Hälso- och sjukvården i framtiden : tre modeller : rapport från expertgruppen till HSU 2000 : expertrapport till Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Hälso-

och

sjukvården

i framtiden

- Tre modeller

från till

Rapport expertgruppen

HSU 2000

em

till Kommittén hälso- och

Expertrapport om

och HSU 2000

sjukvårdens finansiering organisation,

MTB

l

Statens offentliga utredningar

WW 199338

w Socialdepartementet

Hä1so- och

sjukvården

i framtiden

tre modeller

-

Rapport från till HSU 2000

expertgruppen

Expertrapport till Kommittén hälso- och sjukvårdens

om

finansiering och organisation, HSU 2000

Stockholm 1993

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget som ingår i C E Fritzes AB. Allmänna Förlaget ombesörjer också, uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor, remissutsändningar av SOU och Ds.

Beställningsadress Fritzes kundtjänst

106 47 Stockholm

Fax 08-20 50 21

Telefon 08-690 90 90

ISBN 91-38-13344-X Graphic Systems AB, Göteborg 1993 ISSN 0375-250X

SOU 199338

Förord

Hur skall hälso- och sjukvården finansieras och organiseras i framtiden Den frågan utreds regeringen tillsatt

av en av parlamentarisk kommitté hälso- och sjukvårdens ñnan-

om

siering och organisation. Kommittén, som antagit namnet

HSU 2000, skall enligt sina direktiv dir. 199230 grunda

sina överväganden på en analys och värdering av i första hand

tre olika ñnansierings- och organisationsmodeller. De tre

modellerna är

Reformerad landstingsmodell

-

Primärvårdsstyrd vård

-

Obligatorisk sjukvårdsförsäkring

- En expertgrupp har i enlighet med direktiven varit knuten till kommittén. Följande experter har ingått i gruppen professor Bengt Jönsson, ordförande, ñnansdirektör Tord Berg-

stedt, utvecklingschef Mats Bylund, sjukhusdirektör Mora

Kallner, ñnansdirektör Mats-Olof Ljungqvist, professor Casten von Otter och t.f. professor Lars Söderström. Fil.dr. Peter Garpenby och ñLdr. Clas Rehnberg har varit expertgruppens sekreterare.

Expertgruppens uppdrag har varit att utveckla och analyse-

ra de tre olika modellerna. I denna rapport redovisas resultatet av expertgruppens arbete. Expertgruppen har arbetat självständigt och har ansvaret för rapportens innehåll. Kommittén vill betona att den inte har tagit ställning till innehållet i rapporten. Den är ett viktigt underlag för kommitténs fortsatta analys av de olika modellernas för- och nackdelar. Det är kommitténs förhoppning att rapporten skall leda till en debatt och dialog vår framtida hälso-och sjukvård. HSU 2000

om har för avsikt seminarier bidra till den debatten och

att genom därigenom få synpunkter inför det fortsatta arbetet.

HSU 2000 skall redovisa sina överväganden och förslag i mars 1994. Kommitténs uppgift är enligt direktiven att lämna

4 SOU 199338

ett eller flera förslag till hälso- och sjukvårdens framtida ñ-

nansiering och organisation. Förslagetförslagen kan

vara någonnågra av de av expertgruppen analyserade modellerna eller en kombination av dessa. I mars 1994 skall också bedömningen av hälso- och sjukvårdens framtida resursbehov vara klar.

Göran Rådö

Ordförande i HSU 2000

SOU 199338

Innehåll

Sammanfattning F Inledning 21

2.3¶Principer för organisation och finansiering

hälso- och sjukvården 32

av

2.3.1¶Effekter av tredjepartsñnansiering 32

2.3.2 Övergripande synpunkter system-

utformning 34

2.4 Intemationell översikt 37 2.5 Utvecklingen av det svenska hälso- och

sjukvårdssystemet 42

2.6 Problem inom det svenska hälso- och

Innehållsförteckning SOU 199338

3.2.1 Vård på lika villkor 68

3.2.2¶Offentlig finansiering 72

3.3 Kriterier för bedömning modellerna 73

av 3.3.1 En god hälsa för hela befolkningen 73 3.3.2 Vårdens kvalitet och tillgänglighet 74 3.3.3 Valfrihet 76

3.3.4¶Etableringsfrihet och konkurrens 77

3.3.5 Det demokratiska inflytandet 79 3.3.6 Samverkan med andra sektorer 8 1 3.3.7 Kostnadskontroll och kostnads-

effektivitet 82

3.3.8¶Uppföljning och utvärdering

central nivå 86

Modellens egenskaper och centrala problemområden 91

4.2¶Finansiering 93

4.3¶Att reformera landstingsmodellen 98

4.4 Att utveckla administrativa 100

styrsystem

4.4.1 Uppdelning på beställare och utförare 100

4.4.2¶Prestationsrelaterad 101

ersättning

4.4.3 Att använda extern entreprenör 102 4.4.4 Förbättrade informationssystem 103

4.4.5¶Kvalitetsuppföljning 103

4.5¶Att utveckla marknadslösningar 104

4.5.1 Intern marknad 105 4.5.2 Kombination extern och intern av marknad 106 4.5.3 Extern marknad 107

4.6 Summering fömyelsearbetet inom lands-

av

tingen 107

4.7 Alternativ inom reformerad landstingsen modell 108 4.7.1 Administration och beställarfunktion 109

4.7.2¶Produktionsstrukturen 110

4.8¶Att kombinera det demokratiska

inflytandet med effektiv styrning och självständigt ledarskap 113

InnehálLrförteckning SOU 199338

4.9 Medborgarenpatienten kontrakt och val-

frihet 115 4.10 Samverkan med andra samhällssektorer 117 4.11 och på central nivå 118

Uppföljning utvärdering

och 119

4.12¶Implementering genomförande

5¶Primärvårdsstyrd vård 127

5.1 Modellens egenskaper och centrala problemområden 127 5.2 131

Finansiering Två alternativ primärvårdsstyrd vård 134

5.3 av 5.3.1 Husläkare utan kontroll av sjukhus- 134 resurser 5.3.2 Husläkare med kontroll av sjukhus- 136 resurser

5.4¶Selektion och kapitationsersättning 139

5.5¶Vårdproduktionen

5.5.1 143

Sjukhusvård

5.5.2 Husläkare 146 5.6 Valfrihet 150

Demokratisk kontroll 152

5.7 5.8 Kontroll kvalitet och uppföljning på nationell av nivå 154 5.9 och 155

Implementering genomförande

6 sjukvårdsförsäkring 161 Obligatorisk

6.1 Modellens egenskaper och centrala problemområden 161 164

6.2¶Finansiering

6.3 Sjukvårdskostnademas storlek och försäkrings-

kontraktets innehåll 169

6.4¶Administration sjukförsäkring 170 av offentlig

6.4.1¶Regional administration med enhetliga

försäkringskontrakt

6.4.2¶Tilläggsförsälcringar och möjlighet

till utträde 172 6.4.3 Konkurrerande försäkringsgivare 176 179

6.5¶Vårdproduktionen

6.5.1 180

Sjukhusvård

6.5.2 Läkarvård 184

Innehållsförteckning SOU 199338

6.5.3 Etableringsfrihet och kostnads-

kontroll 185

6.6¶Konsumenternas valfrihet

6.7¶Demokratisk kontroll

190 6.8 Samverkan med andra samhällssektorer 192 6.9 Uppföljning och nationell

utvärdering på nivå 194

6.10¶Implementering och genomförande

Appendix Ett sjukvårdssystem med konkurrerande försäkringsgivare 199

7 Jämförelse och slutsatser 215

7.1 Jämförelse modellerna utifrån

av direktivens

frågeställningar 215

7.2 Skillnader mellan modellerna 225

7.3¶Slutsatser

Bilagor

I Administrationskostnader inom hälso-

och

sjukvården Clas Rehnberg, Handelshögskolan

U i

Stockholm 231

Reformerad landstingsmodell En kartläggning

-

och analys pågående Anell av förnyelse Anders

och Patrick Svarvar, Institutet för hälso-

och sjukvårdsekonomi, 243

Lund

III Spridning och styrning medicinsk av teknologi En analys av organisations- och finan-

- nya sieringsformer Per Carlsson, Universitetet

i Linköping

IV Sjukvårdens

finansiering Lars Söderström,

Universitetet i Linköping 341

SOU 199338

Sammanfattning

Detta är en sammanfattning av den rapport som avlämnats av expertgruppen, knuten till Kommittén om hälso- och sjukvår-

dens finansiering och organisation HSU 2000.

Inledning kapitel l

Regeringen har bemyndigat statsrådet Könberg att tillkalla en parlamentarisk kommitté för att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, och dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras den övergripande samhällsnivån. Kommitténs överväganden skall grundas på en analys och värdering av i första

hand tre olika frnansierings- och organisationsmodeller. Dessa

benämns reformerad landstingsmodell, primärvårdsstyrd vård och obligatorisk sjukvårdsförsålcring. En till kommittén knu-

ten expertgrupp har givits uppgiften att vidareutveckla och

självständigt analysera dessa modeller.

Det uppdrag som expertgruppen erhållit utgör en begränsad del av den uppgift som faller på den parlamentariska kommit-

tén. Expertgruppen skall inte själv formulera några alternativ, heller entydigt ta ställning till något specifikt alternativ.

Expertgruppens rapport skall utgöra ett underlag för kommit-

téns vidare arbete. Det är kommittén i skede

som ett senare skall lämna ett eller flera förslag till hälso- och sjukvårdens

framtida organisation och finansiering.

Grunden för expertgruppens arbete har varit tre olika alternativ för att finansiera och organisera hälso- och sjukvården i Sverige, vilka finns angivna i direktiven. För att ge bredast

möjliga underlag för utredningens fortsatta ställningstagande

har expertgruppen valt ett arbetssätt innebär att söka

som renodla de tre modellerna med avseende huvudmannaskap,

ñnansieringsform och organisation. Modellerna har egenska-

10 Sammanfattning SOU 199338

gör att kombinationsmöjligheter är tänkbara, men för

per som

att undvika onödig komplexitet och upprepningar då modeller-

redovisas har expertgruppen gjort bedömningen att modelna lerna vinner i klarhet att presenteras som tydliga altergenom nativ. Bedömningen modellemas för- och nackdelar sker med av ledning ett antal kriterier. Dessa redovisas mycket kortav fattat i direktiven, vilket innebär att expertgruppen har försökt precisera och vidareutveckla dem. Det är inte givet hur denna uppgift skall lösas, och expertgruppen har gjort sin tolkning

hur kriterierna lämpligen bör uppfattas.

av

Bakgrund kapitel 2

Intresset för att diskutera den svenska hälso- och sjukvårdens

organisation och finansiering har ökat markant under de

senaste åren. Innovationskraften i det medicinska systemet leder till att metoder utvecklas och introduceras. Detta nya medför att fler människor kan bli hjälpta, bidrar också men

till att förändra inriktningen sjukvårdssystemet, t.ex. ge-

kortare vårdtider och att människor högre upp i nom genom åldrarna kan behandlas. I tid samhällsekonomisk en av svag

tillväxt uppstår svårigheter för sjukvården liksom andra

samhällssektorer att anpassa sig till nya förutsättningar. - Situationen för svensk hälso- och sjukvård är dock inte unik problemen är likartade i många länder. - Hälso- och sjukvårdssystemet har vissa utmärkande drag, där framför allt tredjepartsfinansieringen är en framträdande egenskap. Oberoende av om den tredje parten är en offentlig

myndighet eller försäkringsinstitution har denna en viktig

en roll i systemet att utöva kontroll över vårdproducenter genom i avseende på kostnader och kvalitet. Systemet med tredjepartsñnansiering skall inte bara omfördela mellan friska och sjuka utan även klara att omfördela över tiden, då resurser

den förväntade konsumtionen av sjukvårdstjänster är mycket ojämnt fördelad över livscykeln. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet har genomgått

stora förändringar under 1900-talet både vad gäller finan-

siering och organisationen. Man kan med fog hävda att en

systemförändring ägt även om denna har skett i etapper. rum,

De regionala sjukvårdshuvudmännen landstingen har

- -

SOU 199338 Sammanfattning

under lång tid spelat en framträdande roll producenter

som av

slutenvård, men dagens helintegrerade modell är av relativt sent datum. Den helintegrerade organisationen utsätts för

påfrestningar när befintlig verksamhet måste avvecklas och ersättas, och när befolkningens önskemål val vård-

om av givare avviker från tidigare konsumtionsmönster.

Utformningen av ett hälso- och sjukvårdssystem innebär en

avvägning mellan olika mål, och ett val vilka medel

av som skall komma till användning för att systemet skall kunna

svara upp mot dessa mål. Det finns inga givna lösningar hur denna avvägning skall genomföras, förekomsten

men av målkonflikter måste beaktas. Om vissa mål prioriteras innebär detta att sannolikheten för att andra mål skall kunna realiseras

kommer att reduceras. Det sjukvårdssystem tillgodoser

som alla krav i samma utsträckning existerar inte. Alla system har inbyggda för- och nackdelar, vilket kan leda till konflikter mellan olika mål. Det finns dock goda möjligheter

att genom inhemska och utländska erfarenheter föreställa sig vilka konsekvenser som följer av de olika alternativ för utformning

av sjukvårdssystem som står till buds. Det är därför viktigt att

lyfta fram alternativen, och dess konsekvenser, för att kunna

göra de ofrånkomliga avvägningar krävs.

som

Förutsättningar och kriterier för och utformningen analysen av modellerna kapitel 3

I direktiven till utredningen har angivits dels två

utgångspunk-

ter för expertgruppens arbete, dels ett antal frågeställningar som skall belysas för respektive ukvårdsmodell. I direktiven anges att utformningen av samtliga modeller förutsätts vara

förenlig med två principer

vård på lika villkor

en i huvudsak offentlig finansiering

Dessa utgångspunkter har tolkats restriktioner för

som gruppens arbete med modellerna. Samtliga tre modeller skall

vara

förenliga med dessa två principer. Formuleringarna dock

ger

en del tolkningsutrymme samt kräver vidare preciseringar. I direktiven har även ett antal frågeställningar angivits

som skall belysas i respektive modell. Enligt expertgruppens bedömning är flera av kriterierna oklara och innehåller flera

12 Sammanfattning SOU 199338

dimensioner och tolkningar. Expertgruppen har därför valt att

i kapitel 3 diskutera olika tolkningar för att därigenom tyd-

liggöra de bedömningar som sedan följer.

Reformerad landstingsmodell kapitel 4

Den reformerade landstingsmodellen tar sin utgångspunkt i en bestämd huvudmannaskapsform, och inom denna organisatoriska skall enligt direktiven potentiella möjligheter att

ram åstadkomma marknadslika arrangemang inom sjukvården

reformerad landstingsmodell bibehålls vissa

utnyttjas. I en

egenskaper från rådande förhållanden. Landstingen är

nu geografiska enheter där förtroendevalda skall utöva vissa beslutsfunktioner efter att ha erhållit mandat från befolkningen i allmänna val. Detta möjliggör anpassning till lokala

en förutsättningar och behov. De valda ombuden skall sätta sin

prägel på verksamheten, och därmed är landstingsmodellen

öppen för variationer.

En reformerad landstingsmodell bygger vidare på ett för

svenska förhållanden välkänt hälso- och sjukvårdssystem. Grunddragen behålls oförändrade det geografiska befolk-

ningsansvaret och den politiska kontrollen på regional nivå.

En framtida landstingsorganisation kan dock komma att modi-

ñeras vad gäller finansieringsform och de producerande enhetemas självständighet.

Beträffande ñnansieringsform finns två alternativ renod-

a

lad finansiering via landstingsskatt och staten finansierar

b

den offentliga sjukvården genom en befolkningsbaserad ersättning till sjukvårdshuvudmännen. I det fall statlig finan-

en siering kapitation blir aktuell medför detta sannolikt behov

grundlagsändring, liksom en revidering av de politiska

av

uppgifter inom landstingen. I det fall man väljer att

organens

låta landstingen självñnansierade och sinsemellan utjäm-

vara

skillnader i skattekraft, kan det bli aktuellt att överväga na

huruvida det är lämpligt att begränsa landstingens uppgifter

till enbart hälso- och sjukvård; varvid landstingsskatten blir

en regional sjukvårdsavgift.

Inom reformerad landstingsmodell är det viktigt med tyd-

en

liga regler för hur produktionen av sjukvårdstjänster skall organiseras. En obligatorisk styrelse som tillför extern kompetens till driftsorganisationen kan utgöra ett viktigt mellanled

SOU 199338 Sammanfattning

mellan politiska nämnder och operativ ledning. Detta föranleder behov av lagstiftning för den offentliga hälso- och

ny

sjukvården. Den reformeradelandstingsmodellen uppvisarbegränsningar

vad gäller möjligheten att utveckla marknadslika

arrangemang. Vad man kan åstadkomma är planerad marknad, där

en vissa producenter möjligen kommer att favoriseras. Det kommer alltid trots lagstiftning uppmuntrar eller föreskriver

- som konkurrens att bli svårt att leva till kravet konkur-

- upp rensneutralitet. Man kan inte bortse från att den enhet

som reglerar tillträdet till marknaden kommer att få mycket

en stark position, genom rollen köpare, och i de flesta fall

som kommer landstingen att bedriva verksamhet.

egen

Primärvårdsstyrd vård kapitel 5

Den primärvårdsstyrda modellen för sjukvårdens organisation bygger på att sjukvårdsresursema för en definierad befolk-

ning koordineras via primärvården. Eftersom ett med

syfte

modellen är att stärka primärvården är det detta

möjligt att

bäst uppnås med ett kommunalt huvudmannaskap och kommunal ñnansiering. Därmed öppnas även för

möjligheter avväg-

ningar mellan alternativa användningar mellan

av resurser; sjukvård och annan offentlig konsumtion hos kommunerna. Även konkurrens

möjligheterna att uppnå en på ukhussidan

är sannolikt bättre om kommunerna, utan produktionsansvar

för den slutna vården, svarar för beställarfunktionen. Expertgruppen har valt att utveckla modell för primärvårdsstyrd

en vård där kommunerna för hela

svarar finansieringen av sjuk-

vården.

Ett annat alternativ är att staten står för hela finansieringen. Med en renodlad statlig finansiering skulle kommunerna

er-

sättas av staten enligt någon form kapitation av befolknings-

baserad ersättning. I det fall kommunerna själva finansierar

sjukvården krävs utjämning kommunernas skatteunder-

en av

lag. Modellen bygger på att patienten väljer agenten en privat

eller offentlig husläkare fattar beslut olika

som om typer av

vårdkonsumtion. Expertgruppen diskuterar två

möjliga organi-

sationsformer för primärvården med eller utan ekonomisk kontroll sjukhusresurser. I det alternativet hanteras

av senare

14 Sammanfattning SOU 199338

samtliga sjukvårdsresurser via kommunala beställarnämnder,

avtalen med primärvården kan utformas så att husläkarna men

får incitament att optimera avvägningen mellan primärvård och ukhusvård olika belönings- och kontrollsystem.

genom I det alternativ där primärvården kontrollerar ukhusresurutsätts husläkama för ett risktagande att försäkser genom

ringsfunktionen integreras med delar av produktionen. Detta

ställer stora krav på administrativ och ekonomisk kompetens

hos husläkama. Förhandlingar med specialist- och sjukhus-

vården kräver kunskap såväl avtal vårdens innehåll. om som Även kraven på ett visst befolkningsunderlag ökar med att husläkarna kontrollerar de totala sjukhusresursema. I denna modell ändras också ägar- och styrformer för sjukhusen. Eftersom sjukhusen skall konkurrera med varandra och sitt utbud till den efterfrågan finns hos husläkaranpassa som och eller kommunala beställarenheter är det nödvändigt att na

ändra ägarskapet. Det kräver genomtänkt strategi att för-

en

ändra det nuvarande huvudmannskapet inom sjukhussektorn.

Obligatorisk sjukvårdsförsäkring kapitel 6

En offentlig ukvårdsförsåkring kan utformas enligt ett flertal olika principer. En grundläggande frågeställning i modellen

är mellan konkurrens och monopol i administra-

avvägningen

tionen sjukvårdsförsäkringen. Ett alternativ är en nationell av

sjukvårdsförsäkring till vilken samtliga medborgare är anslut-

Alla medborgare omfattas således ett enhetligt konna. av trakt. Ett annat alternativ är att låta flera försäkringsgivare -

offentliga eller privata administrera samma enhetliga kon-

trakt. Försäkringsgivama får en rent administrativ funktion, och denna lösning medför inte någon större förändring för

medborgarna vad gäller innehållet i försäkringskontraktet. En helt situation uppstår emellertid om försäkringsgivarna

annan kan erbjuda medborgarna olika kontrakt. Det blir då möjligt att etablera konkurrens mellan olika försäkringsgivare, och det

offentliga engagemanget vad gäller sjukvårdsförsäkring och

produktion hälso- och sjukvård förändras då mera genomav

gripande.

Expertgruppen har valt att huvudaltemativ diskutera en

som situation där sjukvårdsförsäkringem administreras av försäk-

ringsgivare med monopol inom geografiska regioner. I ett

SOU 199338 Sammanfattning

appendix redovisas en modell med konkurrerande försäkrings-

givare.

Grundläggande för denna modell är att den ett försäk-

avser

ringsskydd, där skyldigheter och rättigheter för de inblandade

parterna är mer specificerade än i de övriga två modellerna.

En offentlig finansiering i en sjukförsäkringsmodell innebär att grundläggande egenskaper hos en traditionell försäkring försvinner. En obligatorisk sjukvårdsförsäkring är lagreg-

som lerad innebär att medborgaren inte utsätts för individuell

riskbedömning är fallet vid en privat försäkring, utan

som

risken fördelas solidariskt på ett större kollektiv, är

som nationens samlade befolkning. I detta avseende avviker naturligtvis modellen från en traditionell försäkring.

Uppgiften för den politiska nivån är att bestämma vilka

rättigheter försäkringen skall omfatta läkarvård, sjukhusvård,

tandvård etc. och vilka intäkter krävs för att uppfylla

som

dessa rättigheter samt fastställa sjukvårdsutgiftemas storlek under kommande budgetår. Det betyder att riksdagen varje

år fattar beslut storleken sjukvårdens intäkter och

om utgifter. Genom att hålla dessa beslut skilda från administra-

tionen av försäkringen ges förutsättningar för stabil långs-

en iktig finansiering och kostnadskontroll. Administrationen

av

försäkringen åläggs att agera inom den beslutade utgiftsramen

när kontrakt sluts med olika vårdgivare.

I likhet med den primärvårdsstyrda modellen medför

en

modell med sjukvårdsförsäkring förändring ägar- och

en av

styrformer för sjukhusen. I jämförelse med dagens landstings-

ägda sjukhus och vårdcentraler kommer vårdgivama i ett sjukförsäkringssystem att agera fritt utifrån de restriktioner

som ges av en offentlig reglering av etablering, konkurrensförutsättningar och försäkringsgivamas finansiella villkor. Det är samtidigt uppenbart att försäkiingsadministrationen måste agera med kraftigare styrmedel gentemot vårdgivama än vad

som har varit fallet inom den nuvarande ukförsäkringen. Det

gäller såväl principerna för ersättning till som möjligheterna att selektivt kontraktera vårdgivare. Försäkringsadministratio-

nen avgör självständigt vilka kontrakt skall upprättas med

som

vårdgivare, och påverkar därmed försäkringstagarnas valmöjligheter.

En form av individuell anpassning inom för of-

ramen en

fentlig sjukförsäkring är att ge möjlighet till individuella

16 Sammanfattning SOU 199338

Tilläggsförsäkringarna avser vård som tilläggsförsäkringar. den offentliga försäkringen. Dessa tilläggsförsäk-

inte täcks av ringar kan tillhandahållas av såväl den offentliga sjukförsäk-

försäkringsgivare. En annan form av ringen som privata individuell anpassning inom ramen för ett offentligt åtagande

är möjligheten för individen att utträda ur den offentliga försäkringen. Individen får då teckna en privat sjukförsäkring. Med utgångspunkten att den väljer att utträda inte skall som vinna privatekonomiskt är fördelen med utträdet en

något möjlighet att påverka sitt försäkringsskydd.

Jämförelse och slutsatser kapitel 7

I detta kapitel jämförs de tre modellerna utifrån de förutsättoch kriterier angivits i direktiven. I arbetet har

ningar som

expertgruppen utgått från att samtliga modeller skall uppfylla

utgångspunktema vård på lika villkor och offentlig finan-

om För vissa de kriterier satts upp är också skill-

siering. av som

naderna små eller omöjliga att fastställa. För ställningstagandet till fördelar och nackdelar med de tre modellerna kan det särskild vikt att uppmärksamma de kriterier där det vara av föreligger skillnader.

Valfrihet. Möjligheterna för individen att påverka sitt förär störst inom primärvårdstyrd vård baserad

säkringsskydd en

individuell anslutning till husläkare med budgetansvar en

för delar sjukhusvården samt inom en obligatorisk sjuk-

av

vårdsförsäkring med tilläggsförsäktingar och möjligheter till

utträde. De största möjligheterna för individen att välja vård-

givare finns inom försäkringsmodellen i olika utformningar.

Även i den reformerade landstingsmodellen är denna valfrihet

stor inom det utbud landstingen erbjuder. Ingen modell erbjuder en fullständig valfrihet av vårdgivare.

Etableringsfrihet och konkurrens. Förutsättningarna för en

etableringsfrihet är störst inom en obligatorisk sjukvårdsförsäkring där försäkringsadministrationen inte har något ägaran-

utan har möjligheter att fritt teckna avtal med olika svar vårdgivare. Dessa möjligheter är även relativt stora inom den

primärvårdsstyrda vården. Etableringsfriheten inom den reformerade landstingsmodellen begränsas det ägaransvar lands-

av

tingen kommer att ha för egna produktionsenheter.

SOU 199338 Sammanfattning

Demokratisk kontroll. I samtliga modeller kommer det politiska inflytandet att vara stort beträffande sjukvårdens

reglering, finansiering, utgiftemas storlek samt försäkringsskyddets omfattning. Det politiska inflytandet utövas emeller-

tid på olika nivåer i modellerna. I ett helintegrerat system

som

den reformerade landstingsmodellen har politikerna i sin roll som ägare stora möjligheter till såväl insyn som möjligheter

till direkt inflytande över verksamheten. I den primärvärds-

styrda vården och en obligatorisk ukvårdsförsälcring kommer

den demokratiska kontrollen att utövas insyn och

genom

uppföljning och i mindre grad ge politikerna möjligheter till

direkt styrning av verksamhetens inriktning.

För ett antal frågeställningar har expertgruppen bedömt att mindre skillnader föreligger mellan modellerna. Dessa skillnader är dock beroende av de operativa besluten, dvs fråga

en om intern effektivitet.

Kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. Erfarenheterna

visar att försäkringsadministrationer utan ägaransvar har

svårigheter att kontrollera totalkostnadema inom sjukvården.

I den obligatoriska sjukvârdsförsäkringen är taxor och kontrakt det avgörande styrmedlet för försäkringsadministration-

en, medan beställarenheter i landstingsmodellen även kan

utnyttja administrativa instrument för att kontrollera kostna-

dema. Även den vården ställs inför

primärvårdsstyrda pro-

blem att via avtal styra sjukhusvården.

Administrationskostnader. Även storleken admi-

om nistrationskostnadema i de tre modellerna är svåra att bedöma är det sannolikt att den primärvårdsstyrda vården kommer att kräva mera av administrativa aktiviteter än de två

övriga

modellerna. Spridningen upphandlare flera enheter samt

av den individuella anslutningen till husläkare är faktorer

som bidrar till detta.

Expertgruppen har haft till uppgift att göra

en sammanfattande bedömning av de tre modellerna eller lägga förslag till vilken modell den den bästa för svensk

som anser vara sjukvård i framtiden. Det finns emellertid ett antal

problem

eller frågor expertgruppen vill fästa uppmärksamhet

som inför utredningens fortsatta arbete.

l 8 Sammanfattning SOU 199338

finansiering på kort och lång sikt Sjukvårdens Det är att landstingens kortsiktiga finansiella problem viktigt

inte får konsekvenser för sjukvården. En plan för

oacceptabla

roll i återställandet av balanserna i de offentliga

sjukvårdens

ñnansema måste utarbetas. På lång sikt måste sjukvården

tillförsäkras stabil finansiering som gör att konjunkturella

en variationer kan absorberas. Det förutsätter ett entydigt klar-

görande ansvaret för finansieringen skall ligga.

var

Sjukvårdens strukturproblem

Strukturen inom svensk sjukvård är ett resultat av den medicinska utvecklades under 1950- och 1960-talen

teknologi som

med ett starkt behov vårdplatser inom den slutna akutsjukav

vården. Förändringar i sjukdomspanoramat liksom föränd-

i den medicinska teknologin har inneburit ett starkt

ringar

reducerat behov vårdplatser. Vin stema av denna utveckling av har ännu inte tagits hem och sjukvårdens struktur har inte anpassats till den nya situationen. Expertgruppen anser att en sådan reform måste lösas i samarbete över länsgränsema. Behovet detta måste uppmärksammas nationell nivå. av

Etablerandet av fristående producenter

Det är i dag inte möjligt att bedöma vilket som är den bästa eller önskvärda vårdstrukturen för svensk sjukvård, t.ex.

fördelningen mellan privata och offentliga producenter. Sjukvårdens produktionsstruktur bör dock baseras självständiga

med klart för kostnader och kvalitet.

producenter ansvar

Effektivitet och ansvar

Effektivitet och klara ansvarsförhållanden är två mål som fått ökad vikt inom sjukvården. Enligt expertgruppens mening bör chefstjänstemännens arbete förankras i lag för utkrävande av För att kunna planera, styra och följa upp verksamansvar. heten krävs förbättrade informationssystem av kostnader och kvalitet. Ökade måste satsas utvärderingar inom resurser

sjukvården integrerar kliniska, ekonomiska och sociala

som inklusive konsekvenserna för patienternas livskvali-

aspekter,

tet, av alternativa användningar av sjukvårdens resurser.

SOU 199338 Sammanfattning 19

Aktiv styrning från beställarsidan

Erfarenheterna visar tydligt att en etableringsfrihet för vård-

givare i kombination med ett passivt agerande från köparsidan leder till problem med kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. De enheter som förhandlar och avtalar med vårdgivarna måste ges förutsättningar att styra dessa via åtgärder

som selektiv kontraktering, uppföljning och kontroll kostnader

av och kvalitet.

áääiâäâêâ . .

äávâvzátäy,

V zâizztáâmäV

g

SOU 199338

l Inledning

1 l Uppdraget

. Regeringen har bemyndigat statsrådet Bo Könberg att tillkalla

parlamentarisk kommitté för att dels analysera och bedöma en hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, och dels överväga hur hälso- och ukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. Kommitténs över-

väganden skall grundas på analys och värdering av i första

en

hand tre olika ñnansierings- och organisationsmodeller. Dessa benämns reformerad landstingsmodell, primärvårdsstyrd vård och obligatorisk sjukvärdsförsäkring. En till kommittén knu-

ten expertgrupp har givits uppgiften att vidareutveckla och

självständigt analysera dessa modeller.

1.2¶Expertgruppens tolkning av uppdraget

Expertgruppens uppdrag har varit att belysa hälso- och sjuk-

vårdens övergripande organisation, men inte att behandla detalj utformningen av sjukvården. De statliga utredningar som tidigare granskat sjukvården har vanligtvis haft till uppgift att

diskutera hur denna skall anpassas till en given modell.

Det uppdrag som expertgruppen erhållit utgör en begränsad del den uppgift som faller på den parlamentariska kommit-

av

tén. Expertgruppen skall inte själv formulera några alternativ,

heller entydigt ta ställning till något specifikt alternativ.

Expertgruppens rapport skall utgöra ett underlag för kommitténs vidare arbete. Det är kommittén som i ett senare skede skall lämna ett eller flera förslag till hälso- och sjukvårdens

framtida organisation och finansiering. De problem inom sjukvården och de förändringar i de yttre förutsättningarna för sjukvården som aktualiserat en utredning

av alternativa modeller diskuteras i direktiven. Expertgruppen har inte sett som sin uppgift att göra en fullständig kartlägg-

22 Inledning SOU 199338

ning och analys av tillståndet inom den svenska sjukvården. Vi har begränsat denna diskussion till de faktorer vi

som ansett vara av särskild relevans för valet av modell, dvs.

organisation och finansiering på den övergripande nivån.

Grunden för expertgruppens arbete har varit de tre olika alternativ för att finansiera och organisera hälso- och sjukvården i Sverige, vilka finns angivna i direktiven. Till varje alternativ eller modell har i direktiven lämnats kortfattad

en beskrivning. Expertgruppen har noterat att modellerna inte är definierade utifrån samma utgångspunkter. Den reformerade

landstingsmodellen utgår från att huvudmannaskapet är givet,

modellen med primärvårdsstyrd vård utgår från viss vård-

en

nivå och styrform, medan modellen med obligatorisk sjukvårdsförsälcring snarast kan sägas ha sin utgångspunkt i typ

en av finansiellt arrangemang. Det innebär att modellerna

rym-

mer olika förutsättningar vad gäller vidareutveckling och

möjligheten finns också att kombinera de tre modellerna så som de redovisas i direktiven.

För att ge bredast möjliga underlag för utredningens fortsatta ställningstagande har expertgruppen valt ett arbetssätt som innebär att söka renodla de tre modellerna med avseende

på huvudmannaskap, ñnansieringsform och organisation. Modellerna har egenskaper som gör att kombinationsmöjlig-

heter är tänkbara, för att undvika onödig komplexitet och

men upprepningar då modellerna redovisas har expertgruppen gjort bedömningen att modellerna vinner i klarhet genom att

presenteras som tydliga alternativ. Viss Överlappning vid redovisningen är dock oundvildig. Detta gäller t.ex. etablerandet

av

fristående sjukhus vid en primärvårdsstyrd eller försäkrings-

finansierad vård, och formerna för ersättning till olika vårdproducenter, där likheter finns mellan modellerna. Modeller

med delat huvudmannaskap är möjliga, detta har

men ansetts vara ett huvudaltemativ. Det återspeglar emellertid expertgruppens uppfattning att det är önskvärt med ett tydligt huvudmannaskap och en offentlig finansiär. Detta underlättar kostnadskontrollen och minimerar riskerna för suboptimeringar.

Vi har således strävat efter att utforma modellerna så att de tillsammans fångar in de olika aspekter är relevanta för

som utredningens fortsatta arbete med att avgränsa det eller de alternativ som bör studeras ytterligare.

SOU 199338

Bedömningen av modellemas för- och nackdelar sker med ledning ett antal punkter eller kriterier. Dessa redovisas av mycket kortfattat i direktiven vilket innebär att expertgruppen , har försökt precisera och vidareutveckla dem. Det är inte givet hur denna uppgift skall lösas, och expertgruppen har

gjort sin tolkning av hur kriterierna lämpligen bör uppfattas

det kan finnas andra lösningar på denna uppgift. - Att belysa för- och nackdelar med de tre olika modellerna, då dessa konfronteras med de uppställda kriterierna, har visat sig vara komplicerat. Att utgå från modeller innebär även -

om dessa inslag som återfinns i befintliga sjukvårds-

rymmer

system söker renodla vissa aspekter, inte att göra - att man

exakt bedömning av en tänkt verklighet. Därav följer att

en

det är vansklig uppgift att entydigt uttala sig om hur mo-

en dellerna kan tänkas fungera i praktiken. I de fall expertgruppatt det inte finns grund för uttalanden om huruvida en anser modellerna avviker från varandra på vissa punkter sker ingen sådan bedömning. Ingen modell är entydigt bättre än de and- Direktiven flera olika mål delvis står i konflikt ra. anger som med varandra. Det är inte expertgruppens uppgift att ange hur dessa mål skall vägas mot varandra, utan detta är en uppgift för kommitténs fortsatta arbete.

Den precisering modellerna genomförts, liksom

av som bedömningen deras konsekvenser, vilar teoretiska resoav nemang, expertgruppens kunskaper om och erfarenheter av den svenska sjukvården, samt analyser av hälso- och sjukvården i andra länder. En viktigt utgångspunkt för experthar dock varit att modellerna även om dessa rym-

gruppen -

inslag hämtade från andra länder skall anpassas till mer svenska förutsättningar. Svensk hälso- och sjukvård år inne i ett skede av förändringar, och runt om i landet pågår många aktiviteter och försök. Dessa försök är dock ännu inte utvärderade och kan därför endast i mindre utsträckning ligga till

grund för expertgruppens mera långsiktiga bedömningar. Valet hälso- och sjukvårdssystem är ett strategiskt val.

av Expertgruppen har koncentrerat sina analyser till detta strategiska val. När detta är gjort finns utrymme för taktiska beslut, t.ex. vem som skall äga sjukhusen eller hur en obligatorisk försäkring skall administreras. Dessa taktiska val är också viktiga för hur systemet kommer att fungera. För systemets praktiska funktionssätt är sedan de operativa besluten av helt

24 Inledning SOU 199338

avgörande betydelse. En förändring av systemet kan garantera ett visst utfall av de operativa besluten. Däremot kan

förutsättningarna för dessa beslut i hög grad påverkas

av

systemutformningen.

Att sätta upp alternativ är ett sätt att styrkan och se svagheterna i det nuvarande systemet. De tre modellerna syftar huvudsakligen till att belysa de alternativ finns och deras som tänkbara konsekvenser. Oberoende vilket alternativ, eller av

kombinationer av alternativ, som väljs finns det ett antal

frågor eller problem enligt expertgruppen måste diskutesom ras och lösas. Dessa redovisas i slutsatserna.

Rapportens uppläggning

I kapitel 2 lämnas bakgrund till expertgruppens huvuduppen gift som är att utveckla och analysera tre modeller för sjuk-

vårdens organisation och finansiering. I kapitlet avhandlas

bl.a. hälso- och sjukvårdens alternativ för

egenskaper, organi-

sation av hälso- och sjukvård samt den

utvecklingen av svens-

ka hälso- och sjukvården. Kapitlet avslutas med diskussion en kring några problemområden inom dagens svenska hälso- och

sjukvård.

I kapitel 3 redovisas expertgruppens tolkning de

av utgångspunkter som enligt direktiven skall ligga till grund för analy-

sen av modellema. I de därpå följande kapitlen utvecklas och analyseras de tre modellerna. I kapitel 4 behandlas reforen merad landstingsmodell. I kapitel 5 redovisas modell med en primärvårdsstyrd vård. I kapitel 6 redovisas modell med en

obligatorisk sjukvårdsförsäkring, och i ett appendix till detta

kapitel utvecklas en modell med konkurrerande försäkrings-

givare. Kapitel 7 innehåller en jämförande sammanfattning

av modellemas egenskaper, och expertgruppen redovisar där sina slutsatser beträffande väsentliga skillnader mellan de tre mo-

dellerna. Avslutningsvis sker redovisning en av några frågor

som expertgruppen, mot bakgrund av sitt uppdrag, bedömer är relevanta i den parlamentariska kommitténs fortsatta arbete. I rapporten ingår ett antal bilagor vilka har utarbetats på uppdrag av expertgruppen, men där författarna självständigt svarar för innehållet. I bilaga I diskuteras administrationskostnader inom hälso- och sjukvårdssystem. Bilaga kartär en

199338 Inledning 25 SOU

och analys det pågående reformarbetet inom

läggning av

Bilaga III behandlar incitamentens betydelse för

landstingen. spridning och användning av medicinsk teknologi. I bilaga IV behandlas olika ñnansieringsformer för hälso- och sjukvård.

SOU 199338

Bakgrund

l Inledning

Intresset för att diskutera den svenska hälso- och sjukvårdens

organisation och finansiering har ökat markant under de

senaste åren. Innovationskraften i det medicinska systemet leder till metoder utvecklas och introduceras. Detta

att nya medför att fler människor kan bli hjälpta, bidrar också

men

till att förändra inriktningen sjukvårdssystemet, t.ex.

genom kortare vårdtider och genom att människor högre i

upp

åldrarna kan behandlas. Efterfrågan på ukvårdstjänster inom

befolkningen är i princip obegränsad eftersom dessa nästan helt finansieras genom någon typ av försäkring s.k. tredjepartsñnansiering. I en tid av svag samhällsekonomisk tillväxt

uppstår svårigheter för sjukvården liksom andra samhälls-

sektorer att anpassa sig till nya förutsättningar.

-

Situationen för svensk hälso- och sjukvård är dock inte unik

problemen är likartade i många länder. Oberoende av typ -

av sjukvårdssystem skatteñnansierat eller försäkringsbaserat

-

tvingas man i högre grad än tidigare överväga åtgärder som

syftar till kostnadskontroll och förbättrad produktivitet. I många länder pågår försök att förändra relationerna mellan

olika aktörer i sjukvårdssystemet allmänhetenpatienter, försäkringsgivare och vårdgivare på olika nivåer. Detta kan

ske genom inslag av ekonomiska incitament och konkurrens, men också genom större krav på sjukvården att redovisa sina resultat. Även nationsspeciñka förhållanden gör

om sig påminda vid utformningen av sådana åtgärder är de problem

som uppstår inom sjukvårdssystemet i stort sett likartade oberoende av nationell miljö Hurst 1991.

Att situationen inom svensk sjukvård liknar den i andra länder innebär inte att man kan avstå från att ingående analysera rådande förhållanden och diskutera behovet föränd-

av ringar.

28 Bakgrund SOU 199338

Denna bakgrund syftar till att översiktligt beskriva och

analysera några faktorer är av betydelse vid förändringar

som

hälso- och sjukvården och dess organisation. Det gäller

av sådana egenskaper vilka är generella för sjukvård liksom de finansiella och organisationsformer som är tänkarrangemang

bara. Avslutningsvis behandlas några problemområden vilka

särskild betydelse för svensk hälso- och sjukvård. är av

2.2 Vad utmärker hälso- och sjukvård

2.2.1 Flera olika tjänster

Hälso- och sjukvård kan beskrivas de aktiviteter vilka som syftar till att förebygga ohälsa och återställa hälsa. Eftersom begreppen hälsa och ohälsa kan tolkas mycket olika, och vilka aktiviteter bäst gynnar den egna

uppfattningen om som

hälsan kan variera från individ till individ, blir det svårt att dra exakt gräns för vad skall räknas till hälso- och en som Vi kan anlägga dels ett bredare perspektiv, och dels

sjukvård.

ett smalare. I ett bredare perspektiv kan till hälso- och sjukvård räknas skolmedicin sådana aktiviteter vilka utövas av legitimerade yrkesutövare sådana läkemedel vilka förskrivs av legitimera- ,

de yrkesutövare, men även alternativa behandlingsformer

alternativmedicin, omvårdnad och omsorger om äldre och andra vilka kräver tillsyn, och som utförs av progrupper fessionella även de aktiviteter som sker

yrkesgrupper, men

inom den informella sektorn omvårdnad i hemmet av fa- vänner och och insatser av frivil-

miljemedlemmar, grannar

ligorganisationer. Man kan även här räkna in aktiviteter vilka syftar till att stärka hälsan och förebygga risker i den fysiska

miljön.

Vid smal definition kan hälso- och sjukvård omfatta de en aktiviteter och den service tillhandahålls inom primärsom vård och vid sjukhus under ledning av de yrkesgrupper som samhället lagstiftning legitimering tilldelat rollen att genom bedöma medicinska problem, och att vidta åtgärder vilka främst syftar till att förbättra och återställa hälsa, lindra, förebygga och förhindra ohälsa och för tidig död. Man kan också göra indelning efter hur olika tjänster en med anknytning till hälso- och sjukvård betalas; om det sker direkt enskilda egenbetalning, eller via en tredje genom

SOU 199338 Bakgrund 29

part, som kan vara staten eller ett försäkringsbolag och

som avgör villkor för konsumtionen sådana tjänster vilka är

av subventionerade. I det fallet blir det även intressant att

senare särskilja de tjänster som subventioneras genom kollektiva offentliga budgetar från de som finansieras privata

genom

icke obligatoriska försäkringar. sammansättningen på de hälso- och sjukvårdstjänster vilka

konsumeras av befolkningen varierar mellan olika länder. Hur fördelningen ser ut avgörs flera faktorer ñnansie-

av

ringsformer, ersättningen för olika typer av tjänster till vårdgivare, tillgänglighet och sociala värderingar. Det finns egent-

ligen ingen given mix av vårdtjänster utan de faktiska förhållandena i olika länder avspeglar skillnader i politiska vär-

deringar, uppbyggnad av hälso- och sjukvårdssystemet och

tradition.

Studier av hur ukvårdskostnadema fördelas slutenvård, öppenvård och läkemedel i de nordiska länderna visar på

en avsevärd variation bland länder vilka betraktas ganska

som likartade vad gäller samhällsstruktur Jönsson

Gerdtham

1992. Ännu större skillnader i detta avseende har

noterats mellan länder i Europa, där t.ex. Frankrike och Tyskland utmärker sig med avseende på den andel

av resurser som konsumeras i öppenvård utanför sjukhus samt i form läke-

av medel, medan t.ex. i Sverige och Storbritannien förhållandevis stora resurser går till sluten vård 1981.

Maxwell

2.2.2¶Egenskaper hos hälso- och sjukvård

Om vi anlägger smal definition på hälso- och sjukvård så

en att främst åtgärder inom det professionella systemet omfattas kan man peka på ett antal egenskaper är för

som av betydelse utformningen av organisation och finansiering.

Hälso- och sjukvården konsumeras förhållandevis sällan

Hålso- och sjukvård är en typ tjänst flertalet med-

av som borgare efterfrågar relativt sällan. Individen har därför minddre anledning att hålla sig välinformerad vilka alternativ

om

existerar inom denna tjänstesektor. Å andra sidan är ofta som kostnaderna när sjukdom inträffar mycket höga. Osäkerheten att kunna bedöma när hälso- och sjukvård behöver konsume-

30 Bakgrund SOU 199338

ras och de kostnader som följer när sjukdom inträffar

stora

gör att det ligger i flertalet individers intresse att försäkra sig för denna utgift. Men det medför också att individerna förväntar sig att tjänsterna skall finnas tillgängliga när de behövs.

Hälso- och sjukvården konsumeras ojämnt över livscykeln och mellan befolkningsgrupper, vilket medför behov av om-

fördelning mellan generationer och transfereringar mellan inkomstgrupper

Behovet att konsumera hälso- och sjukvård varierar mellan individer och under livscykeln. Hälsan är ojämnt fördelad inom en befolkning, vilket visar sig genom att ett fåtal personer konsumerar mycket sjukvård. Konsumtionen av hälso- och sjukvård är särskilt hög under vissa perioder i livet, och särskilt under livets slutskede. Studier visar att omkring 25 % av en persons förväntade sjukvårdsbehov inträffar under det sista levnadsåretf Dessa omständigheter medför behov att omfördela mellan individer och mellan generationer.

resurser

Hälso- och sjukvården konsumeras vid behov och då med

långt driven subventionering

Flertalet av hälso- och sjukvårdens tjänster är speciella på det

viset att individer inte kan ställa krav på att få tillgång till dem utan att ett behov har fastställts. Det föreligger en rätt att få sina behov fastställda, de skall tillgodoses endast

men om detta är medicinskt motiverat. I de fall behov har konstaterats tillhandahålls tjänsterna i regel starkt subventionerade. Individen får därmed liten anledning att av ekonomiska skäl begränsa den mängd hälso- och sjukvård som tillhandahålls. Ett likartat förhållande gäller privata försäkringar, i det fall

försäkringstagaren gör anspråk på att få utnyttja försäkringen.

Se t.ex. Lubitz å Prihoda 1984 och Nord Hjort 1988. Samspelet mellan ålder och vårdutnyttj ande är dock komplicerat vilket framgår av Rinell Hermansson 1990.

SOU 199338 Bakgrund 31

Hälso- och sjukvården definieras och fördelas professio-

av nella grupper som besitter ett kunskapsövertag

Fördelningen av hälso- och sjukvårdstjänster till enskilda

individer bygger i stor utsträckning beslut professionel-

av grupper främst läkarkåren. Företrädare för den medicin- ska professionen har överblick över tillgängliga medicinska

alternativ, och är vanligen både rådgivare och producent

av dessa tjänster. Även individen har rätt till information om

besitter professionen ett betydande Man kunskapsövertag. talar i sammanhanget att informationsasymmetri före-

om en

ligger mellan professionella yrkesutövare och patienten. Detta

problem finns också inom andra områden, är särskilt men uttalat vid konsumtion sjukvårdstjänster. av

Hälso- och sjukvården innehåller betydande

ett inslag av

osäkerhet och en flytande gräns för det medicinskt

nödvändig

Hälso- och sjukvårdens tjänster baseras den medicinska

på vetenskapen, vilken genomgår ständig utveckling. Det

en föreligger ofta flera alternativ vid medicinsk och

behandling ofta betydande svårigheter att i varje enskilt fall kunna

avgöra vilket alternativ är bäst för patienten. Beslut som om

medicinsk intervention bygger inte exakt

kunskap, utan på

mer eller mindre säkra bedömningar. Denna osäkerhet medför att producenter sjukvård har defi-

av stora möjligheter att

niera behovet så att detta överensstämmer med vad önman

skar producera supplier induced demand.2

Hälso- och sjukvården präglas liksom av höga förväntningar

av svåra etiska överväganden

Kraven på hälso- och sjukvårdens tillgänglighet och ofelbar-

het har blivit stora inom befolkningen och dess roll är inte bara att befrämja hälsa och förhindra ohälsa, även utan att lindra och trösta. Hälso- och har i

sjukvårdssystemet högre

utsträckning än tidigare kommit att bli ett substitut för brister i sociala relationer, och i många fall trygghet för en otrygga människor. Ny teknologi inom hälso- och sjukvården ställer

i ökad utsträckning etiska frågeställningar sin där

på spets,

2 Detta förhållande utvecklas av bl.a. Evans 1974.

32 Bakgrund SOU 199338

valet medicinsk behandling inte är självklart, utan flera

av alternativ kan erbjudas med för- och nackdelar för patienten.

Hälso- och sjukvården utmärks av en stor dynamik

Genom utvecklingen inom medicinsk teknologi har innehållet i sjukvårdens tjänster förändrats markant. I dag finns teknologier kvar som användes rutinmässigt för 20 år sedan. Konkret har detta inneburit att behandlingsinsatser som tidi-

reserverade för sjukhusen, och i många fall begare var som

traktades som högspecialiserad vård, har gjorts mer tillgängli-

l några fall används de nu rutinmässigt inom primärga. vården. Inom den slutna vården har metoder utvecklats som

möjliggjort tidig hemgång en fortlöpande reducering av

värdtider har kommit till stånd. Inom den högspecialiserade vården däremot sker alltmer komplicerade ingrepp på en allt äldre befolkning. Sjukdomar som tidigare inte behandlades

och därmed aldrig synliggjordes har i dag blivit en medi-

cinsk uppgift och gör därmed anspråk på resurser vidare

se

bilaga III.

2.3 för organisation och finansiering av Principer hälso- och sjukvården

Karakteristiskt för hälso- och ukvårdssystemet är förekomst-

tredjepartsñnansiering. Marknadsmodellen med konsuen av menter som ersätter producenter för hela kostnaden för tjänster förekommer i liten utsträckning inom detta system. Indirekt betalning genom skatter eller försäkring är vanligt eftersom individerna inte kan planera när sjukdom skall inträffa och då den inträffar medför detta drastiska ekonomiska konsekvenser.

2.3.1¶Effekter av tredjepartsñnansiering

Tredjepartsñnansiären ger ett försäkringsskydd till patienten, mot ersättning i form av skatter eller försäkringspremier, och ersätter de producerar vård. Denna tredjepartsñnan-

som siering gäller i alla hälso- och sjukvårdssystem oberoende av

finansieringen är privat eller offentlig. De ekonomiska

om relationerna kan beskrivas i form av en triangel, där det

SOU 199338 Bakgrund 33

direkta flödet av betalningar mellan patient och vårdgivare är

litet figur 2.1. Det innebär normalt att varken konsu-

se

menter eller producenter har något större intresse kost-

av naderna när valet av behandling avgörs. Detta vilar

ansvar därför främst på den part direkt ersätter producentema

som

av hälso- och sjukvård Jönsson Rehnberg 1992.

Figur 2.1 Illustration av s.k. trediepartsñnansiering

Direkta betalningar

Patienter Producenter

konsumenter av vård

Finansiärer

försäkrare

En försäkringslösning medför att den försäkrade ofta saknar motiv att hålla kompensationen nere för den händelse försäkringen avser sjukdom. Detta benämns i ekonomisk litteratur moral hazard, och kan delas upp i två typer sannolik-

a

heten för att händelsen skall inträffa, överkompensation

b

vid vårdtillfället. Det är främst den senare typen av moral

hazard som har betydelse för ekonomistymingen. Inom ukvården har försäkringsinstitutioner haft svårigheter att kontrol-

lera värdet av kompensationen, dvs kostnaden vid vårdtillfället. Försäkringen kan genom åtgärder riktade mot konsumen-

ten t.ex. patientavgifter eller producenten kontroll vård-

av

givare minska risken för överutnyttjande sjukvård. Det är

av främst åtgärder riktade mot producenten visat sig effekt-

som fulla. Åtgärder riktade mot konsumenten har dels varit i

34 Bakgrund SOU 199338

konflikt med fördelningspolitiska målsättningar, dels visat sig mindre verkningsfulla Evans 1984. Försäkringsgivarens kontroll av vårdproduktionen kan ut-

formas på flera sätt. Med försäkringsinstitutioner utan produktionsansvar hanteras de finansiella relationerna med vårdgivarna via marknadsmekanismer och kontrakt. Ett annat alternativ i de svenska landstingen integrera ñ-

är att som nansiering och produktion under en och samma huvudman. Kontrollen vårdgivama kan då hanteras via administrativa

av regler inom organisationen. Kombinationer av marknadsmekanismer och direkt styrning kan naturligtvis också förekomma.

Inslaget av en tredje part en försäkringsinstitution som

finansiär av sjukvård motiverar en uppmärksamhet på vilka

incitament följer olika principer för ersättning till

som av

vårdgivare. Genom att den direkta betalningen mellan patient

och vårdgivare endast utgör en mindre andel av behandling-

ens totala kostnad, är ersättningen från tredjepartsñnansiären avgörande för den ekonomiska styrningen av vårdgivare.

2.3.2 synpunkter på systemutformning

Övergripande

Utformningen av hälso- och sjukvårdssystem skiljer sig mel-

lan olika nationer. Analysen dessa system kan utföras efter

av

högst varierande utgångspunkter, beroende vilken aspekt

man önskar framhålla. Följande genomgång syftar till att redovisa några systemdimensioner vilka framstår som relevanta då hälso- och sjukvårdssektom betraktas som en del av ett

nationellt ekonomiskt-politiskt system Lindbeck 1971.

Politisk reglering Marknad

-

Fördelningen av nyttigheter och tjänster i ett samhälle

varor

kan genomföras efter två principer antingen som politiskt-

administrativa beslut eller en marknad. Den moderna

nationalstaten uppvisar olika blandformer, men politisk reglering och marknadslösning kan dock åtminstone teoretiskt

sägas utgöra två motpoler. En renodlad marknad för hälsooch sjukvård är osannolik, eftersom den förutsätter välinformerade konsumenter som själva kan betala för alla typer av tjänster. En total politisk och administrativ kontroll

SOU 199338 Bakgrund 35

av hälso- och sjukvården är knappast möjlig då verksamheten förutsätter ett betydande inslag frihet för konsumenter-

av

patienter och ett stort handlingsutrymme för professionella

beslutsfattare. Även hälso- och sjukvårdssystem

om som bygger på total marknad respektive total politisk kontroll inte

återfinns någonstans, kan systemutformningen i detta avseende

lösas olika. Det gäller främst i vilken grad offentliga medel

skatter, socialförsäkringsavgifter skall användas för tredje-

partsñnansiering, eller om ett sådant arrangemang skall

upprättas mellan individer och fristående försäkringsgivare.

Order Incitament

-

Ett hälso- och sjukvårdssystem bygger som tredjepartsfinansiering leder till behov av styrning för att begränsa vård-

konsumtionen. Detta gäller oberoende tredjeparts-

av om

fmansiären är offentlig myndighet eller privat juridisk

en en

person. Denna styrning kan bygga ordergivning i form

av lagstiftning eller administrativa beslut eller olika

-

former av incitament för medborgareförsäkringstagare och

de verksamma inom hälso- och sjukvården. Försäkringstagaren kan genom patientavgifter och självrisker uppmuntras att

begränsa eller styra efterfrågan på vårdtjänster i viss riktning. Genom prestationsersättning, bonus m.m., som riktas mot

kliniker, vårdcentraler eller enskilda yrkesutövare kan beteendet påverkas. Oberoende hur styrformerna ut är

av ser

det väsentligt att klargöra de spelregler som gäller, så att alla

aktörer är medvetna om på vilka områden ordergivning skall gälla och på vilka områden inslag av incitament kommer till

användning. En blandning av ordergivning och incitamentutan skarpa gränser skapar oklarhet och svårigheter att

styra verksamheten mot uppsatta mål.

Konkurrens på individnivá Konkurrens mellan företag

- Konkurrens kan uppfattas som ett medel för att undersöka

om

produktionen av varor eller tjänster kan genomföras bättre

och billigare. Inom hälso- och sjukvården kan man tänka sig olika former av konkurrens för att driva verksamheten effektivt. En möjlighet är att olika vårdgivare fritt får konkurrera om patienter och intäkterna avgörs av hur många patien-

36 Bakgrund SOU 199338

ter som väljer att söka sig till respektive vårdgivare. En mera

institutionell form konkurrens gäller anbudsförfarande vid

av drift, där olika företag har möjlighet att presentera sina alternativ inför en institutionell köpare. Konkurrens inom sjukvårdens område behöver dock inte alltid ha formen av priskonkurrens, utan även kvalitet kan användas som ett medel i tävlan mellan producenter.

