SOU 1995:122

Reform på recept : delbetänkande

Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet

Genom regeringsbeslut den 12 mars 1992 bemyndigades dåvarande statsrådet Bo Könberg att tillkalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. Kommitténs överväganden och förslag skulle grundas på en analys och värdering av i första hand tre finansierings- och organisationsmodeller; reformerad landstingsmodell, primärvårdsstyrd vård och obligatorisk sjukvårdsförsäkring.

Kommittén, som antog namnet HSU 2000, avlämnade före sommaren 1994 flera expertrapporter. Vidare avlämnades i september 1994 delbetänkandet (SOU 1994: 132) Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklings- arbete.

Den 22 december 1994 beslutade regeringen att kommitténs arbete skulle slutföras med ändrade direktiv. Kommittén fick också en delvis ändrad samman— sättning. Av tilläggsdirektiven framgår bl.a. att kommitténs förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhanda- hållare av hälso- och sjukvård. En kortfattad redogörelse för utredningsupp— draget och vårt arbete med detta betänkande återfinns i kapitel 1. Tilläggs- direktiven (Dir 1994:154) har i sin helhet bifogats betänkandet (bil. 2).

I betänkandet redovisas kommitténs överväganden och förslag i de delar av uppdraget som rör kostnadsansvaret för läkemedel m.m. i öppenvård samt läkemedelsförmånen inklusive högkostnadsskydd för sjukvård i öppenvård och läkemedel.

I arbetet med betänkandet har som ledamöter deltagit direktören Leni Björk— lund (s), ordförande, riksdagsledamoten Leif Carlsson (m), f.d. riksdagsleda- moten Jerzy Einhorn (kds), landstingsfullmäktigeledamoten Inger Hallqvist Lindvall (mp), riksdagsledamoten Kerstin Heineman (fp), landstingsrådet och ordföranden i Landstingsförbundet Bengt Holgersson, riksdagsledamoten Bo Holmberg (s), f.d. riksdagsledamoten Karin Israelsson (c), kommunalrådet Torgerd Jansson (5) samt riksdagsledamöterna Stig Sandström (v) och Christina Zedell (s).

Som sakkunniga har deltagit medicinalrådet Lars-Erik Holm, Folkhälsoinstitu- tet, departementssekreteraren Clas Jansson, Finansdepartementet (t.o.m. den 25 augusti 1995), departementssekreteraren Kristina Olofsson (fr.o.m. den 25 augusti 1995), departementsrådet Ingrid Petersson, Socialdepartementet, generaldirektören K G Scherman, Riksförsäkringsverket och generaldirektören Claes Örtendahl, Socialstyrelsen.

Som experter har deltagit programchefen Gert Alaby, Svenska Kommunför— bundet, departementssekreteraren Per—OlofBiirén, Socialdepartementet, departe- mentssekreteraren Kenneth Ennefors, Socialdepartementet (t.o.m. den 24 september 1995), socialombudsmannen Bernt Hedin, Pensionärernas riks— organisation, direktören Toivo Heinsoo, Landstingsförbundet, professor Bengt Jönsson, Handelshögskolan i Stockholm, socialombudsmannen Tore Lidbom, Landsorganisationen i Sverige (t.o.m. den 30 juni 1995), verkställande direk— tören Anders Milton, Sveriges läkarförbund, departementssekreteraren Lars Nilsson, Socialdepartementet (fr.o.m. den 25 september 1995), avdelningschefen Karin Olsson, Vårdförbundet SHSTF, orföranden Margareta Persson, Handi- kappförbundens Samarbetsorgan samt ombudsmannen Ylva Törn, Landsorgani- sationen i Sverige (fr.o.m. den 1 juli 1995).

Kommitténs huvudsekreterare har varit departementsrådet Christina Kärvinge, sekreterare apotekaren Ingegerd A genäs, ekonomen Elisabet Olin samt kammar— rättsassessorn Bengt Berglund (fr.o.m. 23 augusti 1995). Avdelningsdirektören Lena Barrbrink har varit inlånad från Statskontoret t.o.m. den 1 oktober 1995 och har därefter varit förordnad som sekreterare i kommittén. Kammarrättsas— sessorn Bo Nordelius och f.d. chefsjuristen Jan Sahlin har medverkat som juridiska experter i arbetet med betänkandet.

Kommittén får härmed överlämna betänkandet (SOU 1995:122) Reform på recept.

Ledamoten Leif Carlson har lämnat en reservation och ett särskilt yttrande. Ledamoten Inger Hallqvist Lindvall har lämnat en reservation liksom ledamoten

Stig Sandström.

Två av de sakkunniga, K G Scherman och Claes Örtendahl, har lämnat särskil- da yttranden liksom experterna Bernt Hedin och Margareta Persson som lämnat ett gemensamt yttrande.

Stockholm i december 1995

Leni Björklund

Leif Carlson

Jerzy Einhorn

Inger Hallqvist Lindvall

Kerstin Heineman

Bengt Holgersson

Bo Holmberg Karin Israelsson Torgerd Jansson Stig Sandström Christina Zedell

/Christina Kärvinge

Förkortningar

Sammanfattning

F örfattningsf örslag

>—->——>—-)—l LAN»—

2.1

2.2

2.3 2.4

Kommitténs uppdrag

Kommitténs direktiv Kommitténs arbete med detta betänkande Några aktuella reformer och utredningar

KoStnadsutvecinngen för läkemedel, förbruknings-

artiklar och Speciallivsmedel läkemedel 2.1.1 2.1.2

2.1.3

De totala läkemedelskostnaderna Orsaker till kostnadsutvecklingen för läkemedel Kostnads- och volymutveckling för vissa läkemedelsgrupper

Förbrukningsartildar

2.2.1 2.2.2 2.2.3

Kostnads- och volymutveckling Prisutveckling Förändringar i sortimenten

Speciallivsmedel

De offentli 2.4.1 2.4.2

ga utgifterna för läkemedelsförmånen Hela läkemedelsförmånen Läkemedel

13

15

31

45 45 48 49

53 53 53

60

68 82 82 85 86 87 88 88 89

3 Utgångspunkter för reformeringen av läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet 95 3.1 Uppdraget 95 3.2 Allmänna utgångspunkter 96 4 Gällande läkemedelsförmån - en probleminventering 103 4. 1 Inledning 104 4.2 Prisnedsatta läkemedel 105 4.2.1 Nuvarande utformning 105 4.2.2 Problem i nuvarande system 107 4.2.3 Kommitténs överväganden och slutsatser 109 4.3 Kostnadsfria läkemedel 110 4.3.1 Nuvarande utformning 110 4.3.2 Problem i nuvarande system 110 4.3.3 Kommitténs överväganden och slutsatser 113 4.4 Kostnadsfria förbrukningsartiklar 119 4.4.1 Nuvarande utformning 119 4.4.2 Problem i nuvarande system 120 4.4.3 Kommitténs överväganden och slutsatser 120 4.5 Prisnedsatta livsmedel 123 4.5.1 Nuvarande utformning 123 4.5.2 Problem i nuvarande system 124 4.5.3 Kommitténs överväganden och slutsatser 129 5 Den framtida läkemedelsförmånen 131 5.1 Bakgrund 131 5.2 Iäkemedelsförmånen 132 5.2.1 Läkemedel 132 5 . 2.2 Förbrukningsartiklar 134 5.3 Subventionssystemets uppbyggnad 134 5 . 3. l Utgångspunkter 134 5 . 3 . 2 Alternativa lösningar 141 5.3.3 Kommitténs överväganden och förslag 143 5.4 Egenavgifter för förbrukningsartiklarna i läkemedels— förmånen 150 5.4. 1 Alternativa lösningar 150 5.4.2 Kommitténs överväganden och förslag 151

Innehållsförteckning 9 6 Förbrukningsartiklar vid inkontinens 153 6.1 Bakgrund 153 6.2 Nuvarande utformning 154 6.2.1 Systemets utformning i stort 154 6.2.2 Handikappinstitutets roll 155 6.2.3 Upphandling av förbrukningsartiklar och hjälpmedel 157 6.2.4 Distributionen av förbruknings— artildama 157 6.3 Alternativa system för försörjning av stomi— och inkontinensartiklar 159 6.3.1 Inledning 159 6.3.2 Stomiartildar 159 6.3.3 Inkontinensartiklar 160 6.4 Kommitténs överväganden och förslag 161 6.4.1 Inledning 161 6.4.2 Kostnadsansvaret för inkontinensartiklar 162 6.4.3 Den statliga regleringen av ansvaret för inkontinensartiklar 164 6.4.4 Egenavgifter och högkostnadsskydd 167 6.4.5 Uppföljning och statistik 167 7 Patientavgifter och högkostnadsskydd i den öppna hälso- och sjukvården 169 7.1 Uppdraget 170 7.2 Nuvarande regler för patientavgifter och högkost— nadsskydd 170 7.2.1 Högkostnadsskydd och avgifter för öppen vård i den landstingskommunala hälso— och sjukvården 170 7.2.2 Patientavgifter i den kommunala hälso- och sjukvården 171 7.2.3 Egenavgifter för sjukresor 172 7.3 Utvecklingen av patientavgifter och högkostnads— skydd 173 7.3.1 Patientavgifter och högkostnadsskydd i landstingens hälso— och sjukvård 173 7.3.2 Patientavgifter i kommunal sjukvård 177 7.3.3 Egenavgifter vid sjukresor 178

10 Innehålanec/ming 7.4 Tidigare utredningar 179 7.4.1 Högkostnadsskydd och avgifter i öppen värd 179 7.4.2 Högkostnadsskydd för sjukresor 180 7.5 Kommitténs överväganden och förslag 181 7.5.1 Allmänna utgångspunkter 181 7.5.2 Högkostnadsskydd vid sjukresor 183 7.5.3 Gemensamt högkostnadsskydd för hälso- och sjukvård inom kommuner och landsting 185 7.5.4 Högkostnadsskyddets utformning 187 7.6 Statligt reglerade patientavgifter 191 8 Övrig kostnadsersättning 195 8.1 Uppdraget 195 8.2 Angränsande förmåner samt tidigare utrednings- förslag 196 8.2. 1 Vårdbidrag 196 8.2.2 Handikappersätming 197 8.2.3 Tidigare utredningar 198 8.3 Kommitténs överväganden och förslag 199 9 Den ekonomiska regleringen 201 9.1 Bakgrund 202 9. 1. 1 Uppdraget 202 9.1.2 Den nuvarande statistiken över social— försäkringens kostnader för läkemedels— förmånen 202 9.2 Kommitténs överväganden och förslag 204 9.2.1 Finansierings- _och kostnadsansvaret för en framtida läkemedelsförmånen 204 9.2.2 Finansierings- och kostnadsansvaret för inkontinensartiklarna 209 10 Ett nytt system för fastställande av förmånsgrundande priser på läkemedelsområdet 213 10.1 Bakgrund 214 10. 1. 1 Uppdraget 214 10.1.2 Prisreglering och prissättning 214 10.2 Kommitténs överväganden och förslag 217 10.2.1 Utgångspunkter 217

Innehållsföneckning 1 1 10.2.2 Dagens system 217 10.2.3 Nya förutsättningar 218 10.2.4 Alternativa lösningar 219 10.2.5 Kommitténs förslag 221 1 1 Läkemedelskommittéer 23 1 11.1 Bakgrund 231 11.1.2 Kunskapsförmedling inom läkemedels- området idag 233 11.1.3 Apoteksbolagets framtida roll i läkemedels— informationen 238 11.2 Kommitténs överväganden och förslag 239 11.2.1 Allmänna utgångspunkter 239 11.2.2 Centralt och regionalt stöd 241 1 1.2.3 Läkemedelskommittéema 249 12 Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedels- förskrivningen 263 12.1 Bakgrund 264 12.1.1 Uppdraget 264 12.1.2 Nuvarande inforrnationssystem om läkemedelsanvändning 264 12.2 Kommitténs överväganden och förslag 268 12.2.1 Allmänna utgångspunkter 268 12.2.2 Landstingens ekonomiska uppföljning 270 12.2.3 Högkostnadsdatabas 275 12.2.4 Återföring till förskrivare 276 12.2.5 Återföring av information om enskilda förskrivare 278 12.2.6 Narkotikatillsynsregister 281 12.2.7 Författningsteknisk lösning 283 12.2.8 Registerändamål och registerinnehåll 284 12.2.9 Sambearbetning 284 12.2. 10 Sökbegrepp 285 12.2.11 Utlämnande av uppgifter på ADB—medium 285

13 Uppföljning av reformen 14 Kostnadsberäkningar av kommitténs förslag

15 Författningskommentarer 15.1 Förslag till Lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. 15.2 Förslag till Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982z763) 15.3 Förslag till Lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärkommunal primärvård 15.4 Förslag till Lag om läkemedelskommittéer 15.5 Förslag till Lag om receptregister

Reservationer och särskilda yttranden

Bilagor

1 Kostnadsfria läkemedel - en kortfattad beskrivning av sjukdomarna och medicineringen; Lena Barrbrink

2. Tilläggsdirektiv

3. Referensgrupp för HSU:s arbete med läkemedels- kommittéen

Referenslista

287 293 299 299 306 309 309 312

317

335 373

387

389

Förkortningar

ACE

ADA AFL AIP AUP DDD HSL KPI MF R RFV SBU

SUB

Spri

(Angiotensin Converting Enzyme) ACE—hämmare påverkar ett enzym Apotekens Droghandel AB

Lag (1962:381) om allmän försäkring Apotekens inköpspris Apotekens utförsäljningspris Definierade dygnsdoser Hälso- och sjukvårdslag (19822763) Konsumentprisindex Medicinska forskningsrådet Riksförsäkringsverket Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik AB Sjukvårdshuvudmännens upp— handlingsbolag Hälso— och sjukvårdens utvecklings- institut

Sammanfattning

Uppdraget

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) fick i december 1994 nya direktiv och en delvis ändrad sammansättning som speglade det parlamentariska läget i riksdagen efter valet.

Kommitténs uppdrag är omfattande och skall enligt direktiven avrapporteras etappvis i form av delbetänkanden. Arbetet skall bedrivas så att det kan avslutas i sin helhet senast den 30 juni 1996.

Två av uppdragen i direktiven rör läkemedelsområdet; dels att utreda förutsätt- ningarna för att föra över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till sjuk- vårdshuvudmännen från den allmänna sjukförsäkringen, dels att göra en samlad översyn av läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet. I detta betänkande redovisas kommitténs överväganden och förslag i de delar av uppdraget som rör läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet.

Läkemedelsförmånen omfattar prisnedsatta läkemedel , kostnadsfria läkemedel , kostnadsfria förbrukningsartiklar och prisnedsatta Speciallivsmedel. Högkost- nadsskyddet är ett samordnat skydd för avgifter för läkemedel, läkarbesök och sjukvårdande behandling. Utanför högkostnadsskyddet ligger Speciallivsmedel, sjukresor liksom sjukvårdande behandling som ges inom den primärkommunala hälso— och sjukvården. Fr.o.m. den 1 juli 1995 inträder högkostnadsskyddet när en person har köpt prisnedsatta läkemedel och betalat patientavgifter för läkarbe— sök och sjukvårdande behandling för sammanlagt 1 800 kronor under en tolv- månadersperiod räknat från första inköpet eller besöket. För flera barn under 16 år i en familj gäller skyddet gemensamt. Egenavgifterna för prisnedsatta läkemedel är 160 kronor + 60 kronor + 60 kronor osv. Tilläggsbeloppen avser varje tillkommande läkemedel utöver det första vid samma inköpstillfälle. Landstingen beslutar själva om patientavgifterna för läkarbesök och sjukvårdan- de behandling.

Kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen

S jukförsäkringens kostnader för läkemedelsförmånen uppgick 1994 till drygt 1 1 miljarder kronor, varav 85 procent var läkemedel, 14 procent förbruknings- artiklar och en procent Speciallivsmedel. Statens kostnader för läkemedel sförmå— nen har ökat med i genomsnitt 12,7 procent årligen under den senaste tioårspe— rioden. Det finns en tendens till en allt snabbare ökningstakt. Ökningen mellan 1993 och 1994 uppgick till drygt 16 procent. Den tendensen är särskilt tydlig när det gäller läkemedlen, som svarar för merparten av kostnaderna för försäk— ringen. I början av perioden ökade den totala läkemedelsförsäljningen med 7— 8 procent per år medan den under 1990-talet har varit 12-16 procent per år. Under det första halvåret 1995 uppgick försäljningsökningen för läkemedlen till drygt 18 procent.

Utvecklingen har också medfört att läkemedlen svarar för en allt större andel av de totala sjukvårdskostnaderna, från drygt 9 procent år 1990 till närmare 13 procent år 1994. En förklaring till detta är att landstingen har minskat sina utgifter för hälso- och sjukvård samtidigt som läkemedelskostnaderna har fortsatt att öka. Kostnadsminskningar för hälso- och sjukvården planeras för de kom- mande åren både i kommuner och landsting. Läkemedelskostnadernas andel av de totala sjukvårdskostnaderna kan således komma att öka även under de kom- mande åren om kostnadsökningarna för läkemedlen utvecklas på samma sätt som under den senaste tioårsperioden.

Det finns flera förklaringar till kostnadsökningarna för läkemedelsförmånen. En delförklaring är Ädelreformen och andra strukturella förändringar som medför en övergång från slutna till öppna vårdformer. Denna strukturomvand- ling medför att läkemedelsförsäljningen i öppen vård, som finansieras av staten genom läkemedelsförmånen, ökar på bekostnad av läkemedelsförsäljningen i den slutna vården som finansieras av landstingen.

Nya och dyra läkemedel konkurrerar ut äldre och billiga Den viktigaste drivkraften bakom den kraftiga kostnadsökningen är emellertid att nya och dyrare läkemedel konkurrerar ut äldre och billiga. De läkemedels— grupper som stått för den dominerande andelen både av läkemedelskostnaderna och kostnadsökningen är medel mot sjukdomar i centrala nervsystemet, mag- tarmkanalen, hjärt—kärlsystemet och andningsorganen. Den främsta förklaringen till de kraftiga kostnadsökningarna för dessa fyra läkemedelsgrupper är att något eller några nya och mycket dyra läkemedel har fått stort genomslag i försälj— ningen. Hälften av kostnadsökningen för läkemedlen mot sjukdomar i centrala nervsystemet som totalt uppgick till en miljard kronor mellan 1988-1994 - förklaras av introduktionen av nya läkemedel, nämligen ett läkemedel mot migrän (lmigran) och läkemedel som används mot depression. Kostnadsök—

ningen för medel mot sjukdomar i mag-tarmkanalen - som uppgick till omkring 600 miljoner kronor under samma period - beror i det närmaste helt på ett nytt läkemedel (Losec) som förskrivs vid magsår och en del andra magåkommor. Kostnadsökningen för medel mot sjukdomar i hjärt-kärlsystemet - omkring 375 miljoner kronor sedan 1988 — förklaras till stor del av att högt blodtryck behandlas med nya och dyra läkemedel. Kostnadsökningen för medlen vid sjukdomar i andningsorganen - 857 miljoner kronor sedan 1988 — kan tillskrivas behandling av astma, som till följd av nya läkemedel - och framför allt den produktutveckling som skett i sätten att inta läkemedlen har blivit dyrare. Mönstret är detsamma i flera andra läkemedelsgrupper

Kostnadsökningen är således i hög grad en konsekvens av teknologiutveck— lingen. En liknande utveckling har skett i fråga om de förbrukningsartiklar som ingår i läkemedelsförmånen, dvs. artiklar som förskrivs vid diabetes, stomi och inkontinens.

De kostnadsökningar som blir följden av forskningsgenombrotten på läkeme- delsområdet leder inte bara till ökade kostnader. Det finns en vinstsida som är mer eller mindre identifierbar. Nya läkemedel kan ersätta en annan behandlings- form, t.ex. en operation, eller leda till snabbare tillfrisknande och därmed till minskade sjukskrivningskostnader. I andra situationer kan bättre läkemedel medföra att patienterna i större utsträckning klarar sig utan kostsamma service— och omvårdnadsinsatser. Därtill kommer vinster i form av ökad livskvalitet. En kostnadseffektiv läkemedelsanvändning förutsätter en systematisk avvägning mellan beslut att behandla och icke behandla, mellan olika läkemedel och mellan läkemedel och annan behandling. Det är således inte ett problem i sig att kost- naderna för läkemedelsförmånen ökar om förskrivningen optimeras från såväl medicinsk som sarnhällsekonomisk synpunkt.

Över- och underförskrivning

Det finns inget generellt svar på om kostnadsökningen för läkemedelsförmånen är samhällsekonomiskt och medicinskt motiverad. De studier som gjorts tyder på att det förekommer överförskrivning av läkemedel, dvs. både att onödigt dyra och onödigt stora mängder läkemedel skrivs ut. Exempel på detta är antibiotikaförskrivningen som sannolikt är för frikostig och medför risker för att bakterierna blir resistenta, vilket är ett stort problem både för sjukvården och de patienter som drabbas. Andra exempel på överförskrivning finns vid måttligt förhöjt blodtryck som behandlas med för dyra läkemedel och där förskrivnings- mönstret dessutom i ökande omfattning kommit att avse nya läkemedel som inte har lika väl dokumenterade effekter mot exempelvis slaganfall och för tidig död som äldre och billigare preparat. Ett annat exempel på överförskrivning rör magsårsmedlet Losec som av allt att döma har för vid användning. Den van- ligaste anledningen till överförskrivning är förmodligen att läkemedelsbehand- lingen inte avbryts när den fullgjort sin uppgift.

Underförskrivning är troligen ett lika stort problem, vilket både leder till onödigt lidande och/eller för tidig död för patienten samt till utgiftsökningar för sjukvården, socialtjänsten och socialförsäkringen. Underförskrivning förekom— mer troligen vid bl.a. depressioner, hjärtsvikt och kranskärlssjukdom.

Till bilden hör också att det finns studier som visar att upp till en tiondel av alla inläggningar på medicinklinik är läkemedelsrelaterade. Ett problem är också att patienter inte fullföljer behandlingen utan avbryter den i förtid. Allvarliga brister har också redovisats i behandlingen av astma. Det är emellertid inte i detalj känt hur vanlig felaktig läkemedelsförskrivning och läkemedelsanvändning är. De få studier som gjorts visar emellertid att problemet inte är ringa. Läke- medelsförskrivningen är således inte invändningsfri vare sig från medicinska eller samhällsekonomiska utgångspunkter.

Svaga incitament för kostnadskontroll och kostnadsefektivitet

Ett grundläggande problem är att incitamenten för kostnadskontroll och kost- nadseffektivitet i systemet är svaga. De åtgärder som har vidtagits under senare år för att dämpa kostnadsutvecklingen, bl.a. införandet av ett referensprissys- tem, höjda egenavgifter för patienterna, att vissa läkemedel har undantagits från subventionering etc, har inte - annat än marginellt - kunnat bromsa kostnads— utvecklingen. Staten har således ingen kontroll över utgiftsutvecklingen på området.

Läkemedelsförmånen är ett i princip helt öppet finansieringssystem i en hälso— och sjukvård som i övrigt i allt väsentligt styrs och finansieras av landstingen. Varken landstingen eller förskrivaren har någon egentlig anledning att vidta åtgärder som kan dämpa kostnadsökningen eller öka kostnadseffektiviteten i förmånssystemet eftersom kostnaderna inte belastar landstingens budget.

Till bilden hör också att läkemedelsindustrins marknadsföring och information till förskrivarna - som har det avgörande inflytandet över kostnadsutveckl ingen — är inriktad på de nya och dyra läkemedlen. Förklaringen till kostnadsökning- arna är därför troligen till stor del effekter av marknadsföringsåtgärder från industrin. Den producentobundna informationen har inte tillnärmelsevis samma omfattning. Riksförsäkringsverket, som i dag ansvarar för kostnaderna för förmånen, beslutar om priserna på de läkemedel som ingår i förmånen. Verket har emellertid inga egentliga möjligheter att påverka kostnadsutvecklingen och kostnadseffektiviteten i systemet. När kostnadsansvaret förs Över från den allmärma sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen skapas bättre förutsätt- ningar för detta.

Fårmdnssystemets utformning är kostnadsdrivande

Utvecklingen under senare år med ökade patientavgifter både i den öppna hälso- och sjukvården och för läkemedel - i kombination med relativt måttliga höj- ningar av egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet - har medfört att allt fler uppnår högkostnadsskydd och befrias från egenavgifter. För tio år sedan svarade "frikortsinköpen" för drygt tio procent av försäljningkostnaden för prisnedsatta läkemedel. År 1993 svarade de för drygt en fjärdedel av motsvarande försälj- ningskostnad. Till följd av detta har statens kostnader för " frikortsinköpen" ökat med drygt 500 procent under den senaste tioårsperioden. De avgiftsfria perio- derna blir också allt längre och var i genomsnitt cirka ett halvår 1993. Erfaren- heterna visar entydigt att konsumtionen av läkemedel och sjukvård ökar kraftigt när avgiftsfrihet inträder. Till bilden hör också att ambitionerna att styra patien— terna från specialistvård till primärvård genom differentierade avgifter kommer till korta under "frikortsperioderna". Systemet stimulerar således både till överanvändning av läkemedel och sjukvård och till att vården ges på fel nivå.

I dagens läkemedelsförmån är läkemedlen antingen prisnedsatta eller kostnads- fria. År 1994 svarade de kostnadsfria läkemedlen för en fjärdedel av statens kostnader för läkemedel inom förmånen och de prisnedsatta för tre fjärdedelar. Den ovan beskrivna utvecklingen av egenavgifter och högkostnadsskydd har medfört att en allt större andel av läkemedelsköpen är avgiftsfria. Under 1993 utgjordes 42 procent av de totala läkemedelskostnaderna inom förmånen anting- en av av inköp vid vilka patienten inte erlade någon egenavgift till följd av att läkemedlet var kostnadsfritt eller att patienten hade "frikort". En allt större del av läkemedelsköpen görs således utan att patienten betalar egenavgift.

Några utgångspunkter för reformeringen läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet

En given utgångspunkt för kommitténs översyn av läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet är att regering och riksdag har fattat beslut om besparingar i läkemedelsförmånen. Den höjning av egenavgifterna på läkemedel som riks- dagen fattade beslut om våren 1995 är en tillfällig åtgärd i syfte att bidra till att sanera statens finanser i avvaktan på de besparingar som HSUs samlade översyn förväntas leda till. Den av riksdagen beslutade höjningen beräknas minska sta— tens utgifter för läkemedelsförmånen med 800 miljoner kronor per år. De offentliga utgifterna för läkemedelsförmånen skall således minskas. Problemet i det sammanhanget är att utforma förmånssystemet så att ingen skall drabbas av så höga läkemedelskostnader att hälsan eller vården blir eftersatt. Den politiskt svåra uppgiften för HSU 2000 är således att - inom ramen för de ekonomiska restriktioner som gäller - utforma förmånssystemet så det uppfattas som rättfärdigt och ger ett acceptabelt skydd till människor med stora behov av läkemedel och annan sjukvård.

En annan central utgångspunkt är att utforma systemet så att de saudade resur- serna för hälso— och sjukvård används så effektivt som möjligt i ett längre perspektiv. Detta skall bl.a. ses mot bakgrund av att systemlösningar som driver upp kostnaderna genom att dyrbarare vård eller behandlingsmetoder än nödvän- digt används ytterst kommer att drabba dem med de största behoven av sjukvår— dens insatser, nämligen barn, gamla och kroniskt sjuka. Av samma skäl är det också viktigt att beakta att framsteg i fråga om medicinsk teknologi, inklusive läkemedel, utnyttjas rationellt i sjukvården och att öka kvaliteten i läkemedels— förskrivningen genom läkemedelskommittéernas arbete och förskrivarnas kvali- tetssäkringsarbete.

Kommittén har stannat för att föreslå två separata högkostnadsskydd; ett för läkemedelsförmånen och ett för öppen hälso- och sjukvård. Det främsta motivet för detta är att kravet på stora besparingar i läkemedelsförmånen förutsätter höjda egenavgifter. Att bygga på dagens system och enbart höja egenavgifterna för läkemedel utan att samtidigt höja egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet är varken möjligt eller ändamålsenligt. Resultatet skulle nämligen bli att andelen avgiftsfria läkemedelsköp, läkarbesök etc. ökar kraftigt. Detta skulle i sin tur förvärra de problem som finns med dagens egenavgifter och högkostnadsskydd, nämligen att konsumtionen ökar när avgiftsfrihet inträder. Därtill kommer att besparingen uteblir eller åtminstone blir avsevärt mindre än avsett.

Till bilden hör också att samlade högkostnadsskydd för läkemedel och sjukvård medför att avgiftshöjningar på den ena området påverkar det andra. För lands- tingen innebär höjda egenavgifter för läkemedel att andelen frikortsbesök i vården ökar, vilket motverkar ambitionerna att styra vårdutnyttjandet genom avgifter och leder till inkomstförluster i form av uteblivna patientavgifter.

Det krävs således att man gör de rätta avvägningarna mellan egenavgifternas storlek och taket i högkostnadsskyddet både för att motverka överkonsumtion av läkemedel och annan sjukvård och för att besparingskravet skall kunna realiseras. Den enda möjliga lösningen om man vill behålla ett högkostnads- skydd av nuvarande slag, är att höja egenkostnadstaket relativt kraftigt. Detta skulle i sin tur enbart drabba dem med höga utgifter för sjukvård och läkemedel; barn, gamla och kroniskt sjuka.

En tredje utgångspunkt för våra ställningstaganden har varit att det skall vara möjligt att förutse och följa upp såväl de fördelningspolitiska som ekonomiska effekterna av förändringar av höjningar av patientavgifterna. Det underlättas om man har separata högkostnadsskydd för läkemedel och annan sjukvård och försvåras med den typ av samlat högkostnadsskydd som vi har nu.

Läkemedelsförmånen

Dagens läkemedelsförmån omfattar prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar vid diabetes, stomi och inkontinens samt vissa prisnedsatta Speciallivsmedel. Kostnadsfria läkemedel kan förskrivas vid 32 sjukdomar. När systemet med kostnadsfria läkemedel tillkom fanns det inget högkostnadsskydd. I direktiven anges att kommittén bör redovisa ett huvudalter- nativ som bygger på att de nu kostnadsfria läkemedlen och förbrukningsartiklar— na görs prisnedsatta och inordnas i ett högkostnadsskydd.

De kostnadsfria läkemedlen inordnas i ett nytt subventionsssystem

Kommittén har kommit till slutsatsen att den nuvarande förteckningen över kostnadsfria läkemedel inte kan vara kvar i sin nuvarande form. Urvalet av sjukdomar som berättigar till avgiftsfrihet är inkonsekvent; vissa långvariga och allvarliga sjukdomar omfattas men inte andra. Läkemedelsurvalet vid flera sjukdomar överensstämmer dåligt med modern behandling. En konsekvent förteckning, som utgår från dagens kriterier för vad som år långvarig och allvar- lig sjukdom, skulle bli mycket omfattande och i stort sett komma att ta med många av våra vanligaste förekommande allvarliga sjukdomstillstånd. Kom- mittén har efter att ha övervägt olika alternativa lösningar - funnit att det inte finns något rimligt sätt att hantera system med olika subventionssystem för olika diagnoser eller läkemedel utan att hamna i listsystem med godtyckliga avgöran- den. Välfärdssystemen måste behandla medborgarna på ett likartat sätt och vara möjliga att förklara och motivera. Enligt kommitténs upfattning är det angeläget att samhällets subvention av läkemedel i huvudsak riktas till dem med omfattan- de behov av och stora utgifter för läkemedel oavsett läkemedel eller diagnos. Kommitténs slutsats är att samtliga läkemedel på den nu gällande förteckningen skall inordnas i ett nytt subventionssystem för läkemedel.

Läkemedelsförmånen bör omfatta läkemedel, Stomiartiklar och förbrukningsartiklar som krävs för att ta ett läkemedel och för egenkontroll av medicineringen

Våra förslag innebär att läkemedelsförmånen till stora delar kommer att vara statligt reglerad även i fortsättningen, vilket ligger i linje med de uttalande som görs i direktiven. Enligt kommittén finns det starka hälso-och sjukvårdspolitiska motiv för att de läkemedel som kan subventioneras genom förmånssystemet skall finnas tillgängliga för medborgarna på lika villkor och till enhetliga priser i hela landet. Det motiverar således en fortsatt statlig reglering även om det begränsar landstingens möjligheter att påverka kostnaderna inom ramen för sj älva förmåns- systemet. Motiven för en motsvarande statlig reglering är emellertid inte lika

starka för samtliga de produkter som i dag ingår i förmånssystemet. Kommittén har kommit till slutsatsen att förbrukningsartiklar för stomiopererade och för- brukningsartiklar som krävs för att ta ett läkemedel och för egenkontroll av medicineringen skall omfattas av läkemedelsförmånen. Det senare innebär att t.ex. sprutor och spetsar samt kontrollstickor vid diabetes omfattas. Detsamma gäller för sprutor som behövs för att injicera andra läkemedel än insulin som ligger utanför förmånen i dag.

Inkontinensartiklarna läggs utanför läkemedelsfänndnen

Motiven för att behålla inkontinensartiklarna i läkemedelsförmånen har inte samma tyngd. Vi föreslår därför att dessa förbrukningsartiklar läggs utanför läkemedelsförmånen och regleras i särskild ordning. Förslaget innebär att kommunerna får kostnads- och tillhandahållaransvaret för inkontinensartiklar till brukare i särskilda boendeformer medan landstingen får motsvarande ansvar för brukarna i eget boende. Kommunernas och landstingens ansvar regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Sjukvårdshuvudmännen får rätt att ta ut egenavgifter för artiklarna. Egenavgifterna inordnas i det s.k. förbehållsbeloppet i fråga om brukare i särskilda boendeformer och i högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård i fråga om brukarna i eget boende. Kvaliteten på produkterna säkras dels genom att Handikappinstitutet svarar för central provning av produk— ternas kvalitet och för utbildning och information, dels genom att Socialsty— relsen reglerar förskrivningsrätten.

Fortsatt översyn av speciallivsmedlen

En separat översyn av förmånen med livsmedel för särskilda näringsändamål föreslås. Kommittén pekar på några områden som bör behandlas vid en sådan översyn, bl.a. glutenfria livsmedel och livsmedel som idag förskrivs på licens efter beslut av Läkemedelsverket. Andra områden som bör behandlas är egenav- gifternas utformning samt prisregleringen. Kommitténs uppfattning är att livs— medlen, efter översynen, skall inordnas i läkemedelsförmånen.

Ett nytt subventionsystem fär läkemedelsförmånen

Det grundläggande problemet vid övervägandena om utformningen av det framtida förmånsystemet mot bakgrund av besparingskravet är att konsumtionen av läkemedel är mycket ojämt fördelad i befolkningen. De allra flesta köper inga läkemedel alls under ett år (40 procent) - eller köper läkemedel som kostar högst 500 kronor (30 procent). En mycket liten andel av befolkningen (knappt 5 procent) behöver läkemedel för mer än 5 000 kronor under ett år och svarar

för omkring 50 procent av de totala läkemedelskostnaderna. Det betyder således att de ökade egenavgifterna för förmånen måste fördelas mellan de omkring 60 procent av befolkningen som svarar för läkemedelsutköpen.

Med dagens förmånssystem sprids subventionen mycket brett till befolkningen. Även personer som skulle ha låga totala utgifter under en tolvmånadersperiod om de betalade sina läkemedel själva, får rabatt på sina läkemedel genom för- månssystemet. Systemet med fasta egenavgifter innebär också att förskrivna läkemedel subventioneras även om den faktiska kostnaden för läkemedlet är låg. Kommitténs förslag till ett nytt subventionssystem för läkemedel bygger på att samhällets stöd bör riktas mot dem som har störst behov av att få sina läkemedel subventionerade. Det innebär samtidigt att personer som har låga faktiska kostnader för läkemedel får betala en större del andel av kostnaden för sina läkemedel själva och därmed lämna ett större bidrag till finansieringen av läkemedelsförmånen. Syftet är således att inom ramen för förmånssystemet åstadkomma en omfördelning från personer med låga faktiska kostnader för sina läkemedelsutköp till personer med höga faktiska kostnader. Enligt kommittén är det mest angelägna syftet med ett generellt välfärdssystem som läkemedels- förmånen att det garanterar att alla medborgare får del av det på lika villkor om och när de drabbas av sjukdom och behöver dyra läkemedel. Därmed motverkas också behovet av privata tilläggsförsäkringar.

En av utgångspunkterna vid kommitténs överväganden om den framtida läkemedelsförmånen har således varit att rikta en större del av samhällets subvention till dem med stora behov av läkemedel och därmed stora utgifter. En annan utgångspunkt har varit att utforma systemet så att det synliggör läkemed— lets faktiska kostnad för förskrivaren och patienten. Därmed kan subventions- systemet i sig bidra till att dämpa kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen och motverka behovet av andra ingripanden för att begränsa de offentliga utgifterna, t. ex. ytterligare avgiftshöjningar. Därutöver krävs självfallet andra åtgärder för att åstadkomma en mer rationell läkemedelsförskrivning. Över- förandet av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till landstingen liksom förslagen om en förstärkning av läkemedelskommittéernas arbete och förskrivar— nas kvalitetssäkringsarbete, som vi återkommer till senare, är andra.

Kommitténs förslag till ett nytt subventionssystem för läkemedelsförmånen innebär att patienterna betalar hela de faktiska kostnaderna för läkemedel och Stomiartiklar upp till en gräns på 500 kronor, 50 procent av kostnaderna i intervallet 501 till 1000 kronor och 10 procent av kostnaderna i intervallet 1 001 till 3 500 kronor. Kostnader för läkemedel och Stomiartiklar över 3 500 kronor subventioneras till 100 procent med offentliga medel. Patienterna betalar med denna utformning maximalt 1 000 kronor för läkemedel och sådana artiklar under en tolvmånadersperiod. För att förhindra att någon avstår från läkemedel av ekonomiska skäl skall patienterna ha möjligheter att dela upp kostnaderna på flerabetalningstillfällenunder tolvmånadersperioden. ldagens högkostnadsskydd

omfattas barn under 16 år i samma familj av ett gemensamt högkostnadsskydd. Med hänsyn till att många barn i dag går i gymnasieskola föreslår kommittén att åldersgränsen höjs till 18 år. Förbrukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel och för egenkontroll av medicineringen skall även i fortsättningen vara kostnadsfria. Det främsta motivet för detta är att det kan finnas risker för att vissa insulinberoende diabetiker - särskilt de yngre som inte längre står under uppsikt av sina föräldrar - skulle kunna riskera sin egenvård om injektionshjälpmedlen och kontrollstickorna belades med egenavgifter.

Särskilda vårdprogram för patienter med kroniska sjukdomar

Kommittén framhåller vidare vikten av att landstingen utvecklar vårdprogram för patienter med kroniska sjukdomar. Särskilda vårdprogram för bl.a. diabetes, diskuteras för närvarande i de s.k. Dagmaröverläggningarna mellan Socialdepar— tementet och Landstingsförbundet. Vi ser vårdprogram för diabetes som ett första steg i arbetet med att utveckla vårdens kvalitet för patienter med kroniska sjukdomar. Detta arbete kan sedan successivt följas av vårdprogram för andra kroniska sjukdomar. Kommittén föreslår att 30 miljoner kronor avsätts så att de patienter som omfattas av särskilda vårdprogram vid diabetes kan få sitt insulin kostnadsfritt i samband med att läkemedelsförmånen träder i kraft.

Högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och sjukvården

Kommittén föreslår ett särskilt högkostnadsskydd för den öppna hälso— och sjukvården. Detta skall omfatta patientavgifter för läkarvård och sjukvårdande behandling inom landstingen, läkarvård och sjukgymnastik hos privata vård— givare med ersättning från landstingen samt inkontinensartiklar för brukare i eget boende. Landstingen beslutar själva om patientavgifternas storlek. Egenav— gifter för kommunal sjukvård skall inte ingå i högkostnadsskyddet. Beredningen av Samreseutredningens förslag om samordning av offentligt subventionerade resor bör avvaktas innan man tar ställning till om egenavgifterna för sjukresor skall inordnas i högkostnadsskyddet.

Egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet föreslås vara 1 000 kronor per tolv- månadersperiod. För barn under 18 år i samma familj gäller högkostnadsskyddet gemensamt.

Kommitténs förslag om egenkostnadstak i högkostnadsskydden för läkemedels- förmånen respektive öppen hälso- och sjukvård innebär således att ingen skall behöva betala mer än sammanlagt högst 2 000 kronor för läkemedel och sjuk- vård under en tolvmånadersperiod.

Kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen

I direktiven anges att kommitténs överväganden och förslag skall ha sin ut— gångspunkt i att sjukvårdshuvudmännen bör överta kostnadsansvaret för läkeme- delsförmånen från den allmänna sjukförsäkringen.

Syftet med att föra över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen är enligt direktiven att dämpa kostnadsutvecklingen och att skapa förutsättningar för en bättre avvägning mellan läkemedelsbehandling och andra sjukvårdande insat- ser.

Kommittén föreslår att kostnadsansvaret för läkemedelsjännänen förs över till landstingen i två etapper.

I etapp 1 - förslagsvis under tre år tillämpas ett system med ett särskilt stats— bidrag för förmånen. I enlighet med finansieringsprincipen bör det särskilda statsbidraget motsvara statens kostnader för läkemedelsförmånen när kostnadsan- svaret förs över - minskat med besparingen till följd av reformeringen av själva förmånssystemet. Statsbidraget fördelas till landstingen enligt principer som baseras på "historiska" kostnader. Landstingen bör garanteras en i förväg fastställd årlig uppräkning av statsbidraget. Uppräkningen bör baseras på den genomsnittliga årliga kostnadsökningen under den senaste tioårsperioden i fasta priser med tillägg för inflationen.

Kostnaderna för faktorpreparaten för de blödarsjuka slås ut på samtliga lands- ting och faktureras respektive landsting i förhållande till befolkningsandelen. Motiven för detta är att faktorkoncentraten är mycket dyra och att patienterna är ojämt fördelade över landet. Vissa landsting får således betydligt högre kostnader än andra när kostnadsansvaret förs över. Den lösning som kommittén föreslår innebär att kostnaderna för faktorkoncentraten utjämnas mellan lands— tingen. Detta medverkar också till att landstingen kan bibehålla den höga kvali- teten på hemofilivården och det väl fungerande distributionssystemet för läke— medlen.

I etapp 2 bör man söka en permanent lösning för finansieringen av läkemedels- förmånen; antingen genom att det särskilda statsbidraget inordnas i det nya statsbidragssystemet eller i andra former som kan ge en långsiktig och stabil lösning både för staten och landstingen. I det fall lösningen blir att statsbidraget inordnas i det nya statsbidragssystemet krävs en utjämning mellan landstingen för eventuella behovsskillnader.

Kommunerna får kostnadsansvaret för de inkontinensartiklar som förskrivs till brukare i de särskilda boendeformerna. Landstingen får motsvarande ansvar för brukare i eget boende. I enlighet med finansieringsprincipen bör de medel som förs över till sjukvårdshuvudmännen motsvara statens kostnader när reformen genomförs. Medlen inordnas i det nya statsbidragssystemet efter en utjämning för ålder och kön.

Prisregleringen av de läkemedel och förbrukningsartiklar som omfattas av förmånen

I kommitténs uppdrag ingår att pröva frågan om prissättningen av de läkemedel och övriga produkter som ingår i läkemedelsförmånen.

Riksförsäkringsverket fastställer sedan den I januari 1993 förmånsgrundande priser på de läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen efter ansökan från företagen. Det fastställda priset utgör apotekens utförsäljningspris (AUP) och inkluderarsåväl partihandelns som Apoteksbolagets handelsmarginaler. Apoteks- bolaget svarar för prisregleringen av förbrukningsartiklarna.

Kommittén föreslår ett nytt system för fastställandet av de förmånsgrundande priserna i läkemedelsförmånen. Systemet bygger på att en ny statlig myndighet fastställer de förmånsgrundande priserna. Motiven för en fortsatt statlig regle- ring på området är att de läkemedel och andra produkter som ingår i förmånen skall finnas tillgängliga för medborgarna på lika villkor och till enhetliga priser i hela landet, något som också ligger i linje med direktiven. Motiven för att uppgiften flyttas från RFV är att läkemedelsförmånen inte längre kommer att vara en del av den allmänna sjukförsäkringen. Verket har således inte något ansvar för vare sig förmånen eller kostnadsutvecklingen för denna i det nya systemet. Verket har inte heller några andra uppgifter på läkemedelsområdet.

En annan utgångspunkt för kommitténs överväganden har varit att hitta en lösning som ger landstingen ett reellt inflytande över och insyn i prisregleringen på området. En tredje utgångspunkt har varit att systemet måste vara förenligt med de regler som gäller inom EU.

Det nya systemet bygger på att den statliga myndigheten fastställer de för- månsgrundande priserna för de läkemedel och övriga produkter som omfattas av förmånsystemet. Dessa beslut föregås emellertid i princip av överläggningar mellan landstingen och företagen när det gäller apotekens inköpspris (AIP) och mellan landstingen och Apoteksbolaget när det gäller bolagets handelsmarginal för den del av verksamheten som drivs inom ramen för bolagets monopol. Landstingen förutsätts således ha direkta överläggningar både med berörda företag och Apoteksbolaget.

Den statliga myndigheten kan sägas tillhandahålla en "arena" för parternas överläggningar om priserna och handelsmarginalerna. Viktiga uppgifter i det sammanhanget är bl.a. att se till att procedurerna kring överläggningarna och fastställandet av priserna sköts i enlighet med gällande regler. Den nya myndig— heten skall vara neutral och oberoende i sin verksamhet.

En organisationskommitté skall svara för genomförandet av den nya organisa- tionen. Denna bör närmare överväga vilken typ av myndighet som skall inrättas, den nya myndighetens kompetensbehov, dimensionering och beslutsformer.

Läkemedelskommittéema

I vårt uppdrag ingår att överväga vilka åtgärder som kan behöva vidtas för att stärka läkemedelskommittérna inflytande över läkemedelsförskrivningen. I det sammanhanget skall särskilt uppmärksammas möjligheterna att erbjuda de privatpraktiserande läkarna möjligheter att medverka i arbetet med att ta fram kommittéemas rekommendationer.