SOU 1993:38

Hälso- och sjukvården i framtiden : tre modeller : rapport från expertgruppen till HSU 2000 : expertrapport till Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000

Sammanfattning

1

1.1 1.2 1.3 2 2.1 2.2

2.3

2.4 2.5

2.6

Inledning

Uppdraget Expertgruppens tolkning av uppdraget Rapportens uppläggning

Bakgrund

Inledning

Vad utmärker hälso- och sjukvård? 2.2.1 Flera olika tjänster 2.2.2 Egenskaper hos hälso- och sjukvård

Principer för organisation och finansiering

av hälso- och sjukvården 2.3.1 Effekter av tredjepartsfinansiering

2.3.2 Övergripande synpunkter på system- utformning

Internationell översikt Utvecklingen av det svenska hälso- och

sjukvårdssystemet

Problem inom det svenska hälso- och

sjukvårdssystemet

2.6.1 Kostnader och finansiering 2.6.2 Produktivitet och kostnadseffektivitet

2.6.3 Förnyelse och utveckling

2.6.4 Samordning och samverkan 2.6.5 Valmöjligheter och konkurrens

Avslutning

Förutsättningar och kriterier för utformningen och analysen av modellerna

Inledning Förutsättningar

21

21 21 24

27

27 28 28 29

32 32

34 37

42

50 50 55 58 59 61 62

67

67 68

3.3

4.2 4.3 4.4

4.5

4.6

4.7

4.8

3.2.1 Vård på lika villkor

3.2.2 Offentlig finansiering

Kriterier för bedömning av modellerna 3.3.1 En god hälsa för hela befolkningen 3.3.2 Vårdens kvalitet och tillgänglighet 3.3.3 Valfrihet 3.3.4 Etableringsfrihet och konkurrens 3.3.5 Det demokratiska inflytandet 3.3.6 Samverkan med andra sektorer 3.3.7 Kostnadskontroll och kostnads- effektivitet

3.3.8 Uppföljning och utvärdering på central nivå 3.3.9 Förnyelse och utveckling 3.3.10 Administrationskostnader

Reformerad landstingsmodell

Modellens egenskaper och centrala problem— områden

Finansiering

Att reformera landstingsmodellen Att utveckla administrativa styrsystem 4.4.1 Uppdelning på beställare och utförare 4.4.2 Prestationsrelaterad ersättning 4.4.3 Att använda extern entreprenör 4.4.4 Förbättrade informationssystem 4.4.5 Kvalitetsuppföljning Att utveckla marknadslösningar 4.5.1 Intern marknad

4.5.2 Kombination av extern och intern marknad 4.5.3 Extern marknad

Summering av fömyelsearbetet inom lands—

tingen

Alternativ inom en reformerad landstings— modell 4.7.1 Administration och beställarfunktion 4.7.2 Produktionsstrukturen Att kombinera det demokratiska inflytandet med effektiv styrning och självständigt

ledarskap

68 72 73 73 74 76 77 79 8 1

82

86 87 89

91

91 93 98 100 100 101 102 103 103 104 105

106 107

107 108 109 110

113

4.9 Medborgaren/patienten — kontrakt och val- frihet 115 4.10 Samverkan med andra samhällssektorer 117 4.11 Uppföljning och utvärdering på central nivå 118 4.12 Implementering och genomförande 119 5 Primärvårdsstyrd vård 127 5.1 Modellens egenskaper och centrala problem— områden 127 5.2 Finansiering 131 5.3 Två alternativ av primärvårdsstyrd vård 134 5.3.1 Husläkare utan kontroll av sjukhus— resurser 134 5.3.2 Husläkare med kontroll av sjukhus- resurser 136 5.4 Selektion och kapitationsersättning 139 5.5 Vårdproduktionen 143 5.5.1 Sjukhusvård 143 5.5.2 Husläkare 146 5.6 Valfrihet 150 5.7 Demokratisk kontroll 152 5.8 Kontroll av kvalitet och uppföljning på nationell nivå 154 5.9 Implementering och genomförande 155 6 Obligatorisk sjukvårdsförsäkring 161 6.1 Modellens egenskaper och centrala problem- områden 161 6.2 Finansiering 164 6.3 Sjukvårdskostnademas storlek och försäkrings- kontraktets innehåll 169 6.4 Administration av offentlig sjukförsäkring 170 6.4.1 Regional administration med enhetliga försäkringskontrakt 170 6.4.2 Tilläggsförsäkringar och möjlighet till utträde 172 6.4.3 Konkurrerande försäkringsgivare 176 6.5 Vårdproduktionen 179 6.5.1 Sjukhusvård 180 6.5.2 Läkarvård 184

6.5.3 Etableringsfn'het och kostnads- kontroll 6.6 Konsumenternas valfrihet 6.7 Demokratisk kontroll 6.8 Samverkan med andra samhällssektorer 6.9 Uppföljning och utvärdering på nationell nivå 6.10 Implementering och genomförande Appendix: Ett sjukvårdssystem med konkurrerande försäkringsgivare

7 Jämförelse och slutsatser

7.1 Jämförelse av modellerna utifrån direktivens frågeställningar 7.2 Skillnader mellan modellerna 7.3 Slutsatser

Bilagor:

I Administrationskostnader inom hälso- och sjukvården (Clas Rehnberg, Handelshögskolan i Stockholm)

II Reformerad landstingsmodell — En kartläggning och analys av pågående förnyelse (Anders Anell och Patrick Svarvar, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, Lund)

III Spridning och styrning av medicinsk teknologi — En analys av nya organisations- och finan- sieringsformer (Per Carlsson, Universitetet i Linköping)

IV Sjukvårdens finansiering (Lars Söderström,

Universitetet i Linköping)

185 189 190 192 194 195 199

215

215 225 227

231

243

299

341

Sammanfattning

Detta är en sammanfattning av den rapport som avlämnats av expertgruppen, knuten till Kommittén om hälso- och sjukvår— dens finansiering och organisation (HSU 2000).

Inledning (kapitel 1)

Regeringen har bemyndigat statsrådet Könberg att tillkalla en parlamentarisk kommitté för att dels analysera och bedöma hälso— och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, och dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och orga— niseras på den övergripande samhällsnivån. Kommitténs över- väganden skall grundas på en analys och värdering av i första hand tre olika finansierings- och organisationsmodeller. Dessa benämns reformerad landstingsmodell, pri märvårdsstyrd vård och obligatorisk sjukvårdsförsäkring. En till kommittén knu- ten expertgrupp har givits uppgiften att vidareutveckla och självständigt analysera dessa modeller.

Det uppdrag som expertgruppen erhållit utgör en begränsad del av den uppgift som faller på den parlamentariska kommit- tén. Expertgruppen skall inte själv formulera några alternativ, ej heller entydigt ta ställning till något specifikt alternativ. Expertgruppens rapport skall utgöra ett underlag för kommit- téns vidare arbete. Det är kommittén som i ett senare skede skall lämna ett eller flera förslag till hälso- och sjukvårdens framtida organisation och finansiering.

Grunden för expertgruppens arbete har varit tre olika alter- nativ för att finansiera och organisera hälso- och sjukvården i Sverige, vilka finns angivna i direktiven. För att ge bredast möjliga underlag för utredningens fortsatta ställningstagande har expertgruppen valt ett arbetssätt som innebär att söka renodla de tre modellerna med avseende på huvudmannaskap, finansieringsform och organisation. Modellerna har egenska-

per som gör att kombinationsmöjligheter är tänkbara, men för att undvika onödig komplexitet och upprepningar då modeller- na redovisas har expertgruppen gjort bedömningen att model— lerna vinner i klarhet genom att presenteras som tydliga alter- nativ.

Bedömningen av modellernas för- och nackdelar sker med ledning av ett antal kriterier. Dessa redovisas mycket kort— fattat i direktiven, vilket innebär att expertgruppen har försökt precisera och vidareutveckla dem. Det är inte givet hur denna uppgift skall lösas, och expertgruppen har gjort sin tolkning av hur kriterierna lämpligen bör uppfattas.

Bakgrund (kapitel 2)

Intresset för att diskutera den svenska hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering har ökat markant under de senaste åren. lnnovationskraften i det medicinska systemet leder till att nya metoder utvecklas och introduceras. Detta medför att fler människor kan bli hjälpta, men bidrar också till att förändra inriktningen på sjukvårdssystemet, t.ex. ge- nom kortare vårdtider och genom att människor högre upp i åldrarna kan behandlas. I en tid av svag samhällsekonomisk tillväxt uppstår svårigheter för sjukvården liksom andra samhällssektorer — att anpassa sig till nya förutsättningar. Situationen för svensk hälso- och sjukvård är dock inte unik problemen är likartade i många länder.

Hälso- och sjukvårdssystemet har vissa utmärkande drag, där framför allt tredjepartsfinansieringen är en framträdande egenskap. Oberoende av om den tredje parten är en offentlig myndighet eller en försäkringsinstitution har denna en viktig roll i systemet genom att utöva kontroll över vårdproducenter i avseende på kostnader och kvalitet. Systemet med tredje- partsfinansiering skall inte bara omfördela mellan friska och sjuka utan även klara att omfördela resurser över tiden, då den förväntade konsumtionen av sjukvårdstjänster är mycket ojämnt fördelad över livscykeln.

Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet har genomgått stora förändringar under 1900-talet både vad gäller finan— siering och organisationen. Man kan med fog hävda att en systemförändring ägt rum, även om denna har skett i etapper. De regionala sjukvårdshuvudmännen landstingen — har

under lång tid spelat en framträdande roll som producenter av slutenvård, men dagens " helintegrerade modell" är av relativt sent datum. Den helintegrerade organisationen utsätts för påfrestningar när befintlig verksamhet måste avvecklas och ersättas, och när befolkningens önskemål om val av vård— givare avviker från tidigare konsumtionsmönster.

Utformningen av ett hälso— och sj ukvårdssystem innebär en avvägning mellan olika mål, och ett val av vilka medel som skall komma till användning för att systemet skall kunna svara upp mot dessa mål. Det finns inga givna lösningar på hur denna avvägning skall genomföras, men förekomsten av målkonflikter måste beaktas. Om vissa mål prioriteras innebär detta att sannolikheten för att andra mål skall kunna realiseras kommer att reduceras. Det sjukvårdssystem som tillgodoser alla krav i samma utsträckning existerar inte. Alla system har inbyggda för— och nackdelar, vilket kan leda till konflikter mellan olika mål. Det finns dock goda möjligheter att genom inhemska och utländska erfarenheter föreställa sig vilka kon- sekvenser som följer av de olika alternativ för utformning av sjukvårdssystem som står till buds. Det är därför viktigt att lyfta fram alternativen, och dess konsekvenser, för att kunna göra de ofrånkomliga avvägningar som krävs.

Förutsättningar och kriterier för utformningen och analysen av modellerna (kapitel 3)

I direktiven till utredningen har angivits dels två utgångspunk— ter för expertgruppens arbete, dels ett antal frågeställningar som skall belysas för respektive sj ukvårdsmodell. I direktiven anges att utformningen av samtliga modeller förutsätts vara förenlig med två principer:

* vård på lika villkor * en i huvudsak offentlig finansiering

Dessa utgångspunkter har tolkats som restriktioner för grup- pens arbete med modellerna. Samtliga tre modeller skall vara förenliga med dessa två principer. Formuleringarna ger dock en del tolkningsutrymme samt kräver vidare preciseringar. I direktiven har även ett antal frågeställningar angivits som skall belysas i respektive modell. Enligt expertgruppens be- dömning är flera av kriteriema oklara och innehåller flera

dimensioner och tolkningar. Expertgruppen har därför valt att i kapitel 3 diskutera olika tolkningar för att därigenom tyd- liggöra de bedömningar som sedan följer.

Reformerad landstingsmodell (kapitel 4)

Den reformerade landstingsmodellen tar sin utgångspunkt i en bestämd huvudmannaskapsform, och inom denna organisato- riska ram skall enligt direktiven potentiella möjligheter att åstadkomma marknadslika arrangemang inom sjukvården utnyttjas. I en reformerad landstingsmodell bibehålls vissa egenskaper från nu rådande förhållanden. Landstingen är geografiska enheter där förtroendevalda skall utöva vissa beslutsfunktioner efter att ha erhållit mandat från befolkningen i allmänna val. Detta möjliggör en anpassning till lokala förutsättningar och behov. De valda ombuden skall sätta sin prägel på verksamheten, och därmed är landstingsmodellen öppen för variationer.

En reformerad landstingsmodell bygger vidare på ett för svenska förhållanden välkänt hälso- och sjukvårdssystem. Grunddragen behålls oförändrade: det geografiska befolk- ningsansvaret och den politiska kontrollen på regional nivå. En framtida landstingsorganisation kan dock komma att modi— fieras vad gäller finansieringsform och de producerande en- heternas självständighet.

Beträffande finansieringsform finns två alternativ: (a) renod- lad finansiering via landstingsskatt och (b) staten finansierar den offentliga sjukvården genom en befolkningsbaserad ersätt- ning till sjukvårdshuvudmännen. I det fall en statlig finan- siering (kapitation) blir aktuell medför detta sannolikt behov av grundlagsändring, liksom en revidering av de politiska organens uppgifter inom landstingen. I det fall man väljer att låta landstingen vara självfinansierade och sinsemellan utjäm— na skillnader i skattekraft, kan det bli aktuellt att överväga huruvida det är lämpligt att begränsa landstingens uppgifter till enbart hälso— och sjukvård; varvid landstingsskatten blir en regional sjukvårdsavgift.

Inom en reformerad landstingsmodell är det viktigt med tyd— liga regler för hur produktionen av sjukvårdstjänster skall organiseras. En obligatorisk styrelse som tillför extern kompe- tens till driftsorganisationen kan utgöra ett viktigt mellanled

mellan politiska nämnder och operativ ledning. Detta föranle— der behov av ny lagstiftning för den offentliga hälso- och sjukvården.

Den reformeradelandstingsmodellen uppvisarbegränsningar vad gäller möjligheten att utveckla marknadslika arrange— mang. Vad man kan åstadkomma är en planerad marknad, där vissa producenter möjligen kommer att favoriseras. Det kom- mer alltid — trots lagstiftning som uppmuntrar eller föreskriver konkurrens att bli svårt att leva upp till kravet på konkur- rensneutralitet. Man kan inte bortse från att den enhet som reglerar tillträdet till marknaden kommer att få en mycket stark position, genom rollen som köpare, och i de flesta fall kommer landstingen att bedriva egen verksamhet.

Primärvårdsstyrd vård (kapitel 5)

Den primärvårdsstyrda modellen för sjukvårdens organisation bygger på att sjukvårdsresursema för en definierad befolk— ning koordineras via primärvården. Eftersom ett syfte med modellen är att stärka primärvården är det möjligt att detta bäst uppnås med ett kommunalt huvudmannaskap och kommu- nal finansiering. Därmed öppnas även möjligheter för avväg- ningar mellan alternativa användningar av resurser; mellan sjukvård och annan offentlig konsumtion hos kommunerna. Även möjligheterna att uppnå en konkurrens på sjukhussidan är sannolikt bättre om kommunerna, utan produktionsansvar för den slutna vården, svarar för beställarfunktionen. Expert- gruppen har valt att utveckla en modell för primärvårdsstyrd vård där kommunerna svarar för hela finansieringen av sjuk- vården.

Ett annat alternativ är att staten står för hela finansieringen. Med en renodlad statlig finansiering skulle kommunerna er- sättas av staten enligt någon form av kapitation (befolknings- baserad ersättning). I det fall kommunerna själva finansierar sjukvården krävs en utjämning av kommunernas skatteunder- lag.

Modellen bygger på att patienten väljer en agent — en privat eller offentlig husläkare —— som fattar beslut om olika typer av vårdkonsumtion. Expertgruppen diskuterar två möjliga organi- sationsformer för primärvården: med eller utan ekonomisk kontroll av sjukhusresurser. Idet senare alternativet hanteras

samtliga sjukvårdsresurser via kommunala beställarnämnder, men avtalen med primärvården kan utformas så att husläkama får incitament att optimera awägningen mellan primärvård och sjukhusvård genom olika belönings- och kontrollsystem.

Idet alternativ där primärvården kontrollerar sj ukhusresur— ser utsätts husläkama för ett risktagande genom att försäk- ringsfunktionen integreras med delar av produktionen. Detta ställer stora krav på administrativ och ekonomisk kompetens hos husläkama. Förhandlingar med specialist- och sjukhus- vården kräver kunskap om såväl avtal som vårdens innehåll. Även kraven på ett visst befolkningsunderlag ökar med att husläkama kontrollerar de totala sjukhusresursema.

I denna modell ändras också ägar— och styrformer för sjuk- husen. Eftersom sjukhusen skall konkurrera med varandra och anpassa sitt utbud till den efterfrågan som finns hos husläkar- na och/eller kommunala beställarenheter är det nödvändigt att ändra ägarskapet. Det kräver en genomtänkt strategi att för- ändra det nuvarande huvudmannskapet inom sjukhussektom.

Obligatorisk sjukvårdsförsäkring (kapitel 6)

En offentlig sj ukvårdsförsäkring kan utformas enligt ett flertal olika principer. En grundläggande frågeställning i modellen är avvägningen mellan konkurrens och monopol i administra- tionen av sj ukvårdsförsäkringen. Ett alternativ är en nationell sj ukvårdsförsäkring till vilken samtliga medborgare är anslut- na. Alla medborgare omfattas således av ett enhetligt kon- trakt. Ett annat alternativ är att låta flera försäkringsgivare —— offentliga eller privata administrera samma enhetliga kon- trakt. Försäkringsgivarna får en rent administrativ funktion, och denna lösning medför inte någon större förändring för medborgarna vad gäller innehållet i försäkringskontraktet. En helt annan situation uppstår emellertid om försäkringsgivarna kan erbjuda medborgarna olika kontrakt. Det blir då möjligt att etablera konkurrens mellan olika försäkringsgivare, och det offentliga engagemanget vad gäller sjukvårdsförsäkring och produktion av hälso— och sjukvård förändras då mera genom- gripande.

Expertgruppen har valt att som huvudaltemativ diskutera en situation där sjukvårdsförsäkringem administreras av försäk- ringsgivare med monopol inom geografiska regioner. I ett

appendix redovisas en modell med konkurrerande försäkrings- givare.

Grundläggande för denna modell är att den avser ett försäk- ringsskydd, där skyldigheter och rättigheter för de inblandade parterna är mer specificerade än i de övriga två modellerna. En offentlig finansiering i en sjukförsäkringsmodell innebär att grundläggande egenskaper hos en traditionell försäkring försvinner. En obligatorisk sjukvårdsförsäkring som är lagreg- lerad innebär att medborgaren inte utsätts för individuell riskbedömning (som är fallet vid en privat försäkring), utan risken fördelas solidariskt på ett större kollektiv, som är nationens samlade befolkning. I detta avseende avviker natur- ligtvis modellen från en traditionell försäkring.

Uppgiften för den politiska nivån är att bestämma vilka rättigheter försäkringen skall omfatta (läkarvård, sjukhusvård, tandvård etc.) och vilka intäkter som krävs för att uppfylla dessa rättigheter samt fastställa sjukvårdsutgiftemas storlek under kommande budgetår. Det betyder att riksdagen varje år fattar beslut om storleken på sjukvårdens intäkter och utgifter. Genom att hålla dessa beslut skilda från administra- tionen av försäkringen ges förutsättningar för en stabil långs- iktig finansiering och kostnadskontroll. Administrationen av försäkringen åläggs att agera inom den beslutade utgiftsramen när kontrakt sluts med olika vårdgivare.

I likhet med den primärvårdsstyrda modellen medför en modell med sjukvårdsförsäkring en förändring av ägar- och styrformer för sjukhusen. I jämförelse med dagens landstings- ägda sjukhus och vårdcentraler kommer vårdgivama i ett sjukförsäkringssystem att agera fritt utifrån de restriktioner som ges av en offentlig reglering av etablering, konkurrens- förutsättningar och försäkringsgivarnas finansiella villkor. Det är samtidigt uppenbart att försäkringsadministrationen måste agera med kraftigare styrmedel gentemot vårdgivama än vad som har varit fallet inom den nuvarande sjukförsäkringen. Det gäller såväl principerna för ersättning som möjligheterna till att selektivt kontraktera vårdgivare. Försäkringsadministratio- nen avgör självständigt vilka kontrakt som skall upprättas med vårdgivare, och påverkar därmed försäkringstagarnas valmöj- ligheter.

En form av individuell anpassning inom ramen för en of- fentlig sjukförsäkring är att ge möjlighet till individuella

tilläggsförsäkringar. Tilläggsförsäkringarna avser vård som inte täcks av den offentliga försäkringen. Dessa tilläggsförsäk- ringar kan tillhandahållas av såväl den offentliga sjukförsäk- ringen som privata försäkringsgivare. En annan form av individuell anpassning inom ramen för ett offentligt åtagande är möjligheten för individen att utträda ur den offentliga försäkringen. Individen får då teckna en privat sjukförsäkring. Med utgångspunkten att den som väljer att utträda inte skall vinna något privatekonomiskt är fördelen med utträdet en möjlighet att påverka sitt försäkringsskydd.

Jämförelse och slutsatser (kapitel 7)

I detta kapitel jämförs de tre modellerna utifrån de förutsätt- ningar och kriterier som angivits i direktiven. I arbetet har expertgruppen utgått från att samtliga modeller skall uppfylla utgångspunkterna om vård på lika villkor och offentlig finan- siering. För vissa av de kriterier som satts upp är också skill- naderna små eller omöjliga att fastställa. För ställningstagan- det till fördelar och nackdelar med de tre modellerna kan det vara av särskild vikt att uppmärksamma de kriterier där det föreligger skillnader.

* Valfrihet. Möjligheterna för individen att påverka sitt för- säkringsskydd är störst inom en primärvårdstyrd vård baserad på individuell anslutning till en husläkare med budgetansvar för delar av sjukhusvården samt inom en obligatorisk sjuk- vårdsförsäkring med tilläggsförsäkringar och möjligheter till utträde. De största möjligheterna för individen att välja vård- givare finns inom försäkringsmodellen i olika utformningar. Även i den reformerade landstingsmodellen är denna valfrihet stor inom det utbud landstingen erbjuder. Ingen modell erbju- der en fullständig valfrihet av vårdgivare.

* Etableringsfrihet och konkurrens. Förutsättningarna för en etableringsfrihet är störst inom en obligatorisk sjukvårdsför- säkring där försäkringsadministrationen inte har något ägaran- svar utan har möjligheter att fritt teckna avtal med olika vårdgivare. Dessa möjligheter är även relativt stora inom den primärvårdsstyrdavården. Etableringsfriheten inom den refor— merade landstingsmodellen begränsas av det ägaransvar lands- tingen kommer att ha för egna produktionsenheter.

* Demokratisk kontroll. I samtliga modeller kommer det politiska inflytandet att vara stort beträffande sjukvårdens reglering, finansiering, utgiftemas storlek samt försäkrings- skyddets omfattning. Det politiska inflytandet utövas emeller- tid på olika nivåer i modellerna. I ett helintegrerat system som den reformerade landstingsmodellen har politikerna i sin roll som ägare stora möjligheter till såväl insyn som möjligheter till direkt inflytande över verksamheten. I den primärvårds— styrda vården och en obligatorisk sj ukvårdsförsäkring kommer den demokratiska kontrollen att utövas genom insyn och uppföljning och i mindre grad ge politikerna möjligheter till direkt styrning av verksamhetens inriktning.

För ett antal frågeställningar har expertgruppen bedömt att mindre skillnader föreligger mellan modellerna. Dessa skillna- der är dock beroende av de operativa besluten, dvs en fråga om intern effektivitet.

* Kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. Erfarenheterna visar att försäkringsadministrationer utan ägaransvar har svårigheter att kontrollera totalkostnadema inom sjukvården. I den obligatoriska sjukvårdsförsäkringen är taxor och kon- trakt det avgörande styrmedlet för försäkringsadministration- en, medan beställarenheter i landstingsmodellen även kan utnyttja administrativa instrument för att kontrollera kostna- derna. Även den primärvårdsstyrda vården ställs inför pro— blem att via avtal styra sjukhusvården. * Administrationskostnader. Även om storleken på admi- nistrationskostnadema i de tre modellerna är svåra att bedöma är det sannolikt att den primärvårdsstyrda vården kommer att kräva mera av administrativa aktiviteter än de två övriga modellerna. Spridningen av upphandlare på flera enheter samt den individuella anslutningen till husläkare är faktorer som bidrar till detta.

Expertgruppen har ej haft till uppgift att göra en samman- fattande bedömning av de tre modellerna eller lägga förslag till vilken modell som den anser vara den bästa för svensk sjukvård i framtiden. Det finns emellertid ett antal problem eller frågor som expertgruppen vill fästa uppmärksamhet på inför utredningens fortsatta arbete.

]. Sjukvårdens finansiering på kort och lång sikt Det är viktigt att landstingens kortsiktiga finansiella problem inte får oacceptabla konsekvenser för sjukvården. En plan för sjukvårdens roll i återställandet av balansema i de offentliga finanserna måste utarbetas. På lång sikt måste sjukvården tillförsäkras en stabil finansiering som gör att konjunkturella variationer kan absorberas. Det förutsätter ett entydigt klar- görande var ansvaret för finansieringen skall ligga.

2. Sjukvårdens strukturproblem

Strukturen inom svensk sjukvård är ett resultat av den medi- cinska teknologi som utvecklades under 1950- och 1960-talen med ett starkt behov av vårdplatser inom den slutna akutsjuk- vården. Förändringar i sjukdomspanoramat liksom föränd- ringar i den medicinska teknologin har inneburit ett starkt reducerat behov av vårdplatser. Vinsterna av denna utveckling har ännu inte tagits hem och sjukvårdens struktur har inte an- passats till den nya situationen. Expertgruppen anser att en sådan reform måste lösas i samarbete över länsgränsema. Behovet av detta måste uppmärksammas på nationell nivå.

3. Etablerandet av fristående producenter

Det är i dag inte möjligt att bedöma vilket som är den bästa eller önskvärda vårdstrukturen för svensk sjukvård, t.ex. fördelningen mellan privata och offentliga producenter. Sj uk- vårdens produktionsstruktur bör dock baseras på självständiga producenter med klart ansvar för kostnader och kvalitet.

4. Effektivitet och ansvar Effektivitet och klara ansvarsförhållanden är två mål som fått ökad vikt inom sjukvården. Enligt expertgruppens mening bör chefstjänstemännens arbete förankras i lag för utkrävande av ansvar. För att kunna planera, styra och följa upp verksam- heten krävs förbättrade informationssystem av kostnader och kvalitet. Ökade resurser måste satsas på utvärderingar inom sjukvården som integrerar kliniska, ekonomiska och sociala aspekter, inklusive konsekvenserna för patienternas livskvali- tet, av alternativa användningar av sjukvårdens resurser.

5. Aktiv styrning från beställarsidan Erfarenheterna visar tydligt att en etableringsfrihet för vård- givare i kombination med ett passivt agerande från köparsidan leder till problem med kostnadskontroll och kostnadseffektivi- tet. De enheter som förhandlar och avtalar med vårdgivama måste ges förutsättningar att styra dessa via åtgärder som selektiv kontraktering, uppföljning och kontroll av kostnader och kvalitet.

* PWJUWÄPF mill liv!-fi "311390! lif)? knän-Zulu. ("—Öl. Tn'v-illlf. _

.. ”farfar Wir

*. Sila". .::31'. . fluffen? "ini; (vi ..är; två! Erhåll—lillmllmmä Wigh? Till: n.; a' "'. iimmun—.wlrdmiMMw-mmiIMMw —..—..."'*' mic-119 0.— !c:; ['.'-mitt Willma!!!" ägarinnan; "wmilsnii u. . n:tJf—irt'ru ”fli * i'mfimwmmmmmmgwm maj...." rmerar—rna 151.251 gummibåt mm Määttä MNW ».» : lli? ' .*-.';:.- ::.-11 nm.-mmm nm måt'atrptfunansgnnmäämm —. mutat-inner il .rl i'ffmwmnm.leEmddam1hmg |" ' :CIJTTIIJEQ ":"-I -.?. marit 3.0? mm ;Ciägct. sisal: mg,—(.a

£. Sini »A'tf'illw .rrrsft'arpobbgr

bilhandeln trim wrmc f—julnrånf iir 1:11 :" 51.11... a'» .eu» a.ali- nämtlekfmlog; ann". u:.eclt Lades under l'fij'" .;-.;'lg Mif—1.133]! mm en stam ”när:-w uv vårdplan?!" intim dr - 'dJiL'é a:. Jj'illf— varsinn Turneringar " sjusiiclr.,3j'nt;.rrana. him!-rr Sif-311- ;åhgélr .. url man?"-lf; kakan.-"fair! hur .: Pilar" 5'11 a:..rr'kt reducera": t...—r..: »» Zl'v' .?.rdjzelamef-"».-'Ji'.r.te i'm-i ill" tin-"n.. sterilmg 'JEL h*nu flår: 'Jag?! . Jr"?! ut." ij ii.—(3:33? :'li;;.1*l.iarl:1:3 :n- rer'. mia 53' i? ma snurrar-r'- limw'g'i'lpe» a.m.—.." ul' '..i. 971.471 ”fall..."." .r- 113-= u- i '..11'1 ut".; '-.'_— ru: nu; inser.-3.1 Beham-' .r. J:r. nu.)-le uppnå—hanarnas p.". artar-11.511 nit.-å,

å- ij-J'If fil..—siljå'l” ('.'—l Jin-Jul; i;,q'z'llh fl)-"30.141" fru-f..,lr Det lir! :laz- nit." r..-ijhgj att i)! dirr—J .ri'i' : Lil" hf L". blir—:a dill!" Que?—tårar *af'l'-iiil".i.'dhl-:.1 fr." rasrisk ngl-u-flr-L, '. ei.. häktning-.cn" . ':.tar: frit att: (Utah.—,jagaprndozti inl-:. .::GIIP

liniment; _rn ':»ÅLLtlli : mimi-LUM här 36:31 test.-m :. ji; . r- 5. . fäå-Jdlå'd

mud—ich iii-..»J'a ansvartföflzållalda: :'r't-i mål men fatt 'mann r.-.—.. rju-. am.... Enligt” ..135151,;*,.»:-r15 f.*lr'd'lg, när Wiland-ii article tvärtom-"115111 lag får _ttlJér-arclt av mum-. F"br av.. illum planera. fyr? Pall. 15]... 11,13. vet"-finn".- |m1hh3 märkbart.- ...;le it:-Rim hamnar,-strå ::; av matade: oc lr. hahah. Öka-Ile laula-:r- [Håål-! "HE-”di då :i'wcerlagar inom ' 24%» som". mitt;-fm:- kliniska ukrrrarnftu han srtiali aspekter, IEEE-lt '..unselwen'scma för lättrimmar. livs "'t-Ji— nu. av akarn-aura namningar av sjukvården-. [ann-ser:

1. Inledning

1 . l Uppdraget Regeringen har bemyndigat statsrådet Bo Könberg att tillkalla en parlamentarisk kommitté för att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, och dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och orga- ni seras på den övergripande samhällsnivån. Kommitténs över- väganden skall grundas på en analys och värdering av i första hand tre olika finansierings- och organisationsmodeller. Dessa benämns reformerad landstingsmodell, primärvårdsstyrd vård och obligatorisk sj ukvårdsförsäkring. En till kommittén knu- ten expertgrupp har givits uppgiften att vidareutveckla och självständigt analysera dessa modeller.

1.2. Expertgruppens tolkning av uppdraget

Expertgruppens uppdrag har varit att belysa hälso— och sjuk- vårdens övergripande organisation, men inte att behandla detaljutformningen av sjukvården. De statliga utredningar som tidigare granskat sjukvården har vanligtvis haft till uppgift att diskutera hur denna skall anpassas till en given modell.

Det uppdrag som expertgruppen erhållit utgör en begränsad del av den uppgift som faller på den parlamentariska kommit- tén. Expertgruppen skall inte själv formulera några alternativ, ej heller entydigt ta ställning till något specifikt alternativ. Expertgruppens rapport skall utgöra ett underlag för kommit- téns vidare arbete. Det är kommittén som i ett senare skede skall lämna ett eller flera förslag till hälso- och sjukvårdens framtida organisation och finansiering.

De problem inom sjukvården och de förändringar i de yttre förutsättningarna för sjukvården som aktualiserat en utredning av alternativa modeller diskuteras i direktiven. Expertgruppen har inte sett som sin uppgift att göra en fullständig kartlägg-

ning och analys av tillståndet inom den svenska sjukvården. Vi har begränsat denna diskussion till de faktorer som vi ansett vara av särskild relevans för valet av modell, dvs. organisation och finansiering på den övergripande nivån.

Grunden för expertgruppens arbete har varit de tre olika alternativ för att finansiera och organisera hälso— och sjuk- vården i Sverige, vilka finns angivna i direktiven. Till varje alternativ eller modell har i direktiven lämnats en kortfattad beskrivning. Expertgruppen har noterat att modellerna inte är definierade utifrån samma utgångspunkter. Den reformerade landstingsmodellen utgår från att huvudmannaskapet är givet, modellen med primärvårdsstyrd vård utgår från en viss vård- nivå och styrform, medan modellen med obligatorisk sjuk- vårdsförsäkring snarast kan sägas ha sin utgångspunkt i en typ av finansiellt arrangemang. Det innebär att modellerna rym- mer olika förutsättningar vad gäller vidareutveckling och möjligheten finns också att kombinera de tre modellerna så som de redovisas i direktiven.

För att ge bredast möjliga underlag för utredningens fort- satta ställningstagande har expertgruppen valt ett arbetssätt som innebär att söka renodla de tre modellerna med avseende på huvudmannaskap, finansieringsform och organisation. Modellerna har egenskaper som gör att kombinationsmöjlig- heter är tänkbara, men för att undvika onödig komplexitet och upprepningar då modellerna redovisas har expertgruppen gjort bedömningen att modellerna vinner i klarhet genom att pre— senteras som tydliga alternativ. Viss överlappning vid redovis- ningen är dock oundviklig. Detta gäller t.ex. etablerandet av fristående sjukhus vid en primärvårdsstyrd eller försäkrings- finansierad vård, och formerna för ersättning till olika vård- producenter, där likheter finns mellan modellerna. Modeller med delat huvudmannaskap är möjliga, men detta har ej an— setts vara ett huvudaltemativ. Det återspeglar emellertid expertgruppens uppfattning att det är önskvärt med ett tydligt huvudmannaskap och en offentlig finansiär. Detta underlättar kostnadskontrollen och minimerar riskerna för suboptimering- ar. Vi har således strävat efter att utforma modellerna så att de tillsammans fångar in de olika aspekter som är relevanta för utredningens fortsatta arbete med att avgränsa det eller de alternativ som bör studeras ytterligare.

Bedömningen av modellernas för- och nackdelar sker med ledning av ett antal punkter eller kriterier. Dessa redovisas mycket kortfattat i direktiven, vilket innebär att expertgruppen har försökt precisera och vidareutveckla dem. Det är inte givet hur denna uppgift skall lösas, och expertgruppen har gjort sin tolkning av hur kriterierna lämpligen bör uppfattas det kan finnas andra lösningar på denna uppgift.

Att belysa för— och nackdelar med de tre olika modellerna, då dessa konfronteras med de uppställda kriterierna, har visat sig vara komplicerat. Att utgå från modeller innebär även om dessa rymmer inslag som återfinns i befintliga sjukvårds- system att man söker renodla vissa aspekter, inte att göra en exakt bedömning av en tänkt verklighet. Därav följer att det är en vansklig uppgift att entydigt uttala sig om hur mo- dellerna kan tänkas fungera i praktiken. I de fall expertgrupp— en anser att det inte finns grund för uttalanden om huruvida modellerna avviker från varandra på vissa punkter sker ingen sådan bedömning. Ingen modell är entydigt bättre än de and- ra. Direktiven anger flera olika mål som delvis står i konflikt med varandra. Det är inte expertgruppens uppgift att ange hur dessa mål skall vägas mot varandra, utan detta är en uppgift för kommitténs fortsatta arbete.

Den precisering av modellerna som genomförts, liksom bedömningen av deras konsekvenser, vilar på teoretiska reso— nemang, expertgruppens kunskaper om och erfarenheter av den svenska sjukvården, samt på analyser av hälso- och sjuk- vården i andra länder. En viktigt utgångspunkt för expert- gruppen har dock varit att modellerna — även om dessa rym- mer inslag hämtade från andra länder skall anpassas till svenska förutsättningar. Svensk hälso- och sjukvård är inne i ett skede av förändringar, och runt om i landet pågår många aktiviteter och försök. Dessa försök är dock ännu inte utvär- derade och kan därför endast i mindre utsträckning ligga till grund för expertgruppens mera långsiktiga bedömningar.

Valet av hälso- och sjukvårdssystem är ett strategiskt val. Expertgruppen har koncentrerat sina analyser till detta strate- giska val. När detta är gjort finns utrymme för taktiska beslut, t.ex. vem som skall äga sjukhusen eller hur en obligatorisk försäkring skall administreras. Dessa taktiska val är också viktiga för hur systemet kommer att fungera. För systemets praktiska funktionssätt är sedan de operativa besluten av helt

avgörande betydelse. En förändring av systemet kan ej garan— tera ett visst utfall av de operativa besluten. Däremot kan förutsättningarna för dessa beslut i hög grad påverkas av systemutformningen.

Att sätta upp alternativ är ett sätt att se styrkan och svag- hetema i det nuvarande systemet. De tre modellerna syftar huvudsakligen till att belysa de alternativ som finns och deras tänkbara konsekvenser. Oberoende av vilket alternativ, eller kombinationer av alternativ, som väljs finns det ett antal frågor eller problem som enligt expertgruppen måste diskute- ras och lösas. Dessa redovisas i slutsatserna.

1.3. Rapportens uppläggning

I kapitel 2 lämnas en bakgrund till expertgruppens huvudupp- gift som är att utveckla och analysera tre modeller för sjuk— vårdens organisation och finansiering. I kapitlet avhandlas bl.a. hälso— och sjukvårdens egenskaper, alternativ för organi- sation av hälso- och sjukvård samt utvecklingen av den svens— ka hälso— och sjukvården. Kapitlet avslutas med en diskussion kring några problemområden inom dagens svenska hälso— och sjukvård.

I kapitel 3 redovisas expertgruppens tolkning av de utgångs— punkter som enligt direktiven skall ligga till grund för analy- sen av modellerna. I de därpå följande kapitlen utvecklas och analyseras de tre modellerna. I kapitel 4 behandlas en refor- merad landstingsmodell. I kapitel 5 redovisas en modell med primärvårdsstyrd vård. I kapitel 6 redovisas en modell med obligatorisk sjukvårdsförsäkring, och i ett appendix till detta kapitel utvecklas en modell med konkurrerande försäkrings- givare.

Kapitel 7 innehåller en jämförande sammanfattning av mo- dellernas egenskaper, och expertgruppen redovisar där sina slutsatser beträffande väsentliga skillnader mellan de tre mo- dellerna. Avslutningsvis sker en redovisning av några frågor som expertgruppen, mot bakgrund av sitt uppdrag, bedömer är relevanta i den parlamentariska kommitténs fortsatta arbete.

I rapporten ingår ett antal bilagor vilka har utarbetats på uppdrag av expertgruppen, men där författarna självständigt svarar för innehållet. I bilaga I diskuteras administrationskost- nader inom hälso- och sjukvårdssystem. Bilaga 11 är en kart-

läggning och analys av det pågående reformarbetet inom landstingen. Bilaga III behandlar incitamentens betydelse för spridning och användning av medicinsk teknologi. I bilaga IV behandlas olika finansieringsformer för hälso- och sjukvård.

Hll—Jlll

___”an ”|Bm; ljöd aning; " traumat;

I

I

_ ' I

: it I.? '.:l ""*” M:. i: __.:,.j ___.j. _ ._.

___- _.l'._..'.' __"_a'j_.____ **

_.hir'.

'. 5.

_) MN * "fw-Inf

” ”.H.-f

':'—

. .. 35._____.-:j;._'_' filt?" _”. I. - . . .: _. Wu! II | . H ”låte. lHEllg'l " I

' wu, __ nu."-|- jl._ _;pl..._£1*5l.1bjilf__.gl___3'I_-i..____

2 Bakgrund

2.1. Inledning

Intresset för att diskutera den svenska hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering har ökat markant under de senaste åren. lnnovationskraften i det medicinska systemet leder till att nya metoder utvecklas och introduceras. Detta medför att fler människor kan bli hjälpta, men bidrar också till att förändra inriktningen på sjukvårdssystemet, t.ex. ge- nom kortare vårdtider och genom att människor högre upp i åldrarna kan behandlas. Efterfrågan på sj ukvårdstjänster inom befolkningen är i princip obegränsad eftersom dessa nästan helt finansieras genom någon typ av försäkring (s.k. tredje- partsfinansiering). I en tid av svag samhällsekonomisk tillväxt uppstår svårigheter för sjukvården liksom andra samhälls- sektorer att anpassa sig till nya förutsättningar.

Situationen för svensk hälso- och sjukvård är dock inte unik problemen är likartade i många länder. Oberoende av typ av sjukvårdssystem — skattefinansierat eller försäkringsbaserat tvingas man i högre grad än tidigare överväga åtgärder som syftar till kostnadskontroll och förbättrad produktivitet. I många länder pågår försök att förändra relationerna mellan olika aktörer i sjukvårdssystemet: allmänheten/patienter, försäkringsgivare och vårdgivare på olika nivåer. Detta kan ske genom inslag av ekonomiska incitament och konkurrens, men också genom större krav på sjukvården att redovisa sina resultat. Även om nationsspecifika förhållanden gör sig på- minda vid utformningen av sådana åtgärder är de problem som uppstår inom sjukvårdssystemet i stort sett likartade oberoende av nationell miljö (Hurst 1991).

Att situationen inom svensk sjukvård liknar den i andra länder innebär inte att man kan avstå från att ingående analy- sera rådande förhållanden och diskutera behovet av föränd- ungar.

Denna bakgrund syftar till att översiktligt beskriva och analysera några faktorer som är av betydelse vid förändringar av hälso- och sjukvården och dess organisation. Det gäller sådana egenskaper vilka är generella för sjukvård liksom de finansiella arrangemang och organisationsformer som är tänk- bara. Avslutningsvis behandlas några problemområden vilka är av särskild betydelse för svensk hälso- och sjukvård.

2.2. Vad utmärker hälso- och sjukvård?

2.2.1. Flera olika tjänster

Hälso- och sjukvård kan beskrivas som de aktiviteter vilka syftar till att förebygga ohälsa och återställa hälsa. Eftersom begreppen hälsa och ohälsa kan tolkas mycket olika, och uppfattningen om vilka aktiviteter som bäst gynnar den egna hälsan kan variera från individ till individ, blir det svårt att dra en exakt gräns för vad som skall räknas till hälso- och sjukvård. Vi kan anlägga dels ett bredare perspektiv, och dels ett smalare.

I ett bredare perspektiv kan till hälso- och sjukvård räknas Skolmedicin (sådana aktiviteter vilka utövas av legitimerade yrkesutövare) , sådana läkemedel vilka förskrivs av legitimera- de yrkesutövare, men även alternativa behandlingsformer (alternativmedicin), omvårdnad och omsorger om äldre och andra grupper vilka kräver tillsyn, och som utförs av pro- fessionella yrkesgrupper, men även de aktiviteter som sker inom den informella sektorn — omvårdnad i hemmet av fa- miljemedlemmar, vänner och grannar och insatser av frivil- ligorganisationer. Man kan även här räkna in aktiviteter vilka syftar till att stärka hälsan och förebygga risker i den fysiska miljön.

Vid en smal definition kan hälso— och sjukvård omfatta de aktiviteter och den service som tillhandahålls inom primär- vård och vid sjukhus under ledning av de yrkesgrupper som samhället genom lagstiftning (legitimering) tilldelat rollen att bedöma medicinska problem, och att vidta åtgärder vilka främst syftar till att förbättra och återställa hälsa, lindra, förebygga och förhindra ohälsa och för tidig död.

Man kan också göra en indelning efter hur olika tjänster med anknytning till hälso- och sjukvård betalas; om det sker direkt genom enskilda (egenbetalning), eller via en tredje

part, som kan vara staten eller ett försäkringsbolag och som avgör villkor för konsumtionen av sådana tjänster vilka är subventionerade. I det senare fallet blir det även intressant att särskilja de tjänster som subventioneras genom kollektiva (offentliga) budgetar från de som finansieras genom privata icke obligatoriska försäkringar.

Sammansättningen på de hälso— och sjukvårdstjänster vilka konsumeras av befolkningen varierar mellan olika länder. Hur fördelningen ser ut avgörs av flera faktorer: finansie— ringsformer, ersättningen för olika typer av tjänster till vård- givare, tillgänglighet och sociala värderingar. Det finns egent— ligen ingen given mix av vårdtjänster utan de faktiska för— hållandena i olika länder avspeglar skillnader i politiska vär— deringar, uppbyggnad av hälso- och sjukvårdssystemet och tradition.

Studier av hur sjukvårdskostnadema fördelas på slutenvård, öppenvård och läkemedel i de nordiska länderna visar på en avsevärd variation bland länder vilka betraktas som ganska likartade vad gäller samhällsstruktur (Gerdtham & Jönsson 1992). Ännu större skillnader i detta avseende har noterats mellan länder i Europa, där t.ex. Frankrike och Tyskland utmärker sig med avseende på den andel av resurser som konsumeras i öppenvård utanför sjukhus samt i form av läke— medel, medan t.ex. i Sverige och Storbritannien förhållan- devis stora resurser går till sluten vård (Maxwell 1981).

2.2.2. Egenskaper hos hälso- och sjukvård

Om vi anlägger en smal definition på hälso- och sjukvård så att främst åtgärder inom det professionella systemet omfattas kan man peka på ett antal egenskaper som är av betydelse för utformningen av organisation och finansiering.

Hälso- och sjukvården konsumeras förhållandevis sällan

Hälso- och sjukvård är en typ av tjänst som flertalet med— borgare efterfrågar relativt sällan. Individen har därför mind— dre anledning att hålla sig välinformerad om vilka alternativ som existerar inom denna tjänstesektor. Å andra sidan är ofta kostnaderna när sjukdom inträffar mycket höga. Osäkerheten att kunna bedöma när hälso- och sjukvård behöver konsume-

ras och de stora kostnader som följer när sjukdom inträffar gör att det ligger i flertalet individers intresse att försäkra sig för denna utgift. Men det medför också att individerna för- väntar sig att tjänsterna skall finnas tillgängliga när de be- hövs.

Hålso- och sjukvården konsumeras ojämnt över livscykeln och mellan befolkningsgrupper, vilket medför behov av om— fördelning mellan generationer och transfereringar mellan inkomstgrupper

Behovet att konsumera hälso- och sjukvård varierar mellan individer och under livscykeln. Hälsan är ojämnt fördelad inom en befolkning, vilket visar sig genom att ett fåtal perso- ner konsumerar mycket sj ukvård. Konsumtionen av hälso- och sjukvård är särskilt hög under vissa perioder i livet, och särskilt under livets slutskede. Studier visar att omkring 25 % av en persons förväntade sjukvårdsbehov inträffar under det sista levnadsåret.l Dessa omständigheter medför behov att omfördela resurser mellan individer och mellan generationer.

Hälso— och sjukvården konsumeras vid behov och då med långt driven subventionering

Flertalet av hälso— och sjukvårdens tjänster är speciella på det viset att individer inte kan ställa krav på att få tillgång till dem utan att ett behov har fastställts. Det föreligger en rätt att få sina behov fastställda, men de skall tillgodoses endast om detta är medicinskt motiverat. I de fall behov har konsta— terats tillhandahålls tjänsterna i regel starkt subventionerade. Individen får därmed liten anledning att av ekonomiska skäl begränsa den mängd hälso- och sjukvård som tillhandahålls. Ett likartat förhållande gäller privata försäkringar, i det fall försäkringstagaren gör anspråk på att få utnyttja försäkringen.

' Se t.ex. Lubitz & Prihoda (1984) och Nord & Hjort (1988). Samspelet mellan ålder och vårdutnyttjande är dock komplicerat vilket framgår av Rinell Hermansson (1990).

Hälso— och sjukvården definieras och fördelas av professio— nella grupper som besitter ett kunskapsövertag

Fördelningen av hälso- och sjukvårdstjänster till enskilda individer bygger i stor utsträckning på beslut av professionel- la grupper främst läkarkåren. Företrädare för den medicin- ska professionen har överblick över tillgängliga medicinska alternativ, och är vanligen både rådgivare och producent av dessa tjänster. Även om individen har rätt till information besitter professionen ett betydande kunskapsövertag. Man talar i sammanhanget om att en informationsasymmetri före— ligger mellan professionella yrkesutövare och patienten. Detta problem finns också inom andra områden, men är särskilt uttalat vid konsumtion av sjukvårdstjänster.

Hälso- och sjukvården innehåller ett betydande inslag av osäkerhet och en flytande gräns för det medicinskt nödvändig

Hälso- och sjukvårdens tjänster baseras på den medicinska vetenskapen, vilken genomgår en ständig utveckling. Det föreligger ofta flera alternativ vid medicinsk behandling och ofta betydande svårigheter att i varje enskilt fall kunna av- göra vilket alternativ som är bäst för patienten. Beslut om medicinsk intervention bygger inte på exakt kunskap, utan på mer eller mindre säkra bedömningar. Denna osäkerhet med- för att producenter av sjukvård har stora möjligheter att defi- niera behovet så att detta överensstämmer med vad man ön- skar producera (supplier induced demand).2

Hälso- och sjukvården präglas av höga förväntningar liksom av svåra etiska överväganden

Kraven på hälso— och sjukvårdens tillgänglighet och ofelbar— het har blivit stora inom befolkningen och dess roll är inte bara att befrämja hälsa och förhindra ohälsa, utan även att lindra och trösta. Hälso- och sjukvårdssystemet har i högre utsträckning än tidigare kommit att bli ett substitut för brister i sociala relationer, och i många fall en trygghet för otrygga människor. Ny teknologi inom hälso— och sjukvården ställer i ökad utsträckning etiska frågeställningar på sin spets, där

2 Detta förhållande utvecklas av bl.a. Evans (1974).

valet av medicinsk behandling inte är självklart, utan flera alternativ kan erbjudas med för- och nackdelar för patienten.

Hälso- och sjukvården utmärks av en stor dynamik

Genom utvecklingen inom medicinsk teknologi har innehållet i sjukvårdens tjänster förändrats markant. I dag finns få tek— nologier kvar som användes rutinmässigt för 20 år sedan. Konkret har detta inneburit att behandlingsinsatser som tidi- gare var reserverade för sjukhusen, och som i många fall be— traktades som högspecialiserad vård, har gjorts mer tillgängli- ga. I några fall används de nu rutinmässigt inom primär- vården. Inom den slutna värden har metoder utvecklats som möjliggjort tidig hemgång - en fortlöpande reducering" av vårdtider har kommit till stånd. Inom den högspecialiserade vården däremot sker alltmer komplicerade ingrepp på en allt äldre befolkning. Sjukdomar som tidigare inte behandlades — och därmed aldrig synliggjordes — har i dag blivit en medi- cinsk uppgift och gör därmed anspråk på resurser (se vidare bilaga III).

2.3. Principer för organisation och finansiering av hälso- och sjukvården

Karakteristiskt för hälso- och sjukvårdssystemet är förekomst— en av tredjepartsfinansiering. Marknadsmodellen med konsu- menter som ersätter producenter för hela kostnaden för tjäns- ter förekommer i liten utsträckning inom detta system. In- direkt betalning genom skatter eller försäkring är vanligt eftersom individerna inte kan planera när sjukdom skall in- träffa och då den inträffar medför detta drastiska ekonomiska konsekvenser.

2.3.1. Effekter av tredjepartsfinansiering

Tredjepartsfinansiären ger ett "försäkringsskydd" till patien— ten, mot ersättning i form av skatter eller försäkringspremier, och ersätter de som producerar vård. Denna tredjepartsfinan- siering gäller i alla hälso— och sjukvårdssystem oberoende av om finansieringen är privat eller offentlig. De ekonomiska relationerna kan beskrivas i form av en triangel, där det

direkta flödet av betalningar mellan patient och vårdgivare är litet (se figur 2.1). Det innebär normalt att varken konsu- menter eller producenter har något större intresse av kost- naderna när valet av behandling avgörs. Detta ansvar vilar därför främst på den part som direkt ersätter producenterna av hälso- och sjukvård (Jönsson & Rehnberg 1992).

Figur 2.1 Illustration av s.k. tredjepartsfinansiering

Direkta betalningar

Patienter Producenter (konsumenter)

Tjänster

Finansiärer (försäkrare)

En försäkringslösning medför att den försäkrade ofta saknar motiv att hålla kompensationen nere för den händelse försäk- ringen avser sjukdom. Detta benämns i ekonomisk litteratur "moral hazard", och kan delas upp i två typer: (a) sannolik- heten för att händelsen skall inträffa, (b) överkompensation vid vårdtillfället. Det är främst den senare typen av "moral hazar " som har betydelse för ekonomistymingen. Inom sj uk- vården har försäkringsinstitutioner haft svårigheter att kontrol- lera värdet av kompensationen, dvs kostnaden vid vårdtillfäl- let. Försäkringen kan genom åtgärder riktade mot konsumen- ten (t.ex. patientavgifter) eller producenten (kontroll av vård- givare) minska risken för överutnyttjande av sjukvård. Det är främst åtgärder riktade mot producenten som visat sig effekt- fulla. Åtgärder riktade mot konsumenten har dels varit i

konflikt med fördelningspolitiska målsättningar, dels visat sig mindre verkningsfulla (Evans 1984).

Försäkringsgivarens kontroll av Vårdproduktionen kan ut- formas på flera sätt. Med försäkringsinstitutioner utan pro- duktionsansvar hanteras de finansiella relationerna med vård- givarna via marknadsmekanismer och kontrakt. Ett annat alternativ är att som i de svenska landstingen integrera fi- nansiering och produktion under en och samma huvudman. Kontrollen av vårdgivama kan då hanteras via administrativa regler inom organisationen. Kombinationer av marknads- mekanismer och direkt styrning kan naturligtvis också före- komma.

Inslaget av en tredje part (en försäkringsinstitution) som finansiär av sjukvård motiverar en uppmärksamhet på vilka incitament som följer av olika principer för ersättning till vårdgivare. Genom att den direkta betalningen mellan patient och vårdgivare endast utgör en mindre andel av behandling- ens totala kostnad, är ersättningen från tredjepartsfinansiären avgörande för den ekonomiska styrningen av vårdgivare.

2.3.2. Övergripande synpunkter på systemutformning

Utformningen av hälso- och sjukvårdssystem skiljer sig mel- lan olika nationer. Analysen av dessa system kan utföras efter högst varierande utgångspunkter, beroende på vilken aspekt man önskar framhålla. Följande genomgång syftar till att redovisa några systemdimensioner vilka framstår som relevan- ta då hälso— och sjukvårdssektom betraktas som en del av ett nationellt ekonomiskt-politiskt system (Lindbeck 1971).

Politisk reglering Marknad

Fördelningen av nyttigheter (varor och tjänster) i ett samhälle kan genomföras efter två principer: antingen som politiskt— administrativa beslut eller på en marknad. Den moderna nationalstaten uppvisar olika blandformer, men politisk regle— ring och marknadslösning kan dock (åtminstone teoretiskt) sägas utgöra två motpoler. En renodlad marknad för hälso- och sjukvård är osannolik, eftersom den förutsätter välinformerade konsumenter som själva kan betala för alla typer av tjänster. En total politisk och administrativ kontroll

av hälso- och sj ukvården är knappast möjlig då verksamheten förutsätter ett betydande inslag av frihet för konsumenter/- patienter och ett stort handlingsutrymme för professionella beslutsfattare. Även om hälso- och sjukvårdssystem som bygger på total marknad respektive total politisk kontroll inte återfinns någonstans, kan systemutformningen i detta avseende lösas olika. Det gäller främst i vilken grad offentliga medel (skatter, socialförsäkringsavgifter) skall användas för tredje- partsfinansiering, eller om ett sådant arrangemang skall upp- rättas mellan individer och fristående försäkringsgivare.

Order —- Incitament

Ett hälso- och sjukvårdssystem som bygger på tredjeparts— finansiering leder till behov av styrning för att begränsa vård- konsumtionen. Detta gäller oberoende av om tredjeparts- finansiären är en offentlig myndighet eller en privat juridisk person. Denna styrning kan bygga på ordergivning i form av lagstiftning eller administrativa beslut — eller på olika former av incitament för medborgare/försäkringstagare och de verksamma inom hälso- och sjukvården. Försäkringstaga— ren kan genom patientavgifter och självrisker uppmuntras att begränsa eller styra efterfrågan på vårdtjänster i viss riktning. Genom prestationsersättning, bonus m.m., som riktas mot kliniker, vårdcentraler eller enskilda yrkesutövare kan be- teendet påverkas. Oberoende av hur styrformema ser ut är det väsentligt att klargöra de spelregler som gäller, så att alla aktörer är medvetna om på vilka områden ordergivning skall gälla och på vilka områden inslag av incitament kommer till användning. En blandning av ordergivning och incitament utan skarpa gränser — skapar oklarhet och svårigheter att styra verksamheten mot uppsatta mål.

Konkurrens på individnivå Konkurrens mellan företag

Konkurrens kan uppfattas som ett medel för att undersöka om produktionen av varor eller tjänster kan genomföras bättre och billigare. Inom hälso- och sjukvården kan man tänka sig olika former av konkurrens för att driva verksamheten effektivt. En möjlighet är att olika vårdgivare fritt får konkur- rera om patienter och intäkterna avgörs av hur många patien—

ter som väljer att söka sig till respektive vårdgivare. En mera institutionell form av konkurrens gäller anbudsförfarande vid drift, där olika företag har möjlighet att presentera sina alter- nativ inför en institutionell köpare. Konkurrens inom sjuk- vårdens område behöver dock inte alltid ha formen av pris— konkurrens, utan även kvalitet kan användas som ett medel i tävlan mellan producenter.

Offentligt ägande Privat ägande Ägarformen kan variera för anläggningar som producerar sjukvård. I några länder dominerar offentligt ägande, medan det i flertalet länder är vanligt med både offentliga och priva- ta sjukvårdsanläggningar. Vad gäller de senare finner man sådana där överskott från driften återinvesteras i verksam- heten (not-for-profit) och sådana där externa intressen kan göra anspråk på vinsten (for-profit). I flertalet länder domine- rar icke vinstsyftande privata anläggningar, och i t.ex. Neder- länderna är privata vinstsyftande företag inte tillåtna inom sjukvården. Det är emellertid tveksamt om ägarformen är av avgörande betydelse för om en vårdanläggning lyckas pro- ducera kostnadseffektiv vård av god kvalitet. Andra faktorer, såsom konkurrens och aktiv uppföljning från försäkringsgiva— rens sida, är troligen av större betydelse än ägarformen.

Centralisering — Decentralisering

En viktig fråga är hur rätten att fatta beslut och utkräva an- svar fördelas mellan olika nivåer i ett hälso- och sjukvårds- system. När man i detta sammanhang talar om nivåer är det i första hand frågan om fördelningen av ansvar mellan natio- nell nivå (staten), regional nivå, och lokal (kommunal) nivå. Om man studerar utformningen av sjukvårdssystem i olika länder med avseende på beslutsnivåer och ansvarsfördelning återspeglar detta oftast statsbildningens konstruktion (federa- lism eller unitärt statsskick), men ofta finner man också ett starkt inslag av tradition. Ansvarsfördelningen mellan olika nivåer återspeglar aktuella förhållanden inom ett sjukvårds- system men också förhållanden i omvärlden. I de flesta sjuk- vårdssystem kan en trend i riktning mot decentralisering av beslut observeras. Ansvar för operativa beslut har placerats

långt ned i organisationen. I tider när behovet av kostnads- kontroll kommit att betonas är det dock tydligt att den centrala nivån blir mer angelägen att kunna följa upp verksamhet och ta initiativ till förändringar.

Öppenhet — Slutenhet

Ett hälso- och sjukvårdssystem kan bestå av flera delsystem, vilka kan vara inriktade mot att tillgodose behov inom ett antal geografiskt avgränsade områden. Man kan tänka sig att utformningen av finansiering och produktion varierar från område till område beroende på lokala beslut, och lokala förutsättningar. Befolkningen är hänvisad till de sjukvårds- tjänster som erbjuds inom respektive område. Man kan även tänka sig ett sjukvårdssystem där finansieringsformen tillåter att medborgarna söker vård varhelst de önskar inom natio- nen. Fördelen med en hög grad av slutenhet — ett system där befolkningen inom ett avgränsat område finansierar och ut- formar sjukvården — kan vara att detta möjliggör anpassning till lokala förhållanden. Detta förutsätter dock ett relativt statiskt samhälle, med liten rörlighet. En ökad rörlighet inom nationer och över nationsgränser medför behov av flexibilitet inom ett hälso- och sjukvårdssystem. Ett system inriktat en- bart på lokala förutsättningar får svårt att fungera under dessa nya villkor. En utveckling mot ökad integration i Europa, med en större rörlighet för människor, gör det angeläget att utforma även sjukvårdssystemet så att detta svarar mot nya behov.

2.4. Internationell översikt

Det är betydelsefullt med kunskap om hur sjukvårdssystem i andra länder är uppbyggda och fungerar eftersom detta ger möjlighet att bedöma för- och nackdelar med det egna syste- met. Expertgruppen har dock inte funnit anledning att göra någon särskild detaljerad studie av sjukvårdssystem i andra länder, då sådana översikter redan finns publicerade (se t.ex. Ham, Robinson & Benzeval 1990; Hurst 1991; Arvidsson & Jönsson 1991).

Det finns emellertid anledning att med utgångspunkt i inter- nationella erfarenheter diskutera något kring uppbyggnaden

av hälso- och sjukvården på en övergripande systemnivå. Stora olikheter förekommer mellan länderna när det gäller hälso- och sjukvårdens finansiering, organisation och styr- ning. Om man gör en klassificering av de befintliga systemen med finansieringen som grund kan två huvudtyper urskiljas:

Försäkringsfinansierade system — Skattefinansierade system

Uppdelningen är inte fullständig och gränserna mellan de olika systemen är inte helt klara. Det finns olika typer av försäkringar, t ex privata och offentliga, och i praktiken förekommer skatte- och försäkringsfinansiering parallellt i de flesta länder, även i Sverige. Uppdelningen tjänar dock till att åskådliggöra vissa särdrag i respektive system, och bland länderna i Europa finner vi många exempel på dessa huvud— typer (Jönsson 1991).

Om intresset fokuseras på kostnadsutvecklingen visar det sig att länder med försäkringsfinansierade system har något högre totala sjukvårdsutgifter (som andel av BNP) än skatte- finansierade länder (se tabell 2.1). Om enbart de nordiska länderna — som har skattefinansierad hälso- och sjukvård — jämförs med försäkringsfinansierade system blir sjukvårdens andel av BNP ungefär densamma. Detta tyder på att orsaken till att sjukvårdens andel är lägre i genomsnitt i skattefinan- sierade system än för försäkringsfinansierade system är att länder med skattefinansiering i genomsnitt har en lägre in— komstnivå.

Andelen offentlig finansiering är något högre i de skattefi— nansierade systemen, men skillnaden är förhållandevis liten. Även i de försäkringsfinansierade systemen i Europa svarar offentlig finansiering för tre fjärdedelar av sjukvårdskostna— dema. Ökningen av andelen offentlig finansiering har dock avstannat, och det finns en tendens att andelen har börjat sjunka under 1980-talet i båda typerna av system.

Tabell 2. 1 Totala hälso- och sjukvårdsutgifter i procent av BNP 1970, 1980 och 1990

1970 1980 1990 Sverige 7,2 9,4 8,6 Norge 5,0 6,6 7,4 Danmark 6,1 6,8 6,3 Finland 5,7 6,5 7,8 Island 5,3 6,5 8,6 Europa (skatt) 5,0 6,6 7,0 Europa (försäkring) 5,2 7,5 7,9 USA 7,4 9,2 12,1 OECD medeltal 5,5 7,0 7,6

Källa: OECD Health Data File 1992.

Tabell 2.2 Graden av offentlig finansiering i procent av totala hälso- och sjukvårdsutgiftema 1970, 1980 och 1990

1970 1980 1990 Sverige 86 93 90 Norge 98 95 Danmark 86 85 83 Finland 74 79 81 Island 83 88 88 Europa (skatt) 78 85 83 Europa (försäkring) 74 75 73 USA 37 42 42 OECD medeltal 70 76 74

Källa: OECD Health Data File 1992.

Organisation och styrning

Om vi ser till hälso- och sjukvårdssystemets organisation återfinns i alla länder en likartad uppsättning aktörer: konsu- menter/patienter, "första-linjens producenter" (primärvård), "andra linjens producenter" (sjukhus), myndigheter och tred- jepartsfinansiärer. Dessa aktörer kan fungera olika beroende

på hur de är relaterade till varandra, och hur villkoren för deras inbördes transaktioner utformas (Evans 1981).

Här skall nämnas några exempel på hur dessa relationer kan utformas, vilka illustreras med förhållanden inom sjukvårds- system i olika länder.

— Integration mellan tredjepattginansiär och vårdgivare i ett system utan konkurrens

Detta är ett integrerat system där tredjepartsfinansiär och producenter av båda kategorier ingår i samma organisation. I det fall finansieringen sker över offentliga budgetar med skattemedel och med ett eller flera geografiska monopol får vi en organisation som i mycket påminner om National Health Service i Storbritannien eller de svenska landstingen. Ersättningen till vårdgivare som ingår i organisationen kan ske genom budget eller genom prestationsrelaterad ersättning. Möjligheten finns att genom s.k. interna marknader söka utveckla viss konkurrens mellan vårdenhetema inom organi- sationen, såsom är fallet i Storbritannien sedan 1991 och numera även i vissa svenska landsting.

Integration mellan tredjepartsfinansiär och vårdgivare i ett system med konkurrens

En integrerad sjukvårdsorganisation behöver inte ta formen av ett offentligt monopol dit medborgarna ansluts, utan kan uppträda i form av mindre enheter utsatta för konkurrens. Det mest kända exemplet är de s.k. Health Maintaince Orga- nizations (HMO) i USA. Anslutningen till en HMO sker individuellt eller i grupp, och sjukvårdsorganisationen påtar sig ett vårdansvar för medlemmar som erlägger en i förväg fastställd avgift som är oberoende av individens vårdutnytt- jande. En ansluten person har rätt till vård vid behov hos någon av de vårdgivare som ingår i denna HMO. Organisa- tionsformen har vunnit i popularitet genom att erbjuda lägre premier. Förklaringen till detta ligger i de restriktioner vid val av vårdgivare som utmärker denna organisation, den strikta kontrollen av vårdgivama som kan uppnås i en integrerad organisation och att organisationen är utsatt för konkurrens.

Den privata sjukvårdsförsäkring som i Sverige erbjuds av

t.ex. försäkringsbolaget Skandia är en variant av denna orga- nisationsform. Försäkringsbolaget har integrerat framåt och slutit kontrakt med vissa vårdproducenter och i några fall även gått in som ägare.

Tredjepartsfinansiären kontrollerar 'första-linjens—produ— center" och ”andra-linjens—producenter” genom villkor för ekonomisk ersättning

I detta fall kan tredjepartsfinansiären vara både ett privat försäkringsbolag eller en offentlig försäkringsgivare. Denna organisationsform utmärks av att finansiären avstår från att integrera framåt (att gå samman med producenten) utan söker kontrollera producenten genom ekonomisk ersättning och övervakning.

Denna organisationsform återfinns framför allt i länder med sj ukvårdsförsäkring och fristående vårdgivare, vilket är fallet i många europeiska länder — Tyskland, Frankrike, Nederlän- derna — och i Kanada. Det är dock vanligt i Europa, liksom i Kanada, att försäkringens omfattning har specificerats ge- nom lagstiftning, och närmast är att betrakta som obligato— risk. Möjligheten för den enskilde att påverka försäkringens omfattning och innehåll är ringa. Däremot har patienterna stor frihet att välja vårdgivare vilket i många fall har medfört att försäkringsgivaren får svårt att kontrollera kostnaderna. Ersättningen till vårdgivare förhandlas vanligen mellan flera parter, där offentliga myndigheter spelar en framskjuten roll. Utformningen av sjukvårdsförsäkringen liknar därför i ringa grad andra typer av person- eller sakförsäkringar.

En annan form av kontraktsstyming mellan tredjeparts- finansiär och vårdgivare återfinns inom s.k. Preferred Provider Organizations (PPO) i USA. Anslutningen för den enskilde sker på samma sätt som i en HMO. Skillnaden är dock att en PPO inte integrerar framåt, dvs. försäkringsgivare och vårdgivare är fristående från varandra. Restriktioner gäller emellertid för val av vårdgivare och en PPO utövar i regel en betydligt mer aktiv kontroll av de kontraktsbundna vårdgivama än vad som är fallet bland försäkringsgivare i Europa.

T redjepartsfinansiären överlåter ekonomiska resurser till 'första—linjens-producenter” för att kontrollera tillträdet till "andra-linjens producenter "

Denna organisationsform återfinns i Storbritannien där när- mare 600 budgetansvariga allmänläkarmottagningar (fund- holding practices) sedan april 1991 har fått ekonomiska in- citament att kontrollera tillträdet till viss slutenvård. Antalet mottagningar med budgetansvar kommer att fördubblas under 1993. läkarna som ersätts genom kapitation konkurrerar om anslutning av patienter. Större mottagningar (först 11 000 patienter, därefter 9 000 och senast justerat till 7 000) kan erhålla en befolkningsbaserad budget som omfattar uppskatta- de kostnader för läkemedel och viss sjukhusvård (ett antal specifika ingrepp och åtgärder som totalt omfattar ca 20— 30 % av sjukvårdskostnadema).

I Sverige finns inslag av denna organisationsform inom den s.k. Dalamodellen. I Landstinget Dalarna har områdes— styrelser i nära kontakt med primärvården ansvaret för upp- handling från slutenvård. Vårdcentralema har dock ingen egen budget för sjukhusvård, varför denna modell inte fullt ut arbetar med samma ekonomiska incitament som gäller för de budgetansvariga mottagningarna i Storbritannien.

Systemet med fund-holding i Storbritannien, liksom det system som tillämpas inom Landstinget Dalarna, har endast prövats i mindre skala och utgör således inte grunden för något befintligt nationellt heltäckande hälso- och sj ukvårds— system.

2.5. Utvecklingen av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet

Vid 1900—talets början var hälso- och sjukvården i Sverige av mycket liten omfattning. Andelen sjukhusplatser och andelen läkare i förhållande till befolkningens storlek visade att Sveri— ge i ett europeisk perspektiv avsatte små resurser till denna sektor. Efter andra världskriget expanderade svensk hälso- och sjukvård kraftigt, särskilt påtagligt under 1960-talet, och sjukvården blev under 1970-talet en av de största samhälls— sektorema, räknat både i andel av BNP och i antal syssel- satta. Under perioden 1960—1980 ökade sjukvårdens andel av bruttonationalprodukten (BNP) från 4,2 till 7,0 % i genom-

snitt för OECD—ländema. Motsvarande siffror för Sverige var 4,7 respektive 9,5 %. Sjukvårdens andel av den totala syssel- sättningen ökade från 3,2 % 1960 till 7 % 1980. Under sena- re delen av 1980-talet har dock Sjukvårdskostnademas andel av BNP minskat något för att sedan ligga på en relativt kon- stant nivå, vilket framgår av tabell 2.3.

Tabell 2.3 Hälso- och sjukvårdens totala kostnader och andel av BNP i Sverige 1985-1991. (löpande priser i tusentals miljoner kronor)

Är Konsumtion Investeringar Subventioner* Summa Procent kon + inv + sub av BNP

1985 64,6 5,3 6,3 76,2 8,8 1986 68,0 5,5 7,0 80,5 8,6 1987 74,0 5,4 8,0 87,4 8,5 1988 80,6 6,0 8,0 94,6 8,5 1989 88,9 5,9 10,0 104,8 8,5 1990 99,2 5,4 11,3 115,9 8,6 1991 104,0 5,1 12,8 121,9 8,5

* Sjukförsäkringens bidrag till läkemedel, privatpraktiserande läkare och tandläkare.

Källa: Nationalräkenskapema.

Finansiering

Under första delen av detta århundrade finansierade staten och kommunerna en stor del av öppenvården utanför sjukhus, liksom psykiatrisk slutenvård och viss specialistvård, t.ex. vid sanatorier. Landstingen finansierade den allmänna lasa- rettsvården. Därutöver förekom ett betydande inslag av privat finansiering, i form av patientavgifter inom både öppenvård och sluten vård, men även genom medel som kanaliserades via de frivilliga sjukkassoma.

År 1945 hade omfattningen på skattefinansieringen ökat, men fortfarande saknade Sverige en allmän sjukförsäkring varför betydande inslag av privat finansiering förekom inom såväl öppen som sluten vård. Om man endast ser till finans- ieringen av lasarettsvården — öppen och sluten vård går det

att skapa sig en relativt god bild av de förhållanden som rådde. Iandstingskatt stod för ca 45 % av finansieringen, kommuner och städer genom skatter för ca 20 %, staten för ca 7 %, patientavgifter utgjorde ca 25 %, och övriga finan- sieringsformer (donationer, hyresintäkter etc) ca 3 %. Statens andel av den totala finansieringen av hälso— och sjukvården var betydligt större än vad som återspeglas av den andel som gick till lasarettsvård, eftersom såväl provinsialläkama som de större mentalsjukhusen finansierades via staten vid denna tidpunkt. Den privata finansieringen utgjorde sannolikt mer än 25 % av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård.

År 1965 hade bilden ändrats så att landstingen och staten stod för en större del av finansieringen av den offentliga sjukvården. Den allmänna sjukförsäkringen som trädde i kraft 1955 övertog en del av patienternas egenbetalning. Sammantaget innebar detta att landstingen stod för ca 50 % av finansieringen av offentlig sjukvård, staten för ca 22 %, kommuner och städer för ca 15 % och sjukförsäkringen för ca 13 %. Den privata finansieringen — egenbetalning — hade reducerats, och stod för ca 20 % av den totala sjukvårdskost- naden.

Under de följande två decennierna övertog landstingen alltmer av finansieringen av svensk hälso- och sjukvård, medan kommunernas andel reducerades markant, liksom egenbetalningen. Staten fortsatte dock att finansiera en rela- tivt stor del av hälso- och sjukvården genom statsbidrag och ersättning via socialförsäkringen. År 1982 stod landstingen för ca 54,5 % av finansieringen, staten för ca 36 %, privat finansiering för ca 9 % och kommunerna för blygsamma 0,5 %.

Sammantaget visar detta på en utveckling där alltmer av sjukvårdens finansiering koncentrerats till landstingen och staten. Den privata delen av finansieringen har minskat mar— kant. Under senare år har dock genom den s.k. ÄDEL—re- formen kommunernas andel av finansieringen ökat något. Detsamma gäller för andelen privat finansiering som 1990 uppgick till ca 11 %.

Produktion

Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet har under mycket lång tid baserats på offentliga producenter av sj ukvårdstjäns- ter. Detta är inte i första hand ett resultat av reglering som omöjliggjort privat drift, utan beror på de förutsättningar som varit rådande i vårt land. Eftersom intresset för privat sjuk— husdrift varit mycket litet utanför storstäderna har i praktiken offentlig drift har varit det enda alternativet för att tillhanda- hålla medicinsk service till befolkningen. Frivilliga sjukkas- sor har förkommit i Sverige men dessa var inte i första hand uppbyggda för att finansiera läkarvård och sjukhusvård och endast en mindre del av befolkningen hade ekonomiska förut- sättningar att betala hela patientavgiften direkt till läkaren. Utrymmet för privatpraktiker var därför förhållandevis litet, särskilt utanför de större städerna. Efter 1955 då den all- männa sjukförsäkringen infördes erhöll patienterna ersätt— ning för läkarbesök retroaktivt med ca 75 % vid besök hos både offentligt anställda läkare och privatpraktiker.3

Man kan dock knappast påstå att privata driftsformer inom sj ukvården uppmuntrats — detta gäller både privatpraktiseran- de läkare och sjukhus. År 1950 hade Sverige 2 600 vårdplat— ser vid privata sjukhus — flertalet i icke—vinstdrivande anlägg- ningar med kontrakt gentemot offentliga sjukvårdshuvudmän. År 1990 fanns 630 platser inom privata sjukhus. Man bör dock hålla i minnet att antalet vårdplatser inom den offentliga sektorn också reducerades under denna period. Andelen läkare i privatpraktik utanför sjukhus var betydande före 1970- talet, främst i storstäderna. Även om exakta uppgifter saknas torde ca 1 000 läkare ha arbetat i privat heltidspraktik under slutet av 1960-talet. Efter införandet av nytt taxesystem 1975 minskade antalet heltidspraktiker till strax under 600, för att öka till 850 i slutet av 1980-talet.

Incitament och konkurrens

Svensk hälso- och sjukvård har under lång tid styrts genom administrativa beslut. Inslagen av ekonomiska incitament för

3 Den faktiska ersättningen för utgifter för läkarvård kunde dock variera eftersom patientavgifterna — särskilt i storstäderna — ofta översteg den i sjukförsäkringen fastställa normen.

sjukvårdspersonal och konkurrens mellan vårdenheter har varit av mindre omfattning.

De statligt anställda provinsialläkama ersattes under första delen av detta århundrade med en del fast lön och en del rör- lig — patientavgifter. Sjukhusläkarna — med stat eller lands- ting som arbetsgivare — hade en fast ersättning för sluten- vården, samt frihet att bedriva privat öppenvård utom eller inom sjukhusen. Det var snarare regel än undantag att sjuk- husläkare på detta vis blandade offentlig tjänst och privat verksamhet. De patientavgifter som erlades kunde variera, beroende på specialitet men även med hänsyn till patienternas betalningsförmåga. Bland sj ukhusläkama fanns alltså en driv- kraft att utveckla öppenvårdsverksamheten, eftersom detta möjliggjorde en inkomstförstärkning. Efter hand sökte arbets- givarna — främst landstingen införa viss reglering av verk- samheten; genom överenskommelser med läkarnas organisa- tioner fastställdes riktlinjer för patientavgifter, omfattningen på mottagningen etc.

I större städer med flera sjukhus, där sjukhusens läkare erhöll inkomster direkt från patientavgiftema före 1970, kunde viss konkurrens om patienterna förekomma. I dessa områden fanns även ett betydande inslag av heltidsarbetande privatpraktiker. Någon marknadsföring av tjänster i modern mening förekom knappast, men läkare med hög status och gott rykte lockade flera patienter, och därmed ökade inkoms- terna. En liknade situation gällde för de privata sängplatser som existerade inom offentliga sjukhus före 1960.

År 1970 avskaffades ekonomiska incitament inom öppen- vården vid sjukhus genom den s.k. 7—kronorsreformen, vil- ken innebar en övergång till "totallön " för offentligt anställda läkare. En över hela landet likformig, av staten fastställd, vårdavgift infördes och sj ukhusläkarna fick reglerad arbetstid och fast inkomst. En möjlighet hade varit att utjämna patientavgiftema men behålla ett inslag av prestationsersätt- ning till läkarna men vid denna tidpunkt övervägdes egent- ligen aldrig en sådan lösning.

Inga större studier har ägnats effekterna inom svensk sjuk- vård av de förändringar som genomfördes år 1970. Det är känt att efterfrågan på sjukvård ökade, vilket medförde läng— re väntetider, särskilt inom vissa specialiteter (kirurgi, öron- näsa—hals och psykiatri) medan läkarnas arbetsinsats förblev

oförändrad. För att möta den ökade efterfrågan utbildades under kommande år betydligt fler läkare än tidigare. Sverige hade före 1970-talet förhållandevis få läkare per invånare men tillhör i dag de nationer som har flest läkare i förhållan- de till befolkningens storlek. Nya avtal gav dock läkarkåren successivt ökade möjligheter att erhålla kompensation i ledig tid för arbetsinsatseri form av jourer, och vid arbete nattetid. Arbetstiden för en svensk läkare understiger därför betydligt arbetstiden bland läkare i t.ex. USA (vilket också är fallet med inkomsten).

Tabell 2.4 Antal läkare per 10 000 invånare i Sverige och några andra länder 1960, 1970, 1980 och 1990

1960 1970 1980 1990 Sverige 9, 5 13,3 22,9 28,6 Tyskland 14, 3 16,6 22,5 30,3* Nederländerna 11,2 12,5 19,3 25,1 Frankrike 9, 8 12,8 20,0 26,8 Storbritannien 10, 5 12,7 14,0* Kanada 11,6 14,9 18,5 22,3 USA 14,4 15,9 20,1 23,1

* 1989

Källa: OECD Health Data File 1992.

Det offentliga ägarskapet i förening med en total integrering av all verksamhet, sjukvård och driftsservice, har under lång tid varit den gängse modellen för svensk sjukvård. Det är först under de senaste åren som intresset för anbudsförfaran- de ökat, vilket medfört viss konkurrens mellan vårdgivare. Under senare delen av 1980- talet påbörjade landstingen ex- periment med prestationsrelaterad ersättning till vårdcentraler och Sj ukhuskliniker, i kombination med ökade möjligheter för patienterna att välja vårdgivare. Detta är emellertid sentida inslag i svensk sjukvård vilka hittills tillämpats i begränsad omfattning. En ny kommunallag (SFS 1991:900) har ökat landstingens möjligheter att genomföra organisationsföränd- r1ngar.

Kontroll

Svensk hälso- och sjukvård har under lång tid präglats av statlig kontroll medan ansvaret för driften successivt över— låtits till regionala organ. Fram till 1970-talet hade dock staten ett direkt ansvar för driften inom flera områden (pro- vinsialläkarväsendet, mentalsjukvården m.m.). En omfattan- de detaljreglering av hälso- och sjukvården genom lagstift— ning, anvisningar och rekommendationer från myndigheter o.d. (medicinalstyrelsen/ socialstyrelsen) bidrog till en likrikt- ning av verksamheten.

Organisatoriskt ändrades sjukvården under 1960- och 70- talen genom att alltmer av den verksamhet som tidigare hade varit utspridd på flera huvudmän — stat, kommun, landsting, vissa icke—vinstdrivade stiftelser m.m. koncentrerades till väsentligen en huvudman landstingen. Ambitionen var att bygga upp en sammanhållen likformig organisation med tre olika vårdformer, primärvård, länssjukvård och regionvård.

Även om staten har delegerat viktiga uppgifter till regionala politiska organ, och demokratisk kontroll av svensk sjukvård blivit liktydig med inflytande via landstingsförsamlingar, är det viktigt att hålla i minnet att landstingens handlingsutrym— me länge varit begränsat. Under större delen av detta århund— drade har statlig kontroll av den offentlig sjukvården före- kommit, men den har tagit sig olika uttryck. Tidigare inrikta- des kontrollen mot specifika områden, och staten sökte på- verka genom att reglera tillsättningen av läkartjänster och detaljer vid byggnation av sjukhus. Dessutom kunde staten utöva inflytande över verksamheten genom att själv delta i produktionen.

Under senare delen av 1970—talet ökade landstingens möjlig- heter att utforma hälso- och sjukvården utan inblandning från statligt håll; en princip som också slogs fast i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) år 1983. Staten har under det senaste decenniet inriktat sig mot att kontrollera sjukvårdens totala kostnader, medan detaljutformningen lämnats till sjukvårds— huvudmännen. Intervention har skett t.ex. genom förändring av skatteunderlaget under 1980-talet och genom beslut om kommunalt skattestopp i början av 1990—talet.

Några viktiga årtal för utvecklingen av den svenska hälso- och sjukvården

1862 landstingen bildas 1928 landstingen får lagstadgat ansvar för den slutna kroppssjuk- vården 1960 privatsängar i den offentliga sjukvården avskaffas och lands— tingen blir formellt ansvariga för öppenvård vid sjukhusen 1963 landstingen tar Över provinsialläkama

1967 landstingen tar över mentalsjukhusen

1970 den offentliga sjukvården får likformiga patientavgifter (sjukronorsreformen) och de anställda läkarna får totallön 1975 privatläkare får möjlighet att ansluta sig till sjukförsäkringen och ersättningen regleras

1980 landstingen får ansvar för vaccinationsprogram 1982/ 83 landstingen tar över de återstående två statliga undervisnings- sjukhusen 1983 landstingen får ett lagreglerat totalansvar för planering alla former av hälso- och sjukvård 1985 Dagmarreformen ger landstingen kontroll över etableringen av och ersättningen till privatläkarna 1991 möjlighet till försök med primärvård under kommunalt huvudmannaskap 1992 kommunalt ansvar för hälso- och sjukvård till äldre (ÄDEL— reformen) 1993 möjlighet till försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso— och sjukvård

Hälso- och sjukvård har i Sverige under lång tid finansierats och producerats inom den offentliga sektorn. Inslaget av offentlig finansiering genom skatter och socialförsäkrings- avgifter har förstärkts och omfattningen av privat finansiering har minskat. Den totalintegrerade sjukvårdsmodellen som baseras på regionala huvudmän är dock av relativt sent da- tum. Tidigare ombesörjde landstingen främst driften av sjuk— husen, och var i stor utsträckning ombud för en statlig sjuk- vårdspolitik. Från 1960-talet och framåt har verksamhet koncentrerats till landstingen, och dessa har givits ökat ut— rymme att besluta om inriktning och omfattning av sj ukvård- en, och även erhållit uppgifter inom folkhälsoområdet. Landstingen har även genom hälso— och sjukvårdslagen givits möjligheter att planera alla former av sjukvård. Staten har dock fortsatt att finansiera delar av sjukvården genom stats- bidrag till landstingen och genom socialförsäkringen. Under

1990-talet har dock den integrerade sj ukvårdsmodellen börjat upplösas dels genom att uppgifter överflyttats till kommuner- na, dels genom att landstingen gjort en uppdelning på bestäl- lare och utförare (producenter).

2.6. Problem inom det svenska hälso- och sjukvårdssystemet

I detta avsnitt diskuteras några av de problem inom det nuva- rande svenska hälso- och sjukvårdssystemet som uppmärk— sammas i direktiven för den parlamentariska kommittén, HSU 2000 (Dir. 1992z30).

2.6.1. Kostnader och finansiering

Det finns inget objektivt mått på den mest lämpliga totala nivån för sjukvårdens resurstilldelning. De resurser som Sverige i dag satsar på sjukvård ligger i linje med vad man kan förvänta sig, utifrån den nivå som gäller för länder med likartad levnadsstandard (se figur 2.2).

Figur 2.2 Sjukvårdsutgifter per person omräknade med köpkrafts- pariteter (USD) i ett antal länder är 1990

United States ' Canada Switzerland . France __ Germany "trummar—W ua.-_q;— Sweden mwammmw— mmm- Luxembourg mmwmrmmwv-rw "rm Austria _ Iceland Australia Netherlands " Finland Italy Belgium - OECD average »» ' Norway _ .1 Japan Denmark , New Zeeland Unned Kingdom Spain .. . . _ Ireland MEM Ponugal VM":— man Greece m Turkey . , |

O 500 1000 l500 2000 2500

Källa: OECD Healt Data File 1992.

Under senare delen av 1980—talet har socialförsäkringarnas utgifter för kompensation av inkomstbortfall till följd av sjukdom, förtidspensionering och arbetsskador ökat påfallan- de (se tabell 2.5).

Tabell 2.5 Sjukvårdskostnademal samt kostnader för socialförsäk- ringar2 1980—1990. Löpande priser i tusentals miljoner SEK. (Index 1980=100)

Sjukvårds- Index Kostnader för Index kostnader socialförsäkring 1980 47,0 100 23,1 100 1982 58,0 123 27,9 120 1985 76,0 162 37,6 163 1988 94,1 200 57,9 250 1990 [15,2 245 69,4 300

' konsumtion + investeringar, exkl. omsorger för psykiskt utv.stör. 2 sjukpenning + förtidspens + arbetsskador.

