SOU 1966:73

Sjuksköterskeutbildningen

Till Herr Statsrådet och Chefen för Kungl. Ecklesiastikdepartementet

Den 30 mars 1962 bemyndigade Kungl. Maj :t chefen för inrikesdepartemen- tet att tillkalla högst sju sakkunniga för översyn av sjuksköterskeutbild- ningen och därmed sammanhängande spörsmål. Med stöd av detta bemyn- digande tillkallades den 6 april 1962 såsom sakkunniga förbundssekretera— ren Einar Binett, professorn K. Gunnar W. Biörck, landstingsdirektören Hans O. F. Gröndal, dåvarande ledamoten av riksdagens andra kammare E. Harald Kärrlander, ordföranden i svensk sjuksköterskeförening Gerd Zet- terström Lagervall, rektorn Karin M. Lundgren samt expeditionschefen, nu- mera överdirektören A. V. Lennart Rydback. Tillika uppdrogs åt Rydback att såsom ordförande leda de sakkunnigas arbete. Gröndal blev på egen be- gäran entledigad från sakkunniguppdraget den 21 oktober 1963, och i hans ställe tillkallades organisationssekreteraren Inga H. L. Johnsson. Sedan Inga Johnsson på egen begäran entledigats från uppdraget den 16 oktober 1964 tillkallades i hennes ställe landstingsdirektören N. Gillis Albinsson. Karin Lundgren blev samma dag på egen begäran entledigad från uppdraget att vara sakkunnig och i hennes ställe tillkallades numera avdelningsdirek- tören Alice Lindström.

De sakkunniga har antagit benämningen 1962 års utredning angående sjuksköterskeutbildningen.

Enligt Kungl. Maj:ts beslut den 19 april 1963 överflyttades utredningen från och med den 1 juli 1963 från inrikesdepartementet till socialdeparte- mentet samt genom beslut den 4 februari 1966 från socialdepartementet till ecklesistikdepartementet räknat från och med den 1 januari 1966.

Såsom utredningens sekreterare har tjänstgjort numera sekreteraren i Svenska stadsförbundet K. E. Henry Björinder från och med den 1 juni 1962 till och med den 16 oktober 1964 samt juris kandidaten Hugo G. Bildt från och med den 17 oktober 1964. Biträdande sekreterare i utredningen har

varit numera rektorn Berit Östling under tiden den 1 juni 1963—den 16 oktober 1964; dråtselsekreteraren Psyche Nyström under tiden den 1 januari —den 30 juni 1964 samt Bildt under tiden den 1 juli—den 16 oktober 1964.

Följande experter har biträtt utredningen i dess arbete, nämligen från och med den 10 september 1962 nuvarande byrådirektören B. Maria (Maj sa) K. Andrell, numera direktören Kurt O. Elander och konsulenten Kurt E. Forslund; från och med den 5 oktober 1962 docenten Joachim Israel och Inga H. L. Johnsson (intill datum för inträde som ledamot av utredningen, se ovan); från och med den 29 april 1963 Alice Lindström (intill datum för inträde som ledamot av utredningen, se ovan); från och med den 1 juni 1963 laboratorn David N. Magnusson; från och med den 23 september 1963 lektorn Jon S. Naeslund; från och med den 1 april 1964 biträdande rektorn Gudrun Björnegård ; från och med den 17 oktober 1964 Björinder och stu- diesekreteraren Mäjt Rabo ; samt från och med den 1 december 1965 kansli- direktören E. M. Åke Haeggström. Björnegärd och Haeggström har jämväl utfört sekreteral uppgifter.

Vidare har experter biträtt utredningen vid behandlingen av särskilda utbildningsfrågor. Förteckning över dessa experter återfinns i bilaga 1. '_

Utredningen överlämnade i oktober 1964 betänkandena .Sjuksköterskeut- bildningen, 1.7 Grundutbildning (SOU 1964: 45) och Sjuksköterskeutbild- ningen, 2. Vissa grundläggande undersökningar (SOU 1964: 46). På grund- val av däri framlagda förslag har proposition framlagts till 1965 års riksdag.

I föreliggande betänkande lägger vi fram våra förslag till vidareutbildning av sjuksköterskor.

Reservation angående utbildningen i förlossnings- och mödravård har avgivits av ledamöterna Gillis Albinsson, Gunnar Biörck och Gerd Zetter- ström Lagervall. _

Ledamoten Biörck har avgivit särskilt yttrande beträffande kap. 11. Särskilda yttranden till kap. 7 och 11 har avgivits av experterna Astrid Anderson, Dagmar Ericsson och Harald Johansson.

Experterna Matts Halldin och Marianne Dahlbeck har avgivit särskilt yttrande i fråga om fortbildning i intensivvård.

1962 års utredning angående sjuksköterskeutbildningen får härmed vörd— samt överlämna sitt tredje betänkande.

Stockholm den 8 december 1966

Lennart Rydback Gillis Albinsson Einar Binett Gunnar Biörck Harald Kärrlander Gerd Zetterström Alice Lindström Lagervall

/Hugo Bildt

KAPITEL 1

Inledning

Sedan vi enligt Kungl. Maj:ts beslut den 30 mars 1962 erhållit i uppdrag att verkställa översyn av sjuksköterske— utbildningen och därmed sammanhäng— ande spörsmål, avgav vi den 9 septem- ber 1964 ett betänkande under titeln Sjuksköterskeutbildningen, I. Grundut- bildning (SOU 1964: 45) med vissa bi— lagor i en separat volym Sjuksköterske- utbildningen, 11. Vissa grundläggande undersökningar (SOU 1964: 46). Beträf- fande direktiven för Vårt arbete får vi hänvisa till inlédningsk'apitlet 'i först- nämnda betänkande (s. 9 ff).

'Se'dan förenämnda betänkanden av- gavs har vissa ärenden överlämnats till oss att tas under övervägande vid full- görande av uppdraget. Sålunda har che— fen för socialdepartementet den 30 110- vember 1964 överlämnat en framställ- ning om fastställande av viss alternativ utbildningsgång samt chefen för eckle- siastikdepartementet den 3 september 1965 en framställning från elevförening- en vid barnmorskeläroanstalten i Stock- holm angående barnmorskeutbildningen och den 29 mars 1966 en framställning från statens sjuksköterskeskolas elev— förening m. fl. angående specialkurs i hälso- och sjukvård.

I fråga om utredningsarbetet fram- höll vi i betänkandet angående grund- utbildningen att vi funnit det lämpligt att dela upp utredningsarbetet i två etapper samt att den i nämnda be- tänkande slutför-da etappen omfattade grundutbildning av sjuksköterskor fram

till examen som skulle ge rätt till legi- timation. Vi angav emellertid i samman- hang'därmed även vissa riktlinjer, som vi avsåg att följa vid uppläggningen av vidareutbildning och högre utbildning av sjuksköterskor. Vi framhöll också att utredningsarbetet beträffande dessa högre niVåer pågått parallellt med får- digställandet av det första betänkandet.

Under den fortsatta utredningen har vi arbetat dels med vidareutbildning av sjuksköterskor för olika områden inom hälso- och sjukvården, dels med högre utbildning av sjuksköterskor för ledan- de administrativa befattningar inom hälso- och sjukvården och för lärar- tjänster inom vårdyrkeS11tl)ildningen. Beträffande dessa senare frågor har vi funnit det angeläget att undersöka möj— ligheterna att samordna högre utbild— ning av sjuksköterskor med motsvaran- de utbildning av andra personalgrup- per inom hälso- och sjukvård. Vi åter- kommer till denna fråga i särskild skri— velse denna dag.

För arbetet med läro— och kursplaner för olika vidareutbildningslinjer har tillkallats särskilda expertgrupp—er, vil- ka arbetat i nära samråd med utred- ningens kansli. Resultaten av expert- gruppernas arbete har successivt be— handlats vid överläggningar mellan ut- redningen och vederbörande expert- grupp. Sammansättningen aV de olika expertgrupperna framgår av bilaga 1. Särskilt vid utarbetandet av kurspla- nerna har expertgrupperna haft kon-

takt med olika specialister, vilka för- tecknats i bilaga 2.

Under utredningsarbetets gång har vi haft överläggningar med represen— tanter för olika myndigheter och orga- nisationer, såsom medicinalstyrelsen, skolöverstyrelsen , arbetsmarknadssty- relsen, Svenska landstingsförbundet, Svenska stadsförbundet, Svenska barn- morskeförbundet, läkarnas och sjukskö- terskornas specialistföreningar (mot— svarande) för bl. a. pediatrik och rönt- genologi, Medicinsk-tekniska assistent- föreningen samt Sveriges sjuksköterske- elevers förbund. Även med represen- tanter för andra utredningar har över- läggningar ägt rum. Särskilt bör näm- nas yrkesutbildningsberedningen, arbe— tarskyddsstyrelsens företagshälsovårds- utredning och medicinalstyrelsens ar- betsgrupp för utredning av den medi- cinska intensivvården. Vi har vidare genom enkäter till bl.a. sjukvårdshu- vudmän, elever vid sjuksköterskeskolor m.m. samt läkare vid förlossningsan- stalter (motsvarande) inhämtat under- lag för vårt arbete.

Från skilda organisationer, samman- slutningar m. 111. har inkommit ett fler- tal skrifter rörande olika problem på sjukvårdsutbildningens område.

Vi har vidare gjort vissa studiebesök. Sålunda har expertgruppen för vidare- utbildning »i mentalsjukvård samt sekre- teraren gjort studiebesök i Finland, Norge och Danmark. Vid studiebesöken i Norge och Danmark deltog även leda- moten Lindström och experten Björne- gård.

Vi h-ar avgivit följande remissullålan- den, nämligen den 4 november 1964 över styrelsens för statens institut för högre utbildning av sjuksköterskor an- slagsäskanden för budgetåret 1965/66, den 18 november 1964 angående en inom skolöverstyrelsen utarbetad tim- plan för utbildning av röntgenassisten—

ter, samma dag angående medicinalsty- relsens anslagsäskande för budgetåret 1965/66 till barnmorskeläroanstalten i Stockholm, den 20 januari 1965 angå- ende utbildningsplan för barnmorske- elever vid Danderyds sjukhus, den 17 mars 1965 angående fortbildning av del- tidsanställda Skolsköterskor, den 22 juni 1965 angående preliminärt förslag till s. k. blandad medicinsk och annan ut- bildning, samma dag angående fram- ställning från centralskolan för spe- cialutbildning av barnsjuksköterskor om dispens från vissa bestämmelser i gäl— lande stadga för centralskolan, samma dag angående framställning från Gävle- borgs läns landstingskommun om in— rättande av en särskild vårdyrkesskola i länet, samma dag angående hemstäl- lan från Svensk sjuksköterskeförening om ändring av bestämmelserna för elev- fonderna vid barnmorskeläroanstalterna i Stockholm och Göteborg, den 25 augusti 1965 angående en av medici- nalstyrelsen verkställd utredning av be- hovet av lärare för utbildning av viss sjukvårdspersonal m. m., den 22 sep- tember 1965 angående framställningar från styrelsen för statens institut för högre utbildning av sjuksköterskor om dels anordnande av vissa fortbildnings- kurser, dels tilläggsundervisning för vissa blivande lärare i vårdyrken, dels ock anordnande av lärarkurs för labo- ratoriesköterskor, samma dag över ett av nordiska kommittén för utbildning i sjukhusadministration avgivet be- tänkande »Utbildning av sjukhusadmi- nistratörer i Norden», den 27 oktober 1965 över en framställning av styrel- sen för statens institut för högre ut- bildning av sjuksköterskor om anord- nande av fortbildningskurs för lärar- personal vid institutet, den 24 februari 1966 över ett inom nordiska rådet väckt förslag om högre utbildning av sjukskö- terskor, den 8 december 1966 över yr-

kesutbildningsberedningens betänkande I »Yrkesutbildningen», samma dag över 1962 års försvarssjukvårdsutrednings betänkande II »Militärsjukvården; led- ning, utbildning, personal och materiel» samt samma dag över 1963 års klinik- utrednings betänkande »De statliga un- dervisningssjukhusens organisation».

Vi använder begreppen »avdelnings— sköterska» och »assistentsköterska». Därmed avses vad som med något vari- erande termer även benämnes över- sköterska respektive sjuksköterska i reglerad befordringsgång (sjuksköters- ka grupp III, II eller I).

KAPITEL 2

Nuvarande specialutbildning, m.m.

Enligt hittills gällande plan för sjuk— sköterskeutbildningen följer efter all- mänutbildning om ca 24 månader (ex- klusive ferier) specialutbildning som en obligatorisk avslutande period under det tredje året. Utbildning ges då för det område inom hälso- och sjukvår- den, som eleven tänker ägna sig åt. Spe- cialutbildningen har en längd av 6—10, vanligen 8 månader. Barnmorskeutbild— ningen pågår dock 14 månader. Till— synen ankommer fr. o. m. den 1 januari

1966 på skolöverstyrelsen, där ej annat i det följande särskilt anges.

De olika specialutbildningslinjerna framgår av tabell 2.1, i vilken även an- givits de nyexaminerades fördelning på dessa linjer under åren 1962—1965.

Elevernas val av speoialutb-ildning föregås av orientering och rådgivning såväl i början av utbildningen som un- der läskurs II, tdå valet av specialise- ring behandlas mer ingående. Valet är i princip fritt. I fråga om vissa utbild-

Tabell 2.1. Specialulbildning 1962—1965

Antal nyexaminerade minskning examinerade Utbildningsområde 1962—1965 (7 0

1962 1963 1964 1965 antal % 1962 1965

Medicinsk sjukvård ............. 225 286 282 321 + 96 + 42,7 13,9 15,3 Kirurgisk sjukvård ............. 227 293 315 358 + 131 + 57,7 14,1 17,1 Medicinsk och kirurgisk sjukvård . 173 216 253 282 + 109 + 63,0 10,7 13,5

Summa 625 795 850 961 + 336 + 53,8 38,7 45,9

Operationssköterskearbete ....... 248 282 314 359 + 111 + 44,8 15,4 17,2 Röntgensköterskearbete ......... 103 85 83 85 18 —17,5 6,4 4,1 Kliniskt laboratoriearbete ....... 90 62 21 13 77 85,6 5,6 0,6 Förberedelse för vidareutbildning

till distriktssköterska ......... 181 204 244 240 + 59 + 32,6 11,2 11,5 Mentalsjukvård ................ 151 154 186 222 + 71 + 47,0 9,4 10,6 Barnavård och barnsjukvård ..... 63 63 61 63 i 0 j; 0 3,9 3,0 Barnmorskearbete1 .............. 122 117 111 136 + 14 + 11,5 7,6 6,5

Övrigt (kirurgisk mottagning,

öron—, ögon- och hudsjukvård,

socialhögskola m. m.) ......... 29 13 15 12 — 17 _— 58,6 1,8 0,6

Summa szum 1 612 1 775 1 885 2 091 + 479 + 29,7 100,0 100,0

1 Dessutom har under angivna år 3, 5, 16 resp. 7 legitimerade sjuksköterskor avslutat barn-

morskeutbildning.

ningsgrenar är dock antalet elevplatser begränsat.

Under tredje utbildningsåret kan elev få uppehålla sjukskötersketjänst som vi- karie, om skolan avdelat eleven härför och vissa villkor om bl. a. vikariattjänst— göringens anordnande uppfylls. Enligt uppgifter i skolornas årsredogörelser har under år 1965 sammanlagt 1501 elever haft sjuksköterskevikariat under i genomsnitt en [månads tid.

Efter genomgången specialutbildning följer en avslutande ]äskurs. Den som förvärvat erforderliga kunskaper och färdigheter erhåller avgångsbetyg med vitsord över både teoretiska kunskaper och praktisk (duglighet och får av medi- cinalstyrelsen legitimation som sjuk— sköterska. Den som genomgått barn- inorskeutbildning får därutöver barn- Inorskebrev och legitimation som barn- morska.

- Specialutbildning i medicinsk och ki- rurgisk sjukvård ges vid den sjukskö— terskeskola, där eleven genomgått all— mänutbildning, och omfattar 6 eller of- tast 8 månaders teoretiskt-praktisk un— dervisning. Antalet teoritimmar varie— rar något mellan de olika skolorna men uppgår vanligen till ca 100 timmar. Den praktiska utbildningen förläggs till vårdavdelningar av såväl allmänmedi— cinsk eller allmänkirurgisk som mer specialiserad karaktär.

Även utbildningen för operationsskö- terskearbete ges regelmässigt vid veder- börande sjuksköterskeskola. Den om- fattar 8—10 månaders teoretiskt-prak- tisk utbildning. Antalet teoritimmar uppgår till omkring 100. För elever vid sjuksköterskeskolorna i södra Sverige ges den teoretiska undervisningen i en gemensam kurs på ca en månad vid skolan i Malmö. Den praktiska utbild- ningen förläggs dels till allmänkirur- gisk, dels till specialkirurgisk opera-

tionsavdelning eller kirurgisk mottag- ningsavdelning. Alla skolor ger dess— utom minst två månaders undervisning i anestesiarbete.

Specialutbildningen i röntgensköters— kearbete, som är såväl teoretisk som praktisk, meddelas i vissa fall helt vid den skola där eleven fått sin allmän- utbildning. En teoretisk kurs, öppen för elever från flera skolor, ges dock både vid Uppsala sjuksköterskehems sjukskö- terskeskola i samarbete med Uppsala stads yrkesskola och vid sjuksköterske- skolan i Gävle. Vid Södra Sveriges sjuksköterskehems sjuksköterskeskola i Lund anordnas en kurs med såväl teo- retisk som praktisk utbildning.

Utbildningen i röntgensköterskear- bete varierar mellan 8 och 10 månader. Teoriundervisningen omfattar ca 190— 220 timmar. Den praktiska utbildningen anordnas huvudsakligen vid avdelning för röntgendiagnostik. En kortare tid förläggs till avdelning för radioterapi.

Under senare tid har vissa sjukskö— terskeskolor i stället för att anordna egen specialutbildning samarbetat med yrkesskolor, där röntgenassistentutbild- ning bedrivs. Sjuksköterskeeleverna kan där få sin specialutbildning genom att följa assistentutbildningens sista år eller i vissa fall genom att enbart deltaga i den teoretiska undervisningen.

Specialutbildning i kliniskt laborato- riearbete förekommer numera i ringa utsträckning inom sjuksköterskeutbild- ningen. Skolorna har tidigare organi- serat utbildning antingen var för sig eller i samarbete med varandra. Medi- cinalstyrelsenanordnade under en följd av år en kurs i fysikalisk och orga— nisk kemi för sjuksköterskeelever. Även laboratoriesköterskor antogs. Numera kan sjuksköters'keelever, som önskar specialutbilda sig för laboratoriearbete,

erhålla såld-an utbildning genom att del- taga i laboratorieassistentutbildningen under dess andra läsår (klinisk-kemisk linje).

Förberedelse för vidareutbildning till distriktssköterska omfattar barnsjuk- vård och epidemivård. Eleven skall in- klusive allmänutbildningens avsnitt praktisera sammanlagt sex månader i barnavård och barnsjukvård, två må- nader i epidemisjukvård och en månad på sanatorium eller tuberkulosavdel- ning. Teoriundervisningen omfattar ca 75 timmar. Enligt Kungl. Maj:ts beslut har fr.o.m. läsåret 1964/65 försöksvis inträdeskraven till distriktssköterskeut— bildning ändrats. Kravet på utbildning vid sanatorium eller tuberkulosavdel- ning har borttagits och utbildnings-ti- den på infektionsklinik eller epidemi- sjukhus minskats till en månad.

Specialutbildning i mentalsjukvård anordnas av staten vid Ulleråkers sjuk- hus i Uppsala och S:t Lars sjukhus i Lund. När landstingen den 1 januari 1967 övertar mentalsjukvården, övertar de också ansvaret för utbildning av mentalsjukvåndspersonal. Tillsynen över mentalsjukvårdsutbildningen utövas f. n. av medicinalstyrelsen.

Kursen i mentalsjukvård för sjukskö- terskeelever omfattar 6 månader. Som inträdesfordringar gäller att ha genom- gått allmänutbildning vid sjuksköterske— skola och att därunder ha erhållit minst två månaders utbildning i mentalsjuk- vård. Vid vartdera sjukhuset anordnas två kurser per år med ca 25 elever i varje. Utbildningskap—aciteten för denna specialutbildning är således omkring 100 elever årligen. Den teoretiska ut- bildningen ges som jämsidesundervis— ning och omfattar ca 150 lektioner och seminarier i psykiatri och psykologi

samt psykiatrisk sjukvårdslära m. m. Den praktiska utbildningen ges dels vid mentalsjukhus (i regel 4 månader), dels vid psykiatrisk klinik (i regel 2 månader). Under denna tid ingår ele- verna inte i personalstaten och räknas således inte som arbetskraft. Efter kur- sens slut återvänder eleverna till sin sjuksköterskeskola för genomgång av den avslutande läskursen jämte even- tuellt annan återstående del av allmän- utbildningen, varefter de erhåller av- gångsbetyg.

För de elever, som efter grundutbild- ning i mentalsjukvård genomgår avkor- tad sjuksköterskeutbildning, anordnas en specialkurs i psykiatri under två må- nader vid Ulleråkers sjukhus. Vid sta- tens sjuksköterskeskola i Stockholm, där en särskild linje anordnas för dessa elever, organiseras även denna avslu- tande psykiatrikurs vid skolan.

Nu gällande villkor för behörighet till vissa tjänster vid statens mentalsjuk— hus återfinns i ett kungl. brev den 28 april 1961 (MF nr 80). Därav framgår bl. a. följande

För tjänst som överskötare och förste skötare fordras

antingen att ha genomgått av staten god- känd sjuksköterskeskola och erhållit av me— dicinalstyrelsen föreskriven eller därmed jämförlig specialutbildning i mentalsjuk- vård

eller att ha genomgått dels grundutbild- ning vid statens mentalsjukhus eller mot- svarande utbildning vid kommunalt men- talsjukhus eller därmed jämförlig utbild— ning, dels ock högre utbildning vid av sta- ten godkänd sjuksköterskeskola enligt av Kungl. Maj:t godtagna riktlinjer; dock att fordran å specialutbildning i mentalsjuk- vård icke skall gälla i fråga om behörighet till tjänst såsom överskötare och förste skö- tare vid laboratorium, röntgenavdelning el- ler centralförråd för läkemedel.

Utbildning i barnavård och bamsjuk- vård meddelas vid centralskolan för specialutbildning av barnsjuksköters-

kor som är förlagd till karolinska sjuk- huset. Bestämmelser för centralskolan är utfärdade den 11 november 1966.

Specialutbildningen i barnavård och barnsjukvård (benämnd kurs A) omfat— tar 10%. månader (exkl. ferier) och syftar till att ge dels kunskaper i det friska barnets fysiska och psykiska ut- veckling och vård i olika åldrar och förståelse för den förebyggande fysiska och psykiska hälsovårdens betydelse och barnsjuksköterskans uppgifter inom densamma, dels kunskaper om barn- sjukdomar och deras behandling och om sjuka barns fysiska och psykiska omvårdnad.

För att antagas till elev vid kurs A fordras att under minst två år ha er- hållit teoretisk och praktisk utbildning vid sjuksköterskeskola. Ett tidigare krav att eleven skulle ha erhållit två må- naders utbildning på epidemisjukhus har minskats till minst en månad. I kurs A omfattar den teoretiska utbild- ningen ca 260 timmar, fördelade på en läsperiod om två veckor vid kursens början och i övrigt jämsidesundervis- ning. Den praktiska utbildningen består av tio månaders praktik bland både friska och sjuka barn i åldern 0—15 år och avser såväl sluten som öppen vård. Efter genomgången kurs återgår eleven till respektive sjuksköterskeskolas av- slutande ]äskurs.

Vid centralskolan anordnas även vi- dareutbildning i social barnavård för legitimerade sjuksköterskor, kurs B, den sociala barnavårdskursen. Denna om- fattar omkring fyra månader och syftar till att ge sjuksköterskor, specialutbil- dade i barnavård och barnsjukvård, ut- vidgade och fördjupade kunskaper in- om dessa specialområden, vidare ut- blick över samhällets barnavård och större pedagogiska insikter för att be- reda dem för undervisande uppgifter inom barnavården. För att antagas till

elev vid kurs B fordras att ha genom- gått kurs A eller ha erhållit därmed jämförlig utbildning i barnavård och barnsjukvård. I kurs B omfattar den teo- retiska undervisningen omkring tio veckor (ca 270 timmar) och den prak- tiska utbildningen sex veckor. Den so- ciala barnwavårdskursen ger behörighet för tjänst på barnavårdscentral och som skolsköterska.

En inom medicinalstyrelsen tillsatt delegation för översyn av distriktsskö- terskeutbildningen m. m. har föreslagit att kurs B skall upphöra i samband med omläggning av distriktssköterske- utbildningen. Vi återkommer senare till dessa frågor.

Specialutbildning i barnmorskearbete anordnas vid barnmorskeläroanstalter- na i Stockholm och Göteborg. Dessutom anordnas försöksutbildning av barn- morskor vid Danderyds sjukhus. Samt- liga utbildningar drivs i statlig regi. Bestämmelser angående barnmorskeut- bildningen har meddelats i kungl. brev den 29 juni 1966.

Ledningen av läroanstalten i Stock- holm liksom försöksutbildningen i Dan- deryd utövas av en styrelse gemensam med statens sjuksköterskeskola i Stock- holm. Läroanstalten i Göteborg har ge- mensam styrelse med statens sjukskö— terskeskola i Göteborg.

Utbildningen är i Stockholm förlagd till Södersjukhuset med kliniska utbild- ningsplatser även vid Södra barnbörds- huset och i Göteborg till kvinnokliniken II vid Sahlgrenska sjukhuset med kli- niska utbildningsplatser även vid Borås och Uddevalla lasaretts kvinnokliniker.

Den som vill bli antagen till barn- morskeelev skall vid kursens början ha fyllt 20 år och under minst två år ha deltagit i undervisningen vid sjukskö- terskeskola och därvid med goda vits- ord ha tillgodogjort sig den teoretiska

undervisningen under två läskurser samt erhållit undervisning och praktik under följande minimitider, nämligen

på invärtesmedicinsk avdelning 3 mån. » kirurgisk avdelning ........ 3 » » operationsavdelning eller ki-

rurgisk poliklinik ........ 2

» barnbördsavdelning ...... 2 » infektionsavdelning ........ 1 inom barnavård och barnsjuk-

vård .................. 3

» mentalsjukvård ........ 2

Lärokursen vid barnmorskeläroan- stalterna. i Stockholm och Göteborg om- fattar 14 månader (exklusive 1 månads ferier) enligt följande utbildningsplan.

Måna— Omräk- der nat 1 veckor Läskurs ................ 2 1/3 10,0 Teoretisk och praktisk ut- bildning förlossningsavdelning . . 4 1/2 19,5 obstetriskvårdavdelning 2 8,7 gynekologisk vårdavdel- ning med gynekolo- gisk poliklinik ....... 1 1/2 6,5 gynekologisk operations- avdelning inklusive viss narkosutbildning 1 1/2 6,5 mödravårdscentral ..... 1 1/2 6,5 Läskurs ................ 2/3 3,0 14 I 60,7

Den teoretiska undervisningen upptar sammanlagt 490 timmar, varav större delen ges under de båda läsperioderna och knappt en fjärdedel ges som jäm- sidesundervisning.

Legitimerad sjuksköterska, som ge- nomgår barnmorskeläroanstalt, kan av skolöverstyrelsen efter särskild fram- ställning beviljas förkortning av utbild- ningstiden.

Planen för försöksutbildningen vid Danderyds sjukhus omfattar följande:

Veckor Läskurs ...................... 9 Introduktion till den praktiska utbildningen ................ 1 Teoretisk och praktisk utbildning förlossningsavdelning obstetrisk vårdavdelning ...... 6 gynekologisk vårdavdelning och

mottagningsavdelning ...... 6 gynekologisk operationsavdel— ning med viss narkosutbild— ning ...................... 6 mödravårdscentral .......... 6 Läskurs ...................... 3 55

Den teoretiska undervisningen om- fattar 530 timmar. Av dessa timmar ges i det närmaste två tredjedelar under läsperioderna och drygt en tredjedel som jämsidesundervisning under de teo- retriskt—praktiska perioderna.

Sjuksköterskeelev, som genomgår barnmorskeutbildning, deltar icke i läs- kurs III vid sin sjuksköterskeskola.

Enligt gällande reglemente är barn- morska skyldig att vart tionde år efter legitimation genomgå repetitionskurs, om hon uttages därtill av medicinalsty- relsen. Kurser anordnas årligen vid barnmorskeläroanstalterna i Göteborg och Stockholm.

En typ av kurs omfattar två veckor och är närmast avsedd för vikarieran- de barnmorskor samt barnmorskor i sluten vård utom vid kvinnoklinik. Un- dervisningen omfattar 78 timmar, var- av ungefär en tredjedel ägnas åt nya rön inom obstetrik, gynekologi, hak- teriologi och familjeplanering. Andra ämnen är anestesiologi, nyföddhets- vård, mödragymnastik och arbetsled- ning.

För barnmorskor inom öppen vård omfattar repetitionskurserna undervis— ning i bl.a. befruktningskontroll, obste-

trik och förebyggande mödravård, bak- teriologi, hygien, könssjukdomar, abort- och steriliseringsfrågor, anestesiologi och intensivvård, socialkunskap, sexual- psykologi, familjerådgivning, psykiatri, mödragymnastik, nyföddhetsvård samt pedagogik och undervisningsövningar. Kursen pågår fyra veckor och under- visningen omfattar 140 timmar.

Utöver angivna kurser anordnas i Stockholm vartannat år en speciell re- petitionskurs på 8 veckor företrädesvis för de barnmorskor utan sjuksköterske- utbildning som har tjänster vid utbild- ningssjukhus och som önskar gå ige- nom sådan kurs. Kursplanen upptar bl.a. pedagogik och undervisningsöv- ningar, psykologi och psykiatri, obste- trik, gynekologi och förebyggande möd- ravård, bakteriologi, hygien och hälso- vård, administration och arbetsledning samt socialkunskap. Det totala timanta- let är 220.

Dessutom har det under senaste året en försökskurs för instruktörer i cytolo— gisk provtagnings- och undersöknings- metodik anordnats i Stockholm. I denna kurs deltog främst instruktionsbarn- morskor och barnmorskor frånvissa mödravårdscentraler. Kursen pågick i fem dagar. Detta ämne har numera också införts i samtliga repetitionskur- ser.

Utbildning vid socialhögskola kan er- sätta specialutbildning för elev som del- tagit i samtliga läsperioder och genom- gått fastställd praktisk utbildning un— der minst 18 månader vid sjuksköterske- skola. I allmänhet väljer eleverna den sociala linjen. Samma behörighetskrav för antagning gäller för dem som för andra aspiranter. Sjuksköterskeeleverna följer också samma utbildningsplan som övriga studerande vid högskolan. Efter avlagd examen samt deltagande i tredje läsperioden vid sjuksköterskeskola er-

håller eleven förutom diplom som so— cionom avgångsbetyg från sin sjukskö- terskeskola samt legitimation som sjuk- sköterska.

Specialutbildning till distriktsskö— terska meddelas vid statens distrikts- sköterskeskola, som ingår som ett led i den av statens institut för folkhälsan bedrivna umdervisningsverksamheten. Institutets styrelse är sålunda styrelse även för skolan. Bestämmelser för sko- lan är utfärdade den 11 november 1966. Enligt stadgan fordras för att vinna inträde att sökanden

antingen fullständigt genomgått stat- lig eller av staten godkänd sjukskö- terskeskola

eller under minst två år åtnjutit un- dervisning vid sådan sjuksköterskeskola och avser att fullfölja sin sjuksköterske- utbildning vid distriktssköterskeskolan

eller ock av medicinalstyrelsen för- klarats hava förvärvat ett mått av kun- skaper och färdigheter motsvarande det, som godkänd sjuksköterskeskola avser att bibringa.

Sjuksköterskeelev kan således vinna inträde efter två års utbildning vid sjuk— sköterskeskola, men denna bestämmelse saknar numera praktisk betydelse.

Utöver vad som sagts skall sökande före inträde vid distriktssköterskeskola med goda vitsord ha fullföljt praktisk utbildning under följande minimitider:

Mån. på medicinsk och kirurgisk avdel- ning vardera ................ 3 » operationsavdelning eller ki- rurgisk poliklinik .......... 2 » barnbördsavdelning inklusive orientering i förebyggande mödravård ................ 2 » mentalsjukhus .............. 2 » infektionssjukhus .......... 1 » barnavårdsinrättning ........ 6 varav på barnsjukhus minst . 4

Beträffande fordringarna på utbild- ning :i barnavård och barnsjukvård finns detaljföreskrifter utfärdade.

Vid distriktssköterskeskolan påbörjas två dubbelkurser varje år med i allmän- het 20—25 deltagare i varje kurs. Me- delåldern hos kursdeltagarna ligger re- gelmässigt omkring 30 år. Utbildningen, som omfattar sammanlagt 6,5 månader, är upplagd i tre avsnitt: teoretisk pe— riod — praktisk period _ teoretisk period. Den första teoretiska perioden omfattar ca åttaveckor. Den praktiska perioden består av tio veckors utbild— ning hos_ distriktssköterskor, vid barna— vårdscentraler, hos ,skolsköterskor vid! det obligatoriska skolväsendet och :'Vidi:

dispensärer. Den ,. andra teoretiska _ pe— rioden .omfattar också .cav åtta, veckor. Den teoretiska undervisningen upptar

sammanlagt omkring 390, timmar. Aug—.

gångsbetyg utfärdas med graderade vits- ord för. insikter i »distriktsvård, social-, lagstiftning, psykiatri och mentalhygien, barnsjukvård,.hygien, undervisningsme- todik och hälsovårdsundervisni-ng. Be- tyg gesäven för den praktiska utbild— ningen. Utbildningen ger behörighet för tjänst som distrikts-, dispensär- och skolsköterska och även för tjänst vid barnavårdscentral under förutsättning att den föregående barnavårds— och barnsjukvårdsutbildningen motsvarar fordringarna för tillträde till barnsjuk- sköterskeskolans B-kurs.

Tidigare har nämnts att medicinal- styrelsen' genom en särskild delegation företagit en översyn av »den nuvarande distriktssköterskeutbildningen. Delega— tionens förslag, som remissbehandlats, har av Kungl. Maj:t överlämnats till oss att tas under övervägande vid fullgö— rande av utredningsuppdraget. Försla— get har dock på en punkt redan föran— lett beslut. Från och med budgetåret 1963/64 anordnas nämligen främst med anledning av bristen på distrikts-

sköterskor _" i Göteborg en. försökskurs för utbildning av distriktsSköterskor. Kursen anordnas för sjuksköterskor, som inte inom sjuksköterskeskolans ram erhållit den specialutbildning, som ford— ras för inträde vid distriktssköterske- skolan i Stockholm. Dennaa försökskurs startades i medicinalstyr'elsens regi. Det administrativa ansvaret Överflyttades sedermera till statens institut för högre utbildning av sjuksköterskor.

Försökskursen för utbildning av di; striktssköterskor omfattar såväl teore— tisk som praktisk undervisning] Den teoretiska "undervisningen ges dels un— der särskildäl'läsperiod'er på tillsam- mans 16' veckdr' dels som jämsidesunder- visning under" 26 praktikveckdr. Utbild— ningstiden är sålunda 42 veckor" och antalet undervisningstimmar 'c'a 1350. Den teoretiska undervisningen omfattar söci'älkunSkap, epidemiologi och hy- gien, sjukdoms- och sjukvårdslära, psy-A kologi, psykiatri och mentalhygien samt hälsovårdsundervisning. I sjukdoms- och sjukvårdslära är medicinsk, kirur—' gisk och psykiatrisk barnsjukvård det största Mnesområdet och ges såväl i teoriperiod som jämsides med den prakl tiska utbildningen. Den teoretiska un- dervisningen ges under tre läsperioder, i början, i mitten och i slutet av utbild- ningen, omfattande vardera sju, sex och tre veckor. Den praktiska utbildningen fördelar sig sålunda: medicinsk barn- sjukvård åtta veckor, psykisk barna- och ungdomsvård fyra veckor, mental- sjukvårdens hjälpverksamhet fyra vec- kor, distriktsvård fem veckor, barna- vårdscentral och skolhälsovård två och en halv vecka vardera.

Avgångsbetyg utfärdas med graderade vitsord för insikter i socialmedicin, epi- demiologi och hygien, sociallagstiftning, barnavård och barnsjukvård, psykiatri och mentalhygien samt hälsovårdsun- dervisning och undervisningsmetodik.

Betyg ges också från den praktiska iit- bildningen i barnsjukvård och distrikts- vårdens olika grenar. Kursen ger behö- righet till tjänst som distriktssköterska, d—ispensärsköters'ka och skolsköterska samt, efter viss komplettering av utbild- ningen "i barnsjukvård, tjänst på barna— vår'dscentral.

För distriktssköterskor anordnas år- ligen kor'npl'etterings— och fortbildnings- kurser 's'om- är avsedda att bereda tjänst— göra'iitle distriktssköterskor t'illfälle'=att följa hälso-'” ööh sjukvårdens utveck— ling. Kiir'stiden som— tidigare var sex veckor är numera'fyr'a veckor. Und'e'r denna-' tid meddelas undervisning'i' mo- (lerskap'sv'ård och barnavård,-' hygien in; klusive skolh'ygie'n, epidemiologi, so- Ciallags'tift'ning, söcialmedi'cin, psyko— logi med 'n'len'talhygien, distriktsvård o'ch sjukdomslära 'hled rehabilitering. Tim; antalet "uppgår till mellan 100 och 125 timmar. Genomgång av denna kurs upp- ställes av'mediCinalstyrelsen som krav för denl som beviljas dispens från di— striktssköterskeutbildn'in'g. ' '

I detta sammanhang bör vidare redo— visas att kurser i förebyggande mödra- vård m.m. anordnas för tjänstgörande distriktssköterskor. Kurser har hittills anordnats vid Danderyds sjukhus och Mölndals lasarett. Kursverksamheten ad- ministreras av styrelserna för barn- morskelä-roanstalterna i Stockholm och Göteborg. Utbildningen avser att ge så- dana kunskaper i förebyggande mödra- vård och vård vid hastigt påkomman- de förlossningar och graviditetskompli- kationer, att distriktssköterskan i sitt distrikt kan ersätta distriktsbarnmor- skan, utom i vad avser den direkta för- lossn'ingsvården. Denna vård förutsätts äga rum på sjukhus. Utbildningen 0111- fattar 20 veckor, varav sex veckor in- ledandeiteoretisk undervisning, åtta vec- kor praktisk utbildning (fyra veckor på

tt) på mödravårdscentraly saiiititviivaaror's avslutande te'ore'tiSk undervisning! Den- na utbildning kompletteras därefter tired fyra veckors ho's'pi'tering ' på 'kvinn'okliå nik vid lasarett inom vederbörande di— striktssköterskas egen" landstlngskom— mun. ' " " '*

| , |

Vid statens institut- för högre utbild- ning av sjuksköterskor meddelas även annan utbildning, som 'b'erö'rs' av" vårt utredningsnppdrag; .. --namligén' ' avdel- ningS'sköters'keki'irser; ' ' krirå'ei' för”" " sj ulf-' sköter'Skor/hus'mödrar vidffejnirgfngö'rfdai andra mindre sjukvårdsanstålténsamt kurser för anestesisk'öt'ersko'r. V'lerksäiti: heten vid institutet"regleras”"g'étio'm ne; stämmelser 'som'ittfärdå'fs'den "l'l lib-' ve'm'ber '1966. "Institutets inridning.» uppgift är att 'trtl'iildä lälr'är'é 'i hålsö'i och" sjukvård 'sa'mt husmodrar och avdel— ning's'sköterskor”"1""itl' Sjukvårdsahstaltér Undervisningen meddelas vid kiil'ser' 'i Stockholm och Göteborg och "på 'försök sedan hösten 1965 i Målmö o'cl'r' Umeå samt fr. o. m. hösten 1966' även" i örebro.

För tillträde till samtliga" linjérv'och kurser vid institutet; fördras legitima- tion som sjuksköterska, förutsättningar att väl tillgodogöra sig undervisningen" samt ”god hälsa. Dessutom gäller speci- ella krav för olika li-njer. '

Avdelningssköterskekursen syftär till" att utbilda sjuksköterskor för ledande befattningar på vårdavdelningar" och specialavdelningar vid: 'sjukvårdsanst'alL ter. Undervisningen avser bl. a. att ge deltagarna vidgade kunskaper—'i medl—' cinska, psykologiska och administrativa ämnesområden liksom i hälso- "och'sjuk— vård samt ökade förutsättningar för att: leda avdelningsarbetet och att medverka— i undervisningen ”av Olika slag av ele— ver. För att vinna inträde till'litbil—d— ningen fordras omkring ett'årsyäl vits—

ordad tjänstgöring på sjukhus. Utbild- ningstiden är elva veckor, som i sin helhet ägnas åt teoretisk undervisning jämte tillämpningsövningar och vissa studiebesök. Det totala antalet undervis- ningstimmar uppgår till 264. Läropla- nen upptar fyra ämnesområden: medi- cinska och sjukvårdande ämnen, psy- kologi och pedagogik, administration och arbetsledning samt socialmedicin. Vid utbildningens slut får kursdelta- garna intyg över genomgången kurs. På mindre sjukvårdsinrättningar är en av avdelningsskötersketjänsterna kombinerad med husmoderstjänst. För att göra innehavare av dylik befattning rustad för sina arbetsuppgifter anord- nas en kurs för sjuksköterskor/husmöd- rar vid sjukstugor och andra mindre sjukvårdsanstalter omfattande fem vec— kor efter genomgången avdelningsskö- terskekurs. Undervisningen syftar till att ge insikt om nödvändigheten av än- damålsenlig sjukvårds- och personal- administration, kunskaper om princi— perna härför samt kunskap om de ar- betsuppgifter som åvilar husmoder vid en mindre sjukvårdsanstalt. Inträdes- fordringama är omkring ett års väl vits— ordad tjänstgöring på sjukhus samt le- daregenskaper och organisationsförmå— ga ävensom avdelningssköterskekurs. Läroplanen bygger på den plan som gäller för avdelningssköterskekursen. Teoretisk undervisning ges under fyra veckor. En vecka anslås till hospitering på mindre sjukvårdsanstalt. Det totala antalet undervisningstimmar är 120. Av tiden för teoretisk undervisning ägnas två tredjedelar åt sjukvårdsadministra- tion och arbetsledning, och en tredje- del anslås till medicinska och sjukvår- dande ämnen. Avsikten är att ge kurs- deltagarna kännedom om vad som hänt inom dessa områden under den tid som förflutit sedan de gick avdelningsskö- terskekurs. De båda kurserna behöver

nämligen inte genomgås —i en följd. Kurs- deltagarna erhåller intyg över genom- gången kurs.

Kurs för specialutbildning av aneste- sisköterskor har förekommit på institu- tets program sedan läsåret 1959/60. Den centraliserade utbildningen började dock redan år 1954 och administrera- des då av statens sjuksköterskeskola i Göteborg. 1946 års kommitté för sjuk- sköterskeutbildn-ingen hade år 1951 av- givit förslag om centraliserad utbild- ning av narkossköterskor. Man rekom- menderade att utbildningen skulle vara ettårig och att den skulle rymmas inom ramen för sjuksköterskeutbildningens längd och påbörjas efter den andra läs— perioden. Även utbildade sjuksköterskor skulle kunna antagas. Utbildningen skulle omfatta såväl teoretisk som prak— tisk undervisning. När den centralise- rade utbildningen startade nedskars ut- bildningstiden till fem månader. Endast legitimerade sjuksköterskor antogs till utbildningen.

För närvarande är inträdesfordring- arna omkring ett års tjänstgöring på anestesiavdelning med vitsordad lämp- lighet för anestesisköterskans arbets— uppgifter. Operationsutbildning är önsk— värd. Undervisningen skall bl. .a. ge för- djupade teoretiska kunskaper inom anestesiologin och angränsande medi- cinska områden, ökad praktisk erfaren- het och förbättrad teknik inom skilda arbetsuppgifter på olika anestesiolo- giska områden, fördjupad insikt om pa- tientens behov i den aktuella situatio- nen, god kännedom om apparatur och andra hjälpmedel samt inriktning på aktiv insats i undervisning av elever och personal. Utbildningen omfattar åtta veckors teoretisk undervisning och 13 veckors teoretiskt-praktisk undervis- ning, tillsammans 21 veckor. Det totala antalet undervisningstimmar är 590. Nästan halva tiden ägnas åt teoretisk

undervisning i anestesiologi, fysiologi, patologi och farmakologi. Två tredje- delar härav ges i teoriperiod och en tredjedel som jämsidesundervisning un- der den praktiska utbildningen. Denna, som leds av anestesiöverläkare, omfat- tar utbildning i allmänkirurgisk anes- tesi, thoraxkirurgisk, neurokirurgisk och barnkirurgisk anestesi, stundom även ortopedisk, plastik- eller öron- kirurgisk anestesi. Dessutom ingår ut- bildning i intensivvård eller postopera- tiv vård. Efter genomgången anestesi-

sköterskekurs tilldelas deltagarna betyg med graderade vitsord för insikter i anestesiologi, fysiologi och farmakologi. Åren 1962—1965 har 163 sjuksköterskor genomgått anestesisköterskekurs.

Sedan budgetåret 1965/66 ges även viss fortbildning vid institutet. Kurser har hittills anordnats för sjuksköterskor på intensivvårdsavdelningar, för del- tidsanställda Skolsköterskor och för lä- rare i hälso- och sjukvård samt för in- stitutets studieledare.

KAPITEL 3

' Specialutbildning m.m. i Finland, Danmark och Norge

1. föreskäänkenået redosiorde vi. för sjuksköterskeutbildningen i bl.a.. Fin- land, Danmark och Norge. Unlder det fortsatta utredningsarbetet har vi in- hämtat ytterligare upplysningar om ut- vecklingen i dessa länder. En av utred- ningens ledamöter och vissa experter har vid studieresor haft överläggningar med såväl representanter för resp. lands medicinalstyrelse (eller motsvarande) som med utbildningsledare för särskilda skolor. Här lämnas en sammanfattning av de informationer vi inhämtat. Lärar- utbildning och högre administrativ ut- bildning redovisas emellertid inte i det- ta sammanhang.

Medicinsk och kirurgisk sjukvård

Särskild utbildning i medicinsk och kirurgisk sjukvård efter genomgången grundutbildning ges f. n. endast i Fin- land. Utbildningen är ettårig (två ter- miner) och leder fram till avdelnings- sköterskekompetens. Som inträdeskrav gäller bl. a. att ha arbetat ca ett år inom området. Huvudämnet är antingen inre— medicinsk eller kirurgisk sjukvård med tillval t. ex. av hu-dsjukvård resp. can- cersjukvård eller öron- resp. ögonsjuk- vård. Dessutom ingår bl. a. ämnena administration, undervisningsmetodik, hälsovård, psykologi, sociologi och so- cialpolitik. Timplanen varierar mellan 900 och 960 timmar varav halva tiden är praktisk utbildning.

I Danmark och Norge räknar man

med att den utbildning i medicinsk och kirllrgisk sjukvård som givits _i grundut- bildningen _är tillräcklig (_i Danmark minst sex månader på såväl medicinsk som kirurgisk vårdavdelning och i Nor- ge 32 veckor inom vartdera sjukvårds— området). Den norska sjuksköterskeför- eningens utbildningskommitté arbetar dock lned förslag till vidareutbildning inom förevarande vårdområden. I båda länderna ges möjlighet till avdelnings- sköterskeutbildning, i Danmark vid sygeplejerskehojskolen i Århus och i Norge vid Norges Högre sykepleieskole i Oslo. (Se 5. 26.)

Operationssköterskearbete

I Finland där grundutbildningen omfat- tar fyra veckors praktisk utbildning på operationsavdelning resp. mottag— ningsavdelning finns en vidareutbild- ning i operationssjukvård omfattande två terminer. Vidareutbildningen upp- tar ca 920 timmar med bl. a. praktisk operationsutbildning och praktisk ut- bildning i anestesiologiskt arbete. Teo— retisk undervisning ges i bl. a. opera- tionsarbete, sjukdomslära, hälsovård, psykologi och sociologi samt admi— nistnation och undervisning i sjukvård.

I Danmark anser man att den utbild- ning som givits under grundutbildning- en minst två månader _— tillsam- mans med undervisning på arbetsplat- sen ger tillräcklig grund för att kunna arbeta på en operationsavdelning. Inte

heller i Norge har man f. n. centralt anordnad operationssköterskeutbild- ning. Vissa sjukhns anordnardqck ett- ,åriga utbildningsprogram alltefter sitt eget behov av personal. Även i fråga om operationssjukvård arbetar den norska, sjuksköterskeföreningens utbild- ningskommitte' med planer för en sär— skild vidareutbildningslinje.

Röntgensköterskearbete

,I Finland harman en tvåårig direkt- utbildning av röntgenpersonal. Denna utbildningger, ,en viss grund dels 1 sjuk— vård, dels i röntgenteknik. Den teore- tiska undervisningen omfattar 960 tim- mar. Den praktiska utbildningen för- läggs till dels medicinska och kirur— giska vårdavdelningar, ' de'ls* rön'tg'enz'fv- delningar. Denna röntgenpersonal, skall .kunna gå fortsattnmgskurser, ,som .möj— iiggör avancemang till, de ledande pos,- tegma på en.r0ntgenav|de1n1ng , I,. Danmark och Norge har sjukskö— terskorna ,vid röntgenavdelningarna in- skalats på arbetsplatsen.. I Danmark har emellertid nyligen avgivits ett betän- kande om specialutbildning i radiologi för sjuksköterskor, och dessutom över— väger man att påbörja en utbildning av röntgentekniker. I Norge arbetar sjuk— sköterskeföreningens utbildningskom— mitte på planer för vidareutbildning av ,rontgensköterskor'

Hälsovårdsarbete m. m. ( distriktsvård )

I Finland omfattar utbildningen för hälsosysterarbete liksom vidareutbild- ningen för vårdavdelnings- och special- sjuksköterskebefattningar två terminer. Sjuksköterskan bör efter grundutbild— ningen ha arbetat minst ett år i sjuk- vård för att vinna inträde. Timplanen upptar ca 960 timmar varav 480 är praktisk utbildning i hälsosysterdistrikt

och industrihälsovård. Man studerar bl. a. hälsovård, hälsosysterarbete, psy— kologi, arbetsfysiologi, pedagogik och didaktik, sociologi och socialpolitik. En hälsosysters arbetsuppgifter samimanfal— leri stort med en, distriktssköterskas.

I Danmark bedrivs utbildningen av

.sundbedsplejersker vid sygeplejerske- hojskolen ved Århus universitet. En redogörelse för denna utbildning, följer längre fram. Sundhedsplejerskens ar- betsuppgifter omfattar förebyggande barnavård och skolhälsovård men där— emot ej dispensärvård och hemsjuk- vård. .För hemsjukvård finns särskild utbildning. ' ' I Norge ges motsvarande utbildning vid statens utdanningscenter för helse- personell. Utbildningen är ettårig (nuo månader) och ,,bygger på .den grund- laggande Sjukskoterskeutblldmngen Som mtradeskrav gäller att ha tjänstgjort minst .ett år i sj11kvård.Underv1sn1ng ,ges i,ad11ninis_tration och organisatlon

av halsovardsarbete, ,hygien, sjukdoms- lära, psykologi och mentalhyglen un- derv1sn1ngspr1nclper och hälsosyster— arbete. Den praktiska utbildningen, om- fattar ca 16 veckor varav större delen i hälsosysterdistrikt. En översyn av läroplanen pågår. Den norska'h'äls'os'ys- terns arbetsuppgifter omfattar dels ,före- byggande halsovård dels halsovårdsm— spektion.

Mentalsjukvård

I Finland finns möjlighet för sjukskö- terskor att vidareutbilda sig i mental— sjukvård under två terminer. Efter om- kring ett års arbete i mentalsjukvård kan de påbörja sina vidarestudier. Pro- grammet upptar 920 timmars undervis— ning varav 460 är praktisk utbildning. Huvudämnet är psykiatrisk sjukvård. Dessutom ingår bl. a. medicin, hälso—

vård, psykologi, sociologi, administra- tion och undervisning i sjukvård.

I Danmark anses grundutbildningen ge tillräckliga kunskaper för tjänstgö- ring inom mentalsjukvård. Den. prak- tiska utbildningen omfattar minst fyra månaders erfarenhet från mentalsjuk— hus eller psykiatrisk avdelning med jämsidesundervisning. Sjuksköterskorna kan vidareutbilda sig vid den tidigare nämnda sygep—lejerskehojskolen.

I Norge bedrivs vidareutbildning i psykiatrisk sjukvård vid särskilda spe- cialskolor. För att vinna inträde skall man vara legitimerad sjuksköterska. Krav på mellanliggande tjänstgöring uppställs ej. Utbildningen sträcker sig över 12 månader och fördelas mellan ca 16 veckor teoretisk undervisning, 25 veckor praktisk utbildning, två veckor exkursioner samt tre veckor tentamens- läsning och tentamen. Den teoretiska undervisningen omfattar 400 timmar. Bl. a. studerar man psykologi, anatomi och fysiologi, barn- och ungdomspsy- kiatri, vuxenpsykiatri, psykiatrisk sjuk- vård samt administration och under— visning.

