Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppgift att göra en översyn av nuvarande förmånssystem för speciallivsmedel vid vissa sjukdomar. Utgångspunkten för utredningsarbetet är att sådana speciallivsmedel även i fortsättningen skall vara en del av läkemedelsförmånen eller subventioneras av samhället på annat sätt. En annan viktig utgångspunkt för utredaren är att det system som föreslås skall rymmas inom samhällets nuvarande kostnader för dessa speciallivsmedel.

Bakgrund

Nuvarande ordning

Förmånen med prisnedsatta livsmedel, som är en del av läkemedelsförmånen, regleras genom lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. samt förordningen (1996:1294) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. I bilaga 3 till förordningen anges de tio sjukdomar som berättigar till prisnedsättning av vissa speciallivsmedel vilka förskrivs på livmedelsanvisning för barn under 16 år. Egenavgiften är för närvarande 120 kronor per inköp och gäller för samtliga livsmedel som hämtas ut vid ett och samma tillfälle och som beräknas motsvara behovet för 90 dagar. Denna egenavgift får inte räknas in i högkostnadsskyddet. Härutöver finns i många landsting möjlighet för vuxna att under vissa förutsättningar få subventionerade speciallivsmedel. Den allmänna sjukförsäkringens kostnader för speciallivsmedel uppgick år 1996 till ca 90 miljoner kronor och beräknas innevarande år bli ungefär lika stora.

Statens Livsmedelsverk avgör vilka produkter som skall betraktas som speciallivsmedel, varefter Läkemedelsverket tar ställning till om produkterna uppfyller vissa kriterier för att få säljas till subventionerat pris. Dessa kriterier finns angivna i prop. 1978/79:118. Bl.a. krävs att produkten är väsentligt dyrare än motsvarande normala livsmedel. Läkemedelsverket upprättar också en förteckning över de livsmedel som får omfattas av förmånssystemet samt anger vilka läkare som är behöriga att förskriva sådana livsmedel.

Förmånen med prisnedsatta livsmedel finansieras genom den allmänna sjukförsäkringen t.o.m. år 1997. Staten och företrädare för sjukvårdshuvudmännen träffade den 10 september 1997 en överenskommelse som innebär att sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. år 1998 övertar kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen inklusive förmånen med prisnedsatta livsmedel för barn under 16 år vid vissa sjukdomar.

Överväganden från HSU 2000 om prisnedsatta livsmedel

I delbetänkandet Reform på recept (SOU 1995:122) lämnade kommittén (S1992:04) om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) inte något förslag angående förmånen med prisnedsatta livsmedel, men föreslog att regeringen - efter remissbehandlingen av de synpunkter kommittén för fram - i någon lämplig form skulle utreda de närmare förutsättningarna för en reformering av området. Kommittén framhöll att det vid översynen av området hade framkommit att situationen var mycket komplicerad och att det fanns en rad frågeställningar av principiell natur som måste lösas vid en reformering av förmånssystemet för speciallivsmedel.

Kommittén ansåg att speciallivsmedel skall ingå i den framtida läkemedelsförmånen - dock inte i högkostnadsskyddet - efter det att en översyn gjorts på området. Vidare ansåg HSU 2000 att ett slopande av åldersgränsen för sjukdomar för vilka det behövs speciallivsmedel även efter 16 års ålder bör kunna övervägas i vissa fall. En utbyggnad av systemet till att även omfatta personer över 16 år skulle innebära ökade kostnader för förmånen, men kommittén pekade också på möjligheten till kostnadsminskningar i fråga om glutenlivsmedel och mjölkprodukter.

Eftersom glutenfria livsmedel finns i den vanliga livsmedelshandeln, ofta till ett lägre pris än på apotek, borde det enligt kommittén övervägas att lägga de glutenfria livsmedlen utanför den statligt reglerade läkemedelsförmånen. Den föreslagna utredningen borde, enligt HSU 2000, belysa vilka ekonomiska konsekvenser en sådan åtgärd skulle medföra för olika grupper. Ett alternativ härtill skulle enligt kommittén vara att behålla de glutenfria livsmedlen i förmånssystemet och i stället göra en översyn av egenavgifterna för att få ett rimligare system för egenavgifter än det nuvarande.

När det gäller mjölkprodukter ansåg kommittén att det kan ifrågasättas om det är motiverat att ha en åldergräns på 16 år. Kommittén fann vidare att det inte var tillfredsställande att livsmedel förskrivs på licens med läkemedelsrabatt till barn och vuxna vid vissa indikationer. Kommittén pekade på att detta kan lösas t.ex. genom en utökning av förteckningen med de diagnoser som licens beviljats för eller genom att det införs ett särskilt prövningsförfarande på någon lämplig myndighet.

Avslutningsvis framhöll kommittén att prissättningen på speciallivsmedlen bör ske centralt på samma sätt som för de prisnedsatta läkemedel och de förbrukningsartiklar som ingår i läkemedelsförmånen. Möjligheten att införa ett referensprissystem för speciallivsmedel bör enligt kommittén prövas och det bör övervägas att flytta ansvaret för förteckningen över livsmedel till den myndighet som kommer att ha ansvar för prisregleringen.

Problem och brister i nuvarande system

Någon egentlig översyn eller utredning av området med prisnedsatta livsmedel har inte gjorts före HSU 2000:s mer begränsade översyn. Även den s.k. Merkostnadskommittén behandlade området i viss utsträckning och föreslog i sitt betänkande Merkostnader vid sjukdom och handikapp (SOU 1992:129) bl.a. ett avskaffande av åldersgränsen 16 år. Som HSU 2000 har redovisat finns det ett antal problem eller brister i nuvarande system, såväl inom administration och prisreglering som inom själva förmånssystemet.

Allmänt sett gäller i fråga om det administrativa området att alltför många myndigheter är involverade i hanteringen av dessa livsmedel för att någon av dem skall känna ett direkt ansvar för uppföljning av utvecklingen på området. Mycket talar för att Läkemedelsverkets nuvarande uppgift, dvs. att ta ställning till vilka produkter som uppfyller kraven för att få säljas inom ramen för läkemedelsförmånen och prissättningen av dessa, bör kunna flyttas till den myndighet som i framtiden kommer att få ansvar för prissättningen av speciallivsmedel. Till detta kommer kravet att produkterna, för att föras upp på förteckningen, måste vara väsentligt dyrare än motsvarande normala livsmedel. Detta leder till att priserna sannolikt blir högre än vad som kan anses rimligt. Produkterna får när de förtecknas en unik ställning och någon normal priskonkurrens uppstår inte som kan pressa priserna.

Inom själva livsmedelsområdet har stora förändringar skett sedan år 1979, inte minst vad gäller tillgången på livsmedel till glutenintoleranta personer. Glutenfria livsmedel finns numera att köpa i den vanliga livsmedelshandeln och oftast till ett lägre pris än på apotek. Det kan således finnas anledning att pröva möjligheten att exkludera glutenfria livsmedel från förmånen.

Ett annat problem är den licensförskrivning av livsmedel som i dag sker på recept, vilket innebär att produkterna omfattas av läkemedelsrabatt. Förskrivning på licens genom Läkemedelsverkets försorg sker när det gäller andra sjukdomar än de som omfattas av förordningen (1996:1294) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Det juridiska stödet för att ge licens för produkter som inte är läkemedel är svagt och dessa förskrivningar kan därför sägas vara humanitärt betingade. Ett slopande av licensförskrivningen skulle således skapa betydande merkostnader för de berörda barnen, varför det är angeläget att åtgärder kan vidtas för att minska de ekonomiska konsekvenserna för dessa vid ett eventuellt slopande av licensförfarandet.

En fråga som ofta har diskuterats och ifrågasatts i samband med speciallivsmedlen är åldersgränsen 16 år. Vid vissa sjukdomstillstånd, t.ex. inflammatoriska tarmsjukdomar samt ärftliga metabola sjukdomar, krävs livslång dietbehandling och de speciallivsmedel som då är nödvändiga kan i dag bli mycket dyra för patienterna. Sjukvårdshuvudmännen har i många sådana fall tagit på sig avsevärda kostnader för dessa livsmedel. Problemet är dock att omfattningen av sådana åtaganden varierar betydligt mellan huvudmännen samt att patienternas avgifter också kan variera påtagligt mellan landstingen. Även när det gäller de livsmedel som förskrivs på licens torde det finnas behov av speciallivsmedel efter 16 års ålder.

Egenavgiften för speciallivsmedel i läkemedelsförmånen är som nämnts för närvarande 120 kronor för samtliga förskrivna produkter som hämtas ut vid ett och samma tillfälle för att täcka förbrukningen under en 90- dagarsperiod. Teoretiskt sett innebär detta att föräldrarnas matkostnader för ett barn som i princip får all mat i form av speciallivsmedel uppgår till 480 kronor per år. För barn som behöver speciella livsmedel som tillägg till vanlig mat får föräldrarna också betala 480 kronor utöver den ordinarie matkostnaden. Det rättvisa i detta avgiftssystem kan ifrågasättas.

Uppdraget

En särskild utredare ges i uppdrag att göra en ingående översyn av nuvarande förmånssystem med speciallivsmedel och lämna förslag om hur det bör reformeras. Som en grund för översynen skall utredaren göra en kartläggning av statens samt landstingens och kommunernas kostnader för speciallivsmedel och hur kostnaderna fördelar sig, inte bara vad gäller sjukförsäkringen utan även för landsting och kommuner på de olika sjukdomarna. Reformeringen skall utgå från att speciallivsmedel även fortsättningsvis i första hand skall omfattas av läkemedelsförmånen, men inte täckas av högkostnadsskyddet. Det står dock utredaren fritt att komma med ett förslag som innebär en annan lösning för hur samhället skall ekonomiskt stödja kostbehandling.

Utredaren skall pröva om det finns ekonomiska och andra förutsättningar att avskaffa eller ändra åldersgränsen 16 år för rätt till prisnedsatta speciallivsmedel. Med hänsyn till att behovet av speciallivsmedel för vissa sjukdomstillstånd är livslångt och i något fall begränsat till de första levnadsåren är det en viktig uppgift.

Stora förändringar har skett inom livsmedelsområdet sedan år 1979, bl.a. i fråga om tillgången på livsmedel för glutenintoleranta personer. Dessa livsmedel kan ofta köpas i den vanliga livsmedelshandeln till ett lägre pris än på apotek. Utredaren skall därför pröva möjligheten att exkludera glutenfria livmedel från förmånssystemet och därvid belysa vilka ekonomiska konsekvenser detta skulle få för berörda grupper.

Den nuvarande ordningen med en fast egenavgift på 120 kronor för inköp av speciallivsmedel avseende en 90-dagarsperiod är inte tillfredsställande ur rättvisesynpunkt. Utredaren skall därför också lämna förslag till hur ett nytt avgiftssystem för speciallivsmedel bör utformas. I anslutning till detta skall utredaren, med hänsyn till att många speciallivsmedel numera finns i den vanliga livsmedelshandeln, bedöma om det är möjligt att införa ett system med referenspriser på basis av den modell som finns för generiska läkemedel.

Utredaren skall vidare överväga och lämna förslag till ändringar i den nuvarande ordningen i fråga om administration och prisreglering av speciallivsmedel. Förslagen från kommittén om översyn av prisregleringen av läkemedel skall därvid vara en utgångspunkt.

Det är också angeläget att utredaren gör en granskning av de kriterier som sedan år 1979 legat till grund för att livsmedel förs upp på förteckningen över speciallivsmedel som omfattas av prisnedsättning. Inte minst gäller detta kravet på att ett speciallivsmedel måste vara väsentligt dyrare än ett motsvarande normalt livsmedel vilket i sig kan vara kostnadsdrivande för systemet.

En viktig uppgift för utredaren är att göra en bedömning av om de sjukdomar som i dag ger rätt till prisnedsatta livsmedel även fortsättningsvis skall omfattas av läkemedelsförmånen och i så fall under vilka förutsättningar. I anslutning till detta skall utredaren överväga om några nya sjukdomar skall omfattas, inte minst mot bakgrund av det angelägna i att systemet med licensförskrivning av livsmedel kan avskaffas.

Förslaget skall rymmas inom nuvarande årliga kostnadsram för subventionerade speciallivsmedel. För försäkringsförmånen är detta belopp 90 miljoner kronor. För landsting och kommuner vilka också tillhandahåller subventionerade speciallivsmedel skall - som ovan nämnts - utredaren göra en kostnadsberäkning. De ekonomiska effekterna av förslagen på det administrativa området skall analyseras. Likaså skall utredaren lämna förslag till hur förmånen skall regleras rättsligt.

Utredaren skall beakta regeringens direktiv till samtliga kommittér och särskilda utredare att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50), pröva offentliga åtaganden (dir. 1994:23), redovisa jämställdhetspolitiska aspekter (dir. 1994:124) samt att redovisa konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet (dir. 1996:49).

Redovisning av uppdraget

Utredaren skall redovisa sitt uppdrag senast den 31 oktober 1997.