Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att statsbidragen till driften av hem för vård eller boende resp. till alkoholpolikliniker och vårdcentraler för narkotikamissbru- kare fr. o. m. är 1986 slås ihop till ett gemensamt statsbidrag till missbru- karvård m.m. Förslaget bygger på en överenskommelse mellan statens förhandlingsnämnd, Landstingsförbundet och Svenska kommunförbun- det.

De viktigaste utgångspunkterna för förslaget är att statsbidraget bör främja målen för socialtjänsten och stödja en utveckling av vårdinnehället. Bidraget bör även medge handlingsfrihet vid utveckling och förändring av verksamheten.

Ett viktigt syfte med ett sammanslaget statsbidrag är att luckra upp gränsen mellan institutionsvård och öppen vård. I propositionen föreslås därför att huvuddelen av bidraget ges till kommunerna som därigenom får frihet att välja de för sina resp. behov och förutsättningar lämpligaste vårdformer- na.

En viss del av bidraget föreslås dock ges i form av s.k. platsbidrag till huvudmännen för vissa institutioner, i huvudsak de tidigare statliga ungdomsvårdsskolorna och nykterhetsvårdsanstalterna. Det främsta skälet härtill är att dessa institutioner är särskilt resurskrävande och att de i många fall har hela riket som upptagningsområde.

För att underlätta en nödvändig omstrukturering av institutionsvården och därvid ge berörda huvudmän viss kompensation för avvecklingskostnader föreslås ett särskilt omstruktureringsbidrag. Sådant bidrag skall kunna utgå vid avveckling, helt eller delvis. av vissa typer av institutioner.

Den nuvarande institutionsplaneringen bör utvecklas i riktning mot en samlad vårdresursplanering. vilken innefattar såväl institutionsvård som öppen vård. Socialstyrelsen skall årligen, efter samråd med de båda

1 Riksdagen 1984/85. ] sam/. Nr 151

• Sida 2
•  Original

Prop. 1984/85:151 2

kommunförbunden, redovisa en sammanställning och analys av de föränd- ringar som har skett inom missbrukarvården m.m.

För år 1985 föreslås ett statsbidrag till driften av hem för vård eller boende om 711 milj. kronor, vilket utgår efter samma regler som har gällt för åren 1983 och 1984.

För år 1986 föreslås ett statsbidrag till missbrukarvård m.m. om sammanlagt 810 milj. kronor.

Särskilda medel föreslås för att stödja en utveckling och förändring av främst institutionsvården eller alternativ till denna.

• Sida 3
•  Original

Prop. 1984/85:151 3

Utdrag SOCIALDEPARTEMENTET PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1985-03-07

Närvarande: statsråden I. Carlsson. ordförande, Andersson, R. Carlsson, Holmberg, Hellström. Thunborg, Wickbom

Föredragande: statsrådet Andersson

Proposition om statsbidrag till missbrukarvård m.m.

I prop. 1984/85:100, bilaga 7, har regeringen föreslagit riksdagen att, i avvaktan på särskild proposition i ämnet. till Bidrag till driften av hem för vård eller boende för budgetåret 1985/86 beräkna ett förslagsanslag av 618 000000 kr.

Jag anhåller om att nu få ta upp denna anslagsfråga och därtill vissa frågor om anslagen Bidrag till alkoholpolikliniker och vårdcentraler samt Utveck- ling och försök med vissa vårdformer.

1. Inledning

I mars 1981 träffades en överenskommelse mellan statens förhandlings- nämnd, Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet om statsbi- drag Vid ändrat huvudmannaskap för ungdomsvårdsskolor och nykterhets- vårdsanstalter m.m. I överenskommelsen. som redovisades i prop. 1980/ 811196, enades parterna om en statsbidragskonstruktion som i avvaktan på erfarenheter av konstruktionen skulle tillämpas under åren 1983 och "1984. Överenskommelsen godkändes av riksdagen (SoU l981/82:23. rskr 92).

Utifrån hittills vunna erfarenheter av bidragskonstruktionen har en överenSkommclse nu träffats mellan statens förhandlingsnämnd. Lands- tingsförbundet och Svenska kommunförbundet om ett nytt statsbidragssys- tern för åren 1986 — 1989. Överenskommelsen innebär i huvudsak att de nuvarande statsbidragen till driften av hem för vård eller boende respektive till alkoholpolikliniker och vårdcentraler slås ihop till ett gemensamt statsbidrag till missbrukarvård m.m. Parterna har vidare enats om statsbi- draget för åren 1985 och 1986. Överenskommelsen har godkänts av Landstingsförbundets och Svenska kommunförbundets styrelser.

Jag vill för egen del ansluta mig till överenskommelsen om det nya bidragssystemet. Överenskommelsen bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga I .

• Sida 4
•  Original

Prop. 1984/85:151 4

2. Bakgrund

Staten har sedan lång tid haft ett stort engagemangi vården av missbrukare av alkohol och narkotika. Fram till år 1983 var staten huvudman för ett antal institutioner för främst alkoholmissbrukare samt för ungdomsvårdsskolorna. Dessutom utgick statsbidrag för anordnande och drift av ett stort antal behandlings- och inackorderingshem för missbrukarvård. I samband med socialtjänstreformen överfördes huvudmannaskapet för de tidigare statliga institutionerna till kommuner och landsting. Samtidigt upphörde de särskilda statsbidragen till behandlings- och inackorderingshemmen. Huvudmännen erhåller nu statsbidrag i annan form för denna verksamhet.

Fram till år 1980 utgick också statsbidrag till de kommunala nykterhets- nämndernas verksamhet. Detta bidrag avvecklades delvis fr.o.m. år 1980. Statsbidragen till alkoholpolikliniker och vårdcentraler för narkotikamiss- brukare bibehölls dock.

Statsbidrag utgår också till olika utvecklings- och försöksverksamheter inom bl.a. missbrukarvården.

1 det följande ges en kort beskrivning av det nuvarande statliga stödet till missbrukarvård och vård av vissa ungdomar.

2.1. Bidrag till driften av hem för vård eller boende

År 1980 godkände riksdagen en principöverenskommelse (prop 1979/ 80:172, SoU 44, rskr 385) mellan staten och de båda kommunförbunden om ä n (1 r at h u v 11 d rn a n n a s k a p för ungdomsvårdsskolor och nykterhets- vårdsanstalter m.m. Frågan om ändrat huvudmannaskap hade tidigare behandlats bl. a. av socialutredningen.

Enligt överenskommelsen skulle berörda kommuner och landstingskom- muner den 1 januari 1983 ta över dels huvudmannaskapet för de statliga ungdomsvårdsskolorna och nykterhetsvårdsanstaltcrna. dels de rättigheter och åtaganden som staten hade i fråga" om Margretelunds och Råby yrkesskolor. erkända och enskilda nykterhetsvårdsanstalter samt inackorde- ringshem och behandlingshem för alkohol- och narkotikamissbrukare. Överenskommelsen innebar vidare att kommuner och landstingskommuner gemensamt skall svara för att behovet av hem för vård eller boende inom socialtjänsten blir tillgodosett. Kommuner och landstingskommuner skulle i samverkan upprätta vårdplaner för institutionsvården inom länet och därvid avtalsreglera huvudmannaskapet. Överenskommelsen innebar också att parterna före den 1 april 1981 skulle träffa en uppgörelse om statsbidrag till verksamheten.

Syftet med huvudmannaskapsförändringen var att skapa förutsättningar för en bättre fungerande Vårdkedja inom såväl ungdomsvården som missbrukarvården.

Den verksamhet som kommuner och landsting skulle överta ansvaret för omfattade i början av år 1980 följande.

• Sida 5
•  Original

Prop. 1984l85:151 5

o 18 ungdomsvårdsskolor fördelade på 13 län med totalt 514_ platser, varav 135 på slutna avdelningar, samt 68 platser vid 9 utskrivningsavdelning- ar, . 4 statliga och 19 s.k. erkända vårdanstalter för alkoholmissbrukare, fördelade på 17 län, med sammanlagt 1 556 vårdplatser, . 26 s.k. enskilda vårdanstalter för alkoholmissbrukare, fördelade på 17 län, med sammanlagt 853 platser.

Huvudmän för de erkända och enskilda anstalterna var kommuner, landstingskommuner, sammanslutningar. ideella organisationer och stiftel- ser. För verksamheten utgick statsbidrag (drift- och anordningsbidrag). Driftbidraget var uppdelat i en garantidel och en beläggningsdel.

Ytterligare vårdresurser inom nykterhetsvården var de i huvudsak kommunala inackorderingshemmen för alkoholmissbrukare med ca 1600 vårdplatser. Även för dessa hem utgick statsbidrag till driften med högst 75 % av de styrkta nettokostnaderna.

Inom narkomanvården hade staten inte varit huvudman för någon institution, men däremot givit statsbidrag till driften av såväl behandlingshem som inackorderingshem, även i detta fall med 75 % av de styrkta nettokostnaderna. År 1980 fanns det 24 sådana hem med sammanlagt 290 platser. Statsbidrag utgick även för anordnande av inackorderings- och behandlingshem för narkotikamissbrukare.

I principöverenskommelsen sades bl.a. att de kommande statsbidragen till verksamheten skulle medge handlingsfrihet för kommunerna/landstings- kommunerna vid utveckling och förändring av verksamheten och att vid utformningen av bidraget skulle eftersträvas en schablonisering.

År 1981 godkände riksdagen en överenskommelse (pr0p 1980/81 : 196, SoU 81/82z23, rskr 92) mellan staten och de båda kommunförbunden om st a ts b id r 3 g vid det ändrade huvudmannaskapet för aktuella institutio- ner. Överenskommelsen innebar att staten skall utge bidrag till kommuner och landstingskommuner för driften av sådana hem för vård eller boende som avses i principöverenskommelsen från år 1980. Med utgångspunkt i statens dåvarande kostnader för verksamheten fastställdes statsbidraget enligt överenskommelsen till 570 milj. kr. för år 1983. baserat på löne- och prisnivån den 1 januari 1982. Vid förhandlingar mellan parterna skulle detta belopp omräknas med hänsyn till löne- och prisnivån per den 1 juli det år bidraget avser.

Bidragssumman om 570 milj. kr. var beräknad enligt följande fördelning:

Ungdomsvårdsskolor 208 milj. kr. F.d. statliga nykterhetsvårdsanstalter 57 milj. kr. Övriga nykterhetsvårdsanstalter 179 milj. kr. Behandlings- och inackorderingshem för narkotikamissbrukare 33 milj. kr. lnackorderingshem för alkoholmissbrukare 93 milj. kr.

1* Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 151

• Sida 6
•  Original

Prop. 1984/85:15] 6

Fördelningen av bidragssumman skulle gälla för åren 1983 och 1984 i avvaktan på erfarenheter av bidragskonstruktionen. För dessa år skulle bidraget utgå a conto i avvaktan på omräkning av det fastställda bidragsbe- loppet.

Av det belopp som angavs för viss kategori av institutioner skulle 75 % användas som bidrag till de huvudmän som driver sådana institutioner. Bidraget skulle utgå med ett för varje kategori enhetligt belopp per Vårdplats. Återstoden, dvs. 25 %, skulle användas som bidrag till kommuner som under året haft att svara för vårddagskostnad vid institution. Detta bidrag skulle utgå med ett enhetligt belopp per vårddag för varje kategori av institutioner.

Den del av den faktiska nettokostnaden för institutionens drift som inte täcktes genom det statliga bidraget förutsattes bli ersatt av vårdtagarnas hemkommuner.

Överenskommelsen innebar dessutom att staten skulle lämna sammanlagt 155 milj. kr. som bidrag till upprustning och utveckling m.m. av institutions- vården, Av dessa medel skulle 70 milj. kr. utbetalas den 1 januari 1982 med fördelning efter resp. huvudmans andel i totala antalet vårdplatser vid ungdomsvårdsskolor och nykterhetsvårdsanstalter. Återstoden av bidraget skulle utbetalas efter överenskommelse mellan parterna senast den 31 december 1982.

Inför de nämnda överenskommelserna hade kommuner och landstings- kommuner bedrivit en länsvis institutionsplanering, vilken låg till grund för regleringen av det ändrade huvudmannaskapet för de olika institutionerna. En kort redogörelse för detta lämnas i det följande. Med kommunalt eller landstingskommunalt huvudmannaskap avses här även de fall där institutio- ner, som drivs av enskild eller sammanslutning, har knutits till kommun eller landstingskommun genom vårdavtal.

Av de 18 f.d. ungdomsvårdsskolorna står alla utom fyra nu under landstingskommunalt huvudmannaskap. I tre fall drivs de av kommuner ochi ett fall av ett kommunalförbund.

Även nykterhetsvårdsanstalterna (inkl. de f.d. statliga) står i många fall under landstingskommunalt huvudmannaskap. Av totalt 50 anstalter drivs emellertid 20 av Stockholms, Göteborgs och Malmö kommuner, fyra av andra kommuner och två av ett kommunalförbund.

Av de ca 150 inackorderingshemmen för alkoholmissbrukare är det endast fem som drivs av landstingskommuner; övriga drivs av kommuner.

Av de 35 inackorderings- och behandlingshemmen för narkotikamissbru- kare drivs 18 av de tre storstadskommunerna; övriga drivs av såväl kommuner som landstingskommuner.

Den återstående delen av det tidigare nämnda upprustnings- och utvecklingsbidraget om sammanlagt 155 milj. kr. fördelades mellan institu- tionshuvudmännen enligt en överenskommelse mellan statens förhandlings- nämnd och företrädare för de båda kommunförbunden den 9 december 1983. Överenskommelsen godkändes av regeringen den 12 april 1984.

• Sida 7
•  Original

Prop. 1984/85:151 7

Omräkningen av driftbidraget till löne- och prisnivån den 1 juli 1983 respektive den 1 juli 1984 gjordes genom överenskommelser mellan statens förhandlingsnämnd och företrädare för kommunförbunden den 12 april 1984 respektive den 23 november 1984. Enligt dessa överenskommelser skulle det slutliga driftbidraget för år 1983 uppgå till 662 milj. kr. och för år 1984 baseras på ett be10pp av 711 milj. kr. Överenskommelserna godkändes av regeringen den 10 maj 1984 respektive den 29 november 1984.

Det slutliga driftbidraget för åren 1983 resp. 1984 fördelar sig på olika institutionskategorier enligt följande (milj. kr.).

1983 1984 Ungdomsvårdsskolor 242 257 F.d. statliga nykterhetsvärdsanstalter/motsv.X) 63 68 Ovriga nykterhetsvårdsanstalter 209 225 Behandlings- och inackorderingshem för narkotika- missbrukare 39 42 Inackorderingshem för alkoholmissbrukare 109 119 662 711

*) Nykterhetsvårdsanstalterna Gudhem. Runnagården (med Brotorp), Hornö, Frösö samt Hessleby. T.o.m. 30/6 1983 även nykterhetsvårdsanstalten Venngarn. Fr.o.m. år 1984 ett LVM-hem i vardera Stockholms och Göteborgs kommuner.

2.2. Bidrag till alkoholpolikliniker och vårdcentraler

Statsbidrag utgår till kommunala alkoholpolikliniker enligt förordningen ( 1981:614 ) om statsbidrag till kommunernas verksamhet med alkoholpoli- kliniker. Statsbidrag utgår också till kostnader för vård av narkotikamiss- brukare på alkoholpolikliniker samt till försöksverksamhet vid nytillkom- mande alkoholpolikliniker som används flexibelt för insatser inom både nykterhetsvård och narkomanvård. Vidare utgår statsbidrag enligt särskilda bestämmelser till driften av vårdcentraler för narkotikamissbrukare. organi- serade av kommun eller landstingskommun.

Fram till och med år 1979 utgick även statsbidrag till kommunernas kostnader för nykterhetsvård vad avser administration samt förebyggande och eftervårdande åtgärder. Detta bidrag avvecklades från och med år 1980 ( prop. 1978/79:95 , FiU 35, rskr 335).

Resurserna för de öppna och frivilliga vårdformerna inom missbrukarvår- den har successivt byggts ut. År 1984 var det ca 140 alkoholpolikliniker och 28 vårdcentraler för narkotikamissbrukare som erhöll statsbidrag. För budget- året 1984/85 uppgår anslaget för dessa bidrag till 89 901 000 kr. I 1985 års budgetproposition (prop. 1984/85:100, bilaga 7) föreslås en ökning av anslaget till 97 501 000 kr.

Underlaget för statsbidrag utgörs av de av socialstyrelsen godkända kostnaderna för löner, vilka uppräknas med 60 % för övriga driftkostnader.

• Sida 8
•  Original

Prop. 1984/85: 151 8

Statsbidraget utgår inom ramen för tillgängliga medel med högst 75 % av bidragsgrundande belopp och utgår för kalenderår i efterskott.

Ansökan om statsbidrag till alkoholpoliklinik prövas av socialstyrelsen. Ansökan om statsbidrag till vårdcentral prövas av socialstyrelsen i de fall regeringen tidigare beviljat statsbidrag till driften. I annat fall skall socialstyrelsen granska ansökan om statsbidrag samt med eget yttrande överlämna ärendet till regeringen för prövning.

2.3. Bidrag till försöksverksamheter m.m.

Från anslaget J 4. Bidrag till organisationer m.m. (H 4 fr.o.m. budgetåret 1985/86) under femte huvudtiteln, utgår bidrag bl.a. till kommuner och sammanslutningar för rehabilitering av alkohol- och narkotikamissbrukare. Bidrag utgår härvid för såväl pågående verksamheter som för försöksverk- samheter. För budgetåret 1983/84 uppgick den aktuella anslagsposten till 5 433 000 kr. Därav fördelade socialstyrelsen totalt 3 153 000 kr. för försök med nya vård- och behandlingsmetoder. varav 1 048 000 kr.till organisatio- ner och 2 105 000 kr. till kommuner.

För budgetåret 1984/85 uppgår anslagsposten till 5 596 000 kr. I 1985 års budgetproposition föreslås en ökning till 6 264 000 kr.

Anslaget J 5. Utveckling och försök med vissa vårdformer (1—1 5 fr.o.m. budgetåret 1985/86) under femte huvudtiteln avser främst området socialt behandlingsarbete med tonvikt på missbrukarvård. Anslaget uppgår för budgetåret 1984/85 till 7 000000 kr.

Av detta anslag får socialstyrelsen disponera högst 1 350 000 kr. till försöksprojekt med familjevård för vuxna missbrukare. Sådana försökspro- jekt har pågått sedan år 1983 och är ett resultat av familjevårdsutredningens betänkande (Ds S 1981:17) Det förstärkta familjehemmet. Försöksverksam- heten beräknas bli utvärderad och dokumenterad under år 1985.

Vidare får socialstyrelsen av anslaget J 5 disponera högst 850 000 kr. till försöks- och utvecklingsprojekt avseende behandling och stöd till familjer i kris samt barn och ungdomar som far illa. Medlen är ämnade att stimulera utvecklingen av nya behandlingsformer.

Högst 4 000 000 kr. av anslaget J 5 disponeras enligt bestämmelser som regeringen meddelar till utveckling av vården av kvinnliga missbrukare, insatser för de tyngsta missbrukarna, försök i fråga om vårdmetoder för "nya” grupper av missbrukare, stöd till kvinnojourer samt till utveckling av socialbyråernas arbete med familjer i kris m.m.

Under budgetåret 1983/84 anvisade regeringen i särskild ordning 4,5 milj. kr. för utvecklingsinsatser inom narkomanvårdsområdet. Socialdepartemen- tet har fördelat dessa medel till 16 olika utvecklings- och försöksprojekt i 15 kommuner. För budgetåret 1984/85 har socialstyrelsen fått regeringens

• Sida 9
•  Original

Prop. 1984/85:15] 9

uppdrag att fortsätta detta utvecklingsarbete. Insatserna bör inriktas på bl.a. följande områden.

— Försöksverksamhet som syftar till att utveckla särskild kompetens för socialt fält- och behandlingsarbete inom ungdoms- och missbruksområ- dena — Projekt som syftar till att utveckla samarbetsformer mellan socialtjän- sten och den psykiatriska vården när det gäller missbrukare med allvarliga psykiska störningar —Insatser för att förbättra utslussningen (eftervården) för missbrukare som genomgått behandling.

Regeringen har anvisat 5 milj. kr. för de nämnda utvecklingsinsatserna under innevarande budgetår.

I 1985 års budgetproposition ( prop. 1984/85:100 , bil. 7) föreslås att 5 milj. kr. skall anslås för utvecklingsinsatser inom narkotikaområdet för budget- året 1985/86 under anslaget H 5. Utveckling och försök med vissa vårdfor- mer.

Försöksverksamhet med samverkan inom missbrukarvården har pågått under åren 1982—1984 i socialdepartementets regi. De 11 projekt som ingåtti försöksverksamheten har haft som främsta syfte att åstadkomma en bättre samordning av socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser för främst alkoholmissbrukare samt att underlätta samarbetet mellan institutionsvård och öppen missbrukarvård. Totalt har 2,5 milj. kr. använts för denna försöksverksamhet som skall avrapporteras under våren 1985.

3. Utvecklingen inom missbrukarvården m.m.

3.1. Socialtjänstreformen

Socialtjänstlagen (19802620). SoL, trädde i kraft den 1 januari 1982. I lagen föreskrivs bl.a. en skyldighet för socialnämnderna att arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkal- lande medel. Socialnämnderna skall också stödja de enskilda missbrukarna och se till att de får den hjälp eller vård som behövs för att komma ifrån missbruket.

När det gäller vård utan samtycke trädde samtidigt med SoL också i kraft dels lagen ( 1981:1243 ) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), dels lagen ( 1980:621 ) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU).

I propositionen om socialtjänsten ( prop. 1979/80:1 ), vilken i sina huvuddrag antogs av riksdagen (SoU 1979/80:44, rskr 385), drogs utifrån den pågående utvecklingen upp vissa riktlinjer för missbrukarvården i allmänhet och institutionsvården i synnerhet. Socialtjänstens insatser bör främst vara förebyggande och uppsökande och i största möjliga utsträckning ges i den h jälpsökandcs hemmiljö eller så nära den som det går. Vård i institution bör om möjligt komma i fråga först sedan man prövat andra vårdinsatser. Vård i institution bör vidare ingå som ett led i ett längre vårdprogram. En förnyelse

• Sida 10
•  Original

Prop. 1984/85:15] 10 .

av vårdinnehåll och vårdmetodik inom institutionsvården är angelägen liksom strävandena att få värdenheter som tar emot missbrukare för vård oberoende av vilken missbrukskategori de tillhör. En inriktning av verksam- heten mot öppna vårdformer med inslag av motivationsinriktat behandlings- arbete och nya inslag i institutionsvården är önskvärd och förutsätter viss utbildning för vårdpersonalen. Ett rikt och varierat utbud av förebyggande åtgärder och av vård- och behandlingsinsatser ger de bästa möjligheterna att begränsa behovet av tvångsingripanden.

Förhandlingarna om det ändrade huvudmannaskapet för institutionerna inom främst missbrukarvården, var inte slutförda då socialtjänstpropositio- nen beslutades. [ propositionen framhölls dock att oavsett hur resursansva- ret. dvs. ansvaret för inrättande och drift av institutionerna, skulle komma att fördela sig mellan landsting och kommuner, så var det kommunerna som hade ansvaret för vården. Kommunerna skulle således se till att den enskilde vid behov fick vård utanför det egna hemmet. följa vården vid institutionen, vid behov medverka till att den enskilde bereddes vård i annan institution och efter institutionsvårdens avslutande ge den enskilde det stöd och den hjälp som han kunde behöva därutöver. Kommunerna skulle, liksom när de i övrigt tog i anspråk resurser inom socialtjänsten, komma att få inflytande över hur institutionerna skulle utnyttjas.

3.2 Propositionen om en samordnad och intensifierad narkotikapolitik

Propositionen ( prop. 1984/85:19 ) om en samordnad och intensifierad narkotikapolitik, vilken antogs av riksdagen i december år 1984 (SoU 1984/85z8. rskr 104), tog bl.a. upp frågan om behandling av narkotikamiss— brukare. Frågan om statsbidragets utformning berördes också.

Enligt propositionen är det angeläget att det, utöver specialiserade enheter för missbrukarvård, också utvecklas en kompetens inom den reguljära socialtjänsten både för förebyggande och tidiga insatser liksom för insatser för missbrukare som redan har utvecklat ett allvarligt missbruk. Utrymme för en metodutveckling inom socialtjänsten kan skapas genom omfördelningar och effektiviseringar inom ramen för befintliga resurser. Statens uppgift i detta sammanhang bör vara att lämna stöd till utvecklingsinsatser och försöksverksamhet.

Socialtjänstreformen genomsyrades av en strävan bort från institutions- vård till vård och behandling i öppna former. En sådan strävan präglar också det utvecklingsarbete som pågår i många kommuner, vilka söker utveckla behandlingsalternativ för grupper som inte behöver institutionsvårdens höga grad av omhändertagande.

Enligt den nämnda propositionen om narkotikapolitiken är det angeläget att det finns särskilda öppenvårdsprogram för missbrukare liksom att det finns vårdformer som vid behov kan erbjuda ett stödboende under en pågående öppenvårdsbehandling. ] sammanhanget nämns också att s.k.

• Sida 11
•  Original

Prop. 1984/85:151 ___..g, 11

familjevård har visat sig vara ett värdefullt komplement till socialtjänstens övriga insatser för missbrukare.

Statsbidraget bör enligt propositionen vara så utformat att det gynnar en utveckling mot ett rikt och varierat utbud av vårdresurser, både vad gäller form och innehåll.

När det gäller institutionsvården framhålls att de i dag ganska skarpa gränserna mellan olika typer av institutioner bör luckras upp. Det ges därigenom möjligheter att utnyttja resurserna mer flexibelt och effektivt. lnstitutionsvården bör vidare utvecklas mot en ökad differentiering av behandlingsinnehållet. Behandlingshemmens viktiga funktion inom miss- brukarvården understryks. De stiftelsedrivna behandlingshemmen utgör enligt propositionen värdefulla komplement till den offentliga institutions- vården. främst när det gäller utvecklingen av nya bchandlingsmetoder.

3.3. Utveckling och behov av förändringar inom institutionsvården

I socialtjänstlagen infördes ett nytt begrepp — hem för vård eller boende — som omfattar alla olika institutioner inom socialtjänsten, vilka tar emot enskilda för vård. behandling. omvårdnad eller tillsyn i förening med ett boende. Det nya och sammanfattande begreppet syftade till att eliminera den tidigare lagstiftningens indelning av institutionsvården och öppna möjlighe- ter till en flexibel, differentierad och lokalt anpassad institutionsvård.

I socialtjänstpropositionen anfördes bl.a. att kommunerna och landstings- kommunerna bör ha möjlighet att utforma insitutionsvården efter sina förutsättningar och behov inom ramen för de övergripande mål som skall gälla för socialtjänsten.

Enligt 23å SoL skall landstingskommunerna oeh kommunerna i varje landstingsområde gemensamt upprätta en plan över behovet av hem för vård eller boende i området. Planen skall också visa hur ansvaret för hemmens

inrättande och drift är fördelat. Planen skall redovisas för länsstyrelsen. Syftet med institutionsplaneringen är bl.a. att ge överblick över behov och resurser samt att samordna resurserna och utnyttjandet av dessa.

När det gäller institutionsvård betonades i socialtjänstpropositioncn behovet av en förbättrad behandlingskontinuitet och ett mer flexibelt utnyttjande av resurserna samt kravet på geografisk närhet. Samtidigt framhölls att det i vissa situationer är nödvändigt att göra avsteg från den senare principen. Vidare ansågs det önskvärt att man fortsätter på den inslagna vägen med en minskad differentiering av institutionsvården, men att det inte torde vara möjligt att helt undvika en differentiering i framtiden.

Vid en genomgång av de olika institutionstyperna togs i socialtjänstpro- positionen egentligen bara klar ställning till ungdomsvårdsskolornas framtid. Föredragande statsråd menade att det för den framtid som kan övcrblickas kommer att finnas behov av sådan vård som vänder sig till en minoritet av svårbehandlade och svagt motiverade ungdomar. Samtidigt framhölls att utvecklingen mot institutioner med färre platser och en mera varierad vård

• Sida 12
•  Original

Prop. 1984/85:15] 12

bör gå vidare och att en utveckling av alternativa vårdformer är angelä- gen.

När det gäller nykterhetsvårdsanstalterna ansåg föredragande statsråd att deras klienter i en del fall i stället skulle kunna erbjudas vård vid inackorderingshemmen. Vidare förespråkades en mer flexibel användning av anstalterna, t.ex. för en mer socialt betonad vård under socialnämndens ledning. Samtidigt pekades på att det i vissa fall kan vara nödvändigt med särskilda institutioner för att tillgodose behovet av vård för den mest svårbehandlade gruppen. Bristen på behandlingshem för narkotikamissbru- kare skulle dock delvis kunna åtgärdas genom ett flexibelt utnyttjande av anstalter och inackorderingshem. Vidare pekade föredraganden på den möjlighet som familjevården för missbrukare innebar.

Det är ännu för tidigt att bedöma de närmare effekterna av huvudman- naskapsreformen. Härtill kommer att det hittillsvarande statsbidragssyste- met i viss mån motverkat vissa önskvärda förändringar. Denna fråga behandlas närmare i avsnitt 4 .

När det gäller behovet av förändringar inom institutionsvården kan följande konstateras.

Behovet av institutionsvård för missbrukare synes minska, totalt sett. Detta hänger samman med den ökade satsningen på vård i mer öppna former. En minskning av institutionsresurserna kan delvis åstadkommas genom en reducering av antalet platser vid institutionerna. Därvid kan också förändringar av institutionernas inriktning genomföras. Även nedläggningar av hela institutioner kan dock komma att bli aktuella i vissa fall.

Samtidigt som en minskning av det totala behovet av institutionsvård för missbrukare kan skönjas, kommer det att ställas högre krav på bl.a. behandlingsinnehållet vid de institutioner som skall finnas framdeles. Vidare finns behov av en utveckling av kvalificerade institutionsresurser för de tyngsta missbrukarna, bl.a. de som vårdas enligt LVM.

3.4. Utveckling och behov av förändringar inom den öppna vården

Det som benämns öppen vård av missbrukare inom socialtjänsten spänner över ett brett spektrum av insatser. Här avses mer specialiserade verksam- heter för värd och behandling i öppna former. Hit hör bl.a. alkoholpolikli- nikerna och vårdcentralerna för narkotikamissbrukare. Till öppen vård räknas också alla de övriga insatser för missbrukare som görs inom ramen för det reguljära socialtjänstarbetet. I detta ingår bl.a. förebyggande och uppsökande verksamhet, socialt behandlingsarbete samt därtill knutet samarbete med institutionsvården. Vidare ingår eftervårds- och utslussnings- arbete.

I olika sammanhang har framhållits att den öppna värden har stor betydelse som bas under hela vårdförloppet och att en större del av vård- och behandlingsarbetet än vad som nu är fallet skulle kunna ske i öppna former. Det senare förutsätter en utveckling av vård- och behandlingsmetoderna

• Sida 13
•  Original

Prop. 1984/85:15] .._ 13

inom öppenvården. Vidare har understrukits angelägenheten av tidiga insatser vid ett begynnande missbruk liksom av ett bättre samspel mellan öppen vård och institutionsvård, och inte minst av ett effektivare eftervårds- och utslussningsarbete. För att åstadkomma detta krävs bl.a. en förbättrad samverkan mellan olika myndigheter och organ, t.ex. mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Samverkan med frivilliga organisationer och sammanslutningar är också väsentlig för att arbetet skall bli framgångs- rikt.

En utveckling i enlighet med ovan angivna linjer pågår på många håll i landet. En rad utvecklings- och försöksverksamheter har också erhållit stöd i form av statliga medel för detta ändamål. De statliga insatserna på detta område har ökat under de senaste åren.

Inom den öppna missbrukarvården har det börjat växa fram nya typer av specialenheter för vård av missbrukare utöver alkoholpoliklinikerna och vårdcentralerna. Exempel på sådana är särskilda öppenvårdsprogram med tillgång till ett mindre antal vårdplatser för tillfällig sluten vård och öppenvårdsprogram där man arbetar på i stort samma sätt som vid institutionsvård (veckoprogram etc.) men där klienterna bor hemma. Sådana program har visat sig kunna vara ett alternativ till vård vid institution.

4. Överväganden 4.1 De nuvarande statsbidragens effekter

4.1.1 Inledning

Utformningen av statsbidraget till hem för vård eller boende präglades i hög grad av den huvudmannaskapsreform som genomfördes den 1 januari 1983. Det fanns därvid ett behov av att skapa goda villkor för verksamheten under den första tiden efter övertagandet och av att ge de nya institutions- huvudmännen vissa ekonomiska garantier. Nuvarande bidragssystem kom därför inte att i tillräcklig grad utformas så att det stimulerade till förändringar i enlighet med socialtjänstens intentioner. Enligt min uppfatt- ning finns det nu skäl att ompröva systemet.

När det gäller statsbidraget till alkoholpolikliniker och vårdcentraler har vissa smärre förändringar av bidragsreglerna genomförts under de senaste åren. bl.a. i syfte att underlätta en samordnad behandling av alkohol- och narkotikamissbrukare. Mot bakgrund av den pågående utvecklingen inom den öppna missbrukarvården och behovet av att göra gränsen mellan öppen vård och institutionsvård mer flexibel, bör emellertid även öppenvårdsbi- draget omprövas i detta sammanhang.

4.1.2 Statsbidraget till hem för vård eller boende

Det bidragssystem för institutionsvården som har gällt för åren 1983 och 1984 innebär i huvudsak att av det totala bidraget går 75 % till de huvudmän

• Sida 14
•  Original

Prop. 1984/85:151 14

som åtagit sig driften av institutionerna. Återstående 25 % gärtill kommuner som har haft värddagkostnader vid institutionerna.

I det följande sammanfattar jag den viktigaste kritiken mot det nuvarande bidragssystemet.

Statsbidraget tenderar att permanenta gamla vårdformer genom att bidraget är kopplat till den befintliga institutionsstrukturen varvid olika kategorier av institutioner får sina kostnader för verksamheten täckta i varierande grad. Institutioner som inte hade statsbidrag före reformens genomförande och de flesta som tillkommit därefter får inte alls del av statsbidraget. Det rör sig här om ett inte obetydligt antal institutioner som därmed har kommit att stå helt utanför statsbidragssystemet.

Statsbidraget har fått en ojämn geografisk fördelning, eftersom de institutioner som ingick i huvudmannaskapsrcformen var ojämnt fördelade över landet. Statsbidragskonstruktionen kan således inte sägas gynna en utveckling i enlighet med de grundläggande principerna om kontinuitet och närhet, eftersom detta förutsätter att det inom varje län finns tillgång till viss institutionsvård som kan tillgodose huvuddelen av vårdbehoven.

Statsbidraget innebär en ekonomisk garanti för de institutioner som ingick i uppgörelsen, men tar i princip inte hänsyn till beläggningsgraden vid institutionerna. Bidragskonstruktionen kan således i vissa fall leda till ett dåligt resursutnyttjande. _

När det gäller missbrukarvården har betydelsen av öppna vårdformer alltmer kommit att betonas. Härvid avses både insatser som görs före och efter institutionsvård och insatser som möjliggör vård helt utanför insti- tution. Genom att det nuvarande bidraget är helt kopplat till institutions- vården begränsas möjligheterna att utveckla andra vårdformer av mer öppen karaktär, vilka skulle kunna bli alternativ till nuvarande institutionsvård i vissa fall.

Ansvaret för socialtjänsten och därmed också vården av missbrukare ligger på kommunerna. Huvudmannaskapet för socialtjänstens institutioner är emellertid delat mellan kommuner och landstingskommuner. Kommun- ernas möjligheter att påverka och förändra den landstingsdrivna institutions- vården begränsas av att landstingskommunerna i egenskap av institutions- huvudmän får en stor del av statsbidragen i form av garantibidrag.

Till skillnad från andra insatser inom socialtjänstens ram har kommunerna f. n. ett mycket litet kostnadsansvar för den del av institutionsvården som omfattas av det statliga bidraget.

4.1.3 Statsbidraget till alkoholpolikliniker och vårdcentraler för narkotika- missbrukare

Vissa förenklingar i statsbidragsreglerna har gjorts under de senaste fem-sex åren. Alkoholpoliklinikerna har fått ökade möjligheter att arbeta mer uppsökande och behandlingsinriktat och med en samordnad behandling av alkohol- och narkotikamissbrukare.

• Sida 15
•  Original

Prop. 1984/85:151 - .. 15

Alkoholpolikliniker och vårdcentraler är specialiserade resurser inom den öppna missbrukarvården. Man har inom dessa enheter kunnat utveckla ett värdefullt specialistkunnande. Under de senaste åren har emellertid, som jag tidigare nämnt, också börjat växa fram andra typer av specialiserade enheter för huvudsakligen öppen missbrukarvård inom ramen för den reguljära socialtjänsten. På vissa håll finns en strävan att gå ifrån de centrala specialenheterna och i högre utsträckning organisera verksamheten enligt en distriktsorganisation, där distrikten skall arbeta med alla klientgrupper, oavsett vilka problem de har. Dessa nya lösningar inryms inte alltid i de nuvarande statsbidragsreglerna, även om verksamheten vänder sig till samma målgrupp som alkoholpolikliniker och vårdcentraler gör.

Det är i och för sig angeläget att värna om de specialresurser för missbrukarvård som alkoholpoliklinikerna och vårdcentralerna utgör. Sam- tidigt visar den här refererade utvecklingen att nuvarande statsbidragsregler delvis kan ifrågasättas. Den viktigaste kritiken innebär i huvudsak att nuvarande fördelning av bidraget till alkoholpolikliniker och vårdcentraler till stor del kan sägas baseras på historiska faktorer och inte bara på behov och befintliga vårdresurser. De kommuner som har anpassat sin verksamhet och organisation till statsbidragsreglerna har också fått bidrag, men däremot inte de kommuner som har haft andra typer av öppenvårdsverksamhet. En ökning av efterfrågan på bidraget har emellertid skett bl.a. som en följd av att reglerna ändrats något.

4.2. Riktlinjer för den fortsatta utvecklingen

Jag har i det föregående redogjort för vissa av de förändringar som pågår inom missbrukarvården. Det är angeläget att en utveckling och en önskvärd förändring av vården inte motverkas av det statliga bidragssystemet. Jag kommer därför att i det följande föreslå ett nytt bidragssystem för vården av missbrukare och vissa ungdomar. vilket kommer att innebära en större frihet för kommunerna att utforma vården efter sina behov och förutsättningar. Inledningsvis drar jag upp vissa grundläggande riktlinjer för den fortsatta utvecklingen.

Behandlingsarbetet inom missbrukarvården, liksom inom socialtjänsten i stort. måste bedrivas utifrån en helhetssyn som beaktar individens totala situation och omgivning. Här avses då inte bara hans relationer till den egna familjen utan ett vidare socialt sammanhang, där boende- och arbetsförhål- landen hör till de viktigare faktorerna. Helhetssynen är emellertid ett förhållningssätt och inte en organisationsprincip. Socialtjänsten måste enligt min mening inrymma både bredd och specialisering. Arbetet med missbru- kare kräver särskilda kunskaper och erfarenheter för att bli framgångsrikt. En viss specialisering är därför nödvändig. men får självfallet inte innebära att helhetssynen eftersätts.

Det är nödvändigt att olika vård- och behandlingsinsatser inom missbru- karvården samordnas. Det gäller främst insatser inom socialtjänst och hälso-

• Sida 16
•  Original

Prop. 1984/85:15] 16

och sjukvård, men också insatser av en rad andra samhällsorgan. Ett förbättrat samarbete mellan socialtjänsten och det omgivande samhället är angeläget. Exempelvis har frivilliga insatser av olika slag en stor betydelse. Vidare krävs en ökad samverkan inom socialtjänsten, t.ex. mellan öppen vård och institutionsvård.

I många kommuner är missbruksproblemen inte av den omfattningen att det finns behov av särskilda öppenvårdsenheter för missbrukarvård. Av landets kommuner har dock ca hälften inrättat alkoholpolikliniker och/eller vårdcentraler för narkotikamissbrukare, vilka vänder sig till missbrukare i behov av särskilda stöd- och behandlingsinsatser. Det kan komma att finnas behov av ytterligare sådana enheter. vilka kan bygga upp en värdefull specialkompetens. De måste emellertid betraktas som ett komplement till socialtjänstens basorganisation, vilket betyder att huvudansvaret för arbetet med missbrukare ligger på den reguljära socialtjänstverksamheten.

För att kunna möta missbrukarnas vårdbehov måste socialtjänsten inrymma olika typer av verksamheter med varierande mål och innehåll. Man måste kunna erbjuda både en behandlingsinriktad verksamhet för de mindre utslagna missbrukarna, och samtidigt söka tillgodose behovet av menings- fulla insatser för den mest utslagna gruppen. Det finns ett stort behov av metodutveckling när det gäller den reguljära socialtjänstens insatser för missbrukare.

De nuvarande insatserna inom öppen vård kan behöva kompletteras med annan verksamhet. Särskilda öppenvårdsarrangemang kan i vissa fall fungera som alternativ till institutionsvård även för missbrukare med ett tungt missbruk. Sådana öppenvårdsresurser — s.k. mellanformer — har hittills byggts upp i begränsad omfattning. Det är angeläget att socialtjänsten utvecklar denna typ av vårdprogram.

Försöksverksamheten med vård i familjehem av vuxna missbrukare har bedrivits sedan år 1983 med stöd av särskilda utvccklingsbidrag. Erfarenhe- terna hittills visar att denna vårdform i större utsträckning skulle kunna utgöra ett värdefullt komplement till institutionsvården.

lnstitutionsvården behöver omstruktureras och bör utvecklas i riktning mot en ökad differentiering efter behandlingsbehov. En samordnad behand- ling av alkohol- och narkotikamissbrukare med likartade behov bör eftersträvas. Den uppläggning av behandlingsarbetet som många institutio- ner har utvecklat är positiv. Det finns emellertid också behov av mindre, hemliknande institutioner för främst de äldre, hårt utslagna missbrukar- na.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas den fortsatta utvecklingen när det gäller tvångsvård av ungdomar och av vuxna missbrukare.

En särskild fråga gäller den värd som ges vid sådana hem för särskild tillsyn som avses i 12 s' LVU. Utvecklingen mot mindre institutioner och en mer varierad vård bör gå vidare. Detta framstår som än mer angeläget med hänsyn till att resurserna vid vissa av de ungdomsvårdsskolorna f. n. utnyttjas

dåligt.

• Sida 17
•  Original

Prop. 1984/85: 151 17

I detta sammanhang kan också nämnas de förslag som regeringen nyligen har presenterat i en lagrådsremiss om särskilda insatser för ungdomar i riskzonen m. m.

De stiftelsedrivna behandlingshemmen utgör ett värdefullt komplement till den offentliga institutionsvården. De har spelat en viktig roll för utvecklingsarbetet inom missbrukarvården genom att introducera okonven- tionella behandlingsidéer och utveckla nya behandlingsmetoder. Det är angeläget att det även fortsättningsvis finns utrymme för organisationer och stiftelser att driva institutioner och att ta initiativ till utvecklingsarbete inom vården.

För att vården skall få ett bestående resultat krävs att missbrukare efter genomgången behandling kan få arbete. bostad och kontakter med människor som inte är missbrukare. Insatser för att åstadkomma detta är därför en väsentlig del av vården. Ansvaret för sådana insatser vilar i första hand på den öppna värden, som skall utgöra vårdbasen under hela behandlingsförloppet. I en del fall. särskilt vid längre institutionsvistelser. kan emellertid utslussningen behöva bli en del av behandlingen vid ' institutionen. Kontakterna med omvärlden kan behöva knytas redan under institutionstiden.

De frivilliga organisationernas insatser för missbrukare utgör ett viktigt komplement till samhällets åtgärder. Detta gäller i synnerhet under utslussningstidcn, då behovet av relationer med människor utanför missbru- karkretsen är särskilt stort.

4.3. Utgångspunkter för ett nytt bidragssystem

Värden av missbrukare är en verksamhet stadd i förändring. Jag har i det föregående redogjort något för utvecklingen. Jag har också redogjort för det statliga stöd som f.n. utgår till denna verksamhet. De statliga bidragen täcker en relativt stor andel av kommunernas kostnader särskilt när det gäller institutionsvården. Bidragen har dock även stor betydelse när det gäller den specialiserade öppna vården av missbrukare.

Med hänsyn till pågående förändringar och till den stora betydelse som de statliga bidragen har, är det särskilt viktigt att bidragskonstruktionen och bidragsvillkoren är utformade på ett sådant sätt att de gynnar en utveckling mot de mål som statsmakterna har ställt upp för verksamheten. Av vad som redovisats i det föregående framgår bl.a. att så inte är fallet i alla avseenden när det gäller de nuvarande bidragen. Jag avser därför att föreslå ett nytt statsbidragssystem för vården av missbrukare och vissa ungdomar, vilket på ett bättre sätt skall stödja en utveckling mot de uppställda målen.

Sammanfattningsvis bör ett nytt statsbidragssystem utformas från följande utgångspunkter.

. Statsbidraget hör främja målen för socialtjänsten och stödja en utveckling av vårdinnehållet

• Sida 18
•  Original

Prop. 1984/85:15] 18

. Statsbidraget bör medge handlingsfrihet vid utveckling och förändring av verksamheten

. Statsbidraget bör till större delen riktas till kommunerna. som har huvudansvaret för den värd som bidragen avser och som fattar beslut om olika slag av vårdinsatser . Statsbidraget bör schabloniseras ytterligare och därvid få en jämnare geografisk fördelning. Skillnader i vårdbehov mellan olika kommuner måste dock beaktas vid fördelningen.

4.4. Bidraget bör stödja en utveckling av missbrukarvården

För att skapa bättre förutsättningar för den fortsatta utvecklingen enligt de här angivna riktlinjerna. bör enligt min mening de nuvarande statsbidragen till hem för vård eller boende respektive till alkoholpolikliniker och vårdcentraler slås ihop. Huvuddelen av bidraget bör utgå för olika typer av insatser för missbrukare och vissa ungdomar. oavsett om dessa görs i öppen eller sluten vård. Därmed ges större möjligheter att utveckla och strukturera om verksamheten efter rådande behov och förutsättningar. Planeringen av verksamheten har stor betydelse i förändringsprocessen.

Ett sammanslaget statsbidrag till missbrukarvård m.m. blir ett ytterligare stöd för den förändring och utveckling av verksamheten som redan pågår. Jag vill i detta sammanhang markera värdet av att de båda kommunförbun- den aktivt stöder utvecklingen av vården och verkar för att planeringen inriktas på en prövning av möjligheterna till en omstrukturering av denna. Härutöver bör visst särskilt statligt stöd lämnas till utvecklingsinsatser och försöksverksamhet.

4.5. Handlingsl'rihet vid användningen av bidraget

Jag anser att bidraget framdeles inte bör låsas till några specificerade vårdresurser. eftersom detta kan få konserverande effekter och leda till ett dåligt resursutnyttjande. Vissa undantag från denna princip kan dock vara motiverade. Utgångspunkten bör emellertid vara att bidraget skall kunna användas till olika typer av insatser för missbrukare inom de ramar som anges i aktuella lagar och förordningar. Utifrån dessa samt de riktlinjer och intentioner som angavs i samband med socialtjänstreformen och som jag har utvecklat i det föregående bör kommuner och landstingskommuner ges handlingsfrihet vid utveckling och förändring av verksamheten. Av stor betydelse är enligt min mening också de förbättrade möjligheter som därmed åstadkoms när det gäller att utnyttja resurserna effektivt.

Jag anser dock att vissa institutioner som är särskilt resurskrävande och som har stora upptagningsområden, fortfarande bör garanteras särskilda bidrag. Vidare bör en del av det totala bidraget kunna användas för att underlätta en önskvärd omstrukturering av institutionsvården.

Socialstyrelsen har en viktig roll när det gäller att ge råd och stöd till

• Sida 19
•  Original

Prop. 1984/85:151 Ä 19

kommuner och landstingskommuner. bl.a. ifråga om planering. Det är också väsentligt att socialstyrelsen följer upp vårdens utveckling.

4.6. Mottagare av bidraget

Större delen av bidraget bör i fortsättningen gå till kommunerna, som har huvudansvaret för den värd som bidragen avser och som fattar beslut om olika slag av vårdinsatser inom socialtjänstens ram. Därav följer också ett utökat kostnadsansvar för vården, vilket framför allt har betydelse när det gäller institutionsvård. För den del av institutionsvården som omfattas av det nuvarande statsbidraget till hem för vård eller boende är kommunernas kostnadsansvar f.n. mycket litet. Ett ökat kostnadsmedvetande vid valet mellan olika typer av vårdinsatser är önskvärt och bidrar på sikt till ett effektivare resursutnyttjande.

Den del av bidraget som går till särskilt angivna vårdresurser. främst institutioner, bör således minska betydligt. Denna verksamhet får i ökad utsträckning finansieras med avgifter eller bidrag från kommunerna. För en del av de här aktuella vårdresurserna är landstingskommunerna f.n. huvudmän. Som jag tidigare har framhållit kommer den för landsting och kommuner gemensamma planeringen att få ökad betydelse i den omstruk- turering och förändring av värden som är nödvändig. Reduceringar och i vissa fall avvecklingar av institutioner kan därvid komma att bli aktuella. Omstruktureringen bör stödjas med ett särskilt omstruktureringsbidrag.

4.7. Fördelning av bidraget

Eftersom huvuddelen av bidraget inte längre bör vara knutet till några specificerade vårdresurser, kommer bidragsfördelningen enligt det nya systemet att bli väsentligt mer schabloniserad än idag. En schablonisering kan leda till en viss omfördelning av bidrag mellan olika delar av landet. vilket är rimligt med hänsyn till den ojämna fördelning som bidraget f.n. har. Samtidigt är det väsentligt att vid bidragsfördelningen beakta skillnader i vårdbehov, vilket inte uppnås t.ex. vid en fördelning enbart efter antal invånare. Olika statistiska sammanställningar visar att det finns stora variationer när det gäller missbruksproblemens omfattning, främst mellan storstadsområden och mindre tätbefolkade områden. Fördelningen av bidraget till kommunerna bör därför grundas på ett mått som tar hänsyn till skillnader i behov. Det mått som nu främst kan läggas till grund för fördelningen är utnyttjandet av institutionsvård, vilket visar på sådana skillnader som jag nyss har berört. Samtidigt finns det anledning att vid fördelningen också ta hänsyn till nuvarande alkoholpolikliniker och vård- centraler för narkotikamissbrukare. Den öppna missbrukarvården i övrigt är idag mycket svår att mäta både vad avser vårdresurser och värdkonsumtion, och kan inte nu läggas till grund för fördelning av statsbidraget. En strävan bör dock vara att utveckla bättre mätmetoder, både för bidragsfördelnings-

• Sida 20
•  Original

Prop. 1984/85:15] 20

ändamål och framför allt för att ge bättre kunskaper om vårdbehoven i stort, liksom om den öppna missbrukarvårdcns omfattning och inriktning m.m. Som jag tidigare har anfört bör den del av bidraget som även fortsätt—

ningsvis går till landstingskommuner, knytas till vissa angivna resurser.

4.8. Vårdresursplanering inom missbrukarvården

Ansvaret för vårdresurserna inom missbrukarvården vilar f.n. på såväl kommuner som landstingskommuner. Inom varje landstingsområde bedrivs en gemensam planering avseende socialtjänstens institutioner. Kravet på en gemensam plan regleras i 23 % SoL.

I 7é socialtjänstförordningen (l981:750), SoF, preciseras planens inne- håll. Planen skall bl.a. visa vem som ansvarar för institutionernas drift och behovet av nya hem. Vidare anges att planen ”skall utvisa institutionsresur- ser i privat regi och sådana resurser i öppen vård som har betydelse för bedömningen av behovet av hem för vård eller boende".

Syftet med institutionsplaneringen är bl.a. att ge överblick över behov och resurser samt att samordna resurser och utnyttjandet av dessa.

De nu gällande planerna. som avser tiden fram t.o.m. år1986. är i hög grad inriktade på institutionsvård. Detta bör dock ses bl.a. mot bakgrund av att arbetet med dessa planer i ganska stor utsträckning präglades av frågor som hängde samman med kommunernas och landstingskommunernas övertagan- de av huvudmannaskapet för en rad institutioner.

Både kommuner och landstingskommuner bedriver emellertid också öppenvårdsverksamheter som riktar sig till bl.a. missbrukare, vilka i något skede kan bli aktuella för institutionsvård. Förändringar i öppenvården, både när det gäller dess omfattning och inriktning, kan ha stor betydelse för bedömningen av behovet av institutionsresurser.

En planering som i hög grad är institutionsinriktad innebär risk för att institutionsvården överdimensioneras. För att undvika denna och andra negativa effekter och för att åstadkomma en optimal avvägning mellan resurser i öppen vård resp. i institutionsvård är det nödvändigt att planeringen av dessa olika resurser samordnas i en gemensam vårdresursp- lan. En utveckling i denna riktning kan skönjas på vissa håll i landet. De nuvarande planbestämmelserna, vilka även innefattar resurser i öppen vård, har emellertid inte fått ett tillräckligt genomslag i planerna.

Arbetet med de nu gällande planerna har emellertid inneburit att kommuner och landstingskommuner har funnit former för samarbetet i här aktuella frågor. Därmed har också skapats förutsättningar för en utvecklad och förbättrad planering. På vissa håll har också påbörjats försök med bredare analyser av vårdbehov m.m.

Det är enligt min mening angeläget att redan i nästa planeringsomgång. vilken avser tiden 1987—1989, få till stånd planer som utgår från det totala behovet i fråga om missbrukarvård m.m. och som också omfattar olika typer av vårdresurser. Detta framstår som särskilt angeläget med hänsyn till att det

• Sida 21
•  Original

Prop. 1984/85:151 21

nuvarande statsbidraget till alkoholpolikliniker och vårdcentraler slås ihop med institutionsbidraget till en för kommunerna fritt dispönibel resurs. Syftet med sammanslagningen av bidragen är just att åstadkomma ett bättre samspel och en mindre skarp gräns mellan öppen vård och institutionsvård. Jag finner det därför angeläget att detta också får genomslag i planering- en.

En samlad vårdresursplanering bör bl.a. leda till en större samordning av kommunernas och landstingskommunernas verksamheter inom missbrukar- vården och barn- och ungdomsvården, vilket bör resultera i ett effektivare utnyttjande av de samlade vårdresurserna. Planeringen blir också ett viktigt instrument vid behandling av frågor om omstrukturering. utveckling. eventuella nedläggningar etc.

En vårdresursplanering skapar också bättre förutsättningar för en samlad uppföljning av vårdens utveckling och av att denna ligger i linje med intentionerna bakom en statsbidragsreform.

5. Förslag till utformning av ett nytt statsbidrag till missbrukarvård m.m.

5.1. Inledning

Med de utgångspunkter som jag redogjort för i det föregående har nu en överenskommelse träffats mellan statens förhandlingsnämnd och företräda- re för Landstingsförbundet resp. Svenska kommunförbundet om ett nytt statsbidrag till missbrukarvård m.m. Den träffade överenskommelsen, som återfinns i bilaga I , bör enligt min mening godkännas. Överenskommelsen ligger till grund för mina förslag i det följande.

5.2. Bidragets innehåll och fördelning

Jag föreslår att de nuvarande statsbidragen till hem för vård eller boende resp. till alkoholpolikliniker och vårdcentraler för narkotikamissbrukare samt till försöksverksamhet med familjevård för vuxna missbrukare upphör och ersätts med ett statsbidrag till missbrukarvård m.m.

Statsbidraget bör utgå i form av kommunbidrag, platsbidrag och omstruk- tureringsbidrag.

5.2.1. Kommunbidrag

Kommunbidraget bör utgå till kommunerna för olika typer av insatser för missbrukare och vissa ungdomar. Kommunerna äger därvid fritt disponera bidraget till olika verksamheter för missbrukarvård m. m. vilka drivs av kommuner/landstingskommuner, kommunalförbund eller till olika verksam- heter som drivs av organisationer, stiftelser eller annan huvudman med ideell inriktning.

• Sida 22
•  Original

Prop. 1984/85:151 22

Kommunbidraget fördelas utifrån det genomsnittliga antalet vårddagar som varje kommun har utnyttjat vid statsbidragsberättigade institutioner under åren l983 och 1984. Kommuner som under dessa år har utnyttjat den statsbidragsberättigade institutionsvården i liten utsträckning eller inte alls, får ändå del av bidraget på så sätt att alla kommuner garanteras ett bidrag motsvarande 20 % av det genomsnittliga antalet vårddagar per 1 000 invånare i riket som helhet. Vidare skall beaktas den nuvarande fördelningen av statsbidraget till alkoholpolikliniker och vårdcentraler för narkotikamiss- brukare.

Som jag tidigare nämnt år ett av syftena med ett sammanslaget statsbidrag att luckra upp gränsen mellan öppen vård och institutionsvård och att skapa möjligheter till utveckling av vård i mellanformer m.m. Detta syfte uppnås också när huvuddelen av bidraget inte specialdestineras till vissa vårdformer utan går till kommunerna, som ges frihet att välja de för sina respektive behov och förutsättningar lämpligaste vårdformerna.

Utnyttjandet av institutionsvård torde f.n. vara det mest rättvisande måttet på behovet av missbrukarvård och bör därför läggas till grund för fördelningen av bidraget. Det finns emellertid också starka skäl att värna om de värdefulla resurser som utgörs av alkoholpolikliniker och de vårdcentraler som vissa kommuner och landstingskommuner driver. Dessa bör därför beaktas vid fördelningen av kommunbidraget. I övrigt saknas bra och tillförlitliga mått på verksamheten i öppen vård. Det är angeläget att arbetet med att finna bättre behovsmått fortsätter.

5.2.2. Platsbidrag

Platsbidrag bör utgå till huvudmän för vissa institutioner. med ett bestämt belopp per plats.

De institutioner som skall erhålla platsbidrag är i huvudsak de f.d. statliga nykterhetsvårdsanstalterna och ungdomsvårdsskolorna. Institutionerna finns angivna i bilagorna IA och 1B till den nämnda överenskommel- sen.

Det främsta skälet till att utge platsbidrag till vissa institutioner är att dessa av delvis historiska skäl och på grund av sin karaktär har betydligt högre kostnader än flertalet institutioner i övrigt. Det rör sig om institutioner med en hög personaltäthet, vilka främst vänder sig till den mest utsatta gruppen missbrukare och ungdomar. Institutionerna, som har stora upptagningsom- råden, hari allmänhet resurser för tvångsvård av missbrukare och ungdomar vilka behöver stå under särskilt noggrann tillsyn.

De här aktuella institutionerna är således kostnadskrävande enheter, för vilka staten genom statsbidraget idag svarar för en stor del av kostnaderna. Huvudmän för dessa enheter är såväl kommuner som landstingskommuner. Ett genomförande fullt ut av principen att kommunerna skall ha hela kostnadsansvaret för vården skulle kunna äventyra dessa enheters existens, vilket skulle medföra en rad negativa effekter för vården av de mest utsatta grupperna.

• Sida 23
•  Original

Prop. 1984/85:15] 23

5.2.3. Omstruktureringsbidrag

Omstruktureringsbidrag bör kunna utgå till huvudmän för dels sådana institutioner som blir berättigade till platsbidrag i det nya bidragssystemet, dels de f.d. erkända och enskilda nykterhetsvårdsanstalterna. vilka får bidrag i nuvarande bidragssystem och vilka finns angivna i bilaga 1 C till överenskommelsen.

Om en huvudman vidtar strukturförändringar som får till konsekvens att minst fem platser avvecklas vid en institution som är berättigad till platsbidrag, föreslår jag att omstruktureringsbidrag skall ges med ett fast engångsbelopp per avvecklad plats. Omstruktureringsbidrag skall även ges vid avveckling av minst en fjärdedel av antalet platser. dock lägst 10 platser, vid de f.d. erkända och enskilda nykterhetsvårdsanstalterna, även i detta fall med ett fast engångsbelopp per avvecklad plats.

Syftet med omstruktureringsbidraget är främst att underlätta en nödvän- dig omstrukturering av institutionsvården och att ge berörda huvudmän viss kompensation för de kostnader som uppstår vid avvecklingar av hela eller delar av institutioner.

Behovet av ett omstruktureringsbidrag är betingat av det ökade kostnads- ansvar för värden som kommunerna får i det nya bidragssystemet. Kostnadsjämförelser mellan olika slag av vårdinsatser kan sannolikt komma att leda till en minskning av efterfrågan på institutionsvård. Antalet platser för sådan vård måste då begränsas. Ien situation med sjunkande efterfrågan har institutionshuvudmännen begränsade möjligheter att genom avgiftshöj- ningar fä täckning för sina kostnader. Det framstår därför enligt min mening som rimligt att staten bidrar till dessa omstruktureringskostnader.

Möjligheterna att erhålla omstruktureringsbidrag begränsas dock till sådana institutioner som i första hand bedöms bli berörda i en omstruktu— reringsprocess. nämligen de f.d. nykterhetsvårdsanstalterna och ungdoms— vårdsskolorna. Dessa institutioner är i de flesta fall relativt stora och har vanligen också stora upptagningsområden. Vidare är de ofta geografiskt avskilt belägna, vilket bl.a. innebär att en alternativ användning av lokalerna kan vara svår att finna omedelbart. Det kan också råda brist på alternativ sysselsättning för de anställda vid institutionen. Jag har tidigare framhållit önskvärdheten av en utveckling av institutionsvården bl.a. mot mindre enheter och en mer differentierad vård. Genom förslaget om ett omstruk- tureringsbidrag kan en sådan utveckling underlättas.

5.3. Planering och uppföljning av vården

Jag har i det föregående framhållit vikten av att den nuvarande institutionsplaneringen för missbrukarvården utvidgas till en vårdresurspla- nering. Detta är särskilt angeläget eftersom ett viktigt syfte med ett sammanslaget statsbidrag till missbrukarvård är att luckra upp gränsen och förbättra samspelet mellan öppen vård och institutionsvård. Det är därför väsentligt att värden planeras i ett sammanhang.

• Sida 24
•  Original

Prop. 1984/85:151 24

' Jag avser att senare föreslå regeringen att socialtjänstförordningen ändras på ett sådant sätt att vikten av att ta hänsyn även till öppenvårdsresurserna vid upprättandet av planerna över behovet av hem för vård eller boende ytterligare markeras. Jag förutsätter att kommuner och landstingskommuner redan vid nästa planeringsomgång under år 1986 strävar efter att ge planerna, som avses gälla åren 1987—1989, ett innehåll enligt vad jag här har skisserat.

Som jag tidigare nämnt har socialstyrelsen. en viktig uppgiftbåde när det gäller att ge kommuner och landstingskommuner råd och stöd bl.a. vid planeringen och när det gäller att följa upp vårdens utveckling.

Jag föreslår att socialstyrelsen. bl.a. mot bakgrund av den önskvärda utvecklingen mot en samlad vårdresursplanering, årligen efter samråd med de båda kommunförbunden till socialdepartementet skall redovisa en sammanställning och analys av de förändringar som har skett inom missbrukarvården m.m. Materialet skall bl.a. ligga till grund för fortsatta ställningstaganden i fråga om statsbidraget.

5.4. Bidragssystemets ikraftträdande m.m.

Jag föreslår att det nya statsbidraget till missbrukarvård m.m. träderi kraft den "1 januari 1986. Samtidigt upphör bidraget till driften av hem för vård eller boende. Bidraget till alkoholpolikliniker och vårdcentraler för narko- tikamissbrukare, som nu utbetalas för kalenderår i efterskott, bör i princip upphöra redan fr. o. m. den 1 januari 1985 och kommer således, vid bifall till mina förslag, att utbetalas sista gången under år 1985 för den verksamhet som har bedrivits under är 1984. Jag kommer senare att föreslå regeringen att förordningen (1981 :614) om statsbidrag till kommunernas verksamhet med alkoholpolikliniker skall upphävas.

Det nya statsbidragssystemet avses gälla under fyra år, dvs. fram till utgången av år 1989. Fyraårsperioden motiveras bl.a. av behovet av klara förutsättningar för kommunernas och landstingskommunernas planering av den verksamhet som bidraget avser. Samtidigt finns behov av en brytpunkt för fortsatta överväganden om statsbidraget. bl.a. utifrån den uppföljning av vårdens utveckling som jag tidigare har nämnt.

Vidare föreslår jag att det bidragssystem avseende hem för vård eller boende vilket har gällt för åren 1983 och 1984 ( prop. 1980/81:196 . SoU 1981/82:23, rskr 92) skall gälla även för år 1985.

5.5 Bidragsbelopp m.m.

Den träffade överenskommelsen innebär att bidragssystemet för åren 1983 och 1984 avseende hem för vård eller boende förlängs att gälla också för år 1985. Bidraget skall för år1985 baseras på ett belopp av 711 milj. kr. vilket är samma nominella nivå som för är 1984. Det totala bidraget fördelar sig enligt följande.

• Sida 25
•  Original

Prop. 1984/85:15] . 25

milj. kr. ungdomsvårdsskolor 257 nykterhetsvårdsanstalterna Gudhem, Runnagården (med Bro- 68 torp), Hornö. Frösö, Hesselby samt ett LVM-hem i Stockholms kommun och ett i Göteborgs kommun övriga nykterhetsvårdsanstalter 225 behandlings- och inackorderingshem för narkotikamissbruka- 42 re inackorderingshem för alkoholmissbrukare 119

Överenskommelsen innebär vidare att ett nytt bidragssystem införs från och med år 1986. och skall gälla till och med år 1989. I det nya bidragssystemet ingår även det nuvarande statsbidraget till alkoholpoliklini- ker och vårdcentraler för narkotikamissbrukare samt statsbidraget för försöksverksamhet med familjevård för vuxna missbrukare. Det slutliga bidragsbeloppet för är 1986 fastställs i överenskommelsen till 810 milj. kr. vilket sammantaget innebär samma nominella nivå som för år 1984 för motsvarande verksamheter.

Av det totala bidraget om 810 milj. kr. beräknas 169 milj. kr. komma att utgå i form av platsbidrag till vissa institutionshuvudmän.

Jag föreslår att statsbidraget utbetalas av socialstyrelsen enligt den fördelning som statens förhandlingsnämnd anmäler.

6. Särskilda medel för utvecklingsinsatser

Det föreslagna nya statsbidragssystemet ger helt andra förutsättningar än det nu gällande för att stimulera en angelägen utveckling och förändring av vården enligt de riktlinjer som jag tidigare har dragit upp. Den ingånga överenskommelsen ger uttryck för en gemensam grundsyn mellan staten och kommunerna i fråga om den förändring och utveckling som är angelägen på detta område. Jag utgår från att förändrings- och utvecklingsarbetet i allt väsentligt skall kunna äga rum inom ramen för den förändring av statsbidragen som här föreslås. Denna uppfattning har också starkt hävdats från de båda kommunförbundens sida.

I statsbudgeten finns redan nu vissa medel avsedda för stöd till utvecklingsarbete inom missbrukarvården. Till betydande del har dessa medel avsatts i samband med regeringens förslag om en intensifierad narkotikapolitik ( prop. 1984/85:19 , SOU 8. rskr 104). Medlen finns anvisade bl. a. under anslaget J 5 Utveckling och försök med vissa vårdformer.

De medel som här avses är emellertid främst avsedda för rena öppen- vårdssatsningar. Som en komplettering till detta och till det nya statsbidrags- systemet finner jag det angeläget att även skapa visst utrymme för att i särskilda fall kunna ge ett projektinriktat statligt stöd med inriktning på vissa speciella nya eller förändrade former av institutionsvård eller alternativ till sådan vård.

3.Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 151

• Sida 26
•  Original

Prop. 1984/85:15] 26

Bidrag bör således kunna utgå för särskilda utvecklingsprojekt inom missbrukarvård m. m.. främst för rena projektkostnader men även i form av igångsättnings- eller omställningsbidrag under en begränsad tidsperiod, i synnerhet när det gäller verksamheter som startas av stiftelser eller andra ideella organisationer. Utvecklingsbidrag bör utgå under högst tre år. Under denna tid bör en utvärdering av verksamheten genomföras.

Jag föreslår att för år 1986 avsätts 10 milj. kr. isärskilda utvecklingsmedel för sådana ändamål som jag här har beskrivit. För budgetåret 1985/86 uppgår medelsbehovet således till 5 milj. kr. Medlen bör disponeras av socialdepar- tementet enligt de bestämmelser som regeringen meddelar.

7. Anslagsfrågor

FEMTE HUVUDTITELN

H Socialt behandlingsarbete. alkohol- och narkotikapolitik

H 2. Bidrag till alkoholpolikliniker och vårdcentraler

1983/84 Utgift 87 740 043 1984/85 Anslag 89 901 000 1985/86 — -

Med ändring av vad som föreslagits i proposition 1984/851100, bilaga 7, bör anslaget upphöra. Bidraget ingår i nytt anslag Bidrag till missbrukarvård m. m.

H 2. Bidrag till missbrukarvård m. m. 1985/86 Förslag 405 000 000 (nytt anslag)

Från anslaget utgår bidrag till missbrukarvård m. m. i enlighet med den överenskommelse mellan statens förhandlingsnämnd. Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet som jag redogjort för ovan. Bidraget avser första halvåret 1986.

H 3. Bidrag till driften av hem för vård eller boende

1983/84 Utgift 627 264 684 1984/85 Anslag 618 000 000 1985/86 Förslag 355 500 000

Från anslaget utgår bidrag till driften av hem för vård eller boende i enlighet med den överenskommelse mellan statens förhandlingsnämnd, Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet som jag redogjort för ovan. Bidraget avser andra halvåret 1985.

• Sida 27
•  Original

Prop. 1984/85:15] 27

H 5. Utveckling och försök med vissa vårdformer

1983/84 Utgift 4 775 702 Reservation ] 920 676 1984/85 Anslag 7 000 000 1985/86 Förslag 23 060 000[ 1 Inkl. vissa från tidigare anslaget J 6 överförda medel.

Utöver vad som förslagits i proposition 1984/851100, bilaga 7, föreslår jag att 5 milj. kr. anslås till försöksverksamhet med inriktning på nya eller förändrade former av institutionsvård eller alternativ till sådan vård.

8. Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen föreslår riksdagen

att bemyndiga regeringen att godkänna överenskommelsen mellan statens förhandlingsnämnd samt företrädare för Landstingsför- bundet och Svenska kommunförbundet om statsbidrag till missbrukarvård m. m.

att till Bidrag till driften av hem för vård eller boende för budgetåret 1985/86 anvisa ett förslagsanslag av 355 500000 kr.

att till Bidrag till missbrukarvård m.m. för budgetåret 1985/86 anvisa ett förslagsanslag av 405 000 000 kr. att med ändring av vad som föreslagits i proposition 1984/851100 bilaga 7. inte anvisa något anslag till Bidrag till alkoholpolikli- niker och vårdcentraler.

att till Utveckling och försök med vissa vårdformer för budgetåret

1985/86 anvisa ett reservationsanslag av 23 060000 kr.. dvs. 5000 000 kr. utöver vad som föreslagits i proposition 1984/ 85zl00. bilaga 7.