Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att den nuvarande sjukvårdslagen (19621242) ersätts av en hälso- och sjukvårdslag. Den nuvarande detaljerade lagstift- ningen ersätts av en målinriktad ramlag. Den nya lagen ger stort utrymme för landstingskommunerna att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Samtidigt syftar flera av förslagen till att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården.

Det övergripande målet för hälso- och sjukvården skall vara en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.

Regleringen av den organisatoriska uppbyggnaden av landstingskommu- nernas hälso- och sjukvård begränsas. Regler om en politiskt vald styrelse. benämnd hälso- och sjukvårdsnämnd, behålls dock. Möjligheter kommer vidare att finnas att under denna nämnd inrätta förtroendemannaorgan. Regler om medicinskt ledningsansvar för vissa läkare behålls. Möjligheter införs för socialstyrelsen att ge dispens från sistnämnda bestämmelser.

Landstingskommunerna ges ett vidgat ansvar för befolkningens hälsa. Landstingskommunerna åläggs sålunda förutom att erbjuda sjukvård även att förebygga ohälsa hos befolkningen genom insatser riktade mot såväl människorna som miljön. Genom sin livsföring. goda levnadsvanor kan människor inte bara undgå eller begränsa sjukdomar och skador utan även öka sitt eget välbefinnande. För detta krävs bl.a. upplysning och informa- tion. Människornas hälsa påverkas också av samhällets miljöutformning. Landstingskommunerna skall därför ta till vara, sammanställa. bearbeta och utnyttja den information som finns inom hälso- och sjukvården om risker i människornas livsmiljö. Ilälso— och sjukvården skall i framtiden mera aktivt medverka i samhällsplaneringen och på så sätt bidra till en bättre livsmiljö för befolkningen.

• Sida 2
•  Original

Prop. 1981/82:97 2

En antal krav på landstingskommunernas hälso- och sjukvård ställs upp. Den skall vara av god kvalitet och tillgodose patienternas behov av trygghet. vara lätt tillgänglig samt bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. I sistnämnda hänseende åläggs landstingskommunerna att informera patienten om hälsotillståndet och de behandlingsmöjligheter som finns. Patienten skall vidare, så långt det är möjligt, ges tillfälle att samråda med personalen om den egna vården och behandlingen. En god kontinuitet i kontakterna mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen skall främjas. Detta kan ske bl.a. genom att den öppna vården kan organiseras enligt husläkarprincipen.

Som ett led i landstingskommunernas vidgade ansvar åläggs dessa vidare att planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov av vård-'. En samordning av verksamheten med kommuner och andra vårdgivare i landstingskommunen samt med närliggande landstingskommu- ner skall ske i syfte att åstadkomma ett samlat och rationellt utbud av vård.

Staten ges ansvaret för den centrala, övergripande planeringen och samordningen av hälso- och sjukvården. Tillsynen över hälso- och sjukvår- den skall även i fortsättningen ligga på socialstyrelsen. Tillsynen föreslås avse främst allmänna riktlinjer, erfarenhetsutbyte och rådgivning men även inspektioner skall kunna företas.

Under beredningen i regeringskansliet har under hand särskilt inhämtats synpunkter från företrädare för sjukvårdshuvudmännen för att säkerställa att den nya lagen inte i rådande samhällsekonomiska läge skall kunna tas till intäkt för att öka den samlade verksamhetsvolymen i hälso- och sjukvården. Samstämmighet har uppnåtts med företrädarna för sjukvårdshuvudmännen om att lagen som sådan inte behöver medföra några omedelbara merkost- nader för landstingskommunerna. Den får i nuvarande samhällsekonomiska läge inte heller tas till intäkt för en total resursökning.

Den nya lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 januari 1983.

• Sida 3
•  Original

Prop. 1981/82z97

&»

1. Förslag till Hälso- och sjukvårdslag

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

] & Med hälso— och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör sjuktransporter.

] fråga om omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda finns bestämmel- seri lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstör- da.

I fråga om tandvård finns särskilda bestämmelser.

Mål för hälso- och sjukvården

2 & Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.

Den landstingskommunala hälso- och sjukvården Landstingskommunens ansvar

35 Varje landstingskommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen. Aven i övrigt skall landstingskommunen verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landstingskommunen gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskommun. Bestämmelser om förvaltningsutskott skall därvid avse kommunstyrelsen. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. En god hälso- och sjukvård skall särskilt

1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av-trygghet i vården och behandlingen.

2. vara lätt tillgänglig,

3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdsper- sonalen.

Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.

Patienten skall ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten skall de i stället lämnas till en nära anhörig till honom. Upplysningar får dock inte lämnas till patienten eller någon anhörig i den mån det finns hinder för detta i sekretesslagen (19801100).

4 5 Om någon som vistas inom landstingskommunen utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, skall landstingskommunen erbjuda sådan vård.

• Sida 4
•  Original

Prop. 1981/82:97 4

5 5 För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård.

65 Landstingskommunen svarar för att det inom landstingskommunen finns en ändamålsenlig organisation för att till och från sjukhus eller läkare transportera personer vilkas tillstånd kräver att transporten utförs med fordon som är särskilt inrättade för ändamålet.

7 5 Landstingskommunen skall planera hälso- och sjukvården med utgångs- punkt i befolkningens bchov av hälso- och sjukvård.

Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstingskommunen.

8 5 I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall landstings- kommunen samverka med samhällsorgan. organisationer och enskilda.

95 Regeringen får föreskriva att riket skall delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner. Landstingskommunerna skall samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård.

Nämnder

10 5 Ledningen av hälso- och sjukvården utövas av en hälso- och sjukvårds- nämnd. i den män inte annat följer av sådant beslut som avses i 3 kap. 14 5 kommunallagen (1977: 179).

Landstingskommunen får tillsätta en särskild hälso- och sjukvårdsnämnd eller uppdra åt en annan nämnd att vara hälso- och 'sjukvårdsnämnd. Har detta inte skett. är förvaltningsutskottet hälso- och sjukvårdsnämnd.

115 Ett eller flera särskilda organ får tillsättas för att under hälso- och sjukvårdsnämnden leda hälso- och sjukvården. vart och ett för den verksamhet som landstingskommunen bestämmer.

125 I fråga om särskild hälso- och sjukvårdsnämnd och organ som avses i 115 gäller bestämmelserna i 3 kap. 2—1255 kommunallagen (1977zl79) i tillämpliga delar.

Personal

13 5 I hälso- och sjukvården skall det finnas den personal som behövs för att meddela god vård.

Om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen och om tillsynen över denna personal finns särskilda bestämmelser.

145 En särskild läkare skall finnas som ansvarar för ledningen av den medicinska verksamheten inom det verksamhetsområde som landstingskom- munen bestämmer. En sådan läkare benämns överläkare i fråga om verksamhet på sjukhus och distriktsläkare i fråga om verksamhet utanför sjukhus. En överläkares verksamhet kan omfatta även verksamhet utanför sjukhuset. Vid utövandet av denna ledning skall läkaren i frågor som inte rör

• Sida 5
•  Original

Prop. 198]/82:97

U|

vården av enskilda patienter följa de föreskrifter som landstingskommunen kan meddela. Landstingskommunen kan förordna en annan läkare att fullgöra viss del av en överläkares eller distriktsläkares åligganden enligt första stycket. Regeringen eller efter regeringens bemyndigande socialstyrelsen får för särskilt fall medge undantag från bestämmelsen i första stycket.

15 5 Läkare under allmäntjänstgöring eller specialistutbildning enligt lagen (19601408) om behörighet att utöva läkaryrket skall förordnas för viss tid.

165 Regeringen får meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsättning. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter. I fråga om enheter inom hälso- och sjukvården som har upplåtits för grundläggande högskoleutbildning av läkare finns särskilda bestämmelser.

Vårdavgifter

175 Av patienterna får tas ut vårdavgifter enligt grunder som landstings- kommunen bestämmer, iden män inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstingskommunen skall därvid behandlas lika. När sjukhusvård meddelas en pensionär i fall där rätten till ersättning för vården upphört enligt 2 kap. 12 5 lagen (1962381) om allmän försäkring. skall vården vara avgiftsfri de första sex dagarna vid varje vårdtillfälle. Vårdavgiften för tid därefter får bestämmas med hänsyn till pensionärens betalningsförmåga. I sådant fall skall endast pensionärens egna inkomster efter skatt läggas till_ grund för avgiften. Vårdavgiften skall alltid bestämmas så att pensionären förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen meddelar ytterligare föreskrifter om sådana avgifter. En fordran på vårdavgift preskriberas tre år efter tillkomsten. I övrigt gäller preskriptionslagen (1981 :130) i fråga om sådana fordringar.

Tillsyn

185 Socialstyrelsen har tillsynen över landstingskommunernas hälso- och sjukvård. Styrelsen skall därvid följa och stödja verksamheten. Vid utövandet av sin tillsyn har styrelsen rätt att företa inspektioner.

Ytterligare föreskrifter

195 Regeringen bemyndigas att i fråga om landstingskommunernas hälso- och sjukvård meddela ytterligare föreskrifter till skydd för enskilda eller beträffande verksamhetens bedrivande i övrigt. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda.

Hälso- och sjukvården i krig m. m.

205. Regeringen bemyndigas att meddela särskilda föreskrifter om hälso- och sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga

• Sida 6
•  Original

Prop. 1981/82:97 6

förhållanden som är föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara.

]. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1983. Genom lagen upphävs sjukvårdslagen (1962242).

2. Förekommeri lag eller annan författning hänvisning till en föreskrift som har ersatts genom en bestämmelse i denna lag tillämpas i stället den nya bestämmelsen.

2. Förslag till Lag om vissa läkartjänster vid enheter inom den landstingskom- munala hälso- och sjukvården som har upplåtits för grundläggande utbildning av läkare, m. m.

Härigenom föreskrivs följande.

I 5 I denna lag gcs bestämmelser om vissa läkartjänster vid sådana enheter inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården som har upplåtits för den grundläggande högskoleutbildningen på läkarlinjen.

Vad som sägs om landstingskommunal hälso— och sjukvård gäller också den hälso- och sjukvård som anordnas av kommuner som inte ingår i en landstingskommun.

25 Regeringen får förordna att en tjänst för specialistutbildad läkare skall vara förenad med en tjänst för lärare vid en högskoleenhet.

3 5 Sådan läkartjänst som är förenad med en lärartjänst vid en högskoleenhct tillsätts i den ordning som gäller för lärartjänsten. Vid tillsättningen skall, utöver de befordringsgrunder som gäller för lärartjänsten, beaktas den kliniska skickligheten i undervisningsämnet.

På förslag till sådan läkartjänst som avses i första stycket får uppföras endast den som uppfyller behörighetskraven för läkartjänsten eller som socialstyrelsen förklarat behörig till sådan tjänst.

Tjänsteförslagsnämnden skall bereda hälso- och sjukvårdsnämnden tillfäl- le att, såvitt avser den hälso- och sjukvårdande verksamheten, yttra sig över de sökande som tjänsteförslagsnämnden anser främst bör komma i fråga till tjänsten.

4 5 Andra specialistutbildade läkare än överläkare. distriktsläkare och läkare som avses i 3 5 anställs med förordnande för sex år om inte särskilda skäl föranleder förordnande för kortare tid. Socialstyrelsen får dock medge att förordnande meddelas att gälla tills vidare utan tidsbegränsning.

55 Varje läkare som är anställd vid sådan hälso- och sjukvårdsenhet som avses i denna lag är skyldig att biträda vid handledningen av medicine studerande. Specialistutbildad läkare anställd vid enheten är. i den mån hälso- och sjukvårdsnämnden medger det, skyldig att inom sitt verksamhetsområde ombesörja den undervisning och den examination som behövs för att den

• Sida 7
•  Original

Prop. 1981/82:97

grundläggande högskoleutbildningen av läkare skall kunna bedrivas på ett ändamålsenligt sätt.

65 Kliniska amanuenser och medicine studerande får biträda i hälso- och

sjukvården.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1983.

3. Förslag till Lag om ändring i lagen (1980:]2) om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården

Härigenom föreskrivs att "1 5 lagen (1980: 12) om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

För den sjukvård som en lands- tingskommun och en kommun som inte tillhör landstingskommun om- besörjer enligt sjukvårdslagen (I962:242) skall det finnas en eller flera förtroendenämnder med upp- gift att främja kontakterna mellan patienterna och hälso- och sjuk- vårdspersonalen samt att åt patien- terna förmedla den hjälp som förhål- landena påkallar.

Landstingskommunen eller kom- munen får tillsätta särskild förtroen- denämnd eller uppdra åt någon annan nämnd att vara förtroende- nämnd. När Hera förtroendenämn- der finns, skall varje nämnd fullgöra de uppgifter som sägs i första stycket för en viss del av sjukvårdsområde! eller för en viss sjukvårdsinrätt- ning.

Föreslagen lydelse

För den hälso- och sjukvård som en landstingskommun och en kom- mun som inte tillhör landstingskom- mun ombesörjcr enligt hälso- och sjukvårdslagen (19:92:00) skall det finnas en eller flera förtroende- nämnder med uppgift att främja kontakterna mellan patienterna och hälso— och sjukvårdspersonalen samt att åt patienterna förmedla den hjälp som förhållandena påkallar.

Landstingskommunen eller kom- munen får tillsätta särskild förtroen— denämnd eller uppdra åt någon annan nämnd att vara förtroende- nämnd. När flera förtroendenämn- dcr finns, skall varje nämnd fullgöra de uppgifter som sägs i första stycket för en viss del av landstingskommu- nen eller kommunen cller för en viss vårdinrättning.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1983.

• Sida 8
•  Original

Prop. 1981/82:97 g

Utdrag SOCIALDEPA RTEMENTET PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1981-11-26

Närvarande: statsministern Fälldin. ordförande, och statsråden Ullsten. Wikström. Friggebo, Dahlgren, Åsling, Söder, Johansson, Wirtén, Anders- son, Boo, Petri, Gustafsson, Elmstedt, Tillander, Ahrland

Föredragande: statsrådet Ahrland

Lagrådsremiss om hälso- och sjukvårdslag, m.m.

2.2. Mål för hälso- och sjukvården Nuvarande förhållanden

Försök har tidigare gjorts att formulera konkreta mål för hälso- och sjukvården. Försöken har emellertid inte lett till något påtagligt samlat resultat.

Samhällets hälso- och sjukvårdspolitiska prioriteringar har hittills kommit till uttryck framför allt i samband med resursfördelningen i samhället genom bl.a. budgetpropositioner men också genom särpropositioneri olika ämnen. Under de två senaste åren har också i kompletteringspropositionerna en samlad prioritering gjorts vad avser utvecklingen av olika kommunala verksamheter inom det givna samhällsekonomiska utrymmet.

I budgetpropositionerna har sedan flera är kraftigt understrukits behovet av att starkare inrikta hälso- och sjukvården på decentraliserad öppen vård samt att tillhandahålla ökade resurser för långtidssjukvård och annan sjukvård för de äldre samt för psykiatrisk verksamhet. Betydelsen av förebyggande åtgärder har betonats. Ökade resurser har under senare år ställts till socialstyrelsens förfogande för hälsoupplysning. En förändring av den nuvarande vårdorganisationen från en tidigare i huvudsak sjukhusbun-

• Sida 21
•  Original

Prop. 1981/82:97 21

den verksamhet till en vård och omvårdnad så nära patientens hemmiljö som möjligt har ansetts nödvändig.

Inriktningen av hälso- och sjukvården har vidare under senare år redovisats i anslutning till olika större reformförslag, exempelvis i samband med läkarutbildningsreformerna åren 1969 och 1973. sjukförsäkringsrefor- men år 1970 (den s.k. sjukronorsreformen) samt förändringarna i sjukvårds- lagstiftningen åren 1971 och 1973, som bl.a. syftat till en ökad integration mellan öppen och sluten vård och till en utbyggnad av den decentraliserade öppna sjukvården i samhällets regi. Av särskild betydelse i detta samman- hang är det beslut om att organisera den öppna hälso- och sjukvården som ett husläkarsystem i enlighet med prop. 1978/79:118 om husläkarsystem inom hälso- och sjukvården m.m.

Bl.a. i samband med remissbehandlingen av principprogrammet Hälso- och sjukvård inför 80-talet (HS -80) inom socialstyrelsen efterlyste vissa remissinstanser klart uttalade mål för hälso- och sjukvården. Att fastställa mål skulle enligt dessa kunna tänkas resultera i en bättre fördelning av tillgängliga resurser och därmed en mer behovsanpassad vård. Dessa remissinstanser ansåg bl.a. att avsaknaden av mål kan medföra en bristande samordning mellan beslut och insatser av riksdag. regering, departement och ämbetsverk, landstingskommuner, kommuner m.fl.

Ulrednin gen

HSU har i enlighet med direktiven tagit upp frågan om mål för hälso- och sjukvården. Utredningen framhåller att den allmänna välfärdspolitiken syftar till att skapa goda levnadsförhållanden och bästa möjliga livskvalitet för människorna. Av särskild betydelse är här hälsa, sysselsättning, utbildning. ekonomi. boende, fritid, sociala relationer. politiska resurser, transporter och kommunikationer samt trygghet och säkerhet. Att åstad- komma en god hälsa inom befolkningen är således en av de mest betydelsefulla delarna av samhällets välfärdspolitik. För att förverkliga välfärdspolitiken krävs därför åtgärder ägnade att befästa, skapa eller återställa ett gott hälsotillstånd hos den enskilda individen. Välfärdsmålet god hälsa måste innebära anspråk på många olika funktioner i samhället som kan inverka på individens hälsotillstånd, t.ex. arbetsmarknadsorgan. social- vård. hälso- och sjukvård. sjukförsäkring och allmän hälsovård. Krav ställs även på andra samhällsfunktioner med möjlighet att påverka den gemen- samma miljön. t.ex. boendet, trafiken, arbetsmiljöskyddet, livsmedelshan- teringen, alkoholdistributionen m.m. Hälso- och sjukvården har således att tillsammans med andra sektorer verkai syfte att främja människors hälsa. De enskilda individernas medverkan i vården av den egna hälsan är också betydelsefull.

De övergripande målen skall enligt HSU beskriva det framtida tillstånd som bör uppnås. Målen skall ange egenskaper, inte krav på organisatoriska

• Sida 22
•  Original

Prop. 1981/82:97

I'J IQ

eller andra förändringar. t.ex. i fråga om resurser. Målen förutsätts inte påverkas av i vilken utsträckning samhället vid olika tidpunkter kan ställa resurser till förfogande för hälso- och sjukvården. Sådana övergripande mål bör enligt HSU bilda utgångspunkten för och skrivas in i en ramlag för hälso- och sjukvården.

HSU anger följande övergripande mål för den framtida hälso- och sjukvårdsverksamheten:

- ett gott hälsotillstånd hos hela befolkningen samt - möjlighet för alla att på lika villkor kunna få del av en ändamålsenlig hälso- och sjukvård.

HSU konstaterar att hälsobegrcppet på senare tid fått ett vidare innehåll. Såväl den fysiska hälsan som psykiska och sociala faktorer har numera betydelse för dess innebörd. I motsats till tidigare tas också hänsyn till positiva värden, som kan sammanfattas i begreppet livskvalitet. Hittills har det dock varit mera vanligt att med hälsa avse frånvaro av något negativt. dvs. sjukdom och andra besvär, än närvaro av något positivt.

Enligt HSU är grunden för om en människa anses vara sjuk många gånger en kombination av olika bedömningar. där hänsyn också tas till den sociala situationen och till individens arbets- och funktionsförmåga. HSU varnar dock för en alltför vid tolkning av sjukdomsbegreppet och för att därmed göra alla problem till medicinska problem. Bedömningen att en människa är sjuk bör i de allra flesta fallen kunna grundas på en medicinskt påvisbar sjukdom eller på en kombination av medicinska och andra bedömningar.

Innebörden av lika villkor är enligt HSU att alla som bor i landet i princip skall ha samma möjlighet att vid behov få tillgång till hälso- och sjukvård. Endast vårdbehoven skall avgöra insatsernas omfattning och karaktär. Samhället måste undanröja bl.a. ekonomiska, sociala. språkliga, religiösa, kulturella och geografiska hinder för den enskilde att få del av vården.

I ekonomiskt avseende innebär principen enligt HSU att enhetliga taxor för jämförbar vård inom olika delar av landet måste eftersträvas.

Tillräckliga vårdresurser måste finnas och vara geografiskt rättvist fördelade. Samhället har en skyldighet att se till att — inom ramen för tillgängliga resurser och kunskaper — vård erbjuds åt alla vårdbehövande. Förutsättningarna att kunna utnyttja hälso- och sjukvårdens mottagningar m.m. måste så långt möjligt utjämnas.

En viktig uppgift är vidare att utreda hur skilda sociala förhållanden — hög ålder, handikapp och missbruk m.m. — som kan begränsa den enskildes möjlighet att utnyttja vårdutbudet. bör påverka hälso- och sjukvårdens inriktning och utformning samt hur de sociala förhållandena kan påverkas. Även invandrarnas problem måste beaktas.

För att tillgodose lika- villkors-principen är det angeläget att också beakta psykologiska faktorer. Den vårdbehövande kan t.ex. uppleva främlingsskap i vårdmiljön, frukta en sjukskrivning eller av blyghet eller osäkerhet undvika

• Sida 23
•  Original

I”.) L).)

Prop. 1981/82:97

att ta kontakt med hälso- och sjukvården. Orsakerna till sådana upplevelser bör så långt möjligt undanröjas.

Hänsyn till lika-villkors-principen bör enligt HSU också tas vid försäk- ringssystemets utformning.

- En ändamålsenlig hälso- och sjukvård ger enligt HSU trygghet och tillgodoser de kvalitativa krav som vårdsökande har rätt att ställa. Vårdinsatserna måste vara baserade på vad som brukar benämnas vetenskap och beprövad erfarenhet samt kunna relateras till olika kvalitetsnormer. Vårdformer och vårdmetodcr skall därvid vara anpassade till vad tillståndet i det enskilda fallet kräver. Behoven bör bedömas under erforderligt hänsynstagande till såväl individuella som sociala och miljömässiga förhål- landen.

För att vården skall kunna anses ändamålsenlig krävs också att man beaktar behovet av andra än rent medicinska åtgärder i vårdarbetet. däribland omvårdnadsbehovet. Vårdresurserna bör utformas och organise- ras så att vården, i den mån detta med hänsyn till kvalitativa krav är möjligt, görs lätt tillgänglig för den vårdsökande. För många sjukdomar bör vård i hemmet eller i hemliknande miljö eftersträvas. Patienten bör också ha möjlighet att under en sjukdomsperiod och under en längre tidrymd vid olika sjukdomstillfällen kunna upprätthålla kontakt med en och samma läkare eller ett och samma vårdlag.

En ändamålsenlig hälso- och sjukvård kännetecknas enligt HSU också av medverkan av patienten. Denne bör vara tillförsäkrad rätt att få de upplysningar han önskar om sin egen situation. Patienten bör också kunna kräva att få möjligheter till medinflytande och skydd för sin integritet.

De övergripande målen bör enligt HSU omfatta all hälso— och sjukvård och inte enbart den som bedrivs av landstingskommunerna.

Några delmål för olika verksamheter anges inte. Vad som anförs om hälso- och sjukvårdens innehåll och uppbyggnad bildar dock enligt HSU för flera verksamheter en principiell grund för att ställa upp delmål.

HSU ställer däremot upp fem krav för att hälso- och sjukvården skall kunna uppnå de övergripande målen och vara en "god" hälso- och sjukvård.

Vården skall

1. tillgodose patienternas behov av trygghet och kvalitet,

2. präglas av en helhetssyn på den enskildes förhållanden,

3. vara nära och lätt tillgänglig, .

4. utgå från den enskildes eget ansvar för sin hälsa och vara grundad på aktning för människors rätt till självbestämmande och okränkbarhet. .

5. vara organiserad så att goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdens personal underlättas.

• Sida 24
•  Original

Prop. 1981/82:97 24

Remissinstansema

De flesta remissinstanserna lämnar utredningens förslag i denna del utan erinran. Från bl.a. huvudmannahåll ser man mycket positivt på förslagen.

Landstingsförbundet anser att utredningens mål är väl avvägda och att de ger stöd åt en utveckling som redan påbörjats. Målet att främja allas hälsa slår fast det vidgade ansvaret för hälso- och sjukvården: inte bara sjukvård utan också hälsovård. Målet "lika villkor" slår fast att inget annat än behovet skall styra möjligheten att få tillgång till hälso- och sjukvård. Alla skall få samma stöd från samhället. när det behövs. Lagförslaget skriver enligt förbundet här fast en princip som sedan länge gällt inom sjukvården. Självfallet begränsas dock möjligheterna att ställa krav på hälso- och sjukvården av de resurser som står till förfogande. De lika villkoren har flera utgångspunkter: ekonomiska, geografiska, sociala och åldersmässiga. Målet är viktigt att sträva mot.

Sättet att tillgodose behoven måste emellertid kunna variera inom ramen för den kommunala självstyrelsen. Det är givet, att det inte ser likadant ut i varje enskilt landsting. Hälso- och sjukvården måste dock ha en organisation somi möjligaste mån tar bort hinder av olika slag. Inte minst måste den värna om lika villkor för de människor som själva har svårt att göra sin röst hörd — de gamla, de handikappade, de utslagna.

En hälso- och sjukvård på lika villkor ställer enligt landstingsförbundet stora krav på varje enskilt landsting. Men den förutsätter också solidaritet mellan landstingen. Alla måste medverka till att de knappa resurserna — bl.a. på personalsidan — fördelas någorlunda jämnt över landet och inom sjukvårdsregionerna. Lika villkor ställer också enligt förbundet krav på staten. Den måste bidra till en ekonomisk utjämning, som gör det möjligt för alla landsändar att nå en lika och rimlig standard vid förverkligandet av lagförslaget.

LO anser att de mål utredningen har angivit tillsammans utgör en bra utgångspunkt för utformningen av hälso- och sjukvårdspolitiken. Målet "en god hälsa för hela befolkningen" går dock långt utöver vad hälso- och sjukvårdssektorn ensam kan åstadkomma. För arbetarrörelsen har en bred folkhälsopolitik alltid varit förknippad med åtgärder mot arbetslöshet. dåliga bostäder och boendemiljöer, skadliga arbetsmiljöer osv. Det andra målet — ändamålsenlig hälso- och sjukvård för alla på lika villkor — får också långt gående konsekvenser om det tas på allvar. Det betyder att rätten till sjukvård inte i något sammanhang får göras till en marknadsvara och avgöras av den sjukes ekonomiska resurser. Den skall i stället vara en rättighet för alla på lika villkor. Målet är helt oförenligt med nuvarande stora skillnader mellan olika delar av landet. Utbyggnaden av vårdorganisationen och utvecklingen av vårdarbetets innehåll är fortfarande i alltför hög utsträckning styrd av läkarnas specialisering. val av specialitetsinriktning och val av tjänstgörings- ort i landet.

• Sida 25
•  Original

PJ 'Jl

Prop. 1981/82:97

Enligt LO:s uppfattning måste målet om rätt till vård på lika villkor leda till att man skapar starkare centrala styrmedel än f.n.. bl.a. genom ett effektivt och ändamålsenligt läkarfördelningssystem. för att utjämna den regionala obalansen.

Flera remissinstanser framhåller vikten av att resurser ställs till förfogande för att ge målen trovärdighet.

Några remissinstanser är kritiska mot formuleringen av målen. Sveriges läkarförbund anser att HSU:s diskussion om hälso- och sjukvår- dens mål inte är klargörande. De båda övergripande målen är var för sig invändningsfria, liksom de kompletterande föreskrifterna om hur hälso- och sjukvården skall utformas. Vad utredningen inte gör klart är i vilken mån målen skall uppfattas som mål för hälso- och sjukvården som helhet och i vilken utsträckning varje enskild del av verksamheten skall uppfylla kriterierna. Det är uppenbart att t.ex. hälsokontroller inte kan erbjudas alla på lika villkor utan bör riktas till vissa riskgrupper. Åtgärder för att lindra enskilda patienters lidande måste vidtas även om de inte kan sägas bidra till ett gott hälsotillstånd hos hela befolkningen. Regionsjukvården kommer inte, att vara nära eller lättillgänglig för en majoritet av befolkningen. Listan med sådana exempel på konflikter mellan målen skulle kunna göras lång.

Särskilt egendomligt är enligt läkarförbundet att HSU i 'sin förklaring av vad ”lika villkor" innebär å ena sidan slår fast att endast vårdbehoven skall avgöra insatsernas omfattning och karaktär, men å andra sidan hävdar att sjukdomens art och varaktighet inte skall påverka möjligheterna att erhålla vård. Förbundet utgår från att HSU menar att den förstnämnda principen skall vara vägledande och att avsikten inte är att sjukvården skall ge samma prioritet åt en snuva som åt en hjärtinfarkt. Sammanfattningsvis anser läkarförbundet att HSU:s analys av hälsopolitikens inriktning är bristfällig, att HSU underskattar behovet av kvalitet och säkerhet i vården och att HSU för en föga klargörande och bitvis t.o.m. motstridande diskussion om målen för hälso- och sjukvården.

Svenska Läkaresällskapet instämmer i strävandena att sjukvård skall erbjudas alla "på lika villkor" men anser att utredningens förslag leder till en stelbent. byråkratiserad organisation där individens möjlighet att välja vårdform och att hävda sin rätt i själva verket blir ytterligare beskuren.

Pensionärernas riksorganisation (PRO) anser att utredningen i sin egen kommentar till direktiven överger kravet "på lika villkor” i och med konstaterandet att man genom ramlagen inte kan garantera visst utbud av vårdresurser. Enligt PRO:s mening måste i kvalitetsbegreppet också ingå normer för utbud, omfattning och tillgänglighet för att tesen "lika villkor" skall kunna bli verkningsfull.

Direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala menar att de övergripan— de- målen för hälso- och sjukvården har formulerats i mycket allmänna ordalag. Direktionen anser att det i denna del saknas ett tredje mål. nämligen det ekonomiska, dvs. att nyttan av hälso- och sjukvård skall maximeras inom

• Sida 26
•  Original

Prop. 1981/82:97 26

tillgängliga resurser. Tillsammans med den diffusa och breda definitionen på hälso- och sjukvård i lagtexten finns enligt direktionens mening stora risker att arbetsområdet hälso— och sjukvård kan komma att tolkas alltför brett.

JO anser att det måste klargöras om målen är bindande eller inte. JO anser att det finns anledning att överväga om lagförslaget på denna punkt motsvarar det lagkrav som uppställs i 8 kap. 5 li RF. Liknande synpunkter framförs också av kammarrätten i Stockholm och Sveriges medicinsk- juridiska förening.

Överväganden

Jag konstaterar att några samlade övergripande ”mål för hälso- och sjukvården ännu inte slagits fast trots att det i vårt land råder en relativt enhetlig uppfattning om hälso- och sjukvårdspolitiken. Istället har beslut och rekommendationer från olika instanser i samhället kommit att gälla i dessa avseenden. De har rört olika delar av hälso- och sjukvården (t.ex. primärvård, långtidssjukvård och psykiatri) eller skilda slag av resurser (t.ex. vårdplatser och läkare). Detta förhållande kan leda till problem vid planeringen genom att besluten och rekommendationerna kan komma att strida mot varandra eller är svåra att inordna i ett mer totalt hälso- och sjukvårdssystem. Ett gynnsamt ekonomiskt läge har hittills inneburit att sinsemellan olikartade krav ändå i stort sett kunnat tillgodoses. I den ekonomiskt kärvare situation, som vi numera och för lång tid framåt måste se som en realitet, skulle en avsaknad av övergripande mål kunna vålla problem.

Den hittillsvarande situationen inom hälso- och sjukvården kan sålunda karakteriseras av att olika intressen och initiativ gjort sig gällande och utmynnati en rad delmål. Som regel har dock delmålen för olika grenar av hälso- och sjukvården inte klart definierats. Det stora problemet har varit och är fortfarande frånvaron av en gemensam grundsyn som utgångspunkt för dessa delmål. Kraven växer alltså enligt min uppfattning på mer preciserade och övergripande hälso- och sjukvårdspolitiska mål för att möjliggöra bl.a. en riktig fördelning av resurser inom ett begränsat totalt utrymme för verksamheten.

Mot den bakgrunden finner jag, i likhet med HSU, det angeläget att nu, utifrån mera övergripande vårdpolitiska utgångspunkter. lägga fast översikt- liga riktlinjer för arbetet inom hälso- och sjukvården. Dessa riktlinjer bör ges formen av mål för hälso- och sjukvården och tas in i ramlagen. Målen bör som IISU framhållit ange önskvärda framtida tillstånd. De bör inte ange egenskaper eller krav på organisatoriska eller andra förändringar. t.ex. i fråga om resurser. Att mål ställs upp för hälso- och sjukvården bör kunna medverka till att hälso- och sjukvårdens samlade insatser blir bättre anpassade till människornas behov och därmed effektivare. På sikt kan detta bidra till en förbättring av befolkningens hälsotillstånd.

• Sida 27
•  Original

Prop. l981/82:97 27

Målen för hälso- och sjukvården bör gälla all hälso- och sjukvård och inte enbart den landstingskommunala verksamheten. Dessa mål bör också ligga till grund för den samverkan som erfordras mellan olika vårdgivare. bl.a. statliga och kommunala vårdgivare samt fristående organisationer och enskilda. för att intentionerna i lagstiftningen skall kunna förverkligas.

Jag delar i allt väsentligt HSU:s förslag till målpreciseringar. Med anledning av den kritik som har framförts av vissa remissinstanser bör dock vissa förtydliganden göras.

Jag instämmer i HSU:s uppfattning att det främsta målet för hälso- och sjukvården bör vara en god hälsa för hela befolkningen. För hälso- och sjukvårdens del förutsätter detta mål åtgärder för att befästa, skapa eller återställa ett så gott hälsotillstånd som möjligt för den enskilde individen. Det förutsätter också allmänt förebyggande insatser för att så långt som möjligt begränsa riskerna i livsmiljön och därmed en god hälsopolitisk planering.

En god samordning med närliggande landstingskommuner och med övriga vårdgivare inom landstingsområdet är också nödvändig. Den enskilde individens medverkan i vården av den egna hälsan är också av den största betydelse. Samhället måste stärka den enskildes möjligheter att ta ett aktivt ansvar för sin hälsa.

För att kunna åstadkomma en så god hälsa som möjligt hos befolkningen måste förutsättas insatser av många andra samhällsorgan som kan medverka till ett bättre hälsotillstånd hos befolkningen t.ex. arbetsmarknadsmyndig- heter. arbetarskydd, bostadsmyndigheter. socialtjänst, sjukförsäkring och miljövårdsorgan. Hälso- och sjukvården bör i samverkan med dessa andra samhällsorgan främja människornas hälsa.

Det andra övergripande målet att vården skall erbjudas befolkningen på lika villkor innebär att deti princip bör vara möjligt för alla — oavsett var de bor i landet — att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Därav följer bl.a. att ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa. kulturella och geografiska förhållanden inte får hindra den enskilde att erhålla vård.

Visserligen kommer människor som bor nära en vårdcentral eller ett sjukhus att i många fall ha lättare än andra att få tillgång till hälso- och sjukvården. Sådana skillnader som inte motiveras av ekonomiska begräns- ningar eller av hänsyn till den medicinska säkerheten bör dock i möjligaste mån undanröjas.

Ett väsentligt inslag i målet att alla skall ha möjlighet att på lika villkor kunna få del av hälso- och sjukvårdens tjänster är att behovet av hälso- och sjukvård skall styra möjligheterna att få vård inom ramen för de ekonomiska resurser huvudmannen förfogar över. Detta kan med andra ord uttryckas så att behovet av vård. inom ramen för de ekonomiska resurserna, ensamt skall vara avgörande för vårdens omfattning och karaktär. Häri ligger också att vid prioritering mellan två patienter den som har det mest akuta behovet av vård

• Sida 28
•  Original

Prop. 1981/82:97 28

skall ges företräde.

Möjligheterna att vid behov erhålla vård får sålunda inte påverkas av sådana förhållanden som ålder. kön. förmåga att ta initiativ. utbildning, betalningsförmåga. nationalitet, kulturella olikheter. sjukdomens art och sjukdomens varaktighet. Inte heller eventuella väntetider får påverkas av sådana förhållanden. Även för inte akuta eller mindre allvarliga tillstånd måste möjligheter finnas att få god vård inom rimlig tid. Samhället måste ha skyldighet att se till att— inom ramen för tillgängliga resurser och kunskaper— vård erbjuds åt alla vårdbehövande. Därvid är det särskilt angeläget för samhället att värna om vissa grupper som är särskilt utsatta, t.ex. äldre och handikappade.

För äldre och handikappade kan oförmåga att ta sig till en vårdinrättning utgöra en hindrande faktor. För t.ex. invandrare och missbrukare kan vårdutbudet av andra skäl förefalla begränsat. Vissa människor ställer sig själva utanför hälso- och sjukvårdens service. En viktig uppgift blir därför. som HSU framhållit. att utreda hur skilda sociala förhållanden. som kan begränsa den enskildes möjlighet att utnyttja vårdutbudet. bör påverka hälso- och sjukvårdens inriktning och utformning.

Vårdresurserna måste också vara rättvist fördelade över landet. Detta förutsätter solidaritet mellan de olika landstingskommunerna t.ex. vid fördelning av knappa personalresurser.

Ett par remissinstanser har ansett att ett effektivitetsmål också bör ställas upp. Sålunda anser t.ex. direktionen för akademiska sjukhuset att ett mål för hälso- och sjukvården bör vara att nyttan maximeras inom tillgängliga resurser.

Jag delar naturligtvis uppfattningen att hälso- och sjukvården liksom annan verksamhet måste bedrivas effektivt. Utgångspunkten skall därvid givetvis vara att samhällets resurser används så att patienternas behov tillgodoses på bästa sätt. Flera av de förslag som jag i det följande lägger fram syftar också till att förbättra effektiviteten. En målinriktad ramlag förutsätter också en uppföljning från tillsynsmyndighetcns sida. Vidare bör förslagen om en satsning på förebyggande verksamhet, förbättrad planering och samordning, som också innefattar uppföljningsinsatser. ökad decentralise- ring, förbättrad kontinuitet samt ökad dag- och hemsjukvård ge effektivi- tetsvinster. Jag är emellertid inte beredd att precisera några effektivitetsmål i lagen utan anser att det torde vara en självklarhet att landstingskommunerna beaktar effektivitetsaspekterna utan särskilda lagbestämmelser härom.

Jag delar också utredningens inställning att några delmål inte nu bör ställas upp. Sådana mål torde böra utformas olika för olika verksamhetsområ— den.

Jag anser sålunda sammanfattningsvis att de av HSU föreslagna målen för hälso- och sjukvården är väl avvägda och att de bör utgöra riktlinjer för

• Sida 29
•  Original

Prop. 1981/82:97 29

verksamheten. I enlighet med det anförda föreslår jag följande övergripande mål för hälso- och sjukvården: - en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.

2.3. Landstingskommunernas ansvar för hälso- och sjukvården 2.3.1 Ansvarets innebörd och omfattning Nuvarande förhållanden

Enligt 3 5 första stycket sjukvårdslagen åligger det landstingskommunen att för dem som är bosatta inom landstingskommunen ombesörja öppen och sluten sjukvård för sjukdom. skada. kroppsfel och barnsbörd, i den män inte någon annan drar försorg om detta. Med andra vårdgivare åsyftas staten. kommuner och enskilda — personer eller organisationer.

Landstingskommunernas vårdansvar är sålunda begränsat till sjukvård. Den förebyggande vården är inte reglerad. Trots denna begränsning har landstingskommunerna frivilligt byggt upp omfattande hälsovårdsverksam- heter. bl.a. mödrahälsovård, barnhälsovård och vissa riktade hälsounder- sökningar.

Landstingskommunen skall också se till att det finns en ändamålsenlig organisation för sjuktransport till och från sjukhus eller läkare. Räddnings- tjänstkommittén (Kn 1979101) överväger f.n. bl.a. frågan om huvudmanna- skapet för sjuktransport- och ambulansverksamheten.

Landstingskommunerna svarar också enligt särskilda lagar för omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda och för tandvård för barn och ungdom t.o.m. det år de fyller 19 år, specialisttandvård samt viss vuxentandvård.

Företagshälsovården utgör en del av arbetarskyddet. Enligt arbetsmiljö- lagen skall arbetsgivarna tillhandahålla de resurser som behövs för att värna om de anställdas säkerhet och hälsa i arbetet. En av dessa resurser är företagshälsovården. Företagshälsovårdsutredningen (A 197o:01) ser f.n. över vissa frågor angående företagshälsovården.

Huvudmannaskapet för skolhälsovården är i dag knutet till huvudmanna- skapet för skolan. Detta innebär att primärkommunerna ansvarar för skolhälsovården i grundskolan och i huvuddelen av gymnasieskolan. Landstingskommunerna svarar för skolhälsovården i den del av gymnasie- skolan för vilken de är huvudmän. Skolhälsovården vid folkhögskolorna ligger huvudsakligen under landstingskommunernas oe'n folkrörelsernas huvudmannaskap. Landstingskommunerna svarar vidare för den vård som ges vid skolor inom omsorgsverksamheten. Vid specialskolor för barn med syn-, hörsel- och talskador svarar staten för hälsovården.

Till barnhälsovårdens uppgifter bör hälsovården i förskolan och vid vissa institutioner inom den kommunala barnomsorgen.

Huvudmannaskapet för studerandehälsovården vilar f.n. på särskilda kårortsnämnder som inrättas av de studerande genom deras organisationer.

• Sida 30
•  Original

Prop. 1981/82:97 30

Verksamheten skall främst inriktas mot förebyggande verksamhet samt behandling och vård av psykiska och psykosomatiska sjukdomar. Trots denna inriktning dominerar den somatiska sjukvården. F.n. pågår en utredning om studerandehälsovårdcn. som bl.a. behandlar frågan om huvudmannaskapet för denna verksamhet.

Försvarsmakten har ansvaret för hälso- och sjukvården för de värnpliktiga. Företagshälsovården för försvarets anställda följer de principer som gäller för andra statsanställda.

U tredn in gen

HSU framhåller att hälso- och sjukvården har blivit alltmer kostnadskrä- vande och tar i anspråk en allt större andel av samhällets resurser. Mot bakgrund bl.a. av den samhällsekonomiska situationen och med hänsyn till att alla som bor i landet bör erbjudas hälso- och sjukvård på lika villkor anser utredningen det nödvändigt att förbättra samordningen av hälso- och sjukvårdens insatser och resurser.

Enligt HSU bör samhället ta ett ökat övergripande ansvar för hälso- och sjukvården. På länsnivå bör ansvaret läggas på landstingskommunen, som redan i dag svarar för huvudinsatserna inom sjukvården. Ansvaret bör enligt HSU omfatta hälso- och sjukvården i dess helhet utan betoning av någon särskild vårdform eller vårdinriktning. Landstingskommunen bör ges uppgiften att inom Sitt område bära ett samlat ansvar för att främja hälsan hos dem som är bosatta inom landstingskommunen och för att en god hälso— och sjukvård erbjuds dem. Utredningen benämner denna typ av ansvar landstingskommunernas totalansvar.

Enligt llSU innebär totalansvaret att landstingskommunen

kartlägger behoven av hälso- och sjukvård för befolkningen inom sitt område.

vidtar, initierar och samordnar hälsofrämjande åtgärder. genom totalplanering samordnar hälso- och sjukvårdsinsatser som riktar sig till enSkilda jämte resurserna härför inom landstingsområdet (detta innefattar överenskommelser om inriktning, lokalisering och omfattning av olika vårdgivares verksamhet),

medverkar vid samordning av hälso- och sjukvården för större områ- den,

följer upp planeringen och vidtar de åtgärder uppföljningen kan ge anledning till.

ser till att det planerade innehållet i hälso- och sjukvården står i överensstämmelse med den medicinska utvecklingen och ändrade förutsätt- ningar i övrigt.

svarar för att resurser för hälso- och sjukvården finns i tillräcklig omfattning; detta innebär att landstinget i sista hand har skyldighet att ta på sig ytterligare vårdgivaransvar. anger hälso- och sjukvårdens allmänna krav på resurser samt medverkar till att utveckla resurser genom utbildning. forskning och andra utvecklingsinsatser.

• Sida 31
•  Original

Förslaget innebär enligt HSU ingen förändring av de grundläggande förutsättningarna för andra vårdgivare att bedriva hälso- och sjukvård.

Tandvården förutsätts av HSU ingå i hälso— och sjukvården och sålunda omfattas av totalansvaret. _

I fråga om företagshälsovården skall totalansvaret enligt HSU endast innebära krav på samverkan från landstingskommunernas sida med huvud- man för företagshälsovården. bl.a. i fråga om tillgången på medicinsk personal. I vissa fall kan det dock enligt llSU bli aktuellt att t.ex. landstingskommunerna kompletterar den av arbetsgivarna organiserade företagshälsovården. .

HSU föreslår vidare att landstingskommunerna övertar ansvaret för skolhälsovården från primärkommunerna. Skolhälsovården bör enligt HSU ingå i totalansvaret och utgöra en integrerad del av barnhälsovården.

Det slutliga ställningstagandet till frågan om ansvaret för studerandehäl- sovården bör enligt HSU vara beroende av resultaten av den översyn som f.n. pågår av denna vård.

HSU anser inte att ett ovillkorligt vårdgivaransvar bör införas för landstingskommunerna vad avser sjuktransporter, i vart fall inte förrän räddningstjänstkommittén lagt fram sina förslag.

En av de grundläggande förutsättningarna för att totalansvaret skall få ett reellt innehåll är enligt HSU att landstingskommunerna åläggs att i samverkan med andra vårdgivare planera all hälso- och sjukvård inom länet.

Totalansvaret medför en skyldighet för landstingskommunerna att aktivt verka för ett planerat och samordnat utbud av hälso- och sjukvårdstjänster " omfattande samtliga hälso- och sjukvårdsresurser inom länet.

Hälso- och sjukvårdspolitiken måste enligt HSU samordnas med insatser— - na inom andra områden för välfärdspolitiken. Speciellt gäller detta områdena äldreomsorg. vård- och hjälpinsatser för personer med psykiska störningar samt vård av alkoholmissbrukare m.fl.

HSU framhåller att totalansvaret kan omfatta även en verksamhet. inom vilken landstingskommunen inte är vårdgivare. Det kan vidare enligt utredningen bli aktuellt för en landstingskommun att ta på sig ytterligare vårdgivaransvar för att befolkningen skall kunna erbjudas ett tillfredsstäl- lande vårdutbud.

Behov finns av ändamålsenliga former för samråd och samarbete med övriga vårdgivare. HSU anser att överenskommelser bör träffas med övriga vårdgivare om verksamhetens omfattning. jour och beredskap, planering av semester och annan ledighet. utnyttjande av resurser vid kliniker och laboratorier samt fortbildnings- och konferensverksamhet.

HSU pekar också på vikten av att i hälso- och sjukvården stor uppmärksamhet ägnas frågor om miljöns och de sociala förhållandenas betydelse för olika sjukdomars uppkomst. Det gäller såväl risker som förknippas med omgivningsfaktorer som sådana som betingas av den

• Sida 32
•  Original

Prop. 1981582197 32

enskildes livsföring. Mot denna bakgrund har utredningen ansett att det tillhör hälso- och sjukvårdens uppgifter att ta till vara, ställa samman och bearbeta den information om miljörisker som upptäcks i det dagliga hälso- och sjukvårdsarbetet. Hälso- och sjukvården bör informera olika organisa- tioner om sådana risker och i samverkan med dem försöka åstadkomma förändringar av livsmiljön av betydelse för befolkningens hälsa.

Rem [_a—sinstanserna

Ett stort antal remissinstanser delar utredningens uppfattningen att samhället måste ha ett övergripande ansvar för hela hälso- och sjukvår- den. _

Landstingsförbundet delar utredningens uppfattning att samhället måste ha ett övergripande ansvar för hela hälso- och sjukvården. Detta är bl.a. en förutsättning för att målsättningen om en hälso- och sjukvård för alla på lika villkor skall kunna infrias. Detta gäller inte minst i tider där det samhällsekonomiska utrymmet för expansion är begränsat och resurserna måste utnyttjas effektivt. Det starka beroendet mellan hälso- och sjukvården och andra samhällsverksamheter talar också för en sådan lösning.

Andra remissinstanser som är positiva till HSU:s förslag i dessa delar är socialstyrelsen. direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala. Svenska kommunförbundet. flertalet landstingskommuner. Spri, LO. TCO och Svenska kommunalarbetareft'irbundet.

Flera remissinstanser är dock tveksamma eller negativa till begreppet totalansvar. De menar att begreppet är oklart eller att det snarast innebär ett övergripande planerings- och samordningsansvar.

Bland de remissinstanser som anser att innebörden av totalansvaret är oklar återfinns bl.a. statskontoret. Sveriges läkarförbund. TCO. SHSTF. statens handikappråd och HCK. HCK menar att landstingskommunerna i stället för ett yttersta ansvar borde ges ett primärt vårdgivaransvar med privatvården som komplement.

Sveriges medicinsk-juridiska förening konstaterar att. landstingen enligt HSU:s förslag inte har någon direkt skyldighet att verka som huvudman eller vårdgivare och att en sådan skyldighet måste grundas på föreskrift i lag.

0 vervägan den

Som jag inledningsvis framhållit delar jag HSU:s uppfattning att lands- tingskommunerna bör få ett vidgat ansvar inom hälso- och sjukvårdens område. Landstingskommunerna bör ges ett ansvar för att främja hälsan hos dem som är bosatta inom landstingskommunen och för att befolkningen erbjuds en god hälso- och sjukvård. De bör ansvara för planeringen av hälso- och sjukvårdens utveckling och för samverkan med andra myndigheter och organisationer vars verksamhet kan ha betydelse för befolkningens hälsa.

• Sida 33
•  Original

Prop. 1981/82:97 33

Att ett sådant samlat ansvar läggs på landstingskommunerna kan få stor betydelse för möjligheten att på sikt förbättra hälsan hos befolkningen och för att effektivera verksamheten. Jag anser dock inte att. som utredningen föreslagit. det behövs någon särskild beteckning på detta ansvar.

Landstingskommunernas ansvar utgör inte något hinder för andra att bedriva hälso- och sjukvård. Inte heller innebär ansvaret någon bestäm- manderätt för landstingskommunerna över andra vårdgivare inom lands- tingsområdet. Jag återkommer längre fram i detta avsnitt till frågan om gränsdragningen mellan landstingskommunernas och andra huvudmäns ansvar och till frågan om planerings- och samverkansansvaret i avsnitt 2.3.4 . Jag vill dock redan nu påpeka att förslaget inte innebär någon ändring av kommunernas yttersta ansvar enligt socialtjänstlagen för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver.

Med vårdgivare avser jag den som rent faktiskt meddelar vården; vare sig detta bygger på en skyldighet eller sker rent frivilligt. Den som har ett författningsreglerat ansvar för att vård meddelas betecknas huvudman. Ansvaret innebär inte skyldighet att själv bedriva verksamheten. Driften kan ligga på någon annan som då betecknas vårdgivare.

Liksom f.n. bör landstingskommunernas ansvar omfatta dels dem som är bosatta inom landstingskommunen. dels — såvitt rör akutvård _ dem som tillfälligt vistas inom landstingskommunen.

Med bosatta inom landstingskommunen avses samma personkrets som i 12å folkbokföringsförordningen (1967:198). Det är angeläget att nå en överensstämmelse mellan bosättningsbegreppet i hälso- och sjukvårdslagen och motsvarande begrepp i lagen (1962:381) om allmän försäkring. Uppstår skillnader i tolkningen vållas såväl problem för de tillämpande myndighe- terna som en rättsosäkerhet för den enskilde.

Utöver de traditionellt sjukvårdande uppgifterna bör det åligga landstings- kommunerna att företa förebyggande insatser. som inriktas på såväl miljön som människorna. Jag räknar med att sådana insatser skall få en god effekt

, när det gäller att förebygga ohälsa hos befolkningen. Jag anser det nödvändigt att relativt detaljerat redovisa min uppfattning i denna fråga.

Samtidigt som insikterna förbättras om de förebyggande åtgärdernas betydelse för hälsan har intresset för sådana ökat starkt under senare år. Jag vill i det följande ge några exempel på de erfarenheter som vunnits av förebyggande insatser.

i den kamp som tidigare fördes mot livshotande infektioner, t.ex. kolera och tuberkulos, samt mot svåra bristsjukdomar utgjorde sanering av den yttre miljön och allmän förbättring av levnads- och näringsstandarden viktiga inslag. Genom vaccineringlhar vidare smittkoppssjukdomen totalt utrotats från jorden samt polio och difteri så gott som helt försvunnit från vårt land. Genom olika vetenskapliga undersökningar har påvisats vissa vaccinationers stora samhällsekonomiska lönsamhet. Förestående åtgärder inom detta område är vaccination mot mässling. röda hund och påssjuka i stor skala.

3 Riksdagen 1981/82. ] saml. Nr 97

• Sida 34
•  Original

Prop. 1981/82z97 34

Detta bör leda till minskat behov av sluten och öppen vård av barn samt till minskade sociala störningar för familjerna.

Högt blodtryck och följdsjukdomar därtill. t.ex. hjärtinfarkt och hjärn- blödning. återfinns som tunga poster i vår sjuklighets- och dödlighetsstatis- tik. Dessa sjukdomar svarar därmed för en stor andel av sjukvårdskostna- derna. I Sverige liksom i andra länder pågår omfattande försök med förebyggande insatser. som är inriktade på att tidigt upptäcka personer med högt blodtryck och därmed ge möjlighet till behandling av sjukdomen. Resultaten av dessa försök visar att insatserna har betydande effekt när det gäller att begränsa eller uppskjuta följdsjukdomar. Såväl sjukvårdskostna- der som övriga samhällskostnader kan därmed nedbringas och de enskilda människornas välbefinnande stärkas.

Beträffande sockersjuka finns i dag metoder att avslöja tidiga former av sjukdomen men också att upptäcka anlagsbärare, innan sjukdomen brutit ut. Vidare finns möjligheter att förebygga eller i tiden förskjuta de fortfarande relativt vanliga allvarliga komplikationerna av sockerSjuka. t.ex. hjärtin- farkt, åderförkalkning, hjärnblödning och synnedsättning.

Andra exempel på framgångsrika förebyggande åtgärder är mödra- och barnhälsovården, som haft stor betydelse för att begränsa sjuklighet och dödlighet för mödrar och barn i samband med graviditet och förlossning liksom under barnens första levnadsår. Ett ytterligare exempel utgör insatserna inom tandhälsovården med bl.a. fluorbehandling mot tandröta.

I detta sammanhang bör även nämnas de studier och utvärderingar som pågår om effekterna—både från medicinska och ekonomiska utgångspunkter — av hälsoundersökningar med syfte att tidigt upptäcka vissa cancerformer, främst bröstcancer och livmodercancer.

Det är även uppenbart att det finns betydande välfärdsvinster och samhällsekonomiska vinster att hämta av mil jöinriktade förebyggande åtgärder, t.ex. inom vägtrafiken och inom arbetslivet. En rad vetenskapliga undersökningar har bekräftat detta.

De stora kroniska sjukdomskategorierna i högre åldersgrupper har bedömts vara svårare att angripa med förebyggande åtgärder. Även här bör emellertid på sikt miljömedicinsk verksamhet kunna ge underlag för olika framgångsrika former av förebyggande insatser.

I skrifter från landstingsförbundet, vilka behandlats under förbundets senaste kongresser. har huvudmännens vilja att utveckla en hälsopolitiskt och miljöpolitiskt inriktad verksamhet starkt framhållits. Detta ser jag som en viktig förutsättning för ett framgångsrikt arbete på detta område.

Ansvaret för att förebygga ohälsa är dock inte en uppgift enbart för hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Även andra myndigheter och organisationer har ett ansvar härför. Det bör också vara ett intresse och ansvar för den enskilde individen. Jag återkommer härtill längre fram.

I detta sammanhang vill jag peka på de frivilliga organisationernas betydelse när det gäller t.ex. hälsoupplysning. Jag anser de frivilliga

• Sida 35
•  Original

Prop. 1981/82:97 35

organisationernas arbete inom den förebyggande verksamheten vara av utomordentligt stort värde.

Landstingskommunernas ansvar när det gäller miljöinriktade insatser bör innefatta insatser i syfte att fastlägga hur faktorer i den yttre miljön — och ' därvid inte bara kemiska, biologiska eller fysiska utan även sociala och psykologiska — samt levnadsvanor inverkar på befolkningens hälsotillstånd. Landstingskommunerna bör ta till vara, bearbeta och utnyttja den informa- tion om risker i människornas livsmiljö som observeras i det dagliga hälso- och sjukvårdsarbetet. Här bör erinras om att de enskilda landstingskom- munerna många gånger är för små för att var för sig kunna ge underlag för att bedöma samband mellan t.ex. miljöförhållanden och sjukdomar av olika slag. För att sådana bedömningar skall kunna bli verkningsfulla måste de ofta göras på nationell nivå. Ibland kan det t.o.m. bli nödvändigt att sätta in demi ett större internationellt sammanhang.

Av stor betydelse är att förekomsten av sjukdomar och skador och de förändringar som kan iakttasi dessa hänseenden registreras. Uppgifterna bör sammanställas och utnyttjas för att de sjukdoms- och skadeframkallande faktorerna skall kunna utvärderas. Uppgifter i journaler och liknande bör i ökad utsträckning registreras i bearbetningsbar form och efter analys göras tillgängliga. En härpå grundad hälso- och sjukvårdsstatistik bör tas fram. Epidemiologiska studier. som syftar till att kartlägga och analysera förekomsten och utbredningen inom olika befolkningsgrupper avsjukdomar och annan ohälsa, är viktiga instrument för att nå erforderlig kunskap på detta område.

På många områden saknas ännu vetenskapligt underlag för att bedöma de förebyggande insatsernas effekt samt deras kostnadsmässiga konsekvenser. Det är därför angeläget att uppmärksamma de förebyggande aspekterna i det forsknings- och utvecklingsarbete som bedrivs samt att få till stånd försöksverksamheter rörande sådana insatser. Det pågående HS 90-arbetet är bl.a. inriktat på att försöka konkretisera miljö- och individinriktade förebyggande åtgärder.

En verksamhet med denna inriktning har getts olika beteckningar i olika sammanhang. bl.a. miljömedicin och samhällsmedicin. Jag använder i det följande beteckningen miljömedicin.

De sammanställningar och analyser som blir en följd av det miljömedi- cinska arbetet bör användas av landstingskommunerna i deras egen hälso- och sjukvårdsplanering samt för inriktningen av hälsoupplysning och annan individinriktad förebyggande verksamhet, till vilken jag inom kort återkom- mer.

De kunskaper om olika miljöfaktorers betydelse för människornas hälsa som framkommer i detta arbete bör också ge underlag för skade- och sjukdomsförebyggande åtgärder inom andra delar av samhället än hälso- och sjukvården. Kunskaperna bör utnyttjas vid samhällsplaneringen. t.ex. i bebyggelse- och mil jöplaneringen. i syfte att skapa en så hälsobevarande och

• Sida 36
•  Original

Prop. 1981/82:97 36

hälsofrämjande miljö för befolkningen som möjligt. Härigenom bör hälsorisker kunna undvikas. Formerna för hälso- och sjukvårdens medver- kan i arbetet på att skapa samhällsmiljöer, som är anpassade till människors förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende och som främjar människor- nas behov i vid bemärkelse, är dock ännu outvecklade och måste ägnas ytterligare uppmärksamhet.

Att ta kontakt med hälsovårds-, byggnads—, fritids- och trafiknämnder liksom med företagshälsovård och yrkesinspektion — för att ta några exempel — blir en viktig uppgift för landstingskommunerna. Det är också självklart att landstingskommunerna måste samarbeta med regionala och centrala myn- digheter och expertorgan. Jag vill här peka på behovet av samordning på central nivå för att en samlad kunskap på detta område skall kunna åstadkommas i rationella former. Det behövs enhetliga begrepps- och referensramar m.m. för att möjliggöra sammanställningar och analyser på nationell nivå.

Det finns enligt min mening inte anledning att föreskriva hur landstings- kommunerna skall gå till väga för att lösa sina uppgifter inom miljömedici- nen. I propositionen 1979/8016 om socialstyrelsens uppgifter och organisa- tion. m.m.. som antagits av riksdagen, har uttalats att landstingskommu- nernas medicinska ansvar bör förankras i primärvårdsorganisationen, såväl när det gäller att ta fram miljömedicinska kunskaper som när det gäller att sprida dessa till olika intressenter. Detta är även innebörden i de nämnda ställningstagandena vid landstingsförbundets två senaste kongresser. Jag instämmer häri.

Den miljömedicinska verksamheten kräver delvis specialiserad kompe- tens, bl.a. på det epidemiologiska området, som inte rimligen kan tillföras varje primärvårdsenhet. i vart fall inte i ett kortare perspektiv. För den kortsiktiga utvecklingen men även i det längre perspektivet är det därför angeläget att landstingskommunerna inrättar särskilda enheter för dessa uppgifter vilket också förutsatts i den nämnda propositionen.

Jag anser att den miljömedicinska verksamheten bör kunna komma till stånd i huvudsak genom omdisponering av redan befintlig personal och genom landstingskommunernas övertagande av viss personal inom länslä- karväsendet enligt det avtal mellan staten och landstingsförbundet som anmälts för riksdagen i proposition 1980/81:187 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m.m. Utbildning för verksamheten kan ske vid Nordiska hälsovårdshögskolan, statens miljömedicinska laboratorium samt de hygieniska och socialmedicinska institutionerna inom högskolan.

De miljömedicinska insatserna kommer att kunna medföra. utöver avgörande humanitära vinster,'också rena besparingar inom andra grenar av hälso- och sjukvården genom minskat behov av sjukvård. Motsvarande vinster bör också kunna göras inom andra samhällssektorer. Härför talar bl.a. de erfarenheter som redan vunnits av förebyggande insatser och som jag tidigare pekat på.

• Sida 37
•  Original

Prop. 1981/82:97 37

[ detta sammanhang vill jag också erinra om att målsättningen för landstingskommunernas yrkesmedicinska verksamhet i huvudsak är av förebyggande karaktär och att arbetsmetodiken inom yrkesmedicinen till stora delar är densamma som inom miljömedicinen i övrigt. Det ligger därför nära till hands med en samverkan mellan yrkesmedicin och övrig miljömedi- cin i syfte att nå vissa rationaliserings- och samordningsvinster.

Jag övergår så till landstingskommunernas individinriktade förebyggande åtgärder. Dessa bör liksom f.n. sker på flera håll innefatta

- information och hälsoupplysning. - åtgärder för att förhindra uppkomsten av sjukdom. t.ex. genom vaccinering och tillförsel av skyddsläkemedel,

- uppspårande verksamhet riktad mot sjukdomar eller förstadier till sådana, dvs. hälsokontroller och hälsoövervakning.

Såsom jag tidigare påpekat har individinriktade förebyggande insatser sedan länge ingått som en naturlig del i sjukvårdshuvudmännens arbete vid sidan av de utredande och behandlande åtgärderna. Trots detta vill jag framhålla att förebyggande insatser och kurativ vård kan behöva samordnas bättre.

Förebyggande åtgärder har hittills som regel varit koncentrerade till vissa avgränsade ofta rent medicinska problemområden. Enligt min uppfattning bör dock de framtida förebyggande insatserna utgå från en helhetssyn på individernas situation och ha en viss kontinuitet.

Hälsoupplysning och annan individinriktad förebyggande vård bör främst vara en uppgift för primärvården. Jag vill dock understryka atti alla former av hälso- och sjukvård förutsätts ingå information och hälsoupplysning. I samband med vård och behandling skall patienten informeras om sitt hälsotillstånd, om de särskilda hälsorisker som kan föreligga. om de behandlingsmöjligheter som står till buds samt om möjligheterna att förebygga eller behandla sjukdomen, skadan eller handikappet. Detta följer redan av 5 5 lagen (1980:]1) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl.

Det är angeläget att hälso- och sjukvårdspersonalen förbereds och motiveras för sina uppgifter i fråga om information och hälsoupplysning. Behovet av sådana insatser får övervägas i grundutbildningen av vårdperso- nal samt i vidareutbildningen och efterutbildningen.

Mödra- och barnhälsovården kommer även i framtiden att ha stor- betydelse för folkhälsan. Föräldrautbildningen bör också kunna medverka till att bl.a. psykiska problem hos barn förebyggs.

Hälsoupplysning kan också integreras i aktiviteter av typen friskvård, som är inriktade på att vidmakthålla en god hälsa genom en hälsosam livsföring. Hit hör upplysning om lämplig kost och motion samt om tobakens och alkoholens skadeverkningar.

Staten har också en roll i hälsoupplysningen. Socialstyrelsen bedriver sedan lång tid tillbaka hälsoupplysning. Verksamheten har bl.a. omfattat

• Sida 38
•  Original

Prop. 1981/82:97 38

information kring kost och motion. beroendeframkallande medel. sexual- och samlevnadsfrågor, smittsamma sjukdomar samt tandvård. Till stor del har verksamheten bestått av försöksprojekt med syfte att utveckla metoder för det hälsoupplysningsarbete som bedrivs av" lokala myndigheter och organisationer.

Hälsoupplysning bedrivs vidare av flera andra statliga myndigheter. exempelvis skolöverstyrelsen, konsumentverket, livsmedelsverket och tra- fiksäkerhetsverket.

I likhet med HSU anser jag att staten även i fortsättningen bör ha en kompletterande och samordnande roll när det gäller hälsoupplysningen i landet. Staten — och därvid i första hand socialstyrelsen — har att inom området medverka i kunskapsförmedlingen till bl.a. andra berörda samhälls- sektorer, såsom skola, arbetsmarknad och massmedia (press, radio och TV). Socialstyrelsen har därjämte enligt propositionen 1979/8016 att ge underlag till landstingskommunerna samt bistå och stödja dem i deras informations- och hälsoupplysningsverksamhet.

Jag vill också peka på de särskilda hälsoproblem som handikappade . människor kan ha. Det är viktigt att främja en positiv utveckling för barn med handikapp eller medfödda missbildningar. Insatser för de långvarigt sjuka barnen måste ges hög prioritet.

Det är viktigt att med olika stödjande och förebyggande åtgärder söka skapa förutsättningar för ett normalt liv för de handikappade. Jag ser de förebyggande insatserna här i ett bredare perspektiv. Huvudvikten bör i många fall ligga på en integrerad psykologisk och social verksamhet. Hälso- och sjukvården kan då vid sidan av rent medicinska åtgärder även på annat sätt bidra med sina kunskaper och erfarenheter i andra verksamheters arbete med att anpassa bostads-. transport- och arbetsmiljö till de handikappades behov.

Ett förebyggande arbete mot psykisk ohälsa omfattar åtgärder utanför hälso- och sjukvårdens ram. Dessa berör många av samhällets sektorer, såsom åtgärder för att minska alkoholkonsumtion och användning av psykofarmaka, hjälp att öka individens motståndskraft genom hälsoupplys- - ning m.m.

Jag är medveten om att detta är stora och svårbemästrade problem. Jag vill ändå peka på att det i det psykiatriska vårdarbetet samlas kunskaper om sådana samhällsförhållanden som påverkar uppkomsten av psykiska stör- ningar. Primärvårdens personal får även kunskaper och erfarenheter om ' vilka livsskeden som innebär kriser och kan medföra svära psykiska påfrestningar. Hälso- och sjukvården och socialvården bör ha möjligheter att genom samarbete lokalt verka för" att förebygga psykiska problem- för riskgrupper för psykisk ohälsa, t.ex. arbetslösa. ensamstående med minder- åriga barn. invandrare och unga missbrukare.

De äldre är en annan grupp för vilken det — sett i ett bredare perspektiv — är viktigt med förebyggande åtgärder. Sådana åtgärder övervägs inom äldre-

• Sida 39
•  Original

Prop. l981/82z97 39

beredningen (S 1981:01). Men även rent hälso- och sjukvårdsinriktad förebyggande verksamhet är av största vikt för att förhindra att sjukdomar blir invalidiserande. Förebyggande och rehabiliterande insatser behövs för att äldre personer så länge som möjligt skall kunna bo kvar i sina hem.

Den enskilda människan har ofta stora möjligheter att själv påverka sitt hälsotillstånd. Genom sin livsföring och genom goda levnadsvanor, t.ex. tillräcklig vila. undvikande av tobak och alkohol samt lämplig kost och motion kan människor inte bara undgå eller begränsa sjukdomar och skador utan även öka sitt välbefinnande. Det gäller således att få de enskilda människorna att känna ansvar för sin hälsa och att själva ompröva och eventuellt ändra sin livsföring. För detta krävs från samhällets sida upplysning och information.

Att engagera förskolan och skolan i aktiviteter som kan bidra till en hälsosammare livsföring ser jag därför som en mycket viktig uppgift. I skolundervisningen ingår att fortlöpande ta upp frågor om hur den ”egna kroppen fungerar, vad som kan orsaka sjukdomar och skador samt hur man bör leva för att främja en god hälsa.

Nära sammanhängande härmed är information för att förbättra den enskilda människans möjligheter att själv på rätt sätt ta hand om vissa sjukdomar och skador. s.k. egenvård. Erfarenheten visar att människor i betydande utsträckning kan påverka sin hälsa genom egna åtgärder såväl när det gäller att upptäcka sjukdomssymptom som att behandla vissa sjukdomar och skador. Det är den enskilde som får göra den första iakttagelsen vid ett sjukdomsfall antingen det nu gäller den egna personen, barn eller andra närstående. Vid de flesta sjukdoms- eller skadefall kontaktas f.ö. inte heller hälso- och sjukvården. Den enskilde försöker i stället klara sig själv. I de fall den enskilde haft kontakt med hälso- och sjukvården t.ex. den öppna vården är det patienten själv som avgör om givna föreskrifter följs eller inte. om medicinen tas och dietanvisningar åtlyds osv. Mycket viktiga vårdinsatser görs alltså av människorna själva vid sidan av institutionerna.

Kunskaperna måste ökas om vilka sjukdomar och sjukdomssymptom som den enskilde själv kan behandla och som naturen själv läker samt sådana där snabb kontakt med läkare eller annan vårdpersonal är nödvändig. Kunska- perna måste också vidgas hos människorna om hur hälso- och sjukvården är ' organiserad och om vilka vårdmöjligheter som finns. I detta sammanhang bör också erinras om den betydelse som förstahjälp-insatser av vanliga medborgare har vid inträffade akuta sjukdoms- och olycksfall. Sådana insatser kan i många fall bli avgörande för den sjukes eller skadades möjlighet till överlevnad eller tillfrisknande. Det är önskvärt att kunskaper- na härom förstärks hos allmänheten.

Om människornas möjligheter att ta ansvar för den egna och närståendes hälsa förbättras. kan detta ha stor betydelse för deras välbefinnande och trivsel. Hälso- och sjukvårdsresurserna bör då också kunna användas på ett bättre sätt än f.n.

• Sida 40
•  Original

Prop. 198 1/82:97 40

För att ge utrymme för sådana förebyggande insatser, som bedöms vara effektiva, kommer landstingskommunerna i många fall att behöva omprio- ritera och omstrukturera sin verksamhet. Hälsovård, friskvård och egenvård måste utgöra en viktig del av hälso- och sjukvården i framtiden. Utbyggna- den av de förebyggande insatserna får emellertid inte gå ut över viktiga sjukvårdsuppgifter för särskilt utsatta grupper t.ex. vissa grupper av handikappade.

Jag vill i detta sammanhang understryka att det inte finns någon anledning att se ett motsats- eller konkurrensförhållande mellan den förebyggande och den sjukvårdande verksamheten. Båda inriktningarna är lika betydelsefulla och bör ömsesidigt påverka varandras utveckling. Helhetssynen inom hälso- och sjukvården och inom socialsektorn som sådan bör tillämpas såväl i det enskilda fallet som när det gäller organisationsstrukturen. I enlighet härmed bör hälso- och sjukvård — som också HSU betonat — ses som en sammanhängande verksamhet.

När det gäller sjukvården blir landstingskommunernas ansvar enligt mitt förslag detsamma som enligt gällande lagstiftning. En redogörelse för hur sjukvården bedrivs ges i HSU:s betänkande.

I hälso- och sjukvården ingår även funktionsförbättrande och funktions- uppehållande behandling för handikappade. Liksom f.n. omfattas även olika insatser vid barnsbörd i landstingskommunernas ansvar.

Den verksamhet som bedrivs inom den allmänna hälso- och sjukvården med stöd av abort- och steriliseringslagarna omfattas i dag inte av landstingskommunernas ansvar enligt sjukvårdslagen, utan utgör ett frivilligt åtagande från huvudmännens sida. Att ombesörja abort och sterilisering bör ingå i landstingskommunernas ansvar enligt den nya ramlagen. Såsom framhölls i prop. 1974270 med förslag till abortlag, m.m. är det särskilt angeläget när det gäller abort att ingreppet kan utföras utan onödigt dröjsmål. .

HSU har föreslagit att tandvården bör omfattas av begreppet hälso- och sjukvård. Den bör därför ingåi landstingskommunernas ansvar enligt denna lag. Flera remissinstanser har instämt häri, bl.a. socialstyrelsen, landstings- förbundet, riksförsäkringsverket och 1978 års tandvårdsutredning. Lands- tingsförbundet anser att tandvården redan nu bör föras in i en hälso- och sjukvårdslag men att resultatet av sistnämnda utredning bör föreligga. innan ställning tas till bl.a. preciseringen av innehållet i tandvården.

Tandläkareförbundet och ett par landstingskommuner är av samma skäl tveksamma till förslaget.

Enligt min mening talar mycket för att landstingskommunernas ansvar enligt hälso- och sjuKVårdslagen även bör omfatta tandvården.

Med hänsyn till de särskilda överväganden som nu pågår beträffande tandvården i 1978 års tandvårdsutredning är jag emellertid inte beredd att nu slutligt ta ställning till frågan om även tandvården bör omfattas av den nya lagen.

• Sida 41
•  Original

Prop. 1981/82197 41

På flera områden inom hälso- och sjukvården bedrivs f.n. verksamhet av andra än landstingskommunerna. Företagshälsovården är sålunda en del av arbetarskyddet enligt arbetsmiljölagen (197711160). För den svarar arbets- givaren i samverkan med arbetstagarnas organisationer.

HSU föreslår ingen ändring av ansvarsförhållandena vad gäller företags- hälsovården. Utredningen framhåller dock behovet av samverkan mellan landstingskommunerna och de ansvariga för företagshälsovården i syfte att samordna utvecklingen och utnyttjandet av de olika medicinska resurser som behövs för en ändamålsenlig företagshälsovård. Jag delar denna uppfatt- ning.

Skolhä/savården är f.n. enligt skollagen(19621319) en primärkommunal uppgift. För att få till stånd en bättre samordning av skolhälsovården med hälso- och sjukvården för barn och ungdom föreslår HSU att landstingskom- munerna tar över huvudmannaskapet för skolhälsovården inom i första hand grundskola och gymnasium med socialstyrelsen som- tillsynsmyndighet. Det ekonomiska ansvaret bör enligt utredningen ävila landstingskommunerna. Vården bör normalt även ombesörjas av landstingskommunerna med egen personal. Skolhälsovården skall bedrivas i skolans lokaler och i nära samarbete med skolan. dess personal. elever och elevernas föräldrar.

Vid remissbehandlingen av detta förslag har remissopinionen varit delad.

Socialstyrelsen. landstingsförbundet. de flesta sjukvårdshuvudmännen samt Svenska kommunalarbetareförbundet instämmer i förslaget.

Landstingsförbundet framhåller att ett skolhälsovårdsengagemang inte bör omfatta enbart barnet i skolan utan även barnet mot bakgrund av dess totala hälsomässiga och sociala situation. Skolhälsovården kan vid ett genomförande av HSU:s förslag i denna del få värdefull kontakt med den förebyggande barnhälsovården och andra medicinska verksamhetsområ- den.

Flera remissinstanser, bl.a. SÖ. Svenska kommunförbundet. TCO, SHSTF. Sveriges läkarförbund. HCK och Riksförbundet Hem och Skola. är emot förslaget och vill behålla ett primärkommunalt huvudmannaskap. De menar att elevvården. inkl. skolhälsovården, bör vara en integrerad del av skolans hela verksamhet. För att arbetet inom elevvården skall bli effektivt måste personalen inom denna arbeta nära skolans övriga personal och ha ingående kunskaper om skolan som arbetsplats och arbetsmiljö. Samarbetet med landstingskommunerna och socialstyrelsen fungerar väl enligt dessa remissinstanser och kan ytterligare förbättras.

Jag delar den uppfattning som framförs av bl.a. SÖ att övervägande skäl talar för att bibehålla ett primärkommunalt huvudmannaskap. Skolhälsovår- den bör ses som en del av skolans elevvård. vilken ingår i samhällets omsorg om barn och unga. Jag instämmer i uppfattningen att elevvården bör vara en integrerad del av skolans hela verksamhet. Ett nära samarbete behövs emellertid med landstingskommunerna bl.a. när det gäller personalresurser.

• Sida 42
•  Original

Prop. 1981/82:97 42

Ett sådant förekommer redan och bör kunna utvecklas ytterligare. På flera håll fullgörs skolläkare- och skolsköterskeinsatser av landstingskommunal personal. Jag förordar ett förstärkt samarbete mellan skolhälsovården och landstingskommunernas barnhälsovård samt också mellan skolhälsovården och den kommunala barnomsorgen. _

Studerandehälsovårdens ställning har utretts vid flera tillfällen under senare år. Studerandehälsovårdsutredningen föreslog i sitt betänkande (SOU 1975:7) Framtida studerandehälsovård bl.a. att den allmänna hälso- och sjukvården successivt borde ta över ansvaret för de studerandes behov av somatisk och psykiatrisk sjukvård. Förslaget har remissbehandlats. Stude- randehälsovårdens framtida ställning har ansetts vara nära avhängig lösningen på frågan om det obligatoriska medlemsskapet i studerandesam- manslutningar. det s.k. kårobligatoriet. Denna fråga har varit föremål för utredningar och ställningstaganden i riksdagen vid flera tillfällen under senare år. Riksdagen har senast mot bakgrund av regeringens förslag i prop. 1978/79:100 beslutat att det obligatoriska medlemsskapet i studerandesam- manslutningar tills vidare skall bibehållas. En särskild arbetsgrupp har tillsatts av regeringen med uppgift att föreslå hur studerandehälsovården skall organiseras och fungera i ett system med fortsatt obligatorium för flertalet studerande inom högskolan.

Då studerandehälsovården sålunda f.n. är under utredning, bör enligt min uppfattning resultatet av denna avvaktas. innan slutlig ställning tas till huvudmannaskapet för verksamheten.

Ansvaret för hälso- och sjukvården för de värnpliktiga åvilar enligt beslut av riksdagen år 1978 försvarsmakten. Enligt vad jag har inhämtat pågår förhandlingar med berörda sjukvårdshuvudmän om deras möjligheter att genom avtal tillhandahålla läkare för verksamheten.

' Eftersom frågan om huvudmannaskapet för sjuktransport- och ambulans- verksamheten f.n. övervägs av räddningstjänstkommittén ("Kn 1979:01), har HSU inte funnit anledning att föreslå några förändringar av nuvarande ansvarsförhållanden. Detta innebär att landstingskommunerna i avvaktan på resultaten av räddningstjänstkommitténs arbete skulle ansvara för att en organisation finns för vägbundna transporter.

Jag delar denna uppfattning. Sjuktransporterna är en viktig länk i behandlingsarbetet. Det är därför nödvändigt att landstingskommunerna har ett starkt inflytande i vart fall över personalens utbildning och fordonens utrustning. Räddningstjänstkommitte'n har nyligen lagt fram principbetän- kandet (SOU 1981:82) Samhällets räddningstjänst. som även omfattar dessa frågor.

Det är svårt att klart och entydigt avgränsa lamlstingskommunernas ansvar för hälso— och sjukvården i förhållande till näraliggande verksamhetsområ- den som andra huvudmän svarar för. Särskilt landstingskommunernas ansvar för förebyggande åtgärder kan komma att göra gränsdragningen besvärlig. De verksamheter mot vilka en klar boskillnad kan bli svår att göra är främst

• Sida 43
•  Original

Prop. 1981/82:97 43

socialtjänsten, företagshälsovården. skolhälsovården. studerandehälsovår- den. äldreomsorgen och den allmänna hälsovården. Beträffande socialtjäns- ten är det i första hand äldreomsorgen och vården av alkohol- eller narkotikaskadade som kan leda till gränsdragningsproblem.

HSU framhåller att helt klara och otvetydiga gränser mellan hälso- och sjukvården och de andra nämnda vårdområdena inte kan dras. HSU anser det därför angeläget att hälso- och sjukvårdens ansvariga ständigt uppmärk- sammar riskerna med en alltför vid tolkning av begreppen förebygga, utreda och behandla sjukdomar eller skador och därmed även beaktar riskerna med att göra alla vårdbehov till medicinska problem.

När det gäller avgränsningen mot socialtjänsten har HSU inte satt i fråga att psykiatrisk vård och långtidssjukvård hör till hälso- och sjukvården. Utredningen framhåller att de förebyggande. utredande och behandlande uppgifterna som rör sjukdomar och skador i hög grad berör även dessa verksamheter. Hälso- och sjukvården bör här liksom inom andra områden ha resurser att tillgodose de vårdbehov. som är av övervägande medicinsk natur. '

Enligt HSU hänger avgränsningssvårigheterna främst samman med ställningstagandena i de individuella fallen, huruvida vårdbehoven är av enbart medicinsk eller av annan karaktär. Problemet gäller således vem som i ett konkret fall skall tillhandahålla vården.

Många vårdbehov. inte bara sådana med anknytning till psykatrisk vård och långtidssjukvård, kräver enligt HSU kombinerade sociala och medicin- ska insatser. En samordning av det vårdutbud som tillgodoser dessa behov är viktig. Denna samordning kan enligt HSU åstadkommas genom ett långtgående samarbete mellan de olika vårdgivarna.

Några remissinstanser, bl.a. socialstyrelsen. efterlyser en närmare gransk- ning av ansvarsfördelningen mellan å ena sidan hälso- och sjukvården och å andra sidan socialtjänsten. Remissinstanserna framhåller att avgränsnings- problemen är särskilt påtagliga beträffande hemsjukvården, äldreomsorger- na, insatserna för handikappade, psykiatrin och vården av alkohol- och narkotikamissbrukare.

Det ansvar som i socialtjänstlagen lagts på kommunerna innebär att både socialtjänsten och hälso- och sjukvården kommer att ha ett ansvar för att vård eller annat bistånd ges t.ex. äldre människor, handikappade och missbruka- re. Detta utvidgade ansvar för socialtjänsten för med sig vissa gränsdrag- ningsproblem. Mot denna bakgrund anförde föredraganden i propositionen 1979/8011 om socialtjänsten bl.a. att han inte var beredd att föreslå några detaljerade regler för ansvarsfördelningen mellan socialtjänsten och sjuk- vården. Han utgick i stället från att de tveksamheter som kan komma upp i fråga om denna fördelning smidigast löses genom överenskommelser mellan huvudmännen. På detta sätt kan bl.a. lokala behov och önskemål bäst tillgodOSes. Han framhöll att principen om ett yttersta ansvar för kommuner- na inte innebar någon ändring i fördelningen av de uppgifter som då låg hos

• Sida 44
•  Original

Prop. l98l/82z97 44

kommunerna resp. landstingskommunerna.

Enligt min uppfattning saknas det skäl att nu göra en annan principiell bedömning av hur gränsdragningsproblemen mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten skall lösas än den som gjordes av föredraganden i propositionen om socialtjänsten. Jag är dock medveten om att övergången från ett sjukvårdspolitiskt till ett hälsopolitiskt synsätt kommer att ställa ytterligare krav på huvudmännen för hälso- och sjukvården resp. socialtjäns- ten för att få till stånd en smidig och flexibel anpassning av de båda verksamhetsområdena. Inte heller detta förhållande bör emellertid. enligt min bedömning, medföra att man går ifrån den principiella lösning av gränsdragningsproblemen som skisseras av föredraganden i propositionen om socialtjänsten.

Några vägledande principer bör här framhållas. llälso- och sjukvårdens vårdansvar bör i princip begränsas till att omfatta sådana vårdbehov som bedöms kräva insatser av medicinskt utbildad personal eller av sådan personal i samarbete med personal med administra— tiv. teknisk. farmacevtisk, psykologisk eller social kompetens. Med medi— cinskt utbildad personal avser jag även personal. vars utbildning inriktas på patientomvårdnad och rehabilitering.

Svårigheterna att i praktiken strikt tillämpa dessa avgränsningsprinciper kan vara betydande. Så kan t.ex. behovet av medicinsk kompetens vara begränsat i tiden om än återkommande vid flera tillfällen. Kravet på kontinuitet i behandlingen kan i dessa fall göra det nödvändigt att fortsätta vården inom hälso- och sjukvården. Å andra sidan kan kravet på kontinuitet göra det motiverat att fortsätta en behandling inom den sociala sektorn.

Principerna för gränsdragningen kan följaktligen inte ge en exakt vägledning om vilken vårdgivare som i varje enskilt fall har skyldighet att svara för att vårdbehovet tillgodoses. Detta förhållande får dock inte leda till att en människa i en viss situation inte får den vård och hjälp hon behöver. Det är därför synnerligen angeläget att en samverkan mellan de olika vårdområdena kommer till stånd.

När det gäller förhållandet till företags-. skol- och studerandehälsovården anför HSU att sjukdomsorsakcrna och hälsoriskerna i hög grad har förknippats med förhålladena på arbetsplatserna. I skolorna finns goda förutsättningar för att bedriva ett förebyggande arbete. Det förebyggande och uppspårande arbetet inom hälso- och sjukvården bör därför till stor del förläggas till sådana miljöer. Företagshälsovård, skolhälsovård och stude- randehälsovård utgör därmed naturliga delar av hälso- och sjukvården samtidigt som de utgör integrerade delar av andra verksamheter. Dessa verksamheter har hittills till huvudsaklig del anordnats av andra huvudmän än sjukvårdshuvudmännen. De har därför ansvarsmässigt och organisato- riskt varit skilda från hälso- och sjukvårdsorganisationen. Även om de också i fortsättningen kommer att bedrivas av andra huvudmän förändrar detta. enligt HSU. inte tillhörigheten till hälso- och sjukvårdssektorn.

• Sida 45
•  Original

Prop. 1981/82:97 45

Även beträffande dessa verksamheter har remissinstanserna påpekat att det föreligger ett behov av att närmare ange gränserna till hälso- och sjukvårdens ansvarsområde.

Jag anser också att det finns skäl att något kommentera gränsdragningen till dessa verksamhetsområdcn.

Företagshälsovården bör ha en offensiv karaktär i den bemärkelsen att den inte arbetar bara individuellt förebyggande utan främst är inriktad på arbetsmiljön. Företagshälsovårdens arbete kan således karakteriseras som hälsoskydd i den betydelse HSU använder begreppet. Liksom primärvården är företagshälsovården beroende av att kunna få tillgång till specialister och avancerad utrustning som den själv inte kan hålla sig med. Den sjukhusan- knutna verksamheten och främst yrkesmcdicinen är den centrala resurs som företagshälsovården vänt sig till i dessa situationer. Gränsen mellan den sjukhusanknutna yrkesmedicinens och företagshälsovårdens uppgifter har dock i viss mån blivit flytande. Vissa grundläggande skillnader finns dock.

I sitt delbetänkande (SOU 1980:22) Utbyggnad av yrkesmedicinen har 1976 års företagshälsovårdsutredning ingående behandlat gränsdragningen mellan företagshälsovård och yrkesmedicin. Enligt utredningen skall yrkes- medicinen inte ersätta företagshälsovården eller andra delar av arbetarskyd- det utan skall i stället komplettera dessa med specialiserat kunnande på hälso— och sjukvårdsområdet. En av yrkesmedicinens obligatoriska uppgifter är enligt utredningen att fungera som stöd och kvalificerat komplement till företagshälsovården. Vad utredningen anför i detta avseende kan enligt min mening tjäna till ledning för hur yrkesmedicinen skall avgränsas mot företagshälsovården.

Någon klar åtskillnad kan inte göras mellan de uppgifter som åvilar skol- eller studerandehälsovården och dem som bör ankomma på den hälso- och sjukvård som bedrivs av landstingskommunerna. Jag delar HSU:s uppfatt— ning, att en samordning kan åstadkommas endast genom samarbete mellan de olika vårdgivarna. '

Den allmänna hälsovården är väsentligen inriktad på den fysiska miljöns beskaffenhet. Den allmänna hälsovården avser därför. enligt HSU, ett annat område än hälso- och sjukvården och dess förebyggande verksamhet. I-ISU :s uppfattning har i denna del inte mött någon erinran hos remissinstanserna. Även jag delar uppfattningen att det i praktiken inte bör uppkomma några problem vid avgränsningen mellan den allmänna hälsovården och hälso— och sjukvården. Liksom hittills bör hälsovårdsnämndernas verksamhet ha som mål att undanröja eller begränsa störningar som härrör från den fysiska miljön och som har en skadlig inverkan på människornas hälsa. Hälsovårds- nämnden har klara myndighetsuppgiftcr med rätt och skyldighet att fatta beslut enligt flera speciallagar. såsom hälsovårdsstadgan och livsmedelsla- gen. Landstingskommunernas roll i sammanhanget är att inhämta och förmedla kunskap. Skulle osäkerhet uppkomma om en viss uppgift

• Sida 46
•  Original

Prop. 1981/82z97 46

ankommer på hälso- och sjukvården eller på den allmänna hälsovården får frågan avgöras genom överenskommelse mellan huvudmännen.

Genom prop. 1980/81:57 om hälso- och sjukvården i krig m.m. har landstingskommunerna ålagts ansvaret för ledningen av sjukvården i krig. Enligt propositionen åligger det landstingskommunerna att redan i fred planlägga och vidta de olika förberedelser. som fordras för att de skall kunna bedriva sin verksamhet under beredskap och krig.

Utredningen om sjukvården i krig. vars betänkande låg till grund för propositionen, hade vidare föreslagit att en bestämmelse skulle tas in i lagen om kommunal beredskap som ger regeringen möjlighet att meddela särskilda bestämmelser om hälso- och sjukvården i krig m.m.

I nämnda proposition ansåg föredraganden det emellertid inte vara lämpligt att föreskriften meddelades i lagen om kommunal beredskap utan att den borde tas in i sjukvårdslagstiftningen. Frågan bör nu tas upp.

Som föredraganden framhöll i förenämnda proposition bör den i fred gällande hälso- och sjukvårdslagstiftningen m.m. utgöra grunden för sjukvården också i krig. Hälso- och sjukvården måste emellertid kunna organiseras och bedrivas så, att den tillgodoser de särskilda krav som ställs på den i en krigssituation. För att detta skall vara möjligt måste regeringen få meddela bestämmelser som i erforderlig utsträckning tar över den fredstida hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Jag föreslår därför en bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen om att regeringen skall kunna meddela särskilda föreskrifter om hälso— och sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara.

2.3.2. Patientens ställning Nuvarande förhållanden

Den nuvarande lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område innehål- ler inga bestämmelser som direkt klargör patientens rättigheter eller ställning i vården. Patientens ställning får utläsas genom tolkning av bestämmelser som rör landstingskommunernas och personalens ansvar.

Under de senaste årtiondena har frågor om patientens ställningi hälso- och sjukvården kommit att alltmera uppmärksammas. Från olika håll i samhället har framförts krav på att dessa förhållanden skall bli klarare markerade. Flera utredningar har från olika utgångspunkter i sitt arbete behandlat frågor som rör patientens ställning och roll i vården samt lagt fram förslag härom. Som exempel kan nämnas medicinalansvarskommittén (SOU 197726 och 1977:66) och utredningen om sjukvårdens inre organisation (SOU 1979:26).

Åtgärder har också under senare år vidtagits i syfte att stärka patientens ställning. Genom lagen (1980111) om tillsyn över hälso- och sjukvårdsper—

• Sida 47
•  Original

Prop. l981/82z97 47

sonalen m.fl. (tillsynslagen). som trädde i kraft den 1 juli 1980, har hälso- och sjukvårdspersonalens förhållande till patienterna närmare klarlagts. Perso- nalen skall enligt lagen vinnlägga sig om att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Vidare skall vården så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Personalen skall visa patienten omtanke och respekt. I lagen har vidare förts in en bestämmelse om skyldighet för personalen att informera patienten om hans eller hennes ' hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds.

Sedan år 1947 har en särskild nämnd varit knuten till socialstyrelsen med uppgift att pröva frågor om fel och försummelscr av läkare och annan s.k. medicinalpersonal. Genom tillsynslagen har en väsentlig ändring skett av nämnden. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd är sedan den 1 juli 1980 fristående från socialstyrelsen. Samtidigt har i den nya lagen den person- krets. som står under socialstyrelsens tillsyn och vars verksamhet kan prövas av nämnden, vidgats. Numera står inte bara den tidigare s.k. medicinalper— sonalen under socialstyrelsens tillsyn utan bl.a. även övrig personal vid sjukhus och andra vårdinrättningar. Patienten har också givits ställning som part i ärenden hos ansvarsnämnden. Patienten har numera också rätt att överklaga nämndens beslut.

Under flera år har det förts fram önskemål om att särskilda från sjukvården fristående s.k. patientombudsmän borde inrättas för att informera. stödja och hjälpa patienterna. Genom lagen (1980:12) om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården, som också trädde i kraft den ljuli 1980, har denna fråga lösts på så sätt att sjukvårdshuvudmännen ålagts att försöksvis under en femårsperiod inrätta särskilda förtroendenämnder för stöd och hjälp till patienter. Nämnderna har inga disciplinära befogenheter. De har emellertid till uppgift att informera patienten om möjligheten att vända sig till olika prövningsinstanser. Enligt förarbetena till lagen (prop. 1978/79:220. SoU 1979/80:16) bör till nämndernas uppgifter höra att verka för att patienternas rättigheter tas till vara och att deras integritet skyddas. Nämnderna bör vidare kunna förmedla kontakter med socialvården samt med patientorganisationer och sådana andra ideellt arbetande organisatio- ner som kan ge patienten stöd. I förarbetena understryks vidare vikten av att nämnderna har ett förtroendefullt samarbete med patienterna, personalen och deras organisationer. Förtroendenämndernas uppgifter är f.n. begrän- sade till den sjukvård som sjukvårdshuvudmännen enligt sjukvårdslagen är skyldiga att ombesörja. Sjukvårdshuvudmännen får under försöksperioden anförtro verksamheten på en redan befintlig nämnd. Varje sjukvårdsområde skall ha minst en förtroendenämnd.

Omsorgskommittén har i sitt betänkande Omsorger om vissa handikap- pade (SOU 1981:26) föreslagit att förtroendenämndernas verksamhet utvidgas att omfatta den omsorgsverksamhet som landstingskommunerna ansvarar för.

Här bör också erinras om att patienternas integritet fått ett förstärkt skydd

• Sida 48
•  Original

Prop. 1981/82:97 48

genom den nya sekretesslagen (19801100) som trädde i kraft den 1 januari 1981. Genom lagen har införts enhetliga regler för handlingssekretess och tystnadsplikt inom hälso- och sjukvården. Sekretess gäller även mellan och inom myndigheter. För att en uppgift som omfattas av sjukvårdssekretcss skall kunna lämnas mellan myndigheter och mellan olika verksamhetsgrenar inom en och samma myndighet krävs normalt uttryckligt stöd i lag eller förordning.

Genom tillsynslagen har patientens rätt att ta del av journalmaterial rörande honom utvidgats till att gälla även den enskilda hälso- och sjukvården. Vidare ges en patient möjlighet att under vissa förutsättningar få sin journal eller viss del av journalen förstörd.

Genom patient- och läkemedelsförsäkringarna som trädde i kraft den 1januari 1975 resp. den ljuli 1978 har patienternas möjligheter att få behandlings- och läkemedelsskador ersatta avsevärt förbättrats genom att fel ellerförsummelse hos personal eller läkemedelstillverkare inte behöver visas för att ersättning skall kunna utgå.

Utredningen

Hälso- och sjukvården skall enligt HSU utgå från den enskildes ansvar för sin hälsa och vara grundad på aktning för människors rätt till självbestäm- mande och okränkbarhet. Hälso- och sjukvården skall bl.a. tillgodose de vårdsökandes behov av trygghet och kvalitet.

Enligt HSU bör patientens samlade behov vara av grundläggande betydelse för lagStiftningcns utformning. Föreskrifter med anknytning till patienternas behov skall enligt utredningen tjäna inte bara som vägledning för sjukvårdshuvudmännen när det gäller inriktning och utformning av vårdorganisationen utan även klargöra patientens ställning i vården. Utredningen föreslår att särskilda bestämmelser om samverkan och förtro- ende i vården skall ingå i en hälso- och sjukvårdslag. Bestämmelserna avses knyta an till och vara en påbyggnad till de mål för hälso- och sjukvården som redovisats.

Särskild vikt läggs vid att patienten skall ha möjlighet att påverka den vård eller behandling som skall meddelas honom och att han skall ha insyn i vad som sker. Vården skall så långt det är möjligt läggas upp och genomföras i nära och förtroendefull samverkan mellan personalen och patienterna. Patienten ges i förslaget vidare rätt till upplysningar om sin hälsa och om de behandlingsmöjligheter som finns. Om patienten själv inte kan ta emot denna information skall den enligt förslaget kunna ges till en nära anhörig eller annan närstående.

HSU anser det inte möjligt att införa en rätt för patienten till hälso- och sjukvård. Landstingskommunerna åläggs emellertid ett ansvar för att hälso- och sjukvård erbjuds befolkningen och för att främja hälsan hos denna.

• Sida 49
•  Original

Prop. 1981/82:97 49

Remissinstanserna

Flertalet remissinstanser är positiva till att patienternas ställning förstärks och klargörs i enlighet med HSU:s förslag. I flera remissyttranden framhålls dock att utredningens förslag i dessa delar utgör en reglering i enlighet med redan rådande förhållanden inom hälso- och sjukvården. Flera remissinstan- ser framhåller att patientens ställning blivit reglerad genom tillsynslagen.

Åtskilliga remissinstanser uttrycker farhågor över att förslaget till ramlag i olika avseenden kan komma att medföra rättsosäkerhet för patienterna. Vidare har framförts synpunkter på att lagens effekter för patienterna bl.a. vad avser garantier för en kvalificerad vård inte tillräckligt har analyse- rats. '

Statens handikappråd anser t.ex. att förslaget ger den enskilde medbor- garen föga upplysning om vad som kan krävas av myndigheterna. Förslaget ger heller inga garantier för vårdens kvalitet och omfattning.

Handikappförbundens centralkommitté (HCK) anser att det från rättssä- kerhetssynpunkt är mycket viktigt att patienterna får möjlighet att överklaga beslut som rör den medicinska behandlingen och att detta behov inte täcks genom förtroendenämnderna. HCK anser att patienten skall ha möjlighet att anföra förvaltningsbesvär och att förvaltningslagen bör gälla inom sjukvår- den.

Malmöhus läns landsting och Göteborgs kommun är tveksamma till 13 å i lagförslaget som berör samverkan och förtroende i vården. Bestämmelserna kan tolkas som en begränsning av de allmänna rättigheter man har som människa och patient och som är reglerade i lagstiftning av annan karaktär såsom i grundlag samt i allmän civil- och kriminallagstiftning.

Även mot den föreslagna informationsskyldigheten till nära anhörig och annan närstående har rests invändningar av formell natur.

Overväganden

Jag har valt att genomgående använda begreppet patient som beteckning för den enskilde i hans kontakter med hälso- och sjukvården.

Jag delar HSU:s inställning att en ny hälso- och sjukvårdslagstiftning bör utgå från patienternas samlade behov. Vården bör vara anpassad till den enskilde patientens behov och förutsättningar och utgå från den enskildes ansvar för sin hälsa. Att patientens ställning bör vara en central fråga i lagstiftningen har också tydligt kommit fram av remissutfallet.

Remissinstanserna har i skilda frågor aktualiserat de konsekvenser förslagen kan få för den enskilde patienten. I flera fall har remissinstanserna efterlyst en mera djupgående analys av hur lagförslaget kan komma att påverka patientens rättssäkerhet och trygghet i vården. Jag anser det motiverat att samlat och mera i detalj redovisa hur patientens ställning blir om förslaget genomförs.

4. Riksdagen 1981/82. ] sant!. Nr 97

• Sida 50
•  Original

Prop. 1981/82:97 50

Som jag framhållit i avsnitt 2.2 bör som mål för hälso- och sjukvården gälla att åstadkomma en god hälsa hos hela befolkningen och att alla skall ha tillgång till vård på lika villkor. Som framgått av avsnitt 2.3.1 skall landstingskommunerna erbjuda god hälso- och sjukvård och även i övrigt främja befolkningens hälsa. På den landstingskommunala vården bör vidare ställas vissa krav. Jag återkommer härtill i avsnitt 2.3.3 . Socialstyrelsen skall vidare ha tillsyn över vården och därvid bl.a. övervaka vårdens kvalitet. Jag återkommer härtill i avsnitt 2.4 .

Jag vill redan här nämna att jag i avsnitt 2.3.3 föreslår att verksamheten inom hälso- och sjukvården skall bygga på respekt för patienternas självbestämmande och integritet. Patienten bestämmer själv om vård över huvud taget skall ges. Det är angeläget att patienten är medveten om detta. Patienten kan visserligen inte själv få bestämma vilken vård som skall ges. Genom tillsynslagen och den motsvarande bestämmelse som jag i det följande föreslår skall tas in i hälso- och sjukvårdslagen skapas dock garantier för att patienten informeras om sitt hälsotillstånd och om vilka vårdmöjlig- heter som det finns tillgång till antingen inom landstingsområdet eller genom sjukvårdsregional samverkan samt får samråda om vården och behandling- en. Härigenom ges patienten möjligheter att påverka hälso- och sjukvårds- insatserna. Det måste dock samtidigt slås fast att den vård och behandling som ges alltid skall ske i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patientens medverkan kan eller får aldrig innebära att dessa krav efter- sätts.

Som jag tidigare har framhållit i avsnitt 2.3.1 bör den enskilde ges möjlighet att ta ett större ansvar för sin egen hälsa. För detta krävs förebyggande insatser från samhällets sida bl.a. i form av information och upplysning till den enskilde såväl innan något sjukvårdsbehov finns som under och efter ett vårdtillfälle.

Det är viktigt att man på alla nivåer i vårdorganisationen uppmärksammar behovet av information till patienterna. Som jag ser det är — vid sidan av den allmänna hälsoupplysning som landstingskommunerna bedriver — upplys- ning och information i det enskilda vårdfallet av stor betydelse för att vården skall kunna fungera för patienten på det sätt som avses. Det är exempelvis önskvärt att den ansvarige läkaren tillsammans med patienten lägger upp ett individuellt vårdprogram som inte enbart omfattar den renodlat medicinska vården och behandlingen utan även t.ex. åtgärder för rehabilitering och annan uppföljning efter vården.

När det gäller information och annan upplysning pågår ett fortlöpande arbete inom framför allt landstingskommunerna. Jag vill i det här samman- hanget hänvisa till den delrapport Patienten i sjukvården — kontakt och information (SOU 1977:66) som en arbetsgrupp inom medicinalansvarskom- mittén avlämnat och som ger en god överblick över vad som då hade skett på detta område. Vidare ger Spris utredningsbank möjligheter att fortlöpande följa utvecklingen på bl.a. detta område inom landet.

• Sida 51
•  Original

Prop. l981/82:97 51

För att den enskilde skall kunna ta ett ökat ansvar för sin hälsa krävs att samhället bidrar med resurser dels för individuellt förebyggande och sjukdomsuppspårande insatser, dels för att förbättra den allmänna livsmiljön på olika områden. Det är således helt i linje med de hälsopolitiska strävandena i vårt land att landstingskommunerna också får ett lagstadgat ansvar för den förebyggande vården.

Möjligheten till alternativa vårdformer är också väsentlig för patienten. Jag är därför angelägen om att den enskilda vården ges goda möjligheter att utvecklas. En särskild arbetsgrupp inom socialdepartementet överväger f.n. vilka insatser som bör vidtas för att bibehålla och stärka en väl fungerande enskild hälso- och sjukvård.

Jag finner det angeläget att i detta sammanhang även beröra principen om det fria läkarvalet. Enligt min mening är det väsentligt att den enskilde liksom hittills så långt möjligt har frihet att själv avgöra om han vill vända sig till en läkare inom primärvården eller till en privatpraktiserande läkare.

Den nya sekretesslagen innebär som redan har berörts ett förstärkt skydd för den enskildes integritet i vården, bl.a. gäller samma bestämmelser för handlingssekretess och tystnadsplikt. Sekretessen gäller även mellan myn- digheter och mellan olika verksamhetsgrenar inom en och samma myndig- het. Tillämpningen av sekretesslagen på hälso- och sjukvårdsområdet följs uppmärksamt. .

När det gäller frågan om en nära anhörig eller annan närstående skall informeras eller ges tillfälle att samråda med personalen i vårdfrågor, medför tillsynslagens och sekretesslagens bestämmelser vissa begränsningar. Enligt 7 kap. 1 % sekretesslagen gäller sålunda som huvudregel för uppgifter inom den allmänna hälso- och sjukvården om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden att dessa omfattas av sekretess. om det inte står klart att uppgift kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Denna grundprincip gäller även vid information till nära anhöriga. I prop. 1979/8012 (Del A s. 168-169) med förslag till sekretesslag m.m. anförde föredragande statsrådet beträffande denna fråga bl.a. följande. "I många fall kan patienten ha särskild anledning att just för dessa hemlighålla sin sjukdom eller dess närmare beskaffenhet. Emellertid är det givetvis högst angeläget att i förekommande fall de nära anhöriga får kännedom om att patienten inte har lång tid kvar att leva eller har en obotlig sjukdom. Hindrar patientens tillstånd i sådana fall att han samtycker, bör underrättelse likväl få lämnas till de anhöriga. Detsamma gäller om läkaren någon gång bedömer att patientens allvarliga tillstånd åtminstone tills vidare inte bör avslöjas för honom själv och något samtycke av den anledningen då inte kan inhämtas. Enligt min mening ger en tillämpning av skaderekvisitet utrymme för ett utlämnande i dessa fall." För egen del vill jag understryka att det i praktiken torde vara ytterst ovanligt att information inte kan lämnas till de anhöri-

ga.

• Sida 52
•  Original

Prop. l981/82:97 52

Jag vill i detta sammanhang nämna att journalutredningen (S l980:03) genom tilläggsdirektiv fått i uppdrag att göra en översyn av den grundläg- gande patientdokumentationen inom hälso- och sjukvården. Därvid skall hänsyn tas till såväl patienternas intressen av en god och säker vård som deras integritets- och rättssäkerhetsintressen. Uppdraget omfattar även praktiska frågor som rör rutiner kring journalhanteringen. Till utredningen har också överlämnats frågan om gällande bestämmelser rörande patienternas rätt att under vissa förutsättningar få sin journal förstörd även skall omfatta kopior som förvaras hos andra myndigheter. t.ex. hos domstol.

Genom tillsynslagen har hälso- och sjukvårdspersonalen ålagts att vinnlägga sig om att ge patienterna en sakkunnig och omsorgsfull vård. Bestämmelser som innebär garantier för vårdens kvalitet finns också i instruktioner och i reglementen för de olika yrkesgrupperna inom vården. Även de av samhället uppställda behörighets- och utbildningskraven för tjänstgöring inom vården samt pågående forsknings- och utvecklingsarbete är väsentliga garantier för vårdkvaliteten.

Utvecklingen av omvårdnadsarbetet. dvs. den praktiska patientvården. har gått fort under senare år. Bl.a. i betänkandet om sjukvårdens inre organisation ( SOU 1979:26 ) har omvårdnadsforskningens betydelse belysts. Jag instämmer i att en fortsatt utveckling av omvårdnadsarbetet är av stor betydelse.

Ett viktigt uttryck för kvaliteten i vården är att den bedrivs i en miljö som ger de bästa förutsättningarna för en fullgod utredning och ett gott behandlingsresultat eller en framgångsrik rehabilitering. Miljöinriktade åtgärder har betydelse inom många vårdområden men kanske främst inom långtidssjukvården. den psykiatriska vården och i samband med rehabilite- ring. Patienterna önskar som regel att bli vårdade i hemmet när detta är från vårdsynpunkt möjligt. Även i övrigt bör så hemliknande former som möjligt för vården eftersträvas. En vård anknuten till hemmiljön ger ofta bättre förutsättningar för patienterna att själva klara sin livsföring och hälsa under och efter vårdtillfället. Mot denna bakgrund delar jag HSU:s uppfattning att den allmänna utgångspunkten i hälso- och sjukvården bör vara att institutionsvård skall undvikas — om inte vårdens kvalitet härigenom äventyras — och att institutionsvården bör bedrivas under så hemliknande och decentraliserade former som möjligt.

Idag finnsi Sverige ca en miljon människor som kommit från andra länder. Invandrarna har som patienter ofta särskilda behov av information. tolkservice och flerspråkig personal m.m. Jag vill för min del understryka vikten av att dessa människor får tillgång till hälso- och sjukvård på samma villkor som den övriga befolkningen. Detta gäller inte minst de förebyggande insatserna. Jag vill här understryka vikten av att hänsyn tas till personer som tillhör språkliga. kulturella eller religiösa minoritetsgrupper i vårt land. Det är givetvis viktigt att behoven av ökad kunskap och förståelse i dessa frågor beaktas i utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonalen.

• Sida 53
•  Original

Prop. 1981/82:97 53

Ett önskemål som patienterna kan ha — framför allt under längre sjukhusvistelser — är att även få tillgång till andlig vård. Nuvarande organisation av den andliga vården vid sjukhus och andra sjukvårdsinrätt- ningar grundar sig på beslut av 1958 års riksdag. Den andliga vården vid sjukhus inordnades härigenom i svenska kyrkans församlingsvård och ingick iförsamlingsprästernas tjänsteuppgifter. De frikyrkliga samfunden bereddes möjlighet att utöva andlig verksamhet vid sjukhusen. Deras insatser fick ske i helt fria former utan annan reglering från samhällets sida än vad som kunde vara påkallat av hänsyn till sjukvården. För svenska kyrkans vidkommande påverkade antalet vårdplatser inom pastoratet beräkningsunderlaget för antalet prästerliga tjänster inom pastoratet. Kritik har riktats mot organisa- tionen av den andliga vården vid sjukhus bl.a. för att den inte i tillräcklig utsträckning tillgodosåg behoven av sådan vård. Vidare har krävts särskild utbildning av den personal som är sysselsatt med den andliga vården vid sjukhus.

För egen del anser jag att de åtgärder som riksdagen som en följd härav har beslutat på detta område i enlighet med förslag i prop. 1979/80:152 och 1980/81:174 om vissa anslag ur kyrkofonden m.m. samt prop. 1979/80:100 bil. 18 och 1980/81:100 bil. 18. kommer att innebära väsentliga förbättringar när det gäller att bereda patienterna möjlighet till andlig vård under sjukhusvistelser. Besluten innebär bl.a. att inom svenska kyrkan särskilda prästtjänster för andlig vård vid sjukhus får inrättas i pastorat med sjukhus med ett visst antal vårdplatser samt att de fria trossamfunden genom statsbidrag tillförsäkras resurser för motsvarande insatser för detta ändamål. Det förutsätts att hälso- och sjukvårdshuvudmännen medverkar till att patienterna på detta sätt får tillgång till andlig vård. Enligt min uppfattning är frågan inte av den art att den härutöver motiverar särskild reglering i hälso- och sjukvårdslagen.

Sedan den 1 juli 1980 finns i varje landstingskommun en eller flera förtroendenämnder som skall förmedla information och ge stöd och hjälp i olika former till patienter. Om nämnden t.ex. finner att en patient behöver vård skall den medverka till att sådan vård lämnas. Den skall verka för att patienternas rättigheter tas till vara och deras integritet skyddas. Nämnden har även till uppgift att för de ansvariga påpeka eventuella behov av resurser inom ett visst område.

Förtroendenämndernas verksamhet avses bli utvärderad innan den femåriga försöksperioden är över. I detta sammanhang blir det även aktuellt att överväga om förtroendenämndernas ansvarsområde skall utökas att omfatta t.ex. även omsorgerna om vissa handikappade och tandvård. Genom att den nya lagen omfattar även förebyggande insatser sker dock redan nu en utvidgning av förtroendenämndernas verksamhetsområde.

Av vad jag här anfört framgår att det för den som är missnöjd med vad hälso- och sjukvården erbjudit finns möjligheter att där det är motiverat få en ändring till stånd genom medverkan av t.ex. förtroende-nämnderna. social-

• Sida 54
•  Original

Prop. 1981/82:97 54

styrelsen eller — i fall av fel eller försummelser från personalens sida — hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Hälso- och sjukvården är en mycket mångskiftande och komplicerad verksamhet. Det är ofta svårt att dra gränserna mellan faktiskt handlande och formella beslut. Dessa förhållanden har bl.a. motiverat att hälso- och sjukvården i vissa avseenden undantagits från tillämpningen av förvaltnings- lagens bestämmelser. Mot bakgrund härav anser jag det inte möjligt att som ett par remissinstanser önskat införa en formell rätt för den enskilde till hälso- och sjukvård. En läkare bör alltså inte ha en ovillkorlig skyldighet att t.ex. tillhandagå en patient med en viss undersökning eller behandling som denne kan önska. Det måste i stället ankomma på läkaren eller annan hälso- och sjukvårdspersonal att bedöma om t.ex. en begärd undersökning behövs för att utreda vilken sjukdom patienten lider av eller vilken behandling som patientens tillstånd kräver. Om undersökningen eller behandlingen bedöms sakna betydelse i dessa hänseenden och inte heller i övrigt kan tjäna något medicinskt syfte bör en läkare således ha rätt att vägra sin medverkan till undersökning och behandling. Jag vill i detta sammanhang erinra om att hälso- och sjukvårdspersonalen enligt tillsynslagen är skyldig att informera patienten om vårdmöjligheter och — så långt det är möjligt — bereda denne möjlighet att samråda om vård och behandling. En motsvarande bestäm- melse riktad till huvudmännen för vården bör tas in i hälso- och sjukvårdslagen.

Samtidigt bör påpekas att en patient som kommer t.ex. till ett sjukhus och uppger sig vara akut sjuk alltid måste tas om hand. Vilka medicinska behandlingsåtgärdcr som därvid olika personalgrupper får vidta är inte närmare reglerat i författning. utan måste bedömas från fall till fall med utgångspunkt i personalensutbildning och erfarenheter samt till de rutiner och den arbetsfördelning som gäller för mottagningens personal. Läkarnas uppgifter när det gäller att ställa diagnos och behandla kan dock som regel inte i sin helhet föras över till annan personal. I sista hand svarar den överläkare som har det medicinska ledningsansvaret för att patienten tas om hand på ett behörigt och ändamålsenligt sätt. Patienten bör vid behov informeras om hur verksamheten är upplagd och om sin rätt att om han begär det få träffa en läkare.

Som tidigare framhållits kan en patient som anser sig inte ha blivit omhändertagen på ett riktigt sätt vända sig till förtroendenämnden eller vid fel eller försummelse från personalen till hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd.

Enligt min mening skapar bestämmelserna i den nya lagen tillsammans med de redan existerande bestämmelserna om hälso- och sjukvårdspersona- len och om förtroendenämnder goda förutsättningar för att den enskilde skall få vård när det behövs, att vården är av god kvalitet och att den som är missnöjd kan få gehör för sina klagomål när de är berättigade.

• Sida 55
•  Original

Prop. 1981/82:97 55

2.3.3 Krav på hälso- och sjukvården Gällande förhållanden

Nuvarande sjukvårdslagstiftning innehåller inga direkta kvalitetskrav på vården. Sådana finns dock i olika bestämmelser för personalen t.ex. i 5 5 lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. och i bestämmelser för olika yrkesgrupper, t.ex. den allmänna läkarinstruktionen (19631341). I sjukvårdslagen finns dock som framhållits av vissa remissin- stanser vissa bestämmelser som kan uppfattas som minimikrav på vården. I 4 5 finns sålunda bestämmelser om indelningi läkardistrikt. i 6 5 om sjukhus, i 15 5 om att i varje läkardistrikt skall finnas erforderligt antal distriktsläkare, i 165 om att det vid sjukhus skall finnas läkare som skall ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande. i 23 5 om att landstingskommunerna skall ha den personal som behövs för att god vård skall kunna meddelas. I 265 anges att regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om särskilda villkor för behörighet till läkartjänst och närmare bestämmelser om tillämpningen av lagen. I 36 å sjukvårdskungörelsen finns slutligen behörighetskrav för anställning som barnmorska, sjuksköterska och sjukgymnast.

Utredningen

HSU föreslår att följande krav skall ställas på vården för att den skall anses som god. Den skall särskilt

]. tillgodose patienternas behov av trygghet och kvalitet,

2. präglas av en helhetssyn på den enskildes förhållanden.

3. vara nära och lätt tillgänglig.

4. utgå från den enskildes eget ansvar för sin hälsa och vara grundad på aktning för människors rätt till självbestämmande och okränkbarhet. samt

5. vara organiserad så att goda kontakter mellan patient och hälso- och sjukvårdens personal underlättas.

HSU föreslär också bestämmelser om förtroendefull samverkan mellan patienter och personal inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården skall så långt det är möjligt läggas upp och genomföras i nära och förtroendefull samverkan mellan hälso- och sjukvårdspersonalen och den enskilde.

[ förslaget anges också att patienten skall ha rätt till upplysningar om sin hälsa och om de behandlingsmöjligheter som finns. Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten skall de i stället kunna ges till någon som står patienten nära.

Jag återkommer längre fram till utredningens förslag om medicinskt ledningsansvar. om villkor för anställning och om möjligheter för regeringen

• Sida 56
•  Original

Prop. l981/82:97 56

eller — efter regeringens bestämmande — socialstyrelsen att meddela vissa ytterligare föreskrifter.

Remissinstanserna

Vid remissbehandlingen har de flesta instanser som yttrat sigi dessa frågor varit positiva till utredningens förslag och uttalanden. Flera av de juridiska instanserna menar dock att standard- eller minimikrav på vården bör fastställas. Ett par remissinstanser efterlyser en mer djupgående analys till förslagen i denna del. Sveriges läkarförbund menar att kvalitetsfrågorna givits för liten vikt. Malmö kommun anser att kravet på närhet och tillgänglighet är svårt att nå upp till. Ett par remissinstanser framhåller att förslagen måste anpassas till den nya lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Överväganden

Jag ansluter mig i sak till utredningens förslag i denna del. Som framhållits tidigare har dock vid remissbehandlingen framförts en allmän kritik, framför allt från juridiska instanser. mot HSU:s författnings- förslag. Förslaget anses vara oklart och substanslöst. Jag anser det därför angeläget att så långt möjligt söka konkretisera landstingskommunernas ansvar utan att lagen för den skull mister sin karaktär av ramlag. Den nya lagen måste vidare anpassas till lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårds- personalen m.tl. som trätt i kraft sedan HSU lämnade sitt förslag.

Ett grundläggande krav som måste ställas på hälso- och sjukvården är att den är av god kvalitet. Detta innebär bl.a. att den skall ha den medicinskt tekniska kvalitet som behövs och även tillgodose kraven på en god omvårdnad samt vara anpassad till den enskilde patientens särskilda förhållanden. Det måste förutsättas att vården tillgodoser människornas behov av trygghet och säkerhet i medicinskt hänseende.

Det är angeläget att en helhetssyn anläggs på patientens förhållanden. Jag avser härmed sådana förhållanden som den sociala situationen, arbetsför- hållanden osv. Det räcker ofta inte att bara ställa en diagnos och behandla ett visst symptom. För att nå ett varaktigt resultat och för att förebygga att sjukdom eller skada inträffar på nytt är det inte så sällan av avgörande betydelse att personalen får en uppfattning om varför patienten har ett visst problem och varför en sjukdom eller skada har drabbat patienten. Ett sådant problemorienterat synsätt tillämpas i viss utsträckning redan i dag. Samtidigt måste det påpekas att det i många fall inte finns någon anledning att utröna de bakomliggande orsakerna. Det kan även förekomma att patienten motsätter sig att en sådan utredning görs. Att en helhetssyn tillämpas vid behov är sålunda angeläget. Detta bör påverka såväl personalens handlande som organisationen av verksamheten. Detta markeras också genom att huvud-

• Sida 57
•  Original

PrOp. 1981/82z97 57

männen åläggs ett ansvar för att förebygga sjukdomar och skador. Jag anser emellertid inte att principen om helhetssyn på patienternas behov bör särskilt skrivas in i lagen. Jag vill erinra om att detta inte heller skett i socialtjänstlagen .

Av stor betydelse för att kunna genomföra målet en hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen är att vården är lätt tillgänglig för alla. Det är självfallet inte möjligt att uppfylla ett krav på närhet och tillgänglighet på samma sätt i hela landet. Jag vill dock understryka att hälso— och sjukvården i princip överallt bör ha denna inriktning. Mottagningar bör således, där detär ekonomiskt och geografiskt möjligt lokaliseras så att det är lätt för envar att ta sig dit eller omvänt lätt för läkaren eller distriktsskötcrskan att besöka den som behöver vård eller tillsyn i sin bostad. Kravet på att vården så långt ekonomiska förutsättningar och medicinska säkerhetskrav medger det skall vara lätt tillgänglig innefattar sålunda enligt min mening även ett krav på närhet.

Tillgängligheten beror inte bara på hur hälso- och sjukvården är geografiskt lokaliserad. Om vården är lättillgänglig beror också på_exempel- vis öppettiderna och på planeringen av den kollektiva persontrafiken. så att t.ex. busstider och mottagningstiderna vid en vårdcentral etc. anpassas.

Ett allvarligt problem inom hälso- och sjukvården under senare år har varit bristen på kontinuitet i kontakterna mellan personalen och patienterna. Detta har också föranlett regeringen att lägga fram förslag i detta ämne till riksdagen. senast i prop. 1979/SO:] 16 om åtgärder för att förbättra kontinuiteten i hälso- och sjukvården bl.a. i syfte att införa ett husläkarsy- stem. En viktig utgångspunkt för organisationen av den framtida hälso- och sjukvården bör vara att skapa möjligheter för den vårdsökande att när en behandling eller utredning kräver flera besök, vid varje tillfälle få träffa samma läkare och även i övrigt samma personer inom vårdlaget. Sådan möjlighet bör i princip också finnas när patienten söker för olika slags problem under en längre tidsrymd. Denna princip kan sammanfattas i begreppet kontinuitet. och främjas bl.a. genom att vården organiseras enligt husläkarprincipen. '

Det är angeläget att man inom alla områden av hälso- och sjukvården beaktar behovet av kontinuitet så att patienterna kan lära känna vårdper- sonalen och känna trygghet och förtroende för hälso- och sjukvården.

Behovet av kontinuitet bör beaktas inom såväl sluten som öppen vård liksom under sjukdomsperioder då både sluten och öppen vård ingår. Behovet av att få möta samma personal vid varje besök är stort vid långvarig sjukdom. Likaså torde äldre människor ha stort behov av att vid olika sjukdomstillfällen skötas av samma personal. För dem är det besvärligare än för yngre att etablera kontakt med ny personal. Behovet av en samordning av den behandling som en patient får inom olika vårdformer och på olika hälso- och sjukvårdsinrättningar är stort även för patienter med flera skador, sjukdomar eller handikapp. Även patienter med psykiska och psykosociala

• Sida 58
•  Original

Prop. 1981/82:97 ' 58

problem har ofta ett stort behov av kontinuitet i vården.

Som jag tidigare har framhållit är det av stor betydelse för möjligheterna att förbättra välbefinnandet och trivseln hos människorna och för att sjukvårdsresurserna skall kunna utnyttjas på bästa möjliga sätt att männis- kornas möjlighet att ta ansvar för sin egen och sina närståendes hälsa underlättas.

Den enskilde har naturligtvis ett ansvar för sin egen hälsa och kan på flera olika sätt påverka sin hälsotillstånd. Detta kan ske genom ett hälsosamt levnadssätt genom lämplig motion, lämplig kost, genom att inte bruka tobak och alkohol osv. Den enskilde kan också påverka sin hälsa genom att när det är lämpligt själv behandla sjukdomar och skador och genom att följa läkares ordinationer m.m.

l-lälso- och sjukvården bör självklart utgå från att den enskilde har ett ansvar för sin egen hälsa. Den enskildes möjligheter att ta ett sådant ansvar bör också förbättras genom olika insatser från samhällets sida. Jag hänvisar i detta hänseende till vad som i avsnitt 2.3.1 anförs om individuellt förebyggande insatser. Jag vill dock i detta sammanhang framhålla att alla — oavsett orsaken till sjukdomen eller skadan — naturligtvis skall kunna få vård och behandling. Jag är därför inte beredd att i lagen skriva in att vården skall utgå från den enskildes ansvar. I likhet med utredningen anser jag det angeläget att det i lagen tas in en bestämmelse om att vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Redan i dag är vården enligt sjukvårdslagen helt frivillig. En del människor upplever dock uppenbarligen inte sin situation på det sättet när de t.ex. tas in på sjukhus. Det är därför angeläget att på olika sätt verka för att patienterna blir medvetna om sin bestämmanderätt i detta avseende. Denna fråga har också behandlats i avsnitt 2.3.1 och 2.3.2.

Samverkan och förtroende är nödvändiga beståndsdelar i vården. I 5 & tillsynslagen (senaste lydelse 19802982) finns en bestämmelse om att den som har ansvaret för vården skall se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten skall de i stället lämnas till en nära anhörig till patienten.

Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall vinnlägga sig om att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Personalen skall så långt det är möjligt utforma och genomföra vården i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt.

Jag finner det angeläget att även i ramlagen ta in bestämmelser om att patienten skall ges information om sitt hälsotillstånd och om de behandlings- möjligheter som finns samt vidare ges möjlighet till samråd om den egna vården och behandlingen. Denna bör — så långt det är möjligt — utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten måste ges så utförlig och ingående information som förhållandena påkallar och stimuleras att aktivt söka information, kritiskt granska den och anpassa informationen till sin

• Sida 59
•  Original

Prop. l98l/82z97 59

egen situation. Informationen måste förutom till behandlingssituationen också anpassas till patientens egna förutsättningar att tillgodogöra sig informationen. Sjuka, oroliga och ängsliga patienter har ofta svårt att uppfatta informationen. lnvandrarnas, de dövas och de syn— och hörselska- dades särskilda informationsproblem måste uppmärksammas. Informa- tionen bör också innehålla uppgift om riskerna med en eventuell behandling. Att patienten är välinformerad är en förutsättning för att personalen skall få den information från patienten som behövs för en god vård. Informationen till patienten har också stor betydelse för patientens självkänsla och är ett led i strävandena att göra vården mer mänsklig.

2.3.4 Landstingskommunernas planering och samverkan Nuvarande förhållanden

Som jag tidigare har framhållit bör i landstingskommunernas ansvar för hälso- och sjukvården också ingå ett planerings- och samordningsansvar. Någon direkt skyldighet för landstingskommunerna att upprätta planer för hälso- och sjukvårdens utveckling finns inte idag. Landstingskommunerna bedriver ändå en omfattande planering av hälso- och sjukvården. Planering- en sker enligt ett relativt enhetligt system med långsiktiga principplaner och femåriga genomförandeplaner samt årsbudgetar. Efter initiativ bl.a. av socialdepartementets sjukvårdsdelegation utarbetade så gott som samtliga landstingskommuner i början och mitten av 1970-talet principplaner med 10-15 års perspektiv. Flertalet av dessa planer sträcker sig fram till är 1985. Femårsplanerna revideras årligen och sammanställs i den s.k. LKELP- redovisningen. Principplaner och femårsplaner har utgjort en viktig grund för landstingens vidareutveckling av hälso- och sjukvården under 1970- talet.

Enighet råder om att de första principplanerna hade vissa brister. Kritik har framförts för att kopplingen mellan principplaner och femårsplaner var otillräcklig. Det har också hävdats att principplanerna var alltför detaljerade och resursorienterade på bekostnad av mål- och problemanalyser.

Flertalet landstingskommuner utgick i sin principplanering främst från förhållandena inom hälso- och sjukvården. Det var inte möjligt att i planeringen väga in alla förutsättningar avseende t.ex. samhällsekonomi. personalförsörjning och sysselsättning, eftersom långsiktiga planer och prognoser för dessa områden saknadesi betydande utsträckning. Detta ledde i många fall till alltför optimistiska bedömningar av t.ex. den ekonomiska utvecklingen av hälso- och sjukvården. De i många fall mycket ambitiösa mål för utvecklingen av prioriterade områden. såsom primärvård, långtidssjuk- vård och psykiatri, som både från statens och landstingskommunernas sida angavs för planeringen. kunde därför inte realiseras i avsedd utsträck- ning.

• Sida 60
•  Original

Prop. l98l/82:97 60

Femårsplanerna var tidigare till största delen finansiellt inriktade. På senare år har doek i flertalet landstingskommuner dessa planer fått ett djupare verksamhetsinnehåll. Tendenser finns nu också till en ökad samordning mellan dessa planer och årsbudgeten.

Årsbudgeten har traditionellt varit det medel med vilket politikerna styrt landstingskommunernas verksamhet. Budgetens vikt framgår av att den är föremål för bindande beslut. Budgeten är det dokument. genom vilket övriga planer realiseras och resurserna fördelas.

Utredningen

HSU föreslår att landstingskommunerna åläggs ett ansvar för planering och samordning av hälso- och sjukvården. Planeringen skall därvid omfatta alla hälso- och sjukvårdsinsatser och resurser inom länet och för länets befolkning, oavsett vem som meddelar vården. Detta innebär bl.a. att landstingskommunerna — med utgångspunkt i att behovet av resurser i princip är oberoende av vem som är vårdgivare — har att påverka annan samhällsplanering för att säkerställa hälso- och sjukvårdens tillgång till resurser. Planeringen förutsätts bli uppbyggd från primärvårdsnivån (när- vårdsnivån) för att en förankring av hälso- och sjukvården i närmiljön skall kunna uppnås. Viss planering och samverkan måste härutöver ha flera landstingskommuner som underlag (sjukvårdsregional planering).

Utredningen använder uttrycket totalplanering för hälso- och sjukvården för att sammanfatta dels en princip enligt vilken landstingskommunen har att uppfylla sitt totala ansvar. dels ett system av olika plandokument samt avtal och andra överenskommelser.

Remissinstanserna

Utredningens förslag i fråga om planeringsansvaret har tillstyrkts eller lämnats utan erinran av det stora flertalet av remissinstanserna.

RRV påpekar dock att särskild uppmärksamhet bör ägnas planeringen av sådana områden, där flera huvudmän delar ansvaret. t.ex. äldrevård och missbrukarvård.

Enligt statskontoret får planeringssystemet avgörande betydelse för såväl statens agerande som den landstingskommunala vårdens organisation och resursfördelning. Det är därför angeläget att särskild vikt fästs vid planeringssystemets fortsatta uppbyggnad och att staten genom socialstyrel- sen aktivt- kan medverka i detta arbete. Ansvaret för att utveckla uppföljningssystem som fångar upp och ställer samman vårddata bör också klart definieras. Planeringen blir i hög utsträckning beroende av en snabb uppföljning.

• Sida 61
•  Original

Prop. 1981/82:97 61

Overväganden

Jag ansluter mig i huvudsak till HSU:s uppfattning att landstingskommu- nerna bör ha ett planeringsansvar som berör alla hälso- och sjukvårdsverk- samheter inom sina resp. områden. Också planeringen för krig eller krigsfara ingår i detta ansvar. Jag delar också utredningens syn på hur planeringsar- betet skall bedrivas.

Landstingskommunernas planering av hälso- och sjukvården bör utgå från människornas samlade behov och statsmakternas övergripande prioritering- ar. Den ekonomiska återhållsamhet som kommer att prägla utvecklingen under det närmaste decenniet gör detta än mer viktigt. Planeringen bör utgå från primärvården med hänsyn till att den utgör basen i hälso- och sjukvårdsorganisationen med särskilt ansvar för åtgärder i syfte att främja befolkningens hälsa. Planeringen bör även avse sådan hälso- och sjukvård. som bedrivs av andra vårdgivare än landstingskommunen. Vid planeringen förutsätts en samverkan med andra myndigheter och organisationer inom länet, främst primärkommunerna. För min del vill jag understryka angelä- genheten av att planeringen av äldreomsorgen. handikappomsorgen, barn- omsorgen och missbruksvården skeri samarbete mellan landstingskommu- ner och kommuner och mot bakgrund av ett så långt möjligt gemensamt underlag.

Jag anser att uttrycket totalplanering bör kunna användas för att beskriva dels landstingskommunens planering av hälso- och sjukvården inom sitt område, dels systemet av olika plandokument, avtal och andra överenskom- melser om samverkan vad gäller hälso- och sjukvården.

Mot bakgrund av dagens kärva ekonomiska situation, som kan förväntas bestå under en lång följd av år. skärps kraven på landstingskommunerna att hålla tillbaka utgiftsexpansionen. Det blir enligt min mening ännu mer nödvändigt än tidigare att utvärdera befintliga verksamheter. att prioritera mellan olika hälso- och sjukvårdsinsatser samt att omstrukturera verksam- heten inom ramen för befintliga resurser. Det blir också nödvändigt att i betydligt större utsträckning än f.n. omfördela tillgängliga resurser inom hälso- och sjukvården i enlighet med en övergripande hälso- och sjukvårds- politik. I annat fall finns risk att den avsedda inriktningen av vården inte kommer att kunna genomföras. Möjligheterna att förbättra och bygga ut den förebyggande vården, primärvården, långtidssjukvården och psykiatrin kommer då att saknas.

De beslut som fattasi dag binder utvecklingen inom hälso- och sjukvården för lång tid framåt. Även en brist på planering innebär en låsning till en bestämd utveckling och därigenom ett indirekt ställningstagande för nuvarande inriktning av verksamheten. resursfördelning m.m.

Det politiska ansvaret för planering och genomförande måste enligt min mening förstärkas på lokal, regional och central nivå för att prioriterade vårdområden skall kunna byggas ut inom en i stort sett oförändrad total ram.

• Sida 62
•  Original

Prop. l981/82:97 62

Den långsiktiga planeringen (principplaneringen) bör var målinriktad och redovisa den önskvärda utvecklingen för de olika verksamheterna. Det kan därvid bli fråga om strukturförändringar, t.ex. att föra över uppgifter och resurser från länssjukvård till primärvård eller från sjuki'årdande till förebyggande insatser. Målen i den långsiktiga planeringen bör så långt möjligt preciseras i strategiska termer. som gör att det går att successivt följa graden av måluppfyllelse.

Den långsiktiga planeringen måste omfatta all hälso- och sjukvårdsverk- samhet. Den kan dock inte vara lika detaljerad inom alla delområden. Det måste bli fråga om mer övergripande avvägningar mellan olika delar av vården som en utgångspunkt för femårsplaneringen.

En av förutsättningarna för att resurserna inom en sjukvårdsregion skall kunna utnyttjas effektivt är enligt min mening att landstingskommunerna inom regionen kan etablera en samverkan avseende innehållet i och omfattningen av den mest specialiserade sjukvården. dvs. i princip region- sjukvården.

Enligt riksdagens beslut om regionsjukvården (prop. 1980/8129, SoU 6, rskr 123) är landstingskommunerna skyldiga att samverka om regionsjukvår- dens innehåll och omfattning. Varje landstingskommun skall tillhöra en bestämd region.

Det ankommer på landstingskommunerna själva att komma överens om hur denna planeringssamverkan skall läggas upp och om inriktningen och omfattningen av samarbetet inom och mellan regionerna. Enligt riksdagens beslut förordas dock en samordning av de regionala planerna på riksnivå. Särskild uppmärksamhet bör därvid ägnas den flerregionala vården. Även jag anser att det är väsentligt att så sker.

I enlighet med vad jag nyss angivit måste planeringen bygga på realistiska antaganden om den långsiktiga samhällsekonomiska utvecklingen. Detta är nödvändigt för att kunna styra utvecklingen inom hälso- och sjukvården mot de välfärdspolitiska målen. Att så sker är också nödvändigt för att kunna göra långsiktiga förändringar i bl.a. vårdstruktur, arbetssätt och verksamhetsin- riktning. Statsrnakternas ställningstagande när det gäller frågor om den samhällsekonomiska utvecklingen och det samhällsekonomiska utrymmet för olika sektorer bildar en grund för denna planering. Jag återkommer till denna fråga i avsnittet om statlig planering och samordning.

Bristen på utbildad personal har varit en orsak till att landstingskommu- nerna inte kunnat realisera sina ambitioner i fråga om bl.a. primärvård, långtidssjukvård och psykiatri i den tidigare planeringen. Detta visar det angelägna i att vcrksamhetsplaneringen också bygger på realistiska antagan- den när det gäller personalförsörjningen.

Jag anser i likhet med llSU att landstingskommunerna måste ta aktivare del i samhällsplaneringen och därvid samverka med sådana kommunala, regionala och centrala organ som kan påverka behov, förutsättningar och förhållanden inom andra samhällssektorer. Detta kan få stor betydelse för

• Sida 63
•  Original

Prop. 1981/82:97 63

befolkningens hälsa. Landstingskommunerna måste i sin planering ange hälso- och sjukvårdens önskemål om förändringar inom andra sektorer i syfte att förbättra befolkningens hälsa. Med en sådan planeringsprocess bör också andra sektorers önskemål om vårdinsatser lättare kunna beaktas i landstings- kommunernas planering. Jag vill i detta sammanhang peka på vikten av att förebyggande insatser också ingår i planeringen. Denna fråga har närmare berörts i avsnitt 2.3.1 .

De beslut som i dag fattas om t.ex. utbildning. byggnation, organisation och ekonomi på ett till två års sikt påverkar, som tidigare nämnts, i många fall i betydande utsträckning förutsättningarna för den fortsatta utvecklingen inom hälso- och sjukvården. För att landstingskommunernas långsiktiga planering skall få genomslag är det önskvärt att det finns en klar koppling mellan femårsplaneringen och årsbudgeten. Femårsplaneringen ger bl.a. underlag för de kommunalekonomiska överläggningarna mellan staten och kommunerna.

Huvudmännen bör bedriva sin hälso— och sjukvårdsplanering enligt vissa enhetliga principer som är gemensamma för hela landet och använda samma begrepps- och referensramar. Detta är önskvärt om planeringen skall kunna samordnas på olika nivåer, om planeringsinsatser skall kunna jämföras och summeras samt om resultaten senare skall kunna utvärderas. Härför behövs också ett samordnat och enhetligt statistiksystem.

HSU har föreslagit att inriktningen och organisationen av den hälso- och sjukvård som skall tillgodose behov av närhet och lättillgänglighet. här kallad primärvården, skall redovisas särskilt i planeringen. Enighet torde råda om att primärvården måste prioriteras. En bestämmelse har också införts i lagen om att vården skall verka för att hälso- och sjukvården blir lätt tillgänglig vilket bl.a. innefattar att vården finns i patienternas närhet. Det kan därför finnas goda skäl att särskilt redovisa vilka åtgärder landstingskommunen ämnar vidta i detta syfte. Jag anser det emellertid inte nödvändigt att i lagen föra in en bestämmelse om särredovisning i planeringen härav. Jag anser liksom HSU att skyldigheten för landstingskommunerna att planera hälso- och sjukvårdens utveckling bör skrivas in i hälso- och sjukvårdslagen. Planeringen bör innefatta alla de hälso- och sjukvårdsresur- ser som finns inom landstingsområdet. Skyldigheten att samverka med andra myndigheter och organisationer bör också anges i lagen.

Behov finns av samverkan med företagshälsovården. skolhälsovården, studerandehälsovården etc. och de statliga vårdinstanserna. Samarbetspar— ter kan också vara enskilda. privatpraktiserande och privata sjukhem och organisationer. t.ex. inom arbetsmarknaden, handikapp- och patientorgani- sationer. Andra väsentliga samarbetsparter beträffande t.ex. regionalpolitik och sysselsättning för landstingen är centrala och regiOnala myndigheter.

Behovet är också stort av samarbete med socialvården och annan kommunal verksamhet, t.ex. i fråga om äldreomsorg, handikappomsorg, missbruksvård och psykiatrisk vård.

• Sida 64
•  Original

Prop. 1981/82:97 64

Denna samverkan kan t.ex. innefatta informationsfrågor eller privata vårdgivares medverkan i en med landstingskommunerna gemensam jour och beredskap. I vissa primärvårdsområden kan t.ex. privatpraktiserande läkare avlasta vårdcentralerna vårduppgifter för ett antal patienter och därmed utgöra en del av resurserna inom primärvården.

Innebörden av den skyldighet att samverka som anges i hälso- och sjukvårdslagen är att landstingskommunerna skall ta initiativ till samverkan med andra vårdgivare på lämpligt sätt. Jag utgår som tidigare framhållits från att dessa andra vårdgivare i största möjliga utsträckning kommer att aktivt delta i en sådan samverkan. Att myndigheterna har att samverka torde framgå av deras allmänna åligganden.

Det är också viktigt att den privata sektorns behov av länssjukvårdens resurser inom olika medicinska verksamhetsområden beaktas i planeringen. Principer för remittering och laboratorieundersökningar bör t.ex. vara gemensamma.

För att vården skall få en enhetlig kvalitet kan det vidare vara lämpligt att t.ex. privatpraktikerna bereds möjlighet att delta i kliniska konferenser och i andra former av efterutbildning. '

En läkare får etablera sig som privatläkare även om han inte kan komma överens med landstingskommunen om hur de skall samverka. Landstings- kommunerna har sålunda ingen bestämmanderätt över de privatpraktiseran- des verksamhet. Jag anser det emellertid naturligt att även de privatprakti- serande tar ett ökat ansvar för patienterna, t.ex. genom att delta i jour och beredskap.

Inom Spri pågår ett utvecklingsprojekt i fråga Om samverkan mellan primärvården och privatläkarvården. Projektet ingår i det utvecklingsarbete som staten finansierar under en treårsperiod i syfte att förbättra kontinuite- ten inom hälso- och sjukvården.

Mot bakgrund av att privatläkarkåren minskar har en beredningsgrupp tillsatts inom socialdepartementet med uppgift att analysera frågor om nyrekrytering till privatpraktikerkåren. Arbetsgruppen har i uppgift att lämna förslag som kan underlätta nyetablering av privatpraktiserande läkare. särskilt i de delar av landet där läkarvårdsresurserna är otillfreds- ställande. Förslag bör också läggas fram om hur samarbetet mellan privatpraktikerna och den offentliga vården kan utvecklas.

De enskilda sjukhemmen kommer även i framtiden att vara en tillgång för hälso- och sjukvården.

Jag vill slutligen än en gång instämma i vad landstingsförbundet anfört i sitt remissyttrande om planeringens och samordningens stora betydelse för möjligheterna att skapa ett samlat och rationellt — effektivt — utbud av hälso- och sjukvård som tillgodoser människornas behov av god vård. Detta förutsätter ett växelspel där olika vårdgivare måste vara beredda att

• Sida 65
•  Original

Prop. l98l/82:97 65

gemensamt verka för konstruktiva lösningar och där olika vårdgivare är beroende av varandra. Ett gott resultat kommer att kräva god vilja från alla inblandade.

2.3.5 Organisation Nuvarande förhållanden

Landstingskommunens politiska organisation av hälso— och sjukvården regleras f.n. i kommunallagen(1979:179) och i sjukvårdslagen. Det högsta beslutande organet inom landstingskommunen är landstinget. Förvaltning och verkställighet ankommer på förvaltningsutskottet och övriga nämn- der.

Ledningen av den sjukvårdande verksamheten utövas i allmänhet av en sjukvårdsstyrelse. Landstingskommunen kan tillsätta en särskild sjukvårds- styrelse eller uppdra åt annan nämnd att vara sjukvårdsstyrelse. Har detta inte skett är förvaltningsutskottet också sjukvårdsstyrelse.

Motsvarande principer gäller för de primärkommuner som inte hör till någon landstingskommun. Bestämmelserna om förvaltningsutskott avser därvid kommunstyrelse.

Närmast under sjukvårdsstyrelsen kan tillsynen och ansvaret för förvalt- ningen av sjukhus och annan sjukvårdande verksamhet utövas av en eller flera direktioner. Den administrativa organisationen är som regel anpassad till den politiska organisationens uppbyggnad med en central förvaltning och ett varierande antal lokala förvaltningar.

Den nu gällande sjukvårdslagstiftningen innehåller vidare detaljerade bestämmelser om organisationen av förvaltningen inom hälso- och sjukvår- den, t.ex. bestämmelser om sjukvårdsdirektör. chefsläkare, styresman, sjukhusdirektör, indelning i sjukvårdsområden, kliniker och block samt klinik- och blockchefer m.m. I lagen slås också fast att vården skall organiseras i sluten och öppen vård. Vidare finns föreskrifter om att den slutna vården skall anordnas vid sjukhus, som beroende på vårdens inriktning benämns lasarett, sjukstuga eller sjukhem. För den öppna vården skall landstingskommunen enligt lagen vara indelad i läkardistrikt. Den nya kommunallagen bygger på principen att landstingskommunerna skall lämnas största möjliga frihet att anpassa sina arbetsformer till de lokala förhållan- dena. Lagen har i högre grad än tidigare lag karaktär av ramlag. Åtskilliga detaljfrågor som förut reglerades i lag kan landstingskommunerna numera själva besluta om.

I samband med införandet av den nya kommunallagen gjordes en översyn av olika specialförfattningar som ålägger landstingskommunerna att svara för förvaltningsuppgifter och som föreskriver statlig tillsyn över att uppgif- terna fullgörs på ett tillfredsställande sätt. Syftet med översynen var att ta bort sådana detaljföreskrifter som med hänsyn till de landstingskommunala

• Sida 66
•  Original

Prop. 1981/82:97 66

organens ställning och resurser inte längre var nödvändiga.

Flera motiv anfördes för att på detta sätt decentralisera ansvar och befogenheter. Statsförvaltningen kunde avlastas arbetsuppgifter och få bättre tid för planering och andra övergripande frågor. Det innebär effektivitetsvinster för samhällsförvaltningen som helhet, om de myndighe- ter som bereder ärenden också fattar de slutliga besluten. Vidare kunde de kommunala organens kännedom om lokala förhållanden bättre utnyttjas. Medborgarna kunde alltså därigenom få bättre möjligheter till kontakter med beslutsfattarna. Detta kunde göra det lättare att lösa många problem.

Samtidigt pekades dock på de krav som finns på samordning och likformighet i samhällsarbetet. Beslut av statsmakterna för att tillförsäkra medborgarna exempelvis rättssäkerhet. sysselsättning och lika tillgång till samhällsservice måste självfallet förverkligas. Det framhölls att det knappast var möjligt att ställa upp någon allmängiltig princip som kan tillämpas vid ställningstaganden till utformning av statens tillsyns- och kontrollfunktioner. En avvägning mellan delvis motstridiga intressen måste ske vid varje tillfälle.

I prop. 1976/77:1 framhölls att starka skäl talade för att frågan om statlig tillsyn och kontroll bör bedömas i samband med att sakområdet utreds. Eftersom en översyn av sjukvårdslagstiftningen redan pågick vid tiden för införandet av den nya kommunallagen gjordes då endast några smärre ändringar i denna-lagstiftning.

Utredningen

I direktiven till hälso- och sjukvårdsutredningcn angavs som en viktig utgångspunkt för utredningens arbete att undanröja sådan detaljreglering i lagstiftningen som inte längre behövs. Möjligheterna till decentralisering av verksamheten skulle tas till vara och en förstärkning av den kommunala demokratin underlättas.

Enligt HSU innebär den pågående utvecklingen av primärvården att hälso- och sjukvården alltmer kommit att byggas upp och få sin förankring på den lokala nivån. Hälso- och sjukvården bör i första hand möta behoven i nära kontakt med befolkningen och med kunskap om den miljö där människorna lever och verkar. Den lokalt baserade vården bör liksom hittills huvudsak- ligen vara förlagd till eller anknuten till mottagningsenheter av typ vårdcentraler. närmottagningar eller lokala sjukhem.

HSU föreslår att hälso- och sjukvården organisatoriskt delas uppi närvård, länssjukvård och regionsjukvård. Begreppet närvård föreslås av utredningen som ett nytt organisatoriskt begrepp för den lokala offentliga hälso- och sjukvårdsorganisationen. Till skillnad från pn'märvårdsbegreppet omfattar närvårdsbegreppet även folktandvård och konsultinsatser för decentralise- rad hälso- och sjukvårdsservice.

• Sida 67
•  Original

Prop. 1981/82:97 67

Utredningen anser att begreppen sluten och öppen vård inte är anpassade till den funktionella och organisatoriska avgränsning av vården som utredningen förespråkar. HSU föreslår därför att begreppen inte längre används i lagstiftningen, vare sig som funktionella eller organisatoriska begrepp.

Överhuvudtaget bör landstingskommunerna enligt utredningens uppfatt- ning ha en stor frihet att själva avgöra vilka personella och materiella resurser som skall ställas till förfogande för vården samt sättet att organisera dessa. Detta bör avse såväl den i den nuvarande lagstiftningen reglerade organisa- tionen. t.ex. sjukvårdsområde. läkardistrikt, sjukhus, klinik. sjukvårdsdi- rektör. chefsläkare och styresman m.m. som nu oreglerade organisatoriska enheter, t.ex. vårdcentraler, specialmottagningar och motsvarande.

HSU konstaterar att landstingskommunerna även fortsättningsvis kan behöva använda begrepp som överensstämmer med dem som i dag återfinns i lagstiftningen. Enligt HSU måste dock organisatoriska begrepp m.m. tillåtas att variera mellan landstingskommunerna. HSU förutsätter att den enhet- lighet som krävs kommer att kunna uppnås även utan särskild lagregle- ring.

HSU konstaterar att hälso- och sjukvårdens utveckling påverkas av olika intressen; det demokratiska inflytandet, det administrativa inflytandet, det professionella kunnandet och inflytandet samt de företagsdemokratiska intressena.

I fråga om det demokratiska inflytandet är HSU av den meningen att det finns anledning att i en ny lagstiftning ha kvar de grundläggande bestäm- melserna om att ledningen av den hälso- och sjukvårdande verksamheten skall åvila en särskilt angiven politiskt vald styrelse, förslagsvis benämnd hälso- och sjukvårdsnämnd. Liksom f.n. bör det enligt utredningen finnas möjlighet för landstingskommunerna att låta underordnade förtroendeman- naorgan svara för den närmare ledningen av olika delar av verksamheten. I lagen bör däremot inte föreskrivas hur dessa organ skall vara sammansatta eller vilka deras ansvarsområden bör vara.

När det gäller det administrativa inflytandet anser HSU. som redan nämnts, att detaljerade organisationsbegrepp inte bör tas in i lag. Frågan om särskild sakkunskap behövs för att uppehålla arbetsledande eller andra befattningar bör i stället avgöras av de i demokratisk ordning valda, för verksamheten ansvariga förtroendemännen efter samråd med arbetstagar- nas organisationer. '

Remissinstanserna

Landstingsförbundet och flertalet huvudmän är positiva till utredningens förslag om hur det demokratiska inflytandet bör vara organiserat. '

Kommunaldemokratiska kommittén är tveksam till en föreskrift om en obligatorisk hälso- och sjukvårdsnämnd. Som sin principiella uppfattning

• Sida 68
•  Original

Prop. 1981/82:97 68

uttalar kommittén att förvaltningsutskott inte bör belastas med anställnings- bestyr som kan läggas på facknämnder. Kommittén hade gärna sett att ett klargörande skedde i detta sammanhang i frågan om förhållandet mellan över- och underordnande organ när det gäller förvaltning och verkställig- het.

I anslutning till utredningens förslag i dessa delar har åtskilliga remissin- stanser, bl.a. Sveriges läkarförbund, Svenska läkaresällskapet och Legitime— rade sjukgymnasters riksförbund invänt att patienternas möjligheter att hävda sina intressen inte blivit tillräckligt belysta och att det finns risk för patientens säkerhet om vissa detaljbestämmelser utmönstras ur lagstiftning- en. JO framhåller att nuvarande bestämmelser reglerar förhållandet mellan en patient och sjukvården och att dessa regler har stor praktisk betydelse. JO framhåller vikten av att motsvarande bestämmelser tas in i den nya lagstiftningen. Liknande synpunkter framförs av bl.a. kammarrätten i Stockholm. Läkarsällskapet pekar bl.a. på riskerna med att organ med likartad funktion enligt förslaget kan få olika benämningar och att samma benämning kan komma att användas för organ med olika uppgifter. En sådan utveckling skulle enligt sällskapet innebära nackdelar framförallt för patienterna.

Utredningens förslag att införa närvård som ett organisatoriskt begrepp för den lokala offentliga hälso- och sjukvården ifrågasätts av flera remissin- stanser, däribland socialstyrelsen. Styrelsen menar att införandet av ett nytt sådant begrepp inte tjänar något praktiskt syfte utan endast skapar förvirring. Styrelsen anser att begreppet primärvård bör bibehållas och eventuellt utvidgas till att omfatta ytterligare verksamheter. Primärvårdsbe- greppet är internationellt vedertaget och numera väl inarbetat inom landet.

Överväganden

Som jag tidigare angivit är den svenska sjukvården ännu starkt sjukhus- koncentrerad. Sedan länge har påtalats behovet av att förstärka, förbättra och geografiskt jämnare fördela såväl de öppna vårdformer, som kan förläggas utanför sjukhus. som långtidssjukvård. Jag finner det angeläget att utbyggnaden av primärvården prioriteras. Under senare år har på olika håll i landet en samlokalisering av primärvården med angränsande delar av socialvården kommit till stånd. Det är av stor vikt att denna utveckling fortgår och underlättas.

Den ekonomiska återhållsamhet, som kommer att prägla hälso- och sjukvårdsutvecklingen under den nu överblickbara framtiden, nödvändiggör att de totala resurser. somi dag finns inom hälso- och sjukvården, omfördelas för att ökade insatser ska kunna göras inom sådana angelägna områden som öppen vård utanför sjukhus och långtidssjukvård.

Enligt en allmänt accepterad beskrivning omfattar primärvården både

• Sida 69
•  Original

Prop. 1981/82:97 69

miljö- och individinriktad förebyggande verksamhet, all utredande och behandlande verksamhet, som kan ges utanför sjukhus av lasarettstyp. samt all omvårdnad. som betingas av medicinska skäl och som kan ges utanför sådana sjukhus. Den innefattar mottagningsverksamhet vid t.ex. vårdcen- traler, förebyggande verksamhet, t.ex. i form av hälsoupplysning och barn- och mödrahälsovård, sjukvård i hemmen, dagsjukvård lokaliserad till primärvårdsenhet. sjukhemsvård samt hälso- och sjukvårdsservice till bl.a. primärkommuner (inom socialtjänsten och vid skolor) och företag (företags- hälsovård).

Det torde råda politisk enighet om att dessa verksamheter bör föras samman till en primärvårdsorganisation, som ges förstahandsansvaret inom hälso- och sjukvården för befolkningens hälsa inom ett begränsat geografiskt område — i regel motsvarande en kommun.

Arbetet inom primärvården måste, liksom inom andra hälso- och sjukvårdsfunktioner, präglas av kvalitet. En god vårdkvalitet ger människor- na säkerhet och trygghet. Arbetet bör ske utifrån en helhetssyn på människors fysiska. psykiska och sociala behov.

En god kontinuitet i vården bör eftersträvas med bl.a. möjlighet för besökare vid vårdcentralen att möta samma läkare och samma hälso- och sjukvårdspersonal i övrigt som vid tidigare besök. Härigenom når man de positiva effekter som är förknippade med husläkarsystemet. Att tillgodose kraven på närhet och tillgänglighet bör givetvis också vara särskilt angeläget i primärvårdens arbete. Det innebär att dessa enheter. främst vårdcentraler och sjukhem, bör vara lokaliserade och organiserade på ett sätt som svarar mot befolkningens fördelning och behov.

Med utgångspunkt i primärvårdens ansvar för befolkningens hälsa inom det egna betjäningsområdet och i linje med det hälsopolitiska synsätt. som jag tidigare berört, bör primärvården ha till uppgift att samla in kunskaper om sjukdomar och skador samt undersöka om dessa har samband med miljöförhållanden av olika slag. Primärvården bör enligt min uppfattning ha goda förutsättningar att studera sådana samband och riskförhållanden genom den kontakt med såväl arbets- som bostadsmiljö m.m., som dess personal har. Det måste ankomma på primärvården att informera om risker i miljön och att ta de kontakter med myndigheter och organisationer, som kan vara erforderliga. Mot denna bakgrund bör enligt min mening hälso- och sjukvården planeras med primärvården som bas för organisationen.

Det är sålunda viktigt att primärvården samarbetar med olika samhälls- organ samt med frivilliga organisationer och enskilda för att främja befolkningens hälsa i vidsträckt bemärkelse. Den samverkan, som kan etableras med privata vårdgivare och företagshälsovård m.m., har därvid stor betydelse och kan ses som delari en samordnad primärvård. Idet dagliga arbetet med olika patientfrågor bör primärvården också samverka med bl.a. länssjukvården och primärkommunerna — främst deras socialtjänst. Lands- tingskommuner och kommunerna inom ett län bör också samordna sina

• Sida 70
•  Original

Prop. 1981/82:97 70

insatser för att ge barnen och de äldre i samhället samt missbrukare m.fl. det stöd och den vård som de behöver.

Långtidssjukvården är sålunda en viktig uppgift för primärvården. Antalet äldre i befolkningen har ökat snabbt under de senaste decennierna. Ökningen väntas fortsätta om än i en något långsammare takt än hittills. Av särskild betydelse är den stora ökning som sker när det gäller de äldsta åldersgrupperna med ofta omfattande och sammansatta sjukdomsproblem. De äldre har ett väsentligt större behov av sjukvård än personer i yngre åldrar.

Det ökade behovet av sjukvård för de äldre bör, enligt min uppfattning, tillgodoses inom ramen för hemsjukvården. Förutsättningarna för goda behandlingsresultat är oftast bättre om patienten kan vårdas i sin hemmiljö. Samtidigt begränsas behovet av omhändertagande på olika typer av vårdinstitutioner. Insatserna när det gäller hemsjukvården bör också kompletteras med olika former av dagvård och social hemtjänst. En särskild utredning (S 1979211) har i uppdrag att göra en översyn av olika frågor rörande vård av anhöriga i hemmet.

Hemsjukvården m.m. torde dock inte helt kunna tillgodose det ökade vårdbehovet för de äldre. Enligt min uppfattning bör därför en fortsatt utbyggnad ske av antalet vårdplatser för långtidssjuka. Jag vill i detta sammanhang dock understryka angelägenheten av att utveckla såväl anhörigvård som lokal sjukhemsvård.

Äldre personer med behov av akutsjukvårdens resurser för diagnostik och behandling skall naturligtvis på samma sätt som yngre personer kunna bli vårdade inom akutsjukvården. Jag vill här bl.a. erinra om de möjligheter, som öppnats för många äldre människor med t.ex. förslitna höfter att genom operation få ökad rörlighet och befrielse från smärtor.

Långvårdsklinikerna kommer att ha en viktig funktion framför allt för mera resurskrävande rehabilitering av äldre tillbaka ut i samhället. En annan angelägen uppgift är att svara för rådgivning och utbildning av den personal som inom primärvården skall ha hand om sjukhem och övrig långtidssjuk- vård.

I överensstämmelse med vad jag tidigare har anfört om inriktningen av hälso- och sjukvården på förebyggande insatser vill jag betona behovet av uppsökande verksamhet bland de äldre. Häri bör ingå vissa hälsokontrol- ler.

Jag vill liksom HSU understryka behovet av en väl fungerande specialise- rad länssjukvård. Enligt min mening bör även verksamheterna inom länssjukvården få en starkare orsakssökande inriktning än tidigare. Vård- platser vid sjukhus inom länssjukvården (läns- och länsdelssjukhus) förut- sätts bli utnyttjade i första hand för tidsbegränsade utrednings- och behandlingsinsatser. Jag anser dock att antalet vårdplatser för akutvård bör kunna minskas i takt medatt långtidssjukvården byggs ut, att vårdtiderna reduceras samt att utrednings- och behandlingsåtgärdcr överförs från sluten

• Sida 71
•  Original

Prep. 1981/82z97 71

till öppen vård.

Dessa synpunkter är också giltiga för den psykiatriska verksamheten. Jag ser med tillfredsställelse på strävandena att förändra psykiatrins vårdinnehåll och vårdmetodcr, bl.a. i syfte att begränsa isoleringen av de psykiskt sjuka. Detta bör påverka fördelningen av de psykiatriska resurserna så att dessa i minskande omfattning koncentreras till länssjukvårdsenheter för sluten vård. En successiv avveckling av de f.d. mentalsjukhusen och en minskning av antalet slutenvårdplatser bör eftersträvas. Det är enligt min mening angeläget att psykiatrin i betydligt ökad omfattning decentraliseras och inriktas mot öppen vård och sådana halvöppna vårdformer som t.ex. dagsjukvård och nattsjukvård.

Den framtida psykiatrin bör liksom andra hälso- och sjukvårdsverksam- heter omfatta inte bara vård och behandling av psykiska sjukdomar utan även insatser för att förebygga sådana sjukdomar. En sektoriserad psykiatri, dvs. en psykiatrisk akut- och korttidsvård som är integrerad och samlokali- serad med övrig primärvård, skulle erbjuda betydande fördelar genom att den ger möjligheter till insatser i såväl öppen som halvöppen vård. De pågående förändringar mot ökat lagarbete. där personalkategorier med olika erfarenhetsbakgrund ingår, bör också kunna medföra en utveckling av vård- och behandlingsmetoderna.

Jag kan här nämna att fördjupade studier av länssjukvården och dess förhållande till både primärvård och regionsjukvård görs inom HS 90- projektet. Stor uppmärksamhet ägnas därvid möjligheterna att begränsa framför allt vårdplatsantalet inom länssjukvården. Härigenom förbättras förutsättningarna att inom snäva finansiella och personella resursramar säkerställa en utbyggnad av primärvården, innefattande långtidssjukvård.

Jag vill i detta sammanhang också erinra om de vårdkonsumtionsstudier, som genomförs inom socialstyrelsen och som visar att vårdutnyttjandet i form av t.ex. vårdplatser varierar mellan olika landstingsområden samt att vårdutbudet i stor utsträckning styr vårdutnyttjandet. De landstingskom- muner eller sjukhus. som t.ex. har fler vårdplatser än andra motsvarande enheter har alltså en större efterfrågan på sluten vård.

För att vissa komplicerade och sällsynta sjukdomar skall kunna behandlas framgångsrikt krävs särskilda personella och tekniska resurser som ett enskilt landsting inte kan erbjuda. Ett samarbete inom större regioner blir därför nödvändigt. Riksdagen har år 1980 fattat beslut om innehållet och organisationen av regionsjukvården (prop. 1980/8119. SoU 6. rskr 123). Det regionala samarbetet avses ske inom ramen för sex sjukvårdsregioner. Samarbetet som nu är inriktat på vissa specialiteter såsom thoraxkirurgi. neurokirurgi och radioterapi förutsätts bli utvidgat till att omfatta i princip alla medicinska verksamhetsområden som har behov av högspecialiserade resurser. I vissa fall kan det vara lämpligt att koncentrera vården till ett eller några få sjukhus i landet. Vidare skall formerna för samverkan inte avse enbart sluten och öppen vård utan även medicinsk service, rådgivning,

• Sida 72
•  Original

Prop. 1981/82:97 72

konsultationer och utarbetande av gemensamma vårdprogram m.m., samt vissa frågor rörande utbildning, forsknings- och utvecklingsarbete. I den nya hälso- och sjukvårdslagen bör givetvis ingå bestämmelser om landstingens samverkan om regionsjukvården i enlighet med riksdagens beslut.

Det ankommer på landstingskommunerna själva att komma överens om hur denna samverkan skall läggas upp och genomföras samt om inriktningen och omfattningen av samarbetet inom och mellan regionerna. Enligt riksdagens beslut förordas att de regionala planerna samordnas på riksni- vå.

Jag är i likhet med utredningen och flertalet remissinstanser av den uppfattningen att organisationen av hälso- och sjukvården inte bör regleras i lag i större utsträckning än vad som är nödvändigt för att garantera patienternas rättssäkerhet och en god och säker vård i hela landet.

Hälso- och sjukvården bör —i överensstämmelse med vad som gäller i dag— ledas av en politisk nämnd. i fortsättningen benämnd hälso- och sjukvårds- nämnden. Möjligheterna att lägga ansvaret för hälso- och sjukvården på förvaltningsutskottet eller annan nämnd bör'också finnas kvar. Jag anser att huvudmännen bör få möjlighet att inrätta politiska förvaltningsorgan under hälso- och sjukvårdsnämnden med ansvar t.ex. för vissa geografiska områden eller vissa verksamheter. Frågan om inrättande av lokala organ för hela det landstingskommunala verksamhetsområdet övervägs f.n. av kom- munaldemokratiska kommittén. Mitt förslag hindrar inte att lokala organ kan inrättas för uppgifter även inom hälso- och sjukvårdsområdet.

När det gäller de organisatoriska frågorna finner jag övervägande skäl tala för att använda begreppet primärvård för den lokala offentliga hälso- och sjukvården. Primärvård är numera en väl inarbetad benämning. Den är också internationellt vedertagen. Det av HSU föreslagna begreppet närvård är i och för sig lättförståeligt men har enligt min mening inga väsentliga fördelar framför den numera vedertagna benämningen primärvård. Frågan är dock inte av den natur att den föranleder några lagmässiga konsekven— ser.

I likhet med flera remissorgan anser jag att konsekvenserna för patien- terna av att utmönstra detaljbestämmelser om organisation och arbetsformer inte analyserats tillräckligt av utredningen.

Det finns enligt min mening ett klart behov av vissa enhetliga definitioner och referensramar inom hälso- och sjukvården bl.a. för att möjliggöra översikter och jämförelser på nationell nivå. Härigenom ges tillsynsmyndig- heten bättre möjligheter att bevaka att målen för hälso- och sjukvården följs och att vården i hela landet är av god kvalitet.

Begreppen öppen och sluten vård. sjukhus, överläkare och distriktsläkare förekommer sålunda i olika andra lagar t.ex. i lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV), lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda och smittskyddsla- gen (1968:231). LSPV är f.n. föremål för översyn genom socialberedningen

• Sida 73
•  Original

Prop. 1981/82:97 73

(S 1980:07). Omsorgslagen har nyligen setts över av omsorgskommittén, vars betänkande (SOU 1981:26) Omsorgen om vissa handikappade f.n. remissbehandlas. En översyn av smittskyddslagen har begärts av bl.a. socialstyrelsen. Frågan om översyn övervägs f.n. Begreppen sluten och öppen vård används vidare i samband med planeringen och finansieringen av hälso- och sjukvården.

Jag är medveten om att begreppen sluten och öppen vård ter sig ålderdomliga och att det kan uppkomma problem med att dra gränserna mellan dem. En av orsakerna härtill är t.ex. att nya ”halvöppna" vårdformer har vuxit fram. Detta har framför allt skapat problem vid tillämpningen av sjukförsäkringens ersättningsregler. Enligt den överenskommelse om vissa ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen under åren 1982-1983 som regeringen och riksdagen godkänt (prop. 1980/8].:187, SOU 29, rskr 416) skall en särskild arbetsgrupp tillsättas för att pröva möjlighe- terna att i ökad omfattning föra samman och schablonisera ersättningarna från sjukförsäkringen till de offentliga sjukvårdshuvudmännen.

Jag är mot denna bakgrund inte beredd att nu utmönstra begreppen ur lagstiftningen. '

De berörda översynerna skall emellertid syfta till att begreppen överläka- re, distriktsläkare, sjukhus samt öppen och sluten vård avskaffas. Förslag härom bör om möjligt föreläggas riksdagen under år 1983.

2.3.6 Personal 2.3.6.1 Allmänt Nuvarande förhållanden

I sjukvårdslagen finns bestämmelser dels om att det skall finnas läkare för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande (15 och 16 åå Sij), dels om att det för den sjukvårdande verksamheten skall finnas anställd den övriga personal som behövs för att en god vård skall kunna meddelas (23 5 Sij).

Sjukvårdslagen och -kungörelsen innehåller även detaljerade bestämmel— ser om olika läkartjänster, behörighetskrav och tillsättning m.m. Vidare finns bestämmelser om vilka läkare som beslutar om intagning och utskrivning av patienter vid sjukhus och om att denna beslutanderätt vid behov får överlåtas på annan läkare.

Beträffande den rent medicinska verksamheten äger sjukvårdshuvudmän- nen inte meddela föreskrifter. Detta ankommer på socialstyrelsen.

Genom lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) regleras personalens Skyldigheteri förhållande till bl.a. patienterna. Personalen åläggs bl.a. att vinnlägga sig om att ge patienterna en sakkunnig och omsorgsfull vård.

• Sida 74
•  Original

Prop. l981/82:97 74

Utredningen

HSU föreslår att det i hälso- och sjukvårdslagen tas in en bestämmelse om att läkare skall ha det medicinska ledningsansvaret. Ansvaret bör dock enligt utredningen så långt det är möjligt delegeras till annan personal. Vidare hänvisas till de bestämmelser som finns i annan lagstiftning om personalens yrkesansvar. Nuvarande bestämmelse om att landstingen skall ha tillräcklig personal anställd för att en god vård skall kunna meddelas anser utredningen inte vara behövlig. HSU hänvisar till 3 & lagförslaget. varigenom landstingen åläggs ett samlat ansvar för att god hälso- och sjukvård erbjuds dem som är bosatta inom landstingskommunen.

Överväganden

En förutsättning för att landstingskommunen skall kunna fullgöra sitt vårdgivaransvar är givetvis att den har tillgång till den hälso- och sjukvårdspersonal som behövs. Personalen måste uppfylla de utbildnings- och andra kompetenskrav som finns uppställda. Jag vill här understryka personalens stora betydelse för vårdens kvalitet. Jag vill även understryka att den verksamhet som bedrivs inom hälso- och sjukvården intar en särställning som motiverar att det finns vissa behörighetsregler. Hänsyn måste tas till patienternas berättigade krav på en god och säker vård och jag föreslår därför att bestämmelsen behålls om att landstingskommunerna skall ha den personal anställd som behövs för att kunna meddela en god hälso- och sjukvård.

Inom hälso- och sjukvården är den höga personalomsättningen framför allt bland sköterske- och biträdespersonalen ett återkommande problem. En hög personalomsättning påverkar givetvis kvaliteten och kontinuiteten och därmed också säkerheten i vården. Även patienternas möjligheter att få ett personligt och vänligt bemötande i vården påverkas.

Arbete pågår på olika håll i landet för att åstadkomma en minskad personalrörlighet. Jag vill i det här sammanhanget nämna de projekt om personalrörlighet som Spri i samarbete med Stockholms läns landsting genomfört vid några vårdavdelningar. Projekten har givit goda resultat och visat på nya organisatoriska lösningar av problemet. Erfarenheterna härifrån bör kunna tas tillvara även inom andra delar av landet.

"2.3.62 Administrativt och medicinskt ledningsansvar Nuvarande förhållanden

Det administrativa ledningsansvaret är ingående reglerat i nuvarande sjukvårdslagstiftning. Detta ledningsansvar omfattar alla åligganden som inte hör till den medicinska verksamheten. Enligt sjukvårdslagen skall sjukvårdsdirektören bereda och verkställa sjukvårdsstyrelsens'beslut. Sjuk-

• Sida 75
•  Original

Prop. l981/82z97 75

vårdsstyrelsen får vidare uppdra åt sjukvårdsdirektören att vara direktionens verkställande tjänsteman och fullgöra administrativa och organisatoriska uppgifter som ankommer på den lokala sjukhusledningen. Lagstiftningen innehåller vidare föreskrifter om ansvaret för olika befattningshavare på nivåerna under sjukvårdsdirektören. Sjukhusdirektör, chefsläkare, styres- man. block- och klinikchefer samt distriktsöverläkare har var och en på sin nivå delvis likalydande åligganden vad avser ledning. planering. samordning. tillsyn, ansvar för effektivitet, ekonomi, personal. jourorganisation, m.m.

Utvecklingen har fortlöpande gått mot en mindre detaljerad sjukvårds- lagstiftning när det gäller de organisatoriska bestämmelserna. Den inom landet tidigare rätt likartade organisationen har därmed också utvecklats mot skiftande lösningar inom olika sjukvårdsområden. Ansvarsområdena för direktioner och block har t.ex. kommit att organiseras på olika sätt i landet.

Klinikerna. som tidigare leddes såväl medicinskt som administrativt av en överläkare, leds numera i administrativt hänseende av en klinikchef. I vissa fall styrs ett helt medicinskt verksamhetsområde eller grupper av sådana inom s.k. sektorsblock av en blockchef. En distriktsöverläkare. en befattning som f.ö. inte finns inom alla sjukvårdsområden. har hand om ledningen av en angiven vårdcentral men kan också fungera som administrativ chef för samtliga distriktsläkare inom ett läkardistrikt eller inom ett på annat sätt avgränsat område.

På nivåerna under sjukhusdirektör och styresman saknas f.n. föreskrifter om samråd mellan den som ansvarar för den ekonomiska förvaltningen och den läkare som har det administrativa ledningsansvaret.

På nivåerna under klinikchef och distriktsöverläkare finns föreskrifter för överläkare och distriktsläkare samt dem underställda läkare men inga föreskrifter för övrig personal. Bestämmelserna för läkare omfattar såväl det medicinska ledningsansvaret som ansvar för skiftande uppgifter av adminis- trativ natur såsom utfärdande av intyg, skyldighet att anmäla vissa förhållanden och journalföring m.m.

För att garantera den medicinska kvaliteten i vårdarbetet och därmed säkerställa patienternas krav på trygghet finns olika regelsystem. Vid sidan av de allmänna bestämmelser om personalens ansvar som numera finns intagnai tillsynslagen finns särskilda bestämmelser om behörighet. om det medicinska ledningsansvaret samt regler om vissa särskilt angivna arbets- uppgifter och åtgärder.

Det medicinska yrkesansvaret regleras för läkare — förutom i tillsynslagen — i allmänna läkarinstruktionen (1963:341) och gäller alla behöriga läkare både. i allmän och enskild tjänst. För övrig hälso— och sjukvårdspersonal regleras det medicinska yrkesansvarct dels i tillsynslagen. dels i instruktioner och reglementen för vissa av yrkesgrupperna.

Det medicinska yrkesansvaret innebär att var och en som arbetar inom värden har ett ansvar för sina egna bedömningar. beslut och åtgärder inom

• Sida 76
•  Original

Prop. 1981/82:97 76

yrkesutövningen. Alla är vidare skyldiga att följa de föreskrifter som socialstyrelsen utfärdar med stöd av tillsynslagen och föreskrifter i instruk- tioner eller reglementen.

Det medicinska ledningsansvaret innebär att läkaren har ett medicinskt ansvar inte bara för sitt eget yrkesmässiga handlande utan även ett chefsansvar för den underställda personalen. Ledningsansvaret avser den medicinska verksamheten — t.ex. åtgärder som undersökning och behandling i ett enskilt vårdfall för vilka krävs medicinsk utbildning.. Det innebär däremot inte något övergripande ansvar för verksamheten rörande t.ex; organisation, resurser och utbildning. I dessa frågor beslutar den som driver sjukhuset och fastställer anslagen. Överläkares, biträdande överläkares och distriktsläkares medicinska ledningsansvar regleras i 15 och 16 åå sjukvårds- lagen samt i 29 å p. 3 och 31-32 åå sjukvårdskungörelsen. Av bestämmelser- na framgår att sådan läkare — förutom att ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande inom det verksamhetsområde som anför- trotts honom — även har att ställa sig till efterrättelse vad överordnade instanser föreskriver i fråga som inte direkt rör den medicinska verksamhe- ten. Enligt lagen ansvarar dessa läkare för intagning och utskrivning av patienter på resp. sjukhus.

Av 30 och 34 åå sjukvårdskungörelsen framgår att avdelningsläkare. extra läkare, underläkare och biträdande distriktsläkare är skyldiga att följa de direktiv och föreskrifter som den överordnade läkaren ger om utredning och behandling, som denne ansvarar för.

På samma sätt som klinikchefen enligt lagen har en beslutsfattande och ledande ställning i administrativa frågor vid kliniken har överläkaren resp. distriktsläkaren motsvarande ställning i de medicinska frågorna inom sitt verksamhetsområde. Den övriga personalen har att inom ramen för sitt yrkesansvar följa den ansvarige läkarens direktiv angående den medicinska verksamheten.

Utredningen

HSU gör den bedömningen att särskilda regler om personalens yrkesan- svar inte behövs i en ny hälso- och sjukvårdslag för att tillgodose patienternas behov av trygghet i vården. De bestämmelser som redan gäller om personalens medicinska yrkesansvar i framför allt tillsynslagen innebär enligt utredningens mening goda grundläggande garantier för att krav på trygghet och kvalitet blir tillgodosedda. Utredningen föreslår att en hänvisning tas in i lagen till de särskilda bestämmelser som gäller för personalens åligganden och ansvar.

HSU har kommit till den slutsatsen att en fortsatt lagreglering av det administrativa ledningsansvaret inte är nödvändig. Det administrativa ansvaret bör i stället enligt HSU fastställas av huvudmannen. Det adminis- trativa ledningsansvaret avser i det väsentliga det ansvar som åvilar block-

• Sida 77
•  Original

Prop. 1981/82:97 77

Och klinikchefer för samordning och disposition av resurser inom kliniken eller blocket.

När det gäller frågan om behovet av regler motsvarande nuvarande bestämmelser om det medicinska ledningsansvaret konstaterar HSU att många beslut inom hälso- och sjukvården är av sådan karaktär att de kräver högsta sakkunskap och speciell erfarenhet hos beslutsfattaren. Besluten måste ofta fattas efter en sammanvägning av olika medicinska och andra experters bedömningar. Mot denna bakgrund anser HSU att det i vårdorganisationen måste finnas befattningshavare med övergripande beslutsbefogenheter i medicinska frågor, dvs. med ett medicinskt lednings- ansvar. HSU förutsätter dock att uppkommande avgränsningsproblem skall kunna lösas genom en organisation baserad på samråd och "samverkan.

HSU anser sålunda att övervägande skäl talar för att bibehålla det medicinska ledningsansvaret för överläkare eller motsvarande. HSU föreslår mot den bakgrunden att i lagen tas in en bestämmelse om att ansvaret för att leda den medicinska verksamheten inom olika verksamhetsområden skall åvila läkare. Med medicinsk verksamhet avser utredningen sådana uppgifter som kräver medicinsk utbildning, dvs. utredning och behandling i det enskilda vårdfallet jämte förebyggande insatser. Tillämpningen bör dock ske så att läkaren utövar ledningsansvaret beträffande den diagnos och terapi som han med hänsyn till sin kunskapsnivå och erfarenhet har att ställa respektive ordinera eller själv utföra. I övriga fall förutsätts samarbetet med övriga specialister få ökad betydelse och i många fall bli avgörande för ställningstagandena. Utredningen förutsätter vidare att delegationsmöjlig— heterna tas tillvara av den ansvarige läkaren. HSU föreslår att en bestämmelse härom också tas in i lagen.

I specialmotiveringen till lagförslaget påpekar utredningen att den ansvarige läkaren liksom tidigare inte är skyldig att följa föreskrifter av överordnade administrativa organ beträffande den medicinska verksamhe- ten. Området för det medicinska ledningsansvaret är således enligt HSU undantaget från det allmänna övergripande ansvar som åvilar landstings- kommunen. Utredningen pekar också på att en avgränsning måste ske av läkares ledningsansvar i förhållande till det ledningsansvar som huvudman- nen kan lägga på andra yrkesutövare inom vården. Ett sådant ledningsansvar kan också omfatta utredning och behandling av enskilda vårdfall och har samma innebörd som läkarens ansvar i förhållande till annan personals insatser. Utredningen betonar att inom varje särskilt område gäller ett enda ledningsansvar. Flera yrkesgrupper kan alltså inte dela ett ledningsansvar. Enligt utredningens bedömning kommer ledningsansvaret till största delen att åvila läkare.

Experteni utredningen Ulrica Croné hari ett särskilt yttrande förklarat att hon inte ansluter sig till HSU:s slutsatser om nödvändigheten av att i lag införa föreskrifter om medicinskt ledningsansvar för yrkeskategorin läkare.

• Sida 78
•  Original

Prop. 1981/82:97 78

Hon anser

att kvaliteten garanteras genom en ansvarskedja. som rymmer tillsyns- myndighetens. huvudmannens. arbetsgivarens ansvar. de anställdas yrkes- ansvar. medicinalansvar och ledningsansvar,

att medicinskt ledningsansvar måste åvila den specialist — expert som besitter de bästa kunskaperna för aktuell verksamhet — insats,

att medicinskt ledningsansvar bör ligga så nära patient och arbetsgrupp som möjligt och

att ett medicinskt ledningsansvar oavsett vem eller vilka det åvilar inte behöver lagfästas.

Experten Bo Hjern anser att den föreslagna bestämmelsen om det medicinska ledningsansvaret fått ett så oklart innehåll att den i själva verket inte innebär någon garanti för kvalitet i vården. Genom att HSU har avstått från att närmare precisera området för det medicinska ledningsansvaret har utredningen ryckt undan grunden för ansvarets utövande. Den föreslagna bestämmelsen har inte samma karaktär som motsvarande regler i dagens lagstiftning. Vidare har HSU skapat ytterligare ansvarsområden som varken kan definieras som medicinska eller administrativa. Resultatet är en betydande osäkerhet om ansvarsregleringen inom hälso- och sjukvården som inte är acceptabel ur vare sig patientens eller personalens synvinkel.

Remissinstanserna

Det stora flertalet remissinstanser har ingen erinran mot förslaget i denna del.

Några år dock kritiska mot förslaget. Socialstyrelsen instämmer i utredningens bedömning att det medicinska yrkesansvaret inte behöver regleras i en hälso- och sjukvårdslag. Samtidigt understryker styrelsen vikten av att klarhet skapas om vad som i ansvars- hänseende gäller för de inom vården verksamma och att det vore av värde om dessa frågor klargjordes i motiven till en hälso- och sjukvårdslag.

Utredningens förslag att det'administrativa ledningsansvaret inte skall regleras i lag tillstyrks av Landstingsförbundet och ett flertal landstingskom- muner. Enligt förbundet är det naturligt att huvudmännen får frihet att själva lägga fast den organisationsform som passar dem bäst. Denna frihet hindrar inte att nuvarande organisation bibehålls när den fungerar bra.

TCO instämmer i utredningens uppfattning att nuvarande lagstiftning motverkar en utveckling av inflytande i olika former. TCO anser att det administrativa inflytandet inte bör regleras i lag. Enligt TCO bör den administrativa ledningen bygga på samverkan mellan de yrkesgrupper som har medicinsk resp. omvårdnadsmässig kunskap kombinerad med adminis- trativ utbildning och erfarenhet. Även andra än läkare bör komma i fråga för ledningsfunktionen.

SHSTF framför liknande synpunkter och betonar att ledningsansvaret måste åvila yrkeskategorier med kompetens och utbildning inom medicin och omvårdnad. SHSTF tar därför avstånd från utredningens förslag att

• Sida 79
•  Original

Prop. 1981/82:97 79

förtroendevalda skall avgöra om särskild sakkunskap behövs för arbetsle- dande och andra befattningar.

Sveriges läkarförbund menar att administrativa och medicinska beslut i praktiken inte kan särskiljas. Det är därför orimligt att inte ge föreskrifter i lag om det administrativa ansvaret på kliniknivå. Liksom hittills bör överläkare vara klinikchef. Svenska läkarsällskapet framför liknande syn- punkter.

Landstingsförbundet anser det positivt att utredningen försökt slå fast en skillnad mellan det medicinska och administrativa ledningsansvaret. Förbun- det anser inte att lagförslaget behöver förtydligas eller förändras i dessa avseenden. Förbundet är dock medvetet om att många huvudmän ser risker för tillämpningssvårigheter när det gäller gränsdragningen mellan det medicinska och administrativa ledningsansvaret. Förbundet instämmer i dessa farhågor inte'minst när det gäller frågan om att avgöra vad som är förhandlingsbart enligt MBL och vad som inte är det. Det är viktigt att det finns tillgång till annan vägledning än de grundläggande bestämmelser som kan tas in i en ramlag.

Ett femtontal landstingskommuner är i huvudsak positiva till HSU:s förslag rörande det medicinska ledningsansvaret.

Kammarrätten i Stockholm anser att ansvarsförhållandena blir oklara och svåröverskådliga om utredningens förslag om det administrativa och medicinska ledningsansvaret genomförs. Kammarrätten är av den meningen att nuvarande ansvarssystem härigenom kommer att luckras upp. Kammar- rätten anför att HSU har lagt fram förslag om delegation och vidaredelega— tion samt ett ökat företagsdemokratiskt inflytande i verksamheten men har inte samtidigt klargjort vilken återverkan förslagen får på ansvarsfrågan. Förslaget medför enligt kammarrätten rättsosäkerhet för såväl den enskilde som sjukvårdspersonalen. Som rättstillämpande instans anser kammarrätten att en sådan ordning inte kan godtas.

Socialstyrelsen instämmer i utredningens förslag om att det administrativa ledningsansvaret inte längre bör regleras i lag. Socialstyrelsen delar också utredningens bedömning att bestämmelser om det medicinska ledningsan- svaret för läkare bör bibehållas. I verksstyrelsens yttrande har majoriteten ställt sig helt bakom HSU:s lagförslag i denna del. Ordföranden i verksstyrelsen (generaldirektören) har dock anmält skiljaktig mening beträffande utformningen av det medicinska ledningsansvaret. Den begräns- ning av detta ansvar som gjorts av HSU är enligt hennes mening alltför snäv. Generaldirektören anser att detta ansvar också måste inrymma in- och utskrivning av patienter, förande av journaler, användning av medicinskt- teknisk utrustning på ett adekvat sätt samt säkra och effektiva läkemedels- rutiner.

Sveriges läkarförbund menar att HSU:s förslag innebär en väsentlig förändring av det medicinska ledningsansvaret bl.a. genom att detta enligt lagen inte längre skall åvila överläkare utan ospecificerade läkare. Genom

• Sida 80
•  Original

Prop. l981/82z97 80

förslaget ges landstingen möjlighet att dela upp sjukvården i olika ansvarsområden där läkarna endast skall ansvara för medicinsk verksamhet i inskränkt bemärkelse. Sjukvård och medicinsk verksamhet är inte synonyma begrepp enligt förslaget. Vid sidan av den medicinska verksamheten kan det enligt utredningen finnas verksamheter som andra yrkesgrupper har ledningsansvaret för.

Läkarförbundet anser det anmärkningsvärt att utredningen inte försökt att analysera konsekvenserna av sitt förslag beträffande det medicinska ledningsansvaret. Svenska läkaresällskapet har likartade synpunkter.

Statskontoret. riksrevisionsverket och konsumentverket anser att försla- get om det medicinska ledningsansvaret är oklart och utan konkret innebörd. Frågan bör därför enligt deras mening analyseras närmare. RRV anser att det kan vara eftersträvansvärt med ett samlat ansvar för de medicinska, administrativa och ekonomiska funktionerna. Statskontoret anser att överläkare för sitt verksamhetsområde bör åläggas ett ansvar för en behörig och ändamålsenlig sjukvård samt att av bestämmelserna i lagen bör framgå att in- och utskrivning av patienter ingår i detta ansvar. Statskontoret erinrar om att de föreslagna kompletteringarna får återverkningar på vad ett kollektivt avtal om medbestämmande kan komma att innehålla på sjukvår- dens område, eftersom ett sådant avtal inte får stå i strid med sjukvårdslagens bestämmelser.

Sveriges socionomers riksförbund anser att flera skäl föreligger för att mönstra ut det medicinska ledningsansvaret ur lagstiftningen, bl.a. det förändrade synsätt på värden som vuxit fram och där sociala och psykiska faktorer fått en större tyngd som sjukdomsorsak. Om man i helhetssynen på patienten skall kunna ta hänsyn till de psykologiska och sociala förhållan- dena, måste olika kunskapsområden kunna hävda sig jämbördighLiknande synpunkter har förts fram av SKTF, SHSTF, HCK och Sveriges psykolog- förbund.

Overväganden

Hälso- och sjukvårdens viktigaste uppgift för patienten är att svara för de medicinska åtgärder som den enskilde patientens tillstånd kräver. Vård och behandling skall vara grundade på en betryggande medicinsk kompetens. Vårduppgifterna måste utföras med kunnighet och omsorg. För anställning inom hälso- och sjukvården finns särskilda behörighetskrav uppställda för olika yrkesgrupper. Dessa behörighetskrav utgör garantier för säkerhet och kvalitet i vården. För att helt kunna tillgodose patienternas krav på säkerhet i vården måste det arbete som utförs av hälso— och sjukvårdspersonalen också vara förenat med ansvar. Detta ansvar måste också kunna utkrävas när så blir nödvändigt.

• Sida 81
•  Original

Prop. l981/82z97 81

I nuvarande lagstiftning finns regler för det medicinska yrkesansvaret. det administrativa ledningsansvaret samt det medicinska ledningsansvaret. Det medicinska yrkesansvaret regleras sedan den 1 juli 1980 för hälso— och sjukvårdspersonal i första hand genom den s.k. tillsynslagen. Dessutom finns yrkesansvaret för vissa yrkesgrupper preciserat i instruktioner och reglemen- ten för yrkesgrupperna. t.ex. för läkarna i den allmänna läkarinstruktionen (19631341). Jag delar utredningens bedömning att någon särskild reglering av yrkesansvaret inte behöver tas in i den nya hälso- och sjukvårdslagen. Eftersom det medicinska yrkesansvaret är en viktig garanti för att patienterna erbjuds en god och säker vård och för att underlätta förståelsen av författningsregleringen inom hälso- och sjukvården bör en hänvisning till gällande bestämmelser om det medicinska yrkesansvaret dock göras i ramlagen.

När det gäller det administrativa ledningsansvaret har utredningen föreslagit att nuvarande detaljreglering på området skall utmönstras ur lagstiftningen. Vissa remissinstanser har påpekat risker härmed i ansvars- hänseende och svårigheter av praktisk natur att slopa regleringen av området. I princip delar jag utredningens uppfattning att frågan om hur det administrativa ledningsansvaret bör vara fördelat skall ankomma på huvudmännen.

När det gäller det medicinska ledningsansvaret har flera remissinstanser pekat på riskerna med att ansvaret i lagen inte ges tillräcklig omfattning eller att ansvaret inte klart anges. Jag har därför sökt att så detaljerat som möjligt redovisa mina förslag i denna del. Jag föreslår att det medicinska ledningsansvaret skall liksom i dag omfattadiagnos, vård och behandling i det enskilda fallet. Detta innebär ett yttersta ansvar för att underställd personal fullgör sina medicinska åligganden. Ansvaret omfattar förutom vården av enskilda patienter i strikt mening också in- och utskrivning av patienter innefattande även prioritering mellan patienter och ansvar för remitterade patienter. I ledningsansvaret ingår också ett ansvar för att journal förs för patienten. att befintlig medicinsk-teknisk utrustning används på det sätt som ur sjukvårdssynpunkt bäst gagnar patienten samt ansvar för riktig och säker medicinering.

I flera remissyttranden har framförts synpunkter på att det medicinska ledningsansvaret inte bör vara förbehållet läkare. Utvecklingen inom hälso- och sjukvården, varvid bl.a. sociala och psykiska faktorer kommit att tillmätas en ökad betydelse som sjukdomsorsak. motiverar enligt dessa remissinstanser att även andra yrkesgrupper än läkare — t.ex. psykologer. kuratorer. sjuksköterskor och sjukgymnaster — kan åläggas ett medicinskt ledningsansvar. Jag är medveten om att förhållandena inom vissa verksam- hetsområden. bl.a. inom delar av den psykiatriska vården, är sådana att det redani dag kan övervägas att lägga delar av ledningsansvaret på någon annan än läkare. Det förefaller troligt att utvecklingen inom hälso- och sjukvården kommer att förstärka behovet av alternativa lösningar. när det gäller

• Sida 82
•  Original

Prop. 1981/82:97 82

ledningen av verksamheten. I likhet med HSU anser jag emellertid att det i de allra flesta fall är nödvändigt att lägga det medicinska ledningsansvaret på en läkare. Som jag redan har utvecklat menar jag att detta ansvar av flera skäl bör vara angivet i lag. Jag föreslåri likhet med utredningen att det medicinska ledningsansvaret läggs på läkare i ledande ställning.

De läkare som har det medicinska ledningsansvaret bör enligt min mening preciseras i den nya lagen. Jag föreslår således att det skall finnas överläkare eller distriktsläkare som har ansvaret för att leda den medicinska verksam- heten inom sina respektive verksamhetsområden. Jag föreslår vidare att annan läkare skall kunna förordnas att fullgöra viss del av en överläkares eller distriktsläkares åligganden. Det är självklart att dessa läkare har specialistbehörighet inom verksamhetsområdet.

Jag anser i likhet med några remissinstanser att det inte är nödvändigt atti lag reglera den medicinskt ledningsansvarige läkarens delegationsmöjlighe- ter. De principer som av hävd gäller om delegation inom sjukvården bör även fortsättningsvis tillämpas. Dessa torde internationellt sett vara långtgående. Principerna för delegation inom sjukvården finns redovisade i socialstyrel— sens kungörelse med allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård m.m. (SOSFS M 1980:100). Det bör påpekas att delegationen endast kan avse vissa avgränsade uppgifter och aldrig hela ansvaret. Den ledningsansvarige läkaren kan sålunda inte helt frånhända sig detta ansvar.

Jag vill i detta sammanhang peka på att de läkare som åläggs ett medicinskt ledningsansvar när det gäller vård och behandling av enskilda patienter. endast är underställda socialstyrelsens tillsyn och ansvarsnämndens discipli- nära prövning. Det är samtidigt viktigt att understryka att huvudmännen givetvis även i fortsättningen får ange de ramar inom vilka övriga åtgärder inom det medicinska ledningsansvaret t.ex. in- och utskrivning av patienter får ske. Det är därvid angeläget att de läkare som ålagts ett medicinskt ledningsansvar deltar i huvudmannens planering av verksamheten.

Avtal mellan arbetsgivare och arbetstagare med stöd av medbestämman- delagen blir således utan verkan i den mån de skulle strida mot lagreglerna om de uppgifter som omfattas av det medicinska ledningsansvaret. Med lagregler avses här också regler som utfärdas med stöd av lag.

Jag finner det vara angeläget att det ges möjlighet för huvudmännen att. när vårdmässiga och organisatoriska skäl talar för det. i enskilda fall få dispens från lagens bestämmelser om det medicinska ledningsansvaret. Det kan t.ex. vara befogat att undanta vissa verksamheter från reglerna om medicinskt ledningsansvar, när de socialmedicinska aspekterna på vården och behandlingen är av avgörande betydelse. Det kan vidare vara rimligt att överväga att ge dispens från bestämmelserna om det medicinska lednings— ansvaret, när det faktiska ansvaret för vården ligger på någon annan än läkare. Så är t.ex. ofta fallet vid ett sjukhem. där en sjuksköterska har det löpande vårdansvaret och läkaren endast tjänstgör ett fåtal timmar i veckan.

• Sida 83
•  Original

Prop. 1981/82:97 83

Läkare skulle om dispens ges snarast få ställning som konsult. Samma synsätt kan också tillämpas på avdelningar för sjukgymnastisk behandling.

Vissa verksamheter inom hälso- och sjukvården kan vidare vara av den karaktären att de snarare hör hemma inom det tekniska än det medicinska kompetensområdet. Detta kan exempelvis gälla"medicinskt-tekniska avdel- ningar. avdelningar för sjukhusfysik och liknande enheter.

Även när det gäller verksamhet av denna tekniska natur bör" huvudmannen i enskilda fall kunna få dispens från lagens bestämmelser så att verksamheten i fråga undantas från det medicinska ledningsansvaret.

Att viss verksamhet undantas från medicinskt ledningsansvar innebär självklart ingen ändring vad gäller vederbörande läkares ansvar för undersökning, diagnos och behandling av varje enskild patient och i samband därmed utfärdade ordinationer och remisser.

Socialstyrelsen bör bemyndigas att efter framställning från en sjukvårds- huvudman pröva om förutsättningar föreligger att medge undantag från lagens bestämmelser om medicinskt ledningsansvar. En sådan dispensrätt knyter givetvis nära an till socialstyrelsens uppgifter som tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården.

Flera remissinstanser har pekat på riskerna med att stora delar av hälso- och sjukvården genom utredningens förslag kan bli föremål för förhandlingar enligt medbestämmandelagen och att detta förhållande kan inkräkta på patienternas berättigade krav på säkerhet och kvalitet i vården. Med den utformning det medicinska ledningsansvaret nu föreslås få. anser jag att patienternas intressen blivit väl tillgodosedda i dessa hänseenden. En god balans måste härmed också anses ha uppnåtts mellan patienternas och personalens intressen. i de fall dessa inte överensstämmer.

Jag vill slutligen i likhet med flera remissinstanser framhålla att ansvars- frågorna inom hälso- och sjukvården är komplicerade och att vissa ytterligare klarlägganden kan behövas. Av denna anledning avser jag föreslå regeringen att ge 1981 års behörighetskommitté i uppdrag att se över vissa frågor som rör ansvarsfördelning inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten skall därvid vara det förslag som nu läggs fram beträffande medicinskt ledningsansvar. Strävan bör vara att klargöra ansvars— och arbetsfördelningen mellan framför allt läkare och vissa andra yrkesgrupper, t.ex. distriktssköterskor, barnmor- skor och sjuksköterskor.

2.3.6.3 Bestämmelser om behörighet och tillsättning m.m. Nuvarande förhållanden

I Sverige står det i princip var och en fritt att utöva verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Till skydd för allmänheten finns det dock omfattande begränsningar i denna frihet främst genom lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k.

• Sida 84
•  Original

Prop. 1981/82:97 84

kvacksalverilagen. För vissa grupper som är verksamma inom hälso- och sjukvården finns bestämmelser om legitimation eller krav på viss kompetens. Bestämmelser om legitimation finns f.n. för läkare. tandläkare, barnmor- skor, sjuksköterskor. sjukgymnaster. glasögonoptiker och psykologer. För flera av dessa grupper utgör legitimationen ett villkor för behörighet att inneha anställning inom den allmänna hälso- och sjukvården. För läkare och sjuksköterskor finns dessutom krav på viss vidareutbildning för rätt att inneha vissa tjänster inom sjukvårdsorganisationen. För några yrkesgrupper gäller inte bestämmelser om legitimation men verksamheten är ändå rättsligt reglerad. För det stora flertalet yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården finns inga bestämmelser om legitimation eller annan rättslig reglering av yrket.

De bestämmelser som reglerar tillsättningsförfarande och behörighetsvill- kor syftar i första hand till att tillgodose kravet på god kvalitet och säkerhet i vården.

För läkare återfinns behörighetsvillkor för anställning — förutom i den grundläggande lagen om behörighet att utöva läkaryrket —i sjukvårdskungö- relsen. Villkoren för specialistkompetens för läkare återfinns i kungörelsen (1972:678) med tillämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket. I sjukvårdskungörelsen regleras vidare sakkunnigför- farandet vid tillsättning av läkartjänster samt vikariatsförordnanden på dessa tjänster. Kraven för behörighet att inneha tjänst resp. vikariat på tjänst som sjuksköterska, barnmorska och sjukgymnast finns också i sjukvårdskungö- relsen. Kraven på vidareutbildning för innehav av vissa sjukskötersketjäns— ter finns i bestämmelser som socialstyrelsen utfärdat.

Utredningen

HSU anser att dagens detaljreglering av förfarandet vid tillsättning av läkartjänster passar mindre väl in i en lagstiftning av ramkaraktär. Detaljregleringen behövs enligt utredningens bedömning inte för att garantera att till varje tjänst knyts den person av de sökande som har de bästa kvalifikationerna och inte heller för de enskilda sökandenas rättssäkerhet. Utredningen pekar på att en förenklad ordning skulle stämma bättre överens med den principiella inställningen att landstingskommunerna i fortsättning- en skall bära samhällets ansvar för hälso- och sjukvården.

HSU konstaterar vidare att behörighetsbestämmelserna för hälso- och sjukvårdspersonalen är spridda i olika författningar. att dessa kommit till vid olika tillfällen och att det kan anföras åtskilliga skäl för en särskild översyn av bestämmelserna. Ett samlat övervägande borde enligt utredningen också omfatta frågor om behörighet på områden. som f.n. inte är författningsreg- lerade. Det borde även omfatta tillsättningsförfarandet samt frågan om kompetenskrav på olika nivåer. t.ex. för anställning i ledande ställning.

Utredningen föreslår att detaljregleringen av tillsättande av läkartjänster

• Sida 85
•  Original

Prop. 1981/82:97 85

utmönstras ur lagstiftningen och att detta sker utan avvaktande av en central översyn på området. Vidare föreslås att de bestämmelser som behövs för att reglera behörigheten för anställning inom den allmänna hälso- och sjukvår- den, i avvaktan på den särskilda översynen. förs över till en särskild förordning. Utredningen lägger fram förslag till en sådan förordning.

Utredningen förutsätter att det tillsättningsförfarande som arbetsmarkna- dens parter i framtiden enas om i många avseenden kommer att överens- stämma med det nuvarande väl prövade och fungerande förfarandet. Utredningen räknar också med att de meritvärderingsråd som socialstyrelsen har utfärdat i ämnet även i framtiden kommer att vara vägledande för huvudmännen.

Remissinstanserna

Förslaget om att behörighetsbestämmelser och tillsättningsregler bör ses över i särskild ordning tillstyrks av ett flertal remissinstanser. Det under- stryks från flera håll att denna översyn bör ske skyndsamt så att nya bestämmelser kan trädai kraft i anslutning till att hälso- och sjukvårdslagen blir tillämplig. Några remissinstanser är dock kritiska mot att de nuvarande bestämmelserna om tillsättning av läkartjänster m.m. inte förs över från nuvarande sjukvårdslagstiftning.

Overväganden

Som jag redan berört tillkallade förutvarande statsrådet Holm efter regeringens bemyndigande under hösten 1980 en särskild utredare för att göra en allmän översyn av bestämmelserna om legitimation och annan behörighet på hälso- och sjukvårdens område. I utredarens uppdrag ligger även att överväga behovet av särskilda bestämmelser om behörighet till anställning samt tillsättningsbestämmelser inom den offentliga hälso- och sjukvården. Även behovet av olika behörighetskrav för anställning på olika nivåer bör övervägas. Jag anser att gällande bestämmelser om behörighets- villkor för anställning inom hälso- och sjukvården och om tillsättning och sakkunnigförfarande rörande läkartjänster i sak bör behållas oförändrade i avvaktan på att denna översyn sker. [ hälso- och sjukvårdslagen bör tas in ett bemyndigande för regeringen att meddela sådana föreskrifter.

Som jag tidigare framhållit får regeringen med stöd av 33 å sjukvårdslagen meddela från lagen avvikande föreskrifter beträffande sjukhus, där under- visning för blivande läkare bedrivs eller skall bedrivas. Enligt 36 å sjukvårdslagen får vidare tjänst som distriktsläkare vara förenad med tjänst som lärare vid-högskola. Regeringen meddelar bestämmelser om tillsättning av distriktsläkartjänst, förenad med sådan tjänst.

Med stöd av bestämmelserna har utfärdats kungörelsen (19701704) om kommunala undervisningssjukhus (KUSK). Med kommunalt undervisnings- sjukhus förstås sjukhus, som upplåtits för läkarutbildning enligt läkarutbild-

• Sida 86
•  Original

Prop. 1981/82:97 86

ningsavtal. KUSK tar främst upp vilka läkare, som får finnas vid undervis- ningssjukhusen, och hur tillsättningen av läkartjänsterna vid sjukhusen skall ske. Vidare fastslås läkarnas undervisningsskyldighet.

Enligt KUSK kan regeringen förordna om att läkartjänster vid dessa undervisningssjukhus förenas med lärartjänst vid berörd högskoleenhet. Sådan läkartjänst tillsätts i den ordning som gäller för lärartjänsten. På förslag får emellertid endast uppföras den som har behörighet till läkartjäns- ten.

Sålunda har regeringen förordnat om förening av professurer med överläkartjänster vid de kommunala undervisningssjukhusen. Tjänst som klinisk lärare är förenad med tjänst som biträdande överläkare och i några enstaka fall med överläkartjänst.

I KUSK finns medgivande att bl.a. kliniska amanuenser får biträda i sjukvården. Tjänst som klinisk amanuens är inrättad vid högskoleenheten, men t jänsteinnehavaren fullgör även sjukvård på som regel avdelningsläkar- nivå. Sjukvårdshuvudmännen betalar enligt gällande läkarutbildningsavtal en tredjedel av kostnaderna för sådana tjänster.

Klinisk lärare förordnas tills vidare för högst sex år. Förordnande på tjänst som klinisk amanuens meddelas tills vidare för högst tre år. varefter förlängt förordnande får meddelas tills vidare för längst samma tid. Förordnande får ges för sammanlagt högst sju år.

Bakgrunden till att dessa förordnanden ges för viss tid är tjänsternas karaktär av meriteringstjänster.

Även tjänster som biträdande överläkare och avdelningsläkare har ansetts böra som regel vara genomgångstjänster vid undervisningssjukhusen för att läkare skall få möjlighet att under sin läkarbana skaffa sig fördjupade kunskaper vid dessa högspecialiserade sjukhus. I överensstämmelse härmed föreskrivs i 11å KUSK att biträdande överläkare och avdelningsläkare förordnas för sex år, om ej särskilda skäl föranleder förordnande för kortare tid. Socialstyrelsen får emellertid- medge att förordnande meddelas tills vidare.

Högskoleenheterna har genom KUSK tilldelats ett särskilt inflytande över tillsättningen av läkartjänsterna vid de kommunala undervisningssjukhusen genom att få utse sakkunniga som skall lämna tjänsteförslag. De sakkunnigas beslut om tjänsteförslag kan överklagas genom besvär hos socialstyrelsen.

Som en följd av den nya ramlagen för hälso— och sjukvården måste betydande ändringar görasi KUSK. Vissa av de bestämmelser som enligt min mening bör behållas är vidare av den karaktären att de numera bör meddelas i lag. Den nya lagen bör gälla alla enheter inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården som upplåtits för grundläggande utbildning av läkare och således inte som nu enbart enheter vid de kommunala undervisnings- sjukhusen. Detta har bl.a. betydelse för möjligheten att förena läkartjänst för sjukvård med lärartjänst för forskning, undervisning och examination även vid sjukhus och vårdcentraler utanför dessa sjukhus. Jag vill i detta

• Sida 87
•  Original

Prop. 1981/82:97 87

sammanhang erinra om att det i gällande avtal mellan staten och berörda sjukvårdshuvudmän om läkarutbildning och forskning (LUA-avtalcn) inte gjorts en sådan uppdelning mellan sluten och öppen vård som i KUSK. I övrigt bör nu gällande bestämmelser efter en redaktionell överarbetning bibehållas. _

Den valda lösningen bör ses som ett provisorium i avvaktan på en närmare översyn av bestämmelser om tillsättning. sakkunnigförfarandet m.m. gom redan pågår. Vidare bör övervägas om inte vissa av de bestämmelser _som nu regleras i författning bör kunna föras över till läkarutbildningsavtal.

2.4 Tillsyn och kontroll Nuvarande förhållanden

Enligt sjukvårdslagen utövas högsta tillsynen över landstingskommuner- nas sjukvårdande verksamhet av socialstyrelsen. Hälso— och sjukvårdsper- sonalen står enligt tillsynslagen i yrkesutövningen under tillsyn av socialsty- relsen. Socialstyrelsens tillsynsbefogenheter regleras ytterligare genom tillämpningsförfattningar och i styrelsens instruktion.

Socialstyrelsen verkar genom föreskrifter och allmänna råd för att av statsmakterna fastlagda riktlinjer för hälso- och sjukvården följs. Styrelsen följer verksamheten bl.a. genom inspektioner.

Enligt 10å tredje stycket sjukvårdskungörelsen (1972z676) åligger det sjukhusdirektören vid sjukhus att omedelbart anmäla till socialstyrelsen och polismyndigheten samt underrätta sjukvårdsstyrelse och direktion om någon åsamkas allvarlig skada eller får allvarlig sjukdom i samband med behandling på sjukhuset eller om det finns anledning att befara att sådan skada eller sjukdom senare kan uppkomma på grund av behandlingen.

Anmälan behöver inte ske om det är uppenbart att vårdslöshet eller försummelse inte har förelegat. Om sjukhusdirektören inte är läkare åvilar det chefsläkaren att i samråd med sjukhusdirektören fullgöra anmälnings- skyldigheten (11 å 1. Sij). Utövas ledningen av sjukhuset av en läkare som styresman åvilar anmälningsskyldigheten denne (12 å Sij). Bakgrunden till bestämmelserna, som allmänt kallas ”Lex Maria", är ursprungligen några förgiftningsfall med dödlig utgång som år 1936 inträffade vid Maria sjukhus i Stockholm. ,

Enligt Sij åligger det vidare överläkare och övriga läkare vid sjukhus att omedelbart underrätta chefsläkare eller styresman om förhållanden som avses i 10å tredje stycket kungörelsen.

Utredningen

HSU anser att statens tillsyn i ökad utsträckning bör avse en uppföljning av att målen för verksamheten uppnås. Därigenom kopplas tillsynen på ett naturligt sätt till planeringen och får en klart vidareutvecklande inriktning.

• Sida 88
•  Original

Prop. 1981/82:97 88

Tillsynen bör vidare enligt HSU ha en övergripande och rådgivande inriktning.

Utredningen anser att det även i fortsättningen kommer att finnas behov av individuell tillsyn från statligt håll. inriktad på att kraven på kvalitet och säkerhet iakttas i vården och behandlingen av enskilda fall. Även denna tillsyn, vilken innebär ett rättsskydd för den enskilde. förutsätts kunna ge kunskaper om tillståndet inom hälso- och sjukvården. I tillsynen ligger enligt HSU även en rätt att vid behov inspektera verksamheten. Enligt HSU bör det vara av intresse för huvudmännen att öka utnyttjandet av central expertis bl.a. för hjälp i skilda bedömningsfrågor. Inspektionernas karaktär av rådgivning och vägledning till sjukvårdshuvudmännen bör sålunda marke- ras.

HSU ifrågasätter om syftet med en anmälningsskyldighet av sjukdom eller skada i samband med behandling skall vara att se till att disciplinär påföljd drabbar den som visas ha gjort sig skyldig till någon försumlighet. Utredningen anser att en sådan bestämmelse i vart fall inte hör hemma i en hälso- och sjukvårdslag. Syftet med en anmälningsskyldighet bör enligt utredningen främst vara att förebygga skada och därigenom förbättra sjukvårdens kvalitet. Med ett sådant syfte bör anmälningsskyldigheten inte begränsas till de fall där försumlighet och vårdslöshet föreligger hos någon anställd. En anmälningsskyldighet som avser att skydda patientens allmänna säkerhet bör enligt utredningen inte heller begränsas till att enbart avse läkare eller enbart vård vid sjukhus. Utredningen föreslår att anmälnings- skyldigheten läggs på sjukvårdshuvudmännen och omfattar fall då skada och sjukdom inträffat eller risk härför uppkommit och inte ligger inom ramen för vad som kunnat förutses. Anmälningen bör göras till socialstyrelsen som tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården. En eventuell anmälningsskyl- dighet till polismyndighet bör enligt utredningens mening inte regleras i detta sammanhang.

Enligt utredningen bör det ankomma på socialstyrelsen att i samråd med huvudmännen och företrädare för aktuella personalgrupper arbeta ut normer för hur anmälningsskyldigheten skall organiseras. Landstingskom- munen bör ges frihet att själv avgöra hur anmälningssskyldigheten skall fullgöras exempelvis i lokala reglementen. Anmälan bör enligt utredningen ske utan onödigt dröjsmål även om kravet på snabbhet inte blir lika utpräglat som vid tillämpningen av nuvarande bestämmelser. Det bör enligt utred- ningens mening ankomma på socialstyrelsen att systematisera inkommet material och vidta åtgärder för att förbättra säkerheten t.ex. genom att utfärda allmänna råd.

Enligt HSU bör regeringen bemyndigas att utfärda föreskrifter om åligganden för landstingskommunerna att anmäla när någon skadats i samband med vård eller när fara för sådan skada uppkommit.

• Sida 89
•  Original

Prop. 1981/82:97 89

Remissinstanserna

Vid remissbehandlingen har förslaget i denna del fått ett delvis blandat mottagande. Socialstyrelsen menar att det är svårt att ställa upp någon allmängiltig princip för utformningen av statens tillsyns— och kontrollfunk- tioner. En avvägning måste ske mellan å ena sidan intresset av ett ökat lokalt inflytande och utveckling av den kommunala självstyrelsen. å andra sidan kraven på rättssäkerhet och lika tillgång till samhällsservice. Den föreslagna lagen medger enligt socialstyrelsen att styrelsen får rikta sina föreskrifter inte bara till personalen inom hälso- och sjukvården utan också till huvudmännen för att trygga enskilda människors säkerhet i vården.

Tillsynsfunktionens syfte kan enligt socialstyrelsen sägas vara övervakning samt uppföljning, vägledning och utveckling. Tillsynen har en vägledande och kunskapsförmedlande karaktär men innefattar också en skyldighet att värna om den personliga rätten i det enskilda fallet.

Landstingsförbundet, liksom det tiotal landstingskommuner som yttrat sig i frågan. instämmer i utredningens allmänna synsätt när det gäller samspelet mellan landstingskommunerna och staten. Landstingsförbundet konstaterar att socialstyrelsen enligt utredningsförslaget även i fortsättningen skall vara tillsynsmyndighet men utöva tillsynen i delvis förändrade former. Lands- tingsförbundet tillstyrker att tillsynen inriktas på fortlöpande och nära samråd.

Riksrevisionsverket anser att en risk finns att den statliga tillsynsverksam- heten inom ett område med kommunalt självbestämmande kan komma att bedrivas på ett passivt sätt. Riksrevisionsverket anser att det även i fortsättningen måste finnas någon form av statlig styrning av hälso- och sjukvården. Tillsynen bör enligt verkets mening främst bestå i att bevaka och aktivt verka för att verksamheten inom hälso- och sjukvårdsområdet utvecklas i enlighet med statsmakternas intentioner.

De fackliga organisationerna TCO. SKTF, SKAF. SHSTF, Legitimerade Sjukgymnasters riksförbund och Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter uttrycker stark tveksamhet till utredningens förslag i denna del.

TCO anser att socialstyrelsens roll som tillsynsmyndighet måste preciseras mycket mera ingående än vad som har gjorts i utredningsförslaget. Svenska läkaresällskapet och Sveriges Läkarförbund är negativa till utredningens förslag i denna del. Läkarförbundet konstaterar att den nuvarande sjuk— vårdslagen ger regeringen rätt att utfärda generella tillämpningsanvisningar till lagen. vilket också skett i form av sjukvårdskungörelsen. Enligt förslaget till hälso- och sjukvårdslag inskränks regeringens befogenhet till att meddela föreskrifter för att trygga enskilda människors säkerhet i vården samt föreskrifter om viss anmälningsskyldighet. Detta innebär en långtgående inskränkningi regeringens möjligheter till ingripande jämfört med dagsläget. Eftersom regeringen inte heller kan överlåta mer åt socialstyrelsen än den själv har befogenhet att bestämma kan inte heller socialstyrelsen utfärda

• Sida 90
•  Original

Prop. 1981/82:97 90

föreskrifter i annat än säkerhetsfrågor. Liknande synpunkter förs fram av Sveriges tandläkarförbund.

HCK anser att en ramlagstiftning förutsätter att tillsynsmyndigheten har en stark roll. [ förslaget har socialstyrelsens roll enligt HCK tonats ner i alltför hög grad.

Socialstyrelsen tillstyrker förslaget i fråga om landstingskommunernas anmälningsskyldighet. Även de landstingskommuner som uttalat sig i denna del är i princip positiva till förslaget. Från något håll uttrycks emellertid farhågor för att den föreslagna regleringen blir alltför allmän. Vidare efterlyses en mer detaljerad och precis lagstiftning i frågan om vem anmälningsskyldigheten åvilar.

Kammarrätten i Stockholm ställer sig tveksam till förslaget om att anmälningsskyldigheten skall åvila landstingskommunen. Ett sådant system medför enligt kammarrättens mening risk för tidsutdräkt. Kammarrätten kan inte heller ansluta sig till förslaget att de enskilda landstingen själva skall bestämma formerna för anmälningsskyldigheten. eftersom detta medför risker för oenhetlighet i landet.

Överväganden

Jag delar i huvudsak den uppfattning som framförts av HSU i fråga om principerna för socialstyrelsens tillsyn och kontroll över hälso- och sjukvår- den. I stora delar överensstämmer utredningens uppfattning med förslagen i prop. 1979/80:6 om socialstyrelsens uppgifter och organisation m.m., vilken antagits av riksdagen.

I olika sammanhang har under senare år eftersträvats en ökad handlings- frihet för kommuner och landstingskommuner. Avsikten har varit att genom en minskad statlig detaljkontroll stärka kommunernas och landstingskom- munernas roll i samhället samt öka effektiviteten inom såväl den statliga som kommunala sektorn. Kraven på en likformig service medför emellertid i vissa fall behov av att bibehålla den statliga tillsynen. Dessa krav är särskilt framträdande när det är fråga om att tillförsäkra den enskilde medborgaren rättssäkerhet och att förverkliga övergripande mål som statsmakterna beslutat om. Vid utformningen av den statliga tillsyns- och kontrollfunktio- nen gäller således delvis motstridiga intressen. En avvägning måste ske för varje verksamhetsområde mellan intresset av ett ökat lokalt inflytande och kraven på rättssäkerhet och lika villkor när det gäller tillgång till samhälls- service. Självfallet mås'te kraven på rättssäkerhet och lika tillgång till service tillmätas stor betydelse inom hälso- och sjukvården.

Kraven på rättssäkerhet och tillgång till en god vård är såsom HSU framhållit av en sådan avgörande betydelse för den enskilde att hälso- och sjukvården måste kunna kontrolleras genom statlig tillsyn.

Tillsynsansvarct bör liksom för närvarande ligga på socialstyrelsen." I tillsynen ligger såväl att kontrollera som att följa och stödja verksamheten.

• Sida 91
•  Original

Prop. 1981/82:97 91

Med hänvisning till vad jag tidigare anfört blir en av socialstyrelsens huvuduppgifter som tillsynsmyndighet att tillgodose medicinska. sociala och rättsliga säkerhetskrav såväl för enskilda patienter som för verksamheten samt att se till att gällande bestämmelser inom området följs.

I tillsynen läggs allt större vikt vid att följa och stödja huvudmännens verksamhet. En aktiv tillsynsverksamhet innebär en fortlöpande uppföljning av hälso- och sjukvårdsverksamheter. l tillsynsuppgiftcrna ingår också att verka för att hälso- och sjukvården utvecklas i enlighet med statsmakternas intentioner. En viktig uppgift för socialstyrelsen är bl.a. att i samarbete med Spri följa den alltmer komplicerade tekniska utvecklingen inom sjukvården. Styrelsen bör kunna fullgöra dessa uppgifter genom bl.a. överläggningar med huvudmännen och allmänna råd i olika ämnen till ledning för huvudmän- nen.

I tillsynsfunktionen ligger av hävd en rätt att vid behov inspektera verksamheten. Socialstyrelsen har utnyttjat denna rätt, då omständigheterna har påkallat det. Vidare har det förekommit att huvudmännen har begärt inspektion då man önskat få styrelsens uttalande i någon fråga rörande verksamheten. Socialstyrelsen har i dag rätt att inspektera hälso— och sjukvårdspersonalens verksamhet med stöd av föreskrifter i tillsynslagen. Tillsynen enligt denna lag avser främst personalens åligganden i yrkesutöv- ningen. Någon uttrycklig. mera allmän inspektionsrätt över hälso- och sjukvården finns däremot f.n. inte. En sådan rätt bör dock komma till klart uttryck. Inspektionsverksamheten innebär i praktiken — med den utveckling som skett av tillsynsfunktionen — främst ett informations- och erfarenhets- utbyte mellan styrelsen och huvudmännen.

Genom inspektionerna tillförs socialstyrelsen kunskap och ges således även på detta sätt möjligheter att följa utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Styrelsens inspektionsverksamhet vad avser den medicinska vårdkvaliteten bör således liksom hittills i första hand ha karaktären av erfarenhetsåterföring från forskning och försöksverksamhet till fältet och ett utnyttjande av erfarenheterna inom den praktiska verksamheten som underlag för forskning,-utbildning och försöksverksamhet.

Som jag tidigare har berört är det en allmän strävan att undvika en detaljreglering av landstingskommunernas verksamhet. Mitt förslag präglas också av denna principiella grundsyn.

För att skapa ytterligare garantier för patienternas säkerhet är det nödvändigt att regeringen eller efter regeringens bemyndigande socialstyrel- sen kan meddela generella föreskrifter till skydd för patienternas säkerhet i vården och behandlingen. En bestämmelse härom bör. såsom HSU föreslagit. tas in i ramlagen.

Till socialstyrelsens tillsyns- och kontrollfunktioner anknyter även den anmälningsskyldighet vid skada och sjukdom som HSU föreslår skall ersätta dagens "Lex Maria"-bestämmelser.

Såsom utredningen framhåller är det nödvändigt att behålla en anmäl-

• Sida 92
•  Original

Prop. 1981/82:97 92

ningsskyldighet till socialstyrelsen om skador och sjukdomar som inträffat i vården och som inte ligger inom ramen för vad som kunnat förutses eller utgör en normal risk. Huvudsyftet med en sådan bestämmelse bör vara att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till det inträffade — t.ex. tekniskt fel på apparatur. den mänskliga faktorn eller vårdslöshet eller försummelse från någon bland personalen. Många gånger är det av stor betydelse för såväl personalen som patienten eller hans anhöriga att från sakkunnig instans få klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstått. Viktigast är dock att anmälan kan leda till att socialstyrelsen utfärdar föreskrifter eller på annat sätt ingriper för att förebygga att liknande händelser inträffar framdeles. Anmälningsskyldigheten bör begränsas till allvarliga skador och sjukdomar. Detta överensstämmer med vad som redan gäller och torde även ha varit avsett av HSU.

Liksom utredningen anser jag att all hälso- och sjukvårdspersonal bör vara skyldig att anmäla sina iakttagelser om inträffade skador och sjukdomar. Anmälningsskyldigheten bör alltså inte begränsas till skador som inträffat vid sjukhus. Inte heller bör enbart skador som uppkommit till följd av vårdslöshet eller försummelse anmälas.

Utredningen har föreslagit att sjukvårdshuvudmännen åläggs anmälnings- skyldighet med rätt för de enskilda landstingskommunerna att själva närmare bestämma organisationen härav. Jag delar i princip utredningens mening.

För egen del anser jag det naturligt att anmälan görs av den vårdinrättning där händelsen inträffat. Jag finner ingen anledning att anmälan först skall gå till hälso- och sjukvårdsnämnden för att denna sedan skall göra anmälan till socialstyrelsen. [ de fall där skyndsamhet är påkallad skulle ett sådant förfarande vara till direkt men. Däremot är det naturligt att kopia av anmälan sänds till nämnden.

Jag utgår från att anmälningsskyldigheten till socialstyrelsen liksom f.n. kommer att läggas på en läkare eller annan befattningshavare i sjukhusled- ningen eller motsvarande befattningshavare i öppen vård utanför sjukhus.

Bestämmelser om en sådan anmälningsskyldighet bör dock inte tas in i en lag av ramlagskaraktär. Jag har därför för avsikt att föreslå regeringen att meddela sådana bestämmelser med stöd av bemyndigandet jag nyss redogjort för.

Jag vill i detta sammanhang erinra om att det finns andra möjligheter för samhället att skaffa sig en överblick över brister inom sjukvården i syfte att bättre kunna förebygga skador och öka säkerheten. F.n. pågår sålunda en utvärdering av de skadefall som sedan år 1975 anmälts till patientförsäkring- en såsom behandlingsskador. Patientförsäkringens statistik bearbetas f.n. inom en rad olika projektgrupper på uppdrag av Spri. Avsikten är att utifrån en kartläggning upptäcka behandlingsmetoder och hjälpmedel som vållat onormalt mänga skador samt att föreslå åtgärder för att öka säkerheten och förbättra metoderna.

• Sida 93
•  Original

Prop. 1981/82:97 ' 93

Regeringen böri överensstämmelse med vad som enligt tillsynslagen gäller ifråga om tillsynen över hälso— och sjukvårdspersonalen även bemyndigas att meddela föreskrifter för verksamhetens bedrivande.

Den omfattande statistik som främst socialstyrelsen i dag framställer på hälso- och sjukvårdens område grundas på en rad författningar m.m. I sjukvårdskungörelsen (1972:672) finns sålunda bestämmelser om att sjuk— vårdshuvudmännen är skyldig att sända in årsberättelse om verksamheten till socialstyrelsen. På grundval härav framställer styrelsen bl.a. statistik. Statistik över cancersjukdomar bygger vidare på de anmälningar som sjukhusläkare är skyldiga att sända in till socialstyrelsen enligt kungörelsen om cancerregistrering (MF 1968:l ). När det gäller aborter och steriliseringar finns det lagar och på dem grundade cirkulär som styrelsen givit ut (1974z595) och (19752580) respektive (MF 19741100 och 1975:115 och 116).

l HSU:s förslag till hälso- och sjukvårdslag finns inga föreskrifter om att socialstyrelsen skall ha möjlighet att inhämta uppgifter från bl.a. sjukvårds- huvudmännen som underlag för hälso- och sjukvårdsstatistik m.m. l propositionen om socialstyrelsens uppgifter och organisation m.m. framhålls att ett viktigt led i styrelsens uppgifter är att se till att för socialsektorn nödvändig statistik produceras. Det bör också ankomma på styrelsen att i samråd med landstings- och kommunförbunden se till att behovet av statistisk information rörande hälso- och sjukvård tillgodoses.

Jag har från landstingsförbundet inhämtat att förbundet har för avsikt att medverka till att socialstyrelsen får tillgång till sådan statistik som gör det möjligt att följa och analysera hälso- och sjukvårdsutvecklingen. Någon anledning att i hälso- och sjukvårdslagen ta in föreskrifter i detta hänseende föreligger sålunda inte.

2.5 Statlig planering och samordning Bakgrund

Enligt propositionen om socialstyrelsens uppgifter och organisation m.m. (prop. 1979/8026) har staten och landstingskommunerna ett gemensamt ansvar för hälso- och sjukvårdens omfattning. kvalitet och framtida utveckling. Statens uppgifter i detta avseende är att på riksplanet samordna de olika delarna av samhällsverksamheten och göra de avvägningar som är nödvändiga för att utnyttja tillgängliga resurser med hänsyn till den övergripande välfärdspolitiken. Statens övergripande ansvar för hälso- och sjukvården innebär bl.a. att påverka omfattningen och inriktningen av verksamheten. '

Vissa planeringsfrågor inom hälso- och sjukvårdssektorn handläggs inom socialdepartementets sjukvårdsdelegation. Denna är sammansatt av företrä- dare för berörda departement. ämbetsverk. landstingsförbundet samt de fackliga organisationerna. Delegationen har till uppgift att följa utbyggnaden av Vårdresurserna i landet samt att verka för en samordning av hälso- och

• Sida 94
•  Original

Prop. l981/82z97 94

sjukvårdsplaneringen. Den fullgör också vissa myndighetsfunktioner. Sålun- da fastställer delegationen årligcn ett program för fördelningen av nya - läkartjänster (175 sjukvårdskungörelsen).

Enighet råder om att det är nödvändigt att samordna kommunernas verksamhet med den övergripande statliga politiken. I riksdagens beslut om den kommunala ekonomin (prop "1978/79:95. FiU 35. rskr 335) underströks behovet av en ökad samverkan mellan staten och kommunerna. [ enlighet med beslutet äger årligen kommunalekonomiska överläggningar rum mellan regeringen, landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet.

Avsikten är att dessa överläggningar skall bidra till att utvecklingen av den kommunala verksamheten anpassas till de samhällsekonomiska förutsätt- ningarna. Överläggningarna rör bl.a. den volymutveckling inom bl.a. hälso- och sjukvården som är acceptabel från samhällsekonomisk synpunkt under de närmaste åren.

Socialstyrelsen skall enligt riksdagens beslut om socialstyrelsens framtida uppgifter och organisation m.m. ha ett allmänt ansvar att medverka i planeringen av bl.a. hälso- och sjukvården och svara för tillsyn inom området. Styrelsen skall därvid verka för att statsmakternas beslut och intentioner verkställs. Det är vidare en klart uttalad strävan att i den statliga planeringen och tillsynen begränsa kontroll och detaljreglering till förmån för en ramstyrning som anger de allmänna riktlinjerna för den kommunala verksamheten. Tyngdpunkten i socialstyrelsens framtida verksamhet förut- sätts komma att ligga på kunskapsutveckling och allmänna råd.

Socialstyrelsens roll inom hälso- och sjukvårdsplaneringen är att ta fram underlag för såväl statsmakternas vårdpolitiska beslut som de kommunala huvudmännens planering samt att yttra sig över planer för utbyggnaden. Vidare skall socialstyrelsen sammanställa och analysera dessa planer, verka för att planerna så långt möjligt utformas enhetligt samt på central nivå följa upp planeringen av hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen skall också medverka i personal- och utbildningsplanering med syfte att anpassa utbildning och personaltillgång till de behov som finns.

Landstingskommunernas femårsplaner (LKELP) ställs f.n. samman årligeni samarbete mellan landstingsförbundet och socialstyrelsen. Princip- planerna. som sträcker sig över tio år. har sammanställts och kommenterats i ett gemensamt arbete av socialstyrelsen och sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri). Av5ikten med detta arbete är bl.a. att ge underlag för statsmakternas hälsopolitiska beslut m.m. samt landstingskommunernas fortsatta planering.

När det gäller den långsiktiga inriktningen av hälso- och sjukvården har socialdepartementets sjukvårdsdclegation startat ett större projekt. Hälso- och sjukvården inför 90—talet (HS 90).

Spri. som drivs gemensamt av staten och sjukvårdShuvudmännen. har till uppgift att på olika sätt ge sjukvårdshuvudmännen råd samt främja. samordna och medverka i planerings- och rationaliseringsarbetet. En viktig

• Sida 95
•  Original

Prop. 1981/82:97 95

uppgift för Spri är även att förmedla information i utvecklingsfrågor till sjukvårdshuvudmännen.

Utredningen

HSU anser att staten har till uppgift att samordna de olika delarna av samhällsverksamheten och göra de avvägningar. som är nödvändiga för att utnyttja tillgängliga resurser med hänsyn till dels samhällsekonomin och arbetskraftssituationen, dels hälsopolitiska värderingar. Statens planerings- insatser innebär sålunda en avvägning av resurser såväl mellan hälso- och sjukvården och övriga samhällssektorer som mellan olika delar av hälso— och sjukvården. Den statliga planeringssamordningen är en övergripande politisk uppgift.

Utredningen går inte in på frågan om det i framtiden behövs något särskilt samrådsorgan som motsvarar socialdepartementets sjukvårdsdelegation.

Utredningen anser att det även i fortsättningen i första hand bör ankomma på socialstyrelsen att företräda staten i dessa frågor på central förvaltnings- nivå. Styrelsen bör ha ett allmänt ansvar att följa och stödja den regionala och lokala hälso- och sjukvårdsplaneringen samt att utöva tillsyn och kontroll av landstingskommunernas verksamhet. En utgångspunkt är att samarbetet mellan socialstyrelsen samt landstings- förbundet och Spri och vid behov även personalorganisationer kan vidareut- vecklas. Fortlöpande överläggningar bör också ske mellan socialstyrelsen samt berörda huvudmän och regionala samverkansnämnder.

Styrelsen skall ta fram underlag till regering och riksdag för hälsopolitiska beslut samt för överväganden av mer övergripande art i planeringsfrågor. Statsmakternas hälsopolitiska mål och andra viljeyttringar skall tolkas och vidareutvecklas.

Styrelsen skall också ta fram underlag för det samråd i vissa hälso- och sjukvårdsfrågor mellan landstingskommuner. kommuner och staten. som förutsätts i prop. 1978/79:95 om den kommunala ekonomin.

Styrelsen skall också göra jämförelser och sammanställningar av plane- ringsresultaten till underlag för bl.a. bedömningar och värderingar på riksnivå. Vidare skall styrelsen medverka i den fortsatta utbyggnaden av ett enhetligt system för hälso- och sjukvårdsplaneringen och i arbetet med att utveckla gemensamma begrepps- och referensramar för samordning av planeringen på olika nivåer. [ detta sammanhang bör också uppmärksammas behovet av en enhetlig och för olika nivåer samordnad hälso- och sjukvårdsstatistik.

Styrelsen skall ta fram underlag för planering på regional och lokal nivå. Exempel härpå är uppgifter om tillgång och efterfrågan på resurser. visst underlag för s.k. sektors- och vårdprogram jämte annat medicinskt bedömningsunderlag.

Styrelsen skall följa och stödja hälso- och sjukvårdsplaneringen på

• Sida 96
•  Original

Prop. 1981/82:97 96

landstingskommunal nivå och på regional nivå samt yttra sig över enskilda planförslag. innan huvudmännen tar ställning till dessa.

Styrelsen skall också göra sammanställningar av landstingskommunernas och regionernas planer på 10-15 års resp. 5 års sikt samt bearbeta och analysera dessa.

Ytterligare uppgifter för styrelsen är att medverka i sektorsövergripande planering (samhällsplanering eller niväplanering) på riksnivå samt att tillhandahålla riktlinjer och underlag för sådan planering på länsnivå och på lokal nivå. Sådant underlag kan variera från mera övergripande långtidsbe- dömningar av frågor som rör bl.a. ekonomi. utbildning och sysselsättning till mer preciserade värderingar av hälsorisker i arbetsmiljön eller den allmänna miljön.

Remissinstanserna

Flertalet remissinstanser anför inga erinringar mot vad HSU anfört om den statliga planeringen och samordningen. Bl.a. socialstyrelsen, statskontoret och TCO stöder utredningens uttalanden och förslag i dessa frågor.

Overväganden

Förutsättningarna för hälso- och sjukvårdens fortsatta utveckling kommer under 1980-talet att vara avsevärt annorlunda än under 1970-talet. då de ekonomiska förhållandena var gynnsamma. Det samhällsekonomiska utrymmet kommer att starkt begränsa möjligheterna till volymutveckling. Samtidigt behövs betydande insatser för bl.a. primärvård, långtidssjukvård. decentraliserade former av psykiatri och förebyggande verksamhet. Detta skärper kraven på långsiktig planering och omprioritering.

Det finns enligt min mening ett behov av övergripande planering och samordning på central nivå av utvecklingen inom hälso- och sjukvårdssek- torn. Underlag måste finnas som gör det möjligt att bedöma hur stor andel av våra samlade resurser som bör avdelas för hälso- och sjukvården -i konkurrens med andra samhällssektorer och därmed kan ligga till grund för utformningen av den framtida hälso- och sjukvården. För regeringen och riksdagen är det givetvis utomordentligt viktigt att ha tillgång till ett tillförlitligt beslutsunderlag vid behandling av sådana frågor. Material till ett sådant underlag tas fram i bl.a. långtidsutredningarna och gemensamt med kommunförbunden inför de årligen återkommande överläggningarna om den kommunala ekonomin. Ett centralt planeringsunderlag är nödvändigt också för landstingskommunernas långsiktiga planering. En grundläggande förutsättning i detta sammanhang är realistiska antaganden om de samhälls- ekonomiska ramar som i framtiden kommer att finnas för hälso- och sjukvården. Avsaknaden av sådant underlag var en avgörande brist när landstingskommunerna utarbetade de första principplanerna under 1970- talet.

• Sida 97
•  Original

Prop. 1981/82:97 97

För att landstingskommunerna skall kunna fullgöra sina skyldigheter krävs att tillgången på personal med erforderliga kunskaper anpassas till den framtida verksamheten.. Erfarenheterna under 1970-talet har visat att personal- och utbildningsplaneringen måste nära samordnas med vårdplane- ringen.

l riksdagens beslut om regionsjukvården anges att på riksplanet särskild uppmärksamhet skall ägnas sådan verksamhet som bedrivs i samverkan mellan två eller flera sjukvårdsregioner. Sådan verksamhet utgör en mycket begränsad del av sjukvården men ställer särskilda krav på planering och samordning. Det flerregionala samarbetet skall syfta till att påskynda utvecklingen av resurser inom bristområden samt förhindra uppbyggnad av för stora resurser inom andra områden. Om nyetablering av flerregional sjukvård planeras inom en viss region. måste även övriga berörda regioner på ett tidigt stadium få tillfälle till samråd. Detta gäller också om utvecklings- och försöksverksamheter planeras inom motsvarande högspecialiserade områden.

För att regionsjukvården skall utvecklas i enlighet med de intentioner som riksdagen har uttalat sig för krävs centrala insatser. Dimensioneringen och fördelningen inom landet av den mest specialiserade vården måste anpassas till utvecklingen av övriga verksamheter inom hälso- och sjukvårdssektorn. Att påverka bl.a. forskning och utveckling inom resurskrävande medicinska vetenskapsområden är också angelägna uppgifter i det centrala planerings- och samordningsarbetet.

Jag anser det väsentligt att hälso- och sjukvården planeras i nära samarbete med andra verksamheter i samhället. Det är emellertid lika viktigt att man inom samhällsplaneringen i övrigt tar tillvara kunskaperna inom hälso- och sjukvården om olika faktorer som kan påverka människornas fysiska och psykiska hälsa.

På den lokala nivån, primärvårdsnivån. förutsätts hälso- och sjukvården ha en starkt hälsoinriktad prägel och ske i samverkan med främst den kommunala socialtjänsten och allmänna hälsovården. Ett samarbete i hälsopolitiska frågor kan också bli behövligt på länssjukvårds- och region- nivå.

Jag vill i detta sammanhang understryka behovet av en enhetlig och samordnad hälso— och sjukvårdsstatistik, som kan användas såväl vid landstingskommunernas planering som för centrala bedömningar och överväganden. Det bör vara en uppgift för den centrala planeringen och samordningen. i första hand i anslutning till arbetet inom socialsektorns statistikdelegation. att behandla frågor rörande statistikens innehåll och uppbyggnad.

Mot bakgrund av statens uppgifter inom ramen för såväl den samlade välfärdspolitiken som samhällsekonomin är det enligt min mening naturligt att regering och riksdag gör de slutliga centrala avvägningarna om hälso- och sjukvårdens omfattning och inriktning. Regering och riksdag bör sålunda ha

7 Riksdagen 1981/82. ] saml. Nr 97

• Sida 98
•  Original

Prop. 1981/82:97 98

ansvaret för den övergripande centrala planeringen och samordningen av hälso- och sjukvården. Det finns enligt min mening ett behov av nära och kontinuerligt samråd i dessa frågor mellan regeringen och landstingskom- munerna. Därvid är det givetvis värdefullt att ta tillvara de kunskaper och erfarenheter som finns hos personalorganisationerna.

Enligt min mening bör samrådet förankras inom socialdepartementet med hänsyn till departementets övergripande ansvar för hälso- och sjukvården samt socialpolitik i övrigt. Samrådsförfarandet bör bygga på bedömningar bl.a. av utvecklingen av hälso- och sjukvården utifrån statsmakternas ställningstaganden till det samhällsekonomiska utrymme som kan tas i anspråk för dessa ändamål.

En möjlig uppläggning av samrådsförfarandet mellan statsmakterna och sjukvårdshuvudmännen kan vara att staten utarbetar förslag till ramar för hälso- och sjukvårdens utveckling. Dessa ramar — som kan uttryckas i olika alternativ — grundas på politiska bedömningar av den samhällsekonomiska utvecklingen. tillgången på utbildad personal. det framtida sysselsättnings- läget. de av statsmakterna formulerade målen för hälso- och sjukvården samt de övergripande prioriteringarna såväl mellan olika samhällssektorer som inom hälso- och sjukvården.

Samrådet bör syfta till en överenskommelse vilken skall utgöra utgångs- punkt för landstingskommunernas långsiktiga planering. Med ledning av bl.a en sådan överenskommelse utarbetar landstingskommunerna planer för den mer långsiktiga utvecklingen av hälso- och sjukvården.

Det är angeläget att planerna blir enhetligt utformade så att det blir möjligt att på central nivå jämföra planerna och att summera och analysera resursanspråken. Detta ger möjligheter att bedöma det framtida behovet av resurser och förändringar av verksamheten. Liksom utredningen anser jag att socialstyrelsen skall följa och stödja hälso- och sjukvårdsplaneringen på landstings- och regionnivå samt yttra sig över enskilda planförslag före huvudmännens ställningstaganden. Sammanställningar och analyser av landstingskommunernas uppgifter bör ske i samverkan mellan socialstyrel- sen. Landstingsförbundet och Spri.

En sådan planering och samordning på central nivå bör kunna stimulera både landstingskommunerna och staten till ett mer systematiskt långsiktigt handlande. Förslaget innebär inte någon principiell förändring i ansvarsför- delningen mellan staten och landstingskommunerna. Det är inte heller av den arten att det behöver regleras i lag.

Vissa andra frågor som hänger samman med den statliga planeringen tar jag upp i det följande. Det gäller fördelning av läkare. personal- och utbildningsplanering samt forskning och utveckling.

• Sida 99
•  Original

Prop. 1981/82:97 99

2.5.1 Fördelning av läkare Nuvarande förhållandet:

Enligt 31 & sjukvårdslagen fordras medgivande av socialstyrelsen för att inrätta i princip alla läkartjänster inom den offentliga hälso- och sjukvården (landstingskommuner och kommuner). Villkoren för att inrätta läkartjänster anges i 16-18 åå sjukvårdskungörelsen.

Socialstyrelsens prövning av en framställning om inrättande av tjänster för läkare skall ske på grundval av ett för riket upprättat läkarfördelningspro- gram. som fastställs av socialdepartementets sjukvårdsdelegation. Läkarför- delningsprogrammet (LP) omfattar vanligtvis en period av fem år. Det revideras i princip vartannat år. Förslag till LP utarbetas av. socialstyrelsen i samråd med UHÄ. Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund. Det senaste läkarfördelningsprogrammet (LP 83) fastställdes av delegationen i december 1980 och omfattar åren 1982 och 1983.

Utredningen

HSU anser att det även i fortsättningen behövs en central planering av läkarresurserna inom landet med läkarfördelningsprogram både för läkare under vidareutbildning och — så länge som läkarbristen kvarstår — för vidareutbildade läkare.

Utredningen föreslår dock en ändrad ordning för fördelning av läkartjäns- ter. Utredningen föreslår att det nya läkarfördelningssystemet helt inriktas på fördelning av läkare och inte som f.n. på fördelning av tjänster för läkare. Formerna härför bör enligt utredningen regleras genom överenskommelser mellan berörda parter. De enskilda landstingskommunerna förutsätts lojalt hålla sig inom de ramar för anställning av nya läkare — såväl vidareutbildade som sådana under vidareutbildning — som framgår av ett centralt framtaget planeringsunderlag (läkarfördelningsram). Utredningen framhåller att sta- ten bör ha möjlighet att överväga andra åtgärder om det visar sig att de frivilliga överenskommelserna inte leder till önskat resultat.

Remissinstanserna

Flertalet remissinstanser. bl.a. socialstyrelsen och Landstingsförbundet. ställer sig i princip bakom utredningens förslag.

Av det 15-tal landstingskommuner som uttalat sig om läkarfördelningen är nio i princip positiva till utredningens förslag. Några framhåller dock vikten av att de frivilliga överenskommelserna förenas med någon form av kontroll av tillämpningen.

Några remissinstanser är tveksamma eller negativa till utredningens förslag i denna del. Sålunda anser Värmlands läns landstingskommun att man kan ansluta sig till den föreslagna modellen endast under den uttryckliga

• Sida 100
•  Original

Prop. 1981/82:97 100

förutsättningen att den s.k. solidariska läkarförsörjningen som nu prövas ger konkreta resultat under de närmaste åren. Om så inte skulle bli fallet måste i stället nu gällande regler skärpas. Liknande synpunkter framförs av Svenska kommunalarbetareförbundet. som anser att förslaget endast bör accepteras som en försöksverksamhet som bör utvärderas efter viss tid. Västerbottens läns landstingskommun är i princip positiv till överenskommelsen. men ställer sig avvisande till möjligheterna att i den föreliggande svåra bristsitua- tionen avstå från nuvarande detaljreglering genom lagstiftning.

Sveriges läkarförbund instämmer i att ett läkarfördelningsprogram bör finnas kvar och att fördelningen bör gälla läkare i stället för tjänster. När det gäller programmets planeringsfunktion är läkarförbundet emellertid inte övertygat om att det skisserade systemet kommer att visa sig tillräckligt på den mer mättade läkararbetsmarknad som kan förutses under andra hälften av 1980-talet.

Det finns enligt förbundet motiv för att ge regeringen författningsmässiga möjligheter att i sista hand utfärda bestämmelser om inrättande av läkartjänster. om det visar sig att den frivilliga planeringen inte får avsedd effekt.

Med ökande tillgång på läkare torde det enligt Svenska läkaresällskapets mening bli möjligt att efter hand ge landstingskommunerna större frihet att inrätta läkartjänster. Innan balans på läkararbetsmarknaden uppnåtts bör man dock inte helt överge nuvarande läkarfördelningsprogram. När det gäller tjänster för läkare under utbildning måste under alla förhållanden en central reglering bestå även framgent. Risken är annars att landstingskom- munerna med hänvisning till ekonomiska svårigheter m.m. inte tillsätter tillräckligt antal allmäntjänstgöringsblock (AT-block) och block för fortsatt vidareutbildning (FV-block) för att säkra den totala tillgången på vidareut- bildade läkare i riket. Lagen måste utformas så att en landstingskommun inte kan motsätta sig att medverka i vidareutbildningen.

Direktionen för karolinska sjukhuset anser att ansvaret för läkarfördel- ningen behövs och bör skrivas in i lagen. Det böri huvudsak utövas på det sätt som hittills skett.

Överväganden

Trots att läkarutbildningen byggts ut kraftigt under de senaste decennierna finns— och kommer det under de närmaste åren att finnas — en brist på läkare inom vissa medicinska verksamhetsområden och inom vissa delar av landet. På något längre sikt, under andra hälften av 1980-talet. förväntas dock en bättre balans när det gäller den totala tillgången och efterfrågan på läkare. För närvarande pågår inom det s.k. HS 90—projektet (Hälso- och sjukvård inför 90—talet) en närmare analys av dessa förhållanden.

Olika åtgärder har vidtagits för att positivt påverka intresset hos yngre

• Sida 101
•  Original

Prop. 1981/82:97 ' 101

läkare att genomgå vidareutbildning inom de sjukvårdspolitiskt prioriterade områdena.

Särskilt inom långvårdsmedicin. psykiatri och laboratorieverksamhet är det dock fortfarande svårt att få sökande till utbildningsblock för vidareut— bildning. Inom allmänmedicinen har läget förbättrats.

Som jag tidigare nämnt tyder nuvarande prognoser på en bättre balans mellan tillgång och efterfrågan på läkare.

I likhet med utredningen och flertalet remissinstanser anser jag emellertid att det i vart fall tills vidare är nödvändigt att på riksplanet noga följa frågan hur många vidareutbildade läkare som behövs inom de olika specialiteterna och landstingskommunerna. Vid den fortsatta läkarplaneringen bör social- styrelsen i samråd med huvudmännen och läkarförbundet liksom hittills utarbeta rullande läkarfördelningsprogram (LP). vilka lämpligen bör omfat- ta fem år. På grundval av sådana läkarfördelningsprogram bör socialstyrelsen utarbeta en läkarplaneringsram för varje sjukvårdsområde. Denna ram — som bör diskuteras vid de tidigare berörda överläggningarna mellan staten och huvudmännen — skall tjäna som underlag för huvudmännens planering. Jag anser att någon motsvarighet till den nuvarande bestämmelsen att landstingskommuner och kommuner skall ha socialstyrelsens medgivande för att få inrätta läkartjänster inte behövs i den nya lagen. En sådan bestämmelse vad gäller vidareutbildade läkare kan för övrigt mot bakgrund av det ökande antalet läkare antagas vara av mindre betydelse på längre sikt.

Som anförtsi propositionen om regionsjukvården (prop. 1980/8129) är det viktigt att en balanserad fördelning av läkarresurserna inom regionen sker mellan bl.a. regionsjukvård. länssjukvård och primärvård. Samråd i dessa frågor bör därför ske inom sjukvårdsregionerna.

Jag har tidigare föreslagit att varje landstingskommun skall vara skyldig att genomföra en planering som omfattar all hälso- och sjukvård inom landstingsområdet. De resurser som ligger utanför landstingskommunens eget driftansvar, t.ex. de privatpraktiserande läkarnas verksamhet, annan enskild hälso- och sjukvård och företagshälsovård bör beaktas vid denna planering. Även den centrala planeringen av läkarutvecklingen bör omfatta dessa resurser.

Det är nödvändigt att utvecklingen av det nya läkarfördelningssystemet följs med stor uppmärksamhet från statens sida. Om det visar sig nödvändigt för att uppnå en lämplig framtida fördelning av läkarresurserna får andra medel för att styra utvecklingen övervägas.

De förslag avseende läkarfördelningssystemet som jag här har diskuterat innebär ingen ändring beträffande planeringen av vidareutbildningen. Socialstyrelsen har således att i fortsättningen fastställa block för allmän- tjänstgöring och fortsatt vidareutbildning mot bakgrund av läkarfördelnings- programmet och i samråd med huvudmännen och läkarförbundet. Som jag har anfört i det föregående utgår jag från att landstingskommunerna står fast

• Sida 102
•  Original

Prop. 1981/82:97 102

vid sitt tidigare ställningstagande att medverka i vidareutbildningsystemet och tillsätta AT - och FV-block i den utsträckning som behövs för att genomföra reformen om vidareutbildning på det sätt som riksdagen. beslutat.

2.5.2 Forskning och utveckling Nuvarande förhållanden

Forsknings- och utvecklingsarbetet bedrivs i första hand vid högskolein- stitutioner och undervisningssjukhus. Omfattande medicinsk forskning. framför allt inom läkemedelsområdet. bedrivs också av företag.

Den medicinska forskningen har under senare år fått en viss ändrad inriktning. Insatser inom nya forskningsområden. t.ex. rörande förebyggan- de åtgärder, primärvård. psykiatriska och långvariga sjukdomar har tillmätts ökad vikt.

Vid sidan av den rent medicinska forskningen har också utvecklats en verksamhet. som direkt syftar till att underlätta både planeringen av hälso- och sjukvården och andra sjukvårdsorganisatoriska överväganden. Denna typ av verksamhet. som brukar benämnas hälso- och sjukvårdsforskning. har dock ännu en begränsad omfattning. Till sådan forskning brukar räknas epidemiologiska studier, studier av vårdefterfrågan och vårdkonsumtion. studier av resursernas omfattning. struktur och utnyttjande samt utvärde- ringsstudier. Tillsammans med hälso- och sjukvårdsforskning nämns ofta också studier av utveckling och spridning av medicinSka innovationer samt framtidsforskning.

F.n. pågår en utbyggnad och omstrukturering av forsknings- och utvecklingsresurserna enligt dessa linjer. Sålunda pågår en omfördelning av forskningsresurser inom universitets- och högskoleorganisationen. Denna berör bl.a. epidemiologi, allmänmedicin, långvårdsmedicin, alkoholforsk- ning och omvårdnadsforskning samt vissa områden för de s.k. medellånga vårdutbildningarna. Tvärvetenskapliga forskningsresurser byggs nu upp vid Linköpings universitet under temat ”Hälso- och sjukvården i samhället". Statens medicinska forskningsråd har under senare tid gjort viktiga insatser för att stödja hälso- och sjukvårdsforskning och omvårdnadsforskning. Arbetarskyddsfonden har beviljat betydande bidrag till olika slag av epidemiologisk forskning. Vid Nordiska Hälsovårdshögskolan har verksam- heten byggts ut väsentligt och högskolan har fått egna fasta forskningsresur- ser. bl.a. fyra professurer. lnitiativ till olika projekt inom hälso- och sjukvårdsforskningens område har också tagits eller stöd lämnats av bl.a. Spri. delegationen för social forskning (DSF). Arbetslivscentrum. institutet för gerontologi och sekretariatet för framtidsstudier.

• Sida 103
•  Original

Prop. 1981/82:97 ' 103

Utredningen

HSU betonar att forsknings- och utvecklingsarbete är ett av de viktigaste instrumenten för att påverka hälso- och sjukvården och dess framtida utveckling. Att ta fram. utveckla och sprida nya kunskaper är därvid av central betydelse. Den medicinska vetenskapen ger underlag för nya framsteg och ändrade arbetsformer beträffande förebyggande åtgärder. diagnostik. terapi och rehabilitering. Hälso— och sjukvårdsforskningen torde också få allt större betydelse för planeringen liksom för kontrollen och utvärderingen av hälso- och sjukvården.

Utredningen ansluter sig till strävandena att starkare knyta ansvaret för forsknings- och utvecklingsarbetet inom hälso- och sjukvården till hälso- och sjukvårdssektorn. Detta innebär att de som ansvarar för hälso- och sjukvården måste i större utsträckning än f.n. engagera sig i övergripande forskningsfrågor och skaffa sig kunskaper om forsknings- och utvecklings- arbetets omfattning. inriktning och förutsättningar. Enligt utredningens uppfattning måste forsknings- och utvecklingsarbetet inom hälso- och sjukvården i större utsträckning än vad som nu är fallet inriktas på föreliggande utvecklings- och planeringsproblem.

Utredningen menar att särskilda insatser måste göras för att stärka den högskoleanknutna forskningen inom områdena allmänmedicin/primärvård och långvårdsmedicin. Inriktningen på forskningen hör bättre anpassas till vårdens utveckling och förändringar. För att detta skall kunna åstadkommas krävs en lokalt förankrad planeringskompetens i forsknings- och utvecklings- frågor hos huvudmännen.

Utredningen betonar också behovet av forskningsinsatser med anknytning till patienternas personliga och den vardagliga hälso- och sjukvårdens problem. Resurserna för omvårdnadsforskning bör därför enligt utredning- ens mening betydligt förstärkas. Utredningen anser att forskningsanknytning av de medellånga vårdutbildningarna enligt de riktlinjer som bl.a. angivits i prop. 1978/79:119 om vissa frågor rörande forskning och forskarutbildning bör öppna nya möjligheter till forskning och utvecklingsarbete inte minst inom detta område.

Staten har enligt utredningen ett särskilt ansvar att bevaka att det för landet samlade och fortlöpande forsknings- och utvecklingsarbetet står i överenstämmelse med de övergripande hälso- och sjukvårdspolitiska mål- sättningarna.

Remissinstanserna

Flertalet remissinstanser. bl.a. socialstyrelsen. UHÄ och landstingsför- bundet. instämmer i utredningens resonemang om att forskningen på detta område bör knytas starkare till hälso- och sjukvårdssektorn och dess utveckling. Sveriges läkarförbund pekar på att utbildningen och forskningen

• Sida 104
•  Original

Prop. 1981/82:97 104

ytterst är en statlig angelägenhet och tar avstånd från tanken att forsknings- och utvecklingsarbetet skulle inordnas under landstingskommunernas före- slagna totalansvar. Förbundet instämmer dock i att det är önskvärt att sjukvårdshuvudmännen i större utsträckning engagerar sig i övergripande forskningsfrågor och skaffar sig kunskaper om forsknings- och utvecklings- arbetets förutsättningar. liksom att ändamålsenliga samverkansformer utvecklas mellan forskningen och den praktiska hälso- och sjukvården. Liknande synpunkter framförs av Förbundet för Sveriges Arbetsterapeuter och Svenska läkaresällskapet. Sällskapet anser också att den nya hälso- och sjukvårdslagen i princip måste ange berörda myndigheters ansvar beträffan- de forsknings- och utvecklingsarbete. Landstingsförbundet pekar på att en bättre överensstämmelse mellan hälso- och sjukvårdens mål samt forskningens inriktning och omfattning förutsätter bättre kontakter mellan sjukvårdshuvudmännen, högskolan och forskarna. Samarbetet måste avse såväl övergripande frågor om forsknings- och utvecklingsarbetets inriktning och planering som organisatoriska frå- gor.

Overväganden

Ide frågor som rör utbildning och forskning har jag samrått med chefen för utbildningsdepartementet.

De tankegångar som utredningen redovisar om inriktningen av forskning- en inom hälso- och sjukvården och om forskningsanknytning av högskolans vårdutbildningar stämmer väl överens med de ställningstaganden som regering och riksdag har gjorti skilda sammanhang under senare år. Sålunda har under anslagen till samhällsvetenskapliga och medicinska fakulteter inom utbildningsdepartementets huvudtitel anvisats särskilda medel för utveckling av omvårdnadsforskning. Vidare har också professureri allmän- medicin och långvårdsmedicin inrättats vid medicinska fakulteter under senare år. Även medicinska forskningsrådet har inom ramen för sina resurser tagit upp frågor inom hälso- och sjukvårdsforskning, däribland omvårdnads- forskning.

Utredningen om sjukvårdens inre organisation har i sitt betänkande ("1979:26) Sjukvårdens inre organisation bl.a. pekat på vikten av att omvårdnadsarbetet tillförs resurser för forsknings- och utvecklingsarbete. Detta har också understrukits i propositionen om socialstyrelsens uppgifter och organisation m.m. (prop. 1979/80z6). Kraven på en bättre omvårdnad växer sig allt starkare. För att ge den framtida hälso- och sjukvården ett innehåll som tillgodoser såväl rent medicinska som psykologiska och sociala behov vid vård och rehabilitering krävs inom ramen för givna resurser för den medicinska forskningen ett omfattande forsknings- och utvecklingsarbete med utgångspunkt i patienternas omvårdnadsbehov.

Socialstyrelsen har till uppgift att initiera och stimulera forskning samt

• Sida 105
•  Original

Prop. 1981/82:97 105

sammanställa och föra ut forskningsresultat för praktisk användning hos dem som är direkt ansvariga för vården. Detta gäller speciellt medicinsk forskning. omvårdnadsforskning och epidemiologisk forskning. Styrelsen skall också identifiera. formulera och samordna hälso- och sjukvårdssektorns krav på forsknings- och utvecklingsinsatser och framföra dessa krav till forskningsansvariga myndigheter. [ uppgifterna ingår givetvis också att tillgodose behoven av samordning med mer socialt inriktad forsknings- och utvecklingsverksamhet.

Socialstyrelsen bör utifrån statsmakternas uttalade vårdpolitiska ambitio- ner företräda och samordna statens intressen.

Jag vill vidare erinra om att Spris uppgifter inom det aktuella området har berörts i propositionen om socialstyrelsens framtida uppgifter och organisa- tion. Sålunda bör. Spri inom sitt kompetensområde bedriva hälso- och sjukvårdsforskning. Spris uppgifter rörande forskning- och utveckling bör liksom institutets övriga uppgifter utformas som ett direkt stöd till sjukvårdshuvudmännens konkreta förändringsarbete vad gäller vårdmeto- der. vårdorganisation, vårdadministration och teknik med särskild tonvikt på utvärdering och erfarenhetsåterföring. Staten och sjukVårdshuvudmännen kan via Spris styrelse gemensamt komma överens och besluta om den närmare inriktningen och uppläggningen av Spris forsknings- och utveck- lingsarbete.

Jag vill här också hänvisa till vad regionsjukvårdsutredningen (SOU 1978:70) anfört om forsknings- och utvecklingsarbete på regionsjuk- vårdsnivå. Enligt utredningen rymmer sjukvårdsregionerna med deras nära relation till de nyinrättade utbildningsregionerna stora potentiella resurser för klinisk forskning. Detta kliniska forsknings- och utvecklingsarbete måste ske inom alla sjukvårdsområden för att sjukvården skall utvecklas till patienternas bästa. Regionsjukvårdsutredningen pekar också på behovet av ökad samverkan i fråga om forskarutbildning mellan regionsjukhus och länssjukhus. Enligt regionsjukvårdsutredningens mening bör det ligga i de regionala samverkansnämndernas intresse att. genom ett beredande organ, följa planeringen för forskning och utveckling och genom ett ömsesidigt informationsutbyte med forskningens företrädare påverka planeringen och aktivt ta del av forskningsresultaten på de områden som direkt berör samverkansnämndernas intressen.

Staten har ett starkt intresse av att forsknings- och utvecklingsarbete bedrivs inom områden av hälso- och sjukvården som statsmakterna har prioriterat. Det är också väsentligt att det finns ett allsidigt och vederhäftigt underlag för politiska ställningstaganden. Socialstyrelsen bör som central planeringsmyndighet svara för att sådant planeringsunderlag tas fram. Styrelsen bör vidare i nära samverkan med landstingsförbundet och Spri samt i samråd med högskoleorganisationen och forskningsrådsorganisationerna initiera forskning inom områden som är särskilt angelägna ur det allmännas synpunkt. A

• Sida 106
•  Original

Prop. 1981/82:97 106

Den utveckling som har påbörjats har stor betydelse när det gäller att långsiktigt öka kunskaperna på viktiga nya områden och för möjligheterna att stegvis anpassa hälso- och sjukvården till de nya målen för denna. Jag utgår från att en fortsatt successiv förstärkning av forskningen på detta område skall kunna ske. De frågor som hänger samman med den långsiktiga inriktningen av den statligt finansierade forskningsverksamheten kommer att behandlas i den forskningspolitiska propositionen som regeringen avser att förelägga riksdagen våren 1982. Jag har därför ingen anledning atti detta sammanhang gå närmare in på frågor om forskning och utvecklingsarbete.

2.5.3 Personal- och utbildningsplanering Nuvarande förhållanden

Utbildningen av vårdpersonalen är i stor utsträckning en kommunal angelägenhet. Kommunerna— och då främst landstingskommunerna — svarar för huvuddelen av vårdutbildningarna på gymnasienivå och för därtill anknutna vuxenutbildningar samt även f.n. för s.k medellång vårdutbildning på högskolenivå (till bl.a. sjuksköterska, sjukgymnast och medicinsk-teknisk assistent). Staten svarar direkt för vissa vårdutbildningar. bl.a. läkar- och tandläkarutbildningarna, samt har indirekt — genom statsbidrag och faststäl- lande av utbildningsplaner m.m. — inflytande över övrig vårdyrkesutbild- ning.

Fortsatt vidareutbildning (specialistutbildningen) av läkare organiseras av socialstyrelsen.

För läkare och andra personalkategorier bedrivs också en omfattande fortbildning och efterutbildning. Landstingskommunerna men också staten använder sig av sådan utbildning som planeringsinstrumcnt med syfte att åstadkomma förändringar. Sålunda förekom statliga efterutbildningsinsatser för läkare och barnmorskor m.fl. i samband med utbyggnaden av möjlighe- terna till smärtlindring vid förlossning samt vid införandet av den nya abortlagen . Det är också vanligt att sådana utbildningsinsatser görs inom vissa bristområden. t.ex. öppen vård. långtidssjukvård och psykiatri. Även specialistföreningar och läkemedelsindustrier m.fl. bedriver fortbildning efterutbildning.

Under de senaste åren har en omfattande utredningsverksamhet genom- förts om bl.a. vårdutbildningarna. Därvid har analyserats möjligheterna att förändra omfattning och innehåll i olika sådana utbildningar för att dessa skall kunna bättre svara mot de krav som hälso- och sjukvården ställer på de anställda.

• Sida 107
•  Original

Prop. 1981/82:97 107

Utredningen

HSU berör utbildningsfrågorna mycket kortfattat. Utredningen framhål- ler att staten har ett starkt intresse att påverka utbildningarnas innehåll och dimensionering utifrån bl.a. vårdpolitiska, utbildningspolitiska, regionalpo- litiska och arbetsmarknadspolitiska utgångspunkter. Personal- och utbild- ningsplaneringen måste ske i nära samverkan med bl.a. sjukvårdshuvudmän- nen och ha sin utgångspunkt i landstingskommunernas planer för hälso- och sjukvården.

Utredningen anser också att innehållet i utbildningen för olika personal- grupper inom hälso- och sjukvården måste anpassas till de omstrukturering- ar. som sker inom vårdorganisationen och utbildningssamhället.

Remissinstanserna

Socialstyrelsen. SÖ, UHÄ, Västernorrlands och Kopparbergs läns lands- tingskommuner samt TCO delar HSU:s uppfattning i denna fråga.

Några remissinstanser. bl.a. Älvsborgs läns landstingskommun, anser att utredningen borde ha belyst utbildningsfrågorna mera utförligt. Sveriges läkarförbund menar att en övergripande lag rörande hälso- och sjukvården måste klart ange berörda myndigheters ansvar vad beträffar utbildning av läkare och övrig hälso- och sjukvårdspersonal.

Överväganden

De tankegångar som utredningen redovisar stämmer väl överens med det synsätt som statsmakterna i olika sammanhang givit uttryck för. Bl.a. har riksdagen, efter det att HSU avlämnat sitt betänkande. fattat beslut med anledning av regeringens proposition om vårdutbildning inom högskolan (prop. 1978/79:197. UbU 1979/80:7, rskr 1979/801100). De krav som utredningen angett beträffande vårdutbildningarnas inriktning och innehåll har därvid till stor del tillgodosetts. Det ankommer nu i första hand på högskolemyndigheterna att i det fortsatta utvecklingsarbetet förverkliga de intentioner som ligger till grund för reformen. Detta gäller även den översyn av den grundläggande läkarutbildningen som pågår inom UHÄ.

Socialstyrelsens personal- och utbildningsplanering kommer att förändras och övergå från en teknisk läroplansöversyn till en utformning av underlag för utbildningsplanering för vårdyrken. Detta innebär en övergång till ett nytt arbetssätt. som bör ligga helt inom ramen för socialstyrelsens planerings- och tillsynsuppgifter och svara mot de krav på insatser från styrelsens sida som högskolereformen ställer.

Socialstyrelsen skall som fackmyndighct medverka till att statsmakternas ambitioner inom hälso— och sjukvården genomförs. Det innebär att socialstyrelsen och universitets- och högskoleämbetet bör utarbeta underlag

• Sida 108
•  Original

Prop. 1981/82:97 108

för statsmakternas beslut om målen för olika utbildningar. Dessa bör ha som utgångspunkt verksamhetens omfattning. innehåll och inriktning och baseras på behov av och önskemål om vård och service. som skall tillgodoses för individer och grupper. Underlaget måste anpassas till de förändringar och den utveckling som fortlöpande pågår. Här kan särskilt nämnas hälso- och sjukvårdens utveckling mot öppna vårdformer, som kommer att medföra krav även på socialtjänstens resurser. Detta kommer också att påverka utbildningen inom det sociala området. Vid utbildningsplaneringen bör givetvis beaktas de erfarenheter som socialstyrelsen får i egenskap av tillsynsmyndighet med ansvar för kvalitet och säkerhet inom vårdverksam- heten. '

En ny inriktning av samhällets vårdpolitik för med sig krav på ändringar av både innehåll och dimensionering av vårdutbildningarna. Mot denna bakgrund måste utbildningsplaneringen ske i nära samband med vårdplane- ringen och ses som en del i en mer övergripande personalförsörjningspla- nering. Utbildningsplaneringen förutsätts på ett bättre sätt än hittills ske med utgångspunkt i landstingskommunernas planer för hälso- och sjukvårdens utbyggnad.

Kraven på en bättre hälso- och sjukvård är i mycket liktydiga med krav på en organisation som bättre förmår att stimulera, ta till vara och utveckla de anställdas kunskaper och erfarenheter. Ett förstärkt medinflytande för personalen är en förutsättning för en positiv utveckling. Betoningen av förebyggande åtgärder och primärvård, strävan att bredda personalens arbetsuppgifter och utveckla omvårdnads- och grupparbete samt behovet av samverkan med primärkommunerna ger sammantaget underlag för betydan- de förändringar av utbildningen för hälso- och sjukvårdspersonalen och utgör ett viktigt instrument för att förverkliga den offensiva hälsopoliti- ken.

Frågor som rör personal och utbildning uppmärksammas särskilt i det arbete med Hälso- och sjukvård inför 90-talet (HS 90) som utförs inom socialdepartementets sjukvårdsdelegation. Utgångspunkten är att personal- planeringen är en av de viktigaste faktorerna när det gäller att påverka den framtida resursutvecklingen och förutsättningarna att genomföra struktur- förändringar. Samtidigt är det kanske den del av planeringen som är svagast utvecklad, både på riksnivå och inom landstingskommunerna.

I det fortsatta arbetet med HS 90 är det viktigt att klarlägga bl.a. hur personalsammansättningen påverkas av de vårdpolitiska mål som ställts upp för hälso- och sjukvården och vilka uppgifter olika personalgrupper bör ha i framtiden. Tidsperspektivet för dessa prognoser bör vara 10-20 är. Det är särskilt viktigt att den långsiktiga efterfrågan på läkararbetskraft studeras noga.

Dessa analyser. som bör göras med alternativa antaganden om ekonomiskt utrymme, sysselsättningsgrad och arbetstider. bör bl.a. omfatta redovisning- ar av efterfrågan på personal av olika kategorier och förväntad tillgång på

• Sida 109
•  Original

Prop. 1981/82:97 109

personal samt innehålla förslag till åtgärder som underlättar rekryteringen till olika områden.

Som jag har nämnt i det föregående räknar jag med att frågor om hälso- och sjukvårdens personalbehov av olika slag samt därav föranledda krav på utbildningsinsatser kommer att fortlöpande diskuteras vid överläggningar mellan staten och hälso- och sjukvårdshuvudmännen. En viktig förutsättning för detta arbete är tillgång till en utbildnings- och vårdpersonalstatistik som ger ett tillförlitligt underlag för bl.a. prognoser. Det bör i första hand ankomma på socialsektorns statistikdelegation att bevaka dessa frågor.

4.1. Förslaget till hälso- och sjukvårdslag

Innan jag närmare kommenterar de enskilda paragraferna i förslaget till hälso- och sjukvårdslag, vill jag helt kort redogöra för hur lagen är disponerad. Lagen inleds i 1 & med en definition på vad som i lagen avses med hälso— och sjukvård. I paragrafens andra och tredje stycken omnämns särskilt verksamheter. som enligt lagförslaget inte skall hänföras till hälso- och sjukvård. Anledningen till att dessa lagar omnämns i paragrafen är det förhållandet, att verksamheterna inte i sak på något avgörande sätt skiljer sig från verksamheter som enligt lagförslaget skall betraktas som hälso- och sjukvård, men att vissa överväganden gjort att jag inte nu valt att hänföra sådan verksamhet till hälso- och sjukvård enligt den föreslagna lagen.

I andra paragrafen sätts upp ett mål för all den hälso- och sjukvård som omfattas av definitionen i 1 å— dvs. både den hälso- och sjukvård som bedrivs

• Sida 110
•  Original

Prop. 1981/82:97 110

av landstingskommunerna och den som bedrivs av annan huvudman. t.ex. enskilda vårdgivare. företagshälsovården och skolhälsovården. Bestämmelserna i 3-19 55 avser endast den landstingskommunala hälso- och sjukvården. 120 5 finns en bestämmelse med bemyndigande för regeringen att meddela särskilda föreskrifter om hälso- och sjukvården i krig eller vid likartade förhållanden.

Inledande bestämmelse

1 % Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör sjuktransporter.

Ifråga om omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda finns bestämmel- ser i lagen ( I 967.940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstör- da. I fråga om tandvård finns särskilda bestämmelser.

Definitionen i paragrafens första stycke har en viss motsvarigheti 3 5 första stycket sjukvårdslagen (19621242). Andra stycket motsvaras av 1 % 3 mom. samma lag. Tredje stycket saknar motsvarighet i sjukvårdslagen.

Första stycket. I detta stycke definieras begreppet hälso- och sjukvård. I sjukvårdslagen finns ingen motsvarande definition. Istället anges landstings- kommunernas uppgifter mera i detalj i 3 & första stycket sjukvårdslagen på det sättet, att det åligger landstingskommunen "att för dem, vilka äro bosatta inom sjukvårdsområdet. ombesörja såväl öppen som sluten vård för sjukdom, skada. krop| sfel och barnsbörd. i den mån icke annan drager försorg härom”. Någon lagstadgad skyldighet för landstingskommunerna att vidta förebyggande åtgärder finns sålunda inte. Trots avsaknaden av'denna skyldighet. har alla landstingskommuner bedrivit sådan verksamhet. Den nu givna definitionen på hälso- och sjukvård innefattar också förebyggande åtgärder. Förebyggande åtgärder bör vara både miljöinriktade och individ- inriktade. De miljöinriktade åtgärderna kan huvudsakligen utföras genom hälso- och sjukvårdens medverkan i samhällsplaneringen.

Landstingskommunernas miljöinriktade åtgärder kan innefatta insatser för att fastställa hur kemiska. biologiska. fysiska. sociala och psykologiska faktorer inverkar på befolkningens hälsotillstånd. liksom hur levnadsvanor- na påverkar hälsotillståndet. Landstingskommunerna bör ta till vara och utnyttja den information om riskeri människornas livsmiljö som observeras i hälso- och sjukvårdsarbetet.

Hälso— och sjukvården — då särskilt landstingskommunernas — kan med sina kunskaper om miljöfaktorernas betydelse för människors hälsa och välbefinnande bidra med underlag för planeringen inom andra samhällssek- torer. '

Syftet med främst hälso- och sjukvårdens medverkan i samhällsplanering-

• Sida 111
•  Original

Prop. 1981/82:97 111

en är att dels befrämja aktuella skade- och sjukdomsförebyggande åtgärder inom andra delar av samhället än hälso- och sjukvården, dels medverka i att skapa samhällsmiljöer som främjar människornas fysiska. psykiska och sociala behov i vid bemärkelse.

Landstingskommunernas medverkan i samhällsplaneringen förutsätter således samarbete med de kommunala organ som har det direkta ansvaret för utvecklingen inom andra samhällssektorer. Samarbetet med företagshälso- vården är av central betydelse. Landstingskommunerna hari dessa frågor att samarbeta med berörda regionala och centrala myndigheter och organisa- tioner.

Beträffande individinriktade förebyggande åtgärder innefattas även åtgär- der för att uppspåra hälsoproblem. Bland de nu förekommande förebyggan- de individinriktade verksamheterna som utförs genom landstingskommuner- nas försorg kan nämnas allmänna och riktade hälsokontroller, vaccinationer. hälsoupplysning samt mödra- och barnhälsovård. Dessa verksamheter förutsätts även framdeles utföras av landstingskommunerna och då ingå i skyldigheten att vidta förebyggande åtgärder. I övrigt ankommer det på huvudmännen och personalen att bedöma vilka förebyggande åtgärder som bör vidtas med hänsyn till befolkningens behov. den medicinska utveckling- en. ekonomiska förutsättningar, m.m.

Till skillnad mot förebyggande åtgärder har sjukvård under lång tid varit en obligatorisk uppgift för landstingskommunerna. Vad som avses med sjukvård har fått en tämligen enhetlig betydelse i praxis. Anledning saknas därför att här mera utförligt behandla innebörden av begreppet. I 3 5 första stycket sjukvårdslagen definieras den sjukvård som det åligger landstings- kommunerna att ombesörja. Sjukvården anges där omfatta såväl öppen som sluten vård för sjukdom. skada, kroppsfel och barnsbörd. Den nya lagen avser inte att göra någon materiell ändring av innebörden i den del av hälso- och sjukvården som alltjämt kommer att kunna avgränsas som mer renodlad sjukvård. Åtgärder med anledning av kroppsfel och barnsbörd innefattas i begreppet hälso- och sjukvård trots att de inte uttryckligen nämns i den föreslagna lagen. Detsamma gäller åtgärder i samband med abort och sterilisering.

Till hälso- och sjukvården hör även företagshälsovården. skolhälsovården och studerandehälsovården. Även sjuktransporter hör hit. Jag återkommer under 65 till omfattningen av landstingskommunernas ansvar för sådana transporter. I lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall och i smittskyddslagen (1968:231) finns bestämmelser av betydelse för hälso- och sjukvårdslagstiftningen.

Till hälso- och sjukvård räknas däremot inte åtgärder enligt lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda. Hit räknas inte heller tandvård enligt folktandvårdslagen (1973:457) eller tandvård som bedrivs av privatpraktiserande tandläkare. Jag återkommer till detta i anslutning till paragrafens andra resp. tredje stycke. När det gäller

• Sida 112
•  Original

Prop. 1981/82:97 112

gränsdragningen i övrigt till andra verksamhetsområden hänvisar jag till den allmänna motiveringen.

Andra stycket. Sedan den 1 juli 1968 regleras omsorgerna om psykiskt utvecklingsstörda av lagen ( 1967z940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda (omsorgslagcn). l lå 3mom. sjukvårdslagen finns en bestämmelse om att lagen inte gäller sådan sjukvård som avses i omsorgs- lagen, i vidare mån än som föreskrivs i sistnämnda lag. Inte heller den nu föreslagna lagen omfattar den verksamhet som avser att tillgodose behoven av särskilda omsorger hos vissa psykiskt utvecklingsstörda. Dessa behov kommer alltså att åtminstone tills vidare regleras av en särskild lagstiftning. Nuvarande omsorgslag hänvisar i vissa avseenden till sjukvårdslagen. Vissa följdändringar kommer därför att behöva göras i omsorgslagen. Jag återkommer härtill i senare sammanhang. Omsorgslagen har nyligen setts över av omsorgskommittén. som redovisat sina förslag i betänkandet (SOU 1981:26) omsorger om vissa handikappade. I betänkandet föreslår kommit- tén bl.a. att bestämmelser om omsorger om de psykiskt utvecklingsstörda även framgent bör ges i en lagstiftning skild från hälso— och sjukvårdslag- stiftningen. Betänkandet remissbehandlas f.n. Mot denna bakgrund har en bestämmelse om att omsorgerna om de psykiskt utvecklingsstörda regleras särskilt tagits in i paragrafens andra stycke.

Tredje stycket. HSU har föreslagit att även tandvården bör omfattas av begreppet hälso- och sjukvård och därmed ingå i landstingskommunernas ansvar enligt denna lag. I den allmänna motiveringen har jag framhållit att mycket talar för att landstingskommunernas ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen bör omfatta även tandvården, men att jag inte nu är beredd att ta slutlig ställning till frågan. Som grund för mitt ställningstagande har jag åberopat, att jag vill avvakta resultatet av 1978 års tandvårdsutredning. I detta stycke har därför angivits att särskilda bestämmelser finns för tandvården.

Mål för all hälso- och sjukvård

2 & Målet för all hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.

Paragrafen saknar en motsvarighet i sjukvårdslagen. I denna paragraf läggs fast det övergripande målet för hälso- och sjukvården.

Inledningsvis uttalas att en första del av det övergripande målet för hälso- och sjukvården är att åstadkomma ett tillstånd där hela befolkningen har en god hälsa. Vad som avses med god hälsa är svårt att klart definiera. Det beror ju till stor del på att begreppet hälsa oftast sätts i samband med den enskilda människan och att dess betydelse därför kan påverkas av individuella förhållanden. En annan svårighet ligger i den varierande och föränderliga

• Sida 113
•  Original

Prop. 1981/82:97 113

synen på vad som är friskt och sjukt. Innebörden av begreppet hälsa påverkas i hög grad av sociala och kulturella förhållanden och av värderingar vid den aktuella tiden. Därtill kommer att uppfattningarna om hälsa varierar mellan olika sociala grupper och åldersgrupper etc. I den klassiska WHO- definitionen av hälsobegrcppet anges bl.a. att "hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och ej endast frånvaro av sjukdom och svaghet". Denna definition illustrerar dock mest innebörden av god hälsa som ett eftersträvansvärt tillstånd, som ett mål för den allmänna

välfärdspolitiken. God hälsa i fysiskt. psykiskt och socialt avseende är en av de faktorer som

ger uttryck för goda levnadsförhållanden och god livskvalitet. I begreppet livskvalitet värderas människans totala situation. Det har på senare tid ofta hävdats att därvid större uppmärksamhet bör ägnas sådana kvaliteter som frånvaro av stress i arbetslivet. meningsfull fritid och allmänt fysiskt och psykiskt välbefinnande. Den vidare innebörd hälsobegreppet därmed får är en viktig utgångspunkt för de bedömningar som här görs i fråga om befolkningens behov och hälso- och sjukvårdsverksamhetens inriktning.

Genom anknytningen till den allmänna välfärdspolitiken uppmärksammas inte endast den enskilda människans förhållanden. Hälsa blir även något som kan förknippas med situationen inom befolkningen som helhet. Man kan därmed beskriva och analysera hälsoläget inom befolkningen, t.ex. i relation till andra länder. Hälsotillståndet hos befolkningen i stort påverkas av miljöförhållanden och andra allmänna levnadsbetingelser. Hälsa är därför inte enbart ett uttryck för den enskilda människans tillstånd. utan också ett begrepp som avspeglar hälsosituationen i ett samlat perspektiv. Det är sålunda svårt atti konkreta termer klart redovisa innebörden av uttrycket en god hälsa hos hela befolkningen. Det är också självklart att uttrycket är ett relativt begrepp. som är starkt beroende av sådana faktorer som ekonomiska resurser. vetenskapens nivå och utveckling. olika förhållanden i miljön etc.

Som en andra del av det övergripande målet för hälso- och sjukvården anges att den skall erbjudas på lika villkor. Med lika villkor har ibland avsetts den allmänna kommunala likställighetsprincipen, som innebär att det inte är tillåtet för en kommun att särbehandla vissa kommunmedlemmar eller vissa grupper av kommunmedlemmar på annat än objektiv grund. Att likställig- hetsprincipen skall gälla följer av kommunalrättsliga principer och behöver inte särskilt komma till uttryck i en lag om hälso- och sjukvård. Bestämmel- sen i andra punkten har ett vidare syfte än den kommunala likställighets- principen. Härmed avses även bl.a. en rad jämställdhetsvillkor av allmän- mänsklig natur. Hälso- och sjukvården måste eftersträva att jämna ut skillnader föranledda av olikheter i ålder, kön. inkomst och utbildning mellan olika patienter i den meningen att alla ges likvärdiga möjligheter att t.ex. förstå en diagnos eller sätta sig in i vad ett planerat behandlingsprogram har för innebörd. Hänsyn skall således alltid tas till skiljaktigheter i

8 Riksdagen 1981/82. ] saml. Nr 97

• Sida 114
•  Original

Prop. 1981/82:97 114

individuella förutsättningar. Den som svarar för hälso- och sjukvården skall så långt det är möjligt inrätta sin verksamhet så att betydelsen av t.ex. geografiska eller språkliga och kulturella olikheter begränsas. Det skall inte göras någon principiell skillnad mellan patienter med skilda vårdbehov. Dessa frågor har jag utförligt kommenterat i den allmänna motiveringen. Målet i denna punkt sträcker sig sålunda längre än vad som följer av den kommunala principen om likställighet. Utan att det har ansetts stå i strid mot sistnämnda princip har man nämligen i praxis godtagit att kommunmedlem- mar i cn viss mening behandlas olika. Vissa får sin barnomsorg tillgodosedd genom kommunens försorg, ofta på grundval av någon form av kösystem. medan andra till följd av att utbudet av barnomsorgsplatser understiger efterfrågan inte kan komma i fråga för dessa kommunala tjänster. Vidare är en kommun oförhindrad att låta en sökande i en kö för småhustomter gå före de sökande som står före i kön. om t.ex. endast denne bedöms ha ekonomiska förutsättningar att utnyttja en tomt för avsett ändamål. Även om dessa exempel inte gäller hälso- och sjukvården har de dock sina motsvarigheter där. Också inom hälso- och sjukvården förekommer ett kösystem. Oaktat hur stora resurser som satsas på hälso- och sjukvården torde man dock aldrig nå upp till en situation där köbildning och prioriteringar inte förekommer. Möjligheterna att få vård får därför inte påverkas av sådana förhållanden som förmågan att ta initiativ. betalnings- förmågan samt sjukdomens art och varaktighet. Att åtskillnad mellan människor inte får göras till följd av kön. nationalitet. ålder. språk. religion. kultur och andra liknande förhållanden följer av likställighetsprincipen. om detta inte redan följer av andra principer som vi i vårt land iakttar.

Den grundläggande tanken bakom målet är att insatser som görs inom hälso- och sjukvården skall ha den inriktning som målet anger. även om den enskilda insatsen inte når ända fram.

Den landstingskommunala hälso- och sjukvården

Landstingskommunens ansvar 3 5 Varje landstingskommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen. Även i övrigt ska/! landstingskommunen verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landstingskommuner gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskommun. Bestämmelser om förvaltningsutskott skall därvid atise kommunstyrelsen. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård.

En god hälso- och sjukvård skall särskilt

] . vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen.

2. vara lätt tillgänglig,

3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet.

4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdsperso— nalen.

• Sida 115
•  Original

Prop. 1981/82:97 115

Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.

Patienten skall ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behand- lingsmetoder som står till buds. Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten skall de istället lämnas till en nära anhörig till honom. Upplysningar får dock inte lämnas till patienten eller någon anhörig i den mån det finns hinder för detta i sekretesslagen ( I 980"! 00).

Första stycket första meningen motsvaras i huvudsak av 3 & första stycket sjukvårdslagen. Bestämmelsen i andra meningen saknar motsvarighet i sjukvårdslagen. En bestämmelse som svarar mot tredje meningen finnsi 1 52 mom. sjukvårdslagen. Fjärde meningen saknar motsvarighet i sjukvårdsla- gen. Femte meningen har sin motsvarighet i uttrycket "i den mån icke annan drager försorg härom" i 3 5 första stycket sjukvårdslagen.

Andra och tredje styckena saknar motsvarighet i sjukvårdslagen. Fjärde stycket har. vad gäller hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighe- ter. en motsvarighet i 5 5 lagen (1980: 1 1) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Första stycket. Enligt 8 kap. 5 & RF skall föreskrifter om åligganden för kommuner och landstingskommuner meddelas i lag. I förevarande paragraf ges bestämmelser om landstingskommunernas åligganden på hälso- och sjukvårdens område. I första stycket slås inledningsvis fast en skyldighet för landstingskommunen att erbjuda befolkningen en god hälso- och sjukvård. Landstingskommunens skyldighet begränsas till att omfatta endast dem som är bosatta inom landstingskommunen. Av 4 så framgår landstingskommunens skyldighet att tillhandahålla vård till dem som tillfälligt vistas i landstings- kommunen. Med bosättning avses här detsamma som i folkbokföringsför- ordningen (l967:198).

Enligt 3 .5 första stycket sjukvårdslagen åligger det landstingskommunen att ombesörja vård för sjukdom. skada. kroppsfel och barnsbörd. Denna vård har sedan länge benämnts sjukvård. I enlighet med definitionen på hälso- och sjukvård i l ä vidgas landstingskommunens ansvar i förevarande paragraf till att gälla även sjukdomsförebyggande verksamhet.

I paragrafen läggs en skyldighet på landstingskommunerna att svara för en god hälso- och sjukvård. Då innebörden av begreppet en god hälso- och sjukvård inte ger sig själv. har i paragrafens andra stycke tagits in bestämmelser som närmare anger innebörden av begreppet. I kommentaren till andra stycket återkommer jag till detta.

Som framgår av sista meningen i första stycket utgör landstingskommuner- nas ansvar inte något hinder för andra att bedriva hälso- och sjukvård. Med andra vårdgivare åsyftas staten. kommuner och enskilda — personer eller organisationer. I fråga om skolhälsovården och hälso- och sjukvården för de värnpliktiga bedriver annan värden med stöd av författning. Exempel på då andra rent faktiskt bedriver hälso- och sjukvård utgör statens hälso- och

• Sida 116
•  Original

Prop. 1981/82:97 116

sjukvård. företagshälsovården och den vård som bedrivs av enskilda personer. Bestämmelsen innebär att om det inom landstingsområdet uppkommer ett behov av hälso- och sjukvård är landstingskommunen skyldig att svara för att behovet tillgodoses. Häri ligger dock inte en skyldighet att t.ex. ta över ansvaret för att företagshälsovård ges om huvudmannen för denna verksamhet inte fullgör sina skyldigheter. Om däremot t.ex. en privatpraktiserande läkare lägger ner sin verksamhet eller förändrar den och befolkningen därför efterfrågar vård i större utsträckning än tidigare är landstingskommunen skyldig att erbjuda den ytterligare vård som kan behövas. I övrigt hänvisar jag till min utförliga redogörelse för omfattningen av landstingskommunernas ansvar som finns i den allmänna motiveringen.

Andra stycket. Kravet i första punkten att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen innebär att hälso- och sjukvården skall hålla en god personell och materiell standard, dvs. bedrivas av en personal med adekvat utbildning och med behövlig teknisk utrustning i ändamålsenliga lokaler. Bestämmelser om personalen finns i 13-16 åå. Med god materiell kvalitet avses kvaliteten på såväl teknisk utrustning — från tänger. förbandsmateriel och läkemedel till den mest komplicerade tekniska utrustningen som hjärt-lungmaskiner. röntgenapparater etc. — som de lokaler där vården och behandlingen försiggår. Nämnda krav innebär att var och en som söker hälso- och sjukvård skall behandlas av den personal och på det sätt som varje enskilt fall fordrar. All vård. behandling och rådgivning skall ske i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Kraven på medicinsk säkerhet och kvalitet är för många av helt avgörande betydelse. Detta innebär dock inte att vård och behandling behöver ske på stora sjukhus. Även vårdformer som inte kräver så stora resurser kan väl tillgodose dessa krav. Kravet på en god kvalitet får sålunda inte uppfattas som ett hinder för en fortsatt decentralisering av vården. [ denna punkt har också tagits in en bestämmelse om att en god hälso- och sjukvård skall ge de vårdsökande trygghet i vården och behandlingen. En vårdorganisation som har goda personella och materiella resurser har givetvis stora förutsättningar att tillgodose de vårdsökandes behov av sådan trygghet. Erfarenheten visar emellertid att vården på våra stora och tekniskt mest utvecklade sjukhus ibland har lyckats mindre väl med denna uppgift. Patienterna har här känt sig osäkra och-upplevt vården som opersonlig. 1 en god hälso- och sjukvård måste det vara ett grundläggande krav att patienterna känner trygghet i vården. Detta förutsätter även en god omvårdnad av patienten. Kravet på trygghet har också ett starkt samband med kraven i tredje och fjärde punkterna. Det är dock självklart att det ibland kan vara svårt att helt tillgodose patientens behov av trygghet. Svårt sjuka patienter är av lättförklarliga skäl ofta oroliga och ängsliga. Det är angeläget att hälso- och sjukvården även möter patienternas behov i dessa avseenden.

• Sida 117
•  Original

Prop. 1981/82:97 117

HSU föreslår att det bör skrivas in som ett krav i den nya lagen att vården skall präglas av en helhetssyn på den enskildes förhållanden. Syftet med en sådan bestämmelse är att hälso- och sjukvården skall. så långt det är möjligt och lämpligt, grundas på goda kunskaper om den enskildes förhållanden. Vården skall utformas under hänsynstagande också till andra faktorer än de rent medicinska behoven. t.ex. den vårdsökandes allmänna sociala situation. arbetsförhållanden. utbildning och kulturella bakgrund. Det är särskilt angeläget att invandrarnas speciella situation och förhållanden beaktas. Helhetssynen bör sålunda enligt HSU prägla såväl organisationen som vården och behandlingen.

Att en helhetssyn skall anläggas framgår bl.a. av att skyldighet föreligger också att förebygga ohälsa. Detta förutsätter ofta kunskap om patientens levnadsförhållandcn. Mot denna bakgrund har jag inte ansett det nödvändigt att i lagen särskilt föreskriva ett krav på helhetssyn på patientens förhållanden. Som jag påtalat i den allmänna motiveringen har detta inte heller skett i socialtjänstlagen .

Vårdens lättillgänglighet anger HSU som en del av de övergripande målen för hälso- och sjukvården. Kravet på en lätt tillgänglig vård tas upp också i punkten två i förevarande paragraf. I dag finns brister i detta hänseende. Med lätt tillgänglig avses främst de geografiska förhållandena. Det säger sig självt att alla människor inte kan ha lika långt till hälso- och sjukvårdens anläggningar. Kräver t.ex. en sjukdom vård på ett regionsjukhus måste patienten. om han har sin bostad långt från sjukhuset. acceptera att resorna blir långa. Vad man i detta fall däremot kan begära är att patientens första besök hos hälso- och sjukvården, då sjukdomen konstaterades och då remissen till regionsjukhuset gavs, kunde ske vid t.ex. en närbelägen vårdcentral. En lätt tillgänglig vård i denna betydelse kan nås genom en decentralisering av vården. Vårdmottagningar bör därför förläggas så att det vid behov är lätt för vem som helst att ta sig dit. I andra fall kan en lämpligare lösning vara att läkaren eller distriktssköterskan kommer hem till den som behöver vård eller tillsyn i hemmet. Den geografiska närheten är dock inte tillräcklig i sig utan måste förenas med lättillgänglighet även i andra avseenden. Därmed avses främst vårdmottagningarnas öppethållandetider. jourtjänstgöringen och förekomsten av köer inom hälso- och sjukvården. Ett förlängt öppethållande vid t.ex. en vårdcentral kan vara av stor betydelse för vårdens lättillgänglighet liksom förbättrad jourtjänstgöring och kortare köer. Även på dessa sätt kan man således öka lättillgängligheten. En sådan utbyggnad kan emellertid kräva stora resurser. Kravet på en lätt tillgänglig hälso- och sjukvård måste därför noga vägas mot de ekonomiska och personella begränsningar som finns för verksamheten.

Punkten tre avser att stryka under vikten av en medmänsklig och förstående inriktning av hälso— och sjukvården. En vårdsökande är en medmänniska som alltid har rätt till okränkt värdighet och integritet när hon utnyttjar hälso- och sjukvårdens tjänster. Det är väsentligt för resultatet av

• Sida 118
•  Original

Prop. 1981/82:97 118

vården att den kan genomförasi en atmosfär av samförstånd och samverkan mellan vårdpersonalen och patienten. Patientens rätt till självbestämmande och integritet kan dock inte vara absolut utan måste av flera skäl vara begränsad. Det är inte möjligt att låta patienten bestämma innehållet och omfattningen av vården. Sådana avgöranden måste alltid ankomma på sjukvårdshuvudmännen och den som har det medicinska ansvaret för vården. Det bör också i detta sammanhang påpekas att bestämmelsen i förevarande punkt under inga förhållanden är avsedd att kunna åberopas i en dödshjälpssituation. Aktningen för en människas rätt till självbestämmande kan aldrig sträcka sig så långt att den som är verksam inom hälso- och sjukvården har att efterkomma en begäran från en svårt sjuk människa att få aktiv hjälp att beröva sig livet. En patient har däremot i princip en obegränsad rätt att avstå från behandling och kan därmed kräva att en åtgärd genast avbryts eller aldrig vidtas.

Här kan också hänvisas till det förbud mot påtvingat kroppsligt ingrepp som har kommit till uttryck i 2 kap. 6 5 regeringsformen. En situation som uppstår ibland är att patienten till följd av sin religiösa tro vägrar att underkasta sig en viss behandling. Så t.ex. brukar medlemmar av vissa religiösa samfund vägra att ta emot blodtransfusioner. även om denna vägran skulle medföra en allvarlig risk för patientens liv. Om en patient är underårig och vårdnadshavaren vägrar att gå med på att barnet erhåller erforderlig medicinsk behandling, kan emellertid den vårdansvarige läkaren eller annan anmäla förhållandet till socialnämnden som kan föranstalta om vård och omhändertagande enligt lagstiftningen med vissa bestämmelser om vård av unga. Om en patient är medvetslös eller omtöcknad eller av annan orsak är ur stånd att ge ett rättsligt giltigt tillstånd till en behandling. som bedöms vara nödvändig med hänsyn till hans hälsotillstånd. kan givetvis denna genomfö- ras ändå. Självfallet kan här uppstå svåra gränsdragningsproblem. t.ex. om patienten är allvarligt psykiskt sjuk och vägrar underkasta sig somatisk behandling som inte har samband med hans psykiska sjukdom. Dessa komplicerade problem kan emellertid inte lösas genom bestämmelscri hälso- och sjukvårdslagen.

Det bör i detta sammanhang nämnas att utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livets slutskede i sitt huvudbetänkande (SOU 197959) I livets slutskede har behandlat frågeställningarna kring döden. Betänkandet bereds f.n. inom socialdepartementct.

Det bör också framhållas att det i annan lagstiftning finns bestämmelser som inskränker patientens rätt till självbestämmande. Exempel härpå är lagen (l944:l33) om kastrering. lagen (l966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall samt smittskyddslagen (1968:231) .

I punkten fyra betonas vikten av vad som numera benämns kontinuitet i vården. Många patienter finner det besvärligt att ofta träffa ny personal när de kommer till vårdmottagningen. Enahanda sakuppgifter måste lämnas gång på gång. nya ansikten skall kännas igen osv. Särskilt för äldre människor

• Sida 119
•  Original

Prop. 1981/82:97 119

är en bristande kontinuitet i vården ett stort problem. Men också för dem som mycket ofta måste uppsöka hälso- och sjukvården framstår detta förhållande som mycket besvärande och inte sällan som en uppenbar risk för resultatet av vården. Kontinuiteten är viktig också för hälso- och sjukvårds- personalens möjligheter att genomföra en god vård. Problemen gäller emellertid inte bara inom den öppna vården utan i lika hög grad inom den slutna. I propositionen 1979/80:116 om åtgärder för att förbättra kontinui- teten inom hälso- och sjukvården m.m. har lagts fram förslag och anvisats vägar för att komma till rätta med den bristande kontinuiteten inom vården.

I tredje stycket anges att vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Den närmare innebörden härav har behandlats i den allmänna motiveringen. Här bör endast anmärkas att patientens rätt till samråd inte får leda till någon inskränkning i det medicinska ledningsansvaret. Bestämmelsen får inte heller tolkas så. att patienten bestämmer innehållet och omfattningen av vården. '

Fjärde stycket. I 5 & lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårds- personalen m.fl. finns en bestämmelse om att den som har ansvaret för vården är skyldig att informera patienten om hans hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Rätten för patienten att få sådana upplysningar har ansetts så betydelsefull, att en bestämmelse medi huvudsak samma innebörd tagits in också i denna lag. Den här givna bestämmelsen innebär en skyldighet för huvudmannen att bedriva och organisera värden på ett sådant sätt att patientens berättigade krav på information kan tillgodoses. Skyldigheten att informera en patient eller dennes anhöriga kan dock vara begränsad genom sekretesslagen (198():100).

Landstingskommunerna har således en skyldighet att tillhandahålla hälso- och sjukvård av en viss omfattning och standard. Någon rätt för patienten att anföra förvaltningsbesvär över beslut som rör vården föreligger inte. Däremot kan patienten anföra kommunalbesvär över beslut som fattats av en landstingskommunal eller kommunal nämnd. Vidare har patienten en rätt att hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd få prövat om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen åsidosatt vad som åligger honom i hans yrkesutövning. Patienten har också möjlighet att vända sig till förtroende- nämnden i landstingskommunen.

4 5 Om någon som vistas inom landstingskommunen utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, skall Iandstingskommunen erbjuda sådan vård.

Paragrafen motsvaras av 3 5 andra stycket sjukvårdslagen. Huvudprincipen i 3 &. att vårdskyldigheten skall omfatta endast dem som är bosatta inom landstingsområdet måste kompletteras med bestämmelser

• Sida 120
•  Original

Prop. 1981/82:97 120

för de fall. då behov av omedelbar vård uppkommer. Det är självklart att den som har ett akut behov av vård skall tas om hand på närmaste sjukhus eller annan mottagning där adekvat vård kan ges oavsett var han är kyrkobokförd. Avgörande för vårdskyldigheten i dessa fall måste alltid vara den faktiska vistelseorten. Paragrafen innehåller därför en bestämmelse om att lands- tingskommunen är skyldig att tillhandahålla också dem som inte är bosatta inom landstingskommunen omedelbar hälso- och sjukvård. Skyldigheten omfattar såväl den som är medlem i en annan landstingskommun som den som saknar'sådant medlemskap. t.ex. en utlänning på tillfälligt besök i landstingskommunen. Någon närmare precisering av gränserna för vad som skall anses som "omedelbar vård" kan inte ges här. Detta får prövas från fall till fall. Läkaren eller annan som svarar för vården bör liksom hittills få avgöra om en vårdsökande behöver omedelbar vård eller om vården kan anstå till dess den vårdsökande kommer till sitt eget län eller dit där han annars har att söka vård. Skyldigheten att ombesörja vård gäller dock i princip endast så länge den vårdbehövande inte utan men kan flyttas till t.ex. det egna landstingets sjukhus. I de flesta fall torde det sannolikt inte bli aktuellt att förflytta patienten men i vissa fall kan vårdbehovet bli långvarigt och då bör patienten också förflyttas. Eftersom den vårdskyldighet som det här är fråga om är betingad av ett akut vårdbehov bör skyldigheten inte gälla längre än vad som från saklig synpunkt är motiverat. Något hinder för att - huvudmannen bereder vård i större omfattning finns inte. Många gånger är det kanske med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet både önskvärt och lämpligt att så sker. Det bör dock understrykas, att skyldigheten för landstingskommunen att erbjuda omedelbar hälso- och sjukvård avser endast skyldighet att svara för att lokaler. personal och utrustning står till förfogande, men inte att tillhandahålla vården kostnads- fritt eller till ett särskilt lågt pris. Som framgår av 17 5 får landstingskom- munen ta ut vårdavgifter enligt de grunder som den själv bestämmer.

Vissa speciella situationer med anknytning till regionsjukvården är i ansvarshänseende inte lösta genom föreskrifterna i lagförslaget men förutsätts bli reglerade genom särskilda överenskommelser. Hit hör t.ex. den situationen när en patient äri behov av specialistvård på regionnivå, men den egna regionsjukvården saknar resurser för sådan vård.

5 5 För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård.

Paragrafen motsvaras av bestämmelser i 25 1 mom. sjukvårdslagen.

[HSU:s lagförslag förekommer varken begreppet sjukhus eller begreppen öppen och sluten vård. Såsom framgår av den allmänna motiveringen ( avsnitt 2.3.5 ) har jag ansett det behövligt att tills vidare bibehålla dessa begrepp också i den nya hälso- och sjukvårdslagen. Någon saklig ändring av den

• Sida 121
•  Original

Prop. 1981/82:97 121

betydelse begreppen har i sjukvårdslagen är inte avsedd. Liksom i sjukvårdslagen hänger begreppen sjukhus och sluten vård samman. Sjukhus är den vårdinrättning där sluten vård ges. Det förhållandet att sluten Vård ges på sjukhus hindrar naturligtvis inte att även öppen vård tillhandahålls där. .Liksom hittills skall sjukhusen erbjuda vård för "sjukdom. skada. kroppsfel eller barnsbörd”. Någon åtskillnad görs inte mellan psykiska eller somatiska sjukdomar eller förlossningsvård. Också konvalescentvård som kräver intagning skall ske på sjukhus.

Enligt sjukvårdslagen har dock inte tillfälliga sjukvårdslokaler för vård av patienter som lider av smittsamma sjukdomar betraktats som sjukhus. Orsaken till undantaget är det förhållandet. att det inte ansetts vare sig praktiskt möjligt eller behövligt att göra sjukvårdslagens alla föreskrifter om sjukhus och deras förvaltning tillämpliga på så provisoriska sjukvårdslokaler som det här är fråga om. Här avsedda tillfälliga vårdinrättningar torde inte förekomma längre. Ett undantag som motsvarar det i sjukvårdslagen har därför inte ansetts behövligt i den nya lagen. Kraven på en god hälso- och sjukvård torde i praktiken innebära. att sjukhusen även framdeles måste ha åtminstone den kvalitativa standard som de har i dag för att uppfylla kraven på en god hälso- och sjukvård. Några organisatoriska föreskrifter för sjukhusen finns dock inte i den nya lagen.

Begreppen öppen och sluten vård har i förevarande lag samma betydelse som i sjukvårdslagen. Med sluten vård avses i sjukvårdslagen sådan vård där patienten är "intagen" på sjukhuset. Att någon är "intagen" har i regel ansetts förutsätta. att han vistas på sjukhuset även under natten. Numera finns det emellertid vårdformer där det kan vara svårt att avgöra om värden som ges skall betraktas som öppen eller sluten. Vanligt är t.ex. att patienten vistas på sjukhuset endast under dagen (dagsjukhusvård). endast under natten (nattsjukvård) eller endast måndag-fredag (femdygnsvård). Dessa vårdformer har vanligen brukat betecknas som halvöppna. Tvekan om klassificeringen av de nya vårdformerna har skapat problem särskilt vid tillämpningen av sjukförsäkringens ersättningsregler. En redogörelse för hur gränsdragningen mellan sluten och öppen vård skall ske lämnades av föredragande departementschefen i prop. 1969:125 .

6 & Landstingskommunen svarar för att det inom landstingskommwzen finns en ändamålsenlig organisation för att till och från sjukhus eller läkare transportera personer vilkas tillstånd kräver att transporten utförs med fordon som är särskilt inrättade för ändamålet.

Paragrafen motsvaras av 3 & tredje stycket sjukvårdslagen. Som framgår av 15 första stycket hör sjuktransporter till hälso- och sjukvården. Med sjuktransporter avses i sjukvårdslagen endast vägbundna sådana. dvs. i allt väsentligt ambulanstransporterna. Andra marktransporter hör till den allmänna räddningstjänsten och åvilar det kommunala brandför- svaret enligt brandlagcn (1974180). Frågan om huvudmannaskapet för

• Sida 122
•  Original

Prop. 1981/82:97 122

sjuktransporter och annan räddningstjänst övervägs f.n. [ avvaktan på resultatet av dessa överväganden är landstingskommunernas ansvar för sjuktransportväsendet också i den nya lagen begränsat till vägbundna sjuktransporter. För att markera att någon ändring i förhållande till vad som nu gäller inte har åsyftats. har bestämmelsen i 3 & tredje stycket sjukvårds- lagen förts över. med endast en mindre redaktionell ändring. till förevarande paragraf.

7 ?? Landstingskommunen skall planera hälso- och sjukvården med utgångs- punkt i befolkningens behov av hälso- och sjukvård.

Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstingskormnunen.

Första stycket har en viss motsvarighet i 4 & sjukvårdskungörelsen (l972:676). Andra stycket saknar direkt motsvarighet i sjukvårdslagstiftning- en.

] paragrafen läggs en skyldighet på landstingskommunen att planera sin hälso- och sjukvård. Den hälso- och sjukvård som numera bedrivs av landstingskommunerna har sådan omfattning och inriktning att den inte kan bedrivas utan en väl fungerande planering. Trots detta förhållande har det bedömts som väsentligt att i en särskild bestämmelse slå fast landstingskom- munens planeringsansvar, inte minst med hänsyn till bestämmelserna om samverkan i planeringen i de följande två paragraferna. Av paragrafen framgår att planeringsskyldigheten i princip är begränsad till det egna landstingsområdet. Beträffande viss hälso- och sjukvård måste planeringen dock omfatta två eller flera landstingsområden. Detta framgår av bestäm- melserna om regionsjukvård i 9 &.

Syftet med landstingskommunens planering skall vara att tillgodose behovet av hälso- och sjukvård hos dem. för vilka landstingskommunen har en skyldighet att tillhandahålla sådan vård. I paragrafen ställs inte upp några krav på formerna för planeringen. Landstingskommunen avgör själv hur detaljerade planer som skall upprättas och vilken tid planerna skall avse. Något krav på underställnings- eller samrådsskyldighet med socialstyrelsen ställs inte heller upp. Med hänsyn till att socialstyrelsen är tillsynsmyndighet förutsätts dock att landstingskommunerna håller styrelsen fortlöpande informerad om planeringen.

Landstingskommunen får alltså planera verksamheten på det sätt som den finner mest ändamålsenligt. Dock måste planeringen alltid vara så utformad att kraven på hälso- och sjukvården uppfylls och att verksamheten strävar mot det övergripande målet i 2 &.

Av paragrafens andra stycke framgår att landstingskommunens plane- ringsansvar omfattar inte endast den egna hälso- och sjukvården utan också den som-erbjuds av andra vårdgivare. Landstingskommunen skall alltså vid planeringen av den egna verksamheten ta hänsyn till det utbud av hälso- och sjukvård som andra vårdgivare svarar för. t.ex. privata vårdinrättningar.

• Sida 123
•  Original

Prop. 1981/82:97 123

privatpraktiserande läkare, skolhälsovård och företagshälsovård. Också den riksomfattande verksamhet på hälso— och sjukvårdsområdet som bedrivs vid t.ex. riksförsäkringsvcrkets sjukhus i Nynäshamn och Tranås skall beaktas. Att samverkan skall ske med dessa vårdgivare framhålls i nästföljande paragraf.

8 5 I planeringen och utvecklingar: av hälso- och sjukvården skall landstings- kommunen samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda.

Paragrafen har en viss motsvarighet i 45 andra och tredje styckena sjukvårdskungörelsen.

l paragrafen åläggs landstingskommunen en skyldighet att samverka med andra i planerings- och utvecklingsarbetet av hälso- och sjukvården. Också i sjukvårdslagstiftningen finns det bestämmelser om ett samrådsförfarande i planeringen. Enligt 4 å andra stycket sjukvårdskungörelsen bör sjukvårds— styrelsen efter samråd med berörda myndigheter göra upp översiktsplaner för sjukvården och olika grenar av denna. Det finns dock inte någon skyldighet för landstingskommunen att upprätta sådana planer. I förarbe- tena till föreskriften — bestämmelsen fanns ursprungligen i sjukvårdslagen men fördes senare över till sjukvårdskungörelsen — underströk föredragande departementschefen dock vikten av att sådana planer verkligen gjordes upp och att samråd därvid skedde med berörda myndigheter. Vidare ges i 45 tredje stycket sjukvårdskungörelsen en bestämmelse om att sjukvårdsstyrel— sen skall underrätta socialstyrelsen när den fattat beslut om indelning i läkardistrikt.

Den offentliga hälso- och sjukvårdens betydelse för samhället har särskilt under de senaste årtiondena blivit allt större. Detta har bl.a. fört med sig att landstingskommunernas delaktighet i den allmänna samhällsplaneringen har blivit mer markerad än tidigare. Sålunda är landstingskommunerna enligt 12 5 förordningen (1979:637) om länsplanering obligatoriska remissinstanser vid länsstyrelsernas länsplanering. Vidare har landstingskommunerna genom att de enligt lagen (1976:891) om val av ledamöter i länsstyrelses styrelse fungerar som valkorporationeri detta hänseende ett icke oväsentligt inflytande på länsstyrelsernas länsplaneringsbeslut. Landstingskommunerna har också gemensamt med staten bildat regionala utvecklingsfonder. som ersatt de tidigare företagareföreningarna och som — genom bl.a. lagen (1978:19) om beslutanderätt för stiftelse som har bildats för att på regional nivå främja näringslivets utveckling — bereder dem vissa möjligheter att påverka näringspolitiken på länsplanet. Därjämte har landstingskommuner- na genom lagen (1978:438) om huvudmannaskap för viss kollektiv person- trafik ett med kommunerna gemensamt ansvar för länets kollektivtrafik.

Utformningen av hälso- och sjukvården påverkar en rad andra verksam- hetsområden i samhället. Mot bl.a. denna bakgrund har det ansetts nödvändigt att i lagen föra in en bestämmelse om en vittgående skyldighet för landstingskommunen att samverka med huvudmännen för dessa verksam-

• Sida 124
•  Original

Prop. 1981/82:97 124

hetsområden. Som framgår vid en jämförelse är förevarande bestämmelse betydligt mera vidsträckt än bestämmelsen i 49” sjukvårdskungörelsen. Enligt sistnämnda bestämmelse skall samråd äga rum endast vad gäller översiktsplaner. Ordet samverkan avser att markera. att samarbetet alltid skall vara fråga om ett ömsesidigt givande och tagande. Samråd har ofta använts i en snävare betydelse. Det är således inte endast fråga om att bereda någon tillfälle att ta del av t.ex. ett visst förslag till utbyggnad. utan avsikten är att denne skall ges möjlighet att påverka utformningen av förslaget genom att belysa det utifrån hans kunskaper och erfarenheter. Enligt den nya bestämmelsen skall samverkan ske med samhällsorgan. organisationer och enskilda. Med samhällsorgan avses främst kommuner och statliga myndig- heter. t.ex. socialstyrelsen, skolöverstyrelsen. arbetarskyddsstyrelsen på central nivå samt länsskolnämnden. yrkesinspektionen. länsarbetsnämnden och de regionala stiftelserna för skyddat arbete på länsplanet. Bland organisationer kan nämnas arbetsmarknadens organisationer samt handi- kapp-. äldre- och patientföreningar. Med enskilda avses i huvudsak privata vårdgivare av olika slag. t.ex. privata sjukhem samt privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster.

9 & Regeringen får föreskriva att riket skall delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner.

Landstingskommunerna skall samverka i frågor som rör sådan hälso- och Sjukvård.

Bestämmelsen är utan ändring överförd från 37 & sjukvårdslagen. l paragrafen bemyndigas regeringen att ge föreskrifter om hur riket skall delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landstings- kommuner.

Samarbete mellan landstingskommunernai sådan hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner. s.k. regionsjukvård. har förekommit under lång tid. Efter beslut av 1960 års riksdag i anledning av prop. 1960:159 med förslag till riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggande m.m. indelades landet i sju regioner för den högspecialiserade kroppssjukvården. Kärnor i regionerna utgjorde undervisningssjukhusen i Stockholm. Linköping. Lund/ Malmö. Göteborg. Uppsala och Umeå samt lasarettet i Örebro. Enligt riksdagsbeslutet borde samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen i fråga om regionsjukvården vila på frivillig grund. Det skulle alltså ankomma på huvudmännen att själva besluta i fråga om planeringen och utbyggnaden av regionsjukvården. Med anledning härav kom riksdagsbeslutet inte till uttryck i någon författning.

Efter förslag i prop. 1980/81:9 om regionsjukvården beslöt riksdagen att i sjukvårdslagen skriva in en skyldighet för sjukvårdshuvudmännen att samverka i frågor om hälso- och sjukvård som är gemensamma för flera landstingskommuner. En bestämmelse härom togs in i 37 å sjukvårdslagen. Vidare uttalade sig riksdagen för dels en ändring av begreppet regionsjuk-

• Sida 125
•  Original

Prop. 1981/82:97 125

vård. dels en ändring av rikets indelning i sjukvårdsregioner. Dittills hade begreppet regionsjukvård avsett den vård på de s.k. regionklinikerna som regleras i särskilda regions jukvårdsavtal. Dessa avtal omfattade endast vissa medicinska specialiteter. Enligt riksdagsbeslutet skulle regionsjukvården ges ett vidare innehåll och numera omfatta "det fåtal patienter. som erbjuder speciellt svårbemästrade problem och kräver samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning, som är dyrbar eller svårskött. Hit räknas också sjukdomstillstånd. som uppträder så sällan att man på länsnivå inte får erfarenhet av hur de bör behandlas". Utvidgningen av begreppet regionsjukvård innebär i princip att det numera omfattar viss vård inom alla medicinska specialiteter. Detta gäller också allmänmedicinen. När det gäller indelningen i regioner uttalade riksdagen sig för en indelning som något avviker från den som föreslogs i propositio- nen.

I andra stycket läggs en skyldighet på landstingskommunerna att samverka iden hälso- och sjukvård som berör flera kommuner. Bestämmelsen innebär att de landstingskommuner som tillhör samma region skall samverka i de frågor som rör den gemensamma hälso- och sjukvården inom regionen. Av särskild vikt är att planeringen sker i samverkan. Utgångspunkten för planeringsarbetet skall också beträffande denna hälso- och sjukvård vara densamma som i 7 &. dvs. befolkningens behov av vård. Även i övrigt skall bestämmelserna i 7 och 8 åå tillämpas på planeringen av regionsjukvården. Vid planeringen av regionsjukvården är det önskvärt. att planerna ges in till socialstyrelsen och i så god tid innan de fastställs. att styrelsen. mot bakgrund av sin riksomfattande överblick och sina kunskaper och erfarenheter på området. bereds en verklig möjlighet att lägga synpunkter på utformningen av planerna.

Nämnder

10 & Ledningen av hälso— och sjukvården utövas av en hälso- och sjukvårds- nämnd, i den mån annat inte följer av sådant beslut som avses i3 kap. 14.6 kommunallagen (1977:] 79).

Landstingskommunen får tillsätta en särskild hälso— och sjukvårdsnämnd eller uppdra åt en annan nämnd att vara hälso— och sjukvårdsnämnd. Har detta inte skett. är förvaltningsutskottet hälso- och sjukvårdsnämnd.

Paragrafen motsvarar 9 5 1 mom. sjukvårdslagen. Genom paragrafen har i allt väsentligt bestämmelserna i 95 lmom. sjukvårdslagen förts över till den nya lagen. I överensstämmelse med lagens rubrik och med hänsyn till att verksamheten i framtiden inriktas på förebyggande hälso- och sjukvård i större utsträckning än f.n. föreslås det samlande ledningsorganet för landstingskommunens hälso- och sjukvård få benämningen hälso- och sjukvårdsnämnd. Härigenom skulle man i lagtext- hänseende i prinicp återgå till den benämning som fanns i äldre lagstiftning. I

• Sida 126
•  Original

Prop. 1981/82:97 126

1924 års landstingslag talas sålunda. efter en lagändring år 1940. om hälso- och sjukvårdsberedning. kommunallagskommittc'n föreslog i sitt betänkande (SOU 1952:48) med förslag till landstingslag m.m. benämningen hälso- och sjukvårdsnämnd och i prop. l954:119 med förslag till landstingslag m.m. föreslogs benämningen hälso- och sjukvårdsstyrelse. Först genom gällande sjukvårdslag infördes den nuvarande benämningen sjukvårdsstyrelse i författningstexten.

Genom att den nya lagen i denna del föreslås behålla samma tekniska konstruktion som den tidigare. lämnas landstingskommunen full frihet i valet mellan att ha en självständig hälso- och sjukvårdsnämnd. att låta en annan nämnd vara hälso- och sjukvårdsnämnd eller att lägga hälso- och sjukvårds- nämndens uppgifter hos förvaltningsutskottet. Därmed blir hälso- och sjukvårdsnämnden inte heller enligt den nya lagen någon obligatorisk landstingskommunal nämnd i den mening som t.ex. skolstyrelsen är en obligatorisk kommunal nämnd. utan liksom förut endast en fakultativ nämnd som är bärare av en obligatorisk landstingskommunal funktion.

Om förvaltningsutskottet är hälso- och sjukvårdsnämnd och utskottet inom sig inrättar en hälso- och sjukvårdsdelegation. bör det observeras att denna delegation inte därmed är att anse som hälso- och sjukvårdsnämnd. En sådan delegations uppgifter är begränsade på det sätt som anges i 3 kap. 12 å andra stycket kommunallagen och beroende av vad som särskilt föreskrivs genom reglemente eller i separata beslut. Delegationen ärinte heller att anse som nämnd i kommunallagens mening och har inte alla de befogenheter som tillkommer en nämnd. t.ex. inte rätten att göra framställningar till landstinget.

Också den möjlighet till centraliserad personaladministration och egen— domsförvaltning. som första styckets hänvisning till 3 kap. 14 & kommunal- lagen syftar på. är en direkt överföring från 95 1 mom. sjukvårdslagen. Genom denna bestämmelse. som infördes i anslutning till att den nya kommunallagen trädde i kraft den 1 juli 1977. får landstinget. i den mån inte annat är föreskrivet i lag eller annan författning. besluta att förvaltningsut- skottet eller annan nämnd skall

1. handha förvaltning och verkställighet i fråga om egendom som annars förvaltas av annan nämnd.

2. handlägga frågor om anställning. ledighet. vikariat eller skiljande från tjänst samt andra frågor beträffande personal som är underställd annan nämnd.

Landstinget kan alltså med stöd av detta stadgande besluta att den personaladministration och den egendomsförvaltning. som normalt skulle åligga hälso- och sjukvårdsnämnden. i stället skall föras över till förvaltnings- utskottet eller en annan landstingskommunal nämnd.

Motiven bakom bestämmelsen i 3 kap. 14 & kommunallagen redovisas inte särskilt i detta sammanhang. I stället hänvisas till vad som anförs i ämnet i

• Sida 127
•  Original

Prop. 1981/82:97 127

prop. 1975/76:187 Kommunal demokrati. ny kommunallag m.m. (5.473ff).

llå Ett eller flera särskilda organ får tillsättas för att under hälso- och sjukvårdsnämnden leda hälso- och sjukvården, vart och ett för den verksamhet som landstingskommunen bestämmer.

Paragrafen motsvaras närmast av 11 ä 1 mom. sjukvårdslagen. 11 & lmom. sjukvårdslagen innebär att tillsynen vid och ansvaret för förvaltningen av sjukhus kan utövas av en direktion närmast under sjukvårdsstyrelsen. En sådan direktion kan vara gemensam för två eller flera sjukhus och kan utöver sjukhusförvaltningen anförtros andra motsvarande uppgifter inom sjukvården. Sjukvårdsstyrelsen kan vara direktion. om landstinget beslutar det.

Förevarande bestämmelse är nödvändig för att förvaltande och verkstäl- lande uppgifter skall kunna anförtros ett lokalt landstingskommunalt organ. Med hänsyn till vad som brukar kallas det odelade ansvarets princip kan det nämligen annars för varje förvaltningsområde finnas bara ett enda förvalt- ningsorgan för hela landstingskommunen. Det fordras alltså uttryckligt lagstöd för att ett sådant organ som sjukhusdirektionen skall kunna tilldelas uppgifter av den art som direktionerna nu handlägger. Omvänt gäller att de utan sådant lagstöd skulle bli kommunallagsreglerade. dvs. betraktas endast som rådgivande lokala beredningsorgan under sjukvårdsstyrelsen.

Det har bedömts nödvändigt att det liksom f.n. finns möjlighet för landstingskommunerna att låta förtroendemannaorgan svara för den när- maste ledningen av olika delar av verksamheten. Huvudmannen kan välja mellan olika organisationsformer eftersom det inte finns några avgörande skäl för att någon särskild form skulle vara att föredra framför andra. Den nya lagen bör ge endast de formella förutsättningarna för att man under hälso- och sjukvårdsnämnden skall kunna lägga ett ansvar på politiskt utsedda organ. I lagtexten anges inte närmare hur organen skulle vara sammansatta eller hur deras ansvarsområde skall avgränsas. Bestämmelsen i förevarande paragraf medför en större frihet för sjukvårdshuvudmännen att organisera verksamheten. Sålunda har den enligt sjukvårdslagen obligato— riska anknytningen till förvaltning av sjukhus inte tagits med. Det blir alltså möjligt för landstingskommunen att inrätta organ både med och utan sådan anknytning. Det är inte heller nödvändigt att organets verksamhetsområde blir lokalt begränsat till en del av landstingskommunen. På detta sätt får landstingskommunen full frihet både att inrätta direktioner av nuvarande typ och med nuvarande ansvarsområden och att tillsätta nya förtroendemanna- organ för exempelvis primärvården. endera inom landstingskommunen som helhet eller för geografiskt avgränsade områden. Härigenom öppnas möjligheter att bredda förtroendemannainflytandet på hälso- och sjukvårds- området. möjligheter som i dag saknas.

De organ som avses i denna paragraf blir liksom direktionerna att betrakta

• Sida 128
•  Original

Prop. 1981/82:97 128

som nämnderi kommunallagens mening. Detta innebär bl.a. att de kan avge förslag direkt till landstinget och att landstinget skall besluta i ett sådant ärende (2 kap. 155 kommunallagen). att de skall delta i beredningen av ärenden som berör dem innan landstinget fattar beslut (2 kap. 16 å), att de under sedvanliga förutsättningar kan väljas proportionellt (2 kap. 23 5). att deras ordförande kan interpelleras vid landstingsmöte ('2 kap. 24 5) att de kan revideras av särskilda revisorer (5 kap. l ä) och att besvär över deras beslut förs genom kommunalbesvär (7 kap. 2 5). Friheten för organ av denna typ är — på samma sätt som hittills gällt i fråga om direktionerna — i viss utsträckning beskuren genom att de enligt lagtexten verkar under hälso- och sjukvårdsnämnden. Härmed avses att hälso- och sjukvårdsnämnden i sin egenskap av det för hela landstingskommunen övergripande förtroendeman- naorganet har en viss direktivrätt gentemot de övriga organen och därjämte en viss samordningsfunktion. Enligt 4 5 första stycket 7 sjukvårdskungörel- sen åligger det sålunda f.n. sjukvårdsstyrelsen att ge sjukhusdirektionerna de anvisningar för förvaltningen som behövs. Detta innebär att landstingskom- munerna får genom reglementen eller på annat sätt slå fast vilka gränser som skall uppställas i detta hänseende.

12 å [ fråga om särskilt! hälso- och sjukvårdsnämnd och organ som avses i 115 gäller bestämmelserna i 3 kap. 2-12 55 kommunallagen(1977:179) i tillämpliga delar.

Paragrafen motsvaras av 9.5 2 mom. och 11 5 4 mom. sjukvårdslagen. I denna paragraf har samlats de allmänna hänvisningar till kommunallagen som behövs i fråga om hälso- och sjukvårdsnämnden och organ enligt 11 5. Vad som gäller om förvaltningsutskottet enligt 3 kap. 2-12 åå kommunalla- gen skall alltså gälla i tillämpliga delar också beträffande de nämnder som omnämns i den nya hälso- och sjukvårdslagen.

Personal

13 ä 1 hälso- och sjukvården skall det finnas den personal som behövs för att meddela god vård.

Om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen och om tillsynen över denna personal finns särskilda bestämmelser.

Paragrafen motsvaras av ett flertal paragrafer i sjukvårdslagen. Vad gäller administrativ personal motsvaras den av i huvudsak 13 och 14 åå sjukvårds- lagen. Beträffande sjukvårdspersonal har den sin motsvarighet främst i 15, 16. 17. 21 och 23 åå sjukvårdslagen.

I specialmotiveringen till 3 % framhålls bl.a. att en god hälso- och sjukvård förutsätter en välutbildad och kompetent personal. [ förevarande paragraf ges bestämmelser om den personal som skall finnas.

Första stycket. Inledningsvis bör framhållas. att bestämmelsen avser inte endast befattningshavare inom den direkt sjukvårdande verksamheten —

• Sida 129
•  Original

Prop. 1981/82:97 _ 129

t.ex. läkare och sjuksköterskor — utan all personal som behövs för att inom ramen för tillgängliga ekonomiska resurser bedriva en rationell och ändamålsenlig hälso- och sjukvård. Vid sidan av den sjukvårdande persona- len skall det alltså finnas personal som dels svarar för den dagliga driften av verksamheten — administratörer, hantverkare. lokalvårdare etc. —. dels svarar för arbetsuppgifter, främst miljöinriktade förebyggande åtgärder, som inte direkt ankommer på någondera av nämnda personalkategorier. Att personal av sistnämnda kategori finns. blir av särskilt stor betydelse när hälso- och sjukvården inriktar sin verksamhet också mot miljöinriktade förebyggande åtgärder.

Något krav på att anställa personal av det ena eller andra slaget ställs inte upp. med undantag för kravet på anställning av överläkare och distriktslä- kare i följande paragraf.

Avsikten med förevarande bestämmelse är att tillförsäkra hälso- och sjukvården den personalkader som behövs för att tillhandahålla en god vård. Något krav på att all personal skall ha fast anställning ställs inte upp. Vikariat och andra former av korttidsanställning får naturligtvis förekomma. Bestäm- melsen är inte heller ett hinder mot att vissa arbetsuppgifter utförs av personal som inte är anställd inom hälso- och sjukvården, t.ex. vissa transporter, lokalvård, tvätt och andra liknande arbetsuppgifter. Inte heller är den något hinder mot att tjänster köps utifrån när hälso- och sjukvården saknar kompetent personal för uppgiften och där det inte skulle vara ekonomiskt försvarligt att anställa personal med sådan kompetens.

Hälso- och sjukvårdshuvudmännen är således i princip helt fria att inom givna ekonomiska resurser anställa den personal som behövs för att erbjuda en god hälso- och sjukvård. l skilda författningar finns dock bestämmelser som innebär att huvudmännens frihet i detta avseende är begränsad. Av lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (den s.k. kvacksalverilagen) framgår, att endast den som är behörig att utöva läkaryrket eller som eljest är i sin verksamhet på hälso- och sjukvårdens område ställd under socialstyrelsens tillsyn får t.ex. behandla vissa sjukdomar och undersöka eller behandla barn under en viss ålder. Vidare är flertalet läkemedel enligt läkemedelslagstiftningen tillgäng- liga först efter förskrivning av läkare. Ett annat exempel på en sådan begränsning är reglementet (1955:592) för barnmorskor enligt vilket endast den som vunnit legitimation som barnmorska får utöva barnmorskeyrket. Än viktigare i detta sammanhang kommer dock att bli den bestämmelse med rätt för regeringen att meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom landstingskommunernas hälso- och sjukvård som jag föreslåri 16 5. Genom detta bemyndigande får regeringen möjlighet att ställa upp krav för anställning på sådana tjänster.

Andra stycket. Den nya lagen innehåller liksom sjukvårdslagen inga föreskrifter som reglerar åligganden för och tillsyn över den personal — hälso- oeh sjukvårdspersonal — som enligt första stycket måste finnas. En erinran

9 Riksdagen 1981/82. ] saml. Nr 97

• Sida 130
•  Original

Prop. 1981/82:97 ' 130

om att det finns särskilda bestämmelser härom har tagits in i detta stycke.

Föreskrifter om personalens yrkesansvar finns främst i tillsynslagen. Men också andra författningar innehåller sådana föreskrifter, t.ex. reglementet (1955:592) för barnmorskor, reglementet (1957:656) för sjuksköterskor och allmänna läkarinstruktionen (1963z341). Även socialstyrelsen har meddelat föreskrifter om hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar.

I detta sammanhang bör uppmärksammas att socialstyrelsens rätt enligt 22% sjukvårdslagen att med omedelbar verkan avstänga en läkare från utövning av tjänst inte ges någon motsvarighet i den nya hälso- och sjukvårdslagen. Uppkommer framdeles en situation där det är nödvändigt att försätta en läkare ur tjänstgöring har huvudmannen vissa möjligheter att ingripa. Enligt kollektivavtalet för den landstingsanställda personalen kan en arbetstagare som är på sannolika skäl misstänkt för eller beträds med svårare fel eller försummelse i anställningen av arbetsgivaren avstängas från tjänstgöring i avvaktan på ärendets avgörande. Avstängning får ske under högst 30 kalenderdagar i sänder. Föreligger eljest vägande skäl att avstänga en arbetstagare äger arbetsgivaren besluta därom för högst 30 kalenderdagar i sänder.

145 En särskild läkare skall finnas som ansvarar för ledningen av den medicinska verksamheten inom det verksamhetsområde som landstingskom- munen bestämmer. En sådan läkare benämns överläkare i fråga om verksamhet på sjukhus och distriktsläkare [ fråga om verksamhet utanför sjukhus. En överläkares verksamhet kan omfatta även verksamhet utanför sjukhuset. Vid utövandet av denna ledning skall läkaren i frågor som inte rör vården av enskilda patienter följa de föreskrifter som landstingskommunen kan meddela. Landstingskommunen kan förordna en annan läkare att fullgöra viss del av en överläkares eller distriktsläkares åligganden enligt första stycket.

Regeringen eller efter regeringens bemyndigande socialstyrelsen får för särskilda fall medge undantag från bestämmelsen i första stycket.

Paragrafen motsvarar bestämmelser i främst 15 5, 16 ä 1 och 2 mom., 24 & Sjukvårdslagen samt 29 5 första stycket 3 och 6 och 31 5 första stycket 1 p. och 12 p. sjukvårdskungörelsen.

Första stycket. I detta stycke ges bestämmelser om det medicinska ledningsansvaret för hälso- och sjukvården. För den verksamhet som bedrivs vid sjukhus ankommer detta ansvar på en överläkare och för verksamhet utanför sjukhus på en distriktsläkare.

Det medicinska ledningansvaret skall liksom i dag omfatta diagnos. vård och behandling i det enskilda fallet. Detta innebär ett yttersta ansvar för att underställd personal fullgör sina medicinska åligganden. Ansvaret omfattar förutom vården av enskilda patienter i strikt mening också in- och utskrivning av patienten innefattande även prioritering mellan patienter och ansvar för remitterade patienter. l ledningsansvaret ingår också ett ansvar för att journaler förs för patienten, att befintlig medicinsk-teknisk utrustning

• Sida 131
•  Original

Prop. l981/82z97 ' 131

används på det sätt som från sjukvårdssynpunkt bäst gagnar patienten samt ansvar för riktig och säker medicinering.

Principerna för delegering av uppgifter inom hälso- och sjukvården finns redovisade i socialstyrelsens kungörelse med allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård m.m. (SOSFS M 1980:100).

Med verksamhetsområde förstås detsamma som i 165 sjukvårdslagen. Detta innebär att en överläkartjänst liksom hittills bör knytas till en viss medicinsk funktion. t.ex. allmän kirurgi, hjärtsjukdomar eller allmän internmedicin.

Vidare anges att en överläkares ansvar för en verksamhet inte alltid behöver vara begränsad till ett sjukhus.

Av bestämmelsen framgår också —i likhet med vad som gäller redan i dag — att överläkaren eller distriktsläkaren i frågor som inte hör till vården av enskilda patienter måste följa de direktiv som landstingskommunen medde- lar. Huvudmannen kan sålunda t.ex. bestämma hur sjukhuset skall utnyttjas eller vilka uppgifter en viss medicinsk enhet skall ha. Huvudmannen får dock inte bestämma hur eller var en viss patient skall vårdas. Han får inte heller i ett enskilt fall avgöra om en patient skall beredas vård. Huvudmannen är dock oförhindrad att meddela generella föreskrifter i dessa avseenden.

Med vård av enskild patient avses främst diagnos. vård och behand- ling.

Andra stycket. I detta stycke finns en bestämmelse om att hälso- och sjukvårdsnämnden kan fördela en del av överläkarens eller distriktsläkarens medicinska ledningsansvar på en eller flera andra läkare. Denne är då skyldig att följa de bestämmelser som gäller för överläkaren och distriktsläkaren. Bestämmelsen motsvarar delvis 16 5 3 mom. första stycket första meningen sjukvårdslagen.

Tredje stycket. Bestämmelsen som saknar motsvarighet i sjukvårdslagen har jag utförligt kommenterat i den allmänna motiveringen avsnitt 2.362 .

15 & Läkare under allmäntjänstgöring eller specialistutbildning enligt lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket skall förordnas för viss tid.

Paragrafen har en viss motsvarighet i bestämmelserna om underläkare i 20 5 4 mom. sjukvårdslagen.

Enligt lagen (1974:12) om anställningsskydd gäller, med vissa här ej aktuella undantag, all anställning tills vidare, dvs. utan tidsbegränsning. Avvikelse från denna föreskrift skall meddelas genom bestämmelse i annan lag. Anställning av läkare under allmäntjänstgöring eller specialistutbildning är av sådan natur att den liksom hittills inte bör vara obegränsad i tiden. Mot denna bakgrund har det ansetts nödvändigt att i lagen ta in en bestämmelse om att här aktuella anställningar skall ske för viss tid.

• Sida 132
•  Original

Prop. 1981/82:97 132

165 Regeringen får meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsättning. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter. I fråga om enheter inom hälso- och sjukvården som har upplåtits för grundläggande högskoleutbildning av läkare finns särskilda bestämmelser.

Paragrafens första stycke har en viss motsvarighet i 365 första stycket sjukvårdslagen. Andra stycket motvaras av 33 5 1 mom. sjukvårdslagen.

Första stycket. I högskolelagen(1977:218) och högskoleförordningen (1977:263) ges föreskrifter om utbildning för vårdyrken. Där finns bestäm- melser om utbildning till läkare. sjuksköterska. logoped, sjukgymnast etc. Till nämnda författningar kopplar andra författningar. i vilka ges bestäm- melser om legitimation och annan behörighet att utöva visst yrke. Bland dessa författningar kan nämnas lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket, reglementet (1957:656) för sjuksköterskor, reglementet (1955:592) för barnmorskor, förordningen (1978:341) om legitimation av psykolog och kungörelsen (1937:864) om legitimation av sjukgymnaster. Så t.ex. fordras för att bli legitimerad läkare och därmed behörig att utöva läkaryrket förutom avlagd läkarexamen även fullgjord föreskriven praktisk utbildning, s.k. allmäntjänstgöring. Behörighet att utöva barnmorskeyrket tillkommer endast den, som fått legitimation som barnmorska: för legitima- tion krävs förutom sjuksköterskeexamen även viss vidareutbildning eller att motsvarande kunskap och färdighet förvärvats på annat sätt. För vissa andra yrkesgrupper krävs endast genomgången utbildning för att få legitimation eller annan behörighet för att utöva yrket. Så är fallet beträffande t.ex. sjuksköterskor och sjukgymnaster. De krav som ställs upp i dessa författ- ningar brukar benämnas allmänna behörighetskrav.

Enligt 36 5 första stycket sjukvårdslagen får regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer ställa upp även särskilda villkor för behörighet till läkartjänster. Med stöd av bemyndigandet har regeringen meddelat sådana bestämmelser i sjukvårdskungörelsen. Vidare finns i 36 & sjukvårdskungörelsen bestämmelser om att tjänst som sjuksköterska, barnmorska eller sjukgymnast får tillsättas endast med den som har legitimation och om att socialstyrelsen får föreskriva krav på genomgången vidareutbildning för innehav av vissa sjukskötersketjänster.

Också i den nya lagen behövs en bestämmelse som gör det möjligt för regeringen att ställa upp särskilda villkor för behörighet till tjänster inom hälso- och sjukvården. En bestämmelse härom har tagits in i den nya lagen i första stycket av förevarande paragraf. Som framgår av bestämmelsens utformning har bemyndigandet här dock inte begränsats till endast vissa läkartjänster utan omfattar alla tjänster inom hälso- och sjukvården. Anledningen till utvidgningen är det förhållandet. att också andra yrkes- grupper än de som nämnts i sjukvårdslagstiftningen numera har så kvalificerade och ansvarsfulla uppgifter att man också för vissa tjänster som

• Sida 133
•  Original

Prop. 1981/82:97 1 '») b)

tillsätts med personal från dessa yrkesgrupper måste ställa upp särskilda villkor för behörighet.

Behovet av behörighetskrav för anställning på olika nivåer samt tillsätt- ningsbestämmelser inom den allmänna hälso- och sjukvården övervägs f.n. inom 1981 års behörighetskommitté (S 1980:11). I avvaktan på resultatet av kommitténs arbete är avsikten att i huvudsak oförändrade bestämmelser om behörighet och tillsättning skall gälla.

Andra stycket. Här ges en hänvisning till att särskilda bestämmelser gäller för behörighet till och tillsättning av läkartjänster vid de enheter inom hälso- _ och sjukvården som har upplåtits för grundläggande högskoleutbildning av läkare. Bestämmelserna härom finns i förslaget till lag om vissa läkartjänster vid enheter inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården som upplåts för grundläggande utbildning av läkare. m.m.

Vårdavgifter

17 & Av patienterna får tas ut vårdavgifter enligt grunder som landstingskom- munen bestämmer, i den män inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstingskommunen skall därvid behandlas lika.

När sjukhusvård meddelas en pensionär i fall där rätten till ersättning för vården upphört enligt2 kap. 12 5 lagen ( ] 962.381 ) om allmän försäkring, skall vården vara avgiftsfri de första sex dagarna vid varje vårdtillfälle. Vårdavgif- ten för tid därefter får bestämmas med hänsyn till pensionärens betalnings- förmåga. I så fall skall endast pensionärens egna inkomster efter skatt läggas till grund för avgiften. Vårdavgiften skall alltid bestämmas så att pensionären förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen meddelar ytterligare föreskrifter om sådana avgifter.

En fordran på vårdavgift preskriberas tre år efter tillkomsten. [ övrigt gäller preskriptionslagen(1981 :130) i fråga om sådana fordringar.

Bestämmelser om vårdavgifter finns i 27 - 29 åå'sjukvårdslagen. Första stycket. Här anges landstingskommunernas befogenhet att bestäm- ma avgifter för hälso- och sjukvården. Enligt paragrafen får landstingskom- munen besluta om patienternas avgifter för vården, i den mån annat inte är särskilt föreskrivet. Friheten att fastställa vårdavgifter är beskuren i många hänseenden genom att det finns en rad särskilda bestämmelser av begrän- sande innehåll. Ett generellt "tak" finns också genom den allmänt gällande kommunala självkostnadsprincipen, dvs. den huvudsakligen på rättspraxis grundade princip enligt vilken kommuner och landstingskommuner inte får ta så mycket betalt för sina tjänster att intäkterna överstiger de kostnader som samma tjänster inneburit för kommunen eller landstingskommunen.

Landstingskommunen är i princip oförhindrad att ta ut lägre vårdavgift för medlemmarna av den egna kommunen än för andra patienter. Ett undantag från landstingskommunens rätt i detta hänseende har dock tagits in i andra meningen av detta stycke. där det sägs att patienter som är bosatta inom landstingsområdet skall behandlas lika vid avgiftssättningen. Detta innebär

• Sida 134
•  Original

Prop. 1981/82:97 134

att åtskillnad i avgiftshänseende inte får göras mellan kommunmedlemmarna och dem som är bosatta inom landstingskommunen men ännu inte blivit medlemmar av den.

Den övervägande delen av landstingskommunens inkomster via patient- avgifter har en nära anknytning till sjukförsäkringssystemet. I den delen öppnas genom 2 kap. 1 å lagen (1962:381) om allmän försäkring en möjlighet för regeringen att begränsa patientavgiften för läkarvård, tandvård och sjukvårdande behandling. I praktiken får dessa frågor och frågan om avgift för sjukhusvård sin lösning genom de överenskommelser som regelbundet träffas mellan regeringen och landstingsförbundet om storleken av såväl patientavgift som ersättning från sjukförsäkringen. Regeringens begräns- ningsmöjlighet har emellertid likväl tagits till vara genom en föreskrift i 19 å läkarvårdstaxan (1974:699). I fråga om pensionärer som inte omfattas av sjukförsäkringen finns regler i andra stycket av förevarande paragraf.

Det finns också bestämmelser av innebörd att viss vård skall vara kostnadsfri för den enskilde. Exempel på sådana återfinns i 25 a å skollagen(1962:319). 6, 18 och 22 åå smittskyddslagen(1968:231) och 35 å värnplikts- förmånsförordningen (1976:1008).

I 29 å sjukvårdslagen finns en bestämmelse om att den som är anställd i sjukvårdande verksamhet som bedrivs av landstingskommunen, inte för egen räkning får ta emot ersättning av en patient som undersöks eller behandlas inom verksamheten. Bestämmelsen fick sin lydelse när systemet med enhetlig taxa i den öppna sjukvården infördes år 1970. I samband därmed upphörde i princip läkarnas dittillsvarande rätt att ta särskild ersättning av vårdsökande i den av huvudmannen anordnade öppna vården och att bedriva privatmottagning på sjukhusen. Bestämmelsen har också ansetts tillämplig på fall när sjukvårdspersonalen mottagit gåvor och dylikt av patienterna. HSU har ansett att bestämmelsen i 29å sjukvårdslagen inte behöver föras över till en ny hälso- och sjukvårdslag men att det kan finnas behov för arbetsgivaren att ta in bestämmelser som reglerar personalens rätt att ta ut särskilda ersättningar av patienterna och rätten att bedriva egen verksamhet på vårdinrättningarna i administrativa föreskrifter.

Mot denna bakgrund har en bestämmelse som svarar mot 29 å sjukvårds- lagen inte tagits in i den nya hälso- och sjukvårdslagen. Om det fifrns ett behov av att reglera de förhållanden mellan arbetsgivaren och vissa anställda som avses i nämnda paragraf i sjukvårdslagen kan detta, som utredningen påpekar, ske genom föreskrifter i anställningsvillkoren. Inte heller finns det behov av att i denna lag särskilt reglera de fall när en patient ger gåvor och dylikt till sjukvårdspersonalen. I den mån den anställde tar emot ersättning som kan anses otillbörlig. kan ansvar inträda enligt brottsbalken .

Andra stycket. Bestämmelserna här ger den som driver ett sjukhus möjlighet att ta ut differentierade avgifter för sjukhusvård av de pensionärer för vilka ersättning för vård inte utgår från den allmänna försäkringen. dvs. sådana vårdtagare som blivit ”utförsäkrade" enligt 2 kap. 12å lagen om

• Sida 135
•  Original

Prop. 1981/82:97 135

allmän försäkring. Vad gäller en närmare redogörelse för motiven till bestämmelsen hänvisar jag till vad jag anförde i prop. 1981/82:22 om differentierade avgifter för pensionärer vid sjukhusvård. Av lydelsen följer att de sex första vårddagarna vid varje vårdtillfälle alltid är avgiftsfria. När avgift tas ut av pensionärerna för tid därefter får den differentieras med hänsyn till deras betalningsförmåga. Det är även möjligt att i stället ta ut fasta avgifter för sådan tid som är avgiftspliktig. Frågan om differentiering eller ej skall naturligtvis fastställas generellt när det bestäms vilka regler som skall tillämpas och inte avgöras i det enskilda fallet. Om en differentiering sker skall den uteslutande grundas på pensionärens — vårdtagarens — egna inkomster efter skatt. En hemmavarande makes inkomster eller annan betalningsförmåga hos anhöriga får alltså inte räknas in i avgiftsunderla— get.

Med inkomst avses här detsamma som redan tillämpas när avgifter bestäms vid ålderdomshem. dvs. i princip vårdtagarens sammanräknade nettoinkomster vid taxering till statlig inkomstskatt. Någon hänsyn till kapital skall alltså inte tas. Avkastning av kapital ingår i avgiftsunderlaget i den utsträckning som kapitalet ger nettoinkomster. Det torde här normalt vara tillräckligt att ta reda på ränteinkomster en gång per år.

Oavsett om huvudmannen tar ut differentierade avgifter eller fasta avgifter utan särskild hänsyn till betalningsförmågan skall pensionären alltid förbe- hållas tillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen meddelar föreskrifter om vilka belopp som skall förbehållas vårdtagarna. Det är förutsatt att reglerna om sådana förbehållsbelopp skall stå i överensstäm- melse med dem som gäller för avgifter vid ålderdomshem och avses bli gällande vid helinackordering i servicehus för äldre människor.

Vidare är förutsatt att regeringen meddelar ytterligare föreskrifter om avgifterna. Det gäller hänsynstagande till att annan person är beroende av vårdtagaren för sitt uppehälle. hänsyn till bostadskostnad och nedsättning av avgifterna om andra särskilda skäl föreligger. Vid förhållandevis låga fasta avgifter bör det vara möjligt att göra schablonberäkningar med utgångspunk- ten att vårdtagaren uppbär folkpension för att kontrollera att denne förbehålls inkomster i enlighet med utfärdade föreskrifter.

Tredje stycket. I prop. 1979/80:119 om preskriptionslag, m.m. anges, med anledning av lagrådets uttalande att osäkerhet i vissa fall kunde råda om bl.a. avgifteri allmän sjukvård preskriberas efter tre år eller först efter tio år. att det kunde övervägas om man inte borde införa uttryckliga bestämmelser om en treårig preskriptionstid på sjukvårdsområdet men att sådana bestämmel- ser borde tas in i en ny hälso- och sjukvårdslag. Mot denna bakgrund har i detta stycke av förevarande paragraf tagits in en bestämmelse om att en fordran på vårdavgift preskriberas tre år efter tillkomsten.

• Sida 136
•  Original

Prop. l981/82:97 136

Tillsyn

18 å Socialstyrelsen har tillsynen över hälso- och sjukvården. Styrelsen skall därvid följa och stödja landstingskommunernas verksamhet. Vid utövandet av sin tillsyn har styrelsen rätt att företa inspektioner.

Paragrafen motsvarar i princip 5 å sjukvårdslagen. Genom paragrafen tilldelas socialstyrelsen rollen som tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsens tillsyn preciseras genom föreskrifterna i förordningen (1981:683) med instruktion för socialstyrelsen.

Innehållet i det tillsynsansvar som i paragrafen åläggs styrelsen utvecklas närmare i den allmänna motiveringen avsnitt 2.4 samt i prop. 1979/8016 Om socialstyrelsens uppgifter och organisation m.m. Den delvis ändrade inriktningen av tillsynen som föreslagits i nämnda proposition har i förevarande paragraf kommit till uttryck främst genom att styrelsens följande och stödjande uppgifter särskilt framhålls. Rätten att inspektera verksamheten är föranledd främst av hänsyn till patienternas säkerhet.

[vissa fall är andra myndigheter än socialstyrelsen tillsynsmyndigheter för vissa grenar av hälso- och sjukvården. Bestämmelser av denna innebörd finns t.ex. i 7 kap. lå arbetsmiljölagen(1977:1160), enligt vilket stadgande tillsynen över denna lags efterlevnad på visst sätt delas mellan arbetarskydds— styrelsen och yrkesinspektionen. En motsvarande bestämmelse avseende tillsynen över skolhälsovården finns i 1 kap. 5 å skollagen(1962z319), där denna uppgift läggs på skolöverstyrelsen.

Hälso- och sjukvårdspersonalen står i sin yrkesutövning under socialsty— relsens tillsyn enligt bestämmelser i tillsynslagen. Enligt denna lag ges socialstyrelsen rätt att inspektera hälso- och sjukvårdspersonalens verksam- het.

Ytterligare föreskrifter

19 å Regeringen bemyndigas att meddela ytterligare föreskrifter till skydd för enskilda eller för verksamhetens bedrivande i övrigt. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda.

Paragrafen motsvaras närmast av 36å sjukvårdslagen. I paragrafen bemyndigas regeringen att meddela de ytterligare föreskrifter som kan behövas för att trygga patienternas säkerhet i vården eller för verksamhetens bedrivande i Övrigt.

Enligt bestämmelsen i andra stycket får regeringen överlåta åt socialsty- relsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda. Även utan sådan överlåtelse får socialstyrelsen utfärda allmänna råd till ledning för vården m.m. Meddelar socialstyrelsen föreskrifter eller utfärdar den allmänna råd skall styrelsen som andra ämbetsverk beakta bestämmelserna om begräns-

• Sida 137
•  Original

Prop. 1981/82:97 137

ning i myndighets rätt att meddela föreskrifter. anvisningar eller råd.

Med stöd av bemyndigandet i denna paragraf avser jag att föreslå regeringen att meddela föreskrifter om skyldighet för huvudmannen att anmäla till socialstyrelsen när patient skadats i samband med vård eller risk för skada eller sjukdom har uppkommit. Jag har i den allmänna motiveringen avsnitt 2.3 utvisat min syn på hur anmälningsskyldigheten bör fullgöras.

Lex Maria avser endast skador som drabbar eller kan drabba patienten. Skador och skaderisker som avser hälso- och sjukvårdspersonalen omfattas i stället av motsvarande stadgande i 2 å arbetsmiljöförordningen (1977:1166). I sammanhanget bör nämnas att hälsovårdsstadgans (1958:663) och livsme- delslagens (I971:511) bestämmelser i tillämpliga delar gäller sjukhus.

En allmän skyldighet att tillhandahålla socialstyrelsen de uppgifter som styrelsen kan begära t.ex. i samband med en utredning som föranletts av en anmälan om skada bör anses föreligga utan särskild föreskrift i lagen.

Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att lämna upplysningar till socialstyrelsen följer av 7 å tillsynslagen.

I nuvarande sjukvårdskungörelse finns bestämmelser om läkares åliggan- den (29-31 åå). Vissa av dessa åligganden ingår i det medicinska lednings- ansvaret enligt den nya lagen eller omfattas av skyldigheten att anmäla skador eller sjukdomar (Lex Maria). I andra fall avses situationer då skyldighet föreligger att göra anmälan till anhöriga. polis. överförmyndare m.fl. Med stöd av bemyndigandet i denna paragraf, kommer jag att senare föreslå regeringen att meddela sådana bestämmelser i en förordning.

Hälso- och sjukvården i krig m.m.

20 % Regeringen bemyndigas att meddela särskilda föreskrifter om hälso- och sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållan- den som är föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara.

I överensstämmelse med vad som uttalas i propositionen om hälso- och sjukvård i krig m.m. (prop. 1980/81:57, SoU223. rskr 216) föreskrivsi denna paragraf att regeringen får meddela särskilda bestämmelser om hälso- och sjukvården i bl.a. krig. Regeringen får alltså med stöd av denna paragraf meddela bestämmelser för krigssituationer som i erforderlig utsträckning tar över den lagstiftning rörande sjukvården som gäller under fredstid. Liksom i fråga om annan beredskapslagstiftning kan sådana författningar utfärdas redan i fredstid.

4.2 Förslaget till lag om vissa läkartjänster vid enheter inom den landstings- kommunala hälso- och sjukvården som har upplåtits för grundläggande utbildning av läkare, m.m.

Enligt 33å sjukvårdslagen får regeringen meddela från sjukvårdslagen avvikande bestämmelser för sjukhus där undervisning för blivande läkare

• Sida 138
•  Original

Prop. 198l/82:97 138

bedrivs eller avses komma att bedrivas. Sådana bestämmelser har meddelats i kungörelsen (19701704) om kommunala undervisningssjukhus (KUSK).

Enligt 36 å andra stycket sjukvårdslagen får tjänst som distriktsläkare vara förenad med tjänst vid högskola. Regeringen meddelar bestämmelser om tillsättning av distriktsläkartjänst förenad med sådan tjänst.

Förslagen till hälso- och sjukvårdslag har medfört behov av följdändringar i de särskilda bestämmelserna om undervisningssjukhusen. Den nya regeringsformen medför att vissa av bestämmelserna bör tas in i lag. Vissa av bestämmelserna är föremål för översyn av 1980 års behörighetskommitté (S 198011 1).

1 5 I denna lag ges bestämmelser om vissa läkartjänster vid sådana enheter inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården som har upplåtits för den grundläggande högskoleutbildningen på läkarlinjen.

Vad som sägs om landstingskommunal hälso- och sjukvård gäller också den hälso- och sjukvård som anordnas av kommuner som inte ingår i en landstingskommun.

Enligt gällande avtal om läkarutbildning och forskning bestämmer staten och sjukvårdshuvudmännen i samråd vilka enheter inom sjukvårdsorganisa- tionen, som skall tasi anspråk för läkarutbildning och för forskning (upplåtna enheter). Lagtexten anknyter här till ifrågavarande avtal. Vad en enhet skall omfatta blir beroende på vad parterna avtalar om.

Grundutbildningen av läkare bör, som framhållits i den allmänna motiveringen, inte enbart kunna ske vid högt specialiserade sjukhus utan även vid andra sjukhus samt inom den öppna vården utanför sjukhus. Den här föreslagna lagen gäller därför även för de öppenvårdsenheter som upplåts för sådan utbildning. Lagens bestämmelser blir tillämpliga förutom på specialistutbildade läkare vid sjukhus även på specialistutbildade läkare vid de öppenvårdsenheter som upplåtits för grundutbildning av läkare.

2 & Regeringen får förordna att en tjänst för specialistutbildad läkare skall vara förenad med en tjänst för lärare vid en högskoleenhet.

Paragrafen ersätter 4 5 andra stycket och 5 5 andra stycket KUSK samt 365 andra stycket sjukvårdslagen.

Någon saklig ändring har inte åsyftats även om paragrafen omfattar alla specialistkompetenta läkare.

3 & Sådan läkartjänst som är förenad med en lärartjänst vid en högskoleenhet tillsätts i den ordning som gäller för lärartjänsten. Vid tillsättningen skall utöver de befordrin gsgrunder som gäller för lärartjänsten beaktas den kliniska skickligheten i undervisningsämnet.

På förslag till sådan läkartjänstsom avses i första stycket får uppföras endast den som uppfyller behörighetskraven för läkartjänsten eller som socialstyrel- sen förklarat behörig till sådan tjänst.

Tjänsteförslagsnämnden skall bereda hälso- och sjukvårdsnämnden tillfälle att. såvitt avser den hälso- och sjukvårdande verksamheten, yttra sig över de sökande som tjänsteförslagsnämnden anser främst bör komma i fråga till tjänsten. '

• Sida 139
•  Original

Prop. 1981/82:97 139

Paragrafen ersätter 85 KUSK. Den enda sakliga ändring som gjorts i förhållande till KUSK är att bestämmelsen även omfattar specialistkompe- tenta läkare inom den öppna vården utanför sjukhus.

45 Andra specialistutbildade läkare än överläkare eller distriktsläkare eller andra läkare som avses i 3 & anställs med förordnande för sex år om inte särskilda skäl föranleder förordnande för kortare tid. Socialstyrelsen får dock medge att förordnande meddelas att gälla tills vidare utan tidsbegränsning.

Paragrafen ersätter 11 & KUSK. De läkare som avses är sålunda specialistutbildade läkare som varken är överläkare eller distriktsläkare eller har tjänster som är förenade med tjänst vid högskoleenhet. Bestämmelser om tillsättning m.m. för samtliga läkare vid enheter som avses i denna lag kommer att meddelas med stöd av bemyndigandet i 16 & första stycket hälso- och sjukvårdslagen.

55 Varje läkare som är anställd vid sådan hälso- och sjukvårdsenhet som avses i denna lag är skyldig att biträda vid handledningen av medicine studerande. Även annan vid enheten anställd specialistutbildad läkare än den som innehar en tjänst som är förenad med en lärartjänst är, i den mån hälsa- och sjukvårdsnämnden medger det. skyldig att inom sitt verksamhetsområde ombesörja den undervisning och den examination som behövs för att den grundläggande högskoleutbildningen av läkare skall kunna bedrivas på ett ändamålsenligt sätt.

Paragrafen ersätter 18 & KUSK. Bestämmelsen omfattar samtliga specia- listutbildade läkare som är anställda vid enheter som avses i lagen.

65 Kliniska amanuenser och medicine studerande får biträda i hälso- och sjukvården.

Paragrafen ersätter 7 5 KUSK. Bestämmelsen gäller alla enheter.

4.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1980:12) om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården

Som framgår av den allmänna motiveringen har ansvarsområdet för förtroendenämnderna vidgats till att också avse förebyggande insatser. Ett par rena följdändringar har också gjorts i paragrafen.

5. Hemställan

Jag hemställer att lagrådets yttrande inhämtas över förslagen till

1. hälso- och sjukvårdslag,

2. lag om vissa läkartjänster vid enheter inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården som har upplåtits för grundläggande utbildning av läkare. m.m.,

• Sida 140
•  Original

Prop. 1981/82:97 140

3. lag om ändring i lagen (1980:12) om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården.

6. Beslut

Regeringen beslutar i enlighet med föredragandens hemställan.

• Sida 141
•  Original

Prop. 1981/82:97 141

Utdrag LAGRÅDET PROTOKOLL

vid sammanträde 1981-12-1 1

Närvarande: f. d. justitierådet Petrén, regeringsrådet Delin, justitierådet Bengtsson.

Enligt lagrådet den 1 december 1981 tillhandakommet utdrag av protokoll vid regeringssammanträde den 26 november 1981 har regeringen på hemställan av statsrådet Ahrland beslutat inhämta lagrådets yttrande över förslag till

1. hälso- och sjukvårdslag.

2. lag om vissa läkartjänster vid enheter inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården som har upplåtits för grundläggande utbildning av läkare, m.m.,

3. lag om ändring i lagen (1980:12) om förtroendenämnderinom hälso- och sjukvården.

Förslagen har inför lagrådet föredragits av kammarrättsassessorn Christer Lindau.

* Förslagen föranleder följande yttrande av lagrådet:

Allmänna synpunkter

Det remitterade lagförslaget rör förhållanden där det för den enskilde framstår som särskilt angeläget. att han får åtnjuta trygghet i förhållande till det allmänna. Även om förslaget lika litet som nuvarande sjukvårdslagstift- ning innebär något hinder för privat sjukvård, står det klart att landstings- kommunerna speciellt när det gäller sjukhusvård intar en viss faktisk monopolställning; möjligheterna att få motsvarande vård till överkomlig kostnad på privat väg är ofta högst begränsade. Från denna synpunkt kunde det förefalla önskvärt. att lagen slog fast den närmare innebörden av det ansvar för sjukvård som åvilar landstingskommunen. Bl. a. kan detta få betydelse för möjligheten att åberopa reglerna om skadestånd vid myndig- hetsutövning vid fel och försummelse i sjukvården (jfr 3 kap. 25 skade- ståndslagen), liksom också för utsikterna att med framgång angripa beslut från landstingets sida genom kommunalbesvär — en utväg som dock i praktiken torde bli till nytta bara i speciella fall.

Lagen har emellertid fått karaktären av en ramlag. där endast ett fåtal bestämmelser innefattar några mera bestämda förpliktelser för landstinget; i övrigt innehåller den, förutom en målsättningsparagraf (2 5), i huvudsak endast vissa allmänt hållna riktlinjer för hur vården skall ordnas. Visserligen har i anledning av kritik från remissinstanser flera betydelsefulla precise-

• Sida 142
•  Original

Prop. 1981/82:97 142

n'ngar gjorts i departementsförslaget. och de stadganden som införts om patientens rättigheter framstår från allmänhetens synpunkt i och för sig som ett framsteg i förhållande till nuvarande sjukvårdslag — låt vara att de till större delen har sin motsvarighet i regler om personalens skyldigheter enligt lagen (1980:11) om tillsyn över hälso— och sjukvårdspersonalen m. fl. Men ändå kan konstateras att lagförslaget i vissa hänseenden ger ännu mindre stöd än sjukvårdslagen åt en enskild, som vill göra gällande anspråk mot landstingskommunen exempelvis på grund av försummad vård. Bl. a. är att märka, att lagförslaget i motsats till sjukvårdslagen (se 24—26 åå) saknar bestämmelser om sådana frågor som intagning på sjukhus och utskrivning därifrån. Här skall tydligen de allmänna reglerna om landstingskommunens ansvar i 3 och 4 åå vara vägledande. En annan punkt där landstinget enligt förslaget får i stort sett fria händer gäller personalorganisationen i sjukvården; reglerna i 13—15 åå kan inte grunda några mera konkreta krav från patienthåll i detta hänseende. Också här är sjukvårdslagen mera preciserad (se 15—23 åå).

I och för sig kan beaktansvärda skäl anföras för den utformning som lagförslaget erhållit. Bl. a. kan erinras om att 1977 års kommunallag bygger på principen, att kommuner och landstingskommuner skall lämnas största möjliga frihet att anpassa sina arbetsformer till de lokala förhållandena, och överlämnar åt dessa organ att själva reglera åtskilliga detaljfrågor som tidigare reglerades i lag. Av förut antydda orsaker går emellertid den använda lagstiftningstekniken inte alldeles fri från invändningar. Det skulle stå i strid med vad i motiven uttalas om lagstiftningens allmänna syfte, om lagförslaget skulle leda till en inskränkning i det rättsskydd som den enskilde kan anses åtnjuta i dag. Risken för detta minskar dock. om regeringen utfärdar bestämmelser om tillsättning av tjänster inom hälso- och sjukvården m. m. i enlighet med - vad som .förutskickas i motiveringen och med utnyttjande av bemyndigandet i 19å meddelar ytterligare föreskrifter till skydd för enskilda och beträffande verksamhetens bedrivande i övrigt. Vidare bör i tillämpningen fästas vikt vid att ett av syftena med lagstiftningen är att förbättra den enskilde patientens ställning. De allmänt hållna reglerna bör tolkas med beaktande av detta förhållande. Under dessa förutsättningar får den föreslagna utformningen av lagen anses godtagbar.

Förslaget till hälso- och sjukvårdslag

25

I lagförslaget har. liksom i en del andra lagar från senare år, intagits en paragraf som anger vissa allmänna mål som lagstiftningen skall främja. Hur tilltalande en sådan målbestämmelse än kan synas från olika synpunkter. kan den innebära lagtekniska problem. Det gäller att noga se till att formule- ringarna inte kan åberopas" till stöd för sådana lösningar av enskilda

• Sida 143
•  Original

Prop. 1981/82:97 143

kontliktfall som inte varit avsedda. Målbestämmelser kan också, på sätt som skett på några ställen i remissen. ge anledning till utläggningar i motiven om bedömningen av konkreta situationer; de framstår då lätt som bindande regler som exempelvis kan åberopas som grund för skadeståndsanspråk av den enskilde eller kommunalbesvär mot ett beslut. Det är emellertid önskvärt att regler som avses vara bindande kommer till klart uttryck i författningstext.

Avfattningen av 2å synes från dessa synpunkter kunna sättas i fråga. Särskilt är att märka det något tillspetsade uttryckssättet att målet för all hälso— och sjukvård skall vara en god hälsa för hela befolkningen. Det är till en början uppenbart. att vid vården av en enskild persons hälsa man normalt inte har någon anledning att beakta den betydelse åtgärden får för större grupper av befolkningen. En allvarligare invändning synes emellertid vara att formuleringen kan tyckas ta ställning i vissa konfliktfrågor av större principiell räckvidd. En sådan fråga är den privata sjukvårdens framtid. I 3 å första stycket uttalas visserligen, att vad som där sagts om landstingets ansvar inte utgör hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. Men det torde stå klart, att möjligheten till privat sjukvård i viss mån beror av den enskildes förmåga att ta initiativ och hans betalningsförmåga — omständigheter som enligt motiven till förslaget inte bör inverka i sådana sammanhang. Om all sjukvård skall sikta till en vård på lika villkor för hela befolkningen. kan den privata sjukvården därför sägas stå i strid med lagens målsättning. Men syftet med 2 å kan inte antas vara att betona ett sådant förhållande. — Paragrafen kan också synas ta ståndpunkt i det omdiskuterade och svårbedömda spörsmålet, om det är befogat att lägga ned mycket stora belopp på behandling och vård av en enskild patient. kanske med osäker utgång. när resurserna kunde tänkas komma till bättre nytta, sett ur den stora allmänhetens perspektiv, om de används för att förbättra behandlingsmöj- ligheterna för större grupper av befolkningen. Inte heller här torde emellertid meningen vara att genom avfattningen av 2 å antyda någon lösning av konflikten.

Risken för att paragrafen misstolkas i bl. a. angivna avseenden synes bli mindre om orden "all hälso— och sjukvård" utbyts mot "hälso— och sjukvården". En sådan ändring förordas. Vid bifall härtill bör rubriken framför paragrafen ändras på motsvarande sätt.

I detta sammanhang bör beröras ett uttalande rörande paragrafens innebörd, som kan vålla svårigheter i konkreta fall. I den allmänna motiveringen görs vissa uttalanden om innehållet av uttrycket "en vård på lika villkor". Bl. a. sägs, att behovet av vård ensamt skall vara avgörande för vårdens omfattning och karaktär och att vid prioritering mellan två patienter ' den som har det mest akuta behovet av vård skall ges företräde. Därefter tilläggs. att sålunda möjligheterna att vid behov erhålla vård och eventuella väntetider inte får påverkas av bl. a. sjukdomens art och åjukdomens varaktighet. Ett liknande uttalande om att sjukdomens art och varaktighet

• Sida 144
•  Original

Prop. 1981/82:97 144

inte får påverka vårdmöjligheterna återkommer i specialmotiveringen. Uttalandet synes oklart och ägnat att framkalla tvekan bl. 3. när en prioritering är ofrånkomlig. Meningen måste antas vara. att det avgörande för vårdmöjligheterna blir hur pass angeläget behovet av medicinsk vård år. Vid bedömningen härav kan självfallet sjukdomens art och i vissa fall också dess varaktighet få betydelse.

3å

I första stycket sista meningen har intagits en bestämmelse av innehåll, att vad som sagts i samma stycke inte utgör hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. Det framstår emellertid som självklart, att lagens föreskrift att landstingskommunerna skall erbjuda hälso- och sjukvård inte hindrar annan att ombesörja sådan vård i hemmet, genom privat läkarverksamhet eller på annat sätt. Bestämmelsen är därför obehövlig och kan måhända föranleda oriktigt motsatsslut beträffande annan lag som saknar ett motsvarande stadgande. Emellertid synes enligt vad som antyds i specialmotiveringen till paragrafen avsikten närmast vara att bestämmelsen skall innebära en begränsning av landstingets ansvar; detta skall inte omfatta fall då vårdbehovet kan tillgodoses av andra vårdgivare. För att denna innebörd skall framgå bör, samtidigt som styckets sista mening utgår, i första meningen tilläggas orden: ”och inte får sitt behov av vård tillgodosett på annat sätt”.

Vad gäller bestämmelserna i andra stycket slås i den allmänna motivering- en fast, att patienten bestämmer om vård över huvud taget skall ges, medan han inte själv får bestämma vilken vård han skall erhålla. Dessa uttalanden måste emellertid läsas i samband med vad som anförs i specialmotiveringen till förevarande paragraf. Där sägs bl. a. att man visserligen inte får efterkomma en begäran av en svårt sjuk människa att få hjälp att beröva sig livet. men att en patient i princip har en obegränsad rätt att avstå från behandling och därmed kan kräva att en åtgärd genast avbryts eller aldrig vidtas. Denna precisering av patientens rätt. som i huvudsak stämmer med motiven till 5 å lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdsperso- nalen m. fl. (se prop. 1978/79:220 s. 44), synes innebära en modifiering av vad som sagts i den allmänna motiveringen: så till vida skulle patienten kunna bestämma över vården att han — tydligen utan att behöva avstå från vård över huvud taget — kan motsätta sig att en viss vårdåtgärd vidtas.

Även om uttalandeti specialmotiveringen sålunda bygger på en inställning som framträtt i tidigare lagstiftning, torde den i sitt sammanhang ge en väl förenklad bild av rättsläget, ivart fall såvitt gäller patientens rätt att motsätta sig livsuppehållande behandling. Denna omstridda fråga. som har nära samband med läkaretiska spörsmål. är alltför komplicerad för att kunna lösas genom ett motivuttalande av detta slag. Här kan hänvisas till den diskussion av ämnet som förts av Utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård

• Sida 145
•  Original

Prop. 1981/82:97 145

i livets slutskede (se bl. a. SOU l978:82 s. 19 ff och SOU 1979:59 s. 51 ff). Rättsläget är delvis oklart. I detta sammanhang kan endast framhållas. att en underlåtenhet att företa livräddande åtgärder vilka patienten motsatt sig torde få bedömas olika med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet. Något liknande får anses gälla avbrytande av sådana åtgärder på patientens begäran. Av betydelse bör bl. a. bli sjukdomens art. karaktären av patientens viljeyttring samt den typ av åtgärd det gäller (jfr den nämnda utredningens uttalanden SOU 1979:59 s. 61 f). Det berörda motivuttalandet kan rimligen inte uppfattas som ett definitivt ställningstagande till dessa svåra gränsdragningsfrågor.

145

Enligt paragrafen är läkarens medicinska ledningsansvar. såvitt gäller ”frågor som inte rör vården av enskilda patienter". inskränkt; i sådana frågor skall han följa de föreskrifter som landstingskommunen kan meddela. Detta torde inte vara att förstå så. att läkaren måste rätta sig efter sådana anvisningar i frågor som visserligen inte berör en viss patient utan är av mera allmän natur men i varje fall kräver en medicinsk sakkunskap för bedömningen — t. ex. grundsatserna för den prioritering som bör ske av medicinska skäl, principerna för journalföring, lämplig användning av befintlig medicinsk utrustning, olika rutiner vid vården etc. Särskilt den allmänna motiveringen tyder på att det medicinska ledningsansvaret också omfattar avgöranden av sådant slag; även dessa kan sägas röra vården av enskilda patienter i vidsträckt mening.

185

Reglernai 1 och 2 åå iden föreslagna lagen avser all hälso- och sjukvård. medan — enligt vad som framhålls i början av specialmotiveringen — 3—19 åå avser endast den landstingskommunala vården. Det innebär bl. a., att tillsynen enligt 18 å är inskränkt till denna vård och att samma inskränkning gäller bemyndigandena för regeringen enligt 19 å. I fråga om vård i annan regi är däremot tillsyn av personalen möjlig enligt 4å lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl., och särskilda föreskrifter kan meddelas med stöd av 3 å i den lagen. — Denna innebörd av 18 och 19 åå framgår i lagtexten endast genom rubriksättningen i lagtexten. Vissa uttalanden i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.4) och specialmotivering- en till paragraferna kan dessutom uppfattas som om dessa skulle avse all hälso- och sjukvård. I fråga om 18 å föreslås därför att lagtexten förtydligas på följande sätt: "Socialstyrelsen har tillsynen över landstingskommunernas hälso- och sjukvård. Styrelsen skall därvid följa och stödja verksamheten. Vid utövandet — — — inspektioner.”

• Sida 146
•  Original

Prop. 1981/82:97 146

195

Rörande paragrafens räckvidd hänvisas till vad som sagts under 18 å. Beträffande lagtexten föreslås följande förtydligande av första stycket: ”Regeringen bemyndigas att i fråga om landstingskommunernas hälso- och sjukvård meddela ytterligare föreskrifter till skydd för enskilda eller beträffande verksamhetens bedrivande i övrigt.”

I specialmotiveringen till paragrafen förutskickas att regeringen kommer att meddela föreskrifter om anmälningsskyldighet för huvudmannen när patient skadats i samband med vård eller risk för skada eller sjukdom har uppkommit. I den allmänna motiveringen ( avsnitt 2.4 ) talas i detta sammanhang om det naturliga i att anmälan skall göras av den vårdinrättning där händelse inträffat; vidare sägs dels att all hälso- och sjukvårdspersonal bör vara skyldig att göra anmälan. dels att anmälningsskyldigheten liksom f. n. kommer att läggas på en läkare eller annan befattningshavare i sjukhusledningen eller motsvarande befattningshavare i öppen vård utanför sjukhus. Uttalandena om vad föreskrifterna skall innehålla är sålunda i viss mån motsägande. Det här berörda förhållandet synes dock sakna betydelse för lagtextens utformning.

Övriga lagförslag

Lagrådet lämnar förslagen-utan erinran.

• Sida 147
•  Original

Prop. 1981/82:97 147

Utdrag SOCIALDEPARTEMENTET PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1982-01-08

Närvarande: statsministern Fälldin. ordförande, och statsråden Wikström, Friggebo, Dahlgren, Åsling, Söder. Wirtén. Andersson. Boo, Petri. Eliasson, Gustafsson. Elmstedt, Tillander, Ahrland. Molin

Föredragande: statsrådet Ahrland

Proposition om hälso- och sjukvårdslag, m. m.

185. Jag förordar att lagförslaget förtydligas på sätt lagrådet föreslagit. 19 5

Jag förordar att lagförslaget förtydligas på sätt lagrådet föreslagit.

I remissen har jag förklarat att regeringen kommer att med stöd av bemyndigandet meddela föreskrifter om bl.a. anmälningsskyldighet för huvudmannen när en patient skadats eller drabbats av sjukdom i samband med hälso- och sjukvård eller när risk för skada eller sjukdom förelegat. Lagrådet anser uttalandena om vad föreskrifterna skall innehålla i viss mån motsägande.

Anmälningsskyldigheten bör omfatta såväl öppen som sluten vård. Det torde i huvudsak få ankomma på huvudmannen att själv bestämma hur anmälningsskyldigheten skall organiseras. Eftersom det är angeläget att anmälan sker snabbt för att skador eller sjukdomar skall kunna undvikas. har jag uttalat att jag anser det lämpligt att anmälan görs direkt av vårdinrätt- ningen och att skyldigheten att göra anmälan till styrelsen läggs på en läkare eller en annan befattningshavare i ledande ställning. F. n. gäller anmälnings- skyldighet enligt sjukvårdskungörelsen endast för vissa läkare. Liksom utredningen anser jag att det är lämpligt att skyldigheten att inom varje vårdinrättning göra anmälan bör vidgas till att omfatta all hälso— och sjukvårdspersonal.

Jag vill slutligen på nytt framhålla att jag anser denna anmälningsskyldig- het för landstingskommunerna vara ett mycket väsentligt led i arbetet på att förbättra säkerheten för patienterna i hälso- och sjukvården.

• Sida 152
•  Original

Prop. 1981/82:97 152

Sammanfattningsvis definierar socialstyrelsen sina tillsynsuppgifter enligt HSU och prop. 1979/80:6 som följer.

I socialstyrelsens uppgifter ingår att

— företa inspektioner i säkerhetssyfte och utreda ansvarsfrågor då incident inträffat. då enskilda eller organisationer begär det. då massmedia aktualiserar, då huvudman begär det, då brister eller förhållanden som kan äventyra patienternas säkerhet eller möjlighet till god vård eljest framkommer.

På eget initiativ

— följa pågående utvecklingsarbete genom kontaktbesök o.d. — delta i överläggningar, konferenser och kurser och då ge vägledning — slå larm då lagar m.m. inte följs som statsmakterna avsett — avge yttrande till domstolar —— meddela föreskrifter inom ramen för socialstyrelsens befogenheter — följa sjukvårdens resursutveckling och vårdutnyttjandet — ge en vägledning genom allmänna råd och uttalanden — följa och utvärdera planeringen

Den inspektionsverksamhet som bedrivs från styrelsens sida i vad avser medicinsk vårdkvalitet. får främst karaktären av erfarenhetsåterföring från forskning och försöksverksamhet till fältet och ett utnyttjande av erfarenhe- terna från detta som underlag för forskning, utbildning och försöksverksam- het.

Socialstyrelsen bör vidare

— informera om socialstyrelsens policy

— förmedla erfarenheter beträffande behandlingsmetoder, vårdorganisa- tion. vårdideologi m.m. till olika sjukvårdsinrättningar — påpeka nödvändigheten av fortbildning för all personal och diskutera genomförandet härav

Till detta kommer framtagandet av underlag för vårdprogram.

En viktig uppgift för styrelsen är också enligt dess mening att i första hand genom sin rådgivande nämnd för medicinska säkerhetsfrågor i samarbete med Spri bevaka sjukvårdens alltmer komplicerade tekniska frågor.

Direktionen för karolinska sjukhuset konstaterar att socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjukvårdsområdet, t.ex. vad gäller personalen, i stor utsträckning är reglerad i andra författningar än sjukvårdslagen. Mot

• Sida 235
•  Original

Prop. 1981/82:97 235

bakgrund av styrelsens uppgift att på statsmaktens vägnar utöva kontroll över hälso- och sjukvården bör den dock. för att kontrollfunktionen skall ha en reell mening, kunna generellt utfärda bindande föreskrifter för vården. Detta bör markeras i lagen på det sätt som sker i dagens sjukvårdslag.

Riksrevisionsverket påtalar den risk som finns att den statliga tillsynsverk- samheten inom ett område med kommunalt självbestämmande kan komma att bedrivas på ett passivt sätt. RRV anser att det även i fortsättningen måste finnas någon form av statlig styrning av hälso- och sjukvården. Tillsynen bör enligt RRV:s mening främst bestå i att bevaka och aktivt verka för att verksamheten inom hälso- och sjukvårdsområdet utvecklas i enlighet med statsmakternas intentioner.

Landstingsförbundet, liksom det tiotal landstingskommuner som yttrat sig i frågan. instämmer i utredningens allmänna synsätt när det gäller samspelet mellan landstingskommunerna och staten. Landstingsförbundet konstaterar att socialstyrelsen enligt utredningsförslaget även i fortsättningen skall vara tillsynsmyndighet men utöva tillsynen i delvis förändrade former. Lands- tingsförbundet tillstyrker att tillsynen inriktas på kontinuerliga och nära samråd.

Genom lagförslagets karaktär av ramlag bortfaller åtskilliga detaljbestäm- melser som i dag finns i sjukvårds- och folktandvårdslagstiftningarna. Enligt Blekinge läns landstingskommun är det utan tvekan så att tjänstemän i den dagliga gärningen känner en trygghet i att kunna vända sig till dessa författningar. Landstingskommuner påpekar det önskvärda i att det utfärdas allmänna råd som vägledning i det praktiska arbetet även om allmänna råd inte har lags status.

Västernorrlands läns landstingskommun menar att många invanda och för olika landstingskommuner gemensamma begrepp nu kommer att utgå. Landstingskommuner anser att socialstyrelsen tillsammans med landstings- förbundet och Spri har en viktig uppgift att fylla genom att verka för att en enhetlig begreppsapparat även i framtiden skall möjliggöra statistiska jämförelser osv.

Kalmar läns landstingskommun menar att förslaget att socialstyrelsen skall medverka till fortsatt utbyggnad av ett enhetligt statligt system för hälso- och sjukvårdsplanering innebär en styrning av planeringsprocessen som rimmar illa med utredningens grundtanke att minska byråkratin och centralstyrning- en i landstingsvärlden.

De fackliga organisationerna TCO. SKTF, SHSTF, läkarförbundet, Legitimerade sjukgymnasters riksförbund och Förbundet Sveriges Arbetste- rapeuter uttrycker samtliga stark tveksamhet till utredningens förslag i denna del.

TCO anför:

TCO anser att socialstyrelsens roll som tillsynsmyndighet måste preciseras mycket mera ingående än vad som gjorts i utredningen. TCO utgår från att socialstyrelsen också i fortsättningen har rätt och

• Sida 236
•  Original

Prop. 1981/82:97 236

skyldighet att utfärda inte bara allmänna råd utan också tvingande föreskrifter/anvisningar för huvudmännen.

Kraven på en precisering av socialstyrelsens roll skall också ses mot bakgrund av den nyligen antagna lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Personalens möjligheter att uppfylla angivna krav måste ställas i relation till de resurser som huvudmannen ställer till förfogande. Ökad stress och otillräckliga personalresurser medför ökad risk för anmälningar. Det vore då orimligt om möjlighet inte skulle finnas att ålägga huvudmännen resursansvar.

TCO framhåller att utredningens förslag måste bringas i överensstämmel- se med den förändring av socialstyrelsens uppgifter och organisation som numera beslutats av riksdagen. I sitt yttrande över den utredning som låg till grund för denna förändring (ÖSoS) framhöll TCO bl. a. följande. ”Enligt TCO: s uppfattning bör socialstyrelsen således få en stark ställning i förhållande till landsting och kommuner och deras riksorganisationer framför allt när det gäller frågor där styrelsen har statsmakternas beslut i ryggen. Om verket i framtiden skulle bli alltmer beroende av de båda kommunförbunden kommer det statliga inflytandet på riksnivå ytterligare att urholkas. Funktioner som självklart bör ligga på ämbetsverket kommer härigenom att överföras till organisationer av vilka ansvar inte kan utkrävas den vanliga vägen t.ex. genom justitieombudsmannen. Eftersom hälso— och sjuk- och socialvård är kommunalekonomiskt konjunkturkänsliga krävs därför enligt TCO:s uppfattning att socialstyrelsens uppgifter inte begränsas till att utfärda allmänna råd". TCO framhöll vidare att en viktig uppgift för socialstyrelsen är att på ett aktivare sätt än under senare år bevaka att konsumenternas behov av sociala tjänster tillgodoses på en likartad riksnivå.

SKTF anser att det är angeläget att styrelsen får avsevärda resurser för att stödja landstingen i verksamhetsutvecklingen. En ramlag kräver ökade resurser för utvecklingsarbete och möjligheter till att ge råd och anvisningar. Även omfattande resurser för bevakning och uppföljning av verksamheten behövs inom socialstyrelsen.

Läkarförbundet:

Den nuvarande sjukvårdslagen ger regeringen rätt att utfärda generella tillämpningsanvisningar till lagen. vilket också skett i form av sjukvårds- kungörelsen. Enligt förslaget till hälso- och sjukvårdslag (HSL) inskränks regeringens bemyndigande till att meddela föreskrifter för att trygga enskilda människors säkerhet i vården samt föreskrifter angående viss anmälnings- skyldighet. Detta innebär en långtgående inskränkning i regeringens möjligheter till ingripande jämfört med dagsläget. Eftersom regeringen inte heller kan överlåta mer åt socialstyrelsen än den har befogenhet till kan inte heller socialstyrelsen utfärda föreskrifter i annat än säkerhetsfrågor. Socialstyrelsen har visserligen enligt 155 HSL ”tillsynen över hälso- och sjukvården i den mån annat inte är särskilt föreskrivet". Tillsynsfunktionen avses emellertid mera få karaktär av ömsesidigt informationsutbyte än av kontroll. Socialstyrelsen får inte rätt att meddela tvingande bestämmelser utan endast s.k. allmänna råd.

Detta innebär att HSU avskaffat de bestämmelser som hittills garanterat

• Sida 237
•  Original

Prop. 1981/82:97 237

centrala myndigheters inflytande med den garanti för någorlunda enhetlig standard — lika villkor — som detta innebär. Utredningen har inte presenterat någon för läkarförbundet övertygande argumentation till stöd för denna uppseendeväckande inskränkning. Det förutsätts således att de enskilda landstingens vilja och förmåga att upprätthålla en likvärdig standard är tillräcklig garanti för en hälso- och sjukvård av god kvalitet.

Genom att HSU inte klart har avgränsat hälso- och sjukvård utan endast i allmänna ordalag angivit landstingens uppgifter har utredningen också ryckt undan grunden för socialstyrelsens tillsyn. Det skullei praktiken komma att bli omöjligt att fastställa om landstingen uppfyllt sina skyldigheter "enligt lagen”. Även om socialstyrelsen skulle anse att det föreligger försummelser, kan den endast göra påpekanden som landstingen inte behöver rätta sig efter. Den knapphändiga lagtexten och de motstridiga resonemangen i betänkan- detexten lämnar rum för mycket varierande tolkningar som landstingen kan åberopa gentemot socialstyrelsen.

HSU:s beredvillighet att ge landstingen fria händer står i stark kontrast till den nya lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal. Denna lag innebär ju inte att tillsynen över personalen minskas eller ersätts med några "allmänna råd”. Tvärtom har ansvaret utsträckts till ytterligare personal- grupper. patienten har blivit part i förfarandet och fått möjlighet att överklaga ett friande utslag. HSU vill alltså medverka till att tillsynen över sjukvården främst skall rikta sig mot enskilda befattningshavare bland hälso- och sjukvårdspersonalen. medan kontrollen över arbetsgivaren sjukvårds- huvudmannen praktiskt taget avskaffas. Denna lösning är oacceptabel för dem som arbetar i vården och borde vara otänkbar också för regering och riksdag. Legitimerade sjukgymnasters riksförbund framför samma synpunk- ter. Även läkaresällskapet anser att statens åtgärder och skyldigheter måste preciseras bättre.

HCK anser att en ramlagstiftning förutsätter att tillsynsmyndigheten har en stark roll. I förslaget har socialstyrelsens roll tonats ner i alltför hög grad.

Tandläkarförbundet konstaterar att HSU vill avskaffa de bestämmelser som hittills garanterat centrala myndigheters inflytande och därmed också en någorlunda enhetlig standard — lika villkor för patienterna. Förbundet framhåller vidare:

Vad som likaså förvånar är att HSU inte ansett det nödvändigt att sätta något effektivitetsmått på eller utöva kontroll över de resurser som satsas på välfärdspolitiken och inom denna på hälso- och sjukvårdspolitiken. I en situation, där det förutses att all utveckling inom samhället måste ske inom ramen för en omfördelning av oförändrade totalresurser borde det ha varit en staten åvilande uppgift av övergripande karaktär att tillse att tilldelade resurser utnyttjas så optimalt som möjligt. Något sådant redogöraransvar vill HSU inte ålägga landstingen. vilket betyder att ansvar för resursanvändning och lagtillämpning endast kan utkrävas som ett politiskt ansvar. Däremot markerar HSU, att utredningen förväntar sig att statsmakterna, som genom en hälso- och sjukvårdslag ålägger landstingen ett väsentligt ökat ansvar, beredvilligt skall ge- landstingen reella möjligheter att leva upp till det vidgade ansvaret.

Enligt Sveriges medicinsk-juridiska förening borde HSL utgöra underlag för en statlig tillsyn över att hälso- och sjukvården i alla delar av landet håller

• Sida 238
•  Original

Prop. 1981/82:97 238

en acceptabel och någorlunda likvärdig standard. Som föreningen tidigare har påpekat är de föreslagna bestämmelserna emellertid så allmänt hållna att en tillsynsmyndighet, oavsett vad landstingskommunen gör eller underlåter, inte kan hävda att landstingskommunen inte fullgör sina åligganden enligt lagen. Socialstyrelsen är självfallet berättigad att utan något stöd i lag utfärda allmänna råd till ledning för hälso- och sjukvården. Den föreslagna bestämmelsen härom är alltså onödig. Syftet med den är väl däremot att säga att socialstyrelsen i sin tillsynsverksamhet inte får meddela föreskrifter eller direktiv. De i betänkandet angivna exemplen på råd som socialstyrelsen skulle kunna utfärda med stöd av bestämmelsen är felaktiga. Råd avseende diagnostik och behandling utfärdar styrelsen nämligen enligt föreningen i sin egenskap av tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvårdspersonalen. ] vad mån sådana råd behöver följas, beror på innehållet i vederbörande instruktion. Mot en läkare som inte följer sådant råd kan kanske hävdas att han inte iakttar vetenskap och beprövad erfarenhet. Som tillsynsmyndighet enligt HSL borde socialstyrelsens råd ta sikte på inrättningar och andra resurser för vården och organisationen av denna.

"'Lex Maria"

Enligt sjukvårdskungörelsen åligger det sjukhusdirektören vid sjukhus att omedelbart anmäla till socialstyrelsen och polismyndighet om någon åsamkas skada eller får allvarlig sjukdom i samband med behandling på sjukhuset. Anmälningsskyldigheten benämns "Lex Maria". Syftet med anmälningsskyldigheten bör enligt utredningens mening vara att förebygga skada och därigenom förbättra sjukvårdens kvalitet. Med ett sådant syfte bör anmälningsskyldigheten inte bara gälla fall där någon anställd varit försumlig utan olycks- och vådafallen är också av betydelse. Utredningen föreslår att i den nya lagstiftningen bör tas in en skyldighet för landstingskommunen eller annan vårdansvarig att till socialstyrelsen — däremot ej längre till polismyn- dighet — göra sådana anmälningar som syftar till att trygga enskilda människors säkerhet i vården. Det bör ankomma på socialstyrelsen att utfärda de föreskrifter som är erforderliga för detta ändamål.

Socialstyrelsen tillstyrker utredningens förslag.

Några landstingskommuner har tagit upp frågan och är i princip positiva till utredningens förslag. Värmlands läns landstingskommun framhåller dock att anmälningsskyldigheten måste utformas så att den inte blir alltför generell. Den praktiska tillämpning som utredningen förordar innebär uppenbara risker för att även oväsentligheter anmäls.

Kopparbergs läns landstingskommun är tveksam till utredningens förslag när det gäller vem som skall ha anmälningsskyldighet. På denna punkt kan enligt landstinget en mer detaljerad och precis lagstiftning vara motive- rad.

• Sida 239
•  Original

Prop. 1981/82:97 239

Läkarsällskapet har inget att erinra mot att "Lex Maria" upphör att gälla men påpekar att gränsdragningen mellan vad som nu anmäls och vad som inte skall anmälas i praktiken torde bli praktiskt taget omöjlig att dra. Man ifrågasätter om inte erforderlig information om skaderiskerna i sjukvården skulle kunna erhållas genom en närmare analys av de fall som handlagts av patientförsäkringen eller som läkemedelsskada.

Enligt Svea hovrätt och kammarrätten i Stockholm borde frågan om anmälningsregler för Lex Maria-fall ha behandlats utförligare. Kammarrät- ten kan godta att anmälan i fortsättningen endast behöver ske till socialstyrelsen. Däremot ställer sig kammarrätten tveksam till förslaget att skyldigheten att företa anmälan formellt skall ankomma på landstingskom- munen. Ett sådant system medför en uppenbar risk för tidsutdräkt. Kammarrätten kan inte heller ansluta sig till förslaget att det skall ankomma på den enskilda landstingskommunen att själv bestämma formerna för hur anmälningsskyldigheten skall fullgöras internt. Det finns då risk att reglerna blir olika i skilda landstingskommuner.

Utformning av sjukförsäkringssystemet

Utredningen har inte ansett det ligga inom ramen för uppdraget att uttömmande behandla de konsekvenser för den allmänna försäkringen som skulle bli följden av förslagen. Frågan om försäkringssystemet berörs dock något.

Det nuvarande sjukförsäkringssystemet är ur samhällets synpunkt, förutom de fördelningsaspekter som finns. både ett finansieringsinstrument och ett styrinstrument. Tekniskt sätt är ersättningen till huvudmännen av två slag. Sålunda utgår schabloniserad ersättning för sjuktransporter och hjälpmedel. All annan ersättning grundar sig på prestationer.

Enligt utredningens bedömning bör försäkringen omfatta även sådana hälsovårdande åtgärder som i dag inte täcks av denna.

Vidare föreslås att hela det nuvarande försäkringssystemet skall ersättas med en schabloniserad vårdersättning.

Utredningen anser att denna fråga måste utredas ytterligare och att överläggningar mellan staten och landstingskommunerna bör föras.

Riksförsäkringsverket anser att det finns mycket som talar för att det även i fortsättningen bör finnas möjligheter att genom ekonomiska styrmedel gynna centrala sjukvårdspolitiska målsättningar. Med hänsyn till de svårig- heter som är förenade med det nuvarande systemet kan det dock finnas skäl att pröva ett system med större inslag av schablonmässighet. Ett schabloni- serat ersättningssystem bör också användas om man vill ge ersättning till sådan hälsobefrämjande verksamhet i sjukvårdshuvudmännens regi som är svår att inordna i ett åtgärdsrelaterat ersättningssystem, t.ex. hälsoupplys- ning. Riksförsäkringsverket anser att det i en följande utredning bör prövas om inte också tandvård kan ingå i ett system med schabloniserade

• Sida 240
•  Original

Prop. 1981/82:97 240

ersättningar. Riksförsäkringsverket förutsätter vidare att en fortsatt utred- ning om ett eventuellt nytt ersättningssystem också omfattar frågan om försäkringens ersättningar för den värd som lämnas av privata vårdgivare.

Landstingsförbtmdet menar att såväl frågan om ökad schablonisering av försäkringsersättningen som frågan om utvidgning av ersättningsansvaret kan lösas och genomföras utan direkt samordning med HSU:s övriga förslag. Förbundet framhåller att överläggningar mellan staten och landstingskom- munerna bör komma till stånd utan dröjsmål.

Det ]5-tal landstingskommuner som yttrat sig om sjukförsäkringssystemet förordar alla att frågan utreds ytterligare. Värmlands läns landstingskommun sägcr exempelvis att ett mindre byråkratiskt ersättningssystem skulle frigöra betydande resurser som i stället skulle kunna användas för direkt sjukvår- dande verksamhet. Landstingskommunen delar utredningens åsikt att även hälsovårdande åtgärder bör ingå i sjukförsäkringssystemet.

Läkarförbundet menar att utredningen frångår de ståndpunkter som tidigare deklarerats angående innebörden av landstingskommunens s.k. totalansvar när man föreslår att all försäkringsersättning för offentlig och enskild vård skall administreras vid landstingskommunerna. Dessa får därmed det resursfördelningsansvar som enligt utredningen konstituerar en vårdgivare och blir därmed de facto också så gott som ensamma vårdgiva- re.

Läkarförbundet fortsätter:

l modellskissen tilldelas landstingen rollen av "överkommun” som fördelar försäkringsmedel till primärkommuner, staten och enskilda som är verksamma på hälso- och sjukvårdens område alltefter landstingens priori- teringar. Vad gäller staten och primärkommuner är en sådan ordning icke möjlig vare sig ur grundlags- eller kommunalrättslig synpunkt.

Beträffande enskild hälso- och sjukvård är konstruktionen enligt läkarför- bundet rättsligt sett möjlig. Det framstår dock som onaturligt att exempelvis företagshälsovården för sin finansiering skulle bli beroende av enskilda landstings beslut.

Företagshälsovården är en del av arbetarskyddet. Den står under ledning av arbetsmarknadens parter och under tillsyn av arbetarskyddsstyrelsen. Någon ändring av dessa förhållanden föreslås inte av utredningen. Om det ekonomiska ansvaret för företagshälsovården överflyttas till landstingen genom att dessa ges rätten att anvisa de ekonomiska ramarna för verksamheten kommer emellertid det reella inflytandet för arbetsmarknads- parterna att i det närmaste försvinna.

Det förefaller Också rent principiellt betänkligt att inom ett försäkrings- system som är individanknutet, på finansieringssidan helt ta bort sambandet mellan faktiskt inträffade individuella försäkringsfall och ersättningen för dessa. På samma sätt som utredningens övriga förslag kan detta endast leda till en försvagning av den enskilda patientens handlingsfrihet och valmöjlig- heter inom hälso- och sjukvården. Den allmänna försäkringen övergår därmed till att bli en specialdestinerad statsbeskattning för landstingens räkning.

• Sida 241
•  Original

Prop. 1981/82:97 241

Detta ärinte bara en högst påtaglig rättsteknisk skillnad utan är också en principfråga av största betydelse. Att kalla finansieringsbidrag till ett obestämt vårdutbud för försäkring är inte bara språkligt oegentligt utan döljer också det faktum att medborgarna fråntas rätten till ersättning för alternativa vårdformer. Utredningen framhåller som en fördel med det skisserade systemet att omorganisation av vården underlättas om ersättning- en inte anknyter till åtgärder av läkare. sjukgymnast etc. Till detta kan sägas att gällande försäkringssystem — i motsats till det skisserade — garanterar att patienten behandlas av en kvalificerad befattningshavare som är legitimerad inom sitt verksamhetsområde. Ur patientens synvinkel medför skissen således en försvagning av säkerheten i vården. därigenom att omhänderta- gandenivån kan sättas lägre.

Utredningens grundtanke att även individinriktad hälsovård och förebyg- gande åtgärder bör omfattas av den allmänna försäkringen är enligt läkarförbundets mening rik'tig. Ur denna och andra aspekter är det måhända nödvändigt och kanske också önskvärt att se över ersättningen för den allmänna försäkringen till hälso- och sjukvården. Detta måste emellertid ske från helt andra utgångspunkter än dem som utredningen framkastat.

Att ett kollektivt ersättningssystem inte är någon nödvändig förutsättning för bedrivande av förebyggande verksamhet framgår för övrigt även av utvecklingen inom tandvården. där profylaktiska åtgärder utan svårighet kunnat inarbetas i tandvårdstaxan.

Ett system där landstingen erhåller försäkringsersättning oberoende av vilka vårdinsatser som faktiskt presteras och uppställer de ekonomiska ramarna för statlig och primärkommunal hälso- och sjukvård, företagshäl- sovård, enskild vård etc. är enligt läkarförbundets åsikt varken möjligt eller önskvärt.

SAC O/SR och Legitimerade sjukgymnasters riksförbund har samma åsikt.

För tandvården skulle utredningens tankegångar enligt tandläkarförbun- det innebära betydande administrativa och kanske även vårdmässiga förändringar. vars faktiska innebörd inte till alla delar kan förutses. I motsats till HSU anser tandläkarförbundet att frågans lösning är av väsentlig betydelse för ställningstagande till HSU:s ramförslag och föreslår därför att frågan om formerna för ersättningen från den allmänna försäkringen ges en allsidig belysning av en särskild utredning innan HSU:s förslag föranleder ytterligare lagstiftningsåtgärder inom tandvårdens område.

Reglering av läkartjänster m.m.

Enligt gällande sjukvårdslag fordrasi princip medgivande från socialsty- relsen för att inrätta läkartjänster inom den offentliga hälso- och sjukvården. Denna bestämmelse föreslås utgå ur den nya hälso- och sjukvårdslagen. I stället skall ett samarbete i läkarfördelningsfrågor etableras mellan lands- tingskommunerna på basis av ett centralt läkarfördelningsprogram. Ett sådant system ställer enligt HSU stora krav på samordningen mellan de olika huvudmännen när det gäller fördelningen av vårdresurser och på att de lojalt håller sig inom de rekommenderade fördelningsramarna.

lo Riksdagen 1981/82. ] saml. Nr 97

• Sida 242
•  Original

Prop. 1981/82:97 242

Socialstyrelsen ser positivt på förslaget att läkarfördelningsprogrammet i framtiden byggs upp så att det kan ligga till grund för de läkarplaneringsra- mar som skall tjäna som underlag för huvudmännens planering. Styrelsen anför vidare:

Det av utredningen skisserade systemet måste som tidigare sagts föregås av ett fördjupat utvecklingsarbete. Socialstyrelsen är för sin del beredd att medverka till att utveckla det tänkta systemet och kan biträda utredningens uppfattning att hälso- och sjukvårdslagen framdeles inte skall behöva innehålla bestämmelser om allmän skyldighet för landsting och kommun att inhämta socialstyrelsens medgivande att inrätta tjänster för vidareutbildade läkare,

Avvecklingen av nuvarande formella regler för inrättande av nya läkartjänster innebär också att statsmakterna avhänder sig möjligheten att påverka fördelningen av den specialiserade sjukvården på läns- och regionnivå. Denna fråga har ingående behandlats av regionsjukvårdsutred- ningen och var ett av motiven för att föreslå den utökade planeringen och. samverkan mellan de i regionen ingående sjukvårdshuvudmännen som regleras i 65 lagförslaget. Styrelsen förutsätter därför att uppkommande problem skall kunna bemästras genom den samverkan vid planeringen av regionsjukvården som åvilar landstingen enligt lagförslaget.

Tvingande regler vad gäller läkarfördelningen bör endast tillgripas då överenskommelser av skilda skäl inte ger de tilltänkta effekterna.

Mot bakgrund av målsättningen om rätt till vård på lika villkor bedömer riksförsäkringsverket skillnaden i personella resurser mellan olika delar av landet som allvarlig. Riksförsäkringsverket instämmer därför i HSU:s bedömning att någon form av förfarande för att på riksplanet beräkna och fördela utbildade läkare mellan olika landstingskommuner tills vidare måste finnas kvar. För att ge effekt så länge det föreligger brist på läkare i olika delar av landet måste det enligt verkets uppfattning finnas starkare centrala styrmedel än för närvarande för att utjämna regionala obalanser. Riksför- säkringsverket delar HSU:s uppfattning om att en riksplanering av läkarut— vecklingen skall innefatta samtliga de läkarresurser. som omfattas av landstingskommunernas totalplanering. Verket anser att det från den allmänna försäkringens synpunkt är angeläget att planeringen av och resursfördelningen m.m. inom hälso- och sjukvården — i större utsträckning än nu — sker på ett rationellt och behovsinriktat sätt och med beaktande av behovet av samordning mellan olika samverkansformer.

Statskontoret. som också biträder utredningens förslag, tar upp frågan hur rättelse skall kunna ske om någon bryter mot överenskommelsen. Statskon- toret anser att det är en brist att utredningen inte tillräckligt utvecklat frågan vilka konsekvenserna blir av inte infriade överenskommelser.

Landstingsförbundet ansluter sig till utredningens uppfattning att en förändring av läkarfördelningen bör komma till stånd, men att samverkans- formerna inte behöver regleras i lag. Landstingsförbundet är berett att tillsammans med övriga intressenter arbeta vidare med dessa frågor, med utgångspunkt från de resonemang som utredningen presenterar. Landstings-

• Sida 243
•  Original

Prop. 1981/82:97 ' 243

förbundet anser dock att HSU:s modell för en ny planering ställer stora krav på landstingskommunen. Enligt förbundet bör dock en sådan modell föredras av landstingen framför ett alternativ med stark byråkratisk styrning.

Av det 15-tal landstingskommuner som uttalat sig om läkarfördelningen är nio landstingskommuner i princip positiva till utredningens förslag. Några av dessa landsting framhåller vikten av att de frivilliga överenskommelserna förenas med någon form av kontroll av tillämpningen.

Några landstingskommuner'är negativa till utredningens förslag. Värm- lands läns landstingskommun säger exempelvis att man kan ansluta sig till den föreslagna modellen endast under den uttryckliga förutsättningen att den s.k. solidariska läkarförsörjningen som nu prövas ger konkreta resultat under de närmaste åren. Skulle så inte bli fallet måste i stället gällande regler skärpas. Västerbottens läns landstingskommun är i princip positiv till överenskommelsen, men ställer sig i detta fall avvisande till möjligheterna att iden föreliggande svåra bristsituationen avstå från nuvarande detaljreglering genom lagstiftning.

Bland de som uttalat sig kritiskt till utredningens förslag i denna fråga hör SKAF. Förbundet kan endast acceptera förslaget som försöksverksamhet med utvärdering under viss tid. Om systemet inte fungerar tillfredsställande bör socialstyrelsen ges befogenhet att fördela läkare mellan huvudmännen enligt ett program som omfattar reellt yrkesverksamma personer och inte enbart tjänster.

TCO framhåller att en förutsättning för att hälso- och sjukvården skall kunna erbjuda sina resurser enligt '*lika-villkorsprincipen" är att man löser den regionala obalansen i detta hänseende. Det är därför nödvändigt med fortsatt riksplanering för beräkning och fördelning av läkare mellan olika landsting.

Även direktionen för karolinska sjukhuset menar att ett fortsatt statligt ansvar för läkarfördelningen i riket behövs. Man anser att detta ansvar liksom hittills bör skrivas in i lagen och i huvudsak utövas på det sätt som hittills skett.

Läkarförbundet instämmer i utredningens åsikt att ett läkarfördelnings- program bör finnas kvar och att läkarfördelningen bör gälla läkare i stället för tjänster. När det gäller programmets planeringsfunktion är läkarförbundet emellertid inte övertygat om att det skisserade systemet kommer att visa sig tillräckligt på den mer mättade läkararbetsmarknad som kan förutses under andra hälften av 1980-talet. Förbundet fortsätter:

Det är ett riksintresse att det finns ett tillräckligt tjänsteutrymme för läkares vidareutbildning avpassat för långsiktiga behov. och att detta utrymme är lämpligt fördelat över landet. Det kan inte uteslutas att utan central styrning i framtiden den situationen kan inträffa att varje landsting anställer underläkare enbart för att täcka sitt eget behov av vidareutbildade läkare på ganska kort sikt. Attraktiva landsting skulle t.o.m. kunna

• Sida 244
•  Original

Prop. 1981/82:97 244

minimera sitt utbildningsutrymme och i stället inrikta sig på att rekrytera redan specialistkompetenta läkare. Det är mot den bakgrunden önskvärt att staten, som måste ta ansvaret i sista hand för läkarutbildningen, i lagen ges möjlighet att föreskriva om inrättande av anställningar för underläkare. Ett sådant stadgande behöver givetvis inte komma till användning om avtal och frivilliga planeringsramar visar sig vara tillräckliga styrmedel. Emellertid talar enligt läkarförbundets uppfattning starka skäl för att rätten till allmäntjänstgöring under alla omständigheter garanteras i lag eller annan författning, eftersom allmäntjänstgöringen är ett villkor för legitimation. Det är rimligt att den som antagits till och genomgått läkarutbildning också får möjlighet att fullfölja utbildningen fram till legitimation, som är en förutsättning för att utöva yrket.

Ett alternativ till lagreglering kan vara att sjukvårdshuvudmännen i en långsiktig överenskommelse med staten bekräftar sina tidigare gjorda åtaganden (se prop. 1972:104) att ställa tjänster till förfogande i erforderlig omfattning för läkares vidareutbildning. En sådan överenskommelse bör också omfatta tjänstgöringsutrymme för kompletterande tjänstgöring efter uppnådd specialistkompetens ( ””lasarettsläkarutbildning'i). Läkarförbundet instämmer i HSU:s bedömning att samråd i läkarfördelningsfrågor måste etableras mellan landstingen inom sjukvårdsregionerna. Läkares vidareut- bildning och kompletterande tjänstgöring har en självskriven plats i det regionala området. eftersom tjänstgöringen av utbildningsskäl ofta måste förläggas till flera huvudmäns inrättningar.

Vad gäller läkarfördelningsprogrammets ransoneringsfunktion delar läkarförbundet uppfattningen att man med ökande läkartillgång och bättre balans på läkararbetsmarknaden bör kunna tona ner denna funktion. Även i detta läge med i allmänhet god läkartillgång kan dock vissa brister finnas kvar både geografiskt och specialitetsmässigt. Det finns alltså motiv för att ge regeringen författningsmässig möjlighet att i sista hand utfärda bestämmelser om inrättande av läkartjänster. om det visar sig att den frivilliga planeringen inte har avsedd effekt.

Med ökande läkartillgång torde det enligt läkaresällskapets mening bli möjligt att efter hand ge landstingskommunerna större frihet att inrätta läkartjänster. Innan balans på läkararbetsmarknaden uppnåtts bör man dock inte helt överge nuvarande läkarfördelningsprogram. När det gäller utbild- ningstjänsterna måste under alla förhållanden en central reglering bestå även framgent. Risken är annars att landstingskommunerna med hänvisning till ekonomiska svårigheter m.m. inte tillsätter tillräckligt antal AT— och FV-block för att säkra den totala tillgången på vidareutbildade läkare i riket. Lagen måste utformas så att landstingskommunen inte kan motsätta sig att medverka i för hela riket angelägna uppgifter. '

Utredningen har enligt Sveriges folkpensionärers riksförbunds mening inte klart visat att den förändring av tillsättningsförfarandet, som föreslås, skulle vara överlägsen de nuvarande rutinerna. Socialstyrelsen. som i övrigt har ansvaret för dimensioneringen och utformningen av läkarutbildningen liksom för undervisning och forskning inom detta område, måste anses ha de bästa förutsättningarna att ange den lämpligaste fördelningen av läkartjäns- ' terna. Det något löst skisserade förhandlingssystem. som utredningen förordar, kan få svårt att utgöra det fasta styrmedel som här är nödvän- digt.

• Sida 245
•  Original

Prop. 1981/82:97 245

Reglering av byggenskap

I betänkandet lägger utredningen inget eget förslag i denna del utan hänvisar helt till proposition (prop. 1979/80:6) Om socialstyrelsens uppgifter och organisation m.m.

Socialstyrelsen delar HSU:s uppfattning att byggenskapsfrågor inte bör regleras i en föreslagen hälso- och sjukvårdslag. Det är emellertid angeläget att en utvärdering av det nu tillämpade systemet sker.

Malmöhus läns landstingskommun menar att det finns samhällsekonomis- ka skäl som talar för att bibehålla den av statsmakterna fastställda ramen för sjukhusbyggandet. Enligt landstingskommunens mening bör dock totalra- men delas upp på samtliga huvudmän. Resp. huvudman disponerar därefter den erhållna ramen efter de lokala förutsättningarna. .

Vidare bör de av statsmakterna angivna ramarna göras rullande och gälla de närmaste fem åren. Genom en sådan anpassning till den budgetteknik som de flesta landsting använder skulle planeringen av kapitalinvesteringarna inom resp. landstingsområde underlättas. Nuvarande angelägenhetsgrade- ring av objekten bör därmed kunna undvaras.

Forskning och utveckling

Utredningen konstaterar att forsknings- och utvecklingsarbetet (FoU) är nödvändigt för att utveckla hälso- och sjukvårdens verksamheter. Ansvaret för forsknings- och utvecklingsarbetet inom hälso- och sjukvården bör därför starkare än vad som hittills skett knytas till hälso- och sjukvårdssektorn.

Utredningen påtalar också behovet av att starkare inrikta den medicinska forskningen på bl.a. förebyggande insatser. decentraliserade vårdformer. psykiatriska och långvariga sjukdomar men också att bygga ut hälso- och sjukvårdsforskning och omvårdsforskning.

Socialstyrelsen ansluter sig till vad utredningen anför och framhåller särskilt behovet av epidemiologiska studier. studier av vårdefterfrågan och vårdkonsumtion samt utvärderingsstudier.

Direktionen för akademiska sjukhuseti Uppsala är av den uppfattningen att all forskning inom det biomedicinska området har betydelse för utvecklingen av sjukvården dvs. både grundforskning, klinisk forskning samt hälso- och sjukvårdsforskning. Samtliga dessa sektorer är väl representerade vid akademiska sjukhuset. Hälso- och sjukvårdsforskning har fått ökad upp- märksamhet och betydelse. Sjukhuset instämmer i att både epidemiologiska studier över sjukdomars förekomst etc. . studier av hur sjukvården utnyttjas, hur flödet mellan olika vårdformer fungerar samt utvärderingsstudier är mycket nödvändiga för att följa upp verksamheten och som underlag för planeringen. Akademiska sjukhuset anser att det är nödvändigt att stat och landstingskommuner med sina olika resurser samarbetar för att stärka den forsknings- och utredningsverksamhet som syftar till ett bättre resursutnytt-

• Sida 246
•  Original

Prop. 1981/82:97 246

jande av sjukvården och för att åstadkomma planeringsunderlag och riktlinjer för framtiden.

UHÄ har med stort intresse tagit del av HSU:s resonemang om FoU- arbetet. UHÄ anser att det vore värdefullt om sjukvårdshuvudmännen utökade sitt engagemang i forsknings- och utvecklingsfrågor genom det stöd som utvecklingen av nya forskningsområden i anknytning till vårdarbetet. t.ex. genom omvårdnadsforskning, därigenom kan få. UHÄ vill i detta sammanhang peka på den representation för bl.a. landstingsintressen som numera finns i olika planerings- och ledningsorgan inom högskolan, både lokalt och centralt.

Landstingsförbundet delar utredningens uppfattning att forskningsfrågor- na bör knytas starkare till hälso- och sjukvårdssektorn och dess utveckling. En bättre överensstämmelse mellan hälso- och sjukvårdens mål och forskningens inriktning och omfattning kräver bättre kontaktytor mellan sjukvårdshuvudmännen/ högskolan/forskarna. Samarbete måste avse såväl övergripande frågor om FoU-arbetets inriktning och planering som organi- satoriska frågor. Så måste exempelvis resurser skapas för forskningsanknyt- ning/forskarutbildning för de korta högskoleutbildningarna. Likaså måste möjligheter skapas för att i större utsträckning föra ut FoU-arbetet till läns-/primärvårdsnivå. Styrelsen vill dock framhålla att en sådan utveckling knappast kan nås utan ökade insatser framför allt från statens sida. HSU:s förslag kan sålunda enligt landstingsförbundets mening inte tas till intäkt för någon ändrad ekonomisk ansvarsfördelning mellan staten och landstings- kommunerna i vad avser forskningsfrågan.

Östergötlands läns landstingskommun anser att det är givet att den påverkan av andra samhällsorgan som hälso- och sjukvården åläggs enligt förslaget också medför ett krav på medverkan i styrning av samhällets resurser för forskning och utveckling. Det är rimligt att landstingskommu- nerna medverkar i arbetet med den formulering av mål som är nödvändig för samhällets insatser i stort. Själva forskningsarbetet, inom speciellt den del som rör grundforskning och angränsande områden bör även fortsättningsvis åvila staten.

Malmöhus läns landstingskommun delar i princip utredningens synpunkter på FoU-frågorna men beklagar att utredningens direktiv inte har gett möjlighet att närmare analysera och komma med förslag på detta viktiga område. Landstingskommunen vill understryka nödvändigheten av att det för framtiden skapas bättre möjligheter för samverkan och fastare anknyt- ning mellan vårdarbete. vårdutbildning och Vårdutveckling.

Kopparbergs läns landstingskommun anser att det är viktigt att staten känner ett särskilt ansvar på det här området och ser till att resurserna på ett bättre sätt riktas in mot områden som stämmer överens med de vårdpolitiska målen. Göteborgs och Bohus läns landsting framför liknande synpunkter.

Information om hälsorisker kan hälso- och sjukvården få bl.a. genom forsknings- och utvecklingsarbete. statistiska sammanställningar av sjukdo-

• Sida 247
•  Original

Prop. 1981/82:97 247

mar och dödsorsaker, direktkontakt med vårdsökande och med den närmiljö, där människor lever sitt dagliga liv. Det är enligt Spris mening angeläget att dessa informationskällor i fortsättningen utnyttjas bättre än hittills.

Vad gäller FoU vill TCO understryka att omvårdnadsforskningen är ett viktigt komplement till den medicinska forskningen och att denna därför bör ges tillräckliga resurser och förutsättningar. Vidare bör forskningen i allt större omfattning inriktas på hälsovård och förebyggande åtgärder.

De handikappades riksförbund instämmer med utredningen om behovet av utökad forskning mot bl.a. förebyggande insatser. långvariga sjukdomar. vårdefterfrågan och anser vidare att förslag behövs för att kartlägga konsekvenser av reformer och brister i samhället för personer med handikapp. DHR påpekar också att information om olika forskningsresultat i högre grad skall spridas till politiker och allmänhet.

Läkarförbundet menar att utredningen endast mycket kortfattat har berört FoU-frågor inom hälso- och sjukvården. Läkarförbundet vill kraftigt understryka sambandet mellan vårdkvalitet och kvaliteten på utbildning och FoU. Utredningens allmänt hållna och vaga uttalanden om att ansvaret för FOU inom hälso- och sjukvården bör få en starkare anknytning till hälso- och sjukvårdssektorn inger vissa farhågor för att utredningen tänkt sig en inordning under "totalansvaret”. En sådan utveckling tar läkarförbundet bestämt avstånd ifrån. Utbildning och forskning är ytterst en statlig angelägenhet. Det är ett riksintresse att bevaka och främja en hög kvalitet på dessa områden. Däremot är det självfallet önskvärt att sjukvårdshuvudmän- nen i större utsträckning engagerar sig i övergripande forskningsfrågor och skaffar sig kunskaper om forsknings- och utvecklingsarbetets förutsättning- ar, liksom att ändamålsenliga samverkansformer utvecklas mellan forskning och praktisk hälso— och sjukvård. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter framför liknande synpunkter.

Läkaresällskapet framhåller att det är väsentligt att man i en övergripande lag för hälso- och sjukvården klart anger att staten har den övergripande uppgiften att samordna den medicinska forskningen och att staten också svarar för väsentliga delar av forskningen. Läkaresällskapet menar samtidigt att landstingen mer aktivt skall engagera sig i sådant forsknings- och utvecklingsarbete som krävs för en sund planering av verksamheten.

Slutligen anser läkaresällskapet att det i lagen i princip måste anges berörda myndigheters ansvar vad beträffar forskning och utvecklingsarbe- te.

Medicinska forskningsrådet instämmer i utredningens åsikt att de övervä- ganden och förslag som utredningen framlägger om forsknings- och utvecklingsarbete inte bör få några konsekvenser för hälso- och sjukvårds- lagstiftningen. Medicinska forskningsrådet ansluter sig även till utredningens synpunkter om nödvändigheten att komplettera den medicinska forskningen med insatser för klargörande av vårdbehov. vårdkostnader, vårdorganisa-

• Sida 248
•  Original

Prop. 1981/82:97 248

tion och vårdeffektivitet.

Utredningen understryker att landstingspolitiker och ansvariga sjukvårds- huvudmän måste göra sig förtrogna med pågående forsknings- och utveck- lingsarbete samt formulera och konkretisera problem för forskning och utveckling. Medicinska forskningsrådet finner ett sådant engagemang från politikernas och sjukvårdshuvudmännens sida som en stor fördel både för sjukvården och forskningen. Staten har ett särskilt ansvar att bevaka att landets samlade och fortlöpande forsknings- och utvecklingsarbete står i överensstämmelse med övergripande hälso- och sjukvårdspolitiska målsätt- ningar. Ett inflöde av information samt synpunkter och förslag från landstingspolitikernas och sjukvårdshuvudmännens sida kommer att vara av stor betydelse för att staten skall kunna fullgöra denna uppgift. Genom statens forskningsorganisationer — högskoleorganisationen och forskningsrå- den — kan angelägna forskningsområden kanaliseras. Dessa organisationer kan även bidraga till en vetenskaplig bedömning av forskningsprojektens validitet och därmed deras angelägenhetsgrad.

Utbildning

Vårdutbildningen är enligt utredningen tillsammans med FoU ett av de viktigaste instrumenten för att påverka hälso- och sjukvårdsverksamheten och den framtida utvecklingen.

En ny inriktning av samhällets vårdpolitik för med sig krav på ändringar både av vårdutbildningarnas innehåll och dimensionering. Mot denna bakgrund måste utbildningsplaneringen ha ett nära samband med vårdpla- neringen och ses som en del i en mer övergripande personalförsörjningspla- nering. För närvarande råder enligt utredningens uppfattning en betydande obalans mellan vårdplaneringen och utbildningsplaneringen.

Av de remissinstanser som lämnat synpunkter på denna fråga är följande positiva till utredningens tankegångar: socialstyrelsen, skolöverstyrelsen. UHÄ, Västernorrlands och Kopparbergs läns landsting samt TCO.

Socialstyrelsen framhåller de svårigheter som finns att i nuvarande verksamhetsplanering finna uttryck och underlag för såväl personal- som utbildningsplanering. Dessa svårigheter måste på sikt överbyggas och ett mer integrerat planeringssystem eftersträvas.

Enligt utredningens förslag kan socialstyrelsens utbildningsplanering komma att förändras och övergå från tekniska läroplansöversyner till utformning av underlag för utbildningsplanering av vårdyrken. Förslaget innebär en övergång till ett nytt arbetssätt, som bör ligga helt inom ramen för socialstyrelsens planerings- och tillsynsuppgifter och därtill överensstämma med vad högskolereformen påkallar från verkets sida.

UHÄ delar utredningens uppfattning att vårdplaneringen måste vara styrande för planeringen av utbildning för vårdyrken. Till ledning för bedömningarna av utbildningsbehoven finns dels de övergripande mål för

• Sida 249
•  Original

Prop. 1981/82:97 249

hälso- och sjukvårdpolitiken som fastställs av statsmakterna, dels de konkreta planer för hälso- och sjukvårdens utbyggnad. som de enskilda landstingen svarar för. Ett problem här är att den medellånga och långsiktiga personalplaneringen på landstingsnivå ännu inte är fullt utvecklad. Brist på personal av olika kategorier har sedan länge redovisats inom vissa sjukvårdsområden, t.ex. psykiatrisk vård. öppen hälso- och sjukvård, operationssjukvård och inom rehabiliteringsområdet. De hinder som huvud- männen har pekat på för en utbyggnad av utbildningen är brist på lokaler, praktikplatser och lärare. För att komma till rätta med dessa problem fordras bl.a. en utbyggd regional samverkan mellan landstingen. Här kan bl.a. regionstyrelserna för högskolan spela en viktig roll.

Skolöverstyrelsen instämmer i utredningens åsikt att utbildningsverksam- heten måste ske i nära samband med vårdplaneringen och att den hänger ihop med personalförsörjningsplaneringen. SÖ delar utredningens uppfatt- ning att det råder en betydande obalans mellan vårdplanering och utbildningsplanering. SÖ påpekar dock att orsakerna till detta inte alls analyseras i betänkandet och nämner följande orsaker. Om obalans innebär att utbildningsdimensioneringen inte utökats tillräckligt för att motsvara behovet av arbetskraft, kan som orsak nämnas den sedan länge kända och i flera sammanhang påtalade bristen på praktikplatser och på vårdlärare. Obalansen kan också innebära att man utbildar fler än vad som motsvarar arbetstillfällen på orten. Olika uppfattningar råder också ofta mellan personalorganisationer. huvudmannaorganisationer och statliga myndighe- ter om utbildningarnas innehåll och utformning och enighet kan vara svår att uppnå. Detta kan ha till följd att ett läroplansarbete blir så utdraget i tiden att utbildningen inte förändras i takt med utvecklingen. Slutligen ser SÖ som en av de viktigaste orsakerna till att balans inte råder mellan utbildning och planering inom vårdsektorn att arbetskravanalyser inte i tillräcklig omfatt- ning finns utarbetade för de olika personalgrupperna inom denna sektor. En långtidsplanering inom landstingen bör kunna ta sikte på en bättre samordning av vårdplanering och utbildningsplanering.

SÖ påpekar också att utredningen inte nämner den roll arbetsmarknads- styrelsen kan ha via arbetsmarknadsutbildningen (AMU) när det gäller att tillgodose behovet av utbildning av personal inom vårdsektorn. främst motsvarande gymnasial nivå. Utbildningen inom AMU har förhållandevis stor omfattning framför allt vad gäller utbildningen av vårdbiträden och barnskötare.

• Sida 250
•  Original

Prop. 1981/82:97 250