HFD 2016:27

Bakgrund

Genom lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, ersättningslagen, genomförs det s.k. patientrörlighetsdirektivet i svensk rätt. Enligt direktivet har en försäkrad person under vissa förutsättningar rätt till ersättning för kostnader för hälso- och sjukvård som personen har mottagit i en annan stat inom EES, upp till den kostnadsnivå som gäller i försäkringsmedlemsstaten. För beräkning av ersättningen ska medlemsstaterna ha en transparent mekanism som uppfyller vissa närmare angivna krav.

Av ersättningslagen framgår att ersättning lämnas med högst det belopp som motsvarar patientens faktiska kostnader för vården. Ersättningen ska bestämmas till ett belopp som motsvarar den vårdkostnad som skulle ha uppkommit om patientens vård hade tillhandahållits i Sverige. Enligt förarbetena kan beräkningen av denna vårdkostnad ske med utgångspunkt i de s.k. utomlänsavgifter som tillämpas när en patient får vård i ett annat landsting än hemlandstinget. I lagen anges också att vid beräkningen av ersättningen ska avdrag göras med ett belopp som motsvarar de avgifter som patienten skulle ha betalat för vården i Sverige.

S.D., som var bosatt inom Stockholms läns landsting, fick i oktober 2013 vård för hyperhidros vid en privat klinik i Danmark. Vården avsåg läkarkonsultation och botulinumtoxinbehandling av händer och armhålor. Hon ansökte därefter hos Försäkringskassan om ersättning för sina kostnader för vården med 25 500 danska kronor.

Försäkringskassan beviljade S.D. ersättning för vårdkostnaderna med 6 250 kr. Som motivering angavs bl.a. att den ersättning som hon kunde få skulle bedömas utifrån de s.k. utomlänsavgifterna enligt riksavtalet för utomlänsvård. Kostnaden för behandlingen var enligt Stockholms läns landstings utomlänsprislista 6 600 kr. Från beloppet hade dragits 350 kr, motsvarande den patientavgift som S.D. skulle ha betalat för vården i sitt landsting.

S.D. överklagade till Förvaltningsrätten i Stockholm som avslog överklagandet.

Kammarrätten i Stockholm biföll S.D:s överklagande dit och förklarade att hon hade rätt till ytterligare ersättning för vården i Danmark upp till i ansökan yrkat belopp. Kammarrätten ansåg, mot bakgrund av hur den svenska sjukvården var organiserad vid tidpunkten för när den i målet aktuella vårdkostnaden uppkom, att utgångspunkten för beräkningen av ersättningen borde vara kostnadsnivån för vården i det landsting där patienten var bosatt. Enligt kammarrätten förelåg det inte i sig något hinder mot att tillämpa en prislista för att bestämma denna kostnadsnivå, under förutsättning att beräkningen var transparent på det sätt som anges i patientrörlighetsdirektivet. Av yttrande från Stockholms läns landsting till kammarrätten framgick att beloppet 6 600 kr grundade sig på landstingets tilläggsavtal med Karolinska universitetssjukhuset. Enligt kammarrätten rådde det emellertid stor oklarhet om vad de priser för behandling av hyperhidros som angavs i avtalet avsåg, varför uppgifterna i avtalet inte ansågs så tillförlitliga att de kunde läggas till grund för beräkningen. Kammarrätten fann vidare att det inte kunde anses visat att den vårdkostnad som skulle ha uppkommit om S.D. fått vården i Sverige var lägre än den kostnad som hon hade haft för vården i Danmark. Då sistnämnda kostnad inte kunde anses oskälig medgavs hon ersättning med yrkat belopp.

Yrkanden m.m.

Försäkringskassan yrkar att Högsta förvaltningsdomstolen upphäver kammarrättens dom och fastställer förvaltningsrättens domslut samt anför bl.a. följande. Patientrörlighetsdirektivet innebär att det måste finnas en modell för att bestämma vårdkostnader i ett medlemsland men det finns inget krav på en metod för att beräkna ersättningen i det enskilda fallet. Kravet på en transparent mekanism uppfylls genom att vårdkostnaden bestäms till det belopp som hemlandstinget tillämpar för aktuell vård enligt riksavtalet och de regionala prislistorna. Kammarrätten har i strid med ersättningslagen inte gjort avdrag för S.D:s patientavgift.

S.D. bestrider bifall till överklagandet och yrkar att Högsta förvaltningsdomstolen ska besluta om sekretess för samtliga uppgifter om hennes sjukdomstillstånd. Hon anför bl.a. följande. Landstingens och regionernas prislistor baseras inte alltid på verkliga kostnader. I vissa fall är utomlänsprislistorna välgrundade och välberäknade medan de i andra fall är högst godtyckliga. Vissa prislistor baseras på fiktiva uppgifter avseende bl.a. läkemedelskostnaden vid behandling med botulinumtoxin. Region Skåne har för 2013 angett kostnaderna för botulinumtoxinbehandling av händer till närmare 17 000 kr och för behandling av armhålor till ca 9 000 kr, för att två år senare ange kostnaderna till ca 4 000 kr för respektive behandling. I Uppsala läns landsting har kostnaden angetts till drygt 15 000 kr för behandling av händer och armhålor.

Sveriges Kommuner och Landsting har i av Högsta förvaltningsdomstolen inhämtat yttrande anfört bl.a. följande. Riksavtalet för utomlänsvård har godkänts och tillämpas av samtliga landsting. De regionala prislistorna har sin grund i en överenskommelse mellan vårdlandstinget och samverkande landsting inom sjuk-vårdsregionen. De kan därför variera mellan de olika sjukvårdsregionerna. I varje region finns det en samverkansnämnd eller motsvarande som gör prislistan tillgänglig via sin hemsida.

I Stockholms läns landsting tillhandahålls den aktuella vården av Karolinska universitetssjukhuset. Ersättningen för vården specificeras genom ett tilläggsavtal mellan de båda parterna. Detta avtal är jämförbart med en regional prislista. I det tilläggsavtal som gällde 2013 var ersättningen för ett behandlingsbesök 6 600 kr inklusive kostnaden för läkemedel, baserat på ett för parterna gemensamt antagande om kostnad per patient för ett behandlingsbesök.

Den av Stockholms läns landsting tillämpade metoden för att fastställa skäliga priser för vårdtjänster tillgodoser kravet i både patientrörlighetsdirektivet och ersättningslagen vad gäller principen om en transparent mekanism för beräkning av vårdkostnader.

Skälen för avgörandet

Vad målet gäller

Målet gäller hur ersättning för kostnader för vård i ett annat land inom EES ska bestämmas.

Rättslig reglering m.m.

Enligt 5 § ersättningslagen har en patient rätt till ersättning för kostnader som har uppkommit till följd av att han eller hon har tagit emot vård i ett annat land inom EES, under förutsättning bl.a. att patienten skulle ha haft rätt att få vården bekostad av det allmänna om den tillhandahållits i Sverige.

I 6 § samma lag anges att ersättning lämnas med högst det belopp som motsvarar de faktiska kostnader för vården som har uppkommit för patienten.

Av 7 § första stycket ersättningslagen framgår att ersättningen ska bestämmas till ett belopp som motsvarar den vårdkostnad som skulle ha uppkommit om patientens vård hade tillhandahållits i Sverige. I andra stycket föreskrivs att när ersättningens storlek bestäms ska avdrag göras med ett belopp som motsvarar de avgifter som patienten skulle ha betalat för vården i Sverige.

Genom ersättningslagen genomförs Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, det s.k. patientrörlighetsdirektivet, i svensk rätt. Direktivet syftar enligt artikel 1 bl.a. till att göra det lättare att få tillgång till säker och högkvalitativ gränsöverskridande hälso- och sjukvård i unionen. Av ingressen till direktivet framgår att patienterna ska garanteras rörlighet i överensstämmelse med de principer som har slagits fast av EU- domstolen och att de bör garanteras ersättning för kostnader för gränsöverskridande vård på minst den nivå som de skulle ha fått om samma vård hade getts i försäkringsmedlemsstaten (beaktandesatserna 10 och 29).

I förarbetena till ersättningslagen uttalas att grundtanken i direktivet är att en patient som mottar gränsöverskridande vård, så långt det är möjligt, ska försättas i en situation som är identisk med den som skulle ha uppstått om vården hade tillhandahållits i försäkringsmedlemsstaten (prop. 2012/13:150 s. 60).

Försäkringsmedlemsstaten ska enligt artikel 7.3 i direktivet fastställa, på lokal, regional eller nationell nivå, för vilken hälso- och sjukvård en försäkrad person har rätt att få ersättning för kostnader och nivån på denna ersättning, oberoende av var hälso- och sjukvården tillhandahålls.

Enligt artikel 7.4 ska kostnaderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersättas eller direkt utbetalas av försäkringsmedlemsstaten, upp till den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt, om vården hade tillhandahållits på dess territorium, utan att de faktiska kostnaderna för den mottagna vården överskrids.

Av artikel 7.6 framgår att medlemsstaterna för tillämpning av artikel 7.4 ska ha en transparent mekanism för beräkning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård för vilken försäkringsmedlemsstaten ska ersätta den försäkrade personen. Denna mekanism ska vara baserad på objektiva, icke-diskriminerande kriterier som ska vara kända på förhand och tillämpas på relevant (lokal, regional eller nationell) administrativ nivå.

Högsta förvaltningsdomstolens bedömning

Beräkning av ersättningen

I målet är inte ifrågasatt att den behandling som S.D. fick i Danmark var medicinskt motiverad och utförd i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är ostridigt att om hon hade sökt motsvarande vård i sitt hemlandsting skulle hon ha fått vården bekostad av det allmänna. Behandlingen är således ersättningsgrundande enligt ersättningslagen.

S.D. yrkar i målet ersättning för de faktiska kostnader hon haft för vården i Danmark, vilket enligt 6 § ersättningslagen är det högsta belopp som ersättning kan utgå med. Frågan är dock om hennes rätt till ersättning begränsas av 7 § första stycket, där det anges att ersättningen ska motsvara de kostnader som skulle ha uppkommit om vården hade tillhandahållits i Sverige. Innebörden av denna bestämmelse måste fastställas med beaktande av bestämmelserna i patientrörlighetsdirektivet.

Enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller att varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Före den 1 januari 2015 fanns inte något i lag reglerat nationellt vårdval i Sverige (se prop. 2012/13:150 s. 62 och prop. 2013/14:106 s. 81 ff.). Genom olika överenskommelser mellan landstingen gavs patienter ändå vissa möjligheter att på hemlandstingets bekostnad få bl.a. öppen specialistvård i andra landsting.

Högsta förvaltningsdomstolen finner inledningsvis att ersättningen enligt 7 § första stycket ersättningslagen bör bestämmas med utgångspunkt i den vårdkostnad som skulle ha uppkommit för patientens hemlandsting om vården hade tillhandahållits i Sverige. Det förhållandet att ersättningen för kostnader avseende en viss behandlingsåtgärd därmed kan komma att variera mellan olika landsting strider inte i sig mot patientrörlighetsdirektivet. Tvärtom medger direktivet uttryckligen att ersättningsnivån fastställs på lokal eller regional nivå (artikel 7.3).

Av lagtexten framgår inte hur hemlandstingets kostnader enligt 7 § första stycket ersättningslagen ska bestämmas. I förarbetena anges att beräkningen av landstingets kostnader kan ske med utgångspunkt i de s.k. utomlänsavgifter som tillämpas enligt riksavtalet för utomlänsvård (prop. 2012/13:150 s. 60 ff.). Dessa avgifter används bl.a. när en patient får vård i ett annat landsting än sitt hemlandsting. Patientens hemlandsting ersätter då det utförande landstinget i enlighet med dess prislista.

Förarbetena synes bygga på tanken att den prislista som hemlandstinget använder när det tar betalt av andra landsting avspeglar kostnaden för vård som ges i hemlandstinget och därför kan användas även vid beräkningen enligt ersättningslagen. Det framhålls emellertid också att när en patient under vissa förutsättningar får vård i ett annat landsting ersätter hemlandstinget kostnaderna för vården i enlighet med vårdlandstingets prislista, vilket innebär att hemlandstingets kostnadsnivå för vården i dessa fall inte är liktydig med vad som anges i dess egen prislista. Hur kostnadsnivån enligt 7 § första stycket ersättningslagen ska bestämmas i de fall då vården i enlighet med tillämpliga avtal kunde ha utförts i flera landsting framgår dock inte av förarbetena.

Det är således oklart hur det är tänkt att landstingens prislistor för utomlänsavgifter m.m. ska användas vid tillämpningen av 7 § första stycket ersättningslagen. En förutsättning för att dessa prislistor alls ska kunna utgöra underlag för beräkningen enligt den bestämmelsen är emellertid att de uppfyller kraven i artikel 7.6 i patientrörlighetsdirektivet. Där anges att kostnaderna ska beräknas med hjälp av en transparent mekanism baserad på objektiva, icke-diskriminerande kriterier som ska vara kända på förhand.

Kraven i artikel 7.6 måste enligt Högsta förvaltningsdomstolen uppfattas på så sätt att beräkningen av landstingets kostnadsnivå så långt möjligt ska grunda sig på landstingets verkliga kostnader för att tillhandahålla den aktuella vården. I annat fall riskerar den som väljer att söka vård i ett annat land inom EES att missgynnas genom att ersättningen grundas på en för lågt beräknad kostnad för motsvarande vård i hemlandet. Detta innebär att även patientens möjligheter att söka vård i andra landsting måste beaktas, med de kostnader som därigenom skulle ha kunnat uppkomma för hemlandstinget. Vidare måste principerna för att beräkna kostnads-nivån liksom resultatet av beräkningen redovisas öppet och denna information måste dessutom vara tillgänglig för patienten på förhand. Det är alltså inte tillräckligt för att uppfylla kraven i artikel 7.6 att Försäkringskassan i efterhand kan visa vilka kostnader den aktuella vården skulle ha föranlett om den hade tillhandahållits i Sverige. Av detta följer också med nödvändighet att kostnadsnivån måste bestämmas schablonmässigt.

När det gäller den i målet aktuella behandlingen har Försäkringskassan uppgett att kostnaden för motsvarande vård i Sverige skulle ha uppgått till 6 600 kr, baserat på Stockholms läns landstings tilläggsavtal med Karolinska universitetssjukhuset. Karolinska universitetssjukhuset ingår i landstingets organisation och vård som ges där tillhandahålls därmed av landstinget. Tilläggsavtalet är således ingen utomlänsprislista och såvitt framkommit fanns hyperhidrosbehandling inte med i den utomlänsprislista som sjukhuset tillämpade för 2013.

Det framstår som oklart vad som ingår i beloppet 6 600 kr, t.ex. i vilken utsträckning kostnaden för läkemedel har beaktats. Inte heller har Försäkringskassan utrett vilka möjligheter S.D. hade att få behandlingen utförd i andra landsting och vilka kostnader som därigenom kunde ha uppkommit för hemlandstinget. Av utredningen i målet framgår vidare att landstingens utomlänsprislistor uppvisar stora variationer avseende kostnaderna för den typ av behandling som S.D. fått.

Högsta förvaltningsdomstolen finner mot bakgrund av det anförda att det i detta fall inte har funnits en sådan transparent beräkningsmekanism som krävs enligt direktivet. I avsaknad av en sådan beräkningsmekanism kan enligt Högsta förvaltningsdomstolens mening rätten till ersättning begränsas med stöd 7 § första stycket ersättningslagen endast i de fall där det framstår som närmast uteslutet att den kostnad som patienten begär ersättning för skulle ha kunnat uppstå för hemlandstinget om vården hade tillhandahållits i Sverige.

Kostnaden för S.D:s vård i Danmark framstår i och för sig som förhållandevis hög, men utredningen i målet ger inte stöd för att motsvarande kostnad inte skulle ha kunnat uppstå om vården hade tillhandahållits i Sverige. Högsta förvaltningsdomstolen finner därmed att S.D:s rätt till ersättning inte kan begränsas med stöd av 7 § första stycket ersättningslagen och att den därför får bestämmas med utgångspunkt i hennes faktiska kostnad för vården.

Avdrag för patientavgift

Enligt 7 § andra stycket ersättningslagen ska vid bestämmande av ersättningens storlek avdrag göras med ett belopp motsvarande de avgifter som patienten skulle ha betalat för vården i Sverige.

Med hänsyn till omständigheterna i målet står det inte klart vilken patientavgift som S.D. skulle ha fått betala om vården hade tillhandahållits i Sverige. Vid sådant förhållande ligger det närmast till hands att avdrag görs med ett belopp motsvarande den patientavgift som hon skulle ha fått betala i sitt hemlandsting, dvs. med 350 kr.

Sekretess

När det gäller S.D:s yrkande om sekretess konstaterar Högsta förvaltningsdomstolen att uppgifter om hennes hälsotillstånd och andra personliga förhållanden, såväl i Försäkringskassans ärende som hos domstol, omfattas av sekretess enligt 28 kap. 1 § första stycket 9 offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Av 43 kap. 8 § samma lag framgår dock att en sekretessbestämmelse som gäller för en uppgift i en domstols rättskipande verksamhet upphör att vara tillämplig i målet om uppgiften tas in i en dom eller annat beslut i målet. Yrkandet föranleder inte någon Högsta förvaltningsdomstolens åtgärd.

Skiljaktig