Barnsjukvård

Även för detta område anordnas i Fin- land två terminers vidareutbildning för sjuksköterskor som tjänstgjort i barn- sjukvård helst ett år —— efter sin grundutbildning. Huvudämnet är barn— sjukvånd', men dessutom ingår bl. a. me- dicin, hälsovård, psykologi, undervis- ningsprinciper, sociologi samt admi- nistration och undervisning i sjukvård. Timantalet är ca 900 varav 450 timmar praktisk utbildning.

Danmark har ingen särskild vidare- utbildning i barnsjukvård. I grundut- bildningen ingår minst fyra månaders praktisk utbildning på barnavdelning och teoretisk undervisning om minst

35 timmar. Sjuksköterskor inom detta område har möjlighet att vidareutbilda sig vid sygeplejerskehdjskolen.

Inte heller i Norge ges f. n. särskild vidareutbildning i barnsjukvård. Ut- bildningskommittén inom den norska sjuksköterskeföreningen arbetar dock med planer för en särskild vidareut- bildning i barnsjukvård. I grundutbild- ningen ingår 14 veckors praktisk ut- bildning på barnavdelning inklusive spädbarnsavdelning och barnbördsav- delning samt en teorikurs omfattande ca 70 timmar. Sjuksköterskan inom det- ta område kan också söka till den av— delningssköterskekurs som ges vid helg- re sykeplevioskolen.

Barnmorskearbete

Utbildning till barnmorska ges i Fin- land på två olika vägar. Det finns dels en direktutbildning som omfattar två är exklusive viss prövningtid, dels en stu- diegång på tre terminer (13 månader), som tillrättalagts för dem som har sjuk- sköterskeutbildning. Ett statligt barn— morskeinstitut handhar utbildningen på båda linjerna.

Direktutbildningen till barnmorska är uppdelad på fyra terminer. Undervis- ningen inleds med fyra månaders teori. Timplanen upptar 810 timmar. Under- visning ges i sociala och psykologiska ämnen, & medicinska och biologiska ämnen inklusive förlossningslära samt i hälsovårds- och sjukvårdsämnen in- klusive obstetrisk vård. Den praktiska utbildningen förläggs till barnsängsav— delning, förlossningsavdelning, gyneko- logisk vårdavdelning och poliklinik, mödravåndscentral, barnavårdscentral samt barnmorskedistrikt. Härtill kom- mer praktik på observationsavdelning för nyfödda eller på prematuravdelning eller på laboratorium.

Den barnmorskeutbildning, som ges

till sjuksköterskor, inleds med en må- nads teoretisk undervisning. Under 11 månader praktisk utbildning ges jäm- sidesundervisning i åtta månader. Tim- planen omfattar omkring 380 timmar teoretisk undervisning i medicinska äm- nen, i ämnen av sociologisk och psy- kologisk karaktär samt hälsovård in- klusive förlossnings- och mödravård. Den praktiska utbildningen förläggs till förlossningsavdelning, mödravårdscen- tral, barnmorskedistrikt, obstetrisk vårdavdelning och gynekologisk vård- avdelning eller poliklinik. Dessutom ges möjlighet att välja utbildning i späd— barnsvård på barnbördsavdelning eller observationsavdelning för nyfödda eller prematuravdelning eller på laborato- rium. Efter avslutad utbildning erhåller barnmorskan legitimation.

I Danmark har man treårig barn- morskeutbildn-ing som inte bygger på sjuksköterskeutbildning. Utbildningen ges vid en statlig barnmorskeskola för- lagd till Rigshospitalet i Köpenhamn. Av de ca 145 utbildningsveckorna (fe- rierna ej inräknade) används drygt 39 veckor till teoretisk undervisning, för- delad på tre läsperioder om tillsammans 36 veckor och tre veckors läs- och ten- tamensperiod. Under den praktiska ut- bildningen ges jämsidesundervisning en dag i veckan. Timplanen upptar ca 920 timmar bl. a. obstetrik och obstetrisk vård, biologi, anatomi och fysiologi, bakteriologi och hygien, samhälls- och socialkunskap, fysik och kemi, pedi- atrik samt kulturhistoria. Den prak- tiska utbildningen fördelas mellan för- lossningsavdelning, barnsängsavdelning, graviditets— Och gynekologisk avdelning, distriktsvård samt barnkrubba. Efter avslutad utbildning erhåller barnmor- skan legitimation (autorisasjon). Barn- morskeutbildningen är f. n. föremål för översyn.

I Norge pågår barnmorskeutbildning-

en ett kalenderår och bygger på ge- nomgången sjuksköterskeutbildning. Det finns två statliga jordmorskolor. Nor- malplanen upptar ca 310 timmar teore- tisk undervisning exklusive de demon- strationer på 100 timmar som ges under den teoretiskt-praktiska utbildningen. De praktiska utbildningsavsnitten för- läggs till förlossningsavdelning, isole- ringsavdelning, barnsängsavdelning, la- boratorium och mödravårdscentral. Var- je elev bör ha utfört 50 förlossningar. Barnmorskan är skyldig att tjänstgöra som distriktsbarnmorska två år under de närmaste tre åren efter sin examen.

I december 1965 framlade en statlig kommitté förslag om barnmorskeutbild- ningen, innebärande i korthet följande. Läroplanen, som förutsätter sjukskö- terskeutbildning, omfattar 12 månader inklusive fyra veckors ferier. Den är uppdelad på två aVSnitt, vartdera på fem och en halv månader. Den teore- tiska undervisningen omfattar i det när- maste 500 timmar. Den praktiska under- visningen fördelas mellan mödravårds- central, barnavårdscentral och förloss- ningsavdelning. Efter denna utbildning följer 12 månaders obligatorisk tjänst- göring på förlossningsavdelning under ledning av barnmorska och specialut- bildad läkare. Först efter denna tid kan barnmorskan erhålla legitimation (auto- risasjon).

Anestesisjukvård

I Finland har man två terminers vidare- utbildning i anestesisjukvård. Timpla- nen upptar ca 950 timmar varav halva tiden praktisk utbildning. Man studerar bl. a. anestesiologisk sjukvård, sjuk- domslära, psykologi, sociologi, hälso- vård samt administration och undervis- ning inom sjukvård.

I Danmark anordnas utbildning av anestesisköterskor vid vissa stora sjuk-

hus. Så finns t. ex. vid Århus universi— tets— och kommunsjukhus en tvåårig ut- bildning. Utbildningen avslutas med skriftlig, muntlig och praktisk examen. Diplom utfärdas. *Vid Rigshospitalet i Köpenhamn anordnas en ettårig utbild- ning för anestesisköterskor. .

F. 11. finns ingen särskild utbildning av anestesisköterskor i Norge. Ett för- slag till tvåårig utbildning har avgivits år 1964 av _en grupp inom den norska sjuksköterskeföreningenW i samarbete med anestesiläkarföreningen. *

Annan specialutbildning m. m.

Varken i Finland, Danmark eller! Norge specialntbildas numera Sjuksköterskor för laboratoriearbete. Man har i stället laboratorietekmker

I Finland finns möjlighet för Sjuksko— terskor att vidareutbilda sig för arbete som kurator 1no1n medicinskt och psy- kiatriskt socialt arbete. Utbildningen omfattar två terminer och är såväl teo- retisk som praktisk. '

Kompletteringskurser på sex veckor för hälsosystrar och sex till åtta _veckor för Sjuksköterskor på sjukhus anordnas regelbundet. För hälsosystrar är dylika kurser obligatoriska vart tionde år. 4 All vidareutbildning av sjuksköterskor ges vid statliga sjuksköterskeinStitut.

I Danmark äger vidareutbildning av sjuksköterskor rum vid Danmarks 'Syge- plejerskehejskole ved Århus universitet. Vid högskolan ges utbildningen i tre 'oli- ka avsnitt. Den första och andra delen (tillsammans två terminer) är avsedd för utbildning av hälsovårdssköterskor (sundhedsplejersker), avdelningsskö- terskor och sjuksköterskelärare. Det tredje avsnittet (två terminer) är avsett för högre utbildning i administration och undervisning.

För att vinna inträde till avdelnings- sköterskekursen krävs bl. a. minst två

års erfarenhet som Sjukskoterska Ut— bildningen omfattar nio månader och bygger på nuvarande grundutbildning. För sjuksköterskor, som erhållit utbild- ning längre tillbaka, anordnas en pre- parandkurs på fyra månader, och där- efter! kan även de genomgå vidareut- bildning. _

Den första terminen är lika för alla studerande och avser att ge allsidiga

kunskaper utöver grundutbildningen om g1undläggande principer för sjuk- sköterskearbetet samt en fördjupad för- ståelse för hälso-_ och sjukvård i dess helhet. Vidare skall sjuksköterskan bi- bringas insikter. 1 problem av hygienisk, hälsovårdande, sjukvårdande och reha- biliterande natur, vilka förekommer in- om alla grenar av sjukvården, samt för- utsättningar att medverka till lösni11g av dylika problem. Under denna ter- ”min ges därför till samtliga studerande f." oavsett vilken gren .de tanker ägna

sig åt _— undervasning i en _rad olika ämnen. Huvudämnet är hälso- och sjuk- våpd. Dessutom förekommer ämnena

,manniskans normala utveckling (inkl. arithghetslara), samhällslära, undervis- ningsprinciper och undervisningsme- todei, arbetsledning, fysiologi och nä— ringslära.

Den andra terminen syftar till att ge sjuksköterskorna kvalifikationer för an- tingen arbete som hälsovårdssköterska eller det ledande och undervisande ar— bete, ,som vilar på avdelningssköterskor och sjukvårdslärare. Dessa två grupper har i princip samma utbildning, då de— ras arbetsuppgifter i de flesta fall är såväl administrativa som undervisande. De flesta läroämnena är gemensamma för de »tre olika elevkategorierna: hälso- och sjukvård, människans normala ut- veckling (inkl. ärftlighetslära), sam— hällslära, sociologi och socialpsykologi. För de blivande hälsovårdssköterskorna tillkommer ämnet hälsovårdssköterske—

arbete, dess uppgifter och arbetsmeto- der. För de blivande avdelningssköters— korna och sjukvårdslärarna tillkommer avdelningsledning och sjukvårdsunder- visning. Handledd praktik ordnas inom hälsovård, hemsjukvård, avdelningsad- ministration och sjukvårdsundervisning.

Vid sygeplejerskehdjskolen ämnar man också anordna kompletteringkurs för sjuksköterskor som redan innehar tjänster som avdelningssköterskor. Kur- sen beräknas bli fyra månader. Man har ocksa repetitionsknrser på tre vec- kor för hälsovårdssköterskor.

INorge, driver den norska sjukskö- terskeföreningen Norges hogre syke- pleieskole, vars. funktion är att utbilda ledare och lärare inom sjukvård. Stats— [bidrag ntgår för verksamheten Under- visning bedr1vs på två l1njer,_ admi- ,nistrationslinjen och lararhnjen Inom

z—- * » ,_—..'..- :::r .... ..

den förra finns en gren för avdelnings- sköterskor. För att vinna inträde till denna krävs bl. a. två års erfarenhet som sjuksköterska varav minst ett år vid medicinsk eller kirurgisk avdelning. Ut- bildningen syftar till att sjuksköters- korna skall förvärva bl. a. insikt i prin—

ciper för allmän administration och un—

dervisning samt dessas tillämpning i sjukvård, förståelse för sitt ansvar för och medverkan i undervisningen av per- sonal, elever, patienter. och anhöriga samt färdighet iiatt leda avdelnings— arbetet. Undervisningen pågår två ter- miner. Huvudämnena är allmän, admi- nistration och avdelningsadministra— tion. Dpssutom studeras 151. a. etik, far- makolog1, mediclnalkunskap, pedago- gisk teori,, och didaktik, psykologi och sjukvård. _. .

;, ., _ '.11 .: .,")ÄJÄE go.; '.':"-.

KAPITEL 4

Gällande bestämmelser angående grundutbildning av sjuksköterskor

De förslag vi framlagt i vårt första be— tänkande blev efter vederbörlig remiss- behandling i väsentliga delar underställ- da 1965 års riksdag ( prop. 1965: 161 ). Sedan riksdagen, som till alla delar bi- föll departementschefens hemställan, i skrivelse den 16 december 1965 (SU 181; rskr 430) anmält sina beslut i detta ärende, har Kungl. Maj:t den 30 de- cember 1965 utfärdat vissa bestämmel- ser angående sjuksköterskeskolor. Des- sa skall gälla utan hinder av vad i för- fattning eller annan föreskrift finnes stadgat däremot stridande. Inledningsvis meddelas i nämnda be- slut vissa allmänna bestämmelser. Sjuk— sköterskeskola med landstingskommun eller kommun som huvudman må in- rättas efter medgivande av skolöver- styrelsen och enskild skola efter med- givande av Kungl. Maj:t (2 5). Skola skall ha tillgång till erforderligt antal utbildningsplatser av olika slag vid sjukvårdsanstalter och i öppen vård samt då så påfordras medverka vid ut- bildning av lärare inom vårdyrken (3 5). Huvudmannen för skolan har även att svara för lokaler och inventa- rier samt i övrigt för de kostnader, vil- ka inte täckas av andra medel (4 5). Ledningen av sjuksköterskeskola skall utövas av en styrelse och rektor (före- ståndare) (7 5). Skolöverstyrelsen skall vara central myndighet och svara för inspektionen av skolorna (9 5). Beträffande arbetets anordning stad- gas bl. a. följande. Undervisningen, som

bygger på grundskolan. avser att ge eleverna för verksamhet som sjukskö- terska (sjukskötare) erforderlig teore— tisk och praktisk utbildning i allmän hälso- och sjukvård. Utbildningen om- fattar fem tanniner och leder fram till legitimation (13 å). överstyrelsen ut- färdar läroplan. Under den praktiska utbildningen må elev icke ingå i per- sonalen för arbetsstället (14 5). Läsåret skall omfatta 42 veckor fördelade på två terminer om vardera 21 veckor (17 S). Antalet veckotimmar utgör lägst 37 och högst 40, men under period med huvudsakligen teoretisk undervisning må överstyrelsen nedsätta antalet till lägst 30 (18 5).

I fråga om elever stadgas bl.a. att för behörighet att intagas som elev i sjuksköterskeskola fordras förutom god hälsa att ha fyllt 18 år och genom- gått årskurs 9 i grundskolan eller ha motsvarande kunskaper (21 5). Vidare föreskrivs att för intagning i sjuk- sköterskeskola ej må fordras provtjänst- göring eller särskilda inträdesprov. Slutbetyg skall utfärdas och innehålla uppgifter om undervisningens art och omfattning, om särskilda betyg över elevens kunskaper och färdigheter samt om elevens lämplighet för yrket (25 å).

Skolstyrelses befogenheter regleras i huvudsaklig överensstämmelse med vad som gäller för landstingskommuns yr— kesskola (32—39 åå).

Det föreskrives vidare (41 5) att vid sjuksköterskeskola skall finnas rektor

och lärare för såväl undervisningen i skolan som handledningen av eleverna under den praktiska utbildningen.

I övergångsbestämmelserna stadgas bl. a. att skola, som erhållit medicinal- styrelsens godkännande enligt tidigare gällande bestämmelser, skall anses ha erhållit sådant medgivande som avses i 2 5 samt att övergång till den nya lä- roplanen skall efter skolöverstyrelsens medgivande i varje särskilt fall påbör- jas den 1 januari 1966, den 1 juli 1966 eller den 1 januari 1967.

Kungl. Maj:t har vidare den 30 de- cember 1965 utfärdat bestämmelser om statsbidrag till sjuksköterskeskola. Jäm- likt detta brev utgår statsbidrag dels till kostnader för anskaffande av skol- lokaler och till första uppsättningen stadigvarande undervisningsmateriel samt till anskaffande eller förhyrande av elevhem, dels till driftkostnader. Villkoren för erhållande av investe— ringsbidragen är utformade i huvud- saklig överenstämmelse med vad som gäller för Iandstingskommunala yrkes- skolor. Driftbidrag utgår med 15900 kronor per klass om 15 elever och ter- min.

I enlighet med vad som föreskrivits i bestämmelserna angående sjuksköters— keskolor har skolöverstyrelsen den 15 mars 1966 utfärdat läroplan för grund- utbildning av sjuksköterskor. Denna överensstämmer beträffande det sak- liga innehållet i allt väsentligt med den av oss i det förra betänkandet fram- lagda läroplanen.

Den av skolöverstyrelsen utfärdade läroplanen innehåller även bestämmel- ser om särskilda fordringar utöver full- gjord skolplikt, som gäller för tillträde till grundutbildning av sjuksköterskor. I fråga om skolunderbyggnad är dessa särskilda fordringar i huvudsak föl- jande

att antingen ha slutbetyg från grund- skolans årskurs 9 (med undervisning i

enlighet med läroplan för grundskolan) i ämnena samhällskunskap, geografi, biologi, ävensom från någon av linjerna g, h, t, s (eller e) i ämnena svenska, engelska, kristendomskunskap, historia, matematik, fysik, kemi (9 m ger behö- righet efter komplettering i fysik),

eller realexamen med godkända betyg från realskolans högsta klass i svenska, engelska, biologi, matematik, fysik och kemi,

eller avgångsbetyg från normalskol- linje (normalskolekompetens) med god- kända betyg i svenska, engelska, bio- logi, kemi ävensom matematik från högsta eller näst högsta klassen på hu- manistisk linje B, allmän linje A och reallinje A eller högsta klassen på hu- manistisk linje A, allmän linje B och reallinje B och fysik i näst högsta klas- sen på humanistisk linje B, allmän linje A/B eller reallinje NE,

eller slutbetyg från fackskola (gäller sökande som icke före fackskolan har fullständig lärokurs enligt någon av ovanstående skolformer), social linje, naturvetenskaplig gren i ämnena svens- ka, engelska, religionskunskap, historia, samhällskunskap, matematik, fysik, ke— mi och biologi; för sökande som före fackskolan genomgått någon av ovan- nämnda skolformer ger fackskolan me- rit utöver grundskolan,

eller intyg om mycket god studieför- måga från två teoretiska årskurser vid folkhögskola med normalkurs för sjuk- sköterskeaspiranter (30 + 30 veckor el- ler minst 56 veckor),

eller motsvarande kunskaper. I detta sammanhang bör även fram- hållas att kungörelsen den 11 februari 1966 (nr 24) om grundskolans kompe- tensvärde m.m. är tillämplig på sjuk- sköterskeutbildningen. Detta innebär bl. a. att vid urval av sökande till grund- utbildningen gäller det kvoteringssystem som där föreskrivs.

» KAPITEL 5

' BehoVet av vidareutbildning

Allmänna synpunkter

I vårt" förra betänkande hal-"vi" lämnat redogörelse för sjuksköterskans" oc'h'öv- rig sjukvårdsperson'a'l's uppgifter” och" a'rbétsförhålla'nden""(kap." '5) samt be; lyst den " 'medicinska utvecklingens in? flytande på Sjtdr'skötéi'skoi'iias:"'är-bets- uppgifter (kap. 6"). Vi har: vidaresän- givit manatmmgen för Sjuksköterska utbildningen (kap. 7).'M0t dennä bak-'

grundlade vi man förälag till 'up'pdelz

ning av sjuksköterskeutbi-l'd'ni'rfgen i grundutbildning ' och— vidareutbildning. Beträffande vi'darélitbi-ldningen anför- de vivi huvudsak följande: ' '

"Vidareutbildningen, som måste vara hpp— delad" på ett antal linjer med hänsyn. till de skilda verksamhetsområdena, skiljer sig från grundutbildningen därigenom att den skall ge dels fördjupade insikter samt nya kunskaper och färdigheter i den speciella vårdgrenen, dels vidgad utbildning i arbets- ledning och administration i övrigt för att ge förutsättningar för mera självständiga befattningar. På den nivån tillkommer ex- empelvis planläggnings— och samordnings- uppgifter i större skala. Till—Vidareutbild- ningsnivån bör sålunda hänföras sådana utbildningsmoment, som icke i större ut- sträckning rimligen kan krävas av samtliga sjuksköterskor oavsett var i organisationen de tjänstgör.

Vi angav även riktlinjer för vidare— utbildning och högre utbildning (kap. 12). I det följande kommer vi att när- mare utveckla och lägga fram förslag till vidareutbildning på grundval av dessa riktlinjer. I förevarande kapitel behandlar vi främst frågan om behovet

av vidareutbildning av olika slag inom såväl sluten som'öppen'vård. Verksam— hete'n för flertalet Sjuksköterskor—'i öp- pen vård skiljer sig på väsentliga punk- ter frå'n avdelnings'skötersk'ans, vilket'vi närmare utvecklar ”på sid.—91 ff. Här be- grä'nsar- vi "oss till fvissa synpunkter på de arbetsuppgifter som är gemensäimma för sjuk-sköterskor :i' arbetsledande ställ"- ning: inom sluten vård. ""> '

: Inom'all sluten "vård, kroppssjukvård såväl som mentalsjukvård-, =intar ävdel- ningss'köterskan (motsvarande) en een—* tral ställning. Det förhållandet; 'att: av- delningsskötersk'an' har *ansvaret för att det praktiska sjukvårdsarbetet utförs så att patienterna får- den omsorg och vård som'är adekvat *i förhållande till deras individuella, växlande behov och de medicinska ordinationer som har givits, medför att tyngdpunkten i hen- nes arbete förskjuts mot ett större ad- ministrativt ansvar i förhållande till assistentsköterskans. Avdelningssköters- kan måste således kontinuerligt plan- lägga, övervaka och 'överblicka avdel- ningens hela arbete, samordna tillgäng- liga resurser och fortlöpande informe— ra och instruera medlemmarna i ar- betslaget. Hennes sjukvårdskunnande måste därför vara gediget. Behovet av fackkunskaper framgår närmare av för- slagen till läroplaner. Avdelningsskö- terskans eget sätt att bemöta patienter och personal, hennes attityder mot sjuk— husledning, arbetskamrater, patienter och deras anhöriga, hennes uppfattning

om sitt eget och andras arbete, hennes intentioner och vilja, allt detta kominer att prägla hennes arbete 'och därmed avdelningsmiljön.

På avdelningssköterskan vilar också ansvaret för samarbetet med' de andra avdelningarna inom sjukhuset, vilka på olika sätt bidrar till patientens omhän- dertagande, vård eller reaktiveri'ng. Dessutom fordras att hon, efter läkares bestämmande 'oeh eventuellt i samar- bete med kurator eller annan personal, vidtar åtgärder för patientens öVerfö- rande till annan in'stltutlon'l'ör fortsatt behandling eller; i' samarbete med di- striktssköterskä eller ahnan' 'föietfädare

för öppen v'å'rd, förbereder 6611 "under-' lättar patiånt'e'ns återvändande till hem och arbete.

Vi vill även "fästa" uppmärksamheten på det förhållandet att avdelningsskö- te'r'skan (motsvarande) på” sjukhusen de' facto ä'r underställd två sinsemellan fristående chefer. Detta här på sina håll kommit'till klart uttryck i" arbe't'sor'd- ningar "o. 'd'. enligt vilket vede'rbörande'i

medicinskt hänseende är underställd klinikchefen men i andra hänseenden klinik- och sjukv'årdsföreståndare (hus- moder).

Vidareutbildningen skall således syf- ta'till att göra den legitimerade sjuk- sköterskan skickad att'inom sitt an- svarsområde planera, organisera, leda och kontrollera arbetet inom vårdav- delning eller annan arbetsenhet så att personella och materiella resurser an- vänds rationellt för att bereda varje patient bästa möjliga vård samt så att god anda och trivsel skapas inom en- heten.

Behovet av särskilda vidareutbildnings- linjer Mot denna allmänna bakgrund har vi prövat vilka särskilda vidareutbild-

ningslinjersmn bör anordnas, varvid- vi funnit angeläget att göra en riktig avvägning mellan, å ena sidan, specia- lisering och, å andra sidan, behovet av att vidareutbildningen skall kunna ge sjuksköterskan tillträde till ett så brett verksamhetsfält som möjligt. I den mån detta behov tillgodoses, skapas bättre förutsättningar för den enskilda sjuksköterskan att fortSätta sin yrkes- verksamhet, ' exempelvis vid flyttning till annan ort. Vi har även sökt under- lätta övergång från ett verk'samhetsfält till ett annat genom viss samordning av de' olika v1dareutb1ldn1noslinjerna Här- till återkommer vi i det följande. '

Även om. enligt våra tidigare förslag en betydande'.del- av grundutbildningen ägnas» åt'medicinsk Och kirurgisk sjuke vård,—”kräVS enligt vår mening. vidare-l utbildning .för _. kompetens till avdel- ningsskötersketjänst ,. inom detta. vård- område.'Vi— föreslår emellertid att den nuvarande möjligheten att specialisera sig på antingen medicinsk eller-kirur- gisk sjukvård skall tagas bort. I prak- tiken torde det ej vara möjligt att upp— rätthålla en klar gräns mellan dessa vårdformer. Akut-, intagningsf och in; tensivvårdsavdelningar är för övrigt på många håll gemensamma för medicinsk och kirurgisk sjukvård. Enligt vår me- ning bör den vidareutbildade sjukskö- terskan kunna tjänstgöra på medicinsk eller kirurgisk avdelning beroende på egna önskemål och omständigheterna på sjukhuset vad beträffar organisations- mönster för sjukvården, personaltill- gång m.m. Vi föreslår sålunda en vi- dareutbildningslinje i medicinsk och kirurgisk sjukvård.

Med åberopande av vad vi i det före- gående allmänt anfört om behOVet av vidareutbildning för tjänstgöring på av- delningssköterskenivå föreslår vi en särskild linje för mentalsjukvård.

Den nuvarande specialutbildningen i barnavård och barnsjukvård för sjuk- sköterskeelever tar i första hand sikte på arbete inom sluten barnsjukvård. Vi har icke funnit anledning ifrågasätta behovet av en sådan utbildning. Såsom närmare framgår av det följande har vi emellertid ansett lämpligt att föreslå en vidareutbildning i barnsjukvård som även omfattar vissa ämnen och prak- tikområden av betydelse i olika for- mer av öppen barnavård. Därest detta förslag godtages, behöver i framtiden icke någon motsvarighet till kurs B vid centralskolan för specialutbildning av barnsjuksköterskor anordnas.

Sjuksköterskeelev, som önskar utbil- da sig till barnmorska, får för närva- rande specialutbildning vid barnmors- keläroanstalt. Vi har funnit det naturligt att undersöka möjligheterna att få en fullständig samordning av sjuksköters- keutbildning och barnmorskeutbildning på så sätt att den senare utbildningen organiseras som en vidareutbildnings- linje i förlossnings— och mödravård.

För verksamhet inom skilda slag av öppen hälso- och sjukvård fordras vi- dareutbildning. Vi avser då inte bara verksamhet som distriktssköterska utan även annan öppen vård utanför sjuk- husorganisationen.

För närvarande anordnas särskilda kurser i anestesisjukvård för legitime- rade sjuksköterskor. Behovet av särskild utbildning för detta arbete har blivit alltmer framträdande på grund av anestesiologins utveckling. Vårt förslag upptar därför en vidareutbildningslinje för anestesisjukvård.

Utöver nu nämnda vidareutbildnings- linjer, som alla har sin motsvarighet i nuvarande utbildningssystem, har vi funnit skäl föreligga för en särskild vidareutbildningslinje i intensivvård.

Under senare år har det blivit allt van- ligare att vid våra sjukhus samman- föra de patienter, som befinner sig i ett kritiskt stadium av sin sjukdom eller av annan orsak kräver skärpt övervak- ning och behandling, till särskilda be- handlingsenheter för intensivvård. In- om intensivvård är övervakning av och ingripande i vitala funktioner såsom andning, cirkulation, njurfunktion och vätskebalans huvuduppgifter. Intensiv- vård är ett lagarbete, där olika speciali— teters särskilda möjligheter _— perso— nellt och utrustningsmässigt —— i högre grad än annorstädes kan koncentreras och utnyttjas. Av det anförda framgår att intensivvården är en krävande ar— betsform, som av personalen fordrar omfattande och i flera avseenden spe- ciella och avancerade medicinska och tekniska kunskaper.

Medicinalstyrelsens arbetsgrupp för utredning av den medicinska intensiv- vården har i en rapport, benämnd Om intensivbehandling och avlämnad i maj 1966, anmält att arbetsgruppen enats om begreppen intensivbehandling och intensivbehandlingsavdelning i stället för begreppen intensivvård respektive intensivvårdsavdelning. Vi har över- vägt att använda de föreslagna benäm- ningarna men avstått, då rapporten ännu inte slutbehandlats.

Vi övergår härefter till att i ett sam- manhang behandla frågan om behovet av vidareutbildning av sjuksköterskor för vissa tekniskt betonade områden av sjukvården.

För närvarande anordnas, såsom tidi- gare nämnts, specialutbildning till ope- rationssköterska, röntgensköterska och —— i alltmer begränsad utsträckning —— laboratoriesköterska. Inom laboratorie- området har sedan flera år tillbaka an- vänts annan personal med laboratorie-

utbildning än sjuksköterskor. Under se- nare år har även anordnats utbildning av assistenter, vilka avses i väsentlig grad övertaga sjuksköterskornas arbets— uppgifter inom röntgendiagnostik och radioterapi samt även inom kirurgisk operativ verksamhet.

Laboratorieassistentutbildningen, som är tvåårig, är första läsåret i stort sett odifferentierad och andra läsåret specialiserad på fem linjer, nämligen klinisk kemi, klinisk fysiologi, mikro- biologi, histo-patologi och allmän kemi. Första läsåret i röntgen-, radioterapi- och operationsassistentutbildningarna omfattar en teoretiskt-praktisk kurs i allmän sjukvård samt en grundläggande teoretisk kurs i naturvetenskapliga och medicinska ämnen. I det andra läsåret ingår en teoretiskt-praktisk kurs, för- lagd till en röntgen-, radioterapi- re- spektive operationsavdelning, och en avslutande teoretisk period. Vid några skolor prövas en röntgenassistentutbild- ning om fem terminer med ett ökat in- slag av sjukvårdsutbildning.

Det år 1962 avgivna betänkandet »Ar- betsuppgifter och utbildning för viss sjukvårdspersonal» (SOU 1962: 4), den s.k. Thapperutredningen, redogör för undersökningar av arbetet vid bl.a. operationsavdelningar, laboratorier och röntgenavdelningar. Dessa undersök- ningar omfattade landets samtliga kli— niskt-kemiska laboratorier (motsvaran- de) och röntgenavdelningar samt var- annan av operationsavdelningarna (utom kombinerade mottagnings- och operationsavdelningar vid ögon- och öronkliniker) .

I det avsnitt, som behandlade arbets- uppgifterna vid kliniskt-kemiska labo- ratorier, framhöll Thapperutredningen, att sjuksköterskor borde tilldelas såda- na uppgifter, som innehöll sjukvårdan— de moment. I övrigt ansågs det vara möjligt att överlämna arbetet till la—

boratriser och undersköterskor. Utred- ningen utgick från att även vid rönt- genavdelningarna sjuksköterskor skul- le användas för uppgifter, där sjukvår— dande moment ingick. I övrigt skulle i stor utsträckning arbetet handhas av röntgenassistenter och undersköterskor. Vid operationsavdelningarna på lasa— rett borde undersköterskor enligt ut- redningens förslag kunna tilldelas fle- ra arbetsuppgifter och ökat ansvar. Nå- gon operationsassistentutbildning var då ännu ej anordnad. Thapperutredningen framhöll vidare, att man borde genom fortsatta under— sökningar söka erhålla kunskaper och erfarenheter om vilken storlek och sam— mansättning sjukvårdslaget borde ha för att kunna tillgodose de inom ifråga- varande arbetsenheter förekommande vårdbehoven och i övrigt fullgöra nöd- vändiga arbetsuppgifter med ett ända— målsenligt utnyttjande av olika grup- per av befattningshavare. Sådana fort- satta undersökningar borde med ut- gångspunkt i den av utredningen gjor- da klassificeringen av arbetsuppgifter- na bl.a. söka ge ett mått på de skilda arbetsuppgifternas absoluta och relati- va omfattning. Vissa undersökningar av denna typ har också genomförts. Så t. ex. har Svenska landstingsförbundets organisationsavdelning år 1963 utfört en tillsammans med oss planlagd fre- kvensstudieundersökning av arbetsupp- gifterna vid kroppssjukhusens vård-, 1nottagnings-, operations- och röntgen- avdelningar samt kemiska laboratorier. En redogörelse för resultaten från de undersökta vårdavdelningarna har pu- blicerats. Materialet från berörda mot- tagnings- och serviceavdelningar är än- nu inte helt bearbetat. Detta synes emel- lertid inte lämna en tillfredsställande vägledning för nu ifrågavarande ända— mål, dvs. en avgränsning mellan sjuk- sköterskornas respektive assistenternas

arbetsområden. Detta gäller även övri— ga av oss kända undersökningar på des- sa områden.

Medicinalstyrelsens anvisningar från är 1964 angående fördelningen av sjuk- vårdspersonalens arbetsuppgifter m. m. innebär bl. a. följande.

Sjuksköterskorna bör i största möjliga utsträckning användas för sådana arbets- uppgifter, för vilka de är oundgängligen nödvändiga. Där så icke är fallet bör de helt eller delvis ersättas av annan personal.

På kemiska laboratorier kan sjuksköters- kor efter hand praktiskt taget helt bytas ut mot laboratorieassistenter. Vissa under- sökningar t. ex. vissa belastningsprov kan emellertid kräva medverkan av sjuksköters- ka. Vid bakteriologiska laboratorier behö— ver sjuksköterskor ej finnas.

På röntgen- och radioterapiavdelningar torde röntgen-_ respektive radioterapiassivs- tenter i betydande omfattning successivt kunna ersätta sjuksköterskor. Avancerad undersökningsmetodik och patienternas stundom dåliga tillstånd föranleder dock att sjuksköterska tills vidare bör finnas anställd vid samtliga avdelningar. Den fö- reslagna röntgenassistentutbildningen med ett ökat inslag av sjukvård kan komma att medföra en omprövning av denna rekom- mendation.

På operationsavdelningar finnes möjlig- het att utbyta sjuksköterskor mot opera- tionsassistenter, dock ej då det gäller nar- kosgivnimg.

I förevarande hänseende har medi- cinalstyrelsen vidare i cirkulär den 12 november 1965 till sjukvårdsstyrelser och sjukhusdirektioner anfört i huvud- sak följande.

Önskemålen om ytterligare utbildning i ämnet läkemedelslära och särskilt be- träffande röntgenassistenterna _- ökad sjukvårdspraktik har genom omläggningar och kompletteringar av kursplanerna i stort sett blivit tillgodosedda. Undervisningen i ämnet läkemedelslära har utökats. I rönt- genassistentutbildningen, som förlängts med en termin, ingår numera sjukvårdspraktik i betydligt större omfattning än tidigare. Författningsmässigt har ändringar vidta- gits, som torde bidraga till ett klarläggan— de av de medicinskt-tekniska assistenter- nas arbetsuppgifter och ansvar. Operations-,

radioterapi- och röntgenassistenter hänfö— res till medicinalpersonalen varigenom de fått medicinskt ansvar. Vidare mä teknisk sjukvårdsassistent förestå vid sjukvårdsin- rättning anordnat avdelningsförråd för lä- kemedel ävensom uttaga läkemedel ur för- rådet och iordningställa dos härav för pa- tient.

Med hänvisning härtill kan sjuksköterska såväl i operationsarbete som på röntgen- el- ler radioterapiavdelning ersättas av opem— tions-, röntgen— eller radioterapiassistent med de inskränkningar, som betingas av att utbildningen i sjukvård är mera begränsad än en sjuksköterskas. Styrelsen anser att tjänster för alternativt sjuksköterska -— medicinskt-teknisk assistent bör i största möjliga utsträckning inrättas, där det med hänsyn till arbetets art befinnes lämpligt. Innan detta sker bör arbetsorganisationen överses så att avvägningen mellan sjukskö- terske- och alternativa tjänster blir den mest lämpliga ur sjukvårds- och personal- synpunkt.

Skilda specialistföreningar inom lä- karförbundet har skrivit till oss i hit- hörande frågor. I fråga om operations- assistentutbildningen har Svensk kirur- gisk förening anfört bl.a. följande.

Operationssköterskor måste även fortsätt- ningsvis utbildas i minst samma utsträck- ning som för närvarande. Vidare bör ut- bildningen av operationssköterskor och ope- rationsass-istenter ske parallellt och vara samordnad. Operationvssköterskeutbildning bör vara särskilt betydelsefull för högre poster inom en operationsavdelning. Det är vidare betydelsefullt, att assistenterna efter viss kompletterande utbildning kan få tillfälle att avancera till högre poster in- om operationsavdelning.

Svenska radiologförbundet har fram- hållit att röntgensköterskor även fort- sättningsvis måste utbildas. Detta gäl- ler i varje fall så länge inte röntgen- assistentelevernas sjukvårdsutbildning förbättras.

Från företrädare för de kliniskt- fysiologiska laboratorierna har fram- förts den synpunkten att sjuksköterskor är nödvändiga för vissa patientvårdan- de uppgifter på dessa laboratorier.

För att erhålla en mer nyanserad

bild av förhållandena nu och i fram- tiden på berörda specialavdelningar och därmed ett säkrare underlag för att bedöma den aktuella frågan om utbild- ningens avgränsning har vi haft över- läggningar med representanter för hu- vudmannaorganisationernza och berör— da ämbetsverk samt i vissa fall även med representanter för vederbörande specialsektioner inom läkar— och sjuk- sköterskeorganisationer inklusive före— trädare för de medicinskt-tekniska as- sistenterna.

På grundval av sålunda föreliggande och eljest inhämtade upplysningar har vi dragit följande slutsatser.

I den mån sjuksköterskor behövs för patientvård i laboratorier, synes deras behov av specialutbildning icke vara av den omfattning och karaktär att en särskild vidareutbildningslinje behöver anordnas. Utbildningsbehovet synes i huvudsak kunna tillgodoses genom in— skolning på arbetsplatsen av sjukskö- terska, som erhållit vidareutbildning i medicinsk och kirurgisk sjukvård eller intensivvård. I den först nämnda ut- bildningslinjen kommer även att fin- nas möjlighet att ge viss del av utbild- ningstiden speciell laboratorieinrikt- ning.

I fråga om operationsavdelningarna har det varit svårt att finna en entydig linje för bedömning av behovet av ope- rationssköterskor och/eller operations- assistenter. Detta sammanhänger bland annat med att personalorganisationen växlar i hög grad alltefter operations- avdelningens storlek och personalens antal. Vid större sjukhus finns eller kommer att finnas en eller flera aneste- siavdelningar med särskilt utbildad per- sonal. I dessa fall torde den nödvändiga operationsassistansen och den s.k. in- strumenteringen kunna bestridas av ope- rationsassistenter. Vid mindre sjukhus måste däremot en och samma sjukskö-

terska kunna svara för såväl assistans och instrumentering som anestesiarbete. Behov av en sjuksköterska med utbild- ning för dessa dubbla arbetsuppgifter torde komma att föreligga inom över- skådlig framtid. Från huvudmannahåll har vidare framhållits att förekomsten på en operationsavdelning av såväl ope- rationssköterskor som operationsassi- stenter med sinsemellan olika saklig kompetens medför särskilda komplika— tioner vid organisationcn av avdelning- ens arbete, exempelvis i fråga om jour- tjänst. Sjuksköterskeeleverna visar även ett starkt intresse för operationsutbild- ning. Av dem som avslutade sin sjuk- sköterskeutbildning under år 1965 hade sålunda 359 eller 17,2 procent valt att specialutbilda sig i operationssjukVård. Antalet utbildade operationsassistenter uppgår f.n. till ca- 175. Under läsåret 1965/66 intogs 116 elever i operations- assistentutbildning. . Av vad som anförts från huvudman- nahåll har vi bibringats den uppfatt- ningen att på längre sikt personalorga- nisationen inom operationsavdelningen bör bygga på operationssköterskor, un— dersköterskor och sjukvårdsbiträden. Vi har stannat för att föreslå en sär- skild utbildningslinje i operationssiuk- vård och därvid i första hand tagit sikte på att behov föreligger av en ope- rationssköterska som besitter kunska- per och färdigheter'i såväl egentlig ope— ra-tionssjukvård som anestesiarbcte. Vi förutsätter att huvudmännen oclvbe— rörda myndigheter noga följer utveck— lingen av personalorganisationen på- operationsavdelningarna och. vidtar ' 'de ändringar i operationssköterskeutbild— ningens målsättning och kapacitet, som. kan föranledas av organisatoriska för-» ändringar. För operationsassistenterna bör sedermera anordnas kompletterings-- utbildning så att de i fråga 0111 kom— petens och möjligheter till befordran;

inom operationsavdelningen blir jäm- ställda med sjuksköterskorna.

Så länge operationssköterskeutbild- ning och operationsassistentutbildning består vid sidan av varandra, bör alla möjligheter att samordna dessa utbild- ningar tillvaratas. Vi har undersökt, hur en samordning skall kunna ske. Vi av- ser att till skolöverstyrelsen överlämna resultatet av denna undersökning.

I fråga om personaluppsättningen på .röntgen- och radioterapiavdelningar har enighet i stort sett. förelegat om att röntgen- och radioterapiassistenter med en utbildning på fem terminer bör kun- na svara även för den sjukvårdande verksamheten på dessa avdelningar. Det har därvid förutsatts att utbildningen i sjukvård blir tillräckligt kvalificerad och inriktad på omhändertagande av även svårt sjuka patienter. Det har i detta sammanhang riktats kritik mot anordnandet av den praktiska utbild- ningen i sjukvård för dessa assistenter. I den mån denna kritik är berättigad, synes anledningen vara att söka i ett bristande samarbete mellan den för den teoretiska. utbildningen ansvariga sko- lan och den till.sjukhuset förlagda in- byggda skolan för praktikperioden. Vi vill därför understryka angelägenheten av att all vårdyrkesutbildning liksom sjuksköterskeutbildningen organiseras med samtliga lärare helt knutnavtill skolan. Vad angår hittillsvarande ut- bildning av röntgensköterskor villlvi erinra om att antalet utexaminerade sjuksköterskor med specialutbildning i röntgenarbete år 1965 uppgick till 85 eller 4,1 procent av antalet examinera-

de. Antalet utbildade röntgenassistenter uppgår f.n. till ca 180 och antalet ra- dioterapiassistenter till ca 55. Under läsåret 1965/66 intogs 126 elever till röntgenassistentutbildning och 29 till radioterapiassistentutbildning.

För rekryteringen av kvalificerad personal till röntgen- och radioterapi- avdelningarna skulle det vara till för— del, om nuvarande oklarhet beträffan- de personalorganisationen kunde hävas. Det synes angeläget att snarast faststäl- la, om assistenter eller sjuksköterskor skall avses för denna verksamhet. Vi har på grundval av inhämtade upplysningar ansett oss kunna utgå från att föreva— rande personalbehov på röntgen- och radioterapiavdelning på längre sikt till- godoses med assistenter. Då detta gäl- ler även de ledande befattningarna på dessa avdelningar, bör särskild vidare- utbildning främst i fråga om admini- stration och arbetsledning anordnas för assistenter. I den mån sjuksköterskor Önskar utbilda sig för röntgenarbete, torde de såsom redan sker i viss ut- sträckning böra hänvisas till att genom- gå assistentutbildningens två sista ter- miner.

Sammanfattningsvis föreslår vi att vi— dareutbildning för grundutbildade sjuk- sköterskor anordnas i

medicinsk och kirurgisk sjukvård intensivvård

anestesisjukvård operationssjukvård mentalsjukvård barnsjukvård öppen hälso— och sjukvård

förlossnings- och mödravård.

KAPITEL 6

Allmänna riktlinjer för vidareutbildningen

I detta kapitel behandlar vi allmänna frågor om tillträde till vidareutbildning- en, läsår, terminer, arbetsveckan, rikt- linjer för utbildningens uppläggning, lärostoffet och utbildningens längd. Ka- pitlet omfattar även allmänna synpunk- ter på verksamhetsformer, den praktis- ka utbildningens organisation, under— visningshjälpmedel, prov, bedömning, betygsättning samt efterprövning.

Tillträde till vidareutbildning

Alla legitimerade sjuksköterskor, som genomgått grundutbildning, bör i prin- cip äga tillträde till vidareutbildnings- linje. I vårt förra betänkande framhöll vi emellertid att det i allmänhet borde ligga viss tids praktisk tjänstgöring in- om sjukvården mellan grundutbildning och vidareutbildning. Därmed skulle sjuksköterskan enligt vår mening vinna värdefull erfarenhet av dels det direkta sjukvårdsarbetet, dels arbetslednings- och administrationsproblem m. m. Ur utbildningssynpunkt är det önskvärt att genomgång av vidareutbildning inte dröjer alltför lång tid efter grundutbild- ningen. Lämplig tid för sådan praktisk tjänstgöring torde —— enligt vad vi fram- höll vara 6—12 månader. Kunska- perna från den grundläggande utbild- ningen borde nämligen vara i stort sett aktuella. Våra fortsatta överväganden i denna fråga har inte föranlett någon ändring i vår principiella uppfattning. Det är framförallt för en ökad förståelse

för och inblick i sjuksköterskans admi- nistrativa och arbetsledande funktioner i hög grad önskvärt med en viss tids tjänstgöring med eget ansvar inom sjuk- vården. De avsnitt av vidareutbildning- en som tar sikte på dessa funktioner kommer därigenom att få en mer kon- kret innebörd för sjuksköterskan-eleven. Diskussioner under seminarie-övningar och liknande studieaktiviteter torde också bli mycket värdefullare, om del- tagarna har en tids praktisk erfarenhet bakom sig.

Vi har emellertid ansett oss böra göra avsteg från denna princip i fråga om barnsjukvård, operationssjukvård, ane- stesisjukvård samt förlossnings- och mödravård bl. a. av det skälet att sjuk— sköterskan ur sjukvårdssynpunkt inte bör tjänstgöra inom dessa verksamhets- områden utan vidareutbildning. För att dessa discipliner snarast skall få nytta av de sjuksköterskor, som ämnar vidare- utbilda sig, har vi inte heller ansett oss böra för dem uppställa krav på tjänst- göring inom andra vårdområden, som är öppna för enbart grundutbildade sjuksköterskor, även om en sådan tjänst— göring skulle vara värdefull ur de syn- punkter vi tidigare redovisat.

Av de sjuksköterskor som vill ägna sig åt öppen hälso- och sjukvård bör krävas praktisk tjänstgöring på sjuk— hus under minst två år före vidareut— bildningen, då kravet på erfarenhet och omdöme gör sig särskilt gällande i de— ras självständiga arbete.

Rekrytering. Intagning

I detta sammanhang vill vi framhålla betydelsen av att sjuksköterskornas in- tresse för vidareutbildning stimuleras. Det måste för sjukvården vara angeläget att, i den mån tillgångapå lärare och andra resurser medger det, så många grundutbildade sjuksköterskor som möj- ligt skaffar sig lämplig vidareutbild- ning. . Vid enkäter som vi företagit med. över 1 500x-ele'ver .vid sjuksköters- kesk'olornavförkl'arade ca 1 300 (85 %) att: de skulle skaffat sig vidareutbild- ning 'om de följt'den'nya studiegången. Av dei övriga angav flertalet familje- förhållanden 'som det—viktigaste skälet, till att de skulle avstå; .Den yrkesorientering, som ges under grundutbildningen, bör ha som huvud- uppgift att' informera eleverna .om du dareutbildningensmål, organisation och omfattning. Där bör givetvis även upp— lysningar lämnas omi vilken utsträck- ning genomgången vidareutbildning ut- gör-.kompetenskraV' för. olika. tjänster samt om: "föreliggande .vakan'ssituationer inom olika områdenoch andra infor- mationer av betydelse för valet av vi- dareutbildningslinje.rDet bör vara av intresse för sjukvårdshuvudmännen att- den'na information grundas på aktuella prognosuppgifter om lingen såväl" på riksplanet som inom det egna sjukvårdsområdet. Den offent- li-ga yrkesvägledningen måste också vara beredd att lämna upplysningar om vidareutbildningsmöjligheter, gällande tillträdeskrav, studiesociala förhållan- den, val av vidareutbildning med sikte på högre administrativa tjänster eller lärartjänster m. 111.

Vi förutsätter att huvudmännen skall finna det angeläget att på allt sätt un- derlätta den grundutbildade sjukskö- terskans strävanden att skaffa sig lämp- lig vidareutbildning. Att bedömning av

personalutveck- .

exempelvis frågan om tjänstledighet för dylik utbildning inte får ske enbart med beaktande av det egna sjukhusets eller sjukvårdsområdets intresse är väl så självklart att det ej behöver särskilt påpekas.

- I vårt första betänkande föreslog vi att elevintagningen till grundutbildning- en skulle samordnas genom att ett ge— mensamt ansökningsförfarande inför- des. Vi får beträffande den närmare ut- formningen av systemet hänvisa till sid. 90 i betänkandet. Det väsentligaste skä— let härför var att man skulle slippa dub- belansökningar med allt vad detta kan. medföra av olägenheter och merarbete för såväl skolmyndigheter som enskilda sökande.

Centralt antagningsförfarande inte genomförts, när det gäller grund-: utbildningen. Beträffande vidareutbild— ningen, som kommer att i stor utsträck- ning centraliseras, har vi funnit skälen för ett centralt antagningsförfarande ännu starkare än i fråga om grundut— hildningen. I detta sammanhang vill vi erinra om att gemensamt ansöknings- förfarande för närvarande förekommer till centraliserade specialutbildningar. Vi förordar alltså en central intagning för vidareutbildningen.

har

Läsår, terminer m. m.

I gällande bestämmelser angående sjuk- sköterskeskolor stadgas, att läsåret om— fattar 42 veckor, som fördelas på två terminer om vardera 21 veckor. Detta överensstämmer med våra förslag i grundutbildningsbetänkandet. De skäl vi då anförde för ett läsår uppbyggt av två lika långa terminer gäller även vi- dareutbildningslinjerna. Vi har inte hel- ler funnit anledning ifrågasätta någon ändring i läsårets eller terminernas längd.

Arbetsveckan

Under grundutbildningen skall antalet veckotimmar utgöra normalt 37 och högst 40. Under period med huvudsakli- gen teoretisk undervisning må skol- överstyrelsen nedsätta antalet vecko- timmar till lägst 30. Enligt vår mening bör lllan under vidareutbildningen för- utsätta en ökad förmåga och vilja till självständig studieaktivitet från elever- nas sida. Undervisningen bör även läg- gas så att den kräver egna insatser av eleverna i form av seminarieuppsatser, rapporter o. (1. Med hänsyn härtill före- slår vi att antalet veckotimmar nedsätts, under avsnitt med övervägande teore- tisk undervisning till lägst 25 och under övriga avsnitt till lägst 35.

Riktlinjer för utbildningens uppläggning

Vidareutbildningen skall ge eleverna teoretiska och praktiska kunskaper och förmåga att tillämpa dessa i praktiken. Utbildningen innehåller alltså såväl teo- retiska som praktiska moment. Vidare- utbildningen bör dock ——- i likhet med grundutbildningen vara övervägande praktiskt inriktad. Detta gäller särskilt de utbildningslinjer som syftar till verk- samhet inom vårdområden som i grund- utbildningen tillgodoses endast med be- gränsade kurser.

Liksom i fråga om grun—dutbildningen föreslår vi att den teoretiska undervis- ningen dels samlas till vissa avsnitt, dels läggs in under praktikperioden såsom jämsidesundervisning. Erfarenheten vi- sar att man härigenom uppnår en effek- tivare inlärning. Det är därför angelä- get att denna undervisningsform ytter- ligare utvecklas. De framlagda läropla- nerna förutsätter s.k. rotation, vilket är nödvändigt med hänsyn till att an- talet utbildningsplatser är begränsat.

En långt driven rotation med ett fler- tal korta avsnitt förlagda till olika prak- tikområden försvårar uppläggningen av en effektiv jämsidesundervisning. En sådan undervisningsform förutsätter att den teoretiska och praktiska undervis- ningen löper parallellt så att aktuella patientfall tas till utgångspunkt för teo- riundervisning samt att även elevens upplevelser och aktuella erfarenheter kan bilda illustrationer till teorilektio- nerna. Vid detaljuppläggning av under- visningen på skolorna kräver dessa pro- blem särskild uppmärksamhet. Förde— len av jämsidesundervisning i direkt anslutning till praktikperiod måste vä- gas mot det krav på ökning av lärar- resurserna, som följer av en i och för sig önskvärd dubblering av teorilektio- nerna.

Vi har under vårt arbete med vidare— utbildningen alltmer kommit till insikt om svårigheten för sjukhusen att möta de såväl kvantitativt som kvalitativt allt starkare kraven på praktisk utbildning för olika slag av vårdyrken. Nya ut— bildningsvägar tillskapas, utbildnings- målen höjs och intagningen av elever ökar. Inom all vårdyrkesutbildning mås— te en stor del av utbildningen bedrivas på sjukhusen. Eleverna måste få trä- ning i att utföra olika sjukvårdande moment i den verkliga arbetsmiljön kring patienterna. Situationerna växlar ideligen, och uppgifterna måste alltid utföras på ett sådant sätt att patien- terna får rätt vård och behandling.