Ofentligt ägande Privat ägande

-

Ãgarformen kan variera för anläggningar som producerar sjukvård. I några länder dominerar offentligt ägande, medan

det i flertalet länder är vanligt med både offentliga och priva-

ta sjukvårdsanläggningar. Vad gäller de senare finner man

sådana där överskott från driften återinvesteras i verksamheten not-for-proñt och sådana där externa intressen kan göra anspråk på vinsten for-profit. I flertalet länder domine-

icke vinstsyftande privata anläggningar, och i t.ex. Neder-

rar

länderna är privata vinstsyftande företag inte tillåtna inom

sjukvården. Det är emellertid tveksamt om ägarformen är av

avgörande betydelse för om en vårdanläggning lyckas pro-

ducera kostnadseffektiv vård god kvalitet. Andra faktorer,

av

såsom konkurrens och aktiv uppföljning från försäkringsgivarens sida, är troligen av större betydelse än ägarformen.

Centralisering Decentralisering

- En viktig fråga är hur rätten att fatta beslut och utkräva ansvar fördelas mellan olika nivåer i ett hälso- och sjukvårdssystem. När i detta sammanhang talar om nivåer är det

man i första hand frågan om fördelningen av ansvar mellan nationell nivå staten, regional nivå, och lokal kommunal nivå.

Om man studerar utformningen av sjukvårdssystem i olika

länder med avseende beslutsnivåer och ansvarsfördelning

återspeglar detta oftast statsbildningens konstruktion federa-

lism eller unitärt statsskick, men ofta finner man också ett starkt inslag av tradition. Ansvarsfördelningen mellan olika nivåer återspeglar aktuella förhållanden inom ett sjukvårdssystem men också förhållanden i omvärlden. I de flesta sjuk-

vårdssystem kan en trend i riktning mot decentralisering av

beslut observeras. Ansvar för operativa beslut har placerats

SOU 199338 Bakgrund 37

långt ned i organisationen. I tider när behovet av kostnadskontroll kommit att betonas är det dock tydligt att den centrala nivån blir mer angelägen att kunna följa upp verksamhet och ta initiativ till förändringar.

Öppenhet slutenhet

- Ett hälso- och sjukvårdssystem kan bestå av flera delsystem, vilka kan vara inriktade mot att tillgodose behov inom ett antal geografiskt avgränsade områden. Man kan tänka sig att

utformningen av finansiering och produktion varierar från

område till område beroende lokala beslut, och lokala

förutsättningar. Befolkningen är hänvisad till de sjukvårds-

tjänster som erbj uds inom respektive område. Man kan även

tänka sig ett sjukvårdssystem där finansieringsformen tillåter

att medborgarna söker vård varhelst de önskar inom nationen. Fördelen med en hög grad av slutenhet ett system där

befolkningen inom ett avgränsat område finansierar och ut-

formar sjukvården kan vara att detta möjliggör anpassning

till lokala förhållanden. Detta förutsätter dock ett relativt

statiskt samhälle, med liten rörlighet. En ökad rörlighet inom

nationer och över nationsgränser medför behov flexibilitet

av inom ett hälso- och sjukvårdssystem. Ett system inriktat

enbart på lokala förutsättningar får svårt att fungera under dessa

nya villkor. En utveckling mot ökad integration i Europa,

med en större rörlighet för människor, gör det angeläget att utforma även sjukvårdssystemet så att detta svarar mot

nya behov.

2.4¶Internationell översikt

Det är betydelsefullt med kunskap om hur sjukvårdssystem

i andra länder är uppbyggda och fungerar eftersom detta

ger möjlighet att bedöma för- och nackdelar med det syste-

egna met. Expertgruppen har dock inte funnit anledning att göra

någon särskild detaljerad studie sjukvårdssystem i andra

av länder, då sådana Översikter redan finns publicerade t.ex.

se

Ham, Robinson Benzeval 1990; Hurst 1991; Arvidsson Jönsson 1991.

Det finns emellertid anledning att med utgångspunkt i internationella erfarenheter diskutera något kring uppbyggnaden

38 Bakgrund SOU 199338

av hälso- och sjukvården på en övergripande systemnivå.

Stora olikheter förekommer mellan länderna när det gäller

hälso- och sjukvårdens finansiering, organisation och styrning. Om man gör en klassificering av de befintliga systemen med finansieringen som grund kan två huvudtyper urskiljas

Försäkringsfinansierade system

-

Skattefinansierade system -

Uppdelningen är inte fullständig och gränserna mellan de

olika systemen är inte helt klara. Det finns olika typer av

försäkringar, t ex privata och offentliga, och i praktiken förekommer skatte- och försäkringsfinansiering parallellt i de

flesta länder, även i Sverige. Uppdelningen tjänar dock till att

åskådliggöra vissa särdrag i respektive system, och bland

länderna i Europa finner vi många exempel dessa huvud-

typer Jönsson 1991.

Om intresset fokuseras på kostnadsutvecklingen visar det

sig att länder med försäkringsfinansierade system har något

högre totala sjukvårdsutgifter andel av BNP än skatte-

som

ñnansierade länder tabell 2.1. Om enbart de nordiska

se

länderna som har skatteñnansierad hälso- och sjukvård

- -

jämförs med försäkringsfinansierade system blir sjukvårdens

andel av BNP ungefär densamma. Detta tyder att orsaken till att sjukvårdens andel är lägre i genomsnitt i skattefinansierade system än för försäkringsfinansierade system är att

länder med skattefinansiering i genomsnitt har lägre in-

en komstnivå.

Andelen offentlig finansiering är något högre i de skattefi-

nansierade systemen, men skillnaden är förhållandevis liten.

Även i de försäkringsfinansierade i Europa

systemen svarar

offentlig finansiering för tre fjärdedelar av sjukvårdskostnadema. Ökningen av andelen offentlig finansiering har dock

avstannat, och det finns en tendens att andelen har börjat sjunka under 1980-talet i båda typerna av system.

SOU 199338 Bakgrund 39 Tabell 2. l Totala hälso- och sjukvårdsutgifter i procent av BNP 1970, 1980 och 1990

Källa OECD Health Data File 1992. Tabell 2.2 Graden av offentlig finansiering i procent av totala hälsooch sjukvårdsutgifterna 1970, 1980 och 1990

Källa OECD Health Data File 1992.

Organisation och styrning Om vi ser till hälso- och sjukvårdssystemets organisation återfinns i alla länder en likartad uppsättning aktörer konsumenterpatienter, första-linjens producenter primärvård, andra linjens producenter sjukhus, myndigheter och tredjepartsñnansiårer. Dessa aktörer kan fungera olika beroende

40 Bakgrund SOU 199338

på hur de är relaterade till varandra, och hur villkoren för deras inbördes transaktioner utformas 1981.

Evans

Här skall nämnas några exempel på hur dessa relationer kan utformas, vilka illustreras med förhållanden inom sjukvårdssystem i olika länder.

Integration mellan tredjepartsfinansiär och vårdgivare i ett

-

system utan konkurrens

Detta är ett integrerat system där tredjepartsñnansiär och producenter av båda kategorier ingår i samma organisation. I det fall finansieringen sker över offentliga budgetar med

skattemedel och med ett eller flera geografiska monopol får

vi en organisation i mycket påminner National

som om Health Service i Storbritannien eller de svenska landstingen.

Ersättningen till vårdgivare ingår i organisationen kan

som

ske genom budget eller genom prestationsrelaterad ersättning.

Möjligheten finns att genom s.k. interna marknader söka utveckla viss konkurrens mellan vårdenhetema inom organisationen, såsom är fallet i Storbritannien sedan 1991 och numera även i vissa svenska landsting.

Integration mellan tredjepamvinansiär och vårdgivare i ett

system med konkurrens

En integrerad sjukvårdsorganisation behöver inte ta formen av ett offentligt monopol dit medborgarna ansluts, utan kan

uppträda i form av mindre enheter utsatta för konkurrens. Det mest kända exemplet är de s.k. Health Maintaince Organizations HMO i USA. Anslutningen till HMO sker

en

individuellt eller i grupp, och sjukvårdsorganisationen påtar

sig ett vårdansvar för medlemmar erlägger i förväg

som en fastställd avgift som är oberoende individens vårdutnytt-

av jande. En ansluten person har rätt till vård vid behov hos

någon av de vårdgivare som ingår i denna HMO. Organisa-

tionsformen har vunnit i popularitet att erbjuda

genom lägre premier. Förklaringen till detta ligger i de restriktioner vid val

av vårdgivare som utmärker denna organisation, den strikta

kontrollen av vårdgivarna kan uppnås i integrerad

som en organisation och att organisationen är utsatt för konkurrens.

Den privata sjukvårdsförsälcring som i Sverige erbjuds

av

SOU 199338 Bakgrund 41

t.ex. försäkringsbolaget Skandia är en variant denna

av orga-

nisationsform. Försäkringsbolaget har integrerat framåt och

slutit kontrakt med vissa vårdproducenter och i några fall även gått som ägare.

Tredjepartsjinansiären kontrollerar första-linjens-produ-

-

center och andra-linjens-producenter villkor för

genom

ekonomisk ersättning

I detta fall kan tredjepartsñnansiären både ett vara privat försäkringsbolag eller en offentlig försäkringsgivare. Denna

Organisationsform utmärks att ñnansiären avstår från att

av

integrera framåt att gå med producenten utan söker

samman kontrollera producenten genom ekonomisk ersättning och

övervakning.

Denna Organisationsform återfinns framför allt i länder med

sjukvårdsförsäkring och fristående vårdgivare, vilket är fallet i många europeiska länder Tyskland, Frankrike, Nederlän-

derna och i Kanada. Det är dock vanligt i Europa, liksom

-

i Kanada, att försäkringens omfattning har speciñcerats

genom lagstiftning, och närmast är att betrakta obligato-

som

risk. Möjligheten för den enskilde att påverka försäkringens

omfattning och innehåll är ringa. Däremot har patienterna stor frihet att välja vårdgivare vilket i många fall har medfört att försäkringsgivaren får svårt att kontrollera kostnaderna.

Ersättningen till vårdgivare förhandlas vanligen mellan flera parter, där offentliga myndigheter spelar framskjuten roll.

en

Utformningen av sjukvårdsförsäkringen liknar därför i ringa

grad andra typer av person- eller sakförsäkringar.

En annan form av kontraktsstyming mellan tredjeparts-

finansiär och vårdgivare återfinns inom s.k. Preferred Provider Organizations PPO i USA. för den

Anslutningen

enskilde sker på sätt i HMO. Skillnaden är

samma som en

dock att en PPO inte integrerar framåt, dvs. försäkringsgivare

och vårdgivare är fristående från varandra. Restriktioner gäller emellertid för val av vårdgivare och PPO utövar i

en regel en betydligt mer aktiv kontroll de kontraktsbundna

av vårdgivarna än vad som är fallet bland försäkringsgivare i

Europa.

42 Bakgrund SOU 199338

Treaüepartsfinansiären överlåter ekonomiska resurser till första-linjens-producenter för att kontrollera tillträdet till

andra-linjens producenter

Denna Organisationsform återfinns i Storbritannien där när-

mare 600 budgetansvariga allmänläkarmottagningar fund-

holding practices sedan april 1991 har fått ekonomiska incitament att kontrollera tillträdet till viss slutenvård. Antalet mottagningar med budgetansvar kommer att fördubblas under 1993. Läkarna som ersätts genom kapitation konkurrerar om

anslutning patienter. Större mottagningar först ll 000

av patienter, därefter 9 000 och senast justerat till 7 000 kan

erhålla befolkningsbaserad budget som omfattar uppskatta-

en de kostnader för läkemedel och viss sjukhusvård ett antal

specifika ingrepp och åtgärder totalt omfattar ca 20-

som

30 sjukvårdskostnadema.

% av

I Sverige finns inslag denna Organisationsform inom den

av s.k. Dalamodellen. I Landstinget Dalarna har områdesstyrelser i nära kontakt med primärvården ansvaret för upphandling från slutenvård. Vårdcentralerna har dock ingen

budget för sjukhusvård, varför denna modell inte fullt egen ut arbetar med ekonomiska incitament som gäller för

samma

de budgetansvariga mottagningarna i Storbritannien. Systemet med fund-holding i Storbritannien, liksom det

system som tillämpas inom Landstinget Dalarna, har endast prövats i mindre skala och utgör således inte grunden för något befintligt nationellt heltäckande hälso- och sjukvårdssystem.

2.5 det svenska hälso- och

Utvecklingen av sjukvårdssystemet

Vid 1900-talets början var hälso- och sjukvården i Sverige av

mycket liten omfattning. Andelen ukhusplatser och andelen

läkare i förhållande till befolkningens storlek visade att Sveri-

i ett europeisk perspektiv avsatte små resurser till denna ge sektor. Efter andra världskriget expanderade svensk hälso-

och sjukvård kraftigt, särskilt påtagligt under 1960-talet, och

sjukvården blev under 1970-talet en av de största samhällssektorema, räknat både i andel av BNP och i antal sysselsatta. Under perioden 1960-1980 ökade sjukvårdens andel av

bruttonationalprodukten BNP från 4,2 till 7,0 % i genom-

SOU 199338 Bakgrund 43

snitt för OECD-ländema. Motsvarande siffror för Sverige

var

4,7 respektive 9,5 %. Sjukvårdens andel den totala syssel-

av sättningen ökade från 3,2 % 1960 till 7 % 1980. Under

senare delen av l980-talet har dock sjukvårdskostnademas andel av BNP minskat något för att sedan ligga på relativt kon-

en stant nivå, vilket framgår av tabell 2.3.

Tabell 2.3 Hälso- och sjukvårdens totala kostnader och andel BNP

av i Sverige 1985-1991. löpande priser i tusentals miljoner kronor

År Konsumtion Investeringar subventioner Summa

Procent

kon + inv + sub av BNP

Sjukförsäkringens bidrag till läkemedel, privatpraktiserande läkare och tandläkare.

i Källa Nationalräkenskapema.

Finansiering

Under första delen av detta århundrade finansierade staten och kommunerna en stor del öppenvården utanför sjukhus,

av liksom psykiatrisk slutenvård och viss specialistvård, t.ex. vid sanatorier. Landstingen finansierade den allmänna lasarettsvården. Därutöver förekom ett betydande inslag privat

av

finansiering, i form av patientavgifter inom både öppenvård

och sluten vård, men även genom medel kanaliserades

som

via de frivilliga sjukkassoma. År 1945 hade omfattningen på skatteñnansieringen ökat, men fortfarande saknade Sverige en allmän sjukförsäkring varför betydande inslag privat finansiering förekom inom

av

44 Bakgrund SOU 199338

att skapa sig en relativt god bild de förhållanden av som

rådde. Landstingskatt stod för 45 % finansieringen,

ca av kommuner och städer skatter för 20 %, staten för genom ca

ca 7 %, patientavgifter utgjorde 25 %, och övriga finan-

ca

sieringsformer donationer, hyresintäkter etc ca 3 %. Statens

andel av den totala finansieringen hälso- och sjukvården av var betydligt större än vad som återspeglas av den andel som

gick till lasarettsvård, eftersom såväl provinsialläkama

som de större mentalsjukhusen finansierades via staten vid denna

tidpunkt. Den privata finansieringen utgjorde sannolikt

mer än 25 % av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård. År 1965 hade bilden ändrats så och

att landstingen staten stod för en större del finansieringen den offentliga

av av sjukvården. Den allmänna sjukförsäkringen trädde i som

kraft 1955 övertog en del patienternas egenbetalning.

av Sammantaget innebar detta att landstingen stod för 50 % ca

av finansieringen av offentlig sjukvård, staten för ca 22 %,

kommuner och städer för 15 % och sjukförsäkringen för ca

ca 13 %. Den privata finansieringen egenbetalning hade

- reducerats, och stod för ca 20 % av den totala sjukvårdskostnaden. Under de följande två decennierna övertog landstingen alltmer av finansieringen svensk hälso- och

av sjukvård,

medan kommunernas andel reducerades markant, liksom egenbetalningen. Staten fortsatte dock att finansiera relaen tivt stor del av hälso- och sjukvården statsbidrag och genom

ersättning via socialförsäkringen. År 1982 stod landstingen

för ca 54,5 % finansieringen, staten för 36 %,

av ca privat

finansiering för ca 9 % och kommunerna för blygsamma

0,5 %.

Sammantaget visar detta på en utveckling där alltmer

av

sjukvårdens finansiering koncentrerats till landstingen och

staten. Den privata delen av finansieringen har minskat markant. Under senare år har dock den s.k. ÄDEL-regenom formen kommunernas andel finansieringen ökat något. av Detsamma gäller för andelen privat finansiering 1990 som uppgick till ca 11 %.

SOU 199338 Bakgrund

Produktion

Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet har under mycket

lång tid baserats på offentliga producenter av ukvårdstjäns-

ter. Detta är inte i första hand ett resultat av reglering

som

omöjliggjort privat drift, utan beror de förutsättningar som

varit rådande i vårt land. Eftersom intresset för privat sjukhusdrift varit mycket litet utanför storstäderna har i praktiken offentlig drift har varit det enda alternativet för att tillhanda-

hålla medicinsk service till befolkningen. Frivilliga sjukkas-

har förkommit i Sverige dessa inte i första hand sor men var uppbyggda för att finansiera läkarvård och sjukhusvård och endast en mindre del av befolkningen hade ekonomiska förutsättningar att betala hela patientavgiften direkt till läkaren. Utrymmet för privatpraktiker var därför förhållandevis litet, särskilt utanför de större städerna. Efter 1955 då den all-

-

männa sjukförsäkringen infördes erhöll patienterna ersätt-

ning för läkarbesök retroaktivt med ca 75 % vid besök hos

både offentligt anställda läkare och privatpraktiker

Man kan dock knappast påstå att privata driftsformer inom

sjukvården uppmuntrats detta gäller både privatpraktiseran-

-

de läkare och sjukhus. År 1950 hade Sverige 2 600 vårdplat-

ser vid privata sjukhus flertalet i icke-vinstdrivande anlägg-

ningar med kontrakt gentemot offentliga sjukvårdshuvudmän. År 1990 fanns 630 platser inom Man bör

privata sjukhus.

dock hålla i minnet att antalet vårdplatser inom den offentliga sektorn också reducerades under denna period. Andelen

läkare i privatpraktik utanför sjukhus betydande före

var 1970- talet, främst i storstäderna. Även exakta uppgifter

om saknas torde ca 1 000 läkare ha arbetat i privat heltidspraktik under slutet av 1960-ta1et. Efter införandet av nytt taxesystem 1975 minskade antalet heltidspraktiker till strax under 600, för att öka till 850 i slutet av 1980-talet.

incitament och konkurrens

Svensk hälso- och sjukvård har under lång tid styrts

genom administrativa beslut. Inslagen av ekonomiska incitament för

3 Den faktiska ersättningen för utgifter för läkarvård kunde dock variera eftersom patientavgifterna särskilt i storstäderna ofta översteg den i

- sjukförsäkringen fastställa normen.

46 Bakgrund SOU 199338

sjukvårdspersonal och konkurrens mellan vårdenheter har varit av mindre omfattning.

De statligt anställda provinsialläkama ersattes under första delen detta århundrade med en del fast lön och en del rör-

av

lig patientavgifter. sjukhusläkama med stat eller lands-

- ting arbetsgivare hade en fast ersättning för sluten-

som vården, samt frihet att bedriva privat öppenvård utom eller inom sjukhusen. Det var snarare regel än undantag att sjukhusläkare detta vis blandade offentlig tjänst och privat verksamhet. De patientavgifter som erlades kunde variera,

beroende på specialitet men även med hänsyn till patienternas

betalningsförmåga. Bland ukhusläkama fanns alltså en drivkraft att utveckla öppenvårdsverksamheten, eftersom detta möjliggj orde en inkomstförstärkning. Efter hand sökte arbets-

givarna främst landstingen införa viss reglering av verk-

- samheten; genom överenskommelser med läkarnas organisa-

tioner fastställdes riktlinjer för patientavgifter, omfattningen på mottagningen etc.

I större städer med flera sjukhus, där sjukhusens läkare erhöll inkomster direkt från patientavgiftema före 1970, kunde viss konkurrens om patienterna förekomma. I dessa områden fanns även ett betydande inslag av heltidsarbetande

privatpraktiker. Någon marknadsföring av tjänster i modern

mening förekom knappast, men läkare med hög status och gott rykte lockade flera patienter, och därmed ökade inkomstema. En liknade situation gällde för de privata sängplatser

existerade inom offentliga sjukhus före 1960. som

År 1970 avskaffades ekonomiska incitament inom öppenvården vid sjukhus genom den s.k. 7-kronorsreformen, vilken innebar övergång till totallön för offentligt anställda

en läkare. En över hela landet likformig, av staten fastställd, vårdavgift infördes och sjukhusläkama fick reglerad arbetstid och fast inkomst. En möjlighet hade varit att utjämna

patientavgiftema men behålla ett inslag av prestationsersätt-

ning till läkarna men vid denna tidpunkt övervägdes egent-

-

ligen aldrig en sådan lösning.

Inga större studier har ägnats effekterna inom svensk sjuk-

vård av de förändringar som genomfördes år 1970. Det är känt att efterfrågan sjukvård ökade, vilket medförde läng-

re väntetider, särskilt inom vissa specialiteter kirurgi, öronnäsa-hals och psykiatri medan läkarnas arbetsinsats förblev

SOU 199338 Bakgrund 47

oförändrad. För att möta den ökade efterfrågan utbildades under kommande år betydligt fler läkare än

tidigare. Sverige

hade före 1970-talet förhållandevis läkare invånare

per men tillhör i dag de nationer har flest läkare i förhållan-

som de till befolkningens storlek. Nya avtal dock läkarkåren

gav successivt ökade möjligheter att erhålla i

kompensation ledig

tid för arbetsinsatser i form av jourer, och vid arbete nattetid. Arbetstiden för svensk läkare understiger därför

en betydligt

arbetstiden bland läkare i t.ex. USA vilket också är fallet

med inkomsten.

Tabell 2.4 Antal läkare 10 000 invånare i Sverige och några

per andra länder 1960, 1970, 1980 och 1990

Källa OECD Health Data File 1992.

Det offentliga ägarskapet i förening med total

en integrering av all verksamhet, sjukvård och driftsservice, har under

lång tid varit den gängse modellen för svensk sjukvård. Det är först under de senaste åren intresset för anbudsförfaran-

som de Ökat, vilket medfört viss konkurrens mellan

vårdgivare. Under senare delen 1980-talet påbörjade

av landstingen experiment med prestationsrelaterad ersättning till vårdcentraler och sjukhuskliniker, i kombination med ökade för

möjligheter patienterna att välja vårdgivare. Detta är emellertid sentida inslag i svensk sjukvård vilka hittills tillämpats i

begränsad omfattning. En ny kommunallag SFS 1991900 har ökat landstingens möjligheter att genomföra organisationsförändringar.

48 Bakgrund SOU 199338

Kontroll

Svensk hälso- och sjukvård har under lång tid präglats av statlig kontroll medan ansvaret för driften successivt överlåtits till regionala Fram till 1970-talet hade dock

organ. staten ett direkt för driften inom flera områden pro-

ansvar vinsiallåkarväsendet, mentalsjukvården m.m.. En omfattan-

de detaljreglering hälso- och sjukvården genom lagstift-

av ning, anvisningar och rekommendationer från myndigheter

o.d. medicinalstyrelsen socialstyrelsen bidrog till en likrikt-

ning av verksamheten.

Organisatoriskt ändrades sjukvården under 1960- och 70-

talen att alltmer den verksamhet tidigare hade

genom av som varit utspridd på flera huvudmän stat, kommun, landsting,

vissa icke-vinstdrivade stiftelser koncentrerades till

m.m. väsentligen huvudman landstingen. Ambitionen var att

en -

bygga sammanhållen likformig organisation med tre

upp en

olika vårdformer, primärvård, länssjukvård och regionvård.

Även staten har delegerat viktiga uppgifter till regionala

om politiska och demokratisk kontroll av svensk sjukvård

organ,

blivit liktydig med inflytande via landstingsförsamlingar, är det viktigt att hålla i minnet att landstingens handlingsutrym-

länge varit begränsat. Under större delen av detta århundme

drade har statlig kontroll av den offentlig sjukvården förekommit, den har tagit sig olika uttryck. Tidigare inrikta-

men des kontrollen mot specifika områden, och staten sökte på-

verka att reglera tillsättningen av läkartjånster och

genom

detaljer vid byggnation sjukhus. Dessutom kunde staten

av utöva inflytande över verksamheten att själv delta i

genom

produktionen.

Under senare delen av 1970-talet ökade landstingens möjligheter att utforma hälso- och sjukvården utan inblandning från statligt håll; princip också slogs fast i hälso- och

en som sjukvårdslagen HSL år 1983. Staten har under det senaste decenniet inriktat sig mot att kontrollera sjukvårdens totala

kostnader, medan detaljutformningen lämnats till sjukvårds-

huvudmännen. Intervention har skett t.ex. genom förändring -

skatteunderlaget under 1980-talet och genom beslut om av kommunalt skattestopp i början av 1990-talet.

SOU 199338 Bakgrund 49

Några viktiga årtal för utvecklingen den svenska hälso- och av sjukvården

1862 landstingen bildas 1928 landstingen får lagstadgat för den slutna kroppssjukansvar vården 1960 privatsängar i den offentliga sjukvården avskaffas och landstingen blir formellt ansvariga för öppenvård vid sjukhusen 1963 landstingen tar över provinsialläkama 1967 landstingen tar över mentalsjukhusen 1970 den offentliga sjukvården får likformiga patientavgifter sjukronorsreformen och de anställda läkarna får totallön 1975 privatläkare får möjlighet att ansluta sig till sjukförsäkringen och ersättningen regleras 1980 landstingen får för vaccinationsprogram ansvar 198283 landstingen tar över de återstående två statliga undervisningssjukhusen 1983 landstingen får ett lagreglerat totalansvar för planering alla former av hälso- och sjukvård 1985 Dagmarreformen landstingen kontroll över etableringen ger av och ersättningen till privatläkarna 1991 möjlighet till försök med primärvård under kommunalt huvudmannaskap 1992 kommunalt ansvar för hälso- och sjukvård till äldre ÄDEL-

reformen

1993 möjlighet till försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård

Hälso- och sjukvård har i Sverige under tid finansierats

lång och producerats inom den offentliga sektorn. Inslaget av offentlig finansiering genom skatter och socialförsäkringsavgifter har förstärkts och omfattningen av privat finansiering har minskat. Den totalintegrerade sjukvårdsmodellen som

baseras regionala huvudmän är dock relativt daav sent

tum. Tidigare ombesörjde landstingen främst driften sjuk-

av husen, och var i stor utsträckning ombud för

en statlig sjuk-

vårdspolitik. Från 1960-talet och framåt har verksamhet koncentrerats till landstingen, och dessa har ökat

givits utrymme att besluta om inriktning och omfattning sjukvård-

av en, och även erhållit uppgifter inom folkhälsoområdet. Landstingen har även genom hälso- och sjukvårdslagen givits

möjligheter att planera alla former sjukvård. Staten har

av dock fortsatt att finansiera delar sjukvården av genom stats-

bidrag till landstingen och

genom socialförsäkringen. Under

50 Bakgrund SOU 199338

1990-talet har dock den integrerade ukvårdsmodellen börjat

dels att uppgifter överflyttats till kommunerupplösas genom dels att landstingen gjort uppdelning bestäl-

na, genom en

lare och utförare producenter.

2.6¶Problem inom det svenska hälso- och

sjukvårdssystemet

I detta avsnitt diskuteras några av de problem inom det nuva-

rande svenska hälso- och sjukvårdssystemet som uppmärk-

i direktiven för den parlamentariska kommittén, sammas

HSU 2000 Dir. 199230.

2.6.1 Kostnader och finansiering

Det finns inget objektivt mått på den mest lämpliga totala

nivån för sjukvårdens resurstilldelning. De resurser som Sverige i dag satsar på sjukvård ligger i linje med vad man

kan förvänta sig, utifrån den nivå gäller för länder med som

likartad levnadsstandard ñgur 2.2.

se

Figur 2.2 Sjukvårdsutgifter omräknade med köpkraftsper person pariteter USD i ett antal länder år 1990

UnitedStates Canada Switzerland France Germany Sweden Luxembourg Austria Iceland Australia Netherlands Finland Italy Belgium OECDaverage Norway Japan Denmark NewZeeland UnitedKingdom Spain Ireland Portugal Greece Turkey

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

Källa OECD Healt Data File 1992.

SOU 199338 Bakgrund 51

Under senare delen av 1980-talet har socialförsäkringarnas

utgifter för kompensation inkomstbortfall till av följd av

sjukdom, förtidspensionering och arbetsskador ökat påfallan-

de tabell 2.5.

se

Tabell 2.5 Sjukvårdskostnadema samt kostnader För socialförsäkringar 1980-1990. Löpande priser i tusentals miljoner SEK. Index l980 100

omsorger 2 sjukpenning + förtidspens + arbetsskador. Källa Nationalräkenskapema.

Sammantaget visar detta att nivån på de totala hälso- och

sjukvårdsutgiftema inte skall uppfattas ett problem. Det

som är i stället det svenska hälso- och sjukvårdssystemets ñnansiering lång och kort sikt som bör uppmärksammas.

Landstingsskatten är den huvudsakliga inkomstkällan för den offentliga sjukvården i Sverige. Ungefär tre fjärdedelar av de offentliga sjukvårdskostnadema finansieras

genom landstingsskatten. Resten finansieras av staten genom skatte-

utjämningsbidrag, specialdestinerade bidrag t.ex. bidraget

-

till vårdgarantin och Dagmar-50 och försäkringsersätt-

-

ningen. Storleken på statsbidragen fastställs i förhandlingar mellan staten och landstingen. De specialinriktade bidragen har med

tiden reducerats och dagens situation innebär snarast att för-

handlingarna omfattar storleken på ett Ospecificerat stats-

bidrag, en subvention kapita beräknad utifrån medel-

per

skattekraft och vissa befolkningskarakteristika.

Det tak för skattesatsen i landstingen infördes 1991

som

52 Bakgrund SOU 199338

gäller fortfarande, och diskussioner pågår om denna utdebite-

ringsbegränsning skall gälla även fortsättningsvis. Det kan

noteras att i diskussionerna om en avveckling av utdebite-

ringsbeloppet har framförts förslag att denna åtgärd skall

kombineras med begränsningar i skatteunderlaget; underlaget

för den landstingskommunala beskattningen skulle bara gälla

upp till en viss inkomst. Innebörden av detta är att finansie-

ringen av sjukvården, från att ha varit proportionell mot

inkomsten blir regressiv, dvs. personer med låga inkomster betalar en högre andel av inkomsten till landstinget. Avsikten med förslaget är dock inte att den totala skattesatsen, inklusive statsskatten, skall ändras.

landstingens inkomstutveckling är starkt kopplad till den

allmänna situationen i de offentliga ñnansema. Frågan är därför motiverad om landstingen har någon reell kontroll och beslutanderätt över sjukvårdskostnademas storlek. Under 1980-talet inträffade en stark försämring av landstingens finansiella situation, trots en god inkomstutveckling. Det kan inte bevisas att denna försämring var en följd av den oklara ansvarsfördelningen mellan staten och landstingen för finan-

sieringen av sjukvården. Men genom att minska investering-

ar, reducera fonder och låneñnansiera i stället för att reducera kostnaderna kan sjukvårdshuvudmännen sätta en hårdare press på motparten staten i förhandlingen om statsbidra-

- gets storlek och indirekt utdebiteringen.

Oavsett hur olika faktorer har medverkat till den nuvarande situationen är konsekvenserna uppenbara. I en situation med

dålig inkomstutveckling och negativ BNP-utveckling under flera år tvingas landstingen till nedskärningar som inte är verksamhetsmässigt eller konjunkturellt motiverade.

Sjukvården är också sårbar i den nuvarande statsñnansiella

situationen. Kostnadsutvecklingen inom sjukvården har endast i marginell utsträckning bidragit till den nuvarande krisen i

de offentliga finanserna. Sjukvårdens andel av BNP har varit ungefär oförändrad sedan mitten av 1980-talet tabell 2.3.

se

Det strukturella budgetunderskottet, dvs. det verkliga underskottet reducerat med de utgifter som är betingade av lågkon-

junkturen, är lika stort som hela sjukvårdskostnaden. Kostnadsbegränsande åtgärder gentemot sjukvården är således ingen lösning problemen i de offentliga ñnansema.

Det är rimligt att alla sektorer får ge ett bidrag i omställ-

SOU 199338 Bakgrund 53

ningsprocessen, men samtidigt måste de problem detta kan

leda till beaktas. Om sjukvården även fortsättningsvis skall finansieras genom skatter vilket förutsätts i utredningens

-

direktiv måste frågan om finansieringen på kort och lång

-

sikt uppmärksammas. Två centrala problem för finansieringen av hälso- och sjukvården är omfördelningen över livscykeln samt anpassningar till konjunktursvängningar. Om utbudet av sjukvård skall

vara oberoende av variationer i konjunkturen är en möjlighet att fondera medel under högkonjunkturer för att balansera underskott under lågkonj unkturer. Omfördelningar över livscykeln är betydligt svårare att hantera då kostnaderna för kommande vårdbehov är osäkra. Med den hittillsvarande

utvecklingen har nya generationer av sjukvårdskonsumenter

äldre finansierat sin sjukvård genom en betydande omför-

delning av resurser från den yrkesverksamma befolkningen. Om denna utveckling fortsätter kommer varje ny generation

att konsumera mer sjukvård än vad den betalat i skatt. Detta förutsätter en hög ekonomisk tillväxt och ökande reallöner.

Tabell 2.6 Sjukvárdsutgifter fördelade på olika åldersgrupper i Sverige 1985

Källa Gerdtham Jönsson 1990.

Med en låg tillväxt och höga skatter blir finansieringen ett

problem. landstingens problem med den långsiktiga finans-

ieringen kan illustreras med utvecklingen soliditet och

av

rörelsekapital.

54 Bakgrund SOU 199338

Tabell 2.7 Landstingens Soliditet och rörelsekapital. Löpande priser. Miljoner kronor och procent

1985 1989 1990 1991

Soliditet 81,0 70,1 64,4 63,4 Rörelsekapital externa utgifter % 14,9 1,9 -5,3 -3,4

Källa Landstingsförbundet.

Likviditeten har under den senare delen av 1980-talet och början av 1990-talet försämrats för samtliga landsting. Rörel-

sekapitalet, dvs. omsättningstillgångar minus kortfristiga

skulder uppvisade för det genomsnittliga landstinget år 1989

för första gången ett negativt värde. Denna försämring av likviditeten har fortsatt under 1990 och 1991. Likviditeten, mätt som rörelsekapital i relation till externa utgifter uppgick år 1990 till -5,3 % vilket kan jämföras med 1985 års värde

+14,9 %. Soliditeten har utvecklats i samma riktning, och detta kan inte förklaras med ökade investeringar, vilket

framgår av figur 2.3.

Figur 2.3 Landstingens investeringsutgifter, Miljarder kronor, 1992 års priser

Miljarderkr

w

m

N

m

m

m

m

O

o

m

O

199338 Bakgrund 55 SOU

Den försämrade finansiella situationen kommer att ge lands-

tingen långsiktiga problem. Den ökning av sjukvårdskostnadema är en följd av omfördelningen över livscykeln

som har landstingen inte avsatt resurser för. Den demografiska

förändringen med ökad andel äldre samt konj unktursväng-

en ningar borde föranlett landstingen att generera ett överskott för att möta förväntade krav.

2.6.2 Produktivitet och kostnadseffektivitet

Hälso- och sjukvårdens förmåga att upprätthålla en hög pro-

duktivitet har diskuterats intensivt under år. Även senare om vi i stor utsträckning saknar information om sjukvårdens kostnader och prestationer finns flera tecken som tyder med produktivitet och kostnadseffektivitet.

problem

I detta sammanhang används olika mått vars innebörd skiljer sig åt. Produktiviteten avser endast prestationer i förhållande till använda t.ex. antal läkarbesök eller antal resurser, operationer läkare. När effektiviteten inom en verksamhet per skall bedömas krävs ett mått tar hänsyn till nyttan med som olika prestationer, t.ex. ökat antal levnadsår, eller patienter-

nas upplevda hälsoförbättring. När produktivitetsutvecklingen skall bedömas bör man ob-

att trots relativt konstant BNP-andel tillfördes servera en svensk hälso- och sjukvård under 1980-talet betydande resurframför allt i form personal. År 1980 uppgick antalet ser, av anställda inom den offentliga sjukvården till ca 304 000 och tio år hade antalet ökat till ca 370 000. Denna ökningsenare

kom fördela olika personalgrupper. Över en att sig något längre tidsperiod är det framför allt den högutbildade

en personalen har ökat i antal i förhållande till yrkesgrupsom med kortare utbildning tabell 2.8. per se

56 Bakgrund

SOU 199338

Tabell 2.8 Procentuell fördelning anställda i olika personal-

av kategorier inom landstingen 1975 och 1991 Index 1975100

Sjuksköterskor Barnmorskor

Assistenter 12,18 15,09 218

Undersköterskor 4,70 15 85

, Skötare 8,52 5,53

Sjukgymnaster Arbetsterapeuter 1,54 39

Kuratorer Psykologer l 14 1,45

, Övrig vårdpersonal 28,55 13,94

ss

Läkarsekreterare Expeditions-

Gotlands, Göteborgs och Malmö kommuner ingår inte.

Källa Några fakta den svenska sjukvården 9293, Spri 229. om

Det var dock svårt att notera motsvarande i

ökning sjukvård-

ens prestationer under l980-talet. Den knapphändiga dokumentation som finns pekar snarast mot

en sjunkande produk-

tivitet över tiden, vilket endast delvis kan förklaras av att innehållet i prestationerna har förändrats.

Det finns anledning att fråga sig den om offentliga sjuk-

vården under 1980-talet sin

utnyttjade kapacitet och anpassa-

de verksamheten till förhållanden. nya

De regionala variationema kostnad

av per kapita, samt

skillnader för olika operativa ingrepp, kan tolkas

som en

indikation en icke optimal användning Genom

av resurser.

studier av sex medicinska specialiteter

som genomfördes inom ramen för Dagmar-50 framkom skillnader i

att stora praxis och resurssutnyttjande existerar mellan olika kliniker

SOU 199338 Bakgrund 57

Spri 1991 a-f.

Inom vissa specialiteter blev växande väntetider till operativa ingrepp så besvärande under delen 1980-talet senare av

att staten ansåg det nödvändigt att tillskjuta extra

resurser. Efter en överenskommelse mellan staten och

sjukvårdshuvud-

männen i de s.k. Dagmarförhandlingama för 1990 avsattes

50 miljoner kronor till förändrings- och utvecklingsarbate inom den offentliga sjukvården. Den s.k. vårdgarantin, som

innebär att staten tillskjutit 500 miljoner kronor för öka att produktionen inom ett antal diagnoser, är också tecken ett på

att mekanismema för resursfördelning inte fungerat tillfreds-

ställande.

Mycket tyder på att produktiviteten inom sjukvården har

förbättrats under år, vilket sannolikt förklaras flera senare av

faktorer, bl.a. den statliga vårdgarantin och prestationsrelate-

rad ersättning till kliniker, också förändrad arbetsmen av en marknadssituation och minskad sjukfrånvaro för

landstingens personal. Detta skedde samtidigt sjukvårdens personal

som under 1991 och 1992 minskade i antal. Det visar

att sjuk-

vårdssystemet har en potential för ökade prestationer,

som

inte tidigare har utnyttjats. Frågan om sjukvården i stort är effektiv är betydligt

mer komplicerad. Det kräver att vi kan utröna huruvida insatta resurser ger önskvärda resultat. Detta kräver

kunskap om

kliniska resultat och hälsoförbättringar kan till

som knytas

medicinska åtgärder. På denna punkt saknas i stor utsträckning information. När intresset för att studera produktivitet och effektivitet inom svensk hälso- och sjukvård ökar visar det svårt

sig att

uppbringa relevanta data medicinska prestationer och om kostnader. Hälso- och sjukvårdens verksamhet har

länge

baserats på ett implicit förtroende dvs. ett oskrivet avtal där god medicinsk kvalitet och acceptabel

resurshushållning tagits

för given. En detaljerad kameral har

redovisning förekommit, men en modern och tidsenlig redovisning, kan

som tjäna som underlag för bedömning hur verksamheten sina

av fullgör

uppgifter, har i stor utsträckning saknats inom hälso- och

ukvårdssystemet. När prestationsersätttning börjar tillämpas

blir motiven för att studera

produktivitetsutvecklingen uppen-

bara, men det tar tid att bygga de

upp informationssystem

vilka är nödvändiga.

58 Bakgrund SOU 199338

2.6.3¶Förnyelse och utveckling

Arbetsformema inom hälso- och sjukvården förändras stän-

introduktion medicinsk teknologi. Som

digt genom av ny regel innebär detta kvalitetsvinster som kommer patienterna

till del och utveckling där kostnaderna per behandling

en

reduceras. Men frigörs vanligen inte, utan den enhet

resurser

börjar tillämpa den aktuella teknologin söker i stället öka som

verksamheten eller vidga indikationerna så att

volymen på

kan behandlas. Aktuella exempel på detta

nya patientgrupper

finns bl.a. inom kataraktkirurgi och behandling av prostata-

sjukdom. Tabell 2.9 illustrerar hur en kraftig ökning av

medicinska åtgärder möjliggjordes genom metodut-

några

och dessa metoder. Vanligen leder

veckling spridning av

introduktionen metoder till en organisatorisk uppdel-

av nya

ning, att subspecialitet etableras som gör an-

genom en ny språk på för att konsolidera sin verksamhet se

resurser vidare bilaga III.

Tabell 2.9 Utvecklingen operationer och andra medicinska

av åtgärder inom några specialiteter mellan 1980 och 1990

Källa Egna beräkningar baserade på Dagmar-50 Spri 1990 a-f.

För den enskilda och dennes patienter kan

vårdproducenten bevara inom organisationen mycket väl

förmågan att resurser

motiverat och framstå rationellt, men för hälso- och vara som

sjukvårdssystemet helhet innebär det att förmågan att

som tillgodose andra angelägna behov minskar. Att flytta resurser mellan kliniker, mellan sjukhus och mellan landsting, har visat sig mycket svårt.

De med köer och väntetider inom den svenska

problem

SOU 199338 Bakgrund 59

hälso- och sjukvården som har uppmärksammats kan möjli-

gen förklaras av svårigheten att göra omställningar i den

befintliga organisationen. Detta blir särskilt påtagligt när

introduktionen av ny medicinsk teknologi medför stora förändringar av den kliniska verksamheten.

2.6.4 Samordning och samverkan

Behovet av samordning och samverkan inom hålso- och sjukvårdssystemet och mellan detta system och andra organisationer kan betraktas från flera olika infallsvinklar. Möjligheten

till samordning mellan de olika finansieringskällor som före-

kommer inom sjukvårdssystemet är en aspekt, medan andra

gäller samordning och samverkan mellan olika kategorier av huvudmän och vårdgivare.

Även landstingen skatter finansierar den största

om genom

delen av den offentliga sjukvården, står sjukförsäkringen för finansieringen av väsentliga delar av sjukvårdssystemet. Ett

resultat blir att vissa tjänster och nyttigheter som tillhandahålls inom sjukvårdssystemets ram finansieras från två håll. Ett framträdande exempel på detta är att läkemedel som för-

skrivs i öppenvården finansieras via socialförsäkrings-

systemet, medan landstingen står för kostnaden för läkemedel

används inom slutenvården. Även den offentliga tandsom vården har en tvådelad finansiering.

Uppdelningen på flera finansieringsformer kan medföra att

kostnaderna flyttas från en betalningsansvarig huvudman till en annan när verksamheten inom hälso- och sjukvården förändras. Eftersom slutenvårdsepisodema blir kortare och alltmer klinisk verksamhet kan bedrivas i öppenvård ökar socialförsäkringens andel av läkemedelskostnadema. Den nuvaran-

de sammansättningen av finansieringsformen inom svensk

sjukvård försvårar sannolikt den totala kostnadskontrollen. Det kan därför finns anledning att överväga andra lösningar.

När behovet av samordning mellan sjukvårdshuvudmän och

kommuner diskuteras är det framför allt ansvarsfördelningen för vård och stöd till äldre, handikappade och psykiskt störda

Den s.k. ÄDEL-reformen SFS

personer som avses. 1990 1404 var ett försök att tydliggöra ansvaret för vård och omsorg för de äldre i befolkningen. Kommunerna har från 1992 betalningsansvar för de patienter över 65 år som tvingas

60 Bakgrund SOU 199338

kvarstanna på sjukhus efter avslutad medicinsk behandling klinikfårdiga patienter. I detta fall kommer ekonomiska incitament till användning, vilket i praktiken innebär en omfrån landsting till kommuner. Effekten

fördelning av resurser

denna förändring har inte visat sig till fullo, men prelimiav nära resultat tyder på att återflödet resurser från kommun av till landsting sjukvården i många fall är mindre än beräknat. För den yrkesverksamma delen av befolkningen är det andra samverkansformer och försök till samordning som blivit aktuella under senare år. Under 1980-talet uppmärksammades det ökande antalet långa sjukfall, vilka ofta kunde förklaras med avsevärda väntetider till medicinsk behandling.

Långvariga sjukskrivningstider för personer i yrkesverksam

ålder medför, förutom mänskliga konsekvenser, stora samhällsekonomiska kostnader. Därför väcktes förslag att medel inom skulle kunna användas till att finan-

socialförsäkringen

siera insatser inom sjukvården, för att söka bryta trenden

med fler och längre sjukskrivningar. En sådan lösning skulle

utan tvekan samhällsekonomiskt effektiv, men frågan vara

integrering ñnansieringskällor är dock komplicerad

om av

Rehnberg Jönsson 1987.

Likväl har under början 1990-talet flera försök med av finansiell samordning mellan sjukvård och socialförsäkring

gäller den yrkesverksamma delen av befolkpåbörjats, som

ningen. Genom överenskommelse mellan stat och landsen

s.k. Dagmaröverläggningarna har för 1991, 1992 ting de

och 1993 avsatts medel 400+485 +485 miljoner för att i sjukvården göra sådana insatser bidrar till att människor som snabbare kommer tillbaka till arbetsliv och aktivt liv i övrigt

Riksförsäkringsverket 1992. Regeringen har dessutom an-

visat särskilda medel till försök i två län med vidareutveck-

rehabiliteringsinsatser. Resurser har därvid använts ling av

till att förbättra kontakten mellan försäkringskassa och sjuk-

vården för att påverka rehabiliteringsinsatser och sjukskriv-

ningsmönster.

Med början 1993 kommer försök med finansiell samordning

mellan socialförsäkring och sjukvård att påbörjas maximalt

tio i landet. Dessa försök i ett första skede är

platser som

tänkta att pågå under tre är innebär att sjukvårdshuvudmänkan erhålla medel motsvarande kostnaderna för sjuknen

penning och rehabiliteringsersättning i det aktuella området.

SOU 199338 Bakgrund 61

De sjukvårdshuvudmän som deltar i försöket skall därvid få incitament att eftersträva överskott och undvika underskottframräknat underskottöverskott fördelas lika mellan staten

och sjukvårdshuvudmanförsäkringskassa SFS 1992863.

Dessa försök är väl motiverade aktualiserar samtidigt

men frågan om nuvarande ansvarsförhållanden är optimala.

2.6.5 Valmöjligheter och konkurrens Individens frihet att egen hand välja mellan olika altemativ är en viktig princip i ett öppet och demokratiskt samhälle.

Inom hälso- och sjukvården bygger alla kontakter på frivillig-

het och möjligheten att upprätta ett förtroendefullt samarbete

mellan patienten och sjukvårdspersonalen utom ett fåtal tvångssituationer som är lagreglerade. Att patienten frivilligt vänder sig till en vårdgivare är förutsättning för ukvård-

en ens sätt att fungera, men vad som alltmer kommit att betonas är att patienten skall ha reella valmöjligheter. Den svenska sjukvården har under de senaste 20 åren kommit att organise-

ras efter principer som geografiska upptagningsområden och befolkningsansvar. Inom psykiatrin har detta drivits särskilt långt genom den s.k. sektoriseringsprincipen. Ett fåtal studier kring befolkningens inställning till valmöj-

ligheter inom hälso- och sjukvården har publicerats.

En un-

dersökning inom ramen för maktutredningen visade att de tillfrågade ansåg sig ha små möjligheter att välja läkare och

att byta mottagning eller klinik. Jämte skolan sjukvården

var den sektor där befolkningen uppfattade att det fanns minst möjligheter att påverka Petersson, Westholm Blomberg 1989. En annan undersökning, utförd uppdrag av Lands-

tingsförbundet, visade att möjligheten att välja vårdcentral

och sjukhus uppskattas, även endast 33 % de svarande

om av

ansåg detta vara en mycket angelägen förändring Landstings-

förbundet 1991.

Invändningarna mot ökade valmöjligheter för patienter

brukar vara av två slag. För det första att det ändå inte blir

några rationella val på grund av informationsasymmetrin

inom sjukvården blir det i de flesta fall omöjligt att bedöma

vårdgivarens medicinska kompetens. För det andra

att geograñska förhållanden i Sverige gör att verkliga val endast blir

praktiskt möjliga i storstadsregioner, och blir obefintliga i

62 Bakgrund SOU 199338

glesbygden. Dessutom framskymtar ofta argumentet att det finns patientgrupper som mera gynnas av kontinuitet än möj-

ligheten att byta vårdgivare, t.ex. äldre och psykiskt handi-

kappade.

Om patienterna får möjlighet att i ökad utsträckning välja

vårdgivare kan detta ha en positiv inverkan både på sjukvårdens kvalitet och effektivitet. I debatten har framförts två alternativ för hur valet vårdgivare kan genomslag i

av

sjukvården. För det första kan ersättningen till vårdgivare

utformas så att pengarna direkt följer patienten, varvid vård-

givarna tvingas inrikta sig att dra till sig patienter. Man

kan också tänka sig att patienternas val fungerar som en korrigerande makt inom den politiska processen. Resurs-

fördelningen till sjukvården sker fortfarande huvudsakligen

genom politiska beslut, men patienterna kan genom att välja bland vårdgivare markera sin uppfattning om hur resursför-

delningen bör genomföras Saltman von Otter 1992.

Oberoende av hur valmöjligheterna utformas behöver be-

folkningen information om sjukvårdens organisation, vilka

kliniska alternativ som existerar, och vilka resultat olika vårdenheter uppvisar. Förslag har framförts om ett fristående användarinstitut med uppgift att samla in och tillhandahålla information om sjukvården till allmänheten Saltman 1992

Valmöjligheterna för patienterna ökar om flera vårdpro-

ducenter får möjlighet att etablera sig. Därigenom kan dyna-

miken i ukvårdssystemet förbättras då enheter som konkur-

rerar får möjlighet att tillämpa nya organisatoriska lösningar.

En större etableringsfrihet inom sjukvården kommer dock att

få effekter på möjligheten till kostnadskontroll. Detta ställer ökade krav på kompetens och aktiv uppföljning från den

betalningsan svariga organisationen.

2.7¶Avslutning

Hälso- och ukvårdssystemet har vissa utmärkande drag, där framför allt tredjepartsfinansieringen är en framträdande egenskap. Oberoende av om den tredje parten är en offentlig

myndighet eller en försäkringsinstitution har denna en viktig

roll i systemet genom att utöva kontroll över vårdproducenter i avseende på kostnader och kvalitet.

Systemet med tredjepartsñnansiering skall inte bara om-

SOU 1993 38 Bakgrund 63

fördela mellan friska och sjuka utan även klara att omfördela resurser över tiden, då den förväntade konsumtionen sjuk-

av

vårdstjänster är mycket ojämnt fördelad över livscykeln. En

kraftig förskjutning av vårdkonsumtionen har ägt rum under de sista två decennierna. Detta återspeglar inte enbart föränd-

ringar i befolkningens åldersfördelning, utan i ännu högre grad förändringar inom sjukvårdssystemet, där teknologisk

utveckling och förändrad praxis medfört reducerad omfattning slutenvården bland yngre åldersgrupper, medan

samma faktorer bidragit till ökade vårdinsatser bland de äldre Gerdtham Jönsson 1990 .

Faktorer som tredjepartsñnansiering och ojämn fördelning av sjukvårdskonsumtion över livscykeln karaktäriserar sjuk-

vårdssystem i alla länder. Likväl skiljer sig organisations-

former och ñnansieringsformer markant mellan olika länder. Det gäller t.ex. hur stor del av försäkringsskyddet

som

kanaliseras via offentliga budgetar eller obligatoriska social-

försäkringar, liksom hur fördelas mellan öppen och

resurser

sluten sjukvård, hur ersättningen till vårdgivare är utformad, samt vem som äger vårdanläggningar.

Det finns ingen nation kan göra anspråk på att ha ska-

som

pat det perfekta sjukvårdssystemet. De skilda lösningar

som har praktiserats i olika länder visar att det finns alternativ, vilket erbjuder möjligheter till lärdomar för andra.

Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet har genomgått

stora förändringar under 1900-talet både vad gäller finans-

iering och organisationen. Man kan med fog hävda att

en systemförändring ägt rum, även om denna har skett i etapper.

De regionala sjukvårdshuvudmännen landstingen har

- under lång tid spelat en framträdande roll som producenter

av slutenvård, men dagens helintegrerade modell är av

relativt sent datum. En avsevärd förändring ägde i och

rum med att landstingen, med början under första delen 1960-

av talet från stat och kommuner övertog allt fler komponen-

- -

ter inom den offentliga hälso- och sjukvården. Slutligen foga-

des även ett omfattande planeringsansvar för alla former

av hälso- och sjukvård även den privata till huvudmännens

- ansvarsområde.

En helintegrerad offentlig modell byggd på regionala

huvudmän, där landstingen har ansvaret för både finansiering och produktion, ger det svenska hälso- och ukvårdssystemet

64 Bakgrund SOU 199338-

speciella särdrag. Denna utformning skapar förutsättningar

för att åstadkomma en rationell vårdorganisation. Men en

helintegrerad regional sjukvårdsorganisation kan uppvisa svagheter när de inre och yttre förutsättningarna ändras.

Förändringar i medicinsk teknologi, och förändringar i befolkningens önskemål, ställer krav anpassningsförmåga för organisationen. Den helintegrerade organisationen utsätts för

påfrestningar när befintlig verksamhet måste avvecklas och ersättas, och när befolkningens önskemål om val av vårdgivare avviker från tidigare konsumtionsmönster.

Utformningen ett hälso- och sjukvårdssystem innebär en

av avvägning mellan olika mål, och ett val av vilka medel som skall komma till användning för att systemet skall kunna

upp mot dessa mål. Det finns inga givna lösningar på svara hur denna avvägning skall genomföras, men förekomsten av målkonflikter måste beaktas. Om vissa mål prioriteras innebär detta att sannolikheten för att andra mål skall kunna realiseras kommer att reduceras. Avvägningen kompliceras av att

det inte är självklart vad som är mål för sjukvårdssystemet

och vad som skall betraktas som medel.

Det övergripande målet för svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa för hela befolkningen och vård lika villkor. I vilken utsträckning detta kräver valfrihet för patienter och

etableringsfrihet för vårdproducenter, och om detta kan före-

med lokalt befolkningsansvar och om kostnadskontroll är nas

förenlig med flera ñnansieringskällor, är exempel på viktiga

frågor som måste beaktas när förändringar i det nuvarande

sjukvårdssystemet diskuteras. Det sjukvårdssystem tillgodoser alla krav i samma

som utsträckning existerar inte. Alla system har inbyggda för- och nackdelar, vilket kan leda till konflikter mellan olika mål. Det finns dock goda möjligheter att genom inhemska och utländska erfarenheter föreställa sig vilka konsekvenser som

följer de olika alternativ för utformning av ukvårdssys-

av tem som står till buds. Det är därför viktigt att lyfta fram

alternativen, och dess konsekvenser, för att kunna göra de

ofrånkomliga avvägningar som krävs.

Det saknas inte förutsättningar för svensk hälso- och sjukvård att klara nya utmaningar. Vid en internationell jämförel-

framstår den svenska folkhälsan som mycket god. Sjukse vården förfogar över avsevärda resurser i form av kunskap,

SOU 199338 Bakgrund 65

utrustning och personal. Sjukvårdens personal har en hög kompetens och stor förmåga till utveckling. Den uppgift som

nu är aktuell gäller att utforma ett sjukvårdssystem som ska-

maximala förutsättningar för att utnyttja och utveckla par dessa resurser, och med en långsiktig finansiell stabilitet.

Referenser Arvidsson, G, Jönsson,B. 1991. Sjukvård i andra länder Vad kan

- Sverige lära Stockholm SNS Förlag. Evans, R.G. 1974. Supplier-induced demand some empirical evi-

dence and implications. I Perlman, M eds. The Economics of Health and Medical Care. London Macmillan. Evans R.G. 1981. Incomplete vertical integration the distinctive structure of the health-care industry. I van der Gaag Perlman M. eds. Health, Economics, and Health Economics. Amsterdam North-Holland. Evans R.G. 1984. Strained Mercy. The Economics of Canadian Health Care. Toronto Butterworths. Gerdtham, U-G, Jönsson, B. 1990. Sjukvårdskostnaderna i framtiden

vad betyder åldersfaktom DS 199039. Stockholm Finansdeparte- mentet. Gerdtham, U-G, Jönsson, B. 1992. Sjukvårdskostnader i de nordiska länderna. EFI Research report. Stockholm EFI. Ham, C, Robinson, R, Benzeval, M. 1990. Health Check. Health care reforms in an international context. London Kings Fund Institute. Hurst, 1991. Reforming Health Care in Seven European Nations. Health Affairs, 107-21. Jönsson, B. 1991. Svensk hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv. I Arvidsson, G, Jönsson, B. Sjukvård i andra länder Vad

kan Sverige lära Stockholm SNS Förlag. Jönsson, Rehnberg, C. 1992. Ekonomisk styrning av icke-vinstdrivande sjukvårdsorganisationer. I Forskning om den offentliga sektorn. Stockholm Civildepartementet. Landstingsförbundet. 1991. Svenska folkets erfarenheter och inställning till hâlso- och sjukvården 1991 Stockholm Landstingsförbundet.

