet till viss del ordnas och bedrivas som fyll- nadsarbete. Men frågan om den vårdavdelningarna åvilande rengöringen och steriliseringen av sjukvårdsutensilier har fått aktualitet genom den pågåen- de diskussionen om lämpligheten av att centralisera allt vid ett lasarett förekommande steriliseringsarbete, alltså att överföra det till en särskild, för sjukhuset gemensam steriliseringscentral. Spörsmålet härom är av sådan vikt, att sjukhusutredningen ej anser sig kunna underlåta att något närmare ingå på och framlägga vissa synpunkter beträffande detsamma, vilket — på grund av denna verksamhets betydelse för sjukhuset i dess helhet _ skett i ett särskilt kapitel (10).

Diverse arbetsuppgifter

Till gruppen diverse arbetsuppgifter har vid arbetsstudierna hänförts vissa smärre arbeten, som icke kunnat inordnas i någon av de ovan be- handlade momentgrupperna, såsom sökande efter personal, utdelning av post inom avdelningen, ombyte av arbetskläder och viss spilltid, som upp— stått genom arbetsstudierna. Tiden för hela denna grupp är i medeltal på de studerade avdelningarna endast 353 minuter per vårdavdelning och vecka, vilket blott utgör omkring en procent av hela arbetstiden. När det gäller överväganden angående möjligheterna att åstadkomma besparingar inom denna del av arbetet på vårdavdelningarna, är det egentligen endast mo—_ menten »sökande efter personal» och »utdelning av post», som förtjäna beaktande.

Tidsåtgången för det förstnämnda arbetsmomentet hänför sig huvudsak— ligen till. sökande efter läkare och avdelningssköterska. Där ej särskilt sökar—. system finnes, är en enkel men effektiv åtgärd för minskning av denna tids— åtgång, att läkaren och sköterskan, när de avlägsna sig från vårdavdel—- ningen, regelbundet meddela personalen därstädes, var de kunna anträffas. Det bör åligga vederbörande lasarettsläkare att utfärda bestämda order,

att så skall ske eventuellt också om sättet för meddelandet. Av stor bety- delse är naturligtvis också det sätt, på vilket signalsystemet ordnats. Be- träffande denna fråga skall här endast nämnas, att man på sina håll, sär- skilt på större vårdavdelningar, låtit installera snabbtelefonanläggningar för att avdelningssköterskan snabbt skall kunna komma i kontakt med per- sonal och patienter. Arbetsstudiedelegationen har vid sina studier av dylika anläggningar kommit till den uppfattningen, att den tidsbesparing, som uppnås på vårdavdelningen genom snabbtelefon, icke står i rimlig propor- tion till kostnaderna för denna. För mottagnings- och behandlingsavdel- ningar ligger det något annorlunda till.

Den andra av de här ifrågavarande sysslorna, utdelning av post inom avdelningen, måste ses i sammanhang med spörsmålet om postgångens ordnande vid sjukhuset i dess helhet och kommer att behandlas i kap. 14.

Det i gruppen ingående momentet >>ombyte av arbetskläder» upptages här till behandling icke för att undersöka möjligheterna av en tidsbesparing, enär arbetet därmed enligt utredningens uppfattning icke bör inräknas i arbetstiden, utan på grund av dess betydelse för utformningen av vårdav— delningar och andra lokaler.

Så länge sjukhusen kunde inrymma även bostäder för personalen, skedde som regel bytet av arbetskläder i bostaden. Bostäder inom själva sjukhuset ha emellertid i allt större utsträckning måst tagas i anspråk för andra ändamål och den största delen av personalen torde numera bo utanför sjuk- husområdet. De ändrade förhållandena härutinnan ha alltmera accentuerat kraven på särskilda omklädningsrum i anslutning till personalens olika arbetsställen.

För kontors- och ekonomipersonalen torde denna fråga vara löst på de flesta håll. Dylika omklädningsrum böra vara försedda med låsbara skåp eller öppna sådana med ett låsbart fack samt toalett. För köks-, tvätt- och maskinpersonal bör därjämte finnas duschrum.

För sjukvårdspersonalen torde särskilda omklädningsrum endast undan- tagsvis finnas tillgängliga. Framförallt gäller detta personalen på vårdav— delningarna. På en del håll har man löst denna fråga genom inrättandet av centrala omklädningsrum för personalen. För sådana personalgrupper som städerskor etc., som ej äro bundna till en särskild avdelning, torde dylika centrala omklädningsrum vara att rekommendera. Annorlunda förhåller det sig för personalen på vård- och kanske också på undersöknings- och behand- lingsavdelningar. Om avståndet från avdelningen till ett dylikt centralt omklädningsrum är stort, torde följden bli att personalen utnyttjar något utrymme på avdelningen för ombyte av kläder. Det torde därför vara lämp- ligt, att för personalen på vårdavdelningar anordna omklädningsrum, som ligga i anslutning till resp. avdelningar, ett för varje avdelning eller, där så befinnes lämpligt, ett gemensamt för tvenne avdelningar.

Enligt utredningens mening böra kraven på särskilda omklädningsrum

för personalen vid vårdavdelningar (ev. även vid mottagnings—, undersök- nings- och behandlingsavdelningar) tillgodoses vid nybyggnad, men även vid ombyggnad av befintliga sjukhus bör frågan om inrättandet av sär- skilda sådana rum tagas under övervägande.

Kap. 5. Arbetsledningen inom vårdavdelningarna

Yttersta ansvaret för en ändamålsenlig planläggning av arbetet inom de olika vårdavdelningarna resp. klinikerna vilar på vederbörande lasaretts— läkare, som har att angiva allmänna direktiv för arbetets bedrivande, så att allt samverkar till vinnandet av målet: »bästa möjliga vård utan onödig tidsspillan och kostnad». Till sådana direktiv skola höra bl. a. regler an- gående de undersökningar, som vid olika slag av sjukdomsfall skola ut- föras omedelbart och rutinmässigt, samt angående den inbördes ordning- en dem emellan (jfr kap. 2). Ofta är det lämpligt att till bestämda dagar koncentrera vissa laboratorieundersökningar, vilket ävenledes fordrar direktiv från vederbörande lasarettsläkare, givetvis uppgjorda i sam- råd med ledaren för laboratoriet. Sådana allmänna direktiv kunna na- turligtvis ej alltid eller i varje detalj följas utan förutsätta hos veder- börande underläkare och avdelningssköterska ett självständigt omdöme och ett därpå grundat handlande, enär ett slaviskt följande av direktiven skulle kunna medföra fara för patienten, onödiga undersökningar och förlängning av undersöknings- och behandlingstiden.

Den egentliga arbetsledningen, alltså organiserandet av det dagliga arbetet inom vårdavdelningen liksom ansvaret för detsamma, åvilar och bör enligt utredningens uppfattning alltjämt åvila avdelningssköterskan. Vid fullgö- randet av dessa uppgifter har avdelningssköterskan att följa _ förutom ovan angivna direktiv från läkarna — den för sjukhuset utfärdade dagord- ningen samt för avdelningen gällande arbetsordning och tjänstgöringssche- ma. Dagordningen fastställer vissa för sjukhuset i sin helhet gemensamma tider, såsom arbetets påbörjande och avslutande, patienternas Väckning, måltider, läkarronder, besökstider och tyst timma. Arbeisordningen, som uppgöres av husmodern i samråd med vederbörande avdelningssköterska, anger arbetsuppgifternas fördelning på personal samt på dygnets olika tim- mar. Det likaledes av husmodern och avdelningssköterskan uppgjorda tjänstgöringsschemat fastställer personalens arbetstider resp. ledigheter i detalj.

Arbetets skiftande art, de från dag till dag, ofta från timma till timma växlande förhållandena på vårdavdelningarna gör ledningen av arbetet inom dem synnerligen krävande. Under senare år har den ökade omsättningen av patienter samt personalens ökade rörlighet och därmed sammanhängande minskad kompetens skärpt behovet av ökad instruktion och handledning i arbetet. Den medicinska vetenskapens utveckling och framsteg, som med- fört nya undersöknings- och behandlingsmetoder, har ålagt avdelningsskö- terskan ständigt nya, fordrande arbetsuppgifter och nödvändiggjort ett vid—

gat samarbete med andra avdelningar och kliniker. Vårdavdelningen är nämligen icke en sluten, helt inom sig själv arbetande enhet. Verksamheten vid sjukhusets övriga avdelningar (mottagnings-, operations-, röntgenav- delningar och laboratorium) utövar på olika sätt inflytande på arbetsförhål- landena inom vårdavdelningarna. Även ekonomiavdelningarna påverka ge- nom sin verksamhet arbetet å vårdavdelningarna. Hela sjukhusets effektivi- tet är beroende av en smidig samordning mellan samtliga avdelningars ar- betsorganisation med hänsynstagande till resp. avdelningars olika förhål- landen så, att inga onödiga spill- eller väntetider upstå. I motsatt fall kunna de olika avdelningarna hindra varandra i arbetet i stället för att hjälpa var- andra.

Vid tillsättande av tjänster, vilkas innehavare det även åligger att vara arbetsledare, är det naturligt att man fäster särskild vikt vid vederbörandes erfarenhet i och personliga förutsättningar för att utöva sådan arbetsledning. Det torde emellertid icke kunna bestridas, att man med den brist på sjuk- sköterskor, som sedan lång tid tillbaka förelegat, i regel fått nöja sig med att sökanden till den lediga avdelningsskötersketjänsten varit lämplig att handha ansvaret för själva patientvården utan att man dessutom kunnat ställa särskilda krav på vederbörandes ledarförmåga. Enligt sjukhusutred- ningens delvis i samband med arbetsstudierna gjorda erfarenhet har avdel- ningssköterskorna i regel ådagalagt god sådan förmåga. Det oaktat anser utredningen, att ökade krav böra ställas på vederbörandes utbildning i detta avseende.

Så länge sjukhusen voro mindre, odelade eller uppdelade endast på ett par kliniker, var det lättare för avdelningssköterskorna att upprätthålla kontakt med och överblicka hela verksamheten inom sjukhuset. Nya rön och erfarenheter kunde snabbt diskuteras och uthytas, risken för isolering och för ett fasthållande vid synpunkter inhämtade under verksamheten inom den egna avdelningen var ej så stor. I och med att sjukhusen och avstånden mellan de olika avdelningarna blivit större och arbetsuppgifterna inom den egna avdelningen ökat, ha möjligheterna minskats för avdelningssköter- skorna att upprätthålla den intima kontakt med övriga avdelningar och deras speciella problem, som är nödvändig för en god arbetsledning. Sam— tidigt som dessa förhållanden för avdelningssköterskan försvårar uppgiften att vara arbetsledare inom den egna vårdavdelningen ställa de givetvis ökade krav på en överordnad arbetsledning.

I avdelningarnas arbetsorganisation har undan för undan även vissa andra förändringar skett, som äro betydelsefulla för frågan om arbetsled— ningen. I allmänhet har man sålunda sökt avlasta avdelningspersonalen sådana arbetsuppgifter, som ej tillhöra det egentliga sjukvårdsarbetet, t. ex. vissa slag av transporter, korridor- och trappstädning, fönsterputsning och golvskötsel. Dessa arbetsuppgifter läggas i allt större utsträckning på utom avdelningen arbetande, centralt dirigerad personal, som alltså ej direkt

handledes av avdelningssköterskan. Samma ändamål tjänar även de av sjuk- husutredningen föreslagna, på sina håll i bruk varande bäddcentralerna. En centralisering av steriliseringsarbetet och förbandsberedningen kommer även att verka i samma riktning. Där postoperativa avdelningar inrättas, kommer övervakningen av nyopererade patienter samt de omedelbart på operationen följande behandlingen att avlastas vårdavdelningarna.

Den avlastning, som sålunda skett, uppväges emellertid mer än väl av den utökning av sjukvården — särskilt den kvalificerade — som ägt rum, och kravet på en enhetlig ledning av avdelningsarbetet är därför lika starkt nu som förr eller snarare starkare.

Systemet med avdelningssköterskan som ensam arbetsledare av avdel— ningens dagliga arbete är genom ovan omtalade förhållanden redan splitt- rat och behovet av en fastare arbetsledning för sjukhusets verksamhet har även skärpts i och med tillväxten av sjukhusen och klyvningen av desamma på flera kliniker. Husmodern, som är personalchef för sjukvårdspersonalen och viss annan personal, har liksom avdelningssköterskorna fått flera och mera krävande arbetsuppgifter. Framförallt gäller detta anskaffandet av personal och redovisandet av densammas arbetsförhållanden, tjänstledighe- ter m. m. Resultatet har blivit, att hon på de allra flesta håll har mycket liten tid till att följa utvecklingen och upprätthålla nödvändig kontakt med de olika avdelningarna inom sjukhuset, ett förhållande som ej i nämnvärd grad förändrats genom anstållandet av biträdande husmödrar, då även dessa måste ägna sin huvudsakliga tid åt expeditions- och förrådsgöromål. Mel- lan husmodern och avdelningssköterskan finns det sålunda i synnerhet vid de större sjukhusen för närvarande arbetsuppgifter, för vilka varken den ena eller andra har tid eller ansvar. Tidigare — under detta sekels två första decennier -— funnos vid vissa av de svenska kroppssjukhusen förutom av- delningssköterskorna översköterskor, vilka under läkarna buro det yttersta ansvaret för vården men framförallt handhade de organisatoriska och ar- betsledande uppgifterna, instruktion av personal m. m. Så småningom över- gick man dock till att anställa husmödrar med huvudsakligen administra- tiva arbetsuppgifter, handhavandet och ansvaret för förråd m. m. Avdel- ningssköterskornas nya och ökade arbetsuppgifter nödvändiggöra en avlast- ning av deras arbetsbörda, varför tillsättandet av en sjuksköterska-arbets- ledare för ett visst område exempelvis en klinik eller grupp av kliniker, överordnad de för patientvården ansvariga avdelningssköterskorna men un- derställd husmodern, torde bliva alltmera aktuellt. Denna översköterska skall ha överinseende över arbetsmetodiken vid henne underställda vård- avdelningar samt ordna samarbetet mellan dessa resp. mellan henne under- ställd klinik och andra kliniker inom sjukhuset. I samråd med avdelnings- sköterskor och husmor skall hon göra upp arbetsordningar och tjänstgö- ringsschemata samt tillse att personalen utnyttjas lämpligt och effektivt, Personalens effektiva utnyttjande är ekonomiskt sett ett av våra största

problem. Vid uppläggandet av arbetsordningar och tjänstgöringsschema bör man —— som nämnts —— eftersträva att med största möjliga arbetstrivsel nå bästa möjliga vårdresultat utan användandet av mer än absolut nödvän- digt antal personal. Avdelningssköterskan hör till sitt förfogande ha en viss personal, som hon alltid kan räkna med, vilket ej enbart är av betydelse för hennes möjligheter till en god arbetsledning och arbetsplanering utan även för patienternas trivsel på avdelningen. Denna fasta personal bör ej dimensioneras för toppbelastning utan i stället bör vederbörande överskö- terska (klinikföreståndarinna) utöver den för avdelningarnas genomsnitt- liga behov avsedda personalen disponera viss reservpersonal.

Genom översköterskans (klinikföreståndarinnans) försorg skall vidare tillses att nya och rationella arbetsmetoder införas samt att enhetlighet i fråga om arbetssätt så vitt möjligt råder. Nya tekniska hjälpmedel och redskap i syfte att underlätta arbetet böra efter samråd med vederbörande avdelningssköterskor anskaffas och personalen instrueras i användandet och vården av desamma. Genom henne kan även de olika avdelningarnas rekvisitioner av olika artiklar bli enhetligare och ett smidigare samarbete mellan de rekvirerande avdelningarna och centralförrådet komma till stånd.

Kap. 6. Tjänstgöringsschema

Arbetstider och ledigheter för personalen fastställas i tjänstgöringssche- mat, som måste utformas med vederbörlig hänsyn till det varierande be- hovet av arbetskraft under dygnets timmar: med andra ord till den gällande arbetsordningen. Av synnerligen stor vikt är emellertid, att tjänstgörings- tiderna tillrättaläggas så, att arbetet icke blir mer betungande och tröttande än nödvändigt. Personalen bör på lämpligaste sätt beredas tillfälle till vila och avkoppling, vilket är en förutsättning för att dess arbetsförmåga under tjänstgöringstiden icke skall slappas. Erfarenheten och särskilda arbets- fysiologiska undersökningar ha givit vid handen, att prestationsförmågan förändras under arbetet och att den sjunker allt snabbare, ju längre arbetet fortgår. Dessa undersökningar ha också visat, att flera kortare uppehåll i arbetet i princip ge större effekt än färre längre sådana, även om den sam- manlagda vilotiden är densamma. En faktor, vartill vederbörlig hänsyn jämväl måste tagas, är människors vanebildning, vilken kräver, att man bör eftersträva regelbundenhet ifråga om arbetstidens längd och dess förlägg- ning under dygnet.

I utredningens arbetsstudiebetänkande (SOU 19:31:17) har belysts huru arbetsuppgifternas mängd varierar under dagen. Särskilt under morgon- timmarna är arbetsanhopningen stor. Likaså inträffa dylika anhopningar under eftermiddagen eller kvällen. Även om en viss utjämning kan vinnas, torde man dock få räkna med att en anhopning av arbetsuppgifter till vissa tider icke helt kan undvikas. Tjänstgöringsschemat måste på grund härav medgiva en fördelning av den tillgängliga personalen så, att antalet i tjänst varande befattningshavare är något större under de tider då dylika anhopningar inträffa än under dagen i övrigt. För att täcka arbetskrafts- behovet under dylika toppar tillgripes i regel den utvägen, att man upp- delar tjänstgöringsturerna i tvenne delar genom ett avbrott på 3 21 4 timmar. Man försöker numera att i den mån så är möjligt undvika dylika avbrott, men helt torde de dock icke kunna elimineras.

I det följande lämnas en redogörelse för principerna vid uppgörande av tjänstgöringsschema. Av praktiska skäl har framställningen begränsats till att omfatta biträdespersonalen på vårdavdelningar. I tillämpliga delar gäller det sagda jämväl vid uppgörande av schema för personal på mottagnings-, operationsavdelningar etc.

Tjänstgöringsschemat för personalen på en vårdavdelning kan utformas så, att man antingen har särskild personal i dag- resp. nattjänst eller så att personalen alternerande deltar i dag- och nattjänst.

Utformas schemat med särskild personal för nattjänsten, måste man

— om nattskiftet, vilket hittills oftast varit fallet, omfattar 11 timmar _— räkna med 1,5 befattningshavare per vakenhet (en eller flera avdelningar). Av en personal om t. ex. 8 biträden skulle således 6,5 (8,0 --l,5) kunna disponeras för dagtjänst. Väljer man det andra systemet med personalen alternerande i dag- och nattjänst erfordras en befattningshavare i nattjänst, då den överskjutande arbetstiden under nattjänstgöringen kompenseras genom minskning i dagtjänstgöringen. Med utgångspunkt från 8 biträden kommer således 7 av personalen att återstå för dagtjänst. Enligt vad ovan sagts blir dock tjänstgöringstiden för var och en av personalen under dag- tjänsten något kortare än om särskild personal användes för nattjänsten.

Den sammanlagda arbetstiden för dagpersonalen kommer i båda fallen att bli ungefär lika; i det förstnämnda är den fördelad på 6,5 biträden, i det andra på 7 biträden. Vid tillämpningen av systemet med personalen alter— nerande i dag- och nattjänst får man således % personalenhet mera i dag- tjänst, vilket kan vara en fördel, då det gäller att täcka arbetskraftshehovet under dagen. Vidare bör beaktas att man då för nattjänsten har personal förtrogen med arbetet på avdelningen och med patienterna. Man bör dock ej lägga enbart arbetstekniska synpunkter på denna fråga. Som ovan fram— hållits bör man eftersträva regelbundenhet i fråga om tjänstgöringstidens inplacering under dygnet. Vid tillämpningen av det sistnämnda systemet för nattjänstens ordnande kommer t. ex. om personalen består av 8 personer och nattjänstgöringen omfattar 7 nätter i sträck växling mellan dag- och nattjänst att äga rum var åttonde vecka. En sådan växling i tjänstgöringen medför således en omställning i livsrytmen tid efter annan. På de sjukhus där systemet tillämpas och där nattskiftet endast omfattat 9 eller 91/3 tim- mar, har det icke visat sig medföra några olägenheter. Vilket av de här ovan nämnda sätten för nattjänstens ordnande, som skall tillämpas, är i stor utsträckning beroende på lokala förhållanden.

Gången vid uppgörande av tjänstgöringsschema är i stort sett följande: a) Fastställande av antalet veckor schemat skall omfatta. b) Fastställande av antalet ledighetsdagar. c) Inplacering av ledighetsdagarna. d) Inplacering av tjänstgöringsturerna enligt arbetsordningen.

Vid uppgörande av tjänstgöringsschema måste hänsyn tagas till vissa faktorer, som påverka dess utformning. Förutom dagordning och arbetsord- ning är schemats utformning beroende av dels antalet personer, för vilket schemat är avsett, dels antalet lediga söndagar för var och en av personalen under viss period. Personalens storlek och antalet lediga söndagar påverkar utformningen såtillvida, att det antal veckor, som schemat skall omfatta, blir beroende därav. I huvudsak gäller att det antal veckor, som schemat i varje särskilt fall skall omfatta, skall vara jämt delbart med dels antalet personal, dels det inverterade (omvända) värdet av antalet lediga söndagar under viss period. Det inverterade värdet för ledighet var fjärde söndag

(1 av fyra : 14) är 4, för ledighet var tredje söndag (1 av tre : 1/3) är 3, för ledighet varannan söndag (1 av två : 1&) är 2 o. s. v. Genom tillämpning av denna regel uppnår man, att tjänstgöringsschemat blir exakt lika för var och en av personalen. Ett tjänstgöringsschema för 5 personer med ledig— het var femte söndag kommer enligt vad som ovan sagts att omfatta 5 vec- kor. Skall personalen däremot vara ledig var tredje söndag, måste vecko- perioden ökas, då fem icke är jämnt delbart med 3 (inverterade värdet för ledighet var tredje söndag). Frågan är då, vilken veckoperiod, som skall väljas? Fördubblas perioden, erhålles 10 veckor, men ej heller denna kan av ovan anförda skäl väljas (ej jämnt delbar med 3). Om perioden däremot tredubblas, erhålles 15 veckor, vilket är jämnt delbart med såväl 5 som 3. För en personal på 5 personer med var tredje söndag ledig skall schemat således omfatta 15 veckor.

Om samma personal (5 personer) skall ha varannan söndag ledig, be— höver schemat däremot endast omfatta 10 veckor, vilket tal är jämnt del- bart med 2 och 5.

Består personalen av 6 personer med var sjätte söndag ledig, inses lätt, att schemat skall löpa på 6 veckor. Även om söndagsledigheten utökas till exempelvis var tredje eller varannan söndag kan schemat uppgöras på en sexveckorsperiod, då 6 är jämnt delbart med såväl 3 som 2.

För att belysa denna fråga må ytterligare ett exempel anföras. För en personal om 7 personer med ledighet varannan söndag måste schemat löpa på 14 veckor. Om samma personal skall ha ledigt var tredje söndag, måste däremot schemat enligt den ovan angivna regeln omfatta 21 veckor. Om ledighet däremot skall utgå med 3 söndagar av 7 skall schemat omfatta 7 veckor, då 7 är jämnt delbart med 7/3 och 7.

Av det ovanstående torde ha framgått, att för avdelningar med jämnt antal personal (4, G, 8 etc.) kommer schemat, om varannan söndag är ledig, att omfatta samma antal veckor som personalens storlek, medan schemat, om antalet personal är ojämnt (5, 7 etc.), måste omfatta en veckoperiod, som är lika med personalens antal multiplicerat med två. Om däremot ledighet skall utgå var tredje söndag, skall schemat, om personalens antal är jämnt delbart med 3 (3, 6, 9 etc.), omfatta lika många veckor som an— talet personal, och därest så icke är fallet måste schemat omfatta en period, som är lika med personalens antal multiplicerat med tre. Vid var tredje söndag ledig kommer schemat således att i vissa fall omfatta relativt många veckor, t. ex. 21 veckor för 7 personer, 30 för 10 o. s. v. Svårigheten med dylika schemata ligger i öppen dag. För en personal om t. ex. 10 personer kan det därför vara fördelaktigt att i stället för var tredje söndag söka uppgöra schemat med en söndagsledighet omfattande 2 söndagar av 5 (= 4 av 10). Av vad som tidigare sagts, framgår, att ett dylikt schema kommer att löpa på 10 veckor.

Den sammanlagda arbetstiden för var och en av personalen skall enligt

nuvarande avtal utgöra 48 timmar per vecka. Detta betyder icke, att arbets— tiden varje vecka under den period, schemat avser, skall utgöra exakt detta timantal. Huvudsaken är, att arbetstiden i medeltal för varje vecka under nämnda tid utgör 48 timmar. För ett schema avseende 6 veckor kan arbets- tiden således utgöra 50 timmar under första veckan, 48 under andra, 45 under tredje, 52 under fjärde, 49 under femte och 44 under sjätte veckan, vilket tillsammans utgör 288 timmar (: 6 X 48).

Antalet ledighetsdagar bör väljas så, att arbetstiden för var och en av personalen så nära som möjligt ansluter sig till 8-timmarsdagen. Således gäller att ju flera ledighetsdagar som ingår i schemat desto längre blir tjänstgöringstiden per arbetsdag och desto färre blir antalet arbetsdagar mellan ledighetsdagarna. Ovannämnda förhållande kan illustreras med föl— jande exempel (gäller dagpersonal). Avser schemat en 6-veckorsperiod (42 dagar), skall den sammanlagda arbetstiden för var och en av personalen utgöra 288 timmar (6 veckor ä 48 timmar). Utgör antalet ledighetsdagar 14, blir antalet arbetsdagar 28 (42 —— 14 : 28). Tjänstgöringstiden per arbets- dag kommer således att bli omkring 10 timmar (288 dividerat med 28) och antalet arbetsdagar mellan ledighetsdagarna blir i medeltal 2 (28 dividerat med 14). Omvänt gäller, att ju färre ledighetsdagar, desto kortare tjänst- göringstid per arbetsdag och desto flera arbetsdagar mellan ledighetsda— garna. Frågan är då, vilket antal ledighetsdagar, som är lämpligt i varje särskilt fall? Utgår man från ett G—veckorsschema med var tredje söndag ledig blir det totala antalet ledighetsdagar under G-veckorsperioden 8, om personalen förutom de två lediga söndagarna även erhåller var och en av vai-dagarna ledig en gång under perioden. Genom att antalet ledighetsdagar blir något större än en per vecka, erhåller man möjlighet att — utan att fördenskull antalet arbetsdagar mellan ledighetsdagarna blir alltför stort -— ge personalen en s. k. dubbelledighet (ledighet tvenne dagar efter varandra), vilket är ett önskemål från personalhåll och ur olika synpunkter kan vara fördelaktigt. I praktiken har detta antal lediga dagar (8 på 6 veckor) visat sig vara lämpligt och kan, enligt vad i det följande angives, överföras för tillämpning på tjänstgöringsscliemata med annat antal arbetsveckor. Om man dividerar antalet lediga dagar med antalet arbetsveckor, d. v. s. i detta fall 8 dividerat med 6, erhålles kvoten 1,33 . . . (noga räknat 11/3), vilket betyder att personalen i genomsnitt har 13%, dag ledig per vecka. Man kan kalla denna kvot ledighetskoefficienten. Med ledning av denna kvot kan man i varje särskilt fall lätt räkna ut hur många lediga dagar, som skall utgå under viss period. Principen blir den, att man multiplicerar antalet veckor, som schemat omfattar, med den fastställda ledighetskoefficienten. Uppstår därvid ett brutet tal (5,3; 8,5 etc.), avrundar man till närmast liggande hela tal, t. ex. 8,33 till 8; 9,78 till 10: 8,56 till 9 o. s. v. Omfattar schemat 5 veckor och antalet lediga dagar skall fastställas, multiplicerar man, om koefficienten 1,33 användes, 5 med 1,33: 6,65, vilket enligt ovan avrundas

till 7. Då schemat omfattar 5 veckor, skall med andra ord antalet ledighets- dagar vara 7. I detta sammanhang bör dock beaktas vad i det föregående anförts angående uträkningen av antalet tjänstgöringsveckor med hänsyn till lediga söndagar. Ledighetsdagarnas beräkning i ett tjänstgöringsschema omfattar alltså två moment eller 1) fastställande av det antal arbetsveckor, som kräves för erhållande av visst antal lediga söndagar och 2) uträkning av totalantalet lediga dagar (inkl. söndagar). Som ledning vid fastställandet av antalet ledighetsdagar redovisas följande sammanställning.

Antalet ledighetsdagar— (avrundat tal)

Schemats Ledighets— Produkten av omfattning koefficient kol. 1 och 2

2 3

4 1,33 5,32 5 5 » » 6,65 7 6 >> » 7,98 8 7 >> » 9,31 9 8 » » 10,64 11 9 >> » 11,97 12 10 >> » 13,30 13

Vad antalet. lediga söndagar beträffar måste detta fastställas i varje sär- skilt fall. En viss minskning av personalen under söndagarna torde således vara möjlig genom att behandlingar etc. icke utföras i samma omfattning som på vardagarna. För att ytterligare minska arbetsbelastningen på sön— dagarna torde en del arbetsuppgifter kunna eftersättas t. ex. städning i bilokaler. Man måste dock därvid ha klart för sig, att minskningen i arbets— kraften på söndagen icke får bli så stor, att vården av patienterna kommer att eftersättas.

Nästa steg i utformningen av tjänstgöringsschemat blir inplaceringen av ledighetsdagarna. I följande exempel är utgångspunkten ett schema för 6 personer med 2 lediga söndagar (var tredje söndag ledig). Till en början må här nämnas, att man vid inplacering av ledighetsdagarna först gör detta endast för en av personalen (0 markerar ledig dag).

Vecka 1 Vecka 2 Vecka 3 S M Ti O To F L S M Ti O To F L S M Ti O To F L 0 0 0 0

Vecka 4 Vecka 5 Vecka 6 S M Ti O To F L S M Ti O To F L S M Ti O To F L 0 0 0 0

Man börjar med att inplacera de lediga söndagarna, i detta fall två. Den första lediga söndagen placeras i vecka 1 och den andra i vecka 4. För att erhålla en någorlunda jämn fördelning av antalet arbetsdagar mellan ledig- hetsdagarna bestämmes exempelvis, att den första lediga vardagen skall

infalla på fredagen i vecka 1, den andra på onsdagen i vecka 2, den tredje på måndagen i vecka 3, den fjärde på lördagen i vecka 4, den femte på torsdagen i vecka 5 och den sjätte på tisdagen i vecka 6. Hela antalet lediga dagar är då 8 och antalet arbetsdagar mellan de lediga dagarna blir 4, 4, 4, 5, 5, 4, 4, 4. Om man önskar, att en dubbelledighet (t. ex. söndag—måndag) skall utgå under perioden, kan man förskjuta ledighetsdagarna enligt ne— danstående

Vecka 1 Vecka 2 Vecka 3 S M Ti O To F L S M Ti O To F L S M Ti O To F L 0 0 0 0 Vecka 4 Vecka 5 Vecka 6 S M Ti O To F L S M Ti O To F L S M Ti O To F L 0 0 0 0

Antalet arbetsdagar mellan ledighetsdagarna blir i sistnämnda exempel 4, 5, 5, 5, 4, 4 och 7. Om ledighetsdagarnas placering befinnes vara tillfreds- ställande, återstår att fastställa ledighetsdagarna för övrig personal. Härvid förfares på följande sätt.

Vecka 1 Vecka 2 Vecka 3 S M Ti O To F L S M Ti O To F L S M Ti O To F L A 0 0 0 0 B 0 0 0 C 0 0 0 0 0 D 0 0 0 0 E 0 0 0 0 0 F 0 0 0 Vecka 4 Vecka 5 Vecka 6 S M Ti O To F L S M Ti O To F L S M Ti O To F L A 0 0 0 0 B 0 O 0 0 0 C 0 0 0 D 0 0 0 0 F. 0 0 0 F () 0 0 0 0

Man börjar lämpligen med person B, varvid man förskjuter ledighets- dagarna för A en vecka (se ovanstående bild), (1. v. 5. B erhåller ledighet på söndag och fredag i vecka 2, på torsdag i vecka 3, på onsdag i vecka 4, på tisdag i vecka 5, på söndag—måndag och lördag i vecka 6. För C börjar. man i vecka 3 och förskjuter B:s ledigheter en vecka, d. v. s. vederbörande erhåller söndag och fredag ledig i vecka 3, torsdag i vecka 4, onsdag i vecka 5, tisdag i vecka 6, varefter man placerar den ledighet, som B har i vecka 6,— i vecka 1 för G, i detta fall söndag—måndag och lördag. På liknande sätt förfares för den övriga personalen och ledighetsdagarnas placering blir den, som ses i bilden ovan.

I detta sammanhang må följande påpekas. Som ovan sagts erhålles det totala antalet ledighetsdagar, som skall utgå under viss period, genom att antalet veckor schemat omfattar multipliceras med den fastställda ledig— hetskoefficienten. I det ovanstående schemat om sex veckor utgår samman- lagt 8 lediga dagar, varav två söndagar. Antalet lediga vardagar är såle- des sex (1. v. s. samma antal som veckans vardagar. Av exemplet framgår, att var och en av personalen endast erhållit samma veckodag med undantag för söndagar ledig en gång. Om t. ex. person A erhållit torsdagen ledig i vecka 3 i stället för onsdagen hade två av personalen blivit lediga på tors— . dagen. För att icke mera än en av personalen skall bli ledig samma vardag får således icke samma veckodag (vardag) användas som ledighetsdag mer än en gång. Denna fråga kan ytterligare belysas med följande exempel. I ett schema omfattande sju veckor skall enligt tablån å sid. 110 utgå 9 lediga dagar. Om var och en av personalen skall ha tre lediga söndagar under perioden kommer antalet lediga vardagar att uppgå till 6 (9—3). Ej heller i detta schema bör således samma vardag användas som ledighetsdag mer än en gång om icke mer än en av personalen skall vara ledig under vardagarna. Om i samma schema personalen skall ha två lediga söndagar ' kommer antalet lediga vardagar att bli 7 (9—2). I dylikt fall kan icke ? undvikas, att två av personalen bli lediga samma vardag. Sistnämnda ledig— , hetsdagar bör i sådant fall förläggas till den veckodag, då arbetsbelastningen , är minst. Vidare bör en särskild arbetsordning uppgöras för denna dag. i För att än ytterligare belysa frågan angående ledigheternas inplacering må följande exempel anföras. Liksom i det föregående antages, att schemat avser en personal om 6 men att ledighet skall utgå med varannan söndag. Till en början utsättes de tre lediga söndagarna endast för person A, lämpligen i vecka 1, 3 och 5.

Vecka 1 Vecka 2 Vecka 3 ! S M Ti O To F L S M Ti O To F L S M Ti O To F L | 0 0 0 0 0 |

Vecka 4 Vecka 5 Vecka 6 l S M Ti O To F L S M Ti O To F L S M Ti O To F L

0 0 0

Därefter skall de 5 (8—3 : 5) återstående ledighetsdagarna inplaceras. 1 vecka 1 markeras t. ex. fredagen som ledighetsdag, i vecka 2 onsdagen, i vecka 3 torsdagen, i vecka 4 tisdagen och i vecka 5 lördagen. Av bilden ovan framgår, att måndagen icke har använts som ledighetsdag. Detta betyder med andra ord, att hela personalen kommer att vara i tjänst denna dag, vilket ur flera synpunkter kan vara fördelaktigt, bl. a. kan till denna dag förläggas mera omfattande städningsarbeten etc. Man finner dock av schemat, att antalet arbetsdagar mellan ledighetsdagarna är ganska ojämnt, nämligen 4, 4, 3, 3, 4, 4, 5 och 7. I nedanstående exempel har en viss om— placering av ledighetsdagarna gjorts.

Vecka 1 Vecka 2 Vecka 3 S M Ti O To F L S M Ti O To F L S M Ti O To F L 0 0 0 0

Vecka 4 Vecka 5 Vecka 6 S M Ti O To F L S M Ti O To F L S M Ti O To F L 0 0 0 0

Den lediga söndagen i vecka 3 respektive 5 har flyttats till vecka 4 respek- tive vecka 6. I vecka 3 har tisdagen noterats som ledig dag, lördagen i vecka 4 och måndagen i vecka 6. Visserligen kommer genom en dylik änd- ring två av de lediga söndagarna att infalla efter varann (vecka 6 och vecka 1) men å andra sidan har en jämnare fördelning erhållits i antalet arbetsdagar mellan ledighetsdagarna, nämligen 4, 4, 5, 4, 5, 7 och 5. I det sista exemplet har torsdagen icke använts som ledig dag och hela persona- len kommer då att vara i tjänst i stället för som i föregående exempel på måndagen. Vidare blir i vecka 6 såväl söndag som måndag ledig, s. k. dubbelledighet.

Inplaceringen av den övriga personalens ledigheter tillgår på liknande sätt som i det å sid. 111 anförda exemplet.

Vecka 1 Vecka 2 Vecka 3 S M Ti O To F L S M Ti O To F L S M Ti O To F L A 0 0 0 0 B 0 0 () 0 0 C 0 O 0 0 D 0 0 () 0 E 0 0 0 F 0 0 0 0 Vecka 4 Vecka 5 Vecka 6 S M Ti O To F L S M Ti O To F L S M Ti O To F L A 0 0 0 0 B 0 0 0 (I O 0 0 0 D 0 0 0 0 1; 0 0 0 0 0 F 0 0 0 0

Av bilden framgår således, att person B erhåller ledigt söndag och fredag i vecka 2, onsdag i vecka 3, tisdag i vecka 4, söndag och lördag i vecka 5, och söndag måndag i vecka 1. Ledigheterna för person C erhållas, genom att ledigheterna för B förskjutas en vecka 0. s. v.

Antalet personal under olika tider på dagen bestämmes av arbetsord— ningen, som uppgöres under hänsynstagande till verksamheten på resp. avdelning. Arbetet måste då uppdelas på tjänstgöringsturer.

Antag att den dagliga arbetstiden skall fastställas i ovanstående schema. Som framgår av detta exempel, finnes i första veckan samtliga variatio- ner, som förekomma i schemat i fråga om ledighetsdagarnas placering. De

ledighetsdagar, som äro inplacerade för person A i vecka 2, finnas således i vecka 1 för F, ledighetsdagar i vecka 3 för person A finnas i vecka 1 för person E 0. s. v. Om arbetstiden för person A blir 288 timmar under sex- veckorsperioden, kommer som en följd av det ovan sagda den samman- lagda arbetstiden för hela personalen under varje vecka att utgöra 288 tim— mar (6 X 48). Man kan således först inplacera tjänstgöringsturerna i t. ex. vecka 1 och därefter förskjuta dem till respektive plats i de övriga veckorna.

Innan man fastställer tjänstgöringsturernas längd, bör man undersöka om minskningen i personalen på söndagarna eventuellt medför, att arbets- tiden för var och en av personalen dessa dagar måste ökas något. I jäm- förelse med vardagarna har i detta exempel personalen under söndagarna minskats med två personer. Det kanske då anses erforderligt, att arbetstiden under söndagarna för den i tjänst varande personalen ökas t. ex. till 9 tim— mar per person. Den sammanlagda arbetstiden under söndagen blir då 27 timmar (3 X 9) och kvar finnes då 261 timmar (288—27) att fördela på vardagarna. Antalet ledighetsdagar under veckans vardagar utgör 5 och för att erhålla en ungefärlig uppfattning av den genomsnittliga arbetstiden under dessa dagar har man således att dividera 261 med 31 (36 —5) per dag och person, vilket blir icke fullt 8,5 timmar. Man kan då fastställa arbetstiden till 8,5 timmar under 30 av de 31 dagarna och till något mindre under en dag. Arbetstiden under sistnämnda dag uträknas på följande sätt. Arbetstiden under veckans vardagar skall enligt ovan utgöra 261 timmar, varifrån skall dragas 30 )( 8,5 timmar eller 255 timmar, vilket blir 6 timmar (261—255 : 6). Varje tjänstgöringstur på söndagarna skall således om- fatta 9 timmar och under vardagarna 8,5 timmar utom en, som blir 6,0 timmar. Sistnämnda tur inplaceras lämpligen på torsdagarna, då hela per- sonalen är i tjänst denna dag. Om personalen skall vara dimensionerad ungefär i enlighet med vad som angivits, kan tjänstgöringsturerna fast- ställas som nedan.

Vardagar (utom torsdagar) 3 tjänstgöringsturer nr 1: 0700—1630, varav 1 timme för frukost och lunch. 2 tjänstgöringsturer nr 2: 07.00—12.00; 15.30—20.00, varav 1 timme för frukost och middag.

Torsdagar Torsdagar tillkommer en tjänstgöringstur nr 3: 07.00—14.00, varav 1 timme för frukost och lunch.

Söndagar 1 tjänstgöringstur nr 1: 07.00—17.00, varav 1 timme för frukost och lunch. 1 tjänstgöringstur nr 11: 07.00—11.30; 13.30—19.00, varav 1 timme för fru- kost och middag.

1tjänstgöringstur nr III: 0700—1330; 1700—2000, varav. 1/2 timme för frukost.

lnplacering av tjänstgöringsturerna tillgår på följande sätt.

Vecka 1 Vecka 2 Vecka 3 TiOToF MTiOTo SMTiOToFL

1 0 0 0

0

Vecka 4 Vecka 5 Vecka 6 M Ti O To M Ti O To ” M Ti O To F L 0

Man börjar lämpligen med vardagarna och fastställer, att efter resp. före ledig dag skall personalen ha tjänstgöringstur 1, dock med den modifika- tionen att turen i första hand bör inplaceras före ledig dag. I vecka 1 ut— sättes nämnda tur för person A på måndag, för B på tisdag och lördag (ledig efterföljande söndag), för C på lördag, för D på måndag och fredag, för E på måndag, onsdag och lördag och för person F på tisdag och torsdag,. På måndag och lördag finnes nu tre tjänstgöringsturer nr 1 inplacerade, men endast två på tiådag, en på onsdag, resp. torsdag och en på fredag. På tisdagen kan nämnda tur inplaceras för person C, på onsdag för A och D., på torsdagen för B och C samt på fredagen för E och F. För varje vardag finnes då tre tjänstgöringsturer med beteckning 1 inplacerade. Den kortare tjänstgöringsturen 3 på torsdagen kan placeras på person A och tur nr 2 slutligen placeras i de tomma rutorna, nämligen för G och F på måndagen, A och D på tisdagen o. s. v. Kvar återstår sedan att inplacera tjänstgörings— turerna på söndagen. Man kan då placera tur nr I för person C, nr II för F och nr III för E. Under första veckan äro nu samtliga arbetspass inplacerade. Inplaceringen av arbetspassen i de återstående veckorna tillgår så att tjänst— göringsturerna för respektive person i vecka 1 förskjutes till den vecka, där motsvarande ledighet inträffar, t. ex. för person A till vecka 2 och person B (ledighet på söndag och fredag), vecka 3 och person C 0. s. v. Tjänstgöringsturerna för person F exempelvis förskjutes till vecka 2 per- son A, till vecka 3 person B 0. s. v. Det fullständiga schemat framgår a nedanstående bild. 2.-

Vecka

5 M Ti O To F L S M Ti O To F L S M Ti O To F L A 0 1 2 1 2 1 0 I 2 1 2 1 2 1 0 0 1 2 1 2 1 B III 1 0 1 2 1 1 0 1 2 1 2 1 0 I 2 1 2 1 2 1 C II 2 1 0. 1 1 2 III 1 0 1 2 1 1 0 1 2 1 2 1 0 D 0 1 2 1 3 0 2 II 2 1 0 1 1 2 Ill 1 0 1 2 1 1 E 0 0 1 2 1 2 1 0 1 2 1 3 0 2 II 2 1 0 1 1 2 F I 2 1 2 1 2 1 0 0 1 2 1 2 1 0 1 2 1 3 0 2

Om arbetstiden för nattpersonalen omfattar 11 timmar per natt från kl. 20.00 till 0700, vilket i jämförelse med dagpersonalen, vars arbetstid som regel är omkring 8 timmar per dag, är betydligt mera per tjänstgöringstill- l'älle, kommer på grund härav antalet ledighetsdagar för nattpersonalen under viss tidsperiod att bli betydligt flera än för dagpersonalen.

Vid uppgörande av tjänstgöringsschema för särskilt avdelad nattpersonal bör tillses, att ledigheter under söndagar om möjligt beredes denna i samma omfattning som dagpersonalen. Vidare bör tillses, att personalen vid varje ledighet om möjligt erhåller ett par dagar i följd.

Antag att ett schema för nattpersonal med 11 timmars tjänstgöringstid skall uppgöras med var tredje söndag ledig. Ett dylikt schema kan löpa på tre veckor. Med utgångspunkt från 48 timmars arbetsvecka skall den sam- manlagda arbetstiden under perioden uppgå till 3 X 48 eller 144 timmar. Divideras 144 med 11 erhåller man antalet vaknätter. Utföres divisionen, erhåller man ungefär 13,1, vilket betyder att antalet vaknätter skall utgöra något flera än 13. Under 13 vaknätter blir arbetstiden 11 X 13 eller 143 timmar. .

I nedanstående bild visas ett schema för nattpersonal med var tredje söndag ledig.

Vecka 1 Vecka 2 Vecka 3 SMTiOToFL SMTiOToFL SMTiOToFL Ord.vakpers....vvvvv----vvv--vvvv--v Avbytare ......... -—---vvvv---vv----vv-

Schemat är så uppbyggt, att den heltidstjänstgörande vakpersonalen tjänstgör 6 nätter i följd (natten mellan fredag och lördag i vecka 3 och fem nätter i vecka 1), är ledig 4 nätter, varav natten såväl mellan lördag—sön— dag som söndag—måndag, tjänstgör 3 nätter, är ledig två, tjänstgör 4 nätter

och är ledig två. Antalet vaknätter uppgår till 13 och antalet lediga nätter till 8. Som framgår av schemat är avlösaren ledig såväl natten mellan lördag—söndag som söndag—måndag i vecka 1, men dessutom även natten mellan söndag—måndag i vecka 3.

Uppgörande av schema avseende personal, som alternerar i dag— och natt— tjänst, tillgår i huvudsak på samma sätt som då det gäller enbart dagper- sonal. Skillnaden ligger däri, att ledighetsdagarna skall inplaceras så att en lämplig vakperiod erhålles. Som exempel visas ett schema, som omfattar 6 personer med var tredje söndag ledig. Till en början redovisas schemat med blott de lediga dagarna inplacerade.

Vecka 1 Vecka 2 Vecka 3 S M Ti O To F L S M Ti O To F L S M Ti O To F L A 0 0 0 0 0 B 0 0 0 0 C 0 0 0 0 0 D 0 0 0 E 0 0 0 0 F 0 0 0 Vecka 4 Vecka 5 Vecka 6 S M Ti O To F L S M Ti O To F L S M Ti O To F L A 0 0 0 B 0 0 0 0 C 0 0 0 D 0 0 0 0 0 E 0 0 0 0 F 0 0 0 0 0

Ovanstående schema omfattar 42 dagar och varje vakperiod skall således omfatta 7 nätter (6 X 7 = 42). Schemat är så uppbyggt, att i vecka 6 finnes för person A en period, där antalet arbetsdagar mellan lediga dagar uppgår till 7. Perioden återkommer för B i vecka 1, C i vecka 2 o. s. v. Det torde därför vara lämpligt att förlägga vaktjänstgöringen till nämnda period.

Liksom i det föregående exemplet beträffande tjänstgöringsturernas in— placering börjar man i vecka 1 och markerar vakperioden för person B t. ex. med beteckningen v. Vederbörande börjar att vaka på lördag kväll och slutar på lördagsmorgonen efterföljande vecka, har »sovdag» på lördag samt lediga dagar på söndag måndag. Vecka 1 Vecka 2 Vecka 3 S M Ti O To F L S M Ti O To F L S M Ti O To F I. 0 0 1 3 1 0 1 0 0 v v v v v v v 0 0 0 0

Vecka 4 Vecka 5 Vecka 6 SMTiOToFL SMTiOToFL SMTiOToFL

0 0 0 0 0 0 0

0.0 0

mmcow»

0 0

. Personalens sammanlagda arbetstid under varje vecka skall, som ovan nämnts, utgöra 48 multiplicerat med antalet personal, i detta fall 6, eller 288 timmar. För att få en uppfattning om tjänstgöringsturernas längd skall således antalet arbetstimmar efter avdrag av arbetstiden under vakperioden divideras med antalet arbetsdagar. Uppgår vaktjänstgöringen till 11 timmar per natt, återstår således 211 timmar (288—77 :: 211). Med hänsyn till att personalen reducerats på söndagarna med en person i jämförelse med vardagarna, torde här tjänstgöringstiden för var och en av personalen ökas något på söndagarna, t. ex. till 8 timmar och 45 minuter. Den samman— lagda arbetstiden under söndagarna uppgår således till 3 X 8.45 : 26.15 timmar, vilket ävenledes skall dragas från 211. Arbetstiden 184.45 timmar (211 —26.15 : 184.45) skall således divideras med antalet arbetsdagar un- , der vardagarna eller med 24. Utföres divisionen finner man att tjänstgö- 4, ringstiden under veckans vardagar skall uppgå till drygt 7,5 timmar. [ före- l liggande schema kan man då fastställa att arbetstiden skall utgöra 7 timmar , och 45 minuter för 23 tjänstgöringsturer och till något mindre under en, 3 vilket uträknas enligt följande (jfr sid. 114) 184.45— (23 X 7.45) : 6.30 l timmar. [

Tjänstgöringsturernas beteckning och längd bli då, som följer.

Vardagar (utom lördagar) 2 tjänstgöringsturer nr 1: 07.00—15.45, varav en timme till frukost och lunch. 1 tjänstgöringstur nr 2: 07.00——10.45, 1500—2000, varav en timme till : frukost och middag. » 1 tjänstgöringstur nr 3: 0700—1200, 1530—1915, varav en timme till ! frukost och middag.

Lördagar På lördagar utbytes en tur nr 1 mot nr 4 0700—1430, varav en timme till frukost och lunch.

Söndagar 1 tjänstgöringstur nr I: 0700—1645, varav en timme till frukost och lunch. L tjänstgöringstur nr II: 0700—1300, 1530—1915, varav en timme till frukost och middag.

1 tjänstgöringstur nr 111: 0700—1045, 1400—2000, varav en timme till frukost och middag.

Vid inplacering av de olika turerna blir utgångspunkten liksom i före— gående exempel, att tur nr 1 skall komma före respektive efter ledig dag. I bilden på sid. 117 placeras således tur 1 på måndag för person C och D, tisdag för A och E, onsdag för D och F, torsdag för A och E, fredag för G och F samt på lördag för person A, medan tur 4, vilken på lördagen ersätter tur 1, markeras för D, som är ledig efterföljande söndag. På måndag ut— sättes lämpligen tur 2 för person E och tur 3 för F och på övriga vardagar t. ex. som gjorts i schemat. Turernas inplacering på söndagarna framgår även av samma bild. Sedan utsättes tjänstgöringsturerna under de övriga fem veckorna i perioden, d. v. s. turerna för respektive person i vecka 1 förskjutes till de veckor där motsvarande ledighetsdagar inträffa. Som exempel kan här nämnas, att turerna för person A förskjutes till B i vecka 2, C i vecka 3 o. s. v.

Schemat i sin helhet blir då följande

Vecka 1 Vecka 2 Vecka 3 SMTiOToFL SMTiOToFL SMTiOToFL A 0 0 1 3 1 0 1 II 3 2 1 0 1 2 I 2 1 0 1 2 3 B v v v v v v v 0 0 1 3 1 0 1 II 3 2 1 0 1 2 C 0 1 3 2 3 1 0 v v v v v v v 0 0 1 3 1 0 1 D Ill 1 0 1 2 3 4 0 1 3 2 3 1 0 v v v v v v v E I 2 1 0 1 2 3 111 1 0 1 2 3 4 0 1 3 2 3 1 0 F II 3 2 1 0 1 2 I 2 1 0 1 2 3 III 1 0 1 2 3 4 Vecka 4 Vecka 5 Vecka 6 MTiOToFL SMTiOToFL SMTiOToFL A 111 1 0 1 2 3 4 0 1 3 2 3 1 0 v v v v v v v B I 2 1 0 1 2 3 111 1 0 1 2 3 4 0 1 3 2 3 1 0 C II 3 2 1 0 1 2 I 2 1 0 1 2 3 III 1 0 1 2 3 4 D 0 0 1 3 1 0 1 II 3 2 1 0 1 2 I 2 1 0 1 2 3 Ev v v v v v v 0 0 1 3 1 0 1 II 3 2 1 0 1 2 I 0 1 3 2 3 1 0 v v v v v v v 0 0 1 3 1 0 1

Som tidigare framhållits bör i varje särskilt fall undersökas, om möjlig— heter finnas att slopa vissa arbeten på söndagarna för att personalen skall kunna beredas ökad ledighet dessa dagar. Även om arbetstiden för den tjänstgörande personalen ökas i jämförelse med vardagarna, torde det då mången gång uppstå svårigheter att medhinna arbetet, framförallt gäller detta morgonarbetet. Vid Stockholms stads sjukhus har på vissa avdelningar tillämpats ett tjänstgöringsschema, där vissa förskjutningar i arbetstiden mellan dag- och nattpersonalen vidtagits på lördagar och söndagar för att eliminera de ovan påtalade svårigheterna att medhinna morgonarbetet sist- nämnda dagar. Nattpersonalen börjar således först kl. 21.30 på lördags- kvällen, intill vilken tidpunkt en av dagpersonalen är i tjänst, och tjänstgör

fram till kl. 08.30 på söndagen, varigenom ett arbetskraftstillskott om 1,5 timmar erhålles.

Slutligen må erinras om att frågan om införandet av treskift vid vårdav— delningarna under senare år har varit föremål för diskussion och försök. Här må blott påpekas att tillvägagångssättet vid uppgörandet av dylika tjänstgöringsschema är i princip detsamma, som beskrivts ovan. Skillna— den består blott i att tjänstgöringsturerna få en annan förläggning. Således förkortas t. ex. nattskiftet till omkring 8 timmar och istället utsträckes dag— personalens tjänstgöring i motsvarande grad.

Kap. 7. Vårdavdelningens storlek

I det statsrådsprotokoll, vari skälen för tillsättningen av sjukhusutred— ningen och direktiven för denna angivas, framhålles bl. a., »att skilda me— ningar alltjämt råda om den lämpligaste storleken av en vårdavdelning för ett och samma klientel». Denna sats skulle kunna giva sjukhusutredningen anledning att till behandling upptaga frågan om lämpligaste storleken av vårdavdelningar för alla de specialiteter, i vilka sjukvården för närva- rande är uppdelad. Så vittomfattande har emellertid sjukhusutredning- en icke ansett sig kunna eller böra fatta sitt uppdrag. Inom vissa discip- liner, t.ex. tuberkulosvården, pågå sådana förändringar bl.a. beträf- fande terapi och därmed sammanhängande urval och fördelning av klien- telet, att det icke är möjligt att ange vad som kan vara lämpligt i fråga om dithörande vårdavdelningars storlek. För kronikervården är man ännu i stor utsträckning hänvisad till att taga i anspråk byggnader uppförda för annat ändamål, ledigblivna utrymmen inom sanatorier eller epidemisjukhus o. s. v., och måste anpassa vårdavdelningarna efter lokalernas utformning. Vad angår den kommande utbyggnaden av denna vård har man vid av- görandet av vårdavdelningarnas storlek att taga hänsyn till den ännu knap- past påbörjade differentieringen av kronikerklientelet, som föreslagits av bl. a. sjukhusutredningen i dess betänkande 11 »Den lasarettsanslutna B- sjukvården jämte anstaltsvården av kroniskt sjuka» ( SOU 1917:61 ). Be- träffande de flesta medicinska verksamhetsgrenar, som under senare år avskiljts eller hålla på att avskiljas som särskilda specialiteter, är det ännu för tidigt att yttra sig om den för dem lämpliga avdelningsstorleken.

Civila byggnadsutredningen har i sitt betänkande II ( SOU 1944:68 ) givit vissa föreskrifter angående byggnader för lasarett, sanatorier och epidemi- sjukhus. Vårdhemssakkunniga ha även i ett av dem är 1947 avgivit be- tänkande (SOU 1947z74) uppdragit vissa riktlinjer för utformningen av bl. a. hem för kroniskt sjuka. Centrala sjukvårdsberedningen har utfärdat råd och anvisningar för anstalter för barnsbörd och kvinnosjukdomar, avdel- ningar för öron-, näs- och halssjukdomar samt anstalter för kroniskt sjuka. Sjukhusutredningen kommer i detta sammanhang endast att behandla de flertalet representerande vårdavdelningarna, nämligen de allmänna medi- cinska och kirurgiska och vårdavdelningarna vid odelade lasarett.

Det är helt naturligt att sjukhusutredningens uppdragsgivare fäst upp- märksamheten vid frågan om vårdavdelningarnas lämpliga storlek. Bland de problem, till vilka man inom sjukhusväsendet haft att taga ställning, har nämligen denna fråga alltid varit en av de mest diskuterade. Detta är icke så underligt om man betänker, att vårdavdelningarna utgöra enheter

ur såväl byggnads- som funktionssynpunkt och att följaktligen storleken av dem är av betydelse både för klinikernas och sjukhusets utformning och för det sätt, på vilket sjukhusets viktigaste verksamhet, den slutna vården, ordnas.

När det talas om vårdavdelningarnas storlek avses i allmänhet storleken angiven i antalet vårdplatser. Föremål för diskussion har emellertid också varit storleken i dess andra betydelse, alltså vårdavdelningens utsträckning i rummet, vilken ju ej enbart är beroende av vårdplatsantalet utan också av antalet, placeringen och utformningen av sjukrum och bilokaler, av korridorbredd m. m. Till frågan om vårdavdelningens storlek i sistnämnda bemärkelse återkommer sjukhusutredningen i nästföljande kapitel. I före— liggande kapitel avhandlas huvudsakligen spörsmålet om vårdplatsantalet.

I meningsutbytet rörande det antal vårdplatser en vårdavdelning bör om- fatta har man i regel urskiljt tre utgångspunkter. Den första år hänsynen till vad som kan vara lämplig arbetsbörda för arbetsledaren, d. v. s. avdel- ningssköterskan, alltså vad hon kan anses vara i stånd att prestera i fråga om vården av de sjuka och ordnandet och ledandet av det övriga inom en vårdavdelning förekommande arbetet. Den andra utgångspunkten är denna: Varje vårdavdelning kräver ett, i rätt stor utsträckning av vårdplatsantalet Oberoende minimum av bilokaler jämte utrustning, varför det är önskvärt med en sådan anpassning av vårdplatsantalet som bäst svarar mot ett effek- tivt utnyttjande av detta minimum. Den tredje utgångspunkten är personal— åtgången per Vårdplats och dess variationer med avdelningar av olika storlek. -

Samtliga utgångspunkter äro naturliga och fordra beaktande när det gäller ett ställningstagande i frågan om vårdavdelningarnas storlek. I vårt land har man i allmänhet lagt huvudvikten vid värden och ansett den först— nämnda utgångspunkten vara betydelsefullare än de senare. Emellertid har man icke från någon av dessa utgångspunkter eller från alla tillsamman- tagna kunnat komma fram till annat än ett ungefärligt svar på frågan, vilket svar för övrigt endast kan hänföra sig till nu aktuella förhållanden, då framtida förändringar i organisation, arbetstidens längd och teknisk ut- rustning ej kunna förutses.

De ovannämnda utgångspunkterna ha även beaktats i civila byggnadsut— redningens (CBU:s) betänkande ( SOU 1944:68 ) och ledde där till följande uttalande:

»Vid överläggningen har meningsskiljaktighet icke rått därom att ur först- nämnda synpunkt (bilokalernas utnyttjande) hinder för att inom en vårdavdelning inrymma 40 platser icke föreligga. Däremot hava ur vårdsynpunkt betänklig- heter ansetts möta mot ett så högt platsantal. Möjligt år, att en kirurgisk eller övervägande kirurgisk avdelning tåler en något starkare beläggning än en medi- cinsk. Emellertid framstår det ur planlösningssynpunkt angeläget, att största möj- liga enhetlighet i berörda avseende uppnås. Vid ett skäligt beaktande av nu be- rörda olika omständigheter har vid expertkonferenserna en allmän vårdavdelning

vid kirurgisk eller medicinsk avdelning eller vid odelat lasarett ansetts kunna innesluta 36 platser. Tillika har framhållits, att vid nu angivna sjukvårdsanstalter lägre siffra än 28 platser över huvud icke borde ifrågakomma, frånsett enskilda, 'isolcrings- och till kirurgavdelning anslutna barnbördsavdelningar.»

Vad en avdelningssköterska förmår prestera, alltså i detta sammanhang för hur många patienter hon lämpligen kan ansvara, är beroende dels av hennes personliga egenskaper, dels av i vilken utsträckning hon erhåller kvalificerad assistans, dels av sjukdomsfallens svårighetsgrad, dels av de uppgifter som åläggas henne, vilka senare kunna vara mycket olika på olika vårdavdelningar, även om man som här endast räknar med medicinska och kirurgiska och sådana vid odelade lasarett. Från ifrågavarande utgångs— punkt måste svaret på spörsmålet om vårdavdelningarnas storlek i huvud- sak bygga på läkares och sjuksköterskors personliga erfarenheter och om- dömen. Under sådana förhållanden är det lätt att förstå, att svaren blivit olika. Under det att på vissa håll gjorts gällande, att vårdplatsantalet på en medicinsk eller kirurgisk vårdavdelning icke gärna bör överstiga 25, hålla andra före, att en avdelningssköterska kan omhänderhava vården och leda arbetet på en vårdavdelning med upp mot 40 platser.

Vid 1920-talets början ansågs 25 platser vara maximum för en sjuksköter— ska, varför man vid avdelningar med ett platsantal överskridande detta lät anställa en assisterande sjuksköterska, vilket under ISO—talets början i sin tur medförde en tendens mot avdelningar med upp till 30—32 platser. De senaste åren har från ett flertal håll framställts önskemål om avdel- ningar med tre sjuksköterskor (avdelningssköterska och två assistentskö- terskor) i dagtjänst och i samband härmed har även ifrågasatts, om ej en ökning av avdelningarnas platsantal upp till 36—40 vårdplatser vore möjlig.

En annan omständighet, som på senare tid gjort sig gällande, är bl. a. förkortningen av sjuksköterskornas genomsnittliga tjänstgöringstid per dag från omkring 10 till numera 8 timmar. Enär avdelningssköterskan dessutom, som tidigare nämnts, på praktiskt taget alla lasarett fått en, och på vissa håll två skolade sjuksköterskor till hjälp, synes man teoretisk kunna för- utsätta, att hon numera bör vara i stånd att omhänderhava vården av ett större antal patienter än tidigare. I själva verket torde också så vara fallet, om arbetstiden -—- som i allmänhet sker — fördelas så, att två sjuksköter- skor tjänstgöra samtidigt under de brådaste timmarna under dagen. Emel- lertid måste man också räkna med, att den förkortade arbetstiden och de därav följande täta ombytena av sjuksköterskor kunna minska deras möj- ligheter att lära känna patienterna och att detta kanske kan fördröja och försvåra arbetet och vara till nackdel för vården.

Men framförallt får man ej bortse från betydelsen av den ökade intensi— fieringen av vården. Denna sammanhänger bl. a. med nya medicinska land- vinningar samt den härav beroende förkortningen av medelvärdtiden, sådan den kommit till uttryck i starkt ökad patientomsättning. Medan medelvärd—

tiden åren 1900—1930 sjönk med ca 19 %, har den under tiden 1930—1952 sjunkit med ej mindre än 42 %. Det ökade kravet på kvalificerad sjuk— vårdspersonal har otvivelaktigt sitt ursprung framförallt i detta förhållande.

En annan orsak till ökningen av arbetsintensiteten å vårdavdelningarna är den för oss just nu ogynnsamma åldersfördelningen med en osedvanligt stor belastning i de högre åldersklasserna samt den därav delvis avhängiga bristen på vårdplatser, varigenom vårdavdelningarnas beläggning med svårt sjuka ständigt ökar. Sjukhusutredningen hyser den uppfattningen, att den av sagda omständigheter förorsakade ökningen av arbetsintensiteten med avseende på en avdelningssköterskas arbetsbörda betyder mer än den lättnad i bördan, som vunnits genom den hjälp som beretts henne genom anställan— det av assisterande sjuksköterskor, alltså att det antal vårdplatser hon förmår betjäna minskats och kommer att minska. Utredningen anser där- för att, om avdelningssköterskans prestationsförmåga tages som utgångs- punkt, vårdavdelningar av ifrågavarande slag böra omfatta högst 30 vård- platser.