De åtgärder vi föreslagit för att möj- liggöra en effektivare sjuksköterskeut- bildning torde även om de utsträcks till hela vårdyrkesutbildningen inte vara tillräckliga. Det är angeläget att alla möjligheter tillvaratas som —— utan att utbildningsresultaten försämras -— kan begränsa den tid av utbildningen som måste förläggas till sjukhus. Dylika åtgärder bör emellertid grundas på in—

gående studier av vilken metodik som skapar de bästa förutsättningarna för eleverna att tillgodogöra sig sådan un- dervisning. Kärnan i den praktiska vårdyrkesutbildningen är undervisning i direkt anknytning till patientvården, men det finns en del moment av prak— tisk karaktär som åtminstone delvis kan förberedas eller inläras genom vissa undervisningsformer som inte kräver den direkta kontakten med patientvår- den.

Enligt vår mening är tidpunkten nu inne för en särskild utredning som om- fattar all vårdyrkesutbildning. Utred- ningen bör i första hand omfatta me- todstudier i avsikt att utröna, hur vård- yrkesutbildningen under praktiken skall läggas upp för att säkerställa ett gott ut- bildningsresultat. Utredningen bör få möjlighet att lägga upp och genomföra systematiska försök. Systematisk upp- följning och bedömning av resultaten bör läggas till grund för de uttalanden och rekommendationer som kan bli följden.

Vi har övervägt om det skulle vara möjligt och lämpligt att lägga upp vi- dareutbildningen med en friare studie- gång än under grundutbildningen. Prin- cipiellt skulle sjuksköterskan själv kun- na välja de ämnen, såväl teoretiska som kliniska, som hon vill studera. Vissa ramar skulle dock behöva uppställas, där det angavs vilka ämnen som var obligatoriska för att uppnå kompetens inom visst yrkesområde och vilka äm- nen som var alternativa eller frivilliga samt i vilken inbördes ordning ämnena borde studeras. Ett sådant system skulle göra vidareutbildningen mer anpass- ningsbar till de utbildningsbehov, som den medicinska utvecklingen kan kom- ma att medföra, men även och framför allt till enskilda elevers önskemål. Detta skulle kunna öka vissa sjuksköterskors motivation att vidareutbilda sig. Men

det är också möjligt att effekten hos andra skulle bli den motsatta, då dy- lika studier ställer större krav på den studerande. En på detta sätt upplagd vidareutbildning kan bli svår att pla- nera och genomföra framför allt med tanke på föreliggande brist på lärare och kliniska utbildningsplatser. Dessa måste på grund av det stora utbildnings- behovet inom den samlade vårdsektorn utnyttjas så effektivt som möjligt. Svå— righeten att organisera den praktiska utbildningen i en fri studiegång skulle kunna medföra att den blir tillbakasatt. Det är också sannolikt att den totala utbildningstiden skulle förlängas, vilket varken sjuksköterskan-arbetstagaren el- ler arbetsgivaren är betjänt av. Vi har därför kommit fram till att även vidare- utbildningen bör anordnas med fast stu- diegång.

I vårt arbete med läroplanerna har vi emellertid strävat efter att åstadkom- ma en viss samordning mellan de olika vidareutbildningslinjerna för att uppnå ett flexibelt utbildningssystem. Därige- nom vinnes bl. a. möjlighet till viss sam- läsning, övergång från en linje till en annan och komplettering av genom- gången vidareutbildning i ett senare skede genom möjlighet att genomgå viss del av annan linje. Dessa strävanden har i viss utsträckning påverkat läro- planer och kursplaner, vilket närmare framgår av det följande.

Lärostofet

Undervisningen skall i samtliga ämnen på de olika vidarutbildningslinjerna bygga på det kunskapsstoff, som inhäm- tats i motsvarande ämne under grund- utbildningen. Vi har i stor utsträckning använt samma ämnesbenämning på oli- ka linjer, även om kursinnehållet inte är identiskt. Ämnesbenämningen farmako- logi tåcker exempelvis ett varierande

innehåll på olika linjer. I fråga om un- dervisningen i administration och ar- betsledning gäller att den i sin huvud- sakliga del är densamma för alla linjer i vilka den förekommer. I utbildnings- linjen för öppen hälso- och sjukvård har det befunnits lämpligt att erforder- lig undervisningi detta ämne integreras i andra kursplaner.

Förslag till kursplaner i de olika äm— nen som ingår i respektive linje har samlats i särskilda bilagor. Med hänsyn till kursplaneförslagens karaktär av ex— pertarbete har vi icke ansett oss böra ingå på någon samlad detaljgranskning av planernas innehåll. I huvudsak bör förslagen, som vi i princip ansluter oss till, kunna ligga till grund vid utföran- det i praktiken av vårt utbildningsför- slag.

Till sin natur bör kursplanerna be- traktas som normalplaner, som i sina enskildheter icke bokstavligen behöver följas. I allt väsentligt bör dock elever- na bibringas det kunskapsinnehåll pla- nerna ger uttryck för. En angelägen uppgift för såväl de medicinska som de pedagogiska myndigheterna blir att upp- märksamt följa utvecklingen på medici- nens och sjukvårdens område och att successivt företaga de justeringar och moderniseringar i fråga om lärostoffet, som betingas av utvecklingen.

I vårt första betänkande föreslog vi att en mindre kurs i krigsmedicin skul- le ges i grundutbildningen och följas av fortsatt utbildning i ämnet i vidare- utbildningen. Vi anser dock att under- visningen bör utvidgas till att omfatta hälso- och sjukvård vid olika former av medicinska katastrofer i tider av såväl fred som krig. Med den nuvaran- de tekniska, industriella, sociala och ekonomiska utvecklingen ökar nämli- gen riskerna för katastrofsituationer av olika slag. F.n. arbetar medicinalsty- relsens katastrofkommission för att ge-

nom råd och anvisningar höja bered- skapen vid medicinska katastrofer i fredstid. Mot bakgrunden av det an- förda föreslår vi att ämnet benämnes katastrofmedicin i stället för krigsme- dicin eller försvarsmedicin. Vi utgår från att samtliga sjuksköterskor bör ha samma kunskaper häri. Vi har funnit det lämpligt att inarbeta undervisning- en i vidareutbildningen. Denna delkurs bör emellertid stå öppen för alla sjuk- sköterskor, även dem som ej genomgår vidareutbildning. För sjuksköterskor som utbildats enligt äldre studiegång torde särskilda kurser böra anordnas.

Utbildningens längd

Enligt vår uppfattning är det önskvärt att de olika utbildningslinjerna blir un- gefär lika långa. Detta möter vissa svå— righeter, eftersom lärostoffet är av myc— ket växlande omfattning i de särskilda linjerna. Dessa variationer beror inte bara av målsättningen för de olika lin- jerna utan även av i vilken grad grund- utbildningen ger kunskaper och färdig- heter inom de aktuella ämnesområdena.

Vad först angår vidareutbildningen i medicinsk och kirurgisk sjukvård samt mentalsjukvård har vi funnit att med hänsyn till angivna förhållanden och med beaktande av att eleven kom— mer att ha fullgjort viss praktiktjänst- göring före inträdet i vidareutbildning— cn denna utbildning kan begränsas till en termin. Beträffande övriga vidare- utbildningslinjer anser vi att med hän- syn bland annat till kravet på utbild- ning inom visst fackområde utbildning— en bör omfatta två terminer. I stort sett kan således sägas att elev, som börjar sjuksköterskeutbildning, kan räkna med att efter tre och ett halvt år ha genom- gått såväl grund- som vidareutbildning.

Verksamhetsformer. Den praktiska ut- bildningens organisation

Vi utgår från att eleverna under vidare- utbildningen när det gäller såväl teore— tisk som praktisk undervisning delas in i grupper (kurser) enligt i huvud- sak samma riktlinjer som vi angav för grundutbildningen. Detta skulle inne- bära att en elevgrupp under läsperiod skall omfatta högst 30 elever och un- der övervägande praktiskt utbildnings- avsnitt 8—16 elever. Beträffande grund- utbildningen räknade vi med att den pågående utvecklingen mot mera elev- aktiverande arbetsformer skulle fort- sätta. På vidareutbildningsnivån finner vi det än mer angeläget att en sådan ut- veckling ägnas stor uppmärksamhet. Rena lektionsserier måste dock före- komma även på denna nivå. Det är emellertid ytterst angeläget att sådana serier följs upp i den praktiska under- visningen och kompletteras med upp- satsseminarier, undervisningsronder, vårdkonferenser och andra seminarie- övningar. Eleven skall självständigt in- hämta och redovisa viss litteraturkurs. När det gäller verksamhetsformerna i övrigt vill vi hänvisa till vad vi anfört härom i betänkandet om grundutbild- ningen.

I nämnda betänkande ägnade vi stor uppmärksamhet åt frågan om den prak- tiska utbildningens organisation (s. 101 ff). Vad vi där anfört äger motsvaran- de tillämpning på vidareutbildningens praktikperioder. Sammanfattningsvis innebar våra förslag följande. Den prak- tiska utbildningen bör så långt möjligt intensifieras och effektiviseras. Elever— na skall under den praktiska utbild- ningen gå vid sidan av sjukhusets per- sonalstat och således icke sättas in i sjukhuspersonalens tjänstgöringssche- ma. Sjukhusets personal bör vara så dimensionerad, att patientvården kan

tillgodoses genom viss omdisponering, när eleverna vissa tider är frånvarande från avdelningen för teoretiska eller praktiska studier på annat håll. Under den praktiska utbildningen skall ele- verna under handledning aktivt deltaga i verksamheten och erhålla sådan er- farenhet och övning, som ligger i linje med utbildningsmålen. Det är angeläget att sjuksköterskorna på de olika avdel- ningarna och i olika former av öppen vård aktivt deltar i handledningen av eleverna. Därför måste sjuksköterskorna ha ingående kännedom om den utbild— ningsplan eleverna följer, syftet med av- delningspraktiken och hur de som hand- ledare skall kunna bidra till att detta uppnås. Detta kan klargöras vid konfe- renser mellan skolans ledning och sjuk-' husens föreståndarinnor och sjukskö- terskor och följas upp genom kontinuer- lig kontakt mellan klinikläraren och av— delningens sjuksköterskor. Härigenom underlättas en samordning av den teo- retiska och praktiska utbildningen. I våra förslag till läroplaner för de olika vidareutbildningslinjerna har vi varit angelägna om att lägga in sådan under- visning, som kan göra sjuksköterskorna väl rustade att tillgodose de utbildnings- behov som finns bland såväl personal som olika elevgrupper inom resp. ar- betsenhet. Härutöver kan särskilda stu— diedagar anordnas för att närmare be- lysa handledningsmetodiska frågor. Det är också väsentligt att sjuksköterskornas arbetsuppgifter avpassas så att erfor- derligt utrymme ges åt instruktion och handledning.

Den praktiska utbildningens organi- sation och uppläggning måste delvis få en i förhållande till grundutbild- ningen avvikande utformning. De olika utbildningslinjerna har bl. a. det ge— mensamt, att de skall ge tillräcklig ut- bildning för chefsskap som avdelnings- sköterska och motsvarande. Detta måste

sätta sin prägel på de uppgifter eleven skall lösa. Mot bakgrunden av att av- delningssköterskan har ansvaret för att personalen utför det praktiska sjuk- vårdsarbetet, vilket innebär en förskjut- ning av tyngdpunkten i hennes arbete mot ett större administrativt ansvar, bör alltså vidareutbildningen i möjli- gaste mån alltid innehålla inslag av ar- betsledning och/eller administrativa mo- ment. Uppläggningen bör göras så, att eleven uppfattar åtgärder av admini- strativ och arbetsledande art som ett naturligt medel för att åstadkomma en vård som är adekvat för patienten. För patienterna individuellt utformade vård- planer kan vara ett värdefullt hjälpme— del. Eleven skall därför tränas att. göra såväl långsiktig som daglig planering av patientens vård med hänsynstagande till såväl läkares ordinationer som pa- tientens tillstånd och behov.

Det är också väsentligt att uppgifter ges så, att eleven kan skaffa sig en hel- hetsbild. På så sätt kan eleven erhålla ökad förståelse för vikten av samver— kan såväl inom sjukhuset som mellan sjukhuset och organ utanför sjukhuset. Som ett led häri bör eleven delta i de konferenser som sjukhusets eller sko- lans ledning anordnar för personalen.

Undervisningshjälpmedel

I vårt förslag om grundutbildning har vi i kapitel 10 redovisat vår syn på de undervisningshjälpmedel, som bör kom- ma till användning. Till det vi där an— förde vill vi foga ytterligare några syn- punkter. Vad först beträffar läroböcker så föreligger ett stort behov av sådana lämpade för olika utbildningsområden. Så är fallet i ämnet administration och arbetsledning och huvudämnena på fle- ra linjer. Här bör nämnas sådana äm-

nen som akut medicinsk och kirurgisk sjukvård, speciell medicinsk och kirur- gisk sjukvård, psykiatrisk sjukvård, för- lossnings- och mödravård, operations— lära, anestesiologisk sjukvård och in- tensivvård samt socialmedicin. Såväl elever som lärare bör ha tillgång till s.k. läromedelspaket med lärobok, stu- dieplaner, studieuppgifter för självstän- dig bearbetning, diskussionsuppgifter, diagnostiska prov (»självtests») och för- slag till referensläsning. Läroböckerna bör också kompletteras med lärarhand- ledningar med råd t. ex. om den studie— tekniska träningen av eleverna, använd— ning av bl.a. studiebeting, överkurser, samverkan med andra ämnen, planc- ring och genomförande av studiebesök och hospiteringar. Dessutom bör förslag till litteratur, bilder (för projektion el- ler,i tryck) och ljudband ingå. Det bör ankomma på tillsynsmyndigheten att ta erforderliga initiativ härtill.

I detta sammanhang vill vi också understryka vikten av att skolornas elev- och lärarbibliotek utrustas så, att de kan motsvara de krav, som under- visningen på vidareutbildningsnivå kommer att ställa. Av betydelse är att såväl svenska som utländska facktid— skrifter finns tillgängliga.

Dessutom vill vi framhålla den an- vändning som videotape med »lagrade» TV-inspelningar torde komma att få, bl.a. när det gäller att återge situa- tioner från olika avdelningar vad be- träffar patientvård eller arbetsledning. På vissa linjer är det ett starkt önske- mål att eleverna skall få en konkret uppfattning om sådana situationer, som förekommer relativt sällan men som är av vikt att de fått inblick i. Detta gäller t. ex. vidareutbildning i anestesi- och operationssjukvård samt förloss- nings- och mödravård. Utvecklingen på området intern television och video— tape går mycket snabbt, och man tor-

de kunna räkna med att dessa under- visningshjälpmedel kan tagas i mer allmänt bruk vid den tidpunkt, då vi- dareutbildningen skall påbörjas. Det vore därför fördelaktigt, om planerings- och förberedelsearbete på detta områ- de kunde igångsättas så snart som möj— ligt. Detta bör ske centralt genom till- synsmyndighetens försorg. Genom cen- tral planering på detta område torde onödig dubblering av dessa kostnads— krävande åtgärder kunna undvikas.

Prov, bedömning och betygsättning. Ef- terprövning

Under vidareutbildningen måste lik- som under grundutbildningen en fort— löpande bedömning av undervisnings- resultaten äga rum för att säkerställa att utbildningsmålen uppnås. Vi anser det också nödvändigt att sjuksköterskan efter genomgången vidareutbildning tilldelas slutbetyg.

Proven bör vara av i huvudsak två typer, dels formella kunskapsprov som syftar till betygsättning i viktigare äm- nen, dels diagnostiska prov. Den senare benämningen använder vi dels för så- dana prov, som anordnas i början av en kurs för att ge läraren en uppfatt- ning om elevernas kunskapsnivå, dels också prov som ges för att visa om eleverna tillgodogjort sig undervisning- en i ett ämne på ett tillfredsställande sätt. De förra skall givetvis inte med- räknas i betyg över genomgången kurs i ämnet. Den senare formen av diagnos- tiskt prov förekommer i vårt förslag till läroplaner i mindre omfångsrika ämnen där proven har till uppgift att avgöra om eleven nöjaktigt inhämtat kursen eller ej. Enbart kunskapsredo- visning i form av muntliga tentamina, där eleven vid ett enstaka tillfälle får en chans att visa vilket kunskapsstoff lion inhämtat, bör inte förekomma. Så-

dana prov har ofta låg tillförlitlighet och bör därför inte läggas till grund för ett betyg. I huvudämnen bör flera prov utgöra grundval för betyg i resp. ämne. I mindre ämnen, där man inte gärna kan ha mer än ett prov, bör man in- rikta sig på att utfärda bevis om delta— gande i undervisningen med godkänt resultat.

Vi har övervägt, huruvida betyg skall ges i praktisk duglighet på denna ut- bildningsnivå. I vårt förslag till grund— utbildning ansåg vi det nödvändigt att åstadkomma en bedömning av den prak— tiska skickligheten, men vi framhöll också att det är utomordentligt svårt att erhålla objektiva bedömningsgrun- der. Vi förordade att någon form av systematiskt bedömningsförfarande bor- de användas. I samband med den för- söksverksamhet med standardiserat ur- valsförfaran-de vid sjuksköterskeskolor- na, som på förslag av oss genomfördes vid avdelningen för tillämpad psykolo- gi vid Stockholms universitets psykolo- giska institution, konstruerades ett in- strument för bedömning av sjukskö- terskeeleverna under den praktiska ut- bildningen. I den rapport som under- sökningsledaren laborator David Mag— nusson och fil. kand. G-öran Zetterblom framlade om denna försöksverksamhet1 presenterades även bedömningsinstru- mentet. Det framhålls i rapporten, att detta instrument efter vissa modifiering- ar skulle kunna tas i allmänt bruk vid sjuksköterskeskolorna. Vi har i skrivel- se till statsrådet och chefen för eckle- siastikdepartementet framhållit bl. a. att vi anser, att de erfarenheter som vun— nits bör tillgodogöras sjuksköterskesko- lorna och att det är väsentligt att den- na del av försöksverksamheten fullföl-

1 Urval av elever till sjuksköterskeskolor. Rapport rörande försöksverksamhet på upp— drag av 1962 års utredning angående sjuk— sköterskeutbildningen.

jes. En kopia av denna skrivelse har också tillställts skolöverstyrelsen. Det system som utarbetats för bedömning av eleverna under grundutbildningen bör utvecklas ytterligare. Ett sådant ar- bete bör också kunna komma inte bara all Vårdyrkesutbildning utan även andra yrkesutbildningar till godo.

Det är många vansklighcter förknip- pade med bedömning av den praktiska dugligheten, vilket gör att osystema- tiskt insamlade skattningar utgör ett mycket svagt underlag för betygsätt- ning. De personlighetsmässiga faktorer— na kan bedömas i stället för de arbets- prestationer som utförts. Bedömningen kan vara sporadisk i stället för kon— tinuerlig, varigenom antalet observa- tionstillfällen blir för få. Baseras be- tyget på utlåtande av en enda bedö- mare eller på utlåtande, som avgivits gemensamt av flera bedömare, så mins— kas dess värde. Dessutom kan referens- ramen hos bedömaren/betygsättaren skilja sig från den som betygsläsaren har. Kunde man för den praktiska ut- bildningen finna ett bedömningssystem, som uppfyller kraven på tillförlitlighet i dess olika aspekter, vore betyg över praktisk duglighet onekligen värdeful- lare än betyg i teoretiska kunskaper. Sjuksköterskan måste nämligen kunna föra ut och tillämpa i det praktiska ar- betet de teoretiska kunskaper hon in- hämtat. Än så länge är emellertid betyg i teoretiska kunskaper betydligt bättre underbyggda än betyg i praktisk dug- lighet och därigenom mer tillförlitliga.

Mot slopandet av praktikbetyg talar den betydelse betyget tillmäts av t. ex. arbetsgivare och utbildningsanstalter, framför allt vid meritvärdering i en kon- kurrenssituation. Vi föreslår att utlå- tande över praktisk duglighet skall ut- färdas efter de olika praktikavsnitten, men endast om vissa betingelser är uppfyllda. Utlåtandet skall vara grun-

dat på helst tre bedömares indivi- duellt avgivna omdömen. Vidare skall det vara baserat på fortlöpande iakt- tagelser över det sätt på vilket. före- lagda uppgifter lösts och inte på be- dömning av personlighetsmässiga drag. Utlåtandet bör ge besked, om eleven ge- nomgått den praktiska utbildningen med godkänt resultat eller inte. Vidareutbild- ningen kommer därvidlag att skilja sig från grundutbildningen. Skälet är att på flera linjer förekommer så korta praktiska utbildningsperioder att vi be- dömt det vara svårt att få fram väl underbyggda betyg i praktisk duglig— het. Det är också önskvärt att enhet- liga normer för utvärdering av den praktiska utbildningen tillämpas på samtliga vidareutbildningslinjer.

Av läroplanen för grundutbildningen framgår att terminsbetyg skall utfärdas. Vi anser att detta inte är befogat för vidareutbildningen som är betydligt kortare. Eleven bör kontinuerligt un- derrättas om de resultat hon uppnår.

Vi föreslår i princip att slutbetyget skall omfatta följande betyg och upp- gifter om utbildningen:

graderat betyg för insikter i teore- tiska huvudämnen

bevis om deltagande i undervisning- en med godkänt resultat i teoretiska ämnen av mindre omfång

intyg över genomgången praktisk ut- bildning med godkänt resultat i hälso- vårds- resp. sjukvårdsämne

Dessutom skall på betyget anges in- om vilka områden praktiken varit för— lagd, de skalor som används och bety- gens fördelning inom elevgruppen. Ele- ver som inte uppnått godkänt resultat måste beredas möjlighet till förnyad prövning. Slutbetyg skall ej utfärdas, förrän godkänt resultat uppnåtts. I lik- het med vad vi föreslog beträffande grundutbildningen föreslår vi att möj- lighet bör finnas till efterprövning för

höjande av betyg i sådant teoretiskt bedömning av elevens uppnådda resul— ämne där graderat betyg utfärdats. tat i den praktiska utbildningen erhål-

Vi vill slutligen framhålla att, om i les, så bör de förslag vi här framlagt framtiden tillförlitligare instrument för bli föremål för omprövning.

KAPITEL 7

Läroplaner

Administration och arbetsledning samt katastrofmedicin

Samtliga läroplaner —— på något undan- tag när upptar ämnena administra- tion och arbetsledning respektive kata- strofmedicin. Kursplanerna för dessa ämnen är identiska och har intagits i bilaga 3.1. Större delen av undervis- ningen i administration och arbetsled- ning samt hela undervisningen i kata- strofmedicin ges under de tre första veckorna av utbildningen. Katastrof- medicin kan lämpligen koncentrations- läsas under en vecka. Av de 70 timmar, som kursplanen i administration och arbetsledning upptar, ges 50 timmar un— der den inledande läsperioden. Resten läggs som jämsidesundervisning under teoretiskt-praktisk period mot slutet av utbildningen. I de moment, där läro-

stoffet är sådant att det meddelas i före- läsningsform, kan elever från flera vi— dareutbildningslinjer delta samtidigt. I seminarier och diskussioner måste grup- perna vara förhållandevis små, men även här kan det vara värdefullt, om elever från olika linjer deltar för en mer allsidig belysning av problemen. I vil- ken utsträckning det blir möjligt att ge- nomföra samläsning blir beroende av de lokala förhållandena. På vidareutbild- ningslinjerna i intensivvård samt aneste- si- och operationssjukvård har 20 av de 70 timmar, som hela ämnet upptar, bru- tits ut till ett särskilt ämne kallat spe- ciell administration. Kursplanen är intagen i kursplanebilagan för respek- tive linje.

Medicinsk och kirurgisk sjukvård

Funktions- och ansvarsområde

Vidareutbildningslinjen i medicinsk och kirurgisk sjukvård är avsedd för blivan- de avdelningssköterskor (motsvarande), i den mån de ej är verksamma inom om- råden som kräver en mer specialinrik- tad vidareutbildning, exempelvis för barnsjukvård, mentalsjukvård eller ope- rationssjukvård.

Efter grundutbildning och ett halvt års praktik vid vårdavdelning bör sjukskö- terskan ha en relativt god erfarenhet av vård av patienter med såväl medicinska som kirurgiska sjukdomar samt av pla- nering och anpassning av vården med hänsyn till den enskilde patientens be- hov. Det krävs emellertid av en avdel- ningssköterska att hon snabbt kan be- döma akuta situationer med plötsliga, eventuellt livshotande förändringar i pa- tienternas tillstånd. Det ankommer på henne att avgöra när läkare skall till— kallas. I avvaktan på ytterligare ordina- tioner åligger det sjuksköterskan att ge patienten den värd som bäst svarar mot det aktuella behovet, samt förbereda be— handlingar som kan komma att krävas. I sådana situationer krävs förutom kun- skap om de aktuella sjukdomstillstånden även förmåga att överblicka de personal— resurser som finns och att snabbt om- fördela den tillgängliga personalen. Ju större erfarenhet en sjuksköterska har av kritiska situationer och omhänder- tagande av svårt sjuka patienter, desto bättre rustad är hon att möta akut upp—

kommande situationer i arbetet på all- männa vårdavdelningar. Inblick i och viss erfarenhet av intensivvård gör sjuk- sköterskan bättre rustad att förstå när en patient kan vara i behov av sådan vård och hur patienten bör omhänder- tagas före och efter en period av inten- sivvård.

Sjukhusinfektioner har blivit ett allt större problem inom den moderna sjuk- vårdens alla specialiteter. Sjuksköters- kan måste vara väl införstådd med de risker som sjukhusinfektionerna medför för patienterna och på ett effektivt sätt kunna tillämpa sjukhusbygieniska prin- ciper och god isoleringsteknik. Hon bör därför tränas i den skärpta hygieniska disciplin som infektionsavdelningarna tillämpar, så att hon kan omsätta sina kunskaper och anpassa de' hygieniska åtgärderna på ett adekvat sätt på av- delningar med mindre möjligheter till isolering och sämre resurser vad beträf- far sanitär utrustning.

Beträffande avdelningssköterskas funk- tions- och ansvarsområde i övrigt får vi hänvisa till kap. 5.

Utbildningsmål

Vidareutbildningen i medicinsk och ki- rurgisk sjukvård bör göra sjuksköters- kan skickad att självständigt leda en vårdavdelning, även specialiserad så- dan, inom vårdgrenar sorterande under huvuddisciplinerna medicinsk och ki- rurgisk sjukvård eller att inneha sådana

specialbefattningar inom dessa vårdgre- nar, som kräver särskilda kunskaper ut- över dem som meddelas i grundutbild- ningen.

Undervisningen avser att ge sjukskö- terskan

fördjupade kunskaper och ökad skick- lighet i allmän medicinsk och kirurgisk sjukvård

grundläggande kunskaper om de sär- skilda sjukvårdsproblemen inom någon eller några av medicinens och kirurgins subspecialiteter

fördjupade kunskaper i administra- tion, organisation och undervisnings- metodik samt ökad skicklighet att leda och handleda personal och elever.

Utbildningen skall dessutom vidare- utveckla sådana egenskaper och attity- der, som är önskvärda för yrkesutöv- ningen. Sjuksköterskan bör bli medve- ten om den psykologiska miljöns bety- delse för patienter och personal och om sitt ansvar för denna.

Tillträde till utbildningen

Den sjuksköterska, som vill vidareutbil— da sig inom medicinsk och kirurgisk sjukvård, bör efter sin legitimation skaf- fa sig större erfarenhet av vård av pa- tienter med olika sjukdomar än vad som kunnat erhållas under grundutbild- ningen. Hon bör konfronteras ytterli- gare med de arbetsledande uppgifter, som möter i arbetet på en vårdavdelning. Grundutbildningen syftar bland annat till att göra den blivande sjuksköterskan medveten om och lära henne acceptera sin roll som arbetsledare. Den skall ock- så ge förutsättningar för att deltaga i p-ersonalutbildning inom arbetsområdet. Vidareutbildningen skall fördjupa hen- nes kunskaper och göra henne bättre skickad att kunna pätaga sig det ansvar det innebär att fungera som ledare för personalen i vårdavdelningsarbetet. En

tids mellanliggande praktik bör därför enligt vår uppfattning krävas för till- träde till vidareutbildningen. Tjänstgö- ringen bör förläggas till medicinsk eller kirurgisk vårdavdelning och skall om- fatta sex månader. Det är önskvärt att icke alltför lång tid förflutit efter grund— utbildningen innan vidareutbildningen påbörjas. Om en avsevärd tid förflyter mellan grundutbildningens avslutande och vidareutbildningens påbörjande, kan det bli nödvändigt att sjuksköters- kan friskar upp sina teoretiska kunska- per för att hon skall kunna följa vi- dareutbildningen.

Utbildningens utformning och innehåll Riktlinjer för utbildningens uppläggning Under grundutbildningens sista termin har, förutom en sammanfattande över- sikt av huvudkursens viktigaste av- snitt i medicinsk respektive kirurgisk sjukdoms- och sjukvårdslära, en orien— tering givits om vissa medicinska och kirurgiska subspecialiteter, som finns företrädda på skolorten eller för vilka man kunnat kalla specialföreläsare. I utbildningsmålet för vidareutbildningen har vi angivit, att sjuksköterskan bör kunna tjänstgöra på sådan medicinsk och kirurgisk vårdavdelning, där spe- cialiserad sjukvård bedrives. För att kunna göra detta måste hon därför be— redas tillfälle att på en specialiserad klinik lära sig förekommande utred- nings-, behandlings- och vårdmetoder.

Till detta kommer att sjuksköterskan ytterligare skall förberedas för sina upp— gifter som ledare av arbetet på vårdav— delning. Vi har tidigare redogjort för den undervisning som av detta skäl bör ingå i vidareutbildningen.

Med beaktande av vad vi ovan anfört har vi funnit att utbildningen bör om- fatta en termin och koncentreras till tre ämnesområden: allmän medicinsk

och kirurgisk sjukvård, en medicinsk och/eller en kirurgisk specialitet samt administration och arbetsledning. Samt- liga ämnesområden är obligatoriska, men i speciell medicinsk och kirurgisk sjukvård föreligger möjlighet att välja mellan en rad olika specialiteter i fasta kombinationer. Denna organisation möj- liggör även komplettering inom ytter- ligare specialitet efter genomgången vi- dareutbildning. Både teoretisk och praktisk undervisning skall förekomma, väl samordnade och givetvis understöd- da av sjuksköterskans egna studier och följda av tentamina. Den teoretiska ut- bildningen omfattar drygt 40 % och den praktiska utbildningen inemot 60 % av den totala utbildningstiden.

Lärostoffet

Lärostoffet har samlats i 11 ämnen, av vilka administration och arbetsledning, fysiologi och speciell fysiologi, infek- tionssjukvård, allmän och speciell me- dicinsk och kirurgisk sjukvård samt katastrofmedicin beretts störst utrym- me. Innehållet i ämnena framgår av kursplanerna, som återfinnes i bilaga. I speciell medicinsk och kirurgisk sjuk- vård har kursplan utarbetats endast för hjärt— och lungmedicinsk samt thoraxkirurgisk sjukvård i samarbete med företrädare för dessa områden för att visa vad som lämpligen kan ingå i detta avsnitt. Det torde få ankomma på skolöverstyrelsen att ombesörja ut-

7 . ] Schematisk översikt

Teori Teori och praktik Teori Teori och praktik Teori Adminis- tration arbcgtkslle d- Allmän medicinsk Speciell medicinsk och ning och kirurgisk sjukvård kirurgisk sjukvård Katastrof- medicin Akut- Intensiv- Infek- Läs- och Specialmedicinsk Läs- och Läsperiod Läs- mottag-l vårds- tions- tenta— och/eller tenta- period ningsav- avdel- avdel— mens- specialkirurglsk mens- , delning ning ning period avdelning period Antalveckor 3 2 2 2 2 1 8 1 Antal vtr teori ..... 25 25 '10 10 10 _ 10 —— praktik. . . _ _ 25 25 25 —- 25 Summa vtr. 25 25 35 35 35 —— 35 — Terminens längd 21 veckor Sum'ma timmar 00 teori 265 43,0 praktik 350 57,0 615 100,0 Teori: 7 v Teori och praktik: akut mottagningsavdelning 2 v. intensivvårdsavdelning 2 v. 14 infektionsavdelning ' 2 v. V” specialmedicinsk och/eller specialkirurgisk avdelning 8 v.

"21 v.

arbetandet av kursplaner för de alter- nativa ämnesområdena. De övriga kurs- planerna har i huvudsak uppgjorts av vår expertgrupp för medicinsk och ki- rurgisk sjukvård med bistånd av ex- pertgruppen i anestesiologi och inten- sivvård. I fråga om ämnet infektions- sjukvård har särskilda specialister an- litats.

Utbildningens organisation, samt metodiska anvisningar

timplaner

Av den schematiska översikten 7.1 fram- går hur de olika ämnesområdena inpla- ceras i utbildningen, terminens indel- ning i läsperioder, teoretiskt-praktiska perioder och tentamensperioder samt antal teori— och praktiktimmar per vecka. Administration och arbetsledning samt katastrofmedicin inleder terminen i form av en tre veckors teoriperiod. Därefter följer en nio veckors period som ägnas alhnän medicinsk och kirur- gisk sjukvård. Läsperioden på två vec- kor omfattar undervisning i fysiologi, speciell fysiologi och andra ämnen, grundläggande för akut- och intensiv- vård samt infektionssjukvård. Därefter följer två veckors teoretiskt-praktisk undervisning i vartdera .ämnet akut— sjukvård, intensivvård och infektions- sjukvård. Under dessa avsnitt fördelas deltagarna på tre grupper, som roterar mellan de olika praktikfälten. På akut- mottagning och intensivvårdsavdelning beräknas eleverna delta i såväl mor- gon- och törmiddagsarbetet som efter- middags- och kvällsarbetet. Den prak- tiska utbildningen under avsnittet in- fektionssjukvård bör få formen av hospitering som fördelas mellan befint- liga avdelningar. Den längsta tiden bör eleven få tillbringa på intagnings— eller observationsavdelning.

Av de tio veckotimmar som dispone- ras för jämsidesundervisning anslås sex

51 till studietid för inläsning av särskild litteraturkurs i allmän medicinsk och kirurgisk sjukvård samt infektionssjuk- vård. Under den kliniska utbildningen bör eleven bl.a. insamla uppgifter av olika slag som kan läggas till grund för grupparbeten, diskussioner, enskilda ar- beten etc. Hela perioden avslutas med en vecka för sammanfattande tenta- mensläsning och tentamen i fysiologi och speciell fysiologi, infektionssjuk- vård samt allmän medicinsk och kirur- gisk sjukvård.

Sist kommer en nio veckors period, omfattande speciell medicinsk och ki; rurgisk sjukvård. Kursdeltagarna har, här möjlighet att välja mellan olika äm- nesområden.

Avsikten med utbildning inom olika. subspecialiteter inom medicin och ki- rurgi är dels att ge Ökade kunskaper och vidgad erfarenhet för sjuksköters- kor som avser att tjänstgöra vid allmän—_ na medicinska eller kirurgiska avdel- ningar, dels att tillgodose utbildnings-. behovet av sjuksköterskor för special- klinikerna.

Följande ämnesområden föreslås för utbildning i speciell medicinsk och ki- rurgisk sjukvård:

neurologisk och neurokirurgisk sjuk- vård

hjärt- och lungmedicinsk samt thorax- kirurgisk sjukvård

endokrinologisk och gynekologisk sjukvård . - _ .

dermatologisk och plastikkirurgisk sjukvård

reumatologisk och ortopedisk sjuk- vård , . . njurmedicinsk och kirurgisk urolo— gisk sjukvård . . infektionssjukvård samt öron-, och halssjukvård ögonsjukvård långtidssjukvård _ . Utöver dessa ämnesområden kan gi—

näs—

' l'x. '

vetvis utbildning anordnas inom andra specialiteter om behovet av vidareutbil- dade sjuksköterskor motiverar detta.

Utbildning i långtidsvård skall om- fatta såväl vård och rehabilitering av långvarigt sjuka och invalidiserade pa- tienter som åldringsvård och geriatrisk sjukvård. Den lämpar sig för sjukskö- terskor, som vill utbilda sig för avdel- ningsskötersketjänst inom långtidsvår- (len. Den torde vidare kunna vara läm- pad för blivande ålderdomshemsförc- ståndare.

Möjligheter att orientera sig inom la- boratoriedisciplinerna (klinisk kemi och klinisk fysiologi) kan också infogas i detta schema. Om det visar sig önskvärt att vid dylikt laboratorium anställa sjuk— sköterska för att bL a. övervaka patien- ternas tillstånd under påfrestande un- dersökningar m. in., så kan inom ramen för den här anslagna tiden en viss ut- bildning för detta område ges. Utbild- ningen syftar alltså inte till någon egent- lig laboratorieutbildning utan avser de sjukvårdande moment som kan före- komma på ett sjukhuslaboratorium.

Utbildningen under denna period måste för vissa ämnesområden centrali- seras. Den bör belysa vissa speciali- teter ur såväl medicinsk som kirurgisk synpunkt. I princip bör sjuksköterskan kunna välja fritt mellan olika ämnesom- råden. Vid anordnandet av utbildningen måste dock hänsyn tagas till det aktuella behovet av sjuksköterskor inom de olika specialiteterna. Kurser inom vårdgre- nar med litet personalbehov kommer förmodligen inte att anordnas varje termin. Om sjuksköterskornas eget val skulle visa sig leda till en sned belast- ning på olika utbildningsområden kan en viss styrning av valet bli nödvändig.

Sjuksköterskorna bör under den teo- retiskt-praktiska utbildningen, omfat- tande åtta veckor, aktivt deltaga i arbe-

tet på vårdavdelning inom vederböran- de klinik. I regel förläggs fyra veckor till medicinsk och fyra veckor till ki- rurgisk vårdavdelning. Dessutom bör sjuksköterskan beredas tillfälle att följa patient till serviceavdelningar och över- vara vissa undersökningar, operationer och andra behandlingar som patienten genomgår. Hon skall också lära känna verksamheten inom den öppna hälso- och sjukvården och kontakterna med denna.

Under utbildningen på vårdavdelning skall sjuksköterskan göras förtrogen med avdelningssköterskans arbetsuppgifter samt med de för avdelningen speciella vård- och behandlingsmetoderna. Så- lunda bör hon bland annat ges tillfälle att

genom iakttagelser och övervakning fort- löpande skaffa sig kunskap om inneliggan-

7.2 Timplan Antal under- Ämnen visnings- timmar Administration och arbetsled- ning .................... 70 Fysiologi och speciell fysiologi 20 Vätskebalans och vätsketerapi 8 Materialkunskap och materiel- vård .................... 6 Hälso- och sjukvård Sjukdomslära med klinisk bedömning ............ 8 Intensivvård ............. 8 Infektionssjukvård ....... 34 Allmän medicinsk och ki— rurgisk sjukvård ........ 22 Speciell medicinsk och ki— rurgisk sjukvård ........ 58 Katastrofmedicin ......... 25 Utbildningsorientering ...... 6 Klinisk praktik Akut medicinsk och kirur- gisk sjukvård .......... 50 Intensivvård ............. 50 Infektionssjukvård ....... 50 Speciell medicinsk och ki— rurgisk sjukvård ........ 200 Summa 615

de patienters bakgrund, sjukdomstillstånd och aktuella vårdbehov,

med iakttagande av läkares ordinationer individuellt planera och ombesörja patien- ternas vård och behandling och därvid söka tillgodose den enskildes behov såväl fysiskt som psykiskt,

informera och undervisa patienter och de- ras anhöriga samt upprätthålla god kon- takt med dessa,

aktivt deltaga i information och rapport- givning till personalen,

i samråd med avdelningssköterska organi- sera och självständigt leda avdelningskon- ferenser samt planera och hålla kortare av- delningslektioner,

skaffa sig kunskap om på avdelningen förekommande tjänstgöringsschemata och arbetsordningar,

observera vårdavdelningens hygieniska förhållanden och medverka till förbättring- ar i dessa.

delta i utvecklandet av avdelningens ar- betsmetoder.

Den teoretiska undervisningen, som under denna period i sin helhet ges som jämsidesundervisning, kan organiseras något olika beroende på utbildnings- gruppens storlek och lokala förhållan- den. Ämnena bör i princip vara två: sjukdoms- och sjukvårdslära samt ad- ministration och arbetsledning.

Teoretisk undervisning bör anordnas under 10 timmar per vecka. Därav äg- nas förslagsvis 7,5 timmar åt special-

7.3 Fördelning av undervisningen på olika perioder

Antal under- tiltnailnlglgåg: visningstim- mar under mar under Antal under- teoretiskt- teoretiskt- Summa . Ämnen visningstim- praktisk pe_ praktisk undervis- _ mar i läs— riod i allmän period i nings- period medicinsk och speciell medi- timmar kirurgisk vilflik ?Ch sjukvård irurglsk , Sjukvård Administration och arbetsled- ning ...................... 50 _ 20 70 Fysiologi och speciell fysiologi 16 4 _ 20 Vätskehalans och vätsketerapi . 8 _ _ 8 Materialkunskap och materiel- vård ...................... 6 _ _ 6 Hälso- och sjukvård Sjukdomslära med klinisk be- dömning ................ 4 4 _ 8 Intensivvård ............... 8 _ 8 Infektionssjukvård ......... 14 20 _ 34 Allmän medicinsk och kirur- gisk sjukvård ............ _ 22 _ 22 Speciell medicinsk och kirur- gisk sjukvård ............ _ 58 58 Katastrofmedicin ........... 25 _ _ 25 Utbildningsorientering ........ 2 2 2 6 Klinisk praktik Akut medicinsk och kirurgisk sjukvård ................ 50 _ 50 Intensivvård ............... _ 50 _ 50 Infektionssjukvård ......... _ 50 _ 50 Speciell medicinsk och kirur- gisk sjukvård ............ _ 200 200 Summa 125 210 280 615

"området i form av läkarföreläsningar, undervisning av specialutbildade sjuk- sköterskor m.fl. experter samt littera- turkurs. Resterande 2,5 timmar anslås åt seminarieövningar, grupparbete 111. m. i administration och arbetsledning med anknytning till den teoretiska undervis- ningen i terminens början. För sjuk- doms- och sjukvårdslära anslås sålunda 58 timmar, varav 10 timmar är avsedda för en litteraturkurs. Administration och arbetsledning omfattar 20 timmar. I den- na undervisning bör speciell vikt läg— gas vid problemställningar inom vård- avdelningens funktionsområde. Tentamensveckan omfattar förbere- delser för och tentamen i respektive spe- cialitet samt i administration och ar- xbetsledning. , Ingen schemabunden undervisning Ebör förekomma under läs- och tenta- Emensperioderna, utan tiden ägnas helt åt självständiga studier och kunskaps- ;prov. ' Fördelningen av undervisningen i Eskilda ämnen på de olika perioderna ?framgår av tab. 7.3.

Prov, bedömning och betygsättning Kunskapsprov skall avläggas i fysiologi och speciell fysiologi, allmän medicinsk och kirurgisk sjukvård, akut medicinsk och kirurgisk sjukvård (Sjukdomslära med klinisk bedömning, vätskebalans och vätsketerapi samt intensivvård), infektionssjukvård, speciell medicinsk och kirurgisk sjukvård, administration och arbetsledning samt katastrofmedi- cin. Betyget i medicinsk och kirurgisk sjukvård är en sammanfattning av bety— gen i de olika sjukvårdsämnena.

Slutbetyget bör omfatta följande upp- gifter: Graderat betyg för insikter i administration och arbetsledning medicinsk och kirurgisk sjukvård Bevis om deltagande -i undervisningen med godkänt resultat i katastrofmedicin. Intyg om genomgången praktisk utbild— ning med godkänt resultat i medicinsk och kirurgisk sjukvård. Uppgift om var den praktiska utbild- ningen ägt rum.

Intensivvård, anestesisjukvård och operationssjukvård

Sjuksköterskor verksamma inom inten— sivvård samt anestesi- och operations- sjukvård har åtskilliga funktioner ge- mensamma och deras arbetsuppgifter medför krav på en i många hänseenden likartad utbildning. Vi har därför valt att utforma en utbildningsgång för dessa sjuksköterskor, som under den första terminen är identisk, och som under den andra terminen innebär en uppdel- ning på tre olika grenar med speciell inriktning på intensivvård, anestesi- sjukvård resp. operationssjukvård.

Såväl intensivvårdssköterskan som operationssköterskan behöver för sin verksamhet grundläggande kunskaper i anestesisjukvård och för både intensiv- vård och anestesiologisk sjukvård krävs vissa kunskaper i operationssjukvård.

Genom en delvis gemensam utbild- ning bör sjuksköterskorna kunna få ökad förståelse för varandras arbets- uppgifter och ansvarsområden, vilket underlättar det viktiga samarbetet mel- len de olika enheterna vid ett sjukhus. En samordnad utbildning underlättar även en senare komplettering och möj- liggör en övergång från ett verksamhets- område till ett annat genom att veder- börande deltar i den undervisning som ges under den andra terminen.

Det har visat sig omöjligt att göra en strikt gränsdragning mellan operations- sköterskans och anestesisköterskans funktions- och ansvarsområden. Vid större sjukhus finnes särskilda anestesi— avdelningar med specialutbildade sjuk— sköterskor för handläggning av aneste- siologiskt arbete. Vid sådana sjukhus har operationssköterskan övervägande tekniskt operativa funktioner. Utveck- lingen torde gå mot inrättande av ane- stesiavdelningar i allt större utsträck- ning, men särskilt på mindre sjukhus torde det alltjämt bli nödvändigt med viss anestesiologisk medverkan av ope- rationssköterskepersonalen.

Vid centraloperationsavdelningar be- hövs en sjuksköterska med chefsbefatt— ning som samordnande ledare för ope- rations- och anestesiverksamheten. Det är här väsentligt att få en person med utpräglad förmåga att planera, organise- ra och leda arbetet. Gedigna kunskaper i och erfarenheter av administration och arbetsledning är för denna befattning huvudsaken. Denna sjuksköterska bör vara vidareutbildad i operations- och! eller anestesisjukvård.

I ntensivvård

Funktions- och ansvarsområde

Intensivvård är en tung och krävande arbetsform, som ställer stora krav på sin utövare beträffande såväl allmän- medicinska och allmänkirurgiska som speciella sjukvårdskunskaper, men ock- så vad beträffar psykisk och fysisk kondition. Sjuksköterskans uppgifter inom detta verksamhetsområde är syn- nerligen mångfasetterade, men innebär alltid vård av nyopererade eller svårt sjuka patienter och omspänner dess- utom ingripande i livshotande resp-ira- toriska och cirkulatoriska sjukdomstill- stånd.

I intensivvården ingår övervakning av patienterna som ett oavvisligt led i kontrollen av respiration, cirkulation, medvetandegrad, neurologisk status etc. Denna övervakning, som med nödvän- dighet måste vara kontinuerlig dyg- net runt, sker genom sjukvårdsperso- nalen, som till sitt förfogande har in— strument, ofta elektroniska, med vars hjälp nämnda funktioner eller detaljer i dessa kan övervakas akustiskt eller visuellt, ev. under samtidig registre— ring. Tillgången till dylika tekniska hjälpmedel snarare ökar än minskar kravet på övervakaren. Ingående kun- skaper om användning av elektroniska registrerings- och övervakningsinstru- ment samt förmåga till bedömning av dessa liksom av laboratorieresultat er- fordras. Övervakaren skall också äga förmåga till aktivt ingripande vid svik-

tande vitala funktioner i form av akuta livsräddande åtgärder såsom konstgjord andning och konstgjord cirkulation. Det krävs sålunda av intensivvårdssköters- kan förmåga att bedöma svårt sjuka pa— tienters aktuella status i fråga om såväl vitala som psykiska funktioner och att på grundval härav fullfölja de av läkare givna behandlingsföreskrifterna eller påkalla dennes uppmärksamhet för för- nyat ställningstagande.

Den rutinmässiga Aintensivvården måste ske på ett följdriktigt sätt, som förenar skonsamhet och nödvändig ak- tivitet. Respiratorpatienter fordrar i detta avseende en mycket stor insats och en aldrig sviktande uppmärksam- het från vårdpersonalens sida. Särskild vikt måste läggas vid vården av de res- piratorpatienter, som är vakna och medvetna och där det psykologiska om- händertagandet av patienten är särskilt betydelsefullt.

Rikedomen på instrumentarium på en avdelning för intensivvård har ovan antytts. Dessa instrument och appara- ter är ofta ömtåliga och dyrbara och kräver för Sin funktion ett omsorgsfullt handhavande och noggrann vård. Ut- nyttjandet av dylik apparatur kräver därför en omfattande och kontinuerlig översyn av kvalificerad personal.

En avdelning för intensivvård med- för också en mångfald administrativa uppgifter, delvis av särpräglad natur. Behandlingsformen fordrar en effektiv organisation med god funktion. Detta

nödvändiggör en jämförelsevis stor per- sonalstab med betydande personalvår- dande problem. Särskilt belastande på personal och administration är de oav- visligt höga krav på hygienen, som i varje situation måste ställas på avdel- ningen, dess personal, utrustning och lokaliteter. Handledning och instruktion av olika personalgrupper är därför en viktig uppgift. En ständig undervisning vid sjuksängen har en lika naturlig som nödvändig plats, liksom demons- trationer, konferenser och lektioner för personal och elever.

Utbildningsmål Vidareutbildningen till sjuksköterska vid intensivvårdsavdelning syftar till

att göra den legitimerade sjuksköters- kan skickad att fullgöra arbetet på en

avdelning för behandling och övervak- ning av svårt sjuka patienter.

Undervisningen avser att ge sjuk- sköterskan

fördjupade kunskaper och praktisk färdighet i övervakning och intensiv- vård av svårt sjuka patienter särskilt vad gäller respiration, cirkulation, njur- funktion, vätskebalans och nutrition,

fördjupade kunskaper i administra- tion, organisation och undervisnings- metodik

samt ökad skicklighet att leda och handleda personal och elever.

Dessutom skall vidareutbildningen ytterligare utveckla sådana egenskaper och attityder, som är önskvärda för yr- kesutövningen. Sjuksköterskan bör bli medveten om den psykologiska miljöns betydelse för patienter och personal och om sitt ansvar för denna.

7. 4 Schematisk översikt

Termin 1 Termin 2 Teori Teori och praktik Teori Teori och praktik Teori Allmän Grundläg- Allmän Läs- och Läs- opera- gande anes- Läs- anestesio- Akut- . tenta— period tionssjuk- tesiologisk period logisk sjukvård Intenswvård mens— vård sjukvård sjukvård period Veckor. . . 6 5 10 4 3 9 1 Antal vtr. teori. . . 25 6 6 25 6 6 6 25 praktik 29 29 -— 29 29 29 Summa vtr. . . . 25 35 35 25 35 35 35 25 Terminens längd 21 veckor 21 veckor Summa timmar teori 240 Summa timmar teori 221 praktik 435 praktik 464 675 685 Teori: 11 v Summa timmar i termin 1 och 2 % Teori och praktik: operationssjukvård 5 teori 461 33,9 grundläggande anestesiologisk praktik 899 66,1 sjukvård 10 allmän anestesiologisk sjukvård 4 31 v 1 360 1003 akutsjukvård 3 intensivvård 9

42v

Tillträde till utbildningen

I sin grundutbildning har sjuksköters- kan fått erfarenhet av hur man omhän- dertar patienter, som befinner sig i ett akut sjukdomstillstånd. Även om den erfarenhet hon fått av arbetet på en intensivvårdsavdelning är förhållande- vis ringa, har hon dock en mycket god utbildning i medicinsk och kirur- gisk sjukvård. Vi anser det även natur- ligt om sjuksköterskan först efter viss tids tjänstgöring inom praktisk sjuk— vård beslutar sig för att välja ett så krävande verksamhetsfält som inten- sivvård. Som vi framhållit i kapitel 6 är det dock angeläget att kunskaperna från grundutbildningen alltjämt har hög aktualitet.

Utbildningens utformning och innehåll Riktlinjer för utbildningens upplägg- ning

Utbildningstiden föreslås till ett läsår d. v. s. två terminer om vardera 21 vec- kor.

Utbildningen omfattar såväl opera- tionssjukvård som anestesisjukvård och intensivvård. Det är som vi tidigare an- fört önskvärt att söka skapa största möjliga bredd i utbildningen liksom också möjlighet till framtida komplet-

tering inom närliggande specialom- råden. Lärostoffet

Lärostoffet är uppdelat på 17 ämnen. Till de mest omfattande ämnena hör fysiologi, anestesiologisk sjukvård, in- tensivvård samt administration och ar- betsledning. Innehållet i samtliga äm- nen framgår av kursplaner, som åter- finns i bilaga.

Utbildningens organisation, timplaner samt metodiska anvisningar

Av den schematiska översikten 7.4 fram- går, hur de olika ämnesområdena in— placeras i utbildningen, terminernas fördelning i läsperioder, teoretiskt— praktiska perioder och läs- och tenta- mensperiod samt antal teori- och prak- tiktimmar per vecka.

