SOU 1965:4

Tandvårdsförsäkring

Till Herr Statsrådet och Chefen för Kungl. Socialdepartementet

Genom beslut den 1 december 1961 bemyndigade Kungl. Maj:t statsrådet och chefen för socialdepartementet att tillkalla högst sju utredningsmän för att göra en översyn av sjukförsäkringslagstiftningen. Med stöd av detta he- myndigande tillkallades såsom utredningsmän förbundsordföranden i Sven- ska träindustriarhetareförbundet Yngve Persson, tillika ordförande, leda- möterna av riksdagens första kammare Gunnar Edström och Rolf Kaijser, försäkringsdomaren Erik Malm, byråchefen i inrikesdepartementet Gunnar Olofsson, ledamoten av riksdagens första kammare Harald Pettersson och ledamoten av riksdagens andra kammare Anna-Greta Skantz.

Utredningsmännen har antagit benämningen 1961 års sjukförsäkringsut- redning.

Såsom experter har tillkallats medicinalrådet Olof Osvald och leg. apote- karen Ulla Swarén. Till sekreterare åt utredningen förordnades den 28 februari 1962 numera landstingsdirektören Fredrik Lindencrona. På därom gjord framställning erhöll Lindencrona den 20 mars 1963 entledigande från det honom meddelade uppdraget. Utredningens dåvarande biträdande sekre- terare, numera sekreteraren hos Stockholms stads sjukvårdsstyrelse Ernst Perenius, förordnades därvid att vara sekreterare åt utredningen. Därjämte förordnades den 9 september 1963 byrådirektören i riksförsäkringsverket Birgit Mårdell till sekreterare åt utredningen.

I utredningens uppdrag ingår att bl.a. undersöka förutsättningarna för en vidgad rätt till ersättning från sjukförsäkringen för kostnader för tand- läkarvård. Utredningen, som jämsides med sitt av uppdraget i övrigt be- tingade arbete har gjort nämnda spörsmål till föremål för särskilda utred- ningar och överväganden, har funnit det lämpligt att först slutföra denna del av uppdraget.

Med utnyttjande av de möjligheter till framläggande av delförslag, som direktiven erbjuder, får sjukförsäkringsutredningen nu avlämna betänkande om tandvårdsförsäkring.

Reservationer har avgivits dels av utredningens ordförande samt leda- möterna Edström och Kaijser och dels av ledamoten Pettersson. Experten Osvald har avgivit särskilt yttrande.

Stockholm den 10 december 1964.

Yngve Persson Gunnar Edström Rolf Kaijser Erik Malm Gunnar Olofsson Harald Pettersson Anna-Greta Skantz

/ Birgit Mårdell Ernst Perenius

Utredningsuppdraget m.m.

Direktiven för utredningen och till densamma för beaktande överlämnade skrivelser

Direktiven för utredningens arbete innefattas i ett anförande till statsråds- protokollet över socialärenden den 1 december 1961 av dåvarande chefen för socialdepartementet, statsrådet Nilsson. Departementschefen anförde där- vid beträffande frågan om en vidgad rätt till ersättning för kostnader för tandläkarvård följande:

Ersättning för tandläkarvård utgår för närvarande i mycket begränsad utsträck- ning från sjukförsäkringen. I princip kräves att vårdbehovet står i samband med sjukdom. Det förslag till förbättrat stöd åt barnaföderskor, som framlagts av social- politiska kommittén och som nu är under beredning inom departementet, förut- sätter att ersättning från sjukförsäkringen skall enligt särskilda regler utgå för tandläkarvård som åtnjutes i anslutning till havandeskap. Förslag i ämnet torde komma att föreläggas nästa års riksdag. Emellertid finns det skäl att ställa frågan om det inte är möjligt att utvidga rätten till ersättning för tandläkarvård även i andra fall. Tändernas vård är av utomordentlig betydelse för den enskilde och för hans hälsa. Kostnaderna för sådan vård springer ofta upp till betydande belopp. Det synes ur social synpunkt angeläget att tillse, att ekonomiska skäl inte skall vara avgörande hinder för att erhålla tandvård. Den lösning som då närmast står till buds synes vara en utvidgning av rätten till gottgörelse från sjukförsäkringen. I fråga om de behandlingsåtgärder, som kan tänkas omfattade av försäkringen, torde statsmakternas förestående beslut om mödratandvå—rd samt de praktiska er— farenheterna därav få tjäna till vägledning. Otvivelaktigt är en vidgad ersättnings- rätt förenad med problem. Inte minst är frågan i vad mån tandläkarvårdens resur- ser är tillräckliga för att möta de ökade påfrestningar en sådan reform skulle kunna föra med sig. Spörsmålet synes vara av en sådan angelägenhetsgrad att det lämpligen nu bör tagas under övervägande. Utredningen bör för den skull under— söka förutsättningarna för en vidgad rätt till ersättning för tandläkarvård.

Att tagas i beaktande vid utredningens arbete i denna del av utrednings- uppdraget har Kungl. Maj:t med skrivelser den 30 mars och den 25 maj 1962 överlämnat dels riksdagsskrivelse 1962:118 (L”U 11) med anledning av väckta motioner om rätt till ersättning från den allmänna sjukförsäk- ringen för tandvårdskostnad m.m., och dels riksdagsskrivelse 1962z250 (L”U 27 och mem. 33) i anledning av propositionen 1962: 90 med förslag till lag om allmän försäkring m. m. och i ämnet väckta motioner, bl. a. om er- sättning för tandläkarvård, som meddelats av privatpraktiserande specialist, ävensom om rabattering av läkemedel, som ordinerats av tandläkare.

Statsrådet och chefen för socialdepartementet har den 16 april 1962 över- lämnat skrivelse från Svenska landstingsförbundet med hemställan om sådan ändringi 14 och 16 55 lagen den 3 januari 1947 om allmän sjukför- säkring att patienter lidande av medfödda läpp- och gomdefekter (s.k. spaltpatienter) kan erhålla ersättning för tandläkarvård avseende behand- ling av inom folktandvården anställd länsortodontist jämte ersättning för utgifter i samband med resor för dylik behandling.

Vidare har statsrådet och chefen för inrikesdepartementet den 15 februari 1963 till utredningen överlämnat skrivelse avseende ersättning för kostnad för käkprotes.

Slutligen har från Skånes socialdemokratiska kvinnodistrikt den 14 maj 1962 överlämnats två vid distriktets årskonferens 1962 behandlade motioner beträffande dels rätt till ersättning från sjukkassa för viss tandläkarvård m.m., dels utredning av frågan om allmän tandvårdsförsäkring.

U tredningsarbetets uppläggning och bedrivande

Utredningen har för att kunna taga ställning till spörsmålet om en vidgad rätt till ersättning från sjukförsäkringen för kostnader för tandläkarvård ansett sig noga böra analysera frågan om tandvårdens personella resurser kan anses vara tillfyllest för att motsvara den ökade efterfrågan på tand- vård, som en dylik vidgad ersättningsrätt med all sannolikhet måste anses komma att medföra. Personalsituationen inom framför allt folktandvården har gång efter annan föranlett krav på en ökad examination av tandläkare. Vid bedömningen av det framtida behovet av tandläkare har utredningen så— lunda haft till sitt förfogande ett flertal härom tidigare verkställda under- sökningar och beräkningar.

Utredningen har emellertid med hänsyn till de verkningar en väsentligt vidgad rätt till gottgörelse från försäkringen för kostnader för tandläkar- vård kan komma att medföra funnit anledning att ytterligare belysa spörs- målet om det framtida tandläkarbehovet i landet genom att undersöka tandvårdssituationen sådan den föreligger för närvarande och kan beräknas utveckla sig under den närmaste framtiden samt, med stöd av undersök- ningarna, dels utföra en prognos över tandläkarkårens utveckling t. o. m. 1980, dels ock beräkna den prognostiserade tillgängliga arbetstiden för tand- läkare och verkställa beräkningar över den väntade utvecklingen av efter- frågan på tandvård, ställd i relation till tillgången på tandläkararbetskraft.

Undersökningarna, som företagits i samarbete med Sveriges tandläkarför- hund och med medverkan av statistiska forskningsgruppen vid Stockholms universitet, har också varit vägledande då det gällt att uppskatta kostna- derna för en vidgad rätt till ersättning för kostnader för tandläkarvård.

För att erhålla kännedom om aktuella tandvårdsvanor, tandvårdsefter— frågan och tandvårdskostnader har utredningen låtit utföra en undersök-

ning, vilken ingått som ett led i en av socialmedicinska institutionen vid Uppsala universitet bedriven undersökning rörande sjukligheten i landet.

För de med ovannämnda undersökningar förenade kostnaderna har stats- rådet och chefen för socialdepartementet i skrivelse den 9 juli 1963 anvisat utredningen erforderliga medel.

Utredningen har vidare under utredningsarbetets gång haft kontakt med företrädare för riksförsäkringsverket, medicinalstyrelsen, folktandvårdens huvudmän, de allmänna försäkringskassorna och Sveriges tandläkarförbund m.fl. organisationer.

KAPITEL 1

Tandsjukdomar och tandskador

Utbredning och behandling

Till de allra vanligaste sjukdomarna i det moderna samhället hör vad som sammanfattande brukar betecknas som tandsjukdomar. Härmed avses främst karies (tandröta) och dess följdsjukdomar samt de s. k. parodontala eller marginala sjukdomarna, dvs. sjukdomar i tandkött och käkben kring tänderna. Vanliga är också tandställningsfelen samt de genom yttre våld orsakade tandskadorna, uppkomna genom olycksfall av skilda slag.

Tandkaries

I kulturländerna är tandkaries den vanligaste bland tandsjukdomarna. Större delen av befolkningen i dessa länder angripes av denna sjukdom men utbredningen varierar ändå rätt avsevärt mellan olika länder och mellan olika landsändar i samma land. De skandinaviska länderna torde höra till de områden i världen, som har den högsta frekvensen av tandkaries. En av försvarsväsendets tandvårdsutredning 1941 verkställd undersökning >>1942 års tandmönstring av inskrivningsskyldiga» visade, att blott ungefär en individ på 1 000 var fri från tandröta. Bland barn i skolåldern i vårt land torde för närvarande endast mellan en och tre promille vara helt kariesfria. Ehuru tandkaries framför allt är en sjukdom hos barn och ungdom — tän- derna är mest utsatta för angrepp under de första åren efter frambrottet ——— går vuxna personer ingalunda fria.

När man talar om utbredningen av tandkaries måste beaktas både den omständigheten, att de flesta människor angripes av sjukdomen och att den hos en mycket stor del av befolkningen inträffar ej blott någon enstaka gång eller under ett antal år i ungdomen utan under i stort sett hela livet från kort tid efter de första tändernas frambrott och så länge tänder finns kvar.

Benägenheten att få hål i tänderna, den s.k. kariesaktiviteten, som visar sig främst i antalet angripna tänder och tandytor, varierar emellertid högst betydligt olika individer emellan, stundom också hos samma individ under olika tidsperioder. Detta beror väsentligen på skillnader ifråga om kosthåll och kostvanor, munhygien, bakteriefloran i munhålan samt den kemiska sammansättningen av de hårda tandsubstanserna, framför allt emaljen, slut— ligen också på skillnader i salivens mängd och kemiska sammansättning.

Den olika utbredningen av kariessjukdomen i olika landsändar eller i olika samhällen kan ofta sammanhänga med olika halt av fluor i dricksvattnet.

Trots att långt ifrån alla problem i samband med karies är utredda, vet man dock tillräckligt mycket för att med rätt stor bestämdhet kunna ut- tala sig om det väsentliga i kariessjukdomens orsakskomplex och möjlig- heterna att förebygga denna sjukdom. Den viktigaste orsaksfaktorn är syra- bildning genom bakteriell sönderdelning av kolhydrater, främst sockerarter, på tandytan eller inne i håligheter i tänderna. Hur snabbt syrabildningen sker på tandytan, hur länge den pågår, vilken surhetsgrad den åstadkom- mer (sänkningen av pH-värdet), kan numera direkt påvisas och siffermäs- sigt anges. Individuellt kan såsom förut antytts föreligga olika motstånds- kraft mot syrabildningen och den av syran åstadkomna upplösningsproces- sen. Sockrets stora roll vid uppkomsten av karies har visats i de av medi- cinalstyrelsen ledda Vipeholmsundersökningarna.1 Även en rad andra under- sökningar har bekräftat detta. Den nödtvungna socker- och brödransone- ringen i flera länder under andra världskriget lämnade även ett stort åskåd— ningsmaterial till belysning av denna fråga. Bland annat i Skandinavien fick fick man en betydande nedgång i kariesfrekvensen, främst i Norge och Fin- land där sockerransoneringen var hårdast. Betydligt mindre reduktion, men dock en tydlig sådan, fann man i Sverige och Danmark, där ransoneringen var mindre sträng.

Vad beträffar tändernas egen motståndskraft må framhållas, att under- sökningar under senare årtionden visat den stora roll som grundämnet fluor härvidlag spelar. Tillförsel av lämplig mängd fluor minskar högst väsentligt kariesfrekvensen. Den största reduktionen kan konstateras inom de befolk— ningsgrupper, som alltifrån födelsen levat i ett område, där dricksvattnet innehåller en optimal koncentration av fluor, vilken i Sverige rör sig om ett milligram per liter vatten eller något däröver. Minskningen av kariesfrekven- sen i sådana befolkningsgrupper jämförd med motsvarande befolknings- grupper som ej erhåller fluor i dricksvattnet kan uppgå till 60 a 70 %. Den kariesreducerande effekten finner man ej blott hos barn och ungdomar utan även hos medelålders och äldre personer. I undersökningar på senare tid har en klar effekt visats på personer upp till 60-årsåldern.

Behandlingen av redan uppkommen karies blir beroende på den upp- komna skadans omfattning. Vid en mycket ytlig kariesprocess kan en slip- ning av emaljytan och efterföljande pensling med fluorlösning eller lapis- lösning vara tillfyllest. Vid större skador blir det fråga om tandfyllningar med varierande fyllnadsmaterial eller, om förstörelsen gått långt, att ersätta hela tandkronan med krona i metall eller porslin, eventuellt att uttaga tan- den och ersätta den med en fast eller avtagbar protes.

1 Undersökningar rörande karies' orsaker, utförda å personal och patienter vid V'ipe. holms sjukhus, Lund, under tiden 1945—1951. Hår avses senare delen av undersökningarna. utförda under tiden 1947—4951

Vad här sagts med några få ord utgör ett mycket stort arbetsområde, som i motsvarande mån är tids- och kostnadskrävande. Den allra största delen av tandläkarens arbetstid åtgår för behandlingen av karies och dess följd- sjukdomar. Varje tandfyllning eller annan tandrestaurering måste utföras med stor precision och efter en bestämd teknik för att man skall uppnå tillräcklig hållfasthet, undgå skador eller retning på levande vävnad och om möjligt förhindra uppkomsten av ny karies.

Kännedomen om karies” uppkomstmekanism medför att man numera också kan rekommendera lämpliga förebyggande åtgärder. För att minska angreppsfaktorerna är en noggrann munhygien av betydelse, varigenom de starkt bakteriehaltiga, lösa beläggningarna på tänderna avlägsnas i möj- ligaste mån. Enbart en slentrianmässig, föga noggrann tandborstning morgon och kväll är härvidlag ej tillfyllest. Det gäller vidare att såvitt möjligt minska den tid då syra bildas, vilket innebär, att den tid då socker eller stärkelse finns i munhålan också måste minskas. Detta kan ske genom att skära ned sötsaksförtäringens frekvens och minska antalet mellanmål. Varje karamell eller tablett är i detta sammanhang att betrakta som ett mellanmål.

Till de mera lovande kariesförebyggande metoder som för närvarande håller på att prövas hör sötsaker, baserade på antingen icke-jäsbara kolhy- drater eller ett tillsatt, neutraliserande ämne (karbamid) eller en kombina- tion av båda substanserna.

När det gäller att minska kariesfrekvensen genom att öka tändernas mot- ståndskraft har som nyss nämnts vattenfluorideringen visat sig vara den mest effektiva och säkraste metoden, en metod som är genomförbar i stor skala. Numera kan genom lagen den 30 november 1962 (SFS 1962: 588) om tillsättning av fluor till vattenledningsvatten Kungl. Maj:t efter fram- ställning av kommun medgiva, att fluor på vissa villkor får i kariesföre- byggande syfte tillsättas vatten, som inom kommunen tillhandahålles genom allmän anläggning för vattenförsörjning. Något sådant medgivande har ännu ej lämnats. En liknande effekt som vid fluoridering av vattenledningsvatten kan delvis uppnås genom lokal fluorbehandling av tänderna i form av tand— borstning med fluorhaltig tandkräm eller munsköljning eller borstning med fluorhaltigt munvatten.

Det pågår för närvarande ett tämligen omfattande forskningsarbete be- träffande betydelsen för tändernas motståndskraft av andra grundämnen. I dagens läge kan emellertid fluor sägas vara det grundämne, som visat sig ha den största betydelsen och som även blivit mest utforskat.

Kal-ice” följdsjukdomar

Som följd av kariesangreppet uppstår ofta ej blott förstörelse av tandens hårda substans utan även ett angrepp på tandnerven (pulpan) med inflam-

mation i denna. Så småningom kan pulpan helt förstöras. Bakterierna spri- der sig då via rotspetsen ut i käkbenet kring tandroten och kan här åstad- komma inflammation och varbildning. Dessa tillstånd, som vanligen har ett långdraget förlopp, kan stundom bli akuta och är då mestadels förbundna med starka smärtor. De behandlas antingen med rotfyllning eller genom ut- tagning av tanden, eventuellt med operation vid rotspetsen. Förebyggandet av sådana följdsjukdomar sker bäst genom att förebygga uppkomsten av tandkaries. Men också den tidiga behandlingen av en kariesprocess, var- igenom denna avbrytes, innebär ett förebyggande av följdsjukdomarna.

De parodontala sjukdomarna

I frekvens och betydelse närmast efter karies kommer de parodontala sjuk— domarna (tandlossningssjukdomarna) med inflammation i tandkött och käkben kring tänderna. Med hänsyn till den inflammatoriska karaktären hos dessa sjukdomar brukar man tala om parodontiter eller progressiv (fortskridande) parodontit. Olika former av dessa sjukdomar finns, från ytliga, banala inflammationer i tandköttet till mer djupgripande inflamma- toriska processer med större eller mindre förstörelse av de delar av käk- benet, som tänderna sitter fästade i. I mer framskridet stadium leder dessa sjukdomar till att de tänder, vilkas omgivande vävnader är inbegripna i processen, lossnar och faller ut.

I Sverige och andra länder med jämförbara förhållanden har de parodon- tala sjukdomarna en icke ringa utbredning redan hos barn. Man räknar med att av barn i skolåldern inemot 50 % uppvisar tydliga symtom, van— ligen i form av mer hanala tandköttsinflammationer men även en del all- varligare fall förekommer. Med stigande ålder ökar frekvensen både av de ytliga tandköttsinflammationerna och av de mer djupgående sjukdomspro- cesserna. Olika undersökningar över frekvensen av parodontal sjukdom hos vuxna föreligger, uppvisande siffror från 50 till upp emot 100 %.

Förekomsten av tandsten under tandköttskanten kan tagas som ett tyd- ligt symtom på progressiv parodontit. I en norsk undersökning nyligen kon- staterades sådan förekomst av tandsten hos 60 % av undersökta individer i åldern 20—25 år, hos 85 % av de undersökta i åldern 25—35 år och hos praktiskt taget 100 % i högre åldrar. Nära nog samma siffror redovisas i en undersökning från Nya Zeeland och liknande har konstaterats även i andra undersökningar. Förhållandena i vårt land torde vara likartade. De mycket allvarliga fallen har ej så hög frekvens, men är dock tillräckligt många för att de parodontala sjukdomarna skall vara en av de väsentligaste orsakerna till tandförluster.

Man har i en del undersökningar sökt fastställa orsaken till tandförluster och har jämfört omfattningen av sådana genom karies respektive genom progressiv parodontit. Det kan vara svårt att härvidlag draga en skarp gräns

och inte minst att fastställa den verkliga primära orsaken. Klart är dock att i yngre åldrar karies helt dominerar som orsak till tandförluster. Även när det gäller befolkningen totalt sett överväger karies klart. Betraktar man däremot enbart åldrarna över 40 år, finner man att den progressiva parodon- titen utgör en mycket väsentlig orsak till tandförluster, enligt en del sak- kunniga på området den väsentligaste orsaken.

Den progressiva parodontitens betydelse som bettförstörande faktor kan väntas öka ytterligare, dels genom att befolkningens medellivslängd är i sti— gande och dels genom att kariesförebyggande åtgärder och en alltmer ut- bredd tandvård medför att fler tänder kommer att bevaras till högre ålder.

Den främsta orsaken till de parodontala sjukdomarna anses vara bris- tande munhygien. Ofta försvåras upprätthållandet av en god munhygien genom oregelbunden tandställning (trångställning) och benägenhet för tand- stenshildning. Lokala retningar från tandfyllningar, kronor m.m. kan till- komma. Rökning torde spela en viss roll. Tändernas belastningsförhållan- den anses också ha betydelse genom att alltför stark belastning på vissa tän- der kan befordra uppkomsten av tandlossningssjukdom. Ytterligare anses en del invärtes sjukdomar, såsom sockersjuka, utpräglad C-vitaminbrist, vissa allvarliga infektioner och andra sjukdomar, som starkt nedsätter all- mäntillståndet, gynna uppkomsten av parodontala sjukdomar utan att där- för vara den aktiva orsaken till dessa.

Behandlingen av sjukdomen går ut på att avlägsna alla lokalt retande moment, såsom fasta och lösa beläggningar på tänderna samt kanter på fyllningar, kronor och broarbeten, att utjämna belastningen på tänderna samt att tillse att patienten fortsättningsvis noggrant sköter sin munhygien. Det blir som regel nödvändigt med ofta återkommande behandlingar. Stun- dom måste operativa förfaringssätt tillgripas och i vissa fall insättandet av s. k. fixationsbroar.

Såsom den viktigaste förebyggande åtgärden får man betrakta den per- sonliga, noggranna munhygienen. Ett samarbete mellan tandläkare och patient är härvidlag nödvändigt för att uppnå ett gott resultat. Även nog- grann behandling av tidiga, lindriga tandköttsinflammationer kan före- bygga en mera allvarlig progressiv parodontit.

Såväl de mer avancerade fallen av marginal parodontit som de förut- nämnda följdsjukdomarna till karies med inflammation i käkbenet kan stundom medföra allvarliga akuta sjukdomstillstånd lokalt i käkområdet, fall som kan kräva sjukhusvård. Dessutom kan bakterierna sprida sig dels genom direkt nedsväljning, dels på blodbanorna och åstadkomma sjukdomar i andra kroppsorgan. Meningarna har under årens lopp gått starkt isär om betydelsen och frekvensen härav. Betydande överbetoning av dessa förhål- landen har förekommit men även med en försiktig bedömning är det be- rättigat påstå att från tänderna och deras omgivning utgående infektioner i viss utsträckning kan orsaka andra sjukdomar.

Tandställningsfel

Även tandställningsfelen uppvisar stor frekvens. Utländska undersökningar på barngrupper visar att sådana fel förekommer hos 50——70 % av barnen. vilket också torde gälla i vårt land. Det kan gälla felställning av en eller fle- ra tänder eller ett felaktigt lägesförhållande mellan käkarna. I en del fall är felställuingen så betydande att tuggningen väsentligt försvåras. Även utseen- det kan starkt påverkas. Fallen av kluven gom (gomspaltfallen) visar ofta betydande felställningar hos tänderna och kan kräva en omfattande tand- reglering.

Orsakerna till tandställningsfelen kan vara ärftliga anlag, för tidiga mjölktandsförluster — genom karies eller olycksfall —— och olika ovanor, såsom tumsugning eller s. k. tungsväljning.

Åtskilliga av tandställningsfelen är tämligen obetydliga och tarvar knap- past någon behandling. Man kan emellertid räkna med att 20 a 25 % av barnen har sådana tandställningsfel, som bör bli föremål för behandling, 5. k. tandreglering.

Behandlingen rättar sig efter tandställningsfelets art och omfattning och kan begränsa sig till mycket enkla åtgärder. I åtskilliga fall krävs dock mera omfattande behandlingar, exempelvis med avtagbara eller på tänderna fastsittande apparater, kanske under flera års tid. I vissa fall tillgrips opera- tion. Ju mer utpräglat ett tandställningsfel är, desto angelägnare är det som regel att en behandling kommer till stånd. Vanligen kan ingrepp mot ett tandställningsfel ske på ett mycket tidigt stadium, varvid genom lämplig behandling förhindras att detsamma vidare utvecklas.

Behandlingen av tandställningsfelen sker nästan uteslutande i barnaåren. I allmänhet förordas numera ett tidigt insättande av vårdåtgärderna. I de allra flesta fall är behandlingen avslutad i 15-årsåldern.

Genom yttre våld uppkomna tandskador Skador på tänderna genom yttre våld är i våra dagar ingalunda ovanliga. Stundom kompliceras de genom tillstötande infektion. Det är framför allt i samband med trafikolyckst'all, olycksfall i arbete samt olycksfall vid lek och idrott som tandskador uppkommer. Med det ökade antalet trafikolycks- fall har också tandskadorna ökat i antal. Bland barn är tandskador som uppkommit vid lek och idrott mycket vanliga. Antalet sådana olycksfall som behandlats i Stockholms stads barntandvård har under senare år utgjort 2 600 år 2 700 per år, vilket betyder att de träffat ca 3 % av barnen.

Behandlingen rättar sig givetvis efter skadans art och omfattning och kan därför variera från förhållandevis små ingrepp till insättande av hel krona, bro eller protes. I sistberörda fall är det regelmässigt fråga om omfattande och dyrbara behandlingar.

Förebyggande av tandsjukdomar

Vid tandsjukdomarna liksom vid övriga sjukdomar är det helt naturligt bättre att söka förebygga sjukdomens uppkomst än att stå inför nödvändig- heten att behandla en redan uppkommen sjukdom eller de skador sjuk- domen åstadkommit. I själva verket är frekvensen av tandsjukdomar och tandskador så stor, att tandläkarnas antal för närvarande inte räcker till för att 100-procentigt behandla dem. Från ledande odontologers sida både här i landet och utomlands har upprepade gånger framförts den åsikten, att tandsjukdomarna numera har en så stor frekvens att ej något folk, hur väl- situerat det än må vara, har möjlighet att inom rimlig tid komma tillrätta med dessa sjukdomar enbart genom behandlingsåtgärder. Skall man kunna behärska situationen på tandvårdsområdet, är det således nödvändigt med effektiva förebyggande åtgärder. När det gäller personer med stor karies- aktivitet hjälper det ofta ej att laga tänderna på ett tidigt stadium. Ständigt nya kariesangrepp gör att nya och åter nya fyllningar måste utföras och slutligen håller tänderna inte längre rent mekaniskt. Bortsett från att effek- tiva förebyggande åtgärder sålunda måste vidtagas för att man beträffande åtskilliga personer över huvud taget skall kunna rädda tänderna, måste det självfallet för den enskilde vara gynnsammare att slippa hål i tänderna med allt vad detta för med sig i fråga om obehag och kostnader.

Särskilt bör beaktas, att förebyggande åtgärder har sin största betydelse, när det gäller barnen i förskoleåldern. För dem gäller i ovanligt hög grad att förebyggandet är den bästa behandlingen. Bevarandet av någorlunda oskadade mjölktänder har förutom betydelsen att barnet får behålla sin tuggförmåga också stor betydelse för käkarnas utveckling och för förhind- randet av tandställningsfel i fråga om de permanenta tänderna och ej minst för förhindrandet av tidiga kariesskador på dessa tänder.

Förebyggandet av tandsjukdomar är sålunda en synnerligen viktig ange- lägenhet både för samhället och för den enskilde ej endast på grund av de betydande utgifter som tandsjukdomarna och deras vård medför utan även ur allmän hälsosynpunkt. Följaktligen är detta ett område, på vilket avse- värda besparingar kan göras och även andra fördelar vinnas, förutsatt att man kan uppnå en god profylax.

Under senare år har medel för central upplysningsverksamhet till före- byggande av tandsjukdomar disponerats av medicinalstyrelsen. Enligt ut- redningens mening är det ur flera synpunkter viktigt att erforderliga medel ställs till förfogande för sådan upplysningsverksamhet även i fortsättningen. Upplysningsverksamheten bör utnyttja de moderna massmedia television, radio och film. Av stort värde är också om pressen, såväl dagstidningarna som veckopressen, aktivt medverkar i upplysningsverksamheten, såsom hit- tills skett i icke ringa omfattning.

Att upplysningsverksamhet kan medföra en nedgång i kariesfrekvensen

17 visar enligt vad medicinalstyrelsen framhållit statistiken från folktandvår- den beträffande den s. k. aktuella kariesprocenten hos 7-åringar. I skrivelse till ecklesiastikdepartementet den 5 januari 1961 framhöll sålunda styrelsen, att den aktuella kariesprocenten utvisade en stark tendens till stegrat karies- angrepp under senare delen av 1940-talet och en tydlig tendens till minskat kariesangrepp under senare delen av 1950—talet. Tendensen till kariesminsk- ning under 1950-talet vore med största sannolikhet icke begränsad till 7- åringarna. Styrelsen framhöll dock, att det icke förelåg något för styrelsen känt större och representativt siffermaterial från hela landet men att det ändock vore mycket osannolikt att en förändring i kariesfrekvensen skulle inträda enbart för 7-åringarna. Avbrottet i kariesstegringen och den begyn— nande kariesreduktionen under 1950-talet berodde enligt medicinalstyrelsen sannolikt främst på den under detta årtionde starkt intensifierade upplys- ningsverksamheten rörande förebyggande åtgärder. Styrelsen framhöll även att en betydande ytterligare kariesminskning torde kunna uppnås genom ökade insatser i denna upplysningsverksamhet.

Det är särskilt angeläget, att de kategorier av medicinalpersonal som här kan göra en insats — läkare, tandläkare, sjuksköterskor rn. fl. _ är till— räckligt informerade om möjligheterna till förebyggande åtgärder. Detsamma gäller också om lärare, inte minst lärare i biologi och hälsolära samt i hem- kunskap och kostlära. Till tjänst för dessa olika grupper har medicinalsty- relsen låtit utarbeta och trycka ett antal skrifter med handledning rörande den kariesförebyggande verksamheten. Genom förutnämnda medicinalper- sonals rådgivning och genom lärarnas undervisning bör eftersträvas att så småningom införa ett kosthåll och en kostordning som bättre än den nu- varande tillgodoser tandhälsans krav.

För tandläkarna och inte minst skoltandläkarna torde ingå i den dagliga rutinen att bedriva upplysning rörande förebyggandet av tandsjukdomar. Även på mödra- och barnavårdscentralerna bör en sådan upplysningsverk- samhet äga rum. Det skulle vara av stort värde om tandläkare kunde knytas till mödra- och barnavårdscentralerna för att vid regelbundna mottagningar stå till tjänst med råd och upplysningar i tandvårdsfrågor till blivande mödrar och till mödrar med små barn. Tryckta råd och upplysningar bör även finnas tillgängliga på mödra- och barnavårdscentralerna.

Kosthållet vid av det allmänna drivna inrättningar och inte minst kosten i skolmältidsverksamheten bör ägnas uppmärksamhet inte blott ur allmän näringsfysiologisk synpunkt utan jämväl ur speciell tandhälsosynpunkt. Det är angeläget, att kosthållet gives en hög standard i nämnda hänseenden.

Utredningen vill i detta sammanhang även erinra om att förslag till an- ordnande av ett målforskningsinstitut rörande förebyggande av tandsjuk— domar framförts dels av 1957 års fol-ktandvårdssakkunniga, dels i motioner till 1963 års riksdag. Som ovan framhållits är särskilt i fråga om karies våra kunskaper om sjukdomens orsaker nu så goda, att en systematisk forsk-

ning rörande metoder för dess förebyggande kan beräknas lämna god av- kastning. Ett dylikt målforskningsinstitut bör även kunna lämna råd åt myndigheter i frågor rörande kariesförebyggande åtgärder, bland annat be— träffande kostens sammansättning.

KAPITEL 2

Tandvården i Sverige

Tandläkarkåren och. dess fördelning på olika slag av verksamhet

Först mot slutet av 1800-talet fick vi här i landet ett nämnvärt antal tand— läkare. År 1860 fanns sålunda endast 18 praktiserande tandläkare. Antalet ökades sakta så att 1880 fanns 34 och vid sekelskiftet 281 tandläkare. Från— sett att ett ringa antal av dessa hade deltidstjänster vid tandläkarinstitutet i Stockholm eller vid de få polikliniker som fanns var de helt verksamma inom privat praktik. År 1920 hade antalet tandläkare stigit till 627. Av dessa var ett litet antal anställda som skoltandläkare och ett fåtal sysslade med undervisning. De övriga utövade privatpraktik, vilket också delvis var fallet med några av tjänsteinnehavarna.

En översikt över utvecklingen av tandläkarkårens numerär i Sverige under de senaste decennierna ävensom av fördelningen av tandläkarna på social —— av samhället bedriven eller helt eller delvis bekostad —— tandvårdsverksam- het samt på privat praktik under samma period torde kunna bidraga till att belysa tandvårdssituationen i landet. En tidigare av medicinalstyrelsen verk- ställd utredning härom har ställts till sjukförsäkringsutredningens förfo- gande och förts fram t.o.m. 1963.

Till den sociala tandvården räknas här i första hand folktandvården, som för närvarande är den dominerande delen inom denna vårdform, den tidigare ganska omfattande kommunala skoltandvården, vilken undan för undan till allra största delen gått upp i folktandvården, en del tidigare bedriven kommunal tandvård för vuxna, vilken numera helt absorberats av folktand- vården, verksamheten vid tandläkarhögskolornas lärarkliniker samt militär- tandvården. I förevarande sammanhang medtages dock ej det tandvårds- arbete, som utföres av värnpliktiga tandläkare. Till social tandvård har här ej hänförts den anstaltstandvård, som bedrives vid sidan om folktandvården, på grund av svårigheten att erhålla säkra uppgifter om denna vård med av- seende på såväl tidigare som nuvarande situation. Sistnämnda vårdform har förhållandevis ringa omfattning.

I tabell 1 sammanställes för vart femte år från och med 1930 olika siffer- uppgifter avseende tandläkarkårens numerär och fördelning på olika slag av verksamhet.

1 2 a 4 5 6 7 Antal A t ]

Totalantal sysselsatta Antal D" '.1 al

Vid ut. tandläkare Antal med under. tand. ”frälfk 131123.- gången inkl. ut. ej prakti. visning och läkare i u tandh & pra tå av år ländska serande forskning social 1.2]? ' seran c tandläkare vid hög. tandvård a a” *.?"d'

skolorna lakare

1930 1 300 60 25 200 _ 1 015 1935 2 050 70 25 250 — 1 705 1940 2 350 90 25 340 — 1 895 1945 2 810 100 30 580 65 2 100 1950 3 550 160 90 880 155 2 420 1955 4 490 210 110 1 450 425 2 720 1960 5165 270 170 1 755 425 2 970 1963 5 820 270 170 1 980 390 3 400

Samtliga värden är approximativa utom de som avser åren 1955—1963 i kolumn 5 och samtliga värden i kolumn 6. Talen har avrundats till närmaste 5-tal. Med utländsk tandläkare avses i detta sammanhang och i det följande tandläkare med utländsk tandläkarexamen men utan svensk legitimation.

Kol, 2. Uppgifterna har erhållits ur medicinalstyrelsens statistik i "Allmän hälso— och sjukvård”. Då en del av de äldre sifferuppgifterna i nämnda publikation baserats på pri- märuppgifter, som ej torde ha varit helt säkra, har viss justering skett efter kollationc. ring med uppgifter erhållna från Sveriges tandläkarförbund.

Kol. 3. Uppgifterna, som är ungefärliga, har delvis erhållits från Sveriges tandläkar. förbund.

Kol. 4. Uppgifter har erhållits från tandläkarhögskolorna i Stockholm och Malmö samt tandläkarhösskolan i Umeå rörande antalet vid dessa institutioner i olika befattningar verksamma tandläkare. Omr-åkning har sedan skett för att få fram vad detta antal mot. svarar i vheltidstjänstgörande) tandläkare. Härvid har beräknats att ca 60% av veder- börandes totala arbetstid används till undervisning och forskning samt återstoden till praktikutövning, antingen i privatpraktik eller vid lärarklnik.

Kol, 5. I antalet tandläkare i social tandvård har inräknats de tandläkare, som varit verksamma inom de inledningsvis angivna vårdformerna. Antalet tandläkare, anställda inom olika former av kommunal tandvård före folktandvårdens tillkomst och därefter vid sidan av folktandvården. har beräknats med ledning av för medicinalstyrelsen kända för. hållanden, Siffrorna är ungefärliga. Antalet inom folktandvården verksamma tandläkare har kunnat anges i exakta siffror. De anställda militärtandläkarna har beräknats mot- svara 25 heltidstjänstgörande tandläkare. Från undervisningsanstalterna har erhållits uppgifter över antalet vid lärarklinikerna fullgjorda tjänstgöringstimmar. Därefter har beräknats vad detta motsvarar i »heltidstjänstgörande» tandläkare med en tjänstgörings. tid av ej fullt 1 900 timmar per år.

Kol. 6. Uppgift lämnas här över i folktandvården tjänstgörande tandläkare med ut. ländsk examen men utan svensk legitimation.

Kol. 7. Genom att från antalen under kol. 2 draga antalen under kol, 3. 4 och 5 erhålles antalen under kol. 7.

Utvecklingen åskådliggörs även i diagram 1.

Av intresse synes även vara ökningen under de olika femårsperioderna av totalantalet tandläkare i landet samt av antalet verksamma inom social tandvård, respektive privattandvård. Dessa tal anges i tabellerna 2 och 3 tillsammans med genomsnittssiffror per år under varje period.

Antalet tandläkarei landat vid angivna tidpunkter (slutet av ”spår) : * 3500 ' ej prakt.tandl.samt tandl.i undervisning och forskning sv.tandl.isocial tandvård 'i 3000 utt. " " " " D privatprakt. tandl. _ 2500 _ 7 % . zooo . å , — 1500 / V / å ? ? 1000 i , l - . ? z ? / / I .E i i i &

1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1963

Diagram 1, Tandläkarkårens numerär och fördelning på olika verksamhet

Borträknas de tandläkare, som på grund av sjukdom, ålderdom eller av andra orsaker ej praktiserar liksom lärarna vid tandläkarhögskolorna i den utsträckning de ägnar sig åt undervisning och forskning, erhålles de siffror över ökningen av antalet i patientvård verksamma tandläkare som framgår av tabell 3.

Förhållandet belyses även i diagram 2. Variationerna i antalet utexaminerade tandläkare och därmed i kårens tillväxt beror väsentligen på varierande intagning av studerande. Intagningen

Tabell 2. Ökning av antalet tandläkare

t o t alt svenska tandläkare

Tidsperiod under i genomsnitt under i genomsnitt perioden per år perioden per år

1931—1935 750 150 750 150 1936—1940 300 60 300 60 1941—1945 460 92 395 79 1946—1950 740 148 650 130 1951—1955 940 188 670 134 1956—1960 675 135 675 135 1961—1963 655 218 680 227

Genomsnittlig årlig ökning under 150 - . angivna fomårsporloder av: _ 7 D privatprakt. tandl. sv.tandl. i social tandvård * En Utl. " || u n : IDO _ -'I é % z — 9 4 . 4 4 _ & f f f , 4 1931—35 1936—40 1941-45 1945-50 1951-55 1956-60 1961-63

Diagram 2. Genomsnittlig årlig ökning av antalet tandläkare :" social tandvård och privat. tandvård

av tandläkarstuderande till prekliniska studier vid tandläkarinstitutet i Stockholm höjdes 1922 till omkring 60 studerande och 1930 till omkring 100 per år. År 1936 minskades intagningen till 80, höjdes 1939 till 90, 1943 till 120 och 1945, efter Malmöhögskolans tillkomst, till sammanlagt 200 för båda högskolorna. Den sänktes 1949 till sammanlagt 180 för att 1955 höjas till sammanlagt 240. Fr.o.m. höstterminen 1963 har intagningen höjts till 260 studerande per år.

Tabell 3. Ökning av antalet tandläkare i social tandvård och privattandvård

Ökning av antalet tandläkare i social tandvård

Ökning av antalet privatpraktiserande

tandläkare Tidsperiod totalt svenska tandläkare _ ' ' under 1 genom. 1 genom- 1 genom- 'tt under . under . erioden sm perioden sm” perioden snitt p per är per är per år 1931—1935 50 10 50 10 ca 690 ca 138 1936—1940 90 18 90 l8 200 40 1941—1945 240 48 175 35 205 41 1946—1950 300 60 210 42 320 64 1951—1955 570 114 300 60 300 00 1956—1960 305 61 305 61 250 50 1961—1963 225 75 260 87 430 143

Härtill kom under såväl 1920- som 1930—talet intagning till tandläkarut- bildning av ett stort antal medicine kandidater samt svenska studerande som avlagt utländsk, vanligen tysk tandläkarexamen, eventuellt endast tysk tand- läkarkandidatexamen. Sålunda utgjorde antalet under 1920-talet intagna medicine kandidater sammanlagt ca 250 och under 1930-talet sammanlagt ca 210. Tillströmningen av dessa nedgick 1937 till en obetydlighet. Antalet studenter med tysk kandidatexamen eller utländsk, vanligen tysk tand- läkarexamen utgjorde under 1920-talet ——— huvudsakligen dess senare hälft _ — sammanlagt ca 140 och under 1930-talet sammanlagt ca 185. Intagniugen av studerande med utländsk tandläkarexamen har därefter varit ringa. Ge- nom beslut från tysk sida upphörde 1933 den tidigare föreliggande möjlig- heten för tandläkarstuderande från Sverige att studera i Tyskland. De sista svenska studenterna med tysk utbildning Linder mellankrigstiden torde ha avlagt sin svenska examen omkring 1935.

Studietidens förlängning från tre till fyra år bidrog till en minskning av examinationen under perioden 1936—1940, då större delen av en årskull examinandi bortföll under denna period. På motsvarande sätt fick över- gången till den femåriga studieplanen 1947 en reducerande effekt. Denna hade man emellertid sökt motverka genom en ökning av intagningen av studerande från 180 till 200 under åren 1945—1949.

Under senare delen av 1940-talet knöts ett ökat antal tandläkare till under- visningen genom organiserandet av tandläkarhögskolan i Malmö. Men fram- för allt under 1950-talet krävde utbyggnaden av undervisning och forskning såväl i Stockholm och Umeå som i Malmö ett förhållandevis stort antal tand- läkare och reducerade därmed i någon mån det nettotillskott till kadern av praktikutövande tandläkare, som Malmöhögskolans tillkomst eljest skulle ha medfört.

Ett betydande tillskott har emellertid erhållits genom de utländska tand- läkare, som kommit till Sverige — till en liten det före 1945, i större antal 1946—1950 men till största delen 1951—1955 jämte de därpå närmast följan- de åren. I början av 1960 uppgick antalet utländska tandläkare i folktand- vården till 466. Antalet har därefter befunnit sig i ständig nedgång och utgjorde vid utgången av 1963 ca 390.

Under 1950-talet har ett litet antal svenska studenter på eget initiativ bedrivit tandläkarstudier i utlandet, främst i Förbundsrepubliken Tyskland. En del av dessa har efter avlagd tysk tandläkarexamen återvänt till Sverige och efter kompletterande studier erhållit svensk legitimation. Det torde röra sig om ett 20-tal hittills. Ytterligare drygt ett 20-tal bedriver alltjämt studier utomlands och beräknas under de närmaste åren återvända hit efter avslutad utbildning.

Fr. o. m. höstterminen 1962 har genom universitetskanslersämbetet i sam- arbete med medicinalstyrelsen antagits en de] svenska studenter för tand-

läkarutbildning i Tyskland. Antalet sådana studerande i Tyskland utgjorde vid årsskiftet 1963/1964 ca 90.

Såsom framgår av tabell 3 har den genomsnittliga årliga ökningen av an- talet svenska tandläkare verksamma i social tandvård visat en stigande ten— dens alltsedan 1931, medan det genomsnittliga tillskottet av tandläkare till privattandvården fluktuerat och under 5-årsperioden 1956—1960 visat en nedgång. Därefter har emellertid skett en betydande ökning. Tillskottet till den sociala tandvården var under 1950-talet större än tillskottet till privat- tandläkarvården.

De privatpraktiserande tandläkarna

Av den lämnade översikten över tandläkarkåren i Sverige framgår, att antalet utövare av privatpraktik, som 1930 var något över 1 000 tandläkare, 1940 stigit till ca 1 900, 1950 till drygt 2 400 och 1960 till i det närmaste 3 000. Vid utgången av 1963 var antalet privatpraktiserande tandläkare i landet omkring 3 400. De utgjorde ej fullt 65 % av de praktiserande tandläkarna.

Sverige hör till de länder, vilkas tandläkarantal i förhållande till folk- mängden ligger högst. Sålunda fanns i riket vid årsskiftet 1963/1964 en yrkesverksam tandläkare på ca 1 350 invånare. Fördelningen inom landet är emellertid ojämn. Från ett par inom Sveriges tandläkarförbund verkställda utredningar, publicerade i förbundets tidning nr 1, år 1962, och nr 5, år 1964. hämtas följande siffror, avseende situationen den 1 januari 1959, 1961 respektive 1963.

1/1 1/1 1/1 1959 1961 1963 Antal yrkesverksamma tandläkare i landet ........................... 4 742 5034 5437 Antal invånare per yrkesverksam tandläkare I hela landet ..................................................................... 1 580 1 490 1 390 I Stockholm, Göteborg och Malmö ....................................... 920 880 900 I samtliga städer med över 15 000 invånare ........................ 1 000 960 940 ! Götaland (utom Göteborg och Malmö) .............................. — 1 720 1 640 I Svealand (utom Stockholm) ............................................. — 1 950 1 700 [ Norrland ..................................................................... — 2 180 1 900 Procentuell fördelning av tandläkarkåren (yrkesverksamma tandläkare) i Stockholm, Göteborg och Malmö ....................................... 37 % 38 % 39 % I övriga städer med över 30 000 invånare ........................... 18 % 19 % 19 % I städer med 15 000—30 000 invånare ................................. 12 % 12 % 12 % I landet i övrigt ............................................................ 33 % 31 % 30 %

De ändringar i relationstalen, som framgår av nyssnämnda siffror, beror ej blott på var tandläkarna öppnar praktik eller tar anställning utan även på den pågående icke oväsentliga urbaniseringen. Det är framför allt den ojämna fördelningen av de privatpraktiserande tandläkarna, som givit dessa olika relationstal. Folktandvårdens tandläkare är i stort fördelade i förhål- lande till folkmängden.

Av hela tandläkarkåren utgörs ca 26 % av kvinnor. Ingen nämnvärd änd- ring av denna andel har skett under de senaste 20 åren. Procenttalet i olika åldersgrupper varierar mellan 24 och 31 %.

Undersökningar rörande arbetstiden inom tandläkarkåren som helhet samt bland tjänstetandläkare och privatpraktiserande tandläkare ävensom röran- de arbetsprestationerna inom privatpraktiken har ver-kställts genom utred- ningens försorg och redovisas i hil. 2.

Arbetet inom privatpraktiken har sin tyngdpunkt inom vuxentandvården. Barntandvården upptar endast en mindre del av de privatpraktiserandes arbetstid. Ett antal av dessa omhänderhar vid sidan av sin enskilda praktik tandvård vid anstalter av olika slag. En del åtar sig kommunal skoltandvård i begränsad omfattning.

Den samhälleliga tandvården Historik

Den svenska samhälleliga tandvårdens historia kan sägas gå tillbaka till 1865, då en poliklinik öppnades i Stockholm >>till behandling af fattiga, sjuka och till undervisning af Candidater». Stockholms Stads Allmänna Sundhets- nämnd svarade för lokal och mcdikamenter och medlemmar av Svenska tandläkaresällskapet tjänstgjorde utan ersättning vid polikliniken. Under- visning bedrevs vid denna poliklinik till 1877. Den patientvårdande verk- samheten fortsatte emellertid därefter, varvid polikliniken benämndes »Stockholms Stads Poliklinik för Tandsjukdomar», efter 1889 »Södermalms- klinikens mottagning för tandsjukdomar». Denna ägde bestånd till 1935, då dess verksamhet övertogs av Eastmaninstitutets avdelning för vuxna. Liknande polikliniker för obemedlade och mindre bemedlade öppnades i Göteborg 1883 — den ägde bestånd till 1908 ——— och i Malmö 1906. Sistnämnda poliklinik som även ombesörjde skoltandvård från 1916 fortsatte sin verk- samhet till 1956. Arbetet vid dessa polikliniker inriktades i mycket stor utsträckning på behandling av akuta fall.

Det dåliga tandtillståndet, inte minst bland barn och ungdom, jämte im— pulser utifrån Europa medförde att ungefär vid sekelskiftet och åren när- mast därefter de första åtgärderna vidtogs för att få till stånd skoltandvård och tandvård för värnpliktiga och fast anställt manskap inom försvarsvä- sendet. I riksdagen upptogs frågan om åtgärder från det allmännas sida för tandvårdens främjande första gången genom en motion 1904. Denna föran- ledde dock icke någon riksdagens åtgärd. Senare återupptogs frågan i riks- dagen 1912 och 1913. Sistnämnda år hemställde riksdagen, att Kungl. Maj :t måtte låta utreda på vad sätt en effektiv tandvård särskilt vid landsbygdens små- och folkskolor skulle kunna komma till stånd. I september 1913 till-

kallade Kungl. Maj:t sakkunniga för utredning av frågan angående tandvård för skolungdomen, de s. k. skoltandvårdssakkunniga. Dessa avgav sitt be- tänkande »Om tandvård för skolungdom» 1917.

Då de i betänkandet framlagda förslagen ej ledde till några åtgärder, återupptogs i riksdagen försöken att få till stånd en utredning om en allmän folktandvård. Sakkunniga för en sådan utredning tillkallades av chefen för socialdepartementet i oktober 1924. I april 1928 framlade dessa sakkunniga förslag om ordnande av folktandvård (SOU 1928: 17) avseende både barn och vuxna. Ett resultat av detta förslag blev inrättandet genom medicinal- styrelsens försorg 1930—1931 av fyra försökstandpolikliniker, två i Skara- borgs län (Grästorp och Tibro) och två i Värmlands län (Charlottenberg och Sysslebäck). Vid remissbehandlingen av förslaget visade sig meningarna delade om hur folktandvården borde ordnas, varför ärendet överlämnades för ytterligare utredning till statens sjukvårdskommitté. Dess förslag om folktandvård (SOU 1935: 46) ansågs vid remissbehandlingen av ett flertal myndigheter i huvudsak ägnat att läggas till grund för beslut i ämnet. Kungl. Maj:t fann dock påkallat med en överarbetning av förslaget. Denna uppdrogs åt 1937 års folktandvårdssakkunniga. Deras förslag (SOU 1937: 47) lades till grund för Kungl. Maj:ts proposition nr 127 angående folktandvård till 1938 års riksdag, vilken bifölls av riksdagen med ikraftträdande den 1 januari 1939.

Under den tid som förutnämnda utredningar pågick hade på lokalt initiativ skoltandvård igångsatts och utvecklats. Den första skoltandkliniken i Sverige startade i Köping 1905. 1 Stockholm började skoltandvården 1907 och i Göte- borg 1908. När förslag i frågan framlades i sistnämnda stad, omnämndes att skoltandvård redan var i gång i liten skala på 14 olika platser i landet.

Skoltandvården utvecklades sedan successivt och bekostades främst genom kommunala anslag men även genom anslag från ideella föreningar. Framför allt gjorde Svenska Röda Korset en betydande insats på detta område. På åtskilliga håll hade man fast anställda skoltandläkare, på andra håll träffa- des avtal med privatpraktiserande tandläkare om att utföra vården. När folktandvården började organiseras 1939 fanns sålunda en skoltandvård av icke obetydlig omfattning. Även tandvård för vuxna hade på sina håll ord- nats. Sålunda hade kommunala tandpolikliniker inrättats i Göteborg 1929 och i Lund 1936. I Södermanlands län påbörjades på landstingets initiativ en folktandvård två år innan den statligt understödda folktandvården kom till stånd.

Den kommunalt ordnade tandvården i riket, inom vilken skoltandvården utgjorde den största delen, torde vid tiden för folktandvårdens införande 1939 ha sysselsatt inemot 300 tandläkare.

Tandvården vid de, odontologiska läroanstalterna Riksdagsbeslut fattades 1897 om upprättandet av ett med karolinska institu- tet förenat tandläkarinstitut. År 1898 började detta — tandläkarinstitutet i Stockholm — sin verksamhet. Institutet omorganiserades 1948 till högskola.

Den patientvårdande verksamheten bestod i många år nästan uteslutande av det patientarbete av förhållandevis ringa omfattning, som kandidaterna utförde under sin studietid. År 1945 inrättades en amanuensklinik (numera benämnd lärarklinik) med uppgift att handha den kompletterande eller inledande vård, som av en eller annan anledning ej utförs vid kandidat- kliniken.

År 1949 invigdes tandläkarhögskolans i Malmö nuvarande byggnad. Pa- tientbehandlingen hade något tidigare påbörjats i liten skala i provisoriska lokaler. År 1956 startade tandläkarinstitutet i Umeå, vilket fr.o.m. budget- året 1963/64 blivit fullständig högskola. Den patientvårdande verksamheten i Malmö och Umeå har bedrivits på i huvudsak samma sätt som vid högsko- lan i Stockholm, i Umeå dock med delvis annan uppläggning fr.o.m. höst- terminen 1963.

Verksamheten vid lärarklinikerna omfattade 1962 sammanlagt ca 73 000 arbetstimmar för tandläkare, motsvarande arbetstiden för 40 a 45 heltids- tjänstgörande tandläkare i folktandvården. Patientarbetet vid kandidatkli- nikerna har kvantitativt sett varit av något mindre omfattning.

I icke ringa utsträckning har högskolorna fyllt uppgiften som remiss- instanser för mottagning av specialistfall och andra svårare fall och har där- med fungerat som centraltandpolikliniker. Enligt överenskommelser mellan staten och de kommuner, där högskolorna är belägna, skall högskolorna i viss mån fylla folktandvårdens funktioner.

Folktandvården

Riksdagsbeslutet om folktandvård 1938 syftade i första hand till ordnandet av barnens (upp t.o.m. 15 års ålder) tandvård och i andra hand en del ungdomars och vuxnas tandvård. Det beräknades då att 925 tandläkare skulle behövas i folktandvårdsorganisationen. Att dessa — var och en med ca 900 timmars årlig tjänstgöring i tandvård för vuxna, dvs. motsvarande ca 450 heltidstjänstgörande tandläkare — skulle kunna medhinna tandvården för någon väsentlig del av befolkningen över 15 års ålder var givetvis icke möj- ligt och ej heller avsett. Principen att folktandvården skulle stå öppen för alla fastslogs emellertid redan vid beslutets fattande och har alltsedan dess gällt. Möjligen har detta förhållande i förening med benämningen folktand- vård medverkat till att bibringa föreställningen att folktandvårdsorganisa- tionen var avsedd att lösa hela folkets tandvårdsfråga, vilket alltså ej var fallet.

Något åläggande för landstingen eller de landstingsfria städerna att an- ordna folktandvård finns icke, utan detta är författningsmässigt sett en fri- villig angelägenhet.

Enligt gällande kungörelse angående statsbidrag till folktandvård (SFS 1961: 278) står folktandvården under tillsyn av medicinalstyrelsen. Folk- tandvården organiseras av landstingskommunerna och de fyra städer som ej tillhör landstingskommun. Ledningen av folktandvården skall inom varje landstingskommun utövas av hälsovårdsstyrelse, som avses i 53 & lands- tingslagen.

För folktandvårdens ombesörjande skall landstingskommun vara indelad i tandvårdsdistrikt och i varje distrikt skall finnas minst en fast distrikts- tandpoliklinik. Därjämte må inrättas annexpolikliniker samt polikliniker för ambulatorisk tandvård. Ytterligare må tandpoliklinik kunna anordnas å an- stalt.

I anslutning till ett av landstingskommuns lasarett skall finnas en cen- traltandpoliklinik, avsedd för dels mera komplicerade fall, vilka remitteras dit av tandläkare inom folktandvården eller annan tandläkare eller av läkare, dels lasarettets patienter, dels ock folktandvård i övrigt. Inom folktandvår- den i landstingskommun kan dessutom inrättas polikliniker för tandregle— ring eller annan odontologisk specialvård.

För varje landstingskommun fastställer medicinalstyrelsen en folktand— vårdsplan, av vilken skall framgå tandvårdsdistriktens omfattning, polikli- nikernas antal och organisation samt antalet tandläkartjänster. För att när- mast under hälsovårdsstyrelsen utöva ledning och tillsyn över distriktstand- vården skall inom varje landstingskommun finnas en tandvårdsinspektör. Vid centraltandpoliklinik skall finnas en tjänst såsom övertandläkare, tillika föreståndare för polikliniken. Vid varje distriktstandpoliklinik och poliklinik för tandreglering skall en distriktstandläkare respektive tandläkare vara föreståndare. Vad här sagts om landstingskommun skall gälla jämväl stad. som ej tillhör landstingskommun, därvid vad som stadgas om hälsovårdssty- relse skall avse det förvaltningsorgan, som staden bestämmer.

Inom varje tandvårdsdistrikt skall årligen minst 55 % av de inom distrikts- tandvården tjänstgörande tandläkarnas sammanlagda arbetstid ägnas åt organiserad barntandvård. Medicinalstyrelsen kan, om särskilda skäl före- ligger, medge avsteg från denna bestämmelse. Med organiserad barntandvård avses enligt statsbidragskungörelsen inom tandvårdsdistrikt eller del därav genomförd systematisk behandling av vissa enheter, såsom årsgrupper, skol- klasser eller å anstalt intagna barn. Under den för annan tandvård än organi- serad barntandvård anslagna tiden skall med förtursrätt utföras förutom behandling av akuta fall sådan behandling, som avses i 2 kap. 35 andra stycket AFL (mödratandvård) .

Inom den organiserade barntandvården lämnas vården fritt men för övrig vård gäller en av Kungl. Maj :t fastställd folktandvårdstaxa (SFS 1957 :634).

Primärkommunerna har att till vederbörande folktandvårdshuvudman erlägga en årlig avgift av 5 kronor för varje barn i kommunen, som deltar i organiserad barntandvård. Till landstingskommun utgår statsbidrag i form av utrustningsbidrag efter vissa regler samt driftbidrag med 16 kronor för vart och ett i den organiserade barntandvården fullständigt behandlat barn för varje år behandling meddelats. Till stad, som ej tillhör landstingskom- mun, utgår driftbidrag med 8 kronor per barn och år. Utrustningsbidrag utgår däremot ej.

Folktandvården är nu införd i samtliga huvudmannaområden i riket och för samtliga finns tandvårdsplaner fastställda. Däremot har folktandvård ännu ej införts i ett mindre antal tandvårdsdistrikt.

Beträffande behovet av tandläkare i folktandvården och dess tillgodo- seende må följande framhållas.

Enligt statens sjukvårdskommittés förslag (SOU 1935: 46) skulle för hela folktandvården i riket krävas 614 tandläkare, och organisationen skulle kunna uppbyggas på fem år. Dessa beräkningar mötte kritik. Antalet tand- läkare ansågs vara för lågt beräknat och det hölls före att längre tid skulle krävas för organisationens uppbyggande. 1937 års folktandvårdssakkunniga fann i sitt betänkande (SOU 1937: 47) att, sedan organisationen upp- byggts och kommit i full verksamhet, inom landstingsområdena skulle krävas sammanlagt 800 tandläkare och i de landstingsfria städerna 125 tand- läkare. Beräkningen för landstingsområdenas del grundades på antalet barn i åldern 3—15 år inom dessa områden vid slutet av 1935 och man räknade med sjunkande födelsetal framdeles. De sakkunniga byggde vidare på er- farenheter, som vunnits inom kommunal skoltandvård, framför allt i några större städer, samt vid medicinalstyrelsens fyra s.k. försökstandpoliklini- ker ävensom på den inom Södermanlands läns landsting bedrivna folktand- vården. Det beräknade totalantalet tandläkare i folktandvården uppnåddes efter 14 år. Vid årsskiftet 1963/64, då 25 år förflutit sedan folktandvården började uppbyggas, kunde konstateras, att det tillskapats en organisation, som med avseende på antalet anställda tandläkare var ungefär dubbelt så stor som den, vilken av 1937 års sakkunniga ansågs behövlig. Att organisa- tionen dock icke är tillfyllest beror på ett flertal samverkande faktorer, av vilka de viktigaste här skall beröras.

I stället för ett sjunkande barnantal, som man 1937 räknade med, fick man under 1940-talet ett kraftigt stigande barnantal. 1937 års sakkunniga räknade med att en tandläkare på 1 000 timmar — den tid som en tandläkare årligen skulle ägna åt barntandvården — skulle medhinna 800 barn, mot- svarande en genomsnittlig årlig behandlingstid per barn av 1 1/4 timme. I själva verket uppgick den genomsnittliga årliga behandlingstiden per barn 1940 till 1,8 timmar. Den har sedan stigit och utgjorde 1962 2,3 timmar. Orsakerna till den bristande överensstämmelsen mellan beräkningarna och verkligheten är flera. Det statistiska material, som 1937 års sakkunniga

Total. ' Vakansernas . antalet IlfanSt' Tandläkar. _relation Tidpunkt t .. gorande ' _ till antalet andlakar. ( dl "k vakanser ... tjänster an a are tjänster, uttryckt ! % 1/1 1949 721 588 133 18,3 1/1 1950 778 603 175 22,5 1/1 1951 853 680 173 20,0 1/1 1952 902 787 115 12,8 1/1 1953 1005 911 94 9,4 1/1 1954 1 102 1 005 97 8,8 1/1 1955 1197 1 103 94 7.9 1/1 1956 1497 1381 110 7,9 1/1 1957 1 582 1455 127 8.0 1/1 1958 1043 1502 141 8,5 1/1 1959 1747 1501 186 10.7 1/1 1960 1 874 1 628 246 13.2 1/1 1961 1 968 1 695 273 13,9 1/1 1962 2 076 1794 282 13.6 1/1 1963 2153 1839 314 14,0 1/1 1964 2 237 1861 376 16,8

byggde sina beräkningar på, var relativt litet och knappast representativt. Folktandvården har sedan länge haft ett förhållandevis starkt inslag av nyexaminerade tandläkare. Den starka omflyttningen av tandläkare har även verkat som en i fråga om prestationen återhållande faktor. Genom bris- ten på personal har i många distrikt tidsintervallerna mellan de olika be— handlingsperioderna för barnen blivit längre, ibland avsevärt längre, än ett år, varigenom den under en behandlingsperiod erforderliga behandlingen blivit mer omfattande och därmed mer tidskrävande.

1946 års folktandvårdssakkunniga, som tillkallades för att bl. a. göra en översyn av behovet av tandläkare inom folktandvården, fann att distrikts- tan—dvården skulle kräva ca 2 200 tandläkare. Till detta kom behovet av tand— läkare vid centraltandpolikliniker och tandregleringspolikliniker. Samman- lagt skulle enligt de sakkunniga behövas 2 400 a 2 500 tandläkare. En beräk- ning, gjord av 1957 års folktandvårdssakkunniga, angav ett behov av över 3 000 tandläkare. De sakkunniga hade dock klart för sig att verksamma förebyggande åtgärder skulle kunna minska behovet av arbetskraft, framför allt inom barntandvården.

När de första folktandvårdsförfattningarna trädde i kraft den 1 januari 1939, förelåg uppenbarligen inom landstingen och de landstingsfria städerna ett starkt intresse för att ordna folktandvård. Erforderliga lokala utred- ningar igångsattes och organisationen började snabbt byggas upp. Redan från början förelåg dock en otillräcklig rekrytering av tandläkare. Bristen på tandläkare i folktandvården föranledde redan 1943 en ökning av den årliga intagningen av studerande och har sedan vid upprepade tillfällen åberopats såsom anledning till ytterligare ökad examination av tandläkare.

Tabell 5. Ändring av antal tandläkartjänster och vakanser inom folktandvården 1/1 1956—1/8 1964

Ändring av antal Tidsperiod . Svenska Utl. Tandl. . ”"m"” tand]. tandl. totalt hmm” 1/1 56 — i]! 60 +377 +205 +42 +247 +130 li,/1 60 »— 1/8 (34 +414 +385 —82 +303 +111

Från ingången av 1949 föreligger fullständiga uppgifter angående rekry- teringen av tandläkare till folktandvården. Uppgifter om totalantalet tand- läkartjänster, tjänstgörande tandläkare och tandläkarvakanser ävensom vakansernas relation till antalet tjänster, uttryckt i procent, redovisas i tabell 4.

Tandläkarvakanserna inom folktandvården ökade under 1940-talet både absolut och relativt och uppgick 1950 till 175 eller 22,5 % av antalet tjänster. Från den 1 januari 1950 till den 1 januari 1955 förbättrades rekryteringen av tandläkare väsentligt. Vakanserna minskade till 94 eller 7,9 % av antalet tjänster. Av stor betydelse var härvidlag den avsevärda tillströmningen av utländska tandläkare, främst tyska och danska. Under perioden tillfördes folktandvården 500 tandläkare, motsvarande i genomsnitt 100 per år, för- delade ungefär lika på svenska och utländska tandläkare. Stockholms stads stora tandvårdsorganisation införlivades 1955 med folktandvården, vilket försvårar en jämförelse detta år. Från den 1 januari 1956, då samtliga huvud- mannaområden anslutits till folktandvården, fram till den 1 januari 1960 tillfördes folktandvården 205 svenska tandläkare eller 51 i genomsnitt per år medan endast 42 utländska tandläkare —— i genomsnitt 10—11 per år — tillkom. Efter den 1 januari 1960 blev tillförseln av svenska tandläkare ännu större. Samtidigt inträdde en viss avgång av utländska tandläkare. Utveck- lingen framgår av tabell 5.

Under tiden från 1956 till 1964 har nettotillskottet av svenska tandläkare ej svarat mot den snabba utbyggnaden av folktandvården, allrahelst som samtidigt en icke oväsentlig reduktion av antalet utländska tandläkare ägt rum.

Till belysande i stora drag av folktandvårdens utveckling och nuvarande situation hänvisas till tabellerna 6, 7 och 8.

Under 1962 var 24 centraltandpolikliniker i verksamhet. Antalet patienter utgjorde inom den egentliga lasarettstandvården 9 820, inom den egentliga remisstandvården 23 814 och inom folktandvård i övrigt 2 568 eller tillhopa 36 202 patienter.

Redan under folktandvårdens första år kom den s.k. mödrahjälpstand- vården att utgöra ett väsentligt inslag i tandvården för vuxna och mödra- tandvårdsklientelet behandlades med förtur. Sedan den 1 januari 1963 erhåller emellertid blivande och nyblivna mödrar i stället ersättning för

Antal polikliniker och tandläkare

._ . . Antal Vid ltt. Antal qlbtf'llfts' Antal Antal tandläkare tandpolikllnlker . . . central. . gången distrikts. . Vld central. av år (.annextand. tandläkare tandpoll- tandpoli polikliniker) kliniker . . ” kllnlker 1940 34 51 1 1 1945 198 317 5 6 1950 401 648 13 16 1955 596 (26 1 342 19 33 1960 742 (42 1 514 24 81 1963 760 (82) 1 691 29 95

Tabell 7. Folktandvårdens utveckling II Tandregleringsvården

Vid utgången av år Antal polikliniker Antal tandläkare 1956 6 7 enbart lands- 1957 12 121 tingskommuner 1958 21 38 1959 2-1 45 1960 28 53 hela folk- 1961 32 55 tandvården 1962 34 66 1963 38 75

Tabell 8. Folktandvårdens utveckling III Utförda arbetsprestationer

a) Barntandvården

Antal Timmar i Behand. År Antal fullständigt partiellt organiserad lingstid behandlade barn behandlade barntand. per bara barn vård och år 1940 23121 2185 39 428 1,8 1945 162317 11663 314527 2,1 1950 281 702 39 736 631 780 2,2 1955 608 920 60 487 1 296 398 2,1 1960 719 850 52 400 1 596 057 2,2 1962 763 433 61 104 1 740 694 2,3 b) Vuxcntandvården Anta] . . .. År Antal fullständigt partiellt 2332; 131112ng behandlade vuxna behandlade för vuxna tandvård vuxna 1940 8 909 9 346 36 870 76 298 1945 48 916 78131 239 840 554 367 1950 85 404 143 100 423 565 1 055 345 1955 166 850 235 642 759 623 2 056 021 1960 217 724 281211 920 862 2 516 919 1962 226 010 317 363 982 605 2 723 299

kostnader för tandläkarvård från sjukförsäkringen efter i AFL närmare angivna regler. Tandläk-arvalet är fritt, varigenom belastningen på folktand— vården nu ej längre är så stor. Vid folktandvården har mödrarna alltjämt förtursrätt till behandling.

Efter hand som folktandvården uppbyggts har den i sig upptagit större delen av den tidigare kommunala skoltandvården. Ännu förekommer emel- lertid viss kommunal skoltandvård, dels på orter där sådan sedan länge fun- nits och folktandvård ännu ej hunnit organiseras _ i en del fall finns ännu anställda kommunala skoltandläkare — dels på orter där folktandvården ej medhinner hela skoltandvården. Folktandvårdens och den kommunala skol- tandvårdens sammanlagda kapacitet på barntandvårdens område 1962 be- lyses av följande uppställning.

Barn i klasserna 1—8, totalt i riket ......................................................... ca 890 000 Därav anmälda och tandvårdsberättigade ................................................... » 850000 Fullständigt behandlade i klasserna 1—8 (folktandvård) .............................. 713 761 Behandlade i kommunal tandvård ............................................................ » 37 000

Summa behandlade barn i klasserna 1—8 ca 751 000 Barn i åldern 0—6 år, behandlade i folktandvård ....................................... » 50 000

Summa behandlade barn ca 800 000

Procent av totala antalet barn i riket i klasserna 1—8, som fullständigt behandlats 84" Procent av anmälda och tandvårdsberättigade barn i klasserna 1—8, som fullstän— digt behandlats ................................................................................................ 88

I den egentliga skoltandvården, dvs. tandvård för åldrarna 7—15 år, erhöll således under 1962 84 % av barnen regelbunden, fullständig vård. Man kan räkna med att härutöver ett mindre antal av de barn, som vistas på anstalter av skilda slag, erhållit tandvård under 1962.

Tandvård vid anstalter Även för patienter vid anstalter (sjukvårdsanstalter, fångvårdsanstalter, arbetshem, vårdanstalter för alkoholmissbrukare, barnhem, blind- och döv- stumsskolor m. fl.) är tandvård anordnad, dock icke i den utsträckning och omfattning som vore önskvärd. Tandvården meddelas antingen inom anstal- terna eller utom desamma. I det senare fallet äger den rum på folktandvårds- polikliniker där så kan ske och eljest hos privatpraktiserande tandläkare. Några aktuella uppgifter om arten eller omfattningen av den tandvård som meddelas anstaltsvårdade finns inte. Riktlinjer för anstaltstandvårdens ord- nande har utarbetats av 1946 års folktandvårdssakkunniga i deras betänkan- de (SOU 1948: 53) men har på grund av bristande tillgång på tandläkare endast delvis kunnat genomföras.

Militär tandvård Militära tandpolikliniker finns vid praktiskt taget samtliga militära förband och skolor, sammanlagt 74 tandpolikliniker. Inom militärtandvården tjänst-

gör följande fast anställda tandläkare, nämligen en försvarsövertandläkare (administrativ tjänst), sju förste försvarstandläkare (huvudsakligen admi- nistrativa tjänster), 40 försvarstandläkare (patientarbete, 21 timmar/vecka) och 20 extra försvarstandläkare (patientarbete, 30 heldagar/år). Antalet tjänstgöringsmånader för värnpliktiga tandläkare utgjorde 1962 ca 535. Tandvårdsverksamheten vid försvaret omfattade 1962 ca 174 000 patient— besök.

KAPITEL 3

Tandvårdsförsäkring utomlands

I det följande lämnas sammanfattande redogörelser för hur tandvårdsför- säkring ordnats i en del europeiska länder, nämligen Danmark, Norge, Frankrike, Förbundsrepubliken Tyskland, Irland och Storbritannien.

Danmark

Bidrag till tandvård genom sjukkassorna har länge förekommit i Danmark. Enligt den tidigare gällande »folkeforsikringsloven», som fram till den 1 april 1961 reglerade sjukkassornas verksamhet, kunde kassorna i sina stad- gar ta in bestämmelser om bidrag bl. a. till tandvård. Detta förekom i stor utsträckning, dock något varierande mellan olika kassor.

Genom »lov nr 239 af den 10 juni 1960», vilken trädde i kraft den 1 april 1961, genomfördes en hel del förändringar i tidigare system. Sålunda kan numera alla bli medlemmar i de erkända sjukkassorna oavsett ekonomiska förhållanden, vilket är en nyhet. Det kan i motsats till tidigare blott finnas en sjukkassa i varje kommun. En kassa kan emellertid omfatta flera kom- muner.

Inom de erkända sjukkassorna har införts en gruppindelning. Personer, vilkas årsinkomst understiger en viss, av socialministern fastställd gräns, blir A-medlemmar ; överstiger årsinkomsten denna gräns blir de B-medlem- mar. Inkomstgränsen fastställes vart tredje år och en kontroll rörande med- lems inkomst i förhållande till nämnda gräns sker varje år. Medlems barn under 16 år omfattas av medlemmens försäkring. A-medlemmar och B-med— lemmar är >>nydende» medlemmar. Envar har rätt att bli »nydende» medlem. Person, som fyllt 16 år och som ej är »nydende» medlem, skall vara C-med- lem, dvs. »bidragydende» medlem i den sjukkassa, inom vars verksamhets- område han bor. C—medlem, som har att erlägga en låg årlig avgift, har möj- lighet att senare bli »nydende» medlem.

Sjukkassornas verksamhet finansieras genom medlemsavgifter och stats- bidrag; det senare är större för A-medlemmar än för B-medlemmar. De sist- nämndas medlemsavgifter är i gengäld något högre än A-medlemmarnas. Förmånerna skiljer sig framför allt i fråga om läkarvården.

A-medlemmarna får 'fri läkarvård på villkor, fastställda i en särskild över-

enskommelse mellan sjukkassornas och läkarnas organisationer. Enligt den— na gäller för alla A-medlemmar i *hela landet att medlem väljer en bestämd läkare för ett år i sänder. B-medlem har fritt läkarval och betalar själv läka- ren, varefter han erhåller viss ersättning från sjukkassan enligt en fastställd taxa. Både A- och B-medlemmar erhåller kostnadsfri vård på sjukhus samt bidrag med tre fjärdedelar av kostnader för läkemedel, som av socialminis- tern förklarats bidragsberättigande.

Sjukkassor i kommuner med skoltandvård är skyldiga att lämna bidrag till tandvård åt vuxna med minst hälften av kostnaderna. I övrigt kan kas- sorna lämna bidrag till tandvård efter regler, som fastställes i stadgarna. Socialministern fastställer riktlinjer beträffande ersättningen för tandvård och kan medgiva kassorna att lämna högre bidrag till medlemmar, som underkastar sig regelbunden tandkontroll. Statsbidrag till sjukkassorna lämnas bl. a. med en fjärdedel av kassans utgifter för läkar- och sjukhus- vård samt tandvård för A-medlemmar.

Man kan sålunda säga, att en obligatorisk tandvårdsförsäkring införts genom den nya sjukförsäkringslagen. Men kassornas skyldighet att lämna bidrag är såsom nyss nämnts begränsad till kommuner, som har skoltand- vård anordnad. Det förutsättes härvid att skoltandvården är fullt utbyggd inom kommunen, dvs. står öppen för alla barn i skolans sju första klasser. Det föreligger sedan flera år tillbaka konflikt eller snarare ett avtalslöst till- stånd mellan kommunerna och tandläkarnas organisationer, men det oaktat finns skoltandvård ordnad i ett stort antal kommuner. Ytterligare är bidrags- skyldigheten, som avser »nydende» medlemmar och deras barn under 16 år, begränsad till tandundersökning samt vissa slag av behandlingar, nämligen behandling av sjukdomar i tänderna (rotbehandling och rotfyllning), lokal behandling av sådana godartade sjukdomar i tandkött, munslemhinna och käkar, som står i direkt samband med tandsjukdomar, tandfyllningar i de- fekta tänder och tandrötter, dock endast med cement, emaljcement (silikat- cement) och amalgam, borttagande av tandsten, tanduttagning och nödvän- dig lokalbedövning. Ersättning för insättning, reparation eller förnyelse av fasta eller avtagbara proteser ingår således ej. Ett fåtal sjukkassor lämnar dock enligt särskilt beslut även viss ersättning för guldarbeten.

Sedan länge hade förelegat överenskommelser mellan sjukkassorna och Dansk Tandlaegeforening angående tandvård för sjukkassemedlemmar och man avsåg att även efter den nya ordningens tillkomst ha dylika överens- kommelser. Det har förutsatts att dessa för att vara gällande skall godkän- nas av socialministern, som därvid skall tillse, att de genom överenskommel- se fastställda taxorna står i rimligt förhållande till behandlingen. Därest överenskommelse endast omfattar A-medlemmar skall särskilda regler fast- ställas, som ger B-medlem rätt till viss ersättning för kostnader för tand- vård. När överenskommelse stadgar betalning per behandling, skall ersätt- ning till B-medlem uppgå till minst samma belopp per behandling. I början

av den nya sjukförsäkringslagens tillämpningstid förelåg överenskommelse av här avsett slag.

Emellertid föreligger nu ej längre någon överenskommelse mellan Dansk Tandlaegeforening och sjukkassorna. Det gamla avtalet utlöpte för Köpen— hamn den 1 oktober 1962, för landet i övrigt redan den 1 april 1962. Tand- läkarna tar numera betalt av alla patienter efter sina privata taxor och pa- tient får återbäring från sin sjukkassa med visst belopp för varje behand- ling. Detta gäller generellt dock endast de i taxan angivna slagen av tand- behandling.

Enligt överenskommelse med »Det danske monopoltilsyn» gällande sedan den 1 oktober 1963 får tandläkarna när det gäller de förut nämnda tandbe— handlingarna ej ta högre honorar än de gjorde i april 1962. överträdelse medför betydande bötesstraff.

De danska sjukkassornas totala utgifter för tandvård utgjorde 1956 19,4 miljoner danska kronor. Utgifterna har därefter stigit undan för undan och uppgick 1963 till 47,2 miljoner danska kronor.

Norge

I Norge lämnas ersättning för viss tandläkarvård inom sjukförsäkringens ram. Den grundläggande lagstiftningen härom är lagen om sjukförsäkring (»Syketrygd») av den 2 mars 1956. I enlighet med 31 å i nämnda lag har Sosialdepartementet den 6 juni 1963 fastställt föreskrifter för >>utvidet tannlegehjelp». Dessa föreskrifter, som varit gällande sedan den 1 juli 1963, innehåller i huvudsak följande.

Såsom >>tannlegehjelp» räknas i detta sammanhang sådan behandling av sjukdomar i tänder, munhåla och käkar, som vanligen utföres av tandläkare. Den behandling det här kan röra sig om består huvudsakligen av operativa ingrepp mot sjukdomar av inflammatoriskt eller svulstartat slag, utgångna från tänderna, ävensom behandling av vissa sjukdomar i munslemhinnan. Behandling av sjukdomar i käkarna ersättes vare sig behandlingen är opera- tiv eller medikamentös, i sistnämnda fallet dock ej om det rör sig om rot- behandling.

Utgifterna för utförande av annan tandläkarvård såsom tandfyllningar, rotbehandlingar, proteser, bettanalyser, bettkorrigeringar och tandstens- skrapning ersättes i allmänhet ej av sjukförsäkringen. Beträffande narkos vid konserverande tandbehandling gäller som huvudregel, att sådan ej ersät- tes. I de fall, då en konserverande tandbehandling på grund av patientens tillstånd endast kan utföras under narkos, lämnas dock ersättning. Kassan kan härvidlag kräva läkarintyg om behovet av narkos. Sjukförsäkringen ersätter blott kostnaden för narkosen, ej kostnaden för den utförda tand- behandlingen. Vidare lämnas ersättning med 75 % av kostnaderna för tand- reglering, när behandlingen är medicinskt indicerad och sker som ett led i

behandlingen av läpp-käk-gomspaltfall. Samma gäller för behandling av extrema bettanomalier (tandställningsfel) av invalidiserande slag. När fråga är om bettanomalier, som ej är invalidiserande men dock företer ett markant behandlingsbehov, kan bidrag beviljas med upp till 50 % av kostnaderna för behandlingen. För övriga bettanomalier lämnas ej ersättning eller bidrag. Ifråga om tandregleringsbehandlingar fastställer Rikstrygdeverket ersätt— ningens storlek. Försäkringskassorna bör avpassa utbetalningarna så att pa- tienten påverkas att fullfölja behandlingen. Exempelvis kan en del av ersätt- ningsbeloppet innehållas, till dess patientens behandling slutförts. Sjukför— säkringen lämnar också ersättning för obturatorproteser till gomspaltpatien- ter liksom för s. k. retentionsbroar efter avslutad tandregleringsvård åt gom- spaltpatienter. Ersättningen sker efter samma grunder som gäller för ersätt- ning av tandregleringsvård hos dessa patienter.

Som allmän regel gäller att ersättning för »tannlegehjelp» blott lämnas, om behandlingen utföres av person, som är behörig att utöva tandläkaryrket i Norge. De ingrepp och behandlingar, som finns angivna i en särskild taxa, kan tandläkaren utföra utan försäkringskassans förhandsgodkännande. Sådant godkännande måste föreligga ifråga om behandlingar, för vilka taxe- belopp ej finns fastställda. Röntgenundersökning, företagen i samband med ersättningsberättigande behandlingar, kan försäkringskassan ersätta utan hänvisning från läkare eller rekvisition från kassan. Röntgenundersökning i samband med behandlingar, som ej finns upptagna i taxan, ersättes blott efter rekvisition av läkare eller tandläkare och som led i en av läkare eller tandläkare utförd behandling, för vilken kassan medgivit ersättning. Med hänsyn till kontrollmöjligheten kan kassan kräva att röntgenbilderna insän- des, när krav på ersättning framställes.

Särskilda bestämmelser rörande det administrativa förfaringssättet vid rekvisition och utbetalning av ersättning finns. Bl.a. rekommenderas kas- sorna att begagna sig av möjligheten att anställa rådgivande tandläkare (kontrolltandläkare) .

På samma sätt som när det gäller läkarvården kan tandläkarvården läm— nas antingen såsom kostnadsfri tandläkarvård genom tandläkare, med vilka försäkringskassan har kontrakt, eller mot ersättning efter av Sosialdeparte— mentet fastställd ersättningstaxa för tandläkarvård. Tandläkaren är ej bun— den till denna taxa. I allmänhet ligger tandläkarnas arvoden över taxans belopp. Enligt särskild bestämmelse kan ersättning, som tillkommer försäk- rad person, utbetalas direkt till tandläkaren.

Såsom av det föregående framgår är ersättning för tandläkarvård från sjukförsäkringen starkt begränsad och gäller i huvudsak för viss tandkirur— gisk vård, bl. a. vid akuta fall, ävensom för ett fåtal andra särskilt angivna fall, i vilka speciella indikationer föreligger. Behovet skall i åtskilliga av dessa styrkas genom läkarintyg. Genom dylik begränsning har kostnaderna hållits nere. De uppgick 1961 till 8,5 miljoner norska kronor.

Frankrikes första sjukförsäkringslag tillkom 1928, den nu gällande är från 1943. Åtskilliga tillägg och ändringar har sedan dess skett. Sjukförsäkringen, som bl.a. omfattar tandvård, utgör en av socialförsäkringarna, »Les Assu- rances Sociales», till vilka även hör moderskaps-, invaliditets-, ålderspen- sions- och efterlevandeförsäkringarna. De ingår jämte ett stort antal andra sociala hjälp— och stödåtgärder i vad som benämnes La Sécurité Sociale.

Till socialförsäkringama är obligatoriskt anslutna alla personer av fransk nationalitet —— oavsett kön och ålder — som är avlönade eller arbetar för en eller flera arbetsgivare, i vilken egenskap eller på vilken plats det vara må och oavsett storleken och arten av deras ersättning samt formen, arten eller giltigheten av ett eventuellt arbetskontrakt. Obligatoriskt anslutna är även — oavsett nationalitet -— skådespelare, sångare, musiker och artister av olika slag, som är verksamma i Frankrike. En rad detaljbestämmelser rörande tolkningen av dessa huvudregler föreligger. Frivillig anslutning till försäk- ringarna medgives bland annat personer, som varit obligatoriskt anslutna under minst sex månader men ej längre fyller villkoren för obligatorisk an- slutning.

Socialförsäkringarna finansieras genom att den försäkrade erlägger 6 % av sin inkomst, arbetsgivaren 12,5 % av det belopp han uthetalar i lön, staten ingenting. Avgifterna beräknas på ett högsta lönebelopp av för närvarande 9 600 NF per år.

Sjukförsäkringsförmånerna, inklusive tandvårdsbidrag, tillkommer för- säkrad person och dennes familj, varmed avses hustru och barn under 16 år, såvida de ej sj älva har avlönad arbetsanställning. Förmånerna utsträckes till barn under 17 år, om de är lärlingar, och under 20 år, om de studerar eller är handikappade genom lyte eller kronisk sjukdom, som medför varaktig försörjningsoförmåga. Även vissa närstående släktingar, som tillhör försäk- rads hushåll, åtnjuter förmånerna under vissa villkor. Förutsättningar för att vård och sjukpenning skall meddelas under sex månader är att man arbetat minst 60 timmar eller varit oförskyllt arbetslös minst samma tid under de sista tre månaderna. För att förmånerna skall kunna åtnjutas under mer än sex månader krävs, att man varit medlem av försäkringen de senaste 12 månaderna, att man arbetat eller varit oförskyllt arbetslös minst 480 timmar under dessa 12 månader och att därav minst 120 timmar infallit under sistförflutna tre månader.

Sjukförsäkringens liksom alla socialförsäkringarnas administration över- vakas av arbets- och socialdepartementet och skötes lokalt och departemen— talt av olika regionala och departementala kassor.

Omfattningen av tandvårdsbidragen och villkoren för att dessa skall lämnas är närmare angivna i en särskild taxa. Denna är i vissa delar mycket detaljerad, bl. a. ifråga om tand- och käkkirurgiska behandlingar, för vilka mer än 100 rubriker finns. Här angives emellertid även åtskilliga operationer

inom den större käkkirurgien, som tandläkarna ej är behöriga att utföra. För varje slag av behandling anges ett poängvärde, ej visst belopp. På tand- vårdsräkningen hopsummeras poängvärdena för de utförda behandlingarna och summan multipliceras med gällande multiplikator — för närvarande 3:70 NF för privatpraktiserande tandläkare — varigenom räkningens total- summa erhålles. Återbäring sker med i regel 80 % av denna summa. Full ersättning erhålles vid lång sjuktid eller för komplicerade operationer. Lä- karnas taxor ligger i allmänhet betydligt över den taxa, enligt vilken åter- häringen beräknas. Den försäkrade betalar hela beloppet till läkaren och får återbäring från sjukkassan.

Röntgenundersökning, tandkirurgiska behandlingar, rotbehandlingar och tandfyllningar i de vanliga materialen, amalgam och cement, får utföras utan förhandsmedgivande från försäkringskassan, dock att uttagning av mer än åtta tänder kräver dylikt medgivande. En del restriktioner förekommer emellertid inom här angivet arbetsområde. Sålunda ersättes rotbehandling endast när behandlingen avslutats med rotfyllning medelst ett röntgenkon- trasterande ämne. Flera enkla fyllningar på samma yta av en tand räknas som en fyllning. Särskilt ersättningsbelopp förekommer ej för guldinlägg. Dessa ersättes såsom komplicerade fyllningar i amalgam.

Ersättning för andra slag av behandling, såsom proteser, stifttänder, guld- kronor, jacketkronor och tandreglering, ersättes endast på vissa villkor och efter granskning och förhandsmedgivande av vederbörande försäkringskassa. Dessa har särskilda rådgivande tandläkare anställda, som verkställer ifråga- varande granskning och tar ställning till ansökningarna.

Ersättning för avtagbara proteser kan medgivas av tre huvudanledningar: 1) funktionella skäl (bristande tuggförmåga), 2) terapeutiska skäl (för bo- tande eller lindrande av sjukdom, som orsakats av dåligt tandtillstånd) och 3) då protes är nödvändig för att sökanden skall kunna utöva sitt yrke.

För bedömande av förhållandena under 1) har uppställts ett särskilt schema, enligt vilket varje tand i över- och underkäke tillagts visst poäng- värde under förutsättning att tanden svarar mot en tand i motstående käke; gör den ej det, blir poängvärdet 0. Högsta möjliga poängsumma eller koeffi- cient —- vid full tuggningseffekt — är 100. Protes medgives, om tuggnings- effektens poängvärde, koefficient, är mindre än 40. I tveksamma fall brukar patienten inkallas till undersökning hos kassans rådgivande tandläkare. Även om tuggningseffekten bedömes såsom tillfredsställande, dvs. koefficienten är över 40, men sökanden enligt intyg av läkare lider av sjukdom, som är en följd av ett sjukligt tillstånd i bettet, medgives återbäring å proteskostnad enligt 2). Samma är förhållandet om protesen (proteserna) är erforderliga för att sökanden skall kunna utöva sitt yrke enligt 3) .

Provisorisk protes medgives i princip ej. Emellertid kan undantagsvis ett avsteg göras från denna regel, om det gäller en försäkrad, som är tvungen att sluta sitt yrkesarbete, om han eller hon saknar framtänder. Med proteser

avses i ersättningshänseende endast avtagbara proteser. Om en bro föreslås, medgives ersättning under samma förutsättningar och med samma belopp som om det gällt att insätta en avtagbar protes för de tänder, som saknas. Eventuellt kan ersättning utgå för kronor på de s. k. stödtänderna, om vill- koren för medgivande av ersättning för sådana kronor föreligger. När prote- sen (proteserna) färdigställts och patienten begär återbäring från kassan för sina utgifter, skall det föreligga en bekräftelse på att protesarbetet utförts. Det tillkommer kassans rådgivande tandläkare att inkalla patienten för att undersöka om protesen utförts korrekt och till patientens belåtenhet. Skulle protesen vara dåligt utförd, träder kassans rådgivande tandläkare i förbin- delse med den tandläkare, som utfört behandlingen, och diskuterar med honom vilka åtgärder, som bör vidtagas. I fortsättningen tillkommer det patienten att väl sköta protesen. Skulle denna förstöras eller skadas genom patientens förvållande, får han själv svara för kostnaden för ny protes eller lagning av den gamla. Lagning av proteser ersättes, när patienten själv ej orsakat skadan på protesen, och då på motsvarande sätt som när ersättning utgår till nya proteser. Några bestämda regler för hur snart en person som en gång erhållit bidrag till protes kan erhålla bidrag till en ny sådan finns ej. Vid begäran om ny protes som ersättning för en tidigare dylik brukar sökan- den inkallas för undersökning hos försäkringskassans rådgivande tand- läkare, varvid den gamla protesen skall medföras. Befinnes verkligt behov av ny protes föreligga, beviljas ersättning för sådan.

Ersättning för kostnad för resektionsprotes, exempelvis efter operation för elakartad tumör, medgives alltid.

Ersättning för stifttänder beviljas enligt samma regler som gäller för avtagbara proteser. Som särskilda villkor gäller dessutom dels att tanden ej kan lagas på ett hållbart sätt med vanliga fyllningar och dels att goda ut- sikter finns att roten — efter rotfyllning -— kan bevaras.

Guldkronor ersättes endast i vissa bestämda fall. Förbandsmedgivande från kassan krävs och sådant kan ges då det rör sig om kronor på kind- tänder och oxeltänder, om tuggförmågan är nedsatt i viss mån eller tanden skall fungera som s. k. klammertand för en protes. Förutsättningar är vida- re, att tanden ej kan lagas på ett hållbart sätt genom tandfyllning samt att det ej finns någon inflammation vid rotspetsen.

Till kostnader för tandregleringsvård lämnas bidrag endast i de fall då vården påbörjats innan patienten fyllt nio år. Frågan om ersättning för tandregleringsvård skall alltid underställas försäkringskassan och dess med- givande föreligga, innan behandling får påbörjas. Innan medgivande lämnas, sker överläggning mellan den behandlade tandläkaren och kassans rådgivan- de tandläkare. Denne skall även ha undersökt barnet och granskat röntgen- bilder, studiemodeller och övrigt undersökningsmaterial. Kassans ersättning brukar i tandregleringsfallen uppdelas i mindre poster, som utbetalas allt eftersom behandlingen fortskrider.

Totalutgifterna för sjukförsäkringen uppgick 1959 till 3 636 miljoner NF, jordbrukssystemen och systemet för fria företagare ej medräknade. De störs- ta delposterna häri utgjordes av kostnader för sjukhusvård och läkemedel. Kostnaderna för tandvården uppgick till 194 miljoner NF. Detta innebär, att 5,1 % av kostnaderna föll på tandvården. Något över hälften av totalkostna— derna föll på försäkringstagarna och återstoden på deras familjemedlemmar samt ålderspensionärer och invalider.

F örbundsrepubliken Tyskland I Förbundsrepubliken Tyskland ingår tandvården i sjukförsäkringen, som handhas av sjukkassorna.

Den nu gällande sjukförsäkringen är obligatorisk. Var och en som upp- fyller bestämda förutsättningar är obligatoriskt medlem av försäkringen. Medlemskapet är ej beroende på om bidrag betalats eller om vederbörande anmält sig till sjukkassan. Obligatoriskt medlemskap omfattar övervägande personer som har arbetsanställning. En annan princip för sjukförsäkringen är medlemmarnas gemensamma solidaritet vilken framförallt kommer till uttryck genom sättet för finansieringen. Avgifterna rättar sig inte efter den för individen försäkringsmatematiskt uträknade risken utan efter medlem— marnas arbetsinkomst. Statliga subventioner lämnas ej ; de för finansiering av sjukkassebidragen erforderliga medlen skaffas genom medlemmarnas av- gifter. Försäkringsplikten är ej knuten till den försäkrades eller arbetsgiva- rens medborgarskap. Genomförandet av sjukförsäkringen är ej en statlig uppgift utan åligger de försäkrade och deras arbetsgivare genom sj älvförvalt- ning. Det statliga inflytandet begränsar sig till en i lagen närmare angiven ledning och tillsyn.

I huvudsak följande grupper av personer är underkastade försäkrings- plikt, nämligen kroppsarbetare utan hänsyn till arbetsinkomstens storlek, tjänstemän, när deras ordinarie inkomst ej överstiger 660 DM per månad _— till dessa räknas förutom kontors- och affärsanställda tjänstemän även skådespelare och musiker, tjänstemän inom undervisning och sjukvård lik- som sjöbefäl —- vidare arbetslösa personer samt pensionärer.

Det finnes även frivilligt anslutna medlemmar. Frivillig anslutning kan under vissa förutsättningar förvärvas av den som tidigare varit obligatoriskt ansluten men ej längre fyller fordringarna för obligatoriskt medlemskap. Även andra grupper såsom vissa fria näringsidkare och småföretagare kan frivilligt ansluta sig.

Sjukkasseväsendet är sedan gammalt rikt utvecklat och uppvisar ett fler- tal olika typer av sjukkassor. Den 1 april 1961 tillhörde omkring 80 % av befolkningen statligt erkända sjukkassor och ytterligare ca 15 % privata kassor. Sjukkassemedlem har fritt läkarval bland de till sjukkassan knutna läkar-

na. Den försäkrade är skyldig att för läkaren förete sjukkassebevis. Sådant gäller för ett kalenderkvartal. Under denna tid bör försäkrad inte byta läkare utan vägande skäl. Motsvarande gäller i fråga om tandläkare. De flesta läkare erhåller totalersättning från sjukkassorna men en tendens till övergång till prestationsersättning finns. Tandläkarna erhåller prestations- ersättning.

För att få utöva sjukkasseverksamhet behöver läkare och tandläkare ett särskilt tillstånd. Sjukkassorna hade tidigare begränsat tillståndsgivningen och kunde därmed också påverka lokaliseringen av läkare och tandläkare. Efter domstolsutslag från högsta författningsdomstolen i mars 1960 och februari 1961 kan emellertid varje läkare och tandläkare, som fyller vissa krav, upptagas såsom sjukkasseläkare eller sjukkassetandläkare. Läkare och tandläkare som utövar sjukkasseverksamhet är sammanslutna i för- eningar i vilka medlemskap är obligatoriskt. Den 1 juli 1961 var över 29 000 tandläkare verksamma för sjukkassorna, motsvarande ungefär 95 % av alla tandläkare i förbundsrepubliken. Detta innebär att det vid ifrågavarande tidpunkt fanns en tandläkare på 994 försäkrade, motsvarande en tandläkare på 1 200 personer. Samtidigt fanns en sjukkasseläkare på 490 försäkrade.

Efter förhandlingar träffades 1962 mellan sjukkassetandläkarnas riks- organisation och de s.k. HVO-sjukkassornas riksorganisationer ett huvud- avtal beträffande tandläkarvård, gällande hela förbundsrepubliken. Avtalet reglerar den tandläkarvård, för vilken sjukkassemedlemmar erhåller ersätt- ning från sjukkassorna, och anger erforderliga administrativa bestämmelser.

I ett bihang till huvudavtalet anges vissa riktlinjer för den tandläkarvård, som skall ersättas av sjukkassorna. Den skall vara »av tillräcklig omfatt- ning, ändamålsenlig och ekonomisk» och inbegripa de åtgärder, som är ägnade att i enlighet med »läkarkonstens regler» bota eller lindra sjukdomar i tänder, munhåla och käkar. Åtgärder, som ej är nödvändiga för eller oeko- nomiska i förhållande till sådant ändamål, får tandläkaren ej medverka till eller föreslå och sjukkassan får ej heller ersätta dem. Tandläkaren har själv att avgöra arten och omfattningen av behandlingsåtgärderna, varvid han skall beakta, att de uppkommande kostnaderna utnyttjas på ett förnuftigt sätt. Åtgärder, som enbart tjänar ett kosmetiskt ändamål, ersättes ej genom sjukkassorna. Endast de undersöknings- och behandlingsmetoder, som står i full överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet får användas.

Av kassorna ersättes fysikaliska och röntgendiagnostiska undersökningar ävensom mikroskopiska, serologiska och andra laboratorieundersökningar, konserverande behandling av tänderna genom rotfyllningar och tandfyll— ningar i amalgam och cement, tanduttagningar och andra tandkirurgiska ingrepp, avlägsnande av tandsten och behandling av sjukdomar i munslem- hinnan. En del inskränkande detaljbestämmelser finns, exempelvis beträf- fande användningen av lokalbedövning; ersättning för sådan beviljas i all- mänhet ej för vanliga tandfyllningar. Ersättning för narkos lämnas endast

undantagsvis och på bestämda indikationer. Flera fyllningar på samma yta beräknas som en fyllning. För här nämnda åtgärder betalar sjukkassan hela kostnaden enligt fastställd taxa, som tandläkaren ej får överskrida. Till kost- nader för proteser, stifttänder och kronor lämnas endast vissa bidrag. När det gäller proteser uppgår bidragen i allmänhet till två tredjedelar av en fastställd taxa, som tandläkaren är skyldig att följa.

Tandläkare får även till patient förskriva vissa läkemedel, vilka bekostas av sjukkassan. Han får remittera patienter för sjukhusvård, om sådan är erforderlig, och är berättigad att utskriva intyg om arbetsoförmåga då sådan föreligger på grund av tandsjukdom.

Taxan är synnerligen detaljerad och anger för de olika åtgärderna blott poängvärden, ej penningbelopp. Huvudavtalet har även kompletterats med ett särskilt avtal rörande den multiplikator, varmed poängvärdena skall mul- tipliceras för att man skall få fram ersättningsbeloppen. Avsikten är att man förhandlingsvägen skall kunna överenskomma om en ändring av multi- plikatorn, då så befinnes erforderligt, exempelvis på grund av ändringar i den allmänna prisnivån.

I övrigt gäller att tandvårdsåtgärder endast får vidtagas, om sjukkasse— tandläkaren personligen har övertygat sig om patientens sjukdomstillstånd. Tandläkaren får kräva betalning direkt av sjukkassemedlem endast för det fall, att denne otvetydbart kräver att bli behandlad på egen bekostnad eller ej medför föreskrivet och gällande behandlingsbevis. Sjukkassetandläkaren är berättigad att avböja behandling av en patient eller att avbryta en pågående behandling när verkligt skäl härför förefinnes men måste i sådana fall lämna ett motiverat meddelande om saken till sjukkassan. Det åligger tandläkarnas organisationer att tillse att jourtjänstgöring ordnas i erforderlig utsträck- ning på de dagar då mottagningarna ej är öppna.

Sjukkassetandläkarna har att kvartalsvis (för en del vård månadsvis) till sina respektive organisationer översända räkningar på utförd behandling, och det tillkommer föreningarna att granska dessa. Ersättningen utbetalas till tandläkaren av tandläkarföreningen, som i sin tur erhåller ersättning från sjukkassan.

Sjukkassetandläkarnas verksamhet övervakas i vissa hänseenden av sär- skilda prövningsinstanser, nämligen prövningsutskott och besvärsutskott. Prövningsutskott sammansätts av representanter för Sjukkassetandläkarna, utsedda av dessas föreningar samt representanter för sjukkassorna. Mot prövningsutskotts beslut kan besvär anföras hos besvärsutskott. Dessa pröv- ningsinstanser kan följa och granska av tandläkarna meddelad vård samt tandläkarnas sätt att förskriva läkemedel och kan även genomföra kontroll- undersökningar.

Om en tandläkare bryter mot reglerna i avtalet kan ett disciplinärt för- farande inledas mot honom. Organ för handläggning av sådana frågor före- kommer inom sjukkassetandläkarnas egna organisationer. De har rätt att

meddela varning eller erinran eller att utdöma penningböter intill ett belopp av 3 000 DM. Vidare kan tandläkaren för en tid eller definitivt uteslutas från rätten att mottaga sjukkassepatienter. I vissa fall kan tandläkarna ådömas skadestånd gentemot sjukkassan.

För befordrandet av ett gott samarbete mellan sjukkassornas och tand- läkarnas organisationer, för förberedande av förändringar i avtalen och an- passning av dessa efter ändrade förhållanden bildar parterna ett avtalsut- skott.

Sjukkassornas utgifter för tandläkarvård (inklusive protesarbeten) upp- gick 1962 till 658 miljoner DM, vilket innebär, att tandläkarvården upptog 14 % av de samlade utgifterna för sjukkassornas s.k. naturaprestationer. Uträknat per medlem drog tandläkarvården inklusive protesarbeten 1962 en kostnad av 39,34 DM.

Irland

Tandvårdsförsäkring av viss omfattning finns i Irland och ingår där i den gren av socialförsäkringen, som benämnes »Treatment Benefits». Den egent— liga sjukförsäkringen ingår ej i socialförsäkringen.

Socialförsäkringen, som administreras av irländska socialdepartementet, regleras genom »The Social Welfare Acts» och omfattar obligatoriskt i stort sett de arbetsanställda i åldern 16—70 år. Personer, som ej längre obliga- toriskt tillhör försäkringen, kan frivilligt fortsätta att vara försäkrade med avseende på de i socialförsäkringen ingående pensionsformerna. Icke kropps- arbetande anställda, vilkas årsinkomst överstiger £ 800 (ca 12 000 kronor) är ej obligatoriskt försäkrade. Undantagna är även anställda, vilkas anställ- ning är av rent tillfällig natur.

Socialförsäkringen finansieras genom bidrag från de försäkrade, deras arbetsgivare samt staten till ungefärligen lika delar.

Tandvårdsförmånerna tillkommer endast de försäkrade, ej deras familje— medlemmar. Förhandsprövning av tandvårdsansökningar sker i socialdepar— tementet. Man kan räkna med att vanlig konserverande och kirurgisk tand— vård alltid bekostas, om sökanden fyller de formella kraven på rätt till tand- vårdsersättning enligt socialförsäkringen. Ersättning för respektive bidrag till olika slag av guldarbeten och proteser beviljas, därest behandlingen anses erforderlig. Tandvårdsförmånerna omfattar tandundersökning, inklusive röntgenundersökning, tanduttagningar och andra tandkirurgiska ingrepp, munhygienisk behandling, konserverande tandvård, såsom tandfyllningar, rotfyllningar, stifttänder och kronor i guld och porslin, vilka behandlingar _ när de beviljas _ är kostnadsfria för den försäkrade, samt avtagbara proteser och guldbryggor, till vilkas kostnad försäkringen bidrager med en tredjedel, därest bidrag beviljas.

Ersättning utbetalas endast för tandvård, som utföres av tandläkare upp-

förda på departementets tandläkarförteckning (The Department's Dental Panel). Dessa tandläkare har enligt särskilt avtal förbundit sig att följa för försäkringen gällande regler, innefattande jämväl den fastställda taxan. Av de privatpraktiserande tandläkarna är praktiskt taget alla med i systemet; endast ett fåtal står utanför. Taxans genomsnittsnivå motsvarar ungefärli- gen vår svenska folktandvårdstaxas.

Försäkrad, som önskar ersättning för tandvård, hänvänder sig till den lokala försäkringskassan och erhåller där en tandvårdsblankett. Inom 21 dagar skall den försäkrade vända sig till tandläkare och överlämna blanket- ten. Tandläkaren verkställer undersökning; på blanketten införes tandstatus samt angives detaljerat behandlings- och kostnadsförslag med uppgift för varje tand vilken behandling som skall utföras. Detta behandlingsförslag insändes till socialdepartementet med en försäkran f rån tandläkaren, att han är villig utföra ifrågavarande behandling enligt villkoren i gällande avtal, att han på kostnadsförslaget angivit all erforderlig behandling samt att han ej gjort och ej avser att göra någon återbetalning till patienten eller medgivit någon rabatt åt patienten. Efter granskning och prövning av ärendet med- delar departementet — därest prövningen lett till positivt beslut — den för- säkrade vilket belopp försäkringen bidrager med och vilket belopp den för- säkrade själv har att erlägga. Samtidigt meddelar departementet tandläka- ren, att behandlingsförslaget godkänts samt att departementet efter avslutad behandling och mot tandläkarens kvitto samt patientens godkännande av behandlingen, båda tecknade på blanketten, kommer att till tandläkaren direkt utbetala försäkringsbeloppet. Tandläkaren kan kräva, att patien- ten erlägger sin andel innan behandlingen påbörjas.

Utan förhandsgodkännande kan tandläkaren utföra behandling av akuta fall samt fall, vilkas totalkostnad ej överskrider visst belopp, för tandvård i allmänhet motsvarande ca 50 kronor, och för reparation av proteser mot— svarande ca 20 kronor.

Under det budgetår, som avslutades den 31 mars 1963, inlämnades till socialdepartementet sammanlagt 99 400 framställningar om tandvårdsersätt- ning. 5 600 av dessa avslogs och 83 700 bifölls. I drygt 30 % av fallen ingick avtagbara proteser, i nästan 50 % av fallen ingick enbart tandfyllningar jämte tanduttagningar. Det totalt utbetalade beloppet uppgick till £ 354 373, motsvarande ca 5,3 miljoner kronor. I genomsnitt per tandvårdsärende, och därmed i stort sett även per individ, utgjorde detta ca 63 kronor. Av siffrorna framgår, att försäkringen blott utnyttjats i ringa utsträckning, under ett år endast av ca 15 % av de försäkrade. Det kan i detta sammanhang nämnas, att Irland med en befolkning av 2,8 milj. invånare endast har 600 tandläkare, dvs. en tandläkare på 4 750 invånare.

Kommunerna tillhandahåller i viss utsträckning tandläkarvård. Behand— lingen sker antingen genom fast heltidsanställda tjänstetandläkare, som i första hand sköter tandvården för skolbarn samt patienter vid mödra- och

barnavårdscentralerna, men även i viss mån meddelar tandvård åt medel- lösa vuxna personer, eller genom deltidsanställda tandläkare eller hos privat- praktiserande tandläkare.

Storbritannien (England och Wales samt Skottland)

En statlig sjukförsäkring, innefattande jämväl tandvårdsförsäkring, är allt- sedan 1948 anordnad i Storbritannien genom »National Health Service».

Enligt »The National Health Service Act» är hälsovårdsministern i England och Wales samt ministern för Skottland (The Secretary of State for Scot- land) ansvariga för anordnandet av sjuk- och hälsovård av varje slag för alla som är i behov därav. Genomförandet av dessa uppgifter har delegerats på olika styrelser och rådgivande organ.

För ordnandet av den allmänna läkar- och tandläkarvården är landet in- delat i ett antal förvaltningsområden och för vart och ett av dessa finns ett »verkställande råd», Executive Council. Dessa områden motsvarar i England och Wales i allmänhet grevskapen. Inom varje förvaltningsområde finns dessutom en lokal tandläkarkommitté, Local Dental Committee, vald av de praktiserande tandläkarna inom området. Ytterligare finns i varje område en tandvårdskommitté, Dental Service Committee. som har att handlägga anmälningar mot tandläkare beträffande felbehandling eller brott mot gäl- lande bestämmelser.

Varje Executive Council skall föra en förteckning (dental list) över de tandläkare inom området, som anmält sig villiga att mottaga och behandla patienter för den allmänna tandläkarvården inom National Health Service. I och med att en tandläkare uppförts på förteckningen har han åtagit sig bl. a. att ha lämplig utrustning, att ägna patienten all nödig omsorg och uppmärk- samhet, att lämna och slutföra behandling på tillfredsställande sätt, att föra journal över utförda behandlingar etc. Vidare är han skyldig att begagna föreskrivna formulär. Det står tandläkaren fritt att vid sidan om arbetet för National Health Service behandla privatpatienter. Detta synes förekomma i ganska stor utsträckning.

Genom den allmänna tandläkarvården är envar berättigad att erhålla all den tandbehandling, som erfordras för att bibehålla eller återställa ett funk- tionsdugligt bett (för att uppnå »dental fitness»). Vårdsökande har full frihet att välja vilken tandläkare som helst, som är uppförd å förteckningen. Tandläkaren har motsvarande frihet att acceptera eller avvisa en patient. Har han påbörjat behandlingen av viss Vårdsökande, är han emellertid skyl— dig att utföra all erforderlig behandling på de villkor, som gäller inom National Health Service, och är förbjuden -— utom i vissa angivna fall -— att debitera patienten annat än de avgifter denne enligt bestämmelserna har att erlägga. Det brukar betonas, att det — innan behandlingen påbörjas —- skall vara helt klart mellan tandläkaren och den Vårdsökande, om behand-

lingen skall utföras inom den allmänna tandläkarvården eller privat. I sin privatpraktik är tandläkaren ej bunden av Viss taxa.

Utan förhandsmedgivande kan tandläkaren utföra röntgenundersökning, om det gäller högst två filmer, tandstensskrapning och tandköttsbehandling i begränsad omfattning, konserverande tandvård (tandfyllningar i de vanliga materialen, amalgam och cement, samt rotfyllningar), tanduttagningar till botande av tandvärk och sådana tanduttagningar, som ej medför behov av insättande av protes, samt slutligen enkla reparationer av proteser. Om en mera omfattande eller dyrbar vård erfordras, innefattande röntgenundersök- ning, tandköttsbehandling eller tanduttagning av större omfattning än nyss angivits, kirurgisk behandling av annat slag än tandextraktion, guldfyll- ningar, stifttänder, kronor, broarbeten, proteser eller tandreglering, skall medgivande inhämtas från Dental Estimates Board (se härom nedan), innan behandlingen får påbörjas. Sedan medgivande lämnats och behandlingen därefter utförts, insändes räkning av tandläkaren till the Executive Council via Dental Estimates Board. På räkningen skall i särskilt diagram anges tandstatus och utförda behandlingar. Arvodet skall specificeras för de olika behandlingarna. Vidare skall tandläkaren avge en försäkran att angiven behandling utförts, och patienten å sin sida intyga. att han mottagit behand- lingen ifråga. Arvodet minskas med den avgift patienten författningsenligt erlagt. Skulle patient önska någon behandling eller protes eller anordning å protes, som ej är strängt nödvändig ur klinisk synpunkt, kan han erhålla detta efter särskilt medgivande av Dental Estimates Board och mot betal— ning av kostnaden.

Behandlingstiden får ej vara längre än 6 månader efter det den Vårdsö- kande accepterats som patient eller förslag till behandling godkänts av Dental Estimates Board. I fråga om proteser kan behandlingen dock utsträc— kas till 12 månader.

Det finns två Dental Estimates Boards, en för England och Wales och en för Skottland. Dessa är centrala verk, i vilkas styrelser ingår såväl tand— läkare som lekmän. Dental Estimates Board i England har ca 1 200 anställda, motsvarande institution i Skottland ca 170 anställda. Till den förra ingår dagligen ca 70 000 tandvårdsärenden och till den sistnämnda dagligen ca 8 000. Dessa institutioner har att granska och bedöma inkomna tandbehand- lingsförslag, respektive att granska och godkänna räkningar å utförd behand- ling. Ungefär 14 % av inkomna tandvårdsärenden utgöres av behandlings- förslag, återstoden huvudsakligen av räkningar. En del av behandlingsförsla- gen kräver före ställningstagandet ytterligare undersökning av patienterna. Sådan undersökning på uppdrag av Dental Estimates Board verkställes och därav föranlett utlåtande avgives av någon av dess tandvårdsinspektörer (Regional Dental Officers). I de mera svårbedömda fallen och när det gäller frågor av principiell natur, ankommer det på styrelsen att taga ställning. Tandvårdsinspektörerna får även i uppdrag att verkställa efterundersök-

ningar av utförda behandlingar, när så befinnes påkallat, och tillfrågas dess— utom i ökande omfattning av praktiserande tandläkare, huruvida viss tänkt behandling kan godtagas.

För en bedömning av såväl behandlingsförslagen som räkningarna är det i regel nödvändigt att ha uppgift om patientens tidigare behandling. För så- dant ändamål föres i den skotska Dental Estimates Board detaljerade jour- naler över samtliga behandlade patienter. I den engelska Dental Estimates Board bevaras under tre års tid dubletter av räkningarna, innehållande upp- gifter om tandstatus och utförd behandling.

År 1961 godkände den engelska Dental Estimates Board för utbetalning 14,3 miljoner tandläkarräkningar till ett sammanlagt bruttobelopp av 53,7 miljoner pund. Antalet räkningar och kostnaden för dessa i den skotska Dental Estimates Board var omkring tiondelen härav.

I de fall en tandläkare inte följer givna föreskrifter eller eljest anmärk— ningsvärda eller otillfredsställande förhållanden konstateras, skall Dental Estimates Board göra anmälan till vederbörande Executive Council. När det anses att en tandläkare utför alltför omfattande behandling, göres anmälan till hälsoministern. Patienter, som ej är tillfredsställda, har att göra anmälan till Executive Council. Detta överlämnar anmälningarna till sin Dental Ser- vice Committee, som efter undersökning i ärendet lämnar rapport till Exe- cutive Council med rekommendation till åtgärd.

Ersättning till tandläkaren utgår efter en viss, av vederbörande ministerier fastställd taxa. Under National Health Service's tre första år var all tandbe- handling helt kostnadsfri för de Vårdsökande. Detta ledde till en kraftigt ökad efterfrågan på tandvård och alldeles särskilt på proteser. Ett visst miss- bruk ansåg man sig kunna konstatera och kostnaden för den allmänna tand- vården steg väsentligt utöver vad man beräknat. I maj 1951 infördes därför särskilda avgifter för proteser. I juni 1952 infördes en grundavgift om ett pund för andra slag av behandling, vilken avgift patienten själv skall betala. Denna avgift gäller ej för personer under 21 års ålder, ej heller för gravida kvinnor eller nyblivna mödrar.

I fråga om medellösa personer kan socialhjälpen (National Assistance Board) träda emellan och svara för den del av vårdkostnaden, som den Vård- sökande enligt bestämmelserna själv skall erlägga.

Den engelska tandvårdstaxans nivå sammanfaller i stort sett med vår svenska folktandvårdstaxas nivå. I några fall är beloppen något högre. i andra fall något lägre.

National Health Service svarar för erforderlig sjukhusvistelse och den lä- kar- och tandläkarvård, som erfordras i samband med vård å sjukhus. Li- kaså svarar National Health Service för all erforderlig specialistvård av vad slag den vara må antingen den lämnas på sjukhus eller i patients hem.

Vid sjukhusen skall finnas erforderlig tandvårdspersonal ej blott för be- handling av sjukhuspatienter utan också för att meddela specialistvård åt

polikliniska patienter. Den enda tandläkarspecialitet, som ej är direkt knuten till sjukhus, är tandreglering, men de ledande specialisterna på detta område tillhör de regionala sjukhusstyrelsernas specialistkår. Vård av patienter å sjukhus samt rådfrågning och/eller vård genom specialister sker i allmänhet efter remiss från de allmänpraktiserande, privata eller kommunalt anställ- da tandläkarna. På grund av bristen på tandläkare och fullt utbildade spe- cialister har sjukhusvård av tandfall och specialistvård ännu ej utbyggts att svara mot det föreliggande behovet.

De engelska County Councils, vilka närmast motsvarar våra landsting, har vissa uppgifter inom hälso- och sjukvården, bland annat i fråga om viss tandvård. De är sålunda ansvariga för anordnandet inom National Health Service av tandvård för förskolebarn samt blivande och nyblivna mödrar. De lokala skolmyndigheterna har författningsenlig skyldighet att anordna skoltandvård för tandundersökning och tandbehandling av skolbarn. Kost— naderna för den lokalt (kommunalt) anordnade tandvården bestrides delvis med kommunalskattemedel, delvis genom statsbidrag.

När National Health Service började sin verksamhet, var avsikten att de lokala myndigheterna skulle bygga upp erforderliga vårdanordningar för de nämnda patientgrupperna, vilka ansågs böra erhålla förtursrätt till behand- ling. Man antog nämligen, att bristen på tandläkare skulle medföra, att de statliga myndigheterna ej kunde garantera meddelandet av fullständig tand- vård åt hela befolkningen. Eftersom det inte föreligger något tvång för barn eller mödrar att få sin tandvård enbart genom den kommunala tandvården, och då denna vårdform var endast obetydligt utbyggd och hade brist på tand- läkare 1948, när National Health Service trädde i funktion, blev det i stället så, att den allmänna tandvården kom att svara för huvuddelen av tandbe- handlingen inom befolkningen, också för här angivna patientgrupper, ett förhållande som alltjämt råder. På ansvarigt håll anser man emellertid, att den kommunala tandvården otvivelaktigt kommer att vidareutvecklas ej endast för tandundersökning och tandbehandling, utan även i fråga om tandhälsoupplysning och förebyggande åtgärder.

De flesta heltidsanställda tjänstetandläkare delar sin tid mellan skoltand- vården och tandvården inom mödra- och barnavården, varvid i allmänhet 10/11 av arbetstiden ägnas åt skoltandvården. Mödra- och barnavårdens tandvård har hittills endast varit av ringa omfattning.

På grund av bristen på tandläkare söker man nu koncentrera sig på att i första hand bygga ut skoltandvården. När denna är tillräckligt utbyggd, avser man att bygga ut tandvården för mödrar och förskolebarn.

Skoltandvårdens uppgift är att genomföra årliga tandundersökningar av skolbarnen. I de fall tandvård erfordras meddelas föräldrarna detta och barnet erbjudes behandling i skoltandvården. Men det står föräldrarna fritt

att acceptera detta eller att söka vård hos privat tandläkare, vilken vård bekostas av National Health Service.

Sedan National Health Service infördes, har skoltandvården gått tillbaka. Mellan 1948 och 1961 minskade sålunda andelen barn i England och Wales, som undersöktes av skoltandläkare, från ca 65 till ca 54 % och andelen av skoltandläkare behandlade barn från omkring 30 till ca 17 %. I Skottland skedde en motsvarande minskning från 46 till 40 % resp. från 20 till 14 %. Det har beräknats att 1961 ca 30 % av skolbarnen behandlades inom den allmänna tandvården.

Antalet tandläkare som arbetar för National Health Service utgjorde i England och Wales är 1956 9 924. År 1961 hade antalet stigit till 10 7l45. I Skottland var motsvarande antal år 1956 1 120 och år 1961 ca 1150. Till jämförelse kan nämnas att det vid utgången av år 1960 fanns 16 300 legiti- merade tandläkare i Storbritannien.

Nettoutgifterna för den allmänna tandvården i Storbritannien uppgick budgetåret 1961/62 till omkring 48,1 miljoner pund, vartill kommer pensions- avgifter för tandläkare med 2,5 miljoner pund och administrationskostnader med ca 6 miljoner pund.

Kostnaderna för den allmänna tandvården täcks till ca 70 % av stats- skattemedel, till knappt 20 % av de vårdsökandes behandlingsavgifter samt i övrigt genom särskilda avgifter till National Health Service, vilka erläggs av praktiskt taget alla arbetsanställda, och genom mindre bidrag av kommunal- skattemedel.

Under parlamentssessionen 1962/63 verkställde en s.k. subkommitté un- der parlamentets budgetutskott en noggrann undersökning av hela tand- vårdsorganisationen inom National Health Service. Resultatet av undersök- ningen framlades 1963 i ett omfattande betänkande, innehållande förslag till en rad organisatoriska och administrativa ändringar. Bl.a. har konsta- terats svårigheter att få tandläkare till skoltandvården som en följd av bris- ten på tandläkare över huvud taget. Den snabba omsättningen av anställda tandläkare är ett allvarligt problem i detta sammanhang. En verklig lös- ning av rekryteringsproblemet anser man knappast möjlig förrän man har ett tillräckligt antal tandläkare. De ansvariga departementen bör snarast göra en undersökning rörande vilka åtgärder olika lokala myndigheter vid- tagit för att rekrytera tandläkare till skoltandvården och de lokala myndig- heter som ej vidtagit särskilda åtgärder bör stimuleras att vidtaga sådana som visat sig effektiva. I detta sammanhang har förbättrade löneförmåner och ökade befordringsmöjligheter för skoltandläkare särskilt beaktats. Be— träffande vissa andra anställda tandläkare diskuteras en övergång från hittillsvarande fasta avlöning till ett prestationslönesystem. Vidare föreslås ökade utbildningsmöjligheter för s.k. tandhygienister samt fler vidareut- bildningskurser för tandläkare.

KAPITEL 4

Ersättning för tandläkarvårdskostnad inom socialförsäkringen

Sju kförsäkringen

Historik

Ersättning från sjukkassa för kostnader för tandläkarvård diskuterades redan av socialvårdskommittén, som i sitt betänkande angående lag om allmän sjukförsäkring (SOU 1944: 15) konstaterade, att tandvård enligt den då gällande sjukkasseförordningen blott kunde ersättas, om den meddelats av legitimerad läkare. I överensstämmelse härmed ersatte de erkända sjuk- kassorna tandvård endast om den utförts av läkare och föranletts av sjuk- dom i tänderna och deras omgivningar. Kommittén fann att man i samband med genomförande av en ny lagstiftning borde pröva, om kassornas ersätt- ningsskyldighet borde utsträckas att gälla jämväl då vården meddelades av legitimerad tandläkare, men ansåg det dock inte lämpligt att belasta sjukkassorna med en ny arbetsuppgift i samband med införandet av den obligatoriska försäkringen och fann sig bl. a. på grund härav nödsakad att avstå från att låta försäkringen omfatta även tandvård som meddelats av tandläkare. Kommittéförslaget i tandvårdsfrågan kritiserades i vissa re- missyttranden. Sålunda fann bl. a. medicinalstyrelsen att tandvård i prin- cip lika väl som egentlig sjukvård borde ingå som en gren i den obligato- riska sjukförsäkringen. Frågan borde dock enligt styrelsens mening lösas under speciellt hänsynstagande till folktandvårdens utbyggnadsproblem. I propositionen 1946z312 med förslag till lag om allmän sjukförsäkring framhöll föredragande departementschefen att tiden ännu inte kunde anses mogen för att i sjukförsäkringen inbegripa tandvård. Det förutsattes emel- lertid att tandvårdens ställning senare skulle omprövas.

