Merkostnader vid sjukdom och handikapp

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Mer-kostnader VID

SJUKDOM

OCH

HANDIKAPP

SOU 1992129

KE ik.

E

Statens offentliga utredningar

mg

@

Socialdepartementet

Merkostnader vid

sjukdom och

handikapp

Betänkande lllprkosmadskommittén

av

Stockholm 1992

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget som ingår i C E Fritzes AB. Allmänna Förlaget ombesörjer ochså, på uppdrag av Regeringskansliets förvalmingskontor, rernissutsändningar av SOU och Ds.

Beställningsadress Fritzes kundtjänst

106 47 Stockholm

Fax 08-20 50 21

Telefon 08-690 90 90

ISBN 91-33-13234-5

NORSTEDTS TRYCKERI AB

Stockholm 1992 ISSN 0375-250X

SOU 1992 129

Till statsrådet

Bo Könberg

Genom beslut den 17 maj 1990

bemyndigade regeringen

chefen för Socialdepartementet att tillkalla kommitté med en uppdrag att göra en utredning om det samlade

förmånssyste-

met för försäkrade med betydande kostnader för och

sjukdom handikapp S 199004.

Kommittén antog namnet Merkostnadskommittén. Med stöd av detta bemyndigande förordnades den 22 oktober 1990 som ordförande riksdagsledamoten Doris Håvik

s

och som ledamöter riksdagsledamöterna Andersson

Ingrid s,

Rune Backlund c, Nils-Olof Gustafsson

s, Margö

Ingvardsson v, Gunnar Nilsson s, Bertil Persson m, Leo Persson s, Barbro Sandberg fp, Aina Westin och avdel-

s

ningsdirektören Vivianne Gunnarsson mp.

Under arbetet med föreliggande betänkande har sakkunsom niga medverkat ombudsmannen Maud Wikström

Handikapp-

förbundens Centralkommitté och verksamhetsledaren

Urban

Fernkvist Synskadades Riksförbund.

Som experter har medverkat utredaren Ulf Winblad

Landstingsförbundet, enhetschefen Ture Sjöblom Läkemedelver-

ket, enhetschefen Kurt Reimfelt Riksförsäkringsverket och

departementssekreteraren Per-Olof Bürén Socialdepartemen-

tet.

Doris Håvik entledigades från ordförande

uppdraget som

fr.o.m. den 20 februari 1992. Till ordförande ny fr.o.m. samma dag förordnades landshövding Görel Bohlin. Från uppdraget ledamöter fr.o.m. den 20

som entledigades

februari 1992 riksdagsledamöterna Andersson

Ingrid s, Leo Persson s, f.d. riksdagsledamoten Margö Ingvardsson v och avdelningsdirektören Vivianne Gunnarsson mp.

Till ledamöter förordnades fr.o.m. den 20 februari 1992

riksdagsledmötema Doris Håvik s, Märtha Gårdestig

kds

4 SOU 1992 129

och Berith Eriksson v.

Utredningsarbetet har bedrivits i samverkan med Riksförsäk-

ringsverket, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Apoteks-

bolaget AB. Vidare har samråd skett med Handikapputred-

ningen och Ãdelavgiftsutredningen.

I arbetet med att utforma en lägre nivå inom handikapper-

sättningen knöts till kommittén en referensgrupp med personal från fyra av landets försäkringskassor, Riksförsäkringsverket

och läkare med specialitet allmän medicin.

en

Enligt tilläggsdirektiv dir. 19915 skall Merkostnadskommittén utarbeta förslag till lämpliga åtgärder som kompensa-

tion för att det avgiftsfria året vid sjukhusvård för dem med hel förtidspension avskaffats fr.o.m. den l juli 1991.

skrivelse till regeringen den 8 april 1992 föreslog kom-

I en mittén att denna fråga lämpligen bör behandlas i anslutning till de åtgärder som kan behöva vidtas med anledning av kartläggningen förhållandena för de sämst ställda pensionä-

av terna.

Enligt tilläggsdirektiv dir. 199265 skall kommittén inte begränsas regeringens s.k. nolldirektiv dir. 19845.

av

Kommittén får härmed överlämna betänkandet Merkostnader

vid sjukdom och handikapp.

I betänkandet redovisas ett system för skydd mot höga

sjukresekostnader, ett förslag om avskaffande av åldersgrän-

16 år för rätt till prisnedsättning av speciallivsmedel m.fl.

sen åtgärder på detta område samt alternativa förslag om en ny

lägre nivå handikappersättningen benämnd merkostnadser-

av

sättning. Trots begränsningen i utredningsdirektiven, att de vedertag-

principerna om kostnadsfria läkemedel skall stå fast, redona visas i betänkandet överväganden och alternativa förslag om både de kostnadsfria läkemedlens och de kostnadsfria förbruk-

ningsartiklarnas ställning inom sjukförsäkringssystemet.

SOU 1992 129

Kommitténs arbete är härmed avslutat. Stockholm i december 1992

Görel Bohlin

Rune Backlund Gunnar Nilsson Berith Eriksson Bertil Persson Nils-Olof Gustavsson Barbro

Sandberg

Märtha Gårdestig Aina Westin Doris Håvik

Lars Helgstrand

Christer Nilsson

SOU 1992 129

Innehåll

Sammanfattning 11

Författningsförslag 35 1 Utredningsuppdraget

2 Förmånssystemen omfattas 65 som av uppdraget 2.1 Läkemedelsförmânema 65 2.1.1 Läkemedelsförmånernas historiska bakgrund 66 1.2 Prisnedsatta läkemedel 2. 1.3 Kostnadsfria läkemedel 73 2.1.4 Prisnedsatta speciallivsmedel vid vissa sjukdomar 74 2.1.5 Kostnadsfria

förbrukningsartiklar 75

1.6 Högkostnadsskyddet 77 2.2 Utvecklingen försäkringens för av utgifter de nu kostnadsfria läkemedelsförmånema inkl.

förbrukningsartiklarna 80

2.2. l Inledning 80 2.2.2 Kostnadsfria läkemedel 80 2.2.3 Kostnadsfria 82 förbrukningsartiklar 2.3 Naturmedel 85 2.4

Handikappersättning 86

2.4. 1 Hjälpbehovet 89 2.4.2 Merutgiftema 90 2.4.3 Bedömning det av sammanlagda stödbehovet 92 2.4.4 Vissa antals- och kostnadsuppgifter m.m. 93 2.5 Ersättning för sjukresor 2.5. 1 Inledning 98 2.5.2 Förmånssystemet före år 1992 99

Innehållsförteckning SOU 1992129

2.5.3 Försäkringens utgifter för m.m. ukresor 100 2.5.4 Förmänssystemet efter är 1992 102 2.5.5 Den ekonomiska regleringen 104 2.5.6 Sex landsting har infört högkostnadsskydd för sjukresor 104 2.6 Slopandet det avgiftsfria äret vid av sjukhusvärd för pensionärer med hel förtidspension 105 2.7 Avdraget för sjukdomskostnader vid 110 inkomsttaxeringen

Förmånssystemens brister 111

Inledning 111 Låkemedelsförmänema 112 3.2.1 Obehandlade problem 112 3.2.2 Prisnedsatta läkemedel 112 3.2.3 Kostnadsfria läkemedel 113 3.2.4 Prisnedsatta speciallivsmedel vid vissa sjukdomar 117 3.2.5 Kostnadsfria förbrukningsartiklar 118 3.2.6 Högkostnadsskyddet 121 3.3 Naturmedel 122 3.4 Handikappersättning 123 3.5 för sjukresor 125 Ersättning 3.6 Slopandet det avgiftsfria året vid av sjukhusvärd för pensionärer med hel förtidspension 126 3.7 Avdraget för sjukdomskostnader vid

Slopandet det avgiftsfria äret vid

av sjukhusvärd för pensionärer med hel förtidspension 133 4.3. 1 Inledning 134 4.3.2 Våra överväganden 135

SOU 1992 129 Innehållsförteckning

4.3.3 Kompensation genom handikappersättningen 136 4.3.4 Utvidgning till av möjligheterna

avgiftsnedsättning enligt dagens

regler 137 4.3.5 Ett generellt system för mera kompensation till förtidspensionärerna 139 4.3.6 Ett system där visst antal ett dagar vid varje vårdperiod helt eller delvis blir avgiftsbefriade 140 4.3.7 Andra alternativa lösningar som övervägts 143 4.3.7. l Inledning 143 4.3.7.2 En modell inte anknuten till faktiskt vårdutnyttjande 145 4.3.7.3 Modeller anknutna till faktiskt vårdutnyttjande 146 4.3.7.4 Vår skrivelse till regeringen Socialdepartementet 148 4.4 Periodicerat för vård

högkostnadsskydd öppen

och medicin 149 4.5 Ett för

högkostnadsskydd sjukresor 151

4.5. 1 Inledning 152 4.5.2 Våra överväganden 152 4.6 Slopande åldersgränsen 16 år för av rätt till prisnedsatta speciallivsmedel 157 4.6. 1 Inledning 157 4.6.2 Våra överväganden 158 4.7 Kostnadsfria läkemedel 160 4.7.1 Inledning 161 4.7.2 Ett bibehållande den nuvarande av konstruktionen men med aktuaen lisering av såväl diagnosgrupper som läkemedel 162 4.7.3 Ett system med enbart kostnadsfrihet för s.k. kroppsegna substanser 164 4.7.4 Ett slopande förmånen med av kostnadsfria läkemedel 166 4.7.5 Våra överväganden om de tre alternativen 167

10 Innehållsförteckning SOU 1992 129

4.8 Kostnadsfria förbrukningsartiklar 171 4.9 Merkostnadsersättning lägre nivå av - en 178 handikappersättningen 4.9. 1 Inledning 179 4.9.2 65-årsgränsen 181 4.9.3 Gränsvärdet -7,5 % vid bedömning storleken merkostnader 181 av av 4.9.4 Nivån för den lägre ersättningen samt det stödbehov som skall kunna grunda rätt till den nya ersättningsnivån 182 4.9.5 Merkostnadsersättning 183 4.9.5.1 Inledning 183 4.9.5.2 Schabloniserad merkostnadsersättning 184 4.9.5.3 Individuell bedömning av rätten till merkostnadsersättning 190 4.9.5.4 Individuell bedömning av rätten till merkostnadsersättning men med bortseende från vissa patientavgifter egenavgifter 191 4.10 Merkostnadsersättning till dem som uppbär den nivån handikappersättning 193

Bilaga

SOU 1992 129

Sammanfattning

Utredningsuppdraget kapitel l

Utredningsuppdraget har varit att överväga och lämna

förslag till de förändringar i förmånssystemet inom socialförsäkringen

som är påkallade för att uppnå bättre rättvisa mellan olika

sjukdomsgrupper som har stora kostnader för läkemedel,

förbrukningsartiklar, vård och annan behandling.

Förslagen bör i första hand ta sikte

systemet med läkemedelsförmåner, varvid bl.a. möjlig-

heterna bör prövas att

utvidga prisnedsättningen av

läkemedel till vissa produkter för vilka den enskilde i dag helt får stå för kostnaderna samt ett

slopande av åldersgränsen 16 år för prisnedsättning speciallivs-

av medel vid vissa sjukdomar,

införande av ytterligare nivå inom

- en handikappersättningen under den lägsta nivån,

nu

införande ett särskilt för

- av högkostnadsskydd sjukre-

sor,

lämpliga åtgärder som kompensation för att det avgifts-

fria året vid sjukhusvård för med hel för-

pensionärer tidspension avskaffats fr.o.m. 1 juli 1991.

De vedertagna principerna kostnadsfria läkemedel skall om enligt direktiven stå fast. En är

annan utgångspunkt att utgå

från att möjligheten till för vid

avdrag sjukdomskostnader

inkomsttaxeringen har avskaffats och ta till detta

skälig hänsyn vid utformningen förslagen.

av Både regering och har under år

riksdag senare gjort den

bedömningen att det finns vissa brister i

förmånssystemet

inom socialförsäkringen med avseende stödet till på dem som har betydande kostnader till eller

följd av sjukdom handikapp.

Det har därför ansetts önskvärt med

vara en reformering av

12 Sammanfattning SOU 1992 129

förmånssystemet, för att undanröja sådana brister och skapa

rättvisa mellan olika sjuka och handikappade. För grupper att begränsa kostnaderna för sådan reform är det nödvänen att även överväga omprioriteringar mellan de olika för-

digt månema. Vidare år det angeläget att ersättningssystemet kan

göras enhetligt och administrativt enklare.

mer Även andra områden förmånssystemet än de som nämnts av och bedöms betydelse för att generellt sett ovan som vara av kunna skapa större rättvisa mellan olika grupper sjuka och en

handikappade har kontinuerliga och betydande kostnader

som för läkemedel, vård och behandling kan behandlas. Förslagen skall kostnadsberäknade. Detta gäller också vara

omprioriteringar sådana föreslås. Enligt tilläggsdirektiv

om begränsas kommittén inte regeringens s.k. nolldirektiv. av

Förmånssystemen som omfattas av uppdraget kapitel

2¶Låkemedelsförmånema

Låkemedelsförmånema vid öppen hälso- och sjukvård utges

198l49 begränsning läkemedelskostenligt lagen om av

nader, i form prisnedsatta läkemedel, kostnadsfria m.m. av läkemedel vid vissa kroniska och allvarliga sjukdomar, kost-

nadsfria förbrukningsartiklar vid vissa sjukdomar samt pris-

nedsatta vid vissa sjukdomar för barn under

speciallivsmedel

16 år.

Lagen också förutsättningarna för att uppnå skyddet

anger mot kostnader för läkemedel och öppen sjukvård, det

höga s.k. högkostnadsskyddet. Högkostnadsskyddet är inte att betrakta läkemedelsförmån, men är lagtekniskt regle-

som en

rat i lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

För den försäkrade fungerar läkemedelsförmånerna så att

försäkringen träder in vid varje köp receptbelagt läkemedel

av

eller förskrivet speciallivsmedel, antingen genom reducering

läkemedlets eller livsmedlets pris eller genom kostnadsav frihet för vissa läkemedel eller förbrukningsartiklar också men

genom kostnadsbefrielse inom högkostnadsskyddet.

SOU 1992 129 Sammanfattning

Prisnedsatta läkemedel Allt sedan år 1955, när den allmänna sjukförsäkringen trädde i kraft, har en särskild läkemedelsförmån funnits, be-

som gränsar konsumenternas läkemedelskostnader. Flera tekniska system och rabattsatser har tillämpats under denna tid. Pris-

nedsättningen fungerar nu på så sätt att avgift tas ut för

en

varje läkemedel vid ett inköpstillfälle. Prisnedsättningen för

ett läkemedel görs med hela det belopp som överstiger 120 kr. För varje ytterligare läkemedel förskrivits vid

som samma

tillfälle och som samtidigt köps på apoteket görs prisnedsättningen med hela det belopp som överstiger 10 kr. Den allmänna ukförsäkringens kostnad för de prisnedsatta

läkemedlen uppgick år 1991 till drygt 3,4 mdkr. År

1982 var motsvarande kostnad något över 1,7 mdkrE

Kostnadsfria läkemedel

Kostnadsfria läkemedel ges till dem lider vissa läng-

som av

variga och allvarliga sjukdomar. Dessa sjukdomar och läkemedel anges i förordningen 1981353 med förteckning över

kostnadsfria läkemedel. Förteckningen är uppställd i tabell-

form och omfattar 32 skilda diagnosgrupper. Till varje sådan

diagnosgrupp är särskilt angett vilka läkemedel eller läkemedelssubstanser som berättigar till kostnadsfrihet. Förteckningen är därför mycket omfattande.

ukförsäkringens kostnader för de kostnadsfria läkemedlen har beräknats uppgå till drygt 2,1 mdkr år 1991. År 1982

var försäkringskostnaden ca 677 mkr.

Prisnedsatta speciallivsmedel vid vissa sjukdomar

Enligt lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. gäller prisnedsättningen också vissa speciallivsmedel till barn

under 16 år enligt vad finns angett i förordningen

som

1979 l 132 om prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar.

Konsumenten betalar högst 120 kr oavsett flera livsmedel

om

förskrivits på livsmedelsanvisning. en Prisnedsättningen gäller

Här och i det följande avses löpande priser.

14 Sammanfattning SOU 1992 129

barnet lider av någon av 10 sjukdomar, bl.a. Crohns om sjukdom, intolerans mot olika födoämnen och ulcerös colit.

Läkemedelsverket upprättar en förteckning, som är mycket omfattande, över de livsmedel som omfattas av prisnedsättningen. Verket anger också vilka läkare som är behöriga att förskriva sådana livsmedel.

Konsumentens egenavgift ingår inte som kvaliñkation för

högkostnadsskyddet. Sjukförsäkringens utgifter för speciallivsmedlen uppgick år

1991 till 62 mkr.

Kostnadsfria förbrukningsartiklar

Enligt lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

lämnas vissa förbrukningsartiklar kostnadsfritt till den som

grund av allvarlig sjukdom eller efter behandling för sådan sjukdom fortlöpande behöver dessa.

De grupper av olika förbrukningsartiklar som lämnas kostnadsfritt är var för sig knutna till åtta diagnoser. Dessa diagnoser är förtecknade i kungörelsen 1972 189 om kostnads-

fria förbrukningsartiklar vid sjukdom. De som kan få förbruk-

ningsartiklarna är diabetiker, med olika former av

personer inkontinens eller med olika form av stomier.

Artiklarna är av engångsnatur, ex. inj ektionssprutor, kany-

ler, testmaterial för bestämning av blodsockerhalten, bandage-

material och hudskyddsmedel.

Socialstyrelsen meddelar föreskrifter om hur de kostnadsfria

förbrukningsartiklama skall vara beskaffade och Handikappinstitutet upprättar på uppdrag av Socialstyrelsen en förteck-

ning över vilka enskilda produkter som skall tillåtas att lämnas kostnadsfritt.

Artiklarna får förskrivas bara läkare eller tandläkare och

av av andra som Socialstyrelsen förklarat behöriga till detta.

Förskrivningen görs på ett hjälpmedelskort. Sjukförsäkringens kostnader för dessa förbrukningsartiklar

år 1991 uppgick till nära 998 mkr.

Högkostnadsskyddet

Högkostnadsskydd gäller för såväl inköp av läkar- och tand-

läkarordinerade läkemedel patientavgifter vid läkarvård

som

SOU 1992 129 Sammanfattning

och sjukvårdande behandlingar i offentlig Öppen vård och

privat öppen värd där värdgivaren är ansluten till den allmän-

na försäkringen. Högkostnadsskyddet gäller också inom den avgiftsbelagda företagshälsovården.

En försäkrad kommer i åtnjutande skyddet när han har

av

köpt prisnedsatta läkemedel ocheller betalat patientavgifter för läkarbesök eller sjukvårdande behandlingar

med sammanlagt minst 1 500 kr. Skyddet, dvs. kostnadsbefrielsen från ytterligare avgifter, gäller under återstoden av en tolvmäna-

dersperiod räknat från den första betalningen. För flera barn i familj fungerar högkostnadsskyddet

samma gemensamt.

Under år 1991 utfärdades 509 700 frikort. Antalet frikort

ca som utfärdas ökar markant och beräknas ligga mellan 650 000-700 000 under år 1992.

Ersättning till Apoteksbolaget AB för uteblivna egenavgifter för läkemedelsinköp uppgick är 1991 till 335 mkr. Uteblivna patientavgifter inom den offentliga öppna vården

har för år 1991 beräknats för läkarbesöken till 270 mkr och

för de sjukvärdande behandlingarna till 100 mkr. De ute-

ca

blivna patientavgiftema vid privat läkarvård och privat sjuk-

gymnastbehandling uppgick till 74 mkr resp. 80 mkr. Därmed kostade frikortsbesöken sjukvärdshuvudmännen 525 mkr

ca år 1991.

Naturmedel

Naturmedel omfattas inte av ukförsäkringens förmånssystem i form av prisnedsättning. De bestämmelser gäller

som om

naturmedel är undantag från läkemedelsförordningens

1962701 bestämmelser om kontroll för registrering

av läkemedel. Detta innebär att en granskning görs att medlet

av

är oskadligt. Inga krav på vad läkemedelsförordningen be-

skriver om ändamålsenlighet ställs. Inte heller ställs några krav effekt, toxikologi eller farmacevtisk dokumentation.

Handikappersättning

Handikappersättning ges dels som en tilläggsförmån till försäkrad som uppbär pension enligt lagen 1962381 allmän

om försäkring AFL, dels som en självständig förmån till den

16 Sammanfattning SOU 1992 129

som inte har sådan pension.

Enligt AFL tillkommer handikappersättning försäkrad som

fyllt 16 år och som innan han fyllt 65 år för avsevärd tid fått sin funktionsförmåga nedsatt i sådan omfattning att han har stort behov av hjälp av annan eller har stora merkostnader.

Handikappersättning, som är skattefri, utgår alltefter hjälpbe-

hovets omfattning eller merutgiftemas storlek med för år räknat 69 %, 53 % eller 36 % basbeloppet.

av

Lagbestämmelsen AFL är allmänt hållen. Vissa allmänna schablonregler har emellertid utvecklat sig i tillämpningen. Kravet på avsevärd tid har enligt praxis ansetts motsvara minst ett år. Mera tidskrävande hjälp har ansetts motsvara ett effektivt hjälpbehov av två timmar per dag.

Enligt en särskild regel i AFL utgår handikappersättning

alltid till den som är blind, döv eller gravt hörselskadad om handikappet inträtt före 65 års ålder.

älpbehovet hos sjuka eller handikappade varierar beroende på vilken funktionsnedsättning det är fråga om och dess svå-

righetsgrad. älpbehovet hos personer med samma funktionsnedsättning varierar också allt efter deras personliga förutsätt-

ningar och möjligheter att anpassa sig till sitt handikapp eller sin sjukdom. Detta har medfört att schabloniseringar inte

bedömts vara möjliga, frånsett regeln att blinda och döva

om

alltid har rätt till handikappersättning. Handikappersättningen är i princip en merkostnadsersättning. Enligt AFL kan såväl hjälpbehov som merutgifter i tillräcklig omfattning var för sig ge rätt till handikappersättning. Föreligger både hjälpbehov och merkostnader på grund av funktionsnedsättningen grundas bedömningen av rätten till ersättning på det sammanlagda stödbehovet. Liksom hjälpbehovet skiljer sig merutgiftemas storlek mellan olika sjukdoms- och handikappgrupper. Stora olikheter

vad gäller merutgifter förekommer också inom samma sjuk-

doms- eller handikappgrupp. Några schbloniseringar från-

-

sett vissa merkostnadsposter, bl.a. för olika specialdieter

har därför bedömts inte vara möjliga att göra.

För en försäkrad som har både hjälpbehov och merutgifter

grundas enligt AFL bedömningen det sammanlagda be-

hovet av stöd. Som exempel kan nämnas att försäkrad

en som har ett hjälpbehov på omkring en timme per dag och merut-

gifter som motsvarar 15 % av basbeloppet har ett sammanlagt

SOU 1992 129 Sammanfattning 17

stödbehov sådan

av omfattning att handikappersättning med

36 % av basbeloppet kan motiverat. vara

Antalet utgående

handikappersättningar har under den senas-

te tioårsperioden ökat med omkring 30 %. Under de senaste åren ligger ökningen relativt konstant vid ca 2 %. I december 1991 utgavs till totalt

handikappersättning något över 50 500

personer. Försäkringskostnaden uppgick för år 1991 till 826

mkr.

Ersättning för sjukresor

Huvudmannaskapet för administrationen av ersättning som

gavs från sjukförsäkringen enligt AFL för fördes

sjukresor över från försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmånnen

fr.o.m. år 1992. Huvudmännens lämna

skyldighet att sjukreseersättning till de försäkrade regleras i lagen 1991419 om

resekostnadsersättning vid sjukresa. Denna överflyttning

av huvudmannaskapet ekonomiskt och administrativt- har ska- -

pat förutsättningar för ett effektivare alla resursutnyttjande av

samhällssubventionerade persontransporter genom att sjukvårdshuvudmännen fått

samtidigt möjligheter att i viss utsträckning utforma regelsystem som kan till varie-

anpassas rande lokala förhållanden. De detaljerade bestämmelserna om beräkning av resekost-

nadsersättning som fanns i förordningen ersättl98782 om

ning vid sjukresa har awecklats. Av den

statliga regleringen

kvarstår bara bemyndigandet i AFL för

regeringen att be-

stämma grunderna för ersättning för och andra värdinresor satser. I grunderna har också klargjorts kan

att regeringen

föreskriva den maximala avgiften för den

resekostnad, som

de försäkrade själv skall för och det

svara lägsta belopp som skall tillämpas vid beräkningen vid av ersättningen sjukresa med privatbil. En 40 kr högsta egenavgift på per enkelresa

oavsett färdmedel har bestämts. Storleken den kilo-

lägsta meterersättning som ligger till grund för beräkningen

av kostnaden för med privatbil har

resa regeringen beslutat vara

1 kr. För finansieringen ukvårdshuvudmännens

av kostnader för sjukresor lämnas en schabloniserad från

ersättning sjukförsäkringen. För år 1992 uppgick till ersättningen

1 396 mkr.

18 Sammanfattning SOU 1992 129

det avgiftsfria året vid sjukhusvård för Slopandet av pensionärer med hel förtidspension

Det avgiftsfria året för ålderspensionärer vid sjukhusvård avskaffades fr.0.m. år 1989. Detta s.k. friår slopades också för med hel förtidspension eller helt sjukbidrag pensionärer fr.0.m. den l 1991. Sjukbidrag är tidsbegränsad förjuli en Samtidigt med avskaffandet infördes vid sjukhustidspension. vård för ålderspensionärer och de förtidspensionärer som förbrukat det avgiftsfria året ett nytt avgiftssystem. Avdraget görs från utgående allmänna pensionsförmäner. nu Att med hel förtidspension undantogs från de pensionärer infördes fr.0.m. år 1989 för ålderspensionärema regler som motiverades med denna grupps behov av egna ekonomiska medel för sin rehabilitering. I första hand åsyftades de yngre Flertalet förtidspensionärer lever emelförtidspensionärema. lertid under ekonomiska förhållanden är jämförbara med som vad för ålderspensionärema. Det var mot denna som gäller den ordningen befanns inte vara tillbakgrund som tidigare fredsställande rättvisesynpunkt och det avgiftsfria året för ur dessa förtidspensionärer har därför avskaffats.

Avdraget för sjukdomskostnader vid inkomsttaxeringen

i skattelagstiftningen kunde den beskatt- Enligt tidigare regler ningsbara inkomsten minskas med ett s.k. extra avdrag om en skatteförmâga varit väsentligen nedsatt till följd av persons olyckshändelse, ålderdom eller t.ex. långvarig sjukdom, underhållsskyldighet. Avdraget bestämdes efter omständigheterna i det enskilda fallet fick inte överstiga 10 000 kr. men Denna möjlighet avskaffades fr.0.m. år 1991 i samband med den då genomförda skatteomläggningen. Den personkrets beviljats detta avdrag bestod främst av som ålderspensionärer, handikappade och långvarigt sjuka. I direktiven att besparingseffekten av den slopade avanges dragsrätten har beräknats till 90 mkr. närmare beräkning Riksskatteverket gjort be- Enligt en som döms emellertid statens ökade skatteinkomster till 315 mkr per år.

SOU 1992 129 Sammanfattning 19

Förmånssystemens brister kapitel 3

I direktiven anges vissa brister i de förmånssystem vi som har att behandla. Under hand har vi även fått

synpunkter på

konstruktionen förmånssystemen från framför allt handiav

kapporganisationema.

Läkemedelsförmånema

Pñsnedsatta läkemedel

Rent allmänt kan konstateras att systemet med

prisnedsättning

av läkemedel fungerar väl för den enskilde.

Försäkringsskyd-

det inträder vid varje köp läkemedel,

av receptbelagt vars

kostnad överstiger fastställd lika för

en egenavgift. Skyddet är

alla i den bemärkelsen att patienten betalar 120 kr för

högst

ett läkemedel, 130 kr för tvâ läkemedel, 140 kr för läketre medel osv. som har skrivits ut på recept läkare vid av en ett och samma tillfälle och köps

som samtidigt på apotek.

Egenavgifterna för prisnedatta läkemedel kvalificerar till

högkostnadsskyddet för öppen sjukvård och medicin.

Kostnadsfria läkemedel

En av de under år mest diskuterade läke-

senare frågorna på

medelsområdet har varit de kostnadsfria läkemedlens

ställning

inom försäkringssystemet. Frågan det finns skäl be-

om att hålla förmånen med kostnadsfrihet för vissa för grupper sjuka vissa angivna läkemedel vid sidan för

av högkostnadsskyddet

vård och läkemedel har ställts. medför

Förmånssystemet att

vissa sjuka får kostnadsfria läkemedel grupper av även om de

har en begränsad läkemedelskonsumtion, medan andra sjuk-

domsgrupper med kanske stora kostnader inte omfattas av

förmånen, bland andra psoriasissjuka, reumatiker,

allergiker och njursjuka. Från samordningssynpunkt kan

anses att hög-

kostnadsskyddet inte behöver vara kompletterat med särregler för vissa sjuka.

Det finns också gränsdragning sproblem mellan de

sjukdomar

som omfattas av kostnadsfriheten och de står

som utanför,

men också problem med att avgränsa de läkemedel för som

varje angiven diagnos är kostnadsfri.

Förteckningen över de kostnadsfria läkemedlen eller läkeme-

20 Sammanfattning SOU 1992 129

delssubstansema har inte uppdaterats sedan år 1984, frånsett

smärre justering i juli 1992.

en

Prisnedsatta speciallivsmedel vid vissa sjukdomar

Stora sjukdomsgrupper har behov av speciallivsmedel. Sjuk-

domarna innebär i huvudsak inte någon art- eller gradskillnad mellan barn och En brist i systemet för speciallivsmevuxna. därför förmånsrätten är begränsad till barn under 16 del är att år. vid köp speciallivsmedel till barn kvalifi-

Egenavgiften av

cerar heller inte för högkostnadsskydd.

Kostnadsfria förbrukningsartiklar

Sedan kostnadsfrihet för vissa förbrukningsartiklar för egen-

vård eller egenbehandling infördes har framställningar gjorts att föra produkter pá förteckningen över kost-

om upp nya

nadsfria förbrukningsartiklar. Framställningar har också gjorts

att flera diagnosgrupper skall omfattas kostnadsfriheom av ten. Vissa artiklar har efter hand förts upp på förtecknya ningen liksom artiklar som inneburit en vidareutveckling av befintliga produkter. Däremot har det inte tillkommit några

diagnoser utöver de ursprungliga åtta.

nya De brister finns i systemet är att t.ex. personer med som allergi och psoriasis har stora kostnader för köp av förbrukningsartiklar för egenvård i form av förbands- och bandage-

material, tubgas, engångshandskar m.m. Dessa diagnoser är

inte förtecknade för kostnadsfrihet. Principiellt sett kan det otillfredsställande med stora skillnader i ekonomiska anses villkor mellan ingår i systemet och får alla grupper som kostnader för förbrukningsartiklar täckta och som står grupper utanför och inte alls får något ekonomiskt stöd för sina kostnader. I många fall är det fråga om lika angelägna behov. Ett

är att laryngectomerade förbrukar stomaskydd till exempel

stor kostnad. Stomaskydd är typisk för-

en mycket årlig en brukningsartikel för egenvård.

Skillnaderna i ekonomiska villkor beror därmed främst att rätten till artiklarna är knuten till åtta diagnoser. Injek-

tionsmaterial tillhandahålls kostnadsfritt för diabetiker, men

inte för andra Samma injektionssprutor används för grupper.

t.ex. för antibiotikabehandling vid annan egenbehandling,

SOU 1992 129 Sammanfattning 21

sjukdomen Cystisk Fibros eller för injicering tillväxthor-

av mon. Hudskyddsmedel tillhandahålls kostnadsfritt för

grupper med olika former av stomier, medan andra, t.ex. psoriatiker och allergiker, måste betala för dem.

Det finns emellertid ytterligare ett problem. En kan

person

visserligen tillhöra en av de diagnosgrupper omfattas

som av

kostnadsfriheten, men får ändå inte nödvändiga artiklar kost-

nadsfritt på grund av att artiklarna inte är förtecknade för just den gruppen. Inkontinenta behöver hudskyddsmedel får

men inte detta kostnadsfritt, trots att de tillhör de diagnos-

en av grupper som omfattas kostnadsfrihet, då för andra

av men artiklar. Systemets svaghet är alltså även att det exakt

anger vilka artiklar som tillhandahålls vid de diagnoser omfattas

som av kostnadsfriheten.

Högkostnadsskyddet

Högkostnadsskyddet är knutet till en tolvmånadersperiod.

För den försäkrade fungerar skyddet i huvudsak väl. Det finns emellertid ett särskilt problem för patienter med täta

läkarbesöksjukvårdande behandlingar, t.ex. seriebehandling-

ar. Det är inte helt ovanligt att de måste betala patientavgifter som sammantagna uppgår till ett stort belopp under kort

en tidsperiod. Detta medför en sned ekonomisk belastning för dessa enskilda.

I dag finns inte lagliga möjligheter inom för

ramen lagen om

begränsning av läkemedelskostnader, m.m. att införa ett periodicerat högkostnadsskydd för öppen sjukvård och läke-

medel, om detta också skall innefatta de statliga läkemedelsförmånema.

Naturmedel

Naturmedel omfattas i dag inte sjukförsäkringens system

av

för prisnedsättning läkemedel och av speciallivsmedel.

Frågan om rabattering av vissa naturmedel tas upp i direktiven. Bakgrunden är att det förts fram önskemål till Socialdepartementet om att mistelpreparaten Iscador och Helixor

-

som använts som injektionsmedel vid cancersjukdomar

- men

22 Sammanfattning SOU 1992 129

också vissa andra naturmedel får omfattas av prisnedsättning-

eftersom dessa preparat kan medföra en stor kostnad för en, en enskild.

Handikappersättning

Handikappersättning allt efter hjälpbehovets omfattning

ges ocheller merkostnaderas storlek med 36, 53 eller 69 % av basbeloppet. Tid efter annan har det ställts önskemål om flera ersättningsnivåer, inte bara om en nivå som är lägre än den

lägsta för med lägre stödbehov skall kunna nu att grupper kompensation för hjälpbehov ocheller merkostnader för sitt handikapp, utan också om en högre nivå än den nuvarande högsta, eftersom denna nivå inte ger kompensation för dem med mycket stort stödbehov.

Att handikappersättningen bara kan ges med belopp motsva-

rande tre nivåer av basbeloppet, med förhållandevis stora intervaller, medför att tröskelvärdet är högt. Många, som bara

i begränsad omfattning eller inte alls har något hjälpbehov,

däremot har relativt höga merutgifter för sitt handikapp men kan inte fä dessa merkostnader kompenserade.

Ett annat problem är de omfattande utredningar om stödbehov som ide flesta fall behöver göras av försäkringskassorna,

både när det gäller omfattningen av hjälpbehov och merkost-

nadernas storlek. Administrationskostnaden för varje nytt

ansökningsärende är därmed mycket hög, ca 3 500 kr.

Ersättning för sjukresor

För dem ofta behöver öppen sjukvård blir framför allt

som när allmänna kommunikationer av olika skäl inte kan anlitas

den sammanlagda egenkostnaden stor under ett år. Kost- naderna för resor till och från vård- eller behandlingsanläggning för dessa grupper är numera stor, bl.a. för psoriatiker, dialyspatienter och vissa diabetiker, men också för andra

sjuka och handikappade som vid seriebehandlingar ofta be-

höver besöka sjukvården. För närvarande finns inget statligt reglerat högkostnadsskydd för ukresekostnader. Vissa landsting har dock infört sådant skydd av varierande konstruktion.

SOU 1992 129 Sammanfattning

Slopandet av det avgiftsfria året vid sjukhusvård för

pen-

sionärer med hel förtidspension

Det avgiftsfria året vid sjukhusvård har avskaffats

för perso-

ner med hel förtidspension fr.o.m. den 1 juli 1991. Avgiften

per vårddag utgör en tredjedel av summan av utbetalade

pensionsförmåner från AFL före skatt, dock högst 65 kr. Avgiften för en pensionär med hel förtidspension och

pensionstillskott uppgår för närvarande till 62 kr.

I tilläggsdirektiven anges att för den grupp av framför allt

yngre förtidspensionärer som på grund av sjukdom eller

handikapp bedöms ha särskilda behov ekonomiska

av egna medel för sin rehabiliering, bör åtgärder vidtas så att de annat sätt får erforderlig kompensation för de ökade kostnader som avskaffandet av det fria året vid sjukhusvård medför, dvs. enligt vår bedömning att de bör ekonomiska möjlig-

ges heter att upprätthålla sociala kontakter utanför sjukhuset.

Avdraget för sjukdomskostnader vid inkomsttaxeringen

Avsikten med det tidigare extra skatteavdraget för sjukdoms-

kostnader var att ekonomisk lättnad bl.a. till handikap-

ge en

pade och långvarigt sjuka.

Avdragets avskaffande har drabbat främst personer med kostnader som i dag uppgår till mellan 1 000-9 604 kr, eftersom praxis är att de som åtminstone har sjukdomskostnader

m.m. överstigande 9 604 kr är berättigade till handikappetsättning.

Överväganden och förslag kapitel 4

Naturmedel Två naturmedel Iscador och Helixor har för in-

- godkänts

jektion. De används vid cancersjukdomar och vissa andra allvarliga sjukdomar. Syftet har varit att av humanitära skäl ge de människor önskar det, möjlighet till injektionsbe-

som handlingar med naturmedel.

Både naturmedel för injektion och alla andra naturmedel

-

är emellertid undantagna från läkemedelsförordningens be-

stämmelser om kontroll för registrering av läkemedel. Detta innebär att den nuvarande kontrollen enbart oskadlig-

är en

24 Sammanfattning SOU 1992 129

hetsgranskning. Några krav på dokumentation av medlets effekt, toxikologi eller farmacevtisk dokumentation ställs inte.

Omotiverade hinder vid valet av behandlingsformer bör undanröjas. En prisnedsättning av naturmedel skulle emellertid innebära att samhället går i god för dessa och aktivt stimulerar användningen. En sådan åtgärd skulle innebära något helt annat än att undanröja omotiverade hinder vid val av behand-

lingsformer. En naturmedelsproducent, som är övertygad om sitt prepa-

rats medicinska effekt, är också alltid oförhindrad, att samma sätt som andra tillverkare av läkemedel, anmäla preparatet för registrering hos Läkemedelsverket som en farmacevtisk specialitet, vilket därmed innebär en hårdare granskning.

Vår bedömning är att samhället bör subventionera bara sådana läkemedel som enligt vedertagna principer visat sig

vara verkningsfulla. Någon utvidgning av prisnedsättnings-

systemet till att också omfatta naturmedel föreslås därför inte.

Slopandet av det avgiftsfria året vid sjukhusvård för

pensionärer med hel förtidspension

För en förtidspensionär med ingen eller låg ATP är vårdavgiften i de flesta fall ekonomiskt kännbar om de behöver

sjukhusvård under en längre period eller under upprepade kortare perioder. En kompensation genom handikappersättningen i enlighet

med direktiven har övervägts.

Handikappersättning utges till den som fyllt 16 år och kan

i princip fortlöpa livslångt, under förutsättning att behovet av

stödet uppstått före 65 -årsåldem Ur denna synpunkt är handi-

kappersättningen åldersmässigt sett ett generellt stödsystem

i den meningen att ersättningen inte riktar sig till enbart yngre

förtidspensionärer. Handikappersättning kan också beviljas

som huvudförmän till den som inte uppbär förtidspension.

Uppbyggnaden av systemet för handikappersättning är därför inte en lämplig ersättningsform för att nå just dem framför

allt yngre förtidspensionärer som har behov av egna medel

för sin rehabilitering till följd av att de under vissa perioder

får betala av sin pension för sjukhusvård. En kompensation

genom handikappersättningen har därmed inte kunnat föreslås.

Enligt AFL beräknar försäkringskassan vårdavgiftens storlek

SOU 1992 129 Sammanfattning

vid vårdtillfállet med till storleken

hänsyn av pensionärens

pensionsförmåner. För att befrielse från eller

nedsättning av

vårdavgiften skall kunna beviljas, fordras att det finns särskilda skäl med hänsyn till pensionärens ekonomiska förhållanden och behov av medel till sin bostad ocheller

rehabilitering. Vid bedömningen beaktas pensionärens möjlighet att kunna

betala hyran för sin bostad, för det faktiskt

personliga utgifter, gjorda ukhusvärdsavdraget, löpande amorteringar och räntor

samt kostnader för olika former

av rehabiliteringsâtgärder.

Om dessa utgifter överstiger pensionärens inkomster i form

av bl.a. pensionsförmåner jämkas

sjukhusvårdsavgiften så att

de båda delposterna blir lika stora. När möjligheten till avgiftsbefrielse helt eller delvis infördes fr.o.m. maj 1989, syftet att den skulle användas var bara i undantagsfall. Endast ett fåtal pensionärer har också

beviljats

avgiftsbefrielse eller avgiftsnedsättning.

En uppmjukning RFVs rekommendationer bedöm-

av om ningarna för avgiftsbefrielse helt eller delvis för dem med behov av medel för sin har

egna rehabilitering övervägts.

Detta skulle öka dessa bedömningsfall och därmed innebära en ökad administration och föreslås därför

inte, eftersom vår

strävan har varit att försöka åstadkomma enkelt och adett

ministrativt hanterbart system för den ekonomiska

kompensa-

tionen. Andra mera generella eller schabloniserade alternativ har därför övervägts. bör därmed

Kompensationssystemet inte

innehålla någon form individuella ekonomiska

av prövningar.

Dessa diskuterade modeller har emellertid befunnits innebära antingen ett i princip återinförande differentierade vårdavav gifter eller ett âterinförande det ukhusvärdsåret

av avgiftsfria för en förtidspensionärer med hel grupp unga förtidspension

eller helt sjukbidrag. Detta har redovisats i till

en skrivelse

regeringen Socialdepartementet. Det är enligt vår uppfattning

mera lämpligt att kompensationsfrågan behandlas i annat

sammanhang, förslagsvis i anslutning till de åtgärder i

som övrigt kan behöva vidtas med förhållandena för

anledning av

de sämst ställda pensionärerna.

26 Sammanfattning SOU 1992 129

Periodicerat högkostnadsskydd för öppen vård och medicin

Sjukvärdshuvudmännen har redan med dagens författningsreglering möjlighet att själva besluta om ett periodicerat hög-

kostnadsskydd inom för det tolvmånadersbaserade ramen skyddet. Ett sådant periodicerat system kan emellertid på

grund av reglerna i 7 § lagen 198149 om begränsning av

läkemedelskostnader, för närvarande inte samordnas m.m. med den statligt finansierade läkemedelsförmånen.

Ett ett periodicerat högkostnadsskydd, som också förslag om

omfattar läkemedelsinköp, måste bygga en noggrann utsystemet och dess administration och därmed

redning om också kostnadsberälmingar. Vi lämnar därför inget förslag om ett periodicerat högkost-

nadsskydd. Denna fråga bland många andra omfattas av - direktiven för utredningen Hälso- och sjukvårdens finanom

siering och organisation dir. 199230.

Ett högkostnadsskydd för sjukresor

Utgångspunkterna för utformningen av ett högkostnadsskydd för ukresor med landstingsadministration har varit följan-

en de. Högkostnadsskyddet bör utgöra ett separat system och inte

med det gällande högkostnadsskyddet för sammankopplas öppen sjukvård och läkemedel. Ett högkostnadsskydd för

ukresor bör först utvärderas innan en eventuell samordning

sker. En sammankoppling av de båda högkostnadsskydden

torde medföra att egenkostnadstaket i ett samordnat skydd måste läggas relativt hög nivå, vilket skulle medföra att en många försäkrade bor i regioner med väl utbyggda allsom männa kommunikationer helt skulle kunna utestängas från ett samordnat eftersom de i regel har mindre utgifter för

skydd, sjukresor. Resekostnader understiger karensbeloppet den försäk-

som rades egenavgift bör administrativa skäl inte kvalificera av

för högkostnadsskyddet. Högkostnadsskyddet har så långt möjligt utformats efter mönster systemet för högkostnadsskyddet för sjukvård och

av läkemedel När egenavgiftema visar att den försäkrades m. m. sammanlagda kostnad uppgår till ett visst bestämt belopp

SOU 1992 129 Sammanfattning 27

skall han befrias från ytterligare under tolv-

egenavgifter en måndersperiod räknat från den första sjukresan.

Endast sådana sjukresor är

som ersättningsbara enligt regleringen i lagen 1991419 vid

om resekostnadsersättning

sjukresor skall omfattas

av högkostnadsskyddet. Egenavgifter

för sjukresor företas med kommunal bör

som färdtjänst tills

vidare inte kvalificera för skyddet. eventuell

Frågan om en

sådan samordning bör utredas särskilt företrädare av för

staten, primärkommunema och sjukvårdshuvudmännen.

Olika alternativa kvalifikationstak för nå

att högkostnads-

skyddet har övervägts. Detta högsta tak bör fastställas i kro-

nor. Om en sjukvårdshuvudman väljer ett lägre krontalstak

bör staten inte bära några kostnader för detta. Nivån de krontalstak som övervägts har varit 1 200 kr l 600 kr. resp.

Den årliga försäkringskostnaden exkl. kostnader för ad-

ministrationen för ett alternativ avseende 1 200 kr beräknas till omkring 55 mkr. I alternativ avseende ett l 600 kr beräk-

nas den årliga kostnaden exkl. administration till

- omkring

- 30 mkr. Till de beräknade beloppen kommer kostnader för

initialt

utbildning och information samt löpande för och utbildning

administration.

Slopande av åldersgränsen 16 år för rätt till prisnedsatta

speciallivsmedel

En brist i systemet för är till

speciallivsmedel att rätten pris-

nedsättning är begränsad enbart till barn. Vi föreslår därför att åldersgränsen 16 år avskaffas. Dessutom har emellertid utöver vad i direk- - som anges tiven också andra

- mera långtgående åtgärder övervägts.

Endast läkare är specialiserade sådana

som sjukdoms- och

bristtillstånd som kan medföra rätt till

prisnedsatta speciallivs-

medel har förskrivningsrätt. Det finns därför inte några egentliga skäl att bibehålla den i

diagnosförteckning som grunden

styr vilka diagnosgrupper kan få som speciallivsmedel till

nedsatt pris. Därmed skulle helt den systemet bygga enskildes fortlöpande behov sådana behov

av livsmedel, ett som

avgörs av de läkare Läkemedelsverket besom anger som

höriga att förskriva speciallivsmedel.

En förteckning över de livsmedel får tillhandahållas till som

28 Sammanfattning SOU 1992 129

nedsatt bör emellertid -i likhet med det nuva-

pris på apotek

rande systemet- finnas, främst mot bakgrund Läkemedelsav verkets produktkontroll de livsmedel som kan omfattas av av

prisnedsättningen. Trots att speciallivsmedel säljs till nedsatt pris ingår egen-

inte kvaliñkation för högkostnadsskyddet för

avgifterna som

vård och medicin. Även sådana egenavgifter föreslås bli

inordnade i högkostnadsskyddet. Samma gäller för prisnedsättning av läkemedel regel som och kostnadsbefrielse högkostnadsskyddet bör gälla

genom

också för beräkning av prisnedsättningen av speciallivsmedel,

dvs. förskrivning livsmedel får inte avse större mängd en av än mot det beräknade behovet för 90 dagar. som svarar

År 1991 uppgick försäkringens kostnader för speciallivs-

medlen till 62 mkr. De åtgärder föreslås är svåra att som

kostnadsberäkna, men bedömningen är att försäkringskost-

nadema torde öka med sammantaget högst 25 mkr, inkl.

påverkan försäkringens kostnader för högkostnadsskyddet.

Kostnadsfria läkemedel

Trots den begränsning i direktiven, innebär att de vedersom tagna principerna kostnadsfria läkemedel skall stå fast, om har inom utredningen förts omfattande diskussioner om detta

förmånsslags fortsatta ställning i försäkringssystemet. Tre

olika alternativa lösningar har diskuterats och övervägts. De

tre alternativen har varit följande.

Ett bibehållande av den nuvarande konstruktionen, men

-

med uppdatering eller aktualisering av såväl diagnos-

en läkemedel. grupper som

Ett system där endast sådana läkemedel som kompense- för sådana substanser som kroppen vid vissa sjukrar domar inte själv kan producera, s.k. kroppsegna substanser, skall vara kostnadsfria.

Ett avskaffande kostnadsfriheten och ett inordnande av -

förmånsslaget i prisnedsättningssystemet och därmed

av också ett inordnande i högkostnadsskyddet för vård och medicin.

Förmånen kostnadsfria läkemedel infördes år 1955. För de

SOU 1992 129 Sammanfattning

prisnedsatta läkemedlen sattes patientandelen då till 3 kr

plus

50 % av totalkostnaden vid Personer

varje köptillfälle. med

vissa svåra sjukdomstillstånd fick emellertid sina läkemedel helt kostnadsfritt. 15 sådana

sjukdomar specificerades för

kostnadsfrihet. Också de läkemedel för

som varje sjukdom

inkluderades i kostnadsfriheten deñnierades.

För de prisnedsatta läkemedlen gäller

numera ett annat

rabatteringssystem. Patienten, som på ett recept får flera

läkemedel förskrivna, betalar för det första medlet

högst 120

kr och för varje ytterligare medel 10 kr. År 1981 infördes också skyddet mot höga kostnader för vård och

öppen läke-

medel, högkostnadsskyddet.

Med anledning härav torde förmånen med kostnadsfria läkemedel i viss mån har fått minskad för den enskilde.

betydelse

Systemet medför också att vissa är

grupper sjuka berättigade

till kostnadsfria läkemedel även de har

om en begränsad läkemedelskonsumtion, medan andra med minst lika långvariga och i många fall allvarliga sjukdomar inte omfattas

av förmånen. Ett avskaffande

av kostnadsfriheten och ett inord-

nande i prisnedsättningssystemet och därmed också i

högkost-

nadsskyddet, skulle medföra att alla med läkegrupper sjuka

medelsbehov jämställs i försäkringshänseende.

Skall förmånen kostnadsfria läkemedel bibehållas fortär en

löpande översyn nödvändig. Den kostnadsfria förteckningen

över diagnoser och läkemedel har i stort inte

sett aktualiserats

sedan år 1984. Detta gör det ganska läkare rimligt att anta att förskriver äldre kostnadsfria läkemedel

för att patienterna

skall dem fritt i stället för och

nyare effektivare prisnedsat-

ta. Därmed riskerar vissa patienter inte alltid den bästa att

behandlingen.

Det kan emellertid inte bortses från del att en personer som nu omfattas av förmånen med kostnadsfria läkemedel kommer att kunna få högre kostnader, de inte kommer i

om åtnjutande

av högkostnadsskyddet, t.ex. epileptiker och diabetiker utan

komplikationer.

Det går inte heller att bortse från att antalet frikortsinnehavare kommer att öka något. Med nuvarande antal frikortsin-

nehavare bör emellertid ett avskaffande av kostnadsfriheten

inte i alltför stor utsträckning medföra ökat antal frikortsinne-

havare eftersom många sjuka redan når

högkostnadsskyddet.

En del torde dock nära,

vara kostnadsmässigt sett, att nå

30 Sammanfattning SOU 1992 129

Ett kostnadsfriheten medför därför en

skyddet. slopande av

viss ökning antalet frikortsinnehavare. Ett annat skäl att av bibehålla förmånen kostnadsfria läkemedel är, att dessa persomed svåra sjukdomar känner en stor trygghet i att veta att ner de får sina läkemedel utan kostnad samt att samhället anser att de inte skall betala för sin sjukdom. Eftersom den fria läkemedelsförmånens vara eller inte vara

har behandlats i bl.a. riksdagen och det av utredningsuppdraget framgår att listan skall vara kvar, har ett kompromiss-

alternativ diskuterats. Kompromissen består i att reducera listans innehåll till att endast gälla kroppsegna substanser, dvs. läkemedel för behandling brist på en substans som av en normalt producerar, t.ex. insulin och tillväxthormon.

kroppen

Det måste då klar definition vad som avses med ges en av En logisk slutsats är att inte ta med substanser

kroppsegna. stimulerar kroppens egen produktion av substanser.

som alternativen har övervägts. Prioritet för något framför De tre de andra ges inte.

Kostnadsfria förbrukningsartiklar

Nya artiklar har efter hand förts upp förteckningen över sådana lämnas kostnadsfritt liksom artiklar som inneburit som

vidareutveckling befintliga kostnadsfria produkter.

en av Däremot har det sedan 1960-talet inte tillkommit några nya indikationer eller diagnoser. För de som omfattas av kostnadsfriheten fungerar personer försörjningen i huvudsak ett tillfredsställande sätt. Detta är i sig ett skäl att bibehålla den nuvarande ordningen samt

att aktualisera diagnos- och artikelförteckningama. Med daförfattningsreglering är detta möjligt.

gens utformning med anknytning till tre indikations-

Systemets

åtta diagnoser innebär att det inte är

grupper innefattande

behovet är avgörande för kost-

av förbrukningsartiklar som

nadsfriheten utan den bakomliggande orsaken. Principiellt sett är det otillfredsställande med ett system som medför stora skillnader i ekonomiska villkor mellan de grupper som ingår i och de står utanför och inte alls får systemet, grupper som något ekonomiskt stöd. I många fall är det fråga om lika

angelägna behov.

Ett system för att kostnadsfritt tillhandahålla sådana förbruk-

SOU 1992 129 Sammanfattning

ningsartiklar för egenvård bör därför flexibelt. En vara mera snabb anpassning bör kunna göras, inte bara till teknik ny och andra produkter än för närvarande, också till andra utan grupper sjuka eller handikappade har ett

som fortlöpande

behov av förbrukningsartiklar.

Ett sätt att lösa detta är att den nuvarande indika-

bygga ut

tionsförteckningen med flera angelägna och därmed

grupper också i stor utsträckning artikel- och

vidga produktlistan. En

sådan åtgärd är möjlig med nuvarande

författningsreglering.

En sådan lösning medför emellertid med

problem att dra

gränsen mellan dem skall omfattas kostnadsfriheten

som av och dem skall ställas utanför. som En annan lösning skulle kunna skulle vara ett system som bygga på att den nuvarande indikationsförtecknin avskaffagen

des. Rätten till kostnadsfria artiklar skulle i stället tillkomma

personer med någon avsaknad eller till

av kroppsfunktion

personer med teknisk funktion saknas hos Mot

som kroppen. bakgrund av att det var överväganden i dessa termer

som en gång i tiden ledde fram till den nuvarande indikationsförteck-

ningen finns redan i dag möjlighet att utöka indikations- och

artikelförteclmingama enligt denna modell. Denna modell

skulle emellertid inte minska

gränsdragningsproblemen mellan

olika sjukdomsgrupper. i

En lämpligare åtgärd förändra så

vore att systemet, att det

uteslutande utgår från behovet kostnadsfria

av förbruknings-

artiklar, dvs. oberoende indikation eller sådan

av diagnos. En

förändring skulle emellertid medföra avsevärt ökad

en årlig

kostnad för sjukförsäkringen för kostnadsfria artiklar.

En utvidgning av systemet som medför en stor ökning försäkav ringskostnadema anser vi därför för närvarande inte vara

ekonomiskt genomförbar.

Framför allt rättviseaspekter talar dock för

att ett fortlöpan-

de, tillfälligt, behov av förbrukningsartiklar för

egenvärd

eller egenbehandling, till

som uppstår följd av en långvarig

eller kronisk sjukdom eller

en varaktig funktionsnedsättning,

bör vara styrande för rätten, att inom för försäkramen ett

ringssystem, få tillgång till nödvändiga artiklar eller produk-

ter. En tänkbar lösning därför, den särskilt vore utan att förordas framför någon behovet

annan, att av förbruknings-

artiklar för med

grupper kroniskalångvariga sjukdomar eller varaktiga funktionsnedsättningar, bör styra rätten i ett försäk-

32 Sammanfattning SOU 1992 129

få tillgång till sina fortlöpande behov av för-

ringssystem att

också andra produkter, t.ex. läke-

brukningsartiklar, men av

medelsnära produkter för egenvårdegenbehandling som

försäljs apotek. Sådana produkter är t.ex. saliversättnings-

medel och salivstimulerande medel till muntorra, medel mot

samt mjukgörande salvor till psoriatiker. ögontorrhet

Eftersom det finns högkostnadsskydd för vård

ett fungerande

och medicin kan det diskuteras inte kostnadsfriheten för om diabetiker, stomister och inkontinenta i den nu skisserade

lösningen skulle kunna slopas och samtliga förbrukningsartik-

lar och läkemedelsnära produkter för egenvård eller egenbetill dem har fortlöpande behov därav inordnas

handling som

i för läkemedel och därmed också

prisnedsättningssystemet omfattas av högkostnadsskyddet.

Den enskildes andel kostnaden bör i detta alternativ beav stämmas till 120 kr utlämningstillfälle, oberoende av hur per artiklar eller andra produkter förskrivits hjälp-

många som

medelskortet och köps vid samma tillfälle.

Endast vårdgivare som Socialstyrelsen förklarat behörig att

förskriva förbrukningsartiklar och andra läkemedelsnära

produkter skall ha förskrivningsrätt.

Vissa inom de nuvarande tre indikationsgruppema personer

har kostnadsfrihet skulle få något ökade kostnader, men

som högkostnadsskyddet torde motverka en alltför stor ökning av deras kostnader. För innebär däremot lösningen nya grupper

en avsevärd förbättring genom prisnedsättning på produkterna samtidigt inköpen kvalificerar för högkostnadsskydd.

som Alla med kroniska eller långvariga sjukdomar och med kontibehov förbrukningsartiklar och andra läkemedels-

nuerligt av

nära skulle därmed försäkringsmässigt behandlas

produkter

lika.

Det bör också författningsregleras, att en förskrivning av förbrukningsartiklarprodukter och läkemedelsnära preparat

inte får större mängd än vad mot det beräkavse som svarar nade behovet för 90 dagar.

Ett slopande kostnadsfriheten och utökning av personkret-

av till omfatta också andra angelägna grupper skulle sen att medföra utgiftsminskning på 20-30 mkr, inkl. systeen ca

mets påverkan kostnaderna för högkostnadsskyddet.

SOU 1992 129 Sammanfattning 33

Merkostnadsersättning en lägre nivå av

-

handikappersättningen

Ett flertal modeller för lägre

en handikappersättningsnivå

under den lägsta nivån har diskuterats. nu Mot bakgrund den avskaffade till

av möjligheten avdrag för sjukdomskostnader som främst kommit ålderspensionärer

till godo har nedre

- övervägts om någon åldersgräns, före

vilken sjukdomen eller funktionshindret skall ha

inträffat,

bör finnas.

Syftet med handikappersättningen och även med

en ytterligare lägre ersättningsnivå är att ersättningen skall kompensera

för merkostnader till

som uppkommit följd av sjukdom eller

handikapp. Merkostnader som i huvudsak är att hänföra till

det naturliga åldrandet skall däremot inte ersättas av den

allmänna försäkringen

genom handikappersättning. Därför bör

samma åldersgräns som finns i systemet för handikappersätt-

ning gälla också för en lägre nivå

på ersättningen.

Den nuvarande lägsta nivån för är 36 %

handikappersättning

av basbeloppet. En lämplig nivå för den bör nya ersättningen

bestämmas till hälften den nuvarande dvs. av lägsta, till 18 % av basbeloppet. Detta innebär lägre tröskeleffekt än för en närvarande. För rätt till denna skall

ersättning merkostnaderna

bedömas uppgå till lägst detta

belopp.

För en försäkrad har både

som hjälpbehov och merutgifter

grundas bedömningen för rätt till det

handikappersättning

sammanlagda behovet av stöd. För den lägre nivån bör

gälla

att endast merkostnader skall bedömas för rätt till

ersättning

och ersättningen bör därför benämnas

merkostnadsersättning.

Grunderna för bör i

merkostnadsersättning regleras en sär-

skild lagbestämmelse i AFL. Ansökan görs på ett särskilt

formulär, med information i former den

lämpliga om nya

ersättningen. Den sökande kan därmed i fall

många själv

avgöra om ansökan skall eller

avse merkostnadsersättning

handikappersättning. Detta torde kunna bidra till

en något

enklare och billigare administration eftersom

hjälpbehovet

inte behöver bedömas. Mot bakgrund dessa har

av utgångspunker diskuterats och

övervägts ett antal olika modeller för sådan merkostnadsen

ersättning.

För att skapa enkelhet i systemet och därmed för-

en billig sälcringsadministration, har utretts möjligehetema att införa

2-12-1354

34 Sammanfattning SOU 1992129

schabloniserad merkostnadsersättning, skulle ges till en som försäkrade med huvuddiagnoser upptagna i särskild fören teckning. Ett försök har gjorts att standardisera handikappet

utifrån typisk behovssituation för olika diagnosgrupper,

en dvs. försök att få fram s.k. riktkarl inom skilda diagnosen kan bedömas ha merkostnader av tillräcklig grupper, som storlek. Alla med diagnos som riktkarlen personer samma

skulle därmed kunna beviljas merkostnadsersättning.

Det visade sig emellertid inte vara en framkomlig väg att

schablonisera ersättningsformen.

Ett annat altemtiv övervägts, innebär en individuell som

bedömning av rätten till 18 % merkostnadsersättning, grundat

bedömning de sökandes merkostnader. Försäkringsen av kostnaden för detta alternativ torde komma att årligen uppgå

till 971 mkr. Till dessa årliga försäkringskostnader kommer

initialt stor administrationskostnad. en Vid tiden för införandet av förmånsslaget handikappersätt-

ning i juli 1975 fanns inte det nuvarande högkostnadsskyddet. Detta högkostnadsskydd omfattar patient- och egenavgifter för

vård och läkemedel. Ingen behöver med detta skydd

öppen

betala än 1 500 kr för sina sjukvårdsbesök och läkememera

delsinköp under en tolvmånadersperiod. Vi har föreslagit ett högkostnadsskydd för sjukresor, med

de alternativa lägsta egenavgiftstaken l 200 kr eller 1 600 om kr. Mot denna bakgrund har vi i en alternativ modell övervägt utformning med individuell bedömning merkostnader en av för sjukdomen eller funktionshindret för rätt till merkostnads-

ersättning. Undantag skall emellertid i denna modell göras

för sådana och egenavgifter kvalificerar för

patient- som

högkostnadsskyddet för vård och läkemedel och för ukresor. Motivet för denna bedömning är att riksdagen för dessa skydd mot höga kostnader bestämmer ett årligt belopp som kan

rimligt med hänsyn till bl.a. kostnadsutveckling

anses vara och Samhällsekonomi. Försäkringens årliga kostnad har för detta alternativ beräktill drygt 300 mkr exkl. måttlig initialkostnad för nas en mera administration.

En kompletterande merkostnadsersättning till dem som handikappersättning med den högsta nivån föreslås uppbär

inte.

SOU 1992 129

Författningsförslag

1 1 till

Förslag Lag om ändring i lagen 1962381 om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga lagen om 1962381 om allmän försäkring

dels att 2 kap. 1 § skall ha följande

lydelse,

dels att i lagen skall införas 9

en ny paragraf, kap.3 a av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Om skyldighet för lands- Om för lands-

skyldighet

tingskommun och kommun ting skommun och kommun som inte tillhör landstings- inte tillhör

som landstings-

kommun att erbjuda hälso- kommun hälso-

att erbjuda

och sjukvård samt att ersät- och och sjukvård att ersätta kostnader för resor i ta kostnader för i resor samsamband med vård band med vård m.m. m.m. samt föreskrivs i hälso- och uk- besluta kostnadsbeatt om

vårdslagen 1982763 och fielse för sådana före-

resor lagen 1991419 om rese- skrivs i hälso- och sjuk-

kostnadsersättning vid sjuk- vårdslagen 1982763 och

resor. För denna vård och lagen 1991419 om reseför den sjukvård med- vid

som kostnadsersättning sjuk-

delas av annan vårdgivare För denna vård och resor. samt för tandvård, liksom för den med-

sjukvård som

Lagen omtryckt 1982120 2 Senaste lydelse 1991420

36 Författningsförslag SOU 1992 129

lydelse Föreslagen lydelse

Nuvarande

för kostnadsansvaret för delas av annan vårdgivare i samband med vår- samt för tandvård, liksom resor den, utges enligt för kostnadsansvaret för

ersättning

vad nedan sägs. i samband med vårresor

den, utges ersättning enligt

vad nedan sägs.

I grunderna för ersättning enligt 3 och 5 §§ kan regering-

dels bestämma den högsta patientavgift och, såvitt avser en 3 och §§, det högsta arvode som får tas ut av en vårdgivare är ansluten till försäkringen, dels meddela närmare föresom skrifter för verksamhetens bedrivande hos vårdgivaren och skyldighet för denne att lämna uppgifter om verksamom

heten. I grunderna för ersättning enligt 6 § kan regeringen

bestämma den högsta resekostnad som den försäkrade skall för samt det belopp, skall beräknas för svara lägsta som kostnad för med bil inte går i allmän trafik. resa som

9kap.

3a§

Rätt till nwrkostnadsersätt-

ning tillkommer försäkrad,

som fyllt 16 år och som innan han fyllt 65 år för avsevärd tid fått sin fiinktionsfönnága nedsatt i sådan omfattning att han behöver

vidkännas merutgifler. Merkostnadsersättning ut-

gör för år räknat 18 pro-

cent av basbeloppet om memtgiftenza för samma tid uppgår till lägst nämnda

procentsats. Vad i lag eller annan för-

fattning föreskrivs om handikappersättning gäller i tilllämpliga delar i fråga om merkostnadsersättning.

SOU 1992 129 Färfattningsförslag 37

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Merkostnadsersättning

utges inte om en försäkrad

för samma tid uppbär handi-

kappersättning enligt 2 och

3 §§.

Denna lag träder i kraft den och i

tillämpas fråga om

merkostnadsersättning för tid fr.o.m. ikraftträdandet.

38 Författningsförslag SOU 1992 129

l Förslag 2 till Lag i lagen 1962381 om allmän

om ändring

försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen 1962381 om allmän försäkring dels att 2 kap. 1 § skall ha följande lydelse,

dels att i lagen skall införas paragraf, 9 kap.3 a av

en ny

följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap.

l§2

Om skyldighet för lands- Om skyldighet för lands-

tingskommun och kommun tingskommun och kommun

inte tillhör landstings- inte tillhör landstingssom som kommun att erbjuda hälso- kommun att erbjuda hälsooch sjukvård samt att ersät- och sjukvård och att ersätta kostnader för i ta kostnader för resor i sam-

resor samband med vård band med vård m.m. samt

m.m. föreskrivs i hälso- och sjuk- att besluta om kostnadsbevårdslagen 1982763 och för sådana resor före-

fiielse

lagen 1991 4l9 skrivs i hälso- och sjuk-

om rese-

kostnadsersättning vid sjuk- vårdslagen 1982763 och

resor. För denna vård och lagen 1991419 om rese-

för den sjukvård med- kostnadsersätming vid sjuk-

som delas vårdgivare resor. För denna vård och

av annan samt för tandvård, liksom för den sjukvård som med-

Lagen omtryckt 1982120 2Senaste lydelse 1991420

SOU 1992 129 F ärfattningjärslag 39

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

för kostnadsansvaret för delas

av annan vårdgivare

resor i samband med vår- samt för tandvård, liksom

den, utges ersättning enligt för kostnadsansvaret för

vad nedan sägs. i samband med vårresor

den, utges ersättning enligt

vad nedan sägs.

I grunderna för ersättning enligt 3 och 5 kan regering-

en dels bestämma den såvitt

högsta patientavgift och, avser

3 och 5 §§, det högsta arvode får tas ut

som av en vårdgivare

som är ansluten till försäkringen, dels meddela närmare före-

skrifter för verksamhetens bedrivande hos

vårdgivaren och

om skyldighet för denne att lämna verksam-

uppgifter om

heten. I grunderna för

ersättning enligt 6 § kan regeringen

bestämma den högsta resekostnad den försäkrade som skall svara för samt det lägsta skall beräknas

belopp, som för

kostnad för resa med bil inte går i allmän trafik. som

9kap.

3a§

Rätttillnzerkostnadsersätt-

ning tillkommer försäkrad,

som fyllt 16 år och som innan han 65 år för

blir

avsevärd tid fått sin funktionsfömzäga nedsatt i sådan

omfattning att han behöver vidkännas merutgifter.

Merkostrtadsersättning ut-

gör för år räknat 18 pro-

cent av basbeloppet om

merutgütenza för samma tid uppgår till lägst nämnda

procentsats.

40 F ärfattningsförslag SOU 1992 129

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Som merutgift skall vid

bedömning av rätt till mer-

kostnadsersättning inte be-

aktas egenavgifier eller pa-

tientavgifier som avses i

7§ lagen 1981 49 om

begränsning av läkemedelskostnader, m.m. eller egen-

avgifter i 2 a §

som avses

lagen 1991419 om rese-

kostnadsersattning vid sjuk-

resor.

Vad i lag eller annan för-

fattningföreskrivs handi-

om

kappersättning galleri tilllämpliga delar i fråga om merkostnadsersättning. Merkostnadsersättning ut-

ges inte om en försäkrad

för tid uppbär handi-

samma

kappersättning enligt 2 och

3 §§.

Denna lag träder i kraft den och tillämpas i fråga om merkostnadsersättning för tid fr.o.m. ikraftträdandet.

SOU 1992 129 Författningsförslag 41

2 1 till

Förslag Lag om ändring i lagen 1991419 om

resekostnadsersättning vid sjukresor

Härigenom föreskrivs att i resekostlagen 1991419 om

nadsersättning vid sjukresor skall föras in

en ny paragraf, 2 a följande lydelse. av

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2a§

Visar någon att han i den omfattning som anges i andra stycket har haj resekostnader som avses i denna lag är han från att

befriad

därefter betala för ytterliga-

re resor. Befrielsen gäller

under den tid som återstår av ett dr, räknat från den första företagna resan. För

kostnadsbefrielseen-

ligt första stycket fordras att egenavgifter för resor erlagts med lägst det belopp per resa som anges i 14 a § 5 förordningen 1984908 om vissa ersättningar till sjukvárdshuvudman från

.sjulgørsälaingen enligt lagen

1962381 om allmän försäkring och med sammanlagt minst 1 200 kronor.

42 Författningsförslag SOU 1992 129

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Har en förälder eller för-

åldrar gemensamt barn

flera

under 16 år i sin vård, får barnen gemensamt kostnads-

befrielse när egenavgiflenza för sjukresor för barnen sammanlagt uppgår till vad

som sägs i andra stycket.

Kostnadsbefrielse gäller

under den tid som avses i

första stycket även för barn

som denna tid jfvller

under

16 år. Med förälder avses även

fostetförälder. Som förälder

räknas även den med vilken

en förälder stadigvarande

sammanbor och som är eller

har varit gift eller har eller

barn med föräldern.

harhat

Sjukvárdshuvudmannen

skall vidta de åtgärder som

behövs för kosmadsbefrielse

enligt första stycket.

1 Denna lag träder i kraft den

De bestämmelserna kostnadsbefrielse tillämpas i

nya om fråga resekostnader avses i 2 a § andra stycket första om som gången fr.o.m. ikraftträdandet.

SOU 1992 129 Förfättningsförslag 43

2 2 till

Förslag Lag om ändring i lagen 1991419

om

reseköstnadsersättning vid sjukresor

Härigenom föreskrivs att i lagen resekost-

1991419 om nadsersättning vid sjukresor skall föras

en ny paragraf,

2 a av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2a§

Visar någon att han i den

omfattning som anges i

andra stycket har haft resekostnader som avses i denna lag år han från att

befriad

därejter betala för ytterliga-

re resor. Befrielsen gäller

under den tid återstår som av ett år, räknat från den

första företagna resan.

För

kostnadsbefrielseen-

ligt första stycket fordras att egenavgifter för resor erlagts med lägst det belopp

per resa som anges i 14 a §

5 förordningen 1984908

om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudman från gulçörsáløingen enligt lagen

1962381 om allmän för-

säkring och med sammanlagt minst I 600 kronor.

44 Fätfattningsförslag SOU 1992 129

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Har en förälder eller för-

åldrar gemensamt bam

flera

under 16 år i sin vård, får barnen gemensamt kostnads-

befrielse når egenavgiftema för sjukresor för barnen sammanlagt uppgår till vad

som sågs i andra stycket.

Kostnadsbeñielse gäller

under den tid som avses i

första stycket även för barn

under denna tid fyller som I 6 år. Med förälder avses även

fosterförålder. Som förälder

räknas även den med vilken

en förälder stadigvarande

sammanbør och som år eller har varit gift eller har eller

harhat barn med föråldem. Sjukvårdshuvudmannen

skall vidta de åtgärder som

behövs för kostnadsbefrielse

enligt första stycket.

Denna lag träder i kraft den

De bestämmelserna kostnadsbefrielse tillämpas i nya om

resekostnader i 2 § andra stycket första fråga om som avses a gången fr.o.m. ikraftträdandet.

SOU 1992 129 Färfattningsfärslag 45

3 l till

Förslag

Lag om ändring i lagen l98l49

om begränsning

av läkemedelskostnader, m.m.

Härigenom föreskrivs att 6 och 7 §§ lagen 198149

om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. skall ha fö-

ljande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Den som lider av lång- Den på grund

som av en

varig och allvarlig sjukdom långvarig och allvarlig sjuk-

har rätt att utan kostnad få dom lider brist på sådan

läkemedel, om regeringen substans kroppen normalt

har bestämt att sjukdomen producerar har rätt att utan skall berättiga till detta. kostnad få läkemedel,

om

Regeringen skall för varje regeringen har bestämt att

sådan sjukdom även bestäm- sjukdomen skall

berättiga

ma vilka läkemedel till detta. Regeringen skall

som skall tillhandahållas kost- för varje sådan

sjukdom

nadsfritt. även bestämma vilka läke-

medel skall tillhanda-

som

hållas kostnadsfritt.

Havande eller ammande kvinna samt barn har rätt att erhålla

skydssläkemedel utan kostnad i den utsträckning regeringen

bestämmer.

För kostnadsfrihet enligt denna paragraf förutsätts att det för läkemedlet har fastställts ett pris i den ordning i

som anges

3 § tredje stycket. I fråga läkemedel, för vilket bestäm-

om

melserna om prisnedsättning i 3 a§ skall tillämpas, gäller

kostnadsfrihet intill det lägre pris bestäms

som enligt samma

paragraf.

Läkemedelsverket får medge undantag från bestämmelsen

i tredje stycket andra meningen för enskild det

en person om finns synnerliga skäl för det.

Senaste lydelse 1992894

46 Författningsförslag SOU 1992 129

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5§2

Den som är under 16 år Den som på grund av

skall, iden mån regeringen långvarigsjukdomharfortså förordnar, vid inköp löpande behov livsmedel

av av livsmedel som avses i 20 § i 20 § livsme-

som avses

livsmedelslagen 1971 51 1 delslagen 1971 51 l skall, och som förskrivs av läkare, i den mån regeringen så ha rätt till nedsättning förordnar, vid inköp

av av det fastställda priset med sådant livsmedel och

som hela det belopp som översti- förskrivs av läkare, ha rätt ger 120 kronor. till nedsättning av det fast-

ställda priset med hela det

belopp som överstiger 120

kronor.

Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer

som fastställer villkor för att tillhandahålla livsmedel har

som nu sagts till nedsatt pris.

Vid beräkning prisnedsättningen får kostnaden för sådana

av livsmedel inte räknas samman med kostnaden för läkemedel som avses i 3 § eller med kostnaden för födelsekontrollerande medel som avses i 4

6§

I den mån regeringen så Den som på grund all-

av

förordnar, skall injektions- varlig sjukdom eller efter sprutor, kanyler, katetrar, behandling för sådan sjukbandage och därmed jäm- dom eller på grund

av var-

förliga förbrukningsartiklar aktig funktionsnedsättning

tillhandahållas är i fortlöpande behov

kostnadsfritt av

den som på grund av allvar- förbrukningsartiklar eller

lig sjukdom eller efter be- läkemedelsnära produkter

handling för sådan sjukdom skall vid inköp ha rätt till är i fortlöpande behov där- nedsättning avdet fastställ-

av. Sådana förbruknings- da priser med hela det be-

2 Senaste lydelse 1992657

SOU 1992 129 Färjanningsfärslag 47

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

artiklar får förskrivas av lopp överstiger 120

som läkare eller tandläkare samt kronor. Sådana artiklar och

av andra som socialstyrelsen produkter får förskrivas

av har förklarat behöriga där- läkare eller tandläkare samt

till. av andra som Socialstyrelsen

har förklarat behöriga där-

till.

Kostnadsbefrielse

Visar någon att han i den Visar någon att han i den omfattning som anges i and- omfattning som anges i and-

ra stycket har köpt prisned- ra stycket har köpt prisned-

satta eller andra läkemedel satta eller andra läkemedel som avses i 3 § eller har i 3 § eller har

som avses

erlagt patientavgift för läkar- köpt prisnedsatta livsmedel

vård eller annan sjukvårdan- som i 5 § eller har

avses

de behandling som avses i köpt prisnedsatta förbruk-

2 kap. 2 och 5 §§ lagen ningsartiklar eller prisned-

1962381 om allmän för- satta läkemedelsnära

prosäkring eller for motsvaran- dukter i 6 § eller

som avses

de vård eller behandling har erlagt patientavgift för

som erhållits inom företags- läkarvård eller sjuk-

annan hälsovård, för vilken bidrag vårdande behandling

som lämnas efter beslut yrkes- i 2 kap. 2 och 5 §§

av avses

inspektionen, är han befriad lagen 1962381 allmän

om från att därefter betala för försäkring eller för motsvautskrivna läkemedel. Be- rande vård eller behandling frielsen gäller under den tid erhållits inom företags-

som som återstår ett år, räk- hälsovård, för vilken bidrag

av nat från det första vårdtill- lämnas efter beslut yrkes-

av

fallet, behandlingstillfállet inspektionen, är han befriad

eller läkemedelsinköpet. från att därefter betala för

utskrivna läkemedel, livs-

3 Senaste lydelse 19901406

48 F örfattningJärslag SOU 1992 129

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

medel, förbrukningsartiklar

eller läkemedelsnara produkter. Befrielsen gäller under den tid som återstår av ett år, räknat från det

första vårdtillfállet, behand-

lingstillfállet eller inköpet.

För kostnadsbefrielse För kostnadsbefrielse en- en-

ligt första stycket fordras att ligt första stycket fordras att

prisnedsatta läkemedel har prisnedsatta läkemedel, pris-

inköpts för eller patientav- nedsatta livsmedel, prisned-

gifter erlagts med samman- satta förbrukningsartiklar

lagt minst l 500 kronor. eller prisnedsatta läkeme-

Om en landstingskommun delsnära produkter har in-

eller en kommun som inte köpts för eller patientav-

ingår i en landstingskommun gifter erlagts med samman-

har beslutat att för sin del lagt minst 1 500 kronor.

tillämpa ett lägsta belopp Om en landstingskommun

som understiger 1 500 kro- eller en kommun inte

som nor, skall i stället det be- ingår i landstingskommun

en loppet gälla för kostnad sbe- har beslutat att för sin del

frielse enligt första stycket tillämpa ett lägsta belopp

för den som är bosatt inom understiger l 500 kro-

som

landstingskommunen respek- nor, skall i stället det be-

tive kommunen. loppet gälla för kostnadsbe-

frielse enligt första stycket

för den som är bosatt inom

landstingskommunen respek-

tive kommunen. Har en förälder eller för- Har förälder eller för-

en

äldrar gemensamt flera barn äldrar gemensamt flera barn under 16 år i sin vård, får under 16 åri sin vård, får barnen gemensamt kostnads- bamen gemensamt kostnadsbefrielse när utgifterna för befrielse när utgifterna för

vårdtillfállen, behandlings- vårdtillfällen behandlings-

, tillfällen och läkemedelsin- tillfällen och inköp

som

köp för barnen sammanlagt avses i första stycket för uppgår till vad sägs i barnen sammanlagt uppgår

som andra stycket. till vad sägs i andra

som

stycket.

SOU 1992 129 Färfattningsförslag 49

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Kostnadsbefrielsen gäller under den tid i första

som avses stycket även för barn under denna tid 16 år.

som fyller

Med förälder även fosterförälder. Som förälder räknas

avses även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller har haft bam med föräldem.

Denna lag träder i kraft den

En kostnadsbefrielse gäller vid utgången skall

som av bestå enligt äldre föreskrifter även efter ikraftträdandet.

50 Färfattningsförslag SOU 1992 129

3¶Förslag 2 till

Lag om ändring i lagen l98l49 om begränsning

av läkemedelskostnader, m.m.

Härigenom föreskrivs att 6 och 7 lagen 198l49

begränsning läkemedelskostnader, m.m. skall ha fö-

om av

ljande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2§

Den som lider av lång-

varig och allvarlig sjukdom

har rätt att utan kostnad få läkemedel, om regeringen har bestämt att sjukdomen skall berättiga till detta.

Regeringen skall för varje

sådan sjukdom även bestämma vilka läkemedel som skall tillhandahållas kost-

nadsftitt.

Havande eller ammande kvinna samt bam har rätt att erhålla

skydssläkemedel utan kostnad i den utsträckning regeringen

bestämmer.

För kostnadsfrihet enligt denna paragraf förutsätts att det för läkemedlet har fastställts ett pris i den ordning som anges i 3 § tredje stycket. I fråga om läkemedel, för vilket bestäm-

melserna om prisnedsättning i 3 a § skall tillämpas, gäller

kostnadsfrihet intill det lägre pris som bestäms enligt samma

paragraf.

Läkemedelsverket får Läkemedelsverket får

medge undantag från be- medge undantag från be-

stämmelsen i tredje stycket stämmelsen i andra stycket andra meningen för en en- andra meningen för en enskild person om det finns skild person om det finns synnerliga skäl för det. synnerliga skäl för det.

Senaste lydelse 1992894

SOU 1992 129 Fötfattningsförslag 51

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5§2

Den som är under 16 år Den på grund

som av

skall, iden mån regeringen långvarig sjukdom har fortså förordnar, vid inköp löpande behov livsmedel

av av livsmedel som avses i 20 § i 20 § livsme-

som avses

livsmedelslagen 1971 51 1 delslagen 1971 51 1 skall,

och som förskrivs läkare, i den mån så

av regeringen ha rätt till nedsättning det förordnar, vid av inköp av

fastställda priset med hela sådant livsmedel och

som det belopp som överstiger förskrivs läkare, ha rätt

av 120 kronor. till det fast-

nedsättning av

ställda priset med hela det

belopp som överstiger 120

kronor.

Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer

som

fastställer villkor för att tillhandahålla livsmedel har

som nu sagts till nedsatt pris.

Vid beräkning prisnedsättningen får kostnaden för sådana

av livsmedel inte räknas med kostnaden för läkemedel

samman som avses i 3 § eller med kostnaden för födelsekontrollerande medel som i 4

avses

2 Senaste lydelse 1992657

52 Fötfattningyörslag SOU 1992 129

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

6§

I den mån regeringen så Den som på grund av all-

förordnar, skall injektions- varlig sjukdom eller

efter

sprutor, kanyler, katetrar, behandling för sådan sjuk-

bandage och därmed jäm- dom eller på grund av var-

förliga förbrukningsartiklar aktig funktionsnedsättning

kostnadsfritt tillhandahållas är i fortlöpande behov av

den på grund allvar- förbrukningsartiklar eller

som av lig sjukdom eller efter be- läkemedelsnära produkter handling för sådan sjukdom skall vid inköp ha rätt till

är i fortlöpande behov där- nedsättning av det fastställ-

av. Sådana förbruknings- da priser med hela det beartiklar får förskrivas av lopp som överstiger 120 läkare eller tandläkare samt kronor. Sådana artiklar och av andra som socialstyrelsen produkter får förskrivas av har förklarat behöriga där- läkare eller tandläkare samt

till. av andra som Socialstyrelsen

har förklarat behöriga där-

till.

Kostnadsbefrielse

7§3

Visar någon att han i den Visar någon att han i den omfattning som anges i and- omfattning som anges i and-

ra stycket har köpt prisned- ra stycket har köpt prisned-

satta eller andra läkemedel satta eller andra läkemedel som avses i 3 § eller har som avses i 3 § eller har

erlagt patientavgift för läkar- köpt prisnedsatta livsmedel

vård eller axman ukvårdan- som avses i 5 § eller har

de behandling som avses i köpt prisnedsatta förbruk-

2 kap. 2 och 5 §§ lagen ningsartiklar eller prisned-

1962381 om allmän för- satta läkemedelsnära prosäkring eller för motsvaran- dukter som avses i 6 § eller

de värd eller behandling har erlagt patientavgift för

3 Senaste lydelse 1990 1406

SOU 1992 129 Författningsförslag 53

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

som erhållits inom företags- läkarvård eller annan sjukhälsovård, för vilken bidrag vårdande behandling som lämnas efter beslut av yrkes- avses i 2 kap. 2 och 5

inspektionen, är han befriad lagen 1962381 om allmän

från att därefter betala för försäkring eller för motsvautskrivna läkemedel. Be- rande vård eller behandling frielsen gäller under den tid erhållits inom företags-

som som återstår av ett år, räk- hälsovård, för vilken bidrag nat från det första vårdtill- lämnas efter beslut av yrkes-

fallet, behandlingstillfállet inspektionen, är han befriad

eller läkemedelsinköpet. från att därefter betala för

utskrivna läkemedel, livsme-

-

del, förbrukningsartiklar

eller läkemedelsnära

pro-

dukter. Befrielsen gäller

under den tid som återstår

av ett år, räknat från det

första vårdtillfállet, behand-

lingstillfállet eller inköpet.

För kostnadsbefrielse en- För kostnadsbefrielse enligt första stycket fordras att ligt första stycket fordras att

prisnedsatta läkemedel har prisnedsatta läkemedel, inköpts för eller patientav- prisnedsatta livsmedel, prisgifter erlagts med samman- nedsatta förbrukningsarti-

lagt minst l 500 kronor. klar eller prisnedsatta läke-

Om en landstingskommun medelsndra produkter har

eller en kommun inte inköpts för eller patientav-

som

ingår i en landstingskommun gifter erlagts med samman-

har beslutat att för sin del lagt minst 1 500 kronor.

tillämpa ett lägsta belopp Om en landstingskommun

som understiger l 500 kro- eller en kommun som inte nor, skall i stället det be- ingår i landstingskommun

en loppet gälla för kostnadsbe- har beslutat att för sin del

frielse enligt första stycket tillämpa ett lägsta belopp

för den som är bosatt inom som understiger 1 500 kro-

landstingskommunen respek- nor, skall i stället det be-

tive kommunen. loppet gälla för kostnadsbe-

frielse enligt första stycket

54 Föáattningjörslag SOU 1992 129

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

för den som är bosatt inom

landstingskommunen respek-

tive kommunen.

Har en förälder eller för- Har förälder eller för-

en äldrar gemensamt flera barn äldrar gemensamt flera barn under 16 år i sin vård, får under 16 år i sin vård, får hamen gemensamt kostnads- barnen gemensamt kostnadsbefrielse när utgifterna för befrielse när för

utgifterna vårdtillfállen, behandlings- vårdtillfállen behandlings-

, tillfällen och läkemedelsin- tillfällen och inköp

som

köp för barnen sammanlagt i första stycket för

avses uppgår till vad sägs i barnen

som sammanlagt uppgår

andra stycket. till vad sägs i andra

som

stycket.

Kostnadsbefrielsen gäller under den tid i första

som avses stycket även för barn som under denna tid fyller 16 år.

Med förälder även fosterförälder. Som förälder räknas

avses även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller har haft barn med föräldem.

Denna lag träder i kraft den

En kostnadsbefrielse gäller vid utgången skall

som av bestå enligt äldre föreskrifter även efter ikraftträdandet.

SOU 1992 129 Förfåttningqförslag 55

4 till

Förslag Förordning om upphävande av förordningen

1981353 med förteckning över kostnadsfria

läkemedel

Härigenom föreskrivs att förordningen 1981353 med

förteckning över kostnadsfria läkemedel skall upphöra att

gälla.

Denna förordning träder i kraft den

Omtryckt 198493 och senaste lydelse av förteckningen 1992932

56 Författningsjförslag SOU 1992129

5¶Förslag till Förordning om ändring i förordningen 1981608

om läkemedelskostnader, m.m.

Härigenom föreskrivs dels att 4 och 11 §§ förordningen 1981 608 läkeme-

om

delskostnader, m.m. skall ha följande lydelse,

dels att i förordningen skall införas en ny paragraf, 13 a

av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1§

Prisnedsättning enligt Prisnedsättning enligt 3-4 §§lagenl98149om 5 och 6 §§ lagen 1981 begränsning av läkemedels- 49 om begränsning av

kostnader, m.m. och kost- läkemedelskostnader, m.m.

nadsbefrielse enligt 7 § och kostnadsbefrielse enligt samma lag fär inte avse 7 § samma lag får inte avse större mängd läkemedel än större mängd läkemedel, som svarar mot det beräkna- livsmedel, förbrukningsartide behovet för 90 dagar klar eller läkemedelsnära

eller, om lämplig förpack- produkter än som svarar

ningsstorleksaknas, närmast mot det beräknade behovet

större förpackning. för 90 dagar eller, om lämplig förpackningsstorlek sak-

nas, närmast större förpack-

ning.

Senaste lydelse 1992 1021

SOU 1992 129 Förfartningsförslag

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Avser en förskrivning både mindre mängd läkemedel på

en prov och en eller flera senare expeditioner ytterligare

av mängder av samma läkemedel, skall vid det första inköpet av

ytterligare läkemedel bestämmelserna prisnedsättning i 3

om

och 3 a §§ nämnda lag tillämpas inköpet hade gjorts

som om

samtidigt som provförpackningen inköptes.

Ett läkemedel som har Ett läkemedel, livsme-

ett förskrivits får inte förskrivas del,

en förbrukningsanikel

nytt så länge förskriv- eller läkemedelsnära

en proningen fortfarande är giltig, dukt som har förskrivits får om syftet enbart är att få inte förskrivas nytt så läkemedlet utlämnat på länge förskrivningen fort-

förmånligare villkor. farande är giltig, om syftet

enbart är att medlet, arti-

keln eller produkten utläm-

nat förmånligare villkor.

4§

En förskrivning av för- En förskrivning för-

av

brukningsartiklar som avses brukningsartiklar eller läkei 6 § lagen l98l49 om medelsnära produkter

som

begränsning av läkemedels- avses i 6 §lagen 198149

kostnader, m.m. skall gö- om begränsning läkeme-

av

ras på ett hjälpmedelskort. delskostnader, m.m. skall göras på ett hjälpmedels-

kort.

På hjälpmedelskortet skall hur många gånger förskriv-

anges

ningen får expedieras.

58 Författningsförslag SOU 1992 129

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Vid varje expeditionstill- Vid varje expeditionstill-

fälle skall apoteket tillhanda- fälle skall apoteket tillhandahålla ett särskilt kvitto på hålla ett särskilt kvitto det belopp som kunden det belopp som kunden betalat för prisnedsatta läke- betalat for prisnedsatta läkemedel. Om kunden begär medel, prisnedsatta livsmedet, skall apoteket anteckna del, prisnedsatta förbruk-

beloppet fastställt for- ningsartiklar eller prisned-

mulär. Apoteket skall vidta satta läkemedelsnära proäven de övriga åtgärder som dukter. Om kunden begär behövs för erhållande av det, skall apoteket anteckna

kostnadsbefrielseenligt7 § beloppet på fastställt forlagen l98149 om begräns- mulär. Apoteket skall vidta

ning av läkemedelskostna- även de övriga åtgärder som der, m.m. behövs för erhållande av

kostnadsbefrielseenligt7 § lagen 198l49 om begräns-

ning av läkemedelskostna-

der, m.m.

2 Senaste lydelse 1990 1408

SOU 1992 129 F ärfattningvörslag 59

13a§

Läkemedelsverket skall upprätta en förteckning över

de livsmedel

som omfattas

av ptisnedsøitming enligt5 §

lagen 1981 49 om be-

gränsning av läkemedelskostnader, m.m. Verket skall också ange vilka läkare som

är behöriga att förskriva

sådana livsmedel.

Denna förordning träder i kraft den då förordningen

19791132 om prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar

skall upphöra att gälla.

SOU 1992 129

l

Utredningsuppdraget

Vi har i uppdrag dir. 199034 att överväga och lämna för-

slag till de förändringar i förmånssystemet inom socialförsäk-

ringen som är påkallade för att uppnå bättre rättvisa mellan olika grupper av försäkrade har betydande kostnader för som

läkemedel, förbrukningsartiklar, vård och annan behandling samt resor till följd sjukdom eller handikapp.

av

Vi bör inledningsvis göra kartläggning och hur en analys av

det nuvarande förmånssystemet tar hänsyn till situationen för de olika försäkrade har betydande sådana grupper av som merkostnader till följd sin sjukdom eller sitt

av handikapp.

Förslagen bör i första hand ta sikte

systemet med läkemedelsförmåner, varvid bl.a. möjlig-

-

heterna bör prövas att utvidga prisnedsättningen

av läkemedel till vissa produkter för vilka den enskilde i dag helt får stå för kostnaderna samt ett slopande av

åldersgränsen 16 är för prisnedsättning speciallivs-

av

medel vid vissa sjukdomar,

införande ytterligare nivå inom

- av en handikappersätt-

ningen under den nu lägsta nivån för närvarande 36 %

av basbeloppet,

införande av ett särskilt högkostnadsskydd för sjukre- sor,

lämpliga åtgärder dir. 19915 som kompensation för

-

att det avgiftsfria året vid sjukhusvård för pensionärer

med hel förtidspension avskaffats fr.o.m. l 1991.

juli

De vedertagna principerna kostnadsfria läkemedel skall

om enligt direktiven stå fast. Vi bör också utgå från att

möjlig-

heten till avdrag för ukdom skostnader vid inkomsttaxeringen har avskaffats fr.o.m. år 1991 och ta till detta

skälig hänsyn vid utformningen av förslagen.

62 Utredningsuppdraget SOU 1992 129

Bakgrund

Socialförsäkringsutskottet har under de senaste åren behandlat ett antal olika motioner om systemet för ekonomiskt skydd för försäkrade i form av vissa läkemedelsförmåner, handikapper-

sättning, högkostnadsskydd, ukreseförmåner m. m. I ett

betänkande våren 1988 SfU 1987 8822 uttalade utskottet

följande.

Dagens system för ekonomiskt skydd för försäkrade i form av högkostnadsskydd, sukreseförmåner m.m. uppvisar enligt utskottet

splittrad bild många luckor. Utskottet anser därför att det en m finns anlednin att göra en förutsättningslös utrednin om hur det samlade förrn ss stemet skall kunna reformeras ör att skapa bättre rättvisa mel an olika grupper. För att det skall vara möjligt utan oacceptabla kostnadsökningar för försäkringen och sjukvårdshuvudmännen måste enligt utskottets uppfattning omprioriteringar kunna övervägas. Detta innebär enligt utskottets mening att ett ställningstagande i frågan om de kostnadsfria läkemedlen bör anstá i avvaktan på övervägandena inom utredningen. Vidare anser utskottet att som utgån spunkt för utredningen bör gälla att den försäkrades kostnader s väl vid varje enskilt vård- eller inkö stillfälle som under en längre period även i fortsättningen sk l be-

och att ett förändrat förmånssystem inte får leda till oskägränsasiga nuvarande avgifter.

höjningar av

I 1989 års budgetproposition prop. 198889 100 bil. 7 redo-

visades ett Översiktlig förslag till reformering av förmåns-

en systemet byggde på att förmånema med kostnadsfria

som

läkemedel och förbrukningsartiklar ersattes av ett enhetligt

system för begränsning av den enskildes läkemedelskostnader. I förslaget ingick också en utvidgning av läkemedelsrabatteringen till andra produkter för vilka den enskilde nu helt får

stå för kostnaderna, t.ex. mjukgörande salvor för psoriatiker,

saliversättnings- och salivstimulerande medel till muntorra samt vissa naturmedel. Vidare innefattade förslaget ett avskaf-

fande åldersgränsen 16 år för prisnedsättning av special-

av livsmedel vid vissa sjukdomar, införande av ytterligare en nivå inom handikappersättningen under den nu lägsta nivån samt ett särskilt ekonomiskt skydd för personer med höga kostnader för sjukresor.

Socialförsäkringsutskottet uttalade vid sin behandling av detta principförslag att den begärda förutsättningslösa utred-

ningen ännu inte kommit till stånd och förutsatte att denna nu

SOU 1992 129 Utredningsuppdraget

omedelbart skulle startas. Riksdagen beslöt

att ge regeringen

till känna vad utskottet anfört i dessa rskr. 43.

frågor

Uppdraget

Både regering och riksdag har under år den senare gjort

bedömningen att det finns vissa brister i förmånssystemet

inom socialförsäkringen med avseende stödet till på dem som

har betydande kostnader till följd sjukdom eller av handikapp. En reformering av förmånssystemet för att undanröja sådana

brister och skapa rättvisa mellan olika och grupper sjuka handikappade har därför ansetts önskvärd. För att bevara gränsa kostnaderna för en sådan reform och därmed underlätta

ett genomförande är det nödvändigt att även överväga

omprioriteringar mellan de olika förmånema. Vidare är det

angeläget att ersättningssystemet kan göras mer enhetligt och

administrativt enklare.

Vi bör efter en kartläggning det nuvarande

av förmånssyste-

met göra en analys av hur bristerna i detta påverkar situatio-

nen för de olika har kostnader för

grupper som betydande läkemedel och andra sjukvårdsåtgärder till

följd av sjukdom eller handikapp. I denna kartläggning bör även ingå att göra en bedömning av hur försäkringens utgifter för de kost-

nu

nadsfrialäkemedelsförmånema, inkl. förbrukningsartiklama,

kommer att utvecklas under de närmaste åren med till

hänsyn

främst volymutveckling och teknisk i form

utveckling av t.ex.

nya läkemedel.

En viktig målsättning för utredningsarbetet bör de

vara att

föreslagna åtgärderna skapar förutsättningar för större enhet-

lighet i regelsystemet och därmed även leder till ökad administrativ enkelhet. Utredningsarbetet bör i första hand inriktas de områden

inom förmånssystemet särskilt

som uppmärksammats av

riksdagen och som omfattades regeringens nämnda

av nyss översiktliga förslag. Det står oss dock fritt att behandla även andra områden bedöms

av förmånssystemet som vara av

betydelse för att generellt sett kunna skapa större rättvisa mellan olika grupper sjuka och handikappade har kontisom nuerliga och betydande kostnader för läkemedel, vård och

behandling.

Förslagen skall kostnadsberäknade. Detta också

vara gäller

64 Utredningsuppdraget SOU 1992 129

de omprioriteringar inom förmånssystemet som kan komma att föreslås. Enligt tilläggsdirektiv dir. 199265 skall dock

kommittén inte begränsas regeringens s.k. nolldirektiv

av

dir. 19845.

Våra kommittédirektiv bifogas i sin helhet som bilaga.

SOU 1992 129

2¶Förmånssystemen som omfattas

av uppdraget

l Läkemedelsförmånerna

Läkemedelsförmånema vid öppen hälso- och

sjukvård utges enligt lagen 198149 om begränsning av läkemedelskost-

nader, m.m. i form prisnedsatta kostnadsfria

av läkemedel,

läkemedel vid vissa kroniska och kost-

allvarliga sjukdomar,

nadsfria förbrukningsartiklar vid vissa sjukdomar

samt prisnedsatta speciallivsmedel vid vissa sjukdomar för barn under

16 år.

Lagen om begränsning av läkemedelkostnader,

m.m. anger också förutsättningarna för erhållandet det

av lagstadgade

skyddet mot höga kostnader för läkemedel och öppen

sjuk-

vård, det s.k.

högkostnadsskyddet.

Läkemedelsverket för och ansvarar registreringen kontrollen av läkemedel i Sverige. Med läkemedel förstås sådana för människor avsedda läkeme-

varor, humanläkemedel, på vilka delsförordningen 1962701 är tillämplig. En läkeme-

ny

delslag träder i kraft tidigast den 1 januari 1993.

Ett läkemedel får inte säljas utan först

att vara registrerat

hos Läkemedelsverket. Läkemedlet har, för bli

att godkänt och registrerat, förhandsgranskats vad medlets

gäller effekt,

säkerhet och kvalitet. Läkemedlet även konti-

genomgår en

nuerlig efterkontroll.

Staten subventionerar

läkemedelsutgiftema genom de olika

läkemedelsförmånema. Dessa förmåner utges, som nämnts, i form av prisnedsättning läkemedel och

av livsmedel, kost-

nadsfria läkemedel, kostnadsfria

förbrukningsartiklar och

prisnedsättning av vissa födelsekontrollerande medel. Den senare förmånen behandlats inte i det

följande, eftersom vi

bedömt att den ligger utanför för värt

ramen uppdrag.

Högkostnadsskyddet är inte att betrakta läkemedelssom en

förmån, men är lagtekniskt reglerat i lagen

om begränsning

3-12-1354

66 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

av läkemedelskostnader, m.m. Högkostnadsskyddet beskrivs

i ett senare avsnitt.

Läkemedel förskrivs recept medan en förskrivning av

livsmedel görs på en livsmedelsanvisning. En förskrivning av kostnadsfria förbrukningsartiklar görs ett hjälpmedels-

kort.

För den försäkrade fungerar läkemedelsförmånema enligt lagen begränsning läkemedelskostnader m.m., så att

om av

försäkringen träder in vid varje köp av receptbelagt läkeme-

del m.m., antingen genom reducering av läkemedlets eller livsmedlets pris eller kostnadsfrihet för vissa läkeme-

genom del eller förbrukningsartiklar också genom kostnadsbe-

men frielse inom ramen för högkostnadsskyddet. Den del av priset som den försäkrade själv inte behöver betala apoteket får

Apoteksbolaget AB ersättning för av försäkringen via månatliga utbetalningar av Riksförsäkringsverket RFV. Stora delar av Socialförsäkringens förmåner tillämpas och administreras av försäkringskassoma, över vilka RFV har

ett tillsynsansvar. Med avseende bl.a. på läkemedelsförmånerna är förhållandena emellertid annorlunda. Tillämpningen av förmånsreglema handhas av förskrivarna av läkemedlet. Apotekens roll är att lämna ut medlen till den försäkrade i enlighet med förskrivarens anvisningar receptet och att ta betalt för medlen eller att i vissa fall lämna ut dem utan kostnad. Tillsynen över förskrivarna i medicinskt hänseende och

med avseende på hur dessa tillämpar förmånsreglema ombesörjs av Socialstyrelsen och RFV.

Innan vi i detta kapitel beskriver de olika läkemedelsförmânemas system, volymer och kostnader ges en kort resumé över den historiska bakgrunden till dessa system, eftersom

detta har en viss betydelse för våra överväganden om åtgär-

der.

2.1.1 Läkemedelsförmånernas historiska bakgrund

Läkemedelssubventioneringen i Sverige har en lång historisk bakgrund, som är framsprungen ur sjukkasserörelsen.

År 1944 avlämnade Socialvårdskommittén ett betänkande

med förslag om en allmän sjukförsäkring SOU 194415. Försäkringen skulle bestå av en sjukvårdsförsäkring och en sjukpenningförsäkring. Ersättning för de försäkrades utgifter

SOU 1992 129 Fönnánssystemen som omfattas uppdraget 67 av

för läkemedel skulle ingå förmån i sjukvårdsförsäksom en ringen. Personer som led av diabetes eller allvarlig hjärteller blodsjukdom skulle ersättas med 75 % läkemedelsutav giften. Övriga skulle ersättas med 50 % av sina utgifter. I

båda fallen skulle ersättning utges för kostnader bara för sådana läkemedel, angetts i Kungl. Maj t fastställd som en av

förteckning. Ersättningen skulle betalas ut i efterhand

av

sjukkassan. Efter remissbehandlingen och omarbetning lade sakkun-

en niga den 31 december 1945 fram den s.k. läkemedelspromemorian. Bland annat föreslogs att för vissa kvalifi-

allvarliga

cerade sjukdomar skulle läkemedel tillhandahållas kostnadsfritt på apotek. Läkemedel för andra sjukdomar skulle tillhandahållas mot att den försäkrade betalade halva kostnaden. I båda fallen förordades att läkemedlet ordinerats läkare av och fanns upptaget i en av Medicinalstyrelsen fastställd förteckning. Recepten skulle skrivas på särskild blankett, en som månadsvis skulle sändas till Medicinalstyrelsen som veriñkation för apotekets räkning. Apoteket skulle därefter ersättas av statsmedel.

Detta förslag om en separat läkemedelsförsäkring antogs samtidigt med 1946 års principbeslut lagen allmän

om om sjukförsäkring. År 1953 ändrades detta så till vida

förslag

att läkemedelsförmånen föreslogs ingå i den kommande

lagen om allmän sjukförsäkring. Denna allmänna sjukförsäkring

trädde i kraft år 1955. Försäkringen och

var obligatorisk

läkemedelsförmånen kom alltså att ingå i

försäkringen.

Även alltså

om läkemedelssubventionering har en mycket

lång historisk bakgrund, kan säga att konstruk-

man dagens

tion med dels prisnedsatta och dels kostnadsfria läkemedel

härleder sig från tidpunkten när den frivilliga sjukförsäkring-

en ombildades till allmän och obligatorisk

en sjukförsäkring

år 1955. För den kostnadsfria läkemedelsförmånen

speciñce-

rades då 15 svåra, kroniska sjukdomstillstånd ersättsom ningsberättigade. Också de läkemedel eller kemiska substanser som inkluderades i förmånen kostnadsfrihet definieraav des. För de prisnedsatta läkemedlen sattes till 3

egenavgiften kr plus 50 % totalkostnaden vid varje köptillfälle.

av Med anledning framför allt den fortlöpande kostnadsökav ningen för läkemedel tillsattes i april 1957 med

en utredning,

uppgift att se över regelkonstruktionen för stödet vid läkeme-

68 F önnánssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

delsköp. Utredningen avlämnade är 1959 sitt betänkande

Läkemedelsrabatteringen SOU 195943.

Utredningen hade enats om att läkemedelsförmånen skulle ha karaktär av självrisksystem, där förmånen knöts till läkemedelskostnaden under en viss tid. Systemet byggde att den enskilde under ett kalenderår själv skulle stå för sina läkemedelskostnader upp till ett visst belopp. Däremot kunde man inte rabattens storlek utan lämnade två altema-

enas om tiv. Flera remissinstanser avstyrkte förslaget, framförde

men

samtidigt önskemål om fortsatt utredning.

År 1961 tillsattes så för

en ny utredning, som redogjorde

sina synpunkter i ett delbetänkande Läkemedelsförmånen

om

SOU 196628.

Utredningen avvisade det tidigare förslaget om självrisksys-

tem. I stället förordades att ändringen skulle göras inom

ramen för det system gällde med prisnedsatt och

som en en kostnadsfri förmånsdel. Utredningen förordade att en sektor av kostnadsfria läkemedel skulle bibehållas av i princip den

omfattningen som då gällde. När det gällde de prisnedsatta läkemedlen föreslog utredningen att karensbeloppet skulle

avskaffas. I stället skulle rabattsatsen höjas till 75 %.

I proposition 1967135 anförde departementschefen att

han inte kunde biträda utredningens förslag att avskaffa

om karensbeloppet. En sådan reform skulle bli alltför dyr och

minska utrymmet för behövliga förbättringar för

personer med stora kostnader för läkemedel.

Den förändring av läkemedelsförmänen som kom till stånd innebar att ett tak för prisnedsatta läkemedel infördes. Dess-

utom skulle prisnedsättningen beräknas på samtidigt förskrivna och köpta läkemedel. Karensbeloppet höjdes från 3

till 5 kr. Mellan 5 och 25 kr skulle gälla 50 % prisnedsättning och för kostnader över 25 kr 100 % prisnedsättning. En försäkrad skulle därmed betala högst 15 kr.

statsbidrag till engångskostnader för förband för ileo- och

colostomiopererade infördes fr.o.m. år 1962. Under 1960talet vidgades denna bidragsgivning till att också omfatta

injektionssprutor och kanyler för diabetiker samt uppsamlings-

anordningar m.m. för personer med urininkontinens, urinretention och tarminkontinens. Förbrukningsartiklarna tillhandhölls av sjukvårdshuvudmännen i skiftande former och lämnades ut antingen av huvudmännen själva eller i vissa fall

SOU 1992 129 Fömtánssystemen omfattas uppdraget som av

genom apoteken. Staten ersatte huvudmännen statsgenom

bidrag för dessa förbrukningsartiklar.

Fr.o.m. år 1973 ändrades distributions- och

ñnansierings-

formerna för dessa kostnadsfria förbrukningsartiklar. De

finansieras sedan dess från den allmänna försäkringen enligt samma regler som för kostnadsfria läkemedel och distribueras genom apotek efter ordination viss hälso- och

av sjukvärdspersonal.

Strävan att skydda den enskilde mot höga kostnader inte bara för läkemedel utan också för värd och

m.m. behandling har präglat utvecklingen sjukförsäkringen. Så infördes

- av som ett särskilt stöd till personer med långvariga och allvarliga sjukdomar kostnadsfria läkemedel genom 1954 års läkemedelsreform. Genom läkemedelsreformen år 1967 infördes ett tak för egenkostnaden för samtidigt förskrivna och

inköpta

läkemedel. Genom den s.k. 7-kronorsreformen är 1970 in-

fördes ett enhetligt försäkringsskydd för öppen läkarvård i

samhällets regi. Enhetstaxereformen fullföljdes de

genom

frän år 1975 gällande avgiftsbestämmelsema för privatprakti-

serande läkare. Enhetsavgift för patienten infördes även för

sjukvärdande behandling inom den offentliga öppna vården år 1976. För behandling privatpraktiserande av sjukgymnaster infördes enhetliga patientavgifter i 1977. april Utvecklingen inom sjukförsäkringens ersättningssystem vid

värd eller behandling och för läkemedel dessa

m.m. enligt ersättning sprinciper har medfört ett effektivt försäkringsskydd vid varje vård-, behandlings- och inköpstillfalle. Det visade

sig emellertid att försäkrade med täta eller återkommande öppenvårds- och läkemedelsbehov trots dessa

- enhetsavgifter

kunde, sett över en längre tidsperiod drabbas

- av höga

kostnader. Frågan ett utökat vård- och

om skydd mot höga

läkemedelskostnader debatterades framför allt under är 1957, inte minst i riksdagen. I första hand diskuterades

frågorna om

införande av ett avgiftstak för den försäkrades läkeme-

årliga

delskostnader och möjligheterna att begränsa kostnaderna för

vissa grupper, bland andra psoriatiker.

På rekommendation Landstingsförbundet införde är 1976

av

samtliga sjukvårdshuvudmän ett generellt högkostnadsskydd

för all öppen vård och behandling i den vården.

offentliga

Socialpolitiska samordningsutredningen som ñck i uppdrag

att utreda bland annat dessa frågor föreslog i betänkandet

70 F örmánssystemen omfattas uppdraget SOU 1992 129

som av

Utbyggt skydd mot höga vård- och läkemedelskostnader SOU 1979 1 ett mellan läkarvård och sjukvårdande behandling

-

privat och offentlig och prisnedsatta läkemedel samordnat

högkostnadsskydd. 15 läkarvårdsbesök ocheller läkemedelsköp skulle kvalificera för kostnadsfrihet under återstoden av

tolvmånadersperiod, skulle räknas från första vården som eller inköpstillfället. Med ett läkarvårdsbesök likställdes två

besök för sjukvårdande behandling. I proposition 1980 8173 anslöt sig föredragande statsrådet till utredningsförslaget och högkostnadsskyddet infördes efter riksdagsbeslut den l juli 1981.

Vissa ämnen i den normala kosten kan framkalla eller förvärra sjukdom eller dess symptom hos vissa människor.

en Detta kan helt eller delvis förhindras den vanliga födan

om ersätts med en speciellt sammansatt kost s.k. speciallivsme-

del.

Före år 1980 fick enligt praxis barn under 16 år vid

- -

vissa sjukdoms- och bristtillstånd speciallivsmedel med prisnedsättning enligt lagen 1954519 om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m.m. Medlen expedierades på apotek efter medgivande Socialstyrelsen i varje enskilt fall. Det

av betraktades licensförsäljning enligt 13 § i den särskilda

som

tillämpningskungörelsen till läkemedelsförordningen. Ny

licensansökan krävdes för varje sådan expedition, som i regel var anpassad för 2-3 månaders behov. Denna ordning ledde

till att Socialstyrelsens läkemedelsavdelning hade ett mycket

stort antal licensansökningar per år att behandla.

År 1977 tillkallades utredning fick i uppdrag att ut-

en som

reda bl.a. den framtida organisationen av Socialstyrelsens läkemedelsavdelning. Utredningen föreslog en ändring av

förfarandet när det gällde speciallivsmedel. Sådana livsmedel borde i stället säljas på i huvudsak samma sätt som ett recept-

belagt och prisnedsatt läkemedel. Utredningen föreslog därför

att lagen om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m.m.

kompletterades med bestämmelser om speciallivsmedel för

bam under 16 år. Reglerna föreslogs omfatta de sjukdomsoch bristtillstånd och de livsmedel för vilka licens då beviljades. Sådana livsmedel borde expedieras apotek med pris-

nedsättning. På grund av svårigheterna att ställa riktig diag-

nos vid de sjukdoms- och bristtillstånd som det gällde och

-

gäller borde speciallivsmedel kunna ordineras med prisned-

-

SOU 1992 129 Färmånssystemen omfattas uppdraget som av

sättning bara av läkare som är specialiserad dessa tillstånd. Livsmedelsförmånen infördes den 1 1980.

januari

2.1.2 Prisnedsatta läkemedel

Allt sedan år 1955, när den allmänna trädde

sjukförsäkringen

i kraft, har särskild läkemedelförmån

en funnits, som begrän-

sar konsumenternas läkemedelskostnader. Flera tekniska systern och rabattsatser har tillämpats under denna tid. Hela tiden har emellertid den vissa

ordningen gällt, att utvalda

läkemedel, särskilt sådana används vid vissa

som långvariga

och allvarliga sjukdomar, tillhandahållits helt medan

gratis,

flertalet övriga medel varit rabatterade i varierande

grad.

Före den 1juli 1992 gällde för de eller rabatte-

prisnedsatta

rade läkemedlen att konsumenten betalade fast

en egenavgift högst 90 kr vid varje inköpstillfälle, hur

oavsett många eller hur dyra läkemedel förskri-

som på grund av sjukdom

vits på recept vid tillfälle läkare eller samma av en tandläkare. Också receptfria läkemedel förskrivits som på recept

omfattades av prisnedsättningen. Reglerna för prisnedsättningen har fr.o.m. den l 1992 juli

ändrats så sätt att avgift för läkemedel en tas ut varje vid ett inköpstillfälle. Prisnedsättningen för ett läkemedel görs nu med hela det belopp som överstiger 120 kr. För

varje ytterli-

gare läkemedel förskrivits vid tillfälle och som samma som

samtidigt köps på apoteket görs prisnedsättningen med hela det belopp överstiger 10 kr.

som

Nedsättningen görs med hela det belopp överstiger 120

som kr på det läkemedel har det som högsta priset. Den enskilde får vid köp flera läkemedel

av nedsättning av sammanlagda

priset endast i den mån det överstiger 130 kr för två läkemedel, 140 kr för tre läkemedel etc. Den del av kostnaden för ett läkemedel

som överstiger

konsumentens egenavgift ersätts

genom sjukförsäkringen. Utbetalningen av ersättningen från sjukförsäkringen sker

genom RFVs försorg i efterskott direkt till

Apoteksbolaget

AB. I praktiken går det till så att bolaget till verket lämnar en

räkning jämte specifikationer över apotekens inrapporterade

försäljning per kalendermånad. En görs de

uppdelning

olika läkemedelsförmånema inkl. de

läkemedelsuttag som

gjorts kostnadsfritt genom högkostnadsskyddet. Efter

en

72 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

rimlighetskontroll betalar verket ut ersättningsbeloppet inom

en viss bestämd tid.

Liksom tidigare gäller vidare enligt förordningen 1981 608

om läkemedelskostnader, m.m. att prisnedsättningen inte får

större mängd läkemedel än vad som svarar mot det avse beräknade behovet för 90 dagar.

Enligt lagen 1981 249 om begränsning av läkemedelskost-

nader, har regeringen bemyndigats att undanta ett visst

m.m. läkemedel eller en viss grupp av läkemedel från prisnedsätt-

ningen. Från föreskrifterna om prisnedsättning är enligt för-

ordningen 1985488 om undantag för vissa läkemedel från

prisnedsättning enligt lagen 198149 om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m. för närvarande undantagna

receptbelagda läkemedel för utvärtes bruk som innehål- -

ler minoxidil,

receptbelagda slemlösande och hostdämpande läkeme-

-

del som anges i en bilaga till förordningen,

receptfria läkemedel som utgör näringspreparat med

-

angiven ATC-kod VO6D A,

receptfria läkemedel som utgör medel vid rökawänj-

-

ning,

receptfria läkemedel inom de läkemedelsgrupper som

-

anges i en bilaga till förordningen, såvida inte läkemed-

let behövs för kontinuerlig behandling av långvarig sjukdom.

Tidigare omfattades också i princip alla receptfria läkemedel som ändå förskrivits av en läkare eller en tandläkare recept systemet för prisnedsättning. Avsikten med att vissa

av läkemedel gjorts receptfria är att konsumenten skall kunna köpa dessa direkt på ett apotek utan att behöva besöka en läkare.

Huvudprincipen att receptfria läkemedel inte skall omfattas

förmänssystemet för läkemedel betonas emellertid fr.o.m. av

den 1 juli 1992 genom att regeringen i princip undantagit receptfria medel från prisnedsättningen även om de förskri-

vits på recept. Dessa är, som nämnts i den sista strecksatsen ovan, förtecknade i en bilaga till den nämnda förordningen och omfattar ett 25-tal läkemedel, bl.a. medel för utvärtes

SOU 1992 129 Förmánssystemen omfattas uppdraget som av

bruk mot acne och mot hemorrojder, vitaminer och medici-

ner mot förkylningar.

Ett recept kan fr.o.m. är 1985 innehålla både

samtidigt

prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel kostnadsbefriasamt

de inköp högkostnadsskyddet. En statistisk genom uppdelning

mellan dessa tre är därför inte frängrupper möjlig att göra

sett de kostnadsbefriade inköpen

genom högkostnadsskyddet,

som kan skattas med ledning uteblivna base-

av egenavgifter

rad på den statistik AB redovisar.

Apoteksbolaget

Det totala antalet utfärdade recept på prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel är 1991 uppgick till 20,9

drygt milj.

När det emellertid gäller för

sjukförsäkringens kostnader

läkemedel kan med från

man hjälp av uppgifter Apoteksbola-

get AB skatta fördelningen mellan prisnedsatta läkemedel,

kostnadsfria läkemedel och kostnadsbefriade

inköp genom högkostnadsskyddet.

Den allmänna kostnad för de

sjukförsäkxingens prisnedsatta

läkemedlen uppgick år 1991 till 3,4 mdkr. År 1982

drygt

var motsvarande kostnad något över 1,7 mdkr. För att begränsa för läkemedelsförmå-

försäkringsutgiftema

nerna bör här i korthet nämnas med referensatt ett system priser för läkemedel med generiska införs

motsvarigheter

fr.o.m. år 1993. För varje läkemedel, till vilket det mark-

naden finns en likvärdig i men billigare motsvarighet form av

ett eller flera generiska läkemedel, kommer

prisnedsättningen

att göras med utgångspunkt i det pris fastställs för det som billigare synonympreparatet. Läkemedelsverket kan frän

medge dispens särregleringen

beträffande generika, det finns skäl beträffande

om synnerliga

någon enskild person.

2.1.3 Kostnadsfria läkemedel

Kostnadsfria läkemedel till dem lider vissa ges som av lång-

variga och allvarliga sjukdomar. Dessa läkemedel finns

an-

givna i förordningen 1981353 med förteckning över kost-

nadsfria läkemedel.

Förteckningen i förordningen är uppställd i tabellform och

omfattar 32 skilda Till sådan

diagnosgrupper. varje diagnos-

grupp är särskilt angett vilka läkemedel eller läkemedelssubstanser som berättigar till kostnadsfrihet. är

Förteckningen

74 Fänndnssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

därmed mycket omfattande och återges inte här.

Kostnadsfria läkemedel alltså för ett antal specificerade

ges

långvariga och allvarliga sjukdomar som kan behandlas med

vissa livsviktiga läkemedel. Det fordras därför en bedömning

också av medlens livsnödvändighet.

Som nämnts under avsnittet 2.1.2 om de prisnedsatta läkemedlen kan fr.0.m. år 1985 ett recept samtidigt innehålla både prisnedsatta läkemedel och kostnadsfria läkemedel till vissa diagnosgrupper samt kostnadsbefriade inköp när patien-

ten kvalificerat sig för högkostnadsskyddet. En uppdelning

mellan dessa grupper är därför inte möjlig. En skattning av de recept för kostnadsbefriade inköp genom högkostnadsskyddet kan emellertid göras med ledning av redovisade uteblivna egenavgifter för sådana kostnadsbefriade inköp. Antalet utfärdade recept på både prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel år 1991 kan därmed uppskattas till drygt 20,9 milj.

När det gäller sjukförsäkringens kostnader för läkemedel kan emellertid en skattning mellan de nämnda tre grupperna göras. Sjukförsäkringens kostnader för de läkemedel som

omfattas av förordningen 1981353 med förteckning över

kostnadsfria läkemedel har därvid skattats till drygt 2,1 mdkr

år 1991. År 1982 försäkringskostnaden 677 mkr.

var ca

2. 1.4 Prisnedsatta speciallivsmedel vid vissa sjukdomar

Enligt lagen 198l49 om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. gäller prisnedsättningen också vissa speciallivs-

medel till barn under 16 år enligt vad som finns angett i en

särskild förordning förordningen 1979 1132 om prisned-

satta livsmedel vid vissa sjukdomar. Prisnedsättningen skedde tidigare samma sätt som för läkemedel, vilket beskrivits i det föregående avsnittet. Konsumenten betalade alltså maximalt 90 kr för förskrivna livsmedel. Fr.o.m. den l juli 1992 betalar konsumenten högst 120 kr oavsett om flera livsmedel

förskrivits på livsmedelsanvisningen. Prisnedsättningen gäller

om barnet lider av

Cr0hns sjukdom

-

Fenylketonuri

-

Galaktosemi -

Glutenintolerans -

Komjölksproteinintolerans

-

SOU 1992 129 Fönnánssystemen omfattas uppdraget 75 som av

Kort tunntarm -

Laktosintolerans medfödd och sekundär

-

Kronisk njurinsufñciens

-

Sojaproteinintolerans eller

- Ulcerös colit. -

Läkemedelsverket upprättar den över de livsme-

förteckning

del som omfattas prisnedsättningen. Verket också av anger vilka läkare är behöriga att förskriva sådana livsmedel. som Läkemedelsverkets förteckning över är

speciallivsmedlen mycket omfattande och återges inte här. I förteckningen

anges

ett 80-tal olika produkter där också tillverkarens

namn är utsatt för varje produkt.

Vid beräkning prisnedsättning dessa får

av av livsmedel

kostnaden för dessa inte räknas med för

samman kostnaden

prisnedsatta läkemedel.

Konsumentens egenavgift ingår inte heller kvaliñkation

som

för att komma i åtnjutande för

av högkostnadsskyddet läke-

medel, läkarvård och sjukvärdande behandling.

År 1991 utfärdades 88 OOO

livsmedelsanvisningar. Sjukför-

säkringens utgifter för speciallivsmedlen år uppgick samma

till 62 mkr.

2.1.5¶Kostnadsfria förbrukningsartiklar

Enligt lagen 198149 om begränsning läkemedelskost-

av

nader, m.m. lämnas vissa artiklar kostnadsfritt till den

som

grund av allvarlig sjukdom eller efter behandling för sådan sjukdom fortlöpande behöver dessa för egenvård eller egenbehandling.

De förbrukningsartiklar lämnas kostnadsfritt är

som knutna

till tre indikationer eller åtta Dessa

diagnoser. diagnoser eller

indikationer finns upptagna i förteckning i

en kungörelsen 1972189, om kostnadsfria förbrukningsartiklar vid sjuk-

dom, och upptar följande indikationer och artiklar.

76 Förmánssystemen omfattas uppdraget SOU 1992 129 som av

Indikation Artikel Diabetes mellitus a injektionsspruta b injektionspistol c kanyl d bomullssuddar och andra engångsartiklar som innehåller etanol och som är avsedd för desinfektion av huden vid insulininj ektioner e testmaterial för påvisande av socker och ketoner i urinen f testmaterial ñr bestämning av blodsockerhalten Ileostomi a bandagematerial Colostomi b hudskyddsmedel Ureterostomi Cystostomi Urininkontinens a anordning för uppsamling av Urinretention urin resp. faeces Tarminkontinens b anordning ñr tappning av Ilfln

Socialstyrelsen meddelar föreskrifter om hur de kostnadsfria

förbrukningsartiklarna skall vara beskaffade och Handikappinstitutet upprättar uppdrag Socialstyrelsen en förteck-

av

ning över vilka enskilda produkter inom varje artikelgrupp enligt förteckningen som skall tillåtas.

ovan

Denna förteckning revideras regelbundet med hänsyn till

produkter och är mycket omfattande. Den återges därför nya inte här. Apoteksbolaget AB publicerar emellertid förteckningen tillsammans med prisuppgifter och varunummer som används för att säkrare identifiera artiklarna.

Apoteksbolaget AB för prisförhandling, distribu-

ansvarar tion och tillhandahållande.

De kostnadsfria förbrukningsartiklarna får förskrivas bara

läkare eller tandläkare och av andra som Socialstyrelsen av förklarat behöriga till detta. Socialstyrelsen har föreskrivit

att alla sjuksköterskor med vidareutbildning i öppen

-

hälso- och sjukvård distriktssköterskeutbildning

har ordinationsrätt för diabetes-, stomi- och inkonti-

nenshjälpmedel. Det tidigare kravet att sköterska har distriktsskötersketjänst är borta.

SOU 1992 129 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget 77

att sjuksköterskor vid specialenhet där behandlar

- man

diabetespatienter eller stomiopererade får sin ordina-

tionsrätt för diabetes- resp. stomihjälpmedel specia-

av listläkare inom specialiteter. Läkaren för

resp. ansvarar

att sköterskan har nödvändiga kunskaper. Inga god-

kända kurser krävs.

att sjuksköterskor och sjukgymnaster vid enheter där

-

men behandlar urin- och tarminkontinens eller vid sjukvård i hemmet får ordinationsrätt för inkontinenshjälpmedel av urolog. Läkaren ansvarar för att perso-

nen har nödvändiga kunskaper. Inga godkända kurser

krävs.

Sammantaget innebär detta att apoteken inte har möjlighet att veta om förskrivaren har ordinationsrätt eller inte. Det åligger emellertid apoteken att kontakta ordinatören

om uppenbara fel i förskrivningen finns.

En förskrivning av kostnadsfria förbrukningsartiklar görs ett hjälpmedelskort. På kortet skall anges hur många gånger förskrivningen får expedieras.

År 1991 antalet

uppgick förskrivningar hjälpmedelskort till drygt 1,3 milj. Sjukförsäkringens kostnader år

samma uppgick till nära 998 mkr.

2.1.6¶Högkostnadsskyddet

År 1976 införde efter över-

samtliga sjukvårdshuvudmän

-

läggningar mellan företrädare för Landstingsförbundet och

staten och efter rekommendation från Landstingsförbundet till

huvudmännen egna högkostnadsskydd för öppen offentlig

-

läkarvård och sjukvårdande behandlingar. Skyddet hade olika

konstruktion och skilda kvaliñkationstak.

Den 1 juli 1981 infördes, som nämnts inledningsvis, ett samordnat och statligt reglerat skydd mot höga kostnader för personer med stort behov av sjukvård och läkemedel. Detta

högkostnadsskydd gäller för såväl inköp av läkar- och tand-

läkarordinerade läkemedel patientavgifter vid läkarvård

som

och sjukvårdande behandlingar i offentlig öppen vård och

privat öppen vård där vårdgivaren är ansluten till den allmän-

na försäkringen. Högkostnadsskyddet gäller också inom den avgiftsbelagda företagshälsovården.

78 Färmånssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

Skyddet inträdde före år 1991 när en person hade betalat avgifter för 15 läkemedelsköp eller besök hos läkare. Med ett läkemedelsköp eller läkarbesök likställdes två besök för

sjukvårdande behandling t.ex. hos sjukgymnast eller två telefonrådfrågningar hos läkare eller privatpraktiserande

sjukgymnast. Han blev därefter befriad från kostnader för

ytterligare köpbesök. Befrielsen gällde under den tid som

återstod av en tolvmånadersperiod räknat för första inköpet eller besöket.

För barn under 16 år i samma familj gällde ett gemensamt

högkostnadstak.

Fr.o.m. den 1 januari 1991 ändrades -i samband med att

den statliga regleringen av patientavgiftema avskaffades

-

förutsättningarna för skyddet så till vida patient i stället

att en för att räkna ihop antal besökläkemedelsinköp kommer i åt-

njutande av skyddet frikort när han har köpt prisnedsatta

läkemedel och eller betalat patientavgifter för läkarbesök eller

sjukvårdande behandling med sammanlagt lägst l 500 kr. Varje sjukvårdshuvudman landsting eller motsvarande har

emellertid rätt att själv välja lägre kostnadsnivå än l 500

en kr att gälla inom det egna sjukvårdsområdet. Flertalet huvud-

män har under år 1991 tillämpat ett lägre belopp, i regel

1 200 kr.

Skyddet kostnadsbefrielsen från ytterligare egenavgifter

-

eller patientavgifter gäller under tolvmånadersperiod

- en räknat från den första betalningen.

För flera barn under 16 år i samma familj fungerar högkost-

nadsskyddet gemensamt.

Som nämnts i avsnitt 2.1.4 omfattas egenavgifter för prisnedsatta speciallivsmedel till barn under 16 år med vissa sjuk-

domar inte av högkostnadsskyddet.

Under år 1991 utfärdades enligt uppgifter från RFV ca 509 700 frikort.

RFV beräknar att antalet frikort utfärdas år 1992 ökar

som markant. Enligt preliminär bedömning kan antalet komma att ligga mellan 650 000-700 000.

En studie som gjordes av RFV om förhållandena år 1991, visade att frikorten var giltiga i genomsnitt drygt 5 månader 190 dagar. Ungefär 30 % kunde utnyttja sitt frikort minst 8 månader, medan 5 % hade frikort högst 2 månader.

ca

Antalet kostnadsbefriade läkemedelsinköp och vårdbesök

SOU 1992 129 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget

genom frikort uppgick år 1991 till

läkemedelsinköp 4,1 milj.

-

läkarbesök i offentlig vård 2,6 milj -

besök hos privatläkare 0,7 milj.

-

sjukvårdande behandling i offentlig vård 1,8 milj.

-

besök hos privat sjukgymnast 1,5 milj.

-

Skattning av Landstingsförbundet 2 Preliminär uppgift från RFV

Varje frikort användes under år 1990 för i genomsnitt 20

besökinköp. Drygt åtta dessa läkemedelsinköp. Om-

av var kring 14 % av samtliga besök inom privatvården och läkemedelsinköp hade skett med utnyttjande av frikort. Relativt sett användes frikorten mest vid besök hos de privata sjukgymnastema, där omkring 33 % av behandlingarna var kostnads-

fria för patienterna. De privata vårdgivama och Apoteksbolaget AB får ersättning från ukförsäkringen för de uteblivna patientavgiftemal-

egenavgifterna. Däremot lämnas inte sådan ersättning till

sjukvårdshuvudmånnen. Beträffande de försäkringsanslutna

privatläkarna och ukgymnastemas uteblivna avgifter svarar Sjukvårdshuvudmännen för dessa kostnader genom avdrag den allmänna sjukvårdsersättningen. Ersättning för uteblivna egenavgifter för läkemedelsinköp

belastar staten och uppgick år 1991 till 335 mkr.

Inte ersatta patientavgifter inom den offentliga öppna vår-

den har för år 1991 skattats Landstingsförbundet. För

av läkarbesöken beräknas de uteblivna patientavgiftema ha uppgått till 270 mkr och för de ukvårdande behandlingarna

till ca 100 mkr. De uteblivna patientavgiftema vid privat läkarvård och privat sjukgymnastbehandling uppgick till 74

mkr resp. 80 mkr. Därmed kostade frikortsbesöken sjukvårdshuvudmännen ca 525 mkr år 1991.

För närvarande har som nämnts sjukvårdshuvudman

en

möjlighet att besluta om att tillämpa en lägre nivå högkost-

nadsskyddet än l 500 kr, och kostnaden för sådan lägre

en nivå faller till största delen den allmänna försäkringen. Fr.o.m. år 1993 höjs sannolikt taket för högkostnadsskyddet till lägst 1 600 kr.

Sjukvårdshuvudmännen kommer också i fortsättningen ha

80 F önnånssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

rätt att besluta om en lägre nivå högkostnadsskyddet än 1 600 kr, men staten skall inte bära några läkemedelskostnader för detta.

2.2¶Utvecklingen för de

av försäkringens utgifter

nu kostnadsfria läkemedelsförmånerna inkl.

förbrukningsartiklarna

2.2.1¶Inledning

Enligt kommittédirektiven bör vi efter kartläggning det

en av

nuvarande förmänssystemen göra analys hur bristerna

en av i dessa påverkar situationen för de olika har

grupper som betydande kostnader för läkemedel och andra sjukvårdsåt-

gärder till följd sjukdom och handikapp.

av Dessa brister för olika sjukdomsgrupper beskrivs i kap. I kartläggningen bör enligt direktiven också ingå en bedöm-

ning av hur försäkringens utgifter för de kostnadsfria

nu läkemedelsförmånema inkl. förbrukningsartiklarna, kommer att utvecklas under de närmaste åren med hänsyn till främst

volymutveckling och teknisk utveckling i form av t.ex. nya

läkemedel.

Vi har i denna fråga samrått med Apoteksbolaget AB och Läkemedelsverket.

2.2.2 Kostnadsfria läkemedel

I fråga om försälj ningsutvecklingen av kostnadsfria läkemedel

åren 1986-1990 redovisar Apoteksbolaget AB följ ande

Sjukforsäkrin ens kostnader för kostnadsfria läkemedel ökade från är 1986 år 1990 från l 056 mkr till 1 866 mkr, dvs. med 810 mkr eller med i det närmaste 77 %.

Okningen fördelade sig på olika sjukdomar i fallande skala Kronisk bronkialastma 282 mkr. Denna ökning mot

svarar ökningen av försäljningen av astmapreparat över huvud taget. Nya medel har där medfört både att fler astmatiker behandlas och att astmatiker får en intensivare behandling. Under

samma tidsperiod

ökade antalet recept på medel för astma från 1,4 till 1,6 milj.

betingad litenhet Ökning 148 mkr. Okningen sker frånHypogsärt19 mkr 1986. Den är berorende dels till

en ast av tillgång

humant tillväxthormon, dels att uppfattningen dvärgväxt

om förändrats.

Diabetes mellitus Okning 114 mkr. Merparten av öknin en avser insulin och beror på övergången från insulin med 40 enh. ml till insulin med 100 enh.ml. Uttryckt i s.k. dygnsdoser dygns-

en

SOU 1992 129 Färmånssystemen som omfattas av uppdraget 81

dos är 40 enh. insulin ökade användningen insulin med

av en tredjedel. Totalt har för olika typer av medel mot diabetes

en öknin på 12 %i volym recept skett under

Blö arsjuka Oknin 90 mkr. Mängden de mieradefperioden.

dygnsdoser

som har expedierats ö ade nästan till det dubbla under tidsperioden. Okningen både i volym och kostnad dels de

svarar mot att blödarsjuka nu har en längre livslängd och alltså längre behand-

en lings eriod och att behandlin s rincipen innebär att försöker

man åsta omma en normal mäng lodkoagulationsfaktor i blodet hos

den blödarsjuke, för att föreby dramatiska blödningsepisoder.

a

Hjärtsvikt Okning 20 mkr. ostnadsökningen beror huvudsa-

klignen på en övergång från billigare till dyrare läkemedel framför allt till användning av modernare urindrivande medel.

Bland de sjukdomar i övrigt har mätbara ökningar i kost-

som nader under tids erioden märks glaukom med 25 mkr, parkinso-

med 16 och epilepsi och schizofreni

med 13 mkr var-

åiismera.

Vi har även fått uppgifter från Apoteksbolaget AB den

om procentuella fördelningen av läkemedelskostnadema efter

patientens ålder samt den procentuella fördelningen antalet

av

läkemedelsposter recipen efter patientens ålder. Flera kan

förekomma på veriñkation recept.

en

Procentuell fördelning av läkemedelskostnaderrta efter patientens

ålder

Ålder

82 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129 Procentuell fördelning av antalet recipen efter patientens ålder

Källa Apoteksbolaget AB.

Skillnaden mellan olika åldrar är inte särskilt stor, men åldersgruppen över 75 år har en större andel av förbrukningen av de kostnadsfria läkemedlen än av läkemedlen totalt sett.

När det gäller åldersfördelningen efter antalet recept så finner man att de kostnadsfria läkemedlen i mycket större utsträckning förskrivs till äldre personer. Det är framför allt de billiga och äldre läkemedlen tiazidema urindrivande och

hjärtglykosidema digitalis som förskrivs till äldre och följaktligen inte påverkar kostnadsfördelningen. När det gäller den sannolika kostnadsutvecklingen fram till

år 1995 anger Apoteksbolaget AB att kostnaderna för de kostnadsfria läkemedlen hittills har ökat med i genomsnitt ca

200 mkr per år. Om denna kostnadsökningstakt

skulle fortsätta beräknas den sannolika kostnaden år 1995 till ca 2,9 mdkr. Sjukförsäkringens kostnad för de kostnadsfria läkemedlen uppgick år 1991 till något över 2,1 mdkr. Tendensen i kostnadsökningstakt för läkemedelssortimentet som helhet visar en snabbare ökning.

Likaså antyder internationella artiklar som beskriver läke-

medelskostnadsutvecklingen en större kostnadsökningstakt

framöver. Det kan därför antas att försäkringskostnaden för de kostnadsfria läkemedlen år 1995 uppgår till 3,4 mdkr.

2.2.3¶Kostnadsfria förbrukningsartiklar

Apoteksbolaget AB har lämnat följande uppgifter om försälj-

ningen av kostnadsfria förbrukningsartiklar under de senaste åren och en prognos för åren 1992-1995.

SOU 1992 129 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget Apotekens försäljning av antal förbrukningsartiklar i 1 000-1211 till allmänheten

- Varugrupp 1986 1987 1988 1989 1990 1991 Colostomipåsar 3 304 3 533 3 622 3 802 4 071 4 169 Ileostomipåsar 1 551 1 561 1 572 l 580 1 519 1 516 Urostomipåsar 463 496 514 532 539 526 Ospeciñka ostomipåsar 526 420 377 328 386 302 Katetrar ballong 84 79 73 68 66 68 Lakanskydd hygienlakan ll 613 12 534 13 715 14 162 14 822 15 819 Urinuppsamlingspåsar 9 359 9 614 9 614 9 335 8 895 9 193 Engångs injektionssprutor 3 609 832 86 67 54 46 Engångs injektionskanyler 6 163 7 382 9 203 12 136 14 554 19 258 Engångssprutor med monterad kanyl 33 142 35 210 29 972 26 979 24 280 21 478

Källa Apoteksbolaget AB.

84 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

Apoteksbolagets försäljning inköpspris exkl. distributionskostnader av förbrukningsartiklar efter varugrupp i 1 000-tal kr -till allmänheten

Varugrupp 1986 1987 1988 1989 1990 1991

Stomihjälpmedel 68 760 76 152 84 605 91 408 100 228 108 935

Injektions- och testmaterial för diabetiker 80 039 99 511 102 527 110 195 118 521 132 789

Inkontinenshjälpmedel 215 137 252 714 296 680 342 871 386 484 429 242

Summa 363 936 428 377 483 812 544 474 605 233 670 966

Källa Apoteksbolaget AB.

Vi gör efter samråd med Apoteksbolaget AB följande bedöm-

ningar om de tre indikationsgruppema.

Diabetes

Förskrivningen av engångssprutor till diabetiker har minskat kraftigt. De har ersatts av insulinpennor för ampuller och av insulin i PenSet-förpackning. Förskrivningen av kanyler ökar grund av fler doser per dygn. Fler äldre får insulinbehandling vid âldersdiabetes, där

det erfordras Penset och insulinpennor.

Anledningen till den kraftiga ökningen av testmaterial är att användningen av testremsor för blodsockermätning har fått en ökad betydelse för patientens kontroll terapin.

av

Stomi

Antalet patienter och därmed försäkringskostnaden tyder

en viss stabilitet.

SOU 1992 129 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget

Inkontinens

Förskrivningen av förbrukningsartiklar för egenvård vid

inkontinens har ökat till inkontinenta med både lindrigare och svårare besvär. I det senare fallet kan det förklaras av den återflyttning som sker av äldre från institutioner till hemmet. Lättare inkontinens finns framför allt hos kvinnor från 40 år och uppåt. För år 1993 är ökningen svår att förutsäga, eftersom den kommer att påverkas av om äldre boende de tidigare sjukhemmen kommer att omfattas av förmånen eller inte.

Apotekens utförsâljningspris inkl. moms, mkr.

prognoser

° Avser distribution inkontinensartiklar.

av

Källa Apoteksbolaget AB.

2.3¶Naturmedel

Naturmedel omfattas inte av ukförsälcringens förmånssystem i form t.ex. prisnedsättning. Frågan rabattering

av om av vissa naturmedel tas emellertid i våra direktiv. Bak-

upp grunden till detta är att det i riksdagsmotioner förts fram önskemål om att naturmedlen Iscador och Helixor är

- som

mistelpreparat och som används vid cancersjukdomar

- men också vissa andra naturmedel används vid några andra

som

86 Förmdnssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

sjukdomar avsnitt 3.3. bör ingå i prisnedsättnings-

se -

systemet på samma sätt som godkända och registrerade läkemedel.

Vi har tolkat direktiven så, att de naturmedel åsyftas,

som är i första hand de två injektionsmedlen.

När det gäller naturmedel för injektion gäller fr.o.m. år 1981 lagen 198150 med bestämmelser vissa medel

om avsedda för injektion, den s.k. injektionslagen. Bestämmel-

serna i lagen innebär ett undantag från läkemedelsförordning-

ens 1962701 bestämmelser om kontroll för registrering

av läkemedel. Detta innebär att granskning görs att medlet

en av är oskadligt; det krävs emellertid ingen dokumentation

av medlets medicinska effekt.

Den nuvarande kontrollen är alltså en oskadlighetsgransk-

ning. Inga krav på vad läkemedelsförordningen beskriver

om ändamålsenlighet ställs. Inte heller ställs några krav effekt,

toxikologi eller famacevtisk dokumentation enligt de riktlinjer

som Läkemedelsverket har fastställt. Kontrollen innefattar

dock, vid sidan om oskadlighetsgranskningen, även att tillverkningen sker under betryggande former och att medlen

innehåller de komponenter tillverkaren

som anger.

Naturmedel behandlas i princip livsmedel. Konsument-

som verket fastställer för vilka sjukdomar naturmedel får

som

marknadsföras. Dessa är i princip egenvårdsindikationer.

Konsumentverket kontrollerar inte att medlen har de påstådda

effekterna annat än i undantagsfall. Enligt injektionslagen krävs Läkemedelsverkets uttryckliga

tillstånd för att få använda injektionsmedel. När det gäller

injektionspreparaten har Apoteksbolaget AB ett distributions-

monopol. Beslut om injektion får fattas endast av läkare.

Barn under 15 år får behandlas först sedan Läkemedelsverket meddelat tillstånd i det särskilda fallet.

2.4¶Handikappersättning

Handikappersättning ges dels som en tilläggsförmån till försäkrad som uppbär pension enligt lagen 1962381 all-

om män försäkring AFL, dels som självständig förmån till

en den som inte har sådan pension. Bestämmelserna handi-

om

kappersättning är intagna i 9 kap. 3 och 5 AFL. Enligt 9 kap. 2 § AFL tillkommer handikappersättning för-

SOU 1992 129 Färmånssystemen som omfattas av uppdraget

säkrad som fyllt 16 är och som innan han fyllt 65 år för avsevärd tid fått sin funktionsförmåga nedsatt i sådan

om-

fattning att han

i sin dagliga livsföring behöver tidskrävande a mera

hjälp av annan,

b för att kunna förvärvsarbeta behöver fortlöpande hjälp

av annan eller

eljest behöver vidkännas betydande merutgifter.

c

Om det föreligger behov av stöd i flera än ett dessa

av av-

seenden, grundas bedömningen av rätten till handikappersättning på det sammanlagda behovet stöd.

av

Vid tillämpningen av bestämmelserna likställs med för-

en säkrad som utför förvärvsarbete, en studerande åtnjuter

som

studiestöd enligt studiestödslagen eller endast grund

av bestämmelse om behovsprövning är utesluten från studiestödet.

Handikappersättning utgåralltefterhjälpbehovetsomfattning

eller merutgiftemas storlek med för år räknat 69 %, 53 %

eller 36 % av basbeloppet fr.o.m. januari 1991. Basbeloppet

har för år 1992 fastställts till 33 700 kr. I krontal är nivåerna år 1992 alltså 23 253 kr, 17 861 kr 12 132 kr.

resp.

Handikappersättningen är skattefri.

Lagbestämmelsen är allmänt hållen. Vissa allmänna schab-

lonregler har emellertid utvecklat sig i tillämpningen. Kravet

avsevärd tid har enligt praxis ansetts motsvara minst ett år. Mera tidskrävande hjälp har ansetts motsvara ett effektivt hjälpbehov av två timmar dag.

per

Enligt bestämmelserna i AFL kan betydande merutgifter

ensamma grunda rätt till handikappersättning. RFV har i allmänna råd rekommenderat nedre gräns för bety-

att som dande merutgifter, ett belopp motsvarande 28,5 % basbe-

av

loppet tillämpas och att det är lämpligt att gränsvärdet för rätt

till ersättning med 53 % och 69 % basbeloppet bestäms

av

till 7,5 % under resp. ersättningsnivå. Handikappersättning kan begränsas till viss tid. Behovet av

handikappersättning skall omprövas i samband med beslut

om

förtidspension och då den försäkrade beviljas ålderspension enligt AFL. Enligt en särskild regel i AFL utgår handikappersättning

88 F örmânssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

alltid till den som är blind, döv eller gravt hörselskadad

om handikappet inträtt före 65 års ålder. Till blind utgår ersättningen med 69 % basbeloppet för tid före den månad då

av

hel ålderspension eller hel förtidspension börjar utgå och med

36 % av basbeloppet för tid därefter. Till den är döv

som eller gravt hörselskadad utgår handikappersättning med 36 %

av basbeloppet. Såväl blinda uppbär hel pension

som som döva och gravt hörselskadade kan högre handikappersättning än 36 % basbeloppet, stödbehovet motiverar

av om

högre ersättning.

Vårdas någon institution tillhör eller till drift

som vars

bidrag utgår från staten, kommun eller landstingskommun, utgår inte handikappersättning vården kan beräknas pågå

om minst sex månader. Detta gäller också han vårdas utanför

om institutionen genom dess försorg eller i annat fall vårdas utanför institutionen och staten, kommun eller landstingskommun är huvudman för vården.

En person som avses i föregående stycke har emellertid rätt

till s.k. daghandikappersättning, han i minst tio dagar

om under ett kvartal eller minst tio dagar i följd vid kvartalsskifte, inte vårdas huvudmannens försorg.

genom Ersättningen

lämnas då för varje sådan dag med 130-de1 månadsbe-

av

loppet.

RFV har utfärdat vissa rekommendationer bedömningen

om av rätten till handikappersättning. Dessa innebär bl.a. att

utgångspunkten vid bedömningen funktionsförmågans

av

nedsättning för rätt till handikappersättning är den försäkrades funktionsförmåga före behandlande eller andra hjälpande åtgärder med anledning av handikappet. Ansökan om handikappersättning görs hos försäkringskas-

san. Till ansökan skall den försäkrade bifoga ett läkarutlåtande om sitt hälsotillstånd.

Nedsättningen av funktionsförmågan hos den försäkrade

prövas inte fristånde utan mot bakgrund det stödbehov

av som handikappet medför, eftersom det är den samlade bilden

av handikappet och dess följdverkningar ligger till grund

som

för försäkringskassans bedömning rätten till handikapper-

av sättning och storleken av denna.

För denna bedömning funktionsförmågans av nedsättning

krävs som nämnts ett medicinskt underlag. Detta utfärdas vanligtvis av den behandlande läkaren. Enligt regel i AFL

en

SOU 1992 129 Färmánssystemen som omfattas uppdraget 89 av

har försäkringskassan emellertid möjlighet, att villkor

en som för rätt till handikappersättning, föreskriva att den försäkrade under viss tid skall intagen på ett visst eller

vara sjukhus

undersökas av en viss läkare.

När försäkringskassan bedömer funktionsnedsättningen hos en person med flera handikapp tas hänsyn till de komplicera-

de effekter i olika situationer kombinationen olika

som av handikapp för med sig i det enskilda fallet.

2.4.1¶Hjälpbehovet

Vid bedömningen rätten till handikappersättning skall

av enligt AFL hänsyn tas till den försäkrades behov i

av hjälp den dagliga livsföringen. Enligt RFVs rekommendationer skall inte bara tidsåtgången för hjälpinsatsema beaktas, utan

också den grad av bundenhet för vårdare den försäken som rade behöver.

Sådant hjälpbehov tillgodoses samhällets för-

som genom sorg beaktas endast i den mån det medför merkostnader för den sjuke eller funktionshindrade.

Hjälpbehovet hos sjuka eller handikappade varierar beroende på vilket handikapp det är fråga och handikappets

om

svårighetsgrad. Hjälpbehovet hos personer med han-

samma dikapp varierar också alltefter den handikappades

personliga förutsättningar och möjligheter sig till sitt handi-

att anpassa

kapp.

Detta har medfört att schabloniseringar inte bedömts vara möjliga frånsett de särskilda reglerna att blinda, - om personer med så pass nedsatt synförmåga att de saknar

ledsyn,

döva eller gravt hörselskadade alltid har rätt till

handikappersättning. Bedömningen görs därför utifrån förutsättningarna

i varje enskilt fall. Detta medför ofta ett omfattande

mycket utredningsarbete för att så långt det är möjligt kartlägga bl.a.

den försäkrades eget hjälp- och tillsynsbehov, vid

hjälpbehov

skötseln av hemmet och hjälp för att kommunicera. av annan Också den försäkrades behov hjälp för att kunna förav värvsarbeta eller studera beaktas vid prövningen rätten till av

handikappersättning. Ersättningen är för dessa

grupper avsedd att täcka det behov fortlöpande den försäk-

av hjälp som

rade har för att kunna göra detta. I praktiken innebär detta att bara hjälpbehov i samband med till och från arbetetresa

90 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

utbildningsanstalten beaktas. Ett stöd som ges arbetsplatsen eller utbildningsanstalten av t.ex. arbets-studerandekamrater beaktas däremot som regel inte.

2.4.2 Merutgiftema

Handikappersättningen är i princip en merkostnadsersättning. Enligt AFL kan såväl hjälpbehov som merutgifter i tillräcklig omfattning var för sig ge rätt till handikappersättning. Föreligger både hjälpbehov och merutgifter i anledning av handikappet grundas bedömningen av rätten till ersättning det sammanlagda stödbehovet.

De merutgifter som kan ligga till grund för bedömningen av rätten till handikappersättning är både merutgifter som den handikappade har i sin dagliga livsföring och merutgifter för att kunna förvärvsarbeta eller studera. Det kan också

vara merutgifter för läkemedel, vård och behandling samt sjukresor och andra resor. Merutgifter för läkemedel och öppen sjukvård egenavgifter och patientavgifter beaktas upp till

- det högsta taket för högkostnadsskyddet, för närvarande l 500 kr under en tolvmånadersperiod. Tillämpar sjuk-

en vårdshuvudman ett lägre egenkostnadstak beaktar försäkringskassan egenavgifter upp till detta lägre tak.

I principen att handikappersättningen är en merkostnadsersättning ligger att hänsyn tas till de merutgifter den handikappade har för sitt handikapp, i den mån inte andra samhällsåtgärder kompenserar för dessa. Som exempel på annat

samhällsstöd kan nämnas prisnedsatta eller kostnadsfria läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar eller andra förbrukningsartiklar som tillhandahålls t.ex. av ukvårdshuvudman, befrielse från avgifter inom högkostnadsskyddet, ersättning för sjukresor, färdtjänst, tekniska hjälpmedel, kommunal hemhjälp och bostadsanpassningsbidrag samt andra bidrag som ges från kommuner och landsting. Dessa varierar ofta både i omfattning och storlek mellan kommuner och landsting.

Liksom hjälpbehovet skiljer sig merutgiftema mellan olika sjukdoms- och handikappgrupper. Stora olikheter vad gäller merutgiftemas omfattning förekommer också inom samma sjukdoms- eller handikappgrupp. Några schabloniseringar

frånsett vissa merkostnadsposter, bl.a. för olika specialdieter

SOU 1992 129 Förmånssystemen som omfattas uppdraget av

har därför bedömts inte möjliga att göra. Bedömning- - vara arna av merutgiftema tar därför så långt det är möjligt hänsyn till både handikappets art och den försäkrades

personliga

förhållanden. Därvid beaktas de utgifter till den

som följd av

försäkrades speciella behov kan och motivera-

anses rimliga

de. Som tidigare har nämnts används i tillämpningen nedre som

gräns för betydande merutgifter ett belopp motsvarar

som 28,5 % av basbeloppet, och gränsvärdena för rätt till ersättning med 53 % och 69 % av basbeloppet har i RFVs allmänna råd bestämts till 7,5 % under

resp. ersättningsnivå.

Den nedre gräns för merutgifter grundar rätt som ensamma

till handikappersättning med den lägsta nivån, dvs. tröskel-

eller gränsvärdet, är alltså för närvarande 9 605 kr. Detta gränsvärde har en historisk bakgrund i den praxis som gällde för bedömning rätt till

av invaliditetsersättning

enligt den tidigare lagstiftning gällde före den 1 som juli

1975, när det nuvarande systemet för handikappersättning infördes. Då beviljades i regel hel 60 % basbe-

ersättning av

loppet när merkostnadema nått till lägst nivå upp en som låg ungefär mitt emellan hel och halv ersättning. I de fall kostnaderna närmade sig nivån för halv

invaliditetsersättning

30 % av basbeloppet utgick halv sådan. Vid bedömningen

av hur stora kostnaderna skulle för att närma sig 30 % vara

av basbeloppet utgick man då enligt praxis från nivå

en som motsvarade 34-delar av den halva ersättningen, dvs. 22,5 %

av basbeloppet.

Merutgiftema behöver inte styrkas med kvitton för att grunda rätt till ersättning. Det är dock önskvärt att den försäkrade redogör för hur han har beräknat sina och hur

merutgifter

länge de kan förväntas föreligga. Många försäkrade har emellertid svårt att beräkna sina merutgifter; dessa kan över- eller undervärderas. Med den kunskap finns hos försäkringssom

kassorna hjälper kassorna så långt det är möjligt de försäkra-

de att beräkna sina merutgifter.

Om en handikappad behöver hjälp eller åtgärder med-

som för utgifter, för att på bästa sätt motverka och bemästra

följ-

derna av sitt handikapp, kan sådana behov beaktas oavsett om

utgifterna redan föreligger eller inte. Vid bedömningen kan

alltså hänsyn tas också till sådant den inte

som handikappade

har haft råd att kosta på sig tidigare, skulle behöva. men

92 Förmånssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

Merutgiftemas art skiljer sig, som nyss nämnts, avsevärt

mellan olika sjukdoms- och handikappgrupper. Stora olik-

heter vad gäller merutgiftemas storlek förekommer också

inom samma handikappgrupp. Vid bedömningen tas därför hänsyn både till handikappets art och den enskildes personli-

förhållanden. Därvid beaktas de merutgifter till följd ga som av dennes speciella behov kan anses rimliga och motiverade.

Som beskrivning av merutgifter som kan beaktas lämnas

här några exempel

egenavgifter för läkarbesök, besök för sjukvårdande

-

behandlingar och för köp av läkemedel upp till för närvarande 1 500 kr under en tolvmånadersperiod,

behov av täta köp av kapitalvaror, som t.ex. tvätt-

-

maskin och dammsugare till följd av funktionsnedsätt-

ningen,

andra ökade kostnader till följd av ett behov av att

-

tvätta ofta,

ökade kostnader för slitage av kläder, skor och säng- -

linne,

Ökade kostnader på grund av behov av speciell kost,

-

ökade kostnader för arbetsresor, sjukresor och fritids- -

resor,

ökade bostadskostnader grund av behov av särskilt -

rum för vårdutrustning eller som behandlingsrum.

Många andra exempel skulle kunna anges, men finner inte anledning att göra det här. Det som är väsentligt inom syste-

met för handikappersättning för våra överväganden är att den

enskildes faktiska merkostnader för sitt handikapp sjukdom

skall beaktas, i den mån andra samhällsátgärder inte kompen-

serar för dem.

2.4.3¶Bedömning det sammanlagda stödbehovet

av För en försäkrad som har både hjälpbehov och merutgifter

grundas enligt AFL bedömningen det sammanlagda be-

hovet av stöd, vilket innebär att den försäkrades hela situa-

tion ligger till grund för prövningen av rätt till handikapper-

sättning. Som exempel kan nämnas att en försäkrad som har

SOU 1992 129 Fönnânssystemen som omfattas uppdraget 93 av

ett hjälpbehov omkring en timme per dag och merutgifter

som motsvarar 15 % av basbeloppet för närvarande drygt - 5 000 kronor har ett sammanlagt stödbehov sådan - av om-

fattning att handikappersättning med 36 % av basbeloppet

kan vara motiverat.

2.4.4 Vissa antals- och

kostnadsuppgifter m.m.

Utredningarna om rätten till handikappersättning måste

av

naturliga skäl vara mycket omfattande för att försäkringskassomas socialförsäkringsnämnder skall kunna få ett så långt möjligt fullständigt underlag för sina bedömningar. Detta är

mycket väsentligt eftersom dessa ärenden innebär individuella prövningar som lämnar ett stort utrymme för skälighetsbedömning, men som också är stor ekonomisk betydelse för av de försäkrade. Detta medför naturligtvis administra-

en hög

tionskostnad. Den genomsnittliga totala administrationskostnaden för ett nytt beräknar RFV

handikappersättningsärende

till ca 3 500 kr.

De flesta handikappersättningar till ges som tilläggsförmän pension. Handikappersättningen kan emellertid också

vara s.k. huvudförmän till den inte har som ges som pension.

Antalet utgående handikappersättningar har under den

senaste 10-års perioden ökat med omkring 30 %. Under de senaste åren ligger ökningen relativt konstant vid 2 %. ca

I december 1991 utgavs Följande antal handikappersättningar

Källa RFV.

94 Färmdnssystemen omfattas uppdraget SOU 1992 129

som av Antalsfordelningen mellan män och kvinnor i december 1991, med avseende pá huvudfönnán och tilläggsfönnán samt ersättningsnivá var följande

Män Kvinnor 69 53 36 69 53 36

Huvudförmån 2 382 771 3 526 l 166 620 3 095

Tilläggsförmån 5 517 2 859 8 642 6 015 4108 11811

Källa RFV.

Fördelningen efter bidragstagamas ålder i december 1991 var Följande

Ålder, år

16-29 30-39 40-49 50-59 60- Summa

Huvudförmån 2 797 2 664 3 377 2 153 569 11 560

Tilläggsförmån 5 338 3 562 5 527 6 380 18 177 38 984

Källa RFV.

Avslagsfrekvensen i ansökningsärenden om handikappersätt-

ning uppgår för närvarande till ca 25 %.

Socialförsäkringens verkliga kostnader för handikappersättningen har ökat sett från ett längre tidsperspektiv inte bara beroende höjningama basbeloppet utan också grund

av

av höjd ersättningsnivå.

SOU 1992 129 Förmånssystemen omfattas uppdraget

som av 95 Ersättningsnivâema har sedan januari 1979 varit följande

-

Höjningen av handikappersättningens nivåer med procent-

en enhet fr.o.m. juli 1981 då ändrades

företogs reglerna för beräkning av basbeloppet, vilket medförde att basbeloppet utvecklades något långsammare än tidigare.

Fr.0.m. juli 1982 höjdes nivåerna till 63, 48 32 % resp. av

basbeloppet. Höjningen avsåg att ge kompensation för den långsammare årliga utvecklingen

av handikappersättningen

som blev följden att basbeloppet fr.o.m. år 1982 fastställs av endast en gång år. per Fr.0.m. år 1984 höjdes nivåer till

handikappersättningens

65, 50 resp. 34 % basbeloppet.

av Fr.0.m. år 1991 har, följd

som en av skatteomläggningen,

nivåerna bestämts till 69, 53 36 %

resp. av basbeloppet.

96 Fämuinssystemen omfattas av uppdraget SOU 1992 129

som

Utvecklingen försäkringens kostnader för handikapper-

av

sättning och antalsutvecklingen de tio senaste åren framgår av följande sammanställning.

År Utbetalat belopp Antal handikappersåttningar både

under året, mkr huvud- och tilläggsförmån som i dec resp. år, 1 OOO-tal

Källa RFV.

Uppgifter om hur beviljade handikappersättningar fördelar sig på diagnosgrupper skulle vara av intresse. Någon sådan statistik finns emellertid inte.

För att ändå få en viss uppfattning om hur handikappersättningarna antalsmässigt fördelar sig på olika diagnosgrupper visas i följande sammanställning tre års nybeviljade ersättningar som huvudförmån som tagits in i RFVs pensionsstatistik. Fördelningen, som avser åren 1988-1990, är gjord efter huvuddiagnos och ålder. Som tidigare redovisats gäller emellertid att de flesta handikappersättningar beviljas som tilläggsförmån till dem som uppbär pension.

SOU 1992 129 Förmánssystemen omfattas uppdraget 97

som av

inkl. Nybeviliadehandikappersättningarhuvudförmán1988-1990lördeladeefterdiagnosgrupperochålder. övergång från Vårdbidrag,iörtidspensionlsjukbidrag,efterlevandepensionexkl. barnpensionochhustrutillägg.Min ochkvinnor

Endokrinasystemetssjukdomar,brist-o

, Andrahjärtsjukdomartlimmer, inñanmmtioni hjârtmuskel. hjämâckm.m. 2 2 1 5 Cerebmvaskulärasjukdomar

Sjukdomari muskuloskelelala

4-12-1354

98 Fännánssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

Av sammanställningen framgår att handikappersättning bevil-

jades som huvudförmån till personer inom samtliga diagnosgrupper under dessa tre år.

Den absolut största gruppen var personer med olika sjukdo-

i nervsystemet och sinnesorganen. Även med mar personer

sjukdomar i matsmältningsorganen utgjorde en stor grupp, så

även de med sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven, med skador yttre våld och för-

personer genom giftning, också personer med sjukdomar i endokrina

men

systemet, brist och ämnesomsättningssjukdomar, t.ex. diabe-

tiker.

2.5¶Ersättning för sjukresor

2.5.1¶Inledning

Det ekonomiska och administrativa ansvaret för sjukresoma

fördes över från försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmän-

fr.o.m. år 1992. Huvudmännens skyldighet att lämna nen ersättning regleras lagen 1991419 om resekostnadsersätt-

ning vid sjukresor.

Ett viktigt skäl för överförandet var att sjukförsäkringens utgifter för sjukresor ökade snabbare än den allmänna kostnadsutvecklingen under större delen av l980-talet. Orsakerna till detta var flera. En var att andelen ersatta taxiresor successivt ökade, en annan var den förändrade vårdstrukturen, som bl.a. medfört en ökning av antalet resor till öppenvårdsmottagningar i stället för till sluten vård. En ytterligare viktig

orsak var att försäkringskassorna hade begränsade möjligheter att inom ramen för de tidigare gällande ersättningsreglerna bedriva en sådan planering och samordning av sjukre-

som skulle vara nödvändig för att motverka de ökade soma resekostnaderna. Sjukvårdshuvudmännen har däremot bättre administrativa förutsättningar att samordna patienternas besökstider med olika lämpliga transportmedel, eftersom de är huvudmän för både hälso- och sjukvård och kollektivtrafik.

Det saknas anledning att här i detalj redogöra för regelsystemet före och efter sjukvårdshuvudmännens Övertagande av sjukreseadministrationen, eftersom vårt uppdrag inte är att föreslå några förändringar av de grundläggande ersättningsreglema. Enligt direktiven består uppgiften i att överväga införande av ett särskilt högkostnadsskydd för sjukresor.

SOU 1992 129 Fönnánssystemen omfattas uppdraget 99 som av

I detta sammanhang bör det nämnas att i den

principöver-

enskommelse som träffades mellan staten och

Landstingsförbundet överflyttningen om av huvudmannaskapet sägs att

iden mån förutsättningarna ändras, t.ex. införande genom av

ett högkostnadsskydd skall överläggningar tas mellan

upp parterna om de ekonomiska konsekvenserna för

sjukvård-

huvudmännen.

Som bakgrund till våra överväganden ett högkostnads-

om skydd för sjukresor finns det emellertid att

anledning något

beröra förmånssystemet före och efter överförandet

av sjuk-

reseadministrationen.

2§5.2 före år 1992

Förmånssystemet

Enligt 2 kap. 6 § AFL lämnades ersättning till den försäkrade för resekostnader i samband med läkarvård,

annan sjukvård-

ande behandling eller sjukhusvård under förutsättning

att vården erhållits med anledning

av sjukdom. Ersättning gavs

vidare för resekostnader i samband med tillhandahållande av

hjälpmedel handikappad, tandvård, besök med anledning av sjukdom hos läkare eller sjukgymnast inom företagshälso-

vården och studerandehälsovården konvalescentvård samt som lämnas i konvalescenthem. Dessutom för

gavs ersättning

resekostnader i samband med besök för behand-

sjukvårdande

ling som ges som särskild omsorg enligt lagen särskilda om

omsorger om psykiskt utvecklingsstöda m.fl. Resekostnadsersättningen utgavs enligt grunder som rege-

ringen fastställde. De närmare föreskrifterna meddelades i

förordningen 198782 om ersättning vid sjukresa. Ersättningen lämnades enligt den s.k. återbäringsprincipen,

vilket innebar att ersättningsanspråken prövades försäkav

ringskassan först sedan sjukresan företagits.

Den försäkrade betalade fast avgift- karensbelopp för en varje enkel resa. De resekostnader översteg denna

som avgift utgjorde i allmänhet sjukreseersåttningen från sjukförsäkring-

en.

100 Färmånssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

De senaste före år 1992 gällande karensbeloppen för framresp. återresa var 15 kr för resa med allmänna kommunikationer 30 kr för resa med taxi 20 kr för resa med privatbil 0 kr för resa med specialfordon i linjetrafik för samordnade

transporter 15 kr för resa med annat färdsätt Vid samåkning i taxi eller privatbil var karensbeloppet 15 kr

per vårdtagare.

Den 1 juli 1990 infördes dessutom i samband med taxi-

-

näringens avreglering ett återbäringstak för sjukresor med

-

taxi med syfte att begränsa försäkringens utgifter vid even-

tuella fall av särskilt höga taxitaxor.

Ersättningen till den försäkrade beräknades med vissa be-

gränsningar för resa med taxi eller flyg efter det faktiska

färdsätt använts. Vid sjukresa med taxi eller flyg läm-

som nades ersättning bara om annat och billigare färdsätt inte kunnat användas med hänsyn till den försäkrades tillstånd,

resans längd eller andra omständigheter. Kunde ersättningen

inte beräknas för sådan resa fick ersättning ändå ges enligt

vad som kunde anses skäligt. För sjukresa med privatbil

beräknades ersättningen till kilometer.

1 kr per

Särskilda ersättningsregler fanns för nödvändig övernattning i samband med sjukresa, för följeslagare vid sjukresa samt

vid resa för besök i öppen värd med anledning av barns sjukdom eller för besök hos sjukt barn som vårdas sjukhus.

Till ledning för tillämpningen av förordningens bestämmel-

ser utfärdade RFV allmänna råd till försäkringskassoma.

Från sjukförsäkringen utgavs också ersättning för resekostnad i samband med rådgivning som lämnades i födelsekontrollerande syfte eller om abort eller sterilisering.

2.5.3¶Försäkringens utgifter m.m. för sjukresor

Sjukförsäkringens utgifter för sjukresor ökade markant under

de tre närmaste åren före ukvårdshuvudmännens Övertagan-

administrationen. Under åren 1989 1991 utbetalades de av -

SOU 1992 129 Fönnánssystemen omfattas uppdraget 101

som av

År Resekostnader Ökning

%

ersättning mkr mkr

Källa RFV.

Det var stora skillnader i utbetalade ersättningsbelopp hos

försäkringskassoma i landet; skillnader berodde

som geograñska betingelser, kommunikationsnätets och

uppbyggnad inriktning samt på hälso- och sjukvårdens organisation. Av några mindre undersökningar gjorts när det som gäller sjukresomas fördelning antalsmässigt och utgiftsmässigt på

olika fardmedel framgår att variationerna stora mellan de

var

olika försäkringskasseområdena de

som en följd av nyss nämnda förhållandena. Beräkningar har dock gjorts visar

som

att ca 60 % av antalet sjukresor gjordes med privatbil och

ca 35 % med taxi. Av återstoden skedde de flesta med sådana allmänna kommunikationer buss och

som tåg. När det gäller fördelningen utgifterna de olika färd-

av medlen är förhållandet det omvända och det beräknas

att resor med taxi och egen bil för närmare 70 %

svarar resp. närmare 30 % av kostnaderna och övriga fårdmedel, främst buss och tåg, för återstoden.

Ärenden handlades vid

om sjukreseersättning försäkrings-

kassomas lokal- och Servicekontor, vilka tillsammans utgör

ca 420 enheter. Med ledning RFV arbetstids-

av en av gjord mätning har beräknats att hanteringen dessa ärenden

av sysselsatt omkring 250 årsarbetare. Det totala antalet

ersatta

ukresor enkelresor året före sjukvårdshuvudmännens över-

tagande av administrationen har beräknats till närmare 10

milj.

102 Förmánssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

2.5.4 Förmånssystemet efter år 1992 Överflyttningen av huvudmannaskapet ekonomiskt och ad-

ministrativt har skapat förutsättningar för ett effektivare

resursutnyttjande av alla samhällssubventionerade person-

transporter genom att sjukvårdshuvudmännen samtidigt fått möjligheter att i viss utsträckning utforma regelsystem

som kan anpassas till varierande lokala förhållanden. Sjukvårdshuvudmännen har möjligheter att samordna patienternas be-

sökstider vid olika vårdmottagningar med tillgängliga trans-

porter till och frän dessa. Huvudmannen har också en decentraliserad avgiftsadministration som kan sköta även utbetal-

ning av resekostnadsersättning vid sjukresor. Syftet med huvudmannaskapsförändringen var, som nämnts,

att fâ en bättre samordning av de samhällssubventionerade

sjukresoma men också att skapa förutsättningar för ökad

en samordning med andra samhällssubventionerade persontrans-

porter, bl.a. med färdtjänsten. För att sjukvårdshuvudmännen

skulle kunna göra en sådan planering och samordning av

sjukresoma var det en förutsättning att ersättningssystemet

gav dem utrymme att i tillräcklig grad kunna ta hänsyn till de varierande lokala förhållandena. Mot den bakgrunden var det

nödvändigt att den statliga detaljerade regleringen av hur

ersättningen skulle beräknas i det enskilda fallet slopades i

största möjliga utsträckning. Därför har varje sjukvårdshu-

vudman fått möjlighet att utfärda lokalt anpassade före-

nu

skrifter med hänsyn till sina speciella förutsättningar och möjligheter. Detta gäller t.ex. om patientens val av färdmedel och tidpunkt för resan. Härigenom har de nödvändiga förutsättningarna skapats för ökad samåkning.

Detta har inneburit att de detaljerade bestämmelserna om

beräkning av resekostnadsersättning som fanns förordningen

198782 om ersättning vid sjukresa har avvecklats. Av den

statliga regleringen kvarstår bara bemyndigandet i 2 kap. 6 § AFL för regeringen att bestämma grunderna för ersättning

för resor i samband med läkarvård och andra värdinsatser

som anges i lagrummet. I anslutning till detta har också klargjorts att regeringen i

grunderna kan föreskriva ett maximum egenavgiften eller

karensbeloppet för den resekostnad som den försäkrade

själv skall svara för samt det lägsta belopp som skall tilläm-

pas vid beräkningen ersättningen vid sjukresa med privat-

av

SOU 1992 129 Förmánssystemen omfattas uppdraget 103 som av

bil.

Regeringen har i enlighet med sitt bemyndigande beslutat avskaffa den tidigare differentieringen karensbeloppen vid

av resa med olika färdmedel fr.o.m. år 1992. En högsta egenavgift på 40 kr per enkelresa oavsett färdmedel har bestämts för tiden därefter. När det gäller storleken den kilome-

lägsta terersättning som ligger till grund för beräkningen kost-

av naden för resa med privatbil har regeringen beslutat att den skall var oförändrad, dvs. 1 la, under år 1992. Vidare har 2 kap. 6 § AFL kompletterats så att

ersättning

för resekostnader kan ges ut vid besök för sjukgymnastik och

annan sjukvårdande behandling även när sådan behandling

utförs ett led i särskilda

som omsorger personligt stöd enligt

lagen 1985568 om särskilda omsorger om psykiskt utveck-

lingsstörda m.fl. Reseersättning från sjukförsäkringen torde

före huvudmannaskapsförändringen ha lämnats

genomgående i fall då dessa sjukvårdande behandlingar utförts

genom

landstingskommunemas försorg. Ersättning kan nu fr.o.m. år

1992 för resekostnader i samband med besök för de

ges sjuk-

vårdande behandlingarna också när de utförs i

primärkommunal regi.

Ersättning för resekostnader lämnas också enligt vissa andra

författningar, bl.a. enligt lagen 1976380 arbetskadeför-

om

säkring och lagen 1989225 ersättning till smittbärare.

om Denna ersättning lämnas emellertid inte från

ukförsäkringen enligt AFL och berörs därför inte huvudmannaskapsför-

av

ändringen. Administrationen av resekostnadsersättningar

som ges enligt sådana författningar ligger därför kvar hos försäk-

ringskassoma och RFV. Enligt den principöverenskommelse träffades mellan

som staten och Landstingsförbundet skall huvudmännen inte genomföra sådana regelförändringar skulle medföra ekonosom miska försämringar för den enskilde. återbä-

Principen om

ringssystem har inte heller förändrats. För att förenkla rutinerna, höja servicenivån, spara tid och resurser har Lands-

tingsförbundet utarbetat olika modeller och pekat möjligheten att betala ut resekostnadsersättning för och

en turreturresa utöver karensbeloppen i samband med besöket. Detta innebär att patienten kan sin för återresan

ersättning innan denna gjorts. Sjukvårdshuvudmännen har i överövrigt

tagit flertalet de särbestämmelser

av som gällde tidigare.

104 Fänndnssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

Någon skyldighet för sjukvårdshuvudmännen att anordna

sjukresor finns inte. De har däremot fått befogenhet att göra detta och att föreskriva att reseersättning endast ges i de fall den vårdsökande har utnyttjat den anordnade transporten.

Formellt har ukvårdshuvudmännen alltså enbart övertagit

försäkringskassomas skyldigheter enligt den tidigare ukrese-

förordningen. ukvårdshuvudmännens ansvar har begränsats till att reglera de vårdsökandes resekostnader. Enligt överenskommelsen mellan staten och Landstingsförbundet har sjukvårdshuvudmännen dessutom fått befogenheter att föreskriva villkor för att reseersättning skall ges ut, t.ex. krav att den vårdsökande skall ringa en viss beställningscentral för att få en taxiresa ersatt, krav att acceptera viss väntetid för att kunna samutnyttja en taxi eller att utnyttja särskild kollektivtransport i stället för taxi.

2.5.5 Den ekonomiska regleringen

För finansieringen sjukvårdshuvudmännens kostnader för

av

sjukresor lämnas en schabloniserad ersättning från sjukförsäkringen. Storleken på och fördelningen av ersättningen

mellan de olika sjukvårdshuvudmännen för år 1992 har fastställts efter särskilda överläggningar mellan staten och före-

trädare för sjukvårdshuvudmännen. För år 1992 uppgår ersättningen till 1 396 mkr. Samma ersättningsbelopp har fast-

ställts för år 1993.

Eftersom avsikten är att resekostnadsersättning i samband med läkarvård och annan sjukvårdande behandling m.m.

också efter huvudmannaskapsförändringen skall ses som en socialförsäkringsförmän har det varit naturligt att finansie-

ringen denna sker samma sätt som hittills, dvs. genom

av

sjukförsäkringsavgifter och statsbidrag.

2.5.6¶Sex landsting har infört högkostnadsskydd för sjukresor

Landstingen i Hallands, Älvsborgs, Örebro, Bohus, Krono-

bergs och Uppsala län har infört egna högkostnadsskydd för sjukresor.

I Hallands län kan resekostnader helt ersättas när patientens kostnader för sjukresor överstiger 650 kr under en tolvmåna-

SOU 1992 129 Förmánssystemen omfattas uppdraget 105 som av

dersperiod. När patienten med kvitton visar att kostnaderna

för sjukresor överstiger 650 kr, kan Erersättning begäras.

sättningen betalas sedan ut månadsvis för den tid återstår som

av tolvmånadersperioden.

I Älvsborgs län får patienten kvalificera sig till beupp

loppsgränsen 600 kr under en tolvmånadersperiod.

Landstinget i Örebro län återbetalar

sjukreseersättning vid

en uppnådd resekostnad överstigande 1 300 kr under en sex-

månadersperiod. Landstinget har beslutat att fr.o.m. den 1 januari 1993 samordna högkostnadsskyddet för vård, medicin

med sjukresoma. Avsikten är att införa ett system innesom bär att när nått för vård och

en person högkostnadsskydd

medicin, kan denne under den återstående tolvmånadersperioden också få sina sjukresor helt ersätta. I Bohus län får den enskilde kvalificera till

sig upp belopps-

gränsen 800 kr i egenavgifter och är därefter befriad från

egenavgifter under en tolvmånadersperiod. I egenavgiftema ingår också avgifter för ambulanstransporter, som tidigare

omfattades av ett eget högkostnadsskydd.

I Kronobergs län återbetalar landstinget

sjukreseersättning

under resten av en tolvmånadersperiod sedan den enskilde betalat 15 dock 450 kr.

egenavgifterkarensbelopp, lägst

I Uppsala län får den enskilde kvalificera sig till be-

upp loppet 960 kr i egenavgifter och är därefter befriad från

egenavgifter för ukresor under tolvmånadersperiod.

en

Härutöver har flertalet landsting infört avgiftsbefrielse för vissa patientgrupper, t.ex. för dialyspatienter.

2.6 det året

Slopandet av avgiftsfria vid

sjukhusvård för med hel

pensionärer

förtidspension

Det avgiftsfria året för ålderspensionärer vid sjukhusvård

avskaffades fr.o.m. år 1989. Detta s.k. friår också

slopades

för pensionärer med hel förtidspension eller helt

sjukbidrag

fr.o.m. den l juli 1991. är

Sjukbidrag en tidsbegränsad förtidspension. Samtidigt med slopandet av det avgiftsfria året

infördes vid sjukhusvård för och de förtids-

ålderspensionärer

pensionärer som förbrukat det avgiftsfria året

ett nytt avgifts-

system som i princip motsvarar det vid

som gäller sjukhusvård för sjukpenningförsäkrade, dvs. med visst avdrag

106 Förmånssystemen som omfattas av uppdraget SOU 1992 129

pensionen. Avgiften utgör per vårddag en tredjedel av sum-

utbetalade pensionsförmåner från den allmänna förman av säkringen före skatt, dock högst 65 kr och tas ut genom

avdrag vid utbetalning av dessa förmåner. Med pensionsförmäner avses i detta sammanhang ålderspension, förtidspensionsjukbidrag och omställningspension samt pensionstill-

skott.

Avgiften per vårddag för en ålderspensionär med enbart folkpension och pensionstillskott uppgår för närvarande till högst 46 kr, medan den för en pensionär med hel förtidspensionsjukbidrag och pensionstillskott uppgår till 62 kr. Detta beror på att dessa förtidspensionärer uppbär nästan dubbla pensionstillskott. Pensionstillskottet för en ålderspensionär

utgör högst 54 % basbeloppet, medan det för en förtids-

av

pensionär uppgår till högst 104 % av basbeloppet. Att pensionärer med hel förtidspension undantogs från de regler som

infördes fr.o. m. år 1989 för ålderspensionärema motiverades med denna behov av egna ekonomiska medel för sin

grupps

rehabilitering. I första hand åsyftades de yngre förtidspensio-

närema, som emellertid utgör en mycket liten del av hela

gruppen förtidspensionärer.

Flertalet förtidspensionärer lever emellertid under ekonomiska förhållanden som är jämförbara med vad som gäller

för ålderspensionärema. Det var mot denna bakgrund som

den tidigare ordningen inte var tillfredsställande ur rättvisesynpunkt och det avgiftsfria året för dem med hel förtidspensionsjukbidrag avskaffades fr.o.m. den 1 juli 1991.

Av RFVs statistik framgår att antalet förtidspensionärer

sjukbidragstagare med folkpension i december 1991 uppgick

till nära 367 OOO. Av dessa uppbar ca 322 800 också ATP.

Antalet förtidspensionärersjukbidragstagare som är yngre

än 30 år uppgick i slutet av är 1991 till 13 725 och de som är yngre än 40 år till 39 755.

Förtidspension eller tidsbegränsat sjukbidrag kan ges till

den som har nedsatt arbetsförmåga och som är i åldern 16- 64 år. Pensionen kan vara hel, 23 eller 12.

SOU 1992 129 Fönnámsystemen omfattas uppdraget

som av 107

310 689 Källa RFV

Källa RFV.

RFV har också redovisat följande hur de

uppgifter om yngre pensionärerna med hel förtidspension sjukbidrag har utnyttjat

sjukhusvård samt deras inkomstförhållanden.

108 Fännánssystemen omfattas uppdraget SOU 1992 129

som av Antal sjukhusvårddagar år 1990 för yngre pensionärer med hel förtidspensionsjukbidrag fördelade efter ålder

16-24 år 25-29 år 30-34 år 35-39 år Totalt

79 748 145 448 190 473 265 629 681 298

Dessa totalt 681 298 vårddagar fördelade sig efter antalet

pensionärer âldersfördelat och efter vårdutnyttjande enligt

följande.

Källa RFV.

I genomsnitt har alltså de 7 978 med hel förtids-

personerna

pension sjukbidrag vårdats på sjukhus 85 dagar under år

1990. Detta relativt höga vårdutnyttjande beror på att de med

högt vårdutnyttjande flera än 200 dagar uppgår till l 411

- pensionärer. 3 153 pensionärer hade emellertid ett vârdut-

nyttjande mellan 1-15 dagar.

SOU 1992 129 Fönnánssystemen som omfattas av uppdraget 109

Antal pensionärer med hel fÖrtidspensionsjuk-

yngre

bidrag fördelade sig efter pensionens årsbeloppets storlek och efter antal vårddagar enligt följande.

Z

Anm. Beloppet 64 400 kr motsvarar hel förtidspension i form av folkpension + pensionstillskott 104 % av 1990 års basbelopp. Beloppet 79 019 motsvarar hel förtidspension i form av folkpension + ATP beräknat på 2,5 ATP-poäng.

Bland antalet pensionäreri inkomstinterva11et64 401-79 019 beräknas emellertid att 14 enbart har hel förtidspension i form av folkpension

ca + pensionstillskott beroende på att bamtillågg medråknats som pensionsförmån i datakömingen. Eventuell handikappersâttning och KBT har dock

medräknats.

Vidare är att notera att det något lägre totala antalet pensionärer i tabellen inte överensstämmer med det i den föregående tabellen redovisade totala antalet 7 978. Detta beror på att för pensionstagare som avlidit finns inte pensionsbeloppen lagrade i pensionsregistret.

Källa RFV.

110 Färmánssystemen omfattas uppdraget SOU 1992 129 som av

2.7 för

Avdraget sjukdomskostnader vid inkomsttaxeringen

Enligt tidigare regler i skattelagstiftningen kunde den beskatt-

ningsbara inkomsten minskas med ett s.k. extra avdrag om

en persons skatteförmåga varit väsentligen nedsatt. Förutsättningen för att beviljas sådant avdrag att skatte-

var

förmågan varit väsentligt nedsatt till följd t.ex. långvarig

av

sjukdom, olyckshändelse, ålderdom eller underhållsskyldig-

het. Avdraget bestämdes efter omständigheterna i det enskilda fallet och fick inte överstiga 10 000 kr. Denna möjlighet till avdrag för sjukdomskostnader vid inkomsttaxeringen avskaffades fr.o.m. är 1991 i samband med

den då genomförda skatteomläggningen. Den personkrets tidigare kunde beviljas detta som avdrag

bestod företrädesvis handikappade och med kroav personer

niska sjukdomar. Som exempel kan nämnas följande sjukdomar allergi, blödarsjuka, cerebral celiaki, pares, cystisk ñbros, diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar, ileo- och colostomiopererade, lung- och njursjukdomar, psoriasis och olika

former av rörelsehinder på grund reumatism,

av multipel

skleros, polio m.fl..

Möjligheten att få det extra avdraget begränsades avsevärt

genom att avdraget var inkomstrelaterat och som inkomst

räknades i princip den statligt taxerade inkomsten, också men

vissa icke skattepliktiga inkomster, t.ex. socialhjälp, kommunalt bostadstillägg, underhållsbidrag och skattefri livränta.

Hade handikappersättning eller skattefri

annan ersättning

betalats ut för att täcka merutgiftema medgavs inte det extra avdraget för dessa kostnader.

I direktiven anges att besparingseffekten grund den

av slopade avdragsrätten har beräknats till 90 mkr. På vårt uppdrag har Riksskatteverket närmare beräk-

gjort ningar av besparingseffekten. Verket har gjort den bedöm-

ningen att statens tillkommande skatteinkomster genom den

slopade avdragsrätten uppgår till 315 mkr år. Inkomståret

per 1990 medgavs drygt 200 000 extra Genompersoner avdrag.

snittsyrkandet var ca 4 000 kr och skatteminskningen eller

skattebortfallet var i genomsnitt drygt 1 500 kr.

SOU 1992 129

3 brister

Förmånssystemens

l Inledning

I direktiven anges vissa brister i de förmånssystem som vi har att behandla. Brister i dessa system har emellertid under ett flertal år tillbaka även påpekats av statliga verk, i enskilda

riksdagsmotioner och i partimotioner, men också i propositio-

ner och i utskottsbetänkanden.

Under hand har vi även fått synpunkter konstruktionen

av förmånssystemen från framför allt handikapporganisatio-

nema.

Enligt direktiven bör utredningsarbetet i första hand inriktas

på de områden inom förmånssystemen som särskilt har

uppmärksammats av riksdagen och som omfattades det över-

av

siktliga regeringsförslaget som redovisades i 1989 års budgetproposition prop. 198889lO0, bil. 7. Detta förslag byggde

o att förmånerna med kostnadsfria läkemedel och kost-

nadsfria förbrukningsartiklar ersattes ett enhetligt

av

system för begränsning av den enskildes läkemedels-

kostnader,

o en utvidning av läkemedelsrabatteringen till andra

produkter för vilka den enskilde nu själv helt får stå

för kostnaderna. Som exempel på sådana produkter

nämndes i regeringsförslaget mjukgörande salvor till psoriatiker, saliversättnings- och salivstimulerande

medel till muntorra samt vissa naturmedel,

o ett avskaffande av åldersgränsen 16 år för rätt till pris-

nedsättning av speciallivsmedel vid vissa sjukdomar,

o ett införande av ytterligare nivå inom handikappet-

en

sättningen under den nu lägsta nivån samt

112 Fänndnssystemens brister SOU 1992129

o ett särskilt ekonomiskt skydd för med höga personer kostnader för ukresor.

Socialförsäkringsutskottet uttalade vid behandlingen detta

av

principförslag, att de vedertagna principerna kostnadsfria

om läkemedel skulle bibehållas med den detta

begränsning som

kunde innebära i den begärda utredningens direktiv. Riksdagen gav regeringen tillkänna vad utskottet anfört. I direktiven är alltså klart utsagt att de

vedertagna principer-

na om kostnadsfria läkemedel skall stå fast. Vårt utredningsarbete har i första hand inriktats på de ovan nämnda områdena inom förmånssystemet. direktiven

Enligt

har det emellertid stått fritt att behandla också andra oss områden av systemet vi bedömt för som vara av betydelse att generellt sett kunna skapa större rättvisa mellan olika grupper

sjuka och handikappade har kontinuerliga och som betydande

kostnader för läkemedel, läkarvård och sjukvårdande behand-

ling.

3.2¶Läkemedelsförmånerna

3.2.1¶Obehandlade problem

Inledningsvis vill vi här påpeka att två problem inte har be-

handlats av oss, problem som vi har ansett ligga utanför

uppdraget. Vad vi syftar på är det s.k. kassationsproblemet,

dvs. det förhållandet att relativt andel förskrivna en stor av och inköpta läkemedel aldrig används kunden återlämav utan nas till apoteket eller till och med kastas bort. Inte heller har

vi tagit upp frågan prissättningsmekanismema för läkeme-

om del. Dessa problem har tidigare behandlats RFV i två av rapporter Kostnadsutvecklin gen för läkemedel systema- - - en

nalys och Högkostnadsskyddet i 1987 överläm-

som april

-

nades till Socialdepartementet. i verkets Rapporterna ingår uttrycksmedel RFV ANSER 198713.

3.2.2 Prisnedsatta läkemedel

Rent allmänt konstaterar vi med

att systemet prisnedsättning rabattering av läkemedel fungerar väl. De

försäkringsmässiga

utgångpunkter som gäller kan uttryckas följande sätt. Försäkringsskyddet inträder i praktiken vid varje köp av

SOU 1992 129 Fönnánssystemens brister

receptbelagt läkemedel kostnad överstiger fastställd vars en egenavgift. Skyddet är lika för alla i den bemärkelsen att patienten betalar högst 120 kr för ett läkemedel, 130 kr för två läkemedel, 140 kr för tre läkemedel har skrivits osv. som ut recept av en läkare vid ett och tillfälle och samma som

köps samtidigt på apotek. Egenavgiftema för prisnedsatta läkemedel kvalificerar för att komma i åtnjutande högkostnadsskyddet för uk-

av öppen

vård och medicin. Vi konstaterar alltså att det inte finns några egentliga brister

i själva konstruktionen detta förmånssystem.

av

3.2.3 Kostnadsfria läkemedel

En av de under flera år mest diskuterade frågorna läkemedelsområdet har varit de kostnadsfria läkemedlens

ställning inom försäkringssystemet. Som nämnts anges i utredningsdirektiven att de vedertagna

principerna om kostnadsfria läkemedel skall stå fast. Trots denna begränsning har vi ändå funnit här

anledning att återge

en del av de diskussioner förts under årens

som lopp. Frågan

har också diskuterats ingående under

mycket utredningsarbe-

tet.

Socialpolitiska samordningsutredningen, som föreslog det utbyggda statliga skyddet mot höga vård- och läkemedelskost-

nader SOU 19791, det s.k. ställde

högkostnadsskyddet,

frågan om det fanns skäl att behålla förmånen med kostnadsfrihet för vissa grupper sjuka för vissa särskilt läke-

angivna

medel vid ett genomförande Förmåns-

av högkostnadsskyddet.

systemet medför att vissa sjuka får kostnadsfria grupper av läkemedel även de har läkemedelskonsum-

om en begränsad

tion, medan andra sjukdomsgrupper med kanske koststora nader inte omfattas av förmånen. Stora med grupper av sjuka läkemedelsbehov står därför utanför förmånen, bland andra

psoriasissjuka, reumatiker, allergiker och njursjuka. Utredningen ansåg att det var önskvärt från samordningssynpunkt

att högkostnadsskyddet för vård och medicin inte behövde

kompletteras med särregler för vissa sjuka. talade Mycket enligt utredningen för att förmånsslaget kostnadsfria läkeme-

del borde inordnas under de läkemedlen och

prisnedsatta

därmed också kvalificera för det samordnade

högkostnads-

114 Fännánssystemens brister SOU 1992 129

skydd föreslogs. Utredningen pekade särskilt att

som kostnadsfriheten vid ett genomförande av förslaget om ett

samordnat högkostnadsskydd skulle få en begränsad betydelse. Olika grupper sjuka skulle också jämställas i försäkringshän-

seende genom att enbart antalet läkemedelsinköp och vårdtill-

fållen skulle bli avgörande för rätten till högkostnadsskyddet. Utredningen pekade också på de växande tillämpningssvårig-

heter som förmånen av kostnadsfria läkemedel medfört, svå-

righeter som inte bara består av gränsdragningsproblem mel-

lan de sjukdomar eller indikationer som omfattas av kostnadsfriheten och de står utanför, utan också problem med att

som avgränsa de läkemedel eller läkemedelssubstanser som för varje angiven indikation är kostnadsfri.

Departementschefen anförde i prop. 19808173 om hög-

kostnadsskyddet att det fanns skäl som talade för att kostnadsfriheten för läkemedel borde tas bort. Hon var då emellertid inte beredd att avskaffa kostnadsfriheten för vissa läkemedel utan förordade ett bibehållande, till dess verkningarna av det nya högkostnadsskyddet kunde överblickas. Eftersom det ibland skulle vara fördelaktigare för den som hade rätt till kostnadsfria läkemedel att köpa dessa till nedsatt pris för att

kunna kvalificera sig för högkostnadsskyddet, föreslog hon

att patienten skulle få rätt att själv välja om läkemedlen skulle ges kostnadsfritt eller köpas till rabatterat pris.

Inom det nuvarande regelsystemet för högkostnadsskydd

finns en rekommendation av RFV som utfärdats i enlighet

med detta departementschefsuttalande, som ger denna valmöjlighet för patienten.

I de tidigare nämnda rapporterna som RFV överlämnade till

Socialdepartementet i april 1987 tog också verket upp frågan om de kostnadsfria läkemedlens ställning i försäkringssyste-

met. De skäl som RFV anförde för ett avskaffande av förmånen kostnadsfria läkemedel var i huvudsak desamma som

Socialpolitiska samordningsutredningen framfört. Verket

pekade emellertid också på att personer som har rätt till kostnadsfria läkemedel även kan behöva andra läkemedel. Lämnas dessa ut vid tillfälle på apotek är kostnadsfriheten

samma

vanligen inte av någon praktisk betydelse för patienten.

När det gällde skälen mot ett avskaffande anförde RFV att en del personer som har förmånen av kostnadsfria läkemedel kan komma att få högre kostnader om de inte kommer i

SOU 1992 129 Fönnánssystemens brister 115

åtnjutande av högkostnadsskyddet.

Vidare ansåg RFV att antalet frikortsinnehavare kommer att öka. Frikortet innebär ett incitament till ökad

sjukvårdskon-

sumtion i situationer där egenavgiften normalt skulle innebära att patienten avstår. Om tidigare erhöll kostpersoner som nadsfria läkemedel ökar sin ukvårdskonsumtion i förhållande till de behov de upplever i dagens läge medför detta ökade

sjukvårds- och försäkringskostnader.

I rapporten Läkemedelsförmånen Ds 1990 81, utarbesom tats av expertgruppen för studier i offentlig ekonomi ESO, en expertgrupp under Finansdepartementet, att ett angavs

problem på läkemedelsområdet gäller rättviseaspektema.

Kostnadsfria läkemedel kan förskrivas för 32

allvarliga sjuk-

domar men inte för andra, minst lika obehagliga och kostsam-

ma sjukdomar.

Expertgruppen anförde vidare att i det svenska subventioneringssystemet utgör de kostnadsfria läkemedlen ett selektivt

inslag. Denna selektivitet har historisk bakgrund, kan

en men

i dag i högsta grad ifrågasättas. Det finns inte några skarpa

gränser mellan de läkemedel är kostnadsfria och de som som

enbart är prisnedsatta. Denna differentiering tjänar inte heller

något som helst effektivitetssyfte. Det har också gjorts flera

försök att avskaffa denna differentiering. Detta har inte

lyck-

ats, beroende på att de patientgrupper har denna förmån som

naturligtvis försvarar den. Dessa patientgrupper är väsentligt bättre organiserade än de patientgrupper

som inte har motsvarande förmån. Eftersom denna selektivitet inte

tjänar något

enda mål mer än att den godtyckligt förmåner till vissa ger

patientgrupper, bör den avskaffas. Att ha både högkostnads-

skydd och kostnadsfria läkemedel kan inte försvaras ratio-

nella grunder.

Problemet att differentiera efter indikationer är att visst läkemedel kan förskrivas för såväl triviala indika-

som allvarliga

tioner. Det är lätt att inse vilka kan kom-

snedvridningar som

ma om man differentierar efter typ läkemedel. Positiva och av negativa listor är också förenade med stora administrativa kostnader. Eftersom produktutvecklingen är snabb läkemedelsområdet fordrar det också kontinuerlig

en uppföljning. Under vårt utredningsarbete har ytterligare ett problem på-

pekats av Läkemedelsverket. Förteckningen över de kostnadsfria läkemedlen eller läkemedelssubstansema har inte upp-

116 Förmánssystemens brister SOU 1992 129

daterats sedan år 1984, frånsett en smärre justering som

gjordes Socialdepartementet och som tillämpas fr.o.m. den

av

l juli 1992. Då kostnadsbefriades vid sjukdomen Cystisk ñbros ytterligare några läkemedel; mukolytika, vitaminer inkl.

kombinationer med mineraler samt spolvätskor, sterilt vatten och antiseptika innehållande klorhexidin.

Det förhållandet att förteckningen över kostnadsfria läkemedel eller läkemedelssubstanser i princip inte är uppdaterad sedan år 1984 kan enligt Läkemedelsverket innebära att man kan anta att läkare förskriver dessa äldre mediciner i stället för och effektivare, för att den enskilde skall kunna få

nyare dem helt kostnadsfritt. Detta medför med den snabba ut-

vecklingen sker läkemedelsområdet att den enskilde

som i dessa fall kanske inte alltid får den i dag bästa behandlingen.

Frågor har anknytning till de kostnadsfria läkemedlens

som

försäkringsmässiga ställning har tagits upp i några motioner

under år 198788. motionerna Sf 273 deklarerades

I en av den principiella inställningen, att sådana läkemedel som kan betraktas som livsuppehållande och som i dag är kostnadsfria för patienten, också fortsättningsvis bör vara det. I en annan motion Sf 338 framhölls betydelsen av fritt insulin för diabetiker. I partimotion 198889 Sf 277 anfördes också att

en principen att staten skall stå för hela kostnaden vid tillförsel

substanser kroppen annars normalt producerar kropp-

av som segna substanser fastställdes 1950-talet. Som exempel på sådana substanser nämns tillväxthormon och insulin.

Hösten 1989 behandlade Socialförsäkringsutskottet motioner som gällde de kostnadsfria läkemedlen. Utskottet framhöll

l98990Sfu 5 att riksdagen tidigare begärt en förutsättningslös utredning om hur det samlade förmänssystemet skall

reformeras för att skapa bättre rättvisa mellan olika grupper som har kostnader för sjukdom och handikapp. Utskottet

ansåg, som tidigare nämnts, att de vedertagna principerna om

kostnadsfria läkemedel skulle bibehållas med den begränsning som detta kunde innebära i utredningens direktiv.

SOU 1992 129 Förmånssystemens brister 117

3.2.4¶Prisnedsatta speciallivsmedel vid vissa sjukdomar

Systemet för prisnedsatta speciallivsmedel till barn under 16

år har tidigare beskrivits i avsnitt 2.1.4. Förmånen gäller endast för barn som lider av någon av tio särskilt angivna

sjukdomar. Läkemedelverket upprättar en förteckning som

är mycket omfattande över de speciallivsmedel som om-

-

fattas av prisnedsättningen.

Ett flertal riksdagsmotioner under årens lopp har gällt ål-

dersbegränsningen på 16 år. Också i propositioner och ut-

skottsbetänkanden behandlas denna åldersbegränsning i för-

månssystemet.

I motionerna har framhållits att en stor grupp personer

-

med Celiaki glutenintolerans har behov av speciallivsme-

del. Denna sjukdom innebär inte någon art- eller gradskillnad mellan barn och Patienterna borde stödjas också efter

vuxna. 15 års ålder och det påpekas särskilt att läkemedelsförmånema inte i något annat sammanhang är beroende av den sjukes ålder.

Det anfördes också att personer över 15 år med multipla

födoämnesallergier har stora utgifter för kostersättningsmedel.

Det borde därför naturligt att förskrivna kostersättnings-

vara

till vuxna omfattas av den allmänna

medel

försäkringen och berättigar till prisnedsättning.

Vidare har i andra motioner begärts att ungdomar som be-

höver fortsatt specialdiet grund av sjukdomen Phenylketonuri skall kunna prisnedsättning på förskrivna speciallivs-

medel även sedan de fyllt 16 år.

I budgetproposition 198990 100, bil. 7 framhölls att det är

angeläget att åldersgränsen för prisnedsättning speciallivs-

medel vid vissa sjukdomar avskaffas, så att förmånen kan erhållas oberoende av ålder.

Sammanfattningsvis konstaterar vi att det är en uppenbar

brist i systemet för speciallivsmedel att förmånsrätten är begränsad till barn. För vuxna med behov av specialdiet grund av sjukdom är för närvarande enda möjligheten att

söka bidrag från ukvårdshuvudmännen, en bidragsmöj lighet

som kan variera mellan huvudmännen.

118 Förmánssystemens brister SOU 1992 129

3.2.5¶Kostnadsfria förbrukningsartiklar

Efter beslutet kostnadsfrihet för vissa förbrukningsartiklar om

för egenvårdegenbehandling år 1973, har framställningar gjorts till såväl Socialdepartementet, Socialstyrelsen, Apoteksbolaget AB och Handikappinstitutet med begäran att föra

om upp nya produkter på förteckningen över kostnadsfria för-

brukningsartiklar. Framställningar har också gjorts att

om flera diagnosgrupper skall omfattas kostnadsfrihet. Även av riksdagsmotioner av denna innebörd har väckts. Vissa nya artiklar har efter hand förts på förteckningen upp

liksom artiklar som inneburit vidareutveckling befintliga

en av

kostnadsfria produkter. Artikelsortimentet har därmed ökat

kontinuerligt. Däremot har det inte tillkommit några nya

diagnoser utöver de ursprungliga åtta egentligen tre indikatio-

ner, se avsnitt 2.1.5. De brister som finns i systemet för kostnadsfria förbruk-

ningsartiklar har behandlats olika utredningar. I RFVs

av betänkande Merutgifter inom

m.m. handikappersättningen Ds

S 1981 16, nämndes exempel att med som personer allergi

och psoriasis har stora kostnader för köp förbruknings-

av artiklar för egenvård eller i form förbands-

egenbehandling av och bandagematerial, tubgas, engångshandskar

m.m. Även i betänkanden

Hjälpmedelsutredningens Hjälpmedels-

verksamhetens utveckling SOU 198939 och Hjälpmedelsverksamhetens utveckling Bilagor SOU 198947 togs bris-

terna i systemet upp.

Enligt Hjälpmedelsutredningens mening är det nuvarande systemet med kostnadsfria förbrukningsartiklar för egenvård

egenbehandling otillfredsställande grund de stora ekonoav

miska skillnaderna mellan olika För de

behovsgrupper. personer som omfattas av kostnadsfriheten fungerar försörjningen

i huvudsak på ett tillfredsställande sätt, något bl.a. besom

kräftas studie handikapprörelsen Det av en som genomfört.

stora flertalet av de brukare som uppfyller villkoren för att

kostnadsfria förbrukningsartiklar och som enkät

genom en

tillfrågats om sin uppfattning, är positiva till systemet.

Ett stort problem är gränsdragningen mellan de grupper som

får avgiftsfria förbrukningsartiklar och de ställs helt

som utanför. Ett flertal inte omfattas kostnadsgrupper som nu av

friheten har begärt att sina kostnader för förbrukningsartiklar för egenvård ersatta på sätt. Hjälpmedelsutred-

samma

SOU 1992 129 Färmánssystemens brister 119

ningen finner det därför principiellt sett otillfredsställande med de stora skillnader i ekonomiska villkor som finns mellan de grupper som ingår i systemet och får alla kostnader för förbrukningsartiklar täckta och de grupper som står utanför och inte alls får något ekonomiskt stöd för sina kostnader. I många fall är det fråga om lika angelägna behov. Ibland rör behovet dessutom sådana artiklar som utlämnas kostnadsfritt vid andra diagnoser. ukvårdshuvudmånnen går dock i viss

omfattning in och bekostar förbrukningsartiklar för egenvård som inte betalas av sjukförsäkringen. Vilka förbruknings-

artiklar som lämnas ut kostnadsfritt och vilka brukaren får köpa själv varierar mellan huvudmännen.

En del av de artiklar som står utanför sjukförsäkringens av-

giftsfria förbrukningsartiklar upphandlas inte av Apoteksbola-

get AB. Apoteken tar dock hem artiklar på beställning från brukarna eller efter överenskommelse med landstinget. Det kan dock innebära väntetid och andra problem för brukaren.

Den studie som Hjälpmedelsutredningen hänvisar till är

resultatet av ett delprojekt Kostnadsfria Förbrukningsartiklar

KOFFA. Vi har tagit del av de synpunkter som förs fram i studien, en studie som sketti samverkan mellan HCK, DHR och Handikappforskningsgruppen vid Karolinska Institutet.

Studien kan anses utgöra ett komplement till Hjälpmedelsut-

redningens betänkande.

De synpunkter på systemet för de kostnadsfria förbrukningsartiklarna som redovisas i KOFFA-projektet beskriver väl de brister som finns och som också förts fram från andra håll. Vi har därför valt att här återge de synpunkter som redovisas i KOFFA-studien.

Syftet med den studien var att beskriva bl.a. orättvisorna i det nuvarande systemet men också att redovisa önskemål om

förändringar.

När det gäller de frågor som vi i Merkostnadskommittén har diskuterat var den väsentligaste påpekade bristen den att det idag är stora skillnader mellan olika diagnosgrupper i fråga

om att kostnadsfritt få tillgång till förbrukningsartiklar för

egenvård eller egenbehandling. Skillnaderna beror främst att rätten till artiklarna är knuten till några indikationerdiagnoserfunktionshinder. Som exempel nämns att injektionsmaterial tillhandahålls kostnadsfritt för diabetiker, men inte för andra grupper. Samma injektionssprutor används för

120 Fönnânssystemens brister SOU 1992 129

annan egenbehandling, t.ex. för antibiotikabehandling vid sjukdomen Cystisk Fibros eller för injicering av tillväxthor-

mon. Patienten kan visserligen få tillgång till dem andra sätt men därmed till olika kostnad. Man kan få dem kostnads-

fritt via behandlande klinik eller vårdcentral, kan

men man också få betala dem själv beroende på att

försörj

varierar mellan olika landsting. KOFFA-studien pekar också på att hudskyddsmedel tillhandahålls kostnadsfritt för med olika former grupper av stomier, medan andra måste betala för dem. Som två exempel

nämns att psoriatiker och allergiker själva får betala sådana

medel. I studien nämns också med eksem. Sker

personer Atopiskt behandlingen Smörjning och bandagering med tubgas av

t.ex. en distriktssköterska betalar patienten enbart

- avgiften för sjukvårdande behandling. Vid egenvårdhembehandling

får patienten själv stå för hela kostnaden för

förbruknings-

artiklarna. KOFFA-studien tar också ett annat En upp problem. person

kan visserligen tillhöra de diagnosgrupper omfattas

en av som

av kostnadsfriheten, men ändå inte få sina nödvändiga artiklar

kostnadsfritt på grund av att artiklarna inte finns förtecknade

för just den gruppen. I studien nämns ett

som exempel, att

inkontinenta behöver hudskyddsmedel får inte detta men kostnadsfritt trots att de tillhör de diagnosgrupper en av som omfattas av kostnadsfrihet, då för andra artiklar. I detta men fallet är systemets svaghet att det exakt vilka artiklar anger som får tillhandahållas vid de diagnoser omfattas som av kostnadsfriheten. För att göra bilden ännu fullständig också

mer ges exempel

där diagnosenfunktionshindret inte finns upptagen i förteckningen i det nuvarande systemet, där att men man anser många skäl talar för att den borde omfattas. För

tydlighetens

skull påpekas i KOFFA-studien att det rör sig

om exempel och inte någon fullständig förteckning. Iaryngectomerade med den typ av stomioperation där struphuvudet och stämbanden tas bort och luftstrupen

mynnar

ut i ett hål stoma framtill förbrukar två till tre

- - halsen

stomaskydd per dag till en mycket stor årlig kostnad. Stoma-

skydd är en typisk förbrukningsartikel för egenvård

som

enligtKOFFA-studien borde tillhandahållas laryngectomerade

SOU 1992 129 Fönnånssystemens brister 121

kostnadsfritt. Ett antal landsting tillhandahåller

visserligen

stomaskydd kostnadsfritt genom distriktssköterska, några

men landsting tillhandahåller dem mot låg avgift beställen per

ning. Laryngectomerade som inte bor inom dessa landstings-

områden får emellertid själva stå för kostnaden för sina sto-

maskydd.

Personer som inte kan behärska sina munrörelser har problem med att saliv rinner och att de ur munnen spiller mat

och dryck under måltiderna. Förståndshandikappade på låg utvecklingsnivå, som håller på att lära sig att äta själva, kan

också ha detta problem, likaså svårt rörelsehindrade, har som svårt att styra sina handrörelser när de äter. Det finns också personer som på grund av medicinbiverkningar har en alltför

riklig salivutsöndring och därför dreglar. Dessa

personer måste använda skydd för sina kläder, speciellt under måltider-

na. En del använder ständigt något salivuppsugande skydd, s.k. haldapp. Behovet haklappar är för vissa av handikappade lika uppenbart inkontinenshjälpmedel. borde som Haklappar

därför få ordineras kostnadsfria. som KOFFA-projektet drar följande slutsats av sin studie.

De redovisade exemplen pekar entydigt på att dagens system med tillhandahållande kostnadsfria förbrukningsartiklar

av bör förändras. Systemet borde ifrån behovet förbruk-

utgå av ningsartiklaroberoende av diagnos funktionsnedsättning. Med

ökande egenvård har orättvisorna blivit alltmera framträdande.

Behov förbrukningsartiklar för typ av en av egenvârdlegen-

behandling kan medföra stora kostnader för den enskilde medan behov av samma artiklar för behandling täcks helt annan genom kostnadsfrihet. Ett system för rätt till kostnadsfria förbrukningsartiklar bör därför enligt KOFFA-studien flexibelt än vara mycket mera vad dagens system Det måste snabbt kunna till anpassas

ny teknik och diagnoser. Grundprincipen borde

nya vara att

ett behov av förbrukningsartiklar för egenvård eller egenbehandling, som uppstår till följd av en kronisk sjukdom eller

varaktig funktionsnedsättning, skall ge rätt till kostnadsfrihet.

3.2.6¶Högkostnadsskyddet

I samband med den statliga avregleringen av patientavgiftema

i öppen hälso- och sjukvård fr.o.m. den 1 1991 in-

januari

122 Förmånssystemens brister SOU 1992 129

fördes ett krontalstak för närvarande lägst l 500 kr för

- -

rätt till högkostnadsskydd frikort. Systemet byggde tidigare antalet registreringar av besök och läkemedelsinköp. Sjuk-

vårdshuvudmännen fastställer själva beloppsgränsen till

upp 1 500 kr. De flesta huvudmän tillämpar för närvarande ett

lägre beloppstak än l 500 kr, i regel 1 200 kr.

Genom dagens system med ett tolvmånadersbaserat högkostnadsskydd uppstår för vissa patienter emellertid ett särskilt

problem. För personer med främst täta läkarbesöksjukvård-

ande behandlingar är det inte helt ovanligt att de måste betala

patientavgifter som sammantagna uppgår till ett stort belopp

under en kort tidsperiod. De får då bära en stor kostnad för

sina sjukbesök under den första delen tolvmånadersperio-

av den, medan resten av perioden blir helt avgiftsfri. Detta kan medföra en sned ekonomisk belastning för den enskilde.

Bristen i systemet för högkostnadsskyddet är att det i dag

inte finns lagliga möjligheter inom ramen för 7 § lagen

1981 49 om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. att

införa ett periodicerat högkostnadsskydd detta också skall

om innefatta de statliga läkemedelsförmånema.

En annan brist- som tidigare påpekats är att egenavgifter

-

för prisnedsatta speciallivsmedel till barn under 16 är med vissa sjukdomar inte kvalificerar för högkostnadsskyddet.

3.3¶Naturmedel

Naturmedel omfattas i dag inte av något av ukförsäkringens

förmânssystem, t.ex. av prisnedsättning.

Som nämnts i avsnitt 2.3, tas frågan om rabattering av vissa naturmedel upp i direktiven. Bakgrunden är att det förts fram

önskemål till Socialdepartementet om att mistelpreparaten

Iscador och Helixor som använts som injektionsmedel vid

-

cancersj ukdomar får ingå i prisnedsättningssystemet sam-

ma sätt som läkemedel som registrerats och därmed godkänts av Läkemedelsverket. Dessa preparat kan medföra stor

en

kostnad för patienten.

Den nuvarande kontrollen av naturmedel är enbart en oskad-

lighetsgranskning och att tillverkningen sker under betryggan-

de former samt är en kontroll av att medlen innehåller de komponenter som tillverkaren anger. Inga krav vad läke-

medelsförordningen beskriver om ändamålsenlighet ställs. Inte

SOU 1992 129 Förmánssystemens brister 123

heller ställs några krav på effekt, toxikologi eller farmacevtisk

dokumentation enligt de riktlinjer Läkemedelsverket har

som fastställt för läkemedel. De båda nämnda

ektionspreparaten

är de som Läkemedelsverket- efter oskadlighetsprövning

en

har kunnat godkänna för injektion.

-

Frågan om prisnedsättning av vissa andra naturmedel har emellertid också tagits upp i ett antal riksdagsmotioner. Motionärerna har begärt att mineraltillskott, bl.a. selen och vissa vitamintillskott, skall jämställas med läkemedel får

som re-

ceptförskrivas vid skälig misstanke förgiftning tand-

om av

lagningsmaterial. Vidare har begärts att patienter med Sjögrens syndrom skall få prisnedsatta naturmedel. Sjögrens Syn-

drom är bindvävssjukdom kännetecknas bl.a.

en som av muntorrhet och minskat tårflöde. Det naturmedel används

som vid behandling denna sjukdom är naturmedlet Preglandin

av

Efamol.

3.4¶Handikappersättning

I avsnitt 2.4 har systemet för handikappersättning redovisats.

Handikappersättning kan utges till den har stort hjälpbe-

som hov i olika situationer ocheller har stora merkostnader för sin

sjukdom eller sitt handikapp. Ersättningen under förutsätt-

ges ning att behovet av stöd uppstått före 65-årsåldern.

I dag ges handikappersättning allt efter hjälpbehovets

omfattning ocheller merkostnademas storlek med 36, 53 eller

69 % av basbeloppet.

Tid efter annan har det ställts önskemål flera ersättnings-

om nivåer. Kraven har inte bara gällt nivå är än den

en som lägre

nu lägsta för att grupper med lägre stödbehov skall kunna

kompensation för hjälpbehov ocheller merutgifter för sitt

handikapp. De har också gällt högre nivå än den

en nuvarande högsta, eftersom denna nivå inte

anses ge kompensation

för dem med mycket stort stödbehov.

Att handikappersättningens konstruktion bara att

medger

ersättning kan ges med belopp motsvarande tre nivåer med förhållandevis stora intervaller, medför tröskelvärdet är

att

högt. Merutgifternas storlek för att handikappersättning

med det lägsta beloppet är något över 9 600 kr 36 %

- 7,5 % av basbeloppet 33 700 inte sådant

kr om hjälpbehov

finns kan vägas in i för

som bedömningsunderlaget ersättning.

124 Förmánssystenzens brister SOU 1992 129

Detta höga tröskelvärde gör att många som bara i begränsad

omfattning eller inte alls har något hjälpbehov, men däremot

har relativt höga merutgifter för sitt handikapp och som inte kompenseras genom andra samhällsåtgärder, inte kan få dessa merkostnader täckta genom handikappersättning. Det innebär

att självrisken är hög.

Bland de diagnosgrupper som nämns och som i stor utsträckning inte uppfyller villkoren för rätt till handikappersätt-

ningen är allergiker astmatiker, där det endast varit fråga om

framför allt svåra fall när den sjuke beviljats handikappersättning. Också diagnosgruppen diabetiker nämns, där handikapp-

ersättning i regel bara kommer ifråga när diabetikern har

ytterligare sjukdomar eller skador som påverkar stödbehovet.

Ofta gäller det komplikationer till diabetessj ukdomen som gör att den sjuke måste betraktas som flerhandikappad. Vidare nämns gluten-komjölksprotein-och laktosintolerans. Framför allt anses personer som är glutenintoleranta i regel inte ha ett så stort stödbehov som kan ge rätt till handikappersättning.

När det gäller diagnosgruppen ileo-colo-och urostomister kan man konstatera att personer med urostomi eller colostomi i regel inte ha så stort stödbehov med anledning av sina

anses

handikapp att de blir berättigade till handikappersättning.

En annan grupp som nämns är psoriatiker, där det av rättstillämpningen framgår att det varit fråga om svåra fall av

psoriasis när någon beviljats ersättning. De svårigheter försäk-

ringskassoma i många fall har att bedöma är om det uppgivna stödbehovet är varaktigt och den försäkrade har stora

om merkostnader kan godtagbara. Psoriasis kan

som anses vara växla mellan svåra skov av sjukdomen och besvärsfria eller nästan besvärsfria perioder.

Även den har handikappersättning kan de stora

som genom

intervallen mellan ersåttningsnivåerna ha betydande merkost-

nader som inte kompenseras av ersättningen. Vidare kan den

som har rätt till handikappersättning med högsta nivån ha

betydande merkostnader över denna nivå och som inte ersätts.

Ett annat problem är själva konstruktionen av handikappersåttningen. Det nuvarande systemet för handikappersättning medför att omfattande utredningar behöver göras i de flesta fall vad avser såväl hjälpbehov i olika situationer som merkostnader på grund av sjukdomen eller handikappet. Den som söker ersättningen bör kunna redogöra för inte bara omfatt-

SOU 1992 129 Fönnânssystemens brister 125

ningen av sitt hjälpbehov i olika situationer, utan också för arten och om möjligt också för storleken sina merkostnader

av

för sjukdomenhandikappet. I många fall uppfattas detta inte

bara som integritetskränkande för den sökande utan också

som påfrestande både av den sökande och försäkringskassans personal. Ett stort problem för kassatjänstemännen och social-

försäkringsnämndemas ledamöter år att bedöma skäligheten av uppgivna merkostnader. Det har också från handikapporganisationema framförts kritik mot tjänstemännens bristande

kunskaper om olika handikapp och sjukdomar och att de där-

för ofta har svårt att sätta sig in i de försäkrades situation.

Även de individuella i

skälighetsbedömningarna, som görs

denna typ av ärenden, upplevs av de sökande inte alltid

vara

enhetliga mellan de olika försäkringskassoma. Skillnader i skälighetsbedömningar kan också förekomma inom

samma

försäkringskassa. Decentraliseringen inom socialförsäkringsadministrationen

från försäkringskassomas centralkontor till kassomas lokalkontor har inneburit att allt flera handläggare kommit att göra

utredningar i handikappersättningsärenden. Under år 1990 beslutade socialförsäkringsnämndema i 8 600 ärenden,

ca vilket gör att ärenden handikappersättning relativt sett

om

-

är en lågfrekvent ärendetyp på lokalkontorsnivå.

-

Ytterligare problem vid prövning ärenden rätt till

av om handikappersättning är att stödbehovet inte bara är mycket olika mellan skilda diagnosgrupper, utan också variera inom samma diagnosgrupp. Därmed har man ansett sig inte kunna schablonisera rätten till handikappersättning efter diagnosgrupper, med undantag för de särskilda reglerna för blinda och döva.

3.5 för sjukresor

Ersättning

Som redovisats i avsnitt 2.5, har huvudmannaskapet för administrationen av ersättning för sjukresor till de försäkrade som utges från sjukförsäkringen enligt AFL förts över från

försäkringskassoma till sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. år

1992.

Enligt kommittédirektiven har vi att överväga införande

av

ett särskilt högkostnadsskydd för sjukresor.

126 Färmdnssystemens brister SOU 1992 129

Bakgrunden till frågan om ett högkostnadsskydd för höga sjukresekostnader har utgjorts av ett flertal riksdagsmotioner.

Socialförsäkringsutskottet uttalade också i sitt betänkande 198788Sfu 22, att bl.a. sjukreseförmånema tillhörde de förmåner som borde över vid förutsättningslös utred-

ses en ning om hur det samlade förmånssystemet skulle kunna reformeras för att skapa en bättre rättvisa mellan olika grupper.

Utskottet behandlade dessutom i sitt betänkande 198990Sfu

10 en motion som berörde högkostnadsskydd för psoriatiker.

Motionären anförde att vårdkostnadema för dessa

personer ökat kraftigt och att det var viktigt att underlätta för dem att sköta sin behandling i hemmet men också i den öppna vården. Motionären ansåg därför att kostnader för till och från

resor

behandlingsanläggning skulle omfattas av ett högkostnadsskydd.

Andra grupper som nämnts bli gynnade av ett högkostnadsskydd år dialyspatienter och vissa diabetiker men också andra

handikappade som t.ex. vid seriebehandlingar ofta be-

- -

höver besöka sjukvården.

3.6 det året vid

Slopandet av avgiftsfria sjukhusvård för pensionärer med hel förtidspension

Bakgrunden till att det avgiftsfria året vid sjukhusvård slopa-

des för personer med hel förtidspensionsjukbidrag fr.o.m. den 1 juli 1991 har beskrivits i avsnitt 2.6.

Avgiften per vårddag som dras av från utgående allmänna

-

pensionsförmåner utgör en tredjedel av summa av utbe-

talade pensionsförmåner från AFL före skatt, dock för närva-

rande högst 65 kr. Med pensionsförmåner ålderspen-

avses

sion, förtidspensionsjukbidrag, omställningspension samt pensionstillskott.

Detta innebär att avgiften för pensionär med hel förtids-

en

pensionsjukbidrag och pensionstillskott uppgår till 62 kr.

Avgiftssystemet tar alltså viss hänsyn till pensionärens ekonomiska förhållanden. Det innebär att en pensionär har

som

enbart folkpension och pensionstillskott betalar något lägre

en avgift än den som har en hög eller maximal ATP.

Fr.o.m. maj 1989 infördes retroaktivt möjlighet att få

en

avgiftsbefrielse vid sjukhusvård, helt eller delvis. För att

SOU 1992 129 F ömzdnssystemens brister 127

befrielsen från avgiften skall kunna beviljas fordras att det finns särskilda skäl med hänsyn till pensionärens ekonomiska förhållanden och behov medel till bostad och eller rehabili-

av

tering. En förutsättning för befrielsen eller nedsättningen är

också att sjukhusvården kan beräknas pågå tid.

en lägre I samband med att reglerna om avgiftsbefrielse infördes

granskade RFV som ett led i sin uppföljning 1 260 ären-

- den. Hel avgiftsbefrielse hade meddelats i endast åtta fall och

nedsättning i 33 fall. I tilläggsdirektiven dir. 19915 att för den

anges grupp av

framför allt förtidspensionärer grund

yngre som av sjukdom eller handikapp bedöms ha särskilda behov eko-

av egna

nomiska medel för sin rehabilitering, bör åtgärder vidtas så

att de på annat sätt får erforderlig kompensation för de ökade kostnader som avskaffandet det fria året vid sjukhusvård

av medför.

I våra överväganden, redovisas i kapitel har vi som gjort

den tolkningen att det särskilda behovet medel för sin

av egna

rehabilitering som anges i tilläggsdirektiven, är att förtidspensionären bör ges ekonomiska möjligheter att upprätthålla

sociala kontakter utanför sjukhuset, t.ex. att kunna

genom följa med kamrater på café- och biobesök eller

m.m., ges möjlighet att spara till t.ex. en semsterresa, allt i avsikt att kunna få en s.k. guldkant på sin tillvaro.

3.7 för

Avdraget sjukdomskostnader vid inkomsttaxeringen

Avsikten med det tidigare extra för

skatteavdraget sjukdoms-

kostnader var att ge lättnader till flera olika skattskyl-

grupper diga, bl.a. handikappade och med kroniska

personer sjukdomar.

Avdraget slopades emellertid för dessa sjukdomskostnader

vid inkomsttaxeringen fr.o.m. år 1991 skatte-

som en följd av omläggningen. Bakgrunden till detta har vi beskrivit i avsnitt 2.7.

De som kunde få detta s.k. extra avdrag för sjukdomskostnader var personer med kostnader mellan 1 000-10 000 kr. Slopandet av avdraget har drabbat främst personer med kostnader som i dag uppgår till mellan l 000-9 604 kr, eftersom praxis är att åtminstone de som har sjukdomskostnader

m.m.

fi

128 Förmánssystemens brister SOU 1992 129

överstigande 9 604 kr 36 % 7,5 % av basbesloppet är

berättigade till handikappersättning med den för närvarande lägsta nivån.

Till skillnad frän handikappersättningen fanns inte någon åldersgräns för att kunna få det extra Även

avdraget. personer, som efter 65 års ålder drabbats av sjukdom eller handikapp och därför inte kan beviljas handikappersättning, kunde medges avdraget.

De som medgavs det tidigare extra avdraget för sjukdomskostnader bestod till den helt övervägande delen av ålderspensionärer, där behovet av ekonomiskt stöd för ukdomskostnader uppkommit efter 64 års ålder. Genomsnittsyrkandet var omkring 4 000 kr. Den genomsnittliga skatteminskningen uppgick till ca 1 500 kr.

SOU 1992 129 129

4 och

överväganden förslag

4. 1

Inledning

I kapitlen 2 och 3 har beskrivits de förmånssystem

som omfattas av utredningsuppdraget och systemens brister.

Dispositionen av dessa kapitel följer i huvudsak utredningsdirektivens uppställning. Detta kapitel om kommitténs överväganden har

disponerats på följande sätt. Först redovisas sådana överväganden och förslag som kommittén enats Därefter redo-

om. visas överväganden och alternativa förslag utan förord för

något.

4.2¶Naturmedel

5-12-1354

130 överväganden och förslag SOU 1992 129

I direktiven att utredningsarbetet i första hand bör

anges inriktas på de områden inom förmånssystemen som särskilt uppmärksammats av riksdagen och som omfattades av rege-

ringens översiktliga förslag i 1989 års budgetproposition

prop. 198889100, bil. 7. I detta förslag ingick bl.a. en

utvidning av läkemedelsrabatteringen till andra produkter för

vilka den enskilde i dag helt får stå för kostnaderna. I detta sammanhang nämndes bl.a. vissa naturmedel.

Frågan prisnedsättning eller rabattering av vissa natur-

om medel nämns i direktiven emellertid inte bland de olika frågor som vi i första hand bör inrikta vårt utredningsarbete på.

Bakgrunden till att frågan om eventuell rabattering av vissa

naturmedel har tagits i direktiven och för den prövning

upp

naturmedel görs av framför allt Läkemedelsverket har av som beskrivits utförligt i avsnitten 2.3. och 3.3.

Bakgrunden är i korthet att det i riksdagsmotioner, men

också från andra håll, har framförts önskemål om att naturmedlen Iscador och Helixor, vilka är mistelpreparat för in-

jicering och används vid främst cancersjukdomar, får

som

ingå i prisnedsättningssystemet. Vi har tolkat direktiven så att

det där åsyftas är främst dessa båda preparat.

som

Frågan om prisnedsättning av en del andra naturmedel har

emellertid också tagits upp i några riksdagsmotioner. Motio-

närerna har hemställt att mineraltillskott, bl.a. Selen och vissa vitamintillskott skall jämställas med godkända läkeme-

del som får receptförskrivas vid skälig misstanke om förgiftning av tandlagningsmaterial. Vidare har begärts att patienter med Sjögrens syndrom skall få prisnedsatta naturmedel. Sjögsyndrom är en bindvävssjukdom som karatäriseras av

rens bl.a. muntorrhet och minskat tårflöde. Det naturmedel som

används vid behandling av denna sjukdom är Preglandin

Efamol.

Vad först naturmedel för injektion gäller fr.o.m. år

avser 1981 lagen l98150 med bestämmelser om vissa medel

avsedda för injektion, den s.k. injektionslagen. Lagen gör undantag från bestämmelserna i läkemedelsförordningen

1962701. Detta innebär att naturmedel för injektion kan användas utan att alla krav i förordningen är uppfyllda, vilket innebär att Läkemedelsverket granskar att medlet är oskadligt; det krävs emellertid ingen dokumentation av medlets medicinska effekter.

SOU 1992 129 överväganden och förslag 131

De båda nämnda injektionspreparaten är de enda Läkesom medelsverket efter oskadlighetsprövningen har kunnat - -

godkänna för injektion.

Läkemedelsverket under vilka förutsättningar

anger injek-

tionsmedlet fär användas. Behandlingen får inte hindra annan vedertagen behandling och vidare får barn under 15 är behandlas bara efter särskilt tillstånd. När det gäller andra naturmedel, t.ex. Selen och

Preglan-

din, gäller också att dessa medel är undantagna läkemedels-

förordningens bestämmelser om kontroll för registrering

av godkända läkemedel. Läkemedelsverkets nuvarande kontroll är alltså också här krav

en oskadlighetsgranskning. Inga

vad förordningen beskriver ändamålsenlighet ställs. Inte

om heller ställs några krav på effekt, toxikologi eller farmacevtisk dokumentation enligt de riktlinjer Läkemedelsverket som har fastställt. Kontrollen innefattar emellertid även att tillverkningen sker under betryggande former. Naturmedel behandlas i princip som livsmedel. Konsumentverket fastställer för vilka ukdomar indikationer natursom medel får marknadsföras. Dessa är i princip egenvårdindikationer. Konsumentverket kontrollerar bara i

undantagsfall att

medlen har de påstådda effekterna.

Följande bedömningar görs i frågan om prisnedsättning

av naturmedel.

När det gäller de båda godkända injektionsmedlen Iscador

och Helixor, används vid cancersjukdomar och vissa som

andra allvarliga sjukdomar, har syftet varit humanitära

att av skäl ge de människor önskar det, till

som möjlighet injektionsbehandlingar med naturmedel. Genom godkännandet har

också samhällets möjligheter till insyn och kontroll förbättrats, vilket kan större säkerhet patienterna. Behandge en lingarna medför dock stora kostnader för dem. Vi konstaterar emellertid att naturmedel för och

injektion

alla andra naturmedel är undantagna från läkemedelsförord- ningens bestämmelser kontroll för registrering läkemeom av del. Detta innebär nämnts, att den nuvarande kontrollen som enbart är en oskadlighetsgranskning och att medlen innehåller

de komponenter tillverkaren krav ställs

som anger. Inga på

vad läkemedelsförordningen beskriver

om ändamålsenlighet.

Några krav på dokumentation medlets effekt

av m.m. enligt

132 Överväganden och förslag SOU 1992 129

de riktlinjer Läkemedelsverket har fastställt om läkeme-

som del ställs därför inte. Konsumentverket kontrollerar bara i undantagsfall om naturmedlen har de påstådda effekterna.

Omotiverade hinder vid valet av behandlingsformer bör undanröjas. En rabattering av naturmedel skulle emellertid innebära att samhället gär i god för dessa och aktivt stimulerar användningen. En sådan åtgärd skulle med andra 0rd innebära något helt annat än att undanröja omotiverade hin-

der vid val av behandlingsformer.

En naturmedelsproducent som är övertygad om sitt prepa-

rats medicinska effekt är också alltid oförhindrad att, på

-

sätt som andra tillverkare av läkemedel, anmäla presamma paratet för registrering hos Läkemedelsverket som en farmacevtisk specialitet. Det innebär därmed en hårdare granskning, eftersom den medicinska effekten också kommer att bedömas innan medlet kan godkännas som läkemedel och

därmed omfattas av prisnedsättningssystemet.

I samband med ett eventuellt ikraftträdande av avtalet om det europeiska ekonomiska samarbetsomrädet EES-avtalet kommer Sverige att anpassa sin lagstiftning läkemedelsområdet till den ordning som gäller inom EG. Konsekvensen av denna anpassning innebär att den nuvarande svenska reg-

leringen av naturmedel kommer att upphöra. Alla produkter

som deñnitionsmässigt är att betrakta som läkemedel och

dit hör även naturmedel skall i den nya regleringen betrak-

tas som läkemedel, vilka som huvudprincip måste genomgå

sedvanlig läkemedelsprövning för att kunna godkännas för

försäljning.

I EGs direktiv på läkemedelsområdet finns emellertid en möjlighet att för välkända och beprövade naturmedel göra avsteg från de i direktiven definierade kraven effekt- och

säkerhetsbevisning. Flera europeiska länder, däribland Eng-

land, Frankrike och Tyskland har redan utnyttjat denna möjlighet för godkännande av traditionella medel från Växtriket.

Ett sådant förenklat förfarande för godkännande av naturmedel kommer att etableras i Sverige fr.o.m. år 1993. En produkt som godkänns enligt detta förfarande kommer efter särskilt beslut att få säljas utanför apotek, men i likhet med

tillämpningen i de nämnda europeiska länderna inte berättiga

till rabattering.

Vår bedömning är, mot bakgrund av vad vi redovisat ovan,

SOU 1992 129 överväganden och förslag 133

att samhället bör subventionera bara sådana läkemedel eller

läkemedelssubstanser som enligt vedertagna principer

nu visat sig vara verkningsfulla, och föreslår därför inte någon

utvidgning av prisnedsättningssystemet till att också omfatta

naturmedel.

4.3¶Slopandet det året vid av avgiftsfria

för med hel

sjukhusvård pensionärer förtidspension

134 Överväganden och förslag SOU 1992129

4.3.1¶Inledning

Det avgiftsfria året för älderspensionärer vid sjukhusvård

avskaffades fr.o.m. år 1989. Departementschefen anförde i

199091 100 bil. att flertalet förtidspensionärer lever prop. under ekonomiska förhållanden som är jämförbara med vad

som gäller för ålderpensionärerna. Denna ordning har inte

ansetts tillfredsställande från rättvisesynpunkt och därför

vara slopades detta s.k. friår också för pensionärer med hel för-

tidspensionhelt sjukbidrag fr.o.m. den 1 juli 1991. Sjukbidrag är en tidsbegränsad förtidspension. Genom av regeringen beslutade tilläggsdirektiv dir.

19915 fick i uppdrag att för den grupp avt framför allt

yngre förtidspensionärersjukbidragstagare, som grund av

sjukdom eller handikapp bedöms ha särskilda behov av egna ekonomiska medel för sin rehabilitering, utarbeta förslag till

lämpliga åtgärder så att de på annat sätt får erforderlig kompensation för de ökade utgifterna som slopandet av friåret

medför.

I direktiven vissa intressanta antalsuppgifter m.m.

anges

Antalet förtidspensionärer med folkpension beräknas under

år 1991 uppgå till 371 000. Av dessa beräknas 328 000 upp-

bära också allmän tilläggspension ATP. Antalet förtidspen-

sionärer som är yngre än 30 år uppgick i slutet av år 1989 till ca 14 000 och de som är yngre än 40 år till närmare 40 000.

I många fall uppbär de yngre pensionärerna relativt låg all-

män pension som en följd av att de inte kvalificerat sig för någon ATP eller endast för en mycket begränsad sådan. En del pensionärer uppbär emellertid relativt hög ATP med

en

anledning av systemet med antagandepoäng.

I direktiven anges vidare att en undersökning av pensionä-

rernas vårdavgifter vid sjukhusvård Ds S 1984 10 visar att ungefär hälften av förtidspensionärema inte tagit i anspråk några avgiftsfria dagar för sjukhusvård. Av dem som utnyttjat förmånen hade ungefär hälften tagit ut högst 30 dagar. Drygt 6 % av samtliga förtidspensionärer hade enligt under-

sökningen utnyttjat hela friåret och var alltså utförsäkrade.

Mot bakgrund av denna undersökning kan enligt direktiven

en beräkning av de ekonomiska effekterna av ett slopande av friåret utgå från att den genomsnittliga vårdtiden sjukhus för de förtidspensionärer inte är utförsäkrade uppgår till

som

SOU 1992 129 överväganden och förslag 135

ca 15 dagar per år. Av de 50 000 personer är

som uppbär handikappersättning en mycket stor andel förtidspensionärer. Vi bör därför enligt

direktiven i första hand utreda möjligheten handiatt genom

kappersättningen kompensera de berörda förtidspensionärema

för den tillkommande kostnaden för ukhusvärd. Det står oss

emellertid fritt att överväga lämplig lösning.

annan

4.3.2¶Våra överväganden

Avgiften vid sjukhusvård utgör vårddag tredjedel

per en av summan av utbetalade pensionförmåner från den allmänna

försäkringen, dock högst 65 kr och avdrag vid

tas ut genom

utbetalningen av dessa förmåner. Med pensionsförmäner avses ålderspension, förtidspension ukbidrag, omställningspension samt pensionstillskott. Avgiften för en pensionär med hel förtidspension ukbidrag och enbart pensionstillskott uppgår till 62 kr vårddag.

per För en förtidspensionär med ingen eller låg ATP blir vårdavdraget i de flesta fall ekonomiskt kännbart de behöver om

sjukhusvård under en längre period eller under upprepade kortare perioder.

Samhället satsar nu ökade resurser på att hjälpa till att åter-

föra långtidssjukskrivna och förtidspensionerade till arbetsli-

vet så långt det är möjligt. I den mån den försäkrade behöver insatser i form medicinsk rehabilitering,

av utbildning, ar-

betsträning eller omskolning ekonomiskt stöd från ges sam-

hället under sådan rehabiliteringstid.

Inför en återgång till arbetslivet ocheller till möjlighet att upprätthålla en social kontakt med vänner och bekanta kan

den sjuke eller handikappade förtidspensionären emellertid ha

behov av ett ekonomiskt stöd i form av egna medel för en

sådan rehabilitering. Ett stort avdrag på pensionen för sjuk-

husvärd kan då ekonomiskt sett periodvis såda-

omöjliggöra na kontakter, främst för pensionärer med låg pension.

yngre Enligt direktiven har vi i första hand att utreda och övervä-

ga en kompensation genom handikappersättningen för dem

som bedöms ha behov sådana rehabiliteringsmedel. av egna

136 överväganden och förslag SOU 1992 129

4.3.3¶Kompensation genom handikappersättningen

Handikappersättningen är ett ekonomiskt stödsystem som kan

ges till dem som har stort behov av hjälp i olika situationer ocheller har stora merkostnader för sin sjukdom eller sitt

handikapp. Handikappersättningen utges till den som fyllt 16 är och kan i princip fortlöpa livslångt, under förutsättning att

behovet av stödet uppstått före 65-årså1dem. Ur denna syn-

punkt är handikappersättningen åldersmässigt sett ett generellt stödsystem i den meningen att ersättningen inte riktar sig till enbart yngre förtidspensionärer. Handikappersättning

kan också beviljas som huvudförmän till den som inte uppbär

förtidspension. Uppbyggnaden av systemet för handikappersättning kan

därför inte anses vara en lämplig ersättningsform för att nå just dem framför allt yngre förtidspensionärer som har

- behov av egna medel för sin rehabilitering till följd av att de under vissa perioder får betala av sin pension för sjukhusvård.

Avsikten med handikappersättningen är i princip att kom-

pensera för merkostnader. Man kan i och för sig diskutera om en maximal avgift på 65 kr per dag vid sjukhusvård kan betraktas som en merkostnad. Att genom handikappersätt-

ningen särskilt kompensera de yngre förtidspensionäremas

behov av egna medel för sin rehabilitering emellertid

synes främst ett avsteg från principen bakom denna ersätt-

vara

ningsform.

Av den statistik RFV redovisat om antalet personer med hel

förtidspensionsjukbidrag i december 1991 avsnitt 2.6 och över antalet personer med handikappersättning som tilläggs-

förmån vid tidpunkt 2.4.4 kan också den

samma avsnitt

slutsatsen dras, att en kompensation handikappersätt-

genom

ningen når inte hela pensionärer med hel

gruppen yngre

förtidspensionsjukbidrag. Antalet sådana pensionärer uppgick till sammanlagt 295 633. Totalt utgavs handikappersätt-

ning som tilläggsförmån till pension till totalt 38 984 perso-

ner. Begränsar vi oss till förtidspensionärer

yngre var

förhållandet likartat. Antalet pensionärer med hel förtidspensionsjukbidrag i åldrarna 16-39 är var 31 944. Antalet per-

soner i samma åldrar som uppbar handikappersättning som tilläggsförmän var 5 461. Mot denna bakgrund har vi funnit kompensation

att en ge-

SOU 1992 129 överväganden och förslag 137

nom handikappersättningen inte är en framkomlig väg. Ett

flertal andra möjliga åtgärder har därför övervägts.

4.3.4¶Utvidgning möjligheterna till

av

avgiftsnedsättning enligt dagens regler

Enligt 2 kap. 12 § tredje stycket AFL beräknar försäkrings-

kassan vårdavgiftens storlek vid vårdtillfállet med till

hänsyn storleken av pensionärens pensionsförmåner i form bl.a.

av

ålderspension och hel förtidspension sjukbidrag och omställningspension enligt AFL samt pensionstillskott. Både folk-

pension och ATP räknas med. Hänsyn tas emellertid inte till

andra förmåner, såsom hustrutillägg, handikappersättning,

bamtillägg, kommunalt bostadstillägg eller förmåner utanför

den allmänna försäkringen. En möjlighet för pensionär att få avgiftsbefrielse, helt

en eller delvis, infördes fr.o.m. maj 1989. För att befrielse från vårdavgiften skall kunna beviljas, fordras att det finns särskilda skäl med hänsyn till pensionärens ekonomiska förhållanden och behov medel till sin bostad ocheller rehabilite-

av

ring. Denna möjlighet till befrielse eller nedsättning har getts

försäkringskassorna genom en bestämmelse i 2 kap. 12 §

a AFL.

I samband med att reglerna om möjlighet till avgiftsbefrielse infördes, granskade RFV som ett led i en uppföljning de

50 första ärendena från varje försäkringskassa. Antalet ärenden som granskades totalt 1 260. I det alldeles övervä-

var gande flertalet ärenden l 219 ärenden hade befrielse från

- -

sjukhusvârdsavgiften avslagits. Hel befrielse hade medgetts

i endast åtta och delbefrielse i 33 fall.

Den främsta avslagsgrunden pensionärens ekonomiska

var förhållanden, men även kort vårdtid under 30 dagar

var en

stor grupp avslagsärenden. När det gällde befrielse från vårdavgiften rehabiliterings-

av skäl kom befrielsen i fråga främst för pensionärer be-

som

fann sig i ett rehabiliteringsskede, där syftet var att möjlig-

göra en återgång till eget boende och som därigenom hade

extra kostnader för rehabiliteringsinsatser. Detta ansågs vara särskilt angeläget för förtidspensionärer

yngre som enligt dåvarande regler hade förbrukat sitt är.

avgiftsfria

I förarbetena saknas närmare exempliñering vilka

en av

138 överväganden och förslag SOU 19S2 129

kostnader som kan betraktas som rehabiliteringskostnader. I

RFVs rapport RFV ANSER 19918, Sjukhusvårdsavdrag, förslag till regeringen nämns att det finns vissa tolkningsproblem främst när det gäller de yngre förtidspensionärema. Som ett led i rehabiliteringsarbetet kan ingå t.ex. café- och

biobesök.

Sådana kostnader är emellertid svåra att beräkna, men be-

aktas redan idag. I regel godtas den uppgivna kostnaden.

Andra avgränsningsproblem kan gälla kostnader för vistelse på annan ort resor, hotellkostnad m.m.

-

Vid bedömningen befrielse från vårdavgiften vid

av om sjukhusvård skall kunna beviljas har RFV i allmänna råd rekommenderat att beakta pensionärens möjlighet att fortsättningsvis kunna betala hyran för sin bostad, kostnader för

personliga utgifter radioTV, tidningar, tobak etc., det faktiskt gjorda sjukhusvårdsavdraget, löpande amorteringar

och räntor samt kostnader för olika former av rehabiliterings-

åtgärder. Om dessa utgifter överstiger pensionärens inkomster i form av bl.a. pensionsförmåner jämkas sjukhusvårdsavgiften så att

de båda delposterna blir lika stora.

När möjligheten till avgiftsbefrielse helt eller delvis infördes, var syftet att den skulle användas bara i undantagsfall. Enbart ett fåtal pensionärer har, som vi nyss nämnt, beviljats

avgiftsbefrielse eller avgiftsnedsättning. I ansökningar där försäkringskassan har att bedöma pensio-

närens ekonomiska situation gäller alltså att vissa bedömningar i de enskilda fallen måste göras. Att fastställa inkomsterna eller boendekostnad innebär inga större problem. Når det

gäller förbehållsbeloppet för personliga utgifter måste mera skönsmässiga bedömningar göras.

Vi har övervägt att föreslå en uppmjukning av RFVs re-

kommendationer om bedömningarna för avgiftsbefrielse helt

eller delvis för dem med behov av egna medel för sin rehabilitering. Detta skulle emellertid inte medföra någon förenkling av administrationen för försäkringskassorna, utan i stället medföra utökning denna grund flera sådana be-

en av av

dömningsfall. Det skulle dessutom innebära att pensionären

måste redogöra inte bara för sin ekonomi, utan också för sina behov av egna ekonomiska medel. En sådan lösning, som skulle innebära en ökning av dessa bedömningsfall och där-

SOU 1992 129 överväganden och förslag 139

med en ökad administration föreslås därför inte. Ett ökat användande det nuvarande bedömningssystemet av

för avgiftsbefrielse eller avgiftsnedsättning skulle dessutom

innebära ett återinförande de tidigare differentierade vårav

davgiftema efter individuell bedömning för de pensionärer

som uppbär hel förtidspensionsjukbidrag.

Vår strävan har varit att söka åstadkomma ett enkelt och administrativt hanterbart system för den ekonomiska kompen-

sationen till förtidspensionärerna. Andra generella eller

mera schabloniserade alternativ har därför övervägts.

4.3.5 Ett mera generellt system för kompensation till

förtidspensionärena

Utgångspunkten för förtidspensionäremas ekonomiska kom-

pensation för slopandet friåret har alltså varit att

av systemet

bör präglas administrativ enkelhet.

av Kompensationssyste-

met bör därmed inte innehålla någon form individuella av

ekonomiska prövningar. En annan utgångspunkt för att

ge kompensation för deras behov medel för rehabiliteav egna ring i ett generellt eller schabloniserat

kompensationssystem

bör därför möjligvis också att systemet inte innebär vara

någon begränsning till enbart yngre förtidspensionärer. Syste-

met skulle därmed omfatta inte bara utan samtliga yngre

personer som uppbär hel förtidspension eller helt sjukbidrag, men vara begränsat till dem med låg pension.

Vid våra överväganden sådan schabloniserad stödav en form har diskuterats ett alternativ innebär att vårdavsom

giftens storlek för pensionärer med hel förtidspensionsjukbidrag och pensionstillskott bestäms med bortseende från

hälften basbeloppet för dem med

av pensionstillskott i stort

sett alltså med bortseende från det andra pensionstillskottet,

dvs. 52 % av basbeloppet.

, En sådan stödform skulle emellertid rikta till enbart för-

sig

tidspensionärer utan ATP och skulle därmed även i detta alternativ innebära i viss mån återgång till ett differenen - -

tierat avgiftssystem för förtidspensionärerna. Detta skulle

gälla även om man bortsåg från så låg ATP motsvaen som

rar förtidspensionäremas pensionstillskott 104 % bas-

av

beloppet.

140 överväganden och förslag SOU 1992129

Också detta alternativ som en lämplig kompensationsåtgärd har mot denna bakgrund avfardats.

4.3.6 Ett system där ett visst antal dagar vid varje

vårdperiod helt eller delvis blir avgiftsbefriade

Inför diskussionen av en sådan alternativ lösning hade

inhämtat en mängd bakgrundsuppgifter. Först, dock, en mera allmän bakgrund. Förtidspension eller tidsbegränsat sjukbidrag kan ges till

den som har nedsatt arbetsförmåga och som är i åldern

16-64 år. Förtidspensionensjukbidraget kan vara hel, 23

eller 12 pension. Hel sådan pension motsvarar hel ålderspension. Vid beräkningen av ATP antas det nämligen att den försäkrade också fortsättningsvis skulle ha uppnått en pensionsgrundande inkomst av samma storlek som tidigare, om

han inte blivit förtidspensionerad.

Den som inte har någon ATP kan få helt pensionstillskott

till folkpensionen. Också vid en låg ATP ges pensionstill-

skott, men den reduceras mot storleken av ATP.

För dem som uppbär hel förtidspension är pensionstillskot-

tet för år 1992 högst 35 048 kr 104 % basbeloppet. En

av

förtidspensionärsjukbidragstagare har därmed rätt till ett högre pensionstillskott än en ålderspensionär, som kan pensionstillskott med högst 54 % av basbeloppet.

Av statistik från RFV framgår att antalet förtidspensionä-

rersjukbidragstagare med folkpension i december 1991 upp-

gick till nära 367 000. Av dessa uppbar omkring 322 800 också ATP.

Av de ca 367 000 förtidspensionäremasjukbidragstagama uppbar vid samma tid omkring 295 600 hel pensionsförmån. Utgångspunktema för de fortsatta övervägandena var bl.a. också uppgifterna i tilläggsdirektiven. Dessa har redovisat

i avsnitt 4.3.1.

En undersökning av pensionäremas vårdavgifter vid sjuk-

husvârd Ds S 1984 10 har visat att ungefär hälften av för-

tidspensionärema inte tagit i anspråk några avgiftsfria dagar

för sjukhusvård. Av dem som utnyttjat förmånen hade unge-

fär hälften tagit ut högst 30 dagar. Drygt 6 % av samtliga förtidspensionärer hade enligt undersökningen utnyttjat hela

friåret och var alltså utförsäkrade.

SOU 1992 129 överväganden och förslag 141

Mot bakgrund av denna undersökning kan enligt tilläggsdirektiven utgångspunkten att den genomsnittliga vårdtiden

vara

på sjukhus för de förtidspensionärer inte är utförsäkrade

som

uppgår till omkring 15 dagar per år. Vi har gjort den bedömningen att i genomsnitt hade förtids-

pensionärema inkl. de utförsäkrade förbrukat 49 dagar av det

avgiftsfria året. En annan utgångspunkt för förtidspensionäremas ekonomis-

ka kompensation för slopandet av det fria sjukhusåret bör,

som redan nämnts, vara att systemet är administrativt enkelt. Systemet bör därmed inte innehålla någon form av individuella ekonomiska prövningar.

En ytterligare utgångspunkt för kompensation för be-

att ge hov av egna medel för rehabilitering bör i den här skisserade lösningen vidare att systemet inte innehåller någon

vara,

begränsning till enbart yngre förtidspensionärer. Systemet

bör därmed omfatta samtliga personer som uppbär hel för-

tidspension eller helt sjukbidrag.

En mera schablonartad eller mera generellt verkande stödform skulle därmed kunna vara att samtliga personer med hel förtidspension eller helt sjukbidrag befrias helt eller delvis från vårdavgiften under viss tid.

en

Vid våra överväganden av under vilken vårdtid förtidspensionärerna lämpligen bör kompenseras ekonomiskt genom generell befrielse helt eller delvis av vårdavgiften, har uppgifter ur RFVs statistik och ur den tidigare nämnda under-

sökningen av pensionärernas vårdavgifter vid sjukhusvård Ds S 198410 samt ur tilläggsdirektiven tjänat som underlag. Antalet förtidspensionärersjukbidragstagare i december

1991 uppgick till nära 367 000, därav omkring 295 600 med

hel pensionsförmån.

Följer vårdtidemas längd samma mönster som kom fram i

undersökningen av pensionärernas vårdavgifter vid sjukhus-

vård Ds S 1984 10 kan följande antaganden göras.

Hälften av förtidspensionärema, eller hälften av dem med hel förmån, omkring 148 000, kommer inte att under ett år

utnyttja den slutna sjukvården. Av dem som vårdas sjuk-

hus kommer ungefär hälften eller omkring 74 000 pensionärer att vårdas under högst 30 dagar. Drygt 6 % av samtliga

förtidspensionärer, eller 6 % av dem med hel förtidspension,

142 Överväganden och förslag SOU 1992129

omkring 17 700, kommer att ha vårdtid flera än 365 en

dagar.

Den genomsnittliga vårdtiden på sjukhus för de förtidspen-

sionärer som vårdas kortare tid ån 366 dagar kan vidare beräknas komma att uppgå till omkring 15 dagar år. per Detta innebär emellertid att vissa förtidspensionärer vårdas mycket kort tid, medan andra vårdas under relativt läng tid. Det är också så att det kan förekomma upprepade korta vårdtider, liksom det kan förekomma att pensionärer vårdas några längre tider under ett är. Dessa förhållanden inte framsom går av Ds S 1984 10 komplicerar bilden när det gäller att bedöma under vilken tid förtidspensionären bör be-

lämpligen

frias helt eller delvis från vårdavgiften för att ha möjlighet att med egna medel rehabilitera sig, dvs. ha till social

möjlighet

rehablitering genom kontakter med vänner och bekanta osv.

Den lämpligaste åtgärden att kompensera för detta skulle

kunna vara att låta ett visst antal dagar vid varje vårdtillfalle eller vårdperiod helt eller delvis fria från avgift. Dessa vara

avgiftsfria eller avgiftsnedsatta vårddagar bör vidare förläg-

gas till början varje vårdtillfälle. Därigenom kompenseras av de med en eller flera kortare vårdperioder än de med mera längre perioder. Skälet för detta är att de som vårdas kortare tider och följaktligen ofta vistas utanför sjukhuset torde vara de som har det största behovet medel för sociala av egna kontakter. När det sedan gäller att bestämma antal

lämpligt avgiftsfria eller avgiftsnedsatta vårddagar fordras bakgrund de

mot av - 75 mkr som anvisats tilläggsdirektiven ekonomiska genom w

beräkningar. Vissa grundläggande uppgifter för sådana be-

räkningar ñnns; andra förhållanden, såsom bl.a. antalet vård-

tillfállen, mäste däremot bygga vissa antaganden.

74 000 pensionärer med hel förtidspension vår-

sjukbidrag

das maximalt 30 dagar. Vi gör här antagandet att den genom-

snittliga vårdtiden är 10 dagar.

56 000 förtidspensionärer med hel vårdas pensionsförmån

mellan 31 och 365 dagar. Eftersom den tiden

genomsnittliga

för dem som vårdas kortare tid än ett år kan bedömas till 15 dagar, beräknar vi att den genomsnittliga vårdtiden för de

56 000 pensionärerna är omkring 22 dagar. Vidare vi

antar att dessa dagar är lika fördelade två vårdtillfällen.

på Vårdavgiften för dem med hel förtidspension eller helt sjuk-

SOU 1992129 Överväganden och förslag 143

bidrag kan variera mellan högst 65 och lägst 62 kr per vårddag. En nedsättning avgiften till hälften under en viss tid

av skulle innebära nedsättning avgiften med mellan 3250

en av och 31 kr.

Storleken av avgiftsnedsättningen bör emellertid vara enhet-

lig för samtliga förtidspensionärer med hel pensionsförmån. Lämpligen bör avgiftsnedsättningen bestämmas till 31 kr per

vårddag under viss tid av varje vårdtillfålle. Denna tid skulle

lämpligen kunna vara de första 15 dagarna av varje vårdpe-

riod.

Ett sådant kompensationssystem skulle ekonomiskt innebära

följande för försäkringens utgifter.

74 000 pensionärer 10 värddagar x 31 kr 22,9 mkr

x

56 000 pensionärer 22 vårddagar x 31 kr 38,2 mkr

x

18 000 pensionärer x 15 värddagar x 31 kr 8,4 mkr

Summa 69,5 mkr

Även denna modell har vi emellertid funnit innebära ett i princip återinförande av differentierade vårdavgifter för dem

med hel förtidspensionsjukbidrag. Även denna modell har

därför avförts från våra vidare överväganden.

Därför har också andra alternativa åtgärder övervägts för

att kompensera förtidspensionärema för slopandet av det s.k.

friåret.

4.3.7 Andra alternativa lösningar som övervägts

4.3.7.1¶Inledning

Vid dessa fortsatta diskussioner om andra alternativa lösning-

ar har utgångspunkterna varit följande. Vi återgick till att målgruppen bör vara unga pensionärer med hel förtidspension eller helt sjukbidrag och kompensationen borde rikta sig till dessa förtidspensionärer med ingen

eller låg ATP.

För denna målgrupp har diskuterats två alternativ. Det ena alternativet var att systemet skulle vara knutet till faktiskt vårdutnyttjande. Det andra var att stödformen skulle vara mera generell, dvs. omfatta även dem som inte vårdas på

144 överväganden och förslag SOU 1992129

sjukhus.

Inför dessa överväganden inhämtades uppgifter från

nya

RFV om de yngre förtidspensionärema med hel pensions-

förmån, deras vårdutnyttjande samt deras inkomstförhållanden. Dessa uppgifter, år 1990, redovisas i avsnitt

som avser

2.6 och har tjänat underlag för de fortsatta som övervägande-

na.

Av RFVs uppgifter framgår att i genomsnitt har 7 978

personer med hel förtidspensionsjukbidrag vårdats på sjuk-

hus i genomsnitt 85 dagar under år 1990. Detta relativt höga

vårdutnyttjande beror dels på att de med högt vårdutnyttjande

flera än 200 dagar uppgick till 1 411 3 153

- - pensionärer.

pensionärer hade emellertid ett vårdutnyttjande mellan 1-15

dagar.

Av de också tidigare i avsnitt 2.6 redovisade antalet yng-

re pensionärer med hel förtidspensionsjukbidrag med vårdutnyttjande, har följande antal uppburit respektive

inte upp-

burit handikappersättning HE under vårdtiden.

Källa RFV.

Anm. Handikappersâttning försäkrad

lämnas enligt AF L inte till en som vårdas på en institution som tillhör eller till drift bidrag utgår från

vars staten, kommun eller landstingskommun vården kan beräknas pågå

om

SOU 1992 129 överväganden och förslag

minst sex månader. Det gäller oberoende stödet till institutionen

av om har karaktären ett generellt tillskott eller utges vårdavgift.

av som

RFV har rekommenderat att försäkringskassan gör bedömning

en av vårdtidens längd när vården påbörjas. Om vårdtiden

beräknas bli sex månader eller mer dras tidigare beviljad handikappersâttning in. Om . vårdtiden bedöms bli kortare än månader betalas handikappersätt-

sex ningen ut månadsvis även i fortsättningen. De förhållanden föranlett

som kassan att göra denna bedömning kan självfallet komma att ändras. En

ny bedömning kan därför behöva göras när vården har pågått tid. Handi-

en kappersåtmingen bör inte längre betalas ut månadsvis kassan vid detta

om senare tillfälle finner att vårdtiden, räknad från den tidpunkt då vården påbörjades kan beräknas uppgå till minst sex månader.

Enligt uppgift från RFV år bedömningen vårdtidens längd vid sjuk-

av husvård svår att göra. I praktiken innebär detta att pensionstagaren behåller handikappersättning under månader.

sex

Antalet pensionärer i åldrarna 16-39 år med hel förtidspen-

sionsjukbidrag var 31 944 i december 1991. Av dessa

ca 32 000 kan de med låga pensionsförmåner här bortses från

eventuellt utgående handikappersättning, KBT och bamtil-

lägg beräknas till omkring 87 % eller 27 800. Som

ca låg

pensionsförmån har vi här ansett en nivå motsvarar hel

som

förtidspensionsjukbidrag samt pensionstillskott och hel förtidspensionsjukbidrag jämte en ATP motsvarande till

upp

2,5 ATP-poäng.

Av uppgifterna redovisats i avsnitt 2.6 framgår också

som att antalet pensionärer i åldrarna 16-39 år med hel förtids-

pensionsjukbidrag som någon gång under år 1990 vårdades

på sjukhus var totalt 7 978. Av dessa hade 5 724

personer en

låg pensionsnivå.

4.3.7.2 En modell inte anknuten till faktiskt

vårdutnyttjande

Med den inledningsvis lämnade bakgrunden har vi diskuterat en modell, som innebär generell kompensationsform rik-

en

tad till unga förtidspensionärer med låga pensioner.

Eftersom det fria sjukhusåret har slopats för dem med hel

förtidspension eller helt sjukbidrag, det skisserade

men nu

kompensationssystemet inte har någon anknytning till faktiskt

vårdutnyttjande, har även övervägts kompensationen

om också bör riktas till förtidspensionärer

unga ukbidragstagare med partiella pensioner.

146 överväganden och förslag SOU 1992 129

Den ekonomiska kompensationen, eller i detta systern snarare ett ekonomiskt tillskott, skulle då ges till

i åldrarna 16-39 år med - personer

hel, 23 eller 12 förtidspension och där -

pensionsbeloppet per år understiger 82 903 kr, vilket

-

med 1992 år basbelopp motsvarar hel förtidspensionsjukbidrag jämte ATP beräknat 2,5 pensionspoäng.

Antalet pensionärer i åldrarna 16-39 år med hel eller patiell

förtidspensionhelt sjukbidrag uppgick i december 1991 till

totalt 39 755. Det alldeles övervägande antalet av dem torde

ha en låg pension.

Till vårt förfogande har ställts 75 mkr per år för att

lämpligt sätt kompensera förtidspensionärema. Detta innebär

att det skulle finnas utrymme att kompensera varje förtids-

pensionär med låg pension med ett extra påslag pensionen

med ca l 890 kr per år.

Med hänsyn till detta relativt låga tillskott skulle beloppet lämpligen betalas ut en gång per år.

Det finns emellertid flera skäl som talar mot den nu skisserade lösningen. Det främsta skälet mot lösningen år att den

går långt utöver intentionerna i tilläggsdirektiven. Enligt

dessa är avsikten att ersättningen skall vara en kompensation till förtidspensionärema för att de numera måste erlägga

vårdavgift vid sjukhusvård redan från den första sjukdagen.

Dessutom gäller detta enbart dem med hel förtidspension

eller helt sjukbidrag.

Ett annat skäl som talar emot en sådan kompensationsmodell är att ett belopp om ca 1 890 kr per år, eller motsvarande 157 kr per månad, som tillskott för ett behov av egna medel för sin rehabilitering inte kan anses vara av en sådan storlek att det skulle medföra någon större guldkant tillvaron för dessa unga förtidspensionårer.

Vi har därför gjort den bedömningen att den nu skisserade lösningen inte heller är att rekommendera.

4.3.7.3 Modeller anknutna till faktiskt vårdutnyttjande

Mot bakgrund av framför allt tilläggsdirektivens utformning

har i de fortsatta övervägandena diskuterats ytterligare ett antal kompensationsmodeller som år knutna till de unga

SOU 1992 129 överväganden och förslag

pensionärerna med hel förtidspension eller helt sjukbidrag

och deras faktiska vårdutnyttjande inom den slutna vården.

Ett alternativ skulle kunna att pensionären efter viss

vara tids sjukhusvård, t.ex. efter de första vårddagarna, helt

sex befrias från vårdavgift under de kommande 359 vårddagama

under en tolvmånadersperiod.

Ett sådant system skulle kunna administreras antingen

ge-

nom en maskinell hantering i försäkringskassomas ADB-

system eller genom att ett s.k. frivårdskort utfärdas av sjukvårdshuvudmannen.

Försäkringskostnadema, exkl. administrationskostnader,

kan för ett sådant system, med ledning tidigare presentera-

av

de statistikuppgifter, beräknas till drygt 40 mkr.

Det skäl som talar mot ett sådant system är att det närmast kan betraktas som ett återinförande det fria året vid sjuk-

av husvård, riktat till dem med hel förtidspension eller helt

sjukbidrag.

Vad som talar för systemet är att det för denna

grupp pensionärer framför allt för dem med högt vårdutnyttjande

- medför att de får ett rejält tillskott medel för sin

av egna rehabilitering. Detta i sin tur kan emellertid medföra vilket

man inte kan bortse ifrån att för dem med lång vårdtid kan

-

det s.k. överskottsproblemet, fanns inbyggt i det tidigare

som systemet med fritt sjukhusår på nytt aktualiseras.

Ett annat alternativ för ekonomisk kompensation för slopandet av det fria året vid sjukhusvård skulle kunna att

vara man efter en viss tids sjukhusvård, förslagsvis efter de första

sex

dagarna i varje vårdperiod, betalar ut vårdavgiften helt eller

delvis som ackumulerat belopp i efterhand till pensionären.

Det ackumulerade beloppet skulle kunna återbetalas

kvartalsvis -

halvårsvis eller -

årsvis. - På grund av att den statistik som finns på området inte ut-

visar om vårdtidema är sammanhängande eller uppdelade på

flera vårdperioder är det svårt att kostnadsberäkna detta alternativ. Försäkringskostnadema, exkl. kostnader för administration, torde emellertid understiga de omkring 40 mkr

som beräknats för närmast föregående alternativ.

Ett tredje alternativ kan lösning utgår från att

vara en som

148 överväganden och förslag SOU 1992 129

efter t.ex. vårddagar vid beräkningen av vårdavman sex giften för till de kommande 359 dagarna under en tolv-

upp månadersperiod skulle bortse från ett belopp som motsvarar

pensionstillskottet för unga pensionärer med hel förtidspensionsjukbidrag plus pensionstillskott eller med låg ATPpension som motsvarar pensionstillskottet. Det belopp man

skulle bortse från vid avgiftsberäkningen skulle motsvara

104 % av basbeloppet.

Innebörden är att för en sådan pensionär med förtidspension

i form folkpension och pensionstillskott eller ATP beräk-

av

nat högst 2,5 ATP-poäng, skulle avgiften fr.o.m. sjunde

dagen sättas ned från 62 kr till 30 kr, dvs. med 32 kr per vårddag t.o.m. den 365 dagen under en tolvmånaders pe-

e riod.

Systemet kan kostnadsberäknas med ledning av tidigare lämnad statistik till omkring 22 mkr. Administrationskostnaden torde bli låg eftersom ett sådant system skulle kunna skötas helt maskinellt.

Även detta alternativ också innebär ett i princip återin-

som förande av det fria året har befunnits inte var en godtagbar

lösning.

4.3.7.4¶Vår skrivelse till regeringenSocialdepartementet

Sedan ett flertal olika modeller övervägts för att kompensera

dem med hel förtidspensionsjukbidrag för slopandet av det avgiftsfria året vid sjukhusvård, har vi sammanfattningsvis

kommit till följande ställningstaganden.

En kompensation genom handikappersättning kan inte anses

vara en lämplig stödform.

De övriga diskuterade modellerna har befunnits innebära antingen ett i princip återinförande av differentierade vårdav-

gifter eller ett återinförande av det avgiftsfria sjukhusvårds-

året för unga förtidspensionärer med hel förtids-

en grupp -

pension eller helt sjukbidrag.

Vi har därför varit eniga om att redovisa detta för regering-

enSocialdepartementet och har i skrivelse den 8 april 1992 angett att det enligt vår uppfattning är lämpligt att kom-

mera pensationsfrågan behandlas i annat sammanhang, t.ex. i anslutning till de åtgärder som i övrigt kan behöva vidtas med anledning av förhållandena för de sämst ställda pensionärer-

SOU 1992 129 överväganden och förslag 149

Socialdepartementet har tidigare under hand fått del av

na.

våra överväganden av samtliga ovan skisserade kompensationsmodeller inkl. kostnadsberälcningarna.

Regeringen har därefter i 19929317 redovisat ett

prop.

förslag till kompensation som i huvudsak bygger ett av de

alternativ som vi övervägt. Regeringsförslaget innebär att de

yngre förtidspensionärema debiteras halv várdavgift under de första 30 dagarna av varje vårdperiod sjukhus.

4.4¶Periodicerat för

högkostnadsskydd öppen

vård och medicin

Frågan om att undersöka möjligheten att föreslå ett lagreglerat periodicerat högkostnadsskydd för vård och medicin kom upp

till diskussion i slutet av utredningsarbetet.

Med dagens system för det tolvmånadersbaserade högkost-

nadsskyddet uppstå för vissa sjuka eller handikappade ett särskilt problem. För dem med täta läkarbesöksjukvårdande

behandlingar är det inte helt ovanligt att de måste betala

patientavgifter som sammantagna uppgår till ett stort belopp

under en kort tidsperiod. De får då bära en stor kostnad för

sina sjukbesök under den första delen av tolvmânadersperio-

den, medan däremot resten av perioden blir helt avgiftsfri. Detta kan periodvis medföra en stor ekonomisk belastning för dessa enskilda personer.

Av denna anledning har diskussioner förts med olika intressenter om möjligheten att utforma ett system, där de enskildas

kostnader sprids jämnare över tolvmänadersperioden.

Utgångspunkten för diskussionerna för att förbättra högkost-

150 vervdgandenoch förslag SOU 1992 129

nadsslklddet, framför allt för de sämst ställda, ett 30var

dagarssbiserat, alternativt ett 90-dagarsbaserat, skydd mot höga lktstnader inom ramen för dagens högkostnadsskydds

egenatVtiftstak, som för närvarande är lägst l 500 kr, men fiT-hm. år 1993 föreslås bli till l 600 kr.

som höjt lägst

En ssllkvårdshuvudman införde ett sådant periodicerat 30-

dagambxserat högkostnadsskydd den 1 januari 1991, som av

lagtekiniska skäl enbart omfattar patientavgifter för öppen

läkarvåld och sjukvårdande dvs. det behandlingar, innefattar inte egenavgifter för prisnedsatta läkemedel.

Enliggtvär bedömning har ukvårdshuvudmännen redan med

dagensStystem möjlighet att själva besluta om ett periodicerat

högkotshadsskydd inom ramen för det tolvmånadersbaserade skyddcet Ett sådant periodicerat systern kan emellertid

grund av reglerna i 7 § lagen 198l49 begränsning

om av läkemtefelskostnader, m.m. för närvarande inte samordnas med dieli statligt finansierade läkemedelförmånen. Innelbêrden reglerna i 7 § är att när visar han

av någon att inköpti Prisnedsatta läkemedel för eller erlagt patientavgifter

för öpjpén läkarvård och sjukvärdande med

behandling sam-

manlagt lägst 1 500 kr är han befriad från att därefter betala för förTS1rivna läkemedel. Denna befrielse under den

gäller tid

som åtéelstår räknat från det första

av en tolvmånadersperiod, vårdtilllfâllet, behandlingstillfallet eller läkemedelsinköpet. En

lösning Ined ett periodicerat högkostnadsskydd för öppen vård samordnat med läkemedelsinköp skulle kräva lagändring,

en

vilket Skulle praktiskt genomförbart. Ett sådant

vara system skulle emellertid medföra betydande merarbete och besvär för alla berörda parter.

I detta sammanhang kan pekas ett med problem ett perio-

dicerat högkostnadsskydd.Vissa patienter under två som t.ex.

3O-dagaPsperioder eller en 90-dagarsperiod kommer i åtnjut-

ande a-V kortare avgiftsfria perioder för vård vinner

öppen

på dettñ. de inte i övrigt när till de 1 500 kr under om upp tolvmånädersperioden som är det egentliga kvaliñkationsbe-

loppet för det lagreglerade högkostnadsskyddet. För ett periodicerat högkostnadsskydd, också omfattar

som

läkemedelsinköp, erfordras enligt vår mening

en nogrann utredning om systemet och dess administration och därmed

också Küstnadsberälmingar.

Som nämnts kom denna fråga till diskussion i slutet

upp av

SOU 1992 129 överväganden och förslag 151

utredningsarbetet. Frågan ligger dessutom utanför ramen för vårt uppdrag. Vi lämnar därför inget förslag om ett periodicerat högkost-

nadsskydd. Denna fråga bland många andra omfattas av

- direktiven för utredningen om Hälso- och sjukvårdens finan-

siering och organisation dir. 199230.

4.5 Ett för

högkostnadsskydd sjukresor

152 överväganden och förslag SOU 1992 129

4.5.1¶Inledning

Enligt direktiven har vi att överväga frågan ett särskilt

om

högkostnadsskydd för sjukresor. Bakgrunden till detta har vi

redogjort för i avsnitt 3.5. I avsnitt 2.5.6, har vi också kort beskrivit de olika system för ett högkostnadsskydd för ukre-

sor som för närvarande tillämpas inom landstingsområ-

sex den.

Som bakgrund till våra överväganden bör påminnas att

om

administrationen av sjukreseersättningar fördes över från försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. år

1992. Detta har beskrivits i avsnitt 2.5.4.

4.5.2¶Våra överväganden

Inledningsvis kan här nämnas att regeringen, ett beslut

genom i februari 1989, gav RFV i uppdrag att utarbeta förslag till ett särskilt skydd för försäkrade med höga kostnader för sjukresor. Verket överlämnade den 28 september 1989 till regeringen rapporten RFV ANSER 19899 Skydd mot höga sjukresekostnader. I rapporten diskuterades fyra tänkbara modeller för ett sådant högkostnadsskydd. Dessa skulle fungera

så att en

försälqad, som gör många sjukresor, kan kvalificera sig för

ett frikort. Under den tid detta är skulle den försäkrade

giltigt

vara befriad från att betala avgift för sjukresor.

De olika modellerna RFV då presenterade varierade med

avseende på bl.a. om försäkringskassoma eller vårdgivama

skulle administrera ersättning för sjukresor. Sedan dess har som nämnts huvudmannskapsändring skett fr.o.m. år 1992.

Våra utgångspunkter för ett högkostnadsskydd med

en

landstingsadministration har varit följande.

o Högkostnadsskyddet för ukresor bör utgöra ett separat

system och inte sammankopplas med det gällande högkostnadsskyddet för öppen sjukvård och läkemedel. Anledningen till att högkostnadsskyddet för sjukresor

bör separat är att först bör utvärderas.

vara systemet

Framför allt torde dock sammankoppling med hög-

en

kostnadsskyddet för vård och medicin medföra att

egenkostnadstaket för ett sådant samordnat skydd måste

läggas en mycket högre nivå än de 1 500 kr i

som

dag gäller för skyddet mot höga kostnader för vård och

SOU 1992 129 Överväganden och förslag 153

medicin. Detta skulle medföra att många försäkrade som bor i regioner med väl utbyggda allmänna kommunikationer helt skulle utestängas från ett sådant samordnat högkostnadsskydd, eftersom de i regel har mindre

utgifter för sjukresor.

o Högkostnadsskyddet bör vara generellt och omfatta alla

försäkrade och inte bara försäkrade med vissa angivna

sjukdomar.

o Resekostnader som understiger karensbeloppet

den

försäkrades egenavgift bör administrativa skäl inte

av

kvalificera för högkostnadsskyddet.

o Egenavgifter för sjukresor med kommunal färdtjänst

som kan variera mellan 12 kr och 25 % taxameter-

av beloppet bör tills vidare inte kvalificera för skyddet

mot höga sjukresekostnader. Frågan om en eventuell

sådan samordning bör utredas särskilt företrädare

av

för staten, primärkommunema och sjukvårdshuvud-

männen.

o Högkostnadsskyddets administrativa kostnader för

sjukvårdshuvudmännen bör stå i rimlig proportion till

de kostnader som skyddet medför.

o Högkostnadsskyddet för sjukresor bör så långt möjligt

utformas efter mönster av systemet för högkostnadsskyddet för sjukvård och läkemedel m.m. Således bör en viss sammanlagd kostnad i stället för ett visst antal

registeringar av resor kvalificera för högkostnadsskyddet för sjukresor.

o Systemet bör ges en sådan utformning att ukresor

som

är ersättningsberättigade och som omfattas högkost-

av nadsskyddet, och således inte skall medföra någon egenavgift för den försäkrade, först bör underställas

sjukvårdshuvudmannens prövning av lämpligt färdsätt och reslängd.

o Systemet bör utformas med beaktande av möjligheter

till uppföljning.

Mot bakgrund av dessa utgångspunkter bör systemet utformas

på något av följande sätt

överväganden och förslag SOU 1992129

Vårdgivarna lämnar ut en handling med personuppgifter för registrering den försäkrades egenavgifter för

av sjukresor om den försäkrade begär det ocheller

den försäkrade samlar sina resekostnadskvitton som

styrker att sjukresa har ägt rum.

Val av system för registrering av belopp eller kvittosparande anser vi bör kunna lösas av de skilda sjukvårdshuvudmännen efter sina regionala förutsättningar

i det praktiska genomförandet av reformen.

När registrerade egenavgifter och eller styrkta egenav-

gifter enligt kvitton visar att den försäkrades

sammanlagda kostnad uppgår till ett visst bestämt belopp vän-

der sig denne till sjukvårdshuvudmannen och får registreringshandlingen ocheller kvittona utbytta mot ett

frikort som befriar från ytterligare egenavgifter. Frikortet föreslås gälla under en tolvmånadersperiod räknat från den första registreringen ukresan

eller det senare tillfälle som den försäkrade kan välja det gått lång

om tid mellan t.ex. den första och den andra resan.

Vid sjukresor med taxi kan patienten överlåta sin rätt

till ukreseersättning till taxiföretaget. Patienten betalar

därvid bara egenavgiften direkt till den som utfört transporten, och avhänder sig i samband härmed under-

laget som styrker den nödvändiga sjukresan. För att

patienten skall kunna verifiera sin faktiska kostnad för

ukresan måste då någon form av intyg utfärdas den

av

som tagit emot egenavgiften.

Sjukvårdshuvudmännen ger kostnadsbefrielse mot uppvisande av frikort i samband med betalning av

resekostnadsersättning. Systemet bör vara utformat så

att sjukresoma normalt i förväg har underställts sjuk-

vårdshuvudmannens prövning i fråga lämpligt

om färdsätt och reslängd innan de omfattas högkost-

av

nadsskyddet.

Vi har i de fortsatta övervägandena ansett att sådana sjukresor

som är ersättningsbara enligt den statliga regleringen i lagen

1991419 om resekostnadsersättning vid sjukresor är ett

SOU 1992 129 Överväganden och förslag 155

minimikrav. En sjukvårdshuvudman bör emellertid

själv

kunna avgöra om ytterligare sjukresor eller andra behandlingsresor skall omfattas av kostnadsfriheten. I övervägandena har vidare diskuterats olika alternativa kvaliñkationstak för att nå högkostnadsskyddet för ukresor. Detta högsta tak bör i kronor fastställas riksdagen. Om av en ukvårdshuvudman väljer ett lägre krontalstak bör staten inte bära några kostnader för detta. Nivån på de krontalstak som övervägts för högkostnads-

skyddet under återstoden av en tolvmånadersperiod räknat

från den första sjukresan har framför allt varit l 200 kr resp. 1 600 kr.

Utgångspunkterna för kostnadsberäkningama dessa båda

av alternativ har varit de mindre undersökningar

som gjorts av RFV när det gäller sjukresornas fördelning antalsmässigt

olika färdmedel avsnitt 2.5.3.

se

Utgångspunktema är därmed

0 10 milj. ersättningsbara enkelresor år,

per varav 60 % med egen bil 6 milj. enkelresor - 30 % med taxi 3 milj. enkelresor - 10 % med allmänna kommunikationer 1 milj. - enkelresor

Den resandes egenavgift vid samtliga färdsätt har antagits

vara 40 kr enkelresa. per

Kostnadsberäkningarna ger då följande resultat vid l 200-

kronorsaltemativet. Av dem som reser med bil når mellan 15-20 %

egen hög-

kostnadstaket samt att de når högkostnadsskyddet efter 6 ca månader. Detta innebär att antalet kostnadsfria ukresor kan beräknas till omkring 500 000 enkelresor under resterande 6 månader, vilket vid ett bortfall karensbeloppet 40 krenkelav

resa gör en årlig försäkringskostnad på 20 mkr.

När det gäller dem som använder taxi bedöms att 60 % ca av de 3 milj. resorna företas av försäkrade inte når högsom kostnadstaket. Resterande 1,2 milj. beräknas fördelade resor

800 000 kostnadsfria med 8

resor en frikortsperiod om månader. Detta innebär årlig försäkringskostnad 32

en om mkr. Av dem som åker med allmänna kommunikationer bedöms endast en mindre del företas försäkrade när högkostav som

n

156 Överväganden och förslag SOU 1992 129

i

nadsskyddet och med en mycket kort frikortsperiod. Den

l

ärliga försäkringskostnaden beräknas till drygt 1 mkr.

Sammantaget skulle den årliga kostnaden exkl. kostnader

för administrationen för ett alternativ avseende 1 200 kr

kunna beräknas till omkring 55 mkr.

Med motsvarande bedömningar för ett alternativ avseende 1 600 kr beräknas den årliga kostnaden exkl. administration

-

till omkring 30 mkr. I detta ligger att färre personer när -

högkostnadstaket och att frikortsperiodema blir kortare.

Till de beräknade beloppen kommer kostnader initialt för

utbildning och information samt löpande för utbildning och

administration.

I sammanhanget bör nämnas att vi ursprungligen och före

-

införandet av den enhetliga egenavgiften på högst 40 kr per

enkelresa oavsett färdmedel räknat också ett alternativ

med en nivå på 900 kr. Efter höjningen av egenavgiften har nya beräkningar gjorts. Kostnaden för detta alternativ kan därvid beräknas till totalt 110 mkr exkl. kostnader för

ca administration. I detta ligger att vi bedömer att hälften av dem företar sjulaesan med bil när kvaliñkations-

som egen

nivån för högkostnadsskyddet. Den kostnadsfria perioden

antas vara sex månader. Av dem som använder taxi beräknar vi att 60 % när högkostnadsskyddet med en kostnadsfri period på 9 månader. Vid användande av allmänna kommunikationer antas att 700 000 enkelresor kommer att omfattas av

ca

högkostnadsskyddet.

SOU 1992 129 överväganden och förslag 157

4.6 16 år för rätt

Slopande av åldersgränsen till prisnedsatta speciallivsmedel

4.6.1¶Inledning

Enligt direktiven har vi att överväga ett slopande ålders-

av

gränsen 16 år för prisnedsättning speciallivsmedel vid

av

vissa sjukdomar.

Förmånssystemets konstruktion har redovisats i avsnitt 2.1.4, vilket i korthet innebär att prisnedsättning vissa

av speciallivsmedel kan ges till barn under 16 är. Prisnedsättningen eller rabatteringen innebär att konsumenten betalar högst 120 kr, oavsett flera livsmedel förskrivits

om en

livsmedelsanvisning och hämtas ut samtidigt apotek. Prisnedsättningen gäller om barnet lider av någon av tio

158 överväganden och förslag SOU 1992 129

särskilt förtecknade diagnoser.

En förteckning som är mycket omfattande över de livs-

- medel som omfattas av rabatteringen upprättas och aktualiseras av Läkemedelsverket, som också anger vilka specialistläkare som är behöriga att förskriva livsmedlen.

Konsumentens egenavgift ingår inte som kvalifikation för högkostnadsskyddet för vård och medicin.

I ett flertal riksdagsmotioner under årens lopp har åldersbegränsningen 16 år behandlats. Därvid har framhållits att åldersgränsen helt bör tas bort, eftersom det inte är någon arteller gradskillnad mellan barn och vuxna när det gäller de

sjukdomsgrupper som omfattas av prisnedsättningen. En

önskan om höjning av åldersgränsen till 25 år har också förts fram.

4.6.2¶Våra överväganden

En brist i systemet för speciallivsmedel är att rätten till prisnedsättning är begränsad enbart till barn. För vuxna, som på grund av sjukdom har fortlöpande behov av sådana livsmedel är enda möjligheten till prisnedsättning för närvarande att i

särskild ordning söka bidrag från sjukvårdshuvudmannen. Denna bidragsmöjlighet som på grund av att det är ett

frivilligt åtagande varierar mellan de olika huvudmännen.

-

Det är också så att rabatteringsreglema inom läkemedelsområdet- dit också speciallivsmedlen räknas -inte i något annat avseende innehåller någon begränsning till patientens ålder.

Vi föreslår därför att åldersbegränsningen helt slopas.

Vi har vidare utöver vad i direktiven över-

- som anges

-

vägt också andra långtgående åtgärder.

mera

Endast läkare som är specialiserade sådana sjukdoms-

och bristtillstånd kan medföra rätt till prisnedsatta

som speciallivsmedel har förskrivningsrätt. Det finns därför inte några egentligt bärande skål till att bibehålla den diagnos-

förteckning som i grunden styr vilka diagnosgrupper som kan få speciallivsmedel till nedsatt pris apotek. Därmed skulle

systemet helt bygga den enskildes fortlöpande behov

av sådana livsmedel, ett behov som avgörs av de läkare

som Läkemedelsverket anger som behöriga att förskriva speciallivsmedel.

En förteckning över de livsmedel som får tillhandahållas till

SOU 1992 129 överväganden och förslag 159

nedsatt pris på apotek bör emellertid i likhet

- med det nuvarande systemet- finnas, främst mot bakgrund Läkemedels-

av verkets produktkontroll av de livsmedel kan omfattas

som av

prisnedsättningen. Vi har därutöver gjort följande bedömning. Även speciallivsmedel säljs till nedsatt om pris apotek ingår egenavgiftema inte som kvaliñkation för högkostnads-

skyddet för vård och medicin. Även sådana egenavgifter bör

nu inordnas i högkostnadsskyddet.

Vi har också övervägt följande förhållande.

Fr.o.m. den l juli 1992 har reglerna för prisnedsättning

av läkemedel förändrats så till vida att patienten för det första läkemedlet som skrivits ut på receptet betalar i egenavgift högst 120 kr. Har läkaren förskrivit ytterligare läkemedel betalar patienten därutöver 10 kr för varje ytterligare medel.

När det gäller prisnedsättningen av speciallivsmedel betalar

konsumenten högst 120 kr, oavsett hur många livsmedel

som

förskrivits på livsmedelsanvisningen. Vi har övervägt inte

om samma prisnedsättningsregler som för rabatterade läkemedel borde införas också för speciallivsmedlen. Någon sådan förändring föreslås emellertid inte.

Ytterligare en fråga som övervägts är om egenkostnader för

speciallivsmedel skall få räknas samman med kostnaden för

prisnedsatta läkemedel vid beräkningen av prisnedsättningen.

Mot bakgrund att läkemedlen och livsmedlen normalt inte

av förskrivs vid tillfälle bör emellertid inte någon sådan

samma

sammanräkning göras. Slutligen har vi gjort den bedömningen regel

att samma som

gäller för prisnedsatta läkemedel att prisnedsättning

om av

läkemedel och kostnadsbefrielse högkostnadsskyddet

genom

bör gälla också för beräkning prisnedsättningen special-

av av livsmedel. Detta innebär förskrivning livsmedel inte

att en av får avse större mängd än mot det beräknade be-

som svarar

hovet för 90 dagar eller, om lämplig förpackningsstorlek

saknas, närmast större förpackning.

År 1991 kostnader för

uppgick försäkringens speciallivs-

medlen till 62 mkr. Patienternas totala egenavgifter uppgick till ca 10 mkr. De åtgärder vi förordar är svåra att

som ovan

kostnadsberäkna, men vi gör den bedömningen att försäk-

ringskostnadema torde öka med sammantaget högst 25 mkr,

inkl. påverkan försäkringens kostnader för högkostnads-

160 Överväganden och förslag SOU 1992 129

skyddet. Effekterna härav är ytterst svåra att beräkna och

måste bygga på vissa antaganden om patientandel och längden på högkostnadsskyddsperioden. Vi gör här den överslagsberäkningen att åtgärderna kommer att belasta högkostnadsskyd-

det med 2 mkr de högst 25 mkr i totalt ökade kostna-

ca av der.

4.7¶Kostnadsfria läkemedel

SOU 1992 129 överväganden och förslag 161

4.7.1¶Inledning

Som framgår av avsnitt 2.1.3, kostnadsfria läkemedel till

ges

32 skilda diagnosgrupper, för vilka sjukdomarna är långvariga och allvarliga. För varje sådan diagnosgrupp är särskilt

angett vilka läkemedel eller läkemedelssubstanser

som omfattas av kostnadsfriheten.

Dagens konstruktion med dels ett system med prisnedsatta rabatterade läkemedel, dels ett system med kostnadsfria läkemedel för vissa härleder sig från år 1955 när den

grupper

frivilliga sjukförsäkringen ombildades till en allmän och

obligatorisk ukförsäkring. För den kostnadsfria läkemedels-

förmånen specificerades då 15 svåra, kroniska sjukdomstill-

stånd som ersättningsberättigade. Också de läkemedelllåkemedelssubstanser inkluderades i förmånen kostnads-

som av frihet deñnierades.

För de prisnedsatta läkemedlen sattes egenavgiften till 3 kr plus 50 % av totalkostnaden vid varje köptillfålle.

Frånsett en smärre uppdatering förteckningen över kost-

av

nadsfria läkemedel vid diagnosen Cystisk ñbros, gjorts

som med verkan fr.o.m. den l juli 1992, har förteckningen över såväl diagnosgrupper som läkemedelläkemedelssubstanser inte uppdaterats eller aktualiserats sedan är 1984.

Trots den begränsning i direktiven, som innebär att de vedertagna principerna om kostnadsfria läkemedel skall stå fast, har ändå förts omfattande diskussioner om detta förmånsslags

fortsatta ställning i försäkringssystemet, inte bara ekono-

av miska utan också av andra skäl. Vi har därvid diskuterat och

övervägt följande tre olika alternativa möjliga lösningar

ett bibehållande av den nuvarande konstruktionen, - men

med en uppdatering eller aktualisering såväl diag-

av

nosgrupper som läkemedel

ett system där endast sådana läkemedel som kompense- -

rar för sådana substanser som kroppen vid vissa sjuk-

domar inte själv kan producera, s.k. kroppsegna sub-

stanser, är kostnadsfria ett slopande av förmånen med kostnadsfrihet och ett

-

inordnande av förmånsslaget i prisnedsättningssystemet

och därmed också ett inordnande i högkostnadsskyddet för vård och medicin.

6-12-1354

162 Överväganden och förslag SOU 1992 129

Som underlag för diskussionerna redovisas inledningsvis vissa fakta i anslutning till de tre olika alternativen. Avslutningsvis redovisas överväganden beträffande de alternativa lösningarna utan att någon förordas framför de andra.

4.7.2 Ett bibehållande av den nuvarande

konstruktionen men med en aktualisering av såväl

diagnosgrupper som läkemedel

Ett recept kan fr.o.m. år 1985 samtidigt innehålla förskrivning av både prisnedsatta rabatterade läkemedel och kostnadsfria läkemedel.

Sjukförsäkringens kostnader år 1991 för de kostnadsfria

läkemedlen har med ledning av de receptundersökningar som

Apoteksbolaget AB gör kunnat beräknas till drygt 2,1 mdkr.

Vi har i detta alternativ utgått från att framför allt den nuvarande förteckningen över läkemedel eller läkemedelssubstan-

ser bör uppdateras med hänsyn till den snabba utvecklingen

mot nyare och effektivare medel. Möjligvis bör också några

ytterligare allvarliga och kroniska sjukdomstillstånd tillföras indikationsförteckningen.

Det bör särskilt påpekas att detta alternativ inte innebär att något registrerat läkemedel omedelbart utgår ur den nuvarande förteckningen över kostnadsfria läkemedel. Alternativet att tillföra nya och effektivare läkemedel medför en s.k. additionseffekt. Det blir troligen ingen så snabb marknadsreaktion på att helt övergå till ett nytt preparat, att ett äldre samtidigt blir överflödigt och därmed utgår ur läkemedelssortimentet.

Läkemedelsverket har på vårt uppdrag -i samråd med Apo-

teksbolaget AB gjort en bedömning av vilka åtgärder i form

av aktualiseringar som behöver göras vid ett bibehållande av den nuvarande konstruktionen med kostnadsfria läkemedel samt beräknat försäkringens ökade kostnader för dessa åt-

gärder. Dessa kostnadsberäkningar är mycket svåra att göra, eftersom underlaget bygger på bedömningar patientandelen

av

och på hur stor del patienterna når högkostnadsskyd-

av som

det. Dessa antaganden bygger på stickprov och sannolikhetsbedömningar.

Läkemedelsverket anger följande.

SOU 1992 129 överväganden och förslag 163

Vilka ökade kostnader skulle uppstå för att

uppdatera

listan över kostnadsfria läkemedel med substanser

nya

givet själva indikationslistan inte ändras

Åtgärden skulle innebära att ett drygt 10-tal produkter skall tillföras.

indikation enl. Läkemedel Omsättning i öppen vård den nuvarande i mkr, apotekens utförteckningen försäljningspris AUP år 1991

10. Glaukom PROPINE 5,0

BETOPTIC 7,6

1l. Epilepsi SABRILEX 8,8

12. Astma BAMBEC 5,9

ANANDRON

- FARMORUBICIN 9,2

IDARUBICIN

-

Den genomsnittliga patientandelen har uppgått till 21 %

ca

innan det nya 1201010-systemet genomfördes, kan i

men dag uppskattas till ca 25 %. På grund att ovannämnda

av läkemedel är dyrare än vad gäller för genomsnittet

som anges här intervallet 20-25 %. Med dessa antaganden beräknas statens kostnader Öka med ca 17 mkr årligen listan över

om kostnadsfria läkemedel uppdaterades. Kostnaden kan dock komma att öka avsevärt, i och med att försäljningen Sere-

av vent, som är ett dyrt läkemedel, inte ännu kan uppskattas.

164 Överväganden och förslag SOU 1992 129

Vilka kostnader skulle uppstå för att uppdatera listan över kostnadsfria läkemedel med de nya indikationer

som godkänts sedan senaste uppdateringen 1984

Kostnadsfri indikation Läkemedel

6. Tumers syndrom GENOTROPIN

SOMATONORM

NORDITROPIN

HUMATROPE

Eftersom tillväxthormon redan i dag är kostnadsfritt på annan indikation, kan förväntas att merparten redan förskrivs kostnadsfritt. Några merkostnader uppkommer således inte. 13. Hjärtsvikt ACE-hämmare bl.a.

RENITEC

Inom de närmaste åren kan förväntas att ytterligare ACEhämmare och Ca-blockare godkänns för indikationen hjärtinsufficiens. I ett sådant läge kan uppskattningsvis 10 % av

förskrivningama i dag mindre än 5 % i diagnos-recept-un-

dersökningen komma att avse hjärtsvikt. Om de båda läke-

medelsgruppema säljs för drygt 500 mkr år 1991 550 mkr

AUP, kan således drygt 50 mkr avse hjärtsvikt. De förlorade patientavgiftema kommer i så fall att uppgå till ca 10 mkr.

Det skulle på något års sikt innebära en utgiftsökning för

försäkringen på ca 10-12,5 mkr att uppdatera listan över

kostnadsfria läkemedel med avseende godkända in-

nya

dikationer.

Dessa alternativ kan alltså sammantaget beräknas öka sjukförsäkringens utgifter för läkemedel med ca 23-30 mkr årligen.

Vi räknar emellertid med att omkring hälften av patienterna när högkostnadsskyddet. Den direkta kostnaden beräknas därmed komma att uppgå till ca 11-15 mkr årligen.

4.7.3 Ett system med enbart kostnadsfrihet för s.k.

kroppsegna substanser

Läkemedelsverket har, också häri samråd med Apoteksbolaget AB, bedömt vilka åtgärder som behöver vidtas och gjort

SOU 1992 129 Överväganden och förslag 165

kostnadsberäkningar för ett sådant alternativ.

Läkemedelsverket anger här följande.

Vilka besparingar skulle uppkomma att enbart

genom

behålla kroppsegna substanser kostnadsfria läke-

som

medel substituti0nsterapi

Grupper av läkemedel som idag är kostnadsfria och

som

utgör kroppsegna substanser för substitutionsterapi

Avser den andel av försäljningen som kan uppskattas ske kostnadsfritt. Ovriga grupper kan antas förskrivas kostnadsfritt till nära 100 %.

nog

År 1991 kostnad för kostnadsfria

uppgick sjukförsäkringens

läkemedel till 2 108 mkr. Med den befintliga listan över sjukdomar och läkemedel skulle kostnaden alltså minska från 2 108 mkr till 791 mkr. Samhällets utgiftsminskning uppgår endast till den andel som patienterna i fortsättningen får betala

själva. Utgiftsminskningen skulle alltså uppgå till 20-25 %

av 1 317 mkr, dvs. mellan 260-330 mkr. Vi beräknar dock att omkring hälften förskrivs till personer med frikort, varför denna minskning stannar vid mellan 130-165 mkr.

Listan måste dock uppdateras så att även

grupper som registrerats sedan senaste uppdateringen år 1984 tas med. Dessa

utgörs av

166 överväganden och förslag SOU 1992 129 Substansgrupp Läkemedel Omsättning i öppen vård i mkr,

AUP år 1991 Erytropoietin EPREX 52,5

Försäkringens merkostnad av att göra dessa kostnadsfria utgör dock inte hela omsättningen, utan endast den andel i dag

som betalas av patienten 20-25 %. Kostnaden för att påföra

ca

dessa grupper på den kostnadsfria listan blir således ca 17 mkr.

Om hälften av patienterna när högkostnadsskyddet blir den

direkta besparingen dock 7,0-8,5 mkr.

Den samlade utgiftsminskningen i detta alternativ skulle

med denna grova uppskattning således uppgå till 137-174

mkr.

4.7.4 Ett slopande förmånen med kostnadsfria

av

läkemedel År 1991 kostnad för de fria läkemedlen

var sjukförsäkringens

2 108 mkr. Ett slopande kostnadsfriheten och ett inordnan-

av de i systemet för prisnedsättning av läkemedel medför att

försäkringens utgiftsminskning utgörs av den andel av priset som patienterna i fortsättningen skulle betala själva. Denna minskning skulle, med en patientandel mellan 20-25 %

, därmed komma att uppgå till mellan 421-527 mkr.

Om hälften av patienterna kvalificerar sig för högkostnadsskydd blir den direkta utgiftsminskningen mellan 210-263 mkr.

SOU 1992 129 överväganden och förslag 167

Ekonomisk sammanfattning av de olika alternativen

Alt. 1 Uppdatering kostnadsfria Ökade kostnader

av listan med nya läkemedel ll-15 mkr och diagnoser

Alt. 2 Enbart kroppsegna substanser Minskade kostnader

kostnadsfria 137-174 mkr

Alt. 3 Den kostnadsfria listan Minskade kostnader

slopas helt 210-263 mkr

4.7.5 Våra överväganden om de tre alternativen

Inledningsvis har vi konstaterat att förmånen kostnadsfria läkemedel ursprungligen infördes år 1955 när den allmänna

och obligatoriska sjukförsäkringen trädde i kraft. För de prisnedsatta läkemedlen sattes patientandelen till

3 kr plus 50 % totalkostnaden vid varje köptillfälle.

av

Personer med vissa svåra, kroniska sjukdomstillstånd fick emellertid sina läkemedel helt kostnadsfritt. 15 sådana sjukdomar speciñcerades för kostnadsfrihet. Också de läkemedel som för varje sjukdom inkluderades i kostnadsfriheten deñnierades.

För de prisnedsatta läkemedlen gäller numera ett annat

rabatteringssystem. Patienten, som på ett recept får flera

läkemedel förskrivna, betalar nu för det första medlet högst 120 kr och för valje ytterligare medel 10 kr.

I det följande redovisas de överväganden som gjorts om de

tre alternativen framför allt om alternativen av ett i princip

bibehållande av kostnadsfriheten eller ett helt slopande

av förmånen.

År 1981 infördes ett särskilt skydd mot höga kostnader för

öppen vård och läkemedel, det s.k. högkostnadsskyddet.

En av de mest diskuterade frågorna under senare år läkemedelsområdet har varit de kostnadsfria läkemedlens ställning

inom försäkringssystemet.

Vi har ställt oss frågan om det finns skäl att bibehålla kostnadsfriheten sedan det numera finns ett fungerande skydd mot höga kostnader för vård och medicin. Från samordningssynpunkt kan det vara tveksamt med särregler för vissa sjuk-

domsgrupper.

168 Överväganden och förslag SOU 1992 129

Systemet medför att vissa grupper sjuka är berättigade till kostnadsfria läkemedel även om de har en begränsad läkemedelskonsumtion, medan andra sjuka med höga kostnader inte omfattas av förmånen. Dessa grupper kan ha lika långvariga och i många fall allvarliga sjukdomar, eller förstadier till

sådana sjukdomar. Detta kan gälla b1.a. reumatiker, allergiker och njursjuka.

Man kan därför anlägga den synpunkten, att ett slopande av kostnadsfriheten och ett inordnande i prisnedsättningssystemet och därmed också i högkostnadsskyddet, skulle medföra att alla grupper sjuka med läkemedelsbehov jämställs i försäk-

ringshänseende.

Högkostnadsskyddet skulle därmed bli oberoende av inriktning vårdbehov, typ läkemedel osv. men som ändå kan

av av

, utnyttjas av stora grupper av dem som i dag omfattas av förmånen med kostnadsfria läkemedel. I huvudsak är det

endast stödsystemet omgestaltas och blir rättvist i

som mera förhållande till faktisk vårdkonsumtion.

Det finns också administrativa fördelar med ett enhetligt förmånssystem på läkemedelsområdet.

För flertalet patienter omfattas kostnadsfriheten blir

som av

det med det prisnedsättningssystem som finns i dag och

-

med ett fungerande högkostnadsskydd relativt obetydliga

kostnadsökningar om kostnadsfriheten togs bort. Enheten för

forskning inom primärvård och socialtjänst vid Uppsala universitet har med ledning av det s.k. Tierpsmaterialet belyst

detta. Med ledning av det underlaget- som dock härleder sig från år 1985 konstaterades b1.a. att drygt 6 % av befolk-

ningen, ca 500 000 personer, skulle drabbas av kostnadsök-

ningar upp till 200 kr per tolvmånadersperiod, vid ett slopan-

de av kostnadsfriheten. Knappt 2 % eller omkring 150 000 personer skulle få kostnadsökningar mellan 200-600 kr. Dessa uppgifter redovisas i den tidigare nämnda rapporten

Läkemedel- uppföljning av förskrivningsregler och förmåns-

system RFV ANSER 19873.

Om en prövning av såväl om grupper sjuka skall

nya kostnadsfria läkemedel som en utökning av förteckningen över kostnadsfria läkemedel med nya läkemedelläkmedelssubstanser kan upphöra, innebär detta administrativa besparingar. Skall förmånsslaget med kostnadsfria läkemedel bibe-

hållas är en fortlöpande översyn och revidering nödvändig.

SOU 1992 129 överväganden och förslag 169

Det går emellertid inte att bortse från del

att en personer som omfattas av förmånen med kostnadsfria läkemedel kommer att få högre kostnader, de inte kommer i åtnjutande

om av högkostnadsskyddet. Detta beror att det finns variationer i vårdbehov mellan olika Bl.a. kan t.ex. epilep-

personer. tiker och diabetiker utan komplikationer ökade kostnader.

Det går inte heller att bortse från att antalet frikortsinnehavare kommer att öka. Antalet frikort utfärdas har ökat

som och ökar markant. År 1990 utfärdades 401 000 frikort. Antalet frikortsinnehavare har under år 1991 ökat till nära 510 000. Under första halvåret 1992 har utfärdats 346 000 frikort, vilket tyder på att för år 1992 kan antalet utfärdade frikort komma att närma sig 700 000. Ett slopande kost-

av nadsfriheten bör därmed emellertid inte i alltför stor utsträckning komma att medföra ökat antal frikortstagare, eftersom

vi gör den bedömningen att många patienter redan när hög-

kostnadsskyddet. En del patienter torde dock vara nära, kost-

nadsmässigt sett, att nå skyddet. Ett slopande kostnads-

av friheten medför därför viss Ökning antalet frikortsinne-

en av havare. Det går emellertid inte heller att bortse från att frikortet kan innebära ett incitament till Ökad sjukvårdskonsumtion i situationer där egenavgiften normalt innebär att patienten avstår. Om personer som tidigare erhållit kostnadsfria läkemedel ökar sin sjukvårdskonsumtion medför detta ökade

sjukvårds- och försäkringskostnader.

Ett annat skäl att bibehålla förmånen kostnadsfria läkemedel är, att dessa personer med svåra sjukdomar känner stor

en trygghet i att veta att de får sina läkemedel utan kostnad samt att samhället anser att de inte skall betala för sin sjukdom.

Avsikten med den kostnadsfria listan att förhindra, att

var

kostnaderna för personer med vissa kroniska, allvarliga sjuk-

domar skulle bli orimligt stora.

Om förmånen med kostnadsfria läkemedel helt slopas kan patienterna komma att få betala som lägst 480 kr 4 120

x kr

under ett år vid nuvarande regel 90-dagarsförskrivning.

om Vid t.ex. byte läkemedel blir kostnaden emellertid större.

av Många köper dessutom läkemedel inte finns med den

som kostnadsfria listan, varför merkostnaden blir ytterligare 40 kr 4 10 kr, förutsatt att läkare skrivit recepten vid

x samma samma tidpunkt och läkemedlen hämtas ut samtidigt på

apotek. Den totala kostnaden kan dock aldrig överstiga kvalifika-

170 överväganden och förslag SOU 1992 129

tionsnivån för högkostnadsskyddet.

Eftersom den fria läkemedelsförmånens vara eller inte vara har behandlats i bl.a. riksdagen och vårt utrednings-

det av

uppdrag framgår att listan bör vara kvar, har ett kompromiss-

alternativ diskuterats. Kompromissen består i att reducera listans innehåll till att gälla endast kroppsegna substanser, d.v.s läkemedel för behandling av en brist en substans. Det måste då ges en klar definition av vad som avses med

kroppsegna. Ett problem är här om mycket näraliggande

substanser skall medräknas.

Om substitution inte kan vara kriteriet, skall då all annan behandling med substansen medräknas, t.ex. hormoner i

cancerbehandling och p-piller, för att nämna två ytterligheter.

En slutsats blir att inte ta med substanser som stimulerar

kroppens egen produktion substanser, såvida inte synnerli-

av ga skäl talar för detta

Vid frågeställningen varför premiera en behandlingsform,

skulle vissa negativa effekter kunna uppträda genom att läkar-

na ändrar en vedertagen förstahandsterapi till något annat grund av patientkostnadema.

Mer eller mindre tänkbara situationer skulle kunna vara

Övergång från tablettbehandling diabetes till insulin-

- av

behandling

övergång till adrenalinspray och hydrokortison i stället

-

för modernare medel

övergång från diuretika och ACE-hämmare vid hjärts- -

vikt till hjärtglykosider vissa är kroppsegna enligt nya

rön

hydrokortisonsalva för banala hudsjukdomar kostnads-

-

fria, starkare steroider avsedda för svåra hudsjukdomar

blir då kostnadsfria

cancerbehandling med interferon och liknande kost- -

nadsfria, medan ordinarie cytostatika är det. Det nu diskuterade alternativet blir därmed inte helt logiskt.

P-piller i graviditetsförebyggande syfte skall i detta sammanhang inte anses utgöra sjukdomsbehandling.

SOU 1992 129 Överväganden och förslag 171

4.8¶Kostnadsfria

förbrukningsartiklar

172 överväganden och förslag SOU 1992 129

Som framgår av avsnitt 2.1.5 ges vissa förbrukningsartiklar

för egenvård eller egenbehandling kostnadsfritt vid tre indikationer; till diabetiker och vid olika former stomier

av och inkontinens. För varje indikationsgrupp är ett stort antal

artiklar specificerade.

Socialstyrelsen meddelar förskrifter om hur dessa förbruk-

ningsartiklar som används för egenvårdegenbehandling skall

vara beskaffade. Handikappinstitutet prövar, bedömer och godkänner vilka enskilda artiklar eller produkter som skall

kunna förskrivas och upprättar på uppdrag Socialstyrelsen

av

fortlöpande en detaljerad förteckning över de artiklar produkter som tillåts för varje indikationsgrupp. Apoteksbolaget AB ansvarar för prisförhandling, distribu-

tion och tillhandahållande.

De kostnadsfria förbrukningsartiklarnaproduktema får förskrivas bara av sådan vårdpersonal som Socialstyrelsen

förklarat behöriga. Vilka som för närvarande är behöriga att förskriva artiklarna framgår av avsnitt 2.1.5.

En förskrivning av kostnadsfria förbrukningsartiklar görs ett hjälpmedelskort. På kortet skall anges hur många gånger förskrivningen får expedieras.

Den historiska bakgrunden till dagens system för kostnads-

fria förbrukningsartiklar vid de tre indikationema är följande.

statsbidrag till ukvårdhuvudmännen för utlämnade förband till ileo- och colostomiopererade infördes år 1962. Under 1960-talet vidgades denna bidragsgivning till att omfatta också injektionssprutor och kanyler för diabetiker samt uppsamlingsanordningar m.m. för personer med urininkontinens, urinretention och tarminkontinens. Förbrukningsartiklama tillhandahölls av sjukvårdshuvudmännen i skiftande former och lämnades ut antingen av huvudmännen själva eller i vissa

fall genom apoteken.

År 1973 ändrades distributions- och ñnansieringsformema för dessa kostnadsfria förbrukningsartiklar. De finansieras sedan dess från den allmänna försäkringen enligt samma regler som för kostnadsfria läkemedel och distribueras som nämnts genom apotek efter ordination av behörig vårdpersonal.

Enligt utredningsdirektiven skall de vedertagna principerna

om de kostnadsfria läkemedlen stå fast. De kostnadsfria för-

brukningsartiklama tillhör sjukförsäkringens läkemedelsför-

SOU 1992 129 överväganden och förslag 173

måner och vi har tolkat att begränsningen i direktiven också

innefattar förbrukningsartiklarna. Trots denna begränsning

har vi ändå funnit anledning att i likhet med vad vi har

gjort ifråga om de kostnadsfria läkemedlen diskutera och

överväga även de kostnadsfria förbrukningsartiklarnas fortsat-

ta ställning i försäkringssystemet. Vi har gjort följande bedömningar.

Nya artiklar har efter hand förts upp förteckningen över sådana lämnas kostnadsfritt liksom artiklar som inneburit

som

vidareutveckling befintliga kostnadsfria produkter.

en av Däremot har det sedan 1960-talet inte tillkommit några nya

indikationsgrupper utöver de tre som nämnts inledningsvis.

För de personer som omfattas av kostnadsfriheten fungerar försörjningen i huvudsak på ett tillfredsställande sätt. Det stora flertalet brukare, som uppfyller villkoren för att få

kostnadsfria förbrukningsartiklar, är också positiva till syste-

met. Detta är i sig ett skäl att bibehålla den nuvarande ord-

ningen samt att aktualisera diagnos- och artikelförteckningar- Med dagens författningsreglering är detta möjligt.

na.

Det finns emellertid ett gränsdragningsproblem mellan de

tre får avgiftsfria förbrukningsartiklar och de

grupper som

som ställs helt utanför. Systemets utformning med anknytning

till tre indikationsgrupper innebär att det inte är behovet av

förbrukningsartiklar är avgörande för kostnadsfriheten

som utan den bakomliggande orsaken. Som exempel kan nämnas att injektionsmateriel kostnadsfritt till dem med sjukdo-

ges

Diabetes. Samma slag injektionsprutor används vid men av

t.ex. antibiotikabehandling vid sjukdomen Cystisk ñbros eller

för injicering tillväxthormon, men lämnas då inte kost-

av nadsfritt eftersom den diagnosen inte grundar rätt till kostnadsfrihet. Som ett annat exempel kan nämnas att psoriatiker

och allergiker själva får betala för nödvändiga hudskyddsme-

del, medan de stomiopererade får sådana medel kostnadsfritt.

Mot denna bakgrund kan sägas att det principiellt sett är otillfredsställande med ett system som medför stora skillnader i ekonomiska villkor mellan de grupper, som ingår systemet och får sina kostnader för förbrukningsartiklar helt täckta, och de som står utanför och inte alls får något ekono-

grupper miskt stöd. I många fall kan det vara fråga om lika angelägna behov. Den sjuke kan visserligen få artiklarna eller produkterna ukvårdshuvudmannen utan kostnad, eller till en viss

av

174 överväganden och förslag SOU 1992 129

kostnad, som emellertid varierar mellan de olika huvudmän-

nen. Det finns också andra problem med det nuvarande

systemet

för kostnadsfrihet. En kan tillhöra

person visserligen någon

av de tre indikationsgruppema omfattas kostnadsfri-

som av het, men ändå inte få vissa sina artiklar

av nödvändiga fritt,

eftersom de inte finns förtecknade för Även

just den gruppen. här kan som ett exempel nämnas hudskyddsmedel. De inkontinenta tillhör en av de tre indikationsgrupper omfattas som

av kostnadsfriheten, men då för andra artiklar än hudskydds-

medel. Systemets svaghet är därför också att det exakt anger vilka artiklar som får tillhandahållas vid de indikationer eller

diagnoser som omfattas av kostnadsfriheten.

För att göra bilden mera fullständig kan också

exempel ges

där diagnosen inte finns upptagen i den nuvarande förteck-

ningen, men där behovet av förbrukningsartiklar är både nödvändiga och kostnadskrävande. Laryngectomerade

har en stor årlig kostnad för stomaskydd, är förbruk-

som en typisk

ningsartikel för egenvård. Personer har svårt att behärska som sina munrörelser har problem med att saliv rinner ur munnen, att de spiller mat och dryck vid måltider.

Förståndshandikappade på låg utvecklingsnivä, som håller på att lära att äta sig

själva, kan ha samma problem. Detsamma rörelsehind-

gäller

rade som har svårt att styra sina handrörelser när de äter.

Även

medicinbiverkning kan i vissa fall medföra alltför riklig salivutsöndring. Sådana personer har behov skydd för sina av kläder. En del använder

ständigt något salivupptagande skydd

s.k. haklapp till stor kostnad.

- - en årlig

Mot denna bakgrund kan sägas att utformningen av dagens

system med kostnadsfritt tillhandahållande vissa förbrukav

ning sartiklar och produkter för egenvård eller egenbehandlin g vid tre sjukdomsindikationer vid åtta egentligen angivna

diagnoser, se avsnitt 2.1.5 inte är tillfredsställande rättur visesynpunkt. Ett system för att kostnadsfritt tillhandahålla sådana artiklar bör därför flexibelt. vara mera En snabb anpassning bör kunna göras, inte bara till teknik och andra ny produkter än för närvarande, utan också till andra

grupper

sjuka eller handikappade har fortlöpande behov för-

som av

brukningsartiklar.

Ett sätt att lösa detta är att bygga ut den nuvarande indika-

tionsförteckningen med flera angelägna och därmed

grupper

SOU 1992 129 överväganden och förslag 175

också i stor utsträckning vidga artikel- och produktlistan. En sådan åtgärd är möjlig med nuvarande författningsreglering.

En sådan lösning minskar emellertid inte gränsdragningsproblemen mellan dem som skall omfattas av kostnadsfriheten och dem ställs utanför.

som

En annan lösning skulle kunna vara ett system som skulle

bygga på att den nuvarande indikationsförteckningen avskaffa-

des. Rätten till kostnadsfria artiklar skulle i stället tillkomma personer med någon avsaknad av kroppsfunktion eller till personer med teknisk funktion som saknas hos kroppen. Mot bakgrund att det överväganden i dessa termer som en

av var

gång i tiden Hjälpmedelsverksamhetens organisation, Ds S

19714, ledde fram till den nuvarande indikationsförteckningen finns redan i dag möjlighet att utöka indikations- och

artikelförteckningama enligt denna modell. Denna modell

skulle emellertid inte, som nämnts, minska de nämnda gräns-

dragningsproblemen.

Man kan då hävda att en lämpligare åtgärd vore att förändra systemet, så att det uteslutande utgår från behovet av kostnadsfria förbrukningsartiklar, dvs. oberoende av indikation eller diagnos. En sådan förändring skulle emellertid medföra en avsevärt ökad årlig kostnad för sjukförsäkringen för kostnadsfria artiklar. Försäkringens kostnad år 1991 för de fria

förbrukningsartiklarna uppgick som inledningsvis nämnts till

nära l mdkr. En förändring av systemet som medför en stor

ökning försäkringskostnadema anser vi därför för närva-

av rande inte vara ekonomiskt genomförbar.

Framför allt rättviseaspekter talar dock för att ett fortlöpan-

de, inte tillfälligt, behov av förbrukningsartiklar för egenvård eller egenbehandling, som uppstår till följd av en kronisk sjukdom eller en varaktig funktionsnedsättning, bör vara

styrande för rätten, att inom ramen för ett försäkringssystem,

få tillgång till nödvändiga artiklar eller produkter.

En lösning är därför

att behovet av förbrukningsartiklar för grupper med -

kroniska sjukdomar eller varaktiga funktionsnedsätt-

ningar, och inte särskilt angivna diagnoser, bör styra rätten i ett försåkringssystem att få tillgång till sina fortlöpande behov av förbrukningsartiklar, men också

till andra produkter, t.ex. läkemedelsnära produkter för

egenvårdegenbehandling försälj apotek. Såda-

som s

176 överväganden och förslag SOU 1992 129

na produkter är bl.a. saliversättningsmedel och salivstimulerande medel till muntorra, medel mot ögontorrhet samt mjukgörande salvor till psoriatiker bör i detta

det

sammanhang nämnas att det salivstimulerande medlet Mucidan fr.o.m. juni 1992 får, efter Läkemedelsverkets godkännande, förskrivas prisnedsatt läkemesom del. Detta kan medföra att flera läkemedelsnära produkter framöver kan komma att godkännas läkesom

medel för förskrivning med prisnedsättning. En sådan

åtgärd ryms inom nuvarande

författningsreglering,

att endast sådan vårdpersonal Socialstyrelsen för-

- som

klarat behöriga att förskriva förbrukningsartiklar och

andra läkemedelsnära produkter skall liksom för närva-

rande ha förskrivningsrätten,

att förbrukningsartiklarna bör liksom i dag av kvalitets- -

garantiskäl vara prövade och godkända Handikapp-

av institutet. De läkemedelsnära produkterna bör vara

prövade och godkända av Apoteksbolaget AB

att de förbrukningsartiklar och andra bl.a. - produkter,

också de läkemedelsnära medlen försäljs på som apo-

tek, även i fortsättningen bör upptas i förteckning

en

som upprättas av Handikappinstitutet i samråd, vad

gäller de läkemedelsnära medlen, med

Apoteksbolaget

AB.

Mot bakgrund av att det finns ett fungerande högkostnads-

skydd för vård och medicin kan det diskuteras inte kostom nadsfriheten i den nu skisserade lösningen för diabetiker, stomister och inkontinenta skulle kunna och

slopas samtliga förbrukningsartiklar och läkemedelsnära produkter

för egenvård eller egenbehandling till dem har behov

som fortlöpande

därav inordnas i prisnedsättningssystemet för läkemedel och

därmed också omfattas högkostnadsskyddet.

av Detta skulle medföra ett rättvisare system för dem med fort-

löpande behov av förbrukningsartiklar och läkemedelsnära produkter för egenvård eller egenbehandling. Vissa

personer inom de nuvarande tre indikationsgruppema skulle något ökade kostnader, men högkostnadsskyddet torde motverka en alltför stor ökning deras kostnader. För inneav nya grupper

bär däremot lösningen avsevärd förbättring en genom prisned-

SOU 1992 129 överväganden och förslag 177

sättning på produkterna samtidigt som inköpen kvalificerar

för högkostnadsskydd. Alla med kroniska eller

långvariga sjukdomar och med kontinuerligt behov förbrukningsarti-

av klar och andra läkemedelsnära produkter skulle därmed för-

säkringsmässigt behandlas lika.

I den nu skisserade lösningen bör den enskildes andel av kostnaden bestämmas till 120 kr utlämningstillfålle, obeper roende av hur många artiklar eller andra produkter försom skrivits på hjälpmedelskortet och vid tillälle. som köps samma I detta system bör således inte den ordningen för läkemenya delsrabatteringen med 1201010 kr osv. gälla. Eftersom

läkemedel, speciallivsmedel och förbrukningsartiklar inte

alltid förskrivs vid tillfälle bör inte heller

samma rabatteringssystemet för läkemedel, speciallivsmedel och förbruknings-

artiklar sammankopplas för kvalifikation för

uppnående av

högkostnadsskydd. Detta innebär vid

att en person som samma inköpstillfalle presenterar förskrivning av t.ex. 2 läkeme-

del, 2 speciallivsmedel och 2 förbrukningsartiklar har

m.m. att i egenavgifter betala 120 + 10 + 120 + 120 för kvalifi-

kation för högkostnadsskydd.

Det bör vidare regleras förskrivning att en av förbruknings-

artiklarprodukter och läkemedelsnära preparat inte får avse större mängd än vad mot det beräknade behovet som svarar

för 90 dagar.

För det nu skisserade systemet har vi kost-

gjort följande nadsberäkning.

Ett slopande av kostnadsfriheten för dem omfattas som nu av systemet skulle medföra utgiftsminskning på 160 en ca

mkr drygt 1,3 milj. verifikationer 120

x egenavgiften kr.

Om prisnedsättning dessutom införs för andra

angelägna

grupper torde kostnaden härför komma att uppgå till 60 ca mkr, alltså en nettobesparing 100 mkr år, exkl. ca per

systemets påverkan på kostnaderna för högkostnadsskyddet.

Också här måste beräkningarna bygga antaganden om patientandel och frikortslängd. Om hänsyn även tas till utgiftseffekten på högkostnadsskyd-

det gör vi den bedömningen att mellan 70 80 mkr de - av omkring l00 mkr kommer att tas i anspråk för detta. Det innebär således en total utgiftsminskning mellan 20-30 mkr.

178 överväganden och förslag SOU 1992 129

4.9¶Merkostnadsersättning nivå

- en lägre av

handikappersättningen

SOU 1992 129 överväganden och förslag 179

4.9.1¶Inledning

I direktiven för uppdraget att våra överväganden bör ta

anges sikte på att i första hand överväga b1.a. ett införande

av ytter-

ligare en nivå inom handikappersättningen under den

nu

lägsta nivån, som är 36 % av basbeloppet. Vid utformningen av förslagen bör också skälig hänsyn tas till att möjligheten till avdrag för sjukdomskostnader vid

inkomstbeskattningen har avskaffats fr.0.m. år 1991.

Handikappersättning kan beviljas den som fyllt 16 år och

som innan han fyllt 65 är för avsevärd tid fått sin funktionsförmåga nedsatt i sådan utsträckning att han behöver

mera tidskrävande eller fortlöpande hjälp i olika situationer eller

har betydande merutgifter för sin sjukdom eller sitt handikapp.

Om det finns behov av stöd i flera än ett dessa avseenden

av

grundas bedömningen av rätten till handikappersättning det

sammanlagda behovet av stöd.

Handikappersättningutgäralltefterhjälpbehovetsomfattning

eller merutgiftemas storlek med för år räknat 69 %, 53 % eller 36 % basbeloppet. Vid 1992 års utges

av basbelopp

alltså 23 253 kr, 17 861 kr 12 132 kr. Handikappersätt-

resp. ningen är skattefri.

180 Överväganden och förslag SOU 1992 129

Lagbestämmelsema i AFL är allmänt hällna. Vissa schablonregler har emellertid utvecklats. Kravet på avsevärd tid har ansetts motsvara minst ett är. Mera tidskrävande hjälp har ansetts motsvara ett effektivt hjälpbehov av två timmar

per dag. Enligt AFL kan betydande merutgifter ensamma grunda rätt

till handikappersättning. RFV har här rekommenderat försäk-

ringskassoma att som nedre gräns för betydande merutgifter tillämpa ett belopp motsvarande 28,5 % av basbeloppet för rätt till 36 % handikappersättning och att det är lämpligt att

gränsvärdet för rätt till ersättning med 53 % och 69 %

av

basbeloppet bestäms till 7,5 % under respektive ersättnings-

nivå.

Detta gränsvärde, 7,5 %, har en historisk bakgrund i den

praxis som gällde bedömningen av rätten till invaliditetsersätt-

ning enligt den tidigare lagstiftningen gällde före införan-

som

det av handikappersättningen den 1 juli 1975. Dä beviljades i regel hel invaliditetsersättning 60 % basbeloppet när

av merkostnaderna nätt till lägst nivå låg ungefär

upp en som mitt emellan hel och halv ersättning. I de fall merkostnaderna närmade sig mitt emellan nivån för halv ersättning 30

% av

basbeloppet utgick halv sådan. Vid bedömningen av hur

stora merkostnaderna skulle vara för att närma sig 30 %

av

basbeloppet utgick man dä enligt praxis frän en nivå som

motsvarade 34 av den halva ersättningen, dvs. 22,5 %

av

basbeloppet.

Som redovisats i avsnitt 2.4.4 utgavs i december 1991 ca

51 000 handikappersättningar, de allra flesta tilläggs-

som

förmån till pension.

Administrationskostnaden för att avgöra rätten till handi-

kappersättning är mycket hög, omkring 3 500 kr för ett nytt

ärende, beroende på att ärendeslaget innehåller ett stort mått

av skälighetsbedömningar av den sökandes uppgivna hjälpbehov och merutgifter.

Vi har diskuterat ett flertal modeller för en lägre handikapp-

ersättningsnivâ under den nu lägsta. För samtliga modeller gäller följande utgångspunkter.

SOU 1992 129 överväganden och förslag 181

4.9.2 65-årsgränsen

Mot bakgrund av den avskaffade möjligheten till avdrag för sjukdomskostnader som främst kommit ålderspensionärer

-

till godo har vi övervägt om någon nedre åldersgräns, före

vilken sjukdomen eller funktionshindret skall ha inträffat, bör finnas vid en eventuell lägre nivå inom handikappersättningen. Inom det nuvarande systemet för handikappersättning gäller att rätten till ersättning kan föreligga endast om funktionsförmågan blivit nedsatt före 65 års ålder.

Eftersom handikappersättningen och den i det följande

diskuterade lägre nivån har direkt anknytning till de

- en merkostnader uppkommer för försäkrad grund av

som en hans sjukdom funktionshinder, kan skål i och för sig anföras för att det inte bör finnas någon åldersgräns före vilken sjukdomen funktionshindret skall ha inträtt för att ersättning med den nya lägre nivån skall kunna ges.

Syftet med handikappersättningen och även med en ytterligare lägre ersättningsnivå är emellertid att ersättningen skall kompensation för merkostnader uppkommit till

vara en som följd sjukdom eller handikapp. Merkostnader som i huvudsak är att hänföra till det naturliga åldrandet skall däremot inte

ersättas av den allmänna försäkringen genom handikappersätt-

ning. Vår bedömning i denna del är därför ålders-

att samma gräns som finns i systemet för den nuvarande handikapper-

sättningen bör gälla också för en lägre nivå på ersättningen. De förslag till möjliga åtgärder på läkemedelsområdet, inkl. speciallivsmedlen och högkostnadsskyddet för ukresor, som

vi tidigare redovisat i detta kapitel, innehåller ingen åldersbe-

gränsning. I någon mån kompenseras ålderspensionärema

genom dessa åtgärder för slopandet av avdraget vid inkomst-

taxeringen.

4.9.3 Gränsvärdet -7,5 % vid bedömning av storleken

av merkostnader

Inledningsvis har redovisats bakgrunden till detta s.k. gräns-

värde. Något sådant gränsvärde bör emellertid inte tillämpas

på den lägre nivån av ersättningen under den nu lägsta nivån

för handikappersättning. För att ha rätt till denna lägre nivå skall den försäkrade alltså ha merutgifter som uppgår till den lägre nivån.

182 överväganden och förslag SOU 1992 129

Det finns dessutom skäl för RFV att överväga möjligheten

av ett slopande av sin rekommendation som gäller de övriga

handikappersättningsniväema. En sådan åtgärd torde innebära en besparing för nytillkommande ärenden 30 mkr, sett

över tiden.

4.9.4 Nivån för den lägre ersättningen samt det

stödbehov som skall kunna grunda rätt till den

nya ersättningsnivån

Den nuvarande lägsta nivån för handikappersättning är 36 % av basbeloppet. Vi har i våra överväganden stannat för att en lämplig nivå för den ersättningen bör bestämmas till

nya hälften av den nuvarande lägsta, dvs. till 18 % basbelop-

av pet, eller i krontal för närvarande 6 066 kr. Detta innebär

en lägre tröskeleffekt än för närvarande. För rätt till denna

ersättning skall merkostnadema bedömas uppgå till detta be-

lopp. Inget gränsvärde -7,5 % bör, som ovan nämnts, gälla

för den lägre ersättningsnivån, utan 18 % basbeloppet bör

av

vara en fast gräns.

När det gäller frågan om vilka behov på grund ukdom

av funktionshinder som bör kunna bedömas för ekonomiskt stöd, vill vi anföra följande.

För en försäkrad som har både hjälpbehov och merutgifter

grundas bedömningen på det sammanlagda behovet av stöd.

Tidigare har nämnts försäkrad har behov fort-

att en som av

löpande hjälp i olika situationer som uppgår till två timmar per dag kan beviljas handikappersättning med 36 % basbe-

av loppet. En försäkrad enbart har merutgifter för sin sjuk-

som dom eller sitt handikapp på 28,5 % 36 % -7,5 % basbe-

av

loppet erhåller också ersättning med 36 % av basbeloppet. En

försäkrad som har ett hjälpbehov på omkring l timme och

merutgifter som motsvarar 15 % av basbeloppet har följaktligen ett stödbehov av sådan omfattning att handikappersättning

med 36 % av basbeloppet kan motiverat.

vara

Vi anser att för lägre ersättningsnivå bör enbart

en ny mer-

kostnader för sjukdomenfunktionshindret ligga till grund för

bedömningen av rätten till ersättning. Att bedöma diverse mindre hjälpbehov skulle sannolikt medföra ännu större till-

lämpningsproblem än i dag.

Rätten till ersättning med lägre nivå bör till skillnad

en ny -

SOU 1992 129 överväganden och förslag 183

från rätten till handikappersättning alltså inte grunda sig på

en sammanvägning av hjälpbehov och merkostnader. Enbart

merkostnader bör vara avgörande för försäkringskassomas bedömning av rätten till den lägre ersättningsnivån. Den

nya

lägre nivån bör därför benämnas merkostnadsersättning.

4.9.5¶Merkostnadsersättning

4.9.5.1¶Inledning

Vi har som utgångspunkter för våra fortsatta diskussioner och

överväganden av olika modeller för en merkostnadsersättning

alltså funnit att

samma åldersgräns 65 år som finns inom systemet - - -

för handikappersättningen bör gälla också för en ny lägre ersättningsnivâ,

ersättningens storlek lämpligen bör bestämmas till

-

18 % av basbeloppet, som också bör vara en fast

gräns, dvs. inget gränsvärde -7,5 % av basbeloppet bör gälla för denna ersättningsnivå,

enbart merutgifter till följd av sjukdomhandikapp bör

-

grunda rätt till merkostnadsersättningen.

Vidare har den bedömningen gjorts att den som anser sig inte ha ett så uttalat behov hjälp eller så stora merkostnader för

av sin sjukdom eller handikapp som fordras för rätt till ersättning med 36 % av basbeloppet troligtvis ändå inte skulle ansöka om enbart den nya lägre nivån, utan i vanlig ordning söka

handikappersättning. Därmed skulle försäkringskassorna ändå ha att utreda och bedöma om den i dag lägsta handikappersättningsnivån på 36 % av basbeloppet skall beviljas, eller om

det är den lägre nya nivån på 18 % som är tillämplig.

Grunderna för merkostnadsersättning bör därför regleras i

en särskild lagbestämmelse i AFL. Ansökan bör göras ett

särskilt formulär, med information i lämpliga former om den

nya ersättningen. Den sökande kan därmed i många fall själv avgöra om ansökan skall avse merkostnadsersättning eller handikappersättning. Detta torde kunna bidra till en något enklare administration av dessa ärenden eftersom hjälpbehovet inte behöver bedömas vid ansökan om den nya ersättningen.

Vidare bör gälla att försäkringskassan kan pröva och besluta

184 Överväganden och förslag SOU 1992 129

om rätten till merkostnadsersättning utan ansökan från den ny

som sökt handikappersättning, bedömts inte uppfylla

men

förutsättningarna härför.

Mot bakgrund av dessa utgångspunkter har vi utrett, diskuterat och bedömt ett antal olika modeller för merkosten

nadsersättning.

4.9.5.2¶Schabloniserad merkostnadsersättning

Den omfattande administrationen för att hantera ansökningar om handikappersättning har vi beskrivit i avsnitten 2.4 och

3.4. Administrationskostnaden för ett nytt ärende beräknas

uppgå till ca 3 500 kr. Mot den bakgrunden har vi för att skapa enkelhet i systemet

och därmed billig försäkringsadministration, utrett det

en om finns möjligheter att införa särskild schabloniserad en merkostnadsersättning som skulle ges till försäkrade med en

huvuddiagnos upptagen i en särskild förteckning.

Den första modellen vi närmare studerade ett som var system med ersättning med vissa olika belopp till sådana

diag-

nosgrupper som kan anses ha merkostnader i intervallet 18 % 36 % av basbeloppet. Sådana belopp skulle fastställas uti- -

från ett uppskattat behov för olika diagnosgrupper. Det visade

sig emellertid att möjligheterna att ta fram

schablonmässigt

bestämda ersättningar för vissa bestämda diagnoser bevar häftat med stora problem. Utgångspunkten de försäkrades var merkostnader i ärenden om beslut om avslag eller indragning

av handikappersättning. Det statistiska underlaget visade sig

emellertid vara alltför litet. Vi studerade närmare de ärenden

som avgjordes år 1989. Handikappersättning avslogs i l 799 ärenden och 573 ersättningar drogs det året. Ärendena avsåg så många olika diagnoser eller diagnoser med tilläggsdiagnoser, att underlaget inte var tillräckligt för att skapa de olika schablonbeloppen. Handikappförbundens Centralkommitté tillskrev samtliga handikapporganisationer med uppmaning att till oss redovisa

informationsmaterial m.m. som beskriver de skilda handikappgruppemas behov av ekonomiskt stöd för de olika slag av merkostnader de sjuka eller handikappade har. Svar kom från drygt 20 organisationer. Av kunde i viss mån svaren utläsas de olika slag merkostnader kan till

av som uppstå följd

SOU 1992 129 Överväganden och förslag 185

av skilda sjukdomar eller handikapp. Svaren emeller-

gav oss tid inte tillräckligt underlag beträffande normala eller

mera

genomsnittliga merkostnader för respektive för att det

grupper skulle vara möjligt att från det materialet skapa olika schablonersättningar för dem som kan anses ha merkostnader i intervallet 18 % 36 % av basbeloppet.

-

En referensgrupp knöts därför till vårt sekretariat för det fortsatta utredningsarbetet med att försöka utforma schab-

en

loniserad merkostnadsersättning. Gruppen bestod läkare

av en

med specialiteten allmän medicin, personal från fyra försäkringskassor och RFV. Referensgruppens uppdrag var alltså att utreda möjligheten

att införa en schabloniserad merkostnadsersättning med

en nivå på 18 % basbeloppet i stort sett med ledning

av som endast av ett läkarutlåtande skulle till försäkrade med

- ges diagnoser som finns upptagna i särskild förteckning.

en

Referensgruppen har under sitt arbete försökt standardisera handikappet utifrån en typisk behovs-situation för olika diagnosgrupper, dvs. försökt att få fram en s.k. riktkarl inom skilda diagnosgrupper, kan bedömas ha merkostnader

som av tillräcklig storlek. Alla personer med samma diagnos som riktkarlen skulle därmed kunna beviljas merkostnadsersätt-

ning.

Utgångspunkterna för gruppens arbete var att

en diagnos skulle kunna tas upp i förteckningen om den -

s.k. riktkarlen inom diagnosgruppen med relativt stor säkerhet kunde bedömas ha merkostnader för sin sjukdom eller sitt handikapp uppgår till sammanlagt

som

minst 18 % av basbeloppet,

som ett första steg i genomgången av de olika diagnos-

-

gruppema bedöma vilka riktkarlar inom de olika diagnosgruppema som skulle kunna komma att omfattas

av ett högkostnadsskydd för sjukresor,

också, som ett första steg i genomgången, bedöma

-

vilka riktkarlar som även skulle kunna komma att

omfattas av ett högkostnadsskydd för läkarvård, sjuk-

vårdande behandling och läkemedel och därvid

som eventuellt skulle innefatta också förbrukningsartiklar

186 överväganden och förslag SOU 1992 129

och specialdestinerade livsmedel, och med ett oföränd-

rat högkostnadsskyddstak på 1 500 kr under en tolvmånadersperiod under år 1991.

Detta innebär att referensgruppen i det första steget försökt

hitta en riktkarl inom skilda diagnosgrupper som har

merkostnader för sin sjukdom eller sitt handikapp kan be-

som dömas uppgå till 3 400 kr utöver högkostnadsskyddet för

ca

vård, medicin m.m. och ett högkostnadsskydd för sjukresor med lägst l 200 kr i egenavgifter under tolvmånaderspe-

en riod.

De två sista strecksatsema har diskuterats i referensgruppen. Gruppen har varit medveten om att inte alla riktkarlar helt

säkert har egenavgifter till dessa högkostnadsskyddstak

upp om tillsammans 2 700 kr. Som ett andra steg i genomgången

studerade referensgruppen därför närmare om respektive

riktkarl inom de diagnosgrupper, tänkbara att för-

som vore teckna, kunde bedömas nå upp till de båda taken för de två

skisserade högkostnadsskydden. Om så inte kunde

anses vara fallet erfordrades större merkostnader utöver de båda hög-

kostnadsskydden än 3 400 kr.

Med dessa utgångspunkter att varje riktkarl i det första steget av genomgången i botten hade 2 700 kr att tillgodogöra sig som merkostnader för sin sjukdom eller sitt handi-

kapp, gick referensgruppen igenom totalt 186 dokumenterade ärenden om avslag handikappersättning, främst under åren

av 1990-91. I några ärenden hade avslagsbeslutet fattats under slutet av år 1989. I ett mindre antal fall har genomgången

också omfattat bedömningar som gjorts av försäkringsrätt och

försäkringsöverdgmstolen i ärenden som överklagats. .I. de

beslut om avslag som fattats tidigare än år 1991 har

en uppräkning av merkostnaderna skett till 1991 års prisnivå.

Inom referensgruppen fanns en mycket stor samlad kunskap

och erfarenhet om samtliga diagnosgruppers olika stödbehov. Gruppen har därför diskuterat också sådana diagnoser

som inte ingått i de 186 dokumenterade ärendena.

Referensgruppen har redovisat att två merkostnadsslag inte

har kunnat standardiseras vid bedömningen den s.k.

av om riktkarlen inom skilda diagnosgrupper nådde till dessa

upp 3 400 kr i merkostnader utöver vad skulle kompenseras

som genom de båda högkostnadsskydden. Vid bedöm-

gruppens

ning uteslöts därför två merkostnadssteg helt.

dessa

A

SOU 1992 129 överväganden och förslag 187

Det ena kostnadsslaget avser merkostnader för med

resor egen bil till och från arbete studier eller för fritidsresor.

För att sådana merkostnader skall kunna godtas krävs att det är medicinskt styrkt att den försäkrade sin

grund av sjuk-

domhandikapp är förhindrad eller har stora svårigheter att använda allmänna kommunikationer. Även den försäkra-

om des handikapp förhindrar användandet allmänna kommuni-

av kationer, godtas inte merkostnader för bilresor den för-

om säkrade får utnyttja kommunal färdtjänst. Den del kost-

av naden för färdtjänsten som överstiger kostnaden för med

resor allmänna kommunikationer godtas emellertid merkost-

som en

nad. Möjligheten till färdtjänst och egenavgifter för sådana

resor varierar mellan olika kommuner. Det är också så

att om den försäkrade utan sin funktionsnedsättning, ändå skulle ha behövt bil i sitt arbete eller det hade varit för

om omöjligt

honom att ta sig till och från arbetet med allmänna kommunikationer och han därför hade varit tvungen att använda

egen bil, godtas i tillämpningen inte kostnaden för med den

resor egna bilen som merutgift.

Andra faktorer inte gjort det möjligt att standardisera

som merkostnader för med bil är den stora variationen

resor egen i reseavstånd som kan förekomma. Merutgifter för bil

egen beräknas också olika om bilen köpts medel eller

av egna om den försäkrade fått statligt bilstöd till köpet.

Det andra kostnadsslaget inte kunnat standardiseras är

som den kostnad som kan uppstå på grund behov hjälp i den

av av

dagliga livsföringen.

Sådan hjälp ges ofta av anhörig. Denna hjälp betraktas inte

som en merutgift utan ingår i underlaget för bedömningen

av

hjälpbehovets omfattning i ärenden om handikappersättning. För merkostnadsersättningen har en av utgångspunkterna varit

att endast merkostnader skall beaktas.

Behovet av hjälp kan också täckas kommunernas

genom sociala hemhjälp till äldre och handikappade i form hem-

av

vårdares stöd och hjälp i den dagliga livsföringen. Den avgift

den försäkrade betalar för hemhjälpen räknas

som en merkostnad. En kommun får, inom vissa bestämma

ramar, själv enligt vilka grunder avgiften skall tas ut. Den kan

tas ut som enhetstaxa eller vara inkomstrelaterad. Omfattningen den

av hjälp som lämnas varierar efter olika omsorgsnivåer. Både

omfattningen av den hjälp som lämnas och avgiftens storlek

188 Överväganden och förslag SOU 1992 129

varierar mellan kommunerna.

Referensgruppen har av denna anledning inte heller kunnat beakta merkostnader för hjälpbehov hos de s.k. riktkarlama. Gruppens slutsats är att försäkrade med merkostnader för resor med egen bil ocheller för hjälpbehov måste bedömas inom ramen för det nuvarande systemet för handikappersättning.

.

De ärenden som referensgruppen har grundat sina bedömningar på merkostnader vid olika diagnoser med de två

om nyss nämnda begränsningarna fördelade sig dokumen-

-

terade ärenden med huvuddiagnos inom samtliga diagnos-

grupper. Sammanlagt genomgicks 186 ärenden, dvs. ett relativt litet material. Många försäkrade avstår efter samtal med

försäkringskassans personal, sjukhuskuratorer m.il. med kunskap om gällande praxis, från att söka handikappersättning, vilket har varit ett problem för referensgruppen. Referensgruppens genomgångna ärenden fördelade sig alltså på samtliga diagnosgrupper. Flertalet diagnoser gällde sjuk-

domar i muskuloskeletala systemet och bindväven, nervsys-

temets och sinnesorganens sjukdomar, mentala rubbningar,

endokrina systemets sjukdomar, hudens och underhudens

sjukdomar samt matsmältningsorganens sjukdomar.

Utöver dessa dokumenterade ärenden har referensgruppen med som tidigare nämnts den samlade kunskap och erfa-

- renhet som finns i gruppen, diskuterat förhållandena för en

mångfald andra diagnosgrupper som inte var representerade

bland de 186 dokumenterade ärendena.

Resultatet av referensgruppens arbete har redovisats i en omfattande promemoria men återges här endast i starkt förkortat skick.

Resultatet visade att det inte var en framkomlig väg att schablonisera en ersättningsform med en nivå som ligger

under den nu lägsta nivån för handikappersättningen. Endast

en s.k. riktkarl kunde bedömas ha merkostnader för sin sjukdom utöver de båda högkostnadsskydden av en sådan storlek

att en generell rätt till merkostnadsersättning 18 % av

basbeloppet kunde föreslås. Detta gällde vid diagnosen Diabetes mellitus både typ I debut i barna- och ungdomsåren och

-

typ debut i vuxen ålder. För övriga diagnosgrupper

gällde i huvudsak att variationerna i storleken av merkostnader och därmed spännvidden var alldeles för stor för att

SOU 1992 129 överväganden och förslag

någon säker riktkarl stod att finna.

En kostnadsberäkning av en generell rätt till merkostnadsersättning med 18 % av basbeloppet för närvarande 6 066

kr

till med diagnosen Diabetes mellitus I och

personer typ gav

vid handen följande.

I landet finns 240 000 med denna diagnos. Den

ca personer totala årliga kostnaden för enbart denna skulle därmed

grupp

bli 1,46 mdkr. Till detta kommer administrationskostnad

en initialt, som i en schabloniserad ersättningsmodell torde

upp-

till endast omkring 24 mkr. Hur kostnaden skulle fördela sig på det första och andra året är svårt att beräkna. Enligt erfarenheter av tidigare reformer tar det relativt lång tid innan

fulleffekten inträder.

Att införa en ny, mycket kostnadskrävande, ersättningsform

för enbart en diagnosgrupp vi orealistiskt.

anser vara

Det bör nämnas att vi också undersökt uppgifter

om om

tidigare medgivna avdrag i deklarationen för sjukdomskost-

nader skulle kunna ett hjälpmedel för att avgöra

vara om vissa diagnosgrupper skulle kunna

schablonmässigt medges merkostnadsersâttning.

Före skatteomläggningen kunde skatteförmå-

en person vars ga varit väsentligen nedsatt bli beviljad ett s.k. extra

avdrag

i deklarationen. Förutsättningen att varit

var skatteförmågan väsentligen nedsatt till följd t.ex. långvarig sjukdom,

av o-

lyckshändelse, ålderdom eller underhållsskyldighet. Med uttrycket att skatteförmågan har varit väsentligen nedsatt

menades att inkomsten varit låg. Avdraget bestämdes efter

omständigheterna och fick inte överstiga 10 000 kr.

De perso-

ner som beviljades avdraget var främst handikappade och de med kroniska sjukdomar. Som exempel kan nämnas allergi, celiaki, cystisk ñbros och lungsjukdomar. Det gick emellertid inte att med ledning deklarationsupp-

av

gifter schablonmässigt ange merutgifternas storlek. Det fanns

heller inga tabeller där kunde slå att viss diagnos-

man upp en grupp kunde beviljas antal kr i extra avdrag. Detta beror

x att utgifterna varierar sålväl mellan inom olika sjukdoms-

som grupper. Avdragsrätten var alltså beroende av en bedömning i varje enskilt fall.

Hade handikappersättning eller skattefri ersättning

annan betalats ut för att täcka merutgiftema fick avdrag inte

medges

för dessa kostnader.

190 överväganden och förslag SOU 1992 129

Riksskatteverket uppger att verket inte fört någon statistik

över beviljade sjukdomsavdrag i förhållande till olika diag-

nosgrupper. När det gäller rekommendationer om generell

avdragsrätt, fanns sådana för ett merkostnadsslag, nämligen för olika specialkoster. Avdraget, som kunde medges om ersättning inte utgick från annat samhällsorgan t.ex. genom handikappersättning, var för år 1990 följande

Diabeteskost 3 900 kr laktosfri kost 2 800 kr Glutenfri kost 4 400 kr Proteinreducerad kost 2 500 kr Fettreducerad kost 12 200 kr dock maximerat till

10 000 kr Bl.a. glutenfri och fettreducerad kost utlämnas prisned-

som satta livsmedel vid vissa sjukdomar till barn under 16 år.

Tidigare i detta betänkande har förslagits att åldersgränsen 16

år slopas för denna förmån, samt att egenavgiften för livs-

medlen kvalificerar för uppnående av högkostnadsskyddet för

öppenvård och läkemedel.

Uppgifter om det extra avdraget för ukdomskostnader kan således inte heller tjäna som underlag för vissa diagnosgrup-

pers eventuella generella rätt till merkostnadsersättning.

Andra alternativa lösningar har därför övervägts.

4.9.5.3 Individuell bedömning rätten till

av

merkostnadsersättning

Ett alternativ som diskuterats innebär en individuell bedöm-

ning av rätten till 18 % merkostnadsersättning, grundat en

bedömning av enbart de sökandes merkostnader på grund

av sjukdom eller funktionshinder.

Vid kostnadsberäkningen har vi gjort följande bedömning.

Av de ca 240 000 diabetikema, där vår referensgrupp fann att den s.k. riktkarlen normalfallet- ansågs ha merutgifter

-

för sin sjukdom som uppgick till minst 18 % basbeloppet,

av antas att omkring hälften av dessa skulle komma att beviljas

merkostnadsersättning efter individuell bedömning. Ett antal

personer inom övriga diagnosgrupper torde också komma

ifråga för rätt till ersättningen. Antalsuppgifter om dessa är

ytterst osäkra. Emellertid antas att ytterligare ca 40 000 per-

SOU 1992129 överväganden och förslag 191

soner med andra diagnoser, bl.a. psoriatiker, allergiker, sto-

miopererade och rörelsehindrade med inte så svåra besvär att

de i dag kan beviljas handikappersättning med åtminstone 36

% av basbeloppet, skulle kunna bli berättigade till merkost-

nadsersättning. Försäkringskostnaden torde därmed komma att årligen uppgå till 971 mkr. Till dessa årliga försälaingskostnader

kommer en administrationskostnad initialt om ca 2 700 kr för

varje nytt bedömningsärende som leder till beviljande, eller

ca 430 mkr. Administrationskostnaden för ett nytt handikap-

persättningsärende, där både behov av hjälp och merkostnader

bedöms uppgår till 3 500 kr. Den administrations-

ca lägre

kostnaden för ärenden merkostnadsersättning beror att

om enbart merkostnademas storlek skall bedömas.

Frekvensen avslag av ansökningar handikappersättning

om utgör för närvarande ca 25 %. Vi gör den bedömningen att

avslagsfrekvensen i ärenden om merkostnadsersättning i

inledningsskedet torde uppgå till 40 %. Administrationskostnaden för avslagsbesluten beräknar vi därmed initialt till

ca 300 mkr.

4.9.5.4 Individuell bedömning rätten till

av

merkostnadsersättning men med bortseende från vissa patienavgifteregenavgifter

Vid tiden för införandet förmånsslaget handikappersättning

av i juli 1975 fanns inte det nuvarande skyddet mot kost-

höga

nader för vård och medicin högkostnadsskyddet. På eget

-

initiativ hade visserligen vissa sjukvårdshuvudmän under år

1975 infört en generell avgiftsmaximering. En överenskommelse mellan Socialdepartementet och Landstingsförbundet

samma år ledde till att förbundet rekommenderade införande

av generell avgiftsmaximering i hela landet. År 1976 hade

flertalet landsting infört sådana system. Principen innebar att, när den försäkrade erlagt avgift för ett visst antal besök i öppen offentlig vård, återstoden besöken under året blev

av kostnadsbefriande.

Genom det statligt reglerade och utbyggda högkostnadsskyd-

det, som infördes den 1 juli 1981, omfattas även besök hos

försäkringsanslutna privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster, avgiftsbelagd företagshälsovård, oralkirurgisk be-

192 överväganden och förslag SOU 1992 129

handling samt köp av prisnedsatta mediciner. Genom detta skydd bestämmer riksdagen det högsta belopp alla försäkrade har att betala för nämnda vårdbesök och inköp.

Vi har, som nämnts tidigare i detta betänkandet, föreslagit ett högkostnadsskydd för sjukresor, med de alternativa lägsta

egenavgiftstaken om l 200 kr och l 600 kr.

Mot denna bakgrund har vi i denna alternativa modell övervägt en utformning med individuell bedömning för rätt till

merkostnadsersättning enbart merkostnader för sjukdomen

av eller funktionshindret. Undantag har dock gjorts för sådana

patient- och egenavgifter som kvalificerar för högkostnads-

skyddet för vård och läkemedel samt för sjukresor. Motivet för denna bedömning år att riksdagen för dessa skydd mot höga kostnader bestämmer ett årligt belopp som kan anses

vara rimligt med hänsyn till bl.a. kostnadsutveckling och

samhällsekonomi.

När det gäller detta alternativ kan nivån för denna lägre er-

sättningsform diskuteras. Den nuvarande lägsta nivån inom handikappersättningen är

36 % av basbeloppet. Vid bedömningen av storleken på

enbart merkostnadema inkl. kostnader för vård, medicin och sjukresor, räcker det med att den försäkrade med det grän-

svärde -7,5 % som här tillämpas har merkostnader som

uppgår till 28,5 % av basbeloppet, eller för närvarande 9 605 kr. 18 % av basbeloppet utgör i kronor 6 066, vilket den försäkrade måste nå upp till exkl. merkostnader för vård,

medicin och sjukresor. Detta innebär i praktiken en mycket

liten skillnad i storleken av merkostnader för rätt till de båda

ersättningsformema.

De allra flesta kommer i fråga för rätt till handikapper-

som

sättning beviljas emellertid ersättningen efter en sammanväg-

ning av hjälpbehov och merkostnader. Som visats i avsnitt 4.9.4 kan en timmes hjälpbehov och merkostnader som upp-

går till 15 % av basbeloppet motivera handikappersättning med 36 % av basbeloppet.

Mot denna bakgrund torde 18 % av basbeloppet vara en rimlig nivå för merkostnadernas storlek också i detta altemativ.

Om en försäkrad har merkostnader i övrigt, främst för den

dagliga livsföringen och för arbetsresor, vilka sammanlagt uppgår till 18 % av basbeloppet, kan han beviljas merkost-

SOU 1992 129 Överväganden och förslag 193

nadsersättning. Bedömningen av sådana merkostnader bör ske

efter principer vid bedömningen merkostnader

samma som av

i ärenden om handikappersättning.

Vi har gjort den skattningen 50 000 försäkrade kan

att ca

komma att bli berättigade till ersättningen enligt dessa grund-

er. Också i detta alternativ torde den stora bidrags-

gruppen

berättigade komma att utgöras av diabetiker. Försäkringens

årliga kostnad blir vid detta antagande drygt 300 mkr.

Med individuell bedömning av dessa ärenden uppkommer

initialt administrationskostnad omkring 100 mkr i detta

en alternativ 2 000 kr nytt ärende. Antalet ansökningar

ca per som efter bedömning senare leder till avslagsbeslut kan också i detta alternativ beräknas till 40 %, dvs. 34 000 avslagsären-

den. Administrationskostnaden för dessa avslagsärenden kan

beräknas till initialt omkring 68 mkr, dvs. total initialkost-

en nad om ca 170 mkr.

4.10 till dem uppbär

Merkostnadsersättning som

den högsta nivån

av handikappersättning

Handikapputredningen har i sin lägesrapport Handikapp och

välfärd SOU 199019 anfört bl.a. följande.

Både vad gäller handikap ersättning och Vårdbidrag har tid efter annan framställts önskem om flera ersättnin Kraven har gällt en nivå som är lägre än den existerande, för att även

grupper med längre stödbehov än som motsvarar den existerande lägsta nivån skall kunna få någon Kraven

har också gällt en högre nivå än den existerande, ersättning;då den ögsta existerande nivån inte

ansetts e ersättning nog för dem med högst stödbehov.

Social örsäkringsutskottet behandlade i betänkandet SfU 198788 18 tre motioner om en ytterligare lägre nivå inom handi-

Som motiv för en lägre nivå anfördes bl.a. att

kafpersättningen.

rn nga handikappade, t.ex. psoriasissjuka och diabetiker, har dryga

omkostnader för sin sjukdom men att de ändå inte når till den

upp

nuvarande lägsta nivån för handikappersättning. Utskottet instämde med motionärerna och ansåg att regeringen borde utreda frågan i

syfte att snarast lägga förslag om ändring.

Re eringen har aviserat förslag till riksdagen 198889 100, bil. samlad reform skulle grop.ära bl.a.

om en som inne enhetliga regler för läkemedelförmåner och förbrukningsartiklar, ett högkostnadsskydd för sjukresor samt en ny lägsta nivå för handikappersättning.

Företrädare för Socialstyrelsen och Riksförsäkrin sverket har

framfört att den i dag gällande högsta nivån inom han ikappersättningen inte ger tillräcklig ersättning för handika pade med det

största stödbehovet, t.ex. mycket höga merkostna er.

7-12-1354

l 194 överväganden och förslag SOU 1992 129

5. Mot denna bakgrund har vi diskuterat frågan om möjligheten att kunna ge 18 % merkostnadsersättning till dem som i dag

uppbär den högsta handikappersättningsnivån 69 % basbe-

av loppet för närvarande 23 253 kr för år räknat, men som därutöver kan beräknas ha merkostnader för sin sjukdom-

handikapp som uppgår till 18 % av basbeloppet för närva-

rande 6 066 kr för år räknat.

Denna fråga har visat sig vara komplicerad. Anledningarna

är i huvudsak två.

Vid bedömningen av rätten till handikappersättning samman-

vägs hjälpbehovet med merkostnadema. I handikappersätt-

ningssystemet tas hänsyn till samtliga merkostnader, som är

en följd av handikappetsjukdomen, dvs. också till sådana

egenavgifter som kvalificerar upp till taket l 500 kr för hög-

kostnadsskyddet.

I diskussionerna om vad som skall betraktas som merkostnader inom 18 % merkostnadsersättning har vi utan att ge

förord för något alternativ redovisat modell, där egen-

- en avgifter som kvalificerar till högkostnadsskydd för vård och

läkemedel samt egenavgifter för det föreslagna högkostnads-

skyddet för sjukresor inte bör räknas som merkostnad.

Den andra anledningen till komplikationema är kostnads-

beräkningarna. Vilka grupper och vilket antal personer kan komma i fråga för påslaget 18 % i form av merkostnadser-

sättning I dag uppbär 3 548 personer 69 % handikappersåttning som

huvudförmån. 1 1 536 personer uppbär denna högsta nivå som

tilläggsförmån till pensionsjukbidrag.

Mot denna bakgrund, men också beroende att denna fråga ligger långt utanför ramen för direktiven avser vi att inte lägga något förslag på detta område.

SOU 1992 129 195

5¶Specialmotivering

Inledning

I betänkandet redogörs för ett flertal åtgärder övervägts

som

om möjliga förändringar inom många av de förmånssystem

som omfattas lagen 1962381 allmän försäkring och

av om

andra författningar inom socialförsäkringsområdet. Det redovisas förslag om en utvidgning av personkretsen som skall ha rätt till prisnedsättning av speciallivsmedel m.fl.

åtgärder. Vidare redovisas alternativa förslag

om

en ny merkostnadsersättning

-

ett högkostnadsskydd för sjukresor och om

-

de kostnadsfria läkemedlens och de kostnadsfria för-

-

brukningsartiklarnas fortsatta ställning inom socialförsäkringssystemet.

I fråga om de båda sistnämnda förmånema lämnas förslag

utöver andra alternativa förslag innebär bibehållen

- som kostnadsfrihet. Enligt detta alternativ bör emellertid såväl

diagnosförteckningar som förteckningar över läkemedel eller läkemedelssubstanser och förbrukningsartiklar grundar

som rätt till kostnadsfrihet aktualiseras och byggas ut med hänsyn till utvecklingen effektivare läkemedel och produkter.

av nya,

Dessa åtgärder kan vidtas inom för den nuvarande

ramen

författningsregleringen.

196 Specialmotivering SOU 1992 129

Förslagen till lag om ändring i lagen 1962381 om allmän försäkring

2 kap. 1 § Förslaget innebär att det slås fast att sjukvårdshuvudmännen har skyldighet- utöver att administrera högkostnadsskydd för

sjukresor att besluta om kostnadsfñhet för försäkrade som

-

uppnår skyddet.

9 kap. 3 a § Förslag l

lägre ersättning införs som ligger under den nu lägsta En ny

nivån inom handikappersättningen.

Endast merutgifter merkostnader grundar rätt till ersätt-

ningen och benämns merkostnadsersättning. Förutsättning-

arna för rätt till denna ersättning regleras i en särskild para-

graf i lagen.

Merkostnadsersättning är en särskild folkpensionsförmån

som kan utgå till en försäkrad som har fyllt 16 år och som, innan han har fyllt 65 år, har fått sin funktionsförmåga nedsatt för avsevärd tid så att han har merutgifter.

Begreppet för avsevärd tid innebär i det här sammanhanget detsamma som inom systemet för förtidspension och handikappersättning, dvs. minst ett år framåt prop. 196290 med

förslag till lag om allmän försäkring m.m., s. 289. Merkostnadsersättning kan betalas ut som en tilläggsförmån

till ålders- och förtidspension, men kan också ges som en

självständig förmån. Merkostnadsersättning lämnas till en försäkrad, som har

merkostnader för sin sjukdom eller sitt handikapp om storleken av dessa kan beräknas årligen uppgå till minst 18 % av basbeloppet. Ersättning ges då med samma procentsats.

Vad som föreskrivs i lag eller annan författning om handi-

kappcrsättning gäller också i tillämpliga delar om merkost-

nadsersättning. Detta innebär bl.a. att föreskrifterna i lagen

om allmän försäkring om ansökan om pension, behörig för-

säkringskassa att fatta beslut, institutionsvistelse, provisoriska

beslut, omprövning, ändring och överklagande av försäkringskassas beslut och om verkställighetsföreskrifter skall tillämpas merkostnadsersättning.

SOU 1992 129 Specialmotivering 197

Merkostnadsersättning kan inte utges till den uppbär

som

handikappersättning.

9 kap. 3 § Förslag 2

a Detta förslag har delvis motivering redovisats

samma som

beträffande paragrafen under Förslag Enligt Förslag 2 skall

emellertid sådana patient- och egenavgifter kvalificerar

som

till högkostnadsskydd för öppen sjukvård och läkemedel samt

sådana egenavgifter kvalificerar till det

som föreslagna hög-

kostnadsskyddet för sjukresor inte beaktas merkostnader

som

vid bedömning rätt till merkostnadsersättning.

av

Förslagen till lag om ändring i lagen 1991419 om resekostnadsersättning vid sjukresor

2 § Förslag I

a

Förutsättningarna för det föreslagna skyddet mot höga sjuk-

resekostnader föreslås bli reglerade i paragraf i lagen.

en ny

Detta skydd är uppbyggt efter förebild högkostnadsskyddet

av för öppen sjukvård och läkemedel.

Endast egenavgifter för sådana sjukresor för vilka resekost-

nadsersättning lämnas enligt denna lag kvalificerar för

uppnående av kostnadsbefrielse. Befrielsen, gäller under

som den tid som återstår tolvmånadersperiod, räknat från

av en den första företagna sjukresan, omfattar endast är

resor som

ersättningsberättigade enligt denna lag.

Det står emellertid sjukvårdshuvudman fritt att avgöra

en om även andra sjuk- eller behandlingsresor skall omfattas

av högkostnadsskyddet. Staten skall emellertid inte bära några kostnader vid sådana fall.

Endast egenavgift för sjukresor uppgår till det som lägst belopp som anges i 14 a § 5 förordningen 1984908

om

vissa ersättningar till sjukvårdshuvudman från sjukförsäkringen enligt lagen 1962381 om allmän försäkring grundar

rätt till uppnående kostnadsbefrielse. Denna

av egenavgift

uppgår till för närvarande högst 40 kr enkelresa, oavsett

per fårdmedel.

Kostnadsbefrielsen inträder när sammanlagt minst 1 200 kr

har erlagts med nämnda egenavgifter.

Bestämmelserna om barns gemensamma kostnadsbefrielse och om föråldrabegreppet skall desamma för

vara som hög-

198 Specialmotivering SOU 1992 129

kostnadsskyddet enligt 7 § lagen 199149 om begränsning

läkemedelskostnader, m.m. och motiveras därför inte av närmare här.

Sjukvårdshuvudmannen skall vidta de åtgärder som behövs

för kostnadsbefrielse, dvs. fatta beslut om kostnadsbefrielse.

Sjukvårdshuvudmännen kan administrativt utforma högkostnadsskyddet för ukresor efter sina regionala förutsättningar.

2 a § Förslag 2

Detta förslag har delvis samma motivering som redovisats

beträffande paragrafen under Förslag Enligt Förslag 2

inträder kostnadsbefrielsen när egenavgifter som ovan sagts erlagts med minst 1 600 kr.

Förslagen till lag om ändring av lagen 1981 49 om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

En förteckning över såväl diagnoser som läkemedel eller läkemedelssubstanser finns intagen i förordningen 1981353 med förteckning över kostnadsfria läkemedel.

2 § Förslag 1

Genom ändringen av denna paragraf ändras personkretsen som har rätt till kostnadsfria läkemedel enligt förordningen med förteckning över kostnadsfria läkemedel. Till följd härav

bör även förteckningen i förordningen över läkemedel som

är kostnadsfria ändras.

Endast sjukdomar som medför att kroppen lider brist sådana substanser som kroppen normalt producerar, s.k. kroppsegna substanser, berättigar till kostnadsfrihet. Sådana substanser är t.ex. insulin, tillväxthormon och blodfraktioner

till blödarsjuka.

Däremot avses i regel inte substanser som stimulerar kroppens egen produktion av substanser. Inte heller avses sub-

stanser för modifiering av kroppsegna substanser berättiga till

kostnadsfrihet.

§ Förslag 1 Andringen av paragrafen innebär att åldersbegränsningen 16

är avskaffas och personkretsen utökas till att också omfatta

SOU 1992 129 Specialmotivering 199

vuxna. Ändringen innebär vidare att den nuvarande uppräk-

ningen av tio diagnoser berättigar till prisnedsättning

som av

speciallivsmedel och som finns reglerat i 1 § förordningen

1979 l 132 prisnedsatta livsmedel vid vissa

om sjukdomar

kan upphöra att gälla. I stället skall ett behov dessa livs-

av medel vara avgörande för rätt till nedsättning priset vid

av

inköp på apotek. Utgångspunkten för detta behov skall

vara

att sjukdomen är långvarig. Behovet av speciallivsmedel skall vidare kontinuerligt.

vara

Endast läkare har specialistkompetens sådana

som sjuk-

domar som kan komma i fråga skall liksom för närvarande ha rätt att förskriva livsmedel i 20 § livsmedelslagen

som avses

1971511.

Beträffande föreskriften nedsättning det fastställda

om av priset på livsmedel föreslås inte någon ändring vad för

av som närvarande gäller.

6 § Förslag 1

Ändringen av paragrafen innebär att den nuvarande uppräkningen av de tre indikationerna innefattar åtta diagnoser

som

som finns intagen i kungörelsen 1972 189 kostnadsfria

om

förbrukningsartiklar vid sjukdom kan utgå förteckningen.

ur

Behovet av förbrukningsartiklar avgörande för att

vara artiklarna kostnadsfritt. Härmed inte utesluta

avses att någon av de nuvarande diagnosgruppema eller deras artikelsortiment från kostnadsfrihet vid ett förändrat Flera

förmånssystem.

diagnosgrupper och därmed ett utökat artikelsortiment kommer i stället att omfattas det systemet. Det bör betonas

av nya

att förbrukningsartiklarna skall vara av engångsnatur och

vara

avsedda för egenvård eller egenbehandling.

Med tillägget läkemedelsnära produkter även

avses att t.ex.

hudskyddsmedel, saliversättningsmedel, salivstimulerande

medel och medel mot ögon- eller muntorrhet skall omfattas av systemet.

Behovet av förbrukningsartiklar i form och av engångsnatur

läkemedelsnära produkter skall grunda sig

en allvarlig

sjukdom eller efter en behandling för sådan sjukdom eller på

en varaktig funktionsnedsättning. Behovet av artiklarna och produkterna skall vara fortlöpande. Endast sådan vårdpersonal Socialstyrelsen förklarar

som behörig skall ha rätt att förskriva artiklarna och

produkterna.

200 Specialmotivering SOU 1992 129

Kostnadsfriheten avskaffas och den enskilde skall ha rätt

att vid inköp på apotek få nedsättning av det fastställda priset

med hela det belopp som överstiger 120 kr, oavsett antal artiklar eller produkter förskrivits vid tillfälle och

som samma som lämnas ut samtidigt.

7 § Förslag 1 Egenavgiften för speciallivsmedel grundar för närvarande inte

rätt till kostnadsbefrielse enligt paragrafens nuvarande lydelse.

Ändringen paragrafen innebär att egenavgiften för special-

av livsmedelsrätt grundar rätt till kostnadsbefrielse.

Om avgiftsbeläggning av förbrukningsartiklar och läkeme-

delsnära produkter införs skall egenavgiftema inordnas i systemet avseende kostnadsbefrielse för Öppen sjukvård, läke-

medel och speciallivsmedel.

2 § Förslag 2

Ändringen denna paragraf innebär att förmånen kostnads-

av fria läkemedel avskaffas. Dessa läkemedel omfattas därmed

gällande bestämmelser prisnedsatta läkemedel. av om

5-7 §§ Förslag 2 Beträffande motivering till dessa förslag, se motivering till motsvarande paragrafer Förslag

Övergångsbestämmelse Förslag 1 och 2

Enligt punkten 2 övergångsbestämmelsema skall en kostnads-

befrielse som gäller vid ikraftträdandet bestå enligt äldre föreskrifter även efter ikraftträdandet. Det innebär att en enskild som före ikraftträdandet har uppnått kostnadsbefrielse för Öppen sjukvård och läkemedel, under resterande del av

tolvmånadersperioden är kostnadsbefriad från patient- och

egenavgifter för dessa förmåner.

SOU 1992 129 Specialmotivering 201

Förslag till förordning om upphävande av förordningen 1981353 med förteckning över

kostnadsfria läkemedel

Förslaget är en följdändring ändringen 2 § 2 av av Förslag lagen l98l49 om begränsning av läkemedelskostnader,

m.m.

Förslag till förordning om ändring i förordningen

1981608 om läkemedelskostnader, m.m.

1 § För närvarande gäller att prisnedsättning läkemedel inte får

av avse större mängd läkemedel än som svarar mot det beräknade behovet för 90 dagar eller,

om lämplig förpackningsstorlek