Den första terminen inleds med en läsperiod på sex veckor varav halva ti- den avses för administration och ar- betsledning samt katastrofmedicin. Återstoden av läsperioden avses för de ämnen, som är grundläggande för de följande perioderna i allmän opera- tionssjukvård och grundläggande anes-

7.5 Timplan Antal under- Ämnen visningstim— mar Administration och arbetsled- ning .................... 50 Speciell administration ...... 20 Anatomi och fysiologi Allmän fysiologi .......... 30 Klinisk fysiologi .......... 30 Speciell fysiologi .......... 39 Klinisk kemi ............... 10 Vätskebalans .............. 15 Fysik ..................... 15 Farmakologi ............... 30 Klinisk mikrobiologi och sjuk- vårdshygien ............. 10 Materialkunskap och materi- elvård ................... 20

Hälso— och sjukvård Sjukdomslära med klinisk

bedömning ............ 20 lntensivvård ............. 42 Anestesiologisk sjukvård . . 55 Operationslära ........... 25 Katastrofmedicin ......... 25

Utbildningsorientering ...... 6

Klinisk praktik lntensivvård ............. 348 Anestesiologisk sjukvård . . 406 Operationssjukvård ....... 145 Timmar till förfogande ...... 19 Summa 1 360

Antal undervis- Antal underVis- Summa Ämnen ningstimmar nlngstimmar undervisnings- under läs eriod under teoretiskt- timmar 1) praktisk period Administration och arbetsledning ....... 50 50 Fysiologi Allmän fysiologi .................... 16 14 30 Klinisk kemi ......................... 10 10 Vätskebalans ........................ —- 5 5 Fysik ............................... 10 — 10 Farmakologi ......................... 10 5 15 Klinisk mikrobiologi och sjukvårdshygien — 6 6 Materialkunskap och materielvård ...... 10 10 Hälso- och sjukvård Sjukdomslära med klinisk bedömning. . 5 4 9 Anestesiologisk sjukvård ............ 10 31 41 Operationslära ..................... 10 15 25 Katastrofmedicin ................... 25 _ 25 Utbildningsorientering ................ 4 4 . Klinisk praktik Anestesiologisk sjukvård ............ —- 290 290 Operationssjukvård ................. — 145 145 Summa 150 525 675

7.7 Fördelning av undervisningen på olika perioder i termin 2

Antal undervisnings- Antal under- timmartunder visningstim- . -- — läsperiod mar under Summa Amnen . underv1s- teoretiskt— ningstimmar 1 2 praktisk , period

Speciell administration .................. — 12 8 20 Fysiologi

Klinisk fysiologi ...................... 10 2 ' 18 30 Speciell fysiologi ...................... 30 3 6 39 Vätskebalans .......................... 10 _, 10 Fysik ................................. 5 — — 5 Farmakologi ........................... _ 15 15 Klinisk mikrobiologi och sjukvårdshygien . . 4 — 4 Materialkunskap och materielvård ........ — — 10 10 Hälso- och sjukvård

Sjukdomslära med klinisk bedömning. . . . — — 11 11

lntensivvård ......................... 27 3 12 42 Anestesiologisk sjukvård .............. — — 14 14 Utbildningsorientering .................. 2 — — 2 Klinisk praktik

lntensivvård ......................... — —— 348 348 Anestesiologisk sjukvård .............. —— 116 116 Timmar till förfogande .................. 12 5 2 19

Summa 100 25 560 685

tesiologisk sjukvård, fem respektive tio veckor. Fördelningen av undervisning- en under denna termin framgår av tab. 7.6.

För den praktiska utbildningen bör ett rotationsschema utarbetas.

Beträffande anvisningar för prak- tisk utbildning i operationssjukvård hänvisar vi till den redogörelse, som lämnas för motsvarande avsnitt i läro- planen för operationssjukvårdslinjen (sid. 73). Anvisningar för praktisk ut- bildning i grundläggande anestesiolo- gisk sjukvård återfinnes i motsvarande avsnitt i läroplanen för vidareutbild— ning i anestesisjukvård (sid. 66).

Den andra terminen inleds med läs- period på fyra veckor och därefter föl- jer teoretiskt—praktisk utbildning i all- män anestesiologisk sjukvård, akutvård och intensivvård på vardera fyra, tre och nio veckor. Terminen avslutas med en läs- och tentamensvecka. Fördel- ningen av undervisningen under den— na termin framgår av tab. 7.7.

För den praktiska utbildningen måste även här ett rotationsschema utarbetas.

Beträffande anvisningar för praktisk utbildning i allmän anestesiologisk sjukvård hänvisar vi till den redogö- relse, som lämnas för motsvarande av- snitt i läroplanen för anestesisjukvårds- linjen (sid. 67).

Perioden i akutsjukvård förlägges till akut mottagningsavdelning. Eleverna kan lämpligen deltaga i arbetet under såväl morgon- och förmiddagstid som eftermiddags- och kvällstid. Eleven skall lära sig hur patienterna tages emot, behandlas och övervakas. Det är också angeläget, att hon lär sig, hur kontakten med anhöriga och den in- sjuknades arbetsplats etableras och upprätthålles. Vidare bör eleven få kän- nedom om administrationen av en sådan avdelning samt den kontinuerliga infor- mation och instruktion som måste ges

såväl till personalen som de elever som där utbildas.

Den praktiska utbildningen i inten- sivvård kan om det visar sig önskvärt viss tid förläggas till natten. Med tanke på den fortlöpande undervisning, som bör meddelas av såväl läkare som sjuk- sköterska, är det dock fördelaktigt, om denna period inte blir längre än högst två veckor. Eleven skall systematiskt tränas i att övervaka patienterna och bedöma deras tillstånd och skiftning- arna däri för att kunna rapportera sina iakttagelser och vidtaga adekvata vård- åtgärder. Hon skall i samband därmed lära sig använda de registrerings- och övervakningsinstrument som finns. Vi- dare skall hon ges tillfälle att utföra ordineradeundersökningar och behand- lingar, som är av sådan art att de an- förtros sjuksköterskan, och att assiste- ra vid sådana, som utföres av läkare. Eleven skall dessutom lära sig att ak- tivt ingripa med konstgjord andning samt understödd och konstgjord cirku- lation, när detta är påkallat. Det är vä- sentligt att eleven i sin kontakt med patienterna strävar efter att utveckla förtroendefulla relationer med dessa och även mellan patienterna, läkarna och övrig personal. Detsamma gäller även patienternas anhöriga.

Det är av betydelse att eleven ges tillfälle att tillämpa den undervisning som givits i ämnet administration och arbetsledning genom att aktivt deltaga i de administrativa arbetsuppgifter, som avdelningssköterskan har. Häri inklu- deras även de undervisande upp-gifter- na. Till de administrativa uppgifterna räknas vidare bl.a. kontroll och över- vakning av avdelningens hygieniska standard samt åtgärder som är nödvän- diga för att avdelningens tekniska an- ordningar skall vara fnnktionsduglig—a och tillförlitliga.

Den andra terminen avslutas med en läs- och tentamensvecka.

Prov, bedömning och betygsättning Av kursplanerna framgår i vilka äm-

nen kunskapsprov avlägges.

Slutbetyget bör omfatta följande upp- gifter: Graderat betyg för insikter i administration och arbetsledning fysiologi farmakologi intensivvård anestesiologisk sjukvård

operationslära Bevis om deltagande i undervisningen med godkänt resultat i klinisk kemi och vätskebalans materialkunskap och materielvård Sjukdomslära med klinisk bedömning katastrofmedicin Intyg om genomgången praktisk utbild— ning med godkänt resultat i intensivvård anestesiologisk sjukvård allmän operationssjukvård Uppgift om var den praktiska utbild- ningen ägt rum.

A nestesisjukvård

F unktions- och ansvarsområde

Anestesisköterskans.uppgifter präglas i sin väsentliga del av att hon under ledning av läkare har hand om patien- ter, som på farmakologisk väg erhållit en lokal bedövning eller allmänanestesi (narkos). Under detta tillstånd skall patienten ytterligare belastas genom operativt ingrepp. Narkos försätter pa- tienten i medvetslöst tillstånd genom tillförande av narkosmedel i inand— ningsluften eller genom injektion i blodkärl. Tillståndet anestesi och då särskilt narkos kan med skäl beteck- nas som ett allvarligt ingrepp i krop- pens fysiologiska funktioner. Uppgif- ten för anestesören (läkare eller sjuk- sköterska) är att vid narkos balansera graden av medvetslöshet så, att opera- törens krav på erforderlig muskelav- slappning och därmed goda operations- möjligheter tillgodoses, samtidigt som de vitala funktionerna andning och cir- kulation påverkas så litet som möjligt, eller på konstlad väg upprätthålls på fysiologiskt följdriktigaste sätt. Härvid krävs även förmåga att använda och bedöma elektroniska och andra vanli- ga registrerings— och mätningsmetodcr samt resultaten därav. Detta kräver ständig vaksamhet av 'anestesö-ren samt fordrar förmåga till snabba bedöman- den, ställningsta-ganden och handlings- kraft. Anestesören skall dessutom kun- na följa operationens gång, uppmärk- samma, bedöma och ersätta vätske- och

blodförluster. I anestesisköterskans funktioner ingår vidare ett flertal upp- gifter av samverkande natur inom verk— samhetsområdet, syftande till att möta de krav på säkerhet, effektivitet, hygien och undervisning, som gäller för själva anestesigivandet. Ancstesisköterskans arbete inom dagens och morgondagens anestesiologi är enligt vår mening avan- cerat, ansvarsfullt och kvalificerat. Där- till kommer att hennes uppgift och ar- bete är psykiskt mycket ansträngande. Arbetet är också yrkeshygieniskt krä— vande genom den ständiga, nära kontakt anestesören, alla försiktighetsmått till trots, har med patientens utandningsluft och luftvägar.

Administration. Anestesisköterskan handhar det anestesiologiska arbetet vid operationsenheten och organiserar detta tillsammans med anestesiläkare. Vi vill understryka, att arbetet vid en operationsenhet är ett utpräglat lag- arbete mellan läkare, sjuksköterskor och övrig personal från såväl opera- tionssjukvården som anestesisjukvår- den. Det är därför angeläget att beto— na vikten av en organisatorisk och pla— neringsmässig samhörighet.

Anestesisköterskans arbetsfält är ope- rationsenheten. På de sjukhus där cen- traloperation ej finns blir avdelningens arbetsfält fördelat på flera enheter. Det- ta medför i sin tur administrativa upp- gifter också inom de enskilda enheterna.

I begreppet administration inbegri- per vi såväl personalfrågor som plane-

rings-, funktions- och materialanskaff- ningsfrågor.

Anestesisköterskan skall äga ingåen- de kunskaper om gällande medicinal- författningar och säkerhetsföreskrifter inom sitt verksamhetsområde.

Omhändertagande av patienten före, under och efter operation. Arbetet mås— te, även där särskild anestesiläkare finns, betecknas som en verksamhet, som av sin utövare kräver kunskap, om- dömesförmåga och sådana praktiska erfarenheter att hon av ansvarige läka- ren kan lämnas att på egen hand sköta anestesin. Det är angeläget att betona, att det av anestesisköterskan sålunda krävs förmåga att från journal och status (anamnesuppgifter, status och laboratorieresultat) kunna utläsa såda- na väsentligheter, att hon i samråd med den för anestesin ansvarige läkaren kan bedöma och förstå patientens nar- kosrisk och de särskilda hänsyn, som med anledning härav och av den till- tänkta operationens karaktär och om- fattning krävs för en medicinskt till- fredsställande planering, val av anestesi- form och genomförande av anestesin. Enligt vår mening är detta en för sjuk- sköterskan kvalificerad medicinsk upp- gift, eftersom det inte torde vara prak- tiskt möjligt att läkare finns tillgänglig i varje situation.

Anestesisköterskan skall äga förmåga att ta hand om patienten vid dennes an- komst till operationsavdelningen och svara för dennes identitet. Anestesi- sköterskan bör också kunna handha patientjournalen och under anestesin föra erforderlig anestesijournal.

Till patientens omhändertagande fö- re operationen hör också' patientens uppläggning på operationsbordet inför anestesins påbörjande. Anestesigivning- en påbörjas i allmänhet i särskilda för- beredelserum och patienten handhas då helt av anestesipersonalen. Den slut-

liga uppläggningen sker dock i samråd med operationssköterskan och/eller operatören. Ansvaret för lägets atrau- matiska riktighet åvilar därför i vissa delar operationsavdelningens personal och i andra delar anestesiavdelningens.

Anestesisköterskan måste dessutom kunna assistera och instrumentera vid vissa ingrepp, som är påkallade på grund av t. ex. nedsatt eller upphävd andning eller cirkulation, t. ex. tracheo— tomi, friläggning av ven m. m.

Förberedelser till och avslutande av anestesier. Härmed avses iordningstäl- lande av farmakologiska lösningar, in- klusive spädningar av läkemedel, som skall användas vid anestesigivningen, iordningställande av infusionsmaterial, etikettering av injektionssprutor, kon- troll av apparatur och koppling av den— samma samt utprovning av dess tillför- litlighet. Härtill kommer rekvisition av blodflaskor och iordningställande av dessa för transfusion. I det avslutande arbetet inbegripes kontroll av pågåen- de infusion, rapportgivning till perso— nal vid uppvaknings— eller intensiv- vårdsenhet etc.

Apparat- och materielvård. En anes- tesiavdelning har omfattande materiel, som kräver noggrann vård. Av den som har ansvaret för denna vård krävs tek- nisk läggning och tekniskt kunnande, inte minst vad beträffar elektroniska instrument. Materielvården omfattar omhändertagande av engångsmateriel och flergångsmateriel. Desinfektions- förfarande och sterilisering är viktiga led i denna vård. Särskilda krav måste ställas på vård och skötsel av elektris- ka instrument, sugar och narkosappa- rater. I materielvården ingår självklart täta kontroller av maskinernas funk- tionsduglighet och tillförlitlighet.

Undervisning. Där elever finns före- ligger ett naturligt och viktigt under- visningsbehov. Därutöver finns ett

stort behov av kontinuerlig undervis- ning av avdelningens egen personal om nya farmaka, instrument, apparater, metoder och säkerhetsbestämmelser. Undervisningen kan meddelas dels vid operationsbordet, dels genom demons- trationer, lektioner, film och dylikt. Anestesisköterskan bör genom sin ut- bildning och praktiska erfarenhet vara väl skickad att undervisa även annan personal i det akuta omhändertagandet av medvetslösa och svårt sjuka patien- ter.

Utbildningsmål Vidareutbildning till anestesisköterska syftar till att göra den grundutbildade

sjuksköterskan skickad att under läka- res ledning utföra anestesiologiskt ar- bete samt administrera sådant arbete. Efter ytterligare praktisk erfarenhet bör hon även kunna som avdelningssköters- ka vid operationsavdelning fungera som samordnande ledare för operations— och anestesiverksamhetcn.

Undervisningen avser att ge sjukskö- terskan

kunskaper och skicklighet i anestesi- sjukvård vid såväl allmänna som spe— cialkirurgiska ingrepp

ökad kännedom om de vanligaste ki- rurgi-ska ingreppen och undersökning- arna samt kunnighet att instrumentera och assistera vid operativa mindre in— grepp

7. 8 Schematisk översikt

Termin 1 Termin 2 Teori Teori o. prakt. Teori Teori och praktik Teori Grund- All- Speciell anestesiologisk sjukvård Ali' läg- män Läs- man gande anes- och Läs— opera- aneste- Läs- tesio- Ob— Neu- Tho- ten ta- period tions— siolo- period lo isk ste- Oto- Pedia- roki— rax- mens- sjuk- gisk ? . logisk trisk rur- kirur- . . _ sjuk— trisk . .. _ period vård sjuk- vård gisk gisk vård 2 1 4 2 3 Veckor ........... 6 5 10 4 4 12 1 Antal vtr teori .......... . 25 6 6 25 6 6 25 praktik ........ . — 29 29 — 29 29 — Summa vtr ..... . . 25 35 35 25 35 35 25 Terminens längd 21 veckor 21 veckor Summa timmar teori 240 Summa timmar teori 221 praktik 435 praktik 464 675 685 Teori: 11 v. Summa timmar i termin 1 och 2 % Teori och teori 461 33,9 praktik: allmän operationssjukvård 5 praktik 899 66,1 grundlaggande anestesxologlsk 1 360 100» sjukvård 10 31 v. allmän anestesiologisk sjukvård 4 speciell anestesiologisk sjukvård 12

42 v.

fördjupade kunskaper i administra- tion, organisation och undervisnings- metodik samt ökad skicklighet att leda och handleda personal och elever.

Dessutom skall vidareutbildningen ytterligare utveckla sådana egenskaper och attityder, som är önskvärda för yr- kesutövningen. Sjuksköterskan bör bli medveten om den psykologiska miljöns betydelse för patienter och personal och om sitt ansvar för denna. Tillträde till utbildningen Ämnet anestesiologi inom grundutbild- ningen har helt naturligt fått en ringa omfattning och sjuksköterskan är där- för vid sin legitimation inte skickad för anestesiologiskt arbete. Vidareut- bildningen bör därför kunna påbörjas i omedelbar anslutning till grundut- bildningens avslutande. För den som så önskar föreligger givetvis inget hin- der att börja utbildningen efter viss praktik inom annan sjukvårdsgren.

Utbildningens utformning och innehåll Riktlinjer för utbildningens upplägg- ning Utbildningstiden föreslås till ett läsår, d. v. 5. två terminer om vardera 21 vec- kor. Utbildningen omfattar ämnet anes- tesiologisk sjukvård samt dessutom viss operationssjukvård och vissa för samt- liga vidareutbildningslinjer gemensam- ma ämnen. Första terminen har utfor- mats på samma sätt som motsvarande termin för operationssjukvårds- och in- tensivvårdslinjerna och omfattar dels allmän operationssjukvård, dels grund- läggande anestesiologisk sjukvård. Ter- min 2 omfattar såväl allmän som spe- ciell anestesiologisk sjukvård.

Lärostoffet

Lärostoffet är uppdelat på 17 ämnen. Till de mest omfattande ämnena hör fy-

siologi, anestesiologisk sjukvård samt administration och arbetsledning. In- nehållet i ämnena framgår av kurspla- ner, som återfinnes i bilaga.

Utbildningens organisation, timplaner samt metodiska anvisningar

Av den schematiska översikten 7.8 fram- går, hur de olika ämnesområdena in— placeras i utbildningen, terminernas indelning i läsperioder, teoretiskt-prak- tiska perioder och tentamensperiod samt antal teori- och praktiktimmar per vecka.

Den första terminen inleds med en läsperiod på sex veckor varav halva tiden avses för administration och ar— betsledning samt katastrofmedicin. De

7.9 Timplan Antal under- Ämnen visnings- timmar Administration och arbetsled- ning .................... 50 Speciell administration ...... 20 Anatomi och fysiologi Allmän fysiologi .......... 30 Klinisk fysiologi .......... 30 Speciell fysiologi .......... 35 Klinisk kemi ............... 10 Vätskebalans .............. 10 Fysik ..................... 15 Farmakologi ............... 25 Klinisk mikrobiologi och sjuk- vårdshygien ............. 6 Materialkunskap och materi- elvård ................... 20 Hälso- och sjukvård Sjukdomslära med klinisk bedömning ............ 20 Anestesiologisk sjukvård . . 105 Operationslära ........... 25 Orientering om operations- teknik ................ 10 Katastrofmedicin ......... 25 Utbildningsorientering ...... 6 Klinisk praktik Anestesiologisk sjukvård . . 754 Operationssjukvård ....... 145 Timmar till förfogande ..... 19 Summa 1 360

Antal under- Antal under- Ämnen visningstimmar v1snmgstimmar Summa under- under läsperiod under teoretiskt— visningstimmar praktisk period Administration och arbetsledning ....... 50 — 50. Fysiologi ,

Allmän fysiologi .................... 16 14 30 Klinisk kemi ......................... 10 10 Vätskebalans ........................ 5 5 Fysik ............................... 10 — 10 Farmakologi ......................... 10 5 1 5 Klinisk mikrobiologi och sjukvårdshygien , 6 6 Materialkunskap och materielvård ...... — 10 10 Hälso— och sjukvård

Sjukdomslära med klinisk bedömning . 5 4 9 Anestesiologisk sjukvård ............ 10 31 41 Operationslära ..................... 10 15 25

Katastrofmedicin ................... 25 — 25 Utbildningsorientering ................ 4 _ 4 Klinisk praktik

Anestesiologisk sjukvård ............ 290 290 Operationssjukvård ................. -— 145 145

Summa 150 525 675

övriga veckorna avses för de ämnen, som är grundläggande för de följande teoretiskt-praktiska perioderna i all- män operationssjukvård och grundläg- gande anestesiologisk sjukvård, fem re- spektive tio veckor. Fördelning av un- dervisningen under denna termin fram- går av tab. 7.10.

För den praktiska utbildningen bör ett rotationsschema utarbetas. Beträf- fande anvisningar för praktisk utbild— ning i operationssjukvård hänvisas till den redogörelse som lämnats för mot- svarande avsnitt i läroplanen för ope- rationssjukvårdslinjen (sid. 73).

Den praktiska utbildningen i grund- läggande anestesiologisk sjukvård bör planeras så att eleven lär sig omhän- dertagande av patienten på operations- avdelningen såväl före som under och efter operativa ingrepp, undersökning- ar och behandlingar. Detta innebär bl. a. att eleven skall lära sig att ge patienten det emotionella stöd och den tillsyn han kan behöva. Hon skall fast- ställa patientens identitet, kontrollera

att ordinerade preoperativa förberedel- ser har utförts och iakttaga deras ef- fekt på patienten. Genom uppgifter i patientens journal och iakttagelser i övrigt skall eleven tränas i att bilda sig en uppfattning om patientens tillstånd. Den ansvarige anestesören bör tillsam— mans med eleven diskutera vilken anes- tesiform som skall ges vederbörande patient och hur anestesien skall hand- läggas. Eleven skall tränas i kontinuer- lig övervakning av sövd eller lokalbe- dövad patient och under ledning få utföra enklare inhalationsanestesi och intravenös anestesi samt biträda vid intubationer, lokal-, intra- och extra- duralanestesier m. m. Anspråken på ele- ven bör ökas och större uppgifter till- delas henne successivt. Hon skall också lära sig att ta hand om patienten efter avslutad anestesi och att lämna rapport till ansvarig sjuksköterska på den avdel- ning, dit patienten överföres för fortsatt vård. Omhändertagande av utensilier och apparatur är också uppgifter, som skall övas under denna period.

7.11 Fördelning av undervisningen på olika perioder i termin 2

Antal under— Antal under- visningstimmar visnings- Summa Ämnen under läsperiod tåmntiar undervis- un er eore- . . , 2 tiskt-praktisk "'"gmmmar period Speciell administration .................... 16 4 20 Fysiologi ' Klinisk fysiologi ........................ 10 20 30 Speciell fysiologi ........................ 30 — 5 35 Vätskebalans ............................ -— —— 5 5 Fysik ................................... 5 — 5 Farmakologi ............................. —— — 10 10 Materialkunskap och materielvård .......... — 10 10 Hälso— och sjukvård Sjukdomslära med klinisk bedömning ...... -—— 11 11 Anestesiologisk sjukvård ................ 34 6 24 64 Orientering om operationsteknik .......... 7 3 — 10 Utbildningsorientering .................... 2 — 2 Klinisk praktik Anestesiologisk sjukvård ................ — — 464 464 Timmar till förfogande .................... 12 7 19 Summa 100 25 560 685

Den andra terminen inleds med en läsperiod på fyra veckor och därefter följer en teoretiskt-praktisk utbildning i allmän och speciell anestesiologisk sjukvård på fyra respektive tolv vec- kor. Terminen avslutas med en läs- och tentamensvecka. Fördelningen av un- dervisningen under denna termin fram- går av tab. 7.11.

För den praktiska utbildningen bör ett rotationsschema utarbetas.

Den praktiska utbildningen i allmän anestesiologisk sjukvård skall baseras på de kunskaper och erfarenheter som eleven inhämtat under den första ter- minen. Eleven skall ges tillfälle att un- der ledning —— men mer självständigt än tidigare —— få utföra vissa uppgifter och även medverka i handläggning av anestesier som kräver större kunnande och teknisk skicklighet. Förutom inha- lationsanestesi bör hon lära sig tekni- ken vid intravenös anestesi, intubatio- ner, rektal anestesi, anestesi med total eller partiell återandning med kolsyre- absorber eller icke-återandningssystem

samt manuellt och maskinellt assisterad och kontrollerad andning.

Hur utbildningsperioden i speciell anestesisjukvård fördelas framgår av den schematiska översikten 7.8. Eleven skall under denna period genom stu- dier vid olika specialavdelningar få praktisk kännedom om de särskilda anestesiologiska förhållanden som rå- der inom området ifråga. Givetvis mås- te eleven även under denna tid få ar- beta under erfaren anestesörs ledning och få tillfälle att diskutera patienter- nas tillstånd, planering och handlägg- ning av olika anestesier, förebyggande av och åtgärder vid komplikationer m. m. Rapportgivning och fortlöpande materielvård hör också till detta av— snitt,

Prov, bedömning och betygsättning Av kursplanerna framgår i vilka äm- nen kunskapsprov avlägges.

Slutbetyget bör omfatta följande upp- gifter:

Graderat betyg för insikter i administration och arbetsledning fysiologi farmakologi _ anestesiologisk sjukvård operationslära _ Bevis om deltagande i undervisning- en med godkänt resultat i klinisk kemi och vätskebalans

materialkunskap och materielvård Sjukdomslära med klinisk bedömning katastrofmedicin Intyg om genomgången praktisk utbild- ning med godkänt resultat i anestesiologisk sjukvård allmän operationssjukvård Uppgift om var den praktiska utbild- ningen ägt rum.

Ope rationssjukvård

Funktions- och ansvarsområde

Operationssköterskans arbetsuppgifter och ansvar blir beroende av storleken på det sjukhus och den avdelning, där verksamheten är förlagd. Dessutom va— rierar såväl arbetsuppgifter som ansvar beroende på vederbörandes tjänsteställ- ning i avdelningsorganisationen. På vissa sjukhus är avdelningen för opera- tionsverksamheten uppdelad i en av- delning för operationsarbete och en för anestesiarbete. Operationssköterskan har där i stor utsträckning arbetsupp- gifter som innebär medverkan i patien- tens specifika, kirurgiska behandling. På andra sjukhus däremot, i synnerhet de mindre, utgör Operationssköterskans arbete en kombination av tidigare nämnda uppgifter och sådana uppgif- ter som på större sjukhus hör till anes- tesiavdelningens sjuksköterskor. Ope- rationsavdelningens storlek och perso- nalantal påverkar i hög grad sjukskö- terskans ansvar. Den arbetsledande uppgiften kan även variera betydligt för olika sjuksköterskor inom samma avdelning beroende på vederbörandes tjänstenivå och arbetslagets personal- antal.

Förutom de grundfunktioner som gäller alla legitimerade sjuksköterskor, och som vi angivit i vårt tidigare be- tänkande (kap. 7) och i kap. 5 i detta betänkande anser vi operationsskö- terskans funktioner vara följande:

att fungera som ledare för under-

ställd personal inom operationslaget

att inom operationslaget själv eller under medverkan av därtill avdelad personal sörja för patientens person- liga omvårdnad och säkerhet på opera- tionsavdelningen

att medverka i patientens kirurgiska vård i dess vidaste bemärkelse. Detta innefattar bl. a. att ansvara för opera- tionsavdelningens hygien, aseptik och antiseptik, att tillse att tillgänglig mate- riel är i fullgott skick, att ge läkare er- forderlig assistans vid undersökningar, operationer och övriga kirurgiska be- handlingar och att under ansvarig lä- kares ledning handlägga anestesiolo- giskt arbete.

De ovan angivna grundfunktionerna omfattar Operationssköterskans an- svarsområde i hennes dubbla funktion med arbetsuppgifter av såväl tekniskt operativ som anestesiologisk art. I de fall särskild anestesisköterska finns kommer en del av uppgifterna att av- lastas operationssköterskan.

Funktionen att fungera som ledare för underställd personal inom opera- tionslaget innebär att operationsskö- terskan planerar, leder, övervakar och samordnar arbetet för den personal som arbetar inom ett operationslag. Ar"— betet inom en sådan enhet kräver ofta ett intimt samarbete mellan gruppens samtliga medlemmar för att nå det ge- mensamma målet att, ofta i en akut si- tuation, tillgodose patientens erforder- liga kirurgiska vård. Operationsskö-

terskan måste därför undervisa och handleda personal och elever samt för- dela arbetsuppgifterna med hänsyn till personalens utbildning, kunnighet och kapacitet. I funktionen ingår alltså att skapa en gruppanda som baseras på samarbete och förtroende. Denna är nödvändig på en operationsavdelning där akuta förändringar ställer krav på snabba ingripanden och där gruppmed- lemmarnas inbördes relationer och psykiska balans kan bli direkt avgö— rande för behandlingsresultatet. Dess— utom ingår i operationssköterskans funktion att upprätthålla ett gott sam- arbete med övriga arbetsenheter såväl inom som utom avdelningen. Funktionen att sörja för patientens personliga omvårdnad och säkerhet på operationsavdelning är i många avse- enden en anestesiologisk uppgift och innebär att mottaga patient som kom- mer till avdelningen, kontrollera iden- titet och handlingar samt taga emot rapport angående patienten. Vidare in- nebär denna funktion att tillgodose pa- tientens behov av personlig omtanke och emotionellt stöd inför en förestå— ende undersökning eller operation, Det är också nödvändigt att genom över- vakning och kontroll uppmärksamma förändringar i patientens reaktion och tillstånd, som fordrar sjuksköterskans ingripande och ev. rapportgivande till läkare. Att tillgodose patientens behov av säkerhet innefattar, utom vad ovan nämnts, bl. a. att åstadkomma rätt läge för patienten på operationsbordet och därigenom gardera patienten mot kom- plikationer såsom nerv- och tryckska- dor m. m. I det tillstånd av narkos och bedövning som föreligger kan sådana skador lätt uppstå om ej tillräcklig om- sorg iakttages. Detta ansvar åvilar så- väl operations- som anestesisköterska. Vid operationer ansvarar operations- sköterskan för bukduks- och instrument—

kontroll samt omhändertagande av even- tuella prov och preparat som tages i samband med ingreppet.

Funktionen att medverka i patien- tens kirurgiska vård innebär dels ett direkt deltagande vid undersökningar och operationer, dels att ha överinse— ende över avdelningens lokaler, inven- tarier och övrig utrustning samt tillse att de alltid befinner sig i sådant skick att avdelningens kirurgiska verksamhet kan fungera tillfredsställande. Liksom vid tidigare beskrivna funktioner inne- bär detta i vissa situationer egna ar- betsinsatser och vid andra tillfällen de- legering till medarbetare. Med utgångs- punkt i detta kan funktionen uppdelas i ett flertal åligganden.

Operationssköterskan ansvarar för att avdelningens hygieniska standard är tillfredsställande, att aseptisk och antiseptisk teknik tillämpas på erfor— derligt sätt samt att steriliseringsappa- ratur fungerar. I operationssköterskans uppgifter ingår även ansvar för under- håll, skötsel och nyanskaffning av all på avdelningen förekommande utrust— ning, så att denna ständigt är i funk- tionsdugligt skick.

Att ge läkare erforderlig assistans i samband med operativa ingrepp inne- fattar beträffande patientens vård för- beredelser till, åtgärder under samt omhändertagande efter operationen samt beträffande materiell utrustning iordningställande och kontroll av den- na. Till denna uppgift kan även hänfö- ras handläggandet av anestesiologiskt arbete under ansvarig läkares ledning. Däri ingår sådana uppgifter som sva- rar mot sjuksköterskans utbildning, er- farenhet och praktiska kunnande inom anestesiologien.

Utbildningsmål Vidareutbildningen till operationsskö— te'rska skall ge sjuksköterskan skicklig-

het i operationssjukvård samt sådana kunskaper i administration och arbets- ledning att hon kan fungera som ledare för ett arbetslag och efter ytterligare praktisk erfarenhet _ som avdelnings- sköterska vid operationsavdelning av allmän eller specialiserad karaktär samt vid kirurgisk mottagningsavdelning. Utbildningen skall även göra henne skickad att utföra anestesiologiskt ar- bete.

Undervisningen avser att ge sjukskö— terskan

fördjupade kunskaper om principer för allmän operationssjukvård och kun- nighet att tillämpa dessa

kunskaper om grundläggande princi- per för valfri speciell operationssjuk- vård eller speciell sjukvård för akut- mottagning samt erfarenhet från till- lämpning därav

förmåga att under sakkunnig ledning utföra anestesiologiskt arbete samt

fördjupade kunskaper i administra- tion, organisation och undervisnings— metodik samt ökad skicklighet att leda och handleda personal och elever.

Vidareutbildningen skall dessutom ytterligare utveckla sådana egenskaper och attityder som är önskvärda för yr- kesutövningen. Sjuksköterskan bör bli medveten om den psykologiska miljöns betydelse för patienter och personal och om sitt ansvar för denna.

Tillträde till utbildningen

Under grundutbildningen har sjukskö— terskan erhållit begränsad undervis- ning i operations- och anestesisjukvård. Vid tidpunkten för legitimationen har sjuksköterskan ej de kunskaper som behövs för att bestrida operationsskö- terskans nuvarande funktioner. För att kunna arbeta på en operationsavdel— ning skulle alltså kontinuerlig praktisk handledning och teoretisk undervis-

ning behövas. Med den personalstat, som f. n. finns på operationsavdelning- arna, torde detta vara omöjligt att ge- nomföra för de flesta av landets sjuk— hus. Vi förordar därför att vidareutbild- ningen kommer som en direkt fortsätt- ning på grundutbildningen, För dem som så önskar föreligger givetvis inget hinder att börja utbildningen efter viss tids praktik inom annan sjukvårdsgren.

Utbildningens utformning och innehåll

Riktlinjer för utbildningens upplägg- ning

För att uppnå utbildningsmålet har vi funnit att vidareutbildningen till ope- rationssköterska bör omfatta såväl ope- rations- som anestesisjukvård. Utbild- ningen föreslås omfatta en längd av ett läsår d. v. s. två terminer om vardera 21 veckor. Teoretisk och praktisk un- dervisning bör nära samordnas och timantalet har avvägts så att den teore- tiska delen utgör cirka 1/3 och den prak— tiska 2/s. Klinisk praktik omfattar sam- manlagt 17 veckor operationssjukvård och 14 veckor anestesisjukvård. Den första terminen har utformats på sam- ma sätt som motsvarande termin för vidareutbildning i anestesisjukvård och intensivvård och omfattar dels allmän operationssjukvård, dels grundläggande anestesiologisk sjukvård. I termin 2 är operationssjukvå-rden uppdelad i ett all- mänt och ett speciellt avsnitt. Det se- nare innebär för eleven fyra veckors klinisk praktik på en operationsavdel- ning inom valfri kirurgisk subspecia- litet. Sådan specialutbildning kan om så önskas utbytas mot utbildning på akut eller kirurgisk mottagning för de sjuksköterskor som ämnar ägna sig åt tjänstgöring på sådan avdelning.

Lärostoffet

Lärostoffet är uppdelat i 15 ämnen. Till de mest omfattande ämnena utom ope-

7.12 schematisk översikt

Termin 1 Termin 2 Teori Teori och praktik Teori Teori och praktik Teori Operationssjuk- vård Speciell Grund- opera- Allmän läggan- Allmän Pons" Läs- och .. .. Sjukvård Las- opera- de anes- Las- aneste- .. tenta- . . . . . . Allman eller period tions- tesmlo- period s1010g1sk . mens- . . . opera— sjukvård . sjukvård gisk Sjukvård . period . k å d tions- på akut/ sju v r sjukvård kirurgisk mottag— nings- avdel— ning 8 4 _..— Veckor ........ 6 5 10 4 4 12 1 Antal vtr. teori ........ 25 6 6 25 6 6 25 praktik ...... — 29 29 29 29 —— Summa vtr. . . . 25 35 35 25 35 35 25 Terminenslängd 21 veckor 21 veckor Summa timmar teori 240 Summa timmar teori 221 praktik 435 praktik 464 675 685 Teori: 11 v. Summa timmar i termin 1 och 2 % Teori och Teori 461 33,9 praktik: allmän operationssjuk- Praktik 899 66,1 vård 13 v. ' grundläggande aneste- 1 360 1009 siologisk sjukvård 10 v. allmän anestesiologisk 31 v sjukvård 4 v speciell operationssjuk- vård eller sjukvård på akut/kirurgisk mottag- ning 4 v 42 v

rationslära och anestesiologisk sjuk- vård hör administration och arbetsled- ning samt katastrofmedicin. Ämne- nas innehåll framgår av kursplaner- na, som återfinnes i bilaga. De kurspla- ner som berör anestesisjukvård har ut- arbetats av expertgruppen för anestesi-

sjukvård och intensivvård. De kurspla- ner som berör operationssjukvård är uppgjorda av expertgruppen för ope— rationssjukvård med undantag för äm- nena farmakologi samt klinisk mikro- biologi och sjukvårdshygien, där sär- skilda specialister anlitats.

Utbildningens organisation, timplaner samt metodiska anvisningar

7.13 Timplan Antal under- Ämnen visnings- timmar Administration och arbetsled- ning .................... 50 Speciell administration ...... 20 Anatomi och fysiologi Anatomi ................ 15 Allmän fysiologi .......... 30 Klinisk kemi ............... 10 Vätskebalans .............. 5 Fysik ..................... 10 Farmakologi ............... 30 Klinisk mikrobiologi och sjuk— vårdshygien ............. 36 Materialkunskap och materi- elvård ................... 42 Hälso- och sjukvård Sjukdomslära med klinisk bedömning ............ 9 Anestesiologisk sjukvård . . 55 Operationslära ........... 90 Katastrofmedicin ......... 25 Utbildningsorientering ...... 9 Klinisk praktik Anestesiologisk sjukvård . . 406 Operationssjukvård ....... 493 Timmar till förfogande ...... 25 Summa 1 360

Av den schematiska översikten 7.12 framgår, hur de olika ämnesområdena inplaceras i utbildningen, terminernas indelning i läsperioder, teoretiskt-prak- tiska perioder och tentamensperiod samt antal teori- och praktiktimmar per vecka.

Den första terminen uppdelas på föl- jande avsnitt.

Läsperiod 6 veckor Praktik vid allmän op erationsavdelning 5 » anestesiavdelning 10 Den inledande läsperioden avser att ge eleven teoretiska kunskaper som är nödvändiga för den praktiska utbild- ningen under termin 1 och inkluderar huvuddelen av ämnet administration

och arbetsledning. I denna läsperiod ingår dessutom hela kursavsnittet av ämnet katastrofmedicin. Förslag till äm- nesfördelning framgår av tab. 7.14.

För den kliniska praktiken bör ett rotationsschema utarbetas för terminen i dess helhet.

Klinisk utbildning i operationssjuk- vård bör planeras så att eleven lär sig tillämpa principer för aseptiskt och an- tiseptiskt handlande. Detta innebär för- beredelse och uppdukning till operativa ingrepp samt assistans till operatören under operationer. I största möjliga ut- sträckning bör eleven ges tillfälle att fungera som första assistent under på- gående operationer för att få tillfälle att följa operationens gång samt opera- törens och operationssköterskans arbete. Detta bör genomföras som en förberedel- se till den utbildning i instrumentering som därefter vidtar. Eleven bör under handledning instrumentera vid mindre operativa ingrepp, såsom provexcision, friläggning av ven, tracheotomi, bråck- operationer, appendectomi m.m. I samband med instrumentering bör ele- ven under handledning inhämta och lämna erforderliga rapporter om patien- ten och det operativa ingreppet. Vidare bör eleven under ledning utföra erfor- derliga kontrollåtgärder i samband med instrumentering, såsom bukduks- och in- strumentkontroll samt omhändertagande av prov och preparat. I detta utbild- ningsavsnitt ingår övning i förberedel- se till och assistans vid endoskopiska undersökningar samt assistans vid gips- ningar och övriga fixationsbehandling- ar. I samband härmed bör eleven ges tillfälle att deltaga i erforderlig patient- information. Efter operativa ingrepp och undersökningar bör eleven medver- ka vid omhändertagande av instrument och övriga utensilier samt av apparatur.

Beträffande anvisningar för klinisk

7.14 Fördelning av undervisningen på olika perioder i termin 1

. Antal undervis- Ämnen A:s;ggåemräs' ningstimmar Summa under— under läsperiod under teoretiskt- visningstimmar praktisk period

Administration och arbetsledning ....... 50 — 50 Fysiologi

Allmän fysiologi .................... 16 14 30 Klinisk kemi ......................... 10 10 Vätskebalans ........................ 5 5 Fysik ............................... 10 — 10 Farmakologi ......................... 10 5 15 Klinisk mikrobiologi och sjukvårdshygien — 6 6 Materialkunskap och materielvård ...... _ 10 10 Hälso- och sjukvård

Sjukdomslära med klinisk bedömning. . 5 4 9 Anestesiologisk sjukvård ............ 10 31 41 Operationslära ..................... 10 15 25 Katastrofmedicin ................... 25 _— 25 Utbildningsorientering ................ 4 —— 4 Klinisk praktik

Anestesiologisk sjukvård ............ — 290 290 Operationssjukvård ................. 145 145

Summa 150 525 675

praktik i anestesisjukvård hänvisas till den redogörelse som lämnas för motsva- rande avsnitt i läroplanen för vidareut- bildning i anestesisjukvård (sid. 66).

Den andra terminen uppdelas på föl- jande avsnitt.

Läsperiod 4 veckor Praktik vid anestesiavdelning 4 » allmän operationsavdelning 8 » valfri specialoperationsavdelning eller akut/kirurgisk mottag— ningsavdelning 4 » Tentamensperiod 1 »

I den inledande läsperioden ingår spe- ciell administration. övriga teoretiska ämnen fördelas på läsperioden och de teoretiskt-praktiska perioderna samt samordnas i största möjliga utsträckning med den kliniska praktiken. Tentamens- perioden som utgör utbildningens sista vecka bör helt utnyttjas till kunskaps— prov och förberedelser för dessa. För- slag till ämnesfördelning framgår av tab. 7.15.

För den kliniska praktiken bör ett rotationsschema utarbetas för terminen i dess helhet.

Beträffande anvisningar för klinisk praktik i anestesiologisk sjukvård hän- visas till den redogörelse som lämnas för motsvarande avsnitt i läroplanen för vidareutbildning i anestesisjukvård (sid. 67).

Klinisk praktik i operationssjukvård är uppdelad i en allmän och en speciell del. Den allmänna delen utgör en direkt fortsättning på utbildningen i termin 1 och skall vidareutveckla de färdigheter eleven där inhämtat. Eleven skall ges tillfälle att deltaga i för- och efterarbete i samband med mindre och större ope- rativa ingrepp och undersökningar. Däri inkluderas även rapportgivning och kontrollåtgärder samt fortlöpande materielvård. I största möjliga utsträck- ning bör eleven ges övning att instru- mentera vid medelstora och större ope- rationer, första tiden under handled- ning, för att sedan successivt alltmer självständigt utföra uppgifterna. I sam- band med dessa utbildningsmoment bör eleven få tillfälle att planera, leda, över- vaka och samordna arbetet för den per- sonal som ingår i operationslaget.

Antal under- Antal länderws- Summa Ämnen visningstimmar nings immar undervisnings- under läsperioder under teoretiskt- timmar praktisk period Speciell administration ................ 10 10 20 Anatomi och fysiologi Anatomi .......................... 15 — 15 Farmakologi ......................... 10 5 15 Klinisk mikrobiologi och sjukvårdshygien 23 7 30 . Materialkunskap och materielvård ...... 17 15 32 Hälso— och sjukvård ' Anestesiologisk sjukvård ............ 14 14 Operationssjukvård ................. 25 40 65 . Utbildningsorientering ................ 5 5 ? Klinisk praktik Anestesiologisk sjukvård ............ -— 116 116 Operationssjukvård ................. 348 348 , Timmar till förfogande ................ 20 5 25 Summa 125 560 685

För att lära arbetsledning och avdel- uingsadministration är det nödvändigt att eleven får följa och aktivt deltaga i första operationssköterskans såväl per- sonella som tekniska arbetsuppgifter. Detta innebär bl. a. introduktion av ny- anställd personal och elever, bedöm- ning av arbetsresultat, personbedömning samt i övrigt tillämpning av de moment som ingår i kursplanen för administra- tion och arbetsledning. Det är väsent- ligt att varje elev under detta utbild- ningsavsnitt själv får undervisa genom att praktiskt handleda personal och ele- ver samt hålla avdelningslektioner eller ge klassundervisning. De tekniska ar- betsledande uppgifterna innefattar bl. a. kontroll och övervakning av avdelning- ens hygieniska standard samt åtgärder som är nödvändiga för vidmakthållande av avdelningens tekniska funktionsdug- lighet och tillförlitlighet.

För att få erfarenhet av operationsav- delningens arbete under hela dygnet bör eleven under cirka en vecka praktisera nattetid.

Klinisk praktik i speciell operations- sjukvård omfattar fyra veckor. Om ut- bildningen är förlagd till centralopera- tionsavdelning bör eleven få tillfälle

till övning inom olika grenar av opera- tionssjukvården. övriga elever bör un- der dessa veckor praktisera inom en val- fri operationsavdelning för speciell ki- rurgi t. ex. thorax-, nemo—, plastik-, ögon—, öron-, näs- och halskirurgi, orto— pedi eller gynekologi. Uppgifterna inne- bär under detta avsnitt att under hand- ledning följa och aktivt deltaga i opera- tionssköterskornas arbete, speciellt be- träffande assistans och instrumentering.

Om eleven så önskar kan den kliniska praktiken i speciell operationssjukvård utbytas mot praktik vid akut kirurgisk mottagning. Eleven bör även där följa och aktivt deltaga i sjuksköterskornas arbetsuppgifter. Speciell vikt bör där läggas på de uppgifter som berör av- delningens organisation, omhänderta- gande och information av patienter och anhöriga samt samarbete med öv— riga organ och institutioner för öppen vård.

Prov, bedömning och betygsättning Av kursplanerna framgår i vilka äm- nen kunskapsprov skall avläggas och förläggning av dessa.

Slutbetyget bör omfatta följande upp- gifter:

administration och arbetsledning allmän fysiologi farmakologi klinisk mikrobiologi och sjukvårds- hygien materialkunskap och materielvård anestesiologisk sjukvård operationslära

katastrofmedicin Intyg om genomgången praktisk utbild- ning med godkänt resultat i anestesiologisk sjukvård allmän operationssjukvård speciell operationssjukvård eller sjukvård vid akut/kirurgisk mottag- ningsavdelning

Bevis om deltagande i undervisningen Uppgift om var den praktiska utbild- med godkänt resultat i ningen ägt rum. klinisk kemi och vätskebalans

Mentalsjukvård

Funktions- och ansvarsområde

Mentalsjukvårdens personaldelegation har i sitt betänkande »Mentalsjukhu- sens personalorganisation» (SOU 1965: 50) angivit de arbetsuppgifter som en- ligt delegationens mening bör ävila överskötare. överskötare på de statliga mentalsjukhusen motsvaras på kropps- sjukhusen av avdelningssköterska. De- legationen har indelat arbetsuppgifter- na i fyra grupper, nämligen a) arbets- ledning, b) information, instruktion och undervisning, c) administrativa funktioner samt (1) direkt sjukvårdan— de funktioner.

Vad beträffar de tre första grupper- na har vi i annat sammanhang redan behandlat hithörande problem. Vi vill bara här äter konstatera att dessa ar- betsuppgifter i sina grundläggande de— lar är gemensamma för alla avdelning- ar inom den slutna vården, den psykia- triska likaväl som den somatiska.

De direkt sjukvårdande funktionerna anger delegationen sålunda.1

Överskötaren skall givetvis även fullgöra sjukvårdsarbete, främst psykologisk sjuk- vård men även viss teknisk och elementär sjukvård (undersökningar, behandlingar, medicinutdelning), i den mån dessa upp- gifter ej lämpligen kan åläggas förste skö— tare eller annan befattningshavarc.

En stor del av sin tid behöver överskö- taren ägna åt läkarronderna, antingen des- sa har formen av »sittande» rond eller konferens, varvid man gemensamt går ige- nom problem, som berör avdelningens pa-

1 SOU 1965: 50 sid 163.

tienter, eller »gående» rond, då man går runt på avdelningen och kontaktar patien- terna. Enligt moderna värdprinciper torde läkarens kontakt med patienterna i allt större omfattning få formen av enskilda samtal. Det bör ligga i såväl läkarens som överskötarens [intresse, att dessa inte allt- för mycket inkräktar på överskötarens öv- riga arbetsuppgifter.

Överskötaren bör spela en framträdande roll i utformningen av den fysiska och psy— kiska miljön, så att denna så långt möjligt motsvarar den enskilde patientens behov. Han måste bl.a. vara lyhörd för samarbets— problem och engagera sig i att lösa dessa, allt med sikte på att förbättra patientvår— den. Han bör så långt möjligt avlastas allt rutinarbete för att i stället ägna sig åt ovan angivna arbetsledande och sjukvår- dande uppgifter.

Vi vill i allt väsentligt instämma i vad personaldelegationen har anfört. Det synes oss dock önskvärt att ytter- ligare understryka några principiella synpunkter på överskötarens (avdel- ningssköterskans) roll i det psykiatriska vårdprogrammet. I ett intensifierat lag- arbete under psykiaters ledning bör —- även ansvarsmässigt olika delfunk- tioner i det totala behandlingsprogram- met kunna delegeras. De personalkate- gorier som kan tänkas representerade i sådant arbetslag utgöres av kuratorer. psykologer, sjukgymnaster, sjuksköters- kor, arbetsterapeuter och företrädare för arbetsvård samt socioterapeuter. De inom ramen för lagarbetet utvidgade arbetsuppgifterna innebär framförallt även ett engagemang i mera kvalifice- rade sammanhang än hittills. Sjukskö- terskornas arbetsområde kommer otvi-

velaktigt i väsentligt större utsträck- ning än nu att präglas av psykologisk patientbehandling inkluderande även vissa direkt psykoterapeutiska uppgif- ter, främst inom ramen för olika for- mer av gruppverksamhet. Ett intensifie- rat psykiatriskt lagarbete av detta slag torde till betydande del få karaktären av återkommande konferenser. Denna arbetsform måste sjuksköterskan i sin tur kunna tillämpa och utveckla i sina arbetsledande funktioner på vårdavdel- ningen. Det innebär att hon även på egen hand till den övriga avdelnings- personalen för vidare arbetslagets inten- tioner i fråga om vården, både beträf- fande den enskilde patientens behand- lingsprogram och vad gäller mera all- männa vårdprinciper, framförallt av psykologisk art, i form av terapeutisk miljö 0. d. Självklart är att hon på det- ta sätt samtidigt skaffar sig ett brett underlag av information från avdelning- en för sin egen medverkan i det tera- peutiska laget.

Den i mentalsjukvård vidareutbilda- de sjuksköterskan bör enligt vår me- ning vara skickad att inneha befatt- ningar ej blott som överskötare inom sluten vård utan även som ensam eller främsta sjuksköterska på psykiatriska mottagningar, fristående eller i anslut— ning till mentalsjukhus eller kropps- sjukhus, psykiatriska kliniker och lik- nande, vidare inom alla former av dag- och nattsjukvård, hjälpverksamhet och familjevård, hemsjukvård, nykterhets- vård, psykisk barna- och ungdomsvård, vård av psykiskt utvecklingsstörda, fa- miljerådgivning m.fl. institutioner.

Utbildningsmål Vidareutbildningen i mentalsjukvård bör göra sjuksköterskan skickad att självständigt såväl leda en vårdavdel- ning inom psykiatrisk sjukvård som

tjänstgöra inom skilda slag av öppen mentalsjukvård.

Undervisningen avser att ge fördjupade kunskaper och ökad skicklighet inom ämnesområdet

utveckla för mentalsjukvården lämp- liga egenskaper och attityder

ge fördjupade kunskaper i administ- ration, organisation och undervisnings- metodik samt ökad skicklighet att leda och handleda personal och elever inom olika utbildningsområden.

Tillträde till utbildningen

En legitimerad sjuksköterska, som vill vidareutbilda sig inom mentalsjukvår- den, hör tjänstgöra en tid icke under- stigande sex månader som biträdande avdelningssköterska i psykiatrisk sjuk- vård. Det är dock önskvärt att icke allt— för lång tid förflutit efter grundut- bildningen.

Praktiktiden bör enligt vår uppfatt- ning i huvudsak förläggas till sluten psykiatrisk sjukvård och helst förde- las på ett par i sjukvårdshänseende oli— ka typer av vårdavdelningar samt i största möjliga utsträckning äga rum på biträdande avdelningssköterskenivå un- der en specialutbildad sjuksköterskas ledning. Vi är väl medvetna om att detta för närvarande kan te sig orea- listiskt med den stora brist på legiti- merade sjuksköterskor som råder vid de statliga mentalsjukhusen. I februari 1966 uppgick sålunda deras antal till ca 410 under det att antalet förmans- tjänster utgjorde ca 2 500. Vid de kom- munala mentalsjukhusen samt vid psy- kiatriska kliniker är emellertid situa- tionen något gynnsammare, eftersom där endast legitimerade sjuksköterskor anställs som avdelningssköterskor. Vis- sa av dessa är emellertid ej själva spe— cialutbildade för sitt arbetsområde. Des-

sa brister får dock ej vara ett skäl att sänka kraven på god förpraktik efter- som ett sådant förhållande sannolikt skulle få olycklig återverkan i rekry- teringshänseende. Ställer man däremot höga krav på praktiktiden och ger ele- ven en väl planerad, vidareutbildning, kommer detta att verka rekryterings- främjande, och arbetsområdet te sig mer tilltalande för de grundutbildade sjuksköterskorna. På längre sikt kan man även räkna med allt fler vidare— utbildade legitimerade sjuksköterskor på avdelningsskötersketjänsterna, var- igenom förpraktiken kan beräknas bli av bättre kvalitet på alla avdelningar. Förpraktiken kan även under viss tid förläggas till mer speciella vårdformer av betydelse, t. ex. regionvård för psy— kiskt utvecklingsstörda och psykiskt ab- norma (»psykopater»).