Källa: Nationalräkenskaperna.

Sammantaget visar detta att nivån på de totala hälso- och sjukvårdsutgiftema inte skall uppfattas som ett problem. Det är i stället det svenska hälso- och sjukvårdssystemets finan- siering på lång och kort sikt som bör uppmärksammas.

landstingsskatten är den huvudsakliga inkomstkällan för den offentliga sjukvården i Sverige. Ungefär tre fjärdedelar av de offentliga sjukvårdskostnadema finansieras genom landstingsskatten. Resten finansieras av staten genom skatte- utjämningsbidrag, specialdestinerade bidrag t.ex. bidraget till "vårdgarantin" och Dagmar-50 — och försäkringsersätt- ningen.

Storleken på statsbidragen fastställs i förhandlingar mellan staten och landstingen. De specialinriktade bidragen har med tiden reducerats och dagens situation innebär snarast att för- handlingarna omfattar storleken på ett ospecificerat stats— bidrag, en subvention per kapita beräknad utifrån medel- skattekraft och vissa befolkningskarakteristika.

Det tak för skattesatsen i landstingen som infördes 1991

gäller fortfarande, och diskussioner pågår om denna utdebite— ringsbegränsning skall gälla även fortsättningsvis. Det kan noteras att i diskussionerna om en avveckling av utdebite- ringsbeloppet har framförts förslag att denna åtgärd skall kombineras med begränsningar i skatteunderlaget; underlaget för den landstingskommunala beskattningen skulle bara gälla upp till en viss inkomst. Innebörden av detta är att finansie- ringen av sjukvården, från att ha varit proportionell mot inkomsten blir regressiv, dvs. personer med låga inkomster betalar en högre andel av inkomsten till landstinget. Avsik— ten med förslaget är dock inte att den totala skattesatsen, inklusive statsskatten, skall ändras.

Landstingens inkomstutveckling är starkt kopplad till den allmänna situationen i de offentliga finanserna. Frågan är därför motiverad om landstingen har någon reell kontroll och beslutanderätt över Sjukvårdskostnademas storlek. Under 1980—talet inträffade en stark försämring av landstingens finansiella situation, trots en god inkomstutveckling. Det kan inte bevisas att denna försämring var en följd av den oklara ansvarsfördelningen mellan staten och landstingen för finan- sieringen av sjukvården. Men genom att minska investering- ar, reducera fonder och lånefinansiera i stället för att reduce— ra kostnaderna kan sjukvårdshuvudmännen sätta en hårdare press på motparten — staten — i förhandlingen om statsbidra- gets storlek och indirekt utdebiteringen.

Oavsett hur olika faktorer har medverkat till den nuvarande situationen är konsekvenserna uppenbara. I en situation med dålig inkomstutveckling och negativ BNP-utveckling under flera år tvingas landstingen till nedskärningar som inte är verksamhetsmässigt eller konjunkturellt motiverade.

Sjukvården är också sårbar i den nuvarande statsfinansiella situationen. Kostnadsutvecklingen inom sjukvården har endast i marginell utsträckning bidragit till den nuvarande krisen i de offentliga finanserna. Sjukvårdens andel av BNP har varit ungefär oförändrad sedan mitten av 1980-talet (se tabell 2.3). Det strukturella budgetunderskottet, dvs. det verkliga under— skottet reducerat med de utgifter som är betingade av lågkon— junkturen, är lika stort som hela sjukvårdskostnaden.

Kostnadsbegränsande åtgärder gentemot sjukvården är såle- des ingen lösning på problemen i de offentliga finanserna. Det är rimligt att alla sektorer får ge ett bidrag i omställ—

ningsprocessen, men samtidigt måste de problem detta kan leda till beaktas. Om sjukvården även fortsättningsvis skall finansieras genom skatter — vilket förutsätts i utredningens direktiv — måste frågan om finansieringen på kort och lång sikt uppmärksammas.

Två centrala problem för finansieringen av hälso— och sjuk- vården är omfördelningen över livscykeln samt anpassningar till konjunktursvängningar. Om utbudet av sjukvård skall vara oberoende av variationer i konjunkturen är en möjlighet att fondera medel under högkonjunkturer för att balansera underskott under lågkonjunkturer. Omfördelningar över livs- cykeln är betydligt svårare att hantera då kostnaderna för kommande vårdbehov är osäkra. Med den hittillsvarande utvecklingen har nya generationer av sjukvårdskonsumenter (äldre) finansierat sin sjukvård genom en betydande omför— delning av resurser från den yrkesverksamma befolkningen. Om denna utveckling fortsätter kommer varje ny generation att konsumera mer sjukvård än vad den betalat i skatt. Detta förutsätter en hög ekonomisk tillväxt och ökande reallöner.

Tabell 2.6 Sjukvårdsutgifter fördelade på olika åldersgrupper i Sverige 1985

Åldersgrupp Slutenvård Öppenvård Läkemedel Totalt

0—14 3,6 16,3 5,2 6,1 15—44 15,1 34,4 23,3 19,9 45—64 15,1 22,6 26,0 17,6 65—74 17,8 14,6 20,7 17,3 75( 49,1 12,1 24,9 39,1 100,0 100,0 100,0 100,0

Källa: Gerdtham & Jönsson 1990.

Med en låg tillväxt och höga skatter blir finansieringen ett problem. Landstingens problem med den långsiktiga finans- ieringen kan illustreras med utvecklingen av soliditet och rörelsekapital.

Tabell 2.7 Landstingens soliditet och rörelsekapital. Löpande priser. Miljoner kronor och procent

1985 1989 1990 1991 Soliditet 81,0 70,1 64,4 63,4 Rörelsekapital/externa utgifter (%) 14,9 1,9 —5,3 —3,4

Källa: Landstingsförbundet.

Likviditeten har under den senare delen av 1980—talet och början av 1990-talet försämrats för samtliga landsting. Rörel— sekapitalet, dvs. omsättningstillgångar minus kortfristiga skulder uppvisade för det genomsnittliga landstinget år 1989 för första gången ett negativt värde. Denna försämring av likviditeten har fortsatt under 1990 och 1991. Likviditeten, mått som rörelsekapital i relation till externa utgifter uppgick år 1990 till —5,3 % vilket kan jämföras med 1985 års värde på +14,9 %. Soliditeten har utvecklats i samma riktning, och detta kan inte förklaras med ökade investeringar, vilket framgår av figur 2.3.

Figur 2.3 Landstingens investeringsutgifter, Miljarder kronor, 1992 års priser

Mil|arder kr 9 | B 7 8 5 4 3 2 1 0

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992

Den försämrade finansiella situationen kommer att ge lands— tingen långsiktiga problem. Den ökning av sjukvårdskost— nadema som är en följd av omfördelningen över livscykeln har landstingen inte avsatt resurser för. Den demografiska förändringen med en ökad andel äldre samt konj unktursväng— ningar borde föranlett landstingen att generera ett överskott för att möta förväntade krav.

2.6.2. Produktivitet och kostnadseffektivitet

Hälso- och sjukvårdens förmåga att upprätthålla en hög pro- duktivitet har diskuterats intensivt under senare år. Även om vi i stor utsträckning saknar information om sjukvårdens kostnader och prestationer finns flera tecken som tyder på problem med produktivitet och kostnadseffektivitet.

I detta sammanhang används olika mått vars innebörd ski— ljer sig åt. Produktiviteten avser endast prestationer i förhåll- ande till använda resurser, t.ex. antal läkarbesök eller antal operationer per läkare. När effektiviteten inom en verksamhet skall bedömas krävs ett mått som tar hänsyn till nyttan med olika prestationer, t.ex. ökat antal levnadsår, eller patienter- nas upplevda hälsoförbättring.

När produktivitetsutvecklingen skall bedömas bör man ob- servera att trots en relativt konstant BNP—andel tillfördes svensk hälso— och sjukvård under 1980-talet betydande resur- ser, framför allt i form av personal. År 1980 uppgick antalet anställda inom den offentliga sjukvården till ca 304 000 och tio år senare hade antalet ökat till ca 370 000. Denna ökning- en kom att fördela sig något olika på personalgrupper. Över en längre tidsperiod är det framför allt den högutbildade personalen som har ökat i antal i förhållande till yrkesgrup— per med kortare utbildning (se tabell 2.8).

Tabell 2.8 Procentuell fördelning av anställda i olika personal- kategorier inom landstingen. 1975 och 1991 (Index 1975=100)

___—__

Procentuell andel Index: antalet årsarbetare årsarbetare

Kategori 1975 1991 1975— 1991 & Läkare 4,29 5,39 221 Adm sj uksköterskor 0,50 0, 50 173 Avd föreståndare 2, 83 3 ,00 187 Sj uksköterskor/Barnmorskor/ Assistenter 12,18 15,09 218 Undersköterskor 4 , 70 15,85 594 Skötare 8,52 5,53 118 S j ukgymnaster/ Arbetsterapeuter ] ,54 2, 39 273 Kuratorer/ Psykologer l , 14 1 ,45 225 Övrig vårdpersonal 28,55 13,94 85 Läkarsekreterare/Expeditions-

föreståndare 1,56 3,33 375 Undervisningspersonal 0, 88 2, 83 568 Social verksamhet 6 ,46 9 ,46 256 Tandvårdspersonal 3 ,63 4, 19 203 Ekonomipersonal 15 , 88 10,27 1 15 Administrativ personal 7,34 6,69 161

100,00 100,00 136

___—___

* Gotlands, Göteborgs och Malmö kommuner ingår inte.

Källa: Några fakta om den svenska sjukvården 92/93, Spn' 229.

Det var dock svårt att notera motsvarande ökning i sj ukvård- ens prestationer under 1980—talet. Den knapphändiga doku— mentation som finns pekar snarast mot en sj unkande produk— tivitet över tiden, vilket endast delvis kan förklaras av att innehållet i prestationerna har förändrats.

Det finns anledning att fråga sig om den offentliga sjuk- vården under 1980-talet utnyttjade sin kapacitet och anpassa- de verksamheten till nya förhållanden.

De regionala variationerna av kostnad per kapita, samt skillnader för olika operativa ingrepp, kan tolkas som en indikation på en icke optimal användning av resurser. Genom studier av sex medicinska specialiteter som genomfördes inom ramen för Dagmar-50 framkom att stora skillnader i praxis och resurssutnyttjande existerar mellan olika kliniker

(Spri 1991 a—f).

Inom vissa specialiteter blev växande väntetider till opera- tiva ingrepp så besvärande under senare delen av 1980-talet att staten ansåg det nödvändigt att tillskjuta extra resurser. Efter en överenskommelse mellan staten och sjukvårdshuvud— männen i de s.k. Dagmarförhandlingarna för 1990 avsattes 50 miljoner kronor till förändrings- och utvecklingsarbate inom den offentliga sjukvården. Den s.k. vårdgarantin, som innebär att staten tillskjutit 500 miljoner kronor för att öka produktionen inom ett antal diagnoser, är också ett tecken på att mekanismerna för resursfördelning inte fungerat tillfreds- ställande.

Mycket tyder på att produktiviteten inom sjukvården har förbättrats under senare år, vilket sannolikt förklaras av flera faktorer, bl.a. den statliga vårdgarantin och prestationsrelate- rad ersättning till kliniker, men också av en förändrad arbets— marknadssituation och minskad sjukfrånvaro för landstingens personal. Detta skedde samtidigt som sjukvårdens personal under 1991 och 1992 minskade i antal. Det visar att sjuk- vårdssystemet har en potential för ökade prestationer, som inte tidigare har utnyttjats.

Frågan om sjukvården i stort är effektiv är betydligt mer komplicerad. Det kräver att vi kan utröna huruvida insatta resurser ger önskvärda resultat. Detta kräver kunskap om kliniska resultat och hälsoförbättringar som kan knytas till medicinska åtgärder. På denna punkt saknas i stor utsträck— ning information.

När intresset för att studera produktivitet och effektivitet inom svensk hälso— och sjukvård ökar visar det sig svårt att uppbringa relevanta data om medicinska prestationer och kostnader. Hälso- och sjukvårdens verksamhet har länge baserats på ett implicit förtroende — dvs. ett oskrivet avtal där god medicinsk kvalitet och acceptabel resurshushållning tagits för given. En detaljerad kameral redovisning har förekommit, men en modern och tidsenlig redovisning, som kan tjäna som underlag för bedömning av hur verksamheten fullgör sina uppgifter, har i stor utsträckning saknats inom hälso- och sj ukvårdssystemet. När prestationsersätttning börjar tillämpas blir motiven för att studera produktivitetsutvecklingen uppen- bara, men det tar tid att bygga upp de informationssystem vilka är nödvändiga.

2.6.3. Förnyelse och utveckling

Arbetsformema inom hälso- och sjukvården förändras stän- digt genom introduktion av ny medicinsk teknologi. Som regel innebär detta kvalitetsvinster — som kommer patienterna till del och en utveckling där kostnaderna per behandling reduceras. Men resurser frigörs vanligen inte, utan den enhet som börjar tillämpa den aktuella teknologin söker i stället öka volymen på verksamheten eller vidga indikationerna så att nya patientgrupper kan behandlas. Aktuella exempel på detta finns bl.a. inom kataraktkirurgi och behandling av prostata— sjukdom. Tabell 2.9 illustrerar hur en kraftig Ökning av några medicinska åtgärder möjliggjordes genom metodut- veckling och spridning av dessa metoder. Vanligen leder introduktionen av nya metoder till en organisatorisk uppdel— ning, genom att en ny subspecialitet etableras som gör an- språk på resurser för att konsolidera sin verksamhet (se vidare bilaga III).

Tabell 2.9 Utvecklingen av operationer och andra medicinska åtgärder inom några specialiteter mellan 1980 och 1990

1980 1990 Gråstarr 8 000 26 000 Höftplastik 5 000 10 750 Kranskärlsoperation 500 4 300 PTCA 1 100 Coronarangiograft 1 500 9 600

Källa: Egna beräkningar baserade på Dagmar-50 (Spri 1990 a—f).

För den enskilda vårdproducenten och dennes patienter kan förmågan att bevara resurser inom organisationen mycket väl vara motiverat och framstå som rationellt, men för hälso- och sjukvårdssystemet som helhet innebär det att förmågan att tillgodose andra angelägna behov minskar. Att flytta resurser mellan kliniker, mellan sjukhus och mellan landsting, har visat sig mycket svårt.

De problem med köer och väntetider inom den svenska

hälso— och sjukvården som har uppmärksammats kan möjli- gen förklaras av svårigheten att göra omställningar i den befintliga organisationen. Detta blir särskilt påtagligt när introduktionen av ny medicinsk teknologi medför stora för- ändringar av den kliniska verksamheten.

2.6.4. Samordning och samverkan

Behovet av samordning och samverkan inom hälso— och sjuk- vårdssystemet och mellan detta system och andra organisatio- ner kan betraktas från flera olika infallsvinklar. Möjligheten till samordning mellan de olika finansieringskällor som före- kommer inom sjukvårdssystemet är en aspekt, medan andra gäller samordning och samverkan mellan olika kategorier av huvudmän och vårdgivare.

Även om landstingen genom skatter finansierar den största delen av den offentliga sjukvården, står sjukförsäkringen för finansieringen av väsentliga delar av sjukvårdssystemet. Ett resultat blir att vissa tjänster och nyttigheter som tillhanda- hålls inom sjukvårdssystemets ram finansieras från två håll. Ett framträdande exempel på detta är att läkemedel som för- skrivs i öppenvården finansieras via socialförsäkrings— systemet, medan landstingen står för kostnaden för läkemedel som används inom slutenvården. Även den offentliga tand— vården har en tvådelad finansiering.

Uppdelningen på flera finansieringsformer kan medföra att kostnaderna flyttas från en betalningsansvarig huvudman till en annan när verksamheten inom hälso- och sjukvården för- ändras. Eftersom slutenvårdsepisodema blir kortare och allt- mer klinisk verksamhet kan bedrivas i öppenvård ökar social— försäkringens andel av läkemedelskostnadema. Den nuvaran- de sammansättningen av finansieringsformen inom svensk sjukvård försvårar sannolikt den totala kostnadskontrollen. Det kan därför finns anledning att överväga andra lösningar.

När behovet av samordning mellan sj ukvårdshuvudmän och kommuner diskuteras är det framför allt ansvarsfördelningen för vård och stöd till äldre, handikappade och psykiskt störda personer som avses. Den s.k. ÄDEL-reformen (SFS 1990: 1404) var ett försök att tydliggöra ansvaret för vård och omsorg för de äldre i befolkningen. Kommunerna har från 1992 betalningsansvar för de patienter över 65 år som tvingas

kvarstanna på sjukhus efter avslutad medicinsk behandling (klinikfärdiga patienter). I detta fall kommer ekonomiska incitament till användning, vilket i praktiken innebär en om- fördelning av resurser från landsting till kommuner. Effekten av denna förändring har inte visat sig till fullo, men prelimi- nära resultat tyder på att återflödet av resurser från kommun till landsting (sjukvården) i många fall är mindre än beräknat.

För den yrkesverksamma delen av befolkningen är det andra samverkansformer och försök till samordning som blivit aktuella under senare år. Under 1980-talet uppmärk— sammades det ökande antalet långa sjukfall, vilka ofta kunde förklaras med avsevärda väntetider till medicinsk behandling. Långvariga sjukskrivningstider för personer i yrkesverksam ålder medför, förutom mänskliga konsekvenser, stora sam- hällsekonomiska kostnader. Därför väcktes förslag att medel inom socialförsäkringen skulle kunna användas till att finan- siera insatser inom sjukvården, för att söka bryta trenden med fler och längre sjukskrivningar. En sådan lösning skulle utan tvekan vara samhällsekonomiskt effektiv, men frågan om integrering av finansieringskällor är dock komplicerad (Rehnberg & Jönsson 1987).

Likväl har under början av 1990-talet flera försök med finansiell samordning mellan sjukvård och socialförsäkring påbörjats, som gäller den yrkesverksamma delen av befolk- ningen. Genom en överenskommelse mellan stat och lands— ting (de s.k. Dagmaröverläggningama) har för 1991, 1992 och 1993 avsatts medel (400+485+485 miljoner) för att i sjukvården göra sådana insatser som bidrar till att människor snabbare kommer tillbaka till arbetsliv och aktivt liv i övrigt (Riksförsäkringsverket 1992). Regeringen har dessutom an- visat särskilda medel till försök i två län med vidareutveck- ling av rehabiliteringsinsatser. Resurser har därvid använts till att förbättra kontakten mellan försäkringskassa och sjuk- vården för att påverka rehabiliteringsinsatser och sjukskriv— ningsmönster.

Med början 1993 kommer försök med finansiell samordning mellan socialförsäkring och sjukvård att påbörjas på maximalt tio platser i landet. Dessa försök som i ett första skede är tänkta att pågå under tre år innebär att sjukvårdshuvudmän- nen kan erhålla medel motsvarande kostnaderna för sjuk- penning och rehabiliteringsersättning i det aktuella området.

De sjukvårdshuvudmän som deltar i försöket skall därvid få incitament att eftersträva överskott och undvika underskott framräknat underskott/överskott fördelas lika mellan staten och sjukvårdshuvudman/försäkringskassa (SFS 19921863). Dessa försök är väl motiverade men aktualiserar samtidigt frågan om nuvarande ansvarsförhållanden är optimala.

2.6.5. Valmöjligheter och konkurrens

Individens frihet att på egen hand välja mellan olika altema- tiv är en viktig princip i ett öppet och demokratiskt samhälle. Inom hälso- och sjukvården bygger alla kontakter på frivillig— het och möjligheten att upprätta ett förtroendefullt samarbete mellan patienten och sjukvårdspersonalen (utom ett fåtal tvångssituationer som är lagreglerade). Att patienten frivilligt vänder sig till en vårdgivare är en förutsättning för sjukvård— ens sätt att fungera, men vad som alltmer kommit att betonas är att patienten skall ha reella valmöjligheter. Den svenska sjukvården har under de senaste 20 åren kommit att organise- ras efter principer som geografiska upptagningsområden och befolkningsansvar. Inom psykiatrin har detta drivits särskilt långt genom den s.k. sektoriseringsprincipen.

Ett fåtal studier kring befolkningens inställning till valmöj— ligheter inom hälso— och sjukvården har publicerats. En un- dersökning inom ramen för maktutredningen visade att de tillfrågade ansåg sig ha små möjligheter att välja läkare och att byta mottagning eller klinik. Jämte skolan var sjukvården den sektor där befolkningen uppfattade att det fanns minst möjligheter att påverka (Petersson, Westholm & Blomberg 1989). En annan undersökning, utförd på uppdrag av Lands— tingsförbundet, visade att möjligheten att välja vårdcentral och sjukhus uppskattas, även om endast 33 % av de svarande ansåg detta vara en mycket angelägen förändring (Landstings— förbundet 1991).

Invändningama mot ökade valmöjligheter för patienter brukar vara av två slag. För det första att det ändå inte blir några rationella val (på grund av informationsasymmetrin inom sjukvården blir det i de flesta fall omöjligt att bedöma värdgivarens medicinska kompetens). För det andra att geog— rafiska förhållanden i Sverige gör att verkliga val endast blir praktiskt möjliga i storstadsregioner, och blir obefintliga i

glesbygden. Dessutom framskymtar ofta argumentet att det finns patientgrupper som mera gynnas av kontinuitet än möj- ligheten att byta vårdgivare, t.ex. äldre och psykiskt handi- kappade.

Om patienterna får möjlighet att i ökad utsträckning välja vårdgivare kan detta ha en positiv inverkan både på sj ukvård- ens kvalitet och effektivitet. I debatten har framförts två alternativ för hur valet av vårdgivare kan få genomslag i sjukvården. För det första kan ersättningen till vårdgivare utformas så att pengarna direkt följer patienten, varvid vård- givama tvingas inrikta sig på att dra till sig patienter. Man kan också tänka sig att patienternas val fungerar som en "korrigerande makt" inom den politiska processen. Resurs— fördelningen till sjukvården sker fortfarande huvudsakligen genom politiska beslut, men patienterna kan genom att välja bland vårdgivare markera sin uppfattning om hur resursför- delningen bör genomföras (Saltman & von Otter 1992).

Oberoende av hur valmöjligheterna utformas behöver be- folkningen information om sjukvårdens organisation, vilka kliniska alternativ som existerar, och vilka resultat olika vårdenheter uppvisar. Förslag har framförts om ett fristående "användarinstitut" med uppgift att samla in och tillhandahålla information om sjukvården till allmänheten (Saltman 1992)

Valmöjligheterna för patienterna ökar om flera vårdpro- ducenter får möjlighet att etablera sig. Därigenom kan dyna— miken i sj ukvårdssystemet förbättras då enheter som konkur- rerar får möjlighet att tillämpa nya organisatoriska lösningar. En större etableringsfrihet inom sjukvården kommer dock att få effekter på möjligheten till kostnadskontroll. Detta ställer ökade krav på kompetens och aktiv uppföljning från den betalningsansvariga organisationen.

2.7. Avslutning

Hälso- och sj ukvårdssystemet har vissa utmärkande drag, där framför allt tredjepartsfinansieringen är en framträdande egenskap. Oberoende av om den tredje parten är en offentlig myndighet eller en försäkringsinstitution har denna en viktig roll i systemet genom att utöva kontroll över vårdproducenter i avseende på kostnader och kvalitet.

Systemet med tredjepartsfinansiering skall inte bara om-

fördela mellan friska och sjuka utan även klara att omfördela resurser över tiden, då den förväntade konsumtionen av sj uk— vårdstjänster är mycket ojämnt fördelad över livscykeln. En kraftig förskjutning av vårdkonsumtionen har ägt rum under de sista två decennierna. Detta återspeglar inte enbart föränd— ringar i befolkningens åldersfördelning, utan i ännu högre grad förändringar inom sjukvårdssystemet, där teknologisk utveckling och förändrad praxis medfört reducerad omfatt— ning på slutenvården bland yngre åldersgrupper, medan sam— ma faktorer bidragit till ökade vårdinsatser bland de äldre (Gerdtham & Jönsson 1990 ).

Faktorer som tredjepartsfinansiering och ojämn fördelning av sjukvårdskonsumtion över livscykeln karaktäriserar sjuk- vårdssystem i alla länder. Likväl skiljer sig organisations— former och finansieringsformer åt markant mellan olika län- der. Det gäller t.ex. hur stor del av försäkringsskyddet som kanaliseras via offentliga budgetar eller obligatoriska social- försäkringar, liksom hur resurser fördelas mellan öppen och sluten sjukvård, hur ersättningen till vårdgivare är utformad, samt vem som äger vårdanläggningar.

Det finns ingen nation som kan göra anspråk på att ha ska- pat det perfekta sjukvårdssystemet. De skilda lösningar som har praktiserats i olika länder visar att det finns alternativ, vilket erbjuder möjligheter till lärdomar för andra.

Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet har genomgått stora förändringar under 1900—talet både vad gäller finans- iering och organisationen. Man kan med fog hävda att en systemförändring ägt rum, även om denna har skett i etapper. De regionala sj ukvårdshuvudmännen — landstingen — har under lång tid spelat en framträdande roll som producenter av slutenvård, men dagens "helintegrerade modell" är av relativt sent datum. En avsevärd förändring ägde rum i och med att landstingen, med början under första delen av 1960— talet - från stat och kommuner — övertog allt fler komponen— ter inom den offentliga hälso- och sjukvården. Slutligen foga- des även ett omfattande planeringsansvar för alla former av hälso— och sjukvård även den privata till huvudmännens ansvarsområde.

En helintegrerad offentlig modell byggd på regionala huvudmän, där landstingen har ansvaret för både finansiering och produktion, ger det svenska hälso- och sj ukvårdssystemet

speciella särdrag. Denna utformning skapar förutsättningar för att åstadkomma en rationell vårdorganisation. Men en helintegrerad regional sjukvårdsorganisation kan uppvisa svagheter när de inre och yttre förutsättningarna ändras. Förändringar i medicinsk teknologi, och förändringar i be- folkningens önskemål, ställer krav på anpassningsförmåga för organisationen. Den helintegrerade organisationen utsätts för påfrestningar när befintlig verksamhet måste avvecklas och ersättas, och när befolkningens önskemål om val av vård— givare avviker från tidigare konsumtionsmönster.

Utformningen av ett hälso- och sjukvårdssystem innebär en avvägning mellan olika mål, och ett val av vilka medel som skall komma till användning för att systemet skall kunna svara upp mot dessa mål. Det finns inga givna lösningar på hur denna avvägning skall genomföras, men förekomsten av målkonflikter måste beaktas. Om vissa mål prioriteras inne- bär detta att sannolikheten för att andra mål skall kunna real- iseras kommer att reduceras. Avvägningen kompliceras av att det inte är självklart vad som är mål för sjukvårdssystemet och vad som skall betraktas som medel.

Det övergripande målet för svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa för hela befolkningen och vård på lika villkor. I vilken utsträckning detta kräver valfrihet för patienter och etableringsfrihet för vårdproducenter, och om detta kan före- nas med lokalt befolkningsansvar och om kostnadskontroll är förenlig med flera finansieringskällor, är exempel på viktiga frågor som måste beaktas när förändringar i det nuvarande sjukvårdssystemet diskuteras.

Det sjukvårdssystem som tillgodoser alla krav i samma utsträckning existerar inte. Alla system har inbyggda för— och nackdelar, vilket kan leda till konflikter mellan olika mål. Det finns dock goda möjligheter att genom inhemska och utländska erfarenheter föreställa sig vilka konsekvenser som följer av de olika alternativ för utformning av sjukvårdssys- tem som står till buds. Det är därför viktigt att lyfta fram alternativen, och dess konsekvenser, för att kunna göra de ofrånkomliga avvägningar som krävs.

Det saknas inte förutsättningar för svensk hälso- och sjuk- vård att klara nya utmaningar. Vid en internationell jämförel- se framstår den svenska folkhälsan som mycket god. Sjuk- vården förfogar över avsevärda resurser i form av kunskap,

utrustning och personal. Sjukvårdens personal har en hög kompetens och stor förmåga till utveckling. Den uppgift som nu är aktuell gäller att utforma ett sjukvårdssystem som ska- par maximala förutsättningar för att utnyttja och utveckla dessa resurser, och med en långsiktig finansiell stabilitet.

Referenser

Arvidsson, G, Jönsson,B. 1991. Sjukvård i andra länder Vad kan Sverige lära? Stockholm: SNS Förlag.

Evans, R.G. 1974. Supplier-induced demand — some empirical evi- dence and implications. I: Perlman, M (eds.) The Economics of Health and Medical Care. London: Macmillan.

Evans R.G. 1981. Incomplete vertical integration: the distinctive structure of the health-care industry. I: van der Gaag J. & Perlman M. (eds.) Health, Economics, and Health Economics. Amsterdam: North-Holland.

Evans R.G. 1984. Strained Mercy. The Economics of Canadian Health Care. Toronto: Butterworths.

Gerdtham, U-G, Jönsson, B. 1990. Sjukvårdskostnadema i framtiden —— vad betyder åldersfaktorn? DS l990:39. Stockholm: Finansdeparte- mentet.

Gerdtham, U-G, Jönsson, B. 1992. Sjukvårdskostnader i de nordiska länderna. EFI Research report. Stockholm: EFI.

Ham, C, Robinson, R, Benzeval, M. 1990. Health Check. Health care reforrns in an international context. London: King's Fund In— stitute.

Hurst, J. 1991. Reforming Health Care in Seven European Nations. Health Affairs, 10:7—21.

Jönsson, B. 1991. Svensk hälso- och sjukvård i internationellt per— spektiv. ]: Arvidsson, G, Jönsson, B. Sjukvård i andra länder - Vad kan Sverige lära? Stockholm: SNS Förlag.

Jönsson, B, Rehnberg, C. 1992. Ekonomisk styrning av icke-vinst- drivande sjukvårdsorganisationer. I: Forskning om den offentliga sektorn. Stockholm: Civildepartementet.

Landstingsförbundet. 1991. Svenska folkets erfarenheter och inställ- ning till hälso- och sjukvården 1991 . Stockholm: Landstingsförbundet.

Lindbeck, A. 1971. Ekonomiska system. Stockholm: Rabén & Sjö- gren.

Lubitz, J, Prihoda, R. 1984. The Use and Costs of Medical Services in the Last Two Years of Life. Health Care Financing Review, 5: 117—131.

Maxwell, R. 1981. Health and Wealth. An international study of health-care spending. Lexington: Lexington Books.

Nord, E, Hjort, P. 1988. Helsetjenesteforbruket i siste leveåret. Andel av totalt helsetjenesteforbruk. Tidskrift for Norsk Laegeforen, 108: 3265—3267.

Petersson, O, Westholm, A & Blomberg, G. 1989. Medborgarnas makt. Stockholm. Carlssons.

Rehnberg, C, Jönsson, B. 1987. Integrering av sjukvård och sjukför- säkring. DS Fi l987:11. Stockholm: Finansdepartementet.

Riksförsäkringsverket. 1992. Dagmar 400. Riksförsäkringsverkets och Landstingsförbundets uppföljning av den särskilda ersättningen för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården år 1991.

Rinell Hermansson, A. 1990. Det sista året. Omsorg och vård vid livets slut. Uppsala: Institutionen för socialmedicin.

Saltman, R. 1992. Patientmakt över vården. Stockholm: SNS Förlag.

Saltman, R.B., 'von Otter, C. 1992. Planned Markets and Public Competition. Strategic Reform in Northern European Health Systems. Buckingham: Open University Press.

Spri. 1991a. Intenmedicin. Spri rapport 307. Stockholm: Spri. Spri. l991b. Ortopedi. Spri rapport 308. Stockholm: Spri.

Spri. 19910. Kirurgi. Spri rapport 309. Stockholm: Spri.

Spri. 1991d. Kvinnosjukvård. Spri rapport 310. Stockholm: Spri. Spri. 1991e. Urologi. Spri rapport 311. Stockholm: Spri. Spri. 1991f. Ögonsjukvård. Spri rapport 312. Stockholm: Spri.

3 Förutsättningar och kriterier för utformningen och analysen av modellerna

3.1. Inledning

I direktiven till utredningen har angivits dels två utgångspunk- ter för expertgruppens arbete, dels ett antal frågeställningar som skall belysas för respektive sj ukvårdsmodell. I direktiven anges att utformningen av samtliga modeller förutsätts vara förenlig med två principer:

* vård på lika villkor * en i huvudsak offentlig finansiering

Dessa utgångspunkter har tolkats som restriktioner för grup- pens arbete med modellerna. Samtliga tre modeller skall vara förenliga med dessa två principer. Formuleringama ger dock en del tolkningsutrymme samt kräver vidare preciseringar. I direktiven har även ett antal frågeställningar angivits som skall belysas i respektive modell:

* möjligheterna att verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen vårdens tillgänglighet och kvalitet individens valfrihet att etableringsfrihet successivt skall införas och konkur- rensen mellan olika alternativ därmed öka det demokratiska inflytandet * möjligheterna för hälso- och sjukvården att samverka med andra samhällssektorer * kostnadseffektivitet och förutsättningar för kostnads- kontroll * möjligheterna till kvalitetskontroll, nationell uppfölj- ning och utvärdering

* möjligheterna till förnyelse och utveckling

Enligt expertgruppens bedömning är flera av kriterierna okla- ra och innehåller flera dimensioner och tolkningar. Expert- gruppen har därför valt att diskutera olika tolkningar för att tydliggöra kommande bedömningar.

3.2. Förutsättningar 3.2.1 Vård på lika villkor

Principerna om rättvisa och vård på lika villkor har varit starkt förankrade som en övergripande målsättning för svensk sjukvård. Innebörden av principen om vård på lika villkor ger dock en del tolkningsutrymme. Formuleringen i direk— tiven för expertgruppen är "..att hela befolkningen skall kunna erbjudas en god hälso— och sjukvård på lika villkor oberoende av såväl sjukdomens art eller varaktighet som den sökandes ålder, ekonomi eller bosättningsort" (dir. 1992:30, s. 12). Det innebär att modellerna bör utformas så att möjlig- heterna att diskriminera individer utifrån olika bakgrunds- faktorer minimeras.

Principen om vård på lika villkor återfinns även i hälso- ' och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) där den anges som ett övergripande mål för sjukvården. I lagen anges även att resursfördelningen inom hälso- och sjukvården skall utgå från en fördelning efter behov. Ett problem är dock att såväl defi- nitionen som kriterierna för vårdbehov är oklara. De jämlik- hetssträvanden som formulerats i hälso- och sjukvårdslagen kan således tolkas på olika sätt. Den brittiske hälsoekonomen Anthony Culyer har i samband med en analys av svensk sjukvård redovisat ett antal tolkningar som var och en kan vara den vägledande principen för rättvisa (Culyer 1992).

Jämlikhet i utgift per capita. Denna princip utgör basen för regionala resursfördelningar i vissa länder. En bakom- liggande målsättning är att uppnå en likhet i tillgängligheten av sjukvård. Principen har modifierats så att en högre andel kvinnor och äldre ger en större resurstilldelning. Andra krite- rier som diskuterats är tätortsgrad, tidigare vårdkonsumtion och mortalitet. Motivet för dessa viktningar är att de antas avspegla olikheter i behov. Samtidigt bygger detta på tidigare mönster av utgifter av olika ålder och kön, vilka konserverar den nuvarande resursfördelningen. En annan invändning mot principen är att den inte beaktar förmågan att dra nytta av

tilldelade resurser.

Lika/olika utgifter för lika/olika behov. Den vanligaste upp— fattningen av begreppet är att "behov" är instrumentellt, med hänsyftning på vad som behövs för att något annat skall kunna åstadkommas. Inom sjukvården innebär det att resurser skall fördelas till åtgärder som behövs för att uppnå "hälsa". I detta ligger även ett inslag av kostnadseffektivitet. Sjukvård och andra åtgärder som inte är kostnadseffektiva behövs inte. Det innebär att individer med samma behov får samma mängd resurser och de med större behov får mera. Samtidigt kommer de som inte har någon kapacitet att dra nytta av resurserna inte erhålla något. En invändning mot principen är att olikheter i hälsa kan komma att öka med en sådan resurs- tilldelning.

Lika/olika utgifter för lika/olika ursprunglig hälsostatus. Principen innebär att resurser fördelas i proportion till männi- skors sjukdomstillstånd. Ju sämre hälsostatus desto mer resurser. Principen om att det nuvarande hälsotillståndet skall vara vägledande för resursfördelningen tar inte hänsyn till om detär möjligt att bota sjukdom. Det medför att resurser slö- sas på sjukdomar som är obotbara medan resurser förvägras individer som skulle kunna dra nytta av dem.

Lika/olika utgifter för lika/olika förmåga att dra nytta av sjukvården. Denna princip har vissa likheter med principen om att fördela resurser efter behov. Skillnaden ligger i att förmågan att dra nytta av vården får en helt avgörande be- tydelse. Principen kommer således att i högre grad gynna de individer som har störst förmåga att dra nytta av resurserna. Fördelningen bör snarare ses som en effektivitetsprincip än som en rättviseprincip, eftersom den optimerar hälsan i t.ex. termer av QALY (kvalitetsjusterade levnadsår).

Jämlikhet i hälsotillståndet. Med denna princip drivs kravet om jämlikhet utan hänsyn till förmågan att dra nytta av resur- serna. Det kan leda till insatser för sjukdomar som är omöjli- ga eller orimligt dyra att bota. Själva principen är troligen omöjlig att upprätthålla om man inte är beredd att reducera hälsan hos vissa för jämlikhetens skull.

Det är viktigt att konstatera att det föreligger konflikter mellan dessa principer vilket tvingar fram val mellan dem. Principerna om lika tillgänglighet (likhet i utgifter) och jäm- likhet i hälsotillstånd är t.ex. oförenliga. Tillträdet till vård

är dock viktigt för att fastställa behov. En avgörande fråga är också i vilken grad förmågan att dra nytta av resurser skall vara styrande för resursfördelningen. Här finns klara motsättningar mellan effektivitetsprinciper (t.ex. att maximera hälsan) och rättviseprinciper (t.ex. att utjämna hälsan).

Utifrån dessa exempel kan vi konstatera att det föreligger flera tolkningar av hälso— och sjukvårdslagen. Som ett nästa steg är det naturligt att diskutera vilken praxis som tilläm- pats. I tillämpningen av hälso- och sjukvårdslagen har den dominerande praxisen varit att betona en lika tillgänglighet av sjukvård för medborgarna. Faktorer som ålder, kön och betalningsförmåga har inte accepterats som diskriminerande faktorer för tillgången på vård. De ekonomiska restriktioner- na för den enskilde patienten att söka vård har förutsatts vara desamma i hela landet. Staten har t.ex. behållit ett kontroll av patientavgiftemas storlek. Ersättningen för sjukresor har också varit ett medel att utjämna kostnaderna för att söka vård. Däremot har de regionala skillnaderna i vårdutnyttjande och ekonomiska förutsättningar till stor del accepterats. Sta- ten har t.ex. endast delvis kompenserat för de skillnader i skattekraft som finns mellan landstingen. DAGMAR-överens- kommelsen är dock ett försök att fördela statens bidrag till sjukvården efter en per capita-tilldelning.

En annan princip som staten verkat för är att ett sjukvårds— utbud som erbjuds medborgarna inom ett landsting även skall erbjudas inom andra landsting i landet. Det är således inte möjligt för ett landsting att definiera ett sjukvårdskontrakt som uteslutar en viss behandling, t.ex. in vitro fertilisering. Däremot kan utnyttjandet variera kraftigt mellan landstingen utan att detta anses strida mot principen om vård på lika villkor. Tabell 3.1 visar på variationerna i hälso-och sjuk— vårdskostnader mellan olika landsting är 1990. Kostnaden per invånare är 35 % högre i Norrbotten än i Halland, som har den lägsta kostnaden per innevånare. Halland har också det lägsta sjuktalet och den högsta medellivslängden av alla land- sting samt en väsentligt högre andel äldre än Norrbottens län.

Tabell 3. 1 Kostnader per invånare, sjuktal, medellivslängd och andel av befolkningen över 70 år, 1990

Huvudman Hälso- och Genomsnitt- Medellivslängd Befolkning sjukvård ligt sjuktal 1985—1989 90-12-31 exkl. tand- 1990 (index) Män Kvinnor Andel 70 är värd (index) och äldre

Procent

AB 103 100 74,6 80,9 10,9 C 101 98 76,2 81,7 10,6 D 89 110 75,1 80,4 12,7 E 94 99 75,7 81,3 12,9 F 94 87 75,9 81,5 13,6 G 95 86 76,4 81,9 13,2 H 98 97 75,7 80,7 14,5 L 103 108 75,6 80,9 13,9 L 92 95 75,9 81,8 13,9 M 94 88 75,2 81,6 11,8 N 86 83 76,6 82,0 12,3 0 96 97 75,1 80,9 11,0 P 97 93 76,2 81,5 12,7 R 92 85 76,3 81,0 13,2 S 107 94 74,3 80,0 14,1 T 103 93 75,4 80,5 14,2 U 91 99 75,3 80,5 12,1 W 98 99 74,9 80,4 14,2 X 101 117 74,4 80,4 14,0 Y 112 103 75,0 80,4 13,8 Z 106 114 74,8 80,8 14,6 AC 109 122 74,6 80,0 11,6 BD 116 105 74,3 80,7 10,8 1 89 91 75,4 81,3 12,9 MM 115 124 74,2 81,2 15,3 OG 109 125 74,1 80,6 13,6 Genomsn. 11496 24,0 75,2 81,0 12,6 Abs tal

Även om principen om vård på lika villkor ger flera tolk- ningar av hur resurserna skall fördelas finns vissa gemensam- ma kriterier. För samtliga tolkningar gäller att de ekonomis- ka, eller snarare finansiella, resurserna hos enskilda individer inte får vara diskriminerande för tillgången på sjukvård.

Även faktorer som bostadsort, ålder, kön m.m. får inte vara diskriminerande. Lokal eller regional beskattningsrätt får däremot anses vara förenlig med vård på lika villkor, liksom ett varierat utbud av vård som avspeglar individernas val eller praxis hos olika vårdgivare. Utgångspunkten är troligen att dessa olikheter förutsättes avspegla olikheter i behov.

En princip som bygger på inslag av såväl tillgänglighet, behov och jämlikhet i hälsa är att alla individer ha rätt till tillgänglighet för att få sina behov bedömda och i möjligaste mån tillgodosedda. En tolkning är att för ytterligare tillgång på vård skulle behov (inkl. förmågan att dra nytta av vården) relaterat till målet om ökad jämlikhet vad gäller hälsan vara avgörande. Det är avgörande att en diskriminering inte får ske utifrån faktorer som ålder, inkomst, kön eller bostadsort.

3.2.2. Offentlig finansiering

I direktiven framhålls att "Samtliga tre modeller skall. .. utgå från att finansieringen nästan helt och hållet skall ske med skatter, socialavgifter eller obligatoriska försäkringspremier som tas ut efter betalningsförmåga och oberoende av risk för den enskilde" (s. 12). En offentlig finansiering kan alltså utformas på olika sätt enligt direktiven. Finansieringen via inkomstskatter kan ske på nationell, regional eller lokal nivå. Ett alternativ är att via socialförsäkringsavgifter låta arbets- givarna svara för finansieringen. Med obligatoriska sjuk- vårdsavgifter eller en speciell sj ukvårdsskatt ges möjligheter att specialdestinera intäkter till hälso- och sjukvården.

Det är två frågor som måste diskuteras inom ramen för re- striktionen om en offentlig finansiering. Det gäller först vil- ken typ av och i vilken utsträckning privat finansiering skall accepteras. En "i huvudsak offentlig finansiering" innebär att det finns ett visst utrymme för dels patientavgifter, dels pri- vata tilläggsförsäkringar. Patientavgifter kan användas som styrinstrument av patientströmmar samt till viss del som ransoneringsinstrument. Med en offentlig finansiering som täcker en definierad basal sjukvård kan tilläggsförsäkringar förekommer för vård utöver detta åtagande. Dessa försäk- ringar kan administreras av en offentlig sjukförsäkring eller av privata försäkringsbolag. Den andra frågan berör effekti- viteten i skattefinansieringen. En effekt av offentlig finan-

siering är att skatteuttaget orsakar samhällsekonomiska kost— nader. Detta beror på att beskattning ändrar beteendet hos hushåll och företag på ett samhällsekonomiskt inopti malt sätt. Kostnaden för att skatter påverkar arbetsutbud, sparande, konsumtion och investeringar brukar kallas beskattningens "dödvikt" (dead weight eller excess burden). Denna kostnad för en skattefinansiering varierar för olika typer av skatter. Praktiskt taget alla skatter ger upphov till dödvikt i någon form. För att minimera denna kostnad bör en bred skattebas definieras. Vilken typ av offentlig finansiering som väljes påverkar storleken på beskattningens dödvikt (se bilaga IV).

3.3. Kriterier för bedömning av modellerna

3.3.1. En god hälsa för hela befolkningen

En god hälsa för hela befolkningen avser den vidgade mål- sättning för sj ukvårdspolitiken som formulerades i Hälso— och sjukvårdslagen till att även omfatta preventiva och rehabilite— rande insatser vid sidan av traditionella vårdinsatser. Gene- rellt gäller det att bedöma i vilken utsträckning modellerna befrämjar folkhälsan och ger incitament till förebyggande insatser och val av effektiva behandlings- och rehabiliterings- insatser.

En svårighet är naturligtvis att bedöma i vilken utsträckning hälso- och sjukvård överhuvudtaget har en positiv effekt på folkhälsan i ett land. Det finns sedan en lång tid ett ifråga- sättande av sjukvårdens effekter i detta avseende (se bl.a. McKeown 1979). Det bör påpekas att denna kritik avser sjukvårdens effekt på folkhälsan. När det gäller effekterna på olika gruppers hälsotillstånd finns väldokumenterade effekter. Samtidigt existerar preventiva metoder som visat sig vara klart kostnadseffektiva (t.ex. poliovaccinering). En möjlighet att besvara frågeställningen är att granska huruvida modeller- na innehåller incitament att satsa dels på kostnadseffektiva behandlingar och förebyggande insatser, dels samverka med andra samhällssektorer som påverkar folkhälsan. Det är även viktigt att kartlägga förmågan att utmönstra icke kostnads— effektiva behandlingar och preventiva åtgärder.

Oberoende av vilken modell som väljes finns behov av en separat offentlig finansiering av program för förbättrad folk— hälsa. Detta kan vara nationellt, som exempelvis finansiering-

en av Folkhälsoinstitutet, eller lokalt genom insatser av de kommunala hälsovårdsmyndighetema. Det är oklart om det finns några större fördelar att samordna finansieringen och produktionen av sjukvård med folkhälsoarbetet. Tvärtom kan det vara en fördel att på ett klarare sätt avgränsa kostnaderna för denna verksamhet liksom bedömningen av det mest kost- nadseffektiva sättet att använda resurserna för befolknings- inriktad prevention. Självfallet förutsätter vi att de individu- ellt inriktade preventiva insatserna finansieras och genomförs inom sjukvården. Expertgruppens ståndpunkt är att frågan om folkhälsoarbetets optimala omfattning och inriktning kan behandlas separat från valet av sjukvårdsmodell.

3.3.2. Vårdens kvalitet och tillgänglighet

En första frågeställning är att definiera vad som avses med kvalitet och hur den kan mätas. En annan frågeställning är vilka incitament till hög eller låg kvalitet som kan finnas i de olika modellerna. Existerar t.ex. motstridiga incitament för kvalitet och intäkter. Vilken part som skall utföra kvalitets- kontrollen hör också hit.

Kvaliteten i vården kan analyseras på flera olika sätt. Ett sätt är att kartlägga kvaliteten på insatsfaktorema (struktur), ett annat sätt är att studera de insatser som görs (process) och slutligen kan resultatet ("outcome") av behandlingen studeras. Det enklaste måttet är att kartlägga kvaliteten på de insats- faktorer som används i verksamheten. Personalens utbildning (legitimation) och arbetserfarenhet, omsättning och sjukfrån- varo är tänkbara indikatorer på insatsfaktoremas kvalitet. Även omfattning och egenskaper hos medicinsk-teknisk ut- rustning kan beaktas. Kvaliteten på insatsfaktorema säger dock inte mycket om den slutgiltiga kvaliteten. Kvalitets- aspekter kan även fastställas genom att kartlägga vilka insat— ser som görs i vårdprocessen. För vissa diagnoser finns nor- mer, ibland formulerade som vårdprogram, där relativ kon- sensus råder om motiverade insatser.

Det är naturligtvis mest relevant att mäta kvaliteten på vård- resultatet. Över tiden har också skett en förskjutning av in- tresset för kvalitetskontroll från kontroll av insatsfaktorer och vårdprocess till kontroll av vårdresultatet. Det innebär dock inte att de andra kvalitetsaspektema är oviktiga; de är

dock inte tillräckliga. Operationsmortalitet, infektion, åter- remiss och recidiv är tänkbara variabler vid sidan av patien— ternas subjektiva omdömen. En bristande information om vårdresultat och avsaknad av klara kriterier på kvalitet inom sjukvården försvårar i dag en sådan kontroll.

Vid sidan av en bedömning av den medicinska kvaliteten är patienternas subjektiva omdömen av vården viktiga. Förut- sättningarna för att dessa signaler kommer fram och påverkar vårdgivarnas beteende varierar med faktorer som valfrihet, demokratiskt inflytande, system för verksamhetens uppfölj- ning m.m.

Frågan om ekonomiska incitament reducerar vårdkvaliten har diskuterats intensivt, bl.a. effekterna av olika ersättnings- system till försäkringsgivare, sjukhus och läkare. En nära- liggande slutsats är att incitament till ökad produktivitet leder till sämre kvalitet. Samtidigt måste emellertid faktorer som motverkar kvalitetssänkningar fastställas. Den medicinska etiken och regleringsmyndighetemas kontroll av sjukvården sätter sådana restriktioner. Konkurrensen kan också innebära att kvaliteten ökar. Om ersättningarna till läkare och sjukhus är fixerade genom lagstiftning eller överenskommelser, åter- står bara att konkurrera med kvaliten. Införandet av presta- tionsersättningar och misstanken om att detta skulle kunna användas för att sänka kvaliteten har också stimulerat intresse för kvalitetsfrågor. Det behöver således inte nödvändigtvis finnas en motsättning mellan kvalitet och effektivitet. Om risk föreligger för reducerad kvalitet är det viktigt att granska utformningen av kontroll och regleringsmekanismer rörande kvaliteten. För respektive modell kommer risker för kvalitets- reduceringar att "kvalitativt" kartläggas. Om så är fallet är det viktigt att analysera incitament eller regleringar i model- len som motverkar dessa kvalitetsreduceringar.

Vårdens tillgänglighet är beroende av faktorer som patien— tens egen betalning, vårdgivarnas incitament att ta emot pati- enter, möjligheter att neka eller undvika vissa patientgrupper, m.m. Med en i huvudsak offentlig finansiering kommer de finansiella restriktionerna för tillgänglighet att vara minimala. Beträffande möjligheterna för en individ att vid ett sjukdoms- tillfälle snabbt erhålla en diagnos och behandling kommer styrningen av vårdgivama att vara avgörande. För att belysa

tillgängligheten är det viktigt att analysera de incitament som följer av ersättningsprinciper och andra styrmekanismer.

3.3.3 Valfrihet

Valfrihet anges i samtliga tre modeller som ett väsentligt inslag. Innebörden av begreppet behöver dock preciseras. Motiven för att öka valfriheten är att anpassa sjukvården till individernas behov och efterfrågan. Traditionellt har möjlig- heterna till valfrihet i svensk sjukvård varit små och inte uppmuntrats. I dagens system finns en viss valfrihet genom att patienten har möjligheter att välja vårdgivare, främst läkare. Denna form av valfrihet medför i regel inga ekono— miska konsekvenser för vårdgivaren på kort sikt. De sektorer där valfrihet av vårdgivare råder är tandvården, privat läkar- vård samt sjukvård som finansieras helt och hållet med priva- ta medel. Under senare år har möjligheterna till val av vård- givare utvidgats i ett antal landsting. Valfriheten inom sjuk- vården omfattar två huvudsakliga ställningstaganden:

a) val av försäkringsskydd och försäkringsgivare (sjuk- vårdskontrakt) b) val av vårdgivare vid specifik sjukdom

Valet av försäkringsskydd är av ex ante typ, dvs. valet fattas före en eventuell sjukdom inträffar. Detta val är mer långsik- tigt och omfattar det totala vårdutbudet. Valet av vårdgivare är av ex post typ, dvs. valet fattas efter att ett hälsoproblem uppstått. Detta val utförs på kort sikt och omfattar endast valet av vårdgivare vid ett tillfälle. Det kan diskuteras vilka typer av val som maximerar individens valfrihet. Saltman (1992) rangordnar t.ex. möjligheten att välja producent högre än valet av försäkringsgivare. Man kan dock se valet av försäkringsgivare som ett val av ett "sjukvårdspaket" som omfattar såväl försäkringsskydd som vårdproduktion.

Ett generellt problem med valfrihet i sjukvården är förmå— gan hos konsumenten eller patienten att avgöra kostnader, effektivitet och kvalitet i försäkring och vårdutbud. Den ojämna kunskapsfördelningen eller " informations-asymmetri " mellan olika parter är en utmärkande egenskap för hälso- och sjukvård. Detta problem finns för såväl valet av försäkrings- skydd som valet av vårdgivare. Den ojämna kunskapsfördel-

ningen mellan producent och konsument har motiverat åt- gärder och regleringar inom värden för att skydda konsumen— ten från exploatering. Offentlig reglering av marknadsföring samt konsumentinformation om alternativ i vårdutbudet är åtgärder som är tänkbara för att stärka konsumentens ställ- nrng.

Beträffande konsumenternas möjligheter att genom val och andra medel styra vårdgivama är diskussionerna om utträde (exit) och röst (voice) intressanta. Dessa aspekter behandlas nedan under rubriken det demokratiska inflytandet. Den huvudsakliga bedömningen av valfrihetsaspektema kommer att vara förutsättningarna och möjligheterna för medborgarna att välja såväl försäkringsskydd som vårdgivare.

3.3.4. Etableringsfrihet och konkurrens

Inslag av konkurrens och etableringsfrihet ingår i varierande grad i samtliga modeller och kan avse såväl sjukförsäkringar som sj ukvårdstjänster. Konkurrens är ett medel att uppnå hög produktivitet och kostnadseffektivitet. Producentema tvingas att minimera sina kostnader och priserna på marknaden tving- as ned mot produktionskostnadema. För att konkurrensen skall kunna avslöja hur billigt och bra något kan göras, förut- sättes ett fritt tillträde till marknaden. En övergång från en i hög grad planerad vårdproduktion till marknadsstyrning av vården förutsätter olika typer av såväl avregleringar som regleringar på efterfråge— och utbudssidan. Med kraftigt sub- ventionerade priser på vårdtjänster är det emellertid orimligt att en helt fri etablering kan komma till stånd.

En avgörande förutsättning för en fungerande konkurrens är att efterfrågesidan agerar effektivt. Det innebär bl.a. att förmågan att värdera pris och kvalitet på de tjänster som erbjuds måste vara god. Efterfrågesidan av sjukvårdsförsäk- ringar utgörs av enskilda individer vid enskild anslutning och företag (eller andra organisationer) vid kollektiv anslutning. För sjukvårdstjänster kan efterfrågesidan utgöras av enskilda individer (patienter) eller av olika försäkringsgivare (politiska församlingar, försäkringsinstitutioner etc.). Det är välkänt att problemet med "informations—asymmetri", dvs. kunskaps- gapet mellan köpare och producent, påverkar effektiviteten i konkurrensen. Olika sätt att organisera/reglera köparsidan

kommer således att ha en stor betydelse för om en effektiv konkurrens kan uppnås. Oavsett om enskilda individer eller försäkringsgivare efterfrågar sjukvårdstjänster är det väsent- ligt att med olika åtgärder förbättra tillgången på kunskap om vårdens pris och kvalitet.

Utgångsläget på producentsidan är en lång tradition av offentliga monopol för såväl försäkring som vårdproduktion, som måste brytas upp om en konkurrens skall uppstå. En central frågeställning är om och hur detta skall ske. Det har i flera sammanhang framhållits att förekomsten av konkur- rens är viktigare än ågandeformema (privat/offentligt) för att uppnå kostnadseffektivitet. Möjligheterna till ett fritt tillträde till marknaden i respektive modell är en nyckelfråga. Den planeringsstyrda regionaliseringen såväl mellan som inom landstingen har syftat till att undvika duplicering och att etablera ett planerat remissförfarande, men har samtidigt skapat en form av " geografiska monopol". Detta försvårar en konkurrens inom framför allt sjukhussektom. Inträdet av nya producenter är väsentligt för att konkurrens skall uppstå. Det är ofta just genom inträde av nya producenter på marknaden som nya kostnadseffektiva metoder introduceras eller att en anpassning sker till förändringari konsumenternas preferen- ser. Etablerandet av Cityakuten i Stockholm och Göteborg är exempel på detta. Ett fritt tillträde till marknaden utgör också en utmaning för existerande producenter och ett incitament att hålla kostnaderna nere och kvaliten uppe. Konkurrensen kan därför vara stor även om antalet faktiska producenter är litet. Exempel på detta utgör konkurrensen på olika flyglinjer och den innovativa, patentskyddade läkemedelsmarknaden. Det är därför intressant att studera i vilken utsträckning kon- kurrens genom att nya producenter etablerar sig, är möjlig i de olika modellerna.

En svårighet är att förutsäga hur icke-vinstdrivande sjuk- vårdsföretag (privata eller offentliga) kommer att agera i en konkurrenssituation. Det är sannolikt att dessa initialt kom- mer att dominera producentsidan oavsett om det offentliga ägandet består eller om vårdproduktion överförs till olika former av stiftelser. Dessa producenter strävar efter andra målsättningar, som inte nödvändigtvis sammanfaller med konsumenternas önskemål. Det är samtidigt viktigt att upp— märksamma effekterna av en nyetablering av privata vinst-

drivande producenter, som strävar efter att maximera vinsten, på en marknad där brister i efterfrågesidan kan förväntas.

Frågeställningen om fördelningen mellan privat och offent- lig sjukvård anknyter till diskussionerna om konkurrens. Argumenten för att släppa in privata producenter är att ut— sätta de offentliga vårdgivama för konkurrens. Ägandefor- mema är inte oviktiga då det gäller att t.ex. agera snabbt vid förändrade förutsättningar. Argumentet för att begränsa kon- kurrensen inom den offentliga sektorn har varit kraven på en demokratisk kontroll och insyn. De vinster och förluster som uppstår med att begränsa konkurrensen till offentliga pro- ducenter diskuteras nedan under rubriken demokratisk kon- troll.

Med en ökad konkurrens inom sjukvården kommer vård— producentema sannolikt att ändra sitt agerande för att öka sina intäkter. 1 vilken utsträckning detta lyckas är till stor del beroende av hur efterfrågesidan organiseras. Problemet med risk för ökade kostnader med konkurrerande vårdproducenter behandlas under rubriken "Kostnadskontroll och kostnads- effektivitet" .

De väsentliga egenskaperna för en fungerande konkurrens som skall granskas för respektive modell är a) hur efterfråge- sidan är organiserad för att ta hänsyn till individernas prefe- renser, och b) att inträdet till marknaden underlättas.

3.3.5. Det demokratiska inflytandet

Det demokratiska inflytandet över sjukvården är en fråga som kan belysas utifrån flera aspekter. Det gäller dels vilka funktioner inom värden som skall stå under demokratisk kontroll dels avvägningen mellan kollektiv styrning och in- dividens valfrihet. Sjukvården är främst en individuell tjäns- teproduktion även om den finansieras kollektivt och produce- ras i offentliga institutioner.

De centrala funktioner där ett demokratiskt inflytande kan övervägas är:

i) övergripande reglering och kontroll ii) finansiering och fördelning av resurser iii) definition av medborgarnas försäkringskontrakt

iv) vårdproduktionens volym och inriktning (struktur— beslut) v) driftsfrågor inom Vårdproduktionen

Eftersom huvudelen av hälso- och sjukvården även i fram- tiden kommer att finansieras via offentliga medel, är det naturligt att den offentliga kontrollen omfattar _den totala resurstilldelningen och efter vilka kriterier resurserna för- delas. Även frågan vad som skall ingå i det försäkringskon— trakt som finansieras med offentliga medel måste explicit eller implicit besvaras av politikerna.

En frågeställning är om det demokratiska inflytande skall omfatta själva Vårdproduktionen. Det inflytande som sjuk— vårdspolitiker haft i renodlade driftsfrågor har på senare tid kritiserats. I flera landsting har lokala politiska nämnder avskaffats. Det betyder dock inte att politikerna helt släppt sitt grepp om vårdproduktionens utformning. Nedläggning och kraftiga neddragningar vid sjukhus och andra institutio- ner handläggs fortfarande av politiker.

En näraliggande frågeställning är hur effektiviteten i pro— duktionen påverkas av ägandeskapet. Här finns bl.a. teorier om att ett alltför spritt ägande ger ett stort utrymme för vård- givare att agera efter egna målsättningar. Med en stark ägar- grupp på en marknad med konkurrens skulle ägarnas intresse för placering och avkastning av eget kapital för företaget vara starkare.

Då det demokratiska inflytandet ytterst handlar om medbor- garnas inflytande över sjukvården kan det finnas anledning att knyta frågan till diskussionen om valfrihet. Individernas inflytande över sjukvården kan kanaliseras via politiska för- samlingar och/eller individuella val. Inflytandet via kollektiva processer innebär att de politiska kanalerna (" voice") används som medel att påverka vården. Alternativet är att ge indivi- den befogenheter att uttrycka sitt missnöje genom att lämna organisationen ("exit"). Fördelningen mellan "voice" och "exit" som instrument för styrning innehåller vissa motsätt— ningar där man tvingas välja endera alternativet som ett hu— vudsakligt styrmedel. Förutsättningarna för medborgarna att påverka det kollektiva beslutsfattandet påverkas även av om

det demokratiska inflytandet sker på lokal eller nationell nivå.

3.3.6 Samverkan med andra sektorer Samverkansproblemen kan grovt uppdelas i tre delar:

a) Den bristande integrationen av sjukförsäkringens ersättning av vårdresurser, tandvård, privatvård och läkemedel.

b) Bristande integration mellan sjukvårdskostnadema för den yrkesverksamma befolkningen och ersättningar för inkomstbortfall till följd av sjukdom, arbetsskada och förtidspension.

c) Den bristande integrationen mellan sjukvård och social- tjänst på den kommunala nivån.

De offentliga utgifterna på grund av ohälsa och handikapp är i dag fördelade på olika huvudmän. Landstingen ansvarar för huvuddelen av sjukvårdsresursema, kommunerna för äldre- omsorgen och sj ukhemsvård och staten/socialförsäkringen för sjukskrivning/förtidspensionering, läkemedel i öppen vård samt privat läkar- och tandvård.

Samverkan mellan hälso- och sjukvård och den kommunala äldreomsorgen reglerades delvis i den s.k. ÄDEL—reformen. Denna form av samverkan gäller främst vård av äldre och handikappade med kroniska sjukdomar. Här har diskussioner förts om hur vårdkedjan skall integreras bättre. Det kan röra sig om att ändra huvudmannaskapet så att hela vårdkedjan ligger under en huvudman eller att med finansiella incitament förbättra samverkan. Den centrala frågeställningen är hur denna samverkan kan utformas i modellerna.

För den yrkesverksamma delen av befolkningen ansvarar i huvudsak landstingen för sjukvården medan socialförsäkring- en står för olika inkomstbortfallsförsäkringar. Den nuvarande situationen karakteriseras av att de två typerna av försäkring- ar inte är samordnade. Landstingsskatten i kombination med delar av sjukförsäkringen utgör en försäkring mot risken för stora utgifter i samband med sjukdom. Sjukpenningen i den allmänna sjukförsäkringen kompenserar oss för inkomstbort- fall vid sjukdom. Under senare år har sambandet mellan

sjukvård och sjukförsäkring uppmärksammats i den hälsopoli- tiska debatten. Bakgrunden är den snabba ökningen av sj uk- försäkringsutgiftema i kombination med att landstingens kapacitet inte ökat i samma utsträckning som tidigare år. Det har vidare blivit uppenbart att det finns ett beroende mellan sjukvårdskonsumtion, förebyggande insatser och sjukskriv- ning. För vissa sjukdomar kan en ökad resursinsats inom vården resultera i förkortad sjukskrivningsperiod. Med en uppdelning av de båda försäkringssystemen finns inget in- citament att använda resurserna så att de totala kostnaderna i samband med sjukdom minimeras. Med den nuvarande organisationen finns istället en risk att respektive huvudman använder sina resurser utifrån ett perspektiv som begränsas av det egna ansvarsområdet. Förutsättningarna att samordna de två typerna av försäkringar bör utredas för respektive modell.

Förskrivna läkemedel samt ersättning till tandvården och privatläkarvården ersätts idag separat av sjukförsäkringen. Det betyder att sjukvårdshuvudmännen inte har några incita- ment att väga insatsen av läkemedel mot andra insatsfaktorer i Vårdproduktionen. Vårdgivare i privat och offentlig regi arbetar under olika förutsättningar. I direktiven anges att frågan om läkmedel i öppen vård kan behandlas för sig eller tas upp i anslutning till övriga finansierings- och organisa- tionsfrågor inom sjukvården. Förekomsten av risk för sub— optimering mellan olika försäkringssystem kommer att gran- skas för respektive modell. Hanteringen av dessa behöver inte nödvändigtvis vara en helintegrerad försäkring utan kan lösas med överenskommelser som för "klinikfärdiga" patien- ter i ÄDEL.

3.3.7. Kostnadskontroll och kostnadseffektivitet

Förutsättningarna för kostnadskontroll i de olika modellerna är en central aspekt i direktiven. Att kostnadskontroll är ett problem inom sjukvården kan till stor del förklaras av insla— get av försäkringslösningar där en tredje part står för huvud- delen av ersättningen till vårdproducentema. Problemet med att försäkringslösningar inte ger den försäkrade motiv att hålla kompensationen nere för den händelse försäkringen avser (sjukdom) benämns "moral hazard" och kan delas upp

i två typer: (a) sannolikheten för att händelsen skall inträffa, (b) överkompensation vid vårdtillfållet. Det första problemet berör bl.a. motiven för att undvika och förebygga ohälsa i de olika modellerna. Det är främst den senare typen av "moral hazar " som har betydelse för den kostnadskontroll som utövas av finansiärer inom sjukvården.

Inom sjukvården har försäkringsinstitutioner haft svårig- heter att kontrollera värdet av kompensationen, dvs. kost— naden vid vårdtillfället. En försäkringsgivare kan genom åtgärder riktade mot konsumenten (t.ex. patientavgifter) eller producenten (kontroll av vårdgivare) minska risken för över- utnyttjande av sjukvård. Det är främst åtgärder riktade mot producenten som visat sig effektfulla. Åtgärder riktade mot konsumenten har dels varit i konflikt med fördelningspolitis- ka målsättningar, dels visat sig mindre verkningsfulla. Ett skäl till att åtgärder riktade mot konsumenten tenderar att ha liten effekt är producentens kunskapsöverläge (informations- asymmetri). Att den medicinska professionen genom sitt kunskapsövertag påverkar patientens val av vård brukar be— nämnas utbudsgenererad efterfrågan. Patientavgiftema förut- sätts i samtliga modeller att ligga på en låg nivå, dvs. finan- sieringen utgörs främst av skatteintäkter. Avgifterna kan dock ges en roll som styr— och ransoneringsinstrument i de olika modellerna vilket har betydelse för kostnadskontrollen.

Erfarenheterna från andra länder visar att möjligheterna till kostnadskontroll är kopplade till utformningen av finansie— ringen samt antalet finansieringskällor. Med en tredjeparts- finansiering påverkas vårdgivarnas beteende starkt av ersätt- ningens utformning. Ersättningen till producenter inom sjuk- vården van'erar för olika vårdformer. För läkarna (öppen— vården) kan fyra olika finansieringsformer urskiljas:

1. Fast ersättning

2. Prestationsersättning (fee-for-service) 3. Kapitation (per ansluten person)

4. Speciellt förhandlad ersättning

I Sverige dominerar sedan sjukronorsreformens införande år 1970 fast lön. Prestationslön förekommer främst för privata tandläkare och läkare. Speciellt förhandlade ersättningar har

blivit allt vanligare inom tex primärvården och elektiv kirur- gi. För sjukhusen kan en större variation urskiljas i sättet att tilldela resurser:

l. Global budget

. Klinikbudget . Per vårddag . Per utförd åtgärd

. Per behandlad patient (DRG) . Relaterad till vårdresultatet . Populationsbaserad budget . Speciellt förhandlat kontrakt

OOxlONUl—låwtx)

Ersättning per prestation, interna marknader och konkurrens är centrala inslag i samtliga modeller. Syftet är att via olika former av marknadsmekanismer åstadkomma kostnadseffek— tivitet i sjukvårdsproduktionen. En övergång från anslag till prestationsersättning ställer finansiärerna inför olika problem. Ett problem är hur priser skall fastställas. Ett alternativ är att inrätta centralt administrerade priser i likhet med det pro— spektiva ersättningssystemet i Medicare—programmet. Här kan erfarenheterna från USA ge vägledning om systemets funk— tionssätt. De problem som noterats är ett ständigt behov av modifiering av systemet beroende på utvecklingen av medi— cinsk teknologi, en stor spridning av resursutnyttjande inom ersättningsgruppema samt möjligheter för vårdgivama att manipulera systemet.

Ett andra alternativ är någon form av förhandlat pris. Efter- som såväl säljar- som köparsidan i praktiken innehar mono- pol har vi att göra med en marknadsform som kan karraktäri- seras som ett bilateralt monopol. Förhandlingsstyrka och parternas uppfattning om varandra kommer att vara avgöran— de för pris och innehåll i de avtal som sluts. Ofta föreligger asymmetrisk information, som varje part kan utnyttja till sin fördel. Därmed är det öppet för strategiskt beteende, dvs. utspel, påtryckningar och vilseledande information för att få en så fördelaktig uppgörelse som möjligt. Med ett stort för— handlingsutrymme kan förhandlingar bli långvariga och kost- samma. Effekterna av bilaterala relationer kan givitvis lindras med ett gemensamt ägande av säljar- och köparsidan. Samti- digt blir då effekterna av konkurrensen mindre.

Över huvud taget kommer informations- -asymmetrin mellan

säljar- och köparsidan att vara ett problem. Att producenten är bäst informerad om produktens egenskaper och kostnader är inget unikt för sjukvården. "Kunskapsgapet" mellan säljare och köpare är dock sannolikt större inom sjukvården än an— dra samhällssektorer. En viktig förutsättning för en fungeran- de marknadsrelation är kunskapen hos beställaren. I de mo- deller som bygger på att medicinsk kompetens skall ingå på köparsidan kommer troligen "gapet" att reduceras.

För att uppnå kostnadskontroll är det avgörande att försäk- ringsgivarna har möjlighet att via ersättningsinstrument och/eller administrativa åtgärder kontrollera vårdgivama. Till de sistnämnda räknas möjligheter till selektivt urval av vård- givare och granskning av vårdutnyttjandet. En viktig förut- sättning för kostnadskontroll är också att inga former av "öppna" ersättningssystem existerar i modellerna. En annan förutsättning är att den offentliga finansieringen avgränsas till en finansieringskälla.

Kostnadsefektivitet

För att bedöma kostnadseffektiviteten inom hälso- och sjuk- vården är det nödvändigt att enas om innebörden av begrep- pet. Med begreppet produktivitet avses relationen mellan resursinsats och prestion. Effektiviteten anger förhållandet mellan de effekter eller resultat som uppnås genom en verk- samhet och de kostnader dessa är förknippade med. Målet med produktiviteten är att producera en mängd varor eller tjänster med en given kvalitet till lägsta möjliga kostnad. Inom hälso— och sjukvården kan effektiviteten av sjukvårds- tjänster bedömas genom att relatera kostnaderna för tjänsten till behandlingsresultatet i form av förbättrad hälsa (t.ex. kostnad per QALY). Det är viktigt att incitament finns för såväl försäkringsivare som vårdgivare att bedöma och utvär- dera kostnadseffektiviteten för olika sjukvårdstjänster.

Ett annat villkor för kostnadseffektivitet har att göra med frågan om den totala mängden resurser som tilldelas sjuk— vårdssektom. Rent begreppsmässigt handlar detta om att bedöma om man kan minska eller öka sjukvårdens resurser och omfördela till eller från andra sektorer, som skulle pro- ducera varor och tjänster som är värdefullare respektive mindre värdefulla än de tjänster sjukvården presterar. I reali-

teten är sådana bedömningar ytterst svåra att göra för en hel verksamhet. Ett sätt är att kartlägga förutsättningarna för att sjukvårdens resurser vägs mot andra offentliga åtaganden och privat konsumtion.

Vid granskning av modellernas kostnadseffektivitet är en förutsättning att försäkringsgivarna kan påverka och ta kon— sekvenserna för hela sjukvårdsbudgeten för att undvika sub- optimering i systemet. Kostnader skall inte kunna överlastas på andra huvudmän. Det är även viktigt att försäkringsgivar- na kan ta del av information för att kartlägga kostnadseffek— tiviteten i enskilda behandlingsmetoder. En modell för hur information för styrning och uppföljning kan sammanställas i ett nationellt sj ukvårdssystem diskuteras av Enthoven ( 1989) i en analys av svensk sjukvård. Ett centralt inslag i förslaget är att upprätta standardiserade protokoll för sjukhusen avse- ende kostnader, medicinska åtgärder och effekter.

3.3.8 Uppföljning och utvärdering på central nivå

I direktiven anges att förutsättningarna för en uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården på nationell nivå skall beaktas. Dessa funktioner har förändrats till såväl inne— håll som organisation under de senaste trettio åren. Under sjukvårdens expansiva fas kontrollerades verksamheten cen- tralt av Socialstyrelsen via regleringar av tjänster och enhe— ter. Under 1970- och 1980— talen har denna kontroll avveck- lats. Även de planeringsuppgifter som handhafts av Lands- tingsförbundet och SPRI har 1 stort sett försvunnet och ersatts med medverkan i fömyelseprojekt och utvärdering. Ett skäl till detta är att landstingen successivt tagit över dessa uppgif- ter, byggt upp resurser för verksamheten och intagit en allt- mer kritisk inställning till centrala direktiv och kontroll. Den utvärdering som sker av pågående förändringsarbete sker i stort sett av landstingen själva, medan Landstingsförbundet och SPRI främst svarar för utbyte av information. Frivillig samverkan mellan olika intressenter är en möjlig beskrivning av den nuvarande situationen.

Socialstyrelsen har ett ansvar för kvaliteten på personalen (legitimationskraven) och på vården. Man övervakar vårdens kvalitet och säkerhet och bevakar den enskildes rätt i vården. Tillsynsverksamheten har decentraliserats till fem regioner

för att bl.a. ge bättre service till vårdpersonalen och allmän- heten.

Socialstyrelsen har också ett ansvar att följa resursanvänd- ningen. De ekonomiska frågorna blir allt viktigare, och ett exempel på detta är etablerandet av en ny myndighet, SBU, som speciellt sysslar med utvärderingar av medicinska meto- der med avseende på såväl medicinsk effekt som kostnader. Sådana utvärderingar är också betydelsefulla för Läkemedels- verket, Riksförsäkringsverket vad avser prissättning av läke— medel och Socialstyrelsen. Oavsett valet av sjukvårdsmodell är kunskaper om olika behandlingars kostnader och effekter betydelsefullt för uppnåendet av kostnadseffektivitet inom hälso— och sjukvården. En viktig fråga är dock hur incitamen- ten att utnyttja dessa resultat varierar mellan olika modeller.

Introduktionen av nya läkemedel prövas av Läkemedels- verket som ställer krav på redovisning av effekter av nya preparet. Denna typ av kontroll visar att det är möjligt att kombinera en offentlig kontroll med privat produktion inom hälso- och sjukvården.

I analysen kommer förutsättningarna för att utföra uppfölj- ningar och utvärderingar av nationella organ att belysas för respektive modell. Vi förutsätter dock att oberoende av vil- ken modell som väljes så kommer en nationell organisation för uppföljning och utvärdering att finnas och att denna kan anpassas till de speciella förutsättningar som respektive mo- dell ger. Det är möjligt att en separation av finansiering och produktion och ett större inslag av privata producenter inom sjukvården motiverar större insatser för kontroll och utvärde— ring. Vi förutsätter att det nuvarande systemet för uppföljning och kontroll kan utvecklas för att möta ett sådant behov.

3.3.9 Förnyelse och utveckling

En kritik mot dagens sjukvårdproduktion har varit dess oför- måga att snabbt svara på förändringar i behov, efterfrågan eller politiska prioriteringar. Systemet har således kritiserats för en viss stelhet. Det svenska sjukvårdsystemet har varit relativt likriktat trots en uppdelning på 26 olika huvudmän. Möjligheterna till variation och experiment som påpekats av utländska observatörer, har inte utnyttjats i större grad fram till i dag. Organisationen ser relativt lika ut med offentliga

sjukhus- och vårdcentraler med fast anställd personal och likartade klinikindelningar. Under senare år har har emeller- tid ett antal landsting tagit beslut om nya styrsystem. Dessa beslut har bl.a. tagits mot bakgrund av ett stort omvandlings— tryck där tillväxttakten av offentliga reurser för sjukvården minskat. Effekterna av dessa förändringar har dock ännu inte utvärderats.

En speciell kritik har gällt förmågan att snabbt ta till sig ny teknologi i stor skala. Exempel är de långa väntetiderna un- der l980-talet för operationer av ögonlinser, höftleder och kranskärl. Speciella insatser har behövts för att undanröja detta problem, t.ex. införandet av en vårdgaranti och extra resurser inom det s.k. Dagmar 50—projektet. Frågan är om dessa insatser är tillräckliga eller om ytterligare insatser är nödvändiga för att exempelvis fullt utnyttja vinsterna av en övergång till ökad andel dagkirurgi.

Denna kritik mot stelhet när det gäller teknologisk fömy- else, som framför allt gäller den administrativa och organisa- toriska anpassningen, står i kontrast till den allmänt omvitt- nade goda förmågan hos systemet att ta till sig ny medicinsk kunskap. I detta avseende torde t.ex. inte Sverige ligga efter USA trots väsentligt olika finansiella och organisatoriska förutsättningar. Förklaringen till systemets goda innovations- förmåga i detta avseende torde ligga dels i den stora betydel- se som forskning har för meriteringen dels en väl fungerande vidareutbildning. Farhågor har framförts att ett ökat inslag av prestationsersättningar i vården skulle bli ett hot mot forsk- ning och utbildning. Detta problem kan vara värt att upp- märksamma, men utgör inte i sig ett hinder för en ökad ef- fektivitet inom vården. Det fordrar dock en klarare marke- ring av vilka resurser som skall gå till forskning och utbild- ning och eventuellt utveckling av nya behandlingsmetoder. Oberoende av vilken modell som väljes måste forskningens och utbildningens resursbehov beaktas och avvägas mot de speciella mål som finns för dessa verksamheter. Till skillnad från sjukvård, är detta aktiviteter som har karaktären av helt eller delvis kollektiva varor.

Att skapa förutsättningar för innovationer och förnyelse är viktigt, men samtidigt en svår uppgift. En förutsättning är emellertid att en viss grad av pluralism och konkurrens finns inom systemet. Genom att vårdgivama inte regleras av cen-

trala direktiv utan själva ges ett ansvar att planera och orga- nisera verksamheten ökar sannolikt förutsättningarna för kreativitet. Det är samtidigt viktigt att en utökad pluralism inte blir ett självändamål och splittrar resurser på ett sätt som försvårar satsningar på innovativa projekt. Det är även viktigt att beakta incitamenten till förnyelse. Utformning av ersätt— ningsprincipema kan t.ex. medverka till såväl innovationer som att en verksamhet konserveras. Vid en bedömning av förutsättningarna till förnyelse är faktorer som regleringar, etableringsfrihet, ersättningsprinciper och interna styrmeka- nismer väsentliga att belysa.

3.3.10 Administrationskostnader

Kostnader som är kopplade till att administrera hälso- och sjukvårdssystem har benämnts administrations- eller trans- aktionskostnader. Detta omfattar såväl transaktioner mellan enheter som interna transaktioner i ett företag. Transaktions- kostnaderna för externa inköp består av att hitta säljare, skri- va och följa upp kontrakt. För de interna transaktionerna är motsvarande kostnader ledning och administration av den egna produktionen.

Administrationskostnadema inom sjukvården har relaterats till två faktorer. En central faktor är anslutningsformen där individuella anslutningar till försäkringar visat sig kostsamma att administrera. Även utformningen av ersättningsprinciper där olika former av taxor och prestationsersättningar har ibland framförts som en orsak till höga administrationskost- nader. En översikt av försäkringsgivare med olika ersätt- ningsprinciper visar emellertid inte på några större skillnader i administrationskostnader (för en översikt se bilaga I).

Det är även viktigt att bedöma administrationskostnadernas effekter på totalkostnadema, vårdutnyttjande, kavlitet m.m. Det innebär att en bedömning bör avse den optimala nivån av de totala administrations- och produktionskostnadema. En fokusering på endast administrationskostnadema för olika system blir ofullständig eftersom dessa aktiviteter påverkar produktionskostnadema. Mycket låga administrationskost- nader kan t.ex. vara relaterade till en okontrollerad ökning av produktionskostnadema. Det gäller m.a.o. att hitta den nivå där ytterligare ökning av administrationskostnaderna inte

resulterar i motsvarande minskning av produktionskostnader- na eller kvalitetsökning.

Referenser

Culyer, A.J. 1992: Att reformera sjukvården: ramar för den svenska genomgången. I: Culyer, A.J . et al: Svensk sjukvård — bäst i världen? Stockholm:SNS.

Enthoven, A. 1989: Management Information and Analysis for the Swedish Health Care. LundleE.

McKeown, T. 1979: The Role of Medicine. Oxford: Basil Blackwell. Saltman, R. 1992: Patientmakt över vården. Stockholm:SNS. SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen.

4 Reformerad landstingsmodell

4.1. Modellens egenskaper och centrala problemområden

Det finns en lång tradition i Sverige att regionala enheter finansierar och producerar sjukhusvård. Den nuvarande lands- tingsmodellen, som innebär att regionala huvudmän har ett totalansvar för offentlig hälso- och sjukvård, är dock av rela— tivt sent datum. Uppgifter har successivt tillförts landstingen under 1960-, 70— och 80-talen. Genom 1983 års hälso- och sjukvårdslag fick landstingen ett totalansvar för offentlig hälso- och sjukvård och ett omfattande planeringsansvar för alla former av hälso- och sjukvård. Under 1990-talet har uppgifter flyttats från landsting till kommuner, t.ex. viss hälso- och sjukvård för äldre och omsorgsverksamhet.

Karakteristiska drag för den nuvarande landstingsmodellen är det geografiska befolkningsansvaret, beskattningsrätten och möjligheten för folkvalda organ att besluta om hälso— och sjukvårdens omfattning och inriktning genom att finan- siering och produktion är integrerad i samma organisation. Under senare tid har sjukvårdshuvudmännen påbörjat försök att skilja på beställar- och producentfunktionen inom den egna organisationen, och atti högre grad än tidigare låta patienter- nas val av vårdgivare styra resurstilldelningen.

Den reformerade landstingsmodellen tar sin utgångspunkt i en bestämd huvudmannaskapsform, och inom denna organi— satoriska ram skall potentiella möjligheter att åstadkomma marknadslika arrangemang inom sjukvården utnyttjas. Idirek- tiven beskrivs modellen enligt följande:

"Den reformerade landstingsmodellen bygger på dagens sys- tem där landstinget och kommunen ansvarar för finansiering och tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Modellen bör även kunna tillämpas om förändringar av nuvarande lands— tingsgränser skulle komma till stånd. De möjligheter till

marknadsmekanismer som finns inom systemet bör utnyttjas, t.ex. patientens rätt att fritt välja vårdgivare, interna markna— der där betalningen följer patienten och klarare uppdelning mellan landstinget som finansiär och producent. Produktio— nen av hälso- och sjukvård bör i denna modell kunna ske av såväl offentliga som privata producenter på likartade villkor och i konkurrens." (Dir. 199230, 5. 13)

I en reformerad landstingsmodell bibehålls vissa egenskaper från nu rådande förhållanden. Landstingen är geografiska enheter där förtroendevalda skall utöva vissa beslutsfunktioner efter att ha erhållit mandat från befolkningen i allmänna val. Detta möjliggör en anpassning till lokala förutsättningar och behov. De valda ombuden skall sätta sin prägel på verksam— heten, och därmed är landstingsmodellen öppen för variatio- ner. Möjligheten att bedriva lokala experiment kan betraktas som en styrka för modellen. En landstingsdriven sjukvårds- organisation präglas av en politisk process och av en anpass— ning till lokala förhållanden. Modellen kan därför inte be- traktas som en helt enhetlig företeelse.

En annan betydelsefull egenskap för en reformerad lands- tingsmodell är att den bygger på kollektiv anslutning av be- folkningen till en offentlig regional sjukvårdsorganisation. I modellen finns ett implicit kontrakt mellan befolkningen inom en region (landstingsområdet) och den organisation som är uppbyggd för att tillhandahålla offentlig hälso- och sjukvård. Modellen bygger inte på individuell anslutning.

Om man betraktar landstingsmodellen utifrån dessa förutsätt- ningar blir frågan i vilken utsträckning en sådan modell kan reformeras utan att dess fundament helt förändras. En analys av landstingsmodellen bör utgå från vissa grundläggande egenskaper, varefter man kan diskutera konsekvenserna av eventuella modifieringar. Man bör dock ha klart för sig att det finns en gräns för förändringar bortom vilken det inte längre är meningsfullt att tala om en landstingsmodell. Ett antal viktiga frågeställningar kan identifieras i anslutning till en reformering av modellen.

Landstingen har sedan slutet av förra århundradet egen be- skattningsrätt. Beskattningsrätten har ett stort symboliskt värde, men det förefaller inte helt otänkbart att en annan form av resurstilldelning för offentlig hälso— och sjukvård kan tillämpas utan att landstingen upphör att existera som regio-

nala politiska organ.

Även om en reformerad landstingsmodell bygger på kollek— tiv anslutning kan patienterna erhålla ökad valfrihet vad gäller kontakter med vårdgivare. Sjukvårdens tjänster är dock sub— ventionerade och enskilda konsumenter är därmed inte särskilt priskänsliga. Frågan gäller hur långt valfriheten kan utsträckas då ansvaret för sjukvårdens totala ekonomi vilar på demo- kratiskt valda församlingar.

Landstingen har kommit att integrera finansiering och pro- duktion av hälso- och sjukvård, och verksamheten har under lång tid styrts genom politiska direktiv, och resurstilldelning via fastställda budgetar. I en reformerad landstingsmodell skall nya styrformer prövas, men även om s.k. marknadslika arrangemang betonas i direktiven finns inom en reformerad landstingsmodell också möjlighet att vidareutveckla och mo- dernisera de administrativa styrmedlen. Om landstingen kvar- står som ägare av sjukvårdsanläggningar finns möjligheter att kombinera flera typer av styrmedel. Det finns även anledning att överväga hur rollfördelningen mellan politiska organ, förvaltningens chefer och sjukvårdens operativa ledning skall utformas inom en integrerad organisation.

4.2. Finansiering

För närvarande finansierar landstingen sin verksamhet genom tre huvudsakliga inkomstkällor: skatteinkomster, statsbidrag och övriga inkomster. Staten kan påverka landstingens ekono- mi indirekt genom generella ekonomisk—politiska beslut, och genom direkta förändringar av skatteunderlag och utform- ningen av statsbidrag.

Skatteinkomstema representerar ca 70 % och statsbidragen ca 20 % av landstingens inkomster. Övriga influtna medel utgörs av bl. a. patientavgifter, ersättning från primärkommu- ner för färdigbehandlade patienter och intäkter från fastighets- förvaltning.

Skatteinkomstema påverkas av skattebasen, skatteunderlaget och skattesatsen. Det är staten som avgör skattebasen, dvs. vilka beskattningsbara inkomster som skall utgöra grunden för landstingsskatten. I mitten av 1980—talet upphörde den kommunala beskattningen av juridiska personer. Därigenom påverkades skatteinkomstema för landsting och kommuner.

Även skatteunderlaget påverkas av staten, men detta främst indirekt via löneutveckling och sysselsättningsgrad. Skatte— satsen avgörs i princip självständigt av landstingen, men beslut om kommunala skattestopp i riksdagen förhindrar justeringar uppåt (såsom varit fallet under 1991, 1992 och fortsättningsvis under 1993).

landstingens statsbidrag utgörs för närvarande av skatte— utjämningsbidrag, ersättningar från sjukförsäkringen samt specialdestinerade statsbidrag. Statsbidragssystemet har för— ändrats från 1993 då vissa specialdestinerade bidrag har slo- pats. För närvarande råder oklarhet om hur statsbidragen till landstingen skall utformas för de närmaste åren (Landstings- förbundet 1992).

Två problem kan observeras beträffande landstingens finan- siering. Det råder oklarheter i relationen mellan staten och landstingen beträffande principerna för statens bidrag, liksom storleken på dessa bidrag, där förutsättningarna ändras även på relativt kort sikt, vilket får störande effekter för lands- tingens ekonomi. Landstingens skatteinkomster varierar också på grund av konjunkturella svängningar, och eftersom lands- tingen har små finansiella reserver påverkas den ekonomiska stabiliteten i verksamheten.

Ytterst är det staten som har ett ansvar för den totala resurs- ramen för den offentliga sjukvården, vilket blir tydligt i tider av svag samhällsekonomisk tillväxt. Det är emellertid en fördel om staten etablerar tydliga normer för landstingens ekonomiska förvaltning , samt om ansvarsgränsema mellan stat och sj ukvårdshuvudmän vad gäller den offentliga sjukvårdens finansiering ytterligare klargörs inom en reformerad lands— tingsmodell. Hittills har staten genom förhandlingar sökt förmå landstingen att tillämpa ekonomisk restriktivitet, eller också har riksdagsbeslut använts för att begränsa skatteuttaget. Staten söker även genom förändringari skatteutjämningsbidra— get, samt genom olika specialdestinerade bidrag påverka landstingen.

Finansieringen av den offentliga sjukvården inom en refor- merad landstingsmodell kan utvecklas i två riktningar.

a) Renodlad finansiering via landstingsskatt. Alla former av statsbidrag upphör och sjukvårdshuvudmännen administrerar själva skatteutjämningen och har frihet att besluta om skatte- sats liksom patientavgifter. En överenskommelse görs om att

staten inte genom förändringar i skatteunderlaget skall styra landstingens inkomster/utgifter. Eventuellt ställs regler upp för en balanserad landstingsbudget, lånemöjligheter och fon— dering. Den nuvarande finansieringen via socialförsäkringen av tandvård, läkemedel, privat läkarvård m.m. försvinner och kompenseras eventuellt genom en höjning av landstingsskat- ten.

b) Staten finansierar den offentliga sjukvården genom en befolkningsbaserad ersättning till sjukvårdshuvudmännen, varvid landstingens beskattningsrätt upphör. Landstingen bestämmer dock patientavgiftemas storlek.

Det första alternativet är en renodling av den kommunala självstyrelsen och tillhörande beskattningsrätt. En sådan för— ändring innebär att man accepterar att varje landsting får bära fullständigt ansvar för sina egna åtaganden. Inga tvivel be- höver fortsättningsvis råda om det ekonomiska ansvaret för den offentliga sjukvårdssektom.

Då landstingens ekonomiska förutsättningar varierar på grund av skillnader i skattekraft, kan om önskemålet är en någorlunda jämn standard på sjukvårdstjänster inom landet detta lösas genom ett skatteutjämningssystem som administ- reras självständigt av sjukvårdshuvudmännen. Förutsättningar- na för att sådant "interkommunalt" utjämningssystem kan lagregleras, men i övrigt har staten inga förpliktelser. Före- bilden för ett sådant skatteutjämningssystem finns i Danmark. Denna frihet för landstingen kan leda till konflikter med staten om inriktningen av den offentliga sjukvården.

Argumentet för att en utvidgad beskattningsrätt riskerar att leda till ökade Sjukvårdskostnader är främst att ingen avväg- ning behöver göras mot övriga offentliga finansieringsbehov. Kostnaderna begränsas endast av skatteunderlagets storlek och den skattesats som politikerna tror att väljarna accepterar. Enligt vissa analyser hävdas att då skattebetalarna sannolikt inte är lika välorganiserade som de grupper vilka önskar större utgifter, kan vi förvänta ett tryck uppåt på sjukvårds- kostnadema (Mueller 1989).

Man kan dock hävda att en sådan ekonomisk frihet för landstingen är positiv eftersom den stärker den kommunala demokratin. Medborgarna får i allmänna val ta ställning till skattesatsen inom regionen, och själva bära konsekvenserna.

De ökade sjukvårdskostnadema kommer direkt att synas som en ökning av skatten. Att vårdkostnadema ökar behöver inte vara fel om medborgarna önskar en sådan utveckling. Men frågan måste ställas varför just sjukvården men inte t.ex. utbildning eller äldreomsorg får samma möjlighet. Argumen- tet blir då att sjukvården på grund av sin storlek och betydelse motiverar en särbehandling. Skatten till kommunen ger för övrigt också en möjlighet att fatta beslut om omfattning och inriktning av andra individuella tjänster som finansieras of- fentligt.

Av landstingens kostnader är ca 75 % förknippade med sjukvårdsverksamhet. Landstingen har dock några andra uppgifter, främst inom kollektivtrafiken och viss utbildning. Det kan vara svårt att motivera varför sjukvården skall avvä- gas mot just dessa två områden. En möjlighet är att renodla uppgifterna varvid landstingsskatten kan betraktas som en sjukvårdsavgift.

Det andra alternativet innebär att staten mera permanent tar på sig uppgiften att finansiera sjukvården — genom en särskild sjukvårdsavgift vars storlek beslutas av riksdagen. Därmed blir det möjligt att väga sjukvårdens totala utgifter mot annan statlig verksamhet. Landstingen — eller andra större regionala enheter - erhåller på årsbasis ersättning för sjukvårdsuppgif— ter, som beräknas efter befolkningsstorlek, med åldersjuste- ring, och eventuellt annan justering med hänsyn till andra specifika lokala förhållanden (likt den fördelningsformel som tillämpas i Storbritannien). Denna form av finansiering kan i högre grad än dagens system där landsting med olika skattekraft uttaxerar medel, varefter skatteutjämning sker — uppfylla målet om en sjukvård på lika villkor. En situation där större regioner ersätter dagens landsting leder till att en sådan kapitationsformel blir lättare att skapa.

Argumentet för statlig finansiering — eventuellt via en spe- ciell sjukvårdsavgift är att i riksdagen åstadkomma en av- vägning av sj ukvårdskostnademas storlek mot andra väsentliga offentliga ändamål. Detta öppnar även möjligheter för att diskutera alternativ till sjukvård, såsom insatser inom folk- hälsoområdet och inom andra områden, t.ex. trafiksäkerhet. Det ger också möjlighet att samordna beslutet om utgifter för medicinsk forskning och utbildning med beslut om utgifterna för direkt sjukvård.

Rimligtvis skulle ett sådant statligt finansieringssystem kunna uppfattas som en allvarlig inskränkning i den traditio- nella självbestämmanderätten för de regionala sjukvårdshuvud- männen. Ett beslut i riksdagen om budgetramen reducerar naturligtvis landstingspolitikemas beslutsrätt i en viktig fråga. Beslutskapaciteten får koncentreras på den viktiga frågan hur sjukvårdsresursema bäst skall användas. Därmed skapas fortsatta förutsättningar för en lokalt förankrad styrprocess inom sjukvårdens område.

Den nya ansvarsfördelningen mellan stat och landsting föranleder också behov av tydliga regler för hur landstingen skall förvalta de tilldelade ekonomiska resurserna.

Anser man det väsentlig att skattenivån för sjukvården be- slutas nära medborgarna ter det sig naturligt att välja det förstnämnda alternativet, medan det senare alternativet för- bättrar statens möjligheter att väga sjukvårdsutgiftema mot andra offentliga utgifter. Inom en reformerad landstingsmodell är en renodling av finansieringen enligt något av dessa två alternativ att föredra jämfört med dagens situation.

En renodlad finansieringsform löser dock inte problemen med konjunktursvängningar vilka får återverkningar på den offentliga skattefinansierade sjukvården. Eftersom behovet av sjukvård inte varierar med tillståndet i samhällsekonomin är en stabil finansiering motiverad. Detta skall inte tolkas så att befintlig verksamhet måste bibehållas sjukvården måste hela tiden modifieras, och dess struktur måste anpassas till inre och yttre förändringar.

En skattefinansierad sjukvård kommer alltid att påverkas av variationer i skatteunderlaget. Landstingens skatteinkomster väntas 1994 minska med drygt 4 miljarder i löpande priser (Landstingsförbundet 1992). I dag är tendensen att dessa in— komstvariationer slår igenom direkt i verksamheten. Lands- tingen har svårt att åstadkomma långsiktig finansiell stabili- tet, vilket återspeglas i ett negativt finansiellt sparande och behov av upplåning för att finansiera drift.

Att sjukvårdshuvudmännen har långsiktiga åtaganden gent- emot sin personal i form av bl.a. pensionsutfästelser har inte tidigare uppmärksammats tillräckligt. Landstingen hade 1990 drygt 400 000 anställda och vid årsskiftet 1991/92 uppgick den framtida beräknade pensionsskulden till personalen till ca 49 miljarder. Pensionsskulden har inte tidigare redovisats

i landstingens balansräkningar, och när detta nu sker får det självklart återverkningar på soliditeten. Avsättning krävs även för investeringar i byggnader och utrustning. Sj ukvårdshuvud- männens behov att stärka soliditeten innebär krav på en be- tydande reduktion av utgifterna för att öka det finansiella sparandet (Landstingsförbundet 1992; Landstingsförbundet

1993).

För att utjämna mellan perioder då inkomsterna växlar är det önskvärt att medel för offentlig sjukvård fonderas. Om ett system med statlig finansiering tillämpas kan denna fondering ske på central nivå. För att säkerställa behovet av fondering då landstingen står för finansieringen av den offentliga sjuk- vården kan lagstiftning användas.

4.3. Att reformera landstingsmodellen

I en reformerad landstingsmodell har de politiskt valda för— samlingarna en viktig uppgift att tillhandahålla kostnadseffek- tiv sjukvård till medborgarna. Tidigare har landstingen sökt åstadkomma en väl fungerande offentlig sjukvård genom att förlita sig på olika former av planering och genom budgetstyr- ning. Det har dock visat sig svårt att påverka sjukvården i den riktning som de politiskt valda ombuden önskat (Temblad 1992). Intresset för nya styrformer har ökat markant, vilket också markerats av företrädare för de offentliga sjukvårds- huvudmännen, t.ex. vid Landstingsförbundets kongress 1991 .

Något förenklat kan man hävda att den förnyelse av lands- tingen som kommit att diskuteras handlar om förbättrande administrativa styrsystem och utveckling av s.k. marknadslika arrangemang, med betoning på det senare. Det finns dock inslag vilka lika väl kan användas till att förbättra båda dessa styrformer, t.ex. utbyggnad av informationssystem och nya former för kvalitetskontroll. Det är viktigt att notera skillna- den mellan sådana arrangemang vilka är av administrativ art, även om de baseras på en tillämpning av ekonomiska incita— ment, och sådana vilka rymmer marknadsinslag. Det är även väsentligt att hålla isär en intern marknad, som bygger på enheter vilka tillhör samma organisation vilket medför att priskonkurrens och administrativa åtgärder inte är tydligt åtskilda från en extern marknad som förutsätter oberoende producenter och fritt tillträde till marknaden.

Inom en reformerad landstingsmodell kan följande kom- ponenter bli aktuella, där också en kombination av flera inslag är möjliga. Följande uppräkning har till syfte att markera behovet av att vid en analys av sjukvårdssystemet särskilja olika komponenter.

Administrativa åtgärder

a) Uppdelning på beställare och utförare

b) Prestationsrelaterad ersättning

c) Utkontraktering till extern entreprenör utan inslag av konkurrens

d) Åtgärder för kvalitetsuppföljning inom sjukvården e) Uppbyggnad av nya informationssystem

Intern marknad

f) Intern upphandling med viss konkurrens g) Intemprissättning mellan resultatenheter h) Valfrihet där ersättningen följer patienten

Kombination av intern och extern marknad i) Anbudskonkurrens mellan offentliga och privata enheter

Extern marknad j) Konkurrens mellan fristående vårdenheter

En reformerad landstingsmodell behöver inte vara enhetlig i avseende på vilka styrformer som tillämpas. De regionala sjukvårdshuvudmännen erhåller en avsevärd grad av självbe— stämmande och har möjlighet att utveckla olika arrangemang för att tillhandahålla kostnadseffektiv sjukvård till befolkning- en. I de två närmast följande avsnitten behandlas utvecklingen av administrativa styrformer (avsnitt 4.4) och marknadslös— ningar (avsnitt 4.5). I avsnitt 4.6 redovisas några slutsatser från det pågående förändringsarbetet inom landstingen, och i avsnitt 4.7 möjligheterna att i en reformerad landstingsmo- dell utveckla marknadslika arrangemang.

4.4. Att utveckla administrativa styrsystem

Till skillnad från ett sjukvårdssystem där finansiär och pro- ducent uppträder åtskilda finns inom en reformerad lands- tingsmodell med fortsatt integration stora möjligheter att utveckla administrativa styrformer. Beställarfunktionen inom ett landsting kan bygga på omfattande information och möjlig- heter att genom olika incitament påverka arbetet vid sjukhus och vårdcentraler. Detta kan ske utan att interna marknader upprättas som innebär reglerad konkurrens. Fördelen med ett helintegrerat sjukvårdssystem ligger inte i att utveckla mark- nadslösningar, utan att genom administrativa beslut styra vårdenhetemas funktion. En väl informerad politisk nämnd saknar inte möjligheter att förändra sjukvårdens struktur i en helintegrerad landstingsmodell. Produktiviteten kan förbättras genom olika former av ekonomiska incitament och verksam— hetens utveckling kan följas med hjälp av avancerade infor- mationssystem. Detta medför dock behov av administrativ kapacitet som också ger upphov till kostnader. År 1991 upp— gick landstingens administrationskostnader till ca 3,6 miljar- der, eller 4 % av landstingens Sjukvårdskostnader (se vidare bilaga 1).

4.4.1. Uppdelning på beställare och utförare

Behovet att tydligt separera beställare och utförare har kommit att betonas inom kommunal verksamhet under senare år. Denna uppdelning är en administrativ åtgärd som har sitt ursprung i den debatt om en ny politikerroll inom de kommu— nala enheterna som uppstod under 1980-talet. Avsikten är att de folkvalda ombuden skall koncentrera sig på att företräda medborgarna/konsumentema, och inte ta del i de operativa besluten inom driftsenheter. Konkret har detta kommit till uttryck genom att flera landsting avskaffat de lokala sjuk- vårdsdirektionema. Särskilda beställamämnder har inrättats där politiker har ansvar för upphandling av sjukvård. I många landsting finns dock politiska företrädare både som represen— tanter för beställare och utförare.

En uppdelningen på beställare och utförare kan i förläng- ningen kombineras med marknadslika inslag, men detta be- höver inte bli fallet. Man kan i stället koncentrera sig på att ytterligare tydliggöra den politiska rollen, och att utveckla den

operativa ledningens självständighet. Oavsett graden av mark- nadslika inslag är detta en viktig åtgärd i en reformerad lands- tingsmodell (se vidare avsnitt 4.8).

Landstingen har en lång tradition som producent av sjuk- vård. När politikerna tydligt orienterar sig mot en beställarroll kan detta underlätta strukturbeslut. Svensk sjukvård står av allt att döma inför en mängd svåra strukturbeslut, där nuva- rande organisation behöver anpassas till nya förhållanden, både vad gäller resurstilldelning och arbetsformer. Sjukvård- en är en mycket dynamisk verksamhet och kunskapsutveck— lingen inom medicinen ger ständigt upphov till nya teknolo- gier. Detta ökar kostnaderna men ger även produktivitets— vinster, t.ex. förkortade vårdtider och en ökad andel polikli- niska ingrepp. Sjukvårdens nuvarande struktur är anpassad till en tid då slutenvårdepisoderna var betydligt längre än i dag.

4.4.2. Prestationsrelaterad ersättning

Upprättandet av beställarenheter inom landstingen kan kom- bineras med olika former av prestationsrelaterad ersättning till vårdenheter. En form är att ersätta per producerad åtgärd. Denna ersättningsform ger incitament till en hög produktivitet men kan ha uppenbara nackdelar vid kostnadskontroll. En variant av prestationsersättning är att ersätta för vårdepisoden. Ersättningen kan eventuellt viktas för olika diagnoser/sym- tom. Ett exempel är den amerikanska klassificeringen av den slutna vårdens sjukdomar, diagnosrelaterade grupper (DRG). Ersättningssystem baserade på prestationer har ofta varit öppna system, dvs. det har inte funnits en fastställd ram för verksamheten. Det har medfört problem att kontrollera den totala kostnadsramen.

En majoritet av landstingen har ännu begränsad erfarenhet av dessa ersättningsformer. Några landsting tillämpar dock prestationsbaserad ersättning till alla sjukhus. Försök pågår bland annat att utveckla det s.k. DRG-systemet för att be— skriva sjukvårdens prestationer. Det visar sig dock förenat med vissa svårigheter att finna lämpliga former för att prissät- ta sjukvårdstjänster på grund av att kostnadsvariationer före— kommer mellan olika typer av sjukhus. Hittills är det främst inom kirurgisk verksamhet som dessa ersättningsformer prö- vats (se bilaga II).

Prestationsrelaterad ersättning kan användas i en reformerad landstingsmodell som del av ett administrativt styrsystem. Detta kan ske genom en vidareutveckling av DRG—systemet, eller i någon annan form. De försök med s.k. vårdgaranti som pågår är ett exempel på en administrativ styrform med inslag av ekonomiska incitament. Prestationsersättning till sjukhus och kliniker kan kombineras med olika former av ekonomiska incitament för sjukvårdens personal. En kom— bination av fast lön och prestationslön förekom inom svensk offentlig sjukvård före 1970. Under senare tid har sådan ersättning tillämpats inom den offentliga tandvården.

Inom de integrerade sjukvårdsföretagen i USA (HMO) är det vanligt med en kombination av fast lön och bonus till personalen, främst läkarna. I den brittiska offentliga sjuk— vården, NHS, har under senare år prestationslön utvecklats, främst till administrativ personal på ledande poster inom sjukhus (Ham 1991).

Prestationsrelaterad ersättning kan kombineras med olika inslag av konkurrens mellan vårdenheter, men ersättnings- formen som sådan behöver inte innebära att marknadslika arrangemang uppstår. Det är emellertid viktigt att uppmärk- samma att prestationsbaserad ersättning kan fungera som kraftfulla incitament för vårdgivare att producera betydligt mer vård än vad som är önskvärt. Detta medför behov av uppföljning, och en fortlöpande bedömning av de situationer då prestationsersättning är motiverad.

4.4.3. Att använda extern entreprenör

Försök med s.k. alternativa driftsformer förekommer inom den offentliga sjukvården. Det finns flera exempel på vård— centraler som drivs i form av privat entreprenad. Landstingen upphandlar numera även slutenvård, t.ex. operativa ingrepp, från privata vårdgivare. Det finns en lång tradition av utkon— traktering till privata vårdhem, där långsiktiga relationer upprättats mellan privata vårdgivare och landsting. Det finns emellertid tydliga tendenser att landsting vid sådan upphand— ling uppträder selektivt och gör ett urval av privata entre- prenörer, vilket har kritiserats av Konkurrensverket (Kon— kurrensverket Dnr 414/92).

Det kan finnas flera anledningar till att landstingen väljer

utkontraktering eller ägnar sig åt extern upphandling från privata vårdgivare. Ett skäl kan vara att man för tillfället saknar egen kapacitet och önskar reducera väntetiderna för patienter. Ett annat skäl kan vara att man bedömer att en privat vårdgivare kan utföra tjänsterna till ett lägre pris än de egna enheterna. Ytterligare en anledning kan vara att man av principiella skäl önskar en blandning av egen drift och privat drift.

Det bör framhållas att i en reformerad landstingsmodell kan extern utkontraktering och upphandling fortsätta med olika grader av konkurrens. De huvudmän som finner det motiverat kan besluta om lämplig privat entreprenör på administrativ vag.

4.4.4. Förbättrade informationssystem

En möjlighet att ytterligare ta tillvara fördelarna med ett integrerat sj ukvårdssystem, där regionala enheter har kontroll över både finansiering och produktion, kan vara att komplet- tera med ett utbyggt informationssystem. Enthoven (1990) menar att det landstingsdrivna sjukvårdssystemet kan förbät- tras avsevärt om system för medicinsk och ekonomisk infor- mation tillförs. Därigenom ökar potentialen för planering, styrning, analys och utvärdering. Enthoven förvånas över att svensk offentlig sjukvård hittills i stor utsträckning saknat grundläggande administrativa system för resultatuppföljning. System för medicinsk och ekonomisk information blir ett viktigt inslag vid utveckling av marknadslika arrangemang. De vårdenheter som är utsatta för konkurrens måste skaffa sig en god bild av ekonomiska flöden och patientbeläggning.

4.4.5. Kvalitetsuppföljning

Intresset för kvalitetsuppföljning har ökat markant inom svensk offentlig sjukvård under senare år. För närvarande pågår en mängd aktiviteter runt om i landet (Calltorp & Bergström 1992). Av dessa har några en rent lokal prägel, såsom "kvalitetscirklar" vid sjukhuskliniker medan andra aktiviteter har en nationell prägel, t.ex. vidare uppbyggnad av s.k. kvalitets- och produktkontrollregister. I en reformerad landstingsmodell ökar behovet av kvalitetsuppfölj ning. Detta

kan ske genom administrativa åtgärder, såsom att landstingen uppmuntrar eller ålägger de egna vårdenhetema att bedriva viss form av kvalitetskontroll och att redovisa resultaten. Kvalitetsuppföljningen kan även komma till användning vid utveckling av marknadslika arrangemang. Om upphandling sker i konkurrens bör det vara av intresse för beställaren att söka bilda sig en uppfattning om olika former av kvalitet inom vårdenheter, och från producentemas sida att på ett övertygande sätt söka dokumentera hög kvalitet.

Även om kvalitetskontroll inom den offentliga sjukvården alltmer betonas finns en stor potential för fortsatt utveckling av olika åtgärder. Inom en reformerad landstingsmodell blir det t.ex. möjligt att tillämpa s.k. extern revision, och även frivillig ackreditering av vårdenheter på det sätt vilket före- kommer inom den brittiska och nederländska sjukvården (Spri 1992). Det finns även anledning att överväga hur de s.k. förtroendenämndema inom landstingen — till vilka patienterna kan vända sig med klagomål skall kunna utvecklas. I en reformerad landstingsmodell behöver patienterna en instans att vända sig till för klagomål en uppgift som kan fullgöras av förtroendenämnder eller patientombudsmän och därut— över är det önskvärt med en instans som kan förmedla infor- mation om alternativ bland vårdgivare. För att patienterna skall kunna markera sin uppfattning om kvalitet — eller brist på kvalitet — är det sistnämnda inte minst viktigt, eftersom kunskap om alternativ är en förutsättning för att kunna byta vårdgivare.

4.5. Att utveckla marknadslösningar

Inom den svenska offentliga sjukvården är det framför allt möjligheten att införa olika former av marknadslika arrange- mang som under senare år kommit att uppmärksammas. Ett antal försök pågår bland sjukvårdshuvudmännen, men några entydiga resultat föreligger ännu inte (se bilaga II). Då mark- nadslösningar diskuteras i anslutning till reformering av landstingsmodellen är det väsentligt att särskilja de arrange- mang som leder till att en intern marknad uppstår från upp- rättandet av en extern marknad (Culyer 1990). En intern marknad omfattar de enheter vilka ägs och drivs av lands- tinget, och innebär att det vid sidan av en köp-sälj relation

finns möjlighet att tillämpa administrativa styrmedel för att påverka vårdgivarnas agerande. Den externa marknaden förutsätter att samtliga vårdgivare är från beställaren friståen— de juridiska personer, att dessa har fritt tillträde till markna- den, att de kan påverkas endast genom de villkor som för- handlas och specificeras i kontrakt och att beställaren iakttar ett konkurrensneutralt förhållningssätt gentemot olika produ- center. En blandform av intern och extern marknad kan även förekomma i de fall offentligt ägda vårdgivare konkurrerar med vårdgivare som är privata juridiska personer.

4.5.1. Intern marknad Intern upphandling med inslag av konkurrens

Detta förutsätter att två tidigare nämnda inslag kombineras, nämligen en uppdelning på beställare och utförare samt pres- tationsrelaterad ersättning. En förhandling sker därvid mellan landstingets beställarenheter och de egna vårdgivama. Vård— tjänster specificeras i kontrakt, och man kommer överens om kvantitet, kvalitet och pris. För att en intern marknad skall uppstå förutsätts dock någon form av konkurrens mellan olika vårdenheter annars blir det snarast en fördelning av tjänster på administrativ väg med inslag av prestationsrelaterad ersätt- ning. I de landsting där beställarenheter hittills prövats har inslagen av konkurrens varit påfallande återhållsamma (se bilaga II).

Intemprissättning och resultatenheter

Det har blivit vanligt med ekonomiskt ansvariga resultat- enheter inom den offentliga sjukvården. Dessa enheter kan även köpa och sälja tjänster sinsemellan. Det är främst en- heter som producerar medicinsk service vilka har kommit att sälja sin tjänster till de enheter inom sjukhus vilka producerar vård. En utveckling av intemdebitering leder antagligen till större kostnadsmedvetande inom sjukhusen. Man får anled— ning att överväga om tjänster skall produceras inom enheten eller köpas externt. Det är emellertid ännu oklart huruvida de försök med intemdebitering som för närvarande pågår i den offentliga sjukvården kommer att leda till en utvecklad kon- kurrens (se bilaga II).

Valfrihet där ersättningen följer patienten

Detta är en utveckling av systemet med prestationsrelaterad ersättning som bygger på att ersättningen till vårdenhetema baseras på det antal patienter som frivilligt sökt sig till re- spektive enhet. I sin mest konsekventa form innebär denna valfrihet att patienternas beslut helt styr fördelningen av eko- nomiska resurser till vårdgivama. Prestationsbaserad ersätt- ning kan om den drivs tillräckligt långt få stora konsekvenser för vårdgivama, särskilt i befolkningstäta områden där sjuk- hus och vårdcentraler får möjlighet att konkurrera om patien- terna. På många håll har valfriheten fått relativt stora effekter genom att 10—30 % av patienterna i sitt val av vårdgivare avviker från de tidigare upptagningsområdena. Huvudmännen kan dock förbehålla sig rätten att göra korrigeringar i den ekonomiska fördelningen (se bilaga 11). Valfrihet för patienter utan direkta ekonomiska konsekvenser för vårdgivama kan fungera som ett administrativt instrument vid resursfördel- ning. Valet av vårdgivare får då mest en prägel av bekräftelse — validering — av den politiska processen varigenom resurser fördelas. Även om antalet alternativ är begränsat kan valfrihe- ten fungera som ett värdefullt inslag i den demokratiska pro- cessen, och indirekt åstadkomma förändringar inom lands— tingsorganisationen.

4.5.2 Kombination av intern och extern marknad

Anbudskonkurrens mellan offentliga och privata enheter leder till en kombination av intern och extern marknad. Denna form av upphandling förutsätter att alternativa vårdgivare finns etablerade, vilket inte är fallet i alla delar av landet. Detta förfarande fordrar vidare att beställaren på ett rättvis- ande sätt söker värdera kvalitet och pris på olika tjänster. Det kan finnas skäl till att landstingen önskar utsätta de egna vårdenhetema för extern konkurrens, eftersom dessa därmed tvingas bli mer kostnadsmedvetna och överväga kvalitetsfrå- gor. För närvarande finns begränsade erfarenheter av konkur- rens mellan offentliga och privata vårdgivare (se bilaga II).

4.5.3. Extern marknad

En extern marknad förutsätter priskonkurrens mellan friståen- de vårdenheter. Detta kan ske endast i de fall landstingen förvandlas till rena beställarenheter, och samtliga vårdenheter avskiljs från beställaren, för att ombildas till bolag eller stif- telser.

Inom den offentliga sj ukvårdsorganisationen National Health Service (NHS) i Storbritannien har sedan 1991 offentligägda sjukhus ombildats till stiftelser (NHS Trusts). Den första gruppen omfattade 57 enheter, och dessa har successivt ut- ökats för att uppgå till 284 under 1993. Ytterligare sjukhus har anmält intresse att övergå till stiftelseform vilket innebär att denna driftsform år 1994 kan omfatta över 400 enheter (en sådan Trust kan bestå av ett eller flera sjukhus). Om dessa 400 enheter blir verklighet skulle drygt 90 % av akutsjuk- vården i Storbritannien produceras av vårdenheter som drivs i stiftelseform. Dessa är fortfarande offentligt ägda men helt fristående från beställarenhetema inom NHS (District Health Authorities). Relationen mellan köpare och säljare baseras därmed på förhandlingar och kontrakt. Dessa sj ukhusstiftelser har en egen professionell styrelse och större frihet än andra offentliga sjukhus (directly managed units) beträffande perso- nalpolitik och investeringar. Arrangemangen inom NHS kan därmed sägas gå längre än den interna marknaden, och när- mar sig en extern marknad, dock med vissa reservationer.

Även om alternativa driftsformer för offentligägda sjukhus har diskuterats i Sverige saknas omfattande erfarenheter. Under 1992 ombildades ett mindre sjukhus till kommunalt bolag (se bilaga 11). Inom en reformerad landstingsmodell blir fortsatt offentlig drift vanlig, även om vissa alternativa drifts- former kan förekomma (se vidare avsnitt 4.7.2).

4.6. Summering av förnyelsearbetet inom landstingen

Under slutet av 1980-talet påbörjades ett förnyelsearbete inom landstingen som har erhållit stor uppmärksamhet. Det är emellertid viktigt att i detta sammanhang skilja uttalanden och ambitioner från de faktiska förändringar som har genomförts. Försök med beställarorganisationer och prestationsrelaterad ersättning förekom under 1992 i nio landsting. Utformningen

av beställarorganisationen skiljer sig åt beroende på om denna utgår från en central enhet eller är uppdelad på flera lokala enheter. Beställarenhetema tycks hittills i liten utsträckning ha åstadkommit konkurrens mellan offentliga vårdgivare. De inslag av konkurrens mellan offentliga vårdgivare som kan noteras är främst ett resultat av ökad valfrihet för enskilda patienter. I vissa delar av landet är effekten av denna valfrihet märkbar på vårdgivarnas beteende. Försök med alternativa driftsformer har hittills tillämpats i liten omfattning. Främst har detta skett inom primärvården.1

Produktiviteten inom den offentliga sjukvården har troligen ökat under det senaste året, men det går inte att reservations— löst hävda att detta beror på förändringar i riktning mot intern marknad, eftersom andra faktorer kan spela in. Tillämpningen av prestationsbaserad ersättning spelar säkert en roll som pro- duktivitetshöjande faktor för viss verksamhet. Det är också troligt att landstingens personal i den nuvarande lågkonjunk- turen söker värna om egen verksamheten, genom att uppvisa goda resultat. Tendensen mot minskad sjukskrivning bland personalen är tydlig. Dessutom tillämpas den statliga vård— garantin inom flera verksamheter; detta inslag har dock gan— ska 1ite med intern marknad och konkurrens att göra utan är en form av administrativ styrning. Dokumentation om ökad kostnadseffektivitet inom den offentliga sjukvården saknas i stort sett, liksom klara indikationer på hur kostnadskontrollen hittills utfallit.

4.7. Alternativ inom en reformerad landstingsmodell

Enligt direktiven skall inom den reformerade landstingsmodel- len de möjligheter till marknadsmekanismer som finns inom systemet utnyttjas, t.ex. patientens rätt att fritt välja vård— givare, intema marknader där betalningen följer patienten och klarare uppdelning mellan landstinget som finansiär och producent. Produktionen av hälso— och sjukvård bör kunna ske av såväl offentliga som privata producenter på likartade

[ Denna summering bygger på den sammanställning av förnyelsearbetet inom landstingen som på uppdrag av expertgruppen utförts av Anders Anell och Patrick Svarvar vid Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi och som redo- visas i bilaga II.

villkor och i konkurrens.

Av direktiven framgår att landstingen inom denna modell skall fungera som både finansiär och producent, dvs. den helintegrerade modellen kvarstår. Det är inte aktuellt att avskilja de producerande enheterna för att låta dessa övergå i annan driftsform. Däremot bör uppdelningen inom lands— tingsorganisationen mellan finansiär och producent tydlig- göras. Möjligheten bör finnas för privata producenter att kon- kurrera med landstingens egna enheter. En viktig markering i direktiven är att patienternas frihet att välja vårdgivare bör stärkas, och att detta skall ske som en del i etablerandet av en intern marknad.

Skrivningen i direktiven föranleder vissa reflektioner kring en reformering av landstingsmodellen. En tydligare uppdel- ning mellan finansiär och producent behöver inte innebära att marknadsmekanismer utvecklas. Denna uppdelning kan myck- et väl kombineras med olika former av prestationsbaserad ersättning och väl utbyggda informationssystem för klinisk och ekonomisk uppföljning. Som framgår av bilaga 11 handlar den pågående utvecklingen inom landstingen främst om detta, och mindre om att etablera marknadslösningar och konkur- rens.

Söker man däremot åstadkomma marknadslösningar inom den helintegrerade modellen, där landstingen fortsätter att fungera som både finansiär och producent, kan utvecklingen gå i två riktningar: att beställarfunktion förhandlar med vård- givare om volym och kostnader eller att patienternas fria val får styra resurstilldelningen och därmed bidra till att skapa konkurrens mellan vårdgivare. Det är inte helt utan komplika- tioner att förena dessa två alternativ. Avgörande är hur man tänker sig omfattningen av patienternas valmöjligheter.

4.7.1. Administration och beställarfunktion

I en reformerad landstingsmodell där marknadslösningar skall utvecklas förskjuts tyngdpunkten från ett producentperspektiv till en situation där beställarfunktionen står i centrum. Detta medför en omfattande nyordning inom landstingen, eftersom önskvärda sj ukvårdstjänster måste specificeras i kontrakt och därefter upphandlas bland lämpliga vårdgivare. Ersättningen till vårdgivare kommer att baseras på utförda prestationer.

Avsikten är att åstadkomma en kostnadseffektiv verksamhet, för att därigenom maximera den totala mängd sjukvård som kommer befolkningen till del inom ramen för tillgängliga resurser.

När man skall bedöma svårigheter och möjligheter för marknadslika arrangemang inom ramen för en landstings- modell är det viktigt att skilja faktorer som generellt — oav- sett typ av sj ukvårdssystem försvårar upprättandet av mark— nader och konkurrens inom sjukvården från sådana faktorer som sammanhänger med landstingsmodellens specifika egen- skaper. Till de förra kan räknas svårigheten att bedöma kvan— titet och kvalitet på sjukvårdstjänster, att skaffa information om kostnaden för att producera vårdtjänster, att specificera önskemål i kontrakt, och att bedöma resultatet av sj ukvårdan- de behandlingar i relation till spenderade resurser. Dessa svårigheter blir särskilt tydliga när en beställare skall upp- handla tjänster från konkurrerande vårdenheter.

Utöver dessa generella svårigheter kan problem uppstå om valfriheten för den enskilda medborgaren skall utvecklas och om detta sker i kombination med uppbyggnad av flera lokala beställarenheter. Det kan bli svårt att motivera en lokal be- ställarfunktion om patienterna får möjligheter att vända sig till vårdgivare utanför landstingsgränsen. En förutsättning för ett sådant arrangemang är att beställarfunktionen har möjlighet att följa upp patientflöden och att verksamheten inom det egna landstinget kan anpassas (eventuellt reduceras) med ledning av patienternas val. Om det visar sig att många patienter föredrar att vända sig till vårdgivare som tillhör andra lands- ting blir det mer rationellt med en central beställarfunktion. En sådan utveckling medför att landstingsmodellen kommer att bli mer lik en försäkringsmodell (se vidare avsnitt 4.9).

4.7.2. Produktionsstrukturen

Inom en reformerad landstingsmodell kan två relationer mel- lan beställare och producent förekomma: (a) samtliga vård- givare står i ett direkt ägarförhållande till landstinget, (b) landstinget äger vissa vårdgivare medan andra är fristående juridiska personer. Detta kan leda till att en intern marknad uppstår eller en kombination av intern och extern marknad.

För slutenvårdens del är ett rimligt antagande att produk—

tionsstrukturen kommer att skilja sig åt beroende på typ av region. I storstadsregioner kommer flera olika produktionsfor- mer att växa fram. I vissa fall blir det möjligt att om så är önskvärt — överlåta en stor del av produktionsresursema till fristående vårdgivare. I andra regioner kommer emellertid intresset för privat etablering att vara ringa. Det blir kanske möjligt att genomföra viss intern utkontraktering, men upp- handling i konkurrens i stor skala kan visa sig svår att ge— nomföra.

Flertalet landsting kommer att kvarstå som producenter för att därigenom kunna erbjuda befolkningen sjukvård. Man måste räkna med högst olika förutsättningar för att få till stånd verklig (och för landstinget lönsam) konkurrens mellan olika typer av vårdgivare. I vissa fall kan det förefalla lämp— ligt att upprätta en långsiktig relation med privata vårdgivare, och det kan mycket väl ligga i båda parters intresse att ut— veckla ett samarbete, utan att utsätta detta arrangemang för anbudsgivning i konkurrens. Även om privata vårdgivare uppträder och erbjuder sina tjänster kan landstingen ändå välja att i första hand söka utveckla och förbättra den egna produktionen. En reglerad konkurrens kan utvecklas, där en fördel kan vara att politiska representanter kan ha betydande frihet att korrigera icke önskvärda förhållanden med hjälp av ett antal styråtgärder (Saltman & von Otter 1992).

Privata vårdgivare kommer i den reformerade landstings- modellen att främst bli ett komplement till offentliga produ- center, och vilken roll privata enheter kommer att spela av- görs av respektive landsting. Att föreskriva hur landstingen skall göra denna avvägning är inte möjligt. En privat vård- givare kan inte kräva av landstinget att få erbjuda sina tjänster i konkurrens. I de fall upphandling sker är det dock viktigt att villkoren klargörs och att samtliga inblandade vårdgivare behandlas korrekt.

Man kan även tänka sig allianser mellan beställare, likt det förhållande som har börjat uppträda bland sj ukvårdsdistrikten i England, ("health consortium") liksom bland producenter. I de fall flera landsting/beställare sluter sig samman är steget inte långt till att skapa större regioner för sjukvård (se vidare avsnitt 4.12).

Forskning och högre utbildning är framför allt att betrakta som kollektiva nyttigheter. Det kan uppstå problem om de

enheter som bedriver grundforskning och kliniska experiment skall ingå i ett system där prestationsbaserad ersättning eller marknadslika arrangemang utvecklas. Dessa enheter — vilka främst utgörs av undervisningssjukhusen — behöver då inte kvarstå under landstingens huvudmannaskap. En möjlighet är att knyta dessa enheter till universiteten eller att låta dem ingå i en offentligt ägd sjukhuskedja, skild från landstingen. Un- dervisningssjukhusen kan dock även under sådana förhållan- den sluta kontrakt med olika beställarfunktioner för att på samma villkor som övriga vårdenheter producera viss rutin- sjukvård. En sådan lösning hindrar inte att landstingen även fortsättningsvis bedriver viss utbildning och lämnar stöd till forskning.

Sammanfattningsvis kan sägas att den reformerade lands- tingsmodellen uppvisar begränsningar vad gäller möjligheten att utveckla marknadslika arrangemang. Vad man kan åstad— komma är en planerad marknad, där vissa producenter möjli- gen kommer att favoriseras. Det kommer alltid — trots lag— stiftning som uppmuntrar eller föreskriver konkurrens — att bli svårt att leva upp till kravet på konkurrensneutralitet. Man kan inte bortse från att den enhet som reglerar tillträdet till marknaden kommer att få en mycket stark position, genom rollen som köpare, och i de flesta fall kommer landstingen att bedriva egen verksamhet.

Det är svårt att se hur förändringar i produktionsstrukturen kan komma till stånd enbart som ett resultat av marknadslika arrangemang inom en reformerad landstingsmodell. Det har visat sig att marknadslika arrangemang långt ifrån säkert underlättar strukturbeslut. Eftersom landstingen kvarstår som producenter kommer förändringar av Vårdproduktionen att behöva ske genom politiska beslut. Möjligheten att genomföra sådana strukturförändringar på administrativ väg kan betrak— tas som en styrka för den reformerade landstingsmodellen. Detta kräver dock att politiska majoriteter kan skapas för att åstadkomma strukturbeslut.

4.8. Att kombinera ett demokratiskt inflytande med effektiv styrning och självständigt ledarskap

Landstingen utgör tillsammans med kommunerna de enheter som under den nationella nivån manifesterar den representa- tiva demokratin i det svenska samhället. Det innebär att an- svaret för all verksamhet som bedrivs inom landstingens ram vilar på förtroendevalda med ett direkt mandat från befolk- ningen, och detta ansvar kan i princip endast utkrävas i all- männa val.

I den kommunala verksamheten — dit också sjukvården räknas har de förtroendevalda det yttersta ansvaret för förvaltning och verkställighet. I den nuvarande kommunal- lagen (SFS 1991 :900) behålls bilden av kommunal verksamhet som "lekmannastyre", trots att detta rent praktiskt i de flesta fall torde vara orealistiskt i dag.

Lagen ger huvudmännen ett mycket stort handlingsutrymme vad gäller organisationsformer och driftsformer för hälso- och sjukvården. För att markera betydelsen av ett självständigt medicinskt beslutsfattande finns dock vissa undantagsbestäm- melser. Konkret innebär detta att hälso— och sjukvårdslagen (14 &) anger att personalen vid diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter inte är underställd sj ukvårds- huvudmannen. I dessa fall finns särskilda bestämmelser för medicinskt yrkesansvar, och medicinskt ledningsansvar. I frågor som gäller sj ukvårdens organisation och resursanvänd- ning är dock även sj ukvårdspersonalen underställd landsting- ens politiska organ.

Landstingen får därigenom möjlighet att med formella in- strument — instruktioner, reglementen, befattningsbeskriv- ningar eller på rent informell väg — muntliga och skriftliga uttalanden — utveckla en administrativ ordning som passar den egna verksamheten. Ledande tjänstemän är helt beroende av rådande praxis för delegering av verkställighet. Chefstjänste— männens ställning bygger ytterst på det förtroende de erhåller från politiska befattningshavare och det handlingsutrymme de förvärvar från de politiska organen.

Att genom regionala demokratiska församlingar styra och kontrollera sjukvårdens verksamhet är komplicerat. Det finns ett starkt önskemål i vårt samhälle att sjukvårdens inriktning och tillgänglighet inte skall skilja sig åt väsentligt mellan olika

delar av landet. Den medicinska verksamheten inklusive omvårdnad bygger på expertkunskap hos professionella yrkes— grupper, med eget yrkesansvar. Förtroendet för sjukvården avgörs i hög grad genom relationen mellan patient och perso- nal.

Den reformerade landstingsmodellen utgår från att förtroen- devalda även fortsättningsvis har det yttersta ansvaret för inriktning och resursanvändning. Utvecklingen går i riktning mot att dela upp landstingen på enheter för beställare och utförare. Politikernas roll blir att etablera spelregler för hur producenter och medborgare kan mötas. De offentliga vård- producentema har som huvuduppgift att förbättra servicen till allmänheten, att anpassa verksamheten till nya förhållanden, att förbättra produktivitet och effektivitet och att i viss mån konkurrera inom ramen för marknadslika arrangemang.

Det tycks emellertid som om behovet av handlingsutrymme för den operativa ledningen inom sjukvården inte tillräckligt garanteras genom den nu gällande lagstiftningen (kommunal- lagen och hälso- och sjukvårdslagen). Behovet att stärka sjukhusens ledning har även noterats av Blomqvist (1990).

En möjlighet är att låta vissa enheter övergå till annan driftsform, t.ex. kommunalt bolag. Styrelseledamötema i sådana enheter har ett större personligt ansvar för ekonomi och drift. Kommunallagen betraktar dock även sådana en- heter, där kommun eller landsting är huvudägare, som "en ekonomisk beslutsenhet".

Inom ramen för en reformerad landstingsmodell kan dock andra lösningar övervägas som ett alternativ till bolagisering av verksamhet. En väg att gå är att inrätta verksamhetsstyrel- ser med extern kompetens för att bistå den operativa ledning— en vid olika sjukvårdsenheter. Dessa styrelser skall bestå av personer med särskild sakkunskap och en hög grad av integri- tet. Inget hindrar att personer med politiska uppdrag ingår i dessa styrelser, men de nomineras utifrån personlig kompe- tens och inte som partiföreträdare.

Det kan vara en fördel att etablera en sådan driftsstyrelse mellan sjukhus och landstingsstyrelse. Sjukhusdirektören kan därvid bli ansvarig inför sjukhusets egen styrelse och inte inför landstingsstyrelsen eller sjukvårdsnämnd, produktions- styrelse etc. Det är inte tidsenligt att chefspersoner inom landstingen med operativt ansvar i juridisk mening skall

betraktas som biträde till en politisk nämnd.

Den nuvarande kommunallagen ger utrymme för att inrätta sådana driftsstyrelser i de fall politisk enighet i landstings— fullmäktige kan uppnås. Dessa styrelser tillsätts av landstings- fullmäktige och formellt är de att betrakta som en kommunal nämnd (Roos 1992). Det finns för närvarande få exempel på driftsstyrelser med extern kompetens inom landstingen. Skara- borgs läns landsting har sedan 1992 en sådan verksamhets- styrelse för sj ukhusgruppen, tillsatt av landstingsfullmäktige. Landstinget Dalarna har dock avvisat tanken på en expert- baserad styrelse för sj ukhusgruppen. I det ursprungliga försla- get för den s.k. Dalamodellen ingick en sådan styrelse med representanter för olika kompetenser: juridik, ekonomi, ledar- skap, medicin och omvårdnad.

I en reformerad landstingsmodell kan självständiga drifts- styrelser vara ett betydelsefullt inslag. Även om den nuvaran— de lagstiftningen öppnar sådana möjligheter finns anledning att överväga en lagändring som gör sådana styrelser obligato- riska. Den offentliga sjukvårdens vårdenheter kan därmed få möjlighet att utveckla en mer ändamålsenlig driftsform.

4.9 Medborgaren/patienten kontrakt och valfrihet

I dag sker en uppluckring av det synsätt som nådde sin kul- men under 1970-talet, nämligen att sjukvården skall planeras för att gagna medborgarna, och att varje individ skall tilldelas en lämplig vårdgivare. Allt fler huvudmän söker lätta på restriktionerna för val av vårdgivare inom det egna lands- tingsområdet, och i vissa fall utsträcks valfriheten till att gäl- la sjukvårdsregionen. I detta avseende tycks svensk sjukvård snabbt vara på väg från en ytterlighet till en annan. Konsek- venserna av denna förändring kan ännu inte till fullo över— blickas, men rimligtvis kommer nya mönster vad gäller kon- takter med vårdgivare att uppträda i vissa delar av landet. Det visar sig t.ex. att befolkningen i vissa områden i den väst— svenska sjukvårdsregionen föredrar att i allt större utsträck- ning söka sig till vårdgivare inom andra landsting som är geografiskt närbelägna (se bilaga 11).

Vid en bedömning av hur valfriheten kan komma att till- godoses inom en reformerad landstingsmodell är det viktigt

att hålla i minnet att diskussionen hittills har gällt val av vård- givare. Landstingsmodellen ger i sin grundkonstruktion — geografiskt befolkningsansvar relativt små möjligheter för medborgarna att välja mellan olika kontrakt vad gäller om- fattningen av den sjukvård man vid behov kan erhålla. Lands- tingsmodellen förutsätter ett enhetligt kontrakt för alla med— borgare inom en geografisk region. Det finns dock förutsätt- ningar för en betydande variation mellan sjukvårdshuvud- männen vad gäller vårdutbud eftersom det inte finns något nationellt enhetligt kontrakt. Innehållet i det regionala kon- traktet kan påverkas kollektivt genom den politiska processen. Därutöver har medborgarna precis som tidigare möjlighet att teckna privata sj ukvårdsförsäkringar eller vända sig till priva— ta vårdgivare.

Det finns två huvudsakliga motiv för att öka möjligheterna att välja vårdgivare inom ramen för en reformerad landstings- modell. Ett viktigt skäl kan vara att genom sådana åtgärder stärka befolkningens tilltro till det befintliga systemet, efter- som landstingen tidigare utsatts för kritik för bristande ly- hördhet för olika önskemål bland patienter. En annan anled- ning kan vara att använda patienternas val som en del i ut- vecklingen av marknadslika arrangemang inom sjukvården, eller som ett inslag i den politiska planeringsprocessen, där korrigeringar av vårdstrukturen sker med ledning av hur medborgarna väljer bland olika vårdgivare (Saltman & von Otter 1992).

En fullständig valfrihet för medborgarna bland ett stort antal vårdgivare är inte möjlig inom denna modellen. Vad som däremot ter sig realistiskt är att medborgarna i ökad utsträck- ning kan välja bland några vårdgivare. Särskilt inom primär- vården öppnar sig möjligheter till väsentliga förändringar jämfört med tidigare förhållanden. Inom den somatiska kort- tidsvården blir dock alltid antalet vårdgivare begränsat, efter- som fri etableringsrätt knappast är möjlig att uppnå. Men de olika vårdenhetema kan — inom vissa ramar — utveckla en egen profil eller specialitet, vilket t.ex. skett inom förloss- ningsvården. Avvägningen mellan olika verksamheter sker även fortsättningsvis genom politiska beslut — detär en grund— förutsättning i denna modell.

4.10. Samverkan med andra samhällssektorer

Under 1980-talet uppmärksammades de ökade kostnaderna för att täcka inkomstbortfall vid sjukdom och arbetsoförmåga vilka belastade socialförsäkringssystemet. Situationen förvär— rades genom att hälso- och sjukvården tycktes sakna incita- ment för att reducera väntetider till medicinsk behandling så att sjukskrivna snabbt kunde återgå i arbete. Förslag väcktes att medel från försäkringskassoma skulle kunna användas till att förstärka utbudet av sjukvårdstjänster. Staten har i de s.k. Dagmarförhandlingarna avsatt medel till att stärka rehabilite- ringskapaciteten, och dessa resurser fördelas i samverkan mellan landstingen och försäkringskassoma. Om försäkrings- kassan får möjlighet att betala för sjukvård kan dock oklarhet uppstå om vem som skall finansiera aktuell behandling för vissa patienter. Möjligheten finns att sjukhus prioriterar be— handlingar som finansieras via försäkringskassoma framför behandlingar enligt avtal med landstinget.

I en förlängning kan man tänka sig att sjukvårdshuvudmän— nen blir ansvariga för att täcka kostnaderna för sjukpenning, rehabilitering och arbetsskadeersättning. Försök med finan- siell samordning — där landstingen har ansvar även för att täcka inkomstbortfall möjliggörs numera genom lagstiftning (SFS 1992: 863). Dessa försök är dock ännu inte utvärderade.

En möjlighet att integrera försäkring mot inkomstbortfall med vårdutgifter är att skapa en s.k. hälsovårdsorganisation, vilket har diskuterats i en ESC-studie (Ds Fi 1987: 1 1). Detta förutsätter dock en uppdelning av befolkningen i mindre grup- per, och skilda system för yrkesverksamma och icke—yrkes- verksamma. Därmed förefaller denna lösning svår att förena med en reformerad landstingsmodell. Landstingen genomför kollektiv upphandling av sjukvårdstjänster och individer er— håller vård efter medicinska kriterier. Att administrera ett system för inkomstkompensation, och samordna detta med kollektiv upphandling av sjukvårdstjänster medför behov av en annorlunda organisation inom landstingen och ett nytt arbetssätt. En lokal hälsovårdsorganisation har bättre förutsätt- ningar att fungera inom någon av de två andra modellerna. Det kan tilläggas att samverkan mellan socialförsäkring och sjukvård bör vara möjlig utan att detta behöver leda till sam— ordning av organisationerna.

Det kan förefalla märkligt att dessa samordningsproblem

diskuteras och att de föranleder särskilda åtgärder i form av tilldelning av extra resurser. Sjukvårdshuvudmännen har givetvis en skyldighet att reducera väntetider, och tillse att personer i behov av medicinsk behandling snabbt erhåller denna — det gäller för yrkesverksamma liksom för andra. Frågan är om detta egentligen är ett samordningsproblem eller om det inte snarast indikerar problem med organisation och produktivitet inom sjukvården.

Ett förstärkt arbetsgivarinträde i socialförsäkringssystemet förändrar situationen och minskar behovet av samordning mellan försäkringskassor och sjukvård. En effekt kan bli att arbetsgivarna får incitament att utveckla företagshälsovården, vilket i förlängningen kan medföra att principen om vård på lika villkor blir svår att vidmakthålla i en reformerad lands— tingsmodell. I en modell med obligatorisk sj ukvårdsförsäkring kan detta lösas genom att försäkringsgivaren avtalar med företag om drift av viss sjukvård och rehabilitering. I den reformerade landstingsmodellen finns risken att två (eller flera) sjukvårdssystem uppstår om företagen i ökad utsträck— ning tillhandahåller vårdtjänster till anställda.

4.11. Uppföljning och utvärdering på central nivå

Arrangemang för utkrävande av medicinskt ansvar skiljer sig i den reformerade landstingsmodellen inte från de övriga modellerna. Detta kan liksom i dag skötas helt separat, av en fristående myndighet. När det gäller kvalitetskontroll blir statens roll tydligare inom en reformerad landstingsmodell än vad som är fallet i dagens offentliga sjukvårdssystem. Det är lämpligt att Socialstyrelsen på nationell och regional nivå förstärker kapaciteten för att följa kvalitetsfrågor inom sjuk- vården. Det är väsentligt att utveckla den typ av aktiv upp— följning av verksamheten hos olika huvudmän som genomförs av de regionala enheterna inom Socialstyrelsen. Därutöver behövs ett förbättrat stöd till landstingens beställarenheter, för att dessa skall kunna formulera kvalitetskrav och åstadkomma en bättre redovisning av verksamheten. Ett system där be- ställarenheten skiljs från producenten — även om båda parter fortfarande tillhör samma offentliga huvudman ställer krav på bättre uppföljningssystem av dagens. Inslag av konkurrens kan leda till att producenter av sjukvård i ökad utsträckning

blir motiverade att snabbt ta i bruk medicinsk teknologi som inte är utvärderad. Det finns därför anledning att stärka den verksamhet som bedrivs av Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU), och att finna nya former för kunskapsöverföring till beställarenheter inom landstingen.

4.12. Implementering och genomförande

Den reformerade landstingsmodellen utgår från regionala kommunala enheter, vilka täcker en större geografisk yta och har andra uppgifter än kommunerna, och vars högsta besluts- församling är direktvald av befolkningen. Om landstingen skulle förvandlas till en statlig instans utan eget politiskt mandat likt de brittiska sjukvårdsregionema och distrikten — förlorar de helt sin karaktär. Man kan inte bortse från att en reformerad landstingsmodell avser en politiskt styrd orga- nisation. Denna egenskap medför skillnader i hur sjukvården kan organiseras och administreras, beroende på hur regionala politiska majoriteter kan formeras. En enhetlig sjukvårdsorga- nisation där likartade förhållanden råder kan inte rymmas inom en reformerad landstingsmodell.

Enligt direktiven är inte expertgruppen bunden av den nuva- rande institutionella uppbyggnaden för hälso— och sjukvården. Den reformerade landstingsmodellen bygger emellertid vidare på det existerande svenska sjukvårdssystemet i större ut- sträckning än vad som är fallet med t.ex. en försäkringsmo- dell vilken kräver att helt nya typer av institutioner etableras. Det är rimligt att föreställa sig att reformeringen skall bygga på det förändringsarbete som pågår inom de nuvarande lands- tingen (Landstingsförbundet 1991).

Att staten genom lagstiftning skulle fastställa institutionell uppbyggnad , styrformer eller sammansättning av produktions- strukturen för de olika landstingen är knappast motiverat. Däremot talar mycket för en översyn av landstingsorganisatio- nen i två avseenden:

— att renodla landstingens finansiering

att åstadkomma en mer effektiv exekutiv ledning med tydligt ekonomiskt ansvar och en större självständighet för de producerande enheterna '

Beträffande finansieringsform finns två alternativ vilka tidiga- re diskuterats (avsnitt 4.2). I det fall en statlig finansiering (kapitation) blir aktuell medför detta sannolikt behov av grundlagsändring, liksom en revidering av de politiska orga— nens uppgifter inom landstingen. I det fall man väljer att låta landstingen vara självfinansierade och sinsemellan utjämna skillnader i skattekraft, kan det bli aktuellt att överväga huru— vida det är lämpligt att begränsa landstingens uppgifter till enbart hälso- och sjukvård; varvid landstingsskatten blir en regional sjukvårdsavgift.

En större självständighet för de producerande delarna före- faller vara ett väsentligt inslag i en reformerad landstings- modell. Den pågående utvecklingen inom landstingen skapar många resultatenheter vilka tvingas upprätta en mängd kon— trakt för att köpa och sälja tjänster. Detta kan vara motiverat för att skapa kostnadsmedvetande, men det får inte leda till en fragmentering av verksamheten. Det är viktigt att stärka sjukhusens position genom att dessa tilldelas en egen kvalifi— cerad styrelse som stöd för den verkställande ledningen. Eventuellt kan man överväga om driftsenhetemas styrelser och den operativa ledningen, skall få sådan självständighet att detta tydligt regleras i lag. I så fall aktualiserar det en föränd- ring av nuvarande kommunallag och hälso- och sjukvårdslag. Exakt vilka driftsformer som är lämpliga måste dock studeras närmare.

Vid sidan av uppgiften att tillhandahålla sjukvårdstjänster har de nuvarande landstingen tilldelats en hälsopolitisk upp- gift, som finns inskriven i hälso— och sjukvårdslagen (3 5). Att som lagen uttrycker det "verka för en god hälsa hos hela befolkningen" kan, vid sidan av rent medicinska insatser, även omfatta förändringar av såväl den fysiska miljön som livsstilen hos individer och kollektiv. Uppgiften är dock inte närmare preciserad, vilket innebär att ambitionsnivån kan variera mellan landstingen. Folkhälsoarbetet har i hög grad kommit att betonas när landstingen bygger upp beställarfunk- tioner.

Att utveckla olika former av kollektiv prevention program och kampanjer för förändringar i fysisk miljö och livsstil är en uppgift av helt annan karaktär än att tillhandahålla sj ukvårdstjänster. Inrättandet av ett Folkhälsoinstitut markerar behovet av ett nationellt perspektiv, och för lokalt riktade

åtgärder som avser den fysiska miljön är antagligen det kom- munala perspektivet mer motiverat. Iden dagliga sj ukvårdan- de verksamheten kan givetvis individprevention förekomma kostråd, hjälp att sluta röka - men det är inte självklart att landstingen är lämpliga huvudmän för ett folkhälsoarbete.

Ändrade förutsättningar för landstingsmodellen

Den reformerade landstingsmodellen, som den beskrivits ovan, utgår från att det nuvarande huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården fortsätter att gälla även i framtiden. Man kan dock inte utesluta att förutsättningarna för modellen kan komma att förändras. Det kan t.ex. ske genom att vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter överförs till kommunerna. En annan förändring som kan bli aktuell är inrättandet av större geografiska enheter regioner.

Idet förändringsarbete som pågår inom landstingen kan man iaktta tendenser som dels tyder på en förstärkning av det kommunala perspektivet, och dels en utveckling av ett regio— nalt perspektiv (se bilaga 11). Vissa landsting väljer att ut— veckla en beställarorganisation som utgår från flera enheter vilka geografiskt helt eller delvis sammanfaller med kommu- nerna. Exempel är Landstinget Dalarna och Bohuslandstinget där lokala nämnder skall analysera hälsoläge och sjukvårds- behov samt utveckla ett samarbete med kommunala inrätt— ningar. Inom vissa sj ukvårdsregioner har invånarna möjlighet att välja bland vårdgivare i flera landsting, vilket snarast medför att befolkningen utvecklar ett regionalt synsätt, där landstingsgränsema inte längre uppfattas som styrande för sjukvårdskonsumtionen.

Färre men större regioner

Den politiskt-administrativa indelningen i landstingsområden har sitt ursprung i 1800—talet, även om justeringar av de geografiska gränserna har skett i modern tid. Det finns egent- ligen inga skäl utöver tradition — varför sjukvården skall administreras av 26 enheter, med dagens geografiska indel— ning.

Ett mindre antal befolkningsmässigt större regioner med ett demokratiskt mandat har antagligen bättre förutsättningar än

de nuvarande landstingen att bedriva effektiv upphandling av sjukvårdstjänster, särskilt den slutenvård vilken konsumeras relativt sällan; kostnaden för att administrera en beställarorga- nisation kan därigenom reduceras. Det blir sannolikt lättare för större geografiska enheter att göra prioriteringar mellan verksamhetsområden, och därmed få till stånd nödvändiga strukturförändringar i sjukvården. I befolkningstäta delar av landet, där dagens landstingsgränser inte motsvarar befolk- ningens önskemål beträffande val av vårdgivare, kan tillska- pandet av större regioner med ansvar för sjukvård framstå som en naturlig utveckling. Av allt att döma skulle dessa regioner bli mer likformiga i avseende på vårdbehov och skattekraft än dagens landsting, vilket skulle underlätta en utveckling mot finansiering genom statlig kapitation.

En indelning i större regioner utan ägaransvar för sj ukvårds- anläggningar ligger nära en modell med obligatorisk sjuk— vårdsförsäkring, där anslutning sker via regionala försäkrings- grvare.

Primärvården till kommunerna

Primärvården kommer framgent att spela en allt större roll inom sj ukvårdssystemet. I många länder knyts förhoppningar till att konsumtionen av slutenvård skall kunna påverkas genom allmänläkarnas "praktikmönster". Genom utbildning och lämpliga incitament kan allmänläkarna i ökad utsträckning uppmuntras till att styra remitteringsmönster och förskriv— ningar av läkemedel, och åstadkomma ökad samordning av patientens kontakter med slutenvården.

I Nederländerna pågår försök att förändra allmänläkarnas "praktikmönster", genom nya informationssystem och genom bonusersättning. I Storbritannien — där allmänläkarna av tradition spelar en stor roll i sjukvårdssystemet används både informationssystem och ekonomiska incitament för att påverka förhållanden inom allmänläkarpraktiker (Ham 1991).

Erfarenheten från Storbritannien visar även att primärvård— ens roll stärks när marknadslika arrangemang införs i en offentlig sj ukvårdsorganisation. Inom National Health Service har sjukvårdsdistrikten fördjupat samarbetet med primär— vården, både allmänläkare (GPs) och administratörer (FHSAs). När beställarfunktionen ställs inför uppgiften att

göra prioriteringar och uppskatta sjukvårdsbehov inom be- folkningen, blir det viktigt att konsultera allmänläkare (Klein & Redmayne 1992). Detta talar för att primärvården får en nyckelroll vid upphandling av specialistvård.

Det har diskuterats om ansvaret för primärvården bör över- föras till kommunerna. Ett argument för detta kan vara att samordna primärvård, äldreomsorg och social omsorg. En förändring av huvudmannaskapet för primärvården skulle få stora konsekvenser för bärkraften i en reformerad landstings- modell. Om ansvaret för upphandling av allmänläkarvård och övrig primärvård överlåts på kommunerna förvandlas lands- tingen till huvudmän för enbart specialistvård. Skulle sjuk- husen dessutom få en större självständighet kan en direkt relation upprättas med primärvården, utan inblandning från en beställarfunktion inom landstingen. Det blir svårt att skapa de rätta betingelserna för en reformerad landstingsmodell om huvudmannaskapet för primärvården ändras.

Med en kommunaliserad primärvård och ett reducerat antal landsting eventuellt med en förändrad funktion i riktning mot s.k. länsparlament uppstår nya förutsättningar för landstingsmodellen, vilket möjligen utgör grund för en alter- nativ reviderad landstingsmodell. Expertgruppen menar dock att med rådande osäkerhet om hur en eventuell landstings- reform skulle kunna gestalta sig, finns det ingen möjlighet att utveckla detta alternativ närmare.

Avslutning

En reformerad landstingsmodell bygger vidare på ett för svenska förhållanden välkänt hälso- och sjukvårdssystem. Grunddragen behålls oförändrade: det geografiska befolk- ningsansvaret och den politiska kontrollen på regional nivå. En framtida landstingsorganisation kan dock komma att modi— fieras vad gäller finansieringsform och de producerande en- heternas självständighet.

Inom en reformerad landstingsmodell är det viktigt med tydliga regler för hur produktionen av sjukvårdstjänster skall organiseras. En obligatorisk styrelse med extern kompetens för sjukhusdrift kan utgöra ett viktigt mellanled mellan politis- ka nämnder och operativ ledning. Detta föranleder behov av ny lagstiftning för den offentliga hälso- och sjukvården.

Landstingen har även fortsättningsvis karaktären av politiska organisationer, och av detta följer möjligheten för skiftande politiska majoriteter att påverka omfattning och inriktning av sjukvården. Den reformerade landstingsmodellen utgår från uppfattningen att det finns ett värde i att en regional folkvald instans styr hälso- och sjukvården. Förnekar man detta värde och i stället föredrar att låta individernas vårdkontakter helt styra resursallokeringen eller hävdar behovet av en större likformighet för sjukvården i olika delar av landet är det tveksamt om landstingsansvaret överhuvudtaget är motiverat — ett försäkringssystem eller en statlig organisation förefaller då mer anpassad för uppgiften.

Referenser

Blomqvist, A. 1990. Svensk hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv. Bilaga 11 till Långtidsutredningen 1990. Stockholm: Finansdepartementet.

Calltorp, J, Bergström, M. 1992. Medicinsk revision. Principer, metoder och en konkretisering. Stockholm: Stockholms läns landsting.

Culyer, A.J. 1990. The Internal Market: An Acceptable Means to a Desirable End. Discussion Paper 67. York: Centre for Health Econo- mics.

Ds Fi 1987: 11. Integrering av sjukvård och sjukförsäkring. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi. Stockholm: Finans- departementet.

Enthoven, A.C. 1990. Ett system för information och analys i den svenska sjukvården. Lund: Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi.

Ham, C. 1991. The New National Health Service. Organization and Management. Oxford: Radcliff Medical Press.

Klein, R., Redmayne, S. 1992. Patterns of Priorities. A Study of the purchasing and rationing policies of health authorities. Research Paper 7. Birmingham: NAHAT.

Landstingsförbundet. 1991. Landsting i förändring: några exempel. Stockholm: Landstingsförbundet.

Landstingsförbundet. 1992. Landstingens ekonomi september 1992. Stockholm: Landstingsförbundet.

Landstingsförbundet. 1993. Landstingens ekonomi februari 1993. Stockholm: Landstingsförbundet.

Mueller, D.C. 1989. Public Choice II. Cambridge: Cambridge Univer- sity Press.

Roos, T. 1992. Beställar-utförarmodeller i rättsligt perspektiv. Stock- holm: Svenska kommunförbundet.

Saltman, R.B., von Otter, C. 1992. Planned Markets and Public Competition. Strategic Reform in Northern European Health Systems. Buckingham: Open University Press.

Spri. 1992. Kvalitetssystem i sjukvården. Internationella erfarenheter. Spri rapport 328. Stockholm: Spri.

Temblad, K. 1992. Planering i norm och handling en studie av en epok av landstingsplanering. Lund: Lund Political Studies.

1 'I'Fil '-El 11 | hwar... det»: "du: ": ':'? :!

mumlar :naim'ltt'zt'tit. ml... war.-tuning ri. ...... han: ut'. . ' elakartade-x. 1..'|:- ursrfm'grmmWå " EW" 1" upplättning?" '.l. r'n': 'in' utan :dTrch' filter. -'£.-|l..'f'r.- :. mmm] ”MM ' * indi-dm .":.'1' 11:11:11"- 1'nM1'.lMWW£M.m What-tm lund ..EJI .-. . , mer. | maud f... ni...-ww m.m mem-hd reward md: . , styra T'--Il53|.1fr.li-CT'7T""II"11 :, .:. trinda; herrer—; WWU1WOW

t-d'fv-rmirrrr .'..- -.wmmr..wumw.mm netman... .. w »; rrn'l'rwtmll .'..nfzgaln 'jl'.l'_1.'.'ilt".—:u'l. hll'tttr.1äg1:llf.mm1mi3 1125." . ,» - _ *""lä'åå'mm'i'ååll' REM-lll" 'WWPM'EW-m er:-.ex— :i. ' då mdr "råd"" 1 är =.11n.=1"ru..1....a [nanm ma ::.....u. matta-uterum

Rufus-casa

mmm. Ä. l'n. &. Elf—diii! [|:-lh"- bwh -.1'L.'.»'11'J r "'"—Julin”. ' ' inmatad. Elib-...en J” 1|" [hahahaha-minen. Huv, .ilhjihn'lm' Fill-'i. urtima—'ta man LN.”

['.-illum ], llt-11,11 -.-1n, 51" Han. Hur-Mm - 1 -i-v- l'.1i-:1_ .. minda-_| "I-Dill L'L. ”Trulli; | mr:ifi£. .".|"r'.]_n;l'|£|'|: 'gim.l'jl-"|'r.".'.;[ ' fall :"Jl':

Culver, A.J I'M: Tim hut-mma ":..-ni.”. .'m .l-w—plm i.. Hur.-. u. '- Ultul'ilhh End. Lil -.u-'rl"u'. Pulm' ha. ”filt—å: Lura-: .iud ' tr.-N'. får. .. '.

mln.

" till FI !?":Jl. hmmm-133 .w guhlru ut: r-lul*-1'-'- i.u: i- hmmm 1111;memr.—.urdtwratänrhgulrunumr.Stanli-nm rm u-i- lli-Malta

Emm... A.C— l'mtl'. Utr 131-law Er Mimmi .a mh maiden wet—elin ahr-kemin. Fuad: inuti-uar! Förmla-wrltsmhårlreå-W-m.

H.M.C 1991 111er WHMW raw-nu:! Rimmad. !hfml: mvh. Mms:-...i Press

Wu. If.. himlans. 5. mer. Färm. uwawr-ifirn. .'l Brud; of'lhr Minit—.]: nimi winning PHt—ru c-r'lmulumj-z .riier . I:. _ rrc!" '>'—m'a

'F' EunuWh-nmJ-lumr.

MWWII 1991. Lamhqiug i [Mndnng' it.—ill ..- s..!mperi. mtlmlm LMM-arm. "mugmma. i'm magma mm: '.'-pruttar! rum Stenkumla: uvrlal'ing'i—F-lhmdei.

Lundh-unsiärhunda. 1993. www.-.ru ekon-Wi FehrML rm Malm Mmmriäum

_r

11121”; _

L I'l- lr .- .

5. Primärvårdsstyrd vård

5.1 Modellens egenskaper och centrala problemområden Den primärvårdsstyrda modellen för sjukvårdens organisation bygger på att hela eller delar av sjukvårdsresursema för en definierad befolkning koordineras via primärvården. De centrala inslagen i modellen är primärvården som koordinator av individens sjukvård, individens val av primärvårdsläkare, en tilldelning av resurser enligt någon form av befolknings- budget samt att primärvården ges incitament att optimera utnyttjandet av specialist— och sjukhusvård. I direktiven be— skrivs modellen enligt följande:

"I denna modell läggs samtliga hälso- och sjukvårdens ekonomiska resurser hos primärvården. Den enskilde väljer en husläkare vars ersättning till helt övervägande del beror på hur många som har valt honom eller henne som sin hus— läkare. De resurser husläkaren tilldelas inkluderar även tänkta kostnader för bl.a. specialist— och slutenvård, som husläkaren vid behov köper från lämplig vårdgivare. Model— len påminner därmed om det system med s.k. fundholders som infördes i Storbritannien vid ingången av detta år. Gruppmottagningar som täcker en befolkning om minst 9 000 invånare har där getts möjlighet att disponera en totalbudget för befolkningens hälso- och sjukvård.

I den primärvårdsstyrda vården kan finansieringen ske såväl primärkommunalt eller landstingskommunalt som centralt av staten. Expertgruppen bör belysa för- och nack- delar med de olika alternativen. Vidare bör expertgruppen analysera hur stabilitet kan nås i modellen t.ex. genom att flera husläkare sluter sig samman i gruppmottagningar och på så sätt får en bredare befolkningsbas eller genom att olika försäkringssystem byggs upp. Expertgruppen bör likaså överväga hur riskerna för undervård exempelvis till följd av att en patient inte remitteras vidare kan undvikas." (s. 13)

I andra länder saknas förebilder där primärvården har ett samlat ekonomiskt ansvar för hälso— och sjukvården. Däremot finns det exempel på sjukvårdssystem som innehåller inslag av primärvårdsstyrd vård, t..ex i USA och Storbritannien. Även 1 vissa svenska landsting, framst den s. k. Dalamodellen, pågår förändringar 1 organisation och finansiering som kan sägas vara baserade på principerna om pri märvårdsstyrd vård. Ursprungligen kommer idéerna till modellen från de s.k. Health Maintenance Organizations (HMO) i USA. Dessa organisationer garanterar medlemmarnas totala sjukvårdsbe- hov för en fast årlig premie. Som motprestation begränsas valet av vårdgivare. Främsta syftet med detta har varit att reducera konsumtionen av sjukhusvård. Det är emellertid vik— tigt att framhålla att dessa erfarenheter bygger på frivillig anslutning, oftast via arbetsgivaren som betalar premien, och att HMO konkurrerar med andra försäkringsgivare som ersät- ter råkningar från läkare och sjukhus. Det finns därför anled— ning till försiktighet i tolkningen av dessa resultat för svenska förhållanden. Modellen har dock också prövats för ersätt— ningen i den offentliga sjukförsäkringen för äldre (Medicare) som ett alternativ till traditionell "fee for service". Systemet med "fundholders" i National Health Services (NHS) i Storbritannien är ett exempel på primärvårdsstyrd vård där allmänläkarna kontrollerar och finansierar delar av sj ukhusresursema. Utformningen av reformen baseras delvis på idéerna från amerikanska HMO, men har anpassats till för- utsättningar och målsättningar inom den brittiska sjukvården (Department of Health 1989). Till skillnad från i USA var problemet inte ett okontrollerat utnyttjande av sjukhusvård utan ett dåligt fungerande remissystem och långa väntetider för t.ex. elektiv kirurgi. Modellen bygger på och förstärker den centrala roll allmänläkarna har i NHS. Den offentliga finansieringen av NHS ändras inte, utan den statliga finan- sieringen kvarstår. Men i stället för att via en budgetprocess fördela samtliga resurser till sjukhusen via regioner och dis- trikt erhåller allmänläkama,utöver kapitationsersättningen för den egna verksamheten, en budget för att användas för köp av läkemedel, specialistvård och sjukhusvård. Denna budget motsvarar ca 20—30 % av de totala sjukvårdskostnadema för den befolkning som man ansvarar för. Att man inte erhåller hela sjukvårdsbudgeten har motiverats med problem med

riskspridning och svårigheter för primärvården att påverka stora delar av den akuta sj ukhusvården. Det bör också poäng- teras att allmänläkarna även tidigare finansierades separat inom NHS med ett kontrakt som dock endast täckte den egna praktikens kostnader. Det finns också sedan tidigare en tradi- tion med "listning" av befolkningen hos allmänläkarna.

Sjukvårdssystem där primärvården intar en koordinerande roll är således en relativt oprövad modell. I direktiven anges att de totala sjukvårdsresursema skall fördelas efter valet av husläkare. Detta har dock inte varit fallet i länder med inslag av primärvårdsstyrd vård. I Storbritannien erhåller s.k. fund- holders bara en mindre del av sjukvårdsresursema. I ameri- kanska HMO erhåller primärvården normalt ingen budget för sjukhusvården utan styrningen sker via remisser och kontroll av vårdutnyttjandet. Det finns dock exempel på att primär- vårdsläkama eller motsvarande erhållit en bonus om man lyckats reducera utnyttjandet av sjukhusvård. Sjukhusens resurser har således inte kanaliserats via primärvården utan fördelats via en budgetprocess eller genom ersättningar till fristående sjukhus.

Om de totala sjukvårdsresursema fördelas till husläkaren blir han i praktiken försäkringsgivare och får starka incita- ment att sprida risken. Detta kan ske genom en återförsäkring eller genom att han slår sig samman med andra husläkare, vilket också ökar möjligheterna att agera som en effektiv upphandlare av mera sällsynt förekommande vård. Om han väljer återförsäkringsmodellen får vi ett system som liknar konkurrerande HMO. Detta alternativ behandlas närmare i appendix till kapitel 6. Om han väljer samverkansmodellen får vi mycket stora enheter, troligen motsvarande minst 300 000— 400 000 personer. Vi närmar oss då en modell som mycket påminner om den reformerade landstingsmodellen. För att den primärvårdsstyrda vården skall kunna utvecklas som ett själv- ständigt alternativ fordras en organisation som på ett flexibelt sätt kan fördela och koordinera resurserna mellan husläkare å ena sidan och specialist och sjukhusvård å den andra. Vi har valt att utveckla en modell där en beställarenhet fördelar hur mycket resurser som skall gå till husläkama, inklusive vissa resurser för köp av läkemedel, specialistvård och sjukhusvård, och hur mycket resurser som skall fördelas direkt till övriga vårdgivare (se figur 5 . l).

Figur 5.1 De finansiella relationerna i en primärvårdsstyrd vård

Beställarenhet

I modellen finns tre olika finansiella relationer, dels mellan beställarenheten och husläkaren (A), dels mellan beställar- enheten och övrig vård (B) och dels mellan husläkaren och övrig vård (C). En viktig fråga är hur stor andel av resurserna för sjukhusvård som skall kanaliseras via primärvårdsläkarna (C). Denna andel kan varieras och t.ex. inledningsvis prövas med att en mindre del av resurserna för sjukhusvård tilldelas primärvården. Möjligheten föreligger sedan att utöka denna andel. Större delen av sj ukhusvården upphandlas då via någon form av beställarenhet (B) på uppdrag av huvudmannen. Andelen kan även variera beroende på lokala förutsättningar. Valet av hur stor andel av resurserna för sjukhusvård som skall kanaliseras via husläkama är strategiskt mycket viktigt för modellens funktionssätt.

Ett alternativ till en modell med beställarenhet är en separat finansiering, t.ex. genom en sjukhusförsäkring eller ett stat- ligt/landstingskommunalt sj ukhussystem, för den värd som ej täcks av husläkarens budget. Detta skulle dock ge en delad finansiering och ett delat ansvar med åtföljande problem att åstadkomma en optimal avvägning mellan primärvård och sjukhusvård. En uppdelning av sjukvårdens finansiering efter "vårdnivå" (primärvård/ sjukhusvård) medför problem efter— som den optimala avvägningen är beroende av vilka behand— lingsmetoder som finns tillgängliga och dessa förändras stän— digt. T.ex. har läkemedel utvecklats som möjliggjort behand- ling i primärvården av sjukdomar som tidigare krävde sjuk-

husvård. Huvudmotivet med en primärvårdsstyrd vård, dvs. en flexibel avvägning mellan primärvård och sjukhusvård, går förlorad om finansieringen delas mellan två eller flera parter.

Fördelningspolitiska målsättningar liksom effektivitetskrav förutsätter att husläkare som har en stor andel högrisk-pa— tienter måste kompenseras ekonomiskt. Erfarenheterna från Medicare-försöken i USA visar att faktorer som ålder och kön inte tillräckligt förutser kommande vårdbehov. Ett centralt problem är således att på ett effektivt och rättvist sätt fördela resurser till primärvården. En annan fråga som måste klaras ut i en primärvårdsstyrd vård är formerna för ägande och etablering inom specialist- och sjukhusvård (inklusive univer- sitetssjukhusen). Utformningen av de finansiella relationerna mellan primärvården och sj ukhusvården är också viktiga, inte minst för kostnadskontrollen. En annan fråga gäller patientens valfrihet. En central egenskap i modellen är att patienten väljer sin husläkare inklusive ett utbud av specialister och sjukhus som denne har kontrakt med. Valfriheten avser såle- des inte endast en vårdgivare vid ett sj ukdomstillfälle utan ett "paket" med sjukvårdsutbud för en längre period. För att primärvården skall kunna styra fordras en viss begränsning för patienten i valet av övriga vårdgivare.

5 .2 Finansiering

Enligt direktiven kan finansieringen av den primärvårdsstyrda vården ske såväl primärkommunalt eller landstingskommunalt som centralt av staten. Den primärvårdsstyrda modellen inne- bär att resursfördelningen styrs utifrån en viss avgränsad befolknings behov av sjukvård, dvs. nerifrån och upp. Ett lokalt befolkningsansvar är grunden för denna modell, även om resursfördelningen delvis sker genom husläkarnas beslut. Det är därför naturligt att i första hand överväga alternativet att primärkommunema är finansiärer för hälso- och sj ukvård- en. En kommunal finansiering skulle innebära att kommuner- na tog över all finansiering av sjukvården inklusive tandvård, läkemedel och privat vård. Med primärkommunema som finansiärer kan landstingen avvecklas med ett bibehållande av den lokala politiska förankringen av sjukvården. Den politiska styrningen i modellen kommer att förläggas så nära medborg- arna som möjligt. Den maktförskj utning till primärvården

som är ett syfte med modellen underlättas om primärkommu- nema får ansvaret för finansieringen. Med primärkommuner- na som finansiärer kommer inte de tidigare lojalitetema till sjukhusen som existerar inom landstingen att ha samma be- tydelse. Möjligheterna att uppnå en konkurrens på sjukhus- sidan är också bättre om kommuner utan produktionsansvar för den slutna vården svarar för finansieringen.

Primärkommunerna har erhållit ett allt större ansvar för medborgarnas behov av service och omvårdnad det gäller särskilt för grupper som äldre, handikappade och missbru- kare. ÄDEL-reformen är ett exempel på denna utveckling. Även det förändrade konsumtionsmönstret inom sjukvården med en förskjutning av konsumtionen till de äldre ålders- gruppema är motiv för en sådan integration. Det kan därför vara naturligt att bygga vidare på denna utveckling och place- ra ansvaret för sjukvården hos kommunerna. Därmed öppnas möjligheter för avvägningar mellan alternativa användningar av resurser. Kommunerna får ett påtagligt incitament att göra avvägningar mellan hälso— och sjukvård och social service och omsorg samt övriga kommunala åtaganden. Den kommunala finansieringen ger möjlighet att fatta lokala beslut om hälso— och sjukvårdssektoms storlek. Hälso- och sjukvården får vägas mot andra kommunala verksamheter och mot privat konsumtion via kommunalskattens storlek. Ett primärkommu- nalt ansvar för sjukvården bygger också vidare på den ut— veckling och försöksverksamhet som inletts med att viss sjukvård förs över till kommunerna.

Det är dock knappast möjligt att primärkommunemas egen skattekraft utgör den enda finansieringskällan. Det är sanno- likt att detta står i strid med principerna om vård på lika villkor. Det fordras en utjämning av skatteunderlaget som även tar hänsyn till skillnader i vårdbehov. En utjämning av skatteunderlaget kan ske utan statliga bidrag via en interkom— munal skatteutjämning (se bilaga IV). Ett argument mot pri- märkommunal finansiering är problemen med riskspridning. Detta problem skall dock inte överdrivas. Kommunerna har flera andra verksamheter och sjukvårdens andel av de totala kommunala utgifterna skulle bara uppgå till ca en tredjedel. Möjligheter finns även till en riskspridning över tiden. Åter- försäkringar och samverkan mellan kommunerna genom be- ställarenheter, t.ex. i form av kommunalförbund, är andra

möjligheter att lösa problemet med riskspridning. Det bör emellertid noteras att alla försäkringslösningar leder till pro- blem med " moral hazard" , dvs. att försäkringsskyddet reduce— rar motiven att begränsa vårdutnyttjande och kostnader.

Ett alternativ är att staten eller landstingen ges ett ansvar för finansieringen. Med en statlig finansiering blir integrationen med den kommunala verksamheten dock mindre och dessutom fordras att en lokal eller regional statlig administration byggs upp. Ett alternativ skulle kunna vara att staten finansierar vården men att kommunerna svarar för administrationen. Kommunerna skulle då ersättas av staten genom någon form av befolkningsbaserad resursfördelning. Det skulle lösa pro- blemet med skillnademai skattekraft och vårdbehov. Model- len liknar då den brittiska statliga sjukvården, där en budget fördelas efter befolkningskriterier till regioner och distrikt. Det är emellertid problem att fastställa dessa kriterier. Ett annat problem är att kommunerna får ansvaret för administra- tionen av sjukvården utan att ha ansvar för och möjligheter att påverka de totala sjukvårdskostnadema. Avvägningen mellan resurser till sjukvården och annan kommunal verksam- het försvåras. I praktiken skulle det också bli svårt att helt separera sjukvården från övrig kommunal verksamhet. Det är svårt att förhindra att kommunerna skjuter till extra resurser till sjukvården. Detta skulle försvåra ett tydligt ansvar för sjukvårdskostnadema.

Med landstingen som finansiär kommer modellen att likna den reformerade landstingsmodellen. Det som talar för att ge landstingen ett huvudmannaskap i modellen är den administra- tiva kompetensen i sjukvårdsfrågor. Det är emellertid fullt möjligt att denna kompetens överflyttas till kommunerna. Storleken på landstingen underlättar även riskspridningen i modellen. Landstingens roll som producenter av såväl primär- vård som sjukhusvård kan dock vara en nackdel i modellen. Historiskt har landstingen en lång tradition som producenter främst av sjukhusvård.

Mot bakgrund av primärvårdens svårigheter att konkurrera om resurser inom landstingen, betydelsen av en politisk styr— ning så nära medborgarna som möjligt samt möjligheterna till avvägning och samordning med andra kommunala verksam- heter har expertgruppen valt att utveckla en renodlad modell för primärvårdsstyrd vård där primärkommunema finansierar

och är ansvariga för sjukvården. Den principiella strukturen i modellen är emellertid möjlig att omsätta med andra finan- siärer. Med en primärkommunal finansiering krävs att pro— blem med riskspridning, variationer i skattekraft och behov samt med att åstadkomma en effektiv upphandling hanteras genom samverkan mellan kommunerna.

5.3 Två alternativ av primärvårdsstyrd vård

Ett avgörande ställningstagande i en primärvårdsmodell är hur beslut om vårdkonsumtionen skall fördelas mellan å ena sidan patienten och dennes medicinska rådgivare (husläkaren) och å andra sidan kollektiva upphandlare. Enligt direktiven skall patienten välja en agent en privat eller offentlig husläkare som fattar beslut om olika typer av vårdkonsumtion. Hus- läkarna har då ett ansvar för de anslutna patienternas totala resursbehov. Detta är som tidigare redovisats ett helt oprövat alternativ. Ett alternativ är att som i det brittiska systemet begränsa husläkarens kontroll av resurserna för sjukhusvård. Ytterligare en variant är att en lokal beställarenhet erhåller de totala resurserna och köper tjänster av såväl husläkama som specialist- och sjukhusvården. Modellen kommer då att inne— hålla inslag från den reformerade landstingsmodellen.

5.3.1 Husläkare utan kontroll av sjukhusresurser

Med alternativet att samtliga sjukvårdsresurser hanteras via kommunala beställarenheter ges husläkama en renodlad pro- ducentroll. Dessa kommer att styras av de avtal och ersätt— ningar beställarenhetema anger. En invändning mot detta alternativ är att en grundläggande egenskap i modellen ur- holkas, dvs. att husläkama ges en samordnande roll för in- dividens totala sj ukvårdskonsumtion. Koordinationen kommer i stället att administreras av en kommunal beställarenhet. Avtalen med husläkama kan emellertid utformas så att incitament ges att optimera avvägningen mellan primärvård och sjukhusvård med olika belönings— och kontrollsystem. Denna typ av styrning är relativt vanlig vid större HMO i USA. I motsats till en förenklad (och delvis felaktig) bild av hur HMO fungerar har primärvårdsläkarna i regel inte erhållit en total sj ukvårdsbudget för en definierad befolkning. I prakti-

ken är det betydligt vanligare att primärvårdsläkarna stryrs genom på ekonomiska incitament samt en intern kontroll av medicinsk praxis. Dessa incitament har utformats av försäk- ringsenheten vid respektive HMO och varit inriktade på att reducera utnyttjandet av specialist- och sjukhusvård via olika bonus- och belöningssystem. Vid flera HMO förekommer bonussystem där ett lågt utnyttjande av sjukhusvård belönas. Ett exempel ges i figur 5.2.

Figur 5.2 Organisationsstruktur vid HMO i New Jersey, 1983

Kapita- tion

Bonus att fördela vid årets slut

I detta fall erhåller primärvårdsläkarna en kapitationsersätt- ning för sin egen verksamhet samt ges möjligheter att tjäna extra via en bonus som utgår om utnyttjandet av specialist— och sjukhusvård begränsas. En intern kommitté inom HMO- enheten övervakar samtidigt kvalitet och inslag av "underkon- sumtion". Det är viktigt att framhålla att vid sidan av de ekonomiska incitamenten har administrativa processer för att övervaka vårdutnyttjandet en central roll vid flera HMO. Olika typer av jämförelsestudier och "peer reviews" är exem- pel på åtgärder för att styra remissmönster och vårdutnyttjan- de inom en HMO. Hur dessa mekanismer i praktiken fungerar råder dock betydande osäkerhet om. Trots många års forsk— ning kring effekterna av HMO är den organisatoriska struk— turen inte helt kartlagd.

"HMOs are often discussed as if they were simple, homo— geneous organizations, easily replicated, and well under- stood. In reality, each HMO is a highly complex combina- tions of economic incentives, bureaucratic structures, and personalities." (Luft 1991, s.172)

Flera studier visar dock att HMO har en bättre kontroll av sina vårdgivare än traditionella försäkringsgivare genom ett selektivt urval och kontroll av läkare och sjukhus. 1 den amerikanska sjukvården har försäkringsgivarna generellt tagit ett fastare grepp om vårdutnyttjandet genom s.k. Utilization Management Organizations vilka utför kontroller och bedömer lämpliga vårdinsatser (Gray 1992).

Effekterna av incitamentsstrukturen i HMO har varit ett klart lägre utnyttjande av slutenvård. Tillgängligheten och utnyttjandet av öppen vård är i regel högre vid HMO än inom den traditionella sjukvårdssektom i USA. I flertalet HMO är patientavgiftema 1 den öppna vården låga eller saknas helt. Även om läkarna 1 primärvården inte ansvarar för den totala Sj ukvårdsbudgeten har de en central roll för resursfördelning- en (för en översikt se Luft 1981).

Med en kommunal finansiering skulle en motsvarande orga- nisation bestå av en lokal beställarenhet som genom att utfor- ma avtal och kontrakt med olika vårdgivare premierar ett utnyttjande av primärvården. Genom bonussystem och gransk- ningar av vårdutnyttjandet finns möjligheter att uppnå samma effekter som genom en tilldelning av resurser för sjukhusvård till husläkama. En fördel när en större grupp gemensamt upphandlar sjukhusvård är att risken för enstaka dyra sjuk- vårdsfall sprids på en större befolkningsgrupp. Nackdelen med att en kommunal beställarenhet upphandlar sjukvård är naturligtvis att konsumentsuveräniteten minskar genom att valet av husläkare får en mindre betydelse för de totala resur- sernas fördelning. Patientens val av husläkare styr emellertid fördelningen av primärvårdsresursema.

5.3.2 Husläkare med kontroll av sjukhusresurser

Det alternativ av modellen som lyfts fram i direktiven innebär att husläkama ges en administrativ kontroll över de totala sjukvårdsresursema, inklusive specialist— och sjukhusvård. Ersättningen till husläkama utgår enligt befolkningskriterier

där hänsyn tas till variationer i vårdbehov. Syftet är att in- täkter i förhållande till antalet anslutna patienter skall motver- ka överbehandling och få läkarna motiverade att upprätta långsiktiga relationer med sina patienter. Med alternativet utsätts husläkama för ett risktagande genom att försäkrings- funktionen integreras med delar av produktionen. Detta ställer stora administrativa och medicinska krav på husläkama. För— handlingar med specialist- och sj ukhusvården kräver kunskap om såväl avtal som vårdens innehåll. Även kraven på ett visst befolkningsunderlag ökar med att huslåkarna kontrol— lerar de totala sj ukhusresursema. Erfarenheterna från refor— men med fundholders visar att läkarnas administrativa arbete har blivit mer krävande (Newton et al. 1993).

Beträffande sjukhuskonsumtionen finns uppenbara svårig- heter för primärvården att förutse och kontrollera vårdutnytt- jande av akut karaktär vid sjukhusen. Mot denna bakgrund har expertgruppen valt att utveckla ett alternativ där endast en viss andel av de totala sj ukvårdskostnadema fördelas via husläkama. I reformen med fundholders har allmänläkarna kontroll över dels budgeten för sin egen verksamhet, dels viss annan sjukvårdskonsumtion, totalt ca 20—30 % av sjukvårds- kostnadema. Denna andel avser vård som primärvårdsläkarna kan bedöma behovet av och påverka. Akutsjukvården ligger t.ex. utanför denna resursram. De 20—30 % omfattar, förutom kostnaderna för allmänläkarnas egen verksamhet, alla för- skrivna läkemedel, öppenvård vid sjukhus, elektiv kirurgi (såväl dagkirurgi som slutenvård) för operationer upp till en kostnad på £ 5 000 per patient (se Glennerster et al. 1992, ss. 36—38 för en detaljerad beskrivning). Anslutningen och uppföljningen av fundholders administreras av de s.k. Family Health Services Authorities (FHSA). Sjukvårdsdistrikten (District Health Authorities) inom NHS med ett befolknings- ansvar för 250 000—350 000 invånare disponerar huvuddelen av sjukvårdsbudgeten för befolkningen inom sina respektive geografiska områden och är således de dominerande köparna av sjukvårdstjänster.

Storleken på husläkarnas budget är central för risksprid— ningen i modellen. Om dessa skall ansvara för delar av sjuk— husens resurser är det nödvändigt att ett antal husläkare till- sammans bildar en enhet. För vissa sällsynta sjukdomar med stora vårdkostnader är det nödvändigt att etablera någon form

av återförsäkringssystem. För att uppnå status som fundholder i NHS krävdes inledningsvis att allmänläkarmottagningama hade ett patientunderlag på minst 11 000 invånare. Detta har senare justerats till 9 000, för att inför år 1993 fastställas till 7 000 invånare. Dessa förändringar motiveras med att fler allmänläkarmottagningar skall ha möjlighet att ansluta sig till reformen. Då allmänläkarnai NHS har knappt 2 000 invånare listade per läkare krävs således en mottagning med ca 4 läka- re. Kravet på patientunderlaget har satts med tanke på att erhålla en tillräcklig riskspridning.

För svenska förhållanden medför detta vissa problem om modellen baseras på ett primärkommunalt huvudmannaskap eller den nuvarande indelningen i primärvårdsområden i landstingen. Ca 9 % av de svenska kommunerna har en be— folkning under 7 000 invånare. Om man dessutom skall upp— rätthålla en viss konkurrens och ge invånarna minst två hus- läkarmottagningar att välja mellan uppnår ca 44 % av kom- munerna inte en nivå på 14 000 invånare. Andelen av befolk— ningen är naturligtvis betydligt mindre. Det finns således ett samband mellan hur stor andel av de totala resurserna som husläkama skall ansvara för och kravet på befolkningsunder- lag. Med en stor andel av resurserna under deras kontroll ökar kravet på befolkningsunderlaget. Utvecklingen i USA visar att framgångsrika HMO har ett medlemstal på mellan 200 000—400 000 individer.

En utformning av modellen där husläkama ansvarar för delar av sjukhusens resurser är speciell såtillvida att patientens medicinska rådgivare och delar av tredjepartsfinansiären (genom delegation från politiska organ) har sammanförts till en enhet, medan producenter av specialistvård (slutenvård) tillhör en separat enhet. Relationerna dem emellan avgörs genom förhandlingar och kontrakt. Husläkama har dock möjligheter att utöka behandlingen och själva ta hand om alltmer komplicerade sjukdomsfall för de resurser man förfo- gar över. Att husläkama skulle gå samman med sjukhus och bilda en gemensam enhet strider dock mot modellens idé och steget är då inte långt till ett system med konkurrerande sjuk- vårdsföretag.

Med ett alternativ där husläkama kontrollerar delar av sj uk- husresurserna kommer konkurrensen om patienterna att ha en större betydelse för fördelningen av de totala sjukvårds—

kostnaderna. Husläkama kan dock inte konkurrera med varan- dra om priset som är reglerat av kommunen eller staten. Det är emellertid möjligt att konkurrera med skillnader i utbud, kvalitet, tillmötesgående etc. I modellen förutsätts att patien- tens agent (husläkaren) prioriterar i enlighet med patientens önskemål. Det föreligger dock en risk att andra överväganden påverkar prioriteringen. Ett egenintresse hos husläkaren att expandera sin egen verksamhet i förhållande till sjukhusvård kan ge snedfördelningar. Erfarenheterna av fördelningen av de totala sj ukvårdsresursema till primärvården i Dalamodellen visar på svårigheter att inom primärvården prioritera mellan egen verksamhet och köp av sjukhusvård. Detta kan ses som såväl ett incitamentsproblem som en bristande kunskap inom primärvården. Det föreligger således en risk att primärvården prioriterar sina egna resursbehov före tilldelning till specialist— och sjukhusvård. Det finns även tendenser att bygga upp egna verksamheter för medicinsk service och specialistvård. Om ett utökat resursansvar utnyttjas för att uppfylla interna mål- sättningarna vid husläkarmottagningarna är det nödvändigt att motverka dessa incitament. Möjligheterna till denna snedvrid- ning i resursfördelningen förstärks om patienterna har svårt att visa sitt missnöje genom att byta husläkare. Det är dock osäkert om en valfrihet bland patienterna kan förhindra att husläkama gynnar sin egen verksamhet. Det är osäkert om konsumentens preferenser kommer att slå igenom på grund av den ojämna kunskapsfördelning som finns mellan läkaren och patienten. Andra åtgärder som kan bli nödvändiga är att huvudmännen förhindrar en expansion av primärvård till olika specialistfunktioner som bedöms ha karaktär av sjukhusvård. Om problemet är ett utslag av bristande kunskap hos husläkar— na att bedöma behovet av specialist- och sjukhusvård kan olika utbildningsinsatser vara nödvändiga. För reformen med fundholders har behovet av att utbilda allmänläkare som köpare av vård diskuterats (se bl.a. Morley 1993).

5 .4 Selektion och kapitationsersättning

Principerna för att ersätta konkurrerande husläkare är central i modellen och påverkas av hur stor andel av de totala resur— serna som skall kanaliseras via husläkama. I modellen erhåller husläkama resurser av en kommunal beställarenhet efter hur

många individer som anslutit sig. De avgifter husläkama tar ut av patienterna förutsätts vara lika för alla och fastställda av kommunen eller staten. Anslutningen kan regleras genom en listning en gång per år eller med vissa möjligheter att byta under året. För att upprätthålla en viss kontinuitet kan möjlig- heterna till byte begränsas.l Eftersom vårdbehovet varierar kraftigt mellan olika befolkningsgrupper är det nödvändigt att utforma någon form av behovsfördelning av resurserna. Hus— läkare som drar till sig en stor andel av högrisk-patienter måste kompenseras.

Möjligheterna för vårdgivare att genom selektionsmeka- nismer dra till sig de friskaste individerna med låg risk för sjukdom är ett generellt problem vid konkurrens mom sjuk- vården. Även med ett system med stor andel offentlig finan- siering och där patientavgifter saknas eller är låga föreligger möjligheten att dra till sig friska individer. Genom att anpassa vårdutbudet till individer med litet vårdbehov kan selektion uppstå. Denna typ av "icke-pris konkurrens" kan äga rum genom att inte erbjuda vård som efterfrågas av t.ex. kroniskt sjuka (diabetesmottagning, arbetsterapi, etc.). En annan möj— lighet är att anpassa vårdutbudet till grupper med låg risk för sjukdom (t.ex. satsning på barn- och mödravård). Genom att husläkama tilldelas en befolkningsbudget som innehåller resurser för andra vårdformer kommer risktagandet att öka. Med kommunala beställarenheter som köpare av all sjukvård undviks problemet med selektion av patienter till husläkama, då enheten upphandlar vård för samtliga medborgare. Det innebär emellertid även att husläkarnas konkurrens om med— borgarna försvinner.

För att tillgodose principen om vård på lika villkor är det nödvändigt att utforma åtgärder mot problemet med selektion av patienter vid anslutning till husläkama. De lösningar som står till buds utgår dels från utformningen av ersättningssyste- men (en kapitationsformel), dels från regleringar av anslut- ningsförfarandet och husläkarnas vårdutbud. Inom den hälso— ekonomiska forskningen har olika utformningar av en kapita- tionsformel för att undvika selektionsmekanismer studerats. Det är främst för anslutning av äldre Medicare-förmånstagare

' I reformen med fundholders begränsades inledningsvis möjligheterna till byte av allmänläkare till en gång per år. Senare har byte accepterats vid flera tillfällen under ett år.

till s.k. "risk—HMO" där en kapitationsformel tillämpats. Även i reformen med fundholders i NHS har en fördelning baserad på befolkningskriterier diskuterats. Initialt har dock allmänläkarnas budget utgått från historiska kostnader samt analys av tidigare remissmönster. Någon kapitationsformel har ännu inte tillämpats på grund av osäkerhet om vilka faktorer som skall ingå i formeln. Stora variationer i remisser till sjukhusen mellan olika allmänläkarmottagningar var också en bidragande orsak till att man inte gick direkt på en kapita— tionsformel (Glennerster et al. 1992).

Ersättningen av HMO i USA för Medicare—förmånstagare sker genom överföring av offentliga medel till HMO och skulle kunna ses som en primärvårdsmodell med statlig fi- nansiering. I dessa försök är finansieringen densamma som för hela Medicare—programmet, dvs. en finansiering med federal beskattning (se bl.a. Greenlick et al. 1983). I försöken erhåller de äldre en behovsbaserad "voucher" (förmånsku— pong) för att sedan välja anslutning till en HMO. Denna voucher baseras på en kapitationsformel (AAPCC) som utgår från patientens ålder, kön, bostadsort, en faktor för levnads— nivå och individens beroende av institutionsvård. Utform— ningen av formeln har dock kritiserats för att inte tillräckligt ta hänsyn till variationer i vårdbehov. Eggers & Prihoda (1982) fann att de Medicare-förmånstagare som valde att ansluta sig till HMO hade bättre hälsostatus än de som valde andra vårdgivare. Den bättre hälsostatusen förklarade en del av de lägre kostnaderna och vårdutnyttjandet för äldre i HMO. I studien framgick även att den nuvarande kapitations- formeln inte var tillräckligt känslig för att kompensera för hälsoskillnader. Detta gav anledning till en diskussion om att utforma och inkludera en variabel för hälsostatus i kapitations- formeln. De variabler som övervägts är dels uppgifter om tidigare vårdutnyttjande samt olika hälsoindikatorer som funktionell status och socialt handikapp (se bl.a. Kasper et al. 1988).

Den andra typen av åtgärder för att motverka selektion av patienter utgörs av administrativa regleringar. En central reglering som diskuterats i flera länder är att förbjuda vård- givama att neka en person anslutning. I praktiken finns emel- lertid stora möjligheter för vårdgivama att via anpassning av vårdutbudet dra till sig grupper med låg risk för sjukdom. En

annan åtgärd för att undvika selektion av patienter är att viss service blir obligatorisk (psykiatri, diabetesvård m.m.). Vid avsaknad av en tillämpbar kapitationsformel i försöken med fundholders har en viktig åtgärd mot selektion av patienter varit den övervakning som FHSA svarar för. Dessa har spe- ciellt uppmärksammat och avser att framledes följa upp för- ändringar av medborgarnas val av allmänläkare.

Det avgörande ersättningsproblemet i såväl de amerikanska försöken med an slutning av Medicare—förmånstagare till HMO som i det brittiska systemet med fundholders är att utforma ersättningen så att selektionsmekanismer undviks. För att modellen skall skapa en effektiv och rättvis konkurrens mellan husläkare är det nödvändigt att utforma befolkningsrelaterade kriterier för resursfördelningen. Problemet med riskspridning och selektion av patienter samt behovet av en förfinad kapita— tionsformel ökar med att husläkama erhåller ett större bud- getansvar för sjukhusresursema. Det krävs ett större befolk— ningsunderlag för att sprida riskerna, vilket medför att fler husläkare tvingas gå samman och att antalet konkurrerande mottagningar minskar. Kraven på att en kapitationsformel skall kunna prediktera kommande vårdbehov ökar eftersom sjukhusvård är mer ojämt fördelad mellan olika grupper än primärvården.

Svårigheterna med att utforma en kapitationsformel som tillräckligt kompenserar för selektion talar för att husläkama i ett inledningsskede i modellen endast ges ansvar för en mindre del av sjukhusens resurser i enlighet med de brittiska försöken med fundholders. Det innebär att sjukhusen erhåller huvuddelen av sina intäkter från en kommunal beställarenhet. Denna styrning av vårdkonsumtionen kan hanteras av politiska instanser eller av tjänstemän. Vikten av en professionell kom- petens för att utforma ersättning och uppföljning av kontrakt och anslutning motiverar en renodlad tjänstemannaorganisa— tion som har sitt mandat från en politisk församling. Hus- läkarnas kontroll över sjukhusresursema kan successivt stär- kas om modellen visar sig fungera. Möjligheten finns natur- ligtvis även att överföra de totala resurserna till den lokala be— ställarenheten om husläkama inte visar sig klara uppgiften att prioritera å befolkningens vägar.

Erfarenheterna från Storbritannien visar tydligt att de s.k. FHSA fungerar som en form av "controllers" på lokal nivå

i det statliga sjukvårdssystemet. För att kontrollera tendenser till selektion av patienter är en övervakande enhet på lokal nivå nödvändig. För att konkurrens skall etableras mellan privata och offentliga husläkare är det sannolikt att ett antal kriterier måste sättas upp för inträde på marknaden. I reform- en av NHS har bl.a. den administrativa kompetensen hos allmänläkarna varit av betydelse för att dessa skall få status som fundholders. Med ett kommunalt huvudmannaskap kan de kommunala beställarenhetema, vid sidan av beställarfunk- tionen, svara för en motsvarighet till de brittiska FHSA. Mindre kommuner kan gå samman för att kontrollera inslaget av selektion och uppföljning av husläkarnas verksamhet.

5 .5 Vårdproduktionen

I en primärvårdsmodell kommer samtliga vårdgivare att ut- sättas för konkurrens. Med alternativet att en kommunal beställarenhet köper all vård kommer samtliga producenter att styras av avtal med dessa enheter. Sjukhusen och husläkar— na ges då rollen som renodlade producenter. Om sjukhusens resurser kanaliseras via husläkama kommer de sistnämnda att integrera delar av produktionen med rollen som beställare. Oavsett vilket alternativ i modellen som väljs kommer vård- producentema att ha en relativt fristående ställning gentemot huvudmannen samtidigt som inträdet till marknaden öppnas för nya producenter.

5.5.1 Sjukhusvård

Genom att sjukhusen förutsätts tjäna in sina intäkter via kon- trakt med husläkama och/eller kommunala beställarenheter är det nödvändigt att sjukhusen erhåller en självständig ställning. Ägarformerna för sjukhusen kan utvecklas på olika sätt där det centrala inslaget i modellen är möjligheten att utveckla olika driftsformer offentliga och privata. Tanken är att sjukhusen inte skall drivas av huvudmännen för husläkama, dvs. primärkommunema. Även om flera lösningar kan bli aktuella är det nödvändigt att dra upp riktlinjerna för drifts— formema av dagens landstingsägda sjukhus i en framtida primärvårdsmodell. Vid sidan av ägandefrågan är inslagen av regleringar inom sjukhussektorn avgörande för hur struktur-

beslut om sjukhussektorn skall hanteras.

Dagens sjukhus ansvarar för funktioner som värd, forskning och utbildning samtidigt som specialiseringsgraden varierar. Det är i synnerhet i fråga om universitetssjukhusen som in- slagen av kollektiva tjänster som forskning och utbildning motiverar en särlösning. Det har t.ex. visat sig svårt att in- kludera kostnaderna för dessa uppgifter i priset för vård- tjänster. Inslagen av kollektiva varor som forskning och ut— bildning talar för ett offentligt huvudmannaskap. En lösning är att universitetssjukhusen ingår i en " sjukhuskedja" med be- tydande statlig kontroll. Ett alternativ är att de ges status av stiftelse i likhet med vad som planeras för universiteten. Detta skulle ge sjukhusen en självständig ställning, samtidigt som förutsättningar ges för att bedriva forskning och utbildning. Vid sidan av ett statligt anslag för dessa uppgifter skall uni- versitetssjukhusen kunna lägga anbud och konkurrera om den vård som efterfrågas av beställarenheter och husläkare. En central managementuppgift vid universitetssjukhusen blir att internt hålla isär redovisning för forskning/utbildning och vårdproduktion.

Den organisatoriska formen för dagens läns- och länsdels- sjukhus avser en renodlad produktion av sjukhusvård. Den centrala frågeställningen är vilket offentligt inflytande som skall bedrivas via ägande och reglering. Kontrollen över investeringarna är en nyckel till att påverka den totala sjuk- husstrukturen. Ansvaret för investeringar upp till en viss gräns kan dock läggas på sjukhusen och ingå i den ersättning som erhålls. För investeringar som är av strategisk karaktär kan det vara lämpligt att offentliga organ har ett avgörande inflytande och finansiellt ansvar. Ett antal principiella lösning- ar för hur sjukhusvården skall organiseras kan urskiljas.

A) Sjukhusen organiseras i en eller flera "sjukhuskedjor"/ stiftelser med offentliga ägare. Tänkbara ägare är staten via Socialstyrelsens regionala enheter eller andra regionala organ som länsparlament. En sådan lösning ger möjligheter till en politisk styrning och reglering av sjukhusstrukturen inom en större region.

B) Sjukhusen ägs av staten som i alternativ A, men driften av sjukhusen kontrakteras ut på privata företag eller övertas av personalen. I detta alternativ har således den offentliga ägaren kontroll över kapital och investeringar ( "Banverksmo-

dellen").

C) Sjukhusen drivs av flera aktiebolag där kommunerna har aktiemajoriteten. Även 1 detta alternativ kan driften av sjuk— huset kontrakteras ut. Genom aktieinnehavet ges kommunerna gemensamt ett inflytande över strukturfrågor inom sjukhus- sektorn ("Sydkraftsmodellen").

D) Sjukhusen drivs som stiftelser med koppling till någon ideell organisation eller säljs ut till privata intressenter. Om strukturfrågoma skall kontrolleras av offentliga organ kan detta ske med regleringar om expansion och investeringar.2 Om en reglering av strukturfrågor anses onödig kan sjukhusen med detta alternativ själva avgöra alla investeringar efter bedömning av efterfrågan.

För att under ett övergångsskede upprätthålla en viss stabili— tet inom sj ukhusstrukturen kan en utförsäljning anstå. Privata vinstdrivande sjukhus kan dock genom nyetablering konkurre- ra med existerande sjukhusproducenter. En central fråga är i vad mån sjukhusutbudet skall regleras eller om utbudet skall styras av efterfrågan från husläkama och de kommunala be— ställarenhetema. Det sistnämnda innebär att om dessa väljer att köpa sjukhus- och specialistvård från nyetablerade privata sjukhus, avvecklas de offentliga sjukhusen i takt med den sjunkande efterfrågan. Tanken är att sjukhusens utbud skall anpassas till primärvårdens och beställarenhetemas efterfrå- gan. Sjukhusstrukturen kommer då till hög grad att styras av dessa marknadsmekanismer.

Oavsett typ av reglering är det väsentligt att sjukhusen organiseras som oberoende enheter utan budgettilldelning och erhåller intäkter genom kontrakt med primärvården och beställarenhetema. Det är rimligt att de geografiska skillna— derna påverkar kontrakt och driftsformer. I vissa områden är det troligt att flera primärkommuner måste gå samman för att säkerställa tillgången på sjukhusvård.

I princip föreligger inget hinder för att husläkama och be- ställarenhetema sluter avtal om service med sjukhus- och specialistenheter utanför länsgränsen eller med privata sjuk- hus. Ersättningen från husläkama och beställarenhetema till sjukhus- och specialistvården kan utformas efter olika meto-

2 Ett exempel på offentlig styrning är GGN-programmet (CON= Certificated Need) 1 USA där expansion och nyetablering inom sjukhussektorn regleras av delstaterna.

der. Utveckling av skilda ersättningsformer för sjukhusen är något som bör uppmuntras för att effektivisera kontraktsstruk- turen. Detta är väl förenligt med att långsiktiga relationer upprättas mellan husläkama och specialist- och sj ukhusvården.

5.5.2 Husläkare

De organisatoriska formerna för husläkama kommer delvis att avgöras av vilken roll dessa ges för den totala resursfördel- ningen inom sjukvården. Med alternativet att samtliga resurser hanteras via kommunala beställarenheter kommer husläkama att få en renodlad producentroll. Det innebär att man i likhet med sjukhusen får anpassa sig till de avtal och ersättningar beställarenhetema anger. Husläkama tilldelas intäkter i för— hållande till antalet anslutna patienter, dvs. någon form av kapitationsprincip, där tanken är att detta dels skall motverka överbehandling, dels göra läkaren motiverad att upprätta långsiktiga relationer till sina patienter. Kapitationsersättning— en kan även kombineras med prestationsersättningar. För sj ukdomsgrupper där beställarenhetema bedömer att ett stort onödigt sjukhusutnyttjande förekommer kan olika belönings— system införas som ger incitament att reducera denna vård. Avtalen kan som tidigare nämnts utformas så att husläkama ges incitament att optimera sjukhusvård med olika bonus- och belöningssystem. Ett exempel är att upprätta en indikativ budget för utnyttjandet av sjukhusvård och där utfallet ligger till grund för tilldelning av bonus.

I en primärvårdsstyrd vård, där beslut om resursfördelning— en hanteras av kommunala beställarenheter, kan husläkama organiseras i offentliga eller privata läkarmottagningar med enskilda läkare eller sammanslutningar av läkare. Eftersom primärvård inte har samma egenskaper som sjukhusvård beträffande specialisering, stordriftsfördelar och långsiktiga investeringar kan olika organisationsformer förekomma. De landstingsägda vårdcentralerna kan tas över av kommunerna. Ett alternativ är att omvandla dem till personalkooperativ eller att sälja ut dem till privata intressenter. Privata läkarhus kan även etablera sig på marknaden. Husläkama förutsätts konkur- rera med varandra och anpassa sitt utbud till patienternas önskemål utifrån de finansiella och administrativa restriktio- ner som utformas av beställarenhetema. Modellen har i detta

avseende flera likheter med den reformerade landstingsmodel- len.

Alternativet att husläkama ansvarar för resurser för sjukhus— vård behöver inte medföra några förändringar av ågandeform— ema. Med ett finansiellt ansvar för delar av sjukhusens re- surser kommer husläkama att utsättas för en finansiell risk. Det betyder i praktiken en integrering av försäkring och produktion. Husläkaren erhåller inte resurser för de presta- tioner som utförs utan tilldelas en klumpsumma för den för- väntade vårdkonsumtionen. Relationen till sjukhusen hanteras via kombinationer av externa och interna kontrakt samt via administrativa processer. Med en större andel av de totala resurserna som kanaliseras via husläkama ökar kraven på administrativa funktioner hos dessa. Vid förhandlingar och kontraktsskrivningar med sjukhusen krävs t.ex. juridisk kom- petens. Delar av den administrativa kompetens som en kom- munal beställarenhet besitter måste då överföras till husläkar— na. Ett ökat risktagande och vissa stordriftsfördelar av admi— nistrativa funktioner förutsätter att ett antal husläkare går sam— man i större mottagningar.

I Storbritannien har reformen med fundholders införts suc- cessivt genom ett förfarande där allmänläkarna ansöker om att erhålla status som fundholders. För att erhålla denna status krävs managementkompetens samt utvecklade informations- system för ekonomi och patientadministration. Erfarenheterna från det första året visar att det främst är läkarmottagningar som tidigare uppvisat goda egenskaper i dessa avseenden som sökt och erhållit status som fundholders (Glennerster et al. 1992). I NHS har det även tidigare funnits en viss konkurrens mellan allmänläkare. Etableringen har dock kontrollerats av FHSA genom att tillstånd måste erhållas från myndigheten. Denna etableringskontroll bibehålls eller snarare förstärks med reformen.

Mot bakgrund av de internationella erfarenheterna finns det anledning att inledningsvis kontrollera etableringen inom primärvården. För att de kontrollerande myndigheterna i modellen inte skall gynna egna producenter är emellertid en separation av producentroll och regleringsroll nödvändig. Om kommunerna driver egna enheter med husläkare finns en risk att dessa roller sammanblandas. För att undvika detta är det väsentligt att husläkarnas juridiska status hålls separerad från

den kommunala regleringen.

Erfarenheterna av att styra sjukhus i primärvårdsstyrda vårdsystem visar att primärvårdsläkarna behöver ett admi- nistrativt stöd för uppgiften. I det brittiska NHS ersätts sjuk- husen i dag av två köpare, a) sjukvårdsdistrikten och b) all- mänläkare med status som fundholders. Sjukvårdsdistrikten är inledningsvis den dominerande köparen. Det är endast de allmänläkare som erhållit status som fundholders som erhållit resurser att köpa sjukhustjänster. I en utvärdering som gjorts för det första året framgår att allmänläkarna själva hanterat processen med att förhandla och sluta kontrakt med sjukhus— en. I något fall överlät en allmänläkarmottagning åt sin FHSA att sluta kontrakt med sjukhusen. I stor utsträckning tillämpas i avtalen en princip där volym och totalkostnad anges samt en kostnad per fall för vård utöver överenskommen volym. Ut— värderingen visar att kontrakten inledningsvis i regel inte specificerats beträffande kostnad per fall eller för kvalitets- aspekter. Det konstateras även en märkbar maktförskjutning till allmänläkarnas fördel. Exempel på detta är att sjukhusen tvingas följa allmänläkarnas prioriteringar av patienter som är aktuella för elektiv kirurgi. I utvärderingen anges också att problem förekommit med sjukhus som inte accepterat rollen som säljare utan försöker utnyttja sin ställning som monopo— list. Sjukhusen har i flera fall även svårigheter att ange priser för sina tjänster. Ett visst motstånd från sjukhusens sida att inkludera kvalitetsaspekter i kontrakten noteras också (Glen- nerster et al. 1992). Allmänläkarna har i högre grad börjat att ställa krav på information om vårdinsatser under sjukhus- vistelsen (Duckworth et al. 1992).

En förskjutning av styrkeförhållandena till primärvårdens fördel gentemot sjukhusen kan även noteras i Dalamodellen. En utveckling där primärvården betraktas som en likvärdig förhandlingsparter har konstaterats. Ett uttryck för att pri— märvården blivit mer attraktiv är det förbättrade rekryterings- läget av allmänläkare. Till det stora antalet obesatta tjänster före modellens införande i Dalarna har ca 30 allmänläkare rekryterats och i dag råder ingen brist längre.

I reformen med fundholders erhåller som tidigare nämnts de godkända allmänläkarna en budgetram baserad på antalet anslutna individer. Det är viktigt att påpeka att denna budget är uppdelad på en del för mottagningens kostnader och en del

för köp av sjukhusvård. Allmänläkarna kan således inte själva avgöra fördelningen mellan den egna verksamheten och köp av sjukhusvård (främst öppenvård och elektiv kirurgi). Kon- trollen över vissa delar av sj ukhusresursema ger dock dem en möjlighet att ställa krav på sjukhusen. Inledningsvis har detta utnyttjats genom a) byte av sjukhus, b) krav på att sjukhus- läkama skall ge behandling vid allmänläkarmottagningen, c) samverkan kring vilka behandlingar/åtgärder som skall ges under sjukhusvistelsen och d) utnyttjande av privata laborato- rier i stället för sjukhusens. Några drastiska förändringar av sjukhustjänster har dock inte ägt rum (Glennerster et al. 1992). Att utnyttjandet av sjukhusvården skulle minska är inte heller att förvänta då allmänläkarna, med en tudelad budget, inte har några incitament att reducera sjukhustjänster. De allmänläkare som fått status som fundholders får inte använda överskott i den budget som disponeras för köp av sjukhusvård, läkemedel m.m. för att höja den egna ersätt- ningen. Däremot kan medges att överskottet används för inve- steringar på den egna mottagningen.

En del av de administrativa uppgifterna för husläkama är att kontrollera den tilldelade budgeten. Erfarenheterna av bl.a. Dalamodellen visar att en löpande kostnadskontroll av primärvården är nödvändig. I Dalamodellen har primärvården haft ett totalt ansvar för sjukvårdsresursema. I prioriteringar mellan olika vårdformer har primärvården i regel först tillgo- dosett sina egna resursbehov utan att bedöma kostnaderna för medborgarnas utnyttjande av sjukhusvård. Resultatet har blivit stora budgetöverskridanden. Mot den bakgrunden är det nöd- vändigt att bygga upp en administrativ kompetens hos hus- läkarna samt att inrätta någon form av "controller"-funktion inom varje kommun. Dessa skall ge kontinuerlig återkoppling till husläkama om det totala resursutnyttjandet per tidsperiod (exempelvis per månad). Såväl privata som offentliga hus— läkare anslutna till systemet åläggs att redovisa ekonomiska uppgifter för revision. För att undvika risken med underkon- sumtion i modellen kan kommunen även svara för en medi- cinsk revision av enskilda husläkares utnyttjande av sjukhus- vård.

Frågan om reglering av primärvårdens handlingsfrihet har varit livligt omdebatterad vid införandet av reformen med fundholders. En kombination av administrativa processer och

interna marknadsrelationer har tillämpats för att hantera rela— tionen mellan allmänläkarna och sjukhusen. Reformen har införts successivt under en stark kontroll av sjukvårdsmyndig- heter på regional och lokal nivå. I ett inledningsskede har starka ekonomiska incitament för allmänläkarna snarare und- vikits. Läkarna är även utsatta för en omfattande kontroll av remitteringar och förändringar av patientmixen.

Med alternativet att ge husläkama en finansiell kontroll över sjukhusens resurser kommer kraven på administrativ kompetens att öka kraftigt. För att fungera som en effektiv upphandlare av vård måste resurser avsättas för förhandlingar och uppföljning av kontrakt. Samtidigt förutsätts en admi— nistrativ funktion hos huvudmannen för att kontrollera selek- tion, remissförfarande och kvalitetsaspekter i verksamheten.

5 .6 Valfrihet

Modellen bygger på att medborgaren skall välja sin person— liga husläkare. En mera långsiktig relation eftersträvas och ett omfattande byte av läkare är knappast troligt. En viss stabilitet är önskvärd ur såväl patientens som husläkarens synvinkel. En form av listning eller registrering hos en husläkare är således grundläggande för valfriheten i modellen. Valet av husläkare påverkar även utnyttjandet av övriga vårdformer. Innebörden i medborgarnas valfrihet kommer dock att vara beroende av hur resursansvaret för sjukhusvård fördelas mellan kommunala beställarenheter och husläkare. Med ett totalt resursansvar hos beställarenhetema kommer individen att ges en valfrihet som begränsas av de avtal som slutits med olika vårdgivare. Den motsättning, som tidigare behandlats i landstingsmodellen, mellan kollektiv upphandling och indi- videns valfrihet kommer då även att uppstå i primärvårdsmo- dellen. Husläkama ges dock en mer central roll för individens totala vårdkonsumtion då ersättningsprinciper och andra styr- mekanismer är tänkta att ge incitament till att ransonera spe- cialist- och sjukhusvård.

I högre grad än i landstingsmodellen regleras medborgarens rättigheter i denna modell genom explicita kontrakt. Detta sker genom valet av husläkare där individen i sitt förhållande till den medicinske representanten har vissa rättigheter be- träffande tillgänglighet. Däremot är rätten till övriga sjuk-

vårdstjänster inte specificerade i samma utsträckning. De kommunala beställarenhetemas styrning av husläkama och andra vårdgivare påverkar patientens möjligheter att välja vårdgivare.

Med ett större resursansvar hos husläkama får individens valfrihet en annan innebörd. Individen kommer då att ta ställning till husläkarnas eget utbud samt till de avtal dessa har med specialister och sjukhus. Det finns även möjligheter att införa olika kontraktsformer vad gäller inriktningen av de tjänster husläkaren tillhandahåller. Ett centralt inslag i model- len är att vården inte likriktas, utan att medborgarna kan välja en mottagning med den tyngdpunkt som passar den egna familjen. Vissa mottagningar kan vara inriktade mot pediatrik, andra mot geriatrik, och det finns ingen anledning att för- hindra en sådan specialisering. För att undvika selektionspro— blem måste de enheter som drar till sig individer med hög risk för sjukdom kompenseras. Ett centralt inslag i såväl vissa HMO som det brittiska systemet med fundholders är att pati- enten långsiktigt väljer en läkare som skall samordna patien- tens behov av olika vårdinsatser inom en ekonomisk ram. Övergången till systemet med fundholders har inte medfört några drastiska förändringar av patientströmmarna mellan allmänläkarna. Flertalet av de läkare som ansökt om status som fundholders informerade sina patienter efter att ansökan beviljats. Det stora flertalet patienter valde att kvarstanna hos de läkare de varit listade hos tidigare (Glennerster et al. 1992).

De resurser som avser den egna mottagningen samt delar av sjukhusresursema kommer således direkt att följa patientens val av husläkare. Ingen läkare bör ha rätt att vägra en patient att ansluta sig om han har ledig kapacitet. Med valet av enhet åläggs patienten vissa restriktioner när det gäller utnyttjandet av andra vårdgivare. De internationella erfarenheterna av primärvårdsstyrda sjukvårdssystem visar att det är valet av producent vid specialist- och sjukhusvård som är begränsat. Vid flera HMO krävs en remiss från läkaren i öppenvården för att bli behandlad vid sjukhus. Patienten är i sitt val av sjukhus även begränsad till de sjukhus som har kontrakt med HMO—enheten. Det brittiska systemet med fundholders bygger på ett än mer strikt remissförfarande där allmänläkaren även

avgör vilket sjukhus patienten skall behandlas på.3

I modellen tillåts inte att individen påverkar sin slutenvårds— konsumtion, utöver vad det medicinska ombudet anser be— rättigat. Eftersom husläkaren förutsätts konkurrera om pa- tienter kan försök till "utpressning" från patienternas sida förekomma (krav på viss behandling). Någon särbehandling i stor skala är dock knappast möjlig, eftersom praktikens ekonomiska bas sätter gränser för vårdutnyttjandet. Dessutom bör vårdpersonalens etik förhindra sådan särbehandling.

Modellen ställer i flera avseenden stora krav på medborg- arna som vårdkonsumenter. Valet försvåras av välkända faktorer som att sjukvårdskonsumtion är av icke-repetitiv karaktär och individens kunskapsunderläge gentemot produ— centen. Eftersom patienten ställs inför ett komplext ställnings- tagande är det nödvändigt med kompletterande åtgärder som underlättar för patienten att välja husläkare. Det finns dock en fara att utgå från det nuvarande kunskapsläget och för— mågan att välja vårdgivare hos vårdkonsumenter. I ett dyna- miskt perspektiv kommer konsumenternas incitament att söka information och kunskap att öka samtidigt som vårdgivama kommer att bidra med information. Mot bakgrund av det ojämna kunskapsläget mellan parterna kan åtgärder som of— fentligt administrerade sammanställningar av egenskaper i vårdutbudet samt regleringar av vårdgivarnas marknadsföring bli aktuell.

5.7 Demokratisk kontroll

En grundläggande princip i modellen är den nära kontakten mellan medborgarna och politikerna vilket ger förutsättningar att förankra sjukvårdspolitiska beslut lokalt. Besluten om sjukvårdens omfattning och inriktning fattas av de kommunala politikerna. De politiska församlingarna har även ett inflytan— de över vårdens utformning och inriktning genom möjlig- heterna att besluta om övergripande målsättningar samt att utse ledande tjänstemän till beställarenhetema. Om ett altema- tiv för sjukhusen väljs där kommunerna går samman som ägare kan dessa därigenom påverka strukturbesluten. Model-

3 Även före införandet av reformen fanns kravet på remiss för att få tillgång till sjukhusvård.

len innebär dock inte att politikerna involveras i de löpande driftsfrågorna.

Det politiska inflytandet i modellen är delvis avhängigt hur stor andel av sjukvårdsresursema som kanaliseras via patient— en och husläkaren. Med alternativet att husläkama kontrolle— rar delar av sjukhusresursema kommer vårdens inriktning i större utsträckning att avgöras av patienternas val av hus- läkare och dennes kontrakt med andra vårdgivare. Med hu- vuddelen av sj ukvårdsresursema kanaliserade via kommunala beställarenheter finns större möjligheter för en politisk och administrativ kontroll av vårdens inriktning. Det demokra- tiska inflytandet kommer dock oavsett dessa variationer att kunna utövas genom att politiska församlingar sätter upp villkor för nyetableringar, utbudet av vård och patientavgifter.

Beträffande det politiska inflytandet i andra länder med primärvårdsstyrd vård finns stora skillnader. Det är emellertid uppenbart att även i USA har fördelningen av offentliga medel till HMO medfört ett stort intresse från de federala sj ukvårds- myndigheterna att kontrollera resursanvändningen. Genom att anslutningen av Medicare—förmånstagare till HMO varit en försöksverksamhet har den offentliga insynen i hur resurserna använts varit stor. Den politiska styrningen av produktions- strukturen är dock minimal.

I Storbritannien har reformen med fundholders i högre grad varit kopplad till en offentlig insyn beträffande fördelning av resurser, etablering av allmänläkare, utformning av kontrakt mellan allmänläkare och sjukhus samt för patientens möjlig- heter att överklaga beslut om behandling. Flera FHSA plane- rar även att i större utsträckning kontrollera vårdkvaliteten genom att bl.a. granska remissförfarandet. Eftersom systemet ger allmänläkarna ekonomiska incitament att reducera sjuk— husvård anses någon form av kvalitetskontroll nödvändig. Inledningsvis saknas dock instrument för kvalitetsuppfölj ning. En viktig uppgift är även att bevaka förekomsten av selektion. Det politiska och administrativa inflytandet i själva produk- tionsprocessen har dock snarare minskat genom reformen.

Det bör framhållas att med ett alternativ där husläkare förfo— gar över resurser för sjukhusvård och patienten väljer sin mottagning för att samordna vårdutnyttjandet kommer det politiska inflytandet att minska till förmån för individen och dennes agent. De politiska församlingarnas uppgift på natio—

nell och lokal nivå begränsas till beslut om finansiering, ersättningsprinciper, regleringar samt uppföljningar av sjuk- vården.

5.8 Kontroll av kvalitet och uppföljning på nationell nivå

Ett centralt inslag i primärvårdsmodellen är prioriteringar mellan primärvård och specialist- och sjukhusvård. En farhåga som framförts när det gäller att ge primärvården starka in- citament att hålla sjukhusutnyttjandet nere är risken för un- dervård och kvalitetsförsämringar. De studier som genomförts av HMO i USA visar att den medicinska kvaliteten inte är sämre i HMO i jämförelse med andra vårdgivare. Däremot förekommer fler klagomål om väntetider etc. (Luft 1981). Incitament att hålla nere sjukhusutnyttjandet kan även leda till att husläkaren utnyttjar sin ställning till att gynna den egna verksamheten. Även om utvärderingar av Dalamodellen sak— nas tyder erfarenheterna på att primärvården inte klarat att prioritera mellan sin egen verksamhet och andra vårdformer. Omorganisationen inom Landstinget i Dalarna visar att det är nödvändigt med någon form av övervakande organ för att kontrollera primärvårdens prioriteringar.

En primärvårdsmodell kan kräva ett utökat rättsligt skydd för patienten. En möjlighet är att någon instans prövar om husläkaren fullgjort sina skyldigheter gentemot patienten enligt existerande kontrakt (en administrativ prövning). Även den medicinska behandlingen kan komma att prövas i större utsträckning än i dag. Detta kan utföras av Socialstyrelsen regionala enheter som ges rättigheter till oförberedda stick- provskontroller. Genom att medborgaren är hänvisad till ett medicinskt ombud, och har begränsade möjligheter att själv söka specialistvård, måste handläggningen av enskilda patient- ärenden kunna bedömas av en oberoende instans. Frågan är om det är tillfyllest med prövning i efterhand vid klagomål, eller om en mer rutinmässig kvalitetskontroll krävs.

Staten får i modellen en funktion att som i dag kontrollera och reglera den övergripande strukturen av hälso- och sjuk- vården. För kvalitetskontroll blir statens roll mer tydlig än i dagens system. Kontrollen av vårdens funktionssätt och det medicinska ansvaret kommer även i denna modell att hanteras

av centrala organ som Socialstyrelsen. Med tanke på de in- citament rörande vårdens kvalitet som finns inbyggdai model- len finns anledning att speciellt granska utnyttjandet av sjuk- husvård. För att kommunernas roll som finansiär inte skall sammankopplas med denna funktion är det lämpligt att ett centralt organ är ansvarig.

5.9. Implementering och genomförande

Institutionella utgångspunkter

Möjligheterna till förändringar av hälso- och sjukvårdssystem begränsas till stor del av historiska och institutionella för- hållanden. För att lyckas med förändringar är det viktigt att kartlägga förutsättningarna och identifiera institutioner som är lämpliga att ingå i systemet. Reformen med fundholders bygger på den centrala roll allmänläkarna under lång tid haft inom NHS. Dessa har även ett gott förtroende hos den brittis— ka allmänheten. För att införa en liknande reform i Sverige är det viktig att kartlägga dessa förutsättningar.

Finansiering

Med en primärkommunal finansiering krävs en skatteväxling från landstingen till kommunerna. Kommunalskatten måste dock kompletteras med ett system för att utjämna skillnader i skattekraft och vårdbehov. En översyn av statens bidrag till kommunerna blir nödvändig om kommunerna skall ta över kostnadsansvaret för läkemedel m.m.

Alternativet är att staten står för hela finansieringen. De finansieringskällor som står till buds är en speciell inkomst- skatt för sjukvård eller en höjning av nuvarande statliga skat- ter och avgifter. Om skatteintäkten är specialdestinerad kan intäkterna hanteras i en central fond som administreras av Riksförsäkringsverket. Ett alternativ är att sjukvården behand— las som en av flera utgiftsposter i statsbudgeten. Oavsett vilket alternativ som väljes fattar riksdagen beslut om sjukvårdsut- giftemas storlek och resurserna fördelas till kommunerna med hänsyn till befolkningskriterier.

Produktionsstrukturen

Den nuvarande strukturen av vårdgivare utgörs av landstings- drivna sjukhus och vårdcentraler samt en mindre del privat— praktiserande läkare. Svensk sjukvård har en tradition där sjukhusen dominerat sjukvårdsutbudet. Med över 50 % av alla läkarbesök vid sjukhusen har dessa i praktiken en stor del besök av primärvårdskaraktär. Förtroendet för primärvården i Sverige motsvarar t.ex. inte förhållandena i Storbritannien. Allmänläkamas andel av den totala läkarkåren är också betyd- ligt mindre i Sverige. Det är tveksamt om den nuvarande till— gången på allmänläkare är tillräcklig. Antalet specialistut- bildade allmänmedicinare uppgår till drygt 4 500 läkare, vilket skulle ge ca 1 900 individer per läkare. En sådan kalkyl är dock endast teoretisk och förutsätter att samtliga allmän— läkare väljer att arbeta som husläkare. I praktiken kommer det sannolikt under en lång övergångsperiod bli nödvändigt att specialister utgör en del av utbudet av husläkare. Detta be— höver i sig inte vara en nackdel för modellen då mixen av specialister kan utgöra ett konkurrensmedel om medborgarna. Modellen innebär en överföring av läkare från sjukhusen till primärvården.

Ägandet och styrformema för sjukhusen kommer också att behöva ändras. Eftersom sjukhusen skall konkurrera med varandra och anpassa sitt utbud till den efterfrågan som finns hos husläkama och/eller kommunala beställarenheter är det nödvändigt att ändra ägarförhållandena. Det kräver en genom- tänkt strategi för att bryta upp den nuvarande monopolsituatio— nen inom sjukhussektorn.

För sjukhusen finns flera alternativ att åstadkomma konkur— rens. Olika alternativ för hur ägandeförhållandena kan ändras har presenterats i tidigare avsnitt. Ägande och reglering kan läggas på regionala enheter, t.ex. Socialstyrelsens region— enheter. Ägandet kan även separeras från regleringen och sjukhusen drivas i olika bolagsformer. Det innebär att etable— ring och inträdet på marknaden kommer att kontrolleras av politiska instanser. Ytterligare ett ställningstagande är om sjukhusen skall säljas ut eller omvandlas till stiftelser. Dessa kommer vid en utförsäljning att begränsas av de regleringar som offentliga myndigheter utformar. Om behovet av politisk styrning av produktionsstrukturen inte anses vara betydelse- fullt kan denna funktion slopas helt och sjukhusmarknaden

får anpassas till husläkarnas och beställarenhetemas efter- frågan.

Även för primärvården är en omstrukturering nödvändig för att åstadkomma konkurrens. Landstingens vårdcentraler kan överlåtas till personalen, omvandlas till stiftelser eller säljas ut till privata producenter. Privatläkarhus skall också kunna etablera sig på marknaden för husläkare. För att upprätthålla en viss stabilitet och övervakning av vårdutnyttjande och kvalitet är det emellertid nödvändigt att en kommunal "con- troller"-funktion inrättas. Denna funktion är en ny företeelse och får till uppgift att godkänna husläkarnas inträde till mark— naden samt utföra medicinsk revision av deras verksamhet. Det finns även en möjlighet att "controller"-funktionen kon— trakteras ut till en entreprenör.

Anslutning och ersättning till husläkare

Den nuvarande primärvårdstillhörigheten baseras på indivi— dens geografiska närhet till en av landstingens vårdcentraler. I flera landsting finns en tradition sedan 1970— talet att tilldela medborgarna vårdcentraler. Även om en viss valfrihet intro— ducerats 1 flertalet landsting har dessa tidigare regleringar 1 hög grad påverkat valet av vårdcentral. Införandet av en primärvårdsmodell med en individuell registrering hos en hus- läkare kan inledningsvis utgå från den nuvarande vårdcentrals- tillhörigheten. En konsekvens av detta är dock att redan etab- lerade vårdgivare kommer att gynnas. Varje medborgare har rätten att stanna kvar hos läkarna vid sin egen vårdcentral. De individer som önskar byta kan ansluta sig till de husläkare som har ledig kapacitet. Härtill kommer ett utbud av nyetable— ringar, främst privata husläkare, att existera. Erfarenheterna från det brittiska NHS tyder dock på att förändringarna inled— ningsvis kommer att vara små.

Beträffande ersättningen till husläkama föreligger flera ställningstaganden. Det gäller dels hur stor andel av sjukhus— resursema som skall kontrolleras av husläkama, dels efter vilka principer ersättning skall utgå. Med alternativet att husläkama skall kontrollera delar av utgifter som ligger utan— för deras egen verksamhet måste storleken på dessa utgifter

beräknas. I tabell 5 .1 framgår utgiftemas storlek för olika vårdformer.

Tabell 5.1 Offentlig konsumtion1 och subventionering (exklusive investeringar) fördelad på olika vårdformer i svensk sjukvård år 1991, miljoner kronor

Utgifter under husläkarnas kontroll:

A Öppen primärvård (15% av off.kons.) 13 623 Privatläkarvård 1 570

15 193 (15,2%) B Läkemedel öppenvård 7 774 Somatisk öppenvård (7% av off.kons.) 6 357

14 131 (14,1%)

Utgifter under beställarenhetemas kontroll:

Somatisk korttidsvård sluten (46% av off.kons.) 41 777 Långtidsvård (6% av off.kons.) 5 449 Psyk. vård (12% av off.kons.) 10 898 Sluten primärvård (14% av off.kons.) 12 715

70 839 (70,1 %) TOTALT: 100 163

' För att fördela den offentliga konsumtionen på olika vårdformer har uppgifter om landstingens fördelning av bruttokostnader för år 1991 använts.

Källa: Landstingsförbundet (1992), RFV (1992) och egna beräkningar.

De resurser inom sjukvården som tilldelas husläkama är posterna under A och B i tabellen samt en mindre del av den slutna somatiska vården (mindre kostnadskrävande elektiv kirurgi). Som framgår av tabellen kommer de svenska hus- läkama med motsvarande ansvar som de brittiska att ansvara för ca 30—35 % av den offentliga sjukvårdskonsumtionen. Beträffande införandet av en sådan modell är ett alternativ att i enlighet med de brittiska försöken införa en primärvårds-

styrd vård successivt. Det skulle innebära att de konkurreran- de husläkarna fick ansöka om att få kontroll över sjukhus— resursema. Detta förfaringssätt ger möjligheter för kommu- nerna att löpande korrigera de problem som uppstår. Prin— ciperna för ersättningen till husläkama kan inledningsvis utgå med en ålderskorrigerad per capita—ersättning kompletterad med specialdestinerade ersättningar. De sistnämnda kan av— göras av kommunen och baseras på faktorer som tidigare vårdutnyttjande, social status, glesbygd och andra "behovs"— variabler. Variabeln "tidigare vårdutnyttjande" kan inlednings- vis beaktas för att ge husläkarmottagningar med "över"—kon- sumtion en möjlighet att anpassa sig till ett nytt ersättnings— system. På sikt måste emellertid en enhetlig kapitationsformel utvecklas.

Referenser

Department of Health 1989: Funding general practice: the programme for the introduction of the GP budgets. London: DoH 1989:199.

Duckworth, J, Day, P. & Klein, R. 1992: The First Wave —- A study of fundholding in General Practice in the West Midlands. Bath: University of Bath, Centre for the Analysis of Social Policy.

Eggers, P. & Prihoda, R. 1982. Pre-enrollment reimbursement pat- terns of Medicare beneficiaries enrolled in "at-risk" HMO's. Health Care Financing Review, vol.4, no.l.

Glennerster, H, Matsaganis, M. & Owens, P. 1992: A Foothold for Fundholding A preliminary report on the introduction of "GP fund— holding". London: King's Fund Institute.

Greenlick, M, Lamb, S, Carpenter, T, Fischer, T, Marks, S. & Cooper, W. 1983: Kaiser-Permanente's Medicare Plus project: A Succesful Medicare Prospective Payment Demonstration: Health Care Financing Review, vol.4, no.4.

Gray, B. 1991 : The Profite Motive and Patient Care. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Kasper, J, Riley, G, McCombs, J. & Stevenson, M.A. 1988: Bene- ficiary selection, use, and charges in two Medicare capitation de- monstrations. Health Care Financing Review, vol. 10, no.].

Landstingsförbundet 1992: Statistisk Årsbok för Landsting 1992/93. Stockholm.

Luft, H. 1981: Health Maintenance Organization. New York: Wiley- Interscience.

Luft, H. 1991: Translating U.S. HMO Experience to Other Health Systems. Health Affairs, 10:172—186.

Morley, V. 1993: Empowering GPs as purchasers. British Medical Journal, vol. 306:l 12—4.

Newton, J, Fraser, M, Robinson, J. & Wainwright, D. 1993: Fund- holding in Northern region: the first year. British Medical Journal, vol. 306z375—378.

Riksförsäkringsverket 1992: Socialförsäkringsstatistik —— Fakta 1992. Stockholm.

Somers, A. 1983: And Who Shall Be the Gatekeeper? The Role of the primary Physician in the Health Care Delivery System. Inquiry, vol. 20:301—313.

6. Obligatorisk sjukvårdsförsäkring

6.1. Modellens egenskaper och centrala problemområden

Ett antal länder i främst centraleuropa har byggt upp ett hälso— och sj ukvårdssystem med en obligatorisk sjukförsäkring kom- binerad med privata och offentliga vårdgivare. Ett liknande systern finns i Kanada. Grunden för denna modell är således känd internationellt, men utformningen i detalj skiftar i be- tydande grad mellan länderna. Inriktningen av en svensk sjukförsäkringsmodell enligt utredningens direktiv är en finansiering via offentliga medel administrerade av försäk- ringsgivare vilka i sin tur ersätter självständiga vårdgivare. I utredningens direktiv beskrivs modellen enligt följande:

"I denna modell samlas resurserna för hälso— och sjukvård hos en eller flera försäkringsgivare. Landstingens rätt att ta ut skatt för hälso- och sjukvård upphör därmed. Patienten har rätt till ersättning från försäkringen enligt vissa regler t.ex. för diagnos, behandling m.m. Sjukvårdsförsäkringen ger ersättning till vårdgivaren i enlighet med en fastställd taxa eller olika former av vårdkontrakt. Expertgruppen bör i denna modell särskilt studera hur kostnadskontroll kan erhållas och kvalitetskontroll kan säkras." (s. 14)

En offentlig sj ukvårdsförsäkring kan utformas enligt ett flertal olika principer. En grundläggande frågeställning i modellen är avvägningen mellan konkurrens och monopol i administra- tionen av sj ukvårdsförsäkringen. Ett alternativ är en nationell sj ukvårdsförsäkring till vilken samtliga medborgare år anslut- na. Alla medborgare omfattas således av ett enhetligt kon- trakt. I princip skulle detta innebära att den nuvarande sjuk- försäkringen för privat läkarvård och läkemedel även kom att omfatta den övriga hälso— och sjukvården. I praktiken blir dock en omfattande förändring av den nuvarande sj ukförsäk-

ringen nödvändig.

Ett annat alternativ är att låta flera försäkringsgivare offentliga eller privata administrera samma enhetliga kon— trakt. Försäkringsgivama får en rent administrativ funktion, och denna lösning medför inte någon större förändring för medborgarna vad gäller innehållet i försäkringskontraktet. Detta är den modell som tillämpas i t.ex. Tyskland där administrationen av sjukförsäkringen sker genom ett mycket stort antal fristående sjukkassor. De är dock hårt reglerade och organiserade i regionala sammanslutningar, som bl.a. förhandlar med vårdgivama, sjukhus och läkare om ersätt— ningsprincipema. En helt annan situation uppstår emellertid om försäkringsgivarna kan erbjuda medborgarna olika kon- trakt. Det blir då möjligt att etablera konkurrens mellan olika försäkringsgivare, och det offentliga engagemanget vad gäller sjukvårdsförsäkring och produktion av hälso- och sjukvård förändras då mera genomgripande. Statens uppgift blir då att reglera och kontrollera sjukförsäkringen. Framför allt gäller det att utforma regler för en effektiv konkurrens mellan för— säkringsgivarna. Konkurrensen mellan försäkringsgivarna kommer troligen att leda till att de integrerar framåt för att få kontroll över kostnaderna. Konkurrensen leder därför med stor säkerhet till att vi får en situation med konkurrerande mer eller mindre integrerade "sjukvårdsföretag". Skillnaden mellan försäkringsgivare (finansiär) och vårdgivare (producent) suddas därför ut.

Ett fundamentalt ställningstagande gäller således huruvida konkurrens mellan försäkringsgivare skall ingå i modellen. Fördelen med en konkurrenssituation är att medborgarna kan välja mellan flera försäkringsgivare, som får likartade ekono- miska förutsättningar genom offentlig finansiering av riskrela- terade premier, men erbjuder kontrakt med olika utformning. En annan fördel med konkurrerande försäkringsgivare är de incitament som finns för dessa att sluta effektiva kontrakt med vårdgivama. Förutsättningarna för och incitamenten till kost— nadskontroll förbättras, men detta skapar också en del pro— blem. Det viktigaste är att kostnaderna kan reduceras genom selektion av patienter, dvs. att försöka endast ansluta patien— ter med en förväntad vårdkonsumtion som är lägre än den genomsnittliga. Det är ofta mer lönsamt för en försäkrings— givare att dra till sig friska individer än att sluta effektiva

kontrakt med vårdgivare. Detta står i strid med såväl effekti- vitetsmål som rättvisemål inom sjukvården.

Avgörande för hur väl en modell med konkurrerande försäk- ringsgivare kan fungera är således hur framgångsrik staten är i ett reglera marknaden och att differentiera de offentliga subventionerna så att försäkringsgivare med stor andel in— divider med hög risk kompenseras. Ett annat problem med konkurrerande försäkringsgivare är att administrationskost— nadema tenderar att bli höga. Detta gäller framför allt om anslutningen till försäkringen skall vara individuell (se bilaga I). Det finns dock möjligheter att begränsa dessa med olika former av gruppanslutning. För de som inte aktivt väljer att ansluta sig till en sjukförsäkring måste det finnas en mekanism som fördelar dem till någon försäkringsgivare om målet vård på lika villkor skall uppfyllas.

Valet av monopol eller konkurrens på försäkringsmarknaden har således stora konsekvenser för hur konkurrensen mellan vårdgivare utvecklas. I vårt huvudaltemativ kommer vi att förutsätta att finansiering och produktion är separerade i försäkringsmodellen. Det innebär att ett antal frågor rörande ägandeformer, etableringsfrihet, ersättningsprinciper och former för strukturbeslut för sjukhusvård och primärvård måste besvaras. Utformningen av de finansiella relationerna mellan försäkringsgivarna och vårdgivama är centrala, inte minst för kostnadskontrollen. Genom att produktionen är separerad från försäkringen blir olika utformningar av ersätt- ningarna det viktigaste styrinstrumentet för försäkrings- givarna.

En annan viktig fråga gäller patientens valfrihet. En central egenskap i modellen är att patienten skall kunna välja vård- givare. I en situation där patienten endast betalar en mindre del av kostnaden måste denna valfrihet på något sätt begrän- sas. I första hand sker detta genom att vårdutbudet begränsas. Men olika former av självrisker och administrativa åtgärder för att styra vårdkonsumtionen och begränsa kostnaderna är också tänkbara.

Ett problem med analysen av försäkringsmodellen är att vi har begränsade empiriska erfarenheter att hänvisa till. I första hand kommer erfarenheter från länder med offentliga sj ukför- säkringar att redovisas. Det är främst sjukvårdssystemen i Kanada, Nederländerna, Schweiz och Tyskland som ger in-

tressant information. Erfarenheterna från den svenska sjuk-, läkemedels— och tandvårdsförsäkringen kan också i vissa avseende vara relevanta. När det gäller konkurrerande " sjuk— vårdsföretag" är det främst den amerikanska diskussionen kring konkurrerande HMO som kan ge kunskaper om vilka de tänkbara effekterna blir. Här måste dock beaktas de stora skillnaderna i institutionella förutsättningar och det faktum att de praktiska erfarenheterna är begränsade.

6.2. Finansiering

Utgångspunkten är att finansieringen av en obligatorisk sjuk— vårdsförsäkring sker med i huvudsak offentliga medel. Lands— tingskatten som finansieringskälla för hälso— och sjukvården upphör dock. Det innebär att någon form av statlig finan- siering är det mest rimliga alternativet. Visserligen skulle primärkommunema kunna stå för en finansiering av en sjuk- försäkring, men med hänsyn till deras storlek och problem med riskspridning är en statlig finansiering att föredra. Med staten som huvudsaklig finansiär finns emellertid flera altema— tiva intäktskällor. En obligatorisk sjukvårdsförsäkring kan finansieras via en sjukvårdsavgift där intäkterna specialdesti- neras direkt till sjukförsäkringen. Avgiften kan tas ut som en individuell " sjukvårdsskatt", en procentsats av inkomsten på samma sätt som landstingsskatten i dag, men fastställd av riksdagen. Ett alternativ är att sjukvården finansieras genom statens totala skatteuttag via statsbudgeten utan någon special- destinerad intäktspost.

En offentlig finansiering i en sjukförsäkringsmodell innebär att grundläggande egenskaper hos en traditionell försäkring försvinner. En obligatorisk sjukvårdsförsäkring som är lag— reglerad innebär att medborgaren inte utsätts för individuell riskbedömning (som är fallet vid en privat försäkring), utan risken fördelas solidariskt på ett större kollektiv, som är nationens samlade befolkning. I detta avseende avviker natur— ligtvis modellen från en traditionell försäkring. Ett centralt inslag i en traditionell försäkring är även uppbyggnaden av en fond för oväntade utgifter. Det är även möjligt att med en obligatorisk sjukförsäkring bygga upp en liknande beredskap eller buffert för oväntade utgiftsökningar (t.ex. vid införandet av ny medicinsk teknologi) eller inkomstminskningar (lågkon—

junkturer). Med en sådan buffert ges möjligheter till att sjuk— vårdens finansiering kopplas bort från en kortsiktig budget- process, vilket kan skapa en långsiktig stabilitet. Samtidigt finns en risk att tillgången på likvida medel i en fond leder till utgiftsökningar. Ett motiv för att sjukvårdskostnadema skall behandlas i statsbudgeten och beslutas i riksdagen är att sjuk— vårdsutgiftema ställs mot andra utgifter (försvaret, bostäder, transfereringar mm.). Det bör bl.a. stimulera en politisk debatt om sj ukvårdskostnademas storlek (se bilaga IV för en diskussion av för- och nackdelar med en särskild sjukvårds- fond).

Internationella erfarenheter visar att finansieringskälloma i länder med obligatoriska sjukförsäkringar utgörs av såväl statlig beskattning som obligatoriska premier, vilka är special— destinerade till sjukvården. I dessa länder har den offentliga finansieringen ökat kraftigt och uppgår i dag till ca 75 % (se kapitel 2), vilket är i nivå med länder med skattefinansiering (OECD 1990). Den offentliga andelen av sjukvårdens finan- siering ökade kraftigt under sjukvårdens expansion under främst 1960—talet. Socialpolitiska målsättningar om allmän tillgång på sjukvård, som stod i konflikt med riskrelaterade frivilliga försäkringar, föranledde en ökad offentlig finans— iering.

Erfarenheter av sjukförsäkringar i andra länder visar att en obligatorisk sjukförsäkring vanligen finansieras genom in- komstrelaterade proportionella socialförsäkringsavgifter, som fördelas mellan löntagare och arbetsgivare. Dessa premier är inkomstrelaterade och oberoende av individens risk för sjuk- vårdskonsumtion. Även om den dominerande intäktskällan utgörs av de obligatoriska premier som sjukkassoma tar ut av sina medlemmar, är också skatteintäkter en viktig finansie- ringskälla (tabell 6.1).

Tabell 6.1 Intäktskällor i länder med socialförsäkringssystem

Land Offentlig finansiering Privat finansiering

Skatt Ob1.premier Premier Patientavgift Frankrike 4 76 2 17 Kanada 75 — 25 Nederländerna 14 60 16 1 1 Schweiz 32 (37) 34 Tyskland 21 60 7 l 1

Källa: OECD 1992.

Som framgår av tabellen dominerar skatteintäkter i den kana- densiska sjukvården medan de europeiska länderna med socialförsäkringar främst finansierar sjukvården med obligato— riska premier. Gränsdragningen mellan skatter och obligato- riska icke-riskrelaterade premier är inte helt klara då omfat— tande transfereringar förekommer mellan myndigheter och sjukkassor. I Schweiz utgörs t.ex. ca 15 % av sjukkassomas intäkter av subventioner från staten och kantonerna. Parente— sen i tabellen för obligatoriska premier i Schweiz indikerar att premien inte är inkomstrelaterad. Systemet där bygger på ett livslångt avtal där försäkringstagaren betalar en årlig pre- mie som är lika stor över tiden och oberoende av inkomst. Premien är dessutom differentierad med hänsyn till försäk— ringstagarens ålder vid inträde i kassan. En ökad rörlighet av försäkringstagare mellan kassorna har emellertid medfört finansiella problem för sjukkassor med en hög andel äldre och mindre andel förvärvsarbetande. Ett antal kassor har också gått i konkurs och hot om konkurs har medfört sam- manslagningar av sjukkassor.

Erfarenheterna visar även att en statlig kontroll på intäkts— sidan varit nödvändig för att uppnå en kostnadskontroll och finansiell stabilitet i systemet. Den andel av finansieringen som går direkt från medborgarna till enskilda sjukkassor har minskat över tiden och statliga sjukvårdsmyndigheter har fått en starkare kontroll över den offentliga finansieringen. Genom att finansieringen utgått från flera intäktskällor har problem

uppstått med att ersättningen till vårdgivama. Erfarenheterna från dessa socialförsäkringssystem visar även att man där inte har lyckats lösa de långsiktiga finansieringsproblemen inom sjukvården. Beredskapen för kommande utgiftsökningar på grund av demografiska förändringar och investeringsbehov är ofta bristfällig. Offentliga myndigheter står för flera bidrag som går till ändamål sjukkassoma inte kalkylerat med. I t.ex. Frankrike och Schweiz svarar staten och de regionala myndig- heterna för stora delar av investeringsutgiftema för sjukhusen. Även de finansiella problemen för flera Sj ukkassor 1 Schweiz, vilka har en långsiktig relation med sina medlemmar, visar att avsättningar för kommande vårdbehov är otillräckliga.

Erfarenheterna från länder med socialförsäkringar visar på betydelsen av att avgränsa finansieringen till en finansierings— källa. Valet mellan en sjukvårdsavgift eller traditionella skatteuttag är relaterad till frågan om intäkterna skall hanteras separat i en fond för sjukförsäkringen i enlighet med upp- byggnaden av den nuvarande socialförsäkringen eller ingå som en budgetpost i statsbudgeten. När sjukvården finansieras genom en särskild sjukvårdsavgift ligger det nära till hands att intäkterna går till en central fond. Erfarenheterna från den nuvarande socialförsäkringen i Sverige, och i andra länder, tyder på att någon form av lagstiftning är nödvändig för att en Sådan fond inte skall gå med underskott. I den nuvarande sjukförsäkringen har staten skjutit till bidrag för att täcka underskotten i försäkringen. För att uppnå en långsiktig stabil finansiering och för att utjämna variationer i intäkterna kan villkor för likviditet och soliditet anges. Det fordrar dock en precision av de förväntade framtida åtaganden som kan vara svåra att exakt bedöma. De demografiska effekterna är dock möjliga att beräkna med viss precision. Mera osäkert är av- sättningen för att möta framtida kostnadsökningar till följd av teknologiska framsteg.

Om sjukvården ingår i den nuvarande socialförsäkringen kan de avgifter som avser sjukvårdsförsäkringen i alla led separe- ras från övriga socialförsäkringsavgifter. Möjligheten finns även att integrera sj ukvårdsförsäkringen med försäkringar för inkomstbortfall (sjukpenning och förtidspensionering). Dessa medel kan på nationell nivå förvaltas på ett sätt så att de bidrar till en långsiktig stabilitet i finansieringen av hälso— och sjukvården. En reglerad konkurrens mellan försäkringsgivare

är också möjlig med en central fond som kompenserar för selektion av patienter vid anslutningen. Det innebär dock att försäkringspremiema (priset) som konkurrensmedel i prakti- ken elimineras. Konkurrensen kommer i huvudsak att utmär- kas av s.k. icke-pris konkurrens där egenskaper i vårdutbudet är konkurrensmedlet.

Erfarenheterna från länder med offentliga sjukförsäkringar och där regionala sjukkassor svarat för delar av intäkterna via olika utformningar av premier visar att Staten vid flera tillfällen intervenerat för att skapa finansiell stabilitet i sjuk- vårdens finansiering. Statsmakten kontrollerar i dag i prakti- ken storleken på de offentliga sjukvårdsutgiftema i flera av dessa länder. Det är främst målsättningar om kostnadskontroll och en rättvis fördelning av resurserna som föranlett ingripan— den. Det är mot den bakgrunden lämpligt att den offentliga finansieringen i en försäkringsmodell separeras från admini- strationen av sjukförsäkringen. Detta kan emellertid uppnås med såväl specialdestinerade intäkter till en fond som med en finansiering via statsbudgeten.

En kompletterande finansieringskälla är patientavgifter. Dessa kan i princip utformas som i dag och varieras för olika vårdformer. Erfarenheterna från länder med socialförsäkringar visar emellertid att patientavgiftema utgör en mindre del av den totala finansieringen. De har knappast använts som ett ekonomiskt styrmedel av vårdkonsumtionen. I Tyskland, Schweiz och Frankrike tas mindre avgifter ut för sjukhusvård, läkarbesök och recept. Dessa är kombinerade med olika former av högkostnadsskydd. I Kanada förekommer inga patientavgifter för den värd som täcks av den offentliga för- säkringen. För att eliminera de extra avgifter ("extrabilling ") som en del läkare tidigare tog ut av patienterna infördes år 1984 en lag som innebar en motsvarande reduktion av den offentliga ersättningen till läkarna (Evans & Stoddart 1986). Totalt sett har dock inte patientavgiftema i dessa länder spelat en större roll än i skattefinansierade länder. Patientavgiftema har också i hög grad reglerats av offentliga myndigheter.

6.3. Sjukvårdskostnademas storlek och försäkringskontraktets innehåll

Grundläggande för denna modell är att den avser ett försäk— ringsskydd, där skyldigheter och rättigheter för de inblandade parterna är mer specificerade än i de övriga två modellerna. Uppgiften för politiska församlingar vanligen parlamentet — är att bestämma vilka rättigheter försäkringen skall omfatta (läkarvård, sjukhusvård, tandvård etc.) och vilka intäkter som krävs för att uppfylla dessa rättigheter samt fastställa sjuk- vårdsutgiftemas storlek under kommande budgetår. Det be- tyder att riksdagen varje år fattar beslut om storleken på sjukvårdens intäkter och utgifter. Genom att hålla dessa beslut skilda från administrationen av försäkringen ges förutsätt- ningar för en Stabil långsiktig finansiering och kostnadskon- troll. Administrationen av försäkringen åläggs att agera inom den beslutade utgiftsramen när kontrakt sluts med olika vård- givare. Om en variant av modellen tillämpas där försäkrings- givarna konkurrerar med varandra tillkommer uppgiften att fastställa regler som motverkar selektion av försäkringstagare. Detta kan hanteras genom att en central fond inrättas som ersätter försäkringsgivarna beroende på risk-statusen hos de anslutna medlemmarna. Förslag till hur detta kan utformas finns i den holländska " Dekker-planen " (se van de Ven 1990) och en utredning gjord av Stockholms läns landsting (SLL 1992). Lagstiftaren måste då även specificera omfattningen av försäkringsskyddet i en utsträckning som går betydligt utöver vad som gäller för de två övriga modellerna. En viktig uppgift för politiska församlingar blir således att definiera medborgarnas skyldigheter och rättigheter, och genom myn— dighetskontroll övervaka att lagstiftningen på området följs.

Genom att finansieringen i huvudsak är offentlig kommer de politiska församlingarna att ha ett stort inflytande över nivån på skattesatser eller sjukvårdsförsäkringsavgifter samt fördelningen av resurser till försäkringsgivarna. Däremot är det inte nödvändigt att politiska församlingar har ett avgöran- de inflytande över administrationen av försäkringen eller de kontrakt som upprättas mellan försäkringsgivare och vård— givare. Det kan tvärtom hävdas att politisk inblandning i dessa frågor urholkar försäkringsmodellen så att dess särprägel går förlorad (en statlig sjukvårdsorganisation uppstår i stället, jämför NHS i Storbritannien). I en offentlig sjukförsäkring

kan det politiska inflytandet utövas genom tillsättningen av ledningen för försäkringsadministrationen.

6.4. Administration av offentlig sjukförsäkring

Enligt direktiven till utredningen skall de resurser som anvisas sjukvården tilldelas en eller flera försäkringsgivare. Som inledningsvis påpekades är detta en huvudfrågeställning i arbetet med att utveckla modellen. Svaret på frågan får även konsekvenser för hur modellen utformas i andra avseenden. Det gäller utformningen av produktionsstrukturen, innehållet i lagstiftningen samt kontroll— och uppföljning av vårdens kvalitet och kostnader. De tre alternativ som diskuteras är a) en regional administration med ett enhetligt försäkringskon— trakt, b) en regional administration med variationer i försäk— ringskontraktet och c) konkurrerande försäkringsgivare. De två första alternativen bygger på att sjukförsäkringen admi- nistreras av försäkringsgivare med monopol inom geografiska områden.

6.4.1. Regional administration med enhetliga försäkringskontrakt

Det huvudsakliga motivet för att sjukförsäkringen administ- reras av enheter som har en monopolställning är att problemet med selektion av medborgare helt kan undvikas. Vid ett monopol på försäkringssidan finns emellertid anledning att undvika en centralisering av administrationen av sjukvårds- försäkringen. Erfarenheterna från den nuvarande sjukförsäk- ringen liksom från andra länder visar att en nationell försäk— ringsadministration med enhetliga regler och ersättningar i hela landet medför svårigheter att styra och kontrollera vård- givama. För att upprätthålla en kostnadskontroll och kost— nadseffektivitet fordras aktiva försäkringsgivare som kan följa upp de kontrakt som slutits med vårdgivare. Detta förutsätter en nära kontakt mellan dessa parter vilket bäst uppnås med en regional Spridning av försäkringsadministrationen. Det finns därför anledning att försäkringen administreras av t.ex. sex regionala försäkringsbolag, som omfattar de nuvarande sjukvårdsregionema. Det ger även möjligheter till att försäk- ringens administration anpassas till eventuella framtida för-

ändringar av länsgränser och bildandet av Större regioner i Sverige. En uppdelning i sex regioner motsvarar även upp— byggnaden av socialstyrelsens regionkontor.

En annan fördel med att bygga upp regionala försäkrings- bolag (i Stället för en stor nationell administration) är att det öppnar för möjligheter till jämförelser av försäkringsgivarnas agerande (t.ex. hur man styr och kontrakterar vårdgivama). Det finns egentligen ingen anledning till att dessa skall agera på ett likformigt sätt gentemot vårdgivama. Tvärtom kan en sådan decentralisering uppmuntra till innovationer i arbetet med att styra sjukhus och vårdcentraler. I ett längre perspek- tiv underlättar en sådan spridning av försäkringsfunktionen en eventuell övergång till en organisation där försäkringsgivarna konkurrerar med varandra.

Även vid en regional uppdelning av sjukvårdsförsäkringen (regionala försäkringsorganisationer) finns emellertid risken att skillnader i åldersstrukturen mellan regioner kan påverka sj ukvårdsutnyttjandet. Det bästa sättet att motverka detta och garantera den solidariska finansieringsprincipen är att låta hela nationen utgöra bas för sj ukförsäkringens avgifter eller skatte- intäkter därmed Sker en utjämning mellan åldergrupper, inkomstnivåer och regioner, och av detta följer en omfattande kollektiv riskspridning. Resurserna fördelas sedan till de regionala försäkringsgivarna enligt någon form av per capita- tilldelning (kapitation) där åldersfaktom och andra behovsindi- katorer ingår. De regionala försäkringsgivarna ansvarar såle- des inte för sjukförsäkringens intäkter. En fördel med en regional fördelning av försäkringsutgiftema är även att prin- cipen om en regional rättvis fördelning kan upprätthållas. Annars finns en risk att regionala skillnader i vårdutnyttjandet styr fördelningen av sjukvårdsresursema.

Med ett försäkringsmonopol kan försäkringskontraktet med medborgarna vara enhetligt eller variera. Ett motiv för enhet- liga kontrakt där alla medborgare ges samma rättigheter är att principerna om lika tillgång och vård på lika villkor uppfylls i högre grad. Enkelheten i systemet ger även låga admini— strationskostnader vilket kan ses som en fördel. Ett sådant system skulle inte ge möjligheter att variera kontraktet genom att t.ex. gå ur försäkringen. Nackdelen med systemet är att inget utrymme ges för individuella variationer av sjukvårds- kontraktet. Pressen på att all sjukvård skall finansieras med

offentliga medel kommer att bli stor.

Denna utformning av modellen rymmer möjligheter för pa— tienten att välja vårdgivare och att därigenom påverka sjuk- vårdens inriktning. Genom att valet av sjukhus och läkare har en direkt Styrning av resursfördelningen ökar vårdgivarnas be- roende av patienten. De styrmekanismer som begränsar pati- entens valfrihet är en selektiv kontraktering av vårdgivare samt förekomsten av patientavgifter som är nödvändiga för att begränsa kostnaderna. Det är emellertid de regionala försäkringsorganisationerna som avgör den exakta omfatt— ningen av patienternas valmöjligheter bland vårdgivama detta bör inte regleras genom lagstiftning. Det innebär att Skilda system kan komma att tillämpas:

(A) Försäkringsgivaren har avtal endast med ett begränsat antal vårdgivare av olika typ (allmänläkare, sjukhus, tand- läkare etc.), och enbart bland dessa kan försäkringstagaren välja. (B) Försäkringstagaren är hänvisad till ett begränsat antal vårdgivare beroende på bostadsort. (C) Val av allmän— läkare eller specialist i öppenvård kan ske fritt, men remiss krävs till sjukhus. (D) Valet av allmänläkare kan i princip vara fritt men detta påverkas av olika ersättningsnivåer. Ett exempel på det sistnämnda är Danmark där två olika försäk— ringskontrakt för allmänläkarvård existerar, och där ökad valfrihet är förenad med ökade kostnader för patienten. En nackdel är naturligtvis att patienten inte kan påverka urvalet av vårdgivare utan är beroende av försäkringsgivarens ageran- de. Denna nackdel finns dock i samtliga modeller där försäk— ringsfunktionen monopoliserats.

Modellen möjliggör en konkurrens mellan flera oberoende vårdgivare. Grunden för modellen är en tydlig separation mellan de enheter som administrerar försäkringen och därmed står för finansieringen av hälso- och sjukvården (försäkrings— givarna) och de enheter som tillhandahåller hälso- och sjuk- vård (vårdgivama).

6.4.2. Tilläggsförsäkringar och möjlighet till utträde

En form av individuell anpassning inom ramen för en offent- lig sjukförsäkring är att ge möjlighet till individuella tilläggs— försäkringar. Tilläggsförsäkringarna avser vård som inte täcks av den offentliga försäkringen. Dessa tilläggsförsäkringar kan

tillhandahållas av såväl den offentliga sjukförsäkringen som privata försäkringsgivare. Premiema för denna typ av vård kommer att bli relaterade till individens risk. För att ett sådant alternativ Skall uppfylla målsättningar om god tillgänglighet och principen om vård på lika villkor krävs att ett offentligt finansierat basutbud kan definieras. Detta utbud täcker all basal sjukvård1 och där övrig vård betalas av individen själv med egenavgifter eller kompletterande sjukförsäkringar.

I länder med socialförsäkringssystem existerar privata sjuk- försäkringar av flera slag. En form som förekommer i samt— liga länder omfattar den Sjukvård som inte täcks av de offent- liga försäkringarna. Innehållet i dessa tilläggsförsäkringar kan delas upp i tre slag. Den första avser medicinska tjänster som kan separereras från den värd den offentliga försäkringen täcker. Exempel på sådana sjukvårdstjänster är kirurgi av kosmetisk karaktär och vuxentandvård. En andra typ av tjäns— ter som också kan separeras från den offentliga försäkringen avser icke-medicinskt betingade tjänster. Exempel på detta är eget rum och telefon/TV på rummet. Den tredje typen av tilläggsförsäkringar är svårare att separera från de tjänster den offentliga sjukförsäkringen täcker, eftersom försäkringen avser att ge en förbättrad kvalitet av sjukvårdstjänsterna. Tilläggsförsäkringar med förmånen att bli behandlad som "privat-patient" är ett sådant exempel där patienten ges snab— bare tillgång till vård samt kan välja läkare för behandling. Dessa försäkringar finns i såväl länder med socialförsäkrings- system (Tyskland, Schweiz) som i skattefinansierade sjuk- vårdssystem (Storbritannien). I Kanada är emellertid Sådana privata försäkringar delvis förbjudna. En fjärde typ av tilläggsförsäkringar täcker patientavgifter vid vårdformer med höga avgifter (långvård och sjukhemsvård). Premiema för dessa tilläggsförsäkringar är riskrelaterade och oberoende av inkomst.

En annan form av individuell anpassning inom ramen för ett offentligt åtagande är möjligheten för individen att utträda ur den offentliga försäkringen. Individen får då teckna en privat sjukförsäkring. Möjligheten till utträde kombineras med att den offentliga försäkringen bidrar till delar av finansieringen

' Expertgruppen har inte utvecklat kriterier för att definiera ett basutbud utan hänvisar till Prioriteringsutredningens arbete (S l992:08).

av den privata försäkringen, t.ex. genom ett skatteavdrag för premien. Storleken på detta bidrag är dock oberoende av individens bidrag i form av skatt till den offentliga försäkring- en. Det kan utgå med ett fast belopp för alla medborgare eller en ersättning relaterad till individens risk.

I bl.a. Tyskland och Nederländerna accepteras ett indivi- duellt utträde från den offentliga försäkringen och den privata sjukförsäkringen ger då ett heltäckande försäkringsskydd. I dessa båda länder finns möjligheten för individer med en inkomst över en viss gräns att teckna egna skräddarsydda privata försäkringar i stället för att ingå i den offentliga för- säkringen. Inkomstgränsen i Tyskland var år 1990 en årslön på ca DM 55 000 (= SEK 200 000), vilket gav ca 20 % av befolkningen möjlighet till utträde. Omkring 10 % av invånar- na i Tyskland väljer att teckna heltäckande privata försäkring— ar och ytterligare 6 % har kompletterande privata försäkring- ar. Ca 10 % av invånarna med möjlighet att teckna privat försäkring väljer dock att frivilligt ansluta sig till någon av sjukkassoma. I Nederländerna har 32 % av invånarna en privat sjukförsäkring. Detta inkluderar dock även olika typer av tilläggsförsäkringar (OECD 1992). I Schweiz kan i princip samtliga medborgare teckna försäkring med ett privat försäk- ringsbolag i stället för en sjukkassa.

I ett alternativ där möjligheten till utträde kombineras med rätten att tillgodoräkna sig en mindre del av den inbetalade avgiften eller skatten till den offentliga försäkringen uppkom- mer frågan hur stor del av skatteinbetalningen eller den obli- gatioriska premien som skall återbetalas. Eftersom den offent- liga finansieringen är oberoende av risk bör de medel som överförs till en privat försäkring inte överstiga vad som är motiverat med hänsyn till individens förväntade risk. Härige- nom undviks en situation där befolkningsgrupper med liten risk får starka drivkrafter att lämna den obligatoriska försäk- ringen för att teckna privata försäkringar med låga premier. Expertgruppen bedömer mot bakgrund av erfarenheterna i andra länder att en situation med omfattande utträde knappast kommer att uppstå. I det tyska systemet erhåller individen vid utträde större delen av sitt skattebidrag till sjukvården, dvs. finansieringen har ett inslag av regressivitet. I flera länder ges möjligheter till Skatteavdrag för premieutgifter, vilket bidrar till en regressivitet i finansieringen. I en internationell översikt

av fördelningen av sjukvårdens finansiering framgår att social- försäkringssystemen i Frankrike, Schweiz och Nederländerna uppvisar en regressivitet (Van Doorslaer & Wagstaff 1993). Utifrån de restriktioner som anges i direktiven är detta knap- past förenligt med principen om vård på lika villkor.

Med utgångspunkten att den som väljer att utträda inte skall vinna något privatekonomiskt är fördelen med utträdet en möjlighet att påverka sitt försäkringsskydd. För att undvika en regressiv finansiering bör inga skatteavdrag ges vid ut— träde. Avdragsgilla premier stör även avvägningen mellan sjukvård och annan konsumtion. Ett belopp måste dock fast— ställas för "återbetalning" till de individer som väljer att utträda. En utgångspunkt kan vara de premier de privata försäkringsbolagen i dag tar ut för en heltäckande privat sj uk- försäkring. Skandia har t.ex. differentierat sina premier för medborgare mellan 20—45 är (ca 4 000 kr/år) och 45—65 är (ca 8 000 kr/år).

Det finns egentligen ingen anledning att möjligheten till ut- träde skall begränsas av inkomsten. För det stora flertalet kommer den ordinarie sjukvårdsförsäkringen att framstå som det mest förmånliga alternativet. En fördel med att tillåta ett utträde är att systemet ger signaler om den offentliga försäk- ringens funktionssätt och effektivitet. Om andelen medborgare som väljer att utträda ökar dramatiskt vid någon av de regio- nala försäkringsgivarna finns det anledning för övervakande myndigheter att reagera och vidta åtgärder.

Generellt rymmer den obligatoriska sjukförsäkringen ett större inslag av skyldigheter (betalningsansvar) och rättigheter (specificerat kontrakt) än vad som är fallet med de övriga två modellerna. De personliga preferensema vad gäller försäk— ringsskyddets inriktning kan med detta alternativ komma till uttryck genom att ge möjlighet till utträde. Vid ett utträde skall det dock vara obligatoriskt att teckna en privat försäk- ring som täcker den basala sj ukvården. Motivet är att undvika det s.k. " free—rider"—problemet, dvs. att vissa individer avstår från att teckna försäkring.

Genom förekomsten av frivilliga tilläggsförsäkringar samt genom möjligheten att utträda ur den offentliga sjukvårds- försäkringen (och välja annan försäkringsgivare) kan individen påverka sina försäkringsvillkor. I ett system med tilläggs— försäkring finns möjligheten att komplettera med vård utöver

vad lagstiftaren fastställt som basal sjukvård. Möjligheterna att teckna egna tilläggsförsäkringar samt att utträda ur den offentliga försäkringen kommer sannolikt att främst utnyttjas av grupper med låg risk för sjukdom. Det är troligt att försäk- ringsgivarna kommer att inrikta sig på den arbetsföra delen av befolkningen. Även företagen kan vara intresserade att erbjuda sina anställda försäkringskontrakt. Det är en tolk- ningsfråga om denna selektion står i strid med principen om vård på lika villkor. Detta får också vägas mot de fördelar som möjligheten att välja ett eget försäkringsskydd ger. Det är viktigt att poängtera att dessa möjligheter till variationer i försäkringskontraktet avser vård på marginalen och inte den basala sjukvården.

6.4.3. Konkurrerande försäkringsgivare

En offentligt finansierad sjukförsäkring kan även administre- ras genom konkurrerande försäkringsbolag med individuell anslutning. Det innebär att medborgarna ges en valfrihet vid anslutning till försäkringsgivare, och får möjligheter att på— verka såväl omfattningen som inriktningen på sitt försäkrings— skydd. De konkurrerande försäkringsgivama får ansvaret för kostnadskontrollen och effektiviteten och därmed sluta effekti- va kontrakt med vårdgivama om ersättning, kvalitet etc.

Ett problem som måste lösas vid konkurrens mellan försäk- ringsgivare är risken att medborgarna selekteras i grupper beroende på risknivå. För att uppfylla målsättningar rörande effektivitet och om lika tillgång och vård på lika villkor måste ett system utvecklas där en offentlig differentierad ersättning utgår till försäkringsgivare.

Erfarenheter från hälso- och sjukvårdsystem där pluralism existerar på försäkringssidan främst USA — visar att den avgörande nackdelen med konkurrens bland försäkringsgivare är tendensen till selektion av individer. I en situation med flera konkurrerande försäkringsgivare har dessa i princip två möjligheter att sköta sitt uppdrag effektivt att selektera bland försäkringtagare och att sluta förmånliga kontrakt med vårdgivare. All erfarenhet tyder på att det är mera lönsamt för försäkringsgivare att dra till sig individer med låg risk för sjukdom än att effektivt försöka styra och kontrollera vård- givama. Även om en lagstiftning kan utformas så att ingen

individ kan nekas anslutning till någon försäkringsgivare återstår möjligheten att dessa genom anpassning av vårdut- budet mot friska individer söker selektera patienturvalet (se bl.a. Van de Ven & Van Vliet 1992). För att principen om vård på lika villkor skall kunna förenas med en konkurrens på försäkringssidan krävs en offentlig intervention där en gemensam fond kompenserar för anslutning av högriskpatient- er (äldre, arbetslösa, låginkomsttagare, kroniskt sjuka m.fl.). Det kan också bli nödvändigt med en offentlig försäkrings— givare som garanterar svaga grupper ett försäkringsskydd. Detta försäkringsskydd kan administreras av staten eller kom— munerna.

En konkurrens bland försäkringsgivare kommer med stor sannolikhet även att påverka patientens fria val av vårdgivare, eftersom valet av försäkringsgivare och försäkringsskydd samtidigt är ett ställningstagande till utbudet av vårdgivare. Ett konkurrensmedel mellan försäkringsgivare är att finna en optimal avvägning mellan valfrihet och en kostnadseffektiv vårdproduktion. Ett sätt att hålla kostnaderna nere för försäk- ringsgivarna är selektiv kontraktering och kontroll av vård— givama. Samtidigt är friheten att välja vårdgivare ett starkt konkurrensmedel. Erfarenheterna av de s.k. Health Main— tenance Organizations (HMO) på den amerikanska sjukvårds- marknaden visar på svårigheter för försäkringsgivarna att via kontrakt styra vårdgivama. Utvecklingen har därför gått mot att HMO som försäkringsgivare integrerat framåt in i vårdpro— duktionen. Det har gett dem möjligheter att styra såväl vård— givare som patienter via kombinationer av interna marknader och administrativa processer (se figur 6.1).

Figur 6.1 Integrationsmönster hos olika försäkringsarrangemang i amerikansk sjukvård

Försäkrings- Trad. HMO monopol försäkring (Medicare) Vård- Fristående Fristående Egen pro— givare vårdgivare vårdgivare duktion Styrning FFS (prestation) FFS (prestation) Lön Granskning av (ev. bonus) vårdutnyttjande Valfrihet Total Total Begränsad till egna/kontrak- terade vård— givare

Som framgår av figuren har HMO integrerat in i produktions- leden, medan offentliga försäkringsgivarna med monopol som de statliga programen Medicare (för de äldre) och Medicaid (för de fattiga) har en klar avgränsning gentemot vårdgivama. Även traditionella försäkringar i USA har i allt större ut- sträckning börjat styra vårdgivama via kontroll och selektivt urval. Det gemensamma ägandet av försäkring och produktion vid HMO har bl.a. inneburit att läkare och annan personal är anställda av HMO-enheten. För patienten har det medfört att valet av producent varit begränsat till de vårdgivare som är anställda eller kontrakterade med HMO—enheten (Hunter & Hale 1988). Dessa erfarenheter tyder på att en konkurrens mellan försäkringsgivare leder till en begränsad valfrihet för patienten av vårdgivare. Även på den mycket marginella privata sjukförsäkringsmarknaden i Sverige har en av de största försäkringsgivarna, Skandia, integrerat framåt in i Vårdproduktionen genom ett aktieinnehav i deras huvudsakliga vårdgivare, Sophia-hemmet. Valet av försäkring innebär alltså också ett visst val av vårdutbud.

Alternativet med konkurrerande försäkringsgivare påverkar lagstiftning, reglering och produktionsstrukturen inom sjuk- vården. Det medför i praktiken att alternativet bildar en egen

modell som på ett avgörande sätt skiljer sig från en mera traditionell obligatorisk sj ukförsäkringsmodell. Mot bakgrund av att denna modell i praktiken inte har prövats eller utvärde— rats har expertgruppen valt att koncentrera analysen till en försäkringsmodell med valfrihet främst vad gäller vårdgivare. Även om det på ett teoretiskt plan existerar lösningar av selektionsproblemet, set. ex. Dekker- p—laneniNederländerna, (se även SLL 1992) har dessa åtgärder ännu inte prövats i praktiken. I den hollänska reformen skall en centralt admi- nistrerad statlig fond kompensera de försäkringsgivare med anslutning av individer med hög risk för sjukdom. De politis- ka besluten om införandet av konkurrens mellan försäkrings- givare har dock inte tagits ännu. I USA har en grupp forskare arbetat fram ett förslag till hur företag skulle kunna ansluta sina anställda till konkurrerande försäkringsbolag (se Jackson- Hole initiativet i Ellwood et al. 1992). Utformningen av hur en modell med konkurrerande försäkringar skulle kunna utformas i det svenska systemet behandlas i en separat bilaga (se appendix om konkurrerande försäkringar). Eftersom pro- duktionsstrukturen i ett sådant system blir radikalt annorlunda behandlas även dessa aspekter i detta appendix.

6.5. Vårdproduktionen

I jämförelse med dagens landstingsägda sjukhus och vård- centraler kommer vårdgivama i ett sj ukförsäkringssystem att agera fritt utifrån de restriktioner som ges av en offentlig reglering av etablering, konkurrensförutsättningar och försäk- ringsgivarnas finansiella villkor. Det är samtidigt uppenbart att försäkringsadministrationen måste agera med kraftigare styrmedel gentemot vårdgivama än vad som har varit fallet inom den nuvarande sjukförsäkringen. Det gäller såväl prin- ciperna för ersättning som möjligheterna till att selektivt kontraktera vårdgivare. Försäkringsadministrationen avgör självständigt vilka kontrakt som skall upprättas med vård- givare, och påverkar därmed försäkringstagarnas valmöjlig— heter. Vid utformningen av en sjukförsäkringsmodell är det även nödvändigt att redogöra för hur den nuvarande vård- apparaten skall omstruktureras samt hur strukturfrågor skall hanteras.

6.5.1. Sjukhusvård

Genom att ägandet av sjukhusen är frikopplat från finansie— ringen är det naturligt att sjukhusen organiseras som själv— ständiga enheter. Dagens landstingsägda sjukhus kan då över- gå till stiftelseform, aktiebolag i offentlig regi eller säljas ut till privata intressenter. Sjukhusen utsätts för konkurrens genom beroendet av patienternas val samt en fastställd taxe— ersättning. Taxeersättningen kan i vissa fall ersättas med speciella kontrakt som även specificerar volym, kvalitet m.m. Detta torde vara nödvändigt för att ersätta sjukhusen för exempelvis akutsjukvård och beredskap. En kombination av fast ersättning för beredskapen plus rörlig ersättning är också möjlig. Det är upp till försäkringsadministrationen att i de enskilda fallen sluta avtal av lämpligt slag. Försäkringsadmi- nistrationen har även möjligheter till selektiv kontraktering, dvs. att endast ersätta Sjukhus som uppfyller vissa kriterier.

I länder med socialförsäkringssystem har vårdgivama haft en självständig ställning gentemot myndigheter och försäk— ringsgivare. Offentliga myndigheter har dock via regleringar påverkat den totala produktionsstrukturen. En mycket klar separation finns mellan finansiering och produktion. Detta har skapat köpar/säljarförhållanden som hanterats med olika typer av taxeersättningar men även budgetersättningar. Under sena— re år har offentliga interventioner blivit vanligare i syfte att kontrollera de totala sj ukvårdskostnadema. Sjukhusen i länder med socialförsäkringssystem har ofta status av egen juridisk person och flertalet drivs av privata stiftelser och andra icke- vinstdrivande organisationer (tabell 6.2).

Tabell 6.2 Ägandeforrner inom sjukhussektorn (exkl. vårdhem)

Land Offentlig Privat icke- Privat vinst- vinstdrivande drivande

Frankrike 67 33 Kanada 2 96 2 Nederländerna 15 85 Schweiz 80 1 8 2 Tyskland 50 35 15

Källa: OECD 1992.

Som framgår av tabellen är inslaget av vinstdrivande sjukhus sällsynt. Flertalet av de privata sjukhusen i Nederländerna drivs av religiösa stiftelser utan vinstmotiv. I Schweiz har de offentliga sjukhusen även privata vårdplatser. Flertalet av de privata sjukhusen i Frankrike drivs i vinstsyfte. I Frankrike och Tyskland är de offentliga sjukhusen större och bättre utrustade än de privata. För vissa delsektorer av sjukhusvår- den är det offentliga produktionsansvaret större. Det gäller i synnerhet inom psykiatrin.

Sjukhusens relativt fristående ställning har bl.a. inneburit att möjligheterna till administrativ styrning varit begränsade. Försäkringsgivarna har i stället via finansiella incitament för- sökt styra sjukhusen. En kombination av budget och taxe- ersättning har i regel tillämpats. Den traditionella ersättnings- principen har varit att ge ersättning per prestation. I Tyskland har sjukhusen traditionellt erhållit en ersättning per vårddag. Ett liknande system fanns fram till 1983 i Nederländerna. Dessa ersättningssystem gav starka incitament till behandling och medförde stora kostnadsökningar under 1970- och 1980- talen. Mot bakgrund av denna utveckling samt sjukkassomas relativt passiva agerande gentemot sjukhus och läkare har myndigheterna i dessa länder ingripet med kostnadskontrol- lerande åtgärder. I Tyskland har myndigheterna inrättat ett gemensamt forum — Konzertierti Aktion — där representanter för myndigheter, försäkringskassoma och sjukhusen lokalt förhandlar om ersättningen utifrån en fastställd rekommenda- tion om utgiftemas storlek. Under den senare delen av 1980-

talet har i princip sjukhusen i Tyskland ersatts med en budget som förhandlas med de lokala sjukkassoma. I budgeten har även antalet vårddagar angetts.

Myndigheterna i länder med socialförsäkringssystem har främst kontrollerat sjukhusens expansionen via kontroll av investeringar och kapitalutgifter. Sjukhussektom är den del av sjukvården där den offentliga interventionen varit starkast. Erfarenheterna från dessa länder visar att Styrningen av i synnerhet sjukhusen inte har begränsats till villkor för ersätt— ning, dvs. prisstyrning. Vid sidan av de finansiella relationer— na mellan sjukkassor och sjukhusen har offentliga myndig— heter svarat för långsiktiga strukturbeslut av sjukhussektorn. Som exempel kan nämnas att i västra Tyskland har sjukhusen vid sidan av den ersättning per vårddag som utgått från sjuk— kassoma erhållit ersättning från delstatsmyndighetema för investeringsändamål enligt en uppgjord behovsplan. Enligt en överenskommelse mellan de politiska partierna skall denna tudelade ersättningsform avskaffas successivt fram till 1996. Ersättningen från sj ukkassoma skall då täcka såväl driftskost- nader som investeringskostnader.

Personalen vid sjukhusen, inklusive läkarna, är i regel an— ställda med fast lön. Det finns emellertid undantag. I Kanada arbetar läkarna enligt nordamerikansk modell utanför sjuk— husen och utnyttjar vid behov sjukhusen. I flera länder har läkarna rätt att behandla privatpatienter vid sjukhusen och ersätts då av patienten direkt eller av privata försäkringar. Omfattningen av denna verksamhet är reglerad i avtal med sjukhusen.

Det är inte nödvändigt att i förväg i detalj precisera vilka ägarformer som kan utvecklas under en sjukförsäkringsmo— dell. Kärnan i denna modell är just möjligheten att utveckla olika driftsformer offentliga och privata. Det är dock nöd— vändigt att diskutera driftsformema för dagens landstingsägda sjukhus i en framtida sjukförsäkring. Som angivits i kapitlet om primärvårdsmodellen ansvarar dagens landstingsägda sjukhus för funktioner som vård, forskning och utbildning samtidigt som specialiseringsgraden varierar. Inslaget av kollektiva tjänster motiverar en särlösning för universitetssj uk- husen där t.ex. staten ges ett huvudmannaskap. Det har t.ex. visat sig olämpligt att inkludera kostnaderna för dessa uppgif- ter i priset för vårdtjänster. En lösning är att undervisnings—

sjukhusen ingår i en "sjukhuskedja" med betydande statlig kontroll. Ett alternativ är att undervisningssjukhusen ges status av stiftelse i likhet med vad som planeras för universiteten. Detta skulle ge sjukhusen en självständig ställning samtidigt som förutsättningar garanteras för att bedriva forskning och utbildning. Vid sidan av ett statligt anslag för dessa uppgifter skall universitetssjukhusen kunna sluta kontrakt med de regio- nala försäkringsgivarna. En central management-uppgift vid universitetssjukhusen blir att internt hålla isär kostnadsredo— visningen för forskning/utbildning och vård.

Landstingens läns- och länsdelssjukhus har en renodlad pro— duktionsroll. Den centrala frågeställningen är vilket offentligt inflytande som skall Ske via ägande och reglering. Kontrollen över investeringarna är nyckeln till att påverka den totala sjukhusstrukturen. Ansvaret för investeringar upp till en viss gräns kan dock läggas på sjukhusen och ingå i den ersättning som erhålls. För investeringar som är av strategisk karaktär kan det vara lämpligt att offentliga organ har ett avgörande inflytande och finansiellt ansvar. I likhet med primärvårdsmo- dellen finns ett antal principiella lösningar för hur sjukhus- vården kan organiseras beroende av hur sjukhusen skall sty— ras.

A) Sjukhusen organiseras i en eller flera "sjukhuskedjor"/ stiftelser med offentliga ägare. Tänkbara ägare är staten eller andra regionala organ som länsparlament. En sådan lösning ger möjligheter till en politisk styrning och reglering av sjuk- husstrukturen nationellt eller inom en större region.

B) Sjukhusen ägs av staten som i alternativ A, men driften av sjukhusen kontrakteras ut på privata företag eller övertas av personalen. I detta alternativ har således den offentliga ägaren kontroll över kapital och investeringar (" Banverksmo- dellen").

C) Sjukhusen drivs av flera aktiebolag där kommunerna har aktiemajoriteten. Även med denna lösning finns möjligheten att driften av sjukhusen kontrakteras ut. Genom aktieinnehavet ges kommunerna gemensamt ett inflytande över strukturfrågor inom sjukhussektorn ("Sydkraftsmodellen").

D) Sjukhusen drivs som stiftelser med koppling till någon ideell organisation eller säljs ut till privata intressenter. Om strukturfrågoma skall kontrolleras av offentliga organ kan detta ske med regleringar (licens) om expansion och investe—

ringar.2 Om en reglering av strukturfrågor anses onödig kan sjukhusen själva avgöra alla investeringar efter marknads- mässig bedömning.

Privata sjukhus kan genom nyetablering konkurrera med existerande sjukhusproducenter. En central fråga är i vilken utsträckning sjukhusutbudet skall regleras eller om utbudet skall styras av sjukhusens möjligheter att sluta kontrakt med försäkringsadministrationen samt deras förmåga att dra till sig patienter. Denna fråga behöver dock inte lösas från början utan behovet av regleringar bedöms efter hand. En plan för övergång till ny struktur och nya ägare måste dock utarbetas.

6.5.2. Läkarvård

I princip gäller samma situation för primärvården eller den öppna läkarvården utanför sjukhusen som för sjukhusvården. De nuvarande landstingsdrivna vårdcentralerna byter drifts- form: överförs till stiftelser, säljs ut till privata intressenter eller överläts till personalen att driva dem på egen hand. Under ett sj ukförsäkringssystem kommer dessa vårdcentraler att konkurrera med de nyetableringar som kommer till stånd. En grupp av redan etablerade konkurrenter är de privatprakti- serande läkarna. För att erhålla ersättning krävs avtal med de regionala försäkringsadministrationema och där ersättningen kan utgå via den nuvarande privatläkartaxan eller i form av kapitationsersättning; som dock endast avser insatser inom primärvården. Olika kombinationer av kapitations- och presta- tionsersättning är även möjlig. För att tillgodose primärvårds- behovet för de äldre kan principen med husläkare tillämpas med ett listningsförfarande.

Denna typ av öppen läkarvård finns sedan länge i länder med sjukförsäkringssystem. Läkarvården utanför sjukhusen bedrivs i dessa länder i huvudsak av privatläkare i entrepre- nadform. Dessa ersätts främst efter prestationer ("fee-for- service"), vilket ger starka incitament att ha många besök och vidta många åtgärder. Problem med kostnadskontroll och " över-konsumtion " har emellertid föranlett försäkring sgivama att införa ersättningar som sätter en ekonomisk ram för verk—

2 Ett exempel på offentlig styrning är CON-programmet i USA där nyetable- ringar och expansion inom sjukhussektorn regleras av delstaterna.

samheten. En kombination med kapitation och prestations— ersättning har tillämpats i bl.a. Tyskland och Kanada. Erfa- renheter från andra länder tyder på att effekterna av presta— tionsersättning ("fee-for-service") kan slå olika. I t.ex. Schweiz har en fri etablering och en prestationsersättning inte lett till dramatiska kostnadsökningar inom läkarvården. Det tyder på att kulturella och professionella restriktioner kan motverka de ekonomiska incitamenten.

Med ett ersättningssystem där arvode utgår efter behandling har läkarna ett incitament att skapa efterfrågan. Problemet med s.k. utbudsgenererad efterfrågan har i Kanada belysts av Evans ( 1974). Även studier i Schweiz tyder på att en ökning av antalet läkare leder till en ökad vårdkonsumtion. Schulenberg (1992) visar att kostnaderna ökar dels genom att antalet insatser per vårdepisod ökar och dels genom att fler individer väljer att gå till doktorn. Den sistnämnda förete— elsen kan förklaras av en minskad tidskostnad för patienten.

Rent generellt kännetecknas dessa socialförsäkringssystem av en stark ställning för läkarna som kan ses som " motorn" i systemen. Ersättningen till läkarna ger starka incitament till en hög produktivitet samtidigt som de i regel har höga in— komster. Läkarnas starka ställning iden öppna vården medför även att de ställer krav på sjukhusen för tillgång på service. I t. ex. Kanada väljer läkarna sjukhus för behandling av egna patienter. På detta sätt sker i viss mån en konkurrens om läkarna samt indirekt" även om patienterna. Även om direkta ekonomiska incitament är obetydliga är sjukhusens status beroende av läkarnas val. Läkarna utövar en viss press på sjukhusen vad gäller tillgång på vårdplatser och medicinsk— teknisk utrustning.

6.5.3. Etableringsfrihet och kostnadskontroll

Ett fritt inträde till en marknad är en förutsättning för att en effektiv konkurrens skall uppstå. Med en finansiering via en tredje part, där producent och konsument saknar intresse av att hålla kostnaderna nere, är det emellertid nödvändigt att kontrolleraetableringen. Sj ukförsäkringar har traditionellthaft följande tre egenskaper:

* "Öppet" försäkringsystem, dvs. inget fastställt utgiftstak * Ersättning per åtgärd (" fee-for-service") * Etableringsfrihet

De internationella erfarenheterna tyder på att dessa egenskaper måste regleras med ett fastställt utgiftstak, ersättningen relate- ras till en vårdepisod eller en definierad befolkningsgrupp samt någon form av etableringskontroll. I Tyskland m.fl. länder har såväl Sjukhusen som läkarna under senare år blivit föremål för alltmer omfattande regleringar från offentliga myndigheter. Regleringarna har främst omfattat sjukhusen där myndigheterna har reglerat etableringen av nya sjukhus och expansionen av befintliga sjukhus. 1 Tyskland krävs etable- ringstillstånd från delstaten för att erhålla ersättning från sjukkassoma. Delstaten upprättar en sjukbehovsplan, där det framtida behovet läggs fast i termer av antal vårdplatser, medicinsk inriktning och geografisk placering.

Mot bakgrund av att sjukkassoma varit relativt passiva som försäkringsgivare gentemot sjukhus och läkare har sjukvårds- myndighetema infört kostnadstak för de totala sjukvårdsut— giftema. Ersättningen till sj ukhusen sker i flertalet länder med budgettilldelning. För läkarvården har myndigheterna i Kana- da och Tyskland sedan ett antal år tillämpat en ersättning i två steg. I ett första steg fastställs en ekonomisk ram mellan försäkringsgivarna och representanter för den medicinska professionen. Läkarorganisationen får sedan administera ersättningen till de enskilda läkarna enligt någon form av taxeersättning. Det innebär att den medicinska professionen tvingas till prioriteringsbeslut. Den effektiva kostnadskon- trollen med systemet har i Tyskland gett upphov till uttrycket "den tyska korsetten ".

I Tyskland är utgångspunkten i förhandlingarna mellan sjuk- kassoma och läkarförbunden det kostnadstak som fastställts av den centrala regeringen. Den överenskomna summan överlåts sedan till läkarorganisationen, som ersätter de in— dividuella läkarna enligt ett taxe-system. Systemet är komplext och omfattar mer 2 500 delåtgärder. För att hålla kostnaderna inom givna ramar har en relativ poängskala konstruerats samt ett monetärt värde fastställts per poäng. Detta värde kan sedan justeras nedåt om det totala antalet åtgärder överskrider en i förväg fastställd volym. Om det totala antalet åtgärder över- skrider den i förväg fastställda volymen med 10 %, minskar

ersättningen per poäng med 10 % för samtliga läkare. Den genomsnittliga inkomsten för läkarna blir således oförändrad om den överenskomna volymen överskrids. Läkarförbunden ansvarar för kontrollen av kvalitet och kvantitet av vården och kan vidta discplinära åtgärder mot enskilda medlemmar (Schulenberg 1992, OECD 1992). Uppgiften att ransonera vården och kontrollera kostnaderna överlåts med andra ord till den medicinska professionen. Tidigare tillämpades ett "öppet" prestations-ersättningssystem som under 1970-talet medförde stora kostnadsökningar.

Ett skäl till att utforma ersättningen till läkarna i två steg är erfarenheterna av taxeglidning som kunnat konstateras i system med taxe-ersättning. Detta gäller även för ersättningen till privatläkare i den svenska sjukförsäkringen, där en för— skjutning mot alltmer komplexa åtgärder konstaterats (Riks- försäkringsverket 1992). I tabell 6. 3 framgår att kostnaden per behandling fortsätter att öka.

Tabell 6.3 Bruttobelopp per konsultation för besök hos privatpraktiserande läkare, 1981—1992

År Beslutad Bruttobelopp Antal

taxehöjning Utfall per konsult. besök (%) (%) (1 000

-tal)

1981 + 4,3 + 8,3 123:30 2 881 1982 + 5,6 + 9,2 134:50 3 031 1983 + 4,0 + 10,5 l48:60 3 237 1984 + 0,0 + 6,1 157170 3 384 1985 + 1,6 + 9,3 172:30 2 782 1986 + 5,1 +ll,1 19l:40 2 947 1987 + 6,7 +12,0 214:3O 3 124 1988 + 5,7 +ll,8 239:3O 3 373 1989 + 7,1 +13,2 271:00 3 598 1990 + 8,1 +15,2 312z30 3 822

Källa: Riksförsäkringsverket 1992.

Utvecklingen visar att taxeutfallet tenderar att bli högre än det åsyftade En liknande utveckling kan konstateras för privat—

praktiserande sjukgymnaster. Det är uppenbart att Riksförsäk- ringsverket saknat kraftfulla medel för att kontrollera rimlig- heten i taxeglidningen och kostnadsökningarna. Även den låga andelen administrationskostnader vid RFV indikerar att kon— trollåtgärdema är otillräckliga (se bilaga 1). För att kontrollera vårdgivarna krävs i regel en större kontrollapparat vid försäk- ringsadministrationen än vid mindre specificerade ersättnings- former. Dessa erfarenheter bör dock föranleda ett nytänkande beträffande de finansiella relationerna mellan försäkrings— givarna och vårdproducenterna. Ett alternativ är att försäk- ringsgivaren har långtidskontrakt med flera fristående vård- givare. Detta påverkar emellertid samtidigt konkurrenssitua- tionen på produktionssidan i en negativ riktning. Denna av- vägning måste beaktas. I speciella fall kan man även tänka sig att försäkringsgivaren själv Står som ägare till vårdgivare (läkarhus eller Sjukhus), vilket liknar den amerikanska HMO- modellen. Även Riksförsäkringsverket driver t. ex. ett antal mindre sjukhus. Den obligatoriska sjukförsäkringen bygger dock på en klar separation av finansiering och vårdgivare.

Avvägningen mellan att åstadkomma en konkurrens mellan vårdgivare samtidigt som en viss etableringskontroll är nöd- vändig för att kontrollera den totala kostnadsramen är en kompromiss varje försäkringsadministration måste ges förut- sättningar att lösa. De åtgärder som är centrala för en effektiv kostnadskontroll är att beslut om den totala utgiftsramen fattas på nationell nivå åtskilt från försäkringsadministrationen. Ersättningen till vårdgivama förhandlas sedan mellan försäk- ringsadministrationen och representanter för sjukhus och läkare utifrån fastställd utgiftsram. Även dessa kan utformas så att att utgifterna fastställs i förväg, t.ex. genom per capita ersättning till läkare i öppen vård. En resursfördelning i två Steg har visat sig vara ett effektivt medel för kostnadskontroll i andra länder. Till skillnad från den nuvarande sjukförsäk- ringen är tanken att varje försäkringsadministrationer skall bedriva en selektiv anslutning av vårdgivare. Ingen vårdgivare är garanterad ersättning från försäkringen samtidigt som ineffektiva vårdgivare skall kunna avstängas från rätt till ersättning. Avgörande för att modellen skall fungera är en aktiv management från försäkringsadministrationen gentemot vårdgivama.

6.6. Konsumenternas valfrihet

En styrka i modellen är den omfattande valfrihet som ges patienten i valet av vårdgivare. Detta betyder emellertid inte att den totala efterfrågan kan tillfredställas när avgiften för sjukvårdstjänstema endast utgör en mindre del av kostnaden. Olika typer av administrativa och finansiella restriktioner kommer att bli nödvändiga i en sjukförsäkringsmodell.

Patientens valfrihet när det gäller val av vårdgivare är rela— tivt stor i länder med socialförsäkringssystem. Däremot är möjligheterna att välja försäkringsgivare och omfattning av försäkringsskydd begränsade. Den enskilde har i regel full frihet att gå till vilken privatpraktiserande läkare han eller hon vill. För sjukhusvård är valfriheten inte lika stor i alla länder. I Schweiz råder emellertid även ett fritt val av sjukhus. För patienter med enbart offentlig försäkring är dock detta val begränsat till sjukhus inom den egna kantonen. I Kanada, Tyskland och Nederländerna måste sjukhusvård föregås av besök hos läkare. I Tyskland förekommer knappast någon öppenvård vid sjukhusen. Valfriheten är således relativt stor vid val av vårdgivare. Utöver de individuella välfärdskonsek- venserna av detta har valfriheten en betydelse för fördelningen av resurserna. Det stimulerar till konkurrens mellan vård- givare som ges incitament att upprätthålla en god tillgäng- lighet och kvalitet på vården.

Möjligheten för medborgarna att välja sjukkassa varierar mellan länder med socialförsäkringssystem. I Nederländerna och Kanada baseras anslutningen på den geografisk tillhörig- het, medan i Tyskland finns anslutning baserad på såväl geo- grafisk- som yrkestillhörighet. I Schweiz kan medborgarna själva välja kassatillhörighet. Någon aktiv konkurrens mellan kassorna förekommer dock knappast. I ett avtal från 1965 mellan samtliga sj ukkassor i Schweiz anges att konkurrens bör undvikas. Bland annat skulle inte någon form av annonser där försäkringsvillkoren jämförs mellan kassorna, i syfte att värva medlemmar, få förekomma (Sommers 1985). Den begränsade konkurrensen på försäkringssidan har medfört små möjlig— heter för individen att påverka sitt försäkringsskydd.

I likhet med primärvårdsmodellen har patienternas valfrihet en stor betydelse för resursfördelningen mellan vårdgivama. En viktig skillnad är dock att patientens valfrihet avser vård- givare vid olika sjukdomstillfällen. Möjligheterna till byte av

vårdgivare är också större. För att patienterna skall ges möj- ligheter till rationella val är det även i försäkringsmodellen nödvändigt med någon form av information till patienterna. En möjlighet är att offentlig organ (eller de regionala försäk- ringsadministrationema) sammanställer information om kon- trakterade vårdgivare. Regleringar om vårdgivarnas mark— nadsföring är också ett alternativ.

En obligatorisk sjukförsäkring ger en stor flexibilitet vad avser valfriheten. Samtliga medborgare ges ett fritt val av vårdgivare inom den offentliga försäkringen. Dessutom före— ligger vissa möjligheter att på marginalen påverka sitt försäk— ringskydd genom olika typer av tilläggsförsäkringar samt genom att utträde ur försäkringen.

6.7. Demokratisk kontroll

Ett särdrag i denna modell är att det offentliga inflytandet begränsas till övergripande finansiering samt reglering och kontroll av hälso— och sjukvårdens verksamhet. Den direkta politiska kontrollen och styrningen av produktionen som utövas av landstingen försvinner och det blir mer angeläget att utveckla nya instrument för att styra hälso— och sjuk— vårdens kostnader och kvalitet.

I försäkringsmodellen koncentreras det politiska ansvaret till nationell nivå. Genom allmänna val till riksdagen har med- borgarna möjlighet att påverka sjukförsäkringens omfattning (den totala ekonomiska ram som tilldelas den obligatoriska försäkringen och innehållet i denna). Däremot kan inte med- borgaren genom den politiska processen påverka den lokala tillgången på sjukvård. Försäkringsadministrationen avgör självständigt omfattningen av kontrakt med olika vårdgivare. Klagomål kan riktas mot vårdgivaren och försäkringsadmi- nistrationen, och ytterst kan en prövning ske i juridisk instans (t.ex. försäkringsdomstolen) om individen anser att den kon— traktsreglerade rätten till sjukvård inte har infriats. Då klago- målen gäller den medicinska kvaliteten sker prövning av särskild myndighet liksom i dag (på denna punkt behöver modellerna inte skilja sig åt).

Det politiska inflytandet i en obligatorisk sjukförsäkrings— modell är således begränsat till reglering, finansiering samt beslut om den övergripande produktionstrukturen. I länder

med liknande system har den offentliga finansieringens ökade andel av sjukvårdskostnadema inneburit att myndigheterna angett villkor för vårdens omfattning, tillgänglighet och om- fattning. Uttag av patientavgifter är ett område som reglerats hårt i samtliga länder. Som tidigare nämnts har den ökade offentliga finansieringen medfört politiska beslut om nivån på de totala sj ukvårdskostnadema.

Genom en klar separation av finansiering och produktion är den politiska inflytandet i renodlade driftsfrågor begränsat. I Schweiz har kantonregeringama ett stort inflytande i den årliga budgetprocessen. Därefter överlåts driften till sjukhus- ledningarna. I Kanada fattas beslut rörande sjukvårdens fi— nansiering, omfattning och huvudsakliga inriktning av politi- ker på federal och provinsiell nivå. Under senare år har ett antal provinser tillsatt regionala rådgivande organ, s.k. dis- triktsvårdsstyrelser, som består av lokala politiker. Deras befogenheter och möjligheter att styra verksamheten är starkt begränsade och syftet är främst att fungera som rådgivare till provinsregeringen. I takt med en ökad offentlig finansiering har dock politikerna krävt att få ingå i sjukhusens styrelser. Den nya sammansättningen har på vissa håll mottagits negativt av den administrativa professionen, som ansett att det tidigare stödet av en kompetent och enig styrelse reducerats och repre- sentanter för olika särintressen flyttat fram sina positioner samt att styrelsens engagemang i renodlade driftsfrågor ökat (se t.ex. Eiken (1984) om utvecklingen i Quebec).

I länder med socialförsäkringssystem har politikerna efter- hand skaffat sig ett större inflytande över den övergripande produktionsstrukturen. Resurser för investeringar i byggnader och medicinsk teknologi finansieras ofta separat i en kapital- budget. Ett införande av en obligatorisk sjukförsäkring skulle till skillnad från dagens sjukvård framförallt inom sjukvårds- produktionen ändra det politiska inflytandet. Med fristående sjukhus i offentlig och privat regi kommer utrymmet för politiska ingripanden i renodlade driftsfrågor att försvinna. Det politiska inflytandet över produktionsapparaten kan ske genom etableringskontroll och finansiering av större investe— ringar som tidigare skisserats.

Beträffande de finansiella relationerna mellan försäkrings— givare och vårdgivare kan olika alternativ övervägas. Det alternativ som tillämpats i länder med sjukförsäkringar är att

dessa relationer hanteras av professionella företrädare för båda parter. Dessa har emellertid övervakats av politiska instanser som bl.a. gett klara direktiv om att ersättningarna bör utfor- mas i enlighet med de utgiftsramar som angetts av politikerna (se t.ex. Tyskland). Eftersom principerna för ersättning av vårdgivare är ett tydligt instrument för sjukvårdspolitiska målsättningar kan ett politiskt inflytandet motiveras. Generellt medför dock en obligatorisk sjukförsäkring att det demokratis- ka inflytandet begränsas till reglering, finansiering och kon- troll på en övergripande nivå.

6.8. Samverkan med andra samhällssektorer

Samordningen mellan olika funktioner inom den nuvarande sjukförsäkringen visar att de interna aspekterna vid försäk— ringsadministrationema kommer att vara avgörande. I dag saknas t.ex. till stor del kopplingar mellan sjukvårdsersätt— ningar, läkemedel och sjukskrivingar inom sjukförsäkringen. Subventionema av förskrivna läkemedel kan ingå i de resurser försäkringsadministrationema erhåller. Dessa kan sedan välja mellan att subventionera läkemedel som i dagens system eller att t.ex. ersätta läkarna i primärvården med en kapitations- summa där läkemedlen är inkluderade.

Hälso— och sjukvårdens avgränsning mot andra samhällssek— torer gäller främst relationerna till inkomstkompenserade för- säkringar samt vård och omsorg av äldre och handikappade. Med ett statligt huvudmannaskap för såväl finansieringen av sjukvård som sjukpenning och förtidspension föreligger inga administrativa hinder för en samordning av dessa system. Beroendet mellan sjukvårdskostnadema och inkomstbortfall- sutgiftema har analyserats och flera förslag till samordning har diskuterats (se Finansdepartementet 1987:11). Det bör observeras att samordningsproblemet avser den mindre del av sj ukvårdskostnadema som konsumeras av den yrkesverksam- ma befolkningen. För de äldres sjukvårdskonsumtion finns egentligen inga samordningsvinster med inkomstbortfallsför- säkringama. Samordningen för de äldres konsumtion avser främst den kommunala äldreomsorgen. Om en samordning mellan utgifter för inkomstbortfall och sjukvård anses ange- lägen motiverar detta en uppdelning av sj ukvårdsförsäkringen mellan den yrkesverksamma befolkningen och de äldre.

Detta medför att en mindre del av sj ukförsäkringens utgifter— na för sjukvård för de yrkesverksamma fördelas till en separat försäkringsadministration där även utgifter förinkomstbortfall ingår. Med ett utvidgat arbetsgivaransvar för sj ukskrivningsut- gifterna finns även möjligheten att företag ansluter sina an— ställda till privata försäkringsbolag. Med utgångspunkt från de uppgifter som redovisats tidigare av privata försäkrings- bolags premier kommer dessa att utgöra en mindre del av de totala utgifterna i en integrerad försäkring (tabell 6.4).

Tabell 6.4 Utgifter för sjukvård, sjukskrivning, arbetsskador och förtidspensionering' för yrkesverksamma 20—65 år, 1990 (miljoner kronor)

Försäkring Utgifter (%) Sjukvård 27 840 (28,6 %) Sjukskrivning 34 960 (35,9 %) Arbetsskador 9 840 (10,1 %) Förtidspensionering 24 640 (25,3 %)

* En del av utgifterna för sjukskrivning, arbetsskador och förtidspensione- ring går dock tillbaka till staten genom inkomstbeskattningen.

Ett skäl till att privata försäkringsbolag skulle vara intressera- de till integrerade sj ukförsäkringar är deras tradition att arbeta förebyggande samt att man inriktat sina sj ukvårdsförsäkringar mot den yrkesverksamma befolkningen. Exempel på privata sj ukförsäkringar, även internationellt, för de äldres sj ukvårds— behov saknas dock. En integrering mellan sjukvård och in— komstbortfallsförsäkringar kan även ske genom att de yrkes- verksamma ges möjlighet att gå ur den obligatoriska försäk- ringen om de ansluter sig till en annan sjukförsäkring. För att undvika selektion är det en fördel med kollektiv anslutning via företag. Med en sådan samordning är det avgörande att de interna relationerna inom försäkringsadministrationen utfor- mas på ett sätt så incitament uppstår att minimera de totala utgifterna för sjukvård och inkomstbortfall.

Samverkan mellan sjukvården och den primärkommunala äldreomsorgen är nödvändig att lösa i modellen. Denna form

av samverkan gäller vården av äldre och handikappade. Erfa- renheterna av ÄDEL-reformen visar att det finns möjligheter att avgränsa de två sektorerna. Detta skulle tyda på att pro— blemet med integrering av sjukvård och äldreomsorg inte kräver ett samgående. Samverkan kan ske med en kombina— tion av ekonomiska styrmedel och samarbete. Avgörande för att en sådan samverkan skall fungera är förhandlingar om priser som optimerar insatserna i olika vårdformer.

6.9. Uppföljning och utvärdering på nationell nivå

En uppföljning av hur hälso- och sjukvårdens fungerar i olika avseenden bör under alla omständigheter hanteras av utomstå— ende parter. Det betyder att varken försäkringsadministratio— nen eller vårdgivarna i några nationella sammanslutningar bör svara för systemets utvärdering. Med ett system där t.ex. sex regionala försäkringsadministrationer sluter avtal med vård- givama är det lämpligt att uppbygganden av Socialstyrelsens regionkontor fullföljs. Dessa kan ges i uppdrag att utvärdera och följa upp aspekter på sjukvårdens kvalitet av ett nationellt intresse. De skall även ges möjligheter att ge direktiv om vilken information som såväl försäkringsadministrationema som vårdgivare rutinmässigt skall samla in. Det är emellertid viktigt att denna uppföljning ges statusen av medicinsk revi- sion och inte medför en detaljstyrning inom sjukvården.

Den nationella kontrollen av sjukvårdsutgiftema och andra " systemaspekter" kan läggas på den centrala fonden. Led- ningen av fonden kommer naturligt att ha ett intresse av att följa upp hur de avsatta medlen används av försäkringsadmi- nistrationen. En viktigt uppgift är att följa utvecklingen och sammanställa jämförelser av mellan de sex administrationema. En årlig jämförelse av sjukvårdsutgiftemas fördelning, avtal med vårdgivare och andra styrmekanismer mellan administra— tionema kan fungera som en extern press.

Erfarenheter från andra länder visar att behovet av offentlig kontroll av hälso- och sjukvården ökar i betydelse i ett system med privata försäkringar och vårdgivare med olika huvud- män. Denna reglering kan delas upp i kontroll av a) försäk— ringsgivarna, och b) kontroll av vårdgivama. Inom de regio- nala försäkringsorganisationer som föreslås finns möjlighet till politisk minoritetsrepresentation dock bör en majoritet av

styrelsen utses på grundval av andra meriter. I vanlig ordning skall naturligtvis försäkringsorganisationerna ha revisorer, och även där finns utrymme för viss politisk insyn. Accepteras tilläggsförsäkringar och en konkurrens uppstår mellan flera försäkringsgivare som erbjuder olika försäkringsvillkor blir utformningen av dessa försäkringsvillkor en viktig aspekt att bevaka. Det är möjligt att behov uppstår av en utbyggd för— säkringsinspektion. Skulle vid ett senare skede det regionala monopolet luckras upp och konkurrens kring den obligatoris- ka basförsäkringen tillåtas, blir behovet av kontroll å med— borgarnas vägnar av annan omfattning.

Kontroll av kostnader och vårdutnyttjande är främst en upp- gift för den part som slutit kontrakt med dem. Uppföljningen kan således regleras i avtalen mellan försäkringsadministra- tionen och vårdproducenter. Det är viktigt att renodla ansvaret på denna punkt, och inte blanda in andra myndigheter utöver försäkringsadministrationen — dessa måste ha tillräcklig kom- petens för att sköta sitt uppdrag självständigt. Styrmekanis— mema för denna uppgift kan utformas av respektive försäk- ringsadministration. Det är vidare rimligt att tänka sig att vårdgivama sammansluter sig i organisationer, som har intres- se av att självständigt vaka över kvaliteten; t.ex. genom ett system med accreditering av sjukvårdsanläggningar. Om en konkurrenssituation uppstår mellan vårdgivare kommer även incitament till en intern kvalitetskontroll att finnas hos vård- givama. Låga kostnader kombinerad med hög kvalitet blir ett starkt konkurrensmedel.

6.10. Implementering och genomförande

Förslag om förändringar av ett sjukvårdssystem baserade på erfarenheter i andra länder och teoretiska modeller riskerar att vara fristående från systemets egna historiska och institu- tionella förhållandent. I praktiken visar det sig att dessa fakto- rer sätter stora restriktioner för förändringar på främst kort sikt. Det är knappast en tillfällighet att en reform med kon- kurrerande försäkringsgivare prövas i det holländska systemet med en lång tradition av fristående sjukkassor. Ett liknande resonemang kan föras om förslag och försök i USA att etable- ra en effektiv konkurrens i de offentliga försäkringsprogram- men. På samma sätt är det nödvändigt att kartlägga de institu—

tionella förhållandena i den svenska sjukvården för att skissera förändringar mot en obligatorisk sjukförsäkring.

Finansiering och administration av sjukförsäkringen

Den nuvarande offentliga finansieringen av sjukvård baseras på två huvudsakliga intäktskällor: landstingskatten och arbets- givaravgifter (+ statsbidrag) till sjukförsäkringen. Den radi— kala förändringen är avskaffandet av landstingens rätt att ta ut skatt. Skatteuppbörden sker dock redan i dag centralt. Den- na finansieringskälla kan ersättas av proportionella sj ukvårds- avgifter eller skatteintäkter. Oavsett vilken finansieringsform som väljs är det rimligt att intäkterna ingår i en central fond som förvaltas av t.ex. Riksförsäkringsverket (RFV). RFV:s uppgift blir att hantera fonden samt att i enlighet med de politiska besluten fördela resurserna till de sex regionala försäkringsadministrationema.

Inrättandet av dessa regionala försäkringsadministrationer är en radikal förändring där etablerade institutioner saknas. Kompetens för en sådan administration finns dels vid försäk- ringskassoma, dels hos landstingen. En möjlighet är att utgå från och slå samman administrationen vid de större kontoren inom Försäkringskassan i respektive region. Ett annat altema— tiv är att landstingens administration slås samman och om— vandlas till försäkringsadministrationer. Det är dock troligare att dessa kommer att anlitas för administration av produktions- enheter som sjukhus och vårdcentraler. För den del av admi- nistrationen som utgjort beställarenheter i vissa landsting är det mera naturligt med en överföring till försäkrings— administrationema. Ett tredje alternativ är att kontraktera ut administrationen i respektive region till ett privat försäkrings— bolag med erfarenhet av sj ukvårdsförsäkringar (t.ex. Skandia, Trygg-Hansa, WASA).

Produktionsstrukturen

Den nuvarande produktionen utgörs inom sjukhussektorn av de landstingsdrivna sjukhusen och inom primärvården av landstingens vårdcentraler samt i viss mån privatpraktiserande läkare. En central egenskap i sjukförsäkringsmodellen är att åstadkomma en konkurrens på produktionssidan. Detta kräver

en genomtänkt strategi för att upplösa landstingens monopol på produktionssidan, främst för sj ukhussektom. Landstingens vårdcentraler kan överlåtas till personalen, omvandlas till stiftelser eller säljas ut till privata producenter. Det är också sannolikt att nya producenter kommer att etableras inom privatläkarkåren.

För sjukhusen finns flera alternativ att åstadkomma en kon— kurrens. Som angivits tidigare motiverar universitetssjuk- husens uppgifter av kollektiva tjänster en speciell lösning där staten tar ett ägaransvar. För övriga sjukhus har ett antal lösningar angivits. I dessa alternativ anges olika typer av offentligt ägande men där sjukhusen ges en stor grad av själv- ständighet. Ett förslag är att kommunerna inledningsvis tar över ägandet av dagens landstingssjukhus, men driften kon— trakteras ut på entreprenad. Produktionsstrukturen inom re— spektive region kontrolleras då genom ägandeförhållandena. Det innebär att etablering och inträdet på marknaden kommer att kontrolleras av politiska instanser. Utvecklingen får sedan visa om kommunerna fortsättningsvis skall ha ett ägaransvar eller om sjukhusen skall säljas ut eller omvandlas till stiftel- ser. Om behovet av politisk styrning av produktionsstrukturen inte anses vara betydelsefullt kan styrningen via ägande slopas helt och sjukhusmarknaden får anpassas till försäkringsadmi- nistrationens villkor och patienternas val av sjukhus.

Referenser

Eakin, J. 1984: Hospital Power Structure and the Democratization of Hospital Administration in Quebec. Social Science and Medicine, vol. 18, ss. 221—228.

Ellwood, P.M., Enthoven, A.C., Etheredge, L. 1992. The Jackson Hole Initiatives for a Twenty-first Century American Health Care System. Health Economics, 1:149-168.

Evans, R. 1974: Supplier-induced Demand: Some Empirical Evidence and Implications. I: Perlman, M.(red): The Economics of Health and Medical Care. LondonzMacmillan.

Evans, R. & Stoddart, G. 1986: Medicare at Maturity: Achievements, Lessons and Challenges. Calgary, University of Calgary Press.

Finansdepartementet 1987: Integrering av sjukvård och sjukförsäkring. ESO: DsFi:l987:11.

Hale, J. & Hunter, M. 1988: From HMO Movement to Managed Care Industry: The Future of HMOs in a Volatile Health Care Market. Excelsior, MN: Interstudy.

OECD 1990: Health Care Systems in Transition The search for efficiency. Paris, Social Policy Studies, No 7.

OECD 1992: Health Care Reform in 15 OECD Countries. Paris: OECD (ej publicerat material).

Riksförsäkringsverket 1992: Förslag rörande läkarvårdstaxan. PM 1992-11-09.

Schulenberg, J-M Graf v.d. 1992: Att samtidigt vara effektiv, ha kostnadskontroll och leva upp till solidaritetens mål. I: Culyer et al: Svensk sjukvård — bäst i världen?. Stockholm:SNS.

Somers, JH. 1985: Health care costs out of control: The experience of Switzerland. World Health Forum; 6:3—9.

Stockholm läns landsting 1992: Idéskiss om obligatorisk sjukvårds— försäkring Remisssvar från finansförvaltningen i Stockholm läns landsting, 5:e mars 1992.

Van de Ven, W.P.M.M. 1990: From regulated cartel to regulated competition in the Dutch health care system. European Economic Review, 34:632—645.

Van de Ven, W.P.M.M., van Vliet, R.C.J.A. 1992. How can we prevent cream skimming in a competitive health insurance market? I: Zweifel, P., Frech, H.E. (eds.) Health Economics Worldwide. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers.

Van Doorslaer, E. & Wagstaff, A. 1993: Equity in finance of health care: methods and findings. I: Van Doorslaer, E., Wagstaff, A. & Rutten, F. (eds.): Equity in the Finance and Delivery of Health care. Oxford University Press.

Appendix

Ett sjukvårdssystem med konkurrerande försäkringsgivare

Inledning

Ett alternativ till försäkringsbaserade sjukvårdssystem där med— borgarna genom administrativa åtgärder fördelas på försäkrings- givare, och ersättningentill vårdgivare avgörs genom förhandlingar, är en modell där flera försäkringsgivare konkurrerar om försäk- ringstagarnas anslutning. Medborgaren själv eller ett ombud för en grupp medborgare väljer i detta system försäkringsgivare, medan försäkringsgivaren i sin tur väljer vårdgivare. Man kan även tänka sig att medborgaren väljer bland flera integrerade sjukvårdsföretag, där försäkringsgivare och vårdgivare utgör en enhet. Avsikten är att sätta press på försäkringsgivarna och vårdgivama så att dessa uppträder kostnadseffektivt. Sjukvårdskonsumenten eller dennes ombud har möjlighet att byta försäkringsgivare/producent om man är missnöjd med de tjänster som erbjuds.

Även om internationella erfarenheter av ett nationellt heltäckande sjukvårdssystem med konkurrerade försäkringsgivare saknas finns kunskap att hämta från både Nederländerna och USA. I dessa länder förekommer en omfattande debatt kring förutsättningarna för ett väl fungerande försäkringssystem med inslag av konkurrens.

Svenska förslag om konkurrerande försäkringsgivare

Förslag om konkurrens i sjukvården presenterades i den svenska debatten redan i slutet av 1970-talet. Ståhl (1979) lanserade tanken att varje medborgare skulle tilldelas en " sjukvårdscheck" (en ålders- och könsjusterad voucher) och själv sluta kontrakt med ett integre— rat sjukvårdsföretag, som skulle erbjuda öppenvård, slutenvård och läkemedel. Ståhl förordar i detta förslag en integration av medicins- ka och ekonomiska beslut i samma organisation, och den medborga- re som är missnöjd med de tjänster sjukvårdsföretaget tillhandahål— ler kan byta producent nästa år.

"Varje medborgare erhåller varje år en ”voucher” som svarar mot den genomsnittliga sjukvårdskostnaden för en person av samma ålder och kön. En fyrtioåring skulle får en voucher värd ungefär 2 500 kronor medan en åttioåring skulle erhålla en voucher värd 25 000 kronor. Landstingsskatten och delar av sjukförsäkringsav- giften skulle således transformeras till individuella vouchers. En analys av utgiftsstrukturen visar därvid att den inkomstomfördelan-

de effekten av landstingsskatten i huvudsak sker mellan ålders- grupper och inte mellan jämgamla med olika inkomster. Med denna voucher i sin hand kan konsumenten sluta ett sjukvårdskon— trakt med en sjukvårdsproducent som lovar att tillhandahålla öppenvårdstj änster, sjukhusvård och läkemedel kostnadsfritt under kontraktsperioden. Vouchern blir alltså en försäkringspremie. I praktiken skulle producenten utgöra ett 'sjukvårdsföretag* som omfattar ett eller flera sjukhus, ett antal öppenvårdsmottagningar, tandläkarmottagningar etc. Sjukvårdsföretaget får via skattemyn- dighetema ett belopp som svarar mot vouchems värde. I gengäld tillhandahåller företaget alla de tjänster som är medicinskt motiverade." (Ståhl 1979, s. 46).

Förslaget, som är en anpassning till svenska förhållanden av Entho— vens tidiga koncept (Enthoven 1978), bygger på fortsatt skattefinan- siering, och konkurrens mellan producenter. Någon separat för- säkringsgivare ingår dock inte i förslaget — medborgaren kan vända sig direkt till sjukvårdsföretaget. Författaren noterar att detta system passar bäst för storstäder och tätbefolkade område, och att nedsatt konkurrens mellan producenter kan förekomma i glesbygd.

Blomqvist (1980) sökte vidareutveckla denna modell, byggd på skattefinansiering, individuell anslutning och konkurrens mellan sjukvårdsföretag. För att åstadkomma konkurrens även i glesbygd ansåg han att sjukvårdsföretaget borde utgöras av mindre öppen- vårdsenheter. Medborgarna får möjlighet att välja mellan dessa producenter, vilka upprättar kontrakt med sjukhusföretag. Den premie som sjukvårdsföretagen erhåller kan vara tvådelad (för öppenvård och slutenvård) eller också kan öppenvårdsföretaget tilldelas hela voucherbeloppet. I det senare fallet leder detta till att öppenvårdsföretaget får incitament att kontrollera omfattningen av slutenvården. I förslaget förutsätts att ägarformen kan variera, och för att tillförsäkra befolkningen slutenvård i alla delar av landet är det möjligt att på vissa platser behålla ett offentligt ägarskap, men under förutsättning att sjukvårdsenheterna finansieras genom intäk— ter.

En möjlighet är att sjukvårdsföretagen åtar sig att tillhandahålla tjänster enligt ett standardkontrakt och individen får möjlighet att behålla mellanskillnaden mellan det fastställda voucherbeloppet och faktisk premie. Därmed får medborgarna anledning att välja ett företag som bedriver kostnadseffektiv sjukvård. En annan möjlighet som skisseras i detta förslag är att gå ifrån ett standardkontrakt, och tillåta en viss självrisk, men endast efter individuellt val. För att inte diskriminera kroniskt sjuka föreslog Blomqvist att sjukvårds- företag inte skulle ha rätt att neka anslutning, och man kunde även tänka sig särskild statlig finansiering för individer med höga sluten- vårdskostnader.

lnvändningar mot de två ovan nämnda förslagen har framförts av Granqvist (1980). Han menar att författarna bortsett från den en- skildes svårigheter att själv välja bland konkurrerande sjukvårds- företag, och anser att risken för selektion har underskattats. Inom ett vouchersystem riskerar konkurrensen mellan producenter att leda till utjämning av kostnaderna för olika vårdkrävande grupper. Resultatet blir enligt Granqvist överkonsumtion av sjukvård bland de friskaste inom varje ålders- och könsgrupp, och underkonsum- tion av sjukvård bland de mer vårdkrävande.

Under 1992 presenterades två svenska förslag om hälso- och sjuk— vårdssystem som bygger på konkurrerande försäkringsgivare. Det är en idéskiss från finansförvaltningen vid Stockholms läns landsting och en rapport från Stiftelsen Medborgarnas Offentliga Utredning- ar. I de båda förslagen söker man kombinera en obligatorisk sjuk- vårdsförsäkring med frihet för medborgarna att välja försäkrings- givare. Gemensamt för båda förslagen är att sjukvårdsförsäkringen sammanförs med de socialförsäkringar som avser olika typer av kontantstöd. Avsikten är att försäkringsgivarna skall ha incitament att påskynda vård och rehabilitering.

I båda förslagen avskaffas landstingsskatten och sjukvårdsförsäk- ringen finansieras genom en specialdestinerad inkomstrelaterad sjukvårdsavgift som betalas av arbetsgivaren. En offentlig fond administrerar avgifterna och fördelar medel till försäkringsbolagen. Ersättningen till bolagen riskjusteras i idéskissen efter "olika socio- ekonomiska faktorer " och i rapporten efter ålder. En viss egenavgift förekommer i båda förslagen, som dock inte får riskrelateras av bolagen. I idéskissen kan dock medborgaren själv riskrelatera avgiften genom att välja nivå på självrisk. I rapporten betalar patienten en rak egenavgift direkt till vårdgivaren.

I rapporten förutsätts att separata privata försäkringar kan tecknas utöver den obligatoriska — även om inget nämns om eventuell reduktion av den obligatoriska försäkringsavgiften medan i idé- skissen en frivillig tilläggsförsäkring endast gäller bättre hotell— standard.

Försäkringsgivarna är auktoriserade och står under tillsyn. Statens roll är i båda förslagen att bestämma omfattningen av försäkrings- skyddet och storleken på sjukvårdsavgiften. Därutöver tilldelas staten en viktig uppgift för tillsyn och kvalitetskontroll. I rapporten inrättas en särskild myndighet — hälso- och sjukvårdsinspektionen som auktoriserar försäkringsgivare, och förvaltar den centrala sjukvårdsfonden, samt bedriver kvalitetskontroll. I idéskissen fullgör också staten likartade uppgifter, men därutöver förutsätts i detta förslag en sjukvårdsplanering på regional nivå under statligt huvudmannaskap.

Sjukhusen är i båda förslagen fristående enheter med olika ägar-

former, t.ex. stiftelser. Vårdgivarna som tillhandahåller slutenvård är inte integrerade med försäkringsgivarna utan upphandlingen sker i konkurrens och regleras med kontrakt.

På några väsentliga punkter skiljer sig förslagen åt. I idéskissen (Stockholms läns landsting 1992) omfattar sjukvårdsförsäkringen endast slutenvården, medan primärvård, viss psykiatri och verksam- het med tyngdpunkt på omvårdnad administreras av kommunerna som för detta ändamål uppbär skatt. Befolkningen i sin helhet är ansluten till ett husläkarsystem, som administreras av kommunen — läkarna kan vara dels anställda och dels anslutna via kontrakt. Det finns i detta förslag kommunala bolag, som konkurrerar med andra försäkringsgivare, men dit personer som inte tecknar egen försäk- ring automatiskt ansluts.

I det andra förslaget (MOU l992z2) spelar s.k. hälso- och sjuk- vårdsföretag (HSF) en central roll. Dessa kan ha olika huvudmän — även offentliga och har rollen som försäkringsgivare för alla former av sjukvård, och liknar därmed i viss mån en amerikansk HMO. Dessa företag har till sig knutna husläkare vilka remitterar vidare till slutenvården. Individen väljer alltså dels företag och dels någon av företagets husläkare.

Sammanfattningsvis kan sägas att avsikten med de ovan refererade förslagen är att garantera ett heltäckande försäkringsskydd för samtliga medborgare. En auktoriserad försäkringsgivare har inte rätt att neka någon anslutning. Kostnadseffektiv sjukvård skall åstadkommas genom konkurrens mellan producenter sjukvårds- företag - eller mellan försäkringsgivare och fristående vårdgivare för slutenvård. I idéskissen garanteras en bastrygghet genom att kommunerna får ett ansvar för att tillhandahålla primärvård och omvårdnad, samt att tillse att samtliga medborgare är anslutna till sjukvårdsförsäkringen.

Grundläggande förutsättningar och erfarenheter Även i ett sjukvårdssystem där försäkringsgivare/vårdgivare är utsatta för konkurrens måste man tänka sig en omfattande subven— tionering av den enskilda individens Sjukvårdskostnader. Anled- ningen är givetvis de olika sjukvårdsbehov för föreligger i en befolkning, vilka kan vara mycket svåra att förutse, samt önskan att utjämna kostnader mellan individer med små respektiv stora sjukvårdsbehov. Lösningen är att varje medborgare betalar en inkomstrelaterad sjukvårdsavgift till en central fond, som i sin tur överför en riskrelaterad premie direkt till varje individ eller till den försäkringsgivare individen valt. 1 det förra fallet sluter individen avtal direkt med ett integrerat sjukvårdsföretag, och i det senare fallet sker detta med försäkringsgivaren som mellanhand. Under

båda alternativen blir dock administrationen av försäkringspremien mer komplicerad än i ett system med obligatorisk försäkring där medborgarna automatiskt ansluts till regionala sjukförsäkringsorga- nisationer.

Val av anslutningsform

En viktig frågeställning är huruvida individuell anslutning skall tillämpas eller om grupper av medborgare skall anslutas kollektivt. Anslutningen kan i båda fallen ske direkt till ett integrerat sjuk- vårdsföretag, som är utsatt för konkurrens, eller genom konkurre- rande försäkringsgivare som via kontrakt knyter olika vårdgivare till sig.

Avsikten är att det framtida nederländska sjukvårdssystemet skall baseras på individuell anslutning samt fristående försäkringsgivare och vårdgivare (Van de Ven 1991). Den amerikanska diskussions- grupp som under 1992 presenterade ett omfattande förslag till nytt sjukvårdssystem i USA (Jackson Hole Group, J HG) anser däremot att anslutning genom kollektiv är att föredra och förordar dessutom en långt gående integration mellan försäkringsgivare och vårdgiva- re. Erfarenheten från USA visar att när konkurrerande försäkrings— bolag inte integrerar framåt leder detta till okontrollerade kostnads- ökningar. Att det land som normalt förknippas med individualist- iska lösningar går på en kollektiv linje är naturligtvis en intressant observation.

Anledningen till att åsikterna går isär är skilda erfarenheter av hur konkurrens inom ett sjukvårdssystem de facto fungerar. I Nederlän- derna finns ingen omfattande erfarenhet i modern tid av hur kon- kurrerande försäkringsorganisationer uppträder det system man hittills haft har undertryckt alla sådana tendenser. Den s.k. Dekker- planen är således en teoretisk konstruktion där grunden är en om— vandling av det nuvarande systemet, med dess befintliga aktörer. I USA däremot finns en mängd fragmenterad kunskap kring ett system byggt på individuell anslutning och inslag av konkurrens, vilket hittills inte motsvarat de krav man bör ställa möjlighet till kostnadskontroll och kvalitetskontroll.

För en individuell anslutning där individen väljer försäkrings- givare talar att detta ligger närmast den klassiska bilden av en marknad. Varje individ har möjlighet att skaffa sig information om försäkringsvillkor det bolag som inom ramen för given ersätt— ning kan erbjuda något extra har möjlighet att locka till sig försäk- ringstagare. Den person som inte är nöjd kan byta försäkrings- givare.

Det finns emellertid flera problem med individuell anslutning. Det är ett faktum att individer har mycket olika risk att råka ut för

sjukdom och olyckor. Den försäkringsgivare som kan förutse vilka individer som löper låg risk och knyter dessa till sig, får lägre kost— nader än de försäkringsgivare som har många individer med hög risk. Den nederländska modellen bygger dock på att individernas egen premiebetalning inte påverkas av förmodad risk. Eftersom den riskrelaterade delen av premien som skall betalas ut till försäkrings— givare från en central fond måste konstrueras efter vissa schabloner krävs en omfattande uppbyggnad av kunskap kring förväntade risker. Vidare blir det sannolikt komplicerat och dyrbart för försäk- ringsgivare att administrera en individuell anslutning. Individerna kommer att tvingas söka omfattande information för att kunna välja bland försäkringsgivare, och ytterligare information i de fall de önskar byta försäkringsgivare.

Det amerikanska förslaget från JHG är inte helt jämförbart, eftersom det utgår från anslutning via arbetsgivare — och därmed bygger vidare på en tradition i USA. Även andra amerikanska förslag med inslag av konkurrens tar fasta på en tradition av an— slutning genom arbetsplatsen (Enthoven 1980). Det framgår tydligt att den amerikanska gruppen är mycket skeptisk till individuell anslutning eller anslutning via små kollektiv (under 100 personer). Förutom att kollektiv anslutning leder till riskspridning och därmed minskad risk för selektion, medför anslutning av individer eller små grupper höga informations- och administrationskostnader. Eftersom man i detta förslag utgår från amerikanska förutsättningar tänker man sig sammanslutningar av arbetsgivare (Health Insurance Pur- chasing Cooperatives) som upphandlar sjukvårdsförsäkringar. Sådan upphandling kan dock skötas av andra typer av kollektiv. Det viktiga är att J HG avfärdar individuell anslutning, och presenterar en mängd argument för kollektiv anslutning (Ellwood, Enthoven & Etheredge 1992).

Kopplingen till arbetsgivaren förutsätter dock att det finns ett kompletterande försäkringsskydd för äldre och personer utanför arbetsmarknaden. I USA har sådana komplement skapats genom Medicare (offentligt försäkringsprogram för äldre) och Medicaid (delstatligt program för främst låginkomsttagare). I stället har pro— blemet varit de personer som trots anställning och inkomster inte haft råd att skaffa en egen sjukvårdsförsäkring.

Relationen mellan försäkringsgivare och vårdgivare

Iden nederländska modellen är tanken att försäkringsgivarna skall bedriva effektiv upphandling av sjukvård från fristående vårdgivare. Försäkringsgivaren skall ha ekonomiska incitament att övervaka vårdgivaren, och att göra uppföljningar. Detta förutsätter en be- tydande avreglering, vilken också har påbörjats i det nederländska

sjukvårdssystemet. Med tanke på att detta sjukvårdssystem tidigare baserats på starka intresseorganisationer, finns utan tvekan en potential för att genom förhandlingar söka dela upp marknaden. Misstanken att regionala monopol kan uppstå i det avreglerade nederländska sjukvårdssystemet är därför befogad (Schut, Green- berg & Van de Ven 1991). Regeringen har hittills visat en am- bivalens vad gäller frågan om sammanslagning av sjukhus, och integration av vårdgivare. Ett sjukvårdssystem med inslag av kon- kurrens förutsätter att stort utbud av vårdgivare, och i detta avseen— de är den nederländska sjukhusstrukturen fördelaktig. Även i min- dre städer finns vanligen flera sjukhus med olika huvudmän. En sammanslagningen av sjukvårdsanläggningar har dock uppmuntrats av regeringen med hänvisning till minskade kostnader för admi- nistration och kringservice. Denna tendens står dock i strid med de förutsättningar som är gynnsamma för konkurrens.

I det amerikanska förslaget från JHG utgår man från att en inte- gration mellan försäkringsgivare och vårdgivare är nödvändig för att åstadkomma kostnadseffektiv sjukvård. Modellen bygger inte på frivilliga överenskommelser, god vilja och ekonomiska incita- ment. I stället betonas att effektiv management endast kan åstad- kommas om en mängd kunskap om vårdformer, teknologier och vårdresultat genereras och förvaltas av integrerade och ackredite— rade sjukvårdsföretag (Accountable Health Partnerships). Dessa måste regelbundet redovisa sina vårdresultat, vilka ställs i relation till den standard som skall gälla för alla sådana företag.

Det är tydligt att den amerikanska gruppen inte tror på att konkur— rens i sjukvårdssystemet av sig själv löser frågor om kostnader och kvalitet. I det förslag med konkurrerande sjukvårdsföretag som skisseras av J HG ingår en mängd obligatoriska samarbetsgrupper, och kvasi-myndigheter som har till uppgift att generera kunskap och övervaka att denna kunskap verkligen kommer till användning bland konkurrerande sjukvårdsföretag.

Den centrala frågan för uppbyggnad av ett sjukvårdssystem med konkurrerande försäkringsgivare är således om det räcker med lagstiftning och ekonomiska incitament för att åstadkomma kost- nadseffektiv och god sjukvård, eller om en mängd styrinstrument måste byggas in i systemet. Idet senare fallet riskerar sjukvårdssys- temet att bli mycket komplicerat.

Åtgärder för att motverka selektion

Ett sjukvårdssystem med flera konkurrerande försäkringsgivare skiljer sig från de övriga modeller som behandlas av expertgruppen genom att frågan om hur selektion vid anslutning skall motverkas blir mera påträngande. Om anslutningen sker individuellt kommer

försäkringskollektivet att vara en heterogen grupp, där vissa in- divider har lägre risk för sjukdom och därmed lägre kostnader än andra personer. Även om ersättningen till försäkringsgivare är riskrelaterad, bygger denna antagligen på en relativt grov upp- skattning, något som varje försäkringsgivare inser. ldealt bör ersätt- ningen utformas så att denna endast täcker förväntad risk, admini- strationskostnader och därutöver ger ett visst rimligt överskott. Av uppenbara skäl är det emellertid svårt att i detalj kalkylera för- väntad risk för varje individ. Man bör dock så långt möjligt söka differentiera ersättningen.

Den försäkringsgivare som kan ansluta en hög andel personer med låg risk vars förmodade framtida kostnader för sjukvård under- stiger den utbetalade premien tjänar betydligt mer på detta be— teende än på att begränsa kostnaderna genom förmånliga avtal med vårdgivare. Om försäkringskollektivet är heterogent ökar risken för sådant beteende. Detta beteende kan på svenska benämnas icke önskvärd selektion (på engelska "preferred risk selection" eller i mera vardagligt tal "cream skimming").

Det är framför allt tre negativa effekter som kan uppstå om inte åtgärder för att motverka selektion byggs in i sjukvårdssystemet. För det det första kommer försäkringsgivare att göra det mindre attraktivt för personer med hög risk att ansluta sig, vilket drabbar svaga grupper (kroniskt sjuka, handikappade). För det andra sned- vrids konkurrensen, då försäkringsgivare som lyckas med selektion gynnas framför de försäkringsgivare som inriktar sig på att åstad- komma kostnadseffektiv sjukvård. För det tredje kommer kost- naderna ofelbart att övervältras på någon annan, och samhället förlorar i ett större perspektiv på detta beteende.

Det finns grovt räknat två metoder för att söka motverka selek— tion. För det första att så långt det är möjligt riskjustera ersätt— ningen — premien — till försäkringsgivare. För det andra att införa sådan reglering som leder till positiv konkurrens mellan försäk— ringsgivare (Van de Ven & Van Vliet 1992).

Vad gäller den första metoden tyder befintliga studier på att det underlag för riskjustering som förefaller enklast att tillgodogöra sig har en låg relevans. Detta gäller socio-ekonomiska karakteristika såsom ålder, kön, utbildning, inkomst, familjestorlek. Det är i stället data som beskriver tidigare vårdutnyttjande, och tidigare Sjukvårdskostnader, som fungerar bäst som förklaringsfaktor i detta sammanhang. Denna typ av data är emellertid kostsam att ta fram och att bearbeta på individnivå. Möjligheten finns att utarbeta sådana förfinade ersättningsformer baserade på tidigare sjukvårds- konsumtion, men detta är komplicerat (van Vliet & van de Ven forthcoming).

Slutsatsen blir att kunskap visserligen finns om vilken typ av data

som troligen fungerar bäst för att korrekt riskjustera ersättningen till försäkringsgivare, men att praktiska erfarenheter att i stor skala tillämpa ett sådant ersättningssystem saknas.

Ett flertal andra åtgärder för att åstadkomma sund konkurrens i den aktuella typen av sjukvårdssystem redovisas av Van de Ven och Van Vliet (1992) med utgångspunkt i det nederländska sjukvårds- systemet.

a) En möjlighet är att försäkringsgivarna får införa en riskrelate- rad egenavgift, för att därigenom till viss del kompensera sig. Visserligen kommer en del individer att drabbas av högre kost— nader, men den övre gränsen för egenavgiften kan läggas fast av politiska instanser och/eller myndigheter, och låginkomsttagare kan kompenseras. Den extra kostnad för individen och samhället som därmed uppstår får vägas mot kostnaden för att med andra medel motverka selektion.

b) Ersättningen kan göras ännu mer flexibel genom att den centra- la fonden och försäkringsgivaren delar på ansvaret för vissa risk- grupper. Det är lämpligt att försäkringsgivaren får ta initiativet, eftersom detta innebär att den kunskap om riskgrupper som inte tidigare har beaktats av den centrala fonden därmed inte behöver utnyttjas till att bedriva selektion. Dessutom får den centrala fonden ny kunskap vilken kan inarbetas i den beräkningsformel som ligger till grund för ersättningen till försäkringsgivare.

c) Selektion kan även motverkas genom att höga krav ställs på de kontrakt som upprättas mellan försäkringsgivare och försäkrings- tagare. Ett alternativ är en form av standardiserade och av myndig- heter godkända kontrakt. Försäkringsgivaren tillåts inte blanda samman sjukvårdsförsäkringen med andra typer av försäkringar, eftersom detta kan missgynna respektive gynna vissa grupper som då favoriseras eller stöts bort.

(1) Anslutningsformen för försäkringstagare är också viktig att beakta i sammanhanget. Det kan t ex finnas skäl för att medborgar— na inte skall ha direkt kontakt med olika försäkringsgivare utan anslutningen sker genom ombud. Intresset för att byta försäkrings- givare bör anmälas långt i förväg, innan gällande kontrakt löper ut. Ännu viktigare är dock att perioden för kontrakten utsträcks i tiden, eftersom detta försvårar möjligheten för försäkringsgivaren att söka kalkylera förväntade behov av sjukvård. I det nederländska försla— get gäller två år som kontraktstid.

e) Försäkringstagarna utgör en stor källa till kunskap om eventuel- la försök till selektion, och dessa bör kunna vända sig till en sär- skild instans som tar emot klagomål. Statistik över klagomål bör vara offentlig, vilket varje försäkringsgivare som försöker miss- gynna vissa medborgare bör vara medveten om.

0 Särskilda etiska regler för försäkringsgivare kan utarbetas, och

ansvaret för tillsyn kan placeras antingen på en branschorganisation eller på en myndighet.

Sammanfattningsvis kan sägas att risken för selektion är en högst påtaglig realitet om sjukvårdssystemet baseras på konkurrerande försäkringsgivare och individuell anslutning. Ovanstående beskriv- ning - vilken bygger på aktuella förhållanden i det nederländska sjukvårdssystemet — tyder på att en strategi för motåtgärder kan utvecklas, men att detta är komplicerat.

Att införa ett sj ukvårdssystem med konkurrerande försäkrings- givare i Sverige

I Sverige saknas erfarenhet av ett försäkringsbaserat sjukvårdssys— tem. ] Nederländerna — vilket är det enda land i Europa som för närvarande avser att införa konkurrens mellan försäkringsgivare finns en gammal tradition av sjukvårdsförsäkring med individuell anslutning. För svenskt vidkommande krävs en uppbyggnad av helt nya institutioner. Att söka använda den befintliga institutionella strukturen med försäkringskassor torde vara mindre lämpligt, då dessa helt saknar erfarenhet av aktiv uppföljning gentemot vård- givare. Den administration av ersättning för privat läkarvård och tandvård som idag sköts av Riksförsäkringsverket och försäkrings- kassoma är inte av den omfattning som blir fallet om konkurrens tillämpas generellt i sjukvårdssystemet. Det är även osäkert i vad mån existerande kommersiella försäkringsbolag är intresserade av att ingå i ett sådant system.

För svenskt vidkommande kan man räkna med att ett system med konkurrerande försäkringsgivare skall uppfylla följande krav:

ingen befolkningsgrupp skall särbehandlas eller missgynnas riksdagen fastställer riktlinjer för vad sjukförsäkringen skall omfatta finansieringen sker via obligatoriska avgifter eller skatter som är inkomstrelaterade — en formel för beräkning av riskjusterad ersättning (premie) till försäkringsgivare utarbetas — aktiva åtgärder införs för att motverka selektion

— aktiv övervakning av kvalitet

Ett antal nyckelfrågor — som också avgör den totala strukturen på sjukvårdssystemet — kan urskiljas. Främst gäller det om man skall välja individuell eller kollektiv anslutning, och vilken grad av integration mellan försäkringsgivare och vårdgivare som gynnar kostnadseffektivitet och god kvalitet. En annan viktig fråga är om den enskilda medborgaren skall få möjlighet att differentiera försäk- ringskontraktet.

Individuell anslutning kan ske genom att varje individ erhåller en riskrelaterad sjukvårdscheck som tillfaller ett sjukvårdsföretag, enligt de ovan nämnda förslagen av Ståhl (1979) och Blomqvist (1980). Det kan även ske genom utbetalning av riskrelaterad premie till en försäkringsgivare, såsom i det planerade nederländska sjuk- vårdssystemet.

Oavsett vilket form av individuell anslutning som väljs kan följan- de problem uppstå:

Det blir antagligen komplicerat att utarbeta en formel för beräk- ning av riskrelaterad ersättning/premie till försäkringsgivare/vård- givare. Det finns ingen praktisk kunskap i landet om hur en diffe- rentierad och riskjusterad premie kan utformas. Det räcker troligen inte att basera denna på enkla socio-ekonomiska data, eller att utgå från utländska erfarenheter.

Individuell anslutning medför risk för selektion och motåtgärder är komplicerade och kostsamma. Aktiva åtgärder mot selektion måste ingå som en viktig del annars riskerar förtroendet för ett konkurrensbaserat sjukvårdssystem att helt undergrävas. En avse— värd mängd teoretisk kunskap finns om hur denna svåra fråga kan angripas, men förslagen har inte har prövats i praktiken. Antagligen krävs en rad åtgärder.

Man kan räkna med höga administrations- och transaktionskost— nader vid individuell anslutning (se bilaga I). Försäkringsgivare är antagligen intresserade av kollektiv anslutning. Det är komplicerat och kostsamt att administrera en individuell anslutning. Med ut- gångspunkt i amerikanska erfarenheter talar mycket för att man bör eftersträva en långt gående integration mellan försäkringsgivare och vårdgivare. Försäkringsgivaren har all anledning att söka knyta vårdgivare till sig långsiktigt, eftersom detta avsevärt förbättrar möjligheten att bedriva ekonomisk och klinisk uppföljning.

En svaghet i den ovan nämnda rapporten (MOU l992z2), som bygger på individuell anslutning, är att man tänker sig att sjukhusen skall vara fristående från försäkringsgivaren. F örsäkringsföretagen (HSF) knyter endast hus- eller familjeläkare i öppenvård till sig. Detta kan medföra problem att kontrollera kostnaderna inom sluten— vård.

Det finns dock möjligheter att välja andra anslutningsformer, där grupper av individer ansluts kollektivt vilket förenklar administra- tionen och detta reducerar även risken för icke önskvärd selektion.

En möjlighet är att alla medborgare automatiskt ansluts genom sin kommun, som upprättar kontrakt med olika sjukvårdsföretag. En sådan lösning ligger nära den ovan nämnda idéskissen, där kommu- nerna också fungerar som försäkringsbolag och där ett kommunalt ansvar för primärvård och allmän omsorg ingår. Frågan är dock om kommunen är den optimala enheten för att utgöra försäkringsbolag.

Problemen med riskspridning blir liknande de som diskuteras i modellen med primärvårdsstyrd sjukvård. Obligatorisk anslutning kan även ske till andra regionala försäkringsorganisationer, och denna kollektiva anslutning kan kombineras med möjligheter för de individer som så önskar att utträda och på egen hand teckna annat försäkringskontrakt.

Man kan även tänka sig lösningar där sjukvårdsförsäkringen för icke yrkesverksamma administreras av kommunen eller av annan offentlig huvudman, medan den yrkesverksamma delen av befolk- ningen ansluts individuellt eller kollektivt genom arbetsmarknadens parter. Större företag, eller sammanslutningar av mindre företag, skulle då få rollen som ” Health Insurance Purchasing Cooperatives " enligt det amerikanska förslaget från JHG (Ellwood, Enthoven & Etheredge 1992).

I några av de tidigare nämnda svenska förslagen lanseras tanken på att försäkringsgivaren även skall överta ansvaret för vissa social- försäkringar (inkomstbortfall vid sjukdom, rehabilitering etc.). En sådan integrering är möjligen meningsfull vad gäller den yrkesverk- samma delen av befolkningen, och förutsätter att man skapar andra lösningar (försäkringskontrakt) för personer över 65 år. Detta är nödvändigt då sjukvårdskonsumtionen skiljer sig markant mellan olika åldersgrupper. Det är för den yrkesverksamma delen av befolkningen som fördelarna med en samordning kan visa sig, genom att försäkringsgivaren får starka incitament att bedriva uppföljning och prevention.

Vid individuell anslutning bör man även ta ställning till i vad mån en form av bonus för den enskilde skall tillåtas och om försäk- ringsgivare/sjukvårdsföretag skall kunna tillämpa en differentierad egenavgift. Tillämpas individuell anslutning i kombination med ett vouchersystem kan man tänka sig att den person som under ett år inte utnyttjar hela premiebeloppet kan erhålla viss bonus. Om anslutning sker genom försäkringsgivare kan, såsom i det tänkta nederländska systemet, en viss variation i egenavgift förekomma. Det kan i sådana fall vara motiverat att införa en gräns för återbe— talning av bonus och variation av egenavgift.

Att såsom i den tidigare nämnda idéskissen utveckla ett tvådelat finansieringssystem, där all primärvård skattefinansieras, medan slutenvården omfattas av försäkringen kan medföra svårigheter att kontrollera sjukvårdsutgiftema. Det blir endast kostnaderna för slutenvården som skall fördelas på konkurrerande försäkringsgivare vilket medför ytterligare en komplikation att beräkna ersättning! premie.

Kvalitetskontroll

Ett system med konkurrerande försäkringsgivare fordrar en utbyggd övervakning av försäkringsgivare/vårdgivare. Även om kollektiv anslutning tillämpas eftersträvas konkurrens på en marknad, och denna marknad måste kontrolleras. I det amerikanska förslaget från I HG betonas att ett sjukvårdssystem med utvecklad konkurrens behöver garantier för att försäkringsgivare/vårdgivare tillgodoser både kostnader, klinisk kvalitet och patienttillfreställelse. Detta innebär att kliniska och epidemiologiska data kommer till använd- ning för att utarbeta standard för god praxis. Endast de sjukvårds- företag som tillgodoser kraven på god klinisk praxis kan bli ackre- diterade.

För svenskt vidkommande kan man tänka sig att Socialstyrelsens regionala enheter är en lämplig instans för övervakning av såväl försäkringskontrakt som vårdkvalitet. Kunskap om lokala förhållan— den är sannolikt av betydelse för att i ett system av konkurrens kunna bevaka medborgarnas intresse av god vård. 1 vilken mån olika former av standard skall utvecklas likt i det amerikanska förslaget för att ligga till grund för ackreditering av sjukvårds- företag måste bli föremål för närmare överväganden. Eftersträvas individuell anslutning måste konkurrenslagstiftningen anpassas till detta sjukvårdssystem, för att motverka att ett begränsat antal försäkringsgivare/vårdgivare delar upp marknaden mellan sig geo- grafiskt.

Implementering

Att gå direkt från nuvarande svenska sjukvårdssystem som base- ras på geografiskt befolkningsansvar till en individuell anslutning med konkurrens torde bli komplicerat. Det är ett faktum att Sveri- ge, utanför storstadsregionerna, är ett glest befolkat land med förhållandevis stora sjukhus, vilka är lokaliserade utifrån ett region- perspektiv. Man kan utan överdrift påstår att demografi såväl som sjukhusstruktur är mycket olik de förhållanden som råder i Neder- länderna. Denna nation har som tidigare framgått en tradition med fristående sjukkassor och privata försäkringsgivare, och den föreslagna reformen bygger på en redan existerande struktur där aktörerna erhåller förändrade incitament genom avreglering och inslag av konkurrens. I Sverige krävs en betydligt större omställ— ning, där en ny struktur för försäkringsadministration sannolikt måste tillskapas.

Det blir komplicerat att i alla delar av landet säkerställa inslag av konkurrens bland vårdgivare. Denna kan inte administreras fram, utan måste skapas av naturliga förutsättningar. Man får tänka sig

skiftande lösningar för olika delar av landet, där i vissa regioner offentliga intäktsfinansierade vårdgivare kan spela en större roll än i storstadsregioner, där flera privata alternativ sannolikt är möjliga. Skillnaderna i kostnader för att bedriva sjukvård mellan olika delar av landet får även konsekvenser för ersättningen till de konkurre- rande försäkringsgivarna. Man kan få överväga huruvida det finns anledning att justera premierna inte enbart efter risk utan även efter de skillnader i "produktionskostnader" som uppstår i olika delar av landet.

Det torde vara mindre komplicerat att införa ett system med konkurrerande försäkringsgivare med någon form av kollektiv anslutning. Därigenom reduceras risken för selektion på individ- nivå, liksom administrations- och transaktionskostnaderna. Ett sådant system kan kombineras med valfrihet, genom regler för utträde och aktivt sökande efter ett alternativt försäkringskontrakt.

Referenser

Blomqvist, Å.G. 1980. Konsumentönskemål och effektivitet i sjuk- vården. Ekonomisk Debatt, ]: 48—58.

Ellwood, P.M., Enthoven, A.C., Etheredge, L. 1992. The Jackson Hole Initiatives for a Twenty-first Century Amecican Health Care System. Health Economics, 1:149—168.

Enthoven, A.C. 1978. Shattuck lecture — Cutting costs without cutting quality of care. New England Journal of Medicine, 298: 1229—1238.

Enthoven, A. 1980. Health Plan. The only practical solution to the soaring cost of medical care. Reading Massachusetts: Addison- Wes- ley.

Granqvist, R. 1980 Sjukvård och marknadsekonomi. Ekonomisk debatt, 3: 59—64.

MOU 1992z2. Hälso och sjukvård för 2000-talet. Ett förslag till ny sjukvårdsstruktur. Stockholm: Stiftelsen MOU.

Schut, F.T., Greenberg, W, Van de Ven, W.P.M.M. 1991. Antitrust policy in the Dutch health care system and the relevance of EEC competition policy and U.S. antitrust practice. Health Policy, 17:257—284.

Stockholms läns landsting. 1992. Idéskiss om obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Remissvar från finansförvaltningen i Stockholms läns landsting 5:e mars 1992.

Ståhl, I. 1979. Sjukvården problem och lösningar. Ekonomisk Debatt, 7: 41—47.

Van de Ven, W.P.M.M. 1991. Perestrojka in the Dutch health care system. European Economic Review, 35:430—440.

Van de Ven, W.P.M.M., van Vliet, R.C.J.A. 1992. How can we prevent cream skimming in a competitive health insurance market? I: Zweifel, P., Frech, H.B. (eds.) Health Economics Worldwide. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers.

van Vliet, R.C.J.A.,Van de Ven, W.P.M.M. Capitation payment based on prior hospitalizations. Health Economics (forthcoming).

Gig Nänän- mm 7.11 i-WJ|'rr=|h lir—'|' .MXQLWIEHM

.nuandnamwg... WW?” ...å. Häggman |||-| M mq'wmv '

||"l.'|.|1|li'g:_|ln|4'|||-|_ .'l”||.'| ||.||:r.|l|,|||'å||l|'.'- |||L-|||1||'l|||||'i'l.l1'-m| mil nesqmna. Lhndsladwewnrmr du?” Mb ÖWJHMMIEMM ':' w ”V — - , dim—|| (susanna Mångauhnmun mama |||. landeri liv' hur benämmiMMhhaåufnq :; . '

' |||||||'l=*|1||.slll|i:|||p'|,| mna. Mm": meäumlqu WÄMVWÅ WUM- "||

'.wwdnuuwlumium :mmwmwww. amg. tl." skillnaden'i' Malkin-Zhu WWWMq—wmn” ',

" "hm-ai.

Dill lefde wu mindre NuWiki-lat. ali ingår?. nu utan mrs! hur-immuna. lijrsikjilliign ..re utan! "Jami mim av huligan anslutning. .; fivuwrn radium.. .'. risken ”til! selektion på u. ..lruid—

| Hull-if li'mm www.ma- m:!l mumlmmkmwum En Maat syna-:| kan maailmaa-. Mwltrllm. grunn: mir i.u am'lldu nah alan: || unde emir |||-t autumn. |. anatomin |.|.|-...'. |..

MM. Å.G. lm. 'Ramömkmål ni.-| :Ffukils'ilel Millr— wkås-u Mammut Debatt. 1" %li—52. Elim.'P.M.. Emm-Jen. ||| ! , Elli-”luigi l' lfi'MJ. "ih-rr kyls—sr

M'Wikw M & 'IWunt'lln—l'n'ult Emmi-jr M:t . ; ." Humi- ("lm'e Synen: Health Fann-nåt..] uta—lm.

Thibomn. iw. wa. samm him—Mmm thimtmumg ww Of uta. Naiv 13!!ng Iwar-MI ol' Mladicinu. Lil. i?:w -|1-'H. timme,; NBD. .eu—|||. man. 'The only lifnsiieul Harima ||| tl..- awlu varans ormen.-||| curr-_ Mag Mmmhnnettä- Ari iam— w....— |||» :'- Burmilla R. ww Sjukvård ööh ”Hitachin—|max ihn-IGM

' wiki?—M

MOU 39911. "Hm |||-"|| aiukwltd Hu Meidal? ; "vi 'h'i' Jag l'l'J iw mms.-hmmm.... Smektnlm. båthamn MOU

s..-um. F.'1'..Grmnlmg. |||, maan-||. %% ||..M ||' ||.|e'.'.' mm:-||| wår. in åse. Dutch burkit new aynlnm .nu-| W: mln—vem: nf PEC www pulla-y nu] U 5. Batium—| primat-. Hannu Puh:; ”f***-254 Etnakhblm» linn 'nrli'lårliw. im. HP:-H:s |'"||.| rhilgåum'ek sMomåkdng, nuniasmMu åuMn'pCmmgnn i..".iocmsuim lina landsting .fi—.d- mnr||_'.l|m. '

sah; [_lm.$1ukvidl||'n —- Fahim minimum-||.- Brumma.): mun '|-. |||—lf.- ' ,, .

7. Jämförelse och slutsatser

7.1. Jämförelse av modellerna utifrån direktivens frågeställningar

I detta avsnitt jämförs de tre modellerna utifrån de förutsätt- ningar och kriterier som angivits i direktiven. Avsikten är att redovisa i vilken utsträckning modellerna uppfyller respektive kriterium. Någon vägning av den relativa betydelsen av de

olika kriterierna görs ej, utan jämförelsen sker separat för varje kriterium.

Vård på lika villkor

Expertgruppens avsikt har varit att utforma modellerna i överensstämmelse med principen om vård på lika villkor. Enligt tidigare redogörelse kan innebörden av principen tolkas på flera sätt. Med den praxis som utvecklats i dagens hälso- och sjukvård har en jämn fördelning av resurserna mellan geografiska områden samt en medicinsk bedömning av behov varit den centrala principen. Expertgruppen har också utgått från att en central förutsättning för vård på lika villkor är att finansiella resurser eller bostadsort inte skall vara avgörande för möjligheten att få vård.

Iden reformerade landstingsmodellen och den primärvårds- styrda vården kommer regionala och lokala skillnader i skatte- kraft att påverka vilka resurser som finns tillgängliga för sjukvård. Detta problem kan hanteras med statliga bidrag eller en interkommunal skatteutjämning. Mot bakgrund av dels kommunernas storlek och antal, dels kommunernas frihet att göra olika avvägningar av sjukvård mot annan kommunal konsumtion så kan de lokala skillnaderna i sj ukvårdskonsum- tionen förväntas bli större i primärvårdsmodellen. Dessa skillnader är dock en följd av lokala politiska beslut och kan knappast anses strida mera mot principen om vård på lika

villkor än de skillnader vi i dag observerar mellan olika lands- ting. Den obligatoriska sjukförsäkringen med ett gemensamt kontrakt och regional resursfördelning står också i överens- stämmelse med principen om vård på lika villkor.

I de alternativ som angivits med tilläggsförsäkringar och möjlighet till utträde ur försäkringen ges den enskilde indi- viden möjligheter att på marginalen påverka tillgång och in- riktning på vården. Detsamma gäller för en primärvårdsstyrd vård med individuellt val av primärvårdsläkare med budget- ansvar för sjukhusvård samt för en försäkringsmodell med konkurrerande försäkringsgivare där försäkringskontraktens innehåll kan variera. Om dessa variationer inte avspeglar skillnader i inkomst/ förmögenhet utan skillnader i individernas preferenser eller behov föreligger ingen motsättning till prin- cipen om vård på lika villkor.

Det bör framhållas att en bedömning av om modellerna uppfyller principen om vård på lika villkor är avhängigt av hur detta mål tolkas. Någon officiell tolkning eller precisering av principen om vård på lika villkor finns ej. Även om en sådan precisering gjordes skulle det knappast vara möjligt att särskilja effekterna av de tre modellerna i detta avseende. Däremot skulle en sådan precisering vara värdefull som un- derlag för taktiska och operationella beslut som också är avgörande för att nå detta mål.

Skattefinansiering

I samtliga tre modeller dominerar den offentliga finansiering— en. Finansieringen kommer dock att utgöras av olika intäkts- källor, främst statlig eller kommunal skatt. Det är i samtliga fall frågan om en skattefinansiering med en bred bas, där större skillnader i beskattningens "dödvikt" inte föreligger. I samtliga tre modeller bygger den offentliga finansieringen på en proportionell inkomstskatt. Den privata finansieringen utgör en mindre del av de totala intäkterna. Patientavgifter kan i samtliga modeller användas för att styra och ransonera vården. Däremot har dessa en relativt liten finansiell betydel- se. I försäkringsmodellen finns även möjligheter att via priva— ta tilläggsförsäkringar och utträde ur den offentliga försäk— ringen , påverka omfattningen och inriktningen på försäkrings— skyddet på marginalen. Den huvudsakliga finansieringen, även

inom denna variant, kommer dock att utgöras av skatte— intäkter.

En god hälsa

Hälsotillståndet hos befolkningen är beroende av en mängd faktorer där sjukvårdens bidrag är svårt att ange exakt. Det har även framförts argument om att förändringar i befolkning- ens hälsa, mätt i aggregerade tal, är oberoende av sjukvårds— insatser. Även om sjukvårdens bidrag till den totala folkhälsan är omöjlig att ange, bidrar naturligtvis sjukvården till hälso- förbättringar för många sjukdomsgrupper och för enskilda individer.

Att fastställa ett samband mellan hälsoeffekter och modeller— nas egenskaper är ytterst svårt. De få studier som gjorts av hur ändrad finansiering och organisation av vården påverkar olika hälsoindikatorer visar att effekterna är små eller omöjli- ga att identifiera. Det finns emellertid argument för att olika egenskaper i modellerna bidrar till en god vård för vissa grupper. En långsiktig patient-läkarrelation som primärvårds- modellen bygger på skulle kunna vara en fördel för personer med kroniska sjukdomar, vanligen de äldre, och för barn- familjer. I denna modell ges även speciella möjligheter att samordna sjukvården med social service och lokalt hälso- och miljöskydd.

I försäkringsmodellen ges motsvarande möjligheter till samordning och avvägning av sjukvård och åtgärder inom andra samhällssektorer för att påverka folkhälsan. Om målet är att reducera hålsotalet, som år ett mått på socialförsäkring— ens utbetalningar av ersättning för ohälsa, så ger en integre- ring av försäkringsersättningama för vård och inkomstbortfall för den yrkesverksamma befolkningen ett starkt incitament. Detta skulle kunna åstadkommas inom en variant av försäk- ringsmodellen.

I samtliga modeller förutsätts dock att de preventiva insats- erna av kollektiv karaktär beslutas, finansieras och administre— ras i särskild ordning. Utifrån befintlig kunskap är det inte troligt att valet av modell generellt skulle påverka den totala folkhälsan. Av väsentligt större betydelse är att de preventiva

insatserna styrs till de områden där de ger bäst effekt i rela- tion till kostnaderna. Se vidare avsnittet om kostnadseffektivi- tet.

Vårdens kvalitet och tillgänglighet

Inom hälso— och sjukvården finns ett starkt professionellt incitament till en hög vårdkvalitet. Detta kan emellertid på- verkas av faktorer som regleringar, ersättningssystem och andra styrmekanismer. Erfarenheter av köpa—/sälja-relationer, vilka återfinns i samtliga modeller, visar enligt tillgänglig information att vårdkvaliteten ej reducerats i svenska lands— ting. Tvärtom är den allmänna uppfattningen att de minskade väntetiderna och köerna till operationer och behandlingar, som en följd av dessa förändringar, i sig inneburit en kvali— tetsökning. Uppdelningen på köpare och säljare har också i sig lyft fram kvalitetsaspektema i jämförelse med den traditio— nella budgetprocessen.

I den reformerade landstingsmodellen, med en begränsad konkurrens, och i den obligatoriska försäkringsmodellen, med taxeersättning och kontrakt, finns ingen anledning att reducera kvaliteten på vården. Eftersom patientavgiften är lika för alla kan kvalitet i stället bli ett viktigt medel i konkurrensen om patienterna. I den pri märvårdsstyrda vården kan en förbättrad patient—läkarrelation ge positiva effekter på vårdens kvalitet, samtidigt som det finns en risk att husläkarnas incitament att reducera specialist- och sjukhusvård ger negativa effekter på vårdkvaliteten. En effektiv medicinsk revision som skisserats i modellen är en möjlighet att motverka detta. Erfarenheterna från USA visar att HMO inte uppvisar en sämre medicinsk kvalitet än den prestationsersatta sjukvården. Då skillnader i kvalitet konstaterats avser det patienternas egna omdömen om bemötande och väntetider.

Beträffande vårdens tillgänglighet medför den offentliga finansieringen att de finansiella restriktionerna att söka vård är lika för modellerna. Iden reformerade landstingsmodellen och försäkringsmodellen kommer vårdgivarnas tillgänglighet att begränsas av de finansiella och administrativa restriktioner- na som försäkringsgivarna fastställt. I landstingsmodellen år dock tillgängligheten begränsad till landstingens egna pro— duktionsenheter eller de enheter som landstingen kontrakterat

ut vården till. Primärvårdsmodellen ger individen en god tillgänglighet till husläkare. För utnyttjande av specialist- och sjukhusvård krävs emellertid ett godkännande av husläkaren.

Ett problem med tillgänglighet kan uppstå i modeller med individuell anslutning. Det gäller primärvårdsmodellen och en modell med konkurrerande försäkringsgivare, där selek- tionsmekanismer kan medföra att högriskpatienter inte erbjuds ett utbud anpassat för deras behov.

Valfrihet

En valfrihet för den enskilde individen kan avse val av försäk- ringsskydd och/eller vårdgivare. Valet av försäkringsskydd är starkt begränsat i samtliga modeller. I den reformerade landstingsmodellen erbjuds samtliga invånare i ett geografiskt område samma villkor. Försäkringsmodellen ger, i den ena varianten, individen möjligheter att på marginalen via tilläggs- försäkringar och utträde påverka sitt försäkringsskydd. Om den primärvårdsstyrda vården ges en utformning där hus— läkama kontrollerar delar av sj ukhusresursema ges individen en viss valfrihet genom att husläkama har olika kontrakt med andra vårdgivare. Även husläkarnas eget utbud kan variera. Det är viktigt att poängtera att de skillnader i "försäkrings- kontrakten " som förekommer inte avser den basala sjukvården i någon modell.

Beträffande individens möjlighet att välja vårdgivare ger försäkringsmodellen stora valmöjligheter. Valet är emellertid inte helt fritt utan begränsas av försäkringsadministrationens avtal med vårdgivare. Även i landstingsmodellen ges individ- en möjligheter att välja mellan de vårdenheter landstinget driver eller har kontrakt med. Erfarenheterna från landsting- ens agerande tyder dock på att valet av externa vårdgivare kommer att vara mera begränst än i en försäkringsmodell. I primärvårdsmodellen finns en valfrihet av husläkare medan valet av vårdgivare inom specialist- och sjukhusvården på— verkas i hög grad av husläkaren.

Etableringsfrihet och konkurrens

I samtliga modeller förekommer en viss reglering av tillträdet till sj ukvårdsmarknaden. Etableringskontrollen varierar dock

mellan modellerna. Den största etableringsfriheten kommer sannolikt att återfinnas i försäkringsmodellen. Genom att försäkringsadministrationen inte har något ägaransvar inom Vårdproduktionen finns inga motiv till att kostnadseffektiva producenter inte skulle erbjudas inträde på marknaden. I primärvårdsmodellen kan också en viss etableringsfrihet erbjudas. Genom att husläkama kommer att vara intresserade av kostnadseffektiva vårdgivare inom specialist— och sjukhus- vården tinns möjligheter till en konkurrens inom denna del- sektor. Etableringsfriheten av husläkare kommer att regleras av kommunerna via beställarenheter. Om kommunerna samti— digt driver egna enheter kan detta ge begränsningar i etable- ringsfriheten. I landstingsmodellen är möjligheterna för tillträ- de till marknaden för nya producenter sannolikt minst. Erfa- renheterna visar också att externa vårdgivare har svårigheter att konkurrera med landstingens egna vårdproducenter. Lands- tingen har ett eget kapital att bevaka vilket kan påverka valet mellan egen produktion och utkontraktering.

Etableringsfrihet medför inte nödvändigtvis att konkurrens uppstår. Ett fritt tillträde till en marknad med passiva försäk- ringsadministrationer och dåligt informerade konsumenter kommer att leda till okontrollerade kostnadsökningar och bristfällig konkurrens. Avgörande för en effektiv konkurrens är hur efterfrågesidan agerar. Det största inflytandet på efter— frågesidan utövas av försäkringsadministrationema eller olika beställarenheter. Patienternas möjligheter och inflytande på Vårdgivarna förutsätts vara lika i modellerna. I försäkrings- modellen kan försäkringsadministrationemai kraft av storlek agera som starka köpare gentemot sjukhusen. Detta år en svaghet i den primärvårdsstyrda vården där storleken på husläkarmottagningama och lokala beställarenheter kan med- föra problem i förhandlingar med vårdgivare i monopolställ- ning (främst sjukhusen). Den integrerade organisationen av finansiär och produktion i landstingsmodellen ger fördelen av en bättre insyn för beställaren i produktionen. Problemet är dock att detta skapar lojaliteter som begränsar inslaget av konkurrens mellan producenter.

Det demokratiska inflytandet

I samtliga modeller kommer det politiska inflytandet att vara stort beträffande sjukvårdens reglering, finansiering, utgifter- nas storlek samt försäkringsskyddets utformning. Det politiska inflytandet utövas emellertid på olika nivåer i modellerna. I landstingsmodellen och pri märvårdsmodellen är förutsättning- arna bäst för en regional och lokal politisk förankring. Med det centrala politiska inflytandet i försäkringsmodellen ges inte dessa förutsättningar. Däremot finns en större möjlighet att föra en nationell sjukvårdspolitik. Förutsättningarna för ett politiskt inflytande i produktionsprocessen är störst i den reformerade landstingsmodellen där politiska församlingar genom sin roll som ägare kan styra med administrativa medel. Det ger möjligheter till politisk insyn och beslut i såväl struk- turfrågor som renodlade driftsfrågor, vilket inte garanteras i de Övriga modellerna. I samtliga modeller finns dock möjlig- heter till demokratiskt inflytande genom politisk representation i styrelser för sjukhus, andra vårdgivare, beställarenheter och försäkringsadministrationer. Det är dock mera en fråga om insyn än direkt inflytande över verksamheten.

Samverkan med andra samhällssektorer

De områden där en samordning diskuterats är äldreomsorgen och försäkringar mot inkomstbortfall. I primärvårdsmodellen föreligger de bästa förutsättningarna för en integrering med den kommunala äldreomsorgen och övrig social service. Erfarenheterna från kommuner som redan tidigare haft ett samlat ansvar för sjukvård och äldreomsorg visar emellertid inte att detta skulle vara av avgörande betydelse. I den interna kommunala organisationen har sjukvård och äldreomsorg separerats i skilda funktionella enheter. En samordning mellan sjukvård och inkomstbortfallsförsåkringama förutsätter som tidigare angivits en uppdelning mellan yrkesverksamma och de äldre. Med en sådan uppdelning finns stora möjligheter att i försäkringsmodellen integrera försäkring mot vårdkostnader och inkomstbortfall till följd av sjukdom.

Kostnadskontroll och kostnadseffektivitet

Samtliga modeller har utformats så att politiska församlingar på nationell eller lokal nivå fattar beslut om en årlig utgifts- ram. Ingen av modellerna utgår från ett "öppet" försäkrings- system där vårdutnyttjandet avgör sjukvårdskostnademas storlek i efterhand. Förutsättningarna att upprätthålla en kost- nadskontroll kan dock variera mellan modellerna.

En effektiv kostnadskontroll i försäkringsmodellen ställer stora krav på att i förhandlingar med vårdgivama uppnå bindande överenskommelser. En förutsättning är att såväl priser som kvantitet och kvalitet kan påverkas via kontrakt eller andra styrmedel. En svaghet i modellen är att möjlig- heterna till en administrativ styrning av vårdutnyttjandet saknas. Erfarenheter från " försäkringsbaserade sj ukvårdssys- tem " visar att problem med kostnadskontrollen kan uppstå då ersättningarna baseras på taxor. Samma erfarenheter finns från den försäkringsersatta vården inom den svenska sjukför— säkringen. Kostnadskontroll förutsätter en aktiv styrning, framför allt om den skall kombineras med krav på effektivitet.

Kostnadskontrollen är en styrka i landstingsmodellen där ett starkt administrativt inflytande över produktionsstrukturen bibehålls. Det ger möjligheter att kontrollera t.ex. lönebild— ning och vårdutnyttjandet med administrativa styrmedel. Landstingen kan också via administrativa styrmedel påverka kapaciteten inom sjukvården, t.ex. antalet sjukhussängar och antalet anställda läkare. Om landstingen själva finansierar sjukvården kan friheten att välja utdebitering medföra svårig- heter att ur nationell synvinkel kontrollera kostnaderna. I primärvårdsmodellen kan avsaknaden av tradition och kompe- tens hos husläkama att styra sjukvården vara en svaghet för såväl kostnadskontroll som kostnadseffektivitet. Även storle- ken på läkarmottagningarna kan vara en svaghet i förhand- lingar med stora vårdgivare som sjukhusen, liksom för stabili- teten i finansieringen.

Vad gäller kostnadseffektiviteten visar erfarenheterna att införande av köpa-sälja-relationer påverkar produktiviteten positivt. Detta kommer således att vara en styrka i samtliga modeller. Mot bakgrund av en mera tydlig separation av finansiär och producent i den primärvårdsstyrda vården och försäkringsmodellen är det troligt att dessa effekter kommer att vara störrei dessa två modeller. Beträffande kostnadseffek-

tiviteten medför primärvårdsmodellen ett starkt omvandlings— tryck på sjukhusvården. Samtidigt ges husläkama ökade resurser och ett ökat inflytande på vården. Huruvida detta förbättrar kostnadseffektiviteten i vården är svårt att förutsä- ga. Mot bakgrund av den dominans av sjukhusvård som finns i det svenska sjukvårdssystemet i internationell jämförelse är det troligt att denna omfördelning kan förbättra kostnadseffek- tiviteten inom sjukvården genom en kontroll av remisser till sj ukhusvården. Empiriska belägg för detta saknas dock. Sådana är också svåra att presentera, därför att kostnadseffek— tiviteten i hög grad är beroende av de operativa besluten.

När det gäller avvägningen mot annan offentlig konsumtion framtvingar den primärvårdsstyrda vården och försäkrings- modellen en prioritering gentemot andra verksamheter. Med en landstingsmodell där landstingen själva svarar för finan- sieringen ställs sjukvården endast mot privat konsumtion samt mindre verksamhetsområden som trafik och kultur. De olika förutsättningarna att väga sjukvårdsinsatser mot annan kon- sumtion kan ge effekter på sj ukvårdskostnademas storlek. Det är dock viktigt att komma ihåg att en begränsning av sjuk- vårdskostnadema inte är något mål i sig.

Uppföljning och utvärdering på nationell nivå

Förutsättningarna för uppföljning och utvärdering är beroende av den information som finns tillgänglig. Som tidigare konsta- terats genererar köpa—sälja-relationer i sig värdefull infor— mation om kostnader och kvalitet. Eftersom kontraktsrelatio- nema inom landstingen är mindre formaliserade är det möjligt att informationen i landstingsmodellen inte kommer att vara av samma kvalitet. Detta kan kompenseras av att insynen i Vårdproduktionen är bättre i landstingsmodellen. Det är möj- ligt att landstingens tidigare erfarenheter av samverkan med nationella organ kan underlätta informationsutbytet i lands— tingsmodellen.

Samtliga modeller bygger på olika former av regional och lokal styrning av försäkring och vårdproduktion. Den infor— mation som krävs för att nationella utvärderingar skall utföras får regleras via överenskommelser mellan nationella organ och vårdgivare. Inslaget av konkurrens mellan vårdgivare kan

dock medföra krav om att informationen delvis omfattas av sekretess.

Förnyelse och utveckling

Inom svensk sjukvård finns en tradition att snabbt tillägna sig ny medicinsk teknologi. Denna utveckling förändras knappast i den reformerade landstingsmodellen eller en modell med obligatorisk sjukförsäkring. I primärvårdsmodellen är det möjligt att primärvårdens ransonering av specialist- och sjuk— husvård ger ett omvandlingstryck på dessa producenter, vilket kan bromsa spridningen av medicinska innovationer. Det kan samtidigt innebära att kraven på mer kostnadseffektiv teknolo- gi inom sjukhusvården leder till innovationer. Eftersom vård— givama i försäkringsmodellen och den primärvårdsstyrda vården kommer att reagera på ekonomiska incitament finns förutsättningar till att kostnadseffektiviteten bättre beaktas vid introduktionen av ny medicinsk teknologi.

Ett problem med dagens sjukvård är förmågan till organisa- torisk förnyelse och omställning. Här ger sannolikt inslagen av konkurrens och pluralism på produktionssidan i försäk- ringsmodellen, och i viss mån den primärvårdsstyrda vården, förutsättningar till snabbare omställningar. Genom att försäk- ringsadministrationen inte har ett ägaransvar ges större möj- ligheter att skifta uppdragen mellan vårdgivare. En risk i primärvårdsmodellen kan vara att lokala intressen kan för- hindra och fördröja en utveckling som innebär införandet av ny teknologi och nya vårdformer.

Administrationskostnader

Administrationskostnader återfinns såväl vid kontraktsrelatio— ner mellan oberoende köpare och säljare som inom helintegre- rade system. Det är även viktigt att påpeka att alltför låga administrationskostnader ger problem med att kontrollera vårdutnyttj andeoch kostnader. Generelltuppvisar försäkrings— system med individuell anslutning och individuella premier höga administrationskostnader. En sådan anslutning är dock inte aktuell i någon modell. De internationella erfarenheterna visar att skillnademai administrationskostnader är små mellan monopoliserade försäkringsgivare och offentliga sjukvårds-

myndigheter. Erfarenheterna tyder på att administrationskost- nader av ex ante typ, dvs. de som uppstår innan före pro— duktionen äger rum, är större vid förhandlingar med externa vårdproducenter. Däremot är kostnader av ex post typ, dvs. kostnader för kontroll och uppföljning, större vid integrerade system. En fördel med ett helintegrerat system som i den reformerade landstingsmodellen är just möjligheten att välja mellan administrativa styrmedel och styrning via kontrakt. I en primärvårdsstyrd vård med individuell anslutning till hus- läkare med budgetansvar för delar av sjukvården krävs administrativa insatser för övervakning och uppföljning. Olika åtgärder att förhindra en selektion av patienter kommer också att kräva administrativa insatser.

Många små beställarenheter ökar administrationskostnader- na. Ett sätt att reducera administrationen är en samverkan mellan de små kommunerna. Även i landstingsmodellen skulle administrationskostnaderna kunna reduceras genom att antalet landsting reducerades. I modellen med obligatorisk sjukför- säkring finns ett litet antal regionala försäkringsadministratio- ner vilket ger lägre administrationskostnader.

7.2. Skillnader mellan modellerna

I arbetet har expertgruppen utgått från att samtliga modeller skall uppfylla utgångspunkterna om vård på lika villkor och offentlig finansiering. För vissa av de kriterier som satts upp är också skillnaderna små eller omöjliga att fastställa. För ställningstagandet till fördelar och nackdelar med de tre mo— dellerna kan det vara av särskild vikt att uppmärksamma de kriterer där det föreligger skillnader. För vissa av de fråge— ställningar som diskuterats föreligger relativt stora skillnader. Dessa är enligt expertgruppens bedömning följande:

* Valfrihet. Möjligheterna för individen att påverka sitt försäkringsskydd är störst inom en primärvårdstyrd vård baserad på individuell anslutning till en husläkare med bud- getansvar för delar av sjukhusvården samt inom en obligato— risk sjukförsäkring med tilläggsförsäkringar och möjligheter till utträde. De största möjligheterna för individen att välja vårdgivare finns inom försäkringsmodellen i olika utform- ningar. Även 1 den reformerade landstingsmodellen är denna valfrihet stor inom det utbud landstingen erbjuder. Ingen

modell erbjuder en fullständig valfrihet av vårdgivare.

* Etableringsfrihet och konkurrens. Förutsättningarna för en etableringsfrihet är störst inom en obligatorisk sjukförsäkring där försäkringsadministrationen inte har något ägaransvar utan har möjligheter att fritt teckna avtal med olika vårdgivare. Dessa möjligheter är även relativt stora inom den primär— vårdsstyrda vården. Etableringsfriheten inom den reformerade landstingsmodellen begränsas av det ägaransvar landstingen kommer att ha för egna produktionsenheter.

Etableringsfrihet medför inte med nödvändighet att en effek— tiv konkurrens uppstår. Förutsättningama för en effektiv upphandling i den reformerade landstingsmodellen och den primärvårdsstyrda vården är beroende av faktorer som be- ställarnas storlek och tillgången på information. I den obliga- toriska försäkringsmodellen kommer de regionala försäkrings- administrationema i kraft av sin storlek att vara jämbördiga med större vårdgivare som sjukhusen. En fördel med lands- tingsmodellen är tillgång på information om produktionskost- nader i förhandlingar med privata vårdgivare.

* Demokratisk kontroll. I ett helintegrerat system som den reformerade landstingsmodellen har politikerna i sin roll som ägare stora möjligheter till såväl insyn som möjligheter till direkt inflytande över verksamheten. I den primärvårdsstyrda vården och en obligatorisk sjukförsäkring kommer den demo- kratiska kontrollen att utövas genom insyn och uppföljning och i mindre grad ge politikerna möjligheter till direkt styr- ning av verksamhetens inriktning.

För ett antal frågeställningar har expertgruppen bedömt att mindre skillnader föreligger mellan modellerna. Dessa skillna— der är dock beroende av de operativa besluten, dvs. en fråga om intern effektivitet.

* Kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. Erfarenheterna visar att försäkringsadministrationer utan ägaransvar har svårigheter att kontrollera totalkostnadema inom sjukvården. I den obligatoriska sjukförsäkringen är taxor och kontrakt det avgörande styrmedlet för försäkringsadministrationen, medan beställarenheter i landstingsmodellen även kan utnyttja ad- ministrativa instrument för att kontrollera kostnaderna. Även den primärvårdsstyrda vården ställs inför problem att via avtal styra sjukhusvården. Den del som betalas av husläkare kan

dock kontrolleras genom remisser. I samtliga modeller finns emellertid förutsättningar att styra den totala vårdstrukturen genom offentlig kontroll av större investeringar.

Beträffande kostnadseffektivitet är det sannolikt att försäk- ringsmodellen och den primärvårdsstyrda vården genom en klar separation av finansiär och producent ger starkast inci- tament till en hög produktivitet, dvs. flera prestationer i rela- tion till resursinsatsen. Erfarenheterna från reformer i de nuvarande landstingen visar att produktivitetsförbättringar även är möjliga inom ett helintegrerat system som landstings— modellen. Att i förväg bedöma skillnader i kostnadseffektivi- tet, dvs. då resursema relateras till vårdresultatet, är näst intill omöjligt. Befintliga studier av totala sjukvårdssystem visar i regel inga skillnader beträffande vårdresultat.

* Administrationskostnader. Även om storleken på admi— nistrationskostnadema i de tre modellerna är svåra att bedöma är det sannolikt att den primärvårdsstyrda vården kommer att kräva mera av administrativa aktiviteter än de två övriga modellerna. Spridningen av upphandlare på flera enheter samt den individuella anslutningen till husläkare är faktorer som bidrar till detta. För att reducera de administrativa kostnader som uppstår för att förhindra selektion vid anslutning till husläkare, kan någon form av kollektiv anslutning övervägas. En förfinad kapitationsformel som begränsar selektionsmöjlig- heterna kan även nedbringa administrationskostnaderna. Låga administrationskostnader är dock inget mål i sig. Administra- tiva aktiviteter kan motiveras om de ger positiva effekter som en bättre kostnadseffektivitet och en bättre anpassning av vårdutbudet till patienternas önskemål.

7 . 3 Slutsatser

Expertgruppen har ej haft till uppgift att göra en samman- fattande bedömning av de tre modellerna eller lägga förslag till vilken modell som den anser vara den bästa för svensk sjukvård i framtiden. Det finns emellertid ett antal problem eller frågor som expertgruppen vill fästa uppmärksamhet på inför utredningens fortsatta arbete. Vid valet av modell bör beaktas att dessa problem får en lösning.

l. Sjukvårdens finansiering på kort och lång sikt

Hälso- och sjukvården finansieras till över 90 % av offentliga medel. Detta innebär att sjukvårdens utveckling blir starkt beroende av den offentliga sektorns utveckling på kort och lång sikt. På kort sikt domineras finansieringsproblemen av den ekonomiska krisen och behovet av att återställa balansen i landstingens finanser. Det är viktigt att dessa kortsiktiga finansiella problem inte får oacceptabla konsekvenser för verksamhetens innehåll och utveckling. En plan för sj ukvård— ens roll i återställandet av balansema i de offentliga finan— serna måste därför utarbetas. På lång sikt måste sjukvården tillförsäkras en stabil finansiering som gör att konjunkturella variationer kan absorberas. Det förutsätter ett entydigt klar- görande var ansvaret för finansieringen skall ligga.

2. Sjukvårdens strukturproblem

Strukturen inom svensk sjukvård är ett resultat av den medi— cinska teknologi som utvecklades under 1950— och 1960-talen med ett starkt behov av vårdplatser inom den slutna akut— sjukvården. Förändringar i sjukdomspanoramat liksom föränd— ringar i den medicinska teknologin har inneburit starkt redu— cerat behov av vårdplatser. Vinsterna av denna utveckling har ännu inte tagits hem och sjukvårdens struktur har inte anpassats till den nya situationen. För att sjukvården skall kunna fortsätta utvecklas och ta tillvara nya metoder och idéer fordras en strukturreform som lägger grunden för den framtida utvecklingen. Expertgruppen anser att en sådan reform måste lösas i samarbete över länsgränsema. Behovet av detta måste uppmärksammas på nationell nivå.

En strukturreform är viktigt för att skapa ny dynamik i svensk sjukvård. Men nya strukturproblem kommer att uppstå och en ny modell svensk sjukvård måste illgodose det konti- nuerliga behovet av strukturella förändringar som bl.a. skapas av den medicinsk-tekniska utvecklingen.

3. Etablerandet av fristående producenter

Det är i dag inte möjligt att bedöma vilket som är den bästa eller önskvärda vårdstrukturen för svensk sjukvård, t.ex. fördelningen mellan privata och offentliga producenter. Det viktiga blir då att åstadkomma en produktionsstruktur för

sjukvården som är flexibel och kan anpassas till förändringar inom sjukvården och till förändringar i befolkningens önske- mål om vilken vård som skall prioriteras. En sådan produk— tionsstruktur bör baseras på självständiga producenter med = klart ansvar för kostnader och kvalitet. Detta är nödvändigt oavsett vilken modell för den framtida finansieringen och organisationen av hälso— och sjukvården som väljs. En fråga som särskilt måste beaktas är universitetssjukhusens ställning. Deras uppgift är inte bara att producera sjukvård utan också att bedriva forskning och undervisning. De har också en central roll för utvecklingen av nya metoder inom hälso- och sjukvården.

' 4. Effektivitet och ansvar

Effektivitet och klara ansvarsförhållanden är två mål som fått ökad vikt inom sjukvården. Förändringar i finansiering och organisation är nödvändiga men inte tillräckliga medel för att nå dessa mål. Ökad effektivitet inom hälso- och sjukvården kräver också en klar och tydlig rollfördelning mellan politiker och ledande tjänstemän. Enligt expertgruppens mening bör chefstjänstemånnens arbete förankras i lag för utkrävande av ansvar. För att kunna planera, styra och följa upp verksam- heten krävs förbättrade informationssystem för kostnader och kvalitet. Ökade resurser måste satsas på utvärderingar inom sjukvården som integrerar kliniska, ekonomiska och sociala aspekter, inklusive konsekvenserna för patienternas livskvali— tet, av alternativa användningar av sjukvårdens resurser. Detta gäller inte minst preventiva insatser, där kravet på nytta för medborgarna måste ställas högt. Resultatet av dessa utvärde- ringar måste spridas till personal, patienter och allmänhet för att skapa en gemensam grund för nödvändiga prioriteringar. Ansvaret för att resurserna används rättvist och effektivt kräver relevant information och dokumentation; kostnader och effekter av olika verksamheter måste dokumenteras och avvi— kelser från förväntade resultat motiveras. Detta skall gälla alla producenter, oavsett ägandeform, vars verksamhet helt eller delvis finansieras med offentliga medel.

5. Aktiv styrning från beställarsidan

En uppdelning i beställare och vårdproducenter prövas i dag inom flera landsting och är central i samtliga de tre modeller som redovisats. En förutsättning för att dessa köpa-sälja- relationer skall fungera är en hög administrativ och medicinsk kompetens och ett aktivt agerande från köpare som beställar- enheter, husläkare (för sjukhusvård) och regionala försäk- ringsadministrationer. Erfarenheterna visar tydligt att etab- leringsfrihet för vårdgivare i kombination med ett passivt agerande från köparsidan leder till problem med kostnadskon- troll och kostnadseffektivitet. De enheter som förhandlar och avtalar med vårdgivama måste ges förutsättningar att styra dessa via åtgärder som selektiv kontraktering, uppföljning och kontroll av kostnader och kvalitet.

sou 1993:38 Bilaga I

Administrationskostnader inom hälso—

och sjukvården Av Clas Rehnberg

Innehåll

1 Inledning 231 2 Sjukvårdens administrationskostnader 232 3 Administrationskostnader i olika sjukvårdssystem 235 4 Slutsatser 239 1 Inledning

I varje sjukvårdssystem, liksom i och andra verksamheter, finns kost- nader som inte direkt används för att producera varor eller tjänster. Det handlar dels om kostnader för att hantera relationer mellan en- heter, dels kostnader för att inom en enhet styra den interna verksam— heten. Dessa insatser brukar benämnas administrations- eller trans- aktionskostnader. Kostnader för finansiering samt ersättning, styrning och kontroll av vårdgivare är exempel på aktiviteter som är nödvändi- ga för att administrera ett sjukvårdssystem. I diskussionerna om för— och nackdelar med olika sjukvårdssystem har skillnader i administra- tionskostnader uppmärksammats (se bl.a. Poullier 1992, Danzon 1992). De försök som gjorts att uppskatta storleken på dessa aktivite- ter visar på problem beträffande såväl definitionen som mätningen av administrationskostnader. Syftet med denna bilaga är att redovisa och tolka studier av administrationskostnader i olika sjukvårdssystem. Teorier om kontrakt och transaktionskostnader är ett område inom ekonomin som belyser såväl marknadsrelationer som styrning via administrativa processer. Grunderna för teorin om transaktionskost- nader går tillbaka till Coase (1937). I Coase klassiska verk ställdes frågan: Varför finns det företag. Valet mellan företag och marknad kan ses som två alternativa metoder att koordinera resurser. Aktivite- ter på marknaden mellan företag koordineras via prismekanismer och kontrakt. Koordinationen av aktiviteter inom företag bygger på aukto- ritet. Båda dessa alternativ ger upphov till transaktionskostnader. Förklaringen till att företag existerar är enligt Coase att detta altema-

tiv under vissa förutsättningar ger de lägsta transaktionkostnaderna. Diskussionen om valet mellan marknad och företag har relevans för utvecklingen av styrsystem inom sjukvården. I ett helintegrerat sys- tem, t.ex. svenska landsting, koordineras olika aktiviteter med admi- nistrativa processer. Försäkringsgivare utan produktionsansvar, t.ex. Riksförsäkringsverket, har utövat sin styrning genom förhandlingar och ersättning via taxor och kontrakt.

Williamson (1985) delar in transaktionskostnader i ex ante typ och ex post typ. Den första kategorin omfattar kostnader för att upprätta kontrakt, dvs. kostnader för identifiering av lämpliga producenter, förhandlingar m.m. Ex post kostnader avser insatser för att genomdri- va, kontrollera och följa upp kontraktet. Det finns även ett samband mellan dessa typer av transaktionskostnader. Genom att väl förbereda och upprätta ett kontrakt kan kostnaderna för styrning och uppföljning reduceras. Omvänt gäller att ett kontrakt som utelämnar viktiga detal- jer blir svårt att driva igenom och kan leda till avvikelser mellan efter- frågad och levererad vara eller tjänst. Detta förhållande har betydelse vid en bedömning av administrationskostnademas storlek inom sjuk- vården. Genom att sluta ofullständiga kontrakt med vårdgivare och inte följa upp verksamheten kan administrationskostnadema hållas på en låg nivå. Detta ger samtidigt en stor osäkerhet beträffande kostnads- kontroll, vårdens inriktning och kvalitet. Vid en bedömning av admi- nistrationskostnademas storlek är det nödvändigt att samtidigt beakta konsekvenserna för kostnader och kvalitet i vården.

2 Sjukvårdens administrationskostnader

Ett sätt att definiera de administrativa kostnaderna inom hälso- och sjukvården är att utgå från de relationer som finns mellan de tre hu- vudsakliga aktörerna; konsument, försäkringsgivare (finansiär) och producent'. Samtliga dessa tre relationer innehåller utbyten som ger upphov till kostnader. Mellan konsument och försäkringsgivare upp- kommer kostnader vid uppbörd av intäkter i form av skatt eller pre- mier. Administrationen av ersättningar från försäkrings givare till vård- producenter i form av taxor, kontrakt eller budget ger även upphov till kostnader. De kostnader som uppkommer i relationen mellan med- borgare/patient och vårdgivare är bl.a. patientens tidskostnad.

Det stora inslaget av försäkringsfinansiering inom sjukvården inne- bär att konsumenternas huvudsakliga betalning av sjukvård kanaliseras via en tredje part. Det sätt på vilket försäkringsgivare och vårdpro- ducenter erhåller sina intäkter påverkar storleken och typen av ad— ministrationskostnadema. En viktig faktor är om anslutningen till försäkringen är individuell eller kollektiv. Offentliga försäkringar där

' Iett offentlig helintegrerat system som det svenska, svarar landstingen för såväl försäkring som produktion.

premierna är oberoende av risk, tillämpar vanligen en kollektiv an- slutning av delar eller hela befolkningen. Privata försäkringar med riskrelaterade premier kan erbjuda såväl individbaserade som grupp- försäkringar. En individuell anslutning ökar antalet transaktioner, och dessa omfattar bl.a. marknadsföring, administration av intyg om hälsostatus, samt utformning och inbetalning av individuella premier. I tabell 1 redovisas skillnader i administrationskostnader för privata sjukförsäkringar beroende på försäkringskollektivets storlek inom den amerikanska sjukvården.

Tabell 1 Administrationskostnader vid amerikanska privata försäkringar uppdelad på storlek för anslutna grupper

Typ av Individuella Grupp (antal anställda) kostnad (10 100—500 2 500—10 000 > 10 000

Ersättning till vårdgivare 9,3 % 8,6 % 4,1 % 3,8 % 3,0 % Övr. adm. 12,5 11,2 4,0 1,4 0,7 Uppbörd av intäkter 8,4 6,0 1,6 0,3 0,1 Riskfördelning och vinst 8,5 8,0 5,5 1,8 1,1 Finansiella kostnader 1,3 1,2 0,8 0,7 0,6 TOTALT 40,0 35,0 16,0 8,0 5,5

___—__ Källa: Danzon (1992).

Med övrig administrationen avses bl.a. marknadsföring, försäljning, kontroll av hälsostatus hos försäkrade m.m. Med riskfördelning och vinst avses avkastning på eget kapital hos försäkringsgivarna. De finansiella kostnaderna är nettot mellan skatter på premier minus försäkringens ränteintäkter. Som framgår av tabellen finns ett klart samband mellan storleken på anslutna grupper och de administrativa kostnademas storlek. Ett liknande mönster finns även för t.ex. privata olycksfallsförsäkringar i Sverige där kostnaderna för att administrera gruppförsäkringar är väsentligt lägre än för individuella försäkringar (se Svenska försäkringsföreningen 1990). Detta förhållande har an- vänts som ett argument mot privata sjukförsäkringar. Med en offentlig försäkring kommer anslutningen att omfatta ett stort kollektiv genom att samtliga medborgare ansluts. Detta kan emellertid även uppnås med privata försäkringar genom att större grupper sluter sig samman

för att teckna en försäkring. På den amerikanska sjukvårdsmarknaden är flertalet medborgare försäkrade genom kollektiva sjukförsäkringar. Företagen erbjuder sina anställda försäkringar som förhandlats fram för ett större kollektiv.2 Att offentliga sjukförsäkringar uppvisar låga administrationskostnader i jämförelser med privata försäkringar för- klaras således till stor del av anslutningsformen.

Diskussionen om administrationskostnademas storlek baseras till stor del på jämförelser mellan den offentliga sjukförsäkringen i Kanada och försäkringsystemen i USA. Woolhandler & Himmelstein (1991) visar att administrationskostnaderna i den kanadensiska sjukförsäk- ringen uppgick till 0,9 % år 1987. Motsvarande andel för de privata sjukförsäkringama i USA angavs till mellan 11,9 och 34,4 %. Dessa jämförelser har kritiserats för att endast beakta de redovisade utgifter- na för administration. Vid sidan av dessa utgifter förekommer "dolda" utgifter inom framför allt offentliga försäkringssystem. Ett exempel är de administrativa kostnaderna för uppbörd av skatteintäkter. Det är dels kostnader inom skatteförvaltningen som bör fördelas till sjuk- vården, dels de samhällsekonomiska kostnader som skatter ger upp- hov till genom att påverka arbetsutbud, sparande, konsumtion och investeringar.3 Dessa kostnader återfinns redovisade som administra- tionsutgifter för beräkning och inbetalning av försäkringspremier hos privata försäkringar, medan de kostnader skatteuttag ger upphov till inte framgår i några utgiftsposter.

Danzon (1992) diskuterar ytterligare ett antal typer av kostnader som inte framgår i offentliga sjukförsäkringar. Det gäller främst kontrollen av "moral hazar ", dvs. de kostnader en försäkringsinsti- tution har för att kontrollera ett "överutnyttjande" av vården, vilket år en följd av försäkringsskyddet. Detta hanteras via självrisker för patienten och reglering av ersättningen till vårdgivama i privata för- säkringar, medan offentliga sjukförsäkringar i större utsträckning ransonerar med väntetider och andra "icke-pris"-mekanismer. Kost- naderna för de sistnämnda är svåra att fastställa och redovisas inte som administrativa kostnader. Det är emellertid orimligt att betrakta patientens tid som en fri resurs. Danzon (1992) redovisar hur admi- nistrativa kostnader bör beaktas för att ge en jämförbar redovisning (tabell 2).

2 I USA har detta förstärkts av att dessa premier varit avdragsgilla för före- taget, dvs. en indirekt subventionering.

3 För en redogörelse av dessa kostnader (beskattningens "dödvikt") se Söder- ström (1993) och där anförd litteratur i bilaga IV. Huruvida kollektiva privata försäkringar ger upphov till sådana beteendeförändringar är inte tillräckligt kartlagt.

Tabell 2 Principiell fördelning av administrationskostnader vid privat och offentlig försäkring

Privat Offentlig Inkassering av intäkter Premier Skatter Kontroll av "moral Priser Patientens hazard" Informations- tidskostnad

system "Foregone benefits" Administration av Försäljning anslutning Marknadsföring

Medicinska intyg

Riskspridning och Avkastning på Osäkerhet för vinst eget kapital patient, vårdgivare och skattebetalare

Källa: Danzon (1992).

Enligt Danzon (1992) är det främst kostnaderna för beskattningens dödvikt samt hanteringen av "moral hazard" som utgör de "dolda" kostnaderna för en offentligt finansierad försäkring. Kostnaderna för allmän administration är i regel högre i privata försäkringar. I privata försäkringar finns ett ägarkapital investerat där en viss avkastning förutsätts (vinst). Detta kapital fungerar även som en "buffert" eller fond för oväntade kostnader. Vinsten kan då ses som en kostnad för denna beredskap. I offentliga försäkringar existerar i regel ingen liknande beredskap, utan oförväntade kostnader överförs dels till skattebetalarna genom ökade skatter eller reduceringar av andra of- fentliga verksamheter, dels till patienterna genom väntetider. En slutsats i Danzons översikt är att vid jämförelse av administrations- kostnader vid privata och offentliga sjukförsäkringar tenderar kost- naderna för de sistnämnda att underskattas då endast de redovisade utgifterna beaktas.

3 Administrationskostnaderiolika sjukvårdssystem 3.1 Sjukförsäkringar i USA

Den pluralistiska strukturen i den amerikanska sjukvården ger möjlig- heter till jämförelse av administrationskostnadema mellan olika för- säkringsgivare. De offentliga försäkringsgivarna är de statliga försäk-

ringsprogrammen Medicare (äldre) och Medicaid (fattiga). Medicare- programmet täcker dels kostnader för behandling på akutsjukhus (Medicare Part A), dels läkartjänster där de äldre erbjuds att teckna en subventionerad försäkring (Part B), vilket 97 % utnyttjar. De privata försäkringsgivarna utgörs av renodlade försäkringsbolag med eller utan vinstmotiv (bland de sistnämnda finns t.ex. Blue Cross/ Blue Shield) samt integrerade sjukvårdsföretag (Health Maintenance Orga- nizations). Thorpe (1992) har kartlagt de redovisade utgifterna för administration vid olika försäkringsarrangemang.

Tabell 3 Administrationskostnader som andel av totala utgifter för olika försäkringsgivare i USA är 1990

Typ av försäkring Antal an- Administrationskost- slutna (milj) nadernas andel (%) Privat Företag 150 5,5—40 Individuell 15 40 "Egen-försäkring" — 5 —-12 HMO 35 2,5— 7 Offentlig Medicare, totalt 34 2,1 Part A 34 1,2 Part B 33 3,5 Medicaid 23 3,2—1 l ,8 Ej försäkrade 34 TOTALT 256 5,8

Källa: Thorpe (1992).

Som framgår av tabellen är de administrativa kostnaderna störst för privata sjukförsäkringar. Som tidigare redovisats förklaras detta främst av att dessa i större utsträckning erbjuder försäkringar till mindre grupper och enskilda individer. HMO har i stor utsträckning en anslutning av företag och institutioner vilket avspeglas i relativt låga administrationskostnader. Det offentliga försäkringsprogrammet Medicare har av naturliga skäl via en kollektiv anslutningen de lägsta administrationskostnader. De något högre kostnaderna för Medicaid- programmet förklaras av att en individuell bedömning tillämpas huru- vida individen uppfyller kriterierna för att omfattas av försäkringen. Kontroll av individens inkomst och förmögenhet förutsätter olika

typer av kontroll och uppföljning i Medicaid-programmet till skillnad från Medicare-programmets kollektiva anslutning av samtliga med- borgare över 65 år.

De redovisade kostnaderna avser administrationen för olika försäk— ringsgivare att dels erhålla intäkter, dels ersätta vårdgivare. Förutom dessa kostnader tillkommer den administration vårdgivama utövar för att erhålla ersättning och styra sin egen verksamhet. Beräkningar av dessa kostnader saknas eller är ofullständiga. Det föreligger även svårigheter att fördela de administrativa kostnaderna hos vårdgivama till egenskaper som ersättningsprinciper, organisationsform, storlek m.m. Den information som samlas in vid amerikanska sjukhus an- vänds för flera ändamål, t.ex. hantering av räkningar till försäkrings- givare, administration av patientavgifter, intern planering och kön- troll, klinisk forskning etc. Skillnader av administrationskostnadernas andel inorn amerikansk sjukvård kan knappast förklaras av skillnader i ersättningsprinciper. Helintegrerade försäkringssystem som HMO uppvisar inte generellt lägre administrationskostnader än. sjukförsäk- ringar som ersätter fristående vårdgivare.

3.2 Landstingen och Riksförsäkringsverket

Någon kartläggning av kostnaderna för de totala administrativa aktivi- teterna inom svensk sjukvård har inte genomförts. De enheter som administrerar ersättningen till Vårdgivarna, landstingen och Riksför- säkringsverket, saknar en tydlig redovisning av sjukvårdens admini- strationskostnader. För landstingen finns en redovisning av kostnader- na för central förvaltning. Dessa kostnader avser samtliga verksam- hetsområden inom landstingen samtidigt som kostnader för admini- strationen på distriktsnivå inte är inkluderad. Utvecklingen av kost- naderna för den centrala förvaltningen inom landstingen studerades av Lane, Arvidsson & Magnusson (1986) för perioden 1950—1982. År 1950 utgjorde kostnaderna för central förvaltning 1,57 % av lands- tingens totala kostnader. Motsvarande andel år 1982 var 2,54 %. Studien visade att andelen varit relativt konstant under 1970-talet. År 1991 redovisas de centrala förvaltningarnas andel av landstingens utgifter till 2,3 % (Landstingsförbundet 1992).

Med reservation för att redovisningen av dessa kostnader ändrats inom landstingen är slutsatsen att de centrala förvaltningarnas andel varit relativt konstant. Dessa kostnader inkluderar emellertid inte administrativa aktiviteter på andra nivåer inom landstingen. Inte heller ingår administrativa kostnader för att internt styra produktionen.

Vid Stockholms läns landsting har ett material tagits fram för att kartlägga de administrativa kostnaderna (eller overheadkostnaderna) avseende fördelning och kontroll av hälso- och sjukvårdens resurser. Dessa kostnader avser den politiska och administrativa ledningen på central nivå samt kostnader för lokala beställarorganisationer. I kost-

naderna ingår inte den interna administrationen vid produktionsenheter (sjukhus, vårdcentraler etc.).

Tabell 4 Administrationskostnader inom Stockholms läns landsting år 1991, miljoner kronor

Administrativ funktion Totalt Sjukvård Politisk ledn./adm. 313,4 227,8 Hälso- och sjukvårdsnämnd 252,4 252,4 Beställarstyrelser 186,0 186,0 Summa: 666,2

Källa: Stockholms läns landsting 1992.

Totalkostnaden för hälso— och sjukvården inom landstinget uppgick samma år till 16 525 miljoner kronor, vilket innebär att administra- tionskostnadernas andel uppgick till ca 4 %. En beräkning av admi- nistrationskostnadernas storlek för samtliga landsting ger en summa på 3,6 miljarder kronor. Detta bygger på antagandet att administra- tionskostnadernas andel i Stockholms läns landsting motsvarar andelen för riket. Antagande förefaller rimligt då Stockholms läns landsting endast uppvisar en något mindre andel av kostnaderna för central förvaltning (1,9 %) än genomsnittet för landstingen (2,3 %) (Lands- tingsförbundet 1992). Beräkningarna i tabellen avser administrations- kostnader för en verksamhet där interna förhandlingar förs med vård- givare om ersättningen. Innehållet i kontrakten kan sedan specificeras i termer av anslag eller prestationer. Ersättningen betalas dock i form av ett anslag och inte via löpande räkning. Vid sidan av förhandlingar om ersättning ingår kostnader för att via administrativa processer styra verksamheten. I administrationskostnadema för landstingen ingår även kostnader för den politiska processen. Denna del av kost- naderna skall naturligtvis vägas mot effekterna av ett demokratiskt inflytande på sjukvården, vilket inte uppnås i t.ex. privata sjukförsäk- ringar.

För att erhålla en jämförelse av administrationskostnaderna för en alternativ ersättningsform är motsvarande kostnader för Riksförsäk- ringsverkets administration intressant. Ersättningen till privata tand- läkare, läkare och sjukgymnaster bygger på en i förväg faställd taxa för olika åtgärder och där ersättningen betalas ut enligt löpande räk— ning. Dessa administrationskostnader avser således en styrform base— rad på priser och kontrakt. Även här ingår endast kostnaderna hos

beställaren för att ersätta vårdgivaren, dvs. vårdgivarnas administra- tion tillkommer (tabell 5).

Tabell 5 Administrationskostnader inom sjukförsäkringen, 1991/92 (miljoner kronor)

Administra- Utbetal- Adm.kostnader tionskostn. ningar Andel av Antal utbetaln. anslutna Tandvård 59,6 4 210 1,4 % (exkl. folktandvård) 59,6 3 430 1,7 % 4 940 Läkarvård 18,0 1 194 1,5 % 2 500 Sjukgymnastik 12,9 376 3,4 % 1 600 Högkostnadsskydd/ 9,0 488 1,8 % 619 000

företagshälsovård

Källa: RFV 1992a, 1992b.

Som framgår av tabellen finns ett visst samband mellan administra— tionskostnadernas storlek och antalet anslutna vårdgivare. Admini- strationskostnadernas andel av sjukförsäkringens utbetalning till priva- ta vårdgivare är något lägre än för landstingen. Skillnaderna är dock relativt små och mot bakgrund av den osäkerhet som föreligger i redovisningen av administrationskostnader är det vanskligt att dra slutsatser av dessa skillnader. Som tidigare påpekats skall administra- tionskostnadema ses i relation till sjukvårdens totala kostnader och kvalitet. Erfarenheterna av läkartaxan visar att en förskjutning mot alltmer komplexa åtgärder ägt rum, vilket tyder på att den administra- tiva kontrollen inom sjukförsäkringen är otillräcklig om syftet är att ha kontroll av kostnadsutvecklingen.

4 Slutsatser

Administrationskostnademas storlek inom hälso- och sjukvården måste vägas mot de effekter dessa har på vårdkostnademas storlek, anpass— ningen till konsumenternas önskemål, etc. Att jämföra administra- tionskostnadema utan hänsyn till dessa effekter kan leda till felaktiga slutsatser. Ett öppet försäkringsystem kan ha låga administrationskost- nader men ändå vara ineffektivt om ersättningen till vårdgivama är okontrollerad.

Vid jämförelser av administrationskostnader mellan olika sjukvårds- system är det viktigt att inte endast studera de redovisade utgifterna för administrativa ändamål. Som framgått tidigare finns flera typer av

"dolda" kostnader inorn framförallt offentliga sjukförsäkringar, t.ex. kostnaderna för beskattningen samt överföring av kostnader på patien— ter och andra delar av den offentliga sektorn. Samtidigt föreligger svårigheter att uppskatta dessa kostnader.

De kartläggningar som gjorts av administrationskostnader vid sjuk- försäkringar i USA visar på stora variationer. Det är främst skillnader i individuell eller kollektiv anslutning som påverkar administrations- kostnaderna i avgörande grad. En individuell anslutning till sjukför- säkringar ger höga kostnader för marknadsföring, försäljning och fastställande av premier. En effekt som bör beaktas är dock att dessa försäkringar i gengäld kan ge en bättre anpassning till försäkrings- tagarnas önskemål.

Beträffande konsekvenserna för administrationskostnaderna av olika principer att ersätta vårdgivare är det med befintliga studier och redo- visning svårt att konstatera större skillnader. Större offentliga och privata försäkringsgivare med kollektiv anslutning uppvisar i stort samma andel administrationskostnader. Medicare, Blue Cross/Blue Shield i USA och det svenska Riksförsäkringsverket tillämpar presta- tionsersättningar baserade på taxor, medan HMO och svenska lands- ting arbetar med kombinationer av anslag, fast lön och prestations- ersättningar. Mot denna bakgrund blir effektiviteten i styrinstrumenten avgörande för en bedömning. En sådan studie handlar om att kart- lägga hur kostnadskontroll, vårdens inriktning och kvalitet samt an- passning till patienternas önskemål är relaterade till de administrativa aktiviteterna. Det är inte möjligt att utifrån befintliga studier dra någon bestämd slutsats av dessa effekter.

Referenser Coase, R.M. 1937: The Nature of the Firm. Economica, 4:386—405.

Danzon, P.M. 1992: Hidden overhead costs: Is Canada's system really less expensive? Health Affairs, vol. 11:21—43.

Evans, R., Lornas, J., Barer, M. et. al. 1989: Controlling Health Expenditures — The Canadian Reality. New England Journal of Medi- cine, vol. 320, ss. 571—577.

Lane, J-E, Arvidsson, S. & Magnusson, T. 1986: Byråkrati och förvalt- ning. Lund: Studentlitteratur.

Poullier, J—P 1992: Administrative costs on selected industrialized countries. Health Care Financing Review, vol. 13:167—172.

Riksförsäkringsverket l992a: Beräkning av administrativa kostnader för sjukvårdsersättning. Enheten för försäkringsadministration, PM 1992-09- 18.

Riksförsäkringsverket 1992b: Socialförsäkringsstatistik Fakta 1992.

Stockholms läns landsting 1992: Overheadkostnader kopplade till lands- tingsmodellen. Finansförvaltningen PM 1992-12-17.

Svenska försäkringsföreningen 1990: Svensk försäkringsårsbok. Stockholm.

Thorpe, K.E. 1992: Inside the black box of administrative costs. Health Affairs, vol. 11:41—55.

Williamson, O.E. 1985: The Economic Institutions of Capitalism. New York: The Free Press.

Woolhandler, S. & Himmelstein, D.U. 1991: The deteriorating Admini- strative Efficiency of the U.S. Health Care Systern. The New England Journal of Medicine, vol. 324: 1253—1258.

m m-—.-...*',,,,,...., .. flm , "Milia" :: r_.|||n1.d||'1' ||. '||_ "| _a ,- ,.._ , . WWW Tämä Luplau-Mn. iti. hed. ||| "arna-vr: .'..m-l- WINNER-NW? www

||| r.|'."| .it-*I”. ä' lll-' ll-' du. '.'-wa ä'” "' "Milmmim w

Nummer |—-| "...-|| 1. ||||| |||-J ...1

'u-A %'tll-Mulmu ||": ' atm.. av åimirustralim-Jlim hsa—' -.-| -'.|.l hltli'f- fi'u. Äh" -T'|.!,:l|.. ' '.l.'| '- |G? www.unhhwmaml MI åå! .' ”N|.. ' '|'-du:" l'. '|rlll.L_.|_V._,&.'uflnl1|_'j-',|1. plan .1_'4|1-'||||_.|_ . u".|.|_.m El!-"”" ”' __llll'v' w '-""""'"'=' '-"|"'"- "' "' " - ' Manamw |||. ..... .mm 'å'-t'?!” E" '1' "Eta 'N'-""J ut Bill-månar |||... mm......- hch Han man? 2.3—'.? W'Lliiluli'll 4'|' MIL" '.1-".I 'En-MPH mm 1151" '_'.Al'l- h'. ..'.|l' Jld'..- |||. a,i"|.'|

mai-|||. .'.. MM

Ming . HUMMER ' MM"? .Wm Jamil I tim,—353 wi" n'!" me "ji-H dual-1.91: 'In mama WH

'WTBHML'" "I..-|."l'1.|. lämn (ul. Min,-[puma "'...' TFl—izåitäwbv ",-&&.le &? mimmi an.-:...... |"l|.' giant i|| !. '! mr.-1. ':mwhg. '|--..II..1-1-I.| rz- +.-

flm: NH! |||: En" ”'i'- '” |||-- w.- MIM-':. 'i'L | .." Mif-". 1...|, |||. DKW”: f_fu'l'iål'ihgä. .l' 11.33 I”!!! |||-tigrar», mtk'mmn' '_I.T|"'i'| . | ,tul! ' '1 mm.. am?” ':' l......||||-.|.|.|.||.n||i..|: ...-||... !|" '.'...vr. ni.. " — um... ' ,i Micki” l'äå |":Li t||." .'.eankn Ril- .l|.n|"|..'l|'1r||: .fr-rm" --.|||i|..:|'. | rag-ns.- åullrd'f'jttn'ing'h MM r'l u.. -|.'. med!!! HMC' "-.1| |||.."-.|.'a'||r.-d1

lik; u'hm |||-.a Fatlnhtlnlfmm I" an.—'Jag. ' | ||- |'.cr. [|'.__.:55.||:|3- - . utsättningen..M.iduu-'z|iukgnuu hitt-: I'M-ir ...-m" ||.'..'t_'1_ll. '. -.1. rum. mghmmc liir .-.. luft-mang. .f-_.'| .|.|..._ ..||.". l'.'u|1l._|_ .—...' |-| '-' '- ligga hur Mmmm: ml], iår-mn— in:-tunn.... nu .. -s_.l|.'| ull-||| an- m..—am». till! rwdwmumn. ':'..mitemh ir |||-| -'.:|t:|ni|.* |-"' ||. anamn-amt». uhliVliubåflll. 'Du är '1'1'2' m'u'iyf. ||| milf-||| hänt.-U '.||||'l|'.—| " || , nlgunlmlmds-mL-wfr n' n.... ri't'inw

'.

__. .i- Mmm ri' Crn-|||, 'å'” ||._'|'r_ 'F'lr Num: ahlin Tmi... Puman-FC":— 4. 3,11"- H'S. ' . i :| || |

Om:—.» wu lim”. Hidmmwndumn '|' L ...-|||. - |- |.-.-. r:..lfy le...: Mmm? Putra. ...”-...,. |||]. u-:nvd't' *

EM. R.. annu... J.- But-=. |||. .'l ..., HM? fmwd'rn; i-L'u'ih Ömalm-:.. —- '511' (11 Lim-" Rudin—.'. Hva—'.- [halt.—||| Hmmm "FHI-Ja— cimz. val. m.m. .., m- 5?) '

Lam. .l-E. Ma...-ur ..-. amma. '|:.. 'I. Mitt hmmm det. lärmil-

ut". land.: '!huhailiiumw. ; roma.... i—P— |||-|| ninnuam-| mm ua aid-dui m..-.and, .. . -- , .. ..,;j. WWF-'f- F'HH' (au-' rum..; .it-www, ml. H:.l'iSTLvITT. . , . . ., ' '-l' Rik man”... Let i'l't'a' [|||-=....” |» Mmmm-lied |||. an.-:...: |z|;—

NM Multe-' ämm F I1..".' 'l'n IF" M'IJMMI. lag"-Tum, 'R'] [WP?-W ' "I 13, ' .

Märirwvurkrt-IMH.fMillL'rnihtmgMäi'l'l-k "&? "Må- -' I *In-

Bilaga 11

Reformerad landstingsmodell

_ En kartläggning och analys av pågående förnyelse

Av Anders Anell och Patrick Svarvar

Innehåll

Sammanfattning och slutsatser 243 1 Inledning 246 2 Förnyelse av sjukvårdens ekonomistyrning 247 3 Analys av utvecklingslinjer 262 4 Förutsättningar för fortsatt förnyelse 267

Sammanfattning och slutsatser

Snabb tillväxt och diversifiering av verksamheten utgör nyckelord i den landstingskommunala sjukvårdens utveckling tiden efter 1950. Under 1980-talet tilltar successivt den relativa resursknappheten. Mot bakgrund av besvärliga finansiella förutsättningar, samt kritik vad avser sjukvårdens produktivitetsutveckling och den enskildes begrän- sade valmöjligheter, diskuterades i flera landsting vid slutet av årtion- det mera genomgripande förändringar i sättet att styra verksamheten. De lösningar som diskuterades var modeller där ansvaret för att fi— nansiera och beställa vård skulle separeras från ansvaret att producera och tillhandahålla vård. Vårdgivarna skulle dessutom ersättas per prestation och agera i någon form av konkurrens. En parallell utveck- ling var att valfriheten för den enskilde skulle stärkas. Inom sjuk- vårdsdistrikt och sjukhus skulle de fria nyttigheterna i form av allmän och medicinsk service avskaffas genom att kliniker och vårdcentraler fick ett kostnadsansvar för tjänsterna.

Under 1992 hade sammanlagt nio landsting någon form av beställar- organisation som ersatte åtminstone någon del av sjukvården per prestation. Under 1993 har tillkommit i huvudsak två landsting. I fyra landsting Bohus, Dalarna, Stockholm och Örebro — ersätts från och med 1993 i stort sett all sjukhusvård per prestation. Även i Sörmland ersätts stora delar av sjukhusvården per prestation. I de andra lands- tingen är det mera begränsade delar av vården som är föremål för nya

förutsättningar. De lösningar som tillämpas är långt ifrån fullständiga. Beställare och utförare är osäkra i sina nya roller. Det kan delvis bero på de parallella krav på rationaliseringar och strukturförändringar som i flera fall drivs från den landstingscentrala nivån. Det finns också brister i sätten att beskriva prestationerna och i kostnadsunderlagen, vilket bidrar till osäkerheten. I en del fall utgör de nya ersättnings- principema snarast en omskrivning av tidigare anslag. I alla de aktuel— la landstingen kompletteras den löpande ersättningen med krav på samverkan och service respektive begränsningar i den volym sjuk- husvård som produceras. Majoriteten av landstingen har ännu inte några eller mycket blygsamma erfarenheter av de nya styrprinciperna.

De lösningar som prövas skiljer sig mellan landstingen, bl.a. avse- ende beställarnas organisation och sättet att ersätta vårdproducenter- na. Några landsting prövar beställare på lokal nivå medan andra före- språkar en beställare på central nivå. De etablerade beställarenhetema har så här långt inte inriktat sina ansträngningar på att skapa konkur- rens mellan vårdgivare. Inom de mera befolkningstäta delarna av landet har i stället konkurrens mellan vårdgivama tillkommit som ett resultat av den ökade valfriheten för den enskilde, och där pengarna följer patienten. I flera landsting är det oklart hur utvecklingen mot valfrihet för patienterna på sikt skall samordnas med beställarnas kontrakt.

Internt inom sjukvårdsdistrikt och sjukhus har de senaste åren skett en snabb utveckling mot ett införande av resultatenheter. Under 1992 har kliniker och vårdcentraler på flera håll haft ett kostnadsansvar för medicinsk och allmän service. Vad gäller den allmänna servicen förefaller resultatenheten i dag vara den vanligaste styrformen I flera landsting finns också exempel på enstaka verksamheter som lagts ut på entreprenad. Även inom den medicinska servicen är resultatenheten i dag en vanlig styrform.

Det är svårt att återge mer än enskilda exempel på verksamheter som ombildats eller avknoppats till nya driftsformer. Det gäller sär- skilt vårdande verksamheter. Det innebär inte att det saknas ambitio- ner. I några landsting har man genomfört informationskampanjer riktade till personalen om möjligheterna att ta över verksamheter | egen regi. Åtminstone ett landsting (Stockholm) har också arbetat fram konkurrensprogram där mål vad gäller överföring av verksam— heter till privat regi anges. De konkreta resultaten av landstingens ansträngningar år dock hittills mycket blygsamma.

Med utgångspunkt i den förnyelse som påbörjats i flera landsting kan åtminstone tre tänkbara scenarier vad gäller den framtida utveck- lingen identifieras. De två första scenarierna baseras på en renodlad separering av ansvaret för att finansiera och beställa vård respektive ansvaret för att producera och tillhandahålla vård. En avgörande fråga är samordningen mellan å ena sidan beställarna och deras uppgift att förhandla fram kontrakt med vårdgivama, och å andra sidan en fort-

satt utveckling mot utökad frihet för patienterna att själva välja vård- givare.

Med en begränsad valfrihet och fokusering på lokala beställare skulle den reformerade landstingsmodellen kunna utvecklas i riktning mot en sjukvård som styrs utifrån primärvårdens åtaganden. De lokala be- ställarna kan här sätta folkhälsoarbetet, preventioner och principen om lägsta effektiva nivå för omhändertagande i fokus vid upphandling av vårdtjänsterna.

Med en utökad valfrihet för patienterna förefaller det svårt att moti- vera ett införande av lokala beställare. Utan krav på remisser till sjukhusen eller begränsningar vad gäller valet av vårdgivare uttunnas lokala beställares möjligheter till aktivt förhandlingsarbete. En utökad valfrihet för patienterna, och då inte enbart i formell mening, innebär i så fall att den reformerade landstingsmodellen utvecklas mot en slags försäkringsmodell. Landstinget, eller större distrikt inom landstinget, kan i rollen som försäkringsgivare i så fall inrikta arbetet på att upp- handla och godkänna nya vårdgivare efter behov. Att fastställa ramar för verksamheten (krav på samverkan, kvalitet, kapacitet etc.) blir viktiga uppgifter, liksom framtagande av enhetliga ersättningsprin- ciper samt uppföljning och utvärdering av effekterna. I befolknings- täta områden, såsom i syd- och västsverige, kan det bli svårt att moti- vera nuvarande landstingsgränser. Försäkringsmodellen kan i så fall bli regional.

Frågan är då om en utveckling enligt något av scenarierna ovan är troligt. Den reformerade landstingsmodellen är en integrerad modell, där ansvaret för att finansiera och tillhandahålla vård i huvudsak är samlat under en och samma huvudman. Fördelarna med en sådan integrerad modell kan knappast ligga i möjligheterna att separera ansvar. Denna slutsats leder fram till ett tredje mera troligt men också mera svårbestämt scenario, som innebär att det integrerade ansvaret för att finansiera och producera vård i huvudsak kvarstår. Beslut vad gäller frågor om vårdgivarnas struktur, inriktning och investeringar fattas i så fall liksom tidigare i en politisk process. Därutöver kan en ökad valfrihet för patienterna tillsammans med nya interna styrformer där verksamhet och ekonomi kopplas samman resultera i en förbättrad produktivitet och kvalitet. Det är däremot inte troligt att effekterna på sjukvårdens struktur blir särskilt stora. Man kan inte heller förvänta sig någon större pluralism vad gäller tillämpade vård- och driftsfor- mer. Den viktiga frågan vid bedömning av den reformerade lands- tingsmodellen blir i så fall om nuvarande struktur och inriktning i hälso- och sjukvården svarar mot de framtida behoven.

1 Inledning

I denna rapport beskrivs och analyseras pågående förändringsarbeten avseende organisation och ekonomistyrning i den landstingskommuna- la sjukvården. Uppdragsgivare är HSU 2000 och den expertgrupp inom utredningen som fått till uppgift att arbeta fram och analysera tre olika modeller vad avser hälso- och sjukvårdens framtida finans- iering och organisation (dir. l992z30). Dessa tre modeller är: refor- merad landstingsmodell, primärvårdsstyrd vård samt obligatorisk sjuk- vårdsförsäkring. Det uppdrag som här avrapporteras ansluter i första hand till en reformerad landstingsmodell. En beskrivning och analys av pågående förändringsarbeten i våra landsting och kommuner torde emellertid vara en viktig utgångspunkt även för de båda andra model- lerna. Den reformerade landstingsmodellen beskrivs i kommittédirekti- ven (dir. 1992130, s. 13) enligt följande:

Den reformerade landstingsmodellen bygger på dagens system där landstinget och kommunen ansvarar för finansiering och tillhanda- hållande av hälso- och sjukvård. Modellen bör även kunna till- låmpas om förändringar i nuvarande landstingsgränser skulle komma till stånd. De möjligheter till marknadsmekanismer som finns inom systemet bör utnyttjas, t.ex. patientens rätt att fritt välja vårdgivare, interna marknader där betalningen följ er patien- ten och klarare uppdelning mellan landstinget som finansiär och producent. Produktionen av hälso- och sjukvård bör i denna modell kunna ske av såväl offentliga som privata producenter på likartade villkor och i konkurrens.

Det bör redan i denna inledning uppmärksammas att rapporten i myck- et begränsad utsträckning diskuterar de effekter som kan tillskrivas landstingens förnyelsearbete. Dels ligger en sådan diskussion utanför uppdragets ram, dels saknas utvärderingar som skulle kunna ligga till grund för ett sådant arbete. Det skall också noteras att det finns många skillnader såväl mellan landsting som mellan olika sjukvårdsdistrikt, som är svåra att göra rättvisa i en översikt av det slag som redovisas i rapporten. Dessa skillnader gäller inte enbart de olika lösningar som prövas och hur långt man kommit i utvecklingsarbetet. Det handlar också om traditioner vad gäller politikernas och tjänstemännens olika roller, och det handlar om samspelet mellan administrativa nivåer.

1.1 Syfte och arbetssätt

I flera landsting arbetar man i dag med att förändra sättet att organise- ra och styra hälso- och sjukvården. Ambitioner och pågående föränd- ringsarbeten finns redovisade i ett flertal skrifter. Några landsting har själva tagit fram informationsmaterial där man redovisar de föränd- ringar man avser genomföra. Landstingsförbundet har publicerat flera studier av översiktskaraktär; i några fall genom samarbeten med

landstingen (Landstingsförbundet, l991a, 1991b, 1992a, l992b, 1992c). Därutöver finns exempel på översiktliga beskrivningar och analyser av mera oberoende forskare och utredare (exempelvis Anell, l990a, l990b; Lyttkens et al, 1991). Ett viktigt delsyfte i arbetet är att sammanfatta rådande utvecklingslinjer i landstingen såsom de beskrivits i tidigare översikter.

De studier som hittills publicerats om landstingens förändringsarbete har till största delen handlat om att beskriva utvecklingslinjema på en övergripande nivå. I begränsad utsträckning analyseras hur långt lands- tingen mera generellt kommit i sin förnyelse och hur många verksam— heter som i dag arbetar med nya förutsättningar vad gäller sättet att tilldela resurser, konkurrens , alternativa driftsformer m.m. I publicera— de översikter är det snarast ambitionerna i de landsting som hunnit längst som återges. I många fall kan det också vara svårt att särskilja vad som faktiskt genomförs och vad som planeras att genomföras. Att analysera och belysa förändringsarbetets bredd och djup mera gene- rellt är ett andra viktigt delsyfte i föreliggande arbete. För uppfyllande av detta delsyfte har empiriskt material insamlats via intervjuer och genom enkät. Intervjuerna avser dels enkla uppföljningar per telefon med utgångspunkt i uppgifter som redovisats i tidigare publiceringar, dels personliga intervjuer som genomförts i ett urval landsting. Dessa landsting är: Bohus, Dalarna, Stockholm, Sörmland, Örebro och Östergötland. Samtliga intervjuade har fått tillfälle att lämna synpunk- ter på en preliminär version av rapporten och dess bilagor. Den enkät som utskickats har syftat till att belysa utvecklingen av driftsformer inom medicinsk service, där anslagsstyrda enheter på flera håll om— bildats till resultatenheter. Genom enkäten studeras hur långt lands- tingen kommit i utvecklingen inom två viktiga specialiteter; röntgen och kliniskt kemiska laboratorier.

Arbetets tredje delsyfte är att diskutera förutsättningarna för en fortsatt förnyelse inom den reformerade landstingsmodellen. Ett urval av de utvecklingslinjer som uppfattas som mest framträdande diskute- ras. Särskilt behandlas frågan om valfrihet i vården, frågan om in- citament, och förutsättningarna för införande av marknadsmekanismer i landstingen.

2 Förnyelse av sjukvårdens ekonomistyrning

I detta kapitel ges inledningsvis en kort bakgrund till den förnyelse som i dag pågår i våra svenska landsting. Bl.a. visas att hela 1980- talet präglats av en vilja att delegera ett utökat ekonomiskt ansvar till verksamhetsföreträdarna; dvs till ansvariga för sjukhus, kliniker, vård- centraler m.m. De försök med så kallade köp-sälj-modeller som på- börjades under slutet av 1980-talet utgör således inget trendbrott. Snarare representerar dagens reformer en fortsättning på den decen- tralisering som inleddes under 1980-talet. Förändringstakten har dock

ökat. Mot bakgrund av nya förutsättningar vad gäller hälso- och sjukvårdens framtida finansiering och befolkningens krav på verksam- heten, finns i dag en mera samlad vilja att förändra hälso- och sjuk- vårdens organisation och ekonomistyrning.

Huvuddelen av kapitlet ägnas åt en övergripande beskrivning av landstingens pågående reformarbete. De utvecklingslinjer som berörs är: nya former för politisk styrning, ökat inflytande och valfrihet för patienterna, reformerade ersättningsprinciper till vårdgivama samt etablering av konkurrens och alternativa driftsformer. Som underlag för beskrivningen har i första hand tidigare publicerade rapporter använts. Personliga intervjuer med ansvariga i ett urval landsting kom- pletterar materialet.

2. 1 Bakgrund

Snabb tillväxt och differentiering av verksamheten utgör nyckelord i den landstingskommunala sjukvårdens utveckling under tiden efter 1950. I första hand har hälso- och sjukvården i sig expanderat be- roende på förändringar i utbud, efterfrågan och behov. För lands- tingens del förklaras expansionen dessutom av att verksamheter som tidigare drivits i privat eller statlig regi efter hand övergått till lands- tingskommunalt huvudmannaskap. Senast, i början av 1980-talet, övergick ansvaret för de sista undervisningssjukhusen från staten till landstingen. Under 1980-talet ansvarade de 26 landstingskommunerna (inklusive de tre kommuner som står utanför landstingen) för praktiskt taget all hälso- och sjukvård inom respektive upptagningsområde. På senare tid kan noteras att utvecklingen går åt andra hållet. Genom ÄDEL-reformen ansvarar numera primärkommunema för all äldre- omsorg. I några landsting pågår också experiment med primärvård i primärkommunal regi.

Kraven på begränsningar i tillväxten tilltog successivt under 1980- talet. Det är också under detta årtionde som de ekonomiska styrsyste- men hamnar i fokus. I en utredning av Landstingsförbundet (Lands— tingsförbundet, 1983) gällande rekommendationer om nya principer för anslagstilldelning, konstaterades att landstingens finansiella förut- sättningar hade försämrats. Enligt utredarna skulle den svagt växande svenska ekonomin leda till krav på omprioriteringar inom hälso- och sjukvården. Det skulle i framtiden inte bli möjligt att i samma utsträck- ning som tidigare finansiera ny medicinsk teknologi genom expansion. Utredama menade att de nya förutsättningarna ställde stora krav på til- lämpade styrinstrument. Budgetstyrningen under 1960- och 1970-talen hade inte visat sig vara effektiv. Den faktiska utvecklingen stämde sällan med de femårsplaner och budgethandlingar som de politiska organen fastställde, menade man. Denna bristande överensstämmelse mellan plan och handling i landstingen har senare också belysts av forskare (Temblad, 1992).

I några landsting hade vid 1980-talets inledning principerna för resursernas fördelning redan reformerats. Tidigare centrala planer med detaljerade anvisningar om hur pengarna skulle användas korn alltmer att ersättas av rambudgeteringens principer. Med dessa prin- ciper överläts åt verksamhetsföreträdama på distrikts- och basenhets- nivån att fördela pengarna i detalj inom sina respektive områden. Politikerna skulle i första hand styra genom att sätta upp mål för verksamheten. Ambitionema från ansvariga kanske inte i första hand var att decentralisera beslutsfattandet. Åtminstone på kliniknivån uppfattades rambudgeteringen inte sällan som en betoning av klinik- chefemas ansvar att hålla kostnaderna inom fastställd budgetram. Utvecklingen mot rambudgetering påbörjades i landsting som Bohus, Malmöhus och Östergötland under senare delen av 1970-talet. Andra landsting har följt efter under 1980-talet (se Anell, 19903).

Parallellt med utvecklingen mot rambudgetering diskuterades i flera landsting möjligheterna att tillämpa en så kallad behovsbaserad resurs— fördelning. Bakgrunden var bl.a. den nya hälso- och sjukvårdslagen (1982) som anger att landstingen skall planera hälso— och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov. Denna paragraf är också utgångspunkten för en diskussion kring behovsbaserad resursfördel- ning i HS-9O (SOU, l984:40). I denna utredning konstaterades att det fanns stora variationer vad gällde resursernas fördelning både mellan landsting och mellan olika sjukvårdsdistrikt. En övergång från den traditionella resursfördelningen med utgångspunkt i befintliga anlägg- ningar till en fördelning efter befolkningens behov i skilda upptag- ningsområden, lyftes fram som en metod att komma till rätta med variationerna.

Flera landsting har under senare hälften av 1980-talet utvecklat mod- eller för en behovs- eller befolkningsbaserad anslagstilldelning till sjukvårdsdistrikt. Beräkningsteknikerna skiljer sig mellan landsting. Befolkningsprofiler i termer av antal invånare och åldersfördelning i skilda distrikt är i allmänhet viktiga utgångspunkter. I några landsting har beräkningarna enbart avsett primärvården. I andra landsting har all vård, inklusive mera högspecialiserad vård, tagits med i beräk— ningarna. De landsting som genomfört beräkningar av detta slag har i flera fall kunnat uppvisa stora skillnader jämfört med den traditionel- la resurstilldelningen. Några distrikt blir därmed "vinnare" vid en om- läggning, andra "förlorare". De åtta landsting som under 1991 tog fram en befolkningsbaserad resursfördelning i någon form tillämpade i flera fall inte principerna fullt ut (Landstingsförbundet, 1991b). I stället baserades resursfördelningen på en kompromiss mellan traditio— nell fördelning, befolkningsbaserade principer och förhandlingar mellan berörda parter.

Under 1980-talet försämras landstingens finansiella situation konti- nuerligt. Det blir svårare att höja skatterna vilket leder till att öknings- takten i medelutdebiteringen avtar. Landstingen söker i stället nya

vägar att finansiera verksamheten. Rörelsekapitalet minskar och upplå- ningen ökar. Samtidigt sjunker investeringsvolymen. Under långa perioder är trots detta landstingens utgifter högre än deras inkomster (Anell, l990b). Vid mitten av 1980-talet påbörjas dessutom en debatt kring sjukvårdens produktivitet (se exempelvis Lindgren, 1986). Detta var ett nytt inslag i den sjukvårdsekonomiska debatten, som tidigare mest handlat om de knappa resurserna och den skeva resursfördel- ningen mellan landsting och sjukvårdsdistrikt. Efter hand ifrågasätts från flera håll landstingens integrerade ansvar för finansiering och tillhandahållande av hälso- och sjukvård (se exempelvis Jönsson & Rhenberg, 1987). Landstingen kritiseras också för att vara alltför stel- benta och okänsliga för patienternas önskemål. I Maktutredningen utpekas hälso- och sjukvården som ett av de områden där medborgaren kände sig mest maktlös (Petersson et al, 1989).

Utvecklingen under senare delen av 1980-talet gav ny näring åt landstingens förändringsarbete vad avser hälso- och sjukvårdens orga- nisation och ekonomistyrning. Mot bakgrund av en tilltagande resurs— knapphet, svag eller kanske till och med negativ produktivitetsutveck- ling och ett ifrågasättande av landstingens integrerade ansvar, initieras mera omfattande reformer. Drivande i dessa frågor var som tidigare under 1980-talet enskilda landsting. Särskilt kan nämnas Dalamodellen som gavs stor uppmärksamhet i media när den introducerades i slutet av 1980—talet. Andra landsting följde efter och utvecklade egna model- ler eller program för hur sjukvården skulle organiseras och styras. Vid Landstingsförbundets kongress 1991 redovisades också en enighet över de politiska blockgränsema om hur sjukvården skulle utvecklas. I ett tiopunktsprogram angavs bl.a. att det var viktigt med valfrihet för den enskilde samt att styrsystemen skulle ge ökat utrymme för konkurrens och alternativa driftsformer. Vidare borde politikerna koncentrera sig på rollen som konsumentföreträdare och delegera en större del av producentfrågorna till professionella företrädare.

Inom några sjukvårdsdistrikt prövades vid slutet av 1980-talet redan prissättning av interna prestationer där fria nyttigheter i form av medi- cinsk och allmän service successivt avskaffades. Flera allmänna servi- ceenheter ombildades till resultatenheter. I enstaka fall bildades bolag. Praxis vid slutet av 1980-talet var dock anslagsstymingen genom ram- budgetar på såväl distrikts- som basenhetsnivån. Sett till de admini- strativa systemen fanns för kliniker och andra vårdande enheter inte någon egentlig anledning att försöka uppvisa en god effektivitet i resursomvandlingen.

2.2 Utvecklingslinjer i sammandrag

Det förnyelsearbete som introducerades i den landstingskommunala sjukvården under slutet av 1980-talet och början av 1990-talet kan beskrivas som ett andra steg i utvecklingen mot en mera decentralise—

rad hälso- och sjukvård. Pågående reformer är dock till sina ambitio- ner mera genomgripande i jämförelse med utvecklingen mot rambud- getering och ökat kostnadsansvar under 1980-talet:

nya former för politisk styrning där politikerna i första hand skall agera som beställare och patienternas företrädare — ökat inflytande för patienterna som får större frihet att själva välja vårdgivare reformerade ersättningsprinciper till vårdproducentema etablering av konkurrens och utveckling mot alternativa drifts- former.

Särskilt tydliga är ambitionerna att på olika sätt särskilja ansvaret för att finansiera och beställa vård respektive ansvaret för att producera och tillhandahålla vård. Med ersättning enligt kontraktsliknande över- enskommelser, konkurrens och alternativa driftsformer skall vidare incitamenten för en ökad effektivitet bland vårdgivama stimuleras.

2.2.1 Nya former för politisk styrning

Landstingsförbundets kongress 1991 menade att politikernas uppgifter alltjämt var viktiga. Sjukvårdspolitikema borde dock i första hand företräda medborgarna och patienterna. Producentansvaret kunde sär- skiljas från ansvaret att finansiera och beställa vård och delegeras till professionella företrädare. På så sätt kunde också större möjligheter öppnas för konkurrens och alternativa driftsformer, såsom kooperativ och vård i privat regi.

Landstingsförbundets bud stämmer väl överens med den förnyelse av politikernas roller som vid tiden redan pågick i flera landsting. I flera landsting har man under de senaste åren diskuterat förändringar som innebär att politikerna i första hand skall agera som beställare av den vård som man uppfattar att patienterna bäst behöver. Framför allt berörs de lokala sjukvårdspolitikemas uppgifter. I en studie av Lands— tingsförbundet (1991b) noteras två skilda utvecklingslinjer. I åtminsto- ne tre landsting (Jämtland, Sörmland och Östergötland) har de lokala politiska direktionerna numera avskaffats. De politiska uppgifterna koncentreras till den landstingscentrala nivån. I andra landsting decen- traliseras ett beställaransvar till lokala politiska styrelser.

Enligt en studie av Landstingsförbundet (1992a) var det 10 landsting som under 1992 hade någon form av beställarorganisation där vårdan- de enheter ersattes per prestation. I ett fall kom dock verksamheten inte alls igång som planerat under året varför det egentliga antalet var nio landsting. Då har inte medtagits landsting som enbart ersätter patientströmmarna mellan olika distrikt per prestation. Patientström- mama mellan landsting har inte heller beaktats. Dessa patientström- mar är dock marginella i sammanhanget om vi undantar situationen för regionsjukhusen.

Beställarenhetemas organisation skiljer sig, bl.a. vad avser den nivå vid vilken kompetensen samlas (se tabell 2.1). I Dalamodellen är det 15 sjukvårdsområden i anslutning till primärvården som svarar för beställningarna till sjukhusens kliniker. Motsvarande principer vad gäller den öppna vården vid sjukhusen prövas i Uppsala. I Göteborg, Örebro och Östergötland är beställaren centralt placerad. Bland ovriga landsting som enligt studien prövade någon form av beställarorganisa- tion under 1992 är beställarkompetensen samlad på distriktsnivån eller motsvarande. Det bör noteras att landstingen skiljer sig en hel del vad gäller storlek varför indelningen inte blir helt proportionell till bestäl- lamas finansiella ansvar.

Tabell 2.1 Beställarorganisation i landstingen under 1992

Landsting Beställarorganisation Örebro Centralt Ostergötland Centralt Göteborgs stad Centralt Uppsala (öppen vård) Primärvård Dalarna Primärvård Stockholm Distrikt Uppsala (sluten vård) Distrikt Kristianstad Distrikt Malmöhus Distrikt Västerbotten Distrikt

Källa: Landstingsförbundet, 1992 samt uppgifter från landstingen.

Vad gäller övriga landsting kan noteras att flera redan fattat beslut om att beställarenheter skall etableras. Särskilt kan nämnas Bohus och Sörmland där i stort sett all vård från och med 1993 ersätts enligt kontraktsliknande överenskommelser. I Bohus med utgångspunkt i 14 lokala beställare; i Sörmland utifrån en centralt placerad beställare (landstingsstyrelsen). I ytterligare andra landsting finns intentioner om att införa beställarenheter även om konkreta beslut och planer saknas. Enligt Landstingsförbundets studie (1992a) är det hela 24 landsting som i framtiden planerar att ersätta vården per prestation. Förhandlingarna mellan beställare och producenter har enligt uppgif- ter från landstingen själva till en början varit mycket ofullständiga (Landstingsförbundet, l992b). Särskilt har saknats mått för att be-

skriva verksamheten och uppgifter om verksamhetens kostnader. Första avtalen har snarast betecknats som en omskrivning av tidigare anslag. Beställarnas liksom vårdgivarnas befogenheter har också begränsats av landstingsövergripande bestämmelser. Det kan exem— pelvis gälla hur mycket pengar beställarna måste avsätta för region- sjukvård.

Även när det gäller beställarnas uppgifter finns en stor osäkerhet, särskilt bland nyetablerade beställare. De beställare som haft tid att organisera sitt arbete förefaller betona folkhälsoarbetet. Man menar att det är beställarnas uppgift att skapa sådana förutsättningar att folkhälsan förbättras samt att skillnaderna i folkhälsan mellan olika geografiska områden och sociala grupper utjämnas. Hur detta arbete mera konkret skall gå till är ännu osäkert. Det är också oklart hur ett sådant arbete skall samordnas med en ökad valfrihet för den enskilde att själv välja vårdgivare. I samtliga de landsting som arbetar med beställare är det i slutändan patienternas val som avgör vilka vård- givare som skall få ersättningen. En del ansvariga som'intervjuats menar att problemet inte skall överbetonas eftersom patienterna till stor del väljer vårdgivare inom sitt eget närområde.

Beställamas sammansättning och kompetens varierar. Det gäller också sättet att förhandla med vårdgivama. Det kan också finnas skillnader inom ett och samma landsting. Vanligen är det tjänstemän som står för de direkta förhandlingarna med vårdens företrädare. Som underlag för dessa förhandlingar ligger i några fall (exempelvis Stock— holm) överenskommelser mellan primärvårdens läkare och sjukhusens specialister. Tjänstemännen kan vara direkt kopplade till respektive politisk styrelse/nämnd. I en del landsting, däribland Bohus och Da- larna, arbetar i några fall samma tjänsteman för flera beställare. I Dalarna avser samarbetet särskilt de mindre sjukvårdsområdenas beställare. Vanligtvis har betällarenheternas tjänstemän ingen medi— cinsk kompetens. Sådan kompetens skall vid behov i stället köpas in från externa medicinska konsulter, alternativt inhämtas via insatser från primärvårdens läkare. (Se vidare bilaga A.)

2. 2. 2 Valfrihet för patienterna

Överenskommelser mellan beställare och vårdgivare står till viss del i motsats till utvecklingen mot ökad valfrihet för den enskilda att själv få välja sin vårdgivare. Enligt Landstingsförbundets kongress 1989 var det viktigt att den enskildes möjligheter att välja förbättrades. Landstingsförbundets styrelse fick då också i uppdrag att verka för förbättrade sådana möjligheter. Även vid 1991 års kongress betona- des vikten av den enskildes valfrihet. I flera landsting var denna utveckling redan på gång. Särskilt kan nämnas de västsvenska lands— tingens samarbete samt valfriheten i södra sjukvårdsregionen. Nume- ra kan man i den västsvenska regionen fritt välja vårdcentral och

sjukhus. Motsvarande valmöjligheter finns' | södra sjukvårdsregionen. Även flera andra landsting har de senaste åren infört fritt val av vård- central och möjligheter att välja sjukhus, också vid närliggande lands- ting.

I områden med stor andel pendlare, exempelvis området kring Göte- borg, har möjligheten för den enskilde att välja resulterat i betydande patientströmmar. I de västsvenska landstingen söker man sig numera i större utsträckning till vårdutbudet i Bohus och Göteborgs stad. Detta har skapat finansiella problem i några av de kringliggande landstingen eftersom pengarna skall följa patienternas val. Älvsborg hade 1992 enligt uppgift en merkostnad på åtminstone 80 miljoner kronor till följd av de nya patientströmmarna. Motsvarande merkost- nad i Halland är enligt uppgift 65 miljoner kronor. Det är dock osä- kert om dessa belopp återspeglar altemativkostnaderna. Flöden finns också mellan vårdcentraler och sjukhus inom landsting, men dessa flöden leder inte till några utbetalningar för landstinget och är därför inte lika uppmärksammade. I andra landsting— Dalarna, Sörmland, Örebro och Östergötland' är exempel — är valfriheten lika långtgående som i de västsvenska landstingen. Effekterna är dock blygsamma Patienterna väljer som tidigare att utnyttja vårdutbudet inom sitt när— område.

En ytterligare reform med anknytning till såväl beställarorganisatio- nen som till den ökande valfriheten för den enskilde är införandet av husläkarsystem. Enligt uppgifter från Landstingsförbundet har åtmin- stone 17 landsting fattat politiska beslut om införande av husläkarsys- tem. Vid minst två ytterligare huvudmän (Malmö och Västerbotten) pågår försöksverksamhet. Det är dock oklart vilken mera exakt inne- börd de politiska besluten kommer att få och hur husläkarsystemet skall samordnas med utvecklingen mot beställarorganisationer och ökad valfrihet för den enskilde. Genomförandet av de politiska be- sluten kvarstår. Under 1992 har enligt uppgifter från Landstingsför- bundet åtminstone 70 vårdcentraler arbetat med en så kallad listning av patienterna. Detaljerna kring hur denna listning går till är inte närmare kartlagda.

2.2.3 Reformerade ersättningsprinciper

Inom flera landsting finns ambitioner att ersätta anslag och kostnads- budgetar med kontraktsliknande överenskommelser där utgångspunk- ten för ersättningen är de prestationer som vårdgivama tillhandahåller. Detta förändringsarbete har åtminstone delvis sin utgångspunkt i utvecklingsarbeten internt inom sjukhus och sjukvårdsdistrikt. Fram- för allt under senare delen av 1980-talet diskuterades på flera håll möjligheten att ge kliniker och andra vårdande enheter ett totalt kost- nadsansvar för medicinsk och allmän service. Medicinsk och allmän service skulle bli resultatenheter där ersättningen utgick per prestation

med kliniker som köpare. Parallellt pågick en diskussion om möjlig- heterna att tillämpa samma principer för klinikerna själva. Det för amerikansk sjukvård framtagna DRG-systemet lyftes fram som en möjlig grund för en sådan prestationsbaserad ersättning till den slutna vården (se exempelvis SPRI, 1985). DRG (Diagnosrelaterade grup- per) är i grunden ett klassificeringssystem för vårdtillfällen med avse- ende på medicinsk meningsfullhet och förväntat resursbehov (Pauls— son, 1990). DRG utvecklades ursprungligen vid ett amerikanskt uni- versitet i syfte att underlätta jämförelser mellan kliniker och sjukhus. Senare kom systemet att användas för prestationsbaserad ersättning för vård av äldre (inom Medicare). Det är framförallt denna senare tillämpning som diskuterats i den svenska sjukvårdsdebatten. Det kan dock noteras att det utvecklingsarbete som drivits vid SPRI haft bre- dare ambitioner. Syftet har varit att pröva DRG som ett nytt sätt att mäta den svenska sjukvårdens prestationer.

I början av 1990-talet hade flera landsting ombildat delar av den allmänna servicen till resultatenheter. Exempel på verksamheter där nya styrformer prövades var tvätterier, ADB-avdelningar, transporter, tryckerier m.m. De flesta landsting hade vid denna tid också ambitio- ner att införa motsvarande principer inom den medicinska servicen (se Anell, l990a). Enligt en senare kartläggning av Landstingsförbundet kvarstår dessa ambitioner (Landstingsförbundet, l992a). På många håll prövas numera också lösningar där laboratorier, röntgen och annan medicinsk service fungerar som resultatenheter med ersättning per prestation från kliniker och vårdcentraler.

Införandet av prestationsbaserad ersättning till vårdande enheter har kommit senare i tiden. År 1990 var det i stort sett enbart Kvinno- kliniken i Helsingborg som erhöll en prestationsbaserad ersättning. Utvecklingen därefter har i några landsting varit snabb. De landsting som prövat någon form av beställarorganisation har ännu begränsade erfarenheter av de nya ersättningsprincipema. Med några undantag är det också begränsade delar av Vårdproduktionen som ersätts per prestation. Vanligen är det inom det kirurgiska området som prin- ciperna först prövats. En samlad bild av de verksamheter som under 1992 ersattes per prestation återges i tabell 2.2. Det skall noteras i tillägg till tabellen att Stockholm, Bohus och Örebro från och med 1993 ersätter i stort sett all sjukhusvård per prestation. Även i Sörm— land ersätts stora delar av sjukhusvården per prestation.

Tabell 2.2 Vårdande enheter som ersatth per prestation från be- ställare under 1992

Landsting Verksamheter

Dalarna Samtliga verksamheter ersätts enligt kon- traktsliknande överenskommelser. Stora delar av sjukhusvården ersätts per presta- tion.

Stockholm Allmän kirurgi, ortopedi, urologi, kvinno- kliniker samt kataraktoperationer. Intem- medicin vid Sabbatsberg och S:t Göran. Örebro Allmän kirurgi, ortopedi, thorax, kvinnokli- niker samt hudkliniker.

Göteborgs stad Kvinnokliniken vid Sahlgrenska och all verksamhet vid Västra Frölunda. (Försök vid Östra sjukhuset avbröts under året.) Östergötland All verksamhet vid Universitetssjukhuset i Linköping ersattes per prestation av den egna förvaltningen (ej beställaren).

Uppsala Thorax, öppenvård vid sjukhus samt delar inom ortopedi.

Västerbotten Thorax, urologi och ögonklinik vid region- sjukhuset i Umeå.

Kristianstad Kvinnokliniker.

Malmöhus Kvinnokliniken i Helsingborg.

Källa: Landstingsförbundet, l992a samt uppgifter från landstingen.

De prestationsmått som använts som grund för ersättningen varierar. I Dalarna har genomgående enkla mått tillämpats. För primärvården tillämpades befolkningskontrakt. Vårddagar och läkarbesök utgör i huvudsak grund för beställarnas avtal med sjukhusens kliniker. Inom kirurgin kompletteras vårddagskostnaden med operationskostnader enligt särskild taxa. I andra landsting används klassificerade vårdtill- fällen som grund för sjukhusens ersättning. I bl.a. Bohus, Stockholm och Örebro tillämpas DRG som grund för ersättningen till den slutna vården. För öppenvården har man utvecklat egna klassificeringssys- tem. De system som utvecklats i Stockholm (KÖKS/KÖMS) och Bohus (KLÖS) har också kommit till användning i andra landsting. I

Östergötland (Universitetssjukhuset i Linköping) har man på kliniker- na utvecklat egna klassificeringssystem också för den slutna vården.

Löpande prestationsmått utgör inte den enda dimensionen i de över- enskommelser som träffas. För primärvården tillämpas i regel enkla befolkningskontrakt. I avtal och Överenskommelser anges vanligtvis också krav vad gäller samverkan, kvalitet och service. Ansvariga menar dock själva att man inom detta område ännu är långt ifrån de slutliga lösningarna. I alla de aktuella landstingen finns även någon form av begränsningar i den volym vård som får produceras. I Stock- holm tvingas sjukhusen år 1993 att lämna rabatt med minst 50 % om den faktiska volymen överstiger den planerade. Även i Bohus är volymbegränsningama formulerade i procent av planerad verksamhet. Vid en aktivitetsnivå över 101 % får sjukhusen ersättning motsvarande 40 % av full prestationsbaserad ersättning. Om aktivitetsnivån översti- ger 104 % utgår ingen ytterligare ersättning. Det gäller dock bara patienter från det egna landstinget. I Dalarna var begränsningen under 1992 formulerad som olika totalkostnadsposter för verksamheten inom primärvården och sjukhusvården. Mellan beställarna och klinikerna fanns också överenskommelser om verksamhetsvolymen alternativt kostnaderna. Det är oklart om överskridanden leder till sanktioner och i så fall vilka. I det regelverk som finns uppställt i Dalarna anges enbart att parterna vid risk för överskridanden skall komma överens om möjliga åtgärder för att minimera detsamma. (Se vidare bilaga A.)

Sammanfattningsvis varierar de kontraktsformer som tillämpas av beställare. Även sättet att beskriva prestationerna varierar. Gemen- samma drag är att en kombination av mått och prestationer ligger till grund för avtalen. I alla avtal återfinns även någon form av kostnads—

eller volymtak. Landstingsövergripande bestämmelser liksom munt—

liga överenskommelser är viktiga komplement till de mera formella avtalen. Vad gäller landstingsövergripande bestämmelser kan noteras att man inom flera landsting från central nivå, parallellt med införan- det av beställarorganisationer, ställer krav på rationaliseringar. I några fall har så skett genom att ersättningarna reducerats på förhand. I Dalarna har exempelvis landstinget på förhand angett kostnadsram för sjukhusgruppen. Dessa ramar ligger sedan till underlag vid varje kliniks förhandlingar med beställarna.

Vid tillämpning av en prestationsbaserad ersättning till sjukhusen krävs inte enbart att verksamheten kan beskrivas per prestation. Varje prestation måste också prissättas. Detta har varit ett problem i de landsting som tillämpar sådana ersättningsprinciper. Vad gäller DRG- systemets vikter har dessa beräknats på olika sätt. I Bohus är det kostnadsberäkningar vid Göteborgs sjukvård (Sahlgrenska och Östra; exklusive regionvård) som ligger till grund för de ersättningar som utgår till sjukhusen. På andra håll har vikter för olika DRG ursprungli- gen lånats antingen från amerikanska tillämpningar eller från kostnads- beräkningar per DRG i Norge. Viktema har justerats schablonmässigt

för att bättre återspegla svensk Vårdpraxis. De landsting som tillämpar DRG som grund för ersättningen är medvetna om de skevheter dessa lösningar kan ge då Vårdpraxis mellan olika länder skiljer sig. Man menar emellertid att vikterna får justeras till egna förhållanden och egen Vårdpraxis efterhand som underlaget i form av egna kostnadsbe- räkningar förbättras.

Ett annat problem gäller kostnadsvariationema mellan olika kliniker. I Stockholm har exempelvis konstaterats att kostnaderna för samma typ av operation skiljer sig mellan olika kliniker. Bakomliggande förklaringar kan vara skillnader i sjukhusens åtaganden (forskning, undervisning m.m.), vårdtyngd, praxis eller produktivitet. Samma resultat har framkommit inom andra landsting där motsvarande kost- nadsberäkningar genomförts. Bland de landsting som ersätter sjukhus- vården per prestation finns olika strategier för att hantera problemet. I Stockholm utgår en gemensam fast ersättning som baseras på ett genomsnitt av kostnaderna för olika kliniker, minus besparingskrav. Det innebär att några kliniker vid oförändrad verksamhet och oförän— drat kostnadsläge kommer att uppvisa underskott i verksamheten. För att hantera dessa effekter finns i Stockholm särskilda regler där vissa kliniker under en övergångsperiod kommer att kompenseras för sina relativt sett högre kostnader. I Sörmland och Örebro har man hanterat variationerna på annat sätt. Ersättningarna för samma typ av DRG varierar här mellan de olika sjukhusen. På sikt menar ansvariga att särskild finansiering bör utgå för prestationer typ forskning, utveck- ling, undervisning mm. På så sätt kan åtminstone en del skillnader vad gäller sjukhusens åtaganden kompenseras för.

2.2.4 Konkurrens och alternativa driftsformer

Utvecklingen mot att vårdande enheter och serviceenheter ersätts per prestation innebär att tillämpade styrformer förändras. I stället för kostnadsansvar erhåller enheterna ett resultatansvar. Det finns emel- lertid ingen direkt koppling mellan en ersättning per prestation och en utveckling mot alternativa driftsformer. Det finns här anledning att skilja mellan interna styrformer såsom resultatenheter och landstings- ägda bolag, och mera marknadslika lösningar såsom ekonomiska föreningar, privata bolag och entreprenader. I det förra fallet är det frågan om styrformer som i allt väsentligt ligger inom den integrera- de, hierarkiska modellen. Med dessa styrformer kan huvudmannen på ett eller annat sätt och med större eller mindre ansträngningar kräva anpassning och insyn i verksamheten. Det är en viktig skillnad i jämförelse med de mera renodlade marknadslösningama där parterna förhandlar på lika villkor.

Utvecklingen mot alternativa driftsformer såsom ekonomiska före- ningar, privata bolag eller entreprenad är inte lika väl kartlagd som utvecklingen mot beställarenheter, reformerade ersättningsprinciper

och resultatenheter. Publicerade studier återger i regel enbart exempel på verksamheter som drivs i alternativa driftsformer (se Lyttkens et al, 1992). Den viktigaste förklaringen är att ansvariga i landstingen ännu inte kommit så långt när det gäller att ombilda och avveckla de egna verksamheterna. Exempel på alternativa driftsformer återfinns därför i först hand inom traditionella områden. Det har exempelvis sedan länge funnits en mycket liten andel vård som både finansieras och tillhandahålls i privat regi. Ett exempel är den kosmetiska kirur— gin.

En stor del av den värd som tillhandahålls privat finansieras i hu- vudsak via offentliga medel. Det gäller i första hand privatpraktiker och citykliniker anslutna till försäkringskassan. Men landstingen köper också specialiserad vård av privata producenter. Exempel återfinns särskilt inom områden som tidigare hade långa köer såsom hjärtkirur- gi och ortopedisk kirurgi. I en del fall sluter landstingen samarbetsav- tal med de privata vårdgivama som ibland hyr in sig i landstingens lokaler. Kirurgerna är inte sällan offentliganställda och utför operatio— nerna på fritiden.

Primärvården är troligen den vårdform där flest exempel på alterna- tiva driftsformer återfinns. Sedan flera år har på sina håll i landet vårdcentraler drivits på entreprenad. Intresset för denna lösning tycks ha ökat med tiden. Numera återfinns enstaka exempel där vårdcentra- ler drivs på entreprenad i åtminstone tio landsting (se Socialstyrelsen, 1992). Även inom tandvården återfinns flera exempel på verksamhet i alternativa driftsformer. I övrigt är exemplen på vårdande verksam- heter som förts över i alternativa driftsformer få. Under 1992 har i stort sett endast ett mindre sjukhus ombildats till helägt kommunalt bolag. Det är Västra Frölunda som inriktat verksamheten på öppen specialistvård.

Om vi ser till utvecklingen hittills i landstingen har sammanfattnings- vis en stor del av förnyelsen vad gäller alternativa driftsformer handlat om att ombilda kliniker och serviceenheter till resultatenheter. I flera landsting har möjligheterna att ytterligare betona resultatansvaret genom bolagisering eller avknoppning diskuterats. I några landsting har man genomfört informationskampanjer riktade till personalen där man informerat om möjligheterna att ta över verksamheter i egen regi. Enligt uppgifter från intervjuade är personalen i allmänhet in- tresserad av informationen. Få är dock beredda att ta det avgörande sista steget.

En utveckling mot alternativa driftsformer behöver inte medföra att verksamheten utsätts för konkurrens. Även i detta avseende finns an- ledning att hålla isär begreppen och dess innebörd. Konkurrens kan också betyda många olika saker och leda till helt skilda effekter be- roende på förutsättningarna. I de landsting som hittills prövat bestäl- larorganisationer tycks önskemålen om konkurrens mellan vårdgivama inte vara särskilt uttalade. I en rapport från Landstingsförbundet sägs

exempelvis att förhandlingarna mellan beställarna och vårdproducen- tema snarast baseras på ett ömsesidigt förtroende där långsiktigheten i relationerna betonas (Landstingsförbundet, l992b). Detta intryck förstärks med beaktande av genomförda intervjuer med ansvariga i ett urval landsting. Den konkurrens som trots allt finns mellan vårdgivare beror snarare på andra förändringar än utvecklingen mot beställaren- heter.

För det första finns i befolkningstäta områden med fritt vårdsökande en påtaglig konkurrens om patienterna mellan vårdcentraler, privat- praktiker och sjukhus. I en del landsting i Västsverige har som redan nämnts utflödet av patienter till vårdgivare inom Göteborg blivit ett problem för ansvariga eftersom pengarna skall följa patienten, och detta i ett läge som redan är finansiellt ansträngt. Denna konkurrens har ingen direkt koppling till införandet av beställarenheter utan utgår snarast från den enskildes bedömning av vilken vårdgivare som bäst svarar mot kraven på lätt tillgänglig vård till god kvalitet.

För det andra finns vid många mindre och medelstora sjukhus am- bitioner att försöka ta hem sådan vård som tidigare utförts på remiss vid större sjukhus. En bakomliggande förklaring är att flera landsting numera håller sina sjukvårdsdistrikt ekonomiskt ansvariga för all vård, även specialiserad vård vid regionsjukhus. Även utvecklingen mot beställarorganisationer, som ersätter sjukhusvården per prestation bidrar till utvecklingen. Tidigare samarbetsavtal inom regionerna håller också på att luckras upp till förmån för bilaterala överenskom- melser. Med en sådan utveckling får varje sjukhus större anledning att överväga vad man skall göra själv respektive överlåta till andra med beaktande av altemativkostnader. Tidigare var incitamenten snarast de omvända. Genom en remiss till läns- eller regionsjukvården kunde kostnaderna för mera besvärliga fall överföras på någon annan. Denna konkurrens mellan vårdnivåema är av helt annan karaktär i jämförelse med den konkurrens som blir följden av valfrihet för den enskilde. Utgångspunktema i det senare fallet blir för sjukhusens del en be- dömning av kostnaderna, den medicinska kvalitén och riskerna av att tillhandahålla viss typ av vård själv i jämförelse med att skriva remiss till annat sjukhus. Inte heller denna form av konkurrens är något direkt resultat av införandet av beställarenheter.

Även frågan om konkurrens inom medicinsk och allmän service är besvärlig att besvara. Inom allmän service finns förvisso exempel där sådana verksamheter som kök och städning lagts ut på anbud. Exem- pel finns också där patienthotell sköts på entreprenad. Det är dock mera oklart i vilken mån utvecklingen mot resultatenheter inom all- män och medicinsk service resulterat i en konkurrens. Vad gäller medicinsk service konstateras i en studie från vintern 1991/92 att det vid många sjukhus finns friheter att köpa externt för klinikerna (Landstingsförbundet, 19920). Friheterna är dock behäftade med restriktioner typ att så får ske endast i mindre omfattning eller att

interna enheter först skall beredas tillfälle att lämna anbud. Det är också oklart i vilken mån klinikerna har realiserat möjligheterna. I flera fall tycks klinikerna (liksom beställarna vad gäller vårdande enheter) förespråka långsiktigt samarbete och arbete i förtroende; åtminstone vad gäller den medicinska servicen.

2.3 Sammanfattning

Snabb tillväxt och diversifiering av verksamheten utgör nyckelord i den landstingskommunala sjukvårdens utveckling under tiden efter 1950. Expansionen förklaras dels av hälso— och sjukvårdens utbygg— nad, dels av att landstingen successivt övertog huvudmannaskapet för vård som tidigare låg under statlig eller privat regi. Under 1980-talet tilltar successivt den relativa resursknappheten. Efter hand lämnade landstingen de centrala planerna med detaljerade anvisningar om hur pengarna skulle användas till förmån för rambudgeteringens principer. Ansvaret för verksamhetsföreträdare att hålla kostnaderna inom fast- ställda budgetramar betonades. I utbyte mot detta ökade ansvar dele- gerades större möjligheter att omdisponera tilldelade anslag mellan olika utgiftsposter.

Mot slutet av 1980-talet diskuterades i flera landsting mera genom- gripande förändringar av verksamhetens organisation och ekonomi- styrning. Befintliga planeringssystem upplevdes som dåligt anpassade till en situation där investeringar i ny medicinsk teknologi till stor del måste ske genom omdisponeringar av befintliga resurser. Kritik rikta- des vid denna tid också mot sjukvårdens svaga produktivitetsutveck- ling och mot den enskildes begränsade möjligheter att själv välja vård- givare. De lösningar som diskuterades var bl.a. införande av modeller där beställarnas och vårdgivarnas respektive roller skulle särskiljas. Vårdgivarna skulle dessutom ersättas enligt kontraktsliknande över- enskommelser och agera i konkurrens. Valfriheten för den enskilde skulle öka. Inom sjukvårdsdistrikt och sjukhus skulle de fria nyttig- hetema i form av allmän och medicinsk service avskaffas genom att beställarna, dvs. klinikerna och vårdcentralerna, fick ett kostnadsan- svar för tjänsterna.

Genom publicerade rapporter från Landstingsförbundet och andra är utvecklingslinjema på en övergripande nivå vad avser landstingens förnyelse väl kartlagda. Viktigt att notera är dock att dessa rapporter inte ger någon balanserad bild av fömyelsearbetets status. Det har inte heller varit rapportemas syfte. Snarare är det ambitionerna hos de mest förändringsbenägna huvudmännen som lyfts fram för andra att ta efter. På detta sätt kan också finnas skevheter i det material som redovisas genom att ansvariga i landstingen vill framhålla en så posi- tiv bild av sig själva som möjligt.

Under 1992 hade sammanlagt nio landsting någon form av beställar- organisation som ersatte åtminstone någon del av sjukvården per

prestation. Under 1993 har tillkommit i huvudsak två landsting. De lösningar som prövas skiljer sig mellan landstingen, bl.a. avseende beställarnas organisation och sättet att ersätta vårdproducentema. Erfarenheterna är ännu begränsade. Med några undantag är det också begränsade delar av värden som ersätts per prestation. Viktiga undan- tag där i stort sett all sjukhusvård ersätts per prestation är Bohus, Dalarna, Stockholm och Örebro. Även i Sörmland ersätts stora delar av sjukhusvården per prestation. De etablerade beställarenhetema har så här långt inte inriktat sina ansträngningar på att skapa konkurrens mellan vårdgivare. Inom de mera befolkningstäta delarna av landet har i stället konkurrens mellan vårdgivama tillkommit som ett resultat av ökad valfrihet för den enskilde. På de flesta håll har dock den ökade valfriheten fått marginella effekter. Ett större ekonomiskt an- svar har också gett mindre och medelstora sjukhus anledning att över- väga om man kan överta vård i egen regi. På så sätt har på flera håll åtminstone den potentiella konkurrensen mellan vårdnivåema ökat.

Internt inom sjukvårdsdistrikt och sjukhus har de senaste åren skett en snabb utveckling mot ett införande av resultatenheter. Under 1992 har flera medicinska och allmänna serviceenheter ersatts per presta- tion från kliniker, vårdcentraler och andra. Vad gäller den allmänna servicen förefaller resultatenheten i dag vara den vanligaste styrfor- men. I flera landsting finns också exempel på enstaka verksamheter som lagts ut på entreprenad. Även inom delar av den medicinska servicen är resultatenheten en vanlig styrform även om majoriteten av enheterna fortfarande är anslagsstyrda.

3 Analys av utvecklingslinjer

I kapitel 2 har redovisats ett sammandrag av den landstingskommuna- la sjukvårdens förnyelsearbete såsom det beskrivits i tidigare rappor- ter. Ambitionema i detta kapitel är att fördjupa beskrivningarna ge- nom att tränga bakom orden och de politiska besluten och mera se till de faktiska förändringar som hittills genomförts. Uppgiften har redan tangerats i samband med redovisningen i föregående kapitel. En första viktig fråga gäller beställarnas arbete och hur stor andel av sjukvården som så här långt ersätts per prestation. För att belsysa denna fråga har kompletterande uppgifter inhämtats från de berörda landstingen. En andra fråga som skall belysas är förändringsarbetet intern inom sjuk- vårdsdistrikt och sjukhus mot nya styr- och driftsformer. Komplette- rande uppgifter har för detta syfte inhämtats via enkät med ansvariga vid kliniskt kemiska laboratorier och röntgenkliniker som responden- ter. En tredje fråga som behandlas är förekomsten av alternativa driftsformer. Här har Lokaldemokratikommitténs enkät till kommuner och landsting utgjort utgångspunkten (Lokaldemokratikommitte'n, 1992). Utifrån svaren i denna enkät har kompletterande uppgifter i frågan inhämtats från respektive landstings centrala förvaltning.

3. 1 Etablering av beställarenheter

l avsikt att belysa hur stor andel av den landstingskommunala sjukvår- den som arbetar med nya förutsättningar har mycket grova mått på kostnadsandelama skattats. För det första kan konstateras att majorite- ten av landstingen (15 av 26) ännu inte har några, eller åtminstone mycket blygsamma, erfarenheter av att arbeta med beställarenheter som ersätter landstingsintema vårdande enheter per prestation. Detta hindrar nu inte att de flesta landsting köper vård, såväl av privata vårdgivare som av andra landsting när det gäller specialiserad vård.

Bland de landsting som under 1993 arbetar med en beställarorgani— sation utmärker sig som tidigare redovisats särskilt fyra landsting där i stort sett all sjukhusvård ersätts per prestation. Det är: Bohus, Da- larna, Stockholm och Örebro. Även i Sörmland ersätts stora delar av sjukhusvården per prestation. I Dalarna, där principerna tillämpats längst, är tillämpade lösningar enkla. Ansvariga menar att mått och mätmetoder måste utvecklas successivt och efterhand som aktörerna finner sina nya roller. Det är också viktigt, menar man, att varje beställare tillåts utveckla egna former för beställningarna. I Stockholm används DRG som prestationsmått för den slutna vården. För den öppna vården har man utvecklat egna klassificeringssystem. I jäm- förelse med DRG-tillämpningar i andra länder var tillämpningarna under 1992 enkla. Man har exempelvis ursprungligen lånat vikter för varje DRG från norska kostnadsberäkningar. Vidare fick klinikerna ingen extra ersättning för s.k. ytterfall, dvs. för vårdtillfällen med mycket långa vårdtider. Fr.o.m. 1993 har ersättningsprincipema reviderats. Sjukhusen får numera extra ersättning för ytterfallen och vissa dyrbara behandlingar ersätts separat. Även i Bohus, Sörmland och Örebro används DRG som grund för ersättningen till hela eller delar av den slutna sjukhusvården.

I övriga sex landsting där åtminstone någon del av sjukhusvården ersätts per prestation från beställare var det åtminstone under 1992 en mindre andel av verksamheten som var föremål för nya förutsättning- ar. Om vi räknar bort ersättningen för regionvård, som redan tidigare köpts och sålts mellan landstingen, var det uppskattningsvis högst en femtedel av den somatiska sjukvårdsverksamheten som ersattes per prestation i dessa landsting. I de flesta fall var andelen mycket min- dre. Mått och metoder varierar även i dessa landsting. DRG förefaller vara den vanligaste metoden att beskriva slutenvårdens prestationer.

3.2 Interna vårdmarknader och prestationsbaserad ersättning

Det är inte i första hand införandet av beställarenheter som resulterat i att man numera inom de befolkningstäta delarna av landet kan tala om en utveckling mot landstingsintema, och i vissa fall regionala marknader för vårdtjänster. Förändringar som bidragit till denna

utveckling är i större utsträckning den ökade valfriheten för den en- skilde att själv välja vårdgivare i kombination med den fastställda vårdgarantin för vissa elektiva ingrepp. I takt med en tilltagande resursknapphet har också landsting och sjukvårdsdistrikt haft anled- ning att bedöma om man kan ta hem delar av den specialiserade vården och utföra den i egen regi. På så sätt har skapats åtminstone en potenti- ell vårdmarknad i gränslandet mellan länsdels-, läns— respektive region- sjukvård. Dessa förändringar kan innebära att även andra vårdande enheter, som inte får någon ersättning per prestation från landstings- intema beställare, upplever sig verka under nya och marknadslika villkor.

De verksamheter som hittills berörts av nya förutsättningar i termer av ersättning per prestation återfinns nästan uteslutande inom sjukhus- vården och i huvudsak inom det kirurgiska området. Vad gäller in- ternmedicin finns mera begränsade erfarenheter. Sannolikt väntar inom denna specialitet större utmaningar i jämförelse med tillämp- ningarna inom det kirurgiska området. Ett skäl till att så skulle vara fallet är att vårdtillfållet inte lika väl beskriver de intemmedicinska specialitetemas åtagande. De intemmedicinska specialitetemas verk- samhet kännetecknas av akut omhändertagande och diagnosbilden är ofta komplex. Det har vid utvecklingen av DRG-systemet också visat sig vara svårare att finna resursmässigt homogena och medicinskt meningsfulla diagnosgrupper för de intemmedicinska specialitetema. Variationerna vad gäller resursbehoven inom varje DRG är större (Nilsson, 1988). Skillnaderna skall dock inte överbetonas. I takt med att problem avseende klinikfärdiga patienter får sin lösning kan också intemmedicinska DRG komma att uppvisa en tillfredsställande homo- genitet.

De mått och principer som i dag tillämpats för den prestationsbase- rade ersättningen kommer troligtvis att ändras i takt med vunna erfa- renheter. Det är mera osäkert vilken riktning utvecklingen kommer att ta. I Dalarna har man till viss del överlåtit till de lokala sjukvårdsom- rådena att välja mått som grund för överenskommelser. Även i Sörm- land och Örebro varierar kontraktsforrnerna. I Stockholm och på flera andra håll har man generellt bestämt sig för att använda DRG-syste- met som grund för ersättningen. Det finns en tendens att successivt förfina ersättningsprincipema genom att prestationsmåtten görs mer detaljrika. På flera håll har man exempelvis ambitioner att ramersätta särskilda åtaganden såsom forskning, utveckling och utbildningsinsat- ser. En annan tendens är att komplettera överenskommelser med villkor och krav vad gäller samverkan, kvalitet och service. Den fortsatta utvecklingen handlar troligtvis om att väga kostnaderna för att administrera och utveckla systern mot kostnaderna till följd av bristfälliga ersättningsprinciper. Utvecklingen mot ökad valfrihet för den enskilde kan ha stor betydelse i sammanhanget. Med ökad valfri- het kan det bli svårt, och framför allt mycket kostsamt, att upprätthål-

la system där grunderna för ersättningen skiljer sig mellan olika vård- givare.

3.3 Resultatenheter inom medicinsk och allmän service

I flera landsting har kostnadsansvaret för medicinsk och allmän servi- ce delegerats till kliniker och vårdcentraler. Det är därmed inte enbart för vårdtjänstema som man kan tala om en utveckling mot interna marknader. Motsvarande ambitioner återfinns också internt inom sjukvårdsdistrik och sjukhus. Där ombildas medicinska och allmänna serviceenheter till resultatenheter, med ersättning per prestation från köpande kliniker och vårdcentraler. Enligt en undersökning av Lands- tingsförbundet (l992a) var det nästan alla landsting, 25 av 26, som till någon del ersatte serviceenheterna per prestation. I huvudsak är det allmänna serviceenheter som ombildats till nya styrformer. Inom den medicinska servicen är fortfarande anslagsstyrningen den vanligaste styrformen. Enligt en undersökning av Landstingsförbundet från vintern 1991/92 tillämpade de flesta av de sjukhus som studerades resultatenheter i någon form och till någon del inom medicinsk servi- ce (Landstingsförbundet, 1992c). I denna uppgift ingår då verksam— heter som enligt planerna skulle ombildas till resultatenheter under 1992. Frågan om hur många enheter som faktiskt har ombildats till resultatenheter kvarstår således.

För att ytterligare belysa utvecklingen inom det medicinska service- området har primära uppgifter inhämtats via enkät med ansvariga för kliniskt kemiska laboratorier och röntgenkliniker i landstingen som respondenter. Resultatet av denna enkät skiljer sig i viss mån från tidigare studier (se bilaga B). Anslagsstyming är fortfarande den vanligaste styrformen för kliniskt kemiska laboratorier och röntgen— kliniker. Under 1992 var det sammanlagt 35 % av det totala antalet enheter som fungerade som resultatenheter. I många fall var 1992 första året som den nya styrformen prövades för den egna verksam- heten. Drygt 40 % av laboratorierna är resultatenheter. Motsvarande andel för röntgenklinikema är 30 %. Den högre andelen resultat— enheter för kemiska laboratorietjänster kan förklaras av att flera större laboratorier sedan länge ersatts per prestation av externa sjukvårds- distrikt eller landsting. Prover har enkelt kunnat skickas med bud eller post. I studien kan vidare noteras att det finns regionala skillnader vad gäller valet av styrformer. I de befolkningstäta regionerna är resultat- enheten mera vanlig som styrform. Styrformen är också vanligare vid de större sjukhusen. Det fanns inga exempel under 1992 där driften av röntgen eller kliniskt kemiska laboratorier förts över till bolag.

I utskickad enkät ställdes också frågor kring planer inför framtiden. Ambitionema inför 1993 är höga. Enligt uppgifter från klinikcheferna kommer då drygt 60 % av antalet enheter att vara ombildade till resultatenheter. Två kliniskt kemiska laboratorier skall ombildas till

bolag med ägarstrukturer bestående av landstingen och privata intres- senter. Även för en röntgenenhet diskuteras bolagisering. Flera, särskilt utanför de mer befolkningstäta delarna av landet, är skeptiska till möjligheterna att etablera konkurrens inom det egna verksamhets- området. På flera håll finns i princip uttalat att beställarna, dvs. klini- kerna och vårdcentralerna, har möjligheter att vända sig till annat laboratorium eller röntgenklinik. Många klinikchefer menar emellertid att trohet från beställarna och begränsade alternativ på grund av geog- rafiska förutsättningar i praktiken sätter gränser för konkurrensen.

3.4 Alternativa driftsformer

Som tidigare redovisats finansieras privatpraktiker och citykliniker av offentliga medel. Dessa verksamheter är således exempel på vård som finansieras offentligt men tillhandahålls via alternativa driftsformer. Landstingen har också periodvis köpt vård av privata företag inom verksamhetsområden med långa köer. I detta avsnitt riktas emellertid intresset i första hand till förändringar i landstingen. Syftet är att belysa hur långt man hunnit när det gäller att ombilda och avknoppa egna verksamheter till alternativa driftsformer. Med alternativa drifts- former avses i första hand entreprenader, ekonomiska föreningar eller verksamhet i annan fristående regi.

Bristen på heltäckande studier vad gäller förekomsten av alternativa driftsformer kan förklaras av att det hittills inte skett så stora föränd— ringar i landstingen. Det är fortfarande mycket liten andel av vården som ombildats eller avknoppats till alternativa driftsformer (se vidare bilaga C). Vad gäller vårdande verksamheter fanns under 1992 ett tiotal vårdcentraler som upphandlats via entreprenad. Flera av dessa startades redan under slutet av 1980-talet och är således ingen ny företeelse. Därutöver finns i stort sett enbart enskilda exempel på verksamheter i kooperativ regi, bl.a. mödrahälsovård, hälsocentraler och en barn- och ungdomspsykiatrisk klinik.

Inom medicinsk service finns samma problem som för vårdande verksamheter, studier vad gäller alternativa driftsformer saknas. Lands- tingen har sedan tidigare köpt in en del laboratorietjänster från privata producenter. Det handlar även här till viss del om offentliganställda som under fritiden utför tjänsterna åt landstingen med ersättning per prestation. Vad gäller ombildning av egna verksamheter till alternativa driftsformer fins dock på sin höjd något enstaka exempel där personal övertagit driften av laboratorium i egen regi (se Lyttkens et al, 1992). Förändringarna är större inom den allmänna service. I många landsting går det att hitta åtminstone något exempel där tvätteri, ADB-avdelning, fastighetsförvaltning, förrådsverksamhet, eller annan allmän service ombildats till bolag eller lagts ut på entreprenad. Det finns också ett par exempel där patienthotell drivs på entreprenad. Det är oklart i vilken utsträckning överföringen till nya driftsformer föregåtts av

anbudsförfaranden med möjligheter för andra aktörer att konkurrera om verksamheten.

Svårigheten att återge mer än exempel på alternativa driftsformer innebär inte att det saknas ambitioner i landstingen. I Bohus genom- fördes nyligen en kampanj där personalen informerades om möjlig- heterna att ta över verksamhet i egen regi. Resultaten av dessa an- strängningar har varit blygsamma. Hittills har enligt uppgift en vård- central lagts ut på entreprenad. Även i andra landsting har motsvaran— de kampanjer genomförts. Som exempel kan nämnas Stockholm och Malmöhus. I Stockholm har man tagit fram s.k. konkurrensprogram på såväl central som lokal nivå. Flera verksamheter är utlagda för anbud. För en del verksamheter har också anbud inhämtats. Det gäller bl.a. S:t Göran och Sabbatsbergs sjukhus, flera husläkaravtal samt ambulanssjukvården. Det är fortfarande osäkert hur många verksam- heter som faktiskt kommer att drivas i alternativa driftsformer.

4 Förutsättningar för fortsatt förnyelse

Som framgått av redovisningen i tidigare kapitel finns det på flera områden en diskrepans mellan ord och handling vad avser sjukvår- dens förnyelse. Det gäller inte minst utvecklingen mot konkurrens och alternativa driftsformer. Med undantag av en handfull landsting är det också en liten andel av den totala verksamheten som verkar under nya förutsättningar där vården ersätts per prestation av beställare. I de fall verksamheter agerar i konkurrens är detta förhållande i första hand en effekt av ökad valfrihet för den enskilde där pengarna följer patienten, tillsammans med allmänna krav på kostnadseffektivitet. Diskrepansema mellan ord och handling kan till stor del förklaras av att landstingen i förändringsarbetet ger sig ut på ny och oprövad mark. En stor del av resurserna måste då avsättas för utredningsarbete och för information till dem som berörs av förändringarna. Det finns här anledning att notera att hälso- och sjukvården som bransch betraktat är en av de största i Sverige. Men det kan också finnas andra förkla— ringar bakom skevhetema. Med utgångspunkt i den politiska organisa- tionens incitamentstruktur är det inte givet att varje beslut syftar till genomförandet av förändringar. Många gånger kan besluten i sig vara det väsentliga. Det kan handla om att man vill markera en politisk ställning. Med nuvarande korta mandatperioder kan det också vara mer betydelsefullt för politiskt ansvariga att den landstingskommunala sjukvården uppfattas som effektiv än att den faktiskt är det. Utifrån en sådan utgångspunkt kan det därför räcka att prata om husläkare, interna marknader, konkurrens och alternativa driftsformer. Så länge begreppen har en positiv klang kan landstingens handlande därmed förknippas med kraven från omgivningen på hög produktivitet och effektivitet. För att riktigt övertyga kan också formella beslut fattas. Vilka förändringar som i realiteten genomförs är dock med samma

utgångspunkt inte lika betydelsefullt. De närmaste åren får utvisa om en sådan alternativ tolkning av landstingens förnyelse har någon giltig- het. I alla händelser har redovisningen i föregående kapitel visat att mycket av arbetet med att genomföra uppställda mål och ambitioner kvarstår.

Vägen mot nya sätt att organisera och styra den landstingskommuna— la sjukvården kantas därmed av flera frågeställningar. Det gäller problem vid förändringen från gammalt till nytt men också mera principiella frågeställningar om vilka lösningar som bör tillämpas. [ detta avslutande kapitel skall några valda frågeställningar behandlas med utgångspunkt i de beskrivningar som lämnats i föregående kapi- tel. Redovisningen gör inga anspråk på att vara fullständig. Exempel- vis behandlas inte frågor kring det stora utbildningsbehov som förelig- ger eller hur beslutade förändringar på bästa sätt kan genomföras. Inte heller görs några försök att besvara frågan om en reformerad lands- tingsmodell kan leda till en bättre sjukvård. Den frågan kan bara utvärderingar av kommande experiment och förändringar besvara.

4.1 Vem skall beställa vårdtjänsterna?

Som tidigare redovisats finns bland etablerade beställarenheter en osäkerhet vad avser framtida arbetsuppgifter och arbetssätt. De som intervjuats betonar i allmänhet arbetet med att förbättra folkhälsan. Vidare framhålls att långsiktiga och förtroendefulla relationer med vårdproducenterna är viktiga. På åtminstone en punkt finns en samlad enighet. Det gäller att det politiska ansvaret för hälso— och sjukvår- dens grundläggande struktur kvarstår. Det innebär att antalet akutsjuk— hus, utformningen av jour samt förändringar i verksamhetens inrikt— ning fortfarande kommer att behandlas på traditionellt vis i en politisk process. Här går således gränsen för de effekter som en fortsatt ut- veckling mot konkurrens och marknadslika förhållanden inom lands- tingen kan ge upphov till. Något förenklat skulle man kunna säga att vårdgivama tillåts fatta beslut om volymer, men inte om verksam- hetens inriktning. Det är mycket tveksamt om enskilda sjukhus och kliniker själva kan välja att lägga ned eller påbörja viss verksamhet. Motsvarande bedömningar görs i en rapport från Landstingsförbundet (l992b).

Överenskommelser mellan beställare och vårdgivare om verksam- heten, dess volym och kostnader kan komma i konflikt med en utökad valfrihet för den enskilde att själv välja vårdgivare. Så länge den enskilde har begränsade praktiska möjligheter att själv välja, eller så länge den enskilde väljer vårdgivare i enlighet med beställarnas avtal, finns inga problem. Problem uppkommer dock i den stund patienterna väljer (eller skulle vilja välja) andra vårdgivare än de som beställarna slutit överenskommelser med. Rimligen måste här den enskildes valmöjligheter begränsas till det "smörgåsbord" av vårdgivare som

beställarna har avtal med. I annat fall förefaller det poänglöst att tillsätta särskilda beställare. Den intressanta frågan blir i så fall vilken karaktär detta "smörgåsbord" kommer att få.

På flera håll i landet förefaller utvecklingen gå mot valfrihet för den enskilde inom ett regionalt vårdutbud. Inom områden som Mälarda- len, de västsvenska landstingen och sydsverige finns också reella möjligheter för den enskilde att välja. Vårdutbudet är rikt och avstån— den mellan olika vårdgivare är sällan långa. Med sådana förutsätt- ningar kan det bli svårt att upprätthålla och motivera en etablering av lokala beställarenheter. Beställarnas roll blir i första hand att "god- känna" nya vårdgivare efter behov, att fastställa ramarna för verksam- heten (exempelvis krav på samverkan, kapacitet, kvalitet mm) och att bestämma ersättningarna. Därutöver skall beställarna administrera utbetalningarna och svara för en löpande uppföljning av verksamheten så att ersättningar och överenskommelser successivt kan korrigeras. Sådana uppgifter sköts troligen bäst på central eller kanske till och med regional nivå. I andra delar av landet kan förutsättningarna för att arbeta med lokala beställare vara bättre. Möjligheterna att välja är här inte så stora då vårdutbudet är litet och avstånden mellan olika vård— givare större. Detta underlättar de lokala beställarnas upphandling av vård. Motsvarande kan gälla inom de befolkningstäta regionerna vid en mera begränsad valfrihet för patienterna. Det blir i så fall de lokala beställarna som anger vilka alternativ som befolkningen i respektive upptagningsområde kan vända sig till.

En viktig fråga i den fortsatta utvecklingen är hur konkurrens kan etableras mellan vårdgivare. Som tidigare konstaterats är det i detta avseende viktigt att särskilja olika typer av konkurrens. Med ökad valfrihet för den enskilde utgår konkurrensen från attribut som till- gänglighet och kvalitet. Sådan konkurrens kan förbättra verksamhe- tens effektivitet. Däremot finns det ingenting som talar för att konkur- rens genom valfrihet för den enskilde i sig skulle leda till lägre kost- nader totalt sett. Om en konkurrens skall leda till kostnadsbesparingar måste beställaren ha anledning att bedöma producentemas kostnadsef- fektivitet, inte enbart dess tillgänglighet och kvalitet. Det har inte enskilda patienter så länge patientavgiftema inte står i proportion till kostnaderna för den vård som tillhandahålls.

Med beställare som upphandlar vård tillskapas en annan typ av konkurrens där det också finns skäl att tro att konkurrensen leder till lägre kostnader. Det är emellertid inte särskilt troligt att den löpande konkurrensen mellan olika vårdgivare skulle bli särskilt uttalad. Mot detta talar både verksamhetsmässiga och geografiska förutsättningar. För delar av den elektiva kirurgin, särskilt inom de befolkningstäta delarna av landet, kan en löpande konkurrens mellan vårdgivare säkert uppnås. För den akuta vården och för vården i mindre befolkningstäta områden är dock förutsättningarna mera besvärliga. Ofta finns bara utrymme för en eller kanske ett fåtal producenter. Dessa förutsätt-

ningar innebär inte att det skulle vara omöjligt att etablera konkurrens. Möjligheterna till konkurrens ligger dock i att vårdgivama tilldelas åtaganden genom anbud och entreprenader. Fördelar i form av de tydliga incitament till ett effektivt resursutnyttjande som dessa alterna- tiv ger får vägas mot lösningars nackdelar, bl.a. i form av att det kan vara svårare att ställa om verksamheten till förändrade förutsättningar.

4.2 Hur skall vårdproducenterna ersättas?

En stor del av sjukvårdens förnyelse har hittills varit koncentrerad till den lokala nivån, dvs till sjukvårdsdistrikt, sjukhus och vårdcentraler. Särskilt hög aktivitetsnivå har flera av de större sjukhusen uppvisat. En central del av förändringarbetet avser att ombilda kliniker och serviceenheter till resultatenheter med ersättning per prestation. Ser— viceenheterna skall få sin ersättning från kliniker och vårdcentraler. Vad gäller klinikerna skall dessa i några fall ersättas direkt av sjuk- husledningen. I andra fall är det särskilda beställarenheter som skall stå för finansieringen.

Fokuseringen på nya styrformer för kliniker och serviceenheter öppnar utrymme för flera frågeställningar. En första fråga är i vilken mån enskilda kliniker kan betraktas som oberoende producenter på en eventuell vårdmarknad. Det kan här konstateras att det finns klara gränser för den handlingsfrihet som kan delegeras internt inom ett sjukhus. Förklaringen ligger i det beroende som finns dels mellan skilda kliniker, dels mellan kliniker och diagnostiska specialiteter. Produktion av sjukvård är en komplicerad process som i vissa fall kräver att skilda kompetenser samlas i en och samma vårdorganisa— tion. För akutsjukhusens del omfattar dessa organisationer många skilda enheter och vanligen flera tusen anställda. Det innebär inte att verksamhetens resultat helt kan delas upp på de olika enheterna. Beroenden och odelbarheter sätter därmed också gränser för hur långt resultatstymingen kan drivas inom sjukhus.

En andra viktig fråga blir då vilka effekter som dessa i huvudsak interna styrformer kan generera. Med en alltför stark fokusering på prestationsbaserad ersättning och införande av resultatenheter för kliniker och serviceenheter kan det finnas risk för att murar byggs upp inom inbördes beroende system. Sådana tillämpningar kan leda till suboptimeringar. Kostnader övervältras på andra enheter inom samma organisation, på andra vårdformer eller på patienterna. Det kan också bli svårare att överföra beroende verksamheter till alternati- va driftsformer. I andra fall kan de interna prissystem som inrättas mellan enheter bli så artificiella att de snarast kan beskrivas som bokföringsmässiga ritualer utan några egentliga effekter på verksam- hetens struktur och innehåll.

Frågan om hur Vårdgivarna skall ersättas är viktig också i ett mera långsiktigt perspektiv. Om ersättningen avser enskilda kliniker och

serviceenheter, snarare än hela sjukhus, finns risk för att nuvarande traditionella klinik- och vårdstruktur konserveras. Dessa omständig- heter är viktiga att betänka inte minst då sjukvården kännetecknas av snabb utveckling där framsteg inom medicinsk teknologi kan leda till att helt nya verksamhetsformer växer fram. Som exempel kan nämnas förändringar inom det kirurgiska området där nya läkemedel ersätter operationer och där titthålskirurgin överför operationer från sluten till öppen vård. Ett annat exempel är pågående diskussioner och införan- de av centrumbildningar och gemensamma vårdplatser.

För att bibehålla och stimulera en fortsatt snabb utveckling mot nya effektiva former för vård och omsorg är det viktigt att incitament- strukturen för sjukhusen är väl avvägd. Det är i första hand på denna nivå som reformerade ersättningsprinciper, konkurrens och alternativa driftsformer bör diskuteras. Med denna utgångspunkt blir den viktiga avtalsparten för eventuella beställarenheter inte enskilda kliniker utan snarare hela sjukhus och andra vårdproducenter som kan betecknas som oberoende. Det utesluter inte förhandlingar på kliniknivån. Det utesluter inte heller att kliniker och serviceenheter ombildas till resul- tatenheter eller bolag. Någon fullständig delegering av handlingsfrihet till dessa enheter kan dock knappast komma i fråga; åtminstone inte för det stora flertalet kliniker. För sjukhus som helhet och för andra oberoende vårdproducenter, däremot, kan resultatstyrningen drivas mycket långt. Med en väl fungerande incitamentstruktur på denna nivå kan valet av arbetsorganisation och interna styrformer i sin hel- het överlåtas till professionella företrädare. Det finns ingen anledning att göra detta val till en fråga för politiker.

En annan viktig fråga är formerna för ersättningen. Med prestations- baserad ersättning skapas kraftfulla incitament att producera mer av de prestationer ersättningen avser. Prestationsbaserad ersättning passar därmed inte alla verksamheter. Detta kommer säkert också att visa sig efterhand som erfarenheter i landstingen vunnits. Utvecklingen på lite längre sikt kommer troligtvis att till stor del handla om att väga kost- nader för att utveckla och administrera mått och mätmetoder mot kost- nader till följd av ofullständiga lösningar. Den senare typen av kost- nader kan exempelvis bestå i krav på kompletterande uppföljning eller kostnader till följd av icke önskvärda effekter.

4.4 Frågan om incitament

En fortsatt utveckling mot nya former för politisk styrning, reforme- rade ersättningsprinciper, konkurrens och alternativa driftsformer leder till förändrade incitament hos såväl beställare som producenter. Härigenom kommer också sjukvårdens struktur och innehåll att på sikt förändras. Vilken riktning denna utveckling kommer att ta beror dels på valet av lösningar vad gäller sjukvårdens övergripande finans- iering och organisation, dels på den fortsatta utvecklingen vad gäller

framsteg och innovationer inom medicinsk teknologi och vårdarbetets organisation. Mellan dessa faktorer finns också ett samband. Incita— mentsstrukturen för vårdgivama är viktig för benägenheten att söka och prova nya lösningar vad gäller sättet att tillhandahålla tjänsterna.

Bland de landsting som prövat någon form av beställarorganisation befinner sig beställarna i en monopolsituation. Det kan leda till att skevheter uppstår i bedömningen av olika verksamheters nytta. Det kan ligga nära till hands att man prioriterar vård i egen landstings- intern regi framför värd som tillhandahålls i alternativa driftsformer. På så sätt undviks kritik från de egna leden. Möjligheterna för be- ställarna att kräva anpassning ökar också med de producerande en- heterna i egen regi. Här finns avgörande skillnader mellan de över- enskommelser som träffas med landstingsintema enheter å ena sidan och alternativa driftsformer å andra sidan. I avtal med landstingsinter- na enheter, och det gäller även resultatenheter och helägda bolag, finns alltid underförstått att landstingets centrala ledning vid behov kan ställa krav på anpassning och öppenhet vad gäller information. Personalen hos vårdgivama liksom hos beställarenhetema är anställda av landstinget och i anställningskontraktens villkor ligger att acceptera arbetsgivarens krav på anpassning till fattade beslut. De avtal som träffas har inte heller någon betydelse juridiskt sett. För avtal med vårdgivare i annan regi, däremot, gäller helt andra villkor. Vårdgiva- re i privat regi erbjuder en tjänst till ett bestämt pris. Om beställaren i efterhand finner att tjänsten eller priset inte var som man tänkt sig går det inte att kräva anpassning från vårdgivarens sida. I eventuella omförhandlingar agerar vårdgivama som avtalspart på samma villkor som beställarna. Regelverket är inte heller internt utan finns delvis fastställt i väl beprövad form i svensk författningssamling.

Vårdgivares relation till omgivningen kan beskrivas i termer av olika kontrakt. I denna rapport koncentreras intresset till formella regler och kontrakt mellan huvudmannen och vårdgivama. Detta kontrakt existe- rar emellertid inte i något vakuum. Effekterna av förändrade villkor beror till stor del på vad reglerna adderar i den flora av kontrakt som redan omger Vårdgivarna. För sjukvården finns exempelvis särskilda författningar som reglerar huvudmannens respektive den enskilde läkarens ansvar. Vidare kan nämnas vårdgivarnas mer eller mindre oskrivna kontrakt med patienterna och med kolleger. Varje aktör agerar också utifrån sina egna intressen. Det är därmed inte givet att internt skrivna regler mellan beställare och vårdproducenter får någon effekt eller att de får den effekt som avses. Sanktionema vid brist på följsamhet relativt interna överenskommelser är dessutom i stort sett de traditionella. Det innebär i värsta fall att ansvariga för verksamheter inte får förnyat förtroende.

Med mera fristående vårdproducenter blir frågan om incitament och verksamhetens villkor mera tydliga. Det gäller både för beställarna och Vårdgivarna. Frågan om hur vinster och förluster skall hanteras

är exempelvis med sådana förutsättningar principiellt sett enkel att be- svara. Varje resultat ägs av producenten eftersom det är denne som bär den risk som är förenad med verksamheten. Om en beställare är missnöjd med vinsternas fördelning får man försöka omförhandla kontrakten. Motsvarande gäller om det är vårdproducenten som är missnöjd. Helt andra förutsättningar råder för resultatenheter inom en landstingsintem marknad. Alla resultat ägs här rent juridiskt av hu- vudmannen. Huvudmannen kan om man så vill också kräva anpass- ning till nya förutsättningar; det gäller oavsett vilka interna överens- kommelser som tidigare träffats. En sådan strategi skulle naturligtvis i längden leda till att ansvariga för resultatenheterna tappar förtroendet för viljan att decentralisera. Det finns då ingen anledning att bära det delegerade ekonomiska ansvaret. På motsvarande sätt kan det finns skevheter bland interna resultatenheter vad gäller viljan att följa de interna regelverken. För resultatenheter med stora förluster kan det ligga nära till hands att peka på förändrade förutsättningar och avsäga sig det ekonomiska ansvaret. För resultatenheter med stora vinster är det enklare att följa och acceptera de interna regelverken. För be— ställarna gäller snarast det omvända förhållandet.

Landstingsintema marknader som styrprincip betraktat, med bestäl- lare som upphandlar vård från resultatenheter i egen regi, står med utgångspunkt i analysen ovan på jämförelsevis bräcklig grund. Om någon part, beställaren eller vårdproducenterna, tappar förtroendet för viljan att decentralisera respektive förmågan att bära ett ekonomiskt ansvar kan effekterna på sjukvårdens struktur och innehåll bli begrän- sade. Utformningen av regelverk handlar till stor del om att bygga upp ett förtroende mellan olika parter. Kompetensen att leda och ta ansvar blir långt viktigare än tidigare.

Bilaga A: Beställarorganisation och kontraktsformer vid studerade landsting

Stockholms läns landsting

Beskrivningen utgår från Västra Stockholms sjukvårdsområde (VSSO) , ett av nio sjukvårdsområden i Stockholmsregionen. VSSO har ungefär 200 000 invånare och kan betraktas som motsvarande ett sjukvårdsdis- trikt. Sedan 1992 ersätts kirurgi, ortopedi, urologi, internmedicin samt gynekologi och starroperationer per prestation från beställare. Från och med 1993 avser ersättningen all akutsjukvård. VSSO leds av sjukvårds- styrelsen som är ansvarig för att befolkningens behov av sjukvård tillgodoses.

Beställare Sjukvårdsstyrelsen är betalningsansvarig för all akutsjukvård och styrelsens verkställande tjänsteman, sjukvårdsdirektören, är ansvarig för beställning av akutsjukvård. Beställarfunktionen återfinns således på motsvarande distriktsnivå i Stockholm. Sjukvårdsområdena tilldelas resurser av Stockholms hälso- och sjukvårdsnämnd (HSN) utifrån en behovsbaserad modell. HSN tilldelas i sin tur resurser från landstings- fullmäktige.

Sjukvårdsdirektören träffar vårdavtal med sjukhusen som därefter upprättar produktionsplaner för klinikerna. Vårdavtalen kompletteras av samarbetsöverenskonmtelser mellan klinikchefer och primärvårds- chefer, där samarbetet avseende patienternas vård regleras. Sam- arbetsöverenskommelsema avser exempelvis att parterna tillsammans skall erbjuda invånarna i området god sjukvård på lägsta effektiva omhändertagandenivå och att primärvården, som har befolknings- ansvar, utgör förstahandsaltemativet. Sjukvårdsdirektören träffar också befolkningskontrakt med primärvårdschefema. Budgetansvaret åvilar sjukvårdsdirektören medan primärvårdschefema har uppföljningsan- svar.

Sammanfattningsvis är Sjukvårdsstyrelsen (sjukvårdsdirektören) beställare av sjukhusvård med upphandlingsstöd från primärvårds- företrädare. En viktig grund för utvecklingen är samarbete mellan professionella företrädare.

Kontrakt I Stockholm är sjukhusledningama avtalsparter på utförarsidan. Sluten vård ersätts per prestation i form av DRG-poäng (modifierade norska vikter). Ett takpris är satt per DRG-vikt 1,0 och var 1992 beräknat utifrån sjukhusens genomsnittliga kostnader minus 10 % som repre—

senterade ett produktivitetskrav. Till en början tillämpas emellertid övergångsbestämmelser i ersättningen i form av en utjämningstrappa eftersom kostnadsvariationerna är stora mellan olika sjukhus. Skev- heten finansieras från landstingscentralt håll. Hittills har inte i några avtal en lägre prisnivå än takpriset tillämpats. Ytterfall ersätts från och med 1993 per vårddag efter den normala behandlingen för re- spektive DRG. I DRG-ersättningen ingår alla verksamheter förutom FoU och utbildning som ramfinansieras från landstinget centralt. För bamspecialiteter utgår ersättningen från AP—DRG.

Inom den öppna vården utgår ersättningen från KÖKS- (klassifice- ring av öppen vård för kirurgiska specialiteter), KÖMS- (klassifice- ring av öppen vård för medicinska specialiteter) och KLÖS-poäng (klassificering av ögonsjukvård). Samtliga dessa beskrivningssystem är framtagna inom Stockholms läns landsting. KÖMS är, till skillnad från KÖKS, baserad på diagnoser. De olika beskrivningssystemen för öppen vård har relativa vikter som motsvarar DRG-viktema. Den polikliniska vården ersätts vanligtvis med 0,6*DRG-vikt 1,0 för sluten vård.

Sjukhusen ska vara beredda att ge rabatt om minst 50 % för volym som överstiger den planerade. Om vårdavtal inte finns tillämpas ett pris som understiger takpriset med 5 %.

Landstinget Sörmland

Från och med 1993 ersätts i stort sett all vård enligt kontraktsliknande överenskommelser. Vården upphandlas av beställare som skilts från vårdgivare. Utarbetandet av "Sörmlandsmodellen" drevs av ambitio- nerna att utveckla principerna för ekonomistyrning, men också att förändra politikernas roll.

Beställare

Landstingsstyrelsen utgör beställarstyrelsen och landstingsdirektören är chef för beställandet liksom för åtagandeområdena. Till hjälp i avtalsarbetet finns en administrativ avtalsenhet, bestående av elva tjänstemän — en avtalsdirektör, två ekonomer, två kanslister samt sex avtalssekreterare med sjuksköterske- och/eller administrativ bakgrund. Avtalsenhetens arbete omfattar samtliga åtagandeområden i landstinget utom regionalpolitiken. Den politiska organisationen har ändrats, inga nämnder eller direktioner finns kvar. I Landstingsfullmäktige finns åtta fasta utskott, fem avser åtagandeområden och tre är geografiskt orienterade där samtliga åtagandeområden behandlas. De geografiska utskotten utgör komplement till utskotten för åtagandeområdena. Ut- skotten lämnar utlåtanden till landstingsfullmäktige. Landstingsstyrel- sen specificerar ramar för varje åtagandeområde, varav hälso- och

sjukvården utgör ett. För resurstilldelning till hälso- och sjukvårds- verksamheten tillämpas en behovsbaserad modell.

Kontrakt Avtalssekreterama ansvarar, med hjälp av avtalsdirektören, för kon- takterna med producenterna. Avtalsenheten har en fast ram inom vilken man upphandlar tjänster för varje åtagandeområde. Vad avser sjukvård är avtalsparter på producentsidan sjukhusledningama och chefen för den samlade primärvården. På beställarsidan skriver lands— tingsstyrelsen under avtalet. Avtalet med primärvården omfattar nio bilagor, en för varje kommun. Avtalsdirektören bidrar till och vid- makthåller diskussioner mellan sjukhus och primärvård.

Utlåtanden från utskott, utredningar, målsättningar och flerårsplaner från landstingsfullmäktige utgör förutsättningar för avtalsenhetens arbete. I avtalen specificeras verksamhetens innehåll och producenters ansvar. Som bilagor i avtalen finns avsnitt om kvalitet, valfrihet, tillgänglighet samt patientupplevd såväl som objektiv kvalitet. Det åligger sjukhusen att ansvara för dessa delar. Avtalen med de tre sjuk- husen kan skilja sig vad gäller beskrivningssystem. DRG (amerikans- ka vikter) används för ortopedi, gynekologi, allmänkirurgi samt urolo- gi vid Kullbergska sjukhuset. Även vid allmänkirurgiska kliniken på Mälarsjukhuset används DRG. Vid de enheter där DRG används för sluten vård ersätts öppen vård efter ett åtgärdsviktat besökssystem. Ersättningsprinciperna för övriga specialiteter varierar. Vid Mälar- sjukhuset ersätts exempelvis ögonsjukvården efter egen klassificering, allmän medicin sluten vård efter en enkel klassificering och övrig internmedicin genom abonnemang. Priserna per prestation är beräkna- de utifrån kostnaderna vid respektive enhet och skiljer sig således mellan de olika sjukhusen.

Volymen vid Mälarsjukhuset regleras genom att överstigande sluten- vårdsvolym ersätts med 40 % av full ersättning upp till 105 % av planerad volym. Därutöver ersätts med 10 % av full ersättning. För den öppna vården tillämpas samma principer, men reduceringen är lägre.

Landstinget i Östergötland

Sedan 1992 har beställarstyming tillämpats i landstinget. För 1992 slöts sjukvårdsavtal med sjukvården i Finspång. Från och med 1993 har avtal slutits för all sjukvård.

Beställare Sammanlagt finns fem avtalsnämnder. Dessa omfattar sjukhusvård, primärvård och tandvård, en särskild nämnd för all verksamhet i Finspång, omsorgsverksamhet samt utbildning. Relevanta för hälso-

och sjukvård är de tre förstnämnda. De tre avtalsnämnderna för sjuk- vård har ersatt de lokala distriktsdirektionema. För avtalsnämnderna finns ett gemensamt centralt avtalsnämndskansli, där hälso- och sjuk- vårdsdirektören är chef. Landstingsstyrelsen fördelar resurser till respektive avtalsnämnd. Landstingsstyrelsen beslutar vidare om större investeringar, strukturförändringar och övriga strategiska frågor. Landstingsfullmäktiges roll är fokuserad på uppföljning av verksam- heten.

Avtalsnämndemas huvuduppgift är att inom given ram teckna avtal om tjänster från producerande enheter. För att klara denna uppgift åligger det nämnderna att insamla information om behov, att följa utvecklingen vad gäller forskning och innovationer inom medicinsk teknologi, att kontinuerligt utvärdera effekter samt att kontrollera att avtalen efterlevs.

Kontrakt Avtalsparter med avtalsnämnden för sjukhusvård är sjukhusledningar- na. Avtalen är abonnemangsbaserade och utgår från föregående års budgetar. Förhandlingsprocessen liknar den tidigare budgetprocessen. Markeringen av ansvar för befolkningen respektive produktionen är dock tydligare.

Inför 1993 har avtal om sjukhusvård slutits med respektive sjukhus i form av abonnemangsavtal. Avtalsnämnden abonnerar på en viss definierad verksamhet, viss kvalitet, viss tillgänglighet samt viss volym till ett visst pris. Avtalen tas fram i en förhandling och sjukhusled- ningama och avtalsnämndens ordförande skriver under avtalet. Avtalen reglerar inte volymer och priser och några beskrivningssystem i termer av exempelvis DRG används inte i avtalen. Avtalen fokuserar i stället vårdens innehåll, tillgänglighet och kvalitet. Genom avtalen ställer nämnden krav på sjukhusen.

Utöver sjukhusvårdsavtalen finns vårdgarantiöverenskommelser som brutits ur sjukhusvårdsavtalen samt särskilda överenskommelser för ortopedi och psykiatri. Vårdgarantiema har brutits ur sjukhusabonne- mangen dels för att inleda försök med prestationsbaserad Styckpris- ersättning, dels för att pröva möjligheterna till konkurrens mellan olika vårdgivare. Vårdgarantiöverenskommelsema omfattar vissa åtgärder, bland andra ljumskbrocks-, gallstens- och gråstarroperatio- ner. Hur den prestationsbaserade ersättningen skall tillämpas är ej klart, men prissättningen kommer att ske centralt. Särskilda överens- kommelser för ortopedi och psykiatri har kommit till för att man från politiskt håll vill fördjupa sina kunskaper inom dessa områden. Man vill stärka patienters och närståendes ställning, och tydliggöra kvalitet, tillgänglighet och service. Ersättningen sker genom abonnemangsav- tal.

Sammanfattningsvis betonas befolkningsansvaret i sjukhusvårdavta- len och i avtalen finns krav på sjukhusen att genom enkäter löpande

kartlägga sjukvårdsbehovet inom respektive sjukhusområde. På avtals- nämnden åligger att genom enkäter följa upp den patientupplevda kvaliteten. En ökad volym behandlas som tidigare genom att proble- met tas upp till förhandling. I avtalen finns också kvalitetsindikatorer uppsatta som följs upp genom revisioner av medicinska konsulter.

För patientflöden inom länet tillämpas vårddagsersättning per specia- litet, där 80 % utgör en fast del och 20 utgör en rörlig. För utomläns- vård tillämpas DRG. I landstinget förekommer prestationsbaserad ersättning, men denna tillämpas mellan sjukhusledningen på Universi- tetssjukhuset i Linköping och klinikerna. Här används en egen pro- duktkatalog med tillhörande prislista.

Bohuslandstinget

Från och med 1993 ersätts i stort sett all sjukvårdsverksamhet enligt kontraktsliknande överenskommelser. I Bohus har ersättningssystemet föregåtts av en längre tids förberedelser i form av "Projekt 90", där bl.a. beskrivningssystem och datorsystem utarbetats.

Beställare Beställare och företrädare för befolkningen är 14 lokala hälso- och sjukvårdsnämnder. Dessa tilldelas resurser för primärvård samt läns- och regionsjukvård efter en behovsbaserad modell. Varje nämnd består av sju politiker som tillsätts av landstinget och sammansätt- ningen speglar den politiska mandatfördelningen. Till politikernas hjälp finns ett serviceorgan som består av 40 tjänstemän. Dessa är fördelade på fyra kontor - några kontor servar flera nämnder. De ledande tjänstemännen utgörs av före detta primärvårdschefer. Nämn- dernas geografiska ansvarsområde överensstämmer med kommunernas och detta är ett uttryck för Bohuslandstingets målsättning med sam- verkan lokalt mellan nämnderna, socialnämnden och försäkringskas- san. Genom samverkan mellan sjukhus och primärvård har Bohus- landstinget också ambitionen att vård skall bedrivas på lägsta effektiva omhändertagandenivå. Nämnderna ansvarar vidare för förebyggande insatser.

Kontrakt

Förhandlingspart på utförarsidan är sjukhusledningama, ersättningen går till sjukhusen. De verksamheter som inte är föremål för ersättning per prestation utgör mindre än 5 % av omsättningen. Dessa verksam- heter är vuxenpsykiatri i öppen vård, barn- och ungdomspsykiatri, mödra- och barnahälsovård, logoped, syncentral, geriatrik dagsjuk- vård, barnhabilitering, pedagogisk hörselvård samt kurator. Medel för ambulanssjukvård, LUA-medel och medel för smittskyddsvård ingår inte i nämndernas ramar. All övrig verksamhet ersätts per pres-

tation.

För sluten vård utgår ersättningen från DRG utom för geriatriken där vårddagar används och psykiatri där en kombination av vårddagar och vårdtillfällen används. Sjukhusen erhåller vidare ersättning för klinikfärdiga patienter från kommunerna enligt särskild taxa. DRG- vikterna utgår från en registrering av vårdtillfällen på Sahlgrenska och Östra sjukhuset i Göteborg. Priserna per DRG är beräknade utifrån Bohus totala kostnader för berörda verksamheter minus 10 % som motsvarar ett "sparbeting" från landstinget centralt. Ytterfall ersätts med fast pris per vårddag utöver DRG-ersättningen efter ett visst antal fastställda vårddagar per DRG. I Bohus finns inga övergångsregler vad gäller prisnivån för att ge sjukhusen tid till anpassning.

För öppen vård används DRG för dagkirurgi samt KLÖS (klassifice— ring av öppen vård vid sjukhus) för öppenvårdsbesök. KLÖS är ett DRG-liknande system som baseras på åtgärder och diagnoser och är framtaget inom Bohuslandstinget. Systemet ger en differentierad bild av verksamheten och har medicinsk anknytning. Exempelvis beaktas kostnadskrävande röntgenundersökningar i klassificeringen. KLÖS omfattar hud, ögon, gynekologi och obstetrik, psykiatri, infektion, internmedicin, geriatrik, barnmedicin, öron, kirurgi, ortopedi samt hörcentral, sjukgymnastik, arbetsterapi och akutmottagning. Viktningen av KLÖS har gjorts inom respektive specialitet och är därför inte överförbar och jämförbar mellan de olika specialitetema. Priserna är baserade på ett genomsnitt av de priser som använts vid intemdebite- ring.

Om faktisk vårdvolym överstiger planerad med 1 % utgår ersättning med 40 % av full prestationsbaserad ersättning. Om vårdvolymen överstiger 4 % ges ingen ersättning för den överskridande volymen. Det gäller dock inte patienter utanför det egna landstinget.

Örebro läns landsting

Sedan 1992 har en central beställarenhet varit i funktion. Örebro läns landsting har fem förvaltningar: tre sjukvårdsförvaltningar kopplade till respektive sjukhus, en länsövergripande primärvårdsförvaltning samt en för psykiatri. Under 1992 prövades beställarstyming med ersättning per prestation för vissa verksamheter: 3 allmänkirurgiska kliniker, l ortopedklinik, 1 thoraxklinik, 3 kvinnokliniker samt 3 hudkliniker. Dessa verksamheter motsvarar kostnadsmässigt ungefär en fjärdedel av den somatiska vården. Från 1993 inkluderas all soma- tisk vård för egna invånare. Psykiatri och primärvård ligger utanför systemet. Primärvården kommer att inkluderas från och med 1994.

Beställare Den formella beställaren är landstingsstyrelsen som till sin hjälp har en beställarenhet. Beställarenhetens uppgift är att bryta ned och kon-

kretisera de politiska målsättningarna i form av kravställande på och avtalstecknande med producentledet. Tidigare hade man ambitionen att utgå från en befolkningsbaserad resurstilldelning, men i anslutning till ambitionerna att komma ifrån geografiska befolkningsområden utgick man från en beställarfunktion på central nivå.

Beställarenheten har tagits fram ur den befintliga organisationen och består av en chef samt två kvalificerade handläggare. Därutöver ut- nyttjas tre medicinska konsulter som inte tillhör landstingsorganisatio- nen.

Kontrakt Förhandlingarna sker mellan sjukhusledningama och beställarenheten, vilka tecknar avtalen. Förhandlingsarbetet sker löpande. Företrädare för sjukhusledningama och beställarenheten bildar en gemensam grupp där förhandlingsarbetet utgörs av diskussioner om hur ett ge- mensamt problem skall lösas. I förhandlingarna har man starkt foku- serat beskrivningssystemen.

För de kirurgiska specialitetema kirurgi, ortopedi och kvinnosjuk- vård sker ersättningen efter DRG (amerikanska, marginellt modifie- rade, vikter) vad gäller sluten vård. För hud, sluten vård, används en viktad vårddagsersättning (första dygnet tyngst) och för thorax används en egen klassificering. Dagkirurgin är grupperad i tre kostnadsgrup- per och öppen vård delas in efter behandlande åtgärder som är viktade efter resursåtgång. Medicinska enheter ersätts efter DRG i de fall samma verksamhet finns på de olika sjukhusen. Det är ett krav från beställarenheten att samma beskrivningssystem skall användas på sjukhusen för respektive specialitet. Plastikkirurgi ersätts inte efter DRG, barnmedicin ersätts efter viktad vårddagsersättning och infek- tion och geriatrik ersätts genom abonnemang. Ytterfallens ersättning tas upp till diskussion när producenten anser att så är befogat. Det kan exempelvis avse fall med extremt långa behandlingstider vid inten- sivvårdsavdelningen.

Priserna är olika vid de olika sjukhusen och baseras på kostnaderna vid respektive sjukhus. Anledningen är att kostnadsposter som FoU, utbildning och liknande skiljer sig mellan sjukhusen. Ambitionema är dock att så småningom ersätta med gemensamt pris.

Normalvolymen ersattes 1992 fullt för 90 % (garantinivå) av föregå- ende års volym. Volym som översteg 90 % av föregående års volym ersattes oftast med 65 % av full ersättning. Detta innebar att sjukhusen var tvungna att öka produktionen med ungefär 5 % för att erhålla lika stor ersättning som föregående års budget. Man ville med detta sys- tem stimulera till ökad produktion. Kraven 1993 är andra och volym- begränsningen kommer att utformas på ett kraftfullare vis. Kvalitets- frågor tas upp som en viktig paragraf i avtalen. I den specificeras vad som åligger sjukhusen vad avser handlingsprogram och kvalitetsin- dikatorer. Beställarenheten ansvarar för bevakning av den patientup-

plevda kvaliteten samt för den medicinska utvärderingen genom kon- sulterna.

Landstinget Dalarna

I Dalarna har den så kallade Dalamodellen rönt stor uppmärksamhet, mycket tack vare att den utgjorde den första primärvårdsstyrda model- len, där beställarstyming och ersättning enligt kontraktsliknande över- enskommelser tillämpas för all sjukvård sedan 1991.

Beställare Beställare är 15 lokala sjukvårdsområden. Områdena sammanfaller geografiskt med kommunerna och en politisk direktion finns för varje område. Områdenas huvudsakliga uppgift är att vara medborgarnas ombud i hälso- och sjukvårdsfrågor. Man utgår från en befolknings- baserad resurstilldelningsprincip till varje vårdcentral via områdessty- relsema. Områdesstyrelserna tecknar befolkningskontrakt med vård- centralema.

Sjukhusgruppen omfattar de fyra sjukhusen, specialistverksamheten i Borlänge samt den lasarettsanknutna psykiatrin. Sjukhusgruppen har en politiskt tillsatt styrelse. Den verkställande tjänstemannen för sjuk- husgruppen ansvarar för drift och ekonomi inför sjukhusgruppens styrelse. Under Sjukhusgruppen finns inte något beslutande organ förutom basenhetschefema. Fyra så kallade styresmän representerar dock sjukhusgruppens verkställande tjänsteman på lokal nivå. Från 1993 är primärvården helt frigjord med en gemensam politiskt tillsatt förvaltning som fungerar ungefär som sjukhusgruppen.

Sjukvårdsområdena har kanslier till hjälp i beställningsarbetet. Ofta är kansliema gemensamma för flera områden och består av en chef samt ytterligare 4—5 personer. Kanslichefen sköter förhandlingsarbetet åt områdesstyrelsema samt sköter ekonomi och uppföljning.

Kontrakt Avtalsarbetet är omfattande med ungefär 350 tecknade avtal. För- handlingsarbetet tar sin utgångspunkt i en kostnadsbudget för sjuk- husen. Därefter beräknas hur mycket vård i termer av volym och pris som behövs för att sjukhusens ekonomi skall balanseras. Detta utgör sedan förhandlingsunderlag för områdeschefen, vårdcentralscheferna samt klinikcheferna. Dessa parter är aktiva i förhandlingsarbetet men avtalet tecknas så småningom mellan kliniken och områdesstyrelsen. Sjukhusgruppen skall godkänna avtalet, men skriver inte under. Kontraktsformema är upp till var och en av områdesstyrelsema. I regel används relativt enkla ersättningsprinciper såsom vårddagar och läkarbesök. Beskrivningssystemen är dock relativt likartade över hela landstinget. Från 1993 ersätts gynekologi vid Falu lasarett efter DRG.

Inom kirurgin används en viktad vårddagsersättning i kombination med faktorer som elektiv/akut operatörsminut som också differentie- ras beroende på tid på dygnet. Inom öppen vård skiljs mellan ny- respektive återbesök. Hänsyn tas även till vissa åtgärder. lnom medi- cin kompletteras vårddagsersättningen med hänsyn till onkologdygn, akut leukemi, dialys, kranskärlsoperationer och angiografi. Priserna utgör självkostnader för respektive klinik.

Avtalen innehåller krav på kvalitet, men dessa är ej formulerade i detalj. Den patientupplevda kvaliteten följs upp genom patientenkäter.

8 % av varje områdes resurser går till en gemensam pott med vilken sjukhus gruppen upphandlar högspecialiserad vård. Principen kan liknas vid en slags försäkring som innebär att Sjukhusgruppen övertar kost- nadsansvaret för den högspecialiserade vården. Från och med 1993 har Sjukhusgruppen full frihet att skriva avtal med andra regioner än Uppsala-/Örebroregionen.

BILAGA B: Enkätstudie avseende driftsformer inom röntgen och kemiska laboratorier

Driftsformer inom röntgen och klinisk kemi har kanlagts genom en enkätstudie i december 1992. Respondenter är klinikcheferna vid Sveriges samtliga landstingsenheter. Resultaten redovisas nedan ge- nom att det efter varje fråga presenteras frekvenstabeller samt kom- mentarer. Redovisningen sker dels av det totala materialet, men också uppdelat efter (1) enhetstyp: klinisk kemi —— röntgen, (2) sjukhustyp: region—, läns- och länsdelssjukhus samt (3) hälso- och sjukvårdsre- gioner (se tabell 1). Uppdelningen efter hälso- och sjukvårdsregioner görs för att presentera eventuella geografiska mönster, exempelvis för tätbefolkade områden och glesbygdsområden.

Av det totala antalet enheter som erhöll enkäten, 142 stycken, har 120 svarat. Det ger en svarsandel på 85 %. Av de 142 enheterna avsåg 55 klinisk kemi där 44 svarat och 87 röntgen där 76 svarat. För bortfallsredovisning, se tabell 2—4.

Tabell 1 Hälso- och sjukvårdsregioner Hälso— och sjukvårdsregion Län

1 Stockholmsregionen A 2 Sydöstra sjukvårdsregionen E 3 Södra sjukvårdsregionen G 4 Västsvenska sjukvårdsregionen Nn, , , 5 Uppsala-Örebroregionen C 6 Norra sjukvårdsregionen Y

Tabell 2—4 Bortfall (antal enheter)

2 Enhetstyp Bortfall Klinisk kemi 1 l Röntgen 1 1

22 3 Sjukhustyp Bortfall Regionsjukhus 2 Länssjukhus 6 Länsdelssjukhus 14

22 4

Hälso- och sjukvårdsregion

1 Stockholmsregionen 2 Sydöstra sjukvårdsregionen 3 Södra sjukvårdsregionen 4 Västsvenska sjukvårds- regionen 5 Uppsala—Örebroregionen 6 Norra sjukvårdsregionen

Bortfall

N

Antal

55 87

142

Antal

17 51 74

142

20 13

12 12 19

Antal

20 l 9 24

22 36 21

142

%

10 21 12

23 16 10

Enkät om kartläggning av organisation av kliniskt kemis- ka laboratorier och röntgenenheter

1. Vår enhet var 1992 organiserad som

Kostnadsenhet/anslagsstyrd enhet Resultatenhet Bolag Annat .....................................................

Under 1992 var 77 enheter (64 %) organiserade som "traditionella" kostnads—lanslagsstyrda enheter och 43 enheter (36 %) som resultaten- heter. Inga bolag eller liknande förekom.

Uppdelat efter enhetstyp:

Klin kem Röntgen Antal % Antal % Kostn./ansl. enhet 24 55 53 70 Resultatenhet 20 45 23 30

44 76

Uppdelat efter sjukhustyp:

Regionsjukhus Länssjukhus Länsdels-

sjukhus Antal % Antal % Antal % Kostn./ansl. enhet 7 47 31 69 39 65 Resultatenhet 8 53 14 31 21 35

15 45 60

Uppdelat efter hälso- och sjukvårdsregioner:

Omr. 1 Omr.2 Omr.3 Omr.4 Omr.5 Omr.6 Ant. % Ant. % Ant. % Ant. % Ant. % Ant. %

Kostn/ansl

enhet 2 11 12 80 16 76 13 76 15 50 19 100 Resultat—

enhet 16 89 3 20 5 24 4 24 15 50 0 0

18 15 21 17 30 19

Resultatenheter var 1992 vanligare inom klinisk kemi än inom rönt- gen. Vidare var resultatenheter vanligare vid regionsjukhus än vid läns- och länsdelssjukhus. Man kan också notera vissa regionala/geo- grafiska mönster. I Stockholmsregionen var exempelvis de flesta enheter organiserade som resultatenheter medan samtliga enheter var organiserade på "traditionellt " vis som kostnads-/anslagsstyrda enheter i Norra sjukvårdsregionen.

lb Om bolag: Hur ser ägarstrukturen ut?

Inga bolag under 1992.

lc Om resultatenhet, bolag eller liknande: Vilka verksam- heter, om några, finansierades genom ramersättning eller abonne- mang?

Av de 20 enheter för klinisk kemi som 1992 var organiserade som resultatenheter angav 13 att åtminstone någon verksamhet finansiera— des genom ramar eller abonnemang. Vanligt angivna verksamheter var FoU, utbildning samt jour & akut.

Inom röntgenenheter svarade 8 av de 23 resultatenheterna att vissa verksamheter finansierades genom ramar eller abonnemang. Vanliga verksamheter var här mammografi och screening.

ld Om resultatenhet, bolag eller liknande: Prissättningen av våra prestationer baseras i första hand på

Självkostnader Förhandling mellan köpare och säljare Annat ..........................................

Priserna baserades på Självkostnader hos 42 av de 43 resultatenheter- na. I ett fall angavs annat: en regionalt utarbetad prislista.

le Om resultatenhet, bolag eller. liknande: Vem fastställer/re- viderar priserna?

Sjukhusledningen eller motsvarande Klinikledningen Annat ..........................................

Ko mmentar : ..................................

Inom klinisk kemi angavs i .12 fall att sjukhusledningen eller mot- svarande och i 8 fall att klinikledningen fastställde priserna. Inom röntgen angavs i 9 fall sjukhusledningen eller motsvarande, 1 10 fall klinikledningen och i 2 fall annat: en enhet hade någon form av internstyrelse som fastställde priserna och en enhet angav att både sjukhusledningen och klinikledningen ansvarade för fastställandet av priserna.

I kommentarerna beskrevs i en del fall att det visserligen var sjukhusledningen som fastställde priserna formellt, men att det i princip var klinikledningens förslag som användes. Sjukhusled- ningen "godkände" klinikledningens utarbetade förslag.

2. Kan vårdande enheter välja externa leverantörer av Era tjänster, dvs är ni utsatta för konkurrens?

Ja Nej

Kommentar : ..................................

Svaren fördelades enligt tabellen nedan. I anslutning till frågan valde många av respondenterna att kommentera: principiellt så fungerade enheten under konkurrens, men faktorer som köpartro- het och geografisk "monopolställning" innebar i praktiken att enheten inte fungerade under konkurrens. Ytterligare några svara- deja på frågan men kommenterade att konkurrensen endast avsåg delar av verksamheten.

Klin kem Röntgen Antal % Antal % Ja 15 75 15 65 Nej 4 20 5 22 Ej svar 1 5 3 13 20 23 3. Vår enhet kommer 1993 att organiseras som

Kostnadsenhet/anslagsstyrd enhet Resultatenhet

Bolag Annat ............................................

Man kan konstatera att många enheter planerade att ändra driftsform inför 1993. Totalt planerade 35 enheter (29 %) att driva enheten som en "traditionell" kostnads/anslagsstyrd enhet, jämfört med 77 (64 %) 1992.

Uppdelat efter enhetstyp:

Klin kem Röntgen Antal % Antal % Kostn./ansl. enhet 12 27 23 30 Resultatenhet 26 59 47 62 Troligen resultatenhet 2 4 3 4 Kombination ansl. & resultatenhet 1 3 Bolag 4 (1) 1 Ej svar 1 3 2 3 44 76

Det är en större andel av röntgenenheterna som inför 1993 förändrar driftsform än kliniskt kemiska enheter. Från att 70 % av röntgenen- heterna drevs som kostnads/anslagsstyrda enheter 1992 kommer enligt planerna endast 30 % att 1993 drivas som kostnads/anslagsstyrda enheter. Motsvarande förändring för klin kem är från 55 % till 27 %.

Siffran inom parentes, dvs. bolag röntgen, motsvarar resultatenhet med kommentaren att bolagisering eventuellt kommer att ske vid halvårsskiftet.

Uppdelat efter sjukhustyp:

Regionsjukhus Länssjukhus Länsdelssjukhus Antal % Antal % Antal %

Kostn./ansl. enhet 16 36 19 32 Resultatenhet 15 100 25 56 33 55 Troligen resultatenhet l 2 3 5 Komb ansl. & resultatenhet 1 2 1 2 Bolag 1 +(l) 4 1 2 Ej svar 3 5

15 45 60

Det kan konstateras att samtliga regionsjukhus svarade att enheten kommer att drivas som resultatenhet 1993.

Uppdelat efter hälso- och sjukvårdsregioner:

Omr.1 Omr.2 Omr.3 Omr.4 Omr.5 Omr.6 Ant. % Ant. % Ant. % Ant. % Ant. % Ant. %

Kostn/ansl enhet 1 6 3 20 4 19 5 29 7 23 15 79 Resultat— enhet 15 83 l 1 73 14 6 7 8 4 7 23 77 Troligen resultat— enhet 1 6 1 5 2 1 2 Komb ansl. & resultat- enhet 1 7 1 5 Bolag ( 1) 6 12 Ej svar 2 9 1 5

10 11

IQ

18 15 21 17 30 19

Fortfarande kan man se ett regionalt/ geografiskt mönster: utveckling- en mot nya driftsformer är mer begränsad i områden med stora geo- grafiska avstånd mellan vårdgivare, exempelvis i Norra sjukvårds- regionen.

3b Om bolag: Hur kommer ägarstrukturen att se ut?

De två bolagen inom klin kem kommer att ägas av AB Procordia tillsammans med landstinget.

Bilaga C: Alternativa driftsformer i landstingen

Med utgångspunkt i Lokaldemokratikommittén: enkät till kommuner och landsting våren 1992: Resultatredovisning, har uppföljande tele- fonintervjuer gjorts. De landsting som i enkäten svarat att entrepre— nader förekommer och/eller att landstinget har överfört eller har planer på att överföra verksamheter till bolagsform med landstinget som åtminstone delägare, har kontaktats. En ytterligare källa är Entre- prenadläget i december 1992 i Stockholms läns landsting, SLL. Nedan redovisas landstingsvis de verksamheter som i december 1992 drevs i alternativ form. Med alternativa driftsformer avses bolag, koopera- tiv, ekonomiska föreningar, personalkooperativ etc. Vårt val av metod gör att redovisningen kan vara ofullständig.

De verksamheter vi försökt kartlägga är sådana vårdformer som traditionellt drivits i landstingens regi, men blivit föremål för över— föring till alternativ driftsform. Privatpraktiserande läkare, sedan länge privata sjukhem etc ingår således inte i redovisningen. Inte heller folktandvårdsverksamhet redovisas, även om förändringar på senare år har skett inom detta område. Det blir i vissa fall svårt att bedöma var gränsdragningar skall göras mellan vilka verksamheter som kan anses överförda till alternativ driftsform respektive verksam- heter sedan länge drivna i alternativ regi.

Ett flertal verksamheter är för närvarande föremål för anbudstävlan, men har ännu inte resulterat i kontrakt mellan landstingen och annan part. Framför allt Stockholms läns landsting har många verksamheter ute på anbud. De verksamheter som för närvarande är föremål för anbudstävlan redovisas, med några undantag, inte.

Stockholms läns landsting Stockholms läns landsting redovisar i sitt konkurrensprogram am- bitionen att 20 % av landstingets verksamhet, utöver den verksamhet som det redan finns beslut om att konkurrensutsätta, skall ha varit föremål för anbudstävlan före utgången av 1994. Antalet entrepre- nader antas öka kraftigt den närmaste tiden, främst inom sido- och serviceverksamhetema, men också inom kämverksamheterna.

Bl.a. genomförs en anbudstävlan inom ambulanssjukvården. Hus- läkarreformen leder till ett stort antal privata etableringar samtidigt som landstingets primärvård kommer att organiseras i bolag. Möjligen kommer ett eller flera akutsjukhus att bolagiseras utöver de två sjuk- hus som det redan finns beslut om att sälja (Sabbatsberg och S:t Gö— ran är för närvarande ute på anbud). Det finns ytterligare en mängd verksamheter som för närvarande är föremål för anbudstävlan. Nedan presenteras dock endast de verksamheter som i december 1992 drevs i alternativa former.

Norrtälje sjukvårdsområde

Transport och vaktmästeri, kost, jourverksamhet i öppen vård, om- vårdnadsavdelningarna vid Roslagens sjukhus samt Roslagshälsan avseende upphandling av läkarbesök och sjukgymnastik utgör verk- samheter där landstinget tecknat avtal med alternativa producenter.

Nordöstra sjukvårdsområdet Läkarjourverksamheten utförs av två privata entreprenadföretag. Åtminstone två avtal med husläkare har skrivits före 1993.

Centrala Stockholms sjukvårdsområde Försörjningstjänster upphandlas.

Västra Stockholms sjukvårdsområde Medivården utgör en vårdcentral som drivs på entreprenad i bolags- form.

Södra Stockholms sjukvårdsområde Tryckkammarverksamheten vid Rosenlunds sjukhus drivs av Hem- läkarjouren AB, mammografi drivs under kvällstid i kooperativ form med utnyttjande av lokaler på Södersjukhuset. Dövtolkverksamheten är till tre fjärdedelar överförd till bolagsform med tidigare landstings- anställda. Avtal finns vidare mellan sjukvårdsområdet och fastighets- bolaget Locum, Ersta sjukhus, Stora Sköndal, privata laboratorier, privata psykiatriska behandlingshem, husläkare, Sofiahemmet och M & M Medical. Mödrahälsovård Zinkensdamm, mödrahälsovård Dalen och hälsocentral Skarpnäck bildar personalkooperativ.

Sydöstra Stockholms sjukvårdsområde

AKKA hälsocentral samt diverse kooperativ inom psykiatrin drivs sedan en tid i alternativ regi. Sjukgymnastik samt arbetsterapi inom primärvård och geriatrik bildar personalkooperativ.

Sydvästra Stockholms sjukvårdsområde Avtal finns avseende jourläkarverksamhet och psykiatrisk sjukvårds- verksamhet.

Södertälje sjukvårdsområde Avtal finns om driften på Hovsjö vårdcentral.

Landstinget Sörmland Från den 1 mars övergår en vårdcentral till entreprenad i primärkom- munal regi.

Landstinget i Östergötland

Primärvård drivs på entreprenad i Norrköping av Kneippen AB. Ambulanssjukvården drivs av Räddningstjänst och regleras via avtal med landstinget. I Norrköping och Motala drivs sjukgymnastverksam— heten i kooperativ. Barn- och ungdomspsykiatrin i Åtvidaberg funge- rar som ekonomisk förening. Mogården AB driver vård för döva.

Landstinget i Jönköpings län

Sävsjö läkartjänst AB är husläkare och vann en anbudstävlan. Man ansvarar för primärvården i en del av Sävsjö kommun. I Bredaryd- /Forsaryd ligger anbud för liknande verksamhet ute.

Landstinget i Kalmar län Medivården AB i Oskarshamn driver en vårdcentral på entreprenad. Ambulanssjukvården drivs under landstingets tillsyn av Räddnings— tjänst och Taxitjänst. Verksamheten har varit föremål för upphand- ling. Städverksamheten vid Kalmar och Västerviks sjukhus kommer under våren att övergå till drift genom ett bolag — ISS. Samma bolag driver verksamheten vid båda sjukhusen men två separata upphand- lingar har gjorts. Transportverksamheten av tvätt, material etc mellan sjukhus drivs på entreprenad av taxiföreningen och Äkericentralen.

Landstinget Kristianstads län Fastighetssidan drivs av Landstingsfastigheter Kristianstad AB. Rön- nekliniken i Ängelholm är en vårdcentral som drivs i entreprenadform av Praktikertjänst AB.

Malmöhus läns landsting SAS service partner bistår med management för kök och patienthotell i Lund. MLL vård AB är ett landstingsägt bolag som utför närsynt— hetsoperationer med laser. MRT-center i Lund som drivs av Medexa Diagnostik Service AB utför röntgenundersökningar i patienthotellets lokaler. Sydsvenska Hjärtkirurgigruppen AB i Landskrona utför tho- raxkirurgi. Personal från Lunds lasarett bedriver verksamheten på sin fritid. Park analys är ett bolag som ägs helt av Gambro och verksam- heten avser dialys vid S:t Lars sjukhus i Lund. Ambulanssjukvården i Lund har lagts ut på entreprenad fr o rn 1993 och skall drivas av Falcks, ett danskt företag. Akutbilsverksamhet i Lund drivs i eget bolag.

Landstinget Halland

Viktoriakliniken är en entreprenaddriven vårdcentral och ägs av Prak- tikertjänst AB. Spenshult, där behandlingar av reumatologi sker, har visserligen varit etablerad länge men har en avlastningsfunktion för

sjukhusen som inte själva tillhandahåller reumatologisk vård, utan upphandlar sådan av Spenshult som drivs av Reumatikerförbundet. Viss allmän service utförs på entreprenad. Viss upphandling av kost sker också. Landstinget köper vidare i viss omfattning sjukvårdande behandling från Varberg kurort.

Bohuslandstinget

På Öckerö drivs en vårdcentral privat på entreprenad. Under 1993 kommer också en vårdcentral i Ljungskile att drivas privat på entre- prenad. Från 1993 kommer barnmorskeri i Stenungsund och Tjörn att drivas i form av ekonomiska föreningar, liksom sjukgymnastverk- samhet i Lysekil.

Landstinget i Älvsborg

Vårdcentralen Ängabo i Alingsås drivs som privat entreprenad, i form av ett enmansägt bolag. Vidare finns Vårgårda sjukgymnastik AB i Alingsås. Hudmottagningen i Mark-Svenljunga bolagiseras från och med 1993 och utgör en avknoppning från primärvården. Bolaget skall drivas av personalgruppen på hudmottagningen.

Landstinget i Skaraborg

Vårdcentralen i Grästorp drivs av Praktikertjänst AB. Höron AB, ett litet företag, bedriver verksamhet för utprovning av hörapparater. Vissa servicetjänster, exempelvis vaktmästeri, drivs på alternativa vis. Från och med 1993 drivs två kliniskt kemiska laboratorier som bolag. En röntgenenhet bolagiseras eventuellt vid halvårsskiftet. Landstinget kommer att äga bolagen tillsammans med AB Procordia.

Landstinget i Värmland Det förekommer viss verksamhet i bolagsform vad gäller särskilda operationer inom ögon och ortopedi. Denna verksamhet bedrivs på kvälls- och helgtid i landstingets lokaler.

Örebro läns landsting Två vårdcentraler i Örebro drivs i bolagsform. Vidare finns ytterliga- re två vårdcentraler i Örebro där primärkommunema är entreprenörer åt landstinget.

Landstinget Västmanland Citypraktiken AB i Västerås är en vårdcentral som drivs på entrepre- nad.

Landstinget Dalarna Ett tvättbolag finns.

Jämtlands läns landsting Offerdal är en vårdcentral som drivs som personalkooperativ.

Västerbottens läns landsting Tvätteriverksamheten drivs av VL—tvätten AB.

Norrbottens läns landsting Fr.o.m. 1993 skall två primärvårdsentreprenader vara i drift: Hälso- laget AB i Kalix skall ansvara för primärvården exklusive distrikts- sjuksköterskeverksamhet och mödravård för ett mindre upptagnings- område. I Gällivare skall Hemläkarjouren AB ansvara för hela pri- märvården inom ett upptagningsområde.

Göteborgs sjukvård

Frölunda Specialistsjuhus AB ägs helt av kommunen och bedriver öppen specialiserad vård. Anbud ligger ute för Lundby sjukhus, som har ungefär samma karaktär och storlek som Frölunda. GLFAB (Göteborgs läkares förvaltningsbolag AB) bedriver poliklinisk gyne- kologi samt erbjuder sina tjänster för att täcka upp läkarvakanser i Göteborgs sjukvård, med vilka avtal tecknas. Praktikertjänst AB driver en cityakut i centrala Göteborg. Göteborg Medical Center är ett bolag som specialiserat sig på idrottsskador. Avtal finns med Göte- borgs sjukvård. SHC (Scandinavian Heart Center) är en privat hjärt- klinik och erbjuder Göteborgs sjukvård och andra landsting sina tjäns- ter. Bolaget bedriver bl.a. röntgenundersökningar i ett specialutrustat motorfordon. Kataraktoperationer inom vårdgarantin bedrivs av ett privat bolag.

Sjukvården i Malmö Vårdcentralen i Limhamn drivs av Läkarföreningen på entreprenad. SAS service partner bistår med management för kök och patienthotell.

Referenser

Anell, A. Ekonomistyrsystem i sjukvården: Kartläggning av praxis och förnyelse i landstingen. Lund: Institutet för Hälso- och sjukvårdsekono- mi; arbetsrapport 1990:2, 1990a.

Anell, A. Från central planering till lokalt ansvar. Lund: Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi, l990b.

Anell, A. Förnyelse av sjukvårdens styrsystem: förutsättningar och pro- blem. Lund: Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi; arbetsrapport 1992:4, 1992.

Jönsson, B. & Rhenberg, C. E_[fektivare sjukvård, Stockholm: Almqvist & Wiksell, 1987.

Kommittédirektiv. Hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, Dir. 199230, 1992.

Landstingsförbundet. Verksamhetsinriktad budgetering i landstingen. Stockholm, 1983.

Landstingsförbundet. Prestationer, kostnader och beställare. Stockholm, 1991a.

Landstingsförbundet. Landsting i förändring: några exempel. Stockholm, 1 99 1 b.

Landstingsförbundet. Enkät om ekonomistyrning i landstingen 1992. Stockholm, 1992a.

Landstingsförbundet. Från anslag till överenskommelser: Utveckling mot beställarstyming i landstingen. Stockholm, 1992b.

Landstingsförbundet. Enkät om intemdebitering av medicinska serviceen- heter 1991 och 1992. Stockholm, l992c.

Lindgren, B. Produktiviteten inom den offentliga sjukvården, Ekonomisk Debatt, 2/86, 5. 1—9, 1986.

Lokaldemokratikomrnittén, Enkät till kommuner och landsting våren 1992: Resultatredovisning, opublicerat.

Lyttkens, C.H., Borgquist, L. & Svarvar, P. De nya organisationsfor- merna i svensk sjukvård: struktur och orsaker. Lund: HSF ; FoU-rapport nr. 19, 1992.

Nilsson, C-A. "DRG-kritiken bör tas på allvar — Metoden kan utvecklas i Sverige". Läkartidningen, vol. 85, nr 50 (1988): s. 4384—4386.

Paulsson, G. Ekonomistyrning med DRG: En metod för förbättrad pro- duktivitet och effektivitet? Lund: Institutet för Hälso- och sjukvårdseko- nomi, 1990.

Petersson O. et al. Medborgarens makt. Stockholm: Carlsson Bokförlag, 1989.

Socialstyrelsen. Primärvård i mångfald, SoS-rapport 1992:1, 1992.

SOU (1984:40). Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Stock- holm, 1984.

SPRI. DRG: Ett nytt sätt att mäta sjukvård. Stockholm: Spri-tryck 068, 1985.

Stockholms läns landsting, Nya driftformer och konkurrens för valfrihet, kvalitet och ökad effektivitet, Landstingsrådsberedningens ledningskansli, 1992.

Temblad, K. Planering i norm och handling studier ev en epok av landstingsplanering. Lund Political Studies, 1992.

Bilaga III

Spridning och styrning av medicinsk teknologi _ En analys av nya organisa- tions- och finansieringsformer

Av Per Carlsson

Innehåll

1 Bakgrund 299 2 Spridning av innovationer 303 3 Ekonomiska effekter av ny teknologi 317 4 Styrformer 321 5 Aktörer i spridningsprocessen 328 6 Nya organisations- och finansieringsformer 333 1 Bakgrund

Introduktion

En viktig del i en analys av hälso- och sjukvårdens finansieringsbehov är en bedömning av effekterna av den medicinteknologiska utveck- lingen som skapar nya möjligheter för diagnostik och behandling som kan leda till ökade kostnader. En annan fråga gäller i vilken utsträck- ning bättre metoder i stället leder till kostnadsminskningar som kan kompensera de ökade vårdbehov på grund av ett ökat antal äldre i samhället.

De svårigheter som visat sig att planera och kontrollera sjukvården hänger delvis samman med svårigheter att kontrollera utveckling och införande av ny medicinsk teknologi. Teknologisk utveckling framhålls som en stark drivkraft i sjukvården som på olika sätt utmanar med eko- nomiska, etiska och organisatoriska begränsningar. Förmågan att kon- trollera utveckling och spridning av medicinsk teknologi är därför en viktig egenskap i ett framtida styrsystem för hälso- och sjukvården.

Medicinsk teknologi '

Andelen forskning och utveckling i sjukvårdssektom är, i likhet med andra teknik- och metodintensiva områden, hög. En skillnad mellan sjukvården och tillverkningsföretag, år att forskning och utveckling liksom utbildning inom sjukvården involverar en stor del av personalen och ofta genomförs integrerat med den rutinmässiga "produktionen". Dessutom är flera aktörer involverade i finansieringen av utveckling och forskning inom hälso- och sjukvården. En icke oväsentlig del av utvecklingsarbetet bedrivs i privata företag i nära samarbete med den universitetsanknutna medicinska forskningen. Man talar ibland om det medicinsk-industriella komplexet. Den forskning som sker i företagens regi och den som bedrivs i andra länder är exkluderad från den insyn och styrning som åtminstone i teorin gäller vid fördelning av forsk- ningsmedel i Sverige.

I en nyligen publicerad rapport i Storbritannien framgår att industrin investerade 55 % av totalt 1982 miljoner pund i medicinsk forskning och utveckling under 1991. Medicinska forskningsråd och universitet svarade för 20 %, stiftelser och privata fonder 1 1 % , departement och NHS bidrog med 13 % (ACOST, 1993).

I praktiken är det knappast någon medicinsk metod som i egentlig mening planerats fram med folkvalda politiker involverade i besluts— processens alla led från idé till tillämpning. I stället upplever politi- kerna att de "blir tagna på sängen" och ställs inför ett mer eller mindre fullbordat faktum när en ny medicinsk metod blivit aktuell för införan- de. Nu och då har man efterlyst någon typ av förvarningssystem som tidigt annonserar att en ny teknologi är på väg och som beskriver kunskapsläget inklusive tänkbara konsekvenser av den nya teknologin. Sådana önskemål från finansiären av vården får anses högst berättigade med tanke på att ny medicinsk teknologi kan ha stora konsekvenser. Ett problem i sammanhanget är komplexiteten i utvecklingsprocessen och att förändringar i teknologin går så snabbt att sådana beskrivningar ofta är inaktuella innan de blivit färdiga.

Effekterna av en teknologi på sjukvårdens utgifter påverkas av dess kunskapsnivå. Lewis Thomas (1971) har definierat kunskapsnivån ut- ifrån förmågan hos en teknologi att minska den faktiska sjukligheten i samhället. På den lägsta nivån, som han benämner icke teknologier, finns metoder som i ringa grad påverkar sjukdomsförloppet men kan underlätta det dagliga livet för patienten. Målet med insatserna vid användning av metoden är att vidmakthålla en god livskvalitet. Ett flertal åtgärder inom cancervården kan hänföras till denna kategori.

Thomas andra kategori kan fritt översättas med halvvägsteknologier. I denna kategori återfinns åtgärder som syftar till att kompensera för funktionsbortfall på grund av en sjukdom eller skada och där sjukdom

' Medicinsk teknologi och medicinsk metodik används som synonyma be- grepp i denna uppsats.

eller skadan i sig inte kan botas på grund av dåligt utvecklad kunskap om de underliggande sjukdomsmekanismerna. [ denna kategori inklu- deras de flesta mest spektakulära teknologiema som t ex organtrans- plantationer, kirurgiska operationer av lokaliserad cancer och bortta- gande av stenar i olika organ. Det är ofta frågan om teknologier uppbyggda av komplicerad och kostsam teknik och som i vardags- språket benåmns högteknologi.

I Thomas definition av högteknologi inkluderar han enkla billiga men framför allt effektiva åtgärder, dvs åtgärder som förhindrar uppkomst av sjukdom eller undanröjer sjukdom. Definitionen omfattar teknolo- gier baserade på god kunskap om sjukdomens mekanismer och som erbjuder bot eller förebygger sjukdom, t.ex. vaccinationer som för- hindrar spridande av smitta.

Även preventiva teknologier kan ha paradoxala egenskaper som kan innebära att effektiviteten minskar vid en ökad användning. Vid pre- ventiva insatser som faktiskt leder till en minskad sjuklighet i befolk— ningen kommer kostnaden för att förebygga ytterligare fall successivt att stiga kraftigt i takt med att sjukdomens prevalens minskar. Ett exempel på detta är hälsokontroller för livmodercancer som under de senaste 20 åren, delvis som en följd av program för gynekologisk hälsokontroll, blivit en alltmer ovanlig cancerform.

Weisbrod (1983) knyter an till Thomas begrepp och diskuterar olika utvecklingsmönster av medicinsk teknologi. Han spekulerat i om det är ofrånkomligt att först passera ett stadium av halvvägsteknologier med en kraftig kostnadsökning som följd innan utveckling av högtekno— logier kan komma till stånd. Effekten på sjukvårdskostnadema i form av fördyringar är tydlig vid t.ex. införande av det konstgjorda hjärtat eller hjärttransplantationer. I regel innebär transplantationer stora sjukvårdsinsatser under resten av patientens liv. Det är dock inte otänkbart att en del sjukdomstillstånd, som i dag är irreversibla och kräver utbyte av organen, i framtiden kan förebyggas genom förändrad livsstil eller profylaktisk låkemedelsterapi (Fig 1).

Figur 1 Relationen teknologisk nivå och hälso- och Sjukvårdskostnader

Utgifter per fall

Tid Icketeknologi Halwägsteknologi Högteknologi

Om man i stället gör antagandet att kunskapen kan utvecklas direkt från icke-teknologi till högteknologi utan att man passerar den mycket kostsamma mellanfasen via halvvägsteknologier kan man ifrågasätta om resurserna till forskning och utveckling är fördelade effektivt. Weisbrod ställer den retoriska frågan om samhället i första hand bör avsätta resurser till att lösa problem som tycks vara lösbara eller i stället koncentrera ansträngningarna på svåra problem, vars lösning kan resultera i större nytta. Frågan är på vilket sätt förändrade ekono- miska incitament i hälso- och sjukvården kommer att påverka inrikt- ningen på den framtida forskningen?

Förutom styrning av forskning och utveckling via riktade forsknings- anslag sker det en indirekt ekonomisk styrning av forskningen. För- ändrade ersättningsprinciper i sjukvården med en ökad grad av presta- tionsersättning kommer att påverka inriktningen av den tillämpade forskningen. Så länge som kostsamma åtgärder i sjukvården nästan helt och hållet finansieras av en tredje part kommer kostnadsmedvetenheten att vara låg och framtagning av sådana metoder att stimuleras av ekonomiska intressenter. När man inför relativt höga egenavgifter för t.ex. hälsokontroller och efterfrågan minskar är det troligt att även intresset för FoU för detta område minskar åtminstone när det gäller engagemanget från kommersiella företag.

Spridningen kan i princip kontrolleras med hjälp av regleringar, in— citament eller specifika styråtgärder i form av utvärderingar och kun— skapsspridning. I praktiken finns det en rad problem förbundna med dessa styrformer på grund av målkonflikter, professionell autonomi och svårigheter att definiera och avgränsa olika sjukvårdsverksamheter.

Syftet med en sådan kontroll av medicinska metoder är att öka effektiviteten i sjukvården och tillvarata den enskilde patientens eller medborgarens intressen. Sjukvården skall vara rättvist fördelad i

befolkningen och kostnadseffektiv, vilket bland annat förutsätter—att medicinska metoder, som är eller kan bli kostnadseffektiva, införs snabbt. Dessutom bör introduktion förhindras av medicinska metoder som inte resulterar i ytterligare nytta för patienterna alternativt höjer kostnaderna jämfört med existerande metoder. I Norge har man sedan länge haft som krav att endast läkemedel som ger en bättre effekt än de redan existerande preparaten godkänns.

Metoder som är potentiellt kostnadseffektiva bör alltså spridas snabbt och i en ändamålsenlig omfattning till olika delar av landet. Vad som är en ändamålsenlig omfattning är beroende av teknologins karakteris- tik och tillämpningsområde. Om metoden kräver små investeringar, är enkel att använda och kan tillämpas på många patienter bör den spri- das till många kliniker eller vårdcentraler. Givet en viss geografisk spridning över landet bör metoden också användas på ett ändamålsen- ligt sätt. Avvikelser från den ideala spridningen leder till ineffektivitet. På grund av att många aktörer är involverade i dessa beslutsprocesser och dålig kunskap om spridningsförloppen har både generella och formella specifika styrmetoder varit till liten nytta. Kunskapen om hur ändamålsenligt nuvarande metoder används är genomgående dålig. Stora variationer i vårdutnyttjande mellan olika vårdgivare tyder på bristande effektivitet.

Om man önskar förbättra effektiviteten i sjukvården beaktande andra centrala mål, såsom rättvis fördelning av vården och tillförsäkra pa- tienten stor valfrihet, är det nödvändigt att förbättra kunskapen om an- vändning av medicinsk teknologi — dess omfattning och ändamålsen- lighet och faktorerna som påverkar spridningsprocessen.

Syfte

Denna rapport syftar till att öka förståelsen om de faktorer som på- verkar styrning och spridning av medicinsk teknologi. Särskilt analyse- ras betydelsen av förändrade incitament för beslutsfattare. Vidare kommer några aspekter av nya organisations- och finansieringsformer att bedömas med avseende på deras effekter på styrning av medicinsk teknologi. Studien bygger på exempel hämtade från forskning inom området vid Universitetet i Linköping vid tema H och CMT. Utöver detta har aktuella exempel från Sverige och internationella studier tillförts.

2 Spridning av innovationer

I detta avsnitt definieras begreppen medicinsk teknologi och spridning. Vidare sammanfattas en del av forskningen rörande spridning av medi- cinsk teknologi. Syftet med avsnittet är att lyfta fram några av de faktorer som styr besluten rörande medicinsk teknologi och visa att medicinsk effektivitet bara utgör ett av många motiv bakom besluten.

Eftersom teknologiska förändringar har haft stora ekonomiska kon- sekvenser i det moderna samhället har innovationsförmågan blivit en kritisk faktor för den långsiktiga ekonomiska tillväxten i vårt samhälle (Gelijns, 1990). Framväxten av nya arbetsmetoder har också bidragit till att förändra sociala relationer, arbetsorganisation och kommuni- kation. Samtidigt förutsätter en framgångsrik teknologisk utveckling en social och ekonomisk miljö som erbjuder incitament och stöd för innovationsprocessen. Det kan gälla samhällets kunskapsmässiga förutsättningar och tolerans för nya idéer eller dess förmåga att ge- nomföra nödvändiga investeringar i utrustning och kompetens.

Utveckling av ny teknologi är i regel en komplex process som bland annat förutsätter bra samverkan mellan grundforskning och tillämpad forskning/utveckling. Denna process varierar och det är t.ex. stora skillnader mellan utveckling av nya läkemedel, apparater/hjälpmedel och kirurgiska operationsmetoder. Framtagning av ett nytt läkemedel förutsätter höga kostnader och lång utvecklingstid i förhållande till andra medicinska teknologier. Rigorösa kontrollsystem i de flesta länder gör också att relativt få nya läkemedel når marknaden. Introduk- tionen av ett nytt läkemedel har alltid föregåtts av omfattande utvärde- ringar rörande effekt och säkerhet, vilket saknar motsvarighet för nya apparater och procedurer.

Spridningsprocessen

Att nya medicinska arbetsmetoder, läkemedel och medicinteknisk ut- rustning är viktiga för utvecklingen av den svenska hälso- och sjukvår- den är allmänt känt. Vad som är mindre känt är på vilket sätt olika idéer och metoder utvecklas och sprids mellan länder, organisationer och individer.

Nya medicinska metoder i likhet med innovationer inom andra sam- hällssektorer utvecklas och sprids i enlighet med ett visst mönster. Hastigheten i spridningstakten och omfattningen kan variera, men de allra flesta teknologier följer nedanstående modell.

Figur 2 Schematisk beskrivning av den biomedicinska utvecklings- och spridningsprocessen

Extenl of human use

_ Accepted x Basrc Applied Targctcd Firsthunun Clinical Euly Late practice research march development use trials adoption adoption (ordisusc) Basic Applied Clinical investigation Diffusion

research R & D and testing

Källa: Spri, 1982.

Modellen föreskriver att en teknologi först utvecklas, finner sin till- lämpning och prövas innan den sprids via marknaden eller andra kanaler. Hela processen alltifrån grundläggande forskning i utveck- lingslaboratorier till rutinmässig användning och avslutningsvis via en avvecklingsfas är nyckfull i den meningen att förloppet påverkas av flera faktorer som bara delvis kan kontrolleras.

Studier av spridning av medicinsk teknologi och teknologisk föränd- ring är av sent damm. En förklaring till det sena intresset kan möjligen vara att innovationsforskning iallmänhet varit produktorienterad, vilket är liktydigt med att man studerat vilka hinder som finns för spridning av kommersiella produkter.

Även inom sjukvården finns kommersiella inslag, tydligast för läke- medel och medicinteknisk utrustning, och detär därför inte förvånande att finna att de första innovationsstudierna rörande medicinsk teknologi avsåg läkemedel (Coleman et al, 1966). En sak som skiljer "sjukvårds- marknaden" från andra områden är att medicinska innovationer i många fall utgörs av procedurer, — kirurgiska ingrepp, psykoterapi — som i mindre utsträckning är kommersiella produkter innan de funnit sina tillämpningar. Visserligen ingår kommersiella produkter (förbruk- ningsmaterial, operationsutrustning m.m.) som delkomponenter i metodbaserade teknologier, men ofta saknas ekonomiska intressenter för en spridning av kunskapen. Andra typer av incitament såsom pre-

stige eller professionella intressen kan ändå bidra till att dessa sprids. En förutsättning för detta är att en stor del av informationen kan överföras genom informella kontakter och vetenskaplig rapportering. Man kan därför förmoda att informationen om produktbaserade tekno- logier sprids effektivare än för metodbaserade teknologier tack vare företagens ekonomiska intresse att investera i informationsspridning och deras egen know-how i marknadsföring.

Spridningsgraden av medicinsk teknologi kan studeras genom att mäta var en viss metod används vid en bestämd tidpunkt. Det är dock inte tillräckligt att enbart veta att metoden används vid detta tillfälle eller att en viss utrustning finns inköpt till ett antal kliniker. Det är ofta av större intresse för att bedöma medicinska och hälsoekonomiska kon- sekvenser att veta hur ofta och för vilka ändamål en viss teknologi används. Spridningstakten kan studeras genom att volymen mäts vid olika tidpunkter, t.ex. antalet operationer eller undersökningar olika är.

Modellen i figur 1 är, som alla modeller, en förenkling av verklighe- ten. Till exempel framgår det inte av figuren att vissa idéer eller prototyper av ny teknologi aldrig röner någon bredare acceptans utan förkastas i ett tidigt skede. Vidare varierar lutningen på spridnings- kurvan för olika teknologier. Det finns exempel på teknologier som varit kända under årtionden utan att de rönt något större intresse i sjukvården förrän en eller flera stödjande faktorer resulterat i en bredare acceptans och därmed spridningen kommit igång. Det kan vara frågan om förändrade värderingar i samhället (psykoterapi), ny tillämpning av en redan existerande teknik (laparoskopisk operations— teknik) eller organisatoriska förändringar (transuretral prostataresek- tion) (Carlsson, 1987).

Den S-forrnade kurvan i modellen illustrerar att inte alla användare (adopterare) av en ny teknologi tar till sig denna vid en och samma tidpunkt utan att det finns tidiga respektive sena användare. Så länge som kostnader och nytta med en metod inte är fastställda kan man inte heller värdera vilka användare som agerar mest rationellt. Ett av många kontroversiella områden i sjukvården är behandling av lokalise- rad prostatacancer där policyn rörande béhandling varierar mellan olika delar av landet. Detta förhållande hänger bland annat samman med förekomsten av olikheter hos användama/beslutsfattarna (användar- specifrka egenskaper). Riskbenägenhet hos enskilda personer men också skillnaderi organisationers informationstillgång och socioekono- miska villkor kan ha betydelse (Rogers, 1983).

I hälso- och sjukvården är de informella kontakterna och nätverken mellan individer och mellan grupper viktiga. Som en effekt av infor- mella kontakter uppstår osystematiska skillnader i informationstillgång mellan olika enheter, vilket kan leda till att medicinska metoder inte alltid sprids i enlighet med de teorier som finns. En sådan teori före- skriver att spridning sker från centrum till periferin, vilket skulle inne-

bära att nya metoder utvecklas eller adopteras först på universitetssjuk- husen, varefter de sprids till länssjukhusen och slutligen till mindre länsdelssjukhus. I en svensk avhandling om spridning av medicinsk teknologi framgår dock att det finns undantag från denna regel. Detta var t.ex. fallet vid spridning av transuretral resektion av prostata vid benign prostataförstoring i början av 70-talet (Jonsson, 1986).

I takt med att kunskapsspridningen effektiviseras och att den tidigare strukturen i det svenska sjukvårdssystemet luckras upp, genom bland annat mindre formaliserade remissvägar och större rörelser av patienter över distrikts- och landstings gränser samt införande av starkare ekono- miska incitament, så kommer antagligen kliniker på mindre sjukhus i högre grad än tidigare att "bryta" mot regeln och ta till sig nyteknik snabbare än regionklinikema. Detta gäller särskilt produktbaserade teknologier där en stor del av kunskapen är inbyggd i teknologin, t.ex. vissa läkemedel eller medicinteknisk apparatur. Flera sådana undantag från huvudregeln har vi sett i Sverige under senare år. Det gäller t.ex. vid introduktion av magnetisk resonanstomografi, mikrovågs- och laserbehandling av prostataförstoring och laparoskopisk kolecystekto- mi.

När personer eller organisationer är sena med att ta till sig en etable— rad metodik är detta också ett uttryck för bristande effektivitet. Huru- vida en ökad dynamik i sjukvården och ett ökat inslag av marknads- styrning resulterar i färre eftersläntare i det avseendet är svårt att avgöra. Erfarenheterna från Storbritannien, där självständiga allmän- läkare (GPS) i primärvården ofta arbetat ensamma, visar att dessa tenderar att vara långsammare att ta till sig nya metoder. Därför för- söker man i Storbritannien att med hjälp av ekonomiska incitament öka antalet läkare som arbetar i grupp, s.k. Fundholders. Det är en typ av gruppraktik med ansvar för att köpa basal sjukhusvård åt "sina" pa- tienter. Utvecklingen i Sverige genom husläkarreformen skulla kunna få effekter liknande de som visat sig i Storbritannien om man inte skapar incitament för samarbete mellan läkare. Å andra sidan visar det amerikanska systemet med självständiga vårdgivare i kombination med prestationsersättning att medicinsk teknologi sprids snabbt. I stället kan prestationsersättningssystem öka risken för överutnyttjande av medicinsk teknologi.

Teknologiska egenskaper

Personliga egenskaper och organisatoriska förhållanden för de pre- sumtiva användarna styr alltså i vilken ordning dessa tar till sig nyhe- ter. Huruvida en teknologi accepteras över huvud taget och i vilken omfattning den kommer att användas påverkas dessutom av teknolo- gins egenskaper. De viktigaste är enligt Rogers (1983):

relativ fördel en ny teknologis fördelar i förhållande till existerande metodik. Det kan t.ex. gälla kostnadseffektiviteten hos metoden.

kompatibilitet — här avses teknologins förenlighet med rådande normer och värderingar hos användarna. Detta kan t.ex. gälla vissa alternativa medicinska metoder när teoretisk kunskapsbas inte är förenligt med rådande värderingar inom skolmedicinen.

komplexitet — dvs. huruvida teknologin är svår att använda eller ej t.ex. kräver den personal med särskild kompetens?

prövbarhet — dvs. möjligheten att pröva innovationen i be- gränsad skala. Metoder som kräver stora investeringar eller ger resultat efter lång tid har svårare att spridas.

observerbarhet — dvs. i vilken utsträckning teknologin eller resultatet från dess användning är synliga och kan förmedlas mellan olika individer och grupper. Detta kan t.ex. gälla vissa metoder som används vid behandling av psykiatriska sjukdo- mar.

På vilket sätt dessa egenskaper stödjer eller hindrar spridning är än så länge sparsamt studerat. En ökad kunskap om olika medicinska tekno- logiers egenskaper, dess betydelse för spridning och kunskap om metoder för att kompensera för dessa "störningar" skulle kunna öka effektiviteten i sjukvården.

I en studie av spridning och styrning av tre medicinska teknologier inom EG och Sverige har Rogers föreslagna referensram använts som ett analysinstrument (Stockings, 1991). Studien omfattade fosterdiag- nostik (screening av foster med avseende på missbildningar), trans- plantation av hjärta och lever samt stötvågsbehandling av njursten.

Tabell 1 Egenskaper hos tre kategorier av medicinska teknologier

Fosterdiagnostik

Transplantatim av hjärta och lever

Stötvågsbehand- ling av njursten

Relativ fördel

Komplexitet

Kompatibilitet (med roller och värderingar etc.)

Observerbarhet

Prövbarhet

Källa: Stocking, 1991. Egen översättning.

skeden av livet. Nytta: Möjliggör abort av påverkade foster eller förbe- redelser inför nedkomsten av ett handikappat barn

Komplicerad att organisera natio- nellt involverar olika grupper av l'il (" .. l'il _ re, obstetriker, genetiker)

Varierar mycket inkompatibel där arbort är förbjuden enligt lag

Inte särskilt synlig

Tekniken kan prövas vid sarskrl" ' - da centra

Livräddande men var tidigare ofta förbundna med en hög operations- frekvens

Komplicerat att organiserairutin- verksamhet — kräverkopplingar tillorganförmed-

Kompatibel så snart hjärndödbe- Mmmm

Uppmärksammas i stor utsträckning har därför en hög "observerbarhet "

J a, kirurger har kunnat experimen- tera med metoden

Alternativ icke- invasiv behandling

Relativt okompli- cerad har be- hållits inom den urologiskaspecia- liteten

Mycket bra, inne- här inte något större hot mot professionen

Delvis uppmärk- sammad i medi- erna beroende på om klinikerna lyckades inressera dessa för behand- lingen. Stor syn- lighet inom pro- fessionen

Låg. Nödvändigt att köpa en egen utrustning. Omöj- ligt att pröva i liten skala

Resultatet avseende den relativa fördelen hos de studerade teknologi- erna i förhållande till alternativen är inte invändningsfritt. Vid stöt- vågsbehandling av njursten (ESVL) hade metoden vid introduktionen åren 1984—1985, uppenbara fördelar i förhållande till det traditionella öppna ingreppet. Spridningen av ESVL påverkades i hög grad av det nästan samtidiga införandet av perkutan stenkirurgi, som också har inneburit en påtaglig kostnadsminskning och minskad risk för patien- ten jämfört med öppen kirurgi. Det har inneburit att två metoder, som i vissa avseenden hade likartade egenskaper, "konkurrerade" under flera år.

Enligt Stockings var teknologins komplexitet hög vid fosterscreening och transplantation av hjärta respektive lever medan ESVL var mer "straight forwar ". Det är riktigt att det fanns ett stort intresse särskilt bland urologer över hela världen att köpa litotriptorer men det faktum att ESVL—teknologin initialt ställde krav på centralisering bröt mot flertalet urologers uppfattning om var njurstenspatienter lämpligast bör behandlas. Detta resulterade i ett visst motstånd att remittera patienter till ESVL. Utöver professionella bevekelsegrunder har även ekono— miska faktorer haft betydelse. Överföringen av de tidigare centrala regionsjukvårdsanslagen vid denna tidpunkt till sjukhusens eller enskil- da klinikers budget förstärkte i några fall obenägenheten att remittera patienter till ESVL (SBU 1990).

Av de tre studerade exemplen var det endast införandet av hjärt- och levertransplantationer som fick stor uppmärksamhet i medierna. Däremot har synligheten av stötvågsbehandling inom professionen varit mycket hög. Studier av spridningen av ESVL har visat att det förekommit stora variationer i antalet apparater i olika länder. I Sveri- ge har det varit skillnader i användningen av ESVL mellan olika landsting och sjukhus beroende på om man haft en egen ESVL-app- arat eller ej (SBU 1990; Spri 1991; Kirchberger 1991). Tabell 2 visar remitteringsmönster till ESVL när teknologin var ny i Sverige. Till- gången på en väl utvecklad. perkutan stenkirurgi som var fallet i Göte- borg är en förklaring till variationerna i behandlingsfrekvens. Andra faktorer är geografiskt avstånd, informella kontakter, formella avtal (regional samverkan) och ekonomiska hinder.

Tabell 2 Antal patienter per 100 000 invånare som genomgick ESVL- behandling i Linköping under år 1987. Ostergötland är exkluderat

Län 1987 Kalmar 40,9 Kronoberg 12,6 Jönköping 12,0 Värmland 8,7 Örebro” 8,5 Gotland 7,1 Kopparberg 6,7 Halland 6,6 Stockholm' 6,3 Gävleborg 6,3 Göteborgs och Bohus 6,2 Blekinge 6,0 Västerbotten": 5,7 Älvsborg 4,4 Skaraborg 4,4 Uppland' 4,3 Kristianstad 4,3 Malmöhus” 4,2 Södemranland 3,6 Västmanland 3,5 Norrbotten 2,5 Västernorrland 2,4 Malmö kommun* 1,7 Jämtland 1,5 Göteborgs kommun” 0,2

* Län med regionsjukhus. Källa: Stötvågsbehandling av njursten och gallsten, SBU 1990.

Flera nationella organ, främst Landstingsförbundet, NUU-nämnden och SBU försökte på olika sätt verka för en kontrollerad spridning av ESVL. Under de första åren efter introduktionen genomfördes en omfattande utvärdering av metoden. Det medicinska behovet av ESVL skattades år 1986 till 3 200—3 700 behandlingar vilket skulle kunna tillfredsställas av 3—4 apparater i landet. Beräkningen utgick från ett stabilt operationsbehov under många år av ca 2 000 öppna ingrepp i Sverige (= 25 operationer per 100 000 inv) och en årlig behandlings- kapacitet på 800—1000 seanser per ESVL-apparat.

1989 fanns sex utrustningar i Sverige, vilket motsvarade en total

kapacitet på 50 behandlingar per 100 000 invånare om man i stället

utgår från att varje utrustning hade en kapacitet på 700 behandlingar

per år. En uppföljning av användningen av ESVL inom Dagmar SO-projektet visade att det fanns skillnader mellan kliniker som själva hade ESVL och de övriga (Tabell 3). En begränsad fortsatt utbyggnad diskuterades som ett sätt att minska skillnaderna i användning av

ESVL (Spri, 1991).

Tabell 3 Fördelning av behandlingsmetoder vid njur- och uretärsten

i Sverige 1989 (procent) Regionsjukhus Länssjukhus Länsdels- Egen Ej egen sjukhus ESVL ESVL

ESVL 69 18 31 35 PNL 14 40 26 21 Uretärorenoskopi 1 1 26 25 17 Nefropyelolitotomi l 2 3 4 Uretärolitomi 3 6 6 7

Övrigt 2 8 9 16

Källa: Spri, 1991.

Det framgår av tabellen att andelen perkutana (PNL), och i viss mån även öppna ingrepp (Nefropyelolitotomi, uretärolitotomi), är högre vid kliniker utan egen ESVL-utrustning. Det gäller särskilt om klini- ken finns vid ett regionsjukhus.

Under 1989 behandlades totalt ca 2 000 patienter med ESVL och ca 1 100 med PNL (Spri, 1991). Om man utgår från att varje patient i genomsnitt behandlades 1,5 gånger utfördes totalt ca 3 000 ESVL— behandlingar. Knappt en tredjedel av dessa utfördes i Linköping. Det innebär att vid övriga enheter utfördes i genomsnitt 300—400 behand- lingar samma år.

Tabell 4 Antal ESVL-utrustningar i Europa t.o.m. 1989

Land Antal Invånare utrustningar per utrustning (miljoner)

Spanien 50 0.77 Belgien 1 2 0. 82 Italien 69 0. 83

FRG 72 0. 85 Grekland 1 0 l . 0 Nederländerna 1 1 l .3 Sverige 6 1 .4 Frankrike 36 l .5 Danmark 3 1 .7 Irland 2 1 . 8 Portugal 4 2.5 Storbritannien 15 3 . 8

Källa: Kirchberger, 1991.

Tabell 4 visar att tillgången på ESVL varierar kraftigt mellan olika länder inom EG och Sverige. Sedan 1989 har det tillkommit minst 15 ESVL—utrustningar i landet, vilket innebär att Sverige numera är ett av de mest ESVL—täta länderna i världen. Givetvis är det inte rättvist att jämföra antalet apparater i Sverige 1992 med situationen 1989 i övriga länder. Det finns dock skäl att förmoda att ökningen varit betydligt långsammare i vår omvärld.

Vi har för närvarande en situation med omkring 400 000 invånare per utrustning vilket motsvarar en kapacitet på 175 behandlingar per 100 000 invånare baserat på 700 behandlingar per apparat. Förkla- ringar till den mycket snabba spridning som skett efter 1989 är ett lägre inköpspris, lansering av en inhemsk litotriptor samt förmodligen också en minskad inomregional samverkan. Om denna relativt höga apparattäthet är samhällsekonomiskt effektivt går inte att bedöma eftersom inköpsbesluten fattats lokalt utan helhetsbedömningar. Man kan bara konstatera att de teknologier som ESVL representerar, med en hög kapacitet per enhet, sällan kan utnyttjas maximalt på grund av geografiska avstånd och motstånd till att centralisera vården. Med andra ord har man inte kunnat realisera potentiella rationaliseringar av ny teknologi på grund av en alltför omfattande spridning och lågt kapacitetsutnyttjande. Metodens kostnadseffektivitet försämras också gentemot andra alternativ.

Teknologispridning och styrning

Är fallet stötvågsbehandling en unik företeelse eller finns det andra exempel på svårigheter att få till stånd en kontrollerad spridning av medicinsk teknologi? I ett stort antal studier under 70- och 80-talet finner man till exempel att variationerna i teknologianvändning är stora mellan länder, regioner, landsting och kliniker (se t.ex. Dagmar 50-rapporter inom olika specialiteter). Detta förhållande är inte be- gränsat till teknologier som är nya och håller på att introduceras, dvs. en effekt av en pågående spridningsprocess, utan samma förhållande gäller för metoder som använts under många är. I en del fall gör läkarna olika bedömningar av nyttan med metoden på grund av avsak- nad på aktuella utvärderingar som visar vad som är en ändamålsenlig användning. Andra förklaringar till variationer är organisatoriska och ekonomiska skillnader mellan olika enheter.

En väl fungerande spridningsprocess bör kännetecknas av att poten- tiellt kostnadseffektiva metoder sprids snabbt i första hand till de patienter som har störst nytta av metoden. Spridningen bör fortsätta så länge den totala kostnaden för att använda metoden är lägre än nyttan av densamma. I praktiken föreligger dock en stor osäkerhet om olika metoders kostnadseffektivitet men också vilken volym som är mest kostnadseffektiv.

Utifrån ett planerings- och stymingsperspektiv är tiden det tar att genomföra en utvärdering ett bekymmer. Det gäller särskilt preven— tionsprogram där effekterna kan avläsas först 20—30 år efter inter- vention under förutsättning att en vetenskaplig utvärdering lagts upp. Om inte detta görs som t.ex. var fallet för gynekologisk hälsokontroll får vi inte ens svar efter 20 år. Under tiden utvärderingar pågår kom- mer de studerade verksamheterna att bedrivas i gränslandet mellan forskning och etablerad hälso- och sjukvård. En annan orsak till att medicinsk metodik ibland befinner sig en lång tid i detta gränsland är att den genomgår väsentliga förbättringar eller av andra skäl inte omedelbart accepteras som rutinmetod. Konstgjord befruktning är ett exempel på en teknologi som utvecklats under lång tid och fortfarande genomgår förbättringar i resultathänseende. Metoden är dessutom kontroversiell i andra avseenden (Jönsson et al, 1990).

Vid utformning av den framtida organisationen och finansieringen av sjukvården bör hänsyn tas till hastigheten i förändringen av medi— cinsk teknologi och svårigheten att avgränsa olika teknologier. I vissa utvecklingsstadier förändras både styckekostnaden och effekter snabbt, vilket ställer stora krav på pågående utvärderingar att snabbt leverera resultat om man skall kunna få fram aktuella rekommendationer. Policyskapande organisationer måste å andra sidan acceptera en del av forskningens villkor som bland annat innebär krav på långsiktighet.

Osäkerhet om vilken vård som skall klassas som forskning gäller också delar av vården av patienter med avancerad cancer, t.ex. an- vändningen av cytostatika eller radioterapi, där det finns få exempel

på kurativa genombrott. Svårigheten att dra en gräns mellan forskning och etablerade teknologier som används i rutinsjukvård skapar pro- blem när man skall införa prestationsersättningssystem för sjukvårds- tjänster. Särskilt för universitetssjukhusen där integrationen mellan forskning och rutinsjukvård är hög blir det redovisningsmässigt kom- plicerat att skilja på dessa kostnader. Det vore antagligen ineffektivt att i praktiken försöka separera dessa verksamheter men en klarare finansieringssituation är önskvärd liksom en bättre uppdelning och redovisning av kostnaderna. En sammanblandning av aktiviteterna undervisning/forskning och sjukvård leder inte bara till högre kost- nader för en given tjänst utan också till svårigheter att värdera inne- hållet i vårdtjänsterna mellan olika sjukhus.

En vanlig uppfattning bland sjukvårdspolitiker och administratörer är att teknologispn'dning sker alltför snabbt och att nya metoder till- lämpas alltför generöst, som en följd av bristfälliga system för kon- troll och styrning av verksamheterna. De praktiska förutsättningarna för aktörer utanför den medicinska professionen att vara med och påverka spridningen av teknologier varierar mellan olika kategorier av teknologier. Möjligheten att kunna stoppa införande av ett nytt läke- medel förbundet med oönskade biverkningar är relativt stor till följd av att det måste godkännas av läkemedelsverket. När väl läkemedlet är utprovat med avseende på kliniska effekter och säkerhet och blivit godkänt saknas i stort sett metoder för sjukvårdspolitiker och admini- stratörer i landstingen att kontrollera användningen. I stället utövar läkemedelsföretag och läkarna själva genom läkemedelskommittéer ett visst inflytande på den enskilde läkarens beslut. Därvidlag skiljer sig styrning och spridning av läkemedel från t.ex. utrustningsbaserade teknologier, som ofta kräver omfattande investeringar och besluten följer en annan ordning än vad som gäller för läkemedel. Anskaffning av dyr apparatur innebär att inköpsbeslutet kan komma upp på dag- ordningen för Landstingsstyrelsens sammanträden eller på annat sätt involvera Sjukvårdspolitikema. Intresset från politikerna koncentreras i regel till inköpstillfället och mindre till själva utnyttjandet av utrust- ningen. Mycket sällan följs beslutade investeringar upp på ett systema- tiskt sätt. Lika sällan ställer man krav på nya verksamheter att samla in relevanta data.

När det gäller nya procedurer varierar antagligen finansiärens enga- gemang och förmåga att påverka införandet av metoden. I vissa situa— tioner, t.ex. vid etablering av toraxkirurgi vid ett nytt sjukhus som kräver omfattande investeringar, sker samråd på nationell nivå. Vidare sker planering och förhandling om den årliga operationsvolymen men det är svårt för politiker eller administratörer och till och med för remitterande läkare att bedöma om alla genomförda operationer är ändamålsenliga med hänsyn till kostnader och effekter.

När en ny teknologi är mycket kostsam och dessutom innehåller stora inslag av forskning är det i det närmaste ofrånkomligt att be-

slutet diskuteras och samfmansieras nationellt eller regionalt. Ett aktuellt exempel gäller ett förslag att bygga en neutronaccelerator för behandling av cancer vid ett av universitetssjukhusen. Investerings- kostnaden är beräknad till minst 150 miljoner kronor. Vid införande av teknologier som delvis skall användas för forskningsändamål, är under utveckling eller förutsätter stora investeringar är det rimligt att basera beslutet på nationella planer eller nationellt samråd. Förutsätt- ningarna för att skapa en effektiv resursallokering i sådana fall med hjälp av marknadsmekanismer är i dessa fall dåliga.

En del medicinska teknologier består av en kombination av tekniker (läkemedel, undersökningar, kirurgiska ingrepp). Denna kombination kan i vissa fall vara standardiserad, medan den i andra fall är unik för varje patient. Frågan är då vilka åtgärder som skall inkluderas i en viss teknologi. Om man utgår från ändamålet med en behandling är det rimligt att alla de tekniker/ teknologier som är nödvändiga för att uppnå målet med behandlingen i fråga inkluderas i teknologin. En viss typ av röntgenundersökning kan därför ingå både som en del av en behandlingsteknologi eller ersättas som en separat teknologi. Vida- re innebär detta resonemang att de ingående delarna i en teknologi kan variera mellan patienter på grund av olika behov och mellan vård- givare på grund av olika preferenser. Detta framgår bland annat vid kostnadsuppföljning av diagnosrelaterade grupper (DRG).

Osäkerhet i definitionen och problem att avgränsa medicinsk tekno- logi har direkt relevans för förändringarna av sjukvårdens styrsystem. Det gäller särskilt vid införande av prestationsersättning till sjukhusen. De "sjukvårdsprodukter" som hittills legat till grund för beräkning av prestationsersättningen till sjukhusen är ofta sjukdomsorienterade. I de fall man valt att använda DRG-klassifikationen för att definiera sina produkter blir kopplingen ibland svag till teknologin. Det innebär att vårdtillfällen som hänförs till en viss DRG kan inkludera ett flertal olika teknologier. Teknologianvändningen kan därmed variera mellan olika vårdgivare utan att det resulterar i olikheter i DRG—fördelningen. När en förändring sker av teknologin i något avseende, t.ex. att gamla metoder ersätts av nya och effektivare eller att etablerade metoder tillämpas inom nya områden kan det få effekter på kostnaderna för en viss behandling och rimligen leda till en förändrad DRG-ersättning.

Införande av läkemedelsbehandling vid prostataförstoring som ett alternativ till kirurgiska metoder visar att det kan vara olämpligt att skilja på finansieringen av primärvård och sjukhusvård eller att bryta ut ersättningen för läkemedel från de finansieringsprinciper som gäller för övriga metoder.

En situation med fast ersättning för en tjänst oberoende av hur pa- tienten behandlas med flera konkurrerande vårdgivare som utvecklar och prövar olika metoder kan leda till en ökad effektivitet. Förbät— tringar i teknologin kommer dock att innebära att den faktiska ersätt- ningen mycket sällan är korrekt i den meningen att den exakt speglar

den faktiska kostnaden för den producerade vården. I de fall enstaka vårdgivares kostnader överstiger respektive understiger ersättning är detta knappast ett problem. Däremot när avvikelsen mellan ersätt- ningen av en tjänst och den faktiska kostnaden går åt samma håll vid de flesta enheter kan det leda till över- respektive underutnyttjande av tjänsten i fråga. För att kunna följa upp detta krävs det betydligt mer information om de verkliga kostnaderna för ett större antal producen- ter.

Slutsats

Medicinsk teknologi utmärks av en dynamisk utveckling och sprid— ning, vilket ställer stora krav flexibilitet i på hälso— och sjukvården. Det finns många faktorer som påverkar spridningen. Särskilt teknolo- giska egenskaper har visat sig ha stor betydelse för att stödja eller hindra spridning. Förutsättningarna och metoderna att styra utveckling och spridning av medicinsk teknologi varierar mellan olika kategorier av teknologier. Vid utformning av finansieringssystem och organisa- tionsformer i hälso- och sjukvården bör man ta hänsyn till detta och eftersträva att utforma styrprinciperna olika för de olika kategorierna av teknologier. Det är till exempel viktigt att särskilja teknologier som är utvärderade och används i rutinmässig sjukvård och teknologier som är under utveckling och betraktas som forskningsverksamhet.

3 Ekonomiska effekter av ny teknologi

Medicinsk teknologi i allmän mening har ofta lyfts fram som en av de viktigaste drivkrafterna bakom ökningen av hälso- och sjukvårdens kostnader. Storleken på den del av kostnadsökningen i sjukvårdssek— tom som förklaras av nya metoder känner vi inte till. Det är möjligt att utifrån enskilda exempel argumentera för att införande av ny medi- cinsk teknologi leder till både kostnadsökningar och kostnads- minskningar, vilket bidrar till en viss osäkerhet rörande teknologins kostnadsdrivande effekt.

Angreppssätt

Det har under årens lopp gjorts flera försök att beräkna de ekonomis- ka effekterna av medicinsk teknologi. Ett sätt är att utgå från föränd- ringar av den totala hälso— och sjukvårdskostnaden. Kostnadsföränd— ringar som inte kan förklaras på annat sätt har tillskrivits medicinsk teknologi (residualansatsen). Resultaten är dock motsägelsefulla (Alt- man, Wallack, 1979). I stället för att studera effekten av sjukvårdens totala kostnad kan man studera kostnadsförändringar för behandling av ett visst sjukdomstillstånd (vårdepisodansats). Genom att välja ett sjukdomstillstånd där teknologin kan avgränsas, och samtidigt är

vanligt förekommande, ger det vissa möjligheter till generaliseringar (Scitovsky, 1985). Dessa studier visar att kostnaderna för s.k. lågkost- nadsteknologier ökade kraftigt under 1960-talet; t.ex. laboratorieun- dersökningar, där varje undersökning representerar en låg kostnad. En stor volymökning bidrog dock i vissa fall till en kraftig total kost- nadsökning. Men till skillnad från 1950- och 1960-talen var kostnaden för medicinsk service under 1970-talet oförändrad eller ökade mått- ligt. I stället var det introduktionen av högkostnadsteknologier, vid behandling av t.ex. hjärtinfarkt och bröstcancer, som i hög grad drev kostnaden uppåt för enskilda fall. Antalet sådana fall var dock litet, vilket medförde att den totala kostnaden inte på ett avgörande sätt påverkades.

Tre fallstudier

I Sverige har ett fåtal studier av de ekonomiska effekterna av enskilda teknologier genomförts (Carlsson, 1987). De har visat att nya metoder ofta leder till lägre kostnader per fall eller per behandlingsepisod tack vare kortare vårdtider och kortare sjukskrivningsperioder. Inte sällan används den nya metoden i större omfattning jämfört med den gamla metoden.

I en studie av behandling av magsår med läkemedlet cimetidin (Ta- gamet), operation av prostataförstoring och borttagande av gallsten framgår att förändrad teknologi och ändrad praxis inneburit kostnads— ökningar och minskade kostnader. Introduktionen av cimetidin 1977 medförde ökade kostnader för sjukvården eftersom den totala läkeme- delskostnaden översteg besparingar genom ett minskat antal operatio- ner. Däremot var vinsterna tack vare ett minskat produktionsbortfall så stora att användningen av cimetidin t.o.m. 1983 ledde till minskade totala kostnader för magsårssjukdomen. Den fortsatta ökade använd— ningen av magsårsläkemedel efter 1983 har antagligen medfört att ökade läkemedelskostnader inte vägs upp av besparingar. Detta måste dock vägas mot de vinster som gjorts i termer av bättre hälsa.

Spridningen och den ökade användningen av transuretral prostatare— sektion (TURP) efter 1972 innebar att den totala sjukvårdskostnaden för godartad prostataförstoring var ca 38 miljoner kronor högre 1984 jämfört med om operationsvolymen och teknologin skulle varit den- samma som 1972. Det utfördes ca 6 000 fler prostataoperationer 1984 jämfört med 1972. Den ökade användningen av TURP ledde alltså till att sjukvårdskostnaden ökade, trots att kostnaden för en TURP-opera— tion varungefär hälften av kostnaden för ett öppet in- grepp. Till en mindre del kan ökad sjuklighet och fler reoperationer förklara volym- ökningen, men till största delen är det fråga om vidgade indikationer eller minskade kontraindikationer för behandling. Det innebär att fler patienter än tidigare, och med mindre besvär än tidigare behandlats. Nästan hela ökningen sker i gruppen över 70 år.

Ett minskat antal gallstensoperationer under perioden mellan 1972 och 1984 innebar en kraftig kostnadsminskning för sjukvården. Den lägre operationsvolymen 1984 motsvarade en kostnadsminskning på drygt 200 miljoner kronor för enbart den slutna vården. Exemplet tyder på att det skett relativt stora omfördelningar av resurser mellan olika patientgrupper i sjukvården. Visserligen kan antalet besök i primärvården med anledning av gallstensproblem ha ökat, å andra sidan talar en minskning i antalet röntgenundersökningar snarare för en kostnadsminskning även i den öppna vården. Resultatet av en ekonomisk konsekvensanalys för dessa tre teknologier sammanfattas i tabell 5.

Tabell 5 Effekter på sjukvårdens kostnader av tre olika teknologier

Teknologi Utvecklings- Kostnad/ Antal be- Totalkostnad

fas patient handlade i sjukvården patienter

Magsår/cimetidin Ny metod Lägre Fler Högre

Prostataförstoring/ Förbättrad Lägre Fler Högre

TURP teknik

Gallsten/ Oförändrad Oför— Färre Lägre kolecystektomi metod ändrad

Källa: Carlsson, 1987.

I förhållande till tidigare bedömningar om kommande kostnader visar resultatet att den totala sjukvårdskostnaden för cimetidin och TURP underskattades. Det var framför allt till följd av att indikationerna för behandling vidgades.

Exemplen är särskilt intressanta eftersom förändringar av metoderna för behandling av de aktuella sjukdomarna har fortsatt genom intro- duktion av ytterligare nya läkemedel vid behandling av magsår, nya metoder inklusive läkemedel vid behandling av BPH och nya metoder för borttagande av gallsten.

Introduktionen av ett svenskt magsårspreparat (Losec) har sannolikt bidragit till att det skett en kraftig ökning av den totala volymen av magsårsläkemedel. Grupp A02 antacida och läkemedel mot magsår kostade 1991 657 miljoner kronor. Därav var försäljningsvolymen för Losec 201 miljoner kronor och det näst mest försålda preparatet Zan- tac 199 miljoner kronor. Preparaten, som introducerades 1983, är i

dag det femte och sjätte mest sålda preparatet i Sverige. Som jäm- förelse kan nämnas att 1983 var försäljningsvolymen för magsårsläke- medel' i löpande priser ca 200 miljoner kronor.

Öppen kolecystektomi vid gallstenssjukdom ersätts mycket snabbt av laparoskopisk kolecystektomi. Metoden har ] flera avseenden samma egenskaper som TURP-metoden hade när den på allvar började spri- das i mitten av 1970-talet. Laparoskopisk kolecystektomi anses mindre riskfylld för patienten och billigare eftersom vårdtiden och sjukskriv- ningstiden i regel blir kortare jämfört med tiden vid ett öppet ingrepp (relativ fördel). Metoden är tekniskt mer komplicerad och kräver en stor hantverksskicklighet hos operatören (hög professionell prestige men med hög kompatibilitet ). Dessutom krävs inga större investering- ar utan metoden kan i princip spridas till samtliga kirurgkliniker (låg komplexitet). Videotekniken underlättar inlärning och prövbarheten. Framför allt har tekniken i hög grad inneburit att metoden fått en hög synbarhet. Särskilda medel avsatta för rehabiliteringsinsatser för att minska sjukskrivningarna har bidragit till att påskynda spridningen av metoden. Laparoskopisk gallstenskirurgi utmärks av flera egenskaper som gynnar en snabb spridning vilket antagligen också leder till utvid— gade indikationer för behandling av gallstenssjukdomen.

Inom behandling av prostataförstoring (BPH) har en hög operations— frekvens sedan mitten av 1980-talet ifrågasatts även bland urologer. Samtidigt har det introducerats flera nya metoder för behandling av BPH. Läkemedel , mikrovågshypertermi, laser och ballongdilatation är samtliga exempel på nya ickeinvasiva eller låginvasiva tekniker. Sär- skilt mikrovågstekniken utmärks av flera egenskaper som stimulerar snabb spridning. Detta har resulterat i att det fanns 19 apparater i landet i början av åren innan den första kontrollerade studien av mikrovågstekniken i Sverige publicerats (Marké, 1993). lnköpspriset var mellan 1,5—4 miljoner kronor. Den totala investeringen uppgick till ca 35 miljoner kronor. De särskilda medlen avsatta till de diag- noser/ ingrepp som omfattas av vårdgarantin har sannolikt bidragit till en snabb och okontrollerad spridning eftersom det ännu inte finns något vetenskapligt stöd för att metoden har effekt på lång sikt.

Slutsats

Det är svårt att beräkna den totala effekten av ny medicinsk teknologi på hälso- och sjukvårdens kostnader. Nya metoder innebär ofta att kostnaderna och risken kan minskas för en viss behandling. En mins- kad risk för patienten leder inte sällan till att metodiken används i ökad utsträckning med en större nytta för patienterna, men ökade totala kostnader för hälso- och sjukvården.

Tidigare spridningsmönster upprepar sig, vilket kan utnyttjas för att förutse spridningen av nya teknologier.

4 Styrformer

Ändrade styrformer för hälso- och sjukvården i allmänhet berör även utveckling och spridning av medicinsk teknologi. De styrformer som använts för att kontrollera medicinsk teknologi är reglering, incita- ment och kunskapsspridning inklusive utvärderingar. I praktiken förekommer de sällan renodlade utan kombineras på olika sätt.

Regleringar

Regleringar som metod för att kontrollera spridning av medicinsk teknologi har i första hand använts för att kontrollera introduktionen av läkemedel och mycket dyr utrustning. Läkemedelskontrollen inne- bär en granskning av säkerhet och effekt. År 1992 fanns det samman- lagt 3 071 farmakologiska specialiteter i Sverige. 197 av dessa regi- strerades under 1991. Utredningstiden, som varierade mellan 1 och 57 månader med ett medelvärde av 11 månader, har tidigare varit något längre jämfört med andra länder, men successivt minskat (Fakta 92). Sedan 1983 har handläggningstiden minskat med 12 månader i genom- snitt.

När ett läkemedel är registrerat regleras användningsområdet genom att godkända indikationer fastställs av Läkemedelsverket. En viss hänsyn till läkemedlets kostnadseffektivitet kan beaktas i samband med prisförhandlingama mellan Riksförsäkringsverket och läkemedels- företagen. När ett läkemedel är godkänt är det upp till den enskilde läkaren att ta ställning till om den godkända indikationen föreligger och när ett läkemedel bör rekommenderas till patienten. Läkaren av- gör också vilket av flera likvärdiga alternativ som är lämpligast att använda.

Införande av ett referensprissystem vid årsskiftet är ett sätt att på— verka läkemedelsvalet genom att begränsa det subventionerade priset. Via läkemedelskommittéer och Läkemedelsverkets rekommendationer försöker man på olika sätt påverka förskrivningsmönstret. Trots en relativt stor frihet för läkarna och minimalt budgetansvar hos de som i praktiken beslutar om förskrivningen har läkemedlens andel av den totala kostnaden varit ungefär oförändrad under 80-talet.

Regleringen av medicinsk teknologi kommer att öka när nya regler för godkännande av medicinteknisk utrustning och implantat troligen successivt kommer att införas. Även kontrollen av dessa begränsas i första hand till säkerheten.

Särskilt dyra teknologier har man i Sverige liksom i andra länder försökt styra med hjälp av olika regleringar. I några länder, t.ex. Nederländerna, Frankrike, Belgien, där sjukhusen i stor utsträckning är privatägda och mer självständiga än i Sverige, har man använt sig av särskilda lagar för att styra spridningen av s.k. högkostnadstekno- logier. Det har inneburit att man listat sådana teknologier som krävt godkännande från staten. I Sverige har Socialstyrelsen och Landstings-

förbundet i samarbete styrt rikssjukvården med hjälp av den s.k. R-listan. Staten har också försökt samordna vården och upphandling av utrustning till universitetssjukhusen med hjälp av Startbidrag som beslutades av NUU-nämnden. Både R-listan och NUU-nämnden kriti— serades mycket av sjukvårdshuvudmännen och man valde att upphöra med båda dessa styrformer i slutet av 80-talet. När det gällde R-listan hade man problemet med att enskilda landsting vägrade att rätta sig efter förbundsstyrelsens rekommendationer (Carlsson, Garpenby, Bonair, 1991).

Internationella jämförelser kan användas för att öka kunskapen om effekterna av olika regleringar, t.ex. speciella lagar som begränsar in- förande av särskilt kostsam teknologi. Stocking visar i studien av hjärttransplantation, fosterdiagnostik och ESVL att ungefär samma länder är tidiga respektive sena att införa de studerade teknologiema. Ländernas storlek och ekonomi tycks ha större betydelse än olika regleringar för spridning av medicinsk teknologi.

Tabell 6 Start av hjärttransplantation i ettpntal länder

___—__—

Innovationer Tidig start Sen start 1967—1970 1973—1984 1985—1990 ___—__ USA 1968 Belgien 1982 Italien 1985 Frankrike 1968 Sverige 1984 Irland 1985 Storbritannien* 1969 Nederländerna 1984 Portugal 1986 Västtyskland* 1969 Spanien 1984 Danmark 1990 Grekland 1990

___—___—

* Avbröt 1970 men startade på nytt 1973 i Storbritannien och 1981 i Västtyskland.

Man kan givetvis diskutera hur väl vald gränsen mellan tidig och sen start är. En intressant iakttagelse är att starttidpunkten i olika länder inträffar under en period av hela 22 år. Samma mönster gäller även för starttidpunkten av levertransplantation med den skillnaden att Belgien, Nederländerna och Italien startade med levertransplantationer några år före hjärttransplantationer.

Vid spridningen av stötvågsbehandling av njursten (ESVL), som ut— märks av delvis andra egenskaper än transplantationsverksamhet, är skillnaden i starttidpunkt mellan länderna inte mer än 5 år.

Tabell 7 Startår för ESVL i olika länder

Startår Land

1982 Västtyskland 1983 Storbritannien 1984 Italien, Spanien 1985 Nederländerna, Sverige 1986 Belgien, Grekland 1987 Irland, Danmark, Portugal

En trolig förklaring till den korta spridningsperioden för ESVL är att metoden enligt Tabell 1 utmärks av flera egenskaper som underlättar spridning. Den är också produktbaserad och spridningen har i hög grad stötts av industrin. Det spridningsmönster vi ser vid jämförelsen mellan länderna påverkas sannolikt mer av kunskapsmässiga och ekonomiska förutsättningar att utveckla eller ta till sig nya idéer. Nationell reglering av individuella teknologier har ofta misslyckats i den meningen att man öppet brutit mot eller kringgått den nationella policyn. Detta gäller särskilt när teknologin förändras snabbt och policyn blir inaktuell. Förmågan att kontrollera en spridningsprocess tycks vara större om man kan uppnå överenskommelser på regional nivå (Stockings, 1991). Storbritannien skiljer sig från andra länder på så sätt att man är tidig med att införa nya metoder samtidigt som metoderna i regel sprids långsammare inom landet och utnyttjas i mindre utsträckning än i andra länder (Aaron, Schwartz, 1984). Detta kan antagligen förklaras av en kunskapsmässigt hög nivå och ett centralstyrt sjukvårdssystem som skapat förutsättningar för nationella utvärderingar liksom att man kunnat förhindra en snabb spridning.

Incitament

Ekonomiska incitament för att styra vårdefterfrågan och teknologian- vändning förekommer på flera nivåer i hälso- och sjukvårdssystemet. Man kan notera en ökad användning av riktade ekonomiska styrformer av sjukvården. Införande av särskilda beställarfunktioner i landsting- en, ökad valfrihet för patienterna och ett något större inslag av privata producenter innebär en ökad användning av ekonomiska incitament.

Även efterfrågan försöker man påverka genom differentierade pati- entavgifter till olika vårdgivare. I Sverige har vi under 70- och 80-ta- len i mycket liten utsträckning utnyttjat prestationsrelaterade ersätt- ningssystem för anställda i sjukvården. Även detta har blivit allt van- ligare under senare år. Särskilda tjänstgöringar under helger för att operera patienter som väntat på behandling har förekommit.

Figur 3 Exempel på ekonomiska styrformer för olika kategorier av beslutsfattare

Beslutsfattare Styrform

Patient Egenavgifter Personal Lön/ förmåner Sjukvårdsproducent Inkomst (prestationsersättning/anslag) Beställare (avtalsnämnd Utgifter (budget) eller motsvarande) Industrin Prisförhandlingar, avtal Försäkringsgivare Budget/taxor

När man ökar de ekonomiska incitamenten uppstår olika effekter på efterfrågan och volymen som inte alltid är förutsägbara och inte heller bidrar till en ökad effektivitet. Införande av ekonomiska hinder för konsumenterna i syfte att ransonera vården och stimulanser för perso- nal och producenter för att öka produktiviteten och styra inriktning måste kopplas till systematiska uppföljningar av olika åtgärder. Erfarenheterna i Sverige av att styra specifika teknologier med ekono- miska styrmedel är relativt begränsade och har hittills gällt investe- ringar i nya verksamheter och enstaka riktade insatser i form av till- läggsanslag eller specialdestinerade budgetanslag, t.ex. Stimulansbi— drag vid införande av vårdgarantin. Uppföljningen av vårdgarantin visar att produktionsökning skett av de åtgärder som omfattats av ga- rantin. Vi vet dock mycket lite om vilka effekter dessa extra insatser har på hälsan. Riktade insatser i syfte att påverka teknologival förut- sätter att man har kunskap om kostnadseffektiviteten hos de aktuella åtgärderna.

Vid analys av styrning av medicinsk teknologi bör man även upp- märksamma de professionella incitamentens betydelse för läkarnas beteende. Professionella incitament som vetenskapliga meriter, yrkes- mässig prestige och yrkesetik har en viktig styrande funktion i sjuk- vården. Hur starka dessa incitament är i förhållande till ekonomiska incitament är svårt att uppskatta. Professionella incitament har inte utnyttjats systematiskt på samma sätt som ekonomi för att styra verk- samheten i en viss riktning. Ett exempel där professionella incitament använts systematiskt är när man öppet redovisar praxis i medicinsk verksamhet. Information om hur den egna enheten förhåller sig till andra kan ge impulser till att ändra den egna policyn och att det där- med sker en "rättning mot mitten". Uppföljningar av kvinnokliniker- nas verksamhet 1983—88 redovisas i figur 4. Figuren visar medelvärd— tiden vid BB-avdelning, andel kejsarsnitt, antal skrapningar per 1 000 kvinnor över 15 år samt andelen skrapningar i öppenvård för kvinno-

klinikerna olika år under perioden. För varje år redovisas median- värde, det intervall inom vilket 90 % av klinikerna ligger samt minsta och högsta värde. Man kan se att det skett en mindre anpassning mot "mitten". Detta gäller särskilt antalet skrapningar som också minskat i antal. För kejsarsnitt och medelvärdtid är skillnaderna små.

Figur 4 Variationen för medelvärdtid, antal kirurgiska ingrepp vid Kvinnoklinikerna i landet 1983—1990. Medianvärde 1983 = Index 100

90% _ Median- av klin värde

Mn 238

?; l—l—l—l—l—l—l _ ' _ ' _ _—

as I *59 449 4,9 10 ca MEDELVÅRDTID. se KEJSARSNITT1'A SKRAPNINGAR SKRAPNINGAR | 11 000 kv >1s A: ÖPPEN VÅRD; %

Källa: Spri 305, 1991.

Utarbetande av rekommendationer genom konsensuskonferenser eller expertgrupper bygger också på idén att systematiskt utnyttja professio- nen och professionella incitament för att effektivisera användningen av vissa metoder i sjukvården. Professionell opinionsbildning och pro- fessionella incitament har antagligen en kraftigt styrande effekt på enskilda läkares beslutsfattande, däremot är det mer osäkert om denna incitamentstruktur kan utnyttjas systematiskt av andra parter än pro- fessionen själva — staten eller huvudmän för att påverka innehållet

och effektiviteten i sjukvården på annat sätt än att stimulera läkarkåren att förbättra den interna självregleringen.

Kunskapsstyrning och utvärderingar

Kunskapsstyrning är som metodik besläktad med professionell styr— ning. Flera typer av kunskapsstyrning används. Statens inflytande över kursplaner vid utbildning av läkare och fördelning av anslag till forsk— ning (MFR) och teknikutveckling (NUTEK) är sådana exempel. Sta- tens engagemang i Spri, liksom etablerandet av Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU), och en ändrad inriktning för Socialstyrelsen mot en mer utvärderande funktion, syftar till att etable- ra en organisation som genom utredningar/forskning kan bidra till en effektiv spridning och användning av medicinska metoder.

Kunskapsstyrning förutsätter tillgång på vetenskapliga studier av effekter och kostnader av medicinsk teknologi. Framtagning av be- handlingsrekommendationer med hjälp av kunskapsöversikter, s.k. syntesstudier, är en använd metodik. Den har bl.a. tillämpats av Socialstyrelsen, SBU och de av MFR och Spri arrangerade konsensus- konferensema. Även vissa specialistföreningar är aktiva på detta om- råde. Särskilt Svenska Föreningen för Obstetrik och Gynekologi har under de senaste åren publicerat ett flertal kunskapsöversikter.

Förteckning R som tidigare reglerade den högspecialiserade värden har ersatts av en vårdkatalog. Den omfattade 1992 46 riksspecialiteter. Katalogen syftar till att redovisa resultaten av regelbundna allsidiga granskningar av dessa verksamheter (Socialstyrelsen, 1991).

En utvärdering av SBU:s verksamhet visar att mätbara effekter kan uppnås med hjälp av kunskapsöversikter (SOU 1991 :6). Effekten varierar dock stort mellan rapporterna. Andra erfarenheter av kun- skapsstyrning visar att metoden har begränsningar särskilt när man förutsätter konsensus bland experterna. Om samförstånd är ett villkor så tvingas man välja bort kontroversiella områden för denna styrform. Rekommendationema tenderar att bli urvattnade och till intet förplikti- gande.

Styrning som bygger på kunskapsöversikter förutsätter också att det finns redan genomförd forskning på området. Metodiken lämpar sig antagligen bäst när man med hjälp av vetenskapliga resultat ifrågasät— ter beprövad erfarenhet eller omprövar gamla rutiner. Ett exempel på en sådan studie var SBU:s första rapport om preoperativa rutiner, vilken har haft störst betydelse för att ändra rutinerna. Däremot kan kunskapsöversikter som skall utnyttjas vid styrning av nya eller kon- troversiella områden bli problematiska. I ett skede när en teknologi är under utveckling och genomgår snabba förändringar saknas ofta rele- vanta vetenskapliga studier. De studier som finns blir snabbt inaktuella liksom officiella rekommendationer.

Att initiera allsidiga utvärderingar av medicinsk teknologi under ut—

veckling eller där kunskap om kostnader och effekter saknas är en styrform i sig. Sådana initiativ och finansiering av utvärderingar sker via forskningsanslag, särskilda statliga medel via t.ex. Dagmar SO-me- del eller via landstingen. Den överlägset största initiativtagaren och finansiären av utvärdering av medicinska metoder är industrin. Moti- ven för läkemedelsföretagen att genomföra utvärderingar kan variera. Innan ett läkemedel är godkänt ställer samhället krav på vissa typer av utvärderingar. Därefter görs utvärderingar av konkurrensskäl. Vid metodbaserade teknologier saknas motsvarande intressen av att göra utvärderingar. Här förutsätts att andra parter såsom stat och landsting tar ett större ansvar. Det är tydligt att procedurer, organisationsfor- mer, vårdprogram, preventiva åtgärder är mer sällan utvärderade jämfört med produktbaserade teknologier.

Vid förändrade organisations- och finansieringsformer av hälso— och sjukvården är det viktigt att man överväger behovet av allsidiga och kontinuerliga utvärderingar av nya metoder. Det bör ske genom att kravet på utvärdering och uppföljning 1 första hand riktas mot vård- givama. Ändrade ersättningssystem som innebär att man frångår an- slagsfinansiering med årliga korrigeringar till ett system med avtal mellan köpare och säljare kommer antagligen att stimulera till utvärde- ringar. Vårdens kvalitet kan bli en viktig konkurrensfaktor mellan vårdgivare. Skall det lyckas krävs att beställarna har kompetens och förmåga att kontinuerligt efterfråga och bearbeta information om be- handlingsresultat och kostnadseffektivitet. Om inte konkurrens förelig- ger måste istället köparna själva formulera vilken information vård- givama skall tillhandahålla. Generellt gäller att mycket av detta arbete måste ske lokalt och fordrar stort tålamod hos köparna. Samtidigt behöver både lokala producenter och köpare hjälp från regionala och nationella instanser med att formulera frågeställningar, lägga upp utvärderingar, kunskap om nationella och internationella erfarenheter.

Slutsats

För att uppnå en effektiv introduktion och spridning av nya metoder bör sjukvårdens styrsystem innehålla följande. 1. Det bör finnas system för att tidigt identifiera de teknologier som bör utvärderas. Ett nationellt medicinskt förvaringssystem kan vara en del i ett sådant system. 2. Vidare bör det finnas incitament eller krav på att allsidiga utvärderingar genomförs innan spridning kan bli aktuell. Här kan star— kare kopplingar till godkännande (läkemedel, utrustning) eller finan- siering (procedurer, program) bidra till detta. 3. Det bör finnas en organisation för utvärderingar som är flexibel och kan arbeta så snabbt att studier kan organiseras och producera adekvat information utan tidsfördröjningar. 4. Det bör finnas incitament eller sanktioner som är kopplade till utvärderingsresultatet. Enheter som kan redovisa fortlöpande utvärderingar av sin verksamhet har konkurrensfördelar.

5. Till sist bör sjukvårdssystemet ha förmågan och stödja långsiktig uppföljning/utvärdering av vissa teknologier. Detta kan t.ex. ske ge- nom att dessa följs upp i någon typ av nationella register som inklude- rar ett minimum av information för att följa upp resultat och effekter på hälsan och kostnader. Uppbyggnaden av sådana produktio nskontrollregister är inte oproble- matisk. Det förutsätter en stor medverkan från berörda läkare med att identifiera kritiska teknologier och leverera data. Här uppstår kon- flikter mellan den professionella autonomin (professionell självregle- ring) och önskemål från samhällsföreträdare/patientorganisationer om extern insyn. Det är därför mycket viktigt att man vid utformning av ett sådant system beaktar detta. Uppbyggnaden av register är en väg för att kunna följa utvecklingen och jämföra resultatet mellan många enheter. Det sker på bekostnad av detaljrikedom och svårigheter att anpassa frågeställningarna till dagsaktuella frågor. Ett annat sätt är att man nationellt eller regionalt stödjer utvärdering- ar och kontinuerliga uppföljningar av specifika teknologier vid en eller ett par enheter. Ett sådant system har i högre grad än i Sverige utnytt- jats i Storbritannien och i USA. I dessa fall formulerar staten målet med utvärderingama och väljer sedan lämpliga centra som kan bistå med detta.

5 Aktörer i spridningsprocessen

I detta avsnitt görs en beskrivning av de aktörer som på olika sätt medverkar vid utveckling och spridning av medicinsk teknologi. Ett försök att identifiera och klarlägga olika roller i Sverige resulterade i en komplex bild av delvis motstridiga ambitioner från olika aktörer att styra utvecklingenz.

Ändrade roller

Staten har under flera år minskat sitt formella inflytande över sjuk— vården, t.ex. genom att ansvaret överförs till landstingen för vissa verksamheter och genom att detaljreglering upphör. Avskaffandet av Nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU) i slutet av 1980-talet var ett sådant exempel.

Å ena sidan minskar staten sitt direkta inflytande och å andra sidan intervenerar staten t.ex. för att minska köer genom införande av vård- garantin med vidhängande anslag, genom åtgärder för att detaljplanera den högspecialiserade sjukvården och genom omfördelning av lands- tingsmedel till särskilda rehabiliteringsinsatser (Dagmar 400 och

2 Avsnittet bygger till stora delar på rapporten Kan sjukvård styras? Carlsson, Garpenby, Bonair (1991).