Sammanfattning

En särskild utredare ska se över frågan om stärkt tillgång till tandvård för våldsutsatta ur ett brett perspektiv och lämna förslag som stärker deras rätt till ersättning vid tandskador.

Utredaren ska bl.a.

• utvärdera tandvårdens förmåga till tidig upptäckt, behandling och dokumentation av skador kopplade till mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer samt analysera och bedöma hur tandvården genom sitt bemötande påverkar personer som utsatts för sådant våld,
• utvärdera om tandvården har tillräcklig kunskap om tandvårdens ansvar för personer som utsatts för våld i nära relationer,
• utvärdera om tandvården i nuläget samverkar i tillräcklig omfattning med övrig hälso- och sjukvård och socialtjänst när det gäller våldsutsatta, och
• analysera och bedöma hur stödet till personer som utsatts för mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer i form av ersättning för tandskador kan förstärkas och lämna förslag på hur sådana system kan utformas, inklusive författningsförslag vid behov.

• Sida 2
•  Original

2 (9)

Uppdraget att se över frågan om stärkt tillgång till tandvård för våldsutsatta ur ett brett perspektiv utgår från en överenskommelse mellan regeringen och Miljöpartiet de gröna.

Utredaren ska vidare lämna förslag som bidrar till ökad kontroll över tandvårdssektorn för att komma till rätta med att oseriösa aktörer missbrukar det statliga tandvårdsstödet.

Utredaren ska bl.a.

• analysera och bedöma om det är lämpligt att införa tillståndsplikt och ägar- och ledningsprövning för privata vårdgivare i det statliga tandvårdsstödet och vilka regeländringar och andra förutsättningar som i så fall krävs samt vid behov lämna nödvändiga förslag,
• analysera hur myndigheternas möjlighet att genomföra kontroller och att stoppa utbetalningar till vårdgivaren kan förbättras samt lämna förslag på hur det kan ske, och
• analysera hur myndigheterna kan få en stärkt möjlighet att kontrollera vem som utfört vården och lämna förslag på hur det kan ske. Ett delbetänkande ska lämnas senast den 28 februari 2023 avseende de delar som berör stärkt stöd till tandvård för våldsutsatta. Uppdraget i övrigt ska redovisas senast den 30 november 2023.

Uppdraget om stärkt stöd till tandvård för våldsutsatta

Regeringen beslutade 2016 om en tioårig nationell strategi för att förebygga och bekämpa mäns våld mot kvinnor. I juni 2021 presenterade regeringen ett åtgärdspaket med 40 åtgärder för att förebygga mäns våld mot kvinnor, straffa förövare och se till att kvinnor och män som utsätts för våld ska få den hjälp de behöver. I december 2021 beslutade regeringen det andra åtgärdsprogrammet inom ramen för strategin. Av både åtgärdspaketet från juni 2021 och åtgärdsprogrammet från december 2021 framgår att vården för våldsutsatta ska förbättras. Därutöver slogs det i åtgärdspaketet och åtgärdsprogrammet fast att frågan om tandvård för våldsutsatta ska analyseras ur ett brett perspektiv, bl.a. i fråga om ersättning för tandskador med anledning av brott.

Merparten av befolkningen besöker regelbundet tandvården. Tandvården har därför en viktig roll i arbetet att upptäcka våld i nära relationer och med personer som utsätts för sådant våld genom att medverka till upptäckt,

• Sida 3
•  Original

3 (9)

behandling och dokumentation av skador för dessa personer. Därför är det viktigt att det finns kunskap om våld och rutiner för hur man ställer frågor till patienterna och hanterar svaret.

Tandvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god tandvård, vilket tydliggörs i tandvårdslagen (1985:125). För att uppnå god vård måste så långt möjligt orsaken till de symtom som patienten söker för identifieras. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (SOSFS 2014:4) omfattar även tandvården. Enligt föreskrifterna är det vårdgivarens ansvar att fastställa de rutiner som behövs för att utveckla och säkra kvaliteten i arbetet med våldsutsatta och barn som bevittnat våld. Vidare bör vårdgivaren avgöra när och hur personalen ska ställa frågor om våld samt se till att personalen har den kunskap om våld och andra övergrepp som behövs för att kunna ge god vård.