De skolor, som kommer att ge vidare- utbildning i mentalsjukvård kan i viss utsträckning tänkas bli rådgivande när det gäller val av lämplig förpraktik; (lock bör någon skyldighet att hänvän- (la sig till skolan i detta avseende ej föreligga. Däremot bör skolan alltid göra en viss bedömning av den erhåll- na praktikens värde, innan någon an- tages till vidareutbildning. Det är an- geläget att sjuksköterskan under prak- tiktiden deltager i den undervisning sjukhuset erbjuder de anställda i form av konferenser och annan informations- verksamhet.

Utbildningens utformning och innehåll

Riktlinjer för utbildningens upplägg- ning

Vi föreslår, att vidareutbildningslinjen i mentalsjukvård skall omfatta en ter- min, dvs. 21 veckor. Härav avses tre veckor för ämnen som är gemensam-

ma för de flesta vidareutbildningarna. Den teoretiska och praktiska utbild- ningen bör liksom när det gäller grund- utbildningen nära samordnas. Av bl. a. detta skäl bör en väsentlig del av den teoretiska undervisningen ges i form av jämsidesundervisning. Utbildningen ut- formas så att bortsett från de tre veckorna för gemensamma ämnen endast en vecka i början och två vec- kor i slutet av utbildningen omfattar enbart teoretisk utbildning. Resten av utbildningen blir teoretiskt-praktisk. I det inledande teoretiska avsnittet om sammanlagt fyra veckor förläggs under- visningen i katastrofmedicin och de grundläggande delarna av ämnesområ- det administration och arbetsledning till de tre första veckorna samt en mera översiktligt betonad introduktion till framförallt de kliniska ämnena till den fjärde veckan.

Utbildningens. organisation i stort framgår av den schematiska översikten 7.16.

7.16 Schematisk översikt

. Teori och . Teori praktik Teori Läs- Och

Läs— Mental- tenta— period sjukvård mens-

period Veckor ..... 4 15 2

Antal vtr

teori ..... 25 10 25 praktik. . . — 25 _— Summa vtr. 25 35 25

Terminens längd 21 veckor

Summa timmar % teori 300 44,4 praktik 375 55,6 675 100,0

I en rapport, som utgivits av världs— hälsoorganisationen, »The nurse in mental health practice», Public Health Papers nr 22, 1963, har gjorts ett för- sök att i sju punkter ange inom vilka områden den psykiatriskt verksamma sjuksköterskan behöver särskilda kun- skaper och färdigheter, oberoende av på vilken nivå hon arbetar inom så- väl sluten som öppen vård. Det be- tonas emellertid att, även om dessa kunskaper och färdigheter i klarhe- tens intresse skönsmässigt delats upp i grupper, de i realiteten naturligt över- går i varandra. Rapporten upptar kun- skaper och färdigheter beträffande

1. elementär sjukvård, varmed åsyf- tas de uppgifter för sjuksköterskan som sammanhänger med tillgodoseendet av de behov, som är gemensamma för alla patienter, oberoende av sjukdomens art (personlig omvårdnad);

2. teknisk sjukvård, varmed förstås temperatur- och pulstagning, injektions- givning, omhändertagande av olika slags apparatur etc.;

3. arbets- och sysselsättningsterapi som medel för rehabilitering;

4. organisation, varmed åsyftas plan- läggning, som inte bara säkerställer att arbetet flyter jämnt på avdelningen och/eller att rutinsysslor genomföres utan även skapar en atmosfär som be- främjar patientens tillfrisknande;

5. interpersonella relationer, dvs. för- mågan att i terapeutiskt syfte använda sin egen personlighet i kontakten med patienterna och medvetet utnyttja den i ledningen av och samarbetet med per- sonal;

6. observation av patienten och hans tillstånd med hänsyn till såväl soma- tisk som psykiatrisk vård;

7. kommunikation med patienter och medarbetare.

Vi instämmer för egen del i att kun- skaper och praktisk skicklighet inom

dessa sju områden krävs av all men- talsjukvårdspersonal men vill framhål— la att dessa erfordras i större eller mind- re omfattning beroende på det speciel- la arbetsområde eller de särskilda ar- betsuppgifter vederbörandes ställning kräver. Till de uppräknade områdena kommer att sjuksköterskan, framförallt överskötaren (avdelningssköterskan) , för att bemästra de undervisningsupp- gifter som åligger henne i förhållande till såväl övrig personal som patienter, behöver kunskaper om olika undervis- ningsmetoder och dessas tillämpning på både individer och grupper.

Med utgångspunkt i vad vi i det före- gående anfört finner vi att vidareut- bildningen i mentalsjukvård bör omfat— ta i förhållande till grundutbildningen utvidgade och fördjupade kunskaper inom följande ämnesgrupper, nämligen:

psykiatrisk sjukvård

psykiatri, inkl. barn-, ungdoms- och rättspsykiatri

socialkunskap

psykologi och mentalhygien

sociologi neurologi farmakologi

allmän medicin administration arbetsledning inkl. intervju— och kon— ferensteknik

information, instruktion och under- visning

etik

utbildningsorientering

Vissa av dessa ämnesgrupper har samordnats till större enheter för att göra utbildningen mer integrerad. Tim— plan 7.l7 utgör en sammanfattning av kursinnehållet.

Uppdelningen av de skilda ämnena på de olika perioderna framgår av tab. 7.18.

Timmar till förfogande har beräk- nats för seminarier, grupparbeten eller konferenser kring något aktuellt vård-

Antal under- Ämnen visnings- timmar Administration och arbetsled- ning .................... 70 Farmakologi ............... 10 Socialmedicin (speciellt socialpsykiatri) .......... 20 Psykologi .................. 20 Hälso- och sjukvård Psykiatri ................ 45 Psykiatrisk sjukvård ...... 70 Neurologi och klinisk neuro- fysiologi ............... 14 Katastrofmedicin ......... 25 Utbildningsorientering ...... 6 Klinisk praktik Psykiatrisk sjukvård ...... 375 Timmar till förfogande ...... 20 Summa 675

problem eller för att kunna behandla ämnesområden, som inte direkt hör till de i timplanen upptagna ämnena.

Kursinnehållets fördelning mellan de tre undervisningperioderna är i prin- cip följande:

Under den första teoriperiodens se- nare del har förlagts en kortare intro- duktionskurs av övervägande klinisk karaktär som syftar till att ge eleven största möjliga utbyte av den följande

undervisningen. Introduktionskursen är av översiktlig karaktär och skall för- bereda eleven för den teoretiskt-prak- tiska perioden.

Under denna period skall ett för- djupat studium av ämnesområdet äga rum med en kontinuerlig strävan efter största möjliga samordning av teori och praktik. Eleven skall härvid aktivt en- gageras i olika slag av konferenser, se- minarier, patientdemonstrationer, litte- raturstudier, gruppdiskussioner över viktiga specialproblem samt planering av dags- och vårdprogram för enskilda patienter i varierande vård- och be- handlingssituationer och vid olika ty- per av avdelningar.

Under den avslutande läsperioden skall undervisningen ha en allmän sam- manfattande och avslipande karaktär. Viss kunskapsredovisning bör kunna ske i form av seminariebetonade öv- ningar avseende arbetsuppgifter som redan vid kursens början utdelats till elever eller grupper av elever.

Den praktiska utbildningens organisa- tion

Skolan hör till utbildningssjukhusen ange riktlinjer för den praktiska ut-

7.18 Fördelning av undervisningen på olika perioder

Antal underws- Antal undervis- Q mngstlmmar . timmar Summa Ämnen under läsperiod nlngs . undervis- under teoretiskt- . . . . ningstimmar 1 2 praktisk perlod Administration och arbetsledning ........ 50 20 70 Farmakologi .......................... 2 2 6 10 Socialmedicin (speciellt socialpsykiatri) . . 4 5 11 20 Psykologi ............................. — 20 20 Hälso- och sjukvård Psykiatri ............................ 8 8 29 45 Psykiatrisk sjukvård .................. 8 19 43 70 Neurologi och klinisk neurofysiologi ..... — — 14 14 Katastrofmedicin ..................... 25 -— 25 Utbildningsorientering ................ 3 2 1 6 Klinisk praktik Psykiatrisk sjukvård .................. — — 375 375 Timmar till förfogande ................ —— 14 6 20 Summa 100 50 525 675

bildningen. DeLär nödvändigt att sko- lan håller en intim kontakt direkt med avdelning, där utbildning äger rum, för att tillse att teori och praktik kon- tinuerligt integreras på ett naturligt sätt. Det är önskvärt att eleven i sin verksamhet är mer, knuten till avdel- ningssköterskan än till biträdande av- delningssköterskan (motsvarande). Vä- sentligt är att eleven ingår som aktiv medlem i det terapeutiska laget.

Ett gott utbyte av den praktiska ut- bildningen ställer stora krav på hand- ledarens förmåga att engagera och en- tusiasmera eleven. Detta måste ske ge- nom en långt gående delegering av ar- betsuppgifter under ständigt hänsyns- tagande till kontinuitet, enhetlighet och sammanhang i vårdavdelningens ar- betsfunktioner. I varje arbetsuppgift som rör enskilda patienter eller patien- ter i grupp bör särskilt framhävas be- tydelsen av sådant engagemang som har en motiverande karaktär. Handle- daren bör kontinuerligt sträva efter att klargöra för eleven de medel och möj- ligheter som står till buds för att upp- nå detta.

I den realistiska utbildningsmiljö som en vårdavdelning utgör bör eleven tilldelas arbetsuppgifter av sjukvårdan— de, arbetsledande, undervisande och ad- ministrativ natur, så att hon efter av- slutad utbildning är väl insatt i en avdelningssköterskas funktionsområde. För att få möjlighet att växa in i de krävande arbetsuppgifterna bör eleven helst placeras på en och samma vård- avdelning under hela sin utbildnings- tid, företrädesvis en avdelning av an- nan typ än hon tidigare har erfaren- het av. Vederbörlig hänsyn måste tas till att eleven till följd av teoretisk un- dervisning, hospitering och studiebe- sök ej kommer att vistas mer än ca 3—4 dagar per vecka på vårdavdel- ningen.

Under avdelningssköterskans ledning skall eleven lära sig följande:

Sjukvårdande arbetsuppgifter

aktivt deltaga i den allmänna vården av patienten såväl den psykiatriska som den somatiska genom att

ansvara för vissa enskilda patienter, helst även en grupp sådana animera, underlätta och förmedla kontak— ter med omvärlden informera och motivera de sjuka och de- ras anhöriga i fråga om behandlingspro- grammet aktivera och engagera patienterna indivi- duellt och i grupp observera och inregistrera de sjukas be- teende lämna rapport vid ronder skriva daganteckningar göra förslag till vårdplan lägga upp en patients dagsprogram i form av veckoschema i samråd med socioterapeuten organisera fritidssysselsättning såsom utflykter, tea- terbesök m. m. för patienter lämna förslag till lösning av vissa vård- problem förbereda, assistera vid/utföra undersök- ningar och behandlingar ge eftervård

Arbetsledande arbetsuppgifter planera avdelningsarbetet delegera arbetsuppgifter

fortlöpande bedöma arbetsfördelning kontrollera utfört arbete ha ansvaret för genomförandet av avdel— ningens behandlingsprogram medverka vid personalhedömning och be- tygsättning

Undervisande arbetsuppgifter

aktivt deltaga i olika typer av konferenser organisera och leda avdelningskonferenxser lägga upp och hålla avdelningslektioner informera och handleda personal på olika nivåer

Administrativa arbetsuppgifter

lägga upp arbetsordningar och tjänstgö— rin—gssehemata se över avdelningens utrustning samarbeta med olika funktionärer och utom sjukhuset

inom

Eleven bör hospitera hos klinikfö- reståndare samt följa socioterapeutisk, arbetsterapeutisk och annan rehabilite- rande verksamhet. Vad det socialpsy- kiatriska området beträffar bör eleven informeras om kurators arbetsuppgif- ter, hjälpverksamhet och familjevård jämte andra former av öppen och halv- öppen vård. Eleven skall redogöra för såväl studiebesök som hospitering.

Prov, bedömning och betygsättning Kunskapsprov skall avläggas i psykia-' tri, psykiatrisk sjukvård samt adminis— tration och arbetsledning. Någon form av kontroll att eleverna väl tillgodo-

nen bÖr även förekomma.

Slutbetyget bör omfatta följande upp— gifter: Graderat betyg för insikter i administration och arbetsledning psykiatrisk sjukvård Bevis om deltagande i undervisningen med godkänt resultat i katastrofmedicin Intyg om genomgången praktisk utbild- ning med godkänt resultat i psykiatrisk sjukvård" Uppgift om var den praktiska utbild— ningen ägt rum.

Barnsjukvård

Funktions- och ansvarsområde

Vidareutbildningen i barnsjukvård är avsedd att ge fördjupad fackuthildning i detta ämnesområde. Den syftar till att ge tillräckliga kunskaper för att sjuksköterskan skall kunna tjänstgöra vid barnmedicinsk, barnkirurgisk och barnpsykiatrisk vårdavdelning eller mottagningsavdelning, även som avdel- ningssköterska. Utbildningen bör även ge kompetens till tjänst som förestån— darinna på spädbarnshem, konvale- scenthem för barn samt institution för barn med handikapp.

Vi har tidigare anfört att vidareut- bildning i barnsjukvård, följd av ett års tjänstgöring inom sluten barnsjukvård, även skall ge kompetens för tjänst in- om förebyggande barnavård, d. v. s. som sjuksköterska vid barnavårdscentral och som skolsköterska. Motivet härför är bl. a. att vidareutbildningen skall kunna ge barnsjuksköterskan ett så stort verk- samhetsfält som möjligt. Vi har ansett att den förlängning av utbildningen som detta medför, väger mindre tungt än den större flexibilitet som vinnes. Som framgår av vårt förslag till vidareutbild- ning i öppen hälso- och sjukvård skall även denna linje ge kompetens för före- byggande barnavård. Vi har i detta för- slag stöd i den uppfattningen som kom till uttryck vid en av oss anordnad kon- ferens med representanter för bl. a. barnläkarnas och barnsjuksköterskor- nas organisationer.

Utbildningsmål Vidareutbildningen i barnsjukvård bör göra sjuksköterskan skickad att själv- ständigt leda en vård- eller mottagnings- avdelning för barn samt att tjänstgöra som sjuksköterska vid barnavårdscen- tral och som skolsköterska.

Undervisningen avser att ge sjukskö- terskan

förståelse för barnet som en individ i utveckling, vars personlighet måste respekteras

insikt om barnets behov av trygghet och goda relationer till de vuxna som grund för en harmonisk utveckling

fördjupad kunskap om det friska bar- net, dess vård, uppfödning och utveck- ling i olika åldrar

fördjupade kunskaper om de i barna- åldern förekommande fysiska och psy- kiska sjukdomarna, utvecklings- och be- teenderubbningarna, deras förebygganv de och behandling samt sociala bety- delse

förmåga att utöva en god vård av friska och sjuka barn i olika åldrar

fördjupade kunskaper om sociala hjälpåtgärder och vikten av ett gott samarbete mellan öppen och sluten vård

fördjupade kunskaper i administra- tion, organisation och undervisnings— metodik samt ökad skicklighet att leda ett arbetslag.

Dessutom skall vidareutbildningen yt- terligare utveckla sådana egenskaper och attityder som är önskvärda för yr-

kesutövningen. Sjuksköterskan bör bli medveten om den psykologiska miljöns betydelse för patienter och personal och om sitt ansvar för denna.

Tillträde till utbildningen Enligt gällande läroplan för grund- utbildningen bör eleven under utbild- ningen i barnsjukvård praktisera en- dast på en vårdavdelning under åtta veckor. Detta ger helt naturligt en be- gränsad erfarenhet av barnsjukvård. Med tanke på den differentierade barn- sjukvården, speciellt på de större sjuk- husen, med helt olika vårdklientel så- väl vad gäller ålder som vårdbehov, ställes i dag vitt skilda krav på den legitimerade sjuksköterskan på olika typer av barnavdelningar. Enligt vår åsikt saknar den legitimerade sjukskö- terskan efter grundutbildningen till- iäcklig fackutbildning för att tjänst- göra på samtliga typer av vårdavdel- ningar för barn utan föregående vidare- utbildning. Av bl. a. detta skäl kan det vara motiverat att vidareutbildningen i barnsjukvård följer direkt efter grund- utbildningen utan mellanliggande tjänst- göring på assistentsköterskenivå. Erfarenhet av vård av friska barn an- ser vi emellertid nödvändig för den blivande barnsjuksköterskan. För till- träde till vidareutbildningen bör där- för fordras minst åtta veckors väl vits- ordad praktik bland friska barn på t. ex. spädbarnshem, upptagningshem, dag- hem eller barnkoloni. Denna praktik kan lämpligen skaffas före grundut- bildningen, under ferier eller före vida- reutbildningens början.

Utbildningens utformning och innehåll Riktlinjer för utbildningens upplägg— ning Vidareutbildningen beräknas omfatta 42 veckor fördelade på två terminer. Av utbildningstiden disponeras 12 vec-

kor för enbart teoretisk och 30 veckor för teoretiskt-praktisk undervisning. Timantalet har avvägts så att den teo- retiska delen utgör l/a och den prak— tiska 2/3 av utbildningstiden. Teoretisk och praktisk undervisning skall i möj- ligaste mån samordnas. Vid utformning- en av läroplanen har vi strävat efter att undervisningen om friska barn och deras vård ur tidssynpunkt skall kom- ma före undervisningen om sjuka barn, deras omhändertagande och vård.

Lärostoffet

Tyngdpunkten är lagd på ämnesgrup- perna pediatrik, administration och ar- betsledning, psykologi och psykiatri samt socialmedicin. I ämnena medi- cinska barnsjukdomar samt i barn- och ungdomspsykiatri och socialmedicin har kursplanerna utformats med tanke på att en samundervisning med vidare— utbildningslinjen i öppen hälso- och sjukvård skall vara möjlig.

För sjuksköterskor inom såväl sluten barnsjukvård som förebyggande barna- vård är hälsovårdsundervisning en vik- tig uppgift. Förberedelse för denna upp- gift skall ske i anslutning till under- visning i samtliga ämnen, varvid sjuk- sköterskan vinner erforderlig sakkun— skap. Därutöver bör övningar att med- dela hälsovårdsundervisning kunna in- ordnas i undervisningen i administra- tion och arbetsledning, barnavård, barn- och ungdomspsykologi och socialmedi- cin samt under praktik inom skolhälso- vård, vid barnavårdscentral samt på vård— och mottagningsavdelning,

Utbildningens organisation, timplaner samt metodiska anvisningar

Av den schematiska översikten 7.19 framgår hur de olika ämnesområdena inplaceras under utbildningen, termi- nernas indelning i läsperioder och teo- retiskt-praktiska perioder samt antalet teori- och praktiktimmar per vecka.

7.19 Schematisk översikt-

Termin 1 Termin 2 Teori Teori och praktik Teori Teori och praktik Teori T - få?;dgäg tåloå_ Infek— Barn— Barn— Barn- Läs- och Läs- p Sko- g ' tions— Läs- medi— kirurgisk psykiat- tenta- . och pre- BVC av- . . . _ period matura la del- avdel- period cmskvav- avdel- risk av- mens- barn ning ning delning ning delning period Antal veckor 7 6 2 2 2 2 3 4 4 8 2 Antal vtr. teori ..... 25 5 5 5 5 5 25 5 5 5 25 praktik. . . — 30 30 30 30 30 —— 30 30 30 _ Summa vtr. 25 35 35 35 35 35 25 35 35 35 25 Terminens längd 21 veckor 21 veckor Summa timmar teori 245 Summa timmar teori 205 praktik 420 praktik 480 665 685 Teori: 12 v. Summa timmar i termin 1 och 2 % Teori och praktik: sluten barnsjukvård 16 v. teori 450 33,3 öppen barnsjukvård 2 v. praktik 900 66,7 barnpsykiatrisk sjukvård 8 v. förebyggande 30 v. 1 350 100,0 barnavård (BVC) 2 v. skolhälsovård 2 v. 42 v.

Av antalet timmar till förfogande har 7 timmar under den första och 30 tim- mar under den avslutande teoretiska perioden beräknats för enskilt arbete inkluderande tid för förberedelser för de seminarier, där redovisning av ar- betet skall ske. Ämne för detta enskilda arbete kan väljas inom olika ämnesom- råden.

Vidareutbildningen i barnsjukvård skall dels ge'eleven fördjupade insik- ter och nya. kunskaper och färdigheter inom barnavård och barnsjukvård och dels förbereda henne för ledande funk— tioner. Det är därför väsentligt att den blivande barnsjuksköterskan under sin praktiska yrkesutbildning får både till- räcklig erfarenhet av den direkta sjuk- och hälsovården av barnen och tillfälle att självständigt tillämpa administra- tions- och arbetsledningsprinciper i ar- betet.

Under de praktiska utbildningsperio- derna skall eleven inte ingå i personal- staten. Med tanke på elevens tidigare begränsade erfarenhet av barnsjukvård är det dock av största vikt att hon be- reds tillfälle att aktivt deltaga i vården

"av barnen. För att rätt kunna bedöma barnens speciella sätt att reagera vid olika sjukdomstillstånd samt på ett ade- kvat sätt kunna tillgodose deras växlan- de vårdbehov krävs stor praktisk er— farenhet. För att eleven skall få till- räcklig träning i dessa betydelsefulla utbildningsmoment måste alla praktis- ka inlärningstillfällen utnyttjas och ele- ven tilldelas ansvar för egna arbetsupp- gifter. De praktiska uppgifterna skall vara av successivt iökande svårighets- grad och täcka kompetensområdena för såväl barnsköterskan som barnsjuk- sköterskan.

7.20 Timplan

Antal under- Åmnen visnings— timmar Administration och arbetsled- ning .................... 70 Näringsfysiologi ............ 12 Farmakologi ............... 10 Klinisk mikrobiologi och sjuk- vårdshygien ............. 13 Socialmedicin .............. 45 Psykologi Barn- och ungdomspsykolo- gi .................... 28 Hälso— och sjukvård Barnavård ............... 18 Pediatrik Medicinska barnsjukdo- mar ................. 74 Kirurgiska barnsjukdo- mar ................. 20 Pediatrisk sjukvård inklu- sive infektionssj ukvård. . 61 Barn- och ungdomspsykia- tri .................... 22 Katastrofmedicin ......... 25 Utbildningsorientering. . .. .. 7 Klinisk och socialmedicinsk praktik Vård av späda och prema- tura barn .............. 180 Förebyggande barnavård (BVC) ................. 60 Skolhälsovård ............ 60 Infektionssjukvård ....... 60 Öppen barnsjukvård ..... 60 Medicinsk barnsjukvård. . . 120 Kirurgisk barnsjukvård. . . 120 Barnpsykiatrisk sjukvård . 240 Timmar till förfogande ...... 40 Summa 1 345

liet av späda och prematura barns vård måste anses grundläggande för barn- sjuksköterskeutbildningen. Det synes därför lämpligt att denna praktik ges redan under första terminen av vidare- utbildningen. Vid elevernas placering på utbildningssjukhuset bör man beakta, att praktiken ej blir för specialinriktad, utan att varje elev får erfarenhet såväl av den värd som det nyfödda prema- tura barnet kräver som av övrig späd- barnsvård.

Erfarenhet av hälsovård bland barn på barnavårdscentral och i skola ger

eleven en allsidig bild av det pediatris- ka verksamhetsfältet. Denna erfarenhet är nödvändig för kommande uppgifter bland såväl friska som sjuka barn. Prak- tiktiden på mottagningsavdelning skall ge eleven en inblick i den öppna barn- sjukvården och förståelse för de ställ- ningstaganden, som ligger till grund för intagning av barn på sjukhus. En viss möjlighet bör här finnas för eleven att välja mellan medicinsk och kirur- gisk mottagning allt efter intressein- riktning.

Eftersom grundutbildningen ej om- fattar praktik i infektionssjukvård och infektionssjukdomar är synnerligen van- liga i barnaåldern är det av vikt, att den blivande barnsjuksköterskan får praktik vid infektionsklinik.

Erfarenhet av barnpsykiatrisk vård är nödvändig med tanke på den ökade frekvensen av psykiska störningar och psykosomatiska sjukdomstillstånd bland barn. Under praktiktiden på barnpsy- kiatrisk avdelning bör eleven få tillfälle att regelbundet delta i ronder och vård- konferenser.

Intensivvård av barn skall inrymmas i barnsjuksköterskeutbildningen. Denna praktik kan inrymmas alternativt under avsnitten i spädbarnsvård, medicinsk eller kirurgisk barnsjukvård beroende på hur intensivvården är organiserad på utbildningssjukhuset.

Liksom grundutbildningen bygger vi- dareutbildningen i barnavård och barn- sjukvård till stor del på personlig kon- takt mellan den enskilda eleven och barnet. Under de praktiska utbildnings- avsnitten vid barn- och infektionskli- nik skall eleven därför dagligen ansva- ra för ett antal barns psykiska och fy- siska omvårdnad. Barnen skall nog- grant utväljas för att ge eleven en re- presentativ erfarenhet av vårdavdel- ningens klientel. I omvårdnaden skall ingå skötning och bad av spädbarn och äldre barn, av- och påklädning, förbe-

7.21 Fördelning av undervisningen på olika perioder i termin 1

. Antal undervis- Ämnen Agiliååäägågs' ningstimmar Summa under- ' under läsperiod under teoretiskt- visningstimmar praktisk period Administration och arbetsledning ....... 50 5 55 Näringsfysiologi ...................... — 4 4 Farmakologi ......................... 10 10 Klinisk mikrobiologi och sjukvårdshygien — 13 13 Socialmedicin ........................ 45 45 Psykologi Barn- och ungdomspsykologi ......... 16 8 24 Hälso- och sjukvård Barnavård ......................... 8 10 18 Pediatrik Medicinska barnsjukdomar ........ 42 12 54 Pediatrisk sjukvård inklusive infek- tionssjukvård .................... 2 18 20 Utbildningsorientering ................ 2 —- 2 Klinisk och socialmedicinsk praktik Vård av späda och prematura barn. . . —— 180 180 Förebyggande barnavård (BVC) ...... 60 60 Skolhälsovård ...................... — 60 60 Infektionssjukvård ................. — 60 60 Öppen barnsjukvård ............... — 60 60 Summa 175 490 665

7.22 Fördelning av undervisningen på olika perioder i termin 2

Antal undervis-

Antal undervis-

_ ningstimmar under ningstimmar Summa Amnen lasperiod under teoretiskt- 'undårws- r 1 2 praktisk period nings mma Administration och arbetsledning ........ — —— 15 15 Näringsfysiologi ....................... — — 8 8 Psykologi Barn- och ungdomspsykologi .......... — 4 -— 4 Hälso- och sjukvård Pediatrik Medicinska barnsjukdomar .......... _— 4 16 20 Kirurgiska barnsjukdomar ........... 12 4 4 20 Pediatrisk sjukvård .............. ' . . . . — 4 37 41 Barn— och ungdomspsykiatri .......... 22 — — 22 Katastrofmedicin .................... 25 —— - 25 Utbildningsorientering ................. 4 1 —— 5 Klinisk praktik Medicinsk barnsjukvård .............. _- 120 120 Kirurgisk barnsjukvård .............. —— 120 120 Barnpsykiatrisk sjukvård ............. — _ 240 240 Timmar till förfogande ................. 7 33 -— 40 Summa 70 50 560 680

redelser och servering av barnens mål- tider, matning, skötsel av barnens säng, rum och kläder, tillgodoseende av har- nens behov av kontakt, lek och syssel- sättning, vila och sömn samt sjukvår- dande åtgärder. Till elevens betydelse- fulla uppgifter hör även att genom um- gänge med barnen skapa en för dem trygg och harmonisk miljö och däri- genom minska risken för psykiska ska- dor under sjukhusvistelsen.

Till barnsjukvårdens speciella svå- righeter hör de små barnens oförmåga att själva meddela smärta, obehag och andra sjukdomsyttringar. Även äldre barn felplacerar och felbedömer ofta symtom. Stora krav ställs därför på barnsjuksköterskans omdöme och iakt- tagelseförmåga. Under utbildningstiden bör hon få god träning i att göra iakt- tagelser över barnens allmäntillstånd, beteende, utvecklingsgrad, sjukdoms- symtom etc., att tolka gjorda iaktta- gelser, bedöma nödvändigheten av vi- dare rapportering till läkaren samt in- om sjuksköterskans kompetensområde själv besluta om omedelbara ändringar i barnens vård.

Eleven skall vidare tränas i att ge- nomföra de provtagningar, undersök- ningar och behandlingar som ligger in- om barnsjuksköterskans ansvarsområ- de. I övrigt skall eleven biträda barn— läkaren i hans åtgärder med patienter- na. Vid genomförandet av dessa upp- gifter skall eleven även anstvara för psykisk och fysisk förberedelse, vård och observation av barnet.

Inom barnsjukvården förekommer mycket kvalificerad sjukvård och det är därför väsentligt att den blivande barnsjuksköterskan får lära sig att själv utföra avancerade vårduppg-ifter. Till dessa hör infusion till späda barn, hjärt- lung-livräddning av barn samt vård av barn i kuvös och respirator. Under

praktiken vid infektionsklinik skall stor vikt läggas vid isoleringsteknik och smittskydd. På samtliga vårdavdelning- ar bör eleven få praktisk övning i att förebygga olycksfall bland barnen. Slut- ligen bör eleven tränas i att handskas med inventarier, apparatur och instru- ment på ett ekonomiskt och hygieniskt tillfredsställande sätt.

Ett viktigt utbildningsmål är att inge eleven förståelse för barnets sociala situation. Barnet måste alltid ses som medlem i sin familj och vid all vård och behandling av det sjuka barnet mås- te även föräldrar eller andra anhöriga cngageras. Därför bör eleven få mesta möjliga kontakt med barnens familj och aktivt deltaga i barnsjuksköterskans råd- givande och undervisande verksamhet.

Vad gäller all klinisk praktik fordras stor uppmärksamhet från utbildnings- ledarens sida så att undervisning och handledning hålles ständigt aktuell och modifieras i takt med framstegen inom såväl pediatrik som teknik.

Till utbildningsmålet hör även, som tidigare nämnts, att förbereda eleven för hennes roll som administratör och arbetsledare. Hon måste därför beredas tillfälle att på varje vårdavdelning taga del i avdelningssköterskans planering av avdelningsarbetet, fördelning av ar- betsuppgifterna, kontroll av uppgifter- nas genomförande, uppläggning av vård- program för det enskilda barnet och samarbete med personal på andra ar- betsenheter inom sjukhuset samt inom den öppna vården. Eleven bör även få träning i personalbedömning.

Under de praktiska utbildningsav- snitten på barnavårdscentral och i skol- hälsovård skall eleven deltaga i sjuk- sköterskans verksamhet för att för- hindna vård- och uppfostringsfel samt att förebygga psykisk och fysisk ohälsa bland barn.

Eleven skall därvid delta i förbere- dandet av och biträda vid barnläkarens och barnpsykologens mottagningar, när- vara vid sjuksköterskans egna mottag- ningar samt få tillfälle att med henne diskutera de råd som givits.

Eleven skall även lära sig att göra hembesök på ett psykologiskt riktigt sätt samt att därvid uppmärksamma så- dana förhållanden, som kan tänkas va- ra av betydelse för barnens hälsa t. ex. risk för olycksfall i hemmet. I huvud- sak skall eleven följa sjuksköterskan på hennes hembesök men även genomföra en del besök på egen hand.

För kommande yrkesutövning på barnavårdscentral och i skolhälsovård behöver eleven träna sig i att bedöma vilka barn, som är i behov av specia- listvård t. ex. barn som visar försenad utveckling, syn-, hörsel- och talrubb- ningar eller psykisk särart. Det är där- för angeläget, att hospitering eller stu- diebesök anordnas vid institutioner för fysiskt och psykiskt handikappade barn.

Hälsovårdsundervisning är en av de mest betydelsefulla uppgifterna för sjuksköterskan inom den öppna vården. Under sin praktiktid skall barnsjuk— sköterskeeleven inges förståelse för det- ta och aktivt deltaga i denna under- visning genom att själv hålla s.k. häl- sostunder för både barn och föräldrar.

Samarbete med olika myndigheter och med den slutna barnsjukvården skall ingå i elevens arbetsuppgifter un- der denna tid.

För att utbildningen på de nu nämn- da praktikfälten skall bli effektiv och leda fram till önskat resultat en väl meriterad barnsjuksköterska fordras kvalificerad handledning. Förutom skolans lärare måste vederbörande barnsjuksköterska, hos vilken eleven praktiserar, aktivt deltaga i denna hand- ledning och planera utbildningen med

successivt ökande svårighets- och an- svarsgrad.

Varje elev här under den andra ter- minen tilldelas ämne för ett skriftligt enskilt arbete. Ämnena för dessa bör väljas främst inom ämnesgrupperna pe- diatrik, psykologi, barn- och ungdoms- psykiatri samt socialmedicin. Avsikten är att eleven skall ges möjlighet till fördjupning inom vissa kursavsnitt.

Enskilda arbeten bör redovisas i se- minarieform under den avslutande läs— perioden.

Prov, bedömning och betygsättning Kunskapsprov skall avläggas i pedia- trik och pediatrisk sjukvård, barn- och ungdomspsykologi, barn— och ungdoms— psykiatri, socialmedicin samt adminis- tration och arbetsledning. Betyget i pe- diatrik och pediatrisk sjukvård är en sammanfattning av betygen i ämnena medicinska barnsjukdomar, kirurgiska barnsjukdomar och pediatrisk sjukvård.

Någon form av kontroll av att eleverna

tillgodogjort sig undervisningen i övriga ämnen bör även förekomma. Slutbetyget bör omfatta följande upp— gifter: Graderat betyg för insikter i administration och arbetsledning socialmedicin barn- och ungdomspsykologi pediatrik och pediatrisk sjukvård barn- och ungdomspsykiatri Bevis om deltagande i undervisningen med godkänt resultat i katastrofmedicin Intyg om genomgången praktisk utbild- ning med godkänt resultat i pediatrisk sjukvård barnpsykiatrisk sjukvård Uppgift om var den praktiska utbild- ningen ägt rum.

Öppen hälso- och sjukvård

Funktions- och ansvarsområde

Enligt gällande normalinstruktion av den 30 juli 1964 (MF nr 68) har distriktssköterskan till uppgift att bedriva allmän hälsovårdsupplysning medverka i den förebyggande barnavården medverka i den förebyggande mödravården (om hon genomgått därför föreskriven ut- bildning) medverka i dispensärvården medverka i skolhälsovården vid det obli- gatoriska skolväsendet lämna sjukvård såväl i hemmen som på egen mottagning med kuratorsgöromål bistå sjuka, konva- lescentcr, handikappade och alkoholskadade medverka vid bekämpandet av smittosam— ma sjukdomar verka för en god bostadshyglen Distriktssköterskans arbetsuppgifter granskades på sin tid av den delegation inom medicinalstyrelsen som den 17 oktober 1962 lade fram sina förslag i en promemoria angående distriktsskö- terskeutbildningen m.m., vilken medi- cinalstyrelsen överlämnade till Kungl. Maj:t med skrivelse den 10 november 1962. Denna promemoria jämte däröver avgivna yttranden har, såsom tidigare nämnts, överlämnats för att tagas un— der övervägande vid fullgörandet av vårt utredningsuppdrag. I promemo- rian anföres i huvudsak följande be- träffande distriktssköterskans arbets- uppgifter.

I fråga om förebyggande mödravård och öppen förlossningsvård anses att hemför- losmingar i princip bör upphöra. Inom öde-

marks- eller ödistrikt med långt avstånd till närmaste förlossningsanstalt bör möjlighet till hemförlossning dock finnas. Det minska- de antalet hemförlossningar har medfört att man på försök låtit distriktssköterskor, efter viss kompletterande utbildning, överta den förebyggande mödravården. Denna komplet— terande utbildning skall ge sådana kunska- per och färdigheter att distriktssköterskor- na skall kunna biträda inom den förebyg- gande mödravården samt ge första hjälpen vid hastigt inträffande förlossningar och graviditetskomplikationer. Den pågående försöksverksamheten på detta område bör fortsätta.

Vad gäller förebyggande barnavård un- derstrykes värdet av en ökad mentalhy- gienisk insats av distriktssköterskorna. Småbarnsvården bör utbyggas.

Inom skolhälsovården torde behovet av mentalvårdande verksamhet komma att tilltaga. Hälsoupplysningen bör ges ökad omfattning i skolorna. Distriktssköterskor— na bör vara kompetenta att ha schemabun— den undervisning i hälsovård, hemsjukvård, barnavård och olycksfallsvård.

Distriktssköterskans arbete inom dispen— särvården har på grund av den sjunkande frekvensen tuberkulosfall blivit allt mind- re omfattande. Distriktssköterskan bör skö— ta »fältarbetet» inom tuberkulosvården, varför någon ytterligare minskning av hen- nes uppgifter inom vårdgrenen knappast kan väntas.

Bostadsinspektion bör icke åvila dis- triktssköterskan. Hon bör dock vara skyl- dig att till hälsovårdsnämnden anmäla, när hon påträffar bostäder av sådan be- skaffenhet att en inspektion av nämnden kan anses påkallad.

I den epidemibekämpande verksamheten är skyddsympningarna den del av arbetet, som upptar distriktssköterskans mesta tid. Vid ympningar i större skala föreslås, att distriktssköterskan får hjälp av annan per- sonal.

I distriktss-köterskans hälsovårdande

verksamhet ingår även att meddela hälso- upplysning. ! all verksamhet som utövas av distriktssköterskor m. fl. ingår indivi- duellt meddelad hälsoupplysning. Denna bör kompletteras med undervisning i grupp där en allsidig diskussion kan belysa pro- blemen. .

Betydelsen av att distriktssköterskorna får göra en insats inom mentalsjukvården, t. ex. i fråga om mentalsjuka som varit in— tagna på sjukhus, understryks. Utökad mentalvårdsutbildning bör ingå i den- bli- vande distriktssköterskans utbildning. Även inom nykterhetsvården synes dis- triktssköterskans arbete komma att öka.

Distriktssköterskans sjukvårdande upp- gifter ökar för närvarande i omfattning bl. a. vad det gäller vården av långvarigt sjuka och åldringar. Hon behövs även inom rehabiliterande verksamhet. Tillkomsten av flerlåkarstationer med särskild sjukskö- terskepersonal anses emellertid komma att underlätta distriktssköterskans arbete i synnerhet när det gäller injektioner och omläggningar.

Inom hälso- och sjukvården i industri— företag torde distriktssköterskans arbete komma att ha samma omfattning som hit— tills. Det anses förmånligt om industriskö- terskor har speciell utbildning i hälsovård.

I allt väsentligt kan vi instämma i vad som här anförts. Vi vill särskilt understryka att ökningen av distrikts- sköterskans sjukvårdande verksamhet kommer att fortsätta. Stora krav ställs härvid på kunskaper i framförallt lång- tidsvård och vård av åldringar, emedan sådan vård på grund av otillräckliga institutionella resurser i stor utsträck- ning kommer att få förläggas till hem- men.

Vi vill också betona att distriktsskö— terskan i stor utsträckning bör kunna medverka i hälsovårdsundervisning i skola och samhälle.

Beträffande företagshälsovården vill vi här erinra om att arbetarskyddssty- relsen har i uppdrag att i samråd med medicinalstyrelsen utreda företagshälso- vården. Bakgrunden till denna utred— ning är en rekommendation av Inter- national Labour Organization (ILO) av

år 1959. Vi har haft upprepade över- läggningar med representanter för den- na utredning och därvid funnit att slut- lig ställning till frågan om behovet och omfattningen av särskild utbildning för sjuksköterskor inom företagshälsovår- den icke kan tas förrän resultatet av nämnda utredning föreligger. Vi har emellertid ansett oss böra räkna med att distriktssköterskorna kommer att -i större utsträckning få uppgifter inom företagshälsovården. Småindustrin tor- de i flertalet fall inte kunna lösa sin företagshälsovård, om icke distriktsskö- terskan får anlitas för denna.

I nämnda promemoria föreslås att samma behörighetskrav fastställes för distrikts— och Skolsköterskor samt sjuk- sköterskor vid barnavårdscentraler. Detta förslag tillstyrks av de flesta av de remissinstanser, som yttrat sig i frågan. Vi har beaktat detta förslag vid ut- formningen av vidareutbildningslinjen i öppen hälso- och sjukvård. Möjlighet bör emellertid föreligga för sjuksköters- kor, som önskar utbildning för sådana befattningar i öppen hälso- och sjuk- vård där man ej har krav på barnavård, barnsjukvård och skolhälsovård, att vi- dareutbilda sig utan att delta i dessa ut- bildningsavsnitt.

* Utbildningsmål

Den fullständiga vidareutbildningen i öppen hälso- och sjukvård bör göra sjuksköterskan skickad att tjänstgöra såsom distriktssköterska, skolsköterska eller sjuksköterska vid barnavårdscen- tral.

Undervisningen avser att ge sjukskö- terskan

ökade kunskaper i socialmedicin, bar- navård och barnsjukvård

insikter i företagshälsovård kännedom om mentalsjukvårdens hjälpverksamhet

ökade kuuskaper om somatiska sjuk- domar av särskild betydelse i den öppna vården

ökad förmåga att tillgodose patien- ternas varierande vårdbehov i öppen vård

ökad skicklighet att meddela hälso- vårdsundervisning.

Utbildningen skall dessutom vidare- utveckla sådana egenskaper och attity- der som är önskvärda för yrkesutöv- ningen.

Tillträde till utbildningen

Distriktssköterskan arbetar självstän- digt. Härför fordras personlig mognad och god erfarenhet av arbete inom sjuk— vård. Vi finner det nödvändigt att den blivande sjuksköterskan inom öppen hälso- och sjukvård efter grundutbild- ningen tjänstgjort tvä år vid vårdav- delning eller — till viss del —— vid mot— tagningsavdelning. Denna tjänstgöring bör avse minst två olika områden. Hu- vuddelen av tiden bör ligga inom äm— nesområdena allmän medicin och ki- rurgi. Även tjänstgöring inom obstetrik och gynekologi är värdefull, liksom erfarenhet av långtidsvård.

Förutom kraven på minst två års tjänstgöring som sjuksköterska vill vi framhålla önskvärdheten av erfarenhet av vård av friska barn. Sådan praktik kan skaffas före grundutbildningen el- ler under ferier under denna.

Utbildningens utformning och innehåll Riktlinjer för utbildningens upplägg- ning

Erfarenheterna från den försöksutbild— ning som under de sista åren bedrivits i Göteborg är av naturliga skäl ännu ganska blygsamma när det gäller att bedöma om utbildningen har gett sjuk- sköterskan den reella kompetens hon behöver för att klara sina arbetsupp-

gifter på ett tillfredsställande sätt. För att kunna göra en sådan bedömning bör man ha haft tillfälle att följa upp resul- tatet av utbildningen under en längre tid. Man kan dock säga att erfarenhe— terna hittills är lovande. Undervisning- en i barnpsykiatri samt om mentalsjuk- vårdens hjälpverksamhet har visat sig värdefull. Den utbildning vi föreslår överensstämmer i stora delar med denna försöksutbildning.

Vi föreslår, att vidareutbildningen i öppen hälso- och sjukvård skall om- fatta två terminer om vardera 21 vec- kor.

Vid utformningen av utbildningen har vi haft att väga mot varandra så— dana områden som barnavård och vux- envård framförallt med hänsyn till den tidigare utbildning och erfarenhet, som eleverna har. Grundutbildningen ger en mycket god grund inom medicinsk och kirurgisk vuxensjukvård. Vidare har Vi för tillträde till öppnavårdslinjen för- ordat två års erfarenhet av arbete som sjuksköterska inom sluten vård, före- trädesvis medicinsk och kirurgisk sjuk- vård. Sjuksköterskan bör alltså vid vida- reutbildningens början äga goda kun- skaper i och erfarenhet av vuxenvård. Annorlunda är förhållandet med barna- vård och barnsjukvård. Undervisning i barnsjukvård under grundutbildning- en har en översiktlig karaktär, och sjuk- sköterskans erfarenhet av denna vård- form torde i allmänhet vara begränsad vid tillträdet till vidareutbildningen. Av anförda skäl måste utbildningen i barn- sjukvård tilldelas ett förhållandevis stort utrymme under vidareutbildningen. Vi har emellertid utformat denna linje så, att den som avser att utbilda sig för be- fattning i vilken icke fordras kunnig- het i barnsjukvård inte skall behöva delta i denna del av utbildningen.

Den teoretiska undervisningen för- lägges dels till läsperiod dels som jäm-

sidesundervisning till de "praktiska perioderna. Jämsidesundervisningen har fått något mindre omfång på denna linje i jämförelse med andra utbild- ningslinjer och läsperioderna har för- längts. Under de teoretiskt-praktiska avsnitten i öppen vård är det ofta för- enat med stora svårigheter att arrangera jämsidesundervisning. Eleverna är ibland spridda över stora områden. Det kan ta avsevärd tid för en elev att för- flytta sig till skolorten eller annan ort där undervisningen kan ske. Vi har därför minskat omfånget av sådan un- dervisning mer än vad som i och för sig varit önskvärt. Den tid per vecka vi avsatt för ändamålet får betraktas som

ett genomsnitt. Under "utbildningen i barnpsykiatri gäller liknande förhål- landen som under avsnitten i öppen vård.

Av de gemensamma ämnen som ingår i de olika linjerna återfinnes här kata- strofmedicin. Som tidigare nämnts upp- tages ej administration och arbetsled- ning som en speciell 'ämnesgrupp, då vissa avsnitt av detta ämne ingår i socialmedicin och hälsovårdsundervis- ning.

Lärostoffet

Lärostoffet har samlats i bl. a. följande ämnen: socialmedicin, pediatrik och pediatrisk sjukvård, psykiatri (inklusi-

7.23 Schematisk översikt

Förebyggande barnavård (BVC) 2 v. 2

Termin 1 Termin 2 Teori Teori och praktik Teori Teori och praktik Teori Mental- Barn- . sjukvår- Läs- och .. . Skol- .. Dl- Las- Barn- psykia— .. Las- . _ dens tenta- period sjukvård trisk BVC läglig— period 533535 hj älp- mens- sjukvård verksam- period het Veckor ............. 7 8 4 2 2 6 6 4 3 Antal vtr. teori ............. 25 6 2 2 2 25 5 2 25 praktik ........... —— 29 33 33 33 —— 30 33 Summa vtr ......... 25 35 35 35 35 25 35 35 25 Terminens längd 21 veckor 21 veckor Summa timmar teori 235 Summa timmar teori 267 praktik 430 praktik 378 665 645 Teori: 16 v. Summa timmar i termin 1 och 2 % Teori och teori 502 38,3 praktik: Barnsjukvård 8 v. praktik 808 61,7 Barnpsykiatrisk sjukvård 4 v. 1 310 100,0

Skolhälsovård v. 26 V. Distriktsvård 6 v. Mentalsjukvårdens hjälpverk- samhet 4 v.

42 v.

ve barn- och ungdomspsykiatri), hy- gien, företaghälsovård, hälsovårdsun- dervisning, katastrofmedicin samt som ett samlingsämne en s. k, medicinsk överSiktSkurs. Innehållet i dessa ämnen framgår av kursplanerna, som återfin- nes i bilaga. Vissa delar av ämnet social- medicin samt ämnena pediatrik och barn- och ungdomspsykiatri har utfor- mats med tanke på att en samunder- visning med vidareutbildningslinjen i barnsjukvård skall kunna ske om så be- finnes lämpligt och önskvärt. Under- visningen i katastrofmedicin kan, om det vid planering av utbildningen kan anses motiverat att anordna särskild kurs för eleverna på denna utbildnings- linje, eventuellt minskas några timmar, då viss del av innehållet i kursplanen täcks av andra ämnen, t. ex. hygien och socialmedicin.

Utbildningens organisation, timplaner samt metodiska anvisningar

Av den schematiska översikten 7.23 fram— går hur utbildningen organiseras, ter- minernas indelning i läsperioder och teoretiskt-praktiska perioder samt an- tal teori- och praktiktimmar per vecka.

Den första terminen ägnas åt social- medicin, barnavård och barnsjukvård inklusive barn- och ungdomspsykiatri, hälsovårdsundervisning samt katastrof- medicin. Förslag till ämnesfördelning framgår av tab. 7.25.

Kliniklärare i barnsjukvård bör ha erfarenhet av öppen vård. I samråd med sjukhusets personal bör hon plan- lägga de olika elevernas placering och arbetsuppgifter under den praktiska ut- bildningen. Ett rotationsschema bör ut- arbetas. Praktikplatserna bör indivi- duellt utväljas för eleverna med hän- syn till deras placering under barn- sjukvårdsavsnittet i grundutbildningen

Antal under- Ämnen visningstim- mar Hygien .................... 32 Socialmedicin .............. 141 Hälso- och sjukvård Pediatrik ................ 55 Pediatrisk sjukvård inkl. infektionssjukvård ..... 27 Psykiatri Barn- och ungdomspsy- kiatri ............... 22 Vuxenpsykiatri ......... 24 Medicinsk översiktskurs. . . 46 Företagshälsovård ........ 46 Hälsovårdsundervisning. . . 72 Katastrofmedicin ......... 25 Utbildningsorientering ...... 6 Klinisk och socialmedicinsk praktik Förebyggande barnavård (BVC) ................ 66 Skolhälsovård ............ 66 Pediatrisk sjukvård ....... 232 Barnpsykiatrisk sjukvård. . 132 Distriktsvård ............ 180 Öppen mentalsjukvård. . . . 132 Timmar till förfogande ...... 6 Summa 1 310

och eventuell senare tjänstgöring. Prak- tiken bör förläggas till två olika av- delningar av företrädesvis internmedi- cinsk karaktär. Under den praktiska utbildningen i barnsjukvård bör eleven få tillfälle att deltaga i den direkta vården av barnen. Det är väsentligt att eleverna lär sig iakttaga och umgås med barn. Undervisningen kan förläggas till natten, dock ej mer än en vecka. Eleven skall lära sig enkla behandlingsmeto- der. Viktigt är att eleven kan iakttaga och redogöra för den kliniska bilden. Undervisningen skall läggas så att so- cialmedicinska aspekter inom barn- sjukvården belyses. Under tiden på av- delning bör hospitering ske vid mot- tagningsavdelning. Eleverna skall även genom hospitering eller studiebesök vid institutioner för såväl fysiskt som psy- kiskt handikappade barn beredas till-

7.25 Fördelning av undervisningen på olika perioder i termin ]

. Antal undervis- Ämnen A:;ååslållgäås' ningstimmar Summa under- under läsperiod under teoretiskt- visningstimmar praktisk period Socialmedicin ........................ 60 —- 60 Hälso- och sjukvård Pediatrik .......................... 42 13 55 Pediatrisk sjukvård inkl. infektionssjukvård ............... 27 27 Psykiatri Barn- och ungdomspsykiatri ....... 22 —- 22 Hälsovårdsundervisning ............. 22 14 36 Katastrofmedicin ................... 25 25 Utbildningsorientering ................ 2 2 4 Klinisk och socialmedicinsk praktik Förebyggande barnavård (BVC) ...... 66 66 Pediatrisk sjukvård ................. -— 232 232 Barnpsykiatrisk sjukvård ............ 132 132 Timmar till förfogande ................ 2 4 6 Summa 175 490 665

fälle att studera de möjligheter som finns till vård och behandling av des- sa barn.

Den praktiska utbildningen i barn- och ungdomspsykiatri avser att i första hand ge eleven en helhetsbild av patien- tens omhändertagande. Förebyggande åtgärder, regler för intagning på barn— psykiatrisk avdelning ävensom uppfölj- ning och eftervård är naturliga under- visningsmoment. Eleven skall också ges tillfälle till inblick i det lagarbete som bedrivs inom avdelningen ävensom i varje enskild lagmedlems uppgifter.

Under sjukhuspraktiken bör eleven också deltaga i sjuksköterskans upp- gifter vad gäller arbetsledning och av- delningens administration, samt kon- takter och samarbete med olika organ för öppen vård. Genom den ökade för- ståelse för problemen inom sjukhuset som härvid vinnes kan senare samarbete med den slutna vården underlättas.

Under praktisk utbildning vid barna— vårdscentral skall stor vikt läggas vid att eleven får tillfälle att göra hembe- sök dels som auskultant vid ordinarie sjuksköterskas hembesök dels på egen hand.

Under såväl sjukhuspraktik som prak- tik inom förebyggande barnavård bör eleven få tillfälle till vård av och kon- takt med barn i varierande åldrar. I öv— rigt hänvisas till vad som i detta av- seende sagts i läroplanen för vidare- utbildning i barnsjukvård. Detta gäller även den praktiska utbildningen i skol- hälsovård.