. Lindbeck, A. 1971. Ekonomiska system. Stockholm Rabén Sjögren.

66 Bakgrund SOU 199338 Lubitz, Prihoda, R. 1984. The Use and Costs of Medical Services in the Last Two Years of Life. Health Care Financing Review, 5 117-131. Maxwell, R. 1981. Health and Wealth. An international study of health-care spending. Lexington Lexington Books. Nord, E, Hjort, P. 1988. Helsetjenesteforbruket i siste leveåret. Andel

totalt helsetjenesteforbruk. Tidskrift for Norsk Laegeforen, 108 av 3265-3267. Petersson, O, Westholm, A Blomberg, G. 1989. Medborgarnas makt. Stockholm. Carlssons. Rehnberg, C, Jönsson, B. 1987. Integrering av sjukvård och sjukförsäkring. DS Fi 198711. Stockholm Finansdepartementet. Riksförsäkringsverket. 1992. Dagmar 400. Riksförsäkringsverkets och Landstingsförbundets uppföljning den särskilda ersättningen för

av rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom hålso- och sjukvården år 1991. Rinell Hermansson, A. 1990. Det sista året. Omsorg och vård vid livets slut. Uppsala Institutionen för socialmedicin. Saltman, R. 1992. Patientmakt över vården. Stockholm SNS Förlag. Saltman, R.B., von Otter, C. 1992. Planned Markets and Public Competition. Strategic Reform in Northern European Health Systems. Buckingham Open University Press. Spri. l991a. Intenmedicin. Spri rapport 307. Stockholm Spri. Spri. l99lb. Ortopedi. Spri rapport 308. Stockholm Spri. Spri. 199lc. Kirurgi. Spri rapport 309. Stockholm Spri. Spri. l99ld. Kvinnosjukvård. Spri rapport 310. Stockholm Spri. Spri. l99le. Urologi. Spri rapport 311. Stockholm Spri. Spri. l991f. Ögonsjukvård. Spri rapport 312. Stockholm Spri.

SOU 199338

3 och kriterier för

Förutsättningar utformningen och analysen av

modellerna

l Inledning

l direktiven till utredningen har angivits dels två utgångspunk-

ter för expertgruppens arbete, dels ett antal frågeställningar

som skall belysas för respektive sjukvårdsmodell. I direktiven

anges att utformningen av samtliga modeller förutsätts vara

förenlig med två principer

vård lika villkor

en i huvudsak offentlig finansiering

Dessa utgångspunkter har tolkats som restriktioner för

gruppens arbete med modellerna. Samtliga tre modeller skall

vara

förenliga med dessa två principer. Formuleringarna dock

ger

en del tolkningsutrymme samt kräver vidare preciseringar. I

direktiven har även ett antal frågeställningar angivits

som

skall belysas i respektive modell

möjligheterna att verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen vårdens tillgänglighet och kvalitet individens valfrihet att etableringsfrihet successivt skall införas och konkurrensen mellan olika alternativ därmed öka det demokratiska inflytandet

möjligheterna för hälso- och sjukvården att samverka

med andra samhällssektorer kostnadseffektivitet och förutsättningar för kostnadskontroll

möjligheterna till kvalitetskontroll, nationell uppföljning och utvärdering möjligheterna till förnyelse och utveckling

68 och kriterier SOU 199338 F örutsättrzirz gar

Enligt expertgruppens bedömning är flera av kriterierna oklaoch innehåller flera dimensioner och tolkningar. Expertra har därför valt att diskutera olika tolkningar för att gruppen

tydliggöra kommande bedömningar.

3.2¶Förutsättningar

3.2.1 Vård på lika villkor

Principerna rättvisa och vård på lika villkor har varit om starkt förankrade övergripande målsättning för svensk som en sjukvård. Innebörden principen om vård lika villkor av

dock del tolkningsutrymme. Formuleringen i direk-

ger en tiven för expertgruppen är ..att hela befolkningen skall kunna erbjudas god hälso- och sjukvård på lika villkor en oberoende såväl sjukdomens art eller varaktighet som den av sökandes ålder, ekonomi eller bosättningsort dir. 199230, 12. Det innebär att modellerna bör utformas så att möjligs. heterna att diskriminera individer utifrån olika bakgrundsfaktorer minimeras. Principen vård på lika villkor återfinns även i hälsoom och sjukvårdslagen SFS 1982763 där den anges som ett

övergripande mål för sjukvården. I lagen anges även att resursfördelningen inom hälso- och sjukvården skall utgå från

fördelning efter behov. Ett problem är dock att såväl defien nitionen som kriterierna för vårdbehov är oklara. De jämlikhetssträvanden som formulerats i hälso- och sjukvårdslagen kan således tolkas på olika sätt. Den brittiske hälsoekonomen Anthony Culyer har i samband med en analys av svensk sjukvård redovisat ett antal tolkningar som var och en kan vara den vägledande principen för rättvisa Culyer 1992. Jämlikhet i utgift capita. Denna princip utgör basen för per

regionala resursfördelningar i vissa länder. En bakom-

liggande målsättning är att uppnå en likhet i tillgängligheten

sjukvård. Principen har modifierats så att en högre andel av kvinnor och äldre ger en större resurstilldelning. Andra kriterier diskuterats är tätortsgrad, tidigare vårdkonsumtion som och mortalitet. Motivet för dessa viktningar är att de antas

avspegla olikheter i behov. Samtidigt bygger detta på tidigare

mönster utgifter av olika ålder och kön, vilka konserverar av den nuvarande resursfördelningen. En annan invändning mot principen är att den inte beaktar förmågan att dra nytta av

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

tilldelade resurser.

Likaolika utgifter för likaolika behov. Den vanligaste upp-

begreppet är att behov är instrumentellt, med

fattningen av

på vad behövs för att något annat skall

hänsyftning som

kunna åstadkommas. Inom sjukvården innebär det att resurser skall fördelas till åtgärder behövs för att uppnå hälsa. som I detta ligger även ett inslag kostnadseffektivitet. Sjukvård av och andra åtgärder inte är kostnadseffektiva behövs inte. som Det innebär att individer med samma behov får samma och de med större behov får mera. Samtidigt mängd resurser kommer de inte har någon kapacitet att dra nytta av som

inte erhålla något. En invändning mot principen är

resurserna att olikheter i hälsa kan komma att öka med en sådan resurs-

tilldelning. Likaolika utgifter för likaolika ursprunglig hälsostatus.

Principen innebär fördelas i proportion till männiatt resurser skors sjukdomstillstånd. Ju sämre hälsostatus desto mer Principen att det nuvarande hälsotillståndet skall resurser. om

för resursfördelningen tar inte hänsyn till om vara vägledande

det är möjligt att bota sjukdom. Det medför att resurser slösjukdomar som är obotbara medan resurser förvägras sas individer skulle kunna dra nytta av dem. som Likaolika utgifter för likaolika förmåga att dra nytta av

sjukvården. Denna princip har vissa likheter med principen

att fördela efter behov. Skillnaden ligger i att om resurser förmågan att dra nytta vården får en helt avgörande beav tydelse. Principen kommer således att i högre grad gynna de individer har störst förmåga att dra nytta av resurserna. som

Fördelningen bör snarare ses som en effektivitetsprincip än rättviseprincip, eftersom den optimerar hälsan i t.ex.

som en

termer av QALY kvalitetsjusterade levnadsår.

Jämlikhet i hälsotillståndet. Med denna princip drivs kravet jämlikhet utan hänsyn till förmågan att dra nytta av resurom serna. Det kan leda till insatser för sjukdomar som är omöjli-

eller orimligt dyra att bota. Själva principen är troligen

ga omöjlig att upprätthålla om man inte är beredd att reducera hälsan hos vissa för jämlikhetens skull. Det är viktigt att konstatera att det föreligger konflikter mellan dessa principer vilket tvingar fram val mellan dem.

Principema lika tillgänglighet likhet i utgifter och jäm-

om likhet i hälsotillstånd är t.ex. oförenliga. Tillträdet till vård

70 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

är dock viktigt för att fastställa behov. En avgörande fråga är också i vilken grad förmågan att dra nytta av resurser skall

vara styrande för resursfördelningen. Här finns klara motsättningar mellan effektivitetsprinciper t.ex. att maximera hälsan och rättviseprinciper t.ex. att utjämna hälsan.

Utifrån dessa exempel kan vi konstatera att det föreligger flera tolkningar av hälso- och sjukvårdslagen. Som ett nästa steg är det naturligt att diskutera vilken praxis tilläm-

som

pats. I tillämpningen av hälso- och sjukvårdslagen har den

dominerande praxisen varit att betona en lika tillgänglighet av sjukvård för medborgarna. Faktorer som ålder, kön och betalningsförmåga har inte accepterats som diskriminerande faktorer för tillgången på vård. De ekonomiska restriktionerna för den enskilde patienten att söka vård har förutsätts vara desamma i hela landet. Staten har t.ex. behållit ett kontroll av

patientavgifternas storlek. Ersättningen för sjukresor har

också varit ett medel att utjämna kostnaderna för att söka vård. Däremot har de regionala skillnaderna i vårdutnyttjande och ekonomiska förutsättningar till stor del accepterats. Staten har t.ex. endast delvis kompenserat för de skillnader i skattekraft som finns mellan landstingen. DAGMAR-överenskommelsen är dock ett försök att fördela statens bidrag till

sjukvården efter en per capita-tilldelning.

En annan princip staten verkat för är att ett sjukvårds-

som

utbud som erbjuds medborgarna inom ett landsting även skall

erbjudas inom andra landsting i landet. Det är således inte

möjligt för ett landsting att definiera ett sjukvårdskontrakt

som uteslutar en viss behandling, t.ex. in vitro fertilisering.

Däremot kan utnyttjandet variera kraftigt mellan landstingen

utan att detta anses strida mot principen om vård lika villkor. Tabell 3.1 visar på variationema i hälso-och sjukvårdskostnader mellan olika landsting år 1990. Kostnaden per invånare är 35 % högre i Norrbotten än i Halland, har

som den lägsta kostnaden per innevånare. Halland har också det

lägsta sjuktalet och den högsta medellivslängden av alla land-

sting samt en väsentligt högre andel äldre än Norrbottens län.

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

Tabell l Kostnader per invånare, sjuktal, medellivslängd och andel

befolkningen över 70 år, 1990 av

Abs tal

Även principen om vård lika villkor ger flera tolk-

om ningar hur resurserna skall fördelas finns vissa gemensam-

av

kriterier. För samtliga tolkningar gäller att de ekonomisma ka, eller finansiella, hos enskilda individer

snarare resurserna inte får vara diskriminerande för tillgången sjukvård.

72 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

Även faktorer bostadsort, ålder, kön får inte

som m.m. vara diskriminerande. Lokal eller regional får

beskattningsrätt

däremot anses vara förenlig med vård lika villkor, liksom ett varierat utbud vård avspeglar individernas val av som

eller praxis hos olika vårdgivare. Utgångspunkten är troligen

att dessa olikheter förutsättes avspegla olikheter i behov.

En princip som bygger på inslag såväl tillgänglighet,

av behov och jämlikhet i hälsa är att alla individer ha rätt till tillgänglighet för att få sina behov bedömda och i möjligaste

mån tillgodosedda. En tolkning är att för ytterligare tillgång

på vård skulle behov inkl. förmågan att dra nytta vården av relaterat till målet om ökad jämlikhet vad gäller hälsan vara

avgörande. Det är avgörande diskriminering inte får

att en ske utifrån faktorer ålder, inkomst, kön eller bostadsort. som

3.2.2¶Offentlig finansiering

I direktiven framhålls att Samtliga tre modeller skall... utgå från att finansieringen nästan helt och hållet skall ske med

skatter, socialavgifter eller obligatoriska försäkringspremier

som tas ut efter betalningsförmåga och oberoende risk för av den enskilde s. 12. En offentlig finansiering kan alltså utformas på olika sätt enligt direktiven. Finansieringen via inkomstskatter kan ske på nationell, regional eller lokal nivå. Ett alternativ är att via socialförsäkringsavgifter låta arbets-

givarna svara för finansieringen. Med obligatoriska sjukvårdsavgifter eller en speciell sjukvårdsskatt möjligheter

ges

att specialdestinera intäkter till hälso- och sjukvården.

Det är två frågor som måste diskuteras inom för ramen re-

striktionen om en offentlig finansiering. Det gäller först vilken typ av och i vilken utsträckning privat finansiering skall

accepteras. En i huvudsak offentlig finansiering innebär att det finns ett visst utrymme för dels patientavgifter, dels

privata tilläggsförsäkringar. Patientavgifter kan användas som styrinstrument av patientströmmar samt till viss del som ransoneringsinstrument. Med en offentlig finansiering som täcker en definierad basal sjukvård kan tilläggsförsäkringar

förekommer för vård utöver detta åtagande. Dessa försäk-

ringar kan administreras av en offentlig sjukförsäkring eller av privata försäkringsbolag. Den andra frågan berör effektiviteten i skattefinansieringen. En effekt offentlig finan-

av

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

siering är att skatteuttaget orsakar samhällsekonomiska kostnader. Detta beror på att beskattning ändrar beteendet hos hushåll och företag på ett samhällsekonomiskt inoptimalt sätt. Kostnaden för att skatter påverkar arbetsutbud, sparande,

konsumtion och investeringar brukar kallas beskattningens

dödvikt dead weight eller excess burden. Denna kostnad för en skattefinansiering varierar för olika typer av skatter. Praktiskt taget alla skatter ger upphov till dödvikt i någon form. För att minimera denna kostnad bör en bred skattebas

definieras. Vilken typ offentlig finansiering väljes

av som

påverkar storleken på beskattningens dödvikt bilaga IV.

se

3.3¶Kriterier för bedömning modellerna

av 3.3.1 En god hälsa för hela befolkningen

En god hälsa för hela befolkningen avser den vidgade målsättning för ukvårdspolitiken som formulerades i Hälso- och sjukvårdslagen till att även omfatta preventiva och rehabiliterande insatser vid sidan av traditionella vårdinsatser. Generellt gäller det att bedöma i vilken utsträckning modellerna befrämjar folkhälsan och ger incitament till förebyggande insatser och val av effektiva behandlings- och rehabiliteringsinsatser.

En svårighet är naturligtvis att bedöma i vilken utsträckning hälso- och sjukvård överhuvudtaget har en positiv effekt på

folkhälsan i ett land. Det finns sedan en lång tid ett ifrågasättande av sjukvårdens effekter i detta avseende bl.a.

se

McKeown 1979. Det bör påpekas att denna kritik avser sjukvårdens effekt på folkhälsan. När det gäller effekterna olika gruppers hälsotillstånd finns väldokumenterade effekter. Samtidigt existerar preventiva metoder som visat sig vara

klart kostnadseffektiva t.ex. poliovaccinering. En möjlighet

att besvara frågeställningen är att granska huruvida modellerna innehåller incitament att satsa dels kostnadseffektiva

behandlingar och förebyggande insatser, dels samverka med

andra samhällssektorer som påverkar folkhälsan. Det är även viktigt att kartlägga förmågan att utmönstra icke kostnads-

effektiva behandlingar och preventiva åtgärder.

Oberoende av vilken modell som väljes finns behov av en separat offentlig finansiering av program för förbättrad folk-

hälsa. Detta kan vara nationellt, som exempelvis finansiering-

74 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

en av Folkhälsoinstitutet, eller lokalt genom insatser av de kommunala hälsovårdsmyndighetema. Det är oklart om det finns några större fördelar att samordna finansieringen och produktionen av sjukvård med folkhälsoarbetet. Tvärtom kan det vara en fördel att på ett klarare sätt avgränsa kostnaderna för denna verksamhet liksom bedömningen av det mest kostnadseffektiva sättet att använda resurserna för befolkningsinriktad prevention. Självfallet förutsätter vi att de individuellt inriktade preventiva insatserna finansieras och genomförs

inom sjukvården. Expertgruppens ståndpunkt är att frågan

folkhälsoarbetets optimala omfattning och inriktning kan om behandlas separat från valet av sjukvårdsmodell.

3.3.2 Vårdens kvalitet och tillgänglighet

En första frågeställning är att definiera vad som avses med kvalitet och hur den kan mätas. En annan frågeställning är vilka incitament till hög eller låg kvalitet som kan finnas i de olika modellerna. Existerar t.ex. motstridiga incitament för kvalitet och intäkter. Vilken part som skall utföra kvalitetskontrollen hör också hit.

Kvaliteten i vården kan analyseras flera olika sätt. Ett sätt är att kartlägga kvaliteten insatsfaktorema struktur, ett annat sätt är att studera de insatser som görs process och slutligen kan resultatet outcome av behandlingen studeras. Det enklaste måttet är att kartlägga kvaliteten de insatsfaktorer som används i verksamheten. Personalens utbildning

legitimation och arbetserfarenhet, omsättning och sjukfrån-

är tänkbara indikatorer insatsfaktorernas kvalitet. varo Även omfattning och egenskaper hos medicinsk-teknisk utrustning kan beaktas. Kvaliteten insatsfaktorema säger dock inte mycket den slutgiltiga kvaliteten. Kvalitets-

om aspekter kan även fastställas genom att kartlägga vilka insatser som görs i vårdprocessen. För vissa diagnoser finns normer, ibland formulerade som vårdprogram, där relativ konsensus råder om motiverade insatser.

Det är naturligtvis mest relevant att mäta kvaliteten vårdresultatet. Över tiden har också skett förskjutning in-

en av tresset för kvalitetskontroll från kontroll av insatsfaktorer och vårdprocess till kontroll av vårdresultatet. Det innebär

dock inte att de andra kvalitetsaspektema är oviktiga; de är

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

dock inte tillräckliga. Operationsmortalitet, infektion, åter-

remiss och recidiv är tänkbara variabler vid sidan av patienternas subjektiva omdömen. En bristande information om vårdresultat och avsaknad av klara kriterier kvalitet inom sjukvården försvårar i dag en sådan kontroll.

Vid sidan av en bedömning av den medicinska kvaliteten är

patienternas subjektiva omdömen av vården viktiga. Förutsättningarna för att dessa signaler kommer fram och påverkar

vårdgivarnas beteende varierar med faktorer som valfrihet, demokratiskt inflytande, system för verksamhetens uppfölj-

ning m.m.

Frågan om ekonomiska incitament reducerar vårdkvaliten har diskuterats intensivt, bl.a. effekterna av olika ersättningssystem till försäkringsgivare, sjukhus och läkare. En näraliggande slutsats är att incitament till ökad produktivitet leder till sämre kvalitet. Samtidigt måste emellertid faktorer som motverkar kvalitetssänkningar fastställas. Den medicinska

etiken och regleringsmyndigheternas kontroll av sjukvården

sätter sådana restriktioner. Konkurrensen kan också innebära att kvaliteten ökar. Om ersättningarna till läkare och sjukhus

är fixerade genom lagstiftning eller överenskommelser, åter-

står bara att konkurrera med kvaliten. Införandet av prestationsersättningar och misstanken om att detta skulle kunna användas för att sänka kvaliteten har också stimulerat intresse

för kvalitetsfrågor. Det behöver således inte nödvändigtvis

finnas en motsättning mellan kvalitet och effektivitet. Om risk föreligger för reducerad kvalitet är det viktigt att granska

utformningen av kontroll och regleringsmekanismer rörande

kvaliteten. För respektive modell kommer risker för kvalitetsreduceringar att kvalitativt kartläggas. Om så är fallet är det viktigt att analysera incitament eller regleringar i model-

len som motverkar dessa kvalitetsreduceringar.

Vårdens tillgänglighet är beroende av faktorer som patientens egen betalning, vårdgivamas incitament att ta emot patienter, möjligheter att neka eller undvika vissa patientgrupper, m.m. Med en i huvudsak offentlig finansiering kommer de finansiella restriktionerna för tillgänglighet att vara minimala. Beträffande möjligheterna för en individ att vid ett sjukdomstillfälle snabbt erhålla en diagnos och behandling kommer

styrningen av vârdgivarna att vara avgörande. För att belysa

76 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

tillgängligheten är det viktigt att analysera de incitament som följer av ersättningsprinciper och andra styrmekanismer.

3.3.3 Valfrihet

Valfrihet anges i samtliga tre modeller som ett väsentligt

inslag. Innebörden av begreppet behöver dock preciseras.

Motiven för att öka valfriheten är att anpassa sjukvården till individemas behov och efterfrågan. Traditionellt har möjligheterna till valfrihet i svensk sjukvård varit små och inte uppmuntrats. I dagens system finns en viss valfrihet genom

att patienten har möjligheter att välja vårdgivare, främst

läkare. Denna form av valfrihet medför i regel inga ekonomiska konsekvenser för vårdgivaren kort sikt. De sektorer där valfrihet av vårdgivare råder är tandvården, privat läkarvård samt sjukvård finansieras helt och hållet med priva-

som ta medel. Under senare år har möjligheterna till val av vårdgivare utvidgats i ett antal landsting. Valfriheten inom sjuk-

vården omfattar två huvudsakliga ställningstaganden

val av försäkringsskydd och försäkringsgivare sjuk-

a

vårdskontrakt

b val av vårdgivare vid specifik sjukdom

Valet av försäkringsskydd är av ex ante typ, dvs. valet fattas före en eventuell sjukdom inträffar. Detta val är mer långsiktigt och omfattar det totala vårdutbudet. Valet av vårdgivare är av ex post typ, dvs. valet fattas efter att ett hälsoproblem uppstått. Detta val utförs på kort sikt och omfattar endast valet av vårdgivare vid ett tillfälle. Det kan diskuteras vilka typer av val som maximerar individens valfrihet. Saltman

1992 rangordnar t.ex. möjligheten att välja producent högre

än valet av försäkringsgivare. Man kan dock valet

se av

försäkringsgivare som ett val av ett sjukvårdspaket som omfattar såväl försäkringsskydd som vårdproduktion. Ett generellt problem med valfrihet i sjukvården är förmå-

gan hos konsumenten eller patienten att avgöra kostnader, effektivitet och kvalitet i försäkring och vårdutbud. Den

ojämna kunskapsfördelningen eller informations-asymmetri

mellan olika parter är en utmärkande egenskap för hälso- och sjukvård. Detta problem finns för såväl valet av försäkrings-

skydd som valet av vårdgivare. Den ojämna kunskapsfördel-

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

ningen mellan producent och konsument har motiverat åtgärder och regleringar inom vården för att skydda konsumen-

ten från exploatering. Offentlig reglering av marknadsföring

samt konsumentinformation om alternativ i vårdutbudet är åtgärder som är tänkbara för att stärka konsumentens ställning.

Beträffande konsumenternas möjligheter att genom val och andra medel styra vårdgivama är diskussionerna om utträde exit och röst voice intressanta. Dessa aspekter behandlas nedan under rubriken det demokratiska inflytandet. Den

huvudsakliga bedömningen av valfrihetsaspektema kommer

att vara förutsättningarna och möjligheterna för medborgarna

att välja såväl försäkringsskydd vårdgivare.

som

3.3.4 Etableringsfrihet och konkurrens

Inslag av konkurrens och etableringsfrihet ingår i varierande

grad i samtliga modeller och kan avse såväl sjukförsäkringar som ukvårdstjänster. Konkurrens är ett medel att uppnå hög produktivitet och kostnadseffektivitet. Producentema tvingas att minimera sina kostnader och priserna marknaden tvingas ned mot produktionskostnadema. För att konkurrensen skall kunna avslöja hur billigt och bra något kan göras, förutsättes ett fritt tillträde till marknaden. En övergång från i

en

hög grad planerad vårdproduktion till marknadsstyming

av vården förutsätter olika typer av såväl avregleringar

som

regleringar på efterfråge- och utbudssidan. Med kraftigt sub-

ventionerade priser på vårdtjänster är det emellertid orimligt att en helt fri etablering kan komma till stånd.

En avgörande förutsättning för en fungerande konkurrens

är att efterfrågesidan agerar effektivt. Det innebär bl.a. att förmågan att värdera pris och kvalitet de tjänster

som

erbjuds måste vara god. Efterfrågesidan sjukvårdsförsäk-

av ringar utgörs av enskilda individer vid enskild anslutning och

företag eller andra organisationer vid kollektiv anslutning. För sjukvårdstjänster kan efterfrågesidan utgöras av enskilda individer patienter eller olika försäkringsgivare politiska

av

församlingar, försäkringsinstitutioner etc.. Det är välkänt att problemet med informations-asymmetri, dvs. kunskaps-

gapet mellan köpare och producent, påverkar effektiviteten i

konkurrensen. Olika sätt att organiserareglera köparsidan

78 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

kommer således att ha en stor betydelse för om en effektiv konkurrens kan uppnås. Oavsett om enskilda individer eller

försäkringsgivare efterfrågar sjukvårdstjänster är det väsentligt att med olika åtgärder förbättra tillgången kunskap om

vårdens pris och kvalitet.

Utgångsläget på producentsidan är en lång tradition av offentliga monopol för såväl försäkring som vårdproduktion,

måste brytas konkurrens skall uppstå. En som upp om en central frågeställning är om och hur detta skall ske. Det har i flera sammanhang framhållits att förekomsten av konkur-

rens är viktigare än ägandeformema privatoffentligt för att

uppnå kostnadseffektivitet. Möjligheterna till ett fritt tillträde till marknaden i respektive modell är nyckelfråga. Den

en

planeringsstyrda regionaliseringen såväl mellan som inom landstingen har syftat till att undvika duplicering och att

etablera ett planerat remissförfarande, men har samtidigt

skapat en form av geografiska monopol. Detta försvårar

en konkurrens inom framför allt ukhussektom. Inträdet av nya producenter är väsentligt för att konkurrens skall uppstå. Det är ofta just genom inträde av nya producenter på marknaden som nya kostnadseffektiva metoder introduceras eller att en

anpassning sker till förändringar i konsumenternas preferen-

ser. Etablerandet av Cityakuten i Stockholm och Göteborg är exempel på detta. Ett fritt tillträde till marknaden utgör också en utmaning för existerande producenter och ett incitament att hålla kostnaderna och kvaliten Konkurrensen

nere uppe. kan därför vara stor även om antalet faktiska producenter är litet. Exempel på detta utgör konkurrensen på olika flyglinjer och den innovativa, patentskyddade läkemedelsmarknaden. Det är därför intressant att studera i vilken utsträckning konkurrens genom att producenter etablerar sig, är möjlig i

nya de olika modellerna.

En svårighet är att förutsäga hur icke-vinstdrivande sjuk-

vårdsföretag privata eller offentliga kommer att agera i en

konkurrenssituation. Det är sannolikt att dessa initialt kommer att dominera producentsidan oavsett det offentliga

om ägandet består eller vårdproduktion överförs till olika

om former av stiftelser. Dessa producenter strävar efter andra

målsättningar, som inte nödvändigtvis sammanfaller med

konsumenternas önskemål. Det är samtidigt viktigt

att uppmärksamma effekterna av en nyetablering privata vinst-

av

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

drivande producenter, som strävar efter att maximera vinsten,

en marknad där brister i efterfrågesidan kan förväntas.

Frågeställningen om fördelningen mellan privat och offent-

lig sjukvård anknyter till diskussionerna om konkurrens.

Argumenten för att släppa in privata producenter är att ut-

sätta de offentliga vårdgivama för konkurrens. Ägandeformema är inte oviktiga då det gäller att t.ex. agera snabbt vid

förändrade förutsättningar. Argumentet för att begränsa kon-

kurrensen inom den offentliga sektorn har varit kraven på en demokratisk kontroll och insyn. De vinster och förluster som uppstår med att begränsa konkurrensen till offentliga producenter diskuteras nedan under rubriken demokratisk kontroll.

Med en ökad konkurrens inom sjukvården kommer vårdproducentema sannolikt att ändra sitt agerande för att öka sina intäkter. I vilken utsträckning detta lyckas är till stor del

beroende av hur efterfrågesidan organiseras. Problemet med

risk för ökade kostnader med konkurrerande vårdproducenter behandlas under rubriken Kostnadskontroll och kostnadseffektivitet

.

De väsentliga egenskaperna för en fungerande konkurrens som skall granskas för respektive modell är hur efterfråge-

a

sidan är organiserad för att ta hänsyn till individernas preferenser, och b att inträdet till marknaden underlättas.

3.3.5 Det demokratiska inflytandet

Det demokratiska inflytandet över sjukvården är fråga

en som kan belysas utifrån flera aspekter. Det gäller dels vilka funktioner inom vården som skall stå under demokratisk kontroll dels avvägningen mellan kollektiv styrning och individens valfrihet. Sjukvården är främst en individuell tjänsteproduktion även om den finansieras kollektivt och produceras i offentliga institutioner.

De centrala funktioner där ett demokratiskt inflytande kan

övervägas är

i övergripande reglering och kontroll finansiering och fördelning av resurser

iii definition av medborgarnas försäkringskontrakt

80 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

iv vårdproduktionens volym och inriktning strukturbeslut

v driftsfrågor inom vårdproduktionen

Eftersom huvudelen hälso- och sjukvården även i fram-

av tiden kommer att finansieras via offentliga medel, är det naturligt att den offentliga kontrollen omfattar den totala resurstilldelningen och efter vilka kriterier resurserna för-

delas. Även frågan vad skall ingå i det försäkringskon-

som trakt som finansieras med offentliga medel måste explicit eller implicit besvaras av politikerna.

En frågeställning är om det demokratiska inflytande skall

omfatta själva värdproduktionen. Det inflytande som sjuk-

vårdspolitiker haft i renodlade driftsfrågor har senare tid

kritiserats. I flera landsting har lokala politiska nämnder avskaffats. Det betyder dock inte att politikerna helt släppt

sitt grepp om vårdproduktionens utformning. Nedläggning

och kraftiga neddragningar vid sjukhus och andra institutioner handläggs fortfarande av politiker.

En näraliggande frågeställning är hur effektiviteten i pro-

duktionen påverkas av ägandeskapet. Här finns bl.a. teorier om att ett alltför spritt ägande ger ett stort utrymme för värdgivare att agera efter egna målsättningar. Med en stark ägargrupp på en marknad med konkurrens skulle ägarnas intresse

för placering och avkastning av eget kapital för företaget vara

starkare.

Då det demokratiska inflytandet ytterst handlar om medborgarnas inflytande över sjukvården kan det finnas anledning att knyta frågan till diskussionen om valfrihet. Individernas inflytande över sjukvården kan kanaliseras via politiska församlingar och eller individuella val. Inflytandet via kollektiva processer innebär att de politiska kanalerna voice används som medel att påverka vården. Alternativet är att ge indivi-

den befogenheter att uttrycka sitt missnöje genom att lämna organisationen exit. Fördelningen mellan voice och

exit som instrument för styrning innehåller vissa motsättningar där man tvingas välja endera alternativet som ett hu-

vudsakligt styrmedel. Förutsättningarna för medborgarna att

påverka det kollektiva beslutsfattandet påverkas även av om

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

det demokratiska inflytandet sker lokal eller nationell nivå.

3.3.6 Samverkan med andra sektorer

Samverkansproblemen kan grovt uppdelas i tre delar

a Den bristande integrationen av sjukförsäkringens

ersättning av vårdresurser, tandvård, privatvård och

läkemedel.

b Bristande integration mellan sjukvårdskostnadema för

den yrkesverksamma befolkningen och ersättningar för

inkomstbortfall till följd sjukdom, arbetsskada och

av

förtidspension.

Den bristande integrationen mellan sjukvård och social-

c

tjänst på den kommunala nivån.

De offentliga utgifterna på grund av ohälsa och handikapp är

i dag fördelade på olika huvudmän. Landstingen för

ansvarar huvuddelen av sjukvårdsresursema, kommunerna för äldreomsorgen och ukhemsvård och staten socialförsäkringen för

sjukskrivningförtidspensionering, läkemedel i öppen vård

samt privat läkar- och tandvård.

Samverkan mellan hälso- och sjukvård och den kommunala

äldreomsorgen reglerades delvis i den s.k. ÄDEL-reformen.

Denna form av samverkan gäller främst vård äldre och

av handikappade med kroniska sjukdomar. Här har diskussioner förts om hur vårdkedjan skall integreras bättre. Det kan röra

sig om att ändra huvudmannaskapet så att hela vårdkedjan

ligger under en huvudman eller att med finansiella incitament förbättra samverkan. Den centrala frågeställningen är hur denna samverkan kan utformas i modellerna.

För den yrkesverksamma delen av befolkningen ansvarar i huvudsak landstingen för sjukvården medan socialförsäkringen står för olika inkomstbortfallsförsäkringar. Den nuvarande

situationen karakteriseras att de två typerna försäkring-

av av ar inte är samordnade. Landstingsskatten i kombination med

delar av sjukförsäkringen utgör en försäkring mot risken för stora utgifter i samband med sjukdom. Sjukpenningen i den allmänna sjukförsäkringen kompenserar för inkomstbort-

oss fall vid sjukdom. Under senare år har sambandet mellan

82 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

sjukvård och sjukförsäkring uppmärksammats i den hälsopoli-

tiska debatten. Bakgrunden är den snabba ökningen av uk-

försåkringsutgifterna i kombination med att landstingens kapacitet inte ökat i utsträckning tidigare år. Det

samma som har vidare blivit uppenbart att det finns ett beroende mellan

sjukvårdskonsumtion, förebyggande insatser och sjukskriv-

ning. För vissa sjukdomar kan en ökad resursinsats inom vården resultera i förkortad sjukskrivningsperiod. Med en

uppdelning de båda försäkringssystemen finns inget in-

av citament att använda så att de totala kostnaderna

resurserna i samband med sjukdom minimeras. Med den nuvarande organisationen finns istället risk att respektive huvudman

en använder sina utifrån ett perspektiv som begränsas

resurser

det ansvarsområdet. Förutsättningarna att samordna av egna de två typerna av försäkringar bör utredas för respektive modell.

Förskrivna läkemedel samt ersättning till tandvården och

privatläkarvården ersätts idag separat av sjukförsäkringen. Det betyder att sjukvårdshuvudmännen inte har några incita-

ment att väga insatsen läkemedel mot andra insatsfaktorer

av

i vårdproduktionen. Vårdgivare i privat och offentlig regi

arbetar under olika förutsättningar. I direktiven anges att frågan läkmedel i öppen vård kan behandlas för sig eller

om

i anslutning till övriga ñnansierings- och organisa-

tas upp tionsfrågor inom sjukvården. Förekomsten av risk för sub-

optimering mellan olika försäkringssystem kommer att gran-

skas för respektive modell. Hanteringen av dessa behöver

inte nödvändigtvis helintegrerad försäkring utan kan

vara en lösas med överenskommelser som för klinikfardiga patien-

i ÄDEL. ter

3.3.7 Kostnadskontroll och kostnadseffektivitet

Förutsättningarna för kostnadskontroll i de olika modellerna

central aspekt i direktiven. Att kostnadskontroll är ett är en problem inom sjukvården kan till stor del förklaras av insla-

get försäkringslösningar där tredje part står för huvud-

av en

delen ersättningen till vårdproducentema. Problemet med

av att försäkringslösningar inte ger den försäkrade motiv att hålla kompensationen nere för den händelse försäkringen

sjukdom benämns moral hazard och kan delas upp avser

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

i två typer sannolikheten för att händelsen skall inträffa,

a

b överkompensation vid vårdtillfället. Det första problemet berör b1.a. motiven för att undvika och förebygga ohälsa i de olika modellerna. Det är främst den typen

senare av moral hazard som har betydelse för den kostnadskontroll som utövas av finansiärer inom sjukvården.

Inom sjukvården har försäkringsinstitutioner haft svårig-

heter att kontrollera värdet av kompensationen, dvs. kostnaden vid vårdtillfället. En försäkringsgivare kan

genom åtgärder riktade mot konsumenten t.ex. patientavgifter eller producenten kontroll av vårdgivare minska risken för överutnyttjande av sjukvård. Det är främst åtgärder riktade mot producenten som visat sig effektfulla. Åtgärder riktade mot konsumenten har dels varit i konflikt med fördelningspolitis-

ka målsättningar, dels visat sig mindre verkningsfulla. Ett

skäl till att åtgärder riktade mot konsumenten tenderar att ha

liten effekt är producentens kunskapsöverläge informationsasymmetri. Att den medicinska professionen sitt

genom

kunskapsövertag påverkar patientens val av vård brukar benämnas utbudsgenererad efterfrågan. Patientavgifterna förut-

sätts i samtliga modeller att ligga läg nivå, dvs. ñnan-

en sieringen utgörs främst skatteintäkter. Avgifterna kan dock

av ges en roll som styr- och ransoneringsinstrument i de olika modellerna vilket har betydelse för kostnadskontrollen.

Erfarenheterna från andra länder visar att möjligheterna till kostnadskontroll är kopplade till utformningen ñnansie-

av

ringen samt antalet ñnansieringskällor. Med tredjeparts-

en

finansiering påverkas vårdgivamas beteende starkt av ersättningens utformning. Ersättningen till producenter inom sjuk-

vården varierar för olika värdformer. För läkarna öppen-

vården kan fyra olika ñnansieringsformer urskiljas

Fast ersättning Prestationsersättning fee-for-service Kapitation per ansluten person 4. Speciellt förhandlad ersättning

I Sverige dominerar sedan sjukronorsreformens införande år

1970 fast lön. Prestationslön förekommer främst för privata tandläkare och läkare. Speciellt förhandlade ersättningar har

84 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

blivit allt vanligare inom tex primärvården och elektiv kirurgi. För sjukhusen kan större variation urskiljas i sättet att

en tilldela resurser

Global budget

.

Klinikbudget Per vårddag

Per utförd åtgärd

Per behandlad patient DRG

Relaterad till vårdresultatet

Populationsbaserad budget

Speciellt förhandlat kontrakt Ersättning per prestation, interna marknader och konkurrens år centrala inslag i samtliga modeller. Syftet är att via olika former marknadsmekanismer åstadkomma kostnadseffek-

av

tivitet i sjukvårdsproduktionen. En övergång från anslag till prestationsersättning ställer ñnansiärema inför olika problem.

Ett problem är hur priser skall fastställas. Ett alternativ är att inrätta centralt administrerade priser i likhet med det pro-

spektiva ersättningssystemet i Medicare-programmet. Här kan

erfarenheterna från USA ge vägledning om systemets funktionssätt. De problem noterats år ett ständigt behov av

som modifiering av systemet beroende utvecklingen av medi-

cinsk teknologi, stor spridning resursutnyttjande inom

en av

ersättningsgruppema samt möjligheter för vårdgivarna att

manipulera systemet.

Ett andra alternativ är någon form förhandlat pris. Efter-

av

såväl säljar- köparsidan i praktiken innehar mono-

som som pol har vi att göra med marknadsform som kan karraktäri-

en

seras som ett bilateralt monopol. Förhandlingsstyrka och

parternas uppfattning om varandra kommer att vara avgörande för pris och innehåll i de avtal som sluts. Ofta föreligger

asymmetrisk information, som varje part kan utnyttja till sin

fördel. Därmed är det öppet för strategiskt beteende, dvs. utspel, påtryckningar och vilseledande information för att få

en så fördelaktig uppgörelse som möjligt. Med ett stort förhandlingsutrymme kan förhandlingar bli långvariga och kost-

samma. Effekterna av bilaterala relationer kan givitvis lindras med ett gemensamt ägande av säljar- och köparsidan. Samtidigt blir då effekterna av konkurrensen mindre.

Över huvud taget kommer informations-asymmetrin mellan

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

säljar- och köparsidan att vara ett problem. Att producenten

är bäst informerad produktens egenskaper och kostnader

om

är unikt för sjukvården. Kunskapsgapet mellan säljare inget

och är dock sannolikt större inom sjukvården än an-

köpare dra samhällssektorer. En viktig förutsättning för en fungeran-

de marknadsrelation är kunskapen hos beställaren. I de modeller bygger på att medicinsk kompetens skall ingå

som

köparsidan kommer troligen gapet att reduceras.

För kostnadskontroll är det avgörande att försäk-

att uppnå ringsgivarna har möjlighet att via ersättningsinstrument

och eller administrativa åtgärder kontrollera vårdgivarna. Till de sistnämnda räknas möjligheter till selektivt urval av vård-

och granskning vårdutnyttjandet. En viktig förutgivare av

för kostnadskontroll är också att inga former av

sättning

öppna ersättningssystem existerar i modellerna. En annan

förutsättning är att den offentliga finansieringen avgränsas till

en fmansieringskälla.

Kostnadsejfektivitet

För att bedöma kostnadseffektiviteten inom hälso- och sjukvården är det nödvändigt att enas om innebörden av begrep-

Med produktivitet relationen mellan

pet. begreppet avses

resursinsats och prestion. Effektiviteten förhållandet

anger mellan de effekter eller resultat uppnås en verk-

som genom samhet och de kostnader dessa är förknippade med. Målet

med produktiviteten är att producera mängd varor eller

en

med given kvalitet till lägsta möjliga kostnad.

tjänster en Inom hälso- och sjukvården kan effektiviteten av sjukvårds-

bedömas att relatera kostnaderna för tjänsten

tjänster genom

till behandlingsresultatet i form förbättrad hälsa t.ex.

av kostnad QALY. Det är viktigt att incitament finns för

per såväl försäkringsivare som vårdgivare att bedöma och utvär-

dera kostnadseffektiviteten för olika ukvårdstjänster.

Ett annat villkor för kostnadseffektivitet har att göra med frågan den totala mängden resurser som tilldelas sjuk-

om vårdssektom. Rent begreppsmässigt handlar detta om att bedöma om man kan minska eller öka sjukvårdens resurser och omfördela till eller från andra sektorer, som skulle producera och tjänster är värdefullare respektive

varor som mindre värdefulla än de tjänster sjukvården presterar. I reali-

36 Förutsättningar och kriterier

SOU 199338

teten är sådana bedömningar ytterst svåra att göra för hel

en verksamhet. Ett sätt är att kartlägga förutsättningarna för att

sjukvårdens resurser vägs mot andra offentliga åtaganden och

privat konsumtion.

Vid granskning av modellernas kostnadseffektivitet är

en

förutsättning att försäkringsgivama kan påverka och ta kon-

sekvenserna för hela sjukvårdsbudgeten för att undvika suboptimering i systemet. Kostnader skall inte kunna överlastas

andra huvudmän. Det är även viktigt att försäkringsgivarna kan ta del av information för att kartlägga kostnadseffektiviteten i enskilda behandlingsmetoder. En modell för hur information för styrning och uppföljning kan sammanställas i ett nationellt ukvårdssystem diskuteras Enthoven 1989

av

i en analys av svensk sjukvård. Ett centralt inslag i förslaget

är att upprätta standardiserade protokoll för sjukhusen

avseende kostnader, medicinska åtgärder och effekter.

3.3.8¶Uppföljning och utvärdering på central nivå

I direktiven anges att förutsättningarna för uppföljning

en och utvärdering av hälso- och sjukvården på nationell nivå skall beaktas. Dessa funktioner har förändrats till såväl innehåll som organisation under de senaste trettio åren. Under sjukvårdens expansiva fas kontrollerades verksamheten cen-

tralt av Socialstyrelsen via regleringar tjänster och enhe-

av ter. Under 1970- och 1980-talen har denna kontroll avvecklats. Även de planeringsuppgifter handhafts Lands-

som av tingsförbundet och SPRI har i stort sett försvunnet och ersatts

med medverkan i fömyelseprojekt och utvärdering. Ett skäl

till detta är att landstingen successivt tagit över dessa

uppgif-

ter, byggt upp resurser för verksamheten och intagit allt-

en mer kritisk inställning till centrala direktiv och kontroll. Den

utvärdering som sker av pågående förändringsarbete sker i stort sett av landstingen själva, medan Landstingsförbundet

och SPRI främst svarar för utbyte information. Frivillig

av samverkan mellan olika intressenter är möjlig beskrivning

en av den nuvarande situationen.

Socialstyrelsen har ett ansvar för kvaliteten på personalen

legitimationskraven och på vården. Man övervakar vårdens kvalitet och säkerhet och bevakar den enskildes rätt i vården.

Tillsynsverksamheten har decentraliserats till fem regioner

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

för att b1.a. bättre service till vårdpersonalen och allmänge heten. har också ett ansvar att följa resursanvänd-

Socialstyrelsen

ningen. De ekonomiska frågorna blir allt viktigare, och ett exempel detta är etablerandet av en ny myndighet, SBU,

som speciellt sysslar med utvärderingar av medicinska meto-

der med avseende på såväl medicinsk effekt som kostnader.

Sådana utvärderingar är också betydelsefulla för Läkemedelsverket, Riksförsäkringsverket vad prissättning av läke-

avser

medel och Socialstyrelsen. Oavsett valet av sjukvårdsmodell

är kunskaper olika behandlingars kostnader och effekter om

betydelsefullt för uppnåendet kostnadseffektivitet inom

av hälso- och sjukvården. En viktig fråga är dock hur incitamenatt utnyttja dessa resultat varierar mellan olika modeller. ten Introduktionen läkemedel prövas av Läkemedelsav nya verket ställer krav på redovisning effekter av nya som av preparet. Denna typ av kontroll visar att det är möjligt att

kombinera offentlig kontroll med privat produktion inom

en

hålso- och sjukvården. I analysen kommer förutsättningarna för att utföra uppföljningar och utvärderingar nationella organ att belysas för

av modell. Vi förutsätter dock att oberoende av vil-

respektive

ken modell väljes så kommer en nationell organisation som för uppföljning och utvärdering att finnas och att denna kan

anpassas till de speciella förutsättningar som respektive modell Det är möjligt att separation av finansiering och

ger. en

produktion och ett större inslag privata producenter inom

av sjukvården motiverar större insatser för kontroll och utvärdering. Vi förutsätter att det nuvarande systemet för uppföljning och kontroll kan utvecklas för att möta ett sådant behov.

3.3.9¶Förnyelse och utveckling

En kritik mot sjukvårdproduktion har varit dess oför-

dagens måga att snabbt på förändringar i behov, efterfrågan

svara

eller politiska prioriteringar. Systemet har således kritiserats

för viss stelhet. Det svenska sjukvårdsystemet har varit en relativt likriktat trots uppdelning på 26 olika huvudmän. en

Möjligheterna till variation och experiment som påpekats av

utländska observatörer, har inte utnyttjats i större grad fram

till i dag. Organisationen ser relativt lika ut med offentliga

88 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

sjukhus- och vårdcentraler med fast anställd personal och likartade klinikindelningar. Under år har har emellersenare tid ett antal landsting tagit beslut Dessa om nya styrsystem. beslut har bl.a. tagits mot bakgrund ett stort

av omvandlingstryck där tillväxttakten av offentliga för sjukvården

reurser minskat. Effekterna dessa förändringar har dock ännu inte av utvärderats. En speciell kritik har gällt förmågan att snabbt ta till sig ny teknologi i stor skala. Exempel är de långa väntetidema under l980-talet för operationer höftleder och

av ögonlinser,

kranskärl. Speciella insatser har behövts för

att undanröja

detta problem, t.ex. införandet vårdgaranti och av en extra resurser inom det s.k. Dagmar 50-projektet. Frågan är om dessa insatser är tillräckliga eller ytterligare insatser år om nödvändiga för att exempelvis fullt utnyttja vinsterna av en

övergång till ökad andel dagkirurgi.

Denna kritik mot stelhet när det gäller teknologisk

förny-

else, som framför allt gäller den administrativa och organisa-

toriska anpassningen, står i kontrast till den allmänt omvittnade goda förmågan hos systemet att ta till sig medicinsk ny kunskap. I detta avseende torde t.ex. inte Sverige ligga efter USA trots väsentligt olika finansiella och organisatoriska förutsättningar. Förklaringen till systemets goda innovationsförmåga i detta avseende torde ligga dels i den stora

betydelse som forskning har för meriteringen dels väl fungerande

en

vidareutbildning. Farhågor har framförts att ett ökat inslag

av prestationsersättningar i vården skulle bli ett hot mot forskning och utbildning. Detta problem kan värt att vara uppmärksamma, men utgör inte i sig ett hinder för ökad efen fektivitet inom vården. Det fordrar dock klarare markeen ring av vilka resurser skall till forskning och utbildsom

ning och eventuellt utveckling behandlingsmetoder.

av nya Oberoende av vilken modell väljes måste forskningens som och utbildningens resursbehov beaktas och avvägas de mot speciella mål finns för dessa verksamheter. Till skillnad som från sjukvård, är detta aktiviteter har karaktären helt som av eller delvis kollektiva varor.

Att skapa förutsättningar för innovationer och är förnyelse viktigt, men samtidigt en svår uppgift. En förutsättning är

emellertid viss grad pluralism och konkurrens finns att en av inom systemet. Genom att vårdgivarna inte regleras av cen-

SOU 199338 Förutsättningar och kriterier

trala direktiv utan själva ges ett ansvar att planera och organisera verksamheten ökar sannolikt förutsättningarna för kreativitet. Det är samtidigt viktigt att en utökad pluralism inte blir ett självändamål och splittrar resurser ett sätt som

försvårar satsningar på innovativa projekt. Det är även viktigt

att beakta incitamenten till förnyelse. Utformning av ersättningsprincipema kan t.ex. medverka till såväl innovationer som att en verksamhet konserveras. Vid en bedömning av

förutsättningarna till förnyelse är faktorer som regleringar, etableringsfrihet, ersättningsprinciper och interna styrmekanismer väsentliga att belysa.

3.3.10¶Administrationskostnader

Kostnader som är kopplade till att administrera hälso- och sjukvårdssystem har benämnts administrations- eller transaktionskostnader. Detta omfattar såväl transaktioner mellan enheter som interna transaktioner i ett företag. Transaktionskostnaderna för externa inköp består att hitta säljare, skri-

av va och följa upp kontrakt. För de interna transaktionerna är motsvarande kostnader ledning och administration av den

egna produktionen.

Administrationskostnaderna inom sjukvården har relaterats

till två faktorer. En central faktor är anslutningsformen där individuella anslutningar till försäkringar visat sig kostsamma att administrera. Även utformningen

av ersättningsprinciper

där olika former av taxor och prestationsersättningar har ibland framförts som en orsak till höga administrationskostnader. En översikt av försäkringsgivare med olika ersättningsprinciper visar emellertid inte på några större skillnader i administrationskostnader för en översikt bilaga I.

se

Det är även viktigt att bedöma administrationskostnademas

effekter på totalkostnadema, vårdutnyttjande, kavlitet

m.m. Det innebär bedömning bör den optimala nivån

att en avse av de totala administrations- och produktionskostnadema. En fokusering på endast administrationskostnadema för olika system blir ofullständig eftersom dessa aktiviteter påverkar

produktionskostnadema. Mycket låga administrationskost-

nader kan t.ex. vara relaterade till en okontrollerad ökning

av

produktionskostnadema. Det gäller m.a.o. att hitta den nivå

där ytterligare ökning av administrationskostnadema inte

90 Förutsättningar och kriterier SOU 199338

resulterar i motsvarande minskning av produktionskostnader-

na eller kvalitetsökning.

Referenser Culyer, A.J. 1992 Att reformera sjukvården ramar för den svenska genomgången. I Culyer, A.J et al Svensk sjukvård bäst i världen

. - StockholmSNS. Enthoven, A. 1989 Management Information and Analysis for the Swedish Health Care. LundIHE. McKeown, T. 1979 The Role of Medicine. Oxford Basil Blackwell. Saltman, R. 1992 Patientmakt över vården. Stockh0lmSNS. SFS 1982763. Hälso- och sjukvårdslagen.

SOU 199338

4¶Reformerad

landstingsmodell

4.1¶Modellens och centrala

egenskaper problemområden

Det finns en lång tradition i Sverige att regionala enheter finansierar och producerar ukhusvård. Den nuvarande landstingsmodellen, som innebär att regionala huvudmän har ett totalansvar för offentlig hälso- och sjukvård, är dock av relativt sent datum. Uppgifter har successivt tillförts landstingen under 1960-, 70- och 80-talen. Genom 1983 års hälso- och

sjukvårdslag fick landstingen ett totalansvar för offentlig

hälso- och sjukvård och ett omfattande planeringsansvar för alla former av hälso- och sjukvård. Under 1990-talet har

uppgifter flyttats från landsting till kommuner, t.ex. viss

hälso- och sjukvård för äldre och omsorgsverksamhet.

Karakteristiska drag för den nuvarande landstingsmodellen

år det geografiska befolkningsansvaret, beskattningsrätten

och möjligheten för folkvalda organ att besluta om hälso-

och sjukvårdens omfattning och inriktning genom att ñnansiering och produktion är integrerad i samma organisation. Under senare tid har sjukvårdshuvudmännen påbörjat försök

att skilja beställar- och producentfunktionen inom den egna

organisationen, och att i högre grad än tidigare låta patienternas val av vårdgivare styra resurstilldelningen. Den reformerade landstingsmodellen tar sin utgångspunkt

i en bestämd huvudmannaskapsform, och inom denna organi-

satoriska ram skall potentiella möjligheter att åstadkomma marknadslika arrangemang inom sjukvården utnyttjas. Idirektiven beskrivs modellen enligt följande

Den reformerade landstingsmodellen bygger på dagens

sys-

tem där landstinget och kommunen ansvarar for finansiering

och tillhandahållande hälso- och sjukvård. Modellen bör

av

även kunna tillämpas om förändringar nuvarande lands-

av

tingsgränser skulle komma till stånd. De möjligheter till

92 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

marknadsmekanismer som finns inom systemet bör utnyttjas, t.ex. patientens rätt att fritt välja vårdgivare, interna marknader där betalningen följer patienten och klarare uppdelning mellan landstinget som finansiär och producent. Produktio-

nen av hälso- och sjukvård bör i denna modell kunna ske av

såväl offentliga som privata producenter på likartade villkor och i konkurrens. Dir. 199230, s. 13

I en reformerad landstingsmodell bibehålls vissa egenskaper från nu rådande förhållanden. Landstingen är geografiska enheter där förtroendevalda skall utöva vissa beslutsfunktioner efter att ha erhållit mandat från befolkningen i allmänna val.

Detta möjliggör en anpassning till lokala förutsättningar och

behov. De valda ombuden skall sätta sin prägel verksamheten, och därmed är landstingsmodellen öppen för variationer. Möjligheten att bedriva lokala experiment kan betraktas

som en styrka för modellen. En landstingsdriven sjukvårds-

organisation präglas av en politisk process och av en anpassning till lokala förhållanden. Modellen kan därför inte betraktas som en helt enhetlig företeelse.

En annan betydelsefull egenskap för en reformerad lands-

tingsmodell är att den bygger kollektiv anslutning av befolkningen till en offentlig regional sjukvårdsorganisation. I

modellen finns ett implicit kontrakt mellan befolkningen inom

en region landstingsområdet och den organisation som är

uppbyggd för att tillhandahålla offentlig hälso- och sjukvård. Modellen bygger inte på individuell anslutning.

Om man betraktar landstingsmodellen utifrån dessa förutsättningar blir frågan i vilken utsträckning en sådan modell kan reformeras utan att dess fundament helt förändras. En analys

av landstingsmodellen bör utgå från vissa grundläggande

egenskaper, varefter man kan diskutera konsekvenserna av eventuella modifieringar. Man bör dock ha klart för sig att det finns en gräns för förändringar bortom vilken det inte längre

är meningsfullt att tala om en landstingsmodell. Ett antal viktiga frågeställningar kan identifieras i anslutning till en reformering av modellen.

Landstingen har sedan slutet av förra århundradet egen be-

skattningsrätt. Beskattningsrätten har ett stort symboliskt

värde, men det förefaller inte helt otänkbart att en annan form

av resurstilldelning för offentlig hälso- och sjukvård kan tillämpas utan att landstingen upphör att existera som regio-

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 93

nala politiska organ.

Även reformerad landstingsmodell bygger kollek-

om en tiv anslutning kan patienterna erhålla ökad valfrihet vad gäller kontakter med vårdgivare. Sjukvårdens tjänster är dock subventionerade och enskilda konsumenter är därmed inte särskilt priskänsliga. Frågan gäller hur långt valfriheten kan utsträckas då ansvaret för sjukvårdens totala ekonomi vilar demokratiskt valda församlingar.

Landstingen har kommit att integrera finansiering och produktion av hälso- och sjukvård, och verksamheten har under lång tid styrts genom politiska direktiv, och resurstilldelning via fastställda budgetar. I en reformerad landstingsmodell skall nya styrformer prövas, men även om s.k. marknadslika arrangemang betonas i direktiven finns inom en reformerad landstingsmodell också möjlighet att vidareutveckla och modernisera de administrativa styrmedlen. Om landstingen kvarstår som ägare av ukvårdsanläggningar finns möjligheter att kombinera flera typer av styrmedel. Det finns även anledning att överväga hur rollfördelningen mellan politiska organ, förvaltningens chefer och sjukvårdens operativa ledning skall utformas inom en integrerad organisation.

4.2¶Finansiering

För närvarande finansierar landstingen sin verksamhet genom tre huvudsakliga inkomstkällor skatteinkomster, statsbidrag och övriga inkomster. Staten kan påverka landstingens ekonomi indirekt genom generella ekonomisk-politiska beslut, och genom direkta förändringar av skatteunderlag och utformningen av statsbidrag.

Skatteinkomstema representerar ca 70 % och statsbidragen ca 20 % av landstingens inkomster. Övriga influtna medel utgörs av bl.a. patientavgifter, ersättning från primärkommuner för färdigbehandlade patienter och intäkter från fastighetsförvaltning.

Skatteinkomstema påverkas av skattebasen, skatteunderlaget och skattesatsen. Det är staten som avgör skattebasen, dvs. vilka beskattningsbara inkomster som skall utgöra grunden för landstingsskatten. I mitten av 1980-talet upphörde den kommunala beskattningen av juridiska personer. Därigenom påverkades skatteinkomsterna för landsting och kommuner.

94 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

Även skatteunderlaget påverkas staten, detta främst

av men

indirekt via löneutveckling och sysselsättningsgrad. Skattesatsen avgörs i princip självständigt av landstingen, men

beslut om kommunala skattestopp i riksdagen förhindrar justeringar uppåt såsom varit fallet under 1991, 1992 och

fortsättningsvis under 1993. Landstingens statsbidrag utgörs för närvarande av skatteutjämningsbidrag, ersättningar från sjukförsäkringen samt specialdestinerade statsbidrag. Statsbidragssystemet har för-

ändrats från 1993 då vissa specialdestinerade bidrag har slopats. För närvarande råder oklarhet om hur statsbidragen till landstingen skall utformas för de närmaste åren Landstingsförbundet 1992.

Två problem kan observeras beträffande landstingens ñnansiering. Det råder oklarheter i relationen mellan staten och

landstingen beträffande principerna för statens bidrag, liksom

storleken på dessa bidrag, där förutsättningarna ändras även på relativt kort sikt, vilket får störande effekter för landstingens ekonomi. Landstingens skatteinkom ster varierar också

grund av konj unkturella svängningar, och eftersom landstingen har små finansiella reserver påverkas den ekonomiska stabiliteten i verksamheten.

Ytterst är det staten som har ett ansvar för den totala resurs-

ramen för den offentliga sjukvården, vilket blir tydligt i tider

av svag samhällsekonomisk tillväxt. Det är emellertid en fördel om staten etablerar tydliga för landstingens

normer ekonomiska förvaltning samt ansvarsgränsema mellan stat

om

och sjukvårdshuvudmän vad gäller den offentliga sjukvårdens finansiering ytterligare klargörs inom reformerad lands-

en tingsmodell. Hittills har staten genom förhandlingar sökt förmå landstingen att tillämpa ekonomisk restriktivitet, eller

också har riksdagsbeslut använts för att begränsa skatteuttaget. Staten söker även genom förändringari skatteutjämningsbidraget, samt genom olika specialdestinerade bidrag påverka landstingen. Finansieringen av den offentliga sjukvården inom en reformerad landstingsmodell kan utvecklas i två riktningar.

Renodlad finansiering via landstingsskatt. Alla former av

a

statsbidrag upphör och sjukvårdshuvudmännen administrerar

själva skatteutjämningen och har frihet att besluta om skattesats liksom patientavgifter. En överenskommelse görs att

om

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 95

staten inte genom förändringar i skatteunderlaget skall styra landstingens inkomsterutgifter. Eventuellt ställs regler upp för en balanserad landstingsbudget, lånemöjligheter och fondering. Den nuvarande finansieringen via socialförsäkringen

av tandvård, läkemedel, privat läkarvård m. m. försvinner och

kompenseras eventuellt genom en höjning av landstingsskat-

ten. b Staten finansierar den offentliga sjukvården genom en

befolkningsbaserad ersättning till sjukvårdshuvudmännen, varvid landstingens beskattningsrätt upphör. Landstingen

bestämmer dock patientavgiftemas storlek. Det första alternativet är en renodling av den kommunala

självstyrelsen och tillhörande beskattningsrätt. En sådan för-

ändring innebär att man accepterar att varje landsting får bära fullständigt ansvar för sina egna åtaganden. Inga tvivel behöver fortsättningsvis råda om det ekonomiska ansvaret för

den offentliga sjukvårdssektom. Då landstingens ekonomiska förutsättningar varierar

grund av skillnader i skattekraft, kan om önskemålet är

- en

någorlunda jämn standard på sjukvårdstjänster inom landet-

detta lösas genom ett skatteutjämningssystem som administ-

reras självständigt av sjukvårdshuvudmännen. Förutsättningar-

na för att sådant interkommunalt utjämningssystem kan

lagregleras, men i övrigt har staten inga förpliktelser. Före-

bilden för ett sådant skatteutjämningssystem finns i Danmark. Denna frihet för landstingen kan leda till konflikter med staten

om inriktningen av den offentliga sjukvården. Argumentet för att en utvidgad beskattningsrätt riskerar att

leda till ökade sjukvårdskostnader är främst att ingen awäg-

ning behöver göras mot Övriga offentliga ñnansieringsbehov.

Kostnaderna begränsas endast av skatteunderlagets storlek och den skattesats politikerna tror att väljarna accepterar.

som Enligt vissa analyser hävdas att då skattebetalarna sannolikt inte är lika välorganiserade de vilka önskar

som grupper

större utgifter, kan vi förvänta ett tryck uppåt sjukvårds-

kostnadema Mueller 1989.

Man kan dock hävda att en sådan ekonomisk frihet för landstingen år positiv eftersom den stärker den kommunala demokratin. Medborgarna får i allmänna val ta ställning till skattesatsen inom regionen, och själva bära konsekvenserna.

96 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

De ökade sjukvårdskostnadema kommer direkt att synas som en ökning av skatten. Att vårdkostnadema ökar behöver inte vara fel om medborgarna önskar en sådan utveclding. Men frågan måste ställas varför just sjukvården men inte t.ex.

utbildning eller äldreomsorg får samma möjlighet. Argumen-

tet blir då att sjukvården på grund sin storlek och betydelse

av motiverar en särbehandling. Skatten till kommunen för

ger övrigt också en möjlighet att fatta beslut om omfattning och inriktning av andra individuella tjänster som finansieras of-

fentligt.

Av landstingens kostnader är ca 75 % förknippade med

sjukvårdsverksamhet. Landstingen har dock några andra

uppgifter, främst inom kollektivtrafiken och viss utbildning. Det kan vara svårt att motivera varför sjukvården skall avvägas mot just dessa två områden. En möjlighet är att renodla

uppgifterna varvid landstingsskatten kan betraktas som en sjukvårdsavgift.

Det andra alternativet innebär att staten mera permanent tar

sig uppgiften att finansiera sjukvården särskild

- genom en sjukvårdsavgift vars storlek beslutas av riksdagen. Därmed

blir det möjligt att väga sjukvårdens totala utgifter

mot annan statlig verksamhet. Landstingen eller andra större regionala

-

enheter erhåller på årsbasis ersättning för ukvårdsuppgif-

-

ter, som beräknas efter befolkningsstorlek, med åldersjuste-

ring, och eventuellt annan justering med hänsyn till andra

specifika lokala förhållanden likt den fördelningsformel som tillämpas i Storbritannien. Denna form finansiering kan

av i högre grad än dagens system där landsting med olika

skattekraft uttaxerar medel, varefter skatteutjämning sker

uppfylla målet om en sjukvård lika villkor. En situation där större regioner ersätter dagens landsting leder till att en

sådan kapitationsformel blir lättare att skapa.

Argumentet för statlig finansiering eventuellt via en spe-

ciell sjukvårdsavgift är att i riksdagen åstadkomma en av-

vägning av ukvårdskostnademas storlek mot andra väsentliga offentliga ändamål. Detta öppnar även möjligheter för att diskutera alternativ till sjukvård, såsom insatser inom folkhälsoområdet och inom andra områden, t.ex. trafiksäkerhet. Det ger också möjlighet att samordna beslutet utgifter för

om

medicinsk forskning och utbildning med beslut utgifterna

om

för direkt sjukvård.

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 97

Rimligtvis skulle ett sådant statligt finansieringssystem kunna uppfattas som en allvarlig inskränkning i den traditionella självbestämmandeiätten för de regionala sjukvårdshuvud-

männen. Ett beslut i riksdagen om budgetramen reducerar

naturligtvis landstingspolitikemas beslutsrätt i en viktig fråga. Beslutskapaciteten får koncentreras den viktiga frågan hur sjukvårdsresursema bäst skall användas. Därmed skapas

fortsatta förutsättningar för en lokalt förankrad styrprocess

inom sjukvårdens område.

Den nya ansvarsfördelningen mellan stat och landsting

föranleder också behov av tydliga regler för hur landstingen skall förvalta de tilldelade ekonomiska

resurserna.

Anser man det väsentlig att skattenivån för sjukvården be-

slutas nära medborgarna ter det sig naturligt att välja det

förstnämnda alternativet, medan det alternativet för-

senare

bättrar statens möjligheter att väga sjukvårdsutgiftema mot andra offentliga utgifter. Inom en reformerad landstingsmodell är en renodling av finansieringen enligt något av dessa två

alternativ att föredra jämfört med dagens situation.

En renodlad finansieringsform löser dock inte problemen

med konjunktursvängningar vilka får återverkningar på den offentliga skattefinansierade sjukvården. Eftersom behovet

av sjukvård inte varierar med tillståndet i samhällsekonomin är en stabil finansiering motiverad. Detta skall inte tolkas så att befintlig verksamhet måste bibehållas sjukvården måste hela

tiden modifieras, och dess struktur måste till inre

anpassas

och yttre förändringar.

En skattefinansierad sjukvård kommer alltid att påverkas

av

variationer i skatteunderlaget. Landstingens skatteinkomster väntas 1994 minska med drygt 4 miljarder i löpande priser

Landstingsförbundet 1992. I dag är tendensen att dessa in-

komstvariationer slår igenom direkt i verksamheten. Landstingen har svårt att åstadkomma långsiktig finansiell stabili-

tet, vilket återspeglas i ett negativt finansiellt sparande och

behov av upplåning för att finansiera drift.

Att sjukvårdshuvudmännen har långsiktiga åtaganden gentemot sin personal i form av bl.a. pensionsutfástelser har inte tidigare uppmärksammats tillräckligt. Landstingen hade 1990

drygt 400 000 anställda och vid årsskiftet 199192 uppgick den framtida beräknade pensionsskulden till personalen till ca 49 miljarder. Pensionsskulden har inte tidigare redovisats

98 Reformerad landstingsmodell SOU l99338

i landstingens balansräkningar, och när detta nu sker får det

självklart återverkningar på Soliditeten. Avsättning krävs även för investeringar i byggnader och utrustning. Sjukvårdshuvud-

männens behov att stärka Soliditeten innebär krav på en betydande reduktion utgifterna för att öka det finansiella

av

sparandet Landstingsförbundet 1992; Landstingsförbundet

1993.

För att utjämna mellan perioder då inkomsterna växlar är det önskvärt att medel för offentlig sjukvård fonderas. Om ett

system med statlig finansiering tillämpas kan denna fondering

ske på central nivå. För att säkerställa behovet av fondering

då landstingen står för finansieringen av den offentliga sjuk-

vården kan lagstiftning användas.

4.3¶Att reformera landstingsmodellen

I en reformerad landstingsmodell har de politiskt valda församlingarna viktig uppgift att tillhandahålla kostnadseffek-

en

tiv sjukvård till medborgarna. Tidigare har landstingen sökt

åstadkomma en väl fungerande offentlig sjukvård genom att förlita sig olika former av planering och genom budgetstyrning. Det har dock visat sig svårt att påverka sjukvården i den riktning som de politiskt valda ombuden önskat Temblad 1992. Intresset för styrformer har ökat markant, vilket

nya också markerats av företrädare för de offentliga sjukvårds-

huvudmännen, t.ex. vid Landstingsförbundets kongress 1991.

Något förenklat kan man hävda att den förnyelse av landstingen som kommit att diskuteras handlar om förbättrande administrativa styrsystem och utveckling av s. marknadslika arrangemang, med betoning på det senare. Det finns dock inslag vilka lika väl kan användas till att förbättra båda dessa

styrformer, t.ex. utbyggnad av informationssystem och nya

former för kvalitetskontroll. Det är viktigt att notera skillnaden mellan sådana arrangemang vilka är av administrativ art, även om de baseras på en tillämpning av ekonomiska incitament, och sådana vilka rymmer marknadsinslag. Det är även väsentligt att hålla isär en intern marknad, som bygger på enheter vilka tillhör samma organisation vilket medför att

priskonkurrens och administrativa åtgärder inte är tydligt åtskilda från en extern marknad som förutsätter oberoende

producenter och fritt tillträde till marknaden.

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 99

Inom en reformerad landstingsmodell kan följande komponenter bli aktuella, där också en kombination av flera inslag

är möjliga. Följande uppräkning har till syfte att markera behovet av att vid en analys av sjukvårdssystemet särskilja olika komponenter.

Administrativa åtgärder

Uppdelning på beställare och utförare

a

b Prestationsrelaterad ersättning

Utkontraktering till extern entreprenör utan inslag av

c

konkurrens

d Åtgärder för kvalitetsuppföljning inom sjukvården

e Uppbyggnad av nya informationssystem

Intern marknad f Intern upphandling med viss konkurrens g Intemprissättning mellan resultatenheter

h Valfrihet där ersättningen följer patienten

Kombination av intern och extern marknad i Anbudskonkurrens mellan offentliga och privata enheter

Extern marknad j Konkurrens mellan fristående vårdenheter

En reformerad landstingsmodell behöver inte vara enhetlig i

avseende på vilka styrformer som tillämpas. De regionala

ukvårdshuvudmännen erhåller en avsevärd grad av självbestämmande och har möjlighet att utveckla olika arrangemang för att tillhandahålla kostnadseffektiv sjukvård till befolkningen. I de två närmast följande avsnitten behandlas utvecklingen av administrativa styrformer avsnitt 4.4 och marknadslösningar avsnitt 4.5. I avsnitt 4.6 redovisas några slutsatser

från det pågående förändringsarbetet inom landstingen, och i avsnitt 4.7 möjligheterna att i reformerad landstingsmo-

en dell utveckla marknadslika arrangemang.

100 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

4.4¶Att utveckla administrativa styrsystem

Till skillnad från ett sjukvårdssystem där finansiär och producent uppträder åtskilda finns inom en reformerad lands-

tingsmodell med fortsatt integration stora möjligheter att

utveckla administrativa styrformer. Beställarfunktionen inom ett landsting kan bygga på omfattande information och möjligheter olika incitament påverka arbetet vid sjukhus

att genom och vårdcentraler. Detta kan ske utan att interna marknader upprättas innebär reglerad konkurrens. Fördelen med ett

som

helintegrerat sjukvårdssystem ligger inte i att utveckla mark-

nadslösningar, utan att genom administrativa beslut styra vårdenhetemas funktion. En väl informerad politisk nämnd saknar inte möjligheter att förändra sjukvårdens struktur i en helintegrerad land stingsmodell. Produktiviteten kan förbättras

olika former ekonomiska incitament och verksamgenom av hetens utveckling kan följas med hjälp av avancerade informationssystem. Detta medför dock behov av administrativ

också upphov till kostnader. År 1991 kapacitet som ger uppgick landstingens administrationskostnader till ca 3,6 miljar-

der, eller 4 % av landstingens sjukvårdskostnader vidare

se

bilaga I.

4.4.1 Uppdelning på beställare och utförare Behovet att tydligt separera beställare och utförare har kommit att betonas inom kommunal verksamhet under senare år. Denna uppdelning är administrativ åtgärd som har sitt

en ursprung i den debatt om en ny politikerroll inom de kommunala enheterna som uppstod under 1980-talet. Avsikten är att de folkvalda ombuden skall koncentrera sig på att företräda

medborgarnakonsumentema, och inte ta del i de operativa

besluten inom driftsenheter. Konkret har detta kommit till uttryck genom att flera landsting avskaffat de lokala sjukvårdsdirektionema. Särskilda beställarnämnder har inrättats

där politiker har ansvar för upphandling av ukvård. I många

landsting finns dock politiska företrädare både som representanter för beställare och utförare.

En uppdelningen på beställare och utförare kan i förlängningen kombineras med marknadslika inslag, men detta behöver inte bli fallet. Man kan i stället koncentrera sig på att

ytterligare tydliggöra den politiska rollen, och att utveckla den

SOU 199338 Reformerad landstingsmødell 101

operativa ledningens självständighet. Oavsett graden av mark-

nadslika inslag är detta en viktig åtgärd i en reformerad landstingsmodell vidare avsnitt 4.8.

se

Landstingen har en lång tradition som producent av sjuk-

vård. När politikerna tydligt orienterar sig mot en beställarroll kan detta underlätta strukturbeslut. Svensk sjukvård står av allt att döma inför mängd svåra strukturbeslut, där nuva-

en rande organisation behöver anpassas till nya förhållanden,

både vad gäller resurstilldelning och arbetsformer. Sjukvården är en mycket dynamisk verksamhet och kunskapsutveck-

lingen inom medicinen ger ständigt upphov till nya teknologier. Detta ökar kostnaderna men ger även produktivitetsvinster, t.ex. förkortade vårdtider och en ökad andel polikliniska ingrepp. Sjukvårdens nuvarande struktur är anpassad till

en tid då slutenvårdepisodema var betydligt längre än i dag.

4.4.2 Prestationsrelaterad ersättning Upprättandet av beställarenheter inom landstingen kan kom-

bineras med olika former av prestationsrelaterad ersättning till

vårdenheter. En form är att ersätta per producerad åtgärd.

Denna ersättningsform ger incitament till en hög produktivitet

men kan ha uppenbara nackdelar vid kostnadskontroll. En

variant av prestation sersättning är att ersätta för vårdepisoden.

Ersättningen kan eventuellt viktas för olika diagnoserlsymtom. Ett exempel är den amerikanska klassiñceringen av den

slutna vårdens sjukdomar, diagnosrelaterade grupper DRG. Ersättningssystem baserade prestationer har ofta varit

öppna system, dvs. det har inte funnits en fastställd ram för verksamheten. Det har medfört problem att kontrollera den totala kostnadsramen.

En majoritet av landstingen har ännu begränsad erfarenhet av dessa ersättningsformer. Några landsting tillämpar dock prestationsbaserad ersättning till alla sjukhus. Försök pågår

bland annat att utveckla det s.k. DRG-systemet för att be-

skriva sjukvårdens prestationer. Det visar sig dock förenat

med vissa svårigheter att finna lämpliga former för att prissätta sjukvårdstjänster på grund av att kostnadsvariationer förekommer mellan olika typer av sjukhus. Hittills är det främst

inom kirurgisk verksamhet som dessa ersättningsformer prö-

vats bilaga II.

se

102 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

Prestationsrelaterad ersättning kan användas i en reformerad landstingsmodell som del av ett administrativt styrsystem.

Detta kan ske genom en vidareutveckling av DRG-systemet,

eller i någon annan form. De försök med s.k. vårdgaranti som pågår är ett exempel på en administrativ styrform med

inslag av ekonomiska incitament. Prestationsersättning till

sjukhus och kliniker kan kombineras med olika former av ekonomiska incitament för sjukvårdens personal. En kombination av fast lön och prestationslön förekom inom svensk offentlig sjukvård före 1970. Under senare tid har sådan

ersättning tillämpats inom den offentliga tandvården. Inom de integrerade sjukvårdsföretagen i USA HMO är

det vanligt med en kombination av fast lön och bonus till personalen, främst läkarna. I den brittiska offentliga sjukvården, NHS, har under senare år prestationslön utvecklats, främst till administrativ personal på ledande poster inom

sjukhus Ham 1991.

Prestationsrelaterad ersättning kan kombineras med olika

inslag av konkurrens mellan vårdenheter, ersättnings-

men formen som sådan behöver inte innebära att marknadslika arrangemang uppstår. Det är emellertid viktigt att uppmärk-

samma att prestationsbaserad ersättning kan fungera som

kraftfulla incitament för vårdgivare att producera betydligt mer vård än vad som är önskvärt. Detta medför behov

av

uppföljning, och en fortlöpande bedömning av de situationer då prestationsersättning är motiverad.

4.4.3 Att använda extern entreprenör

Försök med s.k. alternativa driftsformer förekommer inom

den offentliga sjukvården. Det finns flera exempel vårdcentraler som drivs i form av privat entreprenad. Landstingen upphandlar numera även slutenvård, t.ex. operativa ingrepp,

från privata vårdgivare. Det finns lång tradition utkon-

en av

traktering till privata vårdhem, där långsiktiga relationer upprättats mellan privata vårdgivare och landsting. Det finns

emellertid tydliga tendenser att landsting vid sådan upphandling uppträder selektivt och gör ett urval privata entre-

av prenörer, vilket har kritiserats av Konkurrensverket Konkurrensverket Dnr 41492.

Det kan finnas flera anledningar till att landstingen väljer

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 103

utkontraktering eller ägnar sig extern upphandling från

privata vårdgivare. Ett skäl kan att för tillfället

vara man saknar kapacitet och önskar reducera väntetidema för

egen patienter. Ett annat skäl kan vara att man bedömer att en

privat vårdgivare kan utföra tjänsterna till ett lägre pris än

de enheterna. Ytterligare en anledning kan vara att man

egna

principiella skäl önskar blandning av egen drift och av en

privat drift.

Det bör framhållas att i en reformerad landstingsmodell kan

extern utkontraktering och upphandling fortsätta med olika

grader konkurrens. De huvudmän finner det motiverat

av som kan besluta lämplig privat entreprenör administrativ

om vag.

4.4.4¶Förbättrade informationssystem

En möjlighet att ytterligare ta tillvara fördelarna med ett

integrerat ukvårdssystem, där regionala enheter har kontroll över både finansiering och produktion, kan vara att komplettera med ett utbyggt informationssystem. Enthoven 1990 att det landstingsdrivna sjukvårdssystemet kan förbät-

menar tras avsevärt system för medicinsk och ekonomisk infor-

om

mation tillförs. Därigenom ökar potentialen för planering, styrning, analys och utvärdering. Enthoven förvånas över att svensk offentlig sjukvård hittills i stor utsträckning saknat grundläggande administrativa system för resultatuppföljning.

System för medicinsk och ekonomisk information blir ett viktigt inslag vid utveckling av marknadslika arrangemang. De vårdenheter är utsatta för konkurrens måste skaffa sig

som

god bild ekonomiska flöden och patientbeläggning. en av

4.4.5¶Kvalitetsuppfölining

Intresset för kvalitetsuppföljning har ökat markant inom svensk offentlig sjukvård under år. För närvarande

senare pågår en mängd aktiviteter runt om i landet Calltorp Bergström 1992. Av dessa har några en rent lokal prägel, såsom kvalitetscirklar vid sjukhuskliniker medan andra aktiviteter har en nationell prägel, t.ex. vidare uppbyggnad

s.k. kvalitets- och produktkontrollregister. I en reformerad av

landstingsmodell ökar behovet av kvalitetsuppföljning. Detta

104 Reformerad landstingsmodel l SOU 199338

kan ske genom administrativa åtgärder, såsom att landstingen uppmuntrar eller ålägger de egna vårdenhetema att bedriva viss form kvalitetskontroll och att redovisa resultaten. av

Kvalitetsuppföljningen kan även komma till användning vid

utveckling av marknadslika arrangemang. Om upphandling sker i konkurrens bör det intresse för beställaren att vara av söka bilda sig en uppfattning olika former kvalitet om av

inom vårdenheter, och från producentemas sida

att ett övertygande sätt söka dokumentera hög kvalitet. Även kvalitetskontroll inom den

om offentliga sjukvården

alltmer betonas finns stor potential för fortsatt utveckling en

av olika åtgärder. Inom reformerad landstingsmodell blir

en det t.ex. möjligt att tillämpa s.k. extern revision, och även frivillig ackreditering av värdenheter på det sätt vilket förekommer inom den brittiska och nederländska sjukvården

Spri

1992. Det finns även anledning att överväga hur de s.k. förtroendenämndema inom landstingen till vilka

patienterna

kan vända sig med klagomål skall kunna utvecklas. - I en reformerad landstingsmodell behöver patienterna instans en

att vända sig till för klagomål uppgift kan fullgöras

- en som av förtroendenämnder eller patientombudsmän och därut- över är det önskvärt med en instans kan förmedla inforsom mation om alternativ bland vårdgivare. För att

patienterna

skall kunna markera sin uppfattning kvalitet eller brist om på kvalitet är det sistnämnda inte minst viktigt, eftersom kunskap om alternativ är en förutsättning för att kunna byta

vårdgivare.

4.5¶Att utveckla

marknadslösningar

Inom den svenska offentliga sjukvården är det framför allt möjligheten att införa olika former marknadslika av arrangemang som under senare år kommit att uppmärksammas. Ett

antal försök pågår bland sjukvårdshuvudmännen, några

men entydiga resultat föreligger ännu inte bilaga II. Då mark-

se

nadslösningar diskuteras i anslutning till reformering

av

landstingsmodellen är det väsentligt att särskilja de

arrangemang som leder till att en intern marknad uppstår från upprättandet av extern marknad Culyer 1990. En intern en marknad omfattar de enheter vilka ägs och drivs landsav tinget, och innebär att det vid sidan relation

av en köp-sälj

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 105

finns möjlighet att tillämpa administrativa styrmedel för att

påverka vårdgivamas agerande. Den externa marknaden

förutsätter att samtliga vårdgivare är från beställaren fristående juridiska personer, att dessa har fritt tillträde till marknaden, att de kan påverkas endast genom de villkor som förhandlas och specificeras i kontrakt och att beställaren iakttar ett konkurrensneutralt förhållningssätt gentemot olika producenter. En blandform av intern och extern marknad kan även förekomma i de fall offentligt ägda vårdgivare konkurrerar

med vårdgivare som är privata juridiska personer.

4.5.1 Intern marknad Intern upphandling med inslag av konkurrens Detta förutsätter att två tidigare nämnda inslag kombineras, nämligen en uppdelning på beställare och utförare samt prestationsrelaterad ersättning. En förhandling sker därvid mellan landstingets beställarenheter och de vårdgivarna. Vård-

egna tjänster specificeras i kontrakt, och man kommer överens om kvantitet, kvalitet och pris. För att en intern marknad skall uppstå förutsätts dock någon form av konkurrens mellan olika vårdenheter annars blir det snarast en fördelning av tjänster

-

på administrativ väg med inslag av prestationsrelaterad ersätt-

ning. I de landsting där beställarenheter hittills prövats har inslagen av konkurrens varit påfallande återhållsamma

se

bilaga Il.

Intemprissättning och resultatenheter Det har blivit vanligt med ekonomiskt ansvariga resultatenheter inom den offentliga sjukvården. Dessa enheter kan även köpa och sälja tjänster sinsemellan. Det är främst enheter som producerar medicinsk service vilka har kommit att

sälja sin tjänster till de enheter inom sjukhus vilka producerar vård. En utveckling av interndebitering leder antagligen till

större kostnadsmedvetande inom sjukhusen. Man får anledning att överväga om tjänster skall produceras inom enheten eller köpas externt. Det är emellertid ännu oklart huruvida de försök med interndebitering som för närvarande pågår i den offentliga sjukvården kommer att leda till en utvecklad konkurrens bilaga II.

se

106 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

Valfrihet där ersättningen följer patienten

Detta är en utveckling av systemet med prestationsrelaterad ersättning som bygger att ersättningen till vårdenhetema

baseras på det antal patienter som frivilligt sökt sig till respektive enhet. I sin mest konsekventa form innebär denna valfrihet att patienternas beslut helt styr fördelningen av ekonomiska resurser till vårdgivarna. Prestationsbaserad ersättning kan om den drivs tillräckligt långt stora konsekvenser

för vårdgivarna, särskilt i befolkningstäta områden där uk-

hus och vårdcentraler får möjlighet att konkurrera om patientema. På många håll har valfriheten fått relativt stora effekter genom att 10-30 % av patienterna i sitt val av vårdgivare

avviker från de tidigare upptagningsområdena. Huvudmannen

kan dock förbehålla sig rätten att göra korrigeringar i den

ekonomiska fördelningen se bilaga II. Valfrihet för patienter

utan direkta ekonomiska konsekvenser för vårdgivarna kan fungera som ett administrativt instrument vid resursfördelning. Valet av vårdgivare får då mest en prägel av bekräftelse

validering av den politiska processen varigenom resurser

- fördelas. Även antalet alternativ är begränsat kan valfrihe-

om ten fungera som ett värdefullt inslag i den demokratiska processen, och indirekt åstadkomma förändringar inom lands-

tingsorganisationen.

4.5.2 Kombination intern och extern marknad

av Anbudskonkurrens mellan offentliga och privata enheter leder till en kombination av intern och extern marknad. Denna form av upphandling förutsätter att alternativa vårdgivare finns etablerade, vilket inte är fallet i alla delar av landet. Detta förfarande fordrar vidare att beställaren ett rättvisande sätt söker värdera kvalitet och pris olika tjänster. Det kan finnas skäl till att landstingen önskar utsätta de egna vårdenhetema för extern konkurrens, eftersom dessa därmed tvingas bli mer kostnadsmedvetna och överväga kvalitetsfrågor. För närvarande finns begränsade erfarenheter av konkur-

rens mellan offentliga och privata vårdgivare se bilaga II.

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 107

4.5.3 Extern marknad En extern marknad förutsätter priskonkurrens mellan fristående vårdenheter. Detta kan ske endast i de fall landstingen förvandlas till rena beställarenheter, och samtliga vårdenheter avskiljs från beställaren, för att ombildas till bolag eller stiftelser.

Inom den offentliga sjukvårdsorganisationen National Health

Service NHS i Storbritannien har sedan 1991 offentligägda sjukhus ombildats till stiftelser NHS Trusts. Den första gruppen omfattade 57 enheter, och dessa har successivt utökats för att uppgå till 284 under 1993. Ytterligare sjukhus har anmält intresse att övergå till stiftelseform vilket innebär att denna driftsform år 1994 kan omfatta över 400 enheter

en

sådan Trust kan bestå av ett eller flera sjukhus. Om dessa 400 enheter blir verklighet skulle drygt 90 % av akutsjukvården i Storbritannien produceras av vårdenheter som drivs i stiftelseform. Dessa är fortfarande offentligt ägda men helt fristående från beställarenhetema inom NHS District Health Authorities. Relationen mellan köpare och säljare baseras därmed på förhandlingar och kontrakt. Dessa ukhusstiftelser har en egen professionell styrelse och större frihet än andra

offentliga sjukhus directly managed units beträffande personalpolitik och investeringar. Arrangemangen inom NHS kan

därmed sägas gå längre än den interna marknaden, och närmar sig en extern marknad; dock med vissa reservationer.

Även alternativa driftsformer för offentligägda sjukhus

om har diskuterats i Sverige saknas omfattande erfarenheter. Under 1992 ombildades ett mindre sjukhus till kommunalt

bolag bilaga II. Inom en reformerad landstingsmodell blir

se

fortsatt offentlig drift vanlig, även om vissa alternativa driftsformer kan förekomma vidare avsnitt 4.7.2.

se

4.6¶Summering av förnyelsearbetet inom

landstingen

Under slutet av 1980-talet påbörjades ett fömyelsearbete inom

landstingen som har erhållit stor uppmärksamhet. Det är

emellertid viktigt att i detta sammanhang skilja uttalanden och ambitioner från de faktiska förändringar som har genomförts.

Försök med beställarorganisationer och prestationsrelaterad ersättning förekom under 1992 i nio landsting. Utformningen

108 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

av beställarorganisationen skiljer sig beroende om denna

utgår från central enhet eller är uppdelad flera lokala

en enheter. Beställarenhetema tycks hittills i liten utsträckning ha åstadkommit konkurrens mellan offentliga vårdgivare. De inslag konkurrens mellan offentliga vårdgivare som kan

av noteras är främst ett resultat ökad valfrihet för enskilda

av patienter. I vissa delar landet är effekten av denna valfrihet

av märkbar vårdgivamas beteende. Försök med alternativa driftsformer har hittills tillämpats i liten omfattning. Främst har detta skett inom primärvården

Produktiviteten inom den offentliga sjukvården har troligen

ökat under det senaste året, men det går inte att reservationslöst hävda att detta beror förändringar i riktning mot intern marknad, eftersom andra faktorer kan spela in. Tillämpningen

av prestationsbaserad ersättning spelar säkert en roll som pro-

duktivitetshöjande faktor för viss verksamhet. Det är också

troligt att landstingens personal i den nuvarande lågkonjunk-

turen söker värna om egen verksamheten, genom att uppvisa goda resultat. Tendensen mot minskad sjukskrivning bland

personalen är tydlig. Dessutom tillämpas den statliga vård-

garantin inom flera verksamheter; detta inslag har dock ganska lite med intern marknad och konkurrens att göra utan är en form av administrativ styrning. Dokumentation om ökad kostnadseffektivitet inom den offentliga sjukvården saknas i stort sett, liksom klara indikationer på hur kostnadskontrollen hittills utfallit.

4.7¶Alternativ inom en reformerad

landstingsmodell

Enligt direktiven skall inom den reformerade landstingsmodellen de möjligheter till marknadsmekanismer som finns inom systemet utnyttjas, t.ex. patientens rätt att fritt välja vård-

givare, interna marknader där betalningen följer patienten

och klarare uppdelning mellan landstinget som finansiär och producent. Produktionen av hälso- och sjukvård bör kunna

ske av såväl offentliga som privata producenter likartade

Denna summering bygger på den sammanställning av förnyelsearbetet inom

som på uppdrag av expertgruppen utförts av Anders Anell och

landstingen

Patrick varvar vid Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi och som redovisas i bilaga II.

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 109

villkor och i konkurrens.

Av direktiven framgår att landstingen inom denna modell skall fungera som både finansiär och producent, dvs. den helintegrerade modellen kvarstår. Det är inte aktuellt att avskilja de producerande enheterna för att låta dessa övergå i annan driftsform. Däremot bör uppdelningen inom lands-

tingsorganisationen mellan finansiär och producent tydlig-

göras. Möjligheten bör finnas för privata producenter att konkurrera med landstingens egna enheter. En viktig markering

i direktiven är att patienternas frihet att välja vårdgivare bör

stärkas, och att detta skall ske som en del i etablerandet av en intern marknad.

Skrivningen i föranleder vissa reflektioner kring

direktiven

en reformering av landstingsmodellen. En tydligare uppdel-

ning mellan finansiär och producent behöver inte innebära att marknadsmekanismer utvecklas. Denna uppdelning kan mycket väl kombineras med olika former av prestationsbaserad

ersättning och väl utbyggda informationssystem för klinisk och ekonomisk uppföljning. Som framgår av bilaga handlar den pågående utvecklingen inom landstingen främst om detta,

och mindre om att etablera marknadslösningar och konkurrens.

Söker man däremot åstadkomma marknadslösningar inom

den helintegrerade modellen, där landstingen fortsätter att

fungera som både finansiär och producent, kan utvecklingen

i tvâ riktningar att beställarfunktion förhandlar med vårdgivare om volym och kostnader eller att patienternas fria val får styra resurstilldelningen och därmed bidra till att skapa konkurrens mellan vårdgivare. Det är inte helt utan komplikationer att förena dessa två alternativ. Avgörande är hur man

tänker sig omfattningen av patienternas valmöjligheter.

4.7.1 Administration och beställarfunktion

I en reformerad landstingsmodell där marknadslösningar skall utvecklas förskjuts tyngdpunkten från ett producentperspektiv

till en situation där beställarfunktionen står i centrum. Detta medför en omfattande nyordning inom landstingen, eftersom

önskvärda ukvårdstjänster måste specificeras i kontrakt och därefter upphandlas bland lämpliga vårdgivare. Ersättningen

till vårdgivare kommer att baseras utförda prestationer.

110 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

Avsikten är att åstadkomma en kostnadseffektiv verksamhet,

för att därigenom maximera den totala mängd sjukvård

som kommer befolkningen till del inom ramen för tillgängliga resurser.

När man skall bedöma svårigheter och möjligheter för marknadslika arrangemang inom ramen för en landstingsmodell är det viktigt att skilja faktorer som generellt- oav-

sett typ av sjukvårdssystem försvårar upprättandet av mark-

nader och konkurrens inom sjukvården från sådana faktorer

som sammanhänger med landstingsmodellens specifika egen-

skaper. Till de förra kan räknas svårigheten att bedöma kvantitet och kvalitet på sjukvårdstjänster, att skaffa information

om kostnaden för att producera vårdtjänster, att specificera

önskemål i kontrakt, och att bedöma resultatet av sjukvårdande behandlingar i relation till spenderade resurser. Dessa svårigheter blir särskilt tydliga när en beställare skall upphandla tjänster från konkurrerande vårdenheter.

Utöver dessa generella svårigheter kan problem uppstå om

valfriheten för den enskilda medborgaren skall utvecklas och om detta sker i kombination med uppbyggnad flera lokala

av beställarenheter. Det kan bli svårt att motivera en lokal beställarfunktion om patienterna får möjligheter att vända sig till

vårdgivare utanför landstingsgränsen. En förutsättning för ett

sådant arrangemang är att beställarfunktionen har möjlighet att följa upp patientflöden och att verksamheten inom det egna

landstinget kan anpassas eventuellt reduceras med ledning

av patienternas val. Om det visar sig att många patienter

föredrar att vända sig till vårdgivare som tillhör andra landsting blir det mer rationellt med en central beställarfunktion.

En sådan utveckling medför att landstingsmodellen kommer

att bli mer lik en försäkringsmodell vidare avsnitt 4.9.

se

4.7.2 Produktionsstrukturen Inom en reformerad landstingsmodell kan två relationer mellan beställare och producent förekomma samtliga vård-

a

givare står i ett direkt ägarförhållande till landstinget, b

landstinget äger vissa vårdgivare medan andra är fristående juridiska personer. Detta kan leda till att en intern marknad uppstår eller en kombination av intern och extern marknad.

För slutenvårdens del är ett rimligt antagande att produk-

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 1 l l

tionsstrukturen kommer att skilja sig beroende typ av

region. I storstadsregioner kommer flera olika produktionsfor-

mer att växa fram. I vissa fall blir det möjligt att- om så är önskvärt överlåta en stor del av produktionsresursema till

fristående vårdgivare. I andra regioner kommer emellertid intresset för privat etablering att vara ringa. Det blir kanske

möjligt att genomföra viss intern utkontraktering, men upp-

handling i konkurrens i stor skala kan visa sig svår att genomföra.

Flertalet landsting kommer att kvarstå som producenter för

att därigenom kunna erbjuda befolkningen sjukvård. Man

måste räkna med högst olika förutsättningar för att få till stånd verklig och för landstinget lönsam konkurrens mellan olika typer av vårdgivare. I vissa fall kan det förefalla lämp-

ligt att upprätta en långsiktig relation med privata vårdgivare,

och det kan mycket väl ligga i båda parters intresse att utveckla ett samarbete, utan att utsätta detta för

arrangemang

anbudsgivning i konkurrens. Även privata vårdgivare

om

uppträder och erbjuder sina tjänster kan landstingen ändå

välja att i första hand söka utveckla och förbättra den egna produktionen. En reglerad konkurrens kan utvecklas, där en fördel kan vara att politiska representanter kan ha betydande frihet att korrigera icke önskvärda förhållanden med hjälp av ett antal styråtgärder Saltman von Otter 1992.

Privata vårdgivare kommer i den reformerade landstings-

modellen att främst bli ett komplement till offentliga producenter, och vilken roll privata enheter kommer att spela

av-

görs av respektive landsting. Att föreskriva hur landstingen skall göra denna avvägning är inte möjligt. En privat värdgivare kan inte kräva av landstinget att erbjuda sina tjänster

i konkurrens. I de fall upphandling sker är det dock viktigt att villkoren klargörs och att samtliga inblandade vårdgivare behandlas korrekt.

Man kan även tänka sig allianser mellan beställare, likt det förhållande som har börjat uppträda bland ukvårdsdistrikten

i England, health consortium liksom bland producenter.

I de fall flera landstingbeställare sluter sig är steget

samman inte långt till att skapa större regioner för sjukvård vidare

se

avsnitt 4.12.

Forskning och högre utbildning är framför allt att betrakta som kollektiva nyttigheter. Det kan uppstå problem om de

112 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

enheter som bedriver grundforskning och kliniska experiment

skall ingå i ett system där prestationsbaserad ersättning eller

marknadslika arrangemang utvecklas. Dessa enheter vilka

-

främst utgörs av undervisningssjukhusen behöver då inte

-

kvarstå under landstingens huvudmannaskap. En möjlighet är

att knyta dessa enheter till universiteten eller att låta dem ingå

i en offentligt ägd sjukhuskedja, skild från landstingen. Un-

dervisningssjukhusen kan dock även under sådana förhållanden sluta kontrakt med olika beställarfunktioner för att på samma villkor som Övriga vårdenheter producera viss rutinsjukvård. En sådan lösning hindrar inte att landstingen även fortsättningsvis bedriver viss utbildning och lämnar stöd till

forskning.

Sammanfattningsvis kan sägas att den reformerade lands-

tingsmodellen uppvisar begränsningar vad gäller möjligheten

att utveckla marknadslika arrangemang. Vad man kan åstad-

komma är en planerad marknad, där vissa producenter möjli-

gen kommer att favoriseras. Det kommer alltid trots lag-

stiftning som uppmuntrar eller föreskriver konkurrens att

bli svårt att leva upp till kravet på konkurrensneutralitet. Man kan inte bortse från att den enhet som reglerar tillträdet till marknaden kommer att få en mycket stark position, genom rollen som köpare, och ide flesta fall kommer landstingen att bedriva egen verksamhet.

Det är svårt att se hur förändringar i produktionsstrukturen

kan komma till stånd enbart som ett resultat av marknadslika arrangemang inom en reformerad landstingsmodell. Det har visat sig att marknadslika arrangemang långt ifrån säkert underlättar strukturbeslut. Eftersom landstingen kvarstår som

producenter kommer förändringar av vårdproduktionen att behöva ske genom politiska beslut. Möjligheten att genomföra

sådana strukturförändringar administrativ väg kan betraktas som en styrka för den reformerade landstingsmodellen. Detta kräver dock att politiska majoriteter kan skapas för att åstadkomma strukturbeslut.

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 113

4.8¶Att kombinera ett demokratiskt

inflytande

med effektiv styrning och självständigt ledarskap

Landstingen utgör tillsammans med kommunerna de enheter som under den nationella nivån manifesterar den representativa demokratin i det svenska samhället. Det innebär

att ansvaret för all verksamhet som bedrivs inom landstingens ram vilar på förtroendevalda med ett direkt mandat från befolkningen, och detta ansvar kan i princip endast utkrävas i allmänna val.

I den kommunala verksamheten dit också sjukvården

räknas har de förtroendevalda det yttersta ansvaret för

-

förvaltning och verkställighet. I den nuvarande kommunal-

lagen SFS 1991 900 behålls bilden kommunal verksamhet

av som lekmannastyre, trots att detta rent praktiskt i de flesta fall torde vara orealistiskt i dag.

Lagen ger huvudmännen ett mycket stort handlingsutrymme

vad gäller organisationsformer och driftsformer för hälso- och

sjukvården. För att markera betydelsen av ett självständigt

medicinskt beslutsfattande finns dock vissa undantagsbestämmelser. Konkret innebär detta att hälso- och sjukvårdslagen 14 § anger att personalen vid diagnostik eller vård och

behandling av enskilda patienter inte är underställd sjukvårds-

huvudmannen. I dessa fall finns särskilda bestämmelser för

medicinskt yrkesansvar, och medicinskt ledningsansvar. I

frågor som gäller ukvårdens organisation och resursanvänd-

ning är dock även ukvårdspersonalen underställd landstingens politiska organ. Landstingen får därigenom möjlighet att med formella instrument instruktioner, reglementen, befattningsbeskriv-

-

ningar eller på rent informell väg muntliga och skriftliga

- uttalanden utveckla en administrativ ordning som passar den

egna verksamheten. Ledande tjänstemän är helt beroende av

rådande praxis för delegering verkställighet. Chefstjänste-

av männens ställning bygger ytterst på det förtroende de erhåller

från politiska befattningshavare och det handlingsutrymme de

förvärvar från de politiska organen.

Att genom regionala demokratiska församlingar styra och kontrollera sjukvårdens verksamhet är komplicerat. Det finns ett starkt önskemål i vårt samhälle att sjukvårdens inriktning

och tillgänglighet inte skall skilja sig väsentligt mellan olika

114 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

delar landet. Den medicinska verksamheten inklusive

av

omvårdnad bygger expertkunskap hos professionella yrkesmed eget yrkesansvar. Förtroendet för sjukvården

grupper, avgörs i hög grad genom relationen mellan patient och personal.

Den reformerade landstingsmodellen utgår från att förtroendevalda även fortsättningsvis har det yttersta ansvaret för

inriktning och resursanvändning. Utvecklingen går i riktning

mot att dela landstingen enheter för beställare och

upp utförare. Politikernas roll blir att etablera spelregler för hur

producenter och medborgare kan mötas. De offentliga vård-

producentema har som huvuduppgift att förbättra servicen till allmänheten, att anpassa verksamheten till nya förhållanden, att förbättra produktivitet och effektivitet och att i viss mån konkurrera inom ramen för marknadslika arrangemang.

Det tycks emellertid som om behovet av handlingsutrymme

för den operativa ledningen inom sjukvården inte tillräckligt garanteras genom den nu gällande lagstiftningen kommunal-

lagen och hälso- och sjukvårdslagen. Behovet att stärka

sjukhusens ledning har även noterats av Blomqvist 1990.

En möjlighet är att låta vissa enheter övergå till annan

driftsform, t.ex. kommunalt bolag. Styrelseledamötema i

sådana enheter har ett större personligt ansvar för ekonomi och drift. Kommunallagen betraktar dock även sådana en-

heter, där kommun eller landsting är huvudägare, som en

ekonomisk beslutsenhet.

Inom ramen för en reformerad landstingsmodell kan dock

andra lösningar övervägas som ett alternativ till bolagisering

av verksamhet. En väg att är att inrätta verksamhetsstyrel-

ser med extern kompetens för att bistå den operativa ledning-

en vid olika sjukvårdsenheter. Dessa styrelser skall bestå av

personer med särskild sakkunskap och en hög grad av integri-

tet. Inget hindrar att personer med politiska uppdrag ingår i dessa styrelser, men de nomineras utifrån personlig kompe-

tens och inte som partiföreträdare.

Det kan vara en fördel att etablera en sådan driftsstyrelse

mellan sjukhus och landstingsstyrelse. Sjukhusdirektören kan därvid bli ansvarig inför sjukhusets egen styrelse och inte inför landstingsstyrelsen eller sjukvårdsnämnd, produktionsstyrelse etc. Det är inte tidsenligt att chefspersoner inom landstingen med operativt ansvar i juridisk mening skall

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 115

betraktas som biträde till en politisk nämnd.

Den nuvarande kommunallagen ger utrymme för att inrätta

sådana driftsstyrelser i de fall politisk enighet i landstingsfullmäktige kan uppnås. Dessa styrelser tillsätts av landstings-

fullmäktige och formellt är de att betrakta som en kommunal nämnd Roos 1992. Det finns för närvarande få exempel

dri ftsstyrelser med extern kompetens inom landstingen. Skara-

borgs läns landsting har sedan 1992 en sådan verksamhets-

styrelse för ukhusgruppen, tillsatt av landstingsfullmäktige.

Landstinget Dalarna har dock avvisat tanken på en expert-

baserad styrelse för sjukhusgruppen. I det ursprungliga försla-

get för den s.k. Dalamodellen ingick en sådan styrelse med representanter för olika kompetenser juridik, ekonomi, ledarskap, medicin och omvårdnad.

I en reformerad landstingsmodell kan självständiga drifts-

styrelser ett betydelsefullt inslag. Även den

vara om nuvaran-

de lagstiftningen öppnar sådana möjligheter finns anledning att överväga en lagändring som gör sådana styrelser obligato-

riska. Den offentliga sjukvårdens vårdenheter kan därmed möjlighet att utveckla en mer ändamålsenlig driftsform.

4.9¶Medborgarenpatienten kontrakt och

-

valfrihet

I dag sker en uppluckring av det synsätt som nådde sin kul-

men under l970-talet, nämligen att sjukvården skall planeras

för att gagna medborgarna, och att varje individ skall tilldelas en lämplig vårdgivare. Allt fler huvudmän söker lätta restriktionerna för val av vårdgivare inom det egna landstingsområdet, och i vissa fall utsträcks valfriheten till att gäl-

sjukvårdsregionen. I detta avseende tycks svensk sjukvård

snabbt vara på väg från en ytterlighet till en annan. Konsekvenserna av denna förändring kan ännu inte till fullo överblickas, men rimligtvis kommer nya mönster vad gäller kontakter med värdgivare att uppträda i vissa delar av landet. Det visar sig t.ex. att befolkningen i vissa områden i den västsvenska sjukvårdsregionen föredrar att i allt större utsträck-

ning söka sig till vårdgivare inom andra landsting som är geografiskt närbelägna bilaga II.

se

Vid en bedömning hur valfriheten kan komma att till-

av

godoses inom en reformerad landstingsmodell är det viktigt

l 16 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

att hålla i minnet att diskussionen hittills har gällt val av vård-

givare. Landstingsmodellen ger i sin grundkonstruktion

-

geografiskt befolkningsansvar relativt små möjligheter för

medborgarna att välja mellan olika kontrakt vad gäller omfattningen den sjukvård vid behov kan erhålla. Lands-

av man tingsmodellen förutsätter ett enhetligt kontrakt för alla medborgare inom geografisk region. Det finns dock förutsätt-

en

ningar för betydande variation mellan sjukvärdshuvud-

en männen vad gäller vårdutbud eftersom det inte finns något nationellt enhetligt kontrakt. Innehållet i det regionala kontraktet kan påverkas kollektivt genom den politiska processen.

Därutöver har medborgarna precis som tidigare möjlighet att teckna privata ukvårdsförsäkringar eller vända sig till privata vårdgivare. Det finns två huvudsakliga motiv för att öka möjligheterna att välja vårdgivare inom ramen för en reformerad landstings-

modell. Ett viktigt skäl kan vara att genom sådana åtgärder stärka befolkningens tilltro till det befintliga systemet, eftersom landstingen tidigare utsatts för kritik för bristande lyhördhet för olika önskemål bland patienter. En annan anledning kan att använda patienternas val som en del i ut-

vara vecklingen av marknadslika arrangemang inom sjukvården,

eller som ett inslag i den politiska planeringsprocessen, där

korrigeringar av vårdstrukturen sker med ledning av hur

medborgarna väljer bland olika vårdgivare Saltman von

Otter 1992.

En fullständig valfrihet för medborgarna bland ett stort antal vårdgivare är inte möjlig inom denna modellen. Vad som däremot ter sig realistiskt är att medborgarna i ökad utsträck-

ning kan välja bland några vårdgivare. Särskilt inom primärvården öppnar sig möjligheter till väsentliga förändringar

jämfört med tidigare förhållanden. Inom den somatiska korttidsvården blir dock alltid antalet vårdgivare begränsat, efter-

som fri etableringsrätt knappast är möjlig att uppnå. Men de

olika vårdenhetema kan inom vissa ramar utveckla en

- egen profil eller specialitet, vilket t.ex. skett inom förlossningsvården. Avvägningen mellan olika verksamheter sker

även fortsättningsvis genom politiska beslut- det är en grund-

förutsättning i denna modell.

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell l 17

4.10¶Samverkan med andra samhällssektorer

Under 1980-talet uppmärksammades de Ökade kostnaderna för att täcka inkomstbortfall vid sjukdom och arbetsoförmåga vilka belastade socialförsäkringssystemet. Situationen förvärrades att hälso- och sjukvården tycktes sakna incita-

genom ment för att reducera väntetider till medicinsk behandling så att sjukskrivna snabbt kunde återgå i arbete. Förslag väcktes att medel från försäkringskassoma skulle kunna användas till att förstärka utbudet sjukvårdstjänster. Staten har i de s.k.

av Dagmarförhandlingarna avsatt medel till att stärka rehabiliteringskapaciteten, och dessa resurser fördelas i samverkan

mellan landstingen och försäkringskassoma. Om försäkrings-

kassan får möjlighet att betala för sjukvård kan dock oklarhet

uppstå skall finansiera aktuell behandling för

om vem som

vissa patienter. Möjligheten finns att sjukhus prioriterar behandlingar finansieras via försäkringskassorna framför

som

behandlingar enligt avtal med landstinget. I en förlängning kan man tänka sig att sjukvårdshuvudmän-

blir ansvariga för att täcka kostnaderna för sjukpenning, nen

rehabilitering och arbetsskadeersättning. Försök med finansiell samordning där landstingen har även för att

- ansvar täcka inkomstbortfall möjliggörs numera genom lagstiftning

- SFS 1992 863. Dessa försök är dock ännu inte utvärderade.

En möjlighet att integrera försäkring mot inkomstbortfall med vårdutgifter är att skapa en s.k. hälsovårdsorganisation,

vilket har diskuterats i en ESO-studie Ds Fi 1987 11. Detta förutsätter dock uppdelning befolkningen i mindre grup-

en av

och skilda system för yrkesverksamma och icke-yrkes-

per, verksamma. Därmed förefaller denna lösning svår att förena

med en reformerad landstingsmodell. Landstingen genomför kollektiv upphandling sjukvårdstjänster och individer er-

av håller vård efter medicinska kriterier. Att administrera ett system för inkomstkompensation, och samordna detta med

kollektiv upphandling av sjukvårdstjänster medför behov av

en annorlunda organisation inom landstingen och ett nytt arbetssätt. En lokal hälsovårdsorganisation har bättre förutsättningar att fungera inom någon av de två andra modellerna. Det kan tilläggas att samverkan mellan socialförsäkring och sjukvård bör möjlig utan att detta behöver leda till sam-

vara

ordning av organisationerna. Det kan förefalla märkligt att dessa samordningsproblem

1 18 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

diskuteras och att de föranleder särskilda åtgärder i form av

tilldelning av extra resurser. Sjukvårdshuvudmännen har

givetvis en skyldighet att reducera väntetider, och tillse att personer i behov av medicinsk behandling snabbt erhåller denna det gäller för yrkesverksamma liksom för andra.

-

Frågan är om detta egentligen är ett samordningsproblem

eller om det inte snarast indikerar problem med organisation

och produktivitet inom sjukvården. Ett förstärkt arbetsgivarinträde i socialförsäkringssystemet

förändrar situationen och minskar behovet av samordning

mellan försäkringskassor och sjukvård. En effekt kan bli att arbetsgivarna får incitament att utveckla företagshälsovården,

vilket i förlängningen kan medföra att principen vård på

om lika villkor blir svår att vidmakthålla i reformerad lands-

en

tingsmodell. I en modell med obligatorisk ukvårdsförsäkring

kan detta lösas genom att försäkringsgivaren avtalat med

företag om drift av viss sjukvård och rehabilitering. I den

reformerade landstingsmodellen finns risken att två eller

flera sjukvårdssystem uppstår om företagen i ökad utsträck-

ning tillhandahåller vårdtjänster till anställda.

4.11 och utvärdering central nivå

Uppföljning på

Arrangemang för utkrävande medicinskt skiljer sig

av ansvar i den reformerade landstingsmodellen inte från de Övriga modellerna. Detta kan liksom i dag skötas helt separat,

av en fristående myndighet. När det gäller kvalitetskontroll blir statens roll tydligare inom en reformerad landstingsmodell än

vad som är fallet i dagens offentliga sjukvårdssystem. Det är lämpligt att Socialstyrelsen nationell och regional nivå förstärker kapaciteten för att följa kvalitetsfrågor inom uk-

vården. Det är väsentligt att utveckla den aktiv

typ av uppfölj ning av verksamheten hos olika huvudmän som genomförs av de regionala enheterna inom Socialstyrelsen. Därutöver behövs ett förbättrat stöd till landstingens beställarenheter, för att dessa skall kunna formulera kvalitetskrav och åstadkomma en bättre redovisning verksamheten. Ett system där be-

av ställarenheten skiljs från producenten även båda parter

- om fortfarande tillhör samma offentliga huvudman ställer krav

-

på bättre uppföljningssystem av dagens. Inslag konkurrens

av kan leda till att producenter av sjukvård i ökad utsträckning

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 119

blir motiverade att snabbt ta i bruk medicinsk teknologi som inte är utvärderad. Det finns därför anledning att stärka den verksamhet bedrivs Statens beredning för utvärdering

som av

medicinsk metodik SBU, och att finna former för av nya

kunskapsöverföring till beställarenheter inom landstingen.

4.12 och genomförande Implementering

Den reformerade landstingsmodellen utgår från regionala

kommunala enheter, vilka täcker en större geografisk yta och har andra uppgifter än kommunerna, och vars högsta besluts-

församling är direktvald av befolkningen. Om landstingen

skulle förvandlas till en statlig instans utan eget politiskt mandat likt de brittiska sjukvårdsregionema och distrikten

-

förlorar de helt sin Man kan inte bortse från att -

en reformerad landstingsmodell avser en politiskt styrd orga-

nisation. Denna egenskap medför skillnader i hur sjukvården

kan organiseras och administreras, beroende hur regionala politiska maj oriteter kan formeras. En enhetlig ukvårdsorga-

nisation där likartade förhållanden råder kan inte rymmas

inom en reformerad landstingsmodell.

Enligt direktiven är inte expertgruppen bunden av den nuvarande institutionella uppbyggnaden för hälso- och sjukvården. Den reformerade landstingsmodellen bygger emellertid vidare

det existerande svenska sjukvårdssystemet i större ut-

sträckning än vad som är fallet med t.ex. en försäkringsmodell vilken kräver att helt typer av institutioner etableras.

nya

Det är rimligt att föreställa sig att reformeringen skall bygga

det förändringsarbete pågår inom de nuvarande lands-

som

tingen Landstingsförbundet 1991.

Att staten genom lagstiftning skulle fastställa institutionell

uppbyggnad styrformer eller sammansättning av produktions-

, strukturen för de olika landstingen är knappast motiverat.

Däremot talar mycket för översyn av landstingsorganisatio-

en nen i två avseenden

att renodla landstingens finansiering

-

att åstadkomma en mer effektiv exekutiv ledning med -

tydligt ekonomiskt ansvar och en större självständighet

för de producerande enheterna

120 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

Beträffande ñnansieringsform finns två alternativ vilka tidigare diskuterats avsnitt 4.2. I det fall en statlig finansiering kapitation blir aktuell medför detta sannolikt behov av

grundlagsändring, liksom en revidering av de politiska organens uppgifter inom landstingen. I det fall väljer att låta

man

landstingen vara självñnansierade och sinsemellan utjämna

skillnader i skattekraft, kan det bli aktuellt att överväga huru-

vida det är lämpligt att begränsa landstingens uppgifter till

enbart hälso- och sjukvård; varvid landstingsskatten blir en

regional sjukvårdsavgift.

En större självständighet för de producerande delarna förefaller vara ett väsentligt inslag i en reformerad landstings-

modell. Den pågående utvecklingen inom landstingen skapar

många resultatenheter vilka tvingas upprätta en mängd kontrakt för att köpa och sälja tjänster. Detta kan motiverat

vara för att skapa kostnadsmedvetande, men det får inte leda till en fragmentering av verksamheten. Det är viktigt att stärka sjukhusens position genom att dessa tilldelas en egen kvalificerad styrelse som stöd för den verkställande ledningen. Eventuellt kan man överväga om driftsenhetemas styrelser

och den operativa ledningen, skall sådan självständighet att

detta tydligt regleras i lag. I så fall aktualiserar föränd-

det en

ring av nuvarande kommunallag och hälso- och ukvårdslag.

Exakt vilka driftsformer som är lämpliga måste dock studeras närmare.

Vid sidan av uppgiften att tillhandahålla sjukvärdstjänster

har de nuvarande landstingen tilldelats en hälsopolitisk

uppgift, som finns inskriven i hälso- och sjukvårdslagen 3 §. Att som lagen uttrycker det verka för en god hälsa hos hela befolkningen kan, vid sidan av rent medicinska insatser,

även omfatta förändringar av såväl den fysiska miljön

som livsstilen hos individer och kollektiv. Uppgiften är dock inte närmare preciserad, vilket innebär att ambitionsnivån kan variera mellan landstingen. Folkhälsoarbetet har i hög grad kommit att betonas när landstingen bygger beställarfunk-

upp tioner.

Att utveckla olika former av kollektiv prevention program

-

och kampanjer för förändringar i fysisk miljö och livsstil

är en uppgift av helt annan karaktär än att tillhandahålla

ukvårdstjänster. Inrättandet av ett Folkhälsoinstitut markerar behovet av ett nationellt perspektiv, och för lokalt riktade

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 121

åtgärder som avser den fysiska miljön är antagligen det kom-

munala perspektivet mer motiverat. Iden dagliga sjukvårdan-

de verksamheten kan givetvis individprevention förekomma

kostråd, hjälp att sluta röka men det är inte självklart att - landstingen är lämpliga huvudmän för ett folkhälsoarbete.

Ändrade förutsättningar för landstingsmodellen

Den reformerade landstingsmodellen, som den beskrivits

utgår från att det nuvarande huvudmannaskapet för ovan, hälso- och sjukvården fortsätter att gälla även i framtiden. Man kan dock inte utesluta att förutsättningarna för modellen kan komma att förändras. Det kan t.ex. ske genom att vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter överförs till kommunerna. En annan förändring som kan bli aktuell är inrättandet av större

geografiska enheter regioner.

-

I det förändringsarbete som pågår inom landstingen kan man

iaktta tendenser som dels tyder på en förstärkning av det

kommunala perspektivet, och dels en utveckling av ett regionalt perspektiv bilaga II. Vissa landsting väljer att ut-

se

veckla en beställarorganisation som utgår från flera enheter vilka geografiskt helt eller delvis sammanfaller med kommu-

nerna. Exempel är Landstinget Dalarna och Bohuslandstinget där lokala nämnder skall analysera hälsoläge och sjukvårds-

behov samt utveckla ett samarbete med kommunala inrätt-

ningar. Inom vissa sjukvårdsregioner har invånarna möjlighet

att välja bland vårdgivare i flera landsting, vilket snarast medför att befolkningen utvecklar ett regionalt synsätt, där

landstingsgränsema inte längre uppfattas som styrande för sjukvårdskonsumtionen.

Färre men större regioner

Den politiskt-administrativa indelningen i landstingsområden

har sitt ursprung i 1800-talet, även om justeringar av de geografiska gränserna har skett i modern tid. Det finns egentligen inga skäl utöver tradition varför sjukvården skall

- administreras av 26 enheter, med dagens geografiska indelning.

Ett mindre antal befolkningsmässigt större regioner med ett

demokratiskt mandat har antagligen bättre förutsättningar än

122 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

de nuvarande landstingen att bedriva effektiv upphandling av sjukvårdstjänster, särskilt den slutenvård vilken konsumeras relativt sällan; kostnaden för att administrera en beställarorganisation kan därigenom reduceras. Det blir sannolikt lättare för större geografiska enheter att göra prioriteringar mellan verksamhetsområden, och därmed till stånd nödvändiga

strukturförändringar i sjukvården. I befolkningstäta delar av

landet, där dagens landstingsgränser inte motsvarar befolkningens önskemål beträffande val av vårdgivare, kan tillskapandet av större regioner med ansvar för sjukvård framstå som en naturlig utveckling. Av allt att döma skulle dessa regioner bli mer likformiga i avseende vårdbehov och skattekraft än dagens landsting, vilket skulle underlätta en

utveckling mot finansiering genom statlig kapitation. En indelning i större regioner utan ägaransvar för sjukvårdsanläggningar ligger nära en modell med obligatorisk sjukvårdsförsäkring, där anslutning sker via regionala försäkrings-

givare.

Primärvården till kommunerna Primärvården kommer framgent att spela en allt större roll

inom ukvårdssystemet. I många länder knyts förhoppningar

till att konsumtionen av slutenvård skall kunna påverkas

genom allmänläkarnas praktikmönster. Genom utbildning

och lämpliga incitament kan allmänläkama i ökad utsträckning uppmuntras till att styra remitteringsmönster och förskrivningar av läkemedel, och åstadkomma ökad samordning av patientens kontakter med slutenvården.

I Nederländerna pågår försök att förändra allmänläkarnas

praktikmönster genom nya informationssystem och genom

, bonusersättning. I Storbritannien där allmänläkama av

tradition spelar en stor roll i sjukvårdssystemet används

både informationssystem och ekonomiska incitament för att

påverka förhållanden inom allmänläkarpraktiker Ham 1991.

Erfarenheten från Storbritannien visar även att primärvårdens roll stärks när marknadslika arrangemang införs i en

offentlig ukvårdsorganisation. Inom National Health Service har sjukvårdsdistrikten fördjupat samarbetet med primär-

vården, både allmänläkare GPs och administratörer FHSAs. När beställarfunktionen ställs inför uppgiften att

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 123

göra prioriteringar och uppskatta sjukvårdsbehov inom be-

folkningen, blir det viktigt att konsultera allmänläkare

Klein

Redmayne 1992. Detta talar för att primärvården får

en

nyckelroll vid upphandling av specialistvård.

Det har diskuterats om ansvaret för primärvården bör överföras till kommunerna. Ett argument för detta kan att

vara

samordna primärvård, äldreomsorg och social En

omsorg.

förändring av huvudmannaskapet för primärvården skulle få

stora konsekvenser för bärkraften i reformerad landstings-

en modell. Om ansvaret för upphandling av allmänläkarvård och övrig primärvård överlåts kommunerna förvandlas landstingen till huvudmän för enbart Specialistvård. Skulle sjukhusen dessutom få en större självständighet kan direkt

en

relation upprättas med primärvården, utan inblandning från

en beställarfunktion inom landstingen. Det blir svårt att skapa

de rätta betingelsema för en reformerad landstingsmodell

om

huvudmannaskapet för primärvården ändras.

Med en kommunaliserad primärvård och ett reducerat antal landsting eventuellt med en förändrad funktion i riktning

-

mot s.k. länsparlament uppstår förutsättningar för

- nya

landstingsmodellen, vilket möjligen utgör grund för en alternativ reviderad landstingsmodell. Expertgruppen dock

menar att med rådande osäkerhet hur eventuell landstings-

om en reform skulle kunna gestalta sig, finns det ingen möjlighet att utveckla detta alternativ närmare.

Avslutning

En reformerad landstingsmodell bygger vidare ett för

svenska förhållanden välkänt hälso- och sjukvårdssystem. Grunddragen behålls oförändrade det geografiska befolk-

ningsansvaret och den politiska kontrollen regional nivå.

En framtida landstingsorganisation kan dock komma att modi-

ñeras vad gäller ñnansieringsform och de producerande

en-

hetemas självständighet.

Inom en reformerad landstingsmodell är det viktigt med

tydliga regler för hur produktionen sjukvårdstjänster skall

av

organiseras. En obligatorisk styrelse med extern kompetens för sjukhusdri kan utgöra ett viktigt mellanled mellan politis-

ka nämnder och operativ ledning. Detta föranleder behov

av

ny lagstiftning för den offentliga hälso- och sjukvården.

124 Reformerad landstingsmodell SOU 199338

Landstingen har även fortsättningsvis karaktären av politiska organisationer, och detta följer möjligheten för skiftande

av

politiska majoriteter att påverka omfattning och inriktning av sjukvården. Den reformerade landstingsmodellen utgår från

uppfattningen att det finns ett värde i att en regional folkvald instans styr hälso- och sjukvården. Fömekar man detta värde och i stället föredrar att låta individemas vårdkontakter helt styra resursallokeringen eller hävdar behovet av en större likformighet för sjukvården i olika delar av landet är det

tveksamt om landstingsansvaret överhuvudtaget är motiverat ett försäkringssystem eller statlig organisation förefaller

- en

då mer anpassad för uppgiften.

Referenser Blomqvist, Å. 1990. Svensk hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv. Bilaga ll till Långtidsutredningen 1990. Stockholm Finansdepartementet. Calltorp, Bergström, M. 1992. Medicinsk revision. Principer, metoder och en konkretisering. Stockholm Stockholms läns landsting. Culyer, A.J. 1990. The Internal Market An Acceptable Means to a Desirable End. Discussion Paper 67. York Centre for Health Economics. Ds Fi 1987 ll. Integrering av sjukvård och sjukförsäkring. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi. Stockholm Finansdepartementet. Enthoven, A.C. 1990. Ett system för information och analys i den svenska sjukvården. Lund Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi. Ham, C. 1991. The New National Health Service. Organization and Management. Oxford Radcliff Medical Press. Klein, R., Redmayne, S. 1992. Patterns of Priorities. A Study of the purchasing and rationing policies of health authorities. Research Paper

Birmingham NAHAT. Landstingsförbundet. 1991. Landsting i förändring några exempel. Stockholm Landstingsförbundet. Landstingsförbundet. 1992. Landstingens ekonomi september 1992. Stockholm Landstingsförbundet. Landstingsförbundet. 1993. Landstingens ekonomi februari 1993. Stockholm Landstingsförbundet.

SOU 199338 Reformerad landstingsmodell 125

Mueller, D.C. 1989. Public Choice II. Cambridge Cambridge University Press. Roos, T. 1992. Beställar-utförarmodeller i rättsligt perspektiv. Stockholm Svenska kommunförbundet. Saltman, R.B., von Otter, C. 1992. Planned Markets and Public Competition. Strategic Reform in Northern European Health Systems. Buckingham Open University Press. Spri. 1992. Kvalitetssystem i sjukvården. Internationella erfarenheter. Spri rapport 328. Stockholm Spri. Temblad, K. 1992. Planering i norm och handling en studie av en

epok av landstingsplanering. Lund Lund Political Studies.

,S@@å

å aáaüxxsråi

áålgg eseazzzwåáiirszgá

mázgpasa. .ââff

m

SOU 199338 127

5 vård

Primärvårdsstyrd

5.1¶Modellens och centrala

egenskaper problemområden

Den pri märvårdsstyrda modellen för sjukvårdens organisation

bygger på att hela eller delar av sjukvårdsresursema för en definierad befolkning koordineras via primärvården. De centrala inslagen i modellen är primärvården som koordinator

individens sjukvård, individens val av primäwårdsläkare,

av

en tilldelning av resurser enligt någon form av befolkningsbudget samt att primärvården ges incitament att optimera utnyttjandet av specialist- och sjukhusvård. I direktiven beskrivs modellen enligt följande

I denna modell läggs samtliga hälso- och sjukvårdens

ekonomiska resurser hos primärvården. Den enskilde väljer

en husläkare vars ersättning till helt övervägande del beror

på hur många som har valt honom eller henne som sin hus-

läkare. De resurser husläkaren tilldelas inkluderar även

tänkta kostnader för bl.a. specialist- och slutenvård, som

husläkaren vid behov köper från lämplig vårdgivare. Model-

len påminner därmed om det system med s.k. fundholders

som infördes i Storbritannien vid ingången av detta år.

Gruppmottagningar som täcker en befolkning om minst

9 000 invånare har där getts möjlighet att disponera en

totalbudget för befolkningens hälso- och sjukvård.

I den primärvårdsstyrda vården kan finansieringen ske

såväl primärkommunalt eller landstingskommunalt som

centralt av staten. Expertgruppen bör belysa för- och nack-

delar med de olika alternativen. Vidare bör expertgruppen

analysera hur stabilitet kan nås i modellen t.ex. genom att

flera husläkare sluter sig samman i gruppmottagningar och

på så sätt får en bredare befolkningsbas eller genom att olika

försäkringssystem byggs upp. Expertgruppen bör likaså

överväga hur riskerna för undervård exempelvis till följd av

att en patient inte remitteras vidare kan undvikas. s. 13

128 Primärvárdsstyrd vård SOU 199338

I andra länder saknas förebilder där primärvården har ett samlat ekonomiskt ansvar för hälso- och sjukvården. Däremot

finns det exempel på sjukvårdssystem som innehåller inslag

primärvårdsstyrd vård, t.ex. i USA och Storbritannien. av Även ivissa svenska landsting, främst den Dalamodellen,

s.

pågår förändringar i organisation och finansiering som kan sägas baserade på principerna om primärvårdsstyrd vård.

vara Ursprungligen kommer idéerna till modellen från de s.k. Health Maintenance Organizations HMO i USA. Dessa organisationer garanterar medlemmarnas totala sjukvårdsbe-

hov för en fast årlig premie. Som motprestation begränsas

valet vårdgivare. Främsta syftet med detta har varit att

av reducera konsumtionen ukhusvård. Det är emellertid vik-

av tigt att framhålla att dessa erfarenheter bygger på frivillig anslutning, oftast via arbetsgivaren som betalar premien, och att HMO konkurrerar med andra försäkringsgivare som ersätter räkningar från läkare och sjukhus. Det finns därför anledning till försiktighet i tolkningen av dessa resultat för svenska förhållanden. Modellen har dock också prövats för ersätt-

ningen i den offentliga sjukförsäkringen för äldre Medicare

ett alternativ till traditionell fee for service. som

Systemet med fundholders i National Health Services NHS i Storbritannien är ett exempel primärvårdsstyrd vård där allmänläkarna kontrollerar och finansierar delar av

sjukhusresursema. Utformningen reformen baseras delvis

av på idéerna från amerikanska HMO, men har anpassats till för-

utsättningar och målsättningar inom den brittiska sjukvården

Department of Health 1989. Till skillnad från i USA var

problemet inte ett okontrollerat utnyttjande av sjukhusvård utan ett dåligt fungerande remissystem och långa väntetider

för t.ex. elektiv kirurgi. Modellen bygger och förstärker den centrala roll allmänläkarna har i NHS. Den offentliga finansieringen NHS ändras inte, utan den statliga finan-

av sieringen kvarstår. Men i stället för att via en budgetprocess fördela samtliga till sjukhusen via regioner och dis-

resurser trikt erhåller allmänläkama,utöver kapitationsersättningen för den egna verksamheten, en budget för att användas för köp

läkemedel, Specialistvård och sjukhusvård. Denna budget

av motsvarar 20-30 % de totala sjukvårdskostnadema för

ca av den befolkning för. Att man inte erhåller

som man ansvarar hela sjukvårdsbudgeten har motiverats med problem med

SOU 199338 Primärvárdsstyrd vård 129

riskspridning och svårigheter för primärvården att påverka

stora delar av den akuta ukhusvården. Det bör också poängteras att allmänläkarna även tidigare finansierades separat inom NHS med ett kontrakt dock endast täckte den

som egna praktikens kostnader. Det finns också sedan tidigare tradi-

en tion med listning befolkningen hos allmänläkarna.

av

Sjukvårdssystem där primärvården intar en koordinerande

roll är således en relativt oprövad modell. I direktiven

anges att de totala sjukvårdsresursema skall fördelas efter valet

av husläkare. Detta har dock inte varit fallet i länder med inslag av primärvårdsstyrd vård. I Storbritannien erhåller s.k. fundholders bara mindre del sjukvårdsresursema. I ameri-

en av kanska HMO erhåller primärvården normalt ingen budget för sjukhusvården utan styrningen sker via remisser och kontroll

av värdutnyttjandet. Det finns dock exempel att primär-

vårdsläkarna eller motsvarande erhållit bonus

en om man

lyckats reducera utnyttjandet av sjukhusvård. Sjukhusens

resurser har således inte kanaliserats via primärvården utan fördelats via budgetprocess eller till

en genom ersättningar

fristående sjukhus.

Om de totala sjukvårdsresursema fördelas till husläkaren blir han i praktiken försäkringsgivare och får starka incitament att sprida risken. Detta kan ske återförsäkring

genom en eller genom att han slår sig med andra husläkare,

samman vilket också ökar möjligheterna att effektiv

agera som en upphandlare av mera sällsynt förekommande vård. Om han

väljer återförsäkringsmodellen får vi ett system som liknar

konkurrerande HMO. Detta alternativ behandlas närmare i appendix till kapitel Om han väljer samverkansmodellen får vi mycket stora enheter, troligen motsvarande minst 300 000- 400 000 personer. Vi närmar då modell

oss en som mycket

påminner om den reformerade landstingsmodellen. För att den

primärvårdsstyrda vården skall kunna utvecklas ett själv-

som ständigt alternativ fordras organisation på ett flexibelt

en som sätt kan fördela och koordinera mellan husläkare

resurserna å ena sidan och specialist och ukhusvård å den andra. Vi har valt att utveckla modell där bestållarenhet fördelar hur

en en mycket resurser som skall gå till husläkama, inklusive vissa

resurser för köp av läkemedel, specialistvård och ukhusvård,

och hur mycket skall fördelas direkt till

resurser som övriga

vårdgivare se figur 5.1.

130 Primärvdrdsstyrd vård SOU 199338

Figur 5.1 De finansiella relationerna i en primärvårdsstyrd vård

Finansiär

huvudman

Beställarenhet

A W

Husläkare Övrig vård

ja

C

I modellen finns tre olika finansiella relationer, dels mellan beställarenheten och husläkaren A, dels mellan beställarenheten och övrig vård B och dels mellan husläkaren och övrig vård C. En viktig fråga är hur stor andel av resurserna

för sjukhusvård som skall kanaliseras via primärvårdsläkama

C. Denna andel kan varieras och t.ex. inledningsvis prövas med att mindre del resurserna för sjukhusvård tilldelas

en av

primärvården. Möjligheten föreligger sedan att utöka denna

andel. Större delen ukhusvården upphandlas då via någon

av form beställarenhet B på uppdrag av huvudmannen.

av Andelen kan även variera beroende på lokala förutsättningar. Valet hur stor andel av resurserna för sjukhusvård som

av skall kanaliseras via husläkama är strategiskt mycket viktigt för modellens funktionssätt.

Ett alternativ till modell med beställarenhet är en separat

en finansiering, t.ex. genom en sjukhusförsäkring eller ett stat-

ligt landstingskommunalt ukhussystem, för den vård som

täcks husläkarens budget. Detta skulle dock ge en delad

av

finansiering och ett delat ansvar med åtföljande problem att åstadkomma optimal avvägning mellan primärvård och

en

ukhusvård. En uppdelning sjukvårdens finansiering efter

av

vårdnivå primärvårdsjukhusvård medför problem efter-

den optimala avvägningen är beroende av vilka behandsom lingsmetoder finns tillgängliga och dessa förändras stän-

som digt. T.ex. har läkemedel utvecklats som möjliggjort behand-

ling i primärvården sjukdomar som tidigare krävde uk-

av

SOU 199338 Primärvárdsstyrd vård 131

husvård. Huvudmotivet med en primärvårdsstyrd vård, dvs.

en flexibel avvägning mellan primärvård och sjukhusvård, går

förlorad finansieringen delas mellan två eller flera parter.

om

Fördelningspolitiska målsättningar liksom effektivitetskrav

förutsätter att husläkare har stor andel högrisk-pa-

som en tienter måste kompenseras ekonomiskt. Erfarenheterna från Medicare-försöken i USA visar att faktorer ålder och kön

som inte tillräckligt förutser kommande vårdbehov. Ett centralt problem är således att på ett effektivt och rättvist sätt fördela resurser till primärvården. En annan fråga måste klaras

som ut i en primärvårdsstyrd vård är formerna för ägande och

etablering inom specialist- och sjukhusvård inklusive univer-

sitetssj ukhusen. Utformningen av de finansiella relationerna mellan primärvården och ukhusvården är också viktiga, inte minst för kostnadskontrollen. En annan fråga gäller patientens valfrihet. En central egenskap i modellen är att patienten väljer sin husläkare inklusive ett utbud av specialister och sjukhus som denne har kontrakt med. Valfriheten såle-

avser

des inte endast vårdgivare vid ett sjukdomstillfälle utan ett

en

paket med sjukvårdsutbud för en längre period. För att

primärvården skall kunna styra fordras en viss begränsning

för patienten i valet övriga vårdgivare.

av

Finansiering

Enligt direktiven kan finansieringen av den primäivårdsstyrda vården ske såväl primärkommunalt eller landstingskommunalt

som centralt av staten. Den primäivårdsstyrda modellen innebär att resursfördelningen styrs utifrån viss avgränsad

en befolknings behov av sjukvård, dvs. nerifrån och upp. Ett lokalt befolkningsansvar är grunden för denna modell, även om resursfördelningen delvis sker genom husläkarnas beslut. Det är därför naturligt att i första hand överväga alternativet att primärkommunema är finansiärer för hälso- och sjukvården. En kommunal finansiering skulle innebära att kommunerna tog över all finansiering av sjukvården inklusive tandvård,

läkemedel och privat vård. Med primärkommunema

som finansiärer kan landstingen avvecklas med ett bibehållande

av

den lokala politiska förankringen sjukvården. Den politiska

av

styrningen i modellen kommer att förläggas så nära medborgarna som möjligt. Den maktförskj utning till primärvården

132 Primärvårdsstyrd vård SOU 199338

som är ett syfte med modellen underlättas om primärkommu-

får ansvaret för finansieringen. Med primärkommuner-

nema

som finansiärer kommer inte de tidigare lojalitetema till na sjukhusen existerar inom landstingen att ha samma be-

som

tydelse. Möjligheterna att uppnå en konkurrens sjukhus-

sidan är också bättre om kommuner utan produktionsansvar för den slutna vården svarar för finansieringen.

Primärkommunema har erhållit ett allt större ansvar för medborgarnas behov service och omvårdnad det gäller

av särskilt för grupper som äldre, handikappade och missbru-

kare. ÄDEL-reformen är ett exempel denna utveckling.

Även det förändrade konsumtionsmönstret inom sjukvården med en förskjutning av konsumtionen till de äldre åldersgrupperna är motiv för en sådan integration. Det kan därför vara naturligt att bygga vidare på denna utveckling och placera ansvaret för sjukvården hos kommunerna. Därmed öppnas

möjligheter för avvägningar mellan alternativa användningar

av resurser. Kommunerna får ett påtagligt incitament att göra avvägningar mellan hälso- och sjukvård och social service och omsorg samt övriga kommunala åtaganden. Den kommunala finansieringen ger möjlighet att fatta lokala beslut om hälso-

och sjukvårdssektoms storlek. Hälso- och sjukvården får

vägas mot andra kommunala verksamheter och mot privat konsumtion via kommunalskattens storlek. Ett primärkommunalt ansvar för sjukvården bygger också vidare den utveckling och försöksverksamhet som inletts med att viss sjukvård förs över till kommunerna.

Det är dock knappast möjligt att primärkommunemas egen

skattekraft utgör den enda ñnansieringskällan. Det är sannolikt att detta står i strid med principerna om vård lika

villkor. Det fordras en utjämning av skatteunderlaget som

även tar hänsyn till skillnader i vårdbehov. En utjämning av

skatteunderlaget kan ske utan statliga bidrag via en interkom-

munal skatteutjämning se bilaga IV. Ett argument mot pri-

märkommunal finansiering är problemen med riskspridning.

Detta problem skall dock inte överdrivas. Kommunerna har flera andra verksamheter och sjukvårdens andel av de totala kommunala utgifterna skulle bara uppgå till ca en tredjedel.

Möjligheter finns även till riskspridning över tiden. Åter-

en försäkringar och samverkan mellan kommunerna genom be-

ställarenheter, t.ex. i form av kommunalförbund, är andra

SOU 199338 Primärvárdssvrd vård 133

möjligheter att lösa problemet med riskspridning. Det bör

emellertid noteras att alla försäkringslösningar leder till problem med moral hazard, dvs. att försäkringsskyddet reducerar motiven att begränsa vårdutnyttjande och kostnader.

Ett alternativ är att staten eller landstingen ges ett ansvar för

finansieringen. Med en statlig finansiering blir integrationen

med den kommunala verksamheten dock mindre och dessutom fordras lokal eller regional statlig administration byggs

att en upp. Ett alternativ skulle kunna vara att staten finansierar vården att kommunerna för administrationen.

men svarar Kommunerna skulle då ersättas av staten genom någon form

av befolkningsbaserad resursfördelning. Det skulle lösa pro-

blemet med skillnaderna i skattekraft och vårdbehov. Modellen liknar då den brittiska statliga sjukvården, där budget

en fördelas efter befolkningskriterier till regioner och distrikt. Det är emellertid problem att fastställa dessa kriterier. Ett annat problem är att kommunerna får ansvaret för administrationen av sjukvården utan att ha ansvar för och möjligheter

att påverka de totala sjukvårdskostnaderna. Avvägningen

mellan resurser till sjukvården och annan kommunal verksamhet försvåras. I praktiken skulle det också bli svårt att helt separera sjukvården från Övrig kommunal verksamhet. Det är svårt att förhindra att kommunerna skjuter till extra

resurser till sjukvården. Detta skulle försvåra ett tydligt ansvar för

sjukvårdskostnadema.

Med landstingen som finansiär kommer modellen att likna den reformerade landstingsmodellen. Det talar för att

som ge landstingen ett huvudmannaskap i modellen är den administra-

tiva kompetensen i sjukvårdsfrågor. Det är emellertid fullt möjligt att denna kompetens överflyttas till kommunerna. Storleken på landstingen underlättar även riskspridningen i modellen. Landstingens roll som producenter av såväl primär-

vård som ukhusvård kan dock vara en nackdel i modellen. Historiskt har landstingen en lång tradition som producenter

främst av sjukhusvård. Mot bakgrund av primårvårdens svårigheter att konkurrera om resurser inom landstingen, betydelsen av en politisk styrning så nära medborgarna som möjligt samt möjligheterna till

avvägning och samordning med andra kommunala verksamheter har expertgruppen valt att utveckla en renodlad modell

för primärvårdsstyrd vård där primärkommunema finansierar

134 Primärvárdsstyrd vård SOU 199338

och är ansvariga för sjukvården. Den principiella strukturen

i modellen är emellertid möjlig att omsätta med andra finan-

siärer. Med en primärkommunal finansiering krävs att pro-

blem med riskspridning, variationer i skattekraft och behov samt med att åstadkomma en effektiv upphandling hanteras genom samverkan mellan kommunerna.

5.3¶Två alternativ vård

av primärvårdsstyrd

Ett avgörande ställningstagande i en primärvårdsmodell är hur

beslut om vårdkonsumtionen skall fördelas mellan å ena sidan patienten och dennes medicinska rådgivare husläkaren och å andra sidan kollektiva upphandlare. Enligt direktiven skall

patienten välja en agent en privat eller offentlig husläkare

-

som fattar beslut om olika typer av vårdkonsumtion. Hus- läkarna har då ett ansvar för de anslutna patienternas totala resursbehov. Detta är som tidigare redovisats ett helt oprövat alternativ. Ett alternativ är att som i det brittiska systemet begränsa husläkarens kontroll av resurserna för sjukhusvård. Ytterligare en variant är att lokal beställarenhet erhåller de

en totala resurserna och köper tjänster av såväl husläkama som specialist- och sjukhusvården. Modellen kommer då att inne-

hålla inslag från den reformerade landstingsmodellen.

5.3.1 Husläkare utan kontroll av sjukhusresurser Med alternativet att samtliga sjukvårdsresurser hanteras via kommunala beställarenheter ges husläkama renodlad

en producentroll. Dessa kommer att styras av de avtal och ersättningar beställarenhetema anger. En invändning mot detta alternativ är att en grundläggande egenskap i modellen urholkas, dvs. att husläkama ges en samordnande roll för individens totala sjukvårdskonsumtion. Koordinationen kommer i stället att administreras kommunal beställarenhet.

av en

Avtalen med husläkama kan emellertid utformas så att

incitament ges att optimera avvägningen mellan primärvård och sjukhusvård med olika belönings- och kontrollsystem.

Denna typ av styrning är relativt vanlig vid större HMO i USA. I motsats till en förenklad och delvis felaktig bild

av

hur HMO fungerar har primärvårdsläkama i regel inte erhållit en total ukvårdsbudget för en definierad befolkning. I prakti-

SOU 199338 Primärvárdsstyrd vård 135

ken är det betydligt vanligare att primäwårdsläkama stryrs

på ekonomiska incitament samt intern kontroll av genom en medicinsk praxis. Dessa incitament har utformats av försäkringsenheten vid respektive HMO och varit inriktade att

reducera utnyttjandet specialist- och sjukhusvård via olika

av bonus- och belöningssystem. Vid flera HMO förekommer

bonussystem där ett lågt utnyttjande av sjukhusvård belönas. Ett exempel ges i figur 5.2.

Figur 5.2 Organisationsstruktur vid HMO i New Jersey, 1983

Premieavgift

Primär- Specialist- Sjukhusvård vård Vård Karma tion 80 %

20 %

Bonus att fördela vid årets slut

l detta fall erhåller primärvârdsläkarna en kapitationsersätt-

ning för sin egen verksamhet samt ges möjligheter att tjäna

extra via en bonus som utgår om utnyttjandet av specialist-

och sjukhusvård begränsas. En intern kommitté inom HMOenheten övervakar samtidigt kvalitet och inslag av underkonsumtion. Det är viktigt att framhålla att vid sidan av de ekonomiska incitamenten har administrativa för att processer övervaka vårdutnyttjandet central roll vid flera HMO. en Olika typer jämförelsestudier och peer reviews är exemav

pel på åtgärder för att styra remissmönster och vårdutnyttjan-

de inom en HMO. Hur dessa mekanismer i praktiken fungerar råder dock betydande osäkerhet Trots många års forskom.

ning kring effekterna HMO är den organisatoriska struk-

av turen inte helt kartlagd.

136 Primärvárdsstyrd vård SOU 199338

HMOs are often discussed as they simple, homowere geneous organizations, easily replicated, and well understood. In reality, each HMO a highly complex combinations of economic incentives, bureaucratic Structures, and personalities. Luft 1991, s.172

Flera studier visar dock att HMO har bättre kontroll en av

sina vårdgivare än traditionella försäkringsgivare

genom ett selektivt urval och kontroll läkare och sjukhus. I den av

amerikanska sjukvården har försäkringsgivama generellt tagit

ett fastare grepp om vårdutnyttjandet s.k. Utilization genom Management Organizations vilka utför kontroller och bedömer

lämpliga vårdinsatser Gray 1992.

Effekterna av incitamentsstrukturen i HMO har varit ett

klart lägre utnyttjande av slutenvård. Tillgängligheten och

utnyttjandet av öppen vård är i regel högre vid HMO än inom den traditionella sjukvårdssektom i USA. I flertalet HMO år patientavgiftema i den öppna vården låga eller saknas helt. Även läkarna i primärvården inte för den totala om ansvarar

ukvårdsbudgeten har de en central roll för resursfördelning-

en för en översikt Luft 1981. se Med en kommunal finansiering skulle motsvarande en organisation bestå lokal beställarenhet att utforav en som genom ma avtal och kontrakt med olika vårdgivare premierar ett

utnyttjande av primärvården. Genom bonussystem och granskningar av vårdutnyttjandet finns möjligheter att uppnå samma effekter som genom en tilldelning för sjukhusvård

av resurser till huslåkama. En fördel när större gemensamt en grupp

upphandlar sjukhusvård är att risken för enstaka dyra sjuk-

vårdsfall sprids större befolkningsgrupp. Nackdelen en med att en kommunal beställarenhet upphandlar sjukvård är naturligtvis att konsumentsuveråniteten minskar att genom valet av husläkare får en mindre betydelse för de totala resursernas fördelning. Patientens val av husläkare styr emellertid

fördelningen av primårvårdsresursema.

5.3.2 Husläkare med kontroll sjukhusresurser av

Det alternativ av modellen som lyfts fram i direktiven innebär att husläkama ges en administrativ kontroll över de totala

sjukvårdsresursema, inklusive specialist- och sjukhusvård. Ersättningen till husläkama utgår enligt befolkningskriterier

SOU 199338 Primärvârdsstyrd vård 137

där hänsyn tas till variationer i vårdbehov. Syftet är att intäkter i förhållande till antalet anslutna patienter skall motverka överbehandling och få läkarna motiverade att upprätta långsiktiga relationer med sina patienter. Med alternativet utsätts husläkarna för ett risktagande att försäkrings-

genom funktionen integreras med delar av produktionen. Detta ställer stora administrativa och medicinska krav husläkama. För-

handlingar med specialist- och sjukhusvården kräver kunskap

om såväl avtal vårdens innehåll. Även kraven på ett

som visst befolkningsunderlag ökar med att husläkarna kontrollerar de totala sjukhusresursema. Erfarenheterna från reformen med fundholders visar att läkarnas administrativa arbete har blivit mer krävande Newton et al. 1993.

Beträffande sjukhuskonsumtionen finns uppenbara svårig-

heter för primärvården att förutse och kontrollera värdutnyttjande av akut karaktär vid sjukhusen. Mot denna bakgrund har expertgruppen valt att utveckla ett alternativ där endast

en viss andel av de totala sjukvårdskostnadema fördelas via husläkarna. I reformen med fundholders har allmänläkama kontroll över dels budgeten för sin verksamhet, dels viss

egen

annan sjukvårdskonsumtion, totalt ca 20-30 % av sjukvårds-

kostnaderna. Denna andel avser vård primärvårdsläkarna

som

kan bedöma behovet av och påverka. Akutsjukvården ligger

t.ex. utanför denna De 20-30 % omfattar, förutom

resursram. kostnaderna för allmänläkarnas verksamhet, alla för-

egen

skrivna läkemedel, öppenvård vid sjukhus, elektiv kirurgi såväl dagkirurgi som slutenvård för operationer upp till en

kostnad på f 5 000 per patient Glennerster et al. 1992,

se

ss. 36-38 för en detaljerad beskrivning. Anslutningen och

uppföljningen av fundholders administreras de s.k. Family

av Health Services Authorities FHSA. Sjukvårdsdistrikten

District Health Authorities inom NHS med ett befolknings-

ansvar för 250 000-350 000 invånare disponerar huvuddelen

av sjukvårdsbudgeten för befolkningen inom sina respektive

geografiska områden och är således de dominerande köparna

av sjukvårdstjänster.

Storleken på husläkarnas budget är central för riskspridningen i modellen. Om dessa skall för delar sjuk-

ansvara av husens resurser är det nödvändigt att ett antal husläkare tillsammans bildar en enhet. För vissa sällsynta sjukdomar med stora vårdkostnader är det nödvändigt att etablera någon form

138 Prinrärvárdssryrd vård SOU 199338

återförsäkringssystem. För att uppnå status som fundholder

av

i NHS krävdes inledningsvis att allmänläkarmottagningama

hade ett patientunderlag på minst 11 000 invånare. Detta har

justerats till 9 000, för att inför år 1993 fastställas till senare 7 000 invånare. Dessa förändringar motiveras med att fler

allmänläkarmottagningar skall ha möjlighet att ansluta sig till

reformen. Då allmänläkarnai NHS har knappt 2 000 invånare listade per läkare krävs således en mottagning med ca 4 läka-

Kravet på patientunderlaget har satts med tanke att re.

erhålla en tillräcklig riskspridning.

För svenska förhållanden medför detta vissa problem om modellen baseras ett primärkommunalt huvudmannaskap eller den nuvarande indelningen i primärvårdsområden i landstingen. Ca 9 % av de svenska kommunerna har en befolkning under 7 000 invånare. Om man dessutom skall upprätthålla viss konkurrens och invånarna minst två hus-

en ge

läkarmottagningar att välja mellan uppnår ca 44 % av kom-

munerna inte en nivå på 14 000 invånare. Andelen av befolkningen är naturligtvis betydligt mindre. Det finns således ett samband mellan hur stor andel av de totala resurserna som husläkarna skall ansvara för och kravet befolkningsunderlag. Med stor andel resurserna under deras kontroll

en av

ökar kravet på befolkningsunderlaget. Utvecklingen i USA

visar att framgångsrika HMO har ett medlemstal mellan 200 000-400 000 individer.

En utformning av modellen där husläkarna ansvarar för delar av ukhusens resurser är speciell såtillvida att patientens

medicinska rådgivare och delar av tredjepartsñnansiären

delegation från politiska har sammanförts till

genom organ

en enhet, medan producenter av Specialistvård slutenvård

tillhör en separat enhet. Relationerna dem emellan avgörs genom förhandlingar och kontrakt. Husläkama har dock möjligheter att utöka behandlingen och själva ta hand om alltmer komplicerade sjukdomsfall för de resurser förfo-

man

över. Att husläkama skulle med sjukhus och gar samman bilda en gemensam enhet strider dock mot modellens idé och steget är då inte långt till ett system med konkurrerande sjuk-

vårdsföretag.

Med ett alternativ där husläkarna kontrollerar delar av ukhusresurserna kommer konkurrensen om patienterna att ha

en större betydelse för fördelningen av de totala sjukvårds-

SOU 199338 Primärvårdsstyrd vård 139

kostnaderna. Husläkama kan dock inte konkurrera med varandra om priset som är reglerat av kommunen eller staten. Det är emellertid möjligt att konkurrera med skillnader i utbud, kvalitet, tillmötesgående etc. I modellen förutsätts att patien-

tens agent husläkaren prioriterar i enlighet med patientens

önskemål. Det föreligger dock en risk att andra överväganden

påverkar prioriteringen. Ett egenintresse hos husläkaren att

expandera sin egen verksamhet i förhållande till sjukhusvård kan ge snedfördelningar. Erfarenheterna av fördelningen av de totala ukvårdsresursema till primärvården i Dalamodellen

visar på svårigheter att inom primärvården prioritera mellan

egen verksamhet och köp av sjukhusvård. Detta kan ses som såväl ett incitamentsproblem som en bristande kunskap inom

primärvården. Det föreligger således en risk att primärvården prioriterar sina egna resursbehov före tilldelning till specialist-

och sjukhusvård. Det finns även tendenser att bygga upp egna verksamheter för medicinsk service och specialistvård. Om ett utökat resursansvar utnyttjas för att uppfylla interna mål-

sättningarna vid husläkarmottagningama är det nödvändigt att

motverka dessa incitament. Möjligheterna till denna snedvrid-

ning i resursfördelningen förstärks om patienterna har svårt

att visa sitt missnöje genom att byta husläkare. Det är dock osäkert om en valfrihet bland patienterna kan förhindra att husläkama gynnar sin egen verksamhet. Det är osäkert om konsumentens preferenser kommer att slå igenom på grund av den ojämna kunskapsfördelning som finns mellan läkaren och patienten. Andra åtgärder som kan bli nödvändiga är att huvudmännen förhindrar en expansion primärvård till olika

av

specialistfunktioner som bedöms ha karaktär av sjukhusvård.

Om problemet är ett utslag av bristande kunskap hos husläkarna att bedöma behovet av specialist- och sjukhusvård kan

olika utbildningsinsatser vara nödvändiga. För reformen med

fundholders har behovet av att utbilda allmänläkare som köpare av vård diskuterats bl.a. Morley 1993.

se

5.4¶Selektion och

kapitationsersättning

Principema för att ersätta konkurrerande husläkare är central i modellen och påverkas av hur stor andel av de totala

resurserna som skall kanaliseras via husläkarna. I modellen erhåller husläkarna resurser av en kommunal beställarenhet efter hur

140 Primärvárdsstyrd vård SOU 199338

många individer som anslutit sig. De avgifter husläkarna tar ut av patienterna förutsätts vara lika för alla och fastställda av kommunen eller staten. Anslutningen kan regleras genom en

listning en gång per år eller med vissa möjligheter att byta

under året. För att upprätthålla en viss kontinuitet kan möjligheterna till byte begränsas Eftersom vårdbehovet varierar kraftigt mellan olika befolkningsgrupper är det nödvändigt att

utforma någon form behovsfördelning Hus-

av av resurserna. läkare som drar till sig en stor andel av högrisk-patienter

måste kompenseras.

Möjligheterna för vårdgivare att genom selektionsmekanismer dra till sig de friskaste individerna med låg risk för

sjukdom är ett generellt problem vid konkurrens inom sjuk-

vården. Även med ett system med stor andel offentlig finan-

siering och där patientavgifter saknas eller är låga föreligger

möjligheten att dra till sig friska individer. Genom att anpassa vårdutbudet till individer med litet vårdbehov kan selektion uppstå. Denna typ av icke-pris konkurrens kan äga rum genom att inte erbjuda vård som efterfrågas av t.ex. kroniskt

sjuka diabetesmottagning, arbetsterapi, etc.. En annan möj-

lighet är att anpassa vårdutbudet till grupper med låg risk för sjukdom t.ex. satsning på barn- och mödravård. Genom att husläkarna tilldelas en befolkningsbudget som innehåller resurser för andra vårdformer kommer risktagandet att öka. Med kommunala beställarenheter som köpare av all sjukvård undviks problemet med selektion av patienter till husläkarna,

då enheten upphandlar vård för samtliga medborgare. Det

innebär emellertid även att husläkamas konkurrens om medborgarna försvinner.

För att tillgodose principen om vård lika villkor är det nödvändigt att utforma åtgärder mot problemet med selektion

av patienter vid anslutning till husläkarna. De lösningar som står till buds utgår dels från utformningen av ersättningssystemen kapitationsformel, dels från regleringar anslut-

en av

ningsförfarandet och husläkamas vårdutbud. Inom den hälsoekonomiska forskningen har olika utformningar av en kapitationsformel för att undvika selektionsmekanismer studerats.

Det är främst för anslutning av äldre Medicare-förmånstagare

1 I reformen med fundholders begränsades inledningsvis möjligheterna till byte av allmänläkare till en gång per år. Senare har byte accepterats vid flera tillfällen under ett år.

SOU 199338 Primärvárdsstyrd vård 141

till s.k. risk-HMO där kapitationsformel tillämpats.

en Även i reformen med fundholders i NHS

har en fördelning

baserad på befolkningskriterier diskuterats. Initialt har dock allmänläkarnas budget utgått från historiska kostnader samt

analys av tidigare remissmönster. Någon kapitationsformel har

ännu inte tillämpats på grund av osäkerhet vilka faktorer

om som skall ingå i formeln. Stora variationer i remisser till

sjukhusen mellan olika allmänläkarmottagningar var också

en bidragande orsak till att man inte gick direkt på kapita-

en tionsformel Glennerster et al. 1992.

Ersättningen av HMO i USA för Medicare-förmånstagare

sker genom Överföring av offentliga medel till HMO och

skulle kunna ses en primärvårdsmodell med statlig fi-

som

nansiering. I dessa försök är finansieringen densamma

som

för hela Medicare-programmet, dvs. finansiering med

en federal beskattning bl.a. Greenlick et al. 1983. I försöken

se

erhåller de äldre behovsbaserad voucher förmånsku-

en pong för att sedan välja anslutning till HMO. Denna

en

voucher baseras på en kapitationsformel AAPCC som utgår från patientens ålder, kön, bostadsort, faktor för levnads-

en nivå och individens beroende institutionsvård. Utform-

av ningen av formeln har dock kritiserats för att inte tillräckligt ta hänsyn till variationer i vårdbehov. Eggers Prihoda

1982 fann att de Medicare-förmånstagare valde att

som ansluta sig till HMO hade bättre hälsostatus än de valde

som andra vårdgivare. Den bättre hälsostatusen förklarade del

en av de lägre kostnaderna och vårdutnyttjandet för äldre i HMO. I studien framgick även att den nuvarande kapitations-

formeln inte tillräckligt känslig för att kompensera för

var hälsoskillnader. Detta anledning till diskussion att

gav en om utforma och inkludera en variabel för hälsostatus i kapitationsformeln. De variabler som övervägts är dels uppgifter

om tidigare vårdutnyttjande samt olika hälsoindikatorer

som funktionell status och socialt handikapp bl.a. Kasper et al.

se

1988.

Den andra typen av åtgärder för att motverka selektion

av patienter utgörs av administrativa regleringar. En central reglering som diskuterats i flera länder är att förbjuda vårdgivama att neka en person anslutning. I praktiken finns emel-

lertid stora möjligheter för vårdgivarna att via anpassning

av vårdutbudet dra till sig med låg risk för sjukdom. En

grupper

142 Primärvárdssryrd vård SOU 199338

åtgärd för att undvika selektion patienter är att viss annan av service blir obligatorisk psykiatri, diabetesvård m.m.. Vid avsaknad av en tillämpbar kapitationsformel i försöken med fundholders har en viktig åtgärd mot selektion av patienter varit den övervakning FHSA svarar för. Dessa har spe-

som ciellt uppmärksammat och att framledes följa upp för-

avser ändringar av medborgarnas val av allmänläkare.

Det avgörande ersättningsproblemet i såväl de amerikanska

försöken slutning Medicareeförmånstagare till HMO

med an av som i det brittiska systemet med fundholders är att utforma ersättningen så att selektionsmekanismer undviks. För att modellen skall skapa en effektiv och rättvis konkurrens mellan husläkare är det nödvändigt att utforma befolkningsrelaterade

kriterier för resursfördelningen. Problemet med riskspridning

och selektion av patienter samt behovet av en förfmad kapitationsformel ökar med att husläkama erhåller ett större budgetansvar för ukhusresursema. Det krävs ett större befolkningsunderlag för att sprida riskerna, vilket medför att fler husläkare tvingas gå samman och att antalet konkurrerande

mottagningar minskar. Kraven på att en kapitationsformel

skall kunna prediktera kommande vårdbehov ökar eftersom sjukhusvård är mer ojämt fördelad mellan olika grupper än

primärvården.

svårigheterna med att utforma en kapitationsformel som tillräckligt kompenserar för selektion talar för att husläkama i ett inledningsskede i modellen endast ges ansvar för en mindre del av sjukhusens resurser i enlighet med de brittiska försöken med fundholders. Det innebär att sjukhusen erhåller huvuddelen av sina intäkter från en kommunal beställarenhet. Denna styrning av vårdkonsumtionen kan hanteras av politiska instanser eller av tjänstemän. Vikten av en professionell kompetens för att utforma ersättning och uppföljning av kontrakt

och anslutning motiverar en renodlad tjänstemannaorganisa-

tion som har sitt mandat från en politisk församling. Husläkamas kontroll över sjukhusresursema kan successivt stärkas om modellen visar sig fungera. Möjligheten finns naturligtvis även att överföra de totala resurserna till den lokala beställarenheten om husläkama inte visar sig klara uppgiften att

prioritera å befolkningens vägar.

Erfarenheterna från Storbritannien visar tydligt att de s.k. FHSA fungerar som en form av controllers lokal nivå

SOU 199338 Prinlärvárdsstyrd vård 143

i det statliga sjukvårdssystemet. För att kontrollera tendenser till selektion av patienter är övervakande enhet på lokal

en nivå nödvändig. För att konkurrens skall etableras mellan privata och offentliga husläkare är det sannolikt att ett antal kriterier måste sättas upp för inträde på marknaden. I reformen av NHS har bl.a. den administrativa kompetensen hos allmänläkama varit av betydelse för att dessa skall få status som fundholders. Med ett kommunalt huvudmannaskap kan de kommunala beställarenheterna, vid sidan beställarfunk-

av tionen, svara för en motsvarighet till de brittiska FHSA. Mindre kommuner kan gå för att kontrollera inslaget

samman av selektion och uppföljning av husläkarnas verksamhet.

Vårdproduktionen

I en primärvårdsmodell kommer samtliga vårdgivare att ut-

sättas för konkurrens. Med alternativet att kommunal

en beställarenhet köper all vård kommer samtliga producenter att styras av avtal med dessa enheter. Sjukhusen och husläkarna ges då rollen som renodlade producenter. Om sjukhusens resurser kanaliseras via husläkarna kommer de sistnämnda att integrera delar av produktionen med rollen som beställare. Oavsett vilket alternativ i modellen väljs kommer vård-

som producentema att ha en relativt fristående ställning gentemot huvudmannen samtidigt som inträdet till marknaden öppnas

för nya producenter.

5.5.1¶Sjukhusvård

Genom att sjukhusen förutsätts tjäna sina intäkter via kontrakt med husläkarna och eller kommunala beställarenheter är

det nödvändigt att sjukhusen erhåller självständig ställning.

en Ägarformerna för sjukhusen kan utvecklas på olika sätt där det centrala inslaget i modellen är möjligheten att utveckla olika driftsformer offentliga och privata. Tanken är att

sjukhusen inte skall drivas huvudmännen för husläkarna,

av

dvs. primärkommunerna. Även flera lösningar kan bli

om aktuella är det nödvändigt att dra riktlinjerna för drifts-

upp

formerna av dagens landstingsägda sjukhus i framtida

en

primärvårdsmodell. Vid sidan av ägandefrågan är inslagen

av

regleringar inom sjukhussektorn avgörande för hur struktur-

144 Primärvdrdssryrd vård SOU 199338

beslut om sjukhussektom skall hanteras.

Dagens sjukhus ansvarar för funktioner som vård, forskning

och utbildning samtidigt som specialiseringsgraden varierar. Det är i synnerhet i fråga om universitetssjukhusen som in-

slagen av kollektiva tjänster som forskning och utbildning

motiverar en särlösning. Det har t.ex. visat sig svårt att inkludera kostnaderna för dessa uppgifter i priset för vård-

tjänster. Inslagen av kollektiva varor som forskning och ut-

bildning talar för ett offentligt huvudmannaskap. En lösning

är att universitetssjukhusen ingår i en sjukhuskedja med be-

tydande statlig kontroll. Ett alternativ är att de ges status av stiftelse i likhet med vad som planeras för universiteten. Detta

skulle ge sjukhusen självständig ställning, samtidigt som

en

förutsättningar ges för att bedriva forskning och utbildning.

Vid sidan av ett statligt anslag för dessa uppgifter skall universitetssjukhusen kunna lägga anbud och konkurrera om den vård som efterfrågas av beställarenheter och husläkare. En

central managementuppgift vid universitetssjukhusen blir att internt hålla isär redovisning för forskningutbildning och vårdproduktion.

Den organisatoriska formen för dagens läns- och länsdels-

sjukhus avser en renodlad produktion av sjukhusvård. Den centrala frågeställningen är vilket offentligt inflytande som

skall bedrivas via ägande och reglering. Kontrollen över

investeringarna är en nyckel till att påverka den totala sjuk-

husstrukturen. Ansvaret för investeringar upp till en viss

gräns kan dock läggas på sjukhusen och ingå i den ersättning

som erhålls. För investeringar som är av strategisk karaktär

kan det vara lämpligt att offentliga organ har ett avgörande inflytande och finansiellt ansvar. Ett antal principiella lösningar för hur sjukhusvården skall organiseras kan urskiljas. A Sjukhusen organiseras i en eller flera sjukhuskedjor

stiftelser med offentliga ägare. Tänkbara ägare är staten via

Socialstyrelsens regionala enheter eller andra regionala organ

som länsparlament. En sådan lösning ger möjligheter till en

politisk styrning och reglering av sjukhusstrukturen inom en större region.

B Sjukhusen ägs av staten som i alternativ A, men driften av sjukhusen kontrakteras ut privata företag eller övertas av personalen. I detta alternativ har således den offentliga

ägaren kontroll över kapital och investeringar Banverksmo-

SOU 199338 Primärvárdsstyrd vård 145

del1en.

C Sjukhusen drivs av flera aktiebolag där kommunerna har aktiemajoriteten. Även i detta alternativ kan driften sjuk-

av huset kontrakteras ut. Genom aktieinnehavet ges kommunerna

gemensamt ett inflytande över strukturfrågor inom sjukhussektorn Sydkraftsmodellen.

D Sjukhusen drivs som stiftelser med koppling till någon ideell organisation eller säljs ut till privata intressenter. Om strukturfrågoma skall kontrolleras av offentliga organ kan

detta ske med regleringar om expansion och investeringar Om en reglering av strukturfrågor anses onödig kan sjukhusen

med detta alternativ själva avgöra alla investeringar efter

bedömning av efterfrågan.

För att under ett övergångsskede upprätthålla en viss stabilitet inom ukhusstrukturen kan en utförsäljning anstå. Privata vinstdrivande sjukhus kan dock nyetablering konkurre-

genom ra med existerande sjukhusproducenter. En central fråga är i vad mån sjukhusutbudet skall regleras eller utbudet skall

om styras av efterfrågan från husläkarna och de kommunala beställarenhetema. Det sistnämnda innebär att om dessa väljer

att köpa sjukhus- och Specialistvård från nyetablerade privata sjukhus, avvecklas de offentliga sjukhusen i takt med den sjunkande efterfrågan. Tanken är att sjukhusens utbud skall

anpassas till piimärvårdens och beställarenhetemas efterfrågan. Sjukhusstrukturen kommer då till hög grad att styras av dessa marknadsmekanismer.

Oavsett typ av reglering är det väsentligt att sjukhusen organiseras som oberoende enheter utan budgettilldelning

och erhåller intäkter genom kontrakt med primärvården och bestållarenhetema. Det är rimligt att de geografiska skillnaderna påverkar kontrakt och driftsformer. I vissa områden är det troligt att flera primärkommuner måste samman för att

säkerställa tillgången sjukhusvård.

I princip föreligger inget hinder för att husläkarna och beställarenhetema sluter avtal om service med sjukhus- och

specialistenheter utanför länsgränsen eller med privata sjuk-

hus. Ersättningen från husläkarna och beställarenhetema till sjukhus- och specialistvården kan utformas efter olika meto-

2Ett exempel på offentlig styrning är CON-programmet CON Certiñcated Need i USA där expansion och nyetablering inom sjukhussektorn regleras av delstaterna.

146 Primärvârdsstyrd vård SOU 199338

der. Utveckling skilda ersättningsformer för sjukhusen är

av något bör uppmuntras för att effektivisera kontraktsstruk-

som turen. Detta är väl förenligt med att långsiktiga relationer

upprättas mellan husläkarna och specialist- och sjukhusvården.

5.5.2 Husläkare De organisatoriska formerna för husläkama kommer delvis att avgöras vilken roll dessa ges för den totala resursfördel-

av ningen inom sjukvården. Med alternativet att samtliga resurser hanteras via kommunala beställarenheter kommer husläkarna att få renodlad producentroll. Det innebär att man i likhet

en med sjukhusen får anpassa sig till de avtal och ersättningar beställarenhetema anger. Husläkama tilldelas intäkter i förhållande till antalet anslutna patienter, dvs. någon form av kapitationsprincip, där tanken är att detta dels skall motverka överbehandling, dels göra läkaren motiverad att upprätta

långsiktiga relationer till sina patienter. Kapitationsersättning-

en kan även kombineras med prestationsersättningar. För

ukdomsgrupper där beställarenhetema bedömer att ett stort

onödigt sjukhusutnyttjande förekommer kan olika belönings-

system införas incitament att reducera denna vård.

som ger Avtalen kan tidigare nämnts utformas så att husläkarna

som

incitament att optimera ukhusvård med olika bonus- och ges

belöningssystem. Ett exempel är att upprätta en indikativ budget för utnyttjandet av sjukhusvård och där utfallet ligger till grund för tilldelning av bonus.

I en primärvårdsstyrd vård, där beslut om resursfördelning-

en hanteras av kommunala beställarenheter, kan husläkarna

organiseras i offentliga eller privata läkarmottagningar med

enskilda läkare eller sammanslutningar av läkare. Eftersom

primärvård inte har samma egenskaper som sjukhusvård

beträffande specialisering, stordriftsfördelar och långsiktiga investeringar kan olika organisationsformer förekomma. De landstingsägda vårdcentralema kan tas över av kommunerna. Ett alternativ är att omvandla dem till personalkooperativ eller att sälja ut dem till privata intressenter. Privata läkarhus kan även etablera sig på marknaden. Husläkama förutsätts konkurrera med varandra och anpassa sitt utbud till patienternas önskemål utifrån de finansiella och administrativa restriktioner som utformas av beställarenhetema. Modellen har i detta

SOU 199338 Primärvárdsstyrd vård 147

avseende flera likheter med den reformerade landstingsmodellen.

Alternativet att husläkama ansvarar för resurser för sjukhus-

vård behöver inte medföra några förändringar ägandeform-

av ema. Med ett finansiellt ansvar för delar av sjukhusens

resurser kommer husläkama att utsättas för en finansiell risk.

Det betyder i praktiken en integrering försäkring och

av produktion. Husläkaren erhåller inte för de presta-

resurser tioner som utförs utan tilldelas klumpsumma för den för-

en väntade vårdkonsumtionen. Relationen till sjukhusen hanteras via kombinationer externa och interna kontrakt samt via

av administrativa processer. Med större andel de totala

en av resurserna som kanaliseras via husläkama ökar kraven administrativa funktioner hos dessa. Vid förhandlingar och

kontraktsskrivningar med sjukhusen krävs t.ex. juridisk kom-

petens. Delar av den administrativa kompetens som en kommunal beställarenhet besitter måste då överföras till husläkarna. Ett ökat risktagande och vissa stordriftsfördelar admi-

av nistrativa funktioner förutsätter att ett antal husläkare går

sam-

man i större mottagningar.

I Storbritannien har reformen med fundholders införts

successivt genom ett förfarande där allmänläkarna ansöker

om att erhålla status som fundholders. För att erhålla denna status krävs managementkompetens samt utvecklade informationssystem för ekonomi och patientadministration. Erfarenheterna från det första året visar att det främst är läkarmottagningar

som tidigare uppvisat goda egenskaper i dessa avseenden som

sökt och erhållit status fundholders et al.

som Glennerster

1992. I NHS har det även tidigare funnits en viss konkurrens mellan allmänläkare. Etableringen har dock kontrollerats

av FHSA genom att tillstånd måste erhållas från myndigheten. Denna etableringskontroll bibehålls eller snarare förstärks med reformen.

Mot bakgrund av de internationella erfarenheterna finns det

anledning att inledningsvis kontrollera etableringen inom primärvården. För att de kontrollerande myndigheterna i

modellen inte skall gynna egna producenter är emellertid en

separation av producentroll och regleringsroll nödvändig. Om

kommunerna driver egna enheter med husläkare finns en risk att dessa roller sammanblandas. För att undvika detta är det

väsentligt att husläkamas juridiska status hålls separerad från

148 Prinzärvårdssryrd vård SOU 199338

den kommunala regleringen.

Erfarenheterna av att styra sjukhus i primärvårdsstyrda värdsystem visar att primärvårdsläkama behöver ett administrativt stöd för uppgiften. I det brittiska NHS ersätts sjuk-

husen i dag av två köpare, sjukvårdsdistrikten och b all-

a

mänläkare med status som fundholders. Sjukvårdsdistrikten är inledningsvis den dominerande köparen. Det är endast de allmänläkare erhållit status fundholders som erhållit

som som

resurser att köpa sjukhustjänster. I en utvärdering som gjorts

för det första året framgår att allmänläkarna själva hanterat processen med att förhandla och sluta kontrakt med sjukhus-

en. I något fall överlät en allmänläkarmottagning sin FHSA

att sluta kontrakt med sjukhusen. I stor utsträckning tillämpas

i avtalen en princip där volym och totalkostnad anges samt en kostnad per fall för vård utöver överenskommen volym. Ut-

värderingen visar att kontrakten inledningsvis i regel inte

specificerats beträffande kostnad fall eller för kvalitets-

per aspekter. Det konstateras även en märkbar maktförskjutning till allmänläkamas fördel. Exempel detta är att sjukhusen

tvingas följa allmänläkamas prioriteringar av patienter som

är aktuella för elektiv kirurgi. I utvärderingen anges också att problem förekommit med sjukhus som inte accepterat rollen som säljare utan försöker utnyttja sin ställning som monopolist. Sjukhusen hari flera fall även svårigheter att ange priser för sina tjänster. Ett visst motstånd från sjukhusens sida att inkludera kvalitetsaspekter i kontrakten noteras också Glennerster et al. 1992. Allmänlälcarna har i högre grad börjat att ställa krav på information om vårdinsatser under sjukhusvistelsen Duckworth et al. 1992.

En förskjutning av styrkeförhållandena till primärvärdens

fördel gentemot sjukhusen kan även noteras i Dalamodellen.

En utveckling där primärvården betraktas som en likvärdig

förhandlingsparter har konstaterats. Ett uttryck för att primärvården blivit mer attraktiv är det förbättrade rekryteringsläget av allmänläkare. Till det stora antalet obesatta tjänster före modellens införande i Dalarna har 30 allmänläkare

ca

rekryterats och i dag råder ingen brist längre.

I reformen med fundholders erhåller tidigare nämnts

som de godkända allmänläkarna en budgetram baserad antalet anslutna individer. Det är viktigt att påpeka att denna budget är uppdelad på en del för mottagningens kostnader och del

en

SOU 199338 Primärvårdsstyrd vård 149

för köp sjukhusvård. Allmänläkama kan således inte själva

av avgöra fördelningen mellan den egna verksamheten och köp

sjukhusvård främst öppenvård och elektiv kirurgi. Kon-

av trollen över vissa delar av ukhusresursema ger dock dem en

möjlighet att ställa krav på sjukhusen. Inledningsvis har detta utnyttjats genom byte av sjukhus, b krav att sjukhus-

a

läkarna skall ge behandling vid allmänläkarmottagningen, c

samverkan kring vilka behandlingaråtgärder som skall ges

under ukhusvistelsen och d utnyttjande av privata laboratorier i stället för sjukhusens. Några drastiska förändringar av

sjukhustjänster har dock inte ägt rum Glennerster et al. 1992. Att utnyttjandet av sjukhusvården skulle minska är

inte heller att förvänta då allmänläkama, med en tudelad budget, inte har några incitament att reducera sjukhustjänster. De allmänläkare som fått status som fundholders får inte använda överskott i den budget som disponeras för köp av sjukhusvård, läkemedel m.m. för att höja den egna ersättningen. Däremot kan medges att överskottet används för inve-

steringar på den egna mottagningen.

En del av de administrativa uppgifterna för husläkarna år att kontrollera den tilldelade budgeten. Erfarenheterna av bl.a. Dalamodellen visar att en löpande kostnadskontroll av

primärvården är nödvändig. I Dalamodellen har primärvården haft ett totalt ansvar för sjukvårdsresursema. I prioriteringar

mellan olika vårdformer har primärvården i regel först tillgodosett sina egna resursbehov utan att bedöma kostnaderna för medborgarnas utnyttjande av ukhusvård. Resultatet har blivit

stora budgetöverskridanden. Mot den bakgrunden är det nöd-

vändigt att bygga upp en administrativ kompetens hos husläkarna samt att inrätta någon form controller-funktion

av

inom varje kommun. Dessa skall ge kontinuerlig återkoppling

till husläkarna om det totala resursutnyttjandet per tidsperiod

exempelvis per månad. Såväl privata som offentliga hus-

läkare anslutna till systemet åläggs att redovisa ekonomiska uppgifter för revision. För att undvika risken med underkonsumtion i modellen kan kommunen även svara för en medicinsk revision av enskilda husläkares utnyttjande av sjukhusvård.

Frågan om reglering av primärvårdens handlingsfrihet har

varit livligt omdebatterad vid införandet av reformen med fundholders. En kombination av administrativa processer och

150 Primärvårdsstyrd vård SOU 199338

interna marknadsrelationer har tillämpats för att hantera relationen mellan allmänläkama och sjukhusen. Reformen har införts successivt under en stark kontroll av ukvårdsmyndigheter regional och lokal nivå. I ett inledningsskede har starka ekonomiska incitament för allmänläkama snarare undvikits. Läkarna är även utsatta för en omfattande kontroll

av

remitteringar och förändringar av patientmixen.

Med alternativet att ge husläkama finansiell kontroll

en över sjukhusens resurser kommer kraven administrativ

kompetens att öka kraftigt. För att fungera som en effektiv

upphandlare av vård måste resurser avsättas för förhandlingar och uppföljning av kontrakt. Samtidigt förutsätts admi-

en nistrativ funktion hos huvudmannen för att kontrollera selektion, remissförfarande och kvalitetsaspekter i verksamheten.

5.6¶Valfrihet

Modellen bygger på att medborgaren skall välja sin personliga husläkare. En mera långsiktig relation eftersträvas och ett omfattande byte av läkare är knappast troligt. En viss stabilitet är önskvärd ur såväl patientens som husläkarens synvinkel. En form av listning eller registrering hos husläkare är

en således grundläggande för valfriheten i modellen. Valet

av

husläkare påverkar även utnyttjandet övriga vårdformer.

av Innebörden i medborgarnas valfrihet kommer dock

att vara beroende av hur resursansvaret för sjukhusvård fördelas mellan kommunala beställarenheter och husläkare. Med ett totalt resursansvar hos beställarenhetema kommer individen att ges en valfrihet som begränsas av de avtal som slutits med

olika vårdgivare. Den motsättning, som tidigare behandlats i landstingsmodellen, mellan kollektiv upphandling och indi-

videns valfrihet kommer då även att uppstå i primärvårdsmodellen. Husläkama dock central roll för individens

ges en mer totala vårdkonsumtion då ersättningsprinciper och andra styrmekanismer är tänkta att incitament till att

ge ransonera spe-

cialist- och sjukhusvård. I högre grad än i landstingsmodellen regleras medborgarens

rättigheter i denna modell genom explicita kontrakt. Detta sker genom valet av husläkare där individen i sitt förhållande till den medicinske representanten har vissa rättigheter beträffande tillgänglighet. Däremot är rätten till övriga

sjuk-

SOU 199338 Primärvárdsstyrd vård 151

vårdstjänster inte specificerade i samma utsträckning. De

kommunala beställarenhetemas styrning av husläkarna och

andra vårdgivare påverkar patientens möjligheter att välja vårdgivare.

Med ett större resursansvar hos husläkarna får individens valfrihet innebörd. Individen kommer då att ta

en annan ställning till husläkamas eget utbud samt till de avtal dessa har

med specialister och sjukhus. Det finns även möjligheter att

införa olika kontraktsformer vad gäller inriktningen av de tjänster husläkaren tillhandahåller. Ett centralt inslag i modellen är att vården inte likriktas, utan att medborgarna kan välja en mottagning med den tyngdpunkt som passar den egna

familjen. Vissa mottagningar kan vara inriktade mot pediatrik,

andra mot geriatrik, och det finns ingen anledning att för-

hindra sådan specialisering. För att undvika selektionspro-

en blem måste de enheter som drar till sig individer med hög risk för sjukdom kompenseras. Ett centralt inslag i såväl vissa HMO som det brittiska systemet med fundholders är att patienten långsiktigt väljer en läkare som skall samordna patientens behov olika vårdinsatser inom en ekonomisk ram.

av Övergången till systemet med fundholders har inte medfört

några drastiska förändringar av patientströmmama mellan

allmänläkama. Flertalet av de läkare som ansökt om status

fundholders informerade sina patienter efter att ansökan som beviljats. Det stora flertalet patienter valde att kvarstanna hos de läkare de varit listade hos tidigare Glennerster et al.

1992.

De resurser som avser den egna mottagningen samt delar av

sjukhusresursema kommer således direkt att följa patientens

val av husläkare. Ingen läkare bör ha rätt att vägra en patient att ansluta sig om han har ledig kapacitet. Med valet av enhet

åläggs patienten vissa restriktioner när det gäller utnyttjandet

av andra vårdgivare. De internationella erfarenheterna av

primärvårdsstyrda sjukvårdssystem visar att det är valet av producent vid specialist- och sjukhusvård som är begränsat.

Vid flera HMO krävs en remiss från läkaren i öppenvården för att bli behandlad vid sjukhus. Patienten är i sitt val av sjukhus även begränsad till de sjukhus som har kontrakt med HMO-enheten. Det brittiska systemet med fundholders bygger på ett än mer strikt remissförfarande där allmänläkaren även

152 Primärvårdsstyrd vård SOU 199338

avgör vilket sjukhus patienten skall behandlas på

I modellen tillåts inte att individen påverkar sin slutenvårdskonsumtion, utöver vad det medicinska ombudet anser berättigat. Eftersom husläkaren förutsätts konkurrera

om patienter kan försök till utpressning från patienternas sida

förekomma krav på viss behandling. Någon särbehandling i stor skala är dock knappast möjlig, eftersom praktikens

ekonomiska bas sätter gränser för vårdutnyttjandet. Dessutom bör vårdpersonalens etik förhindra sådan särbehandling.

Modellen ställer i flera avseenden stora krav på medborgarna som vårdkonsumenter. Valet försvåras av välkända

faktorer som att sjukvårdskonsumtion är icke-repetitiv

av karaktär och individens kunskapsunderläge gentemot producenten. Eftersom patienten ställs inför ett komplext ställnings-

tagande är det nödvändigt med kompletterande åtgärder som

underlättar för patienten att välja husläkare. Det finns dock en fara att utgå från det nuvarande kunskapsläget och förmågan att välja vårdgivare hos vårdkonsumenter. I ett dynamiskt perspektiv kommer konsumenternas incitament att söka

information och kunskap att öka samtidigt vårdgivarna

som kommer att bidra med information. Mot bakgrund det

av

ojämna kunskapsläget mellan parterna kan åtgärder som offentligt administrerade sammanställningar av egenskaper i vårdutbudet samt regleringar vårdgivamas marknadsföring

av bli aktuell.

5.7¶Demokratisk kontroll

En grundläggande princip i modellen är den nära kontakten

mellan medborgarna och politikerna vilket förutsättningar

ger att förankra sjukvårdspolitiska beslut lokalt. Besluten

om

sjukvårdens omfattning och inriktning fattas av de kommunala politikerna. De politiska församlingarna har även ett inflytande över vårdens utformning och inriktning möjlig-

genom heterna att besluta

om övergripande målsättningar samt att

utse ledande tjänstemän till beställarenhetema. Om ett altemativ för sjukhusen där kommunerna

väljs går samman som ägare kan dessa därigenom påverka strukturbesluten. Model-

3 Även före införandet av reformen fanns kravet på remiss för att få tillgång till sjukhusvård.

SOU l99338 Primärvårdsstyrd vård 153

len innebär dock inte att politikerna involveras i de löpande

driftsfrågoma.

Det politiska inflytandet i modellen är delvis avhängigt hur stor andel av ukvårdsresursema som kanaliseras via patienten och husläkaren. Med alternativet att husläkama kontrolle-

rar delar av sjukhusresursema kommer vårdens inriktning i större utsträckning att avgöras av patienternas val av hus-

läkare och dennes kontrakt med andra vårdgivare. Med huvuddelen av ukvårdsresursema kanaliserade via kommunala beställarenheter finns större möjligheter för en politisk och administrativ kontroll vårdens inriktning. Det demokra-

av tiska inflytandet kommer dock oavsett dessa variationer att kunna utövas genom att politiska församlingar sätter upp

villkor för nyetableringar, utbudet av vård och patientavgifter.

Beträffande det politiska inflytandet i andra länder med primärvårdsstyrd vård finns stora skillnader. Det är emellertid

uppenbart att även i USA har fördelningen av offentliga medel

till HMO medfört ett stort intresse från de federala sjukvårds-

myndigheterna att kontrollera resursanvändningen. Genom att anslutningen av Medicare-förmånstagare till HMO varit en

försöksverksamhet har den offentliga insynen i hur resurserna

använts varit stor. Den politiska styrningen av produktions-

strukturen är dock minimal.

I Storbritannien har reformen med fundholders i högre grad

varit kopplad till en offentlig insyn beträffande fördelning av

resurser, etablering av allmänläkare, utformning av kontrakt mellan allmänläkare och sjukhus samt för patientens möjligheter att överklaga beslut om behandling. Flera FHSA planerar även att i större utsträckning kontrollera vårdkvaliteten genom att bl.a. granska remissförfarandet. Eftersom systemet ger allmänläkama ekonomiska incitament att reducera sjukhusvård anses någon form av kvalitetskontroll nödvändig.

Inledningsvis saknas dock instrument för kvalitetsuppföljning.

En viktig uppgift är även att bevaka förekomsten av selektion.

Det politiska och administrativa inflytandet i själva produk-

tionsprocessen har dock snarare minskat genom reformen.

Det bör framhållas att med ett alternativ där husläkare förfo-

gar över resurser för sjukhusvård och patienten väljer sin mottagning för att samordna vårdutnyttjandet kommer det

politiska inflytandet att minska till förmån för individen och

dennes agent. De politiska församlingarnas uppgift natio-

154 Prinzäntârdssryrd vård SOU 199338

nell och lokal nivå begränsas till beslut om finansiering,

ersättningsprinciper, regleringar samt uppföljningar av sjuk-

vården.

5.8¶Kontroll kvalitet och uppföljning på

av

nationell nivå

Ett centralt inslag i primärvårdsmodellen är prioriteringar mellan primärvård och specialist- och sjukhusvård. En farhåga

framförts när det gäller att ge primärvården starka insom citament att hålla sjukhusutnyttjandet nere är risken för un-

dervård och kvalitetsförsämringar. De studier som genomförts

HMO i USA visar att den medicinska kvaliteten inte är av sämre i HMO i jämförelse med andra vårdgivare. Däremot förekommer fler klagomål om väntetider etc. Luft 1981. Incitament att hålla nere ukhusutnyttjandet kan även leda till att husläkaren utnyttjar sin ställning till att gynna den egna verksamheten. Även utvärderingar Dalamodellen sak-

om av

tyder erfarenheterna på att primärvården inte klarat att nas prioritera mellan sin verksamhet och andra vårdformer.

egen

Omorganisationen inom Landstinget i Dalarna visar att det är

nödvändigt med någon form av övervakande organ för att

kontrollera primärvårdens prioriteringar. En primärvårdsmodell kan kräva ett utökat rättsligt skydd för patienten. En möjlighet är att någon instans prövar om husläkaren fullgjort sina skyldigheter gentemot patienten

existerande kontrakt administrativ Även

enligt en prövning.

den medicinska behandlingen kan komma att prövas i större

utsträckning än i dag. Detta kan utföras av Socialstyrelsen

regionala enheter rättigheter till oförberedda stick-

som ges provskontroller. Genom att medborgaren är hänvisad till ett

medicinskt ombud, och har begränsade möjligheter att själv söka Specialistvård, måste handläggningen av enskilda patient-

ärenden kunna bedömas av en oberoende instans. Frågan är

om det är tillfyllest med prövning i efterhand vid klagomål,

eller om en mer rutinmässig kvalitetskontroll krävs.

Staten får i modellen funktion i dag kontrollera

en att som och reglera den övergripande strukturen av hälso- och sjukvården. För kvalitetskontroll blir statens roll tydlig än i

mer dagens system. Kontrollen av vårdens funktionssätt och det medicinska ansvaret kommer även i denna modell att hanteras

SOU 199338 Primärvárdsstyrd vård 155

av centrala organ som Socialstyrelsen. Med tanke de incitament rörande vårdens kvalitet som finns inbyggda model-

len finns anledning att speciellt granska utnyttjandet sjuk-

av husvärd. För att kommunernas roll finansiär inte skall

som sammankopplas med denna funktion är det lämpligt att ett centralt organ är ansvarig.

5.9¶Implementering och genomförande

Institutionella utgångspunkter

Möjligheterna till förändringar av hälso- och sjukvärdssystem

begränsas till stor del av historiska och institutionella förhållanden. För att lyckas med förändringar är det viktigt att kartlägga förutsättningarna och identifiera institutioner som är lämpliga att ingå i systemet. Reformen med fundholders bygger på den centrala roll allmänläkarna under läng tid haft inom NHS. Dessa har även ett gott förtroende hos den brittiska allmänheten. För att införa liknande reform i Sverige

en

är det viktig att kartlägga dessa förutsättningar.

Finansiering

Med en primärkommunal finansiering krävs en skatteväxling

från landstingen till kommunerna. Kommunalskatten måste dock kompletteras med ett system för att utjämna skillnader i skattekraft och vårdbehov. En översyn statens bidrag till

av kommunerna blir nödvändig kommunerna skall ta över

om kostnadsansvaret för läkemedel m.m.

Alternativet är att staten står för hela finansieringen. De ñnansieringskällor som stär till buds är en speciell inkomstskatt för sjukvård eller en höjning nuvarande statliga skat-

av ter och avgifter. Om skatteintäkten är specialdestinerad kan intäkterna hanteras i en central fond administreras

som av

Riksförsäkringsverket. Ett alternativ är att sjukvården behand-

las som en av flera utgiftsposteri statsbudgeten. Oavsett vilket

alternativ som väljes fattar riksdagen beslut om sjukvärdsut-

giftemas storlek och resurserna fördelas till kommunerna med

hänsyn till befolkningskriterier.

156 Prinrärvårdssryrd vård SOU 199338

Produktionsstrukturen Den nuvarande strukturen av vårdgivare utgörs av landstings-

drivna sjukhus och vårdcentraler samt en mindre del privat-

praktiserande läkare. Svensk sjukvård har en tradition där

sjukhusen dominerat sjukvårdsutbudet. Med över 50 % av alla

läkarbesök vid sjukhusen har dessa i praktiken en stor del

besök primärvårdskaraktär. Förtroendet för primärvården

av i Sverige motsvarar t.ex. inte förhållandena i Storbritannien. Allmänläkamas andel den totala läkarkären är också betyd-

av ligt mindre i Sverige. Det är tveksamt om den nuvarande tillgången på allmänläkare är tillräcklig. Antalet Specialistutbildade allmänmedicinare uppgår till drygt 4 500 läkare, vilket skulle l 900 individer per läkare. En sådan kalkyl

ge ca är dock endast teoretisk och förutsätter att samtliga allmänläkare väljer att arbeta husläkare. I praktiken kommer det

som sannolikt under lång övergångsperiod bli nödvändigt att

en specialister utgör del av utbudet av husläkare. Detta be-

en höver i sig inte vara en nackdel för modellen då mixen av specialister kan utgöra ett konkurrensmedel om medborgarna. Modellen innebär överföring av läkare från sjukhusen till

en

primärvården.

Ägandet och styrformema för sjukhusen kommer också att behöva ändras. Eftersom sjukhusen skall konkurrera med varandra och sitt utbud till den efterfrågan som finns

anpassa hos husläkarna ocheller kommunala beställarenheter är det

nödvändigt att ändra ägarförhållandena. Det kräver en genom-

tänkt strategi för att bryta upp den nuvarande monopolsituatio-

nen inom sjukhussektorn.

För sjukhusen finns flera alternativ att åstadkomma konkur-

Olika alternativ för hur ägandeförhållandena kan ändras rens. har presenterats i tidigare avsnitt. Ägande och reglering kan

läggas på regionala enheter, t.ex. Socialstyrelsens region-

enheter. Ägandet kan även separeras från regleringen och sjukhusen drivas i olika bolagsformer. Det innebär att etablering och inträdet marknaden kommer att kontrolleras av

politiska instanser. Ytterligare ett ställningstagande är om

sjukhusen skall säljas ut eller omvandlas till stiftelser. Dessa

kommer vid en utförsäljning att begränsas av de regleringar

som offentliga myndigheter utformar. Om behovet av politisk styrning av produktionsstrukturen inte anses vara betydelse-

fullt kan denna funktion slopas helt och sjukhusmarknaden

SOU 1993 38 Primärvârdsstyrd vård

får anpassas till husläkarnas och beställarenheternas efter-

frågan. Även för primärvården omstrukturering nödvändig för

är en att åstadkomma konkurrens. Landstingens vårdcentraler kan överlåtas till personalen, omvandlas till stiftelser eller säljas ut till privata producenter. Privatläkarhus skall också kunna etablera sig på marknaden för husläkare. För att upprätthålla

en viss stabilitet och övervakning av vårdutnyttjande och

kvalitet är det emellertid nödvändigt att en kommunal contro1ler-funktion inrättas. Denna funktion är en ny företeelse och får till uppgift att godkänna husläkarnas inträde till marknaden samt utföra medicinsk revision av deras verksamhet. Det finns även en möjlighet att controller-funktionen kontrakteras ut till en entreprenör.

Anslutning och ersättning till husläkare

Den nuvarande primärvårdstillhörigheten baseras individens geografiska närhet till en av landstingens vårdcentraler. I flera landsting finns en tradition sedan 1970-talet att tilldela medborgarna vårdcentraler. Även viss valfrihet intro-

om en

ducerats i flertalet landsting har dessa tidigare regleringar i

hög grad påverkat valet av vårdcentral. Införandet av en

primärvårdsmodell med en individuell registrering hos en hus-

läkare kan inledningsvis utgå från den nuvarande vårdcentralstillhörigheten. En konsekvens av detta är dock att redan etablerade vårdgivare kommer att gynnas. Varje medborgare har rätten att stanna kvar hos läkarna vid sin egen vårdcentral. De individer som önskar byta kan ansluta sig till de husläkare som har ledig kapacitet. Härtill kommer ett utbud nyetable-

av ringar, främst privata husläkare, att existera. Erfarenheterna från det brittiska NHS tyder dock på att förändringarna inledningsvis kommer att vara små.

Beträffande ersättningen till husläkama föreligger flera

ställningstaganden. Det gäller dels hur stor andel av sjukhus-

resurserna som skall kontrolleras av husläkama, dels efter vilka principer ersättning skall utgå. Med alternativet att husläkama skall kontrollera delar av utgifter som ligger utanför deras egen verksamhet måste storleken på dessa utgifter

158 Primärvårdsstyrd vård SOU 199338

beräknas. I tabell 5.1 framgår utgifternas storlek för olika vårdformer.

Tabell 5.1 Offentlig konsumtion och subventionering exklusive investeringar fördelad på olika vårdformer i svensk sjukvård år 1991, miljoner kronor

Utgifter under husläkarnas kontroll

A Öppen primärvård l5% av 0ff.kons. 13 623 Privatläkarvård l 570

15 193l5,2%

B Läkemedel öppenvård 7 774 Somatisk öppenvård 7% av off.kons. 6 357

14 131l4,l%

Utgifter under beställarenheternas kontroll

För att fördela den offentliga konsumtionen på olika vårdformer har uppgifter om landstingens fördelning av bruttokostnader för år 1991 använts.

Källa Landstingsförbundet 1992, RFV 1992 och egna beräkningar.

De resurser inom sjukvården som tilldelas husläkarna är posterna under A och B i tabellen mindre del av den

samt en slutna somatiska vården mindre kostnadskrävande elektiv kirurgi. Som framgår av tabellen kommer de svenska husläkama med motsvarande ansvar som de brittiska att ansvara

för ca 30-35 % av den offentliga sjukvårdskonsumtionen.

Beträffande införandet sådan modell är ett alternativ

av en att i enlighet med de brittiska försöken införa en primärvårds-

SOU 199338 Primärvârdsstyrd vård 159

styrd vård successivt. Det skulle innebära att de konkurrerande husläkama ñck ansöka om att få kontroll över sjukhusresurserna. Detta förfaringssätt ger möjligheter för kommu-

nerna att löpande korrigera de problem som uppstår. Principema för ersättningen till husläkama kan inledningsvis utgå med en älderskorrigerad capita-ersättning kompletterad

per

med specialdestinerade ersättningar. De sistnämnda kan

avgöras av kommunen och baseras på faktorer som tidigare vårdutnyttjande, social status, glesbygd och andra behovs-

variabler. variabeln tidigare vårdutnyttjande kan inlednings-

vis beaktas för husläkarmottagningar med över-kon-

att ge

sumtion en möjlighet att sig till ett nytt ersättnings-

anpassa system. På sikt måste emellertid en enhetlig kapitationsformel utvecklas.

Referenser

Department of Health 1989 Funding general practice

the programme for the introduction of the GP budgets. London DoH 1989199.

Duckworth, Day, P. Klein, R. 1992 The First Wave A study

of fundholding in General Practice the West Midlands. Bath University of Bath, Centre for the Analysis of Social Policy. Eggers, P. Prihoda, R. 1982. Pre-enrollment reimbursement patterns of Medicare beneñciaries enrolled in at-risk HMOs. Health Care Financing Review, vol.4, no.l. Glennerster, H, Matsaganis, M. 8. Owens, P. 1992 A Foothold for Fundholding A preliminary report on the introduction of GP fund-

holding. London Kings Fund Institute. Greenlick, M, Lamb, Carpenter, T, Fischer, T, Marks, S. Cooper, W. 1983 Kaiser-Permanentäs Medicare Plus project A Succesful Medicare Prospective Payment Demonstration Health Care Financing Review, vol.4, no.4. Gray, B. 1991 The Proñte Motive and Patient Care. Cambridge, MA Harvard University Press. Kasper, Riley, G, McCombs, Stevenson, M.A. 1988 Beneñciary selection, use, and charges in two Medicare capitation demonstrations. Health Care Financing Review, vol. 10, no.l. Landstingsförbundet 1992 Statistisk Årsbok för Landsting 199293. Stockholm.

160 Primärvárdsstyrd vård SOU 199338

Luft, H. 1981 Health Maintenance Organization. New York Wiley- Interscience. Luft, H. 1991 Translating U.S. HMO Experience to Other Health Systems. Health Affairs, 10172-186. Morley, V. 1993 Empowering GPs purchasers. British Medical

as Journal, vol. 306112-4. Newton, Fraser, M, Robinson, Wainwright, D. 1993 Fundholding in Northern region the first year. British Medical Journal, vol. 3062375-378. Riksförsäkringsverket 1992 Socialförsäkringsstatistik Fakta 1992.

- Stockholm. Somers, A. 1983 And Who Shall Be the Gatekeeper The Role of the primary Physician in the Health Care Delivery System. Inquiry, v01. 20301-313.

SOU 199338 161

6¶Obligatorisk sjukvårdsförsäkring

6.1¶Modellens och centrala

egenskaper problemområden

Ett antal länder i främst Centraleuropa har byggt upp ett hälso-

och ukvårdssystem med en obligatorisk sjukförsäkring kombinerad med privata och offentliga värdgivare. Ett liknande

system finns i Kanada. Grunden för denna modell är således känd internationellt, men utformningen i detalj skiftar i betydande grad mellan länderna. Inriktningen en svensk

av

sjukförsäkringsmodell enligt utredningens direktiv är en

finansiering via offentliga medel administrerade av försäk-

ringsgivare vilka i sin tur ersätter självständiga vårdgivare.

I utredningens direktiv beskrivs modellen enligt följande

I denna modell samlas resurserna för hälso- och sjukvård hos en eller flera försäkringsgivare. Landstingens rätt att ta ut skatt för hälso- och sjukvård upphör därmed. Patienten har rätt till ersättning från försäkringen enligt vissa regler t.ex. för diagnos, behandling m.m. Sjukvårdsförsäkringen ger ersättning till vårdgivaren i enlighet med en fastställd taxa eller olika former av vårdkontrakt. Expertgruppen bör i denna modell särskilt studera hur kostnadskontroll kan erhållas och kvalitetskontroll kan säkras. s. 14

En offentlig sjukvårdsförsäkring kan utformas enligt ett flertal olika principer. En grundläggande frågeställning i modellen

är avvägningen mellan konkurrens och monopol i administrationen ukvärdsförsäkringen. Ett alternativ är en nationell

av

sjukvårdsförsäkring till vilken samtliga medborgare är anslut-

Alla medborgare omfattas således av ett enhetligt konna. trakt. I princip skulle detta innebära att den nuvarande sjukförsäkringen för privat läkarvård och läkemedel även kom att omfatta den övriga hälso- och sjukvården. I praktiken blir dock en omfattande förändring den nuvarande sjukförsäk-

av

162 Obligatorisk sjukvårcirförsäkring SOU 199338

ringen nödvändig.

Ett annat alternativ är att låta flera försäkringsgivare

-

offentliga eller privata administrera samma enhetliga kon-

trakt. Försäkringsgivama får en rent administrativ funktion, och denna lösning medför inte någon större förändring för

medborgarna vad gäller innehållet i försäkringskontraktet.

Detta är den modell som tillämpas i t.ex. Tyskland där administrationen av sjukförsäkringen sker genom ett mycket stort antal fristående sjukkassor. De är dock hårt reglerade

och organiserade i regionala sammanslutningar, som bl.a.

förhandlar med vårdgivama, sjukhus och läkare om ersättningsprincipema. En helt annan situation uppstår emellertid

om försäkringsgivarna kan erbjuda medborgarna olika kon-

trakt. Det blir då möjligt att etablera konkurrens mellan olika

försäkringsgivare, och det offentliga engagemanget vad gäller

sjukvårdsförsäkring och produktion av hälso- och sjukvård

förändras då mera genomgripande. Statens uppgift blir då att

reglera och kontrollera sjukförsäkringen. Framför allt gäller

det att utforma regler för en effektiv konkurrens mellan för-

säkringsgivarna. Konkurrensen mellan försäkringsgivarna

kommer troligen att leda till att de integrerar framåt för att kontroll över kostnaderna. Konkurrensen leder därför med stor säkerhet till att vi får en situation med konkurrerande mer

eller mindre integrerade sjukvårdsföretag. Skillnaden mellan

försäkringsgivare finansiär och vårdgivare producent

suddas därför ut.

Ett fundamentalt ställningstagande gäller således huruvida konkurrens mellan försäkringsgivare skall ingå i modellen. Fördelen med en konkurrenssituation är att medborgarna kan välja mellan flera försäkringsgivare, får likartade ekono-

som

miska förutsättningar genom offentlig finansiering av riskrela-

terade premier, men erbjuder kontrakt med olika utformning. En annan fördel med konkurrerande försäkringsgivare är de incitament som finns för dessa att sluta effektiva kontrakt med

vårdgivarna. Förutsättningarna för och incitamenten till kost-

nadskontroll förbättras, men detta skapar också en del problem. Det viktigaste är att kostnaderna kan reduceras genom selektion av patienter, dvs. att försöka endast ansluta patienter med en förväntad vårdkonsumtion som är lägre än den

genomsnittliga. Det är ofta mer lönsamt för en försäkrings-

givare att dra till sig friska individer än att sluta effektiva

SOU 1993 38 Obligatorisk sjukvårdsförsäkring 163

kontrakt med vårdgivare. Detta står i strid med såväl effektivitetsmål som rättvisemål inom sjukvården.

Avgörande för hur väl en modell med konkurrerande försäkringsgivare kan fungera är således hur framgångsrik staten är i ett reglera marknaden och att differentiera de offentliga subventionema så att försäkringsgivare med stor andel individer med hög risk kompenseras. Ett annat problem med konkurrerande försäkringsgivare är att administrationskostnadema tenderar att bli höga. Detta gäller framför allt om

anslutningen till försäkringen skall vara individuell bilaga

se

Det finns dock möjligheter att begränsa dessa med olika former av gruppanslutning. För de inte aktivt väljer att

som ansluta sig till en sjukförsäkring måste det finnas mekanism

en sorti fördelar dem till någon försäkringsgivare målet värd

om

lika villkor skall uppfyllas.

Valet av monopol eller konkurrens på försäkringsmarknaden

har således stora konsekvenser för hur konkurrensen mellan vårdgivare utvecklas. I vårt huvudaltemativ kommer vi att

förutsätta att finansiering och produktion är separerade i

försäkringsmodellen. Det innebär att ett antal frågor rörande

ägandeformer, etableringsfrihet, ersättningsprinciper och

former för strukturbeslut för sjukhusvård och primärvård måste besvaras. Utformningen av de finansiella relationerna

mellan försäkringsgivarna och värdgivarna är centrala, inte

minst för kostnadskontrollen. Genom att produktionen är

separerad från försäkringen blir olika utformningar ersätt-

av

ningarna det viktigaste styrinstrumentet för försäkringsgivama. En annan viktig fråga gäller patientens valfrihet. En central

egenskap i modellen är att patienten skall kunna välja vårdgivare. I en situation där patienten endast betalar en mindre del av kostnaden mäste denna valfrihet något sätt begränsas. I första hand sker detta genom att vårdutbudet begränsas. Men olika former av självrisker och administrativa åtgärder för att styra vårdkonsumtionen och begränsa kostnaderna är också tänkbara.

Ett problem med analysen försäkringsmodellen är att vi

av har begränsade empiriska erfarenheter att hänvisa till. I första hand kommer erfarenheter från länder med offentliga ukför-

säkringar att redovisas. Det är främst sjukvårdssystemen i

Kanada, Nederländerna, Schweiz och Tyskland som ger in-

164 Obligatorisk sjukvårdsförsäkrirtg SOU 199338

tressant information. Erfarenheterna från den svenska sjuk-, läkemedels- och tandvårdsförsäkringen kan också i vissa avseende vara relevanta. När det gäller konkurrerande sjukvårdsföretag är det främst den amerikanska diskussionen kring konkurrerande HMO som kan ge kunskaper om vilka de tänkbara effekterna blir. Här måste dock beaktas de stora skillnaderna i institutionella förutsättningar och det faktum att

de praktiska erfarenheterna är begränsade.

6.2¶Finansiering

Utgångspunkten är att finansieringen av en obligatorisk sjuk-

värdsförsäkring sker med i huvudsak offentliga medel. Lands-

tingskatten finansieringskälla för hälso- och sjukvården

som upphör dock. Det innebär att någon form av statlig ñnansiering är det mest rimliga alternativet. Visserligen skulle

primärkommunema kunna stå för en finansiering av en sjuk-

försäkring, men med hänsyn till deras storlek och problem

med riskspridning är en statlig finansiering att föredra. Med

staten som huvudsaklig finansiär finns emellertid flera altema-

tiva intäktskällor. En obligatorisk sjukvårdsförsäkring kan

finansieras via en sjukvårdsavgift där intäkterna specialdestineras direkt till sjukförsäkringen. Avgiften kan tas ut som en individuell sjukvårdsskatt, en procentsats av inkomsten samma sätt som landstingsskatten i dag, men fastställd av riksdagen. Ett alternativ är att sjukvården finansieras genom

statens totala skatteuttag via statsbudgeten utan någon special-

destinerad intäktspost. En offentlig finansiering i en sjukförsäkringsmodell innebär att grundläggande egenskaper hos en traditionell försäkring försvinner. En obligatorisk sjukvårdsförsäkring som är lag-

reglerad innebär att medborgaren inte utsätts för individuell

riskbedömning är fallet vid en privat försäkring, rutan

som

risken fördelas solidariskt ett större kollektiv, som är nationens samlade befolkning. I detta avseende avviker naturligtvis modellen från en traditionell försäkring. Ett centralt

inslag i en traditionell försäkring är även uppbyggnaden av

en fond för oväntade utgifter. Det är även möjligt att med en

obligatorisk sjukförsäkring bygga upp en liknande beredskap

eller buffert för oväntade utgiftsökningar t.ex. vid införandet

av ny medicinsk teknologi eller inkomstminskningar lågkon-

SOU 199338 Obligatorisk sjukvárdsförsäkrirtg 165

junkturer. Med en sådan buffert ges möjligheter till att sjuk-

vårdens finansiering kopplas bort från en kortsiktig budget-

process, vilket kan skapa en långsiktig stabilitet. Samtidigt finns risk att tillgången på likvida medel i fond leder till

en en

utgiftsökningar. Ett motiv för att sjukvårdskostnadema skall

behandlas i statsbudgeten och beslutas i riksdagen är att sjuk-

vårdsutgiftema ställs mot andra utgifter försvaret, bostäder, transfereringar mm.. Det bör bl.a. stimulera en politisk

debatt om ukvårdskostnademas storlek bilaga IV för

se en

diskussion av för- och nackdelar med särskild sjukvårds-

en

fond.

Internationella erfarenheter visar att finansieringskälloma i

länder med obligatoriska sjukförsäkringar utgörs såväl

av

statlig beskattning som obligatoriska premier, vilka är special-

destinerade till sjukvården. I dessa länder har den offentliga

finansieringen ökat kraftigt och uppgår i dag till ca 75 % se

kapitel 2, vilket är i nivå med länder med skattefinansiering

OECD 1990. Den offentliga andelen av sjukvårdens ñnansiering ökade kraftigt under sjukvårdens expansion under främst l960-talet. Socialpolitiska målsättningar allmän

om tillgång sjukvård, som stod i konflikt med riskrelaterade

frivilliga försäkringar, föranledde en ökad offentlig finansiering.

Erfarenheter av sjukförsäkringar i andra länder visar att

en

obligatorisk sjukförsäkring vanligen finansieras in-

genom

komstrelaterade proportionella socialförsäkringsavgifter,

som

fördelas mellan löntagare och arbetsgivare. Dessa premier är

inkomstrelaterade och oberoende av individens risk för sjukvårdskonsumtion. Även den dominerande intäktskällan

om

utgörs av de obligatoriska premier som sjukkassoma tar ut

av sina medlemmar, är också skatteintäkter viktig finansie-

en

ringskälla tabell 6.1.

166 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring SOU 199338 Tabell 6.1 Intäktskällor i länder med socialförsäkringssystem

Källa OECD 1992.

Som framgår av tabellen dominerar skatteintäkter i den kanadensiska sjukvården medan de europeiska länderna med

socialförsäkringar främst finansierar sjukvården med obligatoriska premier. Gränsdragningen mellan skatter och obligato-

riska icke-riskrelaterade premier är inte helt klara då omfat-

tande transfereringar förekommer mellan myndigheter och sjukkassor. I Schweiz utgörs t.ex. ca 15 % av sjukkassomas

intäkter subventioner från staten och kantonema. Parente-

av sen i tabellen för obligatoriska premier i Schweiz indikerar att premien inte är inkomstrelaterad. Systemet där bygger

ett livslångt avtal där försäkringstagaren betalar årlig

en premie som är lika stor över tiden och oberoende inkomst.

av Premien är dessutom differentierad med till försäk-

hänsyn

ringstagarens ålder vid inträde i kassan. En ökad rörlighet

av försäkringstagare mellan kassoma har emellertid medfört

finansiella problem för sjukkassor med hög andel äldre

en och mindre andel förvärvsarbetande. Ett antal kassor har också gått i konkurs och hot konkurs har medfört

om sam-

manslagningar av sjukkassor.

Erfarenheterna visar även statlig kontroll intäkts-

att en sidan varit nödvändig för att kostnadskontroll och

uppnå en

finansiell stabilitet i systemet. Den andel

av finansieringen

som går direkt från medborgarna till enskilda har

sjukkassor

minskat över tiden och statliga har fått

sjukvårdsmyndigheter

en starkare kontroll över den offentliga finansieringen. Genom att finansieringen utgått från flera intäktskällor har problem

SOU 1993 38 Obligatorisk sjukvârdsfärsäkring l 67

uppstått med att ersättningen till vårdgivarna. Erfarenheterna

från dessa socialförsäkringssystem visar även att man där

inte har lyckats lösa de långsiktiga ñnansieringsproblemen inom sjukvården. Beredskapen för kommande utgiftsökningar på grund av demografiska förändringar och investeringsbehov är ofta bristfällig. Offentliga myndigheter står för flera bidrag

som går till ändamål sjukkassoma inte kalkylerat med. I t.ex. Frankrike och Schweiz svarar staten och de regionala myndig-

heterna för stora delar av investeringsutgiftema för sjukhusen.

Även de finansiella problemen för flera sjukkassor i Schweiz, vilka har en långsiktig relation med sina medlemmar, visar

att avsättningar för kommande vårdbehov är otillräckliga.

Erfarenheterna från länder med socialförsäkringar visar

betydelsen av att avgränsa finansieringen till en ñnansierings-

källa. Valet mellan en sjukvårdsavgift eller traditionella skatteuttag är relaterad till frågan om intäkterna skall hanteras separat i en fond för sjukförsäkringen i enlighet med upp-

byggnaden av den nuvarande socialförsäkringen eller ingå

som en budgetpost i statsbudgeten. När sjukvården finansieras

genom en särskild sjukvårdsavgift ligger det nära till hands att intäkterna går till en central fond. Erfarenheterna från den

nuvarande socialförsäkringen i Sverige, och i andra länder, tyder på att någon form av lagstiftning är nödvändig för att

en sådan fond inte skall gå med underskott. I den nuvarande

sjukförsäkringen har staten skjutit till bidrag för att täcka underskotten i försäkringen. För att uppnå en långsiktig stabil

finansiering och för att utjämna variationer i intäkterna kan villkor för likviditet och soliditet anges. Det fordrar dock en precision av de förväntade framtida åtaganden som kan vara svåra att exakt bedöma. De demografiska effekterna är dock möjliga att beräkna med viss precision. Mera osäkert är av-

sättningen för att möta framtida kostnadsökningar till följd av teknologiska framsteg. Om sjukvården ingåri den nuvarande socialförsäkringen kan de avgifter som avser ukvårdsförsäkiingen i alla led

separe-

ras från övriga socialförsäkringsavgifter. Möjligheten finns även att integrera sjukvårdsförsäkringen med försäkringar för inkomstbortfall sjukpenning och förtidspensionering. Dessa

medel kan på nationell nivå förvaltas på ett sätt så att de bidrar till en långsiktig stabilitet i finansieringen av hälso- och

sjukvården. En reglerad konkurrens mellan försäkringsgivare

168 Obligatorisk sjukvárdsförsäkrirtg SOU 199338

är också möjlig med en central fond som kompenserar för selektion av patienter vid anslutningen. Det innebär dock att

försäkringspremiema priset som konkurrensmedel i prakti-

ken elimineras. Konkurrensen kommer i huvudsak att utmärkas av s.k. icke-pris konkurrens där egenskaper i vårdutbudet är konkurrensmedlet.

Erfarenheterna från länder med offentliga sjukförsäkringar och där regionala sjukkassor svarat för delar av intäkterna via olika utformningar av premier visar att staten vid flera tillfällen intervenerat för att skapa finansiell stabilitet i sjukvårdens finansiering. Statsmakten kontrollerar i dag i prakti-

ken storleken på de offentliga sjukvårdsutgiftema i flera av

dessa länder. Det är främst målsättningar om kostnadskontroll och en rättvis fördelning av resurserna som föranlett ingripan-

den. Det är mot den bakgrunden lämpligt att den offentliga finansieringen i försäkringsmodell separeras från admini-

en strationen av sjukförsäkringen. Detta kan emellertid uppnås med såväl specialdestinerade intäkter till en fond som med en

finansiering via statsbudgeten.

En kompletterande ñnansieringskälla är patientavgifter.

Dessa kan i princip utformas som i dag och varieras för olika vårdformer. Erfarenheterna från länder med socialförsäkringar visar emellertid att patientavgiftema utgör en mindre del av den totala finansieringen. De har knappast använts som ett ekonomiskt styrmedel av vårdkonsumtionen. I Tyskland, Schweiz och Frankrike tas mindre avgifter ut för sjukhusvård, läkarbesök och recept. Dessa är kombinerade med olika former av högkostnadsskydd. I Kanada förekommer inga patientavgifter för den vård som täcks av den offentliga för-

säkringen. För att eliminera de extra avgifter extrabilling

som en del läkare tidigare tog ut av patienterna infördes år 1984 en lag som innebar en motsvarande reduktion av den

offentliga ersättningen till läkarna Evans Stoddart 1986.

Totalt sett har dock inte patientavgiftema i dessa länder spelat en större roll än i skatteñnansierade länder. Patientavgifterna

har också i hög grad reglerats av offentliga myndigheter.

SOU 1993 38 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring 169

6.3¶Sjukvårdskostnadernas storlek och

försäkringskontraktets innehåll

Grundläggande för denna modell är att den ett försäk-

avser

ringsskydd, där skyldigheter och rättigheter för de inblandade

parterna är mer specificerade än i de övriga två modellerna.

Uppgiften för politiska församlingar vanligen parlamentet

-

är att bestämma vilka rättigheter försäkringen skall omfatta läkarvård, sjukhusvård, tandvård etc. och vilka intäkter som krävs för att uppfylla dessa rättigheter samt fastställa sjukvårdsutgiftemas storlek under kommande budgetår. Det betyder att riksdagen varje år fattar beslut om storleken sjukvårdens intäkter och utgifter. Genom att hålla dessa beslut skilda från administrationen försäkringen förutsätt-

av ges

ningar för en stabil långsiktig finansiering och kostnadskon-

troll. Administrationen försäkringen åläggs att inom

av agera den beslutade utgiftsramen när kontrakt sluts med olika vård-

givare. Om en variant av modellen tillämpas där försäkrings-

givarna konkurrerar med varandra tillkommer uppgiften att fastställa regler som motverkar selektion av försäkringstagare. Detta kan hanteras genom att en central fond inrättas

som ersätter försäkringsgivama beroende på risk-statusen hos de anslutna medlemmarna. Förslag till hur detta kan utformas finns i den holländska Dekker-planen van de Ven 1990

se

och en utredning gjord av Stockholms läns landsting SLL

1992. Lagstiftaren måste då även specificera omfattningen av försäkringsskyddet i en utsträckning som går betydligt

utöver vad som gäller för de två övriga modellerna. En viktig

uppgift för politiska församlingar blir således att definiera medborgarnas skyldigheter och rättigheter, och genom myndighetskontroll övervaka att lagstiftningen på området följs.

Genom att finansieringen i huvudsak är offentlig kommer

de politiska församlingarna att ha ett stort inflytande över nivån skattesatser eller sjukvårdsförsäkringsavgifter samt fördelningen av resurser till försåkringsgivarna. Däremot är det inte nödvändigt att politiska församlingar har ett avgöran-

de inflytande över administrationen försäkringen eller de

av kontrakt som upprättas mellan försäkringsgivare och vårdgivare. Det kan tvärtom hävdas att politisk inblandning i dessa

frågor urholkar försäkringsmodellen så att dess särprägel går förlorad statlig sjukvårdsorganisation uppstår i stället,

en

jämför NHS i Storbritannien. I offentlig sjukförsäkring

en

170 Obligatorisk sjukvârdsförsäkring SOU 199338

kan det politiska inflytandet utövas genom tillsättningen

av

ledningen för försäkringsadministrationen.

6.4¶Administration

av offentlig sjukförsäkring

Enligt direktiven till utredningen skall de resurser som anvisas

sjukvården tilldelas en eller flera försäkringsgivare. Som inledningsvis påpekades är detta en huvudfrågestållning i

arbetet med att utveckla modellen. Svaret frågan får även konsekvenser för hur modellen utformas i andra avseenden.

Det gäller utformningen av produktionsstrukturen, innehållet

i lagstiftningen samt kontroll- och uppföljning av vårdens kvalitet och kostnader. De tre alternativ som diskuteras är

a

en regional administration med ett enhetligt försäkringskon-

trakt, b en regional administration med variationer i försäk-

ringskontraktet och konkurrerande försäkringsgivare. De

c

två första alternativen bygger att sjukförsäkringen admi-

nistreras av försäkringsgivare med monopol inom geografiska

områden.

6.4.1 Regional administration med enhetliga

försäkringskontrakt

Det huvudsakliga motivet för att sjukförsäkringen administ-

reras av enheter som har en monopolställning är att problemet med selektion av medborgare helt kan undvikas. Vid ett

monopol på försäkringssidan finns emellertid anledning att

undvika en centralisering av administrationen av sjukvårdsförsäkringen. Erfarenheterna från den nuvarande sjukförsäkringen liksom från andra länder visar att en nationell försäk-

ringsadministration med enhetliga regler och ersättningar i

hela landet medför svårigheter att styra och kontrollera vårdgivama. För att upprätthålla en kostnadskontroll och kost-

nadseffektivitet fordras aktiva försäkringsgivare som kan följa

upp de kontrakt som slutits med vårdgivare. Detta förutsätter en nära kontakt mellan dessa parter vilket bäst uppnås med

en regional spridning av försäkringsadministrationen. Det

finns därför anledning att försäkringen administreras av t.ex.

sex regionala försäkringsbolag, som omfattar de nuvarande sjukvårdsregionema. Det ger även möjligheter till att försäk-

ringens administration anpassas till eventuella framtida för-

SOU 199338 Obligatorisk sjukvârdsförsäkrirzg 171

ändringar av länsgränser och bildandet av större regioner i Sverige. En uppdelning i sex regioner motsvarar även

upp-

byggnaden av socialstyrelsens regionkontor. En annan fördel med att bygga regionala försäkrings-

upp bolag i stället för en stor nationell administration är att det

öppnar för möjligheter till jämförelser försäkringsgivamas

av agerande t.ex. hur man styr och kontrakterar vårdgivama. Det finns egentligen ingen anledning till att dessa skall

agera

ett likformigt sätt gentemot vårdgivarna. Tvärtom kan

en sådan decentralisering uppmuntra till innovationer i arbetet med att styra sjukhus och vårdcentraler. I ett längre perspek-

tiv underlättar en sådan spridning av försäkringsfunktionen

en

eventuell övergång till en organisation där försäkringsgivarna

konkurrerar med varandra.

Även vid regional uppdelning en av sjukvårdsförsälcringen regionala försäkringsorganisationer finns emellertid risken

att skillnader i åldersstrukturen mellan regioner kan påverka

ukvårdsutnyttjandet. Det bästa sättet att motverka detta och garantera den solidariska ñnansieringsprincipen är att låta hela nationen utgöra bas för ukförsäkringens avgifter eller skatteintäkter därmed sker utjämning mellan åldergrupper,

- en inkomstnivåer och regioner, och detta följer omfattande

av en kollektiv riskspridning. Resursema fördelas sedan till de

regionala försäkringsgivarna enligt någon form av per capita-

tilldelning kapitation där åldersfaktom och andra behovsindi-

katorer ingår. De regionala försäkringsgivarna såle-

ansvarar des inte för sjukförsäkringens intäkter. En fördel med

en

regional fördelning av försäkringsutgiftema är även att principen om en regional rättvis fördelning kan upprätthållas.

Annars finns en risk att regionala skillnader i vårdutnyttjandet

styr fördelningen av sjukvårdsresursema. Med ett försäkringsmonopol kan försäkringskontraktet med

medborgarna vara enhetligt eller variera. Ett motiv för enhetliga kontrakt där alla medborgare ges samma rättigheter är att

principerna om lika tillgång och vård lika villkor uppfylls

i högre grad. Enkelheten i systemet även låga admini-

ger strationskostnader vilket kan ses som en fördel. Ett sådant system skulle inte ge möjligheter att variera kontraktet

genom att t.ex. gå ur försäkringen. Nackdelen med systemet är att inget utrymme ges för individuella variationer sjukvårds-

av kontraktet. Pressen att all sjukvård skall finansieras med

172 Obligatorisk sjukvårdsförsäkring SOU 199338

offentliga medel kommer att bli stor.

Denna utformning av modellen rymmer möjligheter för pa-

tienten att välja vårdgivare och att därigenom påverka sjuk-

vårdens inriktning. Genom att valet av sjukhus och läkare har

en direkt styrning resursfördelningen ökar vårdgivamas be-

av

roende av patienten. De styrmekanismer som begränsar pati-

entens valfrihet är en selektiv kontraktering av vårdgivare

samt förekomsten av patientavgifter som är nödvändiga för

att begränsa kostnaderna. Det är emellertid de regionala

försäkringsorganisationerna som avgör den exakta omfatt-

ningen av patienternas valmöjligheter bland vårdgivarna

detta bör inte regleras genom lagstiftning. Det innebär att skilda system kan komma att tillämpas

A Försäkringsgivaren har avtal endast med ett begränsat

antal vårdgivare av olika typ allmänläkare, sjukhus, tand-

läkare etc., och enbart bland dessa kan försäkringstagaren

välja. B Försäkringstagaren är hänvisad till ett begränsat

antal vårdgivare beroende på bostadsort. C Val av allmänläkare eller specialist i öppenvård kan ske fritt, men remiss krävs till sjukhus. D Valet av allmänläkare kan i princip vara fritt men detta påverkas olika ersättningsnivåer. Ett

av exempel på det sistnämnda är Danmark där två olika försäkringskontrakt för allmänläkarvård existerar, och där ökad valfrihet är förenad med ökade kostnader för patienten. En

nackdel är naturligtvis att patienten inte kan påverka urvalet

av vård givare utan är beroende av försäkringsgivarens agerande. Denna nackdel finns dock i samtliga modeller där försäk-

ringsfunktionen monopoliserats.

Modellen möjliggör en konkurrens mellan flera oberoende

vårdgivare. Grunden för modellen är en tydlig separation

mellan de enheter som administrerar försäkringen och därmed

står för finansieringen hälso- och sjukvården försäkrings-

av givarna och de enheter som tillhandahåller hälso- och sjuk-

vård vårdgivarna.

6.4.2¶Tilläggsförsäkringar och möjlighet till utträde

En form av individuell anpassning inom för offent-

ramen en

lig sjukförsäkring är att ge möjlighet till individuella tilläggsförsäkringar. Tilläggsförsäkringama avser vård som inte täcks av den offentliga försäkringen. Dessa tilläggsförsäkringar kan

SOU 199338 Obligatorisk sjukvårdyärsäkrilzg 173

tillhandahållas av såväl den offentliga sjukförsäkringen

som

privata försäkringsgivare. Premiema för denna typ vård

av kommer att bli relaterade till individens risk. För att ett sådant

alternativ skall uppfylla målsättningar god tillgänglighet

om och principen om vård på lika villkor krävs att ett offentligt finansierat basutbud kan definieras. Detta utbud täcker all basal sjukvård och där övrig vård betalas individen själv

av

med egenavgifter eller kompletterande sjukförsäkringar. I länder med socialförsäkringssystem existerar privata sjuk-

försäkringar av flera slag. En form som förekommer i samtliga länder omfattar den sjukvård inte täcks de offent-

som av

liga försäkringarna. Innehållet i dessa tilläggsförsåkringar kan

delas upp i tre slag. Den första medicinska tjänster

avser som kan separereras från den vård den offentliga försäkringen

täcker. Exempel på sådana sjukvårdstjånster är kirurgi

av kosmetisk karaktär och vuxentandvård. En andra tjäns-

typ av ter som också kan separeras från den offentliga försäkringen avser icke-medicinskt betingade tjänster. Exempel på detta är eget rum och telefonTV rummet. Den tredje typen

av tilläggsförsäkringar är svårare att separera från de tjänster den

offentliga sjukförsäkringen täcker, eftersom försäkringen

avser att ge en förbättrad kvalitet av sjukvårdstjänstema. Tilläggsförsäktingar med förmånen att bli behandlad

som

privat-patient är ett sådant exempel där patienten snab-

ges bare tillgång till vård samt kan välja läkare för behandling.

Dessa försäkringar finns i såväl länder med socialförsäkrings-

system Tyskland, Schweiz som i skatteñnansierade sjukvårdssystem Storbritannien. I Kanada är emellertid sådana

privata försäkringar delvis förbjudna. En fjärde typ

av

tilläggsförsälcrin gar täcker patientavgifter vid vårdformer med höga avgifter långvård och sjukhemsvård. Premiema för

dessa tilläggsförsäkringar är riskrelaterade och oberoende

av inkomst.

En annan form av individuell anpassning inom för ett

ramen

offentligt åtagande är möjligheten för individen att utträda

ur

den offentliga försäkringen. Individen får då teckna privat

en sjukförsäkring. Möjligheten till utträde kombineras med att

den offentliga försäkringen bidrar till delar finansieringen

av

Expertgruppen har inte utvecklat kriterier för att definiera ett basutbud utan hänvisar till Prioriteringsutredningens arbete S 199208.

174 Obligatorisk sjukvârdsförsäkring SOU 199338

av den privata försäkringen, t.ex. genom ett skatteavdrag för

premien. Storleken på detta bidrag är dock oberoende av individens bidrag i form av skatt till den offentliga försäkringen. Det kan utgå med ett fast belopp för alla medborgare eller en ersättning relaterad till individens risk.

I bl.a. Tyskland och Nederländerna accepteras ett indivi-

duellt utträde från den offentliga försäkringen och den privata sjukförsäkringen ger då ett heltäckande försäkringsskydd. I

dessa båda länder finns möjligheten för individer med en inkomst över en viss gräns att teckna egna skräddarsydda

privata försäkringar i stället för att ingå i den offentliga försäkringen. Inkomstgränsen i Tyskland var år 1990 en årslön

ca DM 55 000 SEK 200 000, vilket gav ca 20 % av befolkningen möjlighet till utträde. Omkring 10 % av invånar-

na i Tyskland väljer att teckna heltäckande privata försäkringar och ytterligare 6 % har kompletterande privata försäkring-

ar. Ca 10 % av invånarna med möjlighet att teckna privat

försäkring väljer dock att frivilligt ansluta sig till någon av

sjukkassoma. I Nederländerna har 32 % av invånarna en privat sjukförsäkring. Detta inkluderar dock även olika typer

av tilläggsförsäkringar OECD 1992. I Schweiz kan i princip samtliga medborgare teckna försäkring med ett privat försäkringsbolag i stället för en sjukkassa.

I ett alternativ där möjligheten till utträde kombineras med rätten att tillgodoräkna sig en mindre del av den inbetalade

avgiften eller skatten till den offentliga försäkringen uppkom-

mer frågan hur stor del av skatteinbetalningen eller den obligatioriska premien som skall återbetalas. Eftersom den offentliga finansieringen är oberoende av risk bör de medel som överförs till en privat försäkring inte överstiga vad som är motiverat med hänsyn till individens förväntade risk. Härigenom undviks en situation där befolkningsgrupper med liten risk får starka drivkrafter att lämna den obligatoriska försäk-

ringen för att teckna privata försäkringar med låga premier.

Expertgruppen bedömer mot bakgrund av erfarenheterna i andra länder situation med omfattande utträde knappast

att en kommer att uppstå. I det tyska systemet erhåller individen vid utträde större delen av sitt skattebidrag till sjukvården, dvs.

finansieringen har ett inslag av regressivitet. I flera länder ges möjligheter till skatteavdrag för premieutgifter, vilket bidrar

till en regressivitet i finansieringen. I internationell översikt

en

SOU 19933 8 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring 175

av fördelningen av sjukvårdens finansiering framgår att social-

försäkringssystemen i Frankrike, Schweiz och Nederländerna

uppvisar en regressivitet Van Doorslaer Wagstaff 1993.

Utifrån de restriktioner i direktiven är detta som anges knappast förenligt med principen om vård på lika villkor. Med utgångspunkten att den väljer att utträda inte skall som vinna något privatekonomiskt är fördelen med utträdet en

möjlighet att påverka sitt försäkringsskydd. För att undvika en regressiv finansiering bör inga skatteavdrag vid ut-

ges

träde. Avdragsgilla premier stör även avvägningen mellan

sjukvård och annan konsumtion. Ett belopp måste dock fastställas för återbetalning till de individer

som väljer att

utträda. En utgångspunkt kan de premier de

vara privata försäkringsbolagen i dag tar ut för heltäckande privat uk-

en försäkring. Skandia har t.ex. differentierat sina premier för medborgare mellan 20-45 år 4 000 krår och 45-65 år

ca

8 000 krår.

ca

Det finns egentligen ingen anledning att möjligheten till

utträde skall begränsas inkomsten. För det flertalet av stora kommer den ordinarie sjukvårdsförsäkringen att framstå som det mest förmånliga alternativet. En fördel med tillåta att ett utträde är att systemet signaler den försäk-

ger om offentliga

ringens funktionssätt och effektivitet. Om andelen

medborgare

som väljer att utträda ökar dramatiskt vid någon de regioav

nala försäkringsgivama finns det anledning för övervakande myndigheter att reagera och vidta åtgärder.

Generellt rymmer den obligatoriska

sjukförsäkringen ett större inslag av skyldigheter betalningsansvar och rättigheter

specificerat kontrakt än vad som är fallet med de övriga två modellerna. De personliga preferensema vad försäk-

gäller

ringsskyddets inriktning kan med detta alternativ komma till uttryck genom att ge möjlighet till utträde. Vid ett utträde skall det dock vara obligatoriskt att teckna försäk-

en privat

ring som täcker den basala sjukvården. Motivet är att undvika det s.k. free-rider-problemet, dvs. att vissa individer avstår från att teckna försäkring.

Genom förekomsten frivilliga tilläggsförsälu-ingar

av samt

genom möjligheten att utträda ur den offentliga sjukvårds-

försäkringen och välja annan försäkringsgivare kan individen påverka sina försäkringsvillkor. I ett system med tilläggsförsäkring finns möjligheten att komplettera med vård utöver

176 Obligatorisk sjukvårdsförsäkrirxg SOU 199338

vad lagstiftaren fastställt som basal sjukvård. Möjligheterna

att teckna egna tilläggsförsäkringar samt att utträda ur den offentliga försäkringen kommer sannolikt att främst utnyttjas

grupper med låg risk för sjukdom. Det är troligt att försäkav ringsgivarna kommer att inrikta sig på den arbetsföra delen

befolkningen. Även företagen kan intresserade att

av vara

erbjuda sina anställda försäkringskontrakt. Det är en tolk-

ningsfråga denna selektion står i strid med principen om

om vård lika villkor. Detta får också vägas mot de fördelar

som möjligheten att välja ett eget försäkringsskydd ger. Det

är viktigt att poängtera att dessa möjligheter till variationer i

försäkringskontraktet avser vård marginalen och inte den

basala sjukvården.

6.4.3 Konkurrerande försäkringsgivare En offentligt finansierad sjukförsäkring kan även administre-

konkurrerande försäkringsbolag med individuell ras genom anslutning. Det innebär att medborgarna ges en valfrihet vid

anslutning till försäkringsgivare, och får möjligheter att påverka såväl omfattningen som inriktningen sitt försäkrings-

skydd. De konkurrerande försäkringsgivama får ansvaret för kostnadskontrollen och effektiviteten och därmed sluta effektiva kontrakt med vârdgivama om ersättning, kvalitet etc.

Ett problem måste lösas vid konkurrens mellan försäk-

som ringsgivare är risken att medborgarna selekteras i grupper beroende risknivâ. För att uppfylla målsättningar rörande effektivitet och om lika tillgång och vård lika villkor måste ett system utvecklas där en offentlig differentierad ersättning

utgår till försäkringsgivare.

Erfarenheter från hälso- och sjukvårdsystem där pluralism existerar på försäkringssidan främst USA visar att den

- avgörande nackdelen med konkurrens bland försäkringsgivare är tendensen till selektion av individer. I en situation med flera konkurrerande försäkringsgivare har dessa i princip tvâ möjligheter att sköta sitt uppdrag effektivt att selektera

bland försäkringtagare och att sluta förmånliga kontrakt med vårdgivare. All erfarenhet tyder på att det är mera lönsamt för försäkringsgivare att dra till sig individer med låg risk för sjukdom än att effektivt försöka styra och kontrollera vård-

givarna. Även lagstiftning kan utformas så att ingen

om en

SOU 199338 Obligatorisk .vjukvárdsfärsäkring 177

individ kan nekas anslutning till någon försäkringsgivare

återstår möjligheten att dessa anpassning vårdut-

genom av budet mot friska individer söker selektera patienturvalet

se

b1.a. Van de Ven Van Vliet 1992. För att principen

om vård på lika villkor skall kunna förenas med konkurrens

en

försäkringssidan krävs en offentlig intervention där en gemensam fond kompenserar för anslutning högriskpatient-

av

er äldre, arbetslösa, låginkomsttagare, kroniskt sjuka m.fl..

Det kan också bli nödvändigt med offentlig försäkrings-

en givare som garanterar svaga grupper ett försäkringsskydd. Detta försäkringsskydd kan administreras av staten eller kommunerna.

En konkurrens bland försäkringsgivare kommer med stor sannolikhet även att påverka patientens fria val vårdgivare,

av

eftersom valet av försäkringsgivare och försäkringsskydd samtidigt är ett ställningstagande till utbudet av vårdgivare.

Ett konkurrensmedel mellan försäkringsgivare är att finna

en optimal avvägning mellan valfrihet och kostnadseffektiv

en vårdproduktion. Ett sätt att hålla kostnaderna för försäk-

nere ringsgivarna är selektiv kontraktering och kontroll av vård-

givama. Samtidigt är friheten att välja vårdgivare ett starkt

konkurrensmedel. Erfarenheterna av de s.k. Health Maintenance Organizations HMO på den amerikanska sjukvårdsmarknaden visar på svårigheter för försäkringsgivarna att via kontrakt styra vårdgivarna. Utvecklingen har därför gått mot

att HMO som försäkringsgivare integrerat framåt in i vårdpro-

duktionen. Det har gett dem möjligheter att styra såväl vårdgivare som patienter via kombinationer av interna marknader och administrativa processer figur 6.1.

se

178 Obligatorisk sjukvdrdsförsäkring SOU 199338

Figur 6.1 Integrationsmönster hos olika försäkringsarrangemang i amerikansk sjukvård

Försäkrings- Trad. HMO monopol försäkring Medicare

Vård- Fristående Fristående Egen progivare vårdgivare vårdgivare duktion

Styrning FFS prestation FFS prestation Lön

Granskning av ev. bonus

vårdutnyttjande

Valfrihet Total Total Begränsad till

egnakontrak-

terade vård-

givare

Som framgår av figuren har HMO integrerat in i produktionsleden, medan offentliga försäkringsgivama med monopol som

de statliga Medicare för de äldre och Medicaid

programen

för de fattiga har en klar avgränsning gentemot värdgivarna.

Även traditionella försäkringar i USA har i allt större utsträckning börjat styra vårdgivama via kontroll och selektivt

urval. ägandet försäkring och produktion

Det gemensamma av vid HMO har bl.a. inneburit att läkare och annan personal är anställda HMO-enheten. För patienten har det medfört att

av valet producent varit begränsat till de vårdgivare som är

av anställda eller kontrakterade med HMO-enheten Hunter Hale 1988. Dessa erfarenheter tyder att en konkurrens mellan försäkringsgivare leder till en begränsad valfrihet för

patienten vårdgivare. Även den mycket marginella

av

privata sjukförsäkringsmarknaden i Sverige har en av de största försäkringsgivama, Skandia, integrerat framåt in i vårdproduktionen ett aktieinnehav i deras huvudsakliga

genom

vårdgivare, Sophia-hemmet. Valet försäkring innebär alltså

av också ett visst val av vårdutbud.

Alternativet med konkurrerande försäkringsgivare påverkar

lagstiftning, reglering och produktionsstrukturen inom sjuk-

vården. Det medför i praktiken att alternativet bildar en egen

SOU 199338 Obligatorisk sjukvárdsfärsäkring 179

modell som på ett avgörande sätt skiljer sig frän

en mera

traditionell obligatorisk ukförsäkringsmodell. Mot bakgrund

av att denna modell i praktiken inte har prövats eller utvärderats har expertgruppen valt att koncentrera analysen till

en

försäkringsmodell med valfrihet främst vad gäller vårdgivare.

Även det teoretiskt plan existerar

om på ett lösningar av

selektionsproblemet, se t.ex. Dekker-planen i Nederländerna,

se även SLL 1992 har dessa åtgärder ännu inte prövats i praktiken. I den hollänska reformen skall centralt admi-

en

nistrerad statlig fond kompensera de försäkringsgivare med

anslutning av individer med hög risk för sjukdom. De politiska besluten om införandet konkurrens mellan försäkrings-

av givare har dock inte tagits ännu. I USA har forskare

en grupp arbetat fram ett förslag till hur företag skulle kunna ansluta sina anställda till konkurrerande försäkringsbolag Jackson-

se

Hole initiativet i Ellwood et al. 1992. Utformningen hur

av en modell med konkurrerande försäkringar skulle kunna utformas i det svenska systemet behandlas i separat bilaga

en

appendix om konkurrerande försäkringar. Eftersom se produktionsstrukturen i ett sådant system blir radikalt annorlunda behandlas även dessa aspekter i detta appendix.

6.5¶Vârdproduktionen

I jämförelse med dagens landstingsägda sjukhus och värd-

centraler kommer vårdgivarna i ett sjukförsäkringssystem att agera fritt utifrån de restriktioner offentlig

som ges av en

reglering av etablering, konkurrensförutsättningar och försäk-

ringsgivamas finansiella villkor. Det är samtidigt uppenbart

att försäkringsadministrationen måste agera med kraftigare

styrmedel gentemot vårdgivama än vad som har varit fallet inom den nuvarande sjukförsäkringen. Det gäller såväl prin-

ciperna för ersättning som möjligheterna till att selektivt kontraktera vårdgivare. Försäkringsadministrationen avgör

självständigt vilka kontrakt som skall upprättas med vård-

givare, och påverkar därmed försäkringstagarnas valmöjligheter. Vid utformningen av en sjukförsäkringsmodell är det

även nödvändigt att redogöra för hur den nuvarande vårdapparaten skall omstruktureras samt hur strukturfrågor skall hanteras.

180 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring SOU 199338

6.5.1¶Sjukhusvård

Genom sjukhusen är frikopplat från finansie-

att ägandet av ringen är det naturligt att sjukhusen organiseras som självständiga enheter. Dagens landstingsägda sjukhus kan då över-

till stiftelseform, aktiebolag i offentlig regi eller säljas ut

till privata intressenter. Sjukhusen utsätts för konkurrens

beroendet patienternas val samt en fastställd taxegenom av

Taxeersättningen kan i vissa fall ersättas med

ersättning. speciella kontrakt även speciñcerar volym, kvalitet m. m.

som Detta torde nödvändigt för att ersätta sjukhusen för

vara

exempelvis akutsjukvärd och beredskap. En kombination av fast ersättning för beredskapen plus rörlig ersättning är också möjlig. Det är till försäkringsadministrationen att i de

upp enskilda fallen sluta avtal av lämpligt slag. Försäkringsadministrationen har även möjligheter till selektiv kontraktet-ing, dvs. att endast ersätta sjukhus uppfyller vissa kriterier.

som

I länder med socialförsäkringssystem har vârdgivarna haft självständig ställning gentemot myndigheter och försäk-

en

ringsgivare. Offentliga myndigheter har dock via regleringar påverkat den totala produktionsstrukturen. En mycket klar separation finns mellan finansiering och produktion. Detta har

skapat köpar sälj arförhållanden som hanterats med olika typer

taxeersättningar även budgetersättningar. Under sena-

av men

är har offentliga interventioner blivit vanligare i syfte att re kontrollera de totala ukvårdskostnaderna. Sjukhusen i länder

med socialförsäkringssystem har ofta status av egen juridisk

och flertalet drivs privata stiftelser och andra ickeperson av

vinstdrivande organisationer tabell 6.2.

SOU 1993 38 Obligatorisk sjukvárdsfärsäkrirzg 18 l Tabell 6.2 Ägandeformer inom sjukhussektorn exkl. vårdhem

Källa OECD 1992.

Som framgår tabellen år inslaget av vinstdrivande sjukhus

av sällsynt. Flertalet de privata sjukhusen i Nederländerna

av drivs av religiösa stiftelser utan vinstmotiv. I Schweiz har de

offentliga sjukhusen även privata vårdplatser. Flertalet av de

privata sjukhusen i Frankrike drivs i vinstsyfte. I Frankrike

och Tyskland är de offentliga sjukhusen större och bättre

utrustade än de privata. För vissa delsektorer av sjukhusvår-

den är det offentliga produktionsansvaret större. Det gäller i synnerhet inom psykiatrin.

Sjukhusens relativt fristående ställning har bl.a. inneburit att

möjligheterna till administrativ styrning varit begränsade.

Försäkringsgivama har i stället via finansiella incitament försökt styra sjukhusen. En kombination av budget och taxe-

ersättning har i regel tillämpats. Den traditionella ersättnings-

principen har varit att ge ersättning per prestation. I Tyskland

har sjukhusen traditionellt erhållit en ersättning per vårddag. Ett liknande system fanns fram till 1983 i Nederländerna. Dessa ersättningssystem gav starka incitament till behandling och medförde stora kostnadsökningar under 1970- och 1980-

talen. Mot bakgrund av denna utveckling samt sjukkassomas

relativt passiva agerande gentemot sjukhus och läkare har myndigheterna i dessa länder ingripet med kostnadskontrol-

lerande åtgärder. I Tyskland har myndigheterna inrättat ett

gemensamt forum Konzertierti Aktion där representanter

- -

för myndigheter, försäkringskassorna och sjukhusen lokalt

förhandlar om ersättningen utifrån en fastställd rekommendation om utgifternas storlek. Under den senare delen av 1980-

182 Obligatorisk sjukvârdsförsäkring SOU 199338

talet har i princip sjukhusen i Tyskland ersatts med en budget

som förhandlas med de lokala sjukkassoma. I budgeten har även antalet vårddagar angetts.

Myndigheterna i länder med socialförsäkringssystem har

främst kontrollerat sjukhusens expansionen via kontroll

av

investeringar och kapitalutgifter. Sjukhussektom är den del

av sjukvården där den offentliga interventionen varit starkast. Erfarenheterna från dessa länder visar att styrningen i

av

synnerhet sjukhusen inte har begränsats till villkor för ersätt-

ning, dvs. prisstyming. Vid sidan de finansiella relationer-

av

na mellan sjukkassor och sjukhusen har offentliga myndig-

heter svarat för långsiktiga strukturbeslut sjukhussektom.

av Som exempel kan nämnas att i västra Tyskland har sjukhusen

vid sidan av den ersättning vårddag utgått från sjuk-

per som

kassoma erhållit ersättning från delstatsmyndighetema för investeringsändamål enligt en uppgjord behovsplan. Enligt en

överenskommelse mellan de politiska partierna skall denna tudelade ersättningsform avskaffas successivt fram till 1996. Ersättningen från sjukkassoma skall då täcka såväl driftskost-

nader som investeringskostnader.

Personalen vid sjukhusen, inklusive läkarna, är i regel

anställda med fast lön. Det finns emellertid undantag. l Kanada arbetar läkarna enligt nordamerikansk modell utanför sjukhusen och utnyttjar vid behov sjukhusen. I flera länder har läkarna rätt att behandla privatpatienter vid sjukhusen och

ersätts då av patienten direkt eller privata försäkringar.

av Omfattningen av denna verksamhet är reglerad i avtal med

sjukhusen. Det är inte nödvändigt att i förväg i detalj precisera vilka ägarformer som kan utvecklas under en sjukförsäkringsmo-

dell. Kärnan i denna modell är utveckla

just möjligheten att olika driftsformer offentliga och privata. Det är dock nöd-

-

vändigt att diskutera driftsformema för dagens landstingsägda sjukhus i en framtida sjukförsäkring. Som angivits i kapitlet om primärvårdsmodellen ansvarar dagens landstingsägda sjukhus för funktioner vård, forskning och utbildning

som

samtidigt som specialiseringsgraden varierar. Inslaget av kollektiva tjänster motiverar särlösning för universitetssjuk-

en husen där t.ex. staten ett huvudmannaskap. Det har t.ex.

ges visat sig olämpligt att inkludera kostnaderna för dessa uppgif-

ter i priset för vårdtjänster. En är att lösning undervisnings-

Obligatorisk sjukvárdsförsäkring 183 SOU l993z38

sjukhusen ingår i sjukhuskedja med betydande statlig

en kontroll. Ett alternativ är att undervisningssj ukhusen ges status stiftelse i likhet med vad som planeras för universiteten. av

Detta skulle ge sjukhusen en självständig ställning samtidigt

förutsättningar garanteras för att bedriva forskning och som

utbildning. Vid sidan ett statligt anslag för dessa uppgifter

av skall universitetssjukhusen kunna sluta kontrakt med de regio-

nala försäkringsgivama. En central management-uppgift vid

blir att internt hålla isär kostnadsredo-

universitetssjukhusen visningen för forskningutbildning och vård.

Landstingens läns- och länsdelssjukhus har en renodlad produktionsroll. Den centrala frågeställningen är vilket offentligt skall ske via ägande och reglering. Kontrollen

inflytande som över investeringarna är nyckeln till att påverka den totala

Ansvaret för investeringar upp till en viss

sjukhusstrukturen. gräns kan dock läggas på sjukhusen och ingå i den ersättning

erhålls. För investeringar som är av strategisk karaktär som

kan det lämpligt att offentliga organ har ett avgörande

vara

inflytande och finansiellt I likhet med primärvårdsmo-

ansvar.

dellen finns ett antal principiella lösningar för hur sjukhus-

vården kan organiseras beroende hur sjukhusen skall styav ras.

A Sjukhusen organiseras i en eller flera sjukhuskedjor

stiftelser med offentliga ägare. Tänkbara ägare är staten eller

andra regionala lånsparlament. En sådan lösning

organ som

till politisk styrning och reglering av ukger möjligheter en

husstrukturen nationellt eller inom en större region. B Sjukhusen ägs staten i alternativ A, men driften av som sjukhusen kontrakteras ut privata företag eller övertas av

personalen. I detta alternativ har således den offentliga

av

ägaren kontroll över kapital och investeringar Banverksmo-

de1len.

C Sjukhusen drivs flera aktiebolag där kommunerna har av

aktiemajoriteten. Även med denna lösning finns möjligheten

att driften sjukhusen kontrakteras ut. Genom aktieinnehavet av kommunerna gemensamt ett inflytande över strukturfrågor ges

inom sjukhussektom Sydkraftsmode11en.

D Sjukhusen drivs stiftelser med koppling till någon som ideell organisation eller säljs ut till privata intressenter. Om skall kontrolleras offentliga organ kan

strukturfrågoma av

detta ske med regleringar expansion och investe-

licens om

184 Obligatorisk sjukvârdsförsäkritzg SOU 199338

ringar Om en reglering strukturfrågor onödig kan

av anses

sjukhusen själva avgöra alla investeringar efter marknads-

mässig bedömning.

Privata sjukhus kan konkurrera med

genom nyetablering

existerande sjukhusproducenter. En central är i vilken

fråga

utsträckning sjukhusutbudet skall regleras eller utbudet

om skall styras sjukhusens sluta kontrakt med

av möjligheter att försäkringsadministrationen samt deras förmåga att dra till sig

patienter. Denna fråga behöver dock inte lösas från

början

utan behovet av regleringar bedöms efter hand. En för

plan

övergång till ny struktur och ägare måste dock utarbetas. nya

6.5.2 Läkarvård

I princip gäller samma situation för primärvården eller den öppna läkarvården utanför sjukhusen för

som sjukhusvården.

De nuvarande landstingsdrivna vårdcentralerna drifts-

byter

form överförs till stiftelser, säljs ut till intressenter

privata

eller överlåts till personalen driva dem hand. att på egen Under ett ukförsäkringssystem kommer dessa vårdcentraler att konkurrera med de nyetableringar kommer till stånd. som

En grupp redan etablerade konkurrenter är de

av privatprakti-

serande läkarna. För att erhålla krävs avtal med de

ersättning regionala försäkringsadministrationema och där ersättningen

kan utgå via den nuvarande eller i form

privatläkartaxan av

kapitationsersättning; som dock endast avser insatser inom

primärvården Olika kombinationer

av kapitations- och presta- .

tionsersättning är även möjlig. För att tillgodose primärvårds-

behovet för de äldre kan med husläkare

principen tillämpas med ett listningsförfarande.

Denna typ av öppen läkarvård finns sedan i länder

länge

med Läkarvården utanför

sjukförsäkringssystem. sjukhusen

bedrivs i dessa länder i huvudsak

av privatläkare i entreprenadform. Dessa ersätts främst efter

prestationer fee-for-

service, vilket ger starka incitament att ha många besök och

vidta många åtgärder. Problem

med kostnadskontroll och över-konsumtion har emellertid föranlett

försäkring sgivarna

att införa ersättningar sätter ekonomisk som en ram för verk-

2Ett exempel på offentlig styrning är CON-programmet i USA där nyetableringar och expansion inom sjukhussektorn regleras av delstaterna.

SOU 199338 Obligatorisk sjukvårdqförsäkrirzg 185

samheten. En kombination med kapitation och prestationsersättning har tillämpats i bl.a. Tyskland och Kanada. Erfarenheter från andra länder tyder på att effekterna presta-

av tionsersättning fee-for-service kan slå olika. I t.ex.

Schweiz har en fri etablering och en prestationsersättning inte

lett till dramatiska kostnadsökningar inom läkarvården. Det tyder på att kulturella och professionella restriktioner kan motverka de ekonomiska incitamenten.

Med ett ersättningssystem där arvode utgår efter behandling

har läkarna ett incitament att skapa efterfrågan. Problemet

med s.k. utbudsgenererad efterfrågan har i Kanada belysts

Evans 1974. Även studier i Schweiz tyder att av en ökning av antalet läkare leder till en ökad vårdkonsumtion. Schulenberg 1992 visar att kostnaderna ökar dels genom att antalet insatser per vårdepisod ökar och dels att

genom fler individer väljer att gå till doktorn. Den sistnämnda företeelsen kan förklaras av en minskad tidskostnad för patienten.

Rent generellt kännetecknas dessa socialförsäkringssystem

av en stark ställning för läkarna som kan ses som motorn i systemen. Ersättningen till läkarna starka incitament till

ger

en hög produktivitet samtidigt som de i regel har höga in-

komster. Läkarnas starka ställning i den öppna vården medför även att de ställer krav på sjukhusen för tillgång på service. I t.ex. Kanada väljer läkarna sjukhus för behandling av egna patienter. På detta sätt sker i viss mån en konkurrens om läkarna samt indirekt även patienterna. Även direkta

om om ekonomiska incitament är obetydliga är sjukhusens status beroende av läkarnas val. Läkarna utövar viss på

en press

sjukhusen vad gäller tillgång på vårdplatser och medicinskteknisk utrustning.

6.5.3 Etableringsfrihet och kostnadskontroll

Ett fritt inträde till en marknad är en förutsättning för att

en effektiv konkurrens skall uppstå. Med finansiering via

en en tredje part, där producent och konsument saknar intresse av att hålla kostnaderna är det emellertid nödvändigt att

nere,

kontrolleraetableringen. ukförsäkringar har traditionellthaft följande tre egenskaper

186 Obligatorisk sjukvårdsförsäkrirtg SOU 199338

Öppet försäkringsystem, dvs. inget fastställt utgiftstak

Ersättning per åtgärd fee-for-service

Etableringsfrihet

De internationella erfarenheterna tyder att dessa egenskaper

måste regleras med ett fastställt utgiftstak, ersättningen relatetill vårdepisod eller en definierad befolkningsgrupp

ras en

samt någon form etableringskontroll. I Tyskland m.fl.

av länder har såväl sjukhusen läkarna under senare år blivit

som föremål för alltmer omfattande regleringar från offentliga

myndigheter. Regleringarna har främst omfattat sjukhusen där myndigheterna har reglerat etableringen av nya sjukhus och expansionen befintliga sjukhus. I Tyskland krävs etable-

av ringstillstånd från delstaten för att erhålla ersättning från

sjukkassoma. Delstaten upprättar en sjukbehovsplan, där det

framtida behovet läggs fast i termer av antal vårdplatser,

medicinsk inriktning och geografisk placering.

Mot bakgrund av att sjukkassoma varit relativt passiva som försäkringsgivare gentemot sjukhus och läkare har ukvårdsmyndigheterna infört kostnadstak för de totala sjukvårdsutgiftema. Ersättningen till ukhusen sker i flertalet länder med

budgettilldelning. För läkarvården har myndigheterna i Kana-

da och Tyskland sedan ett antal år tillämpat en ersättning i två steg. I ett första steg fastställs en ekonomisk ram mellan försäkringsgivarna och representanter för den medicinska

professionen. Läkarorganisationen får sedan administera

ersättningen till de enskilda läkarna enligt någon form av

taxeersättning. Det innebär att den medicinska professionen

tvingas till prioriteringsbeslut. Den effektiva kostnadskontrollen med systemet har i Tyskland gett upphov till uttrycket den tyska korsetten

I Tyskland är utgångspunkten i förhandlingarna mellan sjuk-

kassoma och läkarförbunden det kostnadstak som fastställts av den centrala regeringen. Den överenskomna summan överlåts sedan till läkarorganisationen, ersätter de in-

som dividuella läkama enligt ett taxe-system. Systemet är komplext och omfattar mer 2 500 delåtgärder. För att hålla kostnaderna inom givna ramar har en relativ poängskala konstruerats samt ett monetärt värde fastställts poäng. Detta värde kan sedan

per justeras nedåt det totala antalet åtgärder överskrider en i

om förväg fastställd volym. Om det totala antalet åtgärder överskrider den i förväg fastställda volymen med 10 %, minskar

SOU 199338 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring 187

ersättningen per poäng med 10 % för samtliga läkare. Den genomsnittliga inkomsten för läkarna blir således oförändrad om den överenskomna volymen överskrids. Läkarförbunden ansvarar för kontrollen kvalitet och kvantitet vården

av av och kan vidta discplinära åtgärder mot enskilda medlemmar

Schulenberg 1992, OECD 1992. Uppgiften att ransonera

vården och kontrollera kostnaderna överlåts med andra ord

till den medicinska professionen. Tidigare tillämpades ett öppet prestations-ersättningssystem som under 1970-talet medförde stora kostnadsökningar.

Ett skäl till att utforma ersättningen till läkarna i två steg är erfarenheterna av taxeglidning som kunnat konstateras i

system med taxe-ersättning. Detta gäller även för ersättningen till privatläkare i den svenska sjukförsäkringen, där för-

en

skjutning mot alltmer komplexa åtgärder konstaterats Riksförsäkringsverket 1992. I tabell 6.3 framgår att kostnaden

per behandling fortsätter att öka.

Tabell 6.3 Bruttobelopp per konsultation för besök hos privatpraktiserande läkare, 1981-1992

Källa Riksförsäkringsverket 1992. Utvecklingen visar att taxeutfallet tenderar att bli högre än det

åsyftade En liknande utveckling kan konstateras för privat-

188 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring SOU 199338

praktiserande sjukgymnaster. Det är uppenbart att Riksförsäk-

ringsverket saknat kraftfulla medel för att kontrollera rimlig-

heten i och kostnadsökningarna. Även den låga taxeglidningen

andelen administrationskostnader vid RFV indikerar att kontrollåtgärdema är otillräckliga bilaga I. För att kontrollera

se

vårdgivama krävs i regel en större kontrollapparat vid försäk-

ringsadministrationen än vid mindre specificerade ersättnings-

former. Dessa erfarenheter bör dock föranleda ett nytänkande beträffande de finansiella relationerna mellan försäkringsgivarna och vårdproducentema. Ett alternativ är att försäk-

ringsgivaren har långtidskontrakt med flera fristående vård-

givare. Detta påverkar emellertid samtidigt konkurrenssitua-

tionen på produktionssidan i en negativ riktning. Denna av-

vägning måste beaktas. I speciella fall kan man även tänka sig

att försäkringsgivaren själv står som ägare till vårdgivare

läkarhus eller sjukhus, vilket liknar den amerikanska HMOmodellen. Även Riksförsäkringsverket driver t.ex. ett antal

mindre sjukhus. Den obligatoriska sjukförsäkringen bygger dock på klar separation finansiering och vårdgivare.

en av

Avvägningen mellan att åstadkomma en konkurrens mellan

vårdgivare samtidigt som en viss etableringskontroll är nöd-

vändig för att kontrollera den totala kostnadsramen är en

kompromiss varje försäkringsadministration måste ges förut-

sättningar att lösa. De åtgärder är centrala för en effektiv

som kostnadskontroll är att beslut om den totala utgiftsramen fattas

på nationell nivå åtskilt från försäkringsadministrationen.

Ersättningen till vårdgivama förhandlas sedan mellan försäk-

ringsadministrationen och representanter för sjukhus och

läkare utifrån fastställd Även dessa kan utformas

utgiftsram.

så att att utgifterna fastställs i förväg, t.ex. genom per capita

ersättning till läkare i öppen vård. En resursfördelning i två

steg har visat sig vara ett effektivt medel för kostnadskontroll i andra länder. Till skillnad från den nuvarande sjukförsäk-

ringen är tanken att varje försäkringsadministrationer skall bedriva en selektiv anslutning av vårdgivare. Ingen vårdgivare är garanterad ersättning från försäkringen samtidigt som

ineffektiva vårdgivare skall kunna avstängas från rätt till

ersättning. Avgörande för att modellen skall fungera är en aktiv management från försäkringsadministrationen gentemot vårdgivama.

SOU 1993 38 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring 189

6.6¶Konsumenternas valfrihet

En styrka i modellen är den omfattande valfrihet som ges patienten i valet av vårdgivare. Detta betyder emellertid inte att den totala efterfrågan kan tillfredställas när avgiften för sjukvårdstjänstema endast utgör en mindre del av kostnaden. Olika typer av administrativa och finansiella restriktioner

kommer att bli nödvändiga i en sjukförsäkringsmodell.

Patientens valfrihet när det gäller val av vårdgivare är relativt stor i länder med socialförsäkringssystem. Däremot är

möjligheterna att välja försäkringsgivare och omfattning av

försäkringsskydd begränsade. Den enskilde har i regel full frihet att gå till vilken privatpraktiserande läkare han eller hon vill. För sjukhusvård är valfriheten inte lika stor i alla länder. I Schweiz råder emellertid även ett fritt val av sjukhus. För

patienter med enbart offentlig försäkring är dock detta val

begränsat till sjukhus inom den egna kantonen. I Kanada,

Tyskland och Nederländerna måste sjukhusvård föregås av

besök hos läkare. I Tyskland förekommer knappast någon öppenvård vid sjukhusen. Valfriheten är således relativt stor vid val av vårdgivare. Utöver de individuella välfardskonsekvenserna av detta har valfriheten en betydelse för fördelningen av resurserna. Det stimulerar till konkurrens mellan vårdgivare som ges incitament att upprätthålla en god tillgänglighet och kvalitet på vården.

Möjligheten för medborgarna att välja sjukkassa varierar

mellan länder med socialförsäkringssystem. I Nederländerna

och Kanada baseras anslutningen på den geografisk tillhörig-

het, medan i Tyskland finns anslutning baserad såväl geo-

grafisk- som yrkestillhörighet. I Schweiz kan medborgarna själva välja kassatillhörighet. Någon aktiv konkurrens mellan

kassorna förekommer dock knappast. I ett avtal från 1965 mellan samtliga ukkassor i Schweiz anges att konkurrens bör undvikas. Bland annat skulle inte någon form där

av annonser

försäkringsvillkoren jämförs mellan kassoma, i syfte att värva

medlemmar, få förekomma Sommers 1985. Den begränsade

konkurrensen på försäkringssidan har medfört små möjligheter för individen att påverka sitt försäkringsskydd. I likhet med primärvårdsmodellen har patienternas valfrihet en stor betydelse för resursfördelningen mellan vårdgivarna.

En viktig skillnad är dock att patientens valfrihet avser värd-

givare vid olika sjukdomstillfállen. Möjligheterna till byte

av

190 Obligatorisk sjukvárdsfärsäkring SOU 199338

vårdgivare är också större. För att patienterna skall möj-

ges

ligheter till rationella val är det även i försäkringsmodellen

nödvändigt med någon form av information till patienterna.

En möjlighet är att offentlig organ eller de regionala försäk-

ringsadministrationema sammanställer information om kon-

trakterade vårdgivare. Regleringar om vårdgivarnas mark-

nadsföring är också ett alternativ.

En obligatorisk sjukförsäkring ger en stor flexibilitet vad

avser valfriheten. Samtliga medborgare ett fritt val

ges av

vårdgivare inom den offentliga försäkringen. Dessutom föreligger vissa möjligheter att på marginalen påverka sitt försäkringskydd genom olika typer av tilläggsförsäkringar samt

genom att utträde ur försäkringen.

6.7¶Demokratisk kontroll

Ett särdrag i denna modell är att det offentliga inflytandet begränsas till övergripande finansiering samt reglering och

kontroll av hälso- och sjukvårdens verksamhet. Den direkta

politiska kontrollen och styrningen av produktionen

som utövas av landstingen försvinner och det blir angeläget

mer att utveckla nya instrument för att styra hälso- och sjukvårdens kostnader och kvalitet.

I försäkringsmodellen koncentreras det politiska ansvaret till

nationell nivå. Genom allmänna val till riksdagen har med-

borgarna möjlighet att påverka sjukförsäkringens omfattning

den totala ekonomiska ram som tilldelas den obligatoriska försäkringen och innehållet i denna. Däremot kan inte medborgaren genom den politiska processen påverka den lokala

tillgången på sjukvård. Försäkringsadministrationen avgör självständigt omfattningen av kontrakt med olika vårdgivare. Klagomål kan riktas mot vårdgivaren och försäkringsadmi-

nistrationen, och ytterst kan en prövning ske i juridisk instans t.ex. försäkringsdomstolen om individen anser att den kontraktsreglerade rätten till sjukvård inte har infriats. Då klagomålen gäller den medicinska kvaliteten sker prövning

av särskild myndighet liksom i dag på denna punkt behöver modellerna inte skilja sig åt.

Det politiska inflytandet i en obligatorisk sjukförsäkringsmodell är således begränsat till reglering, finansiering samt beslut om den övergripande produktionstrukturen. I länder

SOU 19933 8 Obligatorisk sjukvárdsförsäkrirtg 19 l

med liknande system har den offentliga finansieringens ökade

andel av sjukvårdskostnadema inneburit att myndigheterna

angett villkor för vårdens omfattning, tillgänglighet och om-

fattning. Uttag av patientavgifter är ett område som reglerats

hårt i samtliga länder. Som tidigare nämnts har den ökade

offentliga finansieringen medfört politiska beslut om nivån på de totala sjukvårdskostnadema.

Genom en klar separation av finansiering och produktion är

den politiska inflytandet i renodlade driftsfrägor begränsat. I Schweiz har kantonregeringama ett stort inflytande i den

årliga budgetprocessen. Därefter överlåts driften till ukhusledningarna. I Kanada fattas beslut rörande sjukvårdens fi-

nansiering, omfattning och huvudsakliga inriktning av politi-

ker federal och provinsiell nivå. Under senare år har ett

antal provinser tillsatt regionala rådgivande organ, s.k. distriktsvårdsstyrelser, som består av lokala politiker. Deras

befogenheter och möjligheter att styra verksamheten är starkt

begränsade och syftet är främst att fungera som rådgivare till provinsregeringen. I takt med en ökad offentlig finansiering har dock politikerna krävt att få ingå i sjukhusens styrelser. sammansättningen har vissa håll mottagits negativt

Den nya av den administrativa professionen, som ansett att det tidigare stödet av en kompetent och enig styrelse reducerats och representanter för olika särintressen flyttat fram sina positioner samt att styrelsens engagemang i renodlade driftsfrägor ökat

t.ex. Eiken 1984 om utvecklingen i Quebec.

se

I länder med socialförsäkringssystem har politikerna efter-

hand skaffat sig ett större inflytande över den övergripande

produktionsstrukturen. Resurser för investeringar i byggnader

och medicinsk teknologi finansieras ofta separat i en kapital-

budget. Ett införande av en obligatorisk sjukförsäkring skulle

till skillnad från dagens sjukvård framförallt inom sjukvårds-

produktionen ändra det politiska inflytandet. Med fristående

sjukhus i offentlig och privat regi kommer utrymmet för

politiska ingripanden i renodlade driftsfrägor att försvinna. Det politiska inflytandet över produktionsapparaten kan ske genom etableringskontroll och finansiering av större investeringar som tidigare skisserats.

Beträffande de finansiella relationerna mellan försäkringsgivare och vårdgivare kan olika alternativ övervägas. Det alternativ som tillämpats i länder med sjukförsäkringar är att

192 Obligatorisk .sjukvârdsfönsäkrin SOU 199338

g

dessa relationer hanteras av professionella företrädare för båda parter. Dessa har emellertid övervakats av politiska instanser som bl.a. gett klara direktiv om att ersättningarna bör utfor-

mas i enlighet med de utgiftsramar som angetts av politikerna

se t.ex. Tyskland. Eftersom principerna för ersättning av

vårdgivare är ett tydligt instrument för sjukvårdspolitiska målsättningar kan ett politiskt inflytandet motiveras. Generellt

medför dock en obligatorisk sjukförsäkring att det demokratis-

ka inflytandet begränsas till reglering, finansiering och kon-

troll på en övergripande nivå.

6.8 Samverkan med andra samhällssektorer

Samordningen mellan olika funktioner inom den nuvarande sjukförsäkringen visar att de interna aspekterna vid försäk-

ringsadministrationerna kommer att vara avgörande. I dag

saknas t.ex. till stor del kopplingar mellan sjukvårdsersätt-

ningar, läkemedel och sjukskrivingar inom sjukförsäkringen.

Subventionerna av förskrivna läkemedel kan ingå i de

resurser

försäkringsadministrationerna erhåller. Dessa kan sedan välja

mellan att subventionera läkemedel som i dagens system eller att t.ex. ersätta läkarna i primärvården med en kapitationssumma där läkemedlen är inkluderade.

Hälso- och sjukvårdens avgränsning mot andra samhällssektorer gäller främst relationerna till inkomstkompenserade försäkringar samt vård och omsorg av äldre och handikappade.

Med ett statligt huvudmannaskap för såväl finansieringen av

sjukvård som sjukpenning och förtidspension föreligger inga

administrativa hinder för en samordning av dessa system. Beroendet mellan sjukvårdskostnaderna och inkomstbortfall-

sutgifterna har analyserats och flera förslag till samordning

har diskuterats se Finansdepartementet 198711. Det bör

observeras att samordningsproblemet avser den mindre del av

ukvärdskostnaderna som konsumeras den yrkesverksam-

av

ma befolkningen. För de äldres sjukvårdskonsumtion finns

egentligen inga samordningsvinster med inkomstbortfallsför-

säkringarna. Samordningen för de äldres konsumtion avser

främst den kommunala äldreomsorgen. Om en samordning

mellan utgifter för inkomstbortfall och sjukvård anses ange-

lägen motiverar detta en uppdelning sjukvärdsförsäkringen

av

mellan den yrkesverksamma befolkningen och de äldre.

SOU 199338 Obligatorisk sjukvárdsfärsäkring 193

Detta medför att en mindre del av ukförsäkringens utgifterna för sjukvård för de yrkesverksamma fördelas till en separat

försäkringsadministration där även utgifter förinkomstbortfall ingår. Med ett utvidgat arbetsgivaransvar för ukskrivningsut-

gifterna finns även möjligheten att företag ansluter sina an-

ställda till privata försäkringsbolag. Med utgångspunkt från de uppgifter som redovisats tidigare av privata försäkrings-

bolags premier kommer dessa att utgöra en mindre del av de

totala utgifterna i en integrerad försäkring tabell 6.4.

Tabell 6.4 Utgifter för sjukvård, sjukskrivning, arbetsskador och förtidspensionering för yrkesverksamma 20-65 år, 1990 miljoner kronor

En del av utgifterna för sjukskrivning, arbetsskador och förtidspensionering går dock tillbaka till staten genom inkomstbeskattningen.

Ett skäl till att privata försäkringsbolag skulle vara intresserade till integrerade sjukförsäkringar är deras tradition att arbeta

förebyggande samt att man inriktat sina ukvärdsförsäkringar mot den yrkesverksamma befolkningen. Exempel privata

ukförsäkrin gar, även internationellt, för de äldres ukvårdsbehov saknas dock. En integrering mellan sjukvård och in-

komstbortfallsförsälcringar kan även ske genom att de yrkes-

verksamma ges möjlighet att gå ur den obligatoriska försäkringen om de ansluter sig till en annan sjukförsäkring. För att undvika selektion är det fördel med kollektiv anslutning via

en

företag. Med en sådan samordning är det avgörande att de

interna relationerna inom försäkringsadministrationen utformas på ett sätt så incitament uppstår att minimera de totala utgifterna för sjukvård och inkomstbortfall.

Samverkan mellan sjukvården och den primärkommunala

äldreomsorgen är nödvändig att lösa i modellen. Denna form

194 Obligatorisk sjukvârdsfärsäkrirtg SOU 199338

av samverkan gäller vården av äldre och handikappade. Erfarenheterna ÄDEL-reformen visar att det finns möjligheter

av att avgränsa de två sektorema. Detta skulle tyda på att pro-

blemet med integrering av sjukvård och äldreomsorg inte

kräver ett samgående. Samverkan kan ske med en kombination ekonomiska styrmedel och samarbete. Avgörande för

av att en sådan samverkan skall fungera är förhandlingar om priser som optimerar insatserna i olika vårdformer.

6.9¶Uppföljning och på nationell nivå

utvärdering

En uppföljning hur hälso- och sjukvårdens fungerar i olika

av avseenden bör under alla omständigheter hanteras av utomstå-

ende parter. Det betyder att varken försäkringsadministrationen eller vårdgivarna i några nationella sammanslutningar bör

svara för systemets utvärdering. Med ett system där t.ex. sex

regionala försäkringsadministrationer sluter avtal med vårdgivarna är det lämpligt att uppbygganden av Socialstyrelsens

regionkontor fullföljs. Dessa kan ges i uppdrag att utvärdera och följa upp aspekter på sjukvårdens kvalitet av ett nationellt intresse. De skall även ges möjligheter att ge direktiv om

vilken information som såväl försäkringsadministrationema

som vårdgivare rutinmässigt skall samla in. Det är emellertid viktigt att denna uppföljning ges statusen av medicinsk revi-

sion och inte medför detaljstyming inom sjukvården.

en

Den nationella kontrollen av sjukvårdsutgiftema och andra systemaspekter kan läggas den centrala fonden. Ledningen av fonden kommer naturligt att ha ett intresse av att följa upp hur de avsatta medlen används av försäkringsadmi-

nistrationen. En viktigt uppgift är att följa utvecklingen och

sammanställa j ämförelser av mellan de sex administrationema.

En årlig jämförelse av sjukvårdsutgiftemas fördelning, avtal

med vårdgivare och andra styrmekanismer mellan administrationema kan fungera extern

som en press.

Erfarenheter från andra länder visar att behovet av offentlig kontroll av hälso- och sjukvården ökar i betydelse i ett system

med privata försäkringar och vårdgivare med olika huvud-

män. Denna reglering kan delas upp i kontroll av försäk-

a

ringsgivama, och b kontroll av vårdgivarna. Inom de regionala försäkringsorganisationer som föreslås finns möjlighet till politisk minoritetsrepresentation dock bör en majoritet av

-

SOU 199338 Obligatorisk .gukvárdsförsäkring 195

styrelsen utses på grundval av andra meriter. I vanlig ordning

skall naturligtvis försäkringsorganisationema ha revisorer, och

även där finns utrymme för viss politisk insyn. Accepteras

tilläggsförsäkringar och en konkurrens uppstår mellan flera försäkringsgivare som erbjuder olika försäkringsvillkor blir utformningen av dessa försäkringsvillkor en viktig aspekt att

bevaka. Det är möjligt att behov uppstår av en utbyggd för-

säkringsinspektion. Skulle vid ett senare skede det regionala

monopolet luckras upp och konkurrens kring den obligatoriska basförsäkringen tillåtas, blir behovet kontroll å med-

av

borgarnas vägnar av annan omfattning.

Kontroll av kostnader och vårdutnyttjande är främst en uppgift för den part som slutit kontrakt med dem. Uppföljningen kan således regleras i avtalen mellan försäkringsadministrationen och vårdproducenter. Det är viktigt att renodla ansvaret

denna punkt, och inte blanda andra myndigheter utöver

försäkringsadministrationen dessa måste ha tillräcklig kom-

-

petens för att sköta sitt uppdrag självständigt. Styrmekanis-

mema för denna uppgift kan utformas av respektive försäk-

ringsadministration. Det är vidare rimligt att tänka sig att vårdgivarna sammansluter sig i organisationer, som har intres-

se av att självständigt vaka över kvaliteten; t.ex. genom ett

system med accreditering av sjukvårdsanläggningar. Om en

konkurrenssituation uppstår mellan vårdgivare kommer även incitament till intern kvalitetskontroll att finnas hos vård-

en givarna. Låga kostnader kombinerad med hög kvalitet blir ett starkt konkurrensmedel.

6.10¶Implementering och genomförande

Förslag om förändringar av ett sjukvårdssystem baserade på

erfarenheter i andra länder och teoretiska modeller riskerar att fristående från systemets egna historiska och institu-

vara tionella förhållandent. I praktiken visar det sig att dessa fakto-

sätter stora restriktioner för förändringar främst kort rer sikt. Det är knappast tillfällighet reform med kon-

en att en kurrerande försäkringsgivare prövas i det holländska systemet med läng tradition fristående sjukkassor. Ett liknande

en av

kan föras förslag och försök i USA att etableresonemang om

ra en effektiv konkurrens i de offentliga försäkringsprogram-

men. På samma sätt är det nödvändigt att kartlägga de institu-

196 Obligatorisk sjukvárdsförsâkring SOU 199338

tionella förhållandena i den svenska sjukvården för att skissera

förändringar mot en obligatorisk sjukförsäkring.

Finansiering och administration av sjukförsäkringen

Den nuvarande offentliga finansieringen av sjukvård baseras två huvudsakliga intäktskällor landstingskatten och arbetsgivaravgifter + statsbidrag till sjukförsäkringen. Den radi-

kala förändringen är avskaffandet av landstingens rätt att ta ut skatt. Skatteuppbörden sker dock redan i dag centralt. Den-

na ñnansieringskälla kan ersättas av proportionella sjukvårds-

avgifter eller skatteintäkter. Oavsett vilken fmansieringsform

väljs är det rimligt att intäkterna ingår i en central fond som som förvaltas av t.ex. Riksförsäkringsverket RFV. RFVs uppgift blir att hantera fonden samt att i enlighet med de politiska besluten fördela resurserna till de sex regionala

försäkringsadministrationema. Inrättandet av dessa regionala försäkringsadministrationer

är en radikal förändring där etablerade institutioner saknas. Kompetens för en sådan administration finns dels vid försäk-

ringskassorna, dels hos landstingen. En möjlighet är att utgå

från och slå samman administrationen vid de större kontoren

inom Försäkringskassan i respektive region. Ett annat alterna-

tiv är att landstingens administration slås samman och om-

vandlas till försäkringsadministrationer. Det är dock troligare

att dessa kommer att anlitas för administration av produktionsenheter som sjukhus och vårdcentraler. För den del av administrationen som utgjort beställarenheter i vissa landsting är

det mera naturligt med en överföring till försäkrings-

administrationema. Ett tredje alternativ är att kontraktera ut

administrationen i respektive region till ett privat försäkringsbolag med erfarenhet av ukvårdsförsäkringar t.ex. Skandia,

Trygg-Hansa, WASA.

Produktionsstrukturen

Den nuvarande produktionen utgörs inom sjukhussektom av de landstingsdrivna sjukhusen och inom primärvården av landstingens vårdcentraler samti viss mån privatpraktiserande läkare. En central egenskap i sjukförsäkringsmodellen är att

åstadkomma en konkurrens produktionssidan. Detta kräver

SOU 199338 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring 197

en genomtänkt strategi för att upplösa landstingens monopol på produktionssidan, främst för ukhussektom. Landstingens

vårdcentraler kan överlåtas till personalen, omvandlas till stiftelser eller säljas ut till privata producenter. Det är också sannolikt att nya producenter kommer att etableras inom

privatläkarkåren.

För sjukhusen finns flera alternativ att åstadkomma en konkurrens. Som angivits tidigare motiverar universitetssjuk-

husens uppgifter av kollektiva tjänster en speciell lösning där

staten tar ett ägaransvar. För övriga sjukhus har ett antal lösningar angivits. I dessa alternativ anges olika typer av

offentligt ägande men där sjukhusen ges en stor grad av själv-

ständighet. Ett förslag är att kommunerna inledningsvis tar

över ägandet av dagens landstingssjukhus, men driften kon-

trakteras ut på entreprenad. Produktionsstrukturen inom re-

spektive region kontrolleras då genom ägandeförhållandena.

Det innebär att etablering och inträdet på marknaden kommer att kontrolleras av politiska instanser. Utvecklingen får sedan visa om kommunerna fortsättningsvis skall ha ett ägaransvar eller om sjukhusen skall säljas ut eller omvandlas till stiftel-

ser. Om behovet av politisk styrning av produktionsstrukturen inte anses vara betydelsefullt kan styrningen via ägande slopas helt och sjukhusmarknaden får anpassas till försäkringsadmi-

nistrationens villkor och patienternas val av sjukhus.

Referenser Eakin, 1984 Hospital Power Structure and the Democratization of Hospital Administration in Quebec. Social Science and Medicine, vol. 18, ss. 221-228. Ellwood, P.M., Enthoven, A.C., Etheredge, L. 1992. The Jackson Hole Initiatives for a Twenty-ñrst Century American Health Care System. Health Economics, l149-l68. Evans, R. 1974 Supplier-induced Demand Some Empirical Evidence and Implications. I Perlman, M.red The Economics of Health and Medical Care. LondonMacmillan. Evans, R. Stoddart, G. 1986 Medicare at Maturity Achievements, Lessons and Challenges. Calgary, University of Calgary Press. Finansdepartementet 1987 Integrering sjukvård och sjukförsäkring.

av ESO DsFi 1987 l

198 Obligatorisk sjukvdrdsförsdkring SOU 199338

Hale, Hunter, M. 1988 From HMO Movement to Managed Care Industry The Future of HMOs in a Volatile Health Care Market. Excelsior, MN Interstudy.

OECD 1990 Health Care Systems in Transition The search for

efficiency. Paris, Social Policy Studies, No 7.

OECD 1992 Health Care Reform in 15 OECD Countries. Paris OECD ej publicerat material.

Riksförsäkringsverket 1992 Förslag rörande läkarvårdstaxan. PM 1992-11-09.

Schulenberg, J-M Graf v.d. 1992 Att samtidigt vara effektiv, ha kostnadskontroll och leva upp till solidaritetens mål. I Culyer et al Svensk sjukvård bäst i världen. StockholmSNS.

- Somers, JH. 1985 Health care costs out of control The experience of Switzerland. World Health Forum; 63-9.

Stockholm läns landsting 1992 Idéskiss om obligatorisk sjukvårdsförsäkring Remisssvar från ñnansförvaltningen i Stockholm läns

landsting, 5e mars 1992.

Van de Ven, W.P.M.M. 1990 From regulated cartel to regulated competition in the Dutch health system. European Economic

care Review, 34632-645.

Van de Ven, W.P.M.M., van Vliet, R.C.J.A. 1992. How

can we prevent cream skimming in competitive health insurance market

a I Zweifel, P., Frech, H.E. eds. Health Economics Worldwide. Dordrecht Kluwer Academic Publishers.

Van Doorslaer, E. Wagstaff, A. 1993 Equity in finance of health care methods and ñndings. I Van Doorslaer, E., Wagstaff, A. Rutten, F. eds. Equity in the Finance and Delivery

of Health care. Oxford University Press.

SOU 199338 Obligatorisk sjukvårdsförsäkring 199

Appendix

Ett sjukvårdssystem med konkurrerande Försäkringsgivare

Inledning

Ett alternativ till forsäkringsbaserade sjukvårdssystem där medborgarna genom administrativa åtgärder fördelas på försäkringsgivare, och ersättningen till vårdgivare avgörs genom förhandlingar, är en modell där flera försäkringsgivare konkurrerar om försäkringstagarnas anslutning. Medborgaren själv eller ett ombud för en grupp medborgare väljer i detta system försäkringsgivare, medan försäkringsgivaren i sin tur väljer vårdgivare. Man kan även tänka sig att medborgaren väljer bland flera integrerade sjukvårdsföretag, där försäkringsgivare och vårdgivare utgör en enhet. Avsikten är att sätta press på försäkringsgivarna och vårdgivarna så att dessa uppträder kostnadseffektivt. Sjukvårdskonsumenten eller dennes ombud har möjlighet att byta försäkringsgivareproducent om man är missnöjd med de tjänster som erbjuds.

Även internationella erfarenheter nationellt heltäckande

om av ett sjukvårdssystem med konkurrerade försäkringsgivare saknas finns kunskap att hämta från både Nederländerna och USA. I dessa länder förekommer en omfattande debatt kring förutsättningarna för ett väl fungerande försäkringssystem med inslag av konkurrens.

Svenska förslag om konkurrerande försäkringsgivare

Förslag om konkurrens i sjukvården presenterades i den svenska debatten 1970-talet. Ståhl 1979 lanserade tanken

redan i slutet av att varje medborgare skulle tilldelas en sjukvårdscheck en åldersoch könsjusterad voucher och själv sluta kontrakt med ett integrerat sjukvårdsföretag, som skulle erbjuda öppenvård, slutenvård och läkemedel. Ståhl förordar i detta förslag en integration av medicinska och ekonomiska beslut i samma organisation, och den medborgare som är missnöjd med de tjänster sjukvårdsföretaget tillhandahåller kan byta producent nästa år.

Varje medborgare erhåller varje år en voucher som svarar mot

den genomsnittliga sjukvårdskostnaden för en person av samma

ålder och kön. En fyrtioåring skulle får en voucher värd ungefär

2 500 kronor medan en åttioåring skulle erhålla en voucher värd

25 000 kronor. Landstingsskatten och delar av sjukförsäkringsav-

giften skulle således transformeras till individuella vouchers. En

analys av utgiftsstrukturen visar därvid att den inkomstomfördelan-

200 Obligatorisk sjukvdrdJörsäkring SOU 199338

de effekten av landstingsskatten i huvudsak sker mellan ålders-

grupper och inte mellan jämgamla med olika inkomster. Med

denna voucher i sin hand kan konsumenten sluta ett sjukvårdskon-

trakt med en sjukvårdsproducent lovar att tillhandahålla

som

öppenvårdstj änster, sjukhusvård och läkemedel kostnadsfritt under

kontraktsperioden. Vouchem blir alltså försäkringspremie. I

en

praktiken skulle producenten utgöra ett sjukvårdsföretag°

som

omfattar ett eller flera sjukhus, ett antal öppenvårdsmottagningar,

tandläkarmottagningar etc. Sjukvårdsföretaget får via skattemyn-

dighetema ett belopp mot vouchems värde. I gengäld

som svarar

tillhandahåller företaget alla de tjänster är medicinskt

som

motiverade. Ståhl 1979, 46.

s.

Förslaget, som är en anpassning till svenska förhållanden av Enthovens tidiga koncept Enthoven 1978, bygger på fortsatt skattefinan-

siering, och konkurrens mellan producenter. Någon separat försäkringsgivare ingår dock inte i förslaget- medborgaren kan vända sig direkt till sjukvårdsföretaget. Författaren noterar att detta system

passar bäst för storstäder och tätbefolkade område, och att nedsatt konkurrens mellan producenter kan förekomma i

glesbygd.

Blomqvist 1980 sökte vidareutveckla denna modell, byggd på

skattefinansiering, individuell anslutning och konkurrens mellan sjukvårdsföretag. För att åstadkomma konkurrens även i glesbygd ansåg han att sjukvårdsföretaget borde utgöras mindre öppen-

av vårdsenheter. Medborgarna får möjlighet välja mellan dessa

att producenter, vilka upprättar kontrakt med sjukhusföretag. Den premie som sjukvårdsföretagen erhåller kan tvådelad för

vara öppenvård och slutenvård eller också kan öppenvårdsföretaget tilldelas hela voucherbeloppet. I det fallet leder detta till

senare att öppenvårdsföretaget får incitament att kontrollera omfattningen

av slutenvården. I förslaget förutsätts att ägarformen kan variera, och för att tillförsäkra befolkningen slutenvård i alla delar

av landet är det möjligt att på vissa platser behålla offentligt ägarskap,

ett men under förutsättning att sjukvårdsenheterna finansieras intäk-

genom ter.

En möjlighet är att sjukvårdsföretagen åtar sig tillhandahålla

att tjänster enligt ett standardkontrakt och individen får möjlighet

att behålla mellanskillnaden mellan det fastställda voucherbeloppet och faktisk premie. Därmed får medborgarna anledning välja

att ett företag som bedriver kostnadseffektiv sjukvård. En möjlighet

annan som skisseras i detta förslag är gå ifrån standardkontrakt, och

att ett tillåta en viss självrisk, endast efter individuellt val. För

men att

inte diskriminera kroniskt sjuka föreslog Blomqvist att sjukvårds-

företag inte skulle ha rätt att neka anslutning, och kunde även

man tänka sig särskild statlig finansiering för individer med höga slutenvårdskostnader.

SOU 199338 Obligatorisk sjukvårdvärsäkring 201

invändningar mot de två ovan nämnda förslagen har framförts av Granqvist 1980. Han menar att författarna bortsett från den enskildes svårigheter att själv välja bland konkurrerande sjukvårdsföretag, och anser att risken för selektion har underskattats. Inom ett vouchersystem riskerar konkurrensen mellan producenter att leda till utjämning av kostnaderna för olika vårdkrävande grupper. Resultatet blir enligt Granqvist överkonsumtion av sjukvård bland de friskaste inom varje ålders- och könsgrupp, och underkonsumtion av sjukvård bland de mer vårdkrävande.

Under 1992 presenterades två svenska förslag om hälso- och sjukvårdssystem som bygger konkurrerande försäkringsgivare. Det är en idéskiss från fmansforvaltningen vid Stockholms läns landsting och en rapport från Stiftelsen Medborgarnas Offentliga Utredningar. I de båda förslagen söker man kombinera en obligatorisk sjukvårdsförsäkring med frihet för medborgarna att välja försäkringsgivare. Gemensamt för båda förslagen är att sjukvårdsförsäkringen sammanförs med de socialförsäkringar som avser olika typer av kontantstöd. Avsikten är att försäkringsgivarna skall ha incitament att påskynda vård och rehabilitering.

I båda förslagen avskaffas landstingsskatten och sjukvårdsförsäk-

ringen finansieras genom en specialdestinerad inkomstrelaterad sjukvårdsavgift som betalas av arbetsgivaren. En offentlig fond administrerar avgifterna och fördelar medel till försäkringsbolagen. Ersättningen till bolagen riskjusteras i idéskissen efter olika socioekonomiska faktorer och i rapporten efter ålder. En viss egenavgift förekommer i båda förslagen, som dock inte får riskrelateras av bolagen. I idéskissen kan dock medborgaren själv riskrelatera avgiften genom att välja nivå på självrisk. l rapporten betalar patienten en rak egenavgift direkt till vårdgivaren.

I rapporten förutsätts att separata privata försäkringar kan tecknas utöver den obligatoriska även om inget nämns om eventuell

-

reduktion av den obligatoriska försäkringsavgiften medan i idé-

skissen en frivillig tilläggsförsäkring endast gäller bättre hotellstandard.

Försäkringsgivarna är auktoriserade och står under tillsyn. Statens roll är i båda förslagen att bestämma omfattningen av försäkringsskyddet och storleken på sjukvårdsavgiften. Därutöver tilldelas staten en viktig uppgift för tillsyn och kvalitetskontroll. I rapporten inrättas en särskild myndighet- hälso- och sjukvårdsinspektionen

som auktoriserar försäkringsgivare, och förvaltar den centrala sjukvårdsfonden, samt bedriver kvalitetskontroll. I idéskissen fullgör också staten likartade uppgifter, men därutöver förutsätts

i detta förslag en sjukvårdsplanering regional nivå under statligt

huvudmarmaskap.

Sjukhusen är i båda förslagen fristående enheter med olika ägar-

202 Obligatorisk sjukvárdsförsäkrittg SOU 199338

former, t.ex. stiftelser. Vårdgivarna som tillhandahåller slutenvård är inte integrerade med försäkringsgivarna utan upphandlingen sker i konkurrens och regleras med kontrakt.

På några väsentliga punkter skiljer sig förslagen åt. l idéskissen Stockholms läns landsting 1992 omfattar sjukvårdsförsäkringen endast slutenvården, medan primärvård, viss psykiatri och verksamhet med tyngdpunkt på omvårdnad administreras av kommunerna som för detta ändamål uppbär skatt. Befolkningen i sin helhet är ansluten till ett husläkarsystem, som administreras av kommunen

läkarna kan vara dels anställda och dels anslutna via kontrakt. Det finns i detta förslag kommunala bolag, som konkurrerar med andra Försäkringsgivare, men dit personer som inte tecknar egen försäkring automatiskt ansluts.

I det andra förslaget MOU 19922 spelar s.k. hälso- och sjukvårdsföretag HSF en central roll. Dessa kan ha olika huvudmän

även offentliga och har rollen som försäkringsgivare för alla - former av sjukvård, och liknar därmed i viss mån en amerikansk HMO. Dessa företag har till sig knutna husläkare vilka remitterar vidare till slutenvården. Individen väljer alltså dels företag och dels någon av företagets husläkare.

Sammanfattningsvis kan sägas att avsikten med de ovan refererade förslagen är att garantera ett heltäckande försäkringsskydd för samtliga medborgare. En auktoriserad försäkringsgivare har inte rätt att neka någon anslutning. Kostnadseffektiv sjukvård skall åstadkommas genom konkurrens mellan producenter sjukvårds-

-

företag eller mellan försäkringsgivare och fristående vårdgivare

för slutenvård. I idéskissen garanteras en bastrygghet genom att kommunerna får ett ansvar för att tillhandahålla primärvård och omvårdnad, samt att tillse att samtliga medborgare är anslutna till sjukvårdsförsäkringen.

Grundläggande förutsättningar och erfarenheter

Även i ett sjukvårdssystem där försäkringsgivarevårdgivare är

utsatta för konkurrens måste man tänka sig en omfattande subventionering av den enskilda individens sjukvårdskostnader. Anledningen är givetvis de olika sjukvårdsbehov för föreligger i en befolkning, vilka kan vara mycket svåra att förutse, samt önskan att utjämna kostnader mellan individer med små respektiv stora sjukvårdsbehov. Lösningen är att varje medborgare betalar en inkomstrelaterad sjukvårdsavgift till en central fond, som i sin tur Överför en riskrelaterad premie direkt till varje individ eller till den försäkringsgivare individen valt. I det förra fallet sluter individen avtal direkt med ett integrerat sjukvårdsföretag, och i det senare fallet sker detta med försäkringsgivaren som mellanhand. Under

SOU 199338 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring 203

båda alternativen blir dock administrationen av försäkringspremien mer komplicerad än i ett system med obligatorisk försäkring där medborgarna automatiskt ansluts till regionala sjukförsäkringsorganisationer.

Val av anslutningsform

En viktig frågeställning är huruvida individuell anslutning skall tillämpas eller om grupper av medborgare skall anslutas kollektivt. Anslutningen kan i båda fallen ske direkt till ett integrerat sjukvårdsföretag, som är utsatt för konkurrens, eller genom konkurrerande försäkringsgivare som via kontrakt knyter olika vårdgivare till sig.

Avsikten är att det framtida nederländska sjukvårdssystemet skall baseras på individuell anslutning samt fristående försäkringsgivare och vårdgivare Van de Ven 1991. Den amerikanska diskussionsgrupp som under 1992 presenterade ett omfattande förslag till nytt sjukvårdssystem i USA Jackson Hole Group, JHG anser däremot att anslutning genom kollektiv är att föredra och förordar dessutom

en långt gående integration mellan försäkringsgivare och vårdgiva-

re. Erfarenheten från USA visar att när konkurrerande försäkringsbolag inte integrerar framåt leder detta till okontrollerade kostnadsökningar. Att det land som normalt förknippas med individualistiska lösningar går på en kollektiv linje är naturligtvis en intressant observation.

Anledningen till att åsikterna går isär är skilda erfarenheter hur

av konkurrens inom ett sjukvårdssystem de facto fungerar. l Nederländerna finns ingen omfattande erfarenhet i modern tid av hur konkurrerande försäkringsorganisationer uppträder det system man

hittills haft har undertryckt alla sådana tendenser. Den s.k. Dekkerplanen är således en teoretisk konstruktion där grunden är en omvandling av det nuvarande systemet, med dess befintliga aktörer. I USA däremot finns en mängd fragmenterad kunskap kring ett system byggt på individuell anslutning och inslag av konkurrens, vilket hittills inte motsvarat de krav man bör ställa möjlighet till

kostnadskontroll och kvalitetskontroll.

För en individuell anslutning där individen väljer försäkringsgivare talar att detta ligger närmast den klassiska bilden av en marknad. Varje individ har möjlighet att skaffa sig information om försäkringsvillkor det bolag som inom ramen för given ersätt-

ning kan erbjuda något extra har möjlighet att locka till sig försäk-

ringstagare. Den person som inte är nöjd kan byta försäkringsgivare.

Det finns emellertid flera problem med individuell anslutning. Det är ett faktum att individer har mycket olika risk att råka ut för

204 Obligatorisk sjukvårdsförsäkring SOU 199338

sjukdom och olyckor. Den försäkringsgivare som kan förutse vilka individer som löper låg risk och knyter dessa till sig, får lägre kostnader än de försäkringsgivare som har många individer med hög risk. Den nederländska modellen bygger dock att individernas egen premiebetalning inte påverkas av förmodad risk. Eftersom den riskrelaterade delen av premien som skall betalas ut till försäkringsgivare från en central fond måste konstrueras efter vissa schabloner krävs en omfattande uppbyggnad av kunskap kring förväntade risker. Vidare blir det sannolikt komplicerat och dyrbart för försäkringsgivare att administrera en individuell anslutning. Individerna kommer att tvingas söka omfattande information för att kunna välja bland Försäkringsgivare, och ytterligare information i de fall de önskar byta försäkringsgivare.

Det amerikanska förslaget från JHG är inte helt jämförbart, eftersom det utgår från anslutning via arbetsgivare och därmed

bygger vidare tradition i USA. Även andra amerikanska

på en förslag med inslag av konkurrens tar fasta på en tradition av anslutning genom arbetsplatsen Enthoven 1980. Det framgår tydligt att den amerikanska gruppen är mycket skeptisk till individuell anslutning eller anslutning via små kollektiv under 100 personer. Förutom att kollektiv anslutning leder till riskspridning och därmed minskad risk för selektion, medför anslutning av individer eller små grupper höga informations- och administrationskostnader. Eftersom man i detta förslag utgår från amerikanska förutsättningar tänker

man sig sammanslutningar av arbetsgivare Health lnsurance Purchasing Cooperatives som upphandlar sjukvårdsförsäkringar.

Sådan upphandling kan dock skötas av andra typer av kollektiv. Det viktiga är att JHG avfärdar individuell anslutning, och presenterar en mängd argument för kollektiv anslutning Ellwood, Enthoven Etheredge 1992.

Kopplingen till arbetsgivaren förutsätter dock att det finns ett

kompletterande försäkringsskydd för äldre och personer utanför

arbetsmarknaden. l USA har sådana komplement skapats genom Medicare offentligt försäkringsprogram för äldre och Medicaid delstatligt program för främst låginkomsttagare. I stället har problemet varit de personer som trots anställning och inkomster inte haft råd att skaffa en egen sjukvårdsförsäkring.

Relationen mellan försäkringsgivare och vårdgivare

Iden nederländska modellen är tanken att försäkringsgivarna skall bedriva effektiv upphandling av sjukvård från fristående vårdgivare. Försäkringsgivaren skall ha ekonomiska incitament att övervaka vårdgivaren, och att göra uppföljningar. Detta förutsätter en betydande avreglering, vilken också har påbörjats i det nederländska

SOU 199338 Obligatorisk sjukvârdsjförsäkrirzg 205

sjukvårdssystemet. Med tanke att detta sjukvårdssystem tidigare

baserats på starka intresseorganisationer, finns utan tvekan en potential för att genom förhandlingar söka dela upp marknaden. Misstanken att regionala monopol kan uppstå i det avreglerade nederländska sjukvårdssystemet är därför befogad Schut, Greenberg Van de Ven 1991. Regeringen har hittills visat en ambivalens vad gäller frågan om sammanslagning av sjukhus, och integration av vårdgivare. Ett sjukvårdssystem med inslag av konkurrens förutsätter att stort utbud av vårdgivare, och i detta avseende är den nederländska sjukhusstrukturen fördelaktig. Även i mindre städer finns vanligen flera sjukhus med olika huvudmän. En sammanslagningen av sjukvårdsanläggningar har dock uppmuntrats av regeringen med hänvisning till minskade kostnader för administration och kringservice. Denna tendens står dock i strid med de förutsättningar som är gynnsamma för konkurrens.

I det amerikanska förslaget från JHG utgår man från att en integration mellan försäkringsgivare och vårdgivare är nödvändig för att åstadkomma kostnadseffektiv sjukvård. Modellen bygger inte på frivilliga överenskommelser, god vilja och ekonomiska incitament. I stället betonas att effektiv management endast kan åstadkommas om en mängd kunskap om vårdformer, teknologier och vårdresultat genereras och förvaltas av integrerade och ackredite-

rade sjukvårdsföretag Accountable Health Partnerships. Dessa

måste regelbundet redovisa sina vårdresultat, vilka ställs i relation till den standard som skall gälla för alla sådana företag.

Det är tydligt att den amerikanska gruppen inte tror på att konkurrens i sjukvårdssystemet av sig själv löser frågor om kostnader och kvalitet. I det förslag med konkurrerande sjukvårdsföretag som skisseras av JHG ingår en mängd obligatoriska samarbetsgrupper, och kvasi-myndigheter som har till uppgift att generera kunskap och övervaka att denna kunskap verkligen kommer till användning bland konkurrerande sjukvårdsföretag.

Den centrala frågan för uppbyggnad av ett sjukvårdssystem med konkurrerande försäkringsgivare är således om det räcker med lagstiftning och ekonomiska incitament för att åstadkomma kostnadseffektiv och god sjukvård, eller om en mängd styrinstrument måste byggas i systemet. I det senare fallet riskerar sjukvårdssystemet att bli mycket komplicerat.

Åtgärder för att motverka selektion

Ett sjukvårdssystem med flera konkurrerande försäkringsgivare skiljer sig från de övriga modeller som behandlas av expertgruppen genom att frågan om hur selektion vid anslutning skall motverkas blir mera påträngande. Om anslutningen sker individuellt kommer

206 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring SOU 199338

försäkringskollektivet att vara en heterogen grupp, där vissa in-

divider har lägre risk för sjukdom och därmed lägre kostnader än andra Även ersättningen till försäkringsgivare är

personer. om riskrelaterad, bygger denna antagligen på en relativt grov uppskattning, något som varje försäkringsgivare inser. Idealt bör ersättningen utformas så att denna endast täcker förväntad risk, administrationskostnader och därutöver ger ett visst rimligt överskott. Av uppenbara skäl är det emellertid svårt att i detalj kalkylera förväntad risk för varje individ. Man bör dock så långt möjligt söka differentiera ersättningen.

Den försäkringsgivare som kan ansluta en hög andel personer med låg risk vars förmodade framtida kostnader för sjukvård under-

stiger den utbetalade premien tjänar betydligt mer på detta be-

teende än på att begränsa kostnaderna genom förmånliga avtal med vårdgivare. Om försäkringskollektivet är heterogent ökar risken för sådant beteende. Detta beteende kan på svenska benämnas icke önskvärd selektion på engelska preferred risk selection eller i mera vardagligt tal cream skimming.

Det är framför allt tre negativa effekter som kan uppstå om inte åtgärder för att motverka selektion byggs in i sjukvårdssystemet. För det det första kommer försäkringsgivare att göra det mindre attraktivt för personer med hög risk att ansluta sig, vilket drabbar svaga grupper kroniskt sjuka, handikappade. För det andra snedvrids konkurrensen, då försäkringsgivare lyckas med selektion

som gynnas framför de försäkringsgivare som inriktar sig på att åstadkomma kostnadseffektiv sjukvård. För det tredje kommer kostnaderna ofelbart att övervältras på någon och samhället

annan, förlorar i ett större perspektiv på detta beteende.

Det finns grovt räknat två metoder för att söka motverka selektion. För det första att så långt det är möjligt riskjustera ersättningen premien -till försäkringsgivare. För det andra att införa

sådan reglering som leder till positiv konkurrens mellan försäkringsgivare Van de Ven Van Vliet 1992.

Vad gäller den första metoden tyder befintliga studier att det

underlag för riskjustering som förefaller enklast att tillgodogöra

sig har en låg relevans. Detta gäller socio-ekonomiska karakteristika såsom ålder, kön, utbildning, inkomst, familjestorlek. Det är i

stället data som beskriver tidigare vårdutnyttjande, och tidigare

sjukvårdskostnader, som fungerar bäst som törklaringsfaktor i detta sammanhang. Denna typ av data är emellertid kostsam att ta fram och att bearbeta på individnivå. Möjligheten finns att utarbeta sådana förfinade ersättningsformer baserade på tidigare sjukvårdskonsumtion, men detta är komplicerat van Vliet van de Ven

forthcoming.

Slutsatsen blir att kunskap visserligen finns vilken typ data

om av

SOU 199338 Obligatorisk sjukvárdsförsäkrirtg 207

som troligen fungerar bäst för att korrekt riskjustera ersättningen till Försäkringsgivare, men att praktiska erfarenheter att i stor skala tillämpa ett sådant ersättningssystem saknas.

Ett flertal andra åtgärder för att åstadkomma sund konkurrens i den aktuella typen av sjukvårdssystem redovisas Van de Ven och

av Van Vliet 1992 med utgångspunkt i det nederländska sjukvårdssystemet.

a En möjlighet är att försäkringsgivarna får införa riskrelate-

en rad egenavgift, för att därigenom till viss del kompensera sig. Visserligen kommer en del individer att drabbas av högre kostnader, men den övre gränsen för egenavgiften kan läggas fast

av politiska instanser ocheller myndigheter, och låginkomsttagare kan kompenseras. Den extra kostnad för individen och samhället

som därmed uppstår får vägas mot kostnaden för att med andra medel motverka selektion.

b Ersättningen kan göras ännu mer flexibel att den centra-

genom

fonden och försäkringsgivaren delar på ansvaret för vissa riskgrupper. Det är lämpligt att försäkringsgivaren får ta initiativet, eftersom detta innebär att den kunskap om riskgrupper inte

som tidigare har beaktats av den centrala fonden därmed inte behöver utnyttjas till att bedriva selektion. Dessutom får den centrala fonden ny kunskap vilken kan inarbetas i den beräkningsformel ligger

som till grund För ersättningen till Försäkringsgivare.

c Selektion kan även motverkas genom att höga krav ställs på de

kontrakt som upprättas mellan Försäkringsgivare och försäkrings-

tagare. Ett alternativ är en form av standardiserade och av myndigheter godkända kontrakt. Försäkringsgivaren tillåts inte blanda

samman sjukvårdsförsäkringen med andra typer av försäkringar,

eftersom detta kan missgynna respektive vissa

gynna grupper som då favoriseras eller stöts bort.

d Anslutningsformen för försäkringstagare är också viktig att

beakta i sammanhanget. Det kan t finnas skäl för att medborgar-

ex na inte skall ha direkt kontakt med olika Försäkringsgivare utan anslutningen sker genom ombud. Intresset för att byta Försäkringsgivare bör anmälas långt i förväg, innan gällande kontrakt löper ut. Ännu viktigare är dock perioden för kontrakten

att utsträcks i tiden, eftersom detta försvårar möjligheten för försäkringsgivaren att söka kalkylera förväntade behov av sjukvård. I det nederländska Förslaget gäller två år som kontraktstid.

e Försäkringstagarna utgör en stor källa till kunskap om eventuel-

Försök till selektion, och dessa bör kunna vända sig till sär-

en skild instans som tar emot klagomål. Statistik över klagomål bör

vara offentlig, vilket varje försäkringsgivare försöker miss-

som gynna vissa medborgare bör vara medveten om.

f Särskilda etiska regler för Försäkringsgivare kan utarbetas, och

208 Obligatorisk sjukvárdsförsäkrirzg SOU 199338

ansvaret för tillsyn kan placeras antingen på en branschorganisation eller på en myndighet.

Sammanfattningsvis kan sägas att risken för selektion är en högst påtaglig realitet om sjukvårdssystemet baseras på konkurrerande försäkringsgivare och individuell anslutning. Ovanstående beskrivning vilken bygger på aktuella förhållanden i det nederländska

sjukvårdssystemet tyder på att en strategi för motåtgärder kan

utvecklas, men att detta är komplicerat.

Att införa ett sjukvårdssystem med konkurrerande försäkringsgivare i Sverige

I Sverige saknas erfarenhet av ett försäkringsbaserat sjukvårdssystem. I Nederländerna vilket är det enda land i Europa som för

närvarande avser att införa konkurrens mellan försäkringsgivare

finns en gammal tradition av sjukvårdsförsäkring med individuell anslutning. För svenskt vidkommande krävs en uppbyggnad av helt nya institutioner. Att söka använda den befintliga institutionella strukturen med försäkringskassor torde vara mindre lämpligt, då dessa helt saknar erfarenhet av aktiv uppföljning gentemot vårdgivare. Den administration av ersättning för privat läkarvård och tandvård som i dag sköts av Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna är inte av den omfattning som blir fallet om konkurrens tillämpas generellt i sjukvårdssystemet. Det är även osäkert i vad mån existerande kommersiella försäkringsbolag är intresserade av att ingå i ett sådant system.

För svenskt vidkommande kan man räkna med att ett system med konkurrerande försäkringsgivare skall uppfylla följande krav

ingen befolkningsgrupp skall särbehandlas eller missgynnas

-

riksdagen fastställer riktlinjer för vad sjukförsäkringen skall -

omfatta

finansieringen sker via obligatoriska avgifter eller skatter -

som är inkomstrelaterade en formel för beräkning av riskjusterad ersättning premie

-

till försäkringsgivare utarbetas

aktiva åtgärder införs för att motverka selektion

-

aktiv övervakning av kvalitet - Ett antal nyckelfrågor som också avgör den totala strukturen på

sjukvårdssystemet kan urskiljas. Främst gäller det om man skall

välja individuell eller kollektiv anslutning, och vilken grad av integration mellan försäkringsgivare och vårdgivare som gynnar kostnadseffektivitet och god kvalitet. En annan viktig fråga är om den enskilda medborgaren skall möjlighet att differentiera försäkringskontraktet.

SOU 199338 Obligatorisk sjukvârdsförsäkring

Individuell anslutning kan ske genom att varje individ erhåller

en riskrelaterad sjukvårdscheck som tillfaller ett sjukvårdstöretag,

enligt de ovan nämnda förslagen av Ståhl 1979 och Blomqvist 1980. Det kan även ske genom utbetalning av riskrelaterad premie till en försäkringsgivare, såsom i det planerade nederländska sjuk-

vårdssystemet.

Oavsett vilket form av individuell anslutning som väljs kan föl jande problem uppstå

Det blir antagligen komplicerat att utarbeta en formel för beräkning av riskrelaterad ersättningpremie till försäkringsgivarevårdgivare. Det finns ingen praktisk kunskap i landet om hur en differentierad och riskjusterad premie kan utformas. Det räcker troligen inte att basera denna på enkla socio-ekonomiska data, eller att utgå från utländska erfarenheter.

Individuell anslutning medför risk för selektion och motåtgärder är komplicerade och kostsamma. Aktiva åtgärder mot selektion måste ingå som en viktig del annars riskerar förtroendet för ett konkurrensbaserat sjukvårdssystem att helt undergrävas. En avsevärd mängd teoretisk kunskap finns om hur denna svåra fråga kan angripas, men förslagen har inte har prövats i praktiken. Antagligen krävs en rad åtgärder.

Man kan räkna med höga administrations- och transaktionskostnader vid individuell anslutning se bilaga Försäkringsgivare är antagligen intresserade av kollektiv anslutning. Det är komplicerat och kostsamt att administrera en individuell anslutning. Med utgångspunkt i amerikanska erfarenheter talar mycket för att man bör eftersträva en långt gående integration mellan Försäkringsgivare och vårdgivare. Försäkringsgivaren har all anledning att söka knyta vårdgivare till sig långsiktigt, eftersom detta avsevärt förbättrar möjligheten att bedriva ekonomisk och klinisk uppföljning.

En svaghet i den nämnda rapporten MOU 19922, som

ovan bygger på individuell anslutning, är att man tänker sig att sjukhusen skall vara fristående från försäkringsgivaren. Försäkringsföretagen

HSF knyter endast hus- eller familjeläkare i öppenvård till sig.

Detta kan medföra problem att kontrollera kostnaderna inom slutenvård.

Det finns dock möjligheter att välja andra anslutningsformer, där

individer ansluts kollektivt vilket förenklar administragrupper av tionen och detta reducerar även risken för icke önskvärd selektion.

En möjlighet är att alla medborgare automatiskt ansluts genom sin kommun, som upprättar kontrakt med olika sjukvårdsföretag. En sådan lösning ligger nära den ovan nämnda idéskissen, där kommunerna också fungerar som försäkringsbolag och där ett kommunalt ansvar för primärvård och allmän omsorg ingår. Frågan är dock om kommunen är den optimala enheten för att utgöra försäkringsbolag.

2 Ol Obligatorisk sjukvârdsförsäkring SOU 199338

Problemen med riskspridning blir liknande de som diskuteras i modellen med primärvårdsstyrd sjukvård. Obligatorisk anslutning kan även ske till andra regionala försäkringsorganisationer, och denna kollektiva anslutning kan kombineras med möjligheter för de individer som så önskar att utträda och egen hand teckna annat försäkringskontrakt.

Man kan även tänka sig lösningar där sjukvårdsförsäkringen för icke yrkesverksamma administreras av kommunen eller av annan offentlig huvudman, medan den yrkesverksamma delen av befolkningen ansluts individuellt eller kollektivt genom arbetsmarknadens parter. Större företag, eller sammanslutningar av mindre företag, skulle då få rollen som Health Insurance Purchasing Cooperatives enligt det amerikanska förslaget från JHG Ellwood, Enthoven Etheredge 1992.

I några av de tidigare nämnda svenska förslagen lanseras tanken på att försäkringsgivaren även skall överta ansvaret för vissa socialförsäkringar inkomstbortfall vid sjukdom, rehabilitering etc.. En sådan integrering är möjligen meningsfull vad gäller den yrkesverksamma delen av befolkningen, och förutsätter att man skapar andra lösningar försäkringskontrakt för personer över 65 år. Detta är nödvändigt då sjukvårdskonsumtionen skiljer sig markant mellan olika åldersgrupper. Det är för den yrkesverksamma delen av befolkningen som fördelarna med en samordning kan visa sig, genom att försäkringsgivaren får starka incitament att bedriva uppföljning och prevention.

Vid individuell anslutning bör man även ta ställning till i vad mån en form av bonus för den enskilde skall tillåtas och om försäkringsgivaresjukvårdsföretag skall kunna tillämpa en differentierad egenavgift. Tillämpas individuell anslutning i kombination med ett vouchersystem kan man tänka sig att den person under ett år

som inte utnyttjar hela premiebeloppet kan erhålla viss bonus. Om anslutning sker genom försäkringsgivare kan, såsom i det tänkta nederländska systemet, en viss variation i egenavgift förekomma. Det kan i sådana fall vara motiverat att införa gräns för återbe-

en talning av bonus och variation av egenavgift.

Att såsom i den tidigare nämnda idéskissen utveckla ett tvådelat finansieringssystem, där all primärvård skattefinansieras, medan slutenvården omfattas av försäkringen kan medföra svårigheter att kontrollera sjukvårdsutgifterna. Det blir endast kostnaderna för slutenvården som skall fördelas på konkurrerande försäkringsgivare vilket medför ytterligare en komplikation att beräkna ersättning premie.

SOU 199338 Obligatorisk sjukvdrdsförsähing 21 1

Kvalitetskontroll

Ett system med konkurrerande försäkringsgivare fordrar en utbyggd

övervakning försäkringsgivarevårdgivare. Även kollektiv

av om anslutning tillämpas eftersträvas konkurrens på en marknad, och denna marknad måste kontrolleras. I det amerikanska förslaget från JHG betonas att ett sjukvårdssystem med utvecklad konkurrens behöver garantier för att försäkringsgivarevårdgivare tillgodoser både kostnader, klinisk kvalitet och patienttillfreställelse. Detta innebär att kliniska och epidemiologiska data kommer till användning för att utarbeta standard för god praxis. Endast de sjukvårdsföretag som tillgodoser kraven på god klinisk praxis kan bli ackrediterade.

För svenskt vidkommande kan man tänka sig att Socialstyrelsens regionala enheter är en lämplig instans för övervakning såväl

av försäkringskontrakt som vårdkvalitet. Kunskap om lokala förhållanden är sannolikt av betydelse för att i ett system av konkurrens kunna bevaka medborgarnas intresse av god vård. I vilken mån olika former av standard skall utvecklas likt i det amerikanska

-

förslaget för att ligga till grund för ackreditering sjukvårds-

- av företag måste bli föremål för närmare överväganden. Eftersträvas

individuell anslutning måste konkurrenslagstiftningen till

anpassas detta sjukvårdssystem, för att motverka att ett begränsat antal

försäkringsgivarelvårdgivare delar upp marknaden mellan sig geo-

grafiskt.

Implementering Att gå direkt från nuvarande svenska sjukvårdssystem base-

- som ras på geografiskt befolkningsansvar -till en individuell anslutning med konkurrens torde bli komplicerat. Det är ett faktum att Sverige, utanför storstadsregionerna, är ett glest befolkat land med förhållandevis stora sjukhus, vilka är lokaliserade utifrån ett regionperspektiv. Man kan utan överdrift påstår att demografi såväl som sjukhusstruktur är mycket olik de förhållanden som råder i Nederländerna. Denna nation har som tidigare framgått en tradition

- med fristående sjukkassor och privata försäkringsgivare, och den föreslagna reformen bygger på en redan existerande struktur där aktörerna erhåller förändrade incitament genom avreglering och inslag av konkurrens. I Sverige krävs en betydligt större omställning, där en ny struktur för försäkringsadministration sarmolikt

måste tillskapas.

Det blir komplicerat att i alla delar av landet säkerställa inslag av konkurrens bland vårdgivare. Denna kan inte administreras fram, utan måste skapas av naturliga förutsättningar. Man får tänka sig

2 l 2 Obligatorisk sjukvârdsfärsäkring SOU 199338

skiftande lösningar för olika delar av landet, där i vissa regioner offentliga intäktsfinansierade vårdgivare kan spela en större roll än

i storstadsregioner, där flera privata alternativ sannolikt är möjliga.

Skillnaderna i kostnader för att bedriva sjukvård mellan olika delar

landet får även konsekvenser för ersättningen till de konkurreav rande försäkringsgivarna. Man kan få överväga huruvida det finns anledning att justera premierna inte enbart efter risk utan även efter de skillnader i produktionskostnader som uppstår i olika delar av landet.

Det torde mindre komplicerat att införa ett system med

vara konkurrerande försäkringsgivare med någon form av kollektiv anslutning. Därigenom reduceras risken för selektion på individnivå, liksom administrations- och transaktionskostnaderna. Ett sådant system kan kombineras med valfrihet, genom regler för utträde och aktivt sökande efter ett alternativt försäkringskontrakt.

Referenser Blomqvist, Å.G. l980. Konsumentönskemål och effektivitet i sjukvården. Ekonomisk Debatt, l 48-58. Ellwood, P.M., Enthoven, A.C., Etheredge, L. 1992. The Jackson Hole Initiatives for a Twenty-ñrst Century Amecican Health Care System. Health Economics, 1149-168. Enthoven, A.C. 1978. Shattuck lecture Cutting costs without cutting

quality of care. New England Journal of Medicine, 298 1229-1238. Enthoven, A. 198,0. Health Plan. The only practical solution to the soaring cost of medical care. Reading Massachusetts Addison- Wesley. Granqvist, R. 1980 Sjukvård och marknadsekonomi. Ekonomisk debatt, 3 59-64. MOU 19922. Hälso och sjukvård för 2000-talet. Ett förslag till ny sjukvårdsstruktur. Stockholm Stiftelsen MOU. Schut, F.T., Greenberg, W, Van de Ven, W.P.M.M. 1991. Antitrust policy in the Dutch health care system and the relevance of EEC competition policy and U.S. antitrust practice. Health Policy, 172257-284. Stockholms läns landsting. 1992. Idéskiss om obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Remissvar från ñnansförvaltningen i Stockholms läns landsting 5e mars 1992. Ståhl, 1979. Sjukvården problem och lösningar. Ekonomisk

- Debatt, 7 41-47.

SOU 199338 Obligatorisk sjukvárdsförsäkring 2 31

Van de Ven, W.P.M.M. 1991. Perestrojka in the Dutch health care system. European Economic Review, 352430-440.

Van de Ven, W.P.M.M., van Vliet, R.C.J.A. 1992. How can we prevent skimming in competitive health insurance market

cream a l Zweifel, P., Frech, H.E. eds. Health Economics Worldwide. Dordrecht Kluwer Academic Publishers.

Vliet, R.C.J.A.,Van de Ven, W.P.M.M. Capitation payment van

prior hospitalizations. Health Economics forthcoming. based on

SOU 199338 215

7¶Jämförelse och slutsatser

7.1¶Jämförelse modellerna utifrån direktivens

av

frågeställningar

I detta avsnitt jämförs de tre modellerna utifrån de förutsättningar och kriterier som angivits i direktiven. Avsikten är att

redovisa i vilken utsträckning modellerna uppfyller respektive

kriterium. Någon vägning av den relativa betydelsen av de olika kriterierna görs ej, utan jämförelsen sker separat för varje kriterium.

Vård på lika villkor

Expertgruppens avsikt har varit att utforma modellerna i överensstämmelse med principen om vård lika villkor.

Enligt tidigare redogörelse kan innebörden av principen tolkas

på flera sätt. Med den praxis som utvecklats i dagens hälsooch sjukvård har en jämn fördelning av resurserna mellan geografiska områden samt en medicinsk bedömning av behov varit den centrala principen. Expertgruppen har också utgått från att en central förutsättning för vård lika villkor är att finansiella resurser eller bostadsort inte skall vara avgörande

för möjligheten att vård. Iden reformerade landstingsmodellen och den primärvårds-

styrda vården kommer regionala och lokala skillnader skattekraft att påverka vilka resurser som finns tillgängliga för sjukvård. Detta problem kan hanteras med statliga bidrag eller

en interkommunal skatteutjämning. Mot bakgrund av dels

kommunernas storlek och antal, dels kommunernas frihet att göra olika avvägningar av sjukvård mot annan kommunal konsumtion så kan de lokala skillnaderna i ukvårdskonsumtionen förväntas bli större i primärvårdsmodellen. Dessa skillnader är dock följd lokala politiska beslut och kan

en av knappast anses strida mera mot principen om vård lika

216 Jämförelse och slutsatser SOU 199338

villkor än de skillnader vi i dag observerar mellan olika lands-

ting. Den obligatoriska sjukförsäkringen med ett gemensamt

kontrakt och regional resursfördelning står också i överensstämmelse med principen vård på lika villkor.

om

I de alternativ som angivits med tilläggsförsäkringar och möjlighet till utträde ur försäkringen ges den enskilde indi-

viden möjligheter att på marginalen påverka tillgång och inriktning på vården. Detsamma gäller för en primärvårdsstyrd

vård med individuellt val av primärvårdsläkare med budgetansvar för sjukhusvård samt för en försäkringsmodell med

konkurrerande försäkringsgivare där försäkringskontraktens

innehåll kan variera. Om dessa variationer inte avspeglar skillnader i inkomst förmögenhet utan skillnader i individernas

preferenser eller behov föreligger ingen motsättning till prin-

cipen om vård på lika villkor.

Det bör framhållas att en bedömning av om modellerna

uppfyller principen om vård på lika villkor är avhängigt

av hur detta mål tolkas. Någon officiell tolkning eller precisering av principen om vård på lika villkor finns Även

om en

sådan precisering gjordes skulle det knappast möjligt att

vara särskilja effekterna av de tre modellerna i detta avseende. Däremot skulle en sådan precisering värdefull

vara som underlag för taktiska och operationella beslut också är

som avgörande för att nå detta mål.

Skattefinansiering

I samtliga tre modeller dominerar den offentliga finansieringen. Finansieringen kommer dock att utgöras av olika intäktskällor, främst statlig eller kommunal skatt. Det är i samtliga fall frågan med bred bas, där

om en skattefinansiering en större skillnader i beskattningens dödvikt inte föreligger. I samtliga tre modeller bygger den offentliga finansieringen en proportionell inkomstskatt. Den privata finansieringen

utgör en mindre del de intäkterna. Patientavgifter

av totala

kan i samtliga modeller användas för att styra och

ransonera vården. Däremot har dessa relativt liten finansiell

en betydelse. I försäkringsmodellen finns även möjligheter att via privata tilläggsförsäkringar och utträde ur den offentliga försäkringen, påverka omfattningen och inriktningen försäkringsskyddet på marginalen. Den huvudsakliga finansieringen, även

SOU 199338 Jämförelse och slutsatser 217

inom denna variant, kommer dock att utgöras av skatteintäkter.

En god hälsa

Hälsotillståndet hos befolkningen är beroende av en mängd faktorer där sjukvårdens bidrag är svårt att ange exakt. Det har även framförts argument om att förändringar i befolkningens hälsa, mätt i aggregerade tal, är oberoende av sjukvårdsinsatser. Även sjukvårdens bidrag till den totala folkhälsan

om

är omöjlig att ange, bidrar naturligtvis sjukvården till hälsoförbättringar för många sjukdomsgrupper och för enskilda

individer.

Att fastställa ett samband mellan hälsoeffekter och modellernas egenskaper är ytterst svårt. De få studier som gjorts av

hur ändrad finansiering och organisation av vården påverkar

olika hälsoindikatorer visar att effekterna är små eller omöjliga att identifiera. Det finns emellertid argument för att olika egenskaper i modellerna bidrar till en god vård för vissa

grupper. En långsiktig patient-läkarrelation som primärvårds-

modellen bygger på skulle kunna vara en fördel för personer med kroniska sjukdomar, vanligen de äldre, och för barn-

familjer. I denna modell ges även speciella möjligheter att

samordna sjukvården med social service och lokalt hälso- och

miljöskydd. I försäkringsmodellen ges motsvarande möjligheter till samordning och avvägning av sjukvård och åtgärder inom

andra samhällssektorer för att påverka folkhälsan. Om målet är att reducera hälsotalet, som är ett mått på socialförsäkring-

ens utbetalningar av ersättning för ohälsa, så ger en integrering av försäkringsersättningarna för vård och inkomstbortfall för den yrkesverksamma befolkningen ett starkt incitament.

Detta skulle kunna åstadkommas inom en variant av försäk-

ringsmodellen.

I samtliga modeller förutsätts dock att de preventiva insatserna av kollektiv karaktär beslutas, finansieras och administreras i särskild ordning. Utifrån befintlig kunskap är det inte troligt att valet av modell generellt skulle påverka den totala

folkhälsan. Av väsentligt större betydelse är att de preventiva

218 Jämförelse och slutsatser SOU 199338

insatserna styrs till de områden där de bäst effekt i rela-

ger tion till kostnaderna. Se vidare avsnittet om kostnadseffektivitet.

Vårdens kvalitet och tillgänglighet Inom hälso- och sjukvården finns ett starkt professionellt incitament till en hög vårdkvalitet. Detta kan emellertid på-

verkas av faktorer som regleringar, ersättningssystem och andra styrmekanismer. Erfarenheter av köpa-sälja-relationer,

vilka återfinns i samtliga modeller, visar enligt tillgänglig information att vårdkvaliteten reducerats i svenska landsting. Tvärtom är den allmänna uppfattningen att de minskade väntetidema och köerna till operationer och behandlingar, som en följd av dessa förändringar, i sig inneburit en kvali-

tetsökning. Uppdelningen på köpare och säljare har också i sig lyft fram kvalitetsaspektema i jämförelse med den traditionella budgetprocessen. I den reformerade landstingsmodellen, med begränsad

en

konkurrens, och i den obligatoriska försäkringsmodellen, med

taxeersättning och kontrakt, finns ingen anledning att reducera kvaliteten på vården. Eftersom patientavgiften är lika för alla kan kvalitet i stället bli ett viktigt medel i konkurrensen

om

patienterna. I den primärvårdsstyrda vården kan förbättrad

en

patient-läkarrelation ge positiva effekter vårdens kvalitet,

samtidigt som det finns risk att husläkarnas incitament att

en

reducera specialist- och sjukhusvård ger negativa effekter

vårdkvaliteten. En effektiv medicinsk revision skisserats

som i modellen är en möjlighet att motverka detta. Erfarenheterna från USA visar att HMO inte uppvisar sämre medicinsk

en

kvalitet än den prestationsersatta sjukvården. Då skillnader i

kvalitet konstaterats det patienternas omdömen

avser egna om bemötande och väntetider.

Beträffande vårdens tillgänglighet medför den offentliga finansieringen att de finansiella restriktionema att söka vård är lika för modellerna. I den reformerade landstingsmodellen

och försäkringsmodellen kommer vårdgivamas tillgänglighet

att begränsas av de finansiella och administrativa restriktioner-

na som försäkringsgivama fastställt. l landstingsmodellen är dock tillgängligheten begränsad till landstingens egna

produktionsenheter eller de enheter som landstingen kontrakterat

SOU 199338 Jämförelse och slutsatser 219

ut vården till. Primärvårdsmodellen individen god

ger en

tillgänglighet till husläkare. För utnyttjande specialist- och

av sjukhusvård krävs emellertid ett godkännande husläkaren.

av

Ett problem med tillgänglighet kan uppstå i modeller med

individuell anslutning. Det gäller primärvårdsmodellen och

en modell med konkurrerande försäkringsgivare, där selektionsmekanismer kan medföra att högriskpatienter inte erbjuds ett utbud anpassat för deras behov.

Valfrihet

En valfrihet för den enskilde individen kan val försäk-

avse av

ringsskydd ocheller vårdgivare. Valet av försäkringsskydd

är starkt begränsat i samtliga modeller. I den reformerade

landstingsmodellen erbjuds samtliga invånare i ett geografiskt

område samma villkor. Försäkringsmodellen i den

ger, ena

varianten, individen möjligheter att på marginalen via tilläggsförsäkringar och utträde påverka sitt försäkringsskydd. Om den primärvårdsstyrda vården utformning där hus-

ges en läkama kontrollerar delar av sjukhusresursema individen

ges en viss valfrihet att husläkama har olika kontrakt med

genom andra vårdgivare. Även husläkarnas eget utbud kan variera. Det är viktigt att poängtera att de skillnader i försäkringskontrakten som förekommer inte den basala sjukvården

avser i någon modell.

Beträffande individens möjlighet att välja vårdgivare

ger

försäkringsmodellen stora valmöjligheter. Valet är emellertid inte helt fritt utan begränsas försäkringsadministrationens

av

avtal med vårdgivare. Även i landstingsmodellen individ-

ges

en möjligheter att välja mellan de värdenheter landstinget

driver eller har kontrakt med. Erfarenheterna från landstingens agerande tyder dock att valet av externa vårdgivare

kommer att vara mera begränst än i försäkringsmodell. I

en primärvärdsmodellen finns en valfrihet av husläkare medan

valet av vårdgivare inom specialist- och sjukhusvården på-

verkas i hög grad husläkaren.

av

Etableringsfrihet och konkurrens

I samtliga modeller förekommer en viss reglering tillträdet

av

till sjukvårdsmarknaden. Etableringskontrollen varierar dock

220 Jämförelse och slutsatser SOU 199338

mellan modellerna. Den största etableringsfriheten kommer sannolikt att återfinnas i försäkringsmodellen. Genom att

försäkringsadministrationen inte har något ägaransvar inom

vårdproduktionen finns inga motiv till att kostnadseffektiva producenter inte skulle erbjudas inträde marknaden. I

primärvårdsmodellen kan också en viss etableringsfrihet

erbjudas. Genom att husläkarna kommer att vara intresserade

av kostnadseffektiva vårdgivare inom specialist- och sjukhus-

vården finns möjligheter till en konkurrens inom denna delsektor. Etableringsfriheten av husläkare kommer att regleras

kommunerna via beställarenheter. Om kommunerna samtiav digt driver egna enheter kan detta ge begränsningar i etable-

ringsfriheten. I landstingsmodellen är möjligheterna för tillträ-

de till marknaden för nya producenter sannolikt minst. Erfarenheterna visar också att externa vårdgivare har svårigheter

att konkurrera med landstingens egna vårdproducenter. Lands-

tingen har ett eget kapital att bevaka vilket kan påverka valet

mellan egen produktion och utkontraktering. Etableringsfrihet medför inte nödvändigtvis att konkurrens

uppstår. Ett fritt tillträde till en marknad med passiva försäk-

ringsadministrationer och dåligt informerade konsumenter

kommer att leda till okontrollerade kostnadsökningar och bristfällig konkurrens. Avgörande för en effektiv konkurrens är hur efterfrågesidan agerar. Det största inflytandet på efter-

frågesidan utövas av försäkringsadministrationema eller olika

beställarenheter. Patienternas möjligheter och inflytande vårdgivama förutsätts vara lika i modellerna. I försäkrings-

modellen kan försäkringsadministrationema i kraft av storlek

agera som starka köpare gentemot sjukhusen. Detta är en svaghet i den primärvårdsstyrda vården där storleken på husläkarmottagningama och lokala beställarenheter kan med-

föra problem i förhandlingar med vårdgivare i monopolställning främst sjukhusen. Den integrerade organisationen av

finansiär och produktion i landstingsmodellen ger fördelen av

en bättre insyn för beställaren i produktionen. Problemet är

dock att detta skapar lojaliteter som begränsar inslaget av

konkurrens mellan producenter.

SOU 199338 Jämförelse och slutsatser 221

Det demokratiska inflytandet

I samtliga modeller kommer det politiska inflytandet att vara stort beträffande sjukvårdens reglering, finansiering, utgifternas storlek samt försäkringsskyddets utformning. Det politiska

inflytandet utövas emellertid olika nivåer i modellerna. I

landstingsmodellen och pri märvårdsmodellen är förutsättning-

arna bäst för en regional och lokal politisk förankring. Med

det centrala politiska inflytandet i försäkringsmodellen ges inte

dessa förutsättningar. Däremot finns en större möjlighet att

föra en nationell sjukvårdspolitik. Förutsättningarna för ett politiskt inflytande i produktionsprocessen är störst i den

reformerade landstingsmodellen där politiska församlingar

genom sin roll som ägare kan styra med administrativa medel. Det ger möjligheter till politisk insyn och beslut i såväl strukturfrågor som renodlade driftsfrågor, vilket inte garanteras i de övriga modellerna. I samtliga modeller finns dock möjligheter till demokratiskt inflytande genom politisk representation i styrelser för sjukhus, andra vårdgivare, beställarenheter och

försäkringsadministrationer. Det är dock mera en fråga om

insyn än direkt inflytande över verksamheten.

Samverkan med andra samhällssektorer De områden där en samordning diskuterats är äldreomsorgen

och försäkringar mot inkomstbortfall. I primärvârdsmodellen föreligger de bästa förutsättningarna för en integrering med

den kommunala äldreomsorgen och övrig social service. Erfarenheterna från kommuner som redan tidigare haft ett samlat ansvar för sjukvård och äldreomsorg visar emellertid inte att detta skulle vara av avgörande betydelse. I den interna

kommunala organisationen har sjukvård och äldreomsorg

separerats i skilda funktionella enheter. En samordning mellan

sjukvård och inkomstbortfallsförsäkringarna förutsätter

som

tidigare angivits en uppdelning mellan yrkesverksamma och

de äldre. Med en sådan uppdelning finns stora möjligheter att

i försäkxingsmodellen integrera försäkring mot vårdkostnader

och inkomstbortfall till följd av sjukdom.

222 Jämförelse och slutsatser SOU 199338

Kostnadskontroll och kostnadseffektivitet

Samtliga modeller har utformats så att politiska församlingar

på nationell eller lokal nivå fattar beslut årlig utgifts-

om en ram. Ingen av modellerna utgår från ett öppet försäkrings-

system där vårdutnyttjandet avgör sjukvårdskostnademas

storlek i efterhand. Förutsättningarna att upprätthålla kost-

en nadskontroll kan dock variera mellan modellerna.

En effektiv kostnadskontroll i försäkringsmodellen ställer

stora krav att i förhandlingar med vårdgivama uppnå

bindande överenskommelser. En förutsättning är att såväl priser som kvantitet och kvalitet kan påverkas via kontrakt eller andra styrmedel. En svaghet i modellen är att

möjlig-

heterna till en administrativ styrning vårdutnyttjandet

av

saknas. Erfarenheter från försäkringsbaserade sjukvårdssys-

tem visar att problem med kostnadskontrollen kan uppstå då ersättningama baseras på taxor. Samma erfarenheter finns från den försäkringsersatta vården inom den svenska

sjukför-

säkringen. Kostnadskontroll förutsätter aktiv styrning,

en framför allt den skall kombineras med krav effektivitet.

om

Kostnadskontrollen är en styrka i landstingsmodellen där ett starkt administrativt inflytande över produktionsstrukturen bibehålls. Det möjligheter att kontrollera t.ex. lönebild-

ger

ning och vårdutnyttjandet med administrativa styrmedel. Landstingen kan också via administrativa styrmedel påverka kapaciteten inom sjukvården, t.ex. antalet sjukhussängar och

antalet anställda läkare. Om landstingen själva finansierar

sjukvården kan friheten att välja utdebitering medföra svårig-

heter att ur nationell synvinkel kontrollera kostnaderna. I primärvårdsmodellen kan avsaknaden tradition och kompe-

av tens hos husläkarna att styra sjukvården svaghet för

vara en såväl kostnadskontroll kostnadseffektivitet. Även storle-

som

ken läkarmottagningarna kan svaghet i förhand-

vara en

lingar med stora vårdgivare sjukhusen, liksom för stabili-

som

teten i finansieringen.

Vad gäller kostnadseffektiviteten visar erfarenheterna att införande köpa-sålja-relationer påverkar produktiviteten

av positivt. Detta kommer således styrka i samtliga

att vara en

modeller. Mot bakgrund tydlig av en mera separation av

finansiär och producent i den primärvårdsstyrda vården och försäkringsmodellen är det troligt att dessa effekter kommer att vara större i dessa två modeller. Beträffande kostnadseffek-

SOU 199338 Jämförelse och slutsatser 223

tiviteten medför primärvårdsmodellen starkt

ett omvandlingstryck på sjukhusvården. Samtidigt ges husläkama ökade

resurser och ett ökat inflytande på vården. Huruvida detta förbättrar kostnadseffektiviteten i vården är svårt förutsäatt ga. Mot bakgrund av den dominans sjukhusvård finns av som

i det svenska ukvärdssystemet i internationell jämförelse är

det troligt att denna omfördelning kan förbättra kostnadseffektiviteten inom sjukvården kontroll remisser till genom en av

sjukhusvården. Empiriska belägg för detta saknas dock.

Sådana är också svåra att presentera, därför att kostnadseffektiviteten i hög grad är beroende de operativa besluten. av

När det gäller avvägningen offentlig konsumtion

mot annan

framtvingar den primärvårdsstyrda vården och försäkrings-

modellen en prioritering gentemot andra verksamheter. Med

en landstingsmodell där landstingen själva för ñnan-

svarar

sieringen ställs sjukvården endast mot privat konsumtion

samt mindre verksamhetsområden trafik och kultur. De olika som

förutsättningarna att väga sjukvårdsinsatser mot annan konsumtion kan ge effekter på sjukvårdskostnademas storlek. Det är dock viktigt att komma ihåg begränsning

att en av sjukvårdskostnadema inte är något mål i

sig.

Uppföljning och utvärdering på nationell nivå

Förutsättningarna för uppföljning och är beroende utvärdering

av den information som finns tillgänglig. Som tidigare konstaterats genererar köpa-sälja-relationer i sig värdefull information om kostnader och kvalitet. Eftersom kontraktsrelatio-

nema inom landstingen är mindre formaliserade är det

möjligt att informationen i landstingsmodellen inte kommer

att vara av samma kvalitet. Detta kan kompenseras att insynen i av

vårdproduktionen är bättre i landstingsmodellen. Det är möjligt att landstingens tidigare erfarenheter av samverkan med

nationella organ kan underlätta i lands-

informationsutbytet

tingsmodellen.

Samtliga modeller bygger på olika former regional och av

lokal styrning av försäkring och vårdproduktion. Den infor-

mation som krävs för att nationella skall utföras

utvärderingar

får regleras via överenskommelser mellan nationella organ

och vårdgivare. Inslaget konkurrens mellan kan av vårdgivare

224 Jämförelse och slutsatser SOU 199338

dock medföra krav att informationen delvis omfattas av

om sekretess.

Förnyelse och utveckling

Inom svensk sjukvård finns en tradition att snabbt tillägna sig

medicinsk teknologi. Denna utveckling förändras knappast ny i den reformerade landstingsmodellen eller en modell med

obligatorisk sjukförsäkring. I primärvårdsmodellen är det möjligt att primärvårdens ransonering av specialist- och sjukhusvård ett omvandlingstryck dessa producenter, vilket

ger kan bromsa spridningen av medicinska innovationer. Det kan samtidigt innebära att kraven på kostnadseffektiv teknolo-

mer

inom ukhusvården leder till innovationer. Eftersom vård-

givarna i försäkringsmodellen och den primärvärdsstyrda

vården kommer ekonomiska incitament finns

att reagera förutsättningar till att kostnad bättre beaktas vid introduktionen av ny medicinsk teknologi.

Ett problem med dagens sjukvård är förmågan till organisa-

torisk förnyelse och omställning. Här ger sannolikt inslagen

konkurrens och pluralism produktionssidan i försäk-

av

ringsmodellen, och i viss mån den primärvårdsstyrda vården, förutsättningar till snabbare omställningar. Genom att försäkringsadministrationen inte har ett ägaransvar ges större möjligheter att skifta uppdragen mellan vårdgivare. En risk i

primärvårdsmodellen kan att lokala intressen kan för-

vara hindra och fördröja en utveckling som innebär införandet av

teknologi och nya vårdformer. ny

Administrationskostnader

Administrationskostnader återfinns såväl vid kontraktsrelatio-

mellan oberoende köpare och säljare som inom helintegrener rade system. Det är även viktigt att påpeka att alltför låga administrationskostnader ger problem med att kontrollera

vårdutnyttj ande och kostnader. Generellt uppvisar försäkrings-

system med individuell anslutning och individuella premier höga administrationskostnader. En sådan anslutning är dock inte aktuell i någon modell. De internationella erfarenheterna visar att skillnaderna i administration skostnader är små mellan

monopoliserade försäkringsgivare och offentliga sjukvårds-

SOU 199338 Jämförelse och slutsatser 225

myndigheter. Erfarenheterna tyder på att administrationskostnader av ex ante typ, dvs. de uppstår innan före som produktionen äger är större vid förhandlingar med rum, externa vårdproducenter. Däremot är kostnader post typ, dvs. av ex kostnader för kontroll och uppföljning, större vid

integrerade

system. En fördel med ett helintegrerat system i den som

reformerade landstingsmodellen är just möjligheten att välja

mellan administrativa styrmedel och via kontrakt. I

styrning

en primärvårdsstyrd vård med individuell anslutning till husläkare med budgetansvar för delar sjukvården krävs av administrativa insatser för övervakning och uppföljning. Olika åtgärder att förhindra en selektion patienter kommer också av att kräva administrativa insatser. Många små beställarenheter ökar administrationskostnaderna. Ett sätt att reducera administrationen är samverkan en mellan de små kommunerna. Även i landstingsmodellen skulle

administrationskostnadema kunna reduceras att antalet

genom landsting reducerades. I modellen med obligatorisk

sjukförsäkring finns ett litet antal regionala försäkringsadministratio-

ner vilket ger lägre administrationskostnader.

7.2¶Skillnader mellan modellerna

I arbetet har expertgruppen utgått från att modeller

samtliga skall uppfylla utgångspunktema vård på lika villkor och

om

offentlig finansiering. För vissa av de kriterier satts