En vårdavdelnings minimibehov av bilokaler kan med en viss grad av säkerhet fastställas. Om man vid bedömningen av frågan om vårdavdel— ningarnas platsantal vill utgå från kravet att dessa bilokaler skola fullt utnyttjas, måste största vikten fästas vid sköljrummets och därnäst avdel- ningskökets kapacitet, enär det ur här ifrågavarande synpunkt lämpliga vårdplatsantalet huvudsakligen bestämmes därav. Men nämnda lokalers kapacitet är beroende, dels av deras utformning och utrustning, dels av arbetsmetoderna och arbetsordningen inom avdelningen. Med arbetet på vårdavdelningarna förtrogna arbetsstudieingenjörer ha vid sina undersök— ningar funnit, att ett med hänsyn till storlek, utformning och utrustning ändamålsenligt sköljrum under förutsättning av någorlunda rationella ar- betsmetoder har en kapacitet motsvarande i varje fall minst 45 vårdplatser. Beträffande avdelningsköken har uppgivits ungefär samma siffra. En åt- lydnad för kravet, att vårdavdelningarnas platsantal uteslutande skulle he- stämmas av bilokalernas kapacitet, kommer sålunda att innebära, att vård— avdelningar med ändamålsenliga sköljrum och kök kunna om fatta omkring 45 vårdplatser. Avgörande för detta ställningstagande har vidare varit hän— synen till de längre vägsträckor, som bli resultatet av ett överskridande av 45 vårdplatser å en och samma avdelning.

Det med hänsyn till personalbehovet per Vårdplats lämpliga platsantalel. på en vårdavdelning har i någon mån belysts av sammanställningar ur den år 1943 i samråd med centrala sjukvårdsberedningen verkställda personal— inventeringen, där bl. a. sambandet mellan arbetstiden per Vårdplats och avdelningarnas storlek studerats. Nämnda samband redovisas här nedan i diagram 11.

Av detta diagram framgår, att personalåtgången per Vårdplats tenderar att sjunka med ökad avdelningsstorlek. Inom det avsnitt, som här varit

X 90 v

coca OU'I /

—Delade lasarett ———Odelade lasarett

Nl U'I

CO 0" CD "U

00 N

_C

0

O xx

m

1570. X

Q. "3 65 x ,

om xN—x /

> 60 x

:.

0) x 0.55 xx _ I"x

(— x // XVI X X ('U V X

E 50 xx

&

|__

4418 22 26 50 54 58 42 46 Avdelningsstorlek (i vårdplatser)

Diagram 11. Personalarbetsti-dcn per vårdplats och dess variationer med vårdavdelningar av olika storlek.

föremål för behandling, upphör den sjunkande tendensen emellertid icke, varför någon gräns för vårdavdelningsstorleken med ledning av dessa kurvor ej kunnat angivas. Uppgången i sista ledet av kurvan för delade lasarett berättigar ej till säkra slutsatser, då antalet avdelningar i berörda storleks- klass är alltför ringa. Eftersom ovanstående siffror hänföra sig till år 1943, vore en jämförelse med 1952 års förhållanden önskvärd. Det har emellertid visat sig alltför tidskrävande att utföra en dylik undersökning, enär de i sjukhusens årsberättelser lämnade uppgifterna angående personal.” m. m. äro för bristfälliga för att kunna ligga till grund härför. Resultat skulle sålunda endast kunna vinnas genom en förnyad personalinventering, från vilken utredningen emellertid måst avstå.

Av intresse i detta sammanhang har vidare varit att söka bestämma, vid vilka punkter på kurvan en ökning av det totala personalantalet på en av- delning inträder. Kännedomen om dessa avdelningsstorlekar, eller m. a. 0. intervallernas längd (avståndet mellan punkterna), skulle då kunna under— lätta dimensioneringen av avdelningarna. Vet man t. ex., att ytterligare en personalenhet kräves, när man passerar 30 vårdplatser och ytterligare en vid passerandet av 33, så är det tydligen fördelaktigare att driva en avdel— ning med 30 resp. 33 vårdplatser än exempelvis med 31 eller 34 platser. Ett

försök till dylik beräkning med hjälp av material från personalinventeringen har gjorts, vilket försök emellertid resulterat i, att man endast på ett håll — avdelningar vid delade lasarett — kunnat spåra ett intervall, i detta fall beläget mellan avdelningsstorlekarna 26 och 30 vårdplatser. I detta intervall var personalåtgången oförändrad, vilket enligt ovanstående resonemang skulle peka på 30-sängsavdelningen som den fördelaktigaste, enär någon ök- ning av personalen ej erfordrades vid en ökning av platsantalet från 26, 27 platser till 30.1 övrigt har man emellertid med det material, som stått till för- t'ogande, ej klart kunnat bevisa förefintligheten av dylika intervaller, även om sådana tvivelsutan existera, dock i allmänhet till läge och längd starkt varierande avdelningarna emellan. Att vänta sig en samvariation av ett flertal olika avdelningar i olika storleksklasser är nog orealistiskt, då de vid de skilda avdelningarna studerade förhållandena äro påverkade av faktorer, vilkas inverkan är mer eller mindre omöjlig att bestämma.

Utgångspunkten för hela det tidigare resonemanget har varit den nu- varande organisationen i vårt land med vårdavdelningen som enhet. Det kan därför vara motiverat med en låt vara mycket kortfattad redogörelse för utomlands rådande uppfattningar och förhållanden vad beträffar vård— enheternas och vårdavdelningarnas storlek.

I de övriga nordiska länderna har utvecklingen följt i stort sett samma linjer och utmynnat i ungefär samma ståndpunkter som i Sverige. Under den studieverksamhet, som i samband med upprustningen av det engelska sjukhusväsendet bedrivits i England av Nuffield Provincial Hospitals Trust, synes man på växlande grunder ha kommit till uppfattningen, att en vård- enhet lämpligen bör omfatta 16 platser, varvid dock förutsättes, att vissa bilokaler skola vara gemensamma för tvenne dylika enheter, som sålunda tillsammans skulle bilda en vårdavdelning. Nedanstående förslag till vård— avdelning vid Larkfield Hospital, Greenock, torde representera moderna tendenser i England.

Som synes är avdelningen genom dagrummet delad i tvenne vårdenheter med 16 vårdplatser vardera. Varje sådan enhet föreslås av en sjuksköterska, och två avdelningar (4 vårdenheter) stå under ledning av en översköterska med huvudsakligen administrativa uppgifter. Vissa bilokaler såsom kök, be—

Vårdavdelning (32 pl.) vid Larkfield Hospital, Greenock, England.

handlingsrum och sköljrum äro gemensamma för 32—sängsavdelningen me- dan andra sådana som bad, toaletter och vissa förråd finnas inom varje 16-sängsenhet.

I vissa andra länder, bl. a. Schweiz, har man redan tidigare slagit in på denna väg. Som exempel kan tjäna ett av de modernare och mera uppmärk— sammade sjukhusen i Europa, Biirgerspital i Basel, där man har avdel— ningar med ca 50 vårdplatser uppdelade på 3 enheter. Vissa bilokaler såsom kök, vaktrum, behandlingsrum och läkarexpedition äro gemensamma för hela avdelningen, medan sköljrum, patienttoalelt och badrum äro dubble- rade. Förråd för linne o. d. finnas i varje sjukrum och dessutom ett förråd för mera skrymmande artiklar centralt för hela avdelningen. Intressant är vidare att notera, att ett flertal av de utensilier, som vid svenska sjukhus förvaras i sköljrummet, här förvaras i skåp inbyggda i sjukrummets korri— dorväggar.

Personalbesättningen på en dylik avdelning bygger på ett system med en översköterska och tre sjuksköterskor, av Vilka senare var och en med hjälp av en skolad sjuksköterska eller elev är ansvarig för en av de tre smärre enheterna inom avdelningen. En hel del arbetsuppgifter som städning, disk- ning och sterilisering åvilar i allmänhet ej vårdpersonalen utan utföres av för detta ändamål särskilt anställd personal.

Även i Frankrike äro vårdavdelningarna (liksom sjukrummen) stora, och omfatta t. ex. i det relativt moderna Höpital Beaujon i Paris omkring 50 sängar. Vid nyplanerade sjukhus i Holland är vårdplatsantalet lägre, omkring 30 per vårdavdelning. I den tyska handboken i sjukhusbyggnads— konst av Vogler och Hassenpflug inskränkes resonemanget om vårdavdel— ningarnas storlek till konstaterandet, att erfarenheten visat att 30 sängar per vårdavdelning är det lämpliga antalet. De amerikanska sjukhusens all— männa vårdavdelningar ha i allmänhet ett mycket stort vårdplatsanlal. Gold- water Memorial Hospital, ett av New Yorks nyare sjukhus, har avdelningar med 46 sängar. I Rosenfields verk om sjukhusplanering, Hospitals Integrated Design, nämnes att vårdavdelningsstorlekarna variera mellan 20—75 plat— ser samt att de större enheterna ställa sig billigare ur anläggnings— och driftssynpunkt, detta dock utan rekommendation av någon storlek som den mest gynnsamma. Dock kan man i litteraturen på sina håll spåra en tendens till förordande av avdelningar med färre vårdplatser, vilket även är fallet

[I am

gat

mmm mmm mmm [_L &

&] & _,_

63

ål—

Vårdavdelning (52 pl.) vid Bärgerspital, Basel, Schweiz.

med publikationer från U. S. Public Health Service, där man på senare tid presenterat förslag till avdelningar med företrädesvis 28—32 vårdplatser.

I det föregående har sjukhusutredningen i vad avser vårt land utgått från den allmänt godtagna och i och för sig mycket naturliga förutsättningen, att vårdavdelningarna skola utgöra de smärre enheter för sluten vård, av vilka de större enheterna, klinikerna och de odelade lasaretten, äro upp- byggda. Som sådana äro de lokalt begränsade, ha sina särskilda sjukrum, bilokaler och personal och verksamheten där står under ledning av en avdelningssköterska.

Om denna förutsättning är den enda riktiga, är emellertid en fråga, som är värd att begrundas. Det ovan omtalade i vissa länder tillämpade systemet med stora vårdenheter leder osökt tanken till, att i stället för vårdavdelning— arna låta kliniken utgöra enheten. Hur skulle då ett dylikt system te sig till- lämpat i vårt land? Svaret på denna fråga blir bl. a. beroende av till vilket re— sultat ett beaktande av de två förstnämnda av de tidigare angivna utgångs- punkterna kommer att leda. Om det emellertid förutsättes, att en sjuksköter- ska (utan assistans av annan sjuksköterskeutbildad personal) skall kunna omhänderhava vården av 15 patienter, ett antagande som för närvarande får betraktas som rimligt, och att avdelningskök resp. sköljrum kunna betjäna ca 45 patienter (en något osäker siffra), skulle man sålunda med multiplar av 15 vårdplatser kunna skapa vårdavdelningar med 45, 90 eller 135 vård- platser under effektivt utnyttjande av båda de nämnda faktorerna. Följande exempel på en dylik lösning må anföras. Tre lö-sängsenheter med en sjuk- sköterska vardera bilda en vårdavdelning (45 platser) och tvenne dylika avdelningar — tillsammans 90 vårdplatser — utgöra en klinikenhet under ledning av en översköterska. Bortser man emellertid från kravet på maxi- malt utnyttjande av bilokalerna kan samma totala platsantal (90) erhållas genom sammanslagning av tre 30-sängsavdelningar (3X2X15). Fördelen med det sistnämnda förslaget är, att man i det stora flertalet fall med redan förefintliga, i bruk varande avdelningar kan skapa dylika enheter utan ombyggnader av lokaler. Under en övergångstid av experimentkaraktär blir det då närmast fråga om en ny personalorganisation med en översköterska (kliniksköterska) som administrativ och organisatorisk ledare för hela vårdavdelningen (: kliniken). Utfaller ett dylikt försök ej väl, finnes »— då lokalerna äro oförändrade _ möjlighet att utan olägenhet återgå till det gamla systemet.

Denna ordning torde ha sina givna fördelar bl. a. genom att den möjliggör ett snabbare införande av nya rationella arbetsmetoder. Genom att vård- personalen, sjuksköterskor och biträden, är knuten till kliniken är en utj äm- ning av den ständigt växlande arbetsbördan lättare att genomföra än om personalen, som nu är fallet, är bunden vid vårdavdelningarna. Emellertid kan ej förnekas, att det ligger ett visst, kanske ej ringa Värde i att en av- delningssköterska står som ledare för all personal på sin avdelning, att hon

känner sig ansvarig för arbetet och ordningen inom densamma. Denna ansvarighetskänsla skapar hos avdelningssköterskorna ett intresse, från vilket många initiativ till förbättringar härleda sig. Systemet med kliniken som enhet kan tänkas medföra, att dessa initiativ från många komma att sina och ersättas med initiativ från endast en, översköterskan. Vidare för- håller det sig nog så, att en patient, som vårdas inom en med hänsyn till rum och personalbesättning begränsad vårdavdelning, mycket snart känner sig hemmastadd i stället för, om kliniken är enhet, som ett nummer bland ett hundratal andra. En vårdavdelning av i vårt land vanlig storlek får oftast genom avdelningssköterskans och den övriga personalens åtgöranden något personligt över sig, inger patienterna en trivselkänsla, som de svär- ligen torde finna inom en som enhet konstruerad och fungerande klinik.

Systemet med kliniken som enhet är dock ej någonstädes konsekvent genomfört och prövat i vårt land, varför erfarenheter härav för närvarande ej föreligga.

Sjukhusutredningen finner sålunda, att starka skäl tala för en avdelnings- storlek om ca 30 vårdplatser för den händelse man alltjämt vill bygga på vårdavdelningen såsom det primära inom de medicinska och kirurgiska klinikerna och å de odelade lasaretten.

Sjukhusutredningen vill vidare förorda, att på ett eller hellre ett antal sjukhus försök under längre tid göres med lö-sängsenheter, sammanhållna av en för hela kliniken svarande gemensam översköterska.

Kap. 8. Vårdavdelningens utformning

Liksom i föregående kapitel kommer framställningen här att begränsas till vårdavdelningar vid medicinska och kirurgiska kliniker samt vid odelade lasarett. Vid utformningen av dessa såväl som av andra vårdavdelningar måste hänsyn tagas —- förutom till humanitära och medicinska krav _ till drift- och anläggningskostnaderna. Eftersom driftkostnaderna äro ständigt löpande, anläggningskostnaderna en engångsutgift kan en förhållandevis obetydlig minskning av de förra inom en relativt kort tid täcka en merut- gift för anläggningen. Särskild vikt bör därför fästas vid, vad vårdavdel— ningarnas utformning betyder för driften och driftkostnaderna.

Vårdavdelningen är ur olika synpunkter den mest betydelsefulla enheten av alla dem, som tillsammans bilda ett sjukhus. Inom densamma tillbringar patienten större delen av sjukhusvistelsen, och där skola sålunda alla de dagliga livets behov såväl som de av sjukdomen betingade medicinska kra— ven tillgodoses. Vårdavdelningen uppbygges av sjukrum av olika storlek samt av bilokaler för skilda ändamål.

Sjuksalarna

Vad dessa beträffar har utvecklingen gått snabbt framåt. Ännu vid slutet av 1800-talet hade vårdavdelningarna salar med ibland upp till 40 patienter och i vissa fall voro en del av de funktioner, som numera hänföras till biloka- lerna, förlagda till denna sal. Härifrån var steget ej långt till en vårdavdel- ningstyp med en sjuksal för 20—-30 patienter och särskilda bilokaler jämte något eller några isoleringsrum (ty'p Sabbatsberg, Sahlgrenska sjukhuset). Vårdavdelningar av denna typ äro fortfarande i bruk i vårt land och på vis— sa håll utomlands ha även nybyggnader skett efter dessa riktlinjer. Anlägg- ningskostnaden för sådana typer av vårdavdelningar är av lätt insedda skäl relativt låg, vilket till viss del även är fallet med driftkostnaden, då dylika av- delningar äro förhållandevis lättarbetade för såväl läkare som övrig sjuk- vårdspersonal. Vad som främst varit anledningen till att man frångått dylika avdelningar är, att i allt större utsträckning avseende fästs vid patienternas trivsel som ett ej oväsentligt led i tillfrisknandet. Härvidlag spelar även landets sociala struktur, bostadsstandard och sedvänjor en ej obetydlig roll. Detta förklarar, att man i vissa länder eller landsdelar fortfarande betraktar de stora salsenheterna som fullt tillfredsställande ur trivselsynpunkt. I stort sett har emellertid utvecklingen i vårt land de senaste decennierna under inflytande av en ständigt stigande levnadsstandard gått mot allt mindre enheter med i regel ö-patientsalen som den största. Vidare har kraven på

l l l

l l l

isoleringsrum i hög grad ökat. Även utomlands har utvecklingen varit den- samma. Sålunda sammanför man ej gärna mer än 8 patienter i en och samma sal. I vissa länder (ex. Holland, Schweiz) kan man dock spåra en tendens att sammanföra salarna till vårdenheter om exempelvis 16—20 patienter, varvid möjligheten till övervakning i högre grad tillgodoses genom att salarna ej alltid äro helt slutna enheter. (Se ritning sid. 126 i föregående kapitel.) Moderna amerikanska sjukhus uppvisa nästan uteslutande 1-, 2- och 4—patientrum. En vårdavdelning utformad efter dessa moderna krav har i många avseenden — trots nya tekniska hjälpmedel —— blivit väsentligt mera arbetskrävande, Vilket ytterligare framhäver betydelsen av en om- sorgst'ull planering av densamma.

I vårt land har under de senaste åren frågan om 2- eller 3-sängsdjup (2— och 4-, resp. 3— och ö—patientsalar) kommit att intaga en framskjuten plats i diskussionen om vårdavdelningarnas utformning. Härvidlag har civila bygg— nadsutredningen i sitt betänkande II (SOU 1944:68) gjort vissa beräkningar, vilka närmast syftade till att klarlägga byggnadskostnaderna för dessa båda alternativ. Byggnadsutredningen säger:

»Vad angår planläggningen av vårdavdelningen vid sjukhus för kvalificerad vård, inställer sig härvid i första hand det principiella spörsmålet om 2-sångsdjup eller 3—sångsdjup vid sjuksalarnas dimensionering.

— — —— För att eliminera de på resultatet av jämförelsen inverkande, ovid- kommande faktorerna, framförallt variationen i bilokalstandard och korridor- bredd, har utredningen låtit uppgöra principskisser till vårdavdelningar enligt 2- och 3-sängsdjup, varvid antalet vårdplatser per avdelning, bilokaler samt korridor— bredd hållits konstanta. Totalytan per Vårdplats utgör då ett entydigt uttryck för planekonomien vid de båda planlösningsprinciperna. Vid en ur vårdsynpunkt önskvärd orientering av byggnaden varierar denna yta för avdelningar med 3- sängsdjup mellan 11,56 och 12,40 m2 och för de med 2-sängsdjup planerade avdel- ningarna mellan 12,33 och 13,10 m”. 2-sängsdjupet kräver en ökning av avdel- ningens totalyta med 6—8 %. Därtill kommer som en i hög grad betydelsefull om— ständighet, att avdelningens längd vid 2-sängsdjupet ökas med 17—23 %, ett för- hållande, som torde kunna förutsättas verka fördyrande på driftkostnaderna. Emellertid lär det i praktiken icke vara möjligt att vid avdelningens utsträckning i längd begränsa sköljrummen till ett för varje avdelning, utan kräves ur driftsyn- punkt, att denna del av bilokalerna dubbleras. Härigenom ökas givetvis ytterligare differensen i totalyta till 2-sängsdjupets nackdel.

Till belysning av byggnadskostnaderna har utredningen låtit utföra en jämfö— rande kostnadsberäkning beträffande vårdavdelningar enligt sagda alternativ. Av densamma framgår, att den genomsnittliga kostnaden per Vårdplats under angivna förutsättningar —— utgör för 2-sängsdjup med resp. 30 och 36 vårdplatser 3 347 och 3 111 kronor samt för 3-sängsdjup med samma antal platser resp. 3 1331 och 2786 kronor. Kostnaderna för avdelning med 2—sängsdjup överstiga alltså: kostnaderna vid 3-sängsdjup med resp. 7 % och 12 %.

Utredningen har på grund av de ekonomiska fördelar ur såväl anläggnings- som driftsynpunkt, som sålunda föreligga, ansett sig böra bestämt förorda 3-sängs- djupet. Såsom redan framhållits, har vid expertöverläggningarna full enighet rått därom, att ur vårdsynpunkt 2-sängsdjupet icke kan anses erforderligt.»

Även sjukhusutredningen har i ett tidigare betänkande (SOU 1951:17) berört denna fråga, varvid problemet — till skillnad från ovan —— betraktats enbart ur driftekonomisk synpunkt. Utgångspunkten har i detta senare fall varit det vid frekvensstudierna insamlade materialet, vilket bearbetats på sätt som framgår av s. 114—118 i nämnda betänkande. Värderingen av de olika alternativen har sålunda skett på grundval av de för betjänandet av patienterna erforderliga gångsträckorna, vilka framgår av följande samman— ställning. Observeras bör, att de angivna vägsträckorna endast avse förflytt— ningar mellan salar och bilokaler samt mellan salarna inbördes, sålunda ej mellan bilokalerna inbördes. Ett fullt troget uttryck för hela arbetsmassan har sålunda på detta vis ej erhållits. 1. 'I'resängsa'jup

a) Svagt utvecklat rondsystem ........................................ 11857 111

b) Starkt utvecklat rondsystem ....................................... 8163 m %

2. Tvåsängsdju p

a) Svagt utvecklat rondsystem ........................................... 1-1- 712 m b) Starkt utvecklat rondsystem ....................................... 9 469 111

Ovanstående ger vid handen, att 3-sängsdjupet såväl vid svagt som starkt utvecklat rondsystem ur driftsynpunkt är överlägset 2—sängsdjupet. Mest markant är denna skillnad vid svagt utvecklat rondsystem, där den uppgick till i det närmaste 25 %, medan den i det senare fallet uppgick till ca 15 %.

En av centrala sjukvårdsberedningen i samarbete med byggnadsstyrelsen i december 1953 företagen granskning av ett i Västsverige aktuellt bygg- nadsförslag, där vid utformningen av vårdavdelningarna alternativen 2— och 3-sängsdjup ställts mot varandra, ger intressanta resultat. 1 de två alterna- tiven äro vårdavdelningarna utrustade med exakt lika bilokalsidor samt I utformade enligt 2- resp. 3-sängsdjup. Enligt byggnadsstyrelsen ställer sig ) antäggningskostnaden för en avdelning (30 vårdplatser) med 2—sängsdjup * ca 14 000 kronor dyrare än motsvarande avdelning med 3-sängsdjup. Den årliga merkostnaden (räntor, avskrivning, underhåll, bränsle) beräknas 4 uppgå till 1 150 kronor. Centrala sjukvårdsberedningens arbetsstudieavdel- i ning har vid en undersökning av personalens gångvägar funnit, att 2-sängs- djupet kräver inemot 13 % längre vägsträckor än 3—sängsatternativet. De totala gångvägarna (således inkl. trafiken bilokalerna inbördes) voro därvid 21 300 resp. 18 900 111 per dag. Skillnaden uppgick alltså till 2 400 m. Detta i förening med visst, till 15 minuter per dag uppskattat merarbete för städ- ning av en något större golvyta, flera rumshörn, flera fönster etc. i 2-sängs- alternativet motsvarar en total årlig merkostnad om 1 200 kronor.

Det av civila byggnadsutredningen, sj ukhusutredningen och centrala sjuk— vårdberedningen förebragta materialet är sålunda såväl ur drift- som an— Iäggningskostnadssynpunkt entydigt. Man har därvid lämnat faktorerna medicinsk, särskilt psykologisk hänsyn samt patienternas önskemål åsido.

Ej heller synas dessa med fog kunna åberopas som stöd för det ena eller andra alternativet.

Även i den tongivande utländska litteraturen behandlas detta spörsmål. Så t. ex. förordar Rosenfield i »Hospitals Integrated Design» 3—sängsdjupet med hänvisning till lägre anläggningskostnader samt till det faktum, att en sådan avdelning är mindre arbetskrävande för personalen. I >>Handbuch fiir den neuen Krankenhausbau» (Vogler Hassenpflug) lägges främst bygg— nadstekniska och byggnadsekonomiska synpunkter på problemet, synpunk— ter vilka tala till förmån för 3-sängsdjupet.

Under hänvisning till vad som ovan framkommit vill sjukhusutredningen sålunda — därest valet står mellan dessa två alternativ — förorda en ut- formning baserad på 3-sängsdjup.

Under senare tid har man emellertid — kanske som en reaktion mot en alltför långt gående uppdelning på små rumsenheter börjat umgås med tanken på att skapa vårdavdelningar med en eller två salar om ca 8 värd- platser samt med ett väl tilltaget antal isoleringsrum. Utredningens frek— vensstudier (SOU 1951 :17, kap. 7) visa bl. a., att antalet besök till salen per patient och dag sjunker markant med ökat antal patienter per sal (se nedan- stående diagram), vilket —— som utredningen påpekat i nämnda kapitel —— icke behöver innebära att vårdstandarden, såvitt på antalet besök ankommer, skulle vara olika, ty vanligen sker en utjämning på så sätt att flera patienter samtidigt passas vid besök på större än på mindre salar. Vidare bör genom en sådan lösning en starkare koncentration av vårdavdelningen kunna åstadkommas, ledande till kortare våglängder för personalen.

Enligt vad som tidigare anförts är det bl. a. psykologiska skäl, som in- Antal besök per verkat på utvecklingen fram till våra patient OCh dag dagars små sjuksalar. Emellertid kan 60 det som ovan antytts ej fastslås som allmänt gällande regel, att trivseln skulle vara så avsevärt mycket större å de allra minsta enheterna. Likaväl LO som de allra största salarna med 15—

20 patienter genom en mängd störan- so _ de moment kunna vara påfrestande, X så kunna också de små salarna med 2 X eller 3 patienter genom ett påtvingat 20 umgänge mellan människor av olika läggning leda till konflikter. 40

En av förutsättningarna för inrät- tandet av vårdavdelningar med större 00 4 _ 5 + 5 6 ., a , salsenheter år, som nämnts, att möj— ””W”—WP?"? lighet till isolering finnes i tillräcklig Diagram 12-

utsträckning, ett krav, som för övrigt även gör sig gällande vid de nu gängse vårdavdelningstyperna med smärre salar. Utredningen finner det sålunda väl motiverat, att något närmare ingå på frågan om det lämpliga antalet isoleringsrum vid här ifrågavarande avdelningstyper.

Bestämmande för avdelningens utformning i detta hänseende har hittills som regel varit läkares och sjukhusplanerares personliga uppfattning och erfarenhet, vilka bl. a. kommit till uttryck i civila byggnadsutredningens betänkande II, där man rekommenderar minst 3 isoleringsrum på en vård- avdelning med 30—36 platser. Då emellertid krav framkommit på mera objektivt bedömande av relationen mellan en avdelnings totala vårdplats— antal och antalet erforderliga vårdplatser på isoleringsrum, har utredningen sökt fastställa denna relation genom en rundfråga berörande ett urval av landets lasarett. Till grund för den därvid tillämpade metodiken ligga i

a

de erfarenheter, som vunnits vid en motsvarande undersökning i England. Som underlag för en dylik behovsprövning ha tjänat enbart medicinska indikationer, medan man helt bortsett från sociala motiv och personliga önskemål från patientens sida. Dessa medicinska indikationer ha i England framkommit genom konsultation med ett tjugotal specialister, företrädande olika medicinska verksamhetsområden. Indikationerna ha sedan samman— förts i fem huvudgrupper, vilka ansetts böra täcka större delen av de före— fintliga medicinska motiven. Nedanstående modifierade och till svenska förhållanden anpassade gruppindelning har använts vid här ifrågavarande

undersökning. Motiv och kodnummer. Kod- Kod- nr nr . l. Patienten infekterad. 33 Fall, som på grund av kräkningar eller I 10 The. diarréer, illaluktande upphostningar ,» 11 Könssjukdomar i smittosamt skede. o.d., eller som på grund av de syn- i 12 Andra infektioner. bara förändringarnas eller behandling- ! 13 Misstänkta fall (risk för infektion av ens art verka störande på medpatien- 4 andra). terna. | ”_ Patienten mottaglig för 34 Iljlojartfall m.fl., som krava lugn och I 20 Öppna sår [tilrfäerlirti'stlt'åfiror 35 Andra störande eller lättstörda fall. 21 Spädbarn ' ' IV. Patient, som kräver speuell 22 Andra infekterbara fall övervakning. i * ' 40 Fall, som på grund av sjukdomens ' Ill. Patienten störande eller eller behandlingens art kräva speciell Iättstörd. övervakning. 30 Funktionellt eller organiskt betingad 41 Post-operativa fall. rastlöshet, irritabilitet o. d. 42 Övriga fall. 31 Psykoser och andra svåra mentala V. Döende och mycket svårt rubbningar. sjuka. 32 Status epilepticus och andra kramp- 50 Döende. tillstånd. 51 Andra mycket svårt sjuka patienter.

Undersökningen, som verkställdes under tre veckor i juni—juli 1952, omfattade 190 allmänna vårdavdelningar vid 17 delade och 12 odelade lasa— rett. Svar erhöllos från samtliga lasarett utom ett och avsågo 60 % av de

[ [ |

efterfrågade vårdavdelningarna. I de till svaren fogade missivskrivelserna funnos i några fall utförliga anmärkningar samt synpunkter på de erhållna resultaten. Rätt allmänt framskymtade i dessa kommentarer en anmärkning mot tidpunkten för undersökningen. Under sommaren äro nämligen en del avdelningar stängda för vädring, man arbetar med vikarier, beläggningen är lägre än eljest under året och antalet infektiösa fall mindre. En del av dessa förhållanden skulle under särskilt olyckliga omständigheter kunna leda till ett missvisande resultat av undersökningen, men i det relativt om— fattande materialet bör man dock kunna räkna med, att felen i viss utsträck— ning taga ut varandra. Så t. ex. motverkas den lägre beläggningen under sommarmånaderna (för sjukhuset i dess helhet) av att en del patienter överflyttas till i full verksamhet varande avdelningar från sådana, vilka helt eller delvis stängas på grund av vädring eller personalknapphet.. Sam- tidigt som en del avdelningar sålunda på grund av tillfällig stängning ej kunna lämna uppgifter ha andra i gång varande uppvisat beläggningssiff— ror, som i förhållande till vårdplatsantalet förefalla normala. Även om man således i vissa fall anser sig kunna räkna med en utjämning av felen bjuder dock försiktigheten, att man betraktar de här erhållna siffrorna som mini- misiffror.

Vid uppgifternas lämnande har begärts att få de isoleringsrumskrävande patienterna uppdelade på 1— resp. 2—patientrum. Avgörande härför har varit avdelningssköterskornas personliga uppfattning, då det ansetts vara svårt att angiva några hållbara indikationer för behovet av det ena eller andra slaget isoleringsrum. Följden har tydligen blivit, vilket en genomgång av blanketterna också ger belägg för, att en sjuksköterska kanske lagt tyngd- punkten vid l-patientrummen och en annan vid 2-patientrummen, utan att därför någon större skillnad i klientelets art synes ha förelegat. Men även här torde man kunna räkna med en viss utjämning, resulterande i rättvi- sande genomsnittssiffror.

En bearbetning av det insamlade siffermaterialet ger följande resultat. I nedanstående tablå angives i procent antalet patienter av det totala antalet å resp. typer av vårdavdelningar inneliggande, som äro i behov av vård i 1- resp. 2-patientrum.

Tabell 11.

Vårdavdelning % patienter i behov av vård i

1-patient- 2-patient— 1- och 2- rum rum patientrum (summa)

Medicinska avdelningar .......................................... 13,17 15,58 28,75 Kirurgiska avdelningar .......................................... 7,34 11,34 18,68

därav postoperativa fall .......................................... 1,13 6,64 7,77 Odelade avdelningar ................................................... 9,24 19,62

Som av tablån framgår synes det största behovet av isoleringsrum före- ligga inom de medicinska avdelningarna, där ej mindre än 29 % av fallen i genomsnitt ansågs vara i behov av sådan vård, varav 13 % i l—patientrum och 16 % i 2-patientrum. Detta synes visa, att medicinska avdelningar i allmänhet kräva flera isoleringsrum än de kirurgiska och odelade avdel- ningarna, där behovet av isoleringsrum uppskattades till ca 19 resp. ca 20 % av det där vårdade klientelet. Vid de kirurgiska avdelningarna krävde ej mindre än ca 8 % av det totala antalet vårdade isoleringsrum på grund av nyligen genomgången operation, vilket torde vara att beakta för den händelse post-operativa avdelningar planeras.

Appliceras dessa siffror på en vårdavdelning med 30 platser erhålles föl- jande antal isoleringsrum.

Tabell 12.

l Vårdavdelning Antal vård— Antal 30 vårdplatser platser för l-patient- 2-patient— isolering rum rum Medicinsk avdelning ............................................. 8,6 4 2—3 " Kirurgisk avdelning ............................................. 5,6 2 2 ] Odelad avdelning ................................................ 5,9 3 1—2

Jämföres de i Sverige erhållna siffervärdena med motsvarande engelska, i finner man en god överensstämmelse. Sålunda erfordras enligt sjukhus- utredningens undersökning isoleringsmöjligheter för 29 % av patienterna vid medicinska vårdavdelningar och för P8 % vid kirurgiska vårdavdel- ningar, medan motsvarande siffror i England voro 25 resp. 18 %.

Det erhållna resultatet visar sig även väl överensstämma med de uppfatt— ningar, som hysts av med dessa spörsmål väl förtrogna lasarettslälmre och _ sjukhusplanerare, varför det torde få anses utgöra ett riktigt uttryck för det nuvarande behovet av isoleringsrum vid ovan angivna vårdavdelnings— ' typer. !

Sjukhussalarnas yta bestämmes, förutom av sängantalet, av erforderliga fasta och lösa inventarier samt av det ur arbetssynpunkt nödvändiga ut- ? rymmet. Redan i ett år 1929 (av sakkunniga ur medicinal- och byggnads— styrelserna) avlämnat betänkande »Råd och anvisningar för planläggning av lasarett» angavs mått, som ansågos lämpliga för sjuksalar med olika platsantal, vilka mått under 1940—talet blevo föremål för viss revidering ' från civila byggnadsutredningens sida. Centrala sjukvårdsberedningen åter— igen tillämpar för närvarande under utövandet av sin verksamhet normer, vilka något avvika från de tidigare angivna. För att visa de olika uppfatt— ningar, som härvidlag under årens lopp kommit till uttryck, har nedan— stående sammanställning gjorts, vilken förutom utvecklingen inom vårt land även visar de ungefärliga normer, som nu äro gällande på olika håll utomlands.

Tabell 13.

Yta per patient, m2 Sverige Tyskland USA Enl. 1929 Enl. CBU Enl. CSB årsanvisn. år 1944 år 1953

1-patientsruni ........................ 11.0 11.0 ca 10.0 8.0-—10.0 . .' 2—patientrum ........................ 7.0—7.5 7.0 ca 8.5 7.0— 8.0 7.0—7.5 Fler-paticutrum .................. 7.0 (LO—6.5 ca 7.0 (5.0— 7.5 7.5

Som av ovanstående framgår äro förändringarna och olikheterna relativt små. De i Sverige gängse uppfattningarna överensstämma relativt väl med dem, som kommit till uttryck utomlands, vilket sålunda talar för, att man vid nyanläggningar bör hålla sig till de gränser, som ovan anförda siffror ange.

Beträffande spörsmålet, huruvida någon eller några salar vid här ifråga— i varande avdelningar (allmänna kirurgiska och medicinska samt avdelningar ! vid odelade lasarett) borde dimensioneras för viss överbeläggning, d. v. s. ! om möjligheter skulle beredas att temporärt inplacera extrasängar, vill utredningen framhålla, att erfarenheten visat, att man under trycket av ökat vårdplatsbehov oftast permanent belägger dylika platser. De komma härigenom i praktiken att ingå i det ordinarie vårdplatsantalet, ehuru av— delningen, vad gäller övriga lokaler, utrustning och personal ursprungligen ej varit avsedd för detta större patientantal annat än undantagsvis.

Den förutom sängarna erforderliga utrustningen i en sjuksal på allmän vårdavdelning inskränker sig för varje patient till ett sängbord, sängbelys— ning, stol samt för sjuksalen till större bord med någon eller några stolar (beroende på patientantalet), tvättställ samt övrig belysningsarmatur. På senare tid har man övervägt lämpligheten av och på sina håll även prak- tiskt prövat att inrätta skåp i salarna för förvaring av främst patienternas privata kläder m.m. Detta kan i Vissa fall underlättas genom att sjuksalarnas korridor-väggar konstrueras med bärande pelare, vilket numera ej sällan är fallet, varvid skåpen kunna fällas in i väggen och endast obetydligt inkräkta på sjuksalarnas utrymmen. De betänkligheter av hygienisk natur, som tidi— gare hystes mot att förvara patienternas kläder inom vårdavdelningen, kunna numera anses övervunna. Helt lär man visserligen ej kunna undvara ett centralt beläget patientklädförräd för t. ex. genom olycksfall nedblodade kläder, men fördelarna av de till sjuksalarna anslutna skåpen torde ändock vara stora, främst genom bortfallet av flertalet transporter till och från pati- entklädförrådet samt genom den möjlighet, detta system ger patienerna, att vid uppegående begagna sina egna kläder. Systemet med väggskåp synes enligt vunna erfarenheter vara ändamålsenligt, varför utredningen anser, att man vid nyplanering av vårdavdelningar bör inrätta sådana skåp för patientkläder. I Schweiz användas dessa väggskåp ej blott till för-

varing av patientkläder utan även av diverse för Vården erforderliga utensilier. De för sådant ändamål avsedda skåpen äro försedda med skjut- dörrar mot såväl sjuksal som korridor, varigenom de iordningställda uten- silierna m.m. direkt kunna inplaceras i dem, utan att personalen behöver ! gå in i själva sjuksalen. Ur ljudisoleringssynpunkt måste man nog ställa % sig betänksam till en sådan anordning och användning av väggskåpen. ;

Bilokalerna

De bilokaler, som ingå i vårdavdelningen, äro av olika slag och arbets- uppgifterna, som där skola utföras, ställa var och en sina särskilda krav på : lokaler, utrustning m. m. Utredningen övergår i den fortsatta framställ- ; ningen till en redogörelse för dessa olika bilokaler, varvid angivna storleks- mätt m. m. hänföra sig till de krav, som en 30—patientavdelning beräknas kunna ställa.

I avdelningsköket utföras samtliga de arbetsuppgifter, som ha med utspis- , ningen på vårdavdelningen att göra, således bredning av smörgåsar, skal- l, ning av potatis, där detta ej sker i centralköket, undantagsvis viss enklare ' matlagning för dietpatienter eller i samband med mellanmål, iordningstäl— lande av mat- eller serveringsvagn, d. v. s. utrustning av densamma med porslin, bestick o. d., samt diskningsarbeten. Den härför erforderliga ut- rustningen omfattar kokplattor (spis med bakugn är helt naturligt icke nödvändig), värmeskåp för mat och porslin. kylskåp, diskbänk med utslags— back och två disklådor, torkställ för handdukar, arbetsbänk, samt skåp för olika i köket förekommande utensilier. Beträffande utrustningen bör på— pekas, att arbets- och diskbänkar skola ha en höjd, som möjliggör en bekväm arbetsställning. HFI anger härvidlag ca 85 cm för arbetsbänkar och ca 90 cm för diskbänkar, denna senare något större höjd motiverad av att arbetet vid diskbänkar i stor utsträckning försiggår i nedsänkta disklådor. ; De här angivna arbetshöjderna gälla, om ej annat säges, de i den fortsatta ' framställningen omnämnda disk- och arbetsbänkarna. Diskbänken bör för att erbjuda tillräckliga avställningsplatser ha en längd av ca 300 cm med disklådorna placerade i mitten. Att installera diskmaskiner på vårdavdel- ningarna torde knappast vara lämpligt, enär de små maskiner, som kunna ifrågakomma förutsätta fördiskning för hand (jfr. kap. 4). De äro sålunda i själva verket mera skölj- än diskmaskiner. De av utredningen utförda och i betänkande VI (SOU 1951:17, sid. 87—94) redovisade detaljstudierna ge nämligen vid handen, att maskindiskning ej medför någon tidsbesparing vid här förekommande diskkvantiteter samt att den icke ger bättre diskningsre- sultat och ur personalens synpunkt ej heller är särskilt eftersträvansvärd. Utöver den tidigare nämnda utrustningen bör i avdelningsköket finnas ett bord med lätt avtvättbar skiva samt några stolar, då köket vanligtvis är sam- lingsplats för personalen. Den för ett sådant avdelningskök och med hänsyn

i %

till möjligheten att införa matvagnen erforderliga golvytan kan uppskattas till ca 12 m2.

Sköljrummet är jämte avdelningsköket den mest frekventerade bilokalen. Där utföras bl. a. sådana arbetsuppgifter som tömning, rengöring och åter- ställande på förvaringsplats av bäcken, urinflaskor, spottkoppar, handfat etc. samt i viss utsträckning, dock ej överallt, sterilisering av dessa. Viss provtagning av avföring och urin utföres i allmänhet här, vidare blomvårds- arbeten och arbeten med smutskläder. Sköljrummet utgör även en lämplig förvaringsplats för städutrustning och sopkärl. Till rummet hörande anord- ningar och redskap äro utslagsskål eller -back, ställ för bäcken och urin- flaskor m. m., diskbänk med två disklådor, kärlkokare eller däremot sva— rande steriliseringsapparat, hyllor för diverse utrustning och för blommor, ställ för smutstvättsäck (i de fall tvättnedkast ej finnes), torkställ, anord- ning för upphängning av städredskap m. m.

Beträffande den angivna utrustningen kan nämnas, att utslagsskålen bör ha spolmunstycke för bäcken och urinflaskor samt vara försedd med vulst- spolning. Denna skål bör kunna användas vid såväl fyllning som tömning av skurhinkar. Att utrusta sköljrummen med särskilda bäckenspolare anser utredningen för närvarande icke motiverat med anledning av de mindre goda erfarenheter, man haft av hittillsvarande konstruktioner. Bl. a. kunna de användas endast för vissa typer av bäcken men icke för tömning av t. ex. klosetthinkar. Vidare är själva arbetsproceduren tidskrävande och det fordras god kännedom om sättet för deras användning. Rengöringseffekten är i allmänhet sådan, att efterrengöring med borste e. d. måste ske. Erfaren- heten ger även vid handen, att bäckenspolarna ofta äro svåra att hålla lukt- fria. Vidare bör enligt utredningens mening — trots invändningen att tvätt- ning av händer kan ske vid utslagsback eller disklåda under rinnande vatten —— särskilt tvättställ finnas i lokalen. Den i sköljrummet befintliga disk- bänken bör för att bereda tillräckliga avställningsplatser ha en total längd av ca 200 cm.

Vid planeringen av sköljrunnnet hör hänsyn tagas till hur de olika arbets- ställena inom detsamma frekventeras. Utredningens detaljstudier ge härvid- lag bl. a. besked om att utslagsskål och bäckenställ i genomsnitt beröras av ca 160 frekvenser per dag, städredskap, sopkärl etc. av ca 140 frekvenser, smutstvättsäckarna av ca 35 frekvenser o. s. v. Detta talar sålunda för att utrustningen, som hänför sig till arbetet med bäcken samt städning bör vara lättast tillgänglig.

Beträffande den för sköljrummet erforderliga ytan anger civila byggnads— utredningen 9,3 mg, medan centrala sjukvårdsberedningen numera räknar med 12.0 m2. Utredningen ansluter sig till den sistnämnda siffran med hänsyn till den omfattande utrustning, som de till sköljrummet förlagda arbetsuppgifterna kräva och möjligheten att rationellt ordna därmed sam- manhängande sysslor.

Till valctrzunmel förlägges främst avdelningens skriv- och expeditions- arbete och eftersom detta till större delen utföres av avdelningssköterskan blir vaktrummet även hennes särskilda arbetsplats. Av denna anledning förlägges lämpligen hit jämväl andra arbetsuppgifter, som vid sidan av sjuksängsarbetet skola utföras eller övervakas av henne, exempelvis medi— cinutdelningen. Vaktrummet bör även kunna tjäna som samtalsrum i de fall avdelningssköterskan önskar tala ostört med patienter eller deras an— höriga. Den för dessa arbetsuppgifter erforderliga utrustningen utgöres främst av ett rymligt skrivbord med hyllor och lådor för förekommande handlingar, blanketter och formulär. Vidare bör avdelningens rikstelefon för tjänstebruk vara placerad här och ej som på många håll är fallet i av- delningsköket. Medicinskåp med avlastningsbord eller utdragsskiva (CSB- 199) höra jämte tvättställ även till den erforderliga utrustningen. Vaktrum— mets storlek kan anslås till ca 8 m2.

För sådana behandlingar eller undersökningar av patienter, vilka med hänsyn till behövlig utrustning eller till önskvärd diskretion ej kun- na utföras i sjuksalarna, användes ett särskilt rum, det s. k. behand- lings— eller undersökaingsrummel. Allt efter Vårdens art kan ett sådant ruin användas på olika sätt, så t. ex. får det på en kirurgavdelning karaktären av behandlingsrum medan det på medicinska avdelningen i allmänhet utgör undersökningsrum. Utrustningen kan i dessa båda fall i stort sett vara likartad och utgöres i allmänhet av undersökningsbrits och -stol, väg med måttsticka, skrivplats med blankettskåp för läkaren, instrumentbord och instrumentskåp samt en mindre utslagsskål jämte tvättställ och i de fall särskilt steriliseringsrum ej finnes en steriliseringsanordning. Undersök- ningsbritsen bör dels kunna ställas så att den blir åtkomlig från båda sidor, dels kunna föras undan längs en vägg för att bereda plats för en säng, vilken även den bör vara åtkomlig från båda sidor. Det med hänsyn härtill erfor- derliga utrymmet beräknas uppgå till ca 13,0 1112.

Utöver den utrustning, som med hänsyn till dess användning bör för- varas i de ovan nämnda lokalerna, finns det viss annan utrustning, för vilken särskilda förråd böra anordnas. Sålunda kräves i allmänhet förva— ringsutrymmen för linne och annat tvättgods, sängkläder samt ev. för vissa skrymmande föremål, t. ex. rullande materiel. Förrådet bör vara utrustat med hyllutrymmen om ca 1,8 m3 för tvättgods och ca 2,8 m3 för kuddar, filtar samt cellstoff och annan skrymmande förbandsmateriel. Vidare skola finnas madrassfack, lämpligen snedställda och med plats för 4—5 madras- ser, samt lådor med ett sammanlagt ungefärligt utrymme av 0,25 m3 för färdiga förband och andra smärre artiklar. Hyllorna i förrådet bö- ra placeras på sådan höjd, att under dem plats finnes för madrassfacken, ev. för bårvagn, gång- och rullstol. Högst upp under taket placeras lämp— ligen skåp för mindre regelbundet nyttjade artiklar. I vanlig bordshöjd bör — för att underlätta arbetet i förrådet —— finnas utdragbara arbetsskivor.

Ett sålunda utrustat förråd kräver en yta på ca 12 m2. Nödvändigt är dock ej att — som ovan förutsättes — förrådet utgör en enhet. Ofta har det ——- på grund av planlösningssvårigheter eller önskvärdheten av att nyttja till— gängliga utrymmen — visat sig fördelaktigt att uppdela detsamma på mindre enheter, t. ex. ett förråd avsett för linne och ett för vagnar, säng- kläder m. m. Direkt dagsljus är icke nödvändigt.

Förutom tvättställ i sjuksalarna samt en eller annan toalett i anslutning till 1- eller 2-patientsalarna måste på en vårdavdelning finnas toalett— och Ivällrum, där uppegående patienter kunna sköta sina toalettbestyr. Ett dylikt rum, vilket genom en mellanvägg bör vara indelat i toalett— och tvätt— utrymme, skall vara utrustat med ett till det numera större antalet uppe- gående patienter anpassat antal wc—hytter, vilka vid här ifrågavarande av— delningsstorlek (30 vårdplatser) torde böra uppgå till minst 4. (Ev. kan det av olika anledningar vara lämpligt att en av dem förlägges på annan plats inom avdelningen som ett separat patient-wc). Hytterna göras lämpligen så stora, att en klosettstol kan införas i dem, varjämte en av dem bör ut— formas så, att en säng kan inplaceras för lavemanggivning. Sistnämnda utrymme bör vidare vara utrustat med en fällbar brits för uppegående patienter samt genom draperi vara avskilt från toalett- och tvättrum- met i övrigt. I tvättrummet skola finnas tvättställ, helst 3—4 för att för- hindra köbildning och onödig väntetid vid morgontoaletten, vidare 2—3 munsköljningsskålar, fotbadkar och eventuellt bidé. Centrala sjukvårdsbe— redningen anger för ett toalett— och tvättrum med ovan angiven utrustning samt därjämte med omklädningsutrymme för hemgående patienter en total- yta om ca 22 m'—'. I de fall man vill skapa möjligheter att belägga en vård- avdelning med både manliga och kvinnliga patienter, bör avdelningen förses med två något mindre toalett- och tvättrum.

Inom varje vårdavdelning skall finnas särskilt omklädningsrum med toa- Iettrum för personalen. Äro förbindelserna goda, kan dock gemensam personalgarderob för flera avdelningar ordnas, varvid dock särskild per- sonaltoalett bör finnas på varje avdelning. (I övrigt se kap. 4 under »Diverse arbetsuppgiften.) Vad storleken av dessa rum beträffar är den givetvis beroende av personalens antal. För personalen på en vårdavdelning om 30 vårdplatser torde ett utrymme på 7—8 m”2 vara tillfyllest. I omklädnings- rummet bör finnas klädskåp, antingen låsbara eller med ett låsbart fack, toalett, tvättställ samt spegel.

Dagrum, där sådana anses erforderliga, böra förutom med Sittmöbler för- ses med bord, vid vilket de uppegående patienterna kunna intaga sina mål- tider. Särskilt rökrum bör finnas, då i annat fall rökning på toaletter och i trapphallar oundgängligen blir följden. Ligga vårdavdelningarna (vanligen två) samlade kring ett trapphus, kan det ofta vara lämpligt att ordna ett för dem gemensamt rökrum, ev. också ett gemensamt dagrum. På sina håll har man även övervägt att med hänsyn till de kortare medelvårdtiderna och

det härav följande ringa utnyttjandet av dagrummen slopa des-sa och i stäl- let låta dagrummen ingå i sjuksalarna genom att dessa förses med bord och några bekväma stolar, där de uppegående patienterna kunna vistas. Ett för några avdelningar gemensamt rökrum är i ett sådant fall lämpligt.

Särskilt steriliseringsrum bör närmast inrättas för att arbetet i behand- lings— och undersökningsrummet skall kunna förlöpa ostört. Hit skulle för— läggas all den rengöring och den sterilisering av instrument etc., som fort— *, farande anses böra åvila vårdavdelningen (se vidare kap. 10). Utrymmet ! härför behöver ej uppgå till mer än ca 4 m2 och inredning och utrustning omfatta rostfri bänk med disklåda och utslagstratt samt steriliseringsan- ordning.

I regel torde det icke vara nödvändigt att inrätta särskilt blomrum. Det lämpligaste förvaringssättet är att placera blommorna på uppfällbara hyllor i korridoren utanför respektive salar. Detta kräver minst arbete från personalens sida och uppegående patienter kunna då ofta sköta den dagliga in- och utflyttningen av blommorna. Föredrager man förvaring i sköljrummet, måste detta utrustas med tillräckligt antal hyllor för ända- målet.

Beträffande samtalsrum skulle ett sådant förutom för anhöriga vara av- sett för prästs, kurators m. fl.:s personliga samtal med patienter, som icke ligga på enkelrum. För detta ändamål borde emellertid behandlings- och undersökningsrum, vaktrum eller dagrum kunna användas, varför kravet på ett särskilt samtalsrum icke torde kunna göras ovillkorligt.

Sjuksalars och bilokalers inbördes placering

De ovan av utredningen beskrivna lokalerna utgöra sålunda de smärre en- heter, vilka skola fogas samman till en för arbetets rationella bedrivande lämplig arbetsenhet. Problemet gäller m. a. o. att skapa en vårdavdelning, ! där personalen vid utförandet av det dagliga arbetet förlorar minsta möjliga i tid vid förflyttningar mellan olika arbetsställen och där vidare möjligheter * finnes att tillämpa ändamålsenliga arbetsmetoder. En nödvändig förutsätt- ning för en dylik planering är kännedomen om förekommande förflyttning— ar inom avdelningen, deras antal samt fördelning på olika lokaler. I utred- ningens arbetsstudiebetänkande (SOU 1951:17, kap. 7) redovisas vad som där kallas frekvensstudier utförda vid 23 till lasarett hörande vårdavdelning- ar. Av dessa studier framgår, att det totala antalet personalförflyttningar (: frekvenser) under den studerade perioden och inom samtliga vårdav— delningar varierade mellan 1 225 och 2 495 per avdelning och dag, vilket vid en 30-patientavdelning med ordinär utformning torde innebära att persona- len sammanlagt per dag tillryggalägger en vägsträcka om 17 000—20 000 rn.

De under senare år nybyggda vårdavdelningarna äro i allmänhet utfor- made enligt grundprincipen en salssida och en bilokalsida, vilken sistnämnda

sida ofta även innehåller ett eller flera isoleringsrum. Anledningen till denna uppdelning är främst önskemålet, att sjuksalarna orienteras i förmånliga, d. v. s. soliga väderstreck, vidare att man i möjligaste mån vill skilja sjuk- salarna från den i flera fall bullrande och störande verksamheten i biloka— lerna. Utredningen anser denna grundprincip riktig och kommer i den fort— satta framställningen att följa densamma, även om en och annan avvikelse göres.

Beträffande salssidan gäller spörsmålet närmast, hur de olika sjuksalarna skola placeras i förhållande till varandra. Vilka salar böra sålunda placeras perifert och vilka böra ligga centralt, om man exempelvis vid 3—sängsdjup och under förutsättning av en rationellt ordnad bilokalssida har att fördela ett givet antal 3- och 6-patientsalar? Utredningens frekvensstudier (jfr. å sid. 133 i detta kap. publicerat diagram) visa, att antalet besök per patient räknat inom vissa gränser är mindre ju större salarna äro, (1. v. s. ju flera patienter där vårdas, men det totala (absoluta) antalet besök till en 6— patientsal är dock större än till en 3—patientsal. vilket borde tala till förmån för en central förläggning av 6-patientsalarna. Ytterligare en faktor till- kommer emellertid, nämligen korridoravstånden från bilokalcentrum till de olika sjuksalarna vid olika lösningar. En undersökning visar, att med de genomsnittsfrekvenser, som erhållits för G-patientsalar resp. 3-patientsa1ar, och med de olika avstånden i korridoren till bilokalcentrum vid olika plan— lösningar, en perifer placering av 6-0rna ger den kortaste totala dagliga vägsträckan. Detta innebär m. a. o. att de mindre avstånden från bilokal- centrum till resp. salar (som blir resultatet vid en sådan lösning) betyder mer än det större antalet frekvenser till de perifert belägna 6-orna. Nedan— stående schematiska skiss belyser detta förhållande.

Avstånd Frekvens Avstånd

M från M, x 1. meter frekvens | | I | I | 3-pat.sal 12.2 87 10614 | | | | | | 3-pat.sa1 8.7 87 756.9 . 3—pat.sal 12.2 87 1061.4 3” 3” 6 p Gp öp 3” 6-pat.sal 4.7 109 5123 6-pat.sal 1.7 109 185.3 6—pat.sal 8.3 109 904.7 44820 rn l 6-pat.sal 11.7 109 12753 | | | ' | ! 6—pat.sa1 5.1 109 555.9 | | | | | | 6-pat.sal 11.7 109 12753 5 p 5 p 3 3 p 3 p 5 p 3-pat.sal 0.8 87 69.6 p 3—pat.sal 2.2 87 191.4 3-pat.sal 5.7 87 4959

38634 m

6-pat.sal 11.7 109 12753

| | | | I | 6-pat.sal 5.1 109 5553 | | i | | | 6-pat.sal 1.3 109 12753 3—pat.sal 5.2 87 4524 61) 61) 61) 31) 31) 31) 3—pat.sal 8.7 87 756.9 3—pat.sal 12.2 87 1061.4

Resultatet härav blir, att — därest bilokalssidan är rationellt ordnad med tyngdpunkten i avdelningens centrum — en perifer förläggning av de större sjuksalarna med hänsyn till personalens totala gångsträckor inom avdel— ningen är fördelaktigast. Skillnaderna äro emellertid små.

Placeringen av bilokalssidans olika utrymmen avgöres förutom av för- flyttningarnas (frekvensernas) fördelning även av den samhörighet vissa lokaler äga på grund av de arbetsuppgifter, som där skola utföras. Beträf- fande frekvensernas fördelning på de olika bilokalerna visa utredningens studier, att ibland avdelningsköket ibland sköljrummet beröres av det största antalet frekvenser, varvid dock bör påpekas att där avdelningstelefonerna ej voro placerade i avdelningsköken, sköljrummen genomgående uppvisade de högsta talen. Därnäst komma vaktrum, ibland behandlingsrum, samt förråd. De nämnda lokalerna äro sålunda de, som i första hand skola ges ett centralt läge inom avdelningen, vilket även bör ske med hänsyn till deras inbördes samhörighet. Vaktrum och behandlingsrum böra nämligen för ett rationellt ordnande av arbetet ligga intill varandra, om ej särskilt sterilise— ringsrum finnes, i vilket fall detta bör förläggas emellan dem båda. Skölj- rummet bör i sin tur vara beläget intill behandlingsrummet, varvid köket med fördel förlägges intill vaktrummet. Det sålunda erhallna blocket be- stående av sköljrum, behandlingsrum, (ev. steriliseringsrum), vaktrum och avdelningskök berördes enligt genomsnitt för de studerade avdelningarna av ca 44 % av det totala antalet förflyttningar inom avdelningen. På ömse sidor om dessa lokaler placeras sedan förråd, toalett- och tvättrum, om- klädningsrum för personal och andra erforderliga bilokaler, ev. också något eller några isoleringsrum. Beträffande isoleringsrummen bör beaktas vikten av att dessa ej placeras intill bilokaler med störande verksamhet; lämpligen kan ett förråd eller en personalgarderoh förläggas i anslutning till isole— ringsrum. För en 30—patientavdelning med rak korridor skulle bilokalssidan enligt uppdragna riktlinjer få följande utformning.

För— 1 1 1 ' Bal— l'er- Be- .. ' råd pat. pat. pat. ROM."

Trappa kong sonalr Pat.toal. Sköljr. handl.r.

Vakna! Kök

Anmärkas bör att denna planering skett med hänsynstagande blott till frekvensfördelningen och sålunda ej med hänsyn till krav av medicinsk eller byggnadsteknisk natur.

Nettoytan av en vårdavdelning med 30 vårdplatser och med 3-sängsdjup under tillämpning av ovan angivna normalytor och lokalplacering blir

3 st 6-pat.salar ............................................ 18 pat. 126 m2 1 st 3-pat.salar ............................................ 3 pat. 21 m2 3 st 2-pat.salar ............................................ 6 pat. 51 m2 3 st 1-pat.salar ............................................ 3 pat. 30 rn2

228 m2

Bilokaler ........................................................................ ca 100 m'-' Korridoryta ........................................................................ 92 m2 Mellanväggar etc. ca 15 % ............................................ 74 mg

Total yta 494 1112

Civila byggnadsutredningen har i sitt flera gånger citerade betänkande angivit 372 m2 såsom lämplig storlek för en 30-patientavdelning. På senare tid nybyggda vårdavdelningar ha emellertid genomgående varit större. De av sjukhusutredningen angivna siffrorna torde bättre representera nutida krav, ehuru de säkerligen böra betraktas som minimisiffror.

En fråga, som aktualiseras i samband med behandlingen av problem rörande vårdavdelningens utformning, är den 0111 dess lämpligaste form. d.v.s. rak, L-form, T-form, dubbelkorridor etc. Ovanstående resonemang har förts under förutsättning av rak korridor, en lösning, som ur många synpunkter förefaller enklast och mest praktisk. Man hör emellertid ibland att såväl patienter som personal finna den raka formen med den långa korridoren mindre trivsam, enär den gärna ger avdelningen karaktär av >>anstalt>>. Möjligheterna att på ett ur arbetssynpunkt rationellt sätt placera bilokaler och sjuksalar torde ej vara mindre vid andra brukliga utform— ningar, och om man på samma sätt som här ovan beträffande den raka formen beräknar den sammanlagda våglängden för L- resp. T-form, finner man, att skillnaderna äro så obetydliga, att andra faktorer kunna tillmätas betydelse i valet mellan den ena eller andra formen.

L-formen har i en del fall tillkommit på grund av tomtförhållandena med därav beroende utbyggnadsmöjligheter samt i en del fall för att skapa möjligheter att avskilja isoleringsrununen från den övriga avdelningen, vil- ket för såväl patienter som deras anhöriga kan ha en viss betydelse. Nack- delen med en sådan form ligger främst i att man erhåller ett hörn med åtföljande kollisionsrisker, från vilka man av erfarenheten att döma ej helt kan. bortse, samt att det i innerhörnet belägna utrymmet i allmänhet blir utan direkt belysning. De anförda nackdelarna accentueras ytterligare vid T-form, vilken sålunda måste betraktas som mindre lämplig.

Ett system, vilket ej praktiskt prövats i vårt land, är dubbelkorridor- systemet. Avdelningen är i detta fall försedd med tvenne parallella korri— dorer, mellan vilka de med dörrar mot båda korridorerna försedda biloka— lerna äro placerade. Fördelen med ett sådant system är att avdelningens utsträckning i förhållande till vårdplatsantalet blir mindre. Avdelningen kan lämpligen uppdelas på tvenne vårdenheter om exempelvis 18——20 vårdplat- ser vardera, vilka sålunda betjänas av gemensamma bilokaler. Vidare torde denna koncentration medföra kortare vägsträckor för personalen och ur den synpunkten vara arbetsbesparande. Nackdelarna äro främst, såvida det ej är fråga om envåningsbyggnad, att dagsljus ej kan erhållas i bilokalerna.

Ett intressant förslag till utformning av vårdavdelningar har helt nyligen

framlagts av tvenne finska arkitekter. Sjukhusets kärna utgöres här av en cirkelrund byggnad, huvudsakligen avsedd för vårdavdelningar. Varje plan innehåller tvenne avdelningar om vardera 31 vårdplatser och sålunda med en korridor i form av en halvcirkel. På korridorens yttersida ligga de seg— mentformade sjuksalarna och på dess insida bilokalerna, vilka i sin tur ha förbindelse med cirkelns centrum, innehållande hissar för mat—, linne— och andra materieltransporter. Den interna trafiken blir sålunda klar och enkel, då själva avdelningskorridoren helt reserveras för trafiken mellan bilokaler och salar (samt mellan dessa inbördes). Under förutsättning av lämpligt placerade bilokaler torde en så utformad vårdavdelning för personalen innebära relativt korta vägsträckor. I övrigt" avstår utredningen från vidare omdömen, enär en sådan vårdavdelningsform ej nägonstädes praktiskt prövats.

De av utredningen ovan och tidigare i betänkande VI ( SOU 1951:17 ) angivna siffrorna och anförda synpunkterna avse att ge huvudmännen en allmän uppfattning om de grundläggande faktorerna vid vårdavdelningens allmänna utformning. Enligt vad utredningen erfarit, arbetar man inom centrala sjukvårdsberedningen på att med stöd av utredningens arbetsstu— dier framlägga principskisser för de olika lokalernas detaljutformning och så småningom även för vårdavdelningens utformning i stort, vilka torde komma att ingå i den serie av råd och anvisningar, som avgives av bered- ningen.