Den andra terminen ägnas åt social- medicin, hygien och hälsovård jämte hälsovårdsundervisning samt vuxen- sjukvård i form av teoretisk undervis— ning i psykiatri och en medicinsk över- siktskurs. Förslag till ämnesfördelning framgår av tab. 7.26.

Den praktiska utbildningen i skol- hälsovård skall bl.a. belysa skolskö— terskans arbetsuppgifter och hennes samarbete med Skolläkare, skolpsyko- log, skolkurator, lärare och målsmän. Eleverna bör om möjligt beredas till- fälle att deltaga i klasskonferenser och hälsovårdsundervisning i skolan.

Eleverna bör under sin praktiska ut- bildning i distriktsvård som regel place- ras hos en distriktssköterska som hand- har alla grenar av distriktsvården. Un- der detta avsnitt skall hon få en över-

Antal underVis- Antal undervis- -— ningstimmar ningstimmar Summa Amnen under lasperiod under teoretiskt- _undårws- 1 2 praktisk period nings immar Hygien ............................... 28 4 _ 32 Socialmedicin ......................... 40 1 5 26 81 Hälso- och sjukvård Psykiatri Vuxenpsykiatri .................... 24 _ 24 Medicinsk översiktskurs .............. 9 37 — 46 F öretagshälsovård ................... 30 4 12 46 Hälsovårdsundervisning .............. 1 7 1 5 4 36 Utbildningsorientering ................. 2 — 2 Klinisk och socialmedicinsk praktik Skolhälsovård ....................... -— 66 66 Distriktsvård ....................... — 180 180 Öppen mentalsjukvård ............... — — 132 132 Summa 150 75 420 645

blick av landstingets hela verksamhet inom den öppna hälso- och sjukvården. Över huvud skall stor vikt läggas vid elevens samhällskontakter. Eleven bör få deltaga i samarbetet med tjänstelä- kare, distriktsbarnmorska, hälsovårds- nämnd, barnavårdsnämnd, hemhjälps- nämnd och nykterhetsnämnd. Vidare skall hon göras förtrogen med distrikts- sköterskans samarbete med Röda korset och andra privata organisationer. Tiden bör också utnyttjas till studiebesök t. ex. inom företagshälsovård, förebyggande mödravård, socialvård och vid ålder- domshem. Eleven skall ges tillfälle till hälsovårdsundervisning såväl indivi— duellt som i grupp.

Den praktiska utbildningen vid men- talsjukvårdens hjälpverksamhet eller liknande organisation skall ge möjlig- heter till studier av samarbetet mellan denna form av öppen vård och andra former av öppen och sluten vård. Ele- ven skall ges tillfälle att följa förestån- daren på hembesök.

Under den avslutande perioden skall undervisningen ha en allmänt samman- fattande och avslipande karaktär. Un- der denna period sker också en del av kunskapsredovisningen.

Prov, bedömning och betygsättning Av kursplanerna framgår i vilka ämnen kunskapsprov avlägges.

Slutbetyget för den som genomgått fullständig vidareutbildning i öppen hälso— och sjukvård bör omfatta föl- jande uppgifter: Graderat betyg för insikter i socialmedicin

pediatrik och pediatrisk sjukvård barn- och ungdomspsykiatri vuxenpsykiatri hygien och företagshälsovård hälsovårdsundervisning Bevis om deltagande i undervisningen med godkänt resultat i

katastrofmedicin Intyg om genomgången praktisk utbild- ning med godkänt resultat i distriktsvård mentalsjukvårdens hjälpverksamhet

pediatrisk sjukvård Uppgift om var den praktiska utbild- ningen ägt rum.

Slutbetyget för den som inte genom- gått den fullständiga vidareutbildningen i öppen hälso- och sjukvård måste givet- vis ges en annan utformning.

Förlossnings- och mödravård

Funktions- och ansvarsområde

Barnmorskan är verksam dels i sluten vård, främst på förlossningsavdelning- ar och obstetriska vårdavdelningar (barnbördsavdelningar) men även på gynekologiska vårdavdelningar, dels ock inom öppen vård.

Den samhälleliga organisationen för förlossnings- och mödravården har för- ändrats mycket snabbt. Medan ännu är 1930 68 procent av antalet förlössning- ar ägde rum i hemmet, var motsvaran- de andel år 1940 29 procent, år 1950 5,97 procent och år 1960 0,6 procent. Minskningen av antalet hemförlossning- ar följes av en utveckling, enligt vilken anstaltsförlossningarna i allt större ut-

Förlossningarna procentuellt fördelade ef- ter vårdform

Anstalter av typ År Öpåfin Total I 11 111 V 1950 45,6 41,4 7,1 5,9 100,0 1955 59,0 33,3 5,3 2,4 100,0 1960 67,3 30,8 1,3 0,6 100,0 1963 73,9 25,1 0,7 0,3 100,0 1964 75,0 24,2 0,6 0,2 100,0 Anm. Typ I = Förlossningsavdelning med egen

specialutbildad läkare

Typ II = Annan förlossningsavdelning än typ I vid lasarett eller förloss- ningshem vid sjukstuga Typ III = Övriga förlossningshem Öppen vård'= Utom förlossningsanstalt under barnmorskas vård.

ven skall ges tillfälle att följa förestån- avdelningar med egen specialutbildad läkare. Belysande i detta hänseende är här intagna statistik som hämtats från Allmän hälso- och sjukvård 1964 (s. 99).

Antalet förlossningar i riket år 1964 var 121 788, varav 91 429 på avdelning av typ I, 29 429 på avdelning eller för- lossningshem av typ II och 693 på fri- stående förlossningshem (typ III) samt 237 i öppen vård.

I detta sammanhang må erinras att sjukvårdshuvudmännen synes vara be- redda att ta konsekvenserna av att än större säkerhet för barnaföderskorna torde stå att vinna, om förlossningsvår- den helt anknytes till kvinnokliniker. I det av Skaraborgs läns landsting i hu- vudsak godtagna förslaget till organi- sation av hälso- och sjukvården inom landstingsområdet föreslås sålunda att samtliga förlossningsplatser i princip samordnas med vårdplatserna för gyne- kologi i särskilda kvinnokliniker. En- ligt planen för Norrbottens läns lands- tings hälso- och sjukvård skall i detta vidsträckta sjukvårdsområde förloss- ningarna i princip koncentreras till kvinnokliniker. Dessa kliniker blir än- dock förhållandevis små. Endast i Ar- vidsjaur och Pajala bibehålls enligt planen förlossningsavdelningar utanför kvinnoklinik. Icke mindre än åtta för- lossningsavdelningar avses att dras in. Det bör även nämnas att bara sedan år 1965 har enligt uppgifter från medici- nalstyrelsen i riket nedlagts två förloss-

ningsavdelningar vid odelade lasarett och två förlossningsavdelningar vid sjukstugor (typ II) samt två fristående förlossningsanstalter. Det är att förvän- ta att andelen förlossningar vid kvinno- kliniker kommer att fortsätta att öka. Om man med utgångspunkt i ökningen av denna andel åren 1960—1964 räk- nar med en 2-procentig stegring per år, skulle i början av 1970- talet ca 85 pro- cent av antalet förlossningar äga rum på kvinnokliniker.

Man kan enligt vår mening dra den slutsatsen'av' de organisatoriska för- ändringarna inom förlossningsvården att barnm'orskornas ställning och an- svar blir i huvudsak samma som för vissa andra vidareutbildade sjuksköter- skor. Vi är emellertid medvetna om_"att inom förlossningsvården [liksom inom sjukvården läkarbristen under många år framåt kommer att medföra att större krav än som normalt borde vara fallet ställs på barnmorskor-och sjuksköters- kor. Vid målsättningen för utbildning- en i förlossnings- och mödravård mås- te även beaktas den snabba utveckling som utmärker förlossningsvården lik- som all annan hälso- och sjukvård.

Enligt reglemente för barnmorskor den 11 november 1955 (SFS 592) om- fattar barnmorskans verksamhet hu- vudsakligen vården av den friska gra- vida kvinnan och den normala förloss- ningen och barnsängen ävensom vår- den av det friska barnet under i regel de första tio dagarna efter förlossning- en. Vid oregelbundenheter och sjuk— domstillstånd hos barnaföderska eller hennes barn må barnmorska biträda, förutom i nödfall, endast efter läkares anvisning. _

Den obstetriska förvården spelar en allt viktigare roll, då det gäller att för- utse förlossningskomplikationer och därmed bidra till den nuvarande låga perinatala dödligheten (antalet dödföd-

då och döda under första-'lev'nadsvec-v kan) i landet. Den har ä'Ven bidragituE till att mödradödligheten sjunkit till'ett= minimum. Effektiviteten hosidennal för-: vård beror till icke ringa del ”på” barn*- morskornas förmåga att" förutse eller misstänka förlossn'ingskom'plikationer. En aldrig så effektiv "förvård torde dock inte kunna utesluta oväntade, has”- tigt uppkommande komplikationer. Dessa uppträder " många gånger så snabbt att barnmorskan *kan bli ställd inför överhängande"-'livshotande till- stånd, varvid hon utan möjlighet till omedelbart 'bistån'd? från" läkare måste handla självständigt" vid *t. ex: . eklampsi', fosterasfyxier och "livahotande "blöd- ningar i samband med förIOSSning samt vidta för modern'och barnet livsavgö- rande åtgärder. De Senare årens vidga”- de kännedom om barnetsmeta'bolism och andningsfysiologi i samband med" födelsen medför ökade möjligheter'att rädda barnet men detta ställer å andra sidan större krav på barnmorskan i den' akuta situationen vid t..ex asfyxitill- stånd. * '

Modern och barnet är i hög gradibeL roende av att mentalhygieniska och psykosomatiska synpunkter beaktas in— om den obstetriska vården. Barnmors- kan måste ha god insikt i dessa frågor och vara väl förtrogen med olika meto- der och möjligheter att förbereda den blivande modern för förlossning och moderskap. Förlossningsvården omfat- tar ett flertal områden av anestesiolo- gisk karaktär (jfr. medicinalstyrelsens cirkulär den 15 juni 1960 nr 54 med råd och anvisningar rörande av barn- morskor given smärtlindring vid för"- lossning i sluten vård). Även analgesi- problemen, som fått en vidgad betydel- se, kräver allt större kunskaper. Olika typer av blockadteknik har införts för att minska smärtan vid förlossning, vil- ket kräver kunskaper om smärtans fy-

siologi och om vissa farmaka. Den snab- ba utvecklingen inom intensiv- och akutvård ställer krav på barnmorskans insikter i vätskebalans och elektrolyt- förhållanden speciellt under graviditet och förlossning.

Barnmorskan måste ha ingående teo- retiska och praktiska kunskaper inom sitt område. Hon skall kunna på ett ob- jektivt sätt tolka sina iakttagelser. Hon måste också själv bedöma angelägenhe- ten av omedelbar och senare rapporte- ring till läkaren eller — i brådskande fall själv vidta terapeutiska åtgärder. Sådana situationer ställer krav på för- måga till snabba bedömanden och ställ- ningstaganden samt handlingskraft.

Med utgångspunkt i instruktioner, data från den av oss företagna enkä- ten och i övrigt inhämtade uppgifter kan barnmorskans verksamhet inom olika arbetsområden beskrivas på föl- jande sätt.

Administration och arbetsledning. Barnmorskan måste vara kompetent att klara det administrativa arbetet på dels en obstetrisk eller gynekologisk vård- avdelning och dels en förlossningsav- delning, varvid är att märka att det ad— ministrativa arbetet på en stor förloss— ningsavdelning i viss utsträckning skil- jer sig från det som förekommer på en vårdavdelning. Handledning och in- struktion av olika personalgrupper är viktig. En ständig undervisning vid sången är lika naturlig som nödvändig, liksom demonstrationer, konferenser och lektioner för personal och elever.

Vård före förlossning. Barnmorska, som arbetar inom 5. k. förebyggande mödravård, skall lämna vård under graviditeten, iaktta och till läkaren rap- portera avvikelser från normal gravi- ditet. I arbetsuppgiften ingår att med- verka vid läkarmottagning, att hålla egen mottagning för blivande mödrar, att göra hembesök samt att bedriva viss

kursverksamhet (hälsovårdsundervis- ning med mödragymnastik och avslapp- ningsteknik). På obstetriska vårdavdel- ningar kan det även bli fråga om kom- plicerad graviditetsvård. Barnmorskan utövar också upplysande och rådgivan- de verksamhet i hälsovård inom sitt yrkesområde, t.ex. kostråd och famil- jeplanering (befruktningskontroll).

Vård under förlossning. Barnmors- kans uppgifter i samband med normala förlossningsfall innefattar bl.a. intag- ning, anamnesupptagning, undersök- ning, journalföring, övervakning och klinisk bedömning av moderns och bar- nets tillstånd under förlossningens gång, givande av viss obstetrisk anal- gesi och anestesi, medverkan vid har- nets framfödande, suturering av första gradens bristning eller klipp, skötsel av efterbördsskifte och administration av vissa läkemedel enligt stående ordina- tion. Vidare skall barnmorska upp- märksamma betydelsen av barnaföders- kans tidigare genomgångna sjukdomar samt undersöknings- och behandlings- resultat. Hon skall till läkare rapporte- ra, om det kan antas att den väntade förlossningen kommer att avvika från det normala. Hon skall även i övrigt under förlossningens gång iaktta och rapportera avvikelser till läkaren. Barnmorskan skall slutligen också kun- na medverka i vården vid komplicera- de förlossningar, obstetriska operatio- ner och anestesigivning ävensom upp- livning av barnet samt, om förhållan- dena så kräver, själv vidta erforderli- ga. åtgärder. Hon ansvarar för den förs- ta vården av det nyfödda barnet. Vad nu sagts gäller i tillämpliga delar även förlossningsfall i hemmet.

Vård efter förlossning. Barnmorska svarar i öppen eller sluten vård för skötseln av nyblivna mödrar och deras barn. Barnmorska undervisar modern i hälsovård och värden av barnet.

Gynekologisk hälso- och sjukvård. Barnmorska skall kunna tjänstgöra som avdelningssköterska och svarar då med hjälp av övrig personal för vården av patienter med gynekologiska sjukdo- mar.

Hälsovård. Barnmorska medverkar i hälsovårdsupplysning och rådgivnings- verksamhet samt i provtagning för gy- nekologisk hälsokontroll.

Utbildningsmål Vidareutbildningen i förlossnings- och mödravård bör göra sjuksköterskan skickad att tjänstgöra som barnmorska samt att självständigt leda en förloss- ningsavdelning ävensom en obstetrisk eller gynekologisk vård- eller mottag- ningsavdelning. Hon bör vidare få un- derlag för tjänstgöring som distrikts- barnmorska eller som barnmorska vid mödravårdscentral.

Undervisningen skall ge fördjupad kunskap i obstetrik och gy- nekologi

skicklighet att på egen hand leda och biträda vid normal förlossning

erfarenhet av oregelbundenheter och komplikationer vid förlossning

förmåga att ge smärtlindring under förlossning

skicklighet i obstetrisk för- och efter- vård

kunnighet i gynekologisk vård ökad kunskap i pediatrik samt ökad kunnighet i vården av nyfödda barn

ökad förmåga att meddela hälsovårds- undervisning

fördjupad kunskap i administration, organisation och undervisningsmetodik samt ökad skicklighet att leda och handleda personal och elever.

Undervisningen skall dessutom vida- reutveckla sådana egenskaper och atti— tyder som är önskvärda för yrkesutöv- ningen.

Tillträde till utbildningen Under grundutbildningen har sjukskö- terskan erhållit en undervisning i ob- stetrik och gynekologi, som begränsats till det kunskapsmått som anses erfor- derligt för alla grundutbildade sjukskö- terskor. Hon saknar kompetens för barnmorsketjänster. Vi förordar därför att vidareutbildningen skall kunna föl- ja direkt efter grundutbildningen. För den som så önskar bör inte föreligga något hinder att börja utbildningen ef- ter viss tids praktik inom annan sjuk- vårdsgren, lämpligen gynekologisk vårdavdelning.

Under avsnittet barnavård och barn- sjukvård i grundutbildningen får inte alla elever praktisk utbildning i späd- barnsvård. För dem som önskar vidare- utbildning i förlossnings- och mödra- vård är sådan tjänstgöring värdefull. Vi föreslår att för tillträde till vidareut- bildningen föreskrivs att vederbörande skall antingen ha erhållit sådan erfa- renhet under sin grundutbildning eller ha fullgjort barnsköterskeuppgifter på spädbarnsavdelning vid barnklinik el- ler lämpligt spädbarnshem under minst fyra veckor. Sådan tjänstgöring kan lämpligen förläggas till ferietid före tillträdet till vidareutbildningen.

Utbildningens utformning och innehåll

Såsom framgår av inledningskapitlet och bilaga 1 har utredningen vid arbe- tet med vidareutbildningslinjen för för- lossnings- och mödravård biträtts av särskilda experter, nämligen förste by- råinspektören Astrid Anderson, före- ståndaren Dagmar Ericsson, överläka- ren, docenten Harald Johansson och studierektorn Dagmar von Walden. Av dessa har Anderson, Ericsson och Jo- hansson gemensamt lagt fram ett förslag till utbildning i obstetrisk och gyneko-

logisk vård som omfattar 51 veckor (21/z termin). Utbildningens utformning och innehåll enligt-detta. förslag samt anslutande kursplaneförslag framgår av bilaga _4. _ ' _. Enligt det,framlagda förslaget skall av utbildningstiden 10 veckor avses för _teori, varavtvå tentamensveckor. Den teoretiskt-praktiska utbildningen, som omfattar sammanlagt 40 veckor, föregås av en propedeutisk klinisk period om en vecka. Av praktiktiden skulle 18 veckor förläggas till förlossningsavdel- ning, sex veckor till obstetrisk vårdav- delning, två veckor till prematur- eller spädbarnsavdelning, fyra veckor till ,anestesi- och. intensivvårdsavdelning, fyra veckortill gynekologisk vårdav- delning, två veckor till gynekologisk mottagning och fyra veckor till mödra- vårdscentral. Ur rotationssynpunkt har den sammanlagt40 veckor långa prak- tiktiden uppdelats i två avsnitt om 20 veckor, vilka i sin tur uppdelats i kor- tare perioder. Detta medför att tre fem- tedelar av eleverna får sina 18 veckor på förlossningsavdelningen uppdelade i fyra perioder, åtskilda av annan prak- tik eller av tentamensperiod eller fe- rier. Tre perioder omfattar fyra veckor och en sex veckor. Återstående två fem- tedelar av eleverna får tiden på förloss- ningsavdelning uppdelad i fem perio- der, varav fyra om fyra veckor och en om två veckor.

Utredningen har ingående studerat expertgruppens förslag. Den föreslagna läroplanen säkerställer det utbildnings- mål vi angivit. Det kan emellertid en- ligt vår mening starkt sättas i fråga, om icke detta mål kan nås på kortare tid. Somstöd för. denna uppfattning, vil- ken delas av experten von Walden, vill vi framhålla följande.

Utredningens förslag om grundut- bildning till sjuksköterska, vilket för närvarande genomförs vid sjuksköters- keskolorna, innebär i de delar som här

är. av intresse att utbildningen ,bred- dats för att ge en så god grund som möjligt i de ämnesområden, som vi fann vara gemensamma för all sjukskö- terskeverksamhet, nämligen medicinsk och kirurgisk sjukvård samt mental- sjukvård. Den praktiska delen av ut- bildningen har reformerats. Eleverna ersätter ej längre personal i arbetssche- ma. Härigenom blir det möjligt _att ef- fektivt utnyttja praktiktiden för utbild- ning.

Enligt vår mening innehåller den nya grundutbildningen många moment som är av särskild betydelse för vidareut- bildningen i förlossnings- och mödra- vård.

I medicinsk och kirurgisk sjukvård får de blivande sjuksköterskorna en ge- digen utbildning under termin 2 och termin 5. De får härvid erfarenheter som måste betydligt underlätta deras vidareutbildning inom olika linjer, var- vid förlossnings- och mödravården icke utgör något undantag.

Vi vill vidare erinra om att eleven under termin 4 får såväl erfarenhet av hur man skall omhänderta patient som befinner sig i akut sjukdomstillstånd eller blir föremål för operativt ingrepp som kännedom om arbetet och dess or- ganisation på en operationsavdelning. Den blivande eleven i förlossnings- och mödravård har således en god grund att stå på, då hon under vidareutbild- ningen skall tränga in i de speciella problem som sammanhänger med för- lossning och obstetrisk vård, även i komplicerade fall. Sjuksköterskeeleven kan även ha stiftat närmare bekantskap med gynekologisk operation och/eller gynekologisk vård under termin 4 och 5, eftersom gynekologiska operations- avdelningar och gynekologiska vårdav- delningar måste tas i anspråk för ut- bildningen under dessa avsnitt. Samt- liga elever får under termin 4 lära kän- na de oftast förekommande anestesier-

na, anestesimetoderna och anestesimed- len.

Slutligen har utbildningen i mental- sjukvård ökats, vilket torde ge eleven bättre möjligheter att förstå de spe- ciella psykiska problem som kan upp- stå i samband med havandeskap och barnsbörd.

Mot den nya grundutbildningen har riktats kritik från representanter för förlossnings- och mödravård därför att tiden på barnbördsavdelning minskat från två månader till fyra veckor. Vi har emellertid den bestämda uppfatt- ningen att eleven, som numera icke är bunden till personalens arbetstidssche- ma, skall kunna på denna tid få ett väl så stort kunskaps- och erfarenhets- mått som enligt den tidigare utbild- ningsplanen. Detta bestyrks av resulta- ten vid de skolor som redan prövat en effektiv integrerad teoretiskt-praktisk utbildning inom olika vårdområden. En sådan utbildning vidgar elevens för- ståelse för helhetsbilden i den medi- cinska vården av patienten, samtidigt som onödig repetition undvikes.

Vi anser oss alltså kunna på goda grunder hävda att för såväl utbildning- en i förlossningsvård som övrig utbild- ning på förlossnings- och mödravårds- linjen den nya grundutbildningen utgör en bättre och mer enhetlig grund än den tidigare allmänutbildningen vid sjuksköterskeskolorna. Grundutbild- ningen sker enligt fastställd läroplan, vilket ger en god garanti för att samt- liga grundutbildade sjuksköterskor har i huvudsak samma kunskaps- och erfa- renhetsmått. Denna utbildning har ju också på vårt förslag godkänts som grund för legitimation av sjuksköters- kor.

Vi har redan tidigare berört de svå— righeter som kan föreligga för vård- yrkesutbildning överhuvudtaget att fin- na utrymme för erforderlig praktik på sjukhusen, utan att dessa belastas i

orimligt hög grad av elever och deras handledning. Vad särskilt angår för- lossnings- _och mödravården skulle det väl i och för sig vara möjligt att med en spridning av utbildningen _på ett stort antal orter få tillräckligt underlag för utbildningen i förlossningsvård. Vi vill emellertid understryka att dessa möjligheter begränsas av att läkarut- bildningen tar i anspråk flera sjukhus med stora förlossningsavdelningar. Det är också angeläget att beakta att utbild- ning i förlossnings- och mödravård kräver tillgång till bl. a. lärare i pedia- trik och anestesiologi.

Enligt expertgruppens mening måste varje elev ha praktiserat på förloss- ningsavdelning i 18 veckor och därun— der ha medverkat vid minst 50 förloss- ningar. Trots att förslaget till läroplan mycket väl tillvaratagit möjligheterna att utnyttja förlossningsavdelningar ge- nom en stor spridning av praktiken, in- nebär det att endast ca två tredjedelar av förlossningarna under ett år på un- dervisningssjukhuset tas i anspråk för utbildningen. Av bortfallet beror emel- lertid 60 procent på att förlossningar under ferietid ej kan utnyttjas och 40 procent på schematekniska svårigheter. Sistnämnda procenttal motsvarar en- dast 13.å 14 procent av hela antalet för- lossningar under ett år. I anslutning härtill vill vi gärna vitsorda att exper- terna haft att brottas med speciella svå- righeter, då det gällt att applicera ett normalt terminssystem på utbildningen av barnmorskor. Vi har även tillsam- mans med experterna övervägt, om inte -— med hänsyn till att förlossningsfal- len är i stort sett jämnt fördelade över året _ förevarande utbildning borde pågå året om. Det torde emellertid bli svårt att skaffa lämpliga lärare och handledare under sommarmånaderna. Vi har därför avstått från att söka en lösning efter denna linje.

ningstilden på förlossningsavdelning i förening med det förhållandet att ro- tationen [sker inom så långa avsnitt som 20 veckor försvårar en effektiv integra- tion av teori och praktik under utbild- ningen. En sådanlintegration kan då endast uppnås, om man upprepar jäm- sidesundervisningen flera gånger. Detta skulle ställa orimliga krav på lärarre- surserna, i synnerhet om elevintagen per termin på en ort blir små. Om ut- bildningen måste läggas ut på orter med endast ca 2000 förlossningar per år, blir hela elevintaget per termin så- lunda begränsat till ca 12 elever.

Mot bakgrunden av vad vi här an- fört synes alla möjligheter böra tillva— ratas att med bibehållande av utbild- ningsmålet nedbringa utbildningstiden för dem som skall vara verksamma in- om förlossnings- och mödravård. Man bör härvid särskilt klarlägga, om kra- vet på 50 förlossningsfall per elev ut- gör ett minimum för ett fullgott utbild- ningsresultat. Vi har därför stannat för att förorda att förevarande utbildning omedelbart blir föremål för en särskild utredning med hjälp av pedagogisk ex- pertis med särskilda insikter i moderna pedagogiska metoder och hjälpmedel och deras användning inom teoretiskt- praktisk utbildning. Eventuellt skulle den av oss i kapitel 6 föreslagna utred- ningen kunna få i uppdrag att börja med en snabbutredning av utbildningen i förlossnings- och mödravård.

Om vi hade igångsatt en sådan ut-

redning, skulle det ha försenat utred- ningsarbetet i dess helhet, vilket icke varit acceptabelt med hänsyn till att organisationen av vidareutbildningen enligt våra förslag måste vara färdig, i sådan tid att utbildningen kan påbör- jas från och med vårterminen 1969. En— ligt vår mening bör det vara möjligt att nu ta ställning till frågan om huvud- mannaskap och övriga organisatoriska frågor för all vidareutbildning och en- dast underkasta läroplanen för utbild- ningen i förlossnings- och mödravård en ny utredning.

Utredningen synes även böra omfatta

* frågan, huruvida målsättningen för ut-

bildningen kan begränsas i förhållande till vårt förslag, om för behörighet in- om förlossningsvården uppställs krav på någon form av aspiranttjänstgöring inom förlossningsvården efter aVSlutad utbildning.

Vi vill avslutningsvis framhålla att, därest icke heller den av oss föreslagna utredningen skulle leda till en godtag- bar utbildningstid, annan utväg inte synes stå till buds än att återgå till en direktutbildning av personal för för- lossnings- och mödravården. En sådan lösning medför emellertid en både för individen och sjukvården mindre önsk- värd begränsning av vederbörandes möjligheter att arbeta inom hälso- och sjukvården.

KAPITEL 8

Fortbildning m. m.

I vårt första betänkande har vi i kapitel 15 efter en redogörelse för olika slag av fortbildning som redan finns anord- nad för sjuksköterskor —— angett vår allmänna syn på behovet av fortbild- ning och dess organisation. Samman- fattningsvis (kapitel 23) anförde vi följande.

Fortbildning av sjuksköterskor bör före- komma i ökad omfattning, främst inom områdena medicin och medicinsk teknik, administration och personaltjänst. Verk- samheten bör i princip anordnas och be— kostas av sjukvårdshuvudmännen. Samråd med berörda myndigheter och personalorga- nisationer förutsätts. Kursverksamheten bör vara central, regional och lokal.

Vi framhöll även att obligatorisk fort— bildning för alla sjuksköterskor för när- varande skulle ställa orimliga krav på utbildningsinsatser och innebära svår- bemästrade organisatoriska problem. På lång sikt är emellertid fortbildnings- kurser för alla, exempelvis vart åttonde eller tionde år, ett eftersträvansvärt mål.

Vårt fortsatta arbete har icke gett oss anledning att ändra vår allmänna syn på fortbildningsproblemen. Vi vill bara all- mänt framhålla angelägenheten av att det betydelsefulla arbete med fortbild- ning, som redan pågår inom landsting- en, de landstingsfria städerna och deras huvudorganisationer samt de berörda personalorganisationerna, fortsättes och utvecklas vidare. .

Vi anser oss icke ha att pröva frågan om fortbildning för de sjuksköterskor, som är anställda inom försvaret. 1962

års försvarssjukvårdsutredning har i sitt betänkande om krigsmaktens för- bandssjukvård (SOU 1964: 20) bl. a. lagt fram förslag om en särskild kurs för sjuksköterskor inom krigsmaktens för- bandssjukvård. Vi vill vidare erinra om att vi i kapitel 6 föreslagit att kursen i katastrofmedicin skall stå öppen för samtliga sjuksköterskor, även för dem som inte genomgår vidareutbildning.

Vi begränsar oss i det följande till att behandla dels sådan utbildning som närmast innebär en breddning av ve- derbörandes vidareutbildning, dels så- dan fortbildning som bör vara obligato- risk för innehavare av vissa befatt— ningar.

Den centrala planeringen av kurser för angivna ändamål bör åvila skolöver- styrelsen i samråd med medicinalstyrel- sen och de berörda sjukvårdshuvud- männen.

Kompletterande vidareutbildning

Vidareutbildningen i medicinsk och ki— rurgisk sjukvård skall enligt förslaget bestå av dels ett avsnitt som är gemen- samt för alla, dels ett avsnitt där möj- lighet till val mellan olika ämnesområ- den föreligger. På denna linje vidare- utbildade sjuksköterskor kan senare komplettera sin utbildning inom annat medicinskt och kirurgiskt specialområ- de genom att delta i undervisningen de sista nio veckorna inom önskat ämnes-

område. Härigenom vinnes bl. a. att, om ett sjukhus skall påbörja verksamhet inom en specialitet och saknar sjukskö- terskor som är vidareutbildade härför, sjukvårdshuvudmannen kan stimulera— någon av de medicinskt och kirurgiskt vidareutbildade sjuksköterskorna .att genomgå det sista avsnittet av vidare- utbildningen, denna gång inriktat på den specialsjukvård som aktualiserats.

För sjuksköterska med vidareutbild- ning inom intensivvård, anestesisjuk- vård eller operationssjukvård finns ock- så möjlighet till kompletterande utbild- ning på en termin inom annat av nämn- da verksamhetsområden.

För att erhålla en tillfredsställande rekrytering av sjuksköterskor till inten- sivvårdsavdelningar kan det även bli önskvärt att bereda sjuksköterskor med vidareutbildning i medicinsk och kirur- gisk sjukvård möjlighet att komplettera sin utbildning, så att de blir kompeten- ta att tjänstgöra inom intensivvården. Om en sådan utbildning kommer till stånd, bör den givetvis anpassas till dessa sjuksköterskors tidigare utbild- ning och erfarenhet.

Den andra terminen av utbildningen i öppen hälso- och sjukvård har till innehåll och utformning avvägts så att en vidareutbildad barnsjuksköterska kan uppnå full kompetens för tjänst som distriktssköterska genom att gå en- dast denna termin. Praktiken i skol- hälsovård kan då utbytas mot annan praktik allt efter vederbörandes tidi— gare erfarenhet. Sådan barnsjuksköters- ka bör dock före distriktssköterskeut- bildningen ha 24 månaders erfarenhet av sjukhusvård, varav 12 månader in- om medicinsk och kirurgisk vuxensjuk- vård. Även erfarenhet av långtidssjuk- vård är betydelsefull.

Det kommer även i framtiden att fin- nas behov av utbildning i förebyggande mödravård för vissa distriktssköterskor.

Medicinalstyrelsen har den 3 maj 1966 utfärdat ett cirkulär om tillägg till nor— malinstruktionen för den förebyggande mödra- och barnavården (MF nr 30), där det sägs att distriktssköterska som genomgått därför föreskriven utbildning även skall biträda i den förebyggande mödravården efter sjukvårdsstyrelsens bestämmande. Instruktion för distrikts- sköterska med utbildning i förebyggan- de mödravård m. ni. har utfärdats sam- ma dag (MF nr 31).

Det är uppenbart att de distriktsskö- terskor som tilldelas arbetsuppgifter in- om den förebyggande mödravården måste få utbildning härför. Eftersom dessa uppgifter åvilar endast en mindre del av distriktssköterskorna, ingår inte sådan utbildning i den reguljära vidare- utbildningen i öppen hälso- och sjuk- vård. Utbildningen i förebyggande möd- ravård måste därför som hittills anord— nas i form av särskilda kurser. Dessa bör syfta till att ge i tjänst varande di— striktssköterskor sådana kunskaper att de kan meddela förebyggande mödra- vård, ge råd i befruktningskontroll m. m. samt ge första hjälpen vid störtförloss- ning och missfall.

Ett förslag till uppläggning av utbild- ningen har utarbetats av expertgruppen i förlossnings- och mödravård och redo— visas i bilaga 5. Som framgått av det föregående har inte enighet kunnat nås inom utredningen beträffande läroplan för vidareutbildning i förlossnings- och mödravård, utan majoriteten föreslår en förnyad utredning. Med hänsyn härtill avstår vi från att ta ställning till hur ut- bildningen i förebyggande mödravård för distriktssköterskor bör utformas.

Obligatorisk fortbildning

Vissa grupper av sjuksköterskor syns vara i större behov av fortbildning än

andra. Detta gäller de sjuksköterskor som inom sitt verksamhetsområde arbe— tar självständigt och relativt isolerat, främst distriktsbarnmorskor och di- striktssköterskor.

Vad först beträffar fortbildning för barnmorskor inom den öppna vården räknar vi med att kurser såsom hittills skett skall anordnas för att bereda dessa befattningshavare möjlighet att få del av. de senaste rönen i fråga om havande- skap, förlossning och barnsäng jämte utvecklingen inom angränsande områ- den. Kurstiden bör lämpligen omfatta fyra veckor. Programmet bör vara så aktuellt som möjligt och kan därför va- riera från kurs till kurs, företrädesvis inom följande ämnesområden

socialmedicin inklusive familjeplane—

ring och familjerådgivning obstetrik och obstetrisk vård förebyggande mödravård gynekologisk hälsokontroll

vård av nyfödda barn

hälsovårdsundervisning Det förefaller naturligt att dessa kur- ser anordnas vid de skolor, där vidare— utbildning i förlossnings- och mödra- vård kommer att anordnas. Varje barn- morska som är verksam inom den öpp- na vården bör genomgå en sådan kurs förslagsvis vart åttonde år.

Den delegation inom medicinalstyrel- sen, som framlade förslag till ändring av den nuvarande distriktssköterskeut- bildningen, föreslog att ko-mpletterings- kurser på tre i stället för —— såsom dit- tills sex veckor skulle anordnas och att varje distriktssköterska skulle vara skyldig att genomgå en sådan kurs vart åttonde år. Vid remissbehandlingen var man enig om behovet av komplettering.

De flesta som yttrade sig ansåg det rim- ligt att distriktssköterskan deltog i en kurs vart åttonde år. Dock ansåg flera att åtta år var för lång tidsintervall, medan ett par remissinstanser framhöll att det borde räcka med vart tionde år. Det betonades också att sjuksköterskor som arbetar inom den öppna vården i städer utanför landsting borde få till- träde till fortbildningen. För egen del vill vi föreslå att obligatorisk fortbild- ning anordnas för distriktssköterskor. Syftet bör vara att ge distriktssköters- korna tillfälle att få kännedom om de medicinska framstegen liksom även ut— vecklingen inom hälsovård, sjukvård och socialmedicin. Undervisningen kan lämpligen koncentreras till fyra veckor och inriktas på följande ämnesområden

hygien socialmedicin pediatrik och pediatrisk sjukvård Sjukdomslära företagshälsovård hälsovårdsundervisning

Dessa kurser bör anordnas vid de sko- lor, där vidareutbildning i öppen hälso- och sjukvård kommer att anordnas. Var- je distriktssköterska bör genomgå en så- dan kurs förslagsvis vart åttonde år.

Det bör ankomma på huvudmännen att vidta åtgärder, så att vederbörande sjuksköterska genomgår föreskriven fortbildning. Huvudmannen skall så- lunda årligen till skolöverstyrelsen läm- na uppgift om de tjänstgörande distrikts- sköterskor och barnmorskor, som står i tur att genomgå föreskriven fort- bildning, samt bereda erforderlig tjänst— ledighet för dem som uttas till utbild- ning.

KAPITEL 9

Utbildningens dimensionering

I första betänkandet konstaterade vi att informationsbasen för prognosberäk— ningar angående den framtida efterfrå- gan på sjuksköterskor är osäker. Våra beräkningar med stöd av läkarprognos- utredningens underlag för bedömning av det framtida sjukvårdsbehovet och på basis av statistiska centralbyråns befolkningsprognos visade att utbild— ningskapaciteten måste ökas så långt de praktiska förutsättningarna medger. Med tillgängliga medicinska och kirur- giska vårdavdelningar samt med hän- syn tagen till lärarresurscr och behovet att utöka jämväl annan sjukvårdsut- bildning syntes för det dåvarande ett större intag än 3300 Sjuksköterskeele- ver per är knappast realistiskt. Vi un- derströk emellertid nödvändigheten att successivt överse prognoserna. Vid riks- dagsbehandlingen framhölls att frågan om dimensioneringen i sista hand av- görs av huvudmännen för utbildningen men underströks kraftigt vikten av att kapaciteten ökas så snabbt det är möj- ligt under hänsynstagande till resur- serna i fråga om bl. a. övrig sjukvårds- utbildning.

Mot denna bakgrund har vi funnit angeläget att med stöd av 1965 års långtidsutredning och nyare special- utredningar inom särskilda sektorer av hälso- och sjukvården samt nu förelig- gande framskrivningar av sjuksköters- kc- och barnmorskekårerna m.fl. ut- redningar och statistiska uppgifter söka ge en bild av den sannolika personal-

utvecklingen och bedöma den önsk- värda dimensioneringen av såväl grund- utbildningen som framför allt vidare- utbildningen. Vi vill emellertid förut- skicka att detta prognosarbete måste föl- jas upp kontinuerligt.

Personalutveckling

Sjuksköterske- och barnmorskekårernas förvärvsverksamhet enligt tillgänglig statistik och företagna framskrivningar redovisas i bilaga 6.

Det framgår där att det totala antalet sjuksköterskor vid slutet av år 1965 var 38 616, av vilka 2142 legitimerats un- der året. I september 1965 var 21 480 sjuksköterskor aktiva, därav 4456 på deltid. Barnmorskekåren uppgick vid slutet av år 1964 till 2 623 personer, av vilka 128 utbildats under året och 1 558 var yrkesverksamma. I denna barn— morskekår ingick emellertid 1 350 sjuk- sköterskebarnmorskor som även är in- kluderade i sjuksköterskekåren. Kårer- na uppgick sålunda totalt till ca 39 900 personer. Med hittills tillgängliga och f. n. planerade elevplatser skulle sjuk— sköterskekåren enligt framskrivningar— na komma att omfatta ca 50 070 per- soner år 1970 och 60 430 personer år 1975 samt barnmorskekåren 3240 per- soner år 1970 (varav 2 210 sjukskö- terskebarnmorskor) och 3 990 perso- ner år 1975 (varav 3 150 sjuksköterske— barnmorskor). År 1970 respektive 1975

Fig. 9.1. Sjuksköterskor-nas förvärvsintensitet 196 5

Ärsverken 50 : 5 70—2 (su—i 50% 40% 30—5 .S-n—u—o—o'l 'x. % x'x 20—2 _; —Årsverken per IOU. samtliga It)—: ——— rsverken per 100 ogifta E —-—-— rsverken per IOD gifta % --—-- rsverken per 100 aktiva " : | I | 1 | 1 | | | "24 25— 29 30—34 35—39 ill—44 45—49 50—54 55—59 60—65 år Ider

skulle kårerna sålunda tillsammans om- fatta ca 51 100 respektive 61 260 perso- ner. Andelen gifta skulle enligt fram- skrivningarna öka i sjuksköterskekåren till 68 % år 1970 och 72 % år 1975 samt *i barnmorskekåren till 64 % år 1970 och 65 % år 1975.

Det framgår också hur förvärvsverk- samheten inom sjuksköterske- och barn- morskekårerna växlar efter ålder och civilstånd samt vilken betydelse struk- turförskjutningen inom kårerna därför har för den samlade arbetsinsatsen. Om man t. ex. ser på sjuksköterskekåren år 1965, var antalet årsverken (ett årsver- ke: 11,5 månader) per 100 sjukskö- terskor (exkl. nylegitimerade) 73,9 bland de ogifta och 35,9 bland de gifta. Variationerna illustreras i fig. 9.1.

Med den fortgående strukturförskjut-

ningen sjunker förvärvsintensiteten. An- talet årsverken per 100 registrerade sjuksköterskor (inkl. nylegitimerade) beräknas sålunda vara 47 år 1965, 46 år 1970, 45 år 1975 och 43 under 1980-talet. Specialundersökningar av den kvinnli- ga förvärvsverksamheten i vissa ut- bildnings- och yrkesgrupper synes ge vid handen att sjuksköterskornas för- värvsverksamhet knappast är särskilt låg i jämförelse med en del andra grup- pers. Sjuksköterskorna ligger åtminstone till vissa delar på en liknande förvärvs- verksamhetsnivå som t. ex. farmaceuter, civilekonomer och socionomer, om man håller sig till de gifta kvinnornas krets. Även om strävandena att genom sär- skilda åtgärder främja sjuksköterskor- nas förvärvsverksamhet intensifieras, så saknas det enligt vår mening hållpunk-

ter för att räkna med en högre för- värvsintensitet inom sjuksköterskekå- ren än vad som skett i medicinalstyrel- sens framskrivning. I enlighetvhärmed skulle den framskrivna sjuksköterskekå- rens förvärvsverksamhet -— år 1965 ut- förde sjuksköterskekåren (inkl. de ny- legitimerade) ca 18 260 årsverken —— bli följande med hittills tillgängliga och från år 1967 planerade elevplatser:

år 1970 ca 23190 årsverken » 1975 » 26900 » 1980 » 30 370 » 1985 » 34 230 » 1990 » 37920

'UU'

ökningen från år 1965 skulle alltså vara 4 930 årsverken eller 27 % år 1970 och 8 640 årsverken eller 47 % år 1975.

Barnmorskekåren (inkl. nyutbildade) beräknas utföra 51 årsverken per 100 utbildade år 1964 och 52 årsverken per 100 år 1970 respektive 1975. I detta sammanhang, är emellertid ett årsverke 12 månader. Räknar man i stället ett årsverke till 11,5 månader _— liksom för sjuksköterskorna _— blir barnmors- kekårens förvärvsintensitet ca 54 års— verken per 100. Barnmorskekåren får sålunda en betydligt högre förvärvsin» tensitet än sjuksköterskekåren enligt föreliggande uppgifter och beräkning- ar. Av särskilt intresse i sammanhanget ä—r emellertid barnmorskornas (inkl. sjuksköterskebarnmorskornas) förvärvs- verksamhet i distrikt samt vid förloss- ningsavdelning och mödravårdscentral dvs. arbete i s. k. »grupp I», där barn- morskeutbildning krävs. I sådant arbete var antalet årsverken (ett årsverke: 12 månader) per 100 utbildade icke mer än 40 år 1964 samt beräknas vid fram- skrivningen sjunka till 37 år 1970 och 34 år 1975. Detta har samband med att sjuksköterskebarnmorskornas andel av barnmorskekåren ökar avsevärt och att dessa till en icke obetydlig del ägnar

sin arbetsinsats åt andra vårdgrenar som inte kräver barnmorskeutbildning. Med dessa utgångspunkter skulle den fram— skrivna barnmorskekårens förvärvs- verksamhet — år 1964 utförde barn— morskekåren (inkl. de nyutbildade) ca 1 350 årsverken, varav ca 1 020 årsver- ken i grupp I — med hittills tillgäng- liga och från år 1967 planerade elevplat- ser bli ca 1 685 årsverken år 1970 och 2 060 årsverken år 1975. I distrikt samt vid förlossningsavdelning och mödra- vårdscentral skulle kårens arbetsinsats emellertid endast bli ca 1 190 årsverken år 1970 och 1 340 årsverken 1975. ök- ningen från år 1964 skulle alltså totalt vara 335 årsverken eller 25 % år 1970 och 710 årsverken eller 53 % år 1975. I distrikt samt vid förlossningsavdel- ning och mödravårdscentral skulle ök- ningen endast bli 170. årsverken eller 17 % år 1970 och 320 årsverken'eller 31 % år 1975. Det bör i sammanhanget slutligen observeras att framskrivning— en av barnmorskekåren bl. a. förutsätter 25 nya elevplatser från år 1967 i Borås, om vars anordnande intet beslut före- ligger.

Rörande assistentkåren och dess för- värvsverksamhet föreligger ännu ej bearbetade uppgifter. Medicinalstyrel— sen har emellertid enligt uppgift re— gistrerat 84 operationsassistenter, 94 röntgenassistenter och 24 radioterapi- assistenter. Laboratorieassistenter har ej registrerats av medicinalstyrelsen.

Assistentkårens utveckling har ej ana— lyserats på samma sätt som skett för sjuksköterske- och barnmorskekårerna. Det må emellertid nämnas att man för denna kår ansett sig böra räkna med ca 50 % förvärvsintensitet överlad. Approximativa uppskattningar tyder på att det f. n. finns ca 3 000 laboratorieas- sistenter. Antalet utbildade röntgenas- sistenter uppgår f. 11. till ca 180 och antalet radioterapiassistenter till ca 55.

Antalet utbildade operationsassistenter är nu ca 175. Läsåret 1964/65 intogs ca 900 elever i assistentutbildning. Med ett elevintag av den storleksordningen varje år skulle kåren grovt skattat vara uppe i drygt 7 000 personer år 1970 och ut— föra drygt 3 500 årsverken. Laboratorie- assistentkårens förvärvsverksamhet kan emellertid till ungefär hälften antagas falla utanför hälso- och sjukvårdssek— torn.

Personalsitualionen vid kroppssjuk- husen hösten 1965 enligt medicinalsty-

relsens statistik framgår av tab. 9.2. Här upptages 13 836 sjukskötersketjäns— ter (7,1 % vak.) och 1 024 tekniska as- sistenttjänster (10,7% vak.) samt 743 tjänster för barnmorskor i sluten vård (5,2 % vak.). Det totala antalet tjänster av ifrågavarande slag skulle alltså vara 15 603. Sjukskötersketjänsterna fördela- de sig med 656 i administrativ tjänst (vid samtliga sjukhtis), 11926 vid lasa- rett och lasarettsliknande sjukhus- samt 1254 vid sjukstugor'och sjukhem. Av sjukskötersketjänsterna vid lasarett o. dyl. var 7167 placerade på vårdavdel—

Tabell 9.2. SjuksköterSkor, laboratorie-, operations—, radioterapi- och röntgenassistenter Tjänster, vakanser ( omräknade till heltid) och personer vid rikets samtliga kroppssjukhus

1 oktober 1965 Antal tjänster Antal personer Personalkategori Utan Utom stat Samtliga Helt Delvis enligt pårsona 1' I % av uppe- uppe- Heltids- Deltids- 1kar1e samtliga stat erfordras hållna hållna arbe— arbe- tande tande Sjuksköterskor med admi- nistrativ sjuksköterske- befattning1 (samtliga sjukhus) .............. 655,5 42,5 6,5 602 9 1 5 Sjuksköterskor vid lasarett och lasarettsliknande sjuk- hus: På anestesi ............. 394,5 35,5 9,0 344 8 2 3 » apotek .............. 18 —— 16,5 _ -— 1 » blodgivarcentral ...... 114 6 5,3 101 7 — 1 » mottagning .......... 1 408,5 68,5 4,9 1 276,5 38 5 8 » laboratorium ........ 790 62 7,8 689 31,5 1 1 » operation ............ 1 069 103,5 9,7 931 24 8 3 » radioterapi .......... 61,5 5 8,1 49 — — —— » röntgen ............. 768 82,5 10,7 654,5 27,5 —— -— » vårdavdelning, dag. . . 5 797,5 398 6,9 4 952,5 79 42 9 » vårdavdelning, natt . . 1 369 80,5 5,9 1 176,5 68 4 23 Övriga ................. 136 24,5 18,0 87,5 4 — Sjuksköterskor vid sjuk- stugor och sjukhem . . . . 1 254 74,5 5,9 1 115,5 34 1 18 Samtligazsjuksköterskor. . 13 835,5 983 7,1 11 995,5 330 64 72 Barnmorskor ........... 743,5 38,5 5,2 680 9 2 Laboratorieassistenter. . . . 851 74,5 8,8 744 14 10 2 Operationsassistenter. . . . 58 9,5 16,4 48,5 — 1 1 Radioterapiassistenter . . . 21 1 4,8 11 2 Röntgenassistenter ...... 94 25 26,6 67 1 5

1 Husmor, chefssjuksköterska, personalföreståndare,.klinikföreståndare etc. _

ning, varav 1 369 eller 19,1 % i nattjänst, samt 1 069 på operation, 768 på röntgen, 62 på radioterapi och 790 på laborato- rium. Det sammanlagda antalet sjukskö- terske- och assistenttjänster var 1 127 på operation, 1 641 på laboratorium, 854 på röntgen och 82 på radioterapi.

I enkäter genom Svenska landstings- förbundets och vår försorg har inhäm- tats uppgifter rörande bl. a. antalet sjuk- sköterska-, barnmorske- och assistent- tjänster vid lasarett o. dyl. Lands- tingsförbundets enkät genomfördes sommaren 1965 och vår enkät på ny- året. Antalet tjänster skulle här anges enligt gällande personalstat eller mot- svarande och omräknas till heltidstjäns- ter; ambulerande eller ständigt natt- tjänstgörande sjuksköterska eller barn- morska skulle därvid inte medräknas. Till de nära 12 200 tjänster, som fram- kom vid dessa enkäter enligt tab. 9.3, bör alltså läggas minst 1 200 nattjänster.

delningar vid de av enkäterna berörda sjukhusen; vissa avdelningar var för övrigt stängda vid tillfället. Utanför enkäterna fristående och vissa

finns det slutligen en hel del sjukhem, vanföreanstalterna reumatikersjukhus samt pri-

vata sjuk- och vilohem m.m. med till- hopa över 20 000 vårdplatser och om— kring 1800 sjukskötersketjänster. Helt vid sidan av enkäterna låg mentalsjuk- husen samt den öppna hälso- och sjuk- vården ävensom administrativa sjuk- skötersketjänster och sjukvårdslärar- tjänster. Omfattningen av enkätmateria- let jämte de övriga vårdplatsresnrser som torde böra beaktas i sammanhanget framgår av tab. 9.4, där detta material fördelat efter vårdform ställts vid sidan

av den i det följande omförmälda lång- tidsutredningens motsvarande uppgif- ter. Totalt rör sig skillnaden om 1 125

Tabell 9.4. Vårdplatsunderlag i enkäter

Vidare saknas uppgifter för en del av- m.m. .. . .. Enl. våra enkäter Enl. Tabell 9.3. T/ansler for sjukskolerskor, 1965 lång— barnmorskor och tekniska assistenter vid Vårdform tids" lasarett o.dyl. 1965 enl. enkäter enkät öv, S,, [ägg, Antal Verksamhet Re ions ecia- ””St” liteåter..l?.... 3600 1034 4634 4338 Med., kir., Vård— och mottagningsavd: barnmed., Barnkirurgi .................. 50 ögon, öron, Barnmedicin ................. 457 infekt., Barnpsykiatri ................ 101 lungmed. . . . 32 052 141 32 193 33 058 Obstetrik .................... 818 Obstetrik och Gynekologi .................. 337 gynekologi .. 5 302 366 5 668 5 504 Lasarettspsykiatri ............ 292 Psykiatri Långtidssjukvård ............. 547 (las.) ........ 2 048 48 2 096 2 065 Övr. regionspecialiteter (inkl. ra- Barn- 0. ung- dioter.) ................... 639 domspsyk. . . 331 46 377 324 Övr. länsspecialiteter .......... 4 165 Längtidssjuk— lntensivvård .................. 274 vård ........ 7 344 14 516 21 860 22 517 Anestesi ....................... 252 Övriga spe- Operation: cialiteter . . . . 1 843 943 2 786 3 219 Regionspecialiteter ........... 113 Allmän sjuk— Länsspecialiteter ............. 843 vård ........ 1 436 1 987 3 423 3 427 Röntgen ....................... 775 Konvale- Laboratorier ................... 2 427 scentvård Övrigt sjukhusarbete ............ 96 o. dyl ....... 251 2 580 2 831 2 541 Summa 12 186 Summa 54 207] 21 661| 75 seal 76 993

vårdplatser eller knappt 1,5 %. Vårt enkätmaterial får därför anses ha den omfattningen att det i varje fall bör kun- na användas för den fördelning av tjäns- terna på vissa vårdformer och personal- kategorier, som vi behöver för att kun- na få erforderlig specifikation av per- sonalutvecklingen.