Den som utsätts för våld behöver inte sällan tandvård, vilket ofta innebär en stor kostnad. Frågan om ersättning bör utredas i syfte att personer som utsatts för mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer vid behov ska få bättre möjligheter till ersättning för att åtgärda tandskador till följd av våldet.

Utredaren ska därför

• kartlägga hur många personer som utsatts för mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer på ett sådant sätt att tandvård behövs för att åtgärda skador som uppstår,
• utvärdera tandvårdens förmåga till tidig upptäckt, behandling och dokumentation av skador kopplade till mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer samt analysera och bedöma hur tandvården genom sitt bemötande påverkar personer som utsatts för sådant våld,
• utvärdera om tandvården har tillräcklig kunskap om tandvårdens ansvar för personer som utsatts för våld i nära relationer,
• utvärdera om tandvården i tillräcklig utsträckning agerar och stöder personer som utsatts för mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer,
• utvärdera om tandvården i nuläget samverkar i tillräcklig omfattning med övrig hälso- och sjukvård och socialtjänst när det gäller våldsutsatta,
• analysera och bedöma hur stödet till personer som utsatts för mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer i form av ersättning för tand-

• Sida 4
•  Original

4 (9)

skador kan förstärkas och lämna ändamålsenliga förslag på hur sådana system kan utformas, inbegripet författningsförslag vid behov, och

• analysera de samhällsekonomiska effekterna av olika alternativ och beakta detta i de förslag som presenteras.

Förslagen ska utformas på ett sådant sätt att risken för felaktiga utbetalningar och brottslighet mot det statliga tandvårdsstödet minimeras. Omfattningen av analysen av de samhällsekonomiska effekterna ska anpassas efter förslagens karaktär.

Uppdraget om ökad kontroll över tandvårdssektorn

Felaktiga utbetalningar och brottslighet inom det statliga tandvårdsstödet

Det statliga tandvårdsstödet ger ekonomiskt stöd till patienter som behöver tandvård och skyddar mot höga kostnader. Kvaliteten på den svenska tandvården håller hög nivå, dock med vissa undantag. I rapporten Vad har IVO sett 2017? pekar Inspektionen för vård och omsorg (IVO) på allvarliga brister i utförd tandvård hos flera små privata vårdgivare. Vidare förekommer det att oseriösa eller kriminella aktörer agerar inom det statliga tandvårdssystemet med felaktiga utbetalningar och brott mot välfärdssystemen som följd. Delegationen för korrekta utbetalningar från välfärdssystemen (Fi 2016:07) uppskattade i rapporten Läckaget i välfärdssystemen, del 1 att 5,5 procent av de utbetalade medlen inom det statliga tandvårdssystemet betalas ut felaktigt och att ungefär två tredjedelar av de felaktigt utbetalade medlen orsakas av misstänkt avsiktliga fel från vårdgivarnas sida. Delegationen uppskattade också att omfattningen av felaktiga utbetalningar och andelen avsiktliga fel generellt sett är hög i ersättningssystem med utbetalningar till företag och andra välfärdsaktörer (t.ex. ideella föreningar).

I en rapport från Försäkringskassan från 2019 (PM 2019:5) framhåller myndigheten att omfattningen av felaktiga utbetalningar inte är högre än i andra välfärdssystem, men att det finns problem med att oseriösa aktörer missbrukar det statliga tandvårdsstödet. Försäkringskassan bedömde att myndigheten hade utvecklat en god förmåga att upptäcka dessa aktörer, men saknade tillräckliga verktyg för att neka oseriösa aktörer anslutning och att kunna avansluta dessa. Sådana verktyg ansågs därför som centrala för att komma åt problemen med oseriösa aktörer.

Efter en förordningsändring 2019 blev det möjligt för Försäkringskassan att avansluta vårdgivare som allvarligt har åsidosatt sina skyldigheter.

