JK 2684-00-22

I detta ärende behandlar Justitiekanslern några klagomål rörande hanteringen av organiskt material som tillvaratagits för ytterligare undersökning i samband med en rättsmedicinsk undersökning av Osmo V:s döda kropp.

Osmo V avled i samband med ett polisingripande i slutet av maj år 1995. Förundersökning inleddes rörande misstanke om misshandel och vållande till annans död eller tjänstefel. En utvidgad rättsmedicinsk undersökning av Osmo V:s döda kropp ägde rum på rättsmedicinska institutet i Linköping den 7 juni 1995. Enligt utlåtandet över undersökningen kunde dödsorsaken inte med full säkerhet fastställas.

I beslut i åtalsfrågan konstaterade åklagaren i september 1995 att ansvar för vållande till annans död inte kunde komma i fråga, eftersom dödsorsaken inte med full säkerhet kunnat fastställas. Misshandel av Osmo V bestående i sparkar och trampning kunde enligt åtalsbeslutet inte styrkas. De två poliser som gripit Osmo V åtalades däremot för vållande till kroppsskada alternativt tjänstefel. Polismännen dömdes sedermera till böter av Karlstads tingsrätt för vållande till kroppsskada. Domen överklagades till Hovrätten för Västra Sverige. Den ene polismannen återkallade sitt överklagande. Hovrätten fastställde tingsrättens dom rörande den andre polismannen.

Riksåklagaren beslutade efter uppgifter som kommit fram i TV-programmet Striptease den 11 september 1996 att granska utredningen. Förundersökningen återupptogs i fråga om vållande till annans död och misshandel och ärendet överlämnades till den överåklagare som tidigare haft ärendet. Han begärde hos Rättsmedicinalverket ett kompletterande utlåtande över utvidgad rättsmedicinsk obduktion av Osmo V:s döda kropp och en andra kompletterande rättsmedicinsk undersökning genomfördes i januari 1997 på Rättsmedicinska avdelningen i Lund. Undersökningen utfördes av fyra rättsläkare. Två av rättsläkarna anförde i sitt rättsmedicinska utlåtande att de vid undersökningen gjorda fynden inte tillät något säkert fastställande av en entydlig dödsorsak. Fynden och omständigheterna kring dödsfallet talade dock starkt för att samverkan mellan effekter av alkohol-, amfetaminpåverkan och effekter av kraftig fysisk ansträngning-psykisk anspänning varit av avgörande betydelse för dödsfallet. De andra två rättsläkarna ansåg att den sannolika dödsorsaken kunde anses vara lägesrelaterad asfyxi hos en etnaol-, amfetamin- och cannabispåverkad person.

I beslut i maj 1997 konstaterade åklagaren mot bakgrund av resultatet av den rättsmedicinska utredningen att brott inte kunde styrkas i vidare omfattning än som framgick av det ursprungliga åtalsbeslutet. Den återupptagna förundersökningen lades därför ned.

Riksåklagaren överprövade åklagarens beslut efter begäran av Osmo V:s anhöriga. Sedan professorn Jovan R i en intervju i TV-programmet Striptease förklarat bl.a. att våld inte kunde uteslutas som förklaring till V:s död lämnade han kompletterande information om möjligheterna att förbättra beslutsunderlaget rörande V:s skador. Riksåklagaren beslutade den 14 november 1997 att förundersökningen avseende misstanke om vållande till annans död och misshandel skulle återupptas. En överåklagare fick i uppdrag att utföra den nya utredningen. Denne beslutade att en ny utvidgad rättsmedicinsk undersökning skulle utföras.

En tredje rättsmedicinsk undersökning av Osmo V:s döda kropp ägde rum den 19 februari 1998 på rättsmedicinska avdelningen i Stockholm och utfördes av Jovan R och överläkaren Jan L. I sitt utlåtande fann de att såsom huvuddödsorsak måste betraktas det mot Osmo V utövade våldet, och då framför allt det kraftiga tryck som orsakat skadorna på revbenen med åtföljande påverkan på hjärtverksamhet och på andningsverksamhet. Man ansåg även att den fysiska påfrestning som han utsatts för i samband med händelsen i samverkan med drogpåverkan, måste anses ha haft viss men inte närmare preciserbar betydelse för dödsfallet, trots att den påvisade amfetaminkoncentrationen legat långt under det av rättskemisk expertis angivna lägsta värdet för förgiftning samt att alla gjorda observationer angav att han avlidit i sviterna av det aktuella omhändertagandet.

På begäran av åklagaren yttrade sig Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor (rättsliga rådet) rörande bl.a. dödsorsaken och på vilka sätt de skador Osmo V företett uppstått.

Den återupptagna förundersökningen lades ner genom beslut den 4 maj 1999. Riksåklagaren tog upp beslutet till överprövning. I beslut den 30 mars 2000 konstaterade han att den rättsmedicinska undersökningen inte gett honom tillräckligt stöd för att inom ramen för en brottmålsprocess med tillräcklig säkerhet kunnat påstå vilken den huvudsakliga dödsorsaken var. När det gällde frågan om ett eventuellt nytt åtal för misshandelsbrott konstaterade Riksåklagaren att det förelåg hinder härför enligt rättegångsbalken. Inte heller kunde, enligt av Riksåklagaren närmare angivna skäl, resning komma i fråga.

Justitiekanslern behandlade i ett ärende som avslutades med ett beslut den 21 juni 2000 (JK dnr 2491-98-21 m.fl.) ett flertal klagomål som riktades mot bl.a. Rättsmedicinalverket och flera rättsläkare för deras hantering av ärendet rörande Osmo V. Klagomålen, som framfördes av bl.a. Osmo V:s dödsbo och en person vid namn Anders S, rörde bl.a. förfarandet vid den första och andra rättsmedicinska undersökningen.

Några av klagomålen tog direkt sikte på vad som förevarit i samband med den andra rättsmedicinska undersökningen då halskotpelaren fripreparerades och behölls för ytterligare undersökning på den rättsmedicinska avdelningen i Lund. Inför den tredje rättsmedicinska undersökningen kunde det tillvaratagna materialet, dvs. halskotorna i fråga, inte återfinnas. Dessa kom tillrätta först under år 1999.

Osmo V:s dödsbo och moder (JK dnr 2491-98-21) ifrågasatte i sina klagomål bl.a. om inte docenten Göran S, en av de rättsläkare som utförde den andra rättsmedicinska undersökningen, gjort sig skyldig till tjänstefel genom att avlägsna halskotpelaren från Osmo V:s döda kropp och behålla den i 1, 5 år utan något undersökningssyfte. Vidare ifrågasattes om inte Göran S genom att inte återställa halskotpelaren till kroppen före begravningen gjort sig skyldig till brott mot griftefrid. Det ifrågasattes vidare om inte Göran S gjort sig skyldig till tjänstefel genom att felaktigt till Jovan R uppge att kotorna var försvunna trots att så inte varit fallet.

Klagomål hit från Anders S innehöll (JK dnr 1240-00-21 och JK dnr 1437-00-21) en anmälan om att Göran S kunde misstänkas för att ha gjort sig skyldig till undanhållande av bevis, alternativt att han begått tjänstefel genom förfarandet med kotorna. Här anfördes att en del av kotkropparna fortfarande saknades.

I det nämnda ärendet inhämtade Justitiekanslern yttrande från Rättsmedicinalverket. Verket anförde i sitt yttrande hit att Göran S borde ha översänt halskotorna i fråga till rättsläkarna Jovan R och Jan L inför deras obduktion. Av misstag hade S emellertid lämnat uppgift om att halskotpelaren destruerats, vilket verket beklagade. Misstaget hade enligt verket rättats till då de aktuella kotorna omsider återfanns. Verket anförde vidare att den femte kotan varit så sönderfallen och pulveriserad att den inte ansetts vara av värde för fortsatt studium och analys utan destruerats.

I sitt beslut nöjde sig Justitiekanslern med den givna förklaringen till varför en av kotorna inte fanns kvar och gick inte vidare i den saken. En annan fråga som aktualiserats i sammanhanget var huruvida det på den femte halskotan funnits en skada. Hur det förhöll sig med den saken kunde enligt Justitiekanslern, inte fastställas i efterhand. Justitiekanslern gick därför inte vidare i den saken. Däremot fann Justitiekanslern att det inte hade lämnats någon tillfredsställande förklaring till att halskotorna behållits inom Rättsmedicinalverket efter den andra undersökningen och inte kunnat återfinnas inför den tredje rättsmedicinska undersökningen. Justitiekanslern beslutade därför att i särskild ordning granska denna fråga och tar nu upp den till prövning.

Den 8 november 1996 gav generaldirektören för Rättsmedicinalverket ett uppdrag till docenterna Göran S på rättsmedicinska avdelningen i Lund och Robert G på rättsmedicinska avdelningen i Stockholm att utföra en ny rättsmedicinsk undersökning av Osmo V:s döda kropp. Rättsmedicinalverket hade vidare kallat två professorer från Finland resp. Danmark att biträda verksledningen i ärendet. En andra kompletterande rättsmedicinsk undersökning av Osmo V:s döda kropp genomfördes därför den 17 januari 1997 på Rättsmedicinska avdelningen i Lund. Undersökningen utfördes av docenten Göran S i närvaro av professorn Jörn S, Köpenhamn, professorn Pekka S, Åbo samt docenten Robert G, Stockholm. Inför undersökningen röntgenfotograferades Osmo V:s kropp. Ett utlåtande över röntgenundersökningen utfärdades av överläkaren Kjell J vid universitetssjukhuset i Lund den 17 januari 1997.

Vid den rättsmedicinska undersökningen fripreparerades kotpelarens halsavsnitt och togs tillvara för ytterligare undersökning. Även bröstkotornas och ländkotornas taggutskott uttogs för kompletterande undersökning. De sex översta halskotorna rengjordes genom s.k. maceration. Enligt protokollet från undersökningen var den 5:e halskotans kropp sönderfallande, och det angavs att benet emellertid var ytterst skört. Även övriga kotor, anfördes det, var sköra och inom ett flertal små områden saknades benet. På bröstkotornas och ländkotornas taggutskott sågs inga brott.

Den 30 januari 1998 beslutades som nämnts att en kompletterande utvidgad rättsmedicinsk undersökning skulle utföras på Osmo V:s döda kropp av överläkarna Jovan R och Jan L.

Jovan R kontaktade Göran S före obduktionen och begärde att få ta del av allt tänkbart material som fanns tillgängligt vid den andra obduktionen samt de kotor som då tillvaratogs för ytterligare undersökning.

Göran S återfann inte de tillvaratagna kotorna och underrättade i brev Jovan R om att de macererade halskotorna tyvärr inte fanns kvar. I brevet uppgavs att de fyra rättsläkarna varit överens om att de skador som sågs var artefakter.

Den 19 februari 1998 förrättade Jovan R och Jan L den tredje rättsmedicinska undersökningen. Vid detta tillfälle fanns de aktuella kotorna inte tillgängliga.

Inför undersökningen hade överläkaren Anders W vid Ortopediska kliniken i Helsingborg granskat de röntgenbilder som togs på Osmo V:s kropp vid den andra rättsmedicinska undersökningen. I ett brev till Jovan R den 13 februari 1998 anförde denne bl.a. följande:

/---/

"Jag finner inga säkra tecken på frakturer i halsrygg eller på kotpelaren i övrigt. Möjligen finns det någon skada på C4:s spinalutskott men förargligt nog finns det inga bilder med tillräcklig kvalitet som täcker in detta område och inte heller täcker in spinalutskotten i de övriga halskotorna. Eftersom jag förstår att detta område är av största intresse vore det värdefullt att man kompletterar röntgenundersökningen med sidoprojektioner av halsryggen från nivå C4 och distalt så långt det går. Om detta inte är möjligt av olika skäl kan jag inte med säkerhet säga att det föreligger någon skada i halsryggraden."

I Jovan R:s och Jan L:s utlåtande från den tredje rättsmedicinska undersökningen anges bl.a. följande

"Att vid av ortopedisk expertis i Helsingborg utförd granskning av i Lund tagna röntgenfotografier det kunde påvisas, /---/, dels möjlig, men på tillgängligt röntgenmaterial ej bevisbar skada på fjärde halskotkroppens bakre opariga utskott. "

Massmediernas bevakning rörande utredningen av omständigheterna kring Osmo V:s död ledde till att Göran S vid förnyade efterforskningar återfann de tillvaratagna kotorna på rättsmedicinska avdelningen i Lund. I nytt brev till Göran S den 13 juli 1999 begärde Jovan R därför att kotorna skulle översändas till honom. Göran S översände materialet den 19 juli 1999.

I samband med att Riksåklagaren överprövade ett beslut att lägga ned förundersökningen rörande omständigheterna kring Osmos V:s död uppdrogs åt överläkaren Jan L vid Rättsmedicinska avdelningen i Stockholm att göra en undersökning av de kotor från Osmo V:s kropp som återfunnits på Rättsmedicinska avdelningen i Lund. I sitt utlåtande den 15 januari 2000 anförde Jan L bl.a. följande:

"I samband med obduktionsundersökning i Lund av den döda kroppen efter Osmo V togs det till vara i och för undersökning kotor från halskotpelaren. Vid den undersökning, som nu företagits av dessa kotkroppar, gör jag följande observationer;

Det material, som jag har tillgängligt, utgöres av fem kotkroppar samt av ett mindre benfragment. Samtliga kotkroppar kommer från halskotpelaren. Det lilla benstycket synes vara en del av kotkropp. Samtliga kotkroppar har befriats från mjukvävnad. De är även avfettade och utseendet av dem pekar på att de troligen har blekts.

-----------

Som en sammanfattning av undersökningen kan sägas:

Att vid undersökningen av halskotorna det ej kunnat påvisas några skador, som uppkommit under livstiden

Att vid undersökningen det däremot påvisats smärre defekter av typ, som bl.a. ses uppkomma i samband med bortpreparation av mjukvävnad från skelettmaterial

Att om undantages en del s.k. randpålagringar på ett par av kotkropparna det ej kunnat observeras några sjukliga förändringar

Att vid företagen röntgenundersökning det ej kunde påvisas några skador

Att vid företagen röntgenundersökning benstrukturen haft normalt utseende."

De tillvaratagna kotorna översändes till Osmo V:s moder i januari månad 2000.

I remiss till Rättsmedicinalverket den 31 augusti 2000 begärdes att verket skulle yttra sig rörande vad som förevarit med halskotpelaren. Enligt remissen skulle yttrandet innehålla en redogörelse för vad som tilldragit sig i samband med tillvaratagandet av de aktuella kotorna med svar på frågorna varför dessa inte fogades till Osmo V:s kvarlevor efter utförd undersökning, på vilket sätt de förvarades på den rättsmedicinska avdelningen i Lund samt vad som föranledde att de senare, trots uppgifterna om att de förstörts, kunde återfinnas. Vidare efterlystes de överväganden som gjorts vid de olika ställningstagandena och en redogörelse för nu gällande och tidigare rutiner rörande tillvaratagandet av organiskt material i samband med obduktioner.

I yttrande hit den 28 september 2000 har Rättsmedicinalverket hänvisat till ett skriftligt svar utfärdat av chefen för Rättsmedicinska avdelningen i Lund, Peter K, som denne utarbetat i samråd med överläkaren Göran S den 26 september 2000. I yttrandet anförs bl.a. följande:

"Allmänt om tillvaratagande av organ/organdelar

Tillvaratagande av organ eller organdelar för kompletterande undersökning har förekommit lika länge som likundersökningar/obduktioner utförts. Anledningen är att i vissa fall organ eller organdelar måste specialbehandlas och undersökas med särskilda metoder för att syftet med obduktionen skall kunna tillgodoses. I de flesta fall behöver endast delar av organen tillvaratas. Ett exempel på detta är framställande av preparat för mikroskopisk undersökning. Ett annat exempel är avlägsnande av mjukdelar från skelettdelar (s.k. maceration) eftersom mikroskopisk undersökning vid obduktionen och röntgenundersökning inte alltid är tillfredställande metoder för att påvisa och bedöma eventuella benbrott. I en del fall måste dock ett helt organ, vanligtvis hjärnan, fixeras i formalin i syfte att hejda cellsönderfallet efter döden och ge organet en fastare konsistens så att tillfredsställande makroskopisk undersökning och adekvat tillvaratagande av delar av organet för mikroskopisk undersökning skall kunna göras.

Ibland kan den kompletterande undersökningen genomföras inom loppet av några dagar. Det är då i de flesta fall möjligt att ånyo öppna kroppen och lägga tillbaka det undersökta materialet innan kroppen avhämtas för begravning. Ofta är emellertid den kompletterande undersökningen tidskrävande (veckor). I dessa fall har begravningen av den döda kroppen vanligen ägt rum när den kompletterande undersökningen är avslutad. Materialet har av tradition då destruerats genom förbränning. Tidigare skedde detta vanligen som s.k. riskavfall. Numera har Rättsmedicinalverket träffat avtal om separatförbränning, på vissa platser i krematorier, på andra platser i destruktionsanläggningar med avtal om särskild hantering av den uppkomna askan med etiska hänsynstaganden.

Tillvaratagande och genomförande av kompletterande undersökningar av organ/organdelar sker med stöd av 5 § lagen om obduktion (1995:832). Någon ytterligare lagreglering om hur materialet skall hanteras finns inte. Beträffande den rättsmedicinska verksamheten utfärdade Socialstyrelsen, 1989 03 20 riktlinjer för hanteringen av detta material (bif; här uteslutet, JK:s anm). Rättsmedicinalverket har därefter utgivit PM rörande hantering . 99 07 01 (bif; här uteslutet; JK:s anm). Ytterligare tillämpningsanvisningar finns på de olika rättsmedicinska avdelningarna. De lokala tillämpningsanvisningarna från den rättsmedicinska avdelningen i Lund bifogas (bif; här uteslutet; JK:s anm).

Av ovannämnda regler framgår att regleringen har blivit mer och mer detaljerad, vilket är betingat av den förändrade samhälleliga synen på verksamheter av detta slag. Den allmänna debatten har, ofta med hänvisning till etiska aspekter, blivit mera intensiv. Det föreligger en uppenbar intressekonflikt mellan det rättsliga kravet på en fullgod medicinsk undersökning och önskemålet att den avlidnes och de anhörigas intressen skall tillgodoses. De bifogade reglerna visar också hur myndigheten sökt svara upp till dessa motstridiga krav/önskemål.

Liksom vid de övriga rättsmedicinska avdelningarna tillvaratas i flertalet fall organdelar, i ett mindre antal fall hela organ vid de obduktioner som utförs vid avdelningen i Lund. Vad gäller organdelar rör det sig i de allra flesta fall om knappt sockerbitstora vävnadsbitar från de inre organen för framställning av mikroskopiska preparat samt ett fåtal centiliter blod, urin och ögonvätska för rättskemisk undersökning. I ett mindre antal fall tillvaratas större organdelar eller hela organ (vanligen hjärnan). Allt tillvaratagande har sedan lång tid dokumenterats i obduktionsprotokollet. Efter förbehandling (se ovan) har materialet överlämnats till den för fallet ansvarige rättsläkaren för bedömning. Denne har dokumenterat sina iakttagelser och därefter har materialet förvarats på särskild plats tills det ivägsänts för destruktion. Undantagsvis har det ansetts nödvändigt att bevara materialet under längre tid (t.ex. viktigt bevismaterial i mål med ännu ej lagakraftvunnen dom, ej avslutade identifieringsärende m.m.). I dessa fall har materialet förvarats i särskilt skåp. Dessa rutiner har fungerat invändningsfritt under flera decennier. Dokumentation av förvaringsplats och datum för destruktion har emellertid inte diarieförts. Med anledning av den felaktiga uppgift som lämnades till professor Jovan R rörande de halskotor som tillvaratogs vid den andra rättsmedicinska undersökningen av Osmo V:s döda kropp har rutinerna vid rättsmedicinska avdelningen i Lund skärpts i enlighet med bifogade lokala föreskrifter (uteslutna här; JK:s anm.).

Denna undersökning utfördes vid den rättsmedicinska avdelningen i Lund av professorerna Jörn S, Köpenhamn och Pekka S, Åbo, samt docenterna Göran S, Lund och Robert G, Stockholm. Undersökningen utfördes på direkt uppdrag av dåvarande generaldirektören Kurt R som explicit angav att denna undersökning skedde utanför det normala medicinska ledningsansvar som åvilade avdelningschefen vid Rättsmedicinska avdelningen i Lund.

Beträffande den andra rättsmedicinska undersökningen av Osmo V:s döda kropp 1997 01 17 har docenten Göran S uppgivit följande:

Det förelåg vid den andra rättsmedicinska undersökningen av Osmo V uppgifter om våld (knätryck, trampning) mot hans nacke och rygg. Det ansågs ej möjligt att helt utesluta brott på halskotorna respektive resterande kotors bakre bågpartier och taggutskott genom konventionell obduktionsteknik. Materialet var dessutom mycket svårbedömt p.g.a. förruttnelseförändringar samt det förhållandet att kroppen varit frusen och därefter tinats. Redan vid själva obduktionen noterades att den femte halskotan var något skör, vilket inte var förvånande ställt i relation till den döda kroppens allmänna tillstånd.

Nämnda skelettdelarna tillvaratogs därför och behandlades med s.k. maceration, vilket innebar upphettning i vatten till ca 85 grader under någon eller några dagar, varvid muskulatur och bindväv avlossnade, varefter den från mjukdelar befriade benvävnaden sköljdes, blektes och torkades. De avlossade mjukdelarna var helt sönderfallande (vilket är avsikten med tekniken) och destruerades enligt sedvanlig rutin. Den sammanlagda tiden för framställning av dessa benpreparat var, såsom brukligt, ca en vecka. Vid undersökning av de macererade skelettdelarna visar det sig att den 5:e halskotan var så gott som helt sönderfallande i små fragment, vilket omöjliggjorde bedömning. Dessa små benfragment sändes till destruktion med de avlägsnade mjukdelarna. Även övriga skelettdelar var påfallande sköra och därigenom svårundersökta. Sönderfallet av den 5:e halskotan ansågs till fullo kunna förklaras av de nedbrytningsfenomen som uppträder efter döden. Det kan också påpekas att skador på 5:e halskotan och i denna nivå befintlig del av halsryggmärgen inte har samma livsavgörande betydelse som skador belägna i nivå med de översta halskotorna.

A. De fyra läkare som utförde den andra rättsmedicinska undersökningen träffades 97 03 24 i Lund för att ta ställning till det kompletterande undersökningsmaterialet dvs. de mikroskopiska preparaten och de macererade skelettdelarna samt för diskussion om vilka slutsatser som kunde dras av de samlade undersökningsfynden. Vid tidpunkten för detta möte hade Osmo V:s döda kropp (97 02 11) avhämtats från rättsmedicinska avdelningen i Lund.

B. Med anledning av den stora uppmärksamhet som detta fall väckt och då ifrågasättande av den andra rättsmedicinska undersökningens resultat inte ansågs osannolikt, bedömdes det som viktigt att möjlighet för ytterligare granskning av halskotorna tillförsäkrades. Dessa ansågs särskilt viktiga på grund av det redan nämnda förhållandet att skador på de översta halskotorna kan vara förenade med till döden ledande skador på förlängda märgen/ryggmärgens halsdel.

Efter det att skelettdelarna bedömts vid ovannämnda möte och denna bedömning dokumenterats lämnades taggtutskott till destruktion i enlighet med avdelningens rutiner. Halskotorna behölls på avdelningen av skäl som redovisas ovan (möjlighet till ytterligare bedömning). Eftersom detta ärende ej utgjorde ett av avdelningens normala undersökningsfall, utan skedde på generaldirektörens särskilda uppdrag, förvarades de i ett separat skåp och ej på den plats där material av detta slag normalt förvaras på avdelningen.

När professor Jovan R enligt beslut av RMV:s GD, på Riksåklagarens uppdrag, skulle genomföra en förnyad granskning av ärendet begärde han av Göran S att samtligt material skulle översändas. Denne eftersökte då halskotorna på den plats där material av detta slag normalt förvaras på avdelningen. Då de inte fanns där, drog han slutsatsen att de oavsiktligt destruerats vilket han meddelade prof. Jovan R.

När Göran S senare av massmedia beskylldes för avsiktlig förstöring av bevismaterial, letade han igenom avdelningens samtliga tänkbara platser för förvaring av tillvarataget material, varvid han fann de saknade skelettdelarna. Dessa översändes därefter omedelbart till prof. Jovan R."

Jovan R hemställde i skivelse hit den 10 oktober 2000 att få yttra sig i ärendet. Han tillställdes därför Rättsmedicinalverkets ovannämnda yttrande.

I yttrande hit den 10 november 2000 anförde Jovan R bl.a. att viss dokumentation som upprättats i ärendena rörande rättsmedicinska undersökningar av Osmo V:s döda kropp innehåller "många direkta, både rättsmedicinska och administrativa felaktigheter, t.o.m. orimligheter" vilka enligt honom krävde en redovisning av relevanta detaljer för bedömningen av halskotpelarens tillvaratagande. Det gällde enligt hans förmenande framför allt obduktionsutlåtandet nr 2 och till detta relaterade skrivelser jämte Peter K:s yttrande till Rättsmedicinalverket i det nu aktuella ärendet. Han redovisar därför först, separat i sitt yttrande, relevanta detaljer för bedömningen av halskotpelarens tillvaratagande.

Han sammanfattar därefter sina anmärkningar i följande "Yttrande":

"att Osmo V, i samband med att han belagts med handbojor, blivit påknäad över övre delen av ryggen/nacken och över nedre delen av ryggen, i vilka områden påvisades väl korresponderande och dokumenterade blodutådringar, men

att i strid med fotodokumentation, blodutådringen i överdelen av ryggen/nacken inte beskrivits i obduktionsprotokollet (Obd 2), utan också förnekats av obducenterna och därefter K,

att vid röntgenundersökningen av samma område före Obd. 2 påvisades en suspekt spricka på 4:e halskotans taggutskott, men röntgenbilderna varit av dålig kvalitet och ej omfattat lägre belägna halskotor, dvs. 5:e, 6:e och 7:e halskotan, där V egentligen blivit knäad och där hans kropp företett en stor blodutådring,

att i stället för att ta om röntgenbilderna så som det rekommenderades av röntgenläkaren, valde obducenterna att ta ut och macerera halskotpelaren och ryggradens avsågade taggutskott,

att såga av ryggkotornas taggutskott - dvs. utsätta dem för skada - före röntgenundersökningen och sedan macerera dem tillsammans för att upptäcka eventuella skador på någon av dem, saknar varje mening,

att vid uttagningen noterades att 5:e halskotan varit "sönderfallande", samtidigt som den omkringliggande blodutådringen förnekats,

att även om denna halskota verkligen varit skör, borde den på intet sätt falla sönder vid själva uttagningen, endast om man vid det tillfället tillämpat ett närmast brutalt våld,

att den efterföljande macereringen, snarare blekningen av halskotorna resulterat i grava skador och defekter, närmast frätskador, något som bara inte får förekomma på en rättsmedicinsk avdelning någonstans i världen,

att efter macerering/blekningsprocessen "destruera" de förekommande mindre benfragment härrörande från ett område som varit utsatta för våld, innebär att man förstör själva objektet för undersökningen (corpus delicti), och omöjliggör den säkra diagnosen,

att påstå att en enda, dvs. 5:e halskotan spontant fallit sönder pga skörhet saknar varje grund i ortopedundersökningarna, 3:e obduktionsundersökningen och L:s senare utförda undersökning av de kvarvarande halskotorna,

att påstå att av hela människan och dennes alla ben bara en halskota var skör saknar anknytning till sjukdomsläran och V:s sjukhistoria,

att förklara denna skörhet med förruttnelsen och nedfrysning är befängt, eftersom förruttnelsen fördröjts genom nedfrysningen och tydligen varit av mycket lindrigare grad än det skildrats i K:s rapport,

att V:s ben ett drygt år efter Obd. 2, dvs vid Obd. 3, varit bevarade, elastiska och inte företett tecken på sönderfall, skörhet eller någon sjuklig process, tvärtemot vad S och G påstått,

att man knappast kan dra annan slutsats än att V:s halskotpelare, närmast 4;e kotans taggutskott och delar av 5:e halskotan skadats av trubbigt våld i nära anslutning till döden,

att även om han inte dött av våldet mot halskotpelaren utan av trampet mot bröstkorgen (se Obd. 3), tyder dessa skador på en hårdhänt behandling, som senare, om V hade överlevt, säkert skulle påverka V:s hälsa, kanske liv,

att V:s kvarvarande halskotor inte överlämnats till L och mig omedelbart efter att det av massmedia avslöjats att de finns kvar, så som det påstås av K, utan efter min skriftliga begäran som jag skickat en dryg månad senare,

att obducenterna vid Obd. 2 sålunda

dels ej noterat i handlingarna att halskotorna förvarats,

dels varit ansvariga för att dessa frätskadats,

dels destruerat de viktigaste benfragmenten och

dels överlämnat de kvarvarande halskotorna utan att nämna att 5:e halskotan saknas, samt dels både försenat och närmast omöjliggjort diagnostiken, vilket innebär

att alla nämnda åtgärder strider mot både rutiner och Socialstyrelsens och RMV:s föreskrifter, minskar tilltron till rättsläkarnas arbete och rättssäkerheten som helhet, samt också skadar V:s anhöriga - även om det sistnämnda inte är mitt kompetensområde,

att jag i min egenskap av rättsmedicinare - oavsett vad godtyckliga rättsmedicinska lekmän må tro - anser att de talrika ovan skildrade detaljer vid tillvaratagandet av V:s kotkroppar är alltför avvikande och befängda för att de skulle kunna bedömas som ringa, eller - med tanke på aktörernas höga kvalifikation - som oavsiktliga, respektive tydande på ett respektlöst nonchalerande av avnämaren och sitt sakkunniguppdrag, samt

att denna övertygelse stärks ytterligare om man erinrar sig att samma personer jämte Socialstyrelsens rättsliga råd behandlat V:s dödliga skada - sammantryckningen av bröstkorgen - på ett alldeles identiskt sätt - genom att förneka, respektive nonchalera trampet, utelämna beskrivningen av den fotodokumenterade blodutådringen i trampområdet samt, när revbensbrott efter allt upptäcktes, förneka resultatet av de mikroskopiska undersökningarna och förskjuta brottens uppkomst till tiden före eller tiden efter trampet, men ingalunda just vid detsamma., vilket också är oförenligt med verkligheten och de objektiva fynden, vilket härmed intygas."

Rättsmedicinalverket har lämnat synpunkter på Jovan R yttrande och då bl.a. anfört följande:

/-----/

"R:s yttrande berör i flera avseenden ett antal andra frågor än sådana som ärendet nu gäller, nämligen att halskotorna behållits inom RMV efter den andra undersökningen och som det synes inte kunnat omedelbart återfinnas inför den tredje rättsmedicinska undersökningen (JK:s formulering). I sak får RMV hänvisa till tidigare yttrande i denna fråga och väljer vid detta tillfälle att lämna en allmän kommentar och några korta påpekanden kring vissa särskilda påståenden som R gör.

Det bör ånyo framhållas att det inte är unikt för detta fall att sakkunniga har olika uppfattning om vilka slutsatser som kan dras av vid obduktioner och kompletterande undersökningar gjorda fynd. Vidare är det inte sällsynt att den egentliga dödsorsaken inte med säkerhet kan fastställas. I det aktuella fallet synes inte detta ha varit möjligt då endast två av de totalt nio rättsläkare, som på myndighets begäran yttrat sig, ansett sig kunna göra ett kategoriskt uttalande om dödsorsaken. Det kan ibland - och kanske särskilt i efterhand - finnas olika uppfattningar om på vilket sätt en obduktion och kompletterande undersökningar borde ha utförts. Det förtjänar dock påpekas i sammanhanget att okulär besiktning av kotor, rengjorda genom s.k. maceration, är en av de flesta rättsläkare i Sverige och i andra länder vedertagen metod som i regel är överlägsen röntgenundersökning när det gäller att påvisa frakturer. I vissa fall kan det vara av värde att båda metoderna används.

I föreliggande fall röntgenundersöktes Osmo V:s kropp före den andra obduktionen och bilderna bedömdes av överläkare Kjell J vid röntgenavdelningen, Universitetssjukhuset Lund. Någon skelettskada på halsryggraden kunde inte påvisas. Rutinen är att det är den röntgenläkare som bedömer röntgenbilder som avgör om primärt tagna bilder är av tillräcklig kvalitet eller om ytterligare bilder behöver tas innan ett utlåtande skrivs. Röntgenundersökningen utfördes 97 01 15 och obduktionen 97 01 17. Det fanns således gott om tid för att ta ytterligare röntgenbilder före obduktionen om röntgenläkaren hade ansett detta befogat. Något meddelande från röntgenläkaren om att obduktionen borde avvaktas tills ytterligare röntgenbilder tagits, fick inte de läkare som utförde den andra obduktionen. R påstående att en förnyad röntgenundersökning rekommenderats redan före avlägsnandet av halskotpelaren i samband med den andra obduktionen är således helt felaktig och är en av de punkter bland flera i R:s yttrande som utan att anlägga rent konspiratoriska utgångspunkter är svåra att förstå.

En huvudorsak till att professorn och statsobducenten i Köpenhamn, Jörn S och professorn i rättsmedicin i Åbo Pekka S anmodades att delta i den andra obduktionen, var att RMV ville undvika eventuella framtida ifrågasättanden om att kollegiala hänsyn inom den lilla svenska rättsläkarkåren skulle inverka på bedömningen. S och S deltog inte bara i obduktionen utan kom vid ytterligare ett tillfälle till Lund för att bedöma det kompletterande materialet såsom de mikroskopiska preparaten och de macererade halskotorna. De har också senare - tillsammans med docenterna S och G - yttrat sig över utlåtandet och slutsatserna från den tredje obduktionen.

Mot denna bakgrund anser RMV att R:s slutsatser och antydningar om mer eller mindre medvetet undanröjande av bevis eller för framförande av åsikter mot bättre vetande inte bara är djupt kränkande mot ett antal erfarna rättsläkare inom och utom Sveriges gränser utan också helt saknar verklighetsförankring."

Jovan R har inkommit med synpunkter på Rättsmedicinalverkets yttrande varvid han bl.a. anser att verkets generaldirektör W, som undertecknat yttrandet, helt saknar kompetens och troligen behörighet att yttra sig i det aktuella ärendet. Detta kan, anför han, vara förklaringen till att denne inte bemöter några sakargument i R:s yttrande, utan "ägnar sig åt lekmannamässiga spekulationer om fastställande av dödsorsaken i allmänhet och åt förtal". Vidare anför R att yttrandet kan stödja sig på docenten Göran S och professorn Lennart R, vilka enligt R:s mening bör uppfattas som "parter i ärendet eller jäviga".

Vissa muntliga upplysningar har härefter inhämtats från Jovan R och Göran S.