Frågan aktualiserades åter genom pensionsstyrelsens i skrivelse till Kungl. Maj :t den 2 mars 1951 framförda förslag till ändringar i sjukkasse- förordningen. Pensionsstyrelsen föreslog härvid bl. a. att ersättning för tandvård meddelad av tandläkare skulle lämnas i viss, mycket begränsad utsträckning av de erkända sjukkassorna. Styrelsen föreslog sålunda, att i sjukkasseförordningen skulle intagas en föreskrift om att sjukvårdsersätt— ning skulle utgå, när vid sjukdom, som krävde vård av tandläkare med särskild utbildning i tandkirurgi, käkprotetik eller käkortopedi, vården meddelats vid centraltandpoliklinik eller allmänt sjukhus. Styrelsens för—

slag tillstyrktes i huvudsak eller lämnades utan erinran i remissyttrandena. Vissa meningsskiljaktigheter förelåg dock om hur den värd, som skulle medföra rätt till ersättning, lämpligen borde avgränsas. Sveriges tand- läkarförbund fann sålunda att den av pensionsstyrelsen föreslagna av- gränsningen var olycklig ur såväl patienternas som tandläkarkårens syn— punkt. Förbundet hävdade bl. a., att om den avsedda vården begränsades till centraltandpolikliniker och allmänna sjukhus följden blev, att patienter, som bodde långt ifrån behandlingsplatsen och som önskade få erforderlig behandling ersatt av sjukkassa, fick vidkännas resekostnader och tidsför- lust i stället för att på hemorten bli behandlade på vederbörande distrikts- tandpoliklinik eller av privatpraktiserande tandläkare. Även Sveriges läkar- förbund ifrågasatte om ersättningen bor-de begränsas till de fall, då behand- lingen meddelats vid centraltandpoliklinik eller allmänt sjukhus. I propo- sitionen 1952z35 med förslag till förordning angående ändring i förord- ningen ;den 26 juni 1931 (llll' 280) om erkända sjukkassor hemställde före- dragande departementschefen, att Kungl. Maj:t måtte bemyndigas att ut- färda en förteckning upptagande svårare former av sjukdom i tänder, mun- håla och käkar, vilken skulle begränsa de ersättningsgilla behandlingsfor- merna. Departementschefen var i övrigt ej beredd att förorda att ersätt- ningsmöjligheterna utsträcktes längre än pensionsstyrelsen föreslagit. Med behandling å centraltandpoliklinik och allmänt sjukhus borde dock lik- ställas behandling vid tandläkarhögskola. I sitt utlåtande 1952: 16 över propositionen och i anslutning till denna väckta motioner uttalade andra lagutskottet att, även om frågan om tandvårdens ställning i sjukförsäkring- en inte vid ifrågavarande tidpunkt i sin helhet kunde lösas, starka skäl talade för den partiella reform, som föreslagits i propositionen. I de lika- lydande motionerna I: 370 och 11: 489 hade föreslagits, att ersättning skulle kunna utgå även vid behandling å distriktstandpoliklinik eller av privat- praktiserande tandläkare. Vägande skäl kunde enligt utskottet onekligen åberopas för motionärernas ståndpunkt, men utskottet kunde det oaktat inte tillstyrka motionärernas förslag utan förordade de i propositionen föreslagna bestämmelserna. Riksdagen beslöt i enlighet med utskottets hemställan. Med anledning av beslutet ålades de erkända sjukkassorna fr. o. m. den 1 juli 1952 att på motsvarande sätt som för läkarvård utge sjukvårdsersättning för utgifter för tandläkarvård avseende sådan behand— ling, som skulle anges i en av Kungl. Maj :t fastställd förteckning och som meddelats vid centraltandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjuk- hus.

I sitt betänkande Sjukförsäkring och yrkesskadeförsäkring (SOU 1952: 39) konstaterade socialförsäkringsutredningen, att ersättning för tandlä- karvård endast i mycket begränsad omfattning utgetts av de erkända sjuk- kassorna. Det var enligt utredningens mening önskvärt att ersättningsmöj-

ligheterna utvidgades, men av brist på erfarenheter av denna hjälpform inom sjukförsäkringen och av kostnadshänsyn ansåg sig utredningen en- dast böra föreslå införande i sjukförsäkringslagen av de bestämmelser om tandläkarvård, som varit gällande för de erkända sjukkassorna sedan den 1 juli 1952, dock med det tillägget, att ersättning skulle kunna utgå även för resor till och från tandläkare i de fall tandläkarvården ersattes av sjuk- kassa. I propositionen 1953: 178 med förslag till lag angående ändring i lagen den 3 januari 1947 (nr 1) om allmän sjukförsäkring m. m. uttalade föredragande departementschefen, att han ej hade något att erinra mot socialförsäkringsutredningens förslag vad avsåg ersättning för viss tand- läkarvård. Departementschefen fann det av ekonomiska och andra skäl omöjligt att i dåvarande sammanhang i övrigt lösa tandvårdsfrågans ställ- ning inom sjukförsäkringen. Vid riksdagsbehandlingen av frågan förekom ej heller några erinringar mot de av utredningen föreslagna bestämmel- serna beträffande ersättning för tandläkarvård (andra lagutsk. 1953: 35).

I likalydande motioner till 1956 års riksdag (I: 338 och II: 280) yrkades vidgade ersättningsmöjligheter från sjukkassa vid tandläkarvård. Sålunda ansåg motionärerna det önskvärt att ersättning kunde utgå för de i sjuk- k-assetaxan intagna tandvårdsbehandlingarna oaktat de ej utförts vid cen- traltandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus. Därjämte föreslogs i motionerna, att jämväl kostnad för ”enklare tandlagning” skulle kunna ersättas av sjukkassa. I yttranden över motionerna avstyrkte me- dicinalstyrelsen och riksförsäkringsanstalten de däri framförda förslagen. I sitt utlåtande 1956: 56 över motionerna framhöll andra lagutskottet, att ersättning för tandvård var en nyhet inom försäkringen och att erfaren- heterna av denna hjälpform följaktligen var mycket begränsade. Med hän- syn till den pågående utbyggnaden av folktandvården saknades enligt ut- skottets mening anledning att till prövning upptaga frågan om att ut- sträcka möjligheterna till ersättning enligt sjukförsäkringslagen i enlighet med motionärernas förslag. Utskottet uttalade vidare, att ett i'nordnande i försäkringen av ”enklare tandlagningar” av både ekonomiska och andra skäl inte syntes vara tillrådligt och hemställde, att riksdagen måtte avslå de i motionerna framförda yrkandena. Riksdagen beslöt i enlighet härmed.

»En förbättring av återbäringsmöjligheterna för de försäkrade vid tand- läkarvård diskuterades i ett av särskilt tillkallad utredningsman den 24 oktober 1958 avgivet betänkande med förslag till ändringar i taxa för be— räkning av ersättning för läkarvård och tandläkarvård enligt lagen om allmän sjukförsäkring. Utredningsmannen fann det visserligen i och för sig önskvärt att en sådan förbättring kom till stånd. En utvidgning av er- sättningsbestämmelserna i sådan omfattning, att försäkringen lämnade ett tillfredsställande ekonomiskt skydd beträffande all tandläkarvård, skulle emellertid för försäkringens vidkommande medföra ekonomiska konse-

5.” kvenser, som icke kunde överblickas. På grund härav och med hänsyn till vad andra lagutskottet anfört i sitt ovanberörda utlåtande 1956: 56, vilket uttalande enligt utredningsmannens mening alltjämt i stort sett ägde gil- tighet, ansåg utredningsmannen sig icke böra föreslå några mera väsent- liga ändringar i gällande bestämmelser.

Frågan om en vidgad rätt till gottgörelse från sjukförsäkringen för kost- nader för tandläkarvård väcktes åter i riksdagen genom motionen II: 96 till 1960 års riksdag. I motionen yrkades att den allmänna sjukförsäkringen skulle utvidgas till att omfatta alla former av tandvård. I sitt utlåtande 1960: 39 över motionen hänvisade andra lagutskottet till sitt utlåtande 1956: 56 och hemställde, att motionen inte måtte föranleda någon åtgärd. Riksdagen biföll utskottets hemställan. I motionen II: 13 till 1961 års riks- dag framfördes ånyo samma yrkande. I sitt utlåtande 1961: 41 över mo- tionen konstaterade andra lagutskottet att det sedan frågan senast varit föremål för utskottets behandling inte inträffat någonting av beskaf- fenhet att föranleda ändring i utskottets ställningstagande till de åren 1956 och 1960 framförda yrkandena. Utskottet hemställde därför att motionerna inte måtte föranleda någon riksdagens åtgärd. Riksdagen beslöti enlighet härmed.

Genom socialpolitiska kommitténs förslag om en tandvårdsförsäkring inom moderskapsförsäkringen — redovisat i kommitténs betänkande Stöd åt barnaföderskor (SOU 1961:38) — skulle enligt kommitténs mening frågan om en hela folket omfattande dylik försäkring inom den allmänna sjukförsäkringen få ny aktualitet. Genom en tandvårdsförsäkring för möd- rar hade man möjlighet att på ett begränsat område vinna erfarenheter, som skulle kunna komma en allmän tandvårdsförsäkring till godo. Ett beslut om infogande av ersättning för tandläkarvård i moderskapsförsäk- ringen syntes dock kommittén inte behöva innebära något föregripande av ställningstagandet till frågan om en tandvårdsförsäkring inom sjukför- säkringen. Kommittén konstaterade, att det inte varit möjligt att anordna en allmän mödratandvård inom folktandvårdens ram. Även om så varit fallet ansåg kommittén skäl tala för att mödrarna fritt fick välja mellan folktandvården och privatpraktiserande tandläkare. Beträffande den tand- behandling, som skulle medföra rätt till ersättning framhölls, att behand- lingen borde begränsas till sådana åtgärder, som oundgängligen erfordra- des för vinnandet av ett ur medicinsk-odontologisk synpunkt tillfredsstäl- lande resultat. Behandlingen borde i största möjliga utsträckning sikta till ett konserverande av tänderna, men ersättning borde även utgå till avtagbara proteser. Däremot borde ersättning i princip inte utgå för sådan dyrare behandling som stifttänder, inlägg av guld och porslin samt bryggor av olika slag. Någon förhandsgranskning från sjukkassans sida av förslag till tandbehandling ansågs inte påkallad. För att ersättning skulle utgå

skulle endast krävas att ersättningsbara behandlingsåtgärder utförts medan kvinnan var gravid eller under den tid efter förlossningen som skulle anges i lagen. Beträffande ersättningsbeloppets storlek föreslogs, att den som erhållit sin tandvård inom folktandvården skulle ersättas med tre fjärde- delar av kostnaderna för den ersättningsbara behandlingen enligt folktand— vårdstaxan, medan den som sökt privatpraktiserande tandläkare skulle ersättas med tre fjärdedelar av utgifterna, eller där dessa överskridit visst taxebelopp, tre fjärdedelar av taxebeloppet. Då tandläkarräkningen i de fall patienten inte erlade betalning till tandläkaren vid varje besök utan först efter det all erforderlig tandbehandling avslutats, kunde komma att lyda på avsevärt större belopp än som var vanligt vid läkarvård föreslog kommittén, att det borde övervägas att låta sjukkassan betala försäkrings- andelen av kostnaden direkt till tandläkaren. Kommittén ansåg sig av olika skäl inte höra föreslå att resor i samband med mödratandvård skulle med- föra rätt till ersättning. Vid beräkning av kostnader för mödratandvården nödgades kommittén bygga på uppskattningar och upptog en kostnad av 15 milj. kronor för tandvård inom moderskapsförsäkringen. Finansieringen av den nya tandvårdsförsäkringen för mödrar borde ske på samma sätt som av läkarvårdsersättning inom sjuk- och moderskapsförsäkringarna. Införandet av ersättning för tandläkarvård som en försäkringsförmån åt blivande och nyblivna mödrar ansågs av remissinstanserna allmänt som ett viktigt och värdefullt inslag i socialpolitiska kommitténs förslag. Sve- riges tandläkarförbund konstaterade inledningsvis, att kommitténs förslag innefattade längre gående stödåtgärder än de som kommer blivande mödrar till del på andra områden därigenom, att icke endast tandskador som stod i direkt samband med graviditeten avsågs bli ersättningsberättigande utan även sådana som uppkommit före havandeskavpet. En dylik engångs- eller sporadiskt återkommande bettbehandling ansågs varken ur allmän medi- cinsk eller odontologisk synpunkt ha det värde kommittén enligt för- bundet syntes förutsätta. Förbundet biträdde trots dessa invändningar kom- mitténs uppfat-tning, att tandvård i samband med barnsbörd borde göras till en allmän förmån och godtog det föreliggande förslaget om mödratandvård som en sjukförsäkringsförmån, vilket dock inte fick tolkas som en principi- ellt positiv inställning från förbundets sida till en allmän sjukkassetand- vård. Denna fråga måste, om den fick aktualitet, enligt förbundets mening utredas från grunden. Förbundet betonade, att det framlagda kommittéför- slaget syntes väl ägnat att undanröja de flesta av de olägenheter, som vid- låder andra länders sjukkassetandvård, och framhöll därvid särskilt, att kommittéförslaget sökt tillgodose två huvudprinciper genom att förutsätta, att arvodesberäkningen för privatpraktiserande tandläkare skulle vara oberoende av sjukkassetaxan samt att förhandsgranskning av kostnadsför- slag inte skulle ske. I propositionen 1962: 90 anslöt sig departemenschefen

i fråga om mödratandvården helt till vad socialpolitiska kommittén före- slagit. Departementschefen fann det både naturligt och lämpligt att bestäm- melserna om ersättning för läkarvård i sjukförsäkringen fått tjäna som förebild för reglerna om ersättning för tandläkarvård inom moderskaps- försäkringen. I de i anslutning till propositionen väckta motionerna I: 661 och 11: 784 yrkades. att riksdagen måtte besluta att i ersättning för utgifter för tandläkarvård i samband med havandeskap och nedkomst måtte ingå även ersättning för kostnader för resor enligt de grunder, som gällde för sådan ersättning vid besök hos läkare. Andra lagutskottet hade i sitt utlå- tande 1962: 27 (intet att erinra mot det i propositionen framlagda förslaget om mödratandvård. Beträffande de i motionerna framförda förslagen hem- ställde utskottet att dessa skulle lämnas utan åtgärd. Tre av utskottets le- damöter reserverade sig mot utskottets beslut och ansåg, att de försäkrade borde äga rätt till ersättning för resor i anledning av tandläkarvård inom moderskapsförsäkringen enligt de grunder, som gällde beträffande resor till och från läkare. Riksdagen godtog vad i propositionen föreslagits.

Med anledning av väckt motion (II: 208) i anslutning till propositionen 1962: 90 anförde andra lagutskottet i sitt utlåtande nr 27 beträffande den i motionen väckta frågan, om icke ersättning för sådan tandläkarvård som meddelades vid centraltandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjuk- hus jämväl skulle utgå i fall då tandläkarvården meddelats av privatprak- tiserande specialist, att gällande bestämmelser om ersättning för viss tand- läkarvård varit i kraft så lång tid att vissa erfarenheter av dess verkningar kunnat erhållas. Utskottet fann det därför befogat, att den nu gällande ordningen gjordes till föremål för översyn av sjukförsäkringsutredningen. I motionen hade vidare yrkats att riksdagen måtte besluta att av tandläkare ordinerade läkemedel skulle ersättas enligt samma grunder som gällde för av läkare ordinerade läkemedel. Enligt utskottets mening borde det av principiella skäl inte göras någon skillnad i ersättningshänseende om läke- medel förskrivits av läkare eller tandläkare. I likhet med medicinalsty- relsen, som hörts över det i motionen framförda förslaget, anslöt sig ut- skottet därför till motionens syfte. Såsom medicinalstyrelsen framhållit torde emellertid en del detaljspörsmål i sammanhanget tarva närmare utredning och det syntes utskottet därför lämpligt att dessa spörsmål prövades av sjukförsäkringsutredningen. Riksdagen beslöt i enlighet här- med.

I ytterligare motioner till 1962 års riksdag (I:71 och II:218, 1:292 och 112364 samt 1:294 och 11:367) framfördes yrkanden, som i olika avseenden syftade till en komplettering av sjukförsäkringsutredningens di- rektiv vad avser en vidgad rätt till gottgörelse för kostnader för tandläkar- vård. I sitt utlåtande 1962:11 över nämnda motioner anförde andra lag- utskottet att man vid tolkningen av dessa direktiv enligt utskottets mening

inte borde dra den slutsatsen, att sjukförsäkringsutredningen endast skulle pröva frågan om utvidgad ersättningsrätt för vissa grupper av patienter eller för vissa slag av behandlingar. Utskottet tolkade direktiven så, att utredningen hade att ta ställning till såväl denna fråga som till problemet i stort om införande av en mer eller mindre fullständig jämställdhet mellan läkarvård och tandläkarvård i ersättningsavseende. Att utredningen därvid icke på förhand inriktats på en viss lösning fann utskottet vara uttryck för en enligt utskottets mening riktig strävan att få till stånd en i detta avseende förutsättningslös prövning. Å andra sidan ansåg sig utskottet med anledning av de i motionerna framförda yrkandena oförhindra-t att konsta- tera, att det för vissa grupper av patienter utöver de blivande mödrarna var mer angeläget med en utvidgning av ersättningsrätten än för andra grup- per. Härvid tänkte utskottet framför allt på de gomdefekta barnen och fann liksom motionärerna i detta ämne starka skäl tala för att såväl den kirurgiska som den av tandläkare utförda behandlingen av dessa barn betraktades som likvärdiga i ersättningshänseende. En grupp som enligt utskottets mening också borde komma särskilt i åtanke vid en utvidgning av ersättningsrätten var de ungdomskullar, som just lämnat den avgiftsfria barntandvården, alltså lö-åringar och närmast äldre ungdomar. I uppdraget att pröva frågan om vidgad rätt till ersättning från sjukkassa för tand- läkarvård låg enligt utskottets mening uppenbarligen också att utredningen skulle undersöka möjligheterna att med hänsyn till såväl materiella som personella resurser genomföra reformer. Utredningen måste således bl. a. ägna frågan om tillgång på tandläkare uppmärksamhet. Då sjukförsäk- ringsutredningen enligt utskottets uppfattning hade att pröva de olika problem som aktualiserats i motionerna fann utskottet det inte påkallat för riksdagen att hemställa om komplettering av de för utredningen ut- färdade direktiven. Däremot ansåg utskottet lämpligt att motionerna jämte utskottets utlåtande övenl-ämnades till utredningen för kännedom. Riksda- gen beslöt i enlighet med utskottets hemställan.

I motioner [till såväl 1963 års riksdag (I: 278 och 11: 325) som till 1964 års riksdag (1:600 och 11:719) yrkades att riksdagen måtte besluta att i ersättning för utgifter för tandläkarvård i samband med havandeskap och nedkomst måtte ingå ersättning för kostnader för resor enligt de grun- der som gäller för sådan ersättning vid besök hos läkare. Andra lagutskot— tet hänvisade båda åren (1963122 resp. 1964: 14) i sitt utlåtande över motionerna till att spörsmålet ingick i de frågor, som 1961 års sjukförsäk- ringsutredning hade att pröva och ansåg det inte lämpligt att till särskilt bedömande upptaga frågan om ersättning för resekostnader i samband med mödratandvård innan resultat av utredningens arbete förelåg. Med hänsyn härtill hemställde utskottet att motionerna inte måtte föranleda någon riksdagens åtgärd. Riksdagen biföll utskottets hemställan.

Gällande rätt

I 2 kap. 3 5 lagen den 25 maj 1962 om allmän försäkring är intagna nu gällande bestämmelser beträffande ersättning för tandläkarvård, vilka har följande lydelse.

Ersättning för utgifter för tandläkarvård utgår för sådan av sjukdom föranledd behandling, som angives i en av Konungen fastställd förteckning och som av tandläkare meddelas vid centraltandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus.

Ersättning för utgifter för tandläkarvård utgår jämväl för sådan, kvinnlig för- säkrad meddelad behandling, som angives i en av Konungen fastställd förteckning och som utförts under tid då den försäkrade var havande eller inom tvåhundra- sjuttio dagar efter förlossningsdagen.

Ersättning utgår med tre fjärdedelar av utgifterna eller, då dessa överstigit det belopp, vartill de enligt av Konungen fastställd taxa skola beräknas uppgå, med tre fjärdedelar av sistnämnda belopp.

Den i första och andra stycket omnämnda förteckningen återfinnes i den av Kungl. Maj:t den 28 maj 1959 fastställda taxan för beräkning av ersättning för läkarvård och tandläkarvård enligt lagen om allmän för- säkring (SFS 1959: 245), omtryckt den 14 september 1962 (nr 515). Taxan benämnes i fortsättningen återbäri-ngstaxan.

Enligt 2 kap. 5 5 lagen om allmän försäkring utgår ersättning för resor i samband med tandläkarvård endast såvitt avser sådan tandläkarvård, som föranletts av sjukdom och som meddelats vid centraltandpoliklinik, tand- läkarhögskola eller allmänt sjukhus.

Resor i samband med mödratandvård utgår sålunda ej.

Yrkesskadeförsäkringen m. m. Historik

I 1916 års lag om försäkring för olycksfall i arbete (OL) föreskreVS i 6 5 att arbetare som skadats till följd av olycksfall i arbete skulle i ersättning tillhandahållas erforderlig läkarvård jämte läkemedel och andra till arbets- förmågans höjande eller eljest till lindrande av menliga följder av olycks- fallet nödiga särskilda hjälpmedel, såsom kryckor, konstgjorda lemmar och glasögon. Erfordrades förnyelse av sådant hjälpmedel kunde i stället för nytt hjälpmedel utges antingen ett årligt belopp svarande mot kostnaden för förnyelsen eller ett belopp för en gång. I begreppet läkarvård innefat- tades enligt praxis även behandling av tandläkare, varvid ersättning utgick för erforderlig tandbehandling, därvid det fordrade beloppet ersattes om detta icke kunde anses oskäligt vid jämförelse med den på orten av privat- praktiserande tandläkare i allmänhet tillämpade taxan. Om folktandvårds- poliklinik fanns tillgänglig ersattes erforderlig behandling enligt folktand-

vårdstaxan. Vidare ansågs att kostnader för transport till eller från tand- läkare kunde ersättas såsom en förmån, grundad på rätten till fri tand- läkarvård. Därjämte utgavs skälig ersättning för ökade utgifter för kost för tid, varunder den skadade för erforderlig tandläkarvård eller -undersökning varit nödsakad att vistas utom hemorten. Även om den skadades tillstånd av medicinska skäl inte föranledde sjukskrivning, kunde sjukpenning till- erkännas om så ansågs erforderligt med hänsyn till den tidspillan som genom vården uppkom för den skadade. Till nödiga hjälpmedel räknades även artificiella tänder, varvid dock kostnaden ej fick överstiga vad som enligt förhållandena kunde anses skäligt.

Socialförsäkringsutredningen framlade i sitt betänkande Sjukförsäkring och yrkesskadeförsäkring (SOU 1952:39) förslag till de ändringar i den år 1946 antagna lagen om allmän sjukförsäkring och ett framlagt förslag om yrkesskadeförsäkringslag som ansågs erforderliga för att erhålla sam- ordning mellan sjuk- och yrkesskadeförsäkringarna. Socialförsäkringsut- redningen uttalade därvid bl. a. att efter utgången av den s. k. samordnings- tiden om 90 dagar sjukvård borde ersättas av yrkesska—deinrättningen efter yrkesskadeförsäkringens förmånligare grunder. Vidare anförde utred- ningen.

Behov -av sådana till 'arbetsförmågans höjande eller eljest till lindrande av menliga följder av ett olycksfall nödiga särskilda hjälpmedel som kryckor, konst- gjorda lemmar och tänder samt glasögon kan föreligga redan under samordnings- tiden. Sådana proteser och andra hjälpmedel ersättes inte enligt SFL men väl enligt OL. Enligt utredningens förslag skall vid yrkesskada försäkringsinrätt- ningen svara för sådana hjälpmedel även under den tid, då sjukvårdsersättning i anledning av olycksfallet skall utgå från sjukkassan.

Enligt den nu nämnda bestämmelsen om ersättning från yrkesskadeförsäkring- en för proteser kommer i de flesta fall att utgå full ersättning för erforderlig kostnad för tand'läkarbehandling på grund av yrkesskada. En sådan skada kan emellertid kräva tandläkarbehandling, som inte utgör led i en protesanskaffning. Från sjuk-försäkringen skall ersättning för kostnad för tandläkarvård utgå endast i speciella undantagsfall. Är det inte fråga om protesfall kommer därför tand- läkarvård för yrkesskada att ersättas i allmänhet endast om vården uppskjutes till dess samordningstiden utgått eller försäkringsinrättningen tidigare helt över- tagit ansvaret för sjukvårdsersättningen. Ett sådant uppskov är emellertid i regel olämpligt. Utredningen föreslår därför en specialbestämmelse enligt vilken under samordningstiden eller motsvarande tid i andra än protesfall ersättning för tand- läkarvård skall utgå från yrkesskadeförsäkringen enligt dess regler, i den mån ersättning inte utgår från sjukförsäkringen.

I propositionen 1954: 60 med förslag till lag om yrkesskadeförsäkring m. m. framhöll föredragande departementschefen bl. a. följande angående samordningen mellan sjukförsäkringen och yrkesskadeförsäkringen såvitt avsåg läkarvårdsersättning m. m.

OL:s uttryck ”läkarvård” har i praxis tolkats så vidsträckt, att man låtit det omfatta inte endast läkarvård i inskränkt bemärkelse utan även tandläkar-

vård.—.—. ävensom resor för erhållande av vården. I syfte att vinna ökad överensstämmelse med terminologien i SFL bör enligt min mening ifrågavarande olika vårdformer uppräknas i lagtexten för yrkesskadeförsäkringen. Det synes dock inte motiverat att här, såsom i SFL, intaga detaljerade bestämmelser om resekostnadsersättning. Inom yrkesskadeförsäkringen skall nämligen, liksom hit- tills, ersättas hela den erforderliga kostnaden, medan inom sjukförsäkringen ut- går endast partiell ersättning. Resekostnadsersättning bör kunna inrymma även traktamentsersättning.

Gällande rätt

Nu gällande bestämmelser beträffande ersättning för tandläkarvård inom yrkesskadeförsäkringen återfinnes i 11 å fjärde stycket och 12 & YFL. Dessa lagrum har följande lydelse.

11 å.—— .— .— . Medför yrkesskada under samordningstiden behov av sjukvård utom riket eller tandläkarvård eller sådana särskilda hjälpmedel, som avses i 12 &, skola erforderliga kostnader härför, utgifter för nödiga resor inräknade, ersättas enligt denna lag, i den mån ersättning icke utgår enligt lagen om allmän sjukförsäkring. .——..— 12 å. Föranleder yrkesskada efter samordningstidens utgång behov av läkar-, iandläkar- eller sjukhusvård eller av läkemedel, skola erforderliga kostnader här- för ävensom nödiga utgifter för resor ensäittas av försäkringsinrättningen. Med läkarvård likställes sjukgymnastik eller eljest behandling med bad, massage, elek- tricitet eller hetluft eller annan därmed jämförlig behandling, som meddelas efter läkares föreskrift. Kan läkarvård ej anskaffa-s utan oskälig omgång eller kostnad, må ersättning i stället lämnas för annan lämplig vård.

Ersättning skall ock utgå för erforderliga kostnader för särskilda hjälpmedel till lindrande av menliga följder av skadan, såsom kryckor, konstgjorda lemmar och glasögon. Erfordras förnyelse av dylika hjälpmedel må, när skäll därtill prövas föreligga, kostnaden härför ersättas genom ett årligt belopp, som svarar mot den sannolika årliga kostnaden för förnyelsen, eller genom ett belopp för en gång, motsvarande kostnadens kapitalvärde enligt beräkningsgrunder som fast- ställas av Konungen.

I frågan om samordningen mellan den allmänna sjukförsäkringen och ersättning enligt 1950 års militärersättningsförordning och 1916 års olycks- fallsförsäkringslag samt ett stort antal till äldre och nuvarande yrkesskade- försäkringslagstiftning anknutna ersättningsförfattningar gäller följande. Någon samordningstid förekommer inte, varför sjukhjälp enligt ifråga- varande författningar utgår redan från ersättningstidens början. Sjukhjälp enligt AFL utgår endast i den mån dess belopp överstiger vad som i mot- svarande hänseende utgår i ersättning enligt den andra författningen.

Enligt ifrågavarande författningar utgår ersättning för kostnader för tandläkarvård jämlikt de grunder som i motsvarande hänseende gäller tandvårdsersättning enligt YFL. Jämväl skada å protes anses såsom ersätt- ningsberättigande skada enligt de flesta hithörande författningar.

KAPITEL 5

Behov, efterfrågan och vårdresurser i fråga om tandläkarvård jämte därmed sammanhängande frågor

V erkställda undersökningar

Utredningen har för fullgörandet av sitt uppdrag att utreda frågan om ut- vidgad rätt till ersättning för tandläkarvård från sjukförsäkringen funnit det nödvändigt att ha tillgång till visst utredningsmaterial belysande bl.a. omfattningen av den nuvarande tandvårdsverksamheten i landet och dennas relation till totalbefolkningen, tandvårdsvanorna i olika befolkningsskikt samt vilka vårdresurser, som nu föreligger respektive kan förväntas bli till- gängliga under den närmaste framtiden och hur dessa kan beräknas komma att svara emot vårdbehov och vårdefterfrågan.

Då dylikt material endast i ringa utsträckning funnits tillgängligt, har utredningen ansett det erforderligt att låta verkställa vissa undersökning-ar i berörda hänseenden. I de fall då särskilda undersökningar ej kunnat verk- ställas har utredningen sökt belysa rådande förhållanden genom förelig- gande siffermaterial och erfarenhetsmaterial.

Sedan chefen för socialdepartementet medgivit utredningen att verkställa vissa statistiska undersökningar, uppdrog utredningen åt sin expert medi- cinalrådet Olof Osvald att i samråd och samarbete med företrädare för Sveriges tandläkarförbund och med anlitande av erforderlig statistisk ex- pertis verkställa en undersökning avseende dels den tandläkararbetstid, som nu står och som framdeles kan beräknas komma att stå till förfogande för patientvårdande verksamhet, dels antalet behandlade patienter tillhörande olika typer av vårdfall samt erforderlig behandlingstid för ifrågavarande värdtyper. Undersökningen skulle även innefatta en prognos över den fram- tida efterfrågan på tandläkarvård. Resultatet av de verkställda undersök- ningarna redovisas i en rapport »Undersökningar och beräkningar över tand- vårdssituationen i Sverige 1962—1980», vilken som bil. 2 fogats till betän— kandet och i det följande benämns »Statistikdelegationens rapport».

Genom tillmötesgående från socialmedicinska institutionen vid Uppsala universitet har med. lic. Björn Smedby beretts tillfälle att för utredningens räkning göra en studie av vissa tandvårdsförhållanden i syfte att söka kart- lägga hur stor del av befolkningen som under en tvåårsperiod sökt tand- läkare och vilken typ av behandling som härvid erhållits, hur stor andel av

befolkningen som saknar egna tänder och är protesbärare samt storleks- ordningen av de individuella tandvårdskostnaderna. Vidare var studien av— sedd att belysa hur dessa förhållanden varierar med några faktorer, som kunde förväntas vara av betydelse för individens tandvårdskonsumtion, så- som kön, ålder, socialgrupp och inkomstnivå. Undersökningsresultatet har av Smedby presenterats i bil. 3 till detta betänkande under rubriken »Tand- vårdsvanor och tandvårdskostnader. Några resultat av en intervjuunder- sökning», av utredningen i det följande benämnd »Tandvårdsundersök- ningen 1963».

Utredningens sekretariat har i samarbete med ett antal av de allmänna försäkringskassorna bearbetat ett material avseende av kassorna utgiven ersättning för kostnader för tandläkarvård till blivande och nyblivna mödrar i syfte att ge underlag för en bedömning, dels av omfattningen och fördel- ningen av den enligt taxa återbäringsherättigande tandläkarvården, dels av de privatpraktiserande tandläkarnas arvoden i förhållande till återbärings- taxans ersättningsbelopp, dels ock av de försäkrades faktiska ersättning för kostnader för av privatpraktiserande tandläkare meddelad tandvård. Re- sultatet av denna undersökning redovisas i detta kapitel under rubriken »Mödratandvårdsundersökningen».

Utredningens sekretariat har vidare gjort en sammanställning av vissa undersökningsresultat presenterade i »Tandläkarbesök», en av Svenska in- stitutet för opinionsundersökningar AB på uppdrag av Riksföreningen mot tandsjukdomar, Tandvärnet, verkställd intervjuundersökning hösten 1962. Huvudsyftet med denna undersökning var »att utreda i vad mån personer, som behöver uppsöka tandläkare, inte alls gör detta eller gör det mer sällan än önskvärt, och i vilken utsträckning 'rädslan för tandläkare” är ett viktigt motiv för sådana uteblivna tandläkarbesök». Sammanställningen redovisas i detta kapitel under rubriken »Sifoundersökningen».

Statistikdelegationens rapport Utredningens statistikdelegation har letts av utredningens expert, medicinal- rådet Osvald, och i densamma har ytterligare ingått ordföranden i Sveriges tandläkarförbund, tandläkaren Thorsten Aggeryd och verkställande direk— tören i samma förbund, tandläkaren Jan Erik Ahlberg samt filosofie kandi— daterna Staffan Ekblom och Lars Hedström från Statistiska forsknings- gruppen vid Stockholms universitet.

I avsnitt I av sin rapport redovisar utredningens statistikdelegation en undersökning över tandläkarnas arbetstid verkställd genom en enkät till ett tusental slumpmässigt uttagna, i Sverige examinerade tandläkare, dock med borträknande av 70-åringar och äldre. Vad man önskade veta var det antal timmar, som vederbörande under 1962 ägnat åt praktisk patient- vård respektive åt odontologisk undervisning och/eller forskning. Svar er-

hölls från 84 % av de tillfrågade. Vid bearbetningen av materialet indelades tandläkarna i manliga och kvinnliga samt efter ålder i femårsgrupper. Resultatet visar i samtliga åldersgrupper lägre genomsnittlig årsarbetstid för kvinnor än för män. För kvinnorna förekommer den längsta årsarbetstiden i åldern före 30 år. En sänkning av arbetstiden i åldersgruppema 30—39 år kan konstateras, varefter det föreligger en viss ökning men återigen en sänkning från 60-årsåldern. I fråga om männen förekommer den längsta genomsnittliga årsarbetstiden i åldersgruppen 30—34 år, medan ålders- gruppen före 30 år har något kortare årsarbetstid (värnplikten) . För ålders- grupperna 35—39 och 40—44 år inträder en rätt markerad sänkning. Något längre är årsarbetstiden i gruppen 45—49 år och avgjort längre i gruppen 50—54 år. Förklaringen härtill torde vara en generationsskillnad. I ålders- gruppen över 55 år sjunker årsarbetstiden successivt, mest markant i grup- pen 65—69 år.

De funna genomsnittsvärdena är dock ej synonyma med vad som skulle kunna betecknas som »normalarhetstid», då bland uppgiftslämnarna finns inte blott helt yrkesverksamma utan även icke yrkesverksamma tandläkare samt lärare vid de odontologiska läroanstalterna, vilka ägnar genomsnittligt mindre än halva dagen åt patientvårdande verksamhet. Ett riktigare Värde på »normalarhetstiden» för heltidsarbetande, privatpraktiserande tand- läkare fram-kommer, om medianvärdet för årlig arbetstid bland dessa ut- räknas. Detta värde visade sig vara för män under 40 år 1 800 timmar och för män i åldern 40—59 år 1 733 timmar. För kvinnor i motsvarande ålders— grupper var medianvärdena för arbetstiden 1 320 respektive 1 450 timmar per år. Då denna undersökning endast avsåg i Sverige examinerade tand- läkare gjordes genom hänvändelse till huvudmännen för folktandvården en undersökning över arbetstiden för utländska, i denna organisation anställda tandläkare. Även resultatet av denna undersökning har använts för uträk- ningen av den disponibla arbetstiden för tandläkare men påverkar ej mycket slutresultatet, då dessa tandläkare utgör endast ca 6 % av hela tandläkarantalet i riket. I princip skulle den verkliga årsarbetstiden för dessa vara lika med årsarbetstiden inom folktandvården, dvs. ej fullt 1 900 timmar respektive för vissa tjänster i barntandvård ej fullt 1 500 tim- mar, minskad med ledighet för sjukdom m.m. I själva verket avvek re- sultaten delvis rätt mycket härifrån, beroende på att en del av dessa tand- läkare endast tjänstgjort del av året.

I en andra enkät begärdes från 450 slumpmässigt uttagna privatpraktise- rande tandläkare uppgifter om antalet under 1962 behandlade patienter i ålder över 16 år. Därvid skulle göras en uppdelning i följande vårdtyper:

Revisionsfall: Fall av fullständig tandbehandling med högst 24 månaders avstånd från föregående fullständiga behandling.

Sporadiska saneringsfall: Fall av fullständig behandling, där mer än 24 månader förflutit sedan föregående behandling.

Akuta fall: Förutom patienter som endast erhållit behandling för direkt akuta besvär även patienter som påbörjat fullständig behandling men av- brutit densamma.

Det visade sig svårt att få in svar på denna enkät, men slutligen hade dock svar erhållits från 57 % av de tillfrågade och det inkomna materialet bearbetades. Det genomsnittliga antalet av privatpraktiserande tandläkare under 1962 behandlade patienter inom de förutnämnda vårdtypsgrupperna utgjorde 466 revisionsfall, 107 sporadiska saneringsfall samt 71 akuta fall.

Genom särskild enkät begärdes uppgifter rörande tidsåtgång för behand- ling av fall hänförliga till de förut nämnda vårdtyperna. Hänvändelse gjor- des till 97 privatpraktiserande tandläkare, fördelade efter ålder, kön samt praktikort motsvarande fördelningen av totalpopulationen av tandläkare. De ombads att ur sitt kartotek ta ut journaler för ifrågavarande slag av fall, varvid angaVS hur ett slumpmässigt urval skulle ske. Motsvarande uppgifter begärdes från ett 30-tal tandläkare i folktandvården. Ytterligare ett material erhölls genom en grupp av de personer, som uttagits för intervjuundersök- ning i samband med Tandvårdsundersökningen 1963. Beträffande dessa in- hämtades i efterhand uppgifter från de tandläkare, hos vilka de intervjuade personerna hade uppgivit sig ha erhållit behandling.

Materialet från dessa tre olika grupper av tandläkare bearbetades vart och ett för sig. Resultaten visade en mycket god överensstämmelse sins- emellan och innebar för revisionsfallen en genomsnittlig behandlingstid av ca två timmar per patient, för de sporadiska saneringsfallen ca tre timmar eller något däröver per patient och för de akuta fallen knappt en timme per patient.

För att kontrollera de erhållna resultatens tillförlitlighet har delegationen verkställt vissa jämförelser mellan en del av delegationens resultat inbördes och mellan delegationens resultat och vissa resultat, som redovisats i Tand- vårdsundersökningen 1963. Jämförelserna har visat så god överensstäm— mclsc mellan de olika undersökningsresultaten, att delegationen ansett sig kunna uttala, att undersökningsresultaten i stort sett torde ge en riktig bild av verkligheten.

I avsnitt II av rapporten redovisas en av delegationen gjord beräkning över utvecklingen av tandläkarkårens numerär i Sverige fram t. o. m. 1980. Beräkningen utgår från antalet tandläkare i Sverige vid slutet av 1962. För- delningen efter ålder och kön inom kåren vid sistnämnda tidpunkt var känd. Härtill har lagts det antal tandläkare, som beräknas komma att taga examen i landet fram t.o.m. 1980 dels vid nu befintliga odontologiska fa- kulteter (tandläkarhögskolor) i Stockholm, Malmö och Umeå, dels vid den nyinrättade odontologiska fakulteten i Göteborg. Delegationen har även ta- git hänsyn till det antal tandläkarstuderande, som av universitetskansler- ämbetet i samarbete med medicinalstyrelsen uttagits för studier i Förbunds- republiken Tyskland. I antalet tandläkare har medräknats de utländska

tandläkare, som är verksamma i landet. Med tanke på att antalet av dessa under senare år nedgått, har delegationen emellertid ansett sig böra räkna med en viss minskning av antalet utländska tandläkare i Sverige under kommande år. Tandläkarnas ålder vid avläggandet av examen har beräknats och upplysningar har inhämtats angående de nuvarande tandläkarstuderan- denas fördelning på män och kvinnor. Utgående från här angivet sifferma- terial och föreliggande dödlighetsstatistik har tandläkarkårens framtida nu- merär beräknats. Antalet tandläkare i riket t. o. m. 69 års ålder beräknas i avrundade tal stiga från 5 500 år 1962 till 5 900 år 1965, 6 700 år 1970, 7 550 år 1975 och 8 800 år 1980. Detta innebär en ökning under tidsperioden med ca 60 %. Inslaget av kvinnliga tandläkare har beräknats stiga från 26 % till ca 33 %.

Med utnyttjande av de beräknade antalen manliga och kvinnliga tand- läkare i olika åldersgrupper och vid olika tidpunkter samt de vid förut- nämnda arbetstidsundersökning funna värdena på årsarbetstid, likaledes hos män och kvinnor i olika åldersgrupper, har delegationen beräknat den totala tandläkararbetstid i timmar per år, som kan komma att stå till för- fogande för praktiskt patientarbete fram t. o. m. 1980. Härvid har även hän- syn tagits till att en viss arbetstidsförkortning för tandläkare kan komma att inträda vid slutet av 1960-talet.

Denna totaltid, som 1962 uppgick till 8 095 000 arbetstimmar, beräknas efter hand stiga för att 1980 uppgå till 12 063 000 timmar. Totaltiden skall fördelas på olika tandvårdsformer, såsom barntandvård, viss specialistvård, militärtandvård och tandvård för vuxna, den sistnämnda utgörande huvud- parten av tandvårdsverksamheten i landet. Delegationen har sålunda gjort en beräkning över den arbetstid, som årligen kan krävas för barntandvård, tandregleringsvård och specialistvård vid centraltandpolikliniker ävensom för militärtandvård. Sammanlagt krävde under 1962 här angiven verksam- het 2 121 000 arbetstimmar. Summan beräknas undan för undan stiga för att 1980 uppgå till 2 829 000 arbetstimmar. När nämnda tider frånräknats totalarbetstiden, återstår den arbetstid, som beräknas komma att stå till för- fogande för allmän tandvård åt personer över 16 års ålder, dock ej inkallade värnpliktiga. År 1962 utgjorde denna tid 5 974000 arbetstimmar. Motsva- rande timantal har för 1965 beräknats till 6 138 000 timmar, 1970 till 6 604 000 timmar, 1975 till 7 607 000 timmar och 1980 till 9 234 000 timmar.

Slutligen har delegationen i avsnitt III av sin rapport gjort en prognos över den framtida efterfrågan på allmän tandläkarvård avseende personer i åldern 17—75 år utom inkallade värnpliktiga. Personer över 75 år anses efterfråga tandvård i så ringa utsträckning, att de ej har behövt medräknas i dessa kalkyler. Med användande av de tidigare funna undersökningsresul- taten har delegationen kunnat beräkna hur stor del av befolkningen i åldern 17—75 år, som under 1962 erhöll tandvård, och hur de Vårdsökande för- delades på de förut nämnda tre vårdtyperna. revisionsfall, sporadiska sane-

Tabell 9. Jämförelse mellan beräknad erforderlig årsarbetstid och tillgänglig årsarbetstid

Enligt prognostiserad efterfrågan beräknad erforderlig Beräknad År årsarbetstid vid tillgänglig arbetskraft hypotes I hypotes II | hypotes III hypotes IV i tim/år (1962) (5 955 000) (5 974 000) 1965 6119000 6173000 6199000 6199 000 6138 000 1970 6 317 000 6 911000 7 245 000 7 422 000 6 604 000 1975 6 437 000 7 293 000 7 975 000 8 335 000 7 607 000 1980 6 525 000 7 675 000 8 366 000 8 823 000 9 234 000

ringsfall och akuta fall. Till resultatet av dessa undersökningar återkommer utredningen i det följande.

I fråga om den framtida efterfrågan på tandvård har delegationen upp- ställt olika hypoteser. Hypotes I innebär att allmänhetens efterfrågan av tandvård skulle bli i princip oförändrad från 1962 och att storleken av den samlade efterfrågan blott påverkas av förändringar i folkmängden. Delega- tionen har funnit det föga troligt, att efterfrågan skulle komma att ligga vid denna nivå, som ansetts representera den lägsta efterfrågan som kan före- komma. Hypoteserna II, III och IV visar hur befolkningen fortsättningsvis kan komma att övergå till att mera regelbundet söka tandvård, dvs. mer regelbundet än som var fallet 1962. De olika hypoteserna representerar olika stor ökning av efterfrågan, varvid hypotes IV representerar den högsta efter- frågan som kan tänkas komma ifråga medan hypotes II ligger ungefär mitt emellan hypoteserna I och IV samt hypotes III mellan hypoteserna II och IV. Den 1962 meddelade tandvården liksom den för kommande år beräk- nade efterfrågan på tandvård har uttryckts i det antal tandläkartimmar, som beräknas åtgå för ifrågavarande vård enligt de olika hypoteserna och jämförelse har gjorts med det beräknade antalet för denna vård tillgängliga arbetstimmar för tandläkare. En sammanfattning av slutresultaten framgår av tabell 9.

Tandvårdsundersökningen 1963

Den av med. lic. Björn Smedby för utredningens räkning utförda studien av tandvårdsförhållandena ingår som ett led i en större undersökning, som genomföres vid socialmedicinska institutionen vid Uppsala universitet och som avser sjuklighet och sjukvårdskonsumtion — inklusive utnyttjande av tandläkarvård —— inom ett statistiskt urval av den svenska befolkningen. En del av materialinsamlingen till denna större studie har skett genom intervju— undersökningar med särskilt utvalda personer. Den första av dessa genom- fördes undcr försommaren 1963 och det är den som ligger till grund för de resultat, som redovisas i Tandvårdsundersökningen 1963. I anslutning till intervjuundersökningen genomfördes med bistånd av Sveriges tandläkar—

förbund en enkät med vissa berörda tandläkare rörande de intervjuade per- sonernas tandvårdsförhållanden. Tandläkarenkäten gjordes främst som en kontrollstudie för att belysa tillförlitligheten av intervjusvaren.

Urvalet av personer för intervjuundersökningen skedde från ett register omfattande alla i allmän försäkringskassa inskrivna personer födda den 15 februari, den population som är föremål för den inledningsvis nämnda större undersökningen. Bland dessa drygt 16 000 personer i åldrarna 16 år och däröver utvaldes genom systematiskt urval 651 personer på sådant sätt att representativ geografisk fördelning och representativ ålders- och sjukpen- ningklassfördelning erhölls inom urvalet. Av de i urvalet ingående perso- nerna genomfördes intervju med 91,2 %. Bortfallet utgjordes till största delen av personer, som av förklarliga skäl ej kunde intervjuas. Endast 3 % vägrade att delta.

För att belysa olikheter rörande tandvårdsförhållanden inom olika sociala grupper har en indelning skett med ledning av yrkestillhörigheten. De i materialet ingående personerna har sålunda förts till någon av de tre social- grupper, som användes vid den sociala yrkesgrupperingen inom valstatisti- ken. I några fall redovisas resultaten med uppdelning efter inkomstnivå. Till grund för denna gruppering har legat uppgifter från de allmänna för- säkringskassorna om de i materialet ingående personernas sjukpenning- klassplacering, vilken grundar sig på årlig inkomst av förvärvsarbete.

Undersökningens syfte har varit att söka kartlägga hur stor andel av be- folkningen som saknar egna tänder och är protesbärare, hur stor andel som under en tvåårsperiod sökt tandläkare och vilken typ av behandling som härvid erhållits samt storleksordningen av de individuella tandvårdskost- naderna. Man har vidare avsett att belysa hur dessa förhållanden varierar med några faktorer, som kan förväntas vara av betydelse för individens tandvårdskonsumtion, såsom kön, ålder, socialgrupp och inkomstnivå.

Här skall först redovisas en del resultat av undersökningen som avser att kartlägga hur stor andel av befolkningen som helt saknar egna tänder. Denna grupp utgjorde 24 % av de intervjuade personerna. Procenttalet per— soner utan egna tänder ökar markant med stigande ålder. Av totalsiffrorna framgår att kvinnorna saknar egna tänder i större utsträckning än männen. Denna skillnad framträder klart i åldrarna över 50 år. Avsaknad av egna tänder Visar sig vara klart korrelerad till socialgrupp. I socialgrupp III är sålunda avsaknad av egna tänder dubbelt så vanlig som i socialgrupp II. För såväl socialgrupp II som socialgrupp III gäller, att andelen personer, som helt saknar egna tänder, i lägre inkomstgrupp är större än andelen sådana personer i högre inkomstgrupp. Denna skillnad är mer påtaglig än skill- naden mellan socialgrupp II och socialgrupp III.

Bland de personer, som helt saknade egna tänder, hade 87 % helprotes — dvs. hel protes i både över- och underkäke — och 7 % hel protes i endast överkäke, 6 % hade ingen protes alls trots att de var helt tandlösa. Dessa

senare utgör 1 % av samtliga intervjuade. Andelen protesbärare bland de intervjuade personerna utgör 31 %. Som protesbärare har härvid räknats såväl personer med hel protes i såväl över- som underkäke som personer med hel protes i endast en käke. Bland de senare finns personer såväl med som utan egna tänder i den andra käken. Personer som har partiell protes — dvs. protes omfattande endast en del av tänderna i en käke —— har inte medräknats. Det bör slutligen påpekas, att som protesbärare endast räknats personer med avtagbar protes.

Andelen protesbärare är större bland kvinnor än bland män och protes— förekomsten ökar starkt med stigande ålder. Sålunda utgör andelen protes- bärare i åldersgruppen 40—49 år 28 %, i åldersgruppen 50—59 år 45 %, i åldersgruppen 60—66 år 63 % och i åldersgruppen 67 år och däröver inte mindre än 76 %. En undersökning av den procentuella andelen protesbärare i åldrarna 20—66 år inom olika socialgrupper visar att protesförekomsten är korrelerad till socialgrupp (socialgrupp I 3 %, socialgrupp II 17 % och socialgrupp III 37 % ). Det är anmärkningsvärt att varannan kvinna i social— grupp III (48 %) i de aktuella åldrarna bär protes. En ytterligare bearbet- ning av materialet visar att i åldersskiktet 40—66 år inom socialgrupp III två kvinnor av tre är protesbärare.

Av de personer, som helt saknade egna tänder, hade endast 16 % sökt tandläkare under de senaste två åren. Av särskilt intresse är att studera de personer som helt saknar egna tänder och har protes. En närmare analys av materialet visar att 36 % av dessa sökte tandläkare sista gången för mer än tio år sedan, 13 % för mer än 20 år sedan och 5 % för mer än 30 år sedan. Det är anmärkningsvärt att så många haft protes under lång tid utan att besöka tandläkare. Huruvida de besökt tandtekniker framgår inte av intervjuerna.

Sammanfattningsvis visar undersökningen alltså vad avser personer utan egna tänder och protesbärare att 24 % av personer över 16 är helt saknar egna tänder och att 31 % av personer över 16 år har hel protes i båda käkarna eller i ena käken. Av dem som saknar egna tänder har endast 16 % varit hos tandläkare under den senaste tvåårsperioden och av protesbärare har en stor andel ej sökt tandläkare under lång tid.

Vad avser personer med kvarvarande egna tänder — dvs. personer med antingen enbart egna tänder eller med egna tänder jämte hel protes i endera käken _ visar undersökningen att 54 % av dessa besökt tandläkare under de senaste 12 månaderna, 19 % för 13—24 månader sedan och 26 % för mer än två år sedan. Av personer med enbart egna tänder har 78 % varit hos tandläkare under de senaste två åren. Motsvarande siffra är lägre för dem som har egna tänder jämte hel protes i ena käken (41 %). Med hjälp av det föreliggande materialet har i undersökningen andelen personer som årligen besöker tandläkare bland dem som har enbart egna tänder grovt uppskattats till ca 40 %. Av undersökningen framgår också att av samtliga

personer med egna tänder har 1 % aldrig varit hos tandläkare. En närmare analys visar vidare att 10 % gjorde sitt senaste besök för mer än fem år sedan, 6 % för mer än tio år sedan och 2 % för mer än 20 år sedan. Män- nen dominerar bland de personer, som ej sökt tandläkare under lång tid, trots att de har kvarvarande egna tänder. Vidare gäller att andelen personer, som ej sökt tandläkare under lång tid, är högre bland dem som har egna tänder jämte hel protes i endera käken än bland dem som har enbart egna tänder.

Av personer med egna tänder har 73 % sökt tandläkare under den senaste tvåårsperioden och 64 % har därvid erhållit fullständig behandling. Den procentuella andelen personer med egna tänder som fått fullständig behand- ling under de två senaste åren sjunker med stigande ålder. Medan 85 respek- tive 78 % i åldersgrupperna 16—19 och 20—29 år erhållit fullständig be- handling, har endast 48 respektive 12 % erhållit dylik behandling i ålders- grupperna 60—66 år samt 67 år och däröver. Den procentuella andelen per- soner, som fått fullständig behandling under den senaste tvåårsperioden, inom olika socialgrupper bland personer i åldrarna 20—66 år med kvar- varande egna tänder utgör för socialgrupp I 94 %, för socialgrupp II 75 % och för socialgrupp III 50 %. En undersökning av den procentuella andelen män, som fått fullständig behandling under den senaste tvåårsperioden, inom tre olika inkomstgrupper och socialgrupperna 11 respektive III i åld- rarna 20—66 år med kvarvarande egna tänder visar slutligen, att det högre inkomstskiktet uppvisar större andel fullständigt behandlade än de båda lägre inkomstskikten. För varje inkomstnivå är andelen fullständigt behand- lade högre inom socialgrupp II än inom socialgrupp III. De påvisade skill- naderna mellan socialgrupperna förklaras sålunda inte enbart av skillnader i fråga om inkomstnivå.

Sammanfattningsvis visar undersökningen alltså vad avser personer med kvarvarande egna tänder att 73 % av dessa personer efterfrågat tandläkar- vård under de sistförflutna två åren, varvid 64 % erhöll fullständig behand- ling. Personer i högre socialgrupp visar större benägenhet att söka tand- läkare och att undergå fullständig behandling. Eftersom socialgrupp är starkt korrelerad till inkomst skulle kunna antagas att förklaringen till de stora socialgruppsskillnaderna är att söka i skillnaden i inkomstnivå. Under- sökningen visar dock att den aktuella inkomstnivån inte helt förklarar skill- naden mellan socialgrupp II och socialgrupp III i fråga om benägenheten till fullständig behandling. Det är dock inte uteslutet att tidigare inkomst- skillnader som ej fångats upp av den aktuella inkomstnivån kan förklara olikheterna mellan socialgrupperna. Men det kan också mycket väl tänkas, att skillnaderna mellan socialgrupper beror av andra faktorer, såsom attity- den till munhygien och tandvård.

Vad slutligen avser den del av undersökningen, vars syfte var att kart- lägga de individuella tandvårdskostnaderna, baseras denna på en jämförelse

mellan de av intervjupersonerna och tandläkarna uppgivna tandvårdskost- nader, som betalats under de senaste 12 månaderna för de 277 personer där fullständiga kostnadsuppgifter föreligger från tandläkarnas sida. Överens- stämmelse mellan av intervjupersonen och tandläkaren angiven kostnad föreligger i sammanlagt 182 fall (66 %). En närmare analys av materialet visar att medelvärdet för kostnader för dessa personer utgör enligt inter- vjuerna 183 kronor och enligt tandläkaruppgifterna 126 kronor. Det senare värdet utgör endast 69 % av det förra. Vad beträffar kostnaderna är alltså överensstämmelsen mellan intervjupersonernas och de berörda tandläkarnas uppgifter mindre god och de i undersökningen redovisade resultaten måste i detta hänseende tolkas med stor försiktighet.

Mödratandvårdsundersökningen

I direktiven för utredningen vad gäller frågan om en vidgad rätt till ersätt- ning för kostnader för tandläkarvård framhållas, att de praktiska erfaren- heterna från mödratandvården torde kunna tjäna till vägledning i fråga om de behandlingsåtgärder, som kan tänkas omfattade av försäkringen. Ersätt- ning för mödratandvård började utgivas av de allmänna försäkringskassorna fr. o. m. den 1 januari 1963. Med hänsyn till den korta tid ersättning läm- nats för kostnader för tandläkarvård till blivande och nyblivna mödrar kan inte alltför vittgående slutsatser dragas av de hittills vunna erfarenheterna. Det material kassorna redan nu förfogar över i form av verifikationer av- seende utgiven ersättning för kostnader för tandläkarvård torde emellertid kunna läggas till grund för en bedömning av dels omfattningen och fördel- ningen av de enligt taxa återbäringsherättigande åtgärderna, dels de privat- praktiserande tandläkarnas arvoden i förhållande till denna taxa, dels ock de försäkrades faktiska ersättning för kostnader för av privatpraktiserande tandläkare meddelad tandvård. Försäkringskassorna i Stockholms stad, Kopparbergs län och Gävleborgs län har därför på begäran av utredningen lämnat vissa uppgifter beträffande utgiven ersättning för kostnader för tandläkarvård till blivande och nyblivna mödrar under 1963. Uppgifterna avser för Stockholm tiden 1 januari—31 oktober och för de bägge länskas— sorna tiden 1 januari—30 november. Det bör redan här påpekas, att mate- rialet ej tillåter några beräkningar av genomsnittskostnaderna per försäk- rad, då ersättningsperioden för flertalet av de i materialet ingående blivande och nyblivna mödrarna den 31 oktober respektive den 30 november 1963 ännu ej tilländalupit. Det insamlade materialet omfattar uppgifter avseende tandläkarvård meddelad såväl inom folktandvården som hos privatprakti- serande tandläkare. Här kommer dock endast att redovisas uppgifter av— seende den värd, som meddelats av den sistnämnda kategorien tandläkare.

Omfattningen och fördelningen av de ersättningsberättigande åtgärderna framgår av tabell 10.

Tabell 10. Omfattning och fördelning av åtgärder enligt mödratandvårdsförsäkringen

iTÅEÄEL Stockholms stad Kopparbergs län Gävleborgs län tand. vårdS- Antal % Antal % Antal % taxan 1 4 488 9 1 092 8 994 8 2 4 156 9 663 5 439 4 3 4 796 10 1 134 9 1 005 8 4 1 387 3 636 5 612 5 5 23 1 3 6 126 23 13 7 143 40 61 8 761 1 229 2 262 2 9 529 1 104 1 184 2 10 18 252 38 5 770 45 5 539 46 11 11 997 25 2 963 23 2 788 23 12 422 1 134 1 122 1 13 415 1 145 1 143 1 14 412 1 52 42 15 6 1 -— 16 24 17 10 17 20 16 11 18 9 7 11 19 10 3 5 20 5 3 3

Taxenumren avser följande åtgärder:

Undersökning av tand. och muntillstånd Röntgenundersökning Tandköttsbehandling och avlägsnande av tandsten

Tanduttagning Rotspcts. eller cystaoperation

Efterbehandling av sår

7— 9. Rotbehandling 10—11. Tandfyllning, permanent 12. Amalgamkrona 13. Krona av ädelmetall eller porslin såsom ersättning för fram- eller hörntand 14. Krona av ädelmetall eller porslin såsom ersättning för an. nan tand än fram. eller hörntand 15. Partiell protes, omfattande högst tre tänder 16. Partiell protes, omfattande fyra eller flera tänder 17. Hel över. eller underkäksprotes 18. Helprotes 19. Lagning av protes 20. Ny protesbas

955”?pr

Tabellen visar att den rent konserverande tandbehandlingen antalsmässigt klart dominerar bland de ersättningsberättigande åtgärderna. Åtgärder en- ligt taxenumren 10 och 11 (permanenta fyllningar av olika slag) utgjorde sålunda i Stockholm 63, i Kopparbergs län 68 och i Gävleborgs län 69 % av samtliga utförda ersättningsberättigande åtgärder. Detta förhållande fram- träder också om man framräknar den del av kassornas kostnader, som sva-

rade mot av dessa utgiven ersättning för ifrågavarande hehandlingsåtgärder. Det Visar sig då, att drygt 66 % av ifrågavarande försäkringskassors utgifter för mödratandvård under den här aktuella tidsperioden avsåg ersättning för kostnader för olika slag av permanenta fyllningar.

Kassornas kostnader för ersättning för olika slag av protesarbeten (taxe— numren 13—18) utgjorde drygt 10 % av de sammanlagda kostnaderna trots att dessa arbeten antalsmässigt endast utgjorde knappt 2 % av samtliga ersättningsberättigande åtgärder.

De kvinnor, som omfattas av mödratandvården, befinner sig företrädesvis i åldrarna 20—30 år. Resultatet av undersökningen visar, att de genom- gående varit i behov av en konserverande tandbehandling, som ofta varit omfattande. Resultatet av undersökningen visar vidare att de protetiska be- handlingsåtgärderna, ehuru genom återbäringstaxans konstruktion begrän- sade och trots en mycket ringa frekvens bland mödratandvårdsklientelet, dragit en förhållandevis avsevärd kostnad.

För bedömningen av dels förhållandet mellan återbäringstaxans ersätt- ningsbelopp och de privatpraktiserande tandläkarnas arvoden, dels förhål- landet mellan de försäkrades ersättning från sjukförsäkringen och deras fak— tiska kostnader för tandvård hos privatpraktiserande tandläkare, fann ut- redningen sig böra ha tillgång till ett större material än det, som inhämtats från de tre tidigare nämnda försäkringskassorna. Utredningen infordrade därför uppgifter från ytterligare sju försäkringskassor avseende av dessa utgiven ersättning till blivande och nyblivna mödrar för kostnader för tand- läkarvård hos privatpraktiserande tandläkare under perioden 1 oktober— 31 december 1963. Resultatet av denna undersökning har sammanställts i tabell 11.

Det från försäkringskassorna införskaffade materialet ger, som framgår av tabell 11, möjlighet att i viss mån bedöma hur arvodesnivån bland privat- praktiserande tandläkare inom de berörda försäkringskasseområdena för- håller sig till de i taxan upptagna beloppen.

Det må först anmärkas, att skillnaden mellan arvodesbelopp och taxebe- lopp delvis sammanhänger med att all meddelad tandbehandling inte är er- sättningsberättigande. Enligt taxans konstruktion ersättes sålunda fasta pro- teser endast i begränsad omfattning och om andra arbeten kommit till ut- förande än de, som enligt taxan är återbäringsherättigande, ersättes dessa endast som om de i taxan upptagna motsvarande behandlingsåtgärderna kommit till utförande. Med hänsyn bl. a. till den tidigare påvisade ringa förekomsten av protetiska arbeten bland mödratandvårdsklientelet torde här omnämnt förhållande dock knappast till någon mer betydande del ha på- verkat relationerna mellan arvodes- och taxenivån.

Tabellen visar att arvodesnivån bland de privatpraktiserande tandläkarna uppvisar rätt betydande lokala fluktuationer. Arvodesbeloppen översteg så- lunda taxebeloppen genomsnittligt med 43 respektive 40 % i Stock-holms

Tabell 11. Arvodesbelopp, taxebelopp och återbäring i mödratandvårdsförsäkringen

Arvodes— belopp Ut . Ersättning i .. .. . Arvodes. Taxe_ över. given procent av Forsakringskassa belopp belopp stigande ersatt. arvodes. taxebelopp ning belopp i procent Södermanlands län1 136 663 102 026 34 75 016 55 Kalmar län1 98 856 85 002 16 62 689 63 Malmöhus län1 315 982 237 789 33 175 630 56 Älvsborgs län1 248 424 196 475 26 144 774 58 Kopparbergs län2 294 254 245 049 20 179 827 61 Gävleborgs län2 299 409 221 978 35 172 233 57 Västernorrlands län1 154 597 130 514 18 95 096 62 Norrbottens län1 147 275 105 391 40 78 873 54 Stockholms stad3 1 251 001 872 376 43 653 265 52 Göteborgs stad1 389 065 293 407 33 216 760 56 1 Uppgifterna avser utgiven ersättning under tiden 1/10—31/12 1963 2 » » » » >> » 1/1 -——30/11 1963 3 » » » » >> » 1/1 —31/10 1963

stad och Norrbottens län medan de i Kalmar län och Västernorrlands län endast översteg taxebeloppen med genomsnittligt 16 respektive 18 %.

Storleken av den enskildes faktiska ersättning för kostnader för tand- läkarvård är beroende av återbäringstaxans konstruktion, ersättningsande- lens storlek och de av de privatpraktiserande tandläkarna tillämpade arvo- dena. Av tabell 11 framgår också den faktiska ersättning som de blivande och nyblivna mödrarna i genomsnitt erhållit inom de olika försäkringskasse— områdena. Ersättningen är högst i de områden, inom vilka de privatprak— tiserande tandläkarna i allmänhet tillämpat förhållandevis låga arvoden. Så var exempelvis fallet i Kalmar län, där de försäkrade fick 63 % av sina faktiska kostnader för tandläkarvård täckta genom ersättning från sjuk- försäkringen. I Stockholm däremot uppgick ersättningen endast till 52 % av de försäkrades faktiska kostnader.

Det må slutligen anmärkas, att de blivande och nyblivna mödrar, som erhållit tandläkarvård hos folktandvården, erhållit ersättning med 75 % av sina faktiska kostnader såvida de ej låtit utföra arbeten, för vilka ersätt- ning ej alls eller endast i ringa mån lämnas från sjukförsäkringen.

Sifoundersökningen

Sifoundersökningen, som genomfördes under hösten 1962, avsåg att belysa olika förhållanden i samband med tandläkarbesök, exempelvis i vad mån personer, som behöver uppsöka tandläkare, inte alls gör detta eller gör det mer sällan än önskvärt och i vad mån » rädslan» för tandläkare är ett viktigt motiv för underlåtenheten att söka tandläkare.

Med »rädsla för tandläkare» har man vid undersökningen avsett attityder till tandläkarbesök hos de intervjuade, som gör att de betecknar besöken som mycket eller något obehagliga och som mycket eller något smärtsamma. Det framhålles i kommentarerna till undersökningen att sådan »tandläkar- skräck» givetvis erkännes av en stor del av dem som trots detta besöker tandläkare, t. o. nr. av dem som gör det regelbundet. Det framhålles vidare, att en intervjuundersökning inte kan klargöra hur många fler tandläkar- besök dessa för tandläkare >>rädda» personer skulle ha avlagt om de inte lidit av »tandläkarskräck». Det anses vidare klart att en viss procent av dem som inte besöker tandläkare under en förhållandevis lång tid mer eller mindre starkt hindrats av »tandläkarskräcken» och att detta mer sällan eller aldrig är enda skälet för dessa personer att ej söka tandläkarvård.

De vid Sifoundersökningen intervjuade personerna utgjorde ett riksom— fattande befolkningsurval omfattande 1 331 män och kvinnor inkluderande alla åldrar mellan 12 och 75 år uttagna genom systematiskt urval ur man- talslängderna för i Sifos basurval ingående kommuner.

Sifo finner, att man med den definition av »tandläkarskräck» som använts i kommentarerna till utredningen kan fastslå, att en dylik verkligen existe- rar. Av alla dem som inte har protes är det sålunda 48 % som tycker tand- läkarbesök är obehagliga (mycket eller något) och 46 % som tycker de är smärtsamma (mycket eller något) . Verkligt hinder för tandläkarbesök (fler besök eller besök över huvud taget) blir »tandläkarskräcken» enligt Sifos mening när obehaget eller smärtan uppleves som mycket stor. Detta svar gav 14 respektive 10 % av alla som inte har protes. Den verkligt stora »skräcken» för tandläkare tycks framför allt kvinnorna ha eller också är de mer uppriktiga än männen. Var femte kvinna tycker det är mycket obe- hagligt (19 % mot 10 % av männen) och var åttonde kvinna finner det mycket smärtsamt (13 % mot 8 % av männen). Trots detta besöker kvin- norna tandläkare oftare och mer regelbundet än männen.

Av dem som inte har protes hade enligt Sifoundersökningen 20 % inte besökt tandläkare under loppet av två år. AV deras svar på undersöknings- frågorna anser sig Sifo kunna visa att »tandläkarskräck» i högre eller mindre grad bidragit till det uteblivna tandläkarbesöket. Av dessa personer ansåg 58 % tandläkarbesök obehagliga (mycket eller något) och 48 % be- tecknade tandläkarbesök som smärtsamma (mycket eller något). Tand— läkarbesöken ansågs av 16 % vara mycket obehagliga och av 12 % vara mycket smärtsamma. På direkt fråga förklarade 9 % av dem som inte be- sökt tandläkare under loppet av två år (2 % av alla utan protes) att rädslan för obehag eller smärta varit främsta orsaken till att de underlåtit att söka tandläkare. En omsorgsfull analys av undersökningsmaterialet synes enligt Sifo ge belägg för att »tandläkarskräcken» finns i ungefär lika mån bland dem som besöker tandläkare och bland dem som inte besöker tandläkare.

Möjligen kan materialet tyda på att personer med många besök är mer »rädda» för tandläkare än andra.

Socialgrupp I uppvisar den minsta procentuella andelen av personer, som ej söker regelbunden tandläkarvård. I socialgrupp II är det relativt fler och i socialgrupp III förhållandevis ännu fler, som ej söker regelbunden vård. Vidare är regelbundenheten i tandläkarbesöken mindre på landsbygden än i städerna. Kvinnor besöker tandläkare mer regelbundet än män. Inslaget av personer, som söker regelbunden Vård, är störst i de yngre åldrarna för att minska med stigande ålder. Sålunda var andelen av regelbundet vård— sökande i åldern 15—24 år 61 %, i åldern 25—44 år 50 %, i åldern 45—66 år 32 % och i åldern 67—75 år 19 %.

De intervjuade personerna tillfrågades även om hur de uppfattade kost- naderna för tandläkarvård och om de ansåg tandläkarbesök tidsödande. De flesta, 77 %, ansåg tandläkare vara dyrbara att anlita, 50 % ansåg det myc- ket dyrbart att anlita tandläkare. Enligt Sifo tycks kostnaderna i viss mån påverka regelbundenheten i tandläkarbesöken men i mindre grad antalet tandläkarbesök under en tvåårsperiod. De intervjuade som ansåg tandläkar- besök vara mer eller mindre tidsödande utgör nästan hälften av de tillfrå- gade, men av dem är det endast en mindre del som tycker att tidsspillan är ett verkligt problem (mycket tidsödande). Det är bland männen, perso- ner i »mellanåldrarna» samt framför allt bland landsbygdsbefolkningen som tandläkarbesöken uppfattas som mycket tidsödande. Tidsfaktorn betyder emellertid enligt Sifo mindre än obehag, smärta och kostnad som hinder för tandläkarbesök.

Behovet av tandläkarvård

För att belysa det samlade och år efter år återkommande behovet av adekvat genomförd tandläkarvård skulle erfordras en undersökning av nämnda behov hos ett representativt genomsnitt av befolkningen i Sverige. Någon undersökning av detta slag föreligger inte och utredningen har ej heller varit i tillfälle att utföra en dylik undersökning, vilken efter allt att döma skulle ha tagit en avsevärd tid i anspråk och dragit betydande kostnader. Kännedomen om utbredningen av de stora tandsjukdomarna — karies och parodontala sjukdomar — samt av övriga skadeorsaker, sammanställd med tandläkarnas praktiska erfarenhet, gör det dock möjligt att relativt väl belysa nämnda behov.

I kap. 1 har redogjorts för den stora utbredning, som tandkaries nu har inom den svenska befolkningen, i det att praktiskt taget alla träffas av den- na sjukdom. Det har framhållits, att sjukdomen har sin största utbredning i barna- och ungdomsåren men att den hos de flesta personer fortsätter med ständigt nya angrepp så länge tänder finns kvar. Det rör sig härvidlag ej blott om kariesangrepp på tidigare helt friska tandytor utan också i stor

utsträckning om s.k. sekundärkaries i kanten på tidigare fyllningar eller andra tandläkararbeten. Härtill kommer, att såväl tandfyllningar som arti- ficiella tandkronor i porslin eller metall ävensom andra tandläkararbeten fordrar ett visst underhåll. Man kan nämligen ej räkna med att dessa arbe- ten är hundraprocentigt permanenta. De s. k. silikatfyllningarna —— de vita fyllningar, som vanligtvis användes i framtänder — anfrätes så småningom av munvätskorna och behöver därför göras om med vissa års mellanrum. Amalgamfyllningar kan utsättas för sådan mekanisk påfrestning att de går sönder. Ett nytt kariesangrepp i kanten av en äldre fyllning kan nödvän- diggöra att fyllningen helt och hållet måste göras om. Även avtagbara prote- ser behöver då och då justeras,.repareras eller utbytas.

I fråga om den s. k. progressiva parodontiten (tandlossningssjukdomen) har framhållits dess stora och med stigande ålder ökande utbredning. Av personer i ålder över 35 a 40 år går endast få helt fria från denna sjukdom. Det har också framhållits att sjukdomen kräver ständigt återkommande behandling.

Mångårig erfarenhet främst från den organiserade barntandvården i landet har givit vid handen, att i skolåldrarna behov föreligger av årlig till- syn av barnens tänder. Vid ungefär årligen upprepade undersökningar av barnen visar sig de allra flesta ha behov av något slag av tandvård. Det är mycket få som ej behöver årlig vård. Även de 6-åringar, som första gången kommer till undersökning i folktandvården, har som regel behov av tand- vård, ehuru behovet kan variera rätt avsevärt. Hos åtskilliga barn i åldern tre—fem år torde också föreligga ett stort vårdbehov, men rörande omfatt- ningen av detta finns ej någon aktuell representativ undersökning.

Hos personer i åldern 16—25 år har kariessjukdomen i allmänhet en så- dan frekvens och intensitet, att det är påkallat med årligen återkommande tandläkarkontroll. I de allra flesta fall föreligger också behov av någon form av behandling. Av 1961 års tandmönstring av värnpliktiga (redovisad i Försvarets tandvård, SOU 1962: 23), som omfattade 16 000 personer i 20- årsåldern, synes framgå — ehuru det ej klart utsäges —— att praktiskt taget samtliga vid undersökningstillfället hade behov av tandvård såvida de ej omedelbart före inryckningen färdigbehandlats hos tandläkare.

När det gäller personer över 25 är bör man skilja mellan sådana, som har naturliga tänder i behåll, och sådana, som helt saknar egna tänder och redan har protes eller har behov av dylik.

En del av dem som har naturliga tänder kvar har på grund av stark kariesaktivitet eller utpräglad marginal parodontit behov av tandläkarvård två eller flera gånger per år. För det stora flertalet synes det dock vara till- fyllest med ett årligt besök hos tandläkare. Det torde för en mindre grupp vara tillräckligt med tandläkarbesök vartannat år. En mycket stor del av tandläkarkåren har ett klientel, som regelbundet återkommer för översyn av sina tänder varje eller vartannat år. Åtskilliga patienter återkommer för

övrigt två eller flera gånger per år. Det torde bland tandläkarna vara en tämligen samstämmig erfarenhet, att det även hos personer med regel- bundna och ofta återkommande tandläkarbesök praktiskt taget alltid före- ligger behov av tandvård, låt vara att den ibland kan bli av relativt ringa omfattning. Tandläkarnas erfarenhet tyder knappast på att de personer, som regelbundet besöker tandläkare, skulle utgöra ett urval av sådana, som har särskilt stort tandvårdsbehov.

En annan situation föreligger för personer, som saknar naturliga tänder, en befolkningsgrupp, som enligt vad de förut redovisade undersökningarna givit vid handen ingalunda är obetydlig. Av de vid Tandvårdsundersök- ningen 1963 intervjuade personerna saknade sålunda 24 % helt egna tänder. Med ledning av det i undersökningen ingående siffermaterialet har utred- ningens statistikdelegation beräknat att antalet personer i åldern 17 75 år som helt saknar egna tänder utgör ca 21 % av befolkningen i sagda ålders- grupper, dvs. något över 1 100 000. Antalet protesbärare bland dessa skulle då enligt statistikdelegationens beräkningar utgöra ca 970 000.

Behovet av tandläkarvård för den som förlorat samtliga naturliga tänder och anskaffat protes kvarstår, om också i begränsad omfattning. Frekvensen av tandläkarbesök bland de personer, som helt saknar egna tänder och bär protes, är emellertid mycket låg. Av Tandvårdsundersökningen 1963 fram- går sålunda, att mer än hälften av dessa personer ej sökt tandläkare under de senast förflutna tio åren, åtskilliga av dem har ej sökt tandläkare de senaste 20—30 åren. Protesbärare med kvarvarande egna tänder visar också en avsevärt lägre konsultationsfrekvens än personer med enbart egna tän— der. Till detta förhållande torde ej blott ha bidragit protesernas hållbarhet utan även bristande insikt hos protesbärarna om vikten av fortlöpande justering av proteserna, som enligt den odontologiska expertisen erfordras för att förebygga sjukdomstillstånd i käkarna orsakade av otillfredsställan- de passform hos proteserna. Vårdbehovet för de helt tandlösa protesbärarna får därför anses större än det som avspeglas i Tandvårdsundersökningen 1963. Storleken av detta vårdbehov låter sig svårligen exakt mätas. Behovet av tandläkarvård för helprotesbärare är dock avsevärt mindre än för befolk- ningen i övrigt och det finns sålunda en icke obetydlig grupp inom befolk- ningen, som har behov av tandläkarvård endast med flera års mellanrum. Utredningens statistikdelegation har vid sina beräkningar av arbetskrafts— behovet bl. a. utgått från att helprotesbärarna kan komma att anskaffa ny protes i genomsnitt en gång vart femte år. Det bör här framhållas, att dele- gationen vid sin bedömning ej utgått från nu föreliggande förhållanden utan grundat sina beräkningar på delvis andra förutsättningar. Det faktiska Vårdbehovet för dessa protesbärare är som utredningen tidigare framhållit betydligt större än det som dagens efterfrågan speglar och det är därför enligt utredningens mening realistiskt att som statistikdelegationen gjort räkna med en väsentligt ökad efterfrågan för denna grupp.

Utredningen har beträffande behovet av tandläkarvård kunnat konstatera att detta varierar hos olika grupper av befolkningen. För barn i skolåldrar- na, 7—16 år, får sålunda minst en gång årligen återkommande tandläkar- vård anses erforderlig för att tillgodose Vårdbehovet. Detsamma gäller även flertalet barn i förskoleåldern, i vart fall barnen i sexårsåldern. Beträffande befolkningen i åldern 17—75 år synes man höra räkna med att — bortsett från den förhållandevis stora gruppen protesbärare och ett litet antal per- soner med sällsynt god tandstatus -— årligen eller för en mindre del vart- annat år regelbundet återkommande tandläkarvård är erforderlig för att vidmakthålla en tillfredsställande tandstatus. Även för helprotesbärare föreligger ett behov av regelbundna om också inte så ofta återkommande tandläkarbesök. Behovet av tandläkarvård kan emellertid för denna grupp liksom för de högre åldersgrupperna i motsats till vad fallet är för befolk- ningen i övrigt betraktas som förhållandevis ringa.

Vårdefterfrågan och dess tillgodoseende

Frågan i vad mån det av utredningen nyss angivna behovet av tandläkar- vård hos olika grupper av befolkningen kan tillfredsställas står uppenbar- ligen i direkt samband med vårdresursernas storlek. Det står utan vidare klart, att tandläkarkåren i vårt land under en lång följd av år inte tillnär- melsevis haft den storlek, som skulle ha erfordrats för att motsvara det faktiska Vårdbehovet.

En fråga som har stort intresse då vårdresurserna diskuteras gäller hu- ruvida antalet tandläkare i landet motsvarat efterfrågan på tandvård. Den svenska tandläkarkåren omfattade 1930 endast omkring 1 300 tandläkare. Sedan dess har antalet mer än fyrdubblats och var i början av 1964 något över 5 800. Den omständigheten att den privatpraktiserande tandläkarkå- ren varit och fortfarande är ojämnt geografiskt fördelad med en koncentra- tion till större och medelstora städer har medverkat till att Vårdbehovet bli— vit sämre tillgodosett i glesbygderna än i tätorterna. Vid införandet av folk- tandvården var en av målsättningarna att bereda vårdmöj ligheter åt befolk- ningen i glesbygderna. Trots den fortgående utbyggnaden av folktandvår- den har denna målsättning ännu ej helt kunnat förverkligas, vilket givit sig tillkänna i att det inom åtskilliga tandvårdsdistrikt förekommer långa vän- tetider för de Vårdsökande.

Efterfrågan torde i stort sett ha ökat i takt med de efterhand ökade vårdresurserna. Under depressionen i början av 1930-talet förelåg dock bety- dande svårigheter för åtskilliga tandläkare att erhålla full sysselsättning, vilken omständighet torde ha varit en av de främsta orsakerna till att anta- let nyintagna studerande vid dåvarande tandläkarinstitutet i Stockholm 1936 minskades från 100 till 80 per år. Det torde även efter denna tidpunkt ha förekommit, att tillgängliga vårdresurser inom privatpraktiken ej fullt

kunnat utnyttjas till följd av bl.a. tandläkarkårens ojämna geografiska spridning.

Trots den kraftiga ökningen av antalet tandläkare på senare tid har dessa av allt att döma under de senaste decennierna ej helt motsvarat efterfrågan på tandvård. Särskilt har detta varit förhållandet inom folktandvården. Det torde dock knappast vara möjligt att ge en någorlunda exakt bild av vård- efterfrågans utveckling. Utredningen har däremot genom företagna under- sökningar försökt belysa hur behovet av tandläkarvård för närvarande tillgodoses.

I kap. 2 har utredningen sålunda framhållit, att den samhälleliga barn- tandvården för skolåldrarna, 7—15 år, under 1962 omfattade ca 84 % av barnen. Härtill bör beaktas den tandläkarvård, som meddelats åt barn, in- tagna på anstalter av olika slag. Ytterligare har uppenbarligen en del barn erhållit vård hos privatpraktiserande tandläkare. Det synes sålunda kunna antagas, att under 1962 sammanlagt mellan 85 och 90 % av barnen i nämnda åldrar erhållit tandvård. Även när det gäller 6-åringar har tandvården haft en icke ringa omfattning. Antalet i folktandvården behandlade 6-åringar var 1962 ca 40 % av denna årsklass. Lägger man härtill de barn, som be- handlats privat och vid anstalter, torde man kunna beräkna att inemot 50 % av 6-åringarna erhöll tandvård under 1962. I fråga om barn i åldern tre— fem år var situationen ej så gynnsam. I folktandvården erhöll ej fullt 10 000 barn i dessa årsklasser fullständig behandling, varjämte inemot 25 000 erhöll partiell behandling, huvudsakligen akutvård. Uppgift saknas om hur många förskolebarn i åldern tre—fem år, som erhållit vård hos privata tandläkare.

Att döma av folktandvårdens rapporter rörande antalet personer i åldern 16—19 år, som erhållit fullständig tandbehandling, kan ca 20 % av 16—års— gruppen beräknas ha erhållit tandvård i folktandvården. Därjämte har en betydande del av denna årsgrupp erhållit tandvård privat.

Beträffande personer över 16 år visar de undersökningar, som företagits av utredningens statistikdelegation, att under 1962 något över 2,7 miljoner av dessa, eller ungefär 51 % av befolkningen i berörda åldrar, sökte och erhöll tandvård. Borträknar man de personer, som erhöll tandvård vid tand- läkarhögskolornas s.k. lärarkliniker och genom den militära tandvården, reduceras siffran till omkring 2,6 miljoner personer. Med ledning av det material som ingår i Tandvårdsundersökningen 1963 har delegationen upp— skattat antalet årligen vårdsökande till ca 2,5 miljoner personer.

De Vårdsökande (i ålder över 16 år) består enligt statistikdelegationen dels av personer, som regelbundet varje eller vartannat år brukar söka tand- läkarvård (s.k. revisionsfall), dels sådana, som med längre tidsmellanrum än två år söker tandvård för en fullständig eller i det närmaste fullständig tandbehandling (s.k. sporadiska saneringsfall), dels slutligen av personer, som söker enbart för akuta tandsjukdomar (s.k. >>äkta» akutfall). En av statistikdelegationen verkställd analys av siffermaterialet visar, att under

1962 ca 42 % av befolkningen i åldern 17—75 år kunde hänföras till katego— rien revisionsfall, 43 % till sporadiska saneringsfall och resten, ca 15 %, till >>äkta» akutfall.

Tandvårdsefterfrågans omfattning och struktur har gjorts till föremål för särskilda studier i Tandvårdsundersökningen 1963. Vad först gäller om— fattningen av efterfrågan visar undersökningen, att —— bortsett från de helt tandlösa _ 54 % av de intervjuade sökt tandläkarvård under de senaste 12 månaderna, 19 % för 13—24 månader sedan och 26 % för mer än två år sedan. Av personer med enbart egna tänder hade 78 % sökt tandläkarvård under de senaste två åren. Andelen av dessa, som regelbundet årligen söker tandläkarvård, har grovt uppskattats till ca 40 %.

Beträffande arten av den behandling som under den senaste tvåårsperio— den meddelats de Vårdsökande —— de tandlösa undantagna — visar under- sökningen att 64 % av gruppen personer med kvarvarande egna tänder er- hållit fullständig behandling medan 9 % erhållit akutvård. Det bör här an- märkas, att med fullständigt behandlade avses i Tandvårdsundersökningen 1963 i stort sett de grupper som av statistikdelegationen definierats som revisionsfall och saneringsfall.

Efterfrågan av tandläkarvård är högst i de yngre åldrarna. Sålunda visar Tandvårdsundersökningen 1963 att inte mindre än 89 % i åldersgrupperna 16—19 år och 20—29 år sökt tandläkarvård under de senaste två åren, var- vid 85 % av åldersgruppen 16—19 år och 78 % av åldersgruppen 20—29 år erhållit fullständig behandling. Av uppgifter inhämtade vid 1961 års tand- mönstring av värnpliktiga framgår, att ca 75 % av de nyinryckta värnplik- tiga sökt tandläkarvård efter avslutad skolgång, varvid 43 % undergått regelbunden behandling.

Efterfrågan av tandläkarvård visar som redan nämnts en klart sjunkande tendens i de högre åldersgrupperna. Av Tandvårdsundersökningen 1963 framgår, att av personer med kvarvarande egna tänder i åldersgruppen 30—39 år 76 % sökt tandläkarvård under den senaste tvåårsperioden. Mot- svarande relativa andel är för åldersgrupperna 40—49 år 69 %, 50—59 år 63 % och 60—66 år 61 %. För åldersgruppen 67 år och äldre är andelen Vårdsökande endast 19 %.

Efterfrågan av fullständig behandling visar samma markant sjunkande tendens i högre åldersgrupper.

För alla åldersgrupper gäller att en större andel av kvinnorna än av män- nen sökt tandläkarvård under de senaste två åren. Kvinnorna har också i större utsträckning än männen fåttfullständig behandling.

Sifoundersökningen liksom en undersökning, som 1961 utfördes i Uppsala stad på föranstaltande av Uppsala läns landsting, visar liknande tendenser i fråga om skillnaden i tandvårdsefterfrågan mellan olika åldersgrupper och mellan män och kvinnor som de vilka framkommit vid Tandvårdsunder- sökningen 1963.

Av särskilt intresse är hur andra faktorer än ålder och kön påverkar efterfrågan av tandvård. Tandvårdsundersökningen 1963 visar en tydlig skillnad i efterfrågan mellan olika socialgrupper. Andelen personer i åldern 20—66 år — bortsett från de tandlösa — som under den senaste tvåårs— perioden sökt tandläkarvård uppgick i socialgrupp I till 94 %, i socialgrupp II till 81 % och i socialgrupp III till 65 %. Skillnaden blir än mer framträ- dande vid betraktande av andelen Vårdsökande inom de olika socialgrup- perna som under samma tidsperiod erhållit fullständig behandling. Det visar sig då att sådan behandling meddelats till 94 % i socialgrupp I, till 75 % i socialgrupp II och till endast 50 % i socialgrupp III. Även när det gäller avsaknad av egna tänder och förekomsten av protes framträder skillnaden mellan de olika socialgrupperna lika markant. För socialgrupp III är avsak- naden av egna tänder hos personer i åldern 20—66 är dubbelt så vanlig som i socialgrupp II. Andelen protesbärare inom samma åldersgrupp är i social- grupp I 3 %, i socialgrupp II 17 % och i socialgrupp III 37 %. Nästan var- annan kvinna i den aktuella åldersgruppen tillhörande socialgrupp III sak- nar helt egna tänder och bär protes. I åldersgruppen 40—66 år är två kvin- nor av tre i socialgrupp III protesbärare.

Utredningen finner av statistikdelegationens undersökning, vars resultat stödjes av resultaten från andra undersökningar, att inom befolkningen i åldern 17—75 är omfattande ca 5 380 000 personer — bortsett från dem, som saknar naturliga tänder — söker en befolkningsgrupp, bestående av ca 1,2 miljoner personer, fullständig tandvård blott sporadiskt, kanske med flera års mellanrum och en annan om ca 800 000 personer endast vid akuta tand- besvär, trots att de allra flesta inom båda dessa grupper enligt vad utred- ningen förut framhållit —— torde ha behov av i stort sett årlig tandundersök- ning och behandling.

KAPITEL 6

Utredningens slutsatser och principförslag

Allmänna synpunkter

Behovet av tandläkarvård är i dagens läge bättre tillgodosett bland skolbarn och ungdom än hos den vuxna befolkningen i landet. Anledningen härtill är att söka i den sedan många år tillbaka inom folktandvården bedrivna orga— niserade barntandvården, i vilken barnen i skolåldrarna tillförsäkrats en av— giftsfri vård. På grund av att barnen genom skolorna kallas till regelbunden behandling är anslutningen hög. Otvivelaktigt har genom denna vårdform hos de unga lagts grunden till en god munhygien, regelbundna tandvårds- vanor och insikt om tandvårdens betydelse ur allmän hälsosynpunkt, allt förhållanden som på sikt bör resultera i förbättrad tandstatus för hela be- folkningen. Det kan i detta sammanhang vara av intresse att göra en jäm- förelse mellan resultaten av 1961 års tandmönstring och 1942 års tandmönst- ring av inskrivningsskyldiga. Därvid framkommer, att frekvensen av tand- skador vid båda mönstringarna visserligen uppgick till praktiskt taget 100 % men att vid den förstnämnda undersökningen endast 15 % av de värnplik- tiga krävde mer komplicerad behandling såsom rotbehandlingar och rot- fyllningar mot icke mindre än 42 % år 1942. Även om inte alltför bestämda slutsatser kan dras av dessa iakttagelser, torde den förändring i riktning mot förbättrade tandförhållanden som sålunda kunnat iakttas till stor del bero på ökat tillgodoseende av tandläkarbehovet till följd av större antal tandlä- kare under senare årtionden och särskilt på Skoltandvårdens utbyggnad.

Den ökade insikten om tandvårdens betydelse ur hälsosynpunkt har en- ligt utredningens mening starkt bidragit till den stegrade efterfrågan på tandläkarvård i landet som ägt rum under de senaste decennierna. Till denna torde också ha bidragit den fortgående höjningen av levnadsstandarden och den snabba urbaniseringen. Trots detta är ännu det faktiska Vårdbehovet långt ifrån tillfredsställt och stora grupper av befolkningen söker icke tand- läkarvård annat än vid akuta besvär eller eljest sporadiskt. En rationellt genomförd tandvård kräver för det stora flertalet individer regelbunden, helst årligen återkommande tandläkarvård. Dylik s.k. revisionsbehandling efterfrågas i dagens läge av uppskattningsvis endast något över hälften av dem som kan anses vara i behov av sådan vård.

Inställningen till tandvården är beroende icke blott av upplysning och propaganda utan även av skilda sociala värderingsnormer. Detta har klart åskådliggjorts genom det sätt på vilket tandvårdsefterfrågan visat sig vara

korrelerad till socialgrupp. Den markanta skillnaden i efterfrågan på tand— läkarvård som råder mellan skilda befolkningsgrupper är emellertid uppen- barligen i första hand avhängig av olika ekonomiska förutsättningar. Såväl vad avser avsaknad av egna tänder, konsultationsfrekvens som efterfrågan på fullständig behandling visar verkställda undersökningar avsevärda skill- nader mellan socialgrupperna och icke minst mellan socialgrupp II och III. Att två av tre kvinnor i åldrarna 40—66 år tillhörande socialgrupp III helt saknar egna tänder torde främst sammanhänga med svagare ekonomiska förhållanden inom denna socialgrupp. Den omständigheten att endast 50 % av åldersgruppen 20—66 år tillhörande socialgrupp III erhållit fullständig behandling under den senaste tvåårsperioden belyser enligt utredningens mening samma förhållande. Verkställda undersökningar visar också att tandläkarvård av flertalet uppfattas som kostnadskrävande. Utredningen har vid analys av det material som legat till grund för Mödratandvårdsundersök- ningen kunnat konstatera att även tandläkarvård av förhållandevis okompli- cerad natur för den enskilde innebär långt ifrån obetydliga utgifter, som vid rationellt genomförd tandvård för de flesta återkommer praktiskt taget år- ligen. Även om resultaten av den i Tandvårdsundersökningen 1963 redo- visade studien av de genomsnittliga kostnaderna för tandläkarvård måste tolkas med stor försiktighet ger de dock enligt utredningens mening en väg- ledning vid bedömningen av dessa kostnaders storleksordning. Det torde knappast råda någon tvekan om att stora grupper inom befolkningen upp- fattar kostnaderna för tandläkarvård som så höga, att de ej söker tandläkar- vård i den utsträckning som krävs för en rationellt genomförd vård. Åtskil- liga torde av ekonomiska skäl överhuvud taget inte söka tandläkarvård annat än vid akuta besvär. Detta förhållande torde tidigare ha varit än mer fram- trädande, vilket i hög grad bidragit till det nuvarande otillfredsställande tandtillståndet hos en stor del av de äldre. Det bör i detta sammanhang understrykas att det för det stora flertalet av befolkningen inte kan sägas föreligga någon valfrihet för den enskilde mellan offentligt anordnad, taxe- bunden tandläkarvård och vård hos privatpraktiserande tandläkare. De långa köerna av patienter inom folktandvården visar bl. a. att det föreligger en mycket stor och i betydande utsträckning ej tillfredsställd efterfrågan på den i jämförelse med arvodena inom privatpraktiken avsevärt mindre kostnads- krävande vård, som folktandvården erbjuder.

Utredningen finner det sålunda uppenbart, att lägre tandvårdskostnader för den enskilde skulle komma att stimulera till ökad efterfrågan icke minst bland de grupper av befolkningen, som nu endast sporadiskt söker vård.

Såsom utredningen redan tidigare framhållit påverkas efterfrågan på tandläkarvård också av andra faktorer än de ekonomiska. Även om vården gjordes ekonomiskt lättare tillgänglig skulle sociala attityder eller psykolo- giska skäl sannolikt ändock avhålla många från att söka tandläkarvård i önskvärd utsträckning. Utredningen är emellertid övertygad om att denna

grupp genom en fortgående förändring i de sociala värderingsnormerna kommer att decimeras.

En ökad efterfrågan måste dock motsvaras av tillräckliga vårdresurser. Genom den av statsmakterna beslutade ökningen av examinationskapacite— ten vid de odontologiska läroanstalterna kommer visserligen antalet tand- läkare i riket att öka successivt under den närmaste tioårsperioden. Om efterfrågan på tandläkarvård stimuleras kommer likväl under en övergångs- tid en inte ringa diskrepans att föreligga mellan efterfrågan och vårdresur- ser såsom framgår av de av utredningens statistikdelegation uppställda hy— poteserna över olika framtida efterfrågan av tandläkarvård i förhållande till beräknad framtida tillgång på tandläkare. Visserligen torde delegationens beräkningar innefatta en del osäkerhetsmoment. I hur hög grad efterfrågan på tandläkarvård kan komma att stimuleras genom ekonomiska lättnader låter sig sålunda svårligen bedöma med någon större säkerhet. Utredningen finner det emellertid högst osannolikt att efterfrågan skulle komma att öka i den takt som motsvaras av delegationens antagande om en i det närmaste optimal efterfrågan (hypotes IV). Snarare torde efterfrågan komma att ut- vecklas i ett mer måttligt tempo inom gränserna för de av delegationen framlagda mellanalternativen (hypoteserna II och III). Även enligt dessa mera försiktiga beräkningar skulle emellertid ännu 1970 föreligga en brist på 350 a 400 tandläkare. En dylik bristsituation kan föranleda olägenheter i form av köproblem för de tandvårdssökande och kan dessutom leda till höjningar av tandläkararvodena och, som en följd av förbättrade konjunk- turer inom privatpraktiken, ökade rekryteringssvårigheter för folktand- vården.

Ehuru tandläkartillgången i landet under de närmaste åren sålunda kan mana till försiktighet då det gäller att genomföra reformer ägnade att öka efterfrågan på tandläkarvård, finner utredningen tandvårdssituationen för betydande grupper av befolkningen så eftersatt att det icke vore försvarligt att nu vara helt overksam. Trots att tandvårdsresurserna under några år framåt kommer att vara knappa, finns det enligt utredningens bedömning ett visst, successivt växande utrymme för en ur folkhälsosynpunkt angelägen ökning av efterfrågan på tandläkarvård. Särskilt är det angeläget att den enskilde inte av kostnadshänsyn avskräckes från att söka regelbunden vård av sina tänder. Utredningen anser därför att åtgärder bör vidtagas från sam- hällets sida i syfte att göra tandläkarvård i ekonomiskt hänseende lättare tillgänglig för den enskilde och för att åstadkomma en utjämning av kost- naderna för dylik vård.

För att så snabbt som möjligt häva diskrepansen mellan efterfrågan och vårdresurser är det angeläget att spörsmålet om tandläkarexaminationens storlek fortlöpande beaktas. Vidare är det angeläget att frågan om utbildning av s.k. tandhygienister prövas och att utbildningsbehovet vad avser tand- tekniker och tandsköterskor fortsättningsvis uppmärksammas.

Till det nu anförda må framhållas, att trycket på tandvårdsresurserna kommer att minska allteftersom förebyggande åtgärder av olika slag för att förhindra uppkomsten och utbredningen av tandsjukdomar sättes in med kraft. Utredningen har, såsom av den tidigare framställningen framgått, antytt olika vägar på vilka en god profylax kan uppnås.

Innan utredningen ingår på frågan om utformningen av åtgärderna från samhällets sida i syfte att göra tandläkarvården i ekonomiskt hänseende lättare tillgänglig för den enskilde må erinras om att det samhälleliga stödet för närvarande utgår efter två olika principer, som till en del täcker varand- ra. Enligt den ena tillhandahålles av samhället anordnad tandläkarvård kostnadsfritt eller till fastställd taxa. Enligt den andra principen erhåller den enskilde i speciella fall ersättning för kostnader för tandläkarvård.

Den utan jämförelse viktigaste och mest omfattande formen för av sam- hället anordnad tandläkarvård är den organiserade barntandvården. Denna omfattar barn fr. o. ni. det år de fyller 6 år eller — om så kan ske utan att tandvården för 6—åringar och äldre barn eftersättes — då de fyller 3 år och intill utgången av det kalenderår, under vilket de fyller 15 år. Ett barn till— hörande berörda åldersgrupp, som anmälts till regelbundet deltagande i barntandvården inom det distrikt, där han är bosatt eller fullgör skolgång eller är intagen å anstalt, skall utan kostnad äga åtnjuta systematisk be— handling i den utsträckning organiserad barntandvård är anordnad för den årsgrupp, skolklass eller anstalt som den Vårdsökande tillhör.

I detta sammanhang må erinras om att i likalydande motioner till 1963 års riksdag (I: 235, 11: 207) yrkats, att den organiserade fria barntandvården utsträckes till att omfatta barn intill utgången av det kalenderår, varunder barnet fyller 16 år. Sedan utredningen anbefallts att avgiva yttrande i an- ledning av ett av medicinalstyrelsen i enlighet med motionärernas hemstäl- lan upprättat förslag, har utredningen i skrivelse den 12 september 1964 till— styrkt att statsbidrag skall utgå även för vård av 16-åringar.

Till den av samhället anordnade tandläkarvården hör även folktand— vården för vuxna. Den för denna vård gällande taxan är i princip avsedd att svara mot självkostnaderna för vården. Här må emellertid anmärkas att enligt vad en inom medicinalstyrelsen verkställd utredning visat, detta för närvarande ej är fallet, varför folktandvården för vuxna kan sägas vara till viss del subventionerad av folktandvårdens huvudmän. Ungdomar i åldern 16—19 år kan vid behandling inom folktandvården under vissa förutsätt- ningar erhålla nedsättning med 25 % å avgifterna enligt folktandvårds- taxans belopp.

Andra betydelsefulla grenar av den av samhället anordnade tandläkar— vården utgör militärtandvården samt den värd, som i viss utsträckning lämnas åt på anstalt intagna personer, där vården antingen är helt fri för den intagne eller debiteras honom enligt folktandvårdstaxans belopp.

Den samhälleliga hjälpform som utgörs av ersättning för den enskildes

utgifter för tandläkarvård ingår bland sjukförsäkringsförmånerna enligt AFL. Mest omfattande är den ersättning för utgifter för tandläkarvård, som lämnas blivande och nyblivna mödrar. Vidare utges ersättning för försäk- rads kostnad för viss behandling, som av tandläkare meddelas vid central- tandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus.

Av det anförda framgår, att samhällets stödåtgärder är långt mera om- fattande i fråga om barnens tandvård än beträffande de vuxnas. Flertalet barn, särskilt i skolåldern, är sålunda inlemmade i den organiserade fria barntandvården. Frågan om barnens tandvård är alltså i princip redan löst av samhället och den organiserade barntandvården är även till större delen praktiskt genomförd. Samhällets stöd till de vuxnas tandvård begränsar sig i huvudsak till den taxebundna vården inom folktandvården, som dock inte är utbyggd för att kunna lämna vård åt mer än en mindre del av vuxen- klientelet, samt till den ersättning från den allmänna försäkringen, som — frånsett viss specialistvård —— utgår endast till barnaföderskor. Med hänsyn till nämnda skiljaktigheter i utbyggnaden av den nuvarande samhälleliga hjälpen för de vuxna och för barnen behandlar utredningen i det följande dessa båda kategorier var för sig.

Tandvårdsförsäkring

Tandvården för vuxna

När det gäller att finna vägar för att göra tandläkarvården ur ekonomisk synpunkt lättare tillgänglig för den vuxna befolkningen, ligger det enligt utredningens mening nära till hands att först överväga möjligheterna att lösa denna fråga helt inom folktandvårdens ram. En sådan lösning skulle kräva en kraftig utvidgning av den nuvarande folktandvårdsorganisationens resurser och sannolikt påkalla en ändring av det nuvarande finansierings— systemet.

Den vård, som lämnas åt vuxna inom folktandvården, utgör i dagens läge endast omkring en femtedel av den samlade vuxentandvården i landet. An— talet vuxna, som årligen erhållit fullständig tandbehandling, har under se- nare år uppgått till ca 225 000 och något över 300 000 har årligen erhållit partiell behandling.

Den bristande tillgången på tandläkare i folktandvården har på många håll medfört betydande svårigheter att uppehålla vuxentandvården ens i denna relativt blygsamma omfattning. Att mot denna bakgrund utan intrång i barntandvården, som är folktandvårdens primära uppgift, tänka sig att folktandvården inom rimlig tid skulle kunna utbyggas i sådan omfattning och på sådant sätt att den av utredningen uppställda målsättningen skulle kunna förverkligas, finner utredningen helt orealistiskt. Även om frågans lösning sålunda får sökas på annan väg, kommer folktandvården dock allt-

jämt att ha sin stora betydelse inom vuxentandvården, framför allt genom att den kan tillhandahålla vård till lägre kostnad för den enskilde än inom privattandvården och kan bereda Vård även på orter, där vårdmöjligheter eljest ej skulle föreligga. Utredningen avser att i ett senare avsnitt närmare utveckla sina synpunkter beträffande folktandvårdens framtida ställning.

Då det sålunda ej är möjligt att inom folktandvårdens ram lösa de vuxnas tandvårdsfråga, finner utredningen någon annan lösning av denna fråga ej stå till buds än att innefatta ersättning för utgifter för tandläkarvård bland förmånerna i den allmänna försäkringen.

En allmän tandvårdsförsäkring kommer att innebära en väsentlig lättnad för alla dem som redan nu har utgifter för sådan vård. Enligt de verk- ställda undersökningarna, för vilka utredningen förut redogjort, kan an- talet vuxna som årligen söker tandläkarvård beräknas till mellan 2,5 och 2,6 miljoner. Ersättningen kommer att kunna lämnas på ett sätt och hos en organisation _ de allmänna försäkringskassorna —— som allmänheten är förtrogen med.

De som främst av ekonomiska skäl nu ej efterfrågar tandläkarvård i önskvärd omfattning kommer helt visst att av de genom sjukförsäkringen lämnade förmånerna stimuleras att söka vård i ökad utsträckning. Sanno- likt kommer åtskilliga på grund av det ökade ekonomiska stödet att efter hand övergå till att söka vård regelbundet.

Mot försäkringstanken kan anföras att den utgift, som tandläkarvård med- för för den enskilde, till sin natur inte är av den art, att den bör täckas genom en försäkring. Såsom utredningen tidigare framhållit har de allra flesta män- niskor anledning att så gott som årligen söka tandläkarvård. Behovet av tandläkarvård kan alltså i viss mån likställas med ett ständigt återkomman- de konsumtionsbehov. Man bör dock beakta, att tandvårdsbehovet skiftar mellan olika individer och att den enskilde ofta nog blir ställd inför bety- dande oförutsedda ekonomiska påfrestningar i samband med tandläkarvård. Om ersättning för tandvårdsutgifter införes som en allmän sjukförsäkrings- förmån utjämnas och fördelas kostnaderna mellan de försäkrade och — tids- mässigt sett —— för den enskilde försäkrade.

Mot att göra tandläkarvårdsersättningen till en försäkringsförmån kan även andra invändningar göras. Tandläkarvården i landet ombesörjes vad gäller den vuxna befolkningen sålunda till ungefär fyra femtedelar av pri- vatpraktiserande yrkesutövare med fri arvodessättning. Härutinnan skiljer den sig från den öppna läkarvården. I denna omhänderhas i runt tal två tredjedelar av vårdfallen av taxebundna läkare i allmän tjänst, medan blott en tredjedel av vården ombesörjes av privatpraktiserande läkare. Erfaren- heten av läkarvårdsförmånen inom sjukförsäkringen visar, att det förhållan— det att den övervägande delen av läkarvården utgöres av taxebunden vård samt det faktum att den vårdbehövande har möjlighet att erhålla dylik vård har inneburit ett återhållande moment då det gällt de privatpraktiserande

läkarnas arvoden. Beträffande tandläkarvården ligger saken annorlunda till. På grund av den relativt ringa omfattningen av vuxentandvården inom folk- tandvården finns för de flesta människor inte någon valfrihet mellan taxe- bunden och annan vård, ett förhållande som synes bli bestående under lång tid framåt. Den taxebundna vården utgör därför när det gäller arvodesnivån för privatpraktiserande tandläkare inte samma återhållande faktor. Utred— ningen har konstaterat att de arvoden, som av privatpraktiserande tand- läkare debiterats vid behandling av blivande och nyblivna mödrar, i många fall varit Väsentligt högre än återbäringstaxans motsvarande belopp. Åter- bäringen har i sådana fall inte blivit av den betydelse som avsetts. Det är givetvis svårt att förutse hur genomförandet av en allmän tandvårdsförsäk- ring kommer att påverka arvodesnivån inom privatpraktiken. Uppenbarligen föreligger dock den risken, att en sådan försäkring leder till en icke motive- rad arvodeshöjning. Om så sker har försäkringen inte åstadkommit den av- lastning av de försäkrades kostnader som avsetts. En arvodeshöjning kan dessutom få den menliga konsekvensen, att tandläkarna av skattemässiga skäl begränsar sin patientkrets och sålunda inskränker sin effektiva arbets- tid. Detta skulle innebära, att tandläkarvårdens sammanlagda resurser minskade till förfång för den Vårdsökande allmänheten. Ett annat problem som utredningen i samband med frågan om arvodessättningen uppmärk- sammat är den risk för överbehandling, som kan tänkas föreligga, därest utgifter för tandläkarvård till en avsevärd del täcks genom sjukförsäk- ringen. En del behandlingar, som ej kan anses tillräckligt medicinskt-odon- tologiskt indicerade, kan [sålunda komma att utföras om kostnadsfrågan för patienten spelar mindre roll.

Som förut framhållits har folktandvårdsorganisationen haft att kämpa mot betydande svårigheter att rekrytera tandläkare. Man har anledning antaga att den ökade efterfrågan på tandvård, som kan föranledas av en allmän tandvårdsförsäkring, kommer att göra privat tandläkarpraktik än mer attraktiv än för närvarande. Detta kan befaras ytterligare öka folk— tandvårdens rekryteringssvårigheter.

Även om en allmän tandvårdsförsäkring kan medföra konsekvenser av angivet slag, anser utredningen dock de fördelar, som står att vinna genom att införa tandläkarvårdsersättning såsom en sjukförsäkringsförmån så be— tydande, att en sådan reform bör genomföras. Vissa av de befarade olägen— heterna torde kunna undvikas eller mildras genom en lämplig detaljutform- ning av förmånen.

På anförda skäl föreslår utredningen sålunda, att inom den allmänna för- säkringens ram införes vidgad rätt till ersättning för utgifter för tandläkar— vård.

Barntandvården

Såsom förut anförts är en god tandvård i barnaåren ägnad att grundlägga goda tandvårdsvanor och utgör en väsentlig förutsättning för en rationell tandvård och en god tandstatus senare i livet. Barntandvården framstår därför såsom alldeles särskilt angelägen. Då en i unga är uppbyggd och därefter vidmakthållen tandvård måste medföra kostnadsbesparingar för såväl den enskilde som samhället _ i vart fall om kostnaderna väges mot resultatet ur hälsosynpunkt _ talar också ekonomiska skäl för en väl ge- nomförd barntandvård.

Den organiserade barntandvården i Sverige har, som tidigare visats, nått goda resultat. Vid en internationell jämförelse framstår den som synner— ligen framgångsrik. De goda resultaten beror dels på att vården varit kost— nadsfri samt fast organiserad, dels på att vårdmöjligheter skapats på orter, där sådana eljest inte stått till buds. En svaghet är att inte alla barn kunnat beredas vård, främst på grund av bristen på tandläkare.

Det är uppenbart, att barntandvården inte på långt när skulle ha den anslutning den nu har, om den inte vore kostnadsfri. Den enskildes känslig- het för kostnadsfaktorn är dokumenterad i förut redovisade undersökningar och måste göra sig särskilt gällande där försörjningsbördan är störst, näm- ligen hos barnfamiljerna.

Lika klart är att en aldrig så god kostnadsfri tandvård inte uppnår en önskvärd anslutning bland barnen om vården inte är fast organiserad. Erfarenheten har Visat att många, som kan erhålla vård och inte hindras av kostnadsfaktorn, ändock inte söker vård. Orsakerna är bristande insikt om tandhälsans betydelse, oföretagsamhet, rädsla och annat. Dessa negativa faktorer i samband med vårdsökandet torde göra sig särskilt gällande i fråga om den förebyggande vården. De som motvilligt eller inte alls söker vård vid uppenbara tandskador torde stå främmande för att av egen drift söka tand- läkare för förebyggande åtgärder.

Utredningen finner sålunda, att en barntandvård byggd på de nu gällande principerna för den organiserade barntandvården _ ett system med barnen inlemmade i en fast organisation, där god vård lämnas utan kostnad för den enskilde _ framstår som den utan tvekan bästa lösningen av barntandvår- den i vårt land även i framtiden.

Trots att den fria barntandvården i princip avser att bereda vård åt alla barn i åldern 3—15 år, har på grund av de bristande vårdresurserna en väsentlig del av dessa barn inte kunnat omhändertas av folktandvården. Till dessa kommer den sista årsgruppen i den nya grundskolan, 16-åringarna, som nu inte omfattas av den organiserade kostnadsfria vården men som enligt vad förut sagts föreslagits skola omslutas av densamma. Hela antalet barn och ungdomar i åldern 3—16 år kommer 1965 enligt statistiska central- byråns beräkningar att utgöra 1 514000. Ungefär samma siffra gäller för

åren omkring 1965. Av barnen i åldern 3—15 år erhöll 1962 något över 800 000 organiserad barntandvård i folktandvården och med densamma samarbetande kommunal skoltandvård. Siffran för antalet behandlade un- der ett visst kalenderår återspeglar emellertid ej hela antalet av dem, vilkas tandvård handhaves och regelbundet genomföres av folktandvården. Ett tillägg om ca 10 % av antal barn i skolåldrarna bör göras för att man skall få fram det rätta antalet, dvs. ett tillägg av 75 000 å 80 000 bör göras. Av 16-åringar behandlades 1962 något över 20 000 i folktandvården. Härtill kommer att barn, som vårdas å anstalter av skilda slag, nästan genomgående erhåller tandvård genom respektive anstalts försorg. Inalles något över 900 000 barn i åldern 3—16 år omfattas sålunda för närvarande av den orga- niserade barntandvården inom folktandvården och med denna samordnad kommunal skoltandvård eller anstaltstandvård. Det återstår alltså ca 600 000 i samma åldrar som ej erhåller tandvård genom samhällets försorg. Härav är ca 300 000 barn i åldern 3—5 är, ca 60 000 6-åringar, ca 160 000 i åldern 7—15 år och ca 80 000 16-åringar. Alla dessa barn är emellertid ej i behov av årligen återkommande Vård. Utredningens statistikdelegation har i sina beräkningar av det för barntandvård årligen erforderliga arbetskraftsbehovet i vad avser tandläkare utgått från att i nuläget till behandling skulle årligen komma 15 % av barnen i åldern 3_5 år, 80 % av 6-åringarna och 90 % av barnen i skolåldrarna (7—16 år). Med utgångspunkti delegationens beräk- ningar finner utredningen sålunda, att det återstår att årligen bereda tand- vård för ca 310 000 barn, varav ca 215 000 i skolåldrarna.

Utredningen finner det synnerligen otillfredsställande att ett stort antal barn står utanför den organiserade kostnadsfria tandvården. Med all sanno- likhet får flertalet av dessa barn inte någon tandvård alls eller en högst bristfällig sådan. De barn, som inte kan beredas vård inom den organiserade barntandvården, blir också i förmånshänseende ogynnsamt ställda i jäm— f örelsc med andra, något som i längden inte bör accepteras.

I fråga om de barn, som inte kan bli omfattade av folktandvården, inne- bär en tandvårdsförsäkring inte en helt tillfredsställande lösning. Försäk- ringen kan inte bereda dem den organiserade tandvårdens fördelar. Det synes inte heller möjligt att inom försäkringens ram ge dessa barn helt kostnads- fri vård. Skulle försäkringen helt svara för barnens vårdkostnader uppkom- mer nämligen den risken _ som ehuru i mindre grad kan föreligga även vid partiell ersättning från försäkringen _ att barn, som kan omhändertas av folktandvården, föredrar att söka vård på annat håll och uttaga ersättning för kostnaderna från försäkringen. Detta kunde i sin tur leda till svårigheter att upprätthålla en organiserad barntandvård. Att bland bestämmelserna för en tandvårdsförsäkring införa en föreskrift, innebärande att ersättning ej utgår till barn, som kan erhålla vård hos folktandvården, torde medföra stora administrativa olägenheter. Med en sådan föreskrift skulle det ersätt- ningsuthetalande organet i varje särskilt fall, då anspråk på vårdersättning

för barn framställes, behöva utreda om vården inom rimlig tid kunnat med- delas av folktandvården. Tveksamma fall skulle säkerligen inte bli ovanliga.

Mot bakgrunden av det anförda finner utredningen det högst angeläget, att alla barn beredes kostnadsfri tandvård inom den organiserade barntand- vården. Detta är också målsättningen för denna vård. Kan den angivna mål— sättningen realiseras skulle en tandvårdsförsäkring för barnens del inte vara påkallad. Den frågan uppställer sig emellertid om barntandvården kan ge- nomföra denna uppgift inom en förhållandevis nära framtid.

Huvudproblemet när det gäller att bygga ut folktandvården är som redan framhållits rekryteringen av tandläkare. Svårigheterna härutinnan beror i främsta rummet på att tandläkarkåren i vårt land är för liten i förhållande till Vårdbehovet.

Av de beräkningar utredningens statistikdelegation gjort, framgår att ha- lans mellan tillgänglig arbetskraft och arbetskraftsbehov i fråga om tand- läkare kommer att uppnås först mot slutet av 1970-talet. Som utredningen tidigare framhållit kan genomförandet av en allmän tandvårdsförsäkring befaras medföra att rekryteringssvårigheterna ytterligare ökar. Till en del kan måhända dessa svårigheter begränsas genom rekryteringsbefrämjande åtgärder. Med hänsyn till det stora antalet barn som för närvarande ej kan beredas vård inom folktandvården är det enligt utredningens mening icke realistiskt att räkna med att bristsituationen för folktandvårdens del kom— mer att kunna hävas ännu på åtskilliga år.

För att öka resurserna för den organiserade kostnadsfria barntandvården finns den möjligheten, att huvudmännen i större utsträckning än nu sker träffar avtal med privatpraktiserande tandläkare att ombesörja värden för barn enligt de principer, som gäller för den organiserade barntandvården.

Då det emellertid inte torde vara möjligt att ens genom en efter den an— givna linjen utvidgad organiserad barntandvård bereda vårdmöjligheter åt alla barn, uppkommer spörsmålet om hur tandvårdsfrågan skall lösas för de. barn, som ställs utanför. Vården av dessa barn kan endast komma till stånd hos privatpraktiserande tandläkare, som inte ingått avtal rörande värden med vederbörande huvudman, och initiativet till vårdsökandet måste _ i motsats till vad som gäller den organiserade barntandvården _ komma från barnens föräldrar. Om ej särskilda åtgärder vidtages finns anledning antaga, att dessa barn inte kommer att få vård i den utsträckning de behöver.

Mot denna bakgrund och i konsekvens med utredningens principiella in- ställning till barnens tandvårdsfråga finner utredningen det angeläget, att folktandvårdens huvudmän är verksamma för att även denna restgrupp barn beredes vård. Detta skulle kunna ske genom att huvudmännen vidtar åtgär- der för att ifrågavarande barn animeras att söka vård hos privatpraktiseran- de tandläkare. Sådana åtgärder torde emellertid få ringa effekt så länge vården är förenad med kostnader. Endast om huvudmännen intill en rimlig nivå påtar sig ansvaret för vårdkostnaderna i de fall, då folktandvården inte

kan ombesörja vården, torde barnens tandvårdsfråga kunna anses ha fått den under rådande förhållanden mest tillfredsställande lösningen. Därmed skulle också barntandvårdens mål _ kostnadsfri vård åt alla barn _ i det närmaste kunna anses vara nått. Då betalningsansvaret i fråga om barnens tandvård odelat skulle åvila folktandvårdens huvudmän, skulle något behov av en tandvårdsförsäkring för barnen inte föreligga.

Inom utredningen har med hänsyn till det nu anförda diskuterats, huru- vida huvudmännen borde i en eller annan form förbindas att tillförsäkra barnen organiserad kostnadsfri tandvård eller, där sådan förmån inte kan lämnas, utge ersättning för vårdkostnaden. För att barnen skulle kunna lämnas utanför tandvårdsförsäkringen torde det nämligen vara nödvändigt att klart fastslå huvudmännens skyldigheter gentemot barnen i angivna hänseenden. Utredningen finner det emellertid tveksamt, huruvida förutsätt- ningar för närvarande föreligger att genomföra en ordning efter de angivna linjerna. Sålunda finner utredningen det ovisst _ även om huvudmännen kan förväntas vara beredda till kraftfulla åtgärder för att lösa barnens tand- vårdsfråga _ hur långt huvudmännen kommer att ha möjlighet att påtaga sig vård- och betalningsansvar för vid sidan av deras egen organisation ut- förd barntandvård i ett läge då ökade påfrestningar på tandvårdsresurserna kan emotses. Utredningen vill emellertid förorda att staten, så snart förut- sättningar härför kan anses föreligga, söker få till stånd en överenskom- melse med huvudmännen av sådan innebörd, att huvudmannaskapet för barntandvården kommer att omfatta inte blott vårdskyldighet inom ramen för folktandvårdens resurser utan även, då dessa resurser visar sig otill- räckliga, skyldighet att antingen bereda barnen fri vård hos privatpraktise- rande tandläkare, med vilken avtal om vården kunnat träffas, eller, då sådan vård inte kunnat komma till stånd, ersätta den enskildes vårdkostna- der intill en rimlig nivå.

Innan sådana åtgärder vidtagits att alla barn kan garanteras en i princip kostnadsfri tandvård måste enligt utredningens mening en allmän tand- vårdsförsäkring omfatta även barnen. Självfallet får nämligen de barn, för vilka kostnadsfri vård inte står till buds, vid införandet av en allmän tand— vårdsförsäkring i förmånshänseende ej försättas i en sämre situation än landets medborgare i övrigt. Med hänsyn härtill har utredningen i sitt lag- förslag upptagit även barnen som tandvårdsförsäkrade. Utredningen förut— sätter emellertid att frågan om barnens tillhörighet till försäkringen om- prövas så snart förutsättningar föreligger att bereda barnen kostnadsfri vård utom försäkringens ram.

I detta sammanhang vill utredningen även beröra frågan om det till folk- tandvårdens huvudmän utgående statliga driftbidraget. Detta utgår endast vid organiserad barntandvård inom folktandvården och kan alltså ej avse vård, som eljest bekostas av huvudmännen. Enligt utredningens mening bör

bidraget utgå till all av huvudmännen bekostad vård. Det må erinras om att därest barnens tandvårdskostnader ersättes genom en i sjukförsäkringen inlemmad tandvårdsförsäkring, staten vid nuvarande huvudgrunder för sjukvårdsersättningens finansiering har att utge statsbidrag med hälften av de allmänna försäkringskassornas utgifter för sådan ersättning.

Försäkringens ikraftträdande Med hänsyn till de synpunkter utredningen tidigare framfört finner utred- ningen det önskvärt att förslaget om en allmän tandvårdsförsäkring inom sjukförsäkringens ram kunde förverkligas så snart som möjligt.

Såsom utredningen påvisat motsvarar emellertid de nuvarande vårdresur- serna inte på långt när det verkliga behovet av tandläkarvård, även om efter- frågan på tandläkarvård i dagens läge i stort sett kan antagas motsvara tillgången på tandläkare. Efterfrågan på tandläkarvård har under de senast förflutna decennierna oavlåtligt ökat och kommer efter genomförandet av en reform, som gör tandläkarvården i ekonomiskt hänseende lättare tillgänglig för den enskilde, sannolikt att öka i än snabbare tempo än vad som hittills varit fallet.

På grund av redan beslutad examinationsökning stiger antalet tandläkare i landet från slutet av 1960-talet förhållandevis snabbt, varvid tillskottet av ett 70-tal tandläkare från den nya odontologiska fakulteten i Göteborg från och med 1970-talets första år svarar för den största ökningen. Redan 1968 inträffar emellertid en ökning av antalet utexaminerade som en följd av den ökade intagningen av tandläkarstuderande från och med höstterminen 1963. Härigenom kommer från och med 1968 examinationskapaciteten att öka med ca 20 tandläkare per år, dvs. från 220 till ca 240. I detta sammanhang bör också beaktas att ett antal svenska tandläkarstuderande från och med hös- ten 1962 bedriver studier vid odontologiska läroanstalter i Förbundsrepubli- ken Tyskland. Antagning av svenska studenter till studier i Tyskland har sedan hösten 1962 skett två gånger per år med i genomsnitt 30 studenter per gång. Enligt uttalande från statsmakternas sida avses denna antagning skola pågå till dess den odontologiska fakulteten i Göteborg träder i verksam- het. På detta sätt beräknas tandläkarkåren tillföras omkring 50 i Tyskland utbildade tandläkare ettvart av åren 1968, 1969 och 1970. Den totala ök— ningen av antalet årligen examinerade tandläkare skulle därigenom under nämnda tre år komma att uppgå till ca 70.

Den svenska tandläkarkåren kommer sålunda från och med 1968 årligen att tillföras ett i jämförelse med nuvarande examinationskapacitet inte obetydligt tillskott av tandläkare. Antalet nyutexaminerade blir dock inte tillräckligt stort för att helt undanröja diskrepansen mellan efterfrågan och vårdresurser. Efterfrågan på tandläkarvård kan emellertid enligt utredning- ens mening väntas komma att öka mer successivt under några år efter för—

säkringens ikraftträdande. På grund härav bedömer utredningen den ej oväsentliga ökningen av den årliga examinationen av tandläkare från och med 1968 medföra att påfrestningarna på tillgängliga vårdresurser inte kom- mer att bli alltför stora. Detta i förening med den konstruktion utredningen givit tandläkarvårdsersättningen räknar utredningen med skall hindra upp- komsten av allvarligare olägenheter under övergångsskedet efter reformens genomförande.

Utredningen har utifrån dessa utgångspunkter stannat för att föreslå, att den allmänna tandvårdsförsäkringen skall träda i kraft den 1 januari 1968.

KAPITEL 7

Tandvårdsförsäkringens utformning

I de fall, då ersättning för vårdkostnad enligt AFL tillkommer samtliga försäkrade, förutsättes för rätt till ersättning att vården föranletts av sjuk- dom. Sålunda förutsätter jämväl ersättning för sådan tandläkarvård som omförmäles i 2 kap. 3 5 första stycket, dvs. tandläkarvård som angives i en av Kungl. Maj:t fastställd förteckning och som av tandläkare meddelas vid centraltandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus, att vården meddelats på grund av .sjukdom.

Någon definition av begreppet sjukdom har inte lämnats vare sig i SFL eller i AFL. I förarbetena till SFL har socialvårdskommittén på sin tid uttalat, att man för bedömande av huruvida sjukdom förelåg eller icke i första hand borde hålla sig till vad som enligt vanligt språkbruk och gängse läkarvetenskaplig uppfattning vore att anse såsom sjukdom. De störningar och fysiologiska förändringar som sammanhängde med det naturliga åld- randet eller med havandeskap och barnsbörd var enligt kommitténs mening icke att betrakta som sjukdomar, enär de stod i samband med den normala livsprocessen. Den förebyggande hälsovården omfattas ej av sjukvårdser- sättningen.

Den allra största delen av de åtgärder, som ingår i modern tandläkar- vård, är föranledd-a av tandsjukdomar av olika slag. Därjämte förekommer emellertid en del av tandläkare vidtagna behandlingsåtgärder, som knap- past kan sägas bero på eller vara motiverade av sjukdom men som ändock från odontologisk synpunkt är angelägna att utföra. Utredningen finner därför, att såsom förutsättning för ersättning för utgifter för tandläkarvård ej bör krävas att behandlingen lämnats i anledning av sjukdom. Såsom grundförutsättning för rätt till ersättning bör i stället endast gälla att den försäkrade meddelats tandläkarvård, dvs. tandvård, meddelad av den som är behörig att inom riket utöva tandläkaryrket.

I detta sammanhang må nämnas att enligt gällande lagstiftning om be- hörighet att utöva läkar- respektive tandläkaryrket legitimation som läkare inte medför rätt att utöva tandläkaryrket, dvs. att utföra tandläkarbehand- ling i egentlig mening. Av förarbetena till lagen den 31 maj 1963 angående ändrad lydelse av 3 och 6 55 lagen den 30 juni 1960 (nr 408) om behörighet att utöva läkaryrket (prop. 1963: 27) framgår, att legitimerad läkare äger

utöva tandläkaryrket endast i tillfälliga nödsituationer. Har läkare i sådant fall meddelat tandvård, bör den ersättas såsom läkarvård. Tandläkarvård, som meddelats av tandläkare, vilken jämväl är legitimerad läkare, bör däremot ersättas som tandläkarvård.

Utredningen har övervägt huruvida de huvudprinciper i övrigt, som gäller i fråga om sjukvårdsersättningen inom sjukförsäkringen, frånsett sålunda kravet på att vården skall vara lämnad i anledning av sjukdom, bör tillämpas även beträffande en allmän tandvårdsersättning inom sjuk— försäkringen. Härvid åsyftas för det första ersättningsprincipen, innebä- rande att försäkringen inte tillhandahåller den Vårdsökande vården utan ger ersättning för de utgifter den försäkrade haft för dens—amma ävensom det härmed sammanhängande systemet med ett fritt läkarval. Vidare avses systemet med en maximitaxa, efter vilken ersättning högst får beräknas, samt slutligen frågan om försäkringen skall ersätta hela det i taxan angivna beloppet — om detta ej överstiger det faktiskt utgivna arvodet —— eller om den försäkrade själv skall svara för någon del av taxans eller arvodets belopp.

Det s. k. ersättningssystemet har beträffande läkarvården tillämpats in- om den allmänna sjukförsäkringen alltifrån dess begynnelse. Systemet tillämpades även på de erkända sjukkassornas tid. Enligt utredningens mening finns inte skäl att överväga något annat system då det gäller de försäkrades tandläkarvårdskostnader. Vidare finner utredningen det vär- defullt att principen om ett fritt läkarval tillämpas. Den försäkrade kan därigenom vända sig till en tandläkare för vilken han har förtroende.

Utredningen föreslår att i fråga om en allmän tandvårdsersättning inom sjukförsäkringen-s ram införes samma system med återbäringstaxa och med en viss självrisk för den försäkrade, som nu gäller beträffande sjuk- vårdsersättningen. Återbäringstaxan bör enligt utredningens förmenande i likhet med nu gällande taxa för beräkning av ersättning för läkarvård och tandläkarvård enligt lagen om allmän försäkring vara utformad som en ma- ximitaxa, upptagande de högsta belopp efter vilka ersättningen skall be- räknas.

Utredningen förordar, att bestämmelserna om en allmän tandläkarvårds- ersättning får sin plats i andra kapitlet i AFL. Såsom den föregående fram— ställningen utvisar föreslår utredningen att den allmänna tandläkarvårds- ersättniingen inom sjukförsäkringen i princip skall omfatta allla försäkrade.

Taxenivå och ersättningsandel

Bland annat för att hålla kostnaderna för en försäkring inom rimliga grän- ser har utredningen funnit det nödvändigt att på motsvarande sätt som gäller beträffande läkarvårdsersättningen inom sjukförsäkringen ersätt- ningen för tandläkarvånd begränsas så att den försäkrade inte erhåller hela

den mot taxebeloppet svarande delen av arvodet i återbäring från försäk- ringen utan själv får svara för en del av detta belopp. För att försäkringen skall fylla sitt ändamål att vara den försäkrade till verklig hjälp för hans kostnader för tandläkarvård måste såväl återbäringstaxan som ersättnings- andelens storlek avpassas så att den försäkrade får rimlig ersättning för sina kostnader. Samtidigt bör man uppmärksamma att den försäkrade själv bör bära så stor del av kostnaden att onödig eller onödigt exklusiv behand- ling motverkas och att inte systemet i sin helhet kommer att medföra för stora kostnader för försäkringen. Återbäringstaxans nivå i förhållande till inom privattandläkarkåren tillämpade arvoden samt ersättningsandelens storlek är sålunda avhängiga av varandra, då det gäller avvägningen mellan å ena sidan intresset att den försäkrade återfår så stor del av sina utgifter för tandläkarvården att försäkringen blir honom till verklig hjälp och å andra sidan intresset att kostnaderna för försäkringen inte blir allt för höga.

Vad först angår återbäringstaxans anpassning till arvodesnivån i privat- praktiken må erinras om att vid tillkomsten av sjukförsäkringslagen fram- hölls betydelsen av att de i en återbäringstaxa upptagna beloppen i görli- gaste mån anslöt :sig till de arvoden, som de försäkrade hade att erlägga till läkarna. Det framhölls att sjukkassehjälpen uppenbarligen inte skulle fylla sitt syfte om de försäkra-des faktiska utgifter för läkarvården skulle komma att väsentligt överstiga vad de enligt taxan kunde påräkna i ersättning från sjukkassorna. Den gällande återbäringstaxan bygger i stort sett på förut nämnda principer. I 9 _8, i sagda taxa finns angivet efter vilka beräknade arvoden ersättning skall utgå dels för tandläkarvård som meddelas vid centraltandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus (1 mom.) och dels för tandläkarvård till blivande eller nyblivna mödrar (2 mom.).

Vid tillkomsten av den del av återbäringstaxan som avser mödratand- vården heaktades de principer för taxesättningen, som angivits av social- politiska wkommittén i dess betänkande ”Stöd åt barnaföderskor” (SOU 1961 : 38). Kommittén anförde bl. a. att de taxwebelopp som skulle inflyta i åter- bäringstaxan i allmänhet borde vara högre än avgifterna i folktandvårds- taxan för att de kvinnor, som anlitat privata tandläkare, skulle få en rimlig andel av sina verkliga utgifter ersatta. Hur långt man därvid skulle gå borde bedömas mot bakgrunden av hur likartade problem redan lösts i återbäringstaxan.

Vid upprättandet av mödratandvårdstaxan fanns tillgänglig en undersök- ning beträffande arvodesnivån "hos ett antal privatpraktiserande tandläkare i fråga om de åtgärder som skulle bli ersättningsberättigande inom mödra— tandvårdsförsäkringen. Materialet var hämtat från den av riksförsäkrings- verket bedrivna yrkesskadeförsäkringsverksamheten under 1960 och 1961. I detta material uträknades dels de genomsnittliga arvodesbeloppen, dels medianvärdena och dels de vanligast förekommande värdena. Dessa jäm-

fördes med de i folktandvårdstaxan ingående beloppen för motsvarande åt- gärder, uppräknade med ca 40 %. Sålunda erhållna belopp liksom av privat- praktiserande tandläkare debiterade belopp i den mån de var lägre ansågs som grundbelopp, vilka ej borde underskridas. Den nya taxans belopp be- stämdes därefter med beaktande av dessa olika värden och de principer som angivits av socialpolitiska kommittén.

Mödratandvårdsundersökn-ingen ger upplysning bl. a. om de av de bee- handlande tandläkarna debiterade arvodena, de mot arvodesbeloppen sva- rande ersättningsbeloppen enligt mödnatandvårdstaxan samt de av de all- männa försäkringskassorna till de försäkrade utgivna återbäringsbeloppen. Undensökningen visar att stora variationer föreligger i fråga om arvodes- sättningen hos de privatpraktiserande tandläkarna. Tendensen tycks vara att prissättningen på de dyrbarare och mera omfattande åtgärderna visar större olikheter än då det gäller exempelvis behandling med ett fåtal enkla fyllningar. Undersökningen ger vidare vid handen, att de arvodesbelopp som utbetalats av de försäkrade till tandläkarna i de flesta fall avsevärt överstiger taxebeloppen. Siffrorna för Stockholm visar den största differen- sen mellan arvodesbelopp och taxebelopp. Arvodesbeloppet överstiger där i genomsnitt taxebeloppet med inte mindre än 43 %. I övriga försäkrings- kasseområden som omfattats av undersökningen varierade motsvarande siffra mellan 40 och 16 %. Det bör i detta sammanhang påpekas, att tand- läkaren å kvittoformuläret skall upptaga samtliga de åtgärder han vidtagit oavsett om de är återbäringsherättigande eller ej. På grund härav kan i en del fall arvodesbeloppen ha avsett åtgärder, för vilka den försäkrade ej fått återbäring eller blott fått sådan till ringa del. Detta förhållande torde emellertid såvitt utredningen kunnat finna knappast till någon mer bety- dande del ha påverkat relationerna mellan arvodes- och taxenivån.

Det framgår sålunda k—lart att de debiterade arvodena inom mödnatand- vården inte oväsentligt överstigit taxans belopp. Förklaringen härtill kan vara att taxebeloppen från början inte helt anpassats till de bland de pri— vatpraktiserande tandläkarna tillämpade arvodena. Måhända har också de privatpraktiserande tandläkarna under den tid som förflutit sedan taxan konstruerades höjt sina arvoden.

Utredningen är medveten om de svårigheter som möter då det gäller att göra en taxa av förevarande natur någonlunda realistisk i förhållande till de arvoden privatpraktiserande tandläkare tillgodoräknar sig utan att taxebeloppen därför sättes så högt att de inverkar på arvodessättningen i för— dyrande riktning. Beloppen i mödratandvårdstaxan synes mot denna bak- grund ha hållits i underkant i förhållande till de arvoden man hade att räk- na med som genomsnittliga hos tandläkarna. Med hänsyn till att mödratand- vårdstaxans belopp fastställdes så sent som i september 1962, förordar ut- redningen att mödratandvårdstaxan i huvudsak tages som riktpunkt vid ut— formningen av en ny tandläkarvårdstaxa. Utredningen finner sig emellertid

inte höra framlägga detaljförslag beträffande de olika i tandläkarvårds- taxan ingående beloppen. Utredningen, som tar för givet att man vid fast- ställande av dessa belopp utnyttjar de erfarenheter som mödratandvårds- försäkringen kan ge efter att ha varit i kraft ytterligare en tid, förutsätter att förslag till taxebelopp för de olika i taxan förtecknade åtgärderna skall upprättas av riksförsäkring-sverket och medicinalstyrelsen. Taxan bör där- efter fastställas av Kungl. Maj:t.

Beträffande ersättning såväl för utgifter för läkarvård som för den tand- läkarvård, .som för närvarande är återbäringsherättigande inom sjukför- säkringen, gäller att ersättning utgår med tre fjärdedelar av utgifterna eller, då dess-a överstigit det belopp vartill de enligt återbäringstaxan skall beräknas uppgå, med tre fjärdedelar av sistnämnda belopp. Den stigande efterfrågan på tandläkarvård och därmed också det ökade trycket på vård- resurserna, som väntas bli följden av en allmän tandläkarvårdsersättning, torde bli större ju högre ersättning som utgår från försäkringen. Utred- ningen har övervägt om ersättningsandelen för att minska trycket på vård- resurserna i ett inledningsskede borde vara lägre då det gäller ersättning för tandläkarvård än då det gäller ersättning för läkarvård. Om man på det i Mödratandvårdsundersökningen ingående materialet räknar ut vad de för- säkrade faktiskt skulle få ut från försäkringen om ersättningsandelen faSt- ställdes till endast hälften av taxans belopp skulle de försäkrade få gottgö— relse endast med ungefär en tredjedel av sina faktiska kostnader. Effekten för de försäkrade blir enligt utredningens mening alltför ringa, om blott en så blygsam del av de faktiska kostnaderna täcks av försäkringen.

Enligt vad som tidigare påvisats har Mödratandvårdsundersökningen givit vid handen, att storleken av den faktiska ersättningen varierat starkt mellan skilda försäkringskasseområden, från lägst 52 % i Stockholm och till högst 63 % i Kalmar län. Av materialet framgår vidare att de kvinnor, som behandlats i folktandvården, i stort sett fått sina faktiska kostnader ensatta med tre fjärdedelar.

Såsom utredningen tidigare framhållit, måste ersättning—sandelens storlek ses i samband med återbäringstaxans nivå för att man skall kunna bedöma om de försäkrade får skälig täckning för sina utgifter utan att kostnaderna för försäkringen stiger till alltför höga belopp. Enligt utredningens för-me- nande finns ej anledning antaga, att en ersättningsandel av sådan storlek att den försäkrade själv får svara för en fjärdedel av taxans belopp i förening med den av utredningen föreslagna taxenivån skulle medföra någon påtaglig risk för missbruk av försäkringen från de försäkrades sida.

Med stöd av vad sålunda anförts föreslår utredningen, att ersättning för utgifter för tandläkarvård skall utgå med tre fjärdedelar av utgifterna eller om dessa överstigit det belopp, vartill de enligt återbäringstaxan skall beräknas utgå. med tre fjärdedelar av sistnämnda belopp.

De ersättningsberättigande åtgärderna

Socialpolitiska kommittén framhöll i sitt-förslag om blivande och nyblivna mödrars rätt till ersättning från sjukförsäkringen för tandläkarvård, att den tandbehandling som skulle medföra rätt till ersättning borde begränsas till sådana åtgärder, som oundgängligen erfordrades för vinnande av ett ur medicinsk—odontologisk synpunkt tillfredsställande resultat och att behand- lingen i största möjliga utsträckning borde sikta till att konservera tän- derna men at-t ersättning även borde utgå för avtagbara proteser. Vidare uttalade kommittén, att ersättning i princip inte borde utgå för .sådan dyrare behandling som stifttänder, inlägg av guld och porslin samt bryggor av olika slag. De regler, som gällde tandläkarvård med bidrag av mödra- hjälpmedel, borde läggas till grund för ersättningsreglerna inom moder- skapsförsäkringen. Departementschefen anslöt sig helt till vad kommittén föreslagit. Andra lagutskottet lämnade kommitténs uttalande i denna del utan erinran och riksdagen beslöt i enlighet härmed.

Utredningen finner, att de angivna principerna i stort sett är ägnade att tillämpas även på en allmän tandvårdsersättning inom sjukförsäkringens ram. I fråga om denna ersättningsform blir det enligt utredningens mening av än större vikt att avväga omfattningen av de ersättningsberättigande åtgärderna så att å ena sidan dessa kommer att innefatta de behandlings- former som inbegripes i en rationell tandvård men att å andra sidan åtgär- derna begränsas så att alltför höga kostnader för försäkringen undvikes. Hänsynen till kostnaderna för försäkringen får inte tillmätas sådan vikt, att från gottgörelse från försäkringen uteslutes sådana åtgärder, som erfordras för att vinna ett ur medicinsk-odontologisk synpunkt tillfredsställande resultat. De åtgärder, som med denna utgångspunkt främst synes böra komma ifråga, är de som siktar till ett konserverande av tänderna ävensom den tandkirurgiska vården.

Starka skäl talar för att möjligheter öppnas för att förutom för konserve- rande vård och tandkirurgisk behandling gottgörelse från försäkringen även lämnas för kostnader för protetisk behandling. Insättandet av protes är i de flesta fall klart indicerad för att återställa tuggförmågan hos den, som förlorat alla eller de flesta av sina tänder. Den protetiska behandlingen kommer i vissa fall till utförande även av andra skäl. Vid den totala eller så gott som totala förlusten av tänder i endera eller bägge käkarna kan endast behandting med avtagbar protes komma till utförande. I övriga fall kan behandlingen ske genom insättande av antingen avtagbar eller fast protes (brokonstruktioner, kronor av olika slag). Gottgörelsen från försäkringen bör dock inte konstrueras så att den stimulerar till vid- tagande av dyrbara och arbetskrävande åtgärder. I de fall ett ur medicinsk- odontologisk synpunkt tillfredsställande behandlingsresultat kan ernås genom vidtagande av en enklare och mindre kostsam åtgärd bör gottgörelse

lämnas med ett i förhållande till kostnaden för den enklare åtgärden skäligt belopp. Kommer i stället en annan och mer komplicerad åtgärd till ut- förande bör gottgörelse visserligen även lämnas för kostnaden härför men dock endast intill ett belopp, som kan anses motsvara kostnaden för den enklare åtgärden. Det sagda har framför allt tillämpning i de fall, då valet står mellan behandling med avtagbar eller med fast protes. I de fall he- handling endast kan komma till utförande med fast protes, exempelvis då det gäller att ersätta enstaka tänder i framtandsregionen, bör även gott- görelse lämnas för kostnaderna härför. Gottgörelsens storlek måste dock anpassas så att den ej stimulerar till främst av kosmetiska skäl utförda åtgärder.

Målsättningen för den av utredningen föreslagna reformen är att genom en för de försäkrade i ekonomiskt hänseende lättare tillgänglig tandläkar- vård stimulera dem, som nu ej alls eller blott i ringa omfattning efterfrågar tandläkarvård att i ökad utsträckning söka sådan vård, så att den regel- bundet återkommande revisionsbehandlingen, som av utredningen bedöms vara den mest angelägna, i så stor utsträckning som möjligt kommer till utförande. Den förbättring av det svenska folkets tandstatus som kan för- väntas härigenom finner utredningen vara en stor vinning ur folkhälso— synpunkt.

Utredningen föreslår sålunda, att gottgörelse från försäkringen lämnas för i en återbäringstaxa förtecknade åtgärder anseende _ förutom undersök- ningsåtgärder —— konserverande, tandkirurgisk och protetisk behandling. Härvid förordar utredningen att bland de återbäringsherättigande åtgär- derna även upptages behandling med fasta proteser. Gottgörelse för dessa bör dock enligt utredningens mening beräknas efter ett i jämförelse med övriga ersättningsberättigande åtgärder avsevärt lägre taxebelopp i för- hållande till den verkliga kostnaden. Därigenom undvikes en inriktning av efterfrågan på behandlingsformer, som med hänsyn till syftet med en all- män tanwdvårdsersättning framstår som mindre angelägna. En dylik inr-ikt- ning av efterfrågan skulle enligt utredningens mening kunna leda till att de till buds stående vårdresurserna ej skulle förslå till den värd som utred- ningen ur folkhälsosynpunkt funnit mest angelägen, nämligen den på kon- serverande vård inriktade revisionsbehandlingen.

Utredningen har bland de föreslagna ersättningsberättigande åtgärderna ej upptagit tandregleringsvård. Sådan vår-d fordrar så speciella kunskaper och färdigheter att den helst bör omhänderhas av specialister. Med hänsyn härtill har utredningen vid övervägandet av detta spörsmål funnit, att tand- regleringsvånd endast borde ersättas om den meddelats av specialist. An- talet dylika specialister svarar för närvarande ej tillnärmelsevis mot före- liggande vårdbehov. Utredningen betraktar det som mindre tillfredsställan- de att begränsa rätten till ersättning från sjukförsäkringen till av vissa specialistutbildade tandläkare meddelad behandling, som endast kan bli

tillgänglig för en ringa del av de Vårdsökande. Härtill kommer att det tek- niskt sätt (skulle erbjuda stora svårigheter att konstruera en funktionsdug- lig återbäringstaxa avseende tandregleringsvård. I kap. 8 redogör utredning- en ytterligare för sina synpunkter på tandregleringsvården och dess ord- nande.

Tandläkarvårdstaxan

Nuvarande återbäringstaxa är såvitt gäller läkarvården en gnupptaxa. Detta innebär, att samtliga åtgärder vid ett konsultationstillfälle, inklusive läkemedelsförskrivning, räknas som en enhet i ersättnings'hä-nseende. I den del återbäringstaxan avser tandläkarvård är den däremot i huvudsak ut— formad som en prestationstaxa. dvs. ersättning beräknas särskilt för varje i taxan upptagen åtgärd som kommit till utförande, oavsett om behandlingen ägt rum vid ett eller flera behandlingstillfällen. Utredningen finner det naturligt att en allmän tandläkarvårdstaxa utformas som en prestationstaxa. Vägledande för utredningens ställningstagande beträffande de åtgärder som skall ingå såsom ersättningsberättigande i taxan har varit de behandlings- former som ersättes enligt 9 € gällande återbäringstaxa.

Utredningen har, med mödratandvårdstaxan som förebild, upprättat prin- cipzförslag till konstruktion av taxa för beräkning av ersättning för tand- läkarvård enligt AFL (Bil. 1). Utredningen har dock som förut nämnts ej ansett sig höra framlägga förslag till taxebelopp.

De åtgärder, som enligt vad utredningen föreslår skall medföra gott- görelse enligt taxan, kan uppdelas i åtta huvudgrupper, nämligen 1) För- beredande åtgärd, 2) Tand- och käkkirurgisk behandling, 3) Tand- och käkskadebehandling, 4) Käkprotetisk behandling, 5) Pulpakirurgisk be- handling (rotbehandling), 6) Konserverande behandling (tandfyllning), 7) Behandling med avtagbar protes och 8) Behandling med fast protes.

Beträffande taxans konstruktion vill utredningen först erinra om att vid fastställande i mödratandvårdstaxan av de arvoden efter vilka ersättning högst må beräknas i fråga om tandfyllning och insättande av proteser av olika slag ett fixt belopp bestämts för varje behandlingsåtgärd som uppta- gits under skilda rubriker. Man har därvid inte tagit hänsyn till vad för slags material som använts i det enskilda fallet. Sålunda kan exempelvis för en komplicerad permanent fyllning ersättning aldrig beräknas efter högre be- lopp än det, som taxan upptar, även om det varit fråga om fyllning utförd av guld eller annat dyrbart material. Ersättningsbeloppen för behandling med avtagbar protes har beräknats med utgångspunkt i de priser, som be— tingas för proteser utförda i plastmaterialet acrylat. Man har genom att upp- taga ett fixerat pris i taxan efter vilket ersättningen beräknas vunnit att er- sättning utgår för all behandling som utförts. Genom ett sådant system und- viker man i de fall, då ett dyrbarare material använts, en utredning huru-

vida ett enklare material skulle ha kunnat begagnas och vad kostnaden där- för skulle ha blivit hos den behandlande tandläkaren. Utredningen förordar, att samma ersättningsprincip tillämpas vid bestämmandet av åtgärder och ersättningsbelopp i den av utredningen föreslagna allmänna tandläkarvårds- taxan beträffande tandfyllning och avtagbara proteser. Taxebeloppen för de olika under sagda rubriker angivna åtgärderna bör sålunda bestämmas efter det pris dylika åtgärder betingar, om de utförs i ett mindre dyrbart material. Beträffande de fasta proteser, som enligt utredningens förslag bör bli ersättningsberättigande, synes den nyss angivna principen kunna bli till- lämplig blott i fråga om krona i kind- eler oxeltand, då endast i fråga om dessa kronor amalgamkronor är ett alternativ till andra dyrbarare behand- lingsåtgärder. Utredningen föreslår, att de i taxan upptagna ersättnings- beloppen även för smärre fasta proteser i den främre tandregionen bör vara väsentligt lägre än det pris som debiteras för dylik-a åtgärder. Utredningen finner att det ersättningsbelopp som anses skäligt såsom ersättning för krona i kind- eller oxeltand bör vara vägledande även vid bestämmandet av arvodet för krona i fram- eller hörntand. Då avtagbara proteser i de flesta andra fall synes vara ett ur medicinsk-odontologisk synpunkt möjligt alter- nativ till fasta proteser eller broar, omfattande flera hängande led, finner utredningen, att de lämpligen i taxan bör arvodessättas i partiet med det slags avtagbara proteser, med vilka de i fråga om omfattningen är närmäst jämförbara.

I fråga om detaljutformningen av de i taxan ingående åtta huvudgrup- perna hänvisas till det framlagda förslaget (Bil. 1). Till komplettering av detta tar utredningen här upp vissa särskilda frågor.

Förslaget till tandläkarvårdstaxa upptar som första punkt bland de för- beredande åtgärderna undersökning av tand- och muntillstånd, en åtgärd som återfinnes under punkt 1 i mödratandvårdstaxan. De i första momentet av 9 5 i återbäringstaxan under punkterna 15 och 16 förtecknade åtgärderna »Enkel rådfrågning utan efterföljande behandling» och »Rådfrågning jämte omfattande utredning» motsvarar sådan undersökning som nyss nämnts, varför det ej är erforderligt att särskilt omnämna dessa åtgärder i taxan.

I första momentet av 9 5 återbäringstaxan finns under punkt 14 bland ersättningsberättigande åtgärder förtecknad bland annat blodundersökning. Då sådan undersökning ytterst sällan utföres av tandläkare, har utred- ningen ej ansett erforderligt att i taxan särskilt nämna denna form av undersökning.

Enligt nu gällande mödrata-ndvårdstaxa utgår ersättning för röntgen- undersökning vid ett eller flera tillfällen under en behandlingsperiod med 8 kronor då det gäller en tand eller tandgrupp, som omfattas av samma exponering, och med 3 kronor för varje ytterligare tand eller tandgrupp som nyss sagts. Sammanlagt under en behandlingsperiod må dock ersättning högst beräknas efter ett arvode av 30 kronor. Under punkt 2 i sitt förslag

har utredningen överfört i mödratandvårdstaxan förtecknade åtgärderibe- träffande röntgenundersökning i oförändrad omfattning dock utan taxe- belopp. Utredningen finner emellertid att begreppet behandlingsperiod inte klart anger vilken tid söm avses. Om inte en otvetydig definition av begrep- pet lämnas i taxan kan detta komma att vålla de allmänna'försäkrings- kassorna svårigheter vid fastställande av ersättning för kostnader för röntgenundersökning i den allmänna tandvårdsförsäkringen. Det synes även kunna övervägas om inte maximeringsregeln, med hänsyn till svårigheten att finna en dylik definition, i stället kunde avse varje behandl-ingstillfälle, varmed i detta sammanhang torde förstås varje besök hos tandläkaren. Utredningen finner att lösningen av detta spörsmål lämpligen bör'anförtros de myndigheter som skall utarbeta det slutliga taxeförslaget. Utredningen har genom det anförda endast velat fästa uppmärksamheten på problemet. Bland ersättningsberättigande åtgärder i fråga om röntgenundersökning har upptagits även sådan undersökning av ansiktsskelett, underkäke eller käkleder.

Beträffande tand- och käkkirurgiskbehandling finner utredningen att all sådan behandling bör berättiga till gottgörelse från försäkringen. Dessa åtgärder, som avser behandling av sjukliga tillstånd i tänder och käkar, återfinns i princip under rubrikerna Tand- och käkkirurgi i första momen- tet och Tandkirurgisk behandling i andra momentet av 9 5 i nu gällande återbäringstaxa. Enligt vad erfarenheten visar förekommer sådan behand- ling som avses i punkt 12 i första momentet av 9 & återbäringstaxan, näm— ligen >>Behandling av käkskada av svårare beskaffenhet, som ej tidigare är nämnd», blott i undantagsfall Såsom ersättningsberättigande åtgärd. Utred- ningen förmenar, att de behandlingsåtgärder, som ingår i nu förevarande grupp samt i gruppen tand- och käkskadebehandling, omfattar praktiskt taget alla de behandlingsåtgärder beträffande käkskador — oavsett svårig- hetsgrad — som kan ifrågakomma. Det har därför inte ansetts erforderligt att överflytta punkten 12 i första momentet i 9 5 till den allmänna tand- läkarvårdstaxan. I fråga om tanduttagning har utredningen funnit sig böra föreslå införandet av en maximeringsregel, avseende de sammanlagda arvoden, efter vilka ersättning högst får beräknas vid ett och samma besök hos tandläkare. I mödratandvårdstaxan upptagen begränsningsregel- ifråga om behandling av tandkött och avlägsnande av tandsten har ej ansetts böra medtagas i en taxa som gäller allmän tandvårdsförsäkring. _

Gruppen tand— och käkskadebehandling avser fixationsanordningar av skilda slag, som kommer till användning dels vid behandling :på central- tandpolikliniker, tandläkarhögskolor och sjukhus av svårare käkskador, exempelvis käkfrakturer, och dels inom allmänpraktiken för fixation av genom slag lossnade tänder. Utredningen har tidigare föreslagit, att åtgär- der avseende tandreglering inte skall bli ersättningsberättigande inom den

allmänna tandläk-arvårdsersättningen. Till tand- och käkskadebehandling skall därför ej hän-föras tandreglering.

Då all pulpakir-urgisk behandling (rotbehandling) i likhet med de tand- kirurgiska åtgärderna avser behandling av sjukliga tillstånd i tänderna, bör den enligt utredningens mening ersättas.

Vid bedömandet av frågan huruvida vid konserverande behandling (tandfyllning) enkel eller komplicerad fyllning skall anses föreligga bör hänsyn tagas endast till den eller de ytor fyllningen upptar. För flera fyll- ningar i samma fissursystem bör avode beräknas såsom för en fyllning. Beträffande krona i kind- eller oxeltand finner utredningen, att det arvode efter vilket ersättning för en sådan krona högst må beräknas bör anpassas efter priset på en amalgamkrona i angivna tänder.

Utredningens principella ståndpunktstagande till grupperna behandling med avtagbar protes och behandling med fast protes framgår av den tidigare framställningen i detta avsnitt.

Tandläkar-vård enligt 9 5 1 mom. i gällande återbäringstaxa

Såsom den föregående framställningen utvisar, blir de åtgärder som nu är ersättningsberättigande enligt 9 5 1 mom. återbäringstaxan i allt väsentligt även ersättningsberättigande enligt den nya tandläkarvårdstaxan i dess av utredningen föreslagna utformning.

Utredningens förslag innebär att gottgörelse kan lämnas för i sagda mo- ment avsedda behandlingsformer inte endast om de utförs vid centraltand- poliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjuk-hus utan även om de utförs vid distriktstandpoliklinik eller av privatpraktiserande tandläkare. Något behov av särskilda bestämmelser i fråga om ersättning för utgifter för i 9 5 1 mom. avsedda tandläkarvård föreligger sålunda inte med en tandläkar- vårdstaxa av det slag utredningen föreslår.

Frågan om rätt till ersättning för utgifter i anledning av resor till och från behandlingsstället i samband med nu ifrågavarande vård kommer ut- redningen att behandla i det följande.

Mödratandvården

Enligt utredningens förslag är den allmänna tandläkarvårdstaxan avsedd att tillämpas på samma sätt som mödratandvårdstaxan så att ersättning lämnas för varje slags behandling som kan hänföras till .de i taxan för- tecknade åtgärderna. Endast på en punkt kommer en försämring att inträ- da i förhållande till mödratandvårdstaxan i det att enligt den föreslagna tandläkarvårdstaxan ersättning för utgifter för kronor av ädelmetall eller porslin i stället för fram- eller hörntänder kommer att utgå med lägre be- lopp än för närvarande. Å andra sidan blir de samlade förmånerna för de

blivande och nyblivna mödrarna .i åtskilliga andra hänseenden förbättrade. Någon begränsning av antalet kronor :i fram- eller hörntandsområdena föreslås sålunda ej. Kvinnorna får vidare möjlighet att mot en skälig åter- bäring kontinuerligt vårda sina tänder under hela livet och inte bara spo- radiskt under vissa perioder. Den betydande fördel som försäkringen kom- mer att erbjuda genom att ge möjlighet till systematisk regelbunden tand- vård torde enligt utredningens mening väl uppväga den minskning i för- månen som det lägre ersättningsbeloppet för enstaka kronor i fram- eller hörntänder innebär för mödrarnas del. Den grupp kvinnor det här gäller tillhör åldersgrupper där behov att ersätta en enstaka krona i fram- eller hörntand med fast protes sällan förekommer. Enligt Mödratandvårdsunder- sökningen utgjorde antalet ersatta åtgärder av ifrågavarande slag blott 1 % av samtliga redovisade åtgärder. På grund av vad sålunda anförts anser ut- redningen, att behov av särskilda bestämmelser i fråga om tandvård för blivande och nyblivna mödrar inte föreligger.

Resekostnadsersättning

Såsom tidigare framhållits ansåg sig socialpolitiska kommittén i sitt förslag om tandvårdsersättning inom moderskapsförsäkringen inte höra föreslå att resori samband med tandvård skulle medföra rätt till ersättning från för- säkringen. Departementschefen instämde i vad kommittén härutinnan an— fört och fann regler om ersättning för resor i samband med besök hos tandläkare i varje fall inte böra införas, innan viss erfarenhet vunnits av den nya tandvårdsförmånen. Andra lagutskottet anförde, i anledning av motionsyrkande om att mödratandvårdsförsäkringen skulle omfatta jämväl resekostnadsersättning, att även utskottet ansåg klokheten bjuda, att ställ- ningstagandet i denna fråga finge anstå i avbidan på. någon tids erfarenhet. Utskottet avstyrkte därför förevarande motionsyrkande. Riksdagen beslöt i enlighet härmed.

Utredningen har vid övervägande av frågan huruvida resekostnadsersätt- ning bör utgå i samband med tandläkarvård konstaterat, att besöksfre— kvensen hos tandläkare är väsentligt lägre hos befolkningen på landsbygden äni städer och tätorter. Detta förhållande torde främst sammanhänga med tandläkarkårens ojämna geografiska fördelning men kan ha sin orsak i att landsbygd-sbefolkningens samlade utgifter för tandläkarvård på grund av resekostnaderna är högre än andra befolkningsgruppers. Utredningen fin- ner mot bakgrunden av sin allmänna målsättning att göra tandläkarvården i ekonomiskt hänseende lättare tillgänglig för flertalet medborgare detta klart otillfredsställande.

Utredningen anser emellertid, att de principer som ligger till grund för rätt till ersättning för utgifter i anledning av resor till och från läkare, främst då den regel som begränsar ersättningen till att i princip gälla

resa till tjänsteläkare i distriktet, inte utan vidare kan ges motsvarande till- lämpning då det gäller rätt till ersättning för utgifter i anledning av resor till och från tandläkare. I fråga om tandläkarvård föreligger vidare vissa andra speciella förhållanden, som enligt utredningens mening bör beaktas i detta sammanhang.

De betänkligheter som statsmakterna enligt vad nyss angivits uttalat mot att införa resekostnadsersäxttning inom mödratandvårdsförsäkringen har främst grundat sig på att tillräckliga erfarenheter av den nya förmånen inte förelegat. Liknande svårigheter som enligt vad utredningen antytt är förenade med konstruktionen av en resekostnadsersättning i samband med tandläkarvård, möter vid införandet av resekostnadsersättning i samband med en rad andra behandlingsåtgärder som utredningen har att ta s-täll- ning till. Då utredningen funnit sig böra pröva samtliga dessa ersättnings- frågor i ett sammanhang, är utredningen inte beredd att nu taga ställning til-l frågan om rätt till ersättning för utgifter i anledning av resor till och från tandläkare.

Den i 95 1 mom. gällande återbäringstaxa avsedda tandläkarvården, meddelad å centraltandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus, berättigar till resekostnadsersättning enligt 2 kap. 5 & AFL och sjukreseför- ordningen den 25 maj 1962, (nr 385). För att rätt till gottgörelse för resor till och från angivna institutioner i samband med tandläkarvård skall före- ligga, kräves regelmässigt att hänvisning till sådan vård lämnats av läkare eller tandläkare utanför ins-titutionen.

I avvaktan på att utredningens översyn av reglerna för resekostnadser- sättning inom sjukförsäkringen slutförts, finner utredningen sig ej böra föreslå ändring av nu gällande regler om rätt till resekostnadsersättning i samband med vård meddelad av tandläkare å centraltandpoliklinik, tand- läkarhögskola eller allmänt sjukhus. Försäkrad som åtnjutit sådan tand- läkarvård bör således alltjämt vara berättigad att enligt nuvarande grunder erhålla gottgörelse från försäkringen för utgifter i anledning av resor till och från tandläkaren.

Administration

Utredningen har i det föregående föreslagit, att tandläkarvårdsersättningen införes såsom en förmån inom sjukförsäkringens ram. Det skall alltså enligt förslaget ankomma på de allmänna försäkringskassorna att admini- strera även denna gren av sjukförsäkringen.

Förtroendetandläkare

Enligt vad utredningen inhämtat syns de allmänna försäkringskassornas erfarenheter av mödratandvården vara goda. De klagomål som framförts

från de försäkrade har i allmänhet inte gällt återbäringen som sådan utan i stället de begränsningar till särskilda ersättningsperioder, som med hän- syn till mödratandvårdens speciella natur uppställts i återbäringstaxan. I vissa fall syns för de försäkrade ha uppstått svårigheter att få behand— lingen slutförd eller över huvud taget utförd inom ersättningsperioden. De behandlande tandläkarna uppges i stort sett omsorgsfullt och riktigt ha ifyllt kvittoformulären. I en del försäkringskassor har man inför de svårigheter i fråga om tolkningen av mödratandvårdstaxan, s-om man väntade skulle uppstå. träffat avtal med lämplig tand—läkare .att han skulle stå kassan till tjänst som "förtroendetandläkare” beträffande mödratandvården. Någon nämnvärd omfattning torde denna rådgivning icke ha haft hittills.

Med hänsyn till den numerärt stora utökningen av ersättningsfall som en allmän tandvårdsersättning kommer att medföra i förhållande till den klart avgränsade mödratandvården är det att förutse att också antalet tveksamma fall kommer att öka, även om man söker utforma taxan på ett sådant sätt. att kontroversiella bedömningar såvitt möjligt undvikes. Det synes därför nödvändigt att till de allmänna försäkringskassorna knyta förtroendetandläkare till erforderligt antal. Utredningen föreslår, att hos allmän försäkringskassa skall vara anställda en eller flera förtroendetand- läkare, som har att biträda kassan i frågor som kräver odontologisk sak- kunskap. Förtroendetandläkarna skall även söka främja samarbetet mellan kassan och inom dess område verksamma tandläkare. Med tanke på de ofta grannlaga uppgifter, som kan komma att åvila förtroendetandläkarna framför allt i förhållande till de privatpraktiserande tand-läkarna, är det angeläget att väl kvalificerade och för uppgiften lämpliga tandläkare för- värvas för ändamålet.

På sätt nu sker beträffande förtroendeläkarna bör förtroendetandläkarna tillsättas av medicinalstyrelsen. För förtroendetandläkare bör jämväl i öv— rigt gälla samma bestämmelser som enligt 18 kap. 12 och 13 55 AFL gäller i fråga om förtroendeläkare.

Kontroll

Vid sina överväganden angående den närmare utformningen av en allmän tandvårdsersättning inom sjukförsäkringens ram, har utredningen ställt sig frågan om denna förmån i högre grad än andra sjukförsäkringsförmå- ner kan kräva särskilda kontrollåtgärder.

I de utländska system för tandvårdsersättning, som utredningen haft tillfälle att studera, finns viss kontroll ordnad. Liksom administrationen av ersättningen i övrigt är dock kontrollen av varierande omfattning och ka- raktär. Framför allt i Storbritannien, där kostnader även för erforderliga större och dyrbarare tandbehandlingar så gott som helt bestrids av allmänna medel, har man en omfattande administrations- och kontrollapparat. För

praktiskt taget alla dyrbarare behandlingar krävs förhandsgranskning och förhandsgodkännande av behandlingsförslag. Alla tveksamma fall under- ställs ett centralt granskningsorgan. I vissa fall inkopplas dessutom lokala tjänstetandläkare för undersökning av patienter i och för bedömning av behandlingsförslag eller utförd behandling. I Frankrike krävs förhands- granskning och förhandsgodkännande av alla behandlingsförslag, som upptar proteser. Granskning och bedömning utförs av hos socialförsäk- ringsorganen anställda tandläkare. Sjukkassorna i Förbundsrepubliken Tyskland har tandläkare anställda för rådgivning och för bedömning av tveksamma fall.

Den konstruktion tandläkarvårdstaxan givits i utredningens förslag inne- bär för den försäkrades del, att återbäring inte får beräknas högre än efter de i taxan upptagna beloppen. Återbäringen är avsedd att endast till mindre del täcka den försäkrades utgifter för arbeten utförda i ädelmetall. porslin eller andra dyrbara material. Då sålunda den försäkrade själv får svara för en avsevärd del av kostnaden om ett dyrbart material använts, synes där- med risken för missbruk av försäkringen ha i möjligaste mån eliminerats.

Den föreslagna tandläkarvårdstaxan kommer inte att bli bindande för den behandlande tandläkaren i dennes arvodessättning. Kassans prövning avser i princip endast om och med vilket belopp den försäkrade har rätt till ersättning enligt AFL:s'bestämmelser för de utgifter den försäkrade haft för tandläkarvården. Detta utesluter givetvis inte att den försäkrade i för- väg kan rådfråga kassans tjänstemän eller förtroendetandläkare, huruvida viss åtgärd blir ersättningsberättigande och hur stor återbäringen i så fall kan bli.

Som tidigare nämnts har det i de utländska system för tandvårdsersätt- ning, som medger ersättning för större och dyrbarare tand-behandling så- som proteser. befunnits erforderligt att de utbetalande myndigheterna före ersättningens utgivande prövar såväl indikationerna för som arten och omfattningen av den behandling för vilken ersättning begärs. För sådan bedömning krävs förhandsgranskning av förslag från den behandlande tandläkaren angående behandlingen eller någon form av efterhandsgransk- ning av det utförda arbetet. Utredningen har tidigare framhållit, att då den försäkrade enligt utredningens förslag i fråga om dyrbara arbeten endast till en mindre del får sina utgifter täckta genom försäkringen, detta torde verka återhållande på efterfrågan av sådan tandvård och därmed minska riskerna för överhehandling. Ett system med förhandsgranskning är främmande för nu förefintliga sjukförsäkringsförmåner i vårt land. Utredningen finner på grund av nu angivna förhållanden ej heller i fråga om tan-dläkarvårdsersättningen påkallat att införa förhandsgranskning i någon form. Utredningen förutsätter däremot, att den kontroll som försäk- ringskassorna sedvanligt u—tövari samband med utbetalning av sjukvårds-

ersättning skall komma att utövas i samma utsträckning beträffande tand- läkarvårdsersättningen.

Vidare finner utredningen det i hög grad angeläget, att tillsynsmyndig- heten över de allmänna försäkringskassorna, riksförsäkringsverk—et, särskilt under den första tiden efter reformens genomförande med uppmärksamhet följer den nya försäkringsförmånen, bland annat genom att granska inte blott arvodesutvecklingen inom privattandläkarvården — genom stickprov eller mer omfattande undersökningar — utan även arten av de åtgärder för vilka återbäring yrkas.

KAPITEL 8

Vissa särskilda frågor"

Tandläkarvårdsersättning vid sjukhusvård '

I gällande återbäringstaxa av den 28 maj 1959 (nr 245) föreskrivs i l 5 tredje stycket andra punkten, att ersättning icke må utgivas för tandläkar- vård, som meddelas medan den försäkrade åtnjuter i 2 kap. 4 5 AFL avsedd sjukhusvård.

Denna bestämmelse har sitt ursprung i en 1952 beslutad ändring i sjuk— ka—sseförordningen, varigenom de erkända sjukkassorna ålades att fr. o. m. den 1 juli 1952 utge sjukvårdsersättning jämväl för utgifter för tandläkar- vård vid centraltandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus.

I remissutlåtande den 18 juni 1952 över ett av medicinalstyrelsen i an- ledning av ifrågavarande ändring upprättat förslag till ändring av sjuk- kassetaxan anförde pensionsstyrelsen bland annat, att pensionsstyrelsen utgick från att den, som i anledning av sjukdom för vård var intagen på allmän sal å lasarett, vid vilket tandvårdsavdelning fanns, utan särskild kostnad erhöll i sjukdomsbehandlingen ingående vård å tandvårdsavdel- ningen. Det framgick dock ej fullt tydligt huruvida och i vilken mån er- sättning från sjukkassa i andra fall skulle utgå för tandläkarvård, med- delad den som var intagen på sjukvårdsanlstalt. M-edicinalstyrelsen anförde för sin del att man måste utgå från att den som i anledning av sjukdom för vård var intagen på allmän sal å lasarett, vid vilket tandvårdsavdelnring (centraltandpoliklinik) fanns, skulle erhålla i sjukdomsbehandlingen in- gående vård å tandvårdsavdelningen utan kostnad. Samma princip med avseende på tandsjukdom fick tillämpas, som gällde annan sjukdom i all- mänhet än den för vilken patienten hade intagits å lasarettet.

Den tandläkarvård som å allmänt sjukhus, där tandvård-savdelning (cen- traltandpoliklinik) finns, meddelas å sjukhuset inneliggande patienter torde till allra störs-ta delen omfatta antingen vård för den sjukdom, som föranlett intagningen, eller akutvård i de fall Vårdbehovet uppkommit under sjukhusvistelsen eller också vård, som lämnas främst långtidsvårda- de patienter i de fall tandläkarvård befunnits medicinskt indicerad. Å sanatorier och mentalsjukhus finns i många fall genom huvudmannens försorg inrättade tandpolikliniker, där inneliggande patienter — förutom akutvård — meddelas sanerande och konserverande vård även i sådana fall där vården ej ansetts stå i direkt samband med den sjukdom för vilken

de. vårdas å sjukhuset. Utöver den tandläkarvård som sålunda lämnas inneliggande patienter å sjukhuset torde det i viss utsträckning förekom— ma, att patienter, som är i stånd därtill, på eget initiativ besöker tandläkare och erhåller vård utanför sjukhuset.

Den praxis som av huvudmännen tillämpas då det gäller att påföra en inneliggande patient avgift för tandläkarbehandling som meddelats honom å sjukhuset är ej enhetlig. Det torde dock ej i något fall förekomma, att pa- tient påföres avgift för sådan tandläkarvård i anledning varav han är in- tagen å sjukhuset och behandlad å dess tandvårdsavdelning. Beträffande akutvård, varav behov uppkommit under sjukhusvistelsen, samt tandvård meddelad långtidsvårdad å medicinsk indikation, förekommer det att en del huvudmän debiterar avgift medan andra inte alls eller i begränsad omfattning påför sådan. Å vissa sanatorier och mentalsjukhus under kom- munalt huvudmannaskap debiteras patienterna för den tandläkarvård som meddelas dem åt särskilt inrättade tandpolikliniker inom sjukhusen. » Till följd av det förslag till allmän tand-läkarvårdsersättning som utred- ningen framlagt bör de försäkrades rätt till ersättning för utgifter för tand- läkarvård, som meddelas dem under tid då de vårdas å sjukvårdsinrättning ses på delvis annat sätt än för närvarande. Om tandvårdsersättning införes som en sjukförsäkrings—förmån, skulle ett bibehållande av ifrågavarande bestämmelse i 1 5 återbäringstaxan medföra, att den som fick tandläkarbe- handling utförd under tid han var intagen å sjukhus, över huvud inte skulle erhålla ersättning för de utgifter han hade för vården, oavsett om denna lämnats inom eller utom sjukhuset. Han skulle alltså bli sämre ställd i ersä'ttningvshänseende än om han inte vårdats å sjukhus. Det synes utredningen rimligt, att de som under pågående sjukhusvård åtnjutit tand- läkarvård, för vilken de haft'utgifter, i likhet med övriga försäkrade tiller- kännes ersättning för utgifterna.

På grund av vad nu anförts föreslår utredningen att bestämmelsen i 1 g tredje stycket andra punkten återbäringstaxan utgår.

Utredningen vill'i detta sammanhang som ett angeläget önskemål uttala, 'att den tandläkarvård, som å allmänt sjukhus meddelas där inneliggande patienter, lämnas avgiftsfritt.

Tandläkarvård vid tillfällig vistelse i Sverige eller utomlands

Enligt 2 kap. 85 AFL äger försäkrad, som icke är bosatt i riket, rätt till sjukvårdsersättning endast om Vårdbehovet uppkommit under vistelse här- städes. Försäkrade enligt lagen är svenska medborgare, så ock de som utan att vara svenska medborgare är mantalsskrivna i riket. Bestämmelsen innebär att den nuvarande tandläkarvårdsersättningen enligt AFL kan åt- njutas även av den som inte är bosatt i riket. Vid införande av en allmän tandläkarvårdsförsäkring får detta spörsmål en helt annan relevans.

Utredningen har övervägt om anledning föreligger att ändra bestämmelsen så att den i fortsättningen inte kommer att avse ersättning för tandläkar- vård. Rätt till ersättning enligt" denna bestämmelse föreligger som nämnts endast om Vårdbehovet uppkommit under vistelse härstädes. När det gäller läkarvård och framför allt sjukhusvård är det oftast inte någon svårighet att avgöra när Vårdbehovet uppkommit. I gällande praxis anses vårdbehov ha uppstått då vederbörande insjuknar. Ersättning kan således inte utgå om en försäkrad beger sig till Sverige i avsikt att söka vård för en sjukdom, som han tidigare lidit av. Tidpunkten när behov av tandläkarvård, framför allt behov av sanerande och konserverande vård, skall anses ha uppstått låter sig däremot endast sällan fixeras till viss bestämd dag, eftersom det här van- ligen rör sig om en fortskridande process. Vidare torde behov av tandläkar- behandling — till skillnad från behov av läkarvård och sjukhusvård —— som regel icke vara av så akut natur att icke behandlingen utan större våda kan uppskjutas någon tid.

På grund härav och då en annan regel skulle ställa sig svår att tillämpa ur kontrollsynpunkt föreslär utredningen, att försäkrad som icke är bosatt i riket inte skall äga rätt till ersättning för utgifter för tandläkarvård här- städes. Bestämmelse härom hör intagas i 2 kap. 8 5 AFL.

I 2 kap. 9 5 första stycket AFL stadgas, att ersättning för sjukvård utom riket endast utgår i den utsträckning Kungl. Maj:t föreskriver. Närmare be- stämmelser återfinns i Kungl. kungörelsen den 25 maj 1962 (nr 388) an- gående ersättning för sjukvård utom riket enligt AFL. Enligt kungörelsen kan försäkrad, som är bosatt i riket, tillerkännas ersättning för läkarvård och sjukhusvård vid sjukdom, för vilken behov av vård uppkommit under vistelse utomlands.

Bestämmelserna om ersättning för (sjukvård utom riket avser uttryck- ligen endast läkarvård och sjukhusvård. Tandläkarvård ingår sålunda ej i denna förmån. Utredningen finner —— av motsvarande skäl som utredningen åberopat för att undan-taga dem som ej är bosatta i riket från rätt till er- sättning för tandläkarvård härstädes — att rätt till ersättning för tand- läkarvård som meddelats utomlands åt i Sverige bosatt försäkrad ej bör utgå och föreslår därför ej någon ändring i nu ifrågavarande bestämmelser.

Utredningen har vid behandling av frågan om ersättning för tandläkar- vårdskostnader, som uppstått i anledning av vård utomlands, uppmärk— sammat, att svenska sjömän i utrikes fart har begränsade möjligheter att få del av tandläkarvårdsförmånen inom försäkringen, om man såsom ut- redningen föreslagit ej ersätter tandläkarvårdskostnader som uppstått till följd av behandling utomlands. Svenska sjömän, inskrivna vid svenskt sjö- manshus, anses bosatta häri landet vid tillämpningen av AFL och kommer i likhet med andra här i landet bosatta för-säkrade att erhålla gottgörelse endast för de tandläkarvårdskostnader de har i Sverige. De sjömän, som går i utrikes fart, har emellertid få tillfällen att sköta sina tänder genom

tandläkarbehandling i Sverige. Över huvud föreligger för sjömän stora praktiska svårigheter att förskaffa sig tandläkarvård vare sig i Sverige eller i utlandet. I det i sjömanslagen stadgade redareansvaret för kostnader för ombordanställdas sjukvård anses i fråga om tandvård — frånsett yrkes- skador —- ej ingå annan tandbehandling än extraktioner.

Utredningen, som ansett det falla utanför dess uppdrag att här anvisa några förslag till lösning av sjömännens tandvårdsproblem, har med det anförda endast velat fästa uppmärksamheten därpå.

Av tandläkare utfärdat intyg om arbetsoförmåga

Jämlikt 3 kap. 7 & sista stycket AFL må allmän försäkringskassa när skäl därtill är påfordra att fullständig eller .partiell nedsättning av arbetsför- måga styrkes genom intyg av läkare. Tillsynsmyndrigheten över kassorna har -i förevarande hänseende föreskrivit, att läkarintyg i vanliga fal-l bör påfordras först efter viss tids sjukskrivning och att såsom allmän norm härvid bör gälla att läkarintyg krävs först omkring åttonde sjukdagen men att läkarintyg likväl bör krävas senast efter tolfte sjukdagen. För den tid som förflyter intill den dag då läkarintyg påfordras, skall den försäkrade själv avgiva en s. k. försäkran för erhållande av sjukpenning, vari lämnas de för sjukhjälpsrättens bedömande nödvändiga upplysningarna. I de fall försäkringskassan efterger kravet på läkarintyg kan kassan påfordra att förlust eller nedsättning av arbetsförmåga styrkes på annat sätt.

Besvären efter ett omfattande operativt ingrepp av tandläkare kan vara avsevärda och medföra viss tids förlust eller nedsättning av arbetsför— mågan. Besvären torde dock i övervägande antalet fall vara helt avklingade inom någon eller några dagar efter behandlingen och i varje fall innan läkarintyg skall anskaffas och tillställas kassan. Som framgår av det ovan sagda är det möjligt för försäkringskassa att eflterge kravet på läkarintyg, om kassan finner att arbetsoförmågan kan styrkas på annat tillförlitligt sätt. Detta innebär, att kassan kan godtaga även intyg av tandläkare såsom bevis för att förlust eller nedsättning av arbetsförmåga föreligger. De fall det här kan bli fråga om är enligt vad utredningen erfarit så fåtaliga, att kassans tjänstemän där så påkallas i varje enskilt fal-l kan underställa sin medicinskt sakkunnige — förtroendeläkare eller förtroendetandläkare — det åberopade intyget för bedömning.

Ersättning för av tandläkare utfärdat intyg utgår icke enligt gällande återbäringstaxa. För läkarintyg utgår för närvarande ersättning med tre fjärdedelar av tre kronor eller två kronor 25 öre.

Med hänsyn till det fåtal fall det här gäller och det obetydliga belopp som »det skulle bli fråga om, har utredningen ej funnit skäl föreslå in- förandet av rätt till ersättning för av tandläkare utfärdat intyg om arbets- oförmåga.

Utbetalning av ersättning för vård i folktandvården

I det av socialpolitiska kommittén framlagda betänkandet Stöd åt barna- föderskor (SOU 1961: 38) anförde kommittén följande rörande utbetal- ningen av ersättning från försäkringskassa för utgifter för tandläkarvård.

I de fall, då patienten inte erlägger betalning till tandläkaren vid varje besök e. d. utan först sedan all erforderlig tandbehandling avslutats, kan tandläkarräkningen komma att lyda på ett avsevärt större belopp än som är vanligt vid läkarvård. För att en kvinna, som blir berättigad till ersättning enligt den föreslagna tandvårds- försäkringen, skall slippa lägga ut hela beloppet, bör det övervägas, att låta sjuk- kassan betala försäkringsandelen av kostnaden direkt till tandläkaren.

Socialpolitiska kommitténs förslag i detta hänseende ledde ej till några statsmakternas åtgärder. Sjukförsäkringsutredningen har emellertid erfa- rit, att överenskommelsei syfte att förverkliga kommitténs förslag träffats mellan den allmänna försäkringskassan i Stockholm och Stockholms stads folktandvårdsstyrelse. överenskommelsen innebär, att de blivande eller ny- blivna mödrar, som erhåller tandläkarvård på folktandvårdens tandpolikli- niker i Stockholm, till folktandvården endast erlägger en fjärdedel av de ersättningsberättigande kostnaderna härför enligt gällande folktandvårds- taxa. Återstående tre fjärdedelar av kostnaderna för vården påföres för- säkringskassan genom översändande av en typ av s. k. samlingsräkning. Detta förfarande innebär givetvis en fördel för folktandvårdens mödraklien- tel. Enligt vad utredningen har inhämtat från Stockholms allmänna försäk- ringskassa har också lättnader vunnits i det med utbetalandet av ersättning för kostnader för tandläkarvård förenade administrativa arbetet.

I utredningens uppdrag ingår att överväga i vad mån administrativa förenklingar står att vinna med avseende på utgivande av ersättning för läkarvård. Med hänsyn till de uppenbara fördelar ovannämnda system enligt utredningens mening medför såväl för de försäkrade och de all- männa försäkringskassorna som för folktandvårdens huvudmän finner sig utredningen utan att avvakta prövningen i övrigt av nyssberörda del av ut— redningsuppdraget böra rekommendera att i samband med införandet av den av utredningen föreslagna allmänna rätten till ersättning för kostnader för tandläkarvård de allmänna försäkringskassorna med folktandvårdens huvudmän träffar överenskommelser om att tillämpa detta system inom folktandvården. Det vore givetvis värdefullt om en motsvarande förenkling kunde genomföras även i fråga om utgivande av ersättning för vård, medde— lad av privatpraktiserande tandläkare. Denna fråga är emellertid betydligt mer komplicerad än då det gäller den taxebundna vården. Utredningen har därför funnit lämpligast att upptaga detta spörsmål i samband med sitt kommande ställningstagande beträffande formerna för utgivande av ersätt- ning för läkarvård. Ett förenklat utbetalningsförfarande torde innebära i stort sett samma problem vare sig det är fråga om vård meddelad av privat- praktiserande läkare eller av sådan tandläkare.

Läkemedel

Den grundläggande bestämmelsen angående tandläkares rätt att förskriva läkemedel återfinns i 35 allmänna tandläkarinstruktionen den 6 december 1963 (nr 666) och har följande lydelse: Varje tandläkare, vare sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar tandläkaryrket, åligger: . . . 3) att vid för- ordnande av läkemedel iakttaga vad medicinalstyrelsen föreskrivit härom.

Nu gällande, av medicinalstyrelsen utfärdade bestämmelser i ämnet åter- finns i medicinalstyrelsens kungörelse den 17 februari 1954 angående tand- läkares rätt att förskriva och använda receptbelagda läkemedel.

Vad som i förevarande hänseende är av intresse är tandläkares rätt att åt patient förskriva vissa närmare definierade eller angivna receptbelagda läkemedel, som är erforderliga för tandläkaryrket—5 utövning. Det gäller dels läkemedel till utvärtes bruk för tänderna och angränsande vävnader (hu- vudsakligen munhygieniska preparat), dels sådana till invärtes bruk, vilka sistnämnda är särskilt angivna i kungörelsen. Dessa utgöres huvudsakligen av smärtstillande och lugnande preparat ävensom antibiotiska medel. Be- träffande en del av de nämnda läkemedlen har begränsning skett ifråga om den mängd, som må förskrivas på en gång.

Tandläkares rätt att förskriva läkemedel är generellt begränsad til-l sådana läkemedel, som är erforderliga för utövande av tandläkaryrket. Läkemedelsterapi i samband med tandläkarvård torde endast tillgripas vid vissa slag av tandbehandling och då i allmänhet endast i förhållandevis begränsad omfattning. Den enskildes kostnader för läkemedel i samband med tandläkarvård torde därför i allmänhet vara blygsamma. Emellertid kan särskilt vid behandling med antibiotiska preparat kostnaderna för läkemedel komma att för den enskilde uppgå till icke obetydliga belopp.

Enligt nu gällande bestämmelser rabatteras ej av tandläkare förskrivna läkemedel. Enligt utredningens mening hör av tandläkare förskrivna läke- medel i rabatteringshänseende behandlas som av läkare förskrivna läke- medel, då läkemedelsterapi i syfte att lindra eller häva ett sjukdomstillstånd måste anses ingå som ett naturligt led även i tandläkarvården. I utred- ningens uppdrag ingår att'verkställa en översyn av läkemedelsrabatteringen. Då kostnaderna för läkemedelsreformen inte kan antas annat än i mycket ringa mån påverkas av en utvidgning av rabatteringen till att omfatta även av tandläkare förskrivna läkemedel, föreslår utredningen — utan att av- vakta sitt slutliga ställningstagande till utformningen av läkemedelsrabatte- ringen _— att av tandläkare förskrivna läkemedel skall omfattas av densam- ma. Utredningen föreslår därför att förordningen den 4 juni 1954 (nr 519) angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel göres tillämplig på läke- medel, varå recept utfärdats "av tandläkare, från och med den tidpunkt då tandvårdsförsäkringen enligt utredningens förslag skall träda i kraft.

Yrkesskadeförsäkringen

Enligt 11 .5 första stycket YFL äger yrkesskadad under den s. k. samord— ningstiden rätt att från allmän försäkringskassa erhålla ersättning enligt samma grunder som vid annan sjukdom. Medför yrkesskadan under sam- ordningstiden behov av tandläkarvård, skall jämlikt bestämmelse i fjärde stycket samma paragraf erforderliga kostnader härför, utgifter för nödiga resor inräknade, ersättas enligt YFL, i den mån ersättning icke utgår enligt AFL. Jämlikt 12 tå första stycket YFL skall, om yrkesskadan efter samord- ningstidens utgång föranleder behov av tandläkarvård, erforderliga kostna- der härför ävensom nödiga utgifter för resor ersättas av yrkesskadeförsäk- ringen.

De enlig-t YFL utgående förmånerna då det gäller ersättning för tand- läkarvård är mer omfattande än de förmåner utredningens förslag till tandläkarvårdsersättning enligt AFL innebär. Sålunda utgår enligt YFL ersättning för hela kostnaden för all i anledning av yrkesskadan erforderlig tandläkarvård. Samtliga utgifter för i samband med vården nödiga resor ersättes helt. Härjämte kan sjukpenning i anledning av uppkommen tid- spillan och skälig ersättning för ökade utgifter för kost utgå.

Enligt utredningens förslag till tandläkarvårdsersättning inom sjukför— säkringens ram omfattas praktiskt taget samtliga arbetstagare av denna form av försäkringen. Med hänsyn härtill har utredningen ställt sig frågan om ersättning för yrkesskadades kostnader för tandläkarvård under sam- ordningstiden på sätt gäller beträffande läkarvårdskostnader bör utgå alle- nast från sjukförsäkringen. Om så skedde skulle dock de yrkesskadade bli sämre ställda i förmånshänseende än för närvarande. Vid traumatiska tandskador exempelvis sker i många fall restitution med fasta proteser av olika slag. Från yrkesskadeförsäkringen utgår även under samordningstiden full ersättning för den yrkesskadades kostnader för sådan behandling. I den allmänna tandläkarvårdsersättning, som utredningen föreslår, har utred- ningen uttalat sig för att kostnader för fasta proteser borde ersättas efter belopp, som är väsentligt lägre än det arvode varmed sådana proteser van- ligen debiteras. Utredningen finner med hänsyn till vad nu sagts icke skäl föreslå ändring i gällande bestämmelser rörande yrkesskadades rätt till er— sättning för tandläkarvårdskostnader.

Det må i detta sammanhang erinras om att frågan om yrkesskadeförsäk— ringens framtida ställning inom socialförsäkringssystemet är föremål för prövning av yrkesskadeutredningen. Denna har ännu ej slutfört sitt upp- drag.

Tandregleringsvården

Såsom den tidigare framställningen visar föreslår utredningen, att tand- regleringsvård inte blir ersättningsberättigande enligt AFL. Denna vård-

form betraktas av många som en del av barntandvården eller i vart fall denna närstående. Endast i ringa utsträckning förekommer tandreglerings— vård för personer över 15 års ålder. En mycket viktig del av vårdformen utgör behandlingen av barn med medfödda läpp- och gomdefekter. Tand- regleringsvården — utom såvitt avser sistnämnda klientel, där speciella problem föreligger —— förekommer alldeles övervägande i skolåldrarna och omhänderhas huvudsakligen inom folktandvården av tandregleringsspecia- lister, s. k. ortodontister. Tandregleringsvård utföres i viss utsträckning av distriktstandläkare inom folktandvården, vanligen efter anvisning av tand- regleringsspecialist. I sistnämnda fall sker vården jämsides med den all- männa barntandvården. Om barn, som deltar i organiserad barntandvård, jämväl erhåller särskild tandregleringsvård, äger huvudmannen enligt gäl- lande folzktandvårdstaxa uttaga avgift för sådan vård med högst 25 kronor för varje kalenderhalvår, under vilket behandling meddelas. Flera av hu- vudmännen har beslutat att ej uttaga denna avgift. Förutom inom folktand- vården lämnas tandregleringsvård vid tandläkarhögskolorna och av ett litet antal privatpraktiserande tandläkare inom denna specialitet.

Enligt uppgift från medicinalstyrelsen uppgår antalet enbart i tandregle- ringsvård inom folktandvården [tjänstgörande tandläkare för närvarande till omkring 75, vilket motsvarar ungefär en tredjedel av behovet. Antalet privatpraktiserande tandläkare inom denna specialitet torde vara ca 30. I viss utsträckning anlitas dessa av folktandvården såsom en förstärkning till dennas egen arbetskraft.

Utredningen är, med hänsyn till tandregleringsvårdens nära samband med barntandvården, av den uppfattningen, att tandregleringsvården bör organiseras och bekostas av folktandvårdens huvudmän. Till denna utred- ningens inställning har även bidragit, att ifrågavarande vård erfarenhets- mässigt blir dyrbar för den enskilde, när den utföres av privatpraktiserande tandläkare.

Så länge brist på tandläkare inom denna specialitet råder kan tandregle— ringsvård uppenbarligen ej garanteras .längre än huvudmännens egna vård- resurser förslår. Genom att anlita privatpraktiserande specialister på sätt redan nu förekommer torde folktandvården i viss utsträckning kunna mot- verka bristen på egna specialister. Utredningen finner det angeläget att detta sker i möjligaste mån. Det bör i detta sammanhang påpekas, att enligt upplysning från medicinalstyrelsen frågan om ökad utbildning av specia- lister inom tandvården, bl. a. iltandreg-lering, är föremål för utredning med anledning av de nya bestämmelser om specialistbehörighet för tandläkare, som trätt i kraft den 1 januari 1964.

Den tillgängliga kvalificerade arbetskraften bör i nuvarande situation förbehållas de mest vårdbehövande, främst barnen med medfödda läpp- och gom-defekter. I den mån resurserna ökar kan vården utsträckas till allt fler barn efter angelägenhetsgrad. Dessa avgöranden är synnerligen grann-

laga liksom över huvud taget ställningstagandet till frågan h-uruvi-da och i vilken utsträckning tandregleringsvård bör meddelas. Till utredningen har för beaktande överlämnats framställningar om rätt till gottgörelse från sjukförsäkringen för vård av barn med medfödda läpp- och gomdefekter.

Antalet barn med medfödda läpp- och/eller gomspalter (-defekter) utgör 1,5 promille eller något däröver av de nyfödda, eller något mer än 150 barn per år i riket. Ungefär hälften av dessa har genomgående läpp-gomspalt och de återstående har antingen enbart läppspalt (kluven läpp) eller enbart gomspalt (kluven gom). Barnen med genomgående läppgomspalt uppvisar som regel en felställning av överkäksfragmenten och en mycket tidig upp- gift för tandregleringsspecialisten är att innan operation sker med lämplig behandling föra fragmenten i rätt läge. Dylik behandling brukar ske när barnet är intaget på sjukhus. Någon debitering för den speciella tandläkar- vården kommer då ej ifråga. Denna del av tandläkarvården eller annan dylik vård som sker i samband med barnets vistelse på sjukhus, utgör så— lunda i ersättningshänseende intet problem. Den kirurgiska behandlingen av dessa barn torde framdeles till övervägande del komma att ske vid re- gionsjukhusen. Vid dessa sjukhus finns redan eller kommer att finnas de tandregleringsspecialister, som erfordras. En hel del av den tandreglerings- vård, s'om meddelas de gomdefekta barnen —— både aktiva behandlingsåt- gärder och enbart tillsyn och kontroll —— utföres under tid, då barnen ej är intagna på sjukhus. Denna vård, vare sig den sker i förskoleåldern eller skolåldern, bör utföras av tandreglerings-specialist i det sjukvårdsområde, inom vilket barnet är bosatt, antingen av en hos huvudmannen anställd specialist eller av privatpraktiserande specialist, som anlitas av huvud- mannen.

Den tandregleringsvård, varom här är fråga, omhänderhas redan nu i stor utsträckning av folktandvårdens huvudmän; när det gäller barn i skol- åldrarna praktiskt taget hel-t och hå-llet. Utredningen förutsätter att så kommer att bli förhållandet även i framtiden. Med hänsyn härtill och då vården av detta klientel måste anses vara den betydelsefullaste uppgiften inom tandregleringsvården, är det enl-igt utredningens mening angeläget att huvudmännen ombesörjer sådan vård och att vården lämnas avgiftsfritt för den enskilde.

KAPITEL 9

Kostnadsberäkningar och finansiering

K ostnadsberäkningar

Att beräkna kostnaderna för den reform utredningen föreslår är vanskligt främst beroende på svårigheten att förutse i vilken utsträckning efterfrågan på tandläkarvård kommer att öka till följd av reformen. Utredningen har emellertid funnit sig böra räkna med att all för patientvård tillgänglig tandläkararbetstid kommer att tas i anspråk. Kostnadsberäkningarna har sedan, såsom av det följande närmare framgår, gjorts med utgångspunkt i det antal tandläkartimmar, som kan antagas årligen komma att ägnas er- sättningsberättigande tandläkarbehandlingar samt det genomsnittliga åter- bäringsbelopp som kan beräknas falla på varje sådan behandlingstimme. Någon metod som skulle ge ett säkrare resultat har utredningen inte funnit. Vid beräkningarna har skilts mellan folktandvården och privattandvården med hänsyn bl.a. till att avgifterna i folktandvården kan antas komma att bli lägre än de belopp, som upptas i återbäringstaxan. Den i folktandvården lämnade ersättningsberättigande vården torde därför komma att belasta försäkringen med proportionsvis lägre kostnader än den vård som lämnas av privatpraktiserande tandläkare. Till folktandvård har i detta sammanhang räknats tandläkarhögskolornas lärarkliniker, vid vilka folktandvårdstaxan brukar tillämpas.

Tillgänglig tid för återbäringsherättigande tandvård

I avsnitt II av bil. 2 har redovisats en av statistikdelegationen gjord prognos över det antal tandläkartimmar, som vid olika tidpunkter fram t. o. m. 1980 kan komma att stå till förfogande för allmän tandvård åt personer över 16 år, dock ej de värnpliktiga som fullgör militärtjänst och vilkas tandvårdsfråga är ordnad på annat sätt. Vid sina beräkningar av antalet tillgängliga tand- läkararbetstimmar i framtiden har statistikdelegationen frånräknat erfor— derlig tid för barntandvård, oavsett var sådan vård meddelas. Utgångsläget för beräkningarna har varit året 1962, då ca 18 % av tand- läkarnas sammanlagda behandlingstid för vuxna föll på folktandvården in- klusive lärarklinikerna och resten på privattandvården. Utredningen räknar med en fortsatt utbyggnad av folktandvården av sådan omfattning, att den- na organisation även i framtiden kommer att åtminstone behålla samma

Beräknad tid i timmar per år disponibel dels för all- män tandvård och dels för återbäringsberättigande allmän tandvård åt personer iåldern över 16 år (utom värnpliktiga imilitärtjänst)

Å T 1 lt Härav disponibelt för återbäringsher. tandvård r o a

Sammanlagt Privatlandvård Folktandvård 1965 6137 700 5 647 000 4 631000 1016 000 1970 6 604 300 6 076 000 4 982 000 1 094 000 1975 7 607 400 6 999 000 5 739 000 1 260 000 1980 9 233 700 8 495 000 6 966 000 1 529 000

procentuella andel av den totala tiden för allmän tandvård åt vuxna perso- ner som den hade 1962.

I enlighet med utredningens tidigare redovisade ställningstaganden skulle i fråga om fasta proteser (dvs. brokonstruktioner och enstaka kronor i guld och porslin) de arvoden efter vilka ersättning enligt tandläkarvårdstaxan högst får beräknas bestämmas till väsentligt lägre belopp än det pris som debiteras härför. Sådana proteser utföres i dyrbarare material men tar för- hållandevis ringa del av tandläkarnas arbetstid i anspråk. övriga behand- lingsformer upptar sålunda den helt dominerande delen av tandläkarnas arbetstid.

Medicinalstyrelsens taxedelegation utförde 1957 i anslutning till då just avslutade tidsstudier en undersökning av frekvensen av olika tandläkarbe- handlingar på ett förhållandevis stort material från folktandvården. Av den— na undersökning framgår, att de dyrbarare behandlingar, som enligt vad ovan föreslagits skulle bli återbäringsherättigande endast i begränsad omfatt- ning, upptog i det allra närmaste 10 % av arbetstiden i den taxebundna vården. Andra undersökningar i detta hänseende torde ej föreligga. Sedan 1957 kan förhållandena ha ändrats och situationen kan vara annorlunda i privatpraktiken än i folktandvården. Härtill kommer, att enligt utredningens förslag viss ehuru begränsad återbäring skulle lämnas å kostnader för förut- nämnda dyrbarare arbeten. Denna begränsade återbäring motsvarar i tand- läkararbetstid dock endast en mindre del av den tid som ägnas utförandet av de dyrbarare arbetena. Mot bakgrunden härav har utredningen funnit det rimligt att räkna med att ca 8 % av arbetstiden genomsnittligt ägnas den del av tandvårdsarbetet, för vars kostnader återbäring i realiteten ej lämnas.

I tabell 12 anges dels beräknad tid i timmar per år disponibel för allmän tandvård åt personer i åldern över 16 år (utom värnpliktiga i militärtjänst). dels ock den arbetstid, som enligt nyss gjorda antaganden kan beräknas stå till förfogande inom privattandvård respektive folktandvård för återbärings- berättigande tandläkarbehandling.

Genomsnittlig timkostnad för återbäring

Medicinalstyrelsens taxedelegation avslutade under hösten 1963 vissa utred- ningar rörande folktandvårdens utgifter och inkomster, de senare avseende den taxebelagda vården. Materialet avsåg kalenderåret 1961. Utredningen visar, att den genomsnittliga bruttoinkomsten per timme i folktandvården under 1961 var 33 kronor 62 öre. Det rörde sig här om ett relativt stort material, omfattande drygt 900 000 arbetstimmar inom avgiftsbelagd tand- vård och avseende 1 100 år 1200 tandläkare. Antalet behandlade patienter uppgick till ca en halv miljon. Det nyssnämnda genomsnittliga timbeloppet påverkas av de relativt höga taxebeloppen för arbeten i guld eller porslin. Om man till väsentlig del bortser från dessa höga taxebelopp, som endast i ringa mån kommer att föranleda ersättning från försäkringen, torde man kunna utgå från ett genomsnittligt inarbetat belopp om ca 28 kronor per timme, motsvarande en kostnad för försäkringen av omkring 21 kronor per arbetstimme inom folktandvården vid en återbäring av tre fjärdedelar av det inarbetade beloppet.

Med hänsyn till omfattningen av det material, på vilket nyssnämnda tim- kostnad baserar sig, och då det knappast torde föreligga någon markant skillnad i den genomsnittliga arbetsprestationen inom folktandvård och privattandvård, anser utredningen berättigat att utgå från förutnämnt be- lopp om 21 kronor vid den följande beräkningen av återhäringskostnaderna för försäkringen för vård hos privatpraktiserande tandläkare.

En jämförelse mellan återbäringstaxan för mödratandvården och folk- tandvårdstaxan ger vid handen, att de olika delbeloppen i återbäringstaxan överstiger folktandvårdstaxans motsvarande belopp med mellan omkring 40 och 140 %. Endast för ett fåtal åtgärder, vilka i allmänhet är föga fre- kventa, ligger återbäringstaxans belopp mindre än 60 % över folktandvårds- taxan. För så vanliga åtgärder som röntgenundersökning och tandextraktion ligger återbäringstaxan genomsnittligt ca 100 % över folktandvårdstaxan och i fråga om avtagbara proteser 70—143 % över folktandvårdstaxan. Med utnyttjande av funna frekvenssiffror från Mödratandvårdsundersökningen kan återbäringstaxans genomsnittliga höjd beräknas ligga mellan 68 % och 69 % över folktandvårdstaxans nivå i fråga om sådana åtgärder, som förut- sättes bli återbäringsherättigande i en allmän tandläkarvårdsförsäkring. När det gäller tandläkarvård för hela befolkningen i åldern över 16 år, torde fre- kvensen av behandling, avseende avtagbara proteser, bli större än när det är fråga om ett mödratandvårdsklientel. Det synes därför vara skäligt att räkna med att, om beloppen i den blivande återbäringstaxan för allmän tandläkar- vård sättes i nivå med beloppen i nu gällande mödratandvårdstaxa, den nya taxan torde visa sig ligga drygt 70 % över folktandvårdstaxan.

Utredningen har tidigare förutsatt, att beloppen i en för den allmänna tandläkarvårdsersättningen fastställd återbäringstaxa i princip kommer att

Tabell 13 Beräknade årliga återbäringskostnader för vuxentandvård i milj. kronor

Å S Därav i r umma Privattandvård Folktandvård 1965 188,0 166,7 21,3 1970 202,15 179,3 23,0 1975 233,1 206,6 26,5 1980 282,59 250,53 32,1

ligga på samma nivå som beloppen i nuvarande taxa för mödratandvård. Med användande av ovan angivet beräkningssätt och vid tillämpning av den av utredningen förordade återbäringen med tre fjärdedelar av de i åter- bäringstaxan upptagna beloppen, kan återbäringskostnaden för försäkringen såvitt avser vård hos privatpraktiserande tandläkare antagas bli (21 + 70 % av 21 =) omkring 36 kronor per timme.

Kostnaderna för tandvårdsförsäkringen Med utgångspunkt i de i tabell 12 angivna antalen tandläkararbetstimmar för återbäringsherättigande tandvård och en återbäringskostnad per timme av 21 kronor i folktandvården och 36 kronor i privattandvården, har utred- ningen beräknat kostnaderna för försäkringen för tandläkarvårdsersätt- ningen till personer över 16 år. Resultatet härav framgår av tabell 13.

Utredningen har föreslagit, att den nya lagstiftningen skall träda i kraft den 1 januari 1968. I begynnelseskedet skulle alltså kostnaderna för refor- men såvitt avser den vuxna befolkningen kunna uppskattas till i runt tal 200 miljoner kronor om året.

Vid sina kalkyler har utredningen räknat med nu upptagna arvoden i folktandvårdstaxan. Utredningen vill erinra om att huvudmännen begärt för— höjning av taxan med genomsnittligt 30 %. Vid en sådan höjning skulle kostnaden för försäkringen stiga med ca sju miljoner kronor år 1970.

I det antal tillgängliga tandläkararbetstimmar per år för allmän tandvård från vilka utredningen utgått vid sina kostnadsberäkningar ingår inte tid som beräknas åtgå för tandläkarvård meddelad vid centraltandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus. Beräknade kostnader för sådan vård skall därför läggas till det ovan angivna beloppet om 200 miljoner kro- nor. Kostnaderna för denna vårdform utgör för närvarande för försäkring- ens del allenast ca en halv miljon kronor om året. Även om denna summa skulle komma att öka något genom högre återbäringsbelopp i taxan än det nuvarande och genom större vårdvolym i framtiden, kommer kostnaderna för denna vård sålunda att endast med ett förhållandevis ringa belopp öka totalkostnaderna för försäkringen.

Den inom folktandvården meddelade barntandvården kommer inte att medföra kostnader för försäkringen. Utredningen-s statistikdelegation har vid sina beräkningar av tillgänglig årsarbetstid för ersättningsberättigande tandläkarvård från den totalt tillgängliga årsarbetstiden bl. a. fråndragit den tid, som enligt delegationen borde stå till förfogande för att möjliggöra en rationellt genomförd barntandvård i landet (se bil. 2, tabell 8). Vid dessa beräkningar har delegationen utgått från en behandlingstid per barn och år av två timmar (utom för ö-åringar, för vilka tiden uppskattas till en timme). Den genomsnittliga behandlingstiden per barn och år i folktandvården var 2,3 timmar är 1962. Som utredningen framhållit omfattas för närvarande ca 600 000 barn i åldrarna 3—16 år ej av den organiserade barntandvården. Med utgångspunkt i statistikdelegationens beräkningsgrunder skulle ca 310 000 av dessa barn vara i behov av tandläkarvård årligen, vilket skulle kräva en arbetsinsats motsvarande ca 570 000 tandläkararbetstimmar. Skul- le dessa barn ej i ökad utsträckning mot vad som för närvarande är fallet komma att omfattas av en genom folktandvårdens huvudmän tillhandahål- len kostnadsfri vård, torde sagda tandläkararbetstid komma att tagas i an- språk av såväl barn som vuxna för ersättningsberättigande tandläkarvård, varigenom de årliga kostnaderna för försäkringen kan beräknas bli i runt tal 20 miljoner kronor högre.

Förenämnda kostnadsberäkningar innefattar även återbäringskostnaderna för mödratandvården. Dessa kostnader uppgår för närvarande till inemot 15 miljoner kronor om året. De totala kostnaderna för den av utredningen föreslagna tandvårdsförsäkringen skulle sålunda komma att ligga i storleks- ordningen 220 miljoner kronor i ingångsskedet, varav dock ca 15 miljoner kronor redan åvilar sjukförsäkringen.

Det förhållandet, att av tandläkare förskrivna läkemedel enligt utredning- ens förslag skall omfattas av läkemedelsrabatteringen, kommer enligt utred- ningens mening endast i så obetydlig omfattning att påverka kostnaderna för tandvårdsreformen att utredningen ej funnit anledning att i sina beräk- ingar upptaga ett särskilt belopp härför.

Administrationskostnader

Vid sidan av de allmänna försäkringskassornas utgifter för tandläkarvårds- ersättningen kommer sjukförsäkringen att belastas med kostnader för den nya försäkringsförmånens administration. Vad angår sjukförsäkringen utgör administrationskostnaderna för närvarande knappt 5 % av de totala sjuk- försäkringskostnaderna. För den av utredningen föreslagna tandläkarvårds- ersättningen kan sjukförsäkringens administrativa apparat utnyttjas, varför man ej behöver räkna med proportionsvis lika stora kostnader för admi— nistrationen av tandläkarvårdsersättningen som för hittills förefintliga gre- nar av sjukförsäkringen. Såsom närmare framgår av de beräkningar och

prognoser, som redovisats i kap. 5, torde antalet personer som årligen söker privatpraktiserande tandläkare kunna beräknas uppgå till mellan 2,3 och 3,1 miljoner för tiden från den nya försäkringsförmånens införande och fram till 1980. För åtskilliga av dessa personer blir det blott fråga om en utbetalning per år men för andra kan förutses två eller flera utbetalningar om året. Med utgångspunkt i dessa prognoser torde det vara befogat att räkna med mellan 3,5 och 4,7 miljoner utbetalningar årligen avseende den privata tandläkar- vården. För folktandvårdens del torde man för den tid beräkningarna gäller få räkna med mellan 600 000 och 800 000 patienter årligen i den taxelagda vården. I denna tillämpas kontant betalning för varje besök, vilket torde medföra genomsnittligt mer än två, sannolikt inemot tre utbetalningar per person och år. För folktandvårdens del skulle det sålunda bli fråga om 1,7— 2,3 miljoner utbetalningar per år. Utredningen har emellertid, som den tidi- gare framställningen utvisat, förordat ett förenklat förfarande genom över- sändande av s.k. samlingsräkning när det gäller utbetalning av tandläkar- vårdsersättning beträffande patienter i folktandvården. Detta förfaringssätt medför att kostnaderna för kassorna då det gäller utbetalning av ersättning för vård i folktandvården blir förhållandevis ringa. Administrationen av hela tandläkarvårdsförsäkringen kommer dock att medföra ett merarbete för såväl försäkringskassorna som riksförsäkringsverket. Såsom tidigare föreslagits skall förtroendetandläkare anställas. Härtill kommer ökade kost- nader för postgiroutbetalning samt för telefon, trycksaker m. m. I Vissa fall torde ökade lokalutrymmen komma att krävas. Utredningen har funnit sig böra räkna med att t'andläkarvårdsersättningen för de allmänna försäkrings- kassornas del skulle innebära en ökning av administrationskostnaderna, som grovt uppskattat torde ligga i storleksordningen 5 a 6 miljoner kronor om året.

Finansiering

Den obligatoriska sjukförsäkringen, som trädde i kraft den 1 januari 1955, har från sin tillkomst huvudsakligen finansierat-s genom avgifter från de försäkrade, arbetsgivaravgifter och statsbidrag.

I Sjukförsäkringsavgiften innefattas avgift avseende den allmänna för- säkringskassans utgifter för sjukvårdsersättning. Denna del av avgiften skall erläggas av försäkrad, vars till statlig inkomstskatt taxerade inkomst uppgår till minst 2 400 kronor och som ej fyllt 67 år eller vid utgången av det år avgiften avser uppbär ålderspension eller förtidspension enligt AFL. Sjuk— försäkringsavgifterna, som fastställs av riksförsäkringsverket, varierar de olika försäkringskassorna emellan. Avgifterna är till den del de avser sjuk- vårdsersättning lika stora för samtliga avgiftspliktiga försäkrade i en och samma försäkringskassa. Sjukförsäkringsavgiften såvitt avser sjukvårds- ersättning utgör för 1964 i genomsnitt för samtliga kassor i riket 67 kronor

per avgiftspliktig försäkrad. Den högsta avgiften utgår i Stockholm, där den är 77 kronor, och den lägsta i Kristianstads län med 62 kronor.

Arbetsgivaravgift beräknas i förhållande till de löner arbetsgivaren utgett under året inom vissa minimi- och maximigränser beträffande Iönebeloppen. Avgift till sjukförsäkringen utgår med 1,5 % av det belopp varå avgiften beräknas och av avgiften skall fyra femtondelar användas till bestridande av de allmänna försäkringskassornas utgifter för sjukvårdsersättning för samt- liga försäkrade inom kassans verksamhetsområde.

Statsbidrag utgår för varje år till allmän försäkringskassa med hälften av kassans utgifter för sjukvårdsersättning, dock ej för ersättning för sjukhus— vård i riket.

I konsekvens med utredningens förslag att ersättning för kostnader för tandläkarvård skall ingå bland sjukvårdsförmånerna enligt AFL föreslår utredningen att den nya försäkringsförmånen finansieras på enahanda sätt som läkarvårdsersättningen.

Från riksförsäkringsverket har inhämtats uppgift med vilket belopp sjuk- försäkringsavgiften för den försäkrade i vad avgiften avser de allmänna för— säkringskassornas utgifter för sjukvårdsersättning _ vid oförändrat uttag av arbetsgivaravgifter och bibehållen statsbidragsandel — skulle kunna be- räknas stiga under förutsättning att kassornas årliga utgifter för tandläkar- vården ökar med i runt tal 200 miljoner kronor. Verket har meddelat, att ifrågavarande del av avgiften med användandet av för 1963 föreliggande försäkringsunderlag kunde i genomsnitt för hela landet beräknas öka med 20 a 25 kronor för år per försäkrad, som hade att erlägga avgift.

Enligt de av utredningen framlagda kostnadsberäkningarna skulle statens utgifter för tandläkarvårdsersättningen öka med ca 100 miljoner kronor.

I ett den 1 juni 1964 framlagt betänkande »Nytt skattesystem» (SOU 1964: 25) har allmänna skatteberedningen föreslagit nya principer för finan- sieringen av vissa socialförsäkringsförmåner, bl. a. av sjukvårdsersättningen.

Då skatteberedningens förslag ännu ej blivit föremål för ställningstagande från statsmakterna, har utredningen ej ansett sig böra närmare än skett ingå på frågan om tand]äkarvårdsersättningens finansiering.

KAPITEL 10

Folktandvårdens framtida ställning

I det följande sammanfattar utredningen sina synpunkter på folktandvår- dens ställning efter införandet av en tandvårdsförsäkring.

Beträffande folktandvårdens verksamhet för närvarande framgår av kap. 2, att den genomfört barntandvården till betydande del, särskilt ifråga om skolbarnen, samt att den meddelar tandvård åt ett avsevärt antal ung- domar och vuxna.

Enbart siffrorna över behandlade patienter ger emellertid ingen fullstän- tid bild av folktandvårdens insatser och betydelse. Genom att ungdomars och vuxnas tandvård lämnats till ett lågt pris har den enskildes Vårdsökande underlättats och erforderlig vård kunnat komma till stånd i större utsträck- ning än eljest. Genom att tandpolikliniker inrättats i avlägsna bygder och på mindre orter, där tidigare otillräckligt antal tandläkare eller inga tand- läkare alls funnits, har skapats vårdmöjligheter för människor som eljest inte skulle ha haft sådana. Folktandvården svarar numera för större delen av den specialisttandvård som lämnas i landet, framför allt i tandkirurgi och tandreglering, och lämnar denna vård fritt eller till lågt pris.

Även på utbildningens område har folktandvården betydelsefulla upp- gifter. Sålunda har den när det gäller utbildning av specialister inom odon- tologien för uppnående av specialisthehörighet enligt de från ingången av år 1964 gällande bestämmelserna tilldelats nya viktiga uppgifter. Den för ut- bildning erforderliga tjänstgöringen avses nämligen kunna fullgöras dels vid tandläkarhögskolorna —— numera de odontologiska fakulteterna — dels vid de till folktandvården hörande centraltandpoliklinikerna, tandregle- ringspoliklinikerna och andra polikliniker. För allmän klinisk vidareutbild- ning, som ej leder till särskild specialisthehörighet, spelar folktandvården en viktig roll. För de unga nyexaminerade tandläkarna, vilkas praktiska er- farenhet är ringa, är det mycket värdefullt att ha möjlighet att få anställ- ning på en flermanspoliklinik, där de kan få råd, hjälp och handledning av äldre kolleger och på så sätt samla erforderlig praktisk erfarenhet.

Folktandvården gör även insatser på det förebyggande området inte bara inom den organiserade barntandvården utan också genom att meddela en till allmänheten riktad tandhälsoupplysning. över huvud taget kan folk- tandvården anses hidraga till ett ökat intresse för tandvården i landet. Detta förhållande jämte folktandvårdens ständigt stigande behov av arbetskraft

har varit en väsentlig drivkraft för utbyggnaden av tandläkarundervisning- en och för tillkomsten av en statligt ordnad tandtekniker— och tand- sköterskeutbildning. På grund av de krav, som för statsbidragets uthekom- mande uppställts i fråga om tandvårdslokalerna, deras inredning och erfor- derliga utrustning har folktandvården betytt mycket för utvecklingen på detta område. Sammanfattningsvis kan sålunda sägas, att folktandvården haft och alltjämt har en mångsidig och stor betydelse för utvecklingen av tandvården i vårt land.

Införlivandet av tandläkarvårdsersättning bland sjukförsäkringsförmå— nerna kommer ej att minska behovet och betydelsen av folktandvården i tandvårdsverksamheten. Som utredningen i det tidigare med eftertryck framhållit är det angeläget att folktandvården utbygges så att de barn, som för närvarande inte får plats i folktandvården, snarast möjligt kommer att omfattas av denna. Vidare är en nybyggnad av vuxentandvården påkallad för att folktandvården skall kunna utgöra ett verkligt alternativ till privat- tandvården och genom lägre vårdtaxor verka normerande och återhållande på arvodena iom privatpraktiken. En betydande efterfrågan av vård hos folktandvården från det vuxna klientelet torde komma att kvarstå även efter försäkringens införande på grund av den i förhållande till privattand— vården låga taxan. Ytterligare motivering för en utbyggnad av vuxentand— vården är angelägenheten av att vårdmöjligheter därigenom kan skapas på orter, där nu inte finns tillgång till tandläkare. Även tandregleringsvården i landet måste kraftigt utbyggas för att föreliggande behov skall kunna till- fredsställas. Främst med hänsyn till att denna vård bör ges i barnaåren och sålunda i anslutning till den organiserade barntandvården bör folktand- vården svara för den väsentliga delen av den erforderliga utbyggnaden.

Utvecklingen går säkerligen mot ökad specialisering även på tandvårds— området. Efter allt att döma kommer det vid större folktandvårdspoliklini— ker att finnas möjlighet att få olika specialiteter företrädda. Även för icke specialiserade tandläkare blir tjänstgöringen vid dylika polikliniker stimule- rande och utvecklande.

De betydande svårigheter i fråga om rekrytering av tandläkare, som folk- tandvården har att kämpa mot, beror på underskott av tandläkare i landet men sammanhänger också med att organisationen alltjämt är under ut- byggnad och därför kräver en fortlöpande utökning av antalet tandläkare. Alltsedan 1955 har sålunda antalet tandläkarvakanser ökat med accentue- rade rekryteringssvårigheter under senare år, framför allt från senare delen av 1963. Visserligen har det årliga tillskottet av svenska tandläkare varit betydande inom vissa huvudmannaområden, särskilt från 1960-talets början, men inte tillräckligt för att svara mot utbyggnaden av folktandvården och kompensera avgången av utländska tandläkare.

Att folktandvården icke förmått draga till sig tillräckligt med tandläkare, torde främst ha berott därpå att privatpraktiken av de flesta tandläkare

ansetts mera ekonomiskt lönande än en tjänst i folktandvården. Införandet av en tandvårdsförsäkring kommer att öka rekryteringssvårigheterna för folktandvården.

Enligt utredningens mening är det sålunda synnerligen angeläget att sna- rast och med stor omsorg pröva möjligheterna att öka de totala vårdresur- serna inom folktandvården, men också att tillse att dessa — det gäller här främst tandläkararbetskraften —— kommer till bästa möjliga användning. Enligt samstämmiga erfarenheter bör en effektivt bedriven förebyggande »— framför allt kariesförebyggande — verksamhet kunna redan på kort tid avsevärt minska Vårdbehovet framför allt bland barnen och därigenom också minska den erforderliga behandlingstiden per barn. Uppenbart är att det för ett rationellt utnyttjande av tandläkarearbetskraften kräVS ett till- räckligt antal väl utbildade hjälpkrafter. Genom tandhygienister, som place- ras på härför ägnade folktandvårdspolikliniker, kan sålunda viss avlastning av arbetsuppgifter från tandläkare ske. Frågan om utbildning av sådana befattningshavare bör därför aktualiseras. Under senare år har det, särskilt inom vissa huvudmannaområden, visat sig svårt att erhålla sökande till tandskötersketjänster. Utredningen vill därför understryka behovet av en ökad utbildning av tandsköterskor. Vidare bör utbildningen av tandtekniker dimensioneras med hänsyn till tandläkarkårens ökande numerär. En organi— serad Vidareutbildning av tandvårdspersonal är värdefull ur såväl effektivi— tets- som rekryteringssynpunkt. Frågan huruvida arbetsorganisationen inom folktandvården ytterligare kan rationaliseras bör ägnas uppmärksamhet.

För att så rationellt som möjligt inom alla tandvårdsdistrikt kunna ut- nyttja folktandvårdens kapacitet, bör även övervägas om inte bestämmel- serna om arbetstidens fördelning mellan tandvården för barn och för vuxna kan uppmjukas.

När det gäller att förbättra rekryteringen av tandläkare och övrig perso- nal till folktandvården, finner utredningen, som tidigare framhållits, det nödvändigt att rekryteringspolitiken överses och att kraftfulla rekryterings- befrämjande åtgärder vidtages.

KAPITEL 11

Sammanfattning av utredningens förslag

De allra flesta människor i vårt land har på grund av tandsjukdomarnas utbredning så gott som årligen behov av tandläkarvård. Av utredningen verkställda undersökningar visar att detta regelbundet återkommande vård- behov i fråga om stora delar av befolkningen ej är tillfredsställt i den om— fattning som krävs för att vidmakthålla en god tandstatus. Regelbundet återkommande tandläkarvård efterfrågas i dagens läge av uppskattningsvis endast något över hälften av de vuxna som kan anses vara i behov av sådan vård. Många efterfrågar över huvud taget ej tandläkarvård eller gör det blott vid akuta besvär eller eljest sporadiskt. Detta otillfredsställda vård- behov är främst framträdande hos lägre inkomsttagare. Kostnaderna för en rationellt genomförd tandläkarvård hämmar i betydande omfattning efter- frågan av dylik vård.

Om efterfrågan av tandläkarvård stimuleras, kommer — intill dess den av statsmakterna beslutade ökningen av examinationskapaciteten vid de odontologiska läroanstalterna nått full effekt — en inte ringa diskrepans att föreligga mellan efterfrågan och vårdresurser. Detta förhållande belyses av vissa av utredningens statistikdelegation uppställda hypoteser över olika framtida efterfrågan av tandläkarvård i förhållande till beräknad framtida tillgång på tandläkare. Ett för vårdbehovets tillgodoseende tillräckligt antal tandläkare kan beräknas föreligga först mot slutet av 1970-talet.

Trots att tandvårdsresurserna under ett antal år framåt kommer att vara knappa finns det på grund av tandläkarkårens fortgående ökning enligt utredningens bedömning ett successivt växande utrymme för en ur folk— hälsosynpunkt angelägen ökning av efterfrågan på tandläkarvård. Särskilt är det angeläget att den enskilde inte av kostnadshänsyn nödgas avstå från att söka en regelbunden vård av sina tänder. För att göra tandläkarvården ur ekonomisk synpunkt lättare tillgänglig för den enskilde föreslår utred- ningen att inom den allmänna försäkringens ram införes en tandvårdsför— säkring. Den nya lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 januari 1968.

Enligt utredningens förslag skall rätt till ersättning för kostnader för tandläkarvård ingå bland sjukvårdsförmånerna inom sjukförsäkringen och komma alla i riket bosatta försäkrade till del.

Ersättning föreslås skola lämnas för sådan behandling, som angives i en av Kungl. Maj:t fastställd förteckning, i huvudsak konstruerad efter princi-

perna i den nuvarande taxan för ersättning för tandläkarvårdskostnader för blivande och nyblivna mödrar.

Den försäkrade skall erhålla ersättning med tre fjärdedelar av sina kost- nader för vården eller, där dessa överstigit det i förteckningen angivna taxebeloppet, tre fjärdedelar av detta.

De ersättningsberättigande åtgärderna skall enligt förslaget omfatta, för- utom röntgenundersökning och vissa laboratorieundersökningar, i huvudsak tandkirurgisk vård och konserverande tandbehandling (tandfyllning och rotbehandling) ävensom tand- och käkskadebehandling och käkprotetisk be- handling. Även åtgärder avseende utförande av avtagbara och fasta proteser blir återbäringsherättigande. Tandregleringsvård förutsättes regelmässigt ombesörjas i den organiserade barntandvården inom folktandvården och föreslås därför ej skola ersättas av försäkringen.

Utredningen förordar, att samma principer som låg till grund för bestäm- mandet av de i mödratandvårdstaxan upptagna beloppen jämväl skall bli vägledande vid bestämmandet av beloppen i den nya taxan. I fråga om taxe- beloppen vid behandling med fasta proteser föreslår utredningen att dessa bestäms enligt särskilda grunder.

Till följd av de vidgade förmånerna blir nuvarande bestämmelser om er- sättning från sjukförsäkringen för tandvård meddelad av tandläkare vid centraltandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus överflödiga.

Efter genomförandet av den föreslagna tandvårdsförsäkringen finner ut— redningen särskilda bestämmelser ej erforderliga i fråga om ersättning för tandvårdskostnader för blivande och nyblivna mödrar.

Enligt utredningens förslag skall förordningen angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel göras tillämplig på läkemedel, varå recept ut- färdats av tandläkare.

Utredningen, som framdeles kommer att upptaga frågan om resekostnads- ersättning inom sjukförsäkringen till prövning, har med hänsyn härtill inte ansett sig nu böra taga ställning till frågan om rätt till ersättning för ut— gifter i samband med resor till och från tandläkare. I avvaktan på att ut- redningens översyn av reglerna för resekostnadsersättning slutförts, har ut- redningen ej funnit sig böra föreslå ändring i nu gällande regler om rätt till resekostnadsersättning i samband med tandvård som av tandläkare med- delats å centraltandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus.

Kostnaderna för tandvårdsförsäkringen har av utredningen beräknats komma att ligga i storleksordningen 220 miljoner kronor om året i begyn- nelseskedet, vilket i förhållande till försäkringens nuvarande utgifter för tandläkarvård betyder en ökning med ca 205 miljoner kronor. Utredningen föreslår att den nya förmånen finansieras på samma sätt som sjukvårds- ersättningen i övrigt. Detta innebär —— vid oförändrat finansieringssystem —— att statens bidrag till denna del av sjukförsäkringen ökar med i runt tal 100 miljoner kronor om året. Återstoden av kostnaderna förutsättes täckas

genom avgifter. Därvid har — med oförändrat arbetsgivarbidrag — den del av Sjukförsäkringsavgiften som avser sjukvårdsersättningen beräknats kom- ma att öka med i genomsnitt 20 å 25 kronor per år och försäkrad.

Någon ändring i gällande regler beträffande ersättning för kostnader för tandläkarvård i anledning av yrkesskada har utredningen ej funnit anled- ning föreslå.

Med hänsyn till de återverkningar, som införandet av en allmän tand- vårdsförsäkring måste få för folktandvården och den däri inbyggda organi- serade fria barntandvården, har utredningen ingående behandlat folktand- vårdens situation och framtida uppgifter.

I fråga om barntandvården har utredningen funnit att de nu gällande principerna för denna _ ett system där barnen är inlemmade i en fast organisation, där god vård ges utan kostnad för den enskilde —— är den utan tvekan bästa ordningen och därför bör bibehållas.

Främst på grund av att tandläkare inte kunnat rekryteras till folktand- vården i erforderlig utsträckning har ett stort antal av de barn, som i princip omfattas av den organiserade fria barntandvården —— årskullarna 3—15 år — inte kunnat beredas vård. Detta gäller särskilt förskolebarnen. Utred- ningen, som funnit detta förhållande synnerligen otillfredsställande, under- stryker angelägenheten av att kraftfulla rekryteringsbefrämjande och andra åtgärder vidtages för att tillföra folktandvården erforderliga vårdresurser. Därjämte har utredningen förordat, att barntandvården utbygges att också omfatta den sista årsklassen i grundskolan, dvs. 16-åringarna.

Då tandläkarbristen inom folktandvården inte beräknas kunna avhjälpas ännu på åtskilliga år, föreslår utredningen att staten, så snart förutsätt- ningar härför kan anses föreligga, söker med huvudmännen träffa överens- kommelse om att dessa i möjligaste mån bereder de barn, som inte kan mot- tagas inom folktandvårdsorganisationen, fri vård hos privatpraktiserande tandläkare genom särskilda avtal härom eller i sista hand ersätter vård- kostnaderna intill rimlig nivå för de barn, som på enskilt initiativ erhåller vård hos privatpraktiserande tandläkare. I anslutning härtill föreslår utred- ningen att det statliga driftbidraget till folktandvården ändras så, att det utgår för all av huvudmännen bekostad barntandvård.

Utredningen anser, att något behov av en tandvårdsförsäkring för barnen inte föreligger, därest de genom huvudmännens försorg tillförsäkras fri tandvård på ett eller annat sätt. Innan barnen tillförsäkras sådan förmån genom huvudmännen, måste emellertid enligt utredningens mening en tand- vårdsförsäkring omfatta jämväl barnen. Utredningen förutsätter emellertid, att barnens tillhörighet till försäkringen skall omprövas så snart de kan beredas kostnadsfri vård utom försäkringen.

Utredningen betonar, att den föreslagna tandvårdsförsäkringen ej kom- mer att minska folktandvårdens betydelse. Tvärtom har utredningen utgått från att uppgifterna kommer att öka inte bara inom barntandvården utan

också i fråga om vuxenvården och att folktandvården således även fram- gent kommer att fungera som basorganisation för tandvårdsverksamheten i landet. Med hänsyn till rekryteringssvårigheterna ifråga om tandläkare och till att ytterligare vårdkrav sannolikt kommer att ställas på folktandvården, framhåller utredningen olika åtgärder för att öka folktandvårdens kapacitet och för att motverka de ytterligare rekryteringssvårigheter, som väntas följa av försäkringens införande. Sålunda pekas bl. a. på möjligheterna att genom en effektiv profylaktisk verksamhet särskilt bland barnen minska vårdbe- hovet och genom ökad anställning av hjälparbetskraft avlasta tandläkarna rutinuppgifter av olika slag.

Förslag till lag angående ändring i lagen den 25 maj 1962 (nr 381) om allmän försäkring

Härigenom förordnas, att 2 kap. 3, 5, 7 och 8 55 samt 18 kap. 12 och 13 55 lagen den 25 maj 1962 om allmän försäkring skola erhålla ändrad lydelse på sätt nedan angives.

2 kap. Om sjukvårdsersättning

(Nuvarande lydelse") 3 5.

Ersättning för utgifter för ta n d- läkarvård utgår för sådan av sjukdom föranledd behandling, som angives i en av Konungen fastställd förteckning och som av tandläkare meddelas vid centraltandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus.

Ersättning för utgifter för tand- läkarvård utgår jämväl för sådan, kvinnlig försäkrad meddelad be- handling, som angives i en av Ko- nungen fastställd förteckning och som utförts under tid då den för- säkrade var havande eller inom två- hundrasjuttio dagar efter förloss- ningsdagen.

Ersättning utgår med tre fjärde- delar av utgifterna eller, då dessa överstigit det belopp, vartill de en- ligt av Konungen fastställd taxa skola beräknas uppgå, med tre fjär- dedelar av sistnämnda belopp.

5 5. Har försäkrad åtnjutit läkarvård, tandläkarvård eller sjukhusvård som avses i 2 5, 35 första stycket

(Föreslagen lydelse) 3 &.

Ersättning för utgifter för ta n d- lä k a r v ä r d utgår för sådan be- handling, som angives i en av Ko- nungen fastställd förteckning, med tre fjärdedelar av utgifterna eller, då dessa överstigit det belopp, vartill de enligt av Konungen fastställd taxa skola beräknas uppgå, med tre fjär- dedelar av sistnämnda belopp.

5 5. Har försäkrad åtnjutit läkarvård eller sjukhusvård som avses i 2 eller 4 5, utgår ersättning enligt vad Ko-

eller 4 5, utgår ersättning enligt vad Konungen med riksdagen förordnar för utgifter i anledning av resor till och från läkaren, tandläkaren el- ler sjukvårdsinrättningen, där ej med hänsyn till resans längd samt den sjukes tillstånd skäligen kunnat fordras att han gått eller färdats på annat sätt, som icke krävt särskild kostnad.

nungen med riksdagen förordnar för utgifter i anledning av resor till och från läkaren eller sjukvårds- inrättningen, där ej med hänsyn till resans längd samt den försäkrades tillstånd skäligen kunnat fordras att han gått eller färdats på annat sätt, som icke krävt särskild kostnad.

Har försäkrad vid centraltandpoli- klinik, tandläkarhögskola eller all- mänt sjukhus meddelats tandläkar- vård, som avses i 35, utgår ersätt- ning för utgifter i anledning av re— sor till och från tandläkaren enligt vad i första stycket sägs.

7 5. 7 5. Har kommun —— — —— motsvarande kostnad. Allmän försäkringskassa —— — —— ifrågavarande kostnader. Allmän försäkringskassa — _ —— utförda transporter. Överenskommelse som — _— _ av riksförsäkringsverket.

Om redare för svenskt fartyg jämlikt sjöman-slagen haft att vid sjömans sjukdom vidkännas kost- nad som avses i 2 g, 3 ä' första styc— ket, 4, 5 eller 6 5, äger han hos all- män försäkringskassa erhålla gott- görelse för kostnaden enligt bestäm- melserna i denna lag.

8 5.

Försäkrad, som icke är bosatt i riket, äger rätt till sjukvårdsersätt— ning endast om Vårdbehovet upp- kommit under vistelse härstädes.

Äger försäkrad — — — denna lag.

Om redare för svenskt fartyg jäm- likt sjömanslagen haft att vid sjö- mans sjukdom vidkännas kostnad som avses i 2, 3, 4, 5 eller 6 5, äger han hos allmän försäkringskassa er- hålla gottgörelse för kostnaden en- ligt bestämmelserna i denna lag.

8 &.

Försäkrad, som icke är bosatt i riket, äger ej rätt till ersättning för utgifter för tandläkarvård och för re- sor i samband med dylik vård. Så— dan försäkrad äger rätt till annan sjukvårdsersättning endast om vård- behovet uppkommit under vistelse härstädes.

18 kap. Om allmänna försäkringskassor

12 å.

Hos allmän försäkringskassa sko- la vara anställda en direktör, vilken i enlighet med de anvisningar, som lämnas av kassans styrelse, har att leda arbetet inom kassan, en eller flera föredragande för pensionsären- den samt en eller flera förtroende- läkare. Förtroendeläkaren har att tillhandagå försäkringskassan i frå- gor, som kräva medicinsk sakkun- skap, och skall söka främja sam- arbetet mellan kassan och inom dess område verksamma läkare.

12 5.

Hos allmän försäkringskassa sko- la vara anställda en direktör, vilken i enlighet med de anvisningar, som lämnas av kassans styrelse, har att leda arbetet inom kassan samt en eller flera föredragande för pen- sionsärenden. Hos sådan kassa skola jämväl vara anställda en eller flera förtroendeläkare och en eller flera förtroendetandläkare, vilka hava att til—l'handagå kassan i frågor, som kräva medicinsk sakkunskap, och att söka främja samarbetet mellan kassan och inom dess område verk- samma läkare och tandläkare.

Utöver de —— _ — erforderligt antal.

13 5.

Befattningshavare hos allmän för- säkringskassa tillsättas och entledi- gas

1) direktör, föredragande för pen- sionsärenden ävensom annan tjänste- man, heträffande vilken Konungen så föreskrivit, av riksförsäkringsverket;

2) förtroendeläkare av medicinal- styrelsen; samt

3) övriga tjänstemän av kassan.

13 &.

Befattningshavare hos allmän för- säkringskassa tillsättas och entledi- gas

1) direktör, föredragande för pen- sionsärenden ävensom annan tjänste- man, beträffande vilken Konungen så föreskrivit, av riksförsäkringsverket;

2) förtroendeläkare och förtroen- detandläkare av medicinalstyrelsen; samt

3) övriga tjänstemän av kassan.

Riksförsäkringsverket och — — — kassans styrelse.

Avlönings-, pensions- och andra anställningsvillkor för befattnings- havare, som tillsättas och entledigas av rikförsäkringsverket, skola be- stämmas i den ordning Konungen förordnar. Beträffande sådana vill- kor för förtroendeläkare är kassan pliktig ställa sig till efterrättelse de

Avlönings-, pensions- och andra anställningsvillkor för befattnings— havare, som tillsättas och entledigas av riksförsäkringsverket, skola be- stämmas i den ordning Konungen förordnar. Beträffande sådana vill— kor för förtroendeläkare och för- troendetandläkare är kassan pliktig

(Nuvarande lydelse) anvisningar, som på förslag av me- dicinalstyrelsen meddelas av riks- försäkringsverket.

(Föreslagen lydelse) ställa sig till efterrättelse de anvis- ningar, som på förslag av medicinal- styrelsen meddelas av riksförsäk- ringsverket. Denna lag träder i kraft den

Förslag till förordning om ändrad lydelse av 3 & förordningen den 25 maj 1962 (nr 385) angående ersättning för sjukresor enligt lagen om allmän försäkring (sjukreseförordningen)

Härigenom förordnas, att 3 5 sjukreseförordningen skall erhålla ändrad lydelse på sätt nedan angives.

3 5.

Vid tandläkarvård som avses i 2 kap. 3 5 första stycket lagen om all- män försäkring skall vad i 2 5 den- na förordning sägs om läkarvård äga motsvarande tillämpning.

3 5.

Vid tandläkarvård som avses i 2 kap. 5 &” andra stycket lagen om all- män försäkring skall vad i 2 5 denna förordning sägs om läkarvård äga motsvarande tillämpning.

Denna förordning träder i kraft den

Förslag till förordning om ändrad lydelse av 1 5 förordningen den 4 juni 1954— (nr 519) angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel

Härigenom förordnas, att 1 & förordningen den 4 juni 1954 angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel skall erhålla ändrad lydelse på sätt nedan angives.

1 5. Läkemedel, varå recept utfärdats av läkare, skall å apotek tillhanda- hållas kostnadsfritt eller till nedsatt

lå.

Läkemedel, varå recept utfärdats av läkare eller tandläkare, skall å apotek tillhandahållas kostnadsfritt

(Nuvarande lydelse) pris enligt vad nedan sågs.

(Föreslagen lydelse) eller till nedsatt pris enligt vad ne- dan sägs.

Med läkemedel —— — — är tillämplig. Med läkare — _ — utöva läkaryrket.

Med tandläkare avses den som äger behörighet att inom riket utöva tandläkaryrket.

Rörande kostnadsfritt — — —- särskilt stadgat.

Denna förordning träder i kraft den

Förslag till kungörelse om ändring i kungörelsen den 3 december 1954 (nr 735) med tillämpningsföreskrifter till förordningen den 4 juni 1954 (nr 519) angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel

Härmed förordnas, att 5 och 6 55 kungörelsen den 3 december 1954 med tillämpningsföreskrifter till förordningen den 4 juni 1954 (nr 519) angå- ende kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel skola erhålla ändrad lydelse på sätt nedan angives.

5 5.

Utan hinder av vad i 1—4 55 stad- gats må läkemedel utlämnas kost- nadsfritt eller till nedsatt pris, så- framt omständigheterna finnas vara brådskande. I dylikt fall skall läka- ren å den för förskrivningen använ- da handlingen vitsorda att fråga är om brådskande fall samt lämna de uppgifter, som skulle hava lämnats, därest föreskriven blankett använts.

5 5.

Utan hinder av vad i 1—4 55 stad- gats må läkemedel utlämnas kost- nadsfritt eller till nedsatt pris, så- framt omständigheterna finnas vara brådskande. I dylikt fall skall läka- ren eller tandläkaren å den för för- skrivningen använda handlingen vitsorda att fråga är om brådskande fall samt lämna de uppgifter, som skulle hava lämnats, därest före- skriven blankett använts.

Fönskrivning, som —- — — apotekarens verifikation.

6 &

Förskrivning av läkemedel, som enligt 35 förordningen angående kostnadsfria eller prisnedsatta läke- medel må inköpas till nedsatt pris, må ske jämväl genom telefonering av förskrivningen till apotek. Sådan fönskrivning skall å apoteket införas å receptblankett enligt därför fast- ställt formulär; och läkaren är skyl- dig att lämna de uppgifter utöver förskrivningen, som erfordras från läkaren för blankettens ifyllande.

6 &

Förskrivning av läkemedel, som enligt 35 förordningen angående kostnadsfria eller prisnedsatta läke- medel må inköpas till nedsatt pris, må ske jämväl genom telefonering av förskrivningen till apotek. Sådan förskrivning skall å apoteket införas å receptblankett enligt därför fast— ställt formulär; och läkaren eller tandläkaren är skyldig att lämna de uppgifter utöver förskrivningen, som erfordras från läkaren eller tandlä- karen för blankettens ifyllande.

Vid expedition -— —— —— apotekarens verifikation.

Denna kungörelse träder i kraft den

Reservationer och särskilt yttrande

Reservation av utredningens ordförande samt ledamöterna Edström och Kaijser

I avsnittet om barntandvården i kap. 6 gör utredningen följande samman- fattning av sin syn på denna: »Utredningen finner sålunda, att en barntand- vård byggd på de nu gällande principerna för den organiserade barntand- vården — ett system med barnen inlemmade i en fast organisation, där god vård lämnas utan kostnad för den enskilde —— framstår som den utan tvekan bästa lösningen av barntandvården i vårt land även i framtiden.» Utred- ningen konstaterar, att barnen på grund av bristande vårdresurser inom folktandvården inte har kunnat omhändertas i avsedd utsträckning och utgår ifrån att denna bristsituation kommer att bestå ännu åtskilliga år. Mot bakgrunden härav och för att trots de bristande vårdresurserna inom folktandvården kunna bereda alla barn kostnadsfri tandvård, förordar ut- redningen, »att staten, så snart förutsättningar härför kan anses föreligga, söker få till stånd en överenskommelse med huvudmännen av sådan inne- börd, att huvudmannaskapet för barntandvården kommer att omfatta inte blott vårdskyldighet inom ramen för folktandvårdens resurser utan även, då dessa resurser visar sig otillräckliga, skyldighet att antingen bereda barnen fri vård hos privatpraktiserande tandläkare, med vilken avtal om vården kunnat träffas, eller, då sådan vård inte kunnat komma till stånd, ersätta den enskildes vårdkostnader intill en rimlig nivå».

En tandvårdsförsäkring skulle, enligt utredningens förmenande, inte innebära en helt tillfredsställande lösning av barnens tandvårdsfråga, då den ej bereder den organiserade tandvårdens fördelar och det ej heller anses möjligt att inom försäkringens ram ge helt kostnadsfri vård. Utredningen uttalar också farhågor för att ett inlemmande av barnen i tandvårdsförsäk- ringen skulle leda till svårigheter att upprätthålla en organiserad barntand- vård. Den anser emellertid, att innan alla barn tillförsäkrats fri tandvård genom huvudmännen, måste barnen tillhöra försäkringen.

Om de i förevarande hänseende framförda synpunkterna och rekommen- dationerna är utredningens ledamöter i sak helt eniga. Emellertid har en majoritet inom utredningen beslutat föreslå, att barnen skall medtagas i försäkringen, då den startar, och att barnens tillhörighet till försäkringen

skall omprövas så snart de kan beredas kostnadsfri vård utom försäkringen. Som motiv för beslutet anföres: »Utredningen finner det emellertid tvek- samt, huruvida förutsättningar för närvarande föreligger att genomföra en ordning efter de angivna linjerna. Sålunda finner utredningen det ovisst — även om huvudmännen kan förväntas vara beredda till kraftfulla åtgärder för att lösa barnens tandvårdsfråga _ hur långt huvudmännen kommer att ha möjlighet att påtaga sig vård- och betalningsansvar för vid sidan av deras egen organisation utförd barntandvård i ett läge då ökade påfrestningar på tandvårdsresurserna kan emotses.» I senast angivna avseende kan vi inte biträda majoritetens ställningstagande och därav föranledda beslut och vill därför anföra följande.

Av skäl, som vi redovisar här nedan, finner vi det ytterst angeläget, att fri tandvård ordnas genom huvudmännens försorg för alla barn i åldern 3—16 år, innan en eventuell tandvårdsförsäkring träder i kraft, så att bar- nen aldrig behöver medtagas i försäkringen. Till skillnad från majoriteten anser vi, att frågan kan ordnas på relativt kort tid och innan försäkringen träder i kraft. Visserligen är det fråga om att utvidga huvudmännens ansvar formellt och reellt, men om den lösning väljes, som utredningen rekommen- derar och som här ovan refererats, föreligger enligt vår mening inga reella hinder att på relativt kort tid och definitivt via huvudmännen genomföra fri tandvård till alla barn. Det är nämligen inte fråga om att garantera alla barn tandvård utan enbart att lämna vård, då sådan kan åstadkommas och eljest ersätta enskild, som kunnat ordna vård på egen hand, för vårdkost- naden. Åtminstone vissa huvudmän har redan praktiserat och såvitt vi vet med framgång ordnat vård genom privatpraktiserande tandläkare. Det nya inslaget i utredningens rekommendation, nämligen att huvudmännen skall ersätta vårdkostnaden i vissa fall, anser vi inte heller här hindra förslagets genomförande, särskilt om man beaktar att det måste komma att röra sig om ett relativt litet antal fall och att systemet endast kommer att tillämpas så länge vårdsituationen inom folktandvården motiverar detta.

Den föreslagna, kompletterande arbetsformen innebär inte en lika god lösning som om alla barn finge vården inom huvudmännens egen vård- organisation, men den avses fungera som en övergångsform till dess folk- tandvården tillräckligt utbyggts, och den är enligt vårt förmenande vida överlägsen försäkringslinjen. Härtill kommer, att det föreslagna arrange- manget kan tänkas vara erforderligt för att avhjälpa tillfälliga svårigheter, som kan uppstå inom folktandvården, även sedan den egentliga tandläkar- bristen eliminerats. Det synes sålunda finnas skäl för att även i ett mera långsiktigt sammanhang introducera det föreslagna systemet. Vi vill dock starkt understryka, att ett sådant arrangemang inte får tas till intäkt för att inte utbygga folktandvården i erforderlig grad.

Vi har närmast fyra huvudskäl för vårt ställningstagande och därav för- anledda yrkande.

1. Genom beslutet om folktandvård i landet och uppbyggandet av denna, är frågan om barntandvården redan löst i princip i form av kostnadsfri tandvård för barn upp t. o. m. 15 års ålder. I stor utsträckning är den också i praktiken genomförd.

2. Vi finner det högst angeläget, att alla barn nu får del av den systema- tiskt organiserade tandvården såväl ifråga om förebyggande åtgärder som behandling.

3. Vi anser det ohållbart, att vissa barn genom att vara hänvisade till försäkringen får sämre förmåner av samhället än det stora flertalet.

4. Slutligen — och det är huvudskälet till att vi finner det nödvändigt att ordna frågan, innan försäkringen träder i kraft — hyser vi mycket allvar- liga farhågor för att den organiserade barntandvården kan komma att upp- luckras, därest försäkringen öppnas även för barnen. För att ytterligare belysa vår syn på sistnämnda problem, anföres föl- jande. Bristande förståelse för den systematiska tandvårdens betydelse, för vär- det av förebyggande åtgärder jämte andra i sammanhanget negativa atti- tyder torde rätt snart leda till att föräldrar i större eller mindre utsträck- ning uraktlåter att låta barnen deltaga i den organiserade vården i vetskap om att försäkringen vid förekommande behov lämnar vårdkostnadsbidrag. Även om skolorganisationen ger betydande möjligheter för huvudmännen att få med barnen i den organiserade vården, lämnar den inte några garan- tier för en allmän anslutning, och för förskolebarnen finns ej en samman- hållande organisation. Visserligen kommer försäkringen, därest den utfor- mas på sätt utredningen föreslår, att ge sämre förmåner än den av utredx— ningen föreslagna fria tandvården, men ersättningen från försäkringen blir dock så pass påtaglig, att den kan locka föräldrar till att för barnens del av- stå från den organiserade barntandvården —— varefter tandvården ej fullföl- jes regelbundet och systematiskt. Exempel från utlandet, där man har tandvårdsförsäkring för barnen — enbart eller jämsides med en skoltandvårdsorganisation — manar ej till efterföljd. En effektivt genomförd, systematisk barntandvård har man ej kunnat åstadkomma på detta sätt. Förvånansvärt låga siffror beträffande procenttalet skolbarn, som erhåller någorlunda regelbunden tandvård, rap- porteras från dessa länder. Den omständigheten kan inte heller förbises, att om samhället ifråga om barntandvården erbjuder flera stödformer, detta i och för sig kan skapa osäkerhet om målsättningen. Om man däremot väljer vår linje, har man anledning att räkna med en entydig inställning till barntandvården. Att den organiserade barntandvården — på grund av bristande tillgång på arbets- kraft —— ännu ej helt genomförts, bör enligt vårt förmenande ej motivera, att samhället erbjuder två olika förmånsmöjligheter — barntandvården och försäkringen _ när frågan uppenbarligen kan helt lösas enbart genom den

bättre formen — den organiserade barntandvården. Däremot bör bristsitua- tionen ge anledning till kraftfulla åtgärder i olika avseenden för att genom— föra en erforderlig ökning av folktandvårdens vårdresurser både ifråga om barn och vuxna.

I den mån den föreslagna utvidgade vårdskyldigheten medför ökade kost- nader för huvudmännen, utgår vi ifrån att detta beaktas vid de förhand- lingar, som förutsättes komma till stånd mellan staten och huvudmännen.

Under åberopande av det anförda och för att frågan om barntandvård skall få sin lösning snarast och senast vid den tidpunkt försäkringen träder i kraft, föreslår vi sålunda,

att statsmakterna snarast möjligt upptager förhandlingar med folktand- vårdens huvudmän i avsikt att huvudmannaskapet för barntandvården må komma att omfatta icke blott vårdskyldighet inom ramen för folk- tandvårdens resurser utan jämväl, då dessa visar sig otillräckliga, skyl- dighet att antingen bereda barnen fri tandvård genom avtal med privat- praktiserande tandläkare eller, då så inte kan ske, att huvudmännen må svara för vårdkostnaderna intill rimlig nivå —— förslagsvis 100 % av tandvårdsförsäkringens återbäringstaxa —— ifråga om barn, som inte kunnat få vård genom folktandvården men kunnat ordna vård på egen hand, att denna huvudmännens vårdskyldighet gentemot barnen fastställes genom avtal mellan statsmakterna och resp. huvudmän samt att sådant avtal skall ha träffats före försäkringens ikraftträdande.

Reservation av ledamoten Pettersson

Utredningen har konstaterat att kostnaderna för en rationellt genomförd tandläkarvård i betydande omfattning hämmar efterfrågan av dylik vård. Den av utredningen föreslagna tandvårdsförsäkringen avser att göra tand— läkarvården ur ekonomisk synpunkt lättare tillgänglig så att den enskilde ej av kostnadshänsyn nödgas avstå från att söka en regelbunden vård av sina tänder. Utredningen har emellertid enligt min uppfattning inte i detta sammanhang tillräckligt beaktat betydelsen av de merkostnader för tand- läkarvård, som till följd av upprepade och många gånger långa resor drab— bar inte minst landsbygdens befolkning. Detta förhållande liksom tandläkar- kårens ojämna geografiska spridning torde enligt min mening vara anled- ningen till att besöksfrekvensen hos tandläkare är väsentligt lägre hos be- folkningen på landsbygden än i städer och tätorter, något som utredningen betecknat som klart otillfredsställande. Utredningen har emellertid av olika skäl inte nu velat taga ställning till frågan om införande av resekostnads- ersättning i samband med tandläkarvård. Jag finner emellertid detta spörs- mål vara av en sådan angelägenhetsgrad att dess lösning inte får ställas på framtiden.

Redan socialvårdskommittén underströk på sin tid vikten av att sjuk- försäkringens förmåner vad avser ersättning för läkarvård kombinerades med regler för ersättning för kostnader i anledning av resor till och från läkare. Läkarvården skulle eljest enligt kommitténs mening trots sjukför- säkringens förmåner i övrigt ej bli tillgänglig för personer, som var bosatta på långt avstånd från läkare. Socialvårdskommitténs förslag godtogs av statsmakterna och rätt till ersättning för resekostnader i samband med läkarvård har förelegat alltsedan dess den allmänna sjukförsäkringen in- fördes. När nu förslag föreligger att införa en tandvårdsförsäkring inom den allmänna försäkringens ram har tandläkarvård och läkarvårdisjuk- försäkringshänseende ansetts likställda. Detta bör enligt min mening också innebära att rätt till ersättning för resor skall föreligga såväl i samband med läkarvård som tandläkarvård. Några principiella skäl, som talar här- emot, föreligger enligt min mening ej.

Skall den av utredningen föreslagna reformen få till resultat en ur folk- hälsosynpunkt angelägen allmänt ökad efterfrågan av regelbundet återkom- mande tandläkarvård, måste tandvårdsförsäkringen kombineras med regler för resekostnadsersättning i samband med tandläkarvård, så att alla för- säkrade oberoende av bosättningsort kan komma att på lika villkor erhålla lindring av sina tandvårdskostnader. Dylika regler torde kunna utformas i nära anslutning till bestämmelserna i 2 & sjukreseförordningen (SFS 1962: 385), i vilken grunderna för den försäkrades rätt till ersättning för utgifter i anledning av resor till och från läkare finns angivna. Som en allmän regel gäller härvid, att ersättning ej må utgivas med högre belopp än som skulle ha utgått vid besök hos den provinsialläkare eller stadsläkare, inom vars distrikt den försäkrade vistas. En motsvarande begränsning i rätten till er- sättning för resekostnader i samband med tandläkarvård skulle kunna ernås genom att ersättning ej finge utgivas med högre belopp än som skulle ha utgått vid besök å närmaste distriktstandpoliklinik inom det tandvårds- distrikt, inom vilket den försäkrade vistas. Med en dylik begränsning av ersättningsrätten torde utgivandet av resekostnadsersättning i samband med tandläkarvård knappast komma att vålla de allmänna försäkringskassorna några större administrativa svårigheter.

Jag får alltså föreslå, att i sjukreseförordningen införes bestämmelser, varigenom försäkrad, som åtnjutit tandläkarvård, tillförsäkras rätt till er- sättning för utgifter i anledning av resor till och från tandläkaren samt att Kungl. Maj:t utfärdar i samband härmed erforderliga tillämpningsföreskrif— ter.

Särskilt yttrande av experten Osvald Jag ansluter mig helt och fullt till de synpunkter och förslag, som framförts i den av utredningens ordförande samt ledamöterna Edström och Kaijser avgivna reservationen.

BILAGA 1

Förslag till tandläkarvårdstaxa.

(Här anges endast föreslagna ersättningsberättigande åtgärder. Förslag till taxebelopp fram-

lägges ej av utredningen.)

Ersättning för utgifter för tandvård för sådan behandling, som angives här nedan uder 1—32, utgår efter följande beräknade arvoden:

y.» .

5900?

10.

11. 12.

Förberedande åtgärd

Undersökning av tand- och muntillstånd .................. Böntgenundersökning vid ett eller flera tillfällen under en behandlingsperiod: av en tand eller en tandgrupp, som omfattas av samma exponering ............................................ av varje ytterligare tand eller tandgrupp, som nyss sagts . . dock sammanlagt under en behandlingsperiod ...... högst av ansiktsskelett, underkäke eller käkleder .............. Salivundersökning, patologisk-anatomisk, bakteriologisk eller annan laboratorieundersökning ..........................

Tand- och käkkirurgisk behandling

Behandling av tandkött och avlägsnande av tandsten, per gång .................................................. Tanduttagning :

en tand .......................................... . . . . . varje ytterligare tand vid samma besök .................. dock sammanlagt vid ett besök:

i en käke ........................................ högst i båda käkarna .................................. högst svårare fall (operativ tanduttagning) .................... Rotspets- eller cystaoperation, omfattande en tand eller flera angränsande tänder .................................... Plastikoperation i käkområdet .......................... Operation för marginal parodontit ...................... Exision, ej hänförlig till någon av ovannämnda behandlings- former ................................................ Efterbehandling av sår, per gång ........................

Tand- och käkskadebehandling

Fixationsförband, enkelt, per käke ...................... Trådbåge, per käke ....................................

Kronor

13. 14. 15. 16.

17.

18. 19. 20.

21.

22. 23.

24. 25. 26. 27. 28. 29.

30. 31. 32.

Kronor Gjuten metallskena, per käke ............................ Plastskena, per käke ................................... Capistrum ............................................. Hakkappa ............................................. Käkprotetisk behandling Protetisk behandling, innefattande resektionsproteser, ob-

turatorer samt näs- och ögonproteser eller dylikt ..........

Pulpakirurgisk behandling

(rotbehandling) Pulpaamputation ...................................... Rotbehandling av vital tand ............................ Rotbehandling av gangränös tand ........................ Konserverande behandling (tandfyllning) Permanent fyllning, enkel, i fram- eller hörntand, cervikal- eller centralfyllning i kind— eller oxeltand ................ Permanent fyllning, komplicerad ........................ Krona i kind- eller oxeltand ............................ Behandling med avtagbar protes Partiell protes, omfattande högst tre tänder .............. Partiell protes, omfattande fyra eller flera tänder ........ Hel över- eller underkäksprotes ........................ Helprotes ............................................... Lagning av protes ........................................ Ny protesbas (fullständig rebasering), per protes ........ Behandling med fast protes Krona i fram- eller hörntand ............................ Bro, omfattande högst tre hängande led .................. Bro, omfattande fyra eller flera hängande led ............

Anmärkningar:

Till tand- och käkskadebehandling hänföres icke tandreglering. Arvode, som avses under 21, beräknas för flera fyllningar i samma fissursystem såsom för en fyllning.

BILAGA 2

Undersökningar och beräkningar över tandvårdssituationen

i Sverige 1962—1980

Utförda på uppdrag av 1961 års sjukförsäkringsutredning

Inledning

Införandet av en allmän tandvårdsförsäkring kommer sannolikt att öka efterfrågan på tandvård i viss omfattning. Storleken av denna ökning blir beroende av en rad faktorer, såsom försäkringsförmånernas art och omfattning, den enskildes be- dömning av tandvårdens angelägenhetsgrad i förhållande till kostnaden, psykolo- giska faktorer av skilda slag m. m., och kan därför ej bestämt förutsägas. Det är dessutom troligt, att en stigande levnadsstandard jämväl kommer att påverka efter- frågan på tandvård. Skall emellertid några förutsägelser eller antaganden beträf— fande den väntade efterfrågan på tandvård överhuvudtaget kunna göras, måste uppenbarligen vissa för dessa förutsägelser eller antaganden grundläggande fakta rörande utgångsläget vara kända. Det bör sålunda vara av värde att söka såvitt möjligt fastställa den ungefärliga arten och omfattningen av det i Sverige årligen utförda tandvårdsarbetet, huru stor del av befolkningen, som nu erhåller, resp. ej erhåller tandvård, ävensom att närmare klarlägga den nu tillgängliga tandläkar- arbetskraften och upprätta en prognos över denna arbetskrafts förändringar under den närmaste framtiden.

De utförda undersökningarna jämte prognosen över tandläkarkårens utveckling redovisas i avsnitt I och avsnitt II och utgör material för den prognos över utveck- lingen av efterfrågan på tandvård, vilken behandlas i avsnitt III.

De vunna undersökningsresultaten har jämförts med resultaten från en av Socialmedicinska institutionen vid Uppsala universitet på uppdrag av sjukför- säkringsutredningen utförd undersökning, i det följande benämnd »Tandvårds- undersökningen 1963», vilket varit av värde för bedömningen av resultaten. De vid Tandvårdsundersökningen 1963 framkomna resultaten har även utnyttjats vid utarbetandet av prognosen över efterfrågeutvecklingen.

Genom de utförda undersökningarna har material också erhållits för en beräk- ning av kostnaderna för en planerad tandvårdsförsäkring.

Avsnitt I

Undersökningar angående tandläkartillgång (tandvårdsresurser) och tandvårdsbehovets tillgodoseende i Sverige 1962 De utförda undersökningarna redovisas nedan under A. I avsikt att söka bedöma

de uppnådda resultatens tillförlitlighet har gjorts vissa jämförelser, för vilka rc- dogöres under B.

A. Utförda undersökningar De genomförda undersökningarna belyser tre olika frågor:

1. den nuvarande tandläkarkårens arbetsinsats, uttryckt i tandläkarnas årliga ar- betstid.

2. medelantalet årligen behandlade patienter hos privatpraktiserande tandläkare och detta klientels fördelning på olika vårdtyper (revisionsbehandling, spora- disk sanering, akutbehandling).

3. den genomsnittliga tidåtgången för dessa vårdtyper.

1. Tandläkarkårens arbetstid under år 1962

Från det totala antalet i Sverige examinerade tandläkare per den 31/12 1962 bort- räknades 70-åringar och äldre. Av den återstående populationen 5 095 tandläkare, uttogs slumpmässigt 1030 individer, fördelade på 5-årsgrupper inom båda könen efter varje grupps andel i totalpopulationen. Detta urval beräknades ge ett medel- fel beträffande den genomsnittliga arbetstiden i en 5-årsgrupp på i 2,5 %.

De sålunda utvalda tandläkarna tillställdes ett frågeformulär, vari de tillfråga- des beträffande det antal timmar vederbörande under år 1962 ägnat åt patient- vård, respektive åt odontologisk undervisning och/eller forskning. I tid för pa- tientvård skulle även inräknas tid, som åtgått för praktikens administration o. dyl. I syfte att kontrollera de inkomna uppgifternas tillförlitlighet ställdes vissa frågor rörande frånvaroanledningar och andra faktorer, som kunnat påverka arbetstiden.

Då materialinsamlingen avbröts, hade 865 svar inkommit, motsvarande 84 % av antalet uttagna tandläkare. Resultatet av bearbetningen av dessa svar framgår av tabell 1 och diagram 1.

De sålunda beräknade genomsnittliga arbetstiderna är ej synonyma med »nor- mala» arbetstider. De icke yrkesverksamma tandläkarna liksom deltidsarbetande tandläkare och lärare vid tandläkarhögskolorna, vilka ägnar kanske ej ens halva sin tid åt klinisk patientvård, bidrar till att dessa genomsnittstider blir lägre än en tänkt »normaltid».

Tabell 1. Genomsnittlig årlig arbetstid ipalientvård för svenska tandläkare under 1962 (tid för undervisning och forskning således ej medräknad)

Tandläkarnas ålder

20-24 25-29 30.34 3539 40.44 45-49 50-54 55.59 60-64 65.69

Män Genomsnittligt an- tal arbetstimmar per år 1680* 1680 1808 1553 1571 1601 1697 1461 1372 962 Totalantal tandl. i gruppen 46 627 576 530 416 293 419 506 261 122 Kvinnor Genomsnittligt an- tal arbetstimmar per år 1 246* 1 246 1 035 1 077 1 185 1 222 1 131 1 238 967 427 Totalantal tandl. i gruppen 21 192 201 165 208 106 140 132 81 53

" Skattat värde

D Mån

2000 tTim. Kvinnor 1500 - 1000 " 500 _ 0

20-24 25-29 30-34 35'39 40'44 45'49 50-54 55-59 60-64 65-69 ÅLDER

Diagram 1. Genomsnittlig drlig arbetstid i patientvård för svenska tandläkare under 1962 (tid för undervisning och forskning således ej medräknad)

En mera rättvisande uppfattning om vad som kan betraktas som »normal» ar- betstid erhålles genom att beräkna medianen för heltidsarbetande privatpraktise- rande tandläkare. Dessa värden återges i tabell 2.

Tabell 2. Medianvärden för årlig arbetstid i timmar bland heltids- arbetande privatpraktiserande

tandläkare Ålder under Ålder 40 år 40—59 år Mån 1 800 1 733 Kvinnor 1 320 1 450

Inom folktandvården är bruttotjänstgöringstiden för olika slag av tjänster känd (ej fullt 1 900 tim., resp. ej fullt 1.500 tim. per år). Härifrån skall dragas tid för tjänstledighet (på grund av sjukdom, havandeskap, militärtjänst m. m.) för att man skall erhålla nettoarbetstiden, dvs. den verkligt presterade tjänstgöringstiden.

Från huvudmännen för folktandvården inhämtades upplysningar rörande ar- betstiden under år 1962 för samtliga tandläkare med utländsk examen (tabell 3). Det bör observeras, att i denna grupp alla är yrkesverksamma och de flesta har hel- tidstjänst i patientvård. I undersökningen ingår ett antal tandläkare, som arbetat i Sverige endast del av året. Dessa faktorer torde förklara de rel. stora variationer- na ifråga om genomsnittstiderna.

Om man till den totala arbetstiden för svenska och utländska tandläkare, vilken beräknats ur här redovisat material, lägger den arbetstid i patientvård, som preste- rats av inkallade värnpliktiga tandläkare -— vilken tid ej medräknats i arbetstids- undersökningen -— erhåller man den totala arbetstid, som tandläkarna i Sverige under år 1962 ägnade patientvård, inklusive barntandvård och specialistvård. Den uppgick enligt denna undersökning till ca 8 175 000 timmar.

Tabell 3. Genomsnittlig årlig arbetstid i patientvård för i Sverige verksamma utländska tandläkare under 1962

Tandläkarnas ålder 20.24 25.29 30.34 35.39 40.44 45.49 50.54 55.59 60.64 65.69

Män Genomsnittligt an. tal arbetstimmar

per år — 1327 1358 1539 1613 1796 1644 1769 1508 1467 Totalantal tandl. i gruppen — 34 51 74 48 21 23 11 13 3 Kvinnor Genomsnittligt an. tal arbetstimmar Derår — 942 1331 1335 1447 1534 1378 1661 1299 1716 Totalantal tandl. i gruppen — 10 32 23 16 12 16 6 12 3

2. Medelantal patienter per tandläkare och fördelning på vårdtyper

Ur gruppen privatpraktiserande tandläkare, som utövat praktik under de senaste fyra åren, uttogs slumpmässigt 450 stycken fördelade på kön, ålder och praktikort i proportion till totalpopulationen. De utvalda ombads uppge antalet under år 1962 behandlade patienter och dessas fördelning på följande tre vårdtyper:

A. Revisionsfall: fall av fullständig tandbehandling med högst 24 månaders av- stånd från föregående fullständiga behandling. B. Sporadiska saneringsfall: fall av fullständig behandling där mer än 24 månader förflutit sedan föregående behandling. C. Akuta fall: förutom patienter, som endast erhållit behandling för direkt akuta besvär, även patienter, som påbörjat fullständig behandling men avbrutit den- samma.

Under året nytillkomna patienter, beträffande vilka tandläkaren ej med ledning av patientens uppgifter eller av behandlingsbehovets omfattning kunde avgöra till vilken av grupperna A—C patienten borde hänföras, redovisades av tandläkaren som osäkra fall.

Tyvärr visade sig stora svårigheter uppkomma att erhålla önskat antal svar på denna undersökning. Efter två påminnelser uttogs därför ett s.k. reststickprov,1 vilket har inarbetats i totalkalkylen. Det totala antalet svar inklusive reststickpro- vet utgjorde 257 motsvarande 57 % av de tillfrågade. Med hänsyn till denna låga svarsprocent och till spridningens storlek är det vanskligt att dra bestämda slut- satser av denna undersökning. Värdena för gruppen av först svarande och rest- stickprovet avvek emellertid ej markant från varandra. En analys av arbetstid och ålder för de tandläkare, som icke fullföljt undersökningen, visar ifråga om dessa en normal åldersfördelning men möjligen en något större andel partiellt arbetande än i gruppen av svarande.

Totala antalet patienter från 17 år och uppåt, som erhållit tandvård i någon form under 1962, utgjorde enligt föreliggande undersökning jämte behandlingsstatisti- ken från folktandvården ca 2,6 millioner. I denna siffra ingår ej patienter behand- lade inom militärtandvården och vid tandläkarhögskolornas lärarkliniker. Motsva-

1 ”Reststickprov” betecknar ett nytt stickprov ur gruppen icke svarande.

Tabell ll. Medelantal patienter per privatpraktiserande tandläkare och år samt patienternas fördelning på

vårdtyper Vårdtyper A B Revisions Sporadiska fall ' sanerings- Akuta fall fall 466 107 71

rande siffra, framräknad ur material från Tandvårdsundersökningen 1963 uppgår till ca 2,5 millioner. Härvid är att märka, att den senare undersökningen måste ge ett lägre värde. I föreliggande undersökning redovisas vissa patienter mer än en gång, nämligen de som sökt mer än en tandläkare under året. Undersökningens vär— den för patientantal torde med hänsyn till den funna överensstämmelsen vara i hu- vudsak rättvisande.

Undersökningens resultat framgår av tabell 4. Vid bearbetningen har de osäkra fallen fördelats proportionellt på grupperna A—C.

3. Tidåtgång för olika vårdtyper

För undersökning av den genomsnittliga behandlingstiden per patient vid de tidi- gare angivna vårdtyperna uttogs 97 privatpraktiserande tandläkare, fördelade efter ålder och kön samt praktikort, motsvarande fördelningen i totalpopulationen av tandläkare. En förutsättning var vidare, att vederbörande skulle haft praktik på samma ort minst sedan 1956. Dessa tandläkare ombads att ur sitt patientkartotek ta ut journaler, fördelade på 10 revisionsfall, 3 sporadiska saneringsfall och 2 akuta fall, slumpmässigt utvalda inom varje grupp. I en särskild PM gavs detaljerade an- visningar beträffande de olika grupperna och hur urvalet skulle ske för att bli slumpmässigt. I samtliga fall skulle patienten ha fyllt 16 år före undersöknings- periodens början. Revisionspatienterna skulle ha varit under behandling i minst 6 år och under perioden 1957—62 ha erhållit fullständig behandling i minst 4 om- gångar, samt sannolikt ej erhållit behandling hos annan tandläkare. Sporadiska sa- neringsfall skulle ha genomgått 1—3 färdigbehandlingar under samma tidsperiod med mer än 24 månaders avstånd mellan slutet av en period och början på den föl- jande.

För en motsvarande undersökning inom folktandvården uttogs genom tandvårds- inspektörerna sammanlagt 30 tandläkare, i huvudsak jämnt geografiskt fördelade.

Det inkomna och bearbetbara materialets omfattning framgår av tabell 5 och re- sultaten av bearbetningen av tabell 6.

Det bör noteras, att normal spilltid ingår i dessa siffror. Spilltid, betingad av pa- tienters uteblivande från behandling eller av tillfälliga driftsstopp i praktiken, är däremot icke medräknad, varför de verkliga tiderna bort ligga något högre.

Ett kontrollmaterial har erhållits genom en grupp av de patienter, som uttagits vid Tandvårdsundersökningen 1963 och beträffande vilka uppgifter i efterhand in- fordrats från de tandläkare, hos vilka patienterna uppgett sig ha erhållit behand- ling. Ett antal av dessa svar måste gallras bort, då patienterna visade sig svåra att klassificera eller icke uppfyllde kraven på observationstid i denna undersökning.

Tabell 5. Behandlingstider för olika vårdtyper Omfattningen av bearbetat material

Vårdtyper

A B C Revisionsfall Saneringsfall Akuta fall

Inom privattandvård Antal uttagna tandl. 97 97 97 Antal svar 59 54 49 Antal patienter 591 153 101 Antal avslutade be- handlingar 3 169 316 148 Inom folktandvård Antal uttagna tandl. 30 30 30 Antal svar 25 26 27 Antal patienter 248 78 56 Antal avslutade be. handlingar 1 198 171 115

Tabell 6. Behandlingstider för olika vårdtyper Genomsnittliga tider i minuter

Vårdtyper A B . Sporadiska C Revfislilons. sanerings- Akuta fall

& fall lnom privattandvård 125 187 48 Inom folktandvård 122 179 59 Kontrollmaterialet 119 206 50 (Tandvårdsundersök- ningen 1963)

För den slutliga bearbetningen återstod 189 patienter med 302 revisionsbehand- lingar, 133 saneringsbehandlingar och 44 akutbehandlingar. Resultaten av denna undersökning redovisas ävenledes i tabell 6.

Det har sålunda utförts tre av varandra oberoende undersökningar över använd tid för behandling av förut definierade olika slag av fall. Såsom framgår av tabell 6 visar de funna genomsnittsvärdena en god, delvis mycket god överensstämmelse. Den relativt sett största avvikelsen, folktandvårdens genomsnittliga tid för akutfall, jämförd med övriga funna tider för akutfall, torde bero på det i allmänhet förhål- landevis stora inslaget av »partiella» (avbrutna) behandlingar inom folktandvår- den. Denna grupp av fall har enligt definitionen inräknats bland akutfallen.

B. Jämförelser mellan vissa undersökningsresultat

I betänkandet Ökad examination av tandläkare (SOU 1953:36) redovisar statistik- utskottet inom 1951 års tandläkarkommitté resultaten av en del av utskottet utförda undersökningar, vilka kan sägas delvis motsvara de under A. 3. ovan redovisade undersökningarna. Indelningen i vårdtyper och definitionerna av de olika vård- typerna skiljer sig dock så väsentligt från varandra i de nämnda undersökningar- na, att en direkt jämförelse mellan de vunna resultaten knappast kan göras.

Under A. 2. ovan angives det från däri redovisad undersökning uträknade total- antalet patienter i ålder över 16 år, som under 1962 erhållit tandvård i någon form -— bortsett från tandvården inom militärväsendet och vid tandläkarhögskolorna —— och göres en jämförelse med en motsvarande siffra, framräknad ur material från Tandvårdsundersökningen 1963. Härvid konstateras god överensstämmelse mellan de funna totalantalen.

Under A. 3. här ovan är i tabell 6 angivna de behandlingstider för olika vård- typer, som erhållits ur uppgifter från tre olika grupper av tandläkare genom från varandra oberoende undersökningar. Resultaten visar en god, delvis en mycket god överensstämmelse.

Ytterligare ett par jämförelser skall här göras. Den av privatpraktiserande tandläkare i riket för patientvårdande verksamhet, avseende »allmän tandvård» åt personer över 16 års ålder, använda tiden kan ut- räknas dels med hjälp av undersökningen över tandläkarnas arbetstid under 1962 (A. 1. ovan), dels med hjälp av undersökningen över antalet behandlade patienter (A. 2. ovan) och undersökningen över tidåtgång för fall av olika vårdtyper (A. 3. ovan), varefter de erhållna värdena jämföres.

Tandläkarnas — privata och tjänstetandläkares — totala tid för alla slag av pa- tientvårdande verksamhet har uträknats ur arbetstidsundersökningarna för i Sve- rige verksamma tandläkare och befunnits uppgå till ca 8 175 000 timmar. Drages härifrån följande tandläkararbetstid:

folktandvård: distriktstandvård 2 723 000 timmar centraltandpoliklinikvård 150 000 ,, tandregleringsvård 100 000 ,, militärtandvård 120 000 ,, lärare vid tandläkarhögskolor (vid lärarkliniker och privat) 182 000 ,, barntandvård och tandreglering utanför folktandvården 110 000 ,,

eller tillhopa 3385 000 timmar

så återstår 4 790 000 timmar, vilket utgör den arbetstid, som presterats av privat- tandläkare i »allmän tandvård» för patienter över 16 års ålder.

De tandläkare, som presterat denna arbetstid, utgjorde till antalet 3 200 (lärare vid tandläkarhögskolorna ej medräknade). De behandlade i genomsnitt vardera 466 revisionsfall, 107 saneringsfall och 71 akuta fall, vilka i privattandvård krävde en genomsnittlig behandlingstid av resp. 125 min., 187 min. och 48 min. Den sam- manlagda behandlingstiden för 1962 uträknad på basis av dessa siffror blir 4 356 000 timmar.

Genom det sätt, varpå undersökningen upplagts, har emellertid de patienter, som kommit för revisionsbehandling två gånger under 1962, ej upptagits för mer än en revision. Ett tillägg bör därför göras med hänsyn härtill. Antar man att var tionde privatpatient kommer till revision två gånger under året, skulle tillägget bli 313 000 timmar och totaltiden för året 4 669000 timmar. Om blott var tjugonde privatpatient kommit till revision två gånger per år, skulle tillägget härför bli 157 000 timmar och totaltiden under året 4 513 000 timmar.

Det är helt naturligt, att den enligt nyssnämnda metod framräknade totaltiden, som ej innefattar spilltid genom exempelvis patienters uteblivande från överens— kommen behandling, blir något kortare än totaltiden uträknad på basis av arbets- tidsundersökningarna, vilken innefattar dylik spilltid.

När det gäller folktandvårdens distriktstandvård kan följande jämförelse göras. Den för år 1962 redovisade arbetstiden i taxebelagd vård utgjorde 983 000 timmar. På denna tid meddelades fullständig tandbehandling åt 226 000 patienter och par- tiell vård åt 317 000 patienter.

Det har framgått ur undersökningen under A. 3. ovan att antalet revisionsfall i privat tandläkarpraktik är väsentligt större än antalet saneringsfall samt att anta- let akuta fall är ganska ringa. I folktandvården är förhållandena väsentligt annor- lunda. Bland de patienter, som erhållit fullständig behandling, är revisionsfall och saneringsfall erfarenhetsmässigt ungefär lika talrika, möjligen överväger sanerings- fallen något, detta på grund av de för behandlingsordningen inom folktandvården gällande bestämmelserna. Om man sålunda räknar med att av de 226 000 fullstän- digt behandlade fallen 110 000 är revisionsfall och 116 000 saneringsfall, torde man komma sanningen nära.

Bland de partiellt behandlade fallen finnes erfarenhetsmässigt en mindre del, troligen mellan 15 % och 20 %, som erhållit fullständig eller praktiskt taget Pull— ständig vård men som av formella skäl istatistiken förts till »akuta fall» inom gruppen partiellt behandlade. Man torde kunna räkna med att det här rör sig om ca 60 000 patienter, av vilka ungefär hälften är revisionsfall, den andra hälften sane- ringsfall. Återstående patienter i denna grupp, 257 000 personer, är till större de- len akuta fall, till en mindre del fall, i vilka en påbörjad revisionsbehandling eller saneringsbehandling avbrutits. Den genomsnittliga behandlingstiden för akuta fall och »avbrutna behandlingar» utgjorde enligt undersökningen under A. 3. inom folktandvården genomsnittligt 59 min. per fall, medan de genomsnittliga behand- lingstiderna för revisionsfall och saneringsfall utgjorde 122 min. resp. 179 min. per fall.

Med användande av här angivna siffror, 140 000 revisionsfall 51 122 min., 146 000 saneringsfall åt 179 min. och 257 000 akuta fall och avbrutna behandlingar å 595 min., erhåller man en sammanlagd behandlingstid av 973 000 timmar under året. Denna siffra skall sålunda jämföras med förut angivna totaltid om 983 000 timmar.

Med hänsyn till de överensstämmelser, som konstaterats vid de gjorda jämförel- serna, torde man vara berättigad antaga, att de genom de olika undersökningarna erhållna resultaten geri stort sett en riktig bild av verkligheten.

Avsnitt II

Prognos över utvecklingen av tandläkarkåren i Sverige jämte för tandvårdande verksamhet tillgänglig tandläkarearbetstid för tiden t. 0. m. 1 980

A. Tandläkarantalet

Föreliggande prognos utgår från tandläkarkåren i Sverige och dess fördelning ef- ter kön och ålder den 31/12 1962. Uppgifter härom har erhållits från Sveriges Tandläkarförbunds matrikel över tandläkarkåren. Tillförseln av nya tandläkare har beräknats på följande sätt:

Intagningen av nya studerande till tandläkarstudier har fram t. o. m. vårterminen 1963 utgjort 120 per termin och utgör från och med höstterminen 1963 130 per ter- min. Av de till studier antagna beräknas under studietiden, av olika anledningar, avgå ca 8 %, vadan examinationen t. o. m. är 1967 beräknas utgöra ca 220 tandlä- kare per år och fr. o. m. 1968 ca 240 tandläkare per år vid nu befintliga svenska odontologiska läroanstalter.

Med början på senhösten 1962 har svenska studenter antagits för tandläkarstu- dier vid västtyska universitet. Sådan antagning har därefter skett två gånger per år med i genomsnitt ca 30 studenter per gång. Enligt uttalande från statsmakternas

sida skulle denna antagning av studenter pågå till dess den odontologiska fakulte- ten (tandläkarhögskolan) i Göteborg träderi verksamhet. Här har räknats med dy- lik antagning av svenska studenter sex gånger, vardera gången med 30 studenter. Det är emellertid möjligt, att detta antal ej kan upprätthållas vid nuvarande starka ökning av tillströmningen av studenter till de västtyska universiteten. Å andra si- dan är det möjligt att antagning kan ske sju ev. åtta gånger, då den odontologiska fakulteten i Göteborg numera beräknas börja sin antagning av studenter först hös- terminen 1966.

Man torde få räkna med att några av de studenter, som påbörjar sina studier i Västtyskland, av en eller annan anledning avbryter dessa. Här har beräknats att i vardera gruppen ca 25 studenter fullföljer studierna och därefter återvänder till Sverige för den komplettering av utbildningen, som beräknas ske här hemma. Vid sådant förhållande skulle den första gruppen bli leg. tandläkare i juni 1968 och de följande grupperna därefter med ett halvt års mellanrum. På detta sätt skulle tand- läkarkåren tillföras 50 i Tyskland utbildade tandläkare vartdera åren 1968, 1969 och 1970. Eventuellt blir det under dessa år ett något mindre antal men istället yt- terligare en del under 1971.

När antagningen av svenska studerande till tandläkarstudier vid västtyska uni- versitet började, fanns redan i Tyskland ett 25-tal svenska tandläkarstuderande. som efter avlagd tysk tandläkarexamen efter allt att döma kommer att återvända till Sverige. I föreliggande prognos har dessa ej medräknats med hänsyn till oviss- heten om de förutnämnda beräkningarna över antalet i Tyskland utbildade kom- mer att hålla.

Under år 1971 beräknas de första i Göteborg utbildade tandläkarna komma att avlägga examen. Genom tillkomsten av den odontologiska fakulteten i Göteborg skulle hela antalet till tandläkarstudier i Sverige antagna studenter stiga till 360 per år.

Av till fakulteten i Göteborg antagna 100 studenter per år beräknas emellertid under de första fem åren 25 % utgöras av norska studerande. Antalet examinerade svenska tandläkare _— efter utbildning enbart i Sverige _ skulle sålunda under åren 1971—1975 utgöra sammanlagt 308 per år och fr. o. m. 1976 331 per år.

I brev till Kanslern för rikets universitet den 19 december 1963 har Kungl. Maj :i bl.a. särskilt fäst vederbörande planerande organs uppmärksamhet på vad che- fen för ecklesiastikdepartementet och statsutskottet anfört angående riktpunkten för antalet studerande _— i den officiella statistikens mening — vid skilda fakul— teter och högskolor i början av 1970-talet, enligt vilken ett i brevet angivet an- tal studerande skall gälla för deras fortsatta arbete. Ifråga om tandläkarhögsko- lorna skulle riktpunkten vara 2 200 studenter, motsvarande ett årligt intag av 440 studenter och en årlig examination av ca 405 tandläkare.

Emellertid föreligger —— enligt vad som upplysts —— ännu ej några planer rö- rande huru denna ökade intagning av tandläkarstuderande skall ske. Då plane- randet och genomförandet av en dylik utbyggnad av tandläkarundervisningen måste taga avsevärd tid i anspråk och då det därtill kräves fem år efter genom- förandet, innan tandläkarna i den första utökade terminskursen är färdiga, torde situationen böra bedömas så att en ytterligare utbyggnad av tandläkarutbildningen knappast kan få effekt förrän tidigast 1975 eller 1976. I föreliggande prognos har räknats med 1976.

För prognosen ifråga om könsfördelningen av de nyexaminerade tandläkarna har hänsyn tagits till de nuvarande tandläkarstuderandenas könsfördelning.

Tandläkarnas ålder vid avläggandet av examen har under den tid prognosen gäller ansetts bli densamma som den befunnits vara under senaste femårsperioden.

10000 - -------- Män

................... Kvinnor 9000 - 8000 - 7000 - 6000 L 5000 - 4000 -

3000 »

2000 -

1000 -

1962 1965 1970 1975 1980

Diagram 2. Prognos över antalet tandläkare i riket 1962—1980 (tandl. över 69 års ålder ej medräknade)

Dödligheten bland svenska tandläkare har tidigare (se SOU 1946:12, sid. 32 och 173) befunnits närmast överensstämma med den för vuxna personer i Stock- holm funna dödligheten. Denna har sålunda använts vid beräkningen av avgång- en från kåren genom dödsfall.

Tandläkare i åldern 70 år och däröver har ej medräknats i denna prognos, då de endast i mycket begränsad omfattning kan beräknas komma att utföra tand- vårdsarbete.

Tabell 7. Prognos över antalet tandläkare i riket 1962—1980 (tandl. över 69 års ålder ei medräknade)

Kvinnliga Ökning i % Å M nl' Totalt *” ” 'En antal utgöri % från 1962 1962 4074 1429 26 5503 1965 4293 1614 27,3 5907 7 1970 4723 1963 29,4 6686 21 1975 5171 2375 31,5 7546 37, 1980 5863 2928 33,3 8791 59

Den 31/12 1962 fanns inom folktandvården i Sverige ca 395 utländska tandlä- kare verksamma. Dessa har inräknats i de redovisade siffrorna och fördelats ef- ter ålder och kön. Fortfarande finnes en viss, ehuru ringa, tillströmning av ut- ländska tandläkare, men sedan början av 1960 har man trots detta kunnat iakt— taga en tydlig nedgång i antalet utländska tandläkare i Sverige. I föreliggande prognos har beräknats, att de utländska tandläkare, som varit i Sverige i över 10 år, samt hälften av de övriga kommer att stanna kvar. De återstående utländska tandläkarna har beräknats komma att efter hand lämna landet.

Enligt här angivna riktlinjer har upprättats tabell 7 jämte diagram 2.

B. För patientvårdande verksamhet tillgänglig årlig arbetstid för tandläkare

För en prognos över tillgängliga tandvårdsresurser fram t.o.m. år 1980 synes en prognos över tandläkarkårens numerär för samma tid ej vara tillfyllest. Den sist- nämnda bör därför kompletteras med en beräkning av den årliga arbetstid, som tandläkarna i Sverige kan komma att prestera i praktiskt tandvårdsarbete. En dylik beräkning har därför utförts med utgångspunkt från resultaten av den i av- snitt I redovisade undersökningen över tandläkarnas arbetstid under år 1962. Vid utarbetandet av prognosen har antagits, att arbetstiden för manliga resp. kvinn- liga tandläkare i olika åldersgrupper t.o.m. 1966 kommer att bli densamma, som i undersökningen redovisades för 1962.

Under de senaste decennierna synes en minskning av privattandläkarnas års- arbetstid ha ägt rum, vilket framgår av en jämförelse mellan nu utförd arbetstids- undersökning och en liknande tjugo år tidigare genom Sveriges Tandläkarför- bund utförd undersökning. Det är troligt, att denna tendens till minskning av ar- betstiden även fortsättningsvis kommer att göra sig gällande inom hela tandläkar- kåren. Vid upprättandet av denna prognos har beräknats, att årsarbetstiden kom- mer att efterhand minska under senare delen av 1960-talet för att från och med 1970 vara genomsnittligt 5 % kortare än 1962.

Huru utvecklingen beträffande tandläkarnas genomsnittliga arbetstid kommer att gestalta sig under 1970-talet är svårt att nu med någon säkerhet förutsäga. En tendens till fortsatt arbetstidsminskning kan tänkas komma att göra sig gällande. Det kan emellertid även tänkas att — om en allmän tandvårdsförsäkring införes och denna medför en ökad efterfrågan på tandvård — denna efterfrågeökning har till följd att tandläkarna i viss mån ökar sin arbetstid. Under sådana förhållanden har det ansetts riktigast att under 1970-talet räkna med en oförändrad genom- snittlig arbetstid.

I tabell 10 och diagram 3 angives den totala årliga tandläkararbetstid, som en- ligt ovan angivna principer beräknats stå till förfogande vid angivna tidpunkter.

Oavsett huru man kommer att förfara med barn och ungdomar upp t. o. m. 16 års ålder — om dessa kommer att innefattas i en allmän tandvårdsförsäkring el- ler ej —— har det synts lämpligt att i första hand reservera arbetstid för barntand— vården, vilken allmänt anses såsom grundläggande för en god tandvård för hela folket. Härtill kommer, att ordnandet av barntandvården nu hunnit långt och ar— betet på dess fortsatta utbyggnad pågår. Åtskilligt statistiskt material finnes till— gängligt för en beräkning av för denna vård erforderlig arbetstid.

Tid synes även böra reserveras för den övervägande på barn utförda och barn— tandvården närstående tandregleringsvården liksom för den specialisttandvård, som utföres vid centraltandpolikliniker och motsvarande institutioner. Det rör sig i sistnämnda fallet om synnerligen angelägen vård, till stor del av karaktä— ren akutvård.

Därav Be vård. hand] Behandl.- Antal sökande tid för. Antal Härav tid för Antal Härav Behandl.- Total År indivi. 15—45 % dessa indivi. 80 % dessa å individer 90 ? tid för tid för der ökande 51 2 tim der vårdsö- 1 tim. 7—16 år . :) dessa se 3—16 år 3—5 år med 10 % b ' 6 år kande per barn nedan" för vart per arn och år 5:e år OCh år 1965 317 700 47 655 95 310 104 031 ,_ 83 210 1092 613 983 351 1 966 702 2145 200 1970 343 200 92 025 184 050 106 968 _ 85 574 85 574 1 058 239 952 415 1 809 588 2 079 200 1975 368100 128 835 257 670 118 251 94 601 94 601 1 101692 991522 1784 740 2137 000 1980 374 354 168 459 336 918 125112 100 090 100 090 1 184 703 1065 933 1812 086 2 249100

Barnen i årsgrupperna 7—16 år, dvs. i tio årsgrupper, tillhör den egentliga ”skoltand- vården”. De beräknas i denna regelmässigt få behandling en gång i vardera klas- serna 1—9, dvs. nio gånger. Trots att samtliga barn får regelbunden» behandling under hela skoltiden kommer härigenom under ett kalenderår blott 90 % av barnen till revisionsbehandling,

** Behandlingstid 1965 2,0 t. per barn 0. år Antaganden med hänsyn 1970 1,9 t. per barn 0. år till väntad effekt av 1975 1,8 t. per barn 0. år kariesprofylax 1980 1,7 t. per barn 0. år

När erforderlig tid för arbete inom dessa vårdgrenar frånräknats, återstår den tid, som kan ägnas allmän tandvårdsverksamhet, avseende patienter över 16 års ålder.

För barntandvården erforderlig tid har beräknats på grundval av tillgängligt statistiskt material beträffande barnantal i olika årsgrupper från 1963 och prog— nostiserat fram till 1980 samt genomsnittlig årlig behandlingstid för barn i skol- åldrarna, ävensom antaganden rörande anslutning till tandvård, rörande effek- ten av en tämligen allmänt genomförd kariesprofylax samt rörande erforderlig årlig behandlingstid för barn i förskoleåldrarna. Resultaten redovisas i tabell 8. Det kan förtjäna påpekas, att i de angivna tiderna innefattas all barntandvård i landet, som antages bliva efterfrågad, således oavsett om den utföres inom folk- tandvården, i primärkommunal regi, vid anstalter av skilda slag eller privat.

Den årliga behandlingstiden för barn i skolåldrarna har under senare år enligt medicinalstyrelsens statistik utgjort genomsnittligt något över 2 timmar per barn, varierande mellan 2,1 och 2,3 timmar per barn. På allra senaste tiden har emeller- tid kariesprofylaxen genom användande av lokal fluorapplikation vunnit vid- sträckt användning; den omfattade höstterminen 1962 ca 30 % av barnen i skol- pliktig ålder i riket och har sedan dess vunnit ytterligare utbredning. Undersök- ningar över effekten av lokal fluorapplikation, där denna bedrivits systematiskt, visar en reduktion av kariessjukdomens frekvens med åtminstone 30 %. Vissa re- sultat tyder på att än bättre effekt kan uppnås. Här angivna förhållanden har an- setts väl motivera den reduktion av den årliga behandlingstiden per barn i skol- åldern, som angives i en not till tabell 8. Antagandena rörande erforderlig årlig behandlingstid för barn i förskolåldern har ävenledes gjorts under beaktande av den beräknade effekten av en organiserad kariesprofylaktisk verksamhet. I fråga om 6-åringarna har därtill beaktats att en väsentlig del av dessa ej erhållit tandvård under tidigare år och för dessa kommer då som regel endast behand- ling av de permanenta tänderna ifråga.

Vad angår anslutningen till tandvården har här antagits att i skolåldern, 7—16

År Antal tandläkare Arbetstid 1965 100 175 000 1970 145 241 000 1975 190 316 000 1980 235 390 000

år, 100 % av barnen kommer att deltaga. På grund av sättet för Skoltandvårdens genomförande kommer årligen blott 90 % av barnen att behandlas, vilket ytter— ligare förklaras i not till tabell 8.

Beträffande barn i 6-årsåldern visar erfarenheten från områden, där tandvård för dessa barn varit organiserad, att man trots individuella kallelser dock icke uppnått större anslutning än mellan 75 och 80 %. Här har räknats med 80 % an- slutning. — Av flera skäl får man räkna med att anslutningen av barn i tidigare åldrar blir väsentligt mindre. Här har antagits att anslutningen kommer att öka från 15 % 1965 till 45 % 1980.

Utgående från nuvarande antal tandläkare, som uteslutande sysslar med tand- regleringsvård — oavsett om de är färdigutbildade specialister eller håller på med sin specialistutbildning _ jämte antagandet, huru detta antal troligen kommer att öka ävensom en uppskattning av dessa tandläkares sannolika _— beträffande folk- tandvårdens tandregleringsspecialister kända _ årsarbetstid har den för den samlade tandregleringsvården erforderliga arbetstiden prognostiserats. De fram— räknade tiderna återfinnes i tabell 9.

Beträffande centraltandpoliklinikvården finnes arbetstidsstatistik ej tillgänglig. Med utgångspunkt från antalet vid nämnda institutioner under 1962 tjänstgörande tandläkare kan denna tid emellertid relativt väl beräknas. Densamma torde un- der 1962 ha uppgått till ca 150 000 timmar. Allra största delen av denna tid ägna- des egentlig specialistvård, endast en mindre del annan vård. Uppskattningsvis uppgick den tid, som ägnades egentlig specialistvård under 1962, till ca 130 000 timmar. Denna siffra anses komma att stiga något och kan beräknas uppgå till 135 000 timmar 1965, 140 000 timmar 1970, 145 000 timmar 1975 och 150 000 tim- mar 1980.

Från den beräknade totala arbetstiden för tandläkare har även frånräknats den arbetstid, som presteras av fast anställda militärtandläkare, ca 40 000 timmar per år.

Den arbetstid i tandvård, som presteras av inkallade, värnpliktiga tandläkare, innefattas ej i prognosen.

Tabell 10. Prognos över tillgängliga tandvårdsresurser fram [. o. m. 1980

Härav beräknas för Åt tå f" 11 .. Tandläkarnas totala barntandvård, tand- t ärså (; år armacn År årsarbetstid i tand. reglering och ctp.vård _an ååå åå? ler; er vårdande verksamhet samt fast anställda ?vlirl rs - lill om militärtandläkare 1" & ”de var” ”m” 1962 8 095100 2120 700 5 974 400 1965 8 632 900 2 495 200 6137 700 1970 9 104 500 2 500 200 6 604 300 1975 10 245 400 2 638 000 7 607 400 1980 12 062 800 2 829100 9 233 700

Total tid för tandvård ----- Tid för allmän vuxentandvård ------------ Tid för barntandvård m.m.

Milj.tim. l2 -

10-

1962 1965 1970 1975 1980

Diagram 3. Prognos över tillgängliga tandvårdsresurser fram t.o.m. 1980

De ovan angivna beräkningarna sammanfattas i tabell 10, av vilken även fram- går den tid, som beräknas återstå för allmän tandvård åt patienter över 16 års ålder, bortsett från inkallade värnpliktiga. Samma återgives grafiskt i diagram 3.

Avsnitt III

Prognos över utvecklingen av efterfrågan på tandvård för tiden t. o. m. 1980

Föreliggande prognos bygger bl. a. på antagandena att levnadsstandarden fortsätt- ningsvis kommer att stiga samt att en tandvårdsförsäkring kommer att införas mellan 1965 och 1970. Dessa förhållanden antages komma att öka efterfrågan på tandvård, varvid olika hypoteser om storleken av denna efterfrågeökning upp- ställts (hypoteserna II, III och IV). Till jämförelse angives (hypotes I) vad en oförändrad efterfrågan på tandvård skulle innebära under den tid, som här avses

Som mått på efterfrågan användes den årliga arbetstid för tandläkare, som den efterfrågade vården beräknas kräva. Den tandläkararbetstid, som beräknats stå till förfogande, angives som jämförelse. Huru beräkningarna utförts redovisas i det följande.

I avsnitt II har gjorts en beräkning av det antal tandläkartimmar, som under tiden fram till och med 1980 årligen kan komma att stå till förfogande för »all- män» tandvård — således ej specialisttandvård —— åt personer över 16 års ålder, dock med borträknande av till militärtjänst inkallade värnpliktiga, för vilka tand- vård beräknas komma att liksom hittills organiseras i särskild ordning. Barntand- vården har ansetts så väsentlig och grundläggande för hela folkets tandvård att tid i första hand bör reserveras för densamma.

Tabell 11. Prognos över antal personer över 16 års ålder samt över antal personer, som efterfrågar tandvård

Vårdefterfrågan beräknas Antal personer i för nedanstående antal. År riket över 16 (Personer över 75 år års ålder samt värnpliktiga frånräknade)

1962 5 710 000 5 347 300 1965 5 894 900 5 499 300 1970 6134 400 5 681 100 1975 6 313 400 5 791400 1980 6 473 500 5 872 300

Det har vidare ansetts befogat och riktigt att i denna prognos ej medräkna personer över 75 års ålder. Dels består denna befolkningsgrupp i stor utsträck- ning av personer, som saknar egna tänder och i allmänhet bär protes — att döma av Tandvårdsundersökningen 1963 troligen till omkring 2/3 — dels visar erfaren- heten, att även de åldringar, som har naturliga tänder kvar, söker tandläkare en- dast i mycket ringa utsträckning. Gentemot invändningen att man dock måste räkna med en viss, ehuru mycket ringa, vårdefterfrågan inom åldersgruppen över 75 år kan å andra sidan hävdas, att en del tandvårdsarbete kommer att presteras, som ej medtagits i föreliggande beräkningar. Härmed avses dels det arbete, som utföres av en del tandläkare över 69 års ålder, dels arbete, som utföres vid tand- läkarhögskolornas s. k. kandidatkliniker.

Statistiska centralbyråns prognos över antalet personer i riket över 16 års ålder ävensom storleken av den befolkningsgrupp, vars tandvårdsefterfrågan det här gäller att prognostisera, angives i tabell 11.

Den ovan avsedda befolkningsgruppen, för vilka prognosen uppgöres, torde i tandvårdshänseende kunna indelas i följande vårdtypsgrupper:

1. Revisionsfall: personer, som söker och erhåller systematisk tandvård minst en gång vart eller vartannat år.

2. Saneringsfall: personer, som söker och erhåller systematisk tandvård mindre ofta än vartannat år (med större tidsintervall än två år).

3. »Äkta» akutfall: personer, som söker tandläkare endast vid tandvärk eller an- nat akut tandfall för avhjälpande av de akuta besvären.

Beträffande den första gruppen må framhållas, att erfarenheten visar, att en del personer inom denna grupp söker tandvård två eller flera gånger per år. I föreliggande prognos har antagits, att 10 % av den befolkningsgrupp, som under ett år erhåller revisionsbehandling, söker och erhåller två revisionsbehandlingar under året. Det har vidare på grundval av för 1962 funna förhållanden antagits, att under tidsperioden 1962—69 ungefär hälften av gruppen revisionsfall inom be- folkningen söker tandvård endast vartannat år, medan återstoden söker en gång om året eller oftare. Detta innebär, att av gruppen revisionsfall i befolkningen 75 % söker tandvård under ett visst är; några av dem såsom förut nämnts två eller flera gånger under året. Det har emellertid ansetts troligt, att en övergång till mera regelbunden vård inträder, varför det har antagits att fr. o. m. 1970 80 % av gruppen revisionsfall söker och erhåller tandvård under ett år.

En stor del av gruppen saneringsfall utgöres av personer, som saknar egna tän- der och har (eller har behov av) helprotes. Dessa personer, som enligt Tand- vårdsundersökningen 1963 utgör 21 % av befolkningen i åldern 17—75 år, har antagits fortsättningsvis komma att anskaffa ny helprotes i genomsnitt en gång

vart femte år, vilket torde innebära väsentligt tätare utbyte av proteser än vad nu genomsnittligt är fallet. Övriga personer i gruppen saneringsfall beräknas söka systematisk vård vart tredje eller vart fjärde år eller mindre ofta. Genomsnittligt beräknas samtliga personer i denna grupp söka och erhålla systematisk tandvård en gång på 4,5 år.

Utgående från här angivna förutsättningar och det antal personer, som enligt i avsnitt I redovisad undersökning (12) samt enligt årsrapporterna från folk- tandvården befunnits vara revisionsfall, resp. saneringsfall, har man kunnat be- räkna andelen av revisionsfall och saneringsfall i befolkningen under år 1962. De har befunnits nämnda år utgöra 42, resp. 43 % av den befolkningsgrupp prog- nosen gäller. Gruppen »äkta» akutfall utgjorde då återstoden eller 15 %.

Anledningen till att personer söker tandläkare mindre regelbundet eller endast vid akuta besvär kan vara skiftande: rädsla för tandläkare, bristande intresse för tandvården, avsaknad av vanan att söka tandläkare, bristande ekonomiska resur- ser, praktiska svårigheter av ena eller andra slaget att uppsöka tandläkare.

Alldeles särskilt torde dessa förhållanden göra sig gällande inom grupppen »äkta» akutfall men självfallet även i gruppen saneringsfall. Av personerna i gruppen »äkta» akutfall beräknas varje år en tredjedel söka vård för akuta tandbesvär. Även bland de personer, som söker systematisk vård mer eller mindre regelbun- det, revisionsfallen och saneringsfallen, förekommer mellan tillfällena för syste- matisk vård akuta tandsjukdomar, som nödvändiggör tandläkarbesök. I prognosen har hänsyn tagits även till dessa fall i en omfattning, som framgått av deras an- del av akutfallen 1962.

Det kan även här förtjäna framhållas att det —— på grundval av i avsnitt I redo- visade undersökningar —— beräknade antalet personer, som sökt tandläkare år 1962, stämde väl med motsvarande antal som kan beräknas, om man utgår från materialet i Tandvårdsundersökningen 1963.

I beräkningarna beträffande samtliga nedan angivna hypoteser har tillagts en »spilltid» om 140 000 timmar per år, orsakad av patienters uteblivande från be- handling eller andra oförutsedda händelser. Den angivna siffran, som erhållits ur siffermaterialet för 1962, innebär en spilltid av i genomsnitt mellan en halv och en timma per tandläkare och vecka, en fullt rimlig siffra.

Ifråga om den framtida utvecklingen av efterfrågan på tandvård har, såsom in- ledningsvis angivits, olika hypoteser uppställts.

Hypotes I innebär i princip oförändrad vårdefterfrågan hos befolkningen. En ökning av antalet behandlade personer sker sålunda endast i förhållande till folk- ökningen. Det är föga troligt, att efterfrågan kommer att gestalta sig enligt denna har förhållandena år 1962 angivits till jämförelse med övriga. I samtliga hypoteser har förhållandena år 1962 angivits till jämförelse och såsom ett utgångsläge.

Hypoteserna II, III och IV innebär, att efterfrågan på tandvård ökas men i oli- ka grad. Detta visar sig i en förändring av fördelningen av vårdtyperna i rikt- ning mot mera regelbunden vård och oftare återkommande tandläkarbesök, vilv ket framgår av tabell 12 (se utförligare här nedan).

Personer i gruppen »äkta» akutfall övergår sålunda till att söka systematisk vård och kommer därigenom in i gruppen saneringsfall; därefter kan de kom- ma att övergå till regelbunden tandvård och följaktligen räknas till gruppen re- visionsfall.

Åtskilliga personer i gruppen saneringsfall beräknas komma att söka vård så re- gelbundet att de hänföres till gruppen revisionsfall.

Förändringarna från 1962 till 1965 beräknats bli förhållandevis små, men fr.o.m. 1970 blir förändringarna större. Ej i någon av hypoteserna blir ändring—

1962 1965 1970 1975 1980

Hypotes I Av befolkningen: % revisionsfall 42 42 42 42 42 % saneringsfall 43 43 43 43 43 % äkta akutfall 15 15 15 15 15 rev.fall 2 245 900 2 309 700 2 386 000 2 432 400 2 466 400 antal :% san.fall 2 299 300 2 364 700 2 442 900 2 490 300 2 525 100 äkta akuta 802 100 824 900 852 200 868 700 880 800 Timmar per år 5 954 900 6119 400 6 317 000 6 437 000 6 525 000

% vårdsökande per år 51 51 51 51 51

Hypotes II

Av befolkningen: % revisionsfall 42 43 47 51 55 % saneringsfall 43 42 39 35 32 % äkta akutfall 15 15 14 14 13 rev.fall _ h 2 364 700 2 670 100 2 953 600 3 229 800

antalzå san.fa11 1 ”;O" 2 309 700 2 215 600 2 027 000 1 879100 äkta akuta ” 824 900 795 400 810 800 763 400

Timmar per år 6 172 900 6 910 800 7 292 900 7 674 900 % vårdsökande per år 51 51 55 57 59

Hypotes III Av befolkningen:

% revisionsfall 42 43 52 61 65 % saneringsfall 43 43 35 27 24 % äkta akutfall 15 14 13 12 11 rev.fall _ h 0 2 364 700 2 954 200 3 532 800 3 817 000 antal: san.fa11 — myspl ' 2 364 700 1 988 400 1 563 700 1 409 300 äkta akuta 769 900 738 500 694 900 646 000 Timmar per år 6 199 000 7 245 100 7 974 500 8 365 900 % vårdsökande per år 51 51 58 62 64

Hypotes IV Av befolkningen: % revisionsfall 42 43 54 65 70 % saneringsfall 43 43 35 27 24 % äkta akutfall 15 14 11 8 6 rev.fall _ h 0 2 364 700 3 067 800 3 764 400 4110 600 antal:: san.fa11 _ typl ' 2 364 700 1 988 400 1 563 700 1 409 400 äkta akuta ”* 769 900 624 900 463 300 352 300

Timmar per år 6 199 000 7 422 000 8 335 100 8 823 000 % vårdsökande per år 51 51 59 64 67

arna i gruppen saneringsfall påfallande stora beroende på det betydande inslag av helprotesbärare, som finnes i denna grupp, i själva verket troligen ca 1 100 000 personer.

För var och en av de nämnda hypoteserna har i tabell 12 angivits den tänkta procentuella fördelningen av befolkningen på olika vårdtypsgrupper ävensom an- talet personer i de skilda grupperna, erforderligt antal tandläkararbetstimmar per år samt procenttalet vårdsökande (av befolkningen) under ett år.

Erforderliga antalet tandläkararbetstimmar enligt de olika hypoteserna har dess— utom framställts grafiskt i diagram 4, vari även inlagts en kurva, som represen- terar antalet tillgängliga tandläkararbetstimmar per år.

De vid uträkningen av totalarbetstiden använda behandlingstiderna för olika slag av vårdtyper utgör en sammanvägning av de funna genomsnittstiderna för

————— Hypotes I Milj.arbetstlm. 10 — antal tillgängliga tandl.tim. g _ 8 .. 7 - 15.4 6 h- 5 1 | 1 !

1965 1970 1975 1980

Diagram 4. Prognostiserad efterfrågan på tandvård enligt olika hypoteser jämfört med tillgänglig arbetskraft (allt uttryckt i tandl.timmar)

privattandvård och folktandvård (enligt avsnitt 1), varvid erhållits för revisions- fall 124 min., för saneringsfall 185 min. och för akuta fall 50 min.

Med hänsyn till det ovan angivna stora inslaget av protesbärare i gruppen sa- neringsfall och till att man under den tid prognosen avser måste räkna med en icke alltför liten grupp av människor, som visserligen då och då sköter sina tän- der men ej kommer att besöka tandläkare helt regelbundet, samt det slutligen all- tid kommer att finnas en liten restgrupp av personer, som av rädsla för tandläkar- behandling eller bristande intresse för tandvården endast söker vård för akuta fall, torde hypotesen IV representera den högsta anslutning till tandvård, som man rimligen kan räkna med fram till 1980. Troligen kommer tandvårdsefterfrå- gan ej att bli så stor som angives i hypotes IV; å andra sidan —— såsom ovan fram- hållits —— bli större än enligt hypotes I. Därtill bör beaktas, att efterfrågan kan komma att visa en rel. kraftig ökning strax efter försäkringens införande, men att denna tendens senare kan komma att utjämnas.

Det synes knappast möjligt att på grundval av föreliggande undersöknings- och erfarenhetsmaterial göra en säkrare prognos än den föreliggande. De faktorer, som kan inverka på tandvårdsefterfrågan och möjligheten att tillgodose densam- ma, är alltför många och svårbedömda för att så skulle kunna ske.

En inventering av dessa faktorer visar, att följande torde vara de viktigaste och närmast till hands liggande.

A. Faktorer, som påverkar den för allmän tandvård åt personer i ålder över 16 år tillgängliga tandläkararbetstiden:

1. I ökande riktning: a) Mindre tid ägnas åt barntandvård och tandreglering varigenom mera tid blir disponibel för tandvård åt personer över 16 år.

b) Tandläkarna ökar sin årsarbetstid.

2. I minskande riktning: a) Mera tid ägnas barntandvård och tandreglering.

b) Det beräknade tandläkarantalet uppnås ej.

c) Tandläkarna minskar sin årsarbetstid.

1. I ökande riktning: a) Tandsjukdomarnas frekvens minskar genom framgångs- rik förebyggande verksamhet.

b) Den för revisionsbehandling erforderliga tiden minskas genom en mera re- gelbunden tandvård.

c) Tekniska förbättringar underlättar arbetet och minskar den erforderliga be- handlingstiden.

2. I minskande riktning: a) Tandsjukdomarnas frekvens ökar. b) Nya, förfinade behandlingsmetoder införes, som blir mera arbets- och tids— krävande.

I övrigt kan förhållandet mellan vårdefterfrågan och tillgänglig arbetskraft gi- vetvis påverkas, om allmänheten söker vård i större utsträckning och oftare än vad som i prognosen beräknats som maximalt eller omvänt ej ökar sin tandvårds- efterfrågan eller rentav minskar densamma.

Den troliga tendensen i sistnämnda hänseenden har förut berörts. Beträffande några andra här nämnda faktorer må anföras, att det vid nuvarande folkupplys- ning och kännedom om tandsjukdomarnas orsaker synes föga troligt, att man skulle få en ökad frekvens av dessa; sannolikare är väl att man erhåller en viss minskning närmast av kariessjukdomens frekvens som följd av en mera syste- matisk förebyggande verksamhet — vilken numera synes möjlig att genomföra —- även om nämnda minskning knappast kan hinna bli verkligt betydande be- träffande den vuxna befolkningen under den tid prognosen avser.

Vad angår de övriga angivna faktorerna synes knappast några omständigheter tala för att man skulle erhålla en deeiderad utveckling och därmed en mera av- sevärd påverkan i ena eller andra riktningen under den tid prognosen avser.

Med tanke på det anförda synes det sannolikt, att vårdefterfrågan kommer att utveckla sig inom de gränser, som angives av hypoteserna I och IV samtidigt som den för här avsedd tandvård tillgängliga tandläkararbetstiden kan antagas ut- veckla sig ungefärligen så som angivits.

354.» 1 344,3— ._=G—_c_.-.._. _.

BILAGA 3

Tandvårdsvanor och tandvårdskostnader

Några resultat av en intervjuundersökning

Av med. lic. Björn Smedby Socialmedicinska institutionen, Uppsalal

Bakgrund och målsättning

Den studie av tandvårdsförhållanden, som här skall redovisas, ingår som ett led i en större undersökning, som genomföres vid socialmedicinska institutionen vid Uppsala universitet och 'som avser sjuklighet och sjukvårdskonsumtion — inklu- sive utnyttjande av tandvård — inom ett statistiskt urval av den svenska befolk— ningen. En del av materialinsamlingen till denna större studie har skett genom intervjuundersökningar med särskilt utvalda personer. Den första av dessa ge- nomfördes under försommaren 1963, och det är den som ligger till grund för de resultat som här redovisas. Denna redogörelse får närmast ses som ett preliminärt meddelande. I annat sammanhang kommer nämligen resultat att presenteras även från en senare företagen mer omfattande intervjuundersökning, villken likaledes innefattade ett avsnitt om tandvårdsförhållanden.

Undersökningens syfte har varit att söka kartlägga hur stor andel av befolk- ningen, som under en tvåårsperiod sökt tandläkare, och vilken typ av behandling som härvid erhållits, hur stor andel som saknar egna tänder och är protesbärare samt storleksordningen av de individuella tandvårdskostnaderna. Man har vidare avsett att belysa hur dessa förhållanden varierar med några faktorer, som kan för- väntas vara av betydelse för individens tandvårdskonsumtion, såsom kön, ålder, socialgrupp och inkomstnivå.

De frågor som ställdes vid intervjuerna gällde i huvudsak den tandvård, som personerna ifråga fått under tvåårsperioden närmast före intervjutillfäll'e't. Vad be- träffar kostnader för tandvård inskränktes emellertid frågorna till sådana kostna- der, som betalats under de närmast föregående 12 månaderna. I anslutning till in- tervjuundersökningen genomfördes med benäget bistånd från Sveriges Tandläkar- förbund en enkät med vissa berörda tandläkare rörande de intervjuade personer- nas tandvårdsförhållanden. Tandläkarenzkåten gjordes främst som en kontrolls—tu- die för att belysa tillförlitligheten av intervju-svaren.

Material och metodik Urval och bortfall

Urvalet av personer för intervjuundersökningen skedde från ett register omfattan- de alla i allmän försäkringskassa inskrivna personer födda den 15 februari — den population som är föremål för den inledningsvis nämnda större undersökningen.

[| 1 Chef: professor Ragnar Berfenstam. Såsom statistisk rådgivare har docent Gunnar Eklund medverkat.

Bland dessa drygt 16.000 personer i åldrarna 16 år och däröver utvaldes genom systematiskt urval 651 personer på sådant sätt att representativ geografisk fördel- ning och representativ ål-ders— och sjukpenningklassfördelninlg erhölls inom ur- valet.

I vad mån populationen av 15-f-ebruarifödda _ från vilken intervjuurvalet sked- de — avviker från den svenska befolkningen i sin helhet kommer i ett senare sam- manhang att bli föremål för analys. Det finns dock ingen anledning befara att beaktansvärda avvikelser skulle föreligga.

Av de i urvalet ingående personerna genomfördes intervju med 91,2 %. Anled- ningarna till bortfall framgår av följande uppställning.

Antal % I urvalet ingående personer 651 100,0 Genomförda intervjuer 594 91,2 Ej genomförda intervjuer 57 8,8 Skäl till att intervjun ej kunnat genomföras: Avliden 4 0,6 Vårdas på sjukhus 12 1,8 Bosatt eller vistas utomlands 9 1,4 Fullgör värnpliktstjänstgöring 3 0,5 Psykiskt efterbliven, svårt sjuk i hemmet 2 0,3 Vägrar, >>har ej tid» 18 2,8 Aktuell adress okänd 2 0,3 Ej anträffbar 7 1,1

Bortfallet utgöres sålunda till största delen av personer som av förklarliga skäl inte kunde intervjuas. Endast 3 % vägrade att delta.

Bortfallet ter sig olika i skilda slag av grupperingar. Under 'det att det totala bortfallet är 9 %, utgör de icke intervjuade bland män 10 % och bland kvinnor 8 %. Bortfallet är 14 % i åldrarna över 67 år, 13 % bland storstadsinnevånare, 15 % bland ogifta men endast 1 % bland personer i högsta sjukpenningsklassen och blott 3 % i socialgrupp I. Någon korrigering av resultaten med hänsyn till bortfallet har inte ansetts nödvändig.

Materialineamling

Intervjuerna skedde efter fastställt [formulär och utfördes av distriktssköterskorna i de distrikt där intervjupersonerna var bosatta. I storstäderna användes dock andra sköterskor med vana att göra hembesök som intervjuare. Endast besöksin- t-ervjuer förekom. 87 % av intervjuerna genomfördes under tiden maj—juni 1963 och de övriga senare under sommaren samma år.

Ett utdrag ur intervjuformuläret återfinnes som bilaga. Där återges de frågor som ställdes röran—de tandvård och de anvisningar som lämnades i anslutning här- till. Därav framgår att i denna undersökning avsågs med tand'proteser endast avtag- bara proteser, däremot ej stifttänder eller brokonstruktioner. De använda definti— tionerna av behandlingens art, t.ex. vad som skulle avses med fullständig resp. akut behandling, framgår av formulärets fråga 38. I några fall, där behandlingens art angivits såsom »annat» men där beskrivningen av behandlingen gjort det klart, att denna varit fullständig res-p. akut, har vid bearbetningen svaren ändrats i en- lighet härmed.

Det framgår vidare av intervjuformuläret att samtliga personer, som uppgivit att de besökt tandläkare under de senaste två åren, tillfrågades om de haft några kost- nader för egen tandvård, som betalats under de senaste 12 månaderna. Detta inne- bär att kostnader avseende vård meddelad under näst senaste året skulle redovisas,

169 om arvodet erlagts först under de senaste 12 månaderna, å andra sidan skulle ingen kostnad redovisas för den som fått tandvård under de senaste 12 månaderna men som vid intervjutillfället ännu ej betalt något arvode, Överensstämmelse mel- lan kostnad och erhållen behandling under de sena-ste 12 månaderna behöver så- lunda ej föreligga.

Klassificeringar

Vid resultatredovisningen har de båda behandlingstyperna »kontrollbesök» och >>fullständig behandling», som anges i formuläret, sammanslagit's och kallats full- ständig behandling. Det bör vidare påpekas, att vid bearbetningen har en person, som någon gång under den senaste tvåårsperioden erhållit fullständig behandling, betraktats såsom fullständigt behandlad, även om det senaste besöket varit av akut karaktär.

Personer som uppgivit sig ha haljt tandvårdskostnader ombads först ange stor- leksordningen på beloppet genom angivande av någon av sex olika kostnadsgrup- per. Härefter ombads vederbörande att om möjligt ange mer exakt hur stora kost- naderna varit. I de fall där något exakt belopp inte kunde anges av intervjuperso- nen, har för de medelkostnadsberäkningar, som redovisas i tabellerna, använlts medelvärdet för de exakta belopp, som angivits av andra personer inom samma kostnadsgrupp. För 8 % av de personer som haft kostnader har detta förfarande använts.

För de relativt få fall, där en person erhållit viss ersättning för tandvårdskost- nader (t.ex. vid s.k. mödratandvård) eller där kostnaderna helt betalats av social- vården, har vid bearbetningen av kostnadsuppgifterna 'bruttobeloppet använts. Självfallet har några kostnader inte kunnat beräknas för skoltandvård eller militär- tandvård, som erhållits kostnadsfritt. Inte heller har man uttnyttjat de uppskattade arvodesbelopp, som i några fall angivits av personer som genom släktskap med tandläkaren i själva verket erhållit kostnadsfri vård.

För att belysa olikheter rörande tandvårdsförhållandena inom olika sociala grupper har en indelning skett med ledning av yrkestillhörigheten. Enligt de reg- ler, som användes vid den sociala yrkesgrupperingen inom valstatistiken, har de i materialet ingående personerna förts till någon av tre socialgrupper. Socialgrupp I betecknar den s.k. högre klassen, socialgrupp II medelklassen och socialgrupp III arbetarklassen. För gifta kvinnor har placering i socialgrupp skett med ledning av makens yrke, såvida inte kvinnans eget yrke medfört högre placering. Yrkes- lösa personer och personer för vilka uppgift om förutvarande yrke eller makes yrke saknas har icke kunnat socialgrupperas med denna met-od. Sådana problem med socialgrupperingen har förelegat främst beträffande personer i de yngsta och de äldsta åldrarna. Vid resultatredovisningen har därför som regel endast perso- ner i åldrarna 20—66 år medtagits, när indelning skett efter socialgrupp.

I några fall redovisa-s resultaten med uppdelning efter inkomstnivåTill grund för denna grupp-ering har legat uppgifter från de allmänna försäkringskassorna om de i materialet ingående personernas sjukpenningsklass, vilken grundar sig på årlig inkomst av förvärvsarbete. Det har icke varit möjligt att härvid ta hänsyn till den samlade fam'iljeinkomsten eller antalet personer ingående i familjen. För att minska olägenheterna (härav redovisas endast män i de fall där en inkomst- gruppering företagits.

Tandläkarenkäten

Som inledningsvis nämnts har en metodstudie vidtagits för att belysa tillförlitlig- heten av intervjusvaren. Intervjupersonerna tillfrågades vid intervjun om namn

tandläkare Antal personer med senaste besök enl. tandläkare Tidpunkt för senaste be- T talt sök enl. intervju .. 13—24 Under 0 Mer än 2 å år sedan m n. senaste sedan 12 mån. 13—24 mån. sedan 13 48 12 73 Under senaste 12 mån. 6 23 189 218 Totalt 19 71 201 291

och adress på den eller de tandläkare som de besökt under den senaste tvåårs- perioden. Man frågade vidare om intervjupersonen hade några invändningar mot att man tog kontakt med vederbörande tandläkare för att få veta mera om den tandvård som erhållits. Endast 2 % av intervjupersonerna hade sådana invänd- ningar. I övriga fall utsändes till berörda tandläkare ett 'enkätformulär, som om- fattade frågor rörande intervjupersonen-s besök under de två år som närmast före- gick intervjutillfället, typ av behandling som meddelats och arvoden som patien- ten betalat under de två åren. Enkät'formulären utsändes och svaren insamlades genom Tandlä-karförbundets försorg.

I enkätformuläret meddelades till tandläkarens ledning — förutom nödvändiga identifieringsuppgifter rörande patienten _— endast att vederbörande uppgivit sig ha sökt tandläkaren i fråga under -de senaste två åren räknat från intervjutillfället, vilket angavs med datum.

Av de 354 personer, som uppgivit sig ha fått tandvård under de senaste två åren, kunde man insamla enkätuppgifter för 291 (82 %). För 19 personer härav blev dock enkätuppgifterna ofullständiga, bl.a. beroende på att enkätsvar ej 'kunde er- hållas från en av två eller flera tandläkare som behandlat samma person. Beträf- fande 16 personer (5 %) utsändes ej enkätformulär beroende på att intervjuperso- nen haft invändningar häremot eller på att tandläkaren avlidi't eller inte kunde identifieras. För 47 personer (13 %) erhölls inga enkätuppgifter på grund av att tandläkaren inte kunde identifiera patienten (17 personer) eller inte besvarade enkäten (30 personer).

I tabell A redovisas tidpunkten för senaste besök enligt intervjuuppgift resp. upp- gift från tandläkare för de 291 personer för vilka enkätuppgifter erhållits. Siffror- na med fet stil i tabellen anger antalet personer för vilka samstämmiga tidsuppgif— ter föreligger från intervjuperson och tandläkare.

För de 218 personer, som uppgivit besök under det senaste året, bekräftades så- lunda denna tidsangivelse av tandläkaren för 189 (87 %). För vissa av de personer, som angivit sitt sen-aste besök till det näst senaste året, angav tandläkaren i stället det senaste året, "men i stort är tendensen att intervjupersonerna anger en senare tidpunkt för senaste besöket än tandläkarna. Ser man till den senaste tvåårsperio- den som helhet, föreligger samstämmighet i tidsangivelserna för 272 av de 291 per- soner som jämförelsen avser, d.v.s. i 93 %. Denna överensstämmelse får anses vara god.

Tabell B belyser samstämmigheten mellan intervjupersonernas och tandläkarnas angivelser av behandlingen-s art. Frågorna i tandläkarenkäten utformades i detta avseende i så nära överensstämmelse som möjligt med de i intervjuformuläret angivna behandlingstyperna. För 267 personer föreligger uppgift om behandlings-

Antal personer med föl- jande behandlingstyp ' enl. tandläkare Behandlingstyp Totalt enl. interVJu Fullständig Ak t 1 (inkl. kon- nl; e ' troll) a an Fullständig (inkl. kontroll) 219 24 243 Akut el. annan 9 15 24 Totalt 228 39 267

typ från både intervju och tandläkare. Antalet personer för vilka samstämmiga uppgifter föreligger anges i tabellen med fet stil.

För de personer, som vid intervjun uppgivit fullständig behandling inklusive kontroll, föreligger sålunda överensstämmelse i 219 av 243 fall (90 %) och för den som uppgivit akut eller annan behandling i 15 av 24 fall (63 %). Det är anmärk- ningsvärt att tandläkarna anger fullständig behandling för 9 av 24 personer, som själva uppger sig ha fått endast akut eller annan behandling. Det kan vidare utläsas av tabellen att tandläkarna anger m'in-dre gynnsam behandlingstyp än intervjuper- sonerna endast i 24 fall av 267, d.v.s. i 9 %. överensstämmelsen mellan intervju- personernas och tandläkarnas uppgifter om 'behandlingstyp får anses vara god.

I tabell C presenteras en jämförelse mellan de av intervjuperson'erna och land- läkarna uppgivna tandvårdskostnader, som betalats under de senaste 12 månader- na, för de 277 personer där fullständiga kostnadsuppgifter föreligger från tand- läkarnas sida. Siffror med fet stil anger samstämmiga uppgifter beträffande kost- nadsgrupp.

Överensstämmelse mellan av intervjupersonen och tandläkaren angiven kostnad föreligger i sammanlagt 182 fall (66 %) vid den här använda kostnadsgruppsindel- ningen.

De personer, som vid intervjun uppgivit sig ha haft kostnad under de senaste 12 månaderna och för vilka fullständiga kostnadsuppgifter finnes från tandläkare, utgör tillsammans med det fåtal, som enligt egen uppgift ej haft kostnad men för vilka kostnadsuppgift föreligger från tandläkarna, 190 personer. En närmare ana- lys av materialet visar, att medelvärdet för kostnader utgör för dessa personer enligt intervjuerna 183 kronor och enligt tandläkaruppgifterna 126 kronor. Det senare värdet utgör endast 69 % av det förra. överensstämmelsen mellan intervju- personernas och tandläkarnas uppgifter om kostnaderna är sålunda mindre god.

Skillnaden mellan intervjuuppgifterna och enkätuppgifterna kan förklaras på olika sätt. Närmast till hands ligger förklaringen att intervjupersonerna genom minnesfel tidsmässigt framskjuter besök och kostnader, som ligger längre tillbaka i tiden. Ett närmare studium av de enskilda fallen i undersökningen bestyrker detta förhållande. Från tandläkarna inhämtades nämligen även uppgifter om pa- tienternas kostnader under det näst senaste året. I de fall där större avvikelser finns mellan intervjupersonens och tandläkarens uppgifter, kan man mycket ofta finna att kostnader, som betalats under det näst senaste året, medtagits i intervju- personens kostnadsuppgift. Det förhållandet att intervjupersonerna skulle ange besök och kostnader under de senaste 12 månaderna från intervjutillfället räknat — och "inte under ett bestämt kalenderår t.ex. -— kan ha bidragit till att öka min- nesfelens betydelse. Även andra förklaringar finnes. I några fall har man sålunda

Tabell C. Kostnader under de senaste 12 månaderna enligt intervju resp. tandläkare

Kostnads- Antal personer inom följande kostnadsgrupper grupp enl. enl. tandläkare Totalt inteeru, 1—— 50— 100— 250— 500— 1000—— kronor 0 —49 —99 —249 —499 —999

0 87 6 3 2 1 99 1—49 12 28 l 2 l 1 45 50—99 6 11 20 4 1 42 100—249 5 3 8 31 4 51 250—499 5 1 2 7 10 2 27 500—999 2 1 1 5 9 1000— 1 2 ] 4

Totalt 116 51 34 49 18 8 1 277

fått bekräftat, att patienterna felaktigt uppgivit kostnader, som debiterats men som vid intervjutillfället ännu inte hade betalat-s.

Självfallet finnes även möjlighet att tandläkaruppgifterna blivit ofullständiga. Vissa tandläkare torde ha sin ekonomiska bokföring skild från patientkartoteket, vilket kan ha vållat svårigheter när det gällt att få fram kostnadsuppgifterna. ] några fall torde emellertid en överrapportering ha skett från tandläkarnas sida. Det förekommer sålunda att personer, som vid intervjun uppgivit att de ej haft någon kostnad, eftersom behandlingen ännu ej var avsluta-d, enligt tandläkarna uppgivilts ha haft kostnader. I dessa fall torde det röra sig om inbetalningar, som skett efter intervjutillfället, vilket inte observerats av tandläkarna vid besvarandet av enkäten.

Sammanfattningsvis kan sålunda konstateras, att den genomlförda metodstudien visat god överensstämmelse mellan intervjupersonernas och de berörd-a tandläkar- nas uppgifter om tidpunkten för senaste besök och arten av erhållen behandling. Felen bedöms i dessa avseenden vara så små, att de icke i nämnvärd gra'd påverkar den följande resultatredovisningen. Vad beträffar kostnaderna är emellertid över- ensstämmelsen mindre god, och de nedan redovisade resultaten måste i detta hän- seende tolkas med stor försiktighet.

I nterv juundersökningens resultat

Avsaknad av egna tänder

Av de intervjuade 594 personerna saknade 140 -— d.v.s. 24 % — helt egna tänder. I tabell 1 har antalet personer, 'som helt saknar e.gna tänder, satts i relation till antalet intervjuade personer bland män resp. kvinnor inom olika åldersgrupper. De siffror som anges är procenttalet personer, som helt saknar egna tänder, inom resp. grupp.

Tabellen visar att procenttalet personer utan egna tänder öka-r markant med stigande ålder. Av total-siffrorna framgår att kvinnorna saknar egna tänder i större utsträckning än männen. Denna skillnad framträder klart i åldrarna över 50 år.

Andelen personer, som helt saknar egna tänder, inom olika socialgrupper bland män resp. kvinnor framgår av tabell 2. Av skäl som tidigare redovisats medtages här endast personer i åldrarna 20—66 år. Då den äldsta åldersgruppen, där avsak- nad av egna tänder är vanligast, icke inräknas, blir totalsiffran för avsaknad av egna tänder lägre än i tabell 1.

Tabell 1. Procentuella andelen personer, som helt sak- nar egna länder, inom olika åldersgrupper (i medelfet)*

Män Kvinnor Män + Kvinnor Ålder n = 298 11 = 296 11 = 594 % % % 16—19 (11 = 53) 0 0 0 (H) 20—29 (n = 105) o 4 2 (12) 30—39 (11 = 91) 7 6 7013) 40—49 (n =107) 21 14 18 (454) 50—59 (11 = 108) 20 40 30 (i 4) 60—66 (11 = 51) 44 65 55 (157) 67— (11 = 79) 60 73 67 (455) Totalt (n = 594) 20 (i 2) 28 (453) 24 (i 2)

* De redovisade relativa frekvenserna (procenttalen) i materialet utgör tack vare ur- valsmetoden skattningar av motsvarande relativa frekvenser i undersökningspopulationen, d.v.s. samtliga 15 februari—födda. Osäkerheten i skattningarna har i flertalet tabeller specificerats genom angivande av medelfelen. Medelfelen har beräknats enligt formeln P 100-P V/(—n—), där P är det aktuella procenttalet och n svarar mot antalet personer inom resp. grupp. För P(å % har medelfelet beräknats enligt modifierad formel (medel— felet motsvaras härvid av halva 95 % konfidensintervallet). Vid alla beräkningar har förutsatts att bortfallet saknar betydelse.

Det framgår klart att avsaknad av egna tänder är korrelerad till socialgrupp. För socialgrupp III är avsaknad av egna tänder dubbelt så vanlig som för socialgrupp II inom föreliggande material. Kvinnorna uppvisar högre procentt'al än männen endast i socialgrupp III. Det är denna skillnad som gör att kvinnorna överväger totalt bland dem som saknar egna tänder.

Tabell 3 visar andelen personer, som helt saknar egna tänder, inom olika in- komstgrupper och socialgrupper. För denna jämförelse har endast män i åldrarna 20—66 år tillhörande socialgrupperna II och III medtagits. Män tillhörande social- grupp I har utelämnats dels beroende på det låga procenttalet personer utan egna länder inom denna socialgrupp, del-s beroende på att flertalet återfinnes inom den högsta inkomstgruppen.

Tabell 2. Procentuella andelen personer i åldrarna 20— 66 år, som helt saknar egna länder, inom oIika social- grupper (i medelfel)

S . 1 Män Kvinnor Män + Kvinnor om gmpp n = 233 11 = 229 & = 462

% % % 1 (n = 33) 6 0 3 (i- 2) 11 (n=195) 13 12 12(4_—2) 111 (11 = 226) 19 32 25 (1.3) Totalt1 (11 = 462) 16 (1-3) 22 (1-3) 19 (i?)

1 För totalsiffrorna medräknas 8 personer utan känd socialgrupp.

Tabell 3. Proeentuella andelen män i åldrarna 20—66 år, som helt saknar egna tänder, inom olika inkomstgrupper och socialgrupper (II resp. III) (-_l- medelfelet)

Socialgrupp Socialgrupp Socialgrupp

Årlig inkomslt£ av förvärvsarbete, II III 11 + III """" n = 91 11 = 125 11 = 216

% % % Mindre än 12 000 (n = 52) 22 24 23 (tö) 12 000 men ej 18 000 (11 =100) 8 21 18 (1-4) Minst 18 000 (11 = 64) 10 8 9 (int) Totalt (n=216) 13 (1—4) 19 (i—4) 17 (få)

För såväl socialgrupp II som socialgrupp III gäller, att andelen personer, som helt saknar egna tänder, i den lägsta 'inkomstgruppen är större än andelen sådana personer i den högsta inkomstgruppen. Denna skillnad mellan lägsta och högsta inkomstgrupp är mera påtaglig än skillnaden mellan socialgrupp II och social- grupp III.

Protesförekomet

Av de 140 personer, som helt saknade egna tänder, hade 87 % dubbel helprotes —- d.v.s. protes både i över- och underkäke —— och 7 % hade helprotes endast i överkäke. 6 % hade ingen protes alls, trots att de var helt tandlösa. Dessa senare utgör 1 % av samtliga intervjuade. Personerna med ofullständig protes eller utan protes är huvudsakligen åldringar, men några fall återfinns redan i åldrar under 50 år.

I tabell 4 redovisas andelen protesbärare bland de intervjuade personerna inom olika åldersgrupper. Som protesbärare har räknats såväl personer med dubbel hel- protes som personer med helprotes i endast en käke. Bland de senare finns perso- ner såväl med som utan egna tänder -i den andra käken. Personer som enbart har delprotes — d.v.s. protes omfattande endast del av käke — har däremot icke med- räknats. Av hela materialet utgör protesbärarna sålunda 31 %. Andelen protes-

Tabell 4. Procentuella andelen protesbärare inom olika åldersgrupper (i medelfelet)

Män Kvinnor Män + Kvinnor Ålder 11 = 298 11 = 296 11 = 594 % % % 16—19 (11 = 53) O 0 0 (i- 3) 20—29 (11 = 105) 2 8 5 (152) 30—39 (n=91) 12 10 11053) 40—49 (n=107) 25 31 28034) 50—59 (11 = 108) 32 60 45 (is) 60—66 (11 = 51) 52 73 63 (i 7) 67— (11 = 79) 74 77 76 (lus) Totalt (11 = 594) 26 (;t-3) 37 (i—3) 31 (j_-2)

Tabell 5. Proeentuella andelen protesbärare i åldrarna 20—66 år inom olika socialgrupper (—_l_- medelfelet)

Män Kvinnor Män + Kvinnor seeialgmpp n = 233 11 = 229 11 = 462 % % % I (11 = 33) 6 o 3 (i— 3) 11 (11 = 195) 15 19 17 (133) 111 (11 = 226) 29 48 37 (i 3) Totalt1 (11 = 462) 22 (is) 33 (33) 27 (132)

1 För totalsiffrorna medräknas 8 personer utan känd socialgrupp.

bärare är större bland kvinnor än bland män, och protesförekomsten ökar starkt med stigande ålder.

Av tabell 5 framgår skillnaderna i protesförekomst inom olika socialgrupper för intervjuade personer i åldrarna 20—66 år.

Protesförekom-sten är som synes korrelerad till socialgrupp. Det är anmärknings- värt att varannan 'kvinna i social-grupp III i de aktuella åldrarna bär protes. En ytterligare bearbetning av materialet visar, att i åldersskiktet 40—66 år är 2 kvin- nor av 3 protesbärare inom socialgrupp III.

Tidpunkt för senaste tandläkarbesök

När det gäller tidpunkten för senaste tandläkarbesök, är det lämpligt att studera gruppen utan kvarvarande egna tänder och gruppen med egna tänder var för sig.

Tabell 6 visar den procentuella fördelningen av personer utan egna tänder med hänsyn till tiden för senaste tandläkarbesök.

Endast 16 % av personerna utan egna tänder har sålunda sökt tandläkare under de senaste två åren. Proteslagning spelade en obetydlig roll som orsak till tand- läkarbesök inom denna grupp.

Av särskilt intresse är att studera tidpunkten för senaste besök bland de 132 personer, som helt saknar egna tänder och har protes. En närmare analys av mate- rialet visar, att 36 % av dessa sökte tandläkare sista gången för mer än 10 år sedan, 13 % för mer än 20 år sedan och 5 % för mer än 30 år sedan. Två personer erhöll

Tabell 6. Personer utan kvarvarande eg- na tänder fördelade med hänsyn till tid- punkten för senaste tandläkarbesök, procenttal (i medelfelet)

. .. Procentuell T*dfääåffååfåtm n = 140 Under senaste 2 åren 16 (1-3) Mer än 2 år sedan 83 (j_— 3) Aldrig 1 ( i— 2) Totalt 100

Tabell 7. Personer med kvarvarande egna tänder fördelade med hänsyn till tid- punkten för senaste tandläkarbesök, procenttal (5: medelfelet)

Personer med en- Personer med egna . . .. bart egna tänder, tänder jämte hel- Samtllga med eg- Tldpunkt for senaste 11 f" t t ll na tänder, procen— tandläkarbesök procentue or- pro es, procen ue tuell fördelning delnlng fördelning n _ 454

n = 400 11 = 54 _

Under senaste 12 mån. 59 (—_|:2) 17 (-_l-_-5) 54 (1-2) 13—24 mån. sedan 19(i2)j78(f2) 24(i—6) 41 (457) 19552) 73 (i?) Mer än 2 år sedan 22 (i—2) 59 (-_l_—7) 26 (j_—2) Aldrig 1(i—1) —— 1(—_|_-1)

Totalt 1100 100 100

1 På grund av avrundning blir summan ej 100 %.

protes år 1910 och uppger att de därefter ej besökt tandläkare. Det är anmärk- ningsvärt att så många haft protes under lång tid utan att besöka tandläkare. Huru- vida de besökt tandtekniker framgår icke av intervjuerna.

I tabell 7 har personerna med kvarvarande egna tänder fördelats med hänsyn till tiden för det senaste tandläkarbesöket. Det har här ansetts av intresse att dela upp de berörda personerna i sådana som har uteslutande egna tänder och sådana som har egna tänder i den ena käken men helprotes i den andra.

Av personerna med enbart egna tänder har sålunda 78 % varit hos tandläkare under de senaste två åren. Motsvarande siffra är lägre för dem som har egna tänder jämte helprotes (41 %).

Med hjälp av de uppgifter som tabellen ger kan man erhålla en uppskattning av hur många som årligen besöker tandläkare av dem som har enbart egna tänder. Av tabellen framgår att 59 % varit hos tandläkare under det senaste året och 19 % under det näst senaste men icke under det senaste året. Den sistnämnda gruppen består uppenbarligen inte av årliga besökare, och den är sammansatt av personer med mer eller mindre regelbundna besök. Det är ett rimligt antagande, att en ungefär lika stor grupp icke årliga besökare har sökt tandläkare under de senas— te 12 månaderna. För att få en uppskattning av de årliga besökarnas andel kan man därför bilda differensen mellan 59 % och 19 %. Man finner på så sätt att ca 40 % av personer med uteslutande egna tänder kan antas vara årliga besökare.

Av tabell 7 framgår också att av samtliga personer med egna tänder har 1 % aldrig varit hos tandläkare. En närmare analys visar vidare att 10 % gjorde sitt senaste besök för mer än 5 år sedan, 6 % för mer än 10 år sedan och 2 % för mer än 20 år sedan. Männen dominerar bland dessa personer, som ej sökt tandläkare under lång tid, trots att de har kvarvarande egna tänder, och utgör sålunda 82 % av dem som gjorde sitt senaste tandläkarbesök för mer än 10 år sedan. Vidare gäller att andelen personer, 'som ej sökt tandläkare under lång tid, är högre bland dem som har egna tänder jämte helprotes än bland dem som har enbart egna tän- der. 24 % av dem med egna tänder jämte helprotes gjorde sitt senaste tandläkar- besök för mer än 5 år sedan. Motsvarande siffra för dem med enbart egna tänder är 9 %.

Besök och behandlingstyp bland personer med kvarvarande egna tänder

Som framgår av tabell 7 uppgav 73 % av de 454 personerna med kvarvarande egna tänder, att de sökt tandläkare under den senaste tvåårsperioden. Tabell 8 visar den procentuella andelen med sådana besök bland män resp. kvinnor inom olika åldersgrupper.

Tabell 8. Procentuella andelen personer, som sökt tandläkare under den senaste tvåårsperioden, inom olika åldersgrupper bland personer med kvarvaran- .de egna tänder (i medelfelet)

Män Kvinnor Män + Kvinnor Ålder 11 = 240 n = 214 11 = 454

% % % 16—19 (n = 53) 87 91 89 (14) 20—29 (11 = 103) 87 92 89 (i—3) 30—39 (11 = 85) 66 85 76 (tå) 40—49 (11 = 88) 66 73 69 (tå) 50—59 (11 = 76) 53 77 63 (i—B) 60—66 (11 = 23) 57 67 61 (4510) 67— (11 = 26) 14 25 19 (lng) Totalt (11 = 454) 68 (1-3) 79 (1-3) 73 (i- 2)

För alla åldersgrupper gäller sålunda att en större andel av kvinnorna än av männen besökt tandläkare under de senaste två åren. Andelen som sökt tandläkare sjunker med stigande ålder och är anmärkningsvärt låg för den högsta ålders- gruppen.

I tabell 9 anges andelen personer, som fått fullständig behandling någon gång under den senaste tvåårsperioden, inom olika åldersgrupper. Då det här endast är fråga om personer med kvarvarande egna tänder, är den behandling de fått i huvudsak av konserverande natur. Protetisk behandling kan dock förekomma i obetydlig utsträckning, eftersom i denna grupp även ingår ett mindre antal per» soner, som har egna tänder i den ena käken jämte helprotes i den andra.

Den procentuella andelen personer med egna tänder, som fått fullständig be-

Tabell 9. Procentuella andelen personer, som fått fullständig behandling under den senaste tvåårs— perioden, inom olika åldersgrupper bland personer med kvarvarande egna länder (i— medelfelet)

Män Kvinnor Män + Kvinnor Ålder 11 = 240 11 = 214 n = 454

% % % 16—19 (11 = 53) 87 83 85 (is) 20—29 (11 = 103) 71 85 73 (434) 30—39 (11 = 85) 53 83 69 (;t 5) 40—49 (n = 88) 57 61 59 (i— 5) 50—59 (11 = 76) 42 74 55 (i—G) 60—66 '(n = 23) 43 56 48 (i- 10) 67— (11 = 26) 14 8 12 (-_+- 6) Totalt (11 = 454) 57 (1—3) 72 (1-3) 64 (-_l—2)

Tabell 10. Procentuella andelen personer, som sökt tandläkare under den senaste tvåårsperioden, inom olika socialgrupper bland personer i åldrarna 20— 66 är med kvarvarande egna tänder (i- medelfelet)

S . 1 Män Kvinnor Män + Kvinnor Om grupp 11 = 196 11 = 179 11 = 375

% % % I (n = 32) 93 94 94 (1-4) II (11 = 171) 75 86 81 (1—3) III (11 = 170) 60 72 65 (j_—4) Totalt1 (11 = 375) 68 (1—3) 82 (j_—3) 75 (j_-2)

1 För totalsiffrorna medräknas 2 personer utan känd socialgrupp.

handling under den senaste tvåårsperioden, sjunker sålunda med stigande ålder. Kvinnorna har i större utsträckning än männen fått fullständig behandling; denna skillnad mellan könen framträder 'i alla åldersgrupper utom den lägsta och den hög-sta.

I tabell 9 har antalet personer, som fått fullständig behandling, satts i relation till hela antalet personer, som har kvarvarande egna tänder, inom olika grupper. Tabell-en återspeglar därför i första hand de skillnader i and-elen besökare, som redan åskådliggiorts i tabell 8. Att en större andel 'kvinnor än män fått fullständig behandling beror i första hand på att förhållandevis fler kvinnor än män varit hos tandläkare under den senaste tvåårsperioden. Skillnaden mellan män och kvinnor accentueras emellertid ytterligare av att en större andel av de kvinnor som besökt tandläkare fått fullständig behandling. En sammanställning av uppgifter från tabell 8 och tabell 9 visar sålunda, att av de kvinnor, som sökt tandläkare under de senas- te två åren, har 91 % fått fullständig behandling, under det att motsvarande siffra för männen är 84 %.

Tabell 10 visar andelen personer i åldrarna 20—66 år, som sökt tandläkare un- der den senaste tvåårsperioden, inom olika socialgrupper. Av tabellen framgår att andelen som sökt tandläkare är högre för socialgrupp I än II och högre för II

Tabell 11. Procentuella andelen personer, som fått fullständig behandling under den senaste tvåårspe- rioden, inom olika socialgrupper bland personer i åldrarna 20—66 år med kvarvarande egna länder (i medelfelet)

Män Kvinnor Män + Kvinnor SDCialgrupP n = 196 11 = 179 11 = 375 % % % 1 (n = 32) 93 94 94 (454) 11 (11 = 171) 65 84 75 (1—3) 111 (11 = 170) 44 59 50 (434) Totalt1 (n = 375) 56 (i' 4) 75 (4:23) 65 (1-2)

1 För totalsiffrorna medräknas 2 personer utan känd socialgrupp.

Tabell 12. Procentuella andelen män, som fått fullständig behandling under den senaste tvåårsperioden, inom olika inkomstgrupper och socialgrupper (11 resp. III) bland män i åldrarna 20—66 år med kvarvarande egna tänder (i medelfelet)

Årlig inkomst av Socialgrupp Socialgrupp Socialgrupp

förvärvsarete, II III II + III kronor n = 79 11 = 101 n = 180 Mindre än 12000 % % % (n = 40) 52 47 50 (1—8) 12 000 men ej 18 000 (11 = 82) 68 38 46 (1-6) Minst 18 000 (n = 58) 69 55 64 (i—s) Totalt (11 = 180) 65 (i—5) 44 (—_|_-5) 53 (i—4)

än III. Inom socialgrupp I har nästan alla personer, som har egna tänder, besökt tandläkare under den senaste tvåårsperioden.

I tabell 11 har antalet personer, som fått fullständig behandling satts i relation till hela antalet personer med egna tänder inom de olika socialgrupperna.

Skillnaderna mellan de olika socialgrupperna framträder här ännu starkare än i tabell 10. Genom att bilda differensen mellan motsvarande procenttal i tabell 10 och tabell 11 kan man utläsa, att andelen personer med akut eller annan icke full- ständig behandling under den senaste tvåårsperioden utgör för socialgrupp I 0 %, för II 6 % och för III 15 % av hela antalet personer med egna tänder inom resp. grupp.

Tabell 12 har uppställts för att söka belysa in-komstfaktorns inflytande och huru- vida den påvisade skillnaden mellan socialgrupp II och III kan förklaras av olik- heter i inkomstfördelningen.

Av tabellen framgår att det högre inkomstskiktet uppvisar större andel fullstän- digt behandlade än de båda lägre inkomstskikten. För varje inkomstnivå är ande- len fullständigt behandlade högre inom socialgrupp II än inom socialgrupp III. De påvisade skillnaderna mellan socialgrupperna förklaras sålunda inte enbart av skillnader i fråga om inkomstnivå.

Tandvårdskostnader under de senaste 12 månaderna

Av den ovan refererade metodstudien framgår, att intervjupersonernas uppgifter om kostnader, som betalats till tandläkare under de senaste 12 månaderna, visar mindre god överensstämmelse med motsvarande tandläkaruppgifter. Det har också framhållits, att denna diskrepans mellan kostnad-suppgifterna till stor del torde förklaras av bristfälligheter i intervjuuppgifterna, uppkomna främst genom min- nesfel av intervjupersonerna. Trots de brister som sålunda vidlåder materialet i detta avseende, har följande tabeller, som bygger på intervjupersonernas kostnads- uppgifter, sammanställts. Vissa inbördes jämförelser mellan kön, åldersgrupp-er och socialgrupper torde nämligen ändå kunna vara berättigade.

Vid redovisningen av kostnader medtages här endast kostnader redovisade av personer med kvarvarande egna tänder. Av de 332 personer med egna tänder, som

Tabell 13. Personer med kostnader under de senaste 12 månaderna fördelade på olika kostnadsgrupper, procenttal

.. . Med akut eller . .:" kostnad, .. ' . procentuell för- .. ' . centuell fordelning . centuell fördelning kronor _ delning _ n—192 11:22 n—214 1—49 18 68 24 50—99 26 27 25 100—249 31 5 29 250—499 15 14 500—999 7 25 7 23 1 000— 3 2 Totalt 100 100 1100

1 På grund av avrundning blir summan ej 100 %

besökt tandläkare under den senaste tvåårsperioden ,uppgav 118 personer (36 %), att de inte haft någon kostnad under det senaste året. Denna grupp är sammansatt av sådana som enbart fått behandling under det näst senaste året, sådana som fått kostnadsfri behandling (skoltandvård, militärtandvård, släktskap med tandläka- ren) och sådana som ännu ej betalat något arvode för erhållen behandling.

Hur de 214 personer, som haft någon kostnad under det senaste året, fördelar sig på olika kostnad'sgrupper anges i tabell 13. En uppdelning har där skett i såda- na personer som någon gång under den senaste tvåårsperioden fått full-ständig behandling och sådana som *endast fått akut eller annan icke fullständig behand— ling. Det torde emellertid observeras, att kostnaderna som redovisas inte kan hän- föras till bestämd-a behandlingsomgångar.

Det framgår av tabellen att spridningen av kostnaderna är stor. 25 % av dem med fullständig behandling, som uppgivit 'kostnad under de senaste 12 månaderna, anger kostnaderna till 250 kronor eller mera.

I tabell 14 anges medelkostnaden för de personer som haft kostnader bland män resp. kvinnor fördelade på sådana som fått fullständig resp. akut eller annan be- handling. Som väntat är medelkostnaden för dem med fullständig behandling av- sevärt högre än kostnaden för dem med enbart akut eller annan behandling. Inga slående könsskillnader kan utläsas.

Medelkostnaden inom olika åldersgrupper framgår av tabell 15. Medelkostna- derna har beräknats dels per person med kostnad, dels per person med kvarvaran- de egna tänder inom resp. åldersgrupp.

Tabell 14. Medelkostnad under de senaste 12 månaderna för personer som haft kostnader, inom olika behandlingskategorier

Medelkostnad, kronor Behandlingstyp Män Kvinnor Män + Kvinnor n=102 n=112 n=214 Fullständig (n = 192) 221 216 218 Akut eller annan (n = 22) 38 39 38 Totalt (11 = 214) 194 205 200

Tabell 15. Medelkostnad under de 12 senaste månaderna, inom olika åldersgrupper, beräknad per person med kost- nad resp. per person med kvarvarande egna tänder

Medelkostnad pgeiilåbsdnåid Ålder Antal personer per person med egna tänder med kostnad kostnad, kronor k ' n = 214 ronor n = 454 16—19 32 162 98 20—29 59 181 104 30—39 47 186 102 40—49 32 267 97 50—59 33 240 104 , 60—66 9 148 58 , 67— 2 168 6 1 Totalt 214 195 94 i 1

Endast ett fåtal personer med kostnader finnes i de högsta åldersgrupperna. De beräknade medelkostnaderna för dessa blir därför synnerligen osäkra. Medelkost- naden bland personer som haft kost-nader synes vara något högre i åldrarna 40—59 år än i åldrarna 20—39 år.

Av tabell 16 framgår medelkostnaden inom olika socialgrupper. Skillnaderna mellan socialgrupperna framgår klart. För personer med kostnader ligger des—sa mer än dubbelt så högt inom socialgrupp I som III. Att skillnaderna är än mer framträdande, om medelkostnaden i stället beräknas per person med egna tänder inom de olika grupperna, sammanhänger givetvis med de skillnader i besöksbenägenhet, som tidigare påvisats mellan 'olika socialgrupper. Med hänsyn till' den stora spridning, som föreligger mellan enskilda personers kostnad, och med tanke på de övriga felkällorna, är såväl siffrorna för medelkostnad inom olika grupper som relationerna mellan kostnadsnivån inom olika socialgrupper behäf- tade med betydande osäkerhet.

Slutligen har i tabell 17 en sammanställning gjorts av antalet personer med egna

Tabell 16. Medelkostnad under de senaste 12 månaderna, inom olika socialgrupper, beräknad per person med kost- nad resp. per person med kvarvarande egna tänder, åldrarna 20—66 år

Medelkostnad gedåkgfnågd Antal personer per person med De rfa tsänder med kostnader kostnad, kronor g k ' n = 180 ronor n = 375 22 301 207 94 234 129 111 63 128 47 Totalt1 180 207 99

1 För totalsiffrorna medräknas 2 personer utan känd socialgrupp, varav 1 med kostnad.

! tänder, som under den senaste tvåårsperioden erhållit fullständig behandling, med Socialgrupp I II

Tabell 17. Antal personer med egna tänder, som erhållit fullstän- dig behandling under den senaste tvåårsperioden, jämte medel- kostnad under de senaste 12 månaderna för personer med kost— nad, efter tandvårdsform

.. Medelkost- Antal personer DkIöZZni-Sfd nad per per- Tandvårdsform med fullständig son med. . senaste behandling 12 mån kostnad, ' kronor Privattandvård enbart 212 154 232 Folktandvård enbart 40 14 146 Privat- och folktandvård i kombination 25 20 191 Övriga tandvårdsformer 15 4 89 Totalt 292 192 218

uppdelning på olika tandvårdsformer, I tabellen anges även medelkostnaden under de senaste 12 månaderna för per-soner som haft kostnad. Såsom folktandvård har även räknats skoltandvård samt tandvård meddelad vid centraltandpoliklinik eller tandläkarhögskola. Med övriga tandvård-sformer avses tandvård utomlands eller militärtandvård enbart eller i kombination med annan vårdform.

Av tabellen framgår att av de 292 personer, som under den sen-aste tvåårsperio— den fått fullständig behandling, har 212 (73 %) behandlats enbart av privatprakti- serande tandläkare. Som väntat är medelkostnaden för dem som enbart utnyttjat privattandvård högre än för dem som enbart behandlats inom folktandvården.

Sammanfattning och kommentar Felkiillor

Vid intervjuundersökningar har man alltid att räkna med flera olika felkällor såsom mitssuppfattningar av frågorna, minnesfel, medvetet felaktiga svar, intervju- arpåverkan m.m. Det förhållandet, att sköterskor använts som intervjuare vid denna undersökning, har troligen varit till fördel. Man har anledning att förmoda, att sköterskor i mindre utsträckning än andra tänkbara intervjuarkategorier får medvetet felaktiga svar av intervjupersonerna vad avser t.ex. förekomst av tand- protes. m 51 Ja!

Den genomförda tandläkarenkäten har visat, att minnesfelen torde vara en av de allvarligaste felkällorna i denna undersökning, främst då vad gäller uppgiven tandvårdskostnad. Minnesfelen visade sig vara betydligt mindre vad beträffar tid- punkten för senaste tandl-äkarbesök. Tandläkarenkäten har även visat, att de be- dömningsfel intervjupersonerna gjort beträffande den erhållna behandlingens art inte är särskilt stora.

Undersökningen har drabbats av ett bortfall omfattande 9 % av det ursprungliga urvalet. Detta är inte någon hög siffra i jämförelse med vad som är vanligt vid intervjuundersökningar. Någon korrigering av resultaten med hänsyn till bortfallet har inte ansetts nödvändig.

Beroende på att gruppen av intervjuade personer utgör ett urval, måste man räkna med att de procenttal och medeltal som redovisas är behäftade med slump- fel. Vissa procenttal har därför försetts med ett osäkerhetsintervall motsvarande = medelfelet. Härigenom kan slumpfelen uppskattas, när man önskar överflytta

resultat och procenttal till urvalspopulationen. Den senare omfattar alla 15 februari— födda personer över 16 år och torde i sin tur utgöra ett representativt urval av hela den svenska befolkningen över 16 år. I varje fall torde avvikelserna mellan 15 februari-populationen och hela befolkningen vara försvinnande i jämförelse med slumpfelen.

Huvudsakliga resultat

Av undersökningens resultat kan sammanfattningsvis nämnas, att 24 % (i 2 %) av personer över 16 är helt saknar egna tänder och att 31 % (i 2 %) av per- soner över 16 år har helprotes i båda eller ena käken. Av dem som saknar egna tänder har endast 16 % (:*: 3 %) varit hos tandläkare under den senaste tvåårs- perioden och av protesbärare har en stor andel ej sökt tandläkare under lång tid.

Av dem som har kvarvarande egna tänder har 73 % (i 2 %) sökt tandläkare under den senaste tvåårsperioden. De som under den senaste tvåårsperioden un— dergått fullständig behandling utgör 64 % (i 2 %) av samtliga personer med kvarvarande egna tänder. För dem som haft tandvårdskostnader under de senaste 12 månaderna är medelvärdet för av intervjupersonerna uppgivna kostnader 200 kronor. Denna siffra är dock behäftad med stor osäkerhet, som icke enbart betingas av slumpfelet. Den kan därför inte utan vidare överflyttas till att gälla för hela befolkningen.

Vid undersökningen har som resultat därjämte framkommit vissa skillnader vad beträffar tandvårdsförhållandena mellan män och kvinnor, olika åldersgrupper, socialgrupper och inkomstgrupper. Vissa av dessa skillnader är så stora, att de icke kan förklaras som tillfälligheter vid urvalet, d.v.s. de är vad man kallar signi- fikanta skillnaderl. Dessa skillnader sammanfattas i det följande.

Skillnader mellan män och kvinnor

Avsaknad av egna tänder liksom protesförekomst är vanligare bland kvinnor än bland män (signifikant skillnad”, tabell 1 resp. 4). Av personer med egna tänder har större andel kvinnor än män besökt tandläkare under den senaste tvåårsperio- den (signifikant skilln'a'd', tabell 8). Likaså har, bland personer med egna tänder, större andel kvinnor än män fått fullständig behandling under den senaste tvåårs- perioden (signifikant skillnad", tabell 9).

Beträffande kvinnorna gäller sålunda, att de är mindre gynnsamt ställda än männen vad beträffar förekomst av egna tänder och 'att de i större utsträckning har protes. Man skulle kunna förmoda att detta sammanhänger med att kvinnor med bristfällig tanduppsättning är mer benägna än mån att låta extrahera tänderna och ersätta dem med protes. För denna förklaring talar det förhållandet att män med kvarvarande egna tänder sköter sina tänder sämre.

Skillnader mellan åldersgrupper Med stigande ålder ökar andelen personer, som helt saknar egna tänder, liksom andelen protesbärare (signifikanta skillnader*", tabell 1 resp. 4). Bland dem som har kvarvarande egna tänder minskar med stigande ålder andelen personer, som

1 För angivandet av signifikanta skillnader gäller: * anger signifikans på nivån 5 %, d.v.s. sannolikheten att av en slump erhålla en så stor skillnad, som den i urvalet observerade, är högst 5 %, om ingen skillnad före- ligger i hela populationen ** anger signifikans på nivån 1 % *** anger signifikans på nivån 1 %.,

sökt tandläkare och som undergått fullständig behandling under den senaste två- årsperioden (signifikanta skillnader", tabell 8 resp. 9).

Att benägenheten att undergå fullständig behandling är större i de lägre ålders- grupperna kan sammanhänga med att skoltandvård, militärtandvård och folktand- vård 'koncentrerat insatserna på de lägre åldrarna och därigenom skapat ett bättre utgångsläge än tidigare. Detta bättre utgångsläge i förening med den allmänna standardhöjning-en kan ha medfört större benägenhet att söka vidmakthålla ett gott tandbestånd.

Skillnader mellan socialgrupper Bland personer i högre socialgrupp är avsaknad av egna tänder, liksom protesföre- komst, mindre vanlig och benägenheten att söka tandläkare och undergå fullstän- dig behandling större (signifikanta skillnader"*, tabell 2, 5, 10 resp. 11).

Jämsides med åldersskillnaderna framträder socialgruppssk'illnaderna sålunda som mest slående. Eftersom "socialgrupp är starkt korrelerad till inkomst, skulle man kunna tänka sig, att hela förklaringen till de stora socialgruppsskillnaderna är att söka i skillnaden i inkomstnivå. Av tabell 12 framgår att den aktuella in- komstnivån icke förklarar skillnaden mellan socialgrupp II och III i fråga om be- nägenheten till fullständig behandling. Det är dock inte uteslutet att tidigare in- komstskillnader, som ej fångas upp av den aktuella inkomstnivån, kan förklara skillnaderna mellan socialgrupperna. Men det kan också mycket väl tänkas, att skillnaderna mellan socialgrupper beror av andra faktorer såsom munhygien och attityden till tandvård.

Skillnader mellan inkomstgrupper Avsaknad av egna tänder är vanligare bland personer med lägre inkomst (signifi- kant skillnad', tabell 3). Denna skillnad kan inte helt förklaras av socialgruppstill- hörigheten.

Det kan självfallet diskuteras om det är berättigat att ställa inkomstnivån under ett bestämt år, nämligen undersökninzgsåret, i relation till avsaknaden av egna tän- der. Det tandförfall som så småning-om lett till avsaknad av egna tänder har givet- vis skett under en lång period. Några inkomstuppgifter avseende tidigare år har emellertid inte varit tillgängliga för det undersökta materialet.

Beträffande fullständig behandling föreligger visserligen en tendens till större benägenhet härför hos personer med högre inkomst (tabell 12), men denna skillnad är inte statistiskt säkerställd.

37.

Utdrag ur det använda intervjuformuläret:

Frågor rörande tandvård och tandvårdskostnader

. Hur Ni varit hos tandläkare någon gång under de senaste 2 åren, d.v.s. sedan mall månad 1961? [:| JA [] NEJ

Om JA: 36A Hur Ni varit hos tandläkaren någon gång under de senaste 12 månaderna, d.v.s. sedan moi månad 1962? |:] JA [] NEJ

368 Vilken tandläkare eller folktondvårdsmoltogning besökte Ni senast? TANDLÄKARENS (TANDKLINIKENSI NAMN OCH ADRESS: ....................................................................

36C Hur Ni varit hos någon annan tandläkare eller på någon annan folktandvårdsmottogning någon gång under de senaste 2 åren, d.v.s. sedan moi månad 19613 [:| JA D NEJ

Om JA: 36D Vilken tandläkare eller lundklinik var det! TANDLÄKARENS (TANDKLINIKENS) NAMN OCH ADRESS: ....................................................................

36E Någon annan tandläkare eller lundklinik också? Vilken? TANDLÄKARENS (TANDKLINIKENS) NAMN OCH ADRESS: ....................................................................

Om NEJ på fråga 36 stölles fråga 37l Nör sökte Ni senast tandläkare? ANGE ARTAL: ..............................................................................................................................................................

38. Vad gällde Ert senaste besök eller den senaste besöksserien hos tandläkare, var det bara kontroll- besök utan någon behandling, var det fullständig behandling eller var det enbart akut behandling för tundvörk eller var det något annat? (Sött kryss i någon av rutorna med ledning av anvisningarna i högra kolumnen)

A [] Kontrollbesök D.v.s. enbart undersökning utan behandling (annat än skrapning av tandsten). B |] Fullständig behandling D.v.s. lagning av alla tönder med hål eller insättning

av randprofes eller brygga. Även ännu pågående fullständig behandling röknas hit.

C [] Enbart akut behandling för tandvärk T. ex. tondutdragning eller lagning bara av den tand som gett besvär men inte fullständig behand- ling. D [] Annat Vad? .......................................................................................................................................................

Om kryss i ruta C eller D: 38A Hur Ni någon gång under den senaste 2-årsperioden sökt tandläkare utan att det berodde på tandvärk eller andra plötsligt påkomnq besvär? C] JA [] NEJ

Om JA:

388 Fick Ni då fullständig behandling, d.v.s. lagning av alla länder med hål eller insättning av tund- proles eller brygga? [] JA [] NEJ

Om intervjupersonen varit hos tandläkare någon gång under de senaste 2 åren (JA på fråga 36) stölles nu även fråga 39:

' Vid några sent genomförda intervjuer ändrades denna och följande mönadsongivelser i enlighet med tidpunkten för intervjun.

39. Har Ni något emot att man för den här undersökningen tar kontakt med Er tandläkare om man vill veta mer om den tandvård som Ni fått? (:| NEJ, INGA INVÄNDNINGAR [] MEDGER EJ KONTAKT

40. Har Ni uteslutande egna tänder? |:] JA D NEJ

Om NEJ: 4OA Har Ni n å 9 r a egna tänder kvar? [] JA D NEJ, INGA EGNA TÄNDER KVAR

408 Har Ni tandprotes som kan tas ut, d.v.s. Iöständer? (Hit räknas ei stifttänder, broar eller bryggor) [] JA |:] NEJ

Om JA: AOC Har Ni protes i överkäken och vad är det i så fall för slags protes, helprotes eller delprotes? (] INGEN PROTES ] OVERKÄKEN |] HELPROTES l OVERKÄKEN EJ DELPROTES I OVERKÄKEN

400 Har Ni protes i underkäken och vad är det i så fall för slags protes, helprotes eller delprotes? |] INGEN PROTES I UNDERKÄKEN [] HELPROTES I UNDERKÄKEN [] DELPROTES | UNDERKÄKEN

Om interviupersonen varit hos tandläkare under den senaste 2-årspenioden (JA på fråga 36) ställes även fråga 41 och föliandel

41. Har Ni betalat ut något för Er egen tandvård under de senaste 12 månaderna? Jag är intresserad av alla kostnader som Ni har betalat till tandläkare eller folktandvård sedan mai månad 1962 obero- ende av när behandlingen ägde rum. D JA El NEJ

Om JA: 41A Hur mycket har Ni sammanlagt betalat ut under de senaste 12 månaderna? Om Ni inte minns exakt hur mycket det är och inte lätt kan ta fram ev. kvitton eller räkningar, försök då uppskatta beloppet så bra som möiligtl Svara först med något av fäliande svarl (Svarsalternotiven visas upp för interviupersonenll D MINDRE ÄN 50 [| 50—99 (3100—249 [] 250—499 [] 500—999 [11000 KRONOR ELLER MERA

415 Kan Ni säga mera exakt hur mycket Ni har betalat? Försök nu att ange beloppet så noggrant som mäiligtl KRONOR: ............................

41C Har Ni fått eller räknar Ni med att få tillbaka någon ersättning för kostnader, som Ni har be- talat för Er egen tandvård under de senaste 12 månaderna, från försäkringskassan (siukkassan) eller från annat håll? EI JA [] NEJ

Om JÅx 410 Från vem har Ni fått eller räknar Ni med att få sådan ersättning? ...........................................................

4IE Hur stort belopp har Ni fått eller räknar Ni med att få tillbaka? ERSÄTTNING, KRONOR: ............................

42. Har Ni fått någon egen tandvård kostnadsfritt under de senaste 12 månaderna? (Kostnaden kan t. ex. ha betalats direkt av försäkring eller genom mödrahiälp eller socialvård) (] JA |] NEJ

Om JÅ: 42A Vem betalade kostnaden?

428 Hur stor kostnad rörde det sig om? KRONOR: ............................ |:] VET EJ

ul (i

': ' | _ 'ln: "t.. u-l rul # '

STATENS OFFENTLICA UTREDNINCAR 1965

Systematisk förteckning

(Siffrorna inom klammer beteckna utredningarnas nummer 1 den kronologiska förteckningen)

Justitiedepartementet Sammanställning av remissyttranden över författ- ningsutredningens förslag till ny författning. Del 1: Allmänna uttalanden samt 1 och 2 kap. 1 för- slaget till regeringsform. [2] Del 2: Kap. 3, 4 och 5 i förslaget till regeringsform. [3] Utrikesdepartementet Sveriges sjöterritorium. [1]

Socialdepartementet Tandvårdsförsäkring. [4]

EMIL KIHLSTRÖMS TRYCKERI AKTIEBOLAG