AVDELNING IV

Den Övriga verksamheten vid lasaretten samt dessas storlek och utformning

Kap. 9. Operationsverksamheten

Den operativa verksamheten vid det stora flertalet av landets kirurgiska eller starkt kirurgiskt betonade kliniker (gynekologiska, ortopediska m. fl.) . har under det senaste årtiondet ökat betydligt. Per år och Vårdplats har ' antalet operationer stigit i takt med förkortningen av liggetiden och den där— i med sammanhängande ökningen av antalet intagna. Vidgade kunskaper och : förbättrade metoder, framförallt inom anestesiologien och vätsketerapiens | områden, ha möjliggjort kirurgiska ingrepp, som man tidigare ej vågat sig I på. Faktorer av detta och andra slag, t. ex. den stigande medellivslängden, ha medfört ej blott en stegring av det absoluta antalet operationer utan ! också av den relativa frekvensen av s. k. stora och således mera tidskrävande

operationer. Av nedanstående tabell, sammanställd från 13 svenska lasarett, | framgår ifrågavarande förhållanden med all tydlighet.

Tabell 14. Omfattningen av vissa stora operationer åren 1938 och 1950.

. .. . _ Mag- och tolvfinger- Avlägsnaude av pro- (iallvngsopcrationcr tarmsoperationer statakörteln ; 1938 1950 1938 1950 1938 1950 . totalt pr 100 totalt pr 100 totalt pr 100 totalt pr 100 totalt pr 100 totalt pr 100 * vårdpl. vårdpl. vårdpl. vårdpl. vårdpl. vårdpl.

858 44 3739 172 802 40 1963 92 313 15 827 39

den operativa verksamhetens omfattning i tidshänseende. Under tidigare år — även sedan narkosen och aseptiken börjat sitt segertåg — spelade operatörens tekniska förmåga att snabbt kunna genomföra en operation en mycket stor roll. Med allt skonsammare bedövningsmetoder och allt större möjligheter att bekämpa följderna av blod- och vätskeförlust har den tek— niska inriktningen övergått från att domineras av snabbhet till att gå i det anatomiskt noggranna och skonsamma preparerandets tecken, vilket betyder en avsevärd ökning av tidsåtgången för i övrigt likartade operationer i jäm-

| ' Det finns även ett annat drag i den moderna kirurgin, som inverkar på

förelse med tidigare. Dessa, här i största korthet vidrörda förhållanden in- verka givetvis på mer än ett sätt på operationsavdelningens eller -avdelning- arnas utformning och plats inom sjukhuset.

Operationsavdelningens uppgifter, utformning m. m.

Operationsavdelningens uppgifter kunna i korthet sägas vara att möjlig- göra sådana åtgärder eller behandlingar av kirurgisk natur, som fordra sär- skilda anordningar och instrument och för detta ändamål skolad personal, samt — hitintills —- att även för vårdavdelningarnas behov svara för sterili- sering av förband m. m.

Sjukhusutredningen har genom tillmötesgående från de kirurgiska kli- nikerna vid 11 lasarett erhållit en detaljerad redogörelse för den operativa verksamheten under en treveckorsperiod hösten 1953. Genom jämförelse mellan medeltalet operationer per vecka är 1952 och ifrågavarande under- sökningsperiod har materialets representativitet kunnat konstateras. Sif- fermaterialet visar bl. a. att antalet operationer utanför dagens på förhand uppgjorda operationsprogram, således akuta fall och operativa olycksfall, växlar mellan 6 och 25 procent av totala antalet. Man kan vidare utläsa att | antalet stora operationer, vilket givetvis är ett något godtyckligt begrepp, utgör 18—40 procent av totalantalet med en klar anhopning vid 25—30 ] procent. Föremål för anteckning var för sig och för varje operationssal ha 1 vidare varit uppdukningstiden före operationernas början — ställtiden— och den tid, under vilken ordinarie operationsprogram genomförts, d. v. s. själva , tiden för operationerna jämte den tid som förbandsläggning, patient- och instrumentskifte, omdukning, byte av operationslinne och handskar in. 111. tar. Därutöver äro avbrott i dagsprogrammet, orsakade av t. ex. rondtidcr eller måltider, protokollförda men givetvis icke inräknade i operationssalens i verkningstid. Annan verksamhet på operationsavdelningen såsom endosko- I

i l

pier av olika slag, gipsningar, förbandsbyten (t. ex. vid brännskador o. d.) samt vad här nedan kallas sekundära arbetsuppgifter (instrument— och lokalvård, sterilisering av förban-dsmateriel o. d., handskvård m. in.) ha en— dast i begränsad omfattning varit föremål för studium. Redogörelse därför lämnas i den mån som resultaten kunna ha betydelse för operationsavdel- ningens utformning och utrymmesbehov.

Trots att förhållandet mellan stora och smärre operationer vid de olika studerade sjukhusen varierat inom rätt vida gränser och trots att operatö- rerna med all sannolikhet varit varandra avsevärt olika i snabbhet, visar det sig att den genomsnittstid som en operationssal tagits i anspråk för var patient under ordinarie operationsprogram varit ganska konstant. Siffrorna växla mellan 1 och 11/2 timme. Förklaringen till denna överensstämmelse synes nämast vara den, att den tid som åtgår sedan operatören slutat sitt arbete med en patient på en operationssal till dess han eller annan operatör

börjar med nästa patient på samma sal, procentuellt sett betyder mera än själva ingreppets längd vid smärre operationer. Opererar en kirurg _ vilket numera torde vara ganska vanligt —— >>på 2 operationssalar» d. v. s. överlåter åt sina assistenter att avsluta (»sy ihop») eventuellt även påbörja operatio- nen, under det att han själv endast gör själva huvudingreppet, kan detta med- föra att vissa »spilltider» uppstå för den ena operationssalen och dess be— manning. I gengäld effektiviseras den mest kvalificerade kraftens arbete. Frånvaro av förberedelserum, otillräckligt antal Operationsbord för snabb- utbyte av patienter, otillräckliga steriliseringsanordningar eller för knapp personal för sekundära arbetsuppgifter äro emellertid också faktorer, som verka i samma riktning och kunna förorsaka pauser i arbetet, vilka i mot- sats till de ovannämnda äro onödiga och träffa all personal, även den mest kvalificerade.

Av uppenbara skäl, bl. a. behovet av beredskap för mottagandet av akuta fall och olycksfall, äro två operationssalar jämte bilokaler det minsta, som kan ifrågakomma vid en kirurgisk klinik. Det är också det antal varmed des- sa kliniker i allmänhet utrustas, och i praktiken har det hittills visat sig vara tillräckligt, möjligen med tillägg av ett mindre operationsrum för >>natt- blindtarmar» o. d. Det är först under trycket av de inledningsvis angivna faktorerna som kraven på ökat antal arbetsplatser börjat göra sig gällande.

Följande drag framstå såsom genomgående karakteristiska för verksam- heten på de undersökta lasaretten. Dagen börjar med >>uppdukning» någon gång mellan 6.30 och 8. Den tar i allmänhet % till 11/2 timme i anspråk. Därefter kommer ett operationspass om 2—4 timmar följt av en paus på 1—2 timmar och därefter ett nytt operationspass om 1—4 timmar. Pausen, vilken motsvarar lunchtid, rondtid m. m., är vanligen saxad, så att en operationssal och dess personal är i arbete under det att övriga operations- lag ha uppehåll. Under uppehållet mitt på dagen samt efter arbetets slut fullgöres de sekundära arbetsuppgifterna.

Materialet visar även att operationssalarna i allmänhet utnyttjas för ordi— narie operationsprogram under 15—18 dagar av 21 dagarsperioden, att operation —— sålunda oavsett akuta fall, uppdukningstid (ställtid) och lokalvårdstid —— pågår i medeltal ca 4 timmar per operationsdag och -sal, varvid medeltalet operationer äro 3 och genomsnittstiden per operation 11/3 timme. Man kan vidare konstatera, att när det ordinarie operations— programmet närmar sig 5 timmar per operationssal och dag, då uppträder också behovet av ytterligare en operationsenhet för att programmet under toppbelastning skall kunna fullföljas utan att spilltider uppträda för den del av personalen —— läkarna —— som måste anpassa sina arbetstider även efter annan verksamhet på sjukhuset, ronder, röntgenrond, öppen vård etc., eller att operationen måste uppskjutas en eller annan dag. Då efter operationsprogrammets avslutande alltid en hel del sekundära uppgifter återstå för operationspersonalen -— lokalvård, instrumentvård, annan mate—

rialvård, beredningsarbeten, omhändertagande av preparat, vissa skrivar- beten m. m. _ framstår nödvändigheten av att själva operationsarbetet ej drager ut alltför sent på dagen, vilket också understryker behovet av att det fördelas på flera arbetsplatser. Detta synes på de berörda lasaretten ha tillgodosetts genom att vissa lokaler, ursprungligen ej avsedda eller utrusta- de för operativ verksamhet, såsom förberedelserum, endoskopirum, gips- ningsrum m. m., provisoriskt tagits i bruk för sådant arbete, varvid svårig- heter understundom uppstått på grund av att steriliseringsanordningarna ej räckt till för att arbetet skall fortgå utan friktioner och onödig spilltid. — En tendens finnes att göra lördagarna operationsfria, vilket dock ej slagit helt igenom. Motivet är givetvis att vårdavdelningarna, vilka på söndagarna ha reducerat personalantal, icke kunna bära den ytterligare belastning, som nyopererade patienter utgöra, utan men eller faror för deras vård.

Med stöd av vad ovan sagts synes behovet av operationssalar kunna be- räknas sålunda: varje sal kan vara i verksamhet för ordinarie operations- program 260 dagar på året under i medeltal 41/2——5 timmar, vilket med en genomsnittstid av 1% timme per operation motsvarar ca 1 000 operationer per år. Överskrider det årliga operationsantalet 2 000 är det tid att planera för 3 operationssalar o. s. v.

I Vogler—Hassenpflugs handbok räknar man med 1 000—1 500 opera- tioner per 100 kirurgiska vårdplatser och år och anser då 2 operationssalar nödvändiga. Det holländska »Zieckenhuisbouwcentrum>>, som nyligen (dec. 1953) publicerat »Resultaten van een studie in Algemene Zieckenhuisen» hänför ej behovet av operationssalar till antalet kirurgiska vårdplatser utan till sjukhusets storlek och räknar med 2 för 100-, 3 för 250- och 4 för 400- sängssjukhus. Man säger vidare i samma utredning att maximiantalet är 6 operationer per dag och operationssal, men då inräknas i operationssiffran även cystoskoperingar och alla slags småoperationer såsom bihålespolningar, skrapningar o. d. I deras studie växlade operationsantalet per 100 vård- platser mellan 536,5 och 1 378,11 per år. (För närvarande utföres på en svensk allmänkirurgisk klinik omkring 2 000 operationer årligen per 100 vård- platser).

Sjukhusutredningen har, såsom inledningsvis nämnts, vidare ansett det vara av intresse att undersöka tidsåtgången för vissa rutinmässiga sekun- dära arbeten, vilka allmänt torde åvila operationspersonalen. Studien om- fattar en vecka och är gjord vid en kirurgisk operationsavdelning med om- kring 3 100 operationer årligen, tre operationssalar och en bruttoyta av ca 350 m2. De nedan angivna siffrorna äro den totala tidsåtgångens medel- tal per dag, oavsett hur många personer den varit fördelad på. Därvid be- fanns den totala tidsåtgången uppgå till för lokalvård 6 timmar, instrument- vård 3 timmar, sterilisering (även för vårdavd.) 5 timmar samt handskvård 6 timmar, vilka tider vid jämförelse med tjänstgöringsschemat visat sig väl överensstämma med detta.

Mm-.—......— .._. ___._._ ___—. ...—___ "__. _-

Utanför det uppräknade ligger beredande av gipsbindor (omkring 9 tim- mar per månad), vilket för övrigt kan ske fabriksmässigt, samt skrivarbete och allt arbete med förberedandet av och assisterandet vid akuta operatio- ner, gipsningar, endoskopier och omläggningar.

Då operationsavdelningarna äro varandra betydligt olika, har sjukhus- utredningen icke ansett ytterligare arbetsstudier på området vara av så stort värde att de motivera kostnaderna. I jämförelse med arbetet vid och kring operationerna är tidsåtgången för dessa sekundära arbeten ringa. I senare tid ha de emellertid visat en klar tendens till ökning. Främsta orsaken här- till är den ökade åtgången av infusionsvätskor (glykos-, dextran-, koksalt- lösningar o. s. v.). Tidigare var det regel att sådana vätskor bereddes eller åtminstone steriliserades på operationsavdelningen. Så torde väl alltjämt vara förhållandet vid åtskilliga lasarett. Men den ökade förbrukningen av dylika vätskor jämte skärpta krav på steriliseringen av dem har medfört, att man mer och mer, vid många lasarett helt och hållet, övergått till apoteks- eller fabriksberedda infusionsvätskor, och det torde sannolikt ej dröja länge, innan så överallt blir fallet. Behov av särskilt utrymme inom operations— avdelningen för beredning och autoklavering av sådana vätskor anser sig sålunda sjukhusutredningen ej behöva räkna med.

Beträffande operationssalens storlek ha kraven växt. Under det att i medi- cinalstyrelsens »Råd och anvisningar för planläggning av lasarett» (1925) en yta av 25 m2 ansågs lämplig, angav civila byggnadsutredningen i sitt be- tänkande II ( SOU 1944:68 ), på den i texten intagna typritningen till opera- tionsavdelning vid normallasarett, ytorna för tvenne salar till resp. 35,6 och 23,2 1112. Orsaken till behovet av ökat utrymme är den att allt fler hjälp- apparater blivit nödvändiga. Transportabel röntgenapparat, diatermiapparat och narkosapparat jämte aggregat för blod- eller vätskeinfusion äro ofta och på samma gång behövliga och upptaga vid sidan av operations-, instrument- och narkosbord avsevärda utrymmen.

I den litteratur, som avhandlar sjukhusbyggnadskonst, är inte endast frågan om operationssalarnas kapacitet utan även den om deras lämpliga storlek styvmoderligt behandlad. Svenska författare ange 30—36 m2, en storlek som också tycks ha blivit norm på de senast ritade sjukhusen. I amerikansk litteratur finner man något högre siffror, 36—45 m2. De tyska handböckernas typritningar visa ungefär samma areal som de svenska (1. V. 5. 30—35 mz.

Sjukhusutredningen vill för sin del tillråda en golvyta på ca 35 m2 per operationssal och kan ej finna att några skäl förebragts för krav på ytter- ligare utökning av den, dock med undantag för neurokirurgiska och thorax- kirurgiska operationssalar.

Kring operationssalarna, såsom den viktigaste och bestämmande enheten inom operationsavdelningen, gruppera sig biutrymmena. Av nedanstående

redogörelse framgår den nuvarande sammansättningen av lokalbeståndet på de undersökta lasaretten.

Operationssalarna ha varit 2 a 3, varvid även sådant rum som betecknats som >>ineisionsrum>> uppförts som operationssal, gipsnings- och/eller endo- skopirum (vilka understundom kombinerats) 1-—2, förberedelserum 0—2 (såsom sådant synes utom endoskopi- eller gipsningsrum även tvättrum eller korridor ibland fått tjäna), steriliseringsrum 1 — undantagsvis 2 —, förbandsrum 1, autoklavrum 1, någon gång ihop med förbandsrummet, tvättrum 1—2, förråd 1, omklädnadsrum för läkare 1, dessutom förekomma sporadiskt rum för talkning och beredning av gipsbindor, expeditionsrum och mörkrum. I förbigående kan nämnas att i utländsk litteratur påpekats, att en mindre destrueringsugn (incinerator) på operationsavdelningen för starkt smutsad förbandsmateriel, vissa preparat m. m. sparar många och långa transporter.

Endoskopirummet och gipsningsrummet äro närmast jämförliga med operationssalarna, så tillvida att de särskilt äro läkarnas arbetslokaler. Behovet av utrymme (åtminstone för endoskopirummet) och närhet till sterilisationsrum m. m. är något mindre än för operationssalarna. Båda rummen kunna tjäna även andra uppgifter. Så kunna de ofta vissa tider på dagen användas som förberedelserum. I det förut citerade holländska betänkandet säges, att särskilt gipsningsrum behövs på sjukhus med 250 vårdplatser eller därutöver. Såväl endoskopirum som gipsningsrum böra vara så utrustade, att röntgenundersökningar kunna göras endera med fast installation eller, kanske hellre, med transportabel röntgenapparat. Utrymme måste även finnas för viss annan apparatur, i endoskopirum bl. a. för dia- termi, i gipsningsrum för s.k. extensionsbord, ram för korsettgipsning m. m. Lokalerna kunna därför ej vara alltför små. Civila byggnadsutred— ningen föreslår i sitt ovan citerade betänkande 10 m2 för vardera, vilket erfarenheten emellertid visat vara för litet. Inhemsk och utländsk handboks- litteratur och typritningar upptaga i allmänhet en yta av 12—18 m2 för endoskopirum och ca 30 m2 för gipsningsrum, vilket enligt sjukhusutred- ningens uppfattning är lämplig storlek, möjligen i underkant för gipsnings- rummet.

Av vederbörande lasarettsläkares kommentarer till den ovannämnda en- quéten framgår, att man allmänt anser knappheten på förberedelserum och steriliseringsrum vara hindersam för operationsarbetets rationella bedrivan- de. Tidigare har i den allmänna diskussionen framhållits, att varje opera- tionssal bör ha sitt steriliseringsrum, enär man eljest kan befara, att instru- ment från tvenne samtidigt pågående operationer av olika >>renhetsgrad>> komma att blandas med varandra och att man skall behöva vänta på att en omsterilisering för den enas instrument skall vara avslutad, innan den andras kan börja. Såvitt sjukhusutredningen har sig bekant, ha emellertid sådana farhågor icke besannats, även om förefintligheten av risken ej helt

kan förnekas. Sjukhusutredningen anser för sin del, att ingenting före- bragts som talar emot, att ett steriliseringsrum med dubblerad instru- mentsterilisator kan vara gemensamt för två operationssalar, på vilka endast helt undantagsvis en icke >>ren>> operation förekommer, under det att opera- tionssalar, som ofta eller företrädesvis användas för mindre >>rena» opera- tioner, böra ha eget steriliseringsrum.

I steriliseringsrummet rengöras och steriliseras före och under pågående operation instrument och vissa andra operationsutensilier (handfat, koppar, skålar m. m.). Dit inlägges eller insättes också förorenat operationslinne och handskar, skålar med blod eller var, avlägsnade organ eller organdelar d. v. s. allt som under pågående operation ej längre bör finnas på opera- tionssalen. Steriliseringsrummet har sålunda en avdelning, som vanligen ; benämnes »slasken», i vilken uppsortering, rengöring av instrument och * besiktning av operationspreparat sker. Flerstädes, särskilt i utlandet, har I man avskilt denna del som ett särskilt rum eller med en låg skärmvägg [ avdelat den från rummets kärna, sterilisationsdelen. I den senare befinner ; sig instrument— och kärlkokare, vanligen konstruerade för sterilisering i ; vatten eller sodalösning och uppvärmda med ånga, elektrisk instrumentkok ! för sommarnätternas operationer, torrsterilisator för egginstrument samt

ofta destillationsapparat. (Den gamla skrymmande och dyrbara koksaltci- sternerna synas numera på grund av sin otillförlitlighet i sterilitetsavseende

vara avskaffade). Utomlands förekommer att kokarna laddas från ena sidan ' och efter verkställd sterilisering tömmas till ett på andra sidan beläget sär-

skilt utrymme eller rum varifrån instrument m. m. införes i operationssalen. | Så långt har säkerhetskravet ej pressats vid de svenska sjukhusen. Av det | föregående framgår, att steriliseringsrummet har en mångsidig användning I och är ytterligt betydelsefullt för operationssalens funktion. Det är också ! klart, att den utveckling som troligen kommer att ske inom steriliserings- tekniken och som i utlandet redan tagit form, får ett betydande inflytande på steriliseringslokalernas utformning och inredning. Emellertid skymta härutinnan ännu icke några klara linjer i Sverige. Små snabbautoklaver, som rengöra instrumenten och sterilisera dem på 5 min., ha ej praktiskt prövats i landet och deras tillförlitlighet är ännu ej klart ådagalagd.

I medicinalstyrelsens ovan omnämnda »Råd och anvisningar» tillrådes en storlek av 14—18 m2 för steriliseringsrum. Civila byggnadsutredningen går ned till ca 7 m2. I den moderna utländska litteraturen finner man uppgifter växlande mellan 12 m2 och 30 m2. De senaste i Sverige ritade steriliserings— rummen (Lund, Göteborg) upptaga en yta av 18 m2, vilken storlek sjukhus- utredningen finner lämplig. Av det föregående framgår jämväl att sterili- seringsrummet skall ligga intill den eller de salar det avser att betjäna. (Om centralisering av steriliseringsverksamheten se kap. 10.).

Om steriliseringsrummet är den ur teknisk synpunkt viktigaste av operationsavdelningens bilokaler, så är förberedelserummet detsamma i

vad avser arbetets rationella bedrivande. Till varje operationssal bör höra ett förberedelserum, i vilket patienten placeras på operationsbordet och ane- steseras (allmänt eller lokalt), innan han införes i operationssalen, och till vilket han efter operationen föres för avdukning, förbandsläggning m. m. Omfattar operationsavdelningarna flera operationssalar kunna två eller kanske flera ha gemensamt förberedelserum. Förut har framhållits, att en- doskopi- och gipsningsrum, i den mån ej intrång göres på den ordinarie verksamheten därstädes, kunna göra tjänst som förberedelserum. De egent- liga förberedelserummen kunna utnyttjas för andra till operationsverk- samheten hörande arbeten såsom vissa ömtåliga omläggningar (bränn- skador), enklare gipsningar m. m. Storleken behöver icke överstiga 10—12 m2. I utländsk litteratur finner man emellertid på typritningar sådana rum på 20 m2, försedda med kylskåp (för blod), medicinskåp rn. m. Antalet för- beredelserum är istället mindre, ca 1 per 2 operationssalar.

övriga bilokaler, som kunna ifrågakomma på operationsavdelningen, äro följande: omklädningsrum för manlig resp. kvinnlig personal med tillhö- rande duschrum och w. c., rum för anestesiolog, expeditionsrum för före— ståndarinna, beredningsrum för förband m. m., autoklavrum, olika förråd, sköljrum, tvättrum, rum för personal med kokmöjlighet, därest ej andra anordningar äro träffade för nattutspisning, utrymme för uppvärmning av sängar med sängutrustning (s. k. värmegarage).

Beträffande dessa bilokaler vill sjukhusutredningen framhålla, att om- klädningsrummen böra vara tilltagna så att var och en av personalen har sitt eget skåp och att dessutom en marginal på 30 % finnes. En normalyta kan således ej angivas. Duschar och w. c. höra till.

Beredningsrummet för förband, packning av kanistrar m. rn. bör vara rymligt och helst vetta mot utanför operationsavdelningen belägen trafik- led, så att sluss kan anordnas för att utifrån kommande personal vid in- och utlämning ej skall behöva gå in på operationsavdelningen. För damman- de arbeten t. ex. talkning av handskar bör särskilt utrymme avskiljas. Stor- leken av beredningsrummet är beroende på verksamhetens omfattning och på om särskild steriliseringscentral anordnas eller ej.

Behovet av förrådsutrymmen har ofta icke blivit tillräckligt tillgodosett. I allmänhet bör förråd finnas för:

a. förbandsmateriel, operationskläder och övrigt operationslinne, lämp- ligen i skåp, i eller intill beredningsrummet. b. instrument i skåp, som kunna vara infällda i väggen mellan operations- sal och steriliseringsrum,

c. infusionsvätskor, eventuellt mindre blodlager, läkemedel m. m. i författ- ningsenliga skåp, med tillräckligt stora kylskåp samt med ett läsbart utrym- me i vilket >>narkosborden>> kunna inskjutas och förvaras, när de ej äro i bruk,

& i

d. förband, vissa i beredskap liggande sterila instrument, suturmaterial m. m.; (ett sådant »sterilförråd» bör helst ligga i anslutning till autoklav- rummet; det kan lämpligen placeras i samma rum som närmast ovan under »c» nämnda), e. transportabel röntgen, diatermiapparatur och övriga hjälpapparater; (det- ta förråd behöver ej ligga centralt men bör vara tämligen stort, 10 m2). f. sträckapparatur, tyngder, skenor, gips m. in.; (detta kan ha formen av ett mycket stort skåp iianslutning till gipsningsrummet).

Tvättrummet bör om möjligt ligga i nära anslutning till operationssalarna och kan vara en utvidgning av korridoren.

Autoklavrummet bör ligga intill men avskilt från beredningsrummet för förband. Vid mindre verksamhet kan autoklaven uppställas i sterilisering- rummet.

På operationsavdelningen förekommer i stor utsträckning arbete på nåt- terna. Arbetet är vidare av den art, att det icke alltid kan tidsbegränsas eller följa dagordningen. Rum bör sålunda finnas, där ett enkelt mål (natt- mål) kan tillredas och där personalen kan ha möjlighet till en kort vila. Ett sådant rum kan lämpligen läggas intill omklädningsrummen.

Särskilda anvisningar beträffande övriga bilokaler finner sjukhusutred- ning onödigt att lämna, då dessa torde få inplaceras på de platser och till den ytstorlek, som blir över, sedan de viktigare enheterna fått sitt.

Utöver de synpunkter på operationsavdelningens planläggning, som givit sig själva vid diskussionen av de olika lokalerna, vill sjukhusutredningen framhålla följande: Det gamla kravet på operationsavdelningens belägenhet mot norr behöver, sedan de stora fönstren försvunnit, ej vidmakthållas. Av- delningen bör ligga så centralt som möjligt i förhållande till de klinikers vårdavdelningar, som den skall betjäna, men icke klämmas in så att den saknar utbyggnadsmöjligheter. Det är visserligen ur luftskyddssynpunkt önskvärt, att den ej ligger i sjukhusets översta våning men denna önskan är svår att tillmötesgå, då rumshöjden allmänt anses böra vara större i operationsavdelningen än vad som är nödvändigt i vårdavdelningar. Man önskar också, att den tillförda ventilationsluften skall vara så fri från föro- reningar som möjligt, vilket är lättare att tillgodose i de övre våningarna än vid markytan. En god ljudisolering är också lättare att genomföra i översta våningen än i en mellanvåning.

Sjukhusutredningen anser sig även med några ord böra beröra operations- avdelningarnas ventilation. Temperaturen i operationssalarna anses erfaren— hetsmässigt böra hållas vid 250 eller något däröver. För att minska risken för uppladdning med statisk elektricitet, vilket innebär en avsevärd explo- sionsfara, bör vidare den relativa fuktigheten hållas hög, d. v. s. ej under 60 %. De gasformiga narkosmedlen, framförallt etern, innebära emellertid ej endast en explosionsrisk, de äro också för de ganska många kring opera- tionsbordet samlade personerna obehagliga att inandas. Tidigare framträdde

dessa olägenheter, den höga temperaturen, den höga fuktigheten och före- reningarna i luften ej så starkt som under de nuvarande, pressade förhållan- dena, varför sjukhusutredningen vill framhålla vikten av att ventilations- frågan löses icke blott genom mekanisk inblåsning och utsugning utan även genom förvärmning och tvättning av luften d. v. s. genom >>luftkonditio- nering», då personalens uthållighet i arbetet annars lider. Riskerna för luft- buren infektion minskas även högst avsevärt därigenom. Behovet av luft- konditionering framhålles även i det holländska betänkandet. Ett fullgott ventilationssystem erbjuder också den fördelen, att för vissa lokaler något krav på fönsterventilation i yttervägg eller tak ej behöver resas utan de kunna läggas innanför andra, varigenom den tillgängliga arealen ofta kan bättre utnyttjas och man bl. a. slipper de smala, djupa rum som operations- salarnas dimensioner annars betingar.

Central operationsavdelning

Sett i belysning av lasarettens utveckling och uppdelning i special- kliniker är det naturligt att hittills varje nytillkommen specialavdel— ning försetts med egen operationsavdelning. På de senaste åren ha emellertid flera moment tillkommit, som gör det tvivelaktigt om en fortsatt utveckling. på den inslagna vägen kan vara vare sig medicinskt eller ekonomiskt försvarlig. Det är framför allt framstegen inom anestesio- logien — de förfinade bedövningsmetoderna —— som radikalt förändrat bil- den. Därtill komma arbetstidsbestämmelser av olika slag, som, då opera— tionsavdelningarnas personal vanligen är dimensionerad för toppbelastning, försvåra ett rationellt utnyttjande av arbetstiden. Även jourtjänsten är svår att organisera på ett rationellt sätt, när operationsavdelningarnas antal stiger. Moderna bedövningsmetoder, vilka som ovan påpekats äro ett ytterst viktigt moment i den operativa kirurgin, måste övervakas och ledas av sär— skilda, välutbildade läkare. Tillgången till sådana läkare i Sverige kan icke inom överskådlig tid väntas bli så stor, att varje operationsavdelning med större verksamhet inom ett centrallasarett skall kunna förses med egen ane— stesiolog, vilket också ur driftssynpunkt skulle vara irrationellt och oeko- nomiskt. Redan detta enda skäl talar sålunda bestämt för att den operativa verksamheten, åtminstone i viss utsträckning, bör centraliseras. Behovet av postoperativ vårdavdelning, vilket senare kommer att närmare belysas, talar i samma riktning.

Det gäller då att söka fastställa, vilka operationsavdelningar som lämp- ligen kunna sammanföras till en enhet. De operationsavdelningar som man — i alla händelser inom närmaste framtiden —— kan ha att räkna med äro följande: 1) allmänkirurgiska, 2) ortopediska (ben-ledkirurgiska), 3) gyne- kologiska, 4) barnkirurgiska, 5) öron-, näs-, hals-, 6) ögon—, 7) neurokirur- giska, 8) thoraxkirurgiska, 9) urologiska, 10) plastikkirurgiska.

| i |

Vid de vanliga centrallasaretten torde neuro- och thoraxkirurgiska samt urologiska operationsavdelningar för närvarande ej komma ifråga, knap- past heller barnkirurgiska. —- Öron-, näs- och halsklinikernas klientel samt ögonklinikernas skötes i mycket stor utsträckning i öppen vård. Vissa operationsutrymmen kunna, om de ligga sammanförda med den öppna vår- dens lokaler, utnyttjas såväl för den öppna som den slutna vården. Även personalen kan i icke ringa utsträckning vara gemensam åtminstone vid den klinikstorlek, som vi ha att räkna med på flertalet av centrallasaretten. Instrumentariets speciella art, det relativt ringa behovet av långvariga all- mänbedövningar och personalens speciella utbildning, inriktad på ett anato- miskt sett mycket begränsat område, göra också fördelen av dessa båda ope- rationsavdelningars sammanförande med övriga till en stor enhet mera tvek- sam.

Närmast skulle sålunda till en central operationsavdelning sammanföras den allmänkirurgiska, ortopediska, gynekologiska och, i den mån den under trafikolycksfallens tyngd måste utbyggas, även den plastikkirurgiska operativa verksamheten.

Även om den till de här nämnda specialiteterna hörande operativa verk— samheten samlas och förlägges till en central operationsavdelning torde det utan vidare vara klart att — både med hänsyn till en rationell arbetsför- delning och verksamhetens utpräglade karaktär av lagarbete _ vissa lokaler liksom viss personal måste i första rummet avses för var och en av specia- liteterna. Åtskilligt kan emellertid vara gemensamt eller ordnas enhetligt för dem alla. Anestesipersonalen kan sålunda i stort sett vara gemensam. Jourtjänsten bör kunna fördelas tämligen jämnt över hela personalen. Sterilisering, instrumentvård, städning och transporter kunna ordnas på ett rationellt sätt med ett bättre tillvaratagande av arbetstiden än som är möj— ligt vid decentraliserade operationsavdelningar. Vissa lokaler, t. ex. för olycksfall och andra akuta sjukdomsfalls kirurgiska behandling, vissa un- dersökningar, transfusionstjänst, skrivarbete, omklädnad m. ni. kunna göras gemensamma. Endoskopirummet lämpar sig även för gynekologiska skrap— ningar och en del andra mindre operationer och åtgärder såväl inom som utom gynekologin. Gipsningsrummet kan vara gemensamt för kirurgisk och ortopedisk avdelning och komma till användning vid både den >>oblodiga» benbrottsbehandlingen och den i konventionell mening operativa.

Inom den centrala operationsavdelningen är varje operationssal med ste- rilisations- och förberedelserum att betrakta som en arbetsenhet, vilken skall hållas ihop, givetvis under förutsättning att ej fristående steriliseringscen— tral inrättas. Mellan dessa enheter kunna andra operationsavdelningen till- hörande lokaler sprängas in, om så ur planlösningssynpunkt är önskvärt.

Av det sagda är det emellertid tydligt, att en på så sätt centraliserad verksamhet fordrar en ordnande hand, en föreståndarinna, med auktoritet — beträffande arbetets organisation —— över såväl läkare som övrig perso-

nal. Behovet av en sådan tjänst börjar emellertid redan nu skymta vid de större kirurgiska klinikerna och kommer med all säkerhet snabbt att behöva tillgodoses oavsett centralisering eller icke.

De nackdelar som en centralisering av den operativa verksamheten drar med sig är framförallt de förlängda transporterna. Nu ligga i allmänhet operationsavdelningarna i nära anslutning till resp. klinikers vårdavdel- ningar och transporterna skötas av vårdpersonalen. Vid centraliserad opera- tionsavdelning bli åtminstone en del transporter så långa, att avdelnings- personalen knappast kan belastas med dem, och därigenom uppkommer ett behov av särskild transportpersonal. Härav följer en nackdel, som svårligen kan behärskas, nämligen den bristande psykiska kontakten mellan patient och vårdpersonal omedelbart före operationen. En större operation är för de flesta människor en svår påkänning. Det kan då vara av ett högt värde för den enskilda individen, att inför en sådan påfrestning få behålla kon- takten med den personal, vilken han under vistelsen på vårdavdelningen lärt känna och blivit förtrogen med. Samtidigt inträder en viss ökad risk för patientförväxling, som måste mötas med särskilda säkerhetsåtgärder, vilka bli en av den omnämnda föreståndarinnans huvuduppgifter.

För sin del anser sjukhusutredningen, att fördelarna överväga nack- delarna och tillråder sålunda, att den operativa verksamheten på de större lasaretten centraliseras främst till en för allmänkirurgi, ortopedi och gyne- kologi (och plastikkirurgi) gemensam operationsavdelning under förutsätt— ning, att tillfredsställande inre kommunikationsleder finnas.

Blodgivningscentral

(

Blodtransfusioner förekomma i stor utsträckning inte bara under och , efter operationer eller för att göra patienten operabel utan också över snart sagt alla sjukhusens kliniker vid skilda sjukdomstillstånd. De- legerade från medicinalstyrelsen och försvarets sjukvårdsstyrelse ha av- givit ett utförligt betänkande om transfusionsverksamhetens organisa— tion. Sjukhusutredningen anser sig i allt väsentligt kunna ansluta sig l till vad däri sagts. Utredningen vill därutöver endast framhålla följande. Man har diskuterat var sjukhusets blodgivarcentral helst bör vara belägen och föreslagit att knyta den till centrallaboratoriet, till operationsavdel— ningen eller till en av mottagningsavdelningarna (kirurgiska eller medicin- ska). Sjukhusutredningen anser det icke nödvändigt att redovisa alla skäl, som kunna anföras till förmån för eller mot den ena eller andra lokalisa— tionen, då denna fråga synes vara av underordnad betydelse och helt bör lösas ur lokala synpunkter, såväl med hänsyn till var lämpligt utrymme kan erhållas som till effektiv personalorganisation. Om man _— såsom de ovan omnämnda medicinalstyrelsens och sjukvårdsstyrelsens delegerade — räk— nar med 4 transfusioner per Vårdplats och år, blir transfusionernas antal

( i |

för ett 500-sängssjukhus 2 000 d. v. 5. ca 7 per arbetsdag. Arbetet på blod— givarcentralen, som fordrar en viss minimipersonal, bör då organiseras på ett sådant sätt, att de på grund av arbetets art oundvikliga spilltiderna för personalen kunna tillvaratagas i form av deltagande i verksamheten på t. ex. operationsavdelningen eller laboratoriet. Blodgivningscentralens lokalbehov är följande: väntrum för blodgivare, expeditionsrum, tappningsrum, labo- ratorium och diskrum. Utrymmenas storlek får helt rättas efter sjukhusets, d. v. s. efter verksamhetens omfattning. I övrigt hänvisar sjukhusutred- ningen till ovannämnda betänkande. Vidare är en publikation i ämnet för närvarande under utarbetande inom centrala sjukvårdsberedningen.

Postoperativa avdelningar

Sedan mer än 20 år tillbaka ha på utländska, särskilt tyska, sjuk— hus speciella avdelningar funnits för vård av nyopererade patienter. Under namnet »recovery wards» ha de 'i något skiftande former in- förts på ett antal av de större amerikanska klinikerna. Det är då ganska naturligt, att frågan blivit aktuell även i Sverige. De viktigaste pådrivande faktorerna ha, utom de utländska synnerligen goda erfarenheterna, varit den förut nämnda betydande ökningen — i såväl kvantitativt som kvalita- tivt hänseende — av den operativa verksamheten vid våra sjukhus och inte minst den att ett flertal sjukhus i narkosläkaren (anestesiologen) fått en arbetskraft särskilt ägnad att övervaka förloppet närmast efter en opera- tion. Då han givetvis under en stor del av sin arbetsdag är bunden vid operationsavdelningen, kan en sådan övervakning ej göras med mindre det nyopererade klientelet är samlat på en plats, vilken ej får vara alltför långt avlägsen från operationssalarna. Det störande moment, som den nyopererade icke minst nattetid ofta utgör för andra patienter, bör ej heller helt förbises.

På de kirurgiska disciplinernas vårdavdelningar äro de nyopererade pa- tienterna givetvis också de, som kräva det mesta och ansvarsfullaste arbetet. Vården av dem är sålunda särskilt betungande för avdelningssköterskorna. Belastningen på dessa har ständigt ökat och ökar allt fortfarande på grund av den i inledningen till detta kapitel skisserade utvecklingen av den opera— tiva verksamheten: ökningen av antalet operationer per Vårdplats, den rela- tiva ökningen av »stora» operationer, ökningen av antalet åldringar inom klientelet. Särskilt sistnämnda omständighet nödvändiggör långt mera ge— nomgripande diagnostiska och terapeutiska arbetsuppgifter än man tidigare haft att räkna med. Det är icke endast så att flertalet av de allvarligaste sjukdomstillstånden tillhör livets senare skiften, organismen är därjämte ofta sliten, med defekter eller sjukdomstillstånd i andra organ eller organ- system än det för ögonblicket aktuella, vilka fordra sin särskilda utredning och bedömning med hänsyn till operationsrisken. Såväl läkare som kvalifice- rad sjukvårdspersonal är på de svenska sjukhusen knappare tillmätt än i nå-

got annat land med tillnärmelsevis jämförlig sjukhusstandard. Någon mera omfattande utökning av den kvalificerade avdelningspersonalen har under sista 10-årsperioden ej skett. På vårdavdelningar i storleken 25—32 sängar finnas så gott som genomgående endast 2 sjuksköterskor i dagtjänst jämte ambulerande avlösare för dessa. På natten svarar en sjuk- sköterska som regel för 70—90 upp till 120 vårdplatser. I belysning av den intensifiering av arbetet, som ovan berörts, är det uppenbart att denna personal är eller inom kort tid blir otillräcklig för de uppgifter som numera läggas på den, och det är alldeles säkert, att det händer en hel del som ej bor- de ske och som beror på bristen på kvalificerad personal. Det är också uppen- bart, att det inte är rimligt, att de stora kostnader i personal, apparatur, bedövningsmedel, blod och diverse blodersättningsmedel, som de stora ope— rationerna medföra, skola riskeras bli till ingen nytta på grund av ofull- ständig kontroll av de nyopererade. Detta senare ur rent ekonomisk syn- punkt med bortseende från den humanitära och medicinska. Då således under nuvarande förhållanden en genomgående ökning av den kvalificerade personalen på vårdavdelningarna snart synes vara ofrånkomlig, måste man enligt sjukhusutredningens uppfattning söka utröna, om ej sådana utök- ningar kunde undvikas eller fördröjas genom den rationalisering av arbetet som ligger i att patienterna under den ytterst krävande postoperativa perio- den vårdas inom en avdelning och av särskilt för detta ändamål kvalifi- cerad personal.

I vårt land ha postoperativa avdelningar inrättats endast vid ett fåtal lasarett. Vid lasarettet i Örebro finnes i anslutning till transfusionscentralen ett uppvakningsrum, där patienterna kvarstanna under anestesiologens över- inseende tills de äro transportklara.

Sedan början av 1952 har en postoperativ avdelning tagits i bruk vid Karlskoga lasarett. Avdelningen består av 18 vårdplatser, varav 8 för post— operativa fall, återstoden belägges med patienter från öron-, näs-, hals- kliniken. De 8 postoperativa vårdplatserna äro fördelade på fyra 2—patient— rum. Personalen i dagtjänst (inkl. den för vården av övriga patienter) består av två sjuksköterskor med avbytare för lediga dagar och timmar. Under natten tjänstgör ett nattbiträde och en sjuksköterska, vilken sist- nämnda jämväl svarar för en kirurgisk vårdavdelning om 34 vårdplatser. I de fyra rummen för postoperativa fall finnes anordningar för syrgastill— försel och vidare en vattensug och en triplexlampa i varje rum samt Skärin— anordning mellan sängarna. Under den tid som avdelningen varit i bruk an— ser man sig ha kunnat konstatera att påtagliga fördelar äro förenade där- med. Bl. a. har övervakningen av patienterna blivit bättre, icke minst under natten, och arbetsbördan för personalen på vårdavdelningen —— främst sjuk- sköterskorna — har minskat.

Vid S:t Görans sjukhus i Stockholm har sedan ett par år en provisorisk anordning prövats, som synts vara ändamålsenlig. På var och en av de van-

liga fyra kirurgiska sjukavdelningarna om 31 sängar har den fyrasängs- sal, som ligger närmast sjuksköterskornas vaktrum samt behandlingsrum- met, tagits i bruk som rum för nyopererade. Då patienten i sin säng kommer tillbaka från operationsavdelningen, föres han sålunda inte till sin tidigare plats ute på en större sal eller till något av isoleringsrummen utan till detta rum för nyopererade, där han vårdas 2—3 dagar, för att sedan lämna plats för nya fall. Detta innebär ökat besvär med omflyttningar, men i gengäld har man operationsfallen koncentrerade till ett litet område, vilket icke . minst för nattsköterskan är av stort värde. För ringa kostnad kunna dessa i rum förses med central sug- och syrgasanläggning, och små väggfasta skär- i mar mellan sängarnas huvudändar kunna förhindra insyn från säng till säng, och en viss känsla av avskildhet erhålles. —— Denna enkla lösning kan synas tilltalande genom att den fordrar endast ringa ändringsarbeten och alls icke någon personalförstärkning. Huruvida den kan betraktas som bästa * lösning eller om den mer konsekventa anordningen av en särskild post— ! operativ avdelning är att föredraga, återstår, säger överläkaren, att avgöra, I sedan båda vägarna prövats.

|

Även vid lasarettet i Borås har en postoperativ avdelning funnits sedan sommaren 1952. Den består av ett rum om 9X7 in, uppdelat av en mellan— * vägg av trä till 1,25 m höjd och därovanför glas till 2 m höjd, så att varje ! patient kan höras och ses. Plats finnes för 6—8 patienter (narkos- och , spinal-anestesifall samt patienter med hjärtsjukdomar). Vid varje säng | finnes vägguttag för syrgas, el.-uttag för självregistrerande elektrokardio- | graf och för elektrisk sug. Framdragbara draperier finns mellan sängarna. ' Intill vårdrummet ligger ett förråd för blod och infusionsvätskor, ett litet | sköljrum och en expeditionslokal. Personalen utgöres av ] sjuksköterska och 1 biträde. Verksamheten avslutas för dagen kl. 16, då patienterna över- föras till resp. vårdavdelningar. Erfarenheterna ha varit goda bl. a. genom att postoperativa komplikationer kunnat på ett tidigt stadium mötas och be- härskas. Vårdpersonalen kommer emellertid att utökas, så att avdelningen kan vara öppen hela dygnet och patienterna således kvarligga så länge det erfordras. Utökning för att möjliggöra omhändertagande av på nätterna opererade samt observation av skallskador, akuta bukfall, sömnmedelsför— giftningar o. d. planeras.

Ur rent ekonomisk synpunkt får, såsom ovan nämnts, en postoperativ av- delning fullt berättigande, om den personal den kräver inbesparar eljest nöd- vändiga personalökningar. Kunna bättre behandlingsresultat, eventuellt även kortare vårdtid erhållas, utgör detta också i och för sig fullt skäl för en sådan avdelning, även om det ekonomiska värdet är svårt att uppskatta.

Man kan sålunda i stort sett och mycket schematiskt särskilja tre olika typer av postoperativ »avdelning».

1. Ett utrymme (ev. ett förberedelserum e. d.) på eller invid operationsavdel- ningen reserveras för nyopererade patienter, vilka ligga kvar där en eller

annan timme efter operationen. Detta rum är ej försett med några särskilda anordningar eller med särskild personal utan patienten övervakas av opera— tionspersonalen. Det användes ej på natten. I en eller annan form är detta en ganska vanlig anordning i Sverige (typ Örebro).

2. Ett rum om 2—4 platser på varje vårdavdelning med kirurgisk verksam— het förses med särskilda anordningar såsom sug, apparatur för syrgas- tillförsel m. m. och användes för nyopererade. Avdelningspersonalen förstär- kes vid tyngre belastning (typ S:t Göran).

3. En särskild mindre vårdavdelning, anknuten till operationsavdelningen och försedd med särskild utrustning och särskild personal för vård av ny- opererade, inrättas. Specialutrustningen bör utgöras av anordningar för permanent kontroll av patienternas blodtryck, individuell syrgastillförsel, transfusioner, sugar av två olika verkningsgrader samt avbalkningsan- ordningar m. m. (typ Karlskoga, Borås). Erforderlig storlek (i antal sängar) kan beräknas till 40—50 % av opera— tionsavdelningens genomsnittliga, dagliga operationsantal. Vid en storlek om 8 vårdplatser torde personalbehovet under dagen (kl. 07.00—20.00) eller större delen av dagen uppgå till 1—2 sjuksköterskor, 2 biträden, 1/2 städerska, under natten (kl. 20.00—07.00) 1 sjuksköterska, 1 biträde, alla med ersättare. Personalen bör stå under narkosläkarens (anestesiologens) ledning och vara särskilt erfaren och dugande. Patienterna, med undantag för sådana som underkastats smärre ingrepp i lokalanestesi eller kortvarig narkos, vilka kunna återgå omgående till vårdavdelningen, skola kvarligga, till dess de äro utanför själva operationsrisken. För lätta och medelsvåra operationer kan i allmänhet den gränsen sättas till tidpunkten för bedöv- ningens upphörande, för allvarliga sjukdomsfall och därmed följande stora eller mycket stora operationer växlar den starkt och kan ligga flera dagar ) fram i tiden. En sådan avdelning planerad för Sahlgrenska sjukhuset är av— sedd för 18 patienter med 2 salar för vardera 7 patienter och 4 smärre rum för vardera en patient. Mittpartiet mellan de båda salarna upptages av vakt- rum med medicin- och andra skåp samt sterilisationsanordningar, sköljrum ? och förråd. Den totala golvytan är ca 300 m2. Då inhemsk erfarenhet av för ändamålet särskild uppförd sådan avdelning saknas, vill sjukhusutredning- en endast ange nämnda siffror. Beläggningen på en postoperativ avdelning kan förutses komma att växla i hög grad. Personalen måste dock vara dimensionerad för drygt medelbe— läggning, varför man måste räkna med att verkningsgraden per personalen- het sannolikt blir relativt låg. Den invändning som _ utom de rent ekono- miska — brukar riktas mot dessa avdelningar är den, att kontinuiteten i vården brytes. Det är en för patienten helt främmande personal, som skall ta hand om honom just under den ömtåligaste delen av vårdperioden, den post- operativa. När han sedan kommer tillbaka till sin vårdavdelning, har per- sonalen där ingen kännedom om det postoperativa förloppet och sålunda

I i ! ; | ! l ) | !

svårare att bedöma ev. inträdande komplikationer eller oförutsedda reak- tioner. Denna invändning synes emellertid genom utvecklingens gång ha förlorat sin styrka. Redan nuvarande arbetsordning medför betydande väx- lingar inom avdelningspersonalen, och de torde bli än mer accentuerade i framtiden. De höga fordringar på kunnande och observationsförmåga, som numera måste ställas på den personal, som skall övervaka det postoperativa förloppet, gör att inrättandet av postoperativa avdelningar bestämt måste rekommenderas, i synnerhet på sådana sjukhus där operationsarbetet till stor del centraliseras. Där nybygge ej kan ifrågakomma. kan det enskilda sjukhusets byggnadsstruktur vara av stor betydelse, så tillvida att den kan underlätta eller försvåra organiserandet av en sådan avdelning. Operations- arbetets ökade intensitet och därav följande ökning av den redan nu hårda belastningen på avdelningssköterskorna torde på många håll komma att nödvändiggöra personalökningar på vårdavdelningarna för att tillgodose såväl kvalitativa anspråk som rimlig ansvars— och arbetsbörda och kan rent lokalt fälla utslag för eller emot utbrytandet av denna uppgift ur den hit- tillsvarande rutinen. Däremot torde de farhågor, som understundom yppats för att avdelningssköterskorna skulle känna sig tillbakasatta eller i avsaknad av förtroende, om deras patienter, just då de erbjuda särskilda svårigheter, skulle tag-as bort från dem, sakna stöd i den erfarenhet som hittills finnes- Det är emellertid klart, att postoperativa avdelningar ej böra förekomma annat än på sjukhus eller kliniker med stor och kvalificerad operativ verk- samhet eller innefattande en hög procent särskilt stora ingrepp t. ex. hjärn— och thoraxkirurgi. Vid centraliserade operationsavdelningar, gemensamma för flera kliniker med operativ verksamhet, är det givetvis den samman- lagda arbetsmängden, som fäller utslaget i detta avseende.

Kap. 10. Steriliseringsverksamheten

Steriliseringsarbetet — som för de flesta steriliseringsobjekten även inne- fattar föregående rengöring — intager en viktig plats i operationsverksam- heten men ingår också i arbetet på vård— och mottagningsavdelningar, laboratorier, blodgivningscentral och i viss mån även på röntgenavdelningar. Kostnaderna för de för detta arbete nödvändiga lokalerna, apparaterna, värme etc. samt arbetskraft äro svåra att beräkna men för lasarettet i dess helhet uppgå de säkerligen till avsevärda belopp. Detta jämte kravet att steriliseringen utföres på mest betryggande sätt har föranlett en livlig dis— kussion om ifrågavarande arbetes ordnande och rationalisering.

Som tidigare (kap. 4 och 9) omnämnts har i denna diskussion frågan om steriliseringsverksamhetens centralisering och graden av denna stått i för- grunden.

Vid väl alla lasarett i vårt land är redan en viss del av verksamheten centraliserad. Sålunda brukar operationsavdelningen (ibland, där flera sådana finnas, vissa av dem) utföra sterilisering av förband, handskar m. in. även för lasarettets vårdavdelningar och eventuellt också för dess mottagningsavdelningar, laboratorier etc., vilket arbete på stora sjukhus kan bli rätt betungande för operationspersonalen. Emellertid har en tendens gjort sig gällande att till en enhet med särskild personal koncentrera steri- liseringen ej blott av förband o. d. utan också av instrument eller t. o. m. av all materiel, kärl m. m., som måste användas i steriliserat skick. och detta ej blott för operations- och vårdavdelningarnas utan också för de andra, inledningsvis omnämnda avdelningarnas räkning.

I Sverige är en sådan mer eller mindre fullständig centralisering av steriliseringsarbetet hittills genomförd eller planerad endast på få ställen (Södersjukhuset, Göteborg, Lund, Karlskoga). Utomlands ha dessa tenden— ser slagit vida mer igenom och verksamheten utvidgats till att omfatta förrådshållning och distribution av infusionslösningar, syrgasaggregat, sug— apparater, sträckanordningar, skenor o. s. v.

! Förenta staterna har centraliseringen av sådant arbete sedan rätt länge betraktats som ett viktigt led i strävandet att rationalisera driften vid sjuk- husen. En steriliseringscentral (central supply) påträffas där numera ge- nomgående i äldre och nyare sjukhusbyggnader, såväl mindre som större.

Steriliseringscentralerna äro givetvis av olika storlek men inom dem alla kan man särskilja fyra enheter, nämligen inlämningen och >>osterilförrådet>>, disknings— (rengörings—) rummet, steriliseringsrummet (»workroom») samt sterilförrådet med utlämningen. Personalen kan bestå av uteslutande för arbetet inom centralen anställda eller av ett mindre antal sådana anställda,

A.J.—__iemmwi _. _...

som kompletteras av operationspersonalen, då denna ej är upptagen av sitt egentliga arbete.

Arbetet pågår ofta dygnet runt, varvid själva steriliseringen utföres hu— vudsakligen under nattimmarna. Operationsavdelningarna insända nästa dags operationsprogram till centralen, varefter föreståndarinnan förbereder de nödvändiga instrumentuppsättningarna, eventuellt fördelade i »sets» för speciella operationer, undersökningar eller behandlingar. De förnödenheter eller varor. som operationsavdelningarna rekvirera, skickas i paket, inlin- dade i sterila dukar och inlagda i sterila, märkta lådor. Injektionsspetsar distribueras i sterila glasrör. Mottagnings-, vård- och övriga avdelningar rekvirera de nödvändiga instrumenten, förbanden etc. medelst användning av särskilda blanketter. Det rekvirerade utlämnas på i stort sett samma sätt som tidigare sagts beträffande operationsavdelningarna.

Graden av koncentrationen, alltså fördelningen av steriliseringsarbetet mellan centralen å ena, operations—, vårdavdelningar etc. å andra sidan är rätt olika vid de olika sjukhusen. I princip kan man ur denna synpunkt särskilja tre olika former, nämligen

a) Steriliseringscentral jämte steriliseringsanordningar på operations—, vård- m. fl. avdelningar för instrument, kärl och bäcken.

b) Steriliseringscentral jämte steriliseringsanordningar på vårdavdelning- arna etc. endast för brådskande behov (torrsterilisator eller liten högtrycks- autoklav för snabbsterilisering eller elektrisk instrumentkok, eventuellt kombination av dessa), samt på operationsavdelningarna små snabbauto— klaver för instrument.

c) Enbart steriliseringscentral. Såsom exempel på organisation och arbetskraftsbehov kan nedanstående redogörelse från tvenne amerikanska sjukhus tjäna. Det ena sjukhuset är ett relativt gammalt paviljongssjukhus om 725 sängar med en ny opera— tions-röntgenbyggnad i en våning inom vilken en sterilisationscentral in- rymts.

I denna arbeta 12 personer med 40 timmars arbetsvecka, motsvarande 5 åttatimmarsdagar per vecka. Den fullständiga personallistan har följande utseende. 1 översköterska 1 biträdande sjuksköterska 2 vaktmästare, specialutbildade för handhavande av syrgas samt benbrotts- och annan ortopedisk apparatur undersköterskor

instrumentrengörare

vaktmästare för transporter städerska.

En av personalen tjänstgör från midnatt till kl. 8, två från kl. 16 till midnatt, övriga under dagen. Tjänstgöringen är på så sätt ordnad dygnet

_ut—v—w

166 runt med undantag för lördagar och söndagar från midnatt till kl. 8, då ingen tjänstgör.

Dagpersonalen sysselsättes huvudsakligen med att rengöra och samman- plocka samt förpacka »sets»; steriliseringen av dessa utföres av nattjänst— görande. Förband levereras i stor utsträckning färdiga från fabrik.

Utsändning av »sets» m. m. från centralen till de olika avdelningarna sker rutinmässigt 2 ggr om dagen. Ingen sterilisering av något slag sker på avdelningarna utom av 2 ml injektionssprutor, vilka förvaras där och steri- liseras i alkohol (förbjudet i Sverige!). Inga andra instrument förvaras på vårdavdelningarna.

På ett annat amerikanskt sjukhus om 371 vårdplatser äro i steriliserings- centralen anställda 2 sjuksköterskor, 4 elever och 15 biträden. Den funge— rade dygnet runt och omfattade även blod och infusionsvätskor, syrgasför- råd samt all vanlig sjukhusapparatur såsom syrgastält, el-sugar, skenor m. m. Dagsbehovet av injektionsspetsar uppges vara 700. Rekvisitioner kunna effektueras nästan omedelbart, enär olika »sets» ständigt stå till för- fogande i sterilförrådet.

Sista tiden har i marknaden utkommit vissa apparater, som möjliggör en snabb och effektiv rengöring av injektionsspetsar, slipning av dessa m. m., vilka apparater fordra centralisering för att kunna effektivt utnyttjas.

Centraliseringen av allt detta arbete anses i USA medföra avsevärda fördelar såsom lägre personalkostnader, bättre skötsel och kontroll (nog— grannare översyn) samt odelat ansvar för steriliseringen.

I England har man flerstädes gått en medelväg så tillvida, att endast sterilisering och vård av injektionssprutor och spetsar centraliserats. Föl— jande data från ett sjukhus om 700 vårdplatser ge en viss föreställning om arbetets omfattning och organisation. Det dagliga behovet är 400 sprutor med flerdubbel uppsättning av spetsar. En transportvagn drages ut kl. 07.00 varje morgon med nysteriliserade sprutor och spetsar, vilka avlämnas på . vårdavdelningarna under det att föregående dag utlämnad materiel samlas i in, vare sig den varit använd eller ej. Centralen är utrustad med apparatur 'för torrsterilisering, rengöringsanordningar och slipaggregat. Två personer, utom transportpersonalen, äro heltidsanställda för arbetet. En skicklig ar— beterska kan rengöra 120—140 spetsar i timmen. För sprutor har någon siffra ej angivits. Bräckaget har blivit väsentligt mycket mindre än vid den tidigare steriliseringen på vårdavdelningarna genom kokning. Uppgift om svinn saknas.

Den i föregående kapitel citerade holländska utredningen säger blott, att centralisering av steriliseringen till operationsavdelningen är lämplig endast på relativt små sjukhus, på större måste man ha helt självständig central.

På Södersjukhuset finnes en central, som huvudsakligen befattar sig med förbandssterilisering och därtill hörande arbeten för vård-, behandlings- och mottagningsavdelningarna samt för ögon-, öron—, näsa-, hals— m. fl. klinikers

-. uar—__.

operationsavdelningar, under det att operationsavdelningarna för allmän— kirurgi och gynekologi utföra detta arbete själva. Genom förbandscentra- lens försorg steriliseras även sprutspetsar samt ombesörjes deras slipning (genom särskild firma). Trasiga sprutor passera genom centralen på väg till reparation. — Personalen består av en översköterska samt sex biträden (städerskor, partiellt arbetsföra"). Centralen hålles öppen vardagar 07.00— 19.30, söndagar 07.00—13.00. Transporterna till och från centralen ombe- sörjas av resp. avdelningars egen personal.

Vid lasarettet i Karlskoga inrättades hösten 1951 en för sjukhuset gemen— sam förbandscentral samt året därpå i samma lokaler central sprutsterilise- ring. Steriliseringen, som beträffande förband utföres i autoklav och beträf— fande sprutor och spetsar i torrsterilisator, verkställes åt samtliga avdelning— ar utom operationsavdelningen, som har sin särskilda utrustning. Verksam— heten skötes av ett för uppgiften särskilt anställt biträde med tjänstgöring lördagar 07.00—13.00, övriga vardagar 07.00—16.30 (söndagar lediga). Sagda biträde handhar alla förekommande arbetsuppgifter såsom packning av för- bandskanistrar, slutrengöring av sprutor etc.. samt själva steriliseringen. Påpekas bör emellertid, att avdelningarna rengöra sprutspetsarna helt samt spola igenom sprutorna, innan dessa skickas till sterilisering. Något rekvi- sitionssystem förekommer ej, utan varje avdelning har dubbel uppsättning sprutor och spetsar förvarade i avdelningsmärkta askar. Transporterna verkställas av resp. avdelningars personal och anses ej utgöra någon extra belastning, då förbandscentralen ligger nära apotek och bäddcentral. Syste— met har icke föranlett personalminskningar men åstadkommit en enhetlig och omsorgsfull vård av ifrågavarande utensilier samt nedbringat repara— tionskostnaderna högst avsevärt.

Om man skulle följa tendenserna i Amerika och sålunda vid alla sjukhus centralisera steriliseringen ej blott av förband o. (1. utan även av de mera skrymmande artiklarna på vårdavdelningarna (bäcken, rondskålar, spott- koppar m. m.) samt av alla på dessa och andra avdelningar använda in- strument (sprutor av olika slag, sprutspetsar, pincetter, saxar, skalpeller, katetrar m. m.) samt förvaring och utlämning av en hel del apparatur, är det tydligt, att detta skulle komma att ställa betydande anspråk på trans— portorganisationen, med hänsyn till både personal och transportmedel (hissar).

I Sverige torde man väl tämligen allmänt vara överens om, att de större utensilierna, bäcken, rondskålar etc. böra steriliseras på vårdavdelningarna. Detta brukar åtminstone vad bäcken beträffar ske i sköljrummet och krä- ver sålunda icke någon särskild lokal. Med modern apparatur behövs ej heller ångledning. Den erforderliga ångan kan genom elektrisk uppvärm- ning alstras på platsen. Något annorlunda ställer det sig med steriliseringen av övriga utensilier d. v. s. vissa kärl, vanligen av rostfri metall, samt in— strument, framförallt sprutor och sprutspetsar. Man har tidigare steriliserat

dessa i vanliga kärlkokar resp. instrumentkokar, upphettade med ånga, gas eller elektricitet. Dessa kokar funnos tidigare oftast i ett utrymme, som tjänade även något annat ändamål, vaktrum eller behandlingsrum. Även civila byggnadsutredningen ställde sig i sitt betänkande ( SOU 1944:08 ) på den ståndpunkten, att särskilt steriliseringsrum på vårdzwdelningarna vore onödigt. Den för ändamålet behövliga apparaturen tänktes uppställd i nu- dersöknings-behandlingsrummet. Det har emellertid visat sig, att med in— jektionsterapiens stigande omfattning betydande spilltider uppstodo genom konkurrens mellan rummets olika uppgifter med ömsesidiga störningar som följd. Nyare sjukhus ha därför försetts med särskilda steriliseringsrum. och för att få ett sådant har man vid modernisering av äldre sjukhus nöd- gats ta ett isoleringsrum eller annat lämpligt utrymme. Även på mottag- ningsavdelningar och blodgivningscentral torde en till dem förlagd sterili— sering kräva ett särskilt rum. Det ligger då nära till hands att genom en sådan centralisering, som i stor utsträckning ägt rum i USA, söka inbespara detta utrymme och samtidigt den apparatur och de ledningsdragningar, som ett steriliseringsrum på bl. a. varje vårdavdelning kräver. Ytan av en sterili- seringscentral blir sannolikt väsentligt mindre än de sammanlagda ytorna av ett större sjukhus alla steriliseringsrum. Apparaturen skulle för samma eller lägre kostnad kunna göras betydligt mera differentierad. Däremot måste sjukhusets förråd av sprutor, katetrar och övriga instrument ökas rätt väsentligt.

Det är möjligt, eller t. o. m. troligt, att steriliseringen av sprutor och andra instrument skulle kunna bliva mera effektiv, om den utfördes centralt av med detta arbete särskilt förtrogen personal, och att det ligger ett berätti— gande i förhoppningen, att man därigenom skulle kunna minska eller eli- minera risken för överförande av smitta vid insprutning eller tagande av blodprov. Att ett sådant överförande, exempelvis av epidemisk gulsot, före- kommit, är väl känt. Men å andra sidan är det ej med säkerhet riktigt, att man som skett sätter detta i samband med att steriliseringen utförts å vårdavdelningarna och att personalen där ej haft nödig förtrogenhet med och kunskap om steriliseringen. I varje fall kan man ej bortse från en annan orsak till felet i fråga, nämligen den att man tidigare, även på sakkunnigt håll, ej haft klart för sig vilka fordringar, som bör ställas på steriliserings- metodiken till förhindrande av smittospridning. Genom lämpliga anvisningar på detta område torde risker av här nämnt slag kunna undanröjas, även om nämnda steriliseringsarbete utföres å vårdavdelningarna.

Som en särskilt stor fördel med centraliseringen av sterilisationsarbetet brukar framhållas, att man därigenom avlastar vårdavdelningspersonalen och ger den bättre tid att ägna sig åt sin huvuduppgift, sjukvården. Sjuk— husutredningens arbetsstudier visa emellertid att tidsåtgången för det- ta arbete inom vårdavdelningarna är relativt liten och att det därjäm— te delvis har karaktären av fyllnadsarbete. Det är dock av sådan

t t t 5 l l

! l !

vikt, att det måste utföras eller åtminstone övervakas av den mest kvali-

ficerade personalen; därjämte torde tidsåtgången (genom att injektionstera- pien ökat sedan studierna gjordes) nu vara något större. Härtill kommer att ej allt med steriliseringen sammanhängande arbetet kan avlyftas från vårdavdelningspersonalen. Denna måste såsom ovan påpekats alltjämt ut— föra den första rengöringen av utensilierna. Vid centraliseringen tillkom— mer i allmänhet också redovisning och rekvisition. Tidsbesparingen vid centralisering blir sålunda ej så stor, som man kan vara böjd att antaga. Då dagsbehovet av sterila utensilier aldrig kan helt överblickas, måste vård— avdelningarnas rekvisitioner hos centralen alltid vara tilltagna med en ganska bred säkerhetsmarginal, vilket medför att mängden i bruk varande utensilier blir betydande samt att ett avsevärt antal dagliga omsteriliseringar måste göras utan att instrumenten kommit till användning. Helt utan varje möjlighet till att sterilisera synes vårdavdelningen böra ställas endast, om man har en omedelbar förbindelse med steriliseringscentralen, d. v. s. hög— hus med speciella hissar eller också rörpost samt ständig passning i centra- len. Inom byggnadskommittén för lasarettet i Lund har en särskild delega- tion tillsatts för att utreda hithörande frågor. Den har just nu börjat sin verksamhet och har sålunda ännu ej några slutsatser att framlägga. Från läkarhåll har emellertid kraftigt framhållits nödvändigheten av att ha till— gång till snabbsteriliseringsanordningar på mottagningar, operations— och vårdavdelningar för att tillgodose det löpande behovet. Under alla förhållan— den måste på vårdavdelningarna finnas utrymme för grovrengöring av in— strument, ett mindre förråd, i många fall också snabbautoklav eller torrste- rilisator för en brådskande omsterilisering. Även där det är möjligt att för detta utrymmesbehov använda ett för annat ändamål avsett rum — vakt- rum eller behandlingsrum — utan alltför stora störningar i övrigt arbete på vårdavdelningarna, är skillnaden mellan en sådan minimiinstallation och den som den hävdvunna steriliseringen på avdelningarna kräver ej stor vare sig i utrymmesbehov eller kostnad, då genom tillkomsten av el-apparatur be— hovet av ångledning bortfallit.

Vid ställningstagande till frågan om steriliseringsarbetets centralisering hör även följande beaktas.

Mot överförandet till en särskild fristående central av den i allmänhet redan nu till operationsavdelningarna centraliserade förbandssteriliseringen ha för dessas vidkommande betänkligheter yppats på grund av det divisions— ansvar detta skulle medföra. Man har ansett säkerheten fordra, att opera- tionspersonalen, som har att ansvara för att allt annat som användes vid operationerna är sterilt, även bör svara för denna detalj (se även kap. 9).

Vad angår vårdavdelningarnas befriande från allt steriliseringsarbete har man utöver vad ovan därom anförts ännu en anledning att ställa sig be- tänksam. Även den inom sjukvården utanför sjukhusen sysselsatta persona- len måste ha kännedom om steriliseringens metodik och om sättet att

handskas med sterilt material, en kännedom som en stor del av denna per- sonal säkerligen förvärvar bättre under sin tjänstgöring vid sjukhusen, speciellt deras vårdavdelningar, än vid en mer eller mindre schematisk undervisning i resp. utbildningskurser. Ur denna synpunkt är det därför icke lämpligt, att all sterilisering utbrytes ur vårdavdelningsarhetet.

För centralsteriliseringen talar knappast ekonomiska synpunkter. An- läggningskostnaderna bli sannolikt ej lägre, personalkostnaderna högre, övriga löpande utgifter möjligen något lägre vid sjukhus av vår vanliga typ. Bekräftas den på sina håll förefintliga misstanken om att nuvarande metodik är för primitiv för att vara betryggande mot smittorisker, måste problemet tagas upp ur en annan synpunkt — den medicinskt vetenskapliga.

Sjukhusutredningen, som har klart för sig att nya principer för sterilise- ring kunna komma att ersätta de hävdvunna (t. ex. ultraljud), vill i dagens läge sammanfatta sin uppfattning sålunda: Förbandsberedning och sterili— sation av förband, handskar 0. d. bör alltjämt liksom nu i allmänhet är fallet allt efter sjukhusets storlek 111. m. göras endera å operationsavdel— ningen eller å självständig autoklaveringscentral. Skrymmande artiklar så- som bäcken, rondskålar, kärl 0. d. böra skötas lokalt d. v. s. på vård-. mot— tagningsavdelningar etc. Sterilisering av instrument och därmed jämförligt kan, såvitt man kan döma av utländska erfarenheter, i starkt koncentrerade sjukhus t. ex. i höghus eller vid särskilt gynnsamma transportförhållanden med fördel äga rum i steriliseringscentral. Vårdavdelningarna böra emeller- tid cj ställas helt utan möjlighet att utföra sterilisering, lämpligen medelst snabbautokl-av eller torrsterilisator, och behöva under alla förhållanden ett utrymme för den första rengöringen och tillfällig förvaring av sådant som för sin användning kräver sterilisering. Vid nybyggnad eller modernisering bör i besparingssyfte ånguppvärmd apparatur ersättas med el-driven sådan, såvida icke el—priset på orten är särskilt högt.

-. _... ...llilanH—n— --_._i.__ ___—__ ___—___..."— __

i | i !

Kap. 11. Laboratorieverksamheten

Det är en känd sak, att kostnaderna för laboratorieverksamheten vid la- saretten och sjukhusen överhuvudtaget sedan många år ökat jämnt och kraftigt och att denna ökning ej enbart är att hänföra till penningvärdets fall sådant det återspeglar sig i höjda löner och högre priser för reagenser, instrument och andra utensilier. I väl så hög grad har kostnadsökningen berott på att verksamheten blivit mer krävande och omfattande i förhållan- de till patientantalet. Att i siffror ange storleken av dessa kostnader och graden av deras stegring är icke möjligt, enär de i lasarettens bokföring ej redovisas för sig utan äro utslagna på olika konton. Ur många synpunkter vore det önskligt, att kostnaderna för laboratorieverksamheten bokfördes för sig. Vid behandlingen av frågan om kontoföringen vid lasarett (SOU ISM—1:47) ansåg sig emellertid sjukhusutredningen förhindrad att föreslå en sådan ordning. Lätta att separera och bokföra äro endast de visserligen ofta rätt betydande kostnaderna för sådana undersökningar, som utföras vid andra än i sjuhushuvudmannens regi drivna laboratorier. För flertalet lasa- rett skulle uppläggandet av ett särskilt, laboratorieverksamheten i dess hel— het omfattande konto medföra en alltför stor arbetsbörda. Vidare skulle det vara förenat med stora svårigheter att avgränsa ett sådant konto från andra och att göra denna avgränsning lika vid de skilda lasaretten. Så t. ex. tjänstgör flerstädes en lahoratoriesköterska även å någon expedition eller mottagningsavdelning. Vid vissa lasarett eller vissa kliniker inom samma lasarett utföras de vanliga urinundersökningarna i laboratoriet, vid andra å vårdavdelningarna. På sina håll ombesörjer vårdavdelningspersonalen all provtagning, på andra håll är den i varierande utsträckning överlåten på laboratoriepersonalen (jfr kap. 4, sid. 57).

Man kan tryggt utgå ifrån att laboratorieverksamhetens tillväxt icke är en avslutad process utan att den kommer att fortskrida i en accelererad takt. Den måste nämligen öka i takt ej blott med den slutna utan också med den i snabb utveckling varande öppna lasarettsvården. Vidare anlitas lasarettens laboratorier mer och mer av patienter, som vårdas av utanför lasaretten verksamma läkare. Härtill kommer följande. De nya undersökningar, verk- samheten i fråga omfattar, äro uttryck för framsteg inom medicinen, vilka ge ökade möjligheter att särskilja sjukdomarna, deras orsaker och de olika, av de skilda sjukdomarna framkallade rubbningarna och därigenom också ökade möjligheter för en effektiv behandling. Utvecklingen av på sådana framsteg grundad laboratorieverksamhet måste sålunda tillgodoses, även om de per Vårdplats eller vårdad patient beräknade kostnaderna för den— samma komma att stiga.

Av det här anförda framgår, att sjukvårdens huvudmän ha all anledning att ägna frågan om laboratorieverksamhetens utveckling och rationella ord- nande stor uppmärksamhet.

De för lasarettsvården erforderliga undersökningarna falla inom områ- dena för flera discipliner: den organiska och oorganiska kemien, den fysio— logiska kemien, hematologien, cytologien (till vilken höra undersökningar av vävnadsceller i t. ex. urin eller punktat), fysiologien, bakterio— och serologien samt den mikroskopiska patologiska anatomien (undersökningar av t. ex. svulster). Den makroskopiska patologiska anatomien (obduktio- ner) hänföres i regel ej till laboratorieverksamheten. Vid vissa större lasa- rett äro dock båda slagen av patologisk anatomi sammanförda och före— trädda av en särskild specialist, >>patolog».

Frågan om organisationen av laboratorieverksamheten måste ses ej blott som ett vart enskilt lasarett berörande utan också som ett för sjukvårds- området i dess helhet gemensamt problem. Inom de flesta sjukvårdsom— rådena måste lasaretten och även epidemisjukhusen för vissa undersök- ningar anlita speciallaboratorier utanför det egna områdets sjukvårdsorga— nisation. Ställning måste sålunda tagas till frågan om i vilken utsträckning detta bör ske, det vill med andra ord säga till frågan om den i egen regi bedrivna laboratorieverksamhetens omfattning. Lika viktigt är spörsmålet om hur denna i egen regi bedrivna laboratorieverksamhet bör centraliseras resp. decentraliseras dels inom sjukvårdsområdet, dels inom den enskilda sj ukvårdsinrättningen.

Inom många sjukvårdsområden åsamka de undersökningar, som måste utföras vid speciallaboratorier utanför den egna sjukvårdsorganisationen, huvudmannen ej obetydliga kostnader. Till dessa undersökningar höra fram- förallt de mikroskopiska patologisk—anatomiska samt de mera speciella bak— teriologiska, serologiska och fysiologiska undersökningarna. Trots att det nuvarande sättet för bokföringen ej ger någon möjlighet att klart överblicka sjukhusväsendets utgifter för laboratorieverksamheten och de olika for— merna och grenarna av densamma, kan det emellertid för flertalet sjuk- vårdsområdens vidkommande med säkerhet fastslås, att kostnaderna för nämnda specialundersökningar skulle bli än större, om huvudmannen för deras utförande skulle inrätta och driva egna speciallaboratorier. Inom mänga sjukvårdsområden är nämligen antalet av dylika undersökningar för litet för att detta skulle löna sig. Därtill kommer att undersöknings- materialet måste vara av viss storleksordning, för att ledaren av ett. sådant speciallaboratorium skall kunna underhålla sin skicklighet och sina kun— skaper och göra sin insats i forskningen.

Mikroskopiska patologisk-anatomiska undersökningar utföras f. 11. vid undervisningsanstalternas patologisk-anatomiska institutioner eller vid spe- ciallaboratorier anslutna till vissa sjukhus (i Stockholm, Göteborg, Uppsala,

Lund, Malmö, Borås, Västerås och Umeå). På dessa institutioner och Speh ciallaboratorier måste sjukvården inom de övriga sjukvårdsområdena repliera. Inom kirurgien har under senare tid framträtt ett ständigt ökat behov av att kirurgerna vid vissa operationer redan under pågående ingrepp skola ha möjlighet att få sådana undersökningar utförda på exstirperade vävnadsdelar. Naturligtvis är det under rådande förhållanden icke möjligt att tillgodose detta behov vid alla lasarett men dock vid flera av de större, än som nu är fallet, om de sjukvårdsområden, som sakna laboratorier för ' här ifrågavarande undersökningsverksamhet, ensamma eller i samarbete med varandra ordnade egna sådana laboratorier. En fördel därmed vore, att den där anställde specialisten även skulle kunna utföra och leda obduk- tioner vid det lasarett, till vilket laboratoriet är anknutet, såsom redan sker vid bl. a. vissa centrallasarett. Vidare, har man sagt, skulle en sådan specia— list kunna bistå de olika, till upptagningsområdet hörande lasaretten vid obduktioner, som av obducenten kräva en större grad av sakkunskap. Emel- * lertid är det tvivelaktigt, om detta skulle kunna ske i nämnvärd utsträck- ning utan att menligt inverka på specialistens i fråga verksamhet på labora- toriet. Huruvida det ur ekonomisk synpunkt skulle ställa sig fördelaktigt I för ett sjukvårdsområde att, eventuellt i samarbete med andra, själv ordna en mikroskopisk patologisk-anatomisk verksamhet, är kanske icke så svårt ! att avgöra. Det torde vara relativt lätt att erhålla uppgifter om samtliga, 1 till upptagningsområdet hörande lasaretts kostnader för de vid special- | laboratorierna utförda undersökningarna, för sändningen av prov och med- & delanden. Med anlitande av sakkunnig hjälp torde vederbörande huvudman ' också kunna erhålla något så när tillförlitlig uppgift om vad det skulle ' kosta honom att själv övertaga verksamheten. Men som ovan nämnts måste : hänsyn även tagas till att undersökningsmaterialet är så stort, att det ger specialisten möjlighet att vidmakthålla sina kunskaper etc. Från sakkun- nigt håll har upplysts, att man för det ändamålet måste räkna med minst 2 500—3 000 undersökningar per år. I varje fall torde den mikroskopiska pa[ologisk-anatomiska undersökningsverksamheten. så gott som helt och ' hållet bedrivas som särskild specialitet, det må ske i den enskilde sjukhus- , huvudmannens egen regi eller ej. ! Behovet av specialisering är icke på långt när så stort vad det gäller den balctcriologiska och serologiska undersökningsverksamhcten inom sjukvår— den. I allmänhet äro sjukhusläkarnas utbildning sådan, att de ha nödig kompetens för att själva eller med hjälp av skolad laboratoriepersonal utföra de vanligaste och följaktligen de flesta av de bakteriologiska och serologiska undersökningar som tillhöra den vårdgren de företräda. Sär— skilt vid lasarettens och epidemisjukhusens laboratorier bedrives därför denna undersökningsverksamhet i stor omfattning. För speciell utrustning, teknik och sakkunskap krävande undersökningar anlitas statliga eller av de större städerna eller vid vissa centrallasarett inrättade speciallabora—

torier. Inom en del sjukvårdsområden äger också ett visst samarbete rum mellan sjuk- och hälsovård. Under senare tid ha emellertid tillkommit åt- skilliga nya, ur såväl diagnostisk som terapeutisk synpunkt värdefulla un- dersökningsmetoder, som kräva högre expertis än den sjukhusläkarna i ] allmänhet besitta. I regel måste dessa undersökningar på grund av primär- materialets ömtålighet eller för att vara till största nytta utföras med minsta . möjliga tidsutdräkt, så att resultaten av dem snarast kan meddelas den I behandlande läkaren, så t. ex. när det gäller den för behandlingen av akuta : infektionsfall viktiga metoden att i kulturer av de sj ukdomsalstrande mikro- organismerna bestämma sulfapreparatens och de olika antibioticas effekt på dessa. Resultatet av en sådan undersökning ger ofta läkaren en god Vägledning vid valet mellan dessa medel, de flesta av dem ännu rätt dyr— bara. Och ju snabbare han får del av resultatet, desto kortare blir den tid, i under vilken han på måfå eller i tur och ordning måste använda sig av dem. Under sådana förhållanden har man anledning förmoda, att den bakteriologiska och serologiska undersökningsverksamheten inom sjukvår— den i större omfattning och på flera håll än som nu är fallet kommer att utbrytas ur den övriga laboratorieverksamheten som särskild specialitet med egna företrädare och särskilt utrustat laboratorium.

Som framgår av det sagda tala skäl av medicinsk natur för en sådan ut- brytning, men ekonomiskt sett torde den inom flertalet sjukvårdsområden ej innebära några fördelar. Visserligen skulle genom inrättandet av en dylik specialitet kostnaderna för sådana undersökningar utförda utanför det egna sjukvårdsområdet bortfalla. Enligt uppgift från ett tiotal lasarett (utan klinisk laborator) uppgingo sålunda kostnaderna för bakteriologiska och serologiska undersökningar verkställda utanför det egna sjukvårdsom— rådet till i genomsnitt 1:37 kr per intagen patient (lägsta kostnad 0:52 kr, högsta 2:44 kr). Detta betydde vid lasarett av Karlstads (488 vårdplatser) och Östersunds (375 vårdplatser) storleksordning en kostnad om 32 000 resp. 25 000 kr under år 1952 samt vid Ängelholms och Växjö lasarett (260 f resp. 290 vårdplatser) en kostnad om 3000 resp. 6 000 kr samma år. Be— träffande inrättandet av ett bakteriologiskt laboratorium bör beaktas, att detta för att underhålla vederbörande specialists kunskaper måste garan— teras ca 20 000—25 000 undersökningar per är (omfattande bakteriologiska undersökningar av salmonella-bakterier, streptokocker, gonokocker, difteri- och tbcbaciller samt resistensbestämningar) vartill kommer de serologiska undersökningarna, bl. a. VVidals och XVassermans reaktioner. Ett dylikt labo- ratorium lär enligt uppgift komma att kräva en personal omfattande 1 över— läkare, 1 underläkare, 5 laboratriser, 1 skrivbiträde, ] manlig eller kvinnlig preparator för substratberedning, 1 sjukvårdare tillika vaktmästare samt 2 ' diskerskor och städerskor, varför enbart personalkostnaderna för ett dylikt laboratorium komma att uppgå till betydande årliga belopp (ca 140 000 kr). Säkerligen skulle tillgodoseendet av detta behov av specialisering väsent—

___.— .i_w.._w-. ._ . .

ligt underlättas genom en allmännare och mera planmässig samordning av hälsovårdens och sjukvårdens verksamhet inom här ifrågavarande område. De vanligaste fysiologiska undersökningarna ha hittills på ett i stort till- fredsställande sätt kunnat utföras av sjukhusens läkare och laboratorieper- sonal och med förhållandevis billig apparatur. De speciell sakkunskap och mera kostbar utrustning krävande fysiologiska undersökningarna äro rela— tivt fåtaliga och den dem omfattande verksamheten måste som nu är fallet förläggas till specialanstalter med stora upptagningsområden. För de allra flesta sjukvårdsområdenas vidkommande föreligger därför f. n. ej något behov att inrätta egna fysiologiska laboratorier. ! Av det sagda framgår att den inom sjukvården bedrivna laboratorieverk- ; samheten i huvudsak omfattar undersökningar fallande inom den orga- l niska, oorganiska och fysiologiska kemiens samt hematologiens och cytolo- giens områden och därutöver största antalet av de för sjukvården nödvän- diga bakteriologisk-serologiska och fysiologiska undersökningarna. När det i det följande talas om laboratorieverksamhet avses endast en sådan av här angiven omfattning. Tidigare ha sjukhusläkarna varit i stånd att var och en inom sin disciplin leda denna verksamhet och ge för densamma nödiga informationer. Så blir mindre och mindre fallet. Framstegen inom alla de nämnda områdena av undersökningsverksamheten äro så stora, att denna i ständigt ökad utsträckning måste anförtros åt specialister. l stor- städerna, som ha stora möjligheter att centralisera sjukhusvården och ordna ett samarbete mellan de olika sj ukvårdsinrättningarna och som också kunna påräkna ett större upptagningsområde än det egna sjukvårdsområdet, kan en uppdelning av laboratorieverksamheten i flera specialiteter vara påkal- lad. Det kan sålunda befinnas lämpligt att låta kemien m. m., fysiologietn och bakterio-serologien företrädas av var sin specialist. Inom de allra flesta sjukvårdsområdena är emellertid en så långt gående specialisering icke möj- lig. Men säkert blir det i längden ej möjligt och ej heller lämpligt att t. ex. varje lasarettsläkare utan biträde av specialist med hjälp av endast en eller flera laboratoriesköterskor ordnar den för hans sjukhus eller för hans : klinik nödvändiga laboratorieverksamheten. Laboratoriesköterskorna ha visserligen visat sig med stor duglighet kunna sköta och leda arbetet inom ett laboratorium, även ett sådant på vilket ställes mycket stora fordringar. Men man kan ej begära, att en sådan sköterska skall kunna följa utveck— lingen och på mest ändamålsenliga sätt ordna fördelningen av laboratorie- verksamheten inom ett lasarett, åtminstone ett sådant med flera kliniker. Därvid kan visserligen styresmannen eller en med undersökningsverksam— heten förtrogen och av den intresserad lasarettsläkare göra en insats av betydelse. Men som tidigare nämnts gäller det att på ur medicinsk och ekonomisk synpunkt förmånligaste sätt ordna och fördela laboratorieverk— samhet ej blott inom den enskilda sjukvårdsinrättningen utan också inom sjukvårdsområdet som helhet. I den mån verksamheten avser t. ex. ke-

miska eller hematologiska undersökningar, som kräva större grad av sak- kunskap eller mera dyrbar utrustning, bör den, om konimunikationerna så tillåta, sammanföras till de större lasarettens laboratorier, och beträffande de bakteriologiska och serologiska undersökningarna har man att överväga fördelningen av dessa mellan lasarett och epidemisjukhus samt speciallabo— ratorier drivna i annans regi än sjukhushuvudmannens.

Vid organisationen av laboratorieverksamheten inom den enskilda sjuk— vårdsanstalten resp. sjukvårdsområdet måste hänsyn tagas till omständig- heter av olika slag, bl. a. följande. Vissa undersökningar äro så enkla, att de lätt kunna inläras och utföras av personal utan särskild laboratorieut— bildning, andra äro så komplicerade och fordra sådan precision och sakkun— skap att de måste utföras av specialutbildad person eller under dennes direkta överinseende. Somliga undersökningar kräva mycket enkel utrust- ning, andra speciella, ofta dyrbara apparater. Vissa slag av undersökningar utföras rutinmässigt på alla eller ett flertal patienter, andra mindre ofta och endast på särskild ordination av läkare (jfr kap. 4, sid. 58). I en del fall kräver vården, att den behandlande läkaren erhåller underrättelse om resultatet av undersökningen under loppet av ett dygn, någon timme eller mindre än en timme, i andra fall är sådan skyndsamhet ej av nöden.

Under hänsynstagande till dessa omständigheter och till lasarettets stor— lek och utformning kan den vid lasarettet bedrivna laboratorieverksam— heten förläggas till ett centrallaboratorium, tillgängligt även för patienter vårdade av utanför lasaretten verksamma läkare, eller i större eller mindre utsträckning decentraliseras, fördelas på de olika klinikerna. Av skäl som tidigare (kap. 4, sid. 62) angivits anser sjukhusutredningen, att den del av verksamheten, som omfattar de vanliga, enkla urinundersökningarna, eventuellt också undersökningarna av sänkningsreaktionen i regel bör för— läggas till vårdavdelningarna.

För att på ett ur såväl medicinsk som ekonomisk synpunkt ändamåls— enligt sätt organisera laboratorieverksamheten inom det enskilda lasarettet resp. sjukvårdsområdet synes medverkan av en specialist, en klinisk labo— rator, vara ofrånkomlig. I samråd med vederbörande sjukhusläkare bör han göra upp planerna för verksamhetens centralisering eller decentralisering inom sjukhuset och sjukvårdsområdet i dess helhet och om sättet för och omfattningen av samarbetet mellan de olika, till området hörande sjuk- vårdsinrättningarna, inkl. epidemisjukhusen, och mellan dessa inrättningar och de speciallaboratorier utanför området, vilka mot särskild ersättning kunna anlitas för mera speciella undersökningar.

Av vad tidigare i detta kapitel anförts framgår, att en klinisk laborators kunskaper måste spänna över många olika discipliner. Ju större området av hans kunskaper och erfarenheter är, desto mer kan han inlägga i den i hans huvudmans regi bedrivna laboratorieverksamheten och sålunda minska utgifterna för annorstädes utförda undersökningar. Önskligt är, att utbild-

...4—. -

ningen av de kliniska laboratorerna göres så bred, att en sådan ej blott be- härskar vad som behövs för ledandet av den inom områdena för de olika kemiska disciplinerna samt för hematologien och cytologien fallande un- dersökningsverksamheten utan också för utförandet av t. o. m. mera ford— rande, till fysiologien samt bakteriologien och serologien hörande under-

sökningar.

Beträffande kostnaderna för bakteriologiska och serologiska undersök- ningar verkställda utanför det egna lasarettet synes dessa vid lasarett med klinisk laborator betydligt understiga kostnaderna vid lasarett av samma ] storleksordning utan klinisk laborator. Sålunda erhölls en genomsnittskost- * nad för den förstnämnda gruppen om 0:89 kr per intagen patient medan de

senare lasaretten nådde en genomsnittskostnad av 2:42 kr per intagen. [ Detta förhållande tyder på, att den kliniska laboratorn för närvarande i ' rätt stor utsträckning åtager sig och även utför de till bakteriologien och & serologien hörande laboratorieundersökningarna. i Skulle behov föreligga att vid något lasarett låta sistnämnda gren av un- i dersökningsverksamheten företrädas av särskild specialist, bör som sjuk- i husutredningen ovan framhållit, undersökas möjligheten och lämpligheten » av att hälsovårds— och sjukhusmyndigheterna, ev. också hushållningssäll— skapen och mejeriföreningarna gemensamt ordna och bedriva denna gren av undersökningsverksamheten. Även i fråga om vissa till andra grenar av | verksamheten hörande undersökningar kan en sådan samorganisation av | | | . .

den på hälso— och sjukhusvården ankommande laboratorieverksamheten på flera håll kunna tänkas bli till fromma för båda. Vad angår de kemiska och hematologiska undersökningarna har medicinalstyrelsen redan på flera ställen och i viss utsträckning (t. ex. vad gäller undersökning på blyför— giftning) ordnat ett samarbete mellan lasarettslaboratorier och yrkesmedi- cin. Även om denna, som troligt är, inom en rätt snar framtid kan förväntas få vida större omfattning än nu och bli mer k'ävande, synes samarbetet mellan densamma och lasaretten, speciellt den där bedrivna laboratorieverk- samheten men också invärtesmedicinen, i möjligaste mån böra fortbestå och befordras. ! En klinisk laborators uppgift bör sålunda ej enbart vara att förestå * laboratoriearbetet inom det lasarett vid vilket han är anställd. Det bör också åligga honom att lämna läkarna vid områdets övriga sjukvårdsanstal— ter och i förekommande fall även de utanför sjukhusen verksamma läkarna upplysningar om nya undersökningsmetoder och hjälp vid införandet av sådana, att i svårtydda fall bistå dessa läkare med anvisningar om möjlig— heterna att genom laboratorieundersökningar vinna klarhet i fråga om orsa- kerna till sjukdomen och de skador den förorsakat. Men därutöver hör han _ som tidigare sagts _ anlitas när det gäller att uppgöra planer för om- fattningen och centraliseringen resp. decentraliseringen av laboratorieverk- samheten inom sjukvårdsområdet och den enskilda sjukvårdsanstalten.

Vid sjukhusens laboratorier äro anställda laboratoriesköterskor och labo- ratoriebiträden, vid en del laboratorier jämte eller i stället för sagda per- sonal laboratriser och annan teknisk personal. I allmänhet är det en labo— ratoriesköterska, som närmast under vederbörande sjukhusläkare eller kli— nisk laborator leder och övervakar arbetet inom ett laboratorium. Där- jämte tar hon själv del i detta arbete. Vid mycket små laboratorier utför hon ensam det hela med hjälp endast av en städerska eller diskerska. Lösan— det av frågan om personalbesättningen vid sjukhuslaboratorierna synes i allmänhet icke ha varit förenat med några större svårigheter. Såvitt sjuk— husutredningen kunnat finna är det endast spörsmålen om när och i vilken utsträckning teknisk personal bör anlitas för iaboratoriearbetet samt om laboratoriesköterskornas utbildning, som varit föremål för diskussion och meningsskiljaktigheter. I denna diskussion har man icke alltid klart an- givit, vad som skall förstås med uttrycket teknisk personal. I regel synes man därmed ha menat personal, som ej tjänstgjort i sjukvården men som i någon högre skola, vid något av t. ex. industrien bedrivet laboratorium eller genom utbildning till laboratris förvärvat någon större eller mindre grad av kompetens för laboratoriearbete. Men fastän de i sjukhusens års- berättelser oftast hänföras till gruppen sjukvårdsbiträden ha många av laboratoriebiträdena aldrig eller endast under kort tid deltagit i den egent— liga sjukvården utan direkt anställts vid ett laboratorium och där fått sin utbildning. Rätteligen borde också dessa laboratoriebiträden räknas till den tekniska personalen. Utbildningen av dem ställer sig billig, omfattar ingen— ting som är onödigt utan är inriktad på just det arbete, som förekommer vid det laboratorium, vid vilket de äro anställda. Oftast ha de efter en tids laboratorietjänstgöring visat sig med stor skicklighet och säkerhet kunna utföra ett visst eller vissa slag även av tekniskt mera krävande undersök- ningar. Naturligtvis kan det å större laboratorier ofta befinnas fördelaktigt att anställa t. ex. i kemi särskilt utbildad teknisk personal. Om också denna personal har större betingelser än de på annat sätt upplärda laboratorie- biträdena att utföra ett mera kvalificerat arbete, är även den i regel i behov av fortsatt utbildning å sjukhuslaboratoriet för att kunna behärska de myc- ket speciella undersökningsmetoder, som förekomma vid ett sjukhuslabora— torium. Detta gäller ej eller endast i mindre män i fråga om de för labora- torieverksamheten inom sjukvården särskilt utbildade laboratriserna, som äro välorienterade i såväl det mera som det mindre kvalificerade labora- toriearbetet. Från sakkunnigt håll har den mening uttalats, att man i större utsträckning än som hittills varit fallet borde ersätta laboratoriesköterskorna med laboratriser. Till stöd för en sådan åtgärd har anförts följande. Det råder sedan länge brist på sjuksköterskor. De som finnas eller under när- maste tiden komma att utbildas borde därför reserveras för den egentliga sjukvården, detta i all synnehet som antalet sjuksköterskor, som önska ut— bilda sig till laboratoriesköterskor är relativt ringa. För dessa laboratorie—

sköterskor är utbildningen i sjukvård onödigt lång, utbildningen i labora- toriearbete otillräcklig, ej så ingående och allsidig som den för laboratri- serna. Dessa skäl för förslaget kunna icke frånkännas styrka. Men å andra sidan utgöres det klientel, som söker laboratoriet, av sj uka. Vanan att umgås med sjuka och förmågan att taga hand om de fall, vilkas tillstånd under t. ex. provtagningen i laboratoriet förvärras, m. a. o. utbildningen i sjuk— vård är icke utan betydelse. Det är sant att för de sjuksköterskor, som aspirera på tjänst vid laboratorier, utbildningen för sådan tjänst är i minsta laget. Men varken sjuksköterskeeleven eller ledningen av en sjuksköterske- skola är i stånd att med någon grad av säkerhet bedöma tillgången på platser för laboratoriesköterskor, varför eleven måste utbildas så, att hon är kapabel att sköta en tjänst inom olika verksamhetsgrenar av sjukvården. Värdet av själva sköterskeutbildningen torde därför ej böra underskattas. För en laboratoriesköterska, som inom sjuksköterskeskolans ram erhållit sin specialutbildning, kan det visserligen i flera fall vara önskvärt att få denna utbildning kompletterad. Men denna kompletterande utbildning bör hon utan större tidsutdräkt kunna erhålla vid något större, av en klinisk laborator lett laboratorium. Och särskilt om en sådan finnes anställd vid något av sjukvårdsområdets lasarett bör hon under den fortsatta verksamheten kun- na påräkna hjälp av denne när det gäller införandet av nya undersöknings— metoder eller korrigering av felaktigheter. Främst bör man emellertid be— tänka, att en laboratoriesköterska vid ett mindre lasarett eller vid en klinik- eller mottagningslaboratorium ej alltid har hela sin tjänstetid upptagen med laboratoriearbete utan får rycka in som avlösare eller på annat sätt deltaga i arbetet inom en annan verksamhetsgren. Samma nytta har man icke av en av sitt arbete på laboratoriet ej fullt upptagen laboratris. Frågan om i vilken utsträckning man för laboratorieverksamheten hos sjukvården bör använda sig av teknisk personal (av laboratriser eller personer med lägre utbildning) måste uppenbart avgöras under hänsynstagande till lokala; förhållanden.

Kap. 12. Röntgenverksamheten

Liksom i fråga om laboratorieverksamheten är det icke möjligt att be- räkna de totala driftkostnaderna för den inom lasarettsväsendet bedrivna röntgenverksamheten, enär de i lasarettens bokföring ej äro samlade och påförda ett särskilt konto. De enda till driften hörande kostnaderna för denna verksamhetsgren, vilka kunna angivas i något så när exakta siffror, äro de som i årsredogörelserna redovisas under rubrikerna »Röntgen— och ljusbehandlingsmateriel» samt »Underhåll och komplettering av röntgen- apparater». Därjämte har med mindre grad av säkerhet kostnaderna för personal beräknats.

Utgifterna för röntgen— och ljusbehandlingsmateriel torde numera till en— dast en mycket ringa del falla på ljusbehandlingen. Säkerligen begår man icke något större fel genom att påföra röntgenverksamheten samtliga dessa utgifter. År 1952 uppgingo de vid delade lasarett (exkl. undervisningssjuk— husen) till inalles ca 5 milj. kronor eller per intagen patient till i det när- maste kr 12:50 (lägsta kostnaden kr 6:46, högsta kr 28:32). Vid odelade lasarett var motsvarande totalkostnad ca 1 milj. kronor, kostnaden per intagen patient kr 9:41 (lägsta kostnaden kr 3:36, högsta kr 20:88).

Kostnaderna för underhåll och komplettering av röntgenapparater upp- gick vid de delade lasaretten (undantag som ovan) till inalles ca 625 000 kronor eller per intagen patient kr 1:58. Totala kostnaden vid odelade lasa— rett utgjorde ca 140 000 kronor, kostnaden per intagen patient kr 1:26.

Kostnaderna för personalen vid lasarettens röntgenavdelningar h_ar be- räknats med ledning av de i årsredogörelserna redovisade uppgifterna över antalet befattningshavare i olika kategorier. Vid de delade lasaretten (undantag som ovan) var antalet av denna personal ca 650, därav 200 sjuk— sköterskor, vid de odelade lasaretten ca 100, därav 45 sjuksköterskor. Räknar man med en genomsnittlig årslön av kr 9 000 för sjuksköterska och kr 6 000 för biträde skulle detta betyda en sammanlagd avlöningskostnad om 5,24 milj. kronor.

Om man bortser från undervisningssjukhusen skulle lasarettens här nämnda, approximativt räknade utgifter för röntgenverksamheten år 1952 tillsammans ha uppgått till omkring 12 milj. kronor, vilket utgör ca 3 % av den totala driftkostnaden. Till dessa utgifter komma så kostnaderna för värme, elektrisk energi, underhåll av lokaler o. s. v.

I diskussionen om möjligheterna att minska kostnaderna för röntgenverk- samheten ger sig ej sällan den uppfattningen tillkänna, att röntgenunder- sökningar ofta och mångenstädes utföras i onödigt stor omfattning och att stora besparingar skulle vara att vinna, om dylika undersökningar begrän-

sades till vad ur strängt medicinsk synpunkt är nödvändigt. Skulden till >>onödiga» röntgenundersökningar ligger icke blott hos läkarna utan också hos allmänheten och kanske inte minst hos försäkringsanstalterna. Man måste emellertid besinna, att en röntgenundersökning, även om den ur diag- nostisk synpunkt kan synas onödig, på grund av patientens tilltro till den— samma ofta ger den för en framgångsrik behandling nödvändiga trygghets- känslan. En undersökning, som ger negativt utslag, kan ändock vara av värde när det gäller behandlingen i det aktuella läget och en jämförelse mellan sjukdomstillståndet i detta och vid en tidigare undersökning. Tages hänsyn till dylika omständigheter, kan det nog sägas att antalet >>onödiga>> röntgen- undersökningar icke är på långt när så stort, som man vill göra gällande. Att i nämndvärd grad minska kostnaderna för röntgenverksamheten genom att söka begränsa den till det ur strängt medicinsk synpunkt nödvändiga, lorde därför icke vara görligt. Liksom när det gäller andra till sjukvården i hörande verksamhetsgrenar är frågan om möjligheterna att inom röntgen- ; verksamhetens område åstadkomma besparingar av mera betydande stor— : leksordning en fråga om den mest ändamålsenliga planläggningen och orga— | nisationen av verksamheten inom sjukvårdsområdet resp. de enskilda sjuk- , vårdsanstalterna, här lasaretten. ' De viktigaste av de spörsmål man därvid har att taga hänsyn till diskute— rades vid en av sjukhusutredningen den 6 mars 1953 anordnad konferens, i vilken som experter deltogo professor E. Lindgren samt med. dr C. G. Sund- berg. Den följande framställningen är väsentligen en redogörelse för vad j vid denna konferens ansågs böra framhållas i fråga om synpunkter och i ledande normer vid planläggningen och organisationen av röntgenverksam- : heten inom sjukvårdsområdet resp. vid lasarett. Röntgendiagnostiken. Inom varje sjukvårdsområde bör röntgendiagnosti- ] ken vara så företrädd, att patienter endast i undantagsfall skola för rönt— genundersökning behöva sändas till specialanstalter utanför området. En särskild, endast eller huvudsakligen för diagnostik avsedd röntgenavdelning under ledning av specialutbildad röntgenolog torde icke böra anordnas vid lasarett med mindre än 120 vårdplatser och för ett upptagningsområde med mindre än ca 35 000 invånare. Behovet att vid sådan avdelning anställa underläkare bedömes lämpligen med utgångspunkt från regeln, att en läkare bör kunna utföra max. 5000 undersökningar per år (och därutöver ett mindre antal behandlingar). Undantag från denne regel bör dock göras, när det gäller avdelningar, där i arbetet till väsentlig del ingår utförandet av mera komplicerade hjärt- och kärlundersökningar, neurologiska och 1 viss mån också urologiska och gynekologiska undersökningar. Vid dylika avdel- ningar måste man räkna med ett väsentligt mindre antal undersökningar per läkare och år. Med tanke på kravet på framtida utbyggnadsmöjligheter kan det vara av visst intresse att erhålla en uppfattning om den ofta påtalade ökningen av

antalet röntgenundersökningar, som ägt rum under senare år. Nedanstående tablå utvisar denna ökning per patient i sluten resp. öppen vård åren 1946— 1950. De angivna genomsnittsiffrorna ha framräknats med ledning av de i lasarettens årsberättelse lämnade uppgifterna men basera sig på ett bc- gränsat antal lasarett (20—30 % av samtliga).

Antal röntgcnundersökningar

tr per intagen per patient ! patient i öppen vård 0,84 0,23 1,02 0.19 1.05 0.27 1,15 0.29 1,10 0,29

För ett lasarett med ca 300 sängar och 7 000 intagna patienter per år skulle den påvisade 30 %-iga stegringen sålunda betyda en ökning från 5 900 till 7 700 undersökningar per år. Räknar man med att samma lasarett har ca 18 500 patienter i öppen vård innebär den 25 %-iga stegringen av antalet röntgenundersökningar i denna vårdform en absolut ökning med ca 1 100 undersökningar (4 250 till 5 350).

Vid planeringen och utrustningen av en röntgenavdelning har sjukhus- myndigheten i första hand att lita till vederbörande röntgenologs sakkun- skap och uppfattning om behovet av lokalutrymmen och apparatur. De i CSB:s publikation om planering och utrustning av röntgenavdelningar läm- nade råden och anvisningarna äro av stort värde och höra i möjligaste mån tjäna till vägledning. Ofta eller kanske oftast inhämtas därjämte förslag från firmor, som föra röntgenapparatur i handeln. Samtidigt som sjukhus- myndigheten därigenom tillförsäkrar sig större teknisk sakkunskap måste den givetvis vara beredd på, att de från sådant håll framlagda förslagen kunna vara påverkade av merkantila intressen. En av dylika intressen obun— den rådgivning är därför önskvärd.

Vid lasarett och sjukstugor utan röntgenolog utföras röntgenundersök- ningarna av vederbörande sjukhusläkare med hjälp av en (oftast specialut— bildad) sjuksköterska och annan personal, en omständighet som i möjli- gaste mån bör beaktas vid läkarutbildningen och vid anställning av läkare vid sagda slag av sjukvårdsinrättningar. Vid en del lasarett, som ej ha den för en_ egen röntgenavdelning erforderliga storleken, men vid vilka verk- samheten är av den art, att den för röntgendiagnostiken ställer krav på specialutbildad röntgenolog, torde på sina håll dessa krav på ett tillfreds— ställande sätt kunna tillgodoses genom anlitande av konsult. En förutsätt— ning härför är givetvis, att avstånden ej äro så stora, att konsultens tid allt för mycket tages i anspråk för resor. Enligt experternas bestämda uppfatt—

ning bör därjämte uppställas den regeln, att konsulten förutom det egna lasaretct har endast en annan sjukvårdsanstalt att betjäna.

En ofta diskuterad fråga rör sig om röntgendiagnostikens centralisering resp. decentralisering vid större lasarett särskilt sådana byggda enligt pa- viljongsystemet. Här i Sverige har utvecklingen av röntgenverksamheten vid de flesta lasarett präglats av en höggradig centralisering. Sjukhusutred- ningen anser, att denna utveckling varit lycklig. Experterna synas också vara ense därom, att röntgenarbetet utom vid de allra största lasaretten allt fortfarande i möjligaste mån bör sammanföras till en central röntgenavdel- ning. En viss decentralisering kan dock vara önskvärd. Sålunda är det ofta lämpligt, att den medicinska kliniken utrustas med en genomlysningsappa- rat, om möjligt placerad så, att den kan användas även för den medicinska mottagningsavdelningen. Det samma gäller lungkliniker, belägna i anslut- ning till lasarett. Operationsavdelningar böra som regel vara utrustade med röntgenapparatur, antingen transportabel eller stationär beroende på de lokala förhållandena; denna diagnostiska verksamhet bör stå under rönt- genologens överinseende. Att som stundom föreslagits utrusta kirurgiska och ortopediska mottagningsavdelningar med röntgenapparatur anses icke lämpligt. Vad här sagts om röntgendiagnostikens centralisering eller de- centralisering gäller ej de allra största sjukhusen, där verksamheten vid de olika klinikerna och mottagningsavdelningarna kan bli av sådan omfattning, att en decentralisering bör övervägas.

Ett spörsmål för sig är, huruvida man vid de större lasaretten bör upp— dela röntgendiagnostiken så, att vissa grenar av densamma få sina särskilda, specialutbildade företrädare. För sin del anser sjukhusutredningen i likhet med experterna. att läkarna på diagnostikavdelningarna icke böra vara specialiserade därhän, att de icke kunna behärska den allmänna diagnosti- ken avseende skelett, magar, lungor osv. Enstaka grenar av diagnostiken kunna dock fordra speciellt utbildade läkare. Under sin utbildning ha dessa även lärt sig den allmänna röntgendiagnostiken. Förtrogenheten med denna är nämligen av största betydelse också för ställningstagandet inom den mera speciella diagnostiken.

Röntgen- och radiumbehandling. Som i regel sker sammanfattas båda dessa behandlingsformer i det följande i uttrycket radioterapi.

Jämte diagnostik bedriva röntgenologerna vid lasarettens röntgenavdel— ningar även terapi i viss, flerstädes i rätt stor omfattning. I allmänhet med- delas endast röntgenbehandling, enär flertalet lasarett, även centrallasaret- ten, ej äro utrustade med radium, åtminstone ej i den mängd som behövs för en mera effektiv terapi. Isotopbehandling har ännu ej fått större utbredning. Fall, som kräva större erfarenhet och mera djupgående kunskaper hos den behandlande läkaren samt ställa särskilda krav på teknisk utrustning, remit- teras till de i dessa hänseenden högt kvalificerade specialanstalter, som

finnas i landet: Radiumhemmet i Stockholm samt de radiologiska klinikerna i Göteborg och Lund.

Ett ur såväl medicinsk som ekonomisk synpunkt mycket viktigt S[)ÖI'S'- mål är, i vad män och i vilken ordning de ökade krav som ställas på radio- terapien, böra tillgodoses genom högkvalificerade anstalter av Radiumhem— mets typ eller genom att ge lasarettens röntgenavdelningar ökade resurser. Kostnaderna för anläggning och drift av kvalificerade anstalter uppgå till betydande summor. Men att förse ett flertal lasarett med lokaler och ut— rustning för mera kvalificerad terapi medför likaledes betydande kostnader. För patienterna ställer det sig bekvämare att få sin behandling vid lasarett inom det egna sjukvårdsområdet än vid en avlägsen specialanstalt. [ förra fallet bli också utgifterna för resor mindre. Den för kvalifikation till över— läkartjänst vid de vanliga röntgenavdelningarna erforderliga utbildningen i radioterapi torde kunna anses tillräcklig för behandlingen av ett stort antal allmänt förekommande sjukdomar. Det är onödigt att de kvalifice- rade anstalterna (utom för undervisningsändamål) belastas med dylika fall. För behandling av mera ovanliga sjukdomar och mera komplicerade sjuk- domsfall erfordras en vida grundligare utbildning än den som behövs för att göra en röntgenolog kvalificerad för överläkartjänst vid en vanlig röntgen— avdelning. För att en sådan i radioterapi specialutbildad läkare skall kunna underhålla sina kunskaper, måste det klientel han har att behandla vara stort och med hänsyn till sjukdomarnas art mångsidigt. En röntgenterapi, som utövas av en icke tillräckligt kvalificerad läkare, som ej har möjlighet att underhålla sina kunskaper och som ej har tillgång till lämplig appara- tur, kan åstadkomma stor skada. —— Under vägandet av dessa och andra omständigheter mot varandra uttalade de i konferensen deltagande exper— terna som sin mening, att man i första hand borde tillgodose behovet av kvalificerad radioterapi genom inrättandet av radiologiska kliniker av sam- ma typ som Radiumhemmet eller de radiologiska klinikerna i Göteborg och Lund. För närvarande torde ytterligare två sådana kliniker vara be- hövliga, varvid den ena då lämpligen tänkes förlagd till Norrland och den andra till Mellansverige. Först sedan dessa kliniker varit i verksamhet och effekten av dem kunnat bedömas, borde definitiv ställning tagas till frågan om ytterligare utveckling av radioterapin vid lasaretten. Denna mening delas även av utredningens läkarledamöter.

Angående den vid de större lasaretten aktuella frågan om uppdelningen av verksamheten vid röntgenavdelningen genom att skilja terapien från diag— nostiken och anordna en särskild terapiavdelning under egen läkare synes man tämligen allmänt vara av den uppfattningen, att en sådan uppdelning är motiverad först när behandlingarnas antal uppgår till minst 20000 per år.

Frågan om särskilda radiologiska vårdavdelningar. Enligt sjukhusutred— ningens av experterna delade åsikt är det icke lämpligt att vid lasaretten i

i i i

allmänhet inrätta särskilda, till röntgenavdelningen anslutna och under röntgenologens ledning stående vårdavdelningar. Driften av en sådan vård- avdelning kommer att ställa sig dyrbar. Säkerligen kommer också den all— männa vården av de vid röntgenavdelningen behandlade patienterna att bli bättre, om de överföras till de olika klinikerna (gynekologiska, kirurgiska, medicinska osv.), där de på grund av sjukdomens art höra hemma och där man har utrustning för och personal van vid skötseln av dessa sjukdomar. Annorlunda ställer sig förhållandet givetvis vid de kvalificerade, för större upptagningsområden avsedda radiologiska klinikerna.

Röntgenpersonalens utbildning. Frågan om utbildningen av röntgeuskö— terskor har behandlats av 1946 års kommitté för sjuksköterskeutbildning i dess betänkande III (SOU 1951:33). Däri framhålles vikten av att röntgen- pcrsonalen under sin utbildning erhåller en ej alltför ringa kunskap i och erfarenhet av sjukvård. Sålunda fordras av en röntgensköterska vissa ana- tomiska kunskaper, förtrogenhet med sterilitetens krav, samt vana och för— måga att omhändertaga en sjuk människa. Sjukhusutredningen vill för sin del instämma i dessa krav och tillägga, att röntgensköterskor eller annan röntgenpersonal i överordnad ställning böra bibringas kunskaper i arbets- ledning och ha kännedom om verksamheten vid andra avdelningar inom, sjukhuset. .

Mycket har ordats i frågan om, huruvida och i vilken utsträckning skö— terskepersonalen vid en röntgenavdelning kan ersättas med enbart tekniskt utbildad sådan. Vid många, förmodligen de flesta röntgenavdelningar ut— göres en del av den underordnade personalen av teknisk personal, fotogra- fiska beträden osv. Lämpligheten härav ifrågasättes ingenstädes, om ock skilda meningar hysas beträffande spörsmålet om i vilken utsträckning den sjukvårdskunniga personalen kan utbytas mot teknisk personal. Visserligen kan man nog ej påräkna någon mera betydande minskning av lönekostna- derna genom en sådan mera allmän övergång från sjukvårds— till teknisk personal. Som det mest vägande skälet för en dylik ordning anföres, att det för närvarande råder brist på sjuksköterskor. Det måste därför anses ratio— nellt att de som finnas förbehållas den egentliga sjukvården och att man i möjligaste mån ersätter sjuksköterskor med annan personal.

Som nyss framhållits måste man åtminstone av den överordnade perso— nalen vid en röntgenavdelning fordra ett rätt stort mått av kunskaper i fråga om sjukvård och vissa till den hörande ämnen. Frånsett möjligen en eller annan befattning vid specialterapeutiska avdelningar bör man på den tekniska personal, som skall ersätta röntgensköterskorna, ställa samma fordringar. Denna personal måste sålunda komplettera sin tekniska utbild— ning med en utbildning i sjukvård. I grund och botten rör sig, som kom- mittén för sjuksköterskeutbildningen framhållit, frågan sålunda endast om ett val mellan två utbildningslinjer. I ena fallet, sjuksköterskelinjen, är det en sjukvårdskunnig person, som erhåller specialutbildning i röntgenteknik,

i andra fallet, den tekniska linjen, är det en tekniskt kunnig person, som skaffar sig en efterutbildning i sjukvård. Nu anse visserligen somliga, att sjuksköterskornas specialutbildning i röntgenteknik icke är tillfyllest. Men har man anledning att tro, att den tekniska personalens utbildning i sjuk- vård kommer att bli utan brister? Vidare har man nog anledning förmoda, att det under arbetet vid röntgenavdelningen blir lättare för sjuksköter- skorna att täcka bristerna i teknisk utbildning än för den tekniska persona- len att inhämta vad som brister i sjukvårdsutbildning. För sjuksköterske— linjen talar emellertid framförallt den omständigheten, att utbildningen efter denna linje utan vidare kan inpassas i en redan befintlig organisation. För sin del vill sjukhusutredningen än en gång understryka den stora bety— delsen av att den personal som vid röntgenavdelningarna har att taga hand om patienterna är väl förtrogen med skötsel och vård av sjuka människor. En sådan förtrogenhet med sjukvård innebär också vissa fördelar vid orga- nisationen av jour-tjänsten vid röntgenavdelningen. Utredningen anser, att — sådan som utbildningen nu är —— endast ett fåtal tjänster, då särskilt vid de specialterapeutiska avdelningarna, böra anförtros åt teknisk personal men avråder från att mera generellt ersätta den sjukvårdsutbildade perso- nalen med teknisk personal.

Frågor rörande till röntgenverksamheten hörande registrering, statistik och arkivering. Radiologförbundet har på ett förtjänstfullt sätt gripit sig an uppgiften att lösa frågorna rörande registrering och statistik. Sjukhusutred- ningen anser att det bör överlåtas åt förbundet att fullfölja detta sitt arbete och finner därför ingen anledning att här närmare ingå på dessa frågor utan hänvisar till förbundets utredning och rekommendationer.

Kap. 13. Läkemedelsförsörjningen

I diskussionen om vägar och medel för nedhringandet av sjukhusens drifts- kostnader har av de olika posterna i utgiftsstaten den som avser läke- medel varit föremål för särskilt stor uppmärksamhet. Detta torde ej så mycket bero på storleken av denna posts andel i de totala driftskostnaderna, ehuru denna andel som i kap. 1 visats numera ej är så ringa (vid lasaretten utgjorde den år 1952 6,4 % av den genomsnittliga dagkostnaden). Den , huvudsakliga orsaken torde fastmer vara att finna dels däri att ökningen av denna post särskilt under senare år varit mycket stor, dels däri att läke— medelskostnaderna vid olika lasarett äro mycket olika, vilket gett grundad anledning att antaga, att vissa av de faktorer, som betinga kostnaderna och _ kostnadsstegringen, låta sig påverkas genom rationaliseringsåtgärder. Ökningen av läkemedelskostnaderna vid rikets lasarett och kontinuiteten & av densamma framgår av siffrorna i nedanstående tabell.

Av denna framgår, att lasarettens samlade årliga utgifter för läkemedel sedan år 1905 ökat mer än hundrafaldigt. Ur olika synpunkter ha dessa de

Tabell 15. Läkemedelskostnaden totalt, per intagen patient och per vård- dag samt dess andel i lasarettens totala driftkostnader åren 1905—1952.

År Läkemedelskostnaden totalt (1 000- per intagen, per vårddag, i % av totala tal kr) kr kr driftkostnaden i 1905 ........................ 240 3.25 0.10 4.0 1910 ........................ 332 3.61 0.12 3.2 1915 ........................ 468 3.79 0.13 3.8 1920 ........................ 1 260 8.38 0.32 3.3 1925 ........................ 1 261 7.15 0.27 3.5 1930 ............. . .......... 1 753 7.23 0.29 4.3 1935 ........................ 2142 6.99 0.32 4.6 * 1940 ........................ 3 514 9.33 0.52 5.0 1941 ........................ 4 164 10.26 0.57 5.1 1942 ........................ 4 697 10.45 0.61 5.3 1943 ........................ 5 243 10.41 0.65 5.4 1944 ........................ 5 980 11.29 0.72 5.5 1945 ........................ 6 826 12.81 0.82 5.5 .. 14.04 0.90 5.5 18.16 1.17 5.3 12 621 22.04 1.45 5.8 16 888 28.00 1.90 7.1 19 992 31.32 2.17 7.6 22 754 35.24 2.45 6.8 24 5341 37.78 2.59 6.4

1 Exkl. Karolinska sjukhuset, vars utgifter icke kunnat fördelas på jämförliga konton.

totala läkemedelskostnaderna avseende siffror sitt intresse. Men vid bedö- mandet av dem måste förutom till penningvärdets fall självfallet hänsyn tagas till den utbyggnad av lasaretten, som under tiden ägt rum. Under nämnda tidsperiod ökades antalet vårdplatser vid lasarett med 296 %, an— talet intagna patienter med 816 %. För att eliminera det inflytande, som tillkomsten av nya vårdplatser resp. graden av dessas utnyttjande haft på läkemedelskostnaderna, har man att utgå från de i lasarettens årsberättelser lämnade uppgifterna om läkemedelskostnaderna per intagen patient och per vårddag, vilka kostnader även redovisats i ovanstående tabell.

Att läkemedelskostnaderna äro av mycket växlande storlek vid de olika lasaretten är ett drag, som går igen i den årliga statistiken sedan lång tid tillbaka. För belysning av detta förhållande anser sig sjukhusutredningen kunna begränsa sig till att ange några siffror från statistiken för år 1952. Av denna framgår, att genomsnittssiffran för läkemedelskostnadeu per vårddag för rikets samtliga lasarett var 2.59 kr och att den lägsta siffran för ett lasarett var 0.70 kr, den högsta 5.04 kr. Vid olika slag av lasarett röra sig ifrågavarande kostnader kring rätt olika nivåer. Håller man sig till den i statistiken tillämpade gruppindelningen av lasaretten, finner man att läkemedelskostnaden per vårddag vid undervisningslasaretten (exkl. Karo- linska sjukhuset) var lägst 2.49 kr, i genomsnitt 2.92 kr, högst 4.01 kr; vid lasarett utanför landsting voro motsvarande siffror 0.70, 2.66 och 4.95 kr, och vid landstingens lasarett 0.81, 2.50 och 5.04 kr.

Rätt ofta hör man uttryck för den uppfattningen, att liikemcdelskostna— derna per vårddag öka med sjukhusens storlek. I nedanstående tablå, son. baseras på uppgifter för år 1952, äro lasaretten ordnade i storleksgrupper efter antalet vårdplatser och för varje grupp anges den genomsnittliga samt den lägsta och högsta kostnaden för läkemedel per vårddag.

Tabell 16. Läkemedelskostnaden per vårddag och dess variationer med lasa- rett av olika storlek.

Iiasarettsstorlek Antal Läkemedelskostnadcn per vårddag i vårdplatser lasarett liigst genom- högst. snittligt

—- 99 ............................................. 26 0.81 2.09 3.19

100—199 ............................................. 30 0.88 2.26 3.68 200—299 ............................................. 11 1.48 2.74 5.04 300—499 ............................................. 20 1.75 2.59 4.06 500—699 ............................................. 8 1.87 2.69 4.01 700—999 ............................................. 4 0.70 2.66 4.95 1 000— ............................................. 5 2.49 2.83 3.42

Samtliga lasarett1 104 0.70 2.59 5.04

1 Exkl. Karolinska sjukhuset.

; . M___._-_r

Av siffrorna i denna tablå kan man utläsa en viss tendens i riktning mot högre kostnader vid större lasarett, ehuru denna tendens ej är genomgående.

Sjukhusutredningen övergår nu till att så gott det låter sig göra påvisa orsakerna till läkemedelskostnadernas ökning resp. deras olika storlek vid de olika lasaretten. I samband därmed kommer utredningen att redogöra för sin uppfattning rörande frågan, huruvida och på vad sätt dessa orsaker kunna påverkas genom åtgärder i förbilligande syfte.

Vad då först den allmänna stegringen av läkernedelskostnaderna angår är det uppenbart, att denna till en del, förmodligen ej så ringa, är att hän- föra till penningvärdets fall. Någon anledning att i detta sammanhang gå närmare in härpå finnes ej, enär rationaliseringsåtgärder inom sjukhusen ej kunna påverka denna faktor.

Av de andra faktorerna, som medverkat till ökningen av läkemedelskost— naderna, är dels tillkomsten av nya och samtidigt dyra läkemedel, dels en ökad användning av dyrare läkemedelsformer säkerligen de viktigaste. En hel del nya lugnande medel och sömnmedel, medel för hjärta och kärl, vitaminer och hormoner, sulfapreparat m. ni. ha i synnerhet när det först kommit i marknaden, betingat höga priser. Alldeles särskilt har under de sista åren tillkomsten av antibiotica (penicillin etc.), aminosalyl (PAS etc.) och vissa nyupptäckta hormoner bidragit till kostnadsökningen. Hur stor roll utgifterna för sådana nya preparat spela, framgår av följande, av sjuk— husapotekaren vid Malmö allmänna sjukhus E. Flodmark sammanställda siffror. Under år 1953 uppgick den totala läkemedelskostnaden vid sagda sjukhus (och vissa till detta anknutna anstalter) i genomsnitt per månad till _ i runt tai — 79 000 kronor. Av denna kostnad föll 5 300 kronor på vitaminer, 8 800 kronor på hormoner (därav 6 100 kr på ACTH och Corti— son), 1 100 kronor på sulfapreparat, 2 300 kronor på aminosalyl och 29 400 kronor på antibiotica.

Vid bedömandet av dessa siffror måste man beakta, att de medel dc avse äro av mycket stort medicinskt värde. Särskilt äro sulfapreparaten och antihiotiea till stor välsignelse i kampen mot infektionssjukdomar. Med hjälp av dessa medel har man blivit i stånd dels att rädda många männi— skor från en eljest oundviklig (löd, dels att i många andra fall väsentligt förkorta sjukdomstiden och förebygga komplikationer. Antalet fall som kräva dylik behandling är synnerligen stort och ej sällan måste behand— lingen utsträckas under lång tid, varför åtgången av ifrågavarande medel måste bli stor. Å andra sidan medför, som sagt, denna behandling än oftare en förkortning av liggetiden. Om betydelsen härav ger penicillinets inverkan på scharlakansfebern en synnerligen god föreställning. Genom penicillin— behandlingen har den genomsnittliga liggetiden för av denna sjukdom lidan— de patienter så småningom kunnat minskas från omkring 6 veckor till 1 a 2 veckor. Vid en scharlakansfeberepidemi 1948 i Stockholm har kunnat be- räknas, att penicillinbehandlingen genom förkortning av liggetiden vid epi—

demisjukhuset medförde — efter frånräknande av kostnaderna för penicillin _ en besparing för sjukhuset av i runt tal 570 000 kronor. Och dock hade man under den försiktiga utprövningen av penicillinets effekt på sjukdomen ifråga vid sagda tidpunkt ännu ej vågat pressa ner liggetiden längre än till i genomsnitt 3 veckor.

Med hänsyn till här nämnda förhållanden torde det inte finnas anledning att anmärka på den ökning av läkemedelskostnaderna, som beror på an- vändningen av de nya dyra preparaten. Detta sker dock. Det antydes näm- ligen eller sägs rent ut, att läkarna ofta använda dessa preparat i onödigt stor omfattning. Hur mycket av sanning det ligger häri, är icke gott att säga. Tämligen säkert är väl, att medlen ifråga tillgripas i många fall, där naturen själv skulle ha varit. i stånd att övervinna sjukdomen eller där denna skulle kunnat bekämpas med billigare medel. Men att i det givna fallet på för- hand med nödig grad av säkerhet avgöra, om sjukdomen är av sådan art, är i regel icke möjligt. Det är då naturligt att läkaren, som har ansvaret, före— drager de medel, som han vet vara mest effektiva, som snabbast förmå övervinna sjukdomen och som säkrast förhindra komplikationer. Härtill kommer följande. Särskilt vid sjukhus utan eget bakteriologiskt laborato— rium är det ofta omöjligt för läkaren att på förhand avgöra, vilket av här ifrågavarande medel som har effekt eller bästa effekt på sjukdomen i det föreliggande fallet; han är nödsakad att försöka det ena efter det andra eller flera på en gång. Vidare äro de olika medlens verkningsbredd (de sjukdomar som låta sig påverkas av dem) och därmed indikationerna för det ena eller andra av dem oftast ännu ej fullt Säkerställda, när de utsläp— pas i marknaden. Innan man när full klarhet härutinnan, behövs en om- fattande prövning på sjukhusen. Kanske finns det ett visst berättigande i påståendet, att det ligger något vilset och planlöst över denna prövning, att den bedrives i alltför stor omfattning och att den därför drager onödigt stora kostnader. Att söka råda bot härpå genom att med detaljerade regler hindra läkarnas handlingsfrihet vid denna prövning vore emellertid säker- ligen att hämma utvecklingen; läkarnas kunskaper i farmakologi och deras förståelse för läkemedelsterapiens ekonomiska sida är det enda. som kan motverka överdrifterna.

Om den andra av de båda tidigare nämnda, till grund för den allmänna ökningen av läkemedelskostnaderna liggande faktorerna, alltså den ökade användningen av dyrare läkemedels— eller, för att använda ett annat uttryck, beredningsformer kan sägas följande. Särskilt dyra läkemedelsformer äro injektabilier och ampuller och andra för insprutning avsedda beredningar. Dessa ha med åren fått en allt större användning. Med avseende på läke— medelsformerna äro dessutom två andra förändringar under senare tid värda ett omnämnande. Den ena är den ökade användningen av tablettformen på bekostnad dels av pillerformen, dels av flytande beredningar och pulver—» formen. Denna förändring har snarast bidragit att minska läkemedelskost—

.-"—___nn-n—r 4.1 _. 'VJM'I

naderna. Den andra förändringen är, att av de magistrellt föreskrivna (av läkarna själva komponerade) läkemedlen de enkla och billigare beredning— arna av någon dekokt eller infusion med ett salt, någon alkaloid e. dyl. i rätt stor omfattning utträngts av delvis mycket dyrbara beredningar, i vilka dekokterna och infusionerna ersatts med en eller flera fabriks- eller apo— teksberedda kompositioner, ofta innehållande många olika ämnen. Jämte vilaminpreparaten är det framförallt sådana magistrellt förskrivna bered— ningar, som komma till användning vid vad man brukar kalla »therapia ut aliquid», alltså en behandling, som tillgripes endast för att något skall göras och som ofta är nödvändig på grund av den inrotade. till vidskepelse gränsande allmänna uppfattningen om läkemedlens nödvändighet för bo— tande av sjukdom av vad slag den vara månde.

Om bruket av här nämnda dyrbara magistrellt föreskrivna läkemedel kan man nog kort och gott säga, att det är onödigt. Så är däremot ej fallet med den ökade användningen av injektionslösningar. En hel del av särskilt de nya läkemedlen måste tillföras medelst injektion för att i verksam form eller mängd kunna nå organismen eller för att kunna utöva tillräckligt kraftig eller snabb effekt. Men tydligen är man inte på alla håll övertygad om att denna förklaring till det omfattande bruket av injektioner är till— räcklig. Det ständiga talet om »sprutdoktorer», om att »läkarna synas ha glömt att människorna ha en mun» (underförstått: genom vilken även läkemedel kunna tillföras) visar, att det är en rätt allmän uppfattning, att insprutningen av läkemedel ofta tillgripes i onödan. För sin det anser även sjukhusutredningen, att det finns fog för denna uppfattning, och håller för sannolikt, att missförhållandet är tillfinnandes ej blott inom den privat bedrivna läkarverksamheten utan också inom sjukhusen. Också ifråga om detta missförhållande är det omöjligt att åstadkomma en ändring till det bättre genom bindande regler. Sådana skulle aldrig kunna göra rätt åt verk- lighetens mångskiftande krav. En rättelse kan även här ernås endast med läkarnas hjälp och det är av vikt att utbildningen i läkemedelsterapi vid undervisningssjukhusen ordnas på sådant sätt, att läkarna bliva i stånd att lämna en sådan hjälp.

Under alla omständigheter är det klart, att läkarna i olika grad låta hän- syn till kostnaderna bli bestämmande vid ordinationen av läkemedel och att häri kan ligga en orsak till att läkemedelskostnaderna per vårddag förete så stora olikheter vid olika lasarett. Till dessa olikheter finns det emellertid många andra orsaker, tillsammans bildande ett komplex, som ej är lätt att analysera. Även om statistiken (se tabellen sid. 188) ej lämnar något bevis därför, har man anledning förmoda, att lasarettens storlek kan påverka läkemedelskostnaderna per vårddag. De stora lasaretten ha nämligen ofta i större utsträckning än de mindre att taga hand om svårt sjuka, som kräva intensiv och kanske också långvarigare behandling med stora doser av ej sällan dyrbar medicin. Det större antalet kliniker vid de större lasaretten

kan också antagas medverka till kostnadsökningen dels genom att försvåra en standardisering och en rationell samordning av inköp och distribution av läkemedel, dels genom att många fall måste remitteras till dessa kliniker för behandling, som endast de där anställda specialisterna äro i stånd att ge och som ej sällan kräver mera ovanliga och ibland mycket dyra läkemedel. Den mera omfattande operativa verksamheten vid de stora lasaretten och den därmed sammanhängande större förbrukningen av infusionsvätskor, narcotica, smärtstillande och hjärta och kärl stimulerande medel m. m. är säkerligen också av betydelse i detta sammanhang. I allmänhet är väl även diagnostiken mera omfattande och ingående vid stora än små lasarett, men detta torde icke utöva något större inflytande på läkemedelskontot. enär kostnaderna för kemikalier m. m. för verksamheten vid laboratorier, rönt- genavdelningar etc. i regel ej eller till endast ringa del påföras detta konto. Mera betydelsefull är den omständigheten, att den öppna vården ofta torde ha förhållandevis större omfattning vid de stora än de små lasaretten. I den öppna vården användas rätt stora mängder läkemedel och kostnaderna för dessa påföras i allmänhet läkemedelskostnaderna för den slutna vården och ingå i vårddagkostnaden. Att läkemedelskostnaderna vid undervisningsla- saretten äro särskilt höga torde bero dels på här nämnda, med storleks— ordningen sammanhängande orsaker, dels därpå att den kliniska prövningen av nya läkemedel särskilt åvilar dessa lasarett. Å andra sidan bör man ha rätt att förutsätta, att de av dessa orsaker betingade merkostnader-na i någon mån kompenseras, om förskrivningen och användningen av läkeme— del Vid dessa lasarett bedrives på sådant sätt, att de blivande läkarna därav lära att vid sina läkemedelsordinationer beakta även kostnaderna samt hur de skola kunna minska dessa utan att eftersätta de medicinska kraven.

I diskussionen om orsakerna till skiljaktigheterna i de olika lasarettens läkemedelskostnader har särskilt stor uppmärksamhet ägnats åt frågan om läkemedelsförsörjningens organisation, alltså frågan: vilket ställer sig för— inånligast för sjukhusen, eentralförråd med sköterska som föreståndare (under läkares ledning och i samarbete med apotekaren—leverantören) eller sjukhusapotek med apotekare som föreståndare? Den i nu gällande författning om sjukhusens försörjning med läkemedel (KK den 8 april 1938) ingående bestämmelsen om inrättandet av sjukhusapotek vid större sjukvårdsinrättningar ansågs motiverad framförallt av att man därigenom skulle vinna större trygghet mot misstag, ett motiv, har det sagts, som knappast hade något stöd i erfarenheten utan grundades på teoretiska re- sonemang, vars riktighet ifrågasatts. Men som skäl för bestämmelsen ifråga anfördes också _ då liksom det skett när spörsmålet i det följande disku— terats _ att en sjukhusapotekare vid många tillfällen skulle kunna lämna sjukhusläkarna upplysningar av värde vid deras utövande av läkemedels— terapien. Framförallt skulle en apotekare med sin större kännedom om prissättningsgrunderna och om de ofta stora prisskillnaderna mellan syno—

nyma eller likvärdiga preparat vara bäst istånd att på förmånligaste sätt ordna inköpen av läkemedel och därigenom minska sjukhusets kostnader för dem.

Den officiella statistiken ger emellertid ej belägg för att lasarett med särskild sjukhusapotekare ha lägre läkemedelskostnader än andra, i övrigt med dem jämförliga lasarett, snarast tvärtom. På en till de tretton lasa- retten med sjukhusapotek ställd rundfråga angående läkemedelskostnader— na under sista halvåret före och första halvåret efter inrättandet av sjuk— husapotek kunde sex av lasaretten lämna svar. Av dessa framgick, att inrät- tandet av sjukhusapotek vid inget av dessa lasarett medfört en minskning men väl vid tre av dem en icke obetydlig ökning av läkemedelskostnaderna.

Att sjukhusapotekarens säkerligen mycket värdefulla insats ej haft den väntade besparingseffekten på läkemedelskontot torde framförallt bero där- på, att vid ett sjukhusapoteks inrättande ledningen av läkemedelsförsörj— ningen i sak övergår från läkare till apotekare. Vid lasarett med läkeme- delsförråd har en sjukhusläkare, vid delade lasarett i regel internisten, överinseendet över läkemedelsförsörjningen. Redan vid medelstora lasarett är detta en tung uppgift, om den skötes riktigt, och allteftersom strömmen av läkemedel ökat har den blivit tyngre och tyngre. Samtidigt har bl. a. förkortningen av liggetiden och den därmed korresponderande ökningen av antalet intagna gjort arbetet inom sjukvården mer och mer betungande. Det är då lätt att förstå, att sagda läkare känner det som en befrielse att åt en sjukhusapotekare kunna överlåta denna, tid och arbete krävande och med stort ansvar förbundna uppgift.

Säkert är det riktigt, att en sjukhusapotekare har större förutsättningar än en läkare att på ett ekonomiskt fördelaktigt sätt ordna inköpen av de vid sjukhuset förskrivna läkemedlen. Med utgångspunkt från sin kännedom om läkemedlen, deras priser och grunderna för prissättningen kan han i talrika fall sammanföra ett flertal rekvirerade läkemedel till större enheter, därvid utvälja de billigaste synonymerna eller det billigaste bland likartade prepa- rat, inköpa de med hänsyn till hållbarhet, priser och rabatter förmånligaste mängderna 0. s. v. Även om det statistiskt ej låter sig bevisas, kan det enligt sjukhusutredningens mening ej råda något tvivel om, att en sjukhusapote— kare genom sin förmåga att rationalisera inköpen av läkemedel kan bidraga till att väsentligt minska sjukhusets kostnader för dessa. Men detta gäller huvudsakligen inköpen. På själva läkemedelst'örskrivningen vid sjukhuset kan han icke eller endast i ringa mån öva något inflytande. En läkare har kännedom om indikationerna och om vad de kräva av läkemedel och läke- medelsformer. Med utgångspunkt härifrån och från vad han vet om arten av det klientel, som vårdas på de olika avdelningarna, är han i stånd att bedöma i vad mån prövningen av nya och dyrbara läkemedel är berättigad och sker med måtta, likaså att bedöma det berättigade i användningen av de dyrare läkemedelsformerna eller i att vissa kliniker eller avdelningar -—

t. ex. efter besök av en propagandist från en läkemedelsfabrik eller efter anställning av en ny underläkare —— plötsligt börja rekvirera nya och dyrare läkemedel utan säkerställt företräde framför de billigare, tidigare använda. På grund av dessa sina kunskaper om indikationer och medlen att till- godose dem liksom också genom sin större auktoritet har en läkare vida större förutsättningar än en apotekare att kunna påverka läkemedelsför- skrivningen, t. ex. bringa reda i förskrivningen av synonymer resp. likartade och likvärdiga preparat. Befogenheter att så ordna hör han —— i den mån det ej gäller honom direkt underställa underläkare — kunna erhålla genom frivillig överenskommelse med de olika klinikcheferna. Och målet kan man ernå genom åtgärder av olika slag. Sålunda finns det vid de flesta större sjukhus sammanslutningar av läkarna (sjukhusläkarföreningar, demonstra— tionsföreningar, o. s. v.) för utbyte av erfarenheter och diskussion av olika ämnen, och inför dessa sammanslutningar kan han i korta anföranden ge anvisningar och råd beträffande läkemedelsförskrivningen och förklara mo— tiven för dem. För alla de vanligast förekommande indikationerna kan han uppgöra och tillställa de olika avdelningarna listor över tillgängliga synonymer och likvärdiga preparat och därvid markera det eller dem av dessa, som han anser läkarna böra använda sig av; det innebär i stort sett, att han uppgör ett förenklat och för avdelningen lämpat koncentrat av den publikation, som under namn av Läkemedelssynonymer (L. S.) utges av Statens farmacevtiska laboratorium. Stora besparingar har erfarenheten visat kunna ernås genom att den som har sig ledningen av läkemedelsför- sörjningen anförtrodd tid efter annan utarbetar och i de olika avdelningar— nas apoteksförråd låter anslå listor över de läkemedelsgrupper, som ha störst förbrukning (hostmedel, lösande resp. lindrande, laxeringsmedel, lugnande medel, sömnmedel o. s. v.) och under dessa grupper som huvud- rubriker angiver ifrågakommande läkemedel i ordning efter kostnaden per dos; för läkare i underordnad ställning eller sjuksköterskor, som i stor utsträckning dirigera den mycket omfattande, mera rutinmässiga läkeme— (lelsförbrukningen å en avdelning, ge sådana listor god ledning och direktiv för tillgodoseende av ekonomiens krav. Ur besparingssynpunkt är det av icke mindre betydelse, att användningen av extemporeberedningar (läke— medel beredda för tillfället och komponerade för viss eller vissa patienter) tillses och dirigeras av sakkunnig läkare. Utan att avkall göres på de me— dicinska kraven kunna dessa beredningar i viss omfattning ersättas av billi— gare lagringsbara apoteksberedningar eller i industrimässig skala framställ- da preparat. En sakkunnig läkare torde därutöver vara i stånd att åstad- komma en rätt långt gående standardisering av sagda beredningar under fullt tillgodoseende av kraven på individualisering av läkemedelsterapien och det av psykologiska skäl föreliggande behovet att variera läkemedel. För att ledaren ifråga skall kunna följa läkemedelsförsörjningen och genom hänvändelse till vederbörande läkare kunna åstadkomma rättelse,

m

när han upptäcker något felaktigt eller olämpligt i läkemedelsförskrivning» en, är det, när det gäller sjukhus med flera kliniker, till stor gagn, om särskilt läkemedelskonto föres för varje klinik. Denna ordning skulle också ge möjlighet till jämförelser med läkemedelskostnaderna vid motsvarande kliniker inom andra sjukhus. Vid sjukhus med sjukhusapotek hör man utan vidare ha rätt att begära att apotekaren därstädes för sådana konton och fördelar månadsräkningen till sjukhuset på olika kliniker eller andra enheter. För sjukhus med centralförråd kommer en sådan kontoföring att medföra ett visst merarbete å dessa, men vinsten därav torde vida överstiga kostnaderna för detsamma, om ledningen av läkemedelsförsörjningen och granskningen av läkemedelsräkningarna vid sjukhuset på här ovan angivet sätt lagts i särskild sakkunnig läkares händer.

För att få läkemedelsförsörjningen vid sjukhusen ordnad på för dem fördelaktigaste sätt fordras enligt sjukhusutredningens mening kontinuerlig medverkan av skolad apotekare. Denna behöver därför icke vara sjukhus- apotekare. Ledningen av läkemedelsförsörjningen bör anförtros åt en läkare. Som hittills bör denne som regel vara en av sjukhusets egna läkare. För att denne skall kunna fylla uppgiften ifråga, behöver han sakkunskap och tid. På undervisningsanstalterna ankommer det att bibringa läkarna den nödiga sakkunskapen, m. a. o. att bedriva undervisningen i läkemedelsbehandling så, att läkarna få kunskap om och förståelse även för läkemedlens ekono- miska värde. I detta hänseende brister det åtskilligt i den nuvarande läkar- utbildningen. Det kan med fog ifrågasättas, om icke särskild utbildning på detta område liksom överhuvudtaget praktiskt och teoretiskt förvärvad kunskap om de andra problem av ekonomisk art, med vilka man har att brottas inom sjukvården och av vilka många äro oupplösligt förbundna med själva sjukvården, borde räknas som särskild merit vid tillsättande av lasarettsläkartjänster. -— På sjukhuset ankommer det att bereda den läkare, som får sig ledningen av läkemedelsförsörjningen anförtrodd nödig tid för fyllandet av uppgiften och att stimulera hans intresse därför. För den skull bör uppgiften icke läggas som en extrabörda på en av läkarna utan göras till en särskild syssla, ät vilken han har att ägna viss tid och för vilken han erhåller särskild ersättning. Man bör dock betänka, att den totala årliga omsättningen av läkemedel vid centrallasarett numera uppgår till omkring 350 000 kr. Det synes naturligt, att arbetet med ledningen av en rörelse av sådan omfattning särskilt honoreras. Sjukhusutredningen är av den uppfattningen, att den utgiften mångfaldigt kan komma att ersättas genom minskning av läkemedelskostnaderna.

Kap. 14. Ärenden och transporter

Till transporter räknas i denna framställning godsbefordran och patient- förflyttningar med rullande hjälpmedel, till ärenden hämtning och av— lämning av muntliga eller skriftliga meddelanden eller lättare artiklar.

Som i kap. 4 framhållits, kunna säväl transporterna som ärendena inde- las i två grupper: sådana som utföras av den vid de enskilda enheterna inom sjukhuset (vård-, mottagnings-, röntgen-, operationsavdelningarna etc.) anställda personalen och sådana som utföras av för uppgiften särskild avdelad personal under hela sjukhuset omfattande turer enligt fastställd turlista. Såsom där också betonats är det klart, att sistnämnda ordning endast kan tillämpas när det gäller regelbundet återkommande ärenden och transporter, under det att tillfälliga och oberäkneliga sådana måste utföras av personalen vid de olika avdelningarna.

Såsom i stort sett berättigad torde man kunna uppställa den regeln, att vid sjukhusen förekommande ärenden och transporter i största möjliga ut— sträckning böra ombesörjas av särskild för uppgiften avdelad personal under sjukhuset i dess helhet omfattande turer. Genom att handla så följer man principen: sjukvårdspersonalen bör i görligaste mån avlastas från ej direkt till vården hörande arbetsuppgifter. Visserligen bör man ej alltför ensidigt fasthålla vid denna princip och anse den överallt och under alla omständigheter efterföljansvärd. Hur planmässigt man än ordnar arbetet inom de sjukvården tjänande avdelningarna, kan det ej helt undvikas, att arbetet där lämnar personalen lediga stunder, som kunna användas för bl. a. ärenden och transporter. Men med tanke på den ständigt ökade intensiteten i sjukvårdsarbetet måste dock principen på det hela taget anses riktig. Att ålägga avdelningspersonalen ett större antal ärenden och transporter verkar störande på det egentliga avdelningsarbetet och försvårar ett rationellt ord- nande av detsamma. Efter vad erfarenheten lär leder det också ofta till ett vilset springande och innebär likaledes ofta eller kanske t. o. m. i regel tomgång i ena riktningen. Alla dessa olägenheter undvikas eller minskas, om ärendena och transporterna utföras av särskild personal under väl planerade turer. Tydligt är emellertid, att denna om man så får kalla den turmässiga ordning förutsätter ej blott att de transporter och ärenden, för vilka den gäller, äro regelbundet återkommande utan också av den omfattning, att de på lämpligt sätt sammanförda ge transportpersonalen jämn sysselsättning under den för transportarbetet anslagna tiden eller tillåta denna personals deltagande i annat arbete.

Vid strävandet-att rationellt ordna vid sjukhuset förekommande ärenden och transporter kunna arbetsstudier ge god ledning. För vårdavdelningarnas vidkommande ha sådana studier utförts av sjukhusutredningens arbetsstu— diedeiegation. Av resultaten, redovisade i utredningens arbetsstudiebetän- kande (SOU 1951:17), lämnas en sammanfattning i kap. 4 sid. 83 i här föreliggande betänkande. I viss utsträckning har utredningen också vid lasaretten i Kalmar och Norrköping gjort sjukhusanstalten som helhet be— rörande transporter och ärenden till föremål för studier, >>trafikstudier». Resultaten äro redovisade i ovannämnda arbetsstudiebetänkande. I den mån de ansetts vara av betydelse för frågor rörande lasarettens utformning, ha de också anförts i det åt detta ämne ägnade kap. 20 i detta betänkande. I sam— arbete med centrala sjukvårdsberedningens arbetsstudieavdelning har man även bl. a. vid karolinska sjukhuset och Jönköpings lasarett låtit utföra tra- fikstudier av liknande art. Sjukhusutredningen anser onödigt att här redo- göra för resultaten av dessa trafikstudier. På grund av de med sjukhusets storlek, utformning o. s. v. mycket växlande betingelserna torde sjukhus— myndigheterna nämligen vid ordnandet av transporterna och ärendena vid ett sjukhus tillsvidare göra klokt i att mera låta sig ledas av på ort och ställe än vid andra sjukhus utförda studier.

Beträffande ärenden och transporter utanför sjukhuset anser sig sjuk— husutredningen kunna fatta sig kort. Det faller av sig själv, att sjukhuset ej onödigt bör låta belasta sig med sådana. Transporter till sjukhuset av t. ex. bränsle och livsmedel torde väl överallt verkställas av leverantörerna. Likaledes torde sopor (om de ej brännas inom sjukhuset) och matavfall genom renhållningsverket resp. vederbörande köpares försorg kunna av- hämtas från centrala ställen inom sjukhuset. När det gäller andra av och till förekommande transporter utanför sjukhuset, t. ex. hämtning av med järnväg inkommande gods, bör noga övervägas, om det för sjukhuset lönar sig att för detta ändamål hålla egna lastbilar och anlita egen personal istället för att på entreprenad överlämna detta arbete åt t. ex. något åkeri. Med postverket torde, där postanstalt inom sjukhuset ej finnes, i allmänhet överenskommelse kunna träffas om att posten genom verkets försorg inläm— nas till en inom sjukhuset belägen postcentral och avhämtas från centrala ställen därstädes. Den vid postcentralen tjänstgörande personalen ordnar och fördelar posten och kan även anlitas för inlösen av värde- och paket— försändelser från poststationen. På samma sätt bör vid sjukhus, där ej särskilt sjukhusapotek är inrättat, det apotek som har läkemedelsleveran- serna om hand svara för transporten av rekvirerade varor till sjukhusets centrala läkemedelsförråd liksom också för avhämtning därifrån av torn- glas etc.

I det följande kommer sjukhusutredningen uteslutande att uppehålla sig vid frågor rörande inom sjukhuset förekommande ärenden och trans- porter, organisationen av dem och de vid dem använda transportmedlen.

Ärenden

Som nämnts bestå ärendena tlll stor del i hämtning eller avlämning av meddelanden av skilda slag, rapporter, rekvisitioner, utlåtanden o. s. v. En del av dessa ärenden äro tillfälliga och oberäkneliga och måste överlåtas på avdelningspersonalen, men många skola eller kunna utföras regelbundet och på bestämda tider. Även vissa av detta senare slag av ärenden kunna ombesörjas av vid de olika avdelningarna tjänstgörande personer t. ex. i samband med deras besök i matsalar, men flertalet av dessa små men många och därför tidskrävande ärenden utföras ändamålsenligare av en eller ett par personer under till lämpliga tider av dagen förlagda turer genom sjuk- huset. Denna budtjänst bör med fördel kunna anförtros åt yngre personal, i många fall lämpligen anknuten till postcentralen vid sjukhuset, så att den i mån av behov kan medverka vid utdelningen av post inom detta.

Vid något lasarett har rörpostanläggning installerats för att avlasta ären- den av här ifrågavarande slag från personalen. I sina nuvarande former synas rörpostanläggningarna ej ställa sig särskilt förmånliga för sjukhuset. Utbyggnaden av en sådan anläggning är dyr. Av ekonomiska skäl måste man begränsa antalet stationer i densamma med påföljd, att såväl avsänk— daren som mottagaren i många fall har att förflytta sig en kortare eller längre sträcka vid varje sändning. Inläggandet av meddelande i rörpost- hylsan, avsändandet av hylsan, uttagandet av meddelandet å mottagnings— stationen samt återsändandet av hylsan kräver också sin tid. Det kan nog med skäl ifrågasättas, om rörpostsystemet medför en mot anläggnings- och driftkostnaden svarande besparing av arbetstid.

Andra kommunikationsmedel, exempelvis enligt teleprintersystem eller liknande, ha ännu ej fått sådan utformning, att de lämpa sig för sjukhus men torde dock i framtiden förväntas kunna komma till användning.

Transporter

Transport av patienter till och från operationsavdelningen bör i regel utföras av vårdavdelningens egen personal. Vid centraliserad operations- verksamhet bör man överväga lämpligheten av att dessa transporter ombe- sörjas av personal knuten till nämnda avdelning, enär denna personal där torde kunna beredas jämn sysselsättning t. ex. med steriliseringsarbete e. d.

Transport av patient till och från centralbad bör i huvudsak ombesörjas av till badet knuten personal. Dock torde därvid i många fall ett visst sam— arbete med vårdavdelningar-nas personal vara lämpligt.

Transporter av patienter till och från röntgenavdelningen böra utföras av från denna avdelning dirigerad personal. Även här kan ett visst sam- arbete med vårdavdelningspersonalen ofta komma i fråga.

Enligt sjukhusutredningens arbetsstudier använder en vårdavdelning i genomsnitt 370 minuter per vecka för transport av patienter utanför av-

..Ä—g .—_ -.—__x. ...

delningen. Om vårdavdelningarna som här förordats avlastas från patient- transporterna till och från operations-, bad— och röntgenavdelningarna, minskas tiden för patienttransporter till i genomsnitt 125 minuter per av— delning och vecka.

Ej ens vid de största sjukhus torde det vara lämpligt med en särskild transportavdelning med en uteslutande för patienttransporter avdelad per- sonal (SOU 1951:17, sid. 132). Uppdrages sagda uppgifter åt särskild per— sonal, bör denna anknytas till kliniker, bad-, operations-, röntgenavdelningar o. s. v., som bjuda möjligheter att effektivt utnyttja densamma under tider. då inga transporter förekomma.

Insamling och transport av sopor. Vid sjukhus, där sopnedkast saknas, bör hämtningen av sopor ske dagligen enligt utbytesmetoden: ett tomt och rengjort kärl lämnas samtidigt som det fyllda hämtas. Sophämtningen utföres under sjukhuset i dess helhet omfattande turer, varvid kärlen trans— porteras på flakvagn. För en vårdavdelning med omkring 30 vårdplatser behövas sopkärl rymmande 60—70 liter. De böra vara av den vanliga, något koniska formen och lämpligen tillverkade av galvaniserad plåt. I höghus bör finnas sopnedkast, så anordnade, att större uppsamlingsvagnar kunna placeras direkt under dem. Dessa vagnar böra vara försedda med kopp— lingsanordning för truck. — Soporna böra brännas, enklast i en inom sj ukhusanläggningen befintlig förbränningsugn.

Insamligen av matavfall från vårdavdelningarna kan ske på liknande sätt som sophämtningen. Lämpligare är dock att det sändes till eentralköket med matvagnen i ett utanpå denna befintligt kärl.

Transporter till och från tvätteri (jfr kap. 4, sid. 86). Sjukhusen, åt- minstone de under senare tid byggda, äro i allmänhet utrustade med sär- skilda tvättnedkast, i vilka smutstvätten nedkastas utan att först behöva packas i säckar. För undvikande av förorening av nedkasttrumman böra starkt nedsmutsade persedlar eller delar av dem vikas och inviras i renare. Bäst är att nedkasten äro så anordnade, att de utmynna i så stora rum, att särskilda med häckar försedda vagnar kunna föras in under trummorna. Om, som sjukhusutredningen i sitt betänkande V (SOU 1950:23) förordat, räkning av smutstvätten avskaffas, onödiggöres härigenom en hel del mani- pulationer med densamma. Den kan också sedan den forslats till tvätterieb sorteras direkt från vagnen, om häckens långsidor göras fällbara. Vid sjuk— hus, som ej äro utrustade med tvättnedkast, samlas smutstvätten i säckar, som avhämtas av transportpersonal. -— Transporten av rentvätt bör lika— ledes i regel verkställas av transportpersonal. Om lådor eller korgar an— vändas vid dessa transporter, böra de ej vara större än att de kunna bäras av en man. Lämpliga mått på sådana lådor äro 55 X 50 X 45 cm. Enklare är att packa den rena tvätten i säckar eller i med sadelgjord sammanhållna buntar, varigenom återtransporten av de skrymmande lådorna och kor— garna undvikes.

Transporten av syrgas kräver mycken och ofta även dyrbar tid eftersom- sådana transporter ofta måste ske nattetid mot övertidsersättning. Dessa transporter kunna slopas genom inrättandet av en syrgascentral, till vilken tuberna föras genom leverantörens försorg och från vilken gasen ledes till skilda ställen inom sjukhuset. Med en sådan central följer även andra för- delar. Sålunda ernås en ej obetydlig kostnadsbesparing genom möjligheten att använda större tuber. Vidare slipper man ha de tunga tuberna på vård— avdelningarna, där även den kortaste förflyttning av dem ofta fordrar med- verkan av manlig personal. Vidare förenklas redovisningen av tuberna, och dessutom är det ur brandskyddssynpunkt lämpligt att ha tuberna samlade på en säker plats istället för spridda över hela sjukhuset.

Beträffande transporterna till och från sjukhusapotek eller läkemedels— förråd se kap. 4, sid. 85 i detta betänkande.

Mallransporter. För att maten icke skall mista för mycket av sin värme och smak bör den färdigställas så nära tidpunkten för distribueringen som möjligt. Genom lämpliga anordningar för varmhållning (se kap. 18, sid. 236) kan dock sörjas för att maten bibehåller erforderlig värme under intervallet mellan färdigställandet och utkörseln. Mest av sin värme under dess väg från tillagningsstället till patienten förlorar maten under utportio- neringen och serveringen inom vårdavdelningarna. Förhållandevis ringa är däremot värmeförlusten under transporten från centralköket till vårdav- delningarna, om matkantinerna som numera på de flesta håll torde vara fal- let transporteras i med väl isolerande väggar försedda matvagnar, även om dessa ej äro uppvärmda. Annorlunda ställer sig självfallet förhållandet om kantinerna transporteras någon längre sträcka, särskilt utomhus, på öppet flak, då värmeförlusten lätt blir så stor, att den nödvändiggör ett rätt om— ständigt arbete med matens återuppvärmning å vårdavdelningarna.

Lämpligt är, att — som det kunnat ordnas vid ej så få sjukhus _— trans— port av vagnarna från och till centralköket utföres av vårdpersonalen, om detta kan ske i samband med personalens besök i t. ex. matsalarna. I annat fall torde det, som vid flertalet sjukhus sker, vara lämpligast att låta sjuk- husets transportpersonal ha hand om dessa transporter.

Transporter (och ärenden) till och från steriliseringscentralen kunna i allmänhet med fördel sammanföras i turer och sålunda utföras av trans— portpersonal.

Beträffande tansporter till och från laboratorium se kap. 4, sid 84, till och från patientklädförråd kap. 4, sid. 86, till och från centralförråd kap. 4, sid. 86.

Transportmedel

För tyngre transporter inom sjukhuset användas platåvagnar av olika slag. Vanligtvis skjutas dessa för hand, men i de fall transportvägarna äro långa eller antalet transporter stort, kan det vara ändamålsenligt att draga vagnar-

na med truckar. Flakvagnar, som användas för dessa transporter, böra vara försedda med två fasta och två svängbara hjul med en diameter på ca 200 mm. Flaken utföras lämpligen av trä, varigenom oljud lättare kan undvikas. Det kan dock i vissa fall vara lämpligt att bekläda flaken med plåt. Enligt arbetsstudieavdelningens erfarenhet är 80 X 160 cm en lämplig storlek. Andra mått kunna givetvis väljas, men de böra falla inom ramen för en normal sängbredd, enär transportvägarna ofta dimensioneras med hänsyn till sängtransporter. För vagnar, som huvudsakligen äro avsedda att skjutas eller dragas för hand, äro massiva gummihjul att rekommen— dera, medan vagnar som skola dragas med truckar lämpligen böra vara försedda med luftgummihjul. Hjulbas och kopplingsanordning skola vara så avvägda i förhållande till varandra, att om flera vagnar kopplas efter en truck dessa vid körning i en kurva följa efter varandra i samma spår.

De vid transporter inom ett sjukhus använda motortruckarna äro av två olika slag, lasttruckar och dragtruckar. Lasttruckarna äro utformade med ett väl tilltaget lastflak samt äro i allmänhet byggda för manövrering i ståen- de ställning. Till denna truck kan även kopplas släpvagnar. Dragtrucken är —— som av namnet framgår — endast avsedd för dragning av släpvagnar, då inget lastutrymme finnes å själva trucken. Dessutom tillåter den kör- ning i sittande ställning, vilket kan vara en fördel i kulvertar och andra låga passager. Genom sin korta hjulbas ha dessa truckar dessutom mycket goda vändningsegenskaper. Som regel böra truckar, som användas för inom- hustransporter, vara utförda som dragtruckar. Det är nämligen fördelaik- tigt att ha gods, som skall transporteras i såväl horisontell som vertikal led, lastat på vagnar, som kunna köras in i hissar av vid sjukhus vanlig typ och efter hisstransporten för hand kunna föras till avlämningsställena. Som regel torde det ställa sig alltför dyrbart att dimensionera hissarna så, att de tåla belastningen av lasttruckar. En omlastning av gods från lasttruck till hiss och sedan bärning från hiss till avlämningsställe göra transpor- terna onödigt tids- och arbetskrävande. Dragtruckarna förses lämpligen med en mindre hylla, på vilken små kollin kunna placeras, när en hel släpvagn icke är behövlig. Inom sjukvårdsavdelningar och ekonomiavdel— ningar är det lämpligt att använda olika sorters vagnar för att underlätta arbetet. Att för varje sådan vagn lämna detaljerade anvisningar om kon- struktion och format skulle föra för långt och är dessutom onödigt, enär närmare upplysningar om vad som står till buds av dylika transportmedel och om dessas beskaffenhet kunna inhämtas genom centrala sjukvårds- beredningen. Några generella anvisningar hur vagnarna böra konstrueras torde dock vara på sin plats.

H julens konstruktion är av stor betydelse för vagnens livslängd och lätt— hanterlighet. Man bör därför välja hjul av god kvalitet. I regel böra vagnar— na, om de användas mycket, ha hjul med kullager. Hjulens diameter bör på rondbord, serveringsvagnar och liknande vara 120 a 150 mm. För dylika

vagnar förutsättes givetvis gummilöpbanor, som inte färga av sig och dess- utom äro utbytbara. Sådana hjul finnas i standardutförande.

Vagnarnas stativ böra vara av kraftig konstruktion. Ytbehandlingen bör anpassas efter vagnarnas användning och ej göras dyrbarare än nödigt är. Skivorna böra utföras av material, som motstår angrepp av fukt. Rostfri plåt är dyrbar och kan icke sällan ersättas med prisbilligare material. Som regel böra vagnar av här ifrågavarande slag vara försedda med avbärar- hjul eller stötfångare av gummi.

Beträffande de transportmedel, som användas vid förflyttning av patien- ter inom sjukhusen, vill utredningen framhålla följande.

Transporter av sängliggande patienter utföras i allt större utsträckning i de med hjul försedda sängarna i stället för med den tidigare mycket vanliga sängvagnen. Hjulen böra vara svängbara, men för att underlätta styrningen hör ett av dem vara försett med riktningsspärr, vidare böra de vara uppfällbara, så att sängen kan vila på ben, eller också väl låsbara, så att de ej inge patienten en känsla av osäkerhet. För transporterna erfordras i regel även en eller flera bårvagnar, på vilkas hjuluppsättning ställas 'i stort sätt samma fordringar som på sängarnas.

De för transport av patienter i sittande ställning använda rullstolarna skola vara försedda med spärranordningar, så att de stå stadigt, då patien- terna stiga i eller ur dem, vidare med löpskena eller annan anordning, så att patienten själv kan förflytta sig med hjälp av stolen.

Inom en vårdavdelning har man i övrigt användning för bl. a. följande transportmedel: w.c.-stol, rondbord, rullbord, serveringsvagn, bäddvagn, sköljrumsvagn.

Hur en del av ovannämnda transportvagnar lämpligen böra användas framgår av kapitel 4 i här föreliggande betänkande. Beträffande bädd- och sköljrumsvagnen se kapitel 9 i utredningens arbetsstudiebetänkande (SOU 1951:l7). Upplysningar beträffande olika typer, konstruktion och format kunna som nämnts inhämtas genom centrala sjukvårdsberedningen eller er- hållas från fabrikanterna.

I ett centralkök för transport av mjölkflaskor, lådor, säckar etc. använda platåvagnar böra ha flaket så lågt placerat som möjligt. Vidare bör man ha ett antal s. k. bordvagnar (rostfria skivor, galvaniserat stativ) för diverse transporter. Dylika vagnar kunna även användas som arbetsbord i de fall köket inte är så stort, att det kan vara berättigat med större transportabla bord med låsbara hjul för detta ändamål. För transport och förvaring av rensad fisk, skalad potatis m. m. använda bassängvagnar böra vara försedda med bottenventil. Särskilda råd och anvisningar be- träffande övriga i centralkök använda transportmedel, kryddvagnar, hyll- vagnar för rena kantiner, vagnar för långpannor o. s. v., anser sjukhusut- redningen vara överflödiga, enär dessa transportmedel äro väl kända i mark— naden.

. ___—__" -.

Kap. 15. Inköp

Tillgodoseendet av de icke-statliga sjukvårdsinrättningarnas behov av oli— ka förnödenheter sker ej efter något enhetligt system. Det enda stadgan- de, som varit —— och fortfarande är _ vägledande för vederbörande huvudmän, återfinnes i sjukhusstadgans 17 &, 2:dra stycket, där det fram- hålles, att gällande bestämmelser om upphandling och arbeten för statens behov skola iakttagas, i den mån det lämpligen kan ske. Rörande förfaran— det vid upphandling och arbeten för statens behov stadgas i kungl. förord- ning av den 6 juni 1952. Häri lämnas bl. a. föreskrifter om hur det tekniska förfarandet vid anbudsgivning skall äga rum. En central plats härvid intar avgivandet av varuprover. I detta hänseende kan nämnas, att medicinal- styrelsen har fastställt vissa kvalitetsfordringar på viktigare proviantartik- lar rn. m. (medicinalstyrelsens kungörelse den 26 juli 1940 med senare gjorda ändringar).

Sådan bestämmelsen i sjukhusstadgan är formulerad innebär den ej nä- gon inskränkning i respektive sjukvårdsförvaltningars möjligheter att med hänsyn till lokala förhållanden välja den form för upphandling, som före- faller mest ändamålsenlig. I allmänhet torde någon form av anbudsförfa- rande äga rum vid sjukvårdsinrättningarnas upphandling, dock, där fråga är om inköp av relativt små kvantiteter förbrukningsartiklar, också inköp under hand.

Utredningen övergår i den fortsatta framställningen till en redogörelse för de olika formerna för upphandling, dessas praktiska utförande samt de för- och nackdelar, de kunna vara förenade med.

Ekonomiskt sett minst omfattande äro de s. k. underhandsinköpen. De avse ofta viss materiel för reparationer såsom virke, spik, skruv, målarfärg m.m. samt av naturliga skäl flertalet färskvaror inom grup- pen livsmedel. Dessutom kunna givetvis andra varor, vilka genom an- nat upphandlingsförfarande blivit för knappt tillmätta, kompletteras genom underhandsinköp. Denna upphandlingsform mäste sålunda all- tid i viss utsträckning komma till användning, varvid ansvaret överlämnas åt vederbörande anstalts sysslomän eller annan för upphandling avdelad tjänsteman. Denne överlåter sedan i sin tur med hänsyn till vederbörande befattningshavares kvalifikationer verkställandet av inköpen åt husmo- der, operationssköterska, köks-, tvätt— eller annan chef, inom vars område förnödenheterna närmast avses komma till användning.

Den övervägande delen av inköpen sker genom anbud, antingen genom den lokala direktionen eller sjukvårdsberedningen. Sker detta anbudsinköp genom den lokala direktionen blir denna ansvarig för pris och kvalitet.

Upphandlingen förberedes av sysslomannen i samarbete med de olika eko- nomicheferna (husmor, köksföreståndarinna in. fl.), varefter kontroll av inkomna varuprover samt antagandet av leverantörer ombesörjes av direk- tionen eller eventuellt av en delegation ur densamma. Fördelen med en dy- lik upphandling är, att den för ekonomien ansvarige även handhar inköpen, vilka då kunna förmodas bli utförda på mest ekonomiska sätt. Av helt na— turliga skäl finnas dock risker för motsatsen. Det är många gånger att be— gära för mycket, om man vid en sådan ordning av de för upphandlingen ansvariga fordrar såväl ingående varukännedom som kunskaper om den ekonomiska situationen, marknader m.m. Resultatet blir kanske, att man begränsar sig till den närmaste ortens producenter, att man läser fast sig vid en leverantör, som tillhandahåller varor, vilka, fastän fullgoda, i pris- hänseende ligga över de på andra håll producerade, likvärdiga varorna. En anledning till denna lokala begränsning har man även velat se i sjukhusens intressen att gynna ortens affärsmän, vilka äro skattskyldiga inom resp. sjukvårdsområden.

Sjukhusstadgan synes förutsätta, att vederbörande sjukhusdirektion i allmänhet skulle föranstalta om upphandling inklusive anbudsförfarande. Sä sker också —— som ovan nämnts —— i stor utsträckning, men det föreligger en alltmer påtaglig tendens att överflytta väsentliga delar av denna proce- dur till centrala instanser. Inom vissa landsting har upphandlingen så- lunda i större eller mindre utsträckning övertagits av sjukvårdsberedning- arna, Vilka infordra anbud och efter kontroll antaga leverantörer. Ett dylikt förfarande kan emellertid ej helt rekommenderas, då man här går miste om det lokala ansvaret och intresset utan att helt Vinna fördelen av centra- liserad upphandling, sådan den t. ex. bedrives av Landstingens inköpscen- tral, med dess möjligheter att nå större marknader, dess kunskaper om de rådande ekonomiska förhållandena samt dess mera omfattande varu- och branschkännedom.

Landstingens inköpscentral (LIC) började sin verksamhet med nuva- rande organisation är 1946 (dock har sedan 1938 en liknande verksamhet bedrivits genom Svenska landstingsförbundets upphandlingskommitté). Om- sättningens storlek under den tid upphandlingen sköttes av landstingsför— bun—det är föga känd, då leverantörerna i allmänhet ombesörjde fakturering och sjukhusens likvider gingo direkt till leverantörerna, vilket ej gjorde det möjligt att föra central statistik. Även under LIC:s första år (1946) voro en det större avtal av sådan art, att likviderna icke redovisades i föreningens räkenskaper. Omfattningen av dylika avtal har emellertid alltmera minskat; sådana förekomma numera endast i undantagsfall. I nedanstående tablå redovisas den totala omsättningen åren 1946—1953.

År 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 Milj. kr. 6,2 7,8 11,8 15,7 15,0 25,3 25,3 31,8

Otvvielaktigt har LIC gjort en stor insats till sjukhusens fromma och ovan anförda siffror visa, att den mötes med ständigt växande förtroende inom sjukhusvärlden.

En förutsättning för en centraliserad upphandling, sådan den bedrives av bl. a. LIC, är, att det finns möjlighet att på ett enkelt och entydigt sätt klargöra för köparen varuslagets utseende och kvalitet. Dessa krav tillfreds- ställes bäst ifråga om standardiserade förnödenheter. Den bedrivna stan— dardiseringsverksamheten är sålunda av stor betydelse för centralupphand- lingens ändamålsenliga handhavande.

Vid upphandlingen tillämpar LIC där så lämpligen kan ske anbudsför- farandct. LIC har i allmänhet större möjligheter än de lokala direktionerna och även sjukvårdsberedningarna att nå producenter av olika förnödenhe— ter. Dessutom kan LIC ej blott anlita den inhemska marknaden utan även i vissa utsträckning världsmarknaden. I sistnämnda fall, då LIC själv om- besörjer importen, torde detta medföra en ej ringa kostnadsreducering bl. a. genom eliminerandet av ett flertal mellanhänder. Ytterligare ett argument, som talar för centralupphandlingar, särskilt i den form den bedrives av LIC, är den ökade möjligheten till sakkunnig kontroll av de insända varupro- verna. De tillsammans med offerterna insända s. k. utfallsproverna bli så- lunda föremål för ingående expertundersökningar, vilka utföras av husmöd— rar, vid skolkök, statens provningsanstalt, tekniska högskolan, statens in- stitut för folkhälsan, CSB m. fl. Då de upphandlade förnödenheterna i all- mänhet ej passera LIC utan från leverantören distribueras direkt till kon— sumenten, företager LIC även stickprovsundersökningar på de levererade va- rorna för att få visshet om att de överensstämma med tidigare insända ut— t'allsprover. Detta i förening med sysslomannens skyldighet att, enligt sjuk— husstadgans 34 å, 9:de stycket, »mottaga och kontrollera leveranser till la- sarettet, därvid sysslomannen har att, om han finner, att leverantör åsido- satt sina skyldigheter, ofördröjligen göra anmälan därom . . .», bör sålunda teoretiskt sett skapa förutsättningar för att de inköpta varorna äro full- goda. Dock kan vid all central upphandling viss risk föreligga, att sysslo- mannens känsla av ansvar för de inlevererade varornas fullgodhet avtruh- bas och detsamma gäller även övriga sjukhusets funktionärer, vilka tillsam- mans med sysslomannen ha att göra med mottagning och kontroll av varor.

LIC borde emellertid, enligt vad som ovan anförts, ha goda möjligheter att tillhandahålla varor till förmånliga priser och av hög kvalitet. Man hyser emellertid farhågor för att en organisation av sådan omfattning, som här är fråga om, lätt skulle komma att bli beroende av de större företagen, vilka äro de enda som äga erforderlig kapacitet för att producera och leverera större kvantiteter. Dessa företag kunna då genom sammanslutningar eller blotta medvetandet om att de äro så gott som ensamma om att kunna upp- fylla ställda fordringar få möjligheter att diktera priserna på marknaden. Även om man ej kunnat spåra några tendenser i sådan riktning bör man

dock ha uppmärksamheten riktad på att häri kan ligga en viss fara. Från LIC påpekar man å andra sidan de möjligheter man haft att bryta rådande kartellbildningar genom att gynna smärre företagare, vilka visat sig äga förutsättningar för att skapa god kvalitet till rimliga priser.

Betonas bör, att även om man mera konsekvent gått in för central upp- handling, kontakten ej helt bör släppas med den övriga marknaden, sär— skilt den lokala. Det får nämligen ingalunda anses uteslutet, att det på orten i fråga kan finnas producenter, som kunna tillhandahålla likvärdiga förnö— denheter till förmånligare priser än de LIC kunnat erbjuda, men vilka pro- ducenter ej kunnat accepteras av LIC på grund av otillräcklig kapacitet. En sådan producent har kanske goda möjligheter att tillfredsställa de på orten eller inom landstinget förefintliga behoven.

Förekomsten av en inköpscentral får vidare ej innebära något som helst köptvång för de enskilda sjukvårdsinrättningarna. De lokala direktionerna resp. sjukvårdsberedningarna skola sålunda ha full frihet att verkställa inköp, där de finna detta fördelaktigt och lämpligt. Inköpseentralen bör gentemot dem uppträda som säljare och som andra företag arbeta under fri konkurrens, en uppfattning som även LIC:s ledning givit uttryck för. Avgörande för upphandlingen bör endast vara kravet på god kvalitet till förmånligaste priser, och inköp bör verkställas där dessa fordringar bäst äro tillgodosedda.

Förutom upphandlingen har landstingets inköpscentral på senare tid ägnat en del av sin verksamhet åt uppgörandet av förslag till utrustnings— listor för olika sjukhusenheter för att underlätta anskaffandet vid nyutrust- ning eller komplettering. En sådan lista är ej att betrakta som en normal— lista utan såsom i ingressen till densamma angives >>som ett utkast, vilket allt efter behov bör bearbetas lokalt. Genom att utge densamma avser för- eningen att medverka vid nyuppsättning av sjukhusenheter, men inte att på något sätt taga ställning till frågan om utrustningens standard eller om- fattning.» Listorna äro uppgjorda under medverkan av experter inom olika områden samt ha dessutom blivit remitterade till ett flertal sjukvårdsinrätt— ningar för utlåtande, varigenom justeringar med hänsyn till de praktiska behoven företagits. Utredningen anser det vara av vikt, att det i ingressen av LIC gjorda uttalandet beaktas, så att icke de på detta sätt framkomna utrustningsförslagen komma att betraktas som normallistor, vilka kunna fresta till en onödigt hög standard.

I flera, verksamheten å vårdavdelningarna eller vid lasarettet i dess helhet ägnade avsnitt av detta betänkande har sjukhusutredningen haft anledning rikta uppmärksamheten på olika av centrala sjukvårdsbere'dningen (CSB) standardiserade utensilier. I samband med här avhandlade frågor om in— köpen vid lasarett kan det vara skäl att nämna något om standardiserings— verksamheten i allmänhet.

Med standardisering i här fattad bemärkelse menas allt sådant arbete,

som har till ändamål att skapa större enhetlighet, fastare regler och en be- stämd praxis där tidigare härskat oenhetlighet, tveksamhet eller förvirring. I näringsliv och offentlig verksamhet spelar standardiseringen en allt större roll som ett medel att till minimum av arbetsinsats och till lägsta kostnader utvinna största effekt samt förebygga missförstånd och tveksamhet.

Avsikten med standardiseringen är sålunda att utvinna praktiska och ekonomiska fördelar såväl när det gäller arbetsprocesser i allmänhet som ifråga om färdigfabrikatens framställning eller deras rationella utnyttjande eller underhåll. Man avser med standardisering att anpassa arbetsprocess och produktion efter normala krav, d.v.s. nedbringa antalet varianter med avseende på typ, utföringsformer och storlekar av olika produkter till det minimum, som fordras för att tillgodose den normala förbrukningen. Här- igenom bli tillverkningsserierna större, vilket i allmänhet verkar förmånligt, när det gäller sänkning av produktions-, lagrings— och försäljningskostnader samt bruks- och underhållskostnaderna. Man vill skapa lättillgängliga och kuranta reservdelar, uppställa minimikrav på material och kvalitet och sist, men icke minst viktigt, skapa enhetliga provningsbestämmelser och prov- ningsmetoder.

I vårt land handhaves den centrala ledningen av standardiseringsarbetet av Sveriges standardiseringskommission, SIS (tidigare Svenska Industriens Standardiseringskommission). Till SIS äro olika organisationer anslutna. Det organ, som direkt hnadhar sjukvårdens standardiseringsfrågor är CSB, som enligt av Kungl. Maj:t fastställd instruktion (SFS 711/1944) i detta av- seende har att handlägga ärenden rörande utrustningar av sjukhus och där- med jämförliga inrättningar och att verka för standardisering av inven- tarier och materiel inom hälso— och sjukvården. Förslag till standardi— sering prövas av CSB:s arbetsutskott eller styrelse. Befinnes standardise- ring böra ske, tillsättes ett nytt utskott — för såvitt ärendet icke faller inom ett redan befintligt utskotts verksamhetsområde _ vari ingå represen- tanter för huvudmännen inom sjukvården, producenter m. fl. Efter in- hämtande av tillräckligt material i ärendet och efter verkställd utredning inkluderande provtillverkningar och praktiska prov upprättas >>förslag till svensk sjukhusstandard». Sedan utskottet preliminärt godkänt detta för— slag publiceras det i lämpliga tidskrifter, bl. a. i »Sjukhuset». Avsikten med detta offentliggörande är att ge de parter, som praktiskt arbeta med mate— rielen i fråga, tillfälle att framlägga kritik. I samma syfte utsändes försla— get till olika myndigheter, institutioner, industrier m. fl. Med ledning av den inkomna kritiken företages, om så anses erforderligt, en överarbetning av förslaget och ett slutgiltigt sådant upprättas och underställes CSB:s sty- relse för prövning och fastställelse som »svensk sjukhusstandard». Re— sultaten av standardiseringen meddelas i form av standardpublikationer, som utgivas av CSB. Klart är, att en fastställd standard icke för all framtid kan behålla sin ändamålsenlighet utan undan för undan måste omprövas.

Erfarenheten visar, att en lämpligt avvägd standardisering även inom sjukhusväsendet kan medföra betydande fördelar. Den genom standardise- ringen ofta till sin kvalitet förbättrade materielen har sålunda i många fall verkat prismodererande. Ur underhållssynpunkt erbjuder användningen av sådan materiel lätt insedda fördelar, likaså ur tids- och arbetsbesparings- synpunkt. Utom en förenkling av upphandlings- och rekvisitionsförfarandet har arbetet inom lasarettets olika avdelningar kunnat underlättas. Det gäller icke minst om arbetet i central- och avdelningsförråd.

Det är sålunda väl värt, att såväl de som handhava inköpen av sjukhu- sens utensilier som den personal som nyttjar dessa har kännedom om stan- dardiseringens innebörd samt om förefintlig standard. Särskilt bör det till- ses, att CSB:s ovannämnda standardpublikationer icke läggas å sido, utan "att de undan för undan tillställas vederbörande arbetschefer för kännedom

och beaktande.

] I i

Kap. 16. Centralförrådet och dess organisation

Vid ett sjukhus kräves i allmänhet en förhållandevis omfattande förråds- hällning av varor av skilda slag. I fråga om ett stort antal varor ställer det sig nämligen ur ekonomisk synpunkt otvivelaktigt fördelaktigare att inköpa dem i större kvantiteter i stället för undan för undan i mån av förbrukning. Genom att inköpen samlas blir också det med upphandlingsförfarandet och rekvisitioner o. d. förenade arbetet mindre tidskrävande.

De varor, som föras i förråd, kunna uppdelas i tvenne huvudgrupper: förbrukningsartiklar och inventarier, varvid med förbrukningsartiklar i första hand förstås sådana varor som förbandsartiklar, laboratorieutensi- l'ier, rengöringsmedel in. m., medan till gruppen inventarier i detta samman- hang hänföras vissa sjukvårdsartiklar som t. ex. instrument, utensilier av rostfritt stål, en del artiklar av porslin, glas eller gummi samt bestick o. (I. för utspisningen, vidare textilier, vari innefattas även sängkläder. I förråd hållas sålunda ett stort antal artiklar, vid ett lasarett i allmänhet uppgående till ca 300 olika slag. Förrådshållningen av ett så pass omfattande varusorti- ment kräver såväl lämpliga och väldisponerade förrådsutrymmen som en god organisation.

Av naturliga skäl kan för förrådets räkning ej tagas i anspråk mera hög— värdiga utrymmen inom sjukhusanläggningen. Dock måste vissa fordringar på dessa uppfyllas, så t. ex. böra lokalerna ha tillgång till dagsljus, ett krav som motiveras av att i ett större förråd en eller flera personer dagligen äro sysselsatta, vidare böra lokalerna vara jämnt tempererade samt relativt centralt belägna. Sjukhusets suterrängvåning har härvidlag ofta visat sig kunna erbjuda ett lämpligt utrymme, särskilt om den, som ej sällan är fallet, till viss del ligger ovan jord och sålunda kan förses med fönster av för lokalernas belysning erforderlig storlek.

Beträffande utrustningen och disponeringen av det sålunda tillgängliga utrymmet är det svårt att ange generella normer. Det förefaller dock lämp— ligt att uppdela förrådet i vissa smärre enheter avsedda för olika varugrup— per, vilka på grund av sina särskilda egenskaper fordra detta. Vidare skola finnas en expedition och en varuutlämning, vilka böra vara centralt placera- de i förrådet för erhållandet av korta interna transporter. Själva förråds- utrymmena böra vara utrustade med ändamålsenliga hyllor. Skåp äro för de flesta varuslagens vidkommande mindre lämpliga. Hyllorna skola vara flyttbara i höjdled för ett väl tillvaratagande av utrymmet samt med ett med hänsyn till varuslagen avpassat djup. Väsentligt är sålunda att de ej göras så djupa, att varorna behöva placeras innanför varandra med åtföljan- de bristande överskådlighet. Gångarna mellan hyllorna skola vara dimen- sionerade så, att man kan införa en vagn, ett rullbord eller dylikt.

Ur organisatorisk synpunkt är det viktigt, att varornas uppdelning i grupper och fördelning på olika utrymmen ej överlämnas åt slumpen utan noga överväges och planeras. Som nyss påpekats är det lämpligt att in— dela förrådet i vissa smärre enheter. Så böra t. ex. rengöringsmedel av olika slag förvaras i särskilt utrymme, enär deras framträdande lukt, dammbild- ningsförmåga etc. gör det olämpligt att de hållas i förråd tillsammans med andra artiklar. Dock kunna i detta utrymme utan olägenhet förvaras övriga artiklar för rengöring, såsom borstar, skurtrasor o. d. Särskilda utrymmen krävas vidare för artiklar av gummi såsom slangar, katetrar, handskar, liggkransar m. m. på grund av dessas känslighet för ljus och temperatur- växlingar, samt för eldfarliga oljor, sprit m. m., om vilkas förvaring sär— skilda författningsföreskrifter finnas. Textilier fördelas lämpligen å tvenne olika utrymmen, ett avsett för madrasser och filtar samt ett för övriga textilier. Dessa utrymmen böra, särskilt om där förvaras yllevaror, vara luftiga, svala och malsäkra.

Det räcker emellertid ej enbart med en uppdelning efter varuslag och egenskaper. Hänsyn måste dessutom i viss utsträckning tagas till rekvisi— tionsfrekvensen för olika artiklar, vilket betyder att varor, som rekvireras ofta och regelbundet, om möjligt bör förvaras i nära anslutning till utläm- ningsstället.

Lagerhållningens storlek är ett spörsmål av betydelse ej minst för dimensioneringen av förrådslokalerna. Ett flertal från sjukhus till sjukhus och även från tid till annan varierande faktorer påverka densamma, varför några normer svårligen kunna angivas. Hänsyn bör sålunda tagas till för- brukning, utrymmeskrav, lagerbeständighet, leveranstider, prisskillnader vid små och stora inköp etc. I vanliga fall verkställer man upphandling för ett årsbehov, vilket, om man har tillgång till tillfredsställande förrådslokaler, är en fördel under förutsättning av gynnsamma prisförhållanden och möj- ligheten till successiva leveranser. En ledande princip under normala pris- förhållanden bör dock vara att förrådshållningens storlek hålles tämligen konstant. Av vikt är vidare, att omoderna, ej efterfrågade artiklar ej slentrianmässigt förnyas utan i stället utsorteras eller överföras till bered- skapsförråd, om de lämpa sig härför. Betydelsefullt är, att förrådsförestån— daren före inköpen rådgör med vederbörande avdelningsföreståndare om ev. förändringar i artiklarnas utformning, kvalitet eller antal och att genom samarbete med nämnda befattningshavare största möjliga enhetlighet be- träffande vad som skall föras i förråd eftersträvas.

En ofta diskuterad fråga är huruvida förrådet skall vara centraliserat eller decentraliserat. Vid äldre sjukhus framtvinga många gånger lokalför- hållandena en uppdelning av centralförrådet på smärre enheter, belägna på skilda håll inom sjukhuset. En sådan ordning anser utredningen ur många synpunkter olämplig, då härigenom en gemensam arbetsledning försvåras samt rekvireringen och avhämtningen från vårdavdelningarnas sida blir

mera tidskrävande och möjligheterna att genom särskild transportpersonal; turmässigt fördela förrådsartiklarna över hela sjukhuset begränsas. Ett enda förråd, beläget relativt centralt inom sjukhuset, är enligt utredningens me- ning en av grundförutsät[ningarna för en effektiv och rationellt ordnad förrådstjänst. Dock kan det i vissa fall vara lämpligt att å annan plats för.— lägga linneförråd, likaså förråd för möbler, sängar och liknande mera skrymmande artiklar, vilka för övrigt mera sällan bli föremål för efter— frågan.

Ansvaret för förrådet samt ledningen av arbetet inom detsamma har sedan gammalt åvilat husmodern. Dennas på senare tid alltmer ökade ar- betsbörda har emellertid vid flertalet sjukhus framtvingat inrättandet av bi- trädande husmoderstjänster, vilkas innehavare i första hand blivit anför— trodda ledningen av centralförrådet men även tjänat som avlösare för hus— modern i hennes övriga arbetsuppgifter. Vid de allra största sjukhusen har man på grund av arbetsuppgifternas än större omfattning tagit steget fullt ut och tillsatt särskilda förrådsföreståndare med arbetsuppgifter enbart inom förrådet. Härmed aktualiseras frågan om lämplig ledning för central- förrådet. Vid smärre sjukhus torde den nuvarande ordningen med husmo— dern som ansvarig för förrådet fortfarande vara den förmånligaste. Vid större sjukhus bör man emellertid överväga lämpligheten av särskilda för— rådsföreståndare, varvid frågan uppstår, vilka fordringar man bör ställa på en dylik befattningshavare. Härvid bör man hålla i minnet vilka miljonvär— den, som årligen passera genom centralförråden och för vilka föreståndarna äro ansvariga. Enligt utredningens mening talar detta förhållande för att föreståndarna böra ha någon merkantil utbildning med insikter i förråds— bokföring, lagerhållning, materielkännedom, materielvård etc. Om den för förrådshållningen ansvarige föreståndaren besitter denna sakkunskap, torde man även från dennes sida kunna påräkna handledning angående viss mate— riels användning, metoder för golvvård o. (1. Större delen av dessa kunskaper finnas utan tvivel hos de husmödrar, som för närvarande handhava förrå- den, såväl på grund av deras särskilda husmodersutbildning som genom de- ras erfarenheter från tidigare tj änstgöring t. ex. på vårdavdelning. Kvar står frågan om sjukvårdsutbildning skall anses erforderlig för en förrådsföre- ståndare. Utredningen anser att så ej bör vara fallet, även om en sådan ut- bildning måste anses vara av betydande värde för ett rätt bedömande av sjukvårdsmaterielen.

Avdelningarnas rekvisitioner av förrådsartiklar böra ske på bestämda dagar och tider, förslagsvis en eller två gånger i veckan, lämpligen genom den 1 kap. 14 omnämnda budcentralen eller i samband med transportperso- nalens turer. Uppkommer däremellan oförutsedda behov bör det givetvis finnas möjlighet att få dessa tillgodosedda.

I de fall varje avdelning sänder en person till förrådet, har det visat sig att betydande väntetider uppstå. För att undvika sådana för avdelnings-

personalen vid utdelning och avhämtning av förrådsartiklar bör transport— personal anlitas, vilken vid turer omfattande hela sjukhuset avhämtar och fördelar de rekvirerade artiklarna.

Vid distributionen av vissa regelbundet rekvirerade förrådsartiklar såsom exempelvis såpa, kraftskurpulver o. d. ställer det sig fördelaktigt att använda vissa standardkärl, som innehålla en känd mängd av en bestämd vara, var— igenom vägning och mätning i stor utsträckning bli onödiga.

Vid rekvisition användas listor upptagande de vanligaste förekommande artiklarna, medan för mera sällan rekvirerade specialartiklar finnas ett antal tomma rader under varje varugrupp. Vanligt är vidare, att man för att listorna ej skola bli alltför omfattande använder särskilda listor för vissa huvudgrupper av förrådsartiklar, exempelvis för förbrukningsartiklar, för förbandsartiklar och gummivaror samt för glas och porslin. Dessa listor ligga sedan till grund för redovisningen inom förrådet.

Beträffande förrådsredovisningen i övrigt samt bokföringen hänvisas till utredningens betänkande VII >>Patient—, personal-, förråds- och medelsredo— visningen vid lasarett» ( SOU 1951:53 ), där dessa frågor behandlats.

Kap. 17. Centralköket

Vid de flesta sjukhusen tillämpas systemet med ett centralkök, där livs— medlen mottagas och lagras och där maten tillagas, samt avdelningskök, s. k. tekök inom vårdavdelningarna, där den från centralköket levererade maten iordningställes för servering.

Ett annat system är det vid Södersjukhuset i Stockholm planerade men ännu icke på från början avsett sätt praktiserade: ett centralkök för mot— tagning och lagring samt framställning av halvfabrikat, ett antal fördel- ningskök, där maten färdiglagas, samt serveringskök på avdelningarna.

Framställningen i detta kapitel avser endast enligt förstnämnda system anordnade och fungerande centralkök. I första delen av kapitlet lämnas en redogörelse för lokalerna och dessas inbördes placering samt några kort— fattade uppgifter om deras storlek. Under de olika avsnitten i den andra, >>vcrksamhcten» rubricerade delen avhandlas den vid matlagningen använda maskinella utrustningen. Beträffande transportmedlen inom köket och mel- lan detta och vårdavdelningarna se även kap. 14.

A. Lokalerna

Vid större och kanske också medelstora sjukhus är det fördelaktigast att förlägga centralköket till en särskild byggnad. Denna köksbyggnad bör omfatta källare eller suterrängvåning, bottenvåning, eventuellt en andra våning (för t. ex. personalmatsalar). Vid mindre sjukhus kan det ur flera synpunkter vara lämpligt att placera köket i en flygelbyggnad samman— hängande 1ned själva sjukhusbyggnaden eller också i en denna tillhörande suterrängvåning. I båda sistnämnda fall kräver köket särskilt effektiva ventilationsanordningar för att förhindra spridning av matos inom andra delar av sjukhusbyggnaden. Risken för spridning av matos är betydligt mindre, om köket förlägges till översta våningen av byggnaden. Men å andra sidan innebär en sådan förläggning väsentliga nackdelar. Ur drift- synpunkt är det av vikt, att livsmedelsförråden ligga i närheten av köket. Dessa förråd, särskilt huvudförråden, kräva ett stort utrymme; att därför använda värdefulla, högre i byggnaden belägna delar, t. ex. våningen under köket, ställer sig dyrbart. Med hänsyn till anläggningskostnaderna är det uppenbarligen fördelaktigare att förlägga förråden, åtminstone de större, till suterräng- eller källarvåning. Dessutom äro temperatur- och andra förhållanden där i regel lämpligare för livsmedelslagring. En sådan förlägg- ning av förrådslokalerna till understa, av själva köket till översta våningen kommer självfallet att ställa stora krav på vertikal transport av råvaror

och avfall och även längre och dyrare ledningar för ånga, vatten, avlopp 0. s. v.

Ett centralkök omfattar följande huvuddelar: 1) varumottagningsavdel— ning, 2) huvudförråd, 3) tillagningsavdelning samt 4) utlämnings- eller distributionsavdelning. Om som vanligen är fallet köket är förlagt till en bottenvåning med underliggande källar- och suterrängvåning, höra varu- mottagningen, tillagningsavdelningen och utlämningsavdelningen placeras i bottenvåningen, köksplanet, under det att i källarvåningen ordnas ut— rymmen för huvudförråd, värme-, ventilations- och kylanläggningar m. m.

Varumottugningsavdelningen bör som nämnts helst ligga i nivå med till— lagningsavdelningen och dessutom så att alla varor kunna mottagas direkt utifrån. Om avdelningen ligger ovan mark, bör lastkaj finnas omedelbart utanför, så att magasinskärror eller platåvagnar med lätthet kunna använ— das för varutransporten. Vid planlösningen bör man eftersträva möjligast korta och korsningsfria förbindelser mellan varumottagningen, tillagnings— avdelningen samt huvudförrådet. Är detta senare beläget i en under köks— planet liggande källarvåning, bör varumottagningen ha direkt hissförbindel- se med denna. Varumottagningen kan bestå av ett enda rum, inlämnings- rummet. Detta förses lämpligen med en i golvplanet monterad våg. Många av de inlevererade varorna kunna då utan omlastning vägas på de kärror eller vagnar, som användas för transporten från bilar och lastkaj. Intill vågen eller på de använda transportredskapen böra finnas uppgifter om dessas taravikter. Från inlämningsrummet måste de inlevererade varorna snarast möjligt transporteras till sina särskilda förråds- eller berednings- rum. Detta gäller särskilt i fråga om varor, som fordra kylda förrådsut- rymmen. Av den anledningen bör placeringen av mjölkrummet vara så- dan, att inomhustransporterna bli så korta som möjligt. Av mjölken an- vändes förutom för direkt konsumtion på avdelningarna en stor del för matlagning, varför mjölkrummet bör ligga centralt i förhållande till såväl utlämnings— som tillagningsavdelningen. En sådan kombination är ej lätt att genomföra annat än genom anordnandet av ett särskilt intag för mjölk.

Huvudförrädet. Hur det än är placerat bör huvudförrådet innehålla sär— skilda utrymmen för olika slag av livsmedel, såsom salta varor (kött, fisk, vissa grönsaker), potatis och andra rotfrukter, grönsaker och frukt, torra varor (mjöl, gryn, socker, kryddor, kaffe etc.). saft och sylt, ost, ägg och diverse konserver. Beträffande fordringarna på temperatur etc. i dessa loka— ler hänvisas till avsnittet »Lagring». I fråga om kylningen anser sig sjuk- husutredningen här endast behöva påpeka, att det gäller att se till, att konstgjord kyla skapas endast i den mån källartemperaturen i sig själv icke är tillräckligt låg för en betryggande förvaring, att kylrummens appa— ratur och utrymmen beräknas efter verkligt föreliggande behov, så att överdimensionering och därmed förenade onödiga anläggnings- och drift- kostnader undvikas, samt slutligen, vid nybyggnad, att man —- med tanke

mu— m_rx. ..... ..4. ...

på den ständigt ökade betydelse, som djupfrysningen av livsmedel fått — överväger lämpligheten av att reservera utrymme för förvaring av djup- frysta varor. Förutom ovannämnda förvaringsrum höra till huvudförrådet anslutas dels vissa arbetslokaler, som icke få plats eller av olika anledningar ej lämpligen böra ligga i själva köksplanet, såsom utrymmen för styckning av djurkroppar, grovrenseri, där även sköljning och skalning av potatis och andra rotfrukter kan äga rum, dels vissa bilokaler såsom emballagerum för uppläggning av tomlådor, säckar, damejeanner, plåtemballage etc. samt ett utrymme för uppställning av tomma konservglas etc. Friliggande potatis— och rotfruktskällare, där större kvantiteter kunna uppläggas, kunna kanske vara behövliga där successiva leveranser på grund av klimatiska förhållan- den ej kunna ordnas. De för potatis och rotfrukter inredda förråden i källarvåningen kunna nämligen av naturliga skäl icke ges större dimensio— ner än att de inrymma en kortare tids behov av dessa skrymmande varor.

TillagningsavdcIningcn, där råvarorna, ev. efter förberedning i respektive arbetslokaler i anslutning till huvudförrådet, skola förvandlas till färdig mat, utgör köksanläggningens kärna, inom vilken äro placerade alla för själva tillagningen nödvändiga apparater. Förutom för dessa höra här finnas utrymmen för vissa förberedelsearbeten såsom putsning och sön- derdelning av kött m. m., rensning av fisk, grönsaker, bär och frukt. Vidare skola finnas förvaringsutrymmen, i huvudsak för korttidsbehov, av flertalet i köket brukade varor, kylrum för matrester, svalningsrum samt materiel- rum.

Vad angår placeringen av de ovan nämnda arbetsställena är det av vikt att denna inriktas på en i möjligaste mån efter »löpande bandets» princip anordnad verksamhet och en därefter anpassad, möjligast korsningsfri trafik mellan de olika arbetsställena inom tillagningsavdelningen och emel- lan denna och mottagnings- resp. utlämningsavdelningen.

Utrymmen för r e n s ni 11 g och h e r e d n i n g anses numera böra ingå i tillagningsavdelningen, enär nutida goda ventilationsmöjligheter medfört, att man övergivit den tidigare rätt allmänna uppfattningen, att det är nöd- vändigt att på grund av den lukt, som oundvikligen uppstår i dylika utrym- men, helt avskilja dessa från köket i övrigt. En sådan planlösning förkortar transportvägarna och skapar möjlighet till en bättre koncentration av loka- ler och arbete samt underlättar övervakningen.

I nära anslutning till renseriet och helst med dörr direkt mot utanför belägen kaj bör finnas ett särskilt rum för a v f all. Detta utrymme, som bör vara kylt, skall vara så stort, att där kan uppställas ett efter kökets storlek avpassat antal uppsamlingskärl för avfall. Avfallskärlen böra vara försedda med tättslutande lock. I rummet bör finnas vattenledning med spolkran samt golvbrunn för den dagliga renhållningen.

Ett annat sätt att uppsamla matavfallet är att i avfallsrummet anordna en helt inbyggd bänk, på översidan helst beklädd med rostfri plåt och för-

sedd med 4 a 5 öppningar med tättslutande lock. Under varje öppning placeras ett uppsamlingskärl, vari avfallet tömmes. Kärlen avhämtas utifrån genom en med luckor försedd öppning i väggen. Det utrymme under bänken vari uppsamlingskärlen äro uppställda, bör antingen vara kylt eller också effektivt ventilerat genom särskild evakueringskanal. Möjlighet till spolning skall finnas, likaså avloppsbrunn.

Detta senare system kräver en synnerligen påpasslig och noggrann sköt- sel för att uppsamlingskärlen icke skola bli överfyllda. I de avtal, som träf— fas med den eller de entreprenörer som skola taga hand om avfallet, bör all- tid införas bestämmelse om att avfallet skall avhämtas tillräckligt ofta och på bestämda dagar.

K 6 k 5 (l i s k e 11 (där diskning av köksredskap såsom grytor och kastrul- ler m. m. sker) bör ligga i så nära anslutning som möjligt till den del av köket, där spisen och övriga stekapparater äro uppställda, enär det mesta diskgodset kommer från denna avdelning. Diskrummet bör vara inrett med minst två, i större kök fyra diskhoar av sådant format, att däri kan rymmas alla vanliga förekommande större kärl. Fördelaktigt är att i diskrummet ha tillgång till en torkbänk för uppläggning av diskgodset för självtorkning. Eventuellt kan köksdisken kombineras med kantindisken.

I anslutning till köksdisken bör finnas ett s. k. materiel r u m, försett med ändamålsenlig hyll— och annan inredning för uppläggning av allehanda köksredskap och kökskärl. Här bör även finnas plats för uppställning av platåvagnar, redskapsvagn m.m. Materielrummet bör enligt utredningens mening (jfr sid. 222) enbart vara dimensionerat för förvaring av den i köket allmänt nyttjade materielen, medan sådan, som har sin givna an- vändning i viss lokal eller på viss arbetsplats inom köket, bör förvaras i eller i anslutning till denna.

Utlämningsavdelningen. Denna innefattar sådana lokaler som kallskänk, vagnhall och kantindisk. I kallskänken iordningställes sådana rätter, vars behanding icke kräver kokning, stekning e. (1. Där utförda arbeten omfatta sålunda uppskivning och uppvägning av olika slag av smörgåsmat såsom charkuterivaror, ost m. m., utportionering av en del kalla rätter såsom sal- lad, färska grönsaker, vissa efterrätter. Slutligen brukar på en del håll ar- betet med utdelning av mjölk och grädde förläggas till detta utrymme, där även utdelning av mineralvatten, pilsner och läskedrycker försiggår. Det förekommer ofta, att utdelning av bröd sker i kallskänken. Vid större sjuk- hus bör emellertid alltid finnas särskild lokal för utdelning av bröd, vilket även gäller mjölkutdelningen.

Kallskänken bör inredas med kylskåp eller, vid större sjukhus, kylrum, vilka uppdelas i tre från varandra skilda avdelningar eller fack, så att nödvändig differentiering av olika slag av matvaror kan ske. Vidare skall i kallskänken finnas en stadig bänk för uppställning av smörportionerings- maskin, uppskivningsmaskin och i förekommande fall en mindre visp- och

blandningsmaskin samt vidare en rostfri bänk, försedd med sköljlåda och avloppstratt. Lämpligt är, att över denna bänk placera en hylla för upp— ställning av olika kärl m. m.

Det är fördelaktigt, att i kallskänken ha ett rymligt arbetsbord med skiva av teak eller bok och försett med en del lådor samt underhylla.

De mattransportvagnar, på vilka maten transporteras från köket till de olika vårdavdelningarna, skola ha sin uppställningsplats i v a g 11 h a l l e n. Där elektriskt uppvärmda vagnar användas, vilket numera är vanligast, skall i vagnhallen finnas möjlighet till inkoppling av vagnarnas anslut- ningskontakter till det elektriska ledningsnätet. Detta kan ske antingen genom i golv eller vägg placerade kopplingsplintar eller från tak nedhäng- ande kontaktsladdar. Tillräcklig plats måste finnas i vagnhallen för samt- liga vid sjukhuset erforderliga mattransportvagnar och dessutom utrymme för andra transportvagnar, t. ex. kantin- eller platåvagnar.

De kantiner, i vilka maten transporteras från köket till vårdavdelning- arna, personalmatsalar etc., böra diskas i den s. k. k a n t i n d i s k e 11, som lämpligast lokaliseras invid vagnhallen, där mattransportvagnarna ha sin uppställningsplats. I kantindisken skola för matlagning användbara mat- rester frän de olika avdelningarna skiljas från avfallet, tillvaratagas och placeras i särskilt kylrum. Kantindisken bör förses dels med diskmaskin av erforderlig storlek och dels med diskhoar för handdiskning. I kantin- disken bör därjämte finnas tillräckligt utrymme för uppställning av ett par bassängvagnar, i vilka blötläggning lämpligast sker av sådana kantiner, som eljest icke kunna beräknas bli effektivt rengjorda i diskmaskinen. Erfor- derlig tvättning av mattransportvagnar bör ske i kantindisken. Viktigt är därför, att lokalen planeras med icke alltför knapp fri golvyta.

Köksföreståndarinnans expedition hör icke göras alltför liten. Det vik- tiga och ansvarsfulla arbete, som vilar på köksföreståndarinnan, består till stor del av skrivgöromål, exempelvis uppgörande av matsedlar och beräk- ningar av olika slag, varjämte hon på många sjukhus handhar visst redovisningsarbete. Hon måste därjämte dagligen stå i telefonkontakt med anstaltens vårdavdelningar, leverantörer m. fl. Det är därför nödvändigt, att hon har tillgång till ett arbetsrum, där hon ostörd av pågående köks- arbete kan ägna sig åt denna viktiga del av sitt arbete. Hennes expedition bör ha direkt dagsljus, vilket väsentligt ökar arbetstrivseln. I större kök, där flera föreståndarinnor arbeta, kan det vara lämpligt att uppdela expe- ditionen i två, från varandra med glasvägg skilda utrymmen, varav det ena avses för första föreståndarinnan.

Personalens omklädningsrum innehållande låsbara skåp eller fack samt duschrum och wc kan placeras på den plats i kökets närhet, som befinnes lämplig med hänsyn till de lokala förhållandena. Var än detta rum placeras, bör det inom eller i närheten av tillagningsavdelningen finnas ett tillräck- ligt antal tvättställ. Det är en vid många centralkök gjord iakttagelse, att

antalet sådana tvättställ och placeringen av dem ej motsvarar hygienens fordringar.

I köket böra vidare finnas minst två städskrubbar, så lokaliserade, att den ena ligger på kökets inlämningssida nära varumottagningen och den andra på utlämningssidan nära vagnhallen. Städskrubbarna skola inredas med utslagsback med varmt och kallt vatten, hyllor för uppläggning av borstar, rengöringsmedel m. m., torkställ för skurtrasor och borstar samt upphängningsanordning för långborstar.

För att belysa spörsmålet om den lämpligaste placeringen av de olika arbetslokalerna inom centralköket har utredningen år 1948 genom sin arbetsstudiedelegation låtit utföra frekvensstudier vid tre till lasarett höran- de centralkök (Eskilstuna, Växjö och Kalmar). Undersökningen avser per- sonalens förflyttningar mellan kökens olika arbetslokaler och mera bety— delsefulla inredningsdetaljer men icke orsaken till förflyttningarna eller tidsåtgången för desamma. Arbetsmetodik eller arbetsorganisation har icke ändrats med anledning av studierna. Vidare bör påpekas, att studierna en- dast omfatta två, i ett fall tre på varandra följande dagar, varför de under dessa dagar förekommande matsedlarna prägla resultatet och minska jäm— förharheten.

I nedanstående tabeller (17——19) redovisas antalet frekvenser (medeltal per dag) mellan olika lokaler vid de tre studerade köken.

Tabell 17. Centralköket vid Eskilstuna lasarett (medeltal 3 dagar).

sfaäåsagra—aarägäå mäaåggaåääå'aågå—g ,. .... , >— .. l-| _» ... få % E' 51 2 se ?- a 5 s ; ä "' ” ”" E! 5 e: = Q' 9- 5 Ingång ......... — Tillagningsavd. 8 — Beredningsrum 2 84 —— Renscri ......... 1 33 4 — Mottagning 0 19 2 2 —— Diskrum ......... 1 81 17 18 3 -— Kantinförråd 0 5 1 0 2 4 —— Materielrum 1 110 14 11 1 52 1 -— Utlämning ...... 9 93 9 8 9 13 1 2 — Kallskänk ...... 1 39 4 4 4 9 3 2 24 — Torrförråd ...... 1 81 19 17 3 22 1 3 6 5 —- Kylrum ......... 0 32 4 5 1 4 0 2 8 2 3 — Köttrum ......... 066100010101— Mjölkrum ....... 0 8 1 0 0 0 0 1 3 3 1 0 0 — Expedition ...... 8 65 12 9 7 5 0 1 13 20 29 6 2 1 — Personalrum 7 11 4 5 0 10 0 1 3 3 6 2 0 0 2 —— Summa 39675183118 53 239 18 203 201 124 197 70 18 18180 54 2390

Tabell 18. Centralköket vid Växjö lasarett (medeltal 2 dagar).

daszarzcsasäzae : ** =: 9- m :: 93— E ”5: —= —'- ,; ?? 's 5 aåesäzangää'aaa aaaggäauäasggzm ,=,' & 5" " g ,5," % & B 5 s r s * .ä 5

tngångl ............... _

Tillagningsavd. 97 — Bcrcdningsrum 13 36 —- Reuseri ............... 52 206 24 — Mottagning ......... 0 0 0 0 — Diskrum ............ 49 84 17 39 0 —— Kantinförråd ........ 13 105 6 52 0 30 -— Materielrum ...... 5 47 7 17 0 27 5 —- Utlämning ......... 5 77 3 8 0 56 23 6 _ Kallskänk ......... 28 34 3 16 0 8 11 2 15 —— Torrförråd ......... 8 23 5 13 0 6 5 2 (i 4 —— Kylrum ............... 2 12 2 17 0 2 1 1 6 0 1 — Köttrum ............ 4 14 4 21 0 3 1 1 4 2 0 2 — Mjölkrum ............ 8 13 1 10 0 4 2 1 21 4 3 0 1 _— Expcdition ......... 8 20 3 12 0 1 2 1 4 11 2 0 2 2 ——

Summa 292 768 124 487 0326 256 122234138 78 46 59 70 68 3068

1 Häri ingå frekvenserna till och från mottagning.

Tabell 19. Centralköket vid Kalmar lasarett (medeltal 2 dagar).

_. y » _- _... n—v 5425555552t+aa5aa ,,, >— ,, = .— ,__. = .. =, _: -l : :=: 'c B :; åå :=. ("f, E; >: :. 2 3 m :a = ; & B ==E.z.e==5'=äS*B=—-w E. = :. B = = 5. : ;O H 5 g. ”& "& 52 = va ” :=. := i 2 5 P- E Ingång ............... — Tillagningsavd. 8 —- Bercdningsrum 0122 — Renseri ............... 0 8 1 _ Mottagning ......... 0 2 0 1 -— Diskrum ............ 4 212 48 7 6 — Kantinförråd ...... 1 60 14 0 1 59 —— Materielrum ...... 0 39 4 O 0 42 6 — Utlämning 2 79 19 3 2 65 9 3 — Kallskänk 2 90 19 2 0 66 14 2 30 _ Torrförråd 0 17 3 0 2 2 2 1 7 0 — Kylrum1 ................ 1 113 31 1 1 38 5 1 12 20 2 —— Mjölkrum ............ 1 25 7 0 7 10 1 1 7 6 1 3 _ Expedition ......... 0 16 4 2 2 12 3 0 5 12 5 4 2 —— Summa 19 791 272 25 24 569 175 99 243 272 51 232 71 67 2910

1 Häri ingå frekvenserna till och från köttrum.

Av dessa tabeller framgår, att köket vid Växjö lasarett hade det största genomsnittliga antalet frekvenser 3 068, medan Eskilstuna lasarett hade det minsta antalet 2 390, ett beaktansvärt förhållande med hänsyn till att Es- kilstuna lasarett hade ett vårdplatsantal, som med 25 % översteg det vid Växjö lasarett. Här kunna givetvis sådana faktorer som de vid studietill- fället förekommande matsedlarna, arbetsorganisation m. m. spela in, men det förefaller utredningen som om avgörande härvidlag skulle vara kökens olika planläggning (se nästa sida).

Härutöver bör nämnas, att centralköket i Eskilstuna hade en tillagnings- kapacitet om 11 000 dagsportioner per anställd och år mot 7 900 för Kalmar och 10 750 för Växjö lasarett.

En uppfattning om hur frekvenserna procentuellt fördela sig på skilda lokaler och arbetsställen vid de tre studerade köken erhålles genom nedan- stående tabell. Vid bedömandet av differenserna bör man beakta den ofta förekommande olikheten i användningen av de vid de olika köken med sam- ma namn betecknade lokalerna, ett förhållande, som givetvis påverkar fre- kvenserna och därmed minskar jämförbarheten.

Som synes beröres tillagningsavdelningen med grytor, stekanordningar, dietkök och arbetsbänkar vid samtliga kök helt naturligt av det största an- talet frekvenser, eller ca 27 % av det totala antalet. Vad beträffar rangord— ningen i övrigt varierar den vid de olika lasaretten, dock finner man genom— gående en hög frekvens för diskrum och utlämning, varjämte man på olika håll kan finna höga värden för renseri, materielrum och kallskänk.

Tabell 20. Frekvensernas procentuella fördelning på olika lokaler vid de tre studerade köken.

Eskilstuna Växjö Kalmar Ingång .................................... 1.6 9.51 0.6 'l'illagningsavd. 28.3 25.0 27.2 Bercdningsrum 7 7 4.1 9.3 llenseri .................................... 4.9 15.9 0.9 Mottagning .............................. 2.2 0.0 0.8 Diskrum ................................. 10.0 10.6 19.6 Kantineri' ................................. t) 8 8.3 6.0 Materielrum ........................... 8.5 4.0 3.4 Utlämning .............................. 8.4 7.6 8.4 Kallskänk .............................. 5.2 4.5 9.3 Förråd .................................... 8.2 2.6 1.8 Kylrum .................................... 2.8 1.5 8.03 Köttrum .................................. 0.8 1.9 0.0 Mjölkrum ................................. 0.8 2.3 2.4 Expedition .. 7.5 2.2 2.3 Personalrum 2.3 _ _

>... 0 9 0 Summa 100.0 % % 100-0 %

1 Häri ingå frekvenserna till och från mottagning. 2 Avser förråd av rena kantiner antingen detta är ordnat på vagnar eller i särskilt rum. 3 Häri ingå frekvenserna till och från köttrum.

t..; ..

Centralköket vid Eskilstuna lasarett.

1. Utlömning 2. Kantinförråd 3. Moterielrum 4. Tomglastörråd 5. Diskrum 6. Vognhatl 7. Kullskönk 8. Grovdisk 9. Expedition 10. Torrförråd 11. Renseri 12. Avfall 13. Personalrum 14. Köksförråd 15. Personulmutsal 16. Stekkök 17. Kokkök 18. Mottagning 19. Dietkök 20. Beredningsrum 21. Kylrum f. matrester 22. Kylrum B. Miölkrum 24. Röktu o. salta varor 25. Ägg o. konserver 26. Miöl o. bröd Centralköket vid Växjö lasarett. 27. Bageri

28. Dietförröd 29. Köttrum

© 005 [| 00

D ©

©©

© ©

©©

Doo D D DOO©

Pga; .

Då©©©©© a

©©

©

Centralköket vid Kalmar lasarett.

Köket vid centrallasarettet i Eskilstuna är utformat i nära överensstäm- melse med de planer, som uppgjordes av civila byggnadsutredningen och publicerades i dess betänkande II (SOU 1944:68). Sjukhusutredningen fin— ner det därför vara av särskilt intresse att mera i detalj redogöra för de studieresultat, som erhållits vid detta kök. Sålunda har den mera betydande trafiken i köket (medelvärde för tre dagar) lagts in som ett >>flödesdia- gram» på köksplanen. Till skillnad från ovanstående tabeller har här sär- skiljts frekvenserna till olika arbetsställen inom tillagningsavdelningen. För att icke minska diagrammets överskådlighet har frekvenser, som till antalet äro fem eller mindre, icke medtagits.

Diagrammet utvisar, att de största trafikströmmarna äro förbundna med diskrum och materielrum, vilket torde ha sin förklaring i att förvaringen av materiel är starkt centraliserad. Erfarenheten visar, att personalen i allmän- het ej gör klart för sig, vad som erfordras i materielväg för utförandet av en viss arbetsuppgift, varför varje under arbetets gång uppkommande behov föranleder ett ärende till materiel- eller diskrum. Med kännedom om detta förhållande anser utredningen, att de redskap och den materiel, som hör t. ex. till kokgrytor och de arbetsuppgifter, som där utföras, böra förvaras i anslutning till dessa. Den använda materielen bör med en sådan ordning uppsamlas genom ronder samt föras till diskrummet för diskning, varefter den återställes på sina resp. platser likaledes genom ronder. I materielrum- met bör under sådana omständigheter endast förVaras sådant, som kommer till allmän användning inom köket. Bland de högst frekventerade arbets- platserna inom tillagningsavdelningen märkas arbetsbänkar, dietspis och såsgrytor. Frekvensfördelningen i övrigt inom denna avdelning framgår när» mare av nedanstående tabell 21.

Ytterligare ett försök att belysa frågan om den lämpligaste placeringen av kökets olika arbetslokaler har gjorts genom centrala sjukvårdshered—

Tabell 21. Centralköket vid Eskilstuna lasarett, tillagningsavdelningen.

S': E:: 5; a': .v: 9. :: 5 ; s 5 E' % å iz % å: & %" a e 5 s a »: ?” = o "= 3 ;" 2, o p 5 in ”" '” DG "! E' E' 4 =: m "! 33 (j 0 'i 's :. =: », ... F .S— " = 'n 8" 4" O :? :: 'U —: ” = ": »: i Stora grytor .................. —- Såsgrytor 9 —— . Ångskåp . O 3 — Stckskäp 2 3 0 — Stckbord 1 2 2 0 — Dietspis ........................ 6 14 1 2 2 — Arbetsbänkar ............... 27 45 3 18 22 92 —— Kantinvagnar ................ 6 4 0 0 0 1 21 —- Tappställc ................... 6 3 0 3 1 9 69 0 _ Värmcskåp ................... 4 1 0 3 4 5 12 0 0 — Vagnar ......................... 16 14 2 9 6 11 44 17 3 9 — Summa 77 89 11 40 40 143 353 49 94 38 131 1074

ningens arbetsstudieavdelning. Till skillnad från övriga studier, vilka utförts på platsen, har denna utförts med ledning av de vid Lunds lasarett under en månad förekommande matsedlarna och har tillgått så, att man för varje dag och för varje rätt följt ingrediensernas väg från förråd eller annan upp- lagsplats till beredningsrum, kokgrytor, stekbord 0. s. v. tills den färdig— lagade rätten nått matvagnarna. Sådana frekvenser som hämtning och läm- ning av redskap, kantiner o. d. och som ej ha direkt med matvarorna att göra, ha icke kunnat medtagas, varför någon jämförelse med föregående studier ej blir möjlig. Vidare bör påpekas, att de erhållna siffrorna endast avse det absolut nödvändiga antalet förflyttningar. Sålunda har antagits, att ett led i tillverkningen endast givit upphov till en transport, oavsett kvantitet. Det verkliga antalet transporter torde säkerligen med 100 51 200 % överstiga det nedan angivna antalet.

I nedanstående tabell 22 angives antalet frekvenser under en månad mel- lan skilda arbetslokaler.

Om man följer matvarornas väg genom köket äro enligt tabellen kok— grytor, bcredningsrum och utlämning livligast frekventerade, därefter följer renseri, kylrum och kryddvagn.

Än en gång må erinras om att samtliga ovan redovisade arbetsstudier om- fatta en mycket begränSad tidsrymd, varför de ur ovanstående sammanställl ningar erhållna resultaten ej kunna ligga till grund för generella normer angående den lämpliga utformningen av ett sjukhuskök. Utredningen anser dock studierna vara av värde för klarläggandet av de mera betydelsefulla trafikströmmarna inom ett centralkök och de krav dessa kunna ställa på de skilda arbetslokalernas placering.

Tabell 22. Frekvensberäkning avseende Lunds lasaretts centralkök under en månad.

ama—;=å="r=;"s=ea 535-5555335155 252555. ?? & ä Då _ ; 'i. := ;: r g s å "2 å.

Varumottagning _ Renseri ......... 9 _ Beredning ...... _ 53 —

Torrförråd ...... _ _ 45 _

Kryddvagn ...... _ _ 51 —— — Kylrum ......... —- 59 108 _ _ _ Mjölkkyl ...... _ _ 37 _ _ -— —— Fiskkyl ......... — 3 3 —— —- _ — _

Köttkyl ......... — -— 46 _ _ _ _ _ _

Källarförråd — 95 — — — _ — _ _ _

Matrestkyl ...... _ 8 25 _ _ _ — _ _ — _ Kokskåp ......... — 95 21 _ 3 _ _ _ _ — _ _

Gryta ............ _ 28 51 134134 41 76 _ 1 10 5 11 _ Stekbord ......... — 4 29 2 3 31 — _ _ _ —-— 18 _

Stekskåp-ugn.. _ —- 42 — 3 6 — _ — _ 2 _ 15 1 _

Viirmeskåp ...... — — — _ — ——— _ — — — —— —— _ 30 40 __

Kallskänk ...... _ --— _ _ _ 58 _ _ _ _ 8 _ — _ — —— _

Brödrum ......... _ —— 2 _ _ _ —- _ _ _ _ __ _ _. _ _ _ _

Utlämning ...... _ _ 70 _ _ _ 46 — _ — 7 23134 _ 70 _ 66 30 _

Summa 9 354 583 181 194 303 160 6 47 105 55 153 658 119 179 70 132 32 446

Ifråga om centralkökets sto rl e k anser sjukhusutredningen, att de av 1940 års civila byggnadsutredning (betänkande II, SOU 1944:68) lämnade anvisningarna fortfarande i allt väsentligt kunna följas. De av byggnads— utredningen angivna storleksordningarna framgår av nedanstående tabell.

Antal dagsport.

Erforderlig nettogolvyta. m2 Storlek 1 .................. 125 192 >) 2 .................. 275 312 )) 3 .................. 500 415 >> 4 .................. 800 500

De i tabellen angivna golvytorna avse ett sjukhuskök med >>normal» drift. där icke några speciella förutsättningar äro för handen. För var och en av storleksgrupperna har räknats med en möjlig merbelastning av omkring 20 %.

Beträffande storleken av de olika i centralköket ingående lokalerna hän—

visas till den å sid. 100 i civila byggnadsutredningens betänkande publice-

rade sammanställningen. Sjukhusutredningen vill i anslutning härtill poäng- tera, att de där angivna måtten mycket väl kunna vara till ledning vid ny- eller ombyggnad av centralkök men att de givetvis endast äro ungefärliga. Även om tillbörlig hänsyn tages till detta förhållande, bör man avhalla sig från att under alla omständigheter slaviskt följa sådana allmänna, för »normalkök» lämnade anvisningar. I varje särskilt fall bör kökets och dess olika lokalcrs yta fastställas under hänsynstagande jämväl till föreliggande lokala förhållanden, omfattning av livsmedelslagringen, fordringarna på dictmatlagning, systemet för varuleveranser och matens distribution, be- hovet av reservutrymme för framtida utbyggnad av sjukhuset o. s. v.

B e l y 5 n i n g e n i centralköket bör i största möjliga utsträckning till— godoses genom direkt dagsljus. Den artificiella belysningen bör ordnas så, att en riklig och god allmänbelysning i första hand erhålles och den mindre lämpliga platsbelysningcn i möjligaste mån undvikes. Användas lysämnes— rör i centralköken, hör man tillse, att de ge ett ljus, som ej förorsakar miss- färgning.

Det är vidare av största vikt att själva köket och dess bilokaler erhålla en god v e n t i l a tio n. Konstruktionen av ventilationsanläggningar i ett storkök bör därför alltid uppdragas åt erfaren specialist. En riktigt ordnad ventilation gör det onödigt att förse köket med ett flertal ventilationshuvar över de olika köksapparaterna eller apparatgrupperna Rengöringen av hu- varna är synnerligen besvärlig och kräver därför mycket arbete och tid. Ett undantag i detta avseende utgör stekborden, där ventilationen knap— past kan ordnas utan anordnande av en rökfångande huv.

B. Verksamheten

Inköp av livsmedel

I fråga om inköp av livsmedel _ under hand eller genom centraliserat eller decentraliserat anbudsförfarande — gäller i princip vad som tidigare (kap. 15) sagts om inköpsvcrksamhcten överhuvud vid sjukhusen. En särställning intaga dock inköpen av livsmedel i så måtto, att inköp under hand därvid är av förhållandevis stor omfattning, enär tillgången på många dithörande varor är särskilt starkt säsongbetonad och prisfluktuationerna jämförelsevis stora. I allmänhet ombesörjes dessa underhandsinköp av de enskilda sjukvårdsinrättningarna. Sjukhusutredningen anser för sin del det- ta vara helt naturligt och finner inga bärande skäl mot fortsatt tillämpning av denna ordning. I detta sammanhang vill utredningen dock frahålla, att från åtskilliga håll gjorts gällande, att det skulle vara lyckligt, om direktio— nerna i större utsträckning än som ännu på sina håll lär vara fallet över- läte åt köksföreståndarinnan att mer självständigt handlägga sådana inköp. -_ Beträffande anbudsförfarandet synes önskvärt, att i alla leveransavtal

rörande livsmedel intages en bestämmelse, att medicinalstyrelsens kungö- relse den 26 juli 1940 med senare enligt cirkulär 15:1951 gjorda ändringar angående vissa kvalitetsfordringar på viktigare proviantartiklar vid upp- handling för statens behov samt Kungl. Maj:ts kungörelse och upphandling och arbeten för statens behov m. m. den 6 juni 1952 må lända till efterrät- telse.

Mottagning och kontroll av livsmedelsleueranser

I gällande sjukhusstadga är föreskrivet, att sysslomannen med iakttagan- de av de föreskrifter, som må ha meddelats av direktionen, skall mottaga och kontrollera varuleveranserna till sjukhuset. I fråga om leverans av livs- medel har dock av praktiska skäl mottagningen och kontrollen av de levere- rade livsmedlen vid de flesta sjukvårdsinrättningar överlåtits på köksföre— ständarinnan, vilket i allmänhet torde vara riktigt. För den kvalitativa kon— trollen böra bl. a. ovannämnda kungörelser tjäna till vägledning. Kungörel- serna innehålla även anvisningar till ledning för provtagning samt grunder för kassation.

För att underlätta köksföreståndarinnans uppgift att på bästa sätt pla- nera sitt och den övriga personalens arbete, är det lämpligt att leveranserna av livsmedel genom överenskommelse med leverantörerna koncentreras till bestämda tider av dagen resp. -— när det icke gäller färskvaror, som leve- reras dagligen — till bestämd tid under vissa veckodagar. Rekvisitionerna böra ske genom köksföreståndarinnan. Att sjukhuskontoret skall verkställa dessa rekvisitioner efter framställning av köksföreståndarinnan torde inne— bära ett onödigt dubbelarbete. Beträffande kontrollen av förbrukningen och den därmed förenade lagerbokföringen hänvisas till utredningens tidigare betänkande VII (SOU 19:31:53).

Lagring av livsmedel

Lagring av livsmedel förekommer i varierande utsträckning vid alla sjuk- hus. De skilda slagen av livsmedel fordra olika förvaringstemperatur. Så- lunda böra en del förvaras i kylda utrymmen, andra i källare, andra åter fordra endast relativt sval rumstemperatur. Härtill kommer, att livsmedel, även om de fordra en och samma rumstemperatur, på grund av lukt eller andra omständigheter måste förvaras åtskilda från andra varor. Härnedan lämnas några allmänna regler för lagring och förvaring av olika livsmedel.

Hänsyn till luftfuktigheten har därvid i allmänhet ej tagits, då denna torde få anses vara av underordnad betydelse vid de ringa lagringskvan- titeter, det här i allmänhet rör sig om.

Färskt kött. färskt fläsk och färska charkuteriva— r o r skola förvaras i kylrum vid en temperatur av 0” till +?>”. Färskt kött

och fläsk taga lätt smak från starkt luktande varor, t. ex. rökta köttvaror, om de förvaras tillsammans under längre tid. I regel torde vid större sjukhus två kylda förrådsutrymmen erfordras, ett i köksplanet för dagsbehovet, ett i huvudförrådet för förvaring av större kvantiteter.

R ö k t a k 6 t t v a r o r, kallrökta såväl som varmrökta, kunna under kor— tare tid (några dagar) förvaras i samma kylda utrymmen som färskt kött och fläsk. På grund av den lukt de avge bör däremot som ovan sagts fö1= vai-ing av dem under längre tid ske i skilda förrådsutrymmen lämpligen vid en temperatur av omkring + 10'”.

N e d 5 al ta t k ö t t, fl ä 5 k 0. d. förvaras vid en temperatur av om- kring +80, eventuellt i samma utrymme som rökta köttvaror.

Färs k fi s k inköpes i regel endast för dagsbehov och bör så gott som omedelbart eller högst en eller annan timma efter leveransen omhänder- tagas för tillredning. Där så kan ske, behövs givetvis icke något särskilt förvaringsrum för färsk fisk. Vid vissa sjukhus kan det dock vara nödvän— digt att förvara färsk fisk under en natt, beroende på att den levereras för sent för att kunna användas för utspisning samma dag. I sådana fall är ett särskilt kylutrymme erforderligt. Temperaturen i detta bör icke under- stiga O”. För smärre kvantiteter, som dagligen användas i dietmatlagningen, kan ett särskilt, mindre kylutrymme vara fördelaktigt.

Salt sill och annan saltad fisk förvarasi svala källarlokaler och väl avskilda från varor, vars smak eller beskaffenhet i övrigt de kunna påverka.

Förvaring av m j 6 1 k, g r ä (1 d e 0 c h 5 m ö r inskränker sig till en eller annan dag, enär dessa produkter inköpas för korttidsförbrukning. Förvaringen bör ske i ett särskilt kylrum, mjölkrummet, med en tempera- tur icke överstigande +8”. Mjölken levereras vanligen i flaskor 51 50 liter, som placeras i mjölkrummet. Det förekommer även, att mjölken från flaskorna hälles över i en i mjölkrummet stående större behållare. Ett nytt system för såväl leverans som förvaring av mjölk, vilket endast på något håll kommit till användning vid sjukhus i vårt land, innebär att dagsbehovet av mjölk levereras i tank, vilken nästföljande dag återgår till leverantören i och med att en ny erhålles.

M a rg a r i n bör förvaras vid en temperatur av +13 till +150. Vid kyl- rumstemperatur blir dess konsistens grynig. I allmänhet torde margarin un- der kortare tid kunna förvaras i samma förrådslokaler som ost och ägg.

0 st och ä g g kunna förvaras i en och samma förrådslokal, där luften bör vara torr och temperaturen + 10 till + 12”. Lagras ost under längre tid, måste den ofta vändas, under sommaren var eller varannan dag. För att ost skall kunna anses väl >>mogen>> bör den vara minst tre, helst flera månader gammal. Under en så lång tid varande lagring lättnar den och kan förlora ända till 25 % av sin vikt. Fördenskull bör ej alltför färsk ost inköpas. Färska ägg kunna endast under kortare tid förvaras vid sagda temperatur

och då lämpligen i den förpackning, vari de levereras. Skola äggen förvaras under längre tid, måste detta ske antingen i kylrum med en temperatur av omkring + 10 eller genom konservering, vanligen i vattenglas och lämpligen i saltglaserade lergodskärl, om möjligt placerade på ett hjulförsett underlag.

Specerier, till vilka här räknas mjöl, gryn, kryddor, salt, socker, kaffe, te, kakao, torkad frukt o. d., kunna i allmänhet lagras i en och samma lokal, det 5. k. torrförrådet. Utom ett större, för längre tids lagring avsett och i anslutning till huvudförrådet beläget torrförråd, erfordras i regel ett i köksplanet beläget mindre, för förvaring av den för förbrukningen under någon eller några veckor avsedda mängden av sagda varor. I detta mindre förråd bör mjöl och gryn helst förvaras i bingar av rostfri plåt eller av trä, invändigt klädda med vitplåt. Bingarna böra vara försedda med hjul och så stora, att de rymma innehållet i en varuförpackning. I det större förrådet förvaras mjöl och gryn i säckar, som skola vara placerade på trätrall. Havregryn böra icke förvaras under längre tid, då de lätt härskna (på grund av den höga fetthalten). Vid lagring av mjöl och gryn bör man vara upp- märksam på faran för angrepp av mjölmal o. d. Kryddorna skola förvaras i väl slutna behållare, dels för att de ej skola mista sin arom (som i regel härrör från flyktiga oljor), dels för att de ej skola ge smak och lukt åt andra varor. Av samma orsak skall även rostat kaffe samt te förvaras i väl slutna kärl. Detta gäller framförallt det malda kaffet. Man bör därför endast mala mindre mängder kaffe åt gången, lämpligen ett eller några dagsbehov. Salt och socker kunna utan att skadas förvaras under mycket lång tid, om de väl skyddas mot fukt och skiljas från aromatiska varor, såsom kaffe och kryddor.

Saft och sylt förvaras i förrådslokal, som bör vara sval (under + 10”), torr och ej alltför ljus.

F ä r s k a g r 6 n s a k e r böra på grund av de omfattande åtgärder, som en förvaring av dem under längre tid fordrar, endast inköpas för korttids- förbrukning med lagring under en eller annan dag. Härför erfordras kylut- rymme med en temperatur av omkring +4”.

F ä r sk fr uk t. För att man skall kunna utnyttja de billiga priserna på inhemsk frukt under hösten, finnes vid ett flertal sjukhus ett särskilt förrådsutrymme för lagring härav. Frukten bör förvaras vid en temperatur så nära 00 som möjligt. Frukten lagras i allmänhet i de lådor, vari den levereras. Den bör dock vid mottagandet noga granskas, varvid skadad frukt avlägsnas. Även under förvaringen bör regelbunden kontroll äga rum. För fruktens beständighet är det vidare av vikt att förrådsutrymmena ofta vädras.

Konserverade grönsaker och frukt. Under senare är har möjligheten att inköpa färdiga konserver av grönsaker och frukt alltmera utnyttjats. För lagring av sådana konserver erfordras ett torrt och svalt förvaringsutrymme.

I detta sammanhang kan det än en gång vara lämpligt att något beröra frågan om djupfrysning, som skapat möjlighet för långtidsförvaring av olika slag av färskvaror. Djupfrysningen innebär i stort sett, att råvaran nedfryses kraftigt vid en temperatur av — 35" till —400. De djupfrysta, .i lämpligt emballage förpackade varorna böra förvaras vid en temperatur av omkring — 18”.

I fråga om p o ta t i s torde vid de flesta sjukhus endast mindre, behovet för en eller annan vecka täckande kvantiteter hållas i förråd. För kortare tids lagring är en'temperatur av +10 till +120 lämplig, och potatisen kan då med fördel förvaras i de säckar, vari den levererats. För lagring under längre tid är en temperatur av +3 till +5a den bästa. Potatisen förvaras då lämpligen i friliggande högar med en högsta höjd av ca 1,25——1,30 m helst på ett med granris eller halm täckt frostfritt jordgolv. Lagringslokalerma skola vara torra och mörka för motverkande av groning och därmed föl- jande försämring av potatisen samt skola dessutom tillåta viss tillförsel av frisk luft.

Om lagring av ö v r i g a ro t f r n k t e r såsom kålrötter, morötter, palsternackor och rödbetor gäller vad som sagts om potatis. Morötter och palsternackor kunna också förvaras väl täckta med sand eller fullständigt torr torvströ.

Av ovanstående redogörelse framgår, att lagringen av livsmedel vid sjuk- husens centralkök kräver ett flertal lokaler med olika temperatur o. s. v., vissa av dessa lokaler förhållandevis stora. Därjämte kräver tillsynen av de lagrade varorna ett icke obetydligt arbete, vid vilket även bör tillses att omsättningen av varulagret sker på för de olika varuslagen lämpligt sätt. Inköp av livsmedel bör därför ordnas så, att behovet av lagring inskränkes till det minsta möjliga.

M atlagningen

Under denna rubrik innefattas sådana arbetsuppgifter som rensning, me— kanisk bearbetning, kokning och stekning, dietmatlagning, charkuteritill- verkning, bakning och konservering.

&) R e n 5 n i n g. Rensning av livsmedlen utföres alltefter dessas art och mängd för hand eller maskinellt. Sköljningen bör alltid ske i kallt, helst rinnande vatten; med undantag för råskalad potatis bör de sköljda födoäm— nena ej få ligga kvar i vatten, enär de därigenom kunna förlora vattenlös- liga smak- och näringsmedel.

Kött. Vid sköljning kan kött rätt hastigt förlora viktiga smak— och näringsämnen. Leveransavtalet bör därför innehålla sådana bestämmelser angående sättet för köttets inlämnande och dess skick vid inlänmandet, att sköljning av detsamma i regel skall befinnas onödig. Om det ändå råkat förorenas under transporten eller det t. ex. på grund av manipulationer i

samband med putsningen av detsamma anses böra underkastas sköljning, bör denna ske genom kortvarig spolning eller neddoppning i vatten. Av— tvättning med i vatten fuktad handduk är ej att rekommendera. Ur hygie— nisk synpunkt finns det starkare skäl för sköljning, när det gäller kött, som skall kokas än sådant som skall stekas. Vid stekningen dödas nämligen mycket snabbt i ytlagret ev. inkomna mikrober. Om kött som skall stekas behövt sköljas, bör det efteråt avtorkas med handduk.

Rensning av få r s k f i s k utföres lämpligen i ovannämnda, i anslutning till de egentliga kökslokalerna liggande särskilda renseri. Rensningen bör ske snarast möjligt efter leveransen, enär rensad fisk lättare håller sig frisk vid förvaring. Fisken sköljes hastigt ett par gånger i bassängvagn e. (1. men bör ej ligga i vatten under längre tid, då den därigenom förlorar i smak.

S alt fisk, vilken i regel avger stark lukt, bör rensas i grovrenseriet, alltså samma rum, där sköljning och skalning av potatis etc. sker.

P o t at i s som skall kokas oskalad sköljes i rotfruktssköljningsmaskin, endast om det rör sig om mindre mängder för hand i bassängvagn e. d.

Råskalning av potatis för hand är mångdubbelt mera tidskrävande än maskinskalning. För sistnämnda ändamål användes en särskild skalnings— maskin, i vilken potatisen sköljes samtidigt med skalningen. Potatisskal— ningsmaskiner finnas i olika storlekar med skalningskapacitet från 250—— 400 kg per timma. För att största möjliga skalningsverkan skall erhållas bör maskinen fyllas till högst hälften med potatis. Skalningen bör avbrytas, så snart själva skalet avlägsnats, varefter kvarvarande »ögon» och eventuellt förekommande förskämningar borttagas för hand, varigenom skalningsför— lusterna avsevärt minskas. För att den ej skall svartna lägges den råskalade potatisen i vatten tills den skall kokas. Kokning här sedan ske utan längre tidsutdräkt, enär eljest risk finnes för att vattnet extraherar viktiga ämnen ur potatisen.

Beträffande de för- och nackdelar, som äro förenade med användningen av oskalad resp. räskalad potatis, hänvisas till kap. 4 (under matutdelning).

A n d 1' a r o t f r u k t e r såsom morötter, palsternackor, jordärtskockor böra likaledes i regel sköljas och skalas i de för potatis avsedda maskinerna, kålrötter dock endast sköljas, under det att skalningen av dem måste ske för hand. Det kan nämnas, att viktförlusten vid maskinskalning av moröt— ter etc. i allmänhet beräknas uppgå till 15—20 %.

G r 6 n s a k e r såsom sallad, gurka, tomater, rädisor, dill, persilja, kål rensas bäst vid 5. k. rensbord, vars höjd är så avpassad, att den medger ar— bete i såväl sittande som stående ställning, och sköljas så snabbt som möj— ligt, lämpligen i bassångvagn. Rensningen inkl. sköljningen bör ske i det helst i omedelbar anslutning till själva kökshallen liggande renseriet.

Bär rensas vid behov för hand och sköljas före tillagningen resp. ut- portioneringen, lämpligen i bassängvagn.

Skalning av frukt i större mängder torde huvudsakligen förekomma vid sjukhus, som själva bereda sina fruktkonserver. Skalningen sker då vanligen för hand.

h) M e k a ni s k h e a r h e t ni n g. För besparing av tid och arbete bör den mekaniska bearbetningen av råvarorna i centralköket i största möjliga utsträckning ske maskinellt. Härför behövs ett flertal maskiner. Flera av dessa såsom köttkvarn, kaffekvarn, brödrost, grönsaksskärare, passérapparat kunna konstrueras som »tillsatser» till en s. k. universalmaskin. Enär denna maskin även i mindre kök i stor utsträckning är upptagen för blandning och vispning, är det oftast nödvändigt att ersätta en eller flera av dessa tillsatser med särskilda maskiner såsom fallet är med den tidigare omnämn- da maskinen för skalning och sköljning av potatis samt vissa uppskivnings- maskiner. Speciellt erfordras ofta särskild grönsaksskärningsmaskin (en eller eventuellt flera av olika typer, se nedan), passérmaskin samt, även i förhållandevis små kök, kaffekvarn. Passérmaskinen bör vara försedd med hjul för att den lätt skall kunna flyttas till olika arbetsplatser inom köket. Detsamma gäller blandningskärlen till de större universalmaskinerna.

I de flesta fall torde sjukhusen numera inköpa styckat kött. Om hela eller halva fall inköpas, vilket under vissa förhållanden kan vara motiverat och ekonomiskt fördelaktigt, bör ett särskilt styckningsrum finnas, lämp- ligen bcläget i suterrängvåningen och i direkt anslutning till ett större kylrum för förvaring av köttet. För att slaktkroppen skall kunna styckas och tillvaratagas på rationellt sätt erfordras i styckning kunnig personal, vilken i en del fall torde kunna tillhandahållas av vederbörande leverantör. Inköpes styckat kött blir behovet av lokaler, även kylrum, mindre, och den styckning, som i viss omfattning ändock måste ske, kan utföras i bered- ningsrummet i köksplanet. Om köttet skall kokas, bör däri förekommande ben (t. ex. i delar av bringan) först knäckas för att köttet lättare skall kunna skäras upp vid utportioneringen. Sönderdelning av kött med ben, t. ex. kotlettraden, utföres lämpligen medelst köttsåg, eventuellt yxa. När det gäller större partier kan detta arbete vara mycket tidskrävande. För att underlätta detsamma har handsäg i mycket stor utsträckning kommit till användning. ——- Finfördelning av kött (för beredning t. ex. av köttfärs) sker genom malning i köttkvarn eller i viss utsträckning genom användandet av s. k. snabbhacka. För att man skall vara säker om att erhålla god kvalitet skall, som i de flesta fall sker, finfördelningen utföras vid sjukhuset. — Sönderdelning av kött och fläsk i tärningar utföres oftast för hand. Även snabbhacka kan användas. En sådan är emellertid synnerligen utrymmes- krävande och i förhållande till sin användbarhet dyrbar. Den torde i varje fall icke vara erforderlig utom i större sjukhuskök. —— Skivning av kött, fläsk, korv etc. bör helst ske i uppskivningsmaskin. För undvikande av överbelastning bör denna vara av kraftig konstruktion. I större kök kan det

vara lämpligt med två sådana maskiner, en större och kraftigare för skiv- ning av t. ex. fläsk, en mindre för uppskivning av korv o. (1.

K ry d d 0 r malas i tillsatsapparat till universalmaskin eller lämpligare i särskild kryddkvarn.

K a f f e males likaledes i tillsatsapparat till universalmaskin, dock oftare och ur skilda synpunkter lämpligare i särskild kaffekvarn. Användes en sådan, bör den vara placerad i torrförrådet. Med hänsyn till att kaffets arom härrör sig från oljor, vilka rätt hastigt förflyktigas, om kaffet förvaras malet, bör endast ett eller några dagsbehov malas åt gången.

Finfördelade, flytande och halvflytande livsmedel (mjöl, mjölk, grädde, ägg 0. s. v.) vispas och blandas i universalmaskin. Härvidlag kan även påpekas betydelsen av glasstillverkningen, vilken skapar möjlighet att variera dieten och att på ett tilltalande sätt tillgodose fett- och äggvitehehovet hos patienter (särskilt barn) med nedsatt aptit.

Uppskivning av färskt b röd för smörgåsbredning kan ske centralt i sjukhusköket medelst särskilda brödskärningsmaskiner. I regel utföres den dock för hand i avdelningsköken. Förstnämnda tillvägagångssätt är givetvis mera tidsbesparande, det sistnämnda innebär fördelen, att uppskär- ningen lättare kan anpassas efter det aktuella behovet och med mindre risk för att uppskivat bröd skall ligga och torka.

Torrt, ej längre för smörgåsbredning lämpat bröd bör från vårdavdel- ningarna återlämnas till centralköket, där det rives eller males i brödkvarn, vanligen en tillsatsapparat till universalmaskin.

Finfördelning av kokt p 0 t a t i 5 för beredning av mos sker bäst i bland- ningsmaskin (universalmaskin), för beredning av potatisbullar genom mal- ning i köttkvarn. Sönderdelning av kokt potatis för stekning, tillagning av pytt i panna o. d. utföres lämpligen för hand.

Andra rotfrukter samt grönsaker. Finfördelning av t. ex. kålrötter för beredning av rotmos bör ske i passérmaskin, av vitkål, moröt- ter o. d. i grönsaksskärningsmaskin, av spenat och lök genom malning i köttkvarn. För sönderdelning av rotfrukter och grönsaker ävensom för riv- ning av pepparrot bör användas grönsaksskärningsmaskin. Av sådana finnas flera typer, dels större el-drivna, dels mindre handdrivna. Dessutom finnes grönsaksskärningsmaskin som tillsats till universalmaskin. Av tillgängliga maskintyper kunna en del användas enbart för sönderdelning i strimlor och skivor, somliga också för sönderdelning i tärningar, andra äter såväl för sönderdelning i skivor som för rivning. För att uppsamla och transportera de sönderdelade rotfrukterna och grönsakerna är det fördelaktigt att an- vända på lätt flyttbart underlag ställda kärl.

För beredning av frukt till mos användes passérmaskin. Genom att moset passeras efter kokningen kunna t. ex. äpplen kokas hela utan att behöva skalas eller urkärnas.

c) K 0 k ni 11 g 0 c h 3 t e k ni n g. Efter de förberedande åtgärder, som

vidtagits med råvarorna i renseri och beredningsrum, färdigställes maten i tillagningsavdelningen. Därvid kommer den för olika ändamål avsedda ap- paratutrustningen till användning på sätt som nedan i stora drag angives.

Ko k nin g sker i ångkokgrytor, ångkokskåp (konstruerade för direkt— ånga eller för elektrisk ångbildning) eller ifråga om mindre kvantiteter på spis. [ ångkokgrytorna sker kokning i vätska, i ångkokskåpen i ånga. Genom speciella insatser kunna även kokgrytorna användas för kokning i ånga. På en del håll förekommer även, att stekborden användas för kokning t. ex. av plattfisk, kroppkakor o. d.

Ängkokgrytorna användas för kokning av flytande rätter såsom soppor, välling, gröt o. (1. samt för kokning av kött, grönsaker, tillredning av stuv- ningar etc. Det bör tillses, att sedan uppkokningen skett, värmetillförseln minskas så att innehållet endast hålles sjudande. Kokningstiden förlänges icke härigenom och, förutom att värmeförbrukningen blir mindre och bränsle därigenom inbesparas, minskas risken för vidhränning och som följd därav behovet av omrörning. Om innehållet kokar häftigt, åstadkom— mes dessutom en stark ångbildning, som medför att anrättningen förlorar i smak. För att förhindra ångbildning i köket böra grytorna vara försedda med falsade, tättslutande lock. ,

På de ångkokgrytor, där uppvärmningen sker genom elektrisk ångalst— ring, regleras ångtillförseln automatiskt, medan på sådana, som uppvärmes med direktånga, ångtillförseln regleras manuellt. På sistnämnda typer av grytor bör finnas anordningar för fininställning av ångtillförseln. Numera finns det för övrigt möjligheter att få även dessa grytor försedda med auto— matisk ångreduceringsventil.

För undvikande av onödiga smak- och näringsförluster bör själva upp- kokningen ske hastigt och i så liten vätskemängd som möjligt. I vissa fall, då smakämnena skola extraheras ur råvaran, t. ex. vid buljongtillredning, bör dock uppkokning ske sakta och i riklig vätskemängd.

Kokning av en del födoämnen fordrar mycket omsorgsfull omrörning, framförallt gäller detta mjölkrätter. I större sjukhuskök skulle det därför vara önskvärt med särskilda omrörningsmaskiner. De typer av omrörnings— maskiner, som för närvarande finnas i marknaden, synas emellertid icke i alla avseenden vara ändamålsenliga.

För kokning av kaffe finnas särskilda kaffekokare. Dessa äro vanligen utförda enligt samma system som ångkokgrytan och med särskilda insatser för bryggning av kaffe. För större kvantiteter avsedd kaffekokare av helt tillfredställande konstruktion synes icke finnas, och i stor utsträckning sker kaffekokning i ångkokgrytor. Svårigheterna med tillredning av kaffe i större kvantiteter är att bibehålla kaffets arom och smaklighet efter bryggning resp. kokning. Det har visat sig, att färdigkokt kaffe, som förva- ras i metallkärl, efter mycket kort stund förlorar sin arom. I kärl av glas el- ler porslin undvikes denna olägenhet så gott som helt.

Kokning av fisk, potatis m. m. sker ofta i ångkokskåp. Därvid användes speciella kantiner. För potatis och andra rotfrukter användes kantiner med perforerade sidor och botten, för fisk kantiner, där endast sidorna äro perforerade. Vid kokning av fisk förekommer även att 3. k. långpannor an— vändas. Kantinerna böra ha en storlek avpassad efter patientantalet på resp. vårdavdelningar, varigenom vinnes, att portioneringen kan ske före kok- ningen. Sä t. ex. bör fisk i större storlekar sönderdelas i lämpliga portioner före kokningen. Ångkokskäpen böra dimensioneras så, att behövliga mäng- der av potatis och fisk för ett huvudmål kunna kokas på en gång. För per- sonalbespisningen är problemet något annorlunda, då man här vill konti— nuerligt färdigställa maten på grund av att utspisningen ofta sker under en längre tidsrymd (11/2—2 tim.). Speciella ångkokskåp för detta ändamål finnas f. ö. i marknaden.

I mindre sjukhuskök, där ångkokskåp icke anses erforderliga (ångkok- skåp under 150 liter äro nämligen oekonomiska), torde kokning av rotfruk- ter, fisk 0. d. kunna ske i ångkokgrytor genom användande av särskilda för detta ändamål lämpade insatsanordningar.

S t e k nin g sker på stekbord (öppen stekning), i stekskåp (sluten stek- ning) eller, om det gäller mycket små kvantiteter, i stekpanna på spis. På stekbord stekes t. ex. korv, fläsk, kött i sönderdelad form såsom biffar, köttbullar och fisk i mindre storleksordning. Stekborden användas även för bryning av stekar o. d. Därest ångtrycket i ångkokgrytorna är tillräck— ligt högt, så att man på grytans innermantel kan få en temperatur av om— kring 2000, kunna de med fördel användas för sådan bryning, ett förfaran- de som är tidsbesparande. Om tillräckligt hög temperatur icke kan uppnås på grytans innermantel, sker hryningen emellertid för långsamt och köttet förlorar därigenom i smak. Stekborden äro försedda med strömbrytare för tre olika värmelägen, och vid stekningen är det viktigt, att värmeregleringen noggrant skötes så, att varken för hög eller för låg temperatur användes. Vanligen inkopplas före stekningens början det högsta värmeläget, varige- nom man snabbt erhåller önskad temperatur på stekbordets värmeyta. I allmänhet bör dock temperaturen ganska snart minskas till mellanläget. enär det i annat fall blir svårt för personalen att hinna med skötandet av stekbordet, vars storlek därför ej heller bör överstiga 1000 X 560 mm. Under arbetet vid stekborden är det fördelaktigt att ha råvaran färdigskivad eller färdigstyckad, ordentligt upplagd på brickor placerade på ett avlast- ningsbord intill stekbordet, liksom det är praktiskt att ha ett annat bord eller kantinvagn till hands för uppläggning av de färdigstekta produkterna.

Efter användning skall stekbordets panna noga rengöras, i synnerhet efter stekning av fisk, salt sill o. d. Rengöringen sker bäst med sjudande vatten och urborstning, varefter pannan ingnides med fett. Före ibrukta- gandet av ett nytt stekbord bör noga tillses, att man från början erhåller den s. k. stekhuden på gjutjärnspannans yta, vilket liksom i vanliga stek-

pannor lättast erhålles genom en ordentlig urkokning med mjölk, fett och talg. Därefter är det viktigt, att stekytan hålles infettad under de tider, stek— bordet ej användes.

Stekskåpen användas för stekning av kött och fisk i större styckestorlek samt för gräddning av puddingar, pannkakor 0. d. De kunna även vid behov med fördel användas som bakugnar. Stekskåpens ugnar äro dels försedda med temperaturreglerande termostat och dels med spjäll för luftning. Vid användning av skåpen är det av vikt att tillse, att termostaterna äro inställ- da på den för olika ändamål lämpliga temperaturen. Behovet av urluftning av ugnarna kontrolleras genom inspektion då och då. Ugnsrummen böra hållas rena och snygga och urborstning eller vid behov urtvättning bör ske efter varje användning, under vilken spill kan ha förekommit.

På senare tid ha stekskäp konstruerats för uppvärmning medelst infra- röda strålar, vilket visat sig avsevärt förkorta stekningstiderna. Systemet är emellertid nytt och föga prövat i större sammanhang, varför utredningen avstår från ett direkt ställningstagande till detsamma.

(1) D i e t m a t 1 a g ni 11 g. Denna verksamhet tenderar att få en allt större omfattning vid våra sjukhus på grund av den vikt, som numera lägges vid att få fram en ur medicinska synpunkter väl sammansatt kost. Vid de allra största lasaretten torde inrättandet av särskilda dietkök kunna ifråga- komma. Vid övriga sjukhus, där dietmatlagningen inte har så stor omfatt— ning, torde denna med fördel kunna försiggå i det ordinarie köket, där emellertid vissa anordningar böra vidtagas för ändamålet. För dietmatlag- ningen bör finnas särskild spis samt erforderlig kok- och stekutrustning, arbetsbänkar, kylskåp m. m. Vidare skall särskild kokerska (vid större kök ev. ytterligare personal) avdelas för ändamålet.

e) Charkuteritillverkning, bakning och konserve- r i n g. Dessa verksamhetsgrenar torde för närvarande, möjligen med undan- tag för bakningen, på grund av livsmedelsindustriens snabba utveckling ha en relativt ringa omfattning vid våra lasarett.

Där tillverkning av charkuterivaror förekommer, kan denna ske i ett i källarvåningen beläget styckningsrum, som _ förutom huggblock, arbets- bord, anordningar för sköljning av kött — bör innehålla för detta slags till- verkning nödvändiga arbetsmaskiner såsom köttkvarn, snabbhacka, press m. m. .

Konservering, i allmänhet omfattande grönsaker, frukt och bär, utföres i större skala och torde vara ekonomiskt lönande blott där sjukhuset självt producerar råvarorna. Lingonsylt och andra sylter framställes alltjämt i stor utsträckning i sjukhusköken på grund av den bättre kvalitet, som där- vid erhålles.

Bakning av matbröd förekommer numera endast undantagsvis, och sär— skilda bagerier av större format behöva därför icke inrättas. Däremot torde det vid större sjukhus vara motiverat att inrätta ett bakningsrum, där fram-

ställning av exempelvis kaffebröd och bakverk för efterrätter kan ske. Vid mindre sjukhus torde denna verksamhet utan olägenhet kunna förläggas till tillagningsavdelningen, varVid gräddningen med fördel kan ske i stekskåpen.

Portionering, varmhållning och utlämning

I varje sjukhuskök bör man eftersträva att få maten för de olika inäl- tiderna färdigställd så kort tid före måltiden som möjligt, då här- igenom behovet av varmhållning och tiden för densamma väsentligt kan nedbringas och som en följd därav matens kvalitet bättre kan bibehållas. Genom erfarenhet är det möjligt att ungefärligen beräkna matlagningen så, att de olika rätterna kunna förberedas och färdigställas inom en viss tidsrymd, varvid det gäller att förlägga denna tidsrymd så nära måltiden som möjligt. Även om goda varmhållningsanordningar i allmänhet ingå i ett köks utrustning, bör man icke anlita dessa mer än vad som är nödvändigt.

Tillredningstiden för olika maträtter varierar ju högst avsevärt. En del mat kräver längre, en del kortare koktid. Som nämnts kokas en del huvud— rätter, köttsoppor, gröt, välling etc., när det som oftast är fallet rör sig om tillagning av stora kvantiteter, i regel i ångkokgrytor. Stuvningar tillredas likaledes vanligen i ångkokgrytorna, där man sålunda får den erforderliga kvantiteten av en rätt färdigställd och klar för utportionering på en gång. När det gäller stekta rätter är förhållandet annorlunda, enär stekning måste ske undan för undan, eftersom ett köks utrustning med stekbord och stekskåp icke medgiver samma förfaringssätt som ifråga om kokning. När man sålunda gräddar t. ex. pannkakor, korvkaka och andra puddingar i stekskåpen eller tillreder köttbullar, fläsk, korv, fisk m. m. på stekborden, måste den erforderliga matkvantiteten tillredas successivt, varvid maten efter hand som den blir färdig skall varmhållas intill dess den distribueras.

Själva portioneringsarbetet tillgår i allmänhet så, att innehållet i kokgry- tor fördelas i de olika vårdavdelningarnas kantiner. Härvid skall den perso- nal, som sköter portioneringsarbetet, ha tillgång till en portioneringslista, utvisande antalet portioner till varje avdelning. Portionering av den stekta maten tillgår på liknande sätt och det är här fördelaktigt, om maten efter hand som den färdigställes kan läggas direkt i respektive avdelningars kan- tiner, varigenom såväl själva lagningen av maten som portioneringen av den- samma kan försiggå successivt.

Med pannkakor, puddingar, kokt kött i större stycken, stekar, fågel o. d. förhåller det sig något annorlunda, enär en sönderdelning eller styckning i större eller mindre utsträckning måste ske för att få portionerna avpassade efter avdelningarnas portionsantal. Här kan arbetet organiseras på olika sätt. Antingen kan utportionering ske omedelbart efter det rätten färdig— ställts, vilket är det vanligast förekommande och mest praktiska, eller ock-

så kan de större färdigställda styckena inställas för varmhållning och ut- portioneras vid senare tidpunkt, omedelbart före distributionen.

I förstnämnda fallet får givetvis varmhållning ordnas av den färdigpor— tionerade maten i avdelningskantinerna. Potatis portioneras helst, som tidi- gare sagts, direkt i avdelningarnas kantiner redan efter sköljning och skal- ning, varigenom portioneringen redan är klar, när potatisen är färdigkokt. Detsamma gäller kokt fisk, som placeras på rister i de särskilda fiskkan— tinerna.

Av det sagda framgår att sjukhusköket bör ha tillgång till varmhållnings- anordningar i en eller annan form. De vanligast förekommande äro värme— skåpen, antingen uppvärmda med ånga eller elektricitet. Vidare finnas s. k. värmegarage, vilka under senare år kommit alltmera till användning, då de, särskilt i större kök, Visat sig synnerligen praktiska.

Värmeskåpen kunna variera i storlek och utförande. De äro numera 1 allmänhet utförda i rostfri plåt med skjutluckor på ena eller också på båda långsidorna, för att kantiner eller andra förvaringskärl skola kunna ställas in på den ena sidan och tagas ut på den andra. Värmeskåpen kunna efter önskan anordnas med uppvärmd eller icke uppvärmd bordsskiva. Elektriskt uppvärmda värmeskåp finnas numera i standardutförande i vissa storlekar, varigenom man med utnyttjande av vissa kombinationer av sådana skåp i allmänhet kan erhålla en riktig dimensionering av varmhållningsutrust— ningen. För stekt mat och dietmat kan det vara fördelaktigt att ha tillgång till transportabla värmeskåp, som kunna köras fram till tillagningsplatsen. I dessa skåp inställas kantinerna alltefter matens färdigställande, varefter skåpen köras till vagnhallen, där kantinerna överföras till mattransport- vagnarna.

Värmegaragen bestå av skåp, vanligen inbyggda i liv med omliggande väggar. De äro invändigt helt släta och klädda med rostfri plåt. De uppvär- mas antingen genom en ångrörsslinga, inbyggd i mellanväggarna och helst även under golvet, eller genom elektriska element. Golvet i skåpen skall ligga i nivå med utanför liggande golv, så att vagnar obehindrat kunna skju— tas in i skåpen. De användas på så sätt, att kantinvagnar eller andra trans— portvagnar, varpå den för varmhållning avsedda maten placeras i kantiner eller andra kärl, skjutas in i skåpen, där temperaturen, även i bottenplanet, bör hållas vid en för varmhållning i allmänhet lämplig temperatur om 65 a 70”.

För mindre kök torde vanliga standardvärmeskåp vara det mest lämpliga, medan värmegaragen synas erbjuda fördelar i större kök, där ett fler- tal kantiner och andra kärl måste komma till användning vid distribution av mat. Dock äro erfarenheterna av värmegaragen ännu rätt begränsade.

Som ovan nämnts portioneras den varma maten i köket och fördelas efter portionslistor i de olika avdelningarnas matkantiner och andra kärl, vilka på s. k. hyllvagnar föras antingen till värmeskåpen, därifrån de av—

hämtas medelst mattransportvagnar eller ut till vagnhallen för direkt in- lastning i mattransportvagnarna. Användes ej särskilda mattransportvagnar för transporten till avdelningarna, nedsättas kantinerna i mattransportlådor vilka transporteras med dragkärra, bil eller annat transportmedel.

Den kalla maten från kallskänken jämte bröd, mjölk 0. d. placeras där- efter på vagnarna omedelbart innan dessa transporteras från köket. Vanli— gen torde bröd, smör och mjölk utlämnas tillsammans med frukostmålet, då utrymmet i matvagnarna icke är så starkt utnyttjat som vid lunch- och middagsmålen.

Vid organiserandet av utlämningen bör en noggrann tidsplan uppgöras icke endast för utlämningsarbetet utan även för transporterna till de olika avdelningarna så, att matvagnarna omedelbart vid framkomsten kunna tagas om hand av avdelningspersonalen.

C. Personalbespisning

De för personalbespisningen vid lasarett anordnade lokalerna utgöres an- tingen av en större för hela personalen gemensam matsal eller av ett par eller flera, för olika personalkategorier avsedda salar med gemensamma anordningar för servering och diskning. För inredningen av diskrummet och arbetet där har valet mellan båda dessa sätt att utforma matsalsavdelning- arna ingen betydelse. I båda fallen kan också serveringen ordnas enligt vilket som helst av de brukliga systemen. Schematiskt kunna dessa anges som följer.

1. Självservering. Maten framsättes för självservering antingen på de olika matborden eller, vanligen och bättre, på särskilda serveringsbord eller en serverings- eller bardisk.

2. Cafeteriasystemet. Maten avhämtas av de spisande själva vid en bar- disk, där den utportioneras på vid disken tillhandahållna brickor av sär— skild serveringspersonal. En utbyggnad av cafeteriasystemet är det 5. k. res- taurangsystemet, vid vilket personalen förutom de i den fastställda kostord- ningen ingående rätterna även kan välja a la carterätter och dessutom köpa smörgåsar, wienerbröd, öl, mineralvatten etc. Särskilt i större städer synes utvecklingen gå mot ett mera varierat kost- håll än det hittills brukliga. Kanske har man därför att räkna med möjlig- heten, att restaurangsystemet i framtiden kan komma att tillämpas i rätt stor omfattning och även att det på sina håll kan befinnas lämpligt, att en för detta system utbyggd matsalsavdelning drives som ett från sjukhusets ekonomiska förvaltning fristående företag. Än så länge har man emellertid endast undantagsvis (Södersjukhuset) eller i oväsentliga detaljer frångått systemet med självservering eller barservering av för varje dag fastställda rätter.

Vid tillämpningen av självserveringssystemet framsättes som ovan sagts

maten vanligen på särskilda serveringsbord eller bardisk, varifrån de spi- sande få servera sig själva. Som maten i regel transporteras längre eller kortare väg från köket till matsalarna måste i allmänhet på det senare stället särskilda anordningar vidtagas för att hålla maten varm eller i vissa fall kall. För varmhållning av maten användas ofta på serveringsborden pla- cerande elektriska värmeplattor eller utföras serveringsborden med skiva av rostfri plåt, där vissa sektioner äro elektriskt uppvärmda. I många fall kan det emellertid även där självserveringssystemet tillämpas vara för— delaktig att, som regel är fallet där serveringen sker enligt cafeteriasyste- met, använda de moderna bardiskarna med elektriskt drivna värmerier med nedsänkta, lockförsedda kantiner. Elektriska värmeplattor eller uppvärmda hordsskivor ge icke samma goda möjlighet till varmhållning av mat, enär därpå framsatta karotter och fat erhålla värme endast underifrån. Vidare hållas dessa karotter och fat oftast öppna, varför den i dem förvarade maten blir mer utsatt för luftpåverkan. Serveringsdiskarna utrustas lämpligen också med kylskåp.

Frågan om vilket av de båda här avhandlade systemen, alltså självserve- rings- eller cafeteriasystemet är att föredraga för sjukhusens vidkommande har i flera år varit föremål för ett livligt meningsutbyte. Som av det ovan anförda framgår ligger den principiella skillnaden mellan dem icke i den tekniska utrustningen utan i serveringssättet: Vid cafeteriasystemet kan avdelandet av särskild, under vissa tider av dagen uteslutande för servering avsedd personal organisatoriskt sett innebära en rätt vansklig uppgift. Med hänsyn till att de spisandes antal växlar, ofta oregelbundet, från dag till dag, från måltid till måltid och inom vida gränser torde det ofta vara svårt att avväga antalet serveringspersonal så, att den icke är otillräcklig vid rus- ning och ej för stor, när gästfrekvensen är ringa resp., i senare fallet, att finna sysselsättning för den överflödiga serveringspersonalen. Ur denna syn— punkt ställer sig självserveringssystemet fördelaktigare: man har endast att organisera arbetet med insättandet resp. avhåmtandet av matkärlen. Fastän ej så med nödvändighet behöver vara fallet inrymmes å andra sidan i självserveringssystemet ofta ett mer eller mindre omfattande arbete med dukning av matborden: bestick framläggas, dricksglas framsättas, ofta också smör och bröd. Vid cafeteriasystemet erhålles allt detta på brickorna vid serveringsdisken. Trots detta torde cafeteriasystemet vara något mer per— sonalkrävande än självserveringssystemet.

Med hänsyn till de förhållandevis korta måltidsrasterna vid sjukhusen är serveringshastigheten av stor betydelse. Om båda systemen gäller, att ser— veringen går fortare ju flera serveringsställen det finns men att behovet av serveringspersonal ökar med antalet sådana ställen. Emellertid har cafe- teriasystemet i detta avseende en viss fördel, i det att en tränad serverings- personal vid en serveringsdisk kan servera snabbare än vad matgästerna själva i allmänhet kunna göra. Vid en välutrustad bardisk med 3 tränade

servitriser kan man räkna med en servering för omkring 250 personer per timme vid lunch- eller middagsmål, en hastighet som svårligen kan uppnås vid ett serveringsställe, om gästerna skola servera sig själva.

Ur driftsynpunkt ha sålunda båda systemen sina för- och nackdelar. Dock torde man kunna fastslå, att självserveringssystemet är att föredraga vid mindre sjukhus, där medelantalet personal som skall bespisas är mindre än 150—200. Fördelarna med cafeteriasystemet göra sig gällande först vid sjukhus, där de spisandes antal kan uppgå till 200—250. Vid alla Stockholms stads och Göteborgs större sjukhus har detta system införts.

En viktig fråga är, på vilket sätt personalen skall erlägga betalning för den mottagna kosten. Det tidigare använda systemet att genom avdrag vid avlöningen efterskottsvis uttaga ersättning för kosten torde numera allmänt vara bortlagt, enär det i praktiken visade sig omöjligt att hålla reda på kostdagar etc. Sedermera har man mångenstädes använt sig av olika slags kupongsystem, enligt vilka personalen får köpa kuponghäften, innehållande särskilda kuponger för dagens olika måltider. Kupongerna ha avlämnats vid matsalsentrén till särskilda s. k. kontrollbiträden eller, där sådana icke ansetts nödvändiga, till vederbörande serveringspersonal.

Kupongerna kunna användas vid alla serveringssystem; de medföra den fördelen att matgästerna därigenom slippa hära pengar med sig vid mat- salsbesöken. Emellertid är kupongsystemet också förenat med vissa nack- delar, såsom organisationen och arbetet med kupongförsäljningen och allt arbete med räkning och redovisning av inlämnade kuponger. Detta senare arbete kan icke undanskjutas, enär det är nödvändigt för erhållande av erforderlig portionsstatistik samt för kontrollen.

Kontantsystemet har prövats vid vissa större anläggningar och erfaren- heterna därav uppges vara goda. Man installerar en kassaapparat i matsals- avdelningen. Apparaten bör utrustas med lämpligt register, som för varje dag ger direkt besked om alla för kassa och portionsstatistik behövliga upp- gifter. En del större sjukhus har redan länge med stor fördel tillämpat systemet med kontant betalning för kosten, vilket även uppskattas av per— sonalen.

För varje sjukhusförvaltning måste det uppenbarligen vara av intresse att så organisera sin personalbespisning, att möjlighet förefinnes att konti- nuerligt överblicka och följa bespisningens ekonomiska ställning. Detta får anses som särskilt angeläget, om man utgår från förutsättningen att perso- nalen till fullo skall betala mottagen kost. Tidigare, då kosten ingick som en naturaförmån i avlöningen, behövde måhända icke motsvarande krav uppställas på en ekonomisk kontroll av personalbushållet, som då till över- vägande del sammanföll med patienternas bespisning och redovisades till- sammans med denna.

Vid naturaförmånernas borttagande och ersättande med kontanter torde emellertid den nya avlöningsprincipen ha förutsatts innebära, att persona-

len skulle till sjukhuset erlägga ersättning, motsvarande sjukhusets själv- kostnad för åtnjutna naturaförmåner såsom kost, bostad och tvätt. Under sådana förhållanden måste det anses ligga i båda parternas, alltså såväl sjukhusens som personalens intresse, att denna självkostnad kan beräknas på någorlunda tillförlitligt sätt.

Värdet av en sådan kalkyleringsmetod vid bestämmande av ersättning för naturaförmånerna torde därför få anses obestridligt.

När det gäller att bestämma de kostpriser, personalen bör erlägga, måste i första hand klarläggas kostnaden för de i personalkosten ingående rå- varorna. Detta kan ske på olika sätt, beroende på vilket avseende, som fås- tes vid kalkylens noggrannhet. Ett sätt är att med ledning av de upprättade matordningarna, som i allmänhet innehålla periodvis återkommande rätter med bestämt innehåll av råvaror, beräkna priset per genomsnittsportion av varje rätt. Dessa prisberäkningar kunna då i stort sett inskränkas till en gång för varje upphandlingsperiod. Om råvarukostnaden för de olika rätter- na sålunda kan beräknas relativt lätt, så är det svårare att beräkna de övriga kostnader, som äro förenade med personalbespisningen, såsom avlö- ningskostnader till köks- och serveringspersonal, lokal, ånga, vatten, elek- trisk ström m. m. Dessa kostnader, som lämpligen kunna kallas tillagnings- och serveringskostnader, variera avsevärt för de olika rätterna och det vore förenat med alltför stora svårigheter att försöka räkna fram den exakta kostnaden för varje rätt. Mer praktiskt synes det vara att beräkna tillag- nings- och serveringskostnaden som ett procentuellt tillägg till råvarukost- naden. Även om detta beräkningssätt måste bli ganska approximativt är det troligen den enda framkomliga Vägen för erhållande av ett någorlunda till- förlitligt portionspris utan altför omfattande kalkyler. Det har företagits en del utredningar i denna fråga, varvid det visat sig, att de genomsnittliga kostnaderna för avlöning till köks- och serveringspersonal, för lokaler, gas, ånga, elektrisk kraft m. in. kan beräknas uppgå till mellan 100—115 % av råvarukostnaden.

Även om beräkningen av råvarukostnaden som här tänkts utföres endast en gång för varje upphandlingsperiod, kräver den, om den skall bli något så när exakt, ett rätt stort arbete. Med skäl kan man fråga sig, om det kan ligga någon mening i att i detalj uträkna råvarukostnaderna, när storleken av alla de andra utgifterna för kosthållet i olika grad kan uppskattas endast på ett ungefär. Bristen på noggrannhet i beräkningen av kostpriset torde ej bliva nämnvärt större, om man helt enkelt utgår från de på vanligt sätt för en viss föregående period eller ett år bokförda råvarukostnaderna och antalet kostdagar vid sjukhuset i dess helhet, och dividerar de förra med de senare samt därtill lägger de approximativt beräknade kostnaderna för vår- me, vatten etc. samt kostnaden för personal.

Ändamålet med portionsprisberäkningen är givetvis att erhålla en någor- lunda säker överblick över personalhushållets ekonomi och att ha möjlig-

het att kontrollera de inkomster, som utgöras av personalens gottgörelse för mottagen kost. För att detta ändamål skall kunna nås är det dock inte tillräckligt med enbart portionsprisberäkningar. En annan lika viktig förut- sättning är, att de utspisade portionernas kvantitet står åtminstone något så när i överensstämmelse med de råvarumängder, som utgjort grund för portionsprisberäkningen. Vid restauranger och liknande företag, där mat tillhandahålles ett stort antal gäster, Övervakas alltid att de portioner, som serveras, överensstämmer med gjorda portionsprisberäkningar. Detta är nödvändigt för att företagets ekonomiska bärighet skall kunna kontinuer- ligt följas. Även om man vid ett sjukhus icke behöver fästa samma stora vikt vid den ekonomiska bärigheten hos den rörelse, personalbespisningen ut- gör, så torde kravet på någon form av kontroll av ifrågavarande slag dock icke kunna helt avvisas. Vid servering direkt från serveringsdisk ge nom servitriser (cafeteriasystemet) är det möjligt att praktiskt genomföra en effektiv övervakning. I de fall, där personalen själv serverar sig mat från framställda fat, är omöjligt.

Man torde kunna sammanfatta det ovan anförda sålunda: För att kunna få fram ett system, som gör det möjligt för vederbörande sjukhusförvaltning att följa personalhushållets ekonomi, torde det vara nödvändigt att för det första införa portionsprisberäkning, på t. ex. något av de sätt som i det föregående berörts. För det andra måste på ett eller annat sätt övervakas, att de utspisade portionerna kvantitativt någorlunda motsvara vad som beräknats vid uträkning av portionspriserna. Det är uppenbart, att man lättast kan åstadkomma en sådan kontroll genom till- lämpning av cafeteriasystemet. De på sina håll mot detta system uttalade antipartierna grunda sig huvudsakligen på föreställningen, att det med nöd- vändighet kommer att medföra en strikt maximering av portionerna. Enär emellertid somliga spisande kräva mindre, andra större portioner, är — som erfarenheterna från de sjukhus, där systemet tillämpas visa _ en sådan utjämning möjlig, att det i mycket stor utsträckning går att tillmötes- gå de olika individernas önskemål ifråga om portionsstorlekar, så att syste- met förlorar sin prägel av ransonering. För att så skall kunna ske, fordras dock, att den vid en cafeteriadisk tjänstgörande personalen är speeialtrim- mad och i besittning av takt och gott omdöme.

Kap. 18. Lasarettets ledning

Enligt gällande sjukhuslag tillkommer det 1) medicinalstyrelsen att utöva högsta tillsynen över sjukhusväsendet, 2) landstingens förvaltningsutskott att hava överinseende över den ekonomiska förvaltningen av de organ, som enligt landstingets bestämmande handhava ledningen och förvaltningen av sjukhusen, 3) landstingets sjukvårdsberedning, som kan vara och i stor utsträckning är förvaltningsutskottet, att utöva den centrala ledningen av landstingets sjukhusväsende, 4) sjukhusdirektionen att utöva den när- maste tillsynen vid och ansvaret för förvaltningen av sjukhus, 5) mellan direktionens sammanträden den ansvarige läkaren eller, där flera sådana finnas, den av dem som därtill av sjukvårdsberedningen förordnas att vara sjukhusets inför direktionen ansvarige styresman.

Jämte sjukvårdsberedningen skall i varje landsting finnas ett centralt organ även för hälsovården, en hälsovårdsberedning. Hälsovårdsberedningen och sjukvårdsberedningen kunna vara skilda eller ock utgöra ett gemen- samt organ, hälso- och sjukvårdsberedningen. Förvaltningsutskottet kan också vara hälso- och/eller sjukvårdsberedning.

Denna organisation av överinseendet, tillsynen och ledningen av sjuk— husväsendet och sjukhusen i vårt land — framgången ur hävd och med stöd av erfarenheten undan för undan utformad efter växlande och nytill- komna krav, sista gången i huvudsaklig överensstämmelse med 1938 års hålso- och sjukvårdssakkunnigas förslag (SOU 1939: 23) — torde enligt de flestas mening ha varit och i stort sett alltfortfarande vara lämplig. De över och bredvid varandra bestämmande myndigheterna ha funnit sina verk- samhetsområden och gränserna för dem samt formerna för samarbete.

Någon ändring av författningarna i här nämnda avseende synes sålunda ej vara påkallad. Däremot kan frågan om sjukvårdsberedningens samman- sättning bli föremål för vissa överväganden. En sjukvårdsberedning skall enligt gällande landstingslag bestå av minst fem ledamöter jämte lika många suppleanter eller ock utgöras av förvaltningsutskottet eller del därav. Till hälso- och sjukvårdsberedningens sammanträden skall förste provinsial- läkaren, om han ej är ledamot av beredningen, kallas med rätt för honom att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening an- tecknad till protokollet. Detsamma gäller beträffande hälsovårdsberedning— en om föreståndaren för landstingets folktandvård vid behandlingen av åren- den rörande denna vård samt om tuberkulosläkare (dispensärledaren) vid behandling av vissa med tuberkulosvården sammanhängande frågor. Nu är det emellertid så att kostnaderna för sjukvården, speciellt den vid lasarett och sjukstugor, utgöra den ojämförligt största utgiftsposten i landstingens

budget. Med hänsyn till lasarettsväsendets snabba utveckling och osäkerhe- ten i fråga om efter vilka linjer denna bör ledas (beträffande centralisering eller decentralisering, uppdelning på olika specialiteter, relationerna mellan sluten och öppen lasarettsvård och mellan dessa å ena och den av provinsial— läkare och andra utanför sjukhusen verksamma läkare utövade vården å andra sidan, o.s.v.) höra dessutom avgöranden beträffande sjukhusvården berörande spörsmål utan tvivel till de svåraste och med avseende på kon- sekvenserna för utvecklingen betydelsefullaste av de sjukvårdsberedningen äliggande uppgifterna. Det skulle sålunda i och för sig vara naturligt om en medicinsk representant för lasarettsväsendet funnes på ett eller annat sätt knuten till sjukvårdsberedningen så att åtminstone en lasarettsläkare inom varje sjukvårdsområde finge tillfälle att göra sig förtrogen med förekom— mande ekonomiska och administrativa problem och att lära sig se problemen ur vidare synvinklar än det egna lasarettets eller specialdisciplinens. Helt visst borde också den information, som via en i sjukvårdsberedningens ar— bete mera kontinuerligt deltagande lasarettsläkare skulle kunna förmedlas till och från övriga lasarettsläkare inom landstingsområdet, kunna främja en ömsesidig och ökad förståelse mellan beredningen och lasarettsläkarna i allmänhet och därmed bliva av betydelse och värde för sjukhusväsendet och dess sunda utveckling. Sjukhusutredningen anser sig emellertid icke böra förorda en författningsmässig föreskrift i detta avseende men vill ut- tala den meningen, att till sjukvårdsberedningens sammanträden bör lasa— rettsläkare företrädande erforderlig sakkunskap kallas när frågor av prin- cipiell betydelse eller eljest av större Vikt för lasarettsväsendet avhand- las, dctta under förutsättning att lasarettsläkare icke är vald medlem av ifrågavarande beredning.

Mot den nuvarande topporganisationen inom sjukhusväsendet har sjuk- husutredningen sålunda inga mera väsentliga erinringar att göra. Såvitt utredningen kunnat finna är det också en nära nog enhällig mening, att denna organisation är väl anpassad för rådande förhållanden. Det är först i fråga om ledningen av det enskilda sjukhuset, som meningarna bryta sig mot varandra. Därvid har direktionens ställning som högsta myndighet icke av någon antastats, utan meningsskiljaktigheterna ha uteslutande rört sig om de högre sjukhustjänstemännens, främst styresmannens och sysslo— mannens, i någon mån husmoderns befogenheter och ställning till varandra. I det följande användes ordet »sjukhusledning» i här angiven inskränkt bemärkelse.

Som tidigare nämnts är det i sjukhuslagen föreskrivet, att den ansvarige läkaren eller, där flera sådana finnas, den av dem, som därtill av sjukvårds— beredningen förordnas, mellan direktionens sammanträden skall vara inför direktionen ansvarig styresman. Därutöver angivas styresmannens och syss— lomannens befogenheter och ställning genom huvudsakligen följande be- stämmelser i sjukhuslag och sjukhusstadga: Styresman är pliktig att till

behandling förbereda och inför direktionen föredraga alla på dess pröv- ning ankommande ärenden, som ej ordföranden förbehåller sig. Direktionen äger dock bestämma, att styresmannen skall gemensamt med sysslomannen och en eller två av direktionen utsedda ledamöter av densamma förbereda behandlingen inom direktionen av ärenden, som icke beredas av ordföran- den, samt att på styresmannen ankommande föredragning inför direktio- nen skall, i den mån styresmannen, sysslomannen och nämnda ledamöter överenskomma därom, verkställas av sysslomannen eller någon av dessa ledamöter. Sysslomannen har initiativ— och yttranderätt hos direktionen i frågor rörande den ekonomiska förvaltningen och han äger anteckna skilj— aktig mening till direktionens protokoll. Hans åsikt skall inhämtas av såväl styresmannen som direktionen, innan åtgärd som rör lasarettets ekono- miska förvaltning vidtages. Hans ställning till direktion och styresman anges vidare genom stadgandet, att syssloman i fråga om lasarettets eko— nomiska förvaltning och därmed sammanhängande angelägenheter har att handla under direktionens förmanskap och styresmannens inseende. Vidare stadgas att sysslomannen skall under styresmannen övervaka ordningen inom lasarettet m. m.

Frågan om ansvaret för sjukhusets ledning har varit föremål för åt— skillig diskussion, bl. a. i 1938 års hälso- och sjukvårdssakkunnigas betän- kande (SOU 1939:23). Däri anförde de sakkunniga för egen del sammanfatt- ningsvis följande:

»Med allt beaktande av angelägenheten av en enhetlig ledning för varje särskilt sjukhus och av de nära samband, som onekligen ofta förefinnas mellan den ekonomiska förvaltningen och sjukvården, hava de sakkunniga icke kunnat undgå finna det — med hänsyn till sjukvårdsinrättningarnas tillväxt och den starka stegring av utgifterna för dessas underhåll och drift — vara en av huvudmannens intressen betingad och därjämte ganska natur— lig utveckling, att sysslomannens ställning inom sjukhusförvaltningen stär- kes så, att han även formellt blir den inför direktionen och huvudmannen ansvarige ledaren för sjukhusets ekonomiska drift med skyldighet att be- reda och i direktionen föredraga hithörande ärenden». I enlighet härmed föreslogo de sakkunniga dels, att sysslomannen vid handhavandet av sjuk— husets ekonomiska förvaltning och därmed sammanhängande angelägenhe- ter skulle vara underställd direktionens förmansskap och inseende i stället för som nu gäller, direktionens förmanskap och styresmannens inseende, dels att skyldigheten, att till behandling förbereda och i direktionen före— draga på dess prövning ankommande ärenden, som ej ordföranden förbe— hölle sig, skulle fördelas på styresmannen och sysslomannen. Beträffande sagda fördelning hade de sakkunniga föreslagit, att ärenden av sjukvårds— teknisk art alltjämt skola beredas och föredragas av styresmannen samt ärenden av ekonomisk art av sysslomannen. »När emellertid», säga de sak— kunniga vidare, >>en strikt gränsdragning mellan dessa båda huvudgrupper

av ärenden icke alltid är möjlig, har tillika föreskrivits, att ärenden, som icke äro att hänföra till endera av nyssnämnda grupper, skola i den mån direktionen icke annorlunda beslutar gemensamt beredas av styresmannen och sysslomannen samt av styresmannen i direktionen föredragas.»

Yrkandet innebar alltså, att sysslomannen som chef för sjukhusets eko- nomiska förvaltning skulle vara direkt underställd direktionen och sålun- da vara en gentemot styresmannen självständig tjänsteman. Som ett uttryck för denna självständighet föreslogs vidgade befogenheter för sysslomannen i fråga om beredning och föredragning av vissa ärenden.

I proposition nr. 89/1940 upptog dåvarande chefen för socialdepartemen- tet denna fråga till fortsatt granskning och sammanfattade sin ståndpunkt härutinnan sålunda:

>>Lika med de sakkunniga anser jag uttrycklig föreskrift böra meddelas därom, att lasarettsläkare, som förordnas till styresman, skall vara skyldig mottaga sådant förordnande. Vidare finner jag de sakkunnigas förslag väl- grundade i vad därigenom direktionen medges rätt att åt annan lasaretts- läkare än styresmannen uppdraga fullgörandet av vissa dennes åliggande samt lasarettsläkare, som icke är styresman, förklaras pliktig att på direk- tionens uppdrag utföra de åligganden, som äro av beskaffenhet att höra fullgöras av en av sjukhusets läkare. Föreskrifter härutinnan torde medde- las i sjukhusstadgan.

Beträffande de sakkunnigas förslag om ändring av de bestämmelser i sjukhusstadgan, som reglera sysslomans ställning, och den av de sakkunni- ga i samband därmed företagna omregleringen av styresmannens och sysslo— mannens inbördes befogenheter ha från flera håll tvivel yppats, om därige— nom skulle vinnas någon egentlig förbättring. Visserligen synes den nuvaran— de ordningen på förevarande område så till vida ej vara fullt tillfredsställan- de, att den ej alldeles utesluter friktionsmoment inom sjukhusförvaltningen. Men såvitt jag kan finna skulle dylika friktionsmoment icke avlägsnas, därest de sakkunnigas förevarande förslag genomfördes. Vidare kan man icke bortse från betydelsen av att äga en fullt enhetlig ledning inom sjuk— husförvaltningen. Bland olika frågor, som härvid förekomma, torde blott undantagsvis kunna särskiljas sådana, som icke på ett eller annat sätt intimt sammanhänga med sjukvården. Även för personalens del är det av vikt, att chefskapet samlas på en hand och att samme person sålunda har förman- skapet över all personal vid sjukhuset. Jag vill i detta hänseende blott erinra om att vissa befattningshavare åvilande göromål nära beröra både den sjukvårdande och den ekonomiska sidan av verksamheten vid ett sjukhus. Detta gäller icke minst husmodern, som i regel har att ordna med antagning av samt tjänstledighet och vikarier för kvinnliga befattningshavare, tillhö- rande såväl sjukvårds- som ekonomipersonalen, ävensom handhava förråd av olika slag. Jämväl beträffande kökspersonalen och baderskorna kunna in— tressekonflikter uppkomma mellan styresmannen och sysslomannen. Med

hänsyn till vad jag sålunda anfört är jag icke beredd att tillstyrka en änd- ring av den nuvarande ordningen i den riktning, som av de sakkunniga förordats. Dock anser jag, att __ på sätt de sakkunniga föreslagit —— direk- tion skall kunna bestämma, att styresmannen i vissa fall skall rådföra sig förutom med en eller två av direktionen utsedda ledamöter även med sysslo- mannen.»

Riksdagens behandling av denna fråga ledde till att kamrarna fattade oli- ka beslut, till följd varav någon ändring i rådande förhållanden ej kom till stånd. Första kammaren anslöt sig till 1938 års hälso- och sjukvårds- sakkunnigas förslag, medan andra kammaren anslöt sig till propositionen.

Sedan den av riksdagen fastställda sjukhuslagen trätt i kraft den 1 janu- ari 1942 ha överläggningar ägt rum mellan styrelserna för Svenska lasa- rettsläkarföreningen och Svenska sjukhusförvaltningens tjänstemannaför- bund, vilka utmynnat i en som en rekommendation till de lokala sjuk- husförvaltningarna betraktad, den 20/1 1946 daterad promemoria, Vilken har till syfte att giva vissa riktlinjer för tillämpning av sjukhusstadgans be- stämmelser i fråga om samarbete mellan styresman och syssloman och vil- ken i stor utsträckning också efterlevts. Överenskommelsen innehåller föl- jande huvudpunkter:

A. Slyresmannens och sysslomannens samarbete i ärenden avsedda att föreläggas sjukhusdirektionen.

1. En uppdelning av förekommande ärenden i sådana, som äro av sjukvårds- teknisk eller medicinsk art, samt sådana av övervägande förvaltningsekonomisk natur bör i möjligaste mån eftersträvas.

2. Beredning och föredragning inför direktionen av sjukvårdstekniskt eller me- dicinskt betonade ärenden göres av styresmannen, av ekonomiskt betonade ären- den av sysslomannen.

3. Ärenden, om icke låta sig hänföras till i punkt 2 nämnda grupper, beredas gemensamt av styresman och syssloman och föredragas efter överenskommelse av styresmannen eller av syslomannen.

4. Styresman och syssloman jämte i förekommande fall annan lasarettsläkare eller husmodern böra före varje direktionssammanträde gemensamt genomgå före- dragningslistan och ömsesidigt informera varandra i samtliga ärenden, som avses komma under direktionens prövning. Kan enighet ej nås, är det givetvis var och en obetaget att inför direktionen hävda sin mening.

B, Styresmamiens och sysslomannens samarbete mellan direktionens sammanträden.

5. Regelbundet återkommande överläggning i förvaltningen berörande frågor, som icke äro av den art, att de böra föreläggas direktionen, är den naturliga for- men för samarbete mellan styresman och syssloman och bör komma till stånd.

6. Då det tillkommer sysslomannen att hålla uppsikt över de anslag, som ställts till sjukhusets förfogande, skola alla rekvisitioner, även de som av vederbörande läkare göras hos t. ex. instrumentfirmornas representanter vid deras besök, passera sysslomannen.

7. Det åligger sysslomannen att leda och övervaka kontors- och ekonomiperso- nalens arbete. Order eller önskemål från styresmannen till nu ifrågavarande perso- nal skola därför gå tjänstevägen d.v.s. passera sysslomannen med undantag av i dietmatlagning sysselsatt personal, där direkt hänvändelse sker. Därest sysslo— mannen i fråga om sjukvårdspersonalen har önskemål, beträffande vilka bestäm- melser i 5 42 sjukhusstadgan icke är tillämplig, skall sysslomannen iakttaga samma regel och framföra den genom styresmannen.

C. Las-areltsläkares, som icke är styresman, samarbete med sysslomannen

8. Önskemål av större betydelse från annan lasarettsläkare än styresmannen. böra passera denne till sysslomannen. Till personalen å kontor och ekonomiavdel— ningar, som ovan under 7 säges, skall tjänstevägen användas.

I motioner till 1948 års riksdag framhölls ånyo Vikten av en klar gräns— dragning mellan styresmans och sysslomans arbetsområden samt hemställ— des om en grundlig omprövning av frågan om kompetensfördelningen inom sjukhusens ledning, Vilken omprövning borde ske genom statens sjukhusut- redning. I anledning av berörda motioner uttalade andra lagutskottet (i ut- låtande nr 24, den 22 april 1948) efter yttrande från Svenska landstings- förbundet, Svenska lasarettsläkarföreningen och Svenska sjukhusförvalt- ningens tjänstemannaförbund följande:

>>Med hänsyn till det nära samband, som inom sjukvården råder mellan de medicinska och de ekonomiska frågorna, är en skarp gränsdragning dem emellan svår att åstadkomma och för övrigt icke alltid ägnad att befordra en allsidig och genomtänkt prövning av ärendena. Det är enligt utskot— tets uppfattning av vikt att sjukhusväsendet så organiseras, att läkar- na vid sjukhusen komma i kontakt med och bära ansvar även för adminis- trativa och ekonomiska problem.

Enligt vad utskottet inhämtat, har statens sjukhusutredning av år 1943 för avsikt att upptaga frågan om kompetensfördelningen inom sjukhusens ledning till behandling. Vid sådana förhållanden synes någon framställning från riksdagens sida om en särskild utredning icke påkallad.»

Det anförda torde vara tillräckligt för att belysa de skilda uppfattningarna i fråga om relationerna mellan styresman och syssloman. I diskussionen om husmoderns ställning och befogenheter ha meningarna gått vida mindre i sär. Bland hithörande spörsmål av betydelse är det egentligen endast ett, beträffande vilket olika åsikter gjorts gällande. Enligt 1938 års hälso- och sjukvårdssakkunnigas förslag skulle såväl sjukvårds- som kontors— och eko- nomipersonal vara pliktig fullgöra vad styresmannen, sysslomannen och husmodern i tjänsten föreskriver. Från vissa håll har ifrågasatts lämplighe— ten av att lydnadsplikten gentemot husmodern skulle gälla även för kon- tors- och ekonomipersonal. I enlighet med föredragande departementschefs förslag utjämnades dessa meningsskiljaktigheter genom riksdagens beslut, att i sjukhusstadgan ålägga kontors— och ekonomipersonalen lydnadsplikt

gentemot husmodern endast i den män för husmodern utfärdad instruktion innehåller bestämmelser därom.

Sjukhusutredningen. För att besvara frågan om »kompetensfördelningen» eller som utredningen föredrager att kalla den »ansvars— och befogenhets- fördelningen» mellan styresman och syssloman måste ställning först tagas till spörsmålet: erfordras det eller erfordras det ej enhetlighet i den under direktionen av tjänstemän utövade ledningen av ett sjukhus? Beträffande detta spörsmål ansluter sig sjukhusutredningen till vad dåvarande de- partementschefen därom anfört i sitt ovan citerade uttalande. Man kan väl tryggt våga påstå, att alla företag, de må vara stora eller små, kräva enhetlighet i ledningen av verksamheten. Detta får anses i särskilt hög grad vara fallet vid sjukhusen, där de olika verksamhetsgrenarna intimt och på mångfaldigt sätt ingripa i varandra. På alla håll synes man också vara ense om att man i möjligaste mån bör söka undvika dualism i sjukhusled— ningen. Direktionens överordnade ställning garanterar emellertid enligt sjuk- husutredningens mening ej den nödiga enhetligheten i sjukhusledningen. För att ernå en sådan kräves en för direktionen ansvarig, övriga tjänstemän överordnad chef. Därmed är givetvis icke sagt, att sjukhusehefen skall ha det direkta ansvaret för alla sjukhusets verksamhetsgrenar och detaljer inom dessa eller besitta den för ett sådant ansvar nödiga sakkunskapen. Det finns väl knappast något större företag, där så är fallet. Även inom sjuk- husen måste ansvar och ledning vara fördelade på olika plan. Ansvar och ledning åvilar här varje lasarettsläkare, underläkare, husmoder och sjuk- sköterska, syssloman, varje föreståndare för tvätteriet, centralköket, värme- och krafteentralen, eventuellt också avdelningschefer vid kontoret. I stor utsträckning är det så, att personalen inom de skilda verksamhetsgrenarna har att åtlyda underordnade arbetsledare, dessa i sin tur överordnade ledare. Även på andra sätt ingripa de olika verksamhetsgrenarna i och måste an- passas efter varandra. Under sådana förhållanden synes det svårt att förstå, hur man skall kunna undvara en det hela överordnad Sjukhuschef.

Intill senare tid har det i vårt land varit självfallet att denna chef för det enskilda sjukhuset skall vara läkare.

Lika litet som allt annat i denna världen kan sjukhusväsendet och dess organ, sjukhusen med den där bedrivna verksamheten, undgå förändringar. Under de sista hundra åren men särskilt de sista decennierna har utveck- lingen gått framåt i hastig takt med många och stora omvandlingar av kvali- tativt och kvantitativt slag. Vid varje sjukhus måste sjukvården _ det gäller såväl den slutna som öppna — anpassas efter samhällets växlande behov och efter förändringar inom den utanför sjukhusen bedrivna sjukvården samt därav påkallade ändringar i planläggning och utformning av sjukhus- väsendet i dess helhet inom sjukvårdsområdet resp. inom landet. Härvid vill utredningen särskilt rikta uppmärksamheten på den ökade tillström— ningen till den slutna och öppna lasarettsvården och därav följande lokal-

brist. Vid många eller kanske de flesta lasarett har man mer eller mindre konstant att brottas med frågor rörande sättet att avhjälpa denna brist, vilket förr eller senare måste utmynna i handlande, alltså i om-, till- eller ny- byggnader. Likaledes vid varje sjukhus — här som eljest i detta betänkande avses framförallt lasaretten —— ställa framstegen inom de medicinska veten— skaperna ständigt nya fordringar på diagnostik och terapi, fordringar, vilka man i möjligaste mån måste ställa sig till efterrättelse, såväl när det gäller inredning och utrustning med apparatur och instrument samt anställning av personal som när man har att planlägga lasarettsvården inom sjuk- vårdsområdet och fördelningen av vården på lasarett med olika kapacitet under hänsynstagande till den pågående uppdelningen av olika discipliner i specialiteter. Antingen det gäller åtgärder av provisorisk art (anskaffning av apparatur för diagnostik och terapi, smärre om- eller tillbyggnader, an- ordningar för att inom ramen av en förhandenvarande klinik tillgodose krav på specialisering o.s.v.) eller större etapper i en mera definitiv utbygg- nad, måste en sjukhusdirektion, som är mån om att undvika missgrepp, vilkas gottgörande i framtiden kan kräva betydande kostnader, se till, att av den beslutade åtgärder av här ifrågavarande art ingå som led i en med riktlinjerna inom den medicinska utvecklingen överensstämmande utveck- ling av sjukhuset. Härav följer, att en Sjukhuschef, om han skall kunna fyl- la sin uppgift att vara direktionens rådgivare i frågor, som beröra sjukhu- sets utveckling, helst bör ha medicinsk utbildning.

Vad själva driften angår har sjukhusehefen att övervaka, att de olika, av sina särskilda ledare styrda verksamhetsgrenarna var för sig och koordine- rade med varandra bedrivas och fungera på ett ur såväl medicinsk som eko- nomisk synpunkt förmånligt sätt. Det är de direkt till sjukvården hörande, alltså de medicinska verksamhetsgrenarna, som åsamka samhället de största kostnaderna. Följaktligen är det dessa verksamhetsgrenar, vilkas ledare i underordnad eller överordnad ställning måste besitta medicinsk sakkunskap, man framförallt bör ha i sikte, när det gäller att genom rationaliserings- åtgärder åstadkomma besparingar av mera betydande storleksordning. För rationalisering av beläggningen, avlägsnande av >>flaskhalsar», ordnande av konsultationsverksamhet o. d., för ställningstagande i frågor rörande centra- lisering resp. decentralisering av t. ex. operations-, steriliserings— och labora— torieverksamheten, ordnandet av läkemedelsförsörjningen, dietkosthållet, relationerna mellan den slutna och öppna vården —- allt av den allra största betydelse vid strävandet att tillvarataga de större besparingsmöjligheterna — kräves därför främst en överordnad ledare med medicinsk utbild— ning. AV stor betydelse är det vidare, att — som helsedirektör Karl Evang i Norge i sin uppsats (Tidskr. f. Den norske laegeforening 1952 nr 8) uttryckt det — en sådan ledare »kan beskytte sit sykehus mot en hänsynslös medicinsk entusiasts overdrevne forslag mer effektivt enn den administrator, som ikke er laege».

Även de icke-medicinska verksamhetsgrenarna (verksamheten vid värme- och kraftcentralen, kontoret, underhåll av byggnader o.s.v.) förorsaka ej obetydliga kostnader, som man genom rationalisering i möjligaste mån måste söka nedbringa. Liksom i fråga om de medicinska bör lnan också när det gäller dessa icke—medicinska verksamhetsgrenar ha rätt att av ledarna för dem kräva, att de var och en inom sitt område ordna arbetet på mest ändamålsenliga sätt och utfinna möjligheter resp. taga initiativet till för- bättringar och besparingsåtgärder. Om sålunda ledarna för de icke me— dicinska verksamhetsgrenarna äga nödig duglighet och fullgöra sin plikt, synes driften inom dessa verksamhetsområden icke behöva lida avbräck och möjligheterna till förbättringar och rationaliseringar ej behöva åsido- sättas, om sjukhusehefen är läkare. Då det är sjukvården, som ställer fordringarna på dessa icke-medicinska verksamhetsgrenar, synes det sna— rare vara ägnat att väcka betänkligheter att skilja den för sjukvården ansvarige läkaren från insikten om och delaktigheten i ansvaret för sättet och kostnaderna för fordringarnas tillgodoseende.

Det har från olika håll gjorts gällande att läkarna understundom sakna håg och fallenhet för administrativt ledarskap. Sjukhusutredningen vill icke bestrida att så kan vara fallet men vill samtidigt betona att detta förhållande icke är något specifikt för läkarkåren utan torde gälla för samtliga inom sjukvården verksamma befattningshavare. Under sådana förhållanden och i beaktande av den dominerande ställning som den rent sjukvårdande verk- samheten intager inom varje sjukhus, synes det utredningen naturligt att man i första hand anförtror sjukhusledningen åt någon av de ansvariga läkarna.

Det sägs även, att styresmannen-läkaren ej har tillräcklig tid att ägna åt sjukhusledningen, även om man, som i regel är fallet, i detta ord blott inlägger det något diffusa begreppet »administration». Det är klart, att han för detta sitt arbete behöver tid och att han för att få sin tid att räcka till måste beredas hjälp, bl. a. för att minska hans arbetsbörda som läkare. Men det är likaledes klart, att t. ex. en syssloman även behöver ökad hjälp, om han skall omhänderhava administrationen.

Vidare framhålles, att det måste anses oriktigt att belasta en av sitt medicinska värv strängt upptagen läkare med uppgifter inom de icke-medi- cinska verksamhetsgrenarnas och administrationernas områden och att läkarna i regel sakna nödig utbildning för fyllandet av dessa uppgifter. Här ovan har sjukhusutredningen redan som sin mening uttalat, att det är ägnat väcka betänkligheter att avkoppla ledaren för den medicinska verk- samheten vid sjukhuset från skyldigheten att ha ansvar i fråga om kostna- derna. Enligt utredningens mening bör man i stället söka öka läkarnas intresse för den administrativa och ekonomiska sidan av verksamheten genom att vid tillsättandet av lasarettsläkare taga särskild hänsyn jämväl

till tidigare ådagalagt administrativt ekonomiskt intresse samt skicklighet som ledare. Denna synpunkt synes lämpligen böra bevakas av vederbörande huvudman i samband med avgivande av förord. Det bör beaktas att nu- varande undervisning av läkarna i allt för ringa mån tager sikte på deras skyldighet att bedriva sjukvård på ett även ur ekonomisk synpunkt för— månligt sätt och att den ej ger dem någon utbildning i administration och överhuvud i de göromål, som åvila en Sjukhuschef. På motsvarande sätt har också på sin tid anmärkts beträffande sysslomännen, att deras utbild— ning i regel vore så ensidig, att de i alltför hög grad bleve >>kontorsmänni- skor», att de ofta ej finge nödig utbildning för fullgörandet av uppgiften att vara ledare för andra icke-medicinska verksamhetsgrenar än kontoret. På initiativ från sysslomannahåll har också under senare tid genom med- verkan av statsmakterna och landstingsförbundet behovet av komplette— rande utbildning för sysslomännen tillgodosetts genom särskilda regel- bundet återkommande längre och kortare kurser bl. a. vid socialinstituten. Vid skilda tillfällen har också från läkarhåll påtalats, att gällande läkar- utbildning i alltför ringa grad fäster avseende vid de uppgifter, som komma att åvila en läkare i egenskap av styresman. Under utarbetandet av här före— liggande betänkande ha medlemmar av sjukhusutredningen i ett tidigt skede dryftat denna fråga med styrelsen för Svenska lasarettsläkarföreningen. Vid en för det ändamålet anordnad konferens var man enhälligt av den mening- en, att läkarna under sin utbildningstid borde bibringas intresse och för— ståelse för de krav, som sjukvårdens bedrivande på även ur ekonomisk syn- punkt fördelaktigt sätt uppställer. Vidare var man ense därom, att man borde anordna särskilda utbildningskurser för styresmän av principiellt liknande typ som de, vilka utgöra kompetenskrav för erhållande av 1:e provinsialläkartjänst. Genom samarbete mellan lasarettsläkarföreningen och svenska sjukhusförvaltningens tjänstemannaförbund ha också i svenska landstingsförbundets regi sådan kurs kommit till stånd, gemensamma för styresmän och sysslomän. Sjukhusutredningen anser, att man bör fort- sätta på den sålunda inslagna vägen.

Utredningen är emellertid av den uppfattningen, att detta icke är nog utan att undervisningen redan i tidigare stadium, före den till legitimation berättigande examen målmedvetet bör inriktas på att bibringa de blivande läkarna insikt om och förståelse för även sådant i deras gärning, som är av ekonomisk betydelse. Sjukhusutredningen anser sig ej kompetent att ytt— ra sig om, huruvida eller i vad mån detta bör ske i samband med under- visningen i de särskilda ämnena, huvudsakligen de kliniska, eller om en särskild kurs bör anordnas för att bibringa de blivande läkarna kunskap om sjukvårdens ekonomi berörande frågor, bl. a. sådana som avhandlats i detta betänkande i Avd. II samt III och IV om verksamheten vid vårdavdelningar- na resp. sjukhuset i dess helhet. Utredningen vill emellertid i detta samman- hang uttala sin respekt för de ansatser man vid vissa av våra undervisnings-

anstalter gjort för att vid undervisningen i farmakologi tillgodose dessa vik- tiga önskemål i vad det gäller läkemedelsförskrivningen.

Ovanstående resonemang beträffande den centrala ledningen, principiellt utmynnande i att nuvarande ordning och nuvarande ansvarsfördelning mel- lan styresman och syssloman bör bibehållas, torde i stort sett vara tillämp- ligt på de vanliga landstingslasaretten med platsantal upp till ca 600 sängar. Vid dem är enligt sjukhusutredningens uppfattning en personlig ledning möjlig, om man däri lägger den meningen, att styresmannen kan personligen känna arbetsledarna för sjukhusets olika verksamhetsgrenar och ha ett tämligen gott grepp om deras kapacitet och övriga personliga egenskaper. För avgörandet av frågan om var övre gränsen — angiven i antal vårdplatser _ går för att detta skall vara möjligt saknas objektivt underlag. Erfarna personer inom sjukhusväsendet torde i allmänhet vilja dra den gränsen någonstans vid en storleksordning av 500#800 sängar.

I vårt land har endast storstads- och universitetssjukhusen överskridit denna storleksordning. För den centrala ledningen av dem torde andra åt- gärder vara nödvändiga. De vägar som hittills beträtts i Sverige i detta av- seende äro två, antingen en central sjukhusförvaltning för ett flertal sjuk- hus, bestående av en direktion med verkställande tjänsteman, sjukhusdirek- tör, och en tämligen stor expedition samt lokala styresmän och sysslomän med starkt begränsat inflytande vid de olika sjukhusen, (Stockholm, Göte— borg), eller oek en sjukhusdirektör, som övertagit en del av styresmannens och sysslomannens uppgifter, med en vice direktör (läkare) vid sin sida för att tillgodose medicinska synpunkter (Karolinska sjukhuset, Serafimer- lasarettet, Lund, Malmö, Umeå). Även vid dessa sjukhus torde man — enligt sjukhusutredningens mening — ej vinna tillfredsställande garanti för en ekonomisk drift utan att överläkarna, samtidigt med ansvaret för vården, i någon form även givas ekonomiskt ansvar. De former, som detta medansvar bör taga, kunna diskuteras. Vid ett sjukhus så stort, t. ex. med mer än 600 sängar, att förvaltningsapparaten fordrar en chefstjänsteman med heltidsanställning, anser utredningen en läkare som chef vara att före- draga under förutsättning att man har tillgång till en läkare, som har admi- nistrativ förmåga och intresse även för den ekonomiska sidan av sjuk- husets verksamhet. Kan man ej finna sådan, får man gå andra vägar, d.v.s. anställa en icke medicinskt skolad administrator. Samtidigt måste då en representant för den medicinska sakkunskapen finnas i sjuk- husets ledning, för att förslag och åtgärder ifråga om sjukhusdriften på betryggande sätt skola bli bedömda även ur medicinsk synpunkt och eko- nomisk medansvarighet från sjukhusläkarnas sida vinnas.

Sjukhusutredningen vill tillägga, att frågan om sjukhusledningen även i utlandet sedan länge varit föremål för livlig diskussion och i skilda länder och vid skilda sjukvårdsanstalter lösts på olika sätt. I allmänhet har därvid kravet på enhetlighet i ledningen framstått som något självklart. Liksom

hos oss röra sig meningsskiljaktigheterna huvudsakligen kring spörsmålet, huruvida ledaren och den högsta chefen vid sjukhuset bör vara läkare eller lekman, men också huruvida denne vid sin sida bör ha ett rådgivande eller medbeslutande kollegium och i så fall huru detta bör vara samman- satt. Det skulle föra för långt att här närmare redogöra för denna diskus— sion och för de olika sätt på vilka man sökt lösa frågan. Sjukhusutredningen anser sig dock höra nämna något om de i England vunna erfarenheterna av den år 1948 genomförda sjukvårdsreformen.

Tidigare var läkarinflytandet på sjukhusens administration starkt do— minerande. Reformen medförde lekmannastyre. Redan 1950 voro emeller— tid erfarenheterna sådana, att engelska läkarförbundet genom en resolution ansåg sig böra kräva avsevärt ökat inflytande för läkarna på sjukhusens förvaltning. Samma åsikt har även framförts av >>Chief Medical Officer to the Ministry of Health». Den engelska pressen uppgives allmänt ha ställt sig på samma ståndpunkt under påstående, att de höga kostnaderna berodde på att sjukvården kontrollerades av lekmän och att sjukhusen sannolikt skulle drivas både mera effektivt och ekonomiskt, om de stode under läkarnas kontroll och sjukhusadministratörerna vore medicinskt utbildade.

De engelska sjukhustjänstemännens egen sammanslutning, »The Institut of Hospitals Administrators», har tagit upp denna kritik till prövning och i en utredning av år 1951 förordat en delvis tillbakagång till den ordning, som tidigare rådde vid de privata sjukhusen. De medicinska frågorna och samordningen omhänderhades då av särskilda medicinska kommittéer be- stående av läkare verksamma vid och utanför sjukhusen. Föreningen före— slår, att inom varje grupp av sjukhus, som förvaltas av en sjukhusdirektion, skulle tillsättas en medicinsk expertkommitté av sjukhusläkare, i öppen vård verksamma läkare och förste hälsovårdsläkaren. Varje sjukhus skulle också ha en lokalkommitté med en av sjukhusläkare vald ordförande, den senare med ansvar för vissa ordningsfrågor m. m. Föreningen föreslår vidare, att frågan om en ytterligare ökning av läkarnas inflytande och tillsättande av läkare som sjukhusförvaltarc borde anstå till dess detta förslag prövats.

På grund av vad här anförts har sjukhusutredningen kommit till den upp— fattningen, att någon ändring av gällande bestämmelser för sjukhusens led— ning icke är påkallad, utom vad angår de större sjukhusen, för vilka huvud- männen bör äga möjlighet att förordna särskild administrativ chef under för- utsättning att medicinskt medinflytande och medansvar garanteras. Någon anledning till ändring av bestämmelserna angående styresmannens och syss- lomannens befogenheter och ställning till varandra synes utredningen desto mindre påkallad som överenskommelse angående tillämpningen av gällande bestämmelser träffats mellan Svenska Lasarettsläkarföreningen och Svenska sjukhusförvaltningens tjänstemannaförbund, vilken överenskommelse i stor utsträckning följes och kan väntas bli alltmera normerande.

Beträffande husmoderns resp. l:a husmoderns delaktighet i sjukhusled-

ningen, hennes befogenheter och ansvar vill sjukhusutredningen såsom sin mening hävda, att hennes främsta uppgift är att vara chef för sjukvårds— personalen. Det synes då naturligt att hon i sin tur erhåller endast en chef, styresmannen, i stället för att som nu vara »skyldig styresmannen. vederbörande läkare och sysslomannen hörsamhet i allt vad till tjänsten hörer», med den osäkerhetskänsla som detta tredubbla förmanskap måste medföra hos henne. Husmodern hör också ha rätt att närvara vid direk- tionens sammanträden med yttranderätt och reservationsrätt vad gäller frågor, som beröra hennes verksamhetsområde. Husmoderns arbete som föreståndare för centralförrådet kan i viss mån också betraktas som en delfunktion av sjukhusledningen. Ur ekonomisk synpunkt har denna verk— samhet säkerligen varit av stor betydelse. Vetskapen om att rekvisitioner och kassationsförslag skola underställas en kunnig och erfaren personal har utan tvivel verkat återhållande på uppskruvade eller mindre väl genom- tänkta anspråk. Man har emellertid anledning att nu fråga sig om icke husmödrarna vid de större sjukhusen äro en alltför dyrbar arbetskraft för en uppgift som under sysslomannens förmansskap och ständiga kontroll borde kunna utföras av en ej så högt avlönad manlig eller kvinnlig befatt- ningshavare (jfr kap. 16).

Sammanfattningsvis vill sjukhusutredningen sålunda föreslå, att stadgan- det i författningen om att den av sjukhusets ansvarige läkare, som därtill av sjukvårdsberedningen förordnas, mellan direktionens sammanträden är la- sarettets ansvarige styresman, kvarstår, dock med möjlighet för huvudman att vid större sjukhus (över 600 vårdplatser) förordna särskild administra- tiv chef, varvid garantier böra skapas för att säkerställa medicinskt med- inflytande och medansvar i administrativa och ekonomiska angelägenhe- ter; att vid besättande av lasarettsläkartjänst — i samband med förords av— givande —— särskild hänsyn tages till utbildning och erfarenhet inom det sjukhusadministrativa området; att styresmannakurser av principiellt sam- ma typ som de för erhållande av 1:e provinsialläkartjänst och regementslä- kartjänst föreskrivna anordnas samt att husmodern skall vara direkt under— ställd styresmannen och i sin egenskap av chef för sjukvårdspersonalen ha samma rätt att deltaga i direktionens överläggningar och få sin mening antecknad, som nu tillkommer lasarettsläkare, som ej är styresman, och sysslomannen.

Sjukhusutredningen har icke ansett sig böra utforma förslag till författ— ningsändringar, då sjukhuslagstiftningen överses av en särskild kommitté. Sjukhusutredningen begränsar sig därför till att hemställa, att betänkandet i denna del överlämnas till nämnda kommitté för att beaktas vid fullgö- randet av dess uppdrag.

Kap. 19. Lasarettets storlek

Inledningsvis må följande framhållas. Som av tab. 1 i avd. I framgår har vårdplatsantalet vid landets lasarett under det sist förflutna halvseklet ökat från 4668 eller i runt tal 1 Vårdplats per 1000 invånare till över 30 000 eller omkring % vårdplatser per 1 000 invånare. Att med ledning härav ställa en något så när tillförlitlig prognos beträffande det framtida behovet av vårdplatser torde icke vara möjligt. Man kan emellertid tryggt utgå ifrån, att behovet kommer att öka och i möjligaste mån tillgodoses genom ny— byggnad av lasarett eller genom tillbyggnad av redan förefintliga sådana. Därvid uppstår problemet om och i vad mån utbyggandet av lasarettsväsen— det bör ske genom inrättandet av stora lasarett med 600—1 000 eller flera sängar, medelstora lasarett med 300—600 sängar, odelade eller snarare smärre delade, huvudsakligen för invärtesmedicin och kirurgi avsedda lasa- rett med ett än mindre antal sängar. Omständigheter av flera slag har man därvid att taga hänsyn till. Av utslagsgivande betydelse är sålunda t. ex. befolkningsunderlagets storlek, befolkningens fördelning inom sjukvårds— området och kommunikationerna; omständigheter av detta slag komma sä— kerligen allt framgent att nödvändiggöra lasarett av olika storlek. Hänsyn till läkarutbildningen bidrager att ge styrka åt kraven på större lasarett (undervisningslasarett). Likaledes den fortskridande specialiseringen. De s. k. småspecialiteterna måste nämligen stå i nära kontakt med varandra och med den disciplin, varifrån de utbrutits. Om man sålunda inför tvånget att täcka en brist på vårdplatser vid t. ex. de allmänt medicinska och kirur- giska klinikerna väljer vägen att avlasta dessa kliniker genom att utbryta specialiteter (t. ex. neurologi, neurokirurgi, ortopedi etc.) och tillgodose des- sa med egna avdelningar eller kliniker, böra dessa anslutas till ett centralla- sarett, som sålunda kan komma att bli av betydande storlek. Annor— lunda ställer det sig om man i en situation som den sagda anser sig böra tillgodose behovet av vårdplatser genom att uppföra nya allmänt medi- cinska och kirurgiska kliniker. I stället för att dubblera dessa kliniker vid ett och samma sjukhus torde det i allmänhet vara lämpligare att —— om behovet är av sådan storleksordning — på annan plats inom sjukvårdsom— rådet uppföra ett mindre, en medicinsk och kirurgisk klinik samt röntgeno- logisk avdelning omfattande lasarett med nödiga undersökningsavdelningar och lokaler för öppen vård. Emellertid kan det befinnas lämpligt att vid ett sådant lasarett anordna även en mindre obstetrisk avdelning eller att till detsamma anknyta öppna mottagningar för t. ex. ögon- och öron-, näs- och halssjukdomar.

Även om all nödig hänsyn tages till omständigheter av här nämnda slag.

har man dock i regel en viss, ej sällan rätt stor grad av valfrihet när det gäller att taga ställning till spörsmålet om lasarettens storlek. Det är själv- fallet, att övervägandena därvid koncentreras kring frågan: vilken är den ur driftekonomisk synpunkt lämpligaste storleken av ett lasarett?

Sedan långa tider har såväl i vårt land som utomlands denna fråga ivrigt diskuterats. Tager man del av vad som därvid framkommit, möter man de mest skilda uppfattningar.

I den tongivande utländska litteraturen, exempelvis den tyska »Handbuch fiir den neuen Krankenhausbau» (Vogler und Hassenpflug) betraktas så- lunda en lasarettsstorlek om 800—1000 vårdplatser som den mest ekono- miska, varvid dock anmärkes »att en exakt bevisföring för denna tes ej föreligger». I den stora engelska handboken »Hospital Organisation and Management» (J. E. Stone) anses den optimala lasarettsstorleken ligga mellan 600 och 800 vårdplatser, medan i den amerikanska »Hospital Inte- grated Design» (Rosenfield) författaren ger uttryck för åsikten att ett sjukhus överhuvudtaget ej kan bliva för stort och att de med den ökade storleken följande olägenheterna alla äro av den arten att »de kunna botas genom en effektiv organisation och administration». Emellertid bör man ej låta sig alltför mycket påverkas av utomlands följda normer och givna rekommendationer, enär sjukhusen i olika länder arbeta under i mångt och mycket andra förhållanden än i vårt land. Betydande olikheter föreligga sålunda beträffande sjukhusväsendets organisation, befolkningens sociala och kulturella standard, vanor och föreställningar o. s. v.

I vårt land ha vissa med sj ukhusadministration och —organisation väl för- trogna lasarettsläkare framhållit, att den optimala storleken torde ligga vid 500—600 sängar samt att man i varje fall ej gärna bör överstiga 800. Denna åsikt har kommit till uttryck i civila byggnadsutredningens betänkande II (SOU 1944:68), där avslutningsvis säges: »med avseende på det ur drift- ekonomisk synpunkt lämpliga maximiantalet vid ett och samma sjukhus har framhållits, att detta icke borde sättas högre än till 700 in 800 sängar». Även från huvudmanna- och förvaltningstjänstemannahåll ha liknande åsik- ter uttalats. Sannolikt grunda sig dessa i likhet med de flesta utomlands ut- talade meningarna på jämförelser mellan de redovisade totalkostnaderna vid lasarett av olika storlek. Såvitt sjukhusutredningen har sig bekant har man dock ingenstädes försökt att statistiskt belysa relationerna mellan å ena sidan lasarettens storlek och å andra sidan deras kostnader och att på ett faktiskt siffermaterial stödja de framförda synpunkterna och uppfattningar- na om den ur driftkostnadssynpunkt lämpligaste storleken av ett lasarett.

Det bör framhållas, att även resultaten av en sådan, på ett omfattande siffermaterial grundad jämförelse mellan storlek och kostnader ingalunda kunna tillerkännas full beviskraft. Det är tydligt, att man vid en dylik jämförelse har att räkna med att andra faktorer än storleken (sjukhusled— ningen, klientelets och vårdens art 0. s. v.) inverka på resultaten. Men det

är dock klart och inom andra områden säkert bevisat att kostnaderna för en verksamhet i viss, ofta hög grad påverkas av verksamhetens omfattning. Man har sålunda exempelvis inom den industriella produktionen kunnat konstatera, att man vid produktionsökning fram till en viss punkt har kun— nat minska kostnaderna per producerad enhet. Ökas emellertid produktio- nen utöver denna kvantitet, kommer återigen en kostnadsstegring per enhet att förmärkas. Vad som reglerar detta förhållande äro de olika i produkten ingående kostnaderna, således de fasta, halvfasta och rörliga kostnaderna. Av dessa sjunker den fasta kostnaden till att börja med snabbt, sedan allt långsammare för varje producerad enhet, men i och med den ökade pro— duktionen stiga de rörliga kostnaderna (arbetskraft, materiel m. 111.) fram till en punkt, där produktionen av ytterligare en enhet betyder en liten sänkning av den fasta kostnaden men en något större stegring av den rörliga kostnaden. Där dessa två kostnadskurvor skära varandra ha vi sålunda funnit den optimala storleken. Härtill komma de halvfasta kostnaderna, ex- empelvis kostnaderna för administrativ personal samt arbetsledarpersonal, vilka stiga språngvis.

Att helt oreserverat överföra detta resonemang på sjukhusen låter sig av naturliga skäl ej göra, då man bl. a. saknar en direkt jämförbar produkt av den därstädes bedrivna verksamheten. Men vissa paralleller kunna dock dragas. Sålunda har man i allmänhet klart för sig, att vid ett litet sjukhus måste finnas en viss utrustning och personal, som först kan utnyttjas effek- tivt vid ett större vårdplatsantal. Ökar man emellertid antalet vårdplatser utöver en viss storlek, kommer detta återigen att leda till kostnadssteg- ringar t. ex. genom utbyggandet av en transportorganisation med personal och utrustning, dubblering av vissa organ, ökad administration och krav på effektivare arbetsledning.

Vid försök att bestämma lasarettets optimala storlek torde trots de in- vändningar, som kunna göras mot densamma, den säkraste vägen vara att studera de bestående relationerna mellan kostnaderna å ena, lasarettens storlek å andra sidan. För det ändamålet har sjukhusutredningen fördelat lasaretten i storleksgrupper på sätt som framgår av tabell 23. Denna tabell samt diagram 13 visar att driftkostnaden är lägst i storleksklassen 300—400 sängar, såväl per intagen patient som per vårddag.

Trots den till synes klara tendensen har man ej rätt att grunda ett om- döme om den ur driftkostnadssynpunkt lämpligaste storleken av ett lasarett enbart på de påvisade relationerna mellan totalkostnaderna och lasarettens i antal vårdplatser angivna storlek. I fråga om kostnaderna för driften äro nämligen de olika lasaretten långt ifrån jämförbara. Vid jämförelsen måste hänsyn tagas till omständigheter av skilda slag. Kostnaderna för den till lasaretten anslutna öppna vården inkluderas i kostnaderna för den slutna vården. Omfattningen av den öppna vården varierar högst betydligt vid de olika lasaretten, i regel torde den vara relativt störst vid de stora lasaretten

Tabell 23. Den totala driftkostnaden per intagen patient resp. vårddag och dess variationer med lasarett av olika storlek.

Lasarettsstor- Antal Total driftkostnad

leksklasser lasarett - per per intagen vårddag

, _ 49 1 381 32.9 ! 50— 99 26 435 34.2 100—149 20 410 32.2

150—199 8 492 33.2 200—299 14 429 32.3 300—399 8 396 30.9 400—499 8 422 32.6 500—699 9 510 35.0 700—999 3 717 41.9 1 000— 5 699 45.1

*- 480 ' I * I I r :.

O __ __________________ ___—__ __ 8 — Kostnad per vårddag # 750 2 i: _ _ , __(lässi T9*_Vå"f*£a_5£a'3"l _ f;:*.1==74 700 g 3 1.4.0 ——— Kostnad per intagen- patient // !=— U _" *" (läses mot högra skalan) " ___—*__ 650 G) :; , / &” Z 1.0.0 [' 1 600 E , . 0) I/ *- O- ____.__________7_-____.______550 & ?: 560 " "0 c ' ___—___————aV————————————-500 få 32 x :' / % ,,, Vx 450 ==

' Xi NMT/, -———-———_w———— ———-————--—— 1.00

0 200 1.00 600 800 1000'1200 Lasarettsstorlek ( i vårdplatser)

Diagram 13. Den totala driftskostnaden per vårddag resp. intagen patient och dess variationer med lasarett av olika storlek (är 1951).

(i övrigt se kap. 1). Den öppna vården och dess omfattning verkar störande på jämförbarheten av framförallt kostnader för avlöning av sjukvårdsper— sonal men i beaktansvärd grad också av kostnaden för läkemedel och för— brukningsartiklar inom sjukvården. Hänsyn måste vidare tagas till graden av specialisering vid lasarett av olika storlek. De mindre lasaretten ha inga eller få, de stora lasaretten ett större men växlande antal specialkliniker eller specialavdelningar. I regel äro driftkostnaderna vid sådana kliniker eller avdelningar större än vid vanliga invärtesmedicinska och kirurgiska kliniker. Framförallt torde de förra ofta kräva en relativt stor sjukvårds— personal. Vid vissa av dem är kanske också låkemedelskostnaden förhållan— devis hög. Av orsaker, som påvisats i sjukhusutredningens betänkande V angående verksamheten vid sjukhustvåtterierna (SOU 19:30:23), äro ej heller de i lasarettens årsredogörelser angivna kostnaderna för tvätt jämförbara.

Av vad som ovan anförts framgår, att man vid undersökning av relatio- nerna mellan driftkostnader å ena, lasarettens storlek å andra sidan har att från totalkostnaderna eliminera utgifterna för sjukvårds- och tvättper- sonal, läkemedel samt förbrukningsartiklar inom sjukvården. Utgifterna för expedition, diverse, tvättmedel och renhållning samt inventariers och fastigheters underhåll och komplettering utgöra var för sig en så ringa andel i totalkostnaden (jfr. tabell 3, kap. 1), att sjukhusutredningen anser sig kunna bortse från dem vid undersökningen. Ett för denna nödigt stort och jämförbart utgångsmaterial synes sålunda kunna begränsas till att om—

fatta 1) kostnaderna för personal exkl. sjukvårds- och tvättpersonal, 2) kostnaderna för livsmedel samt 3) för värme, elektricitet och vatten.

När det gäller undersökningen av relationen personal kontra lasaretts- storlek kunna jämförelserna lämpligen byggas på antalet personal i stället för på kostnader för densamma.

Antalet personal (exkl. läkare, sjukvårds— och tvättpersonal) vid lasarett av olika storlek. Här ifrågavarande personal, vilkens storlek ej nämnvärt är beroende av den öppna vårdens omfattning, graden av specialisering eller sättet, på vilket tvätten ordnats, indelas i det följande i förvaltnings-, köks-, maskinpersonal, sjukhusbiträden (ej avdelnings-) och städerskor, vaktmäs- tare (transportörer) samt övrig personal (gårdskarlar, serveringspersonal, hantverkare, telefonister m. m.). Som ovan påpekats kommer i det följande personalkostnaden att uttryckas i antalet befattningshavare per 100 vård— platser, varför man i analogi med det tidigare förda teoretiska resone- manget angående >>kostnaden för produktionen 'av ytterligare en enhet» här skulle kunna tala 'om »personalkostnaden för drivandet av ytterligare en Vårdplats» och sålunda förvänta sig en punkt på kurvan, där en fortsatt utökning av vårdplatsantalet skulle komma att betyda ökade relativa perso— nalkostnader.

Resultaten av de på denna basis utförda undersökningarna redovisas i diagram 14, där kurvor äro inlagda dels för de skilda personalkategorierna,

Tabell 24. Antal personal per 100 vårdplatser i olika personalkategorier och dess variationer med lasarett av olika storlek.

Ekonomipersonal per 100 vårdplatser Summa Total Summa personal personal vaktmäs- personal (cxkl. (exkl. lii— tare, övrig per 100 kökspers.) kare) per trans- pcrsonall vårdpl. per 100 100 portörer vårdpl. vårdpl.

Lasaretts- Förvalt- storleks- nings- klasser personal (i vård- per 100 platser) vårdpl.

Antal in- tagna pa- ticntcr per vård- plats

sjukhus- biträden, städerskor

köks- maskin- personal personal

—— 49 1 2.86 12.86 — — 2.86 — 18.58 5.72 — ——

50— 99 25 2.57 9.57 3.24 3.04 2.33 4.10 24.85 15.28 88.50 24.78 100—149 19 2.10 7.87 3.18 2.94 1.74 3.96 21.79 13.92 82.90 24.29 150—199 7 2.31 7.01 3.20 2.72 1.48 4.20 20.92 13.91 84.88 21.40 200—299 13 1.74 5.27 2.48 2.37 1.34 4.70 17.90 12.63 77.72 23.04 300—399 7 1.49 5.24 2.43 2.94 0.84 5.12 18.06 12.82 78.28 24.17 400—499 8 1.54 4.50 2.01 2.85 1.35 4.35 16.60 12.10 84.72 23.82 500—699 9 1.70 4.40 2.02 3.80 1.36 5.37 18.65 14.25 88.72 20.48 700—999 3 1.91 4.81 2.07 2.78 2.39 4.59 18.55 13.74 89.67 15.17 1 000— 5 2.39 5.30 2.41 4.09 2.79 5.31 22.29 16.99 113.40 19.07

1 exkl. tvättpersonal.

2400

2300 _ .

X/Summa personal (förvaltnings-ekonomi) 22.00 X 2100

2000

1900

V

1700

1600 Summa personal (exkl. kökspersonal) x

1500 ) ////, 1400 ///, ***—# if 1500

(

1200

(. CD .."—' L" D. 'I) |. 010 > CD (2) 'q— &. G) CL 00 |— (0 > (0 .C |!) (37 .5 C ..— "25 (+— 0) _D .SE C q..

44.00 OMSÄTTNINGEN: Antal intagna — 10.00 "- ' patienter per Vårdplats (läses molhäqerskalan)__

900

li,/Kökspersonal x

X. 100 X 800

I

600

& "— *—

500

— __ __ __ __

_Övrig personal , _. __— _ - -- ' ___—_

4.00 * * "' . (Sjukhusbiträden (ej vårdavds), städpggsonal' . * * ,

I **

300

l- +——' .vc—4—

200 ' " l. _ ' . ; " " 73:5—

..__. ,...-_- //

'+_._ *

A*Vaktmästare, tramporlörer | | | 0 100 200 500 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200

La sa retts storlek (i vårdplatser)

100 "rvaltningspersonal _

dels för dessa sammanslagna (med och utan kökspersonal). I tabell 24 pre- senteras det siffermaterial, på vilket de olika diagrammen grunda sig, således de vägda medeltalen i varje storleksklass samt antalet lasarett i de olika grupperna. En blick på den översta kurvan (summa personal) visar en klar tendens mot en lasarettstorlek om 4 0 0 — 5 0 0 v å r (1 p a t 5 e r s 0 m (i e n 111 e s t g y n n s a 111 m a. Denna tendens kvarstår sedan något förskjuten och något mindre accentuerad genom samtliga övriga kurvor. Minst markant är den i gruppen sjukhusbiträden och städpersonal, vilket dock kan bero på olikheter i redovisningen av personalen. Beträffande kur- van för kökspersonalen, uppvisar denna en mycket kraftig nedgång fram till en lasarettstorlek om 400—500 vårdplatser och därefter en ringa stegring i de sista storleksklasserna. För att eliminera detta markanta inslag i total- kurvans första led presenteras även en kurva, där kökspersonalen ej ingår. Skillnaden mellan småsjukhusen och den optimala storleksklassen blir då mindre, men likväl framstår huvudtendensen med önskvärd tydlighet.

Fristående från de övriga i diagram 14 ingående kurvorna redovisas den patientomsättning, mätt i antalet intagna per Vårdplats, som genomsnitt- ligen ägt rum i de olika lasarettsgrupperna. Intressant är då att konstatera, att patientomsättningen — med undantag för lasarett under 150 vårdplat— ser — faktiskt är störst i och nära den som optimal betraktade storleks- klassen.

I diagram 15 har inlagts samtliga värden för de av undersökningen be— rörda lasaretten i syfte att visa hur dessa fördela sig kring genomsnitts- kurvan. Härav framgår att värdena äro samlade på ett sätt, som får anses tillfredsställande, även om ett och annat perifert beläget värde måste be- traktas som icke signifikativt för medeltalet. Den streckade kurvan i dia- grammet är även den en genomsnittskurva dock med en annan klassindel- ning (av lasaretten), detta för att visa att de framkomna tendenserna ej äro ett resultat av en godtycklig indelning i klasser.

Kosthållskostnaden vid lasarett av olika storlek. Som i Avd. I till detta betänkande omnämnts, upptager kostnaden för kosthållet (eg. kostnaden för livsmedel) ca 7,5 % av lasarettens totala driftkostnader och utgör i och med detta en av de större utgiftsposterna, vilken dessutom —— enligt vad som tidigare anförts i detta avsnitt —— torde vara relativt väl jämförbar de olika lasaretten emellan. I diagram 16 redovisas sålunda — med samma klassindelning som i de tidigare tabellerna — denna kostnad vid lasarett av olika storleksordning. Härav framgår med önskvärd tydlighet att kosthålls- kostnaden per vårddag är lägst vid en lasarettsstorlek om ca 600 sängar.

Kostnaden för värme, elektrisk energi och vatten vid lasarett av olika storlek. Dessa kostnader torde ej heller i nämnvärd grad vara beroende av sådana faktorer som den öppna vårdens omfattning, specialiseringar m. m., vilket förhållande sålunda motiverar en jämförelse mellan lasarett av olika storleksordning. Resultatet redovisas i diagram 17. Härav framgår att en

l l | | ]

0 Serafimerlasarettet 0 Malmö allm sjukhus

rt Eriks sjukhu

, o o Sabbatsbergs Sjukhus Sahlgrenska Sjukhuset

)

, Södersjukhuset

; l

// j ” Karolinska sjukhuseto

Ä,

, Lunds Iåarett

'

00. S:t Görans sjukhus Akademiska sjukhuset

L 0 0) -o— 2 G. 'D L. om > O O =— |. (D 0. 0.) L. TU > (U .C U) 05 .E C % Lo— 0) _D ..9 C ((

0 Sundsvalls lasarett

500 600 700 300 900 1000 1100 1200 1500 Lasarettsstorlek (i vårdplatser)

2.00 /

1.90. X /

Xl

0 200 400 600 800 1000 1200 Lasarettsstorlek (i vårdplatser)

Diagram 16. Kosthållskostnaden per vårddag och dess varia- tioner med lasarett av olika storlek.

punkt kurvans genomsnittliga tendens markerar en relativt obetydlig steg- ring fram till de största lasarettsstorlekarna.

1.80

1.70. XX 1.60 X 1.50

140 l 1 x

,,,, lv. x/ x

0 200 400 600 800 1000 1200 Lasarettstorlek (i vårdplatser)

Diagram 17. Kostnaden för värme, lyse, elektrisk energi och vatten per vårddag och dess variation med lasarett av olika storlek.

l l lägsta kostnad uppnåtts vid en storlek om 200—300 sängar, efter vilken

Kap. 20. Lasarettets utformning

För erhållande av en rationell drift äro de olika i lasarettet ingående bygg- nadsdelarnas utformning och inbördes storlek liksom också deras inredning och utrustning av stor betydelse. Vissa frågor av hithörande slag har sjuk- husutredningen avhandlat i sina tidigare betänkanden V (SOU 1950:23, verksamheten vid sjukhustvätterierna) och VII (SOU 1951:53, patient—, per— sonal-, förråds- och medelsredovisningen) samt i här föreliggande betän- kande i kap. 7 och 8 (vårdavdelningarnas utformning och storlek, kap. 9—12 (operations-, röntgen—, steriliserings-, och laboratorieverksamheten) och kap. 18 (centralköket). ( Väl så viktig som denna utformning av delarna är utformningen av lasarettet som helhet, planläggningen i stort av detsamma, med vilka ut- tryck sjukhusutredningen i den följande, hithörande frågor ägnade fram- ställningen avser i huvudsak delarnas placering inom sjukhusområdet och l i förhållande till varandra. En riktig sådan planläggning är den fundamen- 4 tala förutsättningen för att arbetet inom sjukhuset skall kunna organiseras och bedrivas på ett ur driftsekonomisk synpunkt ändamålsenligt sätt. Den är viktig också därför, att den berör de stora investeringarna. Blir ett antal sköljrum eller andra sådana smärre lokaler felaktigt disponerade eller un- derhaltigt inredda och utrustade, går det i regel lätt att för måttliga kostna- der reparera skadan. Om däremot misstag begås vid den lasarettet som helhet berörande planläggningen, så att t. ex. en byggnad eller flygel place- ras felaktigt, är det svårt och förenat med stora kostnader att sedermera rätta till misstaget.

Nu är det ju så, att arbetsformer och organisation undan för undan för- ändras. Ändrade kommunikationer och ökning eller förskjutning av befolk— ningsunderlaget kunna komma att påverka lasarettets storlek och utform- ning. Nya eller förbättrade undersöknings- och behandlingsmetoder medföra en ökad belastning av lasarettsvården, både den slutna och den öppna. Ut- vecklingen av den förebyggande vården och samordnandet av denna med sjukvården kan likaledes komma att i än högre grad än nu inverka på la- sarettets utformning. På grund av dessa och andra sådana omständigheter är det klart, att man vid tillgodoseendet av det aktuella, omedelbara åt- gärder fordrande behovet ej enbart får låta planeringen bestämmas av vad som för tillfället är enklast och billigast. Man måste se framåt, planlägga med tanke på vad framtiden kan antagas komma att bära i sitt sköte. Det är icke sjukhusutredningens mening, att man därvid skall låta sig ledas av mera i detalj gående spekulationer eller kräva, att uppgjorda >>generalplaner>> med allt vad de kunna innebära av för tidiga ställningstaganden rigoröst skola

följas för en så och så lång tid framåt. Sådant kan i det kommande lätt bli till hinder för en smidig anpassning efter ändrade förhållanden och nya er- farenheter. Men tendenserna i utvecklingen, den medicinska såväl som den inom sjukhusväsendet och sjukvården överhuvud, bör man i möjligaste mån beakta, och fastställa vissa, åtgärderna i nuet med åtgärderna i det kom- mande förbindande riktlinjer. Vid de allra flesta lasarett gör sig så- lunda en tendens till utvidgning gällande. Vid planläggningen måste man därför överväga t. ex. hur en byggnad skall utformas och förläggas för att icke hindra en lämplig utbyggnad eller anslutning av en nybyggnad till densamma. Detta gäller ej minst om undersöknings- och behandlingsavdel- ningar, vilka när de bli för små lätt bilda >>f1askhalsar» och som sådana onödigt förlänga liggetiden (se kap. 2 sid. 37). Framförallt är det av bety- delse, att behovet av justering eller ökning av sjukhustomten i god tid uppskattas, så att man ej på grund av bristande utrymme blir tvingad till en sådan placering eller utformning av en ny- eller tillbyggnad som ur driftsynpunkt är olämplig och ägnad att fördyra driften. Från början måste man också fastställa riktlinjer för kommunikationerna, bestämma sig för ett visst system (kulvertsystem under eller ovan jord, fördelningen på verti- kala och horisontella förbindelser), avgöra dimensioneringen av trafik- lederna, förlägga dessa så, att de lätt kunna anslutas till kommande bygg- nader o.s.v.

Även om man, som i det följande, avstår från att taga hänsyn till sådana, för lasarettets utveckling betydelsefulla omständigheter som här ovan exemplifierats, omfattar frågan om lasarettets utformning —— planläggning i stort — många och svåra problem. Dessa äro ej de samma, ej heller lika lätta att överblicka vid alla lasarett. Lösningen av dem kan därför ej föras till- baka på en gemensam schablon att tillämpas med endast smärre av lokala förhållanden betingade avvikelser. För att få en konkret utgångspunkt för diskussionen om lasarettets utformning utgår sjukhusutredningen därför från ett tänkt lasarett omfattande de kliniker, som man nu anser bör ingå i ccntrallasarettet, d. v. s. medicinsk, kirurgisk, öron-näs-svalg, ögon-, kvin- no-, barn—, ortopedisk, psykiatrisk och möjligen dermato-venorologisk kli- nik.

Med utgångspunkt från verksamhetens art kunna de arbetsenheter, vilka man vid ett dylikt lasarett har att räkna med, indelas som följer:

1. Kliniker (under chefsläkare lydande enheter för sluten vård), 2. Mottagningsavdelningar (för öppen vård),

3. Serviceavdelningar (operationsavdelning eller —avdelningar, röntgenav- delning, centrallaboratorium, apotek-läkemedelsförråd, badavdelning, ev. avdelning för fysikalisk terapi, ortopedisk verkstad m. fl.),

4. Administrationsavdelningar (lasarettskontor, husmors- och klinikexpedi- tioner m. fl.),

5. Ekonomiavdelningar (kök, centralförråd, tvätteri, värme- och kra't- central).

Vid planeringen av lasarett har man alltid att under hänsynstagande till vad framtiden kan antagas komma att fordra bestämma dels utforn- ningen och storleken av dessa arbetsenheter, dels deras placering inom sjuk- hustomten och i förhållande till varandra.

Som i början av detta kapitel påpekats har sjukhusutredningen i olira sammanhang diskuterat vissa av de nämnda arbetsenheternas storlek ozh utformning. Beträffande de övriga är det knappast möjligt att ge några all- mängiltiga råd och anvisningar. Något bör dock sägas rörande den viktiga men ej på annat ställe av sjukhusutredningen avhandlade frågan om kli- n i k e r n a s sto rl e k. Många år ha ej gått sedan 150 vårdplatser ansågs vara lämplig arbetsbörda för en chefsläkare å medicinsk eller kirurgisk klinik. I närvarande stund anges siffran böra hålla sig kring 60 vårdplatser, varvid man dock i begreppet chefsläkare inrymmer även biträdande lasa- rettsläkare, vilken kan omhänderhava vården av ytterligare 60 patienter. Enär lasarettsläkaren har att öva tillsyn över, vid behov också deltaga i arbetet även på de under en biträdande lasarettsläkare lydande avdelningar- na, torde man ej kunna räkna med att en klinik skall kunna omfatta hur många multiplar av 60 som helst, utan högst två sådana, alltså inalles om- kring 120 vårdplatser. En av professor G. Bohmansson utförd, år 1953 pub- licerad rent siffermässig kalkyl ger stöd härför. Denna kalkyl avser de kirurgiska klinikerna.1 Men man har all anledning att tro, att en liknande kalkyl utförd på medicinska kliniker skulle ge ungefär samma resultat. För andra kliniker måste andra beräkningsgrunder anläggas. Hänsyn måste tagas till lasarettsläkarens belastning med konsultationer, omfattningen av hans arbete i den öppna vården eller i den till lasaretten lagda förebyggande hälsovården.

Sjukhusutredningen återgår nu till frågan om de olika byggnads— eller arbetsenheternas placering inom sjukhustomten och i förhållande till var-

1 Professor Bohmansson säger: »Om man gör ett försök att beräkna arbetstiden för en chefskirurg med en avdelning så liten som 60 sängar och en medelbeläggning om 90 % samt en genomsnittlig vårdtid om 12 dagar, betyder dessa siffror 6 nyintagna per helgfri dag. Alla skola undersökas och bedömas, de flesta opereras, för- och efterbehandlas. Det kan ej anses orimligt om var och en av dem får av överläkarens arbetstid disponera: % timme för operation och större diagnostiska eller terapeutiska ingrepp, beräknat efter att chefen själv handlägger halvpartcn och då de större och mera tidskrävande fallen, som kräva längre tid än så; 10 minuter för undersökning, bedömande, planläggning av behandlingen och person- liga samtal: 1 minut per dag vid ronderna (i 12 dagar : 12 minuter). Detta blir med 6 nyintagna per dag mer än 5 timmar. Räknar man sedan 2 timmar dagligen i öppen vård har man en arbetsdag om 7 timmar. Till detta måste läggas tid för undervisning och kontroll av underordnad personal samt de göromål, som tillhöra klinikens medicinska ledning och konsultationer från andra kliniker samt expeditions- tjänst. Inom arbetsdagen måste han även få tid och krafter för fortlöpande studier inom sitt fackområde».

andra. Denna fråga omsluter många problem, de flesta mer eller mindre intimt ingripande i varandra och därför svåra att hålla isär och logiskt upp— dela under särskilda huvudrubriker. De viktigaste problemen fångas in och få nödig belysning, om framställningen som i det följande koncentreras kring spörsmålen om block- eller paviljongsystemet, om kommunikationerna samt om centralisering eller decentralisering.

Block- eller paviljongsystem

Denna gamla fråga är det av ett visst intresse att något skärskåda ur historisk synpunkt.

Tidigare voro alla de hjälpmedel man behövde för diagnos och behand— ling av patienten tillfinnandes inom kliniken. Sjukhusvården var icke så differentierad och specialiserad, att självständiga enheter hade uppstått utanför klinikernas ram. På den tiden kunde man därför bygga varje klinik som ett avgränsat litet sjukhus inom den större anläggningen. Arbetskraften var också billig, och relativt långa transporter, exempelvis från och till centralkök och tvätteri, tedde sig icke som någon större belastning. Hissar voro knappast uppfunna eller i vart fall på ett sådant utvecklingsstadium, att de inte erbjödo en lösning som möjliggjorde högre byggnader och en stark koncentration av sjukhusets skilda element till ett block. Man hade med andra ord inte något behov av en mera samlad och koncentrerad be- byggelse, därför att varje klinik arbetade för sig. Härtill kom att man ur hygienisk synpunkt ansåg en långt driven uppdelning av anläggningen i mindre paviljonger Önskvärd.

Tillkomsten av fristående, medicinska hjälpavdelningar, sådana som röntgen, centrallaboratorium, fysikalisk terapi etc., vilka avsågo att tjäna sjukhusets samtliga kliniker, förändrade i grund förutsättningarna för sjuk— husens gestaltning. Man blev beroende av de centrala avdelningarna och transporterna till dessa, och resultatet blev till en början, att man förenade paviljongerna med sammanbindningsgångar. Behovet av kortast möjliga förbindelser drev emellertid fram en allt starkade koncentration, som slut- ligen resulterade i blocksjukhuset sådant vi nu känner det, exempelvis Södersjukhuset, Biirgerspital i Basel, Höpital Beaujon i Paris m. fl.

Emellertid får man inte ta för givet att den ur driftsynpunkt bästa lös- ningen eller den lämpligaste graden av koncentration alltid erhålles, om man samlar allting, kliniker, mottagnings- och serviceavdelningar, i ett större sjukhusblock. Vissa avdelningar eller kliniker frekventerar exempel- vis röntgen mindre än andra, beroende på endera en mindre röntgenfre- kvens i och för sig, eller på avdelningens eller klinikens storlek. Det är väl tänkbart, att man vinner mera på en perifer eller kanske halvt fristående förläggning av en viss klinik, därför att man då kan koncentrera de avdel— ningar, som framför de andra behöva de centrala serviceavdelningarna

kring dessa. En kompromiss mellan block— och paviljongsystem (i modi- fierad form) torde vara det önskvärda. Medicin, kirurgi och ortopedi, ev. också en eller annan mindre klinik, t. ex. för öron- eller ögonsjukdomar. förlägges i det stora, koncentrerade blocket och övriga, i vissa avseenden självförsörjande, mera perifert, men givetvis i bästa möjliga interna för— bindelse med avdelningarna i det centrala blocket.

När det gäller det stora flertalet av de svenska sjukhusen ger sig lös— ningen ganska naturligt, därför att man är nödsakad att bygga ut en äldre kärna och då ofta får denna kombination mellan centralblock och pavil- jonger av sig själv.

Kommunikationer

Det är givet, att man för ernåendet av en ur driftsynpunkt lämplig inbör- des placering av de olika arbetsenheterna i första hand måste låta sig ledas av hänsyn till omfattningen av kommunikationerna mellan de olika en- heterna. Grundliga och omfattande härpå inriktade studier skulle uppenbar— ligen kunna ge en mycket värdefull vägledning, när det gäller att bestämma sagda placering, och därutöver upplysningar om trafiktätheten i olika av- snitt och under olika tider av dagen, varav slutsatser om trafikledernas di- mensionering och sträckning skulle kunna dragas. Resultatet gäller emel- lertid endast under förutsättning, att de förhållanden, som voro rådande vid studietillfället, äro något så när oförändrade. En förskjutning av tyngd— punkten i de kliniska undersökningarna eller behandlingsmetoderna eller i serviceavdelningarnas verksamhet kan medföra större eller mindre omlägg- ningar av trafiken.

Den hittillsvarande litteraturen på området är mager. De trafikstudier som gjorts av sjukhusutredningen äro begränsade. De omfattar i huvudsak endast av sjukvårdspersonal och av särskild transport- personal utförda transporter och ärenden mellan skilda lokaler (dock ej mellan vårdavdelningarna inbördes), däremot icke transporter och ärenden, som utförts av vaktmästare. Antalet noterade transporter är således betydligt lägre än det verkliga, vadan de absoluta siffrorna äro av mindre intresse; de uppgå dock vid medelstora sjukhus till flera hundra per dag. Procentuellt sett utgöres 60 % av samtliga registrerade transporter och ärenden av sådana från vårdavdelningar till övriga lokaler, 7—8 % från övriga lokaler till vårdavdelningar och ca 30 % av transporter mellan övriga lokaler in— bördes (se SOU 1951:17, sid. 126). En viss uppfattning om transporters och ärendens art och dagsrytm ger nedanstående, på ovannämnda studier grundade diagram 18.

Beträffande det relativa antalet transporter från vårdavdelningarna till undersökningsavdelningarna hade de medicinska klinikerna det största an- talet till laboratoriet, de kirurgiska till röntgen. Från mottagningsavdelning-

rampen lv laboratorieprov -- until». nm med patient

Antal KALMAR Antal NORRKÖPING transporter transporter 70 [: Ospecificerad: och noden 70 D Ospeciliceroda och nada ej angivna ärenden ej angivna ärenden | Transport av han, sopor EB Transport av MI, xopor 60 | I , , m pamnrklmr 60 524 —-- malvaqn mm ...... runwmlm_;tuu,— Ej _ _— _ romgonl-lm dum!-i, [ mdr och iorband lor "muserna

mxlr och forbnnd för ituinsorinq CJ.”! Transport av lamm-com

__ skriftliga mammu-

med patient

f,» .

8

so , [ ix ? . ”» | X QX x & x 20 A / X: 20 / / X X xx Xl X 2//Ä>9> & x & ,, 40 , f * x 40 W 7/ % o 1 0 ms 59940 44-42 4344 45-46 47-48 4920 Kt7—8 9—40 44-42 om »;5-45 47-48 4920 4041 4245 41.45 45-47 48:49 &9 40-44 4243 4445 45-47 45-49

Diagram 18. Antal transporter och ärenden i medeltal per dag fördelat på dagens timmar enligt trafikstudier vid lasaretten i Kalmar och Norrköping.

arna gick på ett sjukhus fler transporter eller budskickningar till laborato— riet än till röntgen, på ett annat var förhållandet det motsatta.

Med anledning av de påvisade betydande frekvenserna till laboratorium och röntgen har utredningen funnit det lämpligt, att i korthet redogöra för resultaten av en vid Östersunds lasarett under en månad företagen studie över antalet laborationer resp. röntgenundersökningar och dessas fördel— ning på olika kliniker. Av studien framgår att det största antalet laboratio- ner såväl absolut som per patient och vårddag utföras för den medicinska klinikens räkning, därefter följde i absoluta tal kirurg-, kvinno— och barnkli- nikcrna, under det att per patient och vårddag räknat ordningsföljden blev barn—, kvinno- och kirurgklinikerna. Beträffande antalet röntgenundersök- ningar utfördes det största antalet för kirurgkliniken, efter vilken följde medicin- och öronklinikerna. Per patient och vårddag blev ordningen kirurg-, öron- och medicinklinik.

Vogler och Hassenpflug ställa i sin tidigare flera gånger citerade handbok upp en hel del grundläggande fordringar på utformningen av ett modernt sjukhus. De som röra kommunikationerna äro följande: ingen genomgångs- trafik genom sjukavdelning; de transportvägar inom sjukhuset, som behö— vars för &) patienter, b) läkare, sjuksköterskor och annan personal, c) ut— spisning, d) ren tvätt, e) smutstvätt, f) besökande, g) döda, skola i största utsträckning ledas skilda från varandra på ett sätt som svarar emot sjuk—

hushygienens fordringar. Sjukhuset och dess driftorganisation är, säger Vogler och Hassenpflug, sålunda även ett svårlöst trafikproblem. De gamla paviljongsjukhusen äro otillfredsställande även i modern koncentrerad form och även om dubbla trafikleder anläggas. Resonemanget för fram till bloc— ket som sjukhustyp med starkt utbyggda trafikleder: i av dem gjord typ— ritning för ett sjukhus med 200—250 sängar bl. a. 8 hissar i 4 aggregat. Erkänner man dessa principer som riktiga, leder detta som ovan nämnts till blocksjukhus som grundtyp med ett mycket begränsat antal sjukavdel- ningar i varje plan, vilket givetvis vid större sångantal betyder höghus. Väljer man avdelningsstorleken 30 sängar och 2 avdelningar per plan, når man en storlek av 540 sängar vid 9 våningars höjd av sängbyggnaden.

Man kan emellertid ha skäl att fråga sig, om ett sådant strängt upp— delande och skiljande av trafikvägarna verkligen är nödvändigt. Särskilda trafikleder för personal, patienter och besökande fylla knappast något verk— ligt ändamål. Kunna alla tre kategorierna mötas i sjuksalarna, kunna de väl också mötas i korridorerna. Ej heller torde hygieniska vådor behöva befaras av att samma trafikled begagnas för transport av matvagnar och av sängkläder, allra minst rena sådana i slutna vagnar eller korgar. Ingen kan väl knappast heller stötas av att en död kropp föres bort från en vårdavdel— ning i samma hiss som vid andra tillfällen begagnas av levande människor. Principerna verka väl doktrinära och teoretiska, men utredningen har velat redogöra för dem, då de synas vara representativa för en tämligen utbredd internationell uppfattning.

De fordringar som enligt sjukhusutredningen böra ställas på ett sjukhus ur trafikteknisk synpunkt äro följande.

1. Den allmänhet som kommer till sjukhuset, vare sig som vårdsökande eller besökande, skall ha lätt att finna vägen.

2. Ambulansfall, BB-fall, varutransporter, köks— och tvättransporter inom sjukhusområdet höra skiljas från varandra och övrig trafik och ha egna in— gångar i sjukhusbyggnaden.

3. Genomgångstrafik genom vård-, undersöknings— eller behandlingsav- delning bör så vitt möjligt undvikas.

4. Avdelningar, som skola tillgodose både den slutna och den öppna vår- dens behov, såsom röntgen, laboratorium, journalarkiv m. fl., måste ligga vid huvudtrafikled och centralt.

5. Vissa avdelningar såsom kök och matsalar skola, ehuru avsedda en— bart för den slutna vården, helst också ligga centralt.

6. Den interna trafiken i sjukhuset bör om möjligt skiljas från besöks- strömmen till mottagningarna.

7. Hissanordningarna böra vara sådana, att ombyte av hiss under trans— porten undvikes. Skola alla dessa krav kunna tillgodoses, måste sjukhuset byggas upp kring ett genomtänkt trafikledsystem. Vid sjukstugor eller små specialsjuk—

hus kan detta system vara horisontellt, d. v. s. hela byggnaden ligga i ett plan och lämpligen vara av T-form, men så snart det är fråga om mer än 2 vårdavdelningar, bli anläggningskostnaderna per Vårdplats för grunder och tak samt uppvärmningskostnaderna så stora, att man även om tillräckligt tomtutrymme finnes är nödsakad bygga i höjden. Vertikala huvudleder (trappa-hiss) måste införas. De moderna svenska sjukhusens utformning med T som grundplan, varvid det vertikala strecket är behandlings- och mot— tagningsbyggnad och det horisontella sängbyggnad, medge goda trafikför- hållanden men tillåta endast ett begränsat platsantal. Gäller det större sjukhus får behandlingsbyggnaden en mera fristående karaktär, såsom vid Södersjukhuset eller bildar en i mittpartiet inskjuten byggnadsdel såsom på Karolinska sjukhuset. Svårigheter att tillfredsställande lösa trafik- problemen uppstå i båda fallen, likaså vissa svårigheter att tillgodose fram— tida utvidgningsbehov. De moderna amerikanska sjukhusen läggas gärna i ett enda block, ett höghus. Så har även skett på senare tid i Sverige (Örn- sköldsvik, förslaget till Uddevalla). Trafiken blir huvudsakligen förd genom en eller flera vertikala transportleder och kan bringas att tillgodose fler- talet av de uppställda önskemålen. Möjligheterna till utvidgning bli emeller— tid starkt beskurna.

De medicinska serviceavdelningarna operation, röntgen och laboratorium beröras av ca 60 % av de transporter och ärenden, som utföras av sjukhus— personalen. Denna siffra visar den betydelse, som måste tillmätas dessa serviceavdelningar ur planlösningssynpunkt. Även om trafiken mellan mottagningsavdelningarna och dessa avdelningar till sin frekvens ej är att jämföra med den från vårdavdelningarna, måste dock även den ägnas om- tanke. För att verksamheten inom mottagningsavdelningarna skall kunna bedrivas utan långa tidsförluster för personalen, främst läkarna men även patienterna och för att underlätta samarbetet är det också önskvärt med goda förbindelser mellan mottagningarna och de nämnda serviceavdel— ningarna.

Man kan sålunda med fullt fog säga, att de medicinska hj älpavdelningarna — operation, röntgen och laboratorium —— samt mottagningsavdelningarna utgöra det centrum, kring vilket övriga medicinska arbetsenheter böra grupperas.

Operationsavdelningen betjänar i det närmaste helt de inneliggande pa— tienterna, laboratoriet gör det till 80 eller 90 % och röntgenavdelningen till omkring 60 %. Av alla transporter och ärenden, utförda av personal inom sjukhuset, beröra % till % vårdavdelningarna. Behovet av ett mycket nära sammanhang mellan speciellt de kirurgiska och medicinska vårdavdel- ningar å ena sidan och de nyss nämnda serviceavdelningarna å andra sidan är sålunda uppenbart. Detta understrykes ytterligare av det förhållandet, att transporterna till röntgen och operation i stor utsträckning gälla sängliggan- de patienter. Vid de av statens sjukhusutredning studerade sjukhusen avsåg

sålunda omkring 50 % av alla ärenden mellan kirurgiska vårdavdelningar och operation transport av patient. Mellan kirurgiska vårdavdelningar och röntgen var motsvarande siffra 55—85 % och mellan medicinska vård- avdelningar och röntgen 60—70 %.

På grundval av utredningens trafikstudier har — för att få fram en gradering av transportintensiteten — följande indextabell uppgjorts över de ungefärliga frekvenserna av transporter och ärenden till och från de kirur- giska och medicinska vårdavdelningarna vid ett centrallasarett. Frekvensen från en kirurgisk vårdavdelning till centralkök, vilken är ganska konstant. har därvid satts till 100. Vidare har medicin- och kirurgavdelningarna be- traktats som en enhet, vilket av praktiska skäl är lämpligt.

laboratorium .................................................... 110 centralkök ........................................................ 100 operation 80 röntgen 80 bad + pat. kläder ............................................ 70 med. + kir. mottagningen ............................ 70 lasarettskontor ................................................ 25 apotek ................................................................ 25 maskinrum 20 centralförråd .................................................... 15

10

Av siffrorna i denna tabell samt av föregående diagram och redogörelser framgår, att man har en grupp av lokaler, nämligen laboratorium, central- kök, operation, röntgen, bad med klädförråd samt medicinska och kirur— giska mottagningsavdelningar, som ungefär i nu nämnd ordning böra ligga i nära kontakt med de medicinska och kirurgiska vårdavdelningarna (kli— nikerna), under det att för en annan grupp av lokaler, kontor, apotek, maskin, centralförråd, tvätteri en sådan kontakt är av relativt liten betydelse.

Angelägenheten av ett nära samband mellan vissa avdelningar måste givetvis bedömas även ur andra synpunkter men särskild betydelse alltid tillmätas trafikfrekvensen.

Beträffande konsultationsverksamheten inom sluten och öppen vård har Sveriges Läkarförbund ställt till utredningens förfogande ett material, som våren 1953 insamlades från tjugosex lasarett, av vilka 7 innehöllo samtliga de i de följande tabellernas förspalt upptagna specialiteterna. Med konsulta— tioner ha avsetts antingen att patienten från annan klinik förts till läkaren för undersökning eller att denne besökt patienten.

I tabellerna 25—27 anges det totala antalet konsultationer vid de sju ovan nämnda lasaretten jämte den procentuella fördelningen av dessa kon— snltationer.

Tabell 25. Konsultationsverksamheten vid sju delade lasarett med samt- liga förtecknade specialiteter under en 4-ueckorsperiod februari—mars 1953.

ltonsultationsfall Kir. Med. öron Ögon Gyn. Ped. Summa . till BB iran X

liir. avd. ........................... 408 75 27 614 Med. avd — 282 0 955 Öronavd. ........................... 44 -— 33 . 36 122 Ögonavd. ........................... 85 22 -— 5 65 Gyn. BB-avd. ..................... 119 29 68 305 597 Ped. avd. 6 108 46 . —— 205

Summa 343 612 516 455 433 2 5581

1 0,03 konsultationer per Vårdplats och dag eller ca 1 per vårdavdelning och dag.

Tabell 26. Den procentuella fördelningen av konsultationsfall från de olika specialiteterna t ill övriga specialiteter inom sjukhuset.

Konsultationsfall liir. Med. Öron Ögon . Ped. Summa X till från

Öronavd. ........................... Ögonavd. ........................... Gyn. BB ...........................

Tabell 27. Den procentuella fördelningen av konsultationsfall till de olika specialiteterna fr a” n övriga specialiteter inom sjukhuset.

Konsultationsfall Kir. Med. öron ögon Gyn. Ped. till X 1" rån BB

Kir. avd. 67 14 8 33 Med. avd. — 60 62 öronavd. 7 -— 7 2 Ögonavd. 6 4 —— 1 Gyn. BB 19 G 15 —- Ped. avd. 1 21 10 2

Summa 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

lä.—coca»

Anm.]. Beträffande barnläkares konsultationer på BB-avdelningar äro siffrorna miss- visande, då vissa lasarettsläkare uppgivit hälsokontroll av de nyfödda barnen som konsultation. andra inte. Anm. 2. Konsultationer med ortopedisk, hud och köns— samt psykiatrisk klinik äro ej medtagna, då dessa kliniker äro få i landet.

Tabellerna visa det mycket stora behov den kirurgiska kliniken har av konsultationshjälp från den medicinska. Den senares behov av sådan hjälp fördelar sig tämligen lika på kirurgiska, öron- och ögonklinikerna. Kvinno- klinikerna behöva framför allt stöd och hjälp av barnklinikerna och de senare i sin tur främst av öronklinikerna. För den lämpliga grupperingen av klinikerna inbördes ge dessa siffror, sedda i belysning av vad tidigare fram- kommit vid trafikstudierna, klara anvisningar.

Centralisering och decentralisering

Graden av centralisering respektive decentralisering inom ett sjukhus är i många avseenden en lämplighetsfråga. Det råder dock intet tvivel om, att t. ex. den centralisering av röntgenverksamheten som redan från början ägt rum i vårt land möjliggjort en specialisering, som varit av största bety- delse för sjukvårdens effektivisering. Beträffande laboratoric-, operations- och steriliseringsverksamheten hänvisar utredningen till sina i respektive kapitel uttalade åsikter. Vad övrig verksamhet beträffar, måste förutsätt- ningen för en centralisering givetvis vara den, att arbetet genom densamma blir utfört antingen kvalitativt bättre eller mera ekonomiskt, vilket i all- mänhet är liktydigt med att centraliseringen skulle göra behovet av arbets- kraft mindre. Det är flera områden av sjukhusverksamheten som i detta av- seende varit föremål för diskussion och mycket intresse. Tidigare var frågan om centralisering av ekonomiavdelningarna, d. v. s. tvätteri, kök, matsalar, maskinavdelning och verkstäder, föremål för ett livligt meningsutbyte, vil- ket strängt taget avsåg deras gruppering kring en »ekonomigård». Avsikten var framförallt att nedbringa byggnadskostnaderna genom att korta av rör- ledningssträckorna och dessutom att koncentrera den tyngre godstrafiken utifrån till ett begränsat område av sjukhustomten. Den strävan som på senare tid gjort sig gällande att ordna medelstora eller stora tvätterier ge- mensamma för hela sjukvårdsområden har gjort, att helt andra omständig- heter än närheten till maskinavdelningen blivit bestämmande för tvätte- riets förläggning. Vad centralkök och matsalar beträffar äro frekvenserna till dem från vårdavdelningarna bland de största. Ur driftkostnadssynpunkt är således deras förläggning centralt i förhållande till vårdavdelningarna betydelsefull, under det att närheten till maskinavdelning, vilket betyder en relativt liten minskning av byggnadskostnaderna, numera är av underord- nad betydelse. Värmeförlusterna i ång— och varmvattenledningar kan vid modern utformning ej tillerkännas samma vikt som tidigare. Dessutom har genom användning av elektricitet beroendet av värme- och kraftcentralen minskats. Kraven på ekonomiavdelningarnas sammanförande till en grupp eller enhet synes sålunda numera ej framstå med samma styrka som tidi- gare.

En starkt omdiskuterad fråga har varit, huruvida mottagningsavdelning-

arna böra lokalt anknytas till motsvarande kliniker eller till varandra. På den frågan kan ett allmängiltigt svar icke givas. Såsom i kapitel '.) »Operationsverksamheten» framhållits, kan vid relativt små klinikenheter, såsom t. ex. flertalet öron- och ögonkliniker, betydande personalinbespa— ringar göras genom att vårdavdelning, operation och mottagning ligga i god anslutning till varandra, medgivande att vårdpersonalen arbetar alternativt inom den ena eller den andra av dessa tre enheter. På större sjukhus faller denna fördel oftast bort. Där måste i stället hänsyn tagas till följande trenne omständigheter. Allmänheten har viss svårighet att orientera sig och hitta'den mottagning som den vill söka, om ej mottagningsavdelningarna äro, åtminstone i stort sett, grupperade kring ett centrum. Läkarna ha ett icke obetydligt behov av att även under pågående mottagning konsultera varandra i mera dunkla fall. Och slutligen förekommer det ofta, att patien- ten ej har klart för sig till vilken mottagningsavdelning han och hans åkomma egentligen hör. Dessa sakförhållanden kan man ej helt bortse från. Mot dem står i viss mån det tidigare påpekade behovet av att vårdavdel- ningarna inom kliniken ha nära kontakt ej blott med de serviceavdelningar, som närmast betjäna dem, utan också med mottagningsavdelningen och den till denna ofta förlagda klinikexpeditionen. Inom sjukhus spela emellertid de kirurgiska och medicinska klinikerna den kvantitativt största rollen. Sjuk- husutredningen anser sig med stöd av det förda resonemanget böra förorda, att de medicinska och kirurgiska mottagningar-na placeras så nära varandra som möjligt. Kan det därvid ordnas så, att de samtidigt ha nära förbindelse med resp. kliniker, vilket, som ovan påpekats i diskussionen om block- eller paviljongsystem, i allmänhet väl torde låta sig göra, är detta till stor för- del. Till ett sådant centrum kan ofta någon ytterligare mottagningsavdel- ning knytas. Endast när sjukhuset når en sådan storlek, att även de minsta klinikernas mottagningsavdelningar måste ha egen, helt från övriga av- delningar fristående personal, särskilt läkare, ter sig en total centralisering av hela gruppen mottagningsavdelningar som en naturlig och önskvärd lösning.

Till de på senare tid uppdykande centraliseringsproblemen höra framför allt tre, nämligen de som beröra laboratorieverksamheten, medicinska expe- ditionstjänsten och journalarkivens. Beträffande centraliseringen av den förstnämnda verksamheten hänvisas till vad därom sagts i kap. 11.

Vad angår centraliseringen av den medicinska expeditionstjänsten må följande framhållas. Vid den storleksordning på sjukhus som här avhandlas torde det vara av föga betydelse för arbetskrafts- eller inventarieåtgången, om en stor gemensam skrivcentral anordnas eller om verksamheten delas på ett antal klinikexpeditioner. Mest sannolikt är, att en strängt genomförd centralisering skulle medföra en hel mängd transporter av handlingar, som bliva ganska kostsamma även vid användande av fullgoda, moderna, meka— niska transportanordningar, och sannolikt därjämte behov av särskild ar-

betsledare. Den maskinella utrustningen måste under alla omständigheter mer eller mindre decentraliseras. Detta gäller framför allt diktafoner. Cen- traliseringen av klinikernas skrivarbete måste bedömas med stor urskilj- ning. Det är ingalunda säkert, att centralisering i och för sig betyder bespa- ring.

I fråga om centralarkiv må först nämnas, att de svenska sjukhusarkiven (här avses journalarkiven) aldrig ha varit arkivmässigt väl skötta. De fordringar med avseende på papperskvalitet, bläck, skrivmaskinsfärg m.m., som gälla för andra offentliga arkiv, ha icke tillämpats på sjukhusarkiven. Särskilda, utbildade arkivtjänstemän ha ej funnits. Journalerna ha i allmän- het, sedan patienten utskrivits och en viss tämligen primitiv registrering skett, endera bundits i tjocka böcker eller lagts i kartonger eller mappar av ett eller annat slag. De sista 5 a 10 årens journaler ha förvarats inom klinik- expeditionen och de övriga lagts ned i till buds stående magasins- eller käl- larutrymmen. Varje klinik har i allänhet förvarat sina egna journaler och haft t. o. in. sitt eget journalformat. Anteckningar rörande öppen och sluten vård ha ofta inom samma klinik förts skilda, dels på journalkort dels i journalhäften. Hela detta arkivmaterial har dock ej blott ur praktisk utan även ur vetenskaplig synpunkt ett stort värde och är därför väl förtjänt av att tillvaratagas och bearbetas. Så kan emellertid — åtminstone i större ut- sträckning — ej ske med mindre journalbeståndet med undantag för den del som bör finnas tillhands på resp. klinikexpeditioner arkiveras centralt och under ledning av kompetent person. Under de sista 20—30 åren har som ti— digare visats sjukhusens kapacitet fördubblats genom vårdens rationalise— ring och medelvårdtidens förkortning. I detta avseende torde ej mycket mera vara att vinna. Men alltjämt saknar sjukhusen ett organ för registre— ring av vårdresultaten. Man har anledning tro att, om en väl genomförd cen— tralarkivering kombineras med en via centralarkivet ordnad fortlöpande kontroll av utskrivna patienters tillstånd, behandlingsmetoderna fortlöpan— de skulle kunna förbättras och därigenom icke endast sjukdomstider OClll invaliditet minskas utan även recidiv eller ofullständiga läkningar med be— hov av förnyad sjukhusvistelse i ej ringa utsträckning undvikas. Sjukhusut— redningen vill för övrigt hänvisa till vad den beträffande dessa frågor an— fört i kap. 2 i detta och kap. 2 i sitt tidigare betänkande angående patient-,. personal-, förråds- och medelsredovisningen (SOU 1951:53).

Särskilt yttrande av herr Hagård

Statens sjukhusutredning har under sista skedet av sitt arbete tagit upp ett spörsmål, som givit anledning till ett särskilt kapitel med rubriken »Lasaret- tets ledning». Kungl. Maj:t har emellertid numera tillsatt särskilda sakkun- niga, sjukhuslagstiftningskommittén, som har till uppgift att utreda frågan om organisation och ledning inom sjukhusväsendet. I för sistnämnda kom- mitté givna direktiv säger föredragande statsrådet i anslutning till frågan om sjukhusens administration bl. a.: »Huvudmännen ha härvid självfallet även sökt åstadkomma en rationell och enkel förvaltning av sjukhusen. Detta har emellertid icke alltid varit möjligt och i vissa avseenden torde sjukhusens administration vara onödigt tungrodd och komplicerad. Till men för det egentliga sjukvårdsarbetet synas läkare stundom ha bundits vid förvalt- ningsuppgifter, som bättre kunnat omhänderhas av annan personal. Den öppna värden vid sjukhusen är för närvarande otillräcklig och på vissa håll mindre väl organiserad. Orsaken till dessa brister i sjukhusförvaltningen och värden vid sjukhusen torde åtminstone delvis vara att söka i sjukhuslag- stiftningens utformning.» Slutligen lägges härtill följande uttalande: »Ett spörsmål, som icke kan förbigås vid en allmän översyn av sjukhuslagen, är frågan om sjukhusens administrativa ledning.» Enligt mitt förmenande hade sjukhusutredningen med anledning härav —— ävensom för att und- vika dubbelarbete _ bort överlåta åt nämnda kommitté att verkställa den utredning, som härutinnan kunde anses erforderlig, med en undersök- ning, som för övrigt bort göras mera allsidig och djupgående, än vad utred- ningen i uppbrottets brådska hunnit prestera, samt med beaktande av alla på denna angelägenhet inverkande faktorer. Med hänsyn till innehållet i de gjorda uttalandena, dikterade av de speciella intressen, som i detta sam- manhang fått dominera, har jag ansett mig böra avgiva ett särskilt yttrande.

Sjukhusutredningen har vid olika tillfällen och i skilda sammanhang haft anledning att beakta frågan om sjukhusens ledning och organisation. Särskilt i samband med arbetsstudier och andra åtgärder i sparsamhetsfi'äm- jande och rationaliserande riktning har de opartiska medarbetare, som med- verkat, konstaterat, att våra sjukhus i allmänhet saknar den ledning, som är en nödvändig förutsättning för ett fruktbringande resultat. Styresman- nen-läkaren utövar icke sådan tillsyn och ledning, som kan betecknas så- som tillfredsställande på det nutida sjukhuset med den utveckling, som på- gått och alltjämt fortgår. Den vid hans sida ställde sysslomannen (sjukhus- intendenten), som i realiteten bär det ekonomiska ansvaret som direktio- nens tjänsteman, har till följd av dunkla och oklara bestämmelser på vissa håll icke kommit att effektivt engageras i dessa uppgifter, och detta har haft

till följd, att många från början väl upplagda förslag till besparings- Och rationaliseringsåtgärder kommit att alltför ofta stanna vid ansatser. Svagln- terna i nuvarande ordning har tyvärr icke tillräckligt beaktats i föreliggante betänkande. I varje fall saknas uttryck därför.

Lasarettsläkare i sjukvårdsberedningen

Utredningsmajoriteten har framfört ett önskemål, som är en nyhet, nän- ligen att åtminstone en lasarettsläkare inom varje sjukvårdsområde skule på ett eller annat sätt knytas till sjukvårdsberedningen. Avsikten därmed skulle vara, att denne skulle göra sig förtrogen med ekonomiska och adm- nistrativa problem och lära sig se dessa ur vidare synvinkel än det egna lasarettets eller specialdisciplinens. Denna information skulle genom honom överföras till övriga lasarettsläkare inom området för att främja en ömse- sidig och ökad förståelse mellan sjukvårdsberedningen och lasarettsläkarm i allmänhet. Denna antydan om motsatsförhållanden torde i de allra flesta fall sakna motsvarighet i verkligheten.

Den intagna ståndpunkten innebär i själva verket ett underkännande av nu lagfäst ordning med förste provinsialläkaren som ständigt medicinskt sakkunnig i sjukvårdsberedningen. Förhållandena torde dessutom i regel vara sådana, att sjukvårdsberedningarna icke uraktlåta att begagna sig av den medicinska sakkunskap, som är för beredningarna tillgänglig på de olika sjukhusen. Utredningen har för övrigt i detta sammanhang tydligen förbisett eller undervärderat nuvarande bestämmelser, som gälla såväl sty- resmän som annan lasarettsläkare, att på kallelse av sjukvårdsberedningen inställa sig vid dess sammanträden för att yttra sig i frågor, som angå sjukvården eller förvaltningen. Även sysslomannen är på samma sätt skyldig att inställa sig vid sjukvårdsberedningens sammanträden.

Ledningen av de mindre och medelstora sjukhusen

Beträffande ledningen av det enskilda sjukhuset har uppmärksamheten ägnats åt de högre sjukhustjänstemännens, främst styresmannens och syss- lomannens samt i någon mån husmoderns befogenheter och ställning till varandra. Det förslag, som på sin tid framfördes av 1938 års hälso- och sjukvårdssakkunniga, avsåg att avhjälpa en del förefintliga brister genom att skapa förutsättningar för ett förtroendefullt samarbete genom bl. a. en viss uppdelning och samordning av arbetsuppgifterna för styresman och syssloman. Genom att riksdagens kamrar stannade i olika beslut kom den reform, som de sakkunniga föreslagit, icke till stånd, och 1940 års sjukhus- lagstiftning lämnade dessa problem i stort sett olösta.

Utredningsmajoriteten har emellertid redovisat den i och för sig märkliga åtgärd, som i det nya läget vidtogs av de sjukhusfunktionärer, som närmast

kände bristerna i lagstiftningen. Svenska lasarettsläkarföreningen såsom fö- reträdare för styresmän och övriga lasarettsläkare samt Svenska sjukhus- förvaltningens tjänstemannaförbund, sysslomännens organisation, tog några år efter 1940 års sjukhuslagstiftnings ikraftträdande upp förhållandet mel- lan dc båda kategorierna ledande funktionärer inom sjukhusen. Därvid fastslogs att samarbete utgjorde den bärande principen i allt sjukhusarbete, och att en sådan anda borde särskilt prägla förhållandet mellan funktionä- rerna i ledande ställning. Den av utredningen i kap. 18 återgivna frivilliga överenskommelsen kan sägas ersätta den ordning, som egentligen bort fast- ställas i lagstiftningen. Utredningen har lämnat sitt erkännande åt den vid- tagna åtgärden och vitsordat, att överenskommelsen numera allmänt till- lämpas och efterleves. önskvärt är emellertid, att denna snart tioåriga praxis finge taga sig uttryck och framträda i lagstiftningen.

I senare delen av framställningen ägnas en ingående uppmärksamhet åt att bevisa nödvändigheten av att ledaren för ett sjukhus bör äga medicinsk utbildning. Av allt att döma avser detta i första hand de mindre och medel- stora sjukhusen. Det torde emellertid i detta sammanhang böra framhållas. att någon principiell ändring — med undantag av ett lagfästande av före- nämnda överenskommelse —— i nuvarande läge näppeligen från något håll ifrågasatts, när det gäller sjukhus av denna begränsade storleksordning.

Utredningsmajoriteten har samtidigt tagit upp påståendet, att läkaren ej har fallenhet eller tid för administrativt ledarskap på grund av sitt arbete som läkare. I förstnämnda fallet erkännes, att detta icke kan bestridas och i sistnämndauavseende påpekas, att, om läkaren pålägges administrativt arbete, han måste beredas hjälp, så att en minskning i hans arbetsbörda som läkare åstadkommes.

Den bristande utbildningen hos läkarna, då det gäller ekonomiska och administrativa uppgifter föreslås avhjälpt. I den allmänna läkarutbildning— en bör sålunda eventuellt ingå en särskild kurs för kunskap i frågor av sjuk- vårdsekonomisk karaktär. Vid tillsättning av lasarettsläkare bör ådagalagt intresse och skicklighet som ledare värderas såsom särskild merit.

Sedan ett 20—tal år har på framställning av Svenska sjukhusförvaltning- ens tjänstemannaförbund i Svenska landstingsförbundets regi fortbildnings- kurser för sysslomän regelbundet varit anordnade. Den sist hållna kursen —— år 1952 — anordnades i samarbete mellan lasarettsläkarföreningen och tjänstemannaförbundet i samma regi. Utredningen anser nu, att man bör fortsätta på den inslagna vägen. Denna uppfattning liksom övriga uppslag att stärka läkarens intresse för ekonomiska spörsmål torde allmänt delas och uppskattas.

I detta sammanhang torde Höra erinras om den viktiga ändring, som ge- nomförts rörande kvalifikationskraven för sysslomän. Gällande lagstift- nings knapphändiga och oklara bestämmelser har fått en komplettering i gällande löneavtal mellan landstingens centrala lönenämnd och Svenska

sjukhusförvaltningens tjänstemannaförbund. Sedan år 1945 gäller följande bestämmelser i detta avseende:

»För befattning som — —— —— syssloman (sjukhusintendent) krävas minst följande kvalifikationer.

Syssloman ( sjukhusintendent). Realexamen eller studentexamen, av- gångsexamen från socialinstitut (kameral eller social-kommunal linje) el- ler från statsunderstött handelsgymnasium, genomgången sjukhuskameral kurs vid socialinstitut samt praktisk erfarenhet i ekonomisk förvaltning var- vid kännedom om sjukhusförvaltning räknas som särskild merit.»

Tillkomsten av denna överenskommelse torde vara ett ytterligare bevis på bristerna i gällande sjukhuslagstiftning, brister, som bör ersättas med en modernare formulering eller hänvisning.

Ledning och organisation vid större sjukhus

Angeläget torde vara att framhålla, att meningsskiljaktigheter, när de framträtt, oftast gällt de större sjukhusens ledning. Meningarna äro kanske icke helt och fullt samstämmiga rörande den storlek ett sjukhus bör ha uppnått för att en särskild ordning skall behöva införas beträffande dess ledning. För ett bedömande av vilka sjukhus, som böra hänföras till grupp— pen större sådana, saknas objektivt underlag. Erfarna sjukhusmän har enligt utredningen angivit ett vårdplatsantal av 500—800. Utredningens majoritet har för sin del fixerat antalet upp till ca 600. Icke blott det totala antalet vårdplatser utan även andra förhållanden är i detta sammanhang av betydelse. I den mån ett sjukhus vårdresurser äro uppdelade på ett större an— tal specialkliniker torde kravet på en speciell ordning för sjukhusets ledning framträda på ett tidigare stadium. Senast inrättade tjänst som lasaretts— direktör vid landstingssjukhus gällde ett i stark utveckling varande cen— trallasarett med för närvarande 480 vårdplatser med skilda speeialkliniken

För sjukhus av högre storleksordning har vid storstädernas sjukvårdsan— stalter och större landstingssjukhus skapats en anordning med sjukhus— direktörer, respektive lasarettsdirektörer såsom sjukhusdirektionernas verk— ställande tjänsteman. I deras uppgifter ingår i huvudsak vad som i gällande lagstiftning ålagts styresman och syssloman. Samtliga direktörstjänster såväl vid de större städernas som landstingens sjukhus äro för närvarande: besatta med icke läkare. Endast i Stockholm har under ett tidigare skede innehavare av tjänsten som sjukhusdirektör varit läkare. Den medicinska sakkunskapens intressen ha emellertid, såvitt bekant är, icke härigenom blivit tillbakasatta vid ifrågavarande sjukhus'. Utredningens majoritet säger sig emellertid böra förorda läkare som sjukhusdirektörer. Förutsätt—- ningarna härför anges dock vara, att man har tillgång till en läkare, som har administrativ förmåga och intresse även för den ekonomiska sidan

av sjukhusets verksamhet. Kan man ej få fram en sådan, får man anställa en icke medicinskt skolad administratör. Vissa garantier ifrågasättes dock för att de medicinska synpunkterna skola tillgodoses. I ovan berörda fall har så också skett. Lasarettsdirektören vid centrallasarettet i Umeå har t. ex. vid sin sida en vice lasarettsdirektör, som är läkare. Huvudmännens intressen för att tillgodose de medicinska synpunkterna i sjukhusdriften äro så påtagliga och även tydligt dokumenterade samt i själva verket så klara och nödvändiga, att de farhågor, som framförts, måste betecknas såsom ihög grad överdrivna och sakna verkligt underlag.

Det bör slutligen tilläggas, att de uppgifter, som i anslutning härtill läm— nats bl. a. rörande förhållandena i England och den ståndpunkt, som inta- gits av de engelska sjukhustjänstemännen, i sin starkt koncentrerade form —— och utbrutna ur sitt sammanhang _ blivit oklara och missvisande. Någon ändring beträffande de engelska sjukhusens ledning och organisation har i varje fall icke genomförts. Förslaget rörande samordning mellan sjuk- husens läkare och läkare i öppna vården berör ett problem av samma inne- börd som hos oss.

I fråga om de större sjukhusens ledning och organisation i vårt land torde i väsentliga delar knappast föreligga meningsskiljaktigheter, som icke kun- na sammanjämkas. Antalet dylika sjukhus är på grund av den fortgående utvecklingen i ständigt stigande. Några uppgifter härom har icke av utred- ningen förebragts. De kunna emellertid i detta sammanhang ha sitt in- tresse. En undersökning visar, att antalet dylika landstingslasarett vid nu— varande tidpunkt utgör 14, däri inräknat centrallasarettet i Umeå, som se- nast försetts med lasarettsdirektörstjänst. Följande uppställning klarlägger det nuvarande läget.

Vårdplatser. Antal sjukhus. c :a 500—550 6 550—600 3 600— 5

Summa 14

Den pågående utbyggnaden av landstingens sjukhus kommer att medföra ytterligare ökning av detta antal redan under den närmaste tiden.