• Sida 5
•  Original

5 (9)

Försäkringskassan framhåller i sin årsredovisning för 2020 att man ser allvarligt på att det förekommer att oseriösa vårdgivare missbrukar systemet och att myndigheten under 2020 stängde av åtta vårdgivare från systemet och att 18 vårdgivare nekades anslutning. Enligt myndighetens årsredovisning för 2021 stängde Försäkringskassan av 3 vårdgivare, och 13 vårdgivare nekades anslutning 2021.

Nationellt underrättelsecentrum (NUC) publicerade sommaren 2019 rapporten Trollet med slutsatser från tre operativa ärenden, där utredningarna visat på omfattande brottslighet mot det statliga tandvårdsstödet, såväl bedrägerier som ekonomisk brottslighet. NUC bedömde att det är lätt att begå brott mot det statliga tandvårdssystemet för den som har god kännedom om förmånens uppbyggnad och regelverk. Samtidigt konstaterade NUC att det finns betydande svårigheter att utreda och leda i bevis att brott mot tandvårdssystemet har skett.

Tandvården är den vårdsektor där privata företag har högst lönsamhet, vilket även ger mindre seriösa aktörer incitament att verka inom sektorn. För att förhindra att oseriösa och kriminella aktörer tar sig in i välfärdssystemen i stort är det centralt att samhället har ändamålsenliga och effektiva grindvaktsfunktioner. I det nationella brottsförebyggande programmet Tillsammans mot brott (skr. 2016/17:126) framgår att regeringen ska verka för att samhällets kontrollfunktioner utvecklas för att motverka brottslighet riktad mot välfärdssystemen.

IVO gjorde 2017 en riskbaserad tillsyn av 51 små privata vårdgivare som bedriver allmäntandvård för vuxna. IVO bedömde att majoriteten av dessa saknade kunskap om vilket ansvar de har som vårdgivare. Myndigheten lyfte även fram att många vårdgivare saknar ett systematiskt arbete med patientsäkerhet och kvalitet och att det hos flera finns betydande brister i vården av patienterna. Orsaken till dessa brister bedömdes vara otillräcklig egenkontroll. Man pekade också på att det inte finns någon kollegial kontroll över ensampraktiserande tandläkare. IVO lyfte fram konsekvenser för patienterna i form av brister i vården som hade kunnat förebyggas och att dessa brister kan medföra onödiga kostnader för den enskilde och för samhället. IVO:s journalgranskning visade att ett stort antal patienter inte fått en vård som är i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

• Sida 6
•  Original

6 (9)

Det finns skäl att överväga ett införande av tillståndsplikt och ägar- och ledningsprövning inom det statliga tandvårdsstödet

Inom flera delar av välfärden finns krav på tillstånd och ägar- och ledningsprövning, exempelvis för verksamheter inom skola, hemtjänst och personlig assistans. IVO granskar tillståndsansökningar för verksamheter inom ramen för lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade och socialtjänstlagen (2001:453) samt viss hälso- och sjukvårdsverksamhet. Syftet är att privata utförare ska ha tillräckliga förutsättningar att bedriva verksamhet med god kvalitet och att stärka allmänhetens tilltro till sektorn.

I tillståndsprövningen ställs det krav på god kvalitet och säkerhet, insikt, erfarenhet och lämplighet samt ekonomiska förutsättningar för en långsiktig verksamhet för att tillstånd ska beviljas. Om sökanden är en juridisk person ska bedömningen omfatta vd, styrelseledamöter, suppleanter, bolagsmän samt ägare och andra som har ett väsentligt inflytande över verksamheten. Dessa krav gäller dessutom fortlöpande, dvs. även efter det att tillstånd beviljats. Det ingår därmed i respektive tillsynsmyndighets ansvar att följa upp att tillståndshavare fortsatt uppfyller kraven.

Mot bakgrund av slutsatserna i ovan nämnda rapporter finns det således starka belägg för att oseriösa aktörer missbrukar systemet för statligt tandvårdsstöd. Myndigheterna bedömde dessutom att det är lätt att begå brott inom systemet för den som har kännedom om förmånens uppbyggnad och regelverk. Omfattande brister i vården vad gäller kvalitet och patientsäkerhet har också uppmärksammats i en riskbaserad tillsyn bland små privata vårdgivare. Förutom det lidande som patienterna utsätts för vid brister i kvalitet och patientsäkerhet förekommer även visst fusk i form av t.ex. onödiga behandlingar, vilket patienten kan ha svårt att upptäcka.

I jämförelse med andra centrala delar av välfärden, där krav på tillstånd och ägar- och ledningsprövning har införts, är kraven på vårdgivare som ska anslutas till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd begränsade. Avsaknaden av tillståndsplikt medför samtidigt att det t.ex. inte finns någon kontroll av om en vårdgivare har kunskap om sitt ansvar som vårdgivare innan denne startar sin verksamhet. Inte heller finns det någon möjlighet att neka anslutning på grundval av att personer i ägar- och ledningskretsen tidigare har dömts för brottslighet, så länge detta inte har föranletts av att dessa allvarligt har åsidosatt bestämmelserna för tandvårdsstödet. Det finns därför skäl att överväga att införa tillståndsplikt och en

• Sida 7
•  Original

7 (9)

ägar- och ledningsprövning för privata vårdgivare i det statliga tandvårdsstödet. Med tillståndsprövning kommer löpande tillsyn för att säkerställa att de förutsättningar som bedöms i tillståndsprövningen fortfarande uppfylls. Utgångspunkten för systemet är att tillståndsprövningen och den löpande tillsynen ska kunna ske datadrivet, riskbaserat och effektivt.

Utredaren ska därför

• analysera och bedöma om det är lämpligt att införa tillståndsplikt och ägar- och ledningsprövning för privata vårdgivare i det statliga tandvårdsstödet och vilka regeländringar och andra förutsättningar som i så fall krävs samt lämna nödvändiga förslag, inbegripet författningsförslag, och
• analysera de samhällsekonomiska effekterna av olika alternativ och beakta detta i de förslag som presenteras. Omfattningen av analysen av de samhällsekonomiska effekterna ska anpassas efter förslagens karaktär. Utredaren ska i frågan om förslag som avser regelgivning utgå från proportionalitetsprincipen för att säkra de ekonomiska, miljömässiga och sociala värden som enskilda regler syftar till att skydda samtidigt som förslag ska främja företagens konkurrenskraft, tillväxt och innovationsförmåga. Med proportionalitet avses här att det ska vara tydligt att nyttan som skapas genom de regler som eventuellt föreslås överstiger de kostnader och begränsningar som reglerna i fråga kan medföra, och att reglerna i fråga inte ska medföra mer långtgående kostnader och begränsningar för de reglerade företagen än vad som är nödvändigt. Vidare ska förslag beakta de mål för förenklingspolitiken som regeringen beslutat.

Stärkta möjligheter till kontroller och att stoppa utbetalningar i förväg

Enligt 15 § förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd ska vårdgivaren upprätta ett underlag vid begäran om statligt tandvårdsstöd som bl.a. ska innehålla behandlande tandläkares eller tandhygienists namn och personnummer. Det är därför viktigt att ansvariga myndigheter har möjlighet att kontrollera att det endast är personer med adekvat formell kompetens som utför tandvård inom det statliga tandvårdsstödet. Ansvariga myndigheter får genom sina utredningar information om att vissa vårdgivare låter icke-legitimerad personal utöva tandvård. Därutöver menar ansvariga myndigheter att det är svårt att på ett systematiskt sätt fånga upp detta genom nuvarande efterhandskontroller. Myndigheterna behöver kunna fånga upp sådan information tidigare i ärendet. Förbättrad tillgång till adekvata uppgifter om

• Sida 8
•  Original

8 (9)

behandlande personal skulle innebära en stärkt patientsäkerhet och minskade risker för vårdskador, eftersom risken för upptäckt sannolikt innebär en preventiv verkan för de vårdgivare som berörs. Uppgifterna kan också vara viktiga för att upptäcka missbruk av det statliga tandvårdsstödet som inbegriper enskilda behandlare. Ansvariga myndigheter behöver ha tillgång till adekvata uppgifter för att kunna fånga upp personer som inte förekommer i registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. På detta sätt skulle vårdgivaren kunna göras uppmärksam på att en person som utför tandvård hos vårdgivaren inte är legitimerad. Det skulle också kunna möjliggöra att dessa ärenden hanteras genom manuell handläggning hos Försäkringskassan om vårdgivaren trots uppgiften om saknad legitimation skickar in ersättningsbegäran.

Utredaren ska därför

• analysera hur myndigheternas möjlighet att genomföra kontroller och att stoppa utbetalningar till vårdgivaren kan förbättras och lämna förslag, inbegripet författningsförslag, på hur det kan ske,
• analysera hur myndigheterna kan få en stärkt möjlighet att kontrollera vem som utfört vården och lämna förslag på hur det kan ske, inbegripet författningsförslag, och
• analysera de samhällsekonomiska effekterna av olika alternativ och beakta detta i de förslag som presenteras. Omfattningen av analysen av de samhällsekonomiska effekterna ska anpassas efter förslagens karaktär.

Konsekvensbeskrivningar

Vid framtagandet av konsekvensbeskrivningen enligt kommittéförordningen (1998:1474) och förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning ska utredaren beskriva och, när det är möjligt, kvantifiera de samhällsekonomiska effekterna av förslagen. De offentligfinansiella effekterna av utredarens förslag ska beräknas. Om förslagen innebär offentligfinansiella kostnader, ska förslag till finansiering lämnas. Viktiga ställningstaganden som har gjorts vid utformningen av förslagen ska beskrivas. Vidare ska alternativa lösningar som övervägts beskrivas liksom skälen till att de har valts bort. Utredaren ska ta ställning till hur de föreslagna åtgärderna på bästa sätt ska kunna utvärderas och hur utvärdering kan gynnas. Vid behov ska utredaren lämna sådana utvärderingsförslag. Det gäller särskilt vid förslag som avser större åtgärder.

• Sida 9
•  Original

9 (9)

Utöver de kostnadsberäkningar och konsekvensbeskrivningar som ska göras samt de finansieringsförslag som ska lämnas ska utredaren särskilt redovisa förslagens kostnader och konsekvenser för socialtjänsten och för hälso- och sjukvården samt för de övriga myndigheter och aktörer som kan komma att beröras av förslagen. Vidare ska förslagens konsekvenser för företag, patienter och brukare beskrivas och eventuella kostnader för företag ska beräknas och beskrivas. Om förslagen i betänkandet påverkar den kommunala självstyrelsen ska de särskilda överväganden som har gjorts i enlighet med 14 kap. 3 § regeringsformen redovisas.

I arbetet ska utredaren beakta ett jämlikhetsperspektiv, bl.a. med jämlik vård som utgångspunkt. I enlighet med detta ska förslagens konsekvenser belysas också i fråga om socioekonomisk och regional jämlikhet. Konsekvensanalysen avseende jämställdhet ska särskilt beakta de jämställdhetspolitiska delmålen jämställd hälsa och att mäns våld mot kvinnor ska upphöra. Utredaren ska därtill särskilt redovisa konsekvenserna av förslagen utifrån FN:s konvention om barnets rättigheter.

Kontakter och redovisning av uppdraget

Inom ramen för uppdraget ska utredaren samråda med berörda statliga myndigheter, Sveriges Kommuner och Regioner, ett representativt urval kommuner och regioner, patient-, brukar- och anhörigorganisationer samt företrädare för professionerna. Utredarens arbetssätt ska vara utåtriktat och inkluderande. Utredaren ska vid behov beakta det arbete som bedrivs på berörda myndigheter som är av relevans för uppdragets genomförande och initiera en dialog med berörda statliga utredningar.

Ett delbetänkande ska lämnas senast den 28 februari 2023 avseende de delar som berör stärkt stöd till tandvård för våldsutsatta.

Uppdraget i övrigt ska redovisas senast den 30 november 2023.

(Socialdepartementet)