SOU 1995:122

Reform på recept : delbetänkande

Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet

Genom regeringsbeslut den 12 mars 1992 bemyndigades dåvarande statsrådet Bo Könberg att tillkalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. Kommitténs överväganden och förslag skulle grundas på en analys och värdering av i första hand tre finansierings- och organisationsmodeller; reformerad landstingsmodell, primärvårdsstyrd vård och obligatorisk sjukvårdsförsäkring.

Kommittén, som antog namnet HSU 2000, avlämnade före sommaren 1994 flera expertrapporter. Vidare avlämnades i september 1994 delbetänkandet (SOU 1994: 132) Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklings- arbete.

Den 22 december 1994 beslutade regeringen att kommitténs arbete skulle slutföras med ändrade direktiv. Kommittén fick också en delvis ändrad samman— sättning. Av tilläggsdirektiven framgår bl.a. att kommitténs förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhanda- hållare av hälso- och sjukvård. En kortfattad redogörelse för utredningsupp— draget och vårt arbete med detta betänkande återfinns i kapitel 1. Tilläggs- direktiven (Dir 1994:154) har i sin helhet bifogats betänkandet (bil. 2).

I betänkandet redovisas kommitténs överväganden och förslag i de delar av uppdraget som rör kostnadsansvaret för läkemedel m.m. i öppenvård samt läkemedelsförmånen inklusive högkostnadsskydd för sjukvård i öppenvård och läkemedel.

I arbetet med betänkandet har som ledamöter deltagit direktören Leni Björk— lund (s), ordförande, riksdagsledamoten Leif Carlsson (m), f.d. riksdagsleda- moten Jerzy Einhorn (kds), landstingsfullmäktigeledamoten Inger Hallqvist Lindvall (mp), riksdagsledamoten Kerstin Heineman (fp), landstingsrådet och ordföranden i Landstingsförbundet Bengt Holgersson, riksdagsledamoten Bo Holmberg (s), f.d. riksdagsledamoten Karin Israelsson (c), kommunalrådet Torgerd Jansson (5) samt riksdagsledamöterna Stig Sandström (v) och Christina Zedell (s).

Som sakkunniga har deltagit medicinalrådet Lars-Erik Holm, Folkhälsoinstitu- tet, departementssekreteraren Clas Jansson, Finansdepartementet (t.o.m. den 25 augusti 1995), departementssekreteraren Kristina Olofsson (fr.o.m. den 25 augusti 1995), departementsrådet Ingrid Petersson, Socialdepartementet, generaldirektören K G Scherman, Riksförsäkringsverket och generaldirektören Claes Örtendahl, Socialstyrelsen.

Som experter har deltagit programchefen Gert Alaby, Svenska Kommunför— bundet, departementssekreteraren Per—OlofBiirén, Socialdepartementet, departe- mentssekreteraren Kenneth Ennefors, Socialdepartementet (t.o.m. den 24 september 1995), socialombudsmannen Bernt Hedin, Pensionärernas riks— organisation, direktören Toivo Heinsoo, Landstingsförbundet, professor Bengt Jönsson, Handelshögskolan i Stockholm, socialombudsmannen Tore Lidbom, Landsorganisationen i Sverige (t.o.m. den 30 juni 1995), verkställande direk— tören Anders Milton, Sveriges läkarförbund, departementssekreteraren Lars Nilsson, Socialdepartementet (fr.o.m. den 25 september 1995), avdelningschefen Karin Olsson, Vårdförbundet SHSTF, orföranden Margareta Persson, Handi- kappförbundens Samarbetsorgan samt ombudsmannen Ylva Törn, Landsorgani- sationen i Sverige (fr.o.m. den 1 juli 1995).

Kommitténs huvudsekreterare har varit departementsrådet Christina Kärvinge, sekreterare apotekaren Ingegerd A genäs, ekonomen Elisabet Olin samt kammar— rättsassessorn Bengt Berglund (fr.o.m. 23 augusti 1995). Avdelningsdirektören Lena Barrbrink har varit inlånad från Statskontoret t.o.m. den 1 oktober 1995 och har därefter varit förordnad som sekreterare i kommittén. Kammarrättsas— sessorn Bo Nordelius och f.d. chefsjuristen Jan Sahlin har medverkat som juridiska experter i arbetet med betänkandet.

Kommittén får härmed överlämna betänkandet (SOU 1995:122) Reform på recept.

Ledamoten Leif Carlson har lämnat en reservation och ett särskilt yttrande. Ledamoten Inger Hallqvist Lindvall har lämnat en reservation liksom ledamoten

Stig Sandström.

Två av de sakkunniga, K G Scherman och Claes Örtendahl, har lämnat särskil- da yttranden liksom experterna Bernt Hedin och Margareta Persson som lämnat ett gemensamt yttrande.

Stockholm i december 1995

Leni Björklund

Leif Carlson

Jerzy Einhorn

Inger Hallqvist Lindvall

Kerstin Heineman

Bengt Holgersson

Bo Holmberg Karin Israelsson Torgerd Jansson Stig Sandström Christina Zedell

/Christina Kärvinge

Förkortningar

Sammanfattning

F örfattningsf örslag

>—->——>—-)—l LAN»—

2.1

2.2

2.3 2.4

Kommitténs uppdrag

Kommitténs direktiv Kommitténs arbete med detta betänkande Några aktuella reformer och utredningar

KoStnadsutvecinngen för läkemedel, förbruknings-

artiklar och Speciallivsmedel läkemedel 2.1.1 2.1.2

2.1.3

De totala läkemedelskostnaderna Orsaker till kostnadsutvecklingen för läkemedel Kostnads- och volymutveckling för vissa läkemedelsgrupper

Förbrukningsartildar

2.2.1 2.2.2 2.2.3

Kostnads- och volymutveckling Prisutveckling Förändringar i sortimenten

Speciallivsmedel

De offentli 2.4.1 2.4.2

ga utgifterna för läkemedelsförmånen Hela läkemedelsförmånen Läkemedel

13

15

31

45 45 48 49

53 53 53

60

68 82 82 85 86 87 88 88 89

3 Utgångspunkter för reformeringen av läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet 95 3.1 Uppdraget 95 3.2 Allmänna utgångspunkter 96 4 Gällande läkemedelsförmån - en probleminventering 103 4. 1 Inledning 104 4.2 Prisnedsatta läkemedel 105 4.2.1 Nuvarande utformning 105 4.2.2 Problem i nuvarande system 107 4.2.3 Kommitténs överväganden och slutsatser 109 4.3 Kostnadsfria läkemedel 110 4.3.1 Nuvarande utformning 110 4.3.2 Problem i nuvarande system 110 4.3.3 Kommitténs överväganden och slutsatser 113 4.4 Kostnadsfria förbrukningsartiklar 119 4.4.1 Nuvarande utformning 119 4.4.2 Problem i nuvarande system 120 4.4.3 Kommitténs överväganden och slutsatser 120 4.5 Prisnedsatta livsmedel 123 4.5.1 Nuvarande utformning 123 4.5.2 Problem i nuvarande system 124 4.5.3 Kommitténs överväganden och slutsatser 129 5 Den framtida läkemedelsförmånen 131 5.1 Bakgrund 131 5.2 Iäkemedelsförmånen 132 5.2.1 Läkemedel 132 5 . 2.2 Förbrukningsartiklar 134 5.3 Subventionssystemets uppbyggnad 134 5 . 3. l Utgångspunkter 134 5 . 3 . 2 Alternativa lösningar 141 5.3.3 Kommitténs överväganden och förslag 143 5.4 Egenavgifter för förbrukningsartiklarna i läkemedels— förmånen 150 5.4. 1 Alternativa lösningar 150 5.4.2 Kommitténs överväganden och förslag 151

Innehållsförteckning 9 6 Förbrukningsartiklar vid inkontinens 153 6.1 Bakgrund 153 6.2 Nuvarande utformning 154 6.2.1 Systemets utformning i stort 154 6.2.2 Handikappinstitutets roll 155 6.2.3 Upphandling av förbrukningsartiklar och hjälpmedel 157 6.2.4 Distributionen av förbruknings— artildama 157 6.3 Alternativa system för försörjning av stomi— och inkontinensartiklar 159 6.3.1 Inledning 159 6.3.2 Stomiartildar 159 6.3.3 Inkontinensartiklar 160 6.4 Kommitténs överväganden och förslag 161 6.4.1 Inledning 161 6.4.2 Kostnadsansvaret för inkontinensartiklar 162 6.4.3 Den statliga regleringen av ansvaret för inkontinensartiklar 164 6.4.4 Egenavgifter och högkostnadsskydd 167 6.4.5 Uppföljning och statistik 167 7 Patientavgifter och högkostnadsskydd i den öppna hälso- och sjukvården 169 7.1 Uppdraget 170 7.2 Nuvarande regler för patientavgifter och högkost— nadsskydd 170 7.2.1 Högkostnadsskydd och avgifter för öppen vård i den landstingskommunala hälso— och sjukvården 170 7.2.2 Patientavgifter i den kommunala hälso- och sjukvården 171 7.2.3 Egenavgifter för sjukresor 172 7.3 Utvecklingen av patientavgifter och högkostnads— skydd 173 7.3.1 Patientavgifter och högkostnadsskydd i landstingens hälso— och sjukvård 173 7.3.2 Patientavgifter i kommunal sjukvård 177 7.3.3 Egenavgifter vid sjukresor 178

10 Innehålanec/ming 7.4 Tidigare utredningar 179 7.4.1 Högkostnadsskydd och avgifter i öppen värd 179 7.4.2 Högkostnadsskydd för sjukresor 180 7.5 Kommitténs överväganden och förslag 181 7.5.1 Allmänna utgångspunkter 181 7.5.2 Högkostnadsskydd vid sjukresor 183 7.5.3 Gemensamt högkostnadsskydd för hälso- och sjukvård inom kommuner och landsting 185 7.5.4 Högkostnadsskyddets utformning 187 7.6 Statligt reglerade patientavgifter 191 8 Övrig kostnadsersättning 195 8.1 Uppdraget 195 8.2 Angränsande förmåner samt tidigare utrednings- förslag 196 8.2. 1 Vårdbidrag 196 8.2.2 Handikappersätming 197 8.2.3 Tidigare utredningar 198 8.3 Kommitténs överväganden och förslag 199 9 Den ekonomiska regleringen 201 9.1 Bakgrund 202 9. 1. 1 Uppdraget 202 9.1.2 Den nuvarande statistiken över social— försäkringens kostnader för läkemedels— förmånen 202 9.2 Kommitténs överväganden och förslag 204 9.2.1 Finansierings- _och kostnadsansvaret för en framtida läkemedelsförmånen 204 9.2.2 Finansierings- och kostnadsansvaret för inkontinensartiklarna 209 10 Ett nytt system för fastställande av förmånsgrundande priser på läkemedelsområdet 213 10.1 Bakgrund 214 10. 1. 1 Uppdraget 214 10.1.2 Prisreglering och prissättning 214 10.2 Kommitténs överväganden och förslag 217 10.2.1 Utgångspunkter 217

Innehållsföneckning 1 1 10.2.2 Dagens system 217 10.2.3 Nya förutsättningar 218 10.2.4 Alternativa lösningar 219 10.2.5 Kommitténs förslag 221 1 1 Läkemedelskommittéer 23 1 11.1 Bakgrund 231 11.1.2 Kunskapsförmedling inom läkemedels- området idag 233 11.1.3 Apoteksbolagets framtida roll i läkemedels— informationen 238 11.2 Kommitténs överväganden och förslag 239 11.2.1 Allmänna utgångspunkter 239 11.2.2 Centralt och regionalt stöd 241 1 1.2.3 Läkemedelskommittéema 249 12 Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedels- förskrivningen 263 12.1 Bakgrund 264 12.1.1 Uppdraget 264 12.1.2 Nuvarande inforrnationssystem om läkemedelsanvändning 264 12.2 Kommitténs överväganden och förslag 268 12.2.1 Allmänna utgångspunkter 268 12.2.2 Landstingens ekonomiska uppföljning 270 12.2.3 Högkostnadsdatabas 275 12.2.4 Återföring till förskrivare 276 12.2.5 Återföring av information om enskilda förskrivare 278 12.2.6 Narkotikatillsynsregister 281 12.2.7 Författningsteknisk lösning 283 12.2.8 Registerändamål och registerinnehåll 284 12.2.9 Sambearbetning 284 12.2. 10 Sökbegrepp 285 12.2.11 Utlämnande av uppgifter på ADB—medium 285

13 Uppföljning av reformen 14 Kostnadsberäkningar av kommitténs förslag

15 Författningskommentarer 15.1 Förslag till Lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. 15.2 Förslag till Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982z763) 15.3 Förslag till Lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärkommunal primärvård 15.4 Förslag till Lag om läkemedelskommittéer 15.5 Förslag till Lag om receptregister

Reservationer och särskilda yttranden

Bilagor

1 Kostnadsfria läkemedel - en kortfattad beskrivning av sjukdomarna och medicineringen; Lena Barrbrink

2. Tilläggsdirektiv

3. Referensgrupp för HSU:s arbete med läkemedels- kommittéen

Referenslista

287 293 299 299 306 309 309 312

317

335 373

387

389

Förkortningar

ACE

ADA AFL AIP AUP DDD HSL KPI MF R RFV SBU

SUB

Spri

(Angiotensin Converting Enzyme) ACE—hämmare påverkar ett enzym Apotekens Droghandel AB

Lag (1962:381) om allmän försäkring Apotekens inköpspris Apotekens utförsäljningspris Definierade dygnsdoser Hälso- och sjukvårdslag (19822763) Konsumentprisindex Medicinska forskningsrådet Riksförsäkringsverket Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik AB Sjukvårdshuvudmännens upp— handlingsbolag Hälso— och sjukvårdens utvecklings- institut

Sammanfattning

Uppdraget

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) fick i december 1994 nya direktiv och en delvis ändrad sammansättning som speglade det parlamentariska läget i riksdagen efter valet.

Kommitténs uppdrag är omfattande och skall enligt direktiven avrapporteras etappvis i form av delbetänkanden. Arbetet skall bedrivas så att det kan avslutas i sin helhet senast den 30 juni 1996.

Två av uppdragen i direktiven rör läkemedelsområdet; dels att utreda förutsätt- ningarna för att föra över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till sjuk- vårdshuvudmännen från den allmänna sjukförsäkringen, dels att göra en samlad översyn av läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet. I detta betänkande redovisas kommitténs överväganden och förslag i de delar av uppdraget som rör läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet.

Läkemedelsförmånen omfattar prisnedsatta läkemedel , kostnadsfria läkemedel , kostnadsfria förbrukningsartiklar och prisnedsatta Speciallivsmedel. Högkost- nadsskyddet är ett samordnat skydd för avgifter för läkemedel, läkarbesök och sjukvårdande behandling. Utanför högkostnadsskyddet ligger Speciallivsmedel, sjukresor liksom sjukvårdande behandling som ges inom den primärkommunala hälso— och sjukvården. Fr.o.m. den 1 juli 1995 inträder högkostnadsskyddet när en person har köpt prisnedsatta läkemedel och betalat patientavgifter för läkarbe— sök och sjukvårdande behandling för sammanlagt 1 800 kronor under en tolv- månadersperiod räknat från första inköpet eller besöket. För flera barn under 16 år i en familj gäller skyddet gemensamt. Egenavgifterna för prisnedsatta läkemedel är 160 kronor + 60 kronor + 60 kronor osv. Tilläggsbeloppen avser varje tillkommande läkemedel utöver det första vid samma inköpstillfälle. Landstingen beslutar själva om patientavgifterna för läkarbesök och sjukvårdan- de behandling.

Kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen

S jukförsäkringens kostnader för läkemedelsförmånen uppgick 1994 till drygt 1 1 miljarder kronor, varav 85 procent var läkemedel, 14 procent förbruknings- artiklar och en procent Speciallivsmedel. Statens kostnader för läkemedel sförmå— nen har ökat med i genomsnitt 12,7 procent årligen under den senaste tioårspe— rioden. Det finns en tendens till en allt snabbare ökningstakt. Ökningen mellan 1993 och 1994 uppgick till drygt 16 procent. Den tendensen är särskilt tydlig när det gäller läkemedlen, som svarar för merparten av kostnaderna för försäk— ringen. I början av perioden ökade den totala läkemedelsförsäljningen med 7— 8 procent per år medan den under 1990-talet har varit 12-16 procent per år. Under det första halvåret 1995 uppgick försäljningsökningen för läkemedlen till drygt 18 procent.

Utvecklingen har också medfört att läkemedlen svarar för en allt större andel av de totala sjukvårdskostnaderna, från drygt 9 procent år 1990 till närmare 13 procent år 1994. En förklaring till detta är att landstingen har minskat sina utgifter för hälso- och sjukvård samtidigt som läkemedelskostnaderna har fortsatt att öka. Kostnadsminskningar för hälso- och sjukvården planeras för de kom- mande åren både i kommuner och landsting. Läkemedelskostnadernas andel av de totala sjukvårdskostnaderna kan således komma att öka även under de kom- mande åren om kostnadsökningarna för läkemedlen utvecklas på samma sätt som under den senaste tioårsperioden.

Det finns flera förklaringar till kostnadsökningarna för läkemedelsförmånen. En delförklaring är Ädelreformen och andra strukturella förändringar som medför en övergång från slutna till öppna vårdformer. Denna strukturomvand- ling medför att läkemedelsförsäljningen i öppen vård, som finansieras av staten genom läkemedelsförmånen, ökar på bekostnad av läkemedelsförsäljningen i den slutna vården som finansieras av landstingen.

Nya och dyra läkemedel konkurrerar ut äldre och billiga Den viktigaste drivkraften bakom den kraftiga kostnadsökningen är emellertid att nya och dyrare läkemedel konkurrerar ut äldre och billiga. De läkemedels— grupper som stått för den dominerande andelen både av läkemedelskostnaderna och kostnadsökningen är medel mot sjukdomar i centrala nervsystemet, mag- tarmkanalen, hjärt—kärlsystemet och andningsorganen. Den främsta förklaringen till de kraftiga kostnadsökningarna för dessa fyra läkemedelsgrupper är att något eller några nya och mycket dyra läkemedel har fått stort genomslag i försälj— ningen. Hälften av kostnadsökningen för läkemedlen mot sjukdomar i centrala nervsystemet som totalt uppgick till en miljard kronor mellan 1988-1994 - förklaras av introduktionen av nya läkemedel, nämligen ett läkemedel mot migrän (lmigran) och läkemedel som används mot depression. Kostnadsök—

ningen för medel mot sjukdomar i mag-tarmkanalen - som uppgick till omkring 600 miljoner kronor under samma period - beror i det närmaste helt på ett nytt läkemedel (Losec) som förskrivs vid magsår och en del andra magåkommor. Kostnadsökningen för medel mot sjukdomar i hjärt-kärlsystemet - omkring 375 miljoner kronor sedan 1988 — förklaras till stor del av att högt blodtryck behandlas med nya och dyra läkemedel. Kostnadsökningen för medlen vid sjukdomar i andningsorganen - 857 miljoner kronor sedan 1988 — kan tillskrivas behandling av astma, som till följd av nya läkemedel - och framför allt den produktutveckling som skett i sätten att inta läkemedlen har blivit dyrare. Mönstret är detsamma i flera andra läkemedelsgrupper

Kostnadsökningen är således i hög grad en konsekvens av teknologiutveck— lingen. En liknande utveckling har skett i fråga om de förbrukningsartiklar som ingår i läkemedelsförmånen, dvs. artiklar som förskrivs vid diabetes, stomi och inkontinens.

De kostnadsökningar som blir följden av forskningsgenombrotten på läkeme- delsområdet leder inte bara till ökade kostnader. Det finns en vinstsida som är mer eller mindre identifierbar. Nya läkemedel kan ersätta en annan behandlings- form, t.ex. en operation, eller leda till snabbare tillfrisknande och därmed till minskade sjukskrivningskostnader. I andra situationer kan bättre läkemedel medföra att patienterna i större utsträckning klarar sig utan kostsamma service— och omvårdnadsinsatser. Därtill kommer vinster i form av ökad livskvalitet. En kostnadseffektiv läkemedelsanvändning förutsätter en systematisk avvägning mellan beslut att behandla och icke behandla, mellan olika läkemedel och mellan läkemedel och annan behandling. Det är således inte ett problem i sig att kost- naderna för läkemedelsförmånen ökar om förskrivningen optimeras från såväl medicinsk som sarnhällsekonomisk synpunkt.

Över- och underförskrivning

Det finns inget generellt svar på om kostnadsökningen för läkemedelsförmånen är samhällsekonomiskt och medicinskt motiverad. De studier som gjorts tyder på att det förekommer överförskrivning av läkemedel, dvs. både att onödigt dyra och onödigt stora mängder läkemedel skrivs ut. Exempel på detta är antibiotikaförskrivningen som sannolikt är för frikostig och medför risker för att bakterierna blir resistenta, vilket är ett stort problem både för sjukvården och de patienter som drabbas. Andra exempel på överförskrivning finns vid måttligt förhöjt blodtryck som behandlas med för dyra läkemedel och där förskrivnings- mönstret dessutom i ökande omfattning kommit att avse nya läkemedel som inte har lika väl dokumenterade effekter mot exempelvis slaganfall och för tidig död som äldre och billigare preparat. Ett annat exempel på överförskrivning rör magsårsmedlet Losec som av allt att döma har för vid användning. Den van- ligaste anledningen till överförskrivning är förmodligen att läkemedelsbehand- lingen inte avbryts när den fullgjort sin uppgift.

Underförskrivning är troligen ett lika stort problem, vilket både leder till onödigt lidande och/eller för tidig död för patienten samt till utgiftsökningar för sjukvården, socialtjänsten och socialförsäkringen. Underförskrivning förekom— mer troligen vid bl.a. depressioner, hjärtsvikt och kranskärlssjukdom.

Till bilden hör också att det finns studier som visar att upp till en tiondel av alla inläggningar på medicinklinik är läkemedelsrelaterade. Ett problem är också att patienter inte fullföljer behandlingen utan avbryter den i förtid. Allvarliga brister har också redovisats i behandlingen av astma. Det är emellertid inte i detalj känt hur vanlig felaktig läkemedelsförskrivning och läkemedelsanvändning är. De få studier som gjorts visar emellertid att problemet inte är ringa. Läke- medelsförskrivningen är således inte invändningsfri vare sig från medicinska eller samhällsekonomiska utgångspunkter.

Svaga incitament för kostnadskontroll och kostnadsefektivitet

Ett grundläggande problem är att incitamenten för kostnadskontroll och kost- nadseffektivitet i systemet är svaga. De åtgärder som har vidtagits under senare år för att dämpa kostnadsutvecklingen, bl.a. införandet av ett referensprissys- tem, höjda egenavgifter för patienterna, att vissa läkemedel har undantagits från subventionering etc, har inte - annat än marginellt - kunnat bromsa kostnads— utvecklingen. Staten har således ingen kontroll över utgiftsutvecklingen på området.

Läkemedelsförmånen är ett i princip helt öppet finansieringssystem i en hälso— och sjukvård som i övrigt i allt väsentligt styrs och finansieras av landstingen. Varken landstingen eller förskrivaren har någon egentlig anledning att vidta åtgärder som kan dämpa kostnadsökningen eller öka kostnadseffektiviteten i förmånssystemet eftersom kostnaderna inte belastar landstingens budget.

Till bilden hör också att läkemedelsindustrins marknadsföring och information till förskrivarna - som har det avgörande inflytandet över kostnadsutveckl ingen — är inriktad på de nya och dyra läkemedlen. Förklaringen till kostnadsökning- arna är därför troligen till stor del effekter av marknadsföringsåtgärder från industrin. Den producentobundna informationen har inte tillnärmelsevis samma omfattning. Riksförsäkringsverket, som i dag ansvarar för kostnaderna för förmånen, beslutar om priserna på de läkemedel som ingår i förmånen. Verket har emellertid inga egentliga möjligheter att påverka kostnadsutvecklingen och kostnadseffektiviteten i systemet. När kostnadsansvaret förs Över från den allmärma sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen skapas bättre förutsätt- ningar för detta.

Fårmdnssystemets utformning är kostnadsdrivande

Utvecklingen under senare år med ökade patientavgifter både i den öppna hälso- och sjukvården och för läkemedel - i kombination med relativt måttliga höj- ningar av egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet - har medfört att allt fler uppnår högkostnadsskydd och befrias från egenavgifter. För tio år sedan svarade "frikortsinköpen" för drygt tio procent av försäljningkostnaden för prisnedsatta läkemedel. År 1993 svarade de för drygt en fjärdedel av motsvarande försälj- ningskostnad. Till följd av detta har statens kostnader för " frikortsinköpen" ökat med drygt 500 procent under den senaste tioårsperioden. De avgiftsfria perio- derna blir också allt längre och var i genomsnitt cirka ett halvår 1993. Erfaren- heterna visar entydigt att konsumtionen av läkemedel och sjukvård ökar kraftigt när avgiftsfrihet inträder. Till bilden hör också att ambitionerna att styra patien— terna från specialistvård till primärvård genom differentierade avgifter kommer till korta under "frikortsperioderna". Systemet stimulerar således både till överanvändning av läkemedel och sjukvård och till att vården ges på fel nivå.

I dagens läkemedelsförmån är läkemedlen antingen prisnedsatta eller kostnads- fria. År 1994 svarade de kostnadsfria läkemedlen för en fjärdedel av statens kostnader för läkemedel inom förmånen och de prisnedsatta för tre fjärdedelar. Den ovan beskrivna utvecklingen av egenavgifter och högkostnadsskydd har medfört att en allt större andel av läkemedelsköpen är avgiftsfria. Under 1993 utgjordes 42 procent av de totala läkemedelskostnaderna inom förmånen anting- en av av inköp vid vilka patienten inte erlade någon egenavgift till följd av att läkemedlet var kostnadsfritt eller att patienten hade "frikort". En allt större del av läkemedelsköpen görs således utan att patienten betalar egenavgift.

Några utgångspunkter för reformeringen läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet

En given utgångspunkt för kommitténs översyn av läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet är att regering och riksdag har fattat beslut om besparingar i läkemedelsförmånen. Den höjning av egenavgifterna på läkemedel som riks- dagen fattade beslut om våren 1995 är en tillfällig åtgärd i syfte att bidra till att sanera statens finanser i avvaktan på de besparingar som HSUs samlade översyn förväntas leda till. Den av riksdagen beslutade höjningen beräknas minska sta— tens utgifter för läkemedelsförmånen med 800 miljoner kronor per år. De offentliga utgifterna för läkemedelsförmånen skall således minskas. Problemet i det sammanhanget är att utforma förmånssystemet så att ingen skall drabbas av så höga läkemedelskostnader att hälsan eller vården blir eftersatt. Den politiskt svåra uppgiften för HSU 2000 är således att - inom ramen för de ekonomiska restriktioner som gäller - utforma förmånssystemet så det uppfattas som rättfärdigt och ger ett acceptabelt skydd till människor med stora behov av läkemedel och annan sjukvård.

En annan central utgångspunkt är att utforma systemet så att de saudade resur- serna för hälso— och sjukvård används så effektivt som möjligt i ett längre perspektiv. Detta skall bl.a. ses mot bakgrund av att systemlösningar som driver upp kostnaderna genom att dyrbarare vård eller behandlingsmetoder än nödvän- digt används ytterst kommer att drabba dem med de största behoven av sjukvår— dens insatser, nämligen barn, gamla och kroniskt sjuka. Av samma skäl är det också viktigt att beakta att framsteg i fråga om medicinsk teknologi, inklusive läkemedel, utnyttjas rationellt i sjukvården och att öka kvaliteten i läkemedels— förskrivningen genom läkemedelskommittéernas arbete och förskrivarnas kvali- tetssäkringsarbete.

Kommittén har stannat för att föreslå två separata högkostnadsskydd; ett för läkemedelsförmånen och ett för öppen hälso- och sjukvård. Det främsta motivet för detta är att kravet på stora besparingar i läkemedelsförmånen förutsätter höjda egenavgifter. Att bygga på dagens system och enbart höja egenavgifterna för läkemedel utan att samtidigt höja egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet är varken möjligt eller ändamålsenligt. Resultatet skulle nämligen bli att andelen avgiftsfria läkemedelsköp, läkarbesök etc. ökar kraftigt. Detta skulle i sin tur förvärra de problem som finns med dagens egenavgifter och högkostnadsskydd, nämligen att konsumtionen ökar när avgiftsfrihet inträder. Därtill kommer att besparingen uteblir eller åtminstone blir avsevärt mindre än avsett.

Till bilden hör också att samlade högkostnadsskydd för läkemedel och sjukvård medför att avgiftshöjningar på den ena området påverkar det andra. För lands- tingen innebär höjda egenavgifter för läkemedel att andelen frikortsbesök i vården ökar, vilket motverkar ambitionerna att styra vårdutnyttjandet genom avgifter och leder till inkomstförluster i form av uteblivna patientavgifter.

Det krävs således att man gör de rätta avvägningarna mellan egenavgifternas storlek och taket i högkostnadsskyddet både för att motverka överkonsumtion av läkemedel och annan sjukvård och för att besparingskravet skall kunna realiseras. Den enda möjliga lösningen om man vill behålla ett högkostnads- skydd av nuvarande slag, är att höja egenkostnadstaket relativt kraftigt. Detta skulle i sin tur enbart drabba dem med höga utgifter för sjukvård och läkemedel; barn, gamla och kroniskt sjuka.

En tredje utgångspunkt för våra ställningstaganden har varit att det skall vara möjligt att förutse och följa upp såväl de fördelningspolitiska som ekonomiska effekterna av förändringar av höjningar av patientavgifterna. Det underlättas om man har separata högkostnadsskydd för läkemedel och annan sjukvård och försvåras med den typ av samlat högkostnadsskydd som vi har nu.

Läkemedelsförmånen

Dagens läkemedelsförmån omfattar prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar vid diabetes, stomi och inkontinens samt vissa prisnedsatta Speciallivsmedel. Kostnadsfria läkemedel kan förskrivas vid 32 sjukdomar. När systemet med kostnadsfria läkemedel tillkom fanns det inget högkostnadsskydd. I direktiven anges att kommittén bör redovisa ett huvudalter- nativ som bygger på att de nu kostnadsfria läkemedlen och förbrukningsartiklar— na görs prisnedsatta och inordnas i ett högkostnadsskydd.

De kostnadsfria läkemedlen inordnas i ett nytt subventionsssystem

Kommittén har kommit till slutsatsen att den nuvarande förteckningen över kostnadsfria läkemedel inte kan vara kvar i sin nuvarande form. Urvalet av sjukdomar som berättigar till avgiftsfrihet är inkonsekvent; vissa långvariga och allvarliga sjukdomar omfattas men inte andra. Läkemedelsurvalet vid flera sjukdomar överensstämmer dåligt med modern behandling. En konsekvent förteckning, som utgår från dagens kriterier för vad som år långvarig och allvar- lig sjukdom, skulle bli mycket omfattande och i stort sett komma att ta med många av våra vanligaste förekommande allvarliga sjukdomstillstånd. Kom- mittén har efter att ha övervägt olika alternativa lösningar - funnit att det inte finns något rimligt sätt att hantera system med olika subventionssystem för olika diagnoser eller läkemedel utan att hamna i listsystem med godtyckliga avgöran- den. Välfärdssystemen måste behandla medborgarna på ett likartat sätt och vara möjliga att förklara och motivera. Enligt kommitténs upfattning är det angeläget att samhällets subvention av läkemedel i huvudsak riktas till dem med omfattan- de behov av och stora utgifter för läkemedel oavsett läkemedel eller diagnos. Kommitténs slutsats är att samtliga läkemedel på den nu gällande förteckningen skall inordnas i ett nytt subventionssystem för läkemedel.

Läkemedelsförmånen bör omfatta läkemedel, Stomiartiklar och förbrukningsartiklar som krävs för att ta ett läkemedel och för egenkontroll av medicineringen

Våra förslag innebär att läkemedelsförmånen till stora delar kommer att vara statligt reglerad även i fortsättningen, vilket ligger i linje med de uttalande som görs i direktiven. Enligt kommittén finns det starka hälso-och sjukvårdspolitiska motiv för att de läkemedel som kan subventioneras genom förmånssystemet skall finnas tillgängliga för medborgarna på lika villkor och till enhetliga priser i hela landet. Det motiverar således en fortsatt statlig reglering även om det begränsar landstingens möjligheter att påverka kostnaderna inom ramen för sj älva förmåns- systemet. Motiven för en motsvarande statlig reglering är emellertid inte lika

starka för samtliga de produkter som i dag ingår i förmånssystemet. Kommittén har kommit till slutsatsen att förbrukningsartiklar för stomiopererade och för- brukningsartiklar som krävs för att ta ett läkemedel och för egenkontroll av medicineringen skall omfattas av läkemedelsförmånen. Det senare innebär att t.ex. sprutor och spetsar samt kontrollstickor vid diabetes omfattas. Detsamma gäller för sprutor som behövs för att injicera andra läkemedel än insulin som ligger utanför förmånen i dag.

Inkontinensartiklarna läggs utanför läkemedelsfänndnen

Motiven för att behålla inkontinensartiklarna i läkemedelsförmånen har inte samma tyngd. Vi föreslår därför att dessa förbrukningsartiklar läggs utanför läkemedelsförmånen och regleras i särskild ordning. Förslaget innebär att kommunerna får kostnads- och tillhandahållaransvaret för inkontinensartiklar till brukare i särskilda boendeformer medan landstingen får motsvarande ansvar för brukarna i eget boende. Kommunernas och landstingens ansvar regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Sjukvårdshuvudmännen får rätt att ta ut egenavgifter för artiklarna. Egenavgifterna inordnas i det s.k. förbehållsbeloppet i fråga om brukare i särskilda boendeformer och i högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård i fråga om brukarna i eget boende. Kvaliteten på produkterna säkras dels genom att Handikappinstitutet svarar för central provning av produk— ternas kvalitet och för utbildning och information, dels genom att Socialsty— relsen reglerar förskrivningsrätten.

Fortsatt översyn av speciallivsmedlen

En separat översyn av förmånen med livsmedel för särskilda näringsändamål föreslås. Kommittén pekar på några områden som bör behandlas vid en sådan översyn, bl.a. glutenfria livsmedel och livsmedel som idag förskrivs på licens efter beslut av Läkemedelsverket. Andra områden som bör behandlas är egenav- gifternas utformning samt prisregleringen. Kommitténs uppfattning är att livs— medlen, efter översynen, skall inordnas i läkemedelsförmånen.

Ett nytt subventionsystem fär läkemedelsförmånen

Det grundläggande problemet vid övervägandena om utformningen av det framtida förmånsystemet mot bakgrund av besparingskravet är att konsumtionen av läkemedel är mycket ojämt fördelad i befolkningen. De allra flesta köper inga läkemedel alls under ett år (40 procent) - eller köper läkemedel som kostar högst 500 kronor (30 procent). En mycket liten andel av befolkningen (knappt 5 procent) behöver läkemedel för mer än 5 000 kronor under ett år och svarar

för omkring 50 procent av de totala läkemedelskostnaderna. Det betyder således att de ökade egenavgifterna för förmånen måste fördelas mellan de omkring 60 procent av befolkningen som svarar för läkemedelsutköpen.

Med dagens förmånssystem sprids subventionen mycket brett till befolkningen. Även personer som skulle ha låga totala utgifter under en tolvmånadersperiod om de betalade sina läkemedel själva, får rabatt på sina läkemedel genom för- månssystemet. Systemet med fasta egenavgifter innebär också att förskrivna läkemedel subventioneras även om den faktiska kostnaden för läkemedlet är låg. Kommitténs förslag till ett nytt subventionssystem för läkemedel bygger på att samhällets stöd bör riktas mot dem som har störst behov av att få sina läkemedel subventionerade. Det innebär samtidigt att personer som har låga faktiska kostnader för läkemedel får betala en större del andel av kostnaden för sina läkemedel själva och därmed lämna ett större bidrag till finansieringen av läkemedelsförmånen. Syftet är således att inom ramen för förmånssystemet åstadkomma en omfördelning från personer med låga faktiska kostnader för sina läkemedelsutköp till personer med höga faktiska kostnader. Enligt kommittén är det mest angelägna syftet med ett generellt välfärdssystem som läkemedels- förmånen att det garanterar att alla medborgare får del av det på lika villkor om och när de drabbas av sjukdom och behöver dyra läkemedel. Därmed motverkas också behovet av privata tilläggsförsäkringar.

En av utgångspunkterna vid kommitténs överväganden om den framtida läkemedelsförmånen har således varit att rikta en större del av samhällets subvention till dem med stora behov av läkemedel och därmed stora utgifter. En annan utgångspunkt har varit att utforma systemet så att det synliggör läkemed— lets faktiska kostnad för förskrivaren och patienten. Därmed kan subventions- systemet i sig bidra till att dämpa kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen och motverka behovet av andra ingripanden för att begränsa de offentliga utgifterna, t. ex. ytterligare avgiftshöjningar. Därutöver krävs självfallet andra åtgärder för att åstadkomma en mer rationell läkemedelsförskrivning. Över- förandet av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till landstingen liksom förslagen om en förstärkning av läkemedelskommittéernas arbete och förskrivar— nas kvalitetssäkringsarbete, som vi återkommer till senare, är andra.

Kommitténs förslag till ett nytt subventionssystem för läkemedelsförmånen innebär att patienterna betalar hela de faktiska kostnaderna för läkemedel och Stomiartiklar upp till en gräns på 500 kronor, 50 procent av kostnaderna i intervallet 501 till 1000 kronor och 10 procent av kostnaderna i intervallet 1 001 till 3 500 kronor. Kostnader för läkemedel och Stomiartiklar över 3 500 kronor subventioneras till 100 procent med offentliga medel. Patienterna betalar med denna utformning maximalt 1 000 kronor för läkemedel och sådana artiklar under en tolvmånadersperiod. För att förhindra att någon avstår från läkemedel av ekonomiska skäl skall patienterna ha möjligheter att dela upp kostnaderna på flerabetalningstillfällenunder tolvmånadersperioden. ldagens högkostnadsskydd

omfattas barn under 16 år i samma familj av ett gemensamt högkostnadsskydd. Med hänsyn till att många barn i dag går i gymnasieskola föreslår kommittén att åldersgränsen höjs till 18 år. Förbrukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel och för egenkontroll av medicineringen skall även i fortsättningen vara kostnadsfria. Det främsta motivet för detta är att det kan finnas risker för att vissa insulinberoende diabetiker - särskilt de yngre som inte längre står under uppsikt av sina föräldrar - skulle kunna riskera sin egenvård om injektionshjälpmedlen och kontrollstickorna belades med egenavgifter.

Särskilda vårdprogram för patienter med kroniska sjukdomar

Kommittén framhåller vidare vikten av att landstingen utvecklar vårdprogram för patienter med kroniska sjukdomar. Särskilda vårdprogram för bl.a. diabetes, diskuteras för närvarande i de s.k. Dagmaröverläggningarna mellan Socialdepar— tementet och Landstingsförbundet. Vi ser vårdprogram för diabetes som ett första steg i arbetet med att utveckla vårdens kvalitet för patienter med kroniska sjukdomar. Detta arbete kan sedan successivt följas av vårdprogram för andra kroniska sjukdomar. Kommittén föreslår att 30 miljoner kronor avsätts så att de patienter som omfattas av särskilda vårdprogram vid diabetes kan få sitt insulin kostnadsfritt i samband med att läkemedelsförmånen träder i kraft.

Högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och sjukvården

Kommittén föreslår ett särskilt högkostnadsskydd för den öppna hälso— och sjukvården. Detta skall omfatta patientavgifter för läkarvård och sjukvårdande behandling inom landstingen, läkarvård och sjukgymnastik hos privata vård— givare med ersättning från landstingen samt inkontinensartiklar för brukare i eget boende. Landstingen beslutar själva om patientavgifternas storlek. Egenav— gifter för kommunal sjukvård skall inte ingå i högkostnadsskyddet. Beredningen av Samreseutredningens förslag om samordning av offentligt subventionerade resor bör avvaktas innan man tar ställning till om egenavgifterna för sjukresor skall inordnas i högkostnadsskyddet.

Egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet föreslås vara 1 000 kronor per tolv- månadersperiod. För barn under 18 år i samma familj gäller högkostnadsskyddet gemensamt.

Kommitténs förslag om egenkostnadstak i högkostnadsskydden för läkemedels- förmånen respektive öppen hälso- och sjukvård innebär således att ingen skall behöva betala mer än sammanlagt högst 2 000 kronor för läkemedel och sjuk- vård under en tolvmånadersperiod.

Kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen

I direktiven anges att kommitténs överväganden och förslag skall ha sin ut— gångspunkt i att sjukvårdshuvudmännen bör överta kostnadsansvaret för läkeme- delsförmånen från den allmänna sjukförsäkringen.

Syftet med att föra över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen är enligt direktiven att dämpa kostnadsutvecklingen och att skapa förutsättningar för en bättre avvägning mellan läkemedelsbehandling och andra sjukvårdande insat- ser.

Kommittén föreslår att kostnadsansvaret för läkemedelsjännänen förs över till landstingen i två etapper.

I etapp 1 - förslagsvis under tre år tillämpas ett system med ett särskilt stats— bidrag för förmånen. I enlighet med finansieringsprincipen bör det särskilda statsbidraget motsvara statens kostnader för läkemedelsförmånen när kostnadsan- svaret förs över - minskat med besparingen till följd av reformeringen av själva förmånssystemet. Statsbidraget fördelas till landstingen enligt principer som baseras på "historiska" kostnader. Landstingen bör garanteras en i förväg fastställd årlig uppräkning av statsbidraget. Uppräkningen bör baseras på den genomsnittliga årliga kostnadsökningen under den senaste tioårsperioden i fasta priser med tillägg för inflationen.

Kostnaderna för faktorpreparaten för de blödarsjuka slås ut på samtliga lands- ting och faktureras respektive landsting i förhållande till befolkningsandelen. Motiven för detta är att faktorkoncentraten är mycket dyra och att patienterna är ojämt fördelade över landet. Vissa landsting får således betydligt högre kostnader än andra när kostnadsansvaret förs över. Den lösning som kommittén föreslår innebär att kostnaderna för faktorkoncentraten utjämnas mellan lands— tingen. Detta medverkar också till att landstingen kan bibehålla den höga kvali- teten på hemofilivården och det väl fungerande distributionssystemet för läke— medlen.

I etapp 2 bör man söka en permanent lösning för finansieringen av läkemedels- förmånen; antingen genom att det särskilda statsbidraget inordnas i det nya statsbidragssystemet eller i andra former som kan ge en långsiktig och stabil lösning både för staten och landstingen. I det fall lösningen blir att statsbidraget inordnas i det nya statsbidragssystemet krävs en utjämning mellan landstingen för eventuella behovsskillnader.

Kommunerna får kostnadsansvaret för de inkontinensartiklar som förskrivs till brukare i de särskilda boendeformerna. Landstingen får motsvarande ansvar för brukare i eget boende. I enlighet med finansieringsprincipen bör de medel som förs över till sjukvårdshuvudmännen motsvara statens kostnader när reformen genomförs. Medlen inordnas i det nya statsbidragssystemet efter en utjämning för ålder och kön.

Prisregleringen av de läkemedel och förbrukningsartiklar som omfattas av förmånen

I kommitténs uppdrag ingår att pröva frågan om prissättningen av de läkemedel och övriga produkter som ingår i läkemedelsförmånen.

Riksförsäkringsverket fastställer sedan den I januari 1993 förmånsgrundande priser på de läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen efter ansökan från företagen. Det fastställda priset utgör apotekens utförsäljningspris (AUP) och inkluderarsåväl partihandelns som Apoteksbolagets handelsmarginaler. Apoteks- bolaget svarar för prisregleringen av förbrukningsartiklarna.

Kommittén föreslår ett nytt system för fastställandet av de förmånsgrundande priserna i läkemedelsförmånen. Systemet bygger på att en ny statlig myndighet fastställer de förmånsgrundande priserna. Motiven för en fortsatt statlig regle- ring på området är att de läkemedel och andra produkter som ingår i förmånen skall finnas tillgängliga för medborgarna på lika villkor och till enhetliga priser i hela landet, något som också ligger i linje med direktiven. Motiven för att uppgiften flyttas från RFV är att läkemedelsförmånen inte längre kommer att vara en del av den allmänna sjukförsäkringen. Verket har således inte något ansvar för vare sig förmånen eller kostnadsutvecklingen för denna i det nya systemet. Verket har inte heller några andra uppgifter på läkemedelsområdet.

En annan utgångspunkt för kommitténs överväganden har varit att hitta en lösning som ger landstingen ett reellt inflytande över och insyn i prisregleringen på området. En tredje utgångspunkt har varit att systemet måste vara förenligt med de regler som gäller inom EU.

Det nya systemet bygger på att den statliga myndigheten fastställer de för- månsgrundande priserna för de läkemedel och övriga produkter som omfattas av förmånsystemet. Dessa beslut föregås emellertid i princip av överläggningar mellan landstingen och företagen när det gäller apotekens inköpspris (AIP) och mellan landstingen och Apoteksbolaget när det gäller bolagets handelsmarginal för den del av verksamheten som drivs inom ramen för bolagets monopol. Landstingen förutsätts således ha direkta överläggningar både med berörda företag och Apoteksbolaget.

Den statliga myndigheten kan sägas tillhandahålla en "arena" för parternas överläggningar om priserna och handelsmarginalerna. Viktiga uppgifter i det sammanhanget är bl.a. att se till att procedurerna kring överläggningarna och fastställandet av priserna sköts i enlighet med gällande regler. Den nya myndig— heten skall vara neutral och oberoende i sin verksamhet.

En organisationskommitté skall svara för genomförandet av den nya organisa- tionen. Denna bör närmare överväga vilken typ av myndighet som skall inrättas, den nya myndighetens kompetensbehov, dimensionering och beslutsformer.

Läkemedelskommittéema

I vårt uppdrag ingår att överväga vilka åtgärder som kan behöva vidtas för att stärka läkemedelskommittérna inflytande över läkemedelsförskrivningen. I det sammanhanget skall särskilt uppmärksammas möjligheterna att erbjuda de privatpraktiserande läkarna möjligheter att medverka i arbetet med att ta fram kommittéemas rekommendationer.

Förskrivaren har en central roll för läkemedelsförskrivningen. Vid förskriv- ningsbeslutet fattar förskrivaren ett beslut som grundar sig på patientens sjuk— domstillstånd och på förskrivarens kunskap och erfarenhet. Både förskrivarens kunskaper och erfarenheter och patientens önskemål kan påverka läkemedelsva— let i en riktning som inte överensstämmer med den farmakologiska och ekono- miska värdering som ingår i vad vi vanligen kallar ett rationellt läkemedelsval.

Till bilden hör också att informationsflödet till förskrivare är oerhört omfattan- de. Det domineras av information från läkemedelsindustrin som är en mycket stark informationspart. På det nationella planet finns offentliga organ som har i uppdrag att medverka till kunskapsuppbyggnad och/eller information om läkemedel, nämligen Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) och Apoteksbolaget. Regionalt finns läkemedelsinformationscentral erna - sju till antalet - som stöd till förskrivare vid komplicerade läkemedelsproblem.

De rådgivande läkemedelskormnittéerna är landstingens expertorgan på läke- medel. På flera håll i landet har aktiva läkemedelskommittéer burna av eldsjälar utvecklat arbets- och informationsformer som fått god genomslagskraft i vår- den. Av olika skäl - framför allt att landstingen inte har haft tillräckliga incita- ment att ge läkemedelskommittérna de ekonomiska förutsättningar och den status som krävs - har kommittéerna inte infriat de höga förväntningar som ställts på dem, bl.a. i flera statliga utredningar.

Enligt kommittén bör de i dag verksamma läkemedelskommittéerna vidare— utvecklas med något ändrade arbetsformer och kraftfullt ökade resurser. Våra förslag bygger på att huvudansvaret för styrningen av läkemedelsförskrivningen läggs dels på läkemedelskommittéerna som skall arbeta på uppdrag av lands— tingen, dels på den enskilde förskrivaren, chefsöverläkaren och grupper av förskrivare som en del i kvalitetssäkringsarbetet. Landstingen har ansvaret för att läkemedelskommittéerna får en stabil finansiering. Staten har ett ansvar för att kommittéerna får kunskapsunderlag från de statliga myndigheterna på om— rådet. De statliga insatserna på detta område bör förstärkas. Ytterligare sex miljoner bör avsättas för Läkemedelsverkets värderingar av och information om bl.a. nya läkemedel, vilket är en fördubbling av resurserna inom verket på området. Statliga medel bör vidare avsättas för uppbyggnad av nationella kun- skapsöversikter som stöd för läkemedelskommittéernas arbete; en med aktuella terapirekommendationer och en med värderingar av hälsoekonomiska studier.

raw— '- ;

I dag finns det ca 85 läkemedelskommittéer i sjukvården. Det är ett för stort antal för att ge rimliga förutsättningar för ett effektivt resursutnyttjande. En kommitté per landsting bör enligt vår bedömning kunna vara optimalt i ett landsting av genomsnittlig storlek. Denna kommitté bör ha det övergripande och samordnande ansvaret för de uppgifter som behöver utföras av och eller med stöd av olika specialistgrupper.

Vi föreslår att läkemedelskommittéernas verksamhet skall regleras ien särskild lag. Av denna framgår att det i varje landsting skall finnas en eller flera läkeme- delskommittéer. Landstinget bestämmer vilket organ som skall tillsätta kommit— tén. Både offentligt anställda och privatpraktiserande förskrivare bör ges möjlig- het att medverka i kommitténs arbete. Läkemedelskommittéernas uppgift är att lämna rekommendationer och på annat sätt verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstinget baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Kommittén har rätt att få information om hur grupper av förskrivare — och vissa fall enskilda förskrivare - följer/accepterar dess rekommendationer. Denna information skall användas för uppföljning av läkemedelsförskrivningen inom landstinget samt som underlag för diskussioner med olika förskrivargrup— per och för fortbildning. Läkemedelskommittéema bör samverka med varandra och med kommittéerna vid universitetssjukhusen samt med berörda statliga myndigheter.

Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen

I vårt uppdrag ingår också att behandla frågan om hur uppföljningen av för— skrivningarna och de kostnader dessa genererar kan förbättras i såväl i den offentligt som privat bedrivna vården.

En central utgångspunkt för de nu aktuella reformerna på läkemedelsområdet är att de samlade resurserna för hälso- och sjukvård skall användas så effektivt som möjligt. Ett annat väsentligt syfte är att öka kvaliteten i läkemedelsförskriv- ningen genom läkemedelskommittéernas arbete och förskrivarnas kvalitets- säkringsarbete. Detta ställer krav på bättre informationssystem på läkemedels— området såväl när det gäller ekonomisk redovisning som ekonomisk och medi— cinsk uppföljning.

Landstingens intresse av att följa läkemedelsförskrivningen och dess utveckling kan ses ur två perspektiv. Det ena är att aktivt medverka till att läkemedelshan— teringen integreras som en del av de behandlingsterapier som står till buds. Detta kommer att leda till att patienterna får en kvalitativt bättre behandling och att effektiviteten kan förbättras. Här är det främst läkemedelskommittéerna som kan ges värdefulla roller. Det andra är att arbeta aktivt för att läkemedelskost— naderna hålls på en rimlig nivå. Förutsättningarna för detta ökar när landstingen

får ett sammanhållet kostnadsansvar för läkemedel och övriga kostnader för hälso— och sjukvården. Detta innebär samtidigt att man måste acceptera att det finns möjligheter att följa hur kostnaderna genereras.

Landstingen har som finansiärer av läkemedelsförmånen behov av att kunna härleda läkemedelsförskrivningen till olika kostnadsbärare, dvs. olika sjukhus, vårdcentraler, basenheter, privatpraktiserande läkare etc. Sådana uppgifter behövs både som underlag för ekonomisk uppföljning och för budgetfördelning. Landstingen har däremot inte behov av att kunna ta del av uppgifter som rör enskilda patienters läkemedelsköp eller enskilda förskrivares förskrivnings- mönster.

Läkemedelskommittéer och förskrivare har inte heller något behov av att få tillgång till information som gör det möjligt att identifiera enskilda patienter. Kommittéer, chefsöverläkare, grupper av förskrivare och enskilda förskrivare har däremot behov av att få information om läkemedelsförskrivningen inom landstinget. Den enskilde förskrivaren bör få information om sitt eget förskriv- ningsmönster bl.a. för att kunna följa upp om det överensstämmer med de rekommendationer om läkemedelsval som finns inom landstinget. Grupper av förskrivare och chefsöverläkare bör få information på aggregerad nivå om det förskrivningsmönster som tillämpas inom den egna mottagningen. Läkemedels- kommittéema bör få information om olika förskrivargruppers förskrivnings- mönster. Chefsöverläkare och läkemedelskommittéer bör också kunna ta del av information om enskilda förskrivares förskrivningsmönster. Vi föreslår att två nya register upprättas: - ett förskrivarregister hos Socialstyrelsen som innehåller information om förskrivarens identitet, yrke, specialitet och tjänsteställe samt en förskrivarkod som är unik för varje förskrivare samt - ett receptregister hos Apoteksbolaget.

Systemet bygger på att uppgifterna på receptet kompletteras med patientens postnummer och förskrivarens kod. Kommittén har vidare gjort bedömningen att information om förskrivningsorsaken starkt skulle förbättra möjligheterna att göra mer kvalitativa analyser av läkemedelsförskrivningen, bl.a. inom ramen för läkemedelskommittéernas uppföljning av hur olika sjukdomar behandlas, men också i det kval itetssäkringsrbete som varje förskrivare är skyldig att svara för. Vi föreslår att Socialstyrelsen får regeringens uppdrag att överväga hur ett klassificeringssystem som anger förskrivningsorsak kan utformas. Avsikten är att förskrivningsorsaken skall kunna anges på receptet i form av en kod. Data- fångsten av de uppgifter som behövs för den ekonomiska och medicinska uppföljningen sker i samband med receptexpedieringen, varefter data förs över till receptregistret.

Receptregistret skall användas som underlag för fakturering till landstingen, landstingens ekonomiska uppföljning och planering samt läkemedelskommittér— nas och förskrivarnas medicinska och ekonomiska uppföljning och kvalitets-

säkringsarbete. Varken landsting, läkemedelskommittéer eller förskrivare får tillgång till uppgifter som gör det möjligt att identifiera enskilda patienter. Vilken information som får samlas in via receptblanketten till receptregistret och hur den får behandlas regleras i en särskild lag.

Apoteksbolaget bör vidare upprätta en högkostnadsdatabas för beräkning av patientens egenavgift och bevakning av att patienten kommer i åtnjutande av högkostnadsskyddet i läkemedelsförmånen. Databasen innehåller endast person— nummer, datum för läkemedelsköpet och kostnadsupp gifter. Systemet bör bygga på att patienter som inte vill vara registrerade med personnummer i stället själva får lämna de underlag som behövs för beräkningen av högkostnadsdatabasen genom att som nu spara och uppvisa sina kvitton.

Uppföljning av reformen

Kommittén föreslår att berörda myndigheter, dvs. i första hand Läkemedelsver— ket och Socialstyrelsen ges ansvaret för att följa upp effekterna av de reformer som föreslås i betänkandet. Universitet och institut som bedriver forskning inom för uppföljningen relevanta områden bör engageras.

Kosmadsejjfekter

Besparingen för staten till följd av förslaget om en ny läkemedelsförmån beräk- nas uppgå till drygt 960 miljoner kronor jämfört med utgiftsnivån 1994. Kom- mittén lämnar också förslag som ökar statens utgifter och som i några fall skall finansieras inom ramen för läkemedelsförmånen. Den sammanlagda besparingen för staten genom det förslag till läkemedelsförmån och de övriga förslag som vi lämnar i detta betänkande uppgår till 956 miljoner kronor.

Författningsförslag

Förslag till Lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.

Härigenom föreskrivs följande.

1 & Receptbelagda läkemedel och vissa receptfria läkemedel som av läkare, tandläkare, distriktssköterska eller legitimerad tandhygienist förskrivs för att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller i likartat syfte omfattas av högkostnadsskydd enligt 6 5 om ett utförsäljningspris fastställts för läkemedlet i den ordning som anges i 5 &.

Regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrif- ter 1. om att visst receptbelagt läkemedel eller viss grupp av sådana läkemedel inte skall omfattas av högkostnadsskydd 2. om vilka receptfria läkemedel som omfattas av högkostnadsskydd 3. om att läkemedel som avses i 5 5 första stycket andra meningen och andra stycket läkemedelslagen (1992:859) får omfattas av högkostnadskydd utan att pris fastställs för dessa medel i den ordning som anges i 5 5.

2 & Medel på vilka 3 & läkemedelslagen (1992:859) är tillämplig och som förskrivs enbart i födelsekontrollerande syfte av läkare eller barnmorskor omfattas av högkostnadsskydd enligt 6 & om ett utförsäljningspris fastställts för medlet i den ordning som anges i 5 5.

3 & Förbrukningsartiklar som behövs vid en stomi och som förskrivs av läkare eller av någon annan som Socialstyrelsen förklarat behörig därtill omfattas av högkostnadsskydd enligt 6 5 om ett utförsäljningspris fastställts för förbruk— ningsartikeln i den ordning som anges i 5 5.

4 & Förbrukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel eller behövs för egenkontroll av medicinering tillhandahålls kostnadsfritt om de på grund av sjukdom förskrivs av läkare eller tandläkare eller av någon som Socialstyrelsen förklarat behörig därtill.

5 & X-myndigheten skall på begäran av den som marknadsför en vara som avses i 1—3 55 fastställa ett utförsäljningspris för varan. Den sökande skall förebringa den utredning som behövs för att priset skall kunna fastställas. Innan X—myndigheten meddelar beslut i ett ärende om fastställande av utförsälj- ningspris skall sökanden samt landsting och kommuner som inte ingår i ett landsting kallas till överläggningar inför myndigheten.

Fråga om ändring av ett tidigare fastställt utförsäljningspris kan tas upp på begäran av den som marknadsför varan eller av landsting eller kommun som inte ingår i ett landsting. Dessa har även rätt att påkalla överläggning inför myndigheten. Om inte överläggning begärs kan X—myndigheten fastställa det nya priset på grundval av tillgänglig utredning.

Regeringen meddelar närmare föreskrifter om förfarandet vid X-myndigheten.

6 5 Den som avses i 9 5 har rätt till kostnadsreducering vid inköp av förmåns- berättigade varor som avses i 1—3 55 (högkostnadsskydd). Kostnadsreducering- en beräknas på det sammanlagdapris som fastställts enligt 5 5 eller, i förekom- mande fall, gäller enligt 1 5 andra stycket 3 eller 7 5, för varor som den för— månsberättigade köper under ett år räknat från det första inköpstillfället. Till den del kostnadsreduceringen hänför sig till ett inköpstillfälle minskas det belopp den enskilde skall erlägga i motsvarande mån. Kostnadsreduceringen utgör 1. inget belopp av den del av det sammanlagda priset som inte överstiger

500 kronor, 2. 50 procent av den del av det sammanlagda priset som överstiger 500 kronor men inte 1 000 kronor, 3. 90 procent av den del av det sammanlagda priset som överstiger 1 000 kronor men inte 3 500 kronor samt 4. hela det sammanlagda priset till den del det överstiger 3 500 kronor. Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 18 år i sin vård, tillämpas bestämmelserna i första och andra styckena gemensamt för barnen. Kostnadsreducering gäller under som tid som avses i första stycket även för barn som under denna tid fyller 18 år.

Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller har eller har haft barn med föräldern.

7 5 För varje läkemedel, till vilket det på den svenska marknaden finns en likvärdig motsvarighet i form av ett eller flera generiska läkemedel, skall vid tillämpningen av 6 & gälla ett lägre pris än det fastställda.

Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, X-myndigheten meddelar föreskrifter för vilka läkemedel som ett sådant pris skall tillämpas och om det pris som därvid skall gälla.

Läkemedelsverket får medge undantag från bestämmelserna i första stycket för en enskild person, om det finns synnerliga skäl för det.

8 5 Den som är under 16 år skall, i den mån regeringen så förordnar, vid inköp av livsmedel som avses i 20 & livsmedelslagen (1971:511) och som förskrivs av läkare, ha rätt till nedsättning av det fastställda priset med hela det belopp som överstiger 120 kronor.

Regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer fastställer villkor för att tillhandahålla livsmedel som nu har sagts till nedsatt pris.

Kostnaden för sådana livsmedel får inte räknas samman med köp av sådana läkemedel, födelsekontrollerande medel och förbrukningsartiklar som avses i 6 5.

9 % Rätt till förmåner enligt denna lag har den som är försäkrad enligt 1 kap. 3 5 första stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring och är bosatt i Sverige samt den som, utan att vara bosatt här, enligt vad som följer av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom och moderskap. Rätt till förmåner enligt 6 och 8 55 med undantag för varor som avses i 3 & har även den som i annat fall, utan att vara bosatt i Sverige, har anställning i allmän eller enskild tjänst här.

Lagen gäller inte för den som får sjukhusvård, som avses i 5 & hälso— och sjukvårdslagen (1982z763) eller i 2 kap. 4 5 lagen om allmän försäkring.

10 5 Har den som avses i 9 & inköpt varor som avses i 1 och 2 55 i Danmark, Finland, Island eller Norge och har läkemedlen eller de födelsekontrollerande medlen förskrivits av läkare i Sverige eller av behörig läkare i annat nordiskt land än där inköpet gjordes ersätts inköpskostnaden härför i den mån som den överstiger den kostnad som han eller hon skulle fått vidkännas om varan inköpts i Sverige. Ersättning beräknas inte på högre inköpskostnad än som motsvarar det pris som har fastställts för varan i den ordning som anges i 5 & eller, i det

fall bestämmelserna i 7 5 är tillämpliga, det lägre pris som följer av sistnämnda paragraf.

Ersättning betalas ut av Apoteksbolaget Aktiebolag mot att recept och kvitto på det gjorda inköpet visas upp. Har ersättningen inte lyfts före utgången av det andra året efter det år varunder inköpet gjordes, utbetalas den inte.

11 & Kostnader för förmåner enligt denna lag ersätts av det landsting eller den kommun som inte ingår i något landsting (sjukvårdshuvudman) inom vars område den berättigade är bosatt.

Om den berättigade inte är bosatt inom någon sjukvårdshuvudmans område, skall den sjukvårdshuvudman inom vars område den berättigade eller familje- medlemmen är förvärvsverksam eller, när det gäller en person som är arbets- lös, den sjukvårdshuvudman inom vars område personen är registrerad som arbetssökande, svara för kostnader för förmåner enligt denna lag.

För kostnader för den som i annat fall utan att vara bosatt i Sverige men som på grund av anställning i allmän eller enskild tjänst har rätt till förmåner enligt denna lag svarar den sjukvårdshuvudman inom vars område denne är förvärvs- verksam.

12 5 Om en överenskommelse om social trygghet mellan Sverige och en annan stat innefattar åtagande för Sverige att svara för förmåner enligt denna lag ersätts kostnaderna härför av den sjukvårdshuvudman inom vars område den som förskrivit en förmånsberättigad produkt har sin verksamhetsort.

13 & Fråga om förmån enligt 6 & prövas av den sjukvårdshuvudman som enligt 11 och 12 55 har att svara för kostnaden för förmånen.

Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

Denna lag träder i kraft den .............. då lagen (1981149) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. skall upphöra att gälla.

En kostnadsbefrielse enligt 7 & gamla lagen som gäller då den nya lagen träder i kraft skall bestå även efter ikraftträdandet.

Förslag till Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso— och sjukvårdslagen (1982:763) dels att 18 och 26 55 skall ha följande lydelse, dels att det i lagen skall införas nya bestämmelser, 3 c, 18 b och 26 a 55, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3cå

Landstinget skall också erbjuda dem som är bosatta inom landstinget och som på grund av allvarlig sjuk- dom eller efter behandling för sådan sjukdom är i fortlöpande behov därav förbrukningsartiklar som behövs vid urininkontinens, urinretention eller tarminkontinens. Förbrukningsarti- klar som avses här får förskrivas av läkare samt av annan hälso- och sjukvårdspersonal som Socialstyrel— sen förklarat behörig.

Landstingets ansvar omfattar dock inte förbrukningsartiklar som en kommun inom landstinget har ansvar för enligt 18 b 5.

Nuvarande lydelse

185

Föreslagen lydelse

Varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 20 å andra stycket och 21 å tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620). Varje kommun skall även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 10 å socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där.

En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och

sjukvård i hemmet (hemsjukvård). Landstinget får till en kommun inom landstinget överlåta skyldig- heten att erbjuda sådan vård, som sägs i andra stycket, om landstinget och kommunen kommer överens om det samt regeringen medger det.

18bå

Landstinget får till en kommun inom landstinget överlåta skyldig- heten att erbjuda sådan vård, som sägs i andra stycket, om landstinget och kommunen kommer överens om det samt regeringen medger det. En överenskommelse som nu sagts fär avse även ansvar för förbruknings- artiklar enligt 3 c &.

Kommunen skall också i samband med hälso- och sjukvård enligt 18 5 första stycket erbjuda dem som på grund av allvarlig sjukdom eller efter behandling för sådan sjukdom som är i fortlöpande behov därav förbruk— ningsartiklar vid urininkontinens, urinretention eller tarminkontinens. Beträffande behörigheten att förskri— va förbrukningsartiklar som avses här äger vad som föreskrivs i 3 c & motsvarande tillämpning.

Nuvarande lydelse

265

Föreslagen lydelse

Av patienter får vårdavgifter tas ut enligt grunder som landstinget eller kom- munen bestämmer, i den män inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstinget respektive kommunen, liksom patienter som avses i 3 b 5, skall därvid behandlas lika.

Endast kommunen får ta ut vårdavgifter för sådan vård som den har betal- ningsansvar för enligt 2 5 lagen (1990: 1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso— och sjukvård. Detsamma gäller i fråga om sådan psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning för vilken kommunen enligt 9 & samma lag har åtagit sig betalningsansvar.

Avgifter för vård enligt 18 & eller för sådan långtidssjukvård som en kommun har betalningsansvar för enligt 2 eller 9 5 lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård får inte, tillsammans med avgifter som avses i 35 & tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620) uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls till- räckliga medel för sina personliga behov.

26aå

Avgifter för vård enligt 18 5 eller 18 b 5 eller för sådan långtidssjuk- vård som en kommun har betalnings- ansvar för enligt 2 eller 9 5 lagen (1990:1404) om kommunernas be- talningsansvar för viss hälso- och sjukvård får inte, tillsammans med avgifter som avses i 35 & tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620) uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov.

Den som har erlagt vårdavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård enligt denna lag i andra fall än som avses i 18 & första stycket eller av- gifterförförbrukningsartiklarenligt 3 c & med sammanlagt högst ] 000 kronor är bejfiad från att därefter erlägga ytterligare avgifter för vård ellerförbrukningsartiklar underden tid som återstår av ett år, räknat från det första tillfället vid vilket vårdavgift erlagts. Landstinget får bestämma den sammanlagda avgifts- summa som skall läggas till grund

Nuvarande lydelse

Denna lag träder i kraft den — -

Föreslagen lydelse

för avgiftsbefrielse till ett lägre be- lopp än 1 000 kronor.

Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 18 år i sin vårdnad, får barnen gemensamt avgiftsbefrielse när kostnaderna för vårdavgifter enligt första stycket sammanlagt uppgår till 1 000 kronor eller det lägre belopp som bestämts av landstinget.

Kostnadsbefrielse gäller underden tid som avses i första stycket även för barn som under denna tid fyller 18 år.

Med förälder avses även fosterför- ålder. Som förälder räknas även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som år eller har varit gift eller har eller har haft barn med föräldern.

Förslag till

Lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal

primärvård

Härigenom föreskrivs att 2 å lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Följande föreskrifter i hälso— och sjukvårdslagen(1982:763)gällerför den primärvård som ingår i för söks- verksamheten, nämligen

13 å om personalen i hälso— och sjukvården och om patientansvarig legitimerad läkare m.m.,

15 å om läkare under allmäntjänst- göring eller specialistutbildning,

16 å om bemyndigande för rege- ringen att meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom hälso— och sjukvården m.m.,

20 och 21 åå om planering av hälso— och sjukvården,

22 å första stycket om ledningen av den kommunala hälso- och sjuk— vården,

26 å om vårdavgifter, 27 å om Socialstyrelsens tillsyn, 28 å om bemyndigande att meddela föreskrifter,

25

Föreslagen lydelse

Följande föreskrifter i hälso— och sjukvårdslagen(1982:763)gällerför den primärvård som ingår i för söks— verksamheten, nämligen

13 å om personalen i hälso- och sjukvården och om patientansvarig legitimerad läkare m.m.,

15 å om läkare under allmäntjänst- göring eller specialistutbildning,

16 å om bemyndigande för rege- ringen att meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom hälso- och sjukvården m.m.,

20 och 21 åå om planering av hälso- och sjukvården,

22 å första stycket om ledningen av den kommunala hälso— och sjuk- vården,

26 och 26 a åå om vårdavgifter, 27 å om Socialstyrelsens tillsyn, 28 å om bemyndigande att meddela föreskrifter,

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 29 å om hälso- och sjukvården i 29 å om hälso- och sjukvården i krig. krig.

Denna lag träder i kraft den - - -

Förslag till Lag om läkemedelskommittéer

Härigenom föreskrivs följande.

1 5 I varje landsting skall det finnas en eller flera läkemedelskommittéer. Landstinget bestämmer hur många sådana kommittéer som skall finnas och vilket organ inom landstinget som skall tillsätta en kommitté. Landstinget bestämmer också antalet ledamöter i varje kommitté och mandattiden för leda- möterna. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller även kommuner som inte ingår i något landsting.

2 å Varje läkemedelskommitté skall erbjuda företrädare för farmaceutisk och medicinsk expertis att på lämpligt sätt delta i kommitténs arbete.

3 å En läkemedelskommitté har till uppgift att genom rekommendationer till hälso— och sjukvårdspersonalen eller på annat lämpligt sätt verka för en till— förlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstinget. Rekommenda- tionerna skall vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet.

4 5 En läkemedelskommitté får utan hinder av sekretess ta del av alla läkeme- delsförskrivningar som gjorts av hälso— och sjukvårdspersonal i allmän eller enskild tjänst inom kommitténs verksamhetsområde och som registrerats enligt lagen (1996:000) om receptregister. Om kommittén finner att det förekommer brister i läkemedelsanvändningen inom verksamhetsområdet skall kommittén göra de påpekanden som behövs och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårdsper- sonalen utbildning för att avhjälpa bristerna.

5 å Varje läkemedelskommitté skall i den omfattning som behövs samverka med andra läkemedelskommittéer samt med berörda myndigheter, universitet och högskolor.

6 å Landstinget skall utfärda ett reglemente med de föreskrifter om en läke— medelskommittés verksamhet och arbetsformer som behövs.

Denna lag träder i kraft den - - -

Förslag till Lag om receptregister

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 5 För de ändamål som anges i 3 å får hos Apoteksbolaget Aktiebolag med hjälp av automatisk databehandling föras ett register över förskrivningar av läkemedel och andra artiklar som omfattas av lagen (19962000) om högkost- nadssskydd vid köp av läkemedel m.m. (receptregister).

Registeransvarig för receptregistret är Apoteksbolaget Aktiebolag.

2 5 Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i landsting.

Registerändamål

35. Receptregistret får användas för

1. debitering till landstingen,

2. registrering av underlaget för tillämpningen av bestämmelserna om hög— kostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.,

3. uppföljning och statistik hos Apoteksbolaget Aktiebolag,

4. registrering och redovisning till landstingen av uppgifter för uppföljning och statistik,

5. registrering och redovisning till förskrivare och till läkemedelskommittéer enligt lagen (1996:000) om läkemedelskommittéer av uppgifter för uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården.

Användningen enligt första stycket 2 får endast omfatta dem som har lämnat sitt samtycke till det. Ändamålet enligt första stycket 3 omfattar inte registre- ring eller bevarande i registret av uppgifter som kan hänföras till någon enskild person. Vid bearbetning för detta ändamål får redovisning inte ske av uppgifter som kan hänföras till någon enskild person. Ändamålen enligt första stycket 1 och 3—5 omfattar inte några åtgärder som innebär att uppgifter som kan hänfö- ras till någon enskild person redovisas. Ändamålet enligt första stycket 5 om- fattar dock redovisning av uppgifter som kan hänföras till en enskild förskrivare såvitt gäller den redovisning som lämnas till samma förskrivare, den redovis— ning som lämnas till chefsöverläkaren vid den enhet vid vilken förskrivaren tjänstgör och den redovisning som lämnas till läkemedelskommittéer.

Registerinnehåll

4 5 Receptregistret får innehålla de personuppgifter från recepten som behövs för att registerändamålen i 3 å skall kunna tillgodoses. Om förskrivare får registret utöver namn och yrke även innehålla specialitet och arbetsplats. Förskrivningsorsak skall anges med en kod.

Sambearbetning

5 & Receptregistret får tillföras

1. recept från ett vårdregister som förs hos förskrivaren, och

2. de uppgifter om förskrivare som anges i 4 å från ett register hos Socialsty— relsen.

Sökbegrepp

6 å Patientens identitet får användas som sökbegrepp endast för det ändamål som anges i 3 å första stycket 2. Förskrivarens identitet får användas som sökbegrepp endast för de ändamål som anges i 3 å första stycket 5.

Utlämnande av uppgifter på medium för automatisk databehandling

7 5 Uppgifter ur receptregistret får lämnas ut på medium för automatisk data- behandling till de mottagare och för de ändamål som framgår av 3 å första stycket 1 och 3—5.

Gallring

8 å Gallring av personuppgifter i receptregistret skall ske så att uppgifterna tas bort ur registret när det ändamål för vilket uppgifterna bevarats är uppfyllt. Personuppgifter enligt 3 å första stycket 4 och 5 skall tas bort ur registret samtidigt med redovisningen till mottagarna.

Information

9 5 Den registeransvarige skall på lämpligt sätt lämna patienter och förskrivare information om receptregistret. Informationen skall redovisa ändamålen med registret och vilka uppgifter registret får innehålla samt ge upplysning om

1. de sekretess— och säkerhetsbestämmelser som gäller för registret,

2. rätten att få registerutdrag och rättelse enligt datalagen (1973z289), och

3. de begränsningar i fråga om sambearbetning, utlämnande av uppgifter på medium för automatisk databehandling, sökbegrepp och bevarande av uppgifter som gäller för registret.

Bemyndigande

10 & Socialstyrelsen får meddela föreskrifter om koder för förskrivningsorsak enligt 4 5.

Denna lag träder i kraft den - - -

1. Kommitténs uppdrag

1.1. Kommitténs direktiv

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) tillsattes av den förra regeringen våren 1992 och påbörjade sitt arbete under hösten samma år. Huvuduppgifterna var enligt de ursprungliga direktiven (dir 1992z30) att dels analysera och bedöma hälso— och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras på den övergripande samhällsnivån. I uppdraget ingick också frågor som rör patientavgifter och högkostnadsskydd samt kostnadsansvar för läkemedel i öppen vård.

Några månader efter regeringsskiftet hösten 1994 beslutades att kommittén skulle slutföra sitt uppdrag med ändrade direktiv och med en delvis ändrad sammansättning. Kommittén fick en ny ordförande, direktören Leni Björklund, och en politisk sammansättning som speglade det parlamentariska läget i riks- dagen efter valet. Företrädare för Handikappförbundens samarbetsorgan och Pensionärernas riksorganisation kom vidare att ingå som experter i kommittén. Av regeringens tilläggsdirektiv (dir. 1994:152) från den 22 december 1994 framgår att kommitténs överväganden och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. Tilläggsdirektiven återfinns i bilaga 2. Kommittén har ett omfattande uppdrag. Enligt tilläggsdirektiven skall kommittén bl.a. överväga

åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården, hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2010 och särskilt beakta den demografiska utvecklingens betydelse för de äldres behov av hälso- och sjukvård, formerna för den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och vilka avvägningar som kan behöva göras mellan generella och riktade finansiella styrinstrument samt finansiella och andra styrinstrument i relation till de nationella hälso- och sjukvårdspolitiska målen,

— erfarenheterna av de nya former för styrning och organisation av hälso— och sjukvården som tillämpas av sjukvårdshuvudmännen, kostnadsansvaret för läkemedel m.m. i öppen vård, — läkemedelsförmånen inklusive högkostnadsskydd för sjukvård i öppenvård och läkemedel, — hur hälso- och sjukvårdens folkhälsoarbete skall definieras och därav följande ansvars- och uppgiftsfördelning mellan stat, landsting och kommu- ner samt ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga om finansieringen av vårdforskning samt i vilka former stöd kan ges till vård- forskningens utveckling.

Utredningens arbete skall enligt direktiven redovisas etappvis i form av delbe- tänkanden. Arbetet skall bedrivas så att det är slutfört i sin helhet senast den 30 juni 1996.

I detta betänkande redovisar kommittén de delar av uppdraget som rör kost- nadsansvaret för - och översynen av - läkemedelsförmånen och högkostnads— skyddet för öppen vård och läkemedel.

I direktiven anges att kommitténs överväganden och förslag skall ha sin ut— gångspunkt i att sjukvårdshuvudmännen skall ta över kostnadsansvaret för läkemedlen i den öppna vården från den allmänna sjukförsäkringen. Förändring- en skall omfatta hela förmånssystemet för läkemedel, dvs. även förbruknings- artiklar och speciallivsmedel. Frågor som bör utredas i detta sammanhang är

— den ekonomiska regleringen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen, principerna för fördelningen av det ekonomiska utrymmet mellan sjukvårds— huvudmännen, — prissättningen av de läkemedel och övriga produkter som ingår i den allmänna läkemedelsförsäkringen, vilka åtgärder som kan behöva vidtas för att stärka läkemedelskommittéer- nas inflytande samt hur uppföljningen av förskrivningarna och de kostnader dessa genererar kan förbättras såväl i den offentligt som privat bedrivna hälso— och sjukvården.

Syftet med att föra över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen är enligt direktiven att dämpa kostnadsutvecklingen och att skapa förutsättningar för en bättre avvägning mellan läkemedelsbehandling och andra sjukvårdande insat- ser.

I uppdraget ingår vidare att göra en samlad översyn av läkemedelsförmånen inklusive högkostnadsskyddet. I direktiven anges att HSU 2000 bör redovisa ett huvudalternativ som bygger på att de nu kostnadsfria läkemedlen och förbruk— ningsartiklarna görs prisnedsatta. Vidare anges att kommittén bör redovisa ett huvudalternativ som bygger på att patientavgifterna för öppenvårdsbesök, förskrivna prisnedsatta läkemedel, förbrukningsartiklar och Speciallivsmedel

inordnas i ett samlat högkostnadsskydd. Vidare bör övervägas om även sjukre- sorna kan inordnas i detta högkostnadsskydd.

De ekonomiska förutsättningarna för översynen av läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet uttrycks i direktiven som s.k. O-direktiv, dvs. kommittén får med hänsyn till det statsfinansiella läget inte redovisa förslag som ökar de offentliga utgifterna eller minskar statsinkomsterna.

Dessa förutsättningar har därefter förändrats. I 1995 års budgetproposition (prop. 1994/95:100, bilaga 6) förslog regeringen både en höjning av egenav— gifterna för prisnedsatta läkemedel och av egenkostnadstaket i högkostnads- skyddet. Som skäl angavs en fortsatt oroande ökning av sjukförsäkringens kostnader för läkemedelsförmånen. Samtidigt konstaterades, med hänvisning till tilläggsdirektiven till HSU 2000, att läkemedelsförmånen är ett av de områden där regelförändringar som leder till ytterligare besparingar kommer att redovisas under mandatperioden. Det framgår vidare att regeringen avser att lägga fram ett sparpaket på 1,7 miljarder kronor för 1998. Detta sparpaket innefattar besparingar inom läkemedel, tandvård samt underhålls- och bidragsförskottssys— temen. Det framgår emellertid inte hur regeringen avser att fördela besparingar- na mellan dessa områden.

I 1995 års kompletteringsproposition (prop. 1994:95 : 150) återkom regeringen till frågan om Sjukförsäkringens kostnader för läkemedelsförmånen, dvs. innan riksdagen hade hunnit behandla förslaget om avgiftshöjning. I propositionen konstateras att regeringen, mot bakgrund av den fortsatta kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen och det ansträngda statsfinansiella läget, har gjort bedömningen att detär motiverat att tidigarelägga 1998 års besparing på läke- medel genom att höja patientavgifterna för läkemedel i avvaktan på resultatet av HSU:s översyn av förmånssystemet. Avgiftshöjningen beräknas minska statens utgifter med läkemedel med 800 miljoner kronor per år. Det framgår emellertid inte heller av uttalandena i kompletteringspropositionen hur de 1,7 miljarder som skall sparas på läkemedel, tandvård samt underhålls- och bidrags— förskottssystemen skall fördelas på de olika utgiftsområdena 1998. Besparing- en på läkemedel beskrivs som en tillfällig åtgärd i avvaktan på den samlade översyn av läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet som HSU 2000 har i uppdrag att göra. Kommittén har tolkat de uttalanden som har gjorts av rege- ringen och riksdagen i samband med besluten om avgiftshöjningen att HSU 2000 skall beakta de beslutade och aviserade besparingarna på läkemedel i sin över— syn. Kommittén är emellertid inte bunden av den utformning av avgifter och högkostnadsskydd som riksdagen redan fattat beslut om. Det ligger nämligen i linje med direktiven till HSU 2000 att ompröva såväl egenavgifternas som högkostnadsskyddets utformning. Däremot anger självfallet de restriktioner som regering och riksdag har angett de ekonomiska ramarna för den omprövningen. Kommittén skall således självständigt pröva hur de aviserade besparingarna på läkemedel skall kunna genomföras.

Under utredningsarbetets gång har regeringen till kommittén överlämnat en till regeringen och Socialdepartementet överlämnad rapport den 20 december 1994 från Riksförsäkringsverket med en uppföljning av läkemedelsförsäkringen, en till regeringen ställd enskild skrivelse den 13 april 1995 med synpunkter på läkemedelsinformation m.m. samt en till regeringen ställd skrivelse den 18 maj 1995 från Socialstyrelsen ang. behovet av åtgärder för att effektivisera tillsynen av läkares och tandläkares förskrivning av narkotiska medel m.m.

1.2. Kommitténs arbete med detta delbetänkande

Kommittén påbörjade sitt arbete med läkemedelsfrågorna i februari 1995 . Under arbetets gång har kommittén biträtts av ett stort antal experter. En referensgrupp med företrädare för klinisk och farmakologisk expertis har biträtt kommitténs sekretariat i de delar av uppdraget som rör läkemedelskommittéerna (kap. 11) samtden ekonomiskaoch medicinska uppföljningen av läkemedelsförskrivningen (kap. 12). Referensgruppens sammansättning framgår av bilaga 3. Under en senare fas av arbetet med dessa frågor har också tre av kommitténs sakkunniga och experter medverkat; generaldirektören Claes Örtendahl, Socialsstyrelsen, verkställande direktören Anders Milton, Sveriges läkarförbund och direktören Toivo Heinsoo, Landstingsförbundet.

På kommitténs uppdrag har vidare olika underlag tagits fram av Handikappin- stitutet, Apoteksbolaget, Läkemedelsverket, Riksförsäkringsverket och Socialsty- relsen. I arbetet med översynen av läkemedelsförmånen har flera medicinska experter samt professor Bengt Jönsson och docenten Ulf G. Gerdtham, båda Handelshögskolan i Stockholm, medverkat. Härtill kommer att kommittén haft ett stort antal kontakter med bl.a. departement, myndigheter, andra statliga utredningar och organisationer som berörs av de frågor kommittén arbetat med. I övrigt har kommitténs ordförande, ledamöter, sakkunniga, experter och sekreterare vid åtskilliga tillfällen deltagit i konferenser och andra överlägg— ningar för att ge information om och inhämta synpunkter på det pågående arbetet.

Kommitténs uppdrag i fråga om läkemedel och högkostnadsskydd spänner över ett stort område. Flera av de frågor som skall behandlas gränsar till utrednings- arbete som behandlats av andra statliga utredningar. Vissa delar av detta arbete behandlas i nästa avsnitt.

1.3. Några aktuella reformer och tidigare utredningar

Merkostnadskommittén

Merkostnadskommittén, var en parlamentariskt sammansatt kommitté som till- kallades i maj 1990. Kommitténs uppdrag var att överväga förändringar inom vissa delar av socialförsäkringssystemet med syfte att uppnå bättre rättvisa mellan olika sjukdomsgrupper som har stora kostnader för läkemedel, förbruk- ningsartiklar, vård och annan behandling (dir. 1990134, 1991:5, 1992:65). Kommitténs uppdrag omfattade bl.a. läkemedelsförmånen, frågan om en lägre nivå inom handikappersättningen samt frågan om ett särskilt högkostnadsskydd för sjukresor. Principerna orn kostnadsfria läkemedel skulle enligt direktiven ligga fast.

Kommittén avlämnade i december 1992 betänkandet (S OU 1992: 129) Merkost- nader vid sjukdom och handikapp. Betänkandet har remissbehandlats. Någon proposition i ärendet har inte avlämnats till riksdagen. I tilläggsdirektiven till HSU 2000 hänvisas till Merkostnadskommitténs översyn av bl.a. läkemedels- förmånen. I det sammanhanget nämns att de alternativa möjligheter till föränd- ringar av förmånssystemet som Merkostnadskommittén redovisat bör övervägas i HSU:s arbete. Vi återkommer till dessa frågor i kapitel 4, 7 och 8.

1992 års läkemedelsförsörjningsutredning

Den svenska läkemedelsförsörj ningen, särskilt med avseende på Apoteksbolagets framtida roll och verksamhetsinriktning, har varit föremål för en översyn av en särskilt utredare (dir. 1992z53). Läkemedelsförsörjningsutredningen, LFU 92, tillsattes i september 1992. I uppdraget ingick att

föreslå riktlinjer för såväl parti- som detaljhandel med läkemedel och tillhörande informationsfrågor, —- föreslå nödvändiga förändringar i det gällande avtalet mellan staten och Apoteksbolaget AB, pröva frågan om Apoteksbolagets ägarstruktur. Ett huvudförslag från LFU 92 var att tillåta konkurrens på läkemedelsområdet. I delbetänkandet (SOU 1993:106) Läkemedel och kompetens, föreslås att monopolet när det gäller detaljhandel med läkemedel på sikt borde upphävas. Avregleringen föreslås ske stegvis. I ett första skede borde receptfria läkemedel få säljas i särskilda egenvårdsapotek efter tillstånd från Läkemedelsverket och med iakttagande av vissa krav på farmaceutisk kompetens. I ett andra steg skulle dessa eller andra apotek även kunna få rätt att distribuera receptbelagda

läkemedel. Därigenom skulle Apoteksbolaget stegvis bli utsatt för konkurrens som enligt utredaren skulle gynna tillgängligheten, produktiviteten och förnyel- seförmågan inom läkemedelsområdet.

Utredningen föreslog således en ökad konkurrens och ett ökat inslag av privat verksamhet inom läkemedelsförsörjningsornrådet. Man ville dock inte gå så långt som att omedelbart privatisera Apoteksbolaget. I slutbetänkandet (SOU 1994:110) Omsorg och konkurrens, som avlämnades i augusti 1994, föreslås att staten kvarstår som ägare under en övergångsperiod.

Socialdepartementets beredning av 1992 års läkemedelsförsörjningsutrednings betänkanden

Läkemedelsförsörjningsutredningens betänkanden har följts upp vid ett bered— ningsarbete inom Socialdepartementet. Under våren 1994 beslutade den dåvaran- de regeringen om en proposition (prop. 1994/95:9) Detaljhandel med receptfria läkemedel m.m. där förslag med utgångspunkt i bl.a. utredningens delbetänkan— de (S OU 1993: 106) Läkemedel och kompetens redovisades. Propositionen drogs efter regeringskiftet hösten 1994 tillbaka och behandlades därigenom inte av riksdagen.

I mars 1995 tillsattes inom Socialdepartementet en arbetsgrupp med uppdrag att sammanställa och analysera uppgifter rörande Apoteksbolagets hittillsvarande verksamhet samt att redovisa förslag angående dess framtida roll.

Resultatet av det arbetet redovisas i rapporten Apoteksbolagets framtida roll - Utgångspunkter och förslag. Arbetsgruppens slutsatser och förslag bygger bl.a. på en genomgång av de statliga utredningar om Apoteksbolaget och läke— medelsförsörjningen som gjorts sedan Apoteksbolaget bildades inklusive de båda betänkandena från LFU 92. Arbetsgruppen har vidare samrått med HSU 2000. HSU:s betänkande och arbetsgruppens förslag har flera beröringspunkter och bör ses i ett sammanhang. Vi återkommer närmare till arbetsgruppens förslag i de delar som rör prissättningen av förmånsberättigade läkemedel samt fastställandet av Apoteksbolagets handelsmarginal liksom till läkemedelsinfor— mationen i kapitel 10, 11 och 12.

Utredningen om avgifter inom handikappområdet

De olika avgiftssystemen inom handikappområdet har setts över av en särskild utredare som påbörjade sitt arbete i början av 1994. Utredningen, som antog namnet Avgiftsutredningen, hade i uppdrag att göra en kartläggning och analys av de olika avgiftssystemen inom området samt att pröva om det fordras särskil- da åtgärder, riktade till funktionshindrade generellt eller till vissa grupper av

funktionshindrade, för att begränsa avgiftsuttaget (dir. 1993: 127). I uppdraget ingick också att lämna förslag om särskilda högkostnadsskydd inom området om utredaren fann att det fanns behov av att utveckla sådana. l betänkandet (SoU 1995:35) förslås bl.a. att högkostnadsskyddet för öppen vård och läkemedel även skall omfatta vissa avgifter för kommunal hälso- och sjukvård. Vi återkom- mer i kapitel 7 till flera av utredningens förslag.

Samreseutredningen

Frågan om samordningen av olika slag av offentligt betalda resor har setts över av en särskild utredare som påbörjade sitt arbete i september 1993. Utredning- en, som antog namnet Samreseutredningen, hade i uppdrag lägga fram förslag om en bättre samordning inom länen av olika slag av offentligt betalda resor, t.ex. färdtjänst och sjukresor (dir. l993:84) I betänkandet (SOU 1995:70) föreslogs bl.a. att trafikhuvudmannen ges ansvar för såväl vanlig kollektivtrafik som det som utredaren benämner särskild kollektivtrafik (lånsfärdtj änst) och som bl.a. omfattar sjukresor inom länet med taxi. Vi återkommer till utredarens förslag i kapitel 7.

2 Kostnadsutvecklingen för läkemedel, förbrukningsartiklar och Speciallivsmedel

2.1. Läkemedel

2.1.1. De totala läkemedelskostnaderna

Läkemedelskostnadernas storlek och utveckling (1 )

Läkemedelskostnadernas utveckling kan beskrivas på många olika sätt. Tabell 2.1 innehåller fem olika mått på läkemedelskostnaderna i Sverige 1974—1994. I absoluta nominella termer ökade kostnaderna kraftigt från 1 892 miljoner kro- nor 1974 till 15 809 miljoner kronor 1994, vilket innebär en ökning med i genomsnitt 11,2 procent per år. Ökningtakten var något mindre under första hälften av 1980-talet än perioderna före och efter.

Huvuddelen av de nominella kostnadsökningarna kan förklaras av inflation. Vid en analys av de absoluta reala läkemedelskostnaderna, dvs. de nominella läkemedelskostnaderna deflaterade med nettoprisindex (exkl. moms), som kan ses som ett mått på läkemedlens alternativkostnad, förändras mönstret. I fasta priser ökade kostnaderna med i genomsnitt 3,9 procent per år under hela perio- den. Enligt detta mått ökade dock kostnaderna klart snabbare från mitten av 1980-talet. Orsaken till att mönstret är olika nominellt och realt förklaras av att inflationen var högre före mitten av 1980—talet än därefter. Att kostnadsökningen tycks vara högre realt efter 1985 förändras inte om kostnaderna uttrycks 1 per capita-termer. Den reala kostnaden per invånare ökade i genomsnitt under hela perioden med 3,5 procent per år och den årliga ökningen är klart större under senare delen av perioden.

De reala läkemedelskostnaderna kan även beskrivas som andel av de totala sjukvårdskostnaderna respektive av bruttonationalprodukten (BNP). Läke- medelskostnadernas andel av sjukvårdskostnaderna minskadeunder första halvan av perioden successivt för att sedan öka igen efter mitten på 1980-talet. Struk- turella förändringar med övergång från slutna till öppna vårdformer, vilket innebär att de totala sjukvårdskostnaderna ökar långsammare eller minskar, för-

klarar delvis den ökande andelen under senare år. Hänsyn har i beräkningarna tagits till överföringen av sjukvårdsuppgifter till kommunerna genom Ädel- reformen 1992, genom att sjukvårdskostnaderna ökats med 20 miljarder kronor 1992—94. Eftersom sådana förändringar fortsätter är det rimligt att anta att läkemedelskostnadernas andel av sjukvårdskostnaderna kommer att fortsätta att öka.

Läkemedelskostnadernas andel av BNP har relativt konstant legat på 0,7 procent under åren 1974—90. Därefter kan en ökning konstateras, vilken delvis kan förklaras av den svaga utvecklingen av BNP under dessa år.

Ett annat sätt att beskriva kostnadsutvecklingen är att jämföra den med utveck- lingen av konsumentprisindex, som ett uttryck för den allmänna kostnadsutveck- lingen i samhället. Som framgår av tabell 2.2 har den totala försäljningen av läkemedel på recept ökat betydligt snabbare än konsumentprisindex. Det fram— går vidare att prisutvecklingen på läkemedel (exkl. läkemedel som introducerats senaste året för mättillfället) inte haft något avgörande inflytande över den totala kostnadsutvecklingen, vilket beskrivs närmare längre fram i detta avsnitt.

Tabell 2.1 Olika mått på läkemedelsutgiftema 1974-1994

(1) (2) (3) (4) Nominella Reala Reala % av hälso- o läkemedels- läkemedels- läkemedels— sjukvårds— kostnader kostnader kostnader kostnaderna per invånare

1 892 232 10,2 2 014 246 9,7 2 041 248 9,2 2 125 258 8,8 2 161 261 8,8 2 109 254 8,6 2 100 253 8,0 2 063 248 7,9 2 161 260 8,1 2 290 275 8,2 2 233 268 7,9 2 301 276 8,5 2 410 288 8,7 2 603 310 8,9 2 743 325 9,3 2 860 340 9,2 2 949 344 9,1 3 154 366 9 0 3 504 404 3 686 423 4 036 460

Källa: Apoteksbolaget. Bearbetning: Ulf Gerdtham Kol. l: Nominella läkemedelskosmader, AUP, mkr (inkl. försäljning från Statens Bakteriologiska laboratorium och Statens Veninärmedicinska Anstalt) Kol. 2: Reala läkemedelskostnader, mkr, fasta priser 1974 Kol. 3: Reala läkemedelskostnader per invånare, kr, fasta priser 1974 Kol. 4: Läkemedelskostnadema i procent av totala hälso- och sjukvårdskostnaderna. Andelen av sjukvårdskostnaderna (exkl. investeringar) är baserade på en tidsserie där kosmaderm för omsorgsverksamheten för psykiskt utvecklingsstörda är exkluderade från hälso- och sjukvårdskosmadema från 1985. Dessa har ökats med 20 miljarder kronor åren 1992-94 för att eliminera effekten av ändrat huvudmannaskap enligt Ädelreformen * Skanning som bygger på att sjukvårdskosmadema 1993 och 1994 är samma som 1992 Kol. 5: Läkemedelskosmadema i procent av BNP ** Skanning som bygger på att den procentuella ökningen i BNP mellan 1993 och 1994 är samma som den procentuella ökningen i BNP mellan 1992 och 1993.

Tabell 2.2 Jämförelse av utvecklingen för läkemedelsförsäljning, läkemedelspriser och konsumentpriser, 1980—1994 (AUP)

Försäljning 1) Läkemedels- Konsument- index prisindex prisindex

100 100 100 108 111 109 125 119 120 140 125 131 146 130 141 159 137 149 174 141 154 196 145 162 223 148 172 251 152 183 282 158 203 318 163 219 367 164 223 400 162 232 451 163 238

Källa: Apoteksbolaget 1) avser kostnader för läkemedel på recept

Försäljning av läkemedel till sjukhus, av receptbelagda läkemedel och av läkemedel utan recept

Apoteksbolagets försäljning sker på tre delmarknader, nämligen till sjukhusens slutna vård, till allmänheten enligt recept och till allmänheten utan recept. 1994 utgjorde försäljningen till den slutna vården 13 procent (2 097 miljoner kro- nor). Den öppna vården svarade således för 87 procent (13 561 miljoner kro— nor). Av försäljningen till den öppna vården avsåg 90 procent (12 171 miljoner kronor) läkemedel enligt recept, dvs. sådan som omfattas av läkemedelsförmå— nen. I tabell 2.3 redovisas utvecklingen med avseende på delmarknader 1974—1994.

Tabell 2.3 Läkemedelskostnadema 1974—1994 fördelade på försäljning till sjuk- hus, enligt recept till allmänheten och utan recept till allmänheten, AUP (exkl. moms). Procentuell andel anges inom parentes

Försäljning Sjukhus Allmänheten Allmänheten Enligt recept Utan recept

mkr mkr (%) mkr (%) mkr (%)

29206) 1 319(73) 20501) 338(16) 1 54803) 23101) 384(16) 1 73904) 24600) 447(16) 2 01804) 26000) 50307) 2 26304) 283(9) 55207) 2 42204) 299(9) 60407) 2 69604) 319(9) 66007) 2 91504) 370(9) 73306) 3 36905) 424(9) 84607) 3 78604) 452(9) 92607) 3 94304) 4900) 1 02108) 4 28703) 552(9) 1 05707) 4 69004) 586(9) 1 26208) 5 26903) 637(9) 1 46908) 6 01603) 7090) 1 52907) 6 76405) 761(8) 1 61506) 7 60606) 830(8) 1 77406) 8 57206) 967(8) 1 948(15) 9 89507) 1 067(8) 1 99704) 10 77407) 1 308(9) 2 09703) 12 17108) 1 390(9)

Källa: Apoteksbolaget

Anm: Avser Apoteksbolagets försäljning. Försäljning från Statens Bakteriologiska laboratorium och Statens Vetrinärmedicinska anstalt ingår ej. Sjukhusapoteken i Stock- holms läns landsting ingår i uppgifterna för sjukhus fr.o.m. andra halvåret 1987.

Sjukhusens andel av de totala kostnaderna har varit relativt konstant under hela perioden, även om det har skett en minskning under de senaste åren. Sjukhusens inköp finansieras av landstingen och kostnaderna ingår i respektive kliniks

budget, vilket innebär att läkarna har incitament att vara kostnadsmedvetna i sina läkemedelsbeslut. Kostnadsökningen har också varit något lägre för försälj- ningen till sjukhusen än för receptförsäljningen. Det finns dock även andra faktorer som bidragit till detta, nämligen att sjukhusen använder ett delvis annat sortiment av läkemedel och för vissa produkter kan göra upphandling i konkur- rens.

Den receptfria försäljningen till allmänheten har minskat sin andel av den totala försäljningen. Den utgörs till stor del av billiga läkemedel, som funnits på marknaden under lång tid. Eftersom konsumenterna betalar hela kostnaden har de anledning att vara kostnadsmedvetna och beakta priserna vid sina inköp, men erfarenheterna inom Apoteksbolaget tyder inte på att priset har nämnvärd betydelse för valet av produkt.

Det är således receptförsäljningen som tagit en allt större andel av den totala försäljningen. Förklaringen därtill är delvis att det tillkommit nya, effektivare och dyrare läkemedel och att dessa är receptbelagda.

Läkemedelsförsäljningen efter finansieringskällor

Läkemedel som används inom den slutna vården betalas helt av landstingen. I öppen vård betalar patienten hela kostnaden vid köp av receptfria läkemedel och vid köp av receptbelagda läkemedel som inte omfattas av läkemedelsförmånen. Huvuddelen av de receptbelagda läkemedlen ingår dock i läkemedelsförmånen, varvid patienten betalar en fastställd egenavgift och Rikförsäkringsverket återsto- den. 1994 svarade landstingen för 13 procent av de totala läkemedelskostnader- na, staten för 60 procent och patienterna för 27 procent. Utvecklingen över åren framgår av tabell 2.4.

Som framgår av tabellen har Sjukförsäkringens andel av de totala läkemedels- kostnaderna ökat under perioden. Landstingens andel ökade svagt under 1970- och l980-ta1en, men har minskat under 1990-talet. Patienternas andel var som lägst under åren 1982—1991 (cirka 25 procent) och har därefter ökat till unge- fär samma nivå som i mitten av 1970-talet.

Tabell 2.4. Läkemedelskostnadema 1974-1994 fördelade efter finanseringkällor, AUP, mkr (exkl. moms). Inom parentes anges procentuell andel av den totala försäljningen

Total Landstingen Sjukförsäk- Patienterna försäljning ringen

1 816 292(16) 995(55) 529(29) 2 117 338(16) l 211(57) 568(27) 2 369 384(16) l 334(56) 651(27) 2 725 447(16) 1 590(58) 688(25) 3 049 503(17) l 748(57) 798(26) 3 273 552(17) 1 896(58) 825(25) 3 619 604(17) 2 150(59) 865(24) 3 945 660(17) 2 180(55) 1 105(28) 4 526 733(16) 2 645(58) 1 148(25) 5 084 846(17) 3 O31(60) l 207(24) 5 359 926(17) 3 085(58) 1 348(25) 5 860 1 021(18) 3 356(57) 1 483(25) 6 333 1 057(17) 3 641(57) 1 635(26) 7 168 1 262(18) 4 111(57) l 795(25) 8 194 1 469(18) 3 837(47) 2 888(35) 9 054 l 529(17) 5 256(58) 2 269(25) 10 051 1 615(16) 5 927(59) 2 480(25) 11 313 l 774(16) 6 7l4(59) 2 825(25) 12 910 l 948(15) 7 623(59) 3 339(26) 14 047 1 997(l4) 8 078(63) 3 972(28) 15 658 2 O97( 13) 9 407(60) 4 154(27)

Källa: Apoteksbolaget

Anm: Under 1988 utbetalades ersättning från sjukförsäkringen endast under åtta måna- der på grund av omläggning i betalningsrutinen.

Läkemedelskostnadema i ett europeiskt perspektiv

I jämförelse med andra europeiska länder har Sverige en måttlig läkemedels- konsumtion. Om läkemedelskostnaden per invånare sätts i relation till BNP per invånare befinner sig Sverige nära ett europeiskt genomsnitt, medan t.ex. Frankrike och Belgien uppvisar högre kostnader per invånare (figur 2.1).

Figur 2.1. Förhållandet mellan läkemedelskostnaden (AUP) och bruttonational- produkten i några europeiska länder 1993.

Läkemedelskostnad AUP kr per capita 1993 Källa: MEFA

3 000

. Frankrike 0 Schweiz

. Belgien 2 500

2 000

. SVERIGE . England . Holland 1 500 . Danmark

0 Norge

1 000 . Grekland

500 50 100 150 200 250

BNP kr per capita Källa: EFPlA

Källa: Apoteksbolaget

Orsakerna till att Danmark och Norge har lägre läkemedelskostnader per capita än Sverige är inte kända, men torde bero bl.a. på att patienterna i dessa länder betalar en större andel av läkemedelskostnaderna, vilket leder till en lägre för— säljningsvolym. För Danmarks del torde ytterligare ett skäl vara att lågprisvari— anter av läkemedel används i större utsträckning än i Sverige. I Frankrike ger en stor förskrivningsvolym höga totalkostnader trots att prisnivån är förhållan- devis låg.

2.1.2. Orsaker till kostnadsutvecklingen för läkemedel

Kostnadsutvecklingen under den senaste tioårsperioden har analyserats med avseende på prisökning i befintligt sortiment, volymökning och en komponent som speglar sortimentsförändringar, där förskjutningar mot nya, dyrare läkeme- del är den dominerande faktorn. Ytterligare en faktor påverkar den totala kost- nadsutvecklingen, nämligen förändringar i Apoteksbolagets handelsmarginal.

Den betydelse de olika faktorerna haft för den totala kostnadsutvecklingen speglas av figur 2.2 och tabell 2.5 . Vid analysen har apotekens inköpspris (AIP) använts vilket innebär att förändringar i Apoteksbolagets marginaler inte fram- går, men heller inte påverkar beräkningarna. Diagrammet (och tabellen) visar den procentuella förändringen resp år i jämförelse med året före.

Figur 2.2 Procentuell förändring mellan åren av de totala läkedelskostnaderna 1984—1994 (recepbelagda, receptfria och för sjukhusen). Bearbetning av tabell 2.5

20

15

10

1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

—D— Prisförändring + Volymtörändring DDD totalt

+ Sortimentsförändring + Försäljningsökning

Tabell 2.5 Ökning i läkemedelsförsäljningen 1984-1994 (apotekens inköpspris, AIP)

Försälj- Prishöj- Volymänd— ning nings- ring. effekt DDD mellan totalt. åren Öppen och sluten vård

+ + + + + + + +

++++++++' +++++++++++

Källa: Apoteksbolaget

Av tabellen framgår att det finns en tydlig tendens till en allt snabbare öknings— takt i de totala läkemedelskostnaderna, även om den årliga förändringen varierar ganska kraftigt mellan åren. I början av perioden var ökningen 7—8 procent per år medan den under 1990-talet varit 12—15 procent per år. I början av perioden dominerades kostnadsökningarna av pris- och sortimentsfaktorerna, medan volym— och sortimentsfaktorerna dominerade i slutet av perioden. De årliga prisökningarna blev stadigt lägre med undantag för 1994. Ökningen under det första halvåret 1995 uppgår till drygt 18 procent. Summan av de procentuella talen för förändringar i pris, volym och sortiment är inte lika med försäljnings- ökningen i procent, eftersom sambandet är multiplikativt och inte additativt.

Prisförändringar

Prisförändringarna på läkemedel har följts under en längre tid och presenterats som ett läkemedelsindex. Utvecklingen de senaste 14 åren framgår av tabell 2.2 ovan och figur 2.3 nedan. Läkemedelsprisindex mäts som prisförändringar i det befintliga sortimentet mellan två tidpunkter viktade med volymen den 12—måna- dersperiod som slutar 3 månader före mätmånaden. I prisindex ingår således inte läkemedel som har godkänts de senaste 12 månaderna före mättidpunkten.

Figur 2.3 Prisutvecklingen för läkemedel (uppgifter i december resp. år)

-10 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

+ Ölmamg mellan åren KP! + AIP deflaterat med KPI

+ Ökning mellan åren AIP -—D— AUP deflaterat med KPI inkl moms

+ Ökning mellan åren AUP inkl moms

Den årliga prisförändringen för läkemedel har legat mellan noll och ca fyra procent under den senaste 10-årsperioden. Med undantag för 1994 har trenden varit nedåtgående. Ökningen har varit mindre än ökningen i konsumentprisindex (KPI), varför läkemedelsprisökningen reellt blir en prissänkning om läkeme- delsprisindex deflateras med KPI. Enda undantaget är 1994 då ökningen av apotekens inköpspris för läkemedel översteg KPI.

Kronans försämrade värde från 1992 och framåt fick inte omedelbart genom- slag på läkemedelspriserna men har, enligt uppgift från Riksförsäkringsverket,

delvis slagit igenom under 1994, då de utländska läkemedelsföretagen erhållit viss kompensation. Under 1994 var prisutvecklingen hög på det sortiment som säljs utan recept. Dessa läkemedel ingår i underlaget för Apoteksbolagets analys. Prisökningarna för den del som omfattas av läkemedelsförmånen har 1994 nivåhöjts (AIP) med 2,7 procent (3,4 procent exkl. referensprissortimen- tet). Enligt Riksförsäkringsverket torde prisökningarna för 1995 komma att understiga två procent.

Andra förändringar som påverkat prisutvecklingen för läkemedel i stort är att prissättningen 1993 i princip blev fri och att produkter motsvarande cirka 10 procent av omsättningen i öppen vård lämnade läkemedelsförmånen. 1993 introducerades referensprissystemet vilket haft en kostnadssänkande effekt med cirka 400 miljoner kronor.

För den totala kostnadsutvecklingen är det i första hand priset vid introduktio— nen av nya läkemedel som har betydelse. Särskilda svårigheter föreligger vid prissättning av nya läkemedel som ännu inte introducerats i andra länder, eftersom det då inte finns internationella priser att jämföra med och prissättarna därför i större utsträckning är hänvisade till underlag som presenteras av läke- medelsföretagen. Svårigheterna vid den första prissättningen talar för att sär- skilda uppföljningsinsatser behövs de närmaste åren därefter för att få underlag för prisjusteringar.

Priserna på läkemedel som funnits på marknaden några år tenderar ofta att vara oförändrade till följd av ökande försäljning. När patenttiden löper ut tillkommer konkurrens från lågprissynonymer och inverkan av referensprissyste— met.

Prisökningarna beräknade som apotekens inköpspris (AIP) respektive utför- säljningspris (AUP) följs inte åt beroende på att apotekens marginal har för— ändrats över tiden. Beroende på marginalens konstruktion får prisökningarna mindre genomslag i AUP än i AIP.

Prisnivåökningen för läkemedel i sluten vård har under 1994 varit lägre än i öppen vård. En bidragande orsak till detta har varit att sjukhusen för produkter som helt eller till väsentlig del används i sluten vård förhandlat till sig lägre priser än de som fastställts av Riksförsäkringsverket. Vid försäljning till den slutna vården råder fri prissättning. Olika sortiment har också betydelse för kostnadsutvecklingen. De preparat som dominerar i öppen vård kan ha margi- nell användning i sluten vård och omvänt.

Den svenska prisnivån på läkemedel är relativt låg i jämförelse med andra europeiska länder, Vilket tillsammans med den relativt låga konsumtionsvoly- men bidrar till att Sverige har en gynnsam situation när det gäller läkemedels- kostnaderna per invånare (figur 2.4). I t.ex. Frankrike, som också har låg prisnivå, blir ändå kostnaden per invånare väsentlig på grund av en hög volym. Under 1994 ökade den svenska relativa prisnivån något.

Figur 2.4 Förhållandet mellan läkernedelsprisindex och Iäkemedelskonsumtion (AUP) i några europeiska länder (1993).

Läkemedelsprisindex AUP 1/1 1994 Källa: Apoteksbolaget

Sverige = 100 180 . Schweiz . Holland 160 Ii 140 I; . Tyskland " . Danmark , . Belgien . Österrike 120 ' No'ge . England . Finland . Frankrike 100 |? . Sverige . Italien 80 __|—__l_____|___| 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 Läkemedelskonsumtion kr per person AUP exkl moms 1993 Källa: MEFA Volymförändringar

Det finns inget enhetligt sätt att uttrycka läkemedelsvolymen. Det kan antingen göras som antalet expedierade recept eller läkemedelsposter, som antalet försål— da förpackningar eller som sålda definierade dygnsdoser (DDD)'. Inget av dessa volymmått ger en fullständig bild av volymförändringar över en längre tid. Den genomsnittliga förpackningsstorleken kan ändras och mängden läkemedel på genomsnittsreceptet kan förändras. Önskar man studera befolkningens läke- medelskonsumtion ur en medicinsk synvinkel är DDD ett gott volymmått. Detta är också det lämpligaste volymmåttet om man önskar studera den totala läkeme- delskonsumtionen, dvs. den receptförskrivna, den receptfria och den som sker vid sjukhus. Oavsett vilket mått som används måste man beakta att uppgifterna avser försäljningen från apoteken och att det är okänt hur mycket därav som inte konsumeras.

Volymökningen av läkemedel (mätt i DDD) har under de senaste åren varit 4—5 procent per år. Mätt i antal recipen har volymökningen varit 2,8 procent i genomsnitt per år mellan 1984 och 1994.

I En definierad dygnsdos (DDD) är den förmodade genomsnittliga dygnsdosen, då läkemedlet an- vänds av vuxen vid medlets huvudindikation. DDD per I 000 invånare per dag ger ett mått på läke- medelsexpositionen i befolkningen. Det anger en skattning av hur stor del av befolkningen som kan behandlas varje dag.

Demografiska förändringar, främst en förskjutning mot större andel äldre i befolkningen, förklarar en del av volymökningen. Invånare över 60 år, som motsvarar 22 procent av befolkningen, står för 52 procent av antalet recipen och 49 procent av kostnaderna år 1994.

Under perioden har dessutom förändringar vidtagits i vården, som inneburit en förskjutning från sluten till öppen vård. Det gäller såväl en mera kontinuer— lig förändring genom förkortade vårdtider vid sjukhusen och överflyttning av vissa behandlingar från sluten till öppen vård (t.ex. utbyggnad av hemsjukvård och öppenvårdskirurgi), som mera strukturella förändringar (t.ex. Ädelrefor— men).

Förändringar i läkemedelssortimentet

Om pris- och volymförändringar i det befintliga sortimentet räknas bort från den totala kostnadsförändringen uppkommer en restpost som uttrycker förändringar i sortimentet. Dessa förändringar kan vara förskjutningar i förskrivningen från läkemedel med ett lägre pris till läkemedel med ett högre pris (eller tvärtom) eller andra förändrade förskrivningsvanor inom befintligt sortiment. Förändring- arna kan också bero på att nya läkemedel tillkommit i sortimentet och att läkemedel har försvunnit.

Den sammanlagda effekten av alla dessa förändringar har varit en förskjutning mot ett dyrare sortiment med 4—8 procent per år (tabell 2.5, figur 2.2). För- skjutningar i sortimentet har varit den viktigaste enskilda faktorn bakom kost- nadsökningen för läkemedel. Det har desutom varit den faktor som varierat mest mellan åren och som därför är svårast att förutse.

Under slutet av 1992 och hela 1993 godkände Läkemedelsverket ett stort antal nya läkemedel, som 1994 kostade cirka 1,8 miljarder kronor. Det innebär att en femtedel av försäkringens kostnader för läkemedel 1994 avsåg produkter som funnits på marknaden i mindre än två år. Om man analyserar kostnads- utvecklingen mellan 1992 och 1993 visar det sig att för produkter som registre- rats 1987—1992 ökade kostnaderna med 1 100 miljoner kronor, medan försälj- ningen av produkter som registrerats 1978—86 minskade med 210 miljoner kronor (Uppgifter från Riksförsäkringsverket). Att introduktionen av nya läke— medel är en viktig faktor för kostnadsutvecklingen illustreras ytterligare i avsnitt 2.1.3 nedan.

Sortimentsförändringar leder inte bara till ökade kostnader. Det finns en vinst- sida som är mer eller mindre identifierbar. Nya läkemedel kan ibland ersätta en annan behandlingsform, t.ex. en operation, eller leda till snabbare tillfrisknande med minskade sjukskrivningskostnader som följd. I andra situationer kan bättre läkemedel innebära att patienterna i större utsträckning klarar sig utan kommu—

nala service- och omvårdnadsinsatser. Därtill kommer vinster i form av förbätt- rad livskvalitet som har stor betydelse för patienten själv och den närmaste omgivningen.

Ersättning till Apoteksbolaget

I den ovanstående analysen av hur olika faktorer påverkat läkemedelskostnader- na har, som nämnts inledningsvis, kostnaderna uttryckts i apotekens inköpspris (AIP). Därmed saknas en faktor i analysen, nämligen ersättningen till Apoteks- bolaget, som utgör skillnaden mellan AIP och apotekens utförsäljningspris (AUP). Prisökningarna räknade som AIP respektive AUP följs inte åt beroende på att apotekens marginal har förändrats under tiden. Apoteksbolagets margi- nal består av en fast och en rörlig del, vilket får till följd att en prisökning av AIP enbart påverkar den rörliga delen och därigenom inte får samma procentu— ella genomslag i utförsäljningspriset som i inköpspriset. Apoteksbolagets pro- centuella marginal sjunker således med ökat inköpspris.

Apoteksbolagets marginal, som för närvarande fastställs av bolagets styrelse, har sedan 1980 förändrats enligt nedanstående diagram. Den senaste marginal- sänkningen gjordes 1 januari 1994 och innebar en sänkning om cirka två pro- centenheter. Genomsnittsmarginalen för läkemedel var år 1994 22,2 procent. Distributionsmarginalen för läkemedel i Sverige är bland de lägsta i Europa.

Figur 2.5 Apoteksbolagets marginaler för läkemedel i procent, 1980—1994

3000 2590 2000 1500 1000

500

090

1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994

Källa: Apoteksbolaget

Den ersättning, som Apoteksbolaget erhåller genom marginalen, avser i första hand kostnader för att hålla ett rikstäckande system för distribution av läkeme— del, dvs. apotek och apoteksombud. Därutöver skall bolaget svara för att följa utvecklingen på läkemedelsområdet, att ha lager- och leveransberedskap i fråga om läkemedel som behövs för att tillgodose hälso- och sjukvårdens behöriga krav, att verka för en saklig information om läkemedel (t.ex. Läkemedelsbo- ken, Giftinformationscentralen och information till förskrivarna från apoteken) och att medverka till att en fortlöpande statistik produceras över läkemedels— förbrukningen.

2.1.3. Kostnads— och volymutveckling för vissa läkemedelsgrupper (2)

Utvecklingen av läkemedelsanvändningen kan redovisas på många sätt. Utöver kostnadsutvecklingen används i det här kapitlet volymmåttet definierade d ygns- doser (DDD) relaterat till befolkning och tid. DDD per tusen invånare och dag är inget idealt mått, men det är det bästa tillgängliga, när man vill studera förändringar över tid och olikheter mellan geografiska områden.

Möjligheterna att värdera utvecklingen av läkemedelsanvändningen och dess kostnader är inte tillfredsställande. Som närmare utvecklas i senare kapitel finns det för ett nytt läkemedel i allmänhet möjlighet att värdera nyttan vid använd— ning av medlet vid de indikationer som prövats och godkänts. De kliniska pröv- ningarna utförs på strikt selekterade patientmaterial, som utvalts efter väldefini- erade inklusions- och exklusionskriterier. När läkemedlet efter godkännandet börjar användas i en vanlig befolkning kan inte samma kriterier för urval av patienter nyttjas. Många patienter har t.ex. flera sjukdomar. Under den kliniska prövningen kan man ha valt att inte ta med patienter med en komplicerad sjukdomsbild. Dessa patienter skall inte undanhållas ny terapi, men utfallet kanske inte blir lika bra, och den hälsoekonomiska värderingen inte lika posi- tiv. När man sedan inte känner till hur medlen används går det inte att bedöma om utvecklingen är värd sin kostnad eller ej. Kunskap om på vilka indikationer läkemedel förskrivs finns endast från den s.k. Diagnos—Receptundersökningen (kap.12) som bygger på ett litet urval förskrivare.

De läkemedelsgrupper som under perioden 1988—1994 stått för den domine- rande andelen både av läkemedelskostnaderna och kostnadsökningen är medel mot sjukdomar i centrala nervsystemet, mag-tarmkanalen, hj ärt-kärlsystemet och andningsorganen (Fig. 2.6 och 2.7).

Figur 2.6 Totalförsäljningen av olika läkemedelsgrupper under tidsperioden 1988—94 uttryckt i miljoner kronor (AUP)

Tusental mkr

3000

2500

2000

v .

X

1500

X

1000

11

l-IRRW

ila- lll ;

500

lll

rti. i I II

)

itil

I IIIilll'l—t

Illlill

1988 1989 1990 1991 1992 1993

0

1994

+ + + + _D— —0— —A— +

+++ + if

Matsmältningsorgan och ämnesomsättning

Blod och blodbildande organ

Hjärta och kretslopp

Hud

Urin- och könsorgan samt könshormoner

Hormoner. exkl könshormoner

Intektionssjukdomar

Tumörer och rubbningar i immunförsvaret

Rörelseapparaten

Nervsystemet

Antiparasitära. insektsdödande o repel. medel

Andningsorgan Ögon och öron

Varia

Figur 2.7 Totalförsäljningen av läkemedel i olika läkemedelsgrupper uttryckt i antal DDD/1000 invånare och dag

DDD/1000 inv/dag

400

Matsmältningsorgan och ämnesomsättning

350 Blod och blodbildande organ

H'ärta och kretslo 300 l PP

Hud

Urin- och könsorgan samt könshormoner

250

Hormoner, exkl könshormoner 200

lnlektionssjukdomar

. . . . ,. .. a... "; tl| II

IIS!-

150 Rörelseapparaten

.

itll

!

Nervsystemet

100 Andningsorgan

Ögon och öron

50

+ + + + _D— —0— + —-A-— % —ta— —0— +

Övriga

- till-lll] llllllillllll

lllllIi

. 9. I

II

|. 0

Ii— I -.

" III

lillill-ll"

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

mkr

År 1994 var läkemedelsgruppen Medel vid sjukdomar i centrala nervsystemet den största och svarade då för 17 procent av de totala läkemedelskostnaderna (2 589 miljoner kronor). Gruppen innehåller huvudsakligen olika psykofarmaka samt medel mot smärta. Kostnadsökningen från 1988 till 1994 var 1 371 miljo— ner kronor eller 113 procent. Volymökningen mått som antal DDD per 1000 in— vånare och dag. utgjorde 14 procent. Inom gruppen har några nya läkemedel med stor försäljning introducerats, dels migränmedlet Imigran (sumatriptan), dels s.k. selektiva serotoninåterupptagshämmare, som används vid depression. Båda dessa läkemedelsgrupper (Imigran, figur 2.8 och antidepressiva figur 2.9 och 2.10) har fått stor genomslagskraft i försäljningen. De nya läkemedlen kostade nära 500 miljoner kronor 1994, dvs. nästan hälften av kostnadsökningen mellan 1988 och 1994.

Figur 2.8 Försäljningsutvecklingen för Imigran från introduktionsåret till 1994 i miljoner kronor (AUP)

1989 1990 1991 1992 1993 1994

Den medicinska bedömningen av försäljningsökningen för Imigran är att den är motiverad. Imigran är ett effektivt medel mot en invalidiserande sjukdom. Behandlingen kan därför bedömas vara kostnadseffektiv. Bedömningen bygger dock på att diagnosen migrän är korrekt ställd.

Figur 2.9 Försäljningsutvecklingen för antidepressiva medel 1989—1994 i miljoner kronor (AUP)

mkr

500

400

300

200

100

1989 1990 1991 1992 1993 1994

Icke-selektiva monoaminåterupptags- hämmare

Selektiva serotoninäterupptags- hämmare

MAO-hämmare, selektiva typ A-härnmare

Övriga antidepressiva

Totalt mkr

Figur 2.10 Försäljningsutveckling för antidepressiva medel 1989—1994 uttryckt i antal DDD/1000 invånare och dag

DDD/1000 inv/dag

Icke—selektiva monoaminaterupptags- hämmare

Selektiva serotoninaterupptags— hämmare

MAO-hämmare, selektiva typ A-hämmare

Övriga antidepressiva

Totalt mkr

1990 1991 1992 1993 1994

Epidemiologiska data talar för att prevalensen av behandlingskrävande depres- sion uppgår till cirka fem procent vilket betyder att någon gång under ett år har fem procent av befolkningen behandlingskrävande depression). Försäljningen av antidepressiva läkemedel räcker knappt till två procent av befolkningen, varför underbehandling fortfarande sannolikt förekommer. De nya s.k. selek- tiva serotoninåterupptagshämmande medlen provas vid en lång rad andra psyki- atriska indikationer och har blivit föremål för en massmedial uppmärksamhet långt utöver vad som är vanligt för läkemedel. Diagnos-Redeptundersökningen visar att depression står för ungefär 70 procent av förskrivningarna av selektiva

serotoninåterupptagshämmare. Kunskapsuppbyggnaden om dessa medel är långt ifrån avslutad.

Bland medlen vid sjukdomar i centrala nervsystemet har under den aktuella tidsperioden försäljningen av neuroleptika (antipsykosmedel) och bensodiazepi- ner sjunkit i volym. Bland enkla smärtstillande medel har det skett en kontinu- erlig omfördelning med minskning av acetylsalicylsyra och ökning av paraceta- mol.

Försäljningsutvecklingen för neuroleptika går ur medicinsk synpunkt i rätt riktning mot bakgrund av att neuroleptika numera endast bör användas vid psykoser. Tidigare har neuroleptika haft andra indikationer, som med moderna krav på dokumentation inte är godtagbara. Diagnos-Receptundersökningen visar att fortfarande ungefär hälften av förskrivningarna i öppen vård avser andra diagnoser. Det betyder emellertid inte att halva volymen av neuroleptika går till andra diagnoser än psykoser, eftersom en betydligt lägre dos används vid andra diagnoser. Andelen andra diagnoser är sjunkande.

Bensodiazepinernas nedgång är önskvärd mot bakgrund av beroenderisken. Den näst största läkemedelsgruppen, som 1994 svarade för 16 procent av läkemedelskostnaderna, 2 522 miljoner kronor, var Medel mot sjukdomar i magtarmkanalen. Kostnadsökningen från 1988—1994 var 1 226 miljoner kronor (95 procent). Att denna läkemedelsgrupp blir så stor både i volym (antal DDD/1000 invånare och dag) och pengar beror på flera saker. I gruppen ingår vitaminpreparat som är läkemedel. De svarar för ungefär 60 procent av voly- men, 10 procent av kostnaden och belastar praktiskt taget inte alls försäkringen, eftersom endast vissa patienter kan få vitaminpreparat med prisnedsättning. Andra läkemedel som ingår i den här gruppen och ofta försäljs utan recept är laxermedel.

Kostnadsökningen i gruppen för subventionerade läkemedel beror till stor del på introduktionen av nya läkemedel, framför allt medel avsedda för behandling av magsår.

Figur 2.11 Försäljningen av vissa magmedel 1989—94 i miljoner kronor (AUP)

mkr

1 200 Antacida

Histamin-2- 1 000 receptorantagon

Prostaglandiner

800 Protonpumps— hämmare

Övriga magsårs—

600 medel

Totalt 400

1989 1990 1991 1992 1993 1994

Figur 2.12 Försäljningsutvecklingen för vissa magmedel under perioden 1989—94 uttryckt i antal DDD/1000 invånare/dag

DDD/1000 inv/dag

25 Antacida

Histamin—2- receptorantagonister

20 Prostaglandiner

Protonpumps- hämmare

15 .. Ovriga magsårs-

medel

+ + + + _D— _o— Totalt

1989 1990 1991 1992 1992 1994

Under 1980-talet skedde en förändring genom att s.k. antacida ersattes med histamin-2—receptorantagonister (substansen cimetidin, första läkemedlet hette Tagamet), som då var läkemedelsvärldens toppsäljare. Sedan 1990 har i stället s.k. protonpumpshämmare (första substans omeprazol, preparat Losec) kommit att utgöra en allt större andel av läkemedel som förskrivs mot magsår och vissa andra magåkommor. Volymökningen för protonpumpshämmarna har skett utan att det varit någon märkbar nedgång för övriga läkemedel. Kostnadsökningen är praktiskt taget uteslutande beroende av protonpumpshämmarna. Under 1990- talet har fler indikationer godkänts, vilket breddar basen för användningen. Samtidigt visar Diagnos—Receptundersökningen att det skett en viss indikations- glidning till av Läkemedelsverket inte godkända indikationer. Minskningen i kostnader för histamin-2—receptorantagonister sammanhänger också med att de nu omfattas av referensprissystemet.

Ändringen i behandlingen av magsår från kirurgiska ingrepp till farmakoterapi brukar vara det klassiska exemplet på en kostnadseffektiv utveckling, genom att de totala behandlingskostnaderna för farmakoterapi är betydligt lägre än för kirurgi. Kostnadsökningen i gruppen kommer sannolikt att efterträdas av en kostnadsnedgång, då nya terapiformer mot magsår är under introduktion, bland annat genom antibiotikabehandling vid infektioner av bakterien Helicobacter pylori, som orsakar stor andel av magsåren. Det leder då till en viss kostnad— sökning i antibiotikagruppen.

Medel mot sjukdomar i hjärta och kärl såldes 1994 för 1 817 miljoner kronor och svarade därmed för 12 procent av läkemedelskostnaderna. Volym— (10 procent) och kostnadsutvecklingen (47 procent) under perioden 1988—94 visar mönstret inom ett just nu inte lika dynamiskt område. Anledningen till att kostnaderna ökar mer än volymen är att nya, dyrare läkemedel ersätter äldre, billigare.

Cirka 800 miljoner kronor åtgår för behandling av högt blodtryck, vilket enligt en rapport från Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) är ungefär halva kostnaden för åtgärder mot högt blodtryck. Inom behandling- en av högt blodtryck sker en omfördelning från diuretika och betareceptorblock— erare till de dyrare kalciumantagonister och ACE—hämmare (figur 2.13). Den- na övergång är inte medicinskt motiverad och inte heller kostnadseffektiv.

Figur 2.13 Läkemedelsbehandling vid högt blodtryck procentuell andel av de läkemedelsbehandlade patienterna som behandlas med olika medel. Summan blir mer än 100 procent eftersom patienterna behandlas med mer än ett läkemedel. Källa SBUrapport nr 121: Måttligt förhöjt blodtryck

50

40

IMII EIII

30

20

HIIHII

10

ull-ln: ull-inl [ul-nal lalla-| lin llu

1987 1988 1989 1990 1991 19921993:1

+ diuretika —e— beta-block

+ kalcium-antagonist

+ ACE-hämmare

Figur 2.14 Försäljningsutveckling för vissa hjärt-kärlmedel 1989—94 i miljoner kronor (AUP)

mkr

1500 ACE—hämmare

Dieuretika 1 250 Beta-receptor-

blockerande medel

1 000 Kalcium- antagonister

Totalt

750

500

250

1989 1990 1991 1992 1993 1994

Figur 2.15 Försäljningsutvecklingen För vissa hjärt-kärhnedel 1989—94 uttryckt i antal DDD/1000 invånare och dag

DDD/1000 inv/dag

200

ACE—hämmare

Dieuretika

1 50 _ _ Beta-

100

50

receptorblockerande medel

Kalciumantagonister

Totalt

1989 1990 1991 1992 1993 1994

Endast cirka 20 procent av patienter med hjärtsvikt får behandling med ACE- hämmare, vilket ur medicinsk synpunkt är alldeles för litet, eftersom ACE- hämmarna vid hjärtsviktsbehandling får bedömas som synnerligen kostnadsef— fektiva både avseende minskad sjukvårdskonsumtion och förlängd överlevnad. Figur 2.15 visar därför en svärvärderad verklighet. Den ökning som sker i användningen av ACE-hämmare är bra om den sker till patienter med hjärt- svikt, men inte lika välgrundad om den avser måttligt förhöjt blodtryck.

Både högt blodtryck och hjärtsvikt är tillstånd som skall behandlas efter som det leder till bättre överlevnad och lägre värdkostnader. Det som kan diskuteras är vid vilka risknivåer behandling skall ske och då med vilka läkemedel och för hur lång tid. Dagens informationssystem ger inte underlag för bedömning av förskrivningen av läkemedel utöver det stickprov som finns i Diagnos-Recept- undersökningen.

Medel vid sjukdomar i andningsorganen har haft en mycket kraftig både volym— och kostnadsutveckling och svarade 1994 för 11 procent av läkemedels- törsäljningen. Totaltörsäljningen var 1994 1 739 miljoner kronor och hade från 1988 ökat med 857 miljoner kronor eller 97 procent. Volymutvecklingen var under samma tidsperiod 18 procent. Både volym— och kostnadsökning kan tillskrivas behandlingen av astma, som till följd av ändrade behandlingsrekom- mendationer och nya läkemedel, framför allt nya administreringsformer för läkemedel, givit en dyrare behandlingsprofll. Av de 32 sjukdomar som be— rättigar till kostnadsfria läkemedel var 1994 astma den dyraste. Ur medicinsk synpunkt bedöms behandlingen vara av stort värde för patienterna och ur kost— nadssynvinkel för samhället, då den sannolikt motverkar ett stort antal sjuk- perioder samt behov av akutbesök och av slutenvårdskonsumtion.

Medel vid blod— och blodbildande organ såldes 1994 för 1 504 miljoner kronor och svarade för 10 procent av läkemedelstörsäljningen. Volymökningen 1988—94 var 170 procent och kostnadsökningen 79 procent.

Den kraftiga volymökningen beror bl.a. på att lågdosacetylsalicylsyra för blodförtunning, som förts till den här gruppen, används mycket och kostar litet. Kostnadsökningarna i gruppen beror bl.a. på serumlipidsänkande medel, som den senaster fyraårsperioden ökat med drygt 100 miljoner kronor.

Volymökningen av medel med låg dos acetylsalicylsyra kan te sig orimligt stor, men fortfarande behandlas endast cirka en femtedel av patienter med kranskärlssjukdom trots att medlen har stort värde.

På samma sätt kan det konstateras att försäljning av serumlipidsänkande medel inte motsvarar behovet ute i befolkningen, eftersom en större andel av befolk- ningen än vad som behandlas har riskabelt höga kolesterolvärden. Här är det särskilt viktigt att bedömningen av vilka patienter som skall behandlas görs korrekt, eftersom det även i fråga om den här läkemedelsgruppen finns risk både för underbehandling och "onödig" behandling.

Medel mot infektioner kostade 1994 1 470 miljoner kronor, vilket utgör cirka 10 procent av totalkostnaden. Ökningen i volym 1988-94 var 7 procent och i kostnad 73 procent. Volymökningen har i antal behandlade personer varit större, då en stor del av användningsökningen avser barn, som använder mindre mängd per behandlingstillfålle. Kostnadsökningen beror på introduktionen av nya bredspektrumantibiotika och svampmedel, framför allt för behandling i sluten vård.

Med största sannolikhet sker en överförskrivning av antibiotika. Användningen bland barn har ökat kraftigt under början av 1990-talet. Orsakerna är inte kända, men i diskussionen nämns svårigheter för småbarnsföräldrar att stanna hemma från arbetet för vård av sjukt barn.

I detta avsnitt har vi lämnat ett antal exempel på vad tillkomsten av nya läkemedel betytt för kostnadsutvecklingen för läkemedel. Nya läkemedel kan betyda att tidigare inte behandlingsbara tillstånd blir behandlingsbara och att

behandlingen kan bli mera tilltalande för patienten, men de kan också medföra att dyrare läkemedel används i stället för äldre, billigare och att läkemedel används utan att användningsområdet är godkänt av Läkemedelsverket. Vi har således kunnat konstatera att det synes vara underförskrivning bl.a. vid depres- sioner, hjärtsvikt och kranskärlssjukdom under det att måttligt förhöjt blodtryck behandlas med för dyra läkemedel och protonpumpshämmarna har för vid användning. Till sist kan också konstateras att antibiotikaanvändningen sanno- likt är allt för omfattande. I senare avsnitt, framför allt i kapitel 11 ger vi också andra exempel på över— och underanvändning av läkemedel, liksom på att användning av läkemedel kan leda till skadeverkningar för patienten. Den samlade bedömningen av dessa uppgifter är att det är viktigt att man i sjukvår- den vinnlägger sig om en sådan kunskapsuppbyggnad om läkemedel och an- vändningen av läkemedel att man kan göra de för patientens bästa lämpligaste valen av läkemedel med hänsyn tagen också till vad som är kostnadseffektivt.

En analys av utvecklingstakten i olika landsting visar att det tar olika lång tid för teknologier att slå igenom. För vissa av de ovannämnda läkemedelsgrupper- na handlar det om fyrfaldiga skillnader mellan hög- och lågförbrukande län. De olikheter som konstitueras under de första åren ett nytt medel finns på mark- naden förefaller att bli bestående, även när medlen är väletablerade. Valet av läkemedel ser mycket olika ut i olika landsting även för preparat, som funnits på marknaden länge. Det betyder att möjligheterna att påverka acceptansen av en ny teknologi är störst, när - i det här fallet - läkemedlet är nytt på markna- den.

Slutsatsen av det blir att den information som når förskrivare när läkemedlet är nyintroducerat är av avgörande betydelse. I dag är det läkemedelsindustrin som har snabbast access till förskrivaren.

2.2. Förbrukningsartiklar

Redovisningen omfattar enbart förbrukningsartiklar som ingår i den nationella läkemedelsförmånen. Några patientavgifter förekommer inte varför samtliga kostnader faller på sjukförsäkringen.

2.2.1. Kostnads— och volymutveckling

Kostnadsutvecklingen under perioden 1984—1994 framgår av tabell 2.6.

1994 svarade inkontinensartiklarna för två tredjedelar av kostnaderna, diabete- sartiklarna för 20 procent och stomiartiklarna för 13 procent. Relationerna har varit ungefär desamma sedan l991.

Tabell 2.6. Kostnader för förbrukningsartiklar inom läkemedelsförmånen, mkr, AUP (inkl. moms)

Totala kostnader inkonti- nens

209 253 295 347 407 470 533 595 628 893 968

Anm.]. Under 1988 betalades ersättning ut endast för 10 månader pga. ändring i betalningsrutinen. Kostnader för inkontinensartiklar inkluderar kostnader för distributio— nen utom kostnaden för frakt mellan ADAs centrallager och patienternas bostad. Denna fraktkostnad redovisas separat.

Anm.2.Totalkostnaden utgör den totala försäljningen från apoteken under resp. år, medan uppgifterna betr. olika förbrukningsartiklar grundas på inleveransen till apote- ken. Skillnaden mellan totalen och summan av delpostema är lika med lagerhållning vid årsskiftet.

Källa: Apoteksbolaget

Under 1980-talet och t.o.m. 1992 ökade totalkostnaderna relativt jämnt även om den årliga ökningstakten dämpades från drygt 20 procent i början av perioden till cirka 10 procent i slutet. Genom Ädelreformen utökades förmånssystemets personkrets 1993 med cirka 38 000 personer när sjukhemmen överfördes till kommunerna. Därmed överfördes kostnadsansvaret för förbrukningsartiklarna till de sjukhemsboende från landstingen till sjukförsäkringen. Ädelreformen medförde också att patienter vid sjukhusen skevs ut tidigare, dvs. antalet medi- cinskt färdigbehandlade patienter vid sjukhusen minskade. Denna tendens mot tidigare utskrivning har dock pågått under lång tid och medverkat till kost-

nadsökningen för förmånssystemet. Kostnaderna för förbrukningsartiklar ökade med 34 procent 1993 och 10 procent 1994. Enligt uppgift från Riksförsäkrings— verket tyder siffrorna för första halvåret på att ökningen under 1995 blir av samma storlek som före 1993.

Det förs ingen fortlöpande statistik över hur många personer som erhåller förskrivna förbrukningsartiklar. För 1994 uppskattade ADA antalet brukare av inkontinensartiklar till cirka 180 000 personer. Ökningen av antalet brukare genom Ädelreformen var således drygt 25 procent.

Att kostnadsökningen 1993—94 till stor del' är hänförlig till den ökade personk- retsen bekräftas om man studerar volymökningen för olika artiklar under perio— den 1991—1994. För flertalet typer av inkontinensartiklar inträffade 1993 ett kraftigt trendbrott i volymutvecklingen. Antalet artiklar ökade det året med 123 procent för blöjbyxor, med 61 procent för lakansskydd/hygienunderlägg och med 56 procent för blöjor. 1990—92 var volymökningen i genomsnitt under 10 procent per år och för blöjbyxor sjönk den med 10 procent på två år. Under 1994 var ökningstakten åter lägre.

När det gäller diabetesartiklarna var bilden en annan. Antalet artiklar för in- j icering var totalt oförändrat under perioden 1991—94 men vissa typer minskade och andra ökade. En liknande bild fanns för testmaterial, med den skillnaden att den totala volymen ökade. Bakom förändringarna låg övergång till nya terapier och andra metoder för egenkontrollerna. Som exempel kan nämnas att artiklar för uringlukostest ersatts med artiklar för blodglukostest. Kostnadsök- ningen var större än volymökningen för alla typer av diabetesartiklar vilket tyder på att såväl prisökningar som förändringar i sortimentet påverkade kost— naderna.

För Stomiartiklar ökade volymen med 10 procent för perioden 1991—94. Samtidigt ökade kostnaderna med 33 procent. Även här torde orsakerna vara både prisökningar och förskjutning mot dyrare sortiment.

Ädelreformen hade således främst betydelse för inkontinensartiklarna. I sam— band med uppföljningen av reformen uppmärksammade Socialstyrelsen för— hållanden, som sannolikt bidragit till att öka kostnaderna mer än nödvändigt. Det gällde t.ex. brist på återföring av kostnadsinformation och i vissa fall otillräcklig kunskap om de olika produkternas användningsområden. Men reformen innebar också övergång till individuell förskrivning vid de f.d. sjuk- hemmen med tillgång till ett bredare sortiment som torde ha lett till förbättringar för såväl patienter som personal.

Om man antar att kostnaderna under 1993 och 1994 utan Ädelreformen skulle ha ökat med 9 procent per år (= genomsnittet för 1990—92) skulle kostnadsök- ningen på grund av Ädelreformen vara 230 miljoner kronor, vilket kan jämföras med beräkningen i Ädelavgiftsutredningen på 110 miljoner kronor.

För 1994 bidrog en omförhandling av fraktavtalen för inkontinensartiklar till att hejda kostnadsökningen. En annan faktor var att man vid kommunernas

särskilda boenden i ökad omfattning samordnade beställningarna och därigenom sänkte fraktkostnader.

Även demografiska förhållanden påverkade behovet och efterfrågan på för— brukningsartiklar och hade sin största betydelse för inkontinensartiklarna. 80 procent av antalet recipen för inkontinensartiklar avsåg personer som är 65 år och äldre. Det totala antalet recipen var 1994 1,2 miljoner. Räknat i recipen per 1 000 invånare var förbrukningen 36 i åldersgruppen 0—14 år, 19 i gruppen 15—44 år, 59 i gruppen 45—64 år, 623 i gruppen 65 år och äldre samt 137 för hela befolkningen. Två tredjedelar av antalet recipen avsåg kvinnor. Variatio- nerna mellan olika individer torde vara stor, eftersom bruket av artiklar kan vara dagligt eller tillfälligt.

Av cirka 300 000 recipen 1994 för Stomiartiklar avsåg 52 procent kvinnor. Det förelåg ingen skillnad beträffande antalet recipen mellan kvinnor och män. Volymen motsvarar 34 recipen per 1 000 invånare.

Antalet recipen för diabetesprodukter var 1994 knappt 1 miljon, vilket mot— svarade 112 recipen per 1 000 invånare. 52 procent avsåg kvinnor.

Informationsinsatser från såväl Apoteksbolaget som industrin har ökat invånar- nas kunskaper om möjligheterna att få inkontinensartiklar förskrivna, vilket lett till att allt fler utnyttjat förmånen. Mycket tyder också på att det finns ett stort dolt behov av inkontinensartiklar i alla åldrar då inkontinens förekommer. Det skulle innebära att man kan förvänta sig fortsatt ökning av såväl volym som kostnader. När det gäller produkter vid diabetes och stomi finns inget motsva- rande dolt behov eftersom patienterna har fortlöpande medicinska kontakter för behandling och kontroll.

Behovet av förbrukningsartiklar påverkas även av möjligheterna att förebygga problemen eller behandla så att behovet av förbrukningsartiklar minskar eller upphör. För vissa former av inkontinens kan t.ex. operation, bäckenbottenträ- ning, elstimulering eller läkemedelsbehandling mildra besvären.

2.2.2. Prisutveckling

För att få fram prisutvecklingen har jämförelse gjorts av priserna i december resp år för de produkter som fanns vid båda tidpunkterna. Prisförändringarna har för de tre produkttyperna varit följande:

Artiklar för 1991/92 1992/93 1993/94 diabetes + 2,7 % + 7,6 + 2,2 % stomi + 3,1 % + 9,5 % + 2,6 % inkontinens - 5,7 % + 1,1 % - 0,3 %

Källa: Riksförsäkringsverket

Prisökningen 1992/93 för diabetes— och är Stomiartiklar inkluderar kompensation för deprecieringen. Prisutvecklingen är svag j ämfört med t.ex. konsumentprisin— dex.

För vissa artiklar, främst Stomiartiklar, har det första valet av produkt av- görande betydelse för den fortsatta konsumtionen. Det innebär att individen fortsätter att använda den produkt som används vid den klinik där operationen gjordes. Det kan innebära att industrin har intresse av ett lågt pris vid försälj- ning till den slutna vården. Ett liknande samband när det gäller prissättning finns mellan blodprovningsstickor och apparatur för avläsning av stickoma. Ett lågt pris på apparaten (som betalas av patienten) kompenseras av att patienten använder fabrikantens provningsstickor.

Den slutna vårdens priser ligger ibland lägre än priserna inom läkemedels- förmånen. Det torde till viss del bero på att sortimentet inom den slutna vården är mer begränsat än inom den öppna vården, där det ställs andra och högre krav på funktion.

2.2.3. Förändringar i sortimenten

För alla typer av artiklar har det skett en fortlöpande utveckling av sortimentet mot bättre och ofta dyrare produkter. F örskjutningar inom sortimentet kan också ha samband med ändrade behandlingsmetoder. De därmed ökade kostnaderna bör vägas såväl mot bättre hälsotillstånd och ökad livskvalitet, som besparingar beträffande vård- och omvårdnadsinsatser. Som exempel kan nämnas att inom gruppen diabetesartiklar minskade engångssprutorna kraftigt och ersattes av insulinpennor för ampuller och av insulin i PenSet-förpackning bl.a. därför att fler äldre får insulinbehandling. Förskrivningen av kanyler ökade på grund av att patienterna tar fler doser per dygn. Blodsockermätning fick ökad betydelse för patienternas egen kontroll av terapin, vilket lett till en ökning av volymen testmaterial.

Kostnaderna ökade snabbare än volymen under perioden 1990-94 för flertalet produkter. Eftersom prisökningarna enligt Riksförsäkringsverket varit relativt begränsade torde det vara ett uttryck för betydande sortimentsförändringar.

2.3. Speciallivsmedel

Utvecklingen för Speciallivsmedel framgår av följande tabell:

Kostnad, mkr Antal recipen Antal verifika- (inkl.patientavg.) 1 OOO-tal tioner, l OOO-tal

64 164 82

70 174 87 72 190 89 78 202 87 92 232 92

Källa: Apoteksbolaget

Inom ramen för förmånssystemet är det vanligare med Speciallivsmedel för flickor än för pojkar. Flickorna svarar för nästan 60 procent av försäljningen mätt i antal recipen.

Kostnads- och volymutveckling

Under 1990-talet har kostnaderna ökat med i genomsnitt 1 1 procent per år. 1994 var kostnadsökningen 18 procent.

Volymen mätt i antal recipen har ökat med i genomsnitt 10 procent årligen under 1990-talet och ökade liksom kostnaderna betydligt snabbare under 1994, nämligen med 15 procent. Ökningen beror till stor del på att födoämnesallergi- er ökar och upptäcks både tidigare och i större utsträckning. Den ökade invand- ringen för med sig en ökning av till exempel laktosintolerans.

Prisutveckling

Prisutvecklingen på Speciallivsmedel har varit ganska blygsam - cirka 3 procent per år. Eftersom högt pris är ett krav för att ett Speciallivsmedel skall kunna komma ifråga inom läkemedelsförmånen är en prishöjande faktor inbyggd i systemet. Några grossister säljer produkter som får förskrivas på livsmedelsan- visning enbart till apoteken. För de produkter som finns både på apotek och i den vanliga handeln är det inte ovanligt att apotekens inköpspris är högre än handelns. Försäljningspriset i dagligvaruhandeln kan ibland vara upp till 40

procent lägre än apotekens. Apoteken har dock vanligen högre krav påhållbar— hetstider och lagerhåller aldrig produkter med kortare hållbarhet än tre måna— der, vilket kan förklara någon del av prisskillnaden.

2.4. De offentliga utgifterna för läkemedelsförmånen

2.4.1. Hela läkemedelsförmånen

Sjukförsäkringens kostnader för läkemedelsförmånen uppgick 1994 till 11 066 miljoner kronor. Därav avsåg 9 407 miljoner kronor läkemedel, 1 579 miljoner kronor förbrukningsartiklar och 80 miljoner kronor Speciallivsmedel. Därutöver betalade patienterna 2 058 miljoner kronor i egenavgifter.

Försäkringens och patienternas utgifter under en tioårsperiod framgår av tabell 2.7 .

Tabell 2.7 Sjukförsäkringens och patienternas utgifter för läkemedelsförmånen 1984-1994, miljoner kronor

År Läkemedel Förbruknings- Special- Summa Erlagd Total artiklar livsmedel patientavgift

1984 3 085 387 18 3 490 696 4 186 1985 3 356 451 24 3 831 (+9,8) 794 4 625 1986 3 641 530 28 4 199 (+9,6) 899 5 098 1987 4 111 621 32 4 764 (+13,5) 986 5 750 1988 3 837 581 31 4 449 (-6,6) 1 249 5 698 1989 5 256 799 44 6 099 (+38) 1 233 7 332 1990 5 927 881 54 6 862 (+12,5) 1 359 8 221 1991 6 714 998 62 7 774 (+13,3) 1 518 9 292 1992 7 623 1 079 62 8 764 (+12,8) 1 939 10 703 1993 8 078 1 372 66 9 516 (+8,6) 2 500 12 016 1994 9 407 1 579 80 11 066 (+16,3) 2 058 13 124

Anm: Under 1988 betalades ersättning ut endast för 10 månader på grund av ändring betalningsrutinen.

Källa: Riksförsäkringsverket

Sjukförsäkringens kostnader har ökat med i genomsnitt 12,7 procent årligen under den senaste tioårsperioden. Ökningen mellan 1993 och 1994 uppgick till drygt 16 procent.

Av de totala kostnaderna för läkemedel, förbrukningsartiklar och Speciallivs— medel som ingår i läkemedelsförmånen betalade staten 1994 81 procent och patienterna 19 procent. Under tioårsperioden svarade patienterna som lägst för 16 procent (1991) och som högst för 22 procent (1988) av kostnaderna. Patien- tandelen ökade vanligen de år egenavgiften vid inköp av läkemedel höjdes, men något entydigt samband fanns inte.

Patientavgifterna avsåg i huvudsak prisnedsatta läkemedel, men egenavgift förekom även vid inköp av Speciallivsmedel. Förbukningsartiklarna var helt kostnadsfria för patienterna.

Av statens kostnader för läkemedelsförmånen avsåg 1994 85 procent läkeme- del, 14 procent förbrukningsartiklar och mindre än 1 procent Speciallivsmedel. Under den redovisade tioårsperioden har läkemedlens andel successivt minskat från 88 procent 1984, medan förbrukningsartiklarnas andel ökat i motsvarande grad.

2.4.2. Läkemedel

De totala kostnaderna för läkemedel på recept ökade med i genomsnitt 12 procent per år under senaste tioårsperioden (figur 2.16).

Figur 2.16 Kostnadsutvecklingen för läkemedel på recept 1984—1994, miljoner kronor (AUP inkl. patientens andel).

mkr

1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

+ Total kostnad (inkl. patientavgift)

Källa: Apoteksbolaget

Av de totala försäljningskostnaderna för läkemedel inom förmånen 1994 be- talade patienterna 22 procent och sjukförsäkringen 78 procent2 . Under perio- den 1984—1992 betalade patienterna 18—20 procent av de totala kostnaderna, vilket innebär att patienterna under 1993 och 1994 i ökad utsträckning finan— sierade läkemedlen. Fördelningen av kostnaderna mellan patienterna och sjuk- försäkringen påverkades dels av egenavgiftens storlek och högkostnadsskyddets tak, men också av storleken på patientavgifterna inom den öppna vården efter- som högkostnadsskyddet var gemensamt.

År 1994 svarade de kostnadsfria läkemedlen för en fjärdedel av statens kost- nader för läkemedel inom förmånen och de prisnedsatta läkemedlen för tre fjärdedelar. De kostnadsfria läkemedlen har stått för cirka en fjärdedel av statens kostnader sedan 1984, med undantag för åren 1988—89 då de svarade för nästan 30 procent. En motsvarande bild erhålles om man jämför kostnaderna för de kostnadsfria läkemedlen och de totala försäljningskostnaderna (dvs. statens och patienternas kostnader). Detta innebär att de kostnadsfria läkemedlen i princip stått för en oförändrad del av läkemedelskostnaderna och därmed haft samma kostnadsökning som de prisnedsatta läkemedlen.

2 l beräkningar i detta avsnitt inkluderas bland patientavgifterna även avgifter vid inköp av special— livsmedel eftersom vi inte haft möjlighet att utskilja dessa. Det torde inte påverka beräkningarna nämnvärt.

Tabell 2.8 Sjukförsäkringens utgifter för läkemedel inom läkemedelsförmånen 1984—94, miljoner kronor

År Kostnadsfria Prisnedsatta läkemedel Uteblivna läkemedel inköp med inköp med patient- patientavgift frikort avgifter 1984 871 1 865 349 86 1985 1 007 2 006 343 97 1986 1 062 2 237 343 96 1987 1 295 2 339 477 137 1988 1 297 2 062 478 184* 1989 1 738 2 854 665 189 1990 1 880 3 265 782 216 1991 2 114 3 437 1 163 335 1992 2 324 3 509 1 790 608 1993 2 339 3 637 2 102 757 1994 2 495 4 415 2 685 850

* Skattad uppgift.

Anm. Från 1985 är kostnadsfördelningen mellan prisnedsatta och kostnadsfria läkeme- del samt inköp med frikort uppskattad med ledning av Apoteksbolagets receptundersök- ning.

Källa: Riksförsäkringsverket

Figur 2.17 Patienternas och Sjukförsäkringens utgifter för läkemedelsförmånen enligt tabell 2.8. (Uppgifterna för l988 är skattade)

mkr

12

10

O'O'O't ' assa __—

///////, ////////////////,.-

//

4 .

vo 0202.

W- q;—

n' _...

I II %I ////,.I _ W/////////al V////////

_—

' v '(

20202 . __—

o 20 .' 02

o'.

02

.t'o &&

.V . & 02 'o 20 A

AA

'. .te _.v &

_" ”:.: 7/ , ::?W/ . -== :1'//// ___—

1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

D prisnedsatta läkemedel utan avgift & kostnadsfria läkemedel

prisnedsatta läkemedel med avgift . erlagd patientavgift

Inom gruppen prisnedsatta läkemedel inträffade under den redovisade perioden en förskjutning från inköp för vilka patienten erlade egenavgift till inköp med frikort. I början av perioden motsvarade frikortsinköpen drygt 10 procent av försäljningskostnaden för prisnedsatta läkemedel. Fram till 1991 ökade andelen successivt till 16 procent och var 1992 och 1993 25 resp 26 procent, dvs. kostnaderna för frikortsinköpen ökat mycket snabbt de senaste åren. De belopp som Riksförsäkringsverket betalade ut till Apoteksbolaget för uteblivna patien- tavgifter (på grund av att patienterna haft frikort) ökade också kraftigt under senare år och uppgick 1994 till 850 miljoner kronor. Den redovisade utveck— lingen berodde bl.a. på att allt fler läkemedelsköpare nådde upp till högkost- nadstaket.

Under samma tid höjdes egenavgifterna för läkemedel successivt (se avsnitt 4.2.1), vilket innebar att de patienter som erlade egenavgift betalade en allt större del av sin läkemedelskostnad. Mellan 1984 och 1994 ökade patienternas andel av kostnaderna för prisnedsatta läkemedel vid inköp med egenavgift från

27 till 32 procent. Detta betyder således att de patienter som betalar egenavgift, betalar allt mer.

En stor del av läkemedelsinköpen gjordes således utan att patienten erlade egenavgift. Under 1993 var 42 procent av de totala läkemedelskostnaderna (AUP) inom förmånen hänförliga till inköp vid vilka patienten inte erlade någon egenavgift antingen till följd av att läkemedlet var kostnadsfritt eller att pati— enten hade frikort.

Den ovan beskrivna utvecklingen kan också illustreras med uppgifter om hur mycket kostnaderna ökat mellan 1984 och 1994 för de olika grupperna av läke- medel inom förmånssystemet och för de olika betalarna på följande sätt: (siff- rorna anger ökning i procent)

total försälj— statens patienternas ningskostnad kostnad kostnad läkemedel totalt + 180 + 162 + 259 kostnadsfria läkemedel + 168 + 168 prisnedsatta, egenavgift + 140 + 95 + 259 prisnedsatta, frikort + 502 + 502

Den kraftiga kostnadsökningen för prisnedsatta läkemedel vid inköp med frikort har sannolikt flera orsaker. En orsak är att andelen inköp med frikort har ökat på grund av att fler personer nått upp till högkostnadstaket och att frikortet gäller under allt längre tid när avgifterna för läkemedel och öppen vård höjts. En annan orsak är att konsumtionen av läkemedel (och öppen vård) enligt entydiga erfarenheter ökar kraftigt när kostnadsfriheten inträder.

3 Utgångspunkter för reformeringen av

läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet

3.1. Uppdraget

Kommittén har enligt direktiven två huvuduppgifter på läkemedelsområdet; dels att utreda förutsättningarna för att föra över kostnadsansvaret för läkemedels- förmånen till sjukvårdshuvudmännen, dels att göra en samlad översyn av läke— medelsförmånen och högkostnadsskyddet.

Syftet med att föra över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till sjuk— vårdshuvudmännen är enligt direktiven bl.a. att dämpa kostnadsutvecklingen. Det framhålls emellertid att det bärande motivet är att läkemedel kan vara såväl komplement som alternativ till andra sjukvårdande insatser. Genom att sjuk- vårdshuvudmännen får ett samlat kostnadsansvar för läkemedel skapas förutsätt— ningar för en bättre avvägning mellan läkemedelsbehandling och andra sjuk- vårdande insatser.

I fråga om översynen av läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet gäller besparingskrav. Av 1995 års budgetproposition och kompletteringsproposition framgår, som nämnts i kapitel 1, att kommittén förväntas lägga förslag om re- gelförändringar som minskar Sjukförsäkringens kostnader för läkemedelsför— månen. Rik.>:.-..agen beslutade genom avgiftshöjningen på läkemedel våren 1995 att tidigarelägga läkemedelsbesparingen i avvaktan på resultatet av vår översyn. Kommittén har tolkat de uttalanden som gjorts av regeringen och riksdagen i samband med beslutet om avgiftshöjningen så att vi skall beakta de beslutade och aviserade avgiftshöjningarna i vår översyn av läkemedelsförmånen. Det ligger emellertid i linje med vårt uppdrag enligt direktiven att ompröva såväl egenavgifternas som högkostnadsskyddets utformning. Däremot anger självfallet de restriktioner som regering och riksdag har angett de ekonomiska ramarna för den omprövningen.

3.2. Allmänna utgångspunkter

En given utgångspunkt för kommitténs översyn av läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet är således att regelförändringarna — enligt regeringens och riksdagens beslut med anledning av ovan nämnda propositioner skall leda till att de offentliga utgifterna för läkemedelsförmånen skall minska. Detta kan inte ske med mindre än att patienterna måste betala en högre andel av utgifterna för läkemedelsförmånen. Problemet i det sammanhanget är att utforma förmånssys- temet så att ingen skall drabbas av så höga läkemedelskostnader att hälsan eller vården blir eftersatt. Den politiskt svåra uppgiften är således att utforma syste- met så att det uppfattas som rättfärdigt och ger ett acceptabelt skydd till männi— skor med stora behov av läkemedel och annan sjukvård - inom ramen för de besparingskrav som krävs på kort sikt med hänsyn till det ansträngda statsfinans— iella läget.

En annan central utgångspunkt för kommitténs översyn är att de offentliga utgifterna för läkemedel och sjukvård måste begränsas även i ett längre perspek— tiv. Vår strävan måste mot den bakgrunden vara att utforma läkemedelsförmå— nen och högkostnadsskyddet så att de samlade resurserna för sjukvård och läkemedel används så effektivt som möjligt. Det kräver bl.a. systemlösningar som kan bidra till att vården inte ges på en högre vårdnivå än vad som är medi— cinskt motiverat och till en bättre avvägning mellan olika metoder att behandla sjukdomar. Detta skall bl.a. ses mot bakgrund av att systemlösningar som driver upp kostnaderna genom att dyrbarare vård eller behandlingsmetoder än nöd- vändigt används ytterst kommer att gå ut Över dem med de största behoven av sjukvårdens insatser, nämligen barn, gamla och kroniskt sjuka. Av samma skäl är det också viktigt att beakta att framsteg i fråga om medicinsk teknologi, inklusive läkemedel, utnyttjas rationellt i hälso— och sjukvården och att öka kvaliteten i läkemedelsförskrivningen genom läkemedelskommittéens arbete och förskrivarnas kvalitetssäkringsarbete.

I Sverige, liksom i de flesta andra länder som vi brukar jämföra oss med, har det under det senaste decenniet funnits en ambition att begränsa expansionen i sjukvårdsutgifterna och att effektivisera hälso- och sjukvården. Under 1990— talet bröts expansionen i landstingens utgifter för hälso— och sjukvården. Sedan början av 1990-talet har landstingen genomfört en minskning av kostnaderna i fasta priser med cirka fyra procent. I kommunerna fortsatte kostnaderna för vård och omsorg till äldre och handikappade - enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen - att öka i fasta priser fram till 1994. Kostnadsminskningar planeras för de kommande åren både i kommuner och landsting. Den offentliga utgiftsutvecklingen för läkemedelsförmånen uppvisar emellertid, som vi redovi- sat i kapitel 2, en helt annan bild.

Sjukförsäkringens kostnader för läkemedelsförmånen uppgick 1994 till drygt 11 miljarder kronor, varav 85 procent var läkemedel, 14 procent förbruknings—

artiklar och en procent Speciallivsmedel. Försäkringens kostnader för läkeme- delsförmånen har ökat med i genomsnitt 12,7 procent årligen under den senaste tioårsperioden. Det finns en tendens till en allt snabbare ökningstakt. Ökningen mellan 1993 och 1994 uppgick till drygt 16 procent. Den tendensen är särskilt tydlig när det gäller läkemedlen, som svarar för merparten av kostnaderna för försäkringen. I början av perioden ökade den totala läkemedelsförsäljningen med 7-8 procent per år medan den under 1990-talet har varit 12-16 procent per år. Under det första halvåret 1995 uppgick försäljningsökningen för läkemedlen till drygt 18 procent.

Utvecklingen har också inneburit att läkemedlens andel av de totala sjukvårds- kostnaderna har ökat, från drygt 9 procent år 1990 till närmare 13 procent år 1994 om man även inkluderar kommunernas kostnader för hälso- och sjukvård. Det betyder således att läkemedlen tar i anspråk en allt större andel av de totala sjukvårdskostnaderna.

En naturlig förklaring till detta är att landstingen har minskat sina utgifter för hälso— och sjukvård samtidigt som läkemedelskostnaderna har fortsatt att öka. Läkemedelskostnadernas andel att sjukvårdskostnaderna kan komma att öka även under kommande år om kostnadsökningarna för läkemedlen utvecklas på samma sätt som under senare år, med hänsyn till de utgiftsminskningar som planeras för hälso- och sjukvården i övrigt både i kommuner och landsting.

Det finns flera förklaringar till kostnadsökningen för läkemedelsförmånen. Till en del är förklaringen Ädelreformen och den pågående strukturomvand- lingen inom hälso— och sjukvården som innebär en kontinuerlig överflyttning från slutna till öppna vårdformer. Denna strukturomvandling medför att läkeme— delsförsäljningen i öppen vård, som finansieras av staten genom läkemedels- förmånen, ökar på bekostnad av läkemedelsförsäljningen i den slutna vården som finansieras av landstingen. En annan delförklaring kan sökas i sjukvårdens ökade produktivitet som lett till en kraftig ökning av antalet läkarbesök och intagningar på sjukhus, som ökar den totala läkemedelsanvändningen.

För många sjukdomar finns olika läkemedel godkända för användning. Ju vanligare sjukdomen är, desto fler läkemedel finns tillgängliga. Som redovisats i kapitel 2 kännetecknas utvecklingen inom flera läkemedelsgrupper av att de nyare och dyrare preparaten konkurrerar ut de äldre och billigare. Detta är som framgått också den viktigaste drivkraften bakom den kraftiga kostnadsökningen på läkemedelsområdet.

Kostnadsökningen är således i hög grad en konsekvens av teknologiutveck- lingen. En liknande utveckling har skett i fråga om de förbrukningsartiklar som ingår i läkemedelsförmånen.

Därmed är inte sagt att nya och dyra läkemedel inte är kostnadseffektiva. Det finns flera studier som har visat att de kostnadsökningar som blir följden av att nya läkemedel introduceras mycket väl kan motiveras såväl från medicinska som samhällsekonomiska utgångspunkter.

Nya läkemedel kan ersätta en annan behandlingsform, t.ex. en operation, eller leda till snabbare tillfrisknande och därmed till minskade sjukskrivningskost— nader. I andra situationer kan bättre läkemedel medföra att patienterna i större utsträckning kan klara sig utan kostsamma service- och omvårdnadsinsatser. Därtill kommer vinster i form av ökad livskvalitet. En kostnadseffektiv läkeme— delsanvändning förutsätter en systematisk avvägning mellan beslut att behandla och icke behandla, mellan olika läkemedel och mellan läkemedel och annan behandling. Det är således inte ett problem i sig om kostnaderna för läkemedels- förmånen ökar om förskrivningen optimeras från såväl medicinsk som samhälls- ekonomisk synpunkt.

Det finns emellertid inget generellt svar på frågan om kostnadsökningen för läkemedelsförmånen är medicinskt och samhällsekonomiskt motiverad. Över— förskrivning, underförskrivning och förskrivning på felaktig indikation är problem som diskuteras såväl i klinisk praxis som i vetenskaplig litteratur. Som framgår av kapitel 2 och 11 tyder de studier som gjorts på att det förekommer överförskrivning av läkemedel, dvs. både att onödigt dyra och onödigt stora mängder läkemedel skrivs ut. Exempel på detta är antibiotikaförskrivningen som sannolikt är för frikostig och medför risker för att bakterierna blir resistenta, vilket är ett stort problem både för sjukvården och för de patienter som drabbas. Andra exempel på överförskrivning finns vid måttligt förhöjt blodtryck som behandlas med för dyra läkemedel och där förskrivningsmönstret dessutom i ökande omfattning har kommit att avse nya läkemedel som inte har lika väl dokumenterade effekter mot exempelvis slaganfall och för tidig död som äldre och billigare preparat. Ett annat exempel på överförskrivning är magsårsmedlet Losec, som av allt att döma har för vid användning. Den vanligaste anledningen till överförskrivning är förmodligen att läkemedelsbehandlingen inte avbryts när den fullgjort sin uppgift.

Underförskrivning av läkemedel är troligen ett lika stort problem, vilket både leder till onödigt lidande och/eller till för tidig död för patienten och till utgiftsökningar för sjukvården, socialtjänsten och socialförsäkringen. Under— förskrivning förekommer troligen vid bl.a. depressioner, hjärtsvikt och krans- kärlssjukdom.

Till bilden hör också att det finns studier som visar att upp till en tiondel av alla inläggningar på medicinklinik är läkemedelsrelaterade. Ett problem är också att patienter inte fullföljer behandlingen utan avbryter den i förtid. Allvarliga brister har också redovisats i behandlingen av astma. Det är emellertid inte i detalj känt hur vanlig felaktig läkemedelsförskrivning och läkemedelsanvändning är. De få studier som finns visar emellertid att problemet inte är ringa. Det är inte heller känt vad dessa felaktiga förskrivningar orsakar i form av kostnader för samhället och lidande för den enskilde.

Ett grundläggande problem är att förmånssystemets finansiering och utform- ning ger svaga incitament för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. De

åtgärder som har vidtagits under senare år för att dämpa kostnadsutveckl ingen, bl.a. införandet av referensprissystem, höjda egenavgifter för patienterna, att vissa läkemedel har undantagits från subventionering inom förmånen etc, har inte — annat än marginellt — bromsat kostnadsutvecklingen. Staten har således ingen kontroll över utgiftsutvecklingen på området.

Kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen

Läkemedelsförmånen är i ett i princip helt öppet förmånssystem i en hälso— och sjukvård som i övrigt i allt väsentligt styrs och finansieras av landstingen. Varken landstinget eller förskrivaren har någon egentlig anledning att vidta åtgärder som kan dämpa kostnadsutvecklingen eller öka kostnadseffektiviteten i systemet eftersom kostnaderna inte belastar landstingens budget.

Till bilden hör också att läkemedelsindustrins marknadsföring och information till förskrivarna — som har det avgörande inflytandet över kostnadsutveckl ingen - är inriktad på de nya och dyra läkemedlen. Förklaringen till kostnadsökning— arna är därför troligen till stor del effekter av marknadsföringsåtgärder från industrin. Den producentobundna informationen har inte tillnärmelsevis samma omfattning. Riksförsäkringsverket, som i dag ansvarar för kostnaderna i förmå— nen, har mycket begränsade möjligheter att påverka utvecklingen. När kost— nadsansvaret förs över från den allmänna sjukförsäkringen till landstingen skapas bättre förutsättningar för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet.

Det finns samtidigt skäl att erinra om att det rör sig om en omfattande ekono- misk reform som har stor betydelse för sjukvårdshuvudmännens ekonomi. Mot den bakgrunden är det nödvändigt att sjukvårdshuvudmännen ges acceptabla ekonomiska villkor när reformen genomförs och att det nya kostnadsansvaret åtföljs av tillräckligt kraftfulla styr- och uppföljningsinstrument.

Vår strävan har varit att utforma systemlösningar som så långt möjligt förenar ansvar och befogenheter. Som ett led i detta har en utgångspunkt varit att ge sjukvårdshuvudmännen ett reellt inflytande över prissättningen av de läkemedel och andra produkter som de får kostnadsansvaret för. Vi har också lagt stor vikt vid att skapa lagliga förutsättningar för informationssystem som gör det möjligt att följa upp läkemedelsförskrivningen ekonomiskt och medicinskt. Därutöver krävs att man inom landstingen utvecklar den kompetens - och anvisar de resur— ser bl.ä. för fortbildning av förskrivare, kvalitetsarbete och läkemedelskommit- téernas arbete - som krävs för att de medicinska beslut som fattas leder till bästa möjliga användning av hälso- och sjukvårdens begränsade resurser. Det ligger i sakens natur att det förhållandet att kostnadsansvaret för läkemedels- förmånen förs över till sjukvårdshuvudmännen ger starka incitament för sats- ningar som stöd för en sådan utveckling. Därmed skapas bättre förutsättningar för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet i hälso- och sjukvården liksom för åtgärder som kan öka kvaliteten i läkemedelsförskrivningen. Vi återkommer

närmare till våra överväganden och förslag i de frågor som rör förutsättningarna för det förändrade kostnadsansvaret i kapitel 9, 10, 11 och 12 i betänkandet.

Läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet

Utvecklingen under senare år med ökade patientavgifter både i den öppna hälso— och sjukvården och för läkemedel - i kombination med relativt måttliga höj— ningar av egenkostnadstaket - har medfört att allt fler uppnår högkostnadsskydd och befrias från egenavgifter. Som framgår av kapitel 2 utgjorde "frikortsin- köpen" tio procent av den totala försäljningskostnaden för prisnedsatta läkeme- del. Ar 1993 hade de ökat till en fjärdedel. Till följd av detta har statens kost- nader för "frikortsinköpen" ökat med 500 procent under den senaste tioårs- perioden. De avgiftsfria perioderna blir också allt längre och var, som framgår av kapitel 7, i genomsnitt ca ett halvår under 1993. Erfarenheterna visar enty— digt att konsumtionen av läkemedel och sjukvård ökar när avgiftsfrihet inträder. Till bilden hör också att ambitionerna att styra patienterna från specialistvård till primärvård via differentierade vårdavgifter kommer till korta under "fri— kortsperioderna". Systemet stimulerar således både till överanvändning av läkemedel och till att vården ges på fel nivå.

Viljeinriktningen i direktiven är att vi i första hand bör överväga olika alterna- tiv för samlade högkostnadsskydd, dvs. skydd som innefattar både egenavgifter för läkemedel och andra förmånsslag i läkemedelsförmånen samt patientavgifter för öppen hälso— och sjukvård.

Enligt kommittén har samlade högkostnadsskydd vissa fördelar framför separa- ta skydd för olika utgifter. Vi har emellertid - efter att ha övervägt olika lös— ningar - stannat för att föreslå två separata högkostnadsskydd; ett för läkeme- delsförmånen och ett för öppen hälso- och sjukvård. Det främsta motivet för detta är att kravet på stora besparingar i läkemedelsförmånen förutsätter höjda egenavgifter. Att bygga på dagens system och enbart höja egenavgifterna för läkemedel utan att samtidigt höja egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet är varken möjligt eller ändamålsenligt. Resultatet skulle nämligen bli att andelen avgiftsfria läkemedelsköp, läkarbesök etc. ökar kraftigt. Detta skulle i sin tur förvärra de problem som finns med dagens egenavgifter och högkostnadsskydd, nämligen att konsumtionen ökar när avgiftsfrihet inträder. Därtill kommer att besparingen uteblir eller åtminstone blir avsevärt mindre än avsett.

Till bilden hör också att samlade högkostnadsskydd för läkemedel och sjukvård medför att avgiftshöjningar på det ena området påverkar det andra. För lands- tingen innebär höjda egenavgifter för läkemedel att andelen avgiftsfria besök i vården ökar, vilket motverkar ambitionerna att styra vårdutnyttjandet genom avgifter och leder till intäktsförluster i form av uteblivna patientavgifter.

Det krävs således att man gör de rätta avvägningarna mellan egenavgifternas storlek och taket i högkostnadsskyddet både för att motverka överkonsumtion

av läkemedel och annan sjukvård och för att besparingskravet skall kunna realiseras. Den enda lösning som är möjlig om man vill behålla ett högkost- nadsskydd av nuvarande slag, är att höja egenkostnadstaket relativt kraftigt. Detta skulle i sin tur enbart drabba dem med höga utgifter för sjukvård och läkemedel; barn, gamla och kroniskt sjuka.

Vår ambition har emellertid varit att utforma egenkostnadstaken i de både högkostnadsskydden så att den enskildes samlade utgifter för sjukvård och läkemedel ligger relativt nära taket i det nuvarande högkostnadsskyddet.

En utgångspunkt för våra ställningstaganden till högkostnadsskyddens utform- ning har varit att utforma systemet så att det ger möjligheter att rikta en större del av samhällets subvention till dem med stora behov av läkemedel och därmed stora utgifter. Enligt kommitténs uppfattning är det mest angelägna syftet med de generella välfärdssystem det här rör sig om att de garanterar alla medborgare ett offentligt försäkringsskydd mot höga utgifter om och när de drabbas av sjukdom. Vi har också lagt stor vikt vid att att utveckla systemlösningar som motverkar framväxten av privata tilläggsförsäkringar. Det är således både omsorgen om de stora sjukvårdskonsumenterna och ambitionen att slå vakt om solidariskt finansierade välfärdssystem på hälso— och sjukvårdens område som ligger bakom vårt principiella ställningstagande när det gäller högkostnadsskyd- dens utformning.

En annan utgångspunkt för våra ställningstaganden har varit att våra förslag skall bidra till en ökad effektivitet i läkemedelsanvändningen och sjukvårdsut- nyttjandet i övrigt.

Subventionerna i läkmedelsförmånen har bl.a. utformats i syfte att bidra till att i första hand förskrivaren - men också patienten får anledning att beakta den faktiska kostnaden för läkemedlet vid förskrivningstillfället. Detta motverkar att icke medicinskt motiverade dyra läkemedel eller mängder läkemedel för- skrivs.

Kraven på ökad effektivitet finns också inom sjukvården i övrigt och har på- verkat våra överväganden vid utformningen av högkostnadsskyddet för patient— avgifterna i den öppna hälso— och sjukvården. En utgångspunkt är därvid att inte motverka möjligheterna att genom avgiftsdifferentiering styra vårdkonsum— tionen så att resurserna kan användas mer effektivt.

En tredje utgångspunkt för våra ställningstaganden till högkostnadsskyddens utformning har varit att systemet skall vara flexibelt till ändrade samhällsekono- miska förutsättningar. Med detta menar vi att det skall vara möjligt att succes— sivt justera egenavgiftstak och subventioner med hänsyn till de avvägningar som kan behöva göras mellan offentliga subventioner och egenavgifter utan att det får oacceptabla fördelningspolitiska konsekvenser. Systemet bör således vara hållbart på sikt och ge politikerna enkla och tydliga instrument för dessa avväg— ningar. De ekonomiska effekterna skall också vara möjliga att förutse och följa upp. Det underlättas om man har separata högkostnadsskydd för läkemedel

respektive för övrig sjukvård och försvåras med den typ av samlat högkost— nadsskydd för läkemedel, läkarbesök etc. som vi tillämpat i Sverige under en följd av år.

Våra förslag innebär att läkemedelsförmånen till stora delar kommer att vara statligt reglerad även i fortsättningen, vilket ligger i linje med de uttalanden som görs i direktiven. Enligt kommittén finns det starka hälso- och sjukvårdspolitis— ka motiv för att de läkemedel som kan subventioneras genom förmånssystemet skall finnas tillgängliga för medborgarna på lika villkor i hela landet. Detta motiverar således en fortsatt statlig reglering även om det begränsar landstingens möjligheter att påverka kostnaderna inom ramen för själva förmånssystemet. Motiven för en motsvarande statlig reglering av en del av de andra produkter som i dag ingår i läkemedelsförmånen är emellertid inte lika starka. Vi har därför stannat för att begränsa de produkter som skall ingå i läkemedelsförmå— nen jämfört med vad som gäller i dag.

Kommitténs överväganden och förslag när det gäller läkemedelsförmånens och högkostnadsskyddets utformning och därtill hörande frågor behandlas i kapitel 4, 5,6, 7 och 8.

4. Gällande läkemedelsförmån - en probleminventering

Kommitténs förslag: Det nuvarande subventionssystemet för prisned- satta läkemedel i läkemedelsförmånen måste omprövas och ersättas av ett nytt.

Förteckningen över kostnadsfria läkemedel kan inte vara kvar i sin nuvarande form utan samtliga nu kostnadsfria läkemedel skall inordnas i ett nytt subventionssystem för läkemedel.

Förbrukningsartiklar som har ett direkt samband med läkemedel samt förbrukningsartiklar för stomiopererade skall i fortsättningen omfattas av den statligt reglerade läkemedelsförmånen. Med förbrukningsartiklar som har ett direkt samband med läkemedel avses sådana förbruknings- artiklar som krävs för att ta ett läkemedel och för egenkontroll av medi- cineringen.

Förbrukningsartiklar vid inkontinens m.m. skall inte ingå i den statligt reglerade läkemedelsförmånen utan ansvaret för dessa skall överföras till sjukvårdshuvudmännen.

En separat översyn bör göras av förmånen med livsmedel för särskilda näringsändamål. I kapitlet utpekas några områden som bör behandlas vid en sådan översyn. Kommitténs uppfattning är att livsmedlen, efter översynen, skall kunna inordnas i läkemedelsförmånssystemet.

4.1. Inledning

I Sverige har subventionering av läkemedel en lång historisk bakgrund. Ur- sprungligen tillkom den inom sjukkasserörelsen. När den allmänna sjukförsäk- ringen trädde i kraft 1955 fick läkemedelsförmånen den grundläggande kon— struktion den har i dag, även om innehållet förändrats en de] över tiden. Rätten till läkemedelsförmåner regleras i lagen (1981 :49) om begränsning av läkemedelskostnader m.m. Förmånerna utges i dag i form av

prisnedsatta läkemedel

— kostnadsfria läkemedel

kostnadsfria förbrukningsartiklar — prisnedsatta födelsekontrollerande medel

— prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar — skyddsläkemedel till havande eller ammande kvinna samt barn — skydd mot höga kostnader för läkemedel och öppen hälso— och sjukvård

Prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar samt prisnedsatta livsmedel kommer att redovisas mer utförligt i separata avsnitt i detta kapitel.

Sedan 1975 omfattas medel som förskrivs av läkare eller barnmorskor i födelsekontrollerande syfte av rabattering på samma sätt som läkemedel. Vid beräkning av prisnedsättning får dock kostnaden för födelsekontrollerande medel inte räknas samman med kostnaden för rabatterade läkemedel.

Enligt lagen har också havande eller ammande kvinna samt barn rätt att erhålla skyddsläkemedel utan kostnad i den utsträckning som regeringen be— stämmer. Regeringen har inte utfärdat någon förordning kring detta.

Ett statligt reglerat högkostnadsskydd infördes den 1 juli 1981. Högkostnads- skyddet är ett samordnat skydd för avgifter för läkemedel, läkarbesök och sjukvårdande behandling. Avgiftsfrihet inträdde från början efter ett bestämt antal läkemedelsinköp/besök. I samband med avregleringen av avgifter i öppen vård 1991, infördes i stället ett högsta beloppstak. Fr.o.m. den 1 juli 1995 inträder skyddet när en person har köpt prisnedsatta läkemedel eller betalat patientavgifter för läkarvård eller sjukvårdande behandling för sammanlagt 1 800 kronor. Kostnadsbefrielsen gäller under en tolvmånadersperiod räknat från första inköpet eller besöket. För flera barn i en familj under 16 år fungerar skyddet gemensamt. Högkostnadsskyddet beskrivs närmare i kapitel 7.

4.2. Prisnedsatta läkemedel

4.2.1 Nuvarande utformning .

Prisnedsatta läkemedel har funnits sedan 1955. Prisnedsättningen gäller i prin— cip för receptbelagda läkemedel som förskrivs vid sjukdom. Från början var karensbeloppet 3 kronor per läkemedel på receptet och på den överskjutande delen gavs 50 procent rabatt.

År 1968 ändrades konstruktionen, så att det blev en högsta kostnad per ex- peditionstillfälle för patienten. Karensbeloppet var 5 kronor, läkemedelskost- naden upp till 25 kronor rabatterades med 50 procent och läkemedelskostnaden däröver rabatterades fullt ut. Det innebar alltså att den högsta patientavgiften år 1968 var 15 kronor. Under åren justerades karensbeloppet och gränsen mellan 50 och 100 procents rabattering.

Den 1 juli 1987 ändrades konstruktionen igen så att patienten betalade hela läkemedelskostnaden upp till 60 kronor och sjukförsäkringen stod för hela kostnaden därutöver. Även den här gränsen förändrades med tiden.

Den 1 juli 1992 ändrades reglerna så att en avgift fick tas ut för varje läke- medel vid ett och samma inköpstillfälle. Den enskilde fick betala 120 kronor för det läkemedel som hade det högsta priset på receptet och därtill 10 kronor för varje ytterligare förskrivet läkemedel. Under 1995 har avgifterna höjts två gånger, nämligen den 1 januari och den 1 juli.

Egenavgifternas utveckling framgår av nedanstående uppställning

1/1—68 15 kr 1/1—76 20 kr 1/1-78 25 kr 1/1-81 40 kr 1/1—84 50 kr 1/1-86 55 kr 1/7-87 60 kr 1/1—88 65 kr 1/7-90 75 kr 1/7-91 90 kr 1/7—92 120 kr + 10 kr osv. 1/1-95 125 kr + 25 kr osv. 1/7—95 160 kr + 60 kr osv.

I fasta priser har egenutgifterna utvecklats på följande sätt.

kr/recept (1995 års priser)

Figur 4.1 Egenavgifternas utveckling 1968—1995 (95 års priser)

250 ]

200

150

100 »—

50

19681970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1995

1 läkemedel _ 2 läkemedel

Förutom höjda egenavgifter har andra åtgärder vidtagits för att begränsa sjuk- försäkringens utgifter för läkemedelsförmånen.

Fr.o.m. den 1 oktober 1984 får prisnedsättningen inte avse större mängd läke- medel än vad som svarar mot det beräknade behovet för 90 dagar.

Som en följd av EES—avtalet infördes 1993 fri prissättning för läkemedel, men för att ett läkemedel skall omfattas av läkemedelsförmånen krävs att Riksförsäk- ringsverket har fastställt ett pris på läkemedlet. Samtidigt med den fria prissätt- ningen infördes det s.k. referensprissystemet.

För patienten innebär referensprissystemet att läkemedelsförmånen inte lång- re ersätter hela läkemedlets pris om det finns billigare, likvärdiga alternativ att tillgå på marknaden. För varje läkemedel fastställs en högsta rabattgräns (refe— renspris) som utgör det billigare alternativets pris med ett tillägg på 10 procent. Om ett läkemedel valts som är dyrare än referenspriset får patienten själv betala mellanskillnaden. Mellanskillnaden mellan referenspriset och läkemedlets pris får inte heller räknas med i högkostnadsskyddet. De läkemedel som omfattas av referensprissystemet upptas på en särskild förteckning. ] praktiken har flertalet företag valt att sänka sina priser, så att de hamnar under referensprisnivån. I dagsläget är det därför endast ett fåtal produkter, som har ett pris som medför

en merkostnad för patienten. Undantag från referensprisreglerna kan, efter särskild ansökan, beviljas av Läkemedelsverket för patienter som är överkänsli— ga mot något tillsatsämne i de billigare alternativen.

Ett annat sätt att hålla kostnaderna nere har varit att bestämma vilka recept- fria läkemedel som kan subventioneras samt att undanta vissa receptbelagda läkemedel från subventioneringen. Vilka läkemedel det har varit fråga om har växlat över tiden.

De receptfria läkemedel som i dag omfattas av subventioneringen är förteck- nade på en särskild lista. Dessutom kan även andra receptfria läkemedel sub- ventioneras om läkemedlet behövs för kontinuerlig behandling av en långvarig sjukdom.

Receptbelagda läkemedel som i dag står utanför prisnedsättningen är vissa läkemedel för utvärtes bruk, vissa slemlösande och hostdämpande läkemedel samt medel vid rökavvänjning.

4.2.2. Problem i nuvarande system

Ett stort problem i det nuvarande förmånssystemet är den kraftiga kostnads— ökningen för läkemedel som kommittén har redovisat i kapitel 2. De totala kostnaderna för läkemedel på recept ökade med i genomsnitt 12 procent per år under den senaste tioårsperioden. Av de totala försäljningskostnaderna för läkemedel inom förmånen 1994 betalade patienterna 22 procent och sjukförsäk- ringen 78 procent.

Det nuvarande subventionssystemet för läkemedel innebär, som framgår av ovanstående beskrivning, att en egenavgift tas ut för varje läkemedel vid ett inköpstillfälle. Motivet för att införa denna ytterligare egenavgift var, enligt propositionen (1991/92:100 bilaga 6), bl.a. att göra patienterna mer kostnads- medvetna. När systemet infördes 1992 låg avgiften för varje ytterligare försk- rivet läkemedel, förutom det första, på en låg nivå. Avgiften kunde närmast betraktas som en expeditionsavgift, vars främsta syfte torde ha varit att funge— ra som spärr mot att läkemedel hämtas ut i onödan och inte att bidra till finans— ieringen. Därefter har egenavgifterna höjts kraftigt både för det första läkemed- let och de följande som samtidigt förskrivs. Med de avgiftsnivåer som nu tillämpas kan det inte längre hävdas att tilläggsavgifterna har karaktären av expeditionsavgifter. Avsikten är numera att patienterna genom avgiftskonstruk— tionen skall bidra till att finansiera en högre andel av de totala kostnaderna för läkemedelsförmånen. Den senaste höjningen av egenavgifterna beräknas min- ska statens årliga utgifter för läkemedelsförmånen med 800 miljoner kronor.

Tillämpningen av den lagändring som trädde i kraft den 1 juli 1995 (prop. 1994/95:150) är också ett uttryck för en strävan att föra över en ökad andel av kostnaderna för läkemedelsförmånen på patienterna. Reglerna tillämpas näm— ligen så att det är utifrån det sammanlagda priset för läkemedlen som dessa

subventioneras. Detta innebär att patienten, om det första läkemedlet på recep- tet kostar mer än 160 kronor t.ex. 190 kronor, alltid får betala 60 kronor för det andra läkemedlet på receptet även om det egentliga priset är 35 kronor. Denna fråga har nu uppmärksammats av regering och riksdag och reglerna föreslås i proposition 1995/96:69 ändras så att avgiften för det första läkeme- delet skall vara högst 160 kronor och för varje ytterligare läkemedel högst 60 kronor.

Såvitt kommittén har kunnat utröna har inga utvärderingar gjorts av hur det nuvarande systemet med en tilläggsavgift för varje läkemedel utöver det först förskrivna har påverkat patienterna. Vi vet därför inte om avgifterna har bidra- git till att dämpa konsumtionen - varken den onödiga eller den nödvändiga. Det är inte helt ovanligt att det förskrivs många läkemedel på ett recept. Pati- enter med stora behov av läkemedel får med dagens konstruktion betala rela— tivt kännbara egenavgifter i början av en tolvmånadersperiod, innan de kvalifi- cerat sig för högkostnadsskyddet. Patienter med t.ex. fem läkemedel på ett recept får i dag betala 400 kronor. Om i stället tio läkemedel är förskrivna på samma recept blir egenavgiften 700 kronor. Det kan visserligen hävdas att de höjda egenavgifterna bidrar till att patienter med stora läkemedelsbehov fortare än tidigare når upp till taket för högkostnadsskyddet och därmed får sina läke- medel kostnadsfritt under återstoden av tolvmånadersperioden. Om patienterna dessutom har höga sammanlagda utgifter för läkarbesök etc. uppnås högkost- nadstaket ännu tidigare, eftersom dessa patientavgifter räknas in i underlaget för högkostnadsskyddet. Systemet ger i den meningen ett gott skydd åt de patienter som har stora behov av läkemedel och annan sjukvård sett över tolv- månadersperioden som helhet.

Det leder oss emellertid in på ett annat problem med dagens förmånskonstruk— tion. Utvecklingen under senare år med kraftigt höjda egenavgifter för läkeme- del och ökade patientavgifter för landstingens öppenvård - i kombination med relativt måttliga höjningar av egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet - har medfört att allt fler personer uppnår högkostnadsskydd och därmed befrias från egenavgifter. Erfarenheterna visar entydigt att konsumtionen av läkemedel och sjukvård ökar kraftigt när kostnadsfriheten inträder. Systemet har således den nackdelen att det inte innehåller några spärrar mot överkonsumtion av läkeme- del eller sjukvård under "frikortsperioden". Det förhållandet att allt fler "slår i taket" för högkostnadsskyddet är alltså en kostnadsdrivande faktor både för försäkringen och landstingen. Som framgår av kapitel 2 har statens kostnader för läkemedel där patienterna har frikort ökat med ca 500 procent på tio år.

Därtill kommer att dagens subventionssystem, med fasta egenavgifter, inte i någon större utsträckning medverkar till att göra läkare eller patienter kost- nadsmedvetna vid val av läkemedel eller förpackningsstorlek. Detta kan leda till en ineffektiv användning av läkemedlen, genom att onödigt dyra - eller onödigt stora mängder — läkemedel förskrivs och att kassationen ökar. Varken

läkaren eller patienten har nämligen några incitament att välja ett billigare läkemedel framför ett dyrare - även om detta skulle vara lika ändamålsenligt från medicinska utgångspunkter - eftersom avgiften för patienten är densamma oberoende av om den faktiska kostnaden för läkemedlet är 200 eller 2 000 konor. Patienten vet dessutom nästan aldrig vid förskrivningstillfället vad receptbelagda läkemedel kostar. Det finns inte heller några incitament för läkaren att skriva ut en mindre förpackning av ett dyrt läkemedel, eftersom avgiften för patienten blir densamma oberoende av förpackningsstorlek.

4.2.3. Kommitténs överväganden och slutsatser

Enligt kommitténs bedömning är det mycket svårt att bygga på den nuvarande avgiftskonstruktionen för prisnedsatta läkemedel i ett statsfinansiellt läge som gör det nödvändigt att minska samhällets subventioner för läkemedelsförmånen. Vi vill bl.a. framhålla att det inte är realistiskt att genomföra ytterligare höj— ningar av egenavgifterna utan att samtidigt höja taket för högkostnadsskyddet om avgiftshöjningen skall ge avsedd effekt, dvs. leda till minskade offentliga utgifter. Annars torde besparingen utebli genom att allt fler kvalificerar sig för högkostnadsskydd. Sådana höjningar av taket drabbar i sin tur enbart de grup- per som har störst behov av läkemedel genom ökade årliga totalutgifter. Enligt kommitténs uppfattning är det således svårt att inom ramen för nuvarande avgiftskonstruktion utforma ett acceptabelt skydd för personer med stora läke— medelsbehov. Systemet är således enligt kommitténs bedömning inte hållbart på sikt sett ur de stora läkemedelskonsumenternas perspektiv.

Till bilden hör också att dagens avgiftskonstruktion är utformad så att alla som hämtar ut ett receptbelagt läkemedel får detta subventionerat om den faktiska kostnaden överstiger 160 kronor, oberoende av om de hämtar ut ett eller ett par läkemedel under en tolvmånadersperiod eller om de hämtar ut många. Subventionen "träffar" således inte bara personer med stora behov av att få prisnedsatta läkemedel utan också personer med få läkemedelsuttag — och som därför borde ha möjligheter att betala sina läkemedel själva. Enligt kom— mitténs bedömning är det svårt att försvara ett förmånssystem som subventio- nerar låga läkemedelskostnader om det samtidigt innebär att de som har de största behoven av läkemedel måste betala betydligt högre avgifter för sina. Under senare år har det skett en rad neddragningar inom olika välfärdssystem. I ett läge när samhället av ekonomiska skäl tvingas minska sina utgifter, anser kommittén att det är särskilt angeläget att prioritera samhällets insatser, så att stödet går till de människor som har de största behoven.

Kommittén har mot den bakgrunden kommit till slutsatsen att det nuvarande subventionssystemet för de prisnedsatta läkemedlen i förmånen måste omprövas och ersättas av ett helt nytt. Dess syfte är primärt att ge ett acceptabelt ekono- miskt skydd för personer med stora behov av läkemedel inom ramen för ett

högkostnadsskydd som bygger på andra principer än det nuvarande. Vi åter- kommer till den närmare utformningen av läkemedelsförmånen i kapitel 5.

4.3. Kostnadsfria läkemedel

4.3.1. Nuvarande utformning

Den som lider av en långvarig och allvarlig sjukdom kan få kostnadsfria läke- medel. Kostnadsfria läkemedel kan ges vid 32 olika sjukdomar eller sjukdoms- grupper. Dessa finns förtecknade i en särskild förordning (1981:353). För varje sjukdom/sjukdomsgrupp är angivet vilka läkemedel eller läkemedelssubstanser som omfattas av kostnadsfriheten. Kostnadsfria läkemedel har funnits sedan 1955. Från början fanns 15 sjukdomar/sjukdomsgrupper på den kostnadsfria lis- tan, som nu alltså upptar 32 stycken. Med ett undantag har inte listan upp— daterats sedan 1984.

Förteckningen framgår av bilaga 1.1.

Det är även möjligt för en person att få kostnadsfria läkemedel enligt Smitt- skyddslagen (1988zl472) samt lagen (1993:332) om avgiftsfria sjukvårdsför— måner m.m. för vissa hiv-smittade. I det följande kommer dessa regleringar inte att beröras ytterligare, eftersom de ligger utanför kommitténs uppdrag. Vid sidan av den statligt reglerade läkemedelsförmånen förekommer också att vissa anställda erhåller kostnadsfria läkemedel som en anställningsförmån. Riksdagen har nyligen fattat beslut om att denna förmån skall beskattas fr.o.m. den 1 januari 1996. Då detta är en fråga som regleras i avtal mellan arbets- marknadens parter, ligger inte heller denna fråga inom kommitténs uppdrag.

4.3.2. Problem i nuvarande system

Listan över kostnadsfria läkemedel tillkom under 1950- och 1960-talen, innan högkostnadsskyddet fanns, för att ekonomiskt skydda människor med vissa allvarliga och livslånga sjukdomar från alltför höga läkemedelskostnader. Listan har därefter successivt kompletterats fram till mitten av 1980—talet. Därefter har ingen väsentlig revidering skett. Samtidigt har den medicinska och farmakolo- giska forskningen gjort stora framsteg. Dessa framsteg har dock inte inkorpo- rerats i listan. Förklaringen till detta är troligen att systemet med de kostnads- fria läkemedlen har ifrågasatts av en rad utredningar på området samt de kost- nadsökningar för staten som skulle bli följden av att uppdatera listan. Visser- ligen har, som framgår i kapitel 2, statens utgifter för de kostnadsfria läkemed- len följt sarnma kostnadsutveckling som för de prisnedsatta läkemedlen, men om listan - som innehåller äldre preparat och ett begränsat antal sjukdomar -

dessutom skulle ha uppdaterats hade kostnadsutvecklingen blivit en helt annan. I bilaga ] återfinns en beskrivning av de patientgrupper, som i dag har möjlig- het att få kostnadsfria läkemedel. I bilagan redovisas också en del av problemen med dagens kostnadsfria förteckning. De huvudinvändningar som kan riktas mot förteckningen rör läkemedels- och sjukdomsurvalet.

Läkemedelsurvalet

Vid många sjukdomar överensstämmer de förtecknade läkemedlen dåligt med dagens behandling. Nya läkemedel eller behandlingsmetoder har utvecklats. Ibland medför modern behandling att de förtecknade läkemedlen kompletteras med prisnedsatta, vilket innebär att patienterna ändå måste betala egenavgift för läkemedel. Förteckningen innehåller också läkemedel som inte längre används och som borde ha strukits. Nedan följer några exempel på sjukdomar där läkemedelsurvalet överensstämmer dåligt med modern behandling.

Vid kronisk hjärtmuskelsvaghet används ACE-hämmare alltmer i behand- lingen. Endast en ACE—hämmare kan förskrivas kostnadsfritt. Förskrivs en annan ACE-hämmare får patienten betala egenavgift. Detta är anledningen till att förteckningen ibland har blivit beskylld för att inte vara konkurrensneutral.

Vid Parkinsons sjukdom sätts ofta även andra läkemedel, än de som kan förskrivas kostnadsfritt, in på ett tidigt stadium i behandlingen. Detta innebär att patienterna får betala egenavgift för läkemedel trots att indikationen finns på förteckningen. Samma fenomen återfinns bl.a. vid gikt och systemisk lupus erythematosus (SLE), där modern behandling innebär en kombination av kost- nadsfria och prisnedsatta läkemedel.

Två nya antipsykosmedel används i dag vid behandling av schizofreni. Dessa kan inte förskrivas kostnadsfritt, utan patienterna får betala egenavgifter.

De läkemedel som finns förtecknade för behandling av ulcerös colit är sulfa— salazinpreparat. Dessa innehåller både sulfa och 5 aminosalicylsyra. Det har visat sig att sulfan egentligen inte behövs för behandlingen. Nya sulfafria lä- kemedel har därför registrerats. Dessa kan inte förskrivas kostnadsfritt.

Vid bristfällig könskörtelfunktion inklusive Turners syndrom kan östrogen och testosteron förskrivas kostnadsfritt. Det är vanligt att flickor/kvinnor be- handlas med östrogen i kombination med progesteron, men så fort läkemedlet innehåller progesteron kan det inte längre förskrivas kostnadsfritt. Flickor med Turners syndrom är kortvuxna och får även tillväxthormon som dagliga in- jektioner under många år. Tillväxthormon kan dock inte förskrivas kostnads- fritt vid Turners syndrom utan enbart vid hypofysärt betingad litenhet, varför flickor med Turners syndrom får betala egenavgift för tillväxthormonet.

Sjukdomsurvalet

Urvalet av sjukdomar visar hur svårt det är att utifrån kriterierna, nämligen långvarig och allvarlig sjukdom, lista ett antal sjukdomar. Det finns en lång rad sjukdomar som är lika långvariga och allvarliga, som de som finns med på förteckningen, men som inte omfattas av kostnadsfriheten.

De reumatiska sjukdomarna systemisk lupus erythematosus (SLE) och gikt omfattas men inte reumatoid artrit eller andra reumatiska sjukdomar. Dessutom används samma läkemedel vid cystinuri och Wilsons sjukdom som vid reuma— toid artrit. Eftersom cystinuri och Wilsons sjukdom återfinns på förteckningen, kan läkemedlen förskrivas kostnadsfritt vid dessa diagnoser. Vid reumatoid artrit däremot måste patienterna betala egenavgift.

Ulcerös kolit, som drabbar tjocktarmen omfattas av förteckningen, men inte Crohns sjukdom som kan drabba alla delar av mag—tarmkanalen.

Förteckningen innehåller en rad cancerformer, som berättigar till kostnadsfria läkemedel. Ett flertal inte listade cancersjukdomar, behandlas med samma preparat, men eftersom dessa diagnoser inte finns med på förteckningen får patienten betala för läkemedlen. Som exempel kan nämnas:

Huvud—, halscancer Matstrupscancer Urinblåsecancer Tjocktarmscancer Livmodertappcancer Peniscancer Mjukdelssarkom Osteosarkom (bensarkom)

Det finns vidare många allvarliga neurologiska sjukdomar, som står utanför systemet med kostnadsfrihet. Ett annat exempel på patientgrupper som står utanför systemet är transplanterade patienter, som har behov av livslång medi- cinering för att förhindra avstötning. Inte heller omfattas personer med psoria— sis eller högt blodtryck.

Indikationen hypofysärt betingad litenhet finns på förteckningen, vilket med- för att barn och ungdomar kan få tillväxthormon kostnadsfritt. Däremot kan inte vuxna med tillväxthormonbrist, en vanlig rubbning vid hypofystumörer, få tillväxthormon kostnadsfritt. Vuxna kan däremot få hormoner kostnadsfritt på grund av struma (bristfällig sköldkörtelfunktion).

Å andra sidan finns tuberkulos med på förteckningen, trots att sjukdomen med dagens behandling inte är särskilt långvarig.

Sprue (bristfällig tunntarmsfunktion) finns också på förteckningen trots att dessa patienter i huvudsak behandlas med diet och endast undantagsvis behöver medicinera under en begränsad tid.

4.3.3. Kommitténs överväganden och slutsatser

I dagens läkemedelsförmån finns två helt skilda former av skydd mot höga läkemedelsavgifter för individen. Det ena omfattar gruppen kostnadsfria läke- medel och riktar sig till vissa diagnosgrupper som behöver vissa utvalda läke- medel. Det andra omfattar högkostnadsskyddet, vilket riktar sig till alla stor— konsumenter. Socialpolitiska samordningsutredningen (SOU 1979: 1), som var den utredning som föreslog att högkostnadsskyddet skulle införas, uppmärksam- made detta. De ansåg att det låg nära tillhands att överföra de kostnadsfria läkemedlen till de prisnedsatta i och med att ett högkostnadsskydd infördes.

Även andra utredningar, t.ex. Läkemedel - uppföljning av förskrivnings- regler och förmånssystem (RFV anser 19873) och Läkemedelsförmånen (Ds 1990:81), har ifrågasatt de kostnadsfria läkemedlens ställning och föresla- git att de skall inordnas i systemet med prisnedsättning. Merkostnadskommit- tén (SOU 1992:129) behandlade också frågan. De övervägde tre olika lösning- ar, utan att förorda någon.

Liksom de tidigare utredningarna på området anser kommittén, efter att ha satt oss in i nuvarande förteckning över kostnadsfria läkemedel, att det inte längre går att låta förteckningen vara kvar i sin nuvarande form. Förmånskon— struktionen - att i en förteckning precisera vilka läkemedel som skall vara kost— nadsfria vid en viss sjukdom - kan sägas ha överlevt sig själv. När förteck— ningen infördes 1955 var läkemedelsutbudet mindre varierat. Numera är läke- medlen avsevärt flera och mer specialiserade. Inte sällan fordras flera läkeme- del för en framgångsrik behandling. I och med den snabba medicinska utveck- lingen bli förteckningen alltmer inaktuell och inkonsekvent. Att än en gång kon- statera förteckningens alla brister, utan att vidtaga några åtgärder, anser kom- mittén vara ett alternativ som är uteslutet. Det går t.ex. inte att konstatera att samhället subventionerar läkemedel vid vissa cancerformer högre än vid andra cancerformer och att den enda förklaringen till detta är att dessa cancerformer var de man kunde behandla vid listans tillkomst - och sedan inte försöka vid— taga några åtgärder. Vid den översyn av hela läkemedelsområdet, som kom- mittén nu gör, måste förslagen gå att motivera för medborgarna.

Enligt kommitténs direktiv bör ett huvudalternativ redovisas, som bygger på att de kostnadsfria läkemedlen görs prisnedsatta. Kommittén har, trots den klart uttalade Viljeinriktningen i direktiven, diskuterat olika alternativ till hur de kostnadsfria läkemedlen skall kunna hanteras i framtiden.

Det första alternativet, som också överensstämmer med ett av Merkostnads- kommitténs alternativ, innebär att förteckningen uppdateras, inte bara med läkemedel som överensstämmer med dagens behandling, utan också genom en utökning med fler sjukdomar. Mot detta alternativ talar en rad faktorer. För det första kan behovet av kostnadsfria läkemedel ifrågasättas sedan subventions— systemet förändrats genom införandet av högkostnadsskyddet. Det är också mycket svårt att finna rationella kriterier för vilka sjukdomar som skall tas upp

på en uppdaterad förteckning. En konsekvent förteckning, som utgår från dagens kriterier om långvarig och allvarlig sjukdom, skulle riskera att bli mycket omfattande och i stort sett komma att ta med många av våra vanligast förekommande allvarligare sjukdomstillstånd. Det alternativet är inte genom- förbart i det rådande statsfinansiella läget och med de redan beslutade och aviserade besparingarna i läkemedelsförmånen. De beräkningar som Merkost- nadskommittén gjorde i sitt betänkande ger ingen rättvisande bild av hur stora kostnadsökningar det rör sig om vid en uppdatering av förteckningen. I ut— redningen övervägdes ett alternativ som innebar en uppdatering eller aktualise- ring av förteckningen med såväl diagnosgrupper som med läkemedel. De kostnadsberäkningar som gjordes byggde emellertid på en begränsad utökning med enstaka läkemedel för några av de diagnosgrupper som redan finns på förteckningen. Denna mycket begränsade utökning beräknades medföra en kostnadsökning på mellan 11 och 15 miljoner kronor. Kostnadsberäkningarna ligger dessutom flera år tillbaka i tiden. Att utvidga listan med alla de sjuk- domar och läkemedel som i dag ligger utanför skulle således medföra betydan- de kostnader.

Ett annat alternativ som kommittén har övervägt är att begränsa förteckning- en, men ändå bibehålla de kostnadsfria läkemedlen för några diagnosgrupper. I ett sådant alternativ är det enkelt att urskilja vissa grupper för vilka de kost- nadsfria läkemedlen kan tas bort, t.ex. vid tuberkulos och bristfällig tunntarms- funktion. Dessa sjukdomar behandlas bara under en begränsad tid.

I övrigt är det ofrånkomligt att hamna i gränsdragningssvårigheter kring vilka som skall omfattas av förmånen och vilka som skall stå utanför. Det är svårt att se utifrån vilka kriterier ett sådant urval skulle kunna göras. Om en mer be- gränsad förteckning skall bibehållas anser kommittén att det är viktigt att finna logiska urvalskriterier. Systemet måste kunna motiveras politiskt, medicinskt och ekonomiskt. Vilka grundläggande värderingar skall styra urvalet? Ett av de kriterier man skulle kunna välja att stanna för är att man vid livshotande sjuk- domar även i fortsättningen skall få kostnadsfria läkemedel. En fråga man då kan ställa sig är vad livshotande sjukdom innebär; många sjukdomar leder till döden om de inte behandlas. Om man utgår ifrån omedelbart livshotande sjuk- domstillstånd, t.ex. diabetiker som inte får sitt insulin, kan man fråga sig om det är motiverat att samhället svarar för hela kostnaden för insulinet, medan t.ex. personer med epilepsi eller barn med cystisk fibros, som är lika beroende av sin medicin, skulle få betala betydligt mer för sina läkemedel.

Ett tredje alternativ skulle kunna vara att subventionera läkemedel för dem med kroniska sjukdomar högre än andra läkemedel, alltså att utgå från läke- medlet i stället för diagnos. Sådana system är vanliga i andra länder. Systemen bygger på olika typer av listor eller grupperingar. Det är då vanligast att pati— enterna betalar en egenavgift som är en procentuell andel av det pris som läke— medlet betingar på apoteket och att subventionsnivåerna varierar för olika

läkemedel. Det är dock ovanligt att läkemedlen är helt kostnadsfria. Danmark tillhör de länder som har ett system, som är uppbyggt på detta sätt. I en ut- redning från Danmark från 1994 (3) konstateras att det inte förefaller finnas särskilt tungt vägande medicinska skäl för det danska systemet med olika listor på läkemedel som berättigar till olika subventionsnivåer. Utredningen ifråga- sätter också den särställning som insulinet - som är det enda läkemedel som tillhandahålls kostnadsfritt - intar. I rapporten föreslås att de olika subventions- nivåerna skall ersättas med en enhetlig subventionsnivå som gäller samtliga läkemedel som omfattas av förmånen och att det bör övervägas att låta gruppen med insulinpreparat ingå i samma system. Subventionen föreslås uppgå till 60 eller 65 procent av läkemedlets faktiska pris.

Merkostnadskommittén övervägde också ett alternativ som innebar att endast läkemedel som kompenserar för sådana substanser som kroppen vid vissa sjuk- domar inte själv kan producera, s.k. kroppsegna substanser, skulle vara kost- nadsfria. Merkostnadskommittén redovisar dock själva i betänkandet vissa definitionsproblem med förslaget. De ger också exempel på tänkbara situatio- ner, som skulle kunna bli följden av förslaget

— övergång från tablettbehandling av diabetes till insulinbehandling — övergång till adrenalinspray och hydrokortison i stället för modernare medel övergång från diuretika och ACE-hämmare vid hjärtsvikt till hjärtglykosi— der (vissa är kroppsegna enligt nya rön) — hydrokortisonsalva för banala sjukdomar kostnadsfria, starkare steroider avsedda för svåra hudsjukdomar blir då ej kostnadsfria — cancerbehandling med interferon och liknande kostnadsfria, medan ordina- rie cytostatika inte är det.

Exemplet från Danmark samt Merkostnadskommitténs överväganden visar att förteckningar enbart utifrån läkemedel i stort sett innebär samma svårigheter när det gäller att finna lämpliga urvalskriterier, som ett system som utgår från diagnoser. Det vore olyckligt att konstruera nya system som innebär icke önskvärda effekter för läkemedelsval eller hårklyveri.

Det finns ytterligare ett par aspekter som måste beaktas när möjligheten att begränsa dagens förteckning och bibehålla kostnadsfriheten för några diagnoser eller läkemedel övervägs. Den första är att även om kommittén skulle lyckas finna vägar att särskilja vissa sjukdomar/läkemedel som också i fortsättningen skall berättiga till kostnadsfrihet, riskerar en sådan förteckning alltid att bli inaktuell på nytt då fler sjukdomar i framtiden kommer att bli möjliga att behandla med nya läkemedel. Om inte förteckningen kontinuerligt uppdateras riskerar den att bli ett mycket kraftigt styrmedel vad gäller vård och behand— ling, som kan begränsa läkarnas handlingsfrihet vid val av terapi. En annan aspekt är att även en mer begränsad förteckning torde behöva ställas i relation till besparingskraven på läkemedelsområdet.

Ett sista alternativ som kommittén övervägt och som också överensstämmer med utredningsdirektivens huvudalternativ, är att avskaffa samtliga kostnads— fria läkemedel och i stället inordna dem i det prisnedsatta systemet.

Efter att ha övervägt samtliga dessa alternativ har kommittén inte funnit något rimligt sätt att hantera system med olika subventionsnivåer för olika diagnoser eller läkemedel. Kommittén anser att välfärdsystemen måste behandla med- borgarna på ett likartat sätt och vara möjliga att förklara och motivera. Enligt kommitténs uppfattning är det angeläget att samhällets subvention av läkemedel i huvudsak riktas till dem med omfattande behov av och stora utgifter för läkemedel oavsett läkemedel eller diagnos. Mot den bakgrunden anser kommit— tén att samtliga kostnadsfria läkemedel på den nu gällande förteckningen skall inordnas i det nya subventionssystem för läkemedel som presenteras i kapitel 5 och att inga nya system med särregler för vissa diagnosgrupper eller läkemedel skall konstrueras inom läkemedelsförmånen.

Det förhållandet att inga läkemedel särbehandlas inom läkemedelsförmånen utesluter emellertid inte att landstingen, som får ett samlat kostnadsansvar för läkemedel och annan hälso- och sjukvård, kan ha starka skäl att tillhandahålla kostnadsfria läkemedel som en del i särskilda vårdprogram för vissa patient- grupper.

I dethär sammanhanget vill vi särskilt nämna ett par patientgrupper som upp- märksammats under utredningsarbetet.

Den första rör personer med schizofreni som på grund av bristande sjukdoms— insikt ofta inte vill ta sina läkemedel. Företrädare för Psykiatriska föreningen har framfört farhågor för att det förhållandet att de antipsykotiska läkemedlen beläggs med egenavgifter allvarligt skulle försvåra möjligheterna för sjukvården att ge dessa patienter en adekvat läkemedelsbehandling, vilket i sin tur skulle öka behovet av vårddagar på sjukhus. Vidare har framförts att det kan vara svårt att motivera patienterna att betala för läkemedel som de helst vill slippa ta.

Kommittén anser att problemet för dessa patienter inte får en tillfredsställan— de lösning genom att läkemedlen tillhandahålls kostnadsfritt inom ramen för läkemedelsförmånen. Situationen för personer med allvarliga psykiska sjuk— domar och som saknar sjukdomsinsikt rör nämligen inte enbart egenavgifter för läkemedel utan även avgifter för läkarvård etc. Problembilden är heller inte relevant enbart vid schizofreni, utan även vid andra sjukdomar som kan med— föra bristande sjukdomsinsikt, som t.ex. vid demens och manodepressiva till- stånd. På några få platser i landet har man funnit lokala lösningar med avgifts- fria besök i den öppna vården inom ramen för särskilda vårdprogram för att kunna erbjuda god vård och säkra svårt psykiskt störda patienters kontakter med sjukvården. Däremot saknas motsvarande lokala vårdprogram på de flesta håll i landet.

Kommitténs uppfattning är att det krävs lokala beslut som tar sikte på att kunna erbjuda dessa patienter en god behandling i sin helhet. Det är således inte tillräckligt med kostnadsfria läkemedel för att kunna säkra att dessa pati— enter har en god och kontinuerlig kontakt med sjukvården. När landstingen får ett samlat kostnadsansvar för läkemedel och annan hälso- och sjukvård torde framväxten av sådana lokalt utformade vårdprogram kunna stimuleras. Det gagnar nämligen både patienterna och begränsar landstingens samlade utgifter för dessa patienters sjukvård. Vårddagar på sjukhus är den ojämförligt tyngsta kostnaden inom sjukvården och kommittén finner det osannolikt att landstingen skulle tillåta en ökning av antalet vårddagar som orsakas av att patienterna avstår från att ta sina läkemedel av ekonomiska skäl.

Motsvarande torde gälla patienter som till följd av sin sjukdom eller allmän— na hälsotillstånd inte förmår överblicka sitt behov av vård eller läkemedel och som därför väljer att söka många skilda vårdgivare vid olika tidpunkter och kombinera de förskrivna läkemedlen med risk för allvarliga fall av läkemedels— förgiftning. Bland gamla patienter vid medicinklinikerna utgör denna grupp ca tio procent av den totala patientgruppen.

En annan patientgrupp som uppmärksammats i utredningsarbetet är de diabe— tiker som är beroende av insulin för sin behandling. Svensk Förening för Diabetologi har i en skrivelse till HSU 2000 påtalat att nyligen presenterade studier från USA och Sverige övertygande visat att god diabeteskontroll med intensiv insulinbehandling lönar sig eftersom den minskar risken för utveckling av sendiabetiska komplikationer från ögon, njurar och nerver. Enligt förening— en är en förutsättning för dessa resultat att patienten ges möjlighet till behand- ling med moderna injektionshjälpmedel och egenkontroll av blodsockret. Av skrivelsen framgår att föreningen befarar att en ökad kostnad för individen för insulin och förbrukningsartiklar för insulininjektioner och självtester av blod- sockret på ett avgörande sätt skulle försämra möjligheterna att genomföra en sådan behandling för en stor grupp diabetiker. Detta skulle enligt föreningen på längre sikt leda till en ökad frekvens sendiabetiska komplikationer med ökade samhällskostnader som följd.

Kommittén delar diabetologernas farhågor för att vissa insulinberoende dia— betiker - särskilt de yngre som inte längre står under uppsikt av sina föräldrar - skulle kunna riskera sin egenvård om injektionshjälpmedlen och kontroll- stickorna belades med egenavgifter. Detta är, som vi återkommer till i kapitel 5, ett starkt motiv för att diabetiker och andra patientgrupper som har behov av sådana artiklar kan få dessa kostnadsfritt. Vi har således stannat för att dessa artiklar - förutom att de bör ingå i läkemedelsförmånen - bör vara kostnadsfria även i fortsättningen.

Vi har emellertid inte funnit några motiv för att insulinet bör särbehandlas inom ramen för läkemedelsförmånen. Det är, som framgått tidigare, dels svårt att motivera att ge insulinet den särställningen i relation till andra läkemedel

mot livshotande och/eller kroniska sjukdomar, dels finns det en uppenbar risk för att ett kostnadsfritt insulin styr valet av behandling om samtidigt tabletter mot diabetes avgiftsbeläggs. Erfarenheterna från Danmark, där det enda läke- medel som tillhandahålls kostnadsfritt är insulin, ger empiriskt belägg för att kostnadsfriheten kan få sådana effekter (4).

Vi delar självfallet diabetologernas uppfattning om det angelägna i att satsa på god diabetesbehandling. Enligt kommittén bör denna, liksom för de patient— grupper som nämnts ovan, ta sikte på patienternas behandling i sin helhet och inte enbart på insulinbehandling och egenkontroll. Lika viktigt är att satsa på förebyggande vård, t.ex. fotvård och ögonundersökningar för att undvika senkomplikationer.

De så kallade Dagmaröverläggningarna pågår för närvarande mellan Social- departementet och Landstingsförbundet. I detta sammanhang diskuteras - enligt vad kommittén erfarit vårdprogram som skulle garantera några patientgrup- per med svåra kroniska sjukdomar, som om de inte behandlas kan leda till varaktig invaliditet eller för tidig död, en nationellt fastställd vårdstandard. En grupp som skulle kunna komma att omfattas av ett sådant vårdprogram är enligt uppgift patienter med diagnosen diabetes. Kommittén ser mycket positivt på dessa ansträngningar och skulle varmt välkomna om staten och landstingen träffar överenskommelse om sådana vårdprogram.

Enligt kommitténs uppfattning kan utarbetande av vårdprogram vara av grund- läggande betydelse när det gäller att vidareutveckla vårdens kvalitet för männi- skor med kroniska sjukdomar. Vi ser vårdprogram för diabetes som ett första steg i ett sådant arbete som sedan successivt kan följas av vårdprogram för andra kroniska sjukdomar. Vid utformningen av vårdprogrammen bör både den medicinska specialiteten och företrädare för patienterna vara företrädda. Med stöd av vårdprogrammen skulle landstingen även kunna besluta om att dessa skall omfatta fria läkemedel i de fall det finns starka skäl för detta och kombineras med andra typer av riktat stöd till patienten för att säkerställa en god vård.

Staten skulle kunna stödja en sådan utveckling genom att i viss mån kompen— sera landstingen för uteblivna egenavgifter för läkemedel. När det gäller diabe— tes uppgår kostnaderna för uteblivna egenavgifter för insulin, i det förslag till läkemedelsförmån som kommittén närmare redovisar i kapitel 5, till ca 30 miljoner kronor. Kommittén anser att en förutsättning för den reform på läkemedelsområdet som vi föreslår är att ett belopp i den storleksordningen ställs till landstingens förfogande om överenskommelser om särskilda vård- program för diabetes träffas. Dessa medel skall enligt vår mening inordnas i de särskilda vårdprogrammen och täcka landstingens kostnader så att de patien- ter som omfattas av dessa program kan få sitt insulin kostnadsfritt. Enligt kommittén bör således överenskommelserna om vårdprogrammen för diabe— tikerna mellan staten för sjukvårdshuvudmännen utvidgas till att omfatta avgifts-

frihet för insulin i samband med att läkemedelsreformen träder i kraft. Åt- gärden bör finansieras genom att statens besparing för läkemedelsförmånen minskas med motsvarande belopp.

4.4. Kostnadsfria förbrukningsartiklar

4.4.1. Nuvarande utformning

Enligt lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader m.m. lämnas vissa förbrukningsartiklar kostnadsfritt till den som på grund av allvarlig sjuk- dom eller efter behandling för sådan sjukdom fortlöpande behöver dessa för egenvård och behandling. Förmånen med kostnadsfria förbrukningsartiklar tillkom ursprungligen 1973.

De förbrukningsartiklar som kan lämnas kostnadsfritt finns upptagna i kun- görelsen (1972:189) om kostnadsfria artiklar vid sjukdom och upptar följande indikationer och artiklar.

Indikation Artikel

1. Diabetes mellitus a) injektionsspruta b) injektionspistol c) kanyl d) bomullssuddar och andra engångsartiklar som inne- håller etanol och som är avsedda för desinfektion av huden vid insulininjektioner e) testmaterial för påvisande av socker och ketoner i urinen f) testmaterial för bestämning av blodsockerhalten

2. Ileostomi a) bandagematerial Colostomi b) hudskyddsmedel Ureterostomi Cystostomi

3. Urininkontinens a) anordning för uppsamling av urin resp. faeces Urinretention b) anordning för tappning av urin Tarminkontinens

Artiklarna kan förskrivas av läkare eller tandläkare samt av andra som Social— styrelsen har förklarat vara behöriga.

Socialstyrelsen föreskriver också hur artiklarna skall vara beskaffade. Handi- kappinstitutet upprättar, på Socialstyrelsens uppdrag, en förteckning över vilka enskilda produkter som skall tillhandahållas. Förteckningen, som är mycket omfattande, revideras regelbundet med hänsyn till nya produkter.

Apoteksbolaget svarar för upphandling, distribution och tillhandahållande av artiklarna. Inkontinensartiklar levereras oftast till bostaden.

4.4.2 Problem i nuvarande system

Systemet med kostnadsfria förbrukningsartiklar motsvarar högt ställda krav sett ur brukarnas perspektiv. Det finns ett brett sortiment med kvalitetstestade produkter. Distributionen genom apoteken för diabetes- och stomiartiklarna och med leverans till bostaden när det gäller inkontinensartiklarna fungerar på ett alldeles utmärkt sätt. Artiklarna är dessutom kostnadsfria och det har hitin- tills inte funnits några budgetbegränsningar i systemet. Som framgår av kapitel 2 är problemet i stället med den nuvarande systemutformningen att den all— männa försäkringens kostnader ökar i allt snabbare takt. Vi har tidigare fram— hållit att en av svagheterna med dagens förmånssystem är att varken patienten, förskrivaren eller sjukvårdshuvudmannen har någon egentlig anledning att intressera sig för kostnaderna, eftersom det är en tredje part staten - som betalar.

Det finns dock också ett problem utifrån rättviseperspektiv i dagens förmåns- system. Det är gränsdragningen mellan de grupper som får kostnadsfria för- brukningsartiklar och dem som står utanför förmånen. I dag får man, som framgår ovan, kostnadsfria förbrukningsartiklar vid tre indikationer, men behov av förbrukningsartiklar föreligger vid betydligt fler sjukdomar. Ofta får patien- terna betala dessa artiklar själva, även om det förekommer att landstingen tillhandahåller förbrukningsartiklar som ej omfattas av läkemedelsförmånen.

Eftersom förmånen är knuten till vissa indikationer innebär systemet dessutom att de förbrukningsartiklar som tillhandahålls kostnadsfritt vid vissa sjukdomar, måste patienterna betala för vid andra, t.ex. måste man betala för injektions— sprutor som behövs för att injicera tillväxthormon medan man får sprutor för att injicera insulin kostnadsfritt.

Detta gränsdragningsproblem har behandlats av flera utredningar. Förmåns— konstruktionen har dock inte kommit att förändras.

4.4.3 Kommitténs överväganden och slutsatser

Våra direktiv anger att läkemedelsförmånen även i fortsättningen skall vara statligt reglerad. I direktiven anges vidare att de kostnadsfria förbruknings- artiklarna bör göras prisnedsatta och inordnas i ett högkostnadsskydd. Däremot säger direktiven ingenting om förbrukningsartiklar till de patientgrupper som står utanför dagens system. Direktiven säger dock allmänt att en utgångspunkt bör vara att skapa större enhetlighet och rättvisa mellan olika patientgrupper, som har betydande kostnader för sjukvård och läkemedel.

Kommittén har, med utgångspunkt i direktiven, övervägt olika alternativ när det gäller vilka som i framtiden skall omfattas av läkemedelsförmånens be— stämmelser om förbrukningsartiklar. Syftet har varit att finna ett system som behandlar människor på ett likartat sätt och som baseras på en logisk uppbygg- nad, i stället för på historiska omständigheter.

Kommittén har övervägt ett alternativ som innebär en utökning av dagens diagnosförteckning, vilket torde ligga i linje med direktivens syfte att uppnå större rättvisa mellan olika patientgrupper. Kommittén har funnit att alltför mycket talar emot ett sådant alternativ. Bl.a. skulle vi ånyo komma att ställas inför avgränsningsproblem beträffande vilka som skall omfattas av systemet och vilka som skall stå utanför. Förbrukningsartiklar är inte heller något en— tydigt begrepp. Gränsdragningen mellan vad som är att betrakta som en för- brukningsartikel eller tillhör apotekens breda sortiment av handelsvaror (krämer o.dyl.), liksom mot tekniska hjälpmedel, som kommuner och landsting ansvarar för, skulle bli svår. Risken är att vi skulle få en kraftigt utökad diagnos- och artikelförteckning, som skulle driva upp kostnaderna för läkemedelsförmånen. Det är således mycket svårt att hitta ett rimligt system från rättvisesynpunkt och som dessutom innehåller spärrar mot kraftiga kostnadsökningar. En utökad diagnosförteckning skulle också innebära att staten, genom läkemedelsför- månen, skulle reglera landstingens och kommunernas åtaganden på nya om- råden, vilket står i strid med de allmänna strävandena att minska den statliga regleringen av den kommunala sektorn.

Enligt kommitténs mening finns det således starka skäl som talar emot att ut- öka den statliga styrningen genom att inordna artiklar som kommuner och landsting i dag har ett lagstadgat - eller själva har åtagit sig ett — ansvar för i läkemedelsförmånen. Vid den samlade översyn av läkemedelsförmånen som kommittén enligt direktiven skall göra är det snarare motiverat att förutsätt- ningslöst pröva vilka av de nuvarande artiklarna som bör omfattas av statlig reglering inom läkemedelsförmånen. Som vi tidigare har redovisat är ett starkt motiv för att behålla en statlig reglering av förmånssystemet för läkemedel att läkemedel som kan subventioneras inom systemet skall finnas tillgängliga för medborgarna på lika villkor och till enhetliga priser i hela landet. Det är emellertid svårt att hitta tillräckligt bärande motiv för en lika strikt statlig reglering i fråga om samtliga de förbrukningsartiklar som ingår i dagens för— månssystem.

Utifrån ett sådant synsätt har kommittén övervägt ett gränssnitt som innebär att endast förbrukningsartiklar som har ett nära samband med läkemedel skall inordnas i förmånen, dvs. förbrukningsartiklar som behövs för att ta ett läke- medel och för egenkontroller av medicineringen. Enligt kommitténs mening är det rimligt att förbrukningsartiklar som behövs för att använda och dosera läkemedel ingår i förmånssystemet. Detta innebär således att t.ex. sprutor och spetsar samt kontrollstickor vid diabetes skulle omfattas av läkemedelsförmå-

nen. Detsamma gäller för sprutor som behövs för att injicera andra läkemedel än insulin och som ligger utanför förmånen i dag. En förutsättning för att artiklarna skall omfattas skall vara att de förskrivs vid sjukdom.

Kommittén har med denna utgångspunkt prövat om stomi- och inkontinens- artiklarna skulle kunna läggas utanför läkemedelsförmånen. För båda område- na gäller att artiklarna inte kan anses ligga läkemedel nära. Däremot finns en mycket stark koppling till andra produkter som sjukvården redan i dag ansva— rar för, t.ex. tekniska hjälpmedel och proteser. Det nuvarande försörjnings— systemet för stomi- och inkontinensartiklar motsvarar, som vi tidigare har konstaterat, högt ställda krav sett ur patienternas perspektiv. Det finns ett brett sortiment med bra produkter. Den individuella förskrivningen skapar goda förutsättningar för att patienterna och förskrivaren tillsammans kan välja de produkter som bäst motsvarar behovet i det enskilda fallet. Distributionen genom apoteken för stomiartiklarna och med leverans till bostaden när det gäller inkontinensartiklarna gör att produkterna är lätt tillgängliga för patienter- na.

Handikappinstitutet har, som framgår av kapitel 6, på kommitténs uppdrag, utrett olika alternativa system för försörjningen av stomi- och inkontinensartik— lar vid ett förändrat kostnadsansvar. Beträffande stomiartiklarna anser Handi- kappinstitutet att det föreligger uppenbara samordningsfördelar med central provning och upphandling jämfört med om samtliga landsting själva skulle svara för dessa uppgifter. Institutet bedömer vidare att en centraliserad modell ger bättre förutsättningar att erhålla goda priser och villkor genom att inköp- svolymerna optimeras av Apoteksbolaget och där samma pris per produkt gäller för samtliga landsting. Från de organisationer som företräder patienterna är man också mycket angelägna om att slå vakt om dagens väl fungerande system. Mycket talar således för att dagens system i fråga om stomiartiklarna är ända- målsenligt både ur samhälls- och patientsynpunkt. Till bilden hör också att kostnaderna för stomiartiklarna inte utgör något egentligt kostnadsproblem för försäkringen, även om kostnaderna ökat under senare år. Enligt vår bedömning är den förskjutning mot dyrare produkter, som framförallt förklarar kostnads- ökningarna på det här området, i allt väsentligt motiverad.

Även om stomiartiklarna läggs utanför den statligt reglerade läkemedelsför— månen och regleras 1 annan ordning har landstingen möjlighet att behålla både nuvarande distributionssystem och dagens breda urval av produkter. En avreg- lering av området skulle dock öppna möjligheter för landstingen att välja andra system, vilket skulle kunna få till följd att förmånskonstruktionen skulle kom- ma att skilja sig över landet. Enligt kommitténs uppfattning är det angeläget att dagens väl fungerande system bibehålls i hela landet. För att garantera detta anser vi att stomiartiklarna skall vara kvar i den statligt reglerade läkemedels— förmånen, även om detta inte är helt konsekvent med hänsyn till våra övervä- ganden ovan om läkemedelsnära produkter. Kommittén anser att det inte är

motiverat att förändra ett system som innebär stor trygghet från patientsynpunkt enbart utifrån argumentet att systemet på detta vis skulle bli mer konsekvent, särskilt som detta inte är erforderligt av samhällsekonomiska skäl.

När det gäller inkontinensartiklarna föreligger däremot inte samma förhållan— den som för stomiartiklarna. Patientgruppen är större och inte lika väl avgrän- sad som de stomiopererade. Handikappinstitutet pekar i sin bedömning på att för inkontinensområdet med stora volymer och standardiserade produkter är det tveksamt om ett centraliserat system har större fördelar än ett decentralise— rat utom i rent administrativt hänseende. Institutet menar att ett större landsting har goda förutsättningar att genom egna upphandlingar erhålla förmånliga priser och villkor och att olika lokala lösningar för distributionen av produkterna till patienterna kan vara möjliga. Enligt kommitténs uppfattning är också kostnads- utvecklingen för inkontinensartiklarna ett starkt motiv för att inte behålla en strikt statlig reglering på området. S jukvårdshuvudmännen, som skall bära kost- nadsansvaret, måste få befogenheter att vidta åtgärder som kan bidra till en effektivare resursanvändning.

Kommittén anser således att nuvarande regler skall ändras så att förbruknings— artiklar som har ett direkt samband med läkemedel skall omfattas av den statligt reglerade läkemedelsförmånen, dvs. förbrukningsartiklar som krävs för att ta ett läkemedel och för egenkontroller av medicineringen. Dessutom skall för- brukningsartiklar för stomiopererade omfattas av läkemedelsförmånen. Be- träffande egenavgifter m.m. för dessa artiklar redovisar kommittén sina över- väganden i kapitel 5 "Den framtida läkemedelsförmånen".

Vi anser vidare att inkontinensartiklar inte längre skall ingå i läkemedels- förmånen. Kommittén återkommer i kapitel 6 till frågan om hur kommunernas och landstingens ansvar för inkontinensartiklar skall utformas.

4.5. Prisnedsatta livsmedel

4.5 .1 Nuvarande utformning

Förmånen med prisnedsatta livsmedel regleras i förordningen (1979:1132) om prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar. Där anges följande tio sjukdomar vid vilka vissa Speciallivsmedel får köpas med läkemedelsrabatt för barn under 16 år.

Crohn's sjukdom Fenylketonuri

Galaktosemi

Glutenintolerans

— Komjölksproteinintolerans Kort tunntarm

— Laktosintolerans (medfödd och sekundär) Kronisk njurinsufficiens

— Sojaproteinintolerans Ulcerös colit

Läkemedelsverket upprättar en förteckning över de livsmedel som omfattas av prisnedsättningen. För att ett livsmedel skall kunna föras upp på förteckningen skall vissa kriterier vara uppfyllda (proposition 1978/791118)

— sjukdomen, som livsmedlet är avsett att användas vid, skall vara upptagen i förordningen om prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar livsmedlet skall ha en sådan sammansättning att det vid ett visst sjukdoms- eller bristtillstånd helt eller delvis kan ersätta normal föda — produkten måste vara näringsriktig (baslivsmedel, får ej vara för söt eller

innehålla för mycket fett) — produkten är väsentligt dyrare än motsvarande normalt livsmedel.

Läkemedelsverket anger också vilka läkare som är behöriga att förskriva dessa livsmedel. Förskrivningen görs på en livsmedelsanvisning.

Patienterna betalar för närvarande en egenavgift på 120 kronor för alla pro- dukter som hämtas ut vid ett tillfälle. Dessa egenavgifter inräknas inte i hög- kostnadsskyddet. I vissa landsting finns det möjlighet för vuxna att få subventio— nerade Speciallivsmedel.

4.5.2. Problem i nuvarande system

Vid kommitténs översyn av området med prisnedsatta livsmedel för särskilda näringsändamål framstod en mycket komplex bild och en rad frågeställningar av principiell natur, som måste lösas vid en reformering av området. Kommit- tén har i detta arbete inte kunnat finna vägledning i någon tidigare översyn eller utredning. Sedan systemet infördes 1979 har, såvitt kommittén känner till, ingen översyn skett av området. Merkostnadskommittén (SOU 1992:129) föreslog visserligen bl.a. att 16-års gränsen skulle tas bort samt att egenav- gifterna skulle omfattas av högkostnadsskyddet, men vad de grundade dessa förslag på framgår inte av betänkandet. Det förefaller också som om alltför många instanser är inblandade i hanteringen av livsmedlen för att någon skall känna ett riktigt ansvar för att följa utvecklingen. Nedan redovisas en del problemområden som har kommit till kommitténs kännedom.

Administration och prisreglering

En förutsättning för att livsmedel skall komma upp på förteckningen över livsmedel för särskilda näringsändamål är att livsmedlet är väsentligt dyrare än motsvarande normalt livsmedel. Någon priskontroll finns inte för denna pro- duktgrupp. Kravet på att produkten skall vara väsentligt dyrare leder av allt att döma till att priserna blir högre än vad som kan anses rimligt. Då de produk- ter som kommer upp på listan kommer i en unik ställning uppstår heller ingen normal priskonkurrens på marknaden som kan pressa ner priserna.

Statens Livsmedelsverk avgör i dag vilka produkter som skall ses som speci— allivsmedel, varefter Läkemedelsverket tar ställning till vilka produkter som uppfyller kraven för att få säljas med rabatt. Läkemedelsverket har till kommittén framfört att de anser att den funktion de nu har att, efter Livsmedelsverkets kontroll, ta ställning till vilka produkter som uppfyller kraven för att få säljas med rabatt - inte bör vara en uppgift för verket. Motiven för detta är att de enbart kontrollerar att produkten inte är för onyttig (feta, söta produkter) och att priset ligger högre än normala livsmedel, eftersom det är en av förutsättningarna för att få komma upp på förteckningen. Riksförsäkringsverket har föreslagit (RFV anser 1995: 1) att de skall få ansvaret för prissättningen av specialdestinerade livsmedel. Både Läkemedelsverket och Riksförsäkringsverket menar att det i samband med en sådan förändring också är naturligt att RFV hanterar förteckningen.

Livsmedel till glutenintoleranta

Under arbetets gång har också motiven för att behålla prisnedsatta livsmedel till de som är glutenintoleranta ifrågasatts. Detta skall ses mot bakgrund av att glutenfria livsmedel numera finns att tillgå i den vanliga livsmedelshandeln, oftast till ett lägre pris än på apotek.

Om glutenfria livsmedel läggs utanför läkemedelsförmånen kan prisutveck- lingen för dessa produkter komma att bli en helt annan än i dag genom att konkurrensen ökar, vilket skulle innebära att prisskillnaderna mellan vanlig kost och glutenfri kost minskar.

I det här sammanhanget vill vi också erinra om att det vid sidan av läkeme- delsförmånens subvention av livsmedel för särskilda näringsändamål förekom- mer sjukdomar, för vilka det finns behov av särskilt kostnadskrävande kost, men inte av Speciallivsmedel. Konsumentverket har därför beräknat merkost- nader för mat vid ett antal dieter, bl. a. diabetes. De håller för närvarande på med en översyn av detta, som beräknas bli klar år 1996. Konsumentverkets beräkningar har inget samband med läkemedelsförmånen. Glutenfri kost före- kommer dock både som Speciallivsmedel och i Konsumentverkets merkostnads-

beräkningar. I Konsumentverkets beräkningar ingår inte enbart spannmålspro— dukter utan även t.ex. merkostnader för dyrare charkuteriprodukter för att undvika tillsatser av gluten. Vid beräkningarna har Konsumentverket inte tagit hänsyn till att de som är under 16 år kan få kraftigt subventionerade livsmedel

på apotek. Konsumentverkets beräknade merkostnader vid glutenfri kost (oktober 1994)

Vuxen kvinna 3 395 kr/år Vuxen man 4 500 kr/år Man 19—22 år 4 750 kr/år Barn 4—6 år 2 880 kr/år

I allmänna kommentarer till dessa beräkningar konstaterar Konsumentverket att de merkostnader som redovisas i undersökningen bygger på beräknade direkta livsmedelsutgifter för specialkost som tillagas i hemmet för en person. De framhåller att det finns åtskilliga andra faktorer som kan påverka merkost- naderna och att det dessutom krävs stora insatser vad gäller tid och arbete för att införskaffa specialprodukter och tillaga måltiderna. Konsumentverket näm- ner bl.a. att inköpen försvåras genom att det ofta handlar om svårtillgängliga specialprodukter och att man måste vara uppmärksam och noggrannt läsa innehållsdeklarationer. Tillagning, hantering, förvaring och ett större svinn är, enligt Konsumentverket, exempel på ytterligare merkostnader som drabbar den som behöver specialkost. För vissa grupper med diet gör brist på kraft och ork det nödvändigt att i högre grad använda bekväma livsmedel med en ytterligare fördyring som följd. För andra måste användningen av hel- och halvfabrikat begränsas, varför man får räkna med en större arbetsinsats vid tillagningen. Konsumentverket skriver vidare i sina kommentarer att i ett flerpersonershus- håll tillkommer problemet med anpassningen till de övrigas kosthåll. Valet står mellan att erbjuda alla hushållsmedlemmar specialkost, vilket medför högre matkostnad för alla, eller att tillreda två olika koster, vilket innebär ett bety- dande merarbete. De pekar också på att en specialkost förorsakar speciella problem vid måltider utanför hemmet. Vuxna som är hänvisade till personal- restauranger måste ofta frångå standardrätten och välja bland de dyrare a la carte-rätterna. För barn krävs ofta specialarrangemang hemifrån i samband med måltider i lekskolan och hos kamrater. Flera av specialkosterna innebär en stark begränsning av livsmedelsvalet, vilket gör det svårare att utnyttja jämförpriser och extrapriserbjudanden. Detta medför ytterligare en fördyring i förhållande till ett normalhushåll. Avslutningsvis kommenterar Konsument- verket specialkostens betydelse för hälsan och påpekar att det är angeläget att vid beräkningar av totala merkostnader ta hänsyn till samtliga påverkande fak— torer.

Konsumentverkets beräkningar av merkostnader vid vissa dieter ligger bl.a. till grund för merkostnadsberäkningar vid ansökningar om handikappersättning och vårdbidrag.

Livsmedel vid laktosintolerans mm.

På förteckningen över sjukdomar som berättigar till rabatterade livsmedel finns flera som innebär att man på av olika anledningar inte tål mjölk eller mjölkpro- dukter. I stora delar av världen är man inte van att dricka mjölk annat än under de allra första levnadsåren. Människor som inte regelbundet har druckit mjölk, men börjar göra det, t.ex. vuxna som flyttar till Sverige, tål det inte. Det är inte heller hälsovådligt att utesluta mjölk ur kosten. Det är främst så länge barnen har mjölk och välling som huvudsaklig näringskälla som dessa produkter behövs. En frågeställning som därför har väckts är om det är motiverat att ha en åldergräns på 16 år för rätt till prisnedsatta livsmedel för denna grupp.

Licensförskrivning

I en skrivelse från Läkemedelsverket har påtalats problem de anser föreligga med licensförskrivning av livsmedel. Läkemedelsverket beviljar 600 licenser för livsmedel varje år. De gäller för vissa produkter bl.a. på följande indika- tioner, som är de vanligaste:

Utvecklingsstörda med matningssvårigheter Malabsorption på grund av olika kolestaser Prematurer Multipel tarmatresi Cystisk fibros Anorexi

Esophagusatresi/reflux Födoämnesintolerans

Tumörer som ger malnutrition Hjärtmissbildning m.fl. liknande

Preparaten skrivs inte ut på livsmedelsanvisning utan på recept, vilket innebär att man i dag får läkemedelsrabatt för produkterna. Denna möjlighet finns endast för barn under 16 år. För ca hälften av de produkter som Läkemedels- verket beviljar licens finns tillstånd för försäljning som livsmedel för särskilda näringsändamål. Licensen behövs därför att det rör sig om en annan sjukdom än de som omfattas av läkemedelsförmånen.

Läkemedelsverket anser att det är felaktigt att använda licensförskrivning, när det egentligen är fråga om ett rent ekonomiskt stöd. Vid licensansökan kontrollerar Läkemedelverket endast att barnet är under 16 år och att det ver-

kar rimligt att livsmedlet behövs. Någon egentlig prövning av behovet sker således inte. Läkemedelsverket konstaterar att det juridiska stödet, för att ge licens för produkter som ej är läkemedel utan istället lyder under livsmedelsla— gen, är svagt och att verket ändå har gjort det får ses som ett humanitärt stöd.

Läkemedelsverket framhåller vidare att det är angeläget att överväga andra åtgärder för att minska kostnaderna för svårt sjuka barn om licensförskriv- ningen upphör. De pekar på möjligheten att vidga indikationerna för dem som kan få Speciallivsmedel eller att införa generösare landstingsbidrag.

] 6—års gränsen

En fråga som har diskuterats i olika sammanhang under en följd av år är ål- dersgränsen på 16 år för rätt till prisnedsatta livsmedel. Bl.a. har flera utred— ningar övervägt att avskaffa åldersgränsen.

Till kommittén har barnmedicinska kliniken vid S:t Görans sjukhus pekat på behovet av en lösning för dem som är över 16 år och i behov av särskilda livsmedel på grund av inflammatoriska tarmsjukdomar samt ärftliga metabola sjukdomar. I skrivelsen konstateras bland annat att det numera finns allt fler tonåringar och vuxna med diagnosen fenylketonuri (PKU), som kräver livslång dietbehandling. Dessa produkter kan i dag bli mycket dyra för patienterna.

Läkemedelsverket får även många telefonsamtal om behov av speciella livs— medel vid vissa sjukdomar för personer som har fyllt 16 år. Även när det gäller de livsmedel som förskrivs på licens lär det för många finnas behov av special— livsmedel även efter 16-års ålder.

Egenavgifter och högkostnadsskydd

Enligt kommitténs direktiv skall speciallivsmedlen inordnas i ett samlat hög- kostnadsskydd. Kommittén kan efter den analys som gjorts konstatera att be- hoven av livsmedel är mycket olika för olika personer. Vissa behöver ersätta nästan all vanlig mat med Speciallivsmedel medan andra behöver komplettera den vanliga maten med Speciallivsmedel som näringstillskott. När man skall ta ställning till egenavgifternas storlek och också om egenavgifterna skall ingå i ett högkostnadsskydd är dessa skillnader av betydelse. Om vi i ett exempel utgår från dagens egenavgifter så kostar ett barn, som i stort sett får all mat i form av Speciallivsmedel 4 x 120 kronor = 480 kronor per år för föräldrarna i matkostnader. Detta kan jämföras med att den som behöver speciella livsme- del som tillägg till vanlig mat får betala 480 kronor förutom den vanliga mat- kostnaden.

När det gäller subvention av Speciallivsmedel till vuxna har ett par landsting fastställt avgifter utifrån detta synsätt. I ett landsting betalar t.ex. de patienter som endast och uteslutande intar Speciallivsmedel (sondmat) 1 192 kronor per

månad, medan de som behöver livsmedlen som tillägg betalar en lägre avgift; i fallande skala alltefter behovet.

4.5.3. Kommitténs överväganden och slutsatser

När det gäller livsmedel för särskilda näringsändamål visar kommitténs pro— bleminventering att det är angeläget att området reformeras för att komma till rätta med de problem som nu finns inom systemet. Det är härvidlag angeläget att detta sker utifrån en noggrann analys av behoven för olika diagnosgrupper och att bl.a. experter på området knyts till arbetet. Samtidigt kan vi konstatera att speciallivsmedlen inte är någon huvuduppgift för kommittén. Det enda som sägs i kommitténs direktiv är att det bör övervägas om speciallivsmedlen skall inordnas i ett samlat högkostnadsskydd. Kostnaderna för förmånen är mycket begränsade jämfört med läkemedelsutgifterna. Totalt kostade speciallivsmedlen läkemedelsförmånen 80 miljoner kronor år 1994. Det arbete som behöver göras är knappast en uppgift för en stor parlamentarisk kommitté av det slag som HSU 2000 utgör, utan snarare för en expertgrupp. Att tillsätta en sådan inom kommittén och ta ställning till de förslag som en sådan grupp kan komma fram till torde knappast kunna ske inom kommitténs tidsram för arbetet med läkeme- delsfrågorna.

Kommittén föreslår därför att regeringen, efter remissbehandlingen av de synpunkter kommittén framför nedan, i någon lämplig form utreder de närma- re detaljerna för en reformering av området.

I det följande vill vi, utifrån den tidigare problembeskrivningen, lyfta fram och lämna våra synpunkter på några områden som bör behandlas vid en sådan översyn.

Kommittén anser att prissättningen på speciallivsmedlen skall regleras centralt på samma sätt som de prisnedsatta läkemedlen och de förbrukningsartiklar som ingår i läkemedelsförmånen. Idet sammanhanget bör möjligheten att införa ett referensprissystem för Speciallivsmedel prövas. Det kan vidare i samband därmed vara lämpligt att överväga att gå Läkemedelsverket till mötes och flytta ansvaret för förteckningen till den myndighet som har ansvar för prisreglering- en.

Utifrån det faktum att glutenfria livsmedel finns att tillgå i den vanliga livs— medelshandeln, oftast till ett lägre pris än på apotek, anser kommittén att det bör övervägas att lägga de glutenfria livsmedlen utanför den statligt reglerade läkemedelsförmånen. Det bör vidare genom en analys av de merkostnader detta kan komma att innebära för den enskilde - särskilt barnfamiljerna - prövas om den åtgärden bör kompletteras med någon form av ekonomisk kompensation för merkostnader till dem som är glutenintoleranta. I det här sammanhanget bör erinras om att personer med glutenintolerans i princip inte har några extra medicin— eller vårdkostnader utan kan - om de undviker produkter med gluten

- leva besvärsfria. I annat fall kan både medicin- och vårdkostnader för såväl den enskilde som samhället uppstå. En alternativ väg till att införa någon form av ekonomisk kompensation kan vara att behålla de glutenfria livsmedlen i läkemedelsförmånen och att, som vi återkommer till nedan, se över egenav- gifterna så att man får ett rimligare egenavgiftssystem. I dag kan mer än 20 livsmedel för tre månaders förbrukning förskrivas till en sammanlagd egenav— gift på 120 kronor. Detta bör jämföras med vad kostnaden normalt är för välling, pasta, bröd, kex, kakor och motsvarande mjölprodukter under en tre- månadersperiod.

Kommittén anser vidare att man bör överväga att sänka åldersgränsen för rätt till prisnedsatta livsmedel för dem som av olika anledningar inte tål mjölk eller mjölkprodukter.

Kommittén delar Läkemedelsverkets uppfattning att det inte är tillfredsställan- de att livsmedel förskrivs på licens. Olika vägar måste prövas för att lösa situationen för de barn och ungdomar som nu får livsmedel på licens, liksom för de vuxna som står utanför licenssystemet trots att de har ett uttalat behov av Speciallivsmedel. Alternativa vägar kan urskiljas för att komma bort ifrån licensförfarandet. T.ex. kan förteckningen utökas med de diagnoser som Läke— medelsverket har beviljat licens för. Mot en sådan lösning talar att den kan vara kostnadsdrivande. Eftersom det här handlar om mycket speciella tillstånd kan ett annat alternativ vara att behålla möjligheten att göra enskilda prövning- ar och lägga ett sådant prövningsförfarande på någon lämplig instans.

Kommittén anser också att det bör övervägas att ta bort åldersgränsen för sjukdomar för vilka det finns behov av Speciallivsmedel även efter 16 års ålder.

Kommittén anser slutligen beträffande egenavgifterna att systemet bör prövas enligt de principer kommittén tidigare redovisat, alltså med utgångspunkt i en bedömning av i vilken utsträckning livsmedlen är komplement till eller ersätt- ning för annan mat.

Sammanfattningsvis anser kommittén att livsmedel för särskilda näringsända- mål skall ingå i den framtida läkemedelsförmånen, efter det att en översyn har gjorts på området. Det är inte uteslutet att kommitténs överväganden om en utbyggnad av systemet till att även omfatta vuxna med behov av speciallivsme- del, kan komma att innebära ökade kostnader för förmånen. Vissa besparingar kan å andra sidan eventuellt komma att göras genom kommitténs överväganden beträffande glutenlivsmedel och mjölkprodukter. Livsmedelsförmånens kost- nader är också mycket begränsade i jämförelse med kostnaderna för läkemedel, totalt sålde apoteken 1994 Speciallivsmedel för drygt 140 miljoner kronor. I detta belopp ingår försäljningen till sjukhus och personer som står utanför förmånen. Enligt kommitténs uppfattning är det mycket väsentligt att lösa dessa angelägna behov för vuxna, även om det skulle innebära vissa kostnadsökningar för förmånen.

5. Den framtida

läkemedelsförmånen

Kommitténs förslag: Ett nytt subventionssystem för läkemedel skall in- föras. Subventionssystemet innebär att patienterna betalar hela läkemedels— kostnaderna under 500 kronor, 50 procent av läkemedelskostnaderna i intervallet 501 kronor till 1 000 kronor och 10 procent av kostnaderna i in— tervallet 1 001 kronor till 3 500 kronor. Läkemedelskostnader över 3 500 kronor subventioneras till 100 procent med offentliga medel. Patien- terna betalar med denna utformning maximalt 1 000 kronor för läkemedel under en tolvmånadersperiod.

Medel i födelsekontrollerande syfte skall omfattas av det nya subventions- systemet.

Egenavgifter för läkemedel för barn under 18 år i samma familj skall få sammanräknas.

Förbrukningsartiklar som krävs för att tillföra kroppen ett läkemedel och för egenkontroll av medicineringen skall patienterna erhålla kostnadsfritt, under förutsättning att artiklarna har förskrivits vid sjukdom.

Förbrukningsartiklar för stomiopererade skall ingå i samma subventions— system som läkemedel.

5.1. Bakgrund

Som vi tidigare redovisat i avsnitt 4.2.3 har vi kommit till slutsatsen att det nuvarande subventionssystemet för de prisnedsatta läkemedlen i läkemedels— förmånen måste omprövas och ersättas av ett nytt.

Kommittén har vidare, som framgår av avsnitt 4.3.3, kommit fram till att den nuvarande förteckningen över kostnadsfria läkemedel inte kan vara kvar i sin nuvarande form. Urvalet av sjukdomar som berättigar till avgiftsfria läkemedel är inkonsekvent; vissa långvariga och allvarliga sjukdomar omfattas men inte andra. Läkemedelsurvalet överensstämmer dåligt med modern behandling. Vi

har också - efter att ha övervägt olika alternativa lösningar - funnit att det inte finns något rimligt sätt att hantera system med avgiftsfrihet eller olika sub- ventionsnivåer för olika läkemedel/diagnoser utan att hamna i listsystem med godtyckliga avgöranden. Kommitténs slutsats är således att samtliga kostnads- fria läkemedel på den nu gällande förteckningen skall inordnas i ett nytt sub- ventionssystem för läkemedel.

I avsnitt 4.4.3 redovisas kommitténs slutsats att förbrukningsartiklar för stomiopererade samt förbrukningsartiklar som har ett direkt samband med läkemedel, dvs. förbrukningsartiklar som krävs för att ta ett läkemedel och för egenkontroller av medicineringen, i fortsättningen skall omfattas av den statligt reglerade läkemedelsförmånen.

Som framgår av kommitténs överväganden i avsnitt 4.5.3 anser vi vidare att en separat översyn skall göras av förmånen med livsmedel för särskilda nä- ringsändamål. Vi har också pekat på några områden som bör behandlas vid en sådan översyn. Kommitténs uppfattning är att livsmedlen, efter översynen, skall kunna inordnas i läkemedelsförmånssystemet.

Utifrån kommitténs slutsatser i kapitel 4 återstår frågan hur det framtida för- månssystemet skall vara uppbyggt för de komponenter som föreslås ingå i systemet

— läkemedel som förskrivs vid sjukdom förbrukningsartiklar för stomiopererade samt förbrukningsartiklar för att ta eller följa upp ett läkemedel, som har förskrivits vid sjukdom — livsmedel för särskilda näringsändamål

Då vi i dagsläget inte vet vilka reformförslag som kommer att läggas fram beträffande livsmedlen, avstår vi ifrån att nu närmare behandla området. Det torde vara en uppgift för den särskilda utredningen att anpassa reformförslagen så att de är möjliga att inordna i det nya subventionssystemet för läkemedels— förmånen. I avvaktan på den särskilda utredningen överförs de nuvarande bestämmelserna om livsmedel för särskilda näringsändamål i princip oförändra— de till den nya lagstiftningen.

5 .2 Läkemedelsförmånen 5 .2.1 Läkemedel

Kommittén föreslår i avsnitt 5.3 ett nytt subventionssystem för läkemedel. Vi föreslår också att de nu kostnadsfria läkemedlen skall inordnas i detta system. I övrigt föreslår kommittén inga egentliga förändringar, jämfört med dagens system, beträffande de läkemedel som skall omfattas av förmånen. Kommitténs förslag framgår i detalj av förslag till lag om högkostnadsskydd m.m. samt i

författningskommentaren. I det följande berörs dock två mer avgränsade om- råden i nuvarande läkemedelsförmån.

Enligt lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader m.m., har havande eller ammande kvinna samt barn rätt att erhålla skyddsläkemedel utan kostnad i den utsträckning regeringen bestämmer. Förmånen, som främst avser medel vid järnbrist och vitaminer, tillkom under 1930-talet. Sedan lång tid tillbaka har regeringen inte funnit anledning att utfärda några föreskrifter på området. Kommittén föreslår därför att denna reglering inte längre skall finnas kvar inom läkemedelsförmånen.

Kommittén har föreslagit att receptbelagda läkemedel och vissa receptfria läkemedel som förskrivs vid sjukdom skall omfattas av den framtida läkeme- delsförmånen. Med denna avgränsning hamnar sådana medel som förskrivs i födelsekontrollerande syfte utanför systemet. I dagens läkemedelsförmån om— fattas dessa medel av prisnedsättning genom en särskild bestämmelse. De medel som avses är främst p-piller, men även antikonceptionella medel som tillförs kroppen på andra vägar än genom munnen och som efter absorption åstadkom— mer antikonception faller in under bestämmelsen. Många p-piller står dock i praktiken utanför förmånssystemet, eftersom tillverkarna valt att inte låta fastställa ett pris för dem. Skälet härtill är att medlen är så billiga att tillverka- rens pris är lägre än egenavgiften i den nuvarande läkemedelsförmånen. Kost- naden för födelsekontrollerade medel får inte heller räknas samman med kost- naden för prisnedsatta läkemedel och omfattas inte av högkostnadsskyddet. De ovan nämnda medlen av annat slag, som ofta är långtidsverkande, har dock ett betydligt högre pris och omfattas av prisnedsättningen. I det nya subventions- systemet som kommittén föreslår och utvecklar närmare i det följande, kommer samtliga läkemedel som omfattas - oavsett pris - att vara subventionsgrundan- de.

Detta medför att kommittén måste ta ställning till om de födelsekontrollerande medel som nämns ovan skall omfattas av det framtida förmånssystemet eller om de skall läggas utanför. För alternativet att lägga dem utanför talar att många redan i dag betalar för sina p—piller, eftersom de ligger utanför nuvarande för- månssystem och att de dyrare preventivmedlen som omfattas av förmånen är långtidsverkande och inte behöver bytas så ofta, varför kostnaden över tiden inte skulle bli särskilt stor. Kommittén har emellertid kommit fram till stånd— punkten att de medel som i dag omfattas av prisnedsättning även skall omfattas av den framtida läkemedelsförmånen. Ett tungt vägande skäl för detta ställ- ningstagande är att användningen av sådana medel minskar antalet aborter. Det är också anledningen till att många landsting i dag, vid sidan av läkemedels— förmånen, ger tonårsflickor p—piller kostnadsfritt.

Kommitténs förslag om att inordna de nämnda medlen i förmånssystemet innebär att man kommer att få betala det pris som fastställts för medlen upp till en viss nivå varefter subventionen träder in, om inte landstingen fattat beslut

om något kompletterande stöd. I det sammanhanget kan det finnas skäl att erinra om att många landsting erbjuder kvinnor kostnadsfria preventivmetoder av annat slag, t.ex. spiraler, som i det här avseendet lämpar sig bättre för något "äldre" kvinnor. Dessa kvinnor har ofta större möjlighet än de yngre att bekosta sina preventivmedel själva. Kommittén önskar fästa landstingens uppmärksam- het på denna fråga. Enligt vår uppfattning kan det finnas skäl för landstingen att ta ut en mindre avgift för de preventivmedel som i dag i många fall är kost— nadsfria (spiral, pessar) för att bygga ut möjligheten för yngre kvinnor att få kostnadsfria p-piller och därmed förebygga oönskade graviditeter och aborter i den åldersgrupp, 20—30 år, som i dag svarar för de flesta aborterna.

5.2.2. Förbrukningsartiklar

Kommittén föreslår att förbrukningsartiklar för stomiopererade samt förbruk- ningsartiklar som behövs för att ta eller följa upp ett läkemedel, under förutsätt- ning att artiklarna har förskrivits vid sjukdom, skall omfattas av den framtida läkemedelsförmånen. De skall också ha ett av prismyndigheten fastställt pris.

I författningskommentaren till ä 2 i förslag till lag om högkostnadsskydd m.m. utvecklas ytterligare vilka förbrukningsartiklar kommittén anser skall omfattas av den framtida förmånen.

5.3. Subventionssystemets uppbyggnad 5.3.1 Utgångspunkter

Egenavgiftssystemet för läkemedelsförmånen har, som framgår av avsnitt 4.2.1 förändrats under en följd av år. I 1995 års budgetproposition (prop. 1994/95:100 bilaga 6) föreslog regeringen, som framgår av kapitel I, både en höjning av egenavgifterna för prisnedsatta läkemedel och av egenkostnadstaket för högkostnadsskyddet. Som skäl angavs en fortsatt oroande ökning av sjukför- säkringens kostnader för läkemedelsförmånen. Samtidigt konstateras, med hänvisning till direktiven till HSU 2000, att läkemedelsförmånen är ett av de områden där regelförändringar som leder till ytterligare besparingar kommer att redovisas under mandatperioden. Det framgår vidare att regeringen avser att lägga fram ett sparpaket på 1,7 miljarder kronor för 1998. Detta sparpaket innefattar besparingar inom läkemedel, tandvård samt underhålls- och bidrags- förskottssystemen. Det framgår emellertid inte hur regeringen avser att fördela besparingarna mellan dessa områden.

I 1995 års kompletteringsproposition (prop. 1994/95 : 150) återkom regeringen till frågan om Sjukförsäkringens kostnader för läkemedelsförmånen, dvs. innan

riksdagen hade hunnit behandla förslaget om avgiftshöjning. I propositionen konstateras att, regeringen mot bakgrund av den fortsatta kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen och det ansträngda statsfinansiella läget, har gjort bedömningen att det är motiverat att tidigarelägga 1998 års besparing på läke— medel genom att höja patientavgifterna i avvaktan på vår översyn av förmåns- systemet. Det framgår inte heller av kompletteringspropositionen hur besparing- arna skall fördelas på läkemedel, tandvård etc.

Det är förklarligt att regering och riksdag har valt att genomföra besparingar- na i läkemedelsförmånen genom att höja egenavgifterna inom ramen för gällan- de avgiftssystem - i avvaktan på resultatet av HSUs översyn av förmånen - i stället för att föreslå någon genomgripande systemförändring. I kompletterings— propositionen och i utskottsbehandlingen av denna hänvisas också till den samlade översyn av läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet som kommit- tén har i uppdrag att göra. Kommittén har, som tidigare framgått, tolkat de uttalanden som gjorts av regeringen och riksdagen i samband med beslutet om avgiftshöjningen så att vi skall beakta de beslutade och aviserade avgiftshöjning- arna i vår översyn. Det ligger emellertid i linje med kommitténs uppdrag enligt direktiven att ompröva såväl egenavgifternas som högkostnadsskyddets utform- ning. Däremot anger självfallet de restriktioner som regering och riksdag angett de ekonomiska ramarna för den omprövningen.

Som vi tidigare har konstaterat föreslår vi att samtliga nu kostnadsfria läkeme- del skall inordnas i ett nytt subventionssystem för läkemedel. Detta ligger också i linje med den uttalade Viljeinriktningen i kommitténs direktiv. Uppgiften är således att utforma detta nya subventionssystem i enlighet med vad som i övrigt sägs i direktiven, nämligen att inriktningen av översynen av läkemedelsför- månen bör vara att skapa en större enhetlighet och rättvisa mellan olika patient— grupper som kan ha betydande kostnader för sjukvård och läkemedel. Det för- hållandet att de nu kostnadsfria läkemedlen skall inordnas i ett förmånssystem med lägre offentlig finansiering än tidigare har självfallet försvårat den upp- giften. Vi förstår att personer som i dag helt eller delvis kan få sina läkemedel kostnadsfritt kan ha svårt att acceptera argumentet att systemet blir mer rättvist enbart av det skälet att de får betala egenavgifter - och därmed blir jämställda med de människor som har långvariga och allvarliga sjukdomar som ligger utanför det avgiftsfria systemet.

Kommitténs primära uppgift måste bl.a. mot den bakgrunden vara - att inom ramen för de ekonomiska restriktioner som gäller för HSUs arbete försöka utforma ett förmånssystem som både tillgodoser rättvisekravet och ger ett acceptabelt ekonomiskt skydd för personer med höga läkemedelskostnader. Som kommittén tidigare har redovisat i kapitel 3 är detta ett av de bärande motiven för att utforma separata högkostnadsskydd för läkemedel resp. läkarbe- sök och annan sjukvård. I våra överväganden måste vi också beakta att många patienter har stora behov av både läkemedel och annan sjukvård. Det betyder

således att kommittén vid utformningen av egenavgiftstaken i högkostnadsskyd- den måste ta hänsyn till de samlade effekterna för dessa patienter. Detta ligger också i linje med motiven för alternativen med samlade högkostnadsskydd för läkemedel, sjukvård m.m. i direktiven.

Det grundläggande problemet när det framtida förmånssystemet skall utformas är att konsumtionen av läkemedel, som framgår av nedanstående figur, är mycket ojämnt fördelad i befolkningen.

Figur 5.1 Total läkemedelskostnad och befolkning fördelad med avseende på individens totala läkemedelsköp 1994

|

// s %

/////////////////////

V/I/I/l/I/l/l

1001 1500 1501 2000 2001 2500 2501 3000 3001—3500 3501 4000 4001 4500 4501 5000

5001—

lnga inköp

Befolkningsandel

Kostnader för kostnadsfria. kostnadsbefriade och rabatterade inköp

(Källa: Apoteksbolaget)

Figuren visar hur de faktiska kostnaderna för läkemedelsköpen fördelar sig inom befolkningen. Det rör sig således inte om de egenavgifter befolkningen betalar för läkemedlen. Med dagens subventionssystem betalar som tidigare på- pekats den enskilde antingen ingen avgift alls eller 160 kronor oberoende av om den faktiska kostnaden för läkemedlet är 200 kronor eller 2 000 kronor. Vid utformningen av ett nytt subventionssystem är det emellertid den totala läkeme- delskostnaden som är intressant att studera. Av tabellen kan utläsas att knappt 40 procent av befolkningen inte gör några läkemedelsköp under ett år. Ytterli- gare drygt 30 procent svarar för läkemedelsköp som uppgår till högst 500 kronor. De allra flesta - ca 70 procent - köper således antingen inga läkemedel eller svarar för en mycket liten andel av de totala läkemedelsköpen. Omkring 80 procent av befolkningen köper under ett år läkemedel för mindre än 1 000 kronor. En mycket liten andel av befolkningen, knappt 5 procent, behöver läkemedel för mer än 5 000 kronor under ett år och svarar för omkring 50 procent av de totala läkemedelskostnaderna.

Denna mycket sneda fördelning av läkemedelskonsumtionen måste beaktas när man minskar den offentliga finansieringen och ökar patienternas bidrag genom egenavgifter. En relativt stor grupp, nämligen de knappt 40 procent av befolk- ningen som inte köper något läkemedel under ett år, lämnar över huvud taget inga bidrag till finansieringen genom avgifter. Det är endast genom den del av finansieringen som sker via skatter som den gruppen medverkar till förmånssys- temets finansiering. Det betyder således att de ökade egenavgifterna för förmå- nen - med de ekonomiska förutsättningar som gäller för kommitténs arbete - måste fördelas mellan de omkring 60 procent av befolkningen som svarar för läkemedelsutköpen.

Till bilden hör också att de faktiska kostnaderna för det stora flertalet läkeme- del som förskrivs är mycket låga. Detta illustreras i följande figur.

Figur 5.2 Andel läkemedelsposter i olika kostnadsintervall 1994

Kostnad (kr) per läkemedelspost

100-200

200-300

300-400

400-500

500-1 000

25,2 %

(Källa: Apoteksbolaget)

Som framgår av figuren var t.ex. kostnaden per läkemedelspost högst 100 kronor för knappt 45 procent av det totala antalet läkemedelsposter under 1994. Motsvarande andel för läkemedelsposter som kostade högst 200 kronor var knappt 70 procent. Endast 4 procent av det totala antalet läkemedelsposter utgjordes av sådana som kostade mer än 1 000 kronor.

Med dagens förmånssystem sprids subventionen mycket brett till läkemedels— konsumenterna. Egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet ger ett skydd till patienter med höga samlade egenavgifter under en tolvmånadersperiod. Men även personer som skulle ha låga totala utgifter under en tolvmånadersperiod om de betalade den faktiska kostnaden för sina läkemedel själva, kan få rabatt på sina läkemedel genom förmånssystemet. Systemet med fasta egenavgifter och tilläggsavgifter innebär också att förskrivna läkemedel subventioneras även om den faktiska kostnaden för läkemedlet/läkemedlen på ett recept är låg.

Det kan visserligen ligga ett värde i att förmånssystemet är utformat så att alla som någon gång under ett år behöver ett eller flera läkemedel kan få rabatt

genom förmånssystemet - även om de faktiska kostnaderna för dessa är relativt låga. Kommittén anser emellertid att det systemet inte kan försvaras om det samtidigt innebär att t.ex. gamla och kroniskt sjuka måste betala betydligt högre kostnader för sina läkemedel. Enligt kommitténs mening är det mest angeläget att utforma systemet så att personer med de största behoven kan få ett accepta- belt skydd. Kommittén har mot den bakgrunden funnit att samhällets stöd i första hand bör riktas mot dem som har störst behov av att få sina läkemedel subventionerade. Det innebär samtidigt att personer som i dag har lägre kost- nader för läkemedel får betala en större andel av kostnaden för sina läkemedel själva och därmed lämna större bidrag till finansieringen av läkemedelsförmå- nen. Syftet är således att inom ramen för läkemedelsförmånen åstadkomma en omfördelning från personer med låga faktiska kostnader för sina läkemedelsut- köp till personer med höga faktiska kostnader.

Det kan visserligen hävdas att ett sådant förmånssystem är mindre generellt till sin karaktär än det nuvarande som fördelar subventionen brett i befolk- ningen. Enligt kommitténs mening är emellertid det mest angelägna syftet med ett generellt välfärdssystem som läkemedelsförmånen, att det garanterar att alla medborgare får del av det på lika villkor om och när de drabbas av sjukdom och behöver dyra läkemedel. Enligt kommitténs uppfattning är det således viktigt för människors trygghet - och därmed också för systemets legitimitet — att det finns ett offentligt försäkringsskydd mot höga utgifter vid sjukdom. Det torde däremot inte vara lika angeläget för människors trygghet att få läkemedlen subventionerade när det rör sig om relativt låga kostnader vid enstaka tillfällen eller under ett år. Kommittén har också vid sina överväganden om den framtida läkemedelsförmånen lagt vikt vid att så långt möjligt utforma en systemlösning som motsvarar medborgarnas förväntningar på trygghetssystemet och som därmed motverkar behovet av privata tilläggsförsäkringar.

En av utgångspunkterna vid kommitténs överväganden om den framtida läkemedelsförmånen har således varit att rikta en större del av samhällets subvention till dem med stora behov av läkemedel och därmed stora utgifter. En annan strävan har varit att utforma subventionssystemet så att det kan bidra till en effektivare läkemedelsanvändning. Detta skall bl.a. ses mot bakgrund av kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen, som kännetecknats av en mycket snabb ökningstakt under en följd av år — till största delen beroende på en över- gång från äldre och billiga läkemedel till nya och mycket dyra.

För att en optimal läkemedelsbehandling skall uppnås måste många aspekter beaktas. Det centrala i behandlingen av sjukdomstillstånd med läkemedel är att läkarbesöket leder till en korrekt diagnos, ett riktigt läkemedelsval och en individuellt anpassad dosering samt att patienten får information att använda läkemedlet på ett riktigt sätt. Då läkaren i sin analys av patientens situation kommit fram till beslutet att förskriva läkemedel återstår beslutet att välja läkemedel. Det är det beslutet som genererar samhällets kostnader för läkeme-

delsförmånen. En av svagheterna med dagens förmånssystem är att förskrivaren inte har någon egentlig anledning att ta hänsyn till läkemedlets kostnad vid förskrivningstillfället, t.ex. genom att väga kostnader mot medicinsk nytta eller att välja en mindre förpackningsstorlek om det är motiverat. Ett exempel på detta är att de provförpackningar som finns förskrivs i liten utsträckning. Om provförpackningar användes i större utsträckning skulle detta kunna begränsa kostnaderna för läkemedelsförmånen.

Patienten vet dessutom sällan vad receptbelagda läkemedel kostar vid förskriv— ningstillfället och har därför inte heller någon anledning att reflektera över kostnaden. Det torde inte heller vara ovanligt att patienter kräver av läkaren att få ett visst läkemedel som man hör talas om t.ex. genom massmedia och som man tror har bättre effekt än det som läkaren föreslår - eller trycker på för att få ett extra läkemedel i samband med receptförskrivningen. Flera läkare som på olika sätt medverkat i kommitténs arbete har vittnat om att det kan vara svårt att stå emot den typen av krav från patienterna. Även om förskrivaren är den egentliga "kostnadsdrivaren" för läkemedelsförmånen så kan man inte bortse från att detta "samspel " mellan förskrivaren och patienten kan generera onödiga kostnader. Enligt kommitténs uppfattning är det därför angeläget att synliggöra läkemedlets faktiska pris både för läkare och patienter. Därmed kan subven— tionssystemets utformning i sig bidra till att dämpa kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen och motverka behovet av administrativa regleringar, t.ex. begränsningar i förskrivningsrätten. En mer omfattande diskussion mellan läkaren och patienten om val av läkemedel kan också bidra till att patienten känner sig mer delaktig i läkemedelsvalet. Det kan i sin tur bidra till större följsamhet till förskrivningen.

Därutöver krävs självfallet andra åtgärder för att åstadkomma ett effektivare utnyttjande av de samlade resurserna för hälso— och sjukvård. De överväganden som ligger till grund för kommitténs förslag om en ny läkemedelsförmån är ett led i detta. Överförandet av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till landstingen liksom förslagen om en förstärkning av läkemedelskommittéerna samt en förbättrad uppföljning av läkemedelsförskrivningen, som vi återkommer till senare i detta betänkande, är andra.

Slutligen bör nämnas att ytterligare en utgångspunkt för kommitténs övervä- ganden om den framtida läkemedelsförmånen har varit att systemet skall vara flexibelt till ändrade samhällsekonomiska förutsättningar. Med detta menar vi att det skall vara möjligt att successivt justera egenavgiftstak och subventioner med hänsyn till de avvägningar som kan behöva göras mellan offentliga sub- ventioner och egenavgifter, t.ex. öka egenavgifterna utan att det får oacceptabla fördelningspolitiska konsekvenser. På motsvarande sätt skall det vara möjligt att i mer gynnsamma samhällsekonomiska lägen än det vi för närvarande befinner oss i, öka den offentliga finansieringen och minska patienternas. Systemet bör således vara hållbart på sikt och ge politikerna enkla och tydliga instrument för

dessa avvägningar. De ekonomiska effekterna av sådana förändringar skall också vara möjliga att förutse och följa upp. Detta underlättas som vi tidigare framhållit om man har separata högkostnadsskydd för läkemedel respektive för annan sjukvård - och försvåras med den typ av samlat högkostnadsskydd för läkemedel, läkarbesök etc. som vi tillämpat i Sverige under en följd av år.

I det följande redovisas några alternativa lösningar för läkemedelsförmånens utformning som vi övervägt i vårt arbete.

5.3.2. Alternativa lösningar

Konstruktionen bygger på att patienterna betalar hela de faktiska kostnaderna för förskrivna läkemedel under en tolvmånadersperiod upp till ett visst kost- nadstak (egenbetalningsgräns), varefter de betalar en viss del av kostnaderna inom vissa intervall, därefter inträder full kostnadsfrihet.

Var man lägger kostnadstaket respektive avgiftsgränserna påverkar i hög grad kostnaderna för samhället och patienterna. Kommittén har därför studerat några olika modeller för hur systemet skulle kunna utformas samt beräkningar av vilka effekter de olika modellerna får i olika avseenden, bl.a. i fråga om vilka besparingseffekter som uppnås jämfört med utgångsläget. En utförligare be- skrivning av beräkningarna återfinns i kapitel 9.

Modell A

I modell A betalar patienterna hela läkemedelskostnaderna (100 procent) under 300 kronor, 50 procent av kostnaderna i intervallet 301 kronor till 1 500 kronor och 25 procent i intervallet 1 501 kronor till 2 700 kronor. Läkemedelskost- nader över 2 700 kronor subventioneras till 100 procent med offentliga medel. Patienten betalar med denna utformning av läkemedelssubventioneringen maxi- malt 1 200 kronor under en tolvmånadersperiod.

Besparingen för läkemedelsförsäkringen jämfört med utgångsläget beräknas uppgå till drygt 1,2 miljarder kronor.

Modell B

I modell B betalar patienterna hela läkemedelskostnaderna (100 procent) under 500 kronor, 50 procent av läkemedelskostnaderna i intervallet 501 kronor till 1 000 kronor och 25 procent i intervallet 1 001 kronor till 2 000 kronor. Läke- medelskostnader över 2 000 kronor subventioneras till 100 procent med offent— liga medel. Patienten betalar med denna utformning av läkemedelssubventione- ringen maximalt 1 000 kronor under en tolvmånadersperiod.

Besparingen för läkemedelsförsäkringen jämfört med utgångsläget beräknas uppgå till knappt 1,1 miljarder kronor.

Modell C

I modell C betalar patienterna hela läkemedelskostnaderna (100 procent) upp till 500 kronor, 50 procent av kostnaderna i intervallet 501 kronor till 1 000 kronor och 10 procent av kostnaderna i intervallet 1 001 kronor till 3 500 kronor. Läkemedelskostnader över 3 500 kronor subventioneras till 100 procent med offentliga medel. Patienterna betalar med denna utformning av läkemedelssub- ventioneringen maximalt 1 000 kronor under en tolvmånadersperiod.

Besparingen för läkemedelsförsäkringen beräknas jämfört med utgångsläget uppgå till omkring 990 miljoner kronor.

Modell D

I modell D har det tak under vilket patienterna får betala hela läkemedelskost- naderna höjts väsentligt i jämförelse med tidigare modeller. '

I modell D betalar patienten hela läkemedelskostnaden under 1 000 kronor och 10 procent i intervallet 1 001 kronor till 3 500 kronor, varefter avgiftsfrihet inträder. Patienterna betalar med denna utformning av läkemedelssubventione- ringen maximalt 1 250 kronor under en tolvmånadersperiod.

Besparingen jämfört med utgångsläget beräknas uppgå till drygt 1,6 miljarder kronor.

Modell E

Modell E, har i likhet med modell D, ett högt första egenavgiftstak. Därutöver är den totala egenavgift som den enskilde högst kan få betala under en tolv- månadersperiod något högre än i de övriga modellerna.

I modell E betalar patienterna hela läkemedelskostnaden (100 procent) under 1 000 kronor, 25 procent av kostnaderna mellan 1 001 kronor och 2 000 kronor och 10 procent av kostnaderna upp till 4 500 kronor. Läkemedelskostnader över 4 500 kronor subventioneras till 100 procent med offentliga medel. Patienterna betalar med denna utformning av läkemedelsförmånen maximalt 1 500 kronor under en tolvmånadersperiod.

Besparingen för läkemedelsförsäkringen jämfört med utgångsläget beräknas till drygt 1,9 miljarder kronor.

Sammanfattningsvis kan konstateras att de högsta totala egenavgifterna under en tolvmånadersperiod varierar från högst 1.000 kronor (modell B och C) till omkring 1 200 kronor respektiVe 1 500 kronor (modell A och D respektive E).

Vidare kan noteras att trots att skillnaderna i fråga om de totala egenavgifter- na inte är så stora varierar de totala besparingseffekterna relativt kraftigt mellan de olika modellerna, från strax under och över 1 miljard kronor (modell A, B och C) till 1,6 respektive 1,9 miljarder (modell D och E). Den främsta förkla- ringen till att besparingseffekterna blir störst i modellerna D och E är att patien- terna i dessa båda modeller betalar hela läkemedelskostnaden upp till 1 000 kronor, medan taket har satts betydligt lägre i de övriga modellerna (300 kronor respektive 500 kronor).

Slutligen kan konstateras att beräkningarna visar att det är av stor betydelse för de samlade besparingseffekterna var man sätter gränsen för de utgifter som patienterna får svara för själva och när subventionering och avgiftsfrihet inträ- der. I de modeller som bygger på att patienterna får betala upp till 1 000 kronor för sina läkemedel - innan subventioneringen inträder får endast drygt 20 procent av befolkningen del av subventioneringen medan knappt 80 procent får betala hela kostnaden för sina läkemedel själva, jämfört med 30 procent respektive 70 procent i de modeller i vilka motsvarande tak ligger på 500 kronor. I den modell där taket ligger på 300 kronor är motsvarande andelar 45 respektive 55 procent.

5.3.3. Kommitténs överväganden och förslag

En av förutsättningarna för kommitténs ställningstaganden har som vi tidigare redovisat varit de av regeringen och riksdagen beslutade och aviserade bespa- ringarna på läkemedelsområdet som medför att patienterna skall svara för en ökad andel av finansieringen via egenavgifter. Inom ramen för de restriktioner— na har kommittén strävat efter att utforma ett förmånssystem som så långt möjligt tillgodoser patienternas intresse av att kunna få läkemedel till en rimlig kostnad. Det största värdet med den utformning av förmånssystemet som kom- mittén föreslår ligger, som illustrerats i samtliga alternativ, i att samhällets subvention riktas mot dem med stora behov av läkemedel och att den maximala egenavgiften under en tolvmånadersperiod ligger på en rimlig nivå. Modellerna illustrerar också att det går anpassa subventionssystemet till ändrade samhälls— ekonomiska förutsättningar. De olika modellerna får närmast ses som exempel på hur sådana förändringar kan ske men utesluter självfallet inte andra lösning— ar.

Maximal egenavgift under en tolvmånadersperiod

En av de mest centrala frågorna sett ur de enskilda patienternas perspektiv är ställningstagandet till den högsta samlade egenavgift som man måste betala för sina läkemedel under en tolvmånadersperiod. I det här sammanhanget finns det

skäl att erinra om att det nuvarande egenavgiftstaket i det samlade högkost- nadsskyddet är 1 800 kronor. Konstruktionen av dagens högkostnadsskydd innebär dock att patienterna kan få betala mer än så. Detta gäller t.ex. om en patient har betalat 1 750 kronor i vårdavgifter och egenavgifter för läkemedel under en tolvmånadersperiod och sedan gör ett läkarbesök som kostar 100 kronor, då får patienten betala 1 850 kronor innan frikort utfärdas. Sys- temet är nämligen uppbyggt så att patienten får betala hela den "återstående" avgiften och inte enbart en avgift upp till högkostnadsgränsen. De uppföljningar som Socialstyrelsen gjort på vårt uppdrag på uppgifter som finns tillgängliga om Tierpsbornas egenavgifter för vård och läkemedel visar att patienterna i genomsnitt får betala 1 910 kronor innan frikort utfärdas. För en del människor kan avgifter upp till dagens högkostnadsskydd vara en kännbar utgift. Det är med hänsyn till detta angeläget att patienterna i det system för skydd mot höga utgifter för läkemedel och annan sjukvård som kommittén föreslår, ligger relativt nära egenkostnadstaket i det nuvarande högkostnadsskyddet.

Till bilden hör också att de nu kostnadsfria läkemedlen för vissa allvarliga och kroniska sjukdomar inordnas i det nya subventionssystemet för läkemedel. Med tanke på de ökade kostnader det kommer att innebära för vissa av de patienter som i dag har kostnadsfria läkemedel, är det väsentligt att den maximala årliga egenavgiften för läkemedel läggs på en acceptabel nivå. Det bör samtidigt framhållas att skillnaden mellan den nuvarande läkemedelsförmånen och den nya i praktiken inte blir så stor som man föreställer sig för många av dessa patienter. Som vi har redovisat i kapitel 4 är det inte ovanligt att patienter som har rätt till kostnadsfria läkemedel ändå betalar egenavgifter, eftersom de behöver ytterligare eller andra läkemedel än de som kan förskrivas kostnads- fritt. Många som har kostnadsfria läkemedel har dessutom förhållandevis täta läkarkontakter och får annan sjukvårdande behandling som de betalar avgifter för. Det betyder således att det inte är ovanligt att de - liksom andra personer med kroniska och allvarliga sjukdomar - når upp till egenkostnadstaket i det nuvarande samlade högkostnadsskyddet.

Kommittén anser att det är angeläget att de personer med de sjukdomar det här handlar om inte drabbas av utgiftsökningar som kan vara svåra att bära. Även om vi således föreslår två separata system för skydd mot höga utgifter för sjukvård och läkemedel är det angeläget att ta hänsyn till den samlade effekten för patienterna. Detta ligger också, som framhållits tidigare, i linje med de motiv för alternativen med samlade högkostnadsskydd som regeringen ger uttryck för i våra direktiv. Dessa aspekter måste således tillgodoses när vi lägger våra förslag. Direktiven ger inte heller utrymme för att lägga några förslag till avgiftssystemets utformning som minskar landstingens intäkter av patientavgifterna i den öppna vården. Det betyder således att våra förslag i den delen måste vara kostnadsneutrala för landstingen. Med hänsyn till den be- dömning som vi har gjort när det gäller egenavgiftsnivåerna för den öppna

hälso- och sjukvården har kommittén stannat för att den maximala egenavgiften för läkemedel under en tolvmånadersperiod skall vara 1 000 kronor. Vi åter- kommer till våra överväganden och förslag om patientavgifter och högkost- nadsskydd i den öppna vården i kapitel 7.

Egenbetalningsgräns

Kommitténs förslag bygger på principen att den enskilde betalar de faktiska kostnaderna för förskrivna läkemedel upp till en viss nivå, varefter läkemedlen subventioneras i olika steg upp till en högsta gräns, varefter avgiftsfrihet inträ- der. Kommittén har nyligen föreslagit att den högsta gränsen för den enskildes avgifter under en tolvmånadersperiod skall uppgå till 1 000 kronor. Nu återstår således att ta ställning till den nivå upp till vilken den enskilde skall betala hela den faktiska kostnaden för sina läkemedel. Vårt förslag om ett nytt förmånssys— tem för läkemedel skiljer sig från den nuvarande läkemedelsförmånen bl.a. på så sätt att den enskilde får betala mer för sina läkemedel i början av en tolv- månadersperiod. Om taket på högkostnadsskyddet för läkemedel, som kommit- tén föreslagit läggs på 1 000 kronor, är skillnaden jämfört med dagens system begränsad sett till de totala utgifterna för läkemedel under en tolvmånaderspe- riod. Skillnaden består framför allt i att utgiften kan blir relativt hög för det första läkemedlet eller de första läkemedlen under tolvmånadersperioden; sär- skilt upp till den kostnadsgräns när den enskilde betalar hela den faktiska kostnaden för sina läkemedel. I de alternativ som redovisats tidigare ligger den gränsen på 300 kronor, 500 kronor eller 1 000 kronor. Skillnaden jämfört med dagens egenavgiftssystem bör emellertid inte överdrivas. I praktiken betalar många som i dag får flera läkemedel samtidigt redan nu relativt mycket för det första receptet. Som vi redovisat i avsnitt 4.2.2 får patienter med t.ex. fem läkemedel på samma recept i dag betala ca 400 kronor. Om tio läkemedel är förskrivna på samma recept blir egenavgiften ca 700 kronor. Men med tanke på den kraftiga reaktion som den senaste avgiftshöjningen av egenavgifterna väckt, finns det ändå skäl att anta att många människor kommer att uppleva de principer för egenavgifterna som kommittén föreslår som en stor systemföränd- ring. Inte minst det förhållandet att man betalar hela den faktiska kostnaden för sina läkemedel upp till en viss nivå kommer troligen att uppfattas som en stor skillnad jämfört med systemet med fasta egenavgifter oberoende av den faktiska kostnaden för läkemedlet. Detta är i sin tur ett mycket starkt motiv för att gå försiktigt fram vid en systemförändring av det slag det här är frågan om. Kommittén har i sina överväganden i den här delen tagit intryck av erfaren- heterna från Danmark, som införde ett system som har vissa likheter med det vi föreslår den 1 juli 1989. Systemet byggde på att den enskilde betalade hela den faktiska kostnaden för sina läkemedel upp till 800 Dkr (egenbetalnings- gränsen), varefter subventionenen inträdde. Systemet ledde till kraftiga protester

från allmänheten och till frenetisk massmedial bevakning. Bl.a. skrevs en rad artiklar om gamla och kroniskt sjuka som inte hade råd att hämta ut sina läke- medel, uppgifter som det enligt vad vi har erfarit vid kontakter med företrädare för Sundhetsministeriet och Sundhetsstyrelsen inte finns några belägg för. Sammanfattningsvis kan sägas att systemet, efter en kraftig politisk protest— storm, drabbades av vad som närmast måste betecknas som en legitimitetskris. Detta ledde i sin tur till att den danska regeringen tvingades lägga förslag om att avskaffa systemet, efter den 1 januari 1991. De studier som gjorts tyder inte på att det danska systemet med egenbetalningsgräns hade några påvisbara medicinska effekter (5). Erfarenheterna visar emellertid att systemet hade en mycket kraftfull påverkan på försäkringens utgifter för läkemedel, som bromsa- des upp nästan helt under den tid systemet var i kraft. Detta skedde genom att patienterna ändrade sitt beteende t.ex. genom att be läkaren om billigare medi— cin eller efterfråga annan behandling som alternativ till medicinering (6,7). Se vidare kapitel 13. När egenbetalningsgränsen avskaffades fortsatte ökningen av de offentliga utgifterna i samma takt som tidigare. Diskussioner har förts om att införa ett system med en ny egenbetalningsgräns på en lägre nivå än den som tillämpades i den förra omgången. Det är dock mycket svårt att ta upp frågan på nytt mot bakgrund av de gjorda erfarenheterna.

Det bör emellertid framhållas att det finns flera skillnader mellan det danska förmånssystemet och det förmånssystem som vi föreslår. Det danska förmåns- systemet innehåller inte något generellt högkostnadsskydd av det slag vi före— slår, frånsett ett kommunalt finansierat högkostnadsskydd på 300 Dkr per månad som efter individuell ansökan kan utgå till personer med kroniska sjuk- domar. Till bilden hör också att det danska systemet tillämpades på kalenderårs- basis, vilket fick till följd att en person som uppnådde egenavgiftsgränsen i december fick vara beredd att betala avgifter upp till egenavgiftsgränsen igen i januari. Systemet kunde inte heller erbjuda någon lösning på det likviditets- problem som måste kunna inträffa med de egenbetalningsgränser det här var frågan om. Slutligen bör nämnas att en del av kritiken rörde administrationen av systemet; danskarna har inte någon erfarenhet av att samla kvitton på det sätt som vi redan med nuvarande system är vana att göra i Sverige.

Trots att det således finns mycket stora skillnader mellan det försmånssystem vi föreslår och det som tillämpades i Danmark under ett och halvt år, anser kommittén att flera viktiga lärdomar kan dras.

En första slutsats är att man bör välja en betydligt lägre nivå för egenbetal- ningsgränsen än den danskarna valde att göra, om systemet skall kunna få acceptans hos medborgarna. Mot den bakgrunden anser vi att det finns mycket starka skäl som talar mot att lägga den gräns upp till vilken den enskilde skall få betala hela den faktiska kostnaden för sina läkemedel så högt som 1 000 kronor. En gräns på 500 kronor framstår som mera rimlig jämfört med det system vi har i dag. Kommittén föreslår således att egenbetalningsgränsen i läkemedelsförmånen läggs på 500 kronor. '

En andra slutsats är att systemet bör bygga på de nuvarande principerna i den svenska läkemedelsförmånen i den meningen att det är den enskildes samman- lagda utgifter under en tolvmånadersperiod som skall berättiga till högkost— nadsskydd och avgiftsfrihet - inte kalenderåret.

En tredje slutsats är att det måste finnas en möjlighet för den enskilde att dela upp sina kostnader på flera betalningstillfällen om det rör sig om stora kost- nader, så att utgifterna kan fördelas jämnare över tolvmånadersperioden. Som vi tidigare har redovisat är kostnaden för de flesta läkemedel relativt låg. De flesta torde utan problem kunna klara att betala den kostnad det är fråga om. Dessutom betalar redan i dag de personer som behöver många läkemedel rela— tivt höga kostnader i början av en tolvmånadersperiod. Det kan emellertid inte uteslutas att fler personer än i dag kan komma att få svårigheter att betala de relativt höga utgifter det kan vara fråga om när det rör sig om ett mycket dyrt läkemedel eller flera läkemedel vid ett tillfälle i början av tolvmånadersperio— den.

Enligt vad kommittén har erfarit i kontakter med Apoteksbolaget är det inte ovanligt både med gårdagens och dagens egenavgifter att apotekskunder av olika skäl inte kan betala sina läkemedel. I en del fall handlar det om att de glömt plånboken hemma och i andra fall att de inte har råd. Apotekspersonalen brukar, enligt uppgift, alltid hitta lösningar på det problemet; antingen får kunden sina läkemedel och ett inbetalningskort eller komma tillbaka nästa dag och betala. Det förekommer också att kunden får en mindre mängd läkemedel än den förskrivna och ett besked om att komma tillbaka en eller ett par dagar senare och hämta ut resten mot betalning. Kommittén tycker självfallet att det är bra att apotekspersonalen hittills hittat smidiga lösningar på de här proble- men. Vi anser emellertid inte att man kan bygga den framtida läkemedelsförmå— nen på sådana informella lösningar. Enligt kommittén bör det vara en rättighet för apotekens kunder att ha möjligheter att dela upp egenbetalningen om de har behov av det. Enligt vår bedömning är det en avgörande skillnad för den enskil- de att veta att apoteken är skyldiga att erbjuda en sådan service, jämfört med ett system som bygger på att han eller hon känner sig utlämnad till personalens välvilja. Apoteksbolaget har därför på kommitténs uppdrag skisserat en rutin som gör det möjligt för den enskilde att fördela sina läkemedelskostnader på flera betalningstillfällen.

I stort innebär rutinen att de patienter som saknar betalningsförmåga vid ex- peditionstillfället direktfaktureras, dvs. man skapar möjlighet att vid expedie- ringen skriva ut en formell faktura med vidhängande postgiroinbetalningskort. För de patienter som inte sköter sina inbetalningar torde ett liknande system kunna tillämpas som i dag gäller för patientavgifter i flera landsting. Kommittén anser att Apoteksbolaget skall ges i uppdrag att ta fram ett system som möjlig- gör, för dem som har behov av det, att fördela sina läkemedelskostnader på flera betalningstillfällen. Vi anser att detta bör komma till uttryck i det avtal

staten tecknar med Apoteksbolaget. Enligt kommitténs uppfattning skall dock egenavgifterna vara betalade innan patienten kan uppnå en högre subventions- nivå eller avgiftsbefrielse inom subventionssystemet. Detta innebär att en person som t.ex. skulle ha betalat 500 kronor för sina läkemedel vid ett inköpstillfälle, men väljer att dela upp egenavgiften på flera betalningstillfällen, inte har rätt att vid nästa inköpstillfälle tillgodoräkna sig en högre subventionsnivå än den som motsvarar den faktiskt erlagda egenavgiften för läkemedlen under tolvmånader- sperioden. Patienten har däremot möjlighet att dela upp utgifterna även vid det andra inköpstillfället. Allt eftersom personen betalar sina egenavgifter förändras subventionsnivån tills dess att den maximala egenavgiften under en tolvmåna- dersperiod har erlagts. Kommittén anser vidare att det är viktigt att patienterna informeras om rättigheten att dela upp sina avgifter för läkemedel på flera betalningstillfällen. I uppdraget till Apoteksbolaget bör därför också ingå att utforma informationsmtiner till patienterna. I kapitel 12 föreslår vi därutöver att Apoteksbolaget ges i uppdrag att utveckla ett databaserat system som stöd för beräkning av egenavgifterna och bevakning av patienternas högkostnads- skydd.

Under kommitténs arbete har invändningar rests mot lösningar som bygger på någon form av avbetalningssystem. En huvudinvändning har varit att man därmed förlorar en viktig systemeffekt, nämligen att det bidrar till att göra både läkaren och patienten medvetna om vad läkemedlen faktiskt kostar och därmed till en ökad effektivitet. Det kan naturligtvis ligga något i detta. Kommittén anser emellertid att farhågorna inte bör överdrivas. De eventuella nackdelarna som ett avbetalningssystem kan innebära är nödvändiga att ta med tanke på folkhälsoaspekten. Man bör heller inte glömma att patienten får betala egenav- giften, även om betalningarna delas upp och sker vid olika tillfällen.

Subventionsnivåer

En annan fråga som kommittén har haft anledning att överväga är hur upptrapp- ningen av subventionen skall ske och vid vilken gräns avgiftsfriheten skall inträda. I de tidigare redovisade alternativen B och C överensstämmer den maximala egenavgiften på tolvmånadersbasis samt egenbetalningsgränsen med kommitténs överväganden och förslag. Det som skiljer de båda alternativen åt är den kostnadsgräns vid vilken full avgiftsfrihet inträder. I alternativ B sub- ventioneras läkemedelskostnader över 2 000 kronor till 100 procent. I alternativ C gäller motsvarade för läkemedelskostnader över 3 500 kronor. Farhågor har framkommit för att modeller som bygger på att avgiftsfrihet inträder alltför snabbt leder till att incitamenten att väga kostnader mot nytta för ytterligare läkemedelskonsumtion försvinner. Detta skulle i sin tur kunna vara kostnads- drivande. För att motverka detta skulle det kunna vara möjligt att införa en viss egenavgift, t.ex. en låg fast egenavgift per läkemedel eller recept, efter det

att gränsen för avgiftsfrihet uppnåtts. Det bör emellertid noteras att ett sådant system blir en extra börda för personer med stora behov av läkemedel, dvs. personer med kroniska och långvariga sjukdomar, som aldrig kommer att uppnå avgiftsfrihet. En alternativ lösning kan vara att sätta gränsen för när avgifts- frihet inträder relativt högt i syfte att begränsa den period när förskrivna läke— medel tillhandahålls helt kostnadsfritt. Problemet med de avgiftsfria perioderna i de olika modellerna bör emellertid inte förstoras. Som tidigare har framgått är kostnaden per läkemedel för det stora flertalet läkemedel som förskrivs mycket låg. Det betyder således att de mycket dyra läkemedlen, dvs. de läke- medel som medför att avgiftsfrihet inträder i det närmaste omedelbart när läke- medlet hämtats ut från apoteket, svarar för en mycket liten del av de läkemedel som förskrivs under ett år. Vi anser trots detta att det är önskvärt att undvika kostnadsdrivande anpassningseffekter av det slag som dagens högkostnadsskydd har kritiserats för.

Kommittén har mot den bakgrunden kommit fram till att den mest ändamåls- enliga lösningen är att läkemedel, efter en första egenbetalningsgräns på 500 kronor, skall subventioneras på det sätt som redovisats i alternativ C, dvs. att läkemedelskostnader över 3 500 kronor skall subventioneras fullt ut. Det alternativet har också den fördelen att patienten bara behöver betala 10 procent av de faktiska läkemedelskostnaderna i intervallet 1 001 och 3 500 kronor. Samtidigt begränsas i alternativet den högsta avgift den enskilde behöver betala för sina läkemedel under en tolvmånadersperiod till 1 000 kronor.

Kommittén anser att starka fördelningspolitiska skäl talar för detta alternativ. Som vi tidigare har visat har de flesta människor relativt begränsade utgifter för läkemedel. Det är rimligt att de ca 80 procent av befolkningen, som inte har högre läkemedelskostnader än 1 000 kronor under ett år, själva får betala en relativt hög andel av dessa kostnader. I det nya subventionssystemet kan man dessutom förvänta att andelen i befolkningen som har begränsade utgifter för läkemedel snarare kommer att öka än minska, eftersom det i subventionssyste- met finns en priskänslighet som tidigare inte har funnits. För dem som köper läkemedel för mer än 1 000 kronor ökar däremot samhällets subvention kraftigt till 90 procent av läkemedelskostnaderna, något som vi anser är motiverat med tanke på att det är människor med stora behov av läkemedel som har kostnader i denna storleksordning. Samtidigt är gränsen för när läkemedel blir helt kost- nadsfria för den enskilde relativt långt utdragen till 3 500 kronor. Då endast en mycket liten andel av befolkningen har läkemedelskostnader under ett år som överstiger denna nivå innebär alternativet att behovet av konstruktioner med fasta expeditionsavgifter minskar. Detta är enligt kommitténs uppfattning an- geläget, eftersom expeditionsavgifter tenderar att bli straffavgifter för dem med stora behov.

Besparingen för läkemedelsförsäkringen för alternativet beräknas jämfört med utgångsläget uppgå till omkring 990 miljoner kronor. Besparingen är visserligen

något mindre än den som beräknats för modell B. Här bör å andra sidan under- strykas att kostnadsbesparingen i alternativ B kan vara något överskattad just med tanke på att kostnadsbefrielse i det alternativet inträder redan när de fak- tiska kostnaderna uppgår till 2 000 kronor. Förmånssystemet kan således vara kostnadsdrivande.

Kommittén föreslår vidare att egenavgifterna för barn i samma familj skall få sammanräknas, på samma sätt som i dagens läkemedelsförmån. Däremot anser vi att åldersgränsen i detta sammanhang skall höjas från dagens 16 år till 18 år. Vi anser att en 18-års gräns är mer motiverad i dagens samhälle. Den sammanfaller t.ex. med myndighetsåldern. Vid 16-års ålder går fortfarande de flesta ungdomarna i skolan och bor i föräldrahemmet, att då sätta en gräns vid 16 år när egenavgifterna inte längre får sammanräknas ter sig som en konstlad gränsdragning. Vi föreslår således att egenavgifter för läkemedel för barn under 18 år i samma familj skall få sammanräknas.

Kommittén anser slutligen att det är angeläget med en noggrann uppföljning av effekterna av systemförändringen. Vi återkommer till denna fråga i kapitel 13.

5.4. Egenavgifter för förbrukningsartiklarna i läkemedelsförmånen

5.4.1. Alternativa lösningar

Kommittén har tidigare föreslagit att förbrukningsartiklar för stomiopererade samt förbrukningsartiklar som har ett direkt samband med läkemedel, dvs. förbrukningsartiklar som krävs för att ta ett läkemedel och för egenkontroller av medicineringen, skall omfattas av den statligt reglerade läkemedelsförmånen. En fråga som återstår att lösa är vilka principer, som skall ligga till grund för utformningen av egenavgifterna för dessa artiklar.

Enligt utredningens direktiv bör kommittén redovisa ett huvudalternativ som bygger på att förbrukningsartiklarna görs prisnedsatta och förs in i ett högkost— nadsskydd.

Kommitténs förslag till ett separat subventionssystem för läkemedel innebär att patienten betalar hela den faktiska kostnaden för förskrivna läkemedel upp till 500 kronor, 50 procent av kostnaderna i intervallet 501 kronor till 1 000 kronor och 10 procent av kostnaderna i intervallet 1 001 kronor till 3 500 kronor. Läkemedelskostnader över 3 500 kronor subventioneras till 100 procent med offentliga medel. Patienterna betalar med denna utformning av läkemedels- subventioneringen maximalt 1 000 kronor under en tolvmånadersperiod.

Kommittén anser att ett logiskt alternativ när det gäller att bestämma egenav- gifter för förbrukningsartiklarna skulle vara att följa huvudalternativet i direkti- ven och inordna även dessa egenavgifter i subventionssystemet för läkemedel.

Kommittén har också övervägt ett alternativ som innebär att en låg fast ege- navgift tas ut för förbrukningsartiklarna. Denna kan antingen utformas som en fast avgift för alla artiklar som behövs, t.ex. under en tremånadersperiod eller som en avgift per artikel för en tremånadersförskrivning. Ett system med låga fasta egenavgifter för förbrukningsartiklarna i förmånssystemet torde knappast kunna inordnas i subventionssystemet för läkemedlen, eftersom det bygger på helt andra principer. Ett system med fasta egenavgifter på förbrukningsartiklar torde i så fall förutsätta att förbrukningsartiklarna läggs utanför detta subven- tionssystem.

Trots inriktningen i utredningens direktiv har kommittén även övervägt ett alternativ som innebär att artiklarna skall vara helt avgiftsfria för patienterna.

5.4.2. Kommitténs överväganden och förslag

Den första frågan kommittén har att ta ställning till vid övervägandet av ovan redovisade alternativ är om en egenavgift skall införas för de förbruknings- artiklar som föreslås ingå i läkemedelsförmånen eller om de skall vara kost- nadsfria.

Kommittén anser att det kan finnas risker för att kostnadsfria artiklar kan leda till felaktiga signaler till industrin att utveckla onödigt dyra produkter. Det ligger också i sakens natur att om man som patient inte betalar något för en artikel inte heller tänker på vad den egentligen kostar. I ett kostnadsfritt system finns det ingen egentlig anledning för patienten att fundera över om det finns andra artiklar med lägre pris som skulle kunna fungera lika bra. Det är heller inte märkligt om man hämtar ut större förpackningar än vad som egentligen behövs, för att ha för säkerhets skull, om man ändå inte behöver betala någon— ting. Detta kan leda till att ett system med kostnadsfrihet i onödan driver upp kostnaderna för förmånen. Mot denna bakgrund anser kommittén att det finns principiella skäl som talar för att förbrukningsartiklarna inte bör vara helt kostnadsfria för den enskilde.

Å andra sidan föreligger särskilda bedömningsgrunder när det gäller förbruk- ningsartiklar för att ta eller följa upp ett läkemedel. Det kan vara logiskt att den produkt som behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel inte kostar något extra för patienten. Det innebär att det inte skulle bli någon skillnad i kostnadshänse- ende mellan ett läkemedel som tas med sked eller injiceras. När det gäller förbrukningsartiklar för att följa upp ett läkemedel handlar det i dagsläget om kontrollstickor m.m. vid diabetes, även om egenkontroller vid andra sjukdomar håller på att utvecklas. Från flera håll, bl.a. från Svensk Förening för Diabeto- logi, har - som tidigare nämnts - framförts att en ökad kostnad för patienten

kommer att leda till att färre diabetiker än i dag kommer att genomföra en intensiv insulinbehandling där egenkontroller är nödvändiga, vilket på lång sikt kommer att öka frekvensen av sendiabetiska komplikationer. Det torde vara empiriskt svårt att belägga om det finns en sådan risk och hur stor den i så fall är. Kommittén anser emellertid att det finns skäl att ta dessa farhågor på allvar. Vi föreslår således att förbrukningsartiklar som behövs för att ta eller följa upp ett läkemedel skall vara kostnadsfria för den enskilde patienten. Samtidigt vill vi ånyo erinra om att ett system med kostnadsfrihet kan leda till omotiverade kostnadsökningar. Vi förordar därför att kostnadsutvecklingen för dessa artiklar och läkemedelsindustrins agerande noga följs och att systemet omprövas om uppföljningen visar att kostnaderna stiger på ett omotiverat sätt.

Intresset av att värna egenvärden vid diabetes är således ett tungt vägande motiv för att frångå direktiven och föreslå att nämnda förbrukningsartiklar skall vara kostnadsfria även i fortsättningen. Kommittén finner inga motsvarande skäl till kostnadsfrihet när det gäller förbrukningsartiklar till stomiopererade. För dessa patienter är det däremot angeläget att slå vakt om nuvarande dis— tributionssystem via apoteken och det breda urvalet av produkter som gör det möjligt för den enskilde att få sina individuella behov tillgodosedda. Detta är också, som tidigare nämnts, motivet för att vi stannat för att låta förbruknings- artiklarna ingå i läkemedelsförmånen trots att dessa inte är läkemedelsnära produkter. När det gäller frågan om vilket system som skall tillämpas för avgiftssättningen av stomiartiklarna anser kommittén att alternativet med en låg fast egenavgift för artiklarna - inte är ett tillfredsställande system. Den största bristen med en sådan konstruktion ligger i att artiklarna då skulle komma att ligga helt utanför subventionssystemet för läkemedel, vilket innebär att det inte skulle finnas någon övre gräns för hur mycket en patient kan få komma att betala i egenavgifter under ett år. Dessutom skulle patienter med behov både av läkemedel och förbrukningsartiklar komma att få betala egenavgifter i två separata system. Kommittén anser att det bästa alternativet är att tillämpa samma subventionssystem för stomiartiklarna som för läkemedel. Ett sådant system blir enhetligt och förutsägbart för den enskilde, som vet att han eller hon inte behöver betala mer än 1 000 kr för läkemedel och förbrukningsartiklar under en tolvmånadersperiod.

Kommittén föreslår således att förbrukningsartiklar som behövs för att ta eller följa upp ett läkemedel skall vara kostnadsfria för den enskilde. Förbruknings- artiklar för stomiopererade föreslås ingå i samma subventionssystem som kommittén föreslår för läkemedel.

6. Förbrukningsartiklar vid inkontinens

Kommitténs förslag: Ansvaret för förbrukningsartiklar vid inkontinens överförs till kommunerna vad avser inkontinensartiklar till brukare i särskilt boende och till landsting vad avser brukare i eget boende. Sjukvårdshuvud- männen ges möjlighet att komma överens om annan ansvarsfördelning. Ansvaret regleras i hälso- och sjukvårdslagen.

Socialstyrelsen bemyndigas att reglera rätten att förskriva inkontinens- artiklar.

Staten, Landstingsförbundet och Kommunförbundet bör träffa avtal om central provning och bedömning av produkternas kvalitet samt om utbild- ning och information i Handikappinstitutets regi. Regeringen uppdrar åt Handikappinstitutet att utreda formerna för en nationell statistik beträffande inkontinensartiklar.

6.1. Bakgrund

Dagens läkemedelsförmån omfattar förbrukningsartiklar som kan förskrivas vid tre indikationer, nämligen diabetes, stomi och inkontinens (avsnitt 4.4.1). Kommittén har som framgått tidigare (avsnitt 4.4.3) kommit till slutsatsen att förbrukningsartiklar, som behövs för att ta eller följa upp ett läkemedel som har förskrivits vid sjukdom samt förbrukningsartiklar vid stomi bör omfattas av läkemedelsförmånen. Det betyder således att inkontinensartiklarna bör läggas utanför läkemedelsförmånen och regleras i särskild ordning.

Våra direktiv anger att läkemedelsförmånen även i fortsättningen skall vara statligt reglerad. Som vi tidigare redovisat är ett starkt motiv för att behålla en statlig reglering av förmånssystemet att de läkemedel och läkemedelsnära artiklar som kan subventioneras inom systemet skall finnas tillgängliga för medborgarna på lika villkor och till enhetliga priser i hela landet. Vi har också redovisat de särskilda skälen för att förbrukningsartiklarna vid stomi även i

fortsättningen bör ingå i den statligt reglerade läkemedelsförmånen. Det är emellertid svårt att hitta tillräckligt bärande motiv för en lika strikt statlig reglering i fråga om inkontinensartiklarna, som närmast kan jämföras med andra produkter som sjukvårdshuvudmännen redan i dag ansvarar för utan en motsvarande statlig reglering, t.ex. tekniska hjälpmedel och proteser. Det ligger närmare till hands att utforma den statliga regleringen för inkontinensartiklarna på ett likartat sätt som på hjälpmedelsområdet.

Kostnadsutvecklingen för inkontinensartiklarna är ytterligare ett motiv för att utforma regelverket så att sjukvårdshuvudmännen, som skall bära kostnadsan— svaret, får befogenheter att vidta åtgärder som kan bidra till en effektivare resursanvändning.

Handikappinstitutet har på kommitténs uppdrag beskrivit det nuvarande för— sörjningssystemets utformning samt utrett olika alternativa system för försörj— ningen vid ett förändrat kostnadsansvar. Eftersom kommittén i ett tidigt skede av utredningen övervägde att lägga även stomiartiklarna utanför läkemedels- förmånen har Institutets uppdrag omfattat såväl stomi- som inkontinensartiklar- na. Redovisningen av uppdraget omfattar därför båda typerna av förbruknings— artiklar. I avsnitt 6.2 redovisas det nuvarande försörjningssystemen. Redovis- ningen bygger huvudsakligen på uppgifter från Handikappinstitutet. I avsnitt 6.3. redovisas Institutets förslag till alternativa lösningar för försörjningssyste- men. I avsnitt 6.4 redogör vi för våra överväganden och förslag.

6.2. Nuvarande utformning

6.2.1. Systemets utformning i stort

Förbrukningsartiklar vid stomi och inkontinens tillhandahålles som framgår av avsnitt 4.4 kostnadsfritt inom ramen för den statliga läkemedelsförmånen till personer som fortlöpande behöver dessa på grund av allvarlig sjukdom eller efter behandling för sådan sjukdom. De kostnadsfria stomi- och inkontinensarti- klarna är knutna till sju indikationer, som är upptagna i kungörelsen (1972:189) om kostnadsfria förbrukningsartiklar vid sjukdom. Socialstyrelsen föreskriver hur artiklarna skall vara beskaffade och har uppdragit åt Handikappinstitutet att upprätta en förteckning över vilka enskilda produkter som kan förskrivas kost- nadsfritt. Innan en produkt förs upp på förteckningen provas den av Handikap- pinstitutet med avseende på kvalitet och funktionsduglighet. Handikappinstitutet tillhandahåller också produktinformation i olika former, som kan användas av bl.a. förskrivarna. Socialstyrelsen reglerar förskrivningsrätten samt utfärdar föreskrifter om vilken kompetens förskrivarna skall ha för att få förskriva olika produkter. Förskrivarna är huvudsakligen distriktssköterskor eller speciellt utbildade sjuksköterskor; uroterapeuter inom inkontinensområdet och stomitera-

peuter inom stomiområdet. Förskrivarna finns både inom landstingens och kommunernas hälso— och sjukvård. Förskrivningen görs på s.k. hjälpmedelskort och artiklarna tillhandhålles genom apoteken. Patienterna hämtar stomiartiklarna på apoteken, medan inkontinensartiklarna, som oftast är mycket skrymmande, levereras hem till patienterna. Apoteksbolaget svarar för avtal med tillverkarna om pris och leveransvillkor samt för avtal med distributörer om hemleveranser av inkontinensartiklar. Förbrukningsartiklarna finansieras av staten genom Riksförsäkringsverket. Delar av försörjningssystemet beskrivs närmare i det följande.

6.2.2. Handikappinstitutets roll

Handikappinstitutet är samhällets centrala organ för hjälpmedelsfrågor (inkl. förbrukningsartiklar inom läkemedelsförmånen) och ägs av Landstingsförbundet och staten. Verksamheten finansieras i huvudsak genom Handikappinstitutets fond, som tillförs medel från den allmänna sjukförsäkringen enligt överenskom- melse mellan Landstingsförbundet och staten i de s.k. Dagmaröverläggningar- na.

Institutets mål är att ge människor med funktionshinder ökad livskvalitet genom tillgång till bra hjälpmedel och förbrukningsartiklar. Viktiga uppgifter för institutet är att medverka till att hjälpmedel och förbrukningsartiklar ut- vecklas och förbättras samt att prova och bedöma dem. Dessutom har institutet uppgifter beträffande information och utbildning.

Handikappinstitutet svarar för provning och bedömning av hjälpmedel och förbrukningsartiklar, med målet att produkterna skall vara tekniskt och funktio- nellt bra och säkra. Vid de tekniska proven eftersträvas en provning enligt gällande standard och med metoder som möjliggörjämförelse mellan olika fab- rikanters produkter. Eftersom standards saknas inom de flesta områdena har institutet arbetat fram egna metoder och krav. En viktig uppgift är således att formulera brukarnas och vårdens krav på produkterna. Olika former av studier och probleminventeringar ligger till grund för arbetet, liksom omfattande kontakter med brukarorganisationer och vårdpersonal. Generellt visar resultaten att cirka 30 procent av de provade produkterna inte klarar de ställda kraven och därför inte förs upp på institutets förteckningar. Genom förteckningarnas stora genomslagskraft hos sjukvårdshuvudmän och förskrivare är företagens intresse av att få produkterna provade och bedömda mycket stort.

För att förankra och säkra arbetet söker Handikappinstitutet olika samarbets- former och partners. Inom flera produktområden finns därför s.k. sortiments- grupper med representanter för brukarna, vårdpersonalen och upphandlings— instansen. Genom grupperna kan institutet också ta tillvara erfarenheter som görs runt om i landet.

Internationaliseringen av hjälpmedelsmarknaden har medfört att det krävs en hög kompetens på de institutioner som arbetar med provning. Delar av institu— tets provningsverksamhet har synats av SWEDAC (Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll), varefter verksamheten som första laboratorium i Europa erhållit s.k. ackreditering enligt internationella regler. Ackrediteringen gäller inom stomi-, inkontinens- och rullstolsområdet.

Handikappinstitutet skall också stimulera, samordna och initiera forskning och utveckling av nya och bättre hjälpmedel. Detta sker bl.a. genom produktions- stöd till företag. Institutet disponerar årligen fyra miljoner kronor för detta ändamål. Sedan 1994 har institutet i uppdrag att administrera ett statligt stimu- lansbidrag på 25 miljoner kronor per år avsett att öka kompetensen inom hjälp- medelsområdet. Handikappinstitutet har ett omfattande nordiskt och internatio- nellt samarbete och spelar sedan många år en aktiv roll inom bl.a. standardise- ringsområdet och i olika handikapprojekt inom EU. Sveriges enda specialbiblio- tek för litteratur inom områdena hjälpmedel, funktionsnedsättningar och rehabi- litering finns vid Handikappinstitutet.

Inom området kostnadsfria förbrukningsartiklar upprättar Handikappinstitutet förteckningen " Kostnadsfria förbrukningsartiklar" , som innehåller de produkter som kan erhållas kostnadsfritt inom den statliga läkemedelsförmånen. Förteck- ningen är styrande för förskrivarna i enlighet med det uppdrag Handikappinsti— tutet har.

Tillsammans med Apoteksbolaget ger Handikappinstitutet ut informationsblad med produktfakta inom de tre områdena diabetes, stomi och inkontinens. I "Produktfakta" finns beskrivningar av varje produkt som gör det möjligt att jämföra produkternas egenskaper och som därigenom underlättar förskrivarnas val av produkter. Produktfakta bekostas av Apoteksbolaget och lämnas ut gratis till förskrivare och andra intresserade. Apoteksbolaget ger också ut en prislis— ta över förbrukningsartiklarna.

För hjälpmedel som distribueras och finansieras av sjukvårdshuvudmännen sammanställer Handikappinstitutet " Förteckning över bra hjälpmedel ". Förteck- ningen omfattar produkter som institutet bedömt som bra och säkra. Den är att betrakta som en rekommendation till sjukvårdshuvudmännen och ett underlag för deras beslut om vilket sortiment som skall kunna förskrivas inom sjukvårds— området. Handikappinstitutet utarbetar vidare produktblad, som ger en detalje- rad information om den provade produkten, samt sortiment- och prisöversikter inom cirka 15 olika produktområden med översiktlig och jämförande basinfor- mation om produkternas tekniska prestanda och priser. Informationen sprids till förskrivare och andra intresserade genom ett abonnemangssystem.

6.2.3. Upphandling av förbrukningsartiklar och hjälpmedel

För de förbrukningsartiklar som Handikappinstitutet för upp på förteckningen över kostnadsfria förbrukningsartiklar tecknar Apotekbolaget avtal med tillver- karna om pris och leveransvillkor.

När det gäller hjälpmedel som sjukvårdshuvudmännen ansvarar för har AB Sjukvårdshuvudmännens upphandlingsbolag (SUB) uppdrag att göra upphand— ling och teckna ramavtal, som kan användas av sjukvårdshuvudmännen. SUB ägs av Landstingsförbundet. S jukvårdshuvudmännen kan antingen beställa varor enligt SUst avtal eller upphandla själva. SUB genomför upphandlingarna i enlighet med lagen om offentlig upphandling och utnyttjar de möjligheter denna erbjuder till ökad konkurrens och därmed billigare och bättre produkter. Upp- handlingarna baseras på hela landets förväntade inköpsvolym. I ramavtalen varierar priserna vanligen efter den volym som beställs, vilket innebär att lokal samordning av beställningarna premieras. På många håll gör t.ex. kommunerna sina beställningar tillsammans med landstinget.

SUst upphandlingar genomförs i nära samverkan med Handikappinstitutet, som utformar den tekniska kravspecifikationen för respektive upphandling och i upphandlingsprocessen svarar för provning, utvärdering och bedömning av att de offererade produkterna uppfyller ställda tekniska och funktionella krav. I upphandlingarna beaktas också krav och önskemål, som framkommit i de ovan nämnda sortimentsgrupperna.

Information om ramavtalen distribueras i tryck eller på diskett till sjukvårds- huvudmännen genom ett särskilt abonnemangsystem. Sjukvårdshuvudmännen använder i mycket stor utsträckning SUst avtal om hjälpmedel vid sina inköp, vilket tyder på att detta förfaringssätt är fördelaktigt såväl beträffande priser och villkor som ur administrativ synpunkt. Värdet av huvudmännens beställ- ningar av hjälpmedel med SUst avtal uppgår drygt en miljard kronor per år, vilket enligt SUB utgör mer än 90 procent av landstingens upphandling.

6.2.4. Distributionen av förbrukningsartiklarna

Stomiartiklarna tillhandahålles på samtliga apotek, där patienten lämnar försk- rivningen - hjälpmedelskortet och själv hämtar varorna. Detta är fördelaktigt på flera sätt. Det finns många apotek och de har oftast god tillgänglighet både när det gäller läge och öppettider. Patienterna kan få både muntlig och skriftlig information av apotekspersonalen och samtidigt hämta de kompletteringspro— dukter de behöver till förbrukningsartiklarna, t.ex. kompresser. Många patien- ter har dessutom behov av läkemedel.

Inkontinensartiklarna är oftast ganska skrymmande och distribueras därför hem till patienten. Patienten lämnar hjälpmedelskortet på ett apotek, som gör i ordning beställningar och översänder dem samma dag via datamedia till ADA Hemdistribution i Göteborg. ADA Hemdistribution svarar för leveranserna till patienter över hela landet utom i Jämtland och på Gotland. Distributionscentra— len i Göteborg plockar ihop de individuella beställningarna till en sändning per mottagare och sänder dagligen leveranser med ett transportföretag till 27 om- lastningsterminaler. Vid många särskilda boenden sammanförs de individuella förskrivningarna till gemensamma beställningar för alla brukare i huset. I sådana fall plockar Hemdistribution ihop en s.k. gruppleverans. Från omlast- ningsterminalerna går sändningarna vidare till patienternas privata bostäder och till olika enheter för särskilt boende. Alla leveranser till privatadresser ligger i neutrala förpackningar, dvs. utan uppgifter om tillverkare eller produkt på utsidan. Det företag som gör den sista utkörningen i leveranskedjan till privat- personer avtalar per telefon om lämplig leveranstidpunkt med mottagaren så att paketen inte behöver ställas utanför dörren. ADA har som mål att produkterna skall nå mottagarna inom 2—5 dagar från det att beställningen kom till ADA. År 1994 iordningsställde ADA 900 000 leveranser,varav 90 procent var individu- ellt adresserade. Andelen gruppleveranser ökar dock successivt.

Distributionssystemet utformades inom Apoteksbolaget, som för ändamålet skapade Hemdistributionsenheten inom dotterbolaget ADA. Under 1993 ge- nomförde Apoteksbolaget en upphandling av distributionstjänsten länsvis. Det ledde till att sjukvårdshuvudmännen i Jämtland och på Gotland fick Apoteks- bolagets uppdrag att sköta distributionen inom sina respektive områden. Jämt- lands läns landsting sköter distributionen inom sin materialadministrativa orga— nisation och levererar varorna praktiskt taget helt med egna fordon. Samordning med andra leveranser har främst kunnat göras beträffande leveranserna till kommunernas särskilda boendeenheter.

Vid eventuella fel på förbrukningsartiklarna kan brukaren kontakta apoteket som sedan handlägger ärendet. Inom apoteken finns experter på förbrukningsartiklar som sprider information om produkterna till all personal på apoteken och till förskrivare och andra intresserade.

6.3. Alternativa system för försörjning av stomi- och inkontinensartiklar

6. 3 . 1 Inledning

Handikappinstitutet har på kommitténs uppdrag utrett olika alternativa system för försörjningen av stomi— och inkontinensartiklar vid ett förändrat kostnadsan— svar. Som förutsättningar för uppdraget angavs att landstingen skulle överta kostnadsansvaret för Stomiartiklar medan kostnadsansvaret för inkontinensartik- lar skulle delas mellan kommuner och landsting. I uppdraget ingick vidare att utarbeta ett centraliserat och ett decentraliserat försörjningssystem för stomi- respektive inkontinensartiklar.

I det följande redovisas de olika lösningarna och Handikappinstitutets bedöm- ning av dessa.

6.3 .2 Stomiartiklar

Centraliserat system

Det centraliserade systemet för försörjningen av stomiartiklarna innebär enligt Handikappinstitutet en fortsatt stark centraliserering med en oförändrad dis- tribution via apoteken och en oförändrad central provning genom Handikappin- stitutet samt att Apoteksbolagets centrala upphandlingsroll överförs till SUB.

Handikappinstitutet konstaterar att ett centraliserat system förutsätter en regle- ring av vem som svarar för olika delar av försörjningskedjan, dvs. en reglering av respektive parts uppgifter rörande provning, godkännande, upphandling, distribution och information. En sådan reglering bör enligt Institutet kunna göras av Socialstyrelsen på samma sätt som i dag. Handikappinstitutet bör ges i uppdrag att utföra central provning av olika produkter samt föra en förteck- ning över produkter som provats och uppfyller ställda krav och som kan försk- rivas med offentlig subvention. Förskrivningsrätten är i Institutets förslag reglerad av Socialstyrelsen genom föreskrifter om kompetenskrav på förskrivar- na. Därutöver kan landstingen lokalt begränsa förskrivningsrätten utöver vad som sägs i författningen. Vidare bör SUB ges i uppdrag att för hela landet upphandla och teckna ramavtal för de produkter som uppfyller ställda krav. SUst arbete bör ske i nära samverkan med Handikappinstitutet, som utformar kravspecifikationer i anbudsunderlagen, och Apoteksbolaget, som bl.a. beräknar inköpsvolymer. SUB bör vidare ges i uppdrag att förhandla och teckna avtal med Apoteksbolaget om tjänster för inköp, lagerhållning och distribution, dvs. tillhandahållande av stomiartiklarna över apoteken, inkluderande bl.a. recept (hjälpmedelskort), information och reklamationshantering, statistik samt fakture- ring till landstingen.

Systemet innebär enligt Handikappinstitutet att sjukvårdshuvudmännen, i likhet med andra hjälpmedelsområden, tillförsäkras ett brett urval av provade och godkända produkter. Sortimentsurvalet förväntas ske lokalt utifrån bl.a. produkternas pris och funktion som sammanställs av Institutet i sortiments- och prisöversikter. Den samlade presentationen av sortiment och priser ger också en god överblick över marknaden.

Vidare innebär det centraliserade systemet att erfarenheter av provning och upphandling samlas på ett ställe, vilket bl.a. har den fördelen att varje huvud— man slipper skaffa egen kompetens för provning respektive bygga ut sin inköps- administration för dessa hjälpmedel.

Decentraliserat system

Ett decentraliserat system innebär enligt Handikappinstitutet bl.a. valfrihet för sjukvårdshuvudmännen att utnyttja ramavtal som tecknats av SUB samt att välja egna lager- och distributionslösningar. Det provnings- och upphandlingsförfa— rande som tillämpas inom Sjukvårdshuvudmännens organisation för hjälpmedel (med Handikappinstitutet och SUB som centrala stödfunktioner) torde enligt Institutet även kunna tillämpas för stomiartiklar. Även distributionstjänsterna skulle kunna upphandlas centralt.

Handikappinstitutetå bedömning

Hand ikappinstitutet anser att det föreligger uppenbara samordningsfördel ar med central provning och upphandling jämfört med att samtliga huvudmän själva skulle svara för dessa uppgifter. Institutet bedömer vidare att den centraliserade modellen ger bättre förutsättningar att erhålla goda priser och villkor genom att inköpsvolymerna optimeras av Apoteksbolaget och där samma pris per produkt gäller för samtliga sjukvårdshuvudmän. Vid lokal upphandling eller lokala avrop enligt SUst ramavtal blir priserna beroende av lokala inköpsvolymer och möjligheter till lokal samordning. Institutet pekar vidare på att en distribu- tör i ett decentraliserat system måste administrera olika priser för huvud- männen.

6.3.3. Inkontinensartiklar

Centraliserat system

Ett central iserat system för inkontinensartiklar kan enligt Handikappinstitutet i princip fungera på samma sätt som det ovan beskrivna systemet för stomiarti- klar, men med den skillnaden att artiklarna levereras hem till patienterna. Vid

ett ändrat huvudmannaskap kan ett centraliserat system enligt Handikappinstitu— tets bedömning endast fungera med en fortsatt stark central reglering och med de olika uppgifterna i försörjningssystemet fördelade på samma sätt som i det centraliserade systemet för stomiartiklar.

Decentraliserat system

När det gäller ett decentraliserat system pekar Handikappinstitutet på olika möjligheter till lokal samordning beträffande inköp och distribution av inkonti— nensartiklar med befintliga verksamheter hos huvudmännen. Landstingen upp- handlar redan nu inkontinensartiklar till den slutna vården och har mångårig erfarenhet och kompetens därav. Det kan också bli aktuellt med samverkan mellan flera landsting för att uppnå fördelar av gemensamt sortiment och stora volymer. Även primärkommunernas behov av inkontinensartiklar till personer i de särskilda boendeformerna kan enligt Handikappinstitutet samordnas med landstingens behov, varvid landstingens erfarenheter kan komma kommunerna till del.

Handikappinstitutets bedömning

För inkontinensområdet med stora volymer av standardiserade produkter anser Handikappinstitutet att det är mera tveksamt om ett centraliserat system har större fördelar än ett decentraliserat utom i rent administrativt hänseende. Ett större landsting har goda förutsättningar att genom egna upphandlingar erhålla förmånliga priser och villkor. Även för distributionen av produkterna till pati- enterna kan olika lokala lösningar vara möjliga. Enligt Handikappinstitutets bedömning är ett centralt organ för upphandling därför inte aktuellt, medan en central provning av produkterna och sammanställning av jämförbar information kan vara värdefull för sjukvårdshuvudmännen.

6.4. Kommitténs överväganden och förslag 6.4.1 Inledning

Kommitténs överväganden och förslag skall enligt direktiven ha sin utgångs- punkt i att kostnadsansvaret för de förmånsslag som ingår i läkemedelsförmånen skall föras över till sjukvårdshuvudmännen. Vi har tidigare redovisat våra motiv för att inkontinensartiklarna bör läggas utanför läkemedelsförmånen och regle- ras i särskild ordning. I det följande (avsnitt 6.4.2) behandlar vi frågan om hur kostnadsansvaret för inkontinensartiklarna bör fördelas mellan kommuner och landsting. Därefter (avsnitt 6.4.3) redovisas kommitténs överväganden och

förslag i fråga om den framtida statliga regleringen av Sjukvårdshuvudmännens ansvar för dessa artiklar. Slutligen behandlar vi frågan om egenavgifternas utformning (avsnitt 6.4.4) samt behovet av uppföljning och statistik (avsnitt 6.4.5).

6.4.2. Kostnadsansvaret för inkontinensartiklar

Det saknas fortlöpande statistik över hur många som använder inkontinensarti— klar inom förmånssystemets ram. För 1994 uppskattade ADA antalet till 180 000 personer. Huvuddelen av brukarna bor i eget boende, men en stor del av de personer som bor i olika former av särskilda boenden har behov av inkontinensartiklar. Spri redovisar i en studie 1994 att 66 procent av de sjuk— hemsboende skulle vara i behov av inkontinensartiklar (8).

Beräkningar som har gjorts av ADA tyder på att omkring 40 procent av kost- naderna för inkontinensartiklarna avser personer i särskilt boende, vilket således skulle innebära att 60 procent av kostnaderna hänför sig till personer i eget boende. Beräkningarna är dock mycket osäkra eftersom ADA, med de uppgifter de har tillgång till, endast i begränsad omfattning kan avgöra om mottagaren bor i eget eller särskilt boende.

Enligt kommitténs bedömning är den mest ändamålsenliga lösningen att kost- nadsansvaret för inkontinensartiklarna delas mellan kommunerna och lands- tingen. Vi förordar i det sammanhanget att kommunerna bör få kostnadsansva- ret för inkontinensartiklar som förskrivs till brukare i särskilda boendeformer, medan landstingen bör få kostnadsansvaret för de artiklar som förskrivs till brukare i eget boende. Det är enligt vår mening naturligt att se förskrivningen av inkontinensartiklarna i de särskilda boendeformerna som en integrerad del av den kommunala hälso-och sjukvården. Därtill kommer att förskrivarna i dessa fall praktiskt taget helt utgörs av kommunal personal. Ytterligare ett motiv för att kommunerna bör få ansvaret för inkontinensartiklarna i de särskil- da boendeformerna är att det torde leda till ett ökat kostnadsmedvetande, som bl.a. kan minska risken för att inkontinensartiklar förskrivs utan tillräcklig utredning om orsaken och om lämplig åtgärd eller i för stor utsträckning.

Kommittén föreslår således att ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting görs efter samma principer som gäller för hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen, dvs. att kommunerna ges ansvaret för försörjningen av inkontinensartiklar till brukare i de särskilda boendeformerna och att lands- tingen ges ansvaret för artiklar till brukare i eget boende.

Kommittén har också diskuterat fördelningen av ansvaret för inkontinensarti- klarna när det gäller personer som får hemsjukvård, eftersom omkring hälften av landets kommuner har tagit över hemsjukvården från landstingen. Överens— kommelserna därom har dock träffats lokalt och har varierande utformning. Kommittén anser mot den bakgrunden att den mest naturliga lösningen är att

berörda landsting och kommuner träffar överenskommelser om hur ansvaret för inkontinensartiklarna skall fördelas i de län där kommunerna har ansvaret för hemsjukvården. Vårt förslag är således att sjukvårdshuvudmännen bör ges möjlighet att komma överens om att ansvaret för inkontinensartiklarna inom hemsjukvården överflyttas från landstinget till kommunen. Utformningen av avtalen kan därmed anpassas till de avtal som gäller för verksamheten i övrigt. Träffas inga sådana överenskommelser har landstinget ansvar för inkontinensar- tiklarna i eget boende oavsett om den enskilde har hemtjänst eller hemsjukvård från kommunen eller ej.

En avvikelse från kommitténs huvudlinje bör också kunna göras i de fem kommuner som övertagit hela primärvården enligt lagen (1991:1136) om för- söksverksamhet med primärkommunal primärvård. Även i dessa fall bör an- svaret för inkontinensartiklarna följa primärvården och därmed överföras till kommunerna. De berörda sjukvårdshuvudmännen bör därför ges möjlighet att komma överens om hur kostnadsansvaret för inkontinensartiklarna skall fördelas dem emellan.

I sammanhanget kan det finnas skäl att erinra om att det kan vara komplicerat att träffa lokala överenskommelser om en annan ansvarsfördelning för inkonti— nensartiklarna. Problemen är av två slag; Ett är att sådana överenskommelser kräver en särskild ekonomisk reglering mellan berörda huvudmän; Ett annat är att det kan vara svårt att hitta lösningar på hur de egenavgifter som tas ut för inkontinensartiklar som överförs till kommunerna genom sådana överenskom- melser skall kunna inordnas i högkostnadsskyddet. Den frågan återkommer vi till i kapitel 7.

Vi är också medvetna om att lösningar som bygger på delade huvudmannas- kap har nackdelar. I sammanhanget ligger det nära till hands att göra jämförel- ser med erfarenheterna på hjälpmedelsområdet där ansvaret är delat mellan landsting och kommuner på det sätt som vi föreslår när det gäller inkontinensar- tiklarna. Socialstyrelsen konstaterar i sin uppföljning av Ädelreformen att det delade huvudmannaskapet för hjälpmedel har medfört en rad problem, bl.a. oklarheter om vilket sortiment som gäller och en uppsplittring av försörjnings- organisationen. Genom att ge kommunerna ett samlat kostnadsansvar för inkon- tinensartiklarna skulle man således motverka att liknande problem uppstår när det gäller dessa.

Mot det alternativet talar bl.a. att behovet av inkontinensartiklar inte enbart finns inom äldreomsorgen utan också hos yngre personer. Ett annat problem med ett primärkommunalt huvudmannaskap för inkontinensartiklarna är svårig- heterna att inordna eventuella egenavgifter i högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård. Detta förutsätter nämligen ett samlat högkostnadsskydd för kommunal och landstingskommunal hälso— och sjukvård.

Ett annat alternativ som övervägts är att landstingen får ett samlat kostnadsan- svar för inkontinensartiklarna. Kommittén anser emellertid att det alternativet

har den uppenbara nackdelen att förskrivning och finansiering inte följs åt när det gäller artiklar till brukare i särskilt boende. En sådan lösning ger svaga incitament för kostnadsmedvetenhet hos förskrivarna i de särskilda boendefor- merna. Kommittén har mot den bakgrunden kommit till slutsatsen att de alterna- tiv som bygger på att kommunerna eller landstingen får ett samlat kostnadsan— svar för inkontinensartiklarna har större olägenheter än det alternativ som bygger på att ansvaret delas mellan kommuner och landsting. Vårt förslag bygger vidare på att artiklarna skall kunna förskrivas både av landstingens och kommunernas personal oavsett hur huvudmannaskapet fördelas.

Kommittén föreslår sammanfattningsvis att kostnadsansvaret för inkontinensar- tiklar delas mellan kommuner och landsting på så sätt att kommunerna ges ansvaret för inkontinensartiklar för brukare i de särskilda boendeformerna medan landstingen får ansvaret för brukare i eget boende. Vidare föreslås att berörda kommuner och landsting kan träffa överenskommelser om hur ansvaret för inkontinensartiklarna skall fördelas i de län där kommunerna har ansvaret för hemsjukvården och i försöksverksamheterna med kommunal primärvård.

6.4.3. Den statliga regleringen av ansvaret för inkontinensartiklar

Som framgått av Handikappinstitutets utredning motsvarar det nuvarande för- sörjningssystemet för inkontinensartiklar högt ställda krav sett ur brukarnas perspektiv. Det finns ett brett sortiment med bra produkter. Den individuella förskrivningen skapar goda förutsättningar för att brukaren och förskrivaren tillsammans kan välja de produkter som bäst motsvarar behovet i det enskilda fallet. Beställningen genom apoteken och leverans till bostaden innebär en hög servicenivå. Artiklarna är dessutom kostnadsfria och det har hittills inte funnits några budgetbegränsningar i systemet. Det ligger i sakens natur att brukarna mot den bakgrunden kan ha svårt att förstå behovet av att reformera systemet.

Problemet med den nuvarande systemutformningen både vad gäller inkonti- nensartiklar och de övriga förmåner, som ingår i den nuvarande läkemedels- förmånen, är emellertid att den allmänna försäkringens kostnader ökar i allt snabbare takt. En stor del av kostnadsökningen för inkontinensartiklarna förkla— ras visserligen, som framgått av kapitel 2, av att Ädelreformen medförde att kostnader som tidigare låg på landstingens sjukhem fördes över till läkemedels- förmånen. Kostnadsökningen har emellertid fortsatt även därefter. Det finns skäl att anta att detta till stor del förklaras av att förskrivarna inte har någon an- ledning att beakta kostnaderna eftersom det är en tredje part - staten - som be— talar. Genom att ansvar och befogenheter åter förs samman genom den ansvars- förändring som vi föreslår, skapas bättre förutsättningar för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet i systemet.

Det nuvarande försörjningssystemet för inkontinensartiklar är mycket starkt centralt reglerat både vad gäller provning, godkännande, upphandling, dis— tribution, information, förskrivningsrätt och egenavgifter. Som vi tidigare redovisat har kommittén funnit att det inte finns tillräckligt bärande motiv för att inkontinensartiklarna bör vara så strikt statligt reglerade som i dag. Skälet till detta är att dessa artiklar närmast kan jämföras med andra produkter som sjukvårdshuvudmännen redan i dag har ett ansvar för, t.ex. tekniska hjälpme— del, som inte är reglerade på motsvarande sätt. Detta är också ett motiv för att vi valt att lägga inkontinensartiklarna utanför läkemedelsförmånen. Den centrala frågan för kommittén i det här sammanhanget är att ta ställning till hur området bör vara reglerat när artiklarna läggs utanför läkemedelsförmånen och ansvaret förs över till landsting och kommuner.

Handikappinstitutet har redogjort för olika alternativa lösningar för försörj- ningen av inkontinensartiklar vid ett förändrat huvudmannaskap. Institutet konstaterar att det rör sig om stora värden och standardiserade produkter av renodlad förbrukningskaraktär och att varje landsting torde vara så stort såväl ur volym- som kostnadssynpunkt att det finns goda förutsättningar att genom egna upphandlingar erhålla förmånliga priser och villkor. Samverkan mellan olika sjukvårdshuvudmän, dvs. både landsting och kommuner, i syfte att erhålla fördelar av gemensamma sortiment och större volymer kan också vara aktuell, liksom olika distributionslösningar. Institutet framhåller emellertid att det torde vara värdefullt för sjukvårdshuvudmännen med central provning och jämförbar information. Institutet anser således att en decentraliserad lösning torde vara lika effektiv som en centraliserad.

Kommittén har inte anledning att ifrågasätta Handikappinstitutets bedömning av de fördelar som kan ligga i att välja ett decentraliserat system för försörj- ningen av inkontinensartiklarna. Det utesluter emellertid inte att sjukvårdshu- vudmännen kan välja att samordna sig t.ex. vad gäller upphandlingen av dis— tributionstjänsten om det finns samordningsvinster med detta. Vi ser det emel— lertid inte som vår uppgift att i detalj föreskriva för landsting och kommuner hur de skall utöva sitt ansvar för försörjningen av dessa artiklar.

Det betyder emellertid inte att vi anser att man helt bör avstå från regler på området. En självklar utgångspunkt är enligt vår uppfattning att det nya ansvar som läggs på landsting och kommuner bör komma till uttryck i lag. En lösning kan vara att hälso- och sjukvårdslagen, på liknande sätt som ansvaret för hjälp- medel, tillförs bestämmelser som reglerar Sjukvårdshuvudmännens ansvar på detta område. Ett annat alternativ kan vara att föreslå att bestämmelser med detta innehåll förs in i en särskild lag. Det allmänna önskemålet att samla regleringen på området i hälso— och sjukvårdslagen talar för den förstnämnda lösningen. För det andra förslaget talar det närmast lagtekniskt betingade skälet att inte ytterligare urholka hälso— och sjukvårdslagens allmänna karaktär av ramlag genom tyngande detaljföreskrifter. Vi har dock stannat för att detta skäl

inte har tillräcklig bärkraft utan förordar att bestämmelserna tas in i hälso— och sjukvårdslagen.

Kommittén anser vidare att det är angeläget att överväga vilka åtgärder som kan behöva vidtas för att kvaliteten på inkontinensartiklarna skall kunna bibe- hållas och vidareutvecklas. Vi delar Handikappinstitutets bedömning att en förutsättning för detta är att det finns ett system med central provning som avser både tekniska och kliniska prov samt opartisk information om produkterna som stöd till sjukvårdshuvudmännen och förskrivarna. Det är självfallet också angeläget att brukare och vårdpersonal även i fortsättningen medverkar i såväl provning, som precisering av krav och utveckling av produkter. Vi delar såle- des Handikappinstitutets uppfattning att det nuvarande systemet med en samord- ning av provning och bedömning av produkterna har stora fördelar framför system som innebär att varje huvudman själv skulle svara för den uppgiften. Kommittén anser därför att Handikappinstitutet även i fortsättningen bör med— verka till att inkontinensartiklarna utvecklas och förbättras bl.a. genom av svara för provning och bedömning av produkternas kvalitet och egenskaper samt för utbildning och information. Detta ansvar bör enligt vår bedömning regleras inom ramen för statens avtal med Landstingsförbundet om drift av Handikap- pinstitutet. Med hänsyn till att kommunerna ges ansvar för inkontinensartiklarna i särskilt boende anser vi att det bör övervägas om Svenska Kommunförbundet skall komma in som en avtalsslutande part. I sammanhanget kan tilläggas att förslaget inte rubbar det allmänna ansvar för kvaliteten i hälso- och sjukvården som åvilar varje vårdgivare enligt 2 a & hälso- och sjukvårdslagen.

Det förhållandet att Handikappinstitutet även framgent skall fungera som central stödresurs och svara för provning och bedömning av produkternas

' kvalitet och egenskaper är en garant för att brukarna av inkontinensartiklar får tillgång till artiklar av hög kvalitet. Socialstyrelsens reglering av förskrivnings- rätten och de kompetenskrav som ställs på förskrivarna är också viktigt i det här sammanhanget. Såväl Handikappinstitutet som företrädare för Vårdförbun- det SHSTF har framhållit vikten av att förskrivningsrätten regleras eftersom kompetensen hos förskrivarna har stor betydelse både för patientsäkerheten och kostnaderna. Vi delar den uppfattningen och anser således att det finns starka motiv för att förskrivningsrätten bör regleras på ett likartat sätt som i dag.

Det har vidare stor betydelse för kvaliteten hur verksamheten bedrivs inom landsting och kommuner. I kapitel 11 redovisar vi hur läkemedelskommittéerna kan bidra till att höja kvaliteten när det gäller läkemedelsförskrivningen. I sammanhanget finns det skäl att erinra om att det hos flera sjukvårdshuvudmän finns hjälpmedelskommittéer som på ett likartat sätt arbetar med hjälpmedels- försörjningen. Kommittén vill därför peka på möjligheterna att låta företrädare för berörda professioner från såväl kommuner som landsting arbeta med frågor som rör inkontinensvården i särskilda expertorgan, antingen inom ramen för hjälpmedelskommittéerna eller på annat sätt.

Kommittén föreslår sammanfattningsvis att landstingens och kommunernas ansvar för försörjningen av inkontinensartiklar bör läggas fast i hälso- och sjukvårdslagen. Vidare föreslås att Handikappinstitutet även i fortsättningen bör svara för provning och bedömning av produkternas kvalitet och egenskaper samt för utbildning och information. Detta ansvar bör regleras inom ramen för statens avtal med Landstingsförbundet om drift av Handikappinstitutet. Frågan om Svenska Kommunförbundet bör vara en avtalsslutande part bör övervägas.

Vidare föreslås att Socialstyrelsen även i fortsättningen bör reglera förskriv- ningsrätten och utfärda föreskrifter om vilken kompetens som förskrivarna skall ha.

6.4.4. Egenavgifter och högkostnadsskydd

I direktiven anges att vi bör redovisa ett huvudförslag som innebär att de nu kostnadsfria förbrukningsartiklarnai läkemedelsförmånen görs prisnedsatta och förs in i ett högkostnadsskydd. Som framgår av kapitel 5 föreslår vi att av- gifterna för förbrukningsartiklar vid stomi, som även i fortsättningen bör om— fattas av läkemedelsförmånen, skall inordnas i det nya subventionssystemet i förmånen. Det återstår således för kommittén att ta ställning till frågan om hur egenavgifterna skall utformas för inkontinensartiklarna, som läggs utanför förmånen. Den lösning som enligt vår uppfattning ligger närmast i linje med direktiven är att sjukvårdshuvudmännen får besluta om egenavgifterna och att dessa avgifter inordnas i högkostnadsskyddet för läkarbesök och annan sjuk- vårdande behandling.

Huvudmännen har därigenom möjlighet att även inom detta område utnyttja avgiftsutformningen för olika syften. Kommittén ser olika möjligheter att rationalisera verksamheten och därigenom begränsa kostnaderna utan att införa avgifter av finansieringsskäl. Däremot kan det finnas anledning att differentiera avgifterna med hänsyn till behovens omfattning eller på annat sätt påverka utnyttjandet av inkontinensartiklar.

Vi återkommer till frågan om högkostnadsskydd i kapitel 7.

6.4.5. Uppföljning och statistik

Kommittén har under arbetet med detta betänkande konstaterat att den nuvaran- de statistiken för förbrukningsartiklarna inte ger tillräckligt underlag för en ändamålsenlig nationell uppföljning av verksamheten. Det förhållandet att kostnadsansvaret förs över till sjukvårdshuvudmännen ställer också nya krav på statistiken. Ett vitalt nationellt intresse är att kunna följa vilka effekter avregle- ringen av inkontinensområdet får för brukarna bl.a. med avseende på urvalet av produkter, produkternas kvalitet och tillgänglighet. Sjukvårdshuvudmännen

behöver tillgång till över riket jämförbara uppgifter som underlag för upphand— ling. Därtill kommer naturligtvis de behov av statistik som huvudmännen har för planering av sin verksamhet och som i viss utsträckning kan behöva vara enhetlig för att jämförelser skall vara möjliga. Vi vill i sammanhanget erinra om att Handikappinstitutet har regeringens uppdrag att utreda formerna för en fortlöpande produktion av nationell statistik inom hjälpmedelsområdet samt lämna förslag på hur en sådan statistik bör utformas. Kommittén finner mot den bakgrunden att det kan vara naturligt att Handikappinstitutet får ett motsvarande uppdrag beträffande inkontinensartiklar. Vi föreslår således att regeringen ger Institutet ett sådant uppdrag.

7. Patientavgifter och högkostnadsskydd i den öppna hälso- och sjukvården (inkl. sjukresor)

Kommittens förslag: Högkostnadsskyddet i den öppna hälso— och sjuk- vården skall omfatta patientavgifter för läkarvård och sjukvårdande behand— ling inom landstingen, läkarvård och sjukgymnastik hos privata vårdgivare med ersättning från landstingen samt inkontinensartiklar för vilka lands- tingen har kostnadsansvar. Egenavgifter för kommunal sjukvård skall inte ingå i detta högkostnadsskydd. Beredningen av Samreseutredningens be- tänkande bör avvaktas innan ställning tas till om egenavgifterna vid sjuk- resor skall inordnas i högkostnadsskyddet. Landstingen har möjlighet att inordna andra avgifter i högkostnadsskyddet.

Egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet föreslås vara högst 1 000 kronor per tolvmånadersperiod. För barn under 18 år i samma familj gäller ett gemensamt högkostnadsskydd. Den enskilde patienten skall inte betala större del av en avgift än att egenkostnadstaket uppnås.

Den statliga regleringen av patientavgiften för rådgivning i födelse- kontrollerande syfte, om abort och sterilisering samt för personer som fullgör värnpliktstjänstgöring m.m. avskaffas (förordningen l984z908).

7.1. Uppdraget

Enligt direktiven bör kommittén redovisa ett huvudalternativ som bygger på att patientavgifterna för öppenvårdsbesök, förskrivna prisnedsatta läkemedel, förbrukningsartiklar och Speciallivsmedel inordnas i ett samlat högkostnads- skydd. Vidare bör övervägas om även sjukresorna kan inordnas i detta högkost- nadsskydd. I direktiven nämns också att kommittén vid sina överväganden bör ta del av Merkostnadskommitténs (SOU 1992:129) och Avgiftsutredningens (SOU 1995:35) förslag när det gäller frågor som berörs i vår översyn.

Kommittén har, som framgått tidigare i detta betänkande, stannat för att föreslå separata högkostnadsskydd för läkemedelsförmånen respektive för övrig hälso-

och sjukvård. Vidare föreslås att läkemedelsförmånen bör omfatta läkemedel som förskrivs vid sjukdom, förbrukningsartiklar som behövs för att ta eller följa upp ett läkemedel som har förskrivits vid sjukdom, förbrukningsartiklar vid stomi samt vissa Speciallivsmedel. Inkontinensartiklarna läggs utanför läkeme- delsförmånen och regleras i särskild ordning.

Den reglering som föreslås för inkontinensartiklarna gör det möjligt att ta ut egenavgifter för dessa artiklar. Det betyder således att sådana egenavgifter inte omfattas av det föreslagna högkostnadsskyddet för läkemedelsförmånen.

Det återstår således för kommittén att ta ställning till hur högkostnadsskyddet för den öppna hälso— och sjukvården skall utformas samt hur de eventuella egenavgifter som kan bli aktuella för inkontinensartiklarna skall hanteras. Som vi tidigare har konstaterat är den lösning som ligger närmast i linje med direkti- ven att sjukvårdshuvudmännen får besluta om egenavgifterna för inkontinens- artiklarna och att dessa avgifter inordnas i högkostnadsskyddet för den öppna vården. Dessutom skall vi överväga om egenavgifterna för sjukresor skall inordnas i ett högkostnadsskydd.

7.2. Nuvarande regler för patientavgifter och högkostnadsskydd

7.2.1. Högkostnadsskydd och avgifter för öppen vård i den landstingskommunala hälso— och sjukvården

Den grundläggande bestämmelsen om avgifter för hälso- och sjukvård finns i 26 & hälso- och sjukvårdslagen. Enligt denna paragraf får vårdavgifter tas ut enligt grunder som landstinget eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är föreskrivet. Systemet med statligt reglerade patientavgifter avskaffades i princip den 1 januari 1991. Motivet var att möjliggöra för sjukvårdshuvud— männen att effektivare kunna utnyttja hälso- och sjukvårdens organisation och

resurser genom att t.ex. differentiera avgiftsnivåerna mellan olika typer av mottagningar.

Regler för patientavgifterna hos privatpraktiserande läkare och sjukgymnast, som uppbär ersättning enligt lagen (1993: 1651) om läkarvårdsersättning respek- tive lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, finns i dessa lagar. Efter riksdagens beslut i juni 1995 med anledning av propositionen ( 1994/95 : 195 , 1994/95 SoU24, rskr 1994/94:383) om Primärvård, privata vårdgivare m.m. innebär regleringen att de privata vårdgivarna från och med 1 januari 1996 får ta ut en patientavgift med högst samma belopp som gäller för motsvarande vård inom landstinget.

Högkostnadsskyddet för avgifter för öppen vård och för läkemedel regleras i lagen (1981 :49) om begränsning av läkemedelskostnader m.m. och har funnits sedan 1981. Beträffande den öppna vården gäller högkostnadsskyddet avgifter vid läkarbesök och sjukvårdande behandling inom landstingen samt vid besök hos privatpraktiserande läkare och sjukgymnast med ersättning enligt ovan— nämnda lagar. I samband med avregleringen av patientavgifterna i den öppna vården 1991 infördes ett högsta beloppstak för patienternas egenavgifter. Efter höjningen den 1 juli 1995 är egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet 1 800 kronor per tolvmånadersperiod. Det bör också nämnas att det för barn under 16 år inom samma familj tillämpas ett gemensamt beloppstak, samt att konstruktio- nen av taket är sådan att patienten skall erlägga hela den aktuella avgiften då taket passeras, dvs. att det faktiska taket för den enskilde kan vara högre än 1 800 kronor.

7.2.2. Patientavgifter i den kommunala hälso- och sjukvården

Kommunerna ansvarar enligt Hälso- och sjukvårdslagen för hälso- och sjukvård (exkl. läkarvård) inom särskilt boende och dagverksamhet. Kommunerna får även erbjuda andra invånare sjukvård i hemmet. I samband med hälso- och sjukvården skall kommunerna erbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpme- del för funktionshindrade. I det följande inkluderar vi rehabilitering i begreppet hälso- och sjukvård.

Som framgår ovan beslutar kommunerna om avgifter inom den kommunala hälso— och sjukvården. Dessa avgifter omfattas inte av högkostnadsskyddet för öppen vård och läkemedel. Som skydd mot höga kostnader för kommunal hälso-

och sjukvård samt hjälp i hemmet, service, omvårdnad och boende finns regler i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen om s.k. förbehållsbelopp. Reglerna innebär att avgifterna för de ovan nämnda tjänsterna inte får uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina person- liga behov. Det är kommunerna som utformar avgiftssystemen och beslutar om

vad som är tillräckliga medel. Regeringen betonade (prop. 1992/93:129) att den enskilde måste ha medel över för bl.a. läkarvård, läkemedel, hjälpmedel och övriga kostnader, som möjliggör ett aktivt deltagande i samhällslivet och att detta är särskilt viktigt för yngre funktionshindrade personer. För dessa måste bl.a. familjesituation och arbetssituation liksom merkostnader till följd av funktionshindret kunna påverka avgifternas storlek. Socialutskottet (bet. 1992/93:SoU 12) betonade att kommunerna måste ta individuella hänsyn när man utformar sina avgiftssystem, samt uttryckte att man förutsatte att kommunerna konstruerar egna högkostnadsskydd för att åstadkomma en rättvis tillämpning. En målsättning för det kommunala avgiftssystemet är att avgifterna skall vara neutrala i förhållande till boendeformen.

Fem kommuner har dessutom ansvar för hela primärvården enligt Lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård. I dessa fall regleras patientavgiften även i avtalet mellan kommunen och landstinget om försöksverksamheten. Av avtalen framgår att huvudmännen träffat överenskom- melse om avgiftssamordning i olika grad. I ett fall fastställer kommunen av- giften efter samråd med landstinget. I övriga fall innebär avtalet att kommunen bör eller skall följa landstingets avgiftsbeslut eller tillämpa högst samma avgift som landstinget. Avtalen innebär vidare att högkostnadsskyddet för landstingets öppna vård även omfattar patientavgifterna inom den kommunala primärvården.

7.2.3. Egenavgifter för sjukresor

Det ekonomiska och administrativa ansvaret för sjukresorna fördes över från försäkringskassorna till landstingen fr.o.m. 1992. Landstingens skyldighet att lämna ersättning regleras i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukdom. Ersättningen för sjukresor från staten till landstingen fördelas t.o.m. utgången av 1995 utifrån en historisk fördelning av kostnaderna för sjukresor och har bl.a. samband med strukturella faktorer som avstånd m.m. Fr.o.m. 1996 avvecklas den del av ersättningen till landstingen som avser ersättning för sjukresor. I stället tillförs det nya generella statsbidraget till landstingen mot- svarande medel (prop. 1994/95:150, FiU 20, rskr 447—455).

Syftet med huvudmannaskapsförändringen var att få en bättre samordning av de samhällssubventionerade sjukresorna samt att skapa förutsättningar för en ökad samordning med andra samhällssubventionerade persontransporter, bl.a. färdtjänsten. ' ' I samband med huvudmannaskapsförändringen avecklades de detaljerade be- stämmelserna om beräkning av resekostnadsersättning som fanns i förordningen (1987:82) om ersättning vid sjukresa. Av den statliga regleringen kvarstår bemyndigandet i 2 kap. 6 5 lagen om allmän försäkring för regeringen att bestämma grunderna för ersättning för resor i samband med läkarvård och andra vårdinsatser som anges i lagrummet. Sedan 1992 har regeringen i enlig-

het med sitt bemyndigande lagt fast en högsta egenavgift på 40 kronor per enkelresa oavsett färdmedel samt det lägsta belopp som skall användas för beräkning av kilometerersättning för resa med privatbil, dvs. en krona. Egenav- giften vid sjukresa omfattas inte av det nationellt reglerade högkostnadsskyddet för öppen vård och läkemedel. Landstingen har skyldighet att lämna ersättning för sjukresor, men har ingen skyldighet att anordna transporterna.

7.3. Utvecklingen av patientavgifter och högkostnadsskydd

7.3.1. Patientavgifter och högkostnadsskydd i landstingens hälso- och sjukvård1

Patientavgifterna

Den mest påtagliga förändringen till följd av avregleringen 1991 var att av— giftsnivåerna höjdes. Mellan åren 1990 och 1995 har avgiften för läkarvård i primärvården ökat från 60 kronor till i genomsnitt 105 kronor per besök (varie- rar mellan 100 och 130 kronor). För annan läkarvård har avgiften under samma tid ökat från 60 kronor till i genomsnitt 157 kronor per besök (varierar mellan 120 och 250 kronor). Avgiften för sjukvårdande behandling har ökat från 35 till i genomsnitt 62 kronor per besök (varierar mellan 50 och 100 kronor). Av- giftsökningarna har således varit markanta.

Praktiskt taget alla landsting har prövat differentiering av avgifterna i öppen vård, men med varierande utformning. Förutom olika avgifter för läkarbesök inom primärvård och länssjukvård har t.ex. särskild, högre avgift införts på akutmottagning och på jourtid. Några landsting har också differentierat av- gifterna mellan olika vårdgivarkategorier när det gäller sjukvårdande behand- ling. Differentieringen mellan läkare och andra vårdgivarkategorier fanns redan före avregleringen och har bibehållits av alla. Även Örebro läns landsting, som sedan mitten av 1980-talet med regeringens medgivande haft ett försök med enhetlig patientavgift för all vård, införde differentierade avgifter 1992.

Enligt de uppgifter som kommittén tagit del av har landstingens främsta motiv för att införa differentierade avgifter varit att påverka patienternas val av mot- tagning. Landstingen har emellertid i de flesta fall inte kunnat dokumentera

' De redovisade erfarenheterna har delvis inhämtats genom en förfrågan till landstingen under våren 1995 om vilka överväganden som föregått deras beslut om avgifter i öppen vård efter avregleringen 1991.

vilken effekt de differentierade avgifterna har haft. I vissa fall har en önskad omfördelning av besöken kunnat noteras, men man är osäker på i vilken ut- sträckning det är en effekt av differentierade avgifter eller av andra samtidigt vidtagna åtgärder (t.ex. ökad tillgänglighet i primärvården). Andra huvudmän har inte kunnat se sådana förändringar i besöksstatistiken. En huvudmän har avskaffat differentieringen från 1995, eftersom man inte kunde visa på att den haft den effekt man avsett.

De landsting som 1994 sänkte avgifterna hos annan specialist än husläkare till nivån en och en halv gång avgiften hos husläkare enligt regeringens rekommen- dation i samband med husläkarreformen, har tyckt sig märka att skillnaden var för liten för att den skulle ha någon styrande effekt.

Den vanligaste differentieringen med en lägre avgift i primärvården och en högre för besök inom den specialiserade vården innebär ökade kostnader för patienter som mera stadigvarande har behov av specialiserad vård och inte kan få detta tillgodosett inom primärvården. För att motverka detta har en del landsting infört s.k. "långtidsremiss", vilket innebär att remiss från husläkaren berättigar till specialiserad vård till samma avgift som hos husläkaren för definierade patientgrupper. Denna typ av kompletterande regler har dock med- fört att avgiftssystemet blivit svårare att tillämpa och har dessutom i viss mån kommit att motverka det ursprungliga syftet med avgiftsdifferentieringen.

Hos alla landsting förekommer också avgiftsbefrielse för vissa typer av besök, t.ex. hos distriktssköterska, inom barnhabiliteringen, barn— och ungdomspsy- kiatrin och dagsjukvården samt för besök av blödarsjuka barn. I ett landsting har man slopat avgiften i öppen vård för barn och ungdomar upp till 20 år. Motiven för denna typ av avgiftsbefrielse torde främst vara att skydda vissa grupper av patienter mot höga vårdkostnader eller att styra patienterna till en viss vårdnivå. Det kan också ha viss betydelse att t.ex. vården hos distriktsskö— terska av tradition varit avgiftsfri.

Kommittén har inte tillgång till någon sammanställning av landstingens av- gifter inom hemsjukvården, men vi har erfarit att vissa landsting tar ut avgift som för sjukvårdande behandling medan andra inte tar ut någon avgift alls.

På flera håll har man infört krav på remiss som styrinstrument, antingen till följd av centralt, politiska beslut eller på förvaltningars/mottagningars eget initiativ. Det finns dock inga uppgifter som gör att man kan dra några slutsatser om landstingens erfarenheter av sådana remisskrav.

Flertalet landsting har inte genomfört någon särskild uppföljning av effekterna av den avgiftspolitik man valt. Man framhåller emellertid att även andra fakto- rer än avgifterna har betydelse för patienternas val av mottagning. Sådana faktorer är t.ex. närheten till mottagningen, patientkultur (besöksmönster), sjukdomens svårighetsgrad, patientens tidigare erfarenheter och primärvårdens resurser.

Avgifterna i öppen vård är naturligtvis en inkomstkälla för landstingen men spelar totalt sett en begränsad roll i landstingens ekonomi. De motsvarar två procent av landstingens totala intäkter eller cirka åtta procent av kostnaderna för den öppna vården. Andelen har varit konstant under flera år. Såväl av- gifternas nivå som högkostnadsskyddets tak har betydelse för det ekonomiska utfallet.

I landstingens svar kan vi urskilja två linjer när det gäller avgifters betydelse för finansieringen. En linje företräds av landsting som har en klart uttalad målsättning att öka avgifternas andel av intäkterna eller höja avgifterna så mycket det går utan att det får oacceptabla effekter. Dessa landsting har dock noterat att höjda avgifter på grund av högkostnadsskyddets utformning innebär att fler uppnår frikort och befrias från avgifter och att intäktsförstärkningen därmed ofta blir lägre än de räknat med. Företrädarna för den andra linjen ger uttryck för att finansieringsaspekten har liten betydelse för avgifternas nivå och utformning. Vanligen beror detta på att det är en politisk målsättning inom landstinget att ha låga patientavgifter.

Under senare år finns en tydlig tendens att avgiftsbelägga åtgärder som tidiga- re varit befriade från avgift. Skälen synes här ofta vara finansiella, särskilt när det gäller avgifter som inte ingår i högkostnadsskyddet.

Av uppgifterna från landstingen framgår vidare att man på många håll känner behov av att finna nya former för avgiftssättningen. Som exempel kan nämnas att några landsting anser att avgiftssystemet blivit alltför komplext och därför överväger att vidta åtgärder för att förenkla det. En sådan åtgärd är att fastställa ett fåtal avgiftsnivåer. Ett landsting har uppmärksammat att patienterna inte är intresserade av att en behandling överförs från sluten till öppen vård därför att det då blir dyrare. Som en följd därav överväger man att inom sjukhusens öppna vård införa en patientavgift per "vårdepisod", varmed avses det antal besök som behövs för att genomföra en viss behandling. Samma landsting överväger också att maximera antalet patientavgifter per vecka vid behandlings— serier. Några landsting överväger att införa försöksverksamhet med avgiftsfri primärvård.

Högkostnadsskyddet

Enligt Riksförsäkringsverkets uppföljning av högkostnadsskyddet fick 7—8 pro- cent av befolkningen frikort under 1993, men det förelåg stora skillnader mellan landstingsområdena. I genomsnitt var frikorttiden 173 dagar, dvs. cirka ett halvår. Ungefär 15 procent av besöken i öppen vård var frikortsbesök, vilket innebar cirka 780 miljoner kronor i uteblivna patientavgifter inom den offent- liga och privata vården. Samma år var Riksförsäkringsverkets kostnader för uteblivna patientavgifter vid läkemedelsinköp 757 miljoner kronor. Högkost- nadsskyddet innebar således att läkemedel och öppen vård subventionerades

med ytterligare drygt 1,5 miljarder kronor 1993. De uteblivna patientavgifterna har ökat kraftigt sedan 1991.

Högkostnadsskyddet har av allt att döma fungerat väl när det gäller att be- gränsa patienternas kostnader för vård och läkemedel under en tolvmånaders- period. Däremot finns det uppgifter om att högkostnadsskyddets nuvarande ut- formning kan innebära likviditetsproblem för patienter som har stora behov av sjukvård och läkemedel under en kort period. De signaler som man uppfattat är bl.a. att en del patienter vill förlägga läkarbesök till efter avlönings—/pensions- utbetalningsdagen eller att återbuden ökar i slutet av månaden och motiveras med att man inte har råd. I den enkät, som Avgiftsutredningen genomförde bland yngre funktionshindrade personer, svarade fyra procent att de minskat eller upphört med sin konsumtion av hälso- och sjukvård. Samma utredning redovisar också att den enskilde i första hand minskar sina utgifter för annat än hälso- och sjukvård vid ekonomiska problem. I övrigt har kommittén endast fått kännedom om enstaka mindre studier, som indikerar att det kan finnas personer som avstår från att söka vård av ekonomiska skäl. Det saknas emellertid till- räckligt empiriskt underlag för att bedöma problemets omfattning.

Redan 1991 införde Malmöhus läns landsting en periodisering av högkostnads- skyddet för att skydda patienterna från höga kostnader under kort tid. Periodise- ringen innebär att ingen behöver betala mer än 300 kronor under en 30-dagars— period för läkemedel och öppen vård. Avgiftsfriheten gäller dock enbart öppen vård. Systemet har haft en positiv effekt för många patienter, men har också lett till betydande merkostnader för landstinget. Fram till och med september 1995 har ytterligare fem landsting infört liknande system, med beloppsgränser för egenavgifterna på 300 alternativt 500 kronor per månad. Ett av dessa lands- ting har dock av kostnadsskäl avskaffat periodiseringen. Kommittén har också uppmärksammat att sex landsting prövat frågan om periodisering, men beslutat att inte införa en sådan. Skälen därtill har vanligen varit att man bedömt det vara administrativt krångligt och att det finns andra åtgärder som kan vidtas för att hjälpa patienter med betalningssvårigheter. Exempel på sådana åtgärder är olika former för avbetalning och nedsättning av avgiften.

System som bygger på periodisering löser således vissa problem, men medför av allt att döma andra. Erfarenheterna från Malmöhus läns landsting tyder på att systemet har flera nackdelar; kostnadsökning, administrativt merarbete, otympligare regelsystem för patienterna, svårigheter att kontrollera tillämp- ningen, inte önskvärda marginaleffekter etc.

Ett annat problem till följd av högkostnadsskyddets utformning - i kombina- tion med de avgiftshöjningar som skett - är att fler personer slår i taket efter en relativt kort tid och därmed uppnår avgiftsfrihet, vilket i sin tur kan leda till en ökad sjukvårdskonsumtion. Studier som gjorts i Stockholms läns landsting 1993 tyder på att besöksfrekvensen ökar med nästan 30 procent då patienterna erhåller frikort, och att detta leder till ökade vårdkostnader. Den slutsats, som

dras av studien, är att den nuvarande utformningen av högkostnadsskyddet leder till en "icke medicinskt motiverad" ökning av sjukvårdskonsumtionen när avgiftsfriheten inträder. Det bör emellertid påpekas att det är tveksamt vilket empiriskt underlag man har för slutsatsen att sjukvårdskonsumtionen inte är medicinskt motivierad.

Högkostnadsskyddets utformning med avgiftsfrihet under vissa perioder innebär också att ambitionerna att genom t.ex. avgiftsdifferentiering styra patienternas val av mottagning kommer till korta under den avgiftsfria tiden.

Det förhållande att två huvudmän (staten och landstingen) är inblandade i det nuvarande högkostnadsskyddet leder till en rad svårigheter främst av admini— strativ art, men också att avgiftsbeslut hos den ena huvudmannen påverkar den andre huvudmannens ekonomi. Det innebär också att det är svårt att följa upp utvecklingen och effekterna.

7.3.2. Patientavgifter i kommunal sjukvård(9)

Avgiftssättningen för hälso- och sjukvård varierar mellan kommunerna både när det gäller utformning och avgiftsnivåer, men den har samtidigt vissa gemensam— ma drag. Inom de särskilda boendeformerna omfattar således avgiften i allmän— het såväl vård och omvårdnad som service, utan att avgiften är specificerad på respektive tjänst. I de få fall en särskild avgift förekommer för hälso- och sjukvård ligger den vanligen i nivån 100 kronor per månad. En avgift som avser flera typer av tjänster gäller vanligen också för personer i eget boende om kommunen har tagit över hemsjukvården och den enskilde utöver sitt sjukvårds- behov även har behov av omvårdnad och service. För personer med eget boen- de som enbart behöver (kommunal) hemsjukvård, har kommunerna valt olika avgiftssystem. I många kommuner är hemsjukvården gratis. I övriga kommuner förekommer antingen månadsavgifter på 100 till 150 kronor, eller besöksav— gifter på 60 till 120 kronor kombinerade med ett årstak på 1 600 kronor. Unge- fär hälften av landets kommuner har tagit över hemsjukvård i olika omfattning från landstingen.

Enligt Kommunförbundets undersökning avseende 17 kommuner tillämpar hälften av dessa reglerna om förbehållsbelopp för personer i eget boende eller servicebostad. Några av kommunerna tillämpar inte reglerna om förbehållsbe- lopp eftersom de har fastställt så låga avgifter att den enskilde aldrig riskerar att uppnå förbehållsgränsen. Inom övriga särskilda boendeformer (ålderdoms- hem, sjukhem, gruppbostad) tillämpar de flesta kommunerna förbehållsbelopp. Förbehållsbeloppen ligger på olika nivåer för personer i eget respektive särskilt boende samt för ensamboende respektive sammanboende. Skillnaderna mellan kommunerna beträffande beloppsnivåer och det antal tjänster som den enskilde betalar för inom ramen för förbehållsbeloppet är också stora.

Två tredjedelar av kommunerna i undersökningen har dessutom satt ett tak för avgifterna per månad för personer i eget boende och servicebostad, medan drygt hälften infört ett sådant tak i övriga boendeformer. Detta tak utgör ett skydd mot höga avgifter för personer med stora inkomster. Avgiftstakens utformning varierar mellan kommunerna både när det gäller vad de innefattar och beloppsnivåerna.

Särskilda regler för yngre personer med funktionshinder förekommer i ett begränsat antal kommuner. Reglerna kan innebära att den enskilde har ett högre förbehållsbelopp eller ett lägre avgiftstak än andra personer. Det kan också innebära att personen får viss mängd service utan avgift.

Avgiftsutredningen konstaterar att de kommunala avgifterna har ökat överlag och att det är de samlade levnadsomkostnaderna som är problem för den enskil- de. Utredningen pekar på tre vägar att angripa kostnadsproblemet; tillgång till effektiva högkostnadsskydd, lägre avgifter och bättre kostnadsersättningar.

Utredningen konstaterar vidare att lagstiftaren valt olika system för avgiftssätt- ning och skydd mot höga kostnader inom kommuner och landsting och att detta leder till att enskilda individer behandlas olika i avgiftshänseende om de får sin sjukvård helt av landstinget eller både av landstinget och kommunen. Avgiftsut- redningens förslag redovisas i avsnitt 7.4.

7.3.3. Egenavgifter vid sjukresor

En av effekterna av avregleringen 1992 är att egenavgifterna även i fråga om sjukresorna kommit att variera över landet, dock i mindre omfattning än av- gifterna för öppen vård eftersom det finns ett statligt fastställt högsta belopp för egenavgiften.

Fram till 1995 har dessutom tretton landsting infört egna högkostnadsskydd för sjukresekostnaderna. Flertalet har valt samma utformning som det nationella högkostnadsskyddet för öppen vård och läkemedel har, dvs. att patienternas kostnader för sjukresor under en tolvmånadersperiod inte skall behöva överstiga ett fastställt belopp. Detta belopp varierar under 1995 mellan 800 och 1 200 kronor. Ett fåtal landsting har valt en utformning som innebär att de patienter som erhållit frikort för öppen vård och läkemedel även slipper egenavgiften vid sjukresor under samma period. Egenavgifterna för sjukresor ingår inte i kvalifi- ceringen för frikort. Uppgifter om hur många som under 1994 behövt utnyttja högkostnadsskyddet för sjukresor har erhållits från tre landsting. I två landsting med 800 kronor per år som egenkostnadsgräns uppnådde cirka en halv procent av befolkningen denna gräns, medan endast en kvarts procent av befolkningen nådde kostnadsgränsen i det landsting där gränsen var 1 200 kronor per år. I alla tre landstingen hade högkostnadsskyddet fungerat under ett par år. De landsting som inte infört generella högkostnadsskydd för sjukresor har dock vanligen infört befrielse från egenavgift vid vissa resor, t.ex. till dialysbehand— ling och dagsjukvård.

För att begränsa sina kostnader har många landsting valt att upphandla taxire- sor och särskilda busslinjer till sjukhusen. Det är också vanligt att landstingen samordnar dessa resor via beställningscentraler, som drivs i egen regi eller på entreprenad. Visst samarbete förekommer också med kommunal färdtjänst och länstrafik.

7.4. Tidigare utredningar 7.4.1 Högkostnadsskydd och avgifter i öppen vård

Avgiftsutredningen anser att det bör finnas ett integrerat högkostnadsskydd för öppen vård oberoende av huvudmannaskapet för hälso— och sjukvården. Som huvudskäl för detta anger utredningen att den nuvarande avgiftssituationen inom den öppna vården präglas av ojämlikhet, eftersom avgifterna för kommunal sjukvård inte ingår i högkostnadsskyddet för öppen vård och läkemedel. Till följd härav kan personer, som som får del av öppen vård såväl hos landstinget som hos kommunen kostnader som klart överstiger högkostnadstaket, medan en person som får samma vård helt från landstinget inte betalar mer än fastställt egenkostnadstak (för närvarande 1 800 kronor). I utredningen övervägs olika möjligheter att integrera avgifterna inom de två sinsemellan helt olika systemen hos kommunerna respektive landstingen och de problem som kan uppkomma med ett högkostnadsskydd som omfattar flera huvudmän. Avgiftsutredningen stannar slutligen för att avgifterna för kommunal hälso- och sjukvård som tillhandhålls den enskilde i dennes hem (hemsjukvård) inordnas i samma hög— kostnadsskydd som landstingets öppna vård. Det skall dock endast gälla om den enskilde erhåller hemsjukvård av kommunen utan att samtidigt få hjälp i hem- met, service eller omvårdnad för vilken en service- och omvårdnadsavgift tas ut. Det avgörande motivet för utredningens förslag är att ta bort den rådande ojämlikheten.

Vidare föreslår Avgiftsutredningen att regeringen ges en legal möjlighet att föreskriva avgiftssamordning i samband med att den godkänner avtal mellan landsting och kommuner om överföring av ansvar för hemsjukvård. Som motiv för detta anger utredningen att lika avgift bör gälla för lika tjänster oavsett huvudman.

7.4.2. Högkostnadsskydd för sjukresor

Merkostnadskommittén föreslog i sitt betänkande Merkostnader vid sjukdom och handikapp (SOU 1992:14) ett separat högkostnadsskydd för sjukresor. Som främsta motiv för att inte sammankoppla högkostnadskyddet för sjukresor med högkostnadsskyddet för vård och läkemedel anfördes att egenkostnadstaket i ett samordnat skydd måste läggas på en mycket högre nivå än de 1 500 kronor som då gällde för skyddet mot höga kostnader för öppen sjukvård och läkemedel. Detta skulle, enligt kommitténs bedömning, medföra att många försäkrade som bor i regioner med väl utbyggda allmänna kommunikationer helt skulle ute- stängas från en sådant samordnat högkostnadsskydd, eftersom de i regel har lägre utgifter för sjukresor. Kommittén föreslog två alternativa krontalstak för högkostnadsskyddet, nämligen 1 200 kronor och 1 600 kronor under en tolv— månadersperiod. De årliga kostnaden, exklusive administrationen, beräknades till 55 respektive 30 miljoner kronor.

Avgiftsutredningen redovisar i sitt betänkande resultatet av sina undersökning— ar om yngre, funktionshindrade personers utgifter för bl.a. sjukresor. Utredaren konstaterar att sjukresekostnaderna i undersökningen har ett medianvärde på 800 kronor per år och ett medelvärde som är 983 kronor per år, dvs. kostnader som understiger de av Merkostnadskommitténs ovan nämnda föreslagna nivåer för högkostnadsskydd för sjukresor. 25 procent av de personer som deltog i undersökningen har emellertid kostnader i intervallet 1 289 till 4 160 kronor per år. I betänkandet lämnas inga konkreta förslag beträffande sjukresorna. Ut- redaren framhåller emellertid att ett separat högkostnadsskydd för sjukresor - alternativt ett skydd som är integrerat med öppenvård och läkemedel förefal- ler vara en lösning som kan förbättra situationen för personer med höga kost- nader.

Sjukresorna har senast behandlats av en särskild utredare med uppdrag att lägga fram förslag om en bättre samordning i länen av olika slag av offentligt betalda resor. Utredningen, som antog namnet Samreseutredningen, har lagt fram betänkandet Allmänna kommunikationer - för alla? (SOU 1995170). Ut- redaren föreslår att trafikhuvudmannen skall få ett lagreglerat ansvar, inte bara som nu för den lokala och regionala linjetrafiken utan också för persontrans- porter, som utredaren valt att kalla särskild kollektivtrafik. Denna skall omfatta dagens färdtjänst och riksfärdtjänst samt sjukresor, som måste ske med andra färdmedel än linjetrafik. Det skall, med undantag för vissa akuta sjukresor, krävas särskilt tillstånd av trafikhuvudmannen för att utnyttja den särskilda kollektivtrafiken. Beslut därom skall kunna överklagas till länsrätten. Resorna skall så långt möjligt samordnas genom beställningscentraler men också inord- nas i den ordinarie linjetrafiken. Resenärernas avgifter fastställs av trafikhuvud— mannen. För den särskilda kollektivtrafiken skall avgifterna grundas på en prisnivå som är skälig i förhållande till den som gäller för linjetrafiken. Ut- redaren föreslår att sjukresor med privatbil inom ett län skall jämställas med

sjukresor med den ordinarie kollektivtrafiken och att sådana resor som huvudre- gel inte skall berättiga till särskild ersättning vid sjukresa. Ansvaret för sjukre— sor över länsgräns föreslås även i fortsättningen vara ett ansvar för landstingen, vilket enligt utredaren innebär att de särskilda bestämmelserna om reskost- nadsersättning vid sjukresor i fortsättningen endast kommer att avse resor med kollektivtrafik och egen bil över länsgräns.

7.5. Kommitténs överväganden och förslag

7.5.1. Allmänna utgångspunkter

En av de mest centrala frågorna är på vilket sätt man kan begränsa de enskilda patienternas samlade kostnader för sjukvård. Det nuvarande högkostnadsskyddet för läkemedel och öppen vård har sin utgångspunkt i att den enskilde skall skyddas mot höga utgifter under en tolvmånadersperiod, oberoende av om det rör sig om utgifter för läkemedel eller annan sjukvård. Det är de sammanlagda utgifterna som är det centrala i sammanhanget. Enligt kommitténs bedömning har samlade högkostnadsskydd vissa fördelar framför separata skydd för olika kostnadsslag. En förutsättning är emellertid att egenkostnadstaket i högkost- nadskyddet kan hållas på en rimlig nivå. Som framgått tidigare i detta betänkan- de är ett av motiven för att vi har stannat för att föreslå separata högkostnads- skydd för läkemedel respektive annan sjukvård, att besparingskraven på läkeme- del skulle tvinga fram höjningar av egenkostnadstaket om man skulle välja att behålla ett samlat skydd. Detta skulle i sin tur endast drabba personer med höga utgifter för sjukvård och läkemedel, dvs. barn, gamla och kroniskt sjuka. Vi vill också erinra om att ett starkt motiv för vårt förslag till högkostnadsskydd för läkemedel är de möjligheter som öppnas att styra de offentliga subventioner- na till personer med stora behov av läkemedel och därmed höga kostnader. Det är således omsorgen om de stora sjukvårdskonsumenterna som ligger bakom kommitténs principiella ställningstagande i den här frågan.

Av samma skäl är det självfallet angeläget att ta hänsyn till de samlade effek- terna för patienterna vid utformningen av de båda högkostnadsskydden och egenkostnadstaken i dessa. Detta ligger också i linje med alternativen med samlade högkostnadsskydd, som regeringen ger uttryck för i våra direktiv. Direktiven ger emellertid inte utrymme för att lägga några förslag som minskar landstingens intäkter av patientavgifter i den öppna vården. Våra förslag när det gäller hö gkostnadsskydd och patientavgifter måste således vara kostnadsneutrala för landstingen.

Kommittén har tolkat uppdraget så att det är högkostnadsskyddet som skall vara statligt reglerat. När det gäller hälso— och sjukvård är huvudregeln att sjuk— vårdshuvudmännen själva fastställer patientavgifterna i öppen vård. Vi har inte

funnit några skäl som talar för att inkontinensartiklarna, som sjukvårdshuvud- männen får ansvar för enligt HSL, skall behandlas på annat sätt. Sjukvårdshu- vudmännen bör enligt kommittén ha möjligheter att avgöra hur avgifterna skall utformas, bl.a. för att kunna rikta subventionerna till de som har de största behoven. Kommitténs uppgift bör vara att ge högkostnadsskyddet för öppen vård m.m. en sådan utformning, att det ger utrymme för sjukvårdshuvudmän- nen att ta sådana hänsyn vid sin avgiftssättning. Detta innebär, som vi ser det, att den statliga regleringen endast bör avse sådant som motiveras av krav på likabehandling.

En annan utgångspunkt för våra ställningstaganden är att våra förslag skall bidra till en ökad effektivitet i läkemedelsanvändningen och sjukvårdsutnyttjan- det i övrigt. Som framgått av kapitel 5 har läkemedelsförmånen utformats bl.a. med utgångspunkt i detta. Kraven på en ökad effektivitet finns också inom hälso- och sjukvården. Strävan måste således vara att utforma högkostnadsskyd- det för läkarbesök, sjukvårdande behandling och inkontinensartiklar på ett så- dant sätt att det inte motverkar sjukvårdshuvudmännens möjligheter att effek- tivare kunna utnyttja hälso— och sjukvårdens organisation och resurser, t. ex. genom att differentiera avgifterna mellan olika mottagningar eller åtgärdsgrup- per. Även denna utgångspunkt leder oss till att den statliga regleringen bör vara begränsad.

En central utgångspunkt för våra överväganden när det gäller högkostnads- skyddet för läkemedel respektive öppenvård m.m. är att utforma skydden så att egenkostnadstaken är lika oberoende var man bor i landet. Som vi tidigare har konstaterat är den lösning, som ligger närmast i linje med direktiven, att sjuk- vårdshuvudmännen får besluta om egenavgifterna för inkontinensartiklarna och att dessa avgifter inordnas i högkostnadsskyddet för läkarbesök och sjukvårdan— de behandling. Kommittén har tidigare föreslagit att ansvaret för inkontinensar— tiklarna skall delas mellan landsting och kommuner på så sätt att landstingen får ansvaret för inkontinensartiklarna för brukare i eget boende, medan kommuner- na får motsvarande ansvar för brukare i särskilda boendeformer. Ett problem i det sammanhanget är att det nuvarande högkostnadsskyddet i princip endast omfattar landstingens och de landstingsfria kommunernas öppenvård. Detta har aktualiserat frågan om behovet av att inordna avgifterna för inkontinensartiklar- na för brukarna i de särskilda boendeformerna i samma högkostnadsskydd som för landstingets öppna vård. Vi återkommer till den frågan i avsnitt 7.5.3. Därefter behandlar vi högkostnadsskyddets utformning i stort (avsnitt 7.5.4).

En annan fråga rör avgifterna för sjukresor. Enligt direktiven skall kommittén överväga att inordna dessa i ett samlat högkostnadsskydd. Uppgiften för kom- mittén här är således att pröva möjligheten att inordna avgifterna för sjukresor-

na i högkostnadsskyddet för öppen vård och inkontinensartiklar. Vi behandlar den frågan i avsnitt 7.5.2. Det förekommer i några fall fortfarande statlig reglering i fråga om patientavgifterna. Sist i detta kapitel (avsnitt 7.5.5) övervä— ger vi möjligheterna att avreglera även dessa avgifter.

7.5.2. Högkostnadsskydd vid sjukresor

Kommitténs direktiv bygger på förutsättningen att ersättningen för sjukresorna även i fortsättningen skall vara ett ansvar för landstingen. Vårt uppdrag är att överväga om sjukresorna kan inordnas i ett statligt reglerat, samlat högkost— nadsskydd. Vi har gjort tolkningen att detta innebär att uppdraget är att bedöma behovet av ett förbättrat skydd för personer som sammantaget har höga kost- nader för sjukvård, läkemedel och sjukresor.

Medan vi arbetat har Samreseutredningen presenterat förslag som rör sjukre- sorna, men deras uppdrag har helt andra utgångspunkter än vårt. Utredarens uppdrag är att överväga för- och nackdelarna med att samordna de offentligt subventionerade resor, som kommunerna och landstingen i dag ansvarar för, under trafikhuvudmannens ansvar. Utredaren har efter en samlad bedömning funnit att fördelarna med att föra över ansvaret till trafikhuvudmannen övervä- ger" nackdelarna. Utredarens förslag syftar till att åstadkomma ett integrerat persontrafiksystem som så långt möjligt skall ge alla, oavsett funktionshinder, samma tillgänglighet till de kollektiva trafikmedlen. Vi delar självfallet utreda— rens uppfattning att det är angeläget att vidta åtgärder 'som kan bidra till en bättre handikappanpassning av kollektivtrafiken och ett bättre utnyttjande av befintliga resurser. Detta ligger i linje såväl med handikappolitikens grund- läggande synsätt om normalisering och integrering av personer med funktions- hinder i samhället som med kraven på en god resurshushållning.

Det finns inte heller skäl att ifrågasätta utredarens bedömning att det förhål- landet att ansvaret för olika former av offentligt subventionerade resor är delat på tre olika huvudmän leder till onödigt stora kostnader. Resultatet blir att det växer fram parallella organisationer, som kan ge ett bra trafikutbud för varje särskild trafikform för sig, men som sammantaget medför mycket stora kost- nader på grund av bristande samordning. Till bilden hör förmodligen också, som utredaren framhåller, att tillgången till särlösningar bl.a. för sjukresorna, inte sätter tillräcklig press på länstrafikbolagen att utveckla kollektivtrafiken mot en ökad tillgänglighet. Tvärtom tycks utvecklandet av sektorsvis finan- sierade trafiklösningar medföra att länstrafiken saknar ekonomiska incitament att utveckla kollektivtrafiken. Genom en bättre anpassning av kollektivtrafiken till äldres och funktionshindrades behov torde antalet färdtjänst- och sjukresor med taxi kunna begränsas.

Mot den bakgrunden har vi kommit fram till att det vore att föregripa den fortsatta beredningen av Samreseutredningens förslag att nu föreslå särlösningar

för högkostnadsskydd för sjukresor som bygger på den nuvarande ansvars- fördelning mellan trafikhuvudmannen och landstingen. Vår bedömning är att det kan vara rimligt att avvakta resultatet av remissbehandlingen och beredningen av Samreseutredningen innan slutlig ställning tas till var ansvaret för sjukresor— na inom ett län skall ligga och hur egenavgifter och ett eventuellt högkostnads— skydd för sjukresor bör vara utformade.

Vi har däremot vissa principiella invändningar i fråga om egenavgifternas utformning för de resor som Samreseutredningen benämner särskild kollektiv- trafik och som bl.a. avser sådana resor inom länen som i dagens system be- nämns sjukresor. Enligt utredaren skall resenärens egenavgift i den särskilda kollektivtrafiken vara skälig i förhållande till avgiften för motsvarande resa med den ordinarie kollektivtrafiken. Systemet med prissättning och nivåer kan därför variera beroende på kvalitet, tid på dygnet eller standard i övrigt samt med önskemål om att styra resandeströmmar och färdmedelsval. Detta torde innebä- ra att avgifterna för den särskilda kollektivtrafiken i de fall det rör sig om längre resor inom ett län, kan bli avsevärt högre för den enskilde resenären än den nuvarande egenavgiften för sjukresor. Med tanke på att det, som bl.a. framgår av Avgiftsutredningens undersökning av vissa funktionshindrade, inte är ovanligt med höga utgifter för sjukresor med dagens avgiftsnivå torde ut— redarens förslag i detta avseende medföra försämringar för de patienter som inte har möjligheter att utnyttja den vanliga linjetrafiken även om denna handi- kappanpassas. Till bilden hör också att behovet av resor med den särskilda kollektivtrafiken torde komma att öka som en följd av en fortsatt övergång från sluten till öppen vård samt den pågående strukturomvandlingen inom sjukvården som medför att patienter i ökad utsträckning kommer att hänvisas till specialist- läkarvård på sjukhus relativt långt från hemorten. Vi anser därför att det finns skäl att i den fortsatta beredningen av Samreseutredningens förslag överväga att tillämpa samma avgifter för sjukresor inom den särskilda kollektivtrafiken som för den ordinarie kollektivtrafiken i länet. Även sådana avgifter kan dock innebära problem i de fall huvudmännen infört eller inför avgifter för kollek— tivtrafiken som är relaterade till resans längd. En avgiftspolitik med avstånds- relaterade taxor kan enligt vår mening ifrågasättas om den tillämpas för sjukre- sor till specialistläkarvård när den enskilde inte själv kan påverka valet av mottagning/sjukhus.

Utredaren föreslår vidare att ansvaret för sjukresor över länsgränserna även i fortsättningen skall vara ett landstingsansvar och att landstingens skyldighet att lämna ersättning för sådana resor skall kvarstå. Det motiv som anförs för detta är att en sjukresa över länsgräns som regel företas efter remiss för att patienten skall kunna få specialistvård i ett annat län än hemlänet. Bakgrunden torde vara, även om det inte direkt framgår, att sådana resor i de flesta fall blir relativt kostsamma för den enskilde om patientens egenavgift för sådana resor fastställs enligt de principer som utredaren förordar. Vi delar utredarens upp—

fattning att sådana resor även i fortsättningen bör subventioneras i särskild ordning, eftersom den enskilde i dessa fall inte själv kan påverka sina reskost- nader genom att välja specialistvård på hemorten. Motiven för att behålla en statlig reglering av egenavgifterna av nuvarande slag för sjukresor över läns— gräns samtidigt som den statliga regleringen av avgifterna för sjukresor inom länet avskaffas - vilket blir följden om utredarens förslag leder till lagstiftning - kan emellertid ifrågasättas. Mot den bakgrunden förordar vi att man i den fortsatta beredningen av Samreseutredningens förslag överväger att behålla regleringen om landstingens skyldighet att ersätta sådana sjukresor men slopar regeln i 2 kap. 6 & lagen om allmän försäkring som bemyndigar regeringen att bestämma grunderna för sådana resor. Vi anser således att det kan vara motive— rat att landstingen har en skyldighet att subventionera sådana resor, men att de bör ha friheten att fastställa egenavgiftens storlek med hänsyn till lokala förut- sättningar och behov.

7.5.3. Gemensamt högkostnadsskydd för hälso— och sjukvård inom kommuner och landsting?

Enligt kommittén kan ett alternativ vara att högkostnadsskyddet omfattar pa- tientavgifter inom landstingsfinansierad hälso- och sjukvård för läkarbesök och sjukvårdande behandling (inkl. hemsjukvård) samt inkontinensartiklar som för— skrivs till brukare i eget boende. Detta alternativ innebär att egenavgifter för kommunal hemsjukvård inte ingår i högkostnadsskyddet, dvs. samma förhållan- de som i dag. Det samma kommer att gälla egenavgifterna för inkontinensarti- klar till brukare i särskilda boendeformer.

I de särskilda boendeformerna gäller att kommunerna vanligen tar ut en avgift som omfattar sjukvård, omvårdnad och social service utan att avgiften är speci- ficerad på respektive tjänst. Det förefaller troligt att kommunerna i det här alternativet kommer att välja att inkludera inkontinensartiklarna i denna avgift. En motsvarande kombinerad avgift gäller vanligen också för personer i eget boende, om de har behov av flera typer av kommunala hjälpinsatser, inklusive hemsjukvård i de fall kommunen har övertagit ansvaret för denna från lands- tinget. I båda fallen gäller regler om att denna avgift inte får uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov (det s.k. förbehållsbeloppet). I de fall landstinget inte överlåtit hemsjuk— vården till kommunen ingår eventuella avgifter därför i landstingets högkost- nadsskydd.

När den enskilde vistas i eget boende och inte har behov av andra insatser än sjukvård ingår avgiften för denna i högkostnadsskyddet om landstinget är huvud- man för hemsjukvården, medan avgiften inte omfattas av samma skydd om kommunen är huvudman.

Sett ur patienternas perspektiv är det rimligt att ett högkostnadsskydd tilläm- pas för avgifter inom hälso- och sjukvården oberoende av vem som är huvud- man för vården. Kommittén delar Avgiftsutredningens uppfattning att ett starkt motiv för ett integrerat högkostnadsskydd för avgifter inom kommunal och landstingskommunal hälso- och sjukvård är att avgiftssituationen för närvarande präglas av ojämlikhet. För samma insatser får den enskilde i ett landsting alla sjukvårdsinsatser från en huvudman och betalar avgifter som har en taknivå genom ett högkostnadsskydd. I ett annat landsting - där kommunen tagit över ansvaret för hemsjukvården - får den enskilde hemsjukvård från kommunen utan att avgifterna omfattas av högkostnadsskyddet, och övrig sjukvård från landstinget inom ramen för högkostnadsskyddet. Till bilden hör också att reg- lerna om förbehållsbelopp knappast har någon praktisk betydelse som skydd mot höga kostnader när den enskilde enbart har behov av sjukvårdsinsatser från kommunen.

Avgiftsutredningens förslag är att avgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen för hemsjukvård skall inordnas i det nu gällande högkostnadsskyddet även i de fall där kommunen har ansvaret för hemsjukvården. Förslaget tar enbart sikte på avgiftsuttaget i en situation där den enskilde enbart får hemsjukvård från kom- munen. Det betyder således att personer som får såväl hemsjukvård som annan service och omvårdnad från kommunen och betalar en kombinerad avgift för dessa tjänster inte omfattas av förslaget. Motivet för detta är att avgiftssystemen i kommunerna för personer i behov av olika former av service och omvårdnad är utformade i enlighet med grundtankarna i Ädelreformen om integration mellan sociala och medicinska insatser. En uppsplittring av reglerna för av- giftsuttag i två system är därför en artfrämmande lösning eftersom sociala och medicinska arbetsuppgifter är sammanfogade i en behandlingssituation. Det skulle därmed kunna uppstå oklarheter om vilka tjänster som skall hänföras till vad med avseende på debitering. Problemet, som Avgiftsutredningen ser det, gäller således inte avgifter för kommunal hälso- och sjukvård över huvudtaget, utan avgifter i en situation där en enskilde inte har andra kommunala insatser än sjukvård.

Kommittén delar Avgiftsutredningens uppfattning att det inte finns anledning att överväga att inordna avgifterna för sjukvård i särskilt boende i ett för kom- munen och landstinget gemensamt högkostnadsskydd. I dessa fall har Ädelre— formens intentioner om integration mellan sociala och medicinska insatser en avgörande betydelse för vårt ställningstagande.

Kommittén har däremot, liksom Avgiftsutredningen, övervägt att inordna kommunala avgifter för sjukvård till personer i eget boende i landstingets högkostnadsskydd. Det skulle i så fall även gälla avgifter för inkontinensarti- klar i de fall kommunen ansvarar för dessa artiklar. Vi har därvid analyserat för- och nackdelar med att följa samma linje som Avgiftsutredningen eller att inordna sjukvårdsavgifterna för alla personer, oavsett om de får andra kommu-

nala insatser eller ej. Kommittén har i det här sammanhanget ansett det som mest logiskt att välja det senare alternativet, eftersom den enskilde då hamnar i samma situation beträffande högkostnadsskyddet oavsett om landstinget eller kommunen är huvudman för sjukvården (inkontinensartiklarna). Enligt kom— mitténs bedömning är det svårt att förklara för invånarna att avgiften för t.ex. hemsjukvård ingår i högkostnadsskyddet om landstinget har ansvaret för denna, medan den inte gör det om ansvaret har förts över på kommunen.

Kommittén är samtidigt väl medveten om att flera invändningar kan resas mot ett gemensamt högkostnadsskydd för landsting och kommuner av här skisserat slag. Det ligger nära till hands att utgå från att ett gemensamt högkostnadsskydd skulle innebära krav på avgiftssamordning, vilket också Avgiftsutredningen förslår. I ett särskilt yttrande i Avgiftsutredningens betänkande har de båda kommunförbundens företrädare framhållit att en statligt reglerad avgiftssamord- ning är principiellt betänklig från kommunal självstyrelsesynpunkt. Kommittén anser att denna invändning har viss tyngd. En annat problem är enligt vår bedömning att avgiftssystemen i kommunerna respektive landstingen har utfor- mats efter helt olika principer och att det därför är svårt att infoga enstaka avgifter från båda avgiftssystemen i ett gemensamt regelverk. Till bilden bör också att det är svårt att överblicka konsekvenserna av ett gemensamt högkost- nadsskydd för främst kommunernas avgiftssättning. Ytterligare en invändning är att ett högkostnadsskydd, som omfattar avgifter hos mer än en huvudman medför administrativa problem. Vi har tidigare redovisat de problem som finns i det nuvarande mellan staten och landstingen delade högkostnadsskyddet.

Kommittén har - efter att ha övervägt för - och nackdelarna med olika lös- ningar - stannat för att inte föreslå ett statligt reglerat högkostnadsskydd som omfattar såväl kommunala som landstingskommunala avgifter för hälso- och sjukvård. Kommittén vill dock peka på möjligheten för landsting och kommuner att avtala om att kommunala sjukvårdsavgifter skall inordnas i högkostnadsskyd- det. Den helt övervägande delen av kommunal sjukvård till personer i eget boende bedrivs efter överenskommelse mellan kommunen och landstinget, som kan kompletteras med sådana regler. Som vi redovisat ovan ingår också över— enskommelser om gemensamt högkostnadsskydd i avtalen om försöksverksam- het med kommunal primärvård.

7.5.4. Högkostnadsskyddets utformning

I avsnitt 7.5.1 har vi kommit fram till att den statliga regleringen av högkost- nadsskyddet för öppen vård m.m. skall begränsas till sådant som motiveras av krav på likabehandling. Det innebär enligt vår uppfattning att regleringen i huvudsak endast skall omfatta vilka avgifter som (minst) skall inordnas i hög- kostnadsskyddet och vilket högsta belopp som den enskilde skall svara för under en tolvmånadersperiod.

I det föregående har vi föreslagit att högkostnadsskyddet skall omfatta avgifter inom landstinget för öppen vård. Vidare har vi föreslagit att avgifter för förb- rukningsartiklar vid inkontinens, som förskrivs till brukare i eget boende och för vilka landstinget har kostnadsansvaret, skall ingå i högkostnadsskyddet. Därtill kommer att läkarvård och sjukgymnastik hos privata vårdgivare med ersättning från landstingen enligt särskild lagstiftning på samma sätt som i dag skall ingå i högkostnadsskyddet.

Utgångspunkten är vidare att staten skall lägga fast en övre gräns för den enskildes utgifter för läkarbesök etc. under en tolvmånadersperiod. Däremot skall landstingen kunna välja en lägre nivå för egenkostnadstaket i högkostnads-

skyddet.

En särskild fråga är hur högkostnadsskyddet för flera barn i en familj skall utformas. I dagens högkostnadsskydd har barn under 16 år i samma familj ett gemensamt högkostnadsskydd. Vi har i kapitel 4 föreslagit att högkostnadsskyd— det för läkemedelsförmånen skall omfatta barn under 18 år i samma familj. Motsvarande regler bör enligt kommittén gälla för det nu aktuella högkost- nadsskyddet.

Det som nu återstår för kommittén är att lägga fast den övre gränsen för taket i högkostnadsskyddet. En utgångspunkt är enligt direktiven att vårt förslag skall vara kostnadsneutralt för landstingen eftersom vi är förhindrade att lägga för- slag som minskar landstingens avgiftsintäkter.

Problemet i det här sammanhanget är att det har visat sig mycket svårt att få fram några säkra underlag för kostnadsberäkningarna. Det finns nämligen ingen statistik i landstingen som kan ge underlag för bedömningar av hur taket i ett högkostnadsskydd som inte inkluderar läkemedel skall läggas för att vara kost- nadsneutralt för landstingen. Till bilden bör också att avgifterna varierar mellan de olika landstingen, vilket självfallet påverkar det ekonomiska utfallet när taket i högkostnadsskyddet fastställs.

Det finns två begränsade studier som ligger några år tillbaka i tiden som kan ge visst underlag för bedömningen. Studierna redovisar vad patienter som erhållit frikort betalat i egenavgifter fram till den tidpunkt då de uppnått frikort. Enligt dessa studier avsåg 60 respektive 70 procent av avgifterna öppenvård och resten läkemedel. Den förstnämnda uppgiften avser ett riksomfattande stickprov 1991; den andra uppgiften ett stickprov i Göteborg kring årsskiftet 1991/92. Därefter har egenavgifterna för såväl öppen vård som läkemedel höjts. Det är således osäkert om fördelningen mellan avgifter för läkemedel och öppenvård har förändrats under de senaste åren.

Socialstyrelsen har på kommitténs uppdrag gjort en beräkning som bygger på Tierpsbornas konsumtion av öppen vård och läkemedel under 1989 och för riket genomsnittliga patientavgifter efter den 1 juli 1995. Beräkningen visar att cirka 35 procent av avgifterna avsåg öppen vård och och resten läkemedel. Av be- räkningen framgår vidare att andelen öppenvårdsavgifter var högst för ålders-

grupperna 0—15 år och 16—44 år (46 resp. 47 procent) och lägst för ålders- gruppen 75 år och äldre (26 procent). Hänsyn har inte tagits till att avgifterna för barn i samma familj skall räknas samman vid kvalificeringen för högkost— nadsskydd. Socialstyrelsen har även studerat hur fördelningen av avgifter skulle sett ut om det inte hade funnits något högkostnadsskydd. 40 procent av patien- ternas kostnader skulle då ha avsett öppen vård och 60 procent läkemedel. Skillnaderna mellan olika åldersgrupper är mindre då än när det gäller avgifter- na upp till högkostnadsskyddets tak. En viktig förklaring till att andelen avgifter för läkemedel är högre i denna hypotetiska beräkning än i de tidigare redovisa- de stickprovsstudierna är höjningen av egenavgiften för läkemedel den 1 juli 1995.

Det finns ytterligare några uppgifter som belyser relationen mellan avgifter för öppenvård och läkemedel inom ramen för det nuvarande högkostnadsskyd- det. Rikförsäkringsverket anger i en uppföljningsrapport (RFV anser 199521) att kostnaderna för uteblivna patientavgifter till följd av att patienterna hade frikort uppgick till 780 miljoner kronor för landstingen 1993 (inkl. 250 miljoner kronor för den privata värden, som numera finansieras av landstingen). Samti- digt var Sjukförsäkringens kostnader för uteblivna patientavgifter vid läkemedel- sköp 757 miljoner kronor. Det innebär således att cirka hälften av kostnaderna för högkostnadsskyddet räknat i uteblivna patientavgifter - för riket som helhet skulle vara landstingens kostnader med den ansvarsfördelning för kost— naderna för den privata vården som nu gäller.

Vi är medvetna om att de uppgifter som redovisats ovan endast beskriver förhållandena för små befolkningsgrupper och därmed inte kan anses represen- tativa för hela landet. Därtill kommer att konsumtionsmönster och patientav- gifter varierar mellan landstingen. Uppgifterna är dock de enda som funnits tillgängliga.

Med denna begränsade kunskap om nuvarande förhållanden som bakgrund har kommittén gjort bedömningen att det ur patienternas perspektiv är rimligt att taken i de båda högkostnadsskydden ligger på ungfär samma nivå. Vi har i kapitel 5 föreslagit att taket för kostnader inom läkemedelsförmånen skall vara 1 000 kronor. Till bilden hör också att det faktiska taket i det nuvarande hög- kostnadsskyddet i praktiken är högre än 1 800 kronor. Enligt den ovan redovi— sade beräkningen på Tierpsmaterialet inträdde avgiftsfriheten vid 1 910 kronor. Om taket för högkostnadsskyddet för öppen vård m.m. fastställs till 1 000 kronor skulle det enligt vår mening innebära ett sammantaget högkostnadsskydd som i praktiken ligger i nivå med dagens.

Vi anser vidare att de tillgängliga studierna ger viss grund för att hävda att ett egenkostnadstak i högkostnadsskyddet för den öppna vården på omkring 1 000 kronor är kostnadsneutralt för landstingen. Hänsyn har då också tagits till att avgifter för inkontinensartiklar inordnas i högkostnadsskyddet. Vi förslår såle- des att egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet för öppen vård m.m. skall uppgå

till 1 000 kronor. Taket skall som nämnts tidigare vara den högsta sammanlagda avgift den enskilde får betala under en tolvmånadersperiod men taket får under- skridas av landstingen.

Våra förslag om egenkostnadstak i högkostnadskydden för läkemedelsförmå— nen respektive öppen vård m.m. innebär således att ingen skall behöva betala mer än sammantaget högst 2 000 kronor under en tolvmånadersperiod. Innebör- den av våra förslag för enskilda individer är beroende dels av hur individens avgifter fördelar sig på läkemedel och öppen vård, dels av om landstinget har höga eller låga avgifter. En person som behöver mycket läkemedel men gör ett fåtal besök per år inom den öppna vården får lägre kostnader med vårt förslag än med det nuvarande systemet. Detsamma gäller en person som under ett år gör många besök i den öppna vården men som inte behöver så mycket läkeme— del. Det betyder således att vissa personer, som i dagens system inte når upp till egenkostnadstaket, kan göra det i det föreslagna systemet antingen för läkemedel eller öppen vård. Personer som har en jämn fördelning mellan läkemedelsinköp och öppen vård och når dagens egenkostnadstak får med vårt system en kostnadsökning med 100 till 200 kronor per år. Den största kost— nadsökningen drabbar personer med en mycket begränsad läkemedelskonsum- tion, eftersom vårt förslag till avgifter vid läkemedelsinköp innebär att denna grupp endast i liten utsträckning får del av den offentliga subventionen. Härtill kommer att personer, som når båda egenkostnadstaken, kan ha sina avgiftsfria perioder för läkemedel respektive öppen vård under olika delar av året eftersom de båda högkostnadsskydden är oberoende av varandra. Detta kan innebära en bättre spridning av kostnaderna över året.

Kommittén har i enlighet med direktiven övervägt alternativ med successivt upptrappande subventioner och periodisering inom ramen för egenkostnadstaket i högkostnadsskydd för öppen vård m.m. Vi har emellertid stannat för att inte lägga några förslag som ytterligare begränsar landstingens möjligheter att utforma avgiftssystemen med hänsyn till fördelnings- och sjukvårdspolitiska ambitioner. Inget hindrar emellertid landstingen från att på egen hand periodi— sera avgifterna inom de ramar som vårt förslag till högkostnadsskydd ger.

Det nuvarande högkostnadsskyddet är vidare konstruerat så att patienten i praktiken inte har ett absolut kostnadstak, eftersom patienten alltid måste betala full avgift även om den sista avgiften innan taket uppnås är ett högre belopp än vad som erfordras för att nå beloppstaket. Vissa landsting har åtminstone för besök inom den egna organisationen - infört att patienten enbart betalar det belopp som återstår för att egenkostnadstaket skall uppnås. Vi föreslår att detta skall gälla i det nya högkostnadsskyddet för öppen vård m.m.

7.6. Statligt reglerade patientavgifter

Inledning

Stockholms läns landsting har i skrivelse till kommittén framfört att det även efter avregleringen av patientavgifterna 1991 finns ett antal områden där patien— tavgifterna är statligt reglerade enligt särskild lagstiftning.

Syftet med avregleringen av patientavgifterna var att skapa förutsättningar för landstingen att effektivare utnyttja hälso- och sjukvårdens resurser. Det ligger i sakens natur att en avreglering leder till att sjukvårdshuvudmännen fattar olika beslut och att avgifterna därmed kommer att variera inom landet. Ett motiv för statlig reglering av patientavgifterna är att det av formella skäl är nödvändigt med samma regler över hela landet, t.ex. då området regleras av avtal med andra stater. I de regleringar som Stockholms läns landsting vill få omprövade har andra skäl talat för en statlig reglering.

I det följande redovisar vi den aktuella regleringen av patientavgifter samt våra överväganden och förslag beträffande dessa.

Vård vid samhällsfarlig sjukdom

I Smittskyddslagen (1988: 1472) 63 & fastställs att all undersökning, vård, behandling som behövs från smittskyddssynpunkt vid en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten inom landstingets hälso- och sjukvård. Detsamma gäller undersökning, som utförs av läkare i privat verksamhet med offentlig finansiering, för att utreda om någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Bestämmelsen gäller för patienter, som är sjukförsäkrade enligt lagen om allmän försäkring.

Det är enligt kommitténs bedömning ett vitalt, allmänt intresse att det inte finns några ekonomiska hinder för undersökning och behandling vid samhälls- farlig sjukdom. Smittskyddslagen ålägger också den enskilde att infinna sig till undersökning och behandling. Det har tidigare bedömts vara av nationellt intresse att åtgärderna är gratis för den enskilde och att detta gäller i hela landet. Kommittén anser att dessa motiv fortfarande är giltiga och föreslår att den statliga regleringen behålls.

Rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller om abort eller sterilisering

Genom lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksam- het m.m. lämnar staten bidrag från sjukförsäkringen för rådgivning i födelse- kontrollerande syfte och om abort och sterilisering. Ersättningen lämnas under förutsättning att rådgivningen (inkl i samband därmed utlämnade preventiv-

medel) lämnas kostnadsfritt. Det bör dock påpekas att p-piller, som är det mest använda preventivmedlet bland unga kvinnor inte erhålles kostnadsfritt. Däre— mot är spiral och pessar som i första hand används av de något "äldre", ofta bättre ekonomiskt rustade kvinnorna, helt gratis. Ersättningen utgick från början som ett separat statsbidrag och inordnades senare i det särskilda statsbidraget till hälso— och sjukvården enligt förordning (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. (Dagmarförordningen). Villkoret om avgiftsfrihet återfinns även i denna förordning.

Statsbidraget tillkom för att stimulera landstingen (och andra) att etablera rådgivningsverksamheter som ett led i ansträngningarna att förebygga aborter och oönskade graviditeter. För att inte någon av ekonomiska skäl skulle avstå från att använda rådgivningen förenades statsbidraget med villkor om avgifts- frihet. Lagstiftningen tillkom således i verksamheternas uppbyggnadsskede och hade tydlig stimulanskaraktär.

Förhållandena är numera enligt vår bedömning i flera avseenden annorlunda. Den abortförebyggande verksamheten är numera väl etablerad inom landsting- en, vilket understryks av att en del landsting även tillhandahåller gratis preven- tivmedel till vissa grupper. Den är också känd och efterfrågad av befolkningen. Verksamheten synes inte i här aktuella avseenden skilja sig från andra förebyg- gande verksamheter, som landstingen själva beslutar om t.ex. mödra- och barnhälsovården. Genom avregleringen av patientavgifter inom öppen vård ställs landstingen inför många situationer där de måste väga den hindrande effekten hos en avgift mot vikten av att invånarna utnyttjar verksamheten. Landstingen har också ansvar för såväl förebyggande åtgärder som de medi— cinska åtgärder som blir aktuella när den förebyggande verksamheten inte funge- rar.

Den grundläggande ansvarsfördelningen mellan staten och landstingen är att landstingen själva fastställer avgifterna för förebyggande åtgärder. Enligt kom- mitténs mening synes det inte längre föreligga särskilda skäl för att patientav- giften i denna verksamhet skall vara statligt reglerad. Kommittén föreslår därför att den statliga regleringen av avgiften avvecklas.

I avsnitt 5.2.1 har kommittén pekat på möjligheten för landstingen att diffe- rentiera sina avgifter inom preventivmedelsområdet.

Öppen sjukvård till personer som fullgör värnpliktstjänstgöring eller är anhållna, häktade eller intagna vid kriminalvårdsanstalter

Genom förordning (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. (Dagmarförordningen) lämnar staten inom ramen för det särskilda statsbidraget även ersättning för öppen sjukvård till personer som full- gör värnpliktstjänstgöring eller är anhållna, häktade eller intagna vid krimi- nalvårdsanstalt. Som villkor för statsbidraget gäller att patientavgift inte får tas

ut vid besök på grund av sjukdom och (när det gäller värnpliktiga) vid sjuk- transport.

År 1985 överfördes kostnadsansvaret för sjukvård till de nämnda grupperna från staten till landstingen, varvid dessa erhöll ekonomisk kompensation (med 6 kronor per invånare). Denna ersättning ingår numera i det särskilda stats- bidraget till hälso- och sjukvården enligt Dagmarförordningen. Eftersom staten lämnat sjukvård utan att ta ut patientavgift och ansåg att detta förhållande skulle bestå reglerades avgiftsfriheten i förordningen. Överföringen av kostnadsansva- ret till landstingen utgjorde ett steg i riktning mot att dessa har ansvaret för all sjukvård till sina invånare. Utvecklingen inom försvaret och kriminalvården har därefter gått mot ökad normalisering, vilket talar för att de här aktuella grup- perna behandlas som andra medborgare vid besök inom sjukvården. Som Stock— holms läns landsting framhåller skulle huvudmännens avgiftshantering förenklas om dessa grupper erlägger de av landstinget fastställda patientavgifterna. Om staten anser att skäl till avgiftsfrihet föreligger för den enskilde kan det vara en fråga mellan resp. förband/kriminalvårdsanstalt och den enskilde. Det skulle innebära att det administrativa arbetet utförs av den huvudman som fattar beslut om avgiftsfrihet. Kommittén delar landstingets bedömning och föreslår att den statliga regleringen av landstingens avgiftsuttag avvecklas.

Akut värdjb'r asylsökande

I förordning ( 1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar skall asylsö— kande erlägga patientavgift till vårdgivaren vid besök i sjukvården. Avgiften har i förordningen fastställts till 50 resp. 25 kronor vid olika, angivna besök. Staten har genom Invandrarverket kostnadsansvaret för sjukvård till de asylsökande och ersätter landstingen för lämnad vård enligt förordning (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m.

Kommittén delar landstingets uppfattning att den statligt reglerade patientav- giften, som oftast avviker från den normala avgiften vid mottagningen, kompli- cerar arbetet vid mottagningarna samtidigt som risken att den enskilde får betala felaktig avgift ökar. Kommittén ser dock ingen anledning att här ta ställning till denna fråga, eftersom det pågår överläggningar mellan Arbetsmarknadsdeparte- mentet och Landstingsförbundet om formerna för ett överförande av kostnads- ansvaret för sjukvård åt asylsökande i enlighet med riksdagens beslut 1994. Avgiftsfrågan bör enligt vår mening behandlas i det sammanhanget.

'_'. 151311?! ' ”MWMMWIM

man matmarknaden 111111? 111111 11111; mMungM—ä inuti,-13 trimmar blew ati-11.541 prevent-'i' ltt-relief ”hia. .'1. '1-1_1_'11 |- vilumt 711113: While". krs".1n.--'.-11'rltlroiptw Mumlan-rani: want 11151 newmmlrehmeucam 1111 W! mmumm Wäwaahthivm kandiderat Hawaii!?! Wii-11111 .miwmiuar Mmmm-.miwwm maritima?)

' mmmmmmmmmm mma-hä

WWW—hi %: #Wingm rimma—111111» 111.111!!! WWWWM'WÖ. WMt nabäiaiahig 1111 galna—15139 man wwmm Wwemiwmwwam man mmm 111311! www.mamrn imam rti-WWW iw Wwwammr 11111 mmm , WWW WWWWW mim. antaa

' ' '. 1.1.1 armani-mi va eb rewrite 1513ng tsaren mo

W Mawmwmmm .Wmlm Wimans mama-memmwmrm1mwmw WW mulm-111 url: mmm: mmmw natrium Wim—'. WWMM ”Mmmm m utstå-Miami!!!)

” 11.11.1111. mai-r. america-uu Mmmm emma-111111

om .1-1ua1n1151rr,1--1r.»»:'11u»'-11r1L-1. 411.111..- iidiiL-i'il." 111111 tmc r-11'rllru- 111111 ”Emmy-vånim Garanti 11-1— '.' '-.-"11 '11. 1 mammon % smä—1 im.- uttagen i1'1.-1"u'1.11.-1P.11-n.11111".11 1.141 de -3%

" " '- R&Wiä'äwrm MWWWMQWWWI

.. » .4'..- ;.1 r'_.Y.IQW m.m? MNW?!" " .—-' "1" '

.1 11101

' . ' .Net—Mtrl:!» min-rem". 'rtiwwmaårumzlmievmbnrml ram-ig url

WnW1maammmm inridningenajllim. 11111- "11151 ma ihr trimma __.aenniram

Optima &nu-:l 11.1-W tlzältlilJMi 111111. 11135. nast-i 111111.— »1111'1'1 Bimähmgrereäum-gu '&_aj"ilia'årl!-,mm1 magnum-nm....ni m..-n. nnan zum ramen lut .nu .Milm stubbarna-...då». auditing t'!- .men-129311 tunipmwmfull- 'M'thhstmmg-m ärm/111151. "rättar-11111 Huan» vid Limi- naivism—pmms, Ew'vtmra' Miri mynning; 111. pratar att patientavgift nu: äl'w

8. Ovrig kostnadsersättning

Kommitténs förslag: Inget förslag lämnas om en utbyggd kostnadsersätt- ning inom ramen för socialförsäkringssystemet.

8.1. Uppdraget

Kommittén har tidigare i detta betänkande redovisat de problem som finns inom den nuvarande läkemedelsförmånen, bl.a. i fråga om de kostnadsfria och pris- nedsatta läkemedlen. Vi har efter att ha övervägt olika alternativa lösningar kommit till slutsatsen att det inte är möjligt att bygga den framtida läkemedels— förmånen på system med olika subventionsnivåer för olika läkemedel/diagnoser. Vårt förslag bygger på den grundläggande värderingen att det mest angelägna syftet med ett generellt välfärdssystem som läkemedelsförmånen är att det garanterar att alla medborgare får del av det på lika villkor om och när de drabbas av sjukdom och behöver dyra läkemedel. Strävan har mot den bak- grunden varit att utforma ett förmånssystem som uppfattas som rättfärdigt och ger ett acceptabelt skydd mot höga läkemedelsutgifter oavsett diagnos eller läkemedel. Enligt vår bedömning svarar vårt förslag till en ny läkemedelsför— mån väl mot de krav som kan ställas på ett förmånssystem som syftar till att skydda medborgarna mot höga läkemedelsutgifter. Samhällets subvention går i huvudsak till dem som har stora behov av läkemedel samtidigt som systemet innehåller ett generellt högkostnadsskydd.

Förslaget innebär att de kostnadsfria läkemedlen för vissa allvarliga och kroniska sjukdomar samt vissa av de nu kostnadsfria förbrukningsartiklarna inordnas i det nya subventionssystemet för läkemedel. Detta medför i sin tur att de människor som i dag kan få dessa kostnadsfritt, i fortsättningen får betala högst 1 000 kronor under en tolvmånadersperiod.

Enligt direktiven bör kommittén i anslutning till att vi redovisar ett huvudal- ternativ som bygger på att de nu kostnadsfria läkemedlen och förbruknings- artiklarna görs prisnedsatta och inordnas i ett högkostnadsskydd, pröva om en sådan förändring kan behöva kompletteras med någon annan åtgärd inom social- försäkringssystemet för dem som har livslånga sjukdomstillstånd och betydande merkostnader. Vi har tolkat direktiven i den här delen så att vi skall överväga behovet av att komplettera försäkringsskyddet i läkemedelsförmånen med någon form av kostnadsersättning inom ramen för socialförsäkringssystemet. I det följande redovisar vi de förmånsslag som kan vara aktuella i det här samman— hanget samt tidigare utredningars förslag. Vi återkommer till våra övervägan- den och förslag i avsnitt 8.3.

8.2. Angränsande förmåner samt tidigare utredningsförslag

I socialförsäkringssystemet finns i dag två förmånsslag - vårdbidrag och handi— kappersättning - vars syfte bl.a. är att kompensera för de merkostnader som kan uppkomma på grund av sjukdom eller funktionshinder. Handikappersätt— ningen har tidigare behandlats av Merkostnadskommittén (SOU 1992:129) samt Avgiftsutredningen (1995z35).

8.2.1. Vårdbidrag

Bestämmelser om vårdbidrag finns i 9 kap. 4 och 5 55 lagen (1962:381) om allmän försäkring. Föräldrar har rätt till vårdbidrag för barn som inte fyllt 16 år, om barnet på grund av sjukdom, psykisk utvecklingsstörning eller annat handikapp under minst sex månader är i behov av särskild tillsyn eller vård. Värdar föräldern flera funktionshindrade barn, som inte fyllt 16 år, grundas rätten till vårdbidrag på det sammanlagda behovet av tillsyn och vård samt på merkostnadernas omfattning.

Vårdbidraget, som inte är inkomstprövat, utges allt efter tillsyns— och vårdbe— hovets omfattning samt merkostnadernas storlek som hel, tre fjärdedels, halv eller fjärdedels förmån. Hel förmån utgör 250 procent av basbeloppet, vilket år 1995 motsvarar 7 438 kronor per månad. Vårdbidraget är skattepliktigt och pensionsgrundande. Av vårdbidraget kan en viss angiven del bestämmas som en skattfri ersättning för merkostnader. Som merkostnader kan t.ex. egenavgifter för läkemedel räknas. Ersättning för merkostnader kan, alltefter merkostnader- nas storlek, utges på fyra olika nivåer; 18, 36, 53 eller 69 procent av basbe- loppet. Merkostnadsersättningen kan även utgå som komplement till ett helt vårdbidrag om behovet av särskild tillsyn och vård är så stort att det ensamt

räcker som grund för en hel förmån. Dessa regler infördes den 1 juli 1992 och är en förbättring mot vad som tidigare gällde.

Riksförsäkringsverket har nyligen i en rapport till regeringen (RFV anser 1995:11) tagit fram ett förslag som innebär att vårdbidrag skall kunna utges enbart för merkostnader. Minimigränsen bör, enligt verket, sättas vid 36 pro- cent av basbeloppet, som i dag är den nedre gränsen inom handikappersättning— en. Nästa nivå föreslås vara 62,5 procent av basbeloppet, som innebär samma ersättningsnivå som ett fjärdedels vårdbidrag. Det nuvarande regelsystemet bör finnas kvar vad gäller det sammanvägda vårdbidraget, dvs. där vård- och tillsynsbehov samt merkostnader vägs samman.

Antalet utbetalade vårdbidrag var 1994 ca 21 000. Statens kostnader för förmånen uppgick samma år till 1 368 miljoner kronor.

8.2.2. Handikappersättning

Bestämmelser om handikappersättning anges i 9 kap. 2, 3 och 5 åå lagen (1962:381) om allmän försäkring. Handikappersättning är en skattefri folk— pensionsförmån som kan utgå till en person som fyllt 16 år och som innan han eller hon fyllt 65 år, för avsevärd tid, fått sin funktionsförmåga nedsatt och därför behöver mer tidskrävande hjälp av annan i den dagliga livsföringen eller för att förvärvsarbeta och/eller har betydande merutgifter.

Handikappersättning kan utgå antingen som självständig förmån eller som tilläggsförmån till annan folkpension, t.ex. förtidspension eller ålderspension. Handikappersättningen är inte inkomstprövad. Ersättningen kan, alltefter hjälp- behovets omfattning och/eller merutgifternas storlek, utgå med 36, 53 eller 69 procent av basbeloppet. För år 1995 motsvarar det 1 071, 1 577 respektive 2 053 kronor per månad. Handikappersättning till blinda samt döva eller gravt hörselskadade utgår alltid med en viss garanterad nivå, såvitt inte stödbehovet ger anledning till högre ersättning. För personer med andra funktionshinder prövas alltid hjälpbehovet och merkostnaderna individuellt. Hjälpbehov och merkostnader utreds för varje person. För hjälpbehovet räknar man tidsåtgång— en och för merkostnaderna räknas kostnadernas storlek. Exempel på hjälpbehov är hjälp med påklädning och personlig hygien, inköp samt tvätt. Merkostnader kan t.ex vara extra slitage på kläder, resekostnader utöver kollektivtrafiktaxa och dyrare mat. Även patientavgifter och egenavgifter för läkemedel kan räknas som merkostnader upp till högkostnadstaket.

Antalet utgående handikappersättningar var 1994 ca 53 000. Statens kostnader för förmånen var samma år 935 miljoner kr.

8.2.3. Tidigare utredningar

Merkostnadskommittén avlämnade 1992 betänkandet " Merkostnader vid sjukdom och handikapp" (SOU 1992:129). Ett flertal modeller för en lägre handikapp- ersättningsnivå under den nu lägsta övervägs i betänkandet. En lägre nivå innebär att det krävs mindre höga merkostnader för att få ersättning och att således fler personer skulle komma att omfattas av förmånen. Merkostnadskom- mittén anser att för en eventuell framtida lägre ersättningsnivå (merkostnadser- sättning) bör följande gälla

- samma åldersgräns - 65 år - som finns inom systemet för handikappersätt— ning,

— att ersättningens storlek lämpligen bör bestämmas till 18 procent av bas- beloppet, att enbart merutgifter till följd av sjukdom/handikapp bör grunda rätt till merkostnadsersättning.

Merkostnadskommittén överväger två alternativa utformningar av merkostnads— ersättningen utan att förorda någon. Alternativen skiljer sig åt med avseende på om de patient- och egenavgifter, som ingår i högkostnadsskyddet för läkemedel och öppen vård, skall beaktas som merkostnad eller inte. I det ena alternativet skall dessa avgifter få beaktas på samma sätt som sker i handikappersättningen. I det andra alternativet beaktas inte avgifter för sjukvård och läkemedel som merkostnader.

Merkostnadskommittén uppskattar att 160 000 personer, till en kostnad av 971 miljoner kronor (exkl administrationskostnader), skulle vara berättigade till merkostnadsersättning i det alternativ där patient- och egenavgifter får inräknas. Enligt alternativet där man bortser från patient- och egenavgifter beräknas 50 000 personer bli berättigade till merkostnadsersättning, till en kostnad av 300 miljoner kronor, förutom administrationskostnader.

Avgiftsutredningen föreslår i det nyligen avlämnade betänkandet "Avgifter inom handikappområdet" (SOU 1995:35) bl.a. att en ny lägre nivå inom handi- kappersättningen skall införas i syfte att stärka den enskildes betalningsförmåga avseende merkostnader. Utredningen anser att följande bör gälla för den nya nivån, som i allt väsentligt motsvarar ett av Merkostnadskommitténs alternativ, nämligen

att enbart merutgifter till följd av sjukdom/funktionshinder skall grunda rätt till ersättning, — en ersättningsnivå som utgör 18 procent av basbeloppet om merutgifterna uppgår till lägst samma procentsats, — att patient- och andra egenavgifter inom hälso- och sjukvården och social- tjänsten inte skall beaktas som merutgifter vilka grundar rätt till ersättning.

För den nya ersättningsnivån föreslås samma åldersgräns som för handikapper- sättningen - 65 år. Avgiftsutredningen utgår från Merkostnadskommitténs kostnadsberäkningar och uppskattar att reformen år 1995 skulle öka socialför- säkringens kostnader med 515 miljoner kronor, varav 186 miljoner kronor är administrationskostnader.

8.3. Kommitténs överväganden och förslag

Kommittén kan inledningsvis konstatera att utgifter för läkemedel och sjukvård upp till högkostnadstaket kan beaktas som merkostnader vid prövning av vård- bidrag och handikappersättning. Det innebär således att det finns ett komplette- rande skydd för människor med mer omfattande stödbehov vid sidan av hög— kostnadsskyddet för läkemedel och öppen vård. Förklaringen till att egenav- gifterna kan beaktas är förmodligen att det inte fanns något högkostnadsskydd när vårdbidraget och handikappersättningen infördes.

Den fråga vi enligt våra direktiv skall pröva är om det förhållandet att de kostnadsfria läkemedlen och vissa kostnadsfria förbrukningsartiklar inordnas i det nya subventionssystemet för läkemedel samt i det separata högkostnadsskyd— det för sjukvård, motiverar att de förmånssystem som i dag finns för att kom- pensera för merkostnader byggs ut, så att fler människor än i dag kan få någon form av kontantersättning.

I det sammanhanget är det naturligt att överväga de förslag som förts fram av Merkostnadskommittén och Avgiftsutredningen. Eftersom vårt uppdrag rör egenavgifter för läkemedel och sjukvård är det närmast ett av Merkostnadskom- mitténs alternativ som är aktuellt här, nämligen det alternativ som innebär att egenavgifterna för läkemedel och öppen vård får inräknas som grund för mer- kostnadsersättning.

Vi vill i det här sammanhanget erinra om att detta alternativ för en utbyggd merkostnadsersättning medför mycket kraftiga utgiftsökningar för staten, dvs. mer än en fördubbling av kostnaderna för handikappersättningen jämfört med dagens system. Rent teoretiskt skulle man kunna tänka sig att finansiera en sådan reform genom att minska de offentliga utgifterna för läkemedelsförmånen i motsvarande mån och därvid också ta hänsyn till redan beslutade och avisera- de besparingar på läkemedelsområdet. Detta skulle i sin tur innebära att de offentliga subventionerna för läkemedel måste minskas kraftigt till förmån för en utbyggnad av handikappersättningen. En konsekvens av detta skulle bli att såväl egenbetalningsgränsen som den maximala egenavgiften under en tolv- månadersperiod skulle komma att höjas kraftigt.

Till bilden hör också att Merkostnadskommitténs ersättningsmodell inte om- fattar äldre personer som fått sin sjukdom/funktionshinder efter 65 års ålder och inte heller barn. Det betyder således att en utbyggd merkostnadsersättning inom

ramen för de ekonomiska restriktioner som gäller för vårt arbete, i praktiken skulle finansieras av barn och äldre i form av kraftigt höjda egenavgifter för läkemedel. Alternativet, nämligen att på olika sätt bygga ut Merkostnadskom— mitténs modell så att även barn och äldre omfattas, skulle öka samhällets kost- nader ytterligare och framstår mot den bakgrunden som helt orealistiskt i rådande statsfinansiella läge.

Vi vill också erinra om att vårt förslag till en nytt subventionssystem för läke— medelsförmånen skall ses mot bakgrund av svårigheterna att utveckla särlös- ningar för olika grupper av sjukdomar. Strävan har, som vi flera gånger fram- hållit, varit att utforma ett generellt subventionssystem för läkemedel. I det sammanhanget har vi självfallet beaktat det förhållandet att direktiven anger att de kostnadsfria läkemedlen och förbrukningsartiklarna skall inordnas i ett prisnedsatt system, även om vi har gjort vissa avsteg från direktiven och före- slår att läkemedelsnära förbrukningsartiklar även i fortsättningen skall vara kostnadsfria. Enligt vår uppfattning ger vårt förslag till nytt subventionssystem för läkemedelsförmånen samt förslaget till ett separat högkostnadsskydd för avgifter i den öppna hälso- och sjukvården, ett acceptabelt skydd för människor med stora behov av läkemedel och sjukvård. Även om förslaget innebär vissa kostnadsökningar för människor som i dag har kostnadsfria läkemedel och för- brukningsartiklar anser vi att denna relativt begränsade kostnadsökning, som i flertalet fall inte överstiger 100 kronor per månad sett över en tolvmånaders— period, inte motiverar en utbyggnad av systemen med kostnadsersättningar.

Slutligen vill vi i någon mån beröra Merkostnadskommitténs andra alternativ och Avgiftsutredningens förslag, som innebär att patient- och andra egenav— gifter inom hälso- och sjukvården inte skall beaktas som merutgifter, vilka skulle grunda rätt till ersättning. Den föreslagna merkostnadsersättningen skulle i stället ha till syfte att i huvudsak kompensera funktionshindrade personer för merkostnader utanför häl so- och sjukvårdsområdet. Avgiftsutredningens förslag har sin utgångspunkt i en kartläggning av allehanda merkostnader vid sjuk- dom/funktionshinder och syftar primärt till att stärka den enskildes betalnings— förmåga avseende merkostnader. Avgiftsutredningen har således haft en mycket bredare uppgift, än den som framgår av våra direktiv. Det ligger utanför vårt uppdrag att bedöma behovet av en sådan merkostnadsersättning.

9. Den ekonomiska regleringen

Kommitténs förslag: Kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen förs över till landstingen och de landstingsfria kommunerna. Kostnadsansvaret förs över i två etapper.

I etapp 1 — förslagsvis under tre år - tillämpas ett system med ett särskilt statsbidrag för förmånen. I enlighet med finansieringsprincipen bör det särskilda statsbidraget motsvara statens kostnader för läkemedelsförmånen när kostnadsansvaret förs över - minskat med besparingen till följd av reformeringen av själva förmånssystemet. Statsbidraget fördelas till lands- tingen enligt principer som baseras på historiska kostnader. Landstingen bör garanteras en i förväg fastställd årlig uppräkning av statsbidraget. Uppräk- ningen bör baseras på kostnadsökningen under den senaste tioårsperioden i fasta priser med tillägg för inflationen.

Kostnaderna för faktorpreparaten till de blödarsjuka slås ut på samtliga landsting i förhållande till befolkningsandelen.

I etapp 2 bör man söka en permanent lösning för finansieringen; antingen genom att det särskilda statsbidraget inordnas i det nya statsbidragssystemet eller i andra former som kan ge en långsiktig och stabil lösning både för staten och landstingen. I det fall lösningen blir att statsbidraget inordnas i det nya statsbidragssystemet krävs en utjämning för eventuella behovsskill- nader.

Kommunerna får kostandsansvaret för de inkontinensartiklar som före- skrivs till brukare i de särskilda boendeformerna. Landstingen får mostsva- rande ansvar för brukare i eget boende. I enlighet med finansieringsprin— cipen bör de medel som förs över till sjukvårdshuvudmännen motsvara statens kostnader när reformen genomförs. Medlen inordnas i det nya statsbidragssystemet efter en utjämning för ålder och kön.

9.1. Bakgrund 9.1.1 Uppdraget

I direktiven anges att kommitténs överväganden och förslag på läkemedels— området skall ha sin utgångspunkt i att sjukvårdshuvudmännen skall ta över kostnadsansvaret för läkemedlen i den öppna vården från den allmänna sjukför- säkringen. Förändringen skall omfatta hela förmånssystemet för läkemedel, dvs. även förbrukningsartiklar och Speciallivsmedel. Vidare sägs att kommittén bör överväga formerna för den ekonomiska regleringen mellan staten och sjukvårds- huvudmännen vid ett överförande av kostnadsansvaret. Principerna för fördel- ningen mellan sjukvårdshuvudmännen bör också övervägas. Strävan bör därvid vara att finna kriterier för fördelningen som så långt möjligt tar hänsyn till de skilda faktiska läkemedelsbehov som möjligen kan finnas hos de olika huvud- männen.

Kommittén har som framgått av kapitel 5 kommit fram till att den framtida läkemedelsförmånen bör omfatta läkemedel som förskrivs vid sjukdom, för— brukningsartiklar för stomiopererade, förbrukningsartiklar som behövs för att ta eller följa upp ett läkemedel som förskrivits vid sjukdom samt livsmedel för särskilda näringsändamål.

Inkontinensartiklarna läggs utanför läkemedelsförmånen och regleras i särskild ordning. Vi har i kapitel 6 redovisat våra förslag om hur kostnadsansvaret för inkontinensartiklarna bör fördelas mellan kommuner och landsting samt hur sjukvårdshuvudmännens ansvar bör regleras. I fråga om fördelningen av kost- nadsansvaret har vi föreslagit att kommunerna bör få ansvaret för artiklar till brukare i de särskilda boendeformerna och att landstingen bör få motsvarande ansvar för brukare i eget boende.

9.1.2. Den nuvarande statistiken Över socialförsäkringens kostnader för läkemedelsförmånen

Kostnaderna för de läkemedel och övriga förmånsslag som ingår i läkemedels— förmånen registreras idag på apoteken. Uppgifterna från enskilda apotek kan summeras, t.ex. per kommun, per län eller för hela riket. Apoteksstatistiken kan däremot inte ge någon information om de faktiska kostnaderna för invånar— nas konsumtion i de olika landstingen. Skälet till detta är att Apoteksbolagets nuvarande statistik och faktureringsunderlag baseras på att Sjukförsäkringens kostnader för läkemedelsförsäljningen betalas av Riksförsäkringsverket.

Det finns inga säkra underlag för att bedöma hur stor skillnaden är mellan apotekens försäljning inom de olika sjukvårdsornrådena och respektive befolk— nings faktiska läkemedelskonsumtion. De analyser som gjorts av läkemedels—

försäljningen summerad per kommun visar amnärkningsvärt stora variationer mellan olika kommuner, vilket tyder på att det inte är ovanligt att patienter hämtar ut sina läkemedel på apotek utanför den egna kommunen. Kommuner med större sjukhus har t.ex. en hög läkemedelsförsäljning per invånare. För- klaringen till detta är troligen att patienter som får läkemedel förskrivna vid besök på sådana sjukhus ofta hämtar ut sina läkemedel på sjukhusapoteket eller på ett apotek nära sjukhuset i stället för i den kommun där man bor. Av stati- stiken framgår också att många förortskommuner till storstäderna har en an- märkningsvärt låg läkemedelsförsäljning per invånare, vilket antyder att det inte är ovanligt att man hämtar ut sina läkemedel i den kommun där arbetsplatsen är belägen.

Till bilden hör också att det i vissa delar av landet, framför allt i Västsverige och Skåne, förekommer en omfattande arbetspendling över landstingsgränserna. En studie på apoteken i Göteborgs kommun med omnejd som genomfördes un- der tre månader 1991 visade att cirka sju procent av inköpen på apoteken i Göteborg gjordes av personer som är bosatta utanför Göteborg (10). Huvudde- len av "utomlänsköparna" var bosatta i närområdet, vilket tyder på att arbets- pendlingen har större betydelse än inköp i samband med högspecialiserad sjukhusvård. Genomsnittskostnaden per recipe var högre för inköp av utom- länspatienter än av göteborgare. Utredningen gör tolkningen att en större andel av utomlänspatienternas inköp gjordes i samband med specialiserad vård. Samma utredning visar nämligen att sjukhusläkare förskriver dyrare läkemedel än distriktsläkare och privatläkare. Utredningen visade också att göteborgarna gjorde cirka en procent av sina läkemedelsinköp i tre kranskommuner. Det ty— der på att pendlingsköp sker i båda riktningarna kring en storstad.

Försäljningsstatistiken visar också att kommuner med stor tillfällig befolkning sommartid antingen har en ökad försäljning av läkemedel under sommaren eller inte har den nedgång i försäljningen i juli månad, som noteras för riket som helhet.

Det är tydligt att en del av de skillnader i läkemedelsförsäljningen per in- vånare mellan landstingen respektive kommunerna, som framgår av den befint- liga statistiken, beror på att man delvis köper ut sina läkemedel på apotek i annat landstingsområde respektive annan kommun än där man bor. Det före— kommer av allt att döma också skillnader i läkemedelskonsumtionen till följd av olikheter i behov och/eller förskrivningsmönster. Den nuvarande statistiken är emellertid behäftad med så stora brister att de olikheterna inte kan analyseras på ett meningsfullt sätt. Därtill kommer att systemet inte är ändamålsenligt när sjukvårdshuvudmännen övertar kostnadsansvaret för de förmånsslag som ingår i läkemedelsförmånen. Statistiken är inte användbar som underlag för fakture- ring till landstingen. Den ger inte heller den information som krävs för att landstingen skall kunna följa upp och analysera kostnads— och konsumtionsut- vecklingen på området. Vi återkommer till frågan om hur den ekonomiska och

medicinska uppföljningen av läkemedelsförskrivningen bör utformas i kapitel 12.

I det följande behandlar kommittén formerna för den ekonomiska regleringen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga om kostnadsansvaret för den framtida läkemedelsförmånen och inkontinensartiklarna liksom frågan om hur kostnaderna bör fördelas mellan sjukvårdshuvudmännen.

9.2. Kommitténs överväganden och förslag

9.2.1. Kostnadsansvaret för den framtida läkemedelsförmånen

Sjukförsäkringens kostnader för de förmånsslag som kommittén föreslår skall ingå i läkemedelsförmånen uppgick år 1994 till totalt 10 029 miljoner kronor. Av dessa kostnader svarade läkemedlen för 9 407 miljoner kronor, förbruk— ningsartiklarna för stomiopererade för 209 miljoner kronor, förbruknings- artiklarna vid diabetes för 324 miljoner kronor och livsmedlen för särskilda nä- ringsändamål för 80 miljoner kronor. Det bör påpekas att vårt förslag om en ny läkemedelsförmån bygger på att alla som behöver förbrukningsartiklar för att ta eller följa upp ett läkemedel som förskrivs vid sjukdom kan få dessa sub— ventionerade inom förmånen - och inte som nu enbart diabetikerna. Det betyder således att de offentliga utgifterna för de förbrukningsartiklar det här rör sig om kommer att bli högre än med nuvarande system. Merkostnaderna har av Apo— teksbolaget beräknats till drygt tre miljoner kronor.

Kommitténs förslag är att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen förs över till landstingen och de landstingsfria kommunerna.

Direktiven anger, som nyss nämnts, att en strävan bör vara att finna kriterier som så långt möjligt tar hänsyn till de skilda faktiska läkemedelsbehov som kan finnas hos olika huvudmän. Direktiven anger således att den ekonomiska regle- ringen bör bygga på en utjämning av behovsskillnader mellan landstingen. Därefter skulle man i princip kunna inordna kostnaderna för läkemedelsför- månen i det nya statsbidragssystemet.

Ett problem i det sammanhanget är, som vi konstaterat ovan, att den nuvaran- de statistiken inte redovisar hur de faktiska kostnaderna för läkemedlen och de övriga förmånslag som skall ingå i förmånen fördelar sig på befolkningen i de olika landstingen. Det finns således inte nu några förutsättningar att göra en meningsfull analys som kan ligga till grund för en sådan kostnadsutjämning.

Detta är enligt kommittén ett starkt motiv för att inte lösa den ekonomiska regleringen inom ramen för det nya statsbidragssystemet.

Ett annat och minst lika starkt motiv är att det rör sig om mycket stora belopp och att försäkringens kostnader för läkemedel har ökat mycket kraftigt under senare år och i allt snabbare takt.

Ett annat problem i sammanhanget är svårigheten att exakt förutse de ekono- miska effekterna av den reform av läkemedelsförmånen som vi föreslår. Re- formen är genomgripande och besparingen kan bli både större och mindre än den beräknade. Därtill kommer att reformeringen av läkemedelsförmånen kom- bineras med att kostnadsansvaret förs över från den allmänna sjukförsäkringen till landstingen. De ekonomiska effekterna av den senare reformen är också svåra att förutse. Till bilden hör också att möjligheterna att följa upp effekterna försvåras om reformen av läkemedelsförmånen och överförandet av kostnads— ansvaret sker samtidigt. Det kommer nämligen att vara svårt att veta vilka effekter som kan hänföras till reformen av läkemedelsförmånen respektive till det förändrade kostnadsansvaret.

Kommittén anser mot den bakgrunden att det kan finnas skäl att överväga ett alternativ som innebär att de båda reformerna träder i kraft vid olika tidpunkter. Detta skulle t.ex. kunna innebära att den nya läkemedelsförmånen träder i kraft den 1 januari 1997 och det förändrade kostnadsansvaret ett år senare, dvs. den 1 januari 1998. En fördel i det sammanhanget skulle vara om det nya system för uppföljningen av kostnaderna för läkemedelsförmånen, som vi föreslår i kapitel 12, införs samtidigt som ikraftträdandet av den nya läkemedelsförmå- nen. Detta skulle nämligen göra det möjligt att ta fram mer tillförlitliga un- derlag för fördelningen av resurserna mellan landstingen.

Vi är samtidigt medvetna om att regering och riksdag av statsfinansiella skäl kan ha starka motiv för att inte vänta med överförandet av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till landstingen. Mot den bakgrunden vill vi inte utesluta ett alternativ som innebär att de båda reformerna genomförs samtidigt. Vi vill i det här sammanhanget erinra om att detta i så fall förutsätter att man tar fram säkrare underlag för hur läkemedelskonsumtionen är fördelad mellan lands- tingen inför ikraftträdandet. Vi har vid våra kontakter med Apoteksbolaget tagit upp det problemet och enligt vad vi erfarit kommer bolaget att genomföra särskilda studier i det syftet under 1996.

I det följande redovisar vi våra överväganden och förslag om hur kostnadsan- svaret bör föras över till landstingen.

Den osäkerhet som finns både i fråga om fördelningen av kostnaderna för läkemedelsförmånen mellan landstingen och den framtida kostnadsutvecklingen motiverar enligt kommittén att man bör välja att föra över kostnadsansvaret i två etapper. I etapp 1 — förslagsvis under tre år - tillämpas ett system med ett särskilt statsbidrag för läkemedelsförmånen. I etapp 2 bör man välja en perma- nent lösningen för finansieringen, antingen inom ramen för det nya statsbidrags— systemet eller i andra former som kan ge en långsiktig och stabil lösning både för staten och landstingen.

Etapp 1

I enlighet med finansieringsprincipen bör det särskilda statsbidraget för läkeme— delsförmånen motsvara Sjukförsäkringens kostnader för de förmånsslag som skall ingå i den nya förmånen - minskat med den beräknade besparingen till följd av reformeringen av förmånssystemet. Staten får således tillgodogöra sig den besparingen. Med tanke på den osäkerhet som ofrånkomligen måste finnas i fråga om en så genomgripande reform som det här är frågan om, är det vik- tigt att inte överskatta besparingseffekterna. Enligt kommittén måste det vara ett oavvisligt krav att landstingen inte underkompenseras ekonomiskt när kost— nadsansvaret förs över. Detta skulle nämligen innebära att den övriga hälso— och sjukvården dräneras på resurser och försämra landstingens redan besvärliga fi— nansiella situation.

Kommittén anser vidare att statsbidraget under de första åren bör fördelas till landstingen enligt principer som baseras på historiska kostnader. Ett motiv för detta är - som redan nämnts - att den nuvarande statistiken inte gör det möjligt att analysera eventuella behovsskillnader. Ett ytterligare motiv är att de lands- ting som kan ha omotiverat höga läkemedelskostnader måste ges rimliga möjlig- heter att utveckla de styr- och uppföljningssystem som krävs för att komma till rätta med problemen innan en kostnadsutjämning genomförs.

Kostnadsutveckl ingen på läkemedelsområdet måste också beaktas iden ekono— miska regleringen. Enligt kommittén bör landstingen garanteras en årlig upp- räkning av det särskilda statsbidraget. Uppräkningen bör baseras på prognoser som bygger på kostnadsutvecklingen för de läkemedel och andra förbruknings— artiklar som skall ingå i läkemedelsförmånen under den senaste tioårsperioden. Vi har kommit till slutsatsen att den bästa lösningen är att lägga fast att stats- bidraget årligen skall räknas upp med den genomsnittliga årliga kostnadsök- ningen under den senaste tioårsperioden i fasta priser med tillägg för inflatio- nen. Vi har också övervägt ett alternativ som innebär att uppräkningen baseras på kostnadsökningen för läkemedelsförmånen under den senaste femårsperio- den. En sådan uppräkning skulle vara mer fördelaktig sett ur landstingens perspektiv eftersom den årliga kostnadsökningen varit större under den senare delen av tioårsperioden. En viktig förklaring till kostnadsökningen under hela tioårsperioden, är som framgått av kapitel 2, en övergång från äldre och billiga läkemedel till nya och mycket dyra inom flera läkemedelsgrupper. Kostnadsök- ningen är således i hög grad en konsekvens av teknologiutvecklingen. Denna faktor har spelat en något större roll för kostnadsutvecklingen under den senare delen av perioden. Till bilden hör emellertid också att utvecklingen under senare år till stor del förklaras av strukturella förändringar; dels Ädelreformen som innebar att kostnader som tidigare hänfördes till den slutna vården över- fördes till läkemedelsförmånen när sjukhemmen fördes över till kommunerna; dels den snabba strukturomvandlingen inom hälso- och sjukvården som innebu- rit en kraftig överflyttning från slutna till öppna vårdformer och därmed också

till ökade kostnader för läkemedelsförmånen. Den förändring av subventions— systemet som kommittén föreslår i kapitel 5 torde också ha en viss dämpande effekt på kostnadsökningarna. Mot den bakgrunden framstår det enligt kommit- téns bedömning som mer rättvisande att basera uppräkningen av statsbidraget på kostnadsutvecklingen under den senaste tioårsperioden än på utvecklingen under de senaste fem åren.

Etapp 2

I en andra etapp bör man söka en permanent lösning för finansieringen av läkemedelsförmånen; antingen genom att det särskilda statsbidraget inordnas i den nya statsbidragssystemet eller i andra former som kan ge en långsiktig och stabil lösning. I det fall lösningen blir att det särskilda statsbidraget inordnas i det nya statsbidragssystemet krävs en utjämning för eventuella behovsskillnader. Underlag för den analysen hämtas ur det nya receptregister som vi föreslår i kapitel 12.

Det bör framhållas att ett problem - vilken lösning man än väljer - är att hitta system som kompenserar landstingen för de ofrånkomliga kostnadsökningarna för läkemedelsförmånen. I det alternativ som bygger på en lösning inom ramen för det nya statsbidragssystemet bör påpekas att statsbidraget enligt 1995 års kompletteringsproposition skall vara nominellt oförändrat efter 1996 och att inget sägs om när det skall räknas upp.

Vi har övervägt ett alternativ som innebär att statsbidraget i den del som rör läkemedel skall räknas upp även om statsbidraget i övrigt är nominellt oförän- drat. Kommittén har emellertid kommit till slutsatsen att det förhållandet att statsbidraget förutsätts vara nominellt oförändrat är ett problem för finansiering— en av hälso- och sjukvården i stort - och inte bara för finansieringen av läke- medelsförmånen. Den mest rimliga lösningen torde därför vara att kommittén behandlar hälso- och sjukvårdens finansieringsproblem i delbetänkandet om hälso— och sjukvårdens resursbehov. Arbetet med det delbetänkandet skall enligt planerna vara slutfört i början av 1996.

Preparaten för blödarsjuka

Under arbetet med detta betänkande har specialistläkare vid Sveriges tre hemo— filimottagningar, dit behandlingen av patienter med hemofili (blödarsjuka) är centrerad, i skrivelser till HSU 2000 uttryckt en stark oro för att de blödarsju- kas behandling kan försämras när kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen förs över till landstingen. Liknande farhågor har framförts i en skrivelse från För- bundet Blödarsjuka i Sverige.

Det finns i dag cirka 800 personer med hemofili A, B och von Willebrands sjukdom, som är de vanligaste formerna av blödarsjuka. Omkring 380 av dessa personer har en svår eller moderat form av sjukdomen och får regelbunden behandling med faktorkoncentrat. Hemofilivården håller en internationellt mycket hög kvalitet. Den är, som nämnts, koncentrerad till centra på tre orter i landet, där patienten tas om hand av ett team bestående av koagulationsspecia— lister och hemofilisjuksköterskor samt barnläkare, ortoped, kurator och tand- läkare med erfarenhet av hemofilivård. Hanteringen av faktorkoncentraten är begränsade till apoteken på de tre sjukhus som har särskilda hemofilimottag- ningar, bl.a. för att minimera riskerna för överföring av blodsmitta. Varorna levereras till patienterna med Apoteksbolagets interna transportsystem via patientens närapotek. De flesta blödarsjuka får i dag behandling i hemmet, vilket innebär att läkemedlen finansieras av staten inom ramen för läkemedels- förmånen. Kostnaderna för faktorkoncentraten är mycket höga och kostnaderna per patient och år kan variera från en halv till tre miljoner kronor. Till bilden hör också att de sjukdomar det här rör sig om är ärftliga, vilket innebär att patienterna är ojämt fördelade över landet. Dessutom är de blödarsjuka i stor utsträckning koncentrerade till de tre orter där hemofilimottagningarna är belägna eftersom många valt att flytta dit för att ha nära till specialistvården. Den sammantagna effekten av detta är att vissa landsting får betydligt högre kostnader för de blödarsjukas behandling när kostnadsansvaret förs över.

Berörda specialistläkare och företrädare för de blödarsjuka befarar att de höga kostnaderna för faktorkoncentraten och den ojämna geografiska fördelningen, kan medföra risker för att landstingen i ett trängt ekonomiskt läge prioriterar ned hemofilivården eller styr förskrivningen av faktorkoncentraten till de billi- gaste men kanske inte alltid lämpligaste alternativen - eller att man minskar på den förebyggande behandlingen.

Enligt kommitténs bedömning torde det knappast finnas någon risk för att landstingen gör den typen av prioriteringar av ekonomiska skäl. I samman- hanget bör erinras om att landstingen redan i dag svarar för kostnader för ex- tremt dyra sjukvårdsinsatser för många andra grupper av patienter, t.ex. vid allvarliga brännskador och transplantationer. Enligt vår bedömning torde inte det förhållandet att landstingen får kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen - och därmed också för faktorkoncentraten — på något avgörande sätt försvåra landstingens möjligheter att erbjuda de blödarsjuka en god vård. Vi har samti— digt stor förståelse för att de blödarsjuka patienterna kan känna stark oro inför den förestående förändringen eftersom det rör sig om en mycket kostnadskrä— vande sjukdom, något som också framhålls i skrivelsen från Förbundet Blödar- sjuka i Sverige.

Kommittén har därför kommit till slutsatsen'att den ojämna geografiska för— delningen av kostnaderna för faktorkoncentraten motiverar att man hittar lös— ningar som medför att landstingen solidariskt bidrar till finansieringen. Kost—

naderna för blödarpreparaten bör därför särbehandlas i Apoteksbolagets fakture- ring till landstingen. Kommittén föreslår att kostnaderna för faktorkoncentraten slås ut på samtliga landsting och faktureras respektive landsting i förhållande till befolkningsandelen. Förslaget innebär således att kostnaderna för dessa preparat utjämnas mellan landstingen. Därmed utesluter man också helt de risker för vården av de blödarsjuka som de berörda specialistläkarna och företrädare för de blödarsjuka befarar skulle kunna inträffa. Kommittén förutsätter att den lösning vi förordar medverkar till att landstingen bibehåller den höga kvalite— ten på hemofilivården och det väl fungerande distributionssystemet för faktor- koncentraten.

9.2.2. Kostnadsansvaret för inkontinensartiklarna

Sjukförsäkringens kostnader för inkontinensartiklarna uppgick 1994 till totalt 1 055 miljoner kronor (inklusive frakt). Kostnadsökningarna är, som redovisats i kapitel 2, kraftiga även för dessa artiklar, i synnerhet under senare år. En delförklaring till detta är, liksom när det gäller läkemedelsförmåen i övrigt, att Ädelreformen medförde att kostnadsansvaret för inkontinensartiklarna till de sjukhemsboende fördes över från landstingen till den allmänna sjukförsäkring- en.

I enlighet med vårt förslag om hur kostnadsansvaret bör fördelas mellan hu— vudmännen, delas ansvaret för inkontinensartiklarna mellan kommuner och landsting. Principen bör vara att kommunerna får kostnadsansvaret för de artiklar som förskrivs till brukare i de särskilda boendeformerna - medan lands- tingen får motsvarande ansvar för brukare i eget boende. Kostnadsansvaret för inkontinensartiklar till personer som får hemsjukvård i de län där kommunerna har tagit över ansvaret för denna från landstingen, kan - som vi föreslagit i kapitel 6 - lösas på annat sätt om huvudmännen så önskar.

Kommittén föreslår att den ekonomiska regleringen mellan staten och sjuk- vårdshuvudmännen bör lösas inom ramen för den nya statsbidragssystemet. I princip bör de strukturella behovs— och kostnadsskillnader som kan finnas mel- lan huvudmännen utjämnas eftersom det rör sig om en obligatorisk verksamhet som landsting och kommuner kommer att ha en lagreglerad skyldighet att svara för.

Vi har kommit till slutsatsen att man bör tillämpa en ålders- och könsbaserad fördelningsmodell till landstingen och kommunerna. Motivet för detta är att kostnaderna för inkontinensartiklarna stiger med åldern samtidigt som kvinnor- na tar i anspråk 65 procent av kostnaderna. Se nedanstående figur.

Figur 9:1 Inkontinensartiklarna; försäljning enligt ålder och kön

0—4 5-14 15-64 65-74 75—84 85-w Alla

Även i fråga om inkontinensartiklarna bör finansieringsprincipen tillämpas. Det betyder således att de medel som förs över till kommuner och landsting bör motsvara statens kostnader när reformen genomförs. Det finns också skäl att erinra om att det även för inkontinensartiklarna är ett problem i samband med den ekonomiska regleringen att statens kostnader för förmånerna inordnas i ett statsbidrag som förutsätts vara nominellt oförändrat. Detta skulle i princip kunna kompenseras om statsbidraget i den här delen räknas upp i enlighet med en prognostiserad kostnadsutveckling.

Kommittén har stannat för att motiven för en sådan uppräkning inte är till— räckligt starka. Enligt vår bedömning är det- med hänsyn till kostnadsutveck- lingen - både nödvändigt och möjligt för sjukvårdshuvudmännen att vidta åt- gärder som begränsar kostnaderna, i första hand genom upphandling och andra rationaliseringsåtgärder.

Kommitténs bedömning är att risken för fortsatta kostnadsökningar är störst beträffande den del av förmånen som landstingen tar över — och att möjlig- heterna till effektiviseringar som kan dämpa kostnadsökningen överväger i den del som kommunerna får ansvaret för, nämligen de särskilda boendeformerna. Den främsta förklaringen till detta är att det av allt att döma finns relativt stora dolda behov bland personer i eget boende. De dolda behoven torde knappast

vara särskilt stora i de särskilda boendeformerna. Å andra sidan kommer be— hoven av inkontinenshjälpmedel i särskilt boende att öka till följd av den fort- satta ökningen av antalet riktigt gamla i befolkningen.

Sjukvårdshuvudmännen har också vissa möjligheter att kompensera sig för utgiftsökningar genom egenavgifter. Som vi redovisat i kapitel 7 öppnar avreg- leringen t.ex. möjligheter att differentiera egenavgifterna så att avgifterna för brukare med fortlöpande och stora behov är låga medan andra får betala betyd- ligt högre avgifter. Vi är samtidigt väl medvetna om att egenavgifter för bru- karna i de särskilda boendeformerna i de flesta fall torde lämna begränsade bidrag till finansieringen för kommunerna eftersom betalningsförmågan är mycket låg hos flertalet äldre. Till bilden hör också att avgifterna redan är höga för pensionärer med låga inkomster och att många endast får behålla det s.k. förbehållsbeloppet när avgifterna är betalda. Det betyder således att kommuner— na i första hand får utnyttja de andra möjligheter till kostnadsbegränsningar som finns. Enligt kommitténs bedömning torde kommunernas möjligheter att be- gränsa kostnadsökningarna vara relativt goda; både till följd av att förskrivarna får anledning att ta hänsyn till kostnaderna när artiklarna förskrivs och de effektiviseringsmöjligheter som skapas genom den avreglering som kommittén föreslår när det gäller inkontinensartiklarna.

Landstingen torde också ha relativt stora möjligheter att vidta en rad åtgärder för bringa kostnaderna under kontroll, framför allt genom upphandling och andra rationaliseringsåtgärder liksom genom egenavgifter. Möjligheterna att begränsa de offentliga utgifterna genom differentierade egenavgifter torde enligt vår bedömning i första hand kunna utnyttjas av landstingen.

Ett särskilt problem i fråga om fördelningen av försäkringens kostnader i det här sammanhanget är att den tillgängliga statistiken inte innehåller exakta uppgifter om hur kostnaderna fördelar sig mellan brukarna i de särskilda boen- deformerna och brukare i eget boende. Skattningar som har gjorts av ADA tyder på att omkring 40 procent av kostnaderna för inkontinensartiklarna avser personer i särskilt boende, vilket således skulle innebära att 60 procent av kostnaderna hänför sig till personer i eget boende. Dessa skattningar ger inte tillräckligt säkra underlag för fördelningen av kostnaderna mellan landsting och kommuner. Apoteksbolaget kommer enligt vad kommittén erfarit att ta fram mer tillförlitliga uppgifter som underlag för fördelningen inför genomförandet av reformen.

mamman-mmm...» | :...-|| sum. ...m- ! PF” mm mm. |||| ur m. mm..-emm.- | 'ewrspmmmmm enorm !

,, |"... __ _______ weir 'lufmmamlåirnmämMnm && nwrmömofm ramlgrluäm MV talan nr.-l Hmmm—arma |

__ lli J :WWIW. Miwamimumr-w mmm ra mätarna? ahltmaälfrh mwlarlglrråm m.m ;. __| : _ "' Lf s'iEn'z. mäter-el finna aim. ihuai'nirqälrwtiisiu? * d . IHIJMÅQ'ff-dagå mmmm. liv. alumn? rm W grimma. ” ' ' . . _ ”HM ml atrial TW" ab i almanackan! ubliia'täe gb j,; , ' '. ..: '*|:|ii'| hi?" ihm—fd? ||"l'ji” T lå. umgjmlm rn. ';: ,'u ' | FE .. ' åwmmammm mmm . | . 'I.- |'-' lif TIMI. lv. "41'MWI glx | " m —I ”i. ,L_.,'.|| .._ ' " ,..a . , ”lä" slut?-,," _ : I | _. |E. .. I |, | lul- |

när!) amn Jg uqcrie in1 '|'-: madafltämmmmwuie'm ' " ' mun-imsmmwm PHP-z alla En "(&&wa ,, _. snäv immuna mu: warm .a lam. alla?» minimum "- . gnilhnmquu rann—g Ilie mimmi [IMHO]! 19de 81115th 330116 få -. , .. M mmm armar., mull remmenmälsnnmi grant . v.: .. | 7: namnes tämä-awhmagmiflglungrlmhmbsw

MW

. Mnkr! ;Mrwmxnmudwhimtårmim 'Wudh ålar mm Minimus-utfruw- .nu. anmält/lg" .nmthwurJ-FEJWIMEM mamman

"H...-'." Wikman ”namram |", till”.—thin kåkn-rlimrMmWnle '='? WWMm|wmm mathmvamde.mw

10. Ett nytt system för fastställande av förmånsgrundande priser på läkemedelsområdet

Kommitténs förslag: En ny statlig myndighet inrättas. Myndighetens uppgift är att fastställa de förmånsgrundande priserna för de läkemedel och övriga produkter som omfattas av förmånssystemet. Dessa beslut föregås i princip av överläggningar mellan landstingen och företagen när det gäller apotekens inköpspris och mellan landstingen och Apoteks- bolaget när det gäller bolagets handelsmarginal.

Den statliga myndigheten skall följa prisutvecklingen och utvecklingen i övrigt inom läkemedelsområdet med särskild inriktning på förhållanden inom läkemedelsmarknaden och läkemedelsförskrivning.

En organisationskommitté skall svara för genomförande av den nya organisationen. Denna bör överväga närmare vilken myndighet som skall inrättas, den nya myndighetens kompetensbehov, dimensionering och beslutsformer.

10.1. Bakgrund 10.1.1 Uppdraget

I kommitténs uppdrag ingår att pröva frågan om prissättningen av de läkemedel och andra produkter som ingår i läkemedelsförmånen. I direktiven konstateras bl.a. att det finns mycket som talar för att det av rättviseskäl bör vara en statlig uppgift att prissätta de läkemedel som omfattas av subventionering även i fortsättningen. I det sammanhanget bör kommittén beakta att det kan vara mer rationellt att bygga upp den speciella kompetens som krävs för ändamålet på central nivå jämfört med ett decentraliserat system för prisförhandlingar och prissättning. Kommittén bör vidare överväga om det är ändamålsenligt att staten ges ett samlat ansvar för de övriga produkter som omfattas av förmånssystemet. Kommittén har tidigare föreslagit att inkontinensartiklarna läggs utanför läkemedelsförmånen och att sjukvårdshuvudmännens ansvar för tillhandahållan— det av dessa artiklar regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Ansvaret för pris— reglering och upphandling av dessa produkter läggs på huvudmännen. Därmed återstår för kommittén att ta ställning till hur prisregleringen av de läkemedel och förbrukningsartiklar som vi förslår skall omfattas av den framti- da läkemedelsförmånen bör utformas. Frågan om prisregleringen när det gäller speciallivsmedlen behandlas inte här eftersom vi tidigare har föreslagit att den delen av läkemedelsförmånen bör bli föremål för en fortsatt översyn i en sär- skild expertgrupp. I kapitel 4 har vi pekat på några områden som bör behandlas i en sådan översyn. Bl.a. föreslås att man bör överväga om priserna på de Speciallivsmedel som omfattas av förmånssystemet skall regleras centralt på liknande sätt som läkemedlen och förbrukningsartiklarna i förmånen.

10.1.2. Prisreglering och prissättning Läkemedel före 1993

Priset på läkemedel har sedan länge varit reglerat av staten.

Fram till 1993 var priskontrollen för läkemedel kopplad till registreringsför- farandet. Med stöd av regler i läkemedelsförfattningarna och avtalet med staten genomförde Apoteksbolaget överläggningar om priset med läkemedelsföreta— gen. Läkemedelsverket fastställde därefter priset som i normalfallet var det pris som bolaget och företagen kommit överens om. Läkemedelsverkets beslut kunde Överklagas till Kammarrätten. Enligt den dåvarande 6 & läkemedelsför- ordningen (1962z701) var ett skäligt pris en förutsättning för registrering. Det pris som parterna kommit fram till vid förhandlingarna skulle som regel anses vara skäligt. Kravet på skäligt pris tillämpades så att prisnivån i Sverige på läkemedel i genomsnitt hölls på en nivå som motsvarade medianvärdet i ett

antal med Sverige jämförbara länder. Enligt avtalet med staten skulle bolaget dessutom eftersträva så låga läkemedelspriser som möjligt.

Apoteksbolaget tog vid prissättningen hänsyn till läkemedlets terapeutiska värde och dess effekt på övriga vård- och behandlingskostnader. Andra faktorer av betydelse för prissättningen var priset på läkemedlet i andra västeuropeiska länder och i tillverkningslandet samt priset på synonyma produkter i Sverige. Även försäljningsvolymer och i vissa fall uppgiven forsknings- och produk- tionskostnad kunde beaktas. Då det gällde synonympreparat tillämpades prin- cipen att priset skulle ligga 20—30 procent lägre än priset för originalpreparatet.

Det framförhandlade priset benämndes apotekens inköpspris (AIP). Inom detta pris skulle producenten ersätta grossisterna för distribution och lagerhållning. Apotekens utförsäljningspris (AUP), som var det pris som låg till grund för försäkringens ersättning för läkemedel inom läkemedelsförmånen, fastställdes av Apotekbolaget som AIP plus bolagets handelsmarginal. Enligt avtalet med staten skall Apoteksbolaget vid försäljning till allmänheten hålla enhetliga priser på läkemedel i hela landet.

Prissättningen på läkemedel för den slutna vården reglerades i avtal mellan Apoteksbolaget och Landstingsförbundet. Landstingen betalade AIP plus påslag för apotekens hanteringskostnader m.m. Påslagen varierade med sjukhusens totala inköpsvolymer. Vid inköp av läkemedel till den slutna vården kunde landstingen dessutom med hjälp av sjukhusapotek och läkemedelskommittéer förhandla fram rabatter från läkemedelsindustrin vid stora volymer. Dessa rabatter tillföll i sin helhet sjukvårdshuvudmannen. Patienterna betalade inga egenavgifter för läkemedel i sluten vård.

Läkemedel - från och med 1993

Den 1 juli 1993 trädde en ny läkemedelslag (1992:859) i kraft. Den nya lagen ersatte den tidigare läkemedelsförordningen. Reglerna i den nya läkemedelsla- gen utformades så att de var förenliga med de regler på läkemedelsområdet som Sverige måste beakta till följd av anslutningen till EES-avtalet. En förändring i den nya lagen rör priskontrollen, som enligt EUs regler inte får vara knutet till registreringsförfarandet. Enligt den nya lagen har priskontrollen därför frigjorts från produktkontrollen, vilket innebär att prissättningen på läkemedel, i princip, blir fri. Undantag från principen om fri prissättning får emellertid göras i fråga om priserna på de läkemedel som tillverkaren vill ha subventione— rade med skatte- eller socialförsäkringsmedel. Det är varje enskild medlemsstats angelägenhet att bestämma hur systemet för prisreglering av läkemedel som omfattas av förmån från samhällets eller försäkringsgivares sida skall utformas. Ett krav är emellertid, som nämnts ovan, att denna prisprövning inte får ha samband med godkännandeproceduren för läkemedlet i fråga. Ett annat krav är att alla tillverkare skall ha samma möjligheter att verka på marknaden. Detta

betyder bl.a. att det skall vara möjligt för läkemedelsföretagen att i förväg veta under vilka förutsättningar som deras produkter kan bli föremål för subvention i samband med försäljning på en viss marknad.

Den nya läkemedelslagen innehåller inga regler för prissättning av läkemedel. Sådana regler infördes i stället i lagen (1981:49) om begränsning av läkeme— delskostnader m.m. vilka gäller sedan den 1 januari 1993. Enligt dessa regler skall Riksförsäkringsverket (RFV) fastställa pris (AUP) på läkemedel inom läkemedelsförmånen, samt fastställa högsta rabattgrundande pris för grupper av generiska preparat (referenspris). RFV beslutar om pris på nya läkemedel, pris på nya förpackningar och prisändringar på läkemedel som redan har ett av verket fastställt pris. Läkemedelsföretagen ansöker om pris hos RFV. Verket ska fatta beslut om pris inom 90 dagar. Beslutet kan överklagas till regeringen.

Referensprissystemet infördes samtidigt med att RFV fick ansvaret för pris- sättningen på läkemedel, dvs. den 1 januari 1993. Det innebär att verket får besluta om ett högsta rabattgrundande pris för vissa läkemedel där det finns generiskt likvärdiga läkemedel registrerade i Sverige. Det blir då det priset som ligger till grund för beräkningen av rabatten. För läkemedel som har ett högre pris än detta rabattgrundande pris (referenspris) får patienten själv betala mel— lanskillnaden. RFV har beslutat att för de läkemedel som skall omfattas av referenspriser skall detta utgöra priset för den billigaste synonymprodukten med ett tillägg på 10 procent. Läkemedelsverket bedömer vilka läkemedel som har generiska motsvarigheter.

Vid prissättningen på de läkemedel som inte omfattas av referensprissystemet tar RFV främst hänsyn till läkemedlets medicinska och hälsoekonomiska värde, försäljningsvolym samt priset i företagets hemland. Verket gör också inter- nationella pris- och kostnadsjämförelser med andra terapier.

RFV har i det praktiska prissättningsarbetet regelbundna kontaker med Läke- medelsverket, Apoteksbolaget, Socialstyrelsen och Landstingsförbundet. Kon- takter har också etablerats med prissättningsorganisationer i andra länder.

Landstingens inköp av läkemedel till den slutna vården omfattas inte av RFV:s prissättning. På detta område är prissättningen således fri. Genom Samarbets- nämnden för sjukhusens läkemedelsförsörjning träffar sjukvårdshuvudmännen och Apoteksbolaget överenskommelse om priser vid läkemedelsleveranser till sjukvårdsinrättningarna. Apotekens försäljningspris till sjukhusen utgörs i princip av AIP med påslag för Apoteksbolagets kostnader. Påslagen varierar med förpackningsstorlek och sjukhustyp. Apoteksbolaget ombesörjer inköpen av läkemedel i enlighet med lagen om detaljhandel med läkemedel. Samarbets- nämnden har dessförinnan inhämtat uppgifter om prisförändringar från läkeme- delsindustrin och har viss möjlighet att genom diskussion påverka priserna. Dessutom förekommer att läkemedelsföretag lämnar sjukhusen särskilda rabat— ter vid större volymer. Även i ett sådant fall sker de direkta leveranserna genom Apoteksbolaget och åsätts det överenskomna påslaget. I likhet med vad

som gällde före 1993 betalar patienterna inga egenavgifter för läkemedel i den slutna vården.

Försäljning till sjukhusen skall enligt avtalet med staten i ekonomiskt avseende varken subventionera - eller subventioneras av - Apoteksbolagets övriga för- säljning.

I dagens system är sjukhusen hänvisade till Apoteksbolaget när det gäller upphandling av läkemedel till den slutna vården. Den arbetsgrupp inom Social- departementet som gjort en översyn av Apoteksbolaget föreslår förändringar på bl.a. det området (Ds 1995 :OO). Enligt arbetsgruppen bör sjukvårdshuvudmän- nen och de privata sjukhusen (som är upptagna i RFV:s förteckning över de sjukvårdsinrättningar som skall anses som sjukhus) få upphandla läkemedel. Sjukvårdshuvudmännen och sjukhusen ges ingen rätt att vidareförsälja läkeme- del.

Andra produkter inom läkemedelgförmånen

Handikappinstitutet upprättar en förteckning över förbrukningsartiklar som får lämnas ut kostnadsfritt. Priset fastställs av Apoteksbolaget efter förhandling med producenten.

Statens Livsmedelsverk avgör vilka produkter som ska ses som speciallivsme- del, varefter Läkemedelsverket tar ställning till vilka produkter som uppfyller kraven för att få säljas med rabatt. Någon särskild prisreglering förekommer inte.

10.2. Kommitténs överväganden och förslag

10.2.1. Utgångspunkter

Som en förutsättning för kommitténs översyn på läkemedelsområdet gäller att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen förs över till sjukvårdshuvudmännen. Med ett förändrat kostnadsansvar följer enligt direktiven att systemet för fast- ställande av förmånsgrundade priser måste ses över och anpassas till de nya förutsättningarna.

10.2.2. Dagens systern

RFV har, som framgått ovan, sedan den 1 januari 1993 ansvaret för fastställan- det av ett förmånsgrundande pris. Vid enheten på RFV arbetade under bud- getåret 1994/95 fem årsanställda. Numera har enheten sju årsanställda. Enheten hade under det senaste budgetåret ca 900 ärenden, varav ca 100 avsåg för-

handlingar om nya läkemedel, nya styrkor eller nya former. De resterande 800 ärendena avsåg fastställande av pris på befintliga läkemedel. Totalt berörs ett hundratal läkemedelsföretag. De rörliga kostnaderna för enhetens verksamhet, dvs. löner, personalomkostnader och vissa externa tjänster, uppgick till fyra miljoner kronor under budgetåret 1994/95.

RFV fastställer förmånsgrundande priser efter ansökan från företagen. Detta går i praktiken till så att verket, efter överläggningar med de läkemedelsföretag som ansökt om att ett läkemedel skall få omfattas av läkemedelsförmånen, fastställer ett förmånsgrundande pris. När detta är fastställt kan läkemedlet bli föremål för prisnedsättning enligt lagen (1981:49) om begränsning av läkeme- delskostnader m.m.

Det fastställda priset utgör apotekens utförsäljningspris och inkluderar såväl partihandelns som Apoteksbolagets marginaler. I överläggningarna om apote- kens inköpspris (AIP) med läkemedelsföretagen ingår marginalen för partihan- deln. RFV har hittills inte haft direkta överläggningar med Apoteksbolaget om bolagets handelsmarginal, utan har utgått från en av Apoteksbolaget fastställd marginal. Verket har således fastställt inköpspriset (AIP) och därefter räknat upp detta med Apoteksbolagets marginal. Detta innebär i praktiken att Apoteks- bolaget har haft möjlighet att fastställa de egna marginalerna.

10.2.3. Nya förutsättningar

Systemet för att fastställa förmånsgrundande priser påverkas av nya förutsätt- ningar, i första hand förslaget om att landstingen och de landstingsfria kommu— nerna skall ta över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen. Detta ger an- ledning till förändringar av systemet, förändringar som kan ses utifrån tre utgångspunkter.

I . Nationella mål för läkemedelsförsörjningen

En utgångspunkt är de nationella målen för den svenska läkemedelsförsörj- ningen och hälso- och sjukvården. I våra direktiv slås principen om att läkeme— delsförmånen även i fortsättningen skall vara statligt reglerad fast. Vårt förslag till ett nytt förmånssystem för läkemedel m.m. i kapitel 5 bygger på de förut- sättningarna. Vidare sägs i direktiven att det finns mycket som talar för att det _ av rättviseskäl bör vara en statlig uppgift att prissätta de läkemedel som skall omfattas av subventionering även i fortsättningen. Kommittén har tolkat direkti- ven så att de läkemedel och andra produkter som ingår i läkemedelsförmånen skall finnas tillgängliga för medborgarna på lika villkor och till enhetliga priser i hela landet. Vidare är en ambition att kostnadseffektiviteten i systemet skall förbättras och att de åtgärderna som vidtas sammantaget skall leda till en mer rationell läke-

medelsförsörjning med bibehållande av nuvarande politiska ambitioner på läkemedelsområdet.

De nationella målen ger starka motiv för ett nationellt, centralt system för fastställande av de förmånsgrundande priserna i läkemedelsförmånen.

2. Landstingen måste få ett reellt inflytande över prisregleringen

En andra utgångspunkt är att ansvar och befogenheter så långt möjligt bör följas åt. Det betyder att det nya systemet för fastställande av förmånsgrundande priser på läkemedel och andra produkter i läkemedelsförmånen måste utformas med utgångspunkt i att landstingen, som kommer att ha kostnadsansvaret, får ett reellt inflytande över och insyn i prisregleringen på området och möjligheter att ta del av de överväganden som ligger till grund för prisbildningen. Detta inflytande bör omfatta både Apoteksbolagets inköpspris (AIP) och bolagets handelsmarginal i den del som finansieras via offentliga medel och som om— fattas av ett nationellt enhetligt förmånssystem.

3. Inom E U.'s regelverk

En tredje utgångspunkt är att det nya systemet måste vara förenligt med de regler som gäller inom EU. Den ordningen som gällde före 1 januari 1993, att priset fastställdes i samband med Läkemedelsverkets godkännande av läkemed- let, stred mot EU:s regler eftersom priskontrollen var kopplad till registeringen. Därför skildes godkännandet och prisbeslutet åt och samtidigt fördes uppgiften av faställa förmånsgrundande priser över till en oberoende myndighet, RFV.

10.2.4 Alternativa lösningar

Fortsätta som hittills

Det finns flera principiella svårigheter med att fortsätta som hittills. Det helt avgörande problemet är att landstingen, som får svara för kostnaderna för förmånssystemet, knappast kan acceptera att priserna fastställs utan att de ges en möjlighet att påverka.

Priset på läkemedel och de andra produkter som omfattas av läkemedelsförmå— nen bestäms av två faktorer, dels Apoteksbolagets inköpspris (AIP), dels Apo— teksbolagets handelsmarginal, som för närvarande utgör knappt en fjärdedel av priset vid utförsäljning på apotek (AUP). Landstingen har berättigade krav på att kunna påverka såväl inköpspriserna som Apoteksbolaget marginal. Som framhålls iden översyn av Apoteksbolagets som gjorts av den tidigare nämnda arbetsgruppen inom Socialdepartementet, är det inte rimligt att Apoteksbolaget vad avser förmånsberättigade läkemedel m.m. i fortsättningen helt självständigt

får bestämma sina marginaler. I sammanhanget kan erinras om att bolagets han— delsmarginal täcker kostnaderna för distributionen av läkemedel m.m. via apoteken men också statistik och information som staten, sjukvårdshuvudmän- nen och förskrivarna behöver för den ekonomiska och medicinska uppföljningen på området. I översynen föreslås att Apoteksbolaget ges centrala uppgifter på statistik- och informationsområdet även i fortsättningen. Som vi återkommer till i kapitel 11 och 12 ställer det förändrade kostnadsansvaret för läkemedelsförmå— nen helt nya krav på de framtida informationssystemen. Det kan knappast vara tillfredsställande sett ur landstingens perspektiv att en statlig myndighet ensidigt fastställer bolagets marginal och därmed också den information och andra tjänster som skall finansieras inom ramen för marginalen.

Det nuvarande systemet ger således inte sjukvårdshuvudmännen det inflytande över prisbildningen som de torde kräva när de får kostnadsansvaret för läkeme- delsförmånen.

Prisregleringen decentraliseras till respektive landsting

Genom direkta kontakter mellan läkemedelsföretagen och de regionala sjuk- vårdshuvudmännen ges den nödvändiga kopplingen mellan kostnadsansvar och befogenhet. Att parterna gör upp med varandra utan inblandning är det vanliga förfarandet på olika marknader. Det bör emellertid noteras att det är stora skillnader mellan "vanliga marknader" och de villkor som gäller försäljning av läkemedel inom läkemedelsförmånen, med betydande subventioner och förskri- vare som fungerar som " ställföreträdande kunder". Därmed saknas viktiga för- utsättningarna för att det skall vara relevant att tala om en "vanlig" marknad.

Mot denna bakgrund kan därför ett system med decentraliserade upphand- lingar ge upphov till följande problem.

Resurserna för inköp splittras på flera separata landsting eller landstingsfria kommuner, vilket kan ge läkemedelsföretagen en alltför stark position i för- hållande till de enskilda huvudmännen som var för sig, med några undantag, blir resursmässigt svaga i prisöverläggningar/förhandlingar.

Vid en decentraliserad upphandling kan det bli svårt att upprätthålla de natio- nella målen om enhetliga läkemedelspriser. I själva systemet med en decentrali- serad hantering ligger en rakt motsatt logik, nämligen att priserna skall kunna bli olika.

Det bör dock noteras att landstingen kan samordna sin upphandling. Genom att bilda "inköpskarteller" kan man möta läkemedelsföretagen och Apoteks— bolaget. Dessa "karteller" kan sedan ges uppgiften att fastställa enhetliga priser. En landstingsverksamhet med inköpskarteller kan dock komma att hämma konkurrensen; dels kan inköpskarteller i sig hämma konkurrensen, dels kan förekomsten av karteller leda till att läkemedelsindustrin väljer att gå samman i försäljningskarteller för att möta sjukvårdshuvudmännens agerande. En sådan

utveckling skulle bl.a. kunna leda till problem för de mindre och medelstora läkemedelstillverkarna, som skulle kunna få svårt att hävda sig på en sådan marknad. Om "kartellösningen" väljs blir det därför ytterst en fråga för Kon- kurrensverket att avgöra om karteller och enhetliga nationella priser ligger i linje med konkurrenslagen.

Det finns också vissa praktiska problem med en decentraliserad upphandling av läkemedel som är avsedda att distribueras via Apoteksbolaget. Det blir både administrativt krångligt och kostsamt att kombinera ett decentraliserat förfaran- de med en ensamrätt för Apoteksbolaget att distribuera läkemedel. Slutligen bör nämnas att en decentraliserad prisreglering framstår som inkonsekvent med hänsyn till att förmånssystemet är statligt reglerat.

Kommitténs slutsatser

Enligt kommitténs bedömning finns det sammantaget mycket starka skäl för att välja en lösning som innebär att en statlig myndighet faställer enhetliga priser på de läkemedel och övriga produkter som ingår i läkmedelsförmånen - något som också framhålls av regeringen i direktiven. Systemet för fastställandet av förmånsgrundande priser måste emellertid utformas så att landstingen ges en lagreglerad rätt att utöva ett reellt inflytande över de priser som fastställs av den statliga myndigheten. Mot den bakgrunden har vi stannat för att föreslå ett helt nytt system för fastställande av förmånsgrundande priser på området. Kommitténs förslag presenteras i det följande.

10.2.5 Kommitténs förslag

Ett nationellt, centralt system för fastställande av förmånsgrundade priser

Kommittén föreslår ett nytt system för fastställandet av de förmånsgrundande priserna i läkemedelsförmånen. Systemet bygger på att en statlig myndighet även i fortsättningen fastställer de förmånsgrundande priserna för de läkemedel och övriga produkter som omfattas av förmånssystemet. Dessa beslut föregås emellertid iprincip av överläggningar mellan landstingen och företagen när det gäller apotekens inköpspris (AIP) och mellan landstingen och Apoteksbolaget när det gäller bolagets handelsmarginal. Landstingen, företagen och Apoteks- bolaget kallas 1 det följande parter.

I korthet är de huvudsakliga förutsättningarna för det nya prisregleringssyste- met följande:

Parterna överlägger självständigt inom ramen för en i författning och föreskrifter reglerad procedur.

Den statliga myndigheten fastställer självständigt priset. Om parterna är överens bör dock detta pris i princip kunna godtas av myndigheten. Den statliga myndigheten följer prisutvecklingen och utvecklingen i övrigt inom läkemedelsområdet med särskild inriktning på förhållanden inom läkemedelsmarknaden och läkemedels användning.

En utgångspunkt är vidare att den statliga myndigheten är neutral och oberoen- de i sin verksamhet.

Det förmånsgrundande priset på de läkemedel och andra produkter som ingår i förmånen som myndigheten skall fastställa består av två komponenter: dels apotekens inköpspris (AIP) som innefattar priset på läkemedlet inklusive den s.k. marginalen för partihandeln, dels Apoteksbolagets handelsmarginal. Dessa två komponenter utgör sammantaget det förmånsgrundande priset, dvs. apote— kens utförsäljningspris.

Det av kommittén föreslagna prisregleringssystemet bygger på förutsättningen att myndighetens beslut i princip föregås av överläggningar mellan de berörda parterna både när det gäller AIP och AUP. Landstingen förutsätts således ha direkta överläggningar både med berörda företag och Apoteksbolaget.

I det nya systemet tillhandahåller den statliga myndigheten en "arena" för parternas överläggningar om priserna och handelsmarginalerna. Här torde de föreskrifter (RFFS 1992z20) som idag reglerar RFV:s fastställande av priser kunna utgöra en av utgångspunkterna för det nya systemet.

Fastställandet av apotekens inköpspriser

Uppgiften för den statliga myndigheten är att fastställa förmånsgrundande priser efter skriftlig ansökan från de företag som vill få sälja läkemedel och andra produkter inom förmånssystemet. Överläggningen och beslutsprocessen skall normalt göras inom 90 dagar. Grundtanken är att det pris som parterna kommer överens om vid dessa överläggningar i normalfallet är det pris som en oberoen- de och neutral statlig myndighet sedan väljer att fastställa.

Det av myndigheten fastställda priset bör gälla tills vidare, dock minst 12 månader. Det bör emellertid vara möjligt för parterna, dvs. landstingen eller företagen, att ansöka hos myndigheten om ändring av ett pris som faställs med kortare intervall om det finns särskilda skäl till detta.

Som nämnts tidigare omfattar prissättningsuppgiften på de läkemedel som ingår i förmånen en relativt stor mängd ärenden under ett år. Under budgetåret 1994/95 behandlade RFV omkring 900 sådana ärenden, varav 100 avsåg nya läkemedel, nya styrkor eller nya beredningsformer. De övriga rörde löpande prisjustering av befintliga och tidigare prissatta läkemedel. Det rör sig således

både om komplicerade prissättningsärenden och om ärenden som formmässigt är mindre komplicerade än de nya läkemedlen eller av rutinbetonad karaktär.

Enligt vår bedömning torde det i första hand ligga i landstingens och före- tagens intresse att kunna påverka prissättningen på de nya läkemedlen, bl.a. för att priset på dessa har stor betydelse för kostnadsutvecklingen på läkemedelsom— rådet. Det är också i fråga om de nya läkemedlen som det finns skäl att anta att ett system som bygger på direkta överläggningar mellan landstingen och be- rörda läkemedelsföretag leder till att det pris som sedan fastställs av myndig— heten grundas på en ingående analys av läkemedlets medicinska och hälsoeko— nomiska effekter. Inom landstingen finns den medicinska och farmakologiska kompetens som krävs för uppgiften. Därtill kommer behovet av att bygga upp en god hälsoekonomisk kompetens för att kunna balansera den hälsoekonomiska kompetens som läkemedelsföretagen byggt upp under senare år. Landstingen torde också ha behov av att skaffa specifik kompetens om läkemedelsmarknaden och dess aktörer. Enligt kommitténs bedömning ligger det i sakens natur att landstingen kommer att eftersträva att inför varje enskild överläggning i fråga om nya läkemedel låta sig företrädas av delegationer med den medicinska och hälsoekonomiska kompetens som krävs. Därmed skapas förutsättningar för en konstruktiv dialog kring de underlag för överläggningen om priset som företa- gen lämnar och därigenom också för att myndigheten får ett gott besluts- underlag.

Kommittén bedömer emellertid att det inte torde vara lika intressant för lands- tingen att svara för överläggningar när det gäller de formmässigt enklare löpan- de prisjusteringarna av de befintliga läkemedlen. Dessa uppgifter — eller åtmin- stone en stor del av dem - torde därför med fördel kunna överlåtas på den statliga myndigheten. Hur denna avgränsning skall göras bör övervägas i den organisationskommitté som skall svara för genomförandet av det nya prisregle- ringssystemet och som vi återkommer till senare i detta kapitel.

I fråga om referensprissystemet bör samma principer som i dag tillämpas, dvs. regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, prismyndigheten med- delar föreskrifter om vilka läkemedel som beräkningen av prisnedsättningen skall gälla och om det pris som prisnedsättningen skall avse.

Fastställandet av Apoteksbolagets handelsmarginal

Det pris som RFV fastställer efter överläggningar med läkemedelsföretagen utgör, som redan nämnts, drygt tre fjärdelar av apotekens utförsäljningspris (AUP) och innefattar priset på läkemedlet samt producentens ersättning till grossisterna för distribution och lagerhållning. Den resterande delen utgörs av Apoteksbolagets handelsmarginal, således en betydande del av den totala läke- medelskostnaden. Det är därför nödvändigt att också verka för att Apoteks- monopolet får en kompetent motpart som i överläggningar ser till att verksam-

heten bedrivs säkert, effektivt och rationellt. Till de överläggningar med företa- gen som nämnts ovan bör därför nu också en återkommande överläggning om Apoteksbolagets handelsmarginaler läggas.

I likhet med den tidigare nämnda arbetsgruppen i Socialdepartementet, före- slår vi att Apoteksbolagets marginaler, i den del som finansiereras via offentliga medel och som omfattas av den statligt reglerade läkemedelsförmånen, skall fastställas av den statliga myndigheten. Myndighetens beslut skall föregås av överläggningar mellan landstingen och Apoteksbolaget. Vi ser, liksom arbets- gruppen, vissa gemensamma drag mellan den här föreslagna ordningen och den förhandlingsordning som Apoteksbolaget utvecklat när det gäller läkemedels- försörjning inom den slutna vården.

HSU:s och arbetsgruppens förslag bygger på att landstingen årligen överläg- ger med Apoteksbolaget om marginalerna för den verksamhet som drivs inom ramen för bolagets monopol. Syftet med överläggningarna skall vara att nå en uppgörelse som omfattar de delar av läkemedelsförsörjningen som ligger inom monopolet och läkemedelsförmånen. Den statliga prismyndigheten bör ges uppgiften att, bl.a. med utgångspunkt i den uppgörelse som parterna nått, fastställa marginalen. Genom denna ordning får landstingen ett inflytande över läkemedelsförsörjningen och kostnaderna, samtidigt som Apoteksbolagets styrelse och verkställande ledning behåller ett utifrån aktiebolagslagen rimligt mandat.

Utgångspunkten för överläggningarna bör vara en av Apoteksbolaget årligen presenterad plan över verksamheten som närmast kan jämföras med en detalje- rad offert över hur Apoteksbolagets del av läkemedelsförsörjningen skall be- drivas. I det sammanhanget finns det intresse för landstingen att överväga både inne- hållet i Apoteksbolagets distributionstjänst och den information som bolaget till- handahåller bl.a. som underlag för analyser av läkemedelskonsumtionen natio- nellt, regionalt och lokalt.

När det gäller informationen kan överläggningarna med Apoteksbolaget dels röra ett "basutbud" av information/tjänster som är gemensamt för landstingen och som delvis följer av statens avtal med bolaget, dels information eller tjäns- ter som har sin utgångspunkt i mer specifika regionala och lokala behov. Detta kan innebära att vissa tjänster som Apoteksbolaget tillhandahållit och som finansierats via marginalen förs över till landstingen för att kunna användas för direkt regional upphandling av vissa specifika tjänster med utgångspunkt från regionala och lokala behov. Det finns flera avgörande fördelar med ett system där en mer affärsmässig relation utvecklas mellan landstingen och Apoteks- bolaget. För det första kan huvudmännen bättre än någon annan avgöra de regionala och lokala behoven av information. Denna ordning ger förutsättningar för en information som i högre grad än tidigare avspeglar de krav som förskri- vare och finansiärer ställer. För det andra får Apoteksbolaget eller den som

landstingen väljer som levererantör av informationen en kravställande kund som vitaliserar verksamheten på informationsområdet. Slutligen kommer den ovan föreslagna ordningen för fastställandet av bolagets marginaler att ge goda förutsättningar för en dialog mellan sjukvårdshuvudmännen och Apoteksbolaget; en dialog som ger ökade möjligheter för parterna att precisera verksamhetens inriktning och samtidigt innebär en kostnads- och effektivitetspress på bolaget. Vi återkommer till landstingen behov av information om läkemedelsförskriv- ningen i kapitel 11 och 12.

Statens avtal med Apoteksbolaget bör därför - som också föreslås av arbets- gruppen inom Socialdepartementet ändras så att det framgår att överlägg- ningar om bolagets marginaler utgör en förutsättning för ensamrätten att be- driva detaljhandel med läkemedel. Apoteksbolaget förbinder sig därvid att årligen överlägga om marginaler/priser för distribution, information m.m. med landstingen, inom ramen för det nya prissystemet.

Den statliga myndighetens arbetsuppgifter

Av beskrivningen ovan följer att den statliga myndigheten skall ha följande huvudsakliga arbetsuppgifter:

ta emot ansökan om prisssättning på läkemedel och de andra produkter som omfattas av läkemedelsförmånen, registrera önskemålet, — kalla parterna till överläggningar som kan avse dels producentpris (AIP), dels distributionspålägg (Apoteksbolagets handelsmarginal), ge yttre förutsättningar för överläggningarna, — ta emot resultaten och fastställa priset bl.a. med utgångspunkt i det av parterna överenskomna priset, — registrera och informera om de nya priserna,

löpande justera priserna på redan prissatta läkemedel,

— fastställa pris på läkemedel som faller inom referensprissystemet samt följa prisutvecklingen och utvecklingen i övrigt inom läkemedelsområdet och ta de inititativ som behövs för att prisregleringssystemet skall vara en effektiv komponent i läkemedelsförsörjningen.

Parterna bör överlägga självständigt på eget underlagsmaterial. Myndigheten bör däremot kunna ange vilka krav man har på redovisningen av slutresultatet av överläggningen inför att priset fastställs. Det gäller dels uppgifter som behövs för att priset skall kunna fastställas, dels uppgifter som är strategiska för uppföljning. Vidare bör myndigheten kunna ta in uppgifter från parterna, även i ett läge när överläggningar inte pågår eller är aktuella. Material som myndig- heten får in kommer att omfattas av sekretess.

Vilken statlig myndighet?

Vårt förslag bygger således på att uppgiften att fastställa de förmånsgrundande priserna i läkemedelsförmånen läggs på en statlig myndighet.

Vi har här övervägt olika lösningar. En naturlig lösning kan synas vara att lägga uppgiften på RFV, med hänsyn till att verket har ansvaret för att fastställa förmånsgrundande priser på läkemedel i dagens system. RFV har också byggt upp en kompetens på området under de snart tre år som uppgiften legat på verket. Det finns emellertid flera invändningar mot en sådan lösning. En är att läkemedelsförmånen inte längre kommer att vara en del av den allmänna sjuk- försäkringen. Verket har således inte något ansvar för vare sig förmånen eller kostnadsutvecklingen för denna i det nya systemet. Verket har inte heller några andra uppgifter på läkemedelsområdet. Det finns mot den bakgrunden inte några egentliga incitament för RFV att upprätthålla och utveckla kompetensen på området. Risken är snarare att den kompetens som verket byggt upp kommer att tunnas ut på sikt.

En annan invändning är att myndighetsuppgiften i det nya systemet är radikalt förändrad jämfört med dagens. RFV:s uppgift är i dag att verka för låga läke- medelspriser i syfte att begränsa de offentliga utgifterna för läkemedel. Som vi framhållit flera gånger i detta betänkande är detta en mycket svår uppgift i ett i princip helt öppet förmånssystem utan några egentliga budgetbegränsningar. Detta är också ett starkt motiv för att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen förs över till landstingen. Det är således i princip landstingen - och inte myn- digheten - som har ansvaret för kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen i framtiden. Den nya myndighetsuppgiften kommer huvudsakligen att vara att fastställa ett enhetligt förmånsgrundande pris på de läkemedel och andra artiklar som omfattas av läkemedelsförmånen. Viktiga uppgifter i övrigt är att se till att procedurerna kring överläggningarna och fastställandet av priserna sköts i enlighet med gällande regler.

Enligt vår bedömning talar detta för att den uppgiften bör läggas på någon annan myndighet än RFV.

Sakliga skäl kan emellertid anföras för att uppgiften skulle kunna läggas an— tingen på Läkemedelsverket eller på Socialstyrelsen. Båda myndigheterna har såväl kompetens som uppgifter på läkemedelsområdet; Läkemedelsverket i sin roll som central förvaltningsmyndighet för kontroll och tillsyn av läkemedel m.m. och Socialstyrelsen med dess övergripande ansvar för läkemedel i an- vändning.

Enligt vår bedömning är det emellertid inte lämpligt att förlägga uppgiften till Läkemedelsverket med hänsyn till verkets övriga myndighetsuppgifter på läke— medelsområdet. Det är visserligen möjligt att utforma systemet så att prisregle- ringen skiljs från verkets godkännandeprocedur av läkemedlet i fråga. Det kan emellertid inte uteslutas att det kan väckas misstankar om att godkännandet av nya läkemedel påverkas av det förhållandet att verket också har ansvaret för

beslutet om priset, vilket i så fall skulle kunna skada verkets mycket goda internationella anseende. Uppgiften bör således inte läggas på Läkemedelsver- ket.

Enligt vår bedömning bör uppgiften inte heller läggas på Socialstyrelsen. Även om styrelsen har viktiga nationella uppgifter på läkemedelsområdet, så rör det sig här om en mycket specialiserad uppgift, som knappast har någon natur- lig anknytning till styrelsens övriga uppgifter på området.

Därtill kommer, enligt vad vi har erfarit, att landstingen föredrar att uppgiften att fastställa förmånsgrundande priser läggs på en helt oberoende myndighet, dvs. på en myndighet som inte har tillsynsuppgifter på hälso- och sjukvårdsom- rådet. Vi har därför kommit till slutsatsen att den mest ändamålsenliga lös- ningen är att en helt ny myndighet inrättas för uppgiften.

Frågan om vilken typ av myndighet som skall inrättas bör övervägas i den organisationskommitté som vi föreslår skall svara för genomförandet av den nya organisationen. I det sammanhanget bör hänsyn tas till att myndigheten har en känslig ställning i ett nytt och oprövat system. Den myndighetsform som väljs måste därför ha sin utgångspunkt i att myndigheten förutsätts bedriva sitt arbete så att parterna och andra ser den som oberoende och opartisk. I det samman- hanget bör särskilt uppmärksammas myndighetens beslut i de ärenden där oenighet föreligger mellan parterna. Detta ställer särskilda krav på beslutspro- cessen vid myndigheten.

Myndigheten bör vara liten och för det löpande arbetet bestå av en chef och en stab med medarbetare med erforderlig kompetens. Det torde i första hand röra sig om kompetens inom områdena hälsoekonomi, juridik och läkemedel. Därutöver torde förutsättas att myndigheten för olika situationer, t.ex. vissa läkemedel eller andra särskilda frågor, har behov av att kunna förstärka sig med specialister från annat håll. Detta kan t.ex. ske genom att myndigheten genom avtal eller på annat sätt knyter till sig en stomme i form av en stående uppsätt- ning specialister för förutsägbara behov och sedan kompletterar med mera tillfälliga resurser efter uppkommande behov. Såväl arten av myndighetens uppgifter som ifrågavarande specialisters andra engagemang och lojaliteter torde göra det nödvändigt att mycket klart definiera i vilket sammanhang och i vilken roll specialisterna medverkar. Det måste också övervägas om beslut om pris i ärenden där parterna inte är överens kan kräva en särskild sammansättning. Uppgiften att närmare överväga den nya myndighetens kompetensbehov, dimen- sionering och beslutsformer bör läggas på den ovan nämnda organisationskom— mittén.

Finansiering

Den statliga prismyndigheten bör finansieras via anslag. Därvid bör de medel som för närvarande disponeras av RFV för ändamålet föras över till myndig- heten. Därutöver torde krävas vissa ytterligare resurser för att myndigheten skall kunna knyta till sig externa specialister för särskilda utredningar etc. Vi vill betona att uppgiften att följa upp prisbildning och läkemedelsanvändning är både viktig och krävande.

Parterna svarar själva för kostnaderna för sina överläggningar.

Kommitténs sammanfattande bedömning

Det nya systemet för fastställande av förmånsgrundande priser tillgodoser enligt kommitténs bedömning både de nationella politiska målen på området och landstingens berättigade krav på att få ett reellt inflytande över prisregleringen inom förmånssystemet. Vi är, som framhållits tidigare, samtidigt väl medvetna om att den nya myndigheten har en känslig ställning i ett nytt och oprövat system.

Under arbetet med dessa frågor har bl.a. framförts farhågor för att företrädar- na för industrin och landstingen kommer att välja att inte komma överens och i stället hänskjuta avgörandet till prismyndigheten för att få ett mer förmånligt pris. Enligt vår bedömning är den risken mycket liten. Företagen och lands- tingen torde ha mycket starka incitament att komma överens om priset. I dagens förmånssystem kan det sägas ligga i industrins intresse att få så höga läkeme- delspriser som möjligt fastställda eftersom systemet inte innehåller några egent- liga budgetbegränsningar. I det framtida systemet gäller helt nya förutsättningar för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet både vid valet av läkemedel och i fråga om de volymer läkemedel som förskrivs. Tillverkaren kommer således inte bara att intressera sig för priset på ett visst läkemedel utan också för vilka volymer av läkemedlet som kommer att förskrivas. Ett företag som får ett ett högre pris på ett läkemedel än vad sjukvårdshuvudmännen är beredda att betala, löper en risk att det läkemedlet inte kommer till användning i den utsträckning som vederbörande kalkylerar med.

Några av de experter som har medverkat i arbetet med dessa frågor gör be- dömningen att det nya systemet för fastställande av förmånsgrundande priser skapar förutsättningar för helt nya typer av överenskommelser mellan lands— tingen och läkemedelsindustrin; överenskommelser som kan omfatta både pris, volymer, kliniska prövningar och hur uppföljningen av gjorda överenskommel- ser skall ske.

I sammanhanget finns också skäl att framhålla att det i dagens system i ensta- ka fall förekommer att ett företag väljer att stå utanför förmånssystemet framför att få ett för "lågt" pris. I de fallen bestämmer tillverkaren själv priset. Den

möjligheten kan naturligtvis komma att utnyttjas i framtiden i de fall inga överenskommelser kan nås.

Ett annat problem som uppmärksammats rör det förhållandet att systemet för prissättningen skiljer sig åt beträffande läkemedel som förskrivs i den öppna vården och läkemedel i sluten vård. De förra omfattas av det nya prissättnings- systemet om de ingår i läkemedelsförmånen; för de senare är prissättningen fri och kan enligt förslag från Socialdepartementets arbetsgrupp, upphandlas an— tingen genom Apoteksbolaget på uppdrag av landstingen eller av sjukhusen. Vi vill i det här sammanhanget erinra om att detta inte på något avgörande sätt skiljer sig från vad som gäller i dag. I dag fastställer RFV de förmånsgrundan- de priserna för läkemedel i öppen vård; prissättningen på läkemedel i sluten vård är fri och enskilda landsting har vissa möjligheter att få rabatter vid större volymer. I morgondagens system gäller liknande förhållanden med den skillna- den att landstingen som kollektiv och den nya prismyndigheten respektive enskilda landsting är aktörer. Vi är väl medvetna om att de skilda systemen för prissättningen i dagens system har skapat vissa problem i relationerna mellan RFV och enskilda landsting/läkemedelsföretag i de fall ett företag gett rabatter. Enligt vår bedömning torde det förhållandet att det primärt är landstingen som svarar för prissättningen av läkemedel både i sluten och öppen vård i framtiden snarare bidra till att minimera problemen jämfört med dagens system. Det bör nämligen ligga både i landstingens och företagens intresse att hitta ändamålsen- liga lösningar.

Till sist bör nämnas att en given utgångspunkt självfallet är att det nya syste- met för fastställande av förmånsgrundande priser är förenligt med EU:s regel- verk på läkemedelsområdet. Som tidigare nämnts är det tillåtet att tillämpa pris- reglering på läkemedel som subventioneras inom ramen för ett nationellt regle- rat förmånssystem. De är vidare en nationell angelägenhet för de olika med- lemstaterna hur prisregleringen utformas. En förutsättning är att prisreglering och godkännande av läkemedel skiljs åt; en annan att alla tillverkare har samma möjligheter att verka på marknaden. Med det senare menas att det skall vara möjligt för läkemedelsindustrin att i förväg veta under vilka förutsättningar som deras produkter kan bli föremål för subvention på en viss marknad. Båda dessa förutsättningar uppfylls med det nya system för fastställande av förmånsgrun- dande priser som vi föreslår. Systemet är således förenligt med EU:s regler på området.

sammmvrmma | man...» |||. emm denna..." ml nsmdgiliöm

-f'|1 MJ ”målsman!

då v»- .a

| LI 1.5” , ' 1 "..,

.. "'|"'"" anammade! ...... m.mmmymwae ,'i ,'|,' , _ = "tem.-dar. m matta ab '.'="]"Jl ' ahlblmubom'liw

" , '.. .anthmttmmehMmmanmu unit

' . ..mmmwmwmwm ; ” hmmuwmmm MMMWW! mammans—mmm. . ' www.ummm www.gwnaumwwm m !" » & |||/hm i 113 flllmitq teh m sammma fält slum nm'mnöb'erl "div Ig'ilnC—l

- ,, ,..'—':» * aWWWhanR-Hm ' '. mm WMMMMWW Ha. Hiram " .. . MWWiMWWI..—a,..,ait'...

"-— igt! vår Imlöwniuf E:..lem risken uv .. Tru! luhn. ' "i | -- '.. hmeWMMMMWn

Mansmmmwwm wwmmmw "%&. mmmumdwwwwm # Mrmam anummwmimawmwm , . | _. .- - ! : Wmas rm tabben! ålägga Wäinö?

MWMEMJHQWM

' ' . :...-du "yngst—smet: .: tumör»: l-t ||-' när—llinlgnmndmjaw' ' ,. MmeEEEMLWMMW li- . mum—MMHWWW fiwmmt ut.... .ur !.muå amnm!||-'-. 'MEM

& härdning-Wim»! m'- imam:- amiral-mmmihåww ||

, . Mal—m.m.! wall " "! MrMMWÖ-It än mamman; hmmqänum'

.!llg , .nu:- .d liir. '.l|||!!' Hr '|' då With annat...... rum.....

11. Läkemedelskommittéer

Kommitténs förslag: I varje landsting skall det finnas en eller flera läke- medelskommittéer. Landstinget bestämmer vilket organ som skall tillsätta kommittén. Både offentligt anställda och privatpraktiserande förskrivare bör ges möjligheter att medverka i kommittérnas arbete. Läkemedelskommitténs uppgift är att lämna rekommendationer och på annat sätt verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstinget baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Kommittén har rätt att få information om hur grupper av förskrivare - och i vissa fall enskilda förskrivare - följer/accepterar dess rekommendationer. Denna information skall användas för uppföljning av läkemedelsförskrivningen inom landstinget samt som underlag för diskussioner med olika förskrivargrupper och för fortbildning. Samverkan bör ske mellan läkemedelskommittéerna och med kommittéerna vid universitetssjukhusen samt med berörda statliga myndigheter. Verksam— heten bör regleras i en särskild lag.

Landstingen har ansvaret för att läkemedelskommittéerna får en stabil finansiering. Staten har ett ansvar för att kommittéerna får kunskapsunder— lag från de statliga myndigheterna på området. Ytterligare sex miljoner kronor bör avsättas för Läkemedelsverkets värderingar av och information om bl.a. nya läkemedel. Statliga medel bör vidare anvisas för uppbyggnad av nationella kunskapsöversikter som stöd för läkemedelskommittérnas arbete; en med aktuella terapirekommendationer och en med värderingar av hälsoekonomiska studier.

11.1. Bakgrund

Kommittén har i tidigare kapitel i enlighet med sina direktiv föreslagit att landstingen skall överta kostnadsansvaret för läkemedlen i den öppna vården från den allmänna sjukförsäkringen. Förändringen omfattar hela det nuvarande

förmånssystemet för läkemedel, dvs. även förbrukningsartiklar och speciallivs— medel. Ändringen omfattar följaktligen alla läkemedel som förskrivs för männi— ska 1 samband med sjukdom eller skada. De förskrivare som omfattas är läkare i enskild eller allmän tjänst, barnmorskor och distriktssköterskor med förskriv- ningsrätt, tandläkare och tandhygienister.

I kommitténs uppdrag ingår också att göra en samlad översyn av utformningen av förmånssystemet. Som framgått av kapitel 4 och 5 föreslår vi att den fram— tida läkemedelsförmånen bör omfatta läkemedel som förskrivs vid sjukdom, förbrukningsartiklar för stomiopererade, förbrukningsartiklar som har ett direkt samband med läkemedel - dvs. injektions- och testmaterial samt vissa special— livsmedel. Vi har vidare lämnat förslag om ett helt nytt subventioneringssystem för läkemedelsförmånen. Inkontinensartiklarna läggs utanför läkemedelsförmå— nen och regleras i särskild ordning.

Kommitténs översyn av läkemedelsområdet och de förändringar som föreslås skall bl.a. ses mot bakgrund av kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen, som kännetecknats av en mycket snabb ökningstakt under en följd av år - till stor del beroende på en övergång från äldre och billiga läkemedel till nya och mycket dyra. Genom det nya förmånssystemet för läkemedel, som kommittén föreslår, sänks de offentliga utgifterna för läkemedel. Läkemedelsförmånen har också utformats i syfte att leda till en effektivare läkemedelsanvändning och kan därmed bidra till att dämpa den framtida kostnadsutvecklingen på läkemedels- området. Därutöver krävs åtgärder som medverkar till att de samlade resurserna för sjukvård och läkemedel används mer effektivt.

Som framhålls i direktiven är det bärande motivet för att föra över kostnads— ansvaret för läkemedelsförmånen till landstingen att läkemedel har ett mycket nära samband med andra sjukvårdande insatser. Läkemedel kan både vara komplement till och alternativ till annan åtgärd inom sjukvården. Genom att landstingen får ett samlat kostnadsansvar för all hälso- och sjukvård skapas förutsättningar för att läkemedelsbehandling och andra sjukvårdande insatser vägs mot varandra på likvärdiga villkor och därmed till ett totalt sett bättre utnyttjande av de samlade resurserna.

Därtill kommer att det krävs en ökad kostnadsmedvetenhet hos förskrivarna om kostnadsutvecklingen för läkemedel skall kunna dämpas. Här torde enligt direktiven ett system som bygger på att sjukvårdshuvudmännen får det samlade kostnadsansvaret för läkemedel innebära bättre förutsättningar för att åstadkom- ma detta jämfört med nuvarande system. Det framhålls att bl.a. läkemedels- kommittéerna har en viktig funktion i det sammanhanget. I uppdraget till HSU 2000 ingår också att överväga vilka åtgärder som kan behöva vidtas för att stärka läkemedelskommittéernas inflytande. Därvid bör vi särskilt uppmärksam- ma möjligheterna att erbjuda de privatpraktiserande läkarna möjlighet att med— verka i arbetet med att ta fram kommittéernas rekommendationer. Frågan om hur uppföljningen av förskrivningarna och de kostnader dessa genererar kan

förbättras såväl i den offentligt som privat bedrivna hälso- och sjukvården bör också övervägas. Dessa frågor behandlas i kap. 12.

I detta kapitel behandlar vi läkemedelskommittéernas roll i landstingens arbete med att effektivisera läkemedelsanvändningen. I avsnitt 11.1.2 behandlas de roller som olika aktörer spelar för kunskapsförmedlingen i dag. I avsnitt 11.2 redovisar vi våra överväganden och förslag.

Frågor om patientuppföljning, tillvaratagande av patienters erfarenheter och patientinformation kommer att behandlas i vårt betänkande om hur patientens ställning kan stärkas i hälso-och sjukvården.

11.1.2. Kunskapsförmedling inom läkemedelsområdet i dag

En kostnadseffektiv läkemedelsanvändning förutsätter en systematisk avvägning mellan beslut att behandla och icke behandla, mellan olika behandlingsformer och mellan olika läkemedel. Förskrivaren har i samråd med patienten ansvaret för ett adekvat val mellan olika behandlingsformer och olika tillgängliga läke- medel. Det är också förskrivarens ansvar att verka för att läkemedel används rätt, vid rätt indikationer, under rätt behandlingstid och att medicineringen avbryts i de fall den inte längre kan anses vara förenlig med rationell läke— medelsanvändning. Förskrivarens roll för läkemedelsanvändningen är således central.

Kunskapsmassan om läkemedel är komplex, omfattande och förändras konti— nuerligt till följd av nya läkemedel och nya kliniska erfarenheter. Även om det är den enskilde förskrivarens ansvar att tillse att han/hon har tillräckliga kun- skaper, kan man konstatera att det inte är möjligt för honom/henne att ta detta ansvar utan att få stöd för sin kontinuerliga fortbildning. Det medför att sjuk- vårdshuvudmannen måste tillse att de anställda har möjlighet att ta sitt ansvar för egen fortbildning och eget kvalitetsarbete.

Den svenska läkemedelsmarknaden kännetecknas i dag av att läkemedelssorti- mentet är begränsat och efter mångårig strikt kontroll huvudsakligen innehåller väldokumenterade och kvalitetsmässigt fullgoda preparat. Till följd av samarbe- tet inom EU kommer det att finnas flera preparat på den svenska marknaden. Det handlar bland annat om kombinationspreparat som med tidigare svenskt synsätt inte skulle ha godkänts. Antalet kombinationspreparat har redan börjat öka. Genom det gemensamma godkännandet inom EU finns också förutsätt- ningar för att flera synonympreparat kan marknadsföras. Om så kommer att ske är inte klart; det kan tänkas att det förhållandet att den svenska marknaden är begränsad i ett internationellt perspektiv medför att intresset från lågprissyno- nymtillverkarna inte blir så stort. I EU-samarbetet har det även fastlagts tids— gränser för myndigheternas handläggning. Det leder till att preparat godkänns

snabbare och följaktligen kommer ut på den svenska marknaden tidigare. Från Läkemedelsverket, som är svensk kontrollmyndighet, har framhållits att sjuk— vårdens roll i ställningstagande till läkemedel behöver stärkas.

Det sortiment som kommer att finnas på den svenska marknaden är inte kvali- tetsmässigt undermåligt. Det faktum att sortimentet är större, medför emellertid att det blir svårare att överblicka och att kunskapen i vården därmed blir pro- po1tionellt mindre. Det kan i sin tur också leda till minskad säkerhet.

Kvaliteten i läkemedelsförskrivningen är i dag inte helt invändningsfri. I tre svenska doktorsavhandlingar under första halvan av 1980—talet fann man att cirka tio procent av inläggningarna på medicinklinik berodde på misslyckanden med läkemedel, t.ex. olämpligt läkemedel, biverkan, för hög eller för låg dos, interaktion, dålig följsamhet från patienten med utebliven effekt som konsek— vens (11, 12, 13). Någon motsvarande studie är inte genomförd i Sverige senare. Troligen är framför allt antalet överdoseringar något lägre nu eftersom användningen av vissa läkemedel har minskat. Andelen fall av läkemedelsmiss- lyckanden som orsak till inläggning inom andra områden, såsom t.ex. geriatrik eller psykiatri är inte känt. Det är inte heller känt hur vanligt det är att patienter mår dåligt utan att rapportera.

Det finns vidare åtskilliga exempel på både över- och underbehandling med läkemedel.

Bakteriernas motståndskraft mot antibiotika, som nu är ett stort problem i sjukvården, anses delvis bero på en för frikostig användning av antibiotika. Andra exempel på överbehandling finns vid högt blodtryck hos vissa patient- grupper, där förskrivningsmönstret dessutom i ökande omfattning kommit att avse nya läkemedel, som inte är lika väl dokumenterade avseende effekt på exempelvis slaganfall och för tidig död som äldre preparat. Detta har nyligen påpekats i en rapport från Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik SBU (14). Den vanligaste anledningen till överbehandling kan antas vara att läkemedelsbehandlingen inte avbryts, när den fullgjort sin uppgift. I en kartläggning, som genomförts av Socialstyrelsen och Apoteksbolaget, av läke- medelsanvändningen vid 30 sjukhem med sammanlagt över 1 900 patienter har man funnit att patienterna i genomsnitt har 11 läkemedel. Andra exempel på vad som möjligen är överbehandling ges i avsnitt 2.1.3.

I en svensk avhandling har allvarliga brister i behandlingen av astma redovi— sats (15).

Enligt värderingar från Läkemedelsverket skulle bättre behandling av patienter med hjärtsvikt och depression liksom av patienter i behov av trombolys på grund av hjärtinfarkt vara kostnadseffektiv (16, 17, 18, 19).

I anslutning till flera av dessa exempel kan man konstatera att det finns mo— dern kunskap om hur behandlingen bör ske, men att det har varit svårt att få denna kunskap spridd i vården (20).

Vid förskrivningstillfället fattar förskrivaren ett beslut som grundar sig på patientens sjukdomstillstånd och på förskrivarens kunskap och erfarenhet. Både förskrivarens kunskaper och erfarenheter och patientens önskemål kan påverka läkemedelsvalet i en riktning som inte överensstämmer med den farmakologiska och ekonomiska värdering som ingår i vad vi vanligen kallar ett rationellt val av läkemedel. Ur patientens synpunkt kan t.ex. användningen av ett högeffek- tivt antibiotikum, som har bred effekt, vara mera rationellt än att avvakta med behandling eller behandla med ett smalare antibiotikum, som kanske inte alltid har effekt. Att principen att avvakta och att behandla med smalspektrumantibio- tika kan vara bra metoder för att minska risken för resistensutveckling är emellertid inte kortsiktigt rationellt för patienten. Likaså kan t.ex. användningen av urindrivande medel (diuretika) vid behandling av högt blodtryck vara mindre bekvämt och följaktligen mindre rationellt för patienten, eftersom det kan kräva tätare toalettbesök. Sådana avvägningar kan för förskrivaren medföra en mer omfattande informationsinsats för att patienten skall acceptera den ur patientens synpunkt mindre rationella terapin.

Informationsflödet om läkemedel till förskrivare är oerhört omfattande. Det domineras av information från läkemedelsindustrin, som är en mycket stark informationspart. Den har den djupaste kunskapen om sina preparat och ett starkt affärsmässigt intresse av att sprida denna kunskap till förskrivarkåren. Dess information är den som först när förskrivare. Läkemedelsindustrin har också engagerat sig i omfattande utbildningsverksamhet och många läkemedels- företag genomför utbildningsaktiviteter om hur sjukdomar skall diagnostiseras och behandlas. Ändrade förskrivningsmönster som tar sig uttryck i en övergång från äldre och billiga till nya och dyra läkemedel - och de kostnadsökningar som blir följden av detta är därför troligen till stor del en effekt av. industrins marknadsföringsåtgärder och utbildningsaktiviteter. För den uppsökande verk— samheten har industrin cirka 500 s.k. läkemedelskonsulenter.

År 1985 gjorde distriktsläkaren Peter Rosenberg en sammanställning av alla erbjudanden om information och utbildning som nådde honom (21). Av denna sammanställning framgår att både vad avsåg ubildning, information i form av föreläsningar, uppsökande verksamhet och trycksaker var industriinformationen till omfånget oerhört mycket större än vad som nådde honom från andra, totalt utgjorde industriutbudet mer än 95 procent. Enligt uppgifter från förskrivare är obalansen inte mindre i dag.

Med hänsyn tagen till denna stora olikhet i informationsutbud kan man se vilka möjligheter som information från andra informationsgivare har att komplettera och vid behov nyansera och revidera industrins information.

I sjukvårdsvardagen bedöms i allmänhet kollegor vara de viktigaste infor- matörerna. Information från dem inhämtas ofta(st) i samband med att man står inför ett patientproblem och då frågar en kollega till råds.

Nationella organ

På det nationella planet finns offentliga organ som har i uppdrag att medverka till kunskapsuppbyggnad och/eller information om läkemedel, nämligen Läke- medelsverket, Socialstyrelsen, SBU och Apoteksbolaget.

Främst bland dem är Läkemedelsverket som vid godkännandetillfället har en samlad information om ett nytt läkemedel, som ingen annan utanför läkemedels- industrin har. Läkemedelsverket gör sammanfattande värderingar av nya läke- medel, som är en mycket betydelsefull informationskälla för förskrivare och läkemedelskommittéer. Läkemedelsverket genomför också arbetsmöten (s.k. workshops) för att fastlägga vad som är bästa möjliga terapi vid olika sjuk— domar. Rekommendationerna från dessa arbetsmöten har stor betydelse för den terapeutiska diskussionen i sjukvården. Läkemedelsverket distribuerar denna information till alla förskrivare.

Socialstyrelsen arbetar inte med utgångspunkt från läkemedel och deras an— vändning utan med utgångspunkt från sjukdomar eller diagnostiska metoder. Man genomför s.k. "state of the än"-dokument, där kunskapsläget inom ett visst område klarläggs. I den mån läkemedelsbehandling ingår i det område man analyserar tas även läkemedelsbehandling upp.

SBU har i uppdrag att göra kunskapsöversikter och ekonomisk värdering av terapier (teknologier) i vården. SBU:s arbete bygger inte på expertrekommenda— tioner utan har som utgångspunkt systematiska kunskapsöversikter efter fastlag- da kriterier.

Apoteksbolaget skall enligt sitt nuvarande avtal med staten verka för en till— räckligt omfattande saklig information om läkemedel. Det har lett till att Apo- teksbolaget ger ut Läkemedelsboken, som är en handbok om de vanligaste sjukdomstillståndens symtomatologi, diagnostik och behandling med siktet främst inriktat på en optimal läkemedelsterapi. Boken tillställs kostnadsfritt alla förskrivare. I samarbete med sjukvården lokalt har bolaget också byggt upp information framför allt till primärvården om nya läkemedel och om rekom— mendationerna från Läkemedelsverkets arbetsmöten. Arrangemanget är i all- mänhet att en apotekare har kontakt med en eller flera vårdcentraler, som besöks några gånger per termin. Dessa informationstillfällen utnyttjas ofta också för att förmedla information från läkemedelskommittérna. Apoteksbolagets insats har beräknats till 130 miljoner kronor (22).

Regionala organ

Läkemedelsinformationscentralerna sju till antalet i dag - kan beskrivas som informationsenheter för stöd till förskrivare vid komplicerade läkemedelspro— blem. Den första läkemedelsinformationscentralen inrättades vid Huddinge sjukhus och dess avdelning för klinisk farmakologi. Frågor som ställs till centralen utreds genom en litteratursökning och värdering av underlaget av en

klinisk farmakolog som också dokumenterar svaret som ges till den frågande läkaren. Med utgångspunkt från dessa frågor och svar har en särskild databas - Drugline - byggts upp. Denna databas är nu tillgänglig via Medline och även de övriga läkemedelsinformationscentralerna i landet lägger in uppgifter i databasen. Verksamheten vid enheten på Huddinge finansieras av Stockholms läns landsting.

Övriga läkemedelsinformationscentraler har i allmänhet byggts upp genom avtal mellan Apoteksbolaget och enheterna för klinisk farmakologi vid universi- tetssjukhusen. Läkemedelsinformationscentralsarbete ingick i dessa avtal som en del i de arbetsuppgifter som en av Apoteksbolaget finansierad klinisk farma- kolog hade att utföra. Härtill kommer det arbete som utförs av personal från Sjukhusapoteken vid dessa regionsjukhus.

Läkemedelsverket decentraliserar för närvarande ansvaret för biverknings— rapportering och utvärdering av biverkningsrapporter till enheterna för klinisk farmakologi. Den första enhet som fick en sådan utlokalisering var Umeå och där har man uppmärksammat att rapporteringsfrekvensen ökade när mottagaren var så närbelägen. Vidare har man funnit att biverkningsutredningsarbetet och fråge/svarverksamheten vid Läkemedelsinformationscentralen korsbefruktar varandra så att det blir en kontinuerlig kompetensutvecklingsprocess.

Läkemedelskommittéema

De rådgivande läkemedelskommittéerna är landstingens expertorgan på läkeme— del. Kommittéerna har funnits i vården under en trettioårsperiod. Den första kommittén inrättades vid Karolinska Sjukhuset. Utvecklingen har varit olika i olika delar av landet; engagemang och förväntningar har växlat. Kommittéernas första uppgift var att sanera i sortimentet av läkemedel med bristfällig doku- mentation enligt moderna krav. En strävan var också att minska det sortiment som användes för att öka säkerheten i arbetet på vårdavdelning och personalens kunskap om de läkemedel som används ofta. Detta arbete var mycket fram— gångsrikt och det gick lätt att redovisa både mindre kostnader och ökad säkerhet i läkemedelshanteringen till följd av läkemedelskommittéernas insatser.

Läkemedelskommittéema var till en början helt knutna till sjukhusen, men framför allt under 1980-talet har intresset för förskrivningen i öppen vård ökat. Till följd av detta förekommer det numera i flera landsting att allmänläkare är ordförande i läkemedelskommittén och att verksamheten har en stark inriktning mot allmänmedicin.

Kommittéerna utarbetar rekommendationer om vilka läkemedel som i första hand bör väljas inom kommitténs verksamhetsområde samt bedriver mer eller mindre omfattande informations- och utbildningsverksamhet.

Förväntningarna på läkemedelskommittéarbete har - efter de inledningsvis mycket positiva erfarenheterna - ställts högt i många utredningar, t.ex. 1983

års läkemedelsutredning (SOU l987:20) och 1992 års läkemedelsförsörjningsut- redning (SOU19941110). Av olika skäl - framför allt att arbetsgivaren för dem som styr läkemedelsanvändningen och därmed köstnaderna inte haft kostnadsan- svaret för läkemedel i öppen vård - har intresse och engagemang i dessa frågor inte varit tillräckligt för den satsning på läkemedelskommittéarbetet som efter- strävats.

I olika delar av landet har aktiva läkemedelskommittéer burna av enskilda eldsjälar utvecklat arbets— och informationsformer som fått god genomslags- kraft. Begränsade resurser har emellertid på många håll angivits som förklaring till att verksamheten inte blivit tillräckligt kraftfull och kommittéerna har då inte kommit att få den roll, som eftersträvats. I några fall förekommer också oklara målsättningar. Resultaten av läkemedelskommittéarbete har haft positiva effekter på kvalitet och kostnader, men har inte prövats i vetenskapligt valida studier.

11.1.3. Apoteksbolagets framtida roll i läkemedelsinformationen

Parallellt med kommitténs arbete med läkemedelsfrågor utarbetas, som tidigare sagts, inom Socialdepartementet förslag till hur Apoteksbolagets framtida verksamhet skall utformas. I den utredningen föreslås att bolagets information till yrkesutövare inom hälso- och sjukvården utvecklas i en dialog mellan bolaget och sjukvårdshuvudmännen. Det medför också en förändring som innebär att de tjänster som bolaget i dag finansierar inom sin handelsmarginal skall regleras i avtal mellan staten och bolaget när det gäller de nationella uppdragen. Vidare framgår att landstingen kommer att få ett avgörande in- flytande över merparten av de tjänster som i dag finansieras inom marginalen. Detta inflytande utövas inom ramen för det nya prisregleringssystemet för läkemedel och andra artiklar som ingår i läkemedelsförmånen som vi föreslår i kapitel 10. I praktiken innebär detta att landstingen som kollektiv kan komma överens om vilka tjänster som skall finansieras inom marginalen, dvs. som ett påslag på läkemedlens inköpspris, och vilka tjänster som enskilda huvudmän själva skall köpa från Apoteksbolaget. Det förtjänar påpekas att det är så det nuvarande avtalet mellan Apoteksbolaget och sjukvårdshuvudmännen om leve- ranser av läkemedel inom slutenvården är utformat. Det ändrade uppdraget för Apoteksbolaget innebär att landstingen själva kan avgöra om de önskar behålla vissa medel för egen verksamhet eller i distributionsavtalet med Apoteksbolaget specificera vissa tjänster eller sätta av medel för att hämta sådana tjänster från annan tjänsteleverantör.

11.2. Kommitténs överväganden och förslag

11.2.1. Allmänna utgångspunkter

Den grundläggande utgångspunkten för varje resonemang kring ett säkerställan- de av en hög standard i hälso- och sjukvården är den allmänna kvalitetsnormen i 2 a & HSL. Enligt bestämmelsen där åläggs varje vårdgivare att bedriva hälso— och sjukvården så att den uppfyller kraven på god vård, bl.a. genom att se till att vården är av god kvalitet och tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Kvalitetsregeln i HSL följs upp av den bestämmelse i 2 & lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen), som ålägger all vårdpersonal att utföra sitt arbete i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och att ge patienterna sak— kunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Förstahandsuppgiften för alla vårdgivare skall alltså vara att alltid ge varje enskild patient rätt be- handling och därmed - i det sammanhang som närmast är aktuellt här - även rätt läkemedelsförskrivning.

Var och en som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har enligt 6 & åliggan— delagen ett personligt yrkesansvar för hur han eller hon fullgör sina arbetsupp- gifter i vården. Brister i kunskaper, erfarenhet och kvalitetsmedvetande kan ofta rättas till på ett slags självsaneringsbasis genom fortlöpande åtgärder av olika slag "inom professionen". Detta är emellertid inte alltid tillräckligt. Socialstyrelsen har därför som tillsynsmyndighet såväl över landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård (27 & HSL) som över hälso- och sjukvårds- personalen i dess yrkesutövning (12 ååliggandelagen) getts vissa befogenheter — grundade på bemyndiganden i 28 & HSL och 18 & åliggandelagen - att utfärda kompletterande föreskrifter främst till skydd för enskilda. I detta sammanhang kan i första hand pekas på styrelsens föreskrifter från 1993 om kvalitetssäkring i hälso- och sjukvård inklusive tandvård, som gör kvalitetsarbetet till en del av yrkesansvaret. Ett "inomprofessionellt" kvalitetsarbete är således en del av det åliggande som lagstiftaren gett legitimerad vårdpersonal. Vi återkommer till dessa frågor i kap. 12 (avsnitt 12.2.5).

Slutsatsen av de beslut som kommittén redovisat i tidigare kapitel och de an— svarsregler som gäller för sjukvården är att alla läkare i normalfallet har formell behörighet att förskriva samtliga läkemedel. Till följd av de regler som redovisats ovan är det därmed också den enskilde förskrivarens ansvar att känna gränserna för sin kompetens och endast förskriva läkemedel som han/hon har tillfredsställande kunskap om.

Som framhållits i inledningen till detta kapitel har tidigare utredningar haft stora förväntningar på att läkemedelskommittéerna skulle kunna påverka läke- medelsanvändningen och förändra informationsflödet. Dessa förväntningar har kommittéerna inte kunnat infria. Det främsta skälet till detta är att landstingen

inte haft tillräckliga incitament att ge läkemedelskommittéarbetet de ekonomiska förutsättningar och den status som krävs. Mot den bakgrunden har vi viss förståelse för den pessimism inför möjligheterna att få rimliga framtida arbets— betingelser som företrädare för läkemedelskommittéerna gett uttryck för under vårt arbete med dessa frågor. Vi är emellertid övertygade om att det förhållan- det att landstingen får det samlade kostnadsansvaret för läkemedel kommer att tvinga fram ett helt annat engagemang för läkemedelskommittéarbetet från huvudmännens sida. Ett ytterligare skäl är att de experter inom klinisk verksam- het som behöver delta i arbetet i allmänhet är anställda inom sjukvården. Läke- medelskommittéema kommer nämligen - i sin roll som landstingens främsta ex- pertorgan när det gäller läkemedel - att ha en mycket central roll när det gäller att bättre väga in medicinska och hälsoekonomiska hänsyn. Detta kan inte åstadkommas med mindre än att läkemedelskommittéerna får de resurser och den status som erfordras för att bli tillräckligt kraftfulla och kompetenta råd— givare för förskrivarna inom landstinget.

Under vårt arbete har frågan om läkemedelskommittéernas finansiering ofta aktualiserats. Skilda vägar för finansieringen av läkemedelskommittéernas arbete har övervägts, från att kommittéerna skall finansieras genom ett särskilt statsbidrag till att riksdagen bör ange att landstingen bör avsätta en viss andel av läkemedelskostnaderna.

Vi återkommer till en mer utförlig diskussion i dessa frågor senare i detta kapitel. Vi vill emellertid redan nu klargöra att vi anser att det måste vara landstingens ansvar att avsätta de resurser som krävs för läkemedelskommittéer- nas arbete när de får kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen. Det finns inte heller någon anledning att befara att landstingen inte kommer att avsätta till- räckliga resurser. Alternativet - sett ur landstingens perspektiv - är nämligen att läkemedelskostnaderna fortsätter att öka okontrollerat.

Vi vill också erinra om att det informationssystem som vi föreslår i kapitel 12 ger kommittéerna helt nya möjligheter att följa upp läkemedelsanvändningen och följsamheten till dess rekommendationer. Såväl behovet av läkemedelskom— mittéernas insatser som förutsättningarna att följa upp läkemedelsförskrivningen är således radikalt förändrade. Detta torde sammantaget skapa helt nya förut— sättningar för läkemedelskommittérnas arbete och dess status i sjukvårdsorgani— sationen.

Landstingen bör således få ta det fulla ansvaret för finansieringen av läkeme— delskommittéernas verksamhet. Staten har däremot ett ansvar för att det finns ett tillräckligt centralt stöd för läkemedelskommittéernas arbete från de an— svariga myndigheterna på området, dvs. Läkemedelsverket och Socialstyrelsen, liksom från SBU. Det är också ett statens ansvar att skapa rimliga förutsätt— ningar för landstingens och läkemedelskommittéernas ekonomiska och medicin- ska uppföljning av läkemedelsförskrivningen.

I det följande behandlar vi frågan om det centrala och regionala stödet för läkemedelskommittéernas arbete. Därefter redogör vi för våra överväganden när det gäller läkemedelskommittéernas uppgifter, organisation, arbetsformer och resurser. Frågan om den ekonomiska och medicinska uppföljningen av läkeme— delsförskrivningen behandlas i kapitel 12.

11.2.2. Centralt och regionalt stöd Centralt stöd

I enlighet med de utgångspunkter för kommitténs överväganden och förslag som redovisats tidigare finns det anledning att klargöra vilka nationella förpliktelser som kan sägas föreligga att stödja arbetet i landstingen.

Statens ansvar är att tillse att det finns tillfredsställande kunskapsunderlag som läkemedelskommittéerna kan nyttja i sitt arbete, eftersom det är resurskrävande att värdera och redovisa kunskap inom ett område där kunskapsuppbyggnaden är så snabb. Sådant kunskapsunderlag bör i första hand komma från de myndig— heter som redan har uppdrag på detta område, dvs. Läkemedelsverket, Social- styrelsen och SBU. De olika nationella organen har olika ansvarsområden och arbetsuppgifter. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har myndighetsansvaret på detta område. Läkemedelsverket bildades genom en delning av Socialstyrel- sen 1990. I förberedelsearbetet (Ds 1990:15:Ny myndighet för kontroll av läkemedel m.m.) föreslogs att Läkemedelsverket skulle ha ansvar för den pro- duktrelaterade basinformationen om bl.a produkters egenskaper och nytta/risk i förhållande till andra produkter liksom bl.a. för monografier om nya läkeme- del. För de arbetsmöten om läkemedelsterapier som läkemedelsavdelningen genomfört under en följd av år föreslog utredningsgruppen en samverkan mellan den nya myndigheten och Socialstyrelsen. Därvid skulle kontrollmyndig- heten svara för att sådana konferenser anordnades och för de praktiska arrange— mangen i anslutning till dessa. Socialstyrelsen och kontrollmyndigheten skulle gemensamt svara för valet av ämnesområden för konferenserna liksom för behandlingsrekommendationer som resultat av konferenserna samt för publice- ring av dessa rekommendationer. Med tanke på Socialsyrelsens roll som an— svarig för läkemedel i klinisk användning borde ansvaret för de rekommendatio— ner som arbetskonferenserna resulterade i liksom i fråga om andra behandlings— rekommendationer ytterst ligga hos Socialstyrelsen.

Efter Läkemedelsverkets bildande har myndigheterna löst detta uppdrag genom att samarbeta om urvalet av ämnen för arbetsmötena och genom att företrädare för Socialstyrelsens expertgrupper deltar i Läkemedelsverkets arbetsmöten.

SBU arbetade inledningsvis inte med projekt med läkemedel involverade, men numera gör SBU tillsammans med Läkemedelsverket viss prioritering inom

viktiga områden. Enligt överenskommelsen mellan myndigheterna är avsikten att en kunskapssammanställning som SBU gör skall kunna vara utgångspunkt för ett av Läkemedelsverkets arbetsmöten.

Vi vill för det första framhålla att de insatser som görs av Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och SBU är mycket betydelsefulla för kvaliteten och effektivite- ten i läkemedelsanvändningen i hälso- och sjukvården. Till bilden hör också att det ligger ett mycket omfattande arbete och engagemang bakom de kunskapsö- versikter som görs. Ett stort problem i det här sammanhanget är att de som tar fram dessa kunskapssammanställningar och drar slutsatser om vad som kan betraktas som bästa möjliga behandling, har svårigheter att få genomslag för detta i vården. Det kan i detta sammanhang vara värt att påpeka att de personer som anlitas av Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och SBU i allmänhet är verksamma i sjukvården. Erfarenheterna visar att det är svårt att åstadkomma de förändringar som aktuella forskningsresultat borde föranleda. Här har läke— medelskommittéerna en viktig roll framöver både när det gäller att tillse att resultaten tillämpas i praktiskt sjukvårdsarbete och genom att följa upp vilka effekter de får i sjukvården.

Arbetet med att ta fram sådana kunskapssammanställningar på nationell nivå som stöd för läkemedelskommittéer och förskrivare behöver också förstärkas. I det sammanhanget har Läkemedelsverket en strategisk roll i samarbete med de andra nationella aktörerna på området, dvs. Socialstyrelsen och SBU.

När ett nytt läkemedel godkänns är det Läkemedelsverket som har tillgång till en så komplett bild som man vid den tidpunkten kan ha. I den dokumentation som utgör grunden för Läkemedelsverkets ställningstagande finns både i medi— cinsk fackpress publicerade artiklar och studier som inte gjorts allmänt tillgäng- liga. I sina sammanfattande värderingar om nya läkemedel eller nya indika— tioner för gamla läkemedel ger Läkemedelsverket ett nödvändigt tillflöde av kunskap som kan verka som motvikt till industrins information. Läkemedels— verket är en s.k. lOOO-kronorsmyndighet och finansieras med avgifter från de som söker och har godkännande av läkemedel på den svenska marknaden. Det finns ett starkt tryck på att de europeiska läkemedelskontrollmyndigheterna skall prioritera handläggning av nya läkemedel. Detta har lett till att sådana arbets— uppgifter har getts en högre prioritet än de uppgifter som rör läkemedels— informationen. I dag avsätts omkring sex miljoner kronor (cirka fyra procent) av de resurser som Läkemedelsverket disponerar för sammanfattande värde— ringar av läkemedel och information. Vi vill starkt understryka att det är ett nationellt ansvar att se till att landstingen och dess läkemedelskommittéer får ett betydligt mer omfattande och utvecklat stöd från de nationella organen när de får ett samlat kostnadsansvaret för läkemedel. Enligt vår bedömning är det motiverat med en fördubbling av Läkemedelsverkets resurser för informations- insatser.

Resurserna bör användas för följande arbetsuppgifter:

1. Information om och värdering av nya läkemedel och nya indikationer för tidigare godkända läkemedel.

2. Information om biverkningar.

3. Information om problem med läkemedelsanvändning (överanvändning, underanvändning, risker m.m.).

4. Utarbetande av behandlingsrekommendationer avseende olika behandlings— områden av aktualitet vid arbetsmöten (workshops) i samarbete med Socialsty— relsen och SBU. 5 . Tryckning och distribution av informationen under 1—4.

6. Utarbetande av utbildningsmaterial avseende 1—4 avsett för regionala infor— mationscentraler, läkemedelskommittéer och farmaceuter som arbetar med information till övriga hälso- och sjukvården.

7. Medverkan i regionala och lokala utbildningsaktiviteter.

8. Bedömningar av behovet av informationsinsatser och utvärdering av sådana i samarbete med framför allt läkemedelskommittéer och det nybildade nätverket för läkemedelsepidemiologi (NEPI) genom epidemiologisk teknik. Det ligger utanför kommitténs uppdrag att bedöma om de resurstillskott som enligt vår bedömning krävs kan frigöras genom omprioriteringar inom Läkeme— delsverket eller om det krävs att resurser tillförs på annat sätt, t.ex. genom att läkemedelsföretagen betalar högre avgifter till verket eller om verksamheten skall anslagsfinansieras. Kommittén föreslår att resursbehoven beaktas av regeringen i kommande budgetberedning så att erforderliga resurser kan ställas till verkets förfogande samtidigt som kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen förs över till landstingen. Kommittén vill i detta sammanhang påpeka att det är betydelsefullt att Läke- medelsverket, om dessa ytterligare resurser kan komma att frigöras, tillser att angelägna ämnen tas upp vid arbetsmötena, att arbetet förankras tillfredsställan- de i vården och att underlaget till rekommendationerna i största möjliga ut- sträckning bygger på systematiska kunskapssammanställningar.

Socialstyrelsen arbetar i dag, som tidigare redovisats, med expertgrupper inom olika terapiområden. Genom det informationssystem som vi föreslår i kapitel 12 får läkemedelskommittéerna en bild av läkemedelsförskrivningen inom sina respektive områden. Redan den i dag förefintliga statistiken visar tydliga olikheter i olika delar av landet. Olikheter i läkemedelsanvändning kan bero på att en viss sjukdom har olika förekomst i olika delar av landet, att man i olika grad har upptäckt sjukdom, att man har olika principer för när behand— ling skall sättas in, vilken behandling som skall sättas in, hur intensiv behand- lingen skall vara och vilken varaktighet behandlingen skall ha. När man inom sjukvården i andra sammanhang sökt utreda olikheter i utnyttjande av vård, t.ex. olika förekomst av kejsarsnitt eller operativa ingrepp, har man i allmänhet funnit att olikheterna ofta visat sig bero på att kunskapsläget varit oklart eller

osäkert. Genom arbete med utgångspunkt från de nationella kvalitetsregistren har Socialstyrelsen tillsammans med kliniker med särskilt intresse inom området kunnat verka för kunskaps- och erfarenhetsuppbyggnad av stort värde för vården. På motsvarande sätt är det möjligt för Socialstyrelsen att när uppgifter om läkemedelsanvändningen i olika delar av landet kan redovisas enligt det informationssystem som vi föreslår i kapitel 12 ta initiativ till motsvarande utvecklingsarbete på läkemedelsområdet.

Nationell kunskapsdatabas

I tidigare avsnitt har vid upprepade tillfällen framhållits att läkemedelskommit— téerna behöver stöd från nationella organ med kunskapsöversikter och expertre- kommendationer.

Det är svårt att överblicka mängden terapirekommendationer, särskilt om man också sneglar på vad som överenskommits inom internationella organisationer (Cochranenätverket, WHO, internationella specialistföreningar) och nationellt i länder med likartad sjukvårdsinriktning som Sverige. Som stöd för det arbete som läkemedelskommittéerna framdeles förväntas utföra är det därför värdefullt att det görs en sammanställning över de rekommendationer som är aktuella i Sverige och vad de lett till för beslut lokalt/regionalt i vården. Ett ofta upp- märksammat problem är, som tidigare framhållits, svårigheten att tillräckligt snabbt få genomslag för förändrade rekommendationer i praktisk sjukvård.

I andra länder (framför allt USA) förekommer det att databaser av detta slag byggs upp av privata företag, som sedan säljer dem till sjukvården. I svensk sjukvård torde det vara mer realistiskt att sammanställa sådan kunskap inom sjukvårdssystemet. Sjukvårdshuvudmännen har rimligen ett gemensamt intresse av att det finns en god överblick över vilka rekommendationer och kunskaps- sammanställningar som finns och som landstingsanställd personal förutsätts känna till och i tillämpliga delar använda sig av. Om sådana uppgifter läggs på ett lätt tillgängligt elektroniskt medium kan man överallt i sjukvården snabbt se vad som är "aktuell kunskap".

Vem som skulle åläggas ansvaret för att sammanställa sådana uppgifter kan givetvis diskuteras. När Läkemedelsverket bildades genom en delning av Social— styrelsen fördelades ansvarsområdet mellan myndigheterna, som tidigare på- pekats, så att Socialstyrelsen har huvudansvaret på riksnivå för behandlings- rekommendationer. Det är i överensstämmelse med denna ansvarsfördelning att Socialstyrelsen får ansvaret för denna kunskapsdatabas. I en sådan databas skulle Socialstyrelsen kunna lägga sina egna state of the art (SOTA) och stan- dard operating procedures (SOP), konsensusrapporter från MFR och SPRI, SBU:s rapporter, Läkemedelsverkets workshoprekommendationer, sådana rekommendationer från specialistföreningar, universitetsinstitutioner och specialorgan (ex Hj ärt—Lungfonden) som Socialstyrelsen finner generellt tillämp- liga i vården osv.

Resursåtgången för att samla denna information torde vara begränsad, efter- som det får förutsättas redan i dag vara ett intresse för Socialstyrelsen och dess expertgrupper att känna till vilka behandlingsrekommendationer som förekom- mer i riket. Databasen bör också innehålla uppgifter om hur dessa rekommen— dationer implementerats i olika landsting. Den informationen kan vara något mer svår att få fram, men det kan vara värt att lägga resurser på att samla den av två skäl. Det första är att ett landsting som står i begrepp att göra en terapi- rekommendation med utgångspunkt från en nationell kunskapssammanställning kan ha nytta av att se hur andra landsting agerat. Det andra skälet är att den som upprättat kunskapssammanställningen eller rekommendationen kan ha nytta av att se hur den uppfattats. Ett sätt att få fram sådan information är att läkeme— delskommittéerna får i uppgift att redovisa sådan information till Socialstyrel- sen. Vi föreslår att databasen bör göras tillgänglig via moderna datamedia.

Hälsoekonomiska studier

I ökande utsträckning ingår hälsoekonomiska värderingar i dokumentationen för nya läkemedel. Dessa bygger på de kliniska prövningar som har gjorts på läkemedlen och på befintlig ofta bristfällig - epidemiologisk kunskap om sjukdomsförekomst. Det är därför svårt att föra över erfarenheten från den hälsoekonomiska studien till vardagssjukvården. Dessutom kompliceras värde— ringen av att det inte finns hälsoekonomiska studier av hittillsvarande terapi så att man kan jämföra. En tredje komplicerande faktor är att deti regel är svårare att överföra hälsoekonomiska resultat från ett land till ett annat än vad som gäller för medicinsk effekt och biverkningar.

Företrädare för läkemedelskommittéerna har anfört att de finner det svårt att bedöma om resultaten av hälsoekonomiska studier - så som de i dag presenteras - är användbara i kommittéernas arbete med att utarbeta rekommendationer. Det finns också anledning att anta att läkemedelskommittéerna i framtiden kommer att vara en viktig målgrupp för läkemedelsindustrin. I det samman— hanget kommer troligen hälsoekonomiska studier som tagits fram om olika läkemedel inom industrin att spela en betydligt mer framträdande roll än i dag. Det kommer mot den bakgrunden att finnas ett ökat behov av en oberoende kvalitetsgranskning och värdering av olika studiers relevans och generaliserbar— het och inte minst kunskap som gör det möjligt att väga läkemedelsbehandling mot alternativa teknologier.

Kommittén föreslår att ett arbete med att bygga upp nationella kunskapsöver— sikter på området bör påbörjas som stöd för läkemedelskommittéernas arbete. Inom det tidigare nämnda Cochranesamarbetet finns en nybildad grupp för hälsoekonomi, som bl.a. avser göra översikter över hälsoekonomiska studier. En formell anknytning till detta arbete skulle sannolikt underlätta motsvarande arbete i Sverige.

Underlaget för ett arbete med att ta fram sådana kunskapsöversikter på natio— nell nivå skulle kunna vara industrins och andra institutioners beräkningar och vetenskapliga studier. Uppgiften skulle vara att granska och sammanfatta inne— håll och resultat, värdera läkemedel i relation till andra teknologier och ekono— miska konsekvenser för sjukvården samt att värdera generaliserbarheten av studien. Den myndighet eller motsvarande som åläggs ansvaret för att se till att sådana kunskapsöversikter tas fram skulle delvis kunna ta fram utlåtanden på eget initiativ och sprida denna information via nyhetsbrev, någon lämplig faktadatabas eller internet. Resultatet av det arbete som görs nationellt blir emellertid troligen betydligt bättre om det riktas till en speciell mottagare som har behov av specifik kunskap. Utgångspunkten bör därför vara att värderingar- na görs i dialog med läkemedelskommittéerna. Man bör med andra ord ha stor beredskap för att besvara frågor och avge utlåtanden till läkemedelskommittéer som aktivt efterfrågar information. Svaren på dessa förfrågningar bör därefter göras tillgängliga för andra. Därmed uppnår man också att det arbete som utförs inriktas på områden som har störst betydelse för läkemedelskommittéer— nas arbete med terapirekommendationer; antingen för att det berör många eller kostar mycket.

Lika viktigt är att den eller de som blir ansvariga för de hälsoekonomiska kunskapsöversikterna arbetar på att få igång ett fungerande nätverk mellan olika aktörer; SBU, Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, NEPI, Landstingsförbundet, Spri, den nya prismyndigheten och läkemedelskommittéerna. I nätverket bör även IHE och högskoleinstitutioner som bedriver forskning inom området involveras.

Det är inte självklart vem som skall åläggas ett ansvar för att ett utvecklings- arbete av detta slag kommer till stånd. Man kan överväga att lägga ansvaret på Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, SBU, Spri eller den nya prismyndigheten. Landstingsförbundet skulle också kunna vara en intressent i sammanhanget.

En av de mest betydelsefulla komponenterna i den värdering av resultaten som behöver göras är att bedöma i vilken omfattning de vetenskapliga och medicin- ska värderingar som gjorts som utgångspunkt för de hälsoekonomiska beräk- ningarna är relevanta och generaliserbara. Mot den bakgrunden ligger det nära till hands att lägga utvecklings— och sarnordningsansvaret på Läkemedelsverket. En invändning mot en sådan lösning är att det kan bidra till att arbetet får alltför snäv avgränsning mot läkemedel och att man därmed motverkar läke- medelskommittéernas behov av att få stöd för att kunna väga läkemedels— behandling mot alternativa teknologier.

Detta skulle kunna tala för att ansvaret läggs på Socialstyrelsen, som både har ansvar för läkemedel i klinisk användning och som i sitt arbete med att ta fram översikter över kunskapsläget (SOTA) har byggt upp erfarenhet av värdering av skilda terapier. Mot den lösningen skulle kunna tala att Socialstyrelsens arbete hittills främst varit inriktade på andra teknologier än läkemedel och att intresset för läkemedelsfrågor inte har varit lika framträdande.

SBU skall väga in kostnadseffektiviteten i olika åtgärder i sjukvården i sina bedömning, vilket talar för att ansvaret bör läggas på SBU. Mot detta talar att SBU har mycket begränsade personella resurser och behöver koncentrera sina insatser på de mer omfattande översikter som hittills dominerat verksamheten. Det kan inte uteslutas att det finns en risk för att det arbetet kan påverkas negativt om man lägger en ny uppgift av detta slag på myndigheten.

Spri har goda hälsoekonomiska resurser, vilket skulle kunna vare ett motiv för att lägga ansvaret där. Mot detta talar att Spri hittills i mycket begränsad ut- sträckning har ägnat sig åt studier på läkemedelsområdet. Ytterligare en in- vändning mot en sådan lösning kan vara att Spri inte är en myndighet utan ett utvecklingsinstitut.

Den nya prismyndigheten förutsätts bygga upp en kompetens inom bl.a. hälsoekonomi, vilket skulle kunna vara ett motiv för att ansvaret för de hälso- ekonomiska värderingarna läggs där. En invändning mot detta är att det torde bidra till att värderingarna blir alltför fokuserade på läkemedel. En annan invändning är att den nya myndigheten kommer att ha en känslig ställning i ett nytt och oprövat system och att myndigheten därför behöver koncentrera sina resurser på huvuduppgifterna. Detta är ett starkt motiv för att inte lägga an- svaret på den nya myndigheten.

Landstingen kommer i framtiden att ha mycket starka intressen av att verka för en kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning, vilket ger argument för att ansvaret för utvecklingsarbetet läggs på Landstingsförbundet. En invändning mot en sådan lösning är att landstingens starka ekonomiska intressen på området kan bidra till att värderingarna av de hälsoekonomiska studierna inte får samma legitimitet som om ansvaret läggs på en oberoende myndighet. En möjlig lösning, för att komma till rätta med legitimitetsproblemet skulle kunna vara att Landstingsförbundet i samarbete med något av de organ vi nämnt ovan engage- rar sig i uppgiften.

Kommitténs slutsats är att det är angeläget att ett värderingsarbete kommer till stånd på det hälsoekonomiska området som stöd för läkemedelskommittéernas arbete. Som vi återkommer till i kapitel 14 bör särskilda medel anvisas som stöd för detta. Vi är emellertid inte beredda att lämna förslag om vilket eller vilka organ som bör få ansvaret. Remissutfallet och den fortsatta beredningen av ärendet bör få avgöra var ansvaret bör läggas.

Regionalt stöd

De tidigare nämnda regionala läkemedelsinformationscentralerna fyller ett behov i sjukvården av ett forum där komplicerade, avancerade frågor om läkemedelsterapi kan besvaras. Enligt en studie har ungefär hälften av de som ställt en fråga till läkemedelsinformationscentralen uppgivit att svaret inneburit konkreta förändringar i patientbehandling eller i generella behandlingsrekom— mendationer (23).

En fråga som diskuterats är om en eller flera sådana kunskapsenheter behövs i landet. Med en nationell enhet finns fördelen att man kan ge den mer resurser (jämför Giftinformationscentralen) och ett ansvar för kontakt med samtliga förskrivare. En nackdel med en central resurs är att man då inte får ett naturligt samband med grund- och vidareutbildning. Eftersom förmågan att värdera läkemedelskunskap är betydelsefull för den enskilde läkaren - även om en framgångsrik Iäkemedelskommittéverksamhet kommer till stånd — är det an- geläget att alla undervisningsenheter har möjlighet att genom frågor från aktiv sjukvård bygga upp sådan kompetens. Som exemplet med den tidigare nämnda ökade frekvensen av biverkningsrapportering i Umeåregionen visar är det också en fördel att diskussionsparten finns inom den egna regionen.

För alla läkemedelsinformationscentraler kan det konstateras att frågefrekven- sen från enheter utanför regionsjukhuset är lägre än från regionsjukhuset. Det kan sammanhänga med att läkemedelsinformationscentralerna inte varit verk— samma så många år och därför ännu inte blivit kända. Det kan också samman- hänga med att regionsjukhusen oftare möter patienter med komplicerade pro- blem. För framtiden kan man verka för att läkemedelsinformationscentralerna mer aktivt och genom läkemedelskommittéerna sprider kunskap i vården om vilket stöd de kan ge enskilda förskrivare med komplicerade läkemedelsfrågor.

Enligt kommitténs uppfattning är det värdefullt att läkemedelsinformations— centralerna har anknytning till universitetssjukhusen. Samtidigt är det angeläget att resurserna utnyttjas på bästa möjliga sätt, t.ex. genom att det samarbete i nätverksform som finns mellan informationscentralerna förstärks och att ett gemensamt kvalitetssäkringsarbete prioriteras.

Ansvaret gentemot övrig sjukvård för läkemedelsinformationscentralerna och de enheter för kliniska farmakologi som de är knutna till bör enligt kommitténs uppfattning vara rådgivande. Man kan erbjuda utbildnings- och fortbildnings- tjänster liksom deltagande i läkemedelskommittéarbete. Ersättning för sådana insatser måste regleras på samma sätt som man i övrigt reglerar insatser från regionsjukvården och universitetssjukhusen.

I utredningsarbetet har aktualiserats att finansieringen av läkemedelsinforma— tionscentralernas verksamhet kan bli osäker med Apoteksbolagets förändrade ansvar på läkemedelsinformationsområdet. Enligt kommittén är det rimligt och riktigt att landstingen - som kommer att ha kostnadsansvaret för läkemedel bedömer vilka regionala specialistresurser som läkemedelskommittéer och förskrivare har behov av och vilka krav som skall ställas på verksamheten. På motsvarande sätt är det rimligt att landstingen själva avgör om den verksam- heten skall finansieras av Apoteksbolaget som nu genom att bolaget kompense— ras för kostnaden via sina handelsmarginaler eller via landstingets egen budget. Som vi tidigare framhållit i detta betänkande är det också angeläget att lands— tingen regionalt samverkar om finansieringen av specialistresurser på region- sjukhusen bl.a. på läkemedelsområdet.

Samtidigt är det ofrånkomligt att det kan ta viss tid innan läkemedelskom- mittéarbetet har funnit sina former och behovet av regionalt stöd i form av olika specialistresurser klarlagts. Det kan således finnas en risk för att den verksam- het som byggts upp och utvecklas vid läkemedelsinformationscentralerna blir utan finansiering under en övergångsperiod. Vi föreslår därför att de regionala läkemedelsinformationscentralerna under en övergångsperiod, förslagsvis under tre år, på motsvarande sätt som hittills finansieras över Apoteksbolagets handelsmarginal.

1 1.2.3 Läkemedelskommittéema

Inledning

Kommittén anser att man i sjukvården i första hand bör arbeta med hur olika sjukdomar skall behandlas och inte utgå från olika läkemedels egenskaper. Man måste också kunna ta ställning till kunskap om nya läkemedel och ny kunskap om gamla läkemedel för att se hur denna kunskap påverkar de terapirekommen— dationer som finns i vården.

Forskningen om hur läkarens val av läkemedel bäst påverkas är bristfällig. Det finns få svenska studier. Internationella översikter av forskning visar emellertid att förutsättningar för följsamhet till riktlinjer är att förskrivarna aktivt deltar i framtagande av riktlinjerna och att man sedan arbetar med upp- följning, diskussioner och fortbildning (24). Det finns också resultat som visar att riktlinjer som endast inriktas på kostnadsaspekter är mindre effektiva även ur kostnadsbegränsningssynpunkt än riktlinjer som är avsedda att påverka kvaliteten i förskrivningen (24).

Vi har i våra förslag tagit hänsyn till dessa erfarenheter. Vi vill därför betona att utformningen av arbetet måste beslutas lokalt och utformas så att man får engagemang från berörda förskrivare. Vi har också lagt vikt vid behovet av bra kunskapssammanställningar som underlag för arbetet lokalt.

Enligt vår uppfattning bör de i dag verksamma läkemedelskommittéerna vidareutvecklas med något ändrade arbetsformer och kraftfullt ökade resurser. Många kommittéer har erfarenheter av nätverksarbete i vården och av infor- mations- och förankringsarbete.

I dag finns ca 85 läkemedelskommittéer i sjukvården. Enligt vår bedömning är det ett för stort antal för att det skall ge rimliga förutsättningar för effektivt resursutnyttjande. En kommitté per landsting bör enligt vår bedömning kunna arbeta optimalt i landsting av genomsnittlig storlek. Denna kommitté skall ha ett övergripande och samordnande ansvar för de uppgifter som behöver utföras av eller med stöd av olika specialistgrupper. För att markera att denna kom- mitté skall ha mer omfattande uppgifter än tidigare kommittéer, har vi övervägt att föreslå en annan benämning på läkemedelskommittéerna. Vi har emellertid

funnit att begreppet är så inarbetat att en namnändring snarare är ägnat att förvilla. Övriga kommittéer som tidigare funnits kan ha ansvar för informa- tionsförmedling, erfarenhetsinsamling och hanteringsfrågor, t. ex. på ett sjukhus eller i en kommunal vårdorganisation. En sådan nivåstrukturering har påbörjats redan i dag. I landsting där det finns flera kommittéer har de i allmänhet en gemensam rekommendationslista, utarbetad av en gemensam kommitté med företrädare för delkommittéerna eller en överordnad kommitté, i allmänhet knuten till länssjukhuset. För de allra största landstingen kan andra lösningar, som anpassas till hur landstingets övriga verksamhet är organiserad, vara lämpligare.

Läkemedelskommittéverksamheten är i dag ett helt frivilligt åtagande för landstingen. Vi föreslår att verksamheten bör regleras i en särskild författning som bör ha formen av en lag. Lagen bör endast innehålla de regler som är nödvändiga för att läkemedelskommittérna skall kunna fullgöra sina uppgifter och bör inte innehålla detaljföreskrifter som begränsar landstingens handlings— frihet. I lagen bör läggas fast att det i varje landsting skall finnas en eller flera läkemedelskommittéer som lämnar råd och rekommendationer när det gäller läkemedelsförskrivningen inom landstinget. Läkemedelskommittéernas rekom- mendationer bör således även i fortsättningen vara rådgivande och inte bindande för den enskilde förskrivaren. Det arbete inom ramen för läkemedelskommitté- ernas arbete som föregår utfärdandet av rekommendationerna bör däremot sj älv- fallet bedrivas på ett sådant sätt att det får acceptans hos förskrivarna. Det är angeläget att läkemedelskommittéerna arbetar öppet och att företrädare för pro— fessionen - både från offentlig och privat vård - ges möjligheter att medverka.

Läkemedelskommittéernas uppföljning av följsamheten till rekommendationer- na — och de fortbildningsaktiviteter som kommittéerna initierar - är också centrala i sammanhanget. Varje läkemedelskommitté skall enligt vårt förslag ha rätt att ta del av de läkemedelsförskrivningar som görs inom kommitténs verk— samhetsområde såväl när det gäller offentligt anställda som privatpraktiserande förskrivare. Läkemedelskommittéema bör få återföring av uppgifter om hur olika förskrivargrupper (allmänläkare, olika grupper av specialister) - och i vissa fall enskilda förskrivare - följer/accepterar kommitténs rekommendatio— ner. Denna information skall användas bl.a. för omprövningar av rekommenda— tionerna när detta är motiverat, som underlag för diskussioner med olika för— skrivarkategorier och för fortbildning. Kommittéerna skall däremot inte förfoga över några sanktionsmöjligheter utan får göra de påpekanden som behövs och ge de råd och det stöd som kan behövas för att eventuella brister skall kunna elimineras. Det förhållandet att läkemedelskommittéerna ges nya befogenheter när det gäller uppföljningen av läkemedelsförskrivningen är således ett motiv för att verksamheten bör ges särskilt lagstöd. Vi återkommer närmare till dessa frågor i författningskommentaren och i kapitel 12.

Övergripande mål för kommittéemas verksamhet

Det övergripande målet för läkemedelskommittéerna är att verka för en ratio— nell, ändamålsenlig, säker och kostnadseffektiv användning av läkemedel sedd ur ett helhetsperspektiv där samtliga patienters bästa beaktas.

Arbetsuppgijter

Kommitténs uppgift är

att initiera och stödja att lokala terapirekommendationer inom viktiga terapi/diagnosområden utarbetas. Utgångspunkt för sådant arbete kan vara rapporter från SBU, SOTA, Läkemedelsverkets workshops och Läkar- sällskapets specialistföreningar, konsensusrapporter m.m. Arbetet lokalt måste sedan utgå från de problem och frågeställningar som man identifierar i vården och leda fram till rekommendationer för olika diagnoser som både anger vilken åtgärd som bör vidtas och, om läkemedel skall användas, när läkemedel bör sättas in och när behandling bör avslutas; — att initiera att terapirekommendationerna revideras, när ny kunskap er- fordrar det; — att förankra rekommendationerna om läkemedelsval i dessa terapirekom- mendationer genom aktiv diskussion med berörda förskrivargrupper och genom att bedriva fortbildnings- och informationsverksamhet; att kontinuerligt ta ställning till nya läkemedel och läkemedelsterapier; att följa utfallet av framtagna terapirekommendationer på diagnos/sym- tomnivå som en del i kvalitetsarbetet; att i förekommande fall utreda orsaken till och påverka dåligt grundade avvikelser i val av läkemedelsterapi; att medverka till att sjukvårdspersonalen fortlöpande utbildas i läkeme- delsfrågor; — att utarbeta eller låta utarbeta riktlinjer för säkerheten i läkemedelshante— ring inom primärkommunal och landstingskommunal sjukvård;

Utöver de ovannämnda uppgifterna bör kommittéerna engagera sig i

— att i enlighet med huvudmannens uppdrag medverka i pris- och rabattför- handlingar med läkemedelsleverantörer; att initiera en samverkan om patienter för att genomföra patientuppföljning och ta vara på patienters erfarenheter; att verka för god patientinformation; att känna till pågående kliniska prövningar;

— att stimulera biverkningsrapportering;

— att stimulera att egenvårdsråd utarbetas; — att i övrigt fullgöra vad huvudmannen fastställer/efterfrågar.

Organisation

Vi har inte anledning att i detalj föreskriva vilken organisatorisk utformning en läkemedelskommitté skall ha. Det finns däremot anledning att kraftfullt rekom— mendera att goda erfarenheter från olika typer av läkemedelskommittéer tas till vara.

En organisationsmodell för läkemedelskommittéarbete, som i mer eller mindre modifierad form nu vinner allt större spridning i landet har utvecklats i Örebro (se bild).

LÄKEMEDELSKOMMITTE

Sekretariat

Sjukhus Sjukhusapotek Klinikgrupper Lokala läkemedelsgrupper

Den bygger på utnyttjande av olika specialisters kunnande inom deras respekti— ve sakområde. De s.k. specialistgrupper (expertgrupper, terapiområdesgrupper är andra benämningar), som är knutna till läkemedelskommittén, är samman- satta av företrädare för slutenvård, öppenvård och sekretariatet. De åtar sig, oftast enligt en skriftlig överenskommelse, att bevaka sitt speciella kunskapsom- råde, värdera informationen och föreslå kommittén åtgärder. Sådana specialist- grupper kan också inrättas för speciella frågeställningar, t.ex. för att utarbeta riktlinjer för hantering av läkemedel i vården. Modellen beskriver också hur samarbetet mellan läkemedelskommittén och sjukvården kan vara utformad med lokala läkemedelsgrupper och klinikgrupper.

Sekretariatsfunktionen har en avgörande betydelse för läkemedelskommittéer- nas arbete. I dag tillhandahåller Apoteksbolaget sekretariatsresurser efter avtal mellan bolaget och respektive landsting. Sekretariaten har med ett undantag (Karolinska sjukhuset) förlagts till sjukhusapotek. De ändrade förutsättningarna när landstinget har kostnadsansvaret för all läkemedelsanvändning - och inte som hittills endast för kostnaderna i den slutna vården - förändrar inte prin- ciperna för relationerna mellan Apoteksbolaget och landstingen, endast om- fattningen av avtalsområdet.

En särskild diskussion behöver föras om de kommittéer som finns vid univer- sitetssjukhusen. De har tillgång till specifik kompetens från universitetsinstitu- tionerna. Enligt vår bedömning finns det uppenbara skäl till att vid universitets- sjukhusens institutioner bygga upp särskild kunskap såväl för utbildnings- och forskningsändarnål som för forsknings- och utvecklingsarbete. Det finns där- emot inte någon anledning att ge kommittén vid universitetssjukhusen någon överordnad ställning gentemot kommittéerna i övriga landsting i regionen, något som föreslås i slutbetänkandet (SOU 1994:110) från 1992 års läkemedel- försörjningsutredning. I sammanhanget bör erinras om att, när det gäller ut— nyttjandet av den specifika kompetens som finns vid universitetssjukhusen inom andra delar av det medicinska kunskapsområdet, har inte specialisterna där någon överordnad roll gentemot sina kollegor på andra sjukhus inom regionen. Enligt vår bedömning finns det knappast någon anledning att frångå den modell av samarbete och rådgivning som i övrigt kännetecknar kommunikationen mellan universitetssjukhusen och övrig vård.

Däremot behöver självfallet läkemedelskommittéerna få tillgång till den unika kompetens som kommittéerna vid universitetssjukhusen besitter. Det förutsätter i sin tur en samverkan mellan landstingen inom de olika sjukvårdsregionerna. Vi vill i sammanhanget erinra om att vi i ett tidigare betänkande (SOU 1994:132) Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete framhåller att det är angeläget att landstingen kan hitta former för samverkan och en solidarisk finansiering av den forsknings- och utvecklingsverksamhet som landstingen finansierar. I sammanhanget framhålls att en sådan samverkan bör byggas upp regionalt med utgångspunkt från universitetssjukhusen och i

nära samarbete med de medicinska fakulteterna. Som vi konstaterar i betänkan- det finns det goda ansatser till sådan samverkan kring FoU i flera regioner. En liknande samverkan bör enligt kommittén komma till stånd när det gäller läke- medelskommittéarbetet.

Till de resurser vid universitetssjukhusen som särskilt bör nämnas i det här sammanhanget hör de kliniska farmakologerna. Till skillnad från vad som gäller för övriga medicinska specialister finns det inte tjänster i klinisk farmakologi på alla vårdnivåer. Det är i dag vanligt att de kliniska farmakologerna deltar i kommittéarbetet inom sjukvårdsregionen på konsultbasis.

Läkemedelskommittéema bör också samverka med berörda statliga myndig- heter, dvs. i första hand Läkemedelsverket och Socialstyrelsen.

Sammansättning

Läkemedelskommittén tillsätts av landstinget

I kommitténs arbete är det nödvändigt att ha tillgång till både specifik läkeme- delskunskap och företrädare för praktisk sjukvård. En läkemedelskommitté bör därför ha allsidig representation från såväl öppen som sluten vård, sjukvårdens administration, apotek och klinisk farmakologi. Det är viktigt att man också har företrädare för de sjuksköterskor som hanterar läkemedel på sjukhusavdelningar liksom för medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) i kommunal sjukvård.

Som framhålls i direktiven är det angeläget att privatpraktiserande läkare kan beredas möjligheter att medverka i läkemedelskommittéarbete. Det är givetvis angeläget att alla som har behörighet att förskriva läkemedel, som skall betalas av landstinget inom ramen för läkemedelsförmånen - dvs. av landstinget an- ställda läkare, privatpraktiserande läkare, företagsläkare, läkare inom primär- kommunal hälso— och sjukvård, barnmorskor och distriktssköterskor med för— skrivningsrätt - deltar i läkemedelskommitténs arbete och informationsverksam- het.

För de privatpraktiserande förskrivarna kan det vara förknippat med vissa svårigheter att delta i sådan verksamhet eftersom de har kostnader för sina mottagningar även när de inte kan ta emot patienter. Å andra sidan är privat— läkartaxorna uppbyggda för att täcka även andra arbetsuppgifter än ren patient- vård, såsom administration, utbildning m.m. I lag om läkarvårdsersättning står även att en läkare som får läkarvårdsersättning skall samverka med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet. Deltagande i läkemedelskommittéarbete kan i viss mån sägas utgöra ett samarbete vad gäller förskrivning av läkemedel. En sådan medverkan bör dock lättare kunna regleras i ett vårdavtal varvid detta kan utgöra ett av de krav som ställs på vårdgivaren för att få uppbära ersättning från landstinget. Med tanke på uppdraget i direktiven att göra det möjligt för privatläkare att delta i läkemedelskommittéarbete vill vi framhålla att — i den mån det är förenat med mer omfattande arbetsinsatser vilket orsakar stora

ekonomiska svårigheter för förskrivare att delta i kommittéarbetet - bör lands- tingen försöka finna ekonomiska lösningar som möjliggör privatpraktikernas deltagande.

Enligt kommitténs uppfattning bör ledamöter i läkemedelskommittéer iaktta kommunallagens regler om jäv i ärenden hos de kommunala nämnderna. Det innebär att man inte kan delta i eller närvara vid handläggningen av ett ärende där man är jävig på någon av de grunder som särskilt anges i 6 kap. 25 å i kommunallagen.

Arbetsformer

Framtagande av terapirekommendationer

Förskrivning av läkemedel bygger på att förskrivaren i förskrivningstillfället har tillgång till tillfredställande stöd för val av läkemedel och tillfredställande kunskap om de läkemedel han/hon avser förskriva. Ett grundläggande antagan— de är att om en förskrivare känner tillit till den information som finns tillgäng— lig förbättrar det hans/hennes möjligheter att göra rationella val. Informations- flödet om läkemedel - både om nya medel och om äldre - är mycket omfattan— de. Det har i ett flertal utredningar — senast 1983 års läkemedelsutredning och 1992 års läkemedelsförsörjningsutredning - påtalats att det är angeläget att denna information redigeras och görs tillgänglig för den enskilde förskrivaren på ett överskådligt sätt. Det arbetet måste organiseras med utgångspunkt från förskrivarnas behov och arbetsförutsättningar, inte från informationsgivarnas behov av att sprida information. I vården utarbetas nu i allt större utsträckning vårdprogram/ terapiprogram/ vårdkedjestrukturer. I arbetet deltar alla berörda läkarspecialiteter och vårdnivåer och programmen innehåller överenskommelser om hur patientomhändertagande skall ske. Sådana terapiprogram skall utformas efter lokala förutsättningar, men med utgångspunkt från befintligt kunskaps- underlag. Uppdraget för läkemedelskommittén i det här sammanhanget är att tillse att sådana terapirekommendationer också innehåller tydlig information om val av läkemedel och om när läkemedel skall användas.

De program som nu utarbetas avser ofta akuta omhändertaganden eller om— händertagande för patienter, som ofta rör sig mellan vårdnivåer. Det är också angeläget att sådant arbete kommer igång för omhändertagande av patienter med kroniska sjukdomstillstånd, som kräver långvarig behandling. För t.ex. omhändertagande av patienter med hjärtsvikt och högt blodtryck finns gedigna kunskapsunderlag utarbetade av Läkemedelsverket respektive SBU. En viktig uppgift för terapirekommendationsarbete är att med utgångspunkt från sådana kunskapsunderlag utforma lokala program. I det arbetet måste alla som förut-

sätts följa rekommendationerna ha möjlighet att delta, antingen genom att företrädare, som de har förtroende för, deltar i arbetet eller genom en om— fattande remiss- och förankringsprocess. Vilka modeller som väljs för det lokala arbetet måste styras av de lokala förutsättningarna. Det finns goda exempel både på att initiativ från en klinik eller vårdcentral fått spridning inom ett helt landsting och att vårdprogramarbetet utgår från ett landstingsövergripande beslut om utarbetande av program.

Läkemedelskommittéernas uppgift - dvs. att vara initiativtagare, när terapire- kommendationer saknas och att tillse att läkemedelsfrågor blir tillräckligt be— lysta i pågående terapirekommendationsarbete - ger dem en nyckelroll och en överblick över vilka rekommendationer som finns etablerade inom landstings- området. Samtidigt är det viktigt att fastlägga att arbetet inte kan utföras av läkemedelskommittén eller i dess namn. Alla berörda parter måste vara engage— rade för att terapirekommendationerna skall kunna bli användbara i den praktis- ka sjukvården.

En fråga som väckts är vem som ansvarar för att lokala vårdprogram tas fram. Med det förslag som vi lämnar här avses ingen förändring ske i hur det enskilda landstinget valt att arbeta med terapirekommendationer eller vård- program. Vårt förslag innebär att läkemedelskommittén skall ha initiativansvar om ingen annan tar initiativ. Eftersom det krävs även andra resurser måste kommittén delta i prioriteringsdiskussioner (Vilka är våra största problem: Skall vi börja med öroninfektioner på barn för antibiotikaresistensen eller behandling av hjärtsvikt med tanke på sjukvårdsresurserna). Man skall givetvis prioritera det som berör många eller kostar mycket eller där ny kunskap förändrar förut- sättningarna.

Ställningstagande till ny läkemedelskunskap

När terapirekommendationer väl finns utarbetade är det i allmänhet huvudsak- ligen rekommendationer om val av läkemedel som förändras genom att nya läkemedel introduceras eller ny kunskap om befintliga läkemedel förändrar behandlingsstrategierna. En läkemedelskommitté, som har bra specialistföran- kring, kan då värdera i vilken utsträckning den nya läkemedelskunskapen behöver påverka befintliga terapirekommendationer och kan med stöd av specia- listgruppen ta ställning.

Informationsspridning

Inormationsspridningen i vården om nya läkemedel, ny läkemedelskunskap och påverkan på befintliga terapipro gram är ett huvudansvar för läkemedelskommit— tén. Den enskilde förskrivaren måste veta efter vilka kriterier kommitténs arbete bedrivs och vilka skäl som i det enskilda fallet varit avgörande för ställningstagandet.

Inom sjukvården finns i dag en lång rad försöksverksamheter med informa- tionsförmedling från läkemedelskommittéer. Fortfarande är det emellertid så att den dominerande informationsgivningen till förskrivarkåren kommer från läkemedelsindustin. Det har under utredningsarbetet starkt framhållits att denna snedfördelning bör förändras så att behoven i vården styr vilken information som prioriteras. Det kan hävdas att ur sjukvårdens synpunkt skulle en kraft— fullare profilering av den information som kommer från de egna organen - läkemedelskommittéer, terapiprogramkommittér osv. ge bättre gemensam syn på val av läkemedel.

Informationen från läkemedelskommittéerna till läkarna i sjukvården har mycket olika utformning i olika delar av landet. Utvärderingen av olika för- söksverksamheter både i Sverige och i andra länder har givit mycket olika erfarenheter. Över huvud taget är kunskapsläget, när det gäller vad som är en kostnadseffektiv informationsverksamhet oklart. Personlig kontakt mellan informatör och en mottagare eller en liten grupp av mottagare av information har emellertid i flera vetenskapligt valida studier visats vara den effektivaste informationsmodellen (24). Kommittén vill också framhålla angelägenheten av att även läkare medverkar i informationsverksamhet i anslutning till läkemedels- kommittéernas arbete. Så sker t.ex. ofta redan i dag i de landsting där resurser avsatts.

En tydlig brist i den offentliga läkemedelsinformationen när det gäller möjlig- heterna att utvärdera dess genomslagskraft, är att det inte alltid funnits entydiga mål att mäta mot. Följsamhet till rekommendationer är i allmänhet den enda variabel som går att mäta enkelt. Men även i det sammanhanget kan det utifrån försäljningsuppgifter vara omöjligt att avläsa om användningen av läkemedlen sker i överensstämmelse med kommitténs rekommendationer. Det ändrade informationssystem som vi föreslår i kap. 12 kommer att ge bättre möjligheter för kommittéerna att följa upp sin verksamhet.

I åtskilliga landsting har man olika modeller för personligt uppsökande verk- samhet av företrädare för läkemedelskommittén. I samarbete mellan Läkeme- delsverket, Apoteksbolaget och enheterna för klinisk farmakologi utbildas inom Apoteksbolaget anställda apotekare för informationsspridning framför allt i primärvården om Läkemedelsverkets rekommendationer.

Många läkemedelskommittéer har i dag skriftlig information som lämpar sig väl för förmedling av vissa delar av informationen. I Stockholms läns landsting förekommer en kombination av muntlig och skriftlig verksamhet, där ett infor— mationsblad (Ögat) kombineras med att en distriktsläkare och en apotekare tillsammans besöker vårdcentralerna inom ett sjukvårdsområde.

Till läkemedelskommittéernas framtida verksamhet hör att utveckla modeller för informationsgivning. Det finns då anledning att bygga vidare på de struktu— rer som finns i många delar av landet. I kvalitetsarbetet har sedan kommittén möjlighet att avläsa vilka informationsmodeller som fungerar mer eller mindre bra. I det arbetet kan även det nybildade nätverket NEPI medverka.

Resurser

Läkemedelskommitténs resursbehov beror på vilket uppdrag huvudmannen ålägger kommittén. Som vi tidigare framhållit är det sjukvårdshuvudmännens skyldighet att tillse att de anställda har möjlighet att ta sitt ansvar för egen fortbildning och eget kvalitetsarbete. Det innebär att sjukvårdshuvudmannen måste se till att det finns förutsättningar att arbeta med kunskapsspridning och kompetensuppbyggnad. Det kräver tid och det kräver kunskapsstöd.

Den största kostnaden är den arbetstid alla förskrivare måste sätta av för att ta del av information och diskussion om hur läkemedel skall användas. För den enskilde läkaren tar det inte längre tid att ta ta del av information och diskutera konsekvenserna av innehållet i informationen i en liten grupp än i en grupp där flera hundra läkare är inbjudna som åhörare. Om man vill att informationen skall leda till förändring är det därför viktigt att deltagaren har möjlighet att engagera sig. Detta är ett motiv för att ge förskrivare möjlighet till diskussioner i mindre grupper. Diskussioner med många deltagare tenderar att inte leda till resultat. Det är självfallet svårt att ge några generella svar på frågan om hur mycket tid som kan behöva sättas av för fortbildning och kvalitetsarbete. Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) har gjort en bedömning att det rör sig om 10—15 procent av arbetstiden. Bedömningen inkluderar alla former av fortbildning, dvs. inte enbart fortbildning på läkemedelsområdet. Vilken andel av denna tid, som behöver avsättas för läkemedel är inte närmare specificerat i SFAM:s förslag. Eftersom förskrivning av läkemedel är allmänläkarens van- ligaste terapeutiska åtgärd torde det behöva avse en icke obetydlig andel.

Den andra kostnadskomponenten är det arbete som krävs för att genomföra de arbetsuppgifter som kommittén föreslås ha. Det finns ingen tillfredsställande dokumentation av hur mycket resurser som sjukvårdshuvudmännen i dag lägger ner på läkemedelskommittéarbete. Det går därför inte att göra något antagande om vad som är en rimlig resursåtgång. På vissa håll har läkemedelskommittéer- na en budget för vissa utgifter. Den kan t.ex. inkludera från 10 till 25 procent av kostnaderna för en tjänst för att ersätta ordförandens arbetsplats för arbets— bortfall för kommittéarbete. Det finns också exempel på att del av tjänst ersätts för andra kommittéledamöter. Hittills har kommittéernas största problem varit att få en budget som gör det möjligt att på motsvarande sätt kunna engagera kliniskt verksamma läkare i arbetet.

Det ligger i sakens natur att landstingen måste se till att läkemedelskommit- téerna i framtiden får resurser som i rimlig grad motsvarar de arbetsuppgifter som landstingen ålägger kommittén att utföra. Enligt vår bedömning är en nödvändig förutsättning för det framtida kommittéarbetet att hitta lösningar som gör det möjligt för kommittéledamöter och specialister och andra som med- verkar i arbetet med att utarbeta rekommendationer att göra det på arbetstid. Läkemedelskommittéarbetet kan inte - som hittills ofta varit fallet - till stora delar bygga på "eldsjälar" som sätter av sin fritid för arbetet. Arbetet måste kunna ske inom ramen för ordinarie arbetstid, antingen genom att kommittén har en egen budget som gör det möjligt att ersätta arbetsplatsen för arbetsbort- fallet eller i andra former som är acceptabla både för den som medverkar och dennes arbetsplats. Detta gäller även för privatpraktikers deltagande i läkeme— delskommittéarbete. Det är också angeläget att de bästa läkarna och sjuksköter- skorna kan engageras i läkemedelskommittéarbetet. Detta kan enligt vår mening bl.a. ske genom att läkemedelskommittéarbetet ges visst meritvärde.

Kommittén måste vidare ha ett ett bemannat sekretariat och resurser för att föra ut skriftlig information. Sekretariatsfunktionen är som tidigare nämnts ett åtagande för Sjukhusapoteken inom ramen för avtalet med sjukvårdshuvud- mannen om läkemedelsdistribution i den slutna vården. Innehållet i detta avtal har överenskommits i Samarbetsnämnden för sjukhusens läkemedelsleveranser i vilken Landstingsförbundet och Apoteksbolaget vardera har utsett fem ledamö— ter. Styrelserna för Landstingsförbundet och Apoteksbolaget beslutar därefter om aktuellt avtal på ettårsbas.

Finansiering

Statens kostnad för läkemedlen i läkemedelsförmånen uppgick 1994 till drygt 9,5 miljarder kronor. Kostnaderna har ökat stadigt under en den senaste tio- årsperioden. I kapitel 9 har vi redogjort för våra överväganden och förslag i fråga om hur landstingen bör kompenseras ekonomiskt när kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen förs över. Vårt förslag innebär att landstingen får ett särskilt statsbidrag för läkemedelsförmånen under en första fas. Vidare föreslår vi att landstingen bör garanteras en årlig uppräkning av det särskilda statsbidra- get. Uppräkningen bör baseras på prognoser som bygger på kostnadsutveckling- en för försäkringen under de senaste tio åren med tillägg för inflationen. Det betyder således att landstingens krav på att få acceptabla villkor när reformen genomförs tillgodoses.

Under utredningsarbetet har, som tidigare nämnts, skilda vägar för finan- sieringen av läkemedelskommittéarbetet övervägts. Ett alternativ som prövats är att en viss andel av läkemedelsförsäljningen skulle avsättas för kommittéarbe— tet. Ett förslag med den innebörden fördes fram av Läkemedelsförsörjningsut- redningen i betänkandet (SOU 1994:1 10) Omsorg och konkurrens, som förorda—

de att en summa som motsvarade 0,5 procent av läkemedelsförsäljningen skulle avsättas för att stimulera läkemedelsinformationen, stärka läkemedelskommitté- verksamheten samt bidra till läkares fortbildning i farmakoterapi. Medlen till läkemedelskommittéverksamheten skulle fördelas till kommittéer av Läke- medelsverket på basis av årliga aktivitetsplaner.

Ett annat alternativ som övervägts är om vi skulle ange en norm för hur stor andel av läkemedelsförsäljningen som landstingen skall avsätta för läkemedel- skommittéernas verksamhet.

I sammanhanget kan det finnas skäl att erinra om att läkemedelskostnaderna i förmånen består av apotekens inköpspris och Apoteksbolagets handels- marginal. I marginalen, som för närvarande utgör 22 procent av läkemedels— kostnaden, finansieras huvudsakligen apoteksverksamheten. Vidare skall margi- nalen täcka de uppdrag som bolaget har enligt sitt avtal med staten bl.a. när det gäller statistik och information. Sekretariatsverksamheten vid läkemedelskom- mittéerna finansieras genom avtalet mellan bolaget och sjukvårdshuvudmännen om leveranser till slutenvård.

De medel som förs över till landstingen när kostnadsansvaret flyttas över från staten skall således både finansiera apotekens inköp av läkemedel och Apoteks— bolagets handelsmarginal.

Det alternativ som bygger på statlig finansiering av läkemedelskommittéerna bygger på att man tar pengar från ersättningen till bolaget och avsätter dem för läkemedelskommittéarbete. Det betyder således att landstingen skulle finansiera kommittéarbetet via läkemedelsnotan. Enligt kommittén skulle det alternativet vara logiskt om staten även i fortsättningen skulle ha kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen. Det bygger nämligen på förutsättningen att staten skulle ha incitament att bidra till läkemedelskommittéernas finansiering, eftersom en förstärkt kommittéverksamhet skulle kunna minska statens utgifter för läkeme- del. Det är emellertid svårt att hitta några bärande motiv för detta när lands- tingen får kostnadsansvaret för läkemedel.

Det alternativ som bygger på att staten anger en norm för hur stor andel av läkemedelskostnaderna landstingen skall avsätta för läkemedelskommittéarbetet kan ha vissa fördelar; framför allt att det ger en signal till landstingen om betydelsen av att avsätta resurser för läkemedelskommittéarbetet. Till nack- delarna hör bl.a. att finansieringen av kommittéarbetet blir beroende av läkeme- delsförsäljningen. En kommitté som framgångsrikt bidrar till att sänka läkeme— delskostnaderna, får mindre pengar; en kommitté i ett annat landsting som är mindre framgångrik får mer. Enligt vår bedömning kan det ifrågasättas om sådana finansieringsprinciper ger rätt incitament till kommittéerna.

Vi ifrågasätter emellertid behovet av att ge landstingen den typen av signaler. Som vi tidigare har framhållit kommer landstingen — i ett läge när det får det saudade kostnadsansvaret för läkemedel - att ha mycket starka motiv för att avsätta erforderliga medel för läkemedelskommittéernas verksamhet. Den enda

rimliga lösningen är således att landstingen ges det fulla ansvaret för läkemedel- skommittéernas finansiering.

Som tidigare nämnts kommer landstingen - inom ramen för det nya systemet för prisregleringen av läkemedelsförmånen - att få ett reellt inflytande över vilka tjänster som i framtiden skall finansieras inom Apoteksbolagets handels— marginal. Det betyder att det är upp till landstingen att bestämma vilket innehåll distributionstjänsten skall ha. Det finns således inget hinder för att landstingen i praktiken frigör resurser för läkemedelskommittéarbete inom marginalen. Landstingen kan således välja att finansiera färre tjänster än för närvarande inom marginalen, vilket skulle minska deras utgifter för läkemedelsförmånen, och i stället finansiera egen personal t.ex. för kommittéarbete och/eller att köpa tjänsterna från annat håll eller från Apoteksbolaget.

Till bilden hör också att kommittéerna kan ges resurser på många olika sätt. En kommitté kan ha en budget som upptar resurser för tryckning av informa— tionsmaterial, arrangemang av möten, resor för kommittémedlemmar för att diskutera terapirekommendationer och deras användbarhet med grupper av läkare inom landstingsområdet o.dyl. Andra resurser kan sedan av landstinget vara beskrivna som en viss procentuell andel av arbetstiden för ett antal läkare, som på skilda sätt deltar i läkemedelskommitténs arbete. Landstinget kan välja att låta denna resurs vara bokförd på medicinkliniken, infektionskliniken etc, vårdcentralerna A,B och C samt som en del av ersättningen till privatpraktiker. Andra läkemedelskommittéer kan ha en budget som inkluderar medel för de tjänster kommittén behöver " köpa" från andra enheter inom vården. Ytterligare andra modeller kan säkerligen finnas. Vilken modell som blir aktuell i olika landsting blir sannolikt beroende av hur respektive landsting har sin budget och medelstilldelningsprocess uppbyggd.

Det finns enligt vår uppfattning inte anledning att föreskriva att landstingen skall sätta av vissa resurser eller hur detta skall ske. Däremot finns det an- ledning att framhålla vikten av att kommittén ges en stabil finansiering.

"'äamnioaowornnoreiw' w......roonnanoawrommgm. avsätt-. . 111: 1.11 stim ..lw' :ilåkm af.. t.. '11- 1. *. ...11 .- or,;zåugammwjmpmw. "eirleiioitm'ois' '.111— den www.ara.fi-omm Mittemot; ” %tmwnniiiim.i..muå11 WMI nwnasgmn 111.

11.1..— . .-:.—. gatan.-nmnlm uehlnnsri ! mna isanitärt 1.11: 'är. mitriiwli nanowires wwmmaomw , ' ' ...iiltgem nimaamaww min...... momentum...

" WWNRIm'WlMWBI .t'ii renrum näst manila... i

., ,, .. "imo.... warm '1"'|-=""" " . '. "_..1':'" ;. . '. ia". .. ', " _ fm än Mil/' ' [ WWW! ,,,-"_ -.',-, . - - . - ' ' WWW” ...i-. : ; — w » » Wattrang 11.11.5311» .. - .. WW om ratio mm om

"" . wwwitmm H&MMNWW"

_ 'fieldlkmm jama!) rim malmhamnulaqut smtittlklh .. 'lwuäsamiiäubaiiitw mere. _, " _ ,. mwmw.m'n mm...... no...... lm 11.11.3311... ' . fl.,, matt-w... mmmoaanwwit . ...i-.:. 1.1. abliäi iq mo. .. ... M...; .. nraåmaniualmu'mmmmrwm ' _ -.rn.imwmmwsomm

' Mao-im

.. m ' 121111!" '.wn i...-...». till 1.111: .."-nr- .'1.'.r.1'" 1.1. :. 17.1." hur om 111.111 iw

mama mmm...... mo wmv- 'i'-1 n......ww1ww

kläm.-1. | "fälla?: h*ntutfa'lr' ..-1 .. , 1 j.! . .,,1 aT 1111 landstingen om

helig-”Halsen :: 11.11. 1111: ='. oom- w anwa-".” a.a'noilirtsrhnm. "11.1 nick-

Wan 111,11 111.111. 1.11: 'umuwWimWHu-mww län......»

_ 31% &!MnlmlrthIW1w_ip11—h utan till 11111... Hihi-11311"

WWW I'll' man' ,, mit

mi, 115114! Ww lll-I'll #! M (N! jun-nm .'1' malm.

'., :. 'Hw; motionär

,' ,' , ' zon-111 amana www....mm... rigida-i. '.': .mmrwwm munen

' """ WW ?mqwoää

' " -H'W ollut awm' am....ww verksamhet. men;

12. Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen

Kommitténs förslag: Två nya register upprättas:

ett förskrivarregister hos Socialstyrelsen som innehåller information om förskrivarens identitet, yrke, specialitet och tj änsteställe samt en förskrivar- kod som är unik för varje förskrivare samt ett receptregister hos Apoteksbolaget.

Systemet bygger på att uppgifterna på receptet kompletteras med patien— tens postnummer och förskrivarens kod. Avsikten är att förskrivningsorsa- ken skall kunna anges iform av en kod när Socialstyrelsen har utrett hur ett klassificeringssystem som anger förskrivningsorsak kan utformas. Datafäng- sten sker i samband med receptexpedieringen varefter data förs över till receptregistret.

Receptregistret skall användas som underlag för fakturering till lands- tingen, landstingens ekonomiska uppföljning och planering samt läkemedels- kommittéernas och förskrivarnas medicinska uppföljning och kvalitetssäk- ringsarbete. Varken landsting, läkemedelskommittéer eller förskrivare får tillgång till uppgifter som gör det möjligt att identifiera enskilda patienter. Vilken information som får samlas in via receptblanketten till receptregistret och hur den får behandlas bör regleras i en särskild lag.

Apoteksbolaget bör vidare upprätta en högkostnadsdatabas för beräkning av patientens egenavgift och bevakning av att patienten kommer i åtnjutande av högkostnadsskyddet. Databasen innehåller endast personnummer, datum för läkemedelsköpet och högkostnadsuppgifter.

12.1. Bakgrund 12.1.1 Uppdraget

Vi har i kapitel 11 beskrivit läkemedelskommittéernas framtida roll i lands- tingens arbete med att effektivisera läkemedelsförskrivningen. I vårt uppdrag ingår också att behandla frågan om hur uppföljningen av förskrivningarna och de kostnader dessa genererar kan förbättras såväl i den offentligt som den privat bedrivna värden. Kommittén behandlar i det följande vilka informationssystem som behövs för uppföljningen av läkemedelsanvändningen. Frågan om uppfölj- ningen av inkontinensartiklarna behandlas i kapitel 6.

12.1.2. Nuvarande informationssystem om läkemedelsanvändning

Nuvarande informationssystem bygger på att Apoteksbolaget enligt sitt avtal med staten skall beskriva läkemedelsanvändningens art och omfattning. Detta sker genom att företaget hämtar information om försäljning och i viss mån förskrivning av läkemedel, upprättar register och sammanställer information ur dessa register. Viss del av datafängsten sker i samarbete med andra organisatio— ner. Informationen görs allmänt tillgänglig i en ärlig publikation - Svensk läke- medelsstatistik - och på olika sätt redigerad för att tillfredsställa andra behov. I det följande beskrivs källorna för denna redovisning.

Totalförsäljning

Den totala försäljningen följs genom den s.k. inleveransstatistiken. Denna har till underlag de enskilda apotekens inköp av läkemedel från partihandeln. Eftersom det är en totalregistrering, där returnerade varor dras från inköpen, motsvarar statistiken apotekens totala, verkliga försäljning. Apotekens lager omsätts 10—12 gånger per år, vilket gör att denna statistik på hel- och halvärsbas ger en säker information. För kortare perioder kan viss osäkerhet räda. Samma information finns tillgänglig hos Läkemedelsstatistik AB (LSAB) och används där för framställning av Swedish Drug Market (SDM), som ger för läkemedels— industrins marknadsföring och övriga statistikbehov anpassad information. Eftersom materialet bygger på de enskilda apotekens försäljning kan de aggre— geras till grupper av apotek - på kommun, sjukvårdsområde, landsting och riket. Ju mindre enheter man arbetar med dess större är osäkerheten om vilken befolkning som använder de utköpta läkemedlen. Felkällor när man summerar till landstingsnivä beror - som redovisas i kapitel 9 - på in- och utpendling, turister, besök vid regionsjukvärd osv. Den nuvarande datainsamlingen är som

framgår av kapitel 9 inte användbar som underlag för Apoteksbolagets fakture- ring till landstingen.

Sjukhusförsäljning

Läkemedelsförsäljningen till den slutna vården redovisas med apotekens fakture— ringsunderlag till sjukvården som utgångspunkt. Även detta material redovisar såväl detaljer som den totala försäljningen. Försäljningen redovisas på den nivå i värden som man kommit överens med respektive sjukhus om och redovisar med stor exakthet vad respektive vårdenhet nyttjat.

Öppenvårdsförsäljning

Den totala försäljningen i öppen vård kan räknas fram genom att man från totalförsäljningen drar försäljningen till sjukhus. Aven här redovisas försäljning lokalt och regionalt samt totalförsäljning.

Recepa'örsäljning

Receptförsäljningen redovisas genom en stickprovsundersökning. Den kallas Apoteksbolagets receptundersökning och utgör ett urval av 1/25-del av de recept som expedieras på apoteken. Urvalet sker för närvarande genom att var 25:e verifikation kopieras från apotekens disketter och läggs in i en gemensam databas. Undersökningen innefattar uppgifter om läkemedlet (art och mängd); patientens ålder och kön; förmånstyp (kostnadsfri, prisnedsatt, kostnadsbefriad, P-piller, ej omfattad av förmånen); förskrivarkategori (läkare, tandläkare, veterinär, barnmorska, distriksköterska, tandhygienist).

Diagnos—Receptundersökningen

Förskrivningen av läkemedel i öppen värd följs sedan 1978 genom en studie - Diagnos-Receptundersökningen vilken genomförs i samarbete mellan Sveri- ges Läkarförbund, Läkemedelsverket, Läkemedelsstatistik AB och Apoteks- bolaget. Ett löpande statistiskt urval läkare, som efter förfrågan åtagit sig att delta, kompletterar under en vecka kopior av sina recept med uppgifter om den diagnos eller det symtom som föranlett förskrivningen, om det är första gången patienten har läkarkontakt för denna sjukdom, om eventuell läkemedelsförskriv— ning sker första gången eller är upprepad terapi.

Individbaserade studier (Jämtland Tierp)

I Sverige finns två studier där enskilda individeras utköp av receptläkemedel finns dokumenterade. Båda studierna har pågått sedan början av 70—talet. I Jämtland registreras läkemedelsutköpen för en sjundedel av befolkningen (ca 18 000 personer), i Tierp för hela befolkningen om ca 22 000 personer. Jämt- landsundersökningen har som huvudsyfte haft att studera läkemedelsanvänd— ningen; Tierpsundersökningen vårdutnyttjande över huvud taget och med läke- medel som en del. Registeransvarig för Jämtlandsundersökningen är Apoteks- bolaget och för Tierpsundersökningen Socialmedicinska institutionen vid Uppsa- la universitet.

Lokala förskrivningsstudier

I den svenska Sjukförsäkringens läkemedelsdel har det aldrig förekommit någon uppföljning av förskrivaren. För att skapa möjligheter till "terapeutisk själv- rannsakan" har Apoteksbolaget erbjudit förskrivare att få sammanställningar över de recept som expedierats på apotek. Sammanställningarna har varit avsedda att göra det möjligt för läkare eller grupper av läkare att studera sitt eget val av läkemedel och relatera förskrivningen till rekommendationer från Läkemedelsverket, läkemedelskommitté, egna prioriteringar osv. Möjligheten att göra sådana sammanställningar utvecklades i samband med att apoteken datoriserades under mitten av 1980-talet. Systemet kallas lokal förskrivnings— statistik. Under åren 1990—1994 har över 200 sådana studier genomförts med allt från ett fåtal förskrivare till alla läkare inom ett landsting som deltagare. Studieperioden är vanligen 1—3 månader. Läkemedelskommittén har ofta varit initiativtagare till studier.

Systemet bygger på den registrering av recept som görs vid expeditionen för att ge underlag för utskrift av etikett till läkemedelsförpackningen, beräkning av kostnad för läkemedlet, hur mycket den enskilde skall betala, underlag för räkning till RFV, underlag för frikort och patientinformation (behandlings- och användaranvisningar). Vid en lokal förskrivningsstudie kompletteras dessa uppgifter med en uppgift om förskrivaridentitet i form av ett nummer.

Apoteken arbetar med fristående datorer och för sammanställning av en lokal förskrivningsstudie är det nödvändigt att sammanställa materialet i en gemensam dator (för närvarande en "client server"). Om förskrivningen för en enskild förskrivare skall registreras förutsätter det att han/hon beställer information om sin egen förskrivning innan studien startar och undertecknar en sådan beställ— ning.

För receptexpeditionen visas en särskild skärmbild på apoteksdatorn. Om man skall genomföra en lokal förskrivningsstudie har denna skärmbild kompletterats med förutsättningar för att ange speciell information, t.ex. förskrivare eller beträffande patient, hela personnumret i stället för födelsedatum, som är vad

som krävs enligt receptförskrifterna, eller bostadsområde, om man vill studera varifrån apotekets kunder kommer eller hur läkemedelskonsumtionen ser ut i olika geografiska områden.

När man registrerar receptet på detta sätt får man automatiskt tillgång till all information om läkemedlet som finns i apoteksdatorn. Det innebär att man får möjlighet att sammanställa volym i form av antal recept, antal DDD (s. 65) och antal förpackningar; kostnader för läkemedel, liksom fördelningen på försäkringen och den enskilde; ålder och kön på de patienter för vilka läkemed- len förskrivs. Man kan sedan sammanställa informationen enligt läkemedelsklas— sificeringssystemet ATC (Anatomical-Therapeutic-Chemical classification), vilket gör det möjligt att studera hur en enskild förskrivare eller grupp av förskrivare använder t.ex. antiinfektiva läkemedel totalt och i form av fördelning på olika typer av antibiotika. I dag innehåller detta system ingen information om vid vilken diagnos läkemedlet förskrivs.

Statistikens användbarhet

Den information om läkemedelsförskrivning och användning som finns i dag innehåller mycket information som kan användas för olika typer av uppföljning. Den kan ge en beskrivning på lokal och/eller nationell nivå av hur läkemedels- förskrivningen ser ut och hur den förändras över tiden. Statistiken kan ge svar på ålder och kön för patienter som hämtar ut olika läkemedel, vilka läkemedel som förklarar ökningen eller minskningen av läkemedelkostnaderna i olika läkemedelsgrupper, hur förskrivningsmönstret ser ut i olika delar av landet, hur läkemedelskommittéerna genom sina rekommendationer eller hur centrala myndigheter genom sina terapirekommendationer - lyckas påverka läkemedels- förskrivningen. Den visar också inom vilka områden som stora terapiförändring- ar sker och kan vara ett hjälpmedel för prioritering av vilka terapier eller förskrivningsmönster som behöver utredas. Eftersom statistiken anger hur mycket av ett visst läkemedel som försålts över en viss tid, kan den även användas för jämförelse av biverkningsrapporterna för att se ett visst preparats biverkningsförekomst i förhållande till användning.

Statistiken ger inte kunskap om vem som förskriver läkemedel (annat än i de tidigare nämnda specialreceptstudierna) eller för vilka ändamål läkemedel förskrivs (annat än i den tidigare beskrivna Diagnos—receptundersökningen). Om patienten vet man bara ålder, kön och på vilket apotek inköpet sker och inte var patienten bor.

12.2. Kommitténs överväganden och förslag

12.2.1. Allmänna utgångspunkter

Överförandet av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till landstingen är en omfattande reform bl.a. i ekonomiskt hänseende. Landstingen får ta över ansvaret för en utgiftspost som finansierats inom den allmänna sjukförsäkringen och som hittills inte innehållit några egentliga budgetbegränsningar. Möjlig— heterna att påverka och följa upp läkemedelsförskrivningen har också varit begränsade. En central utgångspunkt för reformen är att de samlade resurserna för hälso— och sjukvård och läkemedel skall användas så effektivt som möjligt. En annan central utgångspunkt är att öka kvaliteten i läkemedelsförskrivningen genom läkemedelkommittéernas arbete och förskrivarnas eget kval itetssäkrings- arbete. Detta ställer krav på bättre informationssystem på läkemedelsområdet såväl när det gäller ekonomisk redovisning som ekonomisk och medicinsk uppföljning.

Landstingens intresse av att följa läkemedelsförskrivningen och dess utveckling kan ses ur två perspektiv. Det ena är att aktivt medverka till att läkemedelshan— teringen integreras som en del av de behandlingsterapier som står till buds. Detta kommer att kunna leda till att patienten får en kvalitativt bättre behandling och att effektiviteten kan förbättras. Här är det främst läkemedelskommittéerna som kan ges värdefulla roller. Det andra är att arbeta aktivt för att läkemedels- kostnaderna hålls på en rimlig och effektiv nivå. Förutsättningarna för detta ökar när landstingen får ett sammanhållet kostnadsansvar för läkemedel och övriga kostnader för hälso- och sjukvården. Det innebär samtidigt att man måste acceptera att det finns möjligheter att följa hur kostnaderna genereras.

Ett grundläggande krav på de framtida informationssystemen är att de till godo- ser landstingens krav på ekonomisk redovisning och uppföljning av de läkemedel som de har betalningsansvaret för. Vi återkommer till vilka krav detta ställer på informationssystemen i avsnitt 1222.

Som framhålls i direktiven krävs en ökad kostnadsmedvetenhet hos förskrivar- na om kostnadsutvecklingen för läkemedel skall kunna dämpas. Enligt kommit— tén är en första förutsättning för detta att det framtida uppföljningsystemet för läkemedel bygger på att varje förskrivare kontinuerligt får information om det ekonomiska utfallet av de egna förskrivningarna. Liknande system finns i andra länder, bl.a. i Storbritannien. I det brittiska systemet får varje läkare en ekono— misk rapport från den statliga sjukvårdsmyndigheten (National Health Service), som visar hur han eller hon följt rekommendationer om läkemedelsval och om det ekonomiska utfallet i jämförelse med andra förskrivare.

Liknande system för återföring av läkemedelsförbrukningsdata har som redovi- sats i avsnitt 12.1.2 även prövats av förskrivare i den svenska sjukvården inom ramen för de lokala förskrivningsstudierna på frivillig basis. Vid dessa studier

registreras i samband med receptexpeditionen den läkare eller grupp av läkare, som önskat studien. Läkare/vårdcentral/klinik erhåller sedan uppgifter om sin egen förskrivningsprofil, kostnaderna för förskrivningarna m.m. Som jämförelse anges den genomsnittliga förskrivningen av olika läkemedel inom det egna området och eventuellt också i riket. Effekterna av arbetet med sådana studier i Örebro, Hallands och Stockholms län har kunnat utläsas i statistiken i form av lägre läkemedelkostnader beroende på att man ordinerat billigare läkemedel och skrivit ut mindre mängder av läkemedlen (25).

Det har således pågått ett utvecklingsarbete i samarbete mellan hälso- och sjukvården och Apoteksbolaget med åtföring av förskrivningsdata som kan ligga till grund för ett fortsatt utvecklingsarbete på området. Enligt kommittén bör det framtida systemet bygga på att samtliga förskrivare är obligatoriskt anslutna.

De svenska lokala förskrivningsstudierna - liksom motsvarande system i Stor— britannien - innehåller uppgifter om vilka läkemedel som förskrivs men inga uppgifter om förskrivningsorsaken. Erfarenheterna från de svenska studierna har visat att det går att bedriva viss medicinsk uppföljning utan att ha tillgång till kunskap om ändamålet med förskrivningen. Information om förskrivnings- orsaken skulle emellertid starkt förbättra möjligheterna att göra mer kvalitativa analyser bl.a. inom ramen för läkemedelskommittéernas uppföljning av rekom- mendationerna om hur olika sjukdomar skall behandlas - men också som ett led i det kvalitetssäkringsarbete som varje förskrivare enligt Socialstyrelsens före- skrifter (SOSFS 1993z9) är skyldig att svara för.

Detta skall bl.a. ses mot bakgrund av att läkemedelsförskrivningen inte är invändningsfri. Som vi tidigare redovisat är överförskrivning, underförskrivning och förskrivning på felaktig indikation problem som diskuteras såväl i klinisk praxis som i vetenskaplig litteratur. Det är emellertid inte i detalj känt hur vanlig felaktig läkemedelsförskrivning är och därmed inte heller vad dessa felaktiga förskrivningar orsakar vare sig i form av kostnader för samhället eller kostnader och lidande för den enskilde. De få studier som finns indikerar emel- lertid att problemet inte är ringa. Eftersom en kostnadseffektiv läkemedels- användning bäst uppnås genom att läkemedel används rätt vid rätt indikatio— ner, i rätt doser och under rätt behandlingstid - skulle det självfallet vara av stort värde om uppföljningen av läkemedelsförskrivningen kunde relateras till information om förskrivningsorsak.

Vi är samtidigt medvetna om att det i vissa fall kan vara svårt att ange försk— rivningsorsaken på ett för uppföljningen meningsfullt sätt. Ett problem i det här sammanhanget är att stringensen i diagnossättningen vid receptskrivningstillfället inte alltid kan vara lika god, som t.ex. vid utskrivning av en patient från sluten vård, varför det kan vara svårt att använda ICD—koder vid receptskrivning. Många patienter har inte symptom som är så entydiga att de går att beskriva med en ICD—kod och det är därför ofta mycket svårt att vid receptskrivnings— tillfället ge patienten en tillräckligt specificerad diagnos. Det måste också vara

möjligt att ange en tentativ, antagande, diagnos när diagnosen ännu inte är säkerställd. Dessa svårigheter får emellertid inte utgöra hinder för att påbörja ett arbete i syfte att utveckla metoder för registrering av grunden för läkeme- delsförskrivningen med tanke på de möjligheter att förbättra både den ekonomis— ka och kvalitetsmässiga uppföljningen ett utvecklat system kan ge. Vi föreslår därför att regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att överväga hur ett klassifi- ceringssystem som anger förskrivningsorsak kan utformas. Arbetet bör ske i samråd med landstingen och förskrivarnas yrkesorganisationer. En utgångspunkt bör därvid vara att förskrivningsorsaken skall kunna anges på receptet i form av en kod. I sammanhanget bör också övervägas hur särskilt integritetskänsliga diagnoser kan hanteras. Socialstyrelsen bör kunna bemyndigas att meddela före- skrifter om koder för förskrivningsorsak.

12.2.2. Landstingens ekonomiska uppföljning

Ett givet krav på det framtida informationssystemet är att landstingen och de landstingsfria kommunerna får en korrekt faktura från Apoteksbolaget. Fakturan skall avse förskrivna läkemedel och förbrukningsartiklar inom läkemedelsför— månen till personer folkbokförda i det egna länet respektive den egna kommu- nen.

Dagens faktureringssystem bygger på att Riksförsäkringsverket (RFV) varje månad får en samlingsfaktura som redovisar det belopp som verket skall betala fördelat på de olika kostnadsslagen i läkemedelsförmånen prisnedsatta och kostnadsfrialäkemedel,kostnadsfriaförbrukningsartiklar,prisnedsattalivsmedel samt fraktkostnader för kostnadsfria förbrukningsartiklar. För varje apotek redovisas också motsvarande uppgifter samt medelvärdet per verifikation och hur medelvärdena avviker från föregående månads värde. Uppgifter om antalet utfärdade frikort redovisas också per apotek. Härutöver erhåller RFV vissa sammanställningar och har tillgång till det nuvarande receptregistret som inne- håller 1/25-del av alla expedierade recept.

Denna information är otillräcklig för faktureringen till landstingen eftersom den bygger på uppgifter om var utköpen sker och inte på uppgifter om var patienten bor, vilket är kriteriet för landstingens betalningsansvar. Enligt kom- mittén måste det även i fortsättningen finnas möjligheter för den enskilde att hämta ut sina läkemedel på vilket apotek som helst, både inom och utanför det egna landstingsområdet. Detta förutsätter i sin tur att apoteken utvecklar system som gör det möjligt att fakturera de recept som expedieras till rätt landsting.

Vi har övervägt olika lösningar för hur man skulle kunna åstadkomma en korrekt fakturering. Samtliga lösningar bygger på att datafångsten sker i sam- band med receptexpedieringen på apoteket varefter data förs över till ett ADB— baserat receptregister inom Apoteksbolaget.

En första lösning som övervägts är att receptblanketten kompletteras med en landstingskod som registeras i samband med receptexpeditionen. Detta skulle tillgodose kravet på att en korrekt och säker fakturering - men tillgodoser inte landstingens krav på den ekonomiska uppföl j ningen av läkemedelskonsumtionen.

De flesta landsting har numera utvecklat system för resursfördelningen som innebär att de olika sjukvårdsområdena inom landstinget tilldelas budgetar enligt behovsbaserade principer. Enligt vad kommittén erfarit kommer landstingen att välja att fördela resurserna för läkemedelsförmånen på liknande sätt som för annan sjukvård. Detta kräver tillgång till data som gör det möjligt att följa upp läkemedelskostnaderna för befolkningen enligt samma principer som för sjuk- vårdskostnaderna i övrigt. Detta förutsätter i sin tur information som gör det möjligt att följa upp hur läkemedelskonsumtionen är fördelad på olika geografis— ka områden inom landstinget för olika befolkningsgrupper. Eftersom landstingen tillämpar olika system för budgetfördelningen krävs att systemet är flexibelt och kan anpassas till det enskilda landstingets lokala behov och krav. Ett system som bygger på att enbart en landstingskod registreras vid receptexpedieringen är otillräckligt i det syftet.

En andra lösning som övervägts är att patientens personnummer anges på receptblanketten — och inte som nu enbart patientens födelsår, månad och dag. Uppgiften om patientens folkbokföringsort kan hämtas från det centrala avise- ringsregister för folkbokföringsuppgifter som förs hos Riksskatteverket. Därmed kan Apoteksbolaget säkerställa både att rätt sjukvårdshuvudman debiteras och att läkemedelskonsumtionen kan fördelas på olika geografiska områden inom landstinget.

Det alternativet innebär samtidigt att receptregistret kommer att innehålla uppgifter som är integritetskänsliga. Därför är det angeläget att uppgifter som gör det möjligt att identifiera enskilda patienters läkemedelköp inte bevaras längre i receptregistret än vad som krävs för att ändamålet med registreringen skall kunna uppnås.

S jukvårdshuvudmännen har enligt vår bedömning inga behov av uppgifter som gör det möjligt att identifiera enskilda patienters läkemedelsköp för sin ekono— miska uppföljning. För landstingen bör det vara tillräckligt att transaktionerna på individnivå i receptregistret sambearbetas med det centrala aviseringsregistret för folkbokföringsuppgifter som underlag för dels faktureringen av läkemedels- kostnaderna, dels analyser av hur läkemedelskonsumtionen är fördelad på olika geografiska områden inom landstinget för olika befolkningsgrupper fördelat på ålder och kön.

Apoteksbolagets sambearbetning med aviseringsregistret skulle i det här alternativet innebära att personnumret byts ut mot uppgifter som anger patien— tens ålder, kön och geografiskt område, varefter uppgifterna förs över till landstinget i avidentifierad form. Efter att denna sambearbetning ägt rum töms receptregistret på uppgifter som gör det möjligt att identifiera enskilda patienters

läkemedelsutköp. Vi förutsätter att Apoteksbolaget kommer att fakturera lands- tingen med samma tidsintervall som när det gäller RFV, dvs. en gång per månad. Det betyder således att receptregistret skulle kunna tömmas på identifi— erbara patientuppgifter en gång per månad i samband med att Apoteksbolaget fakturerar landstinget. Personuppgifter som kan relateras till enskilda patienters läkemedelsköp skulle således bevaras högst en månad i receptregistret. Väljer man en sådan lösning innebär det att man inte kan följa en individs läkemedels- användning över tiden. Däremot innebär systemlösningen att det är möjligt att lägga samman icke identifierbara data som summerar läkemedelskonsumtionen på ålder, kön och geografiskt område.

Om man inte vill frånhända sig möjligheterna att genomföra olika specialstu- dier t.ex. uppföljning av långsiktiga effekter av läkemedelsanvändning är det möjligt att kryptera personnumret på det sätt som sedan några år görs i mot- svarande receptregister i Danmark. Kommittén har emellertid stannat för att inte förorda en sådan lösning med hänsyn till att det här rör sig om integritetskänslig information. Även om det är möjligt att utveckla tillräckligt säkra metoder för krypteringen av personuppgifterna, kan det vara svårt att skapa trovärdighet för systemet hos allmänheten.

En tredje lösning som övervägts är att bygga systemet på att patientens post- nummer alltid skall anges på receptblanketten. Den lösningen har flera fördelar. En fördel är att den gör det möjligt för Apoteksbolaget att fördela kostnaderna för läkemedelsförmånen på rätt landsting och på olika geografiska områden utan sambearbetning med aviseringsregistret. En annan fördel är att man inte behöver föra över identifierbara personuppgifter som kan relateras till patienternas läkemedelsköp till receptregistret. Samtidigt bör framhållas att den lösningen har flera nackdelar. Till dessa hör att postnumret inte alltid är identiskt med folk— bokföringsorten. Det är inte ovanligt att personer är folkbokförda på en ort och i praktiken bor på en annan, t.ex. i samband med studier. Postnummer ändras dessutom av och till. Till bilden hör också att recept är giltiga i tolv månader. Det betyder således att "fel " landsting kommer att faktureras i de fall den bostadsadress som den enskilde uppgett till vårdgivaren är en annan än folk— bokföringsorten - eller om den som har fått ett recept med flera läkemedel som kan hämtas ut under en tolvmånadersperiod flyttar under perioden. Underlaget för faktureringen till landstingen är således mer osäkert än om registreringen bygger på personnummer.

Andra nackdelar rör möjligheterna att följa upp läkemedelsförskrivningen både på kort och lång sikt. En registrering av postnummer gör det visserligen möjligt att fördela kostnaderna för läkemedlen på olika geografiska områden. Systemet gör de emellertid inte möjligt att följa en individs läkemedelsköp. Det ger nämligen bara svar på vilka läkemedel en person med en viss ålder och visst kön som uppgivit en viss adress inom landstinget hämtat ut vid ett visst tillfälle men inte om samma person hämtat ut flera läkemedel vid flera tillfällen under

t.ex. en månad eller under en längre period. Systemet erbjuder således inga möjligheter att följa upp läkemedelsförskrivningen på individnivå.

Kommittén har vid en samlad bedömning av de två alternativen kommit till slutsatsen att systemet för registreringen av förskrivningen av enskilda patienters läkemedelsköp bör bygga på det alternativ där postnumret registreras. Vi är medvetna om att det inte ger ett lika säkert underlag för faktureringen till landstingen - och att det inte heller motsvarar de krav som kan ställas på upp— följningen av läkemedelsförskrivningen — som det alternativ där personnumret registreras. Problemen bör emellertid inte överdrivas. Vid en avvägning mellan integritetsintresset å den ena sidan och intresset av säkerheten i faktureringen och uppföljningen av läkemedelsförskrivningen å den andra, måste intresset att värna den enskildes integritet ges en större tyngd. Vår slutsats är således att uppgifter som rör den enskilde patienten och dennes sjukdom och läkemedelsan— vändning inte skall kunna registreras eller användas på ett sådant sätt att den enskilde patienten går att identifiera av andra än av dem som patienten medgivit eller de som aktivt deltar i vården av patienten.

Landstingen kommer således enligt vårt förslag inte att få del av uppgifter som rör enskilda patienters läkemedelsköp.

Kommittén har däremot bedömt att landstingen har behov av att kunna härleda läkemedelsförskrivningen till olika kostnadsbärare, dvs. olika sjukhus, vård- centraler, basenheter, privatpraktiserande läkare etc. Enligt vår bedömning är det rimligt att landstingen som finansiärer av läkemedelsförmånen har tillgång till uppgifter där den enskilde förskrivarens kostnader kan relateras till hur mycket som förskrivs och till hur många patienter inom respektive utanför ett visst geografiskt område som förskrivningen sker. Sådana uppgifter behövs både som underlag för ekonomisk uppföljning och budgetfördelning. Detta förutsätter i sin tur information om förskrivarnas arbetsplats, vilket kräver någon form av registering av förskrivarna. Denna registering skall också kunna utgöra underlag för återföring av information till enskilda förskrivare, grupper av förskrivare samt läkemedelskommittéer.

Detta förutsätter ett väl fungerande register, där varje förskrivare har ett unikt nummer. Detta nummer skall sedan kunna kopplas till information om förskriva- rens yrke, specialitet och tjänstgöringsställe. Sådana förskrivarregister finns i dag i Danmark, Finland och Storbritannien. Det finns inte något motsvarande förskrivarregister i Sverige, frånsett den registrering av vissa förskrivare som skett inom ramen för de tidigare nämnda lokala förskrivningstudierna. Däremot pågår ett utvecklingsarbete av ett vårdgivarregister inom Spri på uppdrag av Styrgruppen för hälso- och sjukvårdsfrågor (Dagmar 20). Enligt vad kommittén har erfarit kommer det planerade registret att innehålla den förskrivarinfor- mation som krävs och vara tillräckligt flexibelt för lokala anpassningar. Regist- ret skulle för de ändamål som här är aktuella behöva kompletteras med ett unikt förskrivarnummer för att möjliggöra återföring av information till landstingen

och förskrivare på lämplig aggregationsnivå. Vi återkommer till frågan om hur informationen i förskrivarregistret skall hanteras i följande avsnitt. Enligt vår bedömning bör Socialstyrelsen vara registerhållare när systemet är utvecklat. Det planerade vårdgivarregistret avses kunna tas i bruk mot slutet av 1996.

Slutsatsen är således att landstingens behov av ekonomisk uppföljning kräver att receptblanketten innehåller information om patientens postnummer som underlag för fakturering och ekonomisk uppföljning av läkemedelskonsumtion- en. Vidare krävs att receptblanketten innehåller information i form av en för- skrivarkod som gör det möjligt att härleda kostnaderna för läkemedelsförmånen till förskrivarens tjänsteställe/arbetsplats. Informationen förs kontinuerligt över från apotekens datorer till ett centralt receptregister inom Apoteksbolaget för att där bearbetas och sammanställas till ett faktureringsunderlag och olika typer av rapporter. Enligt vad vi har inhämtat kommer ett system för överföringen av information om varje enskild kundexpedition från apoteks- till centraldator att tas i drift redan under hösten 1995 för att ge underlag för Apoteksbolagets verksamhetsuppföljning. Dessa uppgifter innefattar inte patientens identitet och/eller postnummer, förskrivarens identitet eller förskrivningsorsak. Enligt Apoteksbolaget skulle systemet rent tekniskt kunna klara även insamling av sådana uppgifter. En stor del av utvecklingsarbetet är således redan gjort eller pågår.

Återrapporteringen till landstingen när systemet är fullt utvecklat kan utformas på en mängd olika sätt. De rapporter som tas fram rutinmässigt måste utformas så att de håller en god balans mellan omfång, detaljeringsgrad och tillgänglighet. Det bör från rapporterna vara lätt att uppmärksamma påtagliga eller viktiga förändringar, som man sedan får analysera med hjälp av härför särskilt fram- taget material.

Rapporterna bör innehålla uppgifter så att man enkelt kan göra jämförelser med en tidigare period - men även med andra enheter. De enskilda landstingen skulle exempelvis kunna använda riksgenomsnitt som jämförelsedata.

Vad gäller patienter kommer, som framgått ovan, landstingen endast att få tillgång till uppgifter om hemortslän, bostadsort (baserat på postnummer), ål— der och kön. Vad gäller förskrivare bör man kunna begränsa sig till uppgifter som gör det möjligt att härleda läkemedelskostnaderna till tjänstgöringsställe eller motsvarande.

Idag finansieras Apoteksbolagets statistikproduktion inom ramen för bolagets handelsmarginal, dvs. som ett påslag på apotekens inköpspris. I en översyn av Apoteksbolaget inom Socialdepartementet föreslås att statens avtal med bolaget skall omfatta bl.a. den statistik som behövs för den nationella uppföljningen av läkemedelsanvändningen och som skall finansieras inom handelsmarginalen. Samtidigt förstärks landstingens möjligheter att påverka vilka tjänster som skall finansieras inom marginalen kraftigt i förhållande till vad som nu gäller. Som framgått av tidigare avsnitt kommer landstingen att få ett reellt inflytande över

handelsmarginalen i framtiden inom ramen för det nya prisregleringssystemet. En uppgift för berörda parter i det sammanhanget är att sluta avtal om den information som landstingen behöver för sin ekonomiska uppföljning och i vilken utsträckning denna skall finansieras av Apoteksbolaget respektive av de olika landstingen. Det är således inte en uppgift för HSU 2000 att i detalj överväga vilken information landstingen behöver för den ekonomiska uppfölj— ningen av läkemedelskonsumtionen. Vår uppgift begränsar sig till att skapa rimliga förutsättningar för landstingen att kunna hämta in erforderlig infor- mation.

I vår uppgift ingår också att överväga hur integritetskänslig information får användas. Vilken information som får samlas in via receptblanketten till recept— registret och hur den får behandlas bör regleras i en särskild författning som bör ha formen av lag. Vi återkommer till detta i avsnitt 12.28.

12.23. Högkostnadsdatabas

I kapitel 5 har vi lämnat förslag om ett nytt subventionssystem för läkemedels- förmånen. Den lösning som vi förordar bygger på att patienten betalar hela den faktiska kostnaden för förskrivna läkemedel upp till 500 kronor, 50 procent av de faktiska kostnaderna i intervallet 501 kronor till 1 000 kronor och 10 procent av kostnaderna i intervallet 1 001 till 3 500 kronor. Läkemedelskostnader över 3.500 kronor subventioneras till 100 procent inom förmånen. Patienterna betalar med denna utformning av läkemedelssubventionen högst 1 000 kronor för för- skrivna läkemedel under en tolvmånadersperiod.

Beräkningen av hur mycket patienten skall betala för sina läkemedel kan som i dag bygga på att patienten samlar kvitton som uppvisas på apoteken. Ett problem med den lösningen är att man inte alltid kan förvänta sig att patienten håller ordning på sina kvitton. Ett borttappat kvitto kan få kännbara ekonomiska konskevenser för den enskilde. Apoteksbolaget har därför på vårt uppdrag undersökt möjligheterna att utveckla ett databaserat stöd för beräkning av egenavgifterna och bevakning av patientens högkostnadsskydd.

Systemet bygger på att alla recepttransaktioner som avser kostnader för läke- medel som är förmånsberättigade inom läkemedelsförmånen lagras på individ- nivå i en central högkostnadsdatabas inom Apoteksbolaget som underlag för be- räkning av patientens egenavgift. Databasen innehåller endast personnummer, datum för läkemedelsköpet och kostnadsuppgifter. Uppgifter om vilket eller vilka läkemedel som patienten hämtat ut får således inte föras över från recep- tregistret till högkostnadsdatabasen utan endast de uppgifter som behövs för att beräkna egenavgifterna för läkemedlen. Eftersom högkostnadsskyddet baseras på rullande 12—månadersperioder behöver informationen bevaras i 12 månader.

De lösningar som övervägs inom Apoteksbolaget bygger på att patienten förses med någon form av läkemedelskort; antingen ett aktivt kort, s.k. Smart-card,

eller ett passivt magnetkort som kopplas till den centrala högkostnadsdatabasen. Den senare lösningen motsvarar den som tillämpas av kreditkortsföretagen och bedöms för närvarande som mest realistisk av Apoteksbolaget.

Vi föreslår att Apoteksbolaget ges i uppdrag att utveckla ett system som kan tas i bruk i samband med att lagen om den nya läkemedelsförmånen träder i kraft. Systemet bör bygga på att patienter som inte vill vara registrerade i högkostnadsdatabasen i stället själva får lämna de underlag som behövs för beräkningen av egenavgiften genom att som nu spara och uppvisa sina kvitton.

12.2.4. Återföring till förskrivare

Registeringen av förskrivaren bygger, som redovisats i avsnitt 12.2.2, på att det hos Socialstyrelsen finns ett särskilt förskrivarregister som innehåller infor— mation om förskrivarens identitet, yrke, specialitet och tj änsteställe/motsvarande samt en förskrivarkod som är unik för varje förskrivare. Denna kod skall alltid anges på receptet. Ett arbete med att utveckla ett sådant register pågår, som nämnts tidigare, inom Spri. I det fortsatta utvecklingsarbetet med detta register bör övervägas om det är lämpligt att ge en förskrivare mer än en kod för att skilja förskrivningar som en förskrivare gör på sitt tjänsteställe eller sin praktik från sådana som denne gör på fritiden.

Förskrivarregistret skall, som redan nämnts, användas för att möjliggöra åter- föring till sjukvårdshuvudmännen på lämplig aggregationnivå för ekonomisk uppföljning och budgetering. Registret skall vidare användas för återföring till enskilda förskrivare, grupper av förskrivare och läkemedelskommittéer. Samt- liga förskrivare skall vara obligatoriskt anslutna till systemet.

Den information som återförs till förskrivare skall inte innehålla uppgifter som gör det möjligt att identifiera enskilda patienter. Det betyder således att förskri— varna - i likhet med landstingen - med hänsyn till intresset av att värna patien- tens integritet endast får tillgång till patientuppgifter i avidentifierad form.

Receptregistret innehåller också uppgifter som är integritetskänsliga sett ur den enskilde förskrivarens perspektiv. Det är mot den bakgrunden növändigt att ta ställning till hur förskrivarinformationen får användas.

Erfarenheterna från andra områden, bl.a. arbetet med de s.k. nationella kvali- tetsregistren, visar att en förutsättning för att den medicinska uppföljningen av registren skall fungera väl är att verksamheten bedrivs på yrkesansvarets grund. Detta sammanhänger framför allt med svårigheterna att tolka de data som kan tas fram som underlag för den medicinska uppföljningen och kvalitetsarbetet. Olika läkare kan t.ex. ha vitt skilda förskrivningsmönster av läkemedel inom en och samma läkemedelsgrupp och för samma diagnos. Det finns många gånger naturliga förklaringar till dessa skillnader. En förklaring kan vara skillnader i patientsammansättning, dvs. att läkare A har hand om betydligt mer komplicera- de fall än läkare B. På motsvarande sätt kan skillnader i läkarnas förskrivnings-

mönster vid till synes jämförbara vårdenheter förklaras av olikheter i patient— sammansättning. Det är t.ex. belagt att vårdcentraler som är belägna nära forsknings— och undervisningssjukhus i allmänhet får "lättare" patienter än vårdcentraler i glesbygd - åtminstone för vissa diagnoser. Det krävs således att den information som återförs kan tolkas på ett adekvat sätt för att man skall kunna värdera skillnader i förskrivningsmönster på ett invändningsfritt sätt. Sådana värderingar kan bäst göras genom medverkan av medicinsk expertis.

Till bilden bör också att systemet för återföringen av förskrivarinformationen måste utformas så att det kan få legitimitet hos förskrivarkåren om förskrivaren skall kunna motiveras att lämna de data som behövs för att uppföljningen skall bli meningsfull. Det förhållandet gäller i synnerhet om systemet framöver kommer att innehålla information om förskrivningsorsak. En förutsättning för att uppgiften om diagnos eller symtom skall kunna användas i kvalitetsarbetet i sjukvården är att förskrivaren är ärlig när han eller hon anger förskrivnings- orsaken på receptet för att man skall få data av tillräcklig hög kvalitet. Det måste t.ex. vara möjligt för förskrivaren att ange osäkra och även diskutabla diagnoser/symptom för att man senare i kvalitetsarbetet skall kunna arbeta vidare med sin kunskapsuppbyggnad.

Läkemedelsförskrivningen är en del av ett behandlingsarbete. Grunden för uppföljningsarbetet är Socialstyrelsens tillsynsuppgift och det därmed samman- hängande kraven på egenkontroll. Uppföljningsansvaret är således redan reglerat som en del av det yrkesmässiga vårdarbetet genomfört av legitimerade vård- givare. Regleringen av uppföljningsarbetet måste ligga i linje med detta.

En förutsättning för att åstadkomma en medicinskt och ekonomiskt rationell läkemedelsanvändning är att det får acceptans hos förskrivarna. Socialstyrelsens kvalitetssäkringsföreskrift har en sådan acceptans och utgör således den naturliga och riktiga grunden för arbetet. Enligt kommittén är intresset av att skapa goda förutsättningar för uppföljningen av läkemedelsförskrivningen - vilket i förläng- ningen gagnar patientintresset - ett starkt motiv för att man bör vara ytterst restriktiv i fråga om vilka som får tillgång till information om enskilda för— skrivares förskrivningsmönster.

I det följande behandlas frågan om hur återföringen till förskrivarna kan utformas.

Den enskilde förskrivaren bör få återföring av sin eget förskrivningsmönster för att kunna bedöma om det överensstämmer med andra förskrivare med mot- svarande patienter och med de rekommendationer om läkemedelsval som finns inom landstinget.

Grupper av förskrivare och chefsöverläkare bör få återföring av aggregerad information om det förskrivningsmönster som tillämpas inom den egna vård— centralen, sjukhusmottagningen etc. överensstämmer med det som tillämpas vid jämförbara enheter. Chefsöverläkaren bör också kunna få ta del av information om enskild förskrivares förskrivningsmönster (se vidare avsnitt 12.2.5).

Landstingens läkemedelskommittéer bör få återföring av uppgifter om hur olika förskrivargrupper (allmänläkare, olika grupper av specialister) och i vissa fall enskilda förskrivare (se vidare avsnitt 12.2.5) - följer/accepterar kommitténs rekommendationer. Denna information skall användas bl.a. för omprövningar av rekommendationerna när detta är motiverat, som underlag diskussioner med olika förskrivarkategorier och för fortbildning.

Återrapporteringen kan liksom när det gäller landstingen utformas på flera olika sätt. Även här gäller att rapporter som tas fram rutinmässigt måste utfor- mas så att de håller en god balans mellan omfång, detaljeringsgrad och tillgång- lighet. Rapporterna bör utformas så att man enkelt kan göra jämförelser med en tidigare period men även med andra jämförbara enheter inom landstinget. En— skilda förskrivare och grupper av förskrivare skulle därutöver kunna använda riksgenomsnittet för den egna förskrivarkategorin som jämförelse.

Väsentligt är att statistiken tas fram och används som ett medel i det lokala arbetet inom landstingen med att följa och utveckla förskrivningen av läkemedel. Det lokala samarbetet är viktigt bl.a. för att det i många fall är nödvändigt att ha god kännedom om lokala förhållanden för att kunna göra en riktig tolkning av statistiken. Det är också viktigt för att statistiken skall kunna bli en naturlig del av förskrivarnas kvalitetssäkringsarbete.

I sammanhanget kan vidare nämnas att Socialstyrelsen har för avsikt att inom kort inleda ett arbete med att utveckla sin kvalitetssäkringsföreskrift i samarbete med sjukvårdshuvudmännen och förskrivarnas yrkesorganisationer. Resultatet av det arbetet får visa om det behövs någon ytterligare reglering som stöd för kvalitetssäkringsarbetet på läkemedelsområdet som komplement till den regle- ring som vi föreslår i detta betänkande.

12.2.5. Återföring av information om enskilda förskrivare

Landstingens behov av ekonomisk uppföljning av läkemedelskonsumtionen tillgodoses enligt vår bedömning med de lösningar som vi tidigare har redovisat.

Landstingen kommer dels att ha tillgång till uppgifter om hur läkemedelskon— sumtionen fördelas på olika geografiska områden för olika befolkningsgrupper fördelat på ålder och kön. Vidare kommer man att kunna få tillgång till upp— gifter om förskrivningsmönster och kostnader fördelat på olika förskrivargrup- per på erforderlig aggregationsnivå; olika sjukhusmottagningar, vårdcentraler, privatläkare i olika geografiska områden etc. Landstingen har självfallet också tillgång till den uppföljning av läkemedelsförskrivningen som görs av de egna expertorganen på läkemedel, nämligen läkemedelskommittéerna. Vidare kan landstingen uppdra åt kommittéerna att analysera läkemedelsförskrivningen för vissa sjukdomar eller inom vissa läkemedelsgrupper.

Vårt förslag i kapitel 11 bygger på att det hos varje landsting skall finnas en läkemedelskommitté som lämnar råd och rekommendationer när det gäller läke— medelsförskrivningen inom landstinget. Läkemedelskommittéernas rekommenda— tioner är rådgivande och inte bindande för den enskilde förskrivaren. Det är således även i fortsättningen den enskilde förskrivarens ansvar att ta ställning till hur han skall uppfylla sitt författningsmässiga åliggande att alltid behandla sina patienter i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta ansvar kommer självfallet i viss utsträckning att medföra att den enskilde förskrivaren på goda grunder väljer att förskriva andra läkemedel än de som läkemedelskommittéerna rekommenderar som förstahandsval vid en viss indika— tion. Vi förutsätter emellertid att det arbete i olika expertgrupper som föregår de rekommendationer som utfärdas, kommer att bedrivas i former som medför att de får acceptans i förskrivarkåren. Detta i kombination med de fortbildnings- aktiviteter som kommittéerna initierar - och förskrivarnas egen uppföljning - kan enligt vår bedömning sammantaget antas leda till en hög följsamhet bland förskrivarna.

Våra förslag bygger således på att huvudansvaret för styrningen av läkeme- delsförskrivningen läggs dels på läkemedelskommittéerna som arbetar på upp— drag av landstingen, dels på den enskilde förskrivaren och grupper av förskriva- re som en del i kvalitetssäkringsarbetet. Härtill kommer det ansvar av direkt styrande karaktär som de professionellt ledningsansvariga i sjukvården alltid har. En svårighet när det gäller att lägga ett samlat ansvar på dessa ligger dock i att viktiga delar av sjukvården saknar sådana ledningsansvariga, bl.a. i princip hela primärvården.

Kommittén har kommit till slutsatsen att det följer av det ansvar som åvilar chefsöverläkaren enligt HSL att han/hon måste kunna få ta del av information om enskild förskrivares förskrivningsmönster om han/hon bedömer att det är motiverat. Till de viktigare uppgifter som normalt åvilar chefsöverläkaren hör nämligen att svara för att enhetens tillgängliga resurser disponeras effektivt och på ett sådant sätt att bästa möjliga resultat nås i den medicinska verksamheten - samt att svara för att säkra rutiner för verksamheten utarbetas och följs inom enheten i fråga om bl.a. hantering av läkemedel (prop. 1989/90:81, s. 48). Det är också chefsöverläkaren som ansvarar för att kvalitetssäkringsarbete utförs och hur det utformas. Socialstyrelsens föreskrifter om kvalitetssäkring tar inte särskilt sikte på läkemedelsförskrivningar, men omfattar hela behandlings-, omvårdnads- och diagnosarbetet således även den del som rör läkemedels- förskrivningen. Det ligger således inom ramen för chefsöverläkaransvaret att se till att iakttagelser vid kvalitetssäkringsarbetet föranleder ändrade rutiner eller andra förändringar även i fråga om läkemedelsförskrivningar när så är påkallat. Enligt vår bedömning torde de krav som ställs på chefsöverläkaren förutsätta att denne har befogenheter att ta del av uppgifter om enskilda förskrivare inom den egna enheten.

Det betyder således att chefsöverläkaren i de fall'xdet är motiverat förfogar över de uppföljningsinstrument som kan behövas för att kunna vidta de åtgärder som behövs, t.ex. när en enskild förskrivare avviker på ett markant sätt från läkemedelskommittéernas rekommendationer utan godtagbara medicinska skäl. Detta torde också vara tillräckligt sett ur landstingets perspektiv.

Vissa verksamheter i landstingens hälso- och sjukvård står inte under ledning av chefsöverläkare. Redan den grundläggande lagtexten (13 & HSL) gör sålunda undantag för enheter inom primärvården. Vidare har förutsatts att landstingen i samband med fastställande av chefsöverläkarorganisationen skall kunna besluta att verksamheten vid vissa enheter för diagnostik eller vård och behandling inte är sådan att patientsäkerheten kräver att den samlade ledningen läggs på en specialistkompetent läkare. Iprop. 1989/90:81 och i Socialstyrelsens allmänna råd från 1990 till ledning för sjukvårdshuvudmännens bedömning av vilka en- heter som behöver ledas av chefsöverläkare nämns exempel på möjliga sådana verksamheter (hemsjukvård, viss psykiatri m.m.). Detta förhållande leder till att vi också haft att överväga vad som bör gälla för förskrivare som är verksam— ma vid enheter i den offentliga värden som inte har en läkare som chef. Dit har bl.a. hört förhållandet i just detta sammanhang mellan den enskilde förskriva- rens eget yrkesansvar som hälso— och sjukvårdspersonal och det chefsansvar utanför den egentliga sjukvårdsrätten, som ligger hos en chef som inte är läkare. Slutligen har också vägts in frågan om en ändamålsenlig insyn i förskrivningar av läkare vid privata läkarmottagningar - både genom läkare som är bundna av avtal med ett landsting och sådana som är verksamma utan något sådant avtal — bör göras möjlig.

Enligt vår bedömning bör man i första hand förlita sig på den uppföljning av olika förskrivargrupper som läkemedelskommittéerna gör och de kollegiala diskussioner och de fortbildningsinsatser som kommittéerna initierar på grund- val av denna uppföljning. Förskrivarnas eget uppföljnings- och kvalitetsarbete är självfallet också betydelsefullt i sammanhanget.

I de allra flesta fall torde den terapeutiska självsanering som blir följden av olika former av diskussioner inom professionen vara tillräckligt kraftfulla styrinstrument för att komma till rätta med icke-medicinskt motiverade avvikel- ser inom och mellan olika vårdenheter. Stöd för det antagandet kan hämtas från arbetet med de nationella kvalitetsregistren och olika typer av jämförande studier inom och mellan landsting. Det innebär att behovet av att kunna följa upp enskilda förskrivares förskrivningsmönster torde vara mycket begränsat.

Kommittén har gjort bedömningen att landstingens intresse av att följa den enskilde förskrivaren i huvudsak begränsas till möjligheter att identifiera kost— nadsbärare. Som vi tidigare framhållit är det rimligt att landstingen som finan- siärer av läkemedelsförmånen förfogar över uppgifter där den enskilde förskri- varens kostnader kan relateras till hur mycket som förskrivs och till hur många patienter inom respektive utanför ett viss geografiskt område som förskrivningen

sker. Sådana uppgifter behövs både för landstingens planering och för budget— fördelningen till olika kostnadsbärare. Däremot torde enskilda förskrivares förskrivningsmönster knappast vara av intresse annat än ur det kvalitetssäk— rings-och patientsäkerhetsperspektiv som följer av HSL och Socialstyrelsens föreskrifter och tillsynsansvar och de krav som till följd härav ställs på chefs— överläkaren och den enskilde förskrivarens egenkontroll.

Kommittén gör samtidigt bedömningen att systemet för uppföljningen av för- skrivningen bör vara utformat så att det ger möjligheter att analysera enskilda förskrivare som markant avviker från läkemedelskommitténs rekommendatio— ner. Även om förskrivarna i de allra flesta fall kommer att ta både ett ekono— miskt och medicinskt ansvar för sina förskrivningar så kan det självfallet inte uteslutas att det finns enstaka förskrivare som inte tar det ansvaret. Vi har därför stannat för att läkemedelskommittéerna skall ha befogenhet att på eget initiatiativ följa upp och analysera även enskilda förskrivare. Ett landsting skall således inte kunna uppdra åt läkemedelskommittéerna att svara för sådana analyser utan uppföljningen måste ha sin grund i beslut som tas av kommittén. Vi vill också understryka att denna möjlighet bör utnyttjas mycket restriktivt och enbart i fall när det på mycket goda grunder finns anledning att anta att det rör sig om betydande avvikelser från kommittéernas rekommendationer. Kom- mittéerna bör inte heller förfoga över några sanktionsmöjligheter. Liksom när det gäller kommittéernas verksamhet när det gäller grupper av förskrivare är de arbetsinstrument man förfogar över kollegiala diskussioner och erbjudanden om fortbildning.

12.2.6. Narkotikatillsynsregister Bakgrund

Socialdepartementet har till kommittén överlämnat en skrivelse från Social- styrelsen om behovet av åtgärder för att effektivisera tillsynen över läkares och tandläkares förskrivning av narkotiska medel m.fl.

Av skrivelsen framgår bl.a. att det förekommer att enstaka läkare och tand- läkare förskriver beroendeframkallande läkemedel på ett klart oförsvarligt sätt. Även om problemets omfattning inte är mera djupgående känt, redovisas t.ex. mycket trovärdiga uppgifter om att ungdomar kan komma över sådana läkeme— del, främst tillhörande bensodiazepingruppen, som bidrar till kombinationsmiss- bruk med alkohol. I regel har dessa läkemedel i något led förskrivits av läkare.

Socialstyrelsen framhåller i skrivelsen att det i dag är förknippat med stora svårigheter för styrelsens regionala enheter att effektivt identifiera, följa upp och utreda läkares och tandläkares förskrivning av narkotiska läkemedel. Huvudskälet härtill är att Socialstyrelsen saknar det tekniska stöd som erfordras för att bedriva denna del av tillsynsverksamheten mer omfattande och systema—

tiskt. Styrelsen är nämligen hänvisad till att vid utredning av misstänkta fall av oförsvarlig förskrivning begära att vissa apotek för en viss period gör retrospektiva kontroller av utfärdade recept eller prospektivt samlar in recept för granskning.

Styrelsen föreslår i skrivelsen att apoteken skall få i uppgift att regelbundet förse läkare och tandläkare med deras profil av expedierade narkotikaklassade läkemedel. Läkare och tandläkare skall sedan vara skyldiga att förvara sin förskrivningsprofil och vid anmodan förete den hos Socialstyrelsen. Vid den händelse en inspekterad läkares förskrivningsprofil inte återfinns hos denne, bör Socialstyrelsen ha rätt att begära att en ny förskrivningsrapport upprättas och direkt tillställes styrelsen. Vidare föreslås att Socialstyrelsen, när starka miss- tankar finns om ett oacceptabelt förskrivningsmönster för läkare, bör få rätt att från apotek begära uppgifter om enskilda patienters förskrivningar. Detta förutsätter att apoteken får tillgång till patientidentitet av Socialstyrelsen.

Kommitténs överväganden och förslag

Framställningen från Socialstyrelsen förutsätter ett registeringsförfarande som innebär att varje förskrivare får en detaljerad rapport om sin egen förskrivning. Kommittén kan konstatera att det system för registrering av enskilda förskriva— res förskrivningsmönster som vi föreslagit i det föregående, gör det tekniskt möjligt att tillgodose Socialstyrelsens önskemål vad gäller förskrivaren. Syste- met gör det emellertid inte möjligt att inhämta uppgifter om enskilda patienters läkemedelsutköp och inte heller om hur många patienter som förskrivningarna avser. Receptregistret skall nämligen inte innehålla uppgifter som gör det möjligt att identifiera enskilda patienter. Socialstyrelsen önskemål om att kunna hämta ut uppgifter om enskilda patienters läkemedelsutköp kan således inte tillgodoses inom ramen för det receptregister kommittén föreslår.

Kommittén finner att det problem som Socialstyrelsen vill angripa med sitt förslag är allvarligt och att oansvarig förskrivning kastar en skugga också över den mycket stora majoritet av förskrivare som på väl avvägda grunder för— skriver beroendeframkallande läkemedel. Vi vill också erinra om att det system för återföring av förskrivarinformation som vi föreslår, skapar nya möjligheter att genom kvalitetssäkringsarbete - och den terapeutiska självsanering som blir resultatet av detta - komma till rätta med förskrivare som skriver ut sådana läkemedel på mindre goda grunder. Läkemedelskommittéernas rekommenda- tioner och uppföljning kommer självfallet också att vara av stor betydelse i sam- manhanget. Kommittéerna kommer också att ha möjlighet att på eget initiativ följa upp enskilda förskrivare som markant avviker från normala förskrivnings- mönster och diskutera detta med honom eller henne på kollegial basis. Enligt vår bedömning bör detta i de allra flesta fall vara tillräckligt kraftfulla instru- ment för att motverka felaktig förskrivning. Något svårare torde det vara när den felaktiga förskrivningen är avsiktligt manipulativ.

Vi är därför väl medvetna om att den kvalitetsmässiga uppföljning av läkeme- delsförskrivningen som vi här har beskrivit inte alltid kommer att vara till— räcklig för att komma till rätta med oansvariga förskrivare. Behovet av tillsyn och - i förekommande fall rättsliga åtgärder kommer att finnas även i fort- sättningen. Den möjlighet som Socialstyrelsen har i dag är - som också framgår av skrivelsen - att göra eller låta göra retrospektiva genomgångar i de recept- material som bevaras på apoteken. Det förtjänar påpekas att dessa material bevaras som ekonomisk verifikation till RFV och följaktligen inte längre kom- mer att finnas på apoteken med det nya datoriserade redovisningssystem som vi föreslår för den ekonomiska redovisningen till landstingen. Det betyder således att man måste hitta andra vägar när det nya redovisningssystemet tas i bruk.

Kommittén har självfallet stor förståelse för behovet av att underlätta Social— styrelsens möjligheter att utöva tillsyn över förskrivningen av narkotika. Till betänkligheterna hör emellertid bl.a. att den lösning som Socialstyrelsen för— ordar förutsätter att man har tillgång till uppgifter som gör det möjligt att iden- tifiera enskilda patienters läkemedelsutköp. Det får vidare förutsättas att sådana uppgifter kommer att behöva bevaras i receptregistret för tillsynsändamål under relativt lång tid. Vi är också tveksamma till att det system för ekonomisk och kvalitetsmässig uppföljning av läkemedelsförskrivningen som vi föreslår, skall kunna användas för tillsynsändamål. En registertillgång av det slag som Social- styrelsen föreslår innebär således svårigheter ur integritetssynpunkt, något som i sin tur kan återverka på förtroendet för den registrering som HSU 2000 föreslår för kvalitetssäkringsarbete och uppföljning.

Mot den bakgrunden har vi kommit till slutsatsen att den väg som i första hand bör prövas är de möjligheter att utfärda föreskrifter som Läkemedels- verket har i fråga om de läkemedel det här är fråga om. Vi föreslår därför att Läkemedelsverket i samråd med Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att se över vilka föreskrifter som behöver utfärdas när det nya redovisningssystemet träder i kraft. Om de båda myndigheterna kommer till slutsatsen att föreskriftsinstitu- tet inte är tillräckligt för att tillgodose behovet av tillsyn, bör regeringen över- väga om det nya receptregistret skall kunna användas för tillsynsändamål och hur reglerna för skydd för integritetskänslig information bör utformas.

12.2.7. Författningsteknisk lösning

Såsom kommittén har funnit i det föregående är det hanteringen av recept hos Apoteksbolaget som måste bilda utgångspunkten för informationsflödet för den medicinska och ekonomiska uppföljningen av läkemedelsförskrivningen. Efter- som informationsbehandlingen kommer att ske med ADB, och gäller uppgifter som avser och kan hänföras till enskilda personer, så innebär den att person— register enligt datalagen (1973z289) uppkommer. Vilken information som får samlas in hos Apoteksbolaget och hur den får behandlas bör regleras i en

särskild författning, som bör ha formen av lag. Som benämning på person— registret hos Apoteksbolaget föreslår vi "receptregister". Lagen om recep- tregistret bör reglera de ur integritetssynpunkt viktigaste frågorna - register- ändamål, registerinnehåll, sambearbetning, tillåtna sökbegrepp, utlämnande av uppgifter på ADB-medium, gallring och information. I övrigt gäller datalagen och de föreskrifter Datainspektionen kan komma att meddela för registret.

Registeransvarig för registret kommer att bli Apoteksbolaget Aktiebolag, som ägs av staten till 2/3 och av en pensionsstiftelse till 1/3 och vars personal är underkastad bestämmelserna i lagen ( 1994:953 ) om åligganden för personalen inom hälso- och sjukvården. Vi bedömer att detta förhållande inte förorsakar några särskilda komplikationer jämfört med om registret skulle ha förts av en myndighet.

12.2.8. Registerändamål och registerinnehåll

Bestämningen av ändamål för ett personregister anger ramen för registrets tillåtna användning och innehåll. Härigenom kommer ändamålsbestämmelserna att samverka med bestämmelserna om innehåll och bearbetning, så att en hög precision i det ena avseendet minskar behovet av detaljering i det andra. Ut— gångspunkten för personregister som skall innehålla eller som skulle kunna innehålla integritetskänsliga uppgifter måste vara att ändamålen noga begränsas till de behov som har föranlett inrättandet av respektive register. Receptregi- stret, som inom det allmänna syftet att samla och lämna information tjänar flera skilda ändamål, får genom ändamålsbestämmelserna flera olika ramar för innehåll, bearbetning, utlämnande och bevarande av uppgifter. Bestämmelserna kommer att överlappa varandra därför att det till stor del är samma uppgifter som registreras och hanteras för de olika ändamålen. Detta betyder konkret t.ex. att när en viss uppgift inte längre skall bevaras för ett av ändamålen så kanske uppgiften ändå inte kan gallras ut därför att den fortfarande behövs för ett annat ändamål.

12.2.9. Sambearbetning

Sambearbetning mellan personregister kan innebära särskilda risker från integri— tetssynpunkt. I vilken omfattning sambearbetning skall tillåtas bör därför göras till föremål för särskilt övervägande. Det som är aktuellt för receptregistrets del är inhämtande av ett litet antal väl avgränsade uppgifter från ett referensregis— ter. Om direkt överföring av recept från förskrivaren till apoteket kan införas blir detta också en form av mycket begränsad sambearbetning.

12.2.10. Sökbegrepp

Även gränsdragningen i fråga om användningen av sökbegrepp är av stor betydelse från integritetssynpunkt. För ett register från vilket olika mängder av uppgifter skall lämnas vidare åt olika håll går det emellertid inte att begränsa användningen av sökbegrepp på ett sådant sätt att det går ut över möjligheterna att söka fram de olika mängderna.

12.2.11. Utlämnande av uppgifter på ADB-medium

Detta är en med sambearbetning närbesläktad ADB—fråga. Överordnat den finns sekretess- eller som i detta fall tystnadspliktsbestämmelser, som avgör om något utlämnande över huvud taget kan komma i fråga oavsett medium.

sårad.] 'Em-' Ting, mm tm- fia mm..- av la'; tgw33 ”&! ååå Registret i'm-i ."'-|.1'|"".l'."h...'|l'7"' .-: .:| i.» .:.a'åf .."'-Hå'1.[-"'11|tlr'i hath- :i." .':'|

, MadamMim. .'a. ni.-utg 'atmni. att..-rätat WWF:-'.'!» '"" watt.-mm

WWF W&W' , . ""'"" 1iw. 'image.

samt! %* tin' högsta? ti,-_|

&! ' .a . JM ,

Rem-l:a: : MMA—Put in |.' glada?: |- 'in'-.ru.- at MWg—53%”. 15:15 .& it;" &" mtmtilwl FL'IIifn' anime-- mami- ]=.. ul] _...atl" _ ' ut..- '. _"'t t' .'r'. 1.411 -: amat- wu bf tarm-u nerar i laget'? 'WMi'itrm åligga.» 'len m. par .'ma'cn

. . mm...... WML åla-Råå .. .'.'i'..' &#mm ååå-Hägg tik.; "'%';?" 'imö

.,; t'! t"'*

-. ' mammas .iaalammemdatidqatamigtlw aaathonalle Multi; .muihem heavy» nam & mm HH taget huvud man mm

12- 23 Registerändamål r:|.'.!'| .r'gtm'rini'mitall

hmmm-gm '.'-' Manni. 15!" En [te.-r. |" agn.;r m_gr'r mmm ['i'.-r ru _n '::1, tillåtna ......mm':....._..-:. Imr'lnill l-Iålrlt,_,'-.|'| .3'1.|"'-T'- "||.l:- |'.1'.t|rr-..'...u'|.'.' ”trana n:! '..i'.-'.'.'t'.|.':|'| mat i.u-.'. "illlilfrh'l'I-"vtl .-u" ihn-.fi” ".it Pe'rn'åhii-ia. Allt—:a? "11 ...-wi...". det ul- -|o varandra. mimmi-JH " Ndidimihf . 'lat andra. i't ”när ':"an Tii ru*f'jijntql'gfétt'l_ * '.ii Hi,-J. .."li'.-_.-.1'."i.'| HW?!" "'-' ".. 'Eål'l'l ". IM:?! innehållit mmgmgulrlnnhm ...mmllrt. ...a... '...i är. h.".lFIr'M'u) - '...t it:-11: ansatt till de ö.h.?" :..m IT.-' h." tal:-lil inrättat-'i .'.'- Emmi—"ihr tamt-a'. "":Et'pniltt'i— Mauri. '|-.|.'|i. du Ehmm-nämn .'.ii' far-:: udi lämna Wittmann-'t ttiumrhm al.-iida ändamål. får arm-ra ända-mutan: E'."Ff!['.-LIQSEI Han. mill..- t...:m'cr n'rtr muahh-531 naming. admin.. |.:"l'- m.. Manda ...' I."??WIEH Imllmtml' mer kommer nu äv.-amma rann."! 631351: att hur li." % tili! i!" www.ulmgiiiu man fem:-Mwai ml: tmmam för En (åhh .men-at.... Llc-...a 'i'.-"Wat W' har.. att när ut. min. appgji' inte ta.-...... .biz" Husums ltt: nr av ända-Mim så l:a-unit. ut'c'_..|f'.m| Siw-"å I'll-:li' --- :jr-llta' i.! -.'i' "."-"| a'- flm hff-'a'. "|'- -.'n'- MW " E" -f att ara .:'t "hulmwäul

I”? ..? .'.? F .=mhe..rh-&trdu.g

swear-x:: ningmull'au [uttalar—gintartam |.|."...:..r. åtskilda titter fmy Iman tum—wupu'kt l 1.1-'han WW. amb-ECE” ini-15 thi! tillåtna blir Glitnir WKB

till M li'rrailraklubtfmkegr'ir D- ur.-|. ... ) allittel'ilimli ur.: mrwmretsdd .1': lmtluandn av & lll'el'. Hliiil' då Ingram '='-t uppgift.-n' in. #1 raknar-trastar mr. Om direkt. War: av mt .'.-ria firmware-.. att HiK-WILH- han m Mir dana missa att mm av var sm bryr-tam mb.—tal naming. .

______.________._______.._._4 ___—M_— _l.

13. Uppföljning av reformen

Kommittén föreslår i detta betänkande två omfattande reformer på läkemedels- området, nämligen en nytt förmånssystem för läkemedel samt att kostnadsan— svaret för läkemedel m.m. i öppen värd förs över till sjukvårdshuvudmännen från den allmänna sjukförsäkringen.

Läkemedelsförmånen

Kommitténs förslag innebär att den framtida läkemedelsförmånen omfattar läkemedel som förskrivs vid sjukdom, förbrukningsartiklar för stomiopererade, förbrukningsartiklar som krävs för att tillföra kroppen ett läkemedel och för egenkontroll av medicineringen samt vissa Speciallivsmedel. För de läkemedel och Stomiartiklar som ingår i förmånssystemet föreslas ett helt nytt subventions— system. Systemet innebär att patienterna betalar hela de faktiska kostnaderna för läkemedel upp till en gräns på 500 kronor, 50 procent av kostnaderna i inter— vallet 501 kronor till 1 000 kronor och 10 procent av kostnaderna i intervallet 1 001 kronor till 3 500 kronor. Kostnader för läkemedel och stomiartiklar över 3 500 kronor subventioneras till 100 procent med offentliga medel. Patienterna betalar med denna utformning maximalt 1 000 kronor för läkemedel och sådana artiklar under en tolvmånadersperiod. Egenavgifter för läkemedel för barn under 18 är i samma familj får sammanräknas. Förbrukningsartiklar som krävs för att tillföra kroppen ett läkemedel och för egenkontroll av medicineringen, bl.a. vid diabetes, skall patienterna erhålla kostnadsfritt. Frågan om hur egenavgifterna för Speciallivsmedel skall utformas hänskjuts till en ny utredning som också bör överväga vilka Speciallivsmedel som skall omfattas av förmånssystemet.

Det främsta motivet för reformen är att de offentliga utgifterna för läkemedels— förmånen enligt beslut av regering och riksdag skall minskas av statsfinansiella skäl. Det betyder att patienterna måste betala en högre andel av kostnaderna via egenavgifter. Subventionssystemet har utformats främst i syfte att skydda personer med stora behov av läkemedel - barn, gamla och kroniskt sjuka — mot höga egenavgifter. Ett annat syfte är att systemet skall kunna bidra till att en

ökad effektivitet i läkmedelsanvändningen, bl.a. genom att motverka att onödigt dyra läkemedel eller stora volymer läkemedel förskrivs.

Förmånssystemets utformning har, som framgått tidigare (kap. 5) vissa lik- heter med det system som tillämpades i Danmark under perioden 1 juli 1989 — 31 december 1990. Den danska systemet innebar att patienterna betalade det fulla priset för läkemedel upp till en gräns på 800 kronor om året varefter läkemedlen subventionerades. Det bör emellertid påpekas att det finns väsentliga skillnader mellan den danska reformen och den vi föreslår. Till de viktigare hör att egenbetalningsgränsen är betydligt lägre i vårt förslag; att det inte fanns något högkostnadsskydd i det danska systemet; att det byggde på kalenderår och inte på rullande 12—månadersperioder; att det inte fanns några möjligheter för patienterna att dela upp höga egenavgifter på flera betalningstillfällen som vi föreslår. Utgifterna för läkemedel för patienterna blir således inte lika kännbara för patienterna med det system som HSU 2000 föreslår som i det system som tillämpades i Danmark.

Den danska reformen hade i allt väsenligt samma syften som den som vi före- slår, dvs. i första hand att minska de offentliga utgifterna och i andra hand att bidra till en ökad kostnadsmedvetenhet hos patienter och förskrivare och därige- nom till en ökad effektivitet i läkemedelsanvändningen.

I den svenska reformen är vidare ett väsentligt syfte att öka kvaliteten i läke— medelsförskrivningen genom läkemedelskommittéernas arbete och förskrivarnas kvalitetssäkringsarbete. Effekterna i detta hänseende bör, som vi återkommer till i det följande, uppmärksammas i uppföljningen av reformen.

Inför ikraftträdandet av den danska reformen anslog folketinget medel för ett stort program för uppföljningen av effekterna. Sundhedsstyrelsens läkemedelsav- delning, som ansvarade för uppföljningen, lade ut uppdrag på olika myndigheter och forskningsinstitutioner, bl.a. Dansk Institut för Klinisk Epidemiologi (DIKE).

Ett liknande program för uppföljningen av effekterna av den svenska reformen bör genomföras. Ansvaret för uppföljningen bör läggas på de berörda myndig— heterna, dvs. i första hand Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. Liksom i Danmark bör de statliga myndigheterna engagera andra berörda myndigheter samt universitet och institut som bedriver forskning inom för uppföljningen relevanta områden. I kapitel 14 föreslår vi att särskilda medel avsätts för denna uppföljning.

Uppföljningen bör bl.a. avse de ekonomiska effekterna av reformen. Som vi återkommer till i nästa kapitel har vi beräknat att de offentliga utgifterna min- skar med drygt 960 miljoner kronor jämfört med 1994 som en effekt av det nya förmånssystemet. Det bör emellertid påpekas att det är svårt att förutse de ekonomiska effekterna av en så genomgripande reform som det här är fråga om.

De danska erfarenheterna tyder på att besparingarna kan bli större än beräknat. Besparingen skulle enligt beräkningarna uppgå till 600 miljoner danska kronor

om året men uppgick i praktiken till 800 miljoner kronor. Enligt Finansminis- teriets beräkningar svarade den s.k. 800-kronorsregeln för 90 procent av be— sparingen medan resten tillskrevs andra samtidiga förändringar (framför allt att ett antal läkemedel undantogs från subvention inom förmånssystemet).

Det kan inte heller uteslutas att subventionssystemets utformning och det för- hållandet att avgiftsfrihet inträder när patienten betalt 1 000 kronor för läkeme- del och stomiartiklar under en tolvmånadersperiod kan leda till viss hamstring. Detta skulle i så fall kunna medföra att besparingen blir något mindre än beräk- nat.

Ett syfte med reformen är vidare som nämnts att subventionssystemet skall bidra till en ökad effektivitet i läkemedelsanvändningen. Tanken är bl.a. att systemet skall motverka en icke-medicinskt motiverad läkemedelsförskrivning, t.ex. genom att dyrare läkemedel eller större mängder läkemedel än vad som är medicinskt nödvändigt förskrivs. Samtidigt finns det en risk för att patienterna av ekonomiska skäl avstår från dyra läkemedel som de verkligen behöver.

Även 1 det här avseendet kan man få viss vägledning av erfarenheterna av den danska läkemedelsreformen DIKE: s studier visar att det stora flertalet läkeme- delskonsumenter inte förändrade sin läkemedelskonsumtion till följd av refor- men. Det var endast en mindre del (14 procent) av apotekskunderna som förkla— rade att'de hade prövat minst en av följande olika möjligheter att ekonomisera sin läkemedelsförbrukning; be läkaren att ordinera billigare medicin eller annan behandling än medicin, låta bli att lösa ut receptet eller använda medicin från ett tidigare sjukdomstillfalle. Dessutom hade sex procent utnyttjat möjligheten att hamstra läkemedel genom att göra stora inköp vid den tidpunkt när läkemed- len var subventionerade. Det bör emellertid framhållas att det bara var fyra procent av apotekskunderna som rapporterade att de faldiskt hade ändrat sin läkemedelsförbrukning till följd av reformen. Det finns inte heller något empi- riskt underlag som tyder på att reformen hade några negativa medicinska effek— ter.

De danska erfarenheterna tyder således på att riskerna för att patienterna skulle avstå från medicinskt nödvändiga läkemedel av ekonomiska skäl till följd av reformen är mycket små. Till bilden hör också som redan nämnts att egenav- gifterna kommer att vara betydligt lägre i det svenska systemet och att det finns möjligheter för de patienter som så önskar att dela upp egenavgifterna på flera betalningsperioder. Det betyder emellertid inte att man helt kan utesluta att systemet kan medföra risker för underbehandling. Kommittén anser därför att det är angeläget att följa upp hur reformen påverkar den enskildes läkemedels— val och benägenhet att hämta ut förskrivna läkemedel. Viss vägledning i fråga om hur sådana studier kan läggas upp kan lämpligen hämtas från Danmark som har onekligen har värdefulla erfarenheter på området.

Inkontinensartiklarna och högkostnadsskyddetför öppen hälso— och sjukvård

Förbrukningsartiklar vid inkontinens ingår i dag i läkemedelsförmånen. HSU 2000 föreslår att dessa förbrukningsartiklar läggs utanför läkemedelsförmånen och regleras i särskild ordning. Förslaget innebär sammanfattningsvis att kom— munerna får kostnads— och tillhandahållaransvaret för inkontinensartiklar till brukare i särskilda boendeformer medan landstingen får motsvarande ansvar för brukare i eget boende. Kommunernas och landstingens ansvar regleras i HSL. Sjukvårdshuvudmännen får rätt att ta ut egenavgifter för artiklarna. Egenav- gifterna inordnas i det s.k. förbehållsbeloppet i fråga om brukare i särskilda boendeformer och i högkostnadsskyddet för öppen hälso— och sjukvård i fråga om brukare i eget boende. Kvaliteten på artiklarna säkras dels genom att Handi- kappinstitutet svarar för central provning av produkternas kvalitet och för utbildning och information, dels genom att Socialstyrelsen reglerar förskriv— ningsrätten.

Reformen innebär att sjukvårdshuvudmännen får möjligheter att begränsa kostnaderna bl.a. genom upphandling av de inkontinensartiklar som kan förskri— vas.

Våra förslag innebär att ansvaret för inkontinensartiklarna decentraliseras till kommuner och landsting. Som vi tidigare har framhållit (kap. 6) är det ett vitalt nationellt intresse att kunna följa vilka effekter avregleringen av inkontinensom- rådet får för brukarna med avseende på urvalet av produkter, produkternas kvalitet och tillgänglighet. Sjukvårdshuvudmännen behöver också tillgång till över riket jämförbara uppgifter som underlag för upphandling. Därtill kommer naturligtvis de behov av statistik som huvudmännen har för planering och uppföljning av sin verksamhet och som i viss utsträckning behöver vara enhetlig för att jämförelser skall vara möjliga. I kapitel 6 föreslår vi att regeringen bör ge Handikappinstitutet i uppdrag av utreda formerna för en fortlöpande statistik inom hjälpmedelsområdet samt lämna förslag på hur sådan statistik bör utfor- mas.

Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att i samråd med institutet följa upp effekter— na för brukarna med avseende på urvalet av produkter, produkternas kvalitet och tillgänglighet. I uppdraget bör också ingå att följa upp hur sjukvårdshuvud- männen utnyttjar de möjligheter att ta ut egenavgifter som ges och vilka effekter detta får brukarna.

I styrelsens uppdrag bör också ingå att följa effekterna för patienterna av det särskilda högkostnadsskyddför öppen hälso— och sjukvård som vi föreslår. Detta högkostnadsskydd omfattar patientavgifter för läkarvård och sjukvårdande behandling samt inkontinensartiklar till brukare i eget boende. Egenavgifter för kommunal sjukvård ingår inte i högkostnadsskyddet och inte heller avgifter för sjukresor. Egenkostnadstaket föreslås vara högst 1 000 kronor under en tolv-

månadersperiod. För barn under 18 år i samma familj gäller ett gemensamt högkostnadsskydd. Landstingen får själva besluta om patientavgifternas storlek.

Uppföljningen bör också innefatta avgiftssättningen i landstingen och avgifter— nas styreffekter.

Kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen

Kommittén föreslår i enlighet med sina direktiv att landstingen skall överta kostnadsansvaret för den framtida läkemedelsförmånen från den allmänna sjukförsäkringen. Som framhålls i direktiven är det bärande motivet för att föra över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till landstingen att läkemedel har ett mycket nära samband med andra sjukvårdande insatser. Läkemedel kan vara både ett komplement till och alternativ till någon annan åtgärd inom sjukvården. Genom att landstingen får ett samlat kostnadsansvar för sjukvård och läkemedel skapas förutsättningar för att läkemedelsbehandling och andra sjukvårdande insatser vägs mot varandra på likvärdiga villkor och därmed till ett totalt sett bättre utnyttjande av de samlade resurserna. En central utgångspunkt för refor- men är således att de samlade resurserna för läkemedel och övrig sjukvård skall användas så effektivt som möjligt. Syftet är vidare att öka kvaliteten i läkeme- delsförskrivningen.

I varje landsting skall det finnas en läkemedelskommitté som lämnar råd och rekommendationer när det gäller läkemedelsförskrivningen inom landstinget. Våra förslag bygger på att huvudansvaret för styrningen av läkemedelsförskriv— ningen läggs dels på läkemedelskommittéerna som arbetar på uppdrag av lands- tingen, dels på den enskilde förskrivaren, chefsöverläkaren och grupper av förskrivare som en del i kvalitetssäkringsarbetet. Detta ställer i sin tur krav på informationssystem på läkemedelsområdet såväl när det gäller ekonomisk redovisning som ekonomisk och medicinsk uppföljning. Vi föreslår ett nytt informationssystem som tillgodoser de kraven.

Uppföljningen av reformen i den här delen bör ha sin tyngdpunkt på kvaliteten i läkemedelskommittéernas arbete och kvalitetssäkringsarbetet inom förskrivar- kåren. Frågor som bör belysas i det här sammanhanget är bl.a. hur terapire- kommendationerna utarbetas, vilka bedömningar de bygger på liksom följsam- heten till rekommendationerna. Andra centrala frågeställningar som bör belysas är i vilken utsträckning arbetet med läkemedel integreras med andra terapifor— mer liksom de samverkansformer som utvecklas med läkemedelskommittéerna vid universitetssjukhusen och de berörda statliga myndigheterna, dvs. i första hand Läkemedelsverket och Socialstyrelsen.

Ansvaret för uppföljningen bör liksom när det gäller läkemedelsförmånen - läggas på Läkemedelsverket och Socialstyrelsen, som i sin tur bör engagera berörda myndigheter samt universitet och institut som bedriver forskning inom relevanta områden.

..mmm'w1m1nm1m m-11.11._1;1m11.i|.1n1...— Mthsamu m.m .. . 4:51 = 1fl—'na:-;.-.i1abr1.._l .:.lrpl. ohennig: 1! 193.311; 11 3.1 ...g-11.11.1111 I :. ..anlmii' 17111 1'. 1' .1'1'l' 111111 611130 1114 mania. ung.—111

7'7rb...hr.1._'_.n_.—Ll'j"_f*..j.1T51'11'11'tfr: Bg:." l" '_'1.:1' | 'l11-u-HcäbMM1hib EWJ'I111.41'.:".13.1'1:'."'. 1.1'"'1."' "'.1"11':1"" 13:13an I. Lliclå'1"'1J'i-!..'l'nl.Ji'- 'Tull

.1L_.|p__'"»rh |"u:.,'_ ':" : ÅF ": '. "'"-|_1 'äj'fij .". 1.1-11.111. "": .f |..'1

11:11 -"-111- -.'1:_1- .'_'.. MW119'111'1911h'l1ä11w1wnmw11 i:] 1fö'miå'ähjahåmjjå'31131-11141115: ' é...'..1