Inom ramen för 1965 års Iångtidsutred— ning har olika statliga myndigheter ut- arbetat redogörelser för vad som på- går, förbereds och planeras med sikte på de kommande åren. Undersökning- arna har avsett både den statliga och den kommunala verksamheten. Uppgif- ter om kommunernas planer har i vis- sa fall inhämtats via enkäter. Detta material angående myndigheternas pla- ner eller bedömningar har varit ut— gångspunkter för den behandling av ut- vecklingstendenserna inom den offent- liga tjänstesektorn som presenteras i Iångtidsutredningens huvudrapport (SOU 1966:1). I en bilaga till lång— tidsutredningen (SOU 1966:13) åter- ges planmaterialet för de tre största delområdena av civil offentlig tjänste- produktion: undervisning, hälso- och sjukvård samt socialvård. Redogörel- serna har utarbetats av ecklesiastikde-

partementet och socialdepartementet främst på grundval av material från vederbörande ämbetsverk.

För hälso- och sjukvården har me— dicinalstyrelsen inhämtat erforderliga uppgifter från bl.a. hälso- och sjuk- vårdsstyrelserna i landstingen och stå- derna utanför landsting, de statliga un- dervisninugssjukhusen, mentalsjukvårds- beredningen, statens institut för folk- hälsan, de statliga laboratorierna, epi- leptikeranstaltema och vanföreanstal- terna. Uppgifter har alltså inte inhäm- tats Ifrån primärkommuner som ingår i landstingskommuner och inte heller —— med undantag för epileptikervården —— från enskilda huvudmän om den sjukvård som omhänderhas av dem. Sty- relsen har i princip inte inhämtat upp— gifter beträffande sådan sjukvård som sorterar under andra statliga organ, så— som fångvården, socialstyrelsen eller skolöverstyrelsen. Riksförsäkringsver- kets anstalter ingår docki redovisningen.

För socialvården har socialstyrelsen inhämtat motsvarande uppgifter från primärkommunerna m.fl. angående vården av åldringar och invalider, öp— pen och halvöppen nykterhetsvård, barnstugor och familjedaghem samt ungdomsvård m. m.

Tabell 9.5. Vårdplatsutveckling 1964—1970

Ökning Årlig ökning Antal Vårdplats” till 1970 nu 1970 Vårdform _ 1964 1970 absolut % absolut % Vård av långvarigt kroppssjuka 22 517 35 800 13 283 59,0 2 200 8,8 Övrig kroppssjukvård ........ 51 943 57 600 5 657 10,9 950 2,0 All kroppssjukvård .......... 74 460 93 400 18 940 25,4 3 150 4,1 Mentalsjukvård exkl. lasaretts— . psyk ..................... 34 714 36 250 1 536 4,4 250 Vård av psykiskt efterblivna exkl. särskolor ............ 12 135 15 420 3 287 27,1 548 Övrigt (epileptikervård, konva- lescentvård) .............. 3 570 3 830 260 7,3 42 Samtliga vårdformer ......... 124 879 148 900 24 023 I 19,2 ] 3 990 3,1

Den svenska sjukvårdens konstruk- tion med tyngdpunkten lagd på sluten vård innebär att vårdplatsutvecklingen har en avgörande betydelse när det gäller att bedöma arbetskraftsbehov m.m. Medicinalstyrelsen har därför i samband med infordrandet av uppgifter om investeringar etc. även begärt upp- gifter om vårdplatsantal åren 1964— 1970 med fördelning på olika vårdom- råden.

En sammanställning av vårdplats- utvecklingen inkl. långtidsvård under sociala myndigheter perioden 1964— 1970 lämnas i tab. 9.5.

De till medicinalstyrelsen redovisade planerna visar att man förutser en myc- ket kraftig ökning av vårdresurserna fram till år 1970. Det totala platsanta- let i all sluten vård anges öka från ca 125000 år 1964 till närmare 150000 år 1970. Planerna innebär att man på sex år skulle försöka erhålla ett plats- tillskott ungefär lika stort som det som kommit till stånd under de fjorton åren sedan år 1950. Den kraftigaste ökning- en planeras i fråga om antalet platser för vården av långvarigt kroppssjuka, nämligen från 22 500 år 1964 till 35 800 år 1970. Detta innebär att av den totala ökningen med ca 4000 platser per år mer än hälften (2200) är avsedd för en förstärkning av långtidssjukvårdens resurser. Det årliga platstillskottet in- om annan kroppssjukvård skulle bli ca 950, inom mentalsjukvård ca 250 och inom övriga vårdområden ca 600.

I medicinalstyrelsens enkät till hu- vudmännen förutsattes att antalet sys- selsatta den 1 oktober resp. år skulle redovisas. Av naturliga skäl måste upp- giftslämnarna antas ha haft svårighe- ter att beräkna vakansernas omfattning i framtiden. Uppgifterna för åren 1965 och 1970 torde därför avse tjänsternas antal. Medicinalstyrelsens redovisning av den beräknade utvecklingen beträf-

fande bl. a. sjuksköterskor och/eller assistenter samt barnmorskor åren 1964 —1970, bearbetad inom vederbörande departement, framgår av tab.9.6. I den- na ingår ej långtidsvård under social- nämnd.

För sjukvården i dess helhet ökade personaltätheten under perioden 1955 ——1963 med drygt 2,6 % per år. Härtill har bidragit under perioden genom- förda arbetstidsförkortningar, delning- en av lasarett och utvecklingen av olika specialiteter, som är särskilt personal- krävande, samt expansionen vid sjuk- husens serviceavdelningar. För den närmaste framtiden är en ytterligare förkortning av arbetstiden aktuell. Vi- dare kan förutses ytterligare utbygg- nad av specialiteter och serviceavdel— ningar. Även om betydande personal- besparingar punktvis kan uppnås bl. a. genom effektivare hjälpmedel, anses det- ta inte vara tillräckligt för att kom- pensera de faktorer som påverkar per- sonaltätheten i ökande riktning. En ut- byggnad av platsantalet vid sjukhusen med 3 % per år fram till år 1970 i en- lighet med huvudmännens planer skul- le i förening med en fortsatt ökning av personaltätheten med ca 2,6 % per år _ kräva en total ökning av vård- personalen med 5—6 % per år i stället för av huvudmännen beräknade 3,8 % för perioden 1963—1970. För perioden 1965—1970 har huvudmännen beräknat den årliga procentuella ökningen av vårdpersonalen till endast 3,4. Att den beräknade ökningen blivit så låg beror sannolikt på att huvudmännen inte till- räckligt beaktat den fortgående ökning- en av personaltätheten.

Vården på åldershem utgör den do- minerande delen av socialvården. Kom- munerna uppskattade sitt platsbehov år 1970 till sammanlagt omkring 70 000 men räknade med att inte kunna nå upp till mer än omkring 63 500 platser, dvs.

Tabell 9.6. Vårdpersonalulveckling inom hälso- och sjukvården 1964—19701. Antal sysselsatta uttryckt i heltidsarbetande.

Pcrsonalkategori

Mentalsj ukvård

kroppssjukvård

Långvarig

Övrig sluten vård inkl. öppen vård vid lasarett

Öppen vård

Totalt

Ökning

1964 1970 abs % 1964

Ökning 1970 1 964 abs %

1970

Ökning

abs %

1964 1970

Ökning

abs %

1964 1970

Ökning

abs

%

Sjuksköterskor

(och barnmorskor) i administrativ el- ler lärarbefattning

i befattning med krav på barnmor- skeutbildning. . . .

övr. exkl. vid lab., rtg., operation . . .

Sjuksköterskor el- ler assistentutbil- dade vid laborato- rier, röntgen och operation. .. . ... .

S:a sjuksköter- skor, barnmorskor och assistenter . . .

Skötare 1 mental- vård............

Viss övrig vård- personal.. . . . . . ..

Summa

270 330 60 22,2

826 1209 383 46,4

58 69 11 19,0

92

1 170

56

134 42 45,7 506

— _— 719

2036 866 74,0 8119

79 23 41,1 4226

609 826

9 795

4 748

103 20,4 107 14,9

1 676 20,6

522 12,4

65

450

2 082

186

106 472

2 384

241

41 63,1 22 4,9

302 14,5

55 29,6

933

1 169

12 197

4 526

1 179 1 298

15 424

5137

246 129

3 227

611

26,4 11,0 26,5 13,5

1 154 1 608 454 39,3

12560 13 487 927 7,4

3846 5837 1991 51,8

1 318 44 5 879

2249 931 70,6 13570 46 2 4,5 266

9 896 4 017 68,3 25 170

15 978 317 29 903 2 408 17,7 '51 19,2 4 733 18,8

2 783

ill

1 507

3 203 11 1 953

420 15,1 446 29,6

18 825 12 881 36 402 23 038 13 861 47 589

4 213

980

11 187

22,3

7,6

30,7

17 560 20 932 3 372|19,2|7 241

12191 4 950 68,4 39 006

46 198 7 192 18,4

4 301 5 167

seal 20,1

68 108 84 488 16 380

24,1

1 Exkl. långtidsvård under sociala myndigheter.

en nettoökning från år 1963 med ca 17800 platser. Av dessa 63 500 platser skulle 4638 gälla avdelning för lång- varigt sjuka, 90;avde1ning för mental- sjuka och 1133 annan sjukavdelning. Socialstyrelsen finner det emellertid inte troligt att man kan komma upp till mer än närmare 61 000 platser är 1970, dvs. en ökning med ca 16000 platser eller 35 % från år 1963. Det av kom- munerna väntade personalbeståndet åren 1965 och 1970 har därför reduce- rats i enlighet med den antagna vård- platsutvecklingen. Den personal, som här har intresse, framgår av tab. 9.7., där personalen uttryckts i heltidstjäns- ter.

Enligt myndigheternas planer skulle den offentliga konsumtionen av hälso- och sjukvårdstjänster resp. socialvårds— tjänster öka med 8,5 resp. 6,5% om året under 1965—1970, men långtids- utredningen räknar i sin kalkyl med en långsammare ökning, nämligen med ca 7 % för hälso- och sjukvården samt 5 % för socialvården. En nedskärning har också gjorts i investeringsplanerna. Dessa nedskärningar måste enligt ut- redningen ses mot bakgrunden av den förutsedda personaltillgången. De un- der senare år ökade rekryteringssvårig- heterna har medfört att efterfrågan på personal (uttryckt i antal tjänster) har stigit snabbare än tillgången. På större kroppssjukhus ökade sålunda efterfrå- gan på sjuksköterskor åren 1958—1963

Tabell 9.7. Viss personalutveckling vid ålderdomshemmen 1965—1970

Personal 1965 1970 Ökning Föreståndare . . 1 327 1 332 5 0,4 % Bitr. förestån-

dare ........ 547 847 300 54,8 % Andra sjukskö—

terskor ...... 419 606 187 44,6 %

Summa 2 293| 2 785| 492 21,5 %

med 26% men tillgången bara med 19 %. Som allmänt omdöme har medi- cinalstyrelsen framhållit att en alltför stor optimism vad angår utbyggnads- planernas tidsmässiga förverkligande och framförallt i fråga om möjligheter- na att få fram sjukvårdspersonal synes framträda i sjukvårdshuvudmännens planering. Ett något retarderat program kan innebära en bättre personalsitua- tion och förordas därför av styrelsen. Långtidsutredningen framhåller för sin del bl.a. följande i detta sammanhang.

Ansvaret för värderingen av skilda behov inom hälso- och sjukvården vilar givetvis på huvudmännen. Här skall endast några synpunkter framhållas. Tyngdpunkten i de aktuella planerna ligger i en kraftig utbygg- nad av längtidssjukvården. Med hänsyn till de behov som föreligger anser medicinal- styrelsen en sådan utveckling vara särskilt tillfredsställande. Det kan nämnas att det planerade platsantalet något understiger det platsbehov som beräknas för 1970 av lä- karprognosutredningen. För närvarande binds akutsjukvårdens resurser i alltför hög grad för vårduppgifter av kronikerkarak- tär. En avlastning från akutsjukvården av de långvarigt sjuka måste —— förutom den rationalisering som uppstår genom större specialisering mellan sjukhus —— möjlig— göra väsentliga personalbesparingar. En stark prioritering av långtidsvården föror- das av medicinalstyrelsen också med hän- syn till det ökade antalet åldringar. Även om en omfattande öppen långtidsvård i form av hemsjukvård etc. skapas, måste dock institutionell vård anordnas för hälf- ten å två tredjedelar av det beräknade an- talet långtidssjuka. Härtill bidrar samhäl- lets ändrade sociala struktur, urbanisering- en, bostadsutvecklingen och kvinnornas ökade yrkesverksamhet.

När det gäller kroppssjukvården i övrigt visar prognosen en starkt ökad utbyggnads- takt jämfört med tidigare år. Det beräknade platsantalet 1970 överstiger något det av läkarprognosutredningen beräknade plats- behovet. Med hänsyn till utfallet av tidi- gare prognoser på detta område och till den aktuella personalsituationen synes den re— dovisade vårdplatsutvecklingen i denna del vara alltför optimistisk. I vår kalkyl har vi därför räknat med en förskjutning i ut-

byggnadsprogrammet motsvarande en redu- cering av platstillskottet med 30 %. Antalet vårdplatser 1970 skulle därmed bli ca 53 000.

Den planerade utbyggnaden av mental- sjukvården ger ett något lägre vårdplats- antal 1970 än vad som framkommer enligt läkarprognosutredningens behovsberäkning- ar. Det är med anledning av huvudmanna— reformen svårt att erhålla material till grund för en bedömning av utbyggnadstak- ten.

Man kan utgå från att visst utrymme ock- så bör reserveras åt öppen vård utanför sjukhus. Medvetna insatser är här nödvän- diga då denna vårdgren har svårt att nå någon stark utveckling om den bara får vad som eventuellt blir över sedan utbyggna— den på andra områden tagit sitt.

Mängden och omfattningen av olika ut- vecklingsbehov som konkurrerar med var- andra kräver en ömsesidig anpassning mel- lan utbyggnads- och personalplanering och en genomtänkt prioritering som i första hand tar hänsyn till den trängsta sektorn, nämligen personaltillgängen. Personalbris- tens negativa verkningar är alltför kända för att man här behöver understryka vik- ten av verksamma rekryteringsfrämjande insatser. Detsamma gäller behovet av åt— gärder för rationalisering.

Behovet av rationaliseringar i personal- besparande syfte är särskilt aktuellt i frå- ga om sluten vård. som tar i anspråk större delen av personalen. Man kan här notera att personaltätheten successivt har stigit. I hela kroppssjukvården uppgick vårdperso- nal per 100 platser till 62,3 år 1955, till 71,0 år 1960 och till 75,3 år 1963. Medräknas även ekonomi— och förvaltningspersonalen blir siffran för 1963 93,.4

Även i fråga om socialvården utgörs den viktigaste expansionsbegränsande faktorn enligt långtidsutredningen av möjligheter att rekrytera personal. Ut- redningen framhåller härvid bl.a. föl- jande.

Vårdomrädena måste här betraktas i ett sammanhang. Hälso- och sjukvårdens och socialvårdens tjänster är —- åtminstone i vissa delar _ substituerbara. En inte ovä- sentlig del av vårdbehovet kommer i båda fallen från åldringarna. Båda sektorerna efterfrågar också delvis samma slags per- sonal. Vid överväganden om olika vård- former bör kostnadsfrågan observeras. Myc-

ket synes här tala:för'en satsning på den friare ej anstaltsbundna vården, vilken dessutom möjliggör en smidigare omfördel- ning av resursernavid ändrade förhållan- den. Även rekryteringen torde underlättas genom eventuella tillskott från lokalt bun- den arbetskraft, som ej är tillgänglig för arbete på kanske mera avlägset belägna anstalter. Slutligen skulle härigenom in- vesteringsresurser frigöras för andra ända- mål.

I samband med rationalism-ingen av an- staltsvården kommer bl.a. strukturförhål- landena i blickpunkten. Det kan nämnas att en viss strukturomvandling mot större enheter kan bli följden av arbetstidsför- kortningen i och med att vårdhem med-, 1 ä 2 anställda med sjuksköterske- eller före- ståndarinneutbildning kan få svårigheter att upprätthålla driften.

Kungl. Maj:t har i maj 1966 beslutat bl.a. att under tiden den 1 oktober 1966—31 december 1967 må igångsätt- ningstillstånd meddelas för sjukhus och sjukhem, som här avses, i sådan om- fattning att den sammanlagda bygg— nadskostnaden under nämnda tid upp— går till högst 325 milj. kr. Härutöver må igångsättningstillständ meddelas dels för vissa reparations- och under- hållsarbeten, dels ock för byggnadsar- beten som är avsedda för den av lands- tingskommunerna fr.o.m. år 1967 be- drivna psykiatriska vården samt "på- börjas under nämnda år och därunder beräknas medföra en byggnadskostnad av sammanlagt högst 30 milj. kr. Vid prövningen av ansökan om igångsätt- ningstillstånd för byggnadsarbete av- seende sjukhus eller sjukhem till en totalkostnad för varje anläggning av mer än 300 000 kr skall samråd ske med medicinalstyrelsen samt de riktlinjer följas som socialdepartementets sjuk- vårdsdelegation må meddela. '

Socialdepartementets sjukvårdsdelega- tion har enat sig om följande riktlinjer för användningen "av igångsättningsra- men.

Igångsättningstillstånd bör huvudsakligen beviljas för sjukhem för långvarigt kropps-

sjuka och sjukhem för psykiskt sjuka, vil- ka behöver vård under avsevärd tid, samt för sådana byggnadsföretag vid undervis- ningssjukhus som är nödvändiga för att fastställda program för utökning av läkar— utbildningen skall kunna genomföras. Även önskvärdheten att 'i viss utsträckning er— sätta särskilt förslitna sjukhusbyggnader med nya eller förbättrade bör beaktas. För reparations- och underhållsarbeten bör igångsättningstillstånd regelmässigt kunna beviljas i fråga om alla slag av sjukvårds- anstalter.

Till komplettering av långtidsutred- ningens material må följande special- utredningar redovisas.

Rörande den medicinska intensivvår- den (i vidsträckt mening, alltså ej t. ex. enbart speciell internmedicinsk eller neurologisk intensivvård) har bl.a. he- l1ovsutvecklingen analyserats i en rap- port av medicinalstyrelsens arbetsgrupp för utredning av den medicinska in— tensivvården maj 1966. Sveriges lä— karförbunds arbetsgrupp för studium av sjukhusorganisation (LASSO) har även verkställt en utredning angående nya vårdformer inom och i anslutning till sjukhusen, daterad den 19 februari 1965. I LASSOS utredning, som främst har karaktären av en inventering med hjälp av enkät, är av särskilt intresse de uppgifter som finns rörande före— komsten av intensivvårdsavdelningar. deras personalförhållanden och admi- nistration. Sålunda anges här att som- maren 1964 var det totala antalet inten- sivvårdsplatser 500 samt att antalet intensivvårdsplatser fram till slutet av 1960-talet torde öka till ca 900, dvs. med ca 80 %. Sjukskötersketätheten var i genomsnitt en på sex patienter dygnet runt vilket motsvarar tre sjuk- sköterskor med åttatimmarspass, dvs. en sjuksköterska på två patienter (vård- platser). Medicinalstyrelsens arbets— grupp har för ytterligare belysning ge- nom enkäter till samtliga huvudmän

Tabell 9.8. Vårdsplatsutveckling inom intensivvården 1966—1975 Vårdform 1966 1970 1975

lntensivvård ........ 183 447 771 Postoperativ vård . . . 118 251 520

Intensiv-+postop. vård 470 824 859 Summa 771 1 522 2 150

infordrat uppgifter om såväl den be- fintliga iutensivbehandlingen som den planerade utbyggnaden av dessa resur- ser. Därvid har så långt möjligt gjorts en uppdelning mellan intensivvård och postoperativ vård (uppvakning). Sam- manfattningsvis framgår vårdsplatsan- talen av tab. 9.8.

Personalbehovet vid intensivbehand— lingsavdelningar varierar väsentligt, och arbetsgruppen finner det därför svårt att lämna generella rekommen- dationer på lämpligaste personalstyrka. Arbetsgruppen rekommenderar därför att sådana faktorer som patienternas vårdbehov samt avdelningens storlek, utformning och planlösning ävensom administrativ och teknisk service m.m. beaktas vid upprättandet av personal- stat. Det konstateras emellertid att vid befintliga avdelningar finnes från 1,5 till 2 eller fler anställda per Vårdplats. Arbetsgruppen redovisar också följande exempel på personalsainmansättningen

Tabell 9.9. Personal vid vissa intensiv-

vårdsavdelningar. Sjuk- Under- r _ .-— . Avd. X ård sk öter- sköterskor S.a platser skor el. Sjuk- personal vårdsbitr. I (am) 8 6 3 9 2 » 5—6 3 3 6 3 (sv) 8 10 8+4 22 4 » 13 51/4 7+6 181/4 5 » 15 5 1/4 22 129 3/4

1 Inkl. 2.5 med.kand.

vid två amerikanska »intensive care units» och tre svenska intensivvårds- avdelningar, som framgår av tab. 9.9.

Om man överslagsvis räknar med en sjuksköterska på två patienter (vård- platser) vid en renodlad intensivvårds— avdelning och en sjuksköterska på fem patienter vid postoperativ vårdavdel- ning samt en sjuksköterska på tre pa- tienter vid blandad intensiv- och post- operativvårdsavdelning, skulle ca 550 sjuksköterskeårsverken behövas för de år 1970 planerade ca 1525 vårdplat- serna.

I en inom medicinalstyrelsen våren 1965 upprättad PM ang. behovsberäk- ningar för vissa yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården har berörts bl. a. personalutvecklingen beträffande sjuk— sköterskor och assistenter för labora— torier, röntgen och operation. I huvud- sak avser dessa beräkningar behovet av utbildad personal omkring 1970 och bygger på medicinalstyrelsens uppgif- ter till socialdepartementet i samband med den ovan redovisade långtidsut— redningen. Utgångspunkten är att per- sonalen inom dessa sektorer kommer att öka lika mycket som hela den av långtidsutredningen omfattade sjukskö- terske- och assistentpersonalen, dvs. med 25 %. I räkneexemplets form har gjorts följande försök till fördelning.

Inom laboratorier var enligt uppgif- ter i vakansstatistiken hösten 1964 an— talet sjuksköterskor 760, räknat i hel- tidsarbetande, och antalet assistenter 000. Till dessa lägges ett uppskattat an- tal om 125 verksamma i laboratorier inom öppen vård och mentalsjukvård. Totalt alltså 760 sjuksköterskor och 725 assistenter: 1 485 heltidsarbetan- de. Om man antar samma utvecklings— takt för enbart laboratorier i fråga om personal av här diskuterad art som en- ligt uppgifter till långtidsutredningen beträffande laboratorier, röntgen och

operation tillhopa, dvs. en ökning med 25 % till år 1970, skulle antalet sjuk- sköterskor och assistenter då uppgå till ca 1 900. Härtill måste läggas minst 725 laboratorieassistenter, verksamma utanför den berörda sektorn, och här har behovsutvecklingen ej bedömts.

Inom röntgen och radioterapi (kroppssjukhusen) var hösten 1964 an- talet heltidsarbetande sjuksköterskor ca 750. Antalet assistenter inom motsva- rande område var endast omkring 40. Härtill lägges uppskattningsvis ca 125 verksamma inom öppen vård och men- talsjukvård. Sammanlagda antalet sjuk- sköterskor och assistenter vid sagda tidpunkt blir alltså drygt 900. Om man räknar med en utvecklingstakt (jfr la- boratorier) av 25 % fram till år 1970, skulle antalet heltidsarbetande då upp- gå till ca 1 150, en absolut ökning med 250.

Inom operation fanns hösten 1964 930 sjuksköterskor och 25 assistenter, alltså sammanlagt omkring 950 heltids- arbetande. En ökning med 25 % fram till år 1970 betyder då 1200 heltids- arbetande.

Mentalsjukvårdens personaldelegation har i ett betänkande (SOU 1965:50) funnit det vara riktigt att kräva sjuk- sköterskeutbildning jämte specialut- bildning i mentalsjukvård för innehav av tjänst som överskötare och förste skötare. Enligt delegationen torde det emellertid dröja länge innan ens hu- vuddelen av ifrågavarande tjänster kan besättas med befattningshavare med så- dana kvalifikationer, varför man måste räkna med att nämnda tjänster under en relativt lång övergångsperiod kom- mer att till övervägande del innehas av personer med en mer begränsad utbildning. Antalet tjänster för över- skötare och förste skötare vid de stat- liga och primärkommunala primärsjuk- husens vårdavdelningar var i januari

1964 ca 2 220, av vilka bara 226 eller ca 10% var besatta med sjuksköterskor. Härtill kom ett 100-tal föreståndare för inre sjukvård (mottagningssköterskor). F. n. finns det vid statens samtliga men- talsjukhus inemot 1 000 överskötar- tjänster och 1 500 förste skötartjänster. För sjukvårdsföreståndare, klinikföre- ståndare, personalföreståndare e. dyl. finns det vid statens mentalsjukhus f.n. ca 150 tjänster. För instruktions- sköterska och rektor finns slutligen vid dessa sjukhus f.n. 55 tjänster. Antalet examinerade sjuksköterskor på dessa ca 2700 tjänster är nu ca 410. Det kan i sammanhanget också nämnas att det vid storstädernas mentalsjukhus i slutet av år 1963 fanns ca 295 exa— minerade sjuksköterskor. Vid lands- tingens sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka finnes ett 100-tal examinerade sjuksköterskor.

Mentalsjukvårdens personaldelegation har funnit att inom en överläkaravdel- ning om 290 vårdplatser med relativt omfattande akutsjukvård 13 överskö- tare och 16 förste skötare erfordras, och inom en avdelning om 300 vårdplatser med relativt omfattande långtidsvård beräknas motsvarande personalbehov vara 12 resp. 15,5. I båda alternativen tillkommer tjänster för 2 nattöverskö- tare. Här ifrågavarande personalbehov skulle alltså röra sig om 31 för avdel— ningen om 290 vårdplatser och 29,5 för avdelningen om 300 vårdplatser. Vid mottagningsavdelning skall där- jämte finnas en överskötare (mottag— ningssköterska). Dessutom bör mental— sjukhus enligt delegationens förslag ha sjukvårdsföreståndare samt en klinik— föreståndare på 150 vårdplatser. Vid ett friliggande mentalsjukhus om två överläkaravdelningar med tillhopa 500 —600 vårdplatser har delegationen be- räknat behovet till 1 sjukvårdsförestån- dare, 3 klinikföreståndare, 31 överskö-

tare, 35 förste skötare, 2 föreståndare! mottagningssköterskor i öppen vård, 1 röntgensassistent och 1 laboratorie- assistent. För ett uppskattat antal av ca 30 000 vårdplatser av här förevaran- de slag skulle det enligt angivna norm behövas åtminstone 3500 överskötare och förste skötare samt föreståndare! mottagningssköterskor.

Beträffande utbildning av ålderdoms- hemsföreståndare har Svenska stads- förbundet och Svenska kommunförbun- det i skrivelse till Konungen april 1966 hemställt om en förutsättningslös ut— redning. Enligt kommunförbundens uppfattning synes kunna ifrågasättas om inte utbildningen helt kan slopas och ersättas med den nya sjuksköterske— utbildningen (grundutbildning) jämte vidareutbildning i likhet med vad som planeras för avdelningssköterskor i sjukvården.

1962 års försvarssjulwärdsutredning har redovisat sitt uppdrag i två betän- kanden. Det första betänkandet avser krigsmaktens förbandssjukvård (SOU 1964: 20). Sjuksköterskekadern _— som f. n. består av 119 överskötersketjänster och 9 tjänster för ambulerande sjuk- sköterska, varav den 1 januari 1964 113 var besatta _— beräknas behöva om- fatta 136 heltidstjänster, samtliga av- sedda för översköterska, dvs. en netto— ökning med 8 tjänster. Det andra be- tänkandet har titeln Militärsjukvärden (SOU 1966: 65). Här föreslås bl. a. att behovet av instruktörer för kvalificerad sjukvårdsutbildning åt värnpliktiga sjukvårdare m.m. skall tillgodoses ge- nom att två nya kategorier av civil- militär personal införs, kallade medi— cinaltekniker och militärsjuksköterskor, båda med sjuksköterskekompetens som grund. Sammanlagt har redovisats behov av tillhopa omkring 140 tjänster, var— av t. v. minst ett 50-tal tjänster bör av- ses för militärsjuksköterskor. I sam-

band härmed kan de 12 befintliga tjäns- terna för instrnktionssköterska dras in. Uppbyggnadsperioden beräknas till ca 10 år, och den årliga rekryteringen be- döms till en början böra uppgå till ett 15-tal medicinaltekniker och ett 10-tal militärsjuksköterskor. Krigsorganisatio— nens behov av sjuksköterskor får lik-- som f.n. tillgodoses med tjänsteplikti- ga civila sjuksköterskor. Försvarets re- servsjuksköterskekår behålls för tjänst— göring främst inom förbandssjukvår- den. Denna kår är nu maximerad till 40, men den 1 juli 1965 fanns endast l8 reservsjuksköterskor.

Barnanstaltsutredningen har i sitt andra betänkande (SOU 1965:55) be— handlat bl.a. internatföreståndarnas kompetens och utbildning på elva vård- områden, nämligen skolor för blinda och synsvaga, skolor för döva och hör- selskadade, skolor för barn med epi- leptiska symtom, Särskolor och vård- anstalter för psykiskt efterblivna, läke- pedagogiska institut, hem för psyko— patiska och nervösa barn, institutioner för rörelsehindrade barn och ungdom—- ar, barnhem, elevhem för skolbarn samt normalskolehem. Sammanfatt— ningsvis har utredningen därvid förordat en utbildning i huvudsak motsvarande den som nu meddelas vid sociala bar- na- och ungdomsvårdsseminariet i Stockholm såsom lämplig för berörda internatföreståndare och biträdande föreståndare. Vid de fyra vanförean- stalterna och Eugeniahemmet samt de f.n. tre cp—institutionerna torde emel— lertid med hänsyn till barnens handi- kapp sjuksköterskeexamen med någon social påbyggnad enligt utredningen vara lämplig. För föreståndare vid de fem psykopatbarnhemmens elevhem har utredningen funnit att utbildning antingen vid barna- och ungdoms- vårdsseminarium eller också sjukskö- terskeutbildning med social fortbild-

ning och anstaltspedagogisk yrkeskurs kan vara lämplig. Vid små institutioner kan det enligt utredningen vara lämp- ligt att liksom hittills vanligtvis ställa krav på sjuksköterskeutbildning, och vid många institutioner, kanske fram- för allt vid vårdanstalter för psykiskt efterblivna och för epileptiker, be- hövs jämte personal med den här föreslagna utbildningen sjukvårdskun- nig personal i ansvarig ställning. En- dast 37 av de 125 barnhem som ingått i utredningens undersökning har så- lunda mer än 20 platser, och utveck- lingen mot mindre enheter beräknas fortsätta. Utredningens undersökning omfattar 69 vårdanstalter för psykiskt efterblivna barn och 31 särskoleinter- nat, och detta område kännetecknas av en stark utveckling. Enligt »Allmän häl- so- och sjukvård 1963» ingick bland vårdpersonalen vid anstalter för psy- kiskt efterblivna ett 60-tal examinerade sjuksköterskor.

Medicinalstyrelsens delegation för översyn av distriktssköterskeutbildning- en m.m. har i sitt år 1962 avgivna betänkande bl. a. gjort vissa beräkning— ar av dåvarande och framtida tillgång och behov i fråga om barnmorskor samt distriktssköterskor m. fl. sjuksköterskor i statsunderstödd öppen vård.

Vad gäller barnmorskor kan från det- ta betänkande bl. a. inhämtas att det år 1960 fanns 652 barnmorsketjänster i sluten vård, 489 distriktsbarnmorske- tjänster, 43 barnmorskeljänster på möd- ravårdscentraler och 101 distriktsskö- terskebarnmorsketjänster. Hösten 1965 var antalet barnmorsketjänster i riket 1 176, varav 743 i sluten vård, och här- till bör läggas 75 distriktssköterske- barnmorsketjänster. Med oförändrat an- tal förlossningar per barnmorska (156) behövs enligt delegationens beräkningar år 1970 ca 800 tjänster i den slutna vår— den. På grundval av en prognos av sta-

tistiska centralbyrån år 1962 uppskatta- des därvid antalet förlossningar till ca 125 000 år 1970. Med oförändrad utbild- ningskapacitet och yrkesaktivitet skulle vid denna tidpunkt tillgång finnas till ca 3 000 barnmorskor, som kan antagas ut- föra omkring 1 200 årsverken (: 12 må- nader). Den öppna vården skulle enligt delegationen sålunda kunna förfoga över högst ca 400 årsverken (tjänster) år 1970, sannolikt mindre. Dessa 400 tjänster måste enligt delegationens me— ning placeras dels såsom heltidstjäns- ter vid mödravårdscentralerna, dels in- om de områden där den öppna förloss- ningsvården ännu ej avvecklats. Ett mindre antal av sistnämnda tjänster kan tänkas placerade i isolerade lands- bygdsområden. I dessa bör emellertid i första hand distriktssköterskebarn- morskor anställas, och dessas antal har av delegationen beräknats till ca 70. En fortsatt nedgång av antalet distrikts— barnmorsketjänster till ett 100-tal år 1970 är enligt delegationen att förvänta, samtidigt som antalet heltidsanställda inom den förebyggande mödravården väntas öka. För den förebyggande möd— ravårdens tillgodoseende å centraler (ca 80 000 blivande mödrar) beräknar delegationen ca 250 årsverken (tjäns— ter) år 1970.

Antalet distriktsskötersketjänster i landet uppgick år 1960 enligt betän- kandet till 1 627 exkl. de 101 tjänster— na för distriktssköterskebarnmorskor. Därjämte fanns det 7 reservsköterske— tjänster. Av sjukskötersketjänster med krav på hälsovårdsutbildning fanns det vidare 284 i förebyggande barnavård, 294 i skolhälsovård och 89 i dispensär— vård, tillhopa 667 tjänster. I icke stats- understödd öppen vård redovisas slut- ligen 821 heltidstjänster, därav 132 stadssjuksköterskor och kommunskö- terskor (för sjuk- och socialvård), 215 församlingssystrar och diakonissor, 435

industrisköterskor samt 39 i annan öp— pen vård. I slutet av år 1965 var antalet inrättade distriktsskötersketjänster 1 797 varav 75 var kombinerade distriktsskö- tersebarnmorsketjänster. Den 1 januari 1960 fanns i de sex landstingsfria stä- derna en tjänst för i hälsovård särskilt utbildad sjuksköterska på 4700 invå- nare och i landet i övrigt en på 2 800 invånare. Vid samma tid var antalet dylika tjänster i landstingskommunerna 2048, varav 225 vakanta utan kompe- tent innehavare. Antalet invånare per befattningshavare var ca 3200. I prin- cip ansluter sig delegationen till de be- räkningsgrunder som medicinalstyrel— sen använt sig av i en PM 1954, nämli- gen en distriktssköterska på 2 500 möj— ligen 2 000 invånare. öHS-kommittén, som avgivit betänkande om hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområde- na (SOU 1958: 15), har stannat för rela- tionen 1 22000 i landstingskommuner och 1 :3 000 i städer utanför landsting. Delegationen anser dock att i de större städerna en i hälsovård specialutbildad sjuksköterska på 4 000 (invånare tills vi- dare är tillräckligt. Man räknar med att den öppna sjukvården åvilar sjukskö— terskor utan särskild hälsovårdsutbild- ning. Man har ej tagit ställning till per- sonalbehovet för denna vård, vilket bl. a. blir beroende av i vilken omfattning sjukhusen kommer att engagera sig i öppen sjukvård. Med hänsyn till sjuk- sköterskesituationen i landet och möj— ligheten att få ett tillräckligt rekryte- ringsunderlag för ökad distriktssköters- keutbildning anser delegationen en minskning av de genomsnittliga propor- tionerna till 1:2500 i landstingskom- muner och städer under 50 000 invånare och 1: 4 000 i städer med invånareantal över 50 000 vara den mest lämpliga. Om man i runda tal räknar med att landets invånarantal år 1970 är 8 milj. och hypotetiskt antar att 2,2 milj. av des-

sa är invånare i städer med mer än 50000 invånare, skulle efter denna norm enligt delegationen erfordras ca 2 870 årsverken.

När det gäller högre administrativa sjukskötersketjänster, har ju mental- sjukvårdens personaldelegation enligt ovan räknat med att varje mentalsjuk- hus bör ha en sjukvårdsföreståndare samt per 150 vårdplatser en klinikfö- reståndare, dvs. vid ett friliggande men- talsjukhus med tillhopa 500—600 vård— platser en sjukvårdsföreståndare och tre klinikföreståndare. För 40 mental- sjukhus med beräknade ungefär 30 000 vårdplatser skulle det i enlighet här- med behövas 40 sjukvårdsföreståndare och ca 150 klinikföreståndare. Vid kroppssjukhusen fanns det hösten 1965 enligt medicinalstyrelsens vakanssta- tistik 656 tjänster på stat för sjukskö- terskor med administrativ sjukskö- terskebefattning. Totala antalet tjäns— ter för annan personal än läkare och berörda administrativa sjuksköters- kor vid kroppssjukhusen var enligt samma statistik 54460. Detta innebär en administrativ sjukskötersketjänst på 83 andra tjänster. Klinikföreståndaror- ganisationen, som f.n. endast omfattar drygt 120-talet tjänster vid kroppssjuk- husen, har emellertid än så länge in- förts bara vid ett dussintal sjukhus. Under alla förhållanden måste man en- ligt vår mening utgå från att denna or- ganisation kommer att införas vid la- sarett med 600—700 eller fler vård- platser, och sannolikt bör man för framtiden räkna med klinikförestånda- re vid det stora flertalet delade lasarett. I så fall skulle klinikföreståndare kom- ma att behöva anställas vid inemot 100 lasarett i riket. Enligt sjukhusens för- valtningsekonomiska statistik hade des— sa lasarett den 31 december 1964 till- hopa ca 47000 vårdplatser och drygt 52 000 anställda. Om vårdplatserna ökar

med ca 3800 för långtidssjukvård vid delade lasarett och 1100 för region— sjukvård samt (70 % av ca 3200) ca 2250 för övriga specialiteter vid lasa- retten eller tillhopa med ca 7 150 eller 15,2 % fram till år 1970 samt dessutom personaltätheten under samma period ökar med ca 13,7 % allt enligt lång- tidsutredningens kalkyler skulle an- talet anställda vid de delade lasaretten då ha ökat med i det närmaste 29 % upp till omkring 67000. Totalantalet tjänster per klinikföreståndare torde knappast böra överstiga 150, och i så fall skulle man ha att räkna med ungefär 450 klinikföreståndare vid lasarett i början av 1970-talet. Detta skulle betyda omkring 120 vårdplatser per klinikfö— reståndare eller ungefär en klinikföre- ståndare på i genomsnitt två överlä- karavdelningar (nu finns närmare 900 överläkaravdelningar vid de berörda lasaretten), varvid även andra än rena klinikbehov bör kunna täckas in (t. ex. mottagnings-, operations— samt röntgen- och laboratorieavdelningar) . Detta skul- le innebära ungefär 330 nya klinikföre- ståndartjänster vid kroppssjukhusen. Vid kroppssjukhusen behövs dessutom ett 170-tal sjukvårdsföreståndare (där- av 5—10 bitr. sjukvårdsföreståndare) eller husmödrar. Därmed skulle de f. n. befintliga 656 administrativa sjukskö- tersketjänsterna vara uppe i omkring 1 000 för att täcka de uppskattade be- hoven. Slutligen bör man nog för cen- tralförvaltning i detta sammanhang räk- na med åtminstone 100-talet organisa- tionsassistenter e. (1. Sammanlagt skulle det alltså röra sig om (40 + 150 + 1 000 + 100) i det allra närmaste 1 300 ad- ministrativa sjukskötersketjänster i bör- jan av 1970-talet.

I fråga om sjukvårdslärare har skol- överstyrelsen gjort vissa uppskattning- ar år 1965. Sammanlagt beräknas sjuk- vårdslärarbehovet för yrkesskolornas

teoriundervisning samt sjuksköterske- skolornas teoretiska och praktiska grund- utbildning läsåret 1969/70 vara 820 hel- tidsanställda lärare. För instruktion i yrkesarbete vid yrkesskolor skulle här- jämte fordras 1 010 heltidsanställda lä- rare, men i nuvarande läge torde den- na uppgift i avsevärd omfattning få läggas på den ordinarie personalen vid vårdinstitutionerna, enligt vad skolöver- styrelsen framhållit i detta samman- hang. Det påpekas emellertid att lä- rarbehovet troligen kommer att steg- ras ytterligare genom en fortsatt ökning av sådan yrkesutbildning, för vilken sjukvårdslärare anlitas, och genom till- komst av nya utbildningsområden för sjukvårdslärare.

I rapporter från Svenska landstings- förbundets arbetsgrupper för vårdyr- kesutbildningen maj 1965 har även redovisats en preliminär uppskattning av lärarbehovet fram till år 1970. Det framhålls här att det i rådande situa- tion ter sig hart när omöjligt att räk- na fram det verkliga behovet av sjuk- vårdslärare men att en grov uppskatt— ning ger till resultat att nuvarande lä- rarantal förmodligen måste tredubblas för att det beräknade årliga utbildnings- behovet skall kunna fyllas. Framlagda planer visar i första hand på möjlig- heten att samordna vissa ämnen inom vårdyrkesskolans ram och därmed ut- nyttja tillgängliga lärarkrafter mer ra- tionellt än f. n. För samtliga kurser har räknats med 16 elever per kurs, för sjuksköterskeutbildningen dock 30 ele- ver per kurs. I den praktiska utbild- ningen har räknats med en lärare (ut- bildningsledare) per 32 elever inom sjukvårdsbiträdes- och undersköterske- utbildningen samt sjukvårdsdelen för assistentutbildningen, under specialut- bildning dock en lärare per 16 elever. För grundutbildning av 4000 sjukskö- terskor om året skulle enligt beräk-

ningarna behövas ea 420 sjukvårdslä- rare, dvs. en ökning med ca 100 (f. n. finns ca 320), och för vidareutbild- ningen uppskattas behovet till ca 100, alltså en sammanlagd ökning med ca 200. För viss övrig vårdyrkesutbild- ning uppskattas behovet av sjukvårds- teorilärare till 288 eller 359, beroende av om undervisningskyldigheten skall vara 30 eller 24 timmar per vecka, dvs. en ökning med 138 eller 209 (f. 11. finns ca 150 sådana lärare vid berörda yr- kesskolor). För praktisk handledning inom undersköterske- och sjukvårdsbi— trädes— samt assistentutbildningen be- räknas behovet till drygt 315. Inom mentalsjukvården beräknas behovet till ca 60, dvs. en ökning med ett tiotal. Ca 200 av de nuvarande lärarna vid sjuksköterske- och vårdyrkesskolorna saknar emellertid lärarkompetens. Vis- sa utbildningar (t.ex. åldringsvården) är inte medtagna i dessa beräkningar, inte heller annan vidareutbildning än för sjuksköterskor liksom inte fortbild- ning, introduktion och information m.m. Det framhålls också att en ökad aktivitet inom den högre utbildningen av sjuksköterskor kommer att kräva fle- ra sjukvårdslärare. Antalet deltidstjäns- ter för lärare påverkar ävenledes be- hovet av heltidstjänstgörande lärare. Slutligen påpekas att revidering av gäl- lande kursplaner och tillkomsten av nya utbildningslinjer inverkar på lärarbe- hovet.

I kap. 11 har vi för egen del upp- skattat behovet av sjuksköterskor för lärartjänst till 635 för grundutbildning- en och 130 för vidareutbildningen av sjuksköterskor eller sammanlagt nära 770 lärare. Vi har därvid utgått från år- liga elevintag om ca 3 800 i grund- och 2700 i vidareutbildningen samt i ge- nomsnitt en lärare per 15 elever.

Redan de reservationer och diver- gerande resultat som framkommit i des-

sa beräkningar visar svårigheten att göra något så när riktiga uppskattning- ar av sjukvårdslärarbehovet. I avvak- tan på möjligheter härtill har vi i det- ta sammanhang approximativt räknat med åtminstone drygt 1 OOO-talet årsver- ken för sjukvårdslärare i början på 1970-talet. Detta innebär emellertid att man i varje fall ej kan få tillgång till kliniklärare för den praktiska vårdyr- kesutbildningen i all den utsträckning som i och för sig får anses önskvärt.

Vi anser därför att sjukvårdslärarbeho- vet måste underkastas en särskild pröv-' ning, så snart förutsättningar härför föreligger.

Sammanfattningsvis har vi för egen del med stöd av tillgängliga statistiska uppgifter, enkäter och prognoser fun- nit rimligt i stort sett räkna med den personalutveckling fram till början av 1970-talet, som i runda tal redovisas i tab. 9.10. I enlighet med långtidsutred-

Tabell 9.10. Beräknad personalutveckling till början av 1970-talet

Tjänster (helårsverken) för sjuksköterskor, bam- morskor och/eller tekniska assistenter Verksamhet Början av . F.n. 1970-talet Index Ökning Vård- och mottagningsavdelningar: långtidssjukvård .................. 1 900 3 250 171 1 350 regionspecialiteter ................. 900 1 300 144 400 länsspecialiteter (inkl. psykiatri och konvalescentvård) ................. 6 900 8 350 121 1 450 mentalsjukvård m. m. ............. 3 000 3 800 127 800 Summa vård- 0. mottagningsavd 12 700 16 700 131 4 000 lntensivvård ........................ 310 550 177 240 Anestesisjukvård ................... 430 560 130 130 Operationssjukvård: regionspecialiteter ................. 115 170 148 55 länsspecialiteter ................... 1 085 1 320 122 235 Summa operationssjukvård 1 200 1 490 124 290 Röntgen ............................ 1 000 1 300 130 300 Laboratorium ....................... 2 400 3 000 125 600 Summa sjukhusvård 18 040 23 600 131 5 560 Öppen hälso- och sjukvård Distriktsvård ....................... 1 800 1 975 110 175 Skolhälsovård ....................... 550 600 109 50 Förebyggande barnavård ............. 335 375 112 40 Dispensärvård, stads- o. kommunsjuk- vård ............................. 215 225 105 10 Övrig hälso- o. sjukvård m. m. ....... 1 600 1 675 105 75 Summa öppen hälso- o. sjukvård 4 500 4 850 107 350 Förlossnings- och mödravård .......... 1 180 1 300 110 120 Ålderdomshem ...................... 2 280 2 700 118 420 Sjukhusadministration ............... 1 000 1 300 130 300 Sjukvårdsnndervisning ............... 700 1 050 150 350 Summa summarum 27 700 34 800 126 7 100

ningens kalkyler har vi därvid utgått 'från att personaltätheten vid sjukhusen praktiskt taget genomgående fortsätter att öka med ca 2,6 % om året eller ca 13,7 % på fem år samt att långtidssjuk- vårdens och regionsjukvårdens även— som den öppna hälso- och sjukvårdens resurser kommer att kunna ökas i stort sett enligt huvudmännens redovisade planer, liksom att intensivvården blir utbyggd i överensstämmelse med vad ovan angivits och mentalsjukvården blir prioriterad, men att den planerade ut- byggnadstakten för övriga specialite- ter på det hela taget måste dämpas med ca 30 % för tiden fram till 1970-talets början. Vi har inte ansett oss kunna förutsätta någon mera genomgripande omfördelning av arbetsuppgifter på så- dant sätt, att behovet av sjuksköterskor, barnmorskor och tekniska assistenter inte skulle stiga i den takt som lång- tidsutredningen kalkylerat med. Enligt dessa kalkyler skulle emellertid övrig vårdpersonal öka relativt starkare än sjuksköterske- och assistentpersonalen, och härmed måste en viss omfördelning av arbetsuppgifter vara förutsatt. En- ligt våra beräkningar skulle det i bör- jan på 1970-talet behövas ca 34 800 års- verken av här ifrågavarande personal eller en ökning med ca 7 100 under den närmaste femårsperioden. Den största relativa ökningen beräknas gälla lång- tidssjukvården och intensivvården (drygt 70 %) samt regionsjukvården (ca 45 %), medan ökningen för sjuk- husvården i övrigt skulle stanna vid 20—30 % samt för öppen hälso- och sjukvård vid knappt 10 %. För sjuk- vårdsundervisning har här preliminärt räknats med en drygt femtioprocentig ökning av lärarbehovet. Av de beräk- nade 7100 nya tjänsterna faller 1400 på länsspecialiteternas vård- och mot- tagningsavdelningar och nästan lika mycket på långtidssjukvården. Det bör

även observeras att den helt övervä- gande delen av de angivna 5 300—6 500 tjänsterna vid mentalsjukhusen och ål- derdomshemmen är sådana som nu icke regelmässigt besätts med sjuksköterskor men som avses besättas med sålunda ut- bildad arbetskraft.

Utbildningsbehov

Med tillgängliga och planerade elev- platser skulle sjuksköterske- och barn- morskekårerna tillsammans enligt tab 6 och 12 i bilaga 6 år 1970 vara uppe i (50 0691 + 1 0312) 51 100 individer med (23 1891 + 5502) 23 740 utförda årsver- ken och år 1975 (60 4281 + 8332) 61 260 individer med (26 9021 + 4432) 27 345 årsverken. Behovet blir i början av 1970-talet enligt tab. 9.10 totalt 34800 årsverken (tjänster). Från detta total- behov bör man emellertid räkna av dels ca 3 500 årsverken vid mentalsjuk- husen och ålderdomshemmen, där in- förandet av sjuksköterskor får tänkas ske successivt i samband med vakanser, dels ock ca 3 000 årsverken för röntgen- och laboratorieassistenter. Vid röntgen- avdelningar och laboratorier gör sjuk- sköterskor f. n. ca 1 500 årsverken, och denna sjuksköterskeinsats torde icke minska nämnvärt under den aktuella perioden. Vad gäller operationssjukvård förutsätts sjuksköterskor liksom hittills svara för det helt övervägande antalet årsverken, och något försök att sär- skilt uppskatta antalet årsverken av operationsassistenter har inte gjorts. Behovet av årsverken från sjuksköters- ke- och barnmorskekårerna skulle med dessa utgångspunkter vara ca 28300 i början av 1970-talet. Ställer man så- lunda tillgång mot behov, framkommer

1 Sjuksköterskor och sjuksköterskebammor- skor ” Barnmorskor exkl. sjuksköterskebarnmor- skor

en brist om ca 4500 årsverken. Det blir därför nödvändigt att öka utbild- ningskapaciteten ytterligare.

För att beräkna den erforderliga ök- ningen av grundutbildningen för sjuk- sköterskor har vi stött oss på en uträk- ning av det antal årsverken, som 1 000 åren 1970—1979 årligen examinerade sjuksköterskor kan antas utföra under perioden 1971—1980, verkställd av me- dicinalstyrelsens statistiska avdelning och redovisad i bilaga 6. Det bör fram- hållas att dessa beräkningar bygger på vissa antaganden om de examinerades ålders— och eiv—ilståndsfördelning samt förvärvsverksamhet under de närmaste tio åren efter legitimation. I tab. 9.11 och fig. 9.12 anges det beräknade an- talet årsverken av sjuksköterskekåren (inkl. sjuksköterskebarnmorskorna) åren 1971—1980 vid vissa utbildnings- dimensioner från år 1967/68. I detta räkneexempel har vi utgått från att an- talet elevplatser kommer att vara uppe i ca 2 800 fr. o. m. år 1967 enligt nu före-

liggande planer. Vi har vidare haft den givna utgångspunkten att ytterligare elevplatser inte kan tillskapas förrän fr. o. m. år 1968. Årsverkestillskottet vid varje 1 000-tal ytterligare elevplatser har med tanke på en avbrottsfrekvens av 5 % _ i enlighet med de senaste årens erfarenheter och vad medicinal- styrelsen antagit vid framskrivningen av sjuksköterskekåren —- beräknats ut- göra 95 % av årsverkestillskottet för varje 1 OOO-tal examinerade enligt tab. 7 i bilaga 6. I tab. 9.11 har med fet stil markerats årsverkestalen de år man vid vissa elevplatsantal når upp till om- kring 28300 årsverken. Fig. 9.12 inne- fattar även en framskrivning av behovs- utvecklingen på basis av den beräknade utvecklingen fram till början av år 1970 enligt tab. 9.10, d.v.s. en ökning med ca 4,75 % om året. Om man i det sam- manhanget utgår från att behovet är 28 300 årsverken år 1971, skulle behovet vara ca 34 100 årsverken år 1975 och ca 43000 årsverken år 1980. Denna fram- skrivning är emellertid inte alls grun-

Tabell 9.1]. Beräknade årsverken av sjuksköterskekåren 1971—1980 vid vissa utbild- ningsdimensioner från 1967/68.

1971 1972

1973 | 1974

1975 1976 1977 1978 1979 1980

Årsverkestillgång med fr.o.m. 1967 planerade 2 800

Årsverkestillskott med 1 000 ytter- ligare elevplatser fr.o.m. 1968 ..... 642

Årsverkestillgång med följande elevplatsantal fr.o.m. 1968:

1 247 1 797

3 200 » 3 500 3 800 4 000 4 500 5 000 5 500

.vvvvv

elevplatser ...... 24 475 25 200 25 925 26 640 27 345 28 030 28 710 29 380 30 045 30 700

2 294

3 000 elevplatser 24 603 25 449 26 284 27 099 27 894 28 661 29 417 30 161 30 898 31 625 24 731 25 698 26 643 27 558 28 443 29 292 30 124 30 942 31 751 32 550 24 924 26 073 27 183 28 246 29 266 30 238 31 185 32 113 33 030 33 937 25 117 26 447 27 722 28 934 30 089 31 184 32 246 33 284 34 309 35 324 25 245 26 696 28 081 29 393 30 638 31 814 32 952 34 064 35 162 36 248 25 566 27 320 28 980 30 540 32 010 33 391 34 720 36 016 37 294 38 560 25 887 27 943 29 878 31 687 33 382 34 967 36 487 37 967 39 426 40 871 26 208 28 567 30 777 32 834 34 754 36 544 38 255 39 919 41 558 43 183

2 744 3 153 3 535 3 903 4 264 4 623

1000-1111 årsverken 45 _Beröknod årsverkestillgöng 5500 elevplatser från 1966 __ __—Fram5kr|v€|' Örsverkesbehov , : _+4,75 o/o per år _ // 5000 elevplatser från |968 40— / / // 4500 elevplatser från l968 _ / / _ // 4000 elevplatser från 1968 // ,, +2,E o/e ,per år 35— / // // // 3 500 elevplatser fran |sss / / __ // [I _ // ” 2800 elevplatser från 1967 lll-1 , I / '— / _ ___ ———————— 28 300 ÖrSVer-ken 25 0 | | | | | | | | | |97| |972 |973 |97Å- |975 |975 l977 |978 |979 [989 ÅF

Figur 9.12. Beräknade årsverken av sjuksköterskekåren vid vissa utbildningsdimensioner i jäm/ö- relse med två behovsökningsaltemativ.

dad på någon behovsprövning, och så- vitt nu kan bedömas finns anledning förmoda att utvecklingen inte kan eller bör ske i så hög takt — det må erinras om att den beräknade ökningen fram till början av 1970-talet innefattar bl. a. en extra stark ökning av sjuksköterske- insatsen i mentalvården samt i långtids- och åldringsvården. Därför har angi- vits ett andra framskrivningsalternativ för behoven, nämligen en ökning med ca 2,6 % om året, d.v.s. den hittills-

varande personaltäthetsökningen. Med en sådan framskrivning skulle 28 300 årsverken år 1971 motsvara ca 31 400 årsverken år 1975 och ca 35 700 årsver- ken år 1980. Ungefär det antalet årsver- ken skulle man få ut vid slutet av 1970- talet, om man räknar med 3800 elev- platser från år 1968.

Med stöd av dessa beräkningar har vi för vår del kommit fram till att man enligt de nu föreliggande planerna bör räkna med ca 2 800 elevplatser år 1967

och därefter inrikta sig på en ökning av elevplatserna upp till ca 3800. Därest 3 800 elevplatser skulle komma till stånd redan år 1968, skulle man enligt räk- neexemplet uppnå de behövliga ca 28 300 årsverkena omkring år 1974, allt- så inte som önskvärt i början utan först mot mitten av 1970-talet. I själva verket finner vi det inte heller praktiskt möj- ligt att på ett år tillskapa 1 000 ytterli- gare elevplatser vid sjuksköterskesko- lorna, varför vi måste tänka oss en successiv utbyggnad av utbildningska- paoiteten fr. o. m. är 1968 utöver 2 800 elevplatser. Med hänsyn till beräknings- resultaten finner vi angeläget att ök- ningen upp till 3800 elevplatser kom- mer till stånd så snart som möjligt, så att man kan nå balans mellan tillgång och efterfrågan utan allt för stor tids- utdräkt. Vi vill i detta sammanhang er- inra om att våra beräkningar bl. a. grun- das på den hittillsvarande studieav- brottsfrekvensen av 5 %, vilket måhän- da kan visa sig alltför optimistiskt. Om studieavbrottsfrekvensen skulle komma att stegras till t.ex. 10 % skulle detta på 3800 elevplatser fr.o.m. år 1968 betyda ett reducerat tillskott år 1974 av mellan 400 och 500 årsverken. Men årsverkestillgången skulle ändå det året ha blivit 28 500, så en måttlig förskjut- ning i studieavbrottsfrekvensen slår inte i någon högre grad igenom under prog- nostiden. På lång sikt får dock en ökad studieavbrottsfrekvens större inverkan. Å andra sidan är våra räkneexempel baserade på en sjuksköterskekår, där kvinnorna helt dominerar med en struk- turförskjutning som leder till en sjun- kande förvärvsintensitet, och det *kan inte uteslutas att inslaget av män kom- mer att öka och kårens genomsnittliga förvärvsintensitet därmed blir högre än vad som antagits i förestående be- räkningar. Detta skulle i så fall vara ägnat att reducera utbildningsbehovet.

I vad män och i vilken takt det man- liga inslaget i sjuksköterskekåren kan komma att öka kan man emellertid en- ligt vår mening än så länge inte bedö- ma med någon säkerhet. I vart fall tror vi inte att en utveckling i den riktning- en kan få någon påtaglig inverkan på utbildningsbehovet under den närmaste framtiden. Import av utländska sjuk- sköterskor slutligen kan enligt vår me- ning knappast få den omfattningen att utbildningsbehovet skulle kunna redu- ceras i någon nämnvärd omfattning. När allt kommer omkring finner vi därför ingen anledning att inte hålla fast vid en målsättning av 3800 elev- platser för grundutbildning vid sjukskö- terskeskolorna. Vi utgår från en sådan grundutbildningskapacitet i det följan- de. Häri inkluderas då jämväl elevplat- ser för den avkortade studiegång för viss i sjukvården verksam pesonal, som skall sättas i gång vid sjuksköterske- skola vid sidan av femterminsutbild- ningen. Vidare har vi förutsatt att barn- morskeutbildningen liksom hittills skall vara grundad på sjuksköterskeutbild- n-ingen. För den händelse man skulle återgå till direktutbildning av barn- morskor, reduceras naturligtvis elev- platsbehovet för sjuksköterskeutbild- ningen i motsvarande mån. En fortsatt direktutbildning av operationsassisten- ter redueerar likaså utbildningsbehovet för sjuksköterskor, men totalbehovet på- verkas knappast i någon större grad.

När det gäller dimensioneringen av vidareutbildningen för sjuksköterskor (inkl. barnmorskeutbildningen), har vi redan tidigare framhållit angelägenhe- ten av att så många grundutbildade sjuk- sköterskor som möjligt skaffar sig lämp- lig vidareutbildning. Vid vår enkät med drygt 1 100 elever vid sjuksköterskesko- lorna förklarade ca 85 % att de skulle skaffat sig vidareutbildning, om de följt

den nya studiegången. Även om resul— tatet av denna enkät bör bedömas med försiktighet, torde man kunna dra den slutsatsen att en hel del sjuksköterskor icke kommer att skaffa sig vidareutbild- ning. Detta torde främst bero på att de av familjeskäl inte kan eller vill utöva sitt yrke under de närmaste åren efter examen, då det eljest skulle vara aktuellt för dem att skaffa sig vidare— utbildning. Enligt tab. 4 i bilaga 6 var av totala antalet registrerade i de två lägsta åldersklasserna 17,1 % ej alls ak- tiva och ej mindre än 30 % icke hel- tidsaktiva. Eftersom en tids tjänstgö- ring förutsätts äga rum efter grundut- bildningen före inträde till vissa linjer av vidareutbildningen, kan man ej hel- ler räkna med att alla tjänstgörande sjuksköterskor skall vara vidareutbilda- de. Av angivna skäl finner vi inte an- ledning räkna med någon vidareutbild— ning för ungefär 20—25 % av de grund- utbildade. Frågan är då, hur de åter- stående 75—80 % av de grundutbildade bör vidareutbildas.

Inom vissa verksamhetsgrenar bör alla tjänstgörande sjuksköterskor ha er- hållit vidareutbildning för att rätt kun- na fylla sin uppgift. Detta gäller enligt vår mening intensivvårdsavdelningar- na, anestesisjukvården och operations- sjukvården samt kirurgmottagningarna, barnsjukvården, distriktsvården, barna- vårdscentralerna och skolhälsovården och dispensärvården samt annan lik- nande öppen hälso- och sjukvård även- som distriktsbarnmorskeverksamheten, förlossningsavdelningarna och mödra- vårdscentralerna samt barnbördsavdel- ningarna. För att uppskatta den behöv- liga dimensioneringen av vidareutbild- ningen för dessa grenar torde följande resonemang kunna föras.

Antalet yrkesverksamma år efter ge— nomgången utbildning kan uppskattas till drygt 40, om man räknar med tjänst-

göring från 23 års ålder (som är de ny— utbildades medianålder) till 66 års ålder (enligt medicinalstyrelsens framskriv- ningar). Om man för 100 tjänster varje år vidareutbildar 4,5 sjuksköterskor och dessa arbetar i 40 år, får man (40 )( 4,5) 180 vidareutbildade sjuksköterskor för dessa 100 tjänster. Dessa 180 sjuk- sköterskor behöver då utföra 100 års- verken eller i medeltal drygt 55 års- verken per 100 räknat för att hålla var— je tjänst besatt året runt. Med hänsyn till att de som vidareutbildas måste för- utsättas tillhöra den del av sjuksköters- kekåren som är aktiv samt att de aktiva enligt tab. 4 i bilaga 6 utförde 69,7 årsverken per 100 aktiva räknat finner vi fullt rimligt att räkna med åtminsto- ne 55 årsverken per 100 vidareutbilda- de mot ca 45 årsverken per 100 regi- strerade i hela kåren enligt framskriv— ningen. För besättning av de nya tjäns- ter, som kan beräknas tillkomma under en femårsperiod, bör årsutbildningsvo- lymen vara (40: 5) 8 gånger så stor eller (8 x 4,5) 36 per 100 tjänster för att hålla takten med tjänsteutvecklingen och ga— rantera 1,8 utbildade per tjänst. Även för besättning av vakanta tjänster torde man lämpligen kunna räkna med en ut- bildningsvolym av 36 % per tjänst, vil- ket skulle innebära en femårig övergångs- tid för avverkning av vakanserna och därefter ge överskott som dock blir gan- ska måttligt på grund av att de vakanta tjänsterna representerar så pass ringa del av hela antalet berörda tjänster.

När det gäller barnmorsketjänst i di- strikt och på förlossningsavdelning samt vid mödravårdscentral (barnmorskear- bete i grupp 1) kan man emellertid inte räkna med så pass mycket som 55 års— verken per 100 utbildade barnmorskor. Enligt framskrivningen beräknas barn- morskekåren (inkl. sjuksköterskebarn— morskorna) utföra endast ca 35 års- verken per 100 i grupp I i början av

1970-talet. För att hålla 100 sådana tjänster besatta skulle det med den ut- gångspunkten behöva finnas ca 285 lit- bildade. Med 40 yrkesverksamma år skulle årsexaminationen behöva vara (285z40) 7,1 per 100 tjänster. Om ny- rekryteringen såsom vi förutsatt skall bestå av enbart sjuksköterskebarnmors- kor, vilka vid framskrivning beräknats ha en yrkesverksamhet i grupp I om en- dast ca 30 årsverken per 100, skulle man på sikt behöva ca 335 utbildade för att hålla 100 sådana tjänster besatta samt därför gå in för en årsexamination av (335: 40) 8,4 per 100 tjänster. 1 sam- band med sin framskrivning av barn- morskekåren har medicinalstyrelsen emellertid, vid konstaterandet att yrkes- aktiviteten i grupp I är lägre för sjuk- sköterskebarnmorskorna än för de en- bart barnmorskeutbildade, erinrat om att förändringar av skilda orsaker på kort tid kan ske i yrkesaktiviteten, vil- ket kan medföra en annan utveckling än den redovisade. Vi vill även framhålla att examinationen av sjuksköterske- barnmorskor tog sin början i mitten av 1940-talet, varför endast knappt 150 el- ler 11 % av de 1 350 sjuksköterskebarn- morskorna ännu uppnått högre ålder än 45 år. År 1975 skulle denna åldersklass enligt framskrivningen endast vara up— pe i 450 individer eller 14 % av de 3 150 sjuksköterskebarnmorskorna. Sjuksköterskebarnmorskekåren får såle- des en ojämn och ur förvärvssynpunkt mindre gynnsam åldersfördelning samt i de mera yrkesverksamma åldersklas- serna ringa storleksordning i början av 1970-talet. Under sådana förhållanden bör man nog inte tillmäta den gjorda framskrivningen alltför stor prognos- kraft i detta sammanhang, i all synner- het inte när det gäller fördelningen av sjuksköterskebarnmorskornas arbetsin- satser mellan grupp I och annat sjuk- vårdsarbete. Det synes oss därför be-

fogat att i denna del inrikta sig på en mer programmatisk prognos än den rena framskrivningen. Eftersom en del av barnmorskekåren under en lång tid framöver dock kommer att bestå av en- bart barnmorskeutbildade med betyd- ligt större yrkesaktivitet i arbete inom grupp I än vad som gäller för sjuk— sköterskebarnmorskor samt det borde vara möjligt och önskvärt att söka inrikta sjuksköterskebarnmorskekåren mera på egentligt barnmorskearbete än vad de teoretiska framskrivningarna ut- visar, har vi ansett oss böra räkna med en årsexamination motsvarande 7 % av samtliga berörda tjänster i grupp 1. För besättning av nya eller vakanta tjänster under en femårsperiod skulle man då räkna med en årsexamination av (8x7) 56% för varje sådan tjänst. Årsexaminationen för de 1 175 besatta och 195 vakanta eller nya barnmorske- tjänsterna i grupp I skulle enligt dessa beräkningsgrunder vara ca 190 barn- morskor. Med 194 elevplatser från år 1967 skulle barnmorskekåren enligt me- dicinalstyrelsens framskrivning utföra ca 1 340 årsverken år 1975 i grupp I, vilket kan jämföras med de 1 370 års- verken (tjänster) i grupp I som skulle täckas in med den av oss här beräk- nade årsexaminationen — således en god överensstämmelse i vad gäller ar- bete i grupp 1. Vid sin framskrivning av barnmorskekåren har medicinalstyrel- sen på grundval av statistiska central- byråns prognos i maj 1965 ansett sig kunna räkna med 124 000 levande föd- da barn är 1965, 136000 år 1970 och 140000 år 1975. Om man för år 1975 räknar med 900 barnmorsketjänster på anstalt och antager att praktiskt taget samtliga förlossningar i framtiden kom— mer att äga rum på anstalt, skulle an- talet levande födda bli 155 per barn- morska år 1975. Medicinalstyrelsens de- legation för översyn av distriktssköters-

keutbildningen m. 111. kom i sina behovs- beräkningar till 156 förlossningar per barnmorska. Nu har emellertid antalet levande födda inte blivit så stort som enligt dessa prognoser. År 1965 var an- talet levande födda således 122 806 en— ligt den officiella statistiken. Allmän månadsstatistik 1966: 9, September, re— dovisar följande antal levande födda under de första fem månaderna år 1965 respektive 1966:

1965 1966 Skillnad jan ...... 9 928 9 831 — 1,0 % feb. ...... 9 834 9 905 + 0,7 % mars ..... 11 957 11 654 — 2,5 % april ...... 12 123 11 641 —— 3,4 % maj ....... 11 427 10 831 5,2 %

Summa 55 269 53 862 —— 2,5 %

Medan man i hittills gjorda prognoser räknat med en fortgående ökning av antalet levande födda barn, har det allt- så i år i stället inträtt en nedgång i detta antal. Minskningen motsvarar un- der de fem första månaderna i genom- snitt 2,5 %, Den var i januari 1 % och i maj 5,2 %. Mot denna bakgrund måste man enligt vår mening iakttaga en viss försiktighet i nuläget, när det gäller att öka barnmorskeutbildningskapaciteten. Vi vill därför i vart fall inte gå högre än angivna årsexamination av 190 barn- morskor för arbete i grupp 1.

Efter angivna beräkningsgrunder skulle det med utgångspunkt i den vän- tade personalutvecklingen enligt tab. 9.10 och föreliggande vakansstatistik gälla att inom berörda sektorer, där alla tjänstgörande sjuksköterskor bör ha vidareutbildning, årligen vidareut- bilda dels för intensivvård, anestesi- sjukvård, operationssjukvård och kirur- giska mottagningar samt barnsjukvård ävensom distriktsvård och viss annan öppen hälso- och sjukvård 4,5% av 5 880 besatta tjänster eller 265 sjukskö- terskor jämte 36 % av 1 640 nya eller

vakanta tjänster eller 590 sjuksköters- kor, d. v. s. tillhopa 855 sjuksköterskor, dels för barnmorskeverksamhet vid barnbördsavdelningar 4,5 % av 455 be- satta tjänster eller 20 sjuksköterskor jämte 36% av 45 nya eller vakanta tjänster eller 15 sjuksköterskor, d.v.s. tillhopa 35 sjuksköterskor till barn- morskor, dels ock för barnmorskeverk- samhet i distrikt, på förlossningsavdel- ning och vid mödravårdscentral 7 % av 1 175 besatta tjänster eller 82 sjuk- sköterskor jämte 56 % av 195 nya eller vakanta tjänster eller 109 sjuksköters- kor, d.v.s. tillhopa 190 sjuksköterskor till barnmorskor. Den sammanlagda årsexaminationen för dessa ändamål skulle alltså röra sig om ca 1 080 sjuk- sköterskor eller drygt 35 % av den vidareutbildningsvolym som man enligt vad ovan anförts kan tänkas disponera med hänsyn till att inte alla grundut- bildade sjuksköterskor kommer att skaf- fa sig någon vidareutbildning.

Den återstående vidareutbildningsvo- lymen skulle sålunda ägnas de hälso— och sjukvårdsgrenar, där inte alla tjänstgörande sjuksköterskor kan eller behöver vara vidareutbildade. Det är här fråga om vård- och mottagningsav- delningar vid kropps- och mentalsjuk- husen samt långtidssjukvården och ål— derdomshemmen i'vensom viss öppen hälso- och sjukvård. Det rör sig om ca 14250 besatta tjänster och 4600 nya eller vakanta tjänster. Huvudsakligen är det avdelningssköterskorna som be— höver få del av denna vidareutbildning. Man bör kunna räkna med åtminstone 45 årsverken per 100 utbildade. Om man årligen vidareutbildar 3 % av varje be- satt tjänst och 24 % av varje ny eller vakant tjänst, borde man kunna besätta varannan till var tredje tjänst inom he- la denna sektor med vidareutbildad ar- betskraft. Detta skulle innebära en års— examination av (3 % av 14 250 + 24 %

Tabell 9.13. Beräknad årsexamination i vidareutbildningen

Årsexamination för Årsexamination för vakanta personalomsättning och nya tjänster S:a . . S:a års- L1njc Be- _ . satta Exam. Y.:åk' _Is'lya vak. Exam. exami- t'äns- (,, Årsex. tjans- tjans- 0. nya 0/ Årsex. natlon ] t ”) ter ter tjäns- 0 er ter Med. och kir. sjukvård: akutsjukvård .......... 5 315 3,0 159 320 1 350 1 670 24 400 559 långtidssjukvård ....... 1 750 3,0 53 150 1 350 1 500 24 360 413 ålderdomshem ......... 2 280 3,0 68 —- 420 420 24 101 169 Sum'm'a 9 345 3,0 280 470 3 120 3 590 24 861 1 141 lntensivvård ............. 300 4,5 14 10 240 250 36 90 104 Anestesisjukvård ......... 395 4,5 18 35 130 165 36 59 77 Operationssjukvård: operationsavdelning ..... 1 100 4,5 50 100 290 390 36 . 140 190 kir.mottagn. ........ 665 4,5 30 35 175 210 36 76 106 Summa 1 765 4,5 80 135 465 600 36 216 296 Mentalsjukvård: lasarettspsykiatri ...... 290 3,0 9 20 110 130 24 31 40 mentalsjukhus m. m ..... 3 000 3,0 90 —— 800 800 24 192 282 Summa 3 290 3,0 99 20 910 930 24 223 322 Barnsjukvård: barnkirurgi ............ 55 4,5 2 5 25 30 36 11 13 barnmedicin ........... 480 4,5 22 20 110 130 36 47 69 barn- och ungdomspsy- . kiatri ............... 110 4,5 5 5 60 65 36 23 28 barnavårdscentral ...... 170 4,5 8 20 20 36 7 15 skolhälsovård .......... 275 4,5 12 25 25 36 9 21 Summa 1 090 4,5 49 30 240 270 36 97 146 Öppen hälso- och sjukvård: distriktsvård ........... 1 675 4,5 75 125 175 300 36 108 183 barnavårdscentral ...... 165 4,5 7 — 20 20 36 7 14 skolhälsovård .......... 275 4,5 12 —— 25 | 25 36 9 21 dispensärvård m.m ...... 215 4,5 10 —— 10 ' 10 36 4 14 annan hälso- och sjuk- * vård ................ 1 600 8,0 48 -— 75 75 24 18 66 Summa 3 930 3,9 152 125 305 430 34 146 298 Förlossnings- och mödra- vård: distrikt, förlossningsav- delning, mödravårds- central .............. 1 175 7,0 82 75 120 195 56 109 191 barnbördsavdelning ..... 455 4,5 20 25 20 45 36 16 36 Summa 1 630 6,3 102 100 140 240 52 125 227 Summa szum 21 745 3,7 794 925 5 550 6 475 28 1 817 2 611

av 4 600) ungefär 1 530 sjuksköterskor eller ytterligare mellan 50 och 55 % av den disponibla utbildningsvolymen. De årsverken, som faller på de återstående 10—15 % av sjuksköterskekåren, som ägnar sig åt sitt yrke under de närmas- te åren efter grundutbildningen, måste nog förbehållas för den tjänstgöring som skall äga rum före inträdet på vissa vidareutbildningslinjer.

I enlighet härmed skulle vidareutbild- ningen få de dimensioner på de olika linjerna, som framgår av tab. 9.13. Vad gäller fördelningen mellan operations- och anestesilinjerna må här framhållas att operationslinjen även innefattar tjänster på mottagningsavdelningar och i första hand siktar på att tillgodose behovet av en operationssköterska som besitter kunskaper och färdigheter i så- väl egentlig operationssjukvård som anestesiarbete. Beträffande fördelningen

mellan linjerna för barnsjukvård re- spektive öppen hälso- och sjukvård må påpekas att tjänsterna för barnavårds- centraler och skolhälsovård delas lika dem emellan med hänsyn till att båda linjerna avses för dessa utbildningsbe- hov.

I tabellen är det årsexaminationsbe- hovet som uträknats, och elevintaget måste därför sättas något högre med hänsyn till avbrott i utbildningen. I vi- dareutbildningen torde man inte behö- va räkna med högre avbrottsfrekvens än en eller annan procent. Vi räknar med ca 1,5 % avbrottsfrekvens och får då fram de runda tal för elevintaget per år i de olika vidareutbildningslin— jerna, som framgår av tab. 9.14. I sam- manhanget redovisas även den procen- tuella fördelningen mellan de olika lin- jerna liksom den nuvarande specialut- bildningens dimensioner samt den in-

Tabell 9.14. Föreslagen vidareutbildning och nuvarande specialutbildning m.m.

Övrig Specialutbild- spe- .. ning inom cialut- Summa Våffååiåfl'ä sjuksköter- bild- specialutbild- Enkät Vidareutbildningslinje ning årsintag Skeumild' "ing ”151965, * ningen 1965, 1965, examination examination exami- nation Antal % Antal % Antal Antal % Antal % Medicinsk och kirurgisk sjukvård .............. 1160 43,9 9681 48,6 968 43,7 247 26,4 lntensivvård ............. 105 4,0 — 182 18 0,8 . . . Anestesisjukvård ......... 80 3,0 — —- 48 48 2,2 18 1,9 Operationssjukvård ....... 300 11,4 359 18,1 1103 469 21,2 195 20,8 Mentalsjukvård .......... 325 12,3 222 11,2 _— 222 10,0 70 7,5 Barnsjukvård ............ 150 5,7 63 3,2 444 107 4,8 78 8,3 Öppen hälso- och sjukvård 300 11,4 240 12,1 — 240 10,8 196 21,0 Förlossnings- och mödra- vård .................. 230 8,3 136 6,8 75 143 6,5 132 14,1 Samtliga 2650 100,0 1988 100,0 227 2215 100,0 936.; 100,0

Extra kurs om 8 veckor.

meMwH

Operationsassistentutbildning läsåret 1964/65. Sociala barnavårdskursen läsåret 1965/66. Legitimerade sjuksköterskor som avslutat barnmorskeutbildning. Exkl. röntgen- och laboratoriearbete. Inkl. 7 med specialutbildning i öron- resp. ögonsjukvård.

0/0 50 _ ': _iTT : l , 100—: l DFöreslogen vidareutbildning ; ( MRBS års specialutbildning ? l 305 l åönskemål enligt enkät & l : ' = 20% 1 E- E 2 l 5: E : : _ lll—_ : : E ; — E i E 05 i; E [ ; Med.—kit: sjuk— Operations— Mental— Barnsjukvård Öppen Förlossnings— vård (inkl. och onestesi— sjukvård h_ölso: och och ., intensivvård) sjukvård Sjukvurd mödruvord

tresseinriktning som vår elevenkät an- tydde. Det bör emellertid framhållas att alla jämförelser mellan den föreslagna vidareutbildningen och den nuvarande specialutbildningen samt enkätresultat måste halta betydligt. Så siktar vår di- mensionering av vidareutbildningen till en avsevärd resursökning (årsintaget i grundutbildningen skulle öka från 2 600 till 3800) och en ny linje (intensiv- vårdslinjen) samt delvis andra mål för flera av speciallinjerna (jfr sambandet mellan operations- och anestesisjuk- vårdslinjerna samt mellan barnsjuk- vårds- och öppnavårdslinjerna). Där- jämte skall i det nya utbildningssyste- met vidareutbildningen vara åtskild från grundutbildningen och ej omfatta alla grundutbildade, medan den hittills- varande sjuksköterskeutbildningen in- nefattar specialutbildning för alla ele- ver. Enkäten slutligen gjordes under fiktiva förhållanden och omfattade en- dast drygt 1 100 elever samt kunde av naturliga skäl inte grundas på fullstän-

diga konkreta förutsättningar. I fig. 9.15 har den procentuella fördelningen av den föreslagna vidareutbildningen och den nuvarande specialutbildningen inom sjuksköterskeutbildningens ram samt önskemålen enligt enkät illustre- rats grafiskt. Härvid har vår föreslag- na intensivvårdslinje inkluderats i me- dicinsk och kirurgisk sjukvård med hänsyn till att särskild intensivvårds- utbildning inte ingår i den nuvarande specialutbildningen inom sjuksköterske- utbildningen och inte heller omfattades av enkäten. Likaså har operations- och anestesisjukvård här sammanslagits för bättre jämförbarhet.

I avseende på fördelningen mellan de olika sektorerna (fig. 9.15) faller det genast i ögonen att önskemålen enligt enkäten går från allmän medicinsk och kirurgisk sjukvård mot specialsköters— keuppgifter i långt högre grad än vad den hittillsvarande specialutbildningen inneburit eller vår föreslagna vidare- utbildning skulle motsvara. Det är bara

inom mentalsjukvården, som förhållan- det är det omvända. Å andra sidan överensstämmer våra förslag påfallande väl med den hittillsvarande fördelning- en av specialutbildningen inom de all- ra flesta sektorerna. I fråga om medi- cinsk och kirurgisk sjukvård represen- terar sålunda vår föreslagna linje 43,9 % av hela vidareutbildningen och den nu- varande specialutbildningen 43,7 % av hela specialutbildningen (inkl. viss spe- cialutbildning utanför den reguljära sjuksköterskeutbildningens ram),

Av sådana skolorganisatoriska och statsbidragsmässiga skäl som vi i föl- jande kapitel närmare utvecklar bör årsintagen räknas i intagningsklasser om 15 elever per termin, (1. v. s. 30 ele- ver per läsår. Årsintaget i varje vidare- utbildningslinje bör därför bestämmas till ett antal, som är jämt delbart med 30, och i möjligaste mån synes man höra eftersträva tal som är jämnt delbara med 60, d. v. s. elevintag om 30 per ter- min. Vid val mellan två alternativ för en sålunda omräknad dimensionering

har vi ansett oss böra avrunda uppåt för medicinsk och kirurgisk sjukvård och avrunda nedåt för intensivvård med tanke på att den förstnämnda linjen har en bred och dokumenterad funk- tion men den senare är ny och oprö- vad. För förlossnings- och mödravård har vi ansett oss böra avrunda nedåt med tanke på den nu inträffade ned- gången i förlossningsfrekvensen.

Våra åtta vidareutbildningslinjer fö- reslås i enlighet härmed få följande di- mensioner:

medicinsk och kirur-

gisk sjukvård ...... 1 200 årsintag

intensivvård ........ 90 » anestesisjukvård . . . . 90 » operationssjukvård 300 » mentalsjukvård ...... 330 » barnsjukvård ........ 150 » öppen hälso- och sjuk-

vård .............. 300 » förlossnings- och möd-

ravård ........... 210 »

2 670 årsintag

Grundutbildninq+ medicinsk och kirurgisk sjukvård al's % [[D]] Grundutbildning + intensiwård 2,4 % & Grundutbildning + anestesisjukvård 2,4 % % Grundutbildning + operationssjukvård 7,9 o/o %% Grundutbildning + mentalsjukvård 8.7 aIa , Grundutbildning + barnsjukvård 3.9 l'/o Grundutbildninq+ öppen hälso- och , sjukvård 7'9 /o Grundutbildning+förlossnings— och 5 5 % mödravård ' D Enbart grundutbildning 29,7 ”In "10,0 ”lo

Figur 9.16. Elevintag [ vidareutbildning vid ett årsinlag av 3 800 elever i grundutbildning, procentuell fördelning

Enligt våra beräkningar skulle sålun- da ca 2670 av de årligen grundutbil- dade ca 3 800 sjuksköterskorna erhålla vidareutbildning på någon av angivna linjer, d.v.s. 70 % av de grundutbil- dade skulle vidareutbildas, på sätt fram- går av fig. 9.16. För varje tjänst (års- verke) skulle därmed genomsnittligt fin- nas drygt en vidareutbildad sjukskö- terska. Eftersom de vidareutbildades yrkesaktivitet torde få förutsättas vara högre än icke vidareutbildades samt det inom stora sektorer framför allt vård- och mottagningsavdelningar vid kropps- och mentalsjukhus —— icke kan anses behövligt att mer än varannan till var tredje sjuksköterska är vidare- utbildad, bör en sådan dimensionering av vidareutbildningen enligt vår mening vara tillfredsställande med hänsyn till såväl sjukvårdsintressena som yrkesam- bitionerna.

De utbildningsdimensioner vi här skisserat bör man enligt vår mening ha som riktmärke för en successiv upp- byggnad av vidareutbildningsorganisa- tionen under ständigt aktgivande på ut- vecklingen av intresset hos sjukskö- terskekåren och behoven inom hälso- och sjukvården. Man bör sålunda börja rätt försiktigt i takt med grundutbild- ningens utveckling samt tid efter an- nan ompröva vidareutbildningens såväl totala dimensionering som fördelning på olika linjer. I kapitel 13 skisserar vi en tidplan för denna utveckling un- der det närmast aktuella skedet.

När det gäller dimensioneringen av assistentutbildningen, har vi varken an- ledning eller möjlighet att göra mot- svarande beräkningar. Man saknar så- lunda bl.a. uppgifter om kårernas struktur och yrkesverksamhet. Om man kan utgå från i medeltal 50 årsverken per 100 utbildade inom dessa kårer, skulle man emellertid behöva ha 2 ut-

bildade per tjänst och i så fall med utgångspunkt i 40 yrkesverksamma år årligen utbilda till ett antal av 5 % per besatt tjänst samt 40 % per ny tjänst. I så fall skulle man med hänsyn till den beräknade personalutvecklingen enligt tab. 9.10 på sikt behöva årligen utbilda (5 % av 1000+40 % av 300) ca 170 röntgen- och radioterapiassistenter samt (5 % av 2 400 + 40 % av 600) 360 laboratorieassistenter. I den mån opera- tionsassistenter utbildas i fortsättning- en, bör detta vara ägnat att minska det av oss enligt ovan beräknade utbild- ningsbehovet för operationssköterskor i ungefär motsvarande grad.

Slutligen kan det vara på sin plats att här redovisa elevantalet i den hittills- varande och den nya sjuksköterskeut- bildningen enligt våra beräkningar.

Antalet elever i den av oss föreslagna utbildningen kan genomsnittligt beräk- nas enligt följande sammanställning:

grundutbildningen (5 term.) .......... 3 800 )( 2,5 = 9 500 vidareutbildning med. kir., mental (1 term.) ........ 1530 x 0,5 = 765 övriga linjer (2 term.) ........ 11 140 x 1,0 =11 140 Summa 11 405

Därest man skulle ha dimensionerat den hittillsvarande odelade sextermins sjuksköterskeutbildningen för ett behöv- ligt årsintag av 3800 elever, utan att enligt den nya ordningen dela upp dem på grundutbildning och vidareutbild— ning. så skulle antalet elever ha blivit (3 800 x 3) 11 400 elever eller ungefär samma totalantal som enligt vårt för- slag. Vi har ju också föreslagit en för- kortad studiegång i grundutbildning för viss i sjukvård verksam personal.

1 Hit har hänförts även vidareutbildning i förlosmings- och mödravård.

Vårt förslag därutinnan bearbetas f. n. inom skolöverstyrelsen. Eftersom denna studiegång inte är klar ännu och man i vart fall svårligen kan förutsäga hur stor del av den framtida sjuksköterske- utbildningen som kommer att tillgodo- ses den vägen, kan vi inte här ange den reduktion av antalet innevarande elever som blir följden därav. Som ett räkne- exempel må dock nämnas, att om 1/5 av de 3800 årsintagen skulle avse en förkortad studiegång om 3 terminer i grundutbildningen, skulle antalet elever i denna utbildning minska med 760 till ca 8 750 samt totalantalet elever i grund- och vidareutbildningen därmed kunna nedbringas till ca 10 650. Lägger man slutligen elevantalet i befintliga special- kurser till ovan angivna 11 400 elever, kan man konstatera att antalet elever

enligt våra förslag i själva verket blir lägre än det skulle ha blivit vid ett bi- behållande av hittillsvarande utbild- ningssystem.

När det gäller barnmorskeutbildning— en har vi i det förestående bedömt ut- bildningsbehoven med tanke på en vi- dareutbildning av sjuksköterskor till barnmorskor. Om man i stället skulle återgå till en direktutbildning av barn- morskor, skulle grovt räknat på sikt årsintagen minskas med 210 (vidareut- bildningslinjen i förlossnings- och möd— ravård) och denna utbildning kunna ske inom ramen för 3 800 årsintag till dels grundutbildning för sjuksköterskor och dels direktutbildning för barnmor- skor. Om en sådan direktutbildning av barnmorskor skulle omfatta 5 terminer, skulle antalet elever minskas med 210.

KAPITEL 10

Huvudmannaskap. Lokalisering

H uvudmannaskap

Den särskilda utbildningen av barn- morskor, distriktssköterskor, barnsjuk- sköterskor och anestesisköterskor är f. n. statlig, vilket även gäller den s.k. avdel- ningssköterskekursen. De i det föregåen- de föreslagna utbildningslinjerna i medi- cinsk och kirurgisk sjukvård samt ope- rationssjukvård motsvaras närmast av specialutbildning inom sjuksköterskeut- bildningens ram och bedrivs alltså av kommunala eller enskilda huvudmän. Specialutbildningen i mentalsjukvård är förlagd till de intill den 1 januari 1967 statliga Ulleråkers och S:t Lars sjuk- hus. Någon undervisning i intensivvård svarande mot den i det föregående fö- reslagna vidareutbildningslinjen finns f. n. inte.

I fråga om huvudmannaskapet för sjuksköterskeutbildningen anförde vi i vårt första betänkande i huvudsak föl- jande.

Sjuksköterskeutbildningcns postgymna- siala prägel är i flera avseenden tydlig. Trots detta bör sjuksköterskeutbildningen inte nu anknytas till den akademiska ut- bildningsorganisationen i fastare former. lnordnandet av sjuksköterskeskolorna i ut— bildningsorganisationen bör ske genom an- slutning till yrkesskoleväsendet.

Vid övervägande av huvudmannaproblc- men framstår det som klart att planerings— synpunkter är väsentliga. Förutom behovet av samplanering med andra skolformer och samordnad utveckling inom utbildnings- väsendet som helhet måste dock även andra planeringssynpunkter beaktas. Prognoser för yrkesutbildning torde regelmässigt be.- höva upprättas för större område än pri- märkommnn liksom yrkesutbildningen i

åtskilliga fall kräver större befolknings- underlag än primärkommunen. Detta gäller bl. a. utbildningen av mera kvalificerad sjukvårdspersonal såsom sjuksköterskor, la- boratorie-, operations- och röntgenassisten- arbetsterapeuter och sjukgymnaster. För dessa personalgrupper är även en landstingskommun en alltför liten enhet ur progn-os- och planeringssynpunkt.

Den förhärskande principen när det gäl- ler sjuksköterskeutbildningens huvudman- naskap är att sjukvårdshuvudmannen (landstingen och de landstingsfria städerna) svarar för sjuksköterskeutbwildningen. Den- na princip är rationell, hör bestå och ren- odlas ytterligare. Sjuksköterskeutbildning— en, som till stor del äger rum på sjukhusen, kräver intim medverkan från sjukvårds— huvudmannen.

l proposition 1965:161 angående 0111- läggning av utbildningen av sjuksköter- skor m.m. har föredragande departe— mentschefen anfört bl.a. följande. De- partementschefen finner det angeläget att vårdyrkesutbildningen samordnas och framhåller att formerna för bedri— vande av yrkesutbildning, även vård- yrkesutbildning, utreds av yrkesutbild- ningsberedningen. För att en rationell och långtgående samordning av lärar- personalen skall kunna genomföras ford- ras enligt departementschefen att ut- bildningens organisation för skilda slag av vårdyrkesutbildning blir så likartad som möjligt. Departementschefens över- väganden i dessa frågor utmynnar emel- lertid i att det i avvaktan på resul— tatet av pågående utredningsarbete är lämpligast att bibehålla sjuksköters- keutbildningen vid i huvudsak hittills- varande organisation. Detta innebär bl. a. att landstingskommuner, lands—

ter,

tingsfria städer och enskilda stiftelser tills vidare förblir huvudmän för sjuk- sköterskornas grundutbildning. Depar- tementschefen förordar att de statliga sjuksköterskeskolorna med hänsyn till bl. a. önskvärdheten av samordning med övrig vårdyrkesutbildning skall övertas av kommunal huvudman. Kungl. Maj:t har sedermera uppdragit åt statens för- handlingsnämnd att ta upp förhandling- ar härom med vederbörande landsting, kommuner och landstingsfria städer.

Vårt fortsatta arbete med vidareut- bildningen har inte gett oss anledning att ifrågasätta annat än att landstingen och de landstingsfria städerna skall

vara huvudmän för denna utbildning. Detta innebär att av staten anordnad utbildning av barnmorskor, distrikts- sköterskor, barnsjuksköterskor och anestesisköterskor bör upphöra och er- 'sättas av vidareutbildning i huvudman— nens regi.

Lokalisering

Som en bakgrund till vad vi i det föl— jande föreslår i fråga om vidareutbild- ningens lokalisering har vi i tabell 10.1 angett intaget till grundutbildning inom de olika sjukvårdsområdena under läs- året 1966/67 enligt skolöverstyrelsen och

Tabell 10.1 Elevinlag i grundutbildningen inom sjukvårdsområdena 1966/67 och 1970

Intag proportionellt till . invånareantalet 1970 vid Sjukvårdsområde gått-159536? ett totalt intag av Anm. 2800 | 3300 | 3800 Stockholms stad (A) ........... 495 268 318 366 Stockholms län (B) ............ 601 261 309 355 1Inkl. utb. för I Uppsala län (C) ............... 180 73 86 99 Södermanlands län (D) ......... 75 82 96 111 Östergötlands län (E) .......... 1502 132 155 179 zInkl. utb. för Hn Jönköpings län (F) ............ 75 105 123 142 Kronobergs län (G) ............ 753 55 65 75 3Inkl. utb. för N Kalmar läns norra (Hn) ........ —4 30 36 41 *Se E Kalmar läns södra (Hs) ........ 605 52 61 70 5Inkl. utb. för K Gotlands län (I) ............... —6 18 22 25 (*Se B Blekinge län (K) .............. —'7 53 63 73 "Se Hs Kristianstads län (L) ........... 75 91 107 123 Malmöhus län (M) ............. 165 144 169 195 Malmö stad ................... 75 106 124 143 Hallands län (N) .............. _! 62 73 84 ;*Se G Göteborgs och Bohus län (0) . . . 60 87 102 117 Göteborgs stad ................ 240 164 194 222 Älvsborgs län (P) .............. 120 132 156 180 Skaraborgs län (R) ............ 60 91 107 123 Värmlands län (5) ............. 90 99 117 135 Örebro län (T) ................ 105 94 110 127 Västmanlands län (U) .......... 60 88 103 119 Kopparbergs län (W) .......... 60 98 115 133 Gävleborgs län (X) ............ 90 102 120 139 Västernorrlands län (Y) ........ 120 95 112 129 Jämtlands län (Z) ............. 60 43 51 58 Västerbottens län (AC) ......... 105 81 95 110 Norrbottens län (BD) .......... 120 94 111 127 Summa 2 775 2 800 3 300 3 800

hur ungefär samma totala elevintag skulle fördelas på sjukvårdsområdena, om detta skedde proportionellt efter in- vånarantal enligt statistiska central- byråns befolkningsframräkning till år 1970 (Statistiska meddelanden B 1965: 20). Vidare redovisas en proportionell fördelning av ett årligt intag av 3300 respektive 3 800 elever.

En jämförelse mellan intaget under läsåret 1966/67 enligt skolöverstyrelsen och en folkmängdsmässig fördelning av ungefär samma antal elever eller ca '.. 800 visar en i vissa fall ganska god överensstämmelse, men i andra fall åter stora skillnader. Några av de största skillnaderna utjämnas emellertid, om man lägger samman vissa närliggande huvudmannaområden, som t. ex. Stock- holms stad med Stockholms län och Göteborgs stad med Göteborgs och Bo- hus län.

Med utgångspunkt i den utbildnings- volym som redovisats för de fyra nord— ligaste sjukvårdsområdena torde flerta- let övriga sjukvårdsområden i landet ha möjlighet att öka sjuksköterskeutbild- ningens omfattning. Så vitt vi har oss bekant är icke annan vårdyrkesutbild— ning på något sätt eftersatt i dessa nord- liga sjukvårdsområden i jämförelse med landet i övrigt.

I fråga om vidareutbildningen har vi i kapitel 9 framhållit att vid en grund- utbildningskapacitet, motsvarande 3 800 elever för år, vidareutbildningen bör omfatta ett intag av ca 2 700 elever för år. I tabell 10.2 har vi angett hur dessa elever bör fördelas på olika linjer med utgångspunkt i tidigare redovisade prognoser. I tabellen har vi även angett vidareutbildningens beräknade omfatt- ning och fördelning på olika linjer vid ett till 2 800 respektive 3 300 begränsat intag i grundutbildningen.

Det bör uppmärksanunas att vidare- utbildningen i medicinsk och kirurgisk

Tabell 10.2 Elevintag i vidareutbild— ningen vid vissa grundutbildningsdimen-

sioner Årligt elevintag vid ett intag till grund- Vidareutbildningslinje utbildningen av 2 800 3 300 3 800 Medicinsk och kirur-

gisk sjukvård ..... 900 1 050 1 200 lntensivvård ........ 60 90 90 Anestesisjukvård. . . . 60 90 90 Operationssjukvård. . 210 270 300 Mentalsjukvård ..... 240 300 330 Barnsjukvård ....... 120 150 150

Oppen hälso- och sjukvård ......... 210 270 300 Förlossnings— och mödravård ....... 180 180 210 Summa 1 980 2 400 |2 670

sjukvård samt mentalsjukvård omfattar en termin, vilket gör att endast hälften av det angivna elevantalet på dessa lin- jer samtidigt befinner sig på skolan. Totala vidareutbildningsvolymen per termin blir ca 1 900, varav ca 600 inom medicinsk och kirurgisk sjukvård, vid ett årligt intag i grundutbildningen av 3 800 elever och närmare 1 400 elever, varav 450 inom medicinsk och kirurgisk sjukvård, vid ett intag av 2 800 elever.

Grundutbildning synes på något un- dantag när böra anordnas av samtliga sjukvårdshuvudmän. Annorlunda stäl- ler det sig med vidareutbildningen. Ut- bildningen på en viss linje bör enligt vår mening ej fördelas på flera orter än att elevintaget per termin blir till- räckligt för att rationellt utnyttja fram- för allt lärarresurserna. Liksom för grundutbildningen räknar vi med en ge- nomsnittlig storlek på undervisnings- grnppen av 15 elever. Med denna ut- gångspunkt bör man sträva efter att elevintaget per skola och termin i regel inte understiger 30 och i varje fall inte 15. Intagning bör normalt ske varje ter- min.

Det slutliga ansvaret för vidareutbild- ningens dimensionering och lokalise- ring vilar på huvudmännen. Vid sin prövning av dessa frågor måste huvud- männen givetvis samråda med skolöver- styrelsen och andra berörda myndighe- ter som skall ha en central överblick av behovsutvecklingen och ansvara för den centrala planeringen av utbild- ningsverksamheten. Vi har för Vår del inte ansett oss böra driva arbetet i den- na del längre än att föreslå hur vidare- utbildningen bör fördelas på de olika sjukvårdsregionerna.

Utgångspunkten för våra förslag har varit att vidareutbildningen på de olika linjerna i första hand bör _ med be- aktande av tillgången på elevplatser -— anpassas till vederbörande sjukvårds- regions behov av sjuksköterskor med utbildning på respektive linje, varvid behovet ansetts utgöra en mot invånar- antalet proportionell andel av det totala behovet för riket. Denna fördelnings- norm kan i huvudsak följas beträffande linjen för medicinsk och kirurgisk sjuk- vård. Linjerna för intensivvård, aneste- sisjukvård och operationssjukvård har en enhetlig första termin. Sammanlag-

da elevintaget på dessa tre linjer har därför i förevarande avseende behand- lats som en enhet och i huvudsak för- delats proportionellt på de sju regioner- na. Det vore önskvärt att även mental- sjukvårdslinje kunde anordnas i varje region. Övervägande skäl synes dock tala mot en sådan fördelning av utbild- ningen, som skulle medföra flera rela— tivt små elevgrupper. I fråga om barn- sjukvård, öppen hälso- och sjukvård samt förlossnings- och mödravård är det uppenbart att utbildningen inte kan fördelas på samtliga regioner. Det sy- nes då lämpligt att utbildningen på des- sa linjer koncentreras med beaktande av tillgången på elevplatser och lämp- liga lärare, framför allt på läkarsidan. För barnsjukvårdslinjen synes härvid en förläggning till Stockholms- och Gö- teborgsområdena vara lämpligast med den relativt goda tillgången på barn- avdelningar inom dessa områden. Ut- bildning i öppen hälso- och sjukvård beräknas omfatta ett intag på 300 om året. En del av eleverna torde såsom framgår av det föregående endast behö- va gå den andra terminen. Det är svårt att på förhand uppskatta, hur många

Tabell 10.3. Vidareutbildningens regionala lokalisering

Förloss-

Sjukvårds- M.MI' .OCh Intensiv- Anestesi— Opeia; Mental Barn- Qpp en nings- o.

region km Sulk- vård sjukvård tions-, sjukvård sjukvård halso- O' mödra- ' vård sjukvård sjukvård vård Stockholm ..... 240 30 30 60 60 90 60 + 601 120 Uppsala ....... 150 _— —— 60 60 —— —— — Linköping ..... 150 30 30 —— — — Lund — Malmö 210 —- 30 30 60 60 _- Göteborg ...... 210 30 30 30 60 60 60 90 Örebro ........ 120 —- -—— 30 60 _ — —— Umeå2 ........ 120 — — 60 30 60 —— Summa 1 200 90 90 300 330 150 300 210

1 Avser elever, som med hänsyn till sin kommande verksamhet endast har behov av att ge- nomgå termin 2. 2 Till Umeå-regionen har här lagts hela Västernorrlands län. Viss del av utbildningen för denna region, t. ex. en del av medicinsk och kirurgisk sjukvård samt öppen hälso- och sjukvård, bör med hänsyn till det vidsträckta området lokaliseras till Västernorrlands läns landstings- kommun.

som kommer att gå denna kortare ut- bildning. Vi har emellertid räknat med 60 per år, för vilka utbildningen lämp- ligen bör förläggas till Stockholmsom— rådet. Utbildningen för återstående 240 elever synes böra förläggas till fyra områden, nämligen liksom hittills Stock- holms- och Göteborgsområdena samt vidare till Lund—Malmö-regionen och till lfmeåregionen. Vad slutligen angår i'örlossnings- och mödravården synes slutlig ställning till lokaliseringen inte kunna tas, förrän resultatet av den av oss i det föregående föreslagna utred- ningen föreligger. Vi har emellertid preliminärt stannat för att förorda en förläggning till Stockholms- och Göte- borgsområdena, som synes erbjuda de bästa möjligheterna att inom jämförel- sevis begränsade räjonger tillgodose be- hovet av elevplatser inom förlossnings- vården. Detta är en förutsättning för att jämsidesundervisning skall kunna ord-

nas med ett rimligt utnyttjande av lärar— resurserna.

Förestående överväganden har lett oss fram till den fördelning av de olika vidareutbildningslinjerna på sjukvårds- regionerna, som framgår av tabell 10.3. Denna fördelning avser den slutliga ut— by gnaden av vidareutbildningen med ett intag av ca 2 700 för år. Såsom när- mare framgår av kap. 13 räknar vi med en successiv utbyggnad av vidareutbild- ning enligt de nya läroplanerna. Av vad vi redan anfört framgår att det torde få ankomma på huvudmännen att i sam- råd med skolöverstyrelsen bestämma ut- bildningens numerära omfattning och lokalisering på de olika regionerna år för år. För att åstadkomma en effektiv planering på huvudmannasidan torde det bli nödvändigt att såväl huvud- mannaorganisationerna som regionsjuk- vårdsnämnderna inkopplas på dessa frå- gor.

KAPITEL 11

Lärare

I vårt första betänkande behandlade vi ingående frågan om i vilken form den praktiskt-kliniska utbildningen på sjuk- husen skulle meddelas. Vi fann att av- görande vikt bör fästas vid det förhål- landet att det ur pedagogisk synpunkt syns bäst att en lärare inom ett visst ämne (ämnesområde) svarar för såväl den teoretiska undervisningen i skolan som ledningen av den praktiskt-kliniska utbildningen på sjukhuset. Av i huvud- sak detta skäl föreslog vi att den prak- tiskt-kliniska utbildningen skall äga rum i skolans regi och undervisningen handhas av vid skolan anställda lärare.

övrig vårdyrkesutbildning meddelas f.n. inom yrkesskolans ram och till övervägande del i den skolform som betecknas inbyggd skola. Detta innebär att undervisningen i yrkesarbete med- delas helt vid arbetsställe utanför sko— lan, dvs. i regel vid sjukhus. Vidare innebär detta att lärarna i yrkesarbete är anställda vid arbetsstället-sjukhuset och inte vid skolan.

I propositionen 1965:161 uttalade de- partementschefen, sedan han konstate- rat skillnaderna mellan värt förslag och de vanliga vårdyrkesutbildningarna i förevarande hänseende, att det i av— vaktan på resultatet av yrkesutbild- ningsberedningens arbete var lämpli- gast att bibehålla sjuksköterskeutbild— ningen vid i huvudsak nuvarande or- ganisation. Samtliga tjänster vid sko- lorna — möjligen med undantag för en för sjuksköterskeutbildningen och öv-

rig vårdyrkesutbildning gemensam rek- tor skulle inrättas och regleras av huvudmannen.

Vad vi i vårt första betänkande an- förde om behovet av integration mel- lan teoretiska och praktiskt-kliniska av- snitt eller moment i sjuksköterskeut- bildningen gäller givetvis också vidare- utbildningen. Vid utformandet av läro— planerna för såväl grundutbildningen som vidareutbildningen har vi förutsatt att samtliga lärare är knutna till sko- lan och därigenom delar det fulla an- svaret för utbildningsresultatet. Detta synes nödvändigt för att säkerställa ut- bildningsmålen. Vi utgår således från att lärarna inom sjuksköterskeutbild— ningen även i fortsättningen anställs av skolan. Enligt vår mening skulle det vara till fördel för annan vårdyrkesut- bildning, om samma system valdes för denna.

I vårt första betänkande diskuterade vi även införande av två olika typer av lärare i första hand sjuksköterskor _ inom vårdyrkesutbildningen, näm- ligen ämneslärare och lärare för den grundläggande sjukvårdsutbildningen. Ämnesläraren blir särskilt användbar på vidareutbildningsnivån. Som exempel på ämnesområden för ämneslärare på denna nivå kan nämnas: allmän medi- cinsk och kirurgisk sjukvård, anestesi- ologisk sjukvård, operationslära, psy- kiatrisk sjukvård, pediatrisk sjukvård, socialmedicin och hälsovårdsundervis- ning samt obstetrik och obstetrisk vård.

Beträffande fördelningen av under- visningen mellan skolans fast anställda lärare och timlärare gäