JO dnr 654-2004

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) beslutade den 13 mars 2001 att med stöd av 5 kap. 6 § lagen ( 1998:531 ) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) föreskriva den legitimerade sjuksköterskan AA en prövotid om tre år på den grunden att hon ansågs ”opålitlig ur drogsynpunkt”. AA överklagade beslutet till Länsrätten i Stockholms län, som i dom den 26 november 2001 avslog överklagandet. I en anmälan till HSAN den 21 januari 2002 yrkade Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Stockholm att HSAN skulle återkalla AA:s legitimation som sjuksköterska i enlighet med 5 kap. 7 § första stycket 4 LYHS. Socialstyrelsen angav att hon var olämplig att utöva sitt yrke eftersom hon inte hade etablerat läkarkontakt och inte heller samarbetat med styrelsen. I sitt svar anförde AA att det lagrum som Socialstyrelsen åberopat inte var tillämpligt i hennes fall eftersom återkallelse enligt den bestämmelsen kan ske endast om prövotid har föreskrivits enligt 5 kap. 6 § första stycket. Där stadgas bl.a. att en prövotid om tre år kan föreskrivas för den som fått legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården om denne varit oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig för yrket och varning inte framstår som en tillräckligt ingripande åtgärd eller inte kan komma i fråga enligt vissa andra bestämmelser i LYHS. Socialstyrelsen ändrade därefter sin talan och yrkade att AA skulle föreläggas att undersökas av läkare och att hennes legitimation som sjuksköterska skulle återkallas till dess frågan om återkallelse av legitimationen hade prövats slutligt.

HSAN beslutade den 21 oktober 2002 att lämna Socialstyrelsens anmälan utan åtgärd. I beslutet angav HSAN att en förutsättning för att ålägga AA läkarundersökning var att det klart visats ett pågående missbruk och att hon på grund härav inte kunde utöva yrket tillfredsställande. Enligt HSAN:s bedömning

hade Socialstyrelsen inte visat detta. Det förhållandet att AA inte hade medverkat i styrelsens åtgärder för att följa upp beslutet om prövotid var inte skäl nog att ålägga henne att låta sig undersökas av läkare.

Socialstyrelsen överklagade beslutet. Länsrätten i Stockholms län biföll genom dom den 20 januari 2003, med ändring av HSAN:s beslut i den delen, överklagandet avseende frågan om läkarundersökning och förelade AA att ”undergå läkarundersökning på sätt Socialstyrelsen närmare bestämmer”.

AA överklagade länsrättens dom till Kammarrätten i Stockholm och yrkade bl.a. att föreläggandet om läkarundersökning skulle upphävas. Socialstyrelsen bestred bifall till överklagandet men medgav att länsrättens dom ändrades på så sätt att ärendet visades åter till HSAN för fortsatt handläggning så att nämnden kunde anvisa en läkare som skulle genomföra läkarundersökningen.

AA anförde i kammarrätten bl.a. att det i lagstiftning, förarbeten och rättspraxis inte fanns stöd för att beslut om läkarundersökning och/eller återkallelse av legitimationen kunde grunda sig på att Socialstyrelsen inte haft möjlighet att följa upp yrkesutövaren under en prövotid eller att yrkesutövaren inte medverkat till behandlingsåtgärder under prövotiden. Hon gjorde vidare gällande följande. Domslutet om ”läkarundersökning på sätt Socialstyrelsen närmare bestämmer” var fel eftersom Socialstyrelsen inte har något inflytande över hur läkarundersökningen går till, utan denna uppgift åvilar HSAN. Detta framgår av förarbetena till den tidigare gällande lagen ( 1994:954 ) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område (prop. 1993/94 s. 98). Där anges bl.a. att ”HSAN anvisar läkare som skall genomföra undersökningen”. Den nämnda lagen har sedan den 1 januari 1999 ersatts med LYHS. Därvid gjordes inte annat än redaktionella ändringar av reglerna om läkarundersökning (paragrafen överfördes i oförändrad form från 8 § disciplinpåföljdslagen till 5 kap. 9 § LYHS). Den normala gången i ärenden om läkarundersökning är att länsrätten vid omprövning som utmynnar i beslut om läkarundersökning återförvisar ärendet till HSAN för fortsatt handläggning.

Socialstyrelsen gav den 12 mars 2003 i uppdrag till en läkare att undersöka AA och avge ett utlåtande över hennes hälsotillstånd och möjlighet att utöva sitt yrke som sjuksköterska. AA informerades om detta påföljande dag.

Kammarrätten beviljade den 27 mars 2003 prövningstillstånd och beslutade om inhibition. Socialstyrelsen återkallade uppdraget till undersökande läkare den 7 april 2003. Den 9 oktober 2003 biföll kammarrätten överklagandet och upphävde länsrättens dom såvitt avsåg föreläggandet att AA skulle genomgå läkarundersökning.

AA framförde i en anmälan till JO (JO:s dnr 654-2004) klagomål mot Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Stockholm och hemställde att JO skulle granska Socialstyrelsens handläggning av hennes ärende i följande avseenden.

”1. Är det rätt att en myndighet initierar ett ärende i HSAN på så lösa grunder som skett i mitt fall? De grunder som Socialstyrelsen inledningsvis åberopade för återkallelse av legitimationen saknade lagligt stöd. Även om styrelsen – efter mina egna påpekanden om bristerna i Socialstyrelsens anmälan – justerade såväl yrkandena som grunderna vidhöll den att bristande kontakter med styrelsen skulle kunna föranleda återkallelse av legitimationen i samtliga instanser som prövat ärendet.

2. Det är anmärkningsvärt att Socialstyrelsen, som med sin erfarenhet av handläggning av denna typ av ärenden och som borde veta bättre, tog fasta på länsrättens uppenbart felaktiga beslut och utan lagstöd själv förordnade en läkare att undersöka mig. Jag uppfattar det som mycket kränkande och stötande att en myndighet kan gå tillväga på detta sätt.”

AA anförde bl.a. följande. Ärenden om återkallelse av legitimation, läkarundersökning m.m. har mycket allvarliga konsekvenser för de yrkesutövare som berörs. En återkallelse av legitimation som sjuksköterska innebär i princip ett yrkesförbud. Ett beslut om läkarundersökning kan likaledes vara mycket ingripande och kränkande för den som berörs. Av rättssäkerhetsskäl måste därför yrkanden och grunder för sådana åtgärder ha stöd i lagstiftningen.

JO Nils-Olof Berggren beslutade att inleda ett initiativärende (JO:s dnr 1007-2004) mot Länsrätten i Stockholms län rörande att domstolen hade förordnat att Socialstyrelsen och inte HSAN skulle bestämma om genomförandet av läkarundersökningen.

Därefter beslutade chefsjustitieombudsmannen Mats Melin i enlighet med 15 § lagen ( 1986:765 ) med instruktion för Riksdagens ombudsmän att initiativärendet skulle hänskjutas till mig för gemensam handläggning med ärende dnr 654-2004.

Socialstyrelsen anmodades att inkomma med utredning och yttrande över vad som framförts i anmälan till JO. Socialstyrelsen inkom med ett yttrande beslutat av dåvarande generaldirektören BB.

Länsrätten i Stockholms län anmodades att yttra sig beträffande grunderna för att domstolen ålade Socialstyrelsen och inte HSAN att bestämma om genomförandet av läkarundersökningen. Länsrätten överlämnade ett yttrande av dåvarande lagmannen CC.

Socialstyrelsen anförde följande.

/ – – – /

Under år 1996 och 1999 anmäldes AA till Socialstyrelsen av dåvarande vårdgivare för att hon misstänktes ha varit drogpåverkad under tjänstgöring. Hon förnekade missbruk. I beslut den 14 mars 2000 ålade Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) AA att låta sig undersökas av läkare. I utlåtandet den 16 juni 2000 anförde undersökande läkare att AA varit inblandad i upprepade incidenter och tillbud varigenom hon utsatt sig och patienterna för fara. Läkaren ansåg att AA var opålitlig ur drogsynpunkt och att en fortsatt regelbunden uppföljning med urinprovskontroller varje vecka under en längre tidsperiod var att rekommendera om hon framöver skulle utöva sitt yrke som legitimerad sjuksköterska. HSAN beslutade den 13 mars 2001 om prövotid för AA. Beslutet gällde omedelbart. Länsrätten fastställde i dom den 26 november 2001 HSAN:s beslut.

Socialstyrelsen lyckades inte få kontakt med AA för att kunna följa upp prövotiden. Hon tog inte heller på eget initiativ kontakt med Socialstyrelsen och visade inte heller på annat sätt att hon försökt komma till rätta med de missbruksproblem som låg till grund för prövotiden. Något samarbete med AA under prövotidens första år kom härigenom inte till stånd.

Eftersom Socialstyrelsen inte kunde etablera kontakt med AA såg sig tillsynsmyndigheten tvingad att vidta tillsynsåtgärder. Mot denna bakgrund yrkade Socialstyrelsen den 21 januari 2001 (rätteligen 2002; JO:s anm.) att hennes legitimation skulle återkallas. På grund av förbiseende gjordes denna anmälan till HSAN på felaktiga grunder vilket uppmärksammades i samband med kommunikation i ärendet. Yrkandet ändrades då till att HSAN skulle förelägga AA att låta sig läkarundersökas och att hennes legitimation skulle återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse hade prövats slutligt (5 kap. 9 § 1 och 2 st. LYHS). Mot bakgrund av det som framkommit i den utredning som legat till grund för beslutet om prövotid och då Socialstyrelsen inte hade haft möjlighet att följa upp prövotiden för AA med tillsynsåtgärder fanns det grundad anledning anta att legitimationen borde återkallas enligt 5 kap. 7 § 1 st. 2 punkten LYHS. Såvitt Socialstyrelsen kände till var hennes opålitlighet ur drogsynpunkt helt obehandlad. Socialstyrelsen ansåg därför att det fanns grundad anledning anta att hon på grund av missbruk inte kunde utöva sitt yrke tillfredsställande. AA kunde då föreläggas att låta sig undersökas av läkare. HSAN beslutade dock den 21 oktober 2002 att lämna Socialstyrelsens yrkande utan åtgärd. Då bedömningen var att det fanns möjligheter till bifall i högre instans överklagade Socialstyrelsen beslutet till länsrätten. I dom den 20 januari 2003 biföll länsrätten överklagandet men slog fast att AA skulle genomgå läkarundersökning på det sätt Socialstyrelsen närmare skulle bestämma. Någon sådan möjlighet har dock inte Socialstyrelsen men väl HSAN. Detta förbiseende av länsrätten föranledde dock Socialstyrelsen att utse en läkare som skulle undersöka AA.

Den 27 mars 2003 beviljade Kammarrätten i Stockholm AA prövningstillstånd och förordnade att länsrättens avgörande inte skulle gälla tillsvidare eller till dess kammarrätten förordnade annat. Socialstyrelsen återkallade uppdraget till undersökande läkare den 7 april 2003. I svaromålet till kammarrätten bestred Socialstyrelsen bifall, men medgav i och för sig att länsrättens dom skulle ändras på så sätt att ärendet visades åter till HSAN så att nämnden och inte Socialstyrelsen skulle anvisa en läkare som genomförde läkarundersökningen. Den 9 oktober 2003 upphävde kammarrätten länsrättens dom såvitt avsåg föreläggandet att AA skulle genomgå läkarundersökning. Kammarrätten hänvisade till att hon uppgivit att hon idag inte hade några missbruksproblem och att hon till stöd för detta åberopat ett tjänstgöringsintyg. Utredningen gav enligt kammarrätten inte stöd för att AA idag skulle ha ett pågående missbruk och att hon på grund av detta inte skulle kunna utöva sitt yrke tillfredsställande. Därmed fanns det enligt kammarrätten inte grundad

anledning anta att hennes legitimation borde återkallas. Mot bakgrund av detta fanns det inte heller skäl att förelägga henne att genomgå läkarundersökning. Den 13 mars 2004 löpte prövotiden för AA ut.

AA riktar kritik dels mot att Socialstyrelsen överhuvudtaget initierade ett ärende angående hennes behörighet, dels att fel grund för yrkandet om återkallelse angavs och slutligen att Socialstyrelsen följde länsrättens felaktiga anvisning om läkarundersökning.

Socialstyrelsens bedömning

Socialstyrelsens tillsyn syftar främst till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Myndigheten ska genom sin tillsyn stödja och granska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder. Om Socialstyrelsen anser att det finns skäl för disciplinpåföljd, föreskrift om prövotid eller återkallelse av legitimation m.m. är myndigheten skyldig att anmäla detta till HSAN.

Allmänheten har rätt att kunna hysa tilltro till en legitimerad yrkesutövare. Reglerna om återkallelse av en legitimation har till syfte att ge allmänheten ett skydd mot yrkesutövare som inte längre förmår utöva yrket på ett tillfredsställande sätt. Återkallelse är att se som en skyddsåtgärd och inte som en sanktion. Prövotiden bör betraktas som ett första led i en sådan skyddsåtgärd. När det gäller ingripande mot hälso- och sjukvårdspersonal står två intressen mot varandra; patientsäkerheten och den legitimerades rättssäkerhet. Den närmare avvägningen mellan dessa båda intressen måste avgöras av rättstillämpningen ( prop. 1978/79:220 , 1993/94:149, 1997/98:109). När det gäller föreskrift om prövotid på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet har lagstiftaren ( prop. 1997/98:109 s. 116 ) förutsatt att Socialstyrelsen måste ha en särskild tillsyn över den legitimerade. Socialstyrelsen bör ägna särskild uppmärksamhet åt dem som har föreskrift om prövotid, och ett föreläggande om prövotid bör därför följas upp med tillsynsåtgärder från styrelsens sida ( prop. 1997/98:109 s. 120 ).

För att en föreskrift om prövotid på grund av missbruk ska kunna fylla sitt syfte är det nödvändigt att den legitimerade genomgår någon form av behandling och därefter visar att hon eller han kommit till rätta med sitt missbruk. Om Socialstyrelsen ska kunna följa upp detta krävs att den legitimerade har kontakt med och samarbetar med myndigheten.

Med hänsyn till vad som förevarit i ärendet vidhåller Socialstyrelsen att beslutet att överhuvudtaget initiera ett ärende om hennes behörighet var riktigt. I den hantering av ett sådant ärende som sedan kan följa är det inte omöjligt att domstolar kan komma till olika bedömningar utan att en myndighet för den skull kan sägas ha handlat direkt felaktigt. Den oriktiga grunden för yrkandet om återkallelse måste betraktas som ett rent förbiseende från myndighetens sida. När det gäller länsrättens felaktiga anvisning om läkarundersökning gjordes bedömningen att direkta åtgärder var nödvändiga av patientsäkerhetsskäl.

Socialstyrelsens generella erfarenhet är att ärenden angående legitimerade yrkesutövares behörighet p.g.a. ifrågasatt missbruk är tunga att handlägga. I det aktuella ärendet försvårades denna situation ytterligare av att AA inte ville samarbeta med tillsynsmyndigheten.

Länsrätten i Stockholms län anförde följande.

Saken hos JO, såvitt gäller länsrätten, är frågan om verkställighet av ett föreläggande att genomgå läkarundersökning.

Ärendet hos HSAN gällde två frågor: • föreläggande om läkarundersökning och • interimistisk återkallelse av legitimation.

HSAN avslog båda yrkandena. Ärendet var därmed avslutat hos HSAN.

Socialstyrelsen överklagade till länsrätten i bägge delarna. Länsrätten avslog överklagandet såvitt gällde interimistisk återkallelse av legitimation men förelade klaganden att undergå läkarundersökning på sätt Socialstyrelsen närmare bestämde.

Frågan om utformning av verkställighetsföreskrifter är i allmänhet i svensk rätt inte författningsreglerad, så heller icke såvitt avser föreläggande om läkarundersökning enligt den aktuella bestämmelsen. Tillämpningsregler har i stället på område efter område fått utbildas genom rättspraxis. Ett uttryck för denna ordning är också att länsrätten överlämnar till offentlig part som fått bifall till sin talan att initiera erforderliga verkställighetsåtgärder.

Verkställighetsfrågor som gäller läkarundersökning uppkommer i en rad måltyper vid länsrätten, t.ex. LVM- och körkortsmål.

Lagstiftning genom motivuttalanden anses i svensk rätt närmast som något som lagstiftaren inte bör tillåta sig. Det motivuttalande, vartill hänvisas i JO:s remisshandlingar, görs i samband med omreglering av en annan fråga (återkallelse av legitimation då föreläggande om läkarundersökning inte följs). Det är intaget i ett avsnitt som redogör för gällande rätt och den särskilda mening, vartill hänvisats, har närmast karaktär av upplysning om HSAN:s tillämpning av gällande rätt.

HSAN:s tillämpning av gällande rätt kan aldrig bli förpliktande för överprövningsinstanserna. Föredragande statsrådets omnämnande därav kan heller inte bli formellt förpliktande vid en domstolsprövning, särskilt inte som det är så allmänt hållet att man inte kan utläsa uttalandets räckvidd, t.ex. om det är avsett att täcka in alla situationer hos HSAN eller tillämpningen vid överprövning.

Som länsrätten ser det har det vid länsrättens prövning i första hand varit fråga om en lämplighetsprövning i en situation där saken varit avslutad hos HSAN och där HSAN inte i något annat hänseende utgör verkställande myndighet av länsrättens beslut. En genomförd läkarundersökning skulle ha lett antingen till att saken avskrevs hos Socialstyrelsen eller att styrelsen haft att göra en ny anmälan till HSAN.

Vid länsrättens prövning skulle motivuttalandet självfallet ha vägts in om det vid tillfället hade varit känt för rättens ledamöter. Vilken utgången därvid skulle ha blivit låter sig inte i efterhand bedömas.

En redogörelse av rådmannen DD, som var rättens ordförande vid handläggningen av det aktuella målet, fogas till detta yttrande som bilaga.

DD anförde följande.

Jag beklagar att jag inte uppmärksammade förarbetsuttalandet angående genomförandet av läkarundersökning.

När jag formulerade mig i verkställighetsfrågan var min tanke att sökande/klagande offentlig part – i detta fall Socialstyrelsen – som fått bifall till sin talan vidtar erforderliga verkställighetsåtgärder. Det är möjligt att jag också påverkades av att HSAN, till skillnad från andra myndigheter som beslutar i första instans, inte är den enskildes motpart i processen. HSAN hade för övrigt slutbehandlat och skiljt sig från ärendet. Socialstyrelsens befogenheter enligt 6 kap. lagen ( 1998:531 ) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område kan också ha spelat in. Någon rättsutredning fann jag inte anledning att företa i frågan.

Min formulering i verkställighetsdelen är avsiktligt allmänt hållen och gjordes med tanke på att inte binda upp Socialstyrelsen utan att ge denna fria händer att initiera vidare verkställighetsåtgärder. Även om jag haft kännedom om förarbetsuttalandet är det möjligt att jag ändå hade formulerat mig i termer av att Socialstyrelsen hade att agera vidare i frågan.

AA kommenterade Socialstyrelsens yttrande.

I ett beslut den 21 februari 2006 anförde JO André följande.

I 5 kap. LYHS regleras frågor om disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation m.m. för personer som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen i deras yrkesutövning inom hälso- och sjukvården (1 §).

Hälso- och sjukvårdspersonal kan under vissa förutsättningar åläggas disciplinpåföljd i form av en erinran eller en varning (3 §).

En prövotid om tre år kan föreskrivas för den som fått legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården, om denne varit oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig för yrket och varning inte framstår som en tillräckligt ingripande åtgärd eller inte kan komma i fråga enligt vissa andra bestämmelser i LYHS (6 § första stycket).

Prövotid kan även föreskrivas en legitimerad yrkesutövare som på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet befaras inte komma att kunna utöva sitt yrke tillfredsställande (6 § andra stycket).

Legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården skall återkallas bl.a. om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket (7 § första stycket 1), om den legitimerade på grund av sjukdom, eller någon liknande omständighet inte kan utöva sitt yrke tillfredsställande (7 § första stycket 2), eller om den legitimerade ålagts prövotid enligt 6 § första stycket och under prövotiden på nytt varit oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket (7 § första stycket 4).

I ett ärende enligt 7 § första stycket 1 eller 4 får legitimationen återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse har prövats slutligt, om det finns sannolika skäl för återkallelse och det är påkallat från allmän synpunkt (8 § första stycket).

Om det finns grundad anledning att anta att legitimationen bör återkallas enligt 7 § första stycket 2, får den legitimerade yrkesutövaren föreläggas att låta sig undersökas av den läkare som anvisas honom eller henne (9 § första stycket).

Om ett föreläggande om läkarundersökning har beslutats, får legitimationen återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse av legitimationen har prövats slutligt (9 § andra stycket).

Har den legitimerade yrkesutövaren inte följt ett föreläggande om läkarundersökning inom ett år från det att han eller hon fick del av detta, får legitimationen återkallas (9 § tredje stycket).

Bestämmelser om Socialstyrelsens tillsyn finns i 6 kap. LYHS. Av 1 § framgår att hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Socialstyrelsen.

Om Socialstyrelsen anser att det finns skäl för disciplinpåföljd, föreskrift om prövotid, återkallelse av legitimation m.m. enligt 5 kap. LYHS skall styrelsen anmäla detta hos HSAN (6 kap. 18 §).

HSAN:s verksamhet regleras i 7 kap. LYHS. Frågor om disciplinpåföljd enligt denna lag prövas av HSAN. Ansvarsnämnden prövar även frågor som avses i 5 kap. 6–13 §§ (1 §).

Frågor om överklagande av ansvarsnämndens beslut behandlas i 8 kap. LYHS. HSAN:s beslut får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten (9 §).

Beslut av ansvarsnämnden som inte innebär att ett ärende avgörs, får överklagas endast i samband med överklagande av det slutliga beslutet i ärendet (8 kap. 12 § första stycket). Ett beslut som inte är slutligt får dock överklagas särskilt bl.a. när nämnden förelagt någon att genomgå läkarundersökning enligt 5 kap. 9 § första stycket (8 kap. 12 § andra stycket 4).

Om inte något annat föreskrivits, är Socialstyrelsen motpart till den yrkesutövare som överklagat ansvarsnämndens eller domstols slutliga beslut enligt LYHS (8 kap. 14 § första stycket första meningen). Bestämmelsen i 7 a § förvaltningsprocesslagen (1971:291) , FPL, om förvaltningsmyndighets partsställning gäller inte i fråga om mål där ansvarsnämnden fattat beslut enligt LYHS (8 kap. 14 § andra stycket). Enligt 7 a § FPL skall, om en enskild överklagar en förvaltningsmyndighets beslut, den myndighet som först beslutade i saken vara den enskildes motpart sedan handlingarna i ärendet överlämnats till domstolen.

De ovan redovisade bestämmelserna om disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation hade direkta motsvarigheter i de lagar som föregick LYHS, dvs. lagen ( 1980:11 ) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. och lagen ( 1994:954 ) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Möjligheten att föreskriva prövotid infördes dock genom LYHS.

AA har i sin anmälan till JO ifrågasatt Socialstyrelsens beslut att initiera ärendet rörande hennes behörighet.

Socialstyrelsen är den centrala myndighet som främst har att bevaka det allmänna intresset av att hälso- och sjukvårdspersonalen sköter sina åligganden. Socialstyrelsen har därför getts rätt att anmäla disciplinärenden och andra ärenden – t.ex. ärenden om återkallelse av legitimation – till HSAN och har ställning av part i förfarandet i samtliga instanser. När det gäller Socialstyrelsens möjligheter att särskilt följa vissa yrkesutövares verksamhet är det styrelsen själv som har att avgöra hur denna tillsyn bör organiseras. Vad beträffar yrkesutövare som har föreskrivits prövotid har i förarbetena till LYHS ( prop. 1997/98:109 ) angetts att Socialstyrelsen bör ägna särskild uppmärksamhet åt dessa personer, och att ett

föreläggande om prövotid därför bör följas upp med tillsynsåtgärder från styrelsens sida. Hur tillsynen skall gå till får enligt regeringens uppfattning anpassas till det enskilda fallet (s. 120).

Socialstyrelsen har i sitt remissvar anfört att om en föreskrift om prövotid på grund av missbruk skall kunna fylla sitt syfte är det nödvändigt att den legitimerade genomgår någon form av behandling och därefter visar att ett missbruk inte längre föreligger. Om styrelsen skall kunna följa upp den legitimerade under prövotiden krävs att denne har kontakt med och samarbetar med styrelsen. Eftersom Socialstyrelsen inte lyckades få någon sådan kontakt med AA ansåg sig styrelsen tvingad att vidta tillsynsåtgärder och gjorde därför en anmälan till HSAN.

Jag har i ärendet inte någon uppgift om huruvida Socialstyrelsen haft någon kontakt med AA:s arbetsgivare under prövotiden för att försöka få en uppfattning om hur AA skötte sitt arbete som sjuksköterska. För det fall en legitimerad är anställd torde det vara arbetsgivaren som har den bästa möjligheten – och självfallet även ett ansvar – att kontinuerligt övervaka hur arbetstagaren utövar sitt yrke under prövotiden. Av HSAN:s beslut den 2 oktober 2002 framgår att AA hade uppgett att hon har känt en viss tveksamhet inför att till Socialstyrelsen lämna uppgifter om sin arbetsgivare. Jag anser mig kunna dra den slutsatsen att det inte har funnits någon möjlighet för Socialstyrelsen att genom arbetsgivaren kontrollera hur prövotiden utfallit.

En tillsynsmyndighet har en betydande frihet att själv bestämma hur den skall bedriva sin tillsyn. Olika bedömningar måste göras utifrån förhållandena i det enskilda fallet. JO är återhållsam med att uttala sig i bedömningsfrågor. Det som har kommit fram i detta ärende ger mig inte anledning att frångå den principen. Jag finner således inte skäl att rikta någon kritik mot Socialstyrelsens beslut att hos HSAN initiera ett ärende rörande AA:s behörighet. Även om det framstår som något märkligt att styrelsen inledningsvis framställde sitt yrkande med hänvisning till fel lagbestämmelse finner jag inte anledning att vidare uppehålla mig vid den saken.

Vad sedan gäller de frågor som, med anledning av utformningen av länsrättens dom i det aktuella målet, har uppkommit rörande vilken myndighet som skall anvisa läkare vill jag anföra följande.

I sin dom förelade länsrätten AA att undergå läkarundersökning på sätt som Socialstyrelsen närmare skulle bestämma. Länsrätten har i yttrandet anfört att domstolen vid handläggningen av målet inte fann anledning att företa någon rättsutredning för att kunna ta ställning till vilken myndighet som skulle verkställa beslutet om läkarundersökning. I remissyttrandet har länsrätten framfört flera synpunkter angående bedömningen av denna fråga.

Som förut har framgått ankommer det på HSAN att, efter en framställan från Socialstyrelsen, pröva om en legitimerad skall föreläggas att genomgå

läkarundersökning. Socialstyrelsen har således inte någon möjlighet att själv besluta om sådan undersökning. Vilken myndighet som skall anvisa läkare som skall genomföra undersökningen och i övrigt handlägga ärendet om en sådan undersökning, framgår inte av någon bestämmelse i LYHS eller av någon annan föreskrift i hälso- och sjukvårdslagstiftningen.

I förarbetena till den tidigare gällande disciplinpåföljdslagen anförde regeringen att HSAN anvisar läkare som skall genomföra läkarundersökning ( prop. 1993/94:149 s. 98 ). Uttalandet gjordes i anslutning till förslaget till lagstiftning om att legitimation skall kunna återkallas om föreläggande om läkarundersökning inte följs. Disciplinpåföljdslagen ersattes av LYHS den 1 januari 1999. I samband därmed gjordes endast redaktionella ändringar av reglerna om läkarundersökning. Reglerna överfördes således i princip oförändrade från 8 § disciplinpåföljdslagen till 5 kap. 9 § LYHS. Frågan om verkställigheten av beslut om läkarundersökning berördes inte och den synes inte heller ha tagits upp senare i något lagstiftningssammanhang. Enligt min mening finns det anledning att fästa vikt vid uttalandet att HSAN anvisar läkare som skall genomföra läkarundersökning och att beakta det tillsammans med övrigt bedömningsunderlag rörande den aktuella frågan.

Som länsrätten har anfört är frågan om utformningen av verkställighetsföreskrifter inte i allmänhet författningsreglerad i svensk rätt. I stora delar saknas allmänt gällande föreskrifter om verkställighetsfrågorna. Formerna för verkställigheten har i stället fått utbildas i rättspraxis med stöd av förvaltningsrättsliga principer. Det torde kunna fastslås att när en förvaltningsmyndighet har fattat beslut som första instans är det enligt rättspraxis normalt en uppgift för denna myndighet att vidta de verkställighetsåtgärder som följer av såväl myndighetens egna beslut som de beslut som kan fattas av en överinstans efter överklagande. Detta talar för att det är HSAN som skall anvisa läkare.

En särskild omständighet beträffande den nu aktuella måltypen är att de allmänna intressena vid prövningen i allmän förvaltningsdomstol inte, såsom normalt är fallet inom förvaltningsprocessen, företräds av den myndighet som har beslutat i första instans, dvs. HSAN, utan av Socialstyrelsen, som är motpart till den yrkesutövare som har överklagat ansvarsnämndens beslut. Detta kan dock inte anses tala emot att det bör ankomma på HSAN att anvisa läkare.

Det framstår vidare som ologiskt att hävda att det skulle ankomma på Socialstyrelsen att anvisa läkare efter länsrättens förordnande medan HSAN:s beslut om samma sak skulle verkställas av ansvarsnämnden.

Sammanfattningsvis talar övervägande skäl för att HSAN skall anvisa läkare efter länsrättens beslut om läkarundersökning. Av Socialstyrelsens yttrande framgår att styrelsen har samma uppfattning. Mot bakgrund av att frågan är oreglerad och

relativt komplicerad finner jag dock inte tillräckliga skäl för att kritisera länsrätten för dess utformning av domslutet i detta hänseende.

AA har även ifrågasatt det riktiga i att Socialstyrelsen tog fasta på länsrättens beslut och uppdrog åt en läkare att undersöka henne och avge ett utlåtande. Socialstyrelsen har i remissvaret uppgett att när det gäller länsrättens felaktiga anvisning gjordes bedömningen att direkta åtgärder var nödvändiga av patientsäkerhetsskäl. Socialstyrelsen synes ha varit medveten om att länsrättens förordnande inte var korrekt. Därvid inställer sig frågan om hur en myndighet skall agera när en domstols förordnande är felaktigt eller av annat skäl inte kan verkställas. De alternativ som rent allmänt står till buds kan bl.a. vara att kontakta domstolen och påtala felet. En myndighet som har ställning som part kan också överklaga domstolens dom. Om myndigheten inte intar partsställning eller bedömer att den inte skulle kunna ha framgång med ett överklagande, t.ex. på grund av bestämmelsen i 33 § andra stycket FPL om att beslutet måste ha gått den klagande emot, kan det i vissa fall vara lämpligt att kontakta motparten och upplysa om den bedömning som man har gjort av rättsläget.

Enligt min uppfattning var det i den här situationen inte möjligt för Socialstyrelsen att anvisa en läkare som skulle utföra läkarundersökningen. Socialstyrelsen har trots att den haft samma uppfattning ändå gjort det och åberopat att direkta åtgärder var nödvändiga av patientsäkerhetsskäl. Socialstyrelsens agerande måste ifrågasättas. Genom länsrättens förordnande försattes Socialstyrelsen emellertid i en svårlöst situation. Å ena sidan måste Socialstyrelsen beakta en domstols uttryckliga förordnande, det patientsäkerhetsintresse som styrelsen skall värna om samt den särskilda uppmärksamhet som styrelsen skall ägna den som har föreskrivits prövotid. Å andra sidan står mot dessa förhållanden det faktum att Socialstyrelsen ansåg att det inte ankom på styrelsen att anvisa läkare.

Efter en samlad bedömning av vad som har kommit fram i ärendena finner jag inte tillräckliga skäl att uttala kritik mot Socialstyrelsens handläggning i denna del.

Mot bakgrund av de oklarheter som har framkommit rörande verkställighet av förordnande om läkarundersökning finner jag anledning att för kännedom överlämna en kopia av beslutet till Regeringskansliet (Socialdepartementet).