SOU 1963:21

Sjukhus och öppen vård

Bilagor . Enkät om lasarettsvården 1958—59

Intensivundersökning av öppen vård vid sjukhus i Blekinge och Kop- parbergs län våren 1959 .

. Några uppgifter om sjukvården i England . Sjukvård och sjukförsäkring i U.S.A. .

Några uppgifter om sjukkassefinansierad öppen vård samt om taxerings— inkomster för läkare .

. Sjukkassemedlemmar fördelade efter erhållen sjukvård andra halvåret 1958 m. 111.

Enhetskostnader i sjukvård, särskilt öppen vård Angående läkarjour i öppen vård i Stockholm, Göteborg och Malmö .

Något om vård av reumatiker och diabetespatienter .

Tab ellbilagor

A Vårdplatser på delade och odelade lasarett 1954—60 B Intagningar i sluten lasarettsvård 1954—60

C Besök i öppen lasaretts— och poliklinikvård 1954—60. D Röntgenundersökningar på delade lasarett 1954—60 .

Tabellförteckn ing

Bil. 1. Tab. 1 Antal besök i öppen vård 1958 enligt löpande statlig och

kommunal statistik samt specialenkät. » 2 a—b Antal besök i öppen vård med viss specifikation (exkl.

Stockholm) . . . . . . . . 277;

» 3 Kliniker med förhållandevis många besök per patient under kalenderåret 1958. » 4 Antal kliniker i öppen vård som enligt speciålenkät 1958 utvisade om tidsbeställning användes . » 5 Antal röntgenenheter och laboratorier som enligt special- enkät 1958 utvisade om tidsbeställning användes. » 6 Antal kliniker i öppen vård som enligt specialenkät 1958 utvisade frekvensen av väntetider till kliniker under våren 1959. . » 7 Antal kliniker i öppen vård som enligt specialenkät 1958

utvisade frekvensen av väntetider på klin..

226

244

258

272

320 346 371

385

402 419 445 452

459 468 477 486

276

278

279

281

282

284

286

Bil. 1. Tab. 8

10

11

Antal röntgenenheter och laboratorier som enligt special— enkät 1958 utvisade frekvensen av väntetider till enheten . . Antal röntgenenheter och laboratorier som enligt special- enkät 1958 utvisade frekvensen av väntetider pa enheten . .

Kliniker fördelade efter andelen patienter utan remiss och klinikchefernas uppfattning angående lämpligheten av remisstvång.

Serviceenheter fördelade efter andelen patienter utan remiss och chefernas uppfattning angående lämplighe— ten av remisstvång.

287

288

290

291

12 a——b Förekomst av remiss enbart för låboratorieundersökning 292; 293 13 a—b Fråga huruvida remiss enbart för laboratorieundersökning

14

med fördel skulle kunna användas i större utsträckning

(exkl. Stockholm och Göteborg) . . . . . . . . 293; 294

Förekomst av remiss enbart för fysikalisk terapi (exkl. Stockholm och Göteborg).

15 a#b Föreligger möjligheter att genom ökad service till läkare

utanför sjukhus göra det lättare för dessa att öka sin andel 1 öppnavårdsarbetet?

16 a—b Förekomst av arbete, som kunde utföras av läkare utanför sjukhus . . . . . . . . 297; 299 17 a—b Fråga om ökad medverkan i öppen vård av läkare utanför

18a

18b

180

19a

19b

19c

sjukhus (exkl. Stockholm och Göteborg). .

Tillgång på personal (utom läkare) vid skilda kliniker våren 1959 ävensom uppgifter om möjligheterna att vid skilda kliniker meddela annan fysikalisk terapi än sjuk- gymnastik (exkl. Stockholm och Göteborg). Stockholm; tillgång på personal (utom läkare) vid skilda klinikers öppna mottagningar våren 1959 . . . . Göteborg; tillgång på personal (utom läkare) vid skilda klinikers öppna mottagningar våren 1959 Tillgång på personal (utom läkare) vid skilda röntgen— och laboratorieenheter våren 1959 ävensom uppgifter om möjligheterna att meddela annan fysikalisk terapi än sjukgymnastik (exkl. Stockholm och Göteborg) . Stockholm; tillgång på personal (utom läkare) vid skilda rönt-

gen— och laboratorieenheters öppnavårdsarbete våren 1959

Göteborg; tillgång på personal (utom läkare) vid skilda rönt—

gen- och laboratorieenheters öppnavårdsarbete våren 1959

Till intensivundersökningen redovisade kort - patienter .

Patienter i öppen vård enligt intensivundersökningen våren 1959 fördelade efter fallens art och efter i vad mån lasarettets resurser ansetts erforderliga eller ej . Patienter i öppen vård enligt intensivundersökningen våren 1959 fördelade efter fallens art och efter i vad mån de behandlats av överläkare eller underläkare etc. Till intensivundersökningen redovisade patienter fördela— de efter i vad mån de varit färdiga efter nybesöket eller ej m. m..

295

296

301

304

305

306

307

307

308 320

322

327

331

Bil. 2. Tab. 5 » 6 » 7 » 8 » 9 Bil. 5. Tab. 1 » 2 >) 3 » 4 » 5 » 6 » 7 ») 8 » 9 » 10 » 11 » 12 Bil. 6. Tab. 1 )) 2

Återbesöksfall i intensivundersökningen .

Patienter i öppen vård enligt intensivundersökningen våren 1959 fördelade efter i vad mån de är färdigbe— handlade eller ej efter nybesöket, med särredovisning av patienter som behandlats av ej specialistkompetent läkare.

Förekomsten av hänvisning till läkare utanför sjukhus enligt intensivundersökningen

Patienternas fördelning efter kön och ålder enligt inten- sivundersökningen

Patienternas fördelning efter färdmedel och reseavstånd enligt intensivundersökningen

Besök inom hela den sjukkassefinansierade öppna vården fördelade (i %) efter läkarkategori 1955/56 och 1958 . Sjukkassefinansierade läkarkonsultationer 1955/56 och 1958 fördelade på områden.

Läkarkonsultationer per 100 sjukkassemedlemmar (och barn) inom olika åldrar och fördelning (i %) av läkar— konsultationer efter patienternas ålder 1955/56 och 1958

Summa läkararvoden (patientavgifter), återbäring och nettokostnad för patienterna i öppen vård enligt Rfazs specialundersökningar 1955/56 och 1958. . Medelarvoden per besök 1955/56 och 1958. Exkl. poli- klinik-, industri- och verksläkarvård Medelarvoden per besök (exkl. poliklinikvård) i vissa större städer och landsdelar 1958. . Läkarvårdskvitton 1958 fördelade efter återbärings- procent samt medelåterbäring 1958 och 1955/56. Exkl. poliklinik—, industri- och verksläkarvård. . Besök hos läkare enligt grupptaxa fördelade efter taxe- grupp 1958 (samt enligt specialundersökningar för Vällingby läkarhus januari—februari 1960 och Björk— hagens läkarcentral april 1961). . Medelarvoden vid besök enligt grupptaxa, vid röntgen- undersökningar, hembesök m. 111. för olika läkargrupper 1958 samt vid Björkhagens läkarcentral april 1961 och Vällingby privata läkarhus januari—februari 1960 . Taxerade inkomster för statlig skatt inkomståren 1956 och 1958 för olika läkargrupper. . . . . . Taxerade inkomster för kommunalskatt inkomståren 1956,1958 och 1959 för olika läkargrupper. . . Taxerade inkomster för kommunalskatt inkomståret 1959 för överläkare och underläkare inom Vissa regioner .

Beräknad fördelning på sluten och öppen vård m. 111. av de totala offentliga hälso- och sjukvårdskostnaderna för 1958 . Sjukkassemedlemmar (16 år och däröver) fördelade efter i vad mån de erhållit ersättning för sjukhus- och läkar- vård enligt samplingsundersökning för andra halvåret 1958

11 338

339 340 341

342

386

389

389

391 393

393

394

395

396

397

398

399

403

406

Bil. 6. Tab.

Bil. 7. Tab.

10

11

Sjukkassemedlemmar som åtnjutit respektive icke åt— njutit ersättning för sjukhusvård fördelade efter i vad mån ersättning utgått jämväl för läkarvård enligt samplingsundersökning för andra halvåret 1958. Sjukkassemedlemmar fördelade efter antalet dagar för vilka sjukpenning (och ej samtidigt ersättning för sjuk- husvård) utgått och efter antalet ersatta läkarkonsul- tationer enligt samplingsundersökning avseende andra halvåret 1958

Sjukkassemedlemmar, sjukregistreråde medlemmar och sjukkasseersättningsbelopp fördelade efter antalet sjuk— hjälpsdagar (dagar för vilka sjukpenning och/eller er- sättning för sjukhusvård utgått) enligt samplingsunder— sökning avseende andra halvåret 1958.

Andel av sjuka resp. Sjukkassemedlemmar som under ett halvår 1958 erhållit minst 500 och minst 1 000 kronor i sjukkasseersättning samt andel av sjukkasse- ersättning som uppburits av dessa medlemmar . Hur sjukkasseersättning för sjukhusvård varierar med ålder, kön och sjukpenningklass enligt samplings- undersökning avseende andra halvåret 1958 . Hur sjukkasseersättning för läkarvård varierar med kön, ålder och sjukpenningklass enligt samplingsundersök- ning avseende andra halvåret 1958 (och annan samp— lingsundersökning avseende hela är 1958) . . Frekvensen av sjukpenningdagar (exkl. sjukhusvård- dagar) efter kön, ålder och sjukpenningklass i procent enligt samplingsundersökning andra halvåret 1958

Sjukfrekvens och sjukdagar (dagar för vilka sjukpenning och/eller ersättning för sjukhusvård utgår) inom olika åldrar enligt totalundersökning för Norrköping 1956 och samplingsundersökning för Stockholm och fyra län andra halvåret 1958. Sjukdomsgrupper i »rangordning» efter antalet sjukdagar per sjukpenningförsäkrad inom olika åldersklasse1 i Norrköping 1956 .

Driftkostnader (exkl. läkarlöner och läkararvoden) åvilande landsting (och primärkommuner) å vissa provinsialläkarstationer 1957—59. . Kostnad per besök i öppen vård vid Falu och Nyköpings lasarett samt vid S.t Eriks och S.t Görans sjukhus exklusive resp. inklusive röntgen och speciallaborationer Nettokostnader belastande huvudmannen per »primär- besök» vid olika mottagningar i Nyköping 1958 och 1960 och Falun 1958—59 .

Nettokostnader belastande huvudmannen per »primäi- besök» vid olika mottagningar å S.t Eriks och å S. t Görans sjukhus i Stockholm 1960.

Kostnad exkl. röntgen och inkl. central administration i öppen vård vid Sahlgrenska sjukhuset 1959— 60

407

408

409

410

411

412

413

428

432

Bil. 7. Tab. 6 » 7 )) 8 » 9 » 10 1311 9. Tab 1 » 2

Tabellbilaga A

» B » C » D

Medelkostnader per besök vid fristående polikliniker i Göteborg 1959.

Kostnad per vårddag och per intagen i sluten vård enligt särskilda kostnadsanalyser och enligt löpande lasaretts- statistik. . Kostnaden per vårddag och per intagen på olika kliniker i Falun och Nyköping 1958—60 .

Kostnaden per vårddag och per intagen på olika kliniker vid S. t Eriks sjukhus 1959 och 1960 samt vid S. t Görans sjukhus 1960.

Kostnaden per vårddag och per intagen på olika kliniker vid Sahlgrenska sjukhuset 1959—60.

Sjukfall och sjukdagar i reumatisk sjukdom inom Mölndals sjukkassa 1955—57. Fall av reumatisk sjukdom med invalidpension eller sjuk- bidrag 1956 (pensionsstyrelsen).

Vårdplatser på delade och odelade lasarett 1954—60 (genomsnitt; årsmedeltal av utnyttjade platser). Intagningar i sluten lasarettsvård 1954—60 (1 OOO-tal; inkl. överflyttade). Besök i öppen lasaretts- och poliklinikvård 1954—60 (1 OOO—tal). Röntgenundersökningar (sluten och öppen vård) å delade lasarett 1954—60.

Bi Id förteckn ing

Bil. 5. Besök i öppen vård fördelade efter läkarkategorier 1958 . Läkarkonsulationer per 100 invånare 1958. Läkarkonsultationer per 100 sjukkassemedlemmar' 1 olika åldrar 1958. Totalsummor för läkararvoden och patientavgifter 1955/56,1958 och (beräknat) 1961 . Inkomster 1959 enligt kommunalskattetaxeringen för skilda kategorier av läkare .

Bil. 7. Kostnad för behandling i öppen vård omfattande tre »vanliga» besök, en röntgenundersökning och en laboratorieundersökning.

441

442

443

443

444

455

455

459

468

477

486

388 388 390 392

400

439

”314 ii.-13%

.. .__, '-.l.v...] J"

KAPITEL 1

Inledning

I vårt den 18 mars 1958 avgivna betänkande »Hälsovård och öppen sjuk- vård i landstingsområdena» (SOU 1958: 15) redovisas bl. a. sjukvårdsefter— frågans starka expansion under de senaste decennierna, sjukvårdens in- vesterings— och personalförhållanden, de särskilt av den allmänna läkar- bristen orsakade bristförhållandena inom framför allt provinsialläkarverk— samheten samt den rådande eftersläpningen i fråga om förebyggande in— satser inom hälso- och sjukvårdsområdet. I betänkandet föreslogs bl. a. förstärkt allmän hälsovårdstillsyn på länsplanet, en successiv utbyggnad av en länsläkarorganisation, avsedd att ersätta förste provisiallåkarinsti- tutionen, utbyggnad av den lokala tjänsteläkarorganisationen och distrikts- vårdsorganisationen i landstingsområdena, förstärkta resurser för utbild— ning av vissa personalkategorier inom håls—o- och sjukvården, framför allt läkare och sjuksköterskor samt överförande av huvudmannaskapet för den lokala tjänsteläkarorganisationen till landstingen.

Till 1961 års riksdag framlades proposition (181) i huvudsaklig överens- stämmelse med våra förslag varefter riksdagen den 13 december 1961 fattat beslut i överensstämmelse med den framlagda propositionen, inne- bärande bl. a. att huvudmannaskapet för provinsialläkarna den 1 juli 1963 övertages av landstingen.

Enligt tilläggsdirektiv den 23 maj 1958 bör kommitténs arbete i huvud— sak fullföljas enligt de ursprungliga direktiven (se SOU 1958: 15). Tyngd- punkten i kommitténs fortsatta arbete bör ligga i en prövning av den öppna vården vid sjukhusen och den omfattning den bör ges ur kvanti- tativ och kvalitativ synpunkt, varvid problemen om avvägningen mellan öppen och sluten vård kommer under bedömande. Uppdraget omfattar även städerna utanför landsting. Kommitténs överväganden bör enligt direk- tiven omfatta även förhållandet mellan sjukhusvård och öppen värd utan- för sjukhus, varvid inbegripes även hemsjukvård. Dessutom förutsättes rehabiliteringsfrägorna komma in i bilden vid avvägningen mellan den öppna och den slutna vården. Enligt direktiven finge frågan om genom- förandet av allmän hälsokontroll upptagas till prövning först då behoven av medicinalpersonal i olika grader närmare kunde överblickas.

Av det utredningsmaterial som införskaffats av oss bör särskilt nämnas en statistisk undersökning, delvis i enkätform, avseende förhållandena vid

så gott som samtliga lasarett angående särskilt den öppna vården under år 1958; bil. 1. Vi har företagit ytterligare en statistisk undersökning grun— dad på individualuppgifter avseende den öppna vården i Blekinge och Kopparbergs län våren 1959; bil. 2.

Från dåvarande riksförsäkringsanstalten har vi erhållit del av sta— tistiska undersökningar rörande de allmänna sjukkassornas utgifter av— seende kalenderåret 1958, ävensom av en av anstalten företagen under- sökning angående sjukkassemedlemmars utnyttjande av sjukvåvrdsreisurser m. 111. under andra halvåret 1958; bil. 5 och 6.

Studieresor har av kommittén i dess helhet företagits, den 3—5 sep- tember 1958 till Örebro läns landstingsområde; den 10—13 november 1958 till Blekinge läns och Kalmar läns södra landstingsområden; den 9—10 februari 1959 till Jämtlands läns landstingsområde; den 11_13 februari 1959 till Kopparbergs läns landstingsområde; och den 16—17 april 1959 till Göteborg. Därjämte har besök avlagts vid ett flertal sj ukvårds- inrättningar i Stockholms stad.

Vidare har ordföranden och två av kommitténs ledamöter den 14—19 september 1959 enligt uppdrag företagit en studieresa till England varvid besök avlades vid vissa sjukhus och institutioner i Newcastleregionen och London; bil. 3.

KAPITEL2

Sammanfattning och förslag

Sjukvårdens ställning i folkhushållet

Vid sidan av bilismen, reselivet, undervisningsväsendet och vissa andra serviceområden tillhör hälso- och sjukvården de verksamhetsgrenar som visar särskilt kraftig expansion och lägger beslag på en allt större andel av det totala utrymmet i det växande folkhushållet _ detta samtidigt som vissa av varuproduktionsområdena tar i anspråk en något minskad andel även om produktionsökningen merendels fortskrider och i flera fall i högt tempo.

De totala offentliga sjukvårdskostnaderna nådde nära 2,4 miljarder 1960 eller 3,5 procent av bruttonationalprodukten jämfört med 1,8 procent 1946. Fortsätter sjukvårdskostnaderna att öka i ungefär oförändrad takt i förhållande till bruttonationalprodukten skulle de 1970 nå 4,5 procent, eventuellt något högre.

Detta är naturligtvis inte en prognos. Den faktiska utvecklingen i den angivna relationen kommer att påverkas av många förhållanden, däri inbe— gripet den medvetna sjukvårdsplaneringen. I England, där de offentliga sjukvårdskostnaderna i slutet av 40—talet motsvarade över 31/2 procent av bruttonationalprodukten mot något mer än 2 procent vid den tiden i Sverige, pressades denna andel sedermera ned till ca 3 procent, så att den kom obetydligt under den stigande svenska nivån; från omkring 1959—60 inträdde dock en stegring även i det engelska relationstalet, så att det kom i höjd med det svenska (31/2 procent). Denna utveckling får ses mot bakgrunden av att den stora engelska sjukvårdsreformen som genomfördes just vid slutet av 40-talet och då medförde en plötslig och språngartad stegring i de offentliga utgifterna, sedermera under 50-talet följdes av en svagare utveckling som bestämdes av en medveten sparsam- hetspolitik avsedd att begränsa den fortsatta .stegringen i offentliga total— kostnader. Inte minst har ökningen i sjukhusinvesteringarna hållits till- baka så att dessa ännu omkring 1960 var föga större än i Sverige, trots att Englands folkmängd är sex gånger så stor som vår och trots att det engelska sjukhusbeståndet till övervägande del är ålderdomligt och har mindre platsresurser i förhållande till folkmängden än de svenska sjukhusen; dessa har i själva verket större platsantal per 1 000 invånare än nästan varje annat land. I gengäld har England vida större tillgång

på läkare, sjuksköterskor och annan personal för öppen vård utanför sjuk- hus än Sverige, där den kraftiga expansionen inom sjukhusvården ständigt lägger beslag på nästan hela personalökningen, så att det hittills inte bli— vit något större utrymme för utvecklingen av denna öppna vård.

Även 0111 vi otvivelaktigt har stort behov av en planering som ger utrymme för ökning av resurserna för öppen vård utanför sjukhus, är det dock inte troligt att en investeringsbegränsning ens tillnärmelsevis liknande den engelska skulle komma att accepteras i vårt land och inte heller vill vi rekommendera något sådant för Sveriges del. Vi har f. ö. inte samma institutionella förhållanden som England, där sjukvårdsplaneringcn nästan helt styrs av en centralistisk statlig ledning. I stället strävar vi att få den decentralisering, som vi redan har och som visat sig främja en stark ut- byggnad av vården, alltmer konsekvent genomförd. Denna decentraliserings- strävan har emellertid bl. a. också inneburit att landstingen, vilkas ansvar tidigare huvudsakligen avsett sjukhusvård, fått ett ökat ansvar för öppen vård. Därmed har förutsättningarna för en mera balanserad fördelning av resurserna mellan öppen och sluten vård i ett viktigt avseende förbättrats på ett sätt som, åtminstone på sikt, borde kunna få betydelse för den fort— satta utvecklingen. —

Den svagare totalkostnadsutvecklingen i England under 50-talet, som sålunda har sin grund i speciella förhållanden, har som sagt senare följts av stora nya utgiftsstegringar som man å ena sidan energiskt söker bromsa men som å andra sidan lätt kan få ett stöd vid ett förverkligande av före— liggande planer på väsentliga investeringsökningar under ($O-talet. I övrigt synes utvecklingen i jämförliga länder tyda på att en stark sjukvårdsexpan— sion är en relativt allmän internationell företeelse. Även i U.S.A. där trots snabb utveckling av en frivillig sjukvårdsförsäkring _— fortfarande större delen av vårdkostnaderna belastar patienterna när de är sjuka, synes ut— vecklingen ha nått en takt liknande den svenska. De privata och offent- liga sjukvårdskostnadernas andel i bruttonationalprodukten är stigande och har nått en nivå som synes vara åtminstone lika hög som i vårt land. Särskilt om något av de omdiskuterade förslagen till allmän sjukvårdsför— säkring för äldre genomföres i U.S.A. — vilket av många bedömare närmast betraktas som en tidsfråga och därmed en betydande ytterligare sjuk- vårdsefterfrågan utlöses, kan man räkna med en fortsatt hög expan- sionstakt.

I alla utvecklade länder synes i stort sett samma faktorer ligga bakom utvecklingen, däribland de medicinska framstegen och förbättringen i vård— resurser som ökar tilltron till den service sjukvården erbjuder; Vidare inflyttningen till städerna och kommunikationernas förbättring som ger en allt större del av folket nära tillgång till vårdresurser; också realin- komstförbättringen, den stigande upplysningen och den ökade använd— ningen av metoder för sjukvårdsfinansieringen — via skatter, försäkring

eller bådadera — som minskar belastningen för patienterna när de är sjuka. Allt detta medverkar till starkt stigande anspråk.

Också i vårt land där sjukvården dock, internationellt sett, både kvalita- tivt och kvantitativt nått långt på flera områden och särskilt i fråga om somatisk sjukhusvård, gör sig samma krafter gällande. Det framträder en växande otålighet med de brister, som trots stora framsteg förefinnes i åtskilliga fall, t. ex. i fråga om mentalsjukvård, åldringssjukvård, rehabili- tering, vissa former av förebyggande vård, öppen vård utanför sjukhus och allmän hälsovårdstillsyn. De krafter som driver på totalkostnads- utvecklingen är sålunda fortfarande starka. Även om sjukvårdskostna- dernas andel i bruttonationalprodukten av naturliga skäl någon gång måste upphöra att växa, får man därför räkna som mest sannolikt att denna andel fortsätter att stiga under ett eller annat årtionde framåt.

En fortsatt stark utveckling av sjukvården i vidaste bemärkelse — häri inbegripet förebyggande vård och rehabilitering samt medicinsk forsk- ning bör vara ägnad att minska det produktionsbortfall som vållas av sjukdom och invaliditet och som f. n. säkerligen överstiger 5 miljarder per år. Ännu viktigare är emellertid det rent mänskliga behovet av att före- kommande brister i sjukvården botas. Med hänsyn härtill anser vi att en kostnadsutveckling av angiven karaktär tills vidare får accepteras som ett pris för en angelägen fortsatt förbättring.

Uppenbarligen är emellertid sjukvårdsexpansionen beroende av en fort- satt vidgning av det allmänna utrymmet i hushållningen. Vid sämre kon- junkturer försvåras finansieringen men samtidigt underlättas rekryte— ringen av arbetskraft, och dessutom ställs krav på att bl. a. sjukvårds- investeringarna skall öka i sysselsättningsfrämjande syfte. Ett av vill- koren för den allmänna ekonomiska utvecklingen är att denna inte avbrytes av krig. Hänsynen till de större eller mindre risker för krig som kan komma att göra sig gällande, får dock inte hejda sjukvårdsutbyggnaden i fredstid. Tvärtom Ökar krigsberedskapssynpunkten angelägenheten av att tillgången på goda sjukvårdsresurser förbättras.

Rationaliseringsbehov

Om det sålunda accepteras att totalkostnaden för sjukvården får fort- sätta att kraftigt stiga måste samtidigt kravet på ekonomisk effektivitet inskärpas desto mer. Även vid stark fortsatt ökning i bruttonationalpro- dukten kommer sjukvården, liksom hittills, att möta hård konkurrens från andra viktiga områden om utrymmet i folkhushållet. Med stigande to- talkostnader kommer anspråken på en planering och driftsrationalisering som är ägnad att till allmänhetens bästa åstadkomma så goda resultat som möjligt med de resurser som kan ställas till sjukvårdens förfogande att växa sig allt starkare.

På sjukvårdens område synes rationaliseringstanken stundom ha mött visst motstånd. Bl. a. förefaller den föreställningen ha gjort sig gällande att rationalisering skulle strida mot uppgiften att hjälpa människor som är sj uka. Verklig rationalisering kan emellertid aldrig rikta sig mot mänsk- liga behov utan måste tvärtom syfta till bättre behovstillfredsställelse. Andra invändningar kan bottna i svårigheten att på sjukvårdens område definiera begreppet ekonomisk effektivitet. Men den omständigheten att ett enkelt effektivitetsmått inte går att konstruera i detta fall, kan inte rimligen innebära, att effektivitetsproblemet skulle sakna betydelse. Där- emot måste svårigheterna föranleda krav på att en bedömning av effekti— viteten grundas på ingående analyser och även forskning under medverkan av medicinsk, administrativ och annan expertis.

Särskilt under senare år har dock behovet av åtgärder för rationalise- ring alltmer börjat erkännas och föranlett åtgärder av olika slag. Vik- tiga uttryck för dessa strävanden återfinnes i serien av rapporter från 1961 års samarbetsgrupp för främjande av rationaliseringsåtgärder inom sjuk- vården m. 111. Inte minst knyts förhoppningarna till de försök som börjat göras med s. k. progressiv sjukvård som innebär att avdelningar med sär- skilt påkostade vårdresurser reserveras för vissa fall, medan andra patien- ter och eftervårdsfall tages om hand på avdelningar med mindre omfattande resurser och mera självservice. Enligt många medicinska bedömares upp— fattning har en sådan ordning f. ö. sitt främsta berättigande däri, att vården når en högre standard.

Till det viktigaste i rationaliseringen hör, att personal med mera ut- bildning i görligaste mån skall kunna koncentrera sig på det arbete som denna utbildning är avsedd för och undgå att belastas med uppgifter som kan utföras av personal med mindre utbildning. Visserligen har vi nått längre i det avseendet än flertalet andra länder eftersom större delen av våra läkare arbetar på sjukhus där de erhåller hjälp av medverkande personal. Under senare år har också läkarna fått mer skrivhjälp. Men fort- farande har läkare, husmödrar, sjuksköterskor och andra kvalificerade grupper stort behov av mera hjälp med skrivgöromål och annat arbete som borde kunna avlastas på annan personal. En väsentligt ökad kår av under— sköterskor bör kunna i hög grad underlätta arbetet för sjuksköterskorna. Det är också av vikt att t. ex. arbete som kan utföras av röntgen—, labo- ratorie—, operations- och radioterapiassistenter i väsentligt ökad grad an— förtros åt sådan personal, så att sjuksköterskorna mera kan koncentrera sina insatser till sådana arbetsområden där de på grund av sin utbildning är oersättliga.

Den allmänna principen i detta behöver uppmärksammas i hela den öppna och slutna vården — och sålunda inte bara på sjukhusen. Läkare, distrikts— sköterskor och andra som arbetar utanför sjukhus får ofta i ännu högre grad än kvalificerad sjukhuspersonal ägna tid åt uppgifter som borde skö-

tas av andra. Häri ligger en del av motiveringen för upprustningen av pro- vinsialläkarstationer och för utvecklingen av flerläkarmottagningar 1 of- fentlig och enskild regi. Det gäller att konsekvent fullfölja dessa strävan- den avsedda att underlätta arbetet för kvalificerad personal.

Möjligheterna att variera vårdresurserna efter omfattningen och be— skaffenheten av vårdbehovet i enskilda fall bör tillvaratagas inte bara inom den enskilda vårdenheten utan också -— enligt de allt starkare krav som framställes härom _ när man ser på hela vårdstrukturen i ett upptagnings- område.

År 1960 avsåg bortåt hälften av vårddagarna vid de kommunala lasa- retten i Stockholm (exkl. avdelningar för långtidssjukvård och geriatrik) ungefär en sjundedel av fallen, d. v. s. de för vilka vårdtiden uppgick till minst en månad.1 Till stor del beror detta förhållande på den höga vårdfre- kvensen för den äldre befolkningen. Se följande tablå:

Kommunala lasarett i Åldersgrupper (år) Sftoclkåholmdexkll; avd. 75 Samtliga ör ngti ssju v. 0. o. geriatrik 0—4 51—14 15—24 25—44 45—64 65—74 däröv. Vårdtillfållen per 100 inv.2 Män ...................... 4,3 1,4 3,5 4,8 9,3 16,2 6,2 Kvinnor (exkl. förlossnings- vård) ..................... 3,1 1,2 6,8 8,1 8,1 11,9 7,4 Vårddagar per 100 inv.2 Män ...................... 58 15 39 69 172 320 | 413 107 Kvinnor (exkl. förlossnings- vård) ................... 48 14 67 98 145 256 | 338 120

Även i egentlig lasarettsvård var sålunda antalet vårddagar per 100 in- vånare mångdubbelt högre för äldre människor än för yngre.3 Trots detta är det emellertid väl bekant att äldre människor, liksom andra långtids- sjuka, ofta har svårt att vid akuta behov få komma in på lasarett. I hög grad beror det just på att lasarettens resurser till så stor del är bundna av långtidsfall, däribland sådana som endast på grund av bristen på plat- ser för långtidssjukvård och konvalescentvård och på resurser för organi- serad hemsjukvård får ligga kvar även efter den utredning och behand- ling som motiverat deras intagning på lasarett; eller som tagits in därför att inga andra lämpliga vårdresurser varit tillgängliga. Det allvarligaste med dessa brister är att äldre människor och andra långtidssjuka ofta inte får sina vårdbehov täckta på lämpligt sätt (jfr kap. 8). Men dessutom har för-

1 Ungefärlig beräkning på grundval av uppgifter i Sjukdomsslatislik 1960 av Stockholms stads statistiska kontor. Liknande förhållanden torde i större eller mindre grad förekomma även på andra håll. 2 Enligt folkräkningen 1960. 5 För kvinnorna blir dock skillnaderna mindre om bb-fallen inbegripes. Talen för ålders- grupperna. 15—24 och 25—44 år höjs då till resp. 102 och 130 (i stället för 67 och 98). Frekvensen av vårdtillfällen per 100 invånare höjs på samma sätt till 10,6 resp. 12,2 (i stället för 6,8 och 8,1).

hållandet en viktig ekonomisk sida. Om lasarettens resurser för akutvård kunde reserveras för de fall för vilka de är avsedda skulle visserligen de genomsnittliga enhetskostnaderna där bli ännu högre. Men lasarettens resurser skulle lättare förslå _ även för akutvård av äldre människor och andra långtidssjuka. Och anspråken på ytterligare utbyggnad av den dyrbara lasarettsvården skulle därmed starkt begränsas.

Som här skall framgå har detta problem, särskilt under senare år, för— anlett alltmer omfattande åtgärder, men storleken av det behov det här gäl- ler ställer krav på än större insatser under en lång följd av år _ så mycket mer som andelen äldre i befolkningen växer. Till de metoder som med rätta alltmer börjar prövas och säkert behöver utvecklas hör bl. a. kontant- ersättning, konsultations— och avlösningsservice och andra kompletteran- de vårdinsatser för fall som delvis vårdas av anhöriga i sina hem. För vissa sjuka och handikappade är dagsjukhus en lämplig vårdform. Och för pa- tienter som kräver mera omfattande ambulant behandling men ej nöd- vändigtvis behöver intagas i sluten vård har särskilda sjukhotell börjat planeras och anordnas.

Till de mest betydelsefulla kraven på strukturrationalisering hör det som förut berörts och som går ut på att resurser måste frigöras för en star- kare utveckling av öppen vård utanför sjukhus. Det gäller här inte bara läkare utan även sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sjuksköterskor, under- sköterskor och samariter.

Behovet av ekonomisk expertis och statistisk kartläggning

En av huvudförutsättningarna för en intensifierad rationaliseringsverk- samhet inom sjukvården är att informationsbasen för detta arbete förstär— kes och att expertisen kompletteras.

Det har alltmer blivit uppenbart att behovet av sjukvårdsadministrativ utbildning och forskning alltför länge varit eftersatt. Desto mer glädjande är det då att nu kunna notera en stark intensifiering av strävandena att tillgodose detta angelägna behov. Det förslag 0111 högre sjukvårdsadmi- nistrativ utbildning och forskning som framlagts av CSB-utredningen är ur flera synpunkter värdefullt. Flertalet förvaltningstjänstemän inom sjuk- vården som erhållit särskild administrativ utbildning torde emellertid även framdeles komma från socialinstituten; f. 6. har socialinstituten be— tydelse även för en annan viktig trång sektor inom sjukvården, nämligen tillgången på kuratorer. Av båda dessa skäl är det sålunda till båtnad för sjukvården att socialinstituten börjat byggas ut från 1962, bl. a. genom tillkomsten av ett nytt institut i Umeå, och att denna utbyggnad, enligt förslag av socionomutbildningskommittén (SOU 1962: 43), om möjligt skall fortgå i sådan takt att elevintaget 1963/64 blir 80 procent större än 1960/61, samtidigt som också standarden i denna utbildning höjes.

Ett problem som här ställer sig är emellertid hur en organisatorisk samordning skall kunna åstadkommas mellan socialinstitutens administra— tiva utbildning och den sjukvårdsadministrativa utbildningen och forsk- ningen om denna enligt CSB-utredningens förslag ankytes till universitet. Detta samordningsbehov kan i så fall lättare än eljest tillgodoses om so- cialinstituten framdeles integreras i 11niversitetsorganisationen, och den där bedrivna kommunaladministrativa och socialpolitiska utbildningen och forskningen därmed blir närmare anknuten till sitt allmänna samhälls- vetenskapliga sammanhang, där en ömsesidigt livgivande stimulans de olika deldisciplinerna emellan kommer till stånd.

Ett annat uttryck för det ökade förvaltningsekonomiska intresse som dokumenterats under senare år är de beräkningar av enhetskostnader i öppen och sluten vård, som börjat åstadkommas och som delvis utnyttjats i bilaga 7. Redan nu synes dessa kalkyler kunna ge viss ledning eller i varje fall en välkommen ytterligare belysning av olika problem samtidigt som de kan föranleda att vissa frågeställningar på ett värdefullt sätt om- formuleras. En fortsatt utveckling av dessa beräkningar är därför att re- kommendera, men hänsyn får givetvis också tagas till de kostnader de för- anleder. Trots de förbättringar i beräkningsmetodiken som redan kunnat noteras, är det emellertid uppenbart att det är förenat med betydande svå- righeter att uppnå all den konkretion som skulle vara önskvärd och att kom- ma till entydiga resultat. Jus-t tolkningen av resultaten är ofta van-sklig.

Detta gäller i desto högre grad eftersom man inte kan säga huruvida en viss enhetskostnad är hög eller låg utan att också ha åtminstone någon föreställning om behandlingsresultatets värde. Detta i sin tur förutsätter en medicinsk bedömning, som f. ö. måste vara betydelsefull även oavsett kost- nadsjämförelsen. Här möter visserligen utomordentligt svåra objektivitets- problem som onekligen manar till försiktighet vid varje försök att t. ex. ut- veckla tekniken för en medicinsk värdering av vård och behandling vid olika sjukvårdsenheter eller vid vårdenheter av olika slag. Men man kom- mer inte förbi problemet genom att hänvisa till dessa svårigheter, ty en med- veten eller omedveten värdering av vårdresultat ligger alltid till grund för varje sjukvårdsplanering. Det måste då vara ett viktigt intresse att genom fortsatt medicinsk och annan forskning söka förbättra det sakliga under- laget för dessa värderingar.

De svårigheter som möter i sjukvårdsplaneringen, inte minst med hänsyn till det höga utvecklingstempot inom medicinen och värden som komplice- rar förutbedömningen, ställer också ökade krav på den statistiska kart- läggningen. Härom anförde vi i ett remissyttrande över en petitaframställ- ning från medicinalstyrelsen bl. a. följande: '

Det har länge varit uppenbart att en förstärkning av den statistiska informa- tionsbasen är en av förutsättningarna för att sjukvården skall kunna utvecklas mot större effektivitet till gagn för de sjuka. De brister som kunnat iakttagas i fråga

om sjukvårdsplaneringen kan i själva verket till icke ringa del föras tillbaka just till det förhållandet att det icke förelegat tillräckliga informationer och därpå grundade analyser. Så .t. ex. finns det anledning att räkna med att sjukvårdens aktuella personalkris, som bl. a. lett till att dyrbara anläggningar inte kunnat fullt utnyttjas, åtminstone till väsentlig del kunnat förebyggas om medicinalsty- relsen i början på 50-ta1et erhållit mer utvecklade statistiska utredningsresurser. Det hade därigenom blivit vida bättre tillfälle att följa hur snabbt efterfrågan på personal ökades; hur arbetstidsförkortningar ytterligare höjde denna efterfrågan; hur efterfrågestegring och andra faktorer, t. ex. den utbildade personalens ålders— fördelning och större eller mindre yrkesintensitet återverkade på behovet av utbildningskapacitet; hur stegringen i andelen gifta inom den kvinnliga sjuk- vårdspersonalen ställde krav på anpassning av personalpolitiken; och hur rekry- teringssvårigheterna ytterligare skärpte anspråken på rationalisering.

Som vi vidare betonade i yttrandet måste målet för sjukvårdsplaneringen vara att i första hand åstadkomma resurser för de behov som är angelägna. Eftersom även denna bedömning möter svåra objektivitetsproblem är det desto mer nödvändigt att stärka dess sakliga underlag. En av förutsätt— ningarna för en rationell prioritetsgradering av behoven är en god sjuklig- hets- och sjukdoms'statistik. Vad man här bl. a. ser fram emot är periodvis återkommande samplingsundersökningar av representativa befolknings- grupper, inbegripande både vårdsökande och icke vårdsökande och ägnade att ge ett mått på den allmänna morbiditetsfrekvensen och att likaledes belysa frekvensen av olika sjukdomar och sjukdomsgrupper och hur dessa frekvenser varierar efter ålder, kön, geografiska områden och andra karak— täristika. Sådana undersökningar har i stor skala försökts i vissa andra länder, främst U.S.A. Även i Sverige har liknande försök gjorts, ehuru i mera begränsad skala. Vid en fortsatt utveckling möter icke bara kostnads— problem utan även metodiska svårigheter, som först efterhand kan över- vinnas. Det gäller därför att genom en fortsatt utveckling av metodiken, grundad både på erfarenheter från andra länder och nya svenska undersök- ningar, bereda vägen för en mera allmän och kontinuerlig morbiditetssta- tistik av detta slag.

Bland annat får i sammanhanget övervägas om inte en statistik av detta slag bör samordnas med en bearbetning av sjukförsäkringsmaterialet lik- som av det socialförsäkringsmaterial som föreligger om invalider. Visserligen torde diagnosuppgifterna i sjukförsäkringsmaterialet vara olikformiga och otillfredsställande. Men i sj ukförsäkringsmaterialet föreligger dock en mång- fald andra uppgifter som kan anknytas till på annan väg erhållna data om sjuklighet och sjukdomar. De kan dessutom bl. a. tjäna till att belysa den öppna läkarvårdens struktur och utveckling.1

Vad gäller den egentliga sjukdomsstatistiken är den närmast förestå— ende arbetsuppgiften att utveckla bearbetningen av det bästa nu förelig- gande diagnosmaterial som finns, nämligen det som avser från sluten vård

1 I december 1962 beslöts en ny till sjukförsäkringsmaterialet anknuten undersökning av bl.a. utnyttjandet av öppen vård och med sikte på jämförelse med U.S.A. och England.

utskrivna patienter. En intensifierad och standardiserad bearbetning har redan börjat komma till stånd i medicinalstyrelsens regi för mentalsjuk- vården. För kroppssjukhusvård har en liknande statistik avseende 1960 nyligen på försöksbasis utförts av Stockholms stad, och detta material _ ur vilket några uppgifter anförts i det föregående ger intryck av att inne- hålla en mångfald data av värde för sjukvårdsplaneringen. Slutligen har medicinalstyrelsen avgett ett av oss tillstyrkt förslag om en motsvarande bearbetning i central regi av uppgifter för samtliga lasarett.

Vi torde sålunda kunna motse en bättre belysning än hittills av t. ex. frågor som dessa:

Frekvensen av olika sjukdomar i sluten vård räknat dels efter antalet intag- ningar och dels efter antalet vårddagar samt hur dessa frekvenser varierar med kön, ålder, civilstånd m. m.

I vad mån förändringar i folkmängd och åldersfördelning inom befolkningen kan medföra tendenser till förändringar i sjukhusens belastning för olika sjuk- domar.

Huruvida landsbygds- och stadsbefolkning i samma åldersgrupper har ungefär samma totala vårdfrekvens och samma vårdfrekvens i olika sjukdomar eller om de i stället företer skiljaktigheter i dylika avseenden.

I vad mån sådana och andra eventuella geografiska olikheter betingas av den kvantitativa vårdkapaciteten, som i sin tur bestämmes av platstillgång och me— delvårdtider, eller om de kan förmodas ha andra orsaker.

Vilka skiljaktigheter som föreligger mellan sjukhus av likartad karaktär i fråga om t. ex. vårdfrekvenser för olika sjukdomar, medelvärdtider i jämförliga fall etc.

Hur sannolikt större delen av vårddagarna i sluten vård avser en mindre del av fallen.

Hur sådana fall fördelar sig på olika sjukdomar, åldersgrupper, landsbygds- och stadsbefolkning etc.

Även där materialet inte omedelbart ger några slutliga svar, kan det dock ge bättre utgångspunkter för fortsatta överväganden bl. a. avseende frågor om sjukhusresurserna är tillräckliga eller inte, i vad mån de i större eller mindre grad utnyttjas för fall som kunnat behandlas uteslutande i öppen vård. De jämförelser mellan olika sjukvårdsenheter som möjliggöres torde efterhand kunna ge ytterligare stimulans åt en medicinskt vetenskaplig de- batt och forskning avseende det effektivitetsproblem som förut berörts.

Till de områden där behov av bättre statistisk kartläggning framträder hör vidare den öppna vården. Vi återger här i bilaga 5 och 6 två av dåva- rande riksförsäkringsanstalten på vårt initiativ företagna undersökningar, som helt eller delvis berör detta ämne och som varit nödvändiga bl. a. av det skälet att det eljest inte finns tillgång till några data om hela den sj uk- kassefinansierade öppna vårdens omfattning och struktur. Vi anser det emellertid ofrånkomligt, bl. a. för att utvecklingen av denna vård skall kunna följas, att minst denna begränsade bearbetning av sjukförsäkrings- materialet åstadkommes vart eller vartannat år. Dessutom bör den löpande statistiken avseende öppen lasarettsvård i olika hänseenden byggas ut och.

förbättras. Som framgår av framställningen i detta betänkande och särskilt av de enkäter vi själva företagit (bil. 1 och 2) möter på detta område svårig- heter som inte heller vi lyckats bemästra —— när det gäller att precisera och förenhetliga begreppen på sådant sätt att en någorlunda exakt och kon- kret statistik kan åstadkommas. Vi tror att de erfarenheter som redovisas i detta betänkande bör kunna bidraga till en successiv utveckling av den ordi- narie statistiken på detta område. Även industrihälsovården och dess ut- veckling borde kartläggas bättre.

Ännu allvarligare är de brister i precision och omfattning som vidlådit personalstatistiken. Som tidigare framgått har dessa brister indirekt bidra— git till att den nuvarande personalkrisen icke förebyggts. Väsentligen tack vare insatser från medicinalstyrelsens statistiska avdelning under senare år har dock en mycket förbättrad analys börjat åstadkommas för vissa per- sonalgrupper, särskilt läkare och sjuksköterskor. Det är angeläget att detta arbete fullföljes och att en allmänt högre standard sedan vidmakthålles.

Emellertid räcker det inte med att de centrala planeringsresurserna stär- kes. Vår sjukvårdsförvaltning blir alltmer decentraliserad och det gör att landsting och städer utom landsting har ett växande behov av att bygga ut resurserna för sina egna kartläggnings-, prognos- och planeringsarbeten; redan uppgiften att analysera och dra praktiska slutsatser av det material som kommer fram genom centrala bearbetningar och prognoser torde ställa ökade krav på dem.

Åtgärder mot personalbristen

Större delen av det kvalificerade planeringsarbetet för sjukvården har hit- tills ägnats åt byggnader och utrustning. Här möter också svåra problem av utomordentlig betydelse för vårdens effektivitet och ekonomi. Perso- nalplaneringen är dock om möjligt ännu viktigare och inte bara för att husen på tillfredsställande sätt skall kunna bemannas utan även för att det skall bli resurser över för öppen vård utanför sjukhus och för utveckling av rehabilitering och förebyggande insatser.

Den väsentliga bakgrunden till personalkrisen ligger i den mycket starka sj ukvårdsexpansionen. År 1960 var det bortåt 45 procent fler som arbetade i sjukvården än 1950.[ Bortses från ekonomipersonal, var det inemot 50 procent fler. Trots personalkrisen gör sjukvården väsentligt större och bättre insatser än tidigare.

Men stegringen i efterfrågan har varit ännu starkare än ökningen i till— gången. Exklusive ekonomipersonal synes den ha uppgått till bortåt 55 pro— cent på 10 år. Det var särskilt under åren efter 1958 som bristen på balans i utvecklingen av tillgång och efterfrågan gjorde sig gällande. De omedel— bara anledningarna synes ha varit arbetstidsförkortningen, liberaliseringen

1 Definitiva folkräkningsuppgifter, som publicerats efter detta betänkandes avlämnande, visar en stegring med 48 procent mot 60 procent för undervisningsväsendet och knappt 5 procent för arbetsmarknaden i dess helhet.

av byggnadsregleringen samt det förhållandet att en ökad del av utbyggna- den avsett regionspecialiteter med stora anspråk på personal.

De på något längre sikt verkande faktorerna har dock varit ännu vikti- gare. Svårigheten att till fullo uppskatta den efterfrågeökning som skulle komma medförde att utbyggnaden av sjuksköterskeutbildningen nästan av- stannade mellan 1952 och 1958. Ett annat exempel är intaget av elever för socionomutbildningen, som är avgörande bl. a. för tillgången på kuratorer; det minskade i början av 50-ta1et och återuppnådde först 1961 samma nivå som 1949 för att därefter ytterligare kraftigt öka.

Den snabba ökningen i andelen gifta kvinnor har berört sj ukvården desto mer eftersom den har mer än 80 procent kvinnlig personal och dessutom till stor del har obekväma arbetstider, vilket minskar möjligheterna för gifta kvinnliga anställda att förena hem- och förvärvsarbete. För t. ex. sjuksköterskor kan visserligen konstateras att de, jämfört med kvinnor i allmänhet i motsvarande åldrar, är gifta i mindre utsträckning och, även som gifta, yrkesarbetar i större utsträckning. Men jämför man dem i stället med vissa grupper av kvinnor som likaledes erhållit systematisk utbildning men har mera »bekväma» arbetstider, t. ex. kvinnliga lärare, synes de visa lägre yrkesintensitet. I alla händelser leder familjebildning till stora för- luster av arbetskraft för sjukvården. Antalet »helårsverken» per 100 utbil— dade sjuksköterskor beräknas till 52 år 1960. För kvinnliga sjukgymnaster, som till större delen är gifta och inte sällan emigrerar är den i landet regi— strerade yrkesverksamheten per 100 legitimerade ännu lägre (44 år 1961).

Under 50—talet minskade befolkningen i åldern 20—29 år med en tiondel detta sålunda samtidigt som sjukvården, på grund av stark expansion och ökade förluster av arbetskraft, fick ett större nyrekryteringsbehov. Med hänsyn till mängden av omständigheter som verkat oförmånligt är det så- lunda mindre ägnat att förvåna att bristen skärpts än att sjukvården kun- nat öka sin faktiska personalstyrka i den höga takt som angetts.

Från 1958 har emellertid allt fler motåtgärder vidtagits eller planerats. Sj uksköterskeutbildningens kapacitet har ökat med en tredjedel och denna ökning fortsätter. Utbildningsresurserna för laboratriser har nästan fyr- dubblats sedan 1960/61 och kommer att ytterligare starkt öka. För röntgen-, operations- och radioterapiassistenter har en början åstadkommits till en be- tydande utbyggnad av utbildningskapaciteten. Av största betydelse. bl. a. även för hemsjukvården och den öppna vården, är också strävandena att åstadkomma en väsentligt ökad kår av undersköterskor. Sjukgymnastut- bildningen, som redan stärkts, kommer enligt föreliggande förslag att ytter- ligare mer än fördubblas under de närmaste åren, liksom också en väsent- lig ökning förutses för arbetsterapeuter. För rekrytering och utbildning av samariter har avsevärda insatser gjorts. Under hela 50-talet utbildades ca 3 000 men från 1961 utbildas nästan lika många per år.

Det är angeläget att dessa och andra liknande insatser fullföljes. De kom-

mer efter hand att medverka till successiva förbättringar i balansen mellan tillgång och efterfrågan. Men metoden att på detta sätt »bygga bort» bristen är tidskrävande. Vid fortsatt stark efterfrågeökning kan den inte ensamt häva bristen fullständigt för alla grupper ens till 1970; för sjuksköterskor anföres beräkningar som närmare dokumenterar detta förhållande. För- stärkningen av utbildningsresurserna måste därför kombineras med andra åtgärder. Dit hör sådana som syftar till att inte bara motverka den ytterli- gare sänkning av yrkesintensiteten för kvinnliga anställda som eljest kan förväntas till följd av fortsatt ökning i andelen gifta utan dessutom höjer denna yrkesintensitet utöver nuvarande nivå. Med hänsyn till de svårig- heter som även under goda förutsättningar ofta lägger hinder i vägen för mödrar till små barn att ägna sig åt yrkesarbete räknas dock inte med några radikala förändringar. Men de kalkyler som anföres synes visa, att om det likväl lyckas att höja yrkesintensiteten för t. ex. sj uksköterskor med 10 å 15 procent, skulle det bli avgörande för möjligheterna att utan orimligt stora nya utbyggnader av utbildningskapaciteten häva bristen senast till 1970.

När det gäller läkare är det, som visats av läkarprognosutredningen, ty- värr omöjligt att ens till 1970 åstadkomma tillräcklig tillgång; desto vikti- gare är det då att även i detta fall energiskt fullfölja strävandena att för- bättra behovstäckningen. I fråga om sådana personalgrupper som har kor- tare utbildningstider än läkare och övervägande består av kvinnor borde väsentligt snabbare resultat kunna nås om fortsatta förstärkningar av ut- bildningskapaciteten förenas med andra åtgärder. Vi kan inte nog under- stryka angelägenheten av att alla verksamma medel utnyttjas för att sna— rast möjligt häva nu rådande personalkris.

Ett av flera andra viktiga skäl som talar för en sådan kombination av åtgärder är hänsynen till befolkningsunderlaget för rekryteringen. Sjuk- vården sysselsätter redan nu omkring en tiondel av de kvinnliga yrkesut— övarna med minst halvtidsarhete. Inom åldersgruppen 20—29 år är denna andel drygt 15 procent. Under åren fram till omkring 1970, då sammanlagda folkmängden i denna åldersgrupp kraftigt ökar, behöver knappast någon mera märkbar ytterligare stegring i detta sistnämnda procenttal äga rum, men därefter förutses på nytt en stark folkminskning i åldern 20—29 år, tidigast och mest uttalat i åldern 20—24 år. Även om expansionen blev myc- ket kraftig under 50-ta1et, trots en liknande befolkningsutveckling då, kan dock, vid fortsatt stark sjukvårdsutbyggnad, svårigheterna under 70-talet bli kännbara.

Nu får man räkna med att de allt rikligare arbetstillfällen som sjukvården ger också bidrar till att göra utbudet av kvinnlig arbetskraft större än det eljest skulle varit och att strukturförändringar på efterfrågesidan överhuvud taget kan fortsätta att ge relativt större utrymme åt serviceområden sådana som sjukvården. Det är f. ö. tänkbart att automation och annan rationalise- ring inom varuproduktion och kontorsverksamhet ytterligare kan möjlig-

göra en ökning i den andel av unga kvinnor som ägnar sig åt t. ex. sjukvård. Men en framtida befolkningsutveckling av angiven art måste dock skärpa anspråken på att rationaliseringen fortsätter även inom sjukvården; per- sonalbristen är i själva verket det mest tvingande argumentet för ytterli- gare sjukvårdsrationalisering. Vidare gäller det bl. a. att fullfölja redan inledda strävanden som går ut på att väsentligt öka det manliga inslaget i vårdyrkena; även när det gäller män blir dock konkurrensen om yngre arbetskraft sannolikt hårdare under 70-talet. En ytterligare utväg är att under 70-talet rekrytera avsevärt fler biträden från andra länder, vilket förutsätter ökad immigration. Men om problemet också delvis bör kunna få sin lösning på sådana andra vägar, måste dock det befolkningsperspek— tiv som nyss berörts dessutom i hög grad' stärka motiveringen för åtgärder ägnade att göra det lättare och mera attraktivt för gift kvinnlig personal att stanna kvar i vårdyrkena eller att återupptaga yrkesarbetet när barnen i en familj blivit så stora att de inte längre behöver ständig passning från modern. Det är av många skäl angeläget att ägna särskild uppmärksamhet åt den metoden att motverka bristen och samtidigt begränsa ökningen av sjukvårdens rekryteringsbehov i fråga om unga kvinnor.

Till de åtgärder som för det syftet förordas i detta betänkande hör en sådan omorganisation av arbetet, att personalen i väsentligt ökad utsträck- ning kan få odelad arbetstid. Vidare rekommenderas avsevärt bättre och mera allmänt förekommande kontant extra ersättning för arbete på obe- kväm tid. Med hänsyn till den allt svårare konkurrensen om arbetskraften från de arbetsområden, där arbetstiderna blir mer och mer »bekväma», ter sig sådana åtgärder alltmer ofrånkomliga. Dessutom föreslås väsentligt fler tillfällen till deltidsarbete, fler barndaghem samt åtgärder för att under- lätta bostadsanskaffning någorlunda i närheten av arbetsplatsen. Det beto- nas att det skulle vara värdefullt om parterna på arbetsmarknaden kunde komma överens om en höjning av pensionsåldern. Utan ställningstagande anföres skäl för och emot uppfattningen att ytterligare lönehöjningar skulle verksamt påverka utbudet av arbetskraft.

Dilemmat i sjukvårdsplaneringen: konkurrensen mellan angelägna krav. För att det program för sjukhusvårdens utveckling som sammanfattats och kompletterats av läkarprognosutredningen (SOU 1961: 8) skall kunna bli helt förverkligat till 1970, erfordras att platsantalet från 1960 ökar med drygt 3 600 per år —— jämfört med 2 100 per år från 1955 till 1960. Det skulle betyda en ännu snabbare stegring än hittills i efterfrågan på personal och därmed ytterligare svårigheter att övervinna personalbristen och att dessutom få resurser över för en förstärkning av öppen vård utanför sjukhus.

Mot bakgrunden av nu föreliggande uppgifter och erfarenheter måste programmets slutliga genomförande sålunda skjutas framåt i tiden _ en möjlighet som f. ö. även läkarprognosutredningen räknat med. Tänker man

sig att denna utbyggnad blir helt färdig 1975 och tar man dessutom hänsyn till befolkningsutvecklingen även under den sista 5-årsperioden, skulle erfordras ett årligt platstillskott av ca 3 100 från 1960 för att den i program- met avsedda standarden skall kunna nås.

Även vid en sådan nedprutning av utbyggnadstakten kan —— som verk- ställda kalkyler visat sjukhusens efterfrågan på personal lätt komma att stiga i minst samma procentuella takt som hittills. I varje fall kommer stora anspråk att ställas på personalplaneringen om sjukhusen skall kunna väl bemannas och dessutom resurser frigöras för en starkare utveckling av öppen vård och hemsjukvård. Skulle det inte lyckas att helt tillgodose de rekryteringskrav som denna utbyggnad för med sig får utbyggnadstempot ytterligare något nedprutas hellre än att personalbristen konserveras. Om tiden för färdigställandet utsträcktes till 1980 skulle ökningen från 1960 behöva bli ca 2 800 platser per år.

Av nyssnämnda ökning med 3 100 platser per år till 1975 skulle visserli- gen 95 procent avse sådana vårdgrenar som nu i stort sett har låg personal- täthet, nämligen vård av långvarigt kroppssjuka (bortåt 1900 platser per år eller drygt 60 procent av det hela) samt vård av mentalsjuka, psykiskt utvecklingsstörda o. d. (drygt 1 000 platser per år eller en tredjedel av samt- liga). Inte mer än något 100-tal platser per år eller knappt 5 procent skulle avse annan kroppssjukvård, som domineras av de starkt personalkrävande lasaretten. Det är dessutom så att den angivna ökningen för långtidssjuk- vård inbegriper platser, som inte i egentlig mening är nya utan tillkom- mer genom omändring för detta ändamål av andra sjukvårdsenheter eller genom att vissa ålderdomshem — enligt vad läkarprognosutredningen anta- git — överföres i sjukvårdsregi.

Härtill är emellertid för det första att märka att mentalsjukvården men även en del av den somatiska långtidssjukvården har stort behov av höjd personaltäthet. Det bör vidare observeras, att bakom den obetydliga ök- ningen i platsantal för kroppssjukhusvård (exklusive långtidssjukvård), döljer sig något större förändringar, nämligen å ena sidan en fortsatt minskning i resurser för t. ex. infektions- och tuberkulosfall och å andra sidan en ökning med omkring 400 platser per år avseende kvarstående ut- byggnadsbehov för vissa läns— och regionspecialiteter med höga personal- anspråk. -

Utbyggnaden av specialkliniker på lasaretten kan dessutom lätt visa ten- denser att överskrida detta tal, bl. a. på grund av befolkningens omflytt— ning och ökade koncentration särskilt till vissa storstadsområden. Att mär- ka är nämligen att flera större städer, bl. a. Stockholm, åtminstone under större delen av 50-talet haft ungefär oförändrat platsantal på sina lasarett men nu, med hänsyn till befolkningsutvecklingen, måste sörja för utbygg- nad. Samtidigt kvarstår icke obetydliga utbyggnadsbehov utanför Större städer, trots att lasarettsexpansionen där var vida starkare under 50—ialet.

n . l

Fortfarande har lasarettsvården mindre omfattning och resurser i förhål- lande till folkmängden i landstingsområdena än i städer utanför landsting. I flera avseenden är denna skillnad så betydande, att den inte helt kan för- klaras av att vissa av resurserna i storstäderna är avsedda för hela landets behov eller för undervisning och forskning. Per 1 000 intagna har lands- tingslasaretten nästan 50 procent färre läkare och 33 procent mindre vård— personal än sj ukhusen i landstingsfria städer. Per 1 000 invånare har lands- tingsområdena mindre än hälften av det antal läkare på lasarett som finns i landstingsfria städer, samtidigt som de också har färre läkare utanför sjukhus. De har vidare per 1 000 invånare ca 40 procent mindre vårdperso- nal på lasarett än landstingsfria städer och ca 60 procent färre besök i öppen lasarettsvård än som förekommer i de landstingsfria städernas öppna sjuk- hus- och poliklinikvård. Man torde få räkna med fortsatta strävanden till minskning av sådana skillnader.

Men även oavsett om platsantalet för somatisk akutvård ökar eller inte kan man förvänta en betydande stegring i efterfrågan på personal för denna vård. Om såväl lasarettspsykiatriska kliniker som hem och avdelningar för långtidssj ukvård undantages ökade platsantalet på kroppssj ukhusen endast obetydligt (med 58 platser per år eller 1 procent på 10 är) mellan 1950 och 1960; utvecklingen har sålunda i det avseendet varit likartad med den som nu förutses. Men personalen per 100 platser inom kroppssjukvård exkl. hem för långtidssjuka har stigit med ungefär 3 procent per år eller med sammanlagt omkring en tredjedel på 10 år. Och de väsentliga orsakerna härtill har varit dessa fyra: att arbetstiden förkortats; att intagningarna ökat med 14 procent på 10 år och antalet besök i öppen vård ännu mer trots att platsantalet varit nästan oförändrat; att en strukturförändring ägt rum av samma slag som nu förutses nämligen att mindre arbetskrä- vande platser på allmänna avdelningar samt för epidemi- och tuberkulos- vård bortfallit samtidigt som nya specialitetskliniker kommit till eller äldre sådana byggts ut; samt att serviceavdelningarna väsentligt förstärkts. De två sista faktorerna måste ha medverkat till en avsevärd stegring i arbetsvoly— men per intagen patient eller per besök i öppen vård.

I stort sett samma faktorer kan förväntas verka även i fortsättningen. Vad gäller serviceresurserna må följande anföras. Antalet röntgenundersök- ningar har ökat i en takt motsvarande en fördubbling på 10 år. Läkar- prognosutredningen har antagit, att den fortsatta stegringen skulle kunna begränsas till ca 50 procent på tio år. I så fall skulle ökningen bli densam- ma som förut i absoluta tal. Under 1961 fortsatte dock stegringen i oför- minskad procentuell takt (drygt 7 procent per år). I en utredning om labo- ratoriepersonal verkställd av en samarbetskommitté för tre ämbetsverk har beräknats att antalet laboratorieassistenter och laboratoriesköterskor på sjukhus borde öka i en takt motsvarande en fördubbling på 10 år för att behovet skall kunna täckas. Antalet kuratorer och arbetsterapeuter på sj uk—

hus har ökat ännu mycket snabbare _ dock utan att behovet ens tillnär- melsevis tillgodosetts. För sjukgymnaster har ökningen inte kunnat bli mycket mer betydande än för vårdpersonal i övrigt, men behovstäckningen är också på denna punkt mycket otillfredsställande. I alla dessa fall kan förutses ökade möjligheter till expansion på grund av de förstärkningar i utbildningskapaciteten som planerats och delvis redan börjat förverkligas. Till de servicegrenar som visat och visar mycket stark expansion hör också anestesiologin.

Utbyggnadsbehoven i fråga om serviceresurser avser inte endast sjuk- husens egna patienter i sluten och öppen vård utan dessutom möjligheten att stärka sjukhusens ställning som serviceenheter för öppen läkarvård utanför sjukhus. I fråga om röntgen- och laboratorieundersökningar synes också sjukhusens möjligheter att tjäna som serviceorgan för läkare utanför sjukhus öka i betydelse men fortfarande torde finnas flera fall där denna del av behovet ännu inte är tillgodosett. När det gäller kurators- och arbets- terapiservice och fysikalisk terapi förslår sjukhusens resurser inte på långt när ens för de egna behoven. Antalet utanför sjukhus verksamma sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kuratorer behöver sålunda avsevärt öka, men samtidigt skulle en förstärkning av sjukhusens resurser av detta slag vara värdefull även från den öppna vårdens synpunkt.

Mängden och omfattningen av olika utvecklingsbehov som konkurrerar med varandra, ställer stora krav inte bara på rationalisering och verksamma rekryteringsfrämjande insatser utan dessutom på en ömsesidig anpassning mellan utbyggnads- och personalplanering och en genomtänkt prioritering och »budgetering» i utbyggnadsplaneringen. Det enda sättet för huvud- männen att rationellt ta ställning till den konflikt mellan olika angelägna utbyggnadskrav som under alla förhållanden lär komma att kvarstå är nämligen just någon form av »budgetering», som i första hand tar hänsyn till den trängsta sektorn, nämligen personaltillgången.

Självklart får också hela tiden hållas i minnet att målet är den vård- och behandlingsstandard som avses och inte det platsantal som förutses i nu föreliggande program. Detta platsantal kan komma att ändras genom den fortgående översyn av programmet som bör förekomma och som bl. a. måste ta sikte på möjligheten att begränsa anspråken på nya platser i den mån så utan olägenhet kan ske. Även om det finns goda skäl till att vi ställer jämförelsevis höga krav på vårdplatsresurser —— i själva verket högre krav än man brukar räkna med i nästan varje annat land — kan dock sådana överväganden vara motiverade. Det erforderliga platsantalet kan f. ö. bli större eller mindre beroende bl. a. just på de resurser för organiserad hem- sjukvård och annan öppen vård som åstadkommes — och som blir vida lät- tare att få till stånd än eljest om expansionen inom den slutna vården kan dämpas.

Ansvaret för värderingen av skilda behov inom hälso- och sj ukvården vi-

lar givetvis på huvudmännen. Vi menar att man nu i huvudsak hör söka utgå från den relativa värdering av olika behov som innehålles i det av läkarprognosutredningen framlagda programmet och framdeles efter de ändrade program som kan komma att formuleras på grundval av nya un— dersökningar och en fortsatt vetenskaplig och medborgerlig debatt.

För egen del vill vi endast inskärpa två synpunkter, som f. Ö. redan be— rörts. Den ena är att visst utrymme måste reserveras även åt öppen vård utanför sjukhus. Blir det villkoret inte uppfyllt lär det inte hjälpa stort med andra åtgärder för att stärka denna vård. Ty vi vet nu av lång erfaren- het, att vården utanför sjukhus har svårt att nå någon stark utveckling om den bara får vad som eventuellt blir över sedan utbyggnader på andra om- råden givits sådana dimensioner, att de i stort sett lägger beslag på de resur- ser som kan åstadkommas.

Den andra synpunkt som vi också finner skäl att särskilt understryka är, att upprustningen av hemsjukvård och sluten vård av långtidssjuka bör fullföljas med sådan kraft att den avsedda standarden kan nås någorlunda fullständigt så tidigt som möjligt under 70-talet. Det är nödvändigt att ge bättre hjälp åt långvarigt sjuka människor och samtidigt häva en besvä- rande bindning av lasarettens resurser och därmed begränsa anspråken på nya utbyggnader av dyr och personalkrävande lasarettsvård.

Till de många förtjänsterna i nu föreliggande program hör att så stort utrymme ges åt eftersatta behov. Även under 50—talet har f. ö. utvecklingen _ åtminstone i stora drag och om man bortser från att den öppna vården utanför sjukhus fått stå tillbaka —— varit särskilt kraftig på områden med speciellt angelägna utbyggnadskrav. Trots flera och stora kvarstående bris- ter, bl. a. i fråga om tillgången på läkare och annan personal, har dock köbildningen till sluten mentalsjukvård minskat och på sina håll till och med börjat hävas, samtidigt som en välbehövlig platsreserv börjat bli en inte helt ovanlig företeelse allt beroende på terapeutiska framsteg i förening med en kraftig upprustning som fortsätter. Antalet förstagångsintagningar på egentliga mentalsjukhus har ökat med 50 procent på tio år och hela an- talet intagningar väsentligt mer. På psykiatriska lasarettskliniker har plats— antalet på tio år fördubblats och hela antalet intagningar ökat 140 procent. Inom kroppssjukvården i stort är det avdelningar och hem för långtids- sjuka som visat den starkaste expansionen —— omkring 90 procent på tio år för både platser och intagningar. Att det ännu återstår så mycket innan förhållandena på detta område blir tillfredsställande beror på att behovet är stort och dessutom snabbt växande. Desto viktigare är det då att det till— erkännes ännu mycket högre prioritet än hittills. Utbyggnaden av både slu- ten vård och hemsjukvård av långtidssjuka måste i själva verket hli huvud- uppgiften i det program som nu skall förverkligas.

Öppen läkarvård Det är två särdrag som utmärker den öppna läkarvården i vårt land vid jäm- förelse med flertalet västländer. Det ena är dess förhållandevis begränsade omfattning. Det andra är att den till så ovanligt stor del är knuten till sjuk- hus. Förklaringen är att vi fortfarande har relativt få läkare jämfört med folkmängden och att flertalet av våra läkare arbetar på sjukhus.

Den öppna läkarvården torde dock öka med nära 3 procent per år och på senare tid sannolikt mer. De dryga 15 miljoner konsultationer som re— gistrerades vid en sjukkasseundersökning 1958 har därför sannolikt stigit till 17 a 18 miljoner 1962. Då ingår ej den värd för vilken ingen återbäring lämnas från sjukkassa. Hit hör bl. a. förebyggande mödra- och barnavård (ca 1 miljon läkarkonsultationer per år) och vissa andra förebyggande in- satser. Bortses från denna post torde den öppna läkarvården dock knappast uppgå till mycket mer än 2,5 besök per år och invånare mot ungefär det dubbla i t. ex. U.S.A.

Särskilt i landsbygdsbetonade län har den öppna läkarvården relativt ringa omfattning. Lägst ligger Övre Norrland, där antalet konsultationer per invånare bara är hälften av det i Stockholm och Göteborg.

En viss tendens till utjämning av sådana skillnader har dock gjort sig gällande. Åtminstone i fråga om öppen sj ukhus— och poliklinikvård har ut- vecklingen i flertalet större städer varit svag. I landet i övrigt har den varit Väsentligt starkare, särskilt till följd av delning och utbyggnad av lasarett i mindre städer och samhällen, där antalet besök ökat med 5 21 6 procent per år och antagligen mer på senare tid; inräknas röntgenundersökningar blir ökningen ännu större. Utjämningen skulle ha varit mer utpräglad om läkartillgången kunnat förslå både för sjukhusexpansionen och för en ut— byggnad av tjänsteläkarvården. Men antalet provinsialläkare i arbete har inte kunnat nämnvärt öka sedan början av 50-talet. Inte heller under 1962 har någon förbättring i det avseendet inträtt även om antalet ansökningar till lediga tjänster ökat. Det torde ha en väsentlig förklaring i att antalet låkartjänster på kroppssjukhus steg med 7 procent från oktober 1961 till oktober 1962, vilket är ännu mer än som eljest brukar förekomma (4 ä 5 procent per år). Dessutom har tillskottet av nyexaminerade läkare under senare tid understigit förväntningarna. Sjukhusexpansionen och den otill- räckliga läkartillgången utgör också de viktigaste orsakerna till att ök— ningen varit svag även i fråga om antalet privatpraktiker, som f. ö. huvud— sakligen arbetar i större och medelstora städer. Den mest tydligt framträ- dande förbättringen i fråga om läkarvårdsresurser utanför sjukhus avser vissa ytterområden i Stockholm med dess nya kollektiva läkarmottagningar, huvudsakligen för privatpraktiker.

Bortses från industriläkarvården som ökar i betydelse gavs nära hälften av läkarkonsultationerna 1958 av sjukhus— och poliklinikläkare, en dryg fjärdedel av provinsial- och kommunalläkare och likaledes en dryg fjärde-

del av privatpraktiker. Större delen av kommunalläkarnas verksamhet är dock inte taxebunden och har därför karaktär av privatpraktik och detsam- ma gäller, mest dock i storstäder, om en del av de konsultationer som ges av sjukhusläkare. De nyss angivna relationstalen brukar hålla sig stabila, men möjligen kan de något ha påverkats av sjukhusexpansionen och av tillkomsten av nyssnämnda läkarmottagningar i Stockholm.

Inräknat materialkostnader m. m. (65 öre) uppgick genomsnittliga läkar- arvodet (exklusive poliklinikvård till enhetstaxa i Stockholm och Göteborg) till 14 kronor 1958. Det skulle ha legat nära 15 kronor om sjukkassetaxan redan då varit tillämplig för provinsialläkare. Även oavsett taxeförändringar brukar arvodena stiga med 4 år 5 procent per år genom att debiteringen suc- cessivt förskjuts mot högre taxegrupper och dessutom genom att icke taxe— bundna läkare i ökad utsträckning tar arvoden utöver sjukkassetaxan, vil- ket får ses mot bakgrunden av att denna taxa på flertalet punkter varit oförändrad sedan 1955 medan praktikkostnader, levnadskostnader och lö- ner avsevärt stigit under denna tid.1 Inräknat poliklinikavgifter (12 kronor i Stockholm och Göteborg) torde medelarvodet 1962 ligga i närheten av 17 kronor.

Som en följd av ökad debitering utöver sjukkassetaxan har återbärings- procenten sjunkit, nämligen från 69 procent 1955/56 till ca 67 procent 1958 och sannolikt mindre än 65 procent 1962. Den belastning som faller på pa- tienterna torde ha stigit från något över 4 kronor 50 öre år 1958 till över 6 kronor 1962. Med hänsyn dessutom till den ökade Vårdvolymen kan den totala arvodessumman (avgiftssumman) i sådan Öppen läkarvård till vil— ken sjukförsäkringen bidrager beräknas ha ökat från ca 210 miljoner kro- nor 1958 till bortåt 300 miljoner kronor 1962 exklusive patienternas rese- kostnader. Härav betalades av sjukförsäkringen ca 140 miljoner kronor 1958 och sannolikt ca 185 miljoner kronor 1962. Den andel som bärs av patienterna (och i vissa fall arbetsgivare och socialvårdsorgan) synes ha stigit från 65 år 70 miljoner kronor 1958 till över 100 miljoner kronor 1962 eller med 50 å 60 procent; sedan 1955/56 torde denna belastning ha ungefär fördubblats.

Sedan den särskilda provinsialläkartaxan avskaffats är de skillnader i medelarvoden som framträder mellan olika huvudkategorier av läkare rela- tivt begränsade. Däremot framträder en stor olikhet mellan Stockholms- området och landet i övrigt. Även om poliklinikvården medräknas torde medelarvodet (medelavgiften) i det förra fallet vara en tredjedel högre än i det senare. För privatläkare uppgick motsvarande skillnad 1958 till bortåt 50 procent och för kommunalläkare till ca 40 procent. De väsentliga orsakerna är dels att sjukkassetaxan för Stockholmsomrädet ligger högre än för landet i övrigt, och dels att _ trots detta —— frekvensen av debite—

1 Sedan början av 1955 har levnadskostnadsindex stigit med 29 procent och lönen för en statstjänsteman i lönegrad 23 med 40 procent.

ringar utöver sjukkassetaxan där är vida större än i landsorten, samtidigt som det är mindre ovanligt att sådana »överdebiteringar» når betydande storlek. Att läkarna i mindre städer och orter oftare håller sig inom sjuk- kassetaxan beror på att där finns färre taxefria läkare. Dessutom kan den lägre provimsialläkartaxan tidigare ha haft ett inflytande på arvoden som uttages av sådana läkare. I så fall skulle avskaffandet av provinsialläkar- taxan ytterligare stimulera till höjningar i arvodesnivån.

Den ekonomiska belastning för öppen läkarvård som faller på patienten är naturligtvis inte större än att den väl kan bäras av personer tillhörande den övervägande majoritet som har normala inkomster och begränsade vårdbehov. Likväl är tendensen till ökning i denna belastning ägnad att väcka betänkligheter. Den kan öka anspråken på sluten vård, vars dryga kostnader i regel helt bärs av det allmänna. Det viktigaste i sammanhanget är emellertid, att storleken av den kostnad som faller på patienterna inte främst skall bedömas efter villkoren för den befolkningsmajoritet som har normala inkomster och begränsade vårdbehov. Sjukvårdens resurser tages nämligen till stor och ofta Övervägande del i anspråk av en relativt liten minoritet av människor som har förhållandevis stora behov av sjukvård och rehabilitering — men en minoritet som sannolikt de flesta åtminstone någon gång i livet kommer att tillhöra.

Denna regel gäller naturligtvis särskilt för sluten vård, som drar om- kring tre fjärdedelar av den fördelningsbara offentliga vårdkostnaden och årligen utnyttjas av omkring en åttondel av befolkningen. Inom denna åtton- del är det återigen en minoritet som svarar för en huvuddel av Vårdvoly- men. Men liknande förhållanden framträder även inom öppen vård. Vid en sjukkasseundersökning avseende ett halvår 1958 konstaterades att nästan hälften av alla läkarkonsultationer avsåg de 6 procent av medlemmarna som erhållit 5 eller flera konsultationer under halvåret. Mer än 15 procent av konsultationerna avsåg föga mer än 1 procent av medlemmarna, nämli- gen de som erhållit 10 eller flera konsultationer under halvåret. Inom denna grupp var frekvensen av dem som dessutom erhållit sluten vård särskilt hög. nämligen 20 procent.1

Även om den av patienten burna kostnaden oftast är låg, stiger sålunda denna kostnad för en väsentlig del av vården till belopp som inte sällan måste vara kännbara _ och så mycket mer eftersom den fattigdom som finns kvar i vårt land i hög grad har samband med svår och långvarig sj uk- dom och invaliditet, som f. ö. lätt medför extrakostnader av andra slag.

Därför erfordras en taxebunden sektor av vården. Ett ytterligare motiv för denna sektor är att sjukkassesuhventioneringen på längre sikt torde ge

1 Även om det inte är helt relevant för denna frågeställning förtjänar ändå nämnas att 56 procent av hela sjukkasseersättningen för dels sjukvård av alla slag och dels inkomstbortfall under sjukdom uppburits av 3 a 4 procent av medlemmarna eller av 8 procent av de medlemmar som erhållit ersättning. Återstående 44 procent av beloppet fördelades sålunda mellan 92 procent av dem till vilka sjukkasseersättning i någon form utgått.

ett Stöd åt arvodesprisbildningen på den fria sektorn och att detta stöd åt arvodessättningen skulle kunna få en mer tydlig verkan än eljest om det inte funnes ett taxebundet alternativ.

Vi utgår från att den utbyggnad av öppen vård, som erfordras och som särskilt bör avse vård utanför sjukhus, skall komma till stånd både inom den bundna och den fria sektorn. Även på den fria sektorn är en ökning av resurserna värdefull, i första hand för den sannolikt växande befolk- ning som vill ha privatpraktikervård. Indirekt kan en sådan ökning bli till gagn även för den övriga befolkningen, nämligen i den mån den med- för en minskning av trycket på den bundna sektorn.

I mindre städer och på landsbygden, där andelen taxebunden vård fort- farande är stor men de totala resurserna är väsentligt mindre än i större städer, är en allmän ökning av resurserna särskilt angelägen. Den bör dock inte vara ensidig på samma sätt som under 50-talet då utbyggnaden av öppen vård väsentligen var koncentrerad till lasarett. Eftersom det i detta fall inte är troligt att någon större del av behovet blir tillgodosett av privatpraktiker, hur välkommen en ökning än skulle vara även på denna punkt, knyter sig förhoppningarna härvidlag till stor del till den nu på- började utbyggnaden av tjänsteläkarverksamheten. Skulle det lyckas att rekrytera tjänsteläkare dels till de nya befattningar som förutses och dels också till de befattningar som nu inte ens har några vikarier, skulle an- talet tjänsteläkare öka med 20 procent från 1963 till 1967 eller med nära 5 procent per år. Men då det, trots ökning i antalet ansökningar om lediga tjänster ännu inte blivit nämnvärt fler läkare som arbetar i denna vård- gren, krävs här ytterligare åtgärder, främst i form av en planering som lämnar utrymme över för detta ändamål, men bl. a. också genom fortsatt stöd åt immigration av kompetenta läkare från andra länder. Det erinras om att landstingen numera har ett ökat ansvar för öppen vård och därmed för en sådan disposition av resurser att tjänsteläkarvården inte blir efter- satt.

Även i städer inom landstingsområdena har landstingen ansvar för Öppen vård och bör i görligaste mån möta det. Emellertid avser tjänste- läkarprogrammet i första hand landsbygd och städer med upp till 15 000 invånare. Alla städer där folkmängden väsentligt överstiger denna gräns har delade lasarett samt dessutom privatpraktiker och vanligen också möj- ligheter att dra till sig ytterligare praktiker. De behov som likväl även där föreligger av fler tjänsteläkare, inte minst för jourtjänst, kan därför knap- past komma högt på landstingens prioritetsskala under den närmaste fram- tiden, då ansträngningarna i hög grad måste koncentreras på uppgiften att förverkliga föreliggande program för mindre städer och landsbygd. Man kan därför härvidlag bli beroende av primärkommunala insatser. I fort- satta program för landstingens tjänsteläkarvård avseende perioder efter

1967 bör man emellertid söka ge successivt ökat utrymme även åt större städer inom landstingsområdena.

I storstäderna, där även den taxebundna sektorn är större i förhållande till folkmängden än på andra håll, utgör den samtidigt en mindre andel av hela den öppna vården än i landet i övrigt. Det är möjligt att här också finns relativt fler patienter som vill ha vård genom privatpraktiker. För dem är den förstärkning av resurser som kommer till stånd inom den fria sektorn givetvis välkommen. Utvecklingen inom den taxebundna sektorn har emellertid på vissa håll, t. ex. Stockholm och Göteborg, varit förhål- landevis svag. En utbyggnad också av den taxebundna vården synes därför vara erforderlig även i sådana städer.

Särskilt utvecklingen i Stockholm under senare år har dragit uppmärk- samheten till sig. De nya kollektiva läkarmottagningarna där innebär en välbehövlig förbättring särskilt för den majoritet av befolkningen, som är relativt ung, har normala inkomster och begränsade vårdbehov. Men för den folkminoritet som har mera omfattande vårdbehov, små inkomster och dessutom till stor del består av äldre människor erfordras framför allt en utbyggnad av taxebunden vård, vare sig den kommer till stånd genom kollektiva läkarmottagningar där den taxebundna sektorn är större än vid hittills inrättade mottagningar, vid fristående polikliniker, genom tjänste- läkare eller vid sjukhuskliniker.

Stockholm är i sammanhanget betydelsefullt bl. a. av följande skäl. I den mån den taxebundna vården där bygges ut, bör därmed förutsättningar skapas för en successiv avveckling av skillnaden i sjukkassetaxa mellan Stockholmsområdet och landet i övrigt. Denna taxeskillnad är visserligen betingad av en ännu större olikhet i fråga om faktiska arvoden, men efter- som sjukkassesubventioneringen och dess utformning måste antagas på längre sikt påverka utvecklingen av arvodena, talar ändå Övervägande skäl för att framtida taxehöjningar särskilt avser landsortstaxan, så att en ut- jämning efter hand kommer till stånd.

Samtidigt bör övervägas om inte sjukkasseersättningen för poliklinikvård i storstäderna, som nu synes vara alltför restriktiv, vilket bl. a. lett till att återbäringen i Göteborg begränsats till 6 kronor av enhetstaxans 12 kronor, bör utmätas efter något mera liberala grunder. Slutligen förtjänar utredas på vilka sätt sjukförsäkringen kan ytterligare bidra till att, när det gäller svåra och långvariga sjukdomsfall samt rehabilitering, minska den på patienter fallande belastningen för öppen vård, erforderlig medi- cin och andra med sjukvården förenade kostnader.

Närmare om öppen lasarettsvård

Antalet fall behandlade i öppen sjukhus- och poliklinikvård per år uppgår till drygt 21/2 miljoner motsvarande en tredjedel av folket. Det övervägan- de flertalet patienter kommer direkt till klinikerna, medan omkring 30

procent är remissfall. Ungefär 60 procent av besöken 1958 avsåg överläkare och biträdande överläkare, medan underläkare och extraläkare svarade för ca 40 procent. Variationerna kring dessa medeltal är betydande. I ordina- rie poliklinikmottagning i Stockholm svarade poliklinikläkare och biträ- dande överläkare för föga mer än 40 procent av läkararbetstiden och i Malmö var förhållandet liknande. I ordinarie poliklinikmottagning i Göte- borg däremot svarade polikliniklåkare och biträdande överläkare för drygt 85 procent av arbetstiden.

De underläkare som medverkar i ordinarie mottagning i storstäderna torde dock i regel vara specialistkompetenta, men så är till stor del inte fallet på andra håll där läkart-illgången ofta är vida sämre. Bortåt en felu- tedel av besöken i ordinarie lasarettsmottagning i landsorten 1958 avsåg underläkare och extraläkare med mindre än 3 år i specialiteten. En inten- sivundersökning för Blekinge och Kopparbergs län 1959 gav en liknande bild: en dryg femtedel av patienterna i ordinarie mottagning behandlades av icke specialistkompetenta läkare. För hela den öppna lasarettsvården i dessa län, inräknat jour- och eftervårdsfall, utgjorde mot5vara-nde andel mer än en tredjedel. Mest anmärkningsvärt är att 17 procent av remiss- patienterna i ordinarie mottagning (och bortåt 30 procent om även jour— och eftervårdsmottagning o. d. medräknas) togs emot av icke specialist- kompetenta läkare.

Det är angeläget att motarbeta sådana företeelser och i huvudsak in- skrän-ka icke specialistkompetenta läkares medverkan i öppen lasaretts- vård till vad som erfordras för utbildningsändamål, d. v. s. i stort sett jour— och eftervård. Särskilt viktigt är att remissfallen behandlas av kom- petenta specialister. För detta ändamål erfordras dels bestämda direktiv men dels också åtgärder ägnade att skapa sådana förutsättningar i fråga om jämvikten mellan tillgång och efterfrågan på sjukhusläkare att det inte möter alltför stora svårigheter att följa direktiven.

En lösning av problemet skulle dessutom väsentligt underlättas om till- strömningen till de öppna lasarettsmottagningarna kunde begränsas, så att specialistkompetenta läkare kunde ägna mer odelad uppmärksamhet åt remissfall och övriga fall som verkligen har behov av specialisthjälp och andra lasarettsresurser. De undersökningar som här företagits bekräftar att en väsentlig del av den öppna lasaretts- och poliklinikvården avser fall som lika väl kunde ha behandlats av läkare utanför sjukhus. Så t. ex. ansågs detta enligt vederbörande klinikchefers omdömen gälla i fråga om nära 20 procent av patienterna i öppen lasarettsvård i Blekinge och Kop- parbergs län. För patienter utan remiss i ordinarie mottagning och jour- mottagning var denna andel särskilt hög (ca 30 procent). Om sådana patienter behandlades på annat håll skulle övriga patienter i öppen sjuk- husvård mera allmänt få hjälp av specialist.

En ytterligare besparing i arbete för lasaretten skulle vinnas om patien-

ter som där varit intagna eller i öppen vård underkastats utredning och första behandling oftare bleve hänvisade till läkare utanför sjukhus för fortsatt behandling och eftervård och i vissa fall till distriktssköterska. Sådan hänvisning förekommer givetvis och det är möjligt att denna form av samarbete mellan läkaren vid sjukhus och utanför sjukhus på flera håll nått rätt stor omfattning. Det förefaller också som om det skulle ske en positiv utveckling av tekniken för detta sa-marbete, som bl. a. innebär att den läkare, till vilken hänvisning sker, utan onödigt dröjsmål får del av lasarettets undersökningsresultat jämte råd för fortsatt behandling. Den här företagna intensivundersökningen för Blekinge och Kopparbergs län ger dock knappast något tydligt belägg för att detta samarbete där skulle förekomma i mera betydande utsträckning. Hänvisning till läkare utanför sjukhus registrerades endast i fråga om 4 procent av de patienter som betecknades som eftervårdsfall och 10 procent av remisspatienterna i eftervården. Dock är det möjligt att de patienter, som direkt vid utskriv- ning hänvisats till annan läka-re, icke eller endast delvis kommit med i redovisningen. Av alla patienter som besökt lasarettens öppna vård var det endast 5 procent som hänvisades till annan läkare. Av samtliga de remiss- patienter som kommit från läkare utanför sjukhus hänvisades 13 procent (för privatpraktiker 7 procent) tillbaka till sådana läkare, som dessutom fick ytterligare några hänvisningar (motsvarande 5 procent av de patien— ter de remitterat) avseende icke-remisspatienter. Endast i enstaka undan- tagsfall registrerades någon hänvisning till distriktssköterska. Det är möj- ligt att det finns ofullständigheter i dessa redovisningar men även om så skulle vara fallet ter sig talen onekligen låga.

Även här gäller det att en väsentlig förutsättning för en förbättring lig- ger i att det blir rikligare tillgång på läkare i detta fall kvalificerade tjänsteläkare och praktiker. Är denna förutsättning inte uppfylld kan ett lasarett inte rimligen söka hindra tillströmningen av sådana patienter som väl behöver läkarhjälp men däremot inte nödvändigtvis lasarettets sär- skilda resurser. Och hade läkartillgången utanför sjukhus bättre svarat mot behovet i Kopparbergs och Blekinge län, är det sannolikt att antalet fall som hänvisats till praktiker och tjänsteläkare varit större. Hänvisning till en vakant provinsialläkartjänst kan ju inte ifrågakomma och där en vikarie inte är fullt kompetent är en hänvisning ofta olämplig. F. ö. måste den höga omsättning av tjänsteinnehavare och vikarier på både provinsial- och sjukhusläkarbefattningar, som är en följd av bristen, hämma utveck- lingen av personliga samarbetsrelationer.

Emellertid är det angeläget att noga följa dessa förhållanden och åstad- komma förbättringar där förutsättningar därtill föreligger. Läkartillgången i större städer är rikligare än i de båda specialundersökta länen men även där förekommer t. ex. att i lasaretts- och poliklinikvård mottages patien- ter som lika väl skulle kunnat behandlas av läkare utanför sjukhus. Att

döma av vissa omdömesuppgifter skulle denna företeelse i själva verket vara väsentligt mer vanlig i storstäder, vilket står i samklang med det förhållandet att sjukhus- och poliklinikvården där har avsevärt större om- fattning i förhållande till folkmängden än i mera landsbygdsbetonade län. Dock bör beträffande större och medelstora städer också hållas i minnet, att sjukhusen och de fristående poliklinikerna där representerar den enda väsentliga tillgången på taxebunden vård och att en förutsättning för en lättnad i trycket på sjukhusen sålunda ligger i en utbyggnad av resurser för taxebunden öppen vård utanför sjukhus. Det hindrar inte att dess— utom en välkommen lättnad kan beredas genom utveckling av icke taxe- bunden vård för patienter som önskar sådan vård. Häri ligger i själva ver- ket ett huvudmotiv för de kollektiva läkarmottagningarna i Stockholm, där taxebundenheten är begränsad till röntgenavdelningarna samt till om— kring en tiondel av läkararbetsvolymen i övrigt.

Det är sålunda främst på utbyggnaden av den öppna vården utanför sjukhus som det gäller att satsa. Vi har dessutom övervägt en restriktiv åtgärd, nämligen allmänt remisstvång. Det är så mycket naturligare att även den utvägen prövats eftersom öppna specialistmottagningar på sjuk— hus i andra länder, vare sig det sker genom reglering eller rent faktiskt, i allmänhet brukar vara reserverade för remisspatienter. Vid en i novem- ber 1962 av Världshälsoorganisationen anordnad konferens i Amsterdam befanns att Sverige var det enda av 16 europeiska länder som inte tilläm— pade detta system. Åtminstone delvis torde detta få ses mot bakgrunden av det förhållandet att Sverige hör till de länder som har den [sämsta till- gången på läkare utanför sjukhus och samtidigt det mest utbyggda sjuk- husväsendet.

Vi har emellertid funnit oss böra avvisa tanken på allmänt remisstvång. Det har skett i överensstämmelse med en uppfattning som uttalats av en stor majoritet av klinikchefer. Till de skäl vi anför mot remisstvång hör bl. a. att det för flertalet patienter som önskar komma till sjukhusmottag— ning skulle innebära en omgång, att de alltför fåtaliga läkarna utanför sjukhus därvid skulle utsättas för ytterligare arbetsbelastning och att det knappast skulle stärka dessa läkares ställning i allmänhetens ögon. I de fall där särskilda skäl föreligger, t. ex. vissa kliniker för regionspecialite- ter, bör det dock stå vederbörande sjukhusledning fritt att reservera re- surserna för remisspatienter.

Ett ytterligare motiv ligger i följande övervägande. En förstärkning av vårdresurser utanför sjukhus bör kunna leda till att andelen enkla fall som söker på sjukhusen minskar. En sådan utveckling är synnerligen önsk— värd med hänsyn till att fall som kräver specialistresurser skall slippa vänta och att specialistläkare i högre grad bör få tillfälle att koncentrera sig på sådana uppgifter som svarar mot deras utbildning. Det är också möj- ligt att enkla fall som kommer till en sjukhusmottagning där inte sällan

kan bli föremål för en mer omfattande röntgen- och Iaboratoriediagnostik än som skulle vara erforderlig. En stark tillströmning till sjukhusens öppna vård kan också bidraga till anspråk på dyrbara sjukhusutbyggnader. Men likväl är det åtminstone inte nu möjligt att, på grundval av föreliggande uppgifter om enhetskostnader i olika vårdgrenar, dokumentera att öppen sjukhusvård i jämförliga fall generellt skulle vara dyrare än vård utanför sjukhus. De genomsnittliga kostnadsskillnader som föreligger kan nämli- gen helt bero på olikheter i vårdstruktur. Såvitt man hittills kan döma synes överhuvud taget knappast föreligga anledning att eftersträva någon fullständig funktionsuppdelning innebärande att på sjukhusmottagning- arna uteslutande specialistfall skall behandlas. F. ö. erfordras, med hänsyn till utbildningen av yngre läkare, även en viss andel enklare fall på sjuk- husen.

Sedan detta sagts får å andra sidan ånyo inskärpas att en utbyggnad av vårdresurser utanför sjukhus är angelägen. I denna öppna vård utanför sjukhus erfordras också ett väsentligt ökat antal kuratorer, arbetsterapeu- ter och sjukgymnaster. Men motivet är i första hand detta att allmänheten skall ha bättre tillgång till alternativa Vårdmöjligheter och särskilt till vårdresurser på någorlunda nära håll. Ett annat motiv ligger i att efter- frågetrycket på den öppna sjukhusvården är för stort.

Att så är fallet dokumenteras med uppgifter om väntetider i öppen vård på lasarett och fristående polikliniker. Det tidsbeställningssystem som allt- mer användes och som det är angeläget att söka genomföra ännu mer all— mänt kan dock givetvis inte häva bristen utan är ett sätt att ordna kön och att därigenom också hålla tillbaka efterfrågan. Väntetiderna till mot- tagningen blir i åtskilliga fall långa. I gengäld skapas förutsättningar att begränsa väntetiderna på mottagningarna. Dessa förutsättningar har också på flera håll utnyttjats, men det förekommer dock ofta väntetider som före- faller vara onödigt långa, t. ex. när flera patienter än som omedelbart kan tagas emot får infinna sig på samma klockslag och därigenom dessutom kan lockas att komma ännu tidigare för att på så sätt få förtur. Det under— strykes starkt att väntetiderna på mottagningarna mera allmänt bör be- gränsas till det minsta möjliga.

Ett annat uttryck för att efterfrågetrycket är starkt i förhållande till resurserna är att läkarbehandlingstiden per besök på vissa håll förefaller vara så kort, att det visserligen torde vara möjligt att ge en ur rent medi- cinsk-teknisk synpunkt tillfredsställande vård men däremot icke att be- akta de socialmedicinska och psykiska aspekter på fallen som inte sällan kan vara väsentliga. Flera polikliniker i Stockholm och Göteborg synes tillhöra de enheter som har särskilt korta behandlingstider, möjligen till en del beroende på att organisationsformen och den goda tillgången på specialistkompetenta läkare möjliggör effektivt arbete och korta behand- lingstider; de särskilt korta behandlingstiderna på kirurgiska polikliniker

uppges dessutom ha sin bakgrund i en hög frekvens av småolycksfall. I varje fall i Göteborg har dock behandlingstiderna i stort sett något utsträckts medan förhållandena i Stockholm, där utvecklingen kan ha varit liknande, icke synes ha närmare undersökts under senare år. Det förefaller vara an- ledning att mera uppmärksamma även denna sida av den öppna sjukhus- och poliklinikvården.

Samverkan mellan sjukhus och vård utanför sjukhus Förutsättningarna för en integrerad organisation av sjukvården bör bli bättre genom att tjänsteläkarverksamheten i landstingsområdena _ från- sett större och medelstora städer samt länsläkarna —— överföres till lands— lingen, som dessutom i lag tillerkännes ett ökat ansvar för öppen vård i landstingsområdena i deras helhet; samt vidare genom att mentalsjukvår- den likaledes i stort sett får en enhetlig organisation i landstingsregi, dit också vården av vissa ytterligare grupper (s. k. & 4-fall) av psykiskt ut- vecklingsstörda enligt nu föreliggande förslag skall överföras.

Vidare skapas bättre förutsättningar för en samordning dels mellan sjuk- vård och socialvård och dels mellan sjukvård och en viktig del av sjuk- vårdsfinansieringen genom att den statliga tillsynen av socialvården samt den statliga administrationen av sjukvård och socialförsäkring ställes un— der enhetlig ledning av socialdepartementet. Soc-ialförsäkringen är ju sär- skilt betydelsefu-ll för den Öppna Vården och dess inriktning. Förbättring- arna i förtidspensioneringen ger den ett väsentligt ökat intresse i invali- ditetsförebyggande åtgärder och rehabilitering och den torde också i växan- de utsträckning få bidraga till finansieringen av rehabilitering och vissa förebyggande åtgärder. I och med denna centraladministrativa reform bör det bli lättare att anpassa socialförsäkringen efter sjukvårdens behov och villkor. Dessutom underlättas en samverkan mellan social åldringsvård och åldringssjukvård och rehabilitering, liksom även mellan annan socialvård, t. ex. social ungdomsvård, och sjukvård.

I en integrerad sjukvård kommer sjukhuset, liksom hittills, att intaga en central ställning. Dess uppgifter har i en internationell diskussion i Världshälsoorganisationens regi sammanfattats sålunda:

1) Återställande uppgifter inbegripande bl. a. diagnos i sluten och öppen vård, kurativ och palliativ behandling av sjukdomar samt rehabilitering;

2) Preventiva uppgifter omfattande övervakning av normalt havandeskap och barnafödande samt av normal växt och utveckling hos barn och ung— dom-ar, vidare kontroll av smittsamma sjukdomar, förebyggande av men- tal och fysisk invaliditet, hälsoupplysning och yrkesmedicin;

3) Utbildning av medicinare och specialistläkare, av sjuksköterskor, barnmorskor, kuratorer och andra paramedicinska grupper; samt

4) Forskning avseende fysiska, psykologiska och sociala aspekter av hälsa och sjukdom samt teknisk och administrativ sjukhusdrift.

Dessa (inkl. bl. a. klinisk forskning) är också de funktioner som sjuk- huset har i den svenska organisationen och som det bör ha även i en fram— tida organisation, där emellertid ökad tonvikt måste komma att läggas på preventiva åtgärder, rehabilitering och forskning. Flertalet angivna upp- gifter, särskilt de under punkt 1 ovan och flera uppgifter under punkt 2, ankommer uppenbarligen också på läkare utanför sjukhus. Vad det gäller är att genom samverkan mellan sjukvårdens olika delar tillgodose dessa behov så effektivt som möjligt.

I nämnda internationella diskussion har vidare krav ställts på att sjuk- husen i ökad utsträckning borde medverka i hemsjukvård. Vi anser att viss sådan medverkan från sjukhus i egentlig hemsjukvård bör få förekomma avseende fall, som kräver alldeles särskilda specialistinsatser och inte kan komma till sjukhusets öppna mottagning. Vidare har i Göteborg och Malmö ådagalagts att hemsjukvård av åldringar och andra varaktigt sjuk-a med fördel kan organiseras från geriatriska sjukhusenheter genom särskild för uppgiften avdelad läkare som leder en till sjukhuset knuten grupp av sjuk— sköterskor, samariter m. fl. eller eljest kan för ändamålet förfoga över dylik personal. Säkerligen kan en sådan organisation vara lämplig även på andra håll, i varje fall i större städer. Finnes praktiker eller tjänsteläkare som eljest sköter patienten bör sjukhuset alltid bedriva sin medverkan i hemsjukvård i samarbete med denne.

Dessutom är det angeläget att från sjukhusen företages »turordnings- undersökningar» genom hembesök när väntelistorna blir långa och det gäller patienter som inte själva kan komma till den öppna mottagningen. Dylika »turordningsundersökningar», som lämpligen förenas med den kon- sultationsservice som är möjlig att åstadkomma, bör ske i samverkan med allmänläkare, som eljest värdar patienten, i den mån sådan läkare finnes.

Under speciella omständigheter, t. ex. när det på grund av personalbrist eller reparation förekommer omfattande stängning av slutna vårdenheter eller när det inte finns läkare utanför sjukhus kan från sjukhus organise- rad hemsjukvård lämpligen för en tid nå en något större omfattning förutsatt nämligen att sjukhusets resurser skulle förslå för ändamålet. Dess resurser skall emellertid inte dimensioneras för sådana tillfälliga be- hov, utan tvärtom gäller det att snarast söka återställa förutsättningarna för en normal arbetsfördelning mellan sjukhusvård och annan vård.

Bortsett från de fall som förut nämndes (vård under ledning av vissa särskilda specialister eller av läkare speciellt avdelad för hemsjukvård av långtidssjuka samt undersökningar av patienter på väntelistor) skall sjuk- hus normalt inte driva hemsjukvård. Det kan nämligen inte vara rimligt att sjukhus splittrar sina krafter och att läkare och annan personal från sjukhus besöker hemmen när det inte finns sådana motiv för det som här berörts. I stort sett skall sålunda hemsjukvård enligt vår uppfattning vara en uppgift för läkare utanför sjukhus. Vederbörande huvudmän torde också

kunna verka för att sjukhusen inte meddelar hemsjukvård där det ej före— ligger särskilda skäl av det slag som nyss angavs men också för att sådan medverkan kan komma till stånd, när det finns sådana speciella och träng— ande behov och dessutom möjlighet att tillgodose dem från sjukhusens sida utan att det leder till förfång för det egentliga sjukhusarbetet.

Det är samarbetet som är det viktiga i detta fall liksom i alla relationer mellan sjukhusläkare och läkare utanför sjukhus. Det helt övervägande antalet patienter i hemsjukvård skall givetvis enbart skötas av läkare utanför sjukhus, medan sjukhusens medverkan begränsas just till det sam- arbete med sådana läkare som kan erfordras, och som alltid skall efter— strävas även där sjukhusen gör något mera aktiva insatser i hemsjuk- vården.

Samarbetet i övrigt skall avse både sådana fall som varit inskrivna på sjukhus och sådana som besökt sjukhusmottagningar. Det skall vid behov även inbegripa distriktssköterskor. När läkare i fältet behöver sjukhusets medverkan för diagnostisering eller för viss terapi som endast kan med— delas på sjukhuset, skall han också kunna få den. Han skall lämna sjuk— huset de uppgifter som står till hans förfogande för att underlätta dess be- dömning, och han skall, när behov föreligger av fortsatt vård och patienten kommer tillbaka till honom, ha fått del av vad läkarna på sjukhuset fun— nit och de råd som de ger. Även distriktssköterskor skall få underrättelse om vad som förväntas i fråga om insatser från deras sida och det är lämp— ligt att vederbörande läkare i fältet erhåller kopior av sådana meddelan- den. Det är bl. a. för dessa önskemål angeläget att läkare erhåller all den skrivhjälp och tekniska utrustning som erfordras för att underlätta kor- respondensen.

Läkarna på sjukhuset bör avstå från att uppmuntra patienter till åter- besök på sjukhuset när sjukhusets resurser inte är nödvändiga för den fortsatta behandlingen, och denna i stället kan anförtros åt inremitterande läkare eller distriktssköterska. Särskilt när det gäller vård meddelad av icke specialistkompetent läkare på sjukhus är det angeläget att övervaka att det inte blir onödiga återbesök.

Hur sjukhuset bör ställa sig, om patienten själv vill komma tillbaka dit trots att det egentligen inte behövs, får avgöras efter omständigheterna. Där lasarettets resurser så medger måste principen om det fria läkarvalet fålla utslaget. Är å andra sidan lasarettets resurser hårt ansträngda och samtidigt tillgången på vård utanför sjukhus —— och även tillgången på taxebunden vård — någorlunda god måste en bestämd gräns dragas för utnyttjandet av lasarettsresurserna i fall där de inte oundgängligen er- fordras. Mellan dessa exempel finns säkerligen olika slag av andra fall. En medelstor stad har t. ex. köbildning i sin öppna lasarettsvård. Tillgången på taxebunden tjänsteläkarvård år tills vidare ringa. Där finns emellertid kompetenta privatpraktiker, som visserligen ofta tar något högre arvoden

än som anges i sjukkassetaxan men å andra sidan något varierar arvodena efter vad de tror om patienternas betalningsförmåga och dessutom kan ta emot patienter utan väntetider som vållar nämnvärda extrakostnader. Även i ett sådant fall bör lasarettet rimligen kunna iakttaga en viss restrik- iivitet.

En förutsättning för ett samarbete mellan sjukhus och läkare utanför sjukhus är att lasarettets resurser förslår även för detta ändamål. Med den snabba utbyggnad som förekommer i fråga om röntgen- och labora- torieresurser, borde det i det fallet finnas utsikter till att behovet efterhand allt mera allmänt skall kunna tillgodoses, förutsatt att dessa resurser inte utnyttjas på ett alltför ohämmat sätt.

Det är ett viktigt önskemål att lasarettens resurser för fysikalisk terapi, arbetsterapi och kuratorsservice skall kunna direkt utnyttjas av läkare utanför sjukhus. Mot sådant direktutnyttjande av resurser för fysikalisk terapi har från sjukhusläkare anmälts betänkligheter. Dessa är delvis av principiell art, men i första hand har de sin grund i att lasarettsresurserna i allmänhet är helt otillräckliga även för sjukhusens egna behov, vilket vanligen ä1 fallet även när det gäller arbetsterapi och kuratorsservice. Vi menar att dessa resurser skall kunna direkt utnyttjas av tjänsteläkare och praktiker när de räcker även för detta ändamål, men i första hand skall de givetvis användas för sjukhusens egna behov. Som tidigare framgått är det i dessa tre fall särskilt angeläget att det även utanför sjukhus blir väsentligt rikligare tillgång på kvalificerade krafter.

Betydelsen av de rent personliga samarbetsrelationerna har också un- derstrukits i det föregående. I detta sammanhang är bl. a. tidigare gemen- sam utbildning av vikt. Läkare utanför sjukhus har alla tjänstgjort på sjukhus, men erfarenheten av tidigare sjukhustjänstgöring kommer efter- hand att ligga långt tillbaka. De försök som görs att genom gemensamma möten och genom demonstrationer av fall på sjukhus återuppliva dessa läkares kontakter med sjukhusarbetet stöter bl. a. ofta på den svårighe— ten att arbetsbördan är stor och tiden inte räcker till. Men det hindrar inte att det är angeläget att dessa strävanden fullföljes. Vidare är det angelä— get att läkare utanför sjukhus beredes tillfälle till nya tjänstgöringsperio- der på sjukhus och att dessa tillfällen även utnyttjas. Det är viktigt att alla sådana strävanden stödjes av huvudmännen.

Läkare på sjukhus å sin sida har ingen erfarenhet av arbete i öppen vård utanför sjukhus bortsett från sådana kontakter de kan ha erhållit ge— nom kortare tjänsteläkarvikariat under studietiden. Det är därför ett vik- tigt önskemål, som likaledes bör stödjas av huvudmännen, att sjukhus- läkarna får tillfälle till arbetsperioder i öppen vård utanför sjukhus. Det skulle också vara av värde om det i kvalifikationskraven för specialistkom- petcns inom flertalet discipliner även inginge en fordran på viss tids ar- bete i öppen vård utanför sj ukhus. Vi har därför i ett remissyttrande före-

slagit att denna fråga, som länge debatterats, upptages till förnyat över- vägande före det slutliga fastställandet av dessa kvalifikationskrav.

Av vikt är vidare att kvalifikationskraven hålles höga även för allmän- läkare i öppen vård. Föreliggande program för höjda kvalifikationskrav för tjänsteläkare bör sålunda förverkligas så snart det är möjligt. Även läkare som önskar ägna sig åt allmän]äkareverksamhet inom privatprakti- ken bör uppmuntras att skaffa sig motsvarande kvalifikationer. Det bör övervägas om de icke bör beredas tillfälle att erhålla bevis om sådan kva— lifikation.

Överhuvud taget är utvecklingen av resurser för öppen vård utanför sjuk- hus en fråga inte bara om kvantitet utan i hög grad också om kvalitet. På längre sikt är nämligen kvaliteten uppenbarligen en förutsättning för att vården utanför sjukhus skall kunna verksamt hävda sig i förhållande till sjukhusvården. Till det viktiga i sammanhanget hör att förut berörda behov av medverkande personal i denna vård (sköterskor, kuratorer, sjuk- gymnaster, arbetsterapeuter, sysselsättningssamariter och andra samariter, hemhjälp etc.) blir väl tillgodosedda. Att behovet av specialistvård i större städer delvis kan tillgodoses utanför sjukhus har sedan länge ådagalagts, inte minst genom där fungerande fristående polikliniker och på senare tid genom nya kollektiva läkarmottagningar. Utanför större städer är givet- vis förutsättningarna för sådan specialistvård utanför sjukhus sämre, men efterhand bör dock även vid större tjänsteläkarmottagningar åtminstone en viss specialisering kunna utveckla sig.

Synpunkter på förebyggande vård

Någon klar begreppsmässig skiljelinje mellan förebyggande, kurativa och rehabiliterande insatser kan icke uppdragas. En renodlat kurativ vård utan hänsyn till vare sig de förebyggande eller rehabiliterande aspekterna är knappast tänkbar. Redan vid behandlingen av en vanlig luftvägsinfektion (»förkylning») aktualiseras frågan om förebyggande av smittospridning, förebyggande att sjukdomen utvecklas till lunginflammation eller annat allvarligare sjukdomstillstånd, samt vidare om hur han eller hon snabbt skall kunna återställas till full arbetsförmåga.

Förebyggande vård och rehabilitering är sålunda endast aspekter men viktiga sådana på hela den verksamhet som hälso- och sjukvården syf— tar till. Vad som menas när det hävdas att förebyggande vård och rehabili- tering särskilt behöver utvecklas är att det för dessa ändamål krävs olika kompletterande insatser utöver dem som normalt ingår i kurativ behand- ling och att behovet av ytterligare sådana kompletterande insatser är trängande.

I den integrerade organisation av sjukhusvård och annan vård som det gäller att åstadkomma måste allt större tonvikt läggas på sådana komplet- terande förebyggande och rehabiliterande åtgärder av olika slag. Delvis

finns en organisatorisk skiljelinje mellan kurativ vård och kompletterande förebyggande vård och rehabilitering, och det måste bli fråga om att bryta denna skiljelinje där så rimligen kan ske och i övrigt effektivera samarbe- tet. Härvid måste sjukhusen bl. a. även intensifiera sina kontakter med arbetsvårdsorgan, med försäkringskassor, med sociala nykterhets- och ung- domsvårdsorgan och med övriga socialvårdsorgan. På det lokala planet får åtskilliga av dessa kontakter förmedlas av tjänsteläkare, praktiker och andra hälso- och sjukvårdsexperter som arbetar utanför sjukhus. Av största betydelse är samarbetet med länsläkare, länsveterinärer, hälsovårdsinspek- törer, arbetarskydds- och yrkesinspektionsläkare, industriläkare, försäk- ringskassornas förtroendeläkare.

I den omgivningshygieniska tillsynen krävs t. ex. ett intimt samarbete mellan länsläkare och länsveterinärer och sjukhusens laboratorier och epi— demiologiska expertis. Likaså har tjänsteläkarna viktiga uppgifter i sam- manhanget och skall för ändamålet samarbeta med länsläkarna och med de lokala hälsovårdsorganen, men även privatpraktiker har en rapportskyl— dighet som är av stor betydelse i sammanhanget, och den ytterligare med- verkan som de kan vara benägna att lämna är likaledes av värde.

Trots den förstärkning av resurser för omgivningshygienisk tillsyn som börjat åstadkommas bl. a. med anledning av förslag i vårt föregående be— tänkande, kvarstår på detta område behov av ytterligare förbättring.

Den personliga förebyggande vården är mest utvecklad när det gäller mödra- och spädbarnsvården som i hög grad torde bidraga till att Sverige hör till de länder i världen som ligger allra lägst på skalan i fråga om barnsängsdödlighet och spädbarnsdödlighet. Det hindrar emellertid icke att det är möjligt att sänka denna dödlighet ytterligare genom förbättring av resurserna. Dessutom kommer det ökande antalet födelser som nu kan förutses att medföra stegrade krav.

I fråga om förebyggande vård av småbarn erfordras fortfarande en vä- sentlig ökning av insatserna dels allmänt och dels speciellt vad gäller upp— täckten och tidigbehandlingen av syn- och hörseldefekter samt psykiska besvär, däribland också talhämningar och defekter i språkutvecklingen. Inom skolhälsovården föreligger bl. a. behov av fler Skolsköterskor.

Även för ungdom på högre skolstadier och värnpliktiga förekommer häl— soundersökningar av generell karaktär. Huruvida hälsobrister mera all— mänt kommer under behandling torde dock i många fall vara ovisst.

Av snabbt växande betydelse är industri- eller företagshälsovården lik- som motsvarande anordningar vid vissa offentliga förvaltningar. Dess om- fattning och utformning är varierande. Den inbegriper dels sådan vanlig kurativ sjukvård för personalen som kan skötas av t. ex. industriläkaren och dels hälsokontroller av olika slag. Sålunda brukar nyanställd perso- nal hälsokontrolleras och dessutom kan förekomma ytterligare undersök— ningar för bedömning av eventuella behov hos den anställde att erhålla

ändrad arbetsplacering eller för att sådana omplaceringar som föranledes av omorganisation skall kunna företagas med hänsyn tagen till olika an- ställdas hälsoförutsättningar. Där placeringen av nyanställd eller äldre ar- betskraft dessutom bestämmes på grundval av biotekniska studier av de fysiska och psykiska krav som olika slag av arbeten ställer, blir dessa un- dersökningar särskilt värdefulla. Vissa kontrollfall brukar underkastas yt- terligare undersökningar. Härtill kommer slutligen allt oftare periodiska hälsokontrollundersökningar, omfattande hela personalen eller personal inom vissa åldersgrupper. Sådana undersökningar kan antingen vara all- männa eller riktade i det senare fallet avsedda för särskilda sjukdomar, främst yrkessjukdomar.

Otvivelaktigt kan problem möta i denna verksamhet. Det har t. ex. kla- gats över att det, inte minst inom offentlig förvaltning, rests onödiga hin— der för utnyttjande av betingat och partiellt arbetsföra i produktivt arbete, men dessa klagomål har också väckt en reaktion som börjat följas av åt— minstone vissa åtgärder. Av betydelse är att industriläkaren eller hans mot- svarighet intager en självständig ställning gentemot företags- eller verks- ledningen; så torde också i allmänhet vara fallet. I stort sett har emeller- tid denna utveckling hälsats med tillfredsställelse, och detta vanligen även från fackligt håll. Det råder också tämligen stor enighet om värdet av hälso- undersökningar anknutna till en bestämd miljö, nämligen arbetsplatsen, som noga studeras av den läkare som bär huvudansvaret för undersök- ningarna.

Denna fördel ger sig främst till känna när det gäller stora arbetsplats—er av någorlunda enhetlig karaktär. När det gäller arbetsenheter som visser- ligen är stora men dock samtidigt inbegriper ett flertal mindre arbetsstäl- len av skiftande karaktär, möter större svårigheter för läkaren att studera personalens relationer till arbetet.

Det kan emellertid inte vara fråga om annat än att denna typ av hälso- kontrollundersökningar bör ytterligare främjas. Dock bör man ha klart för sig, att man icke på denna väg kan komma fram till ett system av pe- riodiska hälsokontrollundersökningar som täcker hela folket. Ty de större arbetsgivare som har lättast att utnyttja systemet sysselsätter bara en mi— noritet av samtliga förvärvsarbetande i landet —— och en ännu mindre mi- noritet av hela folket. Strävandena att utveckla företagshälsovården även vid mindre företagsenheter är därför värda allt stöd. Om de svårigheter som här måste möta kan hindra ett mera fullständigt genombrott under den framtid som nu kan överblickas kan detta endast ytterligare inskärpa att denna verksamhet bör uppmuntras.

Dessa svårigheter utgör emellertid en del av bakgrunden till de alltmer energiska krav på allmänna hälsokontrollandersökningar omfattande hela folket eller vissa åldersklasser av hela befolkningen som numera brukar föras fram. Bland de medicinska faekmännen är meningarna fortfarande

delade i fråga om värdet av sådana allmänna undersökningar. Bl. a. hän- visas till den stora bortfallsprocenten som brukar förekomma vid sådana undersökningar och som kan inbegripa en stor del av dem som här på än- nu icke upptäckta sjukdomar. Det har också framhållits att kostnaden per nyupptäckt sjukdom vid vissa undersökningar skulle ha varit prohibitivt hög, eller att ingen hälsokontrollundersökning kan ge någon garanti för att det inte i verkligheten finns allvarlig sjukdom och att sålunda en falsk säkerhetskänsla som frestar till olämplig livsföring ibland kan byggas upp hos en person genom sådan undersökning. På detta har bl. a. svarats att vissa av dessa argument även träffar individuella hälsokontrollundersök- ningar utan att dessa hindras; att t. o. ni. en hög kostnad per nyupptäckt sjukdom inte sällan kan vara motiverad även ur ekonomisk synpunkt, näm- ligen om en sådan upptäckt, genom att förebygga dödsfall eller invaliditet, kan hindra att många arbetsår går förlorade; och att det framför allt gäller att utveckla metodiken för undersökningar av detta slag därhän att de skall kunna bli så effektiva som möjligt.

Även bland oss som svarar för detta betänkande föreligger något skilda uppfattningar i denna fråga. De bland oss som är mera tveksamma erkän- ner emellertid att de krav som ställs från allmänhetens sida förr eller se- nare kommer att i väsentlig grad tillgodoses. Å andra sidan är de av oss som är mera positiva beredda att erkänna två skäl som talar emot att nå- got förslag om allmänna hälsokontrollundersökm'ngar omfattande hela lan- det nu framlägges för omedelbart förverkligande. Det ena skälet är bris- ten på läkare och annan personal som skulle krävas för ändamålet. Det andra skälet är att metodiken för dessa undersökningar måste ytterligare prövas och studera-s innan ett förslag om mer omfattande åtgärder lämp- ligen kan framläggas.

Från dessa något skilda synpunkter kan vi ena oss om ett krav på att den försöksverksamhet som nu före—kommer bör fortsätta och att dess re- sultat bör underkastas en vetenskaplig granskning och analys som syftar till att utveckla metodiken till större effektivitet. Denna analys bör avse såväl allmänna undersökningar, av vilka den som nu utföres avseende Värm- lands hefolkning är den viktigaste, som undersökningar avseende särskilda företag, företagsgrupper, yrkesgrupper eller speciella sjukdomsgrupper, t. ex. cancer eller hjärt-lungsjukdomar.

Vi tror att det skulle vara av värde om sådant analysarbete utfördes bl. a. vid en eller ett par medicinska och därmed samarbetande statistiska veten— skapliga institutioner. Det bör anförtros åt medicinalstyrelsen att, i sam— råd med lämpliga sådana institutioner, utforma en arbetsplan för ändamå- let och begära erforderliga medel. Dessutom bör medicinalstyrelsen, inom ramen för sin allmänna kartläggande verksamhet, utarbeta översikter in- nehållande sammanfattningar av resultaten av de viktigaste allmänna hälso- kontrollundersökningar som företages.

Vad gäller rehabiliteringen understrykes i detta betänkande (kap. 5) be— hovet av att resurserna förstärkes både på arbetsvårdssidan och på den medicinska sidan och att härvid särskild uppmärksamhet ägnas åt utbild- ningen av erforderlig personal. Det är angeläget att öka takten i förverk- ligandet av det sedan länge föreliggande program för den medicinska re- habiliteringen som utformats av medicinalstyrelsen. Visserligen utgör bl. a. tillgången på utbildade rehabiliteringsläkare en flaskhals, men det är ock- så så att utbyggnaden av rehabiliteringskliniker ger utrymme åt fler ut- bildningstjänster. Dessutom kan under en övergångstid möjligheter till ut- bildningstjänstgöring i andra länder utnyttjas mer systematiskt än som redan skett. Pensionsdelegationernas och försäkringskassornas betydelse i sammanhanget betonas. Ökade krav på bl. a. försäkringskassornas för- troendeläkarein-stitution kommer att ställas genom den granskning av fall som vållat särskilt svår belastning och som bl. a. inbegriper rehabiliterings- fall, vilka får remitteras till utredning och behandling. Det är bl. a. vär— defullt att i den rehabiliteringsorganisation som nu bygges upp åtgärder vidtagits för kontakt med organisationer representerande olika grupper av handikappade och långvarigt sjuka.

För vissa grupper av handikappade och långvarigt sjuka torde en ut- byggnad av en dispensärorganisation vara erforderlig. I anslutning till ett program för sådan organisation avseende sockersjuka och reumatiker (bil. 9) förordas ett närmare studium av denna fråga för alla de grupper för vilka en sådan utveckling kan komma i fråga.

Synpunkter på åldringsvård och somatisk långtidssjukvård

På grundval av en undersökning för Uppsala län har i detta betänkande liksom i läkarprognosutredningen förutsatts att behovet av platser för somatisk långtidssjukvård skulle motsvara 55 per 1 000 invånare i ål- dern 70 år och däröver. Med utgångspunkt från samma undersökning för Uppsala län har vidare räknats med ett behov av 50 platser på ålderdoms- hem per 1 000 invånare i samma ålder. Sammanlagda platsbehovet inom dels långtidssjukvården och dels på ålderdomshemmen skulle sålunda mot- svara 105 per 1 000 personer som är minst 70 år gamla. Dessa behovssiff— ror förutsätter dels en utvecklad hemsjukvård och dels dessutom att god täckning finnes för behovet av pensionärslägenheter, däribland även så- dana med viss service.

Det faktiska antalet platser i Uppsala län för dels långtidssjukvård och dels på ålderdomshem motsvarande 103 per 1 000 äldre personer år 1960. Under nyss angivna förutsättningar skulle sålunda det totala behovet vara praktiskt taget täckt. Men i verkligheten var behovstäckningen otillfreds- ställande även om man bortser från att bl. a. hemsjukvården borde ytter- ligare utvecklas. Ty av dessa 103 platser var endast 34 avsedda för lång-

tidssjukvård medan 69 utgjordes av sådana ålderdomshemsplatser som inte var avsedda för detta ändamål. För riket i dess helhet fanns sammanlagt 99 platser per 1 000 äldre människor, varav jämnt en tredjedel var avsedda för långtidssjukvård och två tredjedelar var s. k. »rena» ålderdomshems- platser. Behovet av platser för långtidssjukvård var sålunda endast tillgo— dosett till 60 procent och detta —— tillsammans med otillräckliga resurser för hemsjukvård — gjorde att inte heller platsbehovet inom den sociala åldringsvården var fullständigt täckt. Men det mest otillfredsställande är dock att ålderdomshemmen till avsevärd del får utnyttjas av personer som i stället borde haft tillgång till egentliga sjukvårdsresurser. Att ålderdoms- hemmen —— bortsett från sådana sjukavdelningar som här räknats till lång— tidssjukvården inte är inrättade och utrustade för sjukvård, framgår redan av det förhållandet att de har en personaltäthet som är knappt hälften av den inom långtidssjukvården.

Den starka ökningen i befolkningen i åldern 70 år och däröver (bortåt 30 procent från 1960 till 1970 och ytterligare 30 procent till 1980 eller sam- manlagt 70 procent på 20 är) gör läget desto mer bekymmersamt. Medan antalet platser för långtidssjukvård uppgick till ca 19 000 år 1960 och be- hovet till 31 500 skulle samma behov är 1970 komma att utgöra över 40 000 och är 1980 ca 53 000. Men eftersom det näppeligen blir möjligt att förrän någon gång på 70-ta1et komma ifatt denna snabba behovsökning och där- med tillgodose även de långtidssjuka som nu vårdas på ålderdomshem, kommer primärkommunerna hela tiden att känna ett starkt ansvar för uppgiften att inom sin sektor trygga det behov de möter och som alltså till väsentlig del inbegriper sådana som egentligen skulle ha tagits hand om inom sjukvården. Totalt sett skulle de emellertid enligt här antagna nor- mer knappast ha behövt bygga någonting förrän ett stycke in på 70-talet om det hade varit så att sjukvården varit i stånd att inom sin sfär redan nu tillgodose alla »egna» behov av sluten vård och hemsjukvård.

Vi står sålunda inför det perspektivet att ett fortsatt byggande för nå- got, som till väsentlig del avser en nödlösning av de långtidssjukas pro— blem, under lång tid framåt kan inkräkta på det ekonomiska och perso- nella utrymme som i första hand borde ägnas åt utvecklingen av verklig sjukvård.

Med anledning härav föreslås bl. a. att vid varje nybyggnad eller större ombyggnad av ålderdomshem omfattande minst 50 platser vederbörande landsting skall erbjudas möjlighet att medverka i projektet och deltaga i planeringen. Erbjudande om sådan möjlighet till samverkan skall utgöra förutsättning för att statsbidrag skall utgå till ålderdomshemmets uppfö- rande eller ombyggnad. Statsbidraget skall avse även de platser som even- tuellt bygges för sjukvårdsändamål, men i övrigt är det landstingen som svarar för den egentliga sjukvårdsinvesteringen.

Dessutom ställes frågan om en huvudmannaskapsreform innebärande

att den sociala åldringsvården skulle överflyttas till landstingens regi. En sådan reform skulle visserligen icke medföra någon omedelbar ökning i antalet platser för långtidssjukvård, men den skulle lägga ansvaret för den fortsatta utbyggnaden i händerna på organ som har ansvar särskilt för det inte bara nu utan även på längre sikt mest trängande behovet, nämligen det som avser sjukvård. Mot en sådan ordning har bl. a. anförts det argu- mentet att den skulle uppmuntra till en koncentration av den slutna vår— den till ett mindre antal större enheter, som för glesbygdsbefolkningen ofta skulle komma att bli belägna på långt avstånd från vårdtagarnas hem- miljö. Härtill framhålles emellertid å andra sidan, att en omorganisation av denna karaktär sannolikt skulle gynna tillkomsten av kombinerade hem för både långtidssjukvård och-social åldringsvård och att sådana hem kan förläggas tätare i glesbygderna än vad som med hänsyn till befolknings— underlaget är möjligt i fråga om specialiserade hem.

Om den slutna sociala åldringsvården skulle överföras i landstingsregi bör sannolikt detta också ske ifråga om motsvarande öppna vård, d. v. s. social hemtjänst o. (1. Det torde ha sina fördelar att en samordning kom- mer till stånd med landstingens hemsjukvård men det kan också finnas vissa problem förenade härmed. Även eljest kan tanken innebära praktiska komplikationer. Med hänsyn härtill föreslås att den upptages till ytterligare övervägande i fortsatt utredning antingen inom socialpolitiska kommittén eller på annat sätt.

Skulle inom ett landstingsområde överenskommelse med primärkommu- nerna kunna träffas om en huvudmannaskapsreform av här angivet slag, bör dock en sådan överenskommelse få förverkligas även innan ett avgö- rande träffats om frågans slutliga lösning i dess allmänna form. Härvid åsyftas särskilt vissa små landsting, t. ex. Gotlands län.

Under alla förhållanden kommer det att dröja länge innan behovet av sluten långtidssjukvård blir någorlunda täckt. Av detta skäl är det desto mer angeläget att utveckla hemsjukvården. Visserligen är den sektor som på fullt tillfredsställande sätt kan tillgodoses enbart genom hemsjukvård san- nolikt mindre i vårt land än i tättbefolkade länder, men det hindrar inte att det ändå är nödvändigt att satsa så mycket som möjligt på denna metod, som bör kunna utvecklas avsevärt snabbare än den slutna vården.

Statsbidrag för driftkostnaderna (kr. 1: 50 per dag och plats) utgår bara för omkring hälften av antalet platser i långtidssjukvård och i landsting-s- fria städer endast för omkring en femtedel av platserna. De motsvarar föga mer än 2 procent av de totala driftskostnaderna. Tänkte man sig att de hade utgått för högst 55 platser per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver och varit fastställda till 5 kronor per dag och plats för landstingsområdena och till hälften för nuvarande städer utom landsting, skulle de 1960 ha upp- gått till inemot 30 miljoner kronor motsvarande mindre än 15 procent av driftskostnaderna. Emellertid bör formen för statsbidrag närmare övervä-

gas i annan ordning, bl. a. med hänsyn till att frågan om att ersätta nuva- rande speciella statsbidrag i kroppssjukvården med s. k. klumpbidrag har aktualiserats. Vid den starka utbyggnad som nu förut-ses, erfordras under alla förhållanden väsentliga höjningari statsbidragen särskilt för sjukvårds— områden där andelen åldringar i befolkningen är hög och skatteunderlaget lågt.

KAPITEL 3

Sjukvårdsexpensionen sedd från kostnadssidan

Totala sjukvårdskostnader

Statens, landstingens, primärkommunernas och de allmänna sjukkassor- nas utgifter för hälso- och sjukvård har sedan 1948 utvecklat sig på det sätt som framgår av tab. 3.1.

Tab. 3.1. Totala offentliga sjukvårdskostnader 1948—60 i löpande priser.

1948 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960

Miljoner kronor Konsumtionsutgifter .......... 526 1 055 1 257 1 423 1 593 1 729 1 846 2 027 Investeringsutgifter .......... 82 173 195 226 261 304 343 337

Summa 608 1228 1452 1649 1854 2033 2189 2364

I % av bruttonationalprod. till

marknadspris Konsumtionsutgifter .......... 1 ,9 2,3 2,6 2,7 2,8 2,9 2,9 3,0 Investeringsutgifter .......... 0,3 0,4 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5

Summa 2,2 2,7 3,0 3,1 3,2 3,4 3,4 3,5

De offentliga sj ukvårdsutgifterna har ökat väsentligt snabbare än brutto— nationalprodukten. Deras andel i bruttonationalprodukten, som tidigare ökat från 1 procent 1928 och ca 1,5 procent 1938/39, fortsatte sedan att stiga till 2,7 procent 1954 och 3,5 procent 1960.

Till en del beror denna ökning på sjukförsäkringsreformen, som vid själva övergången från 1954 till 1955 tydligen medförde en liten extra höj- ning i relationen mellan totala offentliga sjukvårdsutgifter och bruttona- tionalprodukt. Därefter har emellertid sjukkassornas relativa bidrag till ut- giftsexpansionen stigit endast obetydligt (jfr nedan tab. 3.2). Bortser man från vad som hände vid sjukförsäkringsreformens ikraftträdande, är det landsting, storstäder och staten (på annat sätt än genom bidragen till sj uk- kassorna) som fått bära den ojämförligt större delen av kostnadsökningen.

År 1952 var totalkostnaden nästan 21/2 gånger så stor som 1946. Under denna period inträffade särskilt stark inflation. År 1960 var totalkostnaden bortåt 21/2 gånger så stor som 1952. Även denna ökning berodde delvis på in- flation. Dessa förhållanden framgår närmare av följande tablå (se även bild 3A) där procenttalen anger totalkostnadernas andel i bruttonationalpro- dukten:

Någon pris- eller kostnadsindex för sjukvården som kunde utnyttjas för en verklig beräkning av de offentliga sjukvårdsinsatsernas realvärdesut-

År Mkr. % År Mkr. % 1946 429 1,8 1954 1 228 2,7 1947 513 2,0 1955 1 452 3,0 1948 608 2,2 1956 1 649 3,1 1949 670 2,3 1957 1 854 3,2 1950 712 2,3 1958 2 033 3,4 1951 882 2,3 1959 2 189 3,4 1952 1 048 2,5 1960 2 364 3,5 1953 1 134 2,7

veckling föreligger icke. Det är knappast heller möjligt att göra en sådan beräkning på ett meningsfullt sätt. Med utgångspunkt från den kostnads- index som används vid beräkning av bruttonationalproduktens reala ökning skulle man emellertid komma till att »realvärdet» av de offentliga sjuk- vårdsutgifterna, inklusive investeringar, stigit med ca 7 procent per år från 1955 till 1960 och i ungefär samma eller obetydligt högre takt från 1946 till 1954. Det är ungefär liktydigt med en fördubbling per 10-årsperiod. Det skulle vidare innebära att sjukvården expanderar ungefär dubbelt så snabbt som bruttonationalprodukten.

En sådan kalkyl kan möjligen ge någon föreställning om hur mycket den totala sjukvårdskostnaden skulle ha ökat därest prisnivån i övrigt varit stabil. Den kan bidra till att belysa hälso- och sjukvårdens stigande bety- delse i förhållande till folkhushållet i dess helhet. Däremot kan den knap- past ge något mått på ökningen i total »realkostnad» sedd från sjukvårdens egen synpunkt. Det finns skäl för antagandet, att sjukvården tillhör de ser— viceområden där fördyringen varit snabbare än den genomsnittliga. Om man trots nyss antydda principiella svårigheter ändå skulle använda en speciellt för sjukvården avsedd kostnadsindex, är det sålunda sannolikt att en på en sådan index grundad beräkning skulle visa en svagare ökning i total »realkostnad» än som nyss angavs.

Som senare'skall framgå Visar det sig också att kvantitativa data, t. ex. vårddagar, intagningar, besök i öppen vård, tyder på en väsentligt svagare tillväxt. Härtill är å andra sidan att märka att inte heller dessa uppgifts- serier ger något besked om den kvalitativa faktorn. I alla händelser medför stigande personaltäthet, liksom ökningen och förbättringen av utrustning och förbrukningsmaterial, att realkostnaden per intagning, besök etc. med nödvändighet växer. Mer sägande är uppgifterna om personalökningen, som under efterkrigstiden utgjort ungefär 4 procent per år eller ca 50 procent per 10-årsperiod. Också i detta fall tillkommer dock andra faktorer, t. ex. den ökade och förbättrade utrustningen per personalenhet. Realkostnaden måste därför, hur man än mäter den, ha ökat snabbare än personalen.

Om de offentliga hälso- och sj ukvårdskostnadernas andel i bruttonational- produkten fortsätter att stiga i samma takt som i genomsnitt under perio- derna 1946—54 och 1955—60 skulle den 1970 uppnå ca 4,5 procent. Utgår man vidare från att bruttonationalprodukten växer med 4 procent per år

t. o. m. 1965 och sedan med 31/2 procent per är t. o. m. 1970, då den därmed skulle närma sig 100 miljarder i 1960 års penningvärde, blir resultatet av dessa förutsättningar att den offentliga totalkostnaden för hälso- och sjuk- vård år 1970 i samma penningvärde skulle komma att uppgå till ca 4,5 miljarder. Detta är naturligtvis inte en prognos. Den fortsatta totalkostnads- utvecklingen kan inte vara på det sättet bunden att den icke alls kan rub- bas av medveten politik eller av förändringar som —— positivt eller negativt —— påverkar den allmänna ekonomiska utvecklingstakten. Beräkningsexemp— let säger bara vad som blir en följd av de antaganden som lagts till grund och som ungefär bygger på den utvecklingstrend som hittills kunnat obser- veras.

De krafter som ligger bakom denna utvecklingstrend är emellertid starka. De kvarstående behoven på hälso- och sjukvårdsområdet uppfattas som angelägna. I den programskiss för utvecklingen på hälso- och sjukvårdens område som framlagts av läkarprognosutredningen (SOU 1961: 8) och som »tidslokaliserats» till 1970 utgår man från att vid denna tid skulle komma att erfordras ett läkarantal motsvarande 11 300 heltidskrafter. Det skulle betyda en ökning med 75 procent på 10 år eller nära 6 procent per år. Som också klart utsagts av läkarprognosutredningen är det emellertid omöj- ligt att till 1970 nå ett så högt läkarantal. Det är vidare omöjligt att till

% 3,5

inkl. investeringar

04 *o llllllill ä' (." ]

Exkl. investeringar 2,0 '

llllllllllllllllllllllLl

0 | I | i | i i I | | | | | 1945 1950 |955 reso*

Bild 3 A. Offentliga kostnader för hälso- och sjukvård inkl. resp. exkl. investeringar i procent av bruttonationalprodukten 1946—1960.

denna tid åstadkomma en liknande ökning av övrig personal inom hälso- och sjukvården. Däremot kan man tänka sig en fortsatt ökning av läkare och annan personal med omkring 4 procent per år, om man förutsätter fortsatta intensifierade insatser för att stärka utbildningskapaciteten för olika personalkategorier och på andra sätt främja personalrekryteringen. Vid en sådan utveckling torde det bli möjligt att någon gång under 1970- talet, kanske omkring 1975 men mera sannolikt senare, bemanna en orga- nisation ungefär motsvarande den som skisserats av läkarprognosutred- ningen.

Man får emellertid räkna med att totalkostnaden, i oförändrat penning- värde, fortsätter att öka i snabbare takt än personalen. Vid en utveckling sådan som nyss skisserades kan det därför lätt hända, att totalkostnaden på 10 är nästan fördubblas på det sätt som det tidigare anförda räkne- exemplet angav. Detta räkneexempel ter sig sålunda som förhållandevis rimligt även med hänsyn till den programskiss för en framtida sjukvård som föreligger. Men givetvis betyder det inte att det skulle innebära en förutsägelse av vad som verkligen kommer att inträffa.

Investeringsandelen i de offentliga sjukvårdsutgifterna, som utgjort över 20 procent 1938/39, hade 1946 skurits ned till 12 procent för att se- dan stiga till 14 a 15 procent under 1956—60. Jämfört med bruttonational- produkten var motsvarande tal 0,3, 0,2 och från 1958 0,5 procent. Sedan under 1958 en liberalisering av byggnadsregleringen började till- lämpas, ökade sjukhusinvesteringarna kraftigt under 1958 och 1959 för att under 1960 stanna på ungefär samma nivå som föregående år.

Investeringarna är givetvis utomordentligt betydelsefulla för sjukvårds- standardens utveckling. Deras relativa omfattning torde, som strax skall framgå, spela en avsevärd roll för intensiteten i den kvantitativa, kvali- tativa och kostnadsmässiga utvecklingen.

Jämförelse med totalkostnaden i U. S. A. och England Hur stor är den sammanlagda offentliga och privata utgiften för hälso- och sjukvård och hur har den utvecklat sig? Några tillförlitliga uppgifter om de privatutgifter för sjukvård, som ej ersättes av allmän sjukkassa, före- ligger icke. På grundval av vissa uppgifter som meddelas i bilaga 4, synes dock en uppskattning med vida marginaler kunna göras, och enligt denna skulle nyssnämnda offentliga och privata totalutgift 1958 ha legat nå- gonstädes mellan 4 och 5 procent av bruttonationalprodukten. Ännu osäk- rare är uppgifterna om hur privatutgifterna utvecklats sedan tidigare år. Den stigande levnadsstandarden borde ha skapat utrymme för en stark ökning. Utvecklingen inom industrihälsovård, helt eller delvis finansierad av arbetsgivare, borde också medverka till en ökning. Likväl har med största sannolikhet den offentliga andelen i totalutgiften stigit samman- hängande med bl. a. starkt ökat utnyttjande av helt eller delvis skattefi-

nansierad vård och med sjukförsäkringsreformen, medan privat finansierad hemsjukvård och annan öppen vård åtminstone relativt sett minskat i bety- delse. Den sammanlagda offentliga och privata utgiften för hälso- och sjuk— vård bör sålunda ha vuxit proportionsvis svagare än enbart den offent— liga kostnaden. Material för närmare precisering föreligger icke.

Det har sitt intresse att jämföra här anförda uppgifter för Sverige med vissa liknande data för England och U.S.A., som återfinnes i bilagorna 3 och 4. I U.S.A. beräknas den totala privata och offentliga utgiften för hälso- och sjukvård år 1957/58 ha motsvarat drygt 5 procent av bruttonational- produkten. Även i förhållande till den stora amerikanska nationalproduk- ten är sålunda de totala sjukvårdsutgifterna i U.S.A. minst lika betydande som i Sverige. För 1939/40 beräknades motsvarande tal till drygt 4 pro- cent. Under de sista av de år, som återspeglas i föreliggande uppgifter, har detta relativtal ökat snabbt (med 2—3 promilleenheter per år).

Det är en stor skillnad gentemot Sverige i fråga om fördelningen. Den offentliga utgiftsandelen motsvarade föga mer än 1 procent av bruttona- tionalprodukten och har f. ö. visat svagt vikande relativ tendens under 50—talet. Den största posten bestod av de utgifter som direkt belastade patienterna medan de var sjuka. Den motsvarade 1957/58 drygt 21/2 pro- cent av bruttonationalprodukten och samma andel var tidigare till och med ännu något större. Av snabbt växande betydelse, såväl i absoluta som rela- tiva termer, är däremot de utgifter, som belastar den frivilliga sjukvårds- försäkringen. Dess andel av bruttonationalprodukten, inräknat försäkrings- omkostnader, uppgick dock till endast ca 1 procent 1957/58. Återstående utgifter finansierades av arbetsgivare, genom välgörenhet eller utgjordes av investeringskostnader, som till hälften belastade det offentliga utgifts- kontot. Investeringsutgifterna motsvarade knappt en fjärdedels procent av bruttonationalprodukten sålunda väsentligt mindre än i Sverige (0,5 procent); även om man räknar i pengar synes de, jämfört med folkmäng- den, ha legat 20—25 procent lägre än i vårt land.

Det är till stor del tack vare den frivilliga sjukvårdsförsäkri—ngens snabba frammarsch under 40- och 50-talen som de totala sjukvårdskostnadernas andel i bruttonationalprodukten stigit i U.S.A. Tillsammans med andra faktorer t. ex. massarbetslöshetens tillbakagång sedan 30-ta1et, levnads- standardstegringen i övrigt, urbaniseringen och den växande upplysningen, har den utlöst en mycket snabb ökning i sjukvårdsvolymen. Den täckte 1961 ca 75 procent av det amerikanska folket. I första hand avser den kostnaden för lasarettsvård, dock i regel med begränsning till viss maxi- mitid, t. ex. en eller ett par månader, och till vissa belopp. Oftast täcker den också kirurg- och narkosarvoden på lasarett upp till viss gräns men den täcker sällan samtliga sjukhuskostnader. Endast för en minoritet av fol— ket anses sjukvårdsförsäkringen ge ett fullt tillfredsställande skydd. Vård av långtidssjuka, tuberkulosvård, mentalsjukvård och öppen vård utanför

sjukhus kan vara inbegripna, men det är ännu så länge mindre vanligt, även om man eftersträvar att i vissa sådana hänseenden göra försäkringen mera fullständig. Dessa olika begränsningar i försäkringsskyddet medver- kar till att den övervägande sjukvårdskostnaden för flertalet amerikanare fortfarande belastar den sjuke när han eller hon är sjuk. De 25 procent av befolkningen, som ännu 1961 icke alls hade något sjukvårdsförsäkrings- skydd, är enligt allmänt omdöme till stor del sådana som bäst skulle be- höva det. Särskilt är att märka, att hälften av befolkningen i åldern 65 år och däröver fortfarande 1961 stod utanför försäkringen, liksom till stor del även sådana grupper som färgade, lantbruksbefolkning och familjer med låga inkomster.

De sjukvårdsutgifter som direkt belastade de sjuka medan de var sj uka, tillsammans med premierna för sjukvårdsförsäkring, svarade 1958 för 5—6 procent av de totala familjeinkomsterna i U.S.A. Denna belastning var emel— lertid av förut angivna skäl ojämnt fördelad. För 6 procent av familjerna uppgick sjuvårdsutgiften till 20 procent av familjeinkomsten eller mer. En femtedel av familjerna fick ägna minst en tiondel av inkomsten åt betal— ning för sjukvård eller sjukvårdsförsäkring. Dessa tal var särskilt höga för låga inkomsttagare.

År 1960 antogs det s. k. Kerr-Millsprogrammet. Det innebär direkta fede- rala subventioner till delstater, som efter behovsprövning ger viss gratis— sjukvård åt äldre. Flertalet delstater har utnyttjat denna hjälp men oftast endast i begränsad utsträckning och _ bortsett från några få rikare stater väsentligen bara för sådana äldre personer som åtnjuter social- hjälp. Blott en ringa del av samtliga äldre personer uppges ha fått del av dessa förmåner. Frågan om en federalt finansierad eller understödd sjuk- vårdsförsäkring av mera allmän betydelse till förmån för de äldre, med eller utan anslutning till socialförsäkringen, tillhör just nu de mest debat— terade problemen i amerikansk inrikespolitik. Den har särskilt sedan val- kampanjen 1960, under vilken båda partierna framfört program i fråganl,

1 Huvudförslaget 1962 var det av regeringen energiskt stödda men av kongressen ej antagna s. k. King—Anderson-programmet, avsett att utan behovsprövning hjälpa 14 miljoner av landets 17 miljoner invånare över 65 år. Vid intagning på lasarett skall förmånstagare själv erlägga 10 dollar per dag under 9 dagar och lägst 20 dollar men ersättes i övrigt för kostnader avseende högst 90 vårddagar å lasarett per sjukdomsfall och högst två sådana intagningar per år eller alternativt för 180 dagar å vårdhem per sjukdomsfall. Vid kombinerad vård ersättes högst 150 »enheter» per sjukdomsfall, varvid lasarettsvårddagar räknas som hela och vårdhemsdagar som halva enheter. Därjämte ersättes 240 besök i hemvård av sköterska, samarit eller hemhjälp, ävensom (i den mån kostnaden överstiger 20 dollar) diagnostiska tjänster i öppen sjukhusvård och medicin erhållen på sjukhus eller vårdhem, men däremot ej läkarvård. Kostnaden beräknas till 1,2 miljarder dollar per år. För ett land med Sveriges folkmängd skulle det motsvara ca 260 mkr. Av vissa kritiker uppskattas kostnaden dock till 4 miljarder dollar, och detta trots att en minoritet av de äldre skulle lämnas utanför. Kritikerna gör bl. a. också gällande, sannolikt på goda grunder, att bristen på vårdplatser, sjuksköterskor och läkare kommer att allvarligt skärpas vid ett genomförande av förslaget. Vidare anföres att slutna vårdformer premieras på bekostnad av öppna, medan förslagets förespråkare betonar att det i första hand gällt att ut- jämna de kostnader som är tunga för den enskilde. Till de mest energiska motståndarna hör American Medical Association (läkarförbundet), som traditionsenligt motsätter sig varje form

spelat en alltmer betydande roll. Vare sig något av de nu föreliggande för- slagen snart blir antaget eller inte, får man räkna med att förr eller se— nare mer eller mindre långtgående åtgärder för att tillgodose ifrågavarande behov kommer att vidtagas. När så sker kan det lätt sätta ytterligare fart på totalkostnadsutvecklingen och volymökningen inom amerikansk sjuk— vård, samtidigt som den andel av totalkostnaden, som belastar det offent- liga kontot stiger.

När England 1948 genomförde sin stora sjukvårdsreform, som med ett slag undanröjde vad som fanns kvar av ekonomiska hinder för den enskilde att utnyttja tillgängliga vårdresurser, vållade det en avsevärd finansiell anspänning. De offentliga sjukvårdskostnaderna 1949 motsvarade över 31/2 procent av bruttonationalprodukten, vilket då var väsentligt mer än i Sverige (drygt 2 procent), och volymökningen i sjukvården blev under en tid ännu starkare, procentuellt sett, än i vårt land. Det företogs en snabb förstärkning av bl. a. sjukhusens specialistkrafter. I den allmänna ekono- miska och finansiella kris som då rådde, orkade man däremot inte med att dessutom göra några nämnvärda investeringar i sjukhus. Dock före- låg säkerligen mycket omfattande investeringsbehov. Det sjukhusbestånd, som samlats i en enhetlig statlig regi, var splittrat och olikformigt, näppe- ligen »samplanerat», till stor del ålderdomligt och enligt allmänt om- döme i många fall kvalitativt otillfredsställande, dessutom ofta krigsska- dat. Men man fick nöja sig med att i huvudsak ägna de små medel som kunde ställas till förfogande till iståndsättnings- och moderniseringsarbeten och mindre om— och tillbyggnader.

Efter den våldsamma och plötsliga kostnadsstegring, som inträtt i sam— band med reformens genomförande, utvecklades under loppet av 50-ta1et en politik som gick ut på att i det väsentliga bevara den genomförda re- formen men dock starkt begränsa fortsatta offentliga kostnadsökningar. Denna sparsamhetssträvan ledde till att expansionstakten efter hand i hög grad försvagades. Särskilt är att märka att investeringarna, som visserligen alltmer ökat under senare är, fortfarande är obetydliga jämfört

av s. k. socialiserad sjukvård (socialized medicine). En del medlemmar av förbundet har förklarat sig komma att vägra läkarvård åt personer som får hjälp enligt programmet, medan däremot andra enskilda läkare ger programmet sitt stöd. — Ett republikanskt förslag (den s.k. Javits Bill) tillåter förmånstagarna att välja mellan tre alternativ: antingen förmåner vid korttidssjukdom, häri inbegripet läkarvård; eller vissa förmåner vid långtidssjukdom; eller slutligen 100 dollar per år för premier i sjukvårdsförsäkring i försäkringsbolag. Programmet skulle omfatta samtliga personer över 65 år. Ett annat republikanskt förslag (Bow Bill) går ut på ett federalt anslag på 1 750 miljoner dollar avseende enbart premier i enskild sjukvårdsförsäkring. Ett tredje re- publikanskt förslag (Lindsey-Rockefeller) ansluter sig delvis till regeringsförslaget men erbjuder alternativt möjligheter till premiesuhvention för privatförsäkring. (New York Times 21/5 1962; New York Post 27/5 1962; U.S. News and World Report 28/5 1962).

Sedan regeringsförslaget ändrats till att omfatta hela befolkningen över 65 år och till att även för vissa fall inbegripa alternativet med subvention av premiebetalning för sjukvårdsförsäkring, fälldes det i senaten i juli 1962, ehuru med svagare majoritet (52—48) än ett tidigare liknande förslag. Det är presidentens deklarerade avsikt att använda det som en huvudprogrampunkt i kommande val. Frågan kommer därför säkert att spela betydande roll i fortsättningen (New York Herald Tribune, 18 juli 1962).

med vad fallet är i vårt land. Det totala absoluta kostnadsbeloppet för sjuk- husinvesteringar var ännu 1960—61 föga större än i Sverige, som har 1/6 av folkmängden i England och Wales. Man skulle sålunda i vårt land få skära bort bortåt % av sjukhusinvesteringarna om man ville komma till den eng- elska nivån. Det är lätt att förstå, att nuvarande engelska sjukhusinveste— ringar enligt många bedömares uppfattning väsentligen bara räcker till att tillgodose det ersättningsbehov, som vållas av beståndets åldrande och för- slitningl.

Denna politik har emellertid lett till att de offentliga totalkostnadernas andel i bruttonationalprodukten till marknadspris sjunkit från drygt 31/2 procent 1949 till ca 3 procent 1953 för att sedan stanna vid denna nivå till 1959—60, då en ny stegring började, så att den engelska siffran 1960 kom på samma höjd som den svenska (3 1/2 procent).

Räknat i kronor per invånare framträder däremot en skillnad som är märkbar. Från denna synpunkt låg de offentliga hälso- och sjukvårds- utgifterna i England 20—25 procent lägre än i Sverige år 1960. Nästan hälf- ten av denna skillnad är det direkta resultatet av de lägre investerings- utgifterna i England. I övrigt beror den i huvudsak på att den dyrare slutna värden har avsevärt mindre omfattning i England än hos oss, sam- tidigt som den billigare öppna värden har väsentligt rikligare personal— resurser och större volym; samt vidare på att arvoden och löner för läkare och annan personal är lägre än i Sverige. Även dessa faktorer torde till någon del få ses mot bakgrunden av den numera förhållandevis svaga allmänna expansionstakten och den fortfarande mycket ringa investe-

ringsverksamheten i England.

1 Det kan vara skäl att här anföra vad som sagts i en artikel i Guardian, som, något förkortad, återgetts i Sveriges Landstings tidskrift (juli 1960), av Mr. Richard Llevan Davies, ledare för arkitektforskning vid Nuffield Foundations: »Ser man uteslutande till antalet, har vi i dag tillräckligt många vårdplatser i landet för att klara det omedelbara behovet. Men även om antalet sängar är tillfyllest, befinner sig många av dem på fel ställe och nästan alla dessutom i byggnader som är gamla, dyrbara i drift och högst otillfredsställande när det gäller att tillgodose moderna vårdanspråk. Behovet av vårdplatser har nyligen reviderats i enlighet med ett antal analyser som utförts inom olika områden . . . Dessa pekar på att vårdplatsbehovet för de akut sjuka (med undantag för psykiatriska fall och kroniskt sjuka) håller sig mellan två och tre platser per tusen invånare, beroende på de lokala förutsättningarna . . . Dessa siffror står i skarp kontrast till dem man kommit till i andra länder med i stort sett jämförlig sjukvård. Så beräknar exempelvis både Sverige och USA sitt behov till någonting omkring 4—5 platser per tusen invånare för akuta sjukdomsfall. (Författaren har icke haft till- gång till nu föreliggande behovsberäkning för lasarettsvård i Sverige som enligt sid. 140 nedan ligger över 6 per 1 000, exklusive lasarettspsykiatrin.) Än så länge föreligger ingen tillfreds- ställande analys av orsakerna till denna skillnad, men den kan möjligen förklaras (författaren syftar här på England) med den effektiva hemvård som erbjuds genom allmänpraktiserande läkare, distriktssköterskor och barnmorskor. Den relativt höga folktätheten i England kan också tänkas bidra till att hålla patienterna från sjukhusen genom underlättad hemsjukvård och poliklinik- behandling. Men under de fjorton åren efter krigsslutet har vi knappast byggt någonting nytt alls, under en period av revolutionerande medicinska nyheter. I själva verket har vi inte ens lyckats hålla jämna steg med sjukhusbeståndets normala förslitning. Det utbyggnadsprogram som nu före- ligger, kommer inte heller att mycket mer än täcka föråldringen av våra inrättningar, en procedur som Guiellebaud-kommittén beräknat kräver 30 miljoner pund i årliga investeringar. Denna siffra bör jämföras med budgetens 25 miljoner pund i år och 31 miljoner nästa år . . .»

Emellertid ställs i England alltmer energiska krav på väsentligt större sjukhusinvesteringar. Enligt föreliggande planer skall dessa också succes— sivt öka så att de under senare hälften av ($O-talet skall bli drygt 150 pro- cent större än 1960, och det reses även anspråk på ännu större ökning. Denna utveckling kommer sannolikt att återverka på expansionstakten och på de offentliga totalkostnaderna, som f. ö. redan på nytt börjat stiga ännu snabbare än bruttonationalprodukten.

Dessa jämförelser visar, att den belastning som hälso- och sjukvården i Sverige vållar för folkhushållet knappast är enastående. U.S.A. och Sverige, liksom numera även England, uppvisar också tydliga likheter i fråga om sjukvårdsutgifternas benägenhet att stiga snabbare än bruttonationalpro— dukten. Att U.S.A. i båda dessa avseenden företer likheter med Sverige kan vid första påseende te sig förvånande med hänsyn till att sjukvårdsfinan- sieringen där till så övervägande del är privat. Förklaringen torde emellertid ligga bl. a. i U.S.Azs höga ekonomiska standard och dessutom i sjukvårds- försäkringens utveckling. Samtidigt är det uppenbart att U.S.A. i väsentligt högre grad än Sverige har kvar ekonomiska skrankor för sjukvårdsutnytt- jandet. Den avsevärda olikhet mellan Sverige och England, som under loppet av 50-talet gjort sig gällande i fråga om utvecklingen av förhållandet mellan bruttonationalprodukt och offentliga sjukvårdskostnader synes ha varit ett mera tillfälligt fenomen och får f. ö. ses mot bakgrunden av dels de engelska sjukvårdsutgifternas språngartade ökning i samband med sjuk- vårdsreformen 1948, som kontrasterar mot den starka men mera jämna svenska utvecklingen, och dels det förhållandet att utvecklingen därefter bl. a. länge hämmats av att sjukhusinvesteringarna kvarhållits vid en nivå som från svensk synpunkt ter sig mycket låg.

Dessa sammanfattande konstateranden har här gjorts för att — från en synpunkt ge bakgrund till en diskussion av svenska problem.

Utgihsökningen för olika slag av huvudmän och inom skilda vårdformer

Som framgår av tab. 3.2 har sjukkassornas andel i de offentliga sjuk— vårdsutgifterna stigit från 7 procent 1948 och 8 procent 1954 till 16 pro- cent 1959 och 1960 (se även bild 3B). Motsvarande relativa minskning berör särskilt staten, vars bidrag (om man frånräknar de som går via sjuk- kassorna) sjunkit från 29 procent 1948 till 24 procent 1960.

Den ojämförligt största utgiftsexpansionen, särskilt om man ser på löpande kostnader och bortser från den omedelbara effekten av sjukkasse- reformen 1955, har landstingen svarat för. Det tyder på en benägenhet att söka minska den kvantitativa skillnad i fråga om sjukvårdsvolym och vård- resurser som föreligger mellan större städer och stora delar av landsorten och som _ med utgångspunkt från andra uppgiftsserier _ kommer att ytterligare belysas i senare sammanhang.

Tab. 3.2. Offentliga utgifter för hälso— och sjukvård 1948—60 fördelade på huvudmän o. d. Mkr.

Milj oner kronor Procent

1948 1954 1955 1959 1960 1948 1954 1955 1959 1960

Konsumtionsutgifter, som

belastar Staten (exkl. bidr. t. sjukkassor) .......... 162 292 311 442 471 31 28 25 24 23 Landsting ............ 187 446 488 727 811 35 42 39 39 40 Primärkommuner ..... 135 225 244 324 358 26 21 19 18 18 Därav städer utom landsting ........... 117 208 227 308 334 22 20 18 17 17 Sjukkassor ........... 42 92 214 353 387 8 9 17 19 19

Summa 526 1055 1257 1846 2027 100 100 100 100 100

Investeringsutgifter, som

belastar Staten ............... 15 52 53 90 99 18 30 27 26 29 Landsting ............ 61 98 113 199 197 75 57 57 58 58 Primärkommuner ..... 6 23 32 54 41 7 13 16 16 13 Därav städer utom landsting ........... 4 21 29 53 40 5 12 15 15 13

Summa 82 173 195 343 337 100 100 100 100 100

Totalutgifter, som belastar Staten (exkl. bidr. t. sjukkassor) ........... 177 344 364 532 570 29 28 25 25 24 Landsting ............ 248 544 598 926 1 008 41 44 41 42 43 Primärkommuner ..... 141 248 276 378 399 23 20 19 17 17 Därav städer utom landsting ........... 121 229 256 361 373 20 19 18 16 16 Sjukkassor ........... 42 92 214 353 387 7 8 15 16 16

Summa 608 1228 1452 2189 2364 100 100 100|100 100

Denna kvarstående skillnad i vårdvolym och vårdresurser per invånare är den väsentliga förklaringen till att de landstingsfria städernas totala be- lastning per invånare för sjukvård ännu 1960 (256 kronor) låg 60 procent högre än landstingens (159 kronor). Dessa tal påverkas också av att de tre storstäderna driver även egentliga mentalsjukhus, medan motsvarande vård i övrigt fortfarande är en statlig angelägenhet; likaså att staten hit— tills haft hand om provinsialläkarverksamheten, som uteslutande kommer landstingen till godo, och dessutom ger stöd åt bl. a. landstingens distrikts- vård. Den allmänna bakgrunden till den högre kostnaden per invånare i storstäderna är givetvis olikheten i fråga om relativt skatteunderlag. År 1959 var antalet skattekronor per invånare (efter de nya ortsavdragen) 79 procent högre i städer utom landsting (61) än i landstingen (34). De större fristående städerna har sålunda i väsentligt högre grad än lands- tingen ekonomiskt underlag för en omfattande vård med förhållandevis dyrbara resurser.

Som närmare framgår vid jämförelse med tab. 3.3 avser 50 procent av den statliga finansiella insatsen (exkl. den del som går via sjukkassorna) men-

Tab. 3.3. H uvudmännens nettoutgifter för vissa vårdformer o. d. 1954——60. Mkr. Samtliga utgifter Investeringsutgifter 1954 1955 1959 1960 1954 1955 1959 1960

Lasarettsvård och förlossnings— vård ..................... 529,8 590,9 890,0 943,3 87,8 102,3 197,8 195,3 Staten ................... 41,9 43,9 67,6 81,7 7,4 7,1 21,1 24,0 Landsting ................ 350,2 392,7 614,1 673,3 66,1 76,8 148,0 153,4 Städer utom landsting . . .. 137,7 154,3 208,3 188,3 14,3 18,4 28,7 17,9

..,-| _ _; g,

Vård av långvarit kroppssjuka 56,9 64,2 115,1 117,5 13,3 11,1 23,1 14,4 Staten ................... 3,5 3,7 5,4 6,3 0,1 0,1 0,4 0,4 Landsting ................ 40,1 44,0 77,6 81,7 11,8 9,1 17,4 9,8 Städer utom landsting ..... . 13,3 16,5 32,1 29,5 1,4 1,9 5,3 4,2

All kroppssjukhusvård ....... 673,1 749,6 1 094,7 1 155,0 110,0 123,3 230,9 224,2 Staten ................... 52,3 56,2 77,7 92,3 7,9 7,2 21,8 24,7 Landsting ................ 445,4 493,7 750,1 818,5 84,3 92,1 171,6 173,5 Städer utom landsting ..... 175,4 199,7 266,9 244,2 17,8 24,0 37,5 26,0

Mentalsjukvård o. d. ........ 208,9 240,5 357,3 390,8 38,6 46,6 66,2 70,9 Staten ................... 169,0 186,6 269,7 295,0 28,0 31,7 40,0 48,2 Landsting ................ 24,9 31,0 55,9 62,6 9,3 11,2 16,5 17,5 Städer utom landsting ..... 15,0 22,9 31,7 33,2 1,3 3,7 9,7 5,2

Statens utg. för provinsialläk. 12,0 12,7 16,6 17,1 -— —- -— —

Distriktsvård, barnmorskevä— sen, föreb. mödra- o. barna- vård ..................... 40,4 43,3 59,2 63,5 0,1 0,2 0,2 0,3 Staten ................... 15,8 15,4 21,9 22,5 Landsting ................ 21,5 24,2 30,7 32,8 0,1 0,2 0,1 0,2 Städer utom landsting ..... 3,1 3,7 6,6 8,2 0,0 0,0 0,1 0,1

Folktandvård och kommunal tandvård ................. 41,9 46,2 77,9 86,8 2,1 2,3 4,4 3,5 Staten ................... 8,5 8,9 10,8 10,9 0,2 0,2 0,2 0,1 Landsting ................ 23,6 25,5 45,9 50,4 1,7 1,6 3,6 2,7 Städer utom landsting ..... 9,8 11,8 21,2 25,5 0,2 0,5 0,6 0,7

Statens utg. för utbildning och

forskning ................ 36,0 36,7 63,7 72,1 — — 115,0 115,7

1 Avser endast utbildningen.

talsjukvård. Inom lasaretts- och förlossningsvården är insatserna från landsting och landstingsfria städer helt dominerande.

Provinsialläkarverksamhet, distriktsvård, förebyggande mödra- och bar- navård o. d. företer en anmärkningsvärt svag utgiftsexpansion, Vilket bl. a. får sättas i samband med rekryteringssvårigheterna för provinsialläkarna.

Kan ökningen i totalkostnaden hämmas?

Det är självklart, att den offentliga hälso- och sjukvårdskostnadens andel i bruttonationalprodukten någon gång i framtiden måste upphöra att växa. Redan av rent aritmetiska skäl kommer denna utveckling förr eller se— nare att stoppa.

l954 |950 [228 milj. kronor 2.564 milj.kronor

Landsting 45 %

Landsting 44%

Sjukkassan % Sjukkassan

lli %

Stöder utom landstin m.m. 2000

Stöder utom landsting m.m. |7 o/o

Bild 3 B. Offentliga utgifter för hälso- och sjukvård 1954 och 1960 fördelade på olika bärare.

Av mer aktuell vikt är dock vad som händer och vad som är möjligt och önskvärt att åstadkomma under den framtid som nu kan överblickas. Om den allmänna hushållningens tillväxthastighet inte ökas alls eller endast ökas i måttlig grad, skulle en stabilisering av förhållandet mellan bruttonationalprodukt och offentliga hälso— och sjukvårdskostnader bli utomordentligt svår på kort sikt. Den skulle dock inte vara omöjlig om man vill ta konsekvenserna. Tillämpade man en investeringsbegränsning av liknande skärpa som tills helt nyligen i England, skulle det snart med- föra en direkt minskning i utgifterna för ny- och ombyggnader, utrust- ning och modernisering med nära % eller 250 mkr. per år, om man utgår från nivån 1960. Därtill skulle komma sekundära besparingar på drift- kostnadskontot i och med att platsantalet stabiliserades och utvecklingen av resurser för särskilt högkvalificerad och dyrbar sjukhusvård avbrötes. Trots att det skulle frigöra ökade resurser för öppen vård utanför sjuk- hus, som sålunda skulle få större betydelse, borde det ändå kunna med— föra, att den årliga driftkostnaden bleve märkbart lägre än eljest. Och skillnaden gentemot driftkostnaden vid fortsatt ökning i platsantal och i utrustning för särskilt dyrbar vård skulle successivt växa. Efter något årtionde skulle den kunna räknas i hundratals miljoner per år. Dock är det möjligt att än fler besparingsinsatser finge tillgripas, om man skulle vilja stabilisera relationen mellan total offentlig hälso- och sjukvårdskost- nad och bruttonationalprodukt, t. ex. en begränsning av forskningen som ju verkar särskilt utvecklingsstimulerande, eller ett avgiftssystem inne- bärande att en ökad del av vårdkostnaden finge betalas av de sjuka me- dan de är sjuka och att efterfrågestegringen från äldre människor och andra ekonomiskt svaga begränsades.

Men i verkligheten får det inte bli fråga om att på det sättet begränsa forskningen. Tvärtom gör sig starka krav gällande på en fortsatt utbygg- nad av den medicinska forskningen. Vi menar att sådana krav hör till- godoses så långt personalresurser och allmänna ekonomiska förutsättningar det medger. Vad gäller investeringarna kan onekligen i nuvarande personal— bristläge vissa tillfälliga uppskov vara erforderliga. Men en investerings- begränsning av den skärpa som under 50-talet tillämpats i England skulle i vårt land te sig omotiverad och desto mer eftersom vår bruttonational- produkt per invånare är märkbart högre än i England. En så stark investe- ringsbegränsning skulle bryta sig mot det angelägna önskemålet, att sjuk- vårdsresurser och sjukvårdsorganisation skall successivt anpassas till de medicinska framstegen. Den skulle innebära, att vi till stor del avhände oss möjligheterna att någorlunda snabbt höja standard och vårdvolym på områden där fortsatta förbättringar enligt allmän mening är angelägna, t. ex. mentalsjukvård, åldringssjukvård, rehabilitering, vissa slag av före— byggande vård, regionsjukvård och annan specialistvård på flera håll i landsorten etc. Den skulle f. ö. möta den praktiska svårigheten, att _— se- dan byggnadsregleringen hävdes —— i vårt land endast en mindre del av den totala investeringsverksamheten inom hälso- och sjukvården är cen— tralt kontrollerad, medan däremot den engelska sjukvården är nästan helt dirigerad från London. Och om en utbyggnad av avgiftssystemet skulle bli accepterad i vårt land vore det endast under förutsättning, att den avsåge sådana kostnader, som icke är betungande för de sjuka, och att den sam- tidigt vore administrativt enkel utan att dock vara förenad med social behovsprövning. Men av skäl som anföres i bilaga 6 skulle dess värde då knappast ligga i att den medförde någon mera betydande hämning av efterfrågestegringen. Och en del av den verkan i sådan riktning som ändå utlöstes, skulle lätt bli skadlig, t. ex. genom att många avskräcktes från en första konsultation även om de efter vad som sedan visade sig vore i behov av snar läkarhjälp .

Det får i sammanhanget hållas i minnet, att den allmänna standard- stegring som äger rum icke är lika fördelad över alla områden. Den är tvärtom särskilt utpräglad inom vissa områden, t. ex. bilism och rese- liv, undervisning och utbildning. Alla sådana områden får, även rela— tivt sett, ökat utrymme inom ramen för den växande hushållningen. Och till dessa områden, som visar speciellt snabb expansion därför att männi- skorna just där är särskilt angelägna om att höja sin konsumtion, hör också sjukvården. Emellertid är hälso- och sjukvården inte bara något som »konsumeras». På sätt som ådagalades i vårt tidigare betänkande (SOU 1958: 15, sid. 139 0. f.) representerar den till stor del också en in- vestering _— och därtill en särskilt produktivitetshöjande investering —— när man tänker på möjligheterna att genom förebyggande och botande åtgärder reducera de förluster som beror på sjukdom, invaliditet och döds-

fall före den produktiva ålderns slut, som säkerligen är avsevärda, även om de ej kan närmare beräknas; en grov överslagsberäkning gjord efter grunder liknande dem som använts i vårt förra betänkande tyder på att det produktionsbortfall som berott enbart på sjukdom och invaliditet överstigit 5 miljarder kronor under 1960.

Planerings- och rationaliseringsbehov

Hänsynen till eftersatta behov inom många områden av hälso- och sjuk- vården, liksom önskemålet att utnyttja fortsatta medicinska framsteg, innebär krav på en så hög expansionstakt även framdeles, att man får acceptera att den totala sjukvårdskostnadens andel i bruttonationalproduk— ten sannolikt till en tid kommer att stiga än mer. Det får dock inte inne- bära, att nya kostnadsökningar betraktas med likgiltighet. När totalkostna- derna under 1960 nått bortåt 21/2 miljard och 1962 eller 1963 kan väntas nå 3 miljarder, år det tvärtom anledning att noga följa denna utveckling och att genom rationalisering och med andra medel hindra alla sådana kostnadsökningar, som ter sig onödiga eller mindre angelägna. Det finns bl. a. skäl att peka på den desorganisation som flerstädes blivit en följd när den snabba stegringen i efterfrågan på personal, som betingas av ny- och ombyggnader av sjukhus samt —— ännu mer — av strävanden att höja standarden i fråga om personaltäthet, kommit alltmer i otakt med bemanningsmöjligheterna, vilka begränsats av att utbildningskapaciteten ej i tid anpassats efter den höga expansionstakten och vidare av arbets- tidsförkortning och andra faktorer (jfr nedan sid. 97); likaså det för- hållandet, att vår sjukvård till allt större del blivit sjukhusinriktad på ett sätt som knappast har sin fulla motsvarighet i andra länder och som åt- minstone ur vissa synpunkter kan föranleda en omprövning, även om sjuk- husexpansionen tillfört oss mycket stora värden. Av betydelse i sam- manhanget är bl. a. också behovet av bättre material för kostnadskontrol- ler och av en mera tillfredsställande informationsbas för planeringen. Naturligtvis möter rationaliseringsarbetet på sjukvårdens område sär— skilda svårigheter. Möjligheterna att mäta olika sjukvårdsenheters och driftformers ekonomiska effektivitet är vanligen begränsade och ofta obe— fintliga, i varje fall om man begär någorlunda preciserade mått. En kli- nik som får ta hand om många komplicerade fall och är utrustad för ändamålet kan vålla höga dagskostnader utan att man kan säga att det är uttryck för bristande ekonomisk effektivitet. Det är möjligt att den- na klinik tvärtom gör ett mycket effektivt arbete. En annan klinik kan ha låga dagskostnader, men om det t. ex. beror på att där vårdas många lång- varigt sjuka, som inte är föremål för någon intensiv behandling, är den låga dagskostnaden kanske inte alls uttryck för någon rationell ordning; dessa långvarigt sjuka borde måhända i stället vårdas på annat håll. Om en öppen

lasarettsmottagning har låga kostnader per besök och en annan höga kost- nader, kan det bero på förhållanden som inte har att göra med effek- tiviteten, t. ex. att patientstrukturen är olikartad eller att patienterna i det ena fallet får göra många återbesök medan den andra kliniken oftare hänvisar patienterna till läkare utanför sjukhus för fortsatt vård och be- handling och överhuvud taget i högre grad inskränker sina egna insatser till sådana patienter och arbetsmoment för vilka lasarettets resurser verk- ligen är erforderliga.

Detta är bara några exempel på förhållanden som försvårar bedöm- ningen. Men sådana och andra svårigheter får inte föranleda att man avstår från varje bedömning. Åtskilliga läkare, sjukvårdsadministratörer och husmödrar på sjukhus söker dock ständigt bilda sig en uppfattning om möjligheterna att rationalisera både allmän organisation och skilda arbets- moment och därigenom spara personal och materiel och begränsa kost- nader. Utan dessa insatser skulle kostnaderna säkert vara ännu större —— eller arbetsresultatet mindre och sämre.

Det är detta arbete som behöver intensifieras. För det ändamålet krävs bl. a. en systematisk utbildning och forskning avseende driftsekonomi och planeringsekonomi inom sjukvården. Förslag om en systematisk för- valtningsekonomisk och medicinsk universitetsutbildning av sjukvårds- administratörer har nyligen framlagts av den s. k. (ISB-utredningen och vi vill uttala den förhoppningen att verksamma åtgärder av denna innebörd snarast vidtages, så att sjukvården, vid sidan av den praktiskt skolade administrationspersonalen, efter hand får ett tillskott av förvaltningstj änste- män som även har högre teoretisk utbildning, och att dessa åtgärder även leder till att det efter hand utvecklas en omfattande forskning på området.

Vi hänvisar vidare till det av 1962 års riksdag fattade beslutet om en förstärkning av centrala sjukvårdsberedningen som bl. a. även avser en allmän utrednings- och forskningsverksamhet driven i samarbete med rådet för byggnadsforskning. Vi tror att den mängd komplicerade pro— blem som möter vid ny- och ombyggnader av sjukvårdsanstalter kräver ett utredningsarbete som inte enbart är inriktat på de enskilda byggena utan som dessutom tar upp ämnet från mera allmänna och grundläggande synpunkter. Den nu antagna ordningen torde möjliggöra att en verksam- het av denna art kan börja utveckla sig. Man får emellertid vara beredd på att ytterligare resurser efter hand får satsas för ändamålet.

I planeringen av sjuksköterskeutbildningen har på senare tid viss upp- märksamhet börjat ägnas åt det förhållandet, att sjuksköterskorna har behov av särskild utbildning i arbetsledning. Vi tror att även detta har stor betydelse i sammanhanget. Även för vissa andra grupper, särskilt läkare, torde emellertid samma behov föreligga.

I bilaga 7 har sammanfattats vissa beräkningar av enhetskostnader i sjukvård, särskilt öppen vård, som börjat åstadkommas under senare

tid och som kommer att ytterligare utvecklas. Denna sammanställning visar, att data av denna karaktär har ett värde för bedömningen men att analysen i olika hänseenden behöver fördjupas och konkretiseras så långt det kan ske till rimliga kostnader. Inte minst gäller det att efter hand söka utveckla någon form av medicinsk värdering av värd- och behand- Iingsresultat. Denna uppgift är utomordentligt svår och torde —— så långt det är möjligt att lösa den _ förutsätta ökade medicinska forskningsin— satser.

I och med att sjukvården får ett större inslag av tjänstemän som även har teoretisk förvaltningsekonomisk skolning bör det efter hand också bli större möjligheter att i vissa avseenden stärka informationsbasen för ekonomisk drift och planering. Det finns emellertid anledning att ytter- ligare understryka detta behov av bättre och säkrare informationer. Som på flera ställen framgår i detta betänkande är det i många fall utomordent- ligt svårt att få fram även grundläggande data som är någorlunda exakta. Det är alldeles tydligt att denna brist varit en av de avgörande faktorerna när den faktiska utvecklingen avvikit från vad som förutsatts vid tidigare planering. Ty även om man alltid får räkna med förhållanden som inte kan förutses eller rätt beräknas och med att den faktiska utvecklingen därför kan avvika från den förväntade, så hade det dock varit möjligt att reducera risken för sådana avvikelser om sjukvården tidigare haft bättre statistiska resurser. Det tydligaste exemplet på hur brister i detta av- seende starkt medverkat till allvarliga svårigheter för sjukvården utgör den nu aktuella personalbristen, som närmare behandlas i ett följande avsnitt.

Vissa utvecklingsbehov inom statistiken har redan inledningsvis be- rörts i detta betänkande och skall ytterligare något beröras. Vi har dock icke ansett oss böra utarbeta något fullständigt förslag för en organisation av medicinalstatistiken. Dels ankommer en sådan uppgift på specialutred- ningar och dels kan det naturligtvis bl. a. med hänsyn till den aktuella bristen på kompetenta statistiker som dock efter hand torde komma att mildras — bara bli fråga om en successiv utveckling. Vi vill rekommendera att statsmakterna, mer än som skett hittills, söker tillmötesgå sådana an- slagsäskanden på detta område, som medicinalstyrelsen och andra verk kontinuerligt framlägger och som befinnes vara välmotiverade. Dessutom är vi övertygade om att även kommunala huvudmän har trängande behov av statistisk expertis redan för att kunna för sina lokala behov rationellt tillgodogöra sig det material som åstadkommes genom statliga insatser och naturligtvis också för att göra egna utredningar som erfordras för sjuk- vårdens planering och drift. Vi tror nämligen att ökade och lämpligt ut— formade insatser på detta område ofta kan förebygga sådant slöseri som beror på felplanering och allmänt bidra till att stärka sjukvårdens ekono- miska effektivitet.

KAPITEL 4

Personalökning och personalbrist

Personalökningen under 50-talet

Det har blivit alltmer uppenbart att den viktigaste förutsättningen för en fortsatt stark utveckling av hälso- och sjukvården i enlighet med de program som utformats och utformas ligger i möjligheten att rekrytera personal, särskilt utbildad personal. Det är överallt personalen som är den svåraste flaskhalsen och som hotar att förbli den svåraste flaskhalsen under den tid som nu kan överblickas. Det gäller i desto högre grad eftersom sjukvårdens personalkrav alltmer får sådan omfattning att de rent be- folkningsmässiga förutsättningarna att tillgodose dem måste övervägas. Därför är personalplaneringen med allt vad den innebär _ tillgångs- och efterfrågeprognoser och därpå grundade utbyggnader av utbildningskapa- citeten och andra rekryteringsfrämjande åtgärder —— t. o. in. ännu vikti- gare än byggnadsplaneringen, som traditionellt brukat tilldraga sig huvud- intresset.

Som redan anförts ökar vårdpersonal av alla kategorier med i genom- snitt ca 4 procent per år eller 50 procent per årtionde. I tab. 4.1 kan ut- vecklingen under 50-ta1et närmare studeras. Det är emellertid att märka att de data som ingår i tabellen är olikformiga. För de grupper av sjukhus— anställda som redovisas avser flertalet uppgifter besatta tjänster och det innebär att deltidspersonal evalverats i heltidspers0nal, så att serierna återger ökningen i antalet »evalverade heltidskrafter». I andra fall, t. ex. barnmorskor eller 5. k. aktiva sjuksköterskor, anger uppgifterna antalet per- soner som i större eller mindre grad varit yrkesverksamma under året, och i vissa fall, så t. ex. för s. k. aktiva sjuksköterskor, kan siffrorna för senare år även ur denna synpunkt ligga något för högt.1 Dessutom finns det en annan faktor som medverkar till att den i tabellen framträdande steg- ringen blir något för stor, och det är att frekvensen av vakanser utan vikarie i dessa siffror, som avser respektive års slut, alltid är lägre (för sjuksköterskor vid kroppssjukhus vid slutet av 1960 omkring en tredjedel

1 Vid utgången av 1960 skulle enligt serien ha funnits 22 000 aktiva sjuksköterskor. Enligt en av medicinalstyrelsen företagen specialundersökning för hösten 1960 (jfr nedan) skulle emeller— tid ha funnits knappt 20 000 sjuksköterskor som varit mer eller mindre yrkesverksamma under den senaste 12-månadersperioden, därav 12 900 som varit heltidssysselsatta inom yrket under minst 9 månader. Dessa uppgifter var dock något ofullständiga, främst därför att 1 491 ny- examinerade sjuksköterskors insatser ej inbegripits. Antalet sjuksköterskor som faktiskt varit mer eller mindre yrkesverksamma torde därför ha varit endast obetydligt lägre än 22 000.

lägre än hösten 1960) än enligt de särskilda vakansundersökningar som under senare år företagits vår och höst.

Om alla grupper, inklusive ekonomi- och förvaltningspersonal på sjuk- husen, medräknas skulle den totala personalen ha ökat från drygt 80 000 år 1950 till över 116000 år 1960 eller med 3,8 procent per år. Av förut angivna skäl torde man få räkna med att stegringstalct snarare legat vid drygt 31/2 procent per år.1 Uteslutes ekonomi— och förvaltningspersonal skulle ökningstalet, efter en liknande justering, bli ungefär jämnt 4 procent. Bortses vidare från tandvårds- och apotekspersonal skulle det ha uppgått till mer än 4 procent per år och 50 år 55 procent per årtionde medan efter— frågan om denna räknas med hänsyn tagen till den ökade frekvensen av vakanser (jfr nedan tab. 4.2 och 4.3) torde ha ökat med mer än 55 procent.

De ökningstal som här återgetts är ingalunda enastående för ett land med relativt hög standard och stark allmän och medicinsk utveckling. I U.S.A. beräknas att den totala personalen inom hälso- och sjukvården ökat från 1 miljon 1940 till 1,6 miljon 1950 och till 2,5 miljoner 1960.2 Steg- ringen under dessa två årtionden var sålunda 60 resp. 56 procent, medan den ökning som registrerades i Sverige för all personal (inkl. ekonomiper- sonal) under 50-talet (tab. 4.1) uppgick till 45 procent. I den mån dessa tal är jämförbara skulle utvecklingen i U.S.A. sålunda ha varit ännu snab- bare. Det får i så fall ses mot bakgrunden av att även folkökningen i U.S.A. är starkare (19 procent under 50-talet mot 6 procent i Sverige). Även om hänsyn tages till att skillnaden i folkökningstakt är vida mer begränsad när det gäller högre åldersgrupper, som representerar särskilt stora sjuk- vårdsbehov, måste den totala behovsökningen ha varit märkbart större i U.S.A. Men relationen mellan personalökning och behovsstegring synes om skillnaden i åldersförskjutningarna beaktas ha varit ungefär den- samma. Räknat per 10 000 invånare skulle den totala personalen år 1960 ha utgjort ca 140 i U.S.A. mot 155 i Sverige. Härvid är att märka att Sverige har en högre andel åldringar i sin befolkning och därför relativt större behov.3

I England däremot har ökningstakten under 50-talet varit svagare. Som framgår av bil. 3 har läkare och vårdpersonal på sjukhus sedan 1949 ökat med mindre än 3 procent per år och på senare tid i ännu något svagare takt medan den årliga stegringen i Sverige utgjort drygt 4 procent. Då antalet i sluten vård behandlade patienter (utskrivningar+på sjukhus avlidna) samtidigt stigit något snabbare i England har personaltätheten räknad i förhållande till antalet intagningar, där visat vikande tendens

1 Definitiva folkräkningsuppgifter för 1960 (Statistiska meddelanden B 1963z2) anger dock hela personalen (med minst halvtidsarhete) i sjukvården till 119.391 år 1960 och ökningen från 1950 till jämnt 4 procent per år. ' Manpower in Health. Progress in Health Services. Vol. X No. 5. Maj 1961. ' De i slutet av stycket anförda övervägandena är grundade på en av läkarprognosutredningen utförd beräkning av det relativa sjukvårdsbehovet inom olika åldersgrupper (SOU 1961:8, sid. 78) samt på amerikansk och svensk befolkningsstatistik.

—— detta i motsats till vad fallet är i vårt land (jfr nedan tab. 6.9) och i U.S.A. Vad gäller vårdpersonal utanför sjukhus har antalet deltidsanställda samariter (domestic help) ungefär tredubblats på 10 år. I fråga Om öv- riga grupper (praktiker, sjuksköterskor för hembesök i förebyggande vård, hälsovård, åldringssjukvård och annan sjukvård, barnmorskor etc.) vi- sar de något ofullständiga uppgifter som föreligger att personaltillgången är relativt vida större än i vårt land men att den växer i svagare takt än sjukhuspersonalen. Denna i stort sett relativt långsamma utveckling av personalkadrerna i England får givetvis ses mot bakgrunden av den sparsamhetspolitik som utbildats under 50-talet och som följt på den våld- samma utgiftsexpansionen vid sjukvårdsreformens genomförande i slutet av 40-talet. Dessutom har personalutvecklingen även i England hållits till- baka genom personalbrist.

Det intryck av acceleration av utvecklingen i Sverige under senare delen av 50-talet som tab. 4.1 ger torde åtminstone delvis sammanhänga med nyss påpekade svagheter i uppgifterna. I vissa fall torde dock intrycket härom vara i huvudsak riktigt. Den aktiva läkarkåren har sålunda säker- ligen ökat i starkare takt beroende på att verkningar av den ökning i in- tagningen till medicinska läroanstalter och av rekryteringen av läkare från andra länder som förekommit under efterkrigstiden gjort sig gällande; tidigare hade utbildningskapaciteten under en lång följd av år fram till 1946 hållits på en låg och stationär nivå. Även vad gäller vårdpersonal o. (1. vid mentalsjukhus och vid anstalter för psykiskt utvecklingsstörda har expansionstempot stegrats beroende på det arbete som lagts ned för att på dessa områden åstadkomma en starkt erforderlig upprustning. Vad gäller mentalvården är ökningen f. ö. säkerligen mera utpräglad än vad tabellen anger, eftersom utvecklingen av lasarettspsykiatrin inbegripits i redovisningen för lasarett.

De högsta redovisade stegringstalen för senare hälften av 50-talet avser kuratorer på kroppssjukhus (9 procent per är), lärare och vårdpersonal vid anstalter för psykiskt utvecklingsstörda (8 procent), skrivbiträden på läkarexpeditioner på kroppssjukhus och arbetsterapeuter på kroppssjuk- hus (7 procent). Dessa höga tal har intresse som uttryck för en strävan att tillgodose angelägna behov, men säkerligen är dessa behov ännu icke på långt när fyllda. Vad gäller sjukgymnaster på kroppssjukhus (5 procent) har stegringen varit mera normal men även i detta fall skulle en större ökning ha varit erforderlig.

Ekonomi- och förvaltningspersonal har under 50-talet ökat i en takt av endast 1,5 procent per år. Behovet av denna personalgrupps tjänster torde mera variera efter antalet vårddagar som ökat i ännu något sva- gare takt.

Jämfört med hela den av folkräkningen redovisade förvärvsarbetande befolkningen skulle den i hälso- och sjukvården sysselsatta personalen

Ökning i procent per år 1950 1955 1960 1951—55 1956—60 1951—60 Läkare, yrkesverksamma inkl. utl ................ 4 890 5 700 7 130 3,1 4,6 3,9 därav vid lasarett1 ...... 1 760 2 236 3 071 4,9 6,6 5,7 Sjuksköterskor,a m. sv. leg. s. k. aktiva ............. 12 501 16 704 21 886 6,0 5,6 5,8 därav vid lasarett1 ...... 5 125 6 583 8 599 5,1 5,5 5,3 vid samtl. kroppssjukhus. 7 044 8 761 11 027 4,5 4,7 4,6 i dlstriktsvård .......... . . 1 523 1 619 . . 1,2 . . Barnmorskora ........... 1 350 1 290 1 060 0,9 — 3,9 —— 2,4 Sjukvårdsbitr. m. fl. på kroppssjukhus .......... 21 520 25 740 32 860 3,6 5,0 4,3 därav skrivbitr. på läkar- exp .................... . . 1 079 1 532 . . 7,3 . . Sjukgymnaster, kvinnl. . . . . 960 1 230 1 630 5,1 5,8 5,4 därav vid kroppssjukhus . . 415 526 . . 4,9 .. Sjukgymnaster, manliga . . . 130 150 160 2,9 1,4 2,1 Kuratorer vid kroppssjukhus 105 150 230 7,6 9,1 8,3 Arbetsterapeuter vid kropps- sjukhus ................ 50 150 210 24,6 7,0 15,4 Skötare och sköterskor vid mentalsjukhus .......... 7 890 8 930 11 000 2,5 4,3 3,4 Lärare och vårdpersonal vid anstalter för psykiskt ut- vecklingsstörda ......... 2 220 2 670 3 870 3,8 7,7 5,7 Summa 51 616 62 714 80 036 4,0 5,0 4,5 Tandläkare ............... 3 430 4 360 5 090 4,9 3,2 4,0 Tandtekniker ............. 1 500 1 600 1 850 1,3 2,9 2,1 Tandsköterskor ........... 3 400 4 400 5 090 5,3 3,0 4,1 Apotekare ................ 900 860 770 — 0,9 —— 2,2 -— 1,6 Farmacie kandidater ...... 960 1 150 1 440 3,7 4,6 4,1 Teknisk apotekspersonal. . . 4 200 4 600 5 000 1,8 1,7 1,8 Totalsumma 66 006 79 684 99 276 3,9 4,5 4,2 Dzo inkl. ekonomi- och för- valtningspers ............ 80 886 95 764 116 626 3,5 4,0 3,8

1 Allt fler sjukvårdsenheter har hänförts under lasarett, varför en mindre del av ökningen är fiktiv. * Inkl. sjuksköterskebarnmorskor.

” Exkl. »

Källa. Allmän hälso- och sjukvård. Uppgifterna för kroppssjukhusens sjuksköterskor och sjuk- vårdsbiträden 1950 enligt SOU 1955: 34.

(inkl. förvaltnings- och ekonomipersonal) ha ökat från 2,6 procent 1950 till 3,6 procent 1960. Under samma tid har vad gäller hälso- och sjukvård de totala offentliga konsumtionsutgifternas andel i bruttonationalproduk- ten stigit från 2,0 till 3,0 procent. Utvecklingen synes sålunda ha varit mycket likartad i båda dessa avseenden. Att de ekonomiska talen ligger på en lägre nivå torde delvis bero på att bruttonationalprodukten inbe-

griper vissa dubbelräkningsposter. Dessutom torde det förhållandet in- verka att att döma av folkräkningen 19601 drygt 80 procent av sjuk- vårdens personal utgöres av kvinnor.

Om detta tal appliceras på hela den i sjukvården sysselsatta personalen enligt tab. 4.1 år 1960 (116 600), kommer man till att sjukvården då skulle ha sysselsatt 97000 kvinnor motsvarande nära en tiondel av hela den förvärvsarbetande kvinnliga befolkningen; som förvärvsarbetande har då räknats personer som haft minst halvtidsarhete. Vidare skulle sjukvården ha fått 34 000 fler kvinnor på tio år och därmed tagit i anspråk en femte— del av hela den ökning (166 000) i antalet kvinnliga förvärvsarbetande som skulle ha inträtt enligt de preliminära folkräkningsuppgifterna.

Under alla förhållanden hör sjukvården till de starkast expanderande arbetsområdena, vilket närmare belyses av följande uppgifter som avser både män och kvinnor:

Ökning i antal förvärvsarbetande 1951—60 Antal Procent

Enligt tab. 4.1.

Sjukvård .................................... 36 000 45 Enligt prel. folkräkningsuppgifter1

Sjukvård ................................... (48 000) (60)

Undervisning ................................ 35 000 50 Socialvård ................................... 15 000 78 Samtliga arbetsområden ...................... 149 000 5

Även om de preliminära folkräkningsuppgifterna delvis är osäkra och för sjukvården (där vi emellertid har andra och bättre uppgifter) säkert missvisande, har man dock skäl att sätta tilltro till det huvudintryck som ges, nämligen att sjukvård, socialvård och undervisning tillsammans tagit i anspråk större delen av ökningen i antalet förvärvsarbetande som totalt bara skulle ha uppgått till 5 procent på 10 år.

Att det trots den ringa totala ökningen ändå kunnat noteras så kraf- tig expansion inom bl. a. sjukvård liksom även industri, byggnads- verksamhet och delvis handeln ökat sin arbetsstyrka har framför allt möjliggjorts därigenom att vissa områden, särskilt jordbruk och avlönat hemarbete, företett fortsatt stark minskning i arbetsstyrka under 50-ta1et.2

Det är för övrigt anmärkningsvärt att det överhuvud taget kunnat bli någon nämnvärd ökning alls i antalet förvärvsarbetande. I de mest pro- duktiva åldersgrupperna, nämligen 20—59 år, har folkmängden under 50-talet bara ökat med ca 30 000 eller knappt 1 procent. I åldersgrupperna 20—39 år, som är särskilt viktiga för sjukvården, har folkmängden mins- kat med nära 180 000 eller 9 procent.

1 Bostads- och sysselsättningsförhållanden m. m. enligt 1960 års folk- och bostadsräkning. Urvalsundersökningen (Stencil). Defmitiva folkräkningsuppgifter avseende en vecka ioktober 1960, vilka publicerats efter detta betänkandes avlämnande, anger ökningen för sjukvården till nära 39 000 eller 48 procent, för undervisningen till nära 42 000 eller 60 procent och för hela arbetsmarknaden till 139 000 eller 4,5 procent. (Statistiska meddelanden B 19632). ” Nedgången för jordbruk och fiske var enligt definitiva uppgifter 191 000 och för husligt ar- bete 20 000.

Förklaringen till att det kunnat bli någon ökning alls i antal förvärvs- arbetande ligger i att andelen gifta kvinnor med yrkesarbete undergått en väsentlig ökning enligt de preliminära folkräkningsuppgifterna från knappt 15 procent 1950 till 24 procent 1960. Tillsammans med det för- hållandet att antalet gifta kvinnor överhuvud taget ökat har det lett till att antalet gifta kvinnor med förvärvsarbete undergått en mycket avsevärd stegring. Enligt de preliminära folkräkningsuppgifterna skulle denna steg- ring t. o. ni. ha uppgått till 80 procent på 10 år. Antalet icke gifta kvinnor på arbetsmarknaden har däremot nedgått.

Det finns ett annat material som belyser samma utveckling under 50— talet, nämligen det som nyligen publicerats av långtidsutredningen (SOU 1962: 10) och som bygger på arbetsmarknadsstyrelsens undersökningar av hela den arbetskraft som under en s. k. mätvecka i november 1960 i större eller mindre grad stått till arbetsmarknadens förfogande. Den har beräknats till 3610 000 personer, varav drygt 60000 (1,7 procent) arbetslösa detta i motsats till de preliminära folkräkningsuppgifterna för en mätvecka i oktober som endast omfattade dem som varit sysselsatta under minst halvtid och beräknats utgöra 3 254 000 personer. Emellertid ' har jämförelsetalen för 1950 i denna av långtidsutredningen publicerade undersökning delvis fått åstadkommas genom beräkning och är kanske därför något osäkra. Om hänsyn tages till skillnaden i begrepp ger likväl denna undersökning till stor del samma bild av utvecklingen som nyss återgetts. Dock framträder vissa avvikelser, vare sig dessa beror på olik- heten i grundläggande begrepp eller icke. Ökningen i antalet gifta för- värvsarbetande kvinnor under 50-ta1et framträder visserligen som bety- dande även i långtidsutredningens material men dock som svagare (ca 50 procent) än enligt de preliminära folkräkningsuppgifterna (80 procent).1

Räkneexempel avseende personalökningen under ($O-talet

Det av långtidsutredningen publicerade materialet har sitt intresse också däri att det innehåller ett försök till prognos för 60-talet. Enligt denna prognos skulle den totala arbetsstyrkan även under 60-ta1et endast öka i svag takt eller med 5 procent på 10 år. Denna ökning beräknas huvud— sakligen inträda före 1966. Med hänsyn till de stora årskullar av 40-tals- födda som under 60-talet mera allmänt träder ut på arbetsmarknaden, hade man måhända väntat sig en större stegring. I åldersgruppen 20— 29 år beräknas dock folkmängden stiga med 35 å 40 procent på 10 år medan den tidigare minskat. Verkningarna härav uppväges emellertid till stor del av andra förändringar. Dit hör den fortsatta ökningen i andelen ungdomar som skaffar sig mera långvarig utbildning och därmed upp-

1 Enligt definitiv folkräkningsuppgift 93 procent.

skjuter utträdet på arbetsmarknaden. Vid slutet av (SO-talet beräknas en tredjedel av arbetskraften mot f. n.'en femtedel ha någon form av längre skolmässig utbildning något som förväntas få förmånliga verkningar på produktiviteten.

Den kvinnliga arbetskraften beräknas emellertid öka i snabbare takt —— med 11 procent. Då emellertid denna ökning återigen helt hänför sig till gifta kvinnor, medan antalet icke gifta kvinnor på arbetsmarknaden förut- ses komma att fortsätta att sjunka, blir ökningen i arbetsvolym mindre.

I ett tidigare anfört räkneexempel har antagits att den totala persona- len inom hälso- och sjukvården skulle öka med omkring 4 procent per år. Om ekonomi— och förvaltningspersonal inbegripes är den siffran obetyd- ligt högre än den tillgångsstegring som uppnåtts under 50—ta1et. Däremot torde den ge ett ungefärligt uttryck för den efterfrågestegring som kunnat registreras under denna period. Jämfört med det behov som uttrycktes i läkarprognosutredningens program innebär siffran väsentlig nedprutning avsedd att hålla räkneexemplet inom ramen för det som nu synes möjligt. Som förut framgått skulle nämligen läkarprognosutredningens till 1970 »tidslokaliserade» program förutsätta en årlig ökning i antalet »evalverade» heltidskrafter inom läkarkåren med 6 procent, vilket borde förutsätta en liknande stegring även för övrig vårdpersonal.

Räknat på tio år skulle en stegring med 4 procent per år innebära en ök- ning med bortåt 50 procent. Hela den inom hälso- och sjukvården sysselsatta personalen skulle i enlighet härmed behöva uppgå till drygt 170 000 per- soner 1970 eller ca 55 000 fler än 1960. Under 50-talet uppgick ökningen till ca 35 000. Om andelen kvinnlig personal (drygt 80 procent) förblir oför- ändrad, skulle sjukvården 1970 erfordra ungefär 140 000 kvinnor eller om- kring 45 000 fler än vad som sysselsattes 1960. Det motsvarar en tredjedel av den enligt långtidsutredningen beräknade ökningen i total kvinnlig arbets- styrka (133 000) — alltså mer än under 50-talet (drygt 20 procent). Sjuk— vårdens andel i den totala kvinnliga arbetsstyrkan skulle öka från ca 10 procent 1960 till ca 13 procent 1970.1 På grund av sjukvårdens särskilt snabba expansion måste denna andel bli ännu högre i yngre åldersgrupper.

Så var f. ö. fallet redan 1960. Det framgår av tablån överst på följande sida som grundats på den preliminära folkräkningen, vars uppgifter dock ligger något för högt.

Även om hänsyn tages till överskattningen i uppgifterna vill det synas som om sjukvården (sjuksköterskeelever o. d. inräknade) skulle ha tagit i anspråk omkring en sjättedel av de förvärvsarbetande kvinnorna (med minst halvtidsarhete) i åldern 20—24 år och en sjundedel av den kvinnliga arbetsstyrkan i åldern 25—29 år. Dessa andelar är onekligen höga. Den ytterligare stegring de kan komma att förete till 1970 torde dock bli obe-

1 Härvid förutsättes bl. a. att hela antalet förvärvsarbetande kvinnor (985 500 enligt prelimi- nära folkräkningen) ökas enligt långtidsutredningens prognos eller med 11 procent.

Procent sjukvårdsanställda bland Åldersgrupper samtliga kvinnor förvärvsarbetande kvinnor Ej gifta Gifta Samtliga Ej gifta Gifta Samtliga

15—19 år ................ 3,2 1,6 3,1 6,4 5,6 6,4 20—24 » ................ 16,4 3,3 11,1 22,1 9,4 19,0 25—29 » ................ 18,0 3,7 7,3 21,9 12,6 17,1 30—34 » ................ 12,2 2,5 4,0 15,4 8,6 11,0 35—39 » ................ 9,0 2,4 3,4 11,7 8,3 9,3 40—44 » ................ 9,5 2,4 3,6 12,3 8,3 9,7 45—49 » ................ 8,0 2,6 3,6 11,2 9,1 9,9 50—54 » ................ 8,3 1,8 3,4 11,9 7,3 9,5 55—59 » ................ 5,2 1,2 2,5 9,0 6,4 7,9 60—64 » ................ 2,4 0,6 1,4 6,6 6,1 6,5 65—69 » ................ — — 2,7 4,6 3,1 70— ..................... — — — 4,8 4,3 4,7 Samtliga 14,1 12,3 13,2 ”12,5 *8,6 210,8

1 15—64 år. —' 15 år och däröver.

tydlig, eftersom just dessa årsklasser kommer att kraftigt öka i storlek, men under 70-talet torde det bli annorlunda (jfr nedan).

Dessa uppgifter belyser också ett annat problem. Det visar sig att sjuk— vården, särskilt i de lägre årsklasserna, tar i anspråk en väsentligt mindre del av de gifta än av de icke gifta förvärvsarbetande kvinnorna eller m. a. o. att andelen gifta är lägre för de inom sjukvården arbetande kvin- norna än på den kvinnliga arbetsmarknaden i stort. Förhållandet belyses närmare i följande tablå, som likaledes är grundad på preliminära upp- gifter från 1960 års folkräkning:

Andel gifta (i %) bland förvärvsarbetande kvinnor med Inom På hela arbets- minst halvtidsarhete 1960 sjukvården marknaden

15—19 år .......................................... 1,3 1,5 20—24 » .......................................... 12,1 24,3 25—29 » .......................................... 30,4 52,1 30—34 » .......................................... 51,0 65,1 35—39 » .......................................... 60,7 68,5 40—44 » .......................................... 56,6 65,9 45—49 » .......................................... 57,5 62,5 50—54 » .......................................... 39,3 51,6 55—59 » .......................................... 32,7 40,7 60—64 » .......................................... 26,6 28,1

Samtliga (inkl. 65 år 0. däröver) 34,5 43,2

Den lägre andelen gifta för sjukvårdens kvinnliga personal betyder an— tagligen att frekvensen av deltidsarbetande där är lägre så att arbetsvo- lymen per 100 kvinnliga anställda blir något högre. Å andra sidan är sjuk- vården tydligen mer än arbetsmarknaden i stort beroende av att kunna rekrytera icke gifta kvinnor. Detta är av stor vikt för dess rekryterings-

möjligheter. Ty den stegring i total kvinnlig arbetsstyrka mellan 1960 och 1970 som långtidsutredningen räknat med (11 procent) är så samman- satt att den gifta kvinnliga arbetsstyrkan skulle öka med en tredjedel, medan antalet icke gifta kvinnliga förvärvsarbetande skulle minska ca 15 procent. Det förutsättes härvid dels att andelen gifta stiger inom be- folkningen och dels att yrkesintensiteten för gifta kvinnor ökar. Härvid utgår man emellertid också från att det skall vidtagas energiska åtgär- der för att underlätta förvärvsarbete för gifta kvinnor, bl. a. genom väsent- lig utbyggnad av daghems- och förskoleverksamheten. Eftersom emellertid många av de gifta kvinnorna kommer att föredra deltidsarbete får man vidare anta att ökningen i total arbetsvolym blir mindre än den beräknade ökningen i antalet yrkesverksamma kvinnor.

För ett arbetsområde som redan har större svårigheter än flera andra att hålla kvar eller dra till sig gift kvinnlig arbetskraft måste en sådan ut- veckling försämra rekryteringsmöjligheterna.

Emellertid får ihågkommas att förutsättningarna delvis av andra skäl än nu var ogynnsamma även under 50-talet och att det då likväl lyckades att öka den inom hälso- och sjukvården sysselsatta personalen i ungefär den takt som här antagits för 60-talet. Härtill kommer följande. Även om tillskottet av ytterligare arbetskraft under 60-talet blir litet liksom under 50-ta1et, kommer det å andra sidan, särskilt vad gäller kvinnlig personal, delvis att te sig mera gynnsamt med hänsyn till sin ålderssammansättning. Detta åskådliggöres närmare i följande tablå, som anger den beräknade ökningen eller minskningen i kvinnlig arbetskraft inom olika åldersgrup- per enligt dels långtidsutredningen och dels den preliminära folkräkningen 1960. Se även bild 4 A.

Ökning eller minskning av Enligt prel. Enligt långtidsutredningen kvinnlig arbetskraft (1 OOO-tal) folkräkningen i åldersgrupperna 1951—60 1951—60 1961—70 1966—70 14—19 .......................... + 31 + 21 78 52 20—34 .......................... + 11 24 + 113 + 62 35—44 .......................... + 47 + 54 + 4 5 45—59 .......................... + 73 + 93 + 63 + 27 60— ............................ + 4 + 22 + 31 + 16 Summa 14— + 1661 + 166 + 133 + 48 Därav 20—59 + 131 + 123 + 180 + 84

I åldrarna under 20 år får man under 60-talet räkna med en mycket avsevärd minskning av den kvinnliga arbetsstyrkan. Det beror dels på att dessa årskullar får en svagare total numerär och dels på att de i ökad grad stannar kvar inom skol— och utbildningsväsendet. Inom ålders- grupperna 20—34 år förutses däremot en ökning med över 100 000 kvin- nor på arbetsmarknaden, medan 50-talet i stället medförde en minskning.

1 Enligt definitiva folkräkningsuppgifter 147 000.

"l.UUU'—iu| ; ll?) HUD; 95 5 65 E 54 +50 E % öl ? 2! 22 g 4 to 5 l— ; | % 24 1 40% % 78 —|uo : liv—19 20—34 35—44 45—59 60— är

B Stl-talet D 150-talet

Bild 4 A. Ökning och minskning (1 ooo-tal ) av kvinnlig arbetskraft inom olika åldersgrupper under 60- och 60-lalen enligt långtidsutredningen. Och drygt hälften av denna ökning skulle falla på den senare delen av 60-talet. I gengäld bortfaller den ökning som under 50-talet framträdde i åldersgruppen 35—44 år. I årsklasserna 45—59 år blir ökningen svagare än under 50-ta1et men dock rätt stor.

Bortses från åldrarna under 20 och över 59 år skulle ökningen i total kvinnlig arbetsstyrka bli nästan 50 procent större än under 50-talet.

Under 70-talet torde bilden återigen bli en annan, delvis liknande den under 50—ta1et. Den totala befolkningen i åldrarna 20—59 år kommer antagligen endast att öka obetydligt, liksom fallet var under 50-talet, eller inte alls. I åldern 20—29 år blir det sannolikt folkminskning liksom i åld- rarna 45—59 år. I gengäld kan man vänta en avsevärd folkökning i åldern

30—39 år. eftersom de 40-talsfödda då kommer upp i denna grupp. Hur bilden sedan kan påverkas av fortsatta förändringar i giftermålsinten- sitet, gifta kvinnors yrkesverksamhet, utbildningsintensitet, immigration etc. skall här inte närmare diskuteras. Det får emellertid understrykas att i synnerhet nedgången i folkmängd i åldrarna 20 29 är lätt kan vålla svårigheter för ett snabbt expanderande arbetsområde sådant som sjukvården som dessutom övervägande sysselsätter kvinnlig arbetskraft och därför i hög grad är beroende av befolkningsunderlaget i de lägre ar- betsföra åldrarna. Behovet av åtgärder ägnade att kvarhålla kvinnlig ar— betskraft i förvärvsarbete på området kommer därför under 70-talet att bli ännu större.

Möjligheterna för sjukvården att öka sin personalrekrytering blir givet- vis också beroende av den allmänna konjunkturutvecklingen. Svårighe- terna blir större än eljest vid fortsatt stark expansion inom näringslivet. Konkurrensen med andra arbetsområden blir då, liksom hittills, hård. Vid konjunkturavmattning utsätts huvudmännen å ena sidan för ökade finansieringssvårigheter men samtidigt blir rekryteringsmöjligheterna bättre och dessutom får man räkna med krav på att sjukvårdsutbyggnaden skall påskyndas i sysselsättningsfrämjande syfte.

De data som här anförts tyder trots allt på att befolkningsmässiga och sociologiska förutsättningar för en fortsatt stark ökning av sjukvårds- personalen fortfarande kommer att finnas, men att det blir svårigheter som ställer stora anspråk på personalplaneringen om förutsättningarna skall kunna fullt utnyttjas, liksom det också som ett underlag för åt— gärderna krävs en ingående fortsatt forskning som kontinuerligt be- lyser hur sjukvårdens arbetskraftsefterfrågan, särskilt i yngre arbetsföra åldrar, utvecklar sig i förhållande till befolkningsunderlaget.

Eftersom folkmängden i åldern 20—29 år förväntas minska med om- kring en tiondel under 70-ta1et, kan sjukvårdens anspråk på kvinnlig per- sonal i denna ålder mycket lätt komma att stiga till väsentligt mer än 20 procent av antalet yrkesverksamma kvinnor i denna ålder. Då krävs uppen— barligen att man i tid gör sig reda för hur långt en stegring i sjukvårdens efterfrågan på yngre kvinnor överhuvud taget kan fortgå; härvid torde hänsyn också få tagas till att efterfrågeutvecklingen är svagare på varuområ— det än på serviceområdet och vidare till den eventuella besparing av yngre kvinnlig arbetskraft för varuproduktion och kontorsverksamhet som kan- ske kan bli en följd av automation och annan rationalisering. Och likaså krävs fortsatt undersökning av hur en ökning av sjukvårdens efterfrågan på yngre kvinnlig personal skall kunna begränsas genom rationalisering inom sjukvården, genom ökning av andelen manlig Sjukvårdspersonal och genom att gift kvinnlig Sjukvårdspersonal beredes bättre möjligheter att stanna kvar i sjukvårdsarbetet. Till detta problemkomplex, vars belys- ning förutsätter medverkan från bl. a. arbetsmarknadsstyrelsen, hör också

spörsmålet om vilka grupper som eventuella rekryteringssvårigheter under 70-talet särskilt kan komma att avse. Här kan på något längre sikt t. ex. resa sig den frågan om inte utvecklingen av grundskolan och dess på— byggnader kan särskilt minska underlagen för rekryteringen av sådana som icke är kvalificerade att omedelbart undergå utbildning för t. ex. sjuk— sköterskekarriären eller motsvarande utan som i stället skulle starta i biträdes- och ekonomipersonalskarriärerna. Särskilt om så blir fallet får övervägas om icke en del av problemlösningen kan ligga i en ökad immi— gration under 70-ta1et.

Personalbristen

Som här framgått har utvecklingen bl. a. påverkats av sociologiska för— hållanden, sammanhängande med kvinnans ställning på arbetsmarknaden och i hemmet. Och dessa förhållanden, som delvis är komplicerade, har varit och är fortfarande svåra att följa och analysera, särskilt i en tid med snabba förändringar. Oavsett detta kan nu i efterhand konstateras att tidigare framtidsbedömningar av de krav som skulle komma att ställas på grund av snabb sjukvårdsexpansion, höjningar i andelen gifta anställda, arbetstidsförkortningar och andra i sammanhanget viktiga faktorer icke överensstämt med den utveckling som följt.

I första hand hänvisas till tab 4.2 som återger utvecklingen av antalet läkarvakanser under senare år. Denna redovisning är ofullständig. Tjäns— ter för kommunalläkare samt för läkare vid vissa smärre sjukhus är inte med och inte heller tjänster som uppehålles av vikarier med svensk legi- timation. Det mest anmärkningsvärda är att antalet läkarvakanser utan vikarie ökat från 159 hösten 1957 till 266 hösten 1962 eller med 67 pro- cent. Även apriluppgifterna, som ligger på en säsongmässigt lägre nivå, tyder på fortsatt försämring t. o. m. 1962. Ökningen i antalet vakanser av- ser väsentligen delade lasarett inom landsting samt statens mentalsjuk- hus. I det förra fallet har antalet vakanser utan vikarie fördubblats och i det senare fallet mer än fördubblats på fem år. Det sammanhänger gi- vetvis med att efterfrågestegringen varit särskilt stark i dessa fall; enbart under den 12-månadersperiod som föregick oktober 1962 ökade antalet läkartjänster på delade och odelade landstingslasarett med 8 procent. Det är emellertid att märka att antalet kompetenta läkarkrafter i oktober 1962 låg 8 procent högre än två år tidigare på landstingslasaretten och 5 procent högre på statens mentalsjukhus. Vid undervisnings- och storstadssjukhus synes rekryteringsmöjligheterna vara bättre. Antalet verksamma provinsial- läkare har hållit sig nästan stationärt en lång följd av år och inte heller på senare tid synes någon ökning ha inträtt, men det har dock blivit fler ansök- ningar till lediga tjänster. En avsevärd successiv utbyggnad av provinsial— läkarverksamheten står emellertid på dagordningen. Rekryteringskraven kommer därför att ytterligare öka. Under 1960 och 1961 har drygt 20 läkare

Tjänster vid kroppssjukhus Tj änster vid Provläk- U _ Övr. del las. Andra mentaISJukh. Samtl. tjänster n- utom inom kTOPPS' redov. dePVIS- 1 d _ 1 d _ sjuk_ Sta- Stor— tjänster "'135- an S än 5 tens städ. ting ting hus Vakanta tjänster utan vikarie 1/10 1957 .............. 51 14 4 54 9 26 1 159 » 1959 .............. 43 15 1 52 20 36 —— 167 » 1960 .............. 33 23 9 87 13 45 9 219 2/10 1961 .............. 55 13 9 102 15 61 1 256 3/10 1962 .............. 55 22 8 107 17 57 _ 266 1/4 1960 .............. 31 18 6 56 12 19 3 145 10/4 1961 .............. 20 17 7 60 14 25 2 153- 2/4 1962 .............. 44 16 9 73 12 33 187 Vakanta tjänster uppehållna av sv. med. kand. el. utl. läkare utan svensk legitima- tion ' 1/10 1957 .............. 20 33 10 125 81 41 4 322 » 1959 .............. 43 49 9 99 49 43 2 294 » 1960 .............. 49 57 8 128 42 33 6 323 2/10 1961 .............. 32 65 10 145 38 35 13 338 3/10 1962 .............. 30 88 28 224 38 40 13 463 1/4 1960 .............. 50 40 5 126 42 60 4 327 10/4 1961 .............. 55 40 14 129 36 61 10 353 2/4 1962 .............. 37 84 16 190 30 51 13 421 per är, motsvarande ca 10 procent av en årsklass, blivit privatpraktiker, häri inräknat sådana som engagerats på läkarcentraler anordnade i samarbete med kommunen i Stockholm.

Tab. 4.3 ger en motsvarande redovisning för övriga personalgrupper vid kroppssjukhus. En del smärre sjukvårdsenheter är icke inbegripna. Fram till 1958 synes förhållandena under flera år ha varit någorlunda sta— hila. Men därefter har en avsevärd försämring inträtt. För samtliga redo- visade grupper har sålunda andelen vakanser utan vikarie stigit från 1,5 procent hösten 1958 till 4.5 procent hösten 1962. Hela antalet sådana va— kanser vid sistnämnda tid var nära 2 000. Medräknas vakanser med vika- rie erhålles siffran 6000. Vakanser vid semester och sjukdom är ej med- räknade.

Även denna utveckling får givetvis ses mot bakgrunden av den snabba efterfrågestegringen (jfr tab. 4.5 nedan). Orsakerna till denna olikhet i utveckling skall strax närmare beröras. På senare tid har emellertid ut— vecklingen av tillgång och efterfrågan kommit i jämvikt så att bristen åtminstone stabiliserats. I oktober 1962 var antalet tjänster 5,2 procent större än ett år tidigare, medan den faktiskt verksamma vårdpersonalen hade ökat med 5,1 procent.

Högre än genomsnittlig vakansfrekvens visade hösten 1962 sjukgym- naster (14 procent) och sjuksköterskor, inkl. husmödrar, (ca 9 procent)

Vakanta tjänster utan vikarie Antal vakanta i procent av samtl. tjänster tjänster 3/ 10 1962 Personalkategori 30 11 1/10 1 10 210 3 10 utan . 19/58 1959 1460 11461 15462 vik. samtl'ga Sjuksköterskor (inkl. husmödrar). . . . 3,0 5,9 8,1 8,7 8,7 1 070 2 687 Barnmorskor ..................... 2,4 2,8 2,6 4,8 4,8 32 88 Sjukgymnaster .................... . . . 8,3 12,6 14,2 87,5 170 Kuratorer ........................ . . . . 1,3 2,3 4,6 14 25 Arbets- o. sysselsättningsterapeuter. . . . . . 3,4 2,8 5,5 15,5 25,5 Undersköterskor med kurs ......... 1 9 1 8 1 5 i 2,7 3,3 114 696 Barnsköterskor ................... ' ' ' 0,9 1,5 24,5 166 Övr. vårdpersonal (exkl. lab. o. rtg- personal) ....................... 1,0 1,4 1,9 2,7 3,0 563 1 748 Laboratriser (m. särsk. utbildning). . . 1,9 1,6 3,2 3,3 4,4 19 70 Övr. laboratoriepersonal ........... . . . . . . 0,6 0,4 3 21 Röntgenbiträden .................. 0,5 4 38 Övr. röntgenpersonal .............. . . . . . . _ 0,7 1 2 Städerskor f. vård— 0. behandl.avd.. . 0,3 2,3 0,1 3,2 1,2 22 198 Skrivbitr. f. läk.—exp. o. vårdavd... . . — 0,3 0,5 0,2 0,3 5,5 52,5 Summa 1,5 2,6 3,2 4,3 4,5 1 975 5 987

samt arbetsterapeuter, barnmorskor och kuratorer (ca 5 procent). Då är att märka att antalet tjänster ökat med 13 procent på ett år för sjuk- gymnaster och arbetsterapeuter och med 18 procent för kuratorer.

För distriktssköterskor registrerades i början av 1961 ca 8 procent va- kanser utan vikarie. Även i detta fall är bristen sålunda stor men å andra sidan synes den ha minskats sedan tidigare år. År 1952 var frekvenstalet sålunda 14 procent. Härtill är emellertid att märka, att antalet distrikts- skötersketjänster endast ökar i svag takt, trots att en väsentlig expansion skulle vara erforderlig på detta område. Antalet faktiskt verksamma sjuksköterskor inom distriktsvården har stigit med bara 1,9 procent per år sedan 1952. Det bör överhuvud taget beaktas att vakanssiffror inte sällan mäter bristsituationen på ett ofullständigt sätt, eftersom det är antagligt att antalet inrättade tjänster i flera fall skulle ha ökat mer om rekryterings- möjligheterna varit bättre.

Personalbristen i sjukvården har under senare år varit så uppmärksam- mad i den offentliga debatten, att det knappast föreligger behov av att ytter— ligare understryka dess skadeverkningar. Till det som särskilt observerats hör att ett flertal sjukhusplatser står outnyttjade på grund av personal- brist. En undersökning avseende början av oktober 1962 visade att 2 355 lasarettsplatser (5 procent mot 4 procent i december 1961) då var stängda just på grund av personalbrist, väsentligen sjuksköterskebrist. Det mot— svarar hela platsantalet på vårt största sjukhus( Sahlgrenska). Medräknas 150 platser som var stängda delvis på grund av personalbrist, erhålles ett tal som motsvarar hela ökningen i platsantal (2 500) för all kroppssjukhus-

vård (exkl. lasarettspsykiatri) under 1960. Under sommaren då emellertid också kraven på intagning från patienternas sida är mindre, är dessa tal vida högre. I slutet av juli 1962 var 4 744 lasarettsplatser (11 procent) out- nyttjade på grund av personalbrist, samtidigt som personalbristen var medverkande orsak till stängning av ytterligare 4 211 platser. Av intresse är även följande uppgifter som för hela är anger den totala förändring i platsutnyttjandet som inträtt av skilda anledningar. Från 1955 till 1960 har belåggningsprocenten på lasaretten (inkl. psykiatriska lasarettskliniker) sj unkit från 85 till 78 detta räknat på det totala medelantalet platser res- pektive år. Hade 1955 års beläggningsprocent vidmakthållits skulle i ge- nomsnitt varje dag under 1960 ca 2 800 fler platser (7 procent av medel- beståndet under året) än som faktiskt användes ha varit utnyttjade; för de platser som varit utnyttjade har belåggningsprocenten däremot endast sjunkit obetydligt (från 86 år 1955 till 83 å 84 åren 1960 och 1961). Dess- utom är att märka att förutnämnda förändring orsakats inte bara av skärpt personalbrist utan även av ökad ombyggnads- och reparationsverk- samhet och sannolikt också av andra faktorer, t. ex. att belåggningspro- centen tidigare i vissa fall varit för hög eller att större avseende fästs vid behovet av att genom tillfällig stängning och vädring förebygga sjukhus- infektioner. Det är dock uppenbart att personalbristen, som f. ö. skärpts sedan 1960, i hög grad medverkat och att den lett till att dyra anläggningar icke blivit tillnärmelsevis fullt utnyttjade.

Som alltid när svår personalbrist råder blir också resultatet att de ur olika synpunkter _ t. ex. vad gäller 5. k. bekväm arbetstid mest attrak— tiva tjänsterna i första hand blir besatta. Bristen blir sålunda ojämnt för- delad, vilket betyder att den på vissa håll blir mer svårartad än i genomsnitt.

Av betydelse är också att svår personalbrist lätt medverkar till att öka personalomsättningen på ett sätt som blir hindersamt för arbetet. Dessutom får den ledande personalen ägna en avsevärd del av sin tid åt att skaffa ersättare och vikarier, omdisponera arbetsplaner etc. för att 1 gör— ligaste mån hålla verksamheten i gång på ett tillfredsställande sätt. Andra arbetsuppgifter kan därmed bli skjutna åt sidan.

Personalbristen på sjukhusen skärper ytterligare den grundläggande svårighet att bygga ut den öppna vården utanför sjukhus, som ligger i att den snabba sjukhusexpansionen lägger beslag på nästan hela perso— nalökningen. Allmänt sett lägger personalsvårigheterna hinder i vägen för nya förbättringar och utvidgningar _— avseende t. ex. rehabilitering, hälso- kontrollundersökningar, annan förebyggande vård etc.

Det är inte en enda orsak som ligger bakom personalbristen i sjukvården. Den är ett resultat av ett samspel mellan flera faktorer. Som förut fram— hållits har utbyggnaden av utbildningskapaciteten och övriga rekryterings- främjande åtgärder varit otillräckliga i förhållande till de krav som ställts på grund av andra omständigheter, främst snabbheten i sjukvårdsexpan-

sionen, ökningen i andelen gifta kvinnliga medarbetare och reduktionerna i veckoarbetstid.

Även i flertalet andra jämförliga länder kämpar man med personal— brist inom sjukvården även om det ofta är svårt att bedöma i vad mån denna brist nått samma skärpa som här. Som förut framgått är dock läkar- tillgången ovanligt knapp i vårt land. Det torde också vara relativt ovan— ligt i flertalet andra länder att sjukhusavdelningar, på grund av otillräck— lig personaltillgång, får stängas i den omfattning som sker här. I England uppges detta dock ske i stor utsträckning, trots den svaga expansions— takt som där utmärker sjukhusvården. Även från t. ex. Danmark, som dock har bättre personaltillgång i förhållande till efterfrågan än Sverige, liksom från Norge, har rapporter om stängning av sjukhus på grund av personal— brist börjat inkomma. I U.S.A., där tillgången på sjuksköterskor inte hållit jämn takt med utvecklingen i övrigt, men där sjukhusstängning av denna anledning dock icke synes vara vanlig, har man i växande grad litat till »praetical nurses», ungefär motsvarande undersköterskor. I vissa sådana länder som först under loppet av 50-ta1et berörts av en kraftig ekonomisk utveckling med full eller i alla händelser förbättrad sysselsättning och ökad utbyggnad av sjukvården, synes personalbrist alltmer börja göra sig gällande, delvis sammanhängande med växande rekryteringssvårigheter för sådana kyrkliga och andra organisationer som där ofta svarar för en stor del av sjukvården eller för dess personalförsörjning. De svenska per- sonalproblemen är sålunda långt ifrån unika. I den mån de är ovanligt utpräglade i vårt land kan det delvis bero på att vi haft en särskilt svag befolkningsutveckling i yngre arbetsföra åldrar; och dessutom på att vi relativt tidigt nått en förhållandevis hög ekonomisk standard med full sysselsättning och stark sjukvårdsutveckling med ovanligt omfattande sluten vård.

Närmare om sjuksköterskebristen

Bortses från läkare och tandläkare är det egentligen endast för en grupp, nämligen sjuksköterskor, som det föreliggande materialet ger möjlighet till en något fördjupad analys av bristens problematik och orsaker.1 Denna grupp hör också till de viktigaste. Av båda dessa skäl och särskilt det första kommer den fortsatta framställningen att huvudsakligen ägnas åt sjuk— sköterskebristen.

Vad man säkert vet är att andelen gifta bland sjuksköterskor är avsevärt lägre än inom den kvinnliga befolkningen i allmänhet i motsvarande åld— rar. Det åskådliggöres närmare i tab. 4.4, där flertalet uppgifter om sjuk— sköterskor är hämtade från i medicinalstyrelsen gjorda specialundersök— ningar för hösten 1959 och hösten 1960. Se även bilderna 4 B och C.

1 Jfr. dock professor Torgny Sjöstrands betänkande med utredning och förslag rörande ökad utbildning av sjukgymnaster och därmed sammanhängande spörsmål (Stencil 31 oktober 1962).

Tab. 4.4. Andelen ogifta och gifta kvinnor i befolkningen och bland sjuksköterskor samt yrkesintensitet för kvinnlig befolkning och för sjuksköterskor. Specialuppgifterna för sjuksköterskor inbegriper ej under året nyexaminerade.

Åldersgrupper

22—24 25—29 30—34 35—39 4044 45—49 50—54 55—59 60—65 253225

Andelen (%) ogifta kvin-

nor 1959 ibeiolkningen 45 21 12 10 10 12 14 18 19 16 bland sjuksköterskor . 60 38 30 30 30 36 41 50. 50 37 Andelen (%) gifta kvin-

nor 1960 i befolkningen 53 77 84 85 84 80 75 67 59 75 bland sjuksköterskor . 38 64 72 68 68 62 54 43 29 61

Andelen (%) kvinnor med minst halvtidsar- bete i den kvinnliga be- folkningen 19601 gifta ................ 235 29 29 29 30 29 25 19 310 426 ogifta och förut gifta . 2'74 82 79 77 77 71 70 58 837 '67 samtliga ............ 258 42 37 36 37 37 36 31 321 438

»Helårsverken» per 100 sjuksköterskor 1960 gifta ................ 69 46 33 30 33 40 40 33 17 37 ogifta o. förut gifta . . . 76 83 78 80 81 84 85 79 32 76 samtliga ............ 73 60 46 46 49 57 61 59 27 52 Andelen (%) gifta bland kvinnor i befolkningen med minst halvtidsar- bete 1960 ........... 2524 52 65 69 66 63 52 41 328 451

Andel (%) »årsverken»

presterade av gifta sjuksköterskor ....... 36 49 52 44 46 44 35 24 18 43

1 Uppgifterna avser en vecka i oktober 1960 och är grundade på en urvalsundersökning i samband med folkräkningen 1960. Jfr Bostads- och sysselsättningsförhållanden m. in. enligt 1960 års folk— och bostadsräkning. Statistisk tidskrift 1962. ? Åldersgruppen 20—24 år.

3 » 60—64 » 4 » 20—64 »

Sålunda framgår att andelen ogifta (enligt uppgifterna för 1959) bland sjuksköterskor i regel är minst dubbelt så hög som inom den kvinnliga be- folkningen i allmänhet i samma åldersgrupper. I båda fallen när dessa frekvenstal högre värden i högre åldrar än i vissa »medelåldrar». Det åter- speglar den svagare giftermålsintensitet som var vanlig ett par årtionden tidigare. Dessa skillnader är väsentligt mer utpräglade för sjuksköterskor än för kvinnor i övrigt. Det visar att ökningen i andelen gifta varit star- kare för sjuksköterskor, trots att dessa fortfarande har en väsentligt högre andel ogifta. Uppgifterna om andelen gifta 1960 ger en motsvarande bild.1

1 Vid 1959 års undersökning särredovisades ogifta sjuksköterskor från övriga, d. v. s. gifta och förut gifta. Vid 1960 års undersökning särredovisades i stället gifta sjuksköterskor, medan ogifta och förut gifta sammanfördes i en grupp. Även i vissa andra avseenden har något olika bearbetningsnormer tillämpats så att uppgifterna för de båda åren ej är fullt jämförbara.

g a lluuluulnn (” C:

50

40

Hela den kvinnliga befolkningen

lIlIlllllllllllllllllllllllllllllllillllllllllllllllllllll

0 l l— l l I 'I ] 22—24 25—29 30—34 55—39 40-44- 105—49 Stl—54 55-59 öu—Gåår

Bild 4 B. Procent ogifta för sjuksköterskor och för hela den kvinnliga befolkningen 1959.

ex"

—4 C:

lnulnulnu

'Heldrsverken' för sjuksköterskor

C” ::

(" o

:— =

Andelen kvinnor med minst halvtidsarhete

N ul (: :D

3

|||llniilunliuiluuluulnulnnluillunluulliu

0

| | | 1 | | 211—249 zs—29 30—34 55—39 110-44 Ios-49 Stl-54 ss-ss'au- Ulnqu sjuksköterskor är under 226r

Bild 4 C. »Helårsuerkem per 100 sjuksköterskor och andelen kvinnor med minst halvlidsarbele (i %) i hela den kvinnliga belolkningen 1960.

Man kan naturligtvis inte veta huruvida giftermålsintensiteten kommer att fortsätta att öka bland yngre sjuksköterskor. För ett antagande om fort- satt stegring talar bl. a. att giftermålsbenägenheten för sjuksköterskor är lägre än för andra kvinnor. Å andra sidan har denna utveckling redan åtminstone tillfälligt börjat sakta av för yngre kvinnor i allmänhet. Vad som under alla förhållanden är säkert är emellertid, att t. ex. de sjuk- sköterskor som blir 55—59 år 1974 inte kommer att ha kvar 50 procent ogifta bland sig, som fallet var med sjuksköterskor i denna ålder år 1959 utan _ som kan utläsas ur tabellen mindre än 30 procent. De högre frekvenstal för gifta som uppnåtts i lägre åldersgrupper kommer obön- hörligen att efterhand slå igenom i högre åldrar.

Vad man vidare vet är att sjuksköterskor visar avsevärt högre yrkes- intensitet än kvinnor i allmänhet i motsvarande åldrar. Av tab. 4.4 fram— går t. ex., att antalet »helårsverken» per 100 sjuksköterskor (d. v. 5. det antal »evalverade» heltidskrafter inom yrket som varje grupp av 100 ut— bildade sjuksköterskor, exkl. nyexaminerade, i genomsnitt ställer till för- fogande) inom varje åldersgrupp är väsentligt högre än andelen kvinnor i befolkningen som under en rapportvecka1 haft minst halvtidsarhete. Och då är att märka att talen i sistnämnda serie dels inbegriper allt förvärvs- arbete medan uppgifterna för sjuksköterskor endast avser sjukvårds- arbete och liknande och dels även i övrigt skulle ha legat på en lägre nivå om även de hade uttryckt heltidsarbetsvolymen per 100 kvinnor.

Denna olikhet i förvärvsarbetsfrekvens är naturligtvis till stor del ett resultat av att sjuksköterskorna är gifta i relativt mindre utsträckning. Men det är dessutom så att de även som gifta är yrkesverksamma i högre grad än kvinnor i allmänhet. Särskilt stor är denna senare skillnad i åld- rar under 30 och över 44 år. Den är mycket mindre i åldrarna däremellan, vilket sannolikt beror på att gifta sjuksköterskor i åldern 30—44 år inbe- griper många som har omsorger om små barn. Särskilt anmärkningsvärt

1 Med hänsyn till att folkräkningsuppgifterna endast avser en rapportvecka i oktober kan det vara av intresse att konstatera, att de mycket nära överensstämmer med frekvensen av kvinn- liga sjukkassemedlemmar med tilläggssjukpenning enligt sjukförsäkringsstatistiken för 1960. Förhållandet belyses i följande tablå:

Andel av samtliga Andel av kvinnliga Ål der (är) kvinnor med minst sjukkassemedl. med såksslteö'äaixslkgiréggl halvtidsarhete under tilläggssjukpenning ] n examinera de) ' en rapportvecka (%) (%) y 20—29 .............. 51 54 62 30—39 .............. 36 38 46 40—49 .............. 37 38 52 50—59 .............. 34 34 60 Samtliga 20—59 39 40 54

Tydligen är sjukförsäkringsstatistiken en god källa om man i stora drag vill följa utvecklingen av den kvinnliga förvärvsarbetsfrekvensen mellan folkräkningstillfällena.

är emellertid, att yrkesarbetsfrekvensen för gifta sjuksköterskor är högre i åldrarna 45—54 år (40 »helårsverken» per 100 utbildade sjuksköter- skor) än i åldrarna 30—44 år (30 a 33), medan tendensen för gifta kvin- nor i allmänhet snarast går i motsatt riktning. Det tyder på att sjuksköter- skor har lättare att återgå i förvärvsarbete sedan barnen nått den ålder att de fordrar mindre passning av modern.

Följande tablå innehåller dels vissa jämförande sammanfattningstal av samma art som i tab. 4.4 (ehuru exkl. åldersgruppen 60 till 64 resp. 65 år) och dels i de två första raderna en jämförelse mellan långtids- utredningens uppgifter om frekvensen av kvinnor som under en rapport— vecka i större eller mindre grad stått till arbetsmarknadens förfogande1 med närmast motsvarande uppgifter som föreligger beträffande sjukskö- terskor:

Ogifta och

Glfta förut gifta Samtliga

Andel av sjuksköterskor under 60 år (%) som under 12 månader före 1/9 1960 redovisat någon yrkesverksamhet, exkl. nyexaminerade .................... 57 90 69 Andel av samtliga kvinnor 20—59 år (%) som under en vecka i a) november 1960 stått till arbetsmark-

nadens förfogande (långtidsutred-

ningen) ........................ 42 75 51 b) oktober 1960 haft minst halvtids— arbete (prel. folkräkningen) ....... 28 73 39 Årsverken per 100 sjuksköterskor under 60 år exkl. nyexaminerade ......... 38 81 54

Naturligtvis är inte heller uppgifterna i de två första raderna alldeles jämförbara. Frekvensen av dem som under ett helt är någon gång mer eller mindre stått till arbetsmarknadens förfogande är givetvis åtmins- tone något högre än motsvarande frekvens avseende förhållandena under endast en vecka. Å andra sidan inbegriper långtidsutredningens uppgif- ter även arbetslösa kvinnor. De avser dessutom förvärvsarbete på hela ar- betsmarknaden, medan uppgifterna för sjuksköterskor endast hänför sig till sjukvårdens arbetsmarknad. Emellertid är skillnaderna så avsevärda, att de måste anses ge en bekräftelse på vad övriga jämförelser redan visat.

Den föreställning om att sjuksköterskor skulle vara yrkesverksamma i ovanligt ringa utsträckning, som stundom kommit till uttryck under senare års diskussion om bristen, är alltså felaktig, när man nämligen jämför med »kvinnor i allmänhet» i motsvarande åldersgrupper. Detta är i och för sig viktigt att konstatera. Emellertid är denna jämförelse inte

1 Det bör anmärkas att långtidsutredningens uppgifter (rad 2) och folkräkningsuppgifterna (rad 3) visar rätt god överensstämmelse, om man nämligen från de förra drar dels dem som haft arbete under kortare tid än halvtid och dels dem som sökt men icke erhållit arbete under rapportveckan. '

den enda som är betydelsefull i sammanhanget och inte ens den mest intressanta. En mycket stor del av de kvinnor som inte har förvärvsarbete har icke alls någon yrkesutbildning. Det begränsar deras utsikter och val- möjligheter på arbetsmarknaden —— detta inte minst när det gäller att uppta förvärvsarbete sedan deras barn nått sådan ålder att de fordrar mindre passning. Ofta har de inte ens haft någon bestämd avsikt att mera varaktigt ägna sig åt förvärvsarbete. Eller de kan ha uppgivit planer om förvärvsarbete på grund av giftermål vid mycket unga år. Det är därför na- turligt att »kvinnor i allmänhet» inbegriper en större andel gifta och dess- utom bland de gifta en större andel icke förvärvsarbetande jämfört med för- hållandena inom speciella kvinnogrupper som karaktäriseras av att alla er- hållit en god utbildning.

Det skulle därför vara av utomordentligt intresse att jämföra sjukskö— terskor med andra grupper av kvinnor som erhållit systematisk utbildning. Tyvärr föreligger inga allmänna data i sådan form att de ger möjlighet till fullt rättvisande och säkra jämförelser. Den förut citerade urvalsundersök- ningen inom folkräkningen 1960 innehåller emellertid en specialbearbetning avseende personer med studentexamen, akademisk examen, folkskollärar- examen, tandläkarexamen, examen vid farmaceutiskt institut, socionomexa— men, handelsgymnasium, högre och lägre ingenjörsutbildning o. d. Urvalet är dock litet och ej fördelat på civilstånd eller (bortsett från åldern 67 år och däröver) efter ålder. Personer med sjuksköterskeutbildning ingår icke. Föl- jande uppgifter har dock visst intresse:

. .. .. 1 Därav (i %) med förvärvs- Kvmnor hogst 67 år Beräknat antal arbete minst halvtid

Ingenjörsutbildning o. d .................. 1 600 59 Handelsgymnasium ...................... 9 900 61 Farmaceutiskt institut ................... 2 200 60 Tandläkarexamen o. od. kand ............ 1 600 75 Medicinsk examen (inkl. med. kand.). . ... 1 900 69 Examen vid filosofisk fakultet ............ 8 100 72 Socionomexamen ........................ 1 600 79 Folkskollärarexamen .................... 11 800 80 Studentexamen (exkl. sådana från »okänd

linje» el. med högre examen) ............ 30 200 38

1 På grund av urvalets begränsning (3,7 procent) får särskilt uppgifter för små grupper be— traktas som mycket ungefärliga. De angivna uppgifterna om antalet kvinnor med examen från medicinsk fakultet eller tandläkarhögskola ligger för högt. Beträffande folkskollärare jfr nedan.

Av samtliga kvinnor (med eller utan yrkesutbildning) i ungefär mot- svarande åldersgrupp (från i allmänhet ca 20—25 år till 67 år) hade en dryg tredjedel haft minst halvtidsarhete under rapportveckan (i oktober 1960). För kvinnor med studentexamen men utan högre examen var mot- svarande andel endast obetydligt högre; att märka är att åldersfördelningen för kvinnor med studentexamen skiljer sig från den allmänna, åldersför-

delningen för kvinnor. Nu utgör enbart studentbetyg inte alls tecken på att någon yrkesutbildning erhållits. De kvinnor med studentexamen som avstått från att skaffa sig egentlig yrkesutbildning inbegriper sålunda förhållandevis många som aldrig planerat för något varaktigt förvärvs- arbete. Här ingår också ett stort antal som vid folkräkningstillfället ägnat sig åt fortsatta studier eller fortsatt utbildning och av denna anledning icke haft förvärvsarbete.

För de i tablån redovisade grupper som erhållit högre eller mera yrkes- inriktad utbildning var andelen förvärvsarbetande avsevärt högre. Av kvinnor med handelsgymnasium eller teknisk utbildning var sålunda 60 procent förvärvsarbetande och av kvinnor med examen från filosofisk eller medicinsk fakultet ca 70 procent. Då är att märka att en del av dessa sist- nämnda kvinnor säkerligen ägnade sig åt fortsatta studier. Hade t. ex. kvinnor med fullständig läkarutbildning särredovisats skulle frekvenstalet utan tvivel ha varit något högre än 70 procent.1 För kvinnor med tandläkar- examen — för vilka urvalet dock var litet redovisades 75 procent. Högst av de grupper som här återgetts nådde kvinnor med socionomutbildning (dock ett litet urval) och folkskollärarexamen (80 procent).

Även om dessa siffror är mycket osäkra och de dessutom inte är diffe- rentierade efter ålder, är skillnaderna dock så betydande, att man icke be- höver känna tvekan om den allmänna och viktiga slutsatsen att yrkesarbets- frekvensen för de kvinnor som har högre utbildning är väsentligt högre än för andra kvinnor.

Om sjuksköterskor vet man att 67 procent av samtliga (exkl. nyexamine- rade) under 67 år hade haft åtminstone någon yrkesverksamhet under tiden 1/9 1959—1/9 1960. Ett motsvarande frekvenstal för dem som haft minst halvtidsarhete inom yrket under enbart en vecka i oktober 1960 måste ha legat lägre. Även om hänsyn tages till att folkräkningsuppgifterna inbe- griper förvärvsarbete också utanför det yrke vartill utbildning erhållits, vill det dock förefalla som om förvärvsarbetsfrekvensen för sjuksköterskor varit något mindre än för kvinnor med akademisk examen. Den synes ha legat betydligt lägre än för kvinnliga folkskollärare. Jämfört med kvinnor med utbildning från t. ex. handelsgymnasium är det inte möjligt att dra säkra slutsatser i vare sig den ena eller andra riktningen; möjligen skulle ett jämförbart frekvenstal i detta fall ligga på ungefär samma nivå som för sjuksköterskor.

För folkskollärare och .småskollärare föreligger ett utförligt material i ett betänkande avgivet av 1960 års lärarutbildningssakkunniga (Klasslärarbe- hovet samt examinationsbehovet av folk— och småskollärare. Ecklesiastik-

1 Vid en av läkarprognosutredningen företagen specialundersökning för 1959 befanns, att 93 procent av redovisade kvinnliga läkare under 65 år varit mer eller mindre yrkesverksamma under året; redovisningsbristen var obetydlig. Den genomsnittliga veckoarbetstiden (ej yrkes- verksamma medräknade) beräknad på 11 månaders arbetsår var 20 procent lägre än för manliga läkare men låg dock i flertalet åldersgrupper i närheten av 40 timmar (SOU 1961: 8, sid. 48—51).

departementet 1962:1. Stencil).1 Där beräknas antalet hösten 1960 kvar- levande kvinnor under 65 år med folkskollärarexamen till 13 500 sålunda rätt väsentligt mer än enligt den beräknade preliminära folkräkningsupp— giften ovan. Av dessa skulle 10500 (78 procent) alltjämt tillhöra kåren. Efter avdrag för tjänstlediga kvinnliga lärare återstod drygt 9 100 eller 68 procent, vartill emellertid kommer dels sådana som ägnar sig åt förvärvs- arbete på andra områden eller som befordrats till andra läraruppgifter. Ehuru sistnämnda frekvenstal ligger märkbart lägre än nyss anförda preli- minära folkräkningsuppgift, behöver det sålunda inte i realiteten vara fråga om någon nämnvärd avvikelse.

I åldersgruppen 20—59 år utgjorde antalet i kåren kvarstående kvinn- liga folkskollärare (exkl. tjänstlediga) 70 procent av hela det beräknade antalet kvarlevande kvinnor med folkskollärarexamen i samma ålder. För småskollärare (praktiskt taget samtliga kvinnor) var motsvarande tal 77 procent. Dessa siffror varierade med åldern på följande sätt (% ) :

Kvinnl. folkskollärare Småskollärare

20—29 år ........................... 72 78 30—39 år ........................... 63 73 40—49 år ........................... 68 74 50—59 år ........................... 77 81 Samtl. 20—59 år .................... 70 77 60—64 år ........................... 51 .. Samtl. 20—64 år .................... 68

Dessa variationer påminner starkt om vad som nyss iakttagits i fråga om sjuksköterskor, bl. a. däri att yrkesintensiteten är successivt högre i åldersgrupperna 40—49 och 50—59 år än i 30-årsåldern vilket återigen delvis torde sammanhänga med att de något äldre kvinnliga lärarna torde ha en lägre andel gifta än de yngre. Det bekräftas emellertid att nivån för yrkesintensiteten ligger högre för kvinnliga lärare än för sjuksköterskor, om hänsyn tages till att annan yrkesverksamhet inom undervisningsväsen— det ej medräknats. Denna skillnad torde bl. a. få ses mot bakgrunden av att lärare, även om arbetet ofta kan vara betungande, dock jämfört med flertalet sjuksköterskor har relativt bekväm arbetstid och dessutom _åt— njuter sammanlagt lång ledighet under sommaren och kring jul och nyår. Liknande detaljerade data för någon kår vars förhållanden i sådana avse- enden är mera jämförbara med sjuksköterskornas synes icke föreligga.

Även oavsett om sjuksköterskor skulle befinnas vara mycket eller litet yrkesverksamma i förhållande till någon annan grupp med någorlunda jämförbara förhållanden, är det emellertid i varje fall uppenbart att det bortfall av yrkesarbete på sjuksköterskeområdet som förekommer vid eller efter familjebildning i och för sig är mycket betydande. Av samtliga gifta sjuksköterskor under 60 år (exkl. nyutbildade) hade enligt undersökningen

1 De uppgifter som här använts har granskats av experten hos angivna sakkunniga, adjunkten Gustaf Rosander, Uppsala.

hösten 1960 endast 27 procent van't heltidssysselsatta under mer än 9 månader av ett år, medan 30 procent varit yrkesverksamma under kortare tid eller på deltid och 43 procent icke alls varit yrkesverksamma. Denna sista grupp omfattade icke mindre än 7 500 gifta sjuksköterskor under 60 år. Härtill kom över 1000 förut gifta och ogifta sjuksköterskor i samma ålder för vilka inte heller registrerats någon yrkesverksamhet. Även om i båda fallen ingår åtskilliga sjuksköterskor som ägnade sig åt fortsatt utbildning eller vistades i utlandet för bl. a. studier och arbete (t. ex. för missionen), varjämte en del smärre redovisningsbrister föreligger, är det uppenbart att de ej yrkesverksamma sjuksköterskorna är mångdubbelt fler än som svarar mot bristen (drygt 900 inom kroppssjukhusvården hös— ten 1960, vartill bl. a. kom bortåt 150 inom distriktsvården). Denna skulle f. ö. ha varit ännu mycket större om det inte varit så att 720 sjuk- sköterskor i åldern 60—65 år (40 procent av samtliga i denna ålder) va— rit mer eller mindre yrkesverksamma.

Det är anledning att också ur denna synpunkt se närmare på de upp- gifter om »årsverken» per 100 sjuksköterskor, som mest fullständigt åter— ges i tab. 4.4. Man har här utgått från att ett fullt arbetsår betyder heltids- sysselsättning under minst 111/:; månader detta därför att en tjänst icke ansetts kunna stå utan innehavare eller vikarie under längre tid än 2 vec- kor per år. I verkligheten torde det emellertid vara ytterst sällsynt att så lång tjänstgöringstid förekommer för sådana som brukar betraktas som hel- tidssysselsatta under ett helt år. Även om man genom ändring av räkne- metoden kan något höja det i tab. 4. 4 angivna värdet 52 »arhetsår» per 100 sjuksköterskor, får emellertid å andra sidan beaktas, att —— under för- utsättning av oförändrad yrkesintensitet inom skilda civilstånds- och ål- dersgrupper —— detta värde kan beräknas sjunka enbart som en följd av den »automatiska» ökning i andelen gifta i åldrar över 40 år som beror på att årsklasser med större andelar gifta kommer upp i nämnda högre åldrar. Vid nuvarande yrkesintensitet inom skilda civilstånds- och ålders- grupper, behöver det tydligen utbildas inemot två sjuksköterskor för att man skall erhålla motsvarigheten till en som arbetar heltid under hela sitt produktiva liv.

Hur denna relation i verkligheten kommer att utveckla sig beror på hur andelen gifta ändras och vidare på hur yrkesintensiteten utvecklas inom skilda civilstånds- och åldersgrupper. Det är att märka att flertalet av de gifta sjuksköterskor, som inte alls är yrkesverksamma torde vara re- lativt hårt bundna vid hemarbete. Av nyssnämnda 7 500 gifta sjuksköterskor som icke alls ägnade sig åt yrkesarbete hade 55 a 60 procent barn under 7 år; en stor del av de övriga måste ha haft barn i skolåldern.

Enligt ett av arbetsmarknadsstyrelsen utfört räkneexempell, där vissa

1 Arbetsmarknadsstyrelsen. Prognosinstitutet. Preliminär beräkning av utbuds- och efter- frågeförhållanden på sjuksköterskornas och barnmorskornas arbetsmarknad 1960—1980. (Ar— betsmarknadsinformation nr 3/1962. Serie S).

detaljerade antaganden lagts till grund, skulle »arbetsvolymen» per 100 utbil— dade sjuksköterskor kunna öka med ca 10 procent. Då har förutsatts, att två tredjedelar av de gifta sjuksköterskor som nu ej alls ägnar sig åt yrkes- arbete och ej har barn under 7 år skulle förmås utföra prestationer mot- svarande 4 heltidsmånader per år, att motsvarande sjuksköterskor med barn under 7 år i en femtedel av fallen skulle arbeta två heltidsmånader per år och att även de sjuksköterskor som arbetar tillfälligt eller på del- tid skulle något öka sina arbetsprestationer. Detta senare räkneexempel skall utnyttjas för vissa ytterligare kalkyler längre fram.

Av förut anförda skäl är under alla förhållanden åtgärder i rekryterings— främjande syfte nödvändiga redan för att hindra ytterligare sänkning av yrkesintensiteten och dessutom därför att det icke är möjligt att enbart genom utbyggnad av nyutbildningskapaciteten för sjuksköterskor häva bristen före 1970 (jfr nedan sid. 106). Härtill kommer att befolknings— underlaget i lägre arbetsföra åldrar i varje fall på 70-ta1et kan komma att bli otillräckligt för en fortsatt snabb sjukvårdsexpansion, om det inte skulle lyckas att i ökad utsträckning hålla kvar gift kvinnlig Sjukvårdspersonal i förvärvsarbete på området. Den avsevärda höjning som allmänt inträtt i andelen yrkesarbetande bland gifta kvinnor under 50-ta1et synes ge en fingervisning om att ytterligare förändringar i positiv riktning kan ligga inom räckhåll. Det torde nu också råda en allt större enighet om att sjuk- vården bättre än hittills måste anpassa sin personal- och utbildningspolitik till detta förhållande, att en växande majoritet av dess kvinnliga anställda kommer att vara gifta och att, vad gäller sjuksköterskor i åldern 25—34 är, redan nu hälften av arbetet utföres av kårens gifta medlemmar (jfr tab. 4.4 ovan). Dessutom ställer sig den frågan om det inte vore lämpligt med ett starkare inslag av manlig personal inom vårdyrkena _ och detta även inom kroppssjukvården. Detta sista behov har f. ö. redan börjat för- anleda praktiska åtgärder.

Även om ökningen i andelen gifta och den otillräckliga anpassningen till denna förändring är en av orsakerna till den skärpning av perso— nalbristen inom sjukvården som inträtt, kan detta icke på något sätt för— ringa betydelsen av övriga faktorer. Till det allra viktigaste hör att utbild- ningskapaciteten för sjuksköterskor hölls nästan oförändrad under en stor del av 50-talet trots att efterfrågan på sjuksköterskor på kroppssjukhusen steg i en takt av omkring 60 procent per årtionde.

Antalet på sjuksköterskeskolorna intagna elever uppgick till 1 000 eller något däröver under åren 1940—47. Under 1948 till 1952 åstadkoms en utbyggnad som höjde intagningen till 1 550 per år eller med nära 50 pro— cent. Hade det sedan skett en fortsatt utbyggnad av utbildningsresurserna med ca 40 procent till 1958 eller med drygt 100 elevplatser per år (till 2 200 platser 1958), skulle vi nu haft så många fler sjuksköterskor i arbete att det motsvarat ca 1 000 helårsverken, vilket skulle ha täckt hela den aktuella

bristen även om distriktsvård o. d. medräknas. Det nu framträdande be- hovet av ytterligare utbildningskapacitet (jfr nedan bild 4D) hade då också varit vida mindre. Men i verkligheten bibehölls utbildningskapaci- teten nästan oförändrad från 1952 till 1958. Därefter har nya utbyggnader kommit till stånd så att elevplatsantalet för 1962 torde komma att uppgå till ca 2 200, eventuellt något mer, sålunda ca 35 procent mer än 1958. Denna utbyggnad, som kommer att fortsätta, kan emellertid först från 1962 börja påverka tillgångsutvecklingen, och denna verkan blir först efter hand mer påtaglig.

Under de fem åren 1954—58 synes det likväl ha varit någorlunda god ba- lans i utvecklingen av tillgång och efterfrågan på sjuksköterskor på kropps- sjukhusen (tah. 4.5). Båda ökade under denna tid med 400 per år om man utgår från uppgifterna i medicinalstyrelsens årliga statistik; denna ger vis— serligen låga värden för antalet vakanser utan vikarie, men det torde för denna period ej ha stört bilden mycket, eftersom antalet vakanser då höll sig på en vida lägre nivå än för närvarande. Balansen i utvecklingen under denna tid är också naturlig, eftersom det tack vare den tidigare utbyggna— den av sjuksköterskeskolorna ända t. o. m. 1956 var starkt växande kullar av nyutbildade sjuksköterskor som trädde ut på arbetsmarknaden. Av be- tydelse var också den höjning av pensionsåldern från 55 till 60 år för sjuk- sköterskor i somatisk vård som genomfördes 1950 och som säkerligen be— tytt att sjuksköterskor i åldern 55—59 år presterar mer (år 1960 kanske 400 arbetsår mer) än som eljest förekommit.

Jämvikten i utvecklingen uteslöt dock icke att det i varje fall lokalt gjorå de sig gällande en brist som på sina håll var starkt kännbar. Detta i för- ening med iakttagelsen att efterfrågeökningen erfarenhetsmässigt var av- sevärt starkare än som förut antagits föranledde oss att i vårt tidigare be- tänkande (SOU 1958: 15) förorda olika åtgärder, däribland fortsatt utbygg- nad av utbildningskapaciteten. Som redan framgått kom också en sådan utbyggnad till stånd, men då var det för sent.

Den allvarliga skärpning i bristen som inträtt efter 1958 har kommit så plötsligt och varit så markerad att den inte enbart kunnat bero på att till- gången utvecklats på ett otillfredsställande sätt. Tab. 4.5 ger något närmare besked om vad som hände. Under 1959 var ökningen i efterfrågan onormalt stor på kroppssjukhusen och uppgick till 7—8 procent på ett enda år. Även under 1960 skulle ökningen i antalet tjänster ha varit lika exceptionellt stark enligt uppgifterna i den ordinarie årsstatistiken, och även enligt de 5. k. vakansundersökningarna var den åtminstone starkare än normalt; de senare uppgifterna är ofullständiga för långtidssjukvården, som just under 1960 expanderade särskilt mycket.

Den kraftiga stegringen i antalet tjänster under 1959—60 berodde säker- ligen till stor del på ökad specialisering och sub-specialisering med nya starkt personalkrävande intensivvårdsavdelningar och dessutom på liberali—

Tjänster Personer

1. Bestånd

Enligt Allm. hälso- och sjukvård 1953 dec .................................................. 8 455 8 191 1958, dec ................................................. 10 450 10 206 1959, dec ................................................. 11 176 10 720 1960, dec ................................................. 11 939 11 312

Enligt 5. k. vakansundersökningar 1958, nov ................................................. 9 998 9 694 1959, okt ................................................. 10 7621 110 130 1960, okt ................................................. 11 316 10 403 1961, april ................................................ 11 459 10 556 1961, okt ................................................. 11 647 10 630 1962, april ................................................ 12 045 11 093 1962, okt ................................................. 12 240 11 170

2. Ökning i antal per år Enligt Allm. hälso— och sjukvård

1954—58 ................................................. 399 403 1959 ..................................................... 726 514 1960 ..................................................... 763 592 Enligt 5. k. vakansundersökningar nov. 1958—okt. 1959 ....................................... 764 436 okt. 1959—okt. 1960 ....................................... 554 273 okt. 1960—okt. 1961 ....................................... 331 227 okt. 1961—okt. 1962 ...................................... 593 540

3. Ökning i procent per år Enligt Allm. hälso— och sjukvård

1954—58 ................................................. 4,3 4,5 1959 ..................................................... 6,9 5,0 1960 ..................................................... 6,8 5,5 Enligt s. k. vakansundersökningar nov. 1958—okt. 1959 ...................................... 7,6 4,5 okt. 1959—okt. 1960 ....................................... 5,1 2,7 okt. 1960—okt. 1961 ....................................... 2,9 2,2 okt. 1961—okt. 1962 ....................................... 5,1 5,1

Anm. Vissa smärre kronikerhem o. (1. är ej inbegripna i vakansundersökningarna. Antalet vakanser är alltid lägre enligt den ordinarie statistiken som avser årsskiftena än enligt vakans— undersökningarna vår och höst. Ökningen i antalet faktiskt tjänstgörande sjuksköterskor under 1960 har sannolikt varit mindre än som redovisas i Allmän hälso- och sjukvård (5,5 procent) men, med hänsyn till utvecklingen inom vården av långtidssjuka, större än enligt vakansunder- sökningarna (2,7 procent).

1 Uppgiften för Sahlgrenska sjukhuset, som ej ingick i vakansundersökningen, hämtad från årsstatistiken. Den vakansprocent som använts är emellertid den som vakansundersökningen totalt anger. seringen av byggnadsregleringen, som särskilt från 1960 medfört betydan- de ökning i hem-annings-behovet. Den faktor som verkade med särskild plötslighet var emellertid arbetstidsförkortningen. Härmed är naturligtvis inte sagt att skärpningen i bristen i längden kunnat undgås därest man avstått från att korta arbets-tiden. Man får också ta hän-syn till att sjuk- vårdsyrkenas relativa attraktionskraft blivit sämre om den tidigare längre veckoarbet-shiden bibehållits. Men förändringen hade i så fall sannolikt kommit mindre plötsligt än som nu blev fallet.

Under 1959 var anmärkningsvärt nog även ökningen i [tillgången på sjuk- sköterskor på kroppssjukhus ovanligt stark _ i varje fall enligt den ordina— rie årsstatistiken men ej enligt de 5. k. vakansundersökningarna. Det räckte dock icke för att hindra en skärpning av bristen. Under 1960 skulle ökningen i faktisk bemanning ha väsentligt försvagats enligt vakansundersökningen på hösten, medan den enligt årsstatistiken fortfarande varit kraftig om än otillräcklig för att motsvara efterfrågestegringen. Skillnaden beror på att vakansundersökningarna torde ge en bättre bild av ökningen i vakanser.

Under 1961 försvagades efterfrågestegringen enligt vakansundersökningen på hösten, men tillgångsöknjngen var ännu något svagare så att bristen blev något mer utpräglad.1 Därefter har efterfrågan och tillgång visat samma relativa ökning (5 procent), men den absoluta stegringen har fortfarande varit något svagare på tillgångssidan.

Två uppgiftsserier ger sålunda, oberoende av varandra, belägg för att skärpningen i bristen väsentligen åstadkommits genom en ovanligt stark efterfrågestegring under 1959 :och 1960, då antalet nya sjukskötersketjäns- ter på kroppssjukhus ökade med 550 51 750 per år mot normalt med 400 per år. Hade efterfrågan under dessa är utvecklats i normal takt borde den nuvarande bristen inte ha nått mer än högst hälften av det värde som nu registrerats.

Med hänsyn till utbildningskapacitetens betydelse för sjukskötersketill- gången kan det vara skäl att se på de i tab. 4.6 återgivna uppgifterna om sjukskötersketillgång och relativ utbildningskapacitet i olika sjukvårdsom- råden.

Man finner här inte alltid något klart samband mellan relativ utbildnings— kapacitet och brist. Malmö stad har mindre än genomsnittlig bristfrekvens och mindre än genomsnittlig utbildningskapacitet; det sista kan ha bidragit till svårigheterna i Lund. Kopparbergs län, som har ungefär genomsnittlig relativ utbildningskapacitet, hade hösten 1961 en hög registrerad brist- frekvens. Örebro län, som hör till de områden som har det allra bäst ställt i fråga om relativ utbildningskapacitet, redovisade mer än genomsnittlig brist —— bl. a. beroende på att nya eller utbyggda sjukvårdsenheter öppnats. Sannolikt har vissa sådana landsting lidit förluster till andra huvudmanna- skap-sområden, där man gjort mindre för utbildningskapaciteten. Möjlig- heten av sådana förluster har antagligen verkat hämmande på huvudmän- nens vilj a att satsa på ökade utbildningsresurser.

Stockholm-s stad har mer än genomsnittlig bristfrekvens och samtidigt en mycket hög relativ utbildningskapacitet. Här är emellertid att märka att utbudet i hög grad hållits nere på grund av svårigheter för sjukskö—

1 Enligt lasarettsstatistiken för kalenderåren 1960 och 1961 avseende 86 lasarett, vilka ej berörts av förhållanden vilka eljest inkräktat på jämförbarheten mellan dessa år, ökade antalet tjänster för sjuksköterskor med 6,4 % och antalet heltidskrafter på dessa tjänster med 3,5 %.

terskor att erhålla bostäder någorlunda i närheten av arbetsplatserna, samt vidare att en stor del av utbildningskapaciteten tillhör skolor som är av- sedda för hela landets behov. Bl. a. omges staden av Stockholms län, där sjukvårdsutbyggnaden likaledes är snabb och den egna utbildningskapaci- teten särskilt svag och dessutom nyligen tillkommen.

Även i andra fall än Stockholms län ser man emellertid spår av tydliga samband mellan utbildningskapacitet och sjukskötersketillgång. Sålunda är den registrerade bristen förhållandevis låg i Uppsala, Västernorrlands, Jämtlands och Norrbottens län, som alla har relativt god utbildningskapa- citet. Bristen är stor i Göteborgs och Bohus, Älvsborgs och Skaraborgs läns landsting, som tillsammans har låg utbildningskapacitet — även efter till— komsten av den nya skolan för Skaraborgs län. Kalmar läns norra lands- ting, Blekinge och Gotlands läns landsting, som är beroende av skolor i andra län, har stor brist (resp. 15, 14 och 18 procent).

Sammanfattningsvis kan alltså sägas följande om sjuksköterskebristens orsaker. På kroppssjukhusen har, även om hänsyn tages till den mera fyl- liga redovisning av vakanser utan vikarier som återfinnes i de 5. k. vakans- undersökningarna för senare år, tillgången på faktiskt arbetande sjukskö- terskor, räknat i evalverade heltidskrafter, stigit med drygt 50 procent mellan 1950 och 1960 — och detta trots ökningen i andelen gifta sjukskö- terskor. Efterfrågan, mätt i antalet tjänster, har emellertid ökat med ungefär 60 procent. Denna olikhet i utveckling hänför sig särskilt till tiden från 1959, då efterfrågeutvecklingen accelererades bl. a. till följd av ar- betstidsförkortning och ökat sjukhusbyggande.

I förhållande till denna snabba efterfrågeökning var utbyggnaden av ut- bildningskapaciteten före 1959 otillräcklig, eftersom denna kapacitet hölls nästan oförändrad under 1953—58. Betydelsen av denna faktor belyses även i den finska medicinalstatistiken, där det uppges att det procentuella antalet vakanser på kroppssjukhusen minskat med drygt hälften från 1955 till 1959, vilket tillskrives en kraftig utbyggnad av sjuksköterskeskolorna.1

Minst lika betydelsefullt är att även övriga rekryteringsfrämjande åtgär- der varit otillräckliga. De icke alls yrkesverksamma sjuksköterskorna är kanske 7 gånger så många som antalet vakanta sjukskötersketjänster utan vikarie. Även om man räknat med att en stor del av dessa t. ex. på grund av omsorger om små barn, känner sig så bundna vid hemmet att de tills vidare inte kan eller vill låta sig återvinnas till yrket med några rimliga medel, torde det dock ha varit möjligt att genom ytterligare rekryterings- främjande insatser åtminstone åstadkomma ett välkommet bidrag till bris— tens hävande. Att sådana insatser ännu icke i önskvärd utsträckning kom- mit till stånd, får ses mot bakgrunden av att den skärpning i sjuksköterske- krisen som började inträda 1959 är en relativt ny företeelse och att det

1 Allmän hälso- och sjukvård 1959, Helsingfors 1961, sid. 28 o. 35.

Tab. 4.6. Sjuksköterskeskolomas kapacitet jämförd med kroppssjukhusens efterfrågan på sjuksköterskor, landstingsvis.

Sjukskö- Intagna elever 1960 (a) resp. anmält elevplats— terske— Därav antal på begynnelseklass 6/12 1961 (b) tjänster (i %) j_ " på kropps- va— Darav på sko- 133212)? å sjukhus kanta Totalt antal lor drivna av Per 100 drivna av okt. 1961 utan landsting tjanster landsting (exkl. hus- vik. och stader och städ. mödrar) a b a h a h a b Stockholms stad1 ....... 1 546 10,1 369 425 221 240 24 27 14 16 Sths. o. Gotlands län. . . . 993 10,0 46 48 46 48 5 5 5 5 Uppsala län: ........... 421 5,5 106 140 76 110 25 33 18 26 Södermanlands län ..... 313 9,3 57 60 57 60 18 19 18 19 Östergötlands län och

Kalmar läns nca ...... 567 10,7 72 88 72 88 13 16 13 16 Jönköpings län ......... 373 4,8 59 60 59 60 16 16 16 16 Kalmar läns S:a och

Blekinge län ......... 326 7,7 54 60 54 60 17 18 17 18 Kronobergs o.

Hallands län ......... 391 3,8 58 60 58 60 15 15 15 15 Kristianstads län ....... 318 8,5 63 68 63 68 20 21 20 21 Malmö stad ............ 410 8,5 50 60 50 60 12 15 12 15 Malmöhus län i övrigt”. . 665 7,8 101 148 —— 48 15 22 — 7 Göteborgs stad ......... 879 9,1 174 180 101 100 20 20 11 11 Gbg:s o. Bohus län i öv— »

rigt, Älvsborgs 0. Ska- horgs län4 ........... 996 13,9 93 138 93 138 9 14 9 14 Värmlands län ......... 387 9,0 59 76 59 76 15 20 15 20 Örebro län ............. 366 11,2 87 100 87 100 24 27 24 27 Västmanlands län5 ...... 307 11,7 53 72 53 72 17 23 17 23 Kopparbergs län ....... 328 14,7 56 60 56 60 17 18 17 18 Gävleborgs län ......... 383 7,2 67 68 67 68 17 18 17 18 Västernorrlands län ..... 360 2,5 74 80 74 80 21 22 21 22 Jämtlands län .......... 194 3,4 44 44 44 44 23 23 23 23 Västerbottens län ....... 336 8,3 61 60 61 60 18 18 18 18 Norrbottens län” ....... 374 4,9 67 76 67 76 18 20 18 20

Hela riket 11 233 9,0 1 870 2 171 1 518 1 776 17 19 14 16

1 Betaniastiftelsens och Röda korsets sjuksköterskeskolor, som helt eller väsentligen finansieras av staden, har här förts till den kommunala sektorn. * Akademiska sjukhusets skola har här räknats som landstingsdriven, emedan landstinget starkt medverkar till driftkostnaderna. 3 Våren 1962 påbörjas utbildning vid en ny sjuksköterskeskola i Hälsingborg. ' Hösten 1962 påbörjas utbildning vid en ny sjuksköterskeskola för Skaraborgs län. 5 Utökningen avser 1963.

0. Röda korsets sjuksköterskeskola i Norrbottens län har här räknats som landstingsdriven eftersom landstinget helt svarar för driftkostnaderna. Siffran 76 är antagligen ett minimum för 1962.

dröjde innan det mera allmänt vanns klarhet om att det krävs kraftiga åtgärder om den inom rimlig tid skall kunna effektivt motverkas.

Några slutsatser rörande personalplaneringen

Det fel som —— såsom nu i efterhand kan konstateras vidlådit personal- planeringen bottnar i första hand i en tidigare underskattning av sjuk-

vårdsexpansionen och efterfrågeökningen och av behovet att anpassa vård- arbetet och dess villkor efter giflta kvinnors förhållanden och efter den skärpta konkurrensen med sådana arbetsområden som erbjuder alltmer be- kväma arbetstider.

I den 1955 framlagda arbetskraftsutredningen (SOU 1955: 34) vari pre- senterades sådana prognoser för bl. a. sjukvården, som kun-de åstadkom- mas på grundval av det i början på 130—talet tillgängliga materialet, räknade man med 'att sjukvårdspersonalen, exkl. tandvårds-, apoteks—, ekonomi- och förvaltningspersonal, skulle behöva öka från ca 51000 är 1950 till 80 000 år 1965 eller med 3 procent per år. I verkligheten uppnåddes sist- nämnda tal redan 1960 (jfr ovan tab. 4.1), vilket betyder att den registre- rade tillgångsökningen hittills utgjort drygt 4 1/2 procent per år. Även om denna siffra av förut anförda skäl ligger något för högt är det under alla förhållanden uppenbart att personaltillgången ökat vida över förväntan. Det bidrog till att på vissa håll skapa en falsk känsla av säkerhet nästan ända till dess den nu aktuella personalkrisen började sätta in och det där— med blev klart att efterfrågan i ännu högre grad överträffade förvänt— ningarna.

Granskar man närmare det material, som arbetskraftsutredningen hade att bygga på, får man emellertid medge, att det i början på 50-talet måste ha varit svårt att på grundval av detta material och med de utredningsre- surser som då stod till förfogande förutse en utveckling av den styrka som sedan inträdde. Visserligen hade sjukvårdspersonalen (med nyss angiven avgränsning) under den efterkrigsperiod som observerades (från 1947 till 1953) ökat med ca 4 procent per är, främst beroende på snabb stegring i personaltätheten (personal per 100 platser) på kroppssjukhusen. Hade man utgått från denna erfarenhet skulle bedömningen onekligen ha stämt bättre med den följande utvecklingen. Men dels var observationstiden kort, dels gav den intryck av att tillväxttakten var avtagande, särskilt i fråga om personaltätheten, och dels slutligen var de föreliggande uppgifterna så knapphändiga och dessutom delvis så osäkra, att det ytterligare ursäktar att man underlät att dra slutsatserna på ett sätt som efter vad man nu i efterhand kan konstatera varit mera realistiskt. Med :hänsyn till de svårigheter som förelåg är det f. ö. knappast ens antagligt att man mera allmänt vunnit tilltro om man presenterat en avsevärt >>högre>> kalkyl än som framlades. Det avgörande var att man endast räknade med en bråkdel av den höjning i personaltätheten som sedan följde; för kroppssjukhusens del förutsatte kalkylerna sålunda artt personaltätheten (exkl. förvaltnings- och ekonomipersonal) skulle öka med 0,8 procent per år, medan motsva- rande faktiska höjning t. 0. In. 1960 uppgått till inemot 3 procent per år —— och detta utan att efterfrågeökningen kunnat tillgodoses.

At-t utvecklingen av balansen mellan tillgång och efterfrågan på perso- nal blivit en annan än den som förutsetts i tidigare personalplanering har

naturligtvis till stor del sin grund i den principiella omöjligheten att göra säkra framtidsbedömningar. Även om goda data föreligger och all den kunskap som finns i nuet blir väl analyserad kan utvecklingen ändå bli en annan än man räknat med —— t. ex. därför att den påverkas av nya och förut okända faktorer eller därför att de faktorer man sökt ta hänsyn till verkar med annan styrka än vad man tidigare haft anledning att antaga. Detta gäller i desto högre grad eftersom det inte behöver vara i och för sig stora avvikelser mellan förväntad och verklig utveckling av tillgång och efterfrågan för att en betydande rubbning av jämvikten mellan dessa storheter skall framträda. Har man planerat för en ökning i efterfrågan och tillgång på 50 procent på tio år och det sedan visar sig att efterfrågan i stället stiger med 55 procent och tillgången med 45 procent, blir det en kännbar brist.

Härtill kommer att snabbheten i sjukvårdens både kvantitativa och struk- turella utveckling måste göra dess planeringsproblem utomordentligt vansk- liga. Men detta ökar endast ytterligare kravet på resurser för statistik- och prognosarbete. Visserligen är det inte säkert att det hade lyckats att undgå den underskattning av den följande utvecklingen som gjordes i början på 50-talet ens om medicinalstyrelsens statistikavdelning då haft större kapa— citet, men det är dock sannolikt att underskattningen i så fall blivit mindre och att den blivit snabbare korrigerad eftersom det då hade varit möjligt att insamla säkrare och 'mera fullständiga data och företa mena djupgåen- de analyser av utvecklingen. På sätt som flerstädes framgår av den analys som här presenteras är den bild som nu tillgängliga statistiska resurser medger fortfarande i flera hänseenden alltför knapphändig och osäker.

I varje fall finns skäl att antaga att riskerna för betydande felbedöm- ningar blir mindre än eljest om personalplaneringen kan utgå från ett gott prognosarbete, som bygger på program för sjukvårdens fortsatta utveck- ling. Hänsyn skall kunna tagas även till sådana framtida förändringar som man kan ha anledning att räkna med även om de ännu icke blivit föremål för några beslut t. ex. att det innan 60-talets slut kan ha genomförts ytterligare förkortning av veckoarbetstiden; det har ju nyss framgått hur en sådan faktor lätt kan bidraga till att kullkasta en framti—dsbedömning. Det måste vidare ställas det kravet att prognosarbetet skall vara en kon— tinuerlig verksamhet, där man på grundval av nya rön och erfarenheter ständigt justerar tidigare bedömningar och prognoser. Med hänsyn till dy— namiken i den utveckling det här gäller räcker det nämligen inte med till- fälliga utredningar som företages då och då med långa tidsavstånd dessemel- lan. Det måste ständigt hållas i minnet att ett »behov» aldrig kan fattas statiskt och att nya människor kommer att formulera nya krav eller om- formulera gamla, så att frarntidsprogrammet ändras.

Dessa synpunkter har under senare år vunnit allt större erkännande och det har också byggts upp en prognosorganisation som nu arbetar. "Vad det

här bl. a. gäller att inskärpa är emellertid att informationsbasen för pro- gnosarbetet fortfarande är otillräcklig, även om den är bättre än när den personalplanering gjordes som lett till nuvarande förhållanden.

När det gäller tillgångssidan krävs t. ex. att det inte bara, som nu börjat ske för bl. a. läkare och sjuksköterskor, utan för alla viktigare grupper, t. ex. terapeuter, sjukgymnaster, tekniker, undersköterskor, kuratorer etc., görs analyser av kårernas fördelning efter ålder, kön och civilstånd så att det blir möjligt att, med anlitande av dessutom andra uppgifter, t. ex. om yrkesintensitet i olika fall och befintlig och väntad utbildningskapacitet, framräkna deras framtida storlek och den sannolika arbetsvolym de kan komma att representera. På efterfrågesidan behövs likaledes en mångfald data som nu endast delvis föreligger. Till det mest grundläggande hör en bättre sjuklighets- och sjukdomsstatistik, som är förenad med bl. a. ålders- uppgifter.

Naturligtvis kan inte allt det material som i och för sig skulle vara önsk- värt åstadkommas på en gång. Det måste bli fråga om ett successivt utveck- lingsarbete, där erfarenheten får ge närmare ledning för bedömningen av vilka data som är angelägna. Men arbetet bör bedrivas från den utgångs- punkten att en minskad risk för felbedömningar i planeringen bör kunna avsevärt höja sjukvårdsorganisationens effektivitet till gagn för de sjuka och dessutom leda till större chans att undgå sådant allvarligt slöseri, som tar sig uttryck i att dyra anläggningar inte är bemannade på tillfredsstäl- lande sätt.

Det kan vara skäl att här understryka, att det nu pågående prognos- och utredningsarbetet inte bör [få föranleda uppskov med sådana ytterligare åtgärder som 'med hänsyn till bristens omfattning och svårigheterna att på kort tid komma ur den redan nu är klart motiverade. Icke för någon av de här diskuterade personalgrupperna förefaller det tänkbart att sådana åtgär— der som hinner vidtagas nu eller under den närmaste framtiden kan komma att medföra något överskott på arbetskraft för sjukvården. Det torde också få ifrågasättas om landsting och andra kommunala huvudmän kan accep- tera att hela ansvaret för allt prognosarbete läggs på statliga organ. Det krävs dock också i detta prognosarbete en lokal och regional differentie— ring som är anknuten till den övriga sjukvårdsplaneringen. Så t. ex. måste byggnadsplaneringen förenas med en personalplanering, som icke endast tar sig uttryck i personalvstater för nya eller utvidgade sjukvårdsenheter utan som dessutom _ mer allmän-t än som brukat förekomma _ innehål— ler överväganden om hur tillgången till denna personal skall kunna tryggas.

Där sådana överväganden visar att de åtgärder för att förbättra perso- naltillgången som hinner genomföras innan utbyggnaderna är färdiga inte kan hindra en allvarlig skärpning av personalbristen eller en konser- vering av en personalbrist som redan är svår, kan det vara skäl att pröva frågan om ett uppskov med igångsättande av sådan utbyggnad av vård-

resurser som icke har mycket hög prioritet. Kan man inte eller vill man inte i erforderlig utsträckning vidtaga åtgärder så 'att det blir någorlunda god balans mellan tillgång och efterfrågan på personal vid en snabb ut- veckling av sjukvårdsresurser, återstår nämligen till sist ingenting annat än att _ åtminstone tillfälligt _— pruta av på utvecklingstempot. Men efter- som en sådan prutning lätt skulle kunna medföra kännbara uppskov med förverkligandet av många angelägna planer, förutsättes här att man i första hand fortsätter att intensifiera strävandena att förbättra förutsättningarna för personalrekryteringen.

Åtgärder mot personalkrisen

De rekommendationer som görs i det följande går till väsentlig del bara ut på att de åtgärder av olika slag som under senare år och särskilt från 1959 börjat vidtagas eller förberedas skall fullföljas med all den energi som krävs.

En del av den offentliga diskussionen av sjukvårdens personalkris un- der senare år har präglats av en tendens att på ett sätt som strider mot vad som framgår vid en undersökning av vad som faktiskt hänt —— söka förklaringen i en enda orsak och med utgångspunkt därifrån rekommen- dera ett enda botemedel och avvisa alla andra. Det finns anledning att varna mot sådan ensidighet. Sjukvårdens personalkris är så allvarlig att den —— på det sätt som nu börjat ske _ måste mötas amed kombinerade åtgärder, som ömsesidigt kan stödja varandra. I och med att en mera tydlig förbättring börjar komma till stånd bör det leda till att arbetsför- hållandena blir mindre pressande för dem som arbetar i sjukvården, något som i sin tur kan stärka benägenheten för åtskilliga anställda att stanna kvar i sjukvården.

Det är förklarligt om t. ex. det förhållandet, att antalet icke alls yrkes- verksamma kvinnor med sjuksköterskeutbildning är mångdubbelt större än hela antalet sjuksköterskevakanser utan vikarie, gett upphov till en föreställning om att bristen skulle kunna fullständigt hävas enbart genom rimlig förbättring i arbetsvillkoren. Men även under relativt gynnsamma betingelser för kvinnligt förvärvsarbete får man räkna med att ett stort antal kvinnor med barn —— och även flera barnlösa gifta kvinnor —— kom- mer att föredra att under en avsevärd del av sitt produktiva liv helt eller huvudsakligen ägna sig åt hem och familj. Det kan vara skäl att tänka sig ett schema-tiskt fall, som icke torde tillhöra de mera ogynnsamma. En sjuksköterska är färdig med sin utbildning vid 23 års ålder. Efter ett par år gifter hon sig och vid 28 år lämnar hon yrkesarbetet därför att hon börjat få barn. När hon är 40 år har alla hennes barn börjat skolan och hon tar då halvtidstjänst som hon fortsätter med i 10 år. Därefter börjar barnen lämna hemmet och hon övergår då till heltidstjänst under sina återstående

10 år före pensionsåldern. Hennes sammanlagda insatser har då motsvarat 20 heltidsår av 37 teoretiskt möjliga, vilket gör 54 procent. Därutöver till— kommer eventuella ytterligare arbetsinsatser under pensionsåldern.

Emellertid innebär det också en ensidighet om man enbart litar till för- bättring av utbildningskapaciteten och från-känner frågan om goda och trygga förutsättningar för kvinnligt förvärvsarbete varje betydelse för till- gången. En sådan uppfattning är desto mera farlig eftersom det _ på grund av försummelserna under 1952—58 _ nu inte låter sig göra att en- bart genom utbyggnad av utbildningskapaciteten åstadkomma tillräcklig tillgång inom rimlig tid. Detta därför att det dels tar tid att öka utbild- ningsresurserna och dels dröjer ytterligare innan en sådan ökning mera märkbart hinner påverka tillgångsutvecklingen. Skulle man ändå ensidigt satsa på denna metod kan man rent av _ om man trots alla svårigheter skulle lyckas att åstadkomma den mycket betydande förstärkning av ut- bildningskapaciteten som i så fall skulle erfordras _ riskera att man i ett senare skede till en tid får större utbildningskapacitet än som skulle er- fordras.

Att det i praktiken verkligen inte går att uteslutande genom ökning av utbildningskapaciteten för sjuksköterskor häva sjuksköterskebristen till 1970 har _ fast måhända på ett överdrivet sätt dokumenterats i den av arbetsmarknadsstyrelsen i juni 1962 publicerade preliminära analys av sjuksköterskeinventeringen för 1960 som förut berörts.1 I denna analys har behovet av sjuksköterskor och barnmorskor hösten 1960 beräknats mot- svara 18 400 heltidskrafter, medan tillgången, d. v. 3. den av kårerna preste- rade arbetsvolymen i yrket, motsvarade 16300 helarbetsår. Bristen skulle sålunda ha uppgått till 2 100, vilket bl. a. får ses mot bakgrunden av att totalantalet vakanser uppgick till nära 2 700. Onekligen är det också ange— läget att tjänsterna i stort sett får ordinarie innehavare och att man slip- per bli beroende av osäkra möjligheter att anskaffa vikarier _ en uppgift som f. ö. ställer stora extra krav på sjukhusens husmödrar. Likaväl kan det vara rimligt att alternativt räkna endast med vakanser utan vikarier, som om bl. a. även distriktsvården inbegripes _ 1960 utgjorde ca 1 100. Dessutom har arbetsmarknadsstyrelsen i förenklingssyfte utgått från att inga av de under ett visst är utexaminerade hinner utföra några arbets- prestationer som sjuksköterskor under de tre första kvartalen av det året. I båda dessa avseenden synes en omräkning av kalkylen befogad; i sist- nämnda avseende har härvid räknats med att de nyexaminerades arbets- prestation under de tre första kvartalen av ett år motsvarar en tredjedel av

1 Preliminär beräkning av utbuds- och efterfrågeförhållanden på sjuksköterskornas och barn- morskornas arbetsmarknad 1960—1980, tab. 23—26. De viktigaste förutsättningarna är följande: 90 % av intagna elever blir färdiga sjuksköterskor; de presterar det antal årsverken per 100 utbildade i resp. ålders- och civilståndsgrupper, som anges i tab. 4.4—i exempel 2 och 4—5 dock 10 a 13 % mer. Andelen gifta ökar något även i yngre åldersgrupper; efterfrågan ökar med 4,3 altenativt 3,3 procent per år.

Tab. 4. 7. Under olika förutsättningar erforderlig utbyggnad av utbildningskapaciteten för sjuksköterskor om bristen skall bli hävd senast 1970.

Räkneexempel 1 2 3 4 5 Efterfrågan i heltidskrafter 1970 enligt AMS:s kalkyl ................. 28 042 28 042 25 480 25 480 _ » här omräkn. kalkyl ............. 26 550 26 550 24 100 24 100 25 750 Innebärande ökning i efterfrågan från 19601 i procent per år .............. 4,3 4,3 3,3 3,3 4,0 Ökning i yrkesintensitet .............. :|: 0 10 % i 0 10 % 13 % Under angivna förutsättningar erforder- ligt elevintag för att bristen skall bli hävd senast 1970 enligt AMS:s kalkyl år 1962 3 000 3 000 3 500 2 600 _ 1963 4 000 3 500 3 500 2 600 _ 1964 5 500 4 000 3 500 2 600 1965—66 5 500 4 000 4 000 3 000 _ enligt här omräknad kalkyl år 1962 2 200 2 200 2 200 2 200 2 200 1963 3 000 2 600 2 600 2 200 2 300 1964 3 800 3 000 3 000 2 200 2 500 1965 4 500 3 300 3 300 2 200 2 600 1966 5 000 3 500 3 500 2 200 2 700 1967 5 000 3 500 3 500 2 200 2 800

1 Efterfrågan 1960 utgjorde enligt AMS:s beräkning 18 377 heltidskrafter (sjuksköterskor och barnmorskor) och enligt här gjord justering 17 400 heltidskrafter. Tillgången motsvarade 16 300 heltidskrafter.

vad som kunnat förväntas av en hel årsklass sjuksköterskor under 12 må— nader efter utbildningen.

Som framgår av tab. 4.7 leder dessa två omräkningar1 tillsammans till rätt märkbara nedprutningar i de krav på ytterligare utbildningskapacitet för sjuksköterskor som, under angivna förutsättningar, måste fyllas för att bristen skall bli täckt senast till 1970. Ännu mycket mer betyder emellertid valet av beräkningsförutsättningar i övrigt (jfr även bild 4 D). Nämnas må då först att man genomgående räknat med att viss fortsatt höjning i giftermålsbenägenheten skall komma till stånd, så att t. ex. andelen gifta i åldern 25_29 år stiger från 64 procent 1960 till 71 procent 1970. Starkast utslagsgivande i övrigt är de två slag av huvudförutsättningar som angetts i tablån, nämligen dels takten i den fortsatta efterfrågestegringen och dels yrkesintensiteten i resp. ålders- och civilståndsgrupper.

Innebörden av det första antagandet är att efterfrågan på sjuksköterskor och barnmorskor ökar med 4,3 alternativt 3,3 procent per år; i ett femte alternativ som ej återfinnes i arbetsmarknadsstyrelsens utredning räknas med jämnt 4 procent. Utgår man från att det å ena sidan blir nya arbetstids- förkortningar och å andra sidan inte skulle lyckas att tona ned efterfråge-

1 Omräkningarna har företagits med hjälp av fru Maj-Britt Amer, AMS, som även utförde den ursprungliga kalkylen.

Antal elevplatser 5.000

_ Enl. förutsättning | Imon—j

% * Enl. förutsättning 20ch3 anno—_

: Enl. förutsättning 5

; Enl. förutsättning 4 MBO—: mun—:

" 1 1 | 1 . 1962 196?) [964 l965 |966 l967.

Förutsättning 1. Årlig ökning i efterfrågan 4,3 procent. Ingen ökning i yrkesintensiteten i resp. ålders- och civilståndsgrupper.

2. Årlig ökning i efterfrågan 4,3 procent. Ökning i yrkesintensiteten 10 procent.

3. Årlig ökning i efterfrågan 3,3 procent. Ingen ökning i yrkesintensiteten i resp. ålders- och civilståndsgrupper.

4. Årlig ökning i efterfrågan 3,3 procent. Ökning i yrkesintensiteten 10 procent. 5. Årlig 'ökning i efterfrågan 4,0 procent. Ökning i yrkesintensiteten 13 procent.

Bild 4 D. Beräknat erforderligt elevintag vid sjuksköterskeskolor för att bristen på sjuksköterskor skall ha upphört senast 1970.

utvecklingen för sjuksköterskor genom rationalisering och ökning av till- skottet av utbildade undersköterskor, laboratorie-, röntgen- och operations- assistenter etc., förbättrad utbildning av biträden, mer skrivhjälp åt skä—" terskor etc. _ då ligger enligt hittillsvarande erfarenhet (tab. 4.5) båda dessa antaganden lågt. Snarare borde man i så fall, med stöd av denna er— farenhet, utgå från att efterfrågan stiger med ca 5 procent per år. Den to- tala efterfrågan 1970 skulle därmed bli 4 300 arbetsår (motsvarande unge-fär det dubbla antalet utbildade personer) större än om man räknade efter det lägre alternativet i tablån. Det högre alternativet i tablån betyder att efter- frågan 1970 blir 2 500 arbetsår större än enligt det lägre alternativet.

Valet av antagande i detta avseende är sålunda betydelsefullt. Inför per- spektivet av nya arbetstidsförkortningar måste man, för att acceptera de antaganden som gjorts i tablån, förutsätta att de åtgärder av nyss antydd art som nu inletts för att begränsa stegringen i efterfrågan på sjukskö- terskor blir energiskt fullföljda. Särskilt gäller detta om man siktar på det lägre alternativet (3,3 procent per år).1

Trots allt behöver dock i varje fall icke de högre ökningstalen (4,0 resp. 4,3 procent per år) nödvändigtvis innebära någon underskattning eftersom redan verksamma åtgärder för att begränsa efterfrågestegringen för sjuk- sköterskor börjat vidtagas i snabbt tempo. Utbildningen av laboratorie- assistenter (även benämnda laboratriser eller laboranter), som ännu 1960 _61 hade en kapacitet av omkring 90 elever per årskurs, torde 1962—63 nå ett elevintag av ca 350 och 1963—64 av minst 500. Härigenom kan hela efterfrågestegringen på detta område, som enligt föreliggande prognos är betydande (6,5 procent per år), ävensom Viss ersättning av avgången arbets- kraft, komma att tillgodoses av andra än sjuksköterskor. Det skulle betyda att 1970 komme att inbesparas sjuksköterskor i en utsträckning, som enligt vissa beräkningsantaganden motsvarar omkring 1 300 heltidskrafter jäm- fört med det fall att en oförändrad andel av detta arbete (1961 ca 50 pro— cent) sköttes av sjuksköterskor.2 Den årliga procentuella efterfrågesteg- ringen för sjuksköterskor kunde enbart härigenom bli ca 5 promilleenheter lägre än eljest. Ytterligare besparingar av denna art torde kunna förväntas genom en utbyggnad, som försöksvis redan påbörjats (f. n. 175 elevplatser), av utbildningskapaciteten för röntgen-, operations- och radioterapiassisten- ter. Härtill kommer den indirekta verkan på utvecklingen av efterfrågan på sjuksköterskor som borde kunna komma till stånd till följd av de lättnader i sjuksköterskearbetet som kan beredas vid en väsentlig ökning av kåren av undersköterskor med god utbildning, genom mera allmänt förekommande utbildning av biträden, genom anskaffande av skrivhjälp åt sjuksköterskor och genom rationalisering av sjukvårdsarbetet.

Likaså är det uppenbarligen av stor vikt i vad mån yrkesintensiteten hos de redan utbildade inom respektive ålders— och civilståndsgrupper förblir oförändrad eller ökas med 10 procent, eventuellt mer eller tvärtom sjunker. Skall en positiv verkan nås krävs även på denna punkt medvetna åtgärder.

Ser man nu på resultaten av beräkningarna, befinnes räkneexempel 1 innebära så stora krav på ytterligare utbildningskapacitet för sjuksköterskor,

1 Eftersom en del av 630-talet redan är förliden måste den dämpning av efterfrågans utveck— lingstakt som erfordras under resten av 60-talet bli desto större för att detta lägre alternativ skall bli realistiskt. Antar man att efterfrågan under 1961—63 stiger med i genomsnitt 5 procent per år, måste stegringstakten under återstoden av årtiondet ungefär halveras, d. v. s. begränsas till 2,6 procent per år, för att medelökningen under hela årtiondet skall stanna vid 3,3 procent per år. ' Samarbetskommittén för behandling av frågan om utbildning av viss Sjukvårdspersonal 17/8 1962: En inventering av antalet sjuksköterskor och laboratoriebiträden (laboratriser) sysselsatta på sjukhusens laboratorier och de medicinskt-vetenskapliga institutionerna samt en beräkning av det framtida behovet av sådan personal. Arbetsmarknadsinformation, S 611962.

att dessa krav inte ens tillnärmelsevis kan tillgodoses. De krav på ytter- ligare utbildningskapacitet som skulle ställas enligt räkneexempel 2 och 3 är _ även efter de reduktioner som här företagits i uträkningen _ i prak- tiken synnerligen svåra att helt tillgodose. Enligt det fjärde exemplet skulle däremot, efter omräkningen, icke all-s krävas någon ytterligare utbildnings— kapacitet; nuvarande resurser skulle förslå. Men då utgår man från att det lyckas att både höja yrkesintensiteten med en tiondel och att begränsa efterfrågestegringen på ett sätt som icke svarar mot tidigare erfarenhet. Såväl det ena som det andra förutsätter åtgärder.

Vi vill bestämt varna för att man av detta försök (räkneexempel 4) att pressa kalkylen även i arbetsmarknadsstyrelsens mest gynnsamma beräk- ningsalternativ drar den praktiska slutsatsen, att det skulle vara rådligt att underlåta att öka de normala utbildningsresurserna för sjuksköterskor. Redan den här demonstrerade osäkerheten i alla förutbedömningar, i för— ening med den prakt-iska erfarenheten om sjuksköterskebristens envishet och intensitet, gör det överhuvud taget oklokt att avstå från något medel. Även om det förutsätts att insatserna för att på annat sätt främja rekryte— ringen och efterhand bromsa tillväxten i efterfrågan på sjuksköterskor fullföljs med all önskvärd snabbhet, lär det dock komma att visa sig att även sådana åtgärder delvis är tidskrävande, eftersom vissa av dem måste beröra organisatoriska förhållanden, som endast successivt kan ändras. Det bör också hållas i minnet, att utbyggnaden av sjukhusen, bortsett från den egentliga långtidssjukvården, numera till väsentlig del är inriktad på in- tensivvårdavdelningar bl. a. vid regionsjukhus, som ställer stora anspråk på kvalificerad vårdpersonal, och att de ny— och ombyggnader som är igång eller förestår i stadsområden med snabbt växande befolkning, t. ex. Stor-Stockholmsområdet, i varje fall lokalt kommer att medföra betydan— de ökning i efterfrågan på sjuksköterskor. Vi förutsätter sålunda att ut- bildningskapaciteten för sjuksköterskor under de närmaste åren utökas yt- terligare.

Däremot finns det skäl att mera allvarligt diskutera det alternativ som anges i räkneexempel 5. Det säger att om det lyckas att höja yrkesinten- siteten med 13 procent och elevintaget successivt ökas till 2 800 år 1967, skulle det förslå för att dels häva bristen och dessutom tillgodose en årlig efterfrågeökning under 60-ta1et om 4 procent. Utan ytterligare utbyggnad skulle sedan antalet »helårsverken» (16300 är 1960 och 25 750 år 1970) öka till bortåt 35 000 år 1980 eller med 3 procent per år under 70—talet.1

Detta alternativ torde väl ligga inom ramen för vad som tekniskt är möjligt att åstadkomma under de närmaste åren. Det är dessutom så valt att elevintaget t. o. m. 1967 ökas i takt med ökningen i antalet kvinnor i 20-årsåldern, så att den andel av en årsklass kvinnor i denna ålder som

1 Härvid förutsättes dock att giftermålsbenägenhetens fortsatta stegring under 70-talet blir rätt liten.

börjar sjuksköterskeutbildning intill dess blir oförändrad. Av särskild be- tydelse i sammanhanget är f. 6. att denna andel redan nu onekligen är hög nämligen 4 år 5 procent (2200 av ca 48 000 å 49000 kvinnor i 20-årså1— dern). Efter 1967 (enligt exemplet 2 800 av sannolikt ca 62 000 kvinnor i samma ålder) kommer den f. ö. att stiga ytterligare även vid därefter oför- ändrat elevintag, och nå 5 a 6 procent i början av 1980-talet, då antalet kvinnor i nämnda ålder beräknas ha sjunkit till föga mer än 50 000.

Likväl vill vi inte tillråd—a att man medvetet skall söka begränsa utbygg- nad av utbildningskapaciteten under 60-talet på det sätt som anges i räkne- exempel 5. I mån av tekniska möjligheter bör man söka nå längre under denna tid. Så mycket längre kan man inte komma att det medför risk för överskott.

Skälen för denna ståndpunkt är följande. Det gäller att så långt det går söka utnyttja det tillfälle som de stora ungdomskullarna under 60—talet re- presenterar. Till följd av grundskolans utveckling och framför allt ung- domens snabbt växande benägenhet att skaffa sig utbildning utöver grund- skolenivån får man räkna med att tillgången på ungdomar som är kvalifi- cerade för inträde i sjuksköterskeskolor även under 70-talet kommer att bli avsevärt större än nu. F. ö. är kalkylen i räkneexempel 5 i vis-s mån pressad. Som förut framgått finns det goda motiv för att, på det sätt som gjorts i arbetsmarknadsstyrelsens kalkyl, ställa målet så högt att även de tjänster som nu uppehålles med vikarier till större delen kan få ordinarie innehavare. Trots vad som förut sagts är det osäkert om efterfrågestegringen för sjuksköterskor håller sig inom gränsen 4 procent per år. Under den 12- månadersperiod som föregick 3 oktober 1962 uppgick den som sagt på kroppssjukhusen till 5 procent _ trots att t. ex. antalet laboratriser i ar— bete ökade med 14 procent; även om Stockholms län, där Nacka sjukhus tillkom, fråndrages, utgjorde den 4,5 procent.1 Ännu mer osäkert är det om det verkligen lyckas att höja yrkesintensiteten med så mycket som 13 procent.

Den omständigheten att sjukvårdens totala efterfrågan på personal un- der 70-talet kan tendera att väsentligt överstiga 20 procent av antalet kvinnliga yrkesutövare i åldern 20—29 år utgör inte något tvingande ar— gument för begränsning av utbildningskapaciteten för sådana kategorier som kräver längre utbildning. Vid en stark utbyggnad av dessa utbild- ningsresurser kan däremot, som tidigare antytts, de rekryteringssvårighe- ter som befolkningsunderlagets utveckling under 70-talet hotar medföra, komma att i huvudsak koncentreras till grupper sådana som biträden, stä— derskor och viss ekonomipersonal _ så mycket mer som skolväsendets kraftiga utveckling torde komma att stödja en sådan tendens. Även om mot- svarande svårigheter under 50-talet, då vi också hade folkminskning i ål-

1 Jämför man de olika räkneexemplen i tab. 4.7 finner man att till synes små variationeri antagandena om efterfrågestegringen per år ger stora utslag.

dern 20—29 år, var mindre än för t. ex. sjuksköterskor, hindrar inte det att det kan bli väsentligt mer-a allvarligt under 70-talet. Dock torde det inte vara lika svårlöst som det problem som skulle komma att kvarstå vid en otillräcklig utveckling av utbildningskapaciteten för sjuksköterskor och liknande grupper. Ty dels torde rationaliseringsmöjligheterna vara större när det gäller enklare arbetsuppgifter och dels är det i sådana fall förenat med mindre olägenheter att i ökad grad utnyttja arbetskraft från andra länder.

Under alla förhållanden gäller det dock att samtidigt satsa hårt på åtgär- der ägnade att höja yrkesintensiteten för att på så sätt åstadkomma ett bi- drag till att bristen undanröjes och för att begränsa efterfrågeökningen på unga kvinnor och därmed också hålla behovet av ytterligare utbildnings— kapacitet inom rimliga gränser.

För detta ändamål är det bl. a. av vikt att fullfölja de redan inledda strä- vandena att väsentligt söka öka andelen manlig vårdpersonal och detta även inom kroppssjukvården.

Möjligheterna att behålla personal i sjukvården är i övrigt givetvis en fråga om arbetsvillkor. Det är naturligt att även löneförhållandena därvid drages in i debatten. På den ena sidan hävdas att bristen skulle ha varit ännu större om inte lönerna avsevärt höjts under senare år och att ytter- ligare lönehöjningar borde ha en välgörande verkan på tillgången. Bl. a. skulle en förbättring av karriärutsikterna genom inrättande av fler topp- tjänster öka den kvinnliga personalens benägenhet att stanna kvar i vård- arbetet. Dessutom anföres särskilda önskemål t. ex. om kompensation för det ansvar som är förenat med vård av patienter som inte själva kan fram- föra klagomål (vissa åldringar samt mentalsjuka och psykiskt utvecklings— störda). Föres frågan om ett ökat inslag av manlig vårdpersonal på tal hävdas att det skulle förutsätta bättre löner och karriärmöjligheter för att säkerställa ett gott manligt rekryteringsunderlag.

På den andra sidan hänvisas ofta till att lönehöjningar, enligt hittills- varande praktisk erfarenhet, åtminstone ännu inte medfört någon lindring av bristen. Härav drages så slutsatsen att »pers-onalbristen inte är någon lönefråga», i vart fall inte sedan nuvarande höjda löneläge1 uppnåtts. Det påpekas att lönerna på vårdområdet _ liksom på arbetsmarknaden i övrigt _ står sig mycket väl vid jämförelse med förhållandena i andra europeiska länder.

Hela detta omstridda problemkomplex tillhör emellertid arbetsmarknads- parternas fria avgörande. Utom i en speciell kompensationsfråga som strax skall beröras avstår vi därför från att här uttala någon egen mening i detta ämne.

1 Nu tillhör majoriteten av sjuksköterskorna lönegradema 11—13. Från och med 1963 ger dessa lönegrader 16 884 a 21 840 kronor per år i högsta dyrortsgrupp och 14 988 å 19 932 kronor i

lägsta dyrortsgrupp.

Däremot anser vi det vara oomtvistligt, att de för stora grupper av vård- personal obekväma arbetstidsförhållandena utgör ett väsentligt rekryte- ringshinder. Och denna faktor blir allt viktigare, eftersom arbetstidsför— hållandena blir allt mer »bekväma» för stora löntagargrupper utanför sju-k- vården och även för vissa grupper inom sjukvården. Vi anser det därför vara ofrånkomligt att man i största möjliga utsträckning söker erbjuda heltidsarbetande vårdpersonal en bortsett från måltidsuppehåll _ odelad arbetstid. Uppenbarligen förutsätter detta en betydande organisato- risk omläggning, som kräver omsorgsfull förberedelse och under alla för- hållanden torde vara tidskrävande. Desto mer angeläget är det då att åt- gärder för ändamålet snarast börjar vidtagas.

Dessa åtgärder bör förenas med en avsevärt bättre och mera allmänt före- kommande kontant extra ersättning för obekväm arbetstid. Den måste vara så avvägd att de särskilda rekryteringssvårigheter som gör sig gällande för arbete på obekväm tid blir undanröj-da. Sådan kompensation har betydelse även för möjligheterna att inrätta och nyttiggöra fler deltidstjänster. Det visar sig nämligen att deltidsanställda ofta endast står till förfogande för förm-iddagspass, medan framför allt kvälls- och nattpass är svåra att be- manna. Och det är säkerligen nödvändigt att erbjuda vårdpersonal ett yt- terligare starkt ökat antal deltidstjänster. Visserligen är det möjligt att ökade tillfällen till deltidsarbete kan taga-s i anspråk även av en del per- soner som eljest skulle arbetat på heltid, men denna risk bör kunna begrän— sas genom övriga rekryteringsfrämjande åtgärder. I stort sett är en någor- lunda riklig tillgång på deltidstjänster en alltmer oundgänglig förutsättning för att den stora och växande gruppen av gift kvinnlig vårdpersonal skall kunna mera effektivt utnyttjas för vården. Till saken hör också att deltids- arbetande kvinnor säkerligen finner det lättare att övergå till heltidsarbete, när t. ex. hemarbetsbördorna lättar i och med att barnen växer upp, än så— dan kvinnlig vårdpersonal som under ett flertal år varit utan kontakt med yrket och dess utveckling.

Vi tror dessutom att det behövs ökade insatser i personaluården. En ef- fektiv och väl fungerande personallednin-g, utrustad med ett särskilt per- sonalkontor där sjukhusets storlek så kräver, torde kunna undanröja många svårigheter som utgör hinder för yrkesverksamhet. Härigenom skulle när- mare kännedom om vilka hinder som är av betydelse kunna erhållas och lämpliga åtgärder lättare åvägabringas. Till de svårigheter som ofta ligger i vägen hör möjligheterna för personalen att erhålla lämpliga bostäder ej alltför avlägsna från sjukvårdsenheten. Vi vill dock icke allmänt rekom— mendera kategorihus i arbetsgivareregi. Vid bostadsbrist eller andra svåra situationer eller i särskilda fall, t. ex. för vikarier, kan arbetsgivarbostäder ofta vara ofrånkomliga, men i stort sett tror vi att personalen föredrar att i hemmen befrias från yrkesmiljön och att det oftast är mindre lämpligt om huvudmannen samtidigt är hyresvärd. Helst bör man på andra vägar söka

underlätta personalens bostadsförsörjning där behov av sådana insatser föreligger.

Även om inslaget av manlig vårdpersonal märkbart ökar, vilket vi tror skulle vara till gagn för rekryteringen, kommer dock kvinnorna säkert även i framtiden att dominera inom vårdyrkena. En typ av åtgärder som är an- gelägen för arbetsgivare som får räkna med att till mycket stor del syssel- sätta gifta kvinnor är daghemsservice i närheten av sjukvårdsenheten, näm- ligen i den mån tillräckliga resurser av sådant slag icke på annat sätt ställts till förfogande. Anledningen till behovet av sådana åtgärder i arbetsgivar- regi ligger uppenbarligen i att de övriga samhälleliga insatserna på detta område är klart otillräckliga. Vi utgår, liksom långtidsutredningen, från att samhället, inom ramen för en politik ägnad att underlätta utnyttjandet av den arbetskraft som de gifta kvinnorna representerar, också intensifierar sina allmänna insatser för att utveckla daghemsvården.

Av det föregående har framgått att gifta sjuksköterskor som nått den ålder att de mera sällan torde ha små barn är yrkesverksamma i högre grad än gifta sjuksköterskor i något lägre åldersklasser. Det finns även andra uppgifter som visar att sjuksköterskor i viss utsträckning återinträder i ar- bete, när de inte längre känner sig hårt bundna av familjeplikter. Det före— faller dock som om möjligheterna i detta avseende icke skulle vara fullt utnyttjade. Under senare tid har försök gjorts att genom återutbildnings- kurser jämna vägen för sådant återinträde i arbetet. I landsorten, där man inom kåren har närmare kontakt med enskilda kårmedlemmar och därför lättare kunnat utan särskilda organisatoriska anordningar aktivera dem som varit villiga att återinträda, har dessa nya försök ofta varit mindre fram- gångsrika, men bl. a. i Stockholm har delvis goda resultat vunnits. Vi utgår från att de möjligheter som kan föreligga att för olika personalgrupper nå ytterligare resultat på denna väg vederbörligen utnyttjas. Vi föreställer oss att dessa möjligheter kan bli större och göra sig mera allmänt gällande om förutsättningarna förbättras genom åtgärder av den art som nyss för— ordades.

Det är tacknämligt att åtminstone vissa åtgärder vidtagits för att göra villkoren för pensionerade sjuksköterskor som stannar kvar i arbetet mer attraktiva. Av vikt är också frågan om höjning av pensionsåldern; i det före- gående har framhållits hurusom tillgången förmånligt påverkades av den höjning som genomfördes 1950. Under 1962 har överenskommelse träffats om höjning av pensionsåldern för mentalsköterskor från 55 till 60 år. Dess- utom pågår utredning om höjning av pensionsåldern för hos kommunala hu- vudmän nyanställda sjuksköterskor till 63 år, men en sådan ändring skulle först efter mycket lång tid kunna påverka tillgången. Om det är möjligt att avtalsvägen nå fram till en allmän ytterligare höjning av pensionsåldern skulle detta vara värdefullt.

Härmed har några viktiga exempel givits på sådana rekryteringsfrämj ande

åtgärder för att höja yrkesintensiteten som krävs både för sjuksköterskor och — det bör här. understrykas i lika män för andra grupper av kvinn- lig personal inom hälso— och sjukvården. Men dessutom gäller det som sagt att fullfölja strävandena att utan att patienternas och läkarnas behov av kvalificerad hjälp eftersättes —— begränsa ökningen i efterfrågan på sjuk— sköterskor och liknande vår-dpersonal. Naturligtvis förutsätter detta ratio- nalisering.1 Härvid knyts t. ex. förhoppningar till de försök med s. k. progressiv sjukvård, som enligt närmast amerikanskt mönster påbörjats vid vissa lasarett och i full skala skall tillämpas vid det nybyggda lasarettet i Nacka. Detta system, som enliga flera medicinska bedömares uppfattning har sin viktigaste motivering i att det bör kunna öka möjligheterna att bereda god och rationell sjukvård, går ut på att låta en del patienter som tagits in för utredning eller som har t. ex. bråck eller gipsade frakturer och som delvis kan reda sig själva, vårdas på avdelningar med viss självservice och med väsentligt lägre sjukskötersketäthet. I gengäld torde behovet av hög personaltäthet bli desto större på de avdelningar som uteslutande används för intensivvård. Likväl räknar man med att vid lasarettet i Nacka kunna reda sig med en fjärdedel färre sjuksköterskor än som eljest hade erfordrats. Allmänt sett kan dessa strävanden få betydelse för möjligheterna att i nuva- rande bristläge uppehålla sjukvården. Ännu är det dock för tidigt att yttra sig om hur stor besparing av sjuksköterskor som mera allmänt och på längre sikt kan åstadkommas på denna väg. De krafter som verkar höjande på den allmänna personaltätheten t. ex. utbyggnaden av regionspeciali- teter med särskilt betydande personalkrav kan mycket lätt komma att överväga även i fortsättningen; på amerikanska lasarett är personaltätheten vida högre än i Sverige (jfr bil. 4). Men blir så fallet, är det bara desto mer angeläget att genom rationalisering begränsa nettoeffekten av dessa krafter. I alla händelser är det av positiv betydelse ur rationaliseringssynpunkt att olika organisationsalternativ prövas så att sjukhusens och vårdens fram- tida utformning kan grundas på praktiska erfarenheter av skilda anord- ningar av vårdarbetet.

Förhoppningarna om en begränsning i efterfrågestegringen för sjuk- sköterskor hänför sig i övrigt främst till möjligheterna att förbättra ut- bildningen för samarbetande personal och att till en del låta vissa arbets- uppgifter skötas av personal med för ändamålet avpassad speciell utbild- ning. Den starka utbyggnad av den tvååriga utbildningen av laboratorie-, röntgen- och operationsassistenter o. d., som påbörjats 1962, och som tidi- gare berörts, är i detta sammanhang av stor vikt.

Det är Vidare tacknämligt att det i allt större utsträckning börjar ges systematisk utbildning åt biträdespersonal. Sådan utbildning bör snarast

1 Jfr. bl. a. serien av Rapporter från 1961 års samarbetsgrupp för främjande av rationalisering inom sjukvården m. m. Se även artikel av medicinalrådet Olof von Zweigbergk »Rätt vård i rätt tid», Sveriges landstings tidskrift, maj 1962.

bli allmänt förekommande. Behovet av skrivhjälp åt sjuksköterskor har under senare år med rätta blivit alltmer erkänt. Av utomordentlig bety- delse är strävandena att väsentligt öka kåren av undersköterskor med sär- skild utbildning, för vilket ändamål en plan utarbetats av den s. k. Thap— perska kommittén. Undersköterskor bör med fördel och i stor utsträck- ning kunna utnyttjas inte bara i sluten vård utan dessutom för sjukvår- dande uppgifter inom distriktsvården och i den öppna åldringssjukvården, liksom i annan öppen vård utanför sjukhus, (1. v. 5. för att biträda på lä- karmottagningar. En god biträdes- och undersköterskeutbildning lär också göra det möjligt för väsentligt fler än hittills av dem som startat i biträdes- karriären att kvalificera sig för sjuksköterskeutbildning. Särskilt bör det gälla, när sjukvården erhåller personal som genomgått grundskola och i många fall därutöver erhållit viss påbyggnadsutbildning. De som haft en längre väg till sjuksköterskekompetens torde f. ö. utgöra ett urval med re— lativt hög benägenhet att stanna i yrket.

Dessa strävanden är angelägna också ur andra synpunkter. De är över- huvud taget nödvändiga för att många sådana viktiga funktioner som sjuksköterskorna inte helt kan sköta skall bli väl tillgodosedda. En förbätt- rad utbildning av biträden och en väsentligt ökad kår av undersköterskor bör sålunda kunna tjäna till att höj-a standarden i patientvården, som sjuk- sköterskor, på grund av andra arbetsuppgifter, bl. a. som låkarassistenter, ofta inte hinner ombesörja i tillfredsställande utsträckning.

Möjligheterna för sjukvården att kunna konkurrera om ungdomen, som i allt starkare grad ställer krav på systematisk utbildning, är överhuvud taget beroende av dess förmåga att bjuda god utbildning som ger utsikter till framtida befordran. Detta är ofta avgörande för rekryteringsurvalets kvalitet. Utbildning och karriärmöjligheter verkar vidare höjande på yr- kesambitionen och bidrar till att motverka hög personalomsättning.

Vad som framför allt bör pekas på i detta sammanhang är det förut noterade förhållandet att kvinnogrupper med utbildning som öppnar kar- riärer visar väsentligt högre yrkesintensitet än »kvinnor i allmänhet». Ju mer som kan göras för att genom utbildningsåtgärder ge chans till karriä— rer även för den som startar i bitädesgrad, desto större skäl till förhopp- ningar kan man ha om att få behålla personal och därmed hålla nere efter- frågan på den knappa yngre arbetskraften.

För rationaliseringen är det också angeläget att den arbetsledande per- sonalen (t. ex. husmödrar, biträdande husmödrar etc.) förstårkes och att den erhåller särskild utbildning i arbetsledning.

Av mera självständig vikt är de utredningar rörande sjukgymnast— och arbetsterapeututbildningen som nu framlagts liksom den utbyggnad av den socialpolitiska utbildningen som sker och som kommer att öka till- gången på bl. a. kuratorer för sjukvården. I alla dessa fall är det fråga om bristområden som är väsentliga, inte minst för rehabiliteringen.

För långtidssjukvården krävs en fortsatt betydande ökning inte bara i antalet undersköterskor och distriktssköterskor utan dessutom erfordras ett avsevärt ökat antal samariter. Glädjande nog har också utbildningen av samariter kraftigt utökats. Medan under hela 50-talet utbildades ca 3 000, har från 1961 nästan lika många utbildats per år. Särskilt på detta område kan deltidskrafter med stor fördel utnyttjas. Därför bör det vara möjligt att få fram tillräckligt med samarithjälp om goda och trygga ar- betsvillkor beredes. Vid avvägningen av dessa villkor får hänsyn tagas till kostnaderna för den större utbyggnad av dyrbar sluten vård, som skulle erfordras om hemsjukvården endast skulle nå en svagare utveckling.

Vad gäller läkare har genom läkarprognosutredningen relativt nyligen åstadkommits beräkningar av en förväntad tillgångs- och efterfrågeutveck- ling och detta har gett anledning till väsentliga utbyggnader av utbild— ningskapaciteten, som det gäller att fullfölja. Man har också anledning att förvänta ytterligare positiva resultat av de stora förbättringar i utbild- ningsresurserna som tidigare företagits under efterkrigstiden. Men utbild- ningstidens längd, i förening med snabbheten i sjukvårdsexpansionen, le- der ändå till att läkarbristen kommer att förbli allvarlig under mycket lång tid. Som framgått av föregående tab. 4.2 har antalet vakanser utan Vikarie inom mentalsjukvård och lasarettsvård undergått en märkbar stegring även under senare år, 'vilket måste innebära att expansionen på båda dessa områden överstigit bemanningsmöjlighetern-a. Det visar att det alltjämt föreligger behov av att hålla stegringen i den slutna vårdens efterfrågan på läkare under kontroll och att t. o. in. en dämpning av utbyggnads— takten inom sluten vård kan få övervägas. I den mån det finns möjligheter att lindra den skärpta bristen genom fortsatt rekrytering av kompetenta läkare från andra länder, som här får erforderlig kompletterande utbild— ning avseende bl. 3. svenska språket och svenska medicinalförfattningar, bör sådana möjligheter tillvaratagas. Dessa möjligheter kan komma att påverkas vid en svensk anknytning till Europamarknaden. Å andra sidan synes sjukvårdsexpansionen i andra länder på senare år ha minskat det läkaröverskott som där tidigare på sina håll förefunnits.

Vid dimensioneringen av de olika åtgärderna för att motverka personal- bristen bör till sist hållas i minnet att svenska läkare och annan svensk Sjukvårdspersonal i ökad utsträckning kan komma att efterfrågas av andra länder och att vi särskilt får vara beredda att alltmer ställa sådan arbets- kraft till förfogande i vårt samarbete med u—länder.

KAPITEL 5

Allmänna synpunkter på hälso- och sjukvårdsorganisationen och på sjukhusets roll i densamma

De sjukhus som byggs i dag ser helt annorlunda ut än sjukhusen för en generation sedan. De är konstruerade på annat sätt, annorlunda utrustade beträffande både personal och tekniska resurser, har delvis andra och be- tydligt vidare arbetsuppgifter, delvis även patienter av annat slag än tidi- gare. Relationerna till andra medicinska organ, praktiserande läkare, hälso- vårdande organ, olika socialvårdsinstitutione-r och sysselsättningsorgan har också förändrats. Någon avmattning i denna process kan ännu inte spåras.

Denna utveckling som pågått och pågår innebär bl. a. en centralisering av sjukhusvården till lasaretten. De olika specialsjukhusen är på avskriv- ning. Sanatorierna avfolkas undan för undan på tuberkulösa och får delvis andra uppgifter som t. ex. sekundärsju—khus eller vårdhem för långtids- sjuka, medan särskilda thoraxavdelningar växer fram vid de största lasa- retten. Epidemisjukhusen förvandlas till allmänna infektionssjukhus, van- föreanstalterna till ortopediska specialsj—ukhus och i vissa sådana fall sker överföring till lasarettsregi. Mentalsjukhusen kompletteras med särskilda psykiatriska lasarettskliniker och i framtida planritningar sammansmältes de med lasaretten. Även vissa vårdenheter för långtidssjuka inordnas i lasa- rettsregi och dessutom kompletteras de med särskilda geriatriska lasaretts- kliniker.

Samtidigt pågår en markant differentiering av sjukhusen. De minsta sjiukhusenheterna, sj—ukstugorna och de odelade lasaretten, nedgår undan för undan i antal. Dock redovisades 1960 alltjämt 71 sjuk-stugor med om- kring 2 700 platser och 28 ode-lade lasarett med omkring 2 900 platser. De odelade lasaretten övergår till delade lasarett och utvecklas så småningom till s. k. normallasarett med kirurgisk klinik, medicinsk klinik och röntgen- avdelning och dessutom allt oftare med kvinno- och barnkliniker och spe- ciallaboratorium. Vid minst ett centrallasarett i varje landstingsområde har differentieringen gått betydligt längre med ca 10—12 specialiteter före- trädda och med specialistutbildade överläkare. Inom var och en av sjuk- vårdsregionerna finns numera särskilda regionsjukhus med så exklusiva specialiteter, att de fordrar ett upptagningsområde, som betydligt överstiger ett landsting. Flertalet av dess-a sjukhus är undervisningssjukhus och i framtiden torde vid samtliga komma att meddelas medicinsk undervisning i en eller annan form.

Inom de specialiserade lasaretten är vården av de sjuka numera uppde- lad på ett mycket stort antal personer. Innan en patient placeras på opera— tionsbordet eller ställes in på en långtidsterapi kan han, efter behovet i det enskilda fallet, undersökas på de kemiska bakteriologiska och endo- krinologiska laboratorierna, passera röntgenavdelningen, EKG och EEG, bedömas av invärtesmedicinsk läkare, kirurg och kanske neurolog, ofta av öron- eller Ögonläkare, ibland av konsulterande psykiatriker och av ännu andra specialister. Ju ovanligare och svårare sjukdomen är, desto flera gre— nar av medicinen integreras i utredningen av fallet.

Den ständigt ökade specialiseringen av sjukhusen åtföljes av en myc- ket stark intensifiering av sjukhusarbetet. Detta har bl. a. medfört en stark nedgång av vårdtiderna och en betydligt ökad omsättning, så att det numera behandlas avsevärt flera patienter på samma platsantal som tidigare. De sjuka släpps upp betydligt tidigare än förr och beredes sysselsättning för motverkande av passivitet och för undvikande av mus- kelatrofier och ledfixeringar. Dock har nedgången av vårdtiden under senare är endast varit obetydlig. Inom kroppssjukvården i dess helhet har den varit i stort sett oförändrad (omkring 20 dagar både 1950 och 1960) och inom den akuta lasarettsvården har dess sänkning varit svag (ca 16 resp. 14 dagar). I hög grad beror emellertid detta på en stark ökning i intagningen av långtidssjuka, som dels fått en väsentligt ökad andel av hela platsantalet i kroppssjukvården reserverad åt sig dels även tar i anspråk en allt större del av akutplatserna. Dessutom har personal- bristen under senare år medverkat, ibland kanske också organisatoriska flaskhalsar o. d.

Denna imponerande utveckling av sjukhusens resurser och behand- lingsmöjligheter har emellertid också avigsidor. Den sjuke remitteras stundom från specialist till specialist som var och en utreder eller be- handlar _ och kanske botar sin del, men med denna mängd av ut- redningar och terapeutiska åtgärder, som koncentreras till en relativt kort vård— och behandlingstid uppstår risk för att individen som sådan inte hinner bli tillräckligt uppmärksammad. Det säges ofta förekomma en brist av mänsklig kontakt mellan patient och läkare på sjukhuset, vilket uppleves traumatiserande för patienten. Den sjuke kan ha mycket att fråga beträffande sjukdomen, betydelsen av de olika symptomen, skötseln efter utskrivningen, anpassningen till arbete och omgivning. Den högt kvalificerade specialisten intresserar sig dock inte alltid för sådana pro- blem och har sällan tid för dem, då han ständigt är engagerad för uppgifter på ett mera kvalificerat plan. Han överlåter kanske ibland sådana »enk- lare» göromål till underläkaren, som dock rimligtvis inte kan ha över- läkarens kunskaper och erfarenheter. Sjuksköterskorna har blivit spe— cialister, dras från den egentliga patientvården av sina uppgifter som läkarassistenter, är oftast hårt jäktade och har därför sällan tid till för-

troliga pratstunder med de intagna. Särskilt vid tider med personalbrist är även biträdespersonalen pressad.

Det är en vanlig uppfattning att förhållandena i sådana avseenden för- sämrats sedan förr. Sannolikt är det också så i varje fall nu när det råder personalbrist och omsättningen av läkare och annan personal är stark. Men om behandlingstempot förr var lugnare, vårdtiderna längre, personalen fastare rotad och dess arbetstid på sjukhusen längre, så var å andra sidan personaltätheten vida lägre. Därför är det kanske inte all- deles säkert att de mänskliga kontakterna mellan patienter och läkare och annan personal alltid kunde vara så intensiva förr heller.

Några särdrag i den svenska hälso- och sjukvårdsorganisationen

Organisationen av hälso- och sjukvården växlar betydligt från land till land. Det finns inga givna och självklara sätt att lösa det ena eller andra hälso— och sjukvårdsproblemet. Lösningen sammanhänger med den eko— nomiska, tekniska och vetenskapliga utvecklingen i respektive länder lik- som med klimat, geografiska förhållanden, näringsliv, befolkningstäthet m. m. Avgörande roll spelar också de historiska förutsättningarna, kul- turella traditioner, sedvänjor och bruk liksom samhällets sociala struk— tur och en rad viktiga socialpsykologiska förhållanden. Varje land måste lösa problemen utifrån sina egna förutsättningar. För vår egen del kan vi konstatera, att den svenska hälso- och sjukvårdsorganisationen _— liksom andra länders _ i många avseenden visar särdrag begripliga blott om man ser på den historiska utvecklingen och förutsättningarna i övrigt. Det torde vara relativt ovanligt att utanför sjukhus arbetande läkare, som är anställda löntagare med preventiva arbetsuppgifter, samtidigt svarar för en så stor del av den kurativa vården i mindre tätorter och på landsbygden. Norge och Finland som har ännu mer omfattande glesbygdsproblem än Sverige hör till de få länder där en sådan kombinerad institution nått en liknande stark utveckling.

En annan viktig företeelse som är karakteristisk för det svenska syste- met är att vården är starkt sjukhuskoncentrerad. Som tidigare framgått hör Sverige till de länder, som har det största antalet vårdplatser per 1 000 invånare. Dessutom framstår sjukhusvården i vårt land, i varje fall dess somatiska del, såsom kvalitativt mycket långt avancerad när man jäm- för med förhållandena i flertalet andra länder. Tämligen unikt är vidare det förhållandet, att sjukhusens öppna vård, som före tillkomsten av 1959 års sjukhuslag betraktades som en enskild angelägenhet mellan sjukhusläkare och patient, till större delen omfattar patienter som inte har remiss från annan läkare, att den har sådan kvantitativ betydelse och att den ger sjuk— husläkarna inkomster utöver lönen, som ofta är rätt väsentliga. Dessa in- komster beaktas också vid sjukhusläkarnas löneplacering men då syste-

met uppmuntrar till betydande arbetsprestation, ofta långt över normal- arbetsdagen, når åtskilliga sjukhusläkare likväl goda totalinkomster. Detta torde vara en av orsakerna till att lasaretten, i ännu högre grad än i flera andra länder, kunnat dra till sig och behålla goda läkarkrafter, som med auktoritet kunnat hävda olika anspråk på förbättringar och utbyggnader; det är tänkbart att detta är en av förklaringarna till de svenska lasarettens starka kvalitativa och kvantitativa utveckling. Som framhållits av läkar- prognosutredningen, innebär vidare det förhållandet, att en ovanligt stor del av läkarkåren i vårt land arbetar på sjukhus, att antalet hjälpkraf- ter per läkare är högre än i flertalet andra länder. Detta betyder i sin tur, att läkararbetskraften, internationellt sett, blir förhållandevis effektivt utnyttjad, vilket starkt bidrar till att Sverige, trots låg läkartäthet, kunnat nå så goda sjukvårdsresultat. Samtidigt är emellertid vårdresurserna utan- för sjukhus hos oss ovanligt knappa, varigenom allmänhetens valmöjlig— heter allvarligt begränsas på ett sätt som skärper tendensen att utnyttja sjukhusvård även för fall som skulle kunna skötas med enklare an— ordningar.

Liksom i andra västländer föreligger emellertid i Sverige en organisato- risk dualism mellan kurativ och preventiv medicin. Den omgivningshygie- niska tillsynen är främst en uppgift för kommunernas hälsovårdsnämnder, länsstyrelserna och centrala statsorgan. Den kurativa medicinen åvilar landsting och vissa städer utanför landsting men dessa står också, med statligt stöd, för bl. a. förebyggande mödra- och barnavård; de tjänste- läkare de nu övertagit har fortfarande vissa åligganden inom hälso- vård och annan förebyggande vård. Den öppna vården är fördelad mel- lan privatpraktiker, som huvudsakligen finns i större och medelstora städer, provinsialläkarna samt sjukhusen. För fattiga människor har sedan länge funnits särskilda möjligheter till kostnadsfri behandling genom tjäns- teläkare. Vid bekämpandet av smittosamma sjukdomar har samhället det fulla ansvaret och vården är helt kostnadsfri. Administrationen har före- tett en splittring på olika departement: Inrikesdepartementet har stått för huvuddelen, medan ecklesiastikdepartementet står för utbildningen av viss Sjukvårdspersonal och socialdepartementet har tillsyn över t. ex. den sociala åldringsvården, som i verkligheten till stor del avser sjuka människor och dessutom även socialförsäkringen som svarar för en del av sjukvårdsfinansieringen. Men denna splittring minskar nu i vissa vä— sentliga avseenden i och med att sjukvården överföres från inrikesde— partementet till socialdepartementet.

Den internationella diskussionen

Under senare år har Världshälsoorganisationen ägnat stor uppmärksam- het åt hälso— och sjukvårdens organisation i olika länder och därvid även

behandlat sjukhusets roll inom denna. Vid en första session år 1956 av The Expert Committee on Organization of Medical Care med general- direktör Engel som svensk deltagare, föreslogs följande definition på sjuk- hus:

Sjukhuset är en integrerande del av den sociala och medicinska organisa- tionen. Dess funktion är att åstadkomma en fullständig sjukvård både kurativt och preventivt. Dess öppna vård skall sträcka sig ut till familjen i dess hemmiljö. Sjukhuset är också ett centrum för utbildning av Sjukvårdspersonal och för den biosoeiala forskningen.

Kommittén fortsatte med följande kommentar:

Betraktat i detta ljus skall sjukhuset tjäna hela samhället och bereda resur- ser för hälsofrämjande ävensom för förebyggande av och behandling av alla sjukdomar. Dess roll är att rädda människoliv och att förebygga invaliditet och det skall använda alla beprövade diagnostiska och terapeutiska medel för att möjliggöra att sjukliga tillstånd blir upptäckta och behandlade på så tidigt sta- dium som möjligt. För denna uppgift skall sjukhuset utgöra en integrerande del av samhället på sådant sätt, att det tillfredsställer mänskliga behov lik- som finansiella, administrativa och sociala krav. Det allmänna sjukhusets upp- gift är sålunda att förena läkekonstens alla aspekter och förebygga sjukdom. Det är emellertid ett instrument i samhällets tjänst och kan inte förmätet göra an— språk på att för egen del få tillägna sig varje form av medicinsk service. Dess öppna vårdavdelningar skall inbegripa förebyggande arbete och samtidigt utgöra ett centrum för utbildning i socialmedicin och för koordinering av decentraliserad preventiv och kurativ verksamhet. Lasarettet skall utgöra ett centrum, där prak- tiserande läkare kan finna yrkesmässig och intellektuell hjälp. Med familjelä- karens förmedling skall dess konsultationsservice kunna sträcka sig ända till patientens hem.

Det underströks att sjukhusets uppgifter inte får betraktas isolerade utan i relation till den samlade hälso- och sjukvården, där sjukhuset bör vara en väl integrerad del. På grund av de skiftande förhållandena i olika länder och i olika delar av samma land är man inte betjänt av några stela mönster vid bestämmandet av sjukhusets funktioner; tvärtom krävs en elastisk plan. Det är också viktigt att få till stånd ett gott förhållande mellan sjukhuset och bygden. WHO:s kommitté rekommenderade olika initiativ i syfte att stimulera allmänhetens positiva intresse för sjuk— huset: inrättande av lokala kommittéer, som kan ta del av sjukhusets sköt- sel, uppmuntran av anhörigas besök hos de sjuka, medverkan av föräld- rarna i skötseln av inneliggande barn, ständig villighet att besvara patien- ternas och de anhörigas frågor beträffande både sjukdomen och olika personliga problem i anslutning till denna, för alla nyintagna lämplig orien- tering om sjukhusets rutin och föreskrifter av olika .slag, en återkommande »allmänhetens dag>> varvid bygdens invånare får möjlighet till inblick i sjukhusets liv, orientering i sjukhusarbete för ungdom som står inför yrkes- valet, anställande av särskilda mottagningsvärdinnor för den personliga servicen på de öppna mottagningarna etc.

Sjukhusets återställande roll betraktades dock alltjämt som den vik— tigaste. Man fäste emellertid uppmärksamhet vid att tidig diagnostik och tidig behandling kan stoppa sjukdomen på ett stadium och avkorta sjuk- domstiden väsentligt till nytta både för patienten, sjukförsäkringen, sjuk— hushuvudmannen och samhället. Rehabiliteringen skall utgöra en del av lasarettets återställande funktion. För det ändamålet behövs lagarbets- metoden varvid läkare och medhjälpande personal samarbetar med repre— sentanter för andra verksamheter, yrkesutbildande, yrkesvägledande och sociala. Det behövs särskilda rehabiliteringsavdelningar för speciell be- handling. Begreppet rehabilitering måste dock vara en realitet i arbetet för all medicinsk personal både på sjukhuset, i den öppna vården och i periferin. Särskilda hänsyn skall tagas till behoven hos långvarigt sjuka.

Anmärkningsvärt är kommitténs starka understrykande av sjukhusets preventiva uppgifter.1 Preventiv verksamhet skall bedrivas vid varje sjuk- hus och skall utvecklas i samma grad som den kurativa slutna vården. Man anser, att vid stora sjukhus bör en avdelning för preventiv medicin organiseras under ledning av en erfaren specialist, vars uppgift skulle vara att främja den preventiva och kurativa verksamheten vid varje sjukhusets klinik. Möjligen kan sjukhuset upprätta ett särskilt hälso— centrum för hälsovården i den närmaste bygden. I stort sett anses dock hälsovården böra decentraliseras till fristående centra för rutinarbete på det förebyggande planet, medan specialisterna på sjukhuset skulle uppträda som en rådgivande grupp för att dra upp allmänna principer och åstad- komma en specialistservice när sådan erfordras i de perifera hälsocentra- lerna. Åtskilligt talar enligt kommittén även för att the Medical Officer of Health (d. v. s. i Sverige tjänsteläkaren resp. på länsplanet länsläkaren) knytes till sjukhusets läkarstab.

I själva verket utför många sjukhus redan ett betydande preventivt ar- bete med utnyttjande av laboratorierna och röntgenavdelningen för hälso- kontroll av olika slag. Detta kan dock, enligt kommittén, ske i ännu större utsträckning och framför allt bör sjukhusets resurser samordnas med annat förebyggande arbete i distriktet. På mödra- och barnavårdens om— råde har hälsokontroll och annat preventivt arbete på många håll redan blivit en integrerad del av den öppna vården vid sjukhuset. Liknande samarbete kan tänkas bli etablerat beträffande skolhälsovården. För de smittosamma sjukdomarnas del bör lokaliserandet av sjukdomsfall samt vaccination och immunisering vara en uppgift för sjukhuset. En annan upp- gift gäller förebyggandet av kroniska sjukdomar såsom reumatiska tillstånd, hjärt-kärlsjukdomar o. d. Därvid kommer särskilt periodiska hälsounder- sökningar av förmodat friska i fråga. Vissa sjukhus bör ha yrkesmedicinska avdelningar, som samarbetar med företags- och verkshälsovården och stu-

1 Role of Hospitals in Programmes of Community Health Protection. World Health Organiza— tion. Technical Report Series No. 122. Geneva 1957.

derar förebyggandet av olycksfall och yrkessjukdomar. Det bör även finnas sjukhusavdelningar för psykisk hälsovård med tidigdiagnostik och tidig- behandling av psykiatriska fall.

Som en uppgift på det preventiva planet betecknas slutligen också den hälsofostrande insats som sjukhuset kan göra både i sluten och öppen vård. De sjuka och deras anhöriga är särskilt receptiva för råd och upplysningar av läkare och sköterskor. I sjukhusets preventiva arbete måste dess Öppna vård spela den främsta rollen. Öppen vård måste därför finnas vid varje sjukhus.

I stort sett kan det sägas, att WHO-kommittén med detta program kom- mit långt på väg från den exklusivt behandlande uppgift som varit sjuk- husets traditionella. Sjukhuset tilldelas tvärtom viktiga uppgifter på nästan varje område av hälso- och sjukvården i nära samarbete med andra grenar av organisationen.

Vid den 10:e världshälsoförsamlingen år 1957 var huvudtemat för dis- kussionen sjukhusets roll i det samhälleliga hälsoprogrammet. J. M. Mackintosh, professor emeritus i hälsovård, School of Tropical Hygiene and Public Health, University of London, framhöll i sin inledande över- sikt att sjukhusets öppna vård borde göras till dess verkliga högkvarter, ett centrum för medvetet främjande av hälsan genom upplysning. Den öppna vården borde bli en regelbunden mötesplats för överläkaren, hälso- vårdsläkaren och allmänpraktikern. Han argumenterade för införandet genom hela sjukhussystemet av ett samlat program för förebyggande av sjukdom och främjande av hälsa. I diskussionerna var många benägna att acceptera detta program. Åtskilliga ställde sig dock tveksamma inför tan- ken på sjukhuset som ett gemensamt centrum för praktiskt taget all medicinsk aktivitet och ville hellre _— på det sätt som ter sig naturligt från svensk synpunkt se sjukhuset som en del av en sammansatt hälso- och sjukvårdsorganisation. Åtskilliga hälsovårdsuppgifter borde kunna lö- sas utanför sjukhuset, t. ex. omgivningshygien, yrkeshygien, mödra- och barnakontroll, förebyggande av ungdomskriminalitet etc. Det ifrågasattes även om det var riktigt att ge sjukhuset en så dominerande roll ens inom den kurativa medicinen; sjukhusatmosfären förmenades ha en tendens att skapa intresse för sjukdomen snarare än för patienten. Man fick också akta sig för att överlasta sjukhuset med uppgifter.

I en senare WHO-rapport har ett symposium av specialister (med del— tagande från svensk sida av bl. a. professor G. Biörck, generaldirektör A. Engel, dr A. Odelberg och dr M. Tottie), vilka sammanträdde i Lidingö 1958, i stort sett anslutit sig till tanken på en betydande utvidgning av sjuk- husets roll.1 Inledningsvis underströk den skotske läkaren C. M. Fleming:

1 The Relation between part of a social and medical organization Regional Office for Europe, Copenhagen 1959.

Sjukhuset är en integrerande del av den sociala och medicinska organisatio- nen; dess uppgift är att åstadkomma en samlad hälsovård för hela befolkningen. Dess verksamhet skall inte längre begränsas till tjänster som lämnas inom dess murar: öppen läkarvård skall sträckas ut till familjen i dess hemmiljö... Det är nödvändigt att betrakta den öppna sjukhusvården i dess relation inte bara till den slutna vården utan också till de olika tjänster som det moderna sjukhuset kan åstadkomma för patienter som lever i sina hem. Den öppna vårdavdelningens preventiva möjligheter är av stor betydelse och en viktig fråga är den hjälp, som den öppna vårdavdelningen kan lämna den allmänpraktiserande läkaren både i den preventiva och den kurativa vården. Hemvård genom familjeläkare stödd genom hjälp från de lokala hälsoorg-anen längs hela skalan från enkla Vårdtjänster upp till det högt organiserade plan, som inbegriper en vid varia- tion av professionella hälsoarbetare och frivilliga medhjälpare, måste studeras och jämföras med planer för sjukhusorganiserad hemsjukvård som allt efter omständigheterna inbegriper eller inte inbegriper familjeläkaren.

Beträffande de preventiva uppgifterna i den öppna vården framhöll sym- posiet följande:

öppnavårdsavdelningar vid sjukhus kan ytterligare utveckla sina preventiva möjligheter inom ramen för sin normala verksamhet på det kurativa fältet. Så t. ex. finns det nu en omfattande dokumentation som visar att rutinmässiga gynekologiska och obstetriska undersökningar kan spela en betydande roll i ett program för upptäckten av livmoderscancer i dess förinvasiva form. På sam- ma sätt kan pediatriska öppnavårdskliniker genom att åstadkomma expertråd via hemhjälpsverksamhet i framtiden spela en större roll för främjande och skydd av barnhälsan. På alla kliniker tillhörande den öppna vården på ett sjuk- hus är samarbetet med psykiatrikern nödvändigt för diagnostiska och terapeu— tiska ändamål, men det kan vara av särskilt värde i den preventiva verksam- heten. Modern psykiatri är intresserad vid varje sjukdoms psykologiska effekt; och alla sjukdomar har i själva verket sina psykologiska aspekter. Hälsokontroll— undersökningar avseende bröstsjukdomar, kroniska cardiovasculära sjukdomar, socker, reumatism och missbildningar i skelettet kan organiseras från öppna— vårdsavdelningar.

Liknande diskussioner har ägt rum på olika håll i världen som uttryck för den ändrade uppfattning om sjukhusets uppgifter som alltmer tränger igenom. En amerikansk medicinsk författare E. L. Crosby, som är direktör för American Hospital Association, har nyligen beskrivit olika vägar för sjukhuset att tjäna samhället och i stort sett, trots olikheter i utgångs— punkter, kommit till liknande resultat som arbetsgrupperna i WHO.1

Då slutsatserna i denna internationella diskussion ofta formulerats under beaktande av skiftande förhållanden i många länder, är det naturligt att de inte sällan uttryckts i en allmän och mindre konkret form. Likväl har de intresse. Det får emellertid understrykas, att flera av dessa konklusioner torde ha större giltighet för länder, där sjukhusens relativa ställning i orga- nisationen är mindre dominerande än i Sverige, vars huvudproblem snarare är hur vårdresurser utanför sjukhus skall kunna stärkas. Behovet av sam—

1 E. L. Crosby: The Hospital as a Community Health Center. Public Health Reports 1958: 73 : 765, nr 9.

arbete och integration mellan hälso- och sjukvårdsorganisationen vid och utanför sjukhus och av allmänt ökade insatser för förebyggande vård och rehabilitering torde emellertid i stort sett vara detsamma här som i flertalet jämförliga länder. Beträffande vårt ställningstagande i övrigt till denna problematik må särskilt hänvisas till kap. 2 och även till följande fram- ställning.

Olika aspekter på hälso- och sjukvårdsorganisationen

Det är vanligt att betrakta sjukhuset som centrum i sjukvårdsorganisa- tionen och bedöma de olika delarna av hälso— och sjukvård ur sjukhus- läkarens perspektiv. Detta kan i viss mån sägas vara riktigt. Sjukhuset utgör den viktigaste investeringen på hälso- och sjukvårdens område inom distriktet och planeringen av övrig verksamhet måste helt naturligt ske med hänsyn taget till denna centralanstalt.

Å andra sidan kan hälso- och sjukvården också ses ur andra aspekter. Den praktiserande läkaren liksom tjänsteläkaren, som ur sjukhusets syn— punkt arbetar i periferin, finner sig själv i centrum för ett medicinskt— hygieniskt-socialt nät med mycket differentierade uppgifter, vilka han själv har att samordna i de sjukas liksom i viss män i de friskas, de po- tentiellt sjukas, intresse, och för att själv kunna göra ett så gott arbete som möjligt. Sjukhusets roll som serviceorgan åt läkaren i fältet är i detta sammanhang väsentlig.

En tredje aspekt kan utgå från hälsovården. Man kan på liknande sätt se hälso- och sjukvårdsorganisationen ur ytterligare andra aspekter. Spe- ciellt intresse skulle kanske vara att betrakta den från sjukförsäkringens synpunkt; denna är ju numera en av de viktigaste intressenterna på om— rådet även om huvudmännen är ännu mycket viktigare som finansiärer av sjukvård. Och slutligen kan det vara skäl att diskutera hälso- och sjuk- vårdsorganisationen ur allmänhetens perspektiv, d. v. s. ur de synpunk- ter som kan anläggas av patienterna och deras anhöriga eller av eventuellt blivande patienter. Hur hälso- och sjukvården fungerar ur deras synpunk- ter är i själva verket det allra viktigaste.

I det följande skall ett försök göras att diskutera hälso- och sjukvårds— organisationen i Sverige i tur och ordning från sjukhusets, den prakti- serande läkarens, länsläkarens, sjukförsäkringens samt allmänhetens syn- vinkel. Det kan endast bli fråga om några allmänna reflexioner med hu- vudvikten lagd vid kritiska synpunkter och bristsymtom.

Ur sjukhusets synpunkter Sjukhusets huvuduppgift ur utan tvivel den slutna vården, Så länge de terapeutiska resurserna var små var det framför allt frågan om omhänder- tagande och skötsel, medan diagnostik och behandling numera kommit helt i förgrunden.

Normallasarettet och vissa andra sjukvårdsanstalter behöver en bas- organisation dit fall kan skickas, vilka fordrar en mera kvalificerad eller specialiserad behandling. Den uppgiften fyller centrallasarettet och på ett högre plan numera regionsjukhuset. I vissa fall kan det också bli fråga om att ett mera specialiserat sjukhus ställer konsulter till förfogande åt mindre specialiserade sjukhus. På samma sätt bör centrallasarettets resp. regionsjukhusets mera differentierade laboratorium stå till de perifera sjuk- husens förfogande i den utsträckning detta är tekniskt möjligt. Ett annat önskemål är att det perifera sjukhusets läkare och andra kvalificerade befattningshavare sättes i stånd att besöka det centrala sjukhuset, delta i vetenskapliga överläggningar och andra konferenser.

Åt det andra hållet behöver sjukhuset ha ett gott samarbete med de praktiserande läkarna, som förser sjukhuset med en del av dess fall. Det är önskvärt att läkare utanför sjukhus lämnar utförliga upplysningar om sina patienter, så att angelägenhetsgraden kan bedömas. Att det behövs öppen specialistvård vid sjukhuset torde alla vara eniga om. Sjukhusets tekniska utrustning gör det oftast lättare och mindre kostnadskrävande att driva specialistmottagning vid ett sjukhus än för den ensamme läkaren utanför sjukhus. Å andra sidan torde det vara i sjukhusets och spe- ciellt i den slutna vårdens intresse, att den öppna specialistvården på sjuk— huset inte dimensioneras på ett sätt, som blir till förfång för den slutna vården och medför alltför betydande organisatoriska svårigheter. Detta ökar bl. a. angelägenheten av att den öppna vården vid sjukhuset planeras med hänsyn till resurserna inom den fristående öppna vården, inklu- sive den fristående specialistvården det senare ett problem huvudsakligen i större städer. Ur sjukhusets synpunkt torde det i huvudsak vara en för- del om det gick att hindra att enklare allmänläkarfall belastar specialist- mottagningen; en viss andel enklare fall erfordras dock för utbildningen av yngre läkare, vartill kommer undervisningssjukhusens särskilda ut- bildningsbehov.

Med hänsyn till eftervården är likaledes samarbetet med läkarna i peri- ferin av största betydelse. För sjukhuset är det önskvärt, att de praktise- rande läkarna snarast möjligt tar tillbaka sina patienter igen efter utskriv- ningen resp. konsultationen på specialistmottagningen och att likaledes distriktssköterskor utnyttjas för sådana eftervårdsuppgifter som de kan sköta. Långdragna eftervårdsfall torde i regel inte vara i sjukhusets intresse. Undantag kan göras för kontrollfall, vars skötsel kräver specialistbedöm- ning eller särskilda laboratorieprov.

För rehabiliteringen är det dessutom nödvändigt, att sjukhuset har kontakt med en rad organ, i kommunerna eller på länsplanet. Man kan behöva mobilisera både socialnämnd, barnavårdsnämnd och nykterhets- nämnd. Det kan gälla bostadsanskaffning, bostadssanering, arbetsanskaff— ning, hemhjälp och tillsyn etc. För sjukhusets del är det angeläget att detta

kan ske genom den praktiserande läkaren, som i landskommunerna i regel är provinsialläkaren, eller genom distriktssköterskan. Dessa kan förutsättas ha den bästa lokalkännedomen. Om fallet skall återställas till läkaren efter utskrivningen kommer denne alltså tillsammans med distriktsesköterskan att fungera som sjukhusets »långa arm» i kommunen vad eftervården och rehabiliteringen beträffar.

Om det blir fråga om egentlig arbetsvård, torde det dock vara enklare för sjukhuset att ta direkt kontakt med länsarbetsnämnden och de trä- ningsinstitut, som eventuellt drives av landstinget, och där inläggningen i regel bestämmes av länets arbetsvårdsorgan, Det skulle vara tungrott att gå över den lokala arbetsförmedlingen. För sjukhus i större städer som upptagningsområde kan direktkontakt med olika sociala organ te sig enk- lare och mera naturlig än omvägen över praktikerna, som kanske inga- lunda har särskilt intimt samarbete åt det sociala hållet.

Vid yrkessjukdomar, olycksfall i arbete och andra störningar i arbets— förhållandena är det viktigt att sjukhuset också etablerar god kontakt med arbetsplatsen. Denna kan på större arbetsplatser gälla industriläkaren, på mindre den tjänsteläkare eller praktiker som närmast har med ifråga- varande arbetsplats att skaffa. Helt naturligt måste i sådana frågor också etableras samarbete med länsläkaren, som ju är den som närmast bär an- svaret för industrihälsovården i länet, samt yrkesinspektionen. Det kan väl tänkas, att det för sjukhusspecialisten stundom kan te sig som ett vitalt intresse, att han har möjlighet att bekanta sig närmare med förhållandena på arbetsplatser, där ett betydande antal yrkesskador av olika slag före- kommer.

För sjukhuset är det slutligen också viktigt att det finns tillräcklig tillgång på vilo- och konvalescenthem, och på hem och avdelningar för långtidssjuka, så att patienter som behöver sådana resurser inte i onödan skall utnyttja akutplatserna, liksom att det också finns platser på ålder- domshem för de gamla, som efter utredning bedömts inte behöva egentlig sjukvård etc. Till vårdinrättningar av det slaget är det angeläget, att kommunikationen är så direkt och friktionsfri som möjligt. Beträffande de kommunala ålderdomshemmen är det kanske mest praktiskt, att tj änste- läkaren förmedlar.

Ur den praktiserande läkarens synpunkter I diskussionen utgår vi från den ensamme praktiserande läkaren på lands- bygden eller i de mindre tätorterna. De flesta av dessa torde vara tjänste- läkare. Andra praktiserande läkare med sådan stationering torde dock ha i stort sett indentiska problem. För de praktiserande allmänläkarna resp. specialisterna i storstäderna blir problematiken delvis annorlunda.

Den allmänpraktiserande läkaren är den naturliga centralpunkten för hälso- och sjukvården i distriktet (kommunen). Det gäller att tillse, att

han får sådan service från olika håll, att han blir i stånd att fungera lege artis och på toppen av sitt medicinska kunnande.

För det första behöver han service från sjukhuset. Han måste kunna få in fall, som behöver sluten vård, utan onödiga dröjsmål. Han måste också kunna få skicka fall till öppen specialistmottagning för utredning, dia- gnostik och behandling _ i den mån han inte efter anvisningar kan sköta behandlingen själv. Han måste kunna få anlita sjukhuset för labo- ratorieundersökningar, som han själv inte kan klara, för röntgen, ekg etc. Ur praktikerns synpunkt är det vidare önskvärt, att han har möjlighet att remittera fall direkt till centrallasarettet eller regionsjukhuset, om han anser, att de behöver en specialbehandling, som inte kan lämnas vid det lokala sjukhuset. Obligatorisk omväg över mindre specialiserat sjukhus vill han helt naturligt undvika.

För praktikern kan det också vara naturligt att önska remisstvång för dem som vill anlita sjukhus — i varje fall om han inte är alltför överhopad med arbete eller fruktar att bli det under förutsättning av remisstvång. Han finner det onödigt att lasarettets öppna vård tar från honom patienter, som han lika väl kan behandla själv. Och under alla förhållanden är han intresserad av att remisspatienter har förtur framför personer som söker direkt till sjukhuset.

Den praktiserande läkaren är vidare inresserad av samarbete med sjuk— huset när det gäller de remitterade patienternas fortsatta öde. De vill i re— gel ha tillbaka sina fall efter avslutad sjukhusbehandling försedda med epikritiska betraktelser angående utredningens resultat, företagen behand— ling och råd beträffande den fortsatta behandlingen (»svarsremisser»). Beträffande vissa fall vill de ha möjlighet att konsultera sjukhuset regel- bundet men de kan stundom önska att kontrollen i fortsättningen över- tages av sjukhuset.

För läkare i periferin är det slutligen också vårt önskemål, att de får möjlighet att deltaga mera kontinuerligt i det kollegiala samarbetet på sjuk— huset, vid veckoslutskurser, konferenser, föredrag, i enstaka fall i ron- derna, särskilt när deras egna fall utredes etc. Fortutbildning i form av kurser eller återkommande tjänstgöring på sjukhus, vilket inte nödvän- digtvis behöver betyda hemortens sjukhus, är också ett viktigt önskemål. För att sådana önskemål skall kunna förverkligas erfordras stöd på olika sätt av huvudmannen.

Vid rehabilitering av patienterna är det ett primärt intresse för de prak- tiserande läkarna, att de blir inkopplade på ett så tidigt stadium som möjligt, särskilt om rehabiliteringen skall följas av kontinuerliga medi- cinska åtgärder och stödjas lokalt genom olika kommunala organ.

Vidare behöver de praktiserande läkarna ha möjlighet att lägga in sina patienter på konvalescent- och vilohem. De kan inte acceptera, att dessa

betraktas snarast som eftervårdsavdelningar till sjukhusen. Detsamma gäller ålderdomshemmen, där deras intressen i regel är väl tillgodosedda.

För läkare i fältet är det också nödvändigt att de dels har tillräckliga hjälpkrafter på sina mottagningar och dels också att det finns god tillgång på andra hjälpkrafter som de kan samarbeta med, särskilt distriktsskö- terska, barnmorska, sjukgymnast, arbetsterapeut, hemvårdarinnor, sama- riter ete. De har dessutom stort behov av kuratorsservice som ofta torde kunna erhållas genom samarbete med kommunalkontor och dess social— assistenter företrädande socialnämnd, barnavårdsnämnd och nykterhets- nämnd. De behöver samarbeta med arbetsförmedling och försäkrings- kassa. Det är viktigt för allmänläkare att alla sådana organ har erforder— lig expertis. För sin medverkan i allmän hälsovårdstillsyn har tjänstelä- karen bl. a. behov av att det finns hälsovårdsinspektörer som han kan samarbeta med.

Ur länsläkarens synpunkter Ur länsläkarens synpunkter är det nödvändigt, att läkaren i periferin också har preventiva uppgifter. Om det som i städerna finns flera läkare behöver givetvis inte alla ha det. Privatpraktikerna kan inte heller åläggas några preventiva uppgifter. Många av dem åtar sig dock frivilligt olika uppgifter inom det förebyggande arbetet.

För det första måste läkarna delta i den förebyggande mödra— och barna- vården. De olika mödra- och barnavårdsstationerna brukar ju i regel skötas av tjänsteläkare eller andra praktiserande läkare. De måste också fungera som Skolläkare. De kan också få uppgifter vid en utbyggnad av den all- männa hälsokontrollen till att omfatta ytterligare åldersgrupper, men vid större undersökningar av denna karaktär är det dock ovisst om det är lämpligt att alltför mycket betunga tjänsteläkare och praktiker. Mass— undersökningar av detta slag kommer troligen delvis att få en ganska teknisk prägel med ett särskilt batteri av undersökningar och provtagningar avsedda att täcka flertalet vanliga folksjukdomar, vilket kan kräva spe- ciell apparatur och särskild personal, ävensom tillgång till laboratorier. Det talar för en organisation som, åtminstone i vissa fall, snarare hör an- knytas till sjukhus.

För länsläkaren är det vidare av vikt att tj änsteläkaren i fältet har lokala hälsovårdsuppgifter och kan utnyttjas som den medicinskt tränade ob- servatören, som folk vänder sig till och som hälsovårdsnämnderna kan anlita. För samma uppgifter har länsläkaren vidare behov av hjälp från sjukhus, inte minst dess infektionskliniker och laboratorier, som med— verkar vid uppspårandet av smittokällor, sannolikt också av vissa andra specialister, t. ex. allergologen, som anlitas för undersökning av risker för eksem eller andningsbesvär som kan vållas av milj öförhållanden, bl. a. vid vissa industrier, eller öronläkaren vid bedömning av bullerförhållan- den, liksom även yrkesmedicinaren.

Ur sjukförsäkringens synpunkter

För sjukförsäkringen är det viktigt, att kostnaden för läkarvård och sjuk— husvård hålles nere och att medicinförbrukningen är restriktiv. Ännu myc- ket viktigare är dock att sjukvård, rehabilitering och invaliditetsförebyg- gande åtgärder drives med sådan effektivitet att sjuk- och invalidförsäk- ringens ojämförligt tyngst vägande kostnader, nämligen de som avser sjuk- penningar och förtidspensioner kan begränsas.

Som närmare framgår av kap. 7 avsåg 56 procent av sjukkasseersätt— ningen under ett halvår 3 år 4 procent av medlemmarna eller 8 procent av dem som erhållit sjukkasseersättning i någon form. Då är inga invalidpen- sioner medräknade och inte heller den ojämförligt större del av kostnaden för sluten vård som belastar huvudmännen. Det är sålunda uppenbart att större delen av de kostnader som har samband med sjukdom och invalidi- tet avser en relativt liten del av samtliga fall. Det allmänna samhälleliga intresset av att denna stora kostnad kan hållas nere genpm rationell sjuk- vård och rehabilitering ger sig till stor del, fastän ingalunda helt, tillkänna i sjukförsäkringens räkenskaper. Detta undersökningsresultat måste ytter- ligare aktualisera det samarbete mellan sjukförsäkring och arbetsvård som enligt förslag i utredningen om socialförsäkring och rehabilitering (SOU 1958: 17) börjat organiseras från 1960. Denna nya giv på rehabiliteringens område, som torde öka anspråken även på försäkringskassornas förtroende- läkare och socionomutbildade personal, gäller tills vidare blott samarbete mellan försäkringskassa och arbetsvård. När försäkringskassorna nu börjar granska de långdragna sjukdomsfallen kommer man dock att upptäcka _ och har redan gjort det — att det i åtskilliga fall är indicerat med andra rehabiliterande åtgärder än arbetsvård. Stundom kan det synas indicerat med en behandling, som ibland kan ges av läkaren i periferin, ibland blott på ett sjukhus. Det måste rimligen betyda att försäkringskassan aktiverar dessa delar av vårdapparaten liksom socialvården och arbetsförmed- lingen aktiveras när sådana organs resurser erfordras. För sjukhusets del innebär detta bl. a. att försäkringskassans förtroendeläkare kan komma att remittera långvariga sjukdomsfall för mera ingående utredning och därpå följande rehabiliterande åtgärder. Det kan medföra krav på en förstärkning av rehabiliteringsresurserna och eftervården vid de olika sjukhusavdel- ningarna. Eventuellt kan det också komma att ställas anspråk på utökade socialmedicinska resurser.

Ur allmänhetens synpunkter Allmänheten är givetvis intresserad av att kunna få behandling och vård för sjukdom snabbt och effektivt, med så litet besvär och för så ringa pen- ning som möjligt. För de flesta är det ofta ekonomiskt ännu viktigare att undgå väntetider än att spara några kronor på läkararvodet, men ju mer omfattande vårdbehoven är, desto mer betydelsefullt är det för patienterna

att skattesubvention och sjukförsäkring täcker så mycket som möjligt även av de egentliga vårdkostnaderna och att det finns tillgång till taxebunden vård. Och de patienter som befinner sig i denna situation svarar (bil. 6) för en betydande del av vårdbehovet.

För allmänheten är det ett behov att ha läkare även utanför sjukhus eftersom det ökar valmöjligheterna och chanserna att ha läkare tillgäng- lig på någorlunda nära håll. Men man vill samtidigt ha möjligheter att söka specialist, om man så önskar, och tycker att remisstvång därvidlag både ökar kostnaden och framtvingar onödiga läkarbesök.

På det preventiva området uppfattar kanske allmänheten önskemålen delvis såsom mindre trängande. Önskemålet om sjukförsäkringsåterbäring vid undersökning i förebyggande syfte växer sig dock allt starkare. Över- huvud taget blir hälsokontroll alltmer ett allmänhetens önskemål. Den före- byggande barna- och mödravården har blivit flitigt utnyttjad och försök med hälsokontroll på arbetsplatser, för husmödrar och idrottsmän har i regel också varit framgångsrika. Rådgivning i uppfostringsfrågor, familjefrågor, sexualfrågor och annan verksamhet på det förebyggande planet har lika- ledes mötts med betydande intresse. Allmänhetens önskemål om bättre sani- tära förhållanden på olika områden, på badplatser, rastplatser, idrottsplatser, bostäder etc. behöver inte frågasättas.

Särskild hänsyn får ägnas åt den minoritet av allmänheten som svarar för en stor och sannolikt övervägande del av vårdbehoven _ en minoritet som f. ö. nästan alla som inte dör relativt plötsligt sannolikt kommer att tillhöra åtminstone någon gång i livet.

Till denna minoritet hör bl. a. de som är i behov av rehabilitering. Vi har nyss understrukit att en utveckling på detta område är viktig för so- cialförsäkringen, vars pensionsdelegationer säkerligen kommer att överallt i landet framträda som energiska talesmän för nödvändiga utbyggnads- krav. Det är viktigt för hela samhället att så många som möjligt återställes till produktiv verksamhet eller åtminstone därhän att vårdbehoven i fort— sättningen kan begränsas. Men naturligtvis är rehabiliteringen i första hand viktig därför att den tillgodoser mänskliga behov.

Det tillkommer inte oss att särskilt behandla de utbyggnadsbehov som föreligger i fråga om arbetsvård, arbetsträm'ng, omskolning, yrkesutbild- ning och skyddade verkstäder, liksom i fråga om utbildningsresurser för olika personalgrupper som skall arbeta på dessa fält. Vi vill blott ånyo inskärpa att vi tror dessa behov vara betydelsefulla. Det är vidare angelä— get att ägna uppmärksamhet åt de problem som lätt kan möta i samarbetet mellan arbetsvården och den medicinska rehabiliteringen. Vad som i detta betänkande särskilt bör inskärpas är emellertid nödvändigheten av att öka takten i de åtgärder som vidtages för att förverkliga den plan för utbygg- nad av den medicinska rehabiliteringen som sedan länge framlagts av me— dicinalstyrelsen och som bl. a. syftar till att åstadkomma rehabiliterings-

enheter vid varje centrallasarett. Nu påbörjade eller förestående åtgärder avseende förstärkning av utbildningsresurserna för sjukgymnaster, arbets— terapeuter och socialarbetare bör efterhand förbättra förutsättningarna på vissa av de viktiga punkter, där dessa förutsättningar hittills varit brist- fälliga. Även tillgången på läkare utbildade för ändamålet har onekligen varit en flaskhals och är det fortfarande. Man synes inte ens ha nått full enighet om vilken utbildning dessa läkare lämpligen bör ha. Det torde dock vara alltmer erkänt att rehabiliteringsläkare skall ha undergått utbildning dels i invärtesmedicin och dels på rehabiliteringsklinik samt att därutöver erfordras utbildning inom åtminstone några av disciplinernas psykiatri, fysioterapi, ortopedi och klinisk fysiologi. I den mån det tillkommer fler rehabiliteringskliniker ökas alltså förutsättningarna för anordnande av ut- bildningstjänster. Dessutom lär, enligt vad vi inhämtat, möjligheter före- ligga till utbildningstjänstgöring på rehabiliteringskliniker i vissa främ- mande länder, t. ex. U. S. A. Även om utbildningstj änstgöring i Sverige mer direkt inriktas på de socialinstitutionella förhållandena här och bl. a. ur den synpunkten är mera värdefull, kan det å andra sidan också ligga ett värde i de perspektiv på vården i det egna landet som jämte teknisk färdighet _— kan erhållas vid tjänstgöring på annat håll. Det viktiga är emellertid att detta utbildningsalternativ kan komma till nytta under ett uppbyggnadsskede och det kan därför ifrågasättas om det inte under en övergångstid bör utnyttjas mer systematiskt än som skett. (J mfr sid. 457.)

Inom den minoritet av allmänheten som svarar för en väsentlig del av Vårdvolymen och säkerligen för en ännu större del av vårdbehovet _— finns organisationer som har möjlighet att ge en konkret och belysande redovisning av sina behov. Till det värdefulla i den allmänna rehabili- teringsorganisation, som nu håller på att byggas upp hör att arbetet inom rehabiliteringsorganen både centralt och i länen skall bedrivas i kontakt med representanter just för organisationer för olika grupper av handikappade och långvarigt sjuka. Såväl när det gäller arbetsvårds- sidan som sjukvårdssidan torde sådana kontakter komma att bli till nytta för utvecklingen.

Vi skall här inte närmare gå in på den speciella problematiken för olika grupper av handikappade och långvarigt sjuka. Denna problematik är säkerligen inte enhetlig utan torde variera från den ena gruppen till den andra. Vi tror emellertid att det i flera fall än som hittills före— kommit bl. a. kan vara erforderligt att i mån av personal—resurser utveckla en "dispensärorganisation. Vid en sådan utveckling kommer sam— arbetet mellan sjukhusläkare och andra läkare att få sin särskilda ut— formning. Utan att ta närmare ställning till de speciella förslag härom för dels reumatiker och dels sockersjuka som framlagts i bil. 9 vill vi rekommendera att frågan om en sådan utveckling tages upp till närmare studium för alla de grupper för vilka den kan komma i fråga.

KAPITEL 6

Perspektiv på kroppssjukhusvårdens utveckling

Allmän översikt

Som framgår av tab. 6.1 har vårt land ovanligt många sjukhusplatser i förhållande till folkmängden. Uppgifterna i tabellen får visserligen tagas med reservation, eftersom definitionen av begreppet sjukhusplats säker- ligen starkt varierar mellan olika länder. Även de kvalitativa förhål- landena är olika. Likaså tillgången på t. ex. platser på ålderdomshem, som torde vara rikligare i Sverige än på de flesta andra håll. Hade det varit möjligt att beakta sådana faktorer, skulle det dock snarast ha bekräf- tat, att Sverige hör till de länder, som ligger allra högst på skalan i fråga om vårdplatsresurser per 1000 invånare samtidigt som våra resurser för öppen vård utanför sjukhus är begränsade i förhållande till vad som är vanligt i flertalet jämförliga länder.

I fråga om två länder, nämligen England och U.S.A., belyses dessa för- hållanden mera i detalj i bilagorna 3 och 4. I båda länderna är platsresur- serna märkbart mindre i förhållande till folkmängden än i Sverige. I Eng- land är också antalet intagningar på kroppssjukhus vida lägre än i Sverige per 1 000 invånare och vårdtiderna i lasarettsvården snarast något längre. Det bör i sammanhanget ihågkommas att sjukhusinvesteringarna i Eng- land sedan mycket lång tid tillbaka varit starkt begränsade.

I U.S.A. däremot når antalet intagningar i kroppssjukvård ungefär samma storlek i förhållande till folkmängden som i Sverige. I stället är vård- tiderna där väsentligt kortare än i vårt land, samtidigt som personaltät- heten i kroppssjukhusvården är avsevärt högre. Den höga personaltät- heten medverkar till mycket höga sjukhuskostnader per dag. Dessa belas- tar många av patienterna medan de är sjuka —— förr dock i ännu mycket högre grad än på senare tid. Äldre patienter träffas särskilt ofta av denna kostnadsbelastning, eftersom de i mindre grad än andra är med i den fri— villiga sjukvårdsförsäkringen. Detta, jämte den höga personaltätheten, torde vara den huvudsakliga förklaringen till att vårdtiderna är så mycket kortare än hos oss.

I vårt föregående betänkande lämnades en ingående översikt av sjuk- husvårdens utveckling. En motsvarande översikt som förts fram ytterligare några år, återfinnes i tab. 6.2. Här framträder givetvis alla de drag, som närmare diskuterades i det tidigare betänkandet. Hit hör t. ex. den mycket

Antal vårdplatser Antal vårdplatser Land År Per Land År per

Totalt 1 000 Totalt 1 000 inv. inv.

Sverige ............ 1957 109 389 14,9 Väst—Tyskland exkl. Danmark .......... 1957 45 597 10,1 Väst-Berlin ...... 1957 554 424 10,8 Finland ........... 1957 35 870 8,3 Österrike .......... 1957 73 788 10,6 Island ............. 1955 1 615 10,2 Sovjetunionen ...... 1957 1 444 100 6,9 Norge ............. 1956 34 444 10,0 Jugoslavien ........ 1957 75 145 4,2 England 0. Wales . . 1957 482 773 10,7 Polen ............. 1957 191 200 6,8 Skottland ......... 1957 64 005 12,3 Tjeckoslovakien. . . . 1957 124 325 9,3 Nord-Irland ....... 1957 16 615 11,9 Ungern ............ 1957 66 477 6,8 Irland ............. 1956 47 028 16,2 Canada ............ 1957 192 278 11,6 Frankrike ......... 1957 570 796 13,0 USA .............. 1957 1 558 691 9,1 Italien ............ 1956 393 720 8,2 Australiska förb.. . . 1956 108 838 11,5 Nederländerna ..... 1956 95 413 8,8 Nya Zeeland ....... 1957 26 159 11,7 Schweiz ........... 1956 68 367 13,6 Japan ............. 1957 729 901 8,0

snabba ökningen i intagningarna på kroppssjukhusen under 40-talet, som då liksom tidigare under 230-talet _ steg i en takt av 50 procent per år- tionde eller mer, trots att nybyggnaderna hölls tillbaka genom byggnads— restriktioner. Förklaringen ligger i den snabba sänkning av vårdtiderna, som möjliggjordes genom bland annat tidig uppstigning, sulfapreparat och antibiotica -— och dessutom framtvangs av platsbrist.

När nedgången i vårdtiderna från 1950 nästan upphörde, blev ökningen i intagningarna väsentligt svagare. Under 10—årsperioden 1951—60 upp- gick den till 16 procent, vilket innebär att 40-talets utvecklingstempo reducerats med drygt två tredjedelar. Ökningen i intagningarna blev näm- ligen i övervägande grad beroende av platsantalets tillväxt, som under större delen av 50-talet fortfarande hölls tillbaka genom byggnadsreglering.

Under senare delen av ål)-talet ökade i stort sett takten i utveckling både i fråga om platser och intagningar. Under 1960 registrerades en stark ökning i platsantalet inom kroppssjukvården (2,3 procent), men samtidigt försvagades där ökningen i intagningar. Denna motsättning har säkerligen sin grund i personalbristen, till vars skärpning platsantalets starka ökning måste ha bidragit. Under 1961 synes ökningen i platsantal ha varit ännu större än under 1960.1

Utbyggnaden inom kroppssjukhusvården är numera koncentrerad till två huvudområden, nämligen dels lasarettens specialkliniker och serviceav— delningar (exkl. epidemi-, tuberkulos- och förlossningsvård), som 1960 svarade för en tredjedel av platsantalet inom sjukvården och tre fjärdedelar

' För 90 lasarett utgjorde ökningen i totalt platsantal, inkl. avdelningar för långtidssjuka, 5 procent. Dessa lasarett var ej berörda av den ändring i lasarettsbegreppet (särskilt inbegripande av vissa hem för långtidssjuka under lasarettsregi), som eljest stör jämförbarheten mellan upp- gifterna för 1960 och 1961. Antalet intagningar vid dessa lasarett steg med 3 procent och medel- talet utnyttjade platser med 2,4 procent.

Tab. 6.2. Översikt av utvecklingen av sluten vård 1940—60.

Antal Ökning i antal per år Ökning i proc. per år

1940 1950 1959 1960 1941—50 1951—60' 1960 1941—50 1951—60 1960

Kroppssjukvård, platser. . . . . . . . . . . 51 073 57 936 65 486 67 9861 686 905 (1 500) (exkl. psyk. intagningar. . . . . . . 531 783 827 092 952 874 957 085 29 531 12 810 (2 322) lasklin.) vårddagar (1 000-

tal)... . . . . . . . . . 15 351 16 982 18 936 19 308 163 204 (81)

1 5 (2,3) 1,4 (0,2)

m=. 0. _q v—1

1,1 (0,4) Därav las. vård 0. (1. platser. . . . . . . . . . . 27 002 31 351 36 040 36 755 435 540 715 1 5 2,0 (exkl. cbst., intagningar. . . . . . 387 579 620 870 755 966 760 082 23 300 13 921 4 116 4,8 2,0 0,5 lung-, ep-vård vårddagar(1 000- tal).... . .. . . . .. 8 608 9 714 10 681 10 499 111 79 — 182 1,2 0,7 — 1,7

vård av långvar. kroppssjuka platser. . . . . . . . . . . 5 332 9 175 16 141 18 6471 384 847 (1 506) 5,6 6,8 (9,3)

intagningar. . . . . . . (14 519) 13 295 22 429 27 151 . . 1 197 (2 833) . . 6 7

vårddagar (1 000—

tal)... . . . . . . . . . 1 747 3 054 5 412 6 139 131 279 (436) 5,

Mentalsjukvård, platser. . . . . . . 24 673 28 926 34 069 34 408 425 548 339 1 Därav å psyk. las. klin., platser. . . . . . . . . . . 407 698 1 313 1 468 29 77 155 5 6 intagningar. . . . . . . 1 304 5 228 11 743 12 818 392 759 1 075 14,9

vårddagar (1 000-

tal).... . ... . . . . 74 216 378 420 14 20 42 11,4 6,9 11,1

mentalsjukhus, platser. . . . . . . . . . . 21 865 24 022 26 738 26 586 216 256 ——152 0,9 1

intagningar. . . . . . . 7 112 14 528 23 367 24 785 742 1— 026 1 418 7,4 5,

vårddagar (1 000- tal)............ 9307 9841 9956 9885 53 4 —71 0,6

Vård av psyk. utvecklingsstörda platser. . . . . . . . . .. . . 11 417 12 812 13 318 . . 190 506 .. 1,

Epileptikervård, platser. . . . . . . . . . . . . 953 994 969 . . 2 —25 . . 0, All sluten sjukvård, platser. . . . . . . . . . . .. 99 232 113 361 116 6811 . . 1 645 2 320 .. 1,5 2,0

O

—— 7,2

5 3,9 1 2,6

1 Häri ingår högst 1 000 vårdplatser på sjukavdelningar på ålderdomshem, vilka först fr. o. m. 1960 med anledning av den nya sjukhuslagen, räknats som platser på sjukvårdsanstalt. Dessa 1 000 platser har fråndragits vid beräkning av ökningstalen i följande kolumner. Även vid beräkningen av ökningen i intagningar och vårddagar har motsvarande reduktioner gjorts. En viss osäkerhet vidlåder dock dessa korrektioner.

av intagningarna (Bild GA), och dels vården av långvarigt kroppssjuka. Medan platsantalet sedan 40-talet av välkända anledningar sjunkit inom tuberkulos- och epidemivård samt vid sjukstugor, enskilda sjukhem o. d. anstalter och från 50—talet även inom förlossningsvården, har ökningen varit desto mer utpräglad inom förstnämnda två områden.

Procentuellt sett har utbyggnaden under senare år varit särskilt kraftig inom vården av långtidssjuka, som 1960 svarade för 16 procent av plats- antalet men blott för 3 procent av intagningarna. I all synnerhet gäller detta för 1960, och sannolikt även därefter. Här synes sålunda icke alls ha gjort sig gällande någon personalbrist av utvecklingshämmande natur. Däremot ser man tydliga spår av sådan personalbrist i uppgifterna för lasa- retten (exkl. avdelningar för långtidssjukvård och förlossningsvård m. m.), där platsantalet under 1960 steg med 2 procent men intagningarna endast med en halv procent och antalet vårddagar t. o. m. minskade med nära 2 procent. —

På psykiatriska lasarettskliniker och på egentliga mentalsjukhus har under senare är, liksom tidigare, en mycket stark årlig procentuell ökning i antalet intagningar registrerats (Bild 6 B). Denna kraftiga utveckling på båda dessa områden utgör en väsentlig del av bakgrunden till den allvar- liga stegringen i antalet vakanser på mentalsjukvårdsområdet, som bl. a. lett till att sjukvårdsenheter med 100-tals platser under månader stått utan läkare, men naturligtvis föreligger här också _- och väsentligen ett omvänt sammanhang. Stegringen i intagningarna är en följd av förbätt-

Vördplutser å Intagningar

| =Lusurettsvörd 5=Lunquukvörd 2=Mentolsjukvörd 6=Epidemivård ?) =Psgkiskt utvecklingsstörda o.d. 7=För|ossningsvörd 4 = Långvarigt kroppssjuka

Bild 6 A. Hur 117 000 vårdplatser och 1 miljon intagningar fördelade sig efter vård/orm 1960.

ISD Psgk. las. klin.

IllIIJlllllllllIllllllllllllllllillllllllllllilllll

IDG

Längvarigt kroppssjuka 9

Mentalsjukhus 2)

50

Lusarettsvörd "79

||llllllll|lIlllllllllllllllllllllllllllllLlllHlllllllIIIlllllllllllllllllIlllllllllllllllllllll

| I950 1555 [960

1 Ungefärlig uppgift. " Uppgiften osäker då registreringspraxis Växlar. I vissa fall kan utskrivning förekomma även om relativt stor risk föreligger för att nytt behov av intagning kan uppstå. Iandra liknande fall kan patienter få försöksvis återgå till sina hem utan utskrivning och kan då vid behov åter- intagas utan ny inskrivning. ' Exkl. avd. för långvarigt kroppssjuka, förlossningsfall, tbc-, epidemi- och psykfall.

Bild 6 B. Procenluell ökning av intagningar från 1950 till 1960.

ring i resurserna, ökad användning av nyare behandlingsmetoder och _ trots den skärpta bristen — även av en ökning i antalet kompetenta läkar- krafter inom mentalsjukvården.

Det kan vara av intresse att i detta sammanhang anföra de prognoser rörande platstillskottet under (SO-talet, som skulle komma till stånd enligt huvudmännens planer och framtidsbedömningar sådana dessa redovisats i en av medicinalstyrelsen för långtidsutredningen avsedd enkät. I följande tablå återges de ursprungliga sammanfattningstalen i denna enkät:

Beräknat antal platser 1960 1965 1970 Kroppssjukvård ...................... 62 600 71 500 79 700 därav för långv. sjuka ............... 13 900 18 250 21 300 konvalescenter ............ 1 050 1 300 1 500 Mentalsjukvård o. d ................... 41 050 45 500 49 500 Totalt 103 650 | 117 000 | 129 200

Platstillskottet skulle sålunda först Öka avsevärt för att sedan något för- svagas under 60-talets senare hälft. En stegring blir det säkerligen, efter- som det inte längre föreligger några hindrande byggnadsrestriktioner, men enligt all erfarenhet brukar den tid som åtgår för att förverkliga förelig- gande byggnadsplaner underskattas, och därför är det sannolikt att ök- ningen under ($O-talets första hälft blir något svagare än vad tablån ut- visar. Likaså har man anledning att sätta ett frågetecken till den nedgång i ökningstakten, som skulle komma till stånd under senare hälften av 150-talet. Det kan mycket väl i stället bli en fortsatt ökning i tempot dels genom att förverkligandet av nu föreliggande planer för närmaste 5-års— period delvis förskjuts till senare år och dels genom tillkomsten av pro- jekt, som icke är inbegripna i nu föreliggande planer.

Emellertid är den nyss lämnade redovisningen dessutom behäftad med ett annat fel, nämligen att den icke omfattar hela området. I läkarprog- nosutredningen har därför företagits en »uppräkning» av uppgifterna för år 1965 (däremot ej för motsvarande uppgifter 1970). I tab. 6.3 har dessa uppräknade tal för 1965 jämförts med utvecklingen av platsantalet sedan 1940.

Därjämte har i tab. 6.3 införts de uppgifter om platsbehov 1970, som en, i läkarprognosutredningen framlagd planskiss för hela sjukvården inne- håller.

Dessa jämförelser visar följande. Om det skulle lyckas att genomföra huvudmännens byggnadsplaner för 1965, skulle det innebära att det årliga platstillskottet komme att stiga från 2100 under 1956—60 till nära 3 000 under 1961—65. För förverkligande av det program 1970, som framlagts i läkarprognosutredningen, skulle för hela 10-årsperioden 1961—70 krävas ett årligt platstillskott av i genomsnitt 3 600 —— sålunda ännu mycket mer.

Tab. 6.3. Platsantal inom hela sjukvården 1940—60, beräknad planerad platstillgång 1965 enl. huvudmannaenkäten 1960 samt platsbehov 1970 (avrundade tal) enl. läkar-

prognosutredningen. Kroppssjuk— Mental sjuk- Vård av psyk. Vägd exkl. lång- Långtids- vård (exkl. efterblivna och Summa 1dsslukvård Sjukvård 1 k .] tik r (inkl. las.—psyk.) as" PSV ') ep' Ep ** Antal platser, 1940 . . . 46 148 5 332 24 266 . . . . 1950 . . . 49 459 9 175 28 228 12 370 99 232 1955 . . . 49 464 12 926 29 779 12 939 105 108 1960 . . . 50 807 118 647 32 940 14 287 1116 681 1965 (ber.) . . 55 750 21 850 37 600 16 400 131 600 1970 (behov) 54 000 40 000 40 000 19 000 153 000 Ökning i antal per år 1941—50. . . . 331 384 396 . . . . 1951—55. . . . — 750 310 114 1 175 1956—60. . . . 268 944 632 270 2 115 1961—65. . . . 989 2641 932 423 '2 984 1961—70. . . . 319 '2 135 706 471 '3 632 Ökning i procent per 1941—50. . . . 0,7 5,6 1,5 . . . 1951—55 . . . . — 7,1 1,1 0,9 1,2 1956—60. . . . 0,5 6,5 2,0 2,0 1,9 1961—65. . . . 1,9 ,3,2 2,7 2,8 :2,5 1961—70. . . . 0,6 ”7,9 2,0 2,9 *2,8

1 Se not till tab. 6.2. * Inkl. platstillskott åstadkommet genom överföring i sjukvårdsregi av vissa vårdplatser från sjukavdelningar å ålderdomshem.

Beräkningsgrunder för 1970. Platsbehov per 1 000 inv. Somatiska länsspecialiteter, inkl. allm. platser men exkl. obstetrik .............. 5,21 Obstetrik vid 123 500 beräknade anstaltsförlossningar 1970 .................... 0,44 Regionspecialiteter, inkl. specialplatser på länsplanet (behovet för barnkirurgi räk— nat efter antalet barn 1970), ungefär ...................................... 0,70 Lasarettspsykiatri ....................................................... 0,40 Summa för kroppssjukhus, exkl. långtidssjukvård ............................ 6,75 Långtidssjukvård, inkl. vård av vissa senilfall (55 per 1 000 inv. i åldern 70 år och däröver, vilket 1970 beräknas motsvara 5,00 per 1 000 av hela befolkningen). . . 5,00 Mentalsjukvård (5,10 per 1 000 inv. enligt mentalsjukvårdsdelegationen, vilket reduceras till 5,00 per 1 000 med hänsyn till att 1/3 av senilfallen beräknas bli omhändertagna i somatisk långtidssjukvård) ............................... 5,00 Vård av psykiskt utvecklingsstörda (2,2 per 1 000) och epileptiker (0,15) ......... 2,35 Totalsumma 19,10

Folkmängden 1970 beräknas till 7 994 000, varav 1 659 000 barn under 15 år och 724 000 per— soner i åldern 70 år och däröver.

Det bör dessutom understrykas att siffran 3 600 anger det netto-tillskott av platser per år som skulle erfordras för att behovet skulle bli fullt täckt till 1970. Motsvarande bruttotillskott måste emellertid vara större. Dels inverkar migrationen till städer som medför lokala utbyggnadsbehov utöver dem som återspeglas i tabellen, och dels skulle, oavsett detta, erfordras en bruttoökning i platsantalet för specialkliniker på lasarett med över

900 per år (varav 173 för lasarettspsykiatri, 166 för allmän medicin, 136 för gynekologi och 130 för ortopedi) eller tre gånger så mycket som det nettotillskott som anges i tab. 6. 4 (drygt 300). Platsantalet på lung- och infektionskliniker samt allmänna avdelningar förutsättes nämligen kunna minska med över 600 per år. De nu angivna siffrorna kan framräknas ur tab. 6.4, som utarbetats inom medicinalstyrelsen.

Under år 1960 skulle emellertid enligt tab. 6.2 ha tillkommit (netto) så mycket som 2300 platser. Och av detta platstillskott under 1960 skulle 1 500 avse långtidssjukvård vilket dock fortfarande är väsentligt mindre än som skulle erfordras per år för att det av läkarprognosutredningen för 1970 angivna målet i detta fall skall kunna nås (2100). I den mån det beror på huvudmännens stigande benägenhet att bygga kan det ändå tänkas att läkarprognosutredningens program verkligen blir fullständigt förverkligat till 1970. En helt annan fråga är emellertid huruvida en sådan utveckling låter sig förenas med önskemålet om att personalbristen skall hävas. I det föregående har framhållits, att det enligt läkarprognosutredningens egna beräkningar icke blir möjligt att till år 1970 åstadkomma en så stor ökning i läkarantalet (6 procent per år), som utredningen önskat och att det även torde vara uteslutet att få till stånd en liknande snabb stegring av övrig vårdpersonal. Räknar man med att personaltätheten (exkl. ekonomi— och förvaltningspersonal) inom de tre huvudområdena kroppssjukhus exkl. långtidssjukvård (men inkl. lasarettspsykiatri), långtidssjukvård samt sjukhus och vårdhem för mentalsjuka och psykiskt utvecklingsstörda o. d. fortsätter att stiga i samma takt som under 50-talet (ca 3,2 resp. 2,1 och 2,5 procent per år), skulle det innebära att hela den slutna vårdens totala vård- personal skulle öka med 60 procent från slutet av 1960 till slutet av 1970 eller med 5 procent om året — sålunda mer än under 50-talet (ca 50 pro- cent på 10 år eller 4 procent per år).

Tab. 6.4. Platstillgång 1960 och platsbehov 1970 inom olika specialiteter.

Per 1 000 inv. Antal platser Per 1 000 inv. Antal platser Specialitet . . Specialitet . . Tillg. Tillg. Behov Tillg. Tillg. Behov 1960 [Behov 1960 1970 1960 Behov 1960 1970 Allm. medicin 1,20 1,34 9 042 10 700 Neurokir.. . . 0,03 0,041 245 325 Lungkliniker 0,74 0,40 5 528 3 200 Thoraxkir. . . 0,04 0,055 274 450 Infekt. klin. . 0,47 0,30 3 524 2 400 Plastikklr. . . 0,02 0,055 170 450 Reumatologi. 0,16 0,16 1 191 1 275 Obstetrik1 . . 0,47 (0,44) 3 532 3 550 Pediatrik. . . . 0,31 0,30 2 328 2 400 Gynekologi . 0,24 0,40 1 836 3 200 Dermatologi. 0,09 0,18 710 1 450 Ögonsjukd. . 0,12 0,12 876 950 Neurologi . . . 0,05 0,12 368 950 Öronsjukd.. . 0,19 0,19 1 431 1 500 Kardiologi. . . — 0,03 — 250 Radiologi. . . 0,06 0,08 420 650 Allm. kirurgi 1,41 1,40 10 571 11 200 Las. psyk. . . 0,20 0,40 1 468 3 200 Ortopedi. . . . 0,25 0,40 1 896 3 200 Allm. pl.o.d. 0,72 (0,34) 5 397 2 700

Summa ..... 6,78 6,75 50 807 54 000

1 Platsbehovet beräknat efter antalet förlossningar (35 förlossningar per plats och år).

Även om man förutsätter mycket omfattande åtgärder för att stärka ut- bildningskapaciteten och på annat sätt förbättra rekryteringsmöjlighe- terna kan ifrågasättas om ens en sådan ökning är möjlig. Söker man ändå åstadkomma en utbyggnad i denna snabba takt kan befaras att personal- bristen konserveras trots ansträngningar i motsatt riktning och att det i varje fall blir fortsatta svårigheter att få personalresurser över för en sådan utbyggnad av öppen vård utanför sjukhus som oundgängligen krävs för att ge patienterna fler valmöjligheter och begränsa stegringen i efterfrågetryck på den slutna Vården.

Samtidigt får understrykas att flertalet krav på ökat platsantal är ange- lägna, i första hand inom långtidssjukvården, som intar en nyckelställ— ning i fråga om sjukhusens möjligheter att allmänt tillgodose platsbehov. Dess problem skall tagas upp till närmare granskning i ett senare kapitel.

När det gäller kroppssjukvård exkl. långtidssjukvård förefaller det som om huvudmännens planering syftar till en snabbare och större ökning av platsantalet per år än vad läkarprognosutredningen förutsatt. Som förut antytts torde detta delvis bero på att huvudmännen överskattat möjlig— heterna att åstadkomma en önskad utbyggnad inom en viss tidsram. De kan också ha underlåtit att i sina kalkyler göra avdrag för bruttominsk- ningar avseende lung— och infektionskliniker och allmänna platser. Härtill kommer att huvudmännen måste ta hänsyn till sådana nybyggnadsbehov som beror på folkomflyttningar — något som läkarprognosutredningen däremot inte gjort. Slutligen får man räkna med möjligheten av att vår decentraliserade sjukvårdsorganisation, låt vara att de olika huvudmän- nen i sin planering erfarenhetsmässigt tar starkt intryck av centralt upp— gjorda program, dock kan medföra utbyggnader utöver vad som i en central planering anses erforderligt.

Detta behöver inte alltid ge anledning till kritik. Avgränsningen av ett behovsprogram är ju inte på det sättet självklar och given, att det inte finns utrymme för avvikande värderingar. Emellertid finns det anledning att på nytt kraftigt understryka att utbyggnaden måste ske efter en sträng angelägenhetsgradering. I all synnerhet gäller detta så länge som svår personalbrist råder.

Lasarettsvårdens expansion från 1954

Mot bakgrunden av de allmänna data som återgivits i föregående avsnitt presenteras här en översikt av utvecklingen vid lasaretten från 1954 till 1960. Dessa uppgifter tyder på en i stort sett något snabbare expansion än inom kroppssjukvården i allmänhet. Detta avspeglar säkert ett verkligt förhållande, men det framträder dock i överdriven form beroende på att successivt fler enheter hänförts under lasarettsbegreppet. Att märka är Vidare att avdelningar för långtidssjukvård, i den mån de inordnats under lasarettsregi, ävensom psykiatriska lasarettskliniker ingår i dessa redo-

visningar, och detta medverkar starkt till stegringstendenserna, åtmins- tone vad gäller sluten vård.

I tahellbilagorna A (utnyttjade vårdplatser i genomsnitt per är), B (in- tagningar i sluten vård), C (besök i öppen Vård exkl. röntgen; fristående polikliniker i Stockholm och Göteborg medräknade) och D (röntgenunder- sökningar i sluten och öppen värd) återges resultatet av en av oss företagen specialbearbetning av medicinalstyrelsens material för lasarett avseende 1954—60, med fördelning på ortsgrupper, större städer och kliniktyper. En sammanfattning av dessa undersökningsresultat återfinnes i följande text- tabeller och diagram.

Utvecklingen har (tab. 6.7) i vissa avseenden varit svag eller stagnerat i flertalet av de 12 städer, som före den 1 januari 1961 hade 50 000 invånare och däröver, men däremot kraftig i landet i övrigt. Särskilt tydligt fram- går dessa förhållanden av bild 6 C och av de summariska talen i tab. 6.5.

Tab. 6.5. Utvecklingen av lasarettsvården ( i %) 1954—60.

Ökmng 1 procent från 1954 till 1960 Ökning Städer m d i procent . e Landet i . per år. 50 000umv. övrigt Hela riket Hela riket o. darover Platser (årsmedeltal utnyttjade). . . . 6 18 13 2,1 Intagningar ...................... 9 21 17 2,6 Besök (exkl. röntgen) ............. 8 39 21 3,2 Röntgenundersökningar ........... 38 69 53 7,4 Vårdpersonal1 .................... 29 42 35 5,2 Därav: läkare ................... 35 50 42 6,0 sjuksköterskor ............ 26 45 35 5,2 sjukvårdsbiträden m. fl.. . . 27 37 33 4,9 sjukgymnaster ............ 37 59 42 6,0 kuratorer ................ 38 119 67 9,0 arbetsterapeuter .......... 90 264 144 16,0 skrivbiträden ............. 49 89 65 8,7

1 Antal tjänster minus antal vakanser utan vikarier. Arsmcdeltal. Uppgifterna om personal- ökningen torde ligga något för högt eftersom vakansuppgifterna är grundade på de lägre redo- visningar härom som ges i årsstatistiken.

Sålunda befinnes att platsantalet endast ökat obetydligt i större städer — bara tredjedelen så snabbt som i landet i övrigt. Sedan 1958 har det t. o. m. stagnerat i större städer. Det sista kan delvis ha samband med att endast 5. k. utnyttjade platser här medräknats och att den skärpta personalbris-

1 I den årliga publikationen Allmän hälso- och sjukvård anges totala platsantalet vid respektive års slut. För att erhålla de specifikationer som det här gällt att få fram är det emellertid lättare att använda data om det genomsnittliga antalet under respektive år utnyttjade platser. Det material som huvudsakligen använts är de separat tryckta tabeller, som har titeln »Sjukhusens förvaltningsekonomiska statistik.» Radiologiplatser har ej medräknats (och ej heller Vasa sjukhus i Göteborg, som vissa år var inbegripet i nämnda material). Eftersom endast utnyttjade platser medräknats, framstår ökningen i platsantal under senare år med dess skärpta personalbrist som svagare än enligt tab. 6.2. Det bör vidare observeras, att här även ingår lasarettsavdelningar för förlossningsvård och långtidssjukvård.

ten kunnat inverka på dessa uppgifter. Bortser man från tillkomsten av nya kliniker och ser endast på de kliniker som varit med i redovisningen under hela perioden (tab. 6.8), framträder t. o. m. rätt allmänt nedgång i antalet utnyttjade platser under 1960 och delvis under 1959 — dock ej i Norrland, som har mer gott om ung arbetskraft. Under 1961 synes dock denna nedgångstendens ha brutits.1

Ökningen i intagningar har i större städer varit mindre än hälften så snabb som i landet i övrigt. Ännu större är skillnaden i fråga om procen- tuell ökning av den öppna sjukhus— och poliklinikvården som i storstä- derna — bortsett dock från bl. a. Malmö och Borås som visat stark ut- veckling — varit föga mer än femtedelen så stor som i landet i övrigt. I Stockholm och Göteborg har det nästan inte varit någon ökning alls mel- lan 1956 och 1960 (under 1961 dock en rätt stor ökning i Göteborg). .Som längre fram skall visas förekommer emellertid, särskilt i Stockholm, av sjukhusläkare meddelad öppen vård som inte registreras i polikliniksta- tistiken; en stor del av denna vård som i Stockholm kan ha utvecklats starkare än poliklinikvården2 meddelas dock i privat mottagning utanför sjukhus men en del av denna oregistrerade praktik förekommer även på sjukhus. Under 1961 har utvecklingen av den öppna lasarettsvården all- mänt sett tagit ökad fart. För 90 lasarett, som ej beröres av den omfattande förändring av lasarettsbegreppet vilken eljest stör jämförbarheten mellan 1960 och 1961, har sålunda noterats en ökning av nära 7 procent, exkl. röntgen (mot 3.2 procent per år från 1954 till 1960).

Även i större städer har antalet röntgenundersökningar stigit mycket kraftigt. I landet i övrigt har emellertid också denna ökning (drygt 9 pro- cent per år) varit ännu mycket starkare. Att döma av de något ofullständiga uppgifter som föreligger, avser 50 a 60 procent av hela antalet på rönt— genavdelningar utförda arbeten (både undersökningar och behandlingar) patienter i öppen vård, och ökningen är i detta fall (grovt räknat 10 pro- cent från 1960 till 1961) starkare än för sluten vård. Under 1961 synes ha förekommit 1,3 miljoner undersökningar och 0,9 miljoner behandlingar i öppen lasarettsvård av totalt 2,3 resp. 1,6 miljoner. Någon möjlighet att bedöma hur röntgenavdelningarnas arbete fördelar sig på öppen och slu- ten vård om man mäter i »volym» föreligger icke, men det är möjligt att den slutna vårdens andel i så fall blir större.

Trots den snabbare ökningen utanför större städer har dessa städer dock fortfarande, i förhållande till sin egen folkmängd, mycket rikligare plats- resurser och ger mer omfattande värd än vad som förekommer i landet i övrigt.

Förhållandena under 1960 belyses i tab. 6.6, där landstingsfria städer

1 Antalet utnyttjade platser ökade 2,4 procent vid 90 lasarett med jämförbara uppgifter. 2 Ett visst stöd för denna uppfattning kan erhållas av de på sjukkassematerial grundade undersökningarna för 1955/56 och 1958.

Index

Index

IZG

Vårdplatser

IZG

HD

IOO

Intagningar "

l50 _ ; I : Lökar: I 5 I mu I40—_ I : I 5 ,I 130 150—; [I] 5 " 5 I l20 120—: .,' : I % I : I nu nuo—; ,' _: I, 5 I mn mn * | | 1 , , 170 : l50 ä Röntgenundersökningor [, Sjuksköterskor ) IED—= MO å ISO—i nu 140—; 120 Iso—f no Izu—i luu % um _ lill—; % Vårdbiträden etc. ,] & ISO—; r', IOD | | | | | 5 ,, |954 1955 1955 men ma |959 I960 m ; , E &, _ ' —_' , I I, 110—; I" _; I —— Stöder med' minst 50.000inv. '"" _ | | | | I --- Ovriga städer och lundsbqu |954 l555 lese |957 lasa |959 1950

Bild 6 C. Utvecklingen vid lasaretten 1954—60. Indextal

Tab. 6.6. Lasarettsvård och vårdpersonal på lasarett per 1 000 invånare i olika lands—

delar 1960. Röntgen- Vårdper— .. Region Platser 513215; Besök undersök- sonal på €£$! g ningar lasarett

Städer utom landsting ..... 6,0 121 1 340 401 7,1 0,7 Övriga Götaland .......... 4,5 107 565 240 4,0 0,3 Övriga Svealand ........... 4,0 103 542 220 3,9 0,3 Övriga Norrland ........... 5,0 114 500 229 4,0 0,3 Hela riket ................ 4,8 110 721 269 4,7 0,4 därav: Götaland ......... 4,6 109 714 258 4,5 0,4 Svealand ......... 4,8 108 816 293 5,0 0,5 Norrland ......... 5,2 119 528 246 4,2 0,3

särredovisats. Det visar sig t. ex. att vårdpersonalen per 1 000 invånare är 75 procent större i landstingsfria städer än i landet i övrigt. Ännu större är olikheten i fråga om frekvensen av öppen sjukhus- och poliklinikvård.

l Norrland har den öppna lasarettsvården mycket mindre omfattning jämfört med folkmängden än i övriga landsdelar. Det beror säkert på av- ståndsförhållandena och dessutom på svårigheterna att bemanna läkar- tjänsterna vid norrlandssj ukhusen. Samtidigt når Norrland något högre än andra landsdelar i fråga om antal platser och intagningar per 1 000 invå- nare. Även i det fallet kan bl. a. avståndsförhållandena spela in; åtskilliga »gränsfall» blir intagna om de kommer långväga ifrån, medan de eljest skulle kunnat åtnöja sig med öppen vård. Dessutom kan det förhållandet att Norrland har särskilt begränsade resurser i fråga om alla former av öppen vård Öka behovet där av sluten vård.

Med hänsyn till det något större relativa platsantalet i Norrland kan det synas egendomligt att vårdpersonalen på lasaretten där är mindre i förhål- lande till folkmängden än i övriga landsdelar. Det är dessutom så att Norr- land i stort sett har bättre personalrekryteringsmöjligheter för flertalet andra personalgrupper än läkare, för vilka förhållandet är motsatt. Men för- klaringen är helt enkelt den att Norrland är den enda landsdel som inte har någon storstad. Det är tänkbart att den fortsatta utbyggnaden av univer- sitets- och rcgionsjukhuset i Umeå kan medföra någon tendens till utjäm- ning i detta hänseende.

Som framgår vid jämförelse mellan tab. 6.7 och 6.8 har, för landet i dess helhet, ökningen i platsantal från 1954 till ca 70 procent kommit till stånd genom tillkomsten av nya kliniker _ samt i någon mån genom inordning av vissa förut fri-stående sjukvårdsenheter under lasarettsregi. De nya kli- nikerna har svarat för nästan halva ökningen i antalet intagna, 40 procent av ökningen i antalet besök och nära 30 procent av ökningen i antalet rönt- genundersökningar. Dessa relationstal är lägre för större städer och högre för landet i övrigt beroende på att den väsentliga utbyggnaden ägt rum utanför större städer.

Tab. 6.7. Antal lasarettsplatser, intagningar (1 000-tal), besök i öppen vård (1 OOO-tal) och röntgenundersökningar (1 000-tal) 1954—60. Samtliga kliniker.

År Ökning Region per år(i%) 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1934—60

Städer med minst 50 000

inv.

Platser ............. 13 505 13 894 13 682 13 813 14 244 14 351 14 320 1,0 Intagningar ......... 282 289 291 291 296 303 308 1,5 Besök (exkl. rtg) . . . . 2 663 2 684 2 741 2 673 2 748 2 801 2 887 1,4 Rtg-undersökningar . 660 719 784 818 834 889 909 5,5 Övriga Götaland

Platser ............. 9 025 9 346 9 682 10 061 10 542 10 748 10 698 2,9 Intagningar ......... 211 220 233 243 251 257 259 3,5 Besök (exkl. rtg). . . . 929 1 031 1 089 1 197 1 245 1 288 1 319 6,0 Rtg-undersökningar . 337 375 418 470 515 557 589 9,7 Övriga Svealand

Platser ............. 4 276 4 333 4 433 4 402 4 611 4 869 4 864— 2,2 Intagningar ......... 105 110 113 114 119 124 127 3,2

Besök (exkl. rtg) . . . . 456 518 533 559 556 588 614 5,1

Rtg-undersökningar . 135 162 180 187 209 225 250 10,8 Övriga Norrland

Platser ............. 4 738 4 913 5 056 5 200 5 393 5 475 5 798 3,4 Intagningar ......... 110 113 116 121 126 128 133 3,2 Besök (exkl. rtg) . . . . 410 432 457 492 511 534 583 6,1 Rtg-undersökningar . 180 195 195 206 221 244 266 6,8 Hela riket

Platser ............. 31 544 32 486 32 853 33 476 34 790 35 443 35 680 2,1 Intagningar ......... 709 732 754 770 792 811 826 2,6 Besök (exkl. rtg). . . . 14 479 24 671 34 826 4 922 5 059 5 210 5 402 3,2 Rtg-undersökningar . 1 312 1 451 1 577 1 681 1 781 1 915 2 014 7,4

1 Inkl. 21 000 ej särredovisade besök. z » 6 000 » » » 3 » 7 000 » » »

Givetvis har landet utanför storstäderna också haft den kraftigaste ök- ningen i vårdpersonalen. Den har där (j-fr ovan tab. 6.5) uppgått till 42 procent på sex år _ dubbelt så mycket som stegringen i intagningarna. Det motsvarar inte mindre än 80 procent per 10—årsperiod. Även om någon del av denna stegring är fiktiv, eftersom ökningstalet påverkats av att förut fristående enheter inordnats under lasarett och även av ofullständigheter i vakansredovisningen, är det dock uppenbart att landsortslasaretten steg- rat sin personalefterfrågan i mycket kraftigt tempo. För sjukgymnaster, ku- ratorer, arbetsterapeuter och skrivhiträden är de relativa stegringstalen ännu mycket högre. Detta kan ha sitt intresse som uttryck för en tendens, men det får ihågkommas att de absoluta talen i dessa fall fortfarande är rätt blygsamma.

I större städer har personalökningen varit mindre men ändå betydande. Framför allt ter den sig stor jämfört med stegringen i antalet intagningar

Tab. 6.8. Antal lasarettsplatser, intagningar (1 000-tal), besök i öppen vård (1 OOO-tal ) och röntgenundersökningar (] OOO-tal) 1954—60. Kliniker med uppgift för samtliga är.

År Ökning Region perår(i%) 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1954—60

Städer med minst 50 000

inv. Platser ............. 13 449 13 838 13 682 13 746 14 072 14 151 13 898 0,6 Intagningar ......... 281 289 290 289 293 299 301 1,2 Besök (exkl. rtg) . . .. 2 261 2 285 2 256 2 196 2 261 2 326 2 414 1,1 Rtg-undersökningar . 660 719 784 818 834 889 909 5,5 Övriga Götaland

Platser ............. 7 726 7 977 8 169 8 305 8 382 8 329 8 093 0,8 Intagningar ......... 182 188 196 202 204 204 203 1,8 Besök (exkl. rtg) . . . . 839 918 939 1 005 1 024 1 030 1 046 3,8 Rtg-undersökningar . 337 371 393 432 468 475 499 6,8 Övriga Svealand

Platser ............. 3 327 3 343 3 352 3 360 3 341 3 286 3 197 —0,7 Intagningar ......... 84 87 89 89 90 90 90 0,9 Besök (exkl. rtg) . . . . 374 418 420 435 429 436 458 3,4 Btg-undersökningar . 135 157 165 168 167 170 173 4,2 Övriga Norrland

Platser ............. 4 335 4 330 4 403 4 461 4 539 4 632 4 824 1,8 Intagningar ........ 101 102 105 108 111 112 115 2,2 Besök (exkl. rtg). . . . 383 402 423 449 459 475 491 4,2 Rtg-undersökningar . 180 188 187 195 202 208 226 3,9 Hela riket ............

Platser ............. 28 837 29 488 29 606 29 872 30 334 30 398 30 012 0,7 Intagningar ......... 649 666 680 689 697 705 709 1,5 Besök (exkl. rtg). . . . 3 857 4 022 4 038 4 086 4 174 4 266 4 409 2,3 Rtg-undersökningar . 1 312 1 435 1 529 1 613 1 671 1 742 1 807 5,5

och antalet besök i öppen vård, som inte ens varit tredjedelen så stor som personalökningen.

Vårdpersonaltätheten, räknad i förhållande till antalet platser, har ökat 20 procent på sex år (tab. 6.9) eller 3 procent per är, ungefär lika mycket i större städer och i landet i övrigt. Även om denna siffra, som uttryck för en faktiskt förverkligad ökning i personaltäthet ligger något för högt år det fråga om en betydande stegring. Efterfrågan har stigit ännu mera, i varje fall efter 1958. Naturligtvis är detta den mest väsentliga bakgrunden till nuvarande personalbrist. Om efterfrågeutvecklingen varit något lugnare så att det inte ställts anspråk på att vårdpersonaltätheten på lasaretten skulle behöva öka med mer än 2 procent per år borde det ha varit möjligt att und- gå de sista årens skärpning i personalbristen. Nu berodde visserligen, som vi funnit, en stor del av efterfrågestegringen efter 1958 på arbetstidsförkort- ningen. Men dessutom har förekommit en ökning i personaltätheten som är uttryck för en strävan att åstadkomma välmotiverade kvalitativa förbätt- ringar. Även dessa har emellertid medverkat till skärpningen i bristläget,

Tab. 6.9. Personaltätheten på lasarett 1954—60.

Vårdper- Därav Vårdper- Därav sonal per sona] per 100 lä- sjuk- vård- 1 000 in- lä- sjuk- vård— platser kare sköt. bitr. tagningar kare sköt. bitr. Städer utom landsting 1954 94,0 8,6 22,0 55,8 49,2 4,5 11,5 29,2 1960 114,8 11,1 26,0 67,9 59,7 5,6 13,3 34,8 Övriga riket 1954 74,3 5,4 17,5 46,4 31,5 2,3 7,4 19,7 1960 89,1 7,0 21,3 53,9 36,6 2,9 8,8 22,3 Hela riket 1954 80,5 6,4 18,9 49,4 36,4 2,9 8,5 22,3 1960 96,4 8,1 22,7 57,9 42,2 3,5 9,9 25,4 Ökning (i %) 1954—60 Städer utom landsting. . 22 29 18 22 21 24 16 19 Övriga städer o. lands- bygd ............ . . .. 20 30 22 16 16 26 19 13 Hela riket ............. 120 27 20 17 16 21 16 14

1 Det bör observeras att dessa stegringstal (3,0 procent per år) beräknats på grundval av antalet utnyttjade platser. En beräkning avseende samtliga platser (5. k. fastställt antal) visar något mindre stegring (2,5 procent per år) eftersom en ökad del av platserna stängts. Som uttryck för efterfrågetrenden är dock här anförda siffror bättre; eller alternativt antalet tjänster per 100 platser (fastställt antal) som stigit med 2,7 procent per år.

som säkerligen haft betydande skadeverkningar just ur kvalitativ synpunkt. I nuvarande läge finns det därför mycket starka skäl att iakttaga återhåll— samhet med inrättande av nya tjänster.

Beräknas vårdpersonaltätheten efter antalet intagningar ter sig steg- ringen nästan lika stor som när man utgår från platsantalet. Med detta beräkningssätt framträder också en särskilt betydande skillnad mellan större städer och landet i övrigt. Vårdpersonalen per 1 000 intagningar är nämligen drygt 60 procent högre i landstingsfria städer än i övriga delar av riket (tab. 6.9). Läkartätheten, från denna utgångspunkt, är 90 pro- cent högre i landstingsfria städer.

Hade lasaretten i landstingsfria städer kunnat nöja sig med ca 35 pro- cent större personal i förhållande till antalet intagningar än som fanns vid lasarett i landet i övrigt, skulle det inneburit en personalbcsparing som teoretiskt räckt för att fylla hela det antal vakanser utan vikarie avseende läkar- och annan vårdpersonal vid samtliga lasarett som registrerades hös- ten 1961.

Naturligtvis är detta räkneexempel helt opraktiskt. Det kan inte tas till utgångspunkt för något yrkande på att personaltätheten skall mins- kas vid lasarett i städer utom landsting. I själva verket behöver personal- tätheten säkerligen ökas både där och —— sannolikt ännu mer —— vid andra lasarett. Men exemplet ger dock en ytterligare illustration till vad föränd- ringar i personaltätheten kan betyda i nuvarande bristläge och kan ytter- ligare inskärpa varningen mot fortsatta höjningar i personaltätheten innan tillgången kommit i bättre balans med efterfrågan.

Tab. 6.10. Antal intagna per vårdplats och antal besök å polikliniker och i öppen lasaretts- vård i förhållande till antalet intagna år 1960.

Övriga . Obst.- Ode]. Samtl. Med. Klr. gyn. Ped. Ögon Öron älgstal. las. klin. Antal intagna per Vårdplats Stockholm ............. 15,3 23,2 33,3 16,3 28,6 37,3 7,8 _ 17,8 Göteborg .............. 17,1 22,8 35,9 . . . . 46,1 12,2 22,1 22,7 Malmö ................ 19,3 27,2 48,2 20,8 . . . . 8,9 _ 22,2 Norrköping ............ 20,6 34,4 40,0 15,9 . . . . 1 ,7 _ 24,3 Hälsingborg ........... 18,6 24,2 34,7 14,7 _ . . _ _ 23,4 Örebro ................ 26,3 33,4 60,4 23,0 . . . . 17,7 _ 31,9 Uppsala ............... 17,4 30,0 33,9 20,4 . . 41,1 13,4 _ 23,5 Västerås ............... 20,0 28,9 41,7 30,3 . . . . 19,6 _ 27,4 Borås ................. 23,6 31,8 49,8 16,3 . . . . 9,0 _ 24,9 Linköping ............. 21,1 33,8 34,8 23,2 . . . . 11,2 _ 21,2 Eskilstuna ............. 18,3 23,0 45,4 19,2 . . . . . . _ 21,6 Gävle ................. 19,7 23,7 33,1 12,0 . . . . 17,3 _ 22,9 Samtl. städer med minst 50 000 inv ............. 17,8 25,7 38,3 18,8 23,8 39,4 10,2 22,1 21,5 Övriga Götaland ......... 20,6 26,5 40,2 20,5 22,5 44,5 10,4 22,7 24,2 Svealand .......... 23,3 28,4 39,9 23,9 22,3 42,7 11,1 23,5 26,1 Norrland .......... 23,3 25,2 34,6 24,1 22,2 36,2 8,4 21,9 22,8 Hela riket ............... 20,3 26,3 38,5 20,6 22,9 40,7 10,0 22,7 23,2 Antal besök i öppen vård i förhållande till antalet intagna Stockholm ............. 4,8 11,6 2,5 22,1 28,0 22,2 29,4 _ 112,4 Göteborg .............. 9,5 13,8 2,0 _ . . 33,1 34,2 7,1 112,4 Malmö ................ 4,7 11,7 2,5 4,8 . . 23,8 _ 10,0 Norrköping ............ 6,4 9,6 2,7 4,2 4,1 _ 7,1 Hälsingborg ........... 6,3 9,1 3,1 5,6 _ _ 7,7 Örebro ................ 3,9 7,5 1,9 3,0 18,2 _ 6,6 Uppsala ............... 6,5 6,0 2,2 2,4 13,7 5,3 _ 6,2 Västerås ............... 4,1 8,0 1,8 3,5 . . 5,1 _ 5,3 Borås ................. 5,2 7,6 2,4 4,6 15,9 _ 7,8 Linköping ............. 3,4 4,6 1,9 3,2 8,2 5,5 Eskilstuna ............. 4,8 9,2 2,0 2,3 _ 5,6 Gävle ................. 3,2 6,6 1,2 5,4 _ _ 5,0 Samtl. städer med minst 50 000 inv. .......... 5,4 10,2 2,2 7,4 23,3 19,2 18,5 7,1 9,4 Övriga Götaland ......... 4,3 5,6 1,9 4,0 16,5 10,2 6,8 4,7 5,1 Svealand .......... 3,9 5,9 1,3 2,8 20,9 9,8 4,4 4,9 4,8 Norrland .......... 3,6 5,1 1,6 3,4 15,5 8,2 4,6 3,6 4,4 Hela riket ............... 4,5 7,2 1,9 5,2 19,6 13,7 13,0 4,6 6,5

1 Exkl. fristående polikliniker blir motsvarande tal i Stockholm och Göteborg 10,1 resp. 6,8.

Betyder de nyss anförda uppgifterna att lasarett i städer utom lands- ting har lägre produktivitet? I den mån denna fråga överhuvud taget kan entydigt besvaras, kan det endast ske efter en mycket mer ingående och komplicerad analys än vad som här kan ifrågakomma. Det är emellertid

Tab. 6.11. Platser, intagningar och besök på polikliniker och öppna lasarettsmottag— ningar 1954 och 1960 (fördelade i %) efter klinikens art.

Samtliga kliniker 1954 Samtliga kliniker 1960 Specialitet etc. Platser Intagn. Besök Platser Intagn. Besök Städer med minst 50 000 inv. Med .................... 25,6 19,4 10,7 22,7 18,7 10,9 Kir .................... 23,8 28,7 33,4 24,2 28,9 31,3 Obst.-gyn ............... 14,4 24,5 5,3 13,1 23,3 5,5 Ped. .................. 6,0 5,8 4,5 6,1 5,4 4,2 Ögon .................. 2,5 2,5 6,8 2,5 2,7 6,8 Öron ................... 4,9 8,8 18,5 4,2 7,8 16,0 Övriga ................. 22,2 9,6 20,1 26,5 12,5 24,8 Odelade las ............. 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0,5 Summa 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Övr. städer och landsbygd Med .................... 22,2 18,3 15,3 24,5 22,1 18,3 Kir .................... 27,5 28,2 30,9 29,1 32,0 36,7 Obst.-gyn ............... 9,2 15,1 5,3 10,9 17,4 6,1 Ped .................... 4,8 4,3 3,3 5,1 4,6 3,4 Ögon .................. 2,4 2,2 8,5 2,3 2,1 7,4 Öron ................... 3,6 5,1 12,4 3,6 6,2 12,2 Övriga ................. 7,0 4,3 5,3 13,8 5,6 6,6 Odelade las ............. 23,3 22,5 19,0 10,7 10,0 9,3 Summa 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Hela riket Med .................... 23,6 18,7 12,5 23,8 20,9 14,3 Kir .................... 25,9 28,4 32,2 27,1 30,8 33,8 0bst.-gyn ............... 11,5 18,9 5,3 11,8 19,6 5,8 Ped .................... 5,3 4,9 4,0 5,5 4,9 3,9 Ögon .................. 2,4 2,3 7,5 2,4 2,3 7,1 Öron ................... 4,1 6,6 16,0 3,8 6,8 14,2 Övriga ................. 13,6 6,4 14,0 18,9 8,2 16,3 Odelade las ............. 13,6 13,8 8,0 6,7 6,5 4,6 Summa 100,0 100,0 1100,0 100,0 100,0 100,0

1 Inkl. 0,5 % som ej särredovisats.

uppenbart att det åtminstone till väsentlig del har helt andra orsaker att dessa städer har så mycket mer personal i förhållande till antalet in- tagningar. Överhuvud taget är sådana mått på arbetsvolymen som intag- ningar utomordentligt ytliga i sammanhanget. Sjukhusen i större städer får en större andel komplicerade fall. Där finns flertalet kliniker för sådana sub—specialiteter där personalen måste vara stor i förhållande till antalet intagna eller antalet platser. Där drivs väsentligt mer forskning och före— kommer mer undervisning än på flertalet andra håll. Det ställer särskilda krav på kvaliteten i vårdarbetet.

Av vi5st intresse i sammanhanget är, att större städer (tab. 6.10) har ett något lägre antal intagningar per plats och år än landet i övrigt. Det betyder att vårdtiderna där är längre. I all synnerhet gäller detta om Stockholm, där förhållandet framträder inte bara allmänt utan också i

Tab. 6.12. Sjukhusvårdens utveckling 1954—60 inom olika specialiteter. Indextal för 1960 (1954 = 100).

_ _ Samtliga kliniker Kliniker m. uppgift f. samtl. år Spec1a11tet etc.

Platser | Intagn. Besök2 Platser Intagn. Besök3

Städer med minst 50 000 inv. Med ................... 94 106 110 94 106 107 Kir .................... 108 110 102 108 110 100 Obst.-gyn .............. 96 104 114 96 104 111 Ped .................... 109 101 100 103 96 94 Ögon .................. 107 122 109 107 122 111 Öron .................. 93 96 93 93 96 93 Övriga å delade las. ..... 126 142 134 116 124 131 Odelade las.1 ........... 118 108 81 118 108 81 Samtliga 106 109 108 103 107 107 Övriga landet Med ................... 131 147 167 102 109 125 Kir .................... 125 138 167 98 101 125 Obst.-gyn ............... 140 139 160 125 127 136 Ped .................... 126 128 147 107 111 120 Ögon .................. 115 120 122 108 119 115 Öron .................. 118 148 138 102 132 120 Övriga å delade las. 232 158 173 118 158 161 Odelade las ............. 54 54 69 99 98 120 Samtliga 118 121 139 105 111 125 Hela riket Med ................... 114 130 138 98 108 116 Kir .................... 118 127 127 102 104 111 Obst.-gyn ............... 116 121 133 109 115 121 Ped .................... 118 116 115 105 104 106 Ögon .................. 112 121 115 108 120 113 Öron .................. 105 120 107 97 113 103 Övriga å delade las. 158 148 140 117 133 135 Odelade las ............. 56 55 70 100 98 117 Samtliga 113 117 121 104 109 114

1 Ekmanska sjukhuset i Göteborg. 2 Inkl. poliklinikeri Stockholm och Göteborg. 3 Enbart lasarettsmottagningar.

flertalet specialiteter. Örebro representerar en motsatt ytterlighet. Där är platsantalet ovanligt lågt vilket tvingar till intensivt utnyttjande.

Att vissa storstäder sålunda har ett relativt lågt antal intagningar per plats kan synas förvånande med hänsyn till deras höga personaltäthet. Möjligen kan dock även det förklaras av att andelen komplicerade fall är hög. En annan faktor är säkert att platstillgången är jämförelsevis god i förhållande till folkmängden.

Av intresse för frågan är också, att större städer, även i förhållande till antalet platser, har en mer omfattande öppen vård vid sjukhus och polikliniker än vad som förekommer i landet i övrigt (tab. 6.7).

I tab. 6.11 återges vårdplatsernas, intagningarnas och den öppna sjuk—

husvårdens fördelning efter specialitet. Det visar sig bl. a. att en fjärde- del av platserna i större städer tillhör »övriga specialiteter». Vårdtiderna där är i genomsnitt långa och därför svarar dessa avdelningar för en mycket mindre andel av intagningarna. Delvis beror detta på att denna restgrupp inbegriper avdelningar för långtidssjukvård, men i större städer omfat- tar den framför allt psykiatriska lasarettskliniker, ortopedi, hud och kön samt neurologi och vissa andra specialiteter. I större städer svarar dessa »övriga kliniker» för en fjärdedel av den öppna vården.

Vid lasarett utanför större städer svarar kirurgiska kliniker och odelade lasarett för så mycket som 46 procent av samtliga besök i öppen vård. Där- näst i betydelse kom de medicinska klinikerna. I större städer har kirur- giska och medicinska kliniker något mindre betydelse för den öppna vår- den beroende på att en större del går till de »övriga kliniker» som nyss nämndes.

Dessa »övriga kliniker» är överhuvud taget de enda för vilka någon mera betydande ökning i platsantal, intagningar och besök i öppen vård noterats i storstäder (tab. 6.12). Även ögonkliniker, som Överallt är utsatta för en stor efterfrågestegring, som endast delvis kan tillgodoses, visar dock i storstäderna en rätt betydande ökning i intagningarna. I öppna vården är motsvarande stegring däremot svag, men det torde helt bero på ögon- läkarbristen.

I landet i övrigt är expansionen däremot stark vid nästan alla slag av specialiserade kliniker. Ögonklin-ikerna visar den minsta ökningen, vil- ket återigen torde bero på nyssnämnda bristsituation.

Överhuvud taget har bristsituationen betydelse i sammanhanget. Hade bristen på läkare och vårdpersonal inte funnits, skulle den expansion av sluten och öppen lasarettsvård som återspeglats i detta avsnitt säkerligen varit ännu starkare och mera allmän. Hade dessutom 'i större städer före- kommit en utbyggnad av vårdavdelningar och polikliniker jämförbar med den i landsorten, är det desto mera sannolikt att även där förekommit stora ökningar i vårdvolym jämfört med vad som här noterats.

KAPITEL 7

Öppen läkarvård

Hur sjukkasse- och vårdkostnader domineras av ett fåtal »tunga» fall

De uppgifter om öppen vård som anförts i det föregående avser väsent- ligen sådan vård som meddelas på sjukhus och polikliniker. Det är nu an— ledning att presentera de data om den totala öppna vården som föreligger och därefter ta upp olika specialproblem.

I detta inledande avsnitt skall emellertid först vissa kvantitativa rela- tioner mellan öppen och sluten vård betraktas och dessutom uppmärk- samhet ägnas åt det förhållandet, att det är de 3. k. tunga sjukvårdsfallen som svarar för större delen både av den totala offentliga vårdkostnaden och av vissa andra offentliga kostnader som har samband med sjukdom _ detta även om man bortser från kostnaden för invalidpensionering. De uppgifter som skall anföras avser år 1958. Anledningen härtill är att det tyvärr icke föreligger några senare data av det slag som erfordras för än- damålet. För 1958 har emellertid dåvarande riksförsäkringsanstalten, när— mast på vår tillskyndan, företagit två specialundersökningar som är av intresse i bl. a. detta sammanhang. Den ena, som avser hela året, gäller den öppna läkarvården i allmänhet (bil. 5). Den andra utredningen, som avser andra halvåret 1958, visar hur sjukkassemedlemmarna fördelar sig efter bl. a. de ersättningar som utgått för såväl sluten som öppen vård av olika omfattning (bil. 6).

I bilaga 6 ingår också ett försök till fördelning av den offentliga total— kostnaden på bl. a. öppen och sluten vård är 1958. Enligt denna mycket grova kalkyl skulle av de fördelningsbara offentliga kostnaderna ca 370 miljoner kronor eller knappt 20 procent ha hänfört sig till öppen vård, medan den slutna vården skulle ha kostat det allmänna 1 400 miljoner kronor eller nära 75 procent; återstoden föll på tandvård och hälsovård. Tages hänsyn även till indirekt fördelningsbara eller ofördelbara kostnader skulle den öppna vården ha kostat det allmänna över 400 miljoner kronor eller femtedelen av den offentliga totalkostnaden, inklusive investerings— utgifter.

I detta belopp ingår då bl. a. även del i investeringskostnader och utbild- ningskostnader m. m., ävensom distriktsvård, förebyggande vård, hemsjuk— vård och sådana medicinkostnader, som belastar sjukkassor.

Huvudposten avser emellertid vanliga läkarkonsultationer i öppen vård.

Av hela den beräknade fördelningsbara offentliga kostnaden för öppen värd (370 miljoner kronor) torde minst 250 miljoner kronor ha avsett sådana vanliga läkarkonsultationer samt sådan industrihälsovård till vil- ken sjukförsäkringen bidrager. Den säkraste posten i denna kalkyl utgöres av 142 miljoner kronor, som sjukkassorna betalat i återbäring å läkar— arvoden för 15,3 miljoner konsultationer, samt drygt 16 miljoner kronor i reseersättning åt patienter. Härtill kommer huvudmännens subventions- kostnader för 11,3 miljoner konsultationer dels hos tjänsteläkare (inkl. löner och pensioner för dessa) och dels på öppna sjukhusmottagningar och polikliniker; i sistnämnda fall ingår löner för poliklinikläkare som är sär— skilt anställda för öppen vård och för medhjälpande personal men däremot ej för läkare som har sin huvuduppgift i sluten vård. Med ledning av bl. a. de uppgifter och beräkningar som meddelats i bilagorna 6 och 7 har dessa kostnader här uppskattats till ett belopp i närheten av 100 miljoner kronor eller däröver.

Till den offentliga kostnaden för vanliga läkarkonsultationer i öppen vård (mer än 250 miljoner kronor) kommer så den kostnad som direkt belastar patienterna och i vissa fall socialvårdsorgan och arbetsgivare. För de 15,3 miljoner konsultationer som enligt dåvarande riksförsäkringsanstal— tens nyssnämnda specialundersökning skulle ha förekommit 1958, kan denna kostnad tämligen exakt beräknas till närmare 70 miljoner kronor. Den totala kostnaden för öppen läkarvård för huvudmän, sjukkassor och patienter skulle sålunda ha legat vid över 320 miljoner kronor eller däröver vilket skulle motsvara över 20 kronor per konsultation. Härtill kommer kostnader för sådana besök som icke föranlett utbetalning från sjukkassa, t. ex. när patienterna underlåtit att sända in sina läkarvårdskvitton och begära återbäring eller när läkarvårdskvitton av olika anledningar icke före- kommit och ej heller, såsom vid viss poliklinikvård i bl. a. Stockholm och Göteborg, återbäring från sjukkassorna regleras i annan ordning på ett sätt som föranlett att besöken tagits med i beräkningen. Bl. a. ingår icke före- byggande vård och till större delen ej heller industrihälsovård eller läkar- besök hos vårdtagare på ålderdomshem.

Givetvis har dessa kostnader stigit sedan 1958. En jämförelse med en tidigare undersökning avseende en 12—månadersperiod under 1955/56 har visat att antalet konsultationer understödda av sjukkassor ökat i en takt av 2,4 procent per år. Den totala öppna vården, inräknat bl. a. industri- hälsovården, torde ha ökat något mera, kanske med nära 3 procent per år. Det är vidare att märka att den del av den öppna värden som belyses i dåvarande riksförsäkringsanstaltens undersökningar, tidigare synes ha ökat i nästan samma tempo som antalet besök (exkl. röntgen) i öppen lasaretts- och poliklinikvård enligt den löpande statistiken. Mellan 1958 och 1960 har dessa ökat med 3,3 procent per år men under 1961 mycket mer (7 procent för 90 jämförbara lasarett). Den totala sjukkasseunder-

stödda öppna läkarvården, med här angiven avgränsning, torde under 1962 uppgå till minst 17 miljoner konsultationer eller 2,3 per invånare. Sjukkassesubventionen torde samtidigt stiga till ca 185 miljoner kronor och, inräknat huvudmannasubventioner och reseersättningar till patienter torde den offentliga totalkostnaden Överstiga 300 miljoner kronor, medan den kostnad för läkarkonsultationer som belastar patienterna torde uppgå till mer än 100 miljoner kronor. Den totala kostnaden för vanlig öppen läkarvård 1962 kan sålunda uppskattas till ett belopp som torde ligga nära 450 miljoner kronor, eventuellt högre. Det skulle motsvara 25 kronor per konsultation.

Som vi funnit avser emellertid den ojämförligt större delen av hälso— och sjukvårdskostnaden sluten vård. För denna registrerades 1960 nära 1 miljon intagningar avseende _ när hänsyn tages till att samma patient kan tagas in mer än en gång under ett år _ ett något mindre antal personer. Härtill kommer några 10 OOO-tal patienter som mera stadigvarande vårdas på hem och avdelningar för långtidssjuka och på mentalvårdsanstalter. Hu- vuddelen av kostnaden avser sålunda % eller 1/s av folket. Dessutom måste det vara så att större delen av kostnaden för sluten vård avser sådana patienter som kräver mera långvarig vård eller särskilt kvalificerad och dyrbar behandling, och dessa utgör säkert bara en mindre del av samtliga intagna.

En viss belysning av sådana förhållanden, dock sedda uteslutande från synpunkten av de kostnader som belastar sjukkassorna, har som sagt åstad- kommits genom ytterligare en på vår begäran av dåvarande riksförsäk- ringsanstalten verkställd urvalsundersökning. Denna avsåg andra halv— året 1958 (bil. 6)1. Det framgår bl. a. att 10 procent av medlemmarna och 24 procent av de medlemmar som under halvåret registrerats för sjukdom, åtnjutit sjukpenning och/eller sjukhusvårdsersättning under mer än 4 veckor och att dessa svarade för 72 procent av sjukkassornas utgifter för dessa ändamål och för 63 procent av totalutgifterna, när även ersättning för läkarvård och sjukgymnastik o. d. medräknas.

Fördelas medlemmarna direkt efter storleken av de belopp som utgått framträder detta förhållande i ännu mer utpräglad dager. De medlemmar som uppburit minst 500 kr. i sjukkasseersättning under halvåret utgjorde 4 procent av samtliga och 8 procent av dem som varit sjukregistrerade men de uppbar 56 procent av hela ersättningsbeloppet. De som erhållit minst 1 000 kr. under halvåret utgjorde endast 1 procent av samtliga med- lemmar och 3 procent av de sjukregistrerade men de fick nästan en tredje- del av hela beloppet.

I första hand är det kostnaden för sjukpenning som föranleder att en så stor andel av totalbeloppet enligt dessa uppgifter faller på en liten del

1 Andra halvåret torde ha svarat för något mindre än hälften av vården under 1958. Möjligen har denna skillnad något förstärkts genom samplingsavvikelse.

Tab. 7.1. Sjukkassemedlemmar ( 16 år och däröver), som under andra halvåret 1958 åtnjutit sjukpenning eller vårdersättning, fördelade efter antalet läkarbesök och efter " antalet dagar, för vilka ersättning för sjukhusvård utgått.

Antalet Sjukkassemedlemmar i urvalet var 86 262, varav 42 171 män och 44 091 kvinnor. Av dessa hade 35 620, som nedan redovisas, i någon form erhållit bidrag från sjukkassa under halvåret.

Medlemmar med Medlemmar med . . . läkarbesök

. sjukhusvård- Summa dagar 0 1 2 3 4 5—9 |10—14l 15_— Mån

0 12 415 4 697 2 481 1 476 918 1 518 253 94 13 852 1_ 7 .......... 117 97 103 64 36 90 17 6 530 8—14 .......... 82 64 60 57 46 94 11 6 420 15_21 .......... 55 51 38 33 27 56 13 6 279 22—28 .......... 27 24 29 19 12 31 7 8 157 29—56 .......... 40 41 40 32 28 54 11 6 252 57— ............ 56 26 20 14 11 22 4 _ 153

Samtliga 2 792 5 000 2 771 1 695 1 078 1 865 316 126 15 643

Kvinnor

0 ............ 12 202 6 308 3 281 1 845 1 218 2 090 423 177 17 544 1_ 7 .......... 152 196 179 113 72 166 25 13 916 8—14 .......... 114 89 89 80 62 111 31 9 585 15—21 .......... 47 60 43 43 17 69 15 10 304 22—28 .......... 20 35 25 19 21 30 6 4 160 29—56 .......... 68 39 42 37 32 72 11 10 311 57— ............ 60 24 23 16 14 15 3 2 157

Samtliga 2663 6751 3682 2153 1436 2553 514 225 19 977

Män och kvinnor

0 ............ 14 617 11 005 5 762 3 321 2 136 3 608 676 271 31 396 1_ 7 .......... 269 293 282 177 108 256 42 19 1 446 8—14 .......... 196 153 149 137 108 205 42 15 1 005 15—21 .......... 102 111 81 76 44 125 28 16 583 22—28 .......... 47 59 54 38 33 61 13 12 317 29—56 .......... 108 80 82 69 60 126 22 16 563 57_ ............ 116 50 43 30 25 37 7 2 310

Samtliga 5 455 11 751 6 453 3 848 2 514 4 418 830 351 35 020

Män och kvinnor (%,)

o ............ 1129,7 308,9 161,7 93,2 60,0 101,3 19,0 7,6 881,4- 1— 7 .......... 7,6 8,2 7,9 5,0 3,0 7,2 1,2 0, 40,6 8—14 .......... 5,5 4,3 4,2 3,9 3,0 5,7 1,2 0,4 28,2 15_21 .......... 2,9 3,1 2,3 2,1 1,2 3,5 0,8 0,5 16,4 22—28 .......... 1,3 1,7 1,5 1,1 0,9 1,7 0,4 0,3 8,9 29_56 .......... 3,0 2,3 2,3 1,9 1,7 3,5 0,6 0,5 15,8 57— ............ 3,3 1,4 1,2 0,8 0,7 1,0 0,2 0,1 8,7

Samtliga 153,3 329,9 181,1 108,0 70,5 123,9 23,4 9,9 1000,0

1 Avser medlem som erhållit enbart sjukpenning (och/eller ersättning för sjukgymnastik o. d.) men ej fått sjukhus- eller läkarvård.

av medlemmarna. Även denna ersättning för inkomstbortfall är dock av intresse i sammanhanget eftersom den återspeglar en del av de produk- tionsförluster som åstadkommes av sjukdom. Vad gäller vårdkostnaderna får ihågkommas, att sjukkasseersättningen endast avser en ringa del av

den totala kostnaden vid sluten vård. Givetvis skulle det vara av intresse att erhålla uppgift om i vilken grad hela vårdkostnaden, inbegripet den vida större del som huvudmännen svarar för, är koncentrerad till en rela- tivt begränsad grupp, men sådana uppgifter föreligger icke.

Av intresse bl. a. för denna frågeställning är emellertid de uppgifter ur nyssnämnda sjukkasseutredning för andra halvåret 1958 som samman- ställts i tab. 7.1. Av samtliga Sjukkassemedlemmar i urvalsundersökningen (16 år och däröver) hade nära 60 procent icke alls under halvåret erhållit någon sjukkasseersättning vare sig i form av sjukpenning eller för läkar- vård, sjukhusvård, sjukgymnastik etc. Ersättning för läkarvård hade er- hållits av 35 procent av medlemmarna som i genomsnitt haft omkring 3 läkarkonsultationer under halvåret. Nära 50 procent av samtliga läkar- konsultationer avsåg emellertid medlemmar som haft minst 5 konsulta— tioner under halvåret, men dessa utgjorde bara 6 ä 7 procent av samtliga och 16 procent av dem som i någon form erhållit ersättning från sjukkassa. Ersättning för sjukhusvård hade under halvåret utgått till 5 procent av medlemmarna, av vilka 4 procent samtidigt ingick bland dem som åtnju- tit läkarvård. Det övervägande flertalet av dem som vårdats på sjukhus hade sålunda även haft öppen läkarvård och frekvensen av fall som haft många konsultationer under halvåret var relativt sett vida högre bland dem än bland de Sjukkassemedlemmar, som erhållit ersättning för läkar- vård men ej för sjukhusvård. Minst 60 procent av vårddagarna synes ha avsett sådana personer som haft ersättning för sjukhusvård under mer än 4 veckor av halvåret. Men dessa personer utgjorde endast 1 procent av samtliga medlemmar, 2,5 procent av dem som fått någon form av sjuk— kasseersättning och 20 procent av dem som fått ersättning för sjukhusvård.1

Emellertid kan dessa uppgifter inte ge någon tillnärmelsevis fullstän- dig bild av hur stor del av värden som avser de »tunga» fallen. Det är nämligen att märka, att det övervägande flertalet patienter i somatisk och psykiatrisk långtidssjukvård 1958 inte var med i sjukförsäkringen. Detta förhållande framträder däri, att hos sjukkassorna för 1958 registrerats en- dast 15 miljoner vårddagar av totalt 36 miljoner; förhållandena under se- nare år har varit snarlika. Det förra talet var föga större än totalsiffran för enbart kroppssjukvård exkl. långtidssjukvård (14 miljoner). Det är därför uppenbart att i verkligheten den ojämförligt större delen av den slutna vården avser patienter vilkas vårdtider överstiger 4 veckor. Även om vårddagskostnaden är avsevärt lägre i långtidssjukvård än i akutsjukvård och kanske även kostnaden per konsultation ofta blir lägre när en patient får flera konsultationer, får ändå dessa uppgifter anses bekräfta intrycket av att, liksom sjukförsäkringskostnaderna, även den totala vårdkostnaden till större delen avser ett relativt begränsat antal 5. k. tunga fall.

1 En liknande bild ger en undersökning för kommunala lasarett i Stockholm (Sjukdoms- statistik 1960 av Stockholms stads statistiska kontor) _ trots att långtidssjukvården även i detta fall endast är inbegripen till mindre del.

Trots att långtidssj ukvården är starkt underrepresenterad i sjukkasseupp- gifterna visar bil. 6 tydligt hurusom vårdens frekvens och omfattning ökar med stigande ålder. I synnerhet gäller detta om den slutna vården. Så var t. ex. antalet sjukhusvårddagar per 100 medlemmar för männen 4 ä 5 gånger och för kvinnor 3 ä 4 gånger så högt i folkpensionsåldern som i års- klasserna 16—19 år. Kvinnorna hade obetydligt lägre antal vårddagar per 100 medlemmar än män i åldrar över 50 år, medan förhållandet ofta var motsatt i lägre åldrar. Särskilt i åldersgrupperna 20—39 blev de relativt mycket oftare än männen intagna på sjukhus men hade färre vårddagar per intagning; båda dessa skillnader hade säkert, åtminstone till väsentlig del, samband med att deras intagningar ofta avsåg barnsbörder. För båda könen sammanlagt avsåg 57 procent av vårddagarna medlemmar i åldern 50 år och däröver och 38 procent personer i åldern 60 år eller mer. Dessa tal hade varit väsentligt högre om långtidsvården mera allmänt varit inbegripen.

Det är två viktiga praktiska slutsatser som kan dragas ur dessa upp— gifter om hur en övervägande del av vården och av totalkostnaden avser ett relativt begränsat antal fall. Den ena gäller behovet att särskilt upp- märksamma och närmare analysera dessa fall. Till övervägande del är det givetvis fråga om fall som får all den vård och behandling som rimligen kan åstadkommas och för vilka sålunda ingenting ytterligare finns att göra. Men gruppen inbegriper säkerligen också fall av andra slag. Där in— går t. ex. personer som under en kort tid går till läkare åtskilliga gånger och ofta till flera olika läkare. En del av dessa kanske hoppas på någon medicin eller mera lättvindig behandling som kan hjälpa dem mot något som de lider av eller anser sig lida av. Det är inte säkert att de alltid önskar eller förstår utverka en sådan mera systematisk undersökning som skulle kunna ge utgångspunkt för en mera effektiv behandling; en fruktan för mera ingripande åtgärder kan hålla dem tillbaka. I andra fall kvarstår efter en medicinsk behandling ett behov av mera systematisk medicinsk rehabili— tering eller av arbetsvårdande insatser, eventuellt båda i förening. Ofta ingår säkerligen psykiska besvär i bilden, häri inbegripet sådana som har sam- band med alkoholism eller missbruk av andra narkotika. Psykiska be— svär kan också leda till mer eller mindre oriktiga föreställningar hos ve- derbörande om att han eller hon är hämmad av kroppslig sjukdom _ föreställningar som det då gäller att i görligaste mån söka undanröja. Slut- ligen ingår säkert även 5. k. simulations- och aggravationsfall som emeller- tid ofta torde ha samband med alkoholism eller allmänna psykiska otill- räcklighetskänslor eller kan ha viss bakgrund i en verklig somatisk skada.

I enlighet med förslag som framlagts i betänkandet »Socialförsäkring och rehabilitering» (SOU 1958: 17) har försäkringskassorna påbörjat en systematisk granskning av de fall, där sjukhjälp utgått under 3 månader under en sj ukperiod eller —- åtminstone i vissa kassor under sammanlagt 3 månader fördelade på två eller flera perioder. Det vill emellertid förefalla

159 som om sådan granskning borde utsträckas till även andra fall som drar förhållandevis höga kostnader eller som i påfallande hög grad utnyttjar vårdresurser på ett sätt som kan ge anledning att ifrågasätta i vad mån vederbörande blivit föremål för en tillräcklig systematisk diagnostisering och vård. Det förtjänar anföras, att en tredjedel av de fall, där minst 10 läkarbesök förekom under andra halvåret 1958, avsåg personer som icke alls erhållit annan sjukhjälp under halvåret.

En dylik utsträckning av granskningen kan knappt vara oförenlig med den bestämmelse i frågan som återfinnes i den av 1962 års vårriksdag an— tagna lagen om allmän försäkring. Där stadgas nämligen (4 kap. 2 5), att undersökning varom här är fråga skall, i den utsträckning riksförsäk- ringsverket föreskriver, företagas om sjukpenning eller ersättning för sjuk- husvård utgivits för nittio dagar i följd eller eljest skälig anledning före- ligger.

En annan fråga är i vad mån undersöknings-, utrednings- och behand- lingsresurserna förslår för ändamålet. Det gäller härvid icke endast resur- serna hos sjukvårds- och arbetsvårdsorgan, som givetvis får ta den största bördan utan bl. a. även kapaciteten hos försäkringskassornas personal, sär— skilt deras förtroendeläkare, som redan med hänsyn till den utbyggda inva— lidpensioneringen under alla förhållanden kommer att erhålla väsentligt mer maktpåliggande uppgifter. Det är klart att de förstärkningar som erfordras endast kan genomföras successivt, men vi utgår från att de dock efterhand kommer till stånd.

Den andra praktiska slutsats som de i detta avsnitt framlagda uppgif— terna ger anledning till har redan berörts i tidigare sammanhang. Det har nämligen förut, just med hänsyn till dessa undersökningsresultat, fram- hållits, att möjligheterna för det allmänna att spara kostnader genom att låta den sjuke när han eller hon är sjuk bära en ökad andel, i praktiken måste te sig begränsade eftersom större delen av kostnaden avser ett rela- tivt begränsat antal s. k. tunga fall. Vad gäller möjligheterna att begränsa den offentliga kostnadsandelen för övriga fall är att märka att en sådan besparing för det allmänna till väsentlig del skulle avse öppen läkarvård. Som i följande avsnitt närmare skall åskådliggöras har emellertid denna i vårt land en ovanligt begränsad omfattning.

Den totala öppna vården och dess fördelning på huvudkategorier

Av samtliga 15,3 miljoner konsultationer i öppen vård 1958 gavs nästan hälften av sjukhus- och poliklinikläkare, medan drygt hälften gavs av tjänsteläkare och privatpraktiker, varav vardera gruppen hade en dryg fjärdedel av det hela. Fördelningen härvidlag var nästan exakt densamma som vid den tidigare undersökningen för 1955/56.

Båda dessa undersökningar visade vidare att antalet konsultationer givna

av sjukhus— och poliklinikläkare var ungefär 1 miljon eller en femtedel högre än som —— trots kompletteringar _ framgår av de löpande årsupp- gifter från sjukhus och polikliniker, som tidigare berörts. Dessa skillnads- tal, som enbart hänför sig till konsultationer exkl. röntgen, återspeglar främst (sid. 385—6) den mera privata läkarvård som meddelas av sjukhus- och poliklinikläkare antingen på sjukhus, på privatkliniker eller i läkarens eller patientens hem. I denna vård synes, i varje fall i Stockholm, där den förefaller ha relativt stor omfattning, någon taxebundenhet icke tillämpas. På samma sätt gäller att en stor del av kommunalläkarnas medverkan i öppen vård har karaktär av privatpraktik utan taxebundenhet. Räknat efter antalet besök synes den totala icke taxebundna vården överstiga en tredjedel av det hela. Denna andel är högre i storstäder än i landet i övrigt.

Det totala konsultationsantalet varierade starkt mellan olika områden. Det nådde högst i Stockholm och Göteborg med ca 300 konsultationer per 100 invånare och lägst i Norrbottens och Västerbottens län med 155. Motsva— rande utredning för 1955/56 visade nästan exakt samma bild. En liten ten- dens till utjämning har dock gjort sig gällande. I Stockholm, Göteborg och Malmö uppgick ökningen i hela antalet besök till föga mer än 1 procent per år mot nära 3 procent i landet i övrigt.

Frekvensen av besök i öppen vård ökar i stort sett starkt med åldern, även om variationerna i detta avseende inte är lika stora som för sluten vård. För barn under 15 år registrerades (exkl. förebyggande mödra- och barnavård, skolhälsovård o. d.) 110 besök per 100 men i åldern 60—66 år 321 besök. I folkpensionsåldern var emellertid siffran lägre (270). Det kan delvis bero på att en relativt stor andel av de äldre, sannolikt mer än 5 procent, vårdas dels på ålderdomshem och dels på avdelningar och vård— hem för långvarigt sjuka och sålunda erhåller läkarvård i andra former. För kvinnor var antalet läkarkonsultationer 25 å 30 procent högre än för män.

Endast 11 läkarkonsultationer per 100 invånare gavs i samband med besök i patienternas hem. Detta tal var av naturliga skäl särskilt lågt i övre Norrland (5).

Det för vårt land mest utmärkande draget i den öppna läkarvården är dock dess, internationellt sett, ringa omfattning. Räknar man med att den öppna vård som delvis betalades av sjukkassor sannolikt uppgick till ca 16 miljoner besök år 1960, gör det dock icke mer än 2,1 konsultationer per år och invånare. Även om man utgår från att det dessutom förekom annan öppen vård, som inte var registrerad i sjukkassor, måste den totala om- fattningen dock vara avsevärt lägre än t. ex. i U.S.A., där man nått över 5 konsultationer per år och invånare. I England, där besöksantalet per 100 invånare i öppen sjukhusvård når en höjd liknande den i Sverige, har man dessutom avsevärt mycket rikligare resurser i öppen vård utanför sjukhus (bil. 3). Jämfört med flertalet andra länder torde dock vår öppna

sjukhusvård ha en relativt stor omfattning men i gengäld ter sig den av läkare utanför sjukhus meddelade värden som, i den mån den understödjes av sjukkassor, inte torde motsvara mer än ca 1,3 besök per år och invånare, desto mer begränsad vid jämförelse med andra länder. Detta sammanhänger med att vi, näst efter Finland, fortfarande har den lägsta läkartätheten av alla utvecklade länder samtidigt som sjukhusvården hos oss nått en ovan- ligt stark utveckling och därmed lagt beslag på huvuddelen av läkarkraf- terna.

Som framhållits av läkarprognosutredningen betyder detta förhållande å andra sidan, att våra läkarkrafter blir mer effektivt utnyttjade än som är vanligt i andra länder, eftersom de på sjukhusen alltid _ om än inte i optimal utsträckning — har hjälp av medverkande personal och dessutom oftast har goda resurser i övrigt till sitt förfogande och utmärkta möjlig- heter att på platsen erhålla råd från kolleger. Om det inte varit så att större delen av vår läkarkår varit knuten till sjukhus, skulle vi därför ha rett oss vida sämre med den begränsade läkartillgång vi har. Det måste också vara så att specialiseringen på sjukhusen och samarbetet där över specialitetsgränserna i hög grad stimulerar den medicinska utveck- lingen. Att huvuddelen av vår läkarkår är engagerad i detta samarbete på sjukhusen torde utgöra en väsentlig förklaring till att vår läkarkår, trots sin ringa storlek, kunnat åstadkomma betydande bidrag till denna allmänna medicinska utveckling. Den goda kliniska utbildning som alla våra läkare erhåller i en stimulerande sjukhusmiljö och som i vårt land redan under den senare studietiden har ovanligt stor omfattning, är också förklaringen till att vår läkarvård nått en hög kvalitativ standard. Den omständigheten att vid sjukhusen även förekommer en omfattande öppen vård bidrar i hög grad till skolningen av våra läkarkrafter.

Att vår förhållandevis fåtaliga läkarkår gör insatser som, internationellt sett, är effektiva framgår f. 6. av att vårt land, som FN:s statistik bekräf- tar, hör till de länder som har den lägsta spädbarnsdödligheten och den högsta medellivslängden. Även om detta också har andra orsaker måste en väsentlig del av förklaringen ligga i sjukvårdens och läkararbetets kva— litet och organisation, bl. a. utvecklingen av den förebyggande mödra- och barnavården. Inte sällan uttryckes den farhågan, att en mera väsentlig ökning i antalet läkare i öppen vård till en del skulle stimulera till en ut- veckling av mindre nödvändig sjukvård av ett slag som lär förekomma i vissa andra länder med förhållandevis god läkartillgång, och som uppges leda till konkurrens om patienterna och stundom försök att stimulera särskilt mera köpkraftiga patienter till fler läkarbesök. En sådan eventuali- tet är emellertid väsentligen beroende av vart det ökade tillskottet av läkare går. Skulle det väsentligen gå till storstäder och där till sådana delar av sjukvården som redan har någorlunda gott om läkare, medan andra delar av området förblir underförsörjda, kan onekligen tendenser av angiven

art delvis göra sig gällande. De blir däremot av mindre betydelse om till- skottet av läkare huvudsakligen går just till de nnderförsörjda områdena, bl. a. mentalsjukvård, omgivningshygienisk tillsyn, förebyggande vård, åld- ringssjukvård, allmänläkarvård för befolkningen i mindre samhällen och glesbygder, vissa somatiska »bristspecialiteter», t. ex. ögondisciplinen, eller till starkt expanderade specialiteter. Det är en viktig uppgift för sj ukvårds- programmeringen att verka för en ändamålsenlig fördelning av den fort- satta ökningen av läkar- och sjukvårdsresurserna.

I varje fall kan de viktiga positiva drag i bilden som nyss framhållits inte hindra att där också finns en väsentlig avigsida, nämligen begräns- ningen i de resurser som står till förfogande utanför sjukhus. Denna be— gränsning måste starkt bidraga till att öka efterfrågetrycket på sjukhusen —— i första hand på deras öppna vårdavdelningar, men sannolikt också på de- ras slutna vård. Utvecklingen av sjukhusvården får därmed ett ännu star- kare efterfrågeunderlag än som eljest behövt förekomma och detta bidrar ytterligare till denna utveckling av sjukhusresurser som medverkar till att det inte blir resurser över för en motsvarande utbyggnad av öppen vård utanför sjukhus. När dessutom den allmänna utvecklingen är så kraftig i förhållande till aktuella möjligheter att snabbt öka personaltillgången upp- står en tendens till »låsning» av dynamiken som gör det svårt att åstad- komma en bättre balans mellan resurser vid sjukhus och utanför sjukhus.

Sambandet mellan läkares öppnavårdsinkomster och sjukvårdsutvecklingens inriktning En av faktorerna bakom den kraftiga kvantitativa och kvalitativa utbygg- naden av lasarettsvården i vårt land ligger sannolikt däri, att läkare vid lasarett, till stor del tack vare sina extrainkomster i den öppna sjukhusvår- den, kommer upp i förhållandevis hög inkomststandard. Detta måste nämli- gen öka lasarettens möjligheter att dra till sig och behålla goda läkarkrafter, vilket i hög grad bidrar till att ge status åt lasarettsläkarkarriären. Detta i sin tur torde medverka till att lasarettens läkare har möjlighet att hävda olika utbyggnadskrav med sådan auktoritet att huvudmännen, i högre grad än som eljest skulle ske, fäster avseende vid deras önskemål.

I t. ex. England däremot synes läkarkarriären på lasarett ha en väsent- ligt svagare konkurrenskraft, jämfört med praktikerbanan än i vårt land. Det torde få ses bl. a. mot den bakgrunden att den öppna sjukhusvården där, trots att den synes ha liknande relativ omfattning som i Sverige, i stort sett icke ger sjukhusens läkare några extrainkomster. Trots för- hållandevis svag sjukhusexpansion och bättre total läkartillgång än i Sverige har man även där svårt att besätta tjänster på sjukhusen. Många yngre läkare ger sig snarast möjligt ut på praktikerbanan. Överläkare (consultants) är till stor del engagerade endast på deltid medan de i övrigt arbetar som praktiker. Även av de ledande läkarna är sålunda en stor del

helt eller delvis praktiker, och det är möjligt att detta _ vid sidan av andra förhållanden, t. ex. den centralistiska statliga kontrollen av sjukhusutbygg- naden bidrar till att expansionstakten inom sjukhusvården är för- hållandevis svag. Å andra sidan innebär det i och för sig en fördel att man i vården utanför sjukhus i gengäld har rikliga personalresurser, i varje fall jämfört med vårt land.

De inkomster som flertalet läkare vid lasarett här i landet kan uppnå i öppen lasarettsvård har dessutom betydelse i ett annat avseende som strax skall beröras, nämligen för möjligheterna att rekrytera läkarkrafter på andra håll.

Enligt taxeringsuppgifter (för kommunalskatt) avseende inkomståret 1959 (bil. 5) erhöll överläkare och biträdande överläkare (väsentligen lasa- rettsläkare) en medianinkomst av 68000 kronor och i åldern 55—64 år 77 000 kronor. För underläkare var medianinkomsten 41 000 kronor. Bort- ses från universitetsstäder och vissa andra större städer, där många läkare gärna vill arbeta även om de kan förtjäna något mer på andra håll och där dessutom möjligheterna till inkomster i öppen vård på vissa håll är mer begränsade för yngre läkare, låg inkomsterna ännu något högre. En fjärdedel av överläkarna i landsorten hade minst 84000 kronor i taxerad inkomst (minst 93 000 kronor i åldersgruppen 55—64 år) och en fjärdedel av underläkarna där minst 51 000 kronor.

För provinsialläkare uppgick den taxerade medianinkomsten 1959 till 52 000 kronor. Det är märkbart mer än motsvarande medianvärde för un- derläkare i landsorten (42000). Men en del av underläkarna förtjänade dock mer än en del av provinsialläkarna. På grund av den starka sjuk— husexpansionen och det stora antalet vakanser har också tillgången på goda och ekonomiskt attraktiva poster i lasarettsläkarkarriären förbätt- rats i flera discipliner även om väntetiden till överläkartjänst i flera fall är lång. Det är därför inte förvånande att det varit svårt att rekrytera pro- vinsialläkartjänster. Efter den provinsialläkarreform som nyligen genom- förts och som bl. a. inbegriper en taxeändring för provinsialläkare, kommer emellertid provinsialläkarkarriärens relativa ekonomiska ställning att av- sevärt förbättras.

För privatpraktiker uppgick den taxerade medianinkomsten 1959 till 46 000 kronor. Att de, trots högre medelarvoden (jfr nedan), sålunda nådde mindre högt än provinsialläkare får ses mot bakgrunden av att de har större möjligheter att själva bestämma hur mycket de vill arbeta. Dessutom in- begriper privatpraktikerkåren många äldre läkare, även sådana som tidigare arbetat som tjänste- eller sjukhusläkare; det är naturligt att i synnerhet många av dessa äldre läkare begränsar sina arbetsinsatser. Inom privatprak- tikerkåren är också inkomstspridningen stor liksom även variationerna i arbetsvolym är betydande. Den fjärdedel som nådde högst förtjänade unge- fär lika mycket som motsvarande provinsialläkare och i vissa åldersgrupper

något mer. Jämfört med läkarkarriären på lasarett synes dock privatprak- tikerbanan i dess traditionella form —— sålunda om man bortser från t. ex. de nya läkarcentralerna i Stockholm _— i stort sett vara ekonomiskt mindre attraktiv. Det gäller i desto högre grad eftersom särskilt en nyetablerad privatpraktiker får räkna med en företagarrisk. Detta medverkar säkerligen till att även privatpraktikerkåren endast växer i svag takt.

Emellertid är öppnavårdsinkomsterna för sjukhusläkare ojämnt för- delade, vilket bl. a. sammanhänger med skillnader i fråga om tidsåtgången per besök. Sådana förhållanden, som inte sällan övar inflytande på rekry- teringsmöjligheterna har framträtt vid jämförelse mellan olika somatiska discipliner. Ännu större är olikheten mellan kroppssjukvård i stort och psykiatrin. Läkare i mentalsjukvård har väsentligt mindre möjligheter än läkare på kroppssjukhus att nå höga inkomster i öppen vård, eftersom den genomsnittliga tidsåtgången och arbetsinsatsen per konsultation i deras fall är mångdubbelt större och det stöter på svårigheter att ta ut arvoden som är i motsvarande mån höga. Det gäller i desto högre grad eftersom patienterna ofta har långvariga besvär, som kan minska deras betalnings- förmåga och medför behov av upprepade konsultationer och behandlingar. Trots förekomsten av viss lönekompensation för psykiatriker utgör detta förhållande en del av förklaringen till svårigheten att rekrytera läkare inom mentalsjukvården. Vi tror att detta problem får ytterligare övervägas an- tingen vid en kommande översyn av sjukförsäkringstaxan eller i annan ordning.

Det är vidare uppenbart att de jämförelsevis goda inkomsterna för läkare i kroppssjukvård, särskilt på lasarett, bidrar till svårigheten att rekrytera läkartjänster inom omgivningshygien och allmän förvaltning. Det har därför varit nödvändigt att i stor utsträckning ge innehavare av sådana tjänster möjlighet att antingen driva viss praktikerverksamhet eller att med huvudtjänsten kombinera olika andra inkomstgivande uppdrag av offent- lig eller annan art. Även om sådana kombinationer i vissa fall också har andra motiv, t. ex. att en del av de uppdrag det gäller är angelägna och sam- tidigt svåra att på annat sätt få utförda, är dock denna ordning i många fall föga rationell och det är därför ett viktigt önskemål att begränsa dess ut- bredning. Den kan förklaras bl. a. av svårigheten att anpassa ett offentligt lönesystem till en marknad, som på sin huvuddel bjuder goda möjligheter att _ för ett kvalificerat ochansvarsfullt och ofta betungande arbete som ger föga. ledighet nå höga inkomster. Det kan emellertid vara värt att observera, att de läkararvoden i öppen vård som bidrar till dessa höga inkomster, till väsentlig del är finansierade på i princip liknande sätt som löneutgifter, nämligen genom skatter och andra obligatoriska avgifter som uttages i samband med skatter. Har det accepterats att i offentlig ordning tvångsvis uttagna medel får ge en avsevärd del av underlaget för höga in— komster i vissa fall, kan det ge anledning till en prövning av frågan om inte en något närmare anpassning till marknadsförhållanden kan få komma

till stånd när det gäller arbetsuppgifter som endast kan honoreras genom lön. Ett annat problem som också kan behöva uppmärksammas är de eko- nomiska villkoren för forskare.

Vid alla sådana överväganden av taxor och löner får emellertid sam— tidigt noga beaktas att inga justeringar i vare sig det ena eller andra fal- let tills vidare kan åstadkomma annat än en förändring i bristens för- delning. Väsentligt mer än hälften av alla läkarvakanser utan vikarier, som redovisades i medicinalstyrelsens senaste utredning för oktober 1962, avsåg dock läkartjänster på lasarett, som enligt det föregående ligger bäst till i konkurrensen om läkare. Även om dessa vakansredovisningar är något ofullständiga, kan det inte förändra bilden särskilt mycket. Den viktigaste bakgrunden till rekryteringssvårigheterna på olika håll ligger helt enkelt i att den totala tillgången fortfarande släpar efter i förhållande till efterfrå- gan, vars tillväxt till större delen hänför sig till lasaretten.

Ett sätt att förbättra möjligheterna för andra delar av hälso- och sjuk- vården att konkurrera om läkarkrafterna skulle vara att förhindra att läkare på lasarett erhåller extrainkomster för sitt arbete i öppen vård, (1. v. s. låta den öppna vården ingå i de arbetsuppgifter för vilka lönen utgör ersättning. Därmed skulle läkare på lasarett erhålla ett starkt incitament att i den öppna vården avstå från att ta emot sådana patienter som inte hade behov av lasarettens resurser. Vi menar emellertid att prestationsersättningsprin- cipen i detta fall, såvitt man kan döma från nuvarande förhållanden, i stort sett har ett värde som är större än olägenheterna. Vi tror därför inte på denna tanke — och det även bortsett från att den sannolikt skulle vara praktiskt ogenomförbar. Däremot finns det anledning att för extraläkare och underläkare utan specialistkompetens söka begränsa arbetet i öppen vård till vad som erfordras för deras utbildning, (1. v. s. i huvudsak jour- tjänst och eftervård. Denna fråga skall närmare beröras i det följande.

Läkaramoden i öppen vård

I följ ande tablå återges huvuduppgifterna i bilaga 5 om genomsnittliga läkar- arvoden per konsultation (inräknat hembesök och röntgenundersökning eller -behandling) i öppen vård 1958 (kronor inkl. material och resekostnader):

Sthlms-området Övriga Sverige Hela riket Provinsialläkare ...................... 8: 43 8: 43 Kommunalläkare ..................... 17: 63 12: 49 13: 16 Överläkare o. bitr .................... 24:11 15: 24 16:10 Inv. medicin ...................... 26:00 15:89 16:85 Kirurgi ........................... 22:86 13: 91 - 14: 67 Mentalmedicin ..................... 30: 56 19: 36 21: 63 Röntgen .......................... 22: 76 17: 65 18: 32 Underläkare ......................... 19:61 ' 12:94. . 13:50 Privatpraktiker ...................... 21: 86 114: 80 _ 16: 90 Därav utan specialitet ............. 20:46 ' 13: 37 ' 15: 02 Samtliga läkare ...................... 21: 70 12: 85 14: 06

Dessa arvodesbelopp ligger säkert numera högre. Vid jämförelse med motsvarande undersökning 1955/56 befanns, att medelarvodena till 1958 ökat i en takt motsvarande 4 ä 5 procent per är dels genom att läkarna i något ökad grad förskjutit arvodesdebiteringarna mot högre taxegrupper och dels genom att de dessutom, i den mån de icke var taxebundna, oftare och i ökad grad uttagit arvoden utöver sjukkassetaxan. Denna utveckling har säkert fortsatt. Har den haft oförändrad styrka borde medelarvodet nu (1962) ligga bortåt 20 procent högre eller vid 16 år 17 kronor — detta obe- räknat förändringar i taxebestämmelserna, i första hand det förhållandet att provinsialläkare numera debiterar efter sjukkassetaxan som ger 40 år 50 procent mer än den gamla provinsialläkartaxan. Hade sjukkassetaxan varit tillämplig för provinsialläkare redan 1958 skulle de då ha debiterat i genomsnitt något över 12 kronor, (1. v. s. nästan lika mycket som kommu- nalläkare i landsorten och ej mycket mindre än underläkare utanför Stock- holmsområdet. Enbart denna faktor höjer medelsarvodet för samtliga läkare ytterligare med ca 1 krona så att det beräknade medelvärdet nu skulle utgöra 17 å 18 kronor eller ca 25 procent mer än är 1958. Inbegripes dessutom poliklinikvård till enhetstaxa (f. n. 12 kronor) i Stockholm och Göteborg, torde medeltalet vara ungefär jämnt 17 kronor.

De skillnader i medelarvoden mellan olika läkargrupper som återspeg— las är av intresse. Det bör emellertid beaktas att vårdens struktur skiljer sig, i det att t. ex. överläkare för sitt specialistarbete oftare debiterar efter högre taxegrupper. Att kirurgöverläkare debiterade lägre arvoden än psy- kiatriker är naturligt med hänsyn till olikheten i tidsåtgång per behand- ling eller besök i dessa båda fall. Snarast framstår arvodesskillnaden som liten jämfört med vad man vet om sistnämnda olikhet.

Den mest anmärkningsvärda skillnaden i medelarvoden gäller emeller- tid bortsett från provinsialläkarna inte de olika läkarkategorierna utan i stället förhållandet mellan arvoden i Stockholmsområdet och lan- det i övrigt. Privatpraktiker i Stockholmsområdet tog bortåt 50 procent mer än sina kolleger i landsorten och kommunalläkare nästan 40 procent mer. För underläkare var skillnaden också 50 procent och för överläkare väsentligt större. Vad gäller sjukhusläkare i Stockholm är emellertid att märka, att uppgifterna huvudsakligen avser deras enskilda mottagningar eftersom poliklinikvård med enhetstaxa inte är inbegripen i denna redovis- ning, medan uppgifterna för sjukhusläkare i landsorten domineras av den vanliga öppna mottagningen, där vården är taxebunden. Dessutom inbe- griper läkarna i Stockholm en högre andel specialister än landsortsläkarna. Men detta kan ju icke förklara varför t. ex. privatpraktiker utan specialitet och underläkare i Stockholmsområdet tog ungefär en tredjedel högre arvo- den än överläkare utanför Stockholmsområdet.

Trots den högre särtaxan för Stockholmsområdet var det där vanligare (jfr nedan) än i landet i övrigt att läkare överskred taxan. Den genom-

snittliga återbäringen i Stockholmsområdet uppgick endast till 60 procent mot 69 procent i landsorten. Det betyder att medelarvodet översteg sjuk- kassetaxan med 25 resp. 8 procent. Inbegripes poliklinikvård blir skill- naden föga mindre. -

Inte minst gör sig den förhållandevis höga nivån i Stockholmsområdet gällande i den jourtjänstorganisation, som arbetar i läkarföreningens regi. Den totala genomsnittskostnaden per jourpass, inklusive huvudmannasub- vention och läkartransporter torde röra sig om 600—700 kronor eller omkring 60 kronor per besök.

Den särskilda .sjukkassetaxan för Stockholmsområdet har också motive- rats med att de faktiska arvodena där ligger högre och att den sålunda är nödvändig för att sjukkassemedlemmarna även i detta område skulle någorlunda uppnå avsedd återbäring. Det är ju så att sjukkassesubven- tioner just har detta syfte att minska belastningen för patienterna. Sam- tidigt får emellertid beaktas att taxeskillnaden också måste bidra till att konservera en skillnad i faktiska arvoden, ty det kan inte undvikas att sjukkassesubventionen, även om den är avsedd för sjukkassemedlemmarna och inte för att hjälpa läkarna, dock i längden ger ett betydande stöd åt arvodessättningen.

En ännu starkare verkan än eljest av detta slag kan förväntas om en stor del av den öppna vården icke är taxebunden. Vid 1958 års undersök- ning fördelades läkararvodesbeloppen efter i vad mån de uppburits av läkare som betraktades som taxebundna resp. icke taxebundna. Ungefär 75 procent av totalbeloppet inräknat poliklinik- samt industri- och verksläkarvård1 i Stockholmsområdet uppbars av icke taxebundna läkare, medan motsva- rande siffra för landet i övrigt stannade vid 37 procent. Dock höll sig även dessa läkare för en stor del av sin vård inom sjukkassetaxan, så att åter- bäringen nådde 75 procent, medan å andra sidan läkare, som räknats som taxebundna, debiterade mer än sjukkassetaxan för en del av sina konsul- tationer. Räknat efter antalet konsultationer eller läkarvårdskvitton kan den andel av vården i Stockholmsområdet, för vilken den faktiska återbä- ringen understeg 75 procent, anges till ca 35 procent, medan motsvarande tal för landet i övrigt utgjorde 17 procent.2 »Överdebiteringen» i förhållande till sjukkassetaxan varierade starkt i dessa fall _— från några få procent till 100-tals procent. Genomsnittet låg vid 35 å 40 procent.

1 Industri- och verksläkarvården torde dock vara ofullständigt redovisade. 2 I Stockholmsområdet erhölls å 53 procent av läkarvårdskvittona (exkl. poliklinik-, verks- oeh industriläkarvård) mindre återbäring än 75 procent. Räknat efter antalet besök utgjorde värd exkl. poliklinikvård etc. 66 procent av det hela (inkl. poliklinikvård etc.). Genom kom-

53 x 66 bination av dessa uppgifter (T) erhålles det beräknade resultatet 35 procent. För lands- orten var det endast 18 procent av kvittona för vård exkl. polikliniker etc. som gav mindre återbäring än 75 procent. Räknat efter antalet besök utgjorde vård exkl. poliklinikvård etc. här 94 procent av det hela.

Vid sidan av den i sjukkassorna registrerade vård som här berörts finns också en vård, dock av obekant omfattning, som icke registreras vare sig i sjukkassor eller andra offentliga organ. Här ingår t. ex. vård som föran- leder smådebiteringar, för vilka en del patienter inte vill underkasta sig besväret att utverka återbäring, d. v. 3. fall där patienten inte kommer sig för att sända kvitton till sjukkassan. Det förekommer också att läkare av skatteskäl underlåter att alltid ge kvitto på vårdersättning och därmed öppnar en möjlighet för vissa patienter att, på andra medborgares be— kostnad och till andra patienters förfång, köpa sig förtur till vård. Om den senare formen av oregistrerad vård, som endast torde beröra ett litet antal läkare och säkert inte är representativ för läkarkåren i stort, ändå skulle ha någon märkbar omfattning, förefaller det sannolikt att det då främst skulle framträda i storstäder, där andelen högre inkomsttagare är större än på andra håll. I så fall skulle den nyss berörda skillnaden mellan Stockholmsområdet och landet i övrigt vara något större än de anförda sifferuppgifterna anger.

Efter 1958 har frekvensen av debiteringar utöver sjukkassetaxan säker- ligen ökat. Den hade stigit märkbart under de 21/2 åren från 1955/56, då siffran för Stockholmsområdet var 28 procent och för landet i övrigt 12 procent (mot resp. 35 och 17 procent 1958). Dessutom steg den andel av värden, för vilken arvodet uppgick till mer än 150 procent av taxan i Stockholmsområdet från 8 till 12 procent och i landsorten från knappt 3 till 5 procent (räknat på totalvården inkl. poliklinikvård m. m.).

Några allmänna uppgifter om hur långt denna utveckling numera nått föreligger inte. Det finns emellertid vissa faktorer som kan antagas stödja den. För det första den allmänna pris- och inkomststegringen, som torde återverka även på läkararvodena och som ökar praktikkostnaderna för privatpraktikerna. För det andra det faktum att provinsialläkartaxan un- danröjts. I stora delar av landsorten torde den ha utövat en bromsande verkan även på läkararvodena i övrigt, och det är möjligt att det delvis är detta som förklarar varför de faktiska arvodena där hittills mera säl- lan överskridit sjukkassetaxan. Att märka är vidare att enhetstaxan i Göte- borgs poliklinikvård numera vållar patienten en belastning av 6 kronor av taxans 12 kronor. Det betyder att det vid små vårdbehov ofta blir billi- gare och i varje fall ej nämnvärt dyrare för patienten att vända sig till pri- vatpraktiker. Sedan tillkommer att den väsentliga utbyggnaden av den öppna läkarvården i Stockholm numera hänför sig till de kollektiva läkarmottag- ningar eller läkarcentraler som börjat åstadkommas, hittills övervägande i stadens ytterområden och under samarbete mellan stadens läkarförening och kommunen.

Hittills har läkarcentraler i samarbete med kommunen tillkommit i Vällingby, där denna enhet emellertid i praktiken utgör ett komplement till ett närbeläget rent privat läkarhus _ varom mera nedan samt i Björk-

hagen (jfr nedan), Farsta och (hösten 1962) Högdalen. Under 1963—64 färdigställs mottagningar i Gubbängen, Fruängen och vid Odenplan, var- jämte ytterligare några enheter planeras. Flertalet av dessa centraler har eller beräknas komma att ha något 10-tal läkare, varav några allmänläkare, medan de övriga är specialister (medicin—, kirurgi-, kvinno-, ögon-, öron—, röntgen- och laboratorieläkare samt i vissa fall hud- och kön— och mental- sjukvårdsläkare). Härtill kommer vanligen några tandläkare samt distrikts— sköterskor, sjukgymnast, kurator och samarit, ävensom av läkarna själva engagerade sköterskor och biträden. Vanligen är två av läkarna tjänste- läkare med lön från kommunen och skyldighet att under ett par timmar dagligen ge vård mot sjukkassetaxa, samt att ta emot patienter från social- vården. Röntgenenheten är likaledes kommunalt subventionerad och även där tillämpas sjukkassetaxan. I övrigt förekommer inga subventioner från kommunen och heller ingen taxebundenhet, men däremot är underför- stått att »skälig» taxa skall följas.

När samtliga centraler som nu förutses (12 eller något fler) blivit färdiga, kommer där att arbeta sammanlagt över 100 läkare. Den totala Vårdvolymen, inräknat röntgenundersökningar, kan då mycket väl komma att röra sig om t. ex. 400000 konsultationer per är motsvarande bortåt en tredje— del av besöksantalet 1960 vid sjukhusanslutna och andra polikliniker. Det är sålunda fråga om en betydande utbyggnad av den öppna vården i Stockholm avsedd att åtminstone minska överbelastningen av poliklinik- vården. En sådan utbyggnad är desto mera behövlig eftersom den stora befolkningen i stadens yttre områden hittills haft brist på läkare inom nära räckhåll. Vad som särskilt uppskattas är möjligheten att i allmänhet kunna erhålla läkarhjälp utan lång väntan innan konsultation kan äga rum och vanligen också utan lång väntan på själva mottagingen på det sätt som ofta förekommer i stadens poliklinikvård (jfr nedan). För kom- munen är arrangemanget finansiellt fördelaktigt ur den synpunkten att den kommunala subventionen är liten i jämförelse med vad fallet är inom den av staden själv drivna öppna värden på sjukhus och fristående poli- kliniker.

I gengäld var emellertid den ekonomiska belastningen för patienter och sjukkassor i stort sett densamma som i vanlig privatpraktikervård, något som närmare åskådliggöres i bil. 5 och 7. Vid behandling och undersök- ning enligt grupptaxa (bild 7 A), (1. v. s. exkl. hembesök, röntgen och labo- rationer, var medelarvodet vid Björkhagen 22 kronor och, om tj änsteläkarna uteslutes från jämförelsen, ca 23 kronor eller detsamma som vid Vällingby privata läkarhus ett år tidigare. Det är visserligen något mer än som note— rades för privatpraktiker i allmänhet i Stockholmsområdet 1958, men den skillnaden är inte större än att den helt kan bero på tidsintervallet. Även i fråga om återbäringen råder rätt god överensstämmelse. Vid Björkha— gens kollektiva läkarmottagning och Vällingby privata läkarhus noterades

60 procent eller något mindre, innebärande att belastningen för patienterna var minst dubbelt så stor som om sjukkassetaxan hade följts. För privat- praktiker i allmänhet i Stockholmsområdet torde motsvarande värde nu vara ungefär detsamma, även om det 1958 låg något högre.

För tjänsteläkare vid Björkhagen torde däremot medelarvodet vid vård enligt grupptaxa ha utgjort ca 17 kronor, varav ungefär två tredjedelar be- lastade sjukkassan. Med hänsyn till tidsintervallet överensstäJnmer den siffran mycket väl med motsvarande uppgift för konnnunalläkare i Stock- holmsområdet 1958 (ca 16 kr.). Skillnaden i arvode gentemot privatprak- tiker på Björkhagen synes ungefär motsvara värdet av den kommunala sub- ventionen och är i övrigt betingad av att tjänsteläkarna är taxebundna i en del av sitt vårdarbete. Belastningen för patienterna (ca 6 kr.) var högre än vid poliklinikvård enligt enhetstaxa (12 kr., varav patientens andel är 3 kr.) i Stockholm. Jämfört med Göteborg, där patienterna numera be- lastas med 6 kr. av enhetstaxans 12 kr., förelåg däremot ingen skillnad i detta avseende. Härtill är å andra sidan att märka, att den av tjänste— läkarna meddelade taxebundna vården utgör ett ganska begränsat inslag i den totala verksamheten vid Björkhagens kollektiva läkarmottagning. Hela antalet tjänsteläkarkonsultationer, exkl. socialvårdsfall, utgjorde knappt en femtedel av samtliga konsultationer enligt grupptaxa vid Björk- hagen, och då är den icke taxebundna delen av tjänsteläkarvården med- räknad. För den helt övervägande delen av den värd till grupptaxa som med- delas vid Björkhagen utgjorde medelbelastningen för patienten 9 år 10 kro- nor per konsultation —— samma tal som för Vällingby privata läkarhus.

Som förut nämnts är även röntgenavdelningarna taxebundna vid de i samarbete med kommunen uppförda kollektiva läkarmottagningarna i Stockholm. Medelarvodet för röntgenundersökningar vid Björkhagen låg också något (7 ä 8 procent) lägre än vid Vällingby privata läkarhus ett år tidigare. Belastningen för patienterna (7 kronor) var också 3 kronor mindre än vid Vällingby privata mottagning, som inte heller i detta av- seende åtnjuter någon subvention. Dessa skillnader hade varit ännu större om det inte varit så att röntgenläkaren vid Vällingby hållit sig något närmare sjukkassetaxan än övriga läkare där och att Björkhagen visat något star- kare anhopning av debiteringar till högre taxenummer än Vällingby. För Iaboratorieundersökningar, som är taxefria även vid Björkhagen, debi- terades där en tredjedel högre genomsnittsavgift än vid Vällingby. Åter- bäringen uppgick i båda fallen till omkring 50 procent innebärande att pa- tientens belastning blev tre eller nära tre gånger så stor som om sjuk- kassetaxan hade följts.

Ur jourtjänstsynpunkt torde dessa kollektiva mottagningar innebära någon förstärkning. Vad gäller hembesöken är dock frekvensen ringa, utom för tjänsteläkare, såsom framgår av följande jämförelse:

Hembesök i % av samtliga besök exkl. röntgen o. lab. Procent Vällingby privata läkarhus 1960 ..................................... 1,3 Björkhagens läkarcentral 1961 ...................................... 3,7 därav tjänsteläkare .............................................. 10,8 övriga läkare .............................................. 1,9 Sthlms—området 1958: kommunalläkare .............................. 7,4 privatpraktiker ................................ 6,7

Övr. landet 1958: kommunalläkare ............................... 13,0 prov.-läkare ................................... 11,5 privatpraktiker ................................ 7,8

Trots tjänsteläkarnas insatser uppnådde den kollektiva läkarmottag- ningen i Björkhagen sålunda knappt hälften av den hembesöksfrekvens (3,7 procent) som privatpraktikerna i Stockholmsområdet företedde 1958 (6,7 procent). Möjligen kan detta också anses naturligt, eftersom kollek- tiva läkarmottagningar till sin funktion intar en mellanställning mellan sjukhusmottagningar och individuell praktikerverksamhet; dessutom befin- ner de sig i början av sin utveckling. Förhållandet är dock värt att notera — liksom även möjligheterna att höja hembesöksfrekvensen genom för- stärkning av tjänsteläkarinslaget.

Medelarvodet vid hembesöken från Björkhagens mottagning, exkl. rese- kostnader, utgjorde drygt 35 kronor, varav patienten belastades med 17 kronor. Det var ungefär samma medelarvode och samma belastning för patienterna i det hänseendet som kännetecknade privatpraktikervården i Stockholmsområdet 1958, medan däremot landsortens kostnader också i det fallet var vida lägre (högst 25 kronor i medelarvode för privatpraktiker varav ca 10 kronor i belastning för patienten).

Totalt förekom i Stockholmsområdet 1958, grovt räknat, 100 000 hem- besök av läkare mot ca 700 000 i övriga Sverige. På grundval av uppgifter om jourorganisationen i större städer som lämnas i bilaga 8, som avser år 1961, kan beräknas att en väsentlig del av hembesöken i Stockholmsområ- det, kanske omkring en tredjedel, förekom inom den jourorganisation som organiserats av stadens läkarförening, enligt överenskommelse med de städer som verksamheten omfattar, nämligen Stockholm, Sundbyberg, Sol- na, Lidingö och Nacka. Verksamheten subventioneras, vad gäller admi- nistrationskostnader samt s. k. beredskapsarvoden för nattpass (150 kr.) av kommunerna och är i övrigt finansierad genom arvoden. Dessa är endast fixerade för sådana socialvårdsfall för vilka kommunerna har betalnings- skyldighet (38 kronor kl. 19—7 samt sön- och helgdagar och 28 kronor övriga tider) men är i övrigt fria. Den av läkarföreningen för dessa övriga fall rekommenderade taxan var 45 resp. 35 kronor. Härtill kom läkarens resekostnader som, vid användning av Räddningskårens bilar, utgick med 12 kronor per besök. Enligt av dåvarande riksförsäkringsanstalten gjord specialundersökning för 1958 var medelarvodena i genomsnitt lägre vid

Stockholm resp. Stockholmsområdet Vård enligt grupptaxa Överläkare och biträdande överläkare

Underläkare |958 Kommunallökare l958 Privatpraktiker l958

Völlinqbq priv. läkarhus januari—februari 1960

Björkhagens läkarcentral april IBlil

Enhetstoxa i poliklinikvård i Stockholm |962

Övriga landet Vård enligt grupptaxa

Överläkare och biträdande överläkare l958

Underläkare l958 Hammunolläkare |958

Privatpraktiker l958

Enhetstaxa i poliklinikvård i Göteborg |952

0 5 lU IS 20 25

Äterböring

Bild ;7 A. Medelarvode (resp. avgift) och återbäring vid läkarvård enligt grupptaxa samt vid poli— ' klinikvård enligt enhetstaxa. '

hembesök av läkare som ej arbetade inom denna jourorganisation. Då återbäringen, att döma av uppgifter för 1958, endast utgick med omkring 50 procent, kunde kostnaden för patienten ofta uppgå till 30 kronor eller mer. Enligt en stickprovsundersökning (en vecka i december 1960, jfr bil. 8) varierade läkarnas intäkter per jourpass (om 6—9 timmar) i regel mel- lan 200 och 600 kronor med ett genomsnitt av ca 400 kronor för 11 besök per pass. Då har emellertid endast räknats med de minimiarvoden som till— lämpas vid socialvårdsfall samt, för nattpass, med ett beredskapsarvode å 100 kronor, vilket 1961 höjts till 150 kronor. Det verkliga genomsnittet torde numera röra sig om 500 kronor exkl. biltransporter.

Över 100 läkare deltog i denna jourtjänst. Det övervägande flertalet av dessa var sjukhusunderläkare och privatpraktiker. Vid förfall för någon läkare utsågs vikarie i görligaste mån bland dem som godkänts för här ifrågavarande jourtjänst. Särskilt sökte man undvika att engagera sådana läkare, t. ex. yngre forskningsläkare, som saknade större praktisk erfa— renhet.

Medan jourtjänsten i Stockholmsområdet täcker dygnets alla timmar, avser motsvarande verksamhet i Göteborg och Malmö, som likaledes organi— serats av lokala läkarföreningar, endast natt- och veckoslutspass. Arvodena var lägre än i Stockholm. Normalarvodet uppgavs 1961 i Göteborg till 25 a 30 kronor plus 9 kronor i reseersättning och i Malmö till 30 51 35 kronor (dock lägre i socialvårdsfall som ersättes av kommunen) plus 6 kronor i reseersättning. I Malmö utgick av staden betalda beredskapsarvoden å 10 å 20 kronor per pass.

Kostnader i olika former av öppen vård

När det gäller privatpraktiker är arvodesbeloppen identiska med totalkost— naden, eftersom praktikerna själva ur sina arvodesinkomster finansierar kostnader för mottagning, utrustning, eventuell biträdeshjälp etc. Vid öppen sjukhus- och poliklinikvård samt tjänsteläkarvård däremot tillkommer van- ligen, såsom redan tidigare berörts en huvudmannakostnad om vilken man på grundval av nyare analyser ofta kan bilda sig någon föreställning, även om denna är mycket ungefärlig. I bilaga 7 ges exempel på sådana beräk- ningar.

Med ledning av uppgifter i bil. 5 och 7 har i tidigare sammanhang nu- varande (1962) totalkostnad för vanlig öppen läkarvård mycket grovt upp- skattats till 450 ä 500 mkr. Avdrages sjukkassornas utgifter för patienternas resor återstår ett belopp som torde ligga vid 450 mkr. men.också vara något lägre. Av detta belopp torde ca 185 mkr. falla på sjukkassorna, drygt 100 mkr. på patienter (och i någon män på arbetsgivare, socialvårdsorgan, försäkringsbolag och understödsföreningar), medan återstoden som bör överstiga 100 mkr. belastar huvudmännen. Härtill kommer kostnader för

oregistrerad öppen vård, som till väsentlig del belastar patienter men även arbetsgivare, försäkringsbolag etc. Sedan 1955/56 synes den del av totalkost— naden som belastar patienterna ha ungefär fördubblats.

Vid 17 miljoner konsultationer skulle medelkostnaden nu uppgå till 25 kronor per konsultation eller kanske en eller ett par kronor mer. Denna medelkostnad varierar bl. a. efter vårdform, varvid dock är att märka att dessa variationer åtminstone till väsentlig del har samband med olikheter i vårdens struktur och omfattning. Likaledes varierar den ekonomiska belastning som vållas patienterna.

Vid besök hos provinsialläkare torde totalkostnaden (inkl. hembesök m. m.) numera närma sig 20 kronor per konsultation och detta belopp kom- mer sannolikt att överskridas när den reform på området som nu genom- föres hunnit längre och lett till mera omfattande upprustning av provinsial— läkarstationer och förstärkning av biträdespersonal m. m. Till följd av huvudmannasubvention och taxebundenhet för provinsialläkare är emel— lertid patientens andel (3 ä 4 kronor) starkt begränsad.

Kostnaden för vård genom privatpraktiker i landsorten, som uppgick till nära 15 kr. per konsultation 1958 (inkl. hembesök etc.) och visat stark tendens att stiga (med 6 ä 7 procent per år från 1955/56) torde nu ligga i närheten av 18 kronor eller möjligen något mer, sålunda på ungefär samma nivå som totalkostnaden för besök hos provinsialläkare. Härav torde ca 60 procent falla på sjukkassorna och återstoden (kanske 7 a 8 kronor) på pa- tienterna.

Privatpraktikerarvodena i Stockholmsområdet (inräknat hembesök och röntgen nära 22 kronor 1958) har enligt tidigare erfarenhet visat något svagare stegringstakt men torde dock ha ökat och sannolikt till i närheten av 25 kronor, varav ca 10 kronor skulle utgöra patienternas andel.

Vad gäller totalkostnaderna i öppen sjukhus- och poliklinikvård ges i bilaga 7 några exempel som dock inte alltid är jämförbara. Även bortsett härifrån varierar kostnaden från sjukhus till sjukhus främst med hänsyn till vårdens olikartade struktur, lokalernas ålder m. m. Exklusive röntgen- och speciallaborationer beräknas kostnaden 1959—60 vid Falu och Ny- köpings lasarett samt S:t Eriks sjukhus och (inkl. laborationer) Sahl- grenska sjukhuset till 23 å 27 kronor per konsultation, vid S:t Görans sjuk- hus dock till 17 kronor. Inräknat röntgen och laborationer kalkyleras kost- naden per besök (inkl. röntgenbesök) till 30 kronor i Falun är 1959, till 38 kronor vid S:t Eriks sjukhus 1960 och 25 kronor vid S:t Görans sjuk— hus 1960. Av dessa totalkostnader bars i allmänhet en tredjedel eller hälf— ten av huvudmannen, medan resten utgjordes av arvoden (beräknade med ledning av 1958 års undersökning) eller poliklinikavgifter, vilka —— på sätt som tidigare framgått —— belastade sjukkassor och patienter.

Man torde få räkna med att nuvarande medelkostnad exkl. röntgen och speciallaborationer för närvarande oftast ligger mellan 25 och 30 kronor.

När röntgenkostnader o. d. medräknas torde medelkostnaden per besök (inkl. röntgenbesök) vid flertalet sjukhus i varje fall överstiga 30 kronor.

Vid Göteborgs stads fristående polikliniker registrerades 1959 en medel- kostnad av knappt 16 kronor, varav huvudmannens andel utgjorde blott 4 kronor. Dessa låga tal får bl. a. ses mot bakgrunden av att de något svårare fallen till större del torde anlita Sahlgrenska sjukhusets mottagningar. Här- till kommer att flera av dessa fristående polikliniker i Göteborg har gamla lokaler. Vid tre kirurgiska poliklinker, som torde svara för en betydande mängd s. k. småkirurgi, utgjorde kostnaden endast 8 å 11 kronor, medan däremot en nyare kirurgisk poliklinik beräknades ha en kostnad av 25 kronor. För en mentalpoliklinik registrerades en kostnad av över 80 kronor, varav drygt tre fjärdedelar belastade huvudmannen.

I stort sett är emellertid totalkostnaden per konsultation högre vid sj uk- hus och polikliniker än på tjänsteläkare- och praktikermottagningar. Det kan dock synas något förvånande att inte denna skillnad framträder mera allmänt och är ännu mera utpräglad. Man skulle förvänta att i den öppna sjukhus- och poliklinikvården ingår en större andel svårare fall. Så för- håller det sig säkert också, men det finns även motverkande faktorer. l sjukhus— och poliklinikvården ingår t. ex. en stor del småkirurgi, som är förhållandevis billig och som inte förekommer i nämnvärd utsträckning i annan öppen vård. Bortses från denna blir kostnadsskillnaden större. Även i övrigt ingår i sjukhus- och poliklinikvården en betydande mängd enklare fall, som sänker genomsnittskostnaden. Om sjukhus- och poliklinikmot- tagningar helt reserverats för sådana patienter som verkligen behöver dessa klinikers resurser och inte lika väl kan skötas av praktiker och tjänste- läkare, skulle kostnaden där tett sig högre och olikheten i kostnad, jämfört med annan öppen vård, sålunda varit mer markerad. Vidare inverkar det förhållandet, att läkare vid sjukhus och polikliniker får mer hjälp av skö- terskor och annan personal än vad fallet vanligen är inom individuellt organiserad praktiker- och tjänsteläkarvård. Slutligen får ihågkommas, att de sjukhusmottagningar och polikliniker som har omfattande köbild- ning (jfr nedan) med långa väntetider i verkligheten är väsentligt dyrare för patienterna än vad de anförda kostnadssiffrorna anger. Kunde å andra sidan resurserna förstärkas så att köbildningarna undanröjdes och det dess- utom bleve möjligt att ägna mer tid åt den enskilde patienten, skulle den direkta kostnad som här anges säkerligen i sådana fall te'sig högre än nu.

När öppen vård, särskilt specialistvård, meddelas vid flerläkarmottag- ningar med sådan utrustning och personalhjälp att vårdstrukturen kan bli något mera jämförlig än eljest med den vid sjukhus och polikliniker, finns det återigen knappast något starkare skäl varför den direkta kostnaden för sådan vård skulle vara nämnvärt lägre än på sjukhus. I bil. 7 göres en jäm- förelse avseende en behandling omfattande 3 vanliga konsultationer, 1 röntgen- och 1 laboratorieundersökning vid dels S:t Eriks sjukhus för

vilket relativt höga medelkostnader beräknats och dels Vällingby pri- vata läkarhus och Björkhagens läkarcentral. Denna jämförelse återges här i sammandrag:

Kostnad (kr) för 3 vanliga besök på Kostnad belastande Summ mottagningen samt 1 röntgen- och 1 kostnad laboratorieundersökning huvudman sjukkassa patient S:t Eriks sjukhus, 1960 .......... 63 47 19 129 Vällingby privata läkarhus, jan.— febr. 1960 ..................... 66 45 111 Björkhagens läkarcentral, april 1961 23 68 41 132

Vid S:t Eriks sjukhus och Björkhagens läkarcentral var som synes to- talkostnaden för sådan utredning och behandling ungefär densamma; i förstnämnda fall har vid genomsnittsberäkningen även inbegripits den pri- vata öppna vård som registrerats. Vid Vällingby privata läkarhus var där- emot, anmärkningsvärt nog, totalkostnaden 20 kronor lägre. Jämförelsen med Björkhagens läkarcentral kan dock något påverkas av att uppgiften för denna mottagning avser ett senare år. Den viktigaste skillnaden gäller emellertid totalkostnadens fördelning. Belastningen för sjukkassan och sär- skilt för patienter var lägre vid S:t Eriks sjukhus, där huvudmannen svarade för nästan halva totalkostnaden, än i de andra båda fallen. Trots huvud- mannasubventionen, låt vara begränsad, och partiell taxebundenhet vid Björkhagens läkarcentral var denna belastning där genomsnittligt ungefär lika hög som ett år tidigare vid Vällingby privata läkarhus, som ej åtnjuter huvudmannasubvention och ej alls har taxebundenhet. Även om det är möjligt att siffran för Björkhagens läkarcentral tett sig något lägre vid jämförelsen därest uppgifterna avsett samma år, måste den skillnad som i så fall eventuellt framträtt, ha varit obetydlig.

Renodlar man vid Björkhagens läkarcentral de fall, där de »vanliga» besöken avlägges hos tjänsteläkare, blir totalkostnaden ungefär densamma som angetts i tablån, eftersom dessa fall drar större huvudmannasubven- tion än den genomsnittliga. Däremot minskas belastningen för sjukkassa och patient för 3 besök med ungefär 5 resp. 10 kronor. Med ytterligare några kronor kan belastningen för patienten pressas, om man förutsätter att han besökt tjänsteläkare uteslutande under de timmar deSSa varit taxe- bundna. I så fall skulle patientens belastning för denna behandling sanno- likt uppgå till ett tal i närheten av 25 kronor. Även detta är mer än vad det skulle kostat honom vid S:t Eriks sjukhus men skillnaden är dock väsentligt begränsad.

Utbyggnad av öppen vård utanför sjukhus

Det är i vårt land en accepterad princip att det inte skall ligga några eko- nomiska hinder i vägen för utnyttjandet av sjukvård. Tack vare sjuk-

kassesubventioner som är allmänna och dessutom huvudmannasubventio- ner och taxebundenhet i öppen sjukhus-, poliklinik- och tjänsteläkarvård och, i vissa fall, subventioner från arbetsgivare och socialvårdsorgan är de kostnader som drabbar patienterna för öppen läkarvård föga kännbara eller åtminstone överkomliga, när vårdbehoven är av mindre omfattning och ej återkommer för ofta och patienten har en någorlunda »normal» eko- nomisk ställning.

Men det är inte bara eller ens främst det genomsnittliga vårdbehovet och den genomsnittliga ekonomiska standarden hos befolkningen som får be- aktas i sammanhanget. Det måste ständigt hållas i minnet att en mycket avsevärd del av vårdbehovet avser »tunga» sjukvårdsfall. I många av dessa fall är patientens ekonomiska resurser begränsade; den fattigdom som finns kvar i vårt land har i hög grad samband just med sjukdom. Vid långvariga eller eljest svåra eller ofta återkommande sjukdomsfall, och icke minst vid medicinsk rehabilitering, kan det trots allt fortfarande förekomma att den ekonomiska belastning för öppen läkarvård som patienten själv får bära blir kännbar. Det händer särskilt när patientens ekonomiska resurser är begränsade till följd av sjukdom, invaliditet eller av andra anledningar, t. ex. när det gäller barnrika familjer, ensamstående mödrar eller åldringar. Det finns så mycket större anledning att uppmärksamma detta problem när det är så att belastningen för patienterna stiger samtidigt som andelen äldre i befolkningen ökar.

Den slutna vården är i stort sett helt fri för patienterna och ofta i den grad att patienterna kan göra besparingar i fråga om vissa normala lev- nadskostnader under vårdtiden. Detta är naturligtvis väsentligt eftersom kostnaderna i sluten vård är de ojämförligt tyngst vägande i sammanhanget. Men när kostnaderna i öppen vård blir kännbara för patienterna måste detta öka deras benägenhet att söka sluten vård. Eftersom det är angeläget att hämma stegringen i anspråk på sluten vård och reservera denna vård för de fall där den är medicinskt motiverad, är det desto viktigare att hindra att den öppna vården åsamkar patienten mera kännbara kostnader. Trots att det betyder att en stor del av kostnaden för öppen vård får finansieras ge- nom försäkringsavgifter och skatter, kan det vara värdefullt för samhället även ur ekonomisk synpunkt. Ty den öppna vården är dock förhållande- vis billig för samhället jämfört med den slutna som på lasarett kostade 1 100 kronor per intagen år 1961 och nu säkert mera. Och detta även om en del av de läkarbesök som kommer till stånd när kostnaden för patienten är låg i efterhand befinnes vara »onödiga» i den meningen att den sökande inte var utsatt för någon verklig sjukdom.

Naturligtvis är det inte bara den kontanta belastningen för patienterna för egentliga vårdkostnader som är viktig i sammanhanget. Ännu viktigare är tillgången på sjukvårdsresurser, som är särskilt knapp i mera lands— bygdsbetonade områden och inom bl. a. mentalsjukvården. Av betydelse

är också i vad mån vården är lättillgänglig eller om det förekommer vänte- tider till mottagningarna och köbildning och väntetider på mottagningarna, som vållar tidsförluster och därmed ofta även ekonomiska förluster för pa— tienterna. Dessa köbildningsproblem skall något beröras i ett följande avsnitt.

Vad här sagts hindrar emellertid inte att även den kontanta vårdkost- nadsbelastningen för patienterna inte sällan har betydelse. Nu föreligger det sambandet mellan olika kostnader och besvär för patienterna, att köbildning och väntetider ofta är vanligare när vårdkostnaden för patien- ten är låg och vice versa. För en patient som så kan och vill finns alltså ofta möjlighet att komma längre fram i kön eller helt undgå köbildning genom att anlita vårdformer och läkare som åsamkar honom eller henne en något högre kostnad. De patienter som av ekonomiskt tvång eller spar- samhet däremot anlitar de vårdformer som ger den lägsta kontanta belast- ningen möter i stället en större risk att utsättas för köbildning och vänte- tider som vållar kostnader.

Detta innebär ofta en orättvisa. Ett sätt att lösa problemet vore att åstad- komma enhetliga kostnader för patienterna genom taxebundenhet över hela fältet i förening med subventioner avseende även praktikkostnader för pri- vatpraktiker. Det sista skulle då betyda att även privatpraktikerna i verklig- heten bleve tjänsteläkare.

För en sådan ordning skulle ytterligare ett skäl kunna anföras. Det får hållas i minnet att sjukkassesubventioneringen av den öppna läkarvår- den, även om den är avsedd att begränsa kostnaden för patienterna, sam- tidigt måste ge ett stöd åt de faktiska arvodessatserna, särskilt inom den del av värden som inte är taxebunden. När ett så stort subventionsbelopp som _ efter förhållandena 1962 ca 185 miljoner kronor per år tillföres en marknad kan det nämligen svårligen undgå att öva inflytande på pris- sättningen. I och med att tendensen att höja arvodena stärks och återbä- ringsprocenten sänks, utlöses helt naturligt ett krav från allmänheten på en förbättring av återbäringsnormerna, d. v. s. höjning av taxan. I den mån det blir stora olikheter i arvoden mellan taxebunden och icke taxe- bunden vård förenar sig härmed önskemål hos taxebundna läkare om en anpassning av taxan. Men om "taxan höjs blir det ökade sjukkassesubven- tioner som fortsätter att stödja prissättningen. Sjukkassesubvention i för- ening med fri arvodessättning inom en växande sektor skapar sålunda ett problem. Det problemet ser ut att öka i betydelse. Som här framgått har den ekonomiska belastning för patienterna som representeras av den del av läkararvodena de själva får bära sannolikt ungefär fördubblats sedan 1955/56, delvis beroende på ökad vårdvolym men ännu mer på grund av höjda arvoden.

Men trots dessa olika skäl vill vi inte förorda någon allmän taxebunden- het och inte heller några andra åtgärder som skulle förvandla privatprak-

tikerna till tjänsteläkare. Det är ett faktum att en stor del av allmän- heten efterfrågar privatpraktikervård. Denna efterfrågan synes öka, vilket bl. a. beror på stigande standard. Visserligen vet vi ingenting om hur stor den skulle ha varit om resurserna inom taxebunden vård varit väsentligt mer rikliga. Men det förefaller dock finnas skäl för uppfattningen att denna efterfrågan även under sådana förhållanden skulle komma att i stor ut— sträckning kvarstå. Och det kan inte vara 1imligt att hindra människor från att utnyttja icke taxebunden vård om de vill ha den. Förutsatt att det överallt erbjudes ett både kvantitativt och kvalitativt tillfredsställande taxe— bundet alternativ finns det f. ö. veterligen inte nu någon stark medveten opinion för en allmän och detaljerad priskontroll täckande hela fältet.

Särskilt utanför storstäderna skulle det i själva verket behövas fler pri- vatpraktiker; även i storstäderna gör sig f. ö. en ökad efterfrågan gäl- lande. I första hand skulle ett ökat antal privatpraktiker komma till nytta för den del av allmänheten som är beredd att betala något högre arvoden. Men dessutom kan en rikligare tillgång på privatpraktiker medföra att efterfrågetrycket på den taxebundna sektorn blir svagare än eljest.

Samtidigt får inskärpas att de problem som nyss berörts gör det ofrån- komligt att det finns en sektor av taxebunden huvudmannasubventionerad öppen vård som överallt kan bjuda tjänster av sådan omfattning och kva- litet och med ett sådant minimum av köbildning att den verksamt kan kon- kurrera med den taxefria sektorn. Den bundna sektorn måste därför öka lika väl som den fria.

Under större delen av 450-talet och därefter har utbyggnaden av den bundna sektorn väsentligen varit begränsad till den öppna lasarettsvården i medelstora och mindre städer medan däremot tjänsteläkarverksamheten i stort sett stagnerat på grund av läkarbrist och flera större städer, bl. a. Stockholm och Göteborg haft en svag utveckling inom hela den bundna sektorn av den öppna vården.

Allmänt sett är en förstärkning av vårdresurserna utanför sjukhus sär- skilt angelägen eftersom en sådan förstärkning bör vara speciellt ägnad att försvaga Ökningen i efterfrågetryck inte bara på sjukhusvård i allmänhet utan även på sluten vård. Emellertid ter sig problemet något olika i större städer och i landet i övrigt.

I fråga om landstingsområdena, särskilt mindre städer och landsbygd, har här konstaterats att den taxebundna andelen av den öppna vården fort- farande är relativt stor. Samtidigt gäller att hela den öppna vården, även den öppna sjukhusvården, har väsentligt mindre omfattning i förhållande till folkmängden än i stö1re städer. Hål är det sålunda frågan om de totala resursernas tillräcklighet som har det största intresset. Det innebär emel- lertid en ensidighet i utvecklingen att expansionen inom den öppna vår- den till större delen är koncentrerad till lasaretten. En ökning av såväl antalet tjänsteläkare som antalet privatpraktiker skulle i detta fall vara

utomordentligt angelägen. Med hänsyn till att den öppna sjukhusvården utanför städer med minst 50 000 invånare ökar i en takt av 5 ä 6 procent per år och på senare tid sannolikt ännu mer, borde denna tillväxt i resurser för öppen läkarvård utanför sjukhus försiggå i ett liknande tempo och helst i ett ännu högre tempo om den efterfrågestegring som är riktad mot sjukhusen skall kunna mera avsevärt dämpas. Vad gäller mindre platser vågar man dock inte räkna med att någon större del av behovet kan till- godoses genom ökning i antalet privatpraktiker. Följden blir att förhopp- ningarna i detta fall väsentligen knyter sig till möjligheterna att stärka tjänsteläkarinstitutionen.

Den utbyggnad av tjänsteläkarvården som nu skall komma till stånd är sålunda att hälsa med tillfredsställelse. Enligt föreliggande planer ( prop. nr 181/1961 och Kungl. brev den 5/5 1962) skulle emellertid antalet tjänste— läkarbefattningar i landstingsområdena icke öka med mer än 75 år 81 eller 11 å 12 procent från 1963 till 1967 motsvarande mindre än 3 procent per år. Om det kunde lyckas att på tillfredsställande sätt bemanna dels dessa tjänster och dels dessutom under samma 4-årsperiod de tjänster som nu står helt utan vikarie (55 provinsialläkartjänster den 3/10 1962 jämte några kommunalläkartjänster i städer med under 15 000 invånare) skulle den faktiska ökningen dock komma att uppgå till bortåt 5 procent per år och ca 20 procent på fyra år.

I och för sig vore detta en stor förbättring. Dess effekt skulle ytterligare öka därigenom att tjänsteläkarna, där så erfordras, förutses komma att erhålla mer medhjälpande personal och bättre utrustade mottagningar. Emellertid är det knappast troligt att tjänsteläkarverksamheten ens under dessa olika förutsättningar skulle komma att mer än hålla och i bästa fall obetydligt förbättra sin relativa ställning jämfört med den i landstings- områdena starkt växande Öppna lasarettsvården. Det får också sägas, att ökningen inte är särskilt stor när man tar i betraktande att den syftar dels till att få igång tjänsteläkarverksamhet i distrikt där 'den nu inte fungerar på åsyftat sätt och dels till att tillgodose en normal efterfrågestegring.

Men det lönar sig föga att nu begära att ett större program omedelbart skall förverkligas. Vad det nu i första hand gäller är att säkerställa rekryte- ringen för den organisationsram som redan dragits upp. Eftersom det, trots överenskommelser med huvudmän och läkarorganisationer, ännu inte gått att åstadkomma någon egentlig förbättring i rekryteringen låt vara att antalet ansökningar till lediga tjänster ökat erfordras tydligen ytterligare åtgärder. Utvecklingen av den allmänna tillgången på läkare år tills vidare väsentligen bestämd av tidigare utbildningskapacitet; denna har på senare tid gett ett mindre tillskott av utexaminerade läkare än som förväntats. vilket skärper motiveringen för att utbyggnaden måste fortsätta. På kort sikt kan tillgången endast påverkas av ett fortsatt stöd åt immigration av kompetenta läkare från andra länder. Vi utgår från att sådant stöd skall

lämnas.1 Ännu viktigare är att i sjukvåa'dsplaneringen söka åstadkomma att det bli-r ett utrymme över bl. a. för utvecklingen av tjänsteläkarverksam- heten i landstingsområdena. Den antagna huvuvdmannaskapsreformen har f. 6. en av sina viktigaste motiveringar justi detta, att landstingen inte skall ensidigt vara inriktade på sjukhusvård, när det gäller att tillgodose före- liggande behov, utan också skall ha öppen vård utanför sjukhus i åtanke i sin planering. Samma syfte har den bestämmelse i den nya sjukvårdslagen som säger att Ihuvudmän har ett ansvar även för öppen vård i den mån icke annan drager försorg där-om. Båldla dessa reformer måste anses innebära krav på att de personalresurser som kan åstadkommas skall så disponeras att ingen vårdform som tillhör huvudmännens ansvarsområde blir eftersatt. Till detta kommer dessutom 'den viktiga synpunkten att det vid nuvarande personalbrist på sjukhusen är nödvändigt att hålla sjukhusexpansionen inom ramen för det ur personalsynpunkt möjliga —— samtidigt som förut- sättningarna för personalrekryteringen förbättras.

Någon betydelse i detta sammanhang har kanske dessutom vissa åtgärder som beröres i senare sammanhang och som går ut på begränsning av icke specialistkompetenta läkares medverkan i öppen sjukhusvård.

De olika åtgärder det här är fråga om är desto viktigare, eftersom det inte är avsikten och inte heller kan bli fråga om att hejda tjänsteläkar- organisationens utbyggnad efter den programmerade 4-årsperioden och i all synnerhet inte när det dessförinnan rått stagnation under ca 13 år. Även om det lyckas att helt förverkliga programmet till 1967 kommer be- folkningen på mindre platser att också därefter ha väsentligt sämre till- gång till läkare än befolkningen i större och medelstora städer, vilket bl. 3. kan ta sig uttryck i fortsatt stark ökning i efterfrågan på öppen sjukhusvård. Så snart närmare erfarenhet vunnits gäller det därför att uppgöra planer för utvecklingen under 60-talets sista år och därefter. Som ett allmänt önskemål för denna planering vill vi uttala att öknings- faktorn för nästa programperiod på 4 ä 5 år i alla händelser icke bör sät- tas lägre än till 4 procent per år.

I större och medelstora städer föreligger också viktiga behov av allmänt ökade resurser i vård utanför sjukhus, både taxebunden vård och privat— praktikervård, Den taxebundna vårdsektorn är här relativt mindre omfat- tande än i landet i övrigt och är på flera håll dessutom i färd med att ytterligare minska i relativ storlek. Jämfört med folkmängden är den dock större än på mindre platser.

I de medelstora och större städer som ligger inom landstingsområden möter det problemet att de enligt föreliggande program icke skulle vara inbegripna i landstingens tjänsteläkarorganisation, som i första hand avser landsbygd och städer med högst 15 000 invånare. Något rättsligt hinder för landstingen att sörja även för större städer inom vissa områden finns dock inte. Tvärtom ingår de i landstingens i lag uttryckta allmänna öppnavårds-

ansvar. Och vi menar att detta ansvar inte får lämnas ur sikte. Vi förestäl- ler oss också att flera städer med något över 15 000 invånare kommer att eftersträva anslutning till den av landstingen drivna tjänsteläkarorgani- sationen. I de fall, där en tjänsteläkarstation avsedd främst för kringlig— gande landsbygd av kommunikationstekniska och praktiska skäl är för— lagd till en sådan stad lär det f. ö. inte rimligen kunna komma i fråga att vägra stadens befolkning att utnyttja dess tjänster bara därför att invånar- antalet råkar ligga över den angivna gränsen. I den mån stadsbefolkningen sålunda söker hjälp på en sådan läkarstation får givetvis hänsyn tagas härtill vid dimensioneringen, så att resurserna blir tillräckliga för hela den stads- och landsbygdsbefolkning som utnyttjar dem.

Emellertid får också hänsyn tagas till att den förstahandsuppgift avse- ende öppen värd, som landstingen ålagts genom provinsialläkarreformen, under lång tid framåt kommer att ta en väsentlig del av deras krafter i anspråk. F. 6. har något större städer i allmänhet landstingsdrivna lasa- rett med öppen vård och dessutom bättre tillgång på privatpraktiker. Det kan därför starkt ifrågasättas om landstingen under den närmaste framtiden kommer att anse sig kunna mera allmänt göra några större insatser för att bygga ut en tjänsteläkarinstitution i städer, där befolkningstalet mera påtagligt överstiger den angivna gränsen även om — särskilt i fråga om jourtjänsten _ ett sådant behov otvivelaktigt föreligger i flera av dessa fall. I alla händelser torde denna uppgift tills vidare knappast komma högt på deras prioritetsskala. Med hänsyn härtill torde i åtskilliga fall primär- kommunala insatser vara erforderliga under den närmaste framtiden för att en önskvärd utveckling av en tjänsteläkarinstitution i sådana städer skall komma till stånd. Eventuellt kan härvid även kollektiva läkarmot- tagningar, gemensamma för tjänsteläkare och privatpraktiker, komma i fråga. I så fall vill vi av skäl som strax skall framgå _ ge uttryck för det bestämda önskemålet, att inslaget av tjänsteläkare vid sådana stationer icke måtte bli alltför begränsat.

Som här framgått har utvecklingen av den taxebundna vården i allmän- het varit svag i storstäderna. Malmö har dock haft en rätt stark ökning av sin öppna sjukhusvård. I Göteborg har, efter en längre stagnation, en tydlig ökning i den öppna sjukhus- och poliklinikvården börjat inträda från 1960. I Stockholm däremot har antalet besök i denna vård sedan en lång följd av år icke alls undergått någon stegring.

I stället har i Stockholm förhoppningarna knutits till de kollektiva läkar- mottagningar, för vilka förut redogjorts. Dessa mottagningar är avsedda att lätta trycket på den öppna sjukhus- och poliklinikvården. De fyller ett viktigt behov också på det sättet att de ytterområden dit de hittills förlagts i övrigt har relativt ont om läkare. För unga och medelålders familjer som har goda arbetsinkomster och endast berörs av tillfälliga sjukdoms- fall, måste de kontantutgifter det här blir fråga om oftast vara överkom-

liga, även om dessa kontantutgifter, som vanligen händer, blir dubbelt så stora som vid en sjukhuspoliklinik. I den mån de undviker köbild— ning, väntetider och resekostnader, som ofta är förenade med poliklinik- besök, kan de i många fall göra besparingar som är väsentligt större än merutgiften för läkararvode. Men av skäl som redan anförts kan taxe— politiken inte väsentligen anpassas efter köpkraften och vårdbehoven hos majoriteten av den allmänna befolkningen; det är nödvändigt att också beakta den avsevärda del av vårdbehovet som finns hos en liten minoritet. Även bland dessa som i huvudsak är någorlunda unga och friska i Stock- holms ytterområden finns dock t. ex. barnrikefamiljer och ensamma möd- rar. Även om andelen äldre i ytterområdenas befolkning ännu så länge är låg, kommer denna andel dock att stiga tämligen snabbt. När läkarmottagningar av denna typ förlägges till stadens centrala delar (Odenplan och Östermalm) möter där omedelbart en befolkning med vida »högre» åldersstruktur.

Nu kan de svårigheter som i vissa sådana fall kan möta hävas genom hänvändelse till socialvårdsorgan eller minskas genom utnyttjande av taxe- bunden tjänsteläkarhjälp på den kollektiva läkarmottagningen. Dessutom står i Stockholm poliklinikvård till förfogande. Men önskemålet är att hålla nere behovet av behovsprövad socialhjälp. Den del av vården på de kollektiva läkarmottagningarna som är taxebunden utgör ett litet inslag i här ifrågavarande kollektiva läkarmottagningars hela verksamhet efter- som den är begränsad till röntgenavdelningar och till omkring en tiondel av arbetsvolymen i övrigt. För de långvarigt sjuka som bor avlägset från poliklinikerna där väntetiderna inte sällan är långa år det ett önskemål att på någorlunda nära håll ha god tillgång på taxebunden vård utan svårare köbildning; när det blir fråga om många besök är behovet att slippa vänte- tider ännu större än eljest.

Även i Stockholm föreligger sålunda behov av att utbyggnaden också omfattar den taxebundna sektorn vare sig det sker genom att nya kollek- tiva läkarstationer får ett starkare inslag av taxebunden värd än vad som hittills förekommit eller genom inrättande av fler befattningar för indi— viduellt arbetande tjänsteläkare eller genom utbyggnad av fristående poli- kliniker eller sjukhusmottagningar.

Under förutsättning att den taxebundna vården ökas även i Stockholm föreställer vi oss att behovet av att där hålla en väsentligt högre sjukförsäk- ringstaxa än i landet i övrigt kommer att minska. På längre sikt kan den betydande skillnaden mellan sjukförsäkringstaxan för Stockholmsområdet och den för landet i övrigt underbygga den motsvarande olikhet som —' även. i jämförbara fall —— föreligger i fråga om arvoden. Man kan räkna med att denna olikhet i arvoden bidrar till svårigheten att reducera ojämnheten i läkarkårens'fördelning mellan Stockholmsområdet och landet i övrigt.

Vid de framtida anpassningar av sjukförsäkringstaxan som kan betingas av redan inträffad inflation eller andra skäl bör man enligt vår mening avstå

från att låta varje höjning av taxan för landsorten motsvaras av lika stora höjningar av Stockholmstaxan. Tvärtom bör man medvetet eftersträva en successiv utjämning mellan de båda taxorna så att det till sist blir en enhetlig taxa för hela landet. Den nuvarande lokala splittringen i taxan ter sig som uttryck för en föga genomtänkt och otidsenlig dyrortsgruppe- ring, som inte i längden bör bibehållas.

Samtidigt bör observeras att sjukkassesubventionen är förhållandevis begränsad vid poliklinikvård till enhetstaxa. I Göteborg utgör den 50 procent eller 6 kronor, vilket är väsentligt mindre än som i genomsnitt utgick för besök enligt grupptaxa i öppen lasarettsvård i landsorten år 1958 (ca 10 kronor, jfr ovan bild 7 A). I Stockholm utgör återbäringen 75 pro- cent eller 9 kronor, men även det är i kronor räknat något mindre än i landsortens öppna lasarettsvård. Det synes vara anledning att vid fram- tida modifikationer av enhetstaxan i poliklinikvård överväga sjukförsäk- ringsbidrag enligt något mer generösa grunder. Särskilt bör detta gälla därest storstäderna, som här förutsatts, skulle väsentligt bygga ut sin taxe- bundna huvudmannasubventionerade vård. Blir poliklinikvården alltför snävt behandlad av försäkringskassorna kan man f. ö. räkna med att vården lätt utvecklas i former som på annat sätt lägger en större börda på dessa. Det visar sig också att belastningen på kassan blir större (13 kronor pr besök) vid vård å kollektiva läkarmottagningar än vid poliklinikvård till enhetstaxa (bild 7 A).

Jourtjänstbehovet representerar ett starkt motiv för en utveckling av tjänsteläkarorganisationen i vissa större och medelstora städer. I flera så- dana städer är detta behov otillräckligt tillgodosett. Det kan gälla även i fall där det finns förhållandevis gott om privatpraktiker och överenskommelse om att dessa skall åta sig jourtjänst vanligen mot viss kommunal sub- vention —— föreligger. Det kan t. ex. bero på att flertalet praktiker är något äldre och att det därför är svårt att erhålla läkare som vill och kan äta sig jourpass och man kan därför bli nödsakad att ibland anlita yngre läkare med begränsad praktisk erfarenhet, ibland t. o. m. läkare från annan ort, som lämnar staden efter jourpasset.

Här har förutsatts att den ytterligare begränsning av på patienten fallande ekonomisk belastning för öppen vård som erfordras för svåra och långvariga sjukdomsfall skall komma till stånd genom subvention från huvudmännen. Vi menar emellertid att det därjämte bör övervägas om inte försäkrings- kassorna kan ge en ökad medverkan. Överhuvud taget synes frågan om för- delningen av sjukvårdsfinansieringen mellan huvudmän och försäkrings- kassor böra upptagas till systematisk prövning.

Vissa strukturella förhållanden i öppen sjukhus- och poliklinikvård

I bilagorna 1 och 2 återges resultaten av tvenne enkäter som vi företagit. Till väsentlig del kommer diskussionen i detta och följande avsnitt att

utgå från dessa material. Den ena enkäten avser åren 1958—59 och är grundad på formulär (av Vilka det för Stockholm och Göteborg före- tedde vissa avvikelser från det allmänna formuläret) utsända till samtliga lasarett. Svar har ingått från 94 procent av de tillfrågade vårdklinikerna och 93 procent av röntgen- och laboratorieenheterna. Den andra enkäten har karaktär av en intensivundersökning av öppen lasarettsvård under våren 1959 Vid lasaretten i Blekinge och Kopparbergs län. Den avsåg 7 445 patienter i öppen vård som under tiden 6—29 april 1959 avlade nybesök på 22 kliniker. I detta fall är det sålunda patienten som är räkneenhet. Under- sökningen är givetvis alltför begränsad, både i fråga om tid och urval av lasarett, för att kunna betecknas som i alla avseenden representativ. Det är bl. a. att märka, att de nämnda två länen är starkt landsortsbetonade och utmärkes av förhållandevis knapp läkartillgång och flerstädes av svå- righeter att rekrytera kompetenta underläkarvikarier, även om dessa svå- righeter icke är lika utpräglade som i Norrland. Uppgifterna synes dock i vissa hänseenden ge intressanta exempel på förhållanden som är av bety- delse. I fråga om båda enkäterna gäller att formulären delvis är ofullstän- digt besvarade, vartill kommer vissa andra svagheter i materialet, som närmare beröres i bilagorna, och i vissa fall även i här anförda framställ- ning.

Här redovisas endast sammanfattningar av huvudresultaten av nämnda enkäter och dessutom några huvudtabeller, som ansetts ha sådant intresse, att de borde placeras i betänkandetexten. För ytterligare detaljer hänvisas till bilagorna.

På grundval av uppgifter avseende 90 procent av de 5,1 miljoner besök, som registrerats i den löpande statistiken för 1958, har i bilaga ] beräknats att det kommer ca 3 besök på varje patient. Den definition, som ligger till grund för begreppet »patient» är emellertid härvid inte enhetlig. Den van- ligaste definitionen är att en patient räknas som »ny», om han eller hon icke tidigare besökt klinikens öppnavårdsavdelning i samma sjukdom un- der någon viss period, oftast 3 månader. Som framgår av bilaga 1 har dock därjämte även andra definitioner lagts till grund för registreringen.

Denna speciella olikformighet torde dock i stort sett ha mindre betydelse än vissa andra problem som möter när man vill bestämma antalet patien— ter i öppen vård. Den nyssnämnda beräkningen har utförts så, att total- antalet besök dividerats med antalet »förstabesök». Emellertid ingår i total- antalet besök inte bara »förstabesök» och »återbesök» utan även jour- besök och eftervårdsbesök enligt den sammanfattning (exkl. Stockholm), som återfinnes å följande sida och som avser en tredjedel av den i den löpande statistiken registrerade besöksvolymen.

Jourbesök är sådana besök som betingas av akut sjukdoms- eller olycks— fallssituation. Enligt landstingsförbundets definition kan dylika besök kom- ma på vilken tid på dygnet som helst; oftast torde dock besök å ordinarie

1 OOO—tal % J ourbesök .................. 1 64 9 Eftervårdsbesök ............. 246 14 Förstabesök ................ 552 31 Återbesök .................. 801 46 Summa 1 763 100

mottagningstid ej medräknas i denna kategori. Även patienter som tidi- gare sökt för samma sjukdom skall enligt landstingsförbundets definition räknas som jourfall, när besöket är motiverat av en akut situation. Vä- sentligen torde dock jourbesöken ha karaktär av »förstabesök», och detta förutsattes också i vårt formulär. En del av återbesöken hänför sig, såsom angetts i vårt formulär, till patienter som från början uppträtt såsom jourfall. Eftervårdsfallen är tidigare inlagda patienter, som för kontroll, omläggning o. d. besöker öppnavårdsavdelningen. Enligt vårt formulär skulle samtliga besök avseende sådana fall hänföras under nämnda rubrik. Det hindrar inte att det dessutom borde finnas förstabesök eller jourbesök registrerade för dessa patienter, särskilt avseende tiden före intagningen. Om inte förstabesök eller jourhesök förekommit tidigare, kunde åtminstone själva inskrivningen registreras såsom ett besök; detta torde dock ofta icke ske.

Vid åtskilliga kliniker (ej inbegripna i ovanstående sammanställning) fö- rekommer överhuvud taget ingen särredovisning av eftervårdsbesök utan de inräknas helt i återbesöksbegreppet, i den mån inte möjligen i vissa fall en del av dessa besök upptages såsom förstabesök. Det finns också fall (ej heller de inbegripna i ovanstående sammanställning), där jour- besöken ej särskiljes utan är upptagna såsom förstabesök resp. återbesök. Även i de fall där mera fullständiga uppgifter om besökens fördelning på de nämnda fyra huvudkategorierna föreligger, synes gränsdragningen mellan de skilda kategorierna, t. ex. mellan jourhesök och förstabesök, vara olikformig. Till saken hör också, att gränsdragningen av olika reala skäl verkligen kan vara svår. I icke ringa utsträckning utnyttjas t. ex. lasa- rettens jourtjänst av personer, som inte är utsatta för särskilt akuta be- svär utan vänder sig dit endast därför att de vill komma förbi det tidsbe- ställningssystem, som till större eller mindre del användes inom den öppna sjukhusvården i övrigt.

Såväl begreppsmässigt som till följd av vissa bräckligheter och olikfor- migheter i materialet föreligger sålunda svårigheter att på ett menings- fullt sätt fixera det antal patienter, som besöksantalet hänför sig till. För den tredjedel av hesöksvolymen, för vilken fullständiga uppgifter föreligger, utgjorde besöksantalet per patient enligt nyssnämnda beräkningssätt 3,2. Utesluter man däremot eftervårdsfallen och dividerar det återstående an- talet besök med summan av jourbesök och förstabesök, erhålles medeltalet

2,1. En motsvarande beräkning med inråknande av eftervårdsfallen ger talet 2,5. Detta råkar också vara den medelsiffra för lasaretten som anges i medicinalstyrelsens statistik för 1960 (Allmän hälso- och sjukvård). På grund av brister som föreligger även i detta senare material är emellertid dess begreppsmässiga innebörd icke fullt klar.

Utgår man likväl från den sista siffran, skulle det betyda, att 5,1 miljoner besök 1958 i lasaretts- och poliklinikvård motsvarar drygt 2 miljoner pa- tienter. Som tidigare framgått är emellertid den nämnda besökssiffran inte fullständig. Vi har sålunda konstaterat att det enligt sjukkasseundersök- ningen 1958 bl. a. tillkommer ungefär 1 miljon besök hos sjukhusläkare, som inte registrerats i den löpande statistiken för lasarett och poliklini— ker, till en del emedan de betraktats såsom privata. Flertalet sådana privat- besök torde emellertid avläggas på sjukhus, fast i allmänhet icke under ordinarie mottagningstid. I nämnda tilläggspost ingår emellertid dessutom säkerligen besök vid andra sjukvårdsanstalter än lasarett och fristående polikliniker, men samtidigt torde en del sådana besök representera en ytterligare tilläggspost.1

Härtill kommer ytterligare en betydande tilläggspost nämligen röntgen- undersökningar samt röntgenbehandlingar och radioterapi. Enligt dåva- rande riksförsäkringsanstaltens undersökning för 1958 skulle denna post svara för ca 1,2 miljoner besök hos sjukhusläkare och polikliniker. Denna uppgift torde dock ligga för lågt, i varje fall som uttryck för antalet separata undersökningar och behandlingar. På grundval av uppgifter i vår allmänna enkät samt i Allmän hälso- och sjukvård och i den förvaltningsekonomiska lasarettsstatistiken vill det snarare synas som om den öppna vården 1958 skulle ha inbegripit ca 1,7 miljoner undersökningar och behandlingar på röntgen- och radioterapiavdelningar, medan 1,4 miljoner undersökningar och behandlingar skulle ha avsett patienter i sluten vård; för 1960 och 1961 ger något bättre uppgifter vid handen att motsvarande tal för öppen vård skulle ha ökat till 2,0 resp. 2,2 miljoner och för sluten vård till 1,6 resp. 1,7 miljoner. Av undersökningarna på speciallaboratorier synes där— emot, att döma av uppgifter i bil. 1 (48 laboratorier som redovisat 10 mil- joner undersökningar), endast omkring en tiondel avse den öppna vården.

Även om man bortser från förebyggande vård och sjukstugor kan så- lunda hela antalet besök i öppen sjukhus- och poliklinikvård överstiga 8 miljoner. Likaså torde patientantalet vara högre än nyss angivna »grund— siffra». Även om hänsyn tages till att det övervägande flertalet patienter som besöker röntgen- och radioterapiavdelningar även är registrerade på andra avdelningar vill det förefalla som om patientantalet skulle uppgå till över 21/2 miljoner per är, motsvarande en tredjedel av svenska folket. Dock får viss reservation göras för sådana dubbelregistreringar som samman-

1 En mera fullständig redovisning än tidigare ingår i Allmän hälso— och sjukvård för 1960. Jfr bil. 5.

hänger med att en och samma person under ett år söker antingen för olika sjukdomar eller till olika vårdenheter. Som uttryck för antalet behandlade fall snarare än för antalet personer torde däremot den angivna siffran kunna betraktas som resultatet av en någorlunda försiktig uppskattning.

Eftersom antalet intagningsfall i kroppssjukvården numera utgör ca en miljon skulle det betyda att frekvensen av vid sjukhus (och polikliniker) behandlade fall i öppen vård vore minst 21/2 gånger så hög som motsvarande frekvens i sluten vård.

Ett i vissa avseenden mera konkret exempel på den öppna sjukhusvår- dens struktur återges på grundval av intensivundersökningen i tab. 7.2. Eftersom denna sammanställning utgår från patienterna som räkneenhet och icke från besöken kan fördelningen efter fallens art ej direkt jämföras med den som tidigare återgivits på grundval av den allmänna enkäten, vartill kommer att det här som sagt är fråga om en lokalt begränsad redo- visning. Alltför stor betydelse behöver av sådana skäl ej tillmätas t. ex. det förhållandet, att jourfallen här ter sig mer och eftervårdsfallen mindre fre.- kventa än enligt den allmänna enkäten. I övrigt gäller att gränsdragningen även i detta fall i flera avseenden är obestämd. En granskning av primär- materialet synes också ådagalägga att skilda kliniker kan ha följt något olika principer. Någon närmare definition av t. ex. den ytterligare kategori av fall som särredovisats i denna intensivundersökning, nämligen intag- ningsfall, har heller icke utformats. Att döma av materialet synes uppgifts- lämnarna ha använt denna beteckning om sådana patienter som förefallit ha stort behov av intagning, vare sig intagning sedan i verkligheten blivit av under den relativt korta observationsperioden av högst 1 1/2 månad eller ej; samtidigt gäller att intagning förekommit eller förutsatts under perioden utan att patienterna klassificerats som inskrivningsfall (jfr tab. 7.3).

Ett mera otvetydigt faktum är förekomsten av remiss. Enligt den all- männa enkäten (bil. 1) kom vid 44 procent av 309 lasarettskliniker (och polikliniker) minst 75 procent av patienterna utan remiss; vid drygt 3/4 av klinikerna kom minst hälften av patienterna utan remiss. Det var blott 22 procent av klinikerna som hade mer än 50 procent remissfall. Endast 8 procent hade mer än 75 procent remissfall. I denna sista grupp ingick sär— skilt psykiatriska kliniker samt kliniker för medicinska och kirurgiska sub- specialiteter. »Mediankliniken» i den allmänna enkäten hade ca 30 pro- cent remissfall.

Av de i intensivundersökningen redovisade patienterna var det (tab. 7.2) en dryg tredjedel av patienterna som hade remiss, medan nära två tredje- delar kom utan remiss. Av de s. k. inskrivningsfallen kom dock nära 60 procent med remiss, medan jourfallen som till nästan två tredjedelar besökte kirurgiska kliniker —— däremot inbegrep knappt en fjärdedel re- missfall. '

Särskiljes de patienter som dels kom utan remiss och dels inte heller

Tab. 7.2. Den öppna sjukhusvårdens struktur i Blekinge och Kopparbergs län enligt intensivundersökning våren 1959.

Antal patienter Proc. Äggälggåååv fall Fallens art

med utan ej uppg. samt- med utan samt- remiss remiss ang. rem. liga remiss remiss liga

Inskrivningsfall ......... 496 322 23 841 7 5 12 Jourfall ................ 289 928 16 1 233 4 13 17 Eftervårdsfall ........... 278 550 119 947 4 9 13 Övriga fall ............. 1 344 2 663 91 4 098 19 39 58 Fall utan uppg. om art.. 115 188 23 326 —— — Samtliga 2 522 4 651 272 7 445 34 66 100

1 Sista kolumnen beräknad på grundval av samtliga patienter med uppgift om fallens art. De två föregående kolumnerna på grundval av data för de patienter för vilka dessutom uppgift lämnats om huruvida remiss förekommit eller ej.

betecknades som vare sig inskrivningsfall, jourfall eller eftervårdsfall, visar det sig att dessa utgjorde när 40 procent av samtliga. Denna grupp har intresse såtillvida att det i första hand är till den som man vill knyta den huvudfråga som längre fram skall närmare diskuteras, nämligen i vad mån icke, för en del av fallen, andra vårdformer än öppen sjukhusvård varit åtminstone likvärdiga. Redan här må emellertid nämnas att grup- pen reduceras till 27 procent om man utesluter de fall som besökt kirur- giska kliniker.

Av intresse är det ytterligare specifikationer som lämnas i tab. 7.3 av- seende frekvensen av fall som ansetts färdigbehandlade efter förstabesöket och förekomsten av olika slag av åtgärder för de övriga fallen. Av samt- liga patienter ansågs 42 procent »färdiga», medan återstående 58 procent ansågs kräva ytterligare insatser av något slag. I dessa 58 procent ingick 16 procent (räknat på samtliga fall) som blev intagna (på egen eller annan avdelning) eller ansågs böra intagas, medan 44 procent var återbesöksfall och endast 5 procent hänvisades för fortsatt vård till tjänsteläkare eller privatpraktiker; endast i några enstaka fall redovisades hänvisning till distriktssköterska.

Det är anledning att diskutera dessa uppgifter något närmare. I de an- givna siffrorna ingär fall där kombinerade åtgärder förekommit eller varit aktuella, t. ex. både återbesök och intagning eller både återbesök och hän- visning till annan läkare. Det är vidare att märka, att frekvensen av alla dessa åtgärder kan ha varit något högre än som redovisats. En del av dessa patienter kan nämligen ha kommit igen i samma sjukdom efter observa- tionsperioden och då föranlett åtgärder, som icke kunnat inbegripas i detta material.

Vidare är det naturligt att fortsatta åtgärder icke ansetts komma i fråga för de patienter som betraktats som »färdiga» efter förstabesöket även om

Tab. 7.3 . Fördelning av öppnavårdspatienler efter i vad mån de färdigbehandlats vid första besöket samt efter eventuella fortsatta åtgärder.

:Farftågäå ååigliåffter Fortsatta åtgärder för »ej färdiga» Fallens art Samtl. därav (i %) &]th därav"(i %)

fall in. »fär- »ej fär- fall m. intag— åter— 113111"??? kost)” uppg- diga» diga» uppg- ning besök utgnffsj'h gärder Inskrivningsfall ........ 772 15 85 637 79 52 6 37 därav med remiss ..... 449 19 81 351 78 48 10 36 utan » ...... 302 11 89 265 83 55 2 40 Jourfall ............... 1 201 33 67 792 20 84 7 11 därav med remiss. . . . 279 26 74 202 40 66 19 25 utan » ..... 906 34 66 583 13 90 3 6 Eftervårdsfall .......... 929 35 65 565 13 90 6 9 därav med remiss. . . . 273 30 70 172 11 79 14 4 utan » ..... 545 37 63 326 15 96 1 12 Övriga fall ............ 4 035 50 50 1 943 19 77 12 8 därav med remiss. . . . 1 326 44 56 726 21 65 24 10 utan » ..... 2 625 54 46 1 179 17 84 4 5 Samtliga fall .......... 7 225 42 58 4 059 28 76 9 13 därav med remiss. . . . 2 431 36 64 1 495 36 64 19 19 utan » ..... 4 550 45 55 2 430 23 84 3 10

»Samtliga fall» inbegriper patienter för vilka uppgift ej lämnats om fallens karaktär. På samma sätt ingår i resp. totaler patienter för vilka uppgift saknas om i vad mån remiss förekommit. Summan av procenttalen för intagning, återbesök och hänvisning till läkare utanför sjukhus överstiger 100 beroende på förekomsten av kombinerade åtgärder (t. ex. både intagning och åter- besök) som redovisas i sista kolumnen och som alltså även ingår i föregående kolumner. De i sista kolumnen angivna värdena är dock något för höga beroende på att hänsyn ej tagits till förekomsten av »tredubbel» kombination (intagning, återbesök och hänvisning).

Med utgångspunkt från uppgifterna ovan kan frekvensen av fortsatta åtgärder även relateras till totala antalet (inkl. »färdiga») fall. Genom en sådan beräkning erhålles följande:

Hänvisning Avgår: Samtl. med Fälgä'gågrff??? Intag- Åter- till läkare mesduällilaael- fall med fortsatta

samtliga tål] mng besok utanfor räkning komb. åtgärder =

sjukhus åtgärder »ej fardlga» Inskrivningsfall ..... 67 44 5 116 31 85 J ourfall ............ 13 56 5 74 7 67 med remiss ....... 30 49 14 93 19 74 utan » ....... 9 59 2 70 4 66 Eftervårdsfall ....... 8 59 4 71 6 65 Övriga fall ......... 10 38 6 54 4 50 med remiss ....... 12 36 13 61 5 56 utan » ....... 8 38 2 48 2 46 Samtliga fall ....... 16 44 5 65 7 58 med remiss ....... 23 41 12 76 12 64 utan » ....... 13 46 2 61 6 55

en inremitterande läkare stundom kan ha haft intresse eller känt behov av att även i sådana fall se vad som uträttats på ett lasarett. Ställt i rela- tion till antalet efter förstabesöket >>ej färdiga» patienter, utgjorde hänvis— ningarna till läkare utanför sjukhus 9 procent. För remissfallen var mot—

svarande tal högre eller 19 procent. Men för fyra femtedelar av de remiss- fall, som ej var »färdiga» efter förstabesöket och för sju åttondelar av samt- liga remissfall skulle hänvisning till inremitterande läkare ej ha förekom- mit. Det var sålunda tämligen sällan som tjänsteläkarna och än mer sällan som privatpraktikerna »fick tillbaka» sina remissfall, såvitt man nu kan döma av dessa uppgifter.

Givetvis är det omöjligt att närmare värdera sådana data. Det skulle i alla händelser behövas en opartisk medicinsk granskning av enskilda fall för att närmare bedöma hur ofta en mera omfattande medverkan från lä- kare utanför sjukhus kunnat ifrågakomma. I många fall är sjukhusens re- surser erforderliga och när sjukhusen gjort sitt är det ofta inte mer att göra. Hänsyn får dessutom tagas till det fria läkarvalet; många patienter vänder sig till läkare utanför sjukhus endast för att lättare få tillgång till öppen sjukhusvård, och sådana patienter kan inte alltid övertygas om att fortsatt vård lämpligen kan ges av tjänsteläkare eller praktiker. Den ojäm— förligt viktigaste förutsättningen för en ökad medverkan från läkare utan- för sjukhus är emellertid tillgången på sådana läkare. Inte bara Koppar- bergs utan även större delen av Blekinge län har ont om läkare utanför sjukhus. Detta har även kvalitativ betydelse, eftersom det t. ex. ofta är svårt att få kompetenta stadigvarande innehavare av vissa tjänsteläkar— befattningar och inte sällan tillfälliga vikarier med ofullständiga meriter får anlitas. Hade undersökningen omfattat städer med relativt gott om läkare utanför sjukhus, är det möjligt att mer »positiva» resultat hade kunnat redovisas. Å andra sidan får man räkna med att förhållandena skulle tett sig ännu sämre i detta avseende om den inbegripit områden med sär— skilt svår läkarhrist, t. ex. övre Norrland. Detta är ett av skälen varför det skulle vara av intresse att få ytterligare undersökningar av liknande slag företagna dock med beaktande av de praktiska metodiska lärdomar som denna försöksundersökning kan ge, och som säkerligen i flera av- seenden kan göra en annan utformning av undersökningstekniken mo- tiverad.

Men trots de svårigheter av olika slag som föreligger kommer man inte ifrån att ett samarbete mellan läkare vid och utanför sjukhus av större omfattning än vad dessa uppgifter avslöjar är angelägen och måste efter- strävas. Då det finns god tillgång på vårdresurser utanför sjukhus och även taxebunden vård av detta slag, bör det kunna klargöras för patienter att den öppna sjukhusvården ej dimensionerats för uppgifter som kan skötas på annat håll och inte heller står till förfogande för sådana uppgif- ter. I den mån detta sker bör det bli möjligt att reducera frekvensen av återbesöksfall, som enligt tab. 7.3 inbegrep 44 procent av samtliga patienter och 76 procent av de patienter som ej var »färdiga» efter förstabesöket; samt vidare att reducera antalet återbesök i de fall där sådana förekommer mer än en gång. Att förbindelser mellan patienter och läkare utanför sjukhus

verkligen kan reducera återbesöksfrekvensen på sjukhus synes f. ö. trots allt framgå av det här framlagda materialet. Av de >>icke färdiga» fall som kom med remiss och som inte betecknades som lintagnings-, jour- eller eftervårds- fall var det relativt färre (64 procent) som behövde komma igen till den öppna sjukhusvården än bland motsvarande fall utan remiss (84 procent). Och denna skillnad berodde synbarligen väsentligen på att läkare utanför sjukhus vida oftare utnyttjades i den förra typen av fall. Till saken hör också att remisspatienter i olika hänseenden tycks inbegripa en större andel mera arbetskrävande fall än andra patienter t. ex. vad gäller frekvensen av behov av fortsatta åtgärder efter förstabesöket, liksom även i fråga om intagningsfrekvens.

För 16 procent av samtliga patienter i undersökningen (och 28 procent av de »icke färdiga» fallen) förekom som sagt intagning. Sannolikt är denna siffra för låg — dels med hänsyn till vad nyss sagts om observationstidens korthet men möjligen också därför att en del intagningar, även om själva undersökningen för intagning anses tillhöra öppnavårdsarbetet, likväl inte registrerats där på sådant sätt att alla sådana fall kommit med i förevarande undersökning. Oavsett hur härmed förhåller sig är det värt att lägga märke till att en icke oväsentlig del av patienterna i den öppna sjukhus— vården blir intagna. Även om sjukhusens öppnavårdsverksamhet, liksom annan öppen läkarvård, utan tvivel inbesparar intagningar, är det väl be- kant och f. ö. belyst i vårt tidigare betänkande, att åtskilliga intagningar förekommer i gränsfall, där den viktigaste motiveringen kan vara att läkaren känner viss osäkerhet i sin bedömning eller att patienten kom— mer långväga ifrån och är i behov av hotellservice under en period av utredning och behandling som eljest kunnat skötas på ambulant väg — ett behov som man numera lyckligtvis börjar söka sörja för genom sär— skilda patientpensionat o. d. — eller att utredning och behandling i alla händelser blev bekvämare att organisera efter intagning, även om det eljest varit möjligt att använda uteslutande öppen vård. En viktig fråga i samman- hanget är om sådana intagningar i »gränsfall» lättare kommer till stånd när en patient besöker en sjukhusklinik än när han eller hon utnyttjar sådana andra öppnavårdsresurser som, åtminstone i vissa hänseenden, kan lämna liknande tjänster, t. ex. en ögonspecialist, en fristående poli- klinik eller en flerläkarmottagning i offentlig eller enskild regi, särskilt en sådan med specialistservice. Något dokumenterat svar på denna fråga är givetvis svårt att ge, men det förefaller dock av allmänna skäl rimligt att räkna med att ett svar skulle bli jakande. Samtidigt bör man kunna utgå från att patienter som utnyttjar goda läkarvårdsresurser utanför sjukhus erhåller sjukhusremiss om verkligt intagningsbehov föreligger. I dessa för- hållanden ligger ett av de starkaste argumenten för en kvantitativ och kva- litativ förbättring av läkarvårdsresurser utanför sjukhus.

Att intagningsfrekvensen är hög (67 procent) för de fall som hänförts

under kategorin »inskrivningsfall» är helt naturligt. Snarare kunde man väntat att alla dessa fall lett till intagning. Dessutom är intagningsfre- kvensen hög för jourfall med remiss (30 procent), säkerligen beroende på att det här till väsentlig del rört sig om olycksfall eller andra svåra akuta fall.

Medverkan av läkare tillhörande olika huvudkategorier i öppen sjukhus- och poliklinikvård

I tab. 7.4 och 7.5 ges en redovisning av vilka slag av läkare som medverkat i öppen sjukhus- och poliklinikvård. Av den förra sammanställningen, som 7 avser samtliga orter utom Stockholm och Göteborg, framgår att närmare ' hälften av de läkare som deltog i den ordinarie öppnavårdsmottagningen var överläkare eller biträdande överläkare, medan drygt hälften var under- läkare och extraläkare. Inom den senare gruppen hade nästan hälften arbetat minst tre år i vederbörande specialitet.

Vad som är anmärkningsvärt är, att så mycket som 28 procent (i Norr- land 35 procent) av alla de läkare som arbetade i den ordinarie mottag— ningen hade mindre än 3 års erfarenhet i specialiteten. Att ett mindre antal läkare med kortvarig erfarenhet i vederbörande specialitet medver- kar i en ordinarie öppen mottagning behöver icke ge anledning till betänk- ligheter, men denna frekvens förefaller vara väsentligt högre än önskvärt. I huvudsak torde den emellertid bero på läkarbristen. Det visar sig också att dessa frekvenstal ofta är särskilt höga i sådana fall, där läkarbristen är utpräglad. Vid odelade lasarett där det dock kan ifrågasättas i vad mån det är fråga om tjänstgöring i särskild specialitet har redovisats ett frekvenstal av ca 50 procent. Inom kirurgi samt ögon- och örondisciplinerna var däremot frekvenstalen jämförelsevis låga (16 å 17 procent).

Av samtliga läkare med mindre än 3 år i specialiteten var det 58 pro- cent som deltog i ordinarie öppen mottagning. Av det återstående medver- kade nästan samtliga i jourmottagning.

'Tyvärr har några fullt motsvarande uppgifter ej erhållits från Stock- holm och Göteborg. Det kan emellertid konstateras att andelen av i ordi- narie mottagning medverkande läkare, som var under- eller extraläkare, var märkbart högre i Stockholm (60 procent) än i Göteborg (45 procent) och i landet i övrigt (52 procent). Även om redovisningen för Stockholm är något ofullständig, är det uppenbart att Göteborg, jämfört med folk- mängden, har väsentligt fler poliklinikläkare och biträdande överläkare än Stockholm som arbetar i öppen vård. Andelen i ordinarie mottagning med- verkande läkare, som även hade enskild mottagning på sjukhuset, var väsentligt högre i Stockholm (79 procent) än i Göteborg (40 procent).

Emellertid är ju även omfattningen av läkarnas medverkan av betydelse. För Stockholm och Göteborg hänvisas härvidlag till tab. 7.6 som visar, att de båda städerna även i detta avseende skiljer sig avsevärt. I Göteborg

Tab. 7.4. Antal läkare i olika former av öppen lasarettsvård fördelade å skilda speciali— teter. Exkl. Stockholm och Göteborg.

Antal Antal läkare som medverkati A t 1 d U (1 kliniker ordinar' " navårdsm . n a un er- n "' -— le opp " ottagn läk. o. extra- läkare 0. galär, Samtl. Öva-_ Underläkare läk. som del- extra- läk. Sum- un gräla o. SPBC- ink. Därav läkare 0. ”' ”"Man” tog enbart som ej ma ef, Em di- fråge_ med bitr. med Sum- i j our— o. deltog läkare mån 3 ;; i e formw svar över- minst övri a ma efterbe- i öppen a s ec lä, läkare 3 år i g handling vård P ' spec. Med ......... 68 53 86 63 71 220 40 4 264 102 Kir ......... 71 54 86 44 26 156 121 6 283 109 Kvinno ...... 32 26 44 24 29 97 16 1 114 42 Barn ....... 33 25 28 9 25 62 8 70 33 Ögon ....... 31 25 33 9 8 50 — 50 8 Öron ....... 37 32 49 23 14 86 5 _— 91 19 Hud 0. kön.. 5 4 4 2 2 8 —— 8 2 Ortopedi. . . . 13 11 17 10 9 36 3 39 12 Psykiatri. . . . 19 14 18 6 12 36 10 1 47 20 Odel. las.. . . . 29 19 20 8 30 58 13 1 71 42 Samtliga . . . . 338 263 385 198 226 809 216 12 1 037 389 därav i Norr- land ...... 72 60 75 32 55 162 47 3 212 91

var det väsentligen poliklinikläkare som medverkade i den ordinarie mot- tagningen varje dag i veckan. De var de enda som ägnade mer än 20 tim- mar och =ofta 30—40 timmar åt ordinarie poliklinikmottagning, medan ingen biträdande överläkare nådde 20 veckotimmar och ingen underläkare ens 10 veckotimmar; underläkarnas medverkan var tydligen väsentligen avsedd för utbildning. I Stockholm synes poliklinikläkarna något oftare ha varit deltidsarbetande, medan det övervägande flertalet av de medver- kande underläkarna ägnade mer tid åt ordinarie poliklinikmottagning än någon av deras kolleger i Göteborg. I Stockholm svarade poliklinikläkarna för föga mer än 25 procent av totalantalet läkartimmar i ordinarie po- liklinikmottagning men i Göteborg var motsvarande tal omkring 80 pro- cent. Underläkarnas andel var i Stockholm bortåt 60 procent mot mindre än 15 procent i Göteborg.

Dessa uppgifter för förhållandena i Stockholm 1958 stämmer väl med en sammanställning avseende år 1955 som återfinnes i ett betänkande av- givet av stadskollegiets kommitté för utformning av stadens öppna vård m. m. För 27 polikliniker (stadens egna) anges där den andel av arbets- tiden som föll på underläkare till 62 procent. Motsvarande andel av besöken utgjorde 69 procent.

Sistnämnda uppgift torde kunna jämföras med de data för hela landet, exkl. Stockholm och Göteborg, som återges i tab. 7.7. Där visar det sig att den andel av besöken i ordinarie mottagning som föll på underläkare och extraläkare utgjorde 42 procent, sålunda väsentligt mer än i Göteborgs poliklinikvård men märkbart mindre än i Stockholm. Dock föreligger

Tab. 7.5. Antal i öppen sjukhus— och poliklinikvård medverkande läkare i Stockholm och Göteborg är 1958

& Antal läk. som medverkat i Darav Antal 5 Antal ordin. öppnavårdsmottagn. låk- som läk_ som kliniker Samt- ”' haft deltog i Spec. Under— . enskild med P l'kl'- B't l"k llga tt behandl. u gift .0 I.. I .. 1 r. a are mo agn. av jour- pp nlklak. overlak. o. extra- på sluk- f 11 läkare huset a Stockholm Med .................. 15 10 2 20 32 29 22 [ Med. subspec .......... 10 4 3 9 16 14 8 . Kir .................. 9 _ 11 22 33 26 22 & Kir. subspec ........... 9 4 11 15 14 15 Kvinno .............. 5 2 2 6 10 28 11 Barn ................. 6 3 7 15 25 9 19 Ögon ................ 3 2 —— 5 7 5 4 Öron ................. 4 1 6 13 20 11 8 Hud. o. kön .......... 3 12 _— 2 14 —— 4 Ortopedi ............. 1 —— 2 2 2 Psykiatri ............. 2 2 2 4 2 2 Samtliga 67 34 37 107 178 140 115 Göteborg Med .................. 2 4 6 7 17 8 17 Med. subspec .......... 3 4 1 7 12 7 7 Kir .................. 6 6 2 13 21 9 10 Kir. subspec ........... 4 1 3 4 3 —— Kvinno .............. 4 4 1 10 15 2 10 Barn ................. 3 3 1 — 4 5 11 Ögon ................ 3 4 — 3 7 2 3 Öron ................. 6 7 1 3 11 4 5 Hud. o. kön .......... 3 5 1 3 9 —- 4 Ortopedi ............. 1 1 _— —- 1 Psykiatri ............. 2 5 2 7 3 9 Samtliga 37 43 16 49 108 43 76

Anm. Materialet för Göteborg avser samtliga kliniker. För Stockholm saknas uppgift för 10 av 77 kliniker.

givetvis lokala variationer. Ett särskilt anmärkningsvärt undantag utgör Malmö, där underläkarna svarade för två tredjedelar (65 procent) av besö- ken i den öppna mottagningen. Detta har sin grund i en särskild ordning som sedan gammalt tillämpas i Malmö och som innebär att den taxebundna mottagningen överlämnats till underläkarna, som —— i stället för viss avgift per besök till lasarettet _ tillsammans erlägger en klumpsumma per år eller månad som bidrag till huvudmannens kostnader för den öppna vår- den, medan överläkare och biträdande överläkare i stort sett endast har privat mottagning; denna synes vara medräknad i här angivna siffror. Ur viss synpunkt hade det varit önskvärt att även överläkare och biträdande överläkare i större utsträckning medverkat i taxebunden öppen specialist— vård. Dock är att märka, att den taxebundna öppna sjukhusvården i Malmö till större delen handhaves av underläkare med minst 3 år i spe-

Tab. 7.6. I ordinarie poliklinikmottagning medverkande läkare i Stockholm och Göte- borg fördelade efter omfattningen av deras insatser i denna vård

Stockholm1 Göteborg Antal läkare som deltog i ordinarie poliklinikmot— -_ B' _ i- B' r. tagning under lågk- öxlg- &???" ' Sflmt' kllaiäik- öxlår- [fader" Sämt' läkare läkare a are lga läkare läkare a are llga 1 dag i veckan ....... 7 4 11 —— 3 16 19 1 1/2 » » » ....... —— —— —- —— 12 12 2 dagar i veckan ..... 1 6 13 20 6 3 9 2 1/2 » » » ..... — —— —— -— —— — 3 3 3 » » » ..... 8 25 33 1 2 — 3 4 » » » ..... —— 2 13 15 —— — — — 5 » » » ..... 4 1 6 11 3 5 12 20 6 » » » ..... 29 13 46 88 39 —— 3 42 Summa 34 37 107 178 43 16 49 108 — 4 tim. per vecka . . — 8 3 11 1 9 32 42 5— 9 » » » 1 11 30 42 -— 3 17 20 10—14 » o » 1 8 21 30 1 2 —— 3 15—19 » » » 7 3 28 38 2 2 — 4 20—24 » » » 3 2 8 13 2 —— 2 25—29 » » » 14 —— 3 17 2 — — 2 30—34 » » » 6 — 6 33 —— — 33 35—39 » » » 1 2 8 11 1 —— 1 40— » » » . . 3 6 9 — — — _— ej uppg ................ 1 —— 1 1 —— 1 Summa 34 37 107 178 43 16 49 108

1 Exkl. Norrbackainstitutet, Södersjukhusets och S:t Eriks sjukhus' psykiatriska kliniker, Serafimerlasarettets medicinska klinik, Karolinska sjukhusets öronklinik samt stadens fri— stående polikliniker.

cialiteten. För övriga underläkare och extraläkare var tjänstgöringen på mottagningen i allmänhet begränsad på så sätt, att besöksantalet icke upp- nådde 40 per vecka. I två av dessa fall uppnåddes dock besökstal översti— gande 120 per vecka.

I genomsnitt för samtliga lasarett (exkl. Stockholm och Göteborg) avsåg sålunda 58 procent av besöken i ordinarie mottagning överläkare eller biträ- dande överläkare, medan en fjärdedel togs emot av underläkare med minst 3 år i specialiteten och en knapp femtedel av andra underläkare och extra- läkare.1 Givetvis är det det sista frekvenstalet som kan ge anledning till be- tänkligheter. På kirurgiska avdelningar var det förhållandevis lågt (9 pro— cent) men däremot högt på odelade lasarett (34 procent), vilket, som förut framhållits, säkerligen beror på svårigheter att erhålla underläkare med längre tids praktisk erfarenhet. Emellertid var antalet besök per ar— betsvecka högst för överläkare och biträdande överläkare, för vilka me- diantalet uppgick till 60 besök och frekvensen av mycket höga besökstal

1 Även privatpatienter torde till en del vara medräknade i den mån de tagits emot under ordinarie mottagning eller i anslutning till denna.

var större än i andra fall. För underläkare med minst 3 år i vederbörande specialitet var mediantalet 40 besök och för övriga underläkare och extra- läkare 30 besök. Det allmänna mediantalet för samtliga läkargrupper låg vid 44 besök per vecka i ordinarie mottagning. Det var särskilt högt vid öronkliniker (90), ögonkliniker (75), ortopediska kliniker (68) och kirur- giska kliniker (54) men däremot lågt vid psykiatriska kliniker (18). Anled- ningen till sistnämnda skillnader skall strax något beröras.

Även för de under— och extraläkare, som enbart medverkade i eftervård och jourtjänst föreligger vissa uppgifter om besöksantalet. De är dock ofullständiga och omfattar endast omkring 2/3 av materialet i den allmänna enkäten. Nämnas må dock att mediantalet för sådana besök för dessa läkare uppgick till 33 per arbetsvecka. Vid kirurgiska kliniker var det högre (54) medan det inom övriga discipliner låg väsentligt lägre, i allmänhet vid 16. Då emellertid uppgift i regel saknas för sådana läkare som medverkar i både ordinarie mottagning och i jour— och eftervårdsmottagning, kan detta material tyvärr icke ge någon fullständig belysning av underläkarnas totala medverkan i öppen vård.

Däremot ger riksförsäkringsanstaltens samplingsundersökning för 1958 en god belysning av hur det totala öppnavårdsarbetet utanför Stockholms- området fördelar sig på dels överläkare och biträdande överläkare och dels underläkare. Det befinnes att den förra gruppens andel i besöken utgjorde 58 procent och underläkarnas sålunda 42 procent. Denna fördelning stäm- mer med vad vi här funnit beträffande förhållandena inom den ordinarie öppnavårdsmottagningen på sjukhusen. Med hänsyn till underläkarnas be- tydande medverkan i jourtjänst o. (1. hade man eljest kanske väntat sig en avvikelse. Emellertid är att märka att även överläkare givetvis medverkar i både jour- och eftervårdsarbete, och att de dessutom har väsentligt fler privatpatienter än underläkare.

Detta material ger dessutom bekräftelse på de avvikande förhållandena i Malmö, där överläkare och biträdande överläkare endast synes svara för ca 40 procent av den totala öppna vård som omhänderhaves av sjukhus- läkare, medan underläkare sålunda får hand om ca 60 procent.

En både fullständig och dessutom mera konkret bild av den öppna vår- dens fördelning på skilda kategorier av läkare ges i intensivundersökningen för Blekinge och Kopparbergs län (bil. 2). Här är det dock inte fråga om hur besöken fördelar sig utan i stället om patienternas (de som gjorde förstabesök under tiden 6—29 april 1959) fördelning. Detta, i förening med den lokala avgränsningen, gör att uppgifterna inte är jämförbara med dem som tidigare meddelats i detta avsnitt. _

Av de allmänna sammanfattningstalen i tab. 7.8 framgår, att överläkare och biträdande överläkare svarade för 55 procent av fallen. Specialistkompe— tenta underläkare'fick däremot endast 8 procent av fallen på sin lott. Detta får delvis ses mot bakgrunden att avgränsningen »specialistkompetent» är

Tab. 7.7. I ordinarie öppen lasarettsmottagning deltagande läkare fördelade efter antalet besök per vecka i sådan mottagning exkl. Stockholm och Göteborg. Uppgifterna omfattar omkring hälften av det antal läkare som medverkade i ordinarie mottagning utanför

Stockholm och Göteborg

.. Med. Kir. . Psyk. Därav Antatl) 1231?” lied inkl. inkl. Kvm- Barn Ögon Öron Ortåi- (ädel. inkl. Slamt— i . . . eso /vec a subsp subsp no pe as. barnps lga Malmö Överl. o. bitr. —19 ......... 10 7 2 5 — -— 1 —— 10 35 20—39 ......... 22 4 7 8 2 3 1 1 11 59 13 40—59 ......... 18 18 18 19 5 3 2 83 3 60—79 ......... 19 26 15 4 6 4 11 10 1 96 5 80—99 ......... 4 9 3 9 9 3 1 38 2 100—119 ....... 1 3 —— — 5 8 — 4 21 —— 120— ....... —— 8 — 1 5 8 2 4 28 3

Summa 74 75 45 37 32 32 21 22 22 360 26 U. läk. m. 3 år/spec.

9 ........ 9 —— 1 2 1 — 1 6 20 — 20—39 ........ 32 10 16 6 1 1 3 1 70 11 40—59 ........ 7 12 4 2 3 4 3 1 36 2 60—79 ........ 4 14 _— _ 4 7 5 1 —— 35 1 80—99 ........ 1 — 3 4 1 1 10 —

100—119 ....... _ — — —— — — — —— —— 120— .......... —— 2 _ 5 2 — 9 7 Summa 52 39 21 10 12 17 12 9 8 180 21

Övr. u.läk. 0. ex. läk. 19 ........ 17 4 13 14 1 5 9 63 5 20—39 ........ 31 11 9 10 — — 2 9 4 76 6 40—59 ........ 12 7 — 2 3 3 16 43 — 60—79 ........ — 3 — 1 2 1 2 — 9 — 80—99 ........ — — 5 2 1 —— 8 — 100—119 ....... — —— —- —- —— 2 _— —— 2 120— .......... _— -— 1 3 — — 4 2 Summa 60 25 22 24 18 11 10 32 13 205 13

Samtliga läk.

—1'9 ........ 36 11 16 21 1 1 1 6 25 118 5 20—39 ........ 85 25 32 24 3 4 3 13 16 205 30 40—59 ........ 37 37 22 21 10 3 10 21 1 162 5 60—79 ........ 23 43 15 4 11 13 17 13 1 140 6 80—99 ........ 4 10 3 17 15 5 2 —— 56 2

100—119 ....... 1 3 — — 5 10 —- 4 23 _— 120— .......... 10 —— 1 5 14 7 4 41 12 Summa 186 139 88 71 52 60 43 63 43 745 60 Medeltal Överl. o. bitr.. . . 45 63 53 44 84 99 69 75 20 60 40 U.]äk. m. 3 år/sp. 30 51 32 27 60 85 63 40 15 40 32 Övr. u.o. ex. läk. 27 30 17 16 80 75 53 40 16 30 27 Samtliga läk. . . . 32 54 35 27 75 90 68 45 18 44 32 Andel av besöken i % som föll på Överl. o. bitr.. . . 51 58 70 69 67 58 47 55 57 58 35 U.]äk. rn. 3 år/sp. 25 33 18 13 18 27 29 11 16 24 53 Övr. 11. 0. ex. läk. 24 9 12 18 15 15 24 34 27 18 12 Samtliga läk. . . . 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

snävare än beteckningen »med minst 3 år i specialiteten», men väsentligen torde det få ses som uttryck för att det i Blekinge och Kopparbergs län är ont om specialistkompetenta underläkare. Övriga underläkare och extra- läkare behandlade 35 procent av fallen, medan 2 procent behandlades av läkare av olika kategorier, t. ex. både över— och underläkare.

Ännu mer anmärkningsvärt är följande. Av remissfallen behandlades 62 procent av överläkare och biträdande överläkare och sammanlagt två tredjedelar av specialistkompetenta läkare; inräknas »kombinationsfallen» blir det ca 70 procent. Nära 30 procent av remissfallen behandlades sålunda uteslutande av icke specialistkompetenta läkare och av dessa läkares pa— tienter utgjorde remissfallen 27 procent (bil. 2 tab. 3). Då är emellertid medräknat de remissfall som samtidigt var inskrivningsfall, jourfall eller eftervårdsfall. Av de övriga remissfallen (tab. 7.9) togs 17 procent om hand av enbart icke specialistkompetenta läkare. Det ter sig vidare i viss mån märkligt att dessa skötte en dryg tredjedel av inskrivningsfallen och precis en tredjedel av de inskrivningsfall som hade remiss. Däremot svarar det mer mot vad man väntat, att de fick ta hand om över 70 procent av jourfallen och ca hälften av eftervårdsfallen.

Andelen »övriga» fall med remiss som uteslutande sköttes av ej specialist- kompetenta läkare var särskilt hög vid det odelade lasarett (Avesta) som är representerat -i undersökningen (57 procent). Den var också relativt hög vid ögonkliniker (35 procent), ungefär genomsnittlig vid medicinska, kvinno- och barnkliniker. Det bör emellertid ihågkommas att alla dessa detaljupp- gifter endast ger exempel och att det fåtal kliniker som blivit företrädda i undersökningen inte annat än genom en tillfällighet kan vara representativa. Det visar sig också, vid närmare granskning, att förhållandena helt bestäms av vilken utbildning de vid en klinik tjänstgörande underläkarna råkar ha, vilka läkarbefattnjngar som överhuvud taget finns vid kliniken och i vad mån dessa tjänster har några innehavare eller vikarier eller ej. Utan tvivel hade, särskilt i Norrland, kunnat återfinnas lasarett där ännu mindre tillfreds-

Tab. 7.8. Patienter i öppen sjukhusvård i Blekinge och Kopparbergs län fördelade i procent efter fallens art och kategori av behandlande läkare.1

I Övriga fail Samtliga fall 11. . Efter- skriv- Jour- vårds— t "121815" fall fall med utan med ut:-n till- remiss remiss remiss miss hopa Överläkare o. bitr ............... 6 3 5 15 26 21 34 55 Spec. komp. underläkare ........ 1 2 1 1 3 2 6 8 Övr. under— 0. extraläkare ....... 4 12 6 3 10 10 25 35 Kombination .................. 1 0 1 0 0 1 1 2 Summa 12 17 | 13 19 39 34 66 | 100

1 Beräknat på grundval av fall med uppgift.

Tab. 7.9. Frekvensen av fall i öppen vård uteslutande behandlade av ej specialkompe— tenta läkare enligt intensivundersökningen

. . & Odel. Samtl. Med. Ku'. Gyn. Barn Ögon Öron Inf. las." klin. Samtliga fall Inskrivningsfall ........ 62 479 71 27 10 108 61 23 841 Jourfall ............... 46 800 17 38 165 88 2 77 1 233 Eftervårdsfall .......... 228 394 131 39 52 46 55 2 947 Övriga fall ............. 546 1 130 411 242 575 1 029 81 84 4 098 därav med remiss . . . . 177 323 102 50 166 482 2 42 1 344 utan remissl. . . . 369 807 309 192 409 547 79 42 2 754 Samtligail .............. 912 2 941 677 373 859 1 295 199 189 7 445 Andel fall uteslutande be- handlade av ej specialist- kompetent läkare (i % av samtl. med uppg. om be- handl. läkare). Inskrivningsfall ........ 20 48 13 . . . . 29 —— . . 36 Jourfall ............... . . 85 . . . . 24 31 . . 97 72 Eftervårdsfall .......... 82 55 30 . . 18 . . 2 . . 49 Övriga fall ............. 27 20 13 17 29 19 — 48 21 därav med remiss ..... 5 16 7 6 35 15 . . 57 17 utan remissl. . . . 38 22 16 20 26 26 — 38 24 Samtligaa .............. 43 48 18 22 27 20 1 72 35 Av ej specialistkompetent läkare behandlade fall fördelade (i %) efter fal- lens art Inskrivningsiall ........ 3 14 8 17 —— 11 . . 10 11 Jourfall ............... 8 51 11 22 17 3 . . 57 35 Eftervårdsfall .......... 49 17 33 4 5 9 . . 2 18 Övriga fall ............. 40 18 48 57 78 77 . . 31 36 därav med remiss ..... 3 4 6 4 27 27 . . 20 9 utan remissl. .. . 37 14 42 53 51 50 . . 11 27 Samtligaa .............. 100 100 100 100 100 100 . . 100 100

1 Inkl. fall utan uppgift om remiss. * Inkl. rutan uppgift om fallets art».

' Exkl. » » | | »

* Specialistkompetenta underläkare saknades vid en av två kliniker.

5 » » | vid samtliga tre kliniker. ' | | » helt.

ställande förhållanden kunnat iakttaga—s, men i de områden där läkartill- gången är mindre knapp, torde också bättre förhållanden ha kunnat konsta- teras.

Där det på grund av läkarbrist eller av andra skäl tills vidare icke går att få till stånd en tillräckligt dimensionerad och kvalitativt tillfredsställande öppen vård utanför 'sjvuklhus som dessutom inbegriper en taxebunden och huvudma'nnualsubventionerad sektor kan det inte hjälpas att man tills vidare får finna sig i att icke specialistkompetenta läkare medverkar även i ordinarie mottagning. Vi finner det emellertid angeläget att sådana förutsättningar snarast skapa—s, att de icke specialistkompetenta läkarnas medverkan iöppen

sjukh-us- och poliklinikvård i huvudsak begränsas till jour— och eftervårds- fall samt till sådan ytterligare medverkan som kan motiveras av utbildnings- behovet. Denna tankegång skall i senare sammanhang närmare utvecklas.

Några uppgifter om läkararbetstid per besök i öppen sjukhus- och poliklinikvård

I tidigare sammanhang har betonats att de stora skillnader i antal besök per läkare i öppen sjukhusvård, som föreligger mellan olika discipliner främst har att göra med olikheter i fråga om läkararbetstiden per besök. Vissa ufpp- gifter om denna faktor lämnas i tab. 7.10. Där återfinnes sålunda uppgifter hämtade från en väsentlig delav materialet till vår allmänna enkät för 1958,1 varjämte för poliklinikvården i Stockholm och Göteborg vederbörande kom- munal-a myndigheter gjort egna sarmnanställningar vilka avser samtliga läkarkategorier. Uppgifterna för Stockholm har hämtats ur stadskollegiums förenäzmnda utredning om den öppna vården. De hänför sig till 1955, medan de för Göteborg återspeglar förhållandena under 1956 och 1961.

Siffrorna för Stockholm och Göteborg är sålunda icke hel-t jämförbara med dem för landet i övrigt. Det bör också understrykas att tidsuppgifterna ofta *är ungefärliga. Det 'är dessutom möjligt att tid för vissa efterarbeten, t. ex. intygsskrivning, inte alltid är medräknad. I några fall är detta direkt angivet i materialet för landsorten. I Stockholm och Göteborg gäller det- samma, måhända i fler fall än för landsorten.

Likväl har dessa uppgifter intresse. Vid 11 psykiatriska kliniker uppgick läkanarhetstiden per besök till 45 a 50 minuter och vid 3 barnpsykiatriska kliniker till ca 80 minuter. Likaså hade 2 neurokirurgiska kliniker medelti'der på 50 minut-er och enstaka uppgifter för ett par andra subspecialiteter visar likaledes höga tal. Vid t. ex. allmänkirurgiska kliniker var genom-snittliga läkararbetstiden i Stockholm 1955 däremot endast 4 minuter, i Göteborg 1956 4 a 5 minuter och 1961 5 a 8 minuter. Liknande kort-a tider note-rades även i ett och annat fall i landsorten, men det allmänna genomsnittet 1958 för överläkare och biträdande överläkare låg dock där vid 10 minuter, och för enskilda kliniker kunde ända till omkring det dubbla förekomma. Vid öron- kliniker var tidsåtgången i genomsnitt obetydligt högre, med 6 minuter i Stockholm 1955, 7 å 10 minuter i Göteborg 1961 och 11 minuter (i enstaka fall dock 7 minuter) för överläkare och jämställda i landet i övrigt 1958. I övrigt hänvisas till uppgifterna i tabellen.

Läkararbetstiden ri poliklinikvårdeni Stockholm och Göteborg skulle enligt dessa _luppgif-ter i stort sett ligga lägre än i öppen sjukhusvård i landet i öv- rigt låt vara att det även där finns exempel på lika låga tal som i de två

1 För överläkare och biträdande överläkare skulle anges den faktiska mottagningstiden i genomsnitt per mottagningsdag. Därjämte skulle uppgift lämnas om medelantalet mottagnings- dagar per vecka och medverkande läkare och antalet besök per mottagningsdag och medverkande läkare. 1 ett flertal fall var dock någondera av dessa uppgifter ofullständigt ifyllda och i andra fall kan missförstånd vid uppgiftslämnandet ha insmugit sig. Här har endast använts sådana uppgifter som vid jämförelse med totalantalet besök under året tett sig fullt rimliga.

Uppgifterna för Stockholm och Göteborg avser samtliga läkarkategorier; de för övriga landet endast överläkare och biträdande överläkare.

Antal kliniker med uppg. Medeltid, minuter Övr. landet 1958 Spec. Sthlm Göteborg Övr. Sthlm Goteborg Övr. lägre laåsötäsåm 1955 landet 1955 landet kvm” medeltid 1956 1961 1958 1956 1961 1958 min.]L min , ' Med. allm. . . . . 4 2 3 23 16 17—18 15—19 20 17 12—33 Barn (barn- med.) ....... 2 1 1 32 16—18 9—14 20 22 18 15—38 Kirurgi, allm.. . 4 5 6 32 4 4—5 5—8 10 8 5—21 Barnkirurgi. . . . 1 1 1 6 5 7 -— — Plastikkirurgi. . —— 1 2 3 -— 20 11—13 11 Neurokirurgi. . . — — — 2 —— —— 50 . . . . Ortopedi ...... 2 1 2 9 8 10 10—24 15 . . 11—23 Odelade las. . . . —— -— 18 _ —— 12 10 8—18 Öron .......... 4 5 6 20 6 7 7—10 11 10 7—25 Gyn ........... 3 3 3 27 9 10—11 8—14 15 13 9—24 Hud ........... 2 3 3 1 6 8—12 5—10 7 . . . . Ögon ......... 3 2 3 21 13 13—14 15—21 18 14 12—39 Psykiatri, allm. —— 1 1 10 _— 30 46 48 . . 27—72 » barn — — — 3 — — —— 78 . .

1 Övre gränsvärde för den fjärdedel av läkarna, för vilka den lägsta tidsåtgången per patient redovisats. = Enstaka extremvärden uteslutna.

största städerna. Delvis kan denna skillnad vara fiktiv, d.v.s. bero på det förut understrukna förhållandet att uppgifterna inte är alldeles jämförbara; dock vet man icke om uppgifterna för landsorten skulle ha nämnvärt på- verkats och i så fall i vilken riktning ifall de även inbegripit underläkare. Vad Stockholm beträffar är emellertid uppgifterna också rätt gamla, och det kan inte förnekas att det är en brist att icke senare data föreligger. En viss förbättring kan där ha inträtt sedan 1955, även om man kan finna exempel på kliniker, t. ex. kirurgiska, där minst lika låga tal som 1955 fortfarande anses typiska. Beträffande Göteborg vet man däremot, att de förändringar som inträtt i flertalet fall inneburit ökningar i läkararbetstiden (per besök; så t. ex. har vissa fristående polikliniker, som 1954 redovisade korta tider, sedan dess fått höjda tal. Och i stort sett torde l-äkararbetsrtitden per besök vara något högre i Göteborg än i Stockholm.

Nyssnämnda utveckling i Göteborg, som alltså i huvudsak går i rätt rikt— ning, belyses närmare i följande tablå upptagande kliniker med uppgifter från tre undersökningstillfällen:

lv

Antal minuter per patient vid polikliniker i Göteborg

Poliklinik 1954 1956 1961 Poliklinik 1954 1956 1961

Med. I SS 19 18 19 Öron SS 6 7 10 » III SS 17 17 19 » Lundby frist. 6 7 7 Allergol. SS 8 10 13 » Soc. huset » . . . . 5 7 8 Neurolog. SS 29 43 50 » Majorna » ..... 4 7 8 Kir. I SS 4 4 5 » Redeid » ..... 5 7 8 » Barnsjh .......... 6 5 7 Ögon ss 13 14 15 » Ekman .......... 5 4 8 » Lundby frist ..... 12 13 21 » Lundby frist ...... 3 5 5 Kvinno I SS 11 11 12 » Majorna » ..... 3 4 5 » II SS 9 10 8 » Redb.lid. » ..... 3 5 6 Gyn. Lundby frist ..... 11 11 14 Ort. Lundby » ..... 11 10 14 Hud. o. kön SS 6 8 9 » » » Soc. h. frist. 5 7 5

Vad gäller landsorten (d. v. s. i detta fall hela lan-det exkl. Stockholm, Gö- teborg, Malmö, Lund och Uppsala) kan en jämförelse göras med de uppgifter för 1943 [som återfinnes i 40—talets öppnavårdsutredning (SOU 1948: 14 och 24). Härvidlag hänvisas till följande tablå:

. . Genomsnittlig läkararbets- Antal khmkår med tid per besök vid »median- Spec.. uppgi _ kliniken» 1943 1958 1943 1958 Medicin, allmän ................. 25 22 16 22 Kirurgi, allmän .................. 26 32 7 12 Öron ........................... 20 19 10 12 Ögon ........................... 18 21 16 16 Gyn ............................ 6 24 15 15 Barn ........................... 7 26 18 22 Odelade las ...................... 43 18 9 12

Även ri detta fall kan inverka att uppgifterna för 1958 endas-t avser över- läkare och biträdande överläkare, medan de för 1943 gäller samtliga läkare; vid denna tid torde—dock und-erläkares medverkan i ordinarie öppen mottag- nling ha varit väsentligt mer begränsad. I stort sett har man emellertid an— ledning att sätta tilltro till det intryck som ges av att förhållandena för- bättrats. V'id kvinno- och ögonkliniker skulle dock ingen förändring ha in— trätt ; en jämförelse för de kliniker som redovisats båda åren visar att både ökningar och sänkningar inträtt.

Det är av visst intresse att notera, att »mediankliniken» i allmän medicin i landsorten 1943 hade samma läkartid per besök som registrerats för Stock- holms polisklinikvånd 1955 och att en liknande överensstämmelse kan iaktta- gas i fråga om barnkliniker. Vad gäller kirurgiska kliniker samt öron-, ögon- och kvinnokliniker redovisades redan 1943 mer gynnsamma tal för landsor- tens öppna lasarettsvård än för Stockholms poliklinikvård 1955.

Trots de reservationer som här anförts finns det skäl att räkna med att det övervägande flertalet lasarett i landsorten har längre läkararbetstid per besök än vad som förekommer i storstädernas poliklinikvård. Bakom denna skillnad kan ligga olika faktorer. Det är kan-ske inte helt otänkbart, att stor- driften i Vissa fall kan ha fördelar, och att en del av skillnaden i sådana fall kan vara uttryck för en effektivitet —— fast då i en begränsat teknisk mening — i de större enheternas drift. I storstäderna utförs också arbetet i allmän- het av specialistkompetenta läkare, vilket måste påverka effektiviteten, me- dan landeti övrigt är sämre ställt i detta avseende. Det uppges också att an- delen småkirurgifall skulle vara särskilt hög i storstäderna. Det får ihåg- kommas, att den öppna sjukhusvården i landsorten, trots snabb expansion, fortfarande har mindre omfattning i förhållande till folkmängden än poli- klinikvården i storstäderna; det kan betyda att andelen mera tidskrävande fall skulle vara högre i landsorten.

Den väsentliga orsaken torde emellertid ligga i polikl-inikvårdenss och den öppna lasarettsvårdens olika karaktär. Den öppna lasarettsvården utanför storstäderna har enligt tidigare lagstiftning betraktats som läkarnas egna mottagningar, och det kan —— trots att även dessa mottagningar i verklig- heten varit och är i hög grad beroende av huvudmännens finansiella och organisatoriska medverkan —- ha lett till att den fått utveckla sig i friare former. I poliklinikvården där huvudmännen betalar lön till läkarna, kan de däremot ha förutsatt att ett viss-t och ofta högt antal besök skall med- hinnas per tidsenhet. Till sammanhanget hör också att enskilda mottag- ningar på sjukhus—en, efter vad vi tidigare funnit, särskilt i Stockholm har stor omfattning, medan motsvarande företeelse i landsorten har mindre och ofta nästan ingen kvantitativ betydelse. Den vanliga öppna lasaretts- mottagningen fyller där i stort sett samma uppgift som poliklinikvården och de enskilda mottagningarna i storstäderna fyller till-sammans. Om tids- åtgången per besök vid enskilda sjukhusmottagningar i storstäderna före- ligger :inga uppgifter, men säkerligen företer dessa mottagningar en avse- värt högre standard bl. a. i detta avseende än poliklinikmottagningarna.

Men om det är riktigt att den kommunala administrationen av poliklinik- vård i vissa fall medverkat till att läkararbetstiden per besök är kort, åter- står frågan om det behöver vara så. Vi menar att det i flera fall är önskvärt att Öka behandlingstiden, och vi finner stöd för den uppfattningen bl. a. i den strävan till förbättringar som kan spåras i utvecklingen för Göteborg liksom i landet i övrigt, där den öppna sjukhusvården numer-a lagenligt 'till- hör huvudmännens domän. Vi vill också understryka, att all öppen sjulk- husvård vållar huvudmännen väsentliga kostnader och det även om huvud— männen icke betalar särskilda läkarlöner för ändamålet. Visserligen kan huvudmännens rent budgetära intresse"—av att hålla lräkararbetstiden per besök låg bli ännu större när särskilda läkarlöner utgår i öppen vård, men det kan dock inte föreligga en så väsentlig skillnad i detta avseende, att det

ens ur den synpunkten ter sig motiverat med så stora skillnader i läkar- arbetstid per besök som här i vissa fall konstaterats. Och ur allmänhetens synpunkt är det betydelsefullt att även denna faktor ägnas uppmärksamhet. På samma sätt torde krävas en ändring även i fråga om de öppna sjukhus- mottagningar i landsorten där läkararbetstiden per besök är lika låg som i storstädernas poliklinikmottagningar. I dessa fall bottnar dock problemet merendels i läkarbristen och det är sålunda främst i det avseendet som det här gäller att söka få till stånd mera gynnsamma förutsättningar.

Det här ställda spörsmålet »är viktigt ur bl. a. denna synpunkt. Även vid kort läkararbetstid per besök är det visserligen möjligt att lämna en ur be— gränsat medicinsk-teknisk synpunkt tillfreds-ställande behandling, och vi föreställer oss att så också i stort sett sker. Däremot är det omöjligt att vid mycket korta besöksstunder också tillgodose sådana socialmedicinska behov som i många fall föreligger. Men även dessa behov mäste betraktas som angelägna. -

Till de skillnader som föreligger mellan poliklinikvård i storstäderna och annan öppen sjukhusvård hör också denna: Vid vanliga öppna lasaretts- mottagningar söker patienten ofta viss läkare; vid behov av återbesök får han vanligen komma tillbaka till samma lä.-kare. I det avseendet 'är för— hållandena sålunda snarlika dem som karaktäriserar privat mottagning. I poliklinikvården däremot är det mera så att man »söker kliniken». De fasta personliga relationerna mellan patient och läkare blir med andra ord mindre frekventa. Till en del kan det sammanhänga med de större svårigheterna att knyta fasta personliga band i storstadsområden. Men väsentligen inverkar även här organisationsformen. Vi anser att uppmärksamhet bör ägnas även åt denna sida av poliklinikvården.

Köbildning och tidsbeställningssystem

Att efterfrågetryck-et på sjukhusens öppna vårdavdelningar och på polikli- niker istort sett överstiger resurserna bekräftas av de uppgifter om köbild— ningen som ingår i bil. 1.

Väntetivderna i öppen vård är av två slag, nämligen dels, när tidsbeställ- ningssystem tillämpas, väntetiden innan en patient får komma till en mot- tagning för undersökning och behandling och dels väntetiden på själva mottagningen. Det första slaget av väntetid uttryck-es 1 dagar, veckor och månader och det andra slaget i halvtinunar och timmar.

Väntetid av det första slaget förutsätter sålunda att iidsbeställnings- system tillämpas. Om man till en början bortser från kirurgiska ktiniker och odelade lasarett, där tidsbeställningssystem är svårare att tillämpa än i flertalet andra fall, befanns att 1958 i Stockholm 9 av 45 polikliniker som besvarat frågan ej regelmässigt använde sådant system. Motsvarande tal för Göteborg var 2 kliniker av 28. Vad gäller sj ukhusläkarnas enskilda mottag-

ningar i Stockholm och Göteborg föreligger däremot ingen uppgift om att tidsbeställningssystem ej skulle ha använts.

Vidare befanns att av 225 lasarettskliniker på andra orter (exkl. kirurgi och odelade lasarett) 24 ej alls använde tidsbeställning och 33 enbart an- vände det för överläkarens eller biträdande överläkarens mottagning, som emellertid i regel är den Viktigaste även ur kvantitativ synpunkt. Någon form av tidsbeställning förekom sålunda i fråga om 90 procent av dessa kliniker.

Flertalet av de kirurgiska poliklinikerna i Stockholm och Göteborg ut— nyttjade ej tidsbeställning men för de enskilda mottagningarna föreligger endast ett par uppgifter om att systemet ej skulle ha använts. På andra orter tillämpade 60 procent av de kirurgiska mottagningar, för vilka frågan besvarats, tidsbeställning, i flertalet fall dock endast på överläkarens eller biträdande överläkarens mottagning. Av 29 odelade lasarett var det däremot 18 som ej alls använde systemet.

Allmänt sett tillämpades sålunda tidsbeställning redan 1958 i det över- vägande flertalet fall och sedan dess här systemet säkerligen blivit ännu mera vanligt. Vi anser också att denna utveckling bör fortsätta så att tids- beställningssystem blir genomfört överallt där så är praktiskt möjligt.

Naturligtvis kan ett tidsbeställningssystem inte häva bristen. Det är ett sätt att ordna kön så att en del av efterfrågan int-e ger sig till känna i vänt- rummen. Härvid förutsättes att akuta fall, som kräver omedelbar utredning och behandling, bli-r mottagna utan väntetid till mottagningen. En sådan ordning torde också allmänt eftersträvas. När bristen är svår och vänte— tiderna långa, kan det emellertid hända, att även fall som kräver snar be- handling ändå får vänta, något som i några fall kommit till uttryck i vår enkät. En närmare medicinsk prioritering förutsätter i övrigt utredning, men det i sin tur betyder att vederbörande tas emot för undersökning Vilket just när belastningen är övermäktig vållar särskilda svårigheter. De allra flesta trängande fall återfinns emellertid antingen bland remissfallen, var- vid uppgifterna från remitterande läkare möjliggör priori-tering, eller också är de så tydligt akuta, t. ex. vid olycksfall att de av det skälet torde kunna erhålla erforderlig prioritet.

Emellertid är väntetiderna ofta långa. På 20 av 48 Stockholms-kliniker för vilka uppgift lämnades uppgick väntetiden till mottagningen till minst 1 månad och i 7 av dessa fall till minst 2 månader; häri ingick en ögonkli- nik med en väntetid av 9 månader. I Göteborg var |det däremot »endast» 4 av 26 kliniker som hade en väntetid om en månad eller mer. Av 265 kliniker på övriga platser hade 62 en väntetid av minst en månad. Relationstalet var i sistnämnda fall sämre än för Göteborg men bättre än för Stockholm, som synes ha varit särskilt illa utsatt. Flertalet av de kliniker som hade de längsta väntetiderna var ögon-, psykiatriska och medicinska kliniker.

En av fördelarna med tidsbeställningssystem är 'att väntetider på en

mottagning kan begränsas. Det kan också konstateras att frekvensen av mycket långa väntetider på en mottagning i stort sett blir lägre än eljest när tidsbeställning användes. Trots att tidsbeställning tillämpas i det över- vägande flertalet fall, förekommer likväl långa väntetider av detta slag i betydande utsträckning. Härvidlag var förhållandena bättre i Stockholm och Göteborg än i landet i övrigt, vilket fram-går av följande siffror avseen- de den längsta väntetid som brukad-e förekomma:

Stockholm Göteborg Övr. orter Antal kliniker m. uppgift ............ 56 34 298 Därav 111. en längsta väntetid av: Minst 2 timmar .................. 20 9 175 » 3 » .................. 7 5 111 » 4 | .................. 1 2 55

Det bör understrykas att dessa uppgifter är mycket ungefärliga och att en del av tiden i flera fall torde ha utnyttjats för provtagning och andra förberedande arbeten så att den egentliga väntetiden varit kortare.1 Stundom kan också ha inräknats väntetid-er som berott på att patienterna infunnit sig långt före mottagningens öppnande i syfte att få en god placering i kön. Det är dessutom antagligt att förhållandena på en del håll kan ha förbätt- rats sedan 1958, t. ex. beroende på ökad användning av tidsbeställnings- system.

Även när tidsbeställningssystem tillämpas kan som sagt dock förekom- ma väntetider. År 1958 redovisades ett flertal kliniker där högsta vänte- tider å 2 eller 3 timmar och i enstaka fall ännu längre tid förekom trots tidsbeställning. Att det fortfarande finns exempel på liknande förhållanden har konstaterats genom stickprov. Det förefaller som om tidsbeställ-nings— systemet på sina håll främst skulle användas för att begränsa köbildningen i väntrummen och överhuvud taget tillströmningen till mottagningen och att syftet att minska tidsförlusterna för patienterna, även om det till en del tillgodoses, ibland kommer i andra hand. Så kan t. ex. förekomma att fler patienter än som omedelbart kan tagas emot får komma till ett visst klock- slag. Därigenom uppmuntras patienter att infinna sig före den utsatta tiden för att få bättre plats i kön.

Nu kan inte rimligen begäras att ett tidsbeställningssystem skall kunna fungera så, att en patient alltid kan komma in precis vid ett exakt klock- slag. Brådskvande fall kan ha kommit emellan avseende både öppen och slu- ten vård, eller tidigare mottagna patienter kan ha vållat mer arbete än som kunnat förutses. F. 6. kan det ofta vara svårt att föru—tberäkna hur många patienter, som kan utlovas behandling vid en viss. tid, bl. a. därför att många

1 I materialet finns exempel på att uppgiftslämnare såsom väntetid upptagit hela den tid patienten vistats på kliniken, inklusive tid som använts för inskrivning, provtagning, under- sökning och samtal.

patienter försummar att infinna sig på den tid som avtalats och underlåter att i förväg anmäla detta. Det kan t. ex. ha varit lång väntetid inn-an patien- ten kunnat tas emot och under tiden har patienten kanske blivit frisk eller fått läkarhjälp på annat håll. Eller patienten kan ha fått förhinder och vill ha annan tid utan att säga till därom i förväg. Är väntetiderna långa kan allmänheten också lätt få ett intryck av att det inte är så noga med avtala— de tider och att en utebliven anmälan om förhinder inte vållar någon olägen- het i form av dödtid för kliniken. Samtidigt kan försummade anmäl-ningar om förhinder ge en klinikledning ett intryck av att det är svårt att enbart genom åtgärder från klinikens sida begränsa väntetiderna på mottagningen.

Även om en sådan växelverkan kan försvåra en lösning av problemet, vill det förefalla som om den förbättring av förhållandena som redan inträtt borde kunna drivas väsentligt längre. På åtskilliga håll har man »dock lyc— kats med uppgiften att på sina mottagningar hålla väntetiderna vid ett mini— mum och torde därvid även ha lärt allmänheten en viss —— ehuru långtifrån fullständig — respekt för avtalade tider. Även om förutsättningarna kan variera efter klinikernas karaktär, synes detta tyda på att det borde vara möjligt att mera allmänt hålla någorlunda korta väntetider på mottag- ningarna.

Denna fråga har betydelse även ur ekonomisk synpunkt. Om den genom— snittliga väntetiden på en klinik är en timme (mediantalet för längsta vänte— tid enligt bil. 1 var två timmar) kan den därmed sammanhängande för- lusten av arbetsförtj änst jämte kostnaden för arbetsgivare som avstår från att göra löneavdrag vid löntagarens läkarbesök eller som utsättas för indi- rekt förlust genom störning i tproduktionsgången, för 8 miljoner besök på sjukhusmott'agningar och polikliniker mycket väl röra sig om några 10-ta1s miljoner kronor per år, och det även om tidsförlusten för husmödrar, niin- deråriga, pensionärer, sjukskrivna och arbet-soförmögna räknas till låga värden. Härtill kommer så värdet av motsvarande tids-förluster på läkar— mottagningar av andra slag, särskilt hos tjänsteläkare.1

Visserligen *har patienterna i de fall, där ett val föreligger mellan olika vårdformer, ofta möjlighet att minska risken att utsättas för långa vänte— tider på en mottagning genom att h-änvända sig till privatpraktiker eller sök-a sjukhusläkare på privat mottagning om sådan förekommer och där— vid vidkännas den något högre kostnad som det kan medföra. Men ofta står denn-a möjlighet inte alls eller endast i begränsad omfattning till buds, t. ex. i småsamhällen och på landsbygden där det finns få privatpraktiker —— eller för långvarigt sjuka som på grund av sin sjukdom lever i knappa förhållanden och därför måste utnyttja den billigaste vårdformen; långa väntetider vid talrika besök kan för dem bli särskilt betungande. Med Ihän— syn till detta sista kan det desto mindre accepteras, att en vård som är billig för patienten när han eller hon är sjuk därför i dett-a avseende skall

1 SOU 1958:15, sid. 247.

få ha en mindre god standard. Det är dock inte fråga om välgörenhet; alla är med om att bidra till betalningen av det fulla värdet av denna vård, även om det till större delen sker via skatter och försäkringsavgifter.

Det gäller sålunda inte bara att ytterligare sprida tidsbeställningssysteme-t utan även att, mer allmänt än som hittills skett, göra det så effektivt som möjligt, så att väntetiderna begränsas på mottagningarna. Detta moment hör till de icke minst betydelsefulla i den pågående rationaliseringsverk- samhet inom sjukvården, som enligt alltmer allmänna krav behöver inten- sifieras.

I det förut sagda ligger att sådana strävanden får förenas med åtgärder ägnade att öka även allmänhetens respekt för avtalade tider. Annars kan det lätt bli så, att läkare och annan kostnadskrävande personal stundtals får vänta på patienter, vilket dels är dyrbart och dels också skulle leda till att det blir något färre patienter som kan tagas emot än som eljest varit möjligt. Helt lär väl inte väntetiderna på mottagningarna kunna elimineras och inte heller lär det lyckas att få hela allmänheten att noga iakttaga av- talade tider. Men vi föreställer oss att man i de fall där patienterna utsättes för långa väntetider, i allmänhet bör kunna åstadkomma en sådan avväg- ning mellan olika synpunkter på den praktiska utformningen av ett tids- beställningssystem, att dessa långa väntetider åtminstone starkt reduceras — och detta utan att risken för dödtider för klinikerna mera påtagligt ökas.

Naturligtvis kan en fortsatt utveckling i denna riktning inte undanröja det grundläggande problem som består i den bristande balansen mellan till- gång och efterfrågan på resurser för öppen läkarvård både vid och utanför sjukhus. Det är, som redan framhållits, bara fråga om att, ännu mycket mer allmänt och konsekvent än hittills, >>rationalisera köbildningen». Men även denna uppgift är som här understrukits viktig både med hänsyn till allmänhetens trivsel och av ekonomiska skäl.

Har den öppna sjukhusvården för stor omfattning? I diskus-sionen av den öppna vården göres ofta gällande, att man för den öppna vården borde söka åstadkomma någon sorts funktionell arbetsför— delning mellan sjukhus och läkare utanför sjukhus. Sjukhusklinikerna borde i huvudsak endast ta emot sådana fall, för vilkas utredning och be- handling sjukhusens resurser är erforderliga, främst deras specialistläkare, deras operativa resurser, deras resurser för fysikalisk terapi, kurators- och arbetsterapeutservice och deras tekniska utredningsresurser i form av röntgenavdelningar och speciallaboratorier etc. Övriga patienter borde be— handlas av läkare utanför sjukhlus. I ett :stort antal fall bör båda vård— forme-rna anlitas, varvid dock sjukhusens insatser begränsas efter nyss an- givna grunder. Normalt skulle gången bli den att en patient, åtminstone om det inte är uppenbart att sjukhusens resurser måste anlitas, först vänder sig till tjänsteläkare eller privatpraktiker. Denne sköter själv hela utred-

ningen och behandlingen om han finner att han har möjlighet till det men remitterar däremot till sjukhus 'om han finner att dess resurser helt eller delvis krävs för fallets utredning och behandling. Sjukhuset begränsar emellertid i stort sett sin medverkan till vad som oundgängligen där måste skötas. Erfordras läkarvård därutöver blir patienten från sjukhuset hä-n- visad till läkare utanför sjukhus, nämligen till inremitterande läkare eller, om patienten kommit direkt till sjilkhuset, till annan öppenvårdsläkare. Denne får därvid del av vad sjukhuset funnit, tillsammans med de rekom- mendationer avseende patientens fortsatta behandling som befinnes lämp- liga.

I viss utsträckning förekommer också en arbetsfördelning som i någon mån har ungefär denna innebörd; i varje fall i den meningen att vårdstruk- turen inom sjukhusens öppna vård är en annan än inom läkarvård utanför sjukhus. Men som vi redan funnit är den här skisserade arbetsfördelningen långtifrån konsekvent genomförd. Till stor del är sju-khusmottagningar och läkarmottagningar utanför sjukhus alternativa vårdformer för samma sorts fall.

En viss ytterligare belysning av detta förhållande ges i bilagorna 1 och 2. I den allmänna enkäten hade till landsortslasarettens klinikchefer riktats den frågan huruvida det »i mera betydande utsträckning» förekom att i klinikens öppna vård utfördes arbete som lika väl eller bättre kund-e ut— föras av läkare utanför sjukhus. Av 322 klinikchefer besvarade 29 procent denna fråga jakande. Frekvensen av jakande svar var särskilt hög för odela- de lasarett (16 av 27), ögonkliniker (15 av 28) och allmänmedicinska kli— niker (24 av 59). Inga jakande svar kom från subspecialitetskliniker eller hud— och könskliniker. Frågans formulering, som ej gav tillfälle till något försök till siffermässig precisering, uteslöt icke att det även vid de kliniker vilka svarade nekande ell-er underlät att svara i viss omfattning kunde före- komma att en del av patienterna Lika väl kunnat vända sig till läkare utan— för sjukhus.

I formulären för Stockholm och Göteborg gavs däremot tillfälle till en siffermässig precisering, som dock närmast torde vara av omdömes- eller uppskattning—skaraktär. Av 46 kliniker i Stockholm som lämnat upplysning, ansåg endast 3 att den öppna vården enbart utnyttjades av personer vilka behövde klinikernas resurser. De övriga 43 ansåg där-emot att en viss del av patienterna, varierande från några få procent till (för 10 kliniker) 70 procent och däröver, hade kunnat behandlas av läkare utanför sjukhus. >>Medianuppskattningen» låg så högt som vid 50 procent. Liknande var för— hållandet i Göteborg. Endast 3 av 18 ansåg att samtliga patienter erfordrade klinikernas resurser. Av de övriga 15 som svarat på frågan, menade 6 att minst 70 procent kunnat hänvända sig till annan läkare; »medianuppskatt— ningen» låg vid 40 procent.

Det är möjligt att dessa uppgifter stundom grundar sig på systematisk

genomgång 'av material. Även om så i allmänhet icke skulle vara fallet, har de dock visst intresse som uttryck för uppfattningar hos klinikchefer. Av intresse är emellertid också de data som återfinnes i intensivundersök- ningen, och som är uttryck för omdömen avseende enskilda patienter. Be- träffande 1 350 eller 19 procent av 7 234 patienter i öppen vård i Blekinge och Kopparbergs län uttalades den uppfattningen att lasarettens resurser icke var erforderliga.

Jämföres denna uppgift med nyss anförda omdömesdata för Stockholm och Göteborg, skulle det sålunda förefalla som om den här berörda före- teelsen skulle ha väsentligt mindre omfattning i de två landsortslänen än i storstäderna. Sannolikt är det också så. Visserligen kunde man vänta a-tt lrnappheten på läkare utanför sjukhus i de båda landsortsläne-n där kunde föranleda en relativt större tillströmning av s. k. enklare fall till sjukhus- mottagningarna än vad poliklinikvården i storstäderna får ta emot. Men eftersom den senare likväl har en större total omfattning i förhållande till folkmängden än landsortens öppna sjukhusvård, är det dock, som tidigare anförts, mes-t antagligt att andelen fall i öppen sjukhusvård som kräver sjukhusens resurser i stort sett är högre utanför storstäderna. Emellertid kan de anförda siffrorna naturligtvis inte alls ge något preciserat mått på storleken av den skillnad som sålunda antagligen föreligger i detta avseen- de. Även de omdömesuppgifter avseende individuella fall som lämnats till intensivundersökningen är dock i viss mån subjektiva. Visserligen har dessa omdömen avgivits av kompetenta klinikchefer, som sökt bilda sig en upp- fattning om fallen, men enligt praktisk erfarenhet kan även goda läkares bedömningar av enskilda fall avvika från varandra när det gäller f—rågor av denna karaktär. Dessutom kan omdömena utfalla olika beroende på om vederbörande utgått från det tänkta fall att tillgången på läkare utanför sjukhus varit kvantitativt och kvalitativt tillfyllest eller om uppgiftslämnar- na tvärtom tagit hänsyn till den kinapphet som faktiskt rätt i detta avseen- de. I den mån denna faktor beaktats måste det göra fr'ekvensen av omdömet >>las—arettets resurser ej erforderliga» lägre än eljest. Ooh på samma sätt kanske motsvarande höga frekvenser av samma omdömen för Stockholm och Göteborg delvis får ses mot bakgrunden av den relativt goda tillgången på privatpraktiker i dessa städer.

Hur det här berörda frekvenstalet enligt intensivundersökningen variera- de efter vissa huvudgrupper framgår av följande tablå:

Andel fall (i %) i öppen vård för vilka Fall med Fall utan Samtliga lasarettets resurser ej ansågs erforderliga remiss remiss fall Inskrivningsfall ..................... 0 2 1 Jourfall ............................ 6 28 23 Ettervårdstall ....................... 5 14 11 Övriga fall ......................... 7 30 22 Samtliga fall ....................... 6 26 19

Som man kunnat vänta var andelen låg för remissfall (6 procent) och väsentligt högre för icke-remissfall (26 procent). Den var högst för jourfall utan remiss (28 procent) och »övriga fall» utan remiss (30 procent). Inom eftervården var frekvensen väsentligt lägre, men det är dock rätt anmärk- ningsvärt att en dryg tiondel av eftervårdsfallen ej skulle erfordra lasaret- tens resurser.

Emellertid förelåg skillnader mellan olika slag av kliniker och mellan olika kliniker inom samma disciplin. Eftersom intensivundersökningen endast ger en rad exempel kan det räcka med att här förteckna frekvens- talen (procent) i stigande skalxa för varje disciplin:

Medicin: 12 %, 13 %, 25 %, 31 %, 60 %. Kirurgi: 8 %, 12 %, 23 %, 27 %, 31 %. Kvinno: 11 %, 18 %. Barn: 25 %, 41 %. Ögon: 12 %, 17 %. Öron: 2 %, 5 %, 12 %. Infektion: 11 %, 88 %. O-delat las.: 12 %.

Ett par av de högsta talen (medicin och barn) avsåg kliniker i Karlskro- na. De kunde möjligen sättas i samband med att där finns en viss tillgång på läkare utanför sjukhus. För de båda infektionsklinikerna gäller däremot att frekvenstalet för Karlskrona bara var en bråkdel av det för Falun. Det kanske kan ifrågasättas om omdömena i t. ex. dessa båda fall avgivits på likartade grunder.

Ehuru den gränsdragning det här är fråga om alltid måste vara mer eller mindre villkorlig och något enhetligt mått näppeligen lär kunna åstadkom- mas annat än genom att samme läkare verkställer ingående individualunder- sökningar på ett flertal platser, har dock här genom två undersökningar, varav den ena grundats på individualuppgifter, erhållits bekräftelse på det allmänna intryck man länge haft om att en signifikativ och åtminstone i storstäder sannolikt betydande del av den öppna sjukhus— och poliklinik- vården avser patienter för vilka sjukhusens resurser icke är erforderliga. Enligt intensivundersökningen har dessutom bekräftats att denna före— teelse väsentligen hänför sig till patienter utan remiss, vilket ytterligare åskådliggöres av följande tal:

Andel fall (i %) med resp. utan remiss bland Med remiss Utan remiss Samtl. fall dem som ansågs erfordra lasarettens res ........ 41 59 100 dem som ej ansågs erfordra lasarettens res ....... 11 89 100 samtliga patienter ........................... 34 66 100

Samtidigt får emellertid understrykas att —» så långt man kan döma av dessa uppgifter för Blekinge och Kopparbergs län _ majoriteten även av

icke-remissfallen, i detta fall tre fjärdedelar, ansågs erfordra lasarettens resurser. Och av samtliga patienter som bedömdes h-a behov av sådana re- surser skulle nära 60 procent vara icke-remissfall. Det är väl sannolikt att dessa proportionstal skulle ha tett sig annorlunda, om undersökningen av- sett andra sjukvårdsområden. Kanske hade de varit högre om län i övre Norrland studerats. Att döma av nyss anförda enkätuppgifter hade 'de varit vida lägre 0111 storstäderna undersökts, men med säkerhet kan man inte veta hur motsvarande undersökningar för andra områden skulle ha utfallit. Vad vi funnit är att icke-remissfallen i stort sett starkt dominerar i den öppna sjukhus- och poliklinikvården i alla delar av landet. Det förefaller rimligt att räkna med att även dessa fall till betydande del har behov av sjukhusens resurser, även om mot-svarande andel säkerligen är ännu större för remissfallen. Det blir anledning att hänvisa till detta förhållande i senare sammanhang.

Skulle man utgå från 'att alla de fall som icke erfordrar lasarettens resur- ser helst borde söka läkarvård på annat håll och kunde man dessutom nå därhän med medel som kan accepteras, skulle sålunda enligt föreliggande undersökningsresult'at den öppna lasarettsvården för Kopparbergs och Ble- kinge län kunna skäras ned med omkring en femtedel om man räknar efter antalet patienter. Räknat efter antalet besök skulle den tänkta reduktionen där bli något mindre. Å andra sidan får hänsyn tagas till den ytterligare besparing i arbete för lasarett och polikliniker som kan vinnas genom att dessa begränsar sina insatser i fråga om sådana patienter, som delvis kan skötas av läkare utanför sjukhus. För landet i dess helhet skulle minsk- ningen i sjukhusens insatser bli större än i Kopparbergs och Blekinge län, eftersom andelen av patienter i storstädernas poliklinikvård som ej erford- rar poliklinikernas resurser, att döma av föreliggande uppgifter, synes vara vida högre.

Frågan är då om det är detta man vill. På kort sikt vore det givetvis orim- ligt att söka nå ett sådant mål; vårdresurserna utanför sjukhus skulle i allmänhet inte räcka till för ändamålet. Men spörsmälet gäller om den an- givna målsättningen är den som skall ställas upp som riktmärke för en mera långsiktig strävan. Och även denna fråga är viktig. Det är skäl att -— tills vidare utan att dra in frågan om medlen ta upp den till diskussion. Nu är att märka att de li diskussionen stundom framförda kraven på att sjuk- husens och poliklini-kerna's medverkan i öppen vård skall begränsas till de fall —— respektive de utrednings- och behandlingsmoment i >>kombinerade>> fall —— som kräver dessa institutioners resurser, aldrig eller nästan aldrig uttryckes så kategoriskt att inte några undantag görs. Alltid eller nästan alltid görs reservation för det förhållandet, att utbildningen av yngre läkare och —- vad gäller undervisningssjukhusen _ medicin-are gör det nödvän- digt att även sådana fall, som icke kräver sjukhusens resunser, dock är re- presenterade bland deras öppnavårdspatienter. Men, menar man, denna

representation kan flerstädes skäras ned väsentligt utan att utbildnings- behoven behöver bli eftersatta.

Ett sådant lund—antag vill inte vi heller motsätta oss utan tvärtom för- ordar vi att det görs om man i övrigt skulle acceptera den angivna målsätt- ningen. Men frågan är om detta är det enda väsentliga undantaget som lämpligen bör göras.

Det är möjligt att en del av motiveringen för den angivna målsättningen ligger i en uppfattning som går ut på att sjukhusen är för >>fina» och dyra för att i alltför s—tor utsträckning användas för s. k. enkla fall. Och givetvis är det inte heller lämpligt och inte heller ekonomiskt försvarligt om fram- stående och arbetstyngda specialistläkare får en stor del av sin tid upp— tagen med patienter som skulle kunna skötas av andra läkare. Det finns även andra element i denna uppfattning som torde vara beaktansvärda och som strax skall understrykas. Däremot får nog sägas att det i varje fall inte finns någon dokumentation som ådagalägger att det, generellt sett, skulle vara riktigt att öpp-en sjukhusvård —— när alla kostnader medräknas oavsett hur de fördelas på olika bärare —— verkligen är dyrare än annan öppen läkarvård avseende jämförbara fall.

Vis-serligen anger de data från sådana kostnadsundersökningar som vi anfört (bil. 7), att medelkostnaden per besök i öppen sjukhusvård och sannolikt också medelkostnaden per behandlat fall i stort sett är märkbart högre än motsvarande medelkostnad i privatpraktiker- eller tjänsteläkar- vård. Men medeltal av detta slag är förrädiska. De individuella variationer- nari kostnad både per fall och per besök är med all säkerhet avsevärda. Det ena fallet kan vara mångdubbelt dyrare än det andra. Det finns ingenting som visar att de skillnader i medelvärden man fått fram beror på något annat än olikheter i vårdstruktur. I vissa av de fall där öppen vård utanför sjukhus anordnas i kollektiva former och får en struktur, som i vissa av— seenden mer—a liknar den vid sjukhus än som är vanligt i individuellt driven öppen vård, blir också kostnaderna, som vi funnit, mera jämförbara med kostnaderna på sjukhus. Under alla förhållanden får man utgå från såsom säkert att s. k. enkla fall kostar mycket mindre än andra även när de kom- mer till sjukhus. Det är därför mycket tveksamt om det alls finns någon märkbar kostnadsskillnad och i vilken riktning en eventuell skillnad går, ifall man skulle jämföra kostnader av fall av samma karaktär och med liknande be—hanfdlingsresulta-t. Sannolikt skulle individualiserade kostnads- jämförelser av denna art tyda på att stundom den ena och stundom den andra vårdformen är dyrare, men något belägg föratt det föreligger någon allmän och utpräglad tendens som berättigar till omdömet att öppen sjuk- hus- och poliklinikvård i jämförliga fall är dyrare än annan öppen vård finns åtminstone inte nu.

Det föreligger sålunda inte något klart ekonomiskt stöd för uppfatt- ningen, att en — med nyss angivna undantag fullt genomförd funktio-

nell arbetsfördelning mellan sjukhus och läkare utanför sjukhus s.k-all upp- ställas som ett. långsiktigt mål. Vi kan överhuvud taget uioke finna några goda motiv alls för att en sådan arbetsfördelning behöver genomföras med någon grad av fullständighet. Skulle man likväl eftersträva en sådan i stort sett konsekvent tillämpad arbetsfördelning, kan allvarligt befaras, att man finge den öppna vården inrutad på ett sätt som liknar viss-a sådana artifi- ciella konkurren—sbegränsande marknadsuppdelningar vilka lär förekomma eller ha förekommit inom näringslivet.

Även bortsett från lasarettens behov av att för utbiludningsändamål få även 5. k. enkla fall representerade i sin öppna vård, så kan vi inte finna 'att det 'i princip och under alla förhållanden skulle ligga något oriktigt i att en befolkning boende i närheten av ett sjukhus utnyttjar öppen sjukhusvård också i fall som icke erfordrar sjukhusets resurser. Tvärtom kan det visa sig, att de lokala förhållandena kan göra det lämpligt att en viss och icke med nödvändighet >>funktionellt» bestämd del [av behovet av öppen vård för denna lokala befolkning tillgodoses på dett-a sätt. Och då sådana behov föreligger bör man givetvis ta hänsyn till dem vid sjukhusplaneringar av— seende såväl lokaler som personal, häri inbegripet både läkare och andra anställda. I all synnerhet kan dylika behov föreligga om det [av olika skäl visar sig svårt att genom inrättande av tjänsteläkarstationer på annat sätt tillgodose denna befolknings behov av taxebunden vård och ännu mer om det dessutom också skulle vara ont om privatpraktiker.

Vad som framför allt talar emot att man söker få en funktionell arbets- fördelning genomförd med någon högre grad av fullständighet är emeller- tid de restriktiva medel som skulle få tillgripas för ändamålet. Såvitt vi förstår lär det nämligen inte gå att nå en sådan fullständig arbetsfördelning annat än genom remisstvång. Då är att märka, att de patienter i öppen vård, som ansågs erfordra lasarettens resurser, enligt vad vi nyss funnit för Kopparbergs och Blekinge län, till 60 procent nu kommer utan remiss. Ett remisstvång, 'som i dessa län dels »utsorterade» de 20 procent av fallen som inte behövde lasarettens resurser _— något som dock sannolikt inte skulle lyckas tillnärmelsevis fullständigt och dels inte avvisade de patien- ter som verkligen behövde komma till sjukhus, skulle ri dessa län betyda, att antalet sjukhusremisser ökade med drygt 130 procent. För närvarande skulle antalet läkare i öppen vård i dessa län säkerligen inte förslå för en sådan ökning i belastningen. Och på längre sikt ter det sig föga önskvärt att framtvinga en dylik kostnadskrävande omgång för patienterna. De skulle få föreställningen att en huvuduppgift för läkare utanför sjukhus vore att mot avgift och på vissa villkor tillhandahålla »inträdesbiljetter» till sjukhusens öppnavårdsavdelningar. Det skulle inte tjäna det angelägna intresset att öka öppnavårdsläkarn-as goodwill i allmänhetens ögon utan tvärtom motverka detta intresse. Det skulle dessutom ge allmänheten ett

icke oberättigat intryck av att det åstadkommits en begränsning i det fria läkarvalet.

Vi vill därför bestämt rekommendera att några bestämmelser om allmänt remisstvång icke kommer till stånd. Och denna rekommendation stödjes av det övervägande antalet klinikchefer som yttrat sig i frågan i vår all- männa enkät. Inte mindre än 88 procent av 398 klinikchefer som yttrat sig i frågan har sålunda uttalat att remisstvång ej borde införas. Av de 49 kli— nikchefer som förordat remisstvång hade 23 sin verksamhet i Stock-holm, därav 10 på medicinska och kirurgiska regionspecialitetskliniker, där sär— skilda förhållanden kan antagas råda. Men även i Stockholm var det dock 35 av 58 klinikchefer som uttalade sig mot remisstvång. I Göteborg hade 29 av 30 klinikchefer samma mening.

Å andra sidan bör man heller inte genom allmänna regler hindra att re- misstvång införes i sådana fall, där speciella skäl föreligger, t. ex. vid en viss regionspecialitetsklinik eller där det tills vidare är ofrånkomligt på grund av starkt övermäktigt efterfrågetryck. I det övervägande flertalet fall menar vi dock att det får räcka med att remiss bör ge möjlighet till förtur i öppen sjukhusvård i den 'mån behov föreligger. Under alla förhållanden får man räkna med att andelen remissfall undergår en långsam stegring åtminstone att döma av den jämförelse med motsvarande undersöknings- resultat för 1943 som meddelas i tab. 7.11. 1958 års »mevdianklinik» hade, som sagt, ca 30 procent remisser, medan 1943 års »medianklinik» hade 18 procent.

Sedan detta sagts, får å andra sidan inskärpas att även om man avstår från att ens som långsiktigt mål uppställa en fullständig funktionsfördel- ning mellan sjukhus och andra öppnavårdsresurser av det slag som förut berörts, så föreligger dock viktiga motiv av olik-a slag att på annat sätt än genom remisstvång söka minska trycket på sjukhusens öppnavårdsresurser. Det kan vara anledning att nämna dessa olika motiv.

Som redan framhållits, är det angeläget att åtminstone starkt begränsa den företeelse som tidigare berörts, nämligen att läkare utan specialistkom- petens behandlar remissfall. Avsikten med remissen har dock i regel varit att patienten skulle komma i åtnjutande av specialistvård. Även om, tack vare sjukhusens resurser i övrigt och dessutom möjligheterna för yngre läkare att söka råd hos mera erfarna kolleger eller överlämna svåra fall till deras behandling, denna företeelse inte alltid behöv-er leda till mindre goda resultat, är dock frekvensen av sådana fall inte sällan så hög, att i varje fall en avsevärd reduktion av densamma måste eftersträvas. Den väsentliga svå- righeten ligger naturligtvis här som ofta i läkarbristen. Men svårigheterna kan inte hindra att målsättningen i detta avseende göres klar.

Överhuvud taget bör de icke specialistkompetenta läkarnas insatser i huvudsak begränsas till jourfall och eftervård samt dessutom till sådan medverkan som kan motiveras med hänsyn till utbildningsbehovet.

Tab. 7.11. Kliniker fördelade efter andelen remissfall 1943 och 1958. Exkl. Stockholm, Göteborg, Malmö, Uppsala och Lund

Antal kliniker där proc. andelen remisspat. utgjort äämthga mlker Spec. och år med —-—10 11*25 26—50 51—75 76—90 91— uppgift Medicin allm. 1943 ................. 5 6 15 1 — _ 27 1958 ................. 5 15 10 8 1 39 Kirurgi allm. 1943 ................. —— 15 12 _ _ — 27 1958 ................. 3 9 22 3 1 1 39 Kvinno 1943 ................. 2 4 —— — —— 6 1958 ................. 2 10 9 2 1 _ 24 Barn 1943 ................. 5 1 —- —— 1 7 1958 ................. 2 12 10 2 — — 26 Ögon 1943 ................. 9 5 3 -— 17 1958 ................. 1 5 10 2 1 — 19 Öron 1943 ................. — 8 9 2 -— — 19 1958 ................. _ 4 7 10 1 —— 22 Odel. las. 1943 ................. 21 22 4 — —— 47 1958 ................. 9 8 4 1 —— 22 Samtliga 1943 42 61 43 3 —— 1 150 1958 22 63 72 28 5 1 191

Möjligen bör dessa båda viktiga krav t. o. m. uttryckas i ännu skarpare form, nämligen enligt följande:

Fönhållandet att den öppna mottagningen vid många lasarett även i av- seende på den del av mottagningen som avser mottagandet och bedömandet av till lasarettet frå-n läkare utifrån remitterade fall till icke oväsentlig del synes omhänderhas av underläkare utan specialistkompetens finner vi icke tillfredsställande. Vi har icke velat föreslå att lasarettens öppna mottag— ningar enbart görs till r—emissmottagningar. Däremot anser vi att de öppna mottagningarna i huvudsak anförtros överläkare och biträdande överläka- re, vilka under alla förhållanden bör handlägga remissfallen. Underläkar- nas insats i d-en öppna vården bör i den utsträckning det är (praktiskt genom- förbart begränsas till omhändertagandet av akut-a fall ( jourfall) och såda- na eftervårdsfall som av medicinska skäl bör fortsätta sin behandling vid sjukhuset. När en sådan anordning genom tillkomsten av flera läkare i den öppna vården »utvanför sjukhusen efter hand blir genomförd kommer också en välbehövlig avlastning i sjukhusunderläkarnas stora arbetsbörda att kunna ske. Ur utbildningssynpunkt för underläkarna är det ofrånkomligt att dessa anförtros ett visst kvantuum öppen vård. Den ovan skisserade för- delningen synes väl kunna tillgodose detta utbildningsmoment.

Tab. 7.12. Överläkare och biträdande överläkare med öppen vård fördelade efter den faktiska arbetstiden per vecka (timmar) i ordinarie öppen mottagning. Exkl. Stock- holm och Göteborg

Antal Antal läkare med . . . arbetstimmar per vecka Samtl. M d' _ S här in- i ordinarie öppen mottagning läkare . et ilan pec. gående med fa ' klin. _; 5—9 10—14 15—19 20_24 25—29 30— uppg. "”' Överläkare Med. allm. . 53 — 2 11 15 16 3 5 52 18 sub. . . 3 _ 1 1 _ _ 1 _ 3 Kir. allm. . . 54 1 7 19 21 4 2 _ 54 15 sub.. . . 6 1 4 1 _ _ _ (i . . Gyn ........ 28 1 3 9 11 4 — — 28 15 Barn ...... 29 _ 3 7 9 9 1 _ 29 16 Ögon ...... 28 _ — 2 4 11 5 6 28 24 Öron ...... 26 _ 1 5 7 9 1 3 26 19 Ortopedi. . . 13 _ _ 4 4 4 1 _ 13 18 Odel. las. . . 23 —- 1 6 8 6 2 — 23 18 Psyk. inkl. barnpsyk. 15 _ 1 4 1 5 1 3 15 20 Samtliga 278 3 23 69 80 68 17 17 277 "i 18 Bitr. överläk. Med. allm.. . 23 _ 7 9 8 3 _ 1 28 14 sub. . . 3 _ 1 1 _ _ 1 _ 3 . . Kir. allm... 28 1 10 10 7 3 _ — 31 12 sub. . . 1 _ 1 — _ _ _ _ 1 . . Gyn ........ 17 _ 9 9 2 1 _ _ 21 11 Barn ...... 6 1 4 _ 1 1 _ _ 7 . . Ögon ...... 12 _ _ 3 1 2 2 4 12 25 Öron ...... 13 — 3 5 2 4 _ _ 14 13 Ortopedi. . . 7 _ 2 2 1 1 _ 1 7 . . Odel. las.. . _ _ _ _ _ _ — — — Psyk. inkl. barnpsyk. 3 _ _ 1 2 1 _ _ 4 . . Samtliga 113 2 37 | 40 24 16 3 6 128 13

Ett ytterligare väsentligt krav är att den öppna sjukhusvården icke får sådan omfattning att den inkräktar på den slutna. Inte sällan har i diskus— sionen gjorts gällande, att på flera håll tendenser isåd—an riktning framträtt. Det är emellertid mycket svårt att objektivt belysa denna frågeställning. [ den allmänna enkäten fråga-de vi klinikcheferna om deras uppfattning i detta avseende. De har med enstaka undantag förnekat, att den öppna vår- den skull-e (ha nått en omfattning som inkräktade på den slutna vården. Emellertid kommer man inte ifrån att den arbetstid som ägnas åt öppen vård stundom är av den omfattning att den tid som kan ägnas åt sluten vård, även vid totalt lång arbetstid, lätt kan bli kortare än önskvärt. Sålun- da framgår av tab. 7.12 att 34 av 277 överläkare i lands-orten1 hade en arbets- tid i ordinarie mottagning av minst 25 timmar i veckan; i hälften av dessa fall uppgick denna arbetstid till minst 30 timmar i veckan. Därtill kan i

1 Beträffande Stockholm och Göteborg, vars uppgifter dock i regel icke är relevanta för denna frågeställning, se ovan tab. 7.6.

flera fall komma arbetstid för enskild mottagning, varjämte överläkare, lik- som andra specialistkompetenta läkare, ofta har en ytterligare belastning på grund av nödvändigheten att »1igga i bakjour» för att vid behov hjälpa yngre jourtjävnastgörsande läkare. För biträdande överläkare var motsvaran- de frekvens i ordinarie mottagning i stort sett lägre 'men även inom denna grupp förekom fall, där den öppna vården tog en mycket dryg arbetstid.

Den väsentliga orsaken till sådana förhållanden ligger givetvis i knapp- heten på läkare både på sjukhus och utanför sjukhus. Den knappheten kan ta sig det uttrycket att antalet läkarbefattningar, inte minst antalet tjänster som biträdande överläkare, icke anpassats till behovet, däri inräknat det be- hov som gör sig gällande i öppen vår-d, beroende på nödvändigheten att _ med hänsyn till andra viktiga behov, inte minst inom öppen vård utanför sjukhus _ begränsa den snabba ökningen av sjukhusens läkarkår. Den kan vara särskilt elakartad när det dessutom förekommer vakanser vilket ytterligare begränsar möjligheterna för överläkare att få hjälp av specialist— kompetenta kolleger. Vid nuvarande läkarbrist kan tyvärr icke några snabbt verkande botemedel rekommenderas. På längre sikt måste emellertid, som redan understrukits, strävandena inriktas på att allmänt åstadkomma så- dan läkartillgång både på och utanför sjukhus att de ledande sjukhusläkar- nas arbetsbelastning i öppen vård överallt skall kunna begränsas till rim— liga proportion-er ; som också framgått får därvid också öppnavårdsarbetets omfattning mera konsekvent än hittills beaktas, när antalet sjukhusläkar— bet'attningar bestämmes.

Ett annat skäl för strävandena att minska trycket på sj ukhusen-s öppna— vårdsavdelning-ar är det förhållandet, att sannolikheten för att en patient i ett »gränsfall» blir intagen i sluten vård torde vara större, om patienten re- dan från början (söker i öppen sjukhusvård än om han eller hon tages om hand av läkare utanför sjukhus, som i många fall kan verkställa utredning och behandling på egen hand men som också skall remittera till sjuk-hus när så erfordras. Visserligen är det svårt att leda i bevis att sannolikheten av intagning verkligen är större i det förra fallet men det förefaller dock rim- ligt att räkna med att det är så. Och det är väl bekant och f. ö. bekräftat av material i vårt förra betänkande, att i sluten vård intages ett icke ringa antal gränsfall, för vilka ambulant behandling hade varit ett alternativ. Naturligtvis har denna faktor två sidor, eftersom gränsen för intagnings- behovet alltid är svår att draga och det är angeläget att alla som verkligen behöver sluten vård också får det. Men i stort sett är det dock av vikt att intagning av gränsfall begränsas, och detta inte bara av ekonomiska skäl utan även med hänsyn till behovet av platsreserv för akuta brådskande fall.

De medel som kan användas för att åstadkomma erforderlig lättnad i patienttrycket på sjukhusens öppnavårdsavdelningar är naturligtvis fler-a. Dit hör en ännu mer allmän tillämpning av tidsbeställningssystemet och en

praktisk utformning av detta system som anpassar patientti]lströmningen efter resurserna. Likaså en till allmänheten riktad upplysningsverks'amhet om att sjukhusen inte skall utnyttjas för fall som lika väl kan skötas på annat :sätt. Emellertid kan sådana restriktiva åtgärder inte bara utformas med tanke på sjukhusens förhållanden. Det är allmänhetens behov som måste vara vägledande. Hänsyn måste därför också tagas till tillgången på resurser i annan öppen vård — och även till möjligheterna att erhålla taxe— bunden vård av annat slag.

Det ojämförligt viktigaste medlet är dock en utbyggnad av vårdresurser utanför sjukhus genom ökning av antalet tjänsteläkare, privatpraktiker, distrikts- och undersköterskor, samariter, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sysselsättningssamariter etc. för öppen vård.

Medan frågan om motiven för en ändrad arbetsfördelning mellan sjukhus och annan vård hittills betraktats väsentligen från synpunkten av behovet att »avlasta» sjukhusen, kommer vi härmed in på det som är ännu viktigare i sammanhanget, nämligen allmänhetens behov av att få goda läkarvårds- resurser tillgängliga på nä-ra håll och allmänt rikligare resurser för öppen vård, så att köbildning och väntetider efterhand kan elimineras. Eftersom sjukhusen inte kan bli nära tillgängliga för alla, ligger det i sakens natur, att denna utbyggnad i första 'hand bör avse resurser utanför sjukhus. Hän- synen till allmänhetens behov har emellertid inte den innebörden, att ut- byggnaden av läkarvårdsresurser utanför sjukhus bara skall avse allmän- läkarvård. Allmänheten har dessutom behov av att, där så är möjligt, få rikligare tillgång till specialistvård utanför sjukhus, nämligen vid kollektiva läkarmottagningar, fristående polikliniker och även genom en viss utveck- ling mot specialisering vid större provinsielläkarstationer. Även det bety- der att den funktionsuppdelning som här diskuterats inte kan bli på något sätt fullständig.

Starkast gör sig allmänhetens behov av rikligare vårdresurser utanför sjukhus gällande på landsbygden och i mindre samhällen, där man har långt till sjuk-hus. Av intresse i detta sammanhang är följande upp-gifter om den vägsträcka som patienter i öppen vård i Kopparbergs och Blekinge län hade att tillryggalägga vid besök på sjukhus:

Patienter i öppen sjukhusvård fördelade (i %) efter Kopparbergs Blekinge färdmedel och vägsträcka län län Med lokaltrafikmedel el. till fots .......................... 13 24 Med tåg, buss eller bil

högst 4 km ............................................ 17 25 5_ 9 » ............................................ 5 (3 10—19 » ............................................ 9 () 20—49 » ............................................ 30 25 50— » ............................................ 26 11 Summa 100 100

därav med bil ......................................... 52 40

» buss el. tåg ................................ 35 36

I norrländska län skulle säkerligen ännu mycket högre frekvens av långa res-sträckor kunnat registreras. Men även i det relativt tättbefolkade Ble- kinge län var dessa frekvenser rätt höga.

Halva aantalet patienter i Blekinge län och knappt en tredjedel av patien- terna i Kopparbergs län kom sålunda till fots, med lokaltrafikmedel eller mindre än en halvmil med annat färdmedel. Men 36 procent av patienterna i Blekinge och 56 procent av patienterna i Kopparbergs län färdades minst 2 mil, och bland dessa ingick drygt en tiondel resp. en dryg fjärdedel av samtliga som hade minst 5 mils färdväg. Även om bilismen avsevärt minskat avståndsproblemen, får man räkna med att en stor del av dessa patienter kunnat inbespara både tid och respengar för sig själva och för sjukkassor och arbetsgivare om de hade haft fler läkare utanför sjukhus verksam—ma på någorlunda nära håll.

Därför är det riktigt att utbyggnaden av tjänsteläkarvården i första hand avser landsbygd samt mindre städer och samhällen. I den mån denna ut- byggnad hinner ta fart kan man våga hoppas på en viss lättnad i trycket på sjuk—husen. Men som vi understrukit har även något större städer behov av taxebunden vård utanför sjukhus. Så länge det dröjer innan mera verk- samma åtgärder kommer igång för detta ändamål, kommer sjukhusen att utsättas för ett stigande tryck från den del av befolkningen som bor i dessa städer, vilka i stort sett befinner sig i tillväxt. Ooh flerstädes kommer man att finna sig nödsakad att anpassa sig efter detta tryck —— nämligen genom att öka resurserna vare sig det sker vid sjukhus eller genom inrättande av läkarcentraler med tjänsteläkare.

Något som under alla förhållanden är ytterligt angeläget är att sjukhus- läkare, även för sitt öppnavårdsarbete, erhåller all den hjälp av annan per- sonal, såsom sjuksköterskor, undersköterskor, biträden, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer och sekreterare, som erfordras för att till patien- tenas bästa komplettera deras insatser och göra deras eget arbete så effek— tivt som möjligt. Som framgår av bil. 1 har åtskilliga klagomål anförts på brister i detta avseende. Sannolikt har åtminstone vissa av dessa brister blivit än mer kännbara sedan undersöknings-tillfället. Men svårigheten att bota dem torde också ha ökat, låt vara tillfälligt, inte minst med hänsyn till att den slutna värden, som är ännu viktigare, utsatts för än mer ö—deläggande personalbrist. Dock torde den öppna sjukhusvården ofta ha större förut— sättningar än den slutna att anordna deltidstjänster, och vi föreställer oss att denna möjlighet också utnyttjats; i varje fall är det angeläget att så sker.

KAPITEL 8

Synpunkter på åldringsvård och somatisk långtidssjukvård

Platsantal och platsbehov i vård för långtidssjuka och å ålderdomshem

Enligt uppgifter avseende 1954 (SOU 1958: 15, sid. 194) — som dock endast delvis grundats på läkarundersökning men som ger en något mer förmån— lig bild än en fyra år tidigare av socialstyrelsen på läkarbedömningar base- rad utredning — skulle bortåt hälften av vårdtagarna på ålderdomshemmen vara långvarigt kroppssjuka eller psykiskt sjuka och en stor del av dessa svårskötta. Några sammanfattande uppgifter om hur förhållandena utveck- lats sedan dess föreligger icke.

Likväl får det betraktas såsom säkert, att missförhållanden av nyss an- given karaktär i betydande omfattning fortfarande föreligger. Av intresse är härvidlag bl. a. de undersökningsresultat för Uppsala län 1958—59, som redovisats av professor Ragnar Berfenstam och doktor Herman Hedqvist.1 Av 874 vårdtagare på ålderdomshem (eller samtliga de vårdtagare som då vistades där) i Uppsala län hade alla utom 6 procent åtminstone någon diagnos. Psykiska sjukdomar utgjorde huvuddiagnosen för 33 procent av samtliga vårdtagare, vartill kom ytterligare 10 procent för vilka psykisk sjukdom upptagits som sekundärdiagnos. Därnäst i betydelse kom hjärt— kärlsjukdomar (21 resp. 20 procent).

Av åladerdo—mshemmens vårdtagare var 866 vårdbehövande. Nära 40 pro— cent av dessa behövde emellertid sjukvård i olika former. Däremot kunde ca 60 procent åtminstone tills vidare åtnöja sig med vård på ålderdomshem. Tillägges sådana ålders- och förtidspens—ionärer som levde i sina hem men borde intaga-s på ålderdomshem skulle sammanlagt 613 personer behöva vårdas på »rena» ålderdomshemsplatser. Det motsvarar 47 per 1 000 invå— nare i åldern 70 år och däröver.2 Medräknas sådana som var kvalificerade för vård på ålderdomshem men hade möjlighet att tills vidare avstå därifrån, stiger dock siffran till 73. Bortses från denna sista grupp men tillägges å andra sid-an en beräknad platsreserv, skulle erfordras drygt 50 »ren-a» ålder— domshemsplatser per 1 000 äldre personer. Det faktiska antalet sådana plat— ser vid utgången av 1960 (tab. 8.1) utgjorde emellertid ca 70. Minimibehovet

1 Åldringarnas livsvillkor och vårdbehov. Utredning utförd på uppdrag av Uppsala läns landsting, Uppsala 1960. Folkmängden i nämnda ålder i Uppsala län vid utgången av 1958 har, med utgångspunkt från folkräkningarna 1950 och 1960 här beräknats till 13 180.

223 av ålderdom-shemsplatser skulle sålunda vara mer än tillgodosett om ålder- domshemmen enbart fått tjäna den uppgift för vilken de är avsedda.

När det gäll-er platser för långvarigt sjuka var däremot inte ens minimi- behovet tillnärmelsevis tillgodosett. Av de vårdtagare på ålderdomshem som behövde egentlig sjukvård, borde 111 erhålla mentalsjukvård i olika former (intagning på mentalsjukhus eller hem för psykiskt utvecklingsstörda, alko- holistvård m. m.). Dessutom borde 5 komma in på lasarett och 217 tagas in på hem för långtidssjuka, varav 129 på särskild senilavdelning. Medräknas sådana pensionärer som levde i sina hem men hade behov av sluten lång- tidssjukvård, omfattade det otillfredsställande platsbehovet inom lång- tidssjukvården 344 personer, därav 206 senilavdelningsfall. Därtill kom de 329 personer som vid undersökningstillfället redan vårdades å sådana plat— ser. Det skulle sålunda sammanlagt erfordras sluten vård för 673 långtids sjuka motsvarande 51 per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver. Från— räknas gränsfall sjunker dock siffran till 47. Göres i stället tillägg för sådana som i och för sig var kvalificerade för Vård på hem för långvarigt sjuka men hade möjlighet att tills vidare avstå därifrån, stiger behovstalet till 75. Läk-arprognosutredningen har för sin del, närmast med utgångspunkt från denna undersökning, räknat med ett platsbehov av 55 per 1 000 invånare i åldern 70 år och däröver. Om hänsyn tages till kravet på platsreserv, synes denna norm också ungefär svara mot det minimjhehov som undersökningen för Uppsala län belyst.1 Det faktiska platsantalet vid utgången av 1960 (tab. 8.1) uppgick emellertid endast till 34.

Enligt undersökningen för Uppsala län kommer man sålunda till ett sam- manlagt platsbehov för långtidssjukvård och vård på ålderdomshem av omkring 100 per 1 000 äldre personer, varav ungefär hälften för långtids- sjukvård — vissa senilfall inräknade _ och den andra hälften på »rena» ålderdomshem, som int-e används för tyngre sjukvård. Det har sitt intresse att jämföra dessa normer med det faktiska platsantal som fanns i 'hela ri- ket vid utgången av 1960 (jfr efterföljande tab. 8.1 och bild 8 A). Det visar sig att hela platsantalet i båda vårdformerna då uppgick till 99 och sålunda ungefär svarade mot det här antagna minimibehovet. Fördelningen avvek emellertid väsentligt från normerna. På »rerra» ålderdomshem fanns 66 platser per 1 000 äldre personer, sålunda väsentligt mer än som skulle krä-

1 Emellertid bör uppmärksammas, att vid utredningen för Uppsala lån ej företogs någon på läkarundersökning grundad analys av de patienter som vistades på hem och avdelningar för långtidssjuka. Däremot företogs sådana analyser vid de undersökningar för Stockholms län och Stockholms stad som senare skall beröras. I den förra av dessa undersökningar, som angav en förhållandevis snäv kvantitativ gräns för landstingets sjukvårdsansvar för långtidssjuka (jfr nedan), ansågs 28 procent av de på landstingets sjukhem vårdade kunna överföras till ålder- domshem, hemsjukvård, annan hemvård eller mentalsjukvård (jfr tab. 8.2 nedan). I utredningen för Stockholms stad (tab. 8.5 nedan) var motsvarande tal 17 procent. Skall läkarprognosutred- ningens norm pressas ned ligger det närmast till hands att utgå från den senare siffran —— detta så mycket mer som denna norm var avsedd att inbegripa även en stor del 5. k. senilfall. Man kommer då till att läkarprognosutredningens norm möjligen kunde avrundas nedåt till 50 platser per 1 000 äldre personer.

vas enligt miniminormen och föga mindre än som fordrades för att till- godose maximibehovet enligt utredningen för Uppsala län (73), men i gen- gäld fanns endast 33 platser per 1 000 äldre personer inom långtidssjuk- vård, sålunda blott två tredjedelar av det antal som minst skulle erfordras.

De »rena» ålderdomshemmen har i första hand varit avsedda för ett spe- ciellt bostadssocialt behov, nämligen att ge en trivsam och ekonomiskt till- gänglig ram för tillvaron åt gamla människor, som på grund av ålderdoms— svaghet har behov av viss service, häri även inbegripet god hemsjukvård, men icke regelmässigt behöver ställa anspråk på tung sjukvård meddelad av mera kvalificerad Sjukvårdspersonal. Beträffande omfattningen av detta bostadssociala behov, i den mån det faktiskt är rent socialt, har vi ingen anledning att yttra oss. Det är emellertid uppenbart att det varierar med tillgången på sådana lämpliga alternativa bostadsmöjligheter som kan er- bjudas äldre människor och ligger inom dera-s ekonomiska räckhåll _— och likaså i viss mån efter pensionärernas ekonomiska standard. I den mån bostadsbristen mera allmänt kan hävas, bostadskvaliteten ökas, och sär— skilt tillgången på goda pensionärslägenheter förbättras —— i synnerhet pen— sionärslägenheter med service —— och dessutom pensionärernas standard successivt höjs, bör behovet sålunda minska, samtidigt som dock befolk- ningsutvecklingen verkar i motsatt riktning.

En av de oundgängliga förutsättningarna för att ålderdomshemmen på ett tillfredsställande sätt skall kunna tjäna denna bostadssoci'ala uppgift är emellertid, att de icke samtidigt behöver utnyttjas för sådan tung sjukvård som de icke är byggda för och icke har personal för. Eller att de åtminstone, om de ändå blir använda för denna ytterligare uppgift, väsentligt mer all- mänt än som förekommer, har sjukavdelningar byggda på sådant sätt och med sådan utrustning och personal, att de verkligen kan väl fylla även en sådan funktion. Detta sist-a alternativ reser emellertid sjulwårdsorganisa- toriska problem som senare skall beröras.

Visserligen finns det på många ålderdomshem, och ej endast sådana som har särskilda sjukavdelningar, personal med åtminstone viss sjukvårds- utbildning. I åtskilliga fall saknas emellertid fortfarande sådan personal. Av stor vikt i sammanhanget är dessutom, att personaltätheten är knappt hälften så hög på ålderdomshemmen som på vårdanstalter för långtidssjuka — år 1958 sålunda ca 26 per 100 platser i det förra fallet (deltidsanställda räknade som halvtidskrafter) mot 52 på fristående vårdhem för långtids- sjuka; på lasarettsavdelningar för långtidssjuka är siffran ännu högre.

Eftersom de svårare sjukdomsfallen på ålderdomshemmen måste ta en oproportionerligt stor del av den knappa personalens krafter i anspråk be- styrker dessa uppgifter ytterligare intrycket av att det nuvarande tillstån— det är otillfredsställande också från synpunkten av den bostadssociala upp- gift som ålderdomshemmen skall sköta. Men även i den mån man efterhand kommer därhän, att dessa tunga sjukvårdsfall mera allmänt blir omhänder-

Tab. 8.1. Vårdplatser på hem och avdelningar för långvarigt sjuka samt på ålder- domshem vid slutet av 1960

. Per 1 000 pers. i äld. Antal platser Per 1 000 invånare 70 år 0. däröver Län etc. För Därav Öv; För Öv; För Öl? lång— under ållcl Sum- lång— p Sum- Iång- p Sum- . er- . ålder— . ålder- tids- soc.- d ma tlds- ma tids- ma . oms- . doms- . doms- slv. vård hem S]V. hem SJV. hem Stockholms stad. . . 13 528 2 538 2951 4 479 4,4 1,2 5,6 60 16 76 Stockholms län. . . 31 218 480 1 714 2 932 2,6 3,7 6,3 45 63 108 Uppsala län ...... 472 85 959 1 431 2,8 5,7 8,5 34 69 103 Södermanl. län. . . . 595 185 1 596 2 191 2,6 7,0 9,2 34 91 125 Norrköpings stad. . 312 341 653 3,4 3,8 7,2 46 50 96 Österg. län i övr. . . 630 194 1 787 2 417 2,4 6,7 9,1 29 83 112 Jönköpings län . . . 727 107 1 255 1 982 2,5 4,4 6,9 33 57 90 Kronoberg län. . . . 310 42 1 176 1 486 1,9 7,4 9,3 21 80 101 Kalmar län ...... 599 76 1 722 2 321 2,5 7,3 9,8 30 85 115 Gotlands län ..... 203 26 278 481 3,7 5,1 8,8 43 58 101 Blekinge län ...... 320 30 843 1 163 2,2 5,8 8,0 25 66 91 Kristianstads län . 426 1 591 2 017 1,7 6,2 7,9 18 66 84 Malmö stad ...... 629 — 345 974 2,7 1,5 4,2 39 22 61 Hälsingborgs stad. 252 4148 120 372 3,3 1,6 4,9 40 19 59 Malmöhus ]. i övr. 667 180 1 954 2 621 2,1 6,1 8,2 22 65 87 Hallands län ..... 418 101 1 001 1 419 2,5 5,9 8,4 29 69 98 Göteborg stad. . . . 1 188 —— 1 267 2 455 2,9 3,1 6,0 45 48 93 Gbg o. Boh. ]. i övr. 487 131 1 326 1 813 2,2 6,0 8,2 28 75 103 Älvsborgs län ..... 701 56 2 307 3 008 1,9 6,2 8,1 23 77 100 Skaraborgs län . . . 527 34 1 833 2 360 2,1 7,3 9,4 24 84 108 Värmlands län. . . . 588 73 2 012 2 600 2,0 6,9 8,9 25 85 110 Örebro län ....... 5791 100 1 474 2 265 3,0 5,6 8,3 38 72 110 Västmanlands län. 463 105 1 326 1 789 2,0 5,7 7,7 30 87 117 Kopparbergs län. . 605 130 1 364 1 969 2,1 4,8 6,9 27 61 88 Gävle stad ....... 160 123 205 365 2,9 3,8 6,7 48 61 109 Gävleb. län i övr.. . 538 87 1 384 1 922 2,3 5,8 8,1 27 71 98 Västernorrl. län. . . 587 124 2 165 2 752 2,1 7,6 9,7 28 103 131 Jämtlands län. . . . 216 _ 900 1 116 1,5 6,4 7,9 19 78 97 Västerbottens län . 303 13 1 405 1 708 1,3 5,9 7,2 22 102 124 Norrbottens län. . . 569 — 1 070 1 639 2,2 4,1 6,3 46 86 132 Hela riket 19 029 5 168 37 671 56 700 2,5 5,0 7,5 33 66 99

1 Dessutom ca 350 platser på enskilda hem med bidrag från sjukvårdsstyrelsen. 2 Dessutom ca 1 200 platser på enskilda ålderdomshem. 3 Talet 1 218 (varav 77 ej belagda på grund av personalbrist eller ombyggnad) inbegriper samtliga platser för vilka landstinget i Stockholms län lämnat bidrag. I medicinalstyrelsens sta- tistik har endast 849 platser (varav 111 på ålderdomshem) räknats till sjukvardssektorn, vilket betyder att övriga platser på ålderdomshem skulle utgöra 2 083. * Överförda till sjukvårdsregi från 1/1 1961. 5 Varav 77 ej belagda på grund av personalbrist.

Totalantalet platser för långtidssjukvård (19 029) överstiger obetydligt den från Allm. hälso- och sjukvård hämtade uppgift (18 647) som använts i andra tabeller.

Källa: Allmän hälso- och sjukvård, uppgifter från landstingsförbundet, landsting och större städer samt socialstyrelsen.

Hälsingborg Malmö

Stockholm

Kristianstads lön

Malmöhus lön i övrigt

Kopparbergs län

Jönköpings lön

Blekinge län

Göteborg

Norrköping

Jämtlands lön

Hallands län

Gävleborgs län iövrigt Hela riket

Älvsborgs lön

Kronobergs län

Gotlands län

Uppsala län

Gbg och Bohus lön i övrigt

Stackholms lön

åka roborgs lön

Gävle

Örebro län

Värmlands län

Östergötlands län i övrigt

Kalmar län

Västmanlands län

Västerbottens län

Södermanlands län

Västernorrlands län

Norrbottens län

I l I | I | l l l l l 0 50 |00 140 Antal vårdplatser

Platser för långtidssjukvård DÅlderdomshemsplotser ej avsedda för långtidssjukvård

Bild SA. Vårdplatser på hem och avdelningar för långtidssjukvård samt på ålderdomshem per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver 1960.

tagna på annat sätt, lär det knappast låta sig göra att särskilja det bostads- s-ociala behovet från det medicinska. Även då kommer på »rena» ålderdoms- hemrspl-attser att till övervägande del vårdas människor som är sjuka, låt vara att de inte regelmässigt ställer anspråk på s. k. tyngre sjukvård. Det bostadssociala behov varom här är fråga kommer sålunda också på längre sikt att i hög grad ha sin grund i ett behov att vårda sjuka. Därför måste en medicinsk bedömning, sådan som den som företagits i undersökningen för Uppsala län, alltid i hög grad ha relevans, vid sidan av den sociala, även när det gäller 'att bedöma omfattningen av den bostads'sociala funktion som ålderdomshemmen i första hand varit avsedda för. Och under nuvarande förhållanden är en dylik medicinsk bedömning desto mer ofrånkomlig vid en bedömning av behovet av ålderdomshemsplatser, ty den del av efter- frågetrycket på ålderdomshemmen som representeras av de tunga sjuk- vårdsfallen 'kan eljest lätt ge grund för en överskattning av det sociala behovet.

Detta förklarar åtminstone delvis varför man tidigare, från social syn- punkt, i olika sammanhang räknat med vida högre behov av ålderdoms- hemsplatser.

När 1947 års principbeslut om ålderdaomshennsvården fattades, utgick man sålunda från att det skulle erfordras 10 ålderdomshemsplatser per 1 000 in— vånare av t—otalbefolkningen. Räknat per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver vid mitten av 40-talet motsvarade det inte mindre än 163. Då är att märka att det maximala platsbehov för både ålderdomshem och lång—tids- sjukvård, som skulle erfordras enligt undersökningen för Uppsala län, u'pp- går till 150. Den senaste åldringsvårdsutredningen (SOU 1956: 1) ansåg också den nämnda normen för ålderdomshemmen ligga för högt men avstod från att beräkna någon ny norm. Däremot utgår socialstyrelsen i sitt plane- ringsarbete från att det skulle erfordras 100 ålderdomshemzsplatser per 1 000 invånare i åldern 70 år och däröver. Då är här inräknat sådana ålder— domshemsplatser som är avsedda för långtidssjukvård. Siffran ligger så- lunda icke dubbelt så högt som den miniminorm, som här beräknats på grundval av undersökningen för Uppsala län och som avser enbart »rena» ålderdomshemsplatser (50), men är dock avsevärt högre än denna. Den ligger också väsentligt högre än den faktiska platstillgången på ålderdoms- hem vid utgången av 1960, som (inräknat platser på ålderdomshem avsedda för långtidssj ukvård) uppgick till 75 (jfr tab. 8.1). Emellertid får här starkt understrykas, att i socialstyrelsens norm måste ingå sådana behov som är betingade av nuvarande brist på resurser inom långtidssjukvård och men- talsjukvård. Förutsätter man att långtidssjukvården nu varit utbyggd i enlighet med här angivna miniminorm och att socialstyrelsens krav modi- fierades med hänsyn till den avlastning av egentliga ålderdomshem som därigenom åstadkommits, borde redan det betyda, att detta sålunda nio—di- fierade krav varit tillgodosett på 5 år 10 procent när. Förutsätter man dess-

utom att den snabba förbättringen i mentalsjukvårdens resurser fortgår, medför det en ytterligare avlastning, så att det av socialstyrelsen uppställda kravet blir ännu bättre tillgodosett.

Under alla förhållanden är det uppenbart att intrycket av angelägenhet i det nu otillfredsställda kravet på ytterligare ålderdomshemsplatser i första hand beror på att platsresurserna i långtidssjukvården ligger långt under minimibchovet, liksom även på att mentalsjukvårdens resurser, trots den numera snabba utbyggnaden, fortfarande är otillfredsställande, i varje fall kvalitativt. Det blir anledning att återkomma till denna synpunkt.

Att ålderdomshemmen, i stort sett även nyare sådana, i sin nuvarande utformning och med nuvarande personal och utrustning vanligen är olämp— liga för tyngre sjukvård framgår på ett konkret sätt av den beskrivning som lämnats i en undersökning för Stockholms län grundad på besök och läkarundersökningar avseende 29 hem med 907 platser i början av 1957.1 Det är att märka, att utredningsmännen, överläkarma Gunnar Berg och Sture Tillman, i högre grad än flera andra sakkunniga synes vara benägna att .tilldela ålderdomshemmen en sjukvårdsfun'ktion även i framtiden. De— ras redogörelse har emellertid otvivelaktigt stort intresse. Följande citat omfattar huvuddelen av deras beskrivning:

»Ålderdomshemmets uppgifter har under de senaste decennierna avsevärt för— ändrat karaktär, från att ha varit upptagningsanstalt över pensionärshem för friska åldringar till nuvarande mer sjukvårdsbetoma—de hem för gamla.»

»Man kan konstatera att det föreligger en stor skillnad mellan de gamla och de nya ålderdomshemmen ävensom deras möjligheter att möta de sjukvårdsproblem, som pålagts dem de senaste ånen. Därmed är intet sagt om att trivseln eller snygg— hcten skulle vara sämre på de gamla hemmen. Ett klart positivt framsteg, som utmärker de nya ålderdomshemmen, är möjligheten för den gamla att erhålla ett eget rum. Dubbelrum förekommer också i ringa utsträckning på de nya hemmen, och är då framför allt avsedda för gifta par. Man kan också snart konstatera, att det är ett fåtal gifta par, som återfinnas på ålderdomshemmen. Statistiken utvisar, att det är när en människa blir ensa-mställd och inte kan klara sig själv, som han söker sig in till ett hem. Endast en föreståndare för ett ålderdomshem har rekom- menderat dubbelrum under motiveringen att de gamla skulle kunna hjälpa var- andra nattetid. I allmänhet anser man det i stället besvärligt med dessa dubbel- rum, då det lätt uppstår konflikter mellan de gamla. Det förekommer till och med att gifta par fåt-t placeras i skilda rum. Givetvis föreligger tekniska svårig- heter att skapa ålderdomshem med uteslutande enkelrum och samtidigt undvika långa korridorer, som är arbetskrävande för personalen och för de gamla farliga, om de saknar ledstänger och golven är banade.

Personalstorleken varienar mycket på ålderdomshemmen, liksom även persona- lens sjukvårdsutbildning. Detta framgår bl. a. av att det finns ålderdomshem, som har sjiukavdwelning med 2—3 sjuksköterskor, sjukgymnast och terapeut, medan det också finns hem, som endast har en socialvårdsförbundsutbil-dad2 förestån-

1 Gunnar Berg och Sture Tillman: Kroniskt sjuka i hemsjukvård och på ålderdomshem. (Stencil.) ? I utbildningen ingår sex månaders sjukvård.

darinna, som enda sjukvå-rdsk'unnigxa personal. Denna senare kan vara ansvarig för vården av många sängliggande, svårt sjuka gamla människor. Vid behov ges injektioner på alla ålderdomshem. På hem där föreståndarinnan är den enda sjukvårdskunniga blir följden, att när föreståndarinnan är borta, kan inga injek— tioner ges. Nattvaktsfrågan är mycket ojämnt ordnad. En del hem saknar helt och hållet nattvakt och på dessa åligger det föreståndarinnan att stå till disposition såväl natt som dag. I vissa fall delas nattvakten upp på den vanliga dagpersonalen, och detta före-kommer till övervägande delen på de besökta hemmen. Några hem har särskilt anställd nattvakt.»

»Av intervjumater-ialet framgår ytterligare olikheter i ålderdonrshemmens ut- rustning. Så t. ex. saknas hiss även på en del nya hem, vilka är byggda 'i flera våningar. På dessa hem innebär detta att gamla med rörelsehinder, hjärtbesvär m. ni. får svårt att komma ut och att personalen blir belastad med att springa i trappor med matbrickor m. m. De hissar som [installeras bör också vara så :stora att bår kan rymmas i dem (för sjukdoms- och dödsfall).

På nya hem förekommer också att ljudisoleringen är så dålig att pensionärerna stör varandra.

Andra detaljer, som bör uppmärksammas på ålderdomshemmen är toaletterna, som ofta är så trånga, att man inte får in en rullstol. Likaså är handtag, som är avsedda att vara till hjälp för att resa sig från toaiettstolen, inte alltid placerade på ett väl övertälnkt sätt. På flera håll har man dock iakttagit nödvändigheten av att ha en extra hög WC-stol. På en del gamla hem kan man göra nedslående iakt— tagelser såsom att WC har ventilation ut till angränsande badrum, vilket gör detta oanvändbart. Frågan om WC borde höra till varje pension'ärsrum var ett av dis- kussiomsämnema inom åldringsvården. Somliga ansåg att det innebar en alltför stor merbelastnii-ug för personalen, medan andra fann det vara en utmärkt lösning, som även befrä-mjade de gamlas 'hälsa.

Beträffande tv-ättställen varierar dessa både till antal, utseende och placering samt storlek och höjd på de olika ålderdomshemmen. överallt på de nya hemmen betecknade man det som tillfredsställande att ha tvättställ på varje rum. De gamla hemmen har separata tvältrum, tvättställ i badrummet eller i samband med WC eller slaskrum. Många gånger är tvättställen onödigt små, så att de gamla med sina darrningar och skakningar lätt spiller runt omkring sig. Genom att höja tvätt- ställen har man på en del håll underlättat för de gamla att sköta sin hygien. På ett gammalt hem har man lagt in de hållbara och dyrbara rostfria tvättställeu, som ser osmakliga ut och som kan ge brännskador, om man använder för hett vatten.

Badrummen företer också många variationer såväl beträffande antal »per hem som inredning. Ofta är de felplacerade intill en vägg, vilket gör möjligheterna att bada en person mycket besvärliga. Vissa badrum är så trånga att badkaren inte kan omplaceras. Praktiskt föreföll det badkar, som hade hjul, så att det kunde flyttas efter behov. Badkarets höjd över golvet diskuterades också ständigt. Hän- synen till personalens ryggar fordrar att badkaren har en ordentlig höjd över golvnivån, medan de gamla däremot behöver ha så låga badkar som möjligt för att komma i dem. Med breda och stadiga pallar eller med badkar av s. k. Blom— qvisttyp skulle man eventuellt kunna nå en lösning av detta problem. Badhiss förekommer mycket sparsamt. Badrummet bör vara så rymligt att den gamle kan sitta på en bänk under tork-proceduren och pedikuren. Även om badrummet är rymligt bör det doc-k icke kombineras med WC och/eller bäckentskölj, vilket man träffar på i vissa hem.

Badfrekvensen varierar i stort sett framför allt efter respektive hems resurser i fråga om badrum och personal. Frekvensen en gång i månaden, som är mycket

vanlig, förefaller låg och borde fördubblas med tanke på de gamlas besvärligheter med urinering m. m. Biudé förekommer endast på ett hem och där användes denna mest för fotbad.

Särskilda anordningar för hårvård hade man endast inrättat på ett av de större hemmen. Möjligheterna härtill borde d-ock förekomma i större utsträckning, då många av de gamla inte själva orkar gå till en hårfrisör eller hårfrisörska.

Arbetstena-pin bedrives mycket olika, vilket delvis tycks bero på lokalbrist, del- vis på bristande intresse från personalens sida och i hög grad säkert på de .intag- nas många gånger höga ålder. Placeringen av hobbylokaler-na är betydelsefull. För att de gamla inte skall känna sig isolerade bör lokalerna anordnas ni våning - planet i stället för i källaren. Man måste givetvis ta hänsyn till att en vävstol kan vara ett störande moment liksom svarvar o. dyl. och att man .i sådana fall måste räkna med en viss isolering av lokaliteterna. I stor utsträckning sysselsätter sig patienterna på sina egna rum, där de stickar, läser och spelar kort m. m. Den arbetsterapeut som socialvårdsförbundct ställer till förfogande för ålderdoms- hemmen har gjort en stor insats för arbetsterapin lnen kan givetvis inte i längden ensam hålla intresset levande. Föreståndarinnan och den övriga personalen hin- ner inte med att se till att patienterna fortsätter med sysselsättningen och dess- utom inspirera dem till andra arbeten. Av kommun anställd arbetsterapeut före- kommer i enstaka fall och här har lett avgjort bättre resultat kunnat nås.»

»Särskilt .inredda sjukavdelningar förekommer endast på ett fåtal hem i de stora kommunerna. Dessa fyra sjukavdelningar förestås av utbildade sjuksköterskor. Dessutom har man provisoriskt inrett en sjukavdeln-ing på ett ålderdomshem, där en ,socialvårdsförbundsutbildad föreståndarinna är ansvarig för vården. Tre av de nyare ålderdomshemmen har särskilda sjukrum, där man vid behov kan isolera en sjuk pensionär. Då särskilda sjukavdelningar inrättas bör man fordra att ut— bildad sjuksköterska förestår en sådan. Medieinskåp av senaste sjukhusmodell förekommer praktiskt taget överallt och de förefaller vara välordnade, även om placeringen -i dagrum, trappavsatser och korridorer inte är lämplig. Förvånans- värt var att på några hem intagna hemiplegier (hjärnblödningspatienter) inte er- höll sjukgymnastik. På ett hem förekommer en anställd sjukgymnast.

Då sängutrustningen som regel inte är sjukhusmässig utgör sjukvården en be— tydande belastning på personalen. Ofta saknar sängarna hjul och lyftbåge, även- som möjligheter att höja fot- eller huvudända. Exemplarisk sängutru-stning före- kommer på en del hem, som har sjukhussängar, hjärtsängar, s.kumgu-mmimadras- ser m. m. Man förvånar sig dock över det moderna ålderdomshem där dörrarna har gjorts så smala att sängarna (inte kan flyttas ut utan att tas isär och där rull- och toalettstolar inte kommer igenom dörren. Givetvis vore de fördelaktigt om trösklarna borttogs i de fall där patienterna använder rullstol.

Läkarbesöken på ålderdomshemmen visar en genomsnittlig frekvens av ett be- sök per månad med extra förekommande besök vid behov. Hem med sjukavdel— ning erhåller 'i allmänhet besök minst en gång per vecka. Ett allmänt önskemål från såväl föreståndaninnnor som de gamla synes vara, att besöken infaller på en i förväg bestämd regelbunden dag och tid. Något samarbete med distriktsskö- terskorna beträffande de sjuka patienterna förekommer praktiskt taget aldrig.

Vid samtal med föreståndlarinnorna framkommer att de gamla i ålderdomshem— met ser sitt hem och att man därför vid sjukdom i största. möjliga utsträckning ansett att 'de gamla skall vårdas där så långt ålderdomshemmets resurser räcker. De patienter, som man ej anser det vara lämpligt att fortsätta att vårda, är fram- för allt de psykiskt sjuka samt de tungskötta kroppsligt sjuka.

Bland de gamla på ålderdomshemmen förekommer påfallande många, som har nedsatt syn eller är helt blinda. Den situation som en gammal människa 'försättes i när hon med dålig eller med ingen syn alls förflyttas till en annan miljö är mer påfrestande än för en seende åldring. Åtgärder borde kunna vidtagas för att skaffa dessa synsvaga gamla omväxling genom införskaffande av bandspelare eller ge— nom att någon åtog sig att gå ut med dem eller läsa högt för dem. En särskild omsorg borde också ges de döva åldringanna.»

»Personalens bostadsfråga har på de nya hemmen lösts på ett bättre sätt än tidigare, så att de anställda kan tillbringa sin fritid avskilda från ålderdomshem- mets direkta insyn. På de gamla hemmen bor dock en del föreståndarinnor ännu mitt i ålderdomshemmet och har därigenom en prövande bostadssituation då de sällan får känna sig vara fria människor. För att få vara i fred på sina lediga dagar måste de i allmänhet resa bort och ställa sin bostad »till vika-riens disposition. Föreståndalrinnornas bostad användes ofta som expeditionslokal. En rimlig fordran bör vara att särskild expedition finnes på ålderdomshemmet, där även läkaren kan ha mottagning och ha möjlighet att tala med pensionärerna i enrum och vid behov undersöka dem.

Det films fortfarande kommuner som saknar kroniskt .sjuka på sina ålderdoms- hem medan andra har sina platser belagda med ett synnerligen skröpligt klientel och med ett stort antal sjuklingar. En orsak »till den ojämna fördelningen torde vara socialstyrelsens tidigare direktiv att ålderdomshemmen skall vara för friska åldringar. Detta har strängare följts av vissa kommuner och deras förestånda- rinnor eller fa-ttigvårdsstyrelser.

Av intagningsdatum framgår att en stor del pensionärer vårdats på ålderdoms- hemmet före sitt insjuknande medan åter andra intagits på grund av sjukdom, då plats inte kunnat beredas dem på sjukhus. På den direkta fråga varför patienten intagits på ålderdomshem har svaret i övervägande antal fall blivit, att patien- ten på grund av svaghet, sjukdom eller anhörigs död ej längre kunnat klara sig själv.»

»Som regel sade sig pensionärerna vara nöjda med värden på ålderdomshem- men. Någon större betydelse .kan man dock inte tillmäta svaren, då förestånda— rinn-onna som regel var närvarande vid besöken. Några önskemål av pensionärer- na att bli intagna på kronikerhem .har inte framförts. Det enda önskemål som en del hyste, var att få komma tillbaka till sina egna hem.

Enligt utredarnavs uppfattning råder det ingen tvekan om den uppgift som ålder- domshemmen fyller när det gäller vården av de gamla kroniskt sjuka. Likaväl som hemsjukvården fyller ålderdomshemmen här en humanitär uppgift .som sam— tidigt är ekonomiskt fördelaktig för landstinget. För det bidrag som landstinget lämnar för vården bör dock vissa villkor k-unn-a uppställas, så att detta bidrag kommer de sjuka till godo. Utredarna tänker här närmast på behovet av mer per- sonal för såväl dagvård som Inattlig tillsyn samt på utrustning med sjuksängar m. m. Bidraget bör icke från kommunal sida anses som ett bidrag 'till ålderdoms- hemmets allmänna drift, vilket f. n. förefaller vara uppfattningen. Genom bidraget bör dock icke landstinget befrias från sin skyldighet att bereda plats för dem som icke lämpligen kan vårdas på ålderdomshemmen av medicinska skäl eller på grund av sitt störa-nde beteende. Ett intensivt samarbete bör 'här komma till stånd mellan primärkommunerna och landstingets kronikervård och mentalvårdsorga- nisation. De såsom kroniskt sjuka anmälda gamla på ålderdomshemmen bör un- dersökas och följas av landstingets kro-nikerorganisation, som i samråd med hem-

mens läkare bör avgöra i vad mån en pensionär bör bli föremål för aktivare bc- handling eller annan vård. Härmed följer också att bedömningen av bidragen bör ske med tätare frekvens än vad som f. n. är fallet. En särskild uppmärksamhet bör givet också ägna-s de yngre kroniskt sjuka, som intagas å ålderdomshem. Med ett effektivt stöd från landstingets sida, bör den största delen av de gamla kroniskt sjuka åldringarna kunna vårdas på ålderdomshemmen och icke behöva utsättas för förflyttningar till och mellan. de kroniska sju—khemmen. Med den kroniker- vårdsorganisation som även har fältarbete bör ålderdomshemmen kunna förses med tillgång till kronisk-geriatrisk expertis, social rådgivning, sjukgymnastik m. 111. som stöd och hjälp åt de stegrande skarorna gamla och sjuka.»

När det gäller behovet av platser inom långtidssjukvården har tidigare, med utgångspunkt från undersökningar företagna av statens sjukhusulred- ning för tiden omkring 1945 (SOU 1947: 61) avseende Värmlands län, Jämt- lands län och Norrköpings [stad, framräknats att 3,4 å 3,9 per 1 000 av folk- mängden skulle erfordra sluten långtidssjukvård. En ofullständig utred— ning avseende Stockholm för 1942, som ej inbegrep personer som vårdades i sina hem, gav en frekvens av 3,1 per 1 000. Härtill är att märka, att 3,5 per 1 000 av totalfolkmängden 1945 då motsvarade 57 per 1 000 äldre personer. Då är emellertid något behov av platsre-server ej medräknat och dessutom torde denna äldre norm i vida mindre grad än den norm vi här räknat med ha inbegripit senilavdelningsfall. Det äldre kravet låg sålunda i själva ver- ket högre och detta även i förhållande till läikarprogn-osutredningens behovstal.

En av överläkaren Anders Grönblad verkställd undersökning för Malmö hösten 1954 gav den ännu högre behovssiffran 4,4 per 1 000 invånare av totalfollkmångden.1 Omräknat per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver motsvarar det ca 70,2 vilket väsentligt övers-tiger lä-karprognosutredningens norm och kommer nära det maximibehov, som kan beräknas ur undersök- ningen för Uppsala län. För att motverka följderna av bristen h-a-r Malmö _— till skillnad från Stockholm, där flertalet platser för långtidssjukvård sorterar under socialro-teln — sedan 1956 genomfört en gemensam admi- nistration av hela den slutna och öppna långtidssjukvården i sjukvårdens regi, under det att egentliga ålderdomshemsplatser sorterar under social- vården. Denna organisation, som enl-igt uppfattningen i Malmö innebär ökade möjligheter till rationell hushållning med alltför knappa resurser, ledes. av två överläkare, av vilka den ene är ansvarig för uplatsföi'delningen och öppnavårdskontakterna, samt fyra underläkare. En gemensam intag- ningscentral för långtidssjukvården har en dispensårsköterska som före- ståndarinna, och i dess regi verkställes hembesök varvid särskild uppmärk— samhet ägnas åt de s. k. väntefallen, som vid slutet av 1960 utgjorde en 500,

1 Överläkare Anders Grönblad: Centraliserad kronikervård med öppen vårdskontakt. Svenska läkartidningen, årg. 1961, nr 8, sid. 481 0. f. 2 En exakt jämförelse är omöjlig eftersom man i allmänhet icke har säkra uppgifter om ålders- fördelningen inom enskilda administrativa enheter annat än för folkräkningsåren. Här har på grundval av en jämförelse mellan folkräkningarna 1950 och 1960 beräknats att antalet personer i Malmö i åldern 70 år och däröver utgjorde 12 500 vid slutet av 1954.

varav 100 befunnits i behov av snar åntagning; för dessa utgjorde vänte- tiden 1959 i genomsnitt 29 dagar och tendensen var stigande.1

I bjärt motsats till nyssnämnda behovsbedömning för Malmö står resul— tatet av den mycket ingående undersökning av långtidssj ukvården som före- tagits Iav landstinget i Stockholms län och utförts av överläkarna Gunnar Berg och Sture Tillman.2 Huvudundersökningen, som avser Mörby central- lasaretts upptagningsområde, företogs omkring 1956 (från slutet av 1955 till våren 1957). Det antal långvarigt sjuka, som då vårdades av lands- tinget eller med bidrag från landstinget (i utredningen betecknade som >>knoniker»), resp. den andel av dessa patienter, som enligt av utredningen företagen enhetlig läk-arbedömning borde till-höra landstinget-s vårdansvar (i utredningen betecknade som »rena krom-ker») anges i tab. 8.2.

Hela antalet patienter inom upptagningsområdet som åtnjöt vård genom landstinget eller med bidrag från landstinget motsvara-de sålunda, ungefär- ligt beräknat, 58 per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver.3 Härav befann sig 21 i hemsjukvård, endast 12 på landstingets vårdhem och flertalet av de övriga på ålderdomshem, oftast på platser som 'icke var avsedda för lång- tidssjuka.

Utredningsmännen ansåg sig emellertid genom läkarundersökning ha konstaterat, att landstinget-s vårdxskyldighet li verkligheten omfattade endast en del av dessa, nämligen vad man kallade »rena kroniker». Beräknat per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver utgjorde dessa omkring 34, av vilka 23 åtnjöt sluten vård i olika former, i drygt hälften av fallen på ålder- domshem.

Frekvensen av de »rena» kroniker, som vid undersökningstillfället fak— tiskt åtnjöt någon form av sluten vård, angav enligt utredningsmännens uppfattning en minimisiffra för det behov av sluten långtidssjukvård som man, [under förutsättning av »ideala förhållanden» beträffande vårdens or— ganisation, kunde räkna med. Dock påpekades, att det dessutom fanns ett antal hemsjukvårdsfall, som behövde sluten vård, men antalet av dessa ansågs vara >>betydl-igt mindre än man tidigare räknat med». Inbegripes samtliga de >>k'ronik-er» som faktiskt åtnöjt någon form av sluten vård, fick man enligt utredningsmännens uppfattning ett uttryck för maximibeh-ovet av platser. Det skulle alltså röra sig om ungefär 37 per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver, medan minimibehovet skulle ligga vid ca 23, vil— ket är knappt hälften av vad vi här räknat med. Det är att märka, att detta minimibehov enligt utredarnas mening icke helt behövde tillgodoses genom platsresurser i landstingets regi; även för denna grupp räknade man med att vanliga ålderdomshemsplatser i vissa fall kunde komma i fråga.

1 Grönblad, op. cit. * Sammandrag av Stockholms läns kronikerutredning. Kroniskt sjuka inom Centrallasarettets i Stocksund upptagningsområde. En medicinsk och socialstatistisk undersökning av Gunnar Berg och Sture Tillman. (Stencil). Dessutom mera detaljerade specialrapporter. 3 Här som i övriga sammanhang har samtliga långvarit sjuka relaterats till befolkningen i åldern 70 år och däröver. I verkligheten var en tredjedel av dessa patienter yngre än 70 är.

Patienter vårdade Därav i å lands- å pri- å ålder- ihem- Summa sluten tingets vata doms- 'uk å d Vård vårdhem sjukhem hem1 5] v r Antal Av landstinget el. med lands— tingsbidrag vårdade patienter. 143 33 247 235 658 423 Därav bedömda som tillhörande landstingets ansvar .......... 103 19 143 128 393 265 Per 1 000 invånare 31/12 1956 Samtliga ovannämnda patienter 0,6 0,2 1,1 1,0 2,9 1,9 Därav bedömda som »landstings- fall» ....................... 0,5 0,1 0,6 0,6 1,8 1,2 Per 1 000 pers. 70 år 0. däröver2 Samtliga ovannämnda patienter. 12 3 22 21 58 37 Därav bedömda som »landstings- fall» ....................... 9 2 12 11 34 23

1 Totala platsantalet på de 29 ålderdomshem som besöktes utgjorde 907; av vårdtagarna undersöktes 248. Denna siffra inbegriper även sådana vårdtagare utan landstingsbidrag som enligt vårdhemsföreståndarinnornas och vederbörande läkares uppfattning borde erhålla sådant bidrag. 2 Antalet personer i åldern 70 år och däröver vid utgången av 1956 har här ungefärligt beräk- nats till 11 400.

Som framgår av tab. 8.3, förelåg tydliga skillnader i fördelningen efter diagnos mellan de långvarigt sjuka, som ansågs tillhöra landstingets ansvar, och de övriga. Inom den förra gruppen var hjärnblödningar, som svarade för en dryg fjärdedel av fallen, den oftast förekommande huvuddiagnos—en, närmast följd av kronisk ledgångsreumatism, [organisk nervsjukdom, tu- mörer och hjärtsjukdomar. Inom den senare gruppen s 'arade psykiska sjukdomar för en fjärdedel av fallen, medan hjärtsjukdomarna kom på andra plats. Härtill är att märka att undersökningen gjordes innan frågan om en huvudmannaskapsreform inom mentalsjukvården på allvar aktuali- serats och att man .icke, på det sätt som skedde i undersökningen för Upp- sala län och sedermera accepterades även av läkarprognosutredningen, räk- nade med att en stor del av de svårt ålderssenila skulle vårdas på vanliga hem och avdelningar för långvarigt kroppssjuka. Detta är också den väsent- liga förklaringen till det förhållandet som eljest kunde förefalla märkligt att det inom åldersgruppen 80 år och däröver var en något mindre andel av de långtidssjuka än inom övriga åldersgrupper som ansågs komma un— der landstingets ansvar.

En av anledningarna till att behovet av landstingskommunala insatser för vården av långtidssjuka ter sig så mycket mindre i denna utredning än t. ex. i undersökningen för Uppsala län, ligger sålunda otvivelaktigt i den ansvars- fördelning beträffande mentalsjukvården som hittills tillämpats och att

man i varje fall ej i den utsträckning som skett i nämnda undersökning inbegripit senilfallen. En annan anledning är att maninte räknat med någon vårdplatsreserv. Ett tredje skäl är att man avstått från att undersöka i vad mån, bland sådana vårdtagare på ålderdomsheml respektive bland sådana andra ålders- och invali-dpens-ionärer som ej åtnjuter vård eller vårdbidrag från landsting, kunde finnas långvarigt sjuka, som det ankommer på lands— ting att vårda _ detta samtidigt som man starkt inriktat sig på att, bland dem som åtnjöt landstingsvård eller vårdbidrag från landstingen, sära ut sådana som man ansåg borde komma under det primärkommunala ansva- ret. Likaledes avstod man från att ange i vad mån bland 'de vårdtagare på ålderdomshem, som ansågs tillhöra landstingets ansvar, fanns sådana som skulle erhållit mera tillfredsställande vård på hem eller avdelning för lång- varigt sjuka.2 Överhuvud taget förefaller det som om man, i högre grad än so—m eljest är vanligt, velat tilldela ålderdomshemmen en sj ukvårdsfunktion delvis även i primärkommunal regi; och detta inte bara som en för lång tid framåt ofrånkomlig nödfallsutväg utan mera programmati-skt. Men, so—m framgick av de förut återgivna citaten avseende de konkreta förhållandena på åldverdomshemmen, utgick utredningsmännen också från att ålderdoms- hemmen mera allmänt borde få sådan utformning och sådana resurser att de på tillfredsställande sätt kunde sköta den del av sjukvårdsuppgiften som enligt deras uppfattning borde ankomma på dem.

Att det även bland dem som åtnjöt hemsjukvård med landstingsbidrag kunde finnas några som vid bättre platstillgång hellre borde ha fått (komma till vårdhem för långtidssjuka förefaller sannolikt när man tar del av föl- jande siffror. Av de 235 undersökta hemsjukvårdspatienterna kunde 36 ej gå salls, 27 var ständigt sängliggande och 27 var inkontinenta. Emellertid var det endast 21 som själva ville bli överförda till sluten sjukvård. En annan sak är att vården inte sällan var otillfredsställande ri vissa avseenden. I 143 fall (60 procent) fanns ingen läkartillsyn och endast i 45 fall (19 pro— cent) förekom läkarbesök var tredje månad eller oftare. Även bland de 'kro- niskt hjärtsjuka var det nästan hälften som inte alls fick någon läkartill- syn. Däremot fick 85 procent regelbundna besök av distriktssköterska, d. v. s. minst en gång i månaden, men i övriga fall var dessa besök oregelbundna och i några fall uteblev de helt. Nästan en tredjedel ville ha ytterligare hjälp. Över 60 procent behövde daglig hjälp med klädsel och/eller matning, i ett par fall tappning.

En ytterligare förklaring till att behovet av sluten vård ter sig så rela- tivt begränsat i denna undersökning för Stockholms län torde emellertid

1 Som framgick av not 1 till tab. 8.2 undersöktes 248 vårdtagare på 29 ålderdomshem med 907 platser. Majoriteten av vårdtagarna på dessa hem blev således inte föremål för läkarunder- sökning i detta sammanhang. Dock undersöktes samtliga för vilka enligt vårdhemsföreståndar- rinnans uppfattning behov av egentlig sjukvård förelåg. 2 Som framgått av citat ovan framförde ingen vårdtagare sj älv önskemål om förflyttning till vårdhem för långtidssjuka; dock betecknades uppgifterna om patienternas inställning såsom öga värdefulla av utredningsmännen.

diagnos Långvarigt sjuka i åldern Samtliga 0—69 70—79 80 o. däröver Diagnos

»lands blands- »lands- »lands- tings övriga tings- övriga tings- övriga tings- övriga fall» fall» fall» fall» »Hjärnblödningar» ...... 34 12 48 12 27 4 109 28 Kron. ledgångsreumatism 39 14 18 2 11 6 68 22 Org. nervsjukdomar. . . . 38 13 3 2 2 _ 43 15 Tumörer .............. 12 6 1 2 2 1 O 3 34 1 1 Hjärtsjukdomar ....... 4 11 15 16 15 21 34 48 Åderförkalkning ....... 2 —— 7 2 - 17 11 26 13 Benbrott .............. 2 1 8 5 14 9 24 15 Deform. ledsjukdomar . . 1 5 9 7 10 9 20 21 Sockersjuka ........... 3 1 10 4 8 2 21 7 Psyk. sjukdomar ....... 1 14 3 23 3 28 7 65 Kron. lungsjukdomar. . . 3 2 2 4 — —— 5 6 Magsjukdomar ......... _— —— —— _— — 4 4 Njursjukdomar ........ 2 1 1 1 1 2 4 Intet ................. -— 2 — 1 — 3 6

Samtliga 139 83 136 81 118 101 393 265

ligga i det viktiga konstruktiva arbete som före utredningen och i samband med densamma nedlagts i detta län för att utveckla hemsjukvården, som trots brister säkerligen ändå möjliggjort stora lättnader — så mycket mer som man söker motverka bris-terna och häva »l'åsningen» i sjukvårds- sys'teme—t och därmed även göra det lättare för långvarigt sjuka »att bli in- tagna på a'kutpl-atser för diagnos och beh-andling, som i många fall leder till aktivering. Detta arbete har sedermera än mer utvecklats i enlighet med en plan som just grundats på denna utredning.

Att alkutavdelningar på lasarett i starkt ökad utsträckning blir tillgäng- liga för äldrie människor är för övrigt inte något nytt i Stockholms län. Som framgår av de uppgifter för Mörby lasaretts upptagningsområde som lämnas i tab. 8.4 några jämförbara uppgifter för andra delar av landet har tyvärr inte påträffats _ har i själva verk-et en alltmer ökad andel av intagningen kommit att avse patienter i högre ålder. På medicinska kliniken svarade personer i åldern 65 år och däröver 1937 för knappt 1.5 procent av intag- ningarna, men 1957 hade denna andel stigit till 33 procent. På kirurgiska kliniken var motsvarande tal 13 och 23 procent. Dess-a förändringar går vida utöver vad som kan vara betingat av förändringarna i befolkningens åldersstruktur; i Stockholms län har de högre åldersgruppernas andel i befolkningen endast undergått små förskjutningar. Ännu mer dramatiskt ter sig stegringen när man räknar i absoluta tal —— t. ex. att på den medi- cinska kliniken intagningarna av personer i åldern 75 år och däröver mer än tiodubblat-s på 20 år. I detta avseende har naturligtvis också den mycket

Tab. 8.4. Pa" medicinska och kirurgiska klinikerna vid Mörby lasarett intagna pati— enter åren 1937, 1947 och 1957 fördelade efter ålder

Patienter i åldern Summa patienter use—29 | 30—49 I 50—64 65—74 75— 15 år 0. däröver Medicinska kliniker 1937 ............. 213 371 293 119 30 1 026 1947 ............. 262 410 380 196 81 1 329 1957 ............. 272 655 742 504 310 2 483 Indextal 1957 (1937 = 100) 128 177 253 424 1 033 242 Kirurgiska kliniker 1937 ............. 722 879 459 214 99 2 373 1947 ............. 808 1 026 545 279 178 2 836 1957 ............. 734 1 198 984 504 359 3 779 lndextal 1957 (1937 = 100) 102 136 214 236 363 159

kraftiga folkökningen inom området starkt medverkat. I betraktande av denna folkökning är det emellertid anmärkningsvärt att motsvarande steg- ring varit så liten och på den kirurgiska avdelningen helt obefintlig — för personer i åldersgruppen 15—29 år. Detta sammanhänger säkerligen med de förändringar som inträtt i hela sjukdomspanoramat, särskilt att, bortsett från trafikolycksfallen, flertalet sjukdomar minskat i betydelse för yngre människor. Detta har naturligtvis starkt bidragit till att möjligheter- na att inom upptagningsområdet ta emot äldre människor ökat. Det sista har säkerligen betytt att allt fler av dessa äldre människor kunnat utskrivas och räddas -— men också att de sedan inte sällan vid nya sjukdomsfall kommit tillbaka.

Det bör vidare understrykas att landstinget i Stockholms län icke god- tagit utredningsmännens minimialternativ utan i sin egen målsättning för den slutna långtidssjukvården hållit sig närmare deras s. k. maxim-ialterna- tiv. Medan utredningsmännen, vid den åldersstruktur som beräknats gälla för hela länet 1970, rekommenderade ett platsantal motsvarande läg-st 1,4 och högst 2,2 procent av totalfolkmängden, valde landstinget siffran 2,0 som provisoriskt riktmärke. Det motsvarar omkring 33 per 1 000 invånare i åldern 70 år och däröver. Detta behov, som sålunda ligger ca en tredjedel lägre än den norm varmed här räknats, skulle, att döma av tab. 8.1 redan vara mer än täckt (45 per 1 000 äldre personer) om man medräknar samt- liga platser till vilka landstinget lämnar bidrag, och nästan täckt (31 per 1 000) om man utgår från de i medicinalstyrelsens statistik redovisade sj uk— vårdsplatserna. Man har inom landstinget också det intrycket att i varje fall den köbildning som ger sig till känna helt har karaktär av normal »omsättningsköbildning» och sålunda icke tyder på att platsantalet, vid nu- varande befolkningsnumerär och åldersfördelning, skulle behöva vara nämnvärt större; en annan sak är att den mycket kraftiga befolkningsut-

vecklingen i Stockholms län nödvändiggör en fortsatt snabb utbyggnad, som emellertid fortgår på grundval av de planer som uppgjorts i samband med utredningen. Dessa gynnsamma erfarenheter tillskriver man på lands- tingshåll de nyssnämnda åtgärder som vidtagits för att bygga ut hemsjuk- vården och häva >>låsningen» inom hela sjukvårdssystemet.

Dessutom har man inom landstinget ansett att det totala sekundärkom- munala ansvaret, när hemsjukvården medräknats, skulle omfatta 3.2 per 1 000 invånare vid den åldersfördelning som beräknats för 1970, vilket tor— de motsvara omkring 53 per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver. Sistnämnda frekvenstal är dock något lägre än det som enligt tab. 8.2 angav den totala omfattningen av landstingets medverkan i långtidssjulwården inom Mörby lasaretts upptagningsområde omkring år 1956. Den väsentliga skillnaden gentemot läkarprognosutredningens norm ligger emellertid i att den av Stockholms läns landsting tillämpade totala målsättningen till mer än en tredjedel inbegriper hemsjukvård inom ungefär den ram, som enligt läkarprognosutredningen skulle erfordras enbart för sluten långtidssjuk— vård, anedan hemsjukvården enligt denna senare utredning skulle tillkom- ma utöver normen och utgöra förutsättning för att sluten vård icke skulle behöva förekomma i än högre grad. '

Härtill bör emellertid ytterligare anmärkas, att de nämnda >>riktmärkena» för landstingets planering betraktas som provisoriska minimimål, som man tills vidare skall sträva att nå och att frågan om höjning av dessa riktmär- ken sålunda efterhand kan bli aktuell.

Vid en närmare analys av det i flera avseenden mycket givande utred— ningsmaterial, som framlagts för Stockholms län, förefaller det sålunda knappast som om dessa utredningsre—sultat skulle ge något starkare stöd för en väsentlig nedprutning av den mera långsiktiga målsättning, som läkarprognosutredningens norm representerar. Det är klart att olika me- ningar kan råda om var gränsen går mellan det primär- och sekundär- kommunala ansvaret —— ett problem som skall närmare diskutenas i annat sammanhang. Men olikheter i gränsdragningen akan näppeligen förändra den totala omfattningen av det behov som på ett eller annat sätt och i den ena eller den andra regin måste tillgodoses med verkliga sjukvårdsresurser.

För den 29/3 1960 verkställdes i Stockholm en patientinventering för sin- ten vård omfattande dels patienter och vård-tagare under socialnämnden och dels patienter under sjukvårdsstyrelsen, ävensom de registrerade köer- na av vårdsökande; på grund av det utpräglade hristläget kan emellertid dessa registrerade köer icke ge något fullständigt uttryck för det otillfreds— ställda behovet och man räknar med en >>latent>> köbildning av 800.

Några [huvudresultat av dessa undersökningar har sammanställts i tab. 8.5. Här ingår givetvis icke någon oregistrerad köbildning. För socialnämn- den-s del ingår samtliga i sluten Vård intagna samt vårdsökande. Ur sjuk- vårdsstyrelsens material har här medtagits samtliga som vårdade-s å avdel—

Tab. 8.5. Patienter, vårdtagare och vårdsökande hos socialnämnden och sjukvårdsstyrelsen i Stockholm den 29/3 1960 fördelade e/ter vårdformsbehov

Vårdtagare och vårdsökande fördelade efter vårdformsbehov

e-vård- akut- avdeln. klinik cl. konv.— hem las.klin vårdhem vårdhem ålder- hem- hemvård Summa f. långv. m. kval. utan doms- m.hem-

sjuka res. kval. res. hem SJUkVÅrd hjälp

Nuvarande vårdform mental- ej vård-

vård behov

Socialnämnden patienter på vårdhem med kvalificerade resurser. . . . . . . . 10 — 40 630 160 30 — 10 70 — 950 utan » » . . . . . . .. —— 20 — 440 480 120 10 90 100 20 1 280 vårdtagare på ålderdomshem... . . . —— —— —— 160 50 500 10 80 40 10 850

Samtliga patienter och vårdtagare. . 10 20 40 1 230 690 650 20 180 210 30 3 080 Vårdsökande. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 110 50 70 170 20 90 260 170 90 60 1 090

Summa 120 70 110 1 400 710 740 280 350 300 90 4 170

Sjukvårdsstyrelsen patienter å avd. f. långtidssjuka el. eftervård samt å hem för långv. sjuka. . . . . . . . . . . .. .......... . 2 127 60 467 374 45 32 39 22 3 1 171 övriga patienter m. behov av sluten långtidssjukvård, vård å ålder— domshem el. somatisk 0. social hcmvård..................... _ — 37 292 149 36 53 104 —- 671

Summa för ovanst. patientgrupper 2 127 97 759 523 81 85 143 22 3 1 842

Vårdsökande m. behov av sluten långtidssjukv, vård å ålderdoms- hem cl. somatisk 0. social hem- vård................ _ 52 50 3 2 — _ 107

Summa 2 127 97 811 573 84 85 145 22 3 1 949

Totalsumma för socialnämnden o. sjukvårdsstyr. 122 197 207 2 211 1 283 824 365 495 322 93 6 119

ningar för långtidssj uka samt, bland dem som vårda-des å andra avdelningar, sådana som efter läkares bedömning ansågs ha behov av vård å hem eller avdelning för långtidssjuka eller å ålderdomshem, eller av hemsjukvård eller av hemvård med service av typen hemtjänst för gamla, ävensom vård- sökande med motsvarande behov. Totalsumman av alla dessa för båda för- valtningarna, med avdrag för dem som ej ansågs ha vårdbehov, uppgick till 6 026 motsvarande 102 per 1 000 personer i åldrarna 70 år och däröver. Efter avdrag för dem som borde överföras i sluten eller öppen mentalsjukvård samt vidare för dem 'som enligt läkares bedömning kunde reda sig med hemsjukvård eller annan hemvård med service, återstod 4 844 motsvarande 82 per 1 000 åldringar. Häri ingick 319 som behövde vård antingen på akut- avd-elning på lasarett eller på eftervårdsavdelning eller på konvale—scenhhem. De återstående 4 525 eller 76 per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver behövde enligt läkares bedömning antingen mer eller mindre kvalificerad sluten långtidssjukvård eller vård å ålderdomshem. Den ojämförligt större delen av detta behov (62 per 1 000 personer i nämnda ålder) hänförde sig till långtidssjukvård. Med hänsyn till den >>osynliga» kön torde den totala behovssiffran vara än större, medan undersökningen för Uppsala län (55 per 1 000) anger ett lägre tal.

För de ca 4500 personer som skulle erfordra sluten vård för långtids— sjuka eller på ålder-domshem, krävs emellertid ett platsantal större än 4 500, eftersom det också måste finnas en platsreserv. Det antal platser som ingår i socialnämndens och sjukvåndsstyrelsems ordinarie redovisningar uppgick tillsamniantaget till 4 250, av vilka dock, på grund :av personalbrist eller av andra skäl, en del ej kun-de iutnyttjas. Härtill kom visserligen 350 platser i sådana enskilda sjukhem, som ej ingår i den ordinarie redovisning—en men som staden ger bidrag till, samt ca 1 200 platser i enskilda ålderdomshem. Men då är 'att märka att de vårdtagare som [utnyttjar dessa platser ej är inräknade i ovannämnda behovstal —- annat än om de tillhör de registrera- de köerna. Under alla förhållanden torde även det maximala antal platser som kan erhållas genom addition av här anförda tal (ca 5 800 eller 98 per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver), vara otillräckligt när hänsyn dessutom tages till den »osynliga» kön.

Minst lika viktigt är emellertid att platstillgångens fördelning på olika vårdformer ingalunda motsvarade det behov som registrerades genom läkar— undersökningar. Håller man sig 'till det behov av slut-en långtidss j ukvård och vård å ålderdomshem, som registrerats i tab. 8.5 (4. 525), skulle enligt lä— kares bedömning knappt en femtedel eller 18 procent avse s. k. rena ålder- domshem. Hade undersökningen även omfattat alla privata ålderdomshem och sjukhem för långtidssjuka, skulle denna siffra dock varit högre. Men även förutsatt att alla pensionärer på privata ålderdomshem behövt just denna vårdform, hade den ej kunnat bli högre än ca 33 (procent. Vid bättre tillgång på p—ensionärslägenheter med service torde detta behov kunna re-

duceras. Hur man än räknar framträder alltså en skarp skillnad gentemot resultatet för undersökningen för Uppsala län, enligt vilken omkring hälf- ten av motsvarande totala behov av sluten vård för långtidssjuka och på ålderdomshem enligt låkarundersökning avsåg det senare alternativet, men där å andra sidan det sammanlagda registrerade behovet framstod som nå- got större.

I själva verket skulle de >>rena>> ålderdomshemsplatserna i Stockholm, som (bortsett från de 1200 >>privathemsplatserna>>) i mars 1960 utgjorde 947, vara mer än tillräckliga för det registrerade behovet (824) unde-r förut- sättning att de utnyttjades enbart av sådana som behövde just denna typ av vård och ej av dem som behövde komma till platser för långtidssjukvård, mentalvård, akutvård eller kunde nöja sig med hemsjukvård o. d. Tages hänsyn även till den icke registrerade kön, är det dock ovisst om ens dessa platser skulle förslå, låt vara att de »rena» ålderdomshemmen hade en plats— reserv av 10 procent.

Av dem som bodde på de »rena» ålderdomshemszavdelningafrna var det knappt 60 procent som behövde just denna vårdform. En tion-del skulle kunna åtnöja sig med hemvård, några behövde mentalsjukvård och en fjärdedel eller 210 skulle behöva komma till vårdhem för långtidssjuka, i flertalet fall till sådana med kvalificerade resurser. Å andra sidan var det 231 patienter på hem och avdelningar för långtidssjuka samt på andra sjuk- husavdelningar som hade kunnat åtnöja sig med plats på ålderdomshem.

Av de ca 3 400 patienterna på hem och avdelningar för långvarigt sjuka var det sammanlagt bortåt 800 som ej behövde denna typ av vård. Av dessa borde en fjärdedel ha överförts till akut-, eftervårds- eller konvalescentplats, ungefär lika många till mentalvård, medan den återstående hälften kunde åtnöja sig med antingen ålderdomshem (en fjärdedel) eller hemvård (en fjärdedel), i flertalet av sistnämnda fall med enbart hemtjänst för gamla; hos några förelåg intet vårdbehov.

Av dem som hade behov av vård för långtidssjuka, borde emellertid nära två tredjedelar åtnjuta mera kvalificerad sådan vård, och på denna punkt var bristen störst. Över hela linjen visade bristen tydlig tendens att bli mer utpräglad när det gällde mera kvalificerade resurser. Sannolikt skulle denna brist på kvalificerade vårdresurser för långtidssjuka ha framträtt ännu tydligare, om den >>1atenta>> kön kunnat inbegripas i redovisningen. Över hälften av det i tab. 8.5 registrerade behovet av somatisk sluten vård avsåg vårdhem med kvalificerade resurser eller lasarettsanslutna vårdavdel— ningar, knappt 30 procent vårdhem med mindre kvalificerade resurser och, som sagt, mindre än en femtedel »rena» ålderdomshem.

Av det föregående har alltså framgått att en omflyttning av patienter och vårdtagare mellan olika vårdformer i åtskilliga fall borde kunna åstadkom— ma bättre samstämmighet mellan behov och resurser även vid oförändrat platsantal. Till detta får anmärkas att även om behovet av viss vårdform här

bestämts på grundval av läkarbedömningar avseende de individuella fallen, så kan ett visst subjektivt element i sådana bedömningar inte undgås; det händer lätt att olika läkare i individuella fall kommer till skilda resultat. Men även om så är fallet, förefaller det rimligt att räkna med att undersök- ningsresultatet i detta avseende dock pekar på en möjlighet till vissa för- bättringar. Sådana förbättringar kan å andra sidan ofta vara svåra att för- verkliga. Förändringar i behovet kan och bör inte alltid medföra omedel- bara omflyttningar. Ibland kan den administrativa delningen av ansvaret mellan socialnämnden och sjukvårdsstyrelsen inverka, men fenomenet sy- nes i hög grad framträda även inom t. ex. socialrotelns förvaltningsområde. Ett hinder av allmän betydelse ligger naturligtvis i platsbristen, som med- för en »låsning» av hela systemet. Denna »låsning» berör f. ö. i hög grad även sjukhusens akutavdelningar, som dels får behålla åtskilliga långlig- gare, vilka borde ha överflyttats i annan vård, vilket begränsar möjlighe— terna att utnyttja resurserna för det ändamål, som de är avsedda för, och dels —— just av detta skäl —— inte sällan visar obenägenhet att ta emot äldre även när de drabbas av akuta sjukdomsfall.

Det är skäl att nu något närmare studera den summariska jämförelse av- seende den relativa platstillgån-gen i olika huvudmannaskapsområden som återfinns i tab. 8.1. Avsikten med denna sammanställning har varit att få med platsantalet i hela långtidssjukvården och ålderdomshemsvården och att härvid eliminera dubbelräkningar betingade av att vissa platser på ålder— domshem utnyttjas för långtidssjukvård.1 Givetvis är avgränsningen ett vanskligt problem, t. ex. vad gäller enskilda hem eller sådana platser på ålderdomshem som skall anses vara avsedda och lämpade för långtidssjuk- vård. Vissa i tabellens not nämnda enskilda sju'kvårdsplatser i Stockholm har ej tagits med, liksom 'inte heller platser på enskilda ålderdomshem i huvudstaden.

Som vi funnit motsvarade det totala platsantalet i långtidssjukvård och åldringsvård vid utgången av 1960 (56 700) 99 per 1 000 invånare i åldern 70 år och däröver, vilket kommer mycket nära den behovsnorm, som kan framräknas ur undersökningen för Uppsala län. Antalet platser för lång- tidssjukvård nådd-e emellertid bara 33 eller 60 procent av den av läkar- prognosutredningen, närmast på grundval av Uppsala-läns—undersökningen, antagna normen. Enligt denna norm skulle, uttryckt i absoluta tal, erfordras 31 500 platser 1960, men i tabellen redovisas 19 000.

Det antal platser för dels långtidssjukvård och del-s på »rena» ålderdoms—

1 På grund av den flytande gränsen mellan bl. a. långtidssjukvård och annan åldringsvård och mellan enskilda vårdhem och andra privata institutioner och därav följ ande mindre oöverens- stämmelser mellan uppgifter från olika organ (socialstyrelsen för ålderdomshemmen, medici- nalstyrelsen för långtidssjukvården, större städer _ där skilda kommunala organ stundom kan presentera inbördes avvikande siffror) möter det vissa svårigheter att erhålla entydiga, jämförbara och fullständiga uppgifter. Dessutom kan på vissa håll finnas platser å enskilda vårdhem och ålderdomshem som ej kommit med i redovisningen. Jfr noten för Stockholm i tab. 8.1.

hem som skulle erfordras enligt nyssnämnda båda normer ange-s här nedan för vissa är. (Se även bild 8 B.)1

1945 1950 1955 | 1960 | 1965 1970 1975 Långtidssjukvård ........ 22 500 24 500 28 000 31 500 35 000 40 000 45 000 Ålderdomshem .......... 20 500 22 500 25 000 28 500 32 500 36 000 41 000 Summ a 43 000 47 000 53 000 60 000 67 500 76 000 86 000 Ökning, antal ........... + 3 500 + 4 000 + 6 000 + 7 000 + 7 500 + 8 500 + 10 000 procent ......... + 8,9 % + 9,3 % +12,8 % +13,2 % +12,5 % +13,3 % +13,2 %

Under förutsättning att långtidssjukvården vore väl utbyggd, såväl kvan- titativt (som kvalitativt, att möjligheterna för äldre människor att vid behov erhålla akutvård på lasarett som en följd härav vore bättre, att det funnes fler pensionärslägenheter med serviceanordningar och att även sådana serviceanordningar som hemsamarit-verksamheten och hemtjänst för gam- la överallt vore väl utbyggda, skulle vi enligt nyssnämnda norm sålunda för närvarande icke ha behövt mer än ca 28 500 »rena» ålderdomshemsplatser. I verkligheten hade vi 38 000. Och under de ogynnsamma förutsättningar för långtidssjukvården som nu råder skulle vi flerstädes ha behövt ännu fler. Även om socialstyrelsens norm för behovet av platser på ålderdomshem är den riktiga -— detta med hänsyn till att ålderdomshemmen dock även har en bostadssocial uppgift —— skulle, som vi funnit tidigare, det behovet nu i stort sett ha varit tillnärmelsevis fyllt under förutsättning att resurser- na inom långtidssjukvården och mentalsjukvården varit tillfredsställande och socialstyrelsens krav modifierats med hänsyn härtill. Nu tillkommer visserligen, även under denna förutsättning, det behov av fortsatt ökning i antalet »rena» ålderdomshemsplatser som betingas av stegringen i antalet äldre människor, som f. n. uppgår till ca 2,6 procent per år. Men detta be- hov bör kunna avsevärt reduceras i den mån tillgången på goda pensionärs- lägenheter, särskilt sådana med serviceanordningar, genom energiska in— satser förbättras. Det måste med andra ord vara rationellt att räkna med att utbyggnadskraven, vad gäller »rena» ålderd'omshemsplatser, bör begränsas från båda hållen, nämligen dels genom att resurserna i den egentliga sjuk- vården förbättras och dels genom att tillgången på goda alternativa bostads- möjligheter för äldre människor ökas.

Om två äldre människor behöver någon form av sluten långtivdsvård, och den ene är sjuk på sådant sätt att vården blir tung och dessutom förutsätter nära tillgång till kvalificerad Sjukvårdspersonal, medan besvären för den andre i huvudsak inskränker sig till svårigheter med matlagning, uppköp, tyngre städningsarbete o.d. kan behoven vara viktiga i båda fallen, men får dock betraktas som mest angelägna i det första fallet. I båda fallen kan

1 De beräkningar av framtida folkmängd som här använts har hämtats ur läkarprognosutred- ningens betänkande. I tidigare sammanhang har i stället utnyttjats en i anslutning till 1960 års folkräkning gjord senare beräkning som anger något större folkökning i högre åldrar.

244 Antal platser IOOBUO 5 ? Älderdomshemsplutser, ej för långtidssjukvård % Platser för långtidssjukvård 86000 _; 76.000 —; 07.500 5 00000 _; 50.700 50.000—5 ; 45.000 _; 40.000 _? 55.000 ; 31.500 _5 121029 Tillgång Behov Behov Behov Behcv ISBD IEEU "365 l970 l975

Bild 8 B. Platstillgång för långtidssjukvård och & ålderdomshem 1960 samt motsvarande behov av platser enligt antagna normer 1960—75.

en väl organiserad hemvård ofta tjäna som ersättning för sluten vård, men på en och samma ort och under i övrigt lika förhållanden bör det dock i det senare fallet vara lättare att genom hemtjänstorganisation åstadkomma någorlunda tillfredsställande hjälp.

Detta enkla övervägande bestyrker ytterligare uppfattningen att, även om båda behoven är väsentliga, så får det dock i nuvarande situation som kännetecknas av att bris—ten är särskilt påtaglig inom sjukvårdssektorn och att det till stor del är denna brist som skapar intryck av otillräcklig tillgång även inom den »sociala sektorn» _ anses som nödvändigt att tillerkänna behovet av ökade resurser inom långtidssjukvård och mentalsjukvård prio- ritet framför behovet av fler platser på »rena» ålderdomshem.

Att döma av de redovisningar som socialstyrelsen lämnar _ numera ty- värr ej längre årligen -— av beståndet av platser på ålderdomshemmen, skulle detta platsantal under de sju åren 1952—58 ha ökat med 600 ä 700 per år. Under 1959—60 ökade det redovisade totalbeståndet med 900 51 1 000 per år. Det är möjligt att beståndsredovisningarna för de skilda åren av olika skäl ej

är helt jämförbara, men andra beräkningar av nettotillskotten som görs inom socialstyrelsen ger liknande resultat. Under 13-årsperioden 1947—59 skulle nettoökningen, exklusive Stockholm, ha uppgått till över 600 per år, medan bruttotills-kotten utgjorde 1 100 år 1 200. Inklusive Stockholm har brutto- tillskotten under de sista åren varierat kring 2 500. Byggnadskostna—derna har för 1957 och 1959—61 beräknats till 60 a 63 mkr. per år. På grund av en åtstramning i byggnadsregleringen, bl. a. betingad av önskemålet att ge större utrymme åt långtidssjukvården, var siffran för 1958 lägre (42 mkr.), men i samband med liberaliseringen i byggnadsregleringen återuppnådde kostnaderna därefter som synes den tidigare nominella nivån. Detta torde vara mer än som investeras för långtidssjukvård. För hem för långtids— sjuka utgjorde investeringen sålunda 13 mkr. under 1957, 23 mkr. under 1958, 23 mkr. under 1959 och 14 mkr. under 1960. Härtill kommer dock investeringar avseende lasarettsanslutna avdelningar för långtidssjukvård, vilka icke särredovisas. Dessutom får långtidssjukvården överta platser som använts för andra sjukvårdsuppgifter.

Det hör också till saken, att statsbidrag utgår i vida större utsträckning för byggande av ålderdomshem än för ökning av resurserna inom den egent— liga långtidssjukvården. Bidragen till uppförande av ålderdomshem är relaterade till det relativa skatteunderlaget och på grund av förbättringar i detta erhåller flertalet kommuner numera endast minimibidrag, som utgår med 10 procent. När det gäller platser för långtidssjuka har emellertid be- stämmelserna en sådan utformning, att sådana bidrag i de flesta fall ej alls utgår. Statsbidrag må nämligen icke utgå för flera sjukp—latser än, för stad som icke deltar i landsting, en och en halv på varje tal av tvåtusen av stadens invånare, och för landstingsområde en och en halv på varje tusental av landstingsområdets invånare. Eftersom dessa gränstal på de flesta håll nåtts och överswkrixdits, svarade statsbidragen t. ex. 1959 för endast något mer än 1 procent av total-kostnaden. I gengäld utgår för vård av långtidssjuka vissa driftbidrag, som dock för samma tid icke må utgå för flera sjukplatser än, för stad, som icke deltager i landsting, en och en halv på varje tal av två- tusen av stad-ens invånare, och för landstingsområde en och en halv på varje tusental av landstingsområdet-s invånare. Statsbidraget utgår med en krona 50 öre för dag och patient. Statens bidrag till (driften av dessa platser för långtidssjuka uppgår f. n. till totalt omkring 5,3 mkr. Även om vi anstränger oss får _vi svårt att hinna med en tillräckligt snabb utbyggnad av just långtidssjukvården. Det förefaller mycket osäkert om vi till slutet av 1970, d. v. s. på 8 år, skall kunna öka platsantalet i långtidssj uk- vården till drygt 40 000 eller med mer än 2 200 per år. Särskilt vanskligt blir det att på denna korta tid hinna skaffa utbildad personal för ett så stort platsantal. Däremot kan det finnas större utsikter till att vi till 1975 skulle kunna få till stånd och bemanna de 45 000 å 47 000 platser för ändamålet som vi enligt samma norm då skulle behöva.

Emellertid får man räkna med att det långa dröjsmålet innan behoven inom långtidssjukvården hinner någorlunda tillgodoses kommer att ge pri- märkommunerna en känsla av tvång till fortsatt snabb och kanske accele- rerad utbyggnad av ålderdomshemmen. Det kan lätt leda till att vi ännu på 70-talet får väsentligt fler »rena» ålderdomshemsplatser än platser för långtidssj-ukvård — att de nyssnämnda behovsnormerna fortfarande vida överträffas i det förra fallet men inte blir tillnärmelsevis uppnådda i det senare. Samtidigt kan den fortgående urbaniseringen medföra en förändring i behovsmönstret. Som framgår av undersökning—en för Uppsala län har glesbygd-erna ett större relativt behov av ålderdomshemsplat-ser än städerna, där i stället behovet av sjukvårdsplwatser enligt utredningen ser ut att väga jämförelsevis tyngre i sammanhanget. Samma intryck ger en jämförelse mellan undersökningen för Uppsala län och Stockholms-undersökningarna. Dessa olikheter kommer f. ö. till synes även vid jämförelse mellan mer eller mindre stadsbetonade huvudmannaskapsområden i tab. 8.1. Trots denna do- kumentation kan man ställa sig mycket frågande till om det verkligen finns anledning att räkna med att det objektiva sjukvårdsbehovet för äldre män- niskor skullre vara lägre på landsbygden än i städerna. Det är visserligen tänkbart att migrationen till tätorterna inbegriper många som på grund av svag konstitution söker sig från det tunga kroppsarbete som dominerar air- betslivet i glesbygderna; den högre dödligheten för män i städer står onek- ligen i samklang med ett sådant antagande. Men det finns också skäl varför behovet av sjukvårdsplatser borde vara större för landsbygdsbefol'kningen —— främst att det i glesbygderna är svårare att organisera hemsjukvård. Emellertid kan det otvivelaktigt föreligga en olikhet i fråga om sjukvårds— k-rav, t. ex. på så sätt att människor i glesbygderna har en högre tålighets- gräns. Möjligen kan också det förhållandet inverka att intagning på vård- hem i en stad ej föranleder någon geografisk förflyttning och därav föran- ledd isolering från anförvanter och bekanta på det sätt som kan ske på landsbygden. Det är vidare naturligt om den bättre tillgången på sj ukvårds- resurseri städerna där höjer anspråken. Och det får inte anses uteslutet att en skillnad i subjektiva sjukvårdskrav slår igenom i behovstalen, även där dessa är grundade på läkarundersökninglar. Vad gäller behovet av platser på ålderdomshem finns det bestämda skäl varför detta behov bör vara relia- tivt större på landsbygden. De ligger bl. a. i större svårigheter att nå isolerat boende äldre människor med olika service-anordningar, t. ex. [hemtjänst för gamla eller att för deras räkning inrätta pensionärsbostäder med service. I och med urbaniseringen får man emellertid räkna med att dessa behovs— mönster efterhand får mindre kvantitativ vikt, medan däremot städernas behovsmönster får ökad betydelse.

Vid en utveckling av platstillgång och behovsmönst—er av den art som här skisserats, kan det lätt hända, att framtida undersökningar ger resultat lik- nande dem som Stockholms-undersökningen nu ådagalagt, nämligen att en

kvarstående brist i första hand avser sjukvårdssektorn, särskilt dess mera kvalificerade del. Problemet skulle då _ låt vara på en >>liögre nivå» _ i princip förbli detsamma som nu.

Granskar man närmare detaljerna i tab. 8.1, framträder som nyss an- tyddes tydligt, att större städer har fler platser för långtidssjukvård i för- hållande till antalet invånare i åldern 70 år och däröver än de allra flesta landsting. Även med den starka reservation som får göras med hänsyn till uppgifternas jämförbarhet vad gäller bl. a. avgränsningen av platser för långtidssjukvård från platser på ålderdomshem, synes man få acceptera att detta intryck i stort sett är riktigt.

Stockholm når när det gäller långtidssjukvård allra högst på skalan med 60 platser per 1 000 personer i nämnda åldersgrupp. Som vi funnit döljer emellertid denna siffra kvalitativa brister; vid en strängare avgränsning av begreppet platser för långtidssjukvård skulle siffran lätt kunna bli avse- värt lägre. I alla händelser har här redan ådagalagts att behovet är långt— ifrån tillfredsställt, trots att den angivna siffran ligger något högre än den norm som framlagts av l—äkarprognosutredningen.

Totalrantalet i tabellsammanställningen redovisade platser både för lång- tidssjukvård och på ålderdomshem är emellertid i Stockholm förhållande- vis lågt (76 m-ot 99 för hela riket). Skulle man medräkna de i noten nämn- da platserna på privata ålderdomshem m. m., höjs visserligen siffran till 100, men det är möjligt att ett sådant beräkningssätt skulle förrycka jäm- förelsen eftersom på vissa andra håll kan förekomma liknande privata platser som ej kommit med i tabellredovisningen.

I Malmö och Hälsingborg synes motsvarande totalantal platser vara allra lägst (61 resp. 59 per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver). Även Göte- borg hade ett lågt tal för sammanlagt platsantal för långtidssjukvård och på ålderdomshem (93). Några av de mera landsbygdsbetonade länen, näm- ligen Kristianstads och Kopparbergs län (84 resp. 88) kom dock lägre än Göteborg.

I stort sett var dock des-sa tal högre i de mera landsbygdsbetonade länen än i 'de mera stadsbetonade huvudmannaskapsområdena. Förhållandet var emellertid omvänt i fråga om tillgången på platser för långtidssjukvård, medan däremot de mera landsbygdsbetonade länen i allmänhet var bättre ställda vad gäller tillgången på ålderdomshemsplatser. Det är emellertid uppenbart att denna bättre tillgång på ålderdomshemsplatser för lands- bygdsbefolkningen icke kan ge någon ersättning för bristen på platser 'Ult- rustade för långtidssjukvård och för den brist på läkare, sjuksköterskor och annan utbildad personal, som träffar landsbygden ännu hårdare än städer- na, samtidigt som avståndsförhållandena i större eller mindre grad lägger ytterligare hinder i vägen för en god hemsjukvård. Att låta svårt sjuka män— niskor vårdas på ålderdomshem som inte har resurser för ändamålet är en nödlösning som är bättre än ingen lösning alls. Och detta är det självklara

skälet till att den i så stor utsträckning fått tills vidare tillgripas. Men i längden kan denna form av nödlösning inte accepteras. Och det vore olyck- ligt om vi skulle splittra våra krafter genom att fortsätta att i stark takt bygga för en sådan nödlösning. Ålderdomshemsinstitutionen har en viktig uppgift, men den bör dimensioneras för just denna uppgift och ej dessutom för ett ändamål som kräver andra resurser.

Öppen åldrings- och långtidssjukvård

Några data om den öppna åldrings- och långtidssjukvården 1960 har sam- manställts i tab. 8.6. De i andra och tredje sifferkolumnerna samt i den sista kolumnen redovisade talen för den sociala hemhjälpsverksamheten har hämtats ur socialstyrelsens löpande statistik. Första kolumnens napp- gifter om antalet personer som åtnjutit hemsjukvård (meddelad av samarit eller av anhörig som erhållit viss ersättning) är däremot ofullständiga. Så- lunda ingår icke distriktssköterskornas verksamhet, som år 1959 enbart i landstingsområdena bl. »a. omfattade över 1,2 miljoner besök i sjukvård säkerligen till stor del avseende långvarigt kroppssjuka. Vid sidan av i första kolumnen upptagen verksamhet förekommer dessutom flerstädes omfattande verksamhet i icke redovisad enskild regi; i t. ex. Stockholms stad är denna mera omfattande än den som återges i tabellen. De uppgifter som redovisas i tabellens första kolumn och som hämtats dels från en av lands- tingsförbundet verkställd enkät och dels direkt från städer utanför lands- ting, är även i övrigt delvis osäkra.

Tabellen kan därför i denna del bara betraktas som ett försök till över- sikt. Trots alla brister och ofullständigheter i materialet finns det dock skäl att sätta tilltro till det allmänna huvudintryck den ger, nämligen att dessa olika öppna vårdformer fått en synnerligen ojämn utbredning. Det talar för att på åtskilliga håll sådan verksamhet bör kunna utvecklas i ännu mycket högre grad, och att den snabba utveckling på området som redan kommit till stånd, sålunda behöver fortsättas.

Att så sker är desto mera angeläget, eftersom det kommer att dröja innan behovet av sluten vård för långtidssjuka kommer att bli ens tillnärmelsevis täckt. Men även sedan detta behov blivit fyllt kommer hemsjukvård och social hemhjälp att behövas i alltmer ökad utsträckning för att hindra att den fortsatta utvecklingen i antalet åldringar leder till större ökningar i behovet av sluten vård. Vi vill här ytterligare understryka vad som förut anförts, nämligen att möjligheterna att genom utveckling av hemhjälpen begränsa behovet av sluten vård måste vara större i tätbygderna än i gles- bygderna. Och att de vidare måste vara större i sådana fall, där intag- ning på vanlig åld-erdomshemsplats utgör alternative-t, än när behov före— ligger av tyngre och mera kvalificerad sjukvård.

Särskilt när det är fråga om verklig hemsjukvård är det oundgängligt, att

_=-——————_ __,__

Tab. 8.6. Hemsamaritverksamhet, hemtjänst för gamla o. d. 1960—61

Län etc.

Antal under 1960 hjälpta personer genom

Dzo per 1 000 personer i åldern 70 år

och däröver

23—29/1 1961 genom

»annan hemhj älp» hjälpta personer

hemvård av långtids- sjuka

hemvår- därinne- verksamhet

annan hem- hjälp åt åldringar o. invalider hemvård av långtids- sjuka

hemvår- därinne- verksamhet

annan hem— hjälp åt åldringar o. invalider

per 1 000 inv. i åldern 70 år 0. däröver

antal

Stockholms stad. . . . . . . . . Stockholms län. . . . . . . . . . Uppsala ».......... Söderman]. » . Norrköpings stad. . . . Östergötl. län i övr.. .

Jönköpings län. . . . Kronobergs » Kalmar » Gotlands ».......... Blekinge » Kristianstads län. .

Malmöstad............. Hälsingborgs stad. . . . . . . Malmöhus län i övr. . . . . . Hallands län. . . . . . . Göteborgs stad. . . . . Göteb. o. Bohus län

Älvsborgs » Skaraborgs » Värmlands » Örebro »....... D »

Västmanlands Kopparbergs

Gävlestad.............. Gävleborgs län i övr.. . . . . Västernorrlands län. . . . . . Jämtlands » . . . Västerbottens » . Norrbottens. . .

Hela riket

1 090 1 379 327 438 54? 467

612 80 365 28 128 254

2 116 87?

372 109

1 109 87

497 648 717 416 233 400

ca 225 868? 935 158 770

283

1 304 696 793 88 1 201

982 979 1 054 358 624 1 650 175 135 1 554 580 460 776

1 558 1 307 845 1 053 556 995

410 835 855 820 1 013 460

9 546 2 405 1 810 1 650

445 1 766

1 255 837 1 555 119 1 061 1 533 4 067 408 1 602 595 4 718 1 095 1 726 1 149 1 428 2 120 1 799 1 765

727 2 441 2 531 578 1 627 1 115

18,4 50,7 23,7 25,0

8,0 21,7

27,8 5,5 18,0 5,9 10,0 10,5

150,8 13,9 12,3

7,5 41,7 4,9

16,5 29,8 30,4 20,2 15,2 17,8 70,0 44,3 44,5 13,6 55,8

4,8 47,9 50,3 45,2 13,0 55,9

44,6 66,7 52,0 75,3 48,7 68,1 10,9 21,5 51,6 40,0 17,3 44,1 51,8 60,0 35,9 51,2 36,4 44,3

122,1 42,6 40,7 70,7 73,4 37,0

161,2 88,4 130,9 94,0 65,6 82,2

57,0 57,0 76,7 25,0 82,8 63,3

253,8 65,0 53,2 41,1 177,6 62,2

57,4 52,8 60,6 103,1 117,7 78,6

216,4 124,6 120,4 49,9 117,9 89,6

6 400 1 123 979 708 395 733

540

108,1 41,3 70,8 40,3 58,2 34,1

24,5 247 16,8 788 38,9

35 7,4 523 40,8 607 25,1

2 450 152,9 273 43,5 935 31,0 327 22,6 3 516 132,4 649 36,9

1 002 33,3 608 27,9 651 27,6 1 351 65,7 1 188 77,7 906 40,3

447 13,3 1 013 51,7 1 145 54,5 196 16,9 630 45,7 465 37,4

15 269 23 999 55 473

26,7 42,0 97,1

30 830 54,0

kraven på resurser hålles på en rimlig nivå, så att denna sjukvårdsform verkligen kan fungera på ett tillfredsställande sätt. Där så erfordras måste patienterna i hemsjukvård erhålla regelbundna läkarbesök och i de fall, där regelbundna besök ej är påkallade, bör dock finnas läkare som har ansvar för fallen och ingriper vid behov. De snabbt stigande behoven inom hem— sjukvården utgör i själva verket ett av de viktigaste motiven för en stark ökning av antalet läkare utanför sjukhus, och med hänsyn till anspråken på jourtjänst måste en väsentlig del av denna ökning avse tjänsteläkar- organisationen. Vidare måste distriktssköterskeorganisationen byggas ut så att den räcker även för detta ändamål. I vårt tidigare betänkande föreslog vi en fördubbling av utbildningskapaciteten av distriktssköterskor. Även om viss utökning av utbildningsresurserna åstadkommits och ytterligare utökning förberetts, måste denna utveckling fortsätta, bl. a. på grund av de ökade krav som den öppna äldringssjukvården ställer och än mer kommer att ställa. Dessutom behöver distriktssköterskorna, som tidigare framhål- lits, hjälp av undersköterskor, liksom av samariter vilka numera lyckligt- vis utbildas i starkt ökad utsträckning. Av synnerligen stor betydelse är vi- dare tillgången på sjukgymnaster, liksom även på arbetsterapeuter och kuratorer.

Problem rörande långtidssjukvårdens och åldringsvårdens organisation Den planskiss för långtidssjukvårdens organisation i ett sjukvårdsområde, som läkarprognosutredningen utformat, har i korthet följande innehåll. (Jfr även tab. 8.7.)

Toppen i organisationen utgöres av en specialklinik, som skall finnas vid åtminstone ett centrallasarett i varje sjukvårdsområde. Den har ca 60 vård- platser avsedda för utredningsfall och för särskilt komplicerade fall och ledes av överläkare samt biträdande överläkare. Klinikchefen har översyn över all långtids- och åldringsvård i sjukvårdsområdet. Inom varje del- område av sjukvårdsområdet skall vidare vid lasarett eller i dess omedel- bara närhet finnas centralt sjukhem för långtidssjuka under ledning av en överläkare med utbildning i både somatisk och mental geriatrik. Denne överläkare förestår också en dispensär för långtidssjukvård. Han har tillsyn över långtidssj ukvården inom sitt delområde.

Vidare skall finnas perifera sjukhem för långtidssjuka. De motsvarar nuvarande kronikerhem men även ålderdomshem skall ingå i denna grupp. De är avsedda för mindre krävande fall. Patienten vårdas här under tillsyn av tjänsteläkare och praktiker.

Slutligen ingår hemsjukvården såsom en viktig del av organisationen. Den skall utom läkare, sjuksköterskor, samariter etc. även ha sjukgymnas— ter och arbetsterapeuter till sitt förfogande.

Vi håller för troligt att kommande erfarenheter alltmer kommer att sär- skilt understryka behovet av mera kvalificerade vårdresurser. Det är tänk-

i

Tab. 8.7. Föreslagen organisation för långtidssjukvård

Erforderligt antal vårdplatser år 1970 (55 %, av inv. i åldern 70 år eller däröver ...... 40 000 Kliniker för långvargit kroppssjuka vid centrallasarett: Antal vårdplatser ............................................................. 2 000 Antal läkartjänster ........................................................... 100 Vårdplatser per 1 000 inv. i åldern 70 år eller däröver ............................. 2,8 Läkare per 100 vårdplatser .................................................... 5,0 Centrala sjukhem för långtidssjuka anslutna till lasarett: Antal vårdplatser ............................................................. 12 000 Antal läkartj änster ........................................................... 260 Vårdplatser per 1 000 inv. i åldern 70 år eller däröver ............................. 16,6 Läkare per 100 vårdplatser .................................................... 2,2 Erforderligt antal heltidsanställda läkare för hela organisationen .................... 360 Peri/era sjukhem för långtidssjuka: Antal vårdplatser ............................................................. 26 000 per 1 000 inv. i åldern 70 år eller däröver ...................................... 36,0

bart att programmet framdeles kommer att vidga-s i det avseendet. Emeller— tid befinner vi os-s fortfarande så långt från ett förverkligande av det här återgivna programmet, att en sådan eventuell justering kan företagas senare. Där man icke genom särskilda lokala utredningar kommit till annat resul- tat, synes oss läkarprognosutredningens program tills vidare kunna läggas till grund för planeringsarbetet.

Vidare får understrykas att vid en utbyggnad i den riktning som här avses kommer äldre människor icke endast att inom ramen för långtids- sjukvården få väsentligt bättre tillgång till kvalificerade resurser, som kan utnyttjas för diagnos och kortare behandling och även för längre vård i vissa fall. Dessutom bör denna utbyggnad, om den drives i en takt som är snabbare än ökningen i antalet åldringar, kunna medverka till att låsningen i hela sjukvårdssystemet efterhand upplöses, så att äldre människor också lättare får tillgång till vanliga akutplatser, där man kan ta emot dem i med- vetande av att de vid behov kan överföras i annan lämplig vård, sedan las-a- rettens speciella resurser utnyttjats så långt som erfordras.

Även under de bästa förhållanden kommer det fullständiga förverkligan- det av detta program att ta så lång tid, att det kommer att väcka missnöje. Det missnöjet är naturligt, eftersom trösteordet att en successiv förbätt— ring bör leda till goda förhållanden om ett eller annat årtionde knappast ger stort hopp åt dem som nu är gamla. Desto mer angeläget är det då att söka åstadkomma en kraftsamling så att väntetiden icke blir orimligt lång. En sådan kraftsamling skulle emellertid lätt kunna motverkas, 'om de nu otillfredsställda behoven inom långtidssjukvården föranleder att den fort— satta utbyggnaden av ålderdomshem med låg personaltäthet och utan egent- liga sjukvårdsresurser drivs i snabbare takt än vad som år betingat av de mera bostadssociala behov som dessa ålderdomshem i första hand är av-

sedda för. Det är med andra ord viktigt att man i görligaste mån söker und- vika att ett fortsatt byggande för en nödlösning av långtidssjukvårdens pro- blem inkräktar på det ekonomiska och personella utrymme som till större delen borde ägnas åt utvecklingen av resurser för verklig sjukvård.

Vad som ligger i botten på detta problem är ansvarsfördelningen mellan primär- och sekundärkommuner. När resurserna i den egentliga långtids— sjukvården icke räcker till, är primärkommunerna tvungna att söka sörja för sluten vård av sådana åldringar och invalider som har behov därav även om de egentligen är sådana sjukdomsfall, som tillhör sekundärkommunens ansvar. De är emellertid icke tvungna att förse dessa människor med egent- liga sjukvårdsresurser. Följden blir att de —— till förfång även för de mera utpräglat >>bostadssociala» vårdfallen —— känner sig pressade att just bygga för den nödlösning som här berörts.

Att primärkommunerna på detta sätt verkligen har ett tvingande sista— handsanSvar framgår av 18 5 lagen den 4 januari 1956 om socialhjälp, som ålägger kommun att anordna och driva 'hem för åldringar och andra perso- ner, vilka är i behov av vård eller tillsyn som icke eljest tillgodoses. Härige- nom tvingas kommun att, »i den mån icke annan drar försorg därom, an— ordna och driva ålderdomshem för inom kommunen bosatta åldringar och invalider. som är i behov av omvårdnad och tillsyn på anstalt, men för vilka dock icke erfordras vård på sjukvårds—anstalt eller annan därmed jämförlig anstalt.

I kommunallagstiftningskommitténs den 11 december 1952 avlämnade betänkande med förslag till landstingslag (SOU 1952: 48) föreslog 'kom- mittén en sådan avfattning av kompetensbestämmelsen, att landstingskom- mun >>åger att själv vårda sina angelägenheter» (4 5). Kommittén framhöll, att denna regel innefattade en gränsdragning i förhållande till såväl staten som primärkommunerna, samt anförde vidare:

Avgränsningen gentemot staten betyder, att landstingskommunen iicke kan be- fatta sig med angelägenheter, som är förbehållna staten enligt lag eller författning eller som _— utan att vara författningsmässigt reglerade _ vidtages i hela landets intresse. I förhållande till primärkommunerna innebär stadgandet, att landstings- kommunn icke må främja intressen och behov, vilkas tillgodoseende ankommer på primärkommunerna enligt den allmänna kompetensregeln i lagstiftningen för dessa kommuner eller bestämmelser i särskilda författningar. Härvid är emeller- tid att märka att, såvida icke i särskild författning annat angives eller kan anses vara förutsatt, landstingskommun torde vara ofönhjndrad att inom sitt område främja verksamhet av samma art som den, vilken .inom primärkommunernas om- råden ankommer på dessa.

Departementschefen uttalade i hithörande hänseende i prop. 119/1954:

Det nu gällande kompetensstadgandet för primärkommunerna innehåller att kommun äger att själv, efter vad i lagen närmare angives, vårda sina angelägen- heter, såvitt iicke handhavandet därav enligt gällande författningar tillkommer annan. Då detta stadgande efter förslag av kommittén infördes genom en lag- .ändring är 1948, var avsikten att därigenom möjliggöra en icke oväsentlig utvidg-

ning av primärkommunernas verksamhet. Jag vill erinra om att därvid i stort sett enighet rådde om behovet av ökade befogenheter för kommunerna, men att meningarna var delade såväl i fråga om principerna för en kompetensutvidgning som beträffande avfattningen av själva kompetensstadgalndet.

För egen del finner jag spörsmålet om kompetensstadgandets utformning tvek- samt. Jag är ense med kommittén däri att landstingsko-nimunens beslutanderätt i princip bör omfatta sådana angelägenheter, vilkas vårdande genom landstingets försorg framstår som berättigat ur allmänna samhälleliga synpunkter. Denna grundsats har emellertid enligt min mening icke kommit bättre till uttryck i kommitténs förslag än i det nuvarande stadgandet. När det gäller att ange arten och beskaffenheten av de angelägenheter som landstingskommunerna ur allmänna syn-punkter bör äga vårda, föreligger enligt min mening icke lika stora svårig- heter som i fråga om primärkommunerna. Givet är att en uttömmande uppräkning icke heller .i detta fall kan komma i fråga, men en upplysande exemplifiering, an- knuten till ett allmänt stadgande, synes mig här vara väl möjlig. Ett bibehållande av en dylik exemplifiering i landsting-slagen är enligt min mening av värde och behöver — såsom den nuvarande lagens (tillämpning visat —— icke komma i strid med landstingskommunernas intresse av rörelsefrihet. Vad jag nu anfört leder mig till att föreslå, att det av kommittén förordade kompetensstadgandet — att landstingskommun äger vårda sina angelägenheter, såvitt icke handhavandet därav enligt särskilda författningar tillkommer annan —— utfylles med en belysan- de exemplifiering på sådana angelägenheter som ur allmänna samhälleliga syn- punkter bör kunna ankomma på landstingskommunerna. Det synes mig därvid självfallet att nämna hälso— och sjukvård i främsta rummet. Vidare bör enligt min mening upptag-as undervisning, socialvård samt jordbrukets och andra nä-ringars utveckling. Exemplifieringen bör liksom i den nuvarande lagen avslutas med or- den »med mera dylikt». Jag är angelägen framhålla, att det i intet avse-ende är fråga om att inskränka landstingskommunernas befogenheter. Även med den av mig föreslagna formuleringen torde rättspraxis få möjlighet till en något friare bedömning än hittills.

Som här framgått förekommer naturligtvis ett samarbete mellan primär— och sekundärkommuner. Det har delvis den formen att särskilda och för verklig sjukvård bättre utrustade avdelningar för långtidssjuka —- och även för mentalsjuka — på vissa ålderdomshem drivs mer eller mindre i lands- tingsregi. Dessutom förekommer att sekundärkommuner inte sällan betalar vårdbidrag för sådana sjuka på vanliga ålderdomshemsavdelningar, som tillhör deras ansvar. I allo torde emellertid dessa samarbetsformer icke ver- ka odelat lyckligt. Så t. ex. framhålles i utredningen för Stockholms län, att landstingens vårdbidrag icke alltid varit förenade med krav på att verklig sjukvårdsstandard i görligaste mån skall eftersträvas. Och vad som nu på längre sikt framför allt är viktigt är att det ofta brister i samarbetet när det gäller planeringen av nya byggnader, om vilka man vet att de till väsentlig del kommer att utnyttjas för vård av svårt sjuka. Primärkommunerna har där varit bundna av det betraktelsesätt som legat till grund för 1947 års riksdagsbeslut enligt vilket ålderdomshemmen i första hand skulle avse vård av s. k. friska åldringar och även vid 1957 års riksdagsbehandling synes i praktiken ingen mera avgörande ändring ha inträtt i detta avseende.

T ill sistnämnda års riksdag uttalade departementschefen (prop. 38/1957) bl. a. följ-ande angående ålderdomshemmens uppgifter:

Liksom tidigare enligt fattigvårdslagen föreligger det nu enligt socialhjälps- lagen en skyldighet för kommunerna att i vissa fall ombesörja att den som är i behov av vård erhåller sådan. Vidare åligger det enligt socialhjälpslagen kom- mun att anordna och driva ålderdomshem, d.v.s. hem för åldringar och andra personer, vilka är i behov av vård eller tillsyn som icke eljest tillgodoses. Visser— ligen stadgas i den nu gällande sjukhuslagen och i det nyligen framlagda för- slaget till ny sjukhuslag (SOU 1956: 27) har upptagits en bestämmelse av i stort sett samma innehåll — att det åligger landsting samt stad som ej deltar i lands- ting att för dem som har sin vistelse eller hemort inom lan-dstingsom—rådet eller staden ombesörja anstaltsvård för sjukdom, skada eller kroppsfel, i den män inte annan drar försorg om sådan vård. På grimd av platsbrist på de egentliga sjuk— vårdsanlstaltenna har emellertid kommunernas skyldighet att bereda vård åt per- soner som är i behov härav lett till att de fått ta hand om sjuka personer på ålder- domshemmen. Om man vill slå vakt om den enskildes rätt att vid behov få vård måste man, så länge platsbristen på de egentliga sjukvårdsanstalterna består, accep- tera att ålderdomshemmen förblir upptagningshem för åtskilliga sjuka och i viss utsträckning också under längre tid hyser sjuka personer.

—— _- — I stort sett råder således enighet om att ansvaret för sjukvården inte är en primärkommunual angelägenhet men att kommunerna alltjämt bör ha ansva- ret för den typ av socialvård, som ålderdomshemmen är avsedda att bereda. Med denna åsikt om kommunernas ansvar förenas i allmänhet också den principiella uppfattningen, varit kommunerna måste ges stor frihet att ondna denn-a gren av sin socialvård.

Ålderdomshemmens uppgifter regleras enligt min mening för närvarande i första hand av en hård verklighet. Ehuru jag inte anser att ålderdomshemmen bör bli sjukvårdsanstalter, måste man ha klart för sig att »hemmen under avsevärd tid framöver kommer att som hittills hysa ett stort antal sjuka åldringar.

Då det gäller att uppdraga riktlinjer för ålderdomshemsvården kan man inte gärna undgå att ta hänsyn till detta faktum. Att så sker får givetvis inte tolkas som ett uttryck för åsikten att det rådande läget är tillfredsställande och ej heller åberopas som ett skäl för återhållsamhet då det gäller att utbygga speciella vård- grenar.

Med hänsyn till den situation, som faktiskt föreligger och som enligt det nyss anförda måste anta-gas komma att föreligga under en avsevärd tid framöver, kan man enligt .min mening inte nu fastställa regler, som över lag utestänger sjuka åldringar från ålderdomshemmen. — — — Enligt min mening bör det lämnas åt kommunerna att avgöra, om någon skall få vistas på ålderdomshem även i fall då kommunen inte kan anses ha skyldighet att vårda honom där.

Enligt åldringsvårdsutredningens mening kom-mer man rätt nära en praktisk definition på ålderdomshemmens sjukvårdande uppgift om man säger, att ålder- domshemmen inte skall behöva lämna en aktiv sjukvård men väl måste kunna läm- na åtminstone sådan sjukvård, som kan betecknas som god hemsjukvård. Även om innebörden av uttryck sådana som aktiv sjukvård och god hemsjukvård inte är helt klar —— och i själva verket torde de båda begreppen delvis täcka varandra — synes mig detta åldringsvårdsutredningens uttalande lämpat för sitt syfte, och jag anser mig kunna instämma i det.

Såsom redan skett i det föregående vill jag understryka, att detta ställnings-

tagande inte innebär ett accepterande :i princip av den roll som sjukvårdsanstal- ter, som en del ålderdomshem eller avdelningar vid sådana hem kommit att spela. Hur snart det kan bli möjligt att avveckla sådana avdelningar vid ålderdomshem- men, som i praktiken fyller sjukvårdsanstalters funktion, blir emellertid beroende av den egentliga sjukvårdsorgan-isationens utbyggnad. Så länge sjukvårdens kapa- citet är otillräcklig för vården av alla de åldringar, som med socialhjälpslagens stöd kan kräva att kommunen bereder dem vård, är det enligt min mening inte möjligt att förorda en avveckling av kommunala socialvårdsanstalter, som i viss utsträckning kommit att fylla sjukvårdens uppgifter. Så mycket angelägnare fin- ner jag det vara, att vården av sjuka åldringar vcid ålderdomshem bedrives i .in- timt samarbete mellan vederbörande kommunala organ samt landstingens sjuk- vårdsstyrelse och övriga organ för sluten och öppen sjukvård.

Vi föreslår, att vid varje nybyggnad eller större ombyggnad av ålder- domshem omfattande minst 50 platser vederbörande landsting skall erbju— das möjlighet att medverka i projektet och deltaga i planeringen. Sådan med- verkan förutsätter att landstinget finner lämpligt att vid hemmet inrättas eller ombygges särskild avdelning för långvarigt sjuka, som sedan drives i lanidst-ingsregi. Erbjudan om sådan möjlighet till samverkan skall utgöra förutsättning för att statsbidrag skall utgå till ålderdomshemmets u—pp— förande eller ombyggnad. Statsbidraget skall avse även de platser som eventuellt bygge-s för sj ukvårdsändamål, men i övrigt är det landstinget som svarar för den egentliga sjukvårdsinvesteringen.

Vi tror att en ordning av ungefär denna karaktär skulle kunna få stor be— tydelse under lång tid framåt. Emellertid finns det anledning att dessutom diskutera en ännu mera radikal lösning, nämligen en huvudmannaskaps- reform.

När det gällt frågan om ansvarsfördelningen mellan pri-märkommuner och landsting i åldrings— och långtidssjukvård har man i olika sammanhang sökt efter en gränslinje. Den gränslinje som man i huvudsak pläderat för från sjukvården-s sid—a ligger i att sådana fall, som regelmässigt förutsätter tung sjukvård och/eller förekomsten av mera sjukvårdskunnig personal tillhör sjukvårdssektorn. Det får emellertid erkännas att det i verkligheten är omöjligt att dra en gränslinje som verkligen är både rationell och i prak- tiken hållbar. Och detta är den uppenbara anledningen till att meningarna i denna fråga varit så delade, vilket är en av de viktigaste orsakerna till att den nödvändiga kraftsamlingen inte nått önska—d effekt. Lika allvarligt är att dessa svårigheter att dra en klar gräns skapar osäkerhet i fråga om till vilken >>sektor» många individuella åldringar hör. Dessa svårigheter har bl. a. dokumenterats i t. ex. utredningen för Stockholms län. Det kan dess- utom ofta innebära olägenheter när en förändring i en åldrings tillstånd föranleder att ansvaret för vederbörande flyttas från ett organ till ett annat.

Nu går det visserligen inte att fullständigt undanröja varje gränslinje. Även om ålderdomshemmen överfördes till landstingssektorn, kommer dock pensionärsbostäderna att tillhöra det kommunala ansvaret. Gränsen mellan pensionärsbostäder med service och ålderdomshem är, även den, flytande.

Dock synes den vara mindre svår att iakttaga än gränsen mellan primär- kommunernas och sekundärkommunernas ansvar inom den slutna åldrings- vården i övrigt.

Det får också sägas, att lands-tingen har större möjligheter än primär- kommunerna att skaffa sig och utveckla den sakkunskap som krävs för planering och drift av an'staltsvård. De är i själva verket specialiserade på denna uppgift.

Gentemot en huvudmannaskapsreform på detta område brukar ofta in- vändas, att landstingen i högre grad än primärkommunerna kunde tänkas bli benägna att koncentrera vården till få och stora anstalter, så att det blir svårt att ge de slutna vårdenheterna en hemliknande karaktär och vård— tagarna oftare än eljest tvingas att flytta långt bort från sina invanda mil- jöer. Det är dock svårt att dokumentera att det, i jämförbara fall, verkligen skulle föreligga en sådan skillnad. Som här skall framgå kan det däremot ådagaläggas, att en huvudmannaskapsreform, organisationstekniskt sett, kan öka möjligheterna för att få till stånd ett mera vidsträckt nät av vård— enheter.

Dessa önskemål att flyttning från invand miljö i största möjliga utsträck- ning skall undvikas och att vårdenheter i görligaste mån skall få en hem- liknande karaktär år under alla förhållanden utomordentligt angelägna. De får inte lämnas ur sikte när hänsyn tages till driftekonomiska synpunk— ter. Dock blir en viss avvägning mellan sådana önskemål och behovet att erhålla driftekonomiskt lämpliga enheter ändå ofrånkomlig.

Det visar sig också 'att ålderdomshemmen tenderar att bli större, vilket bl. a. kan sammanhänga med ökningen i antalet åldringar, med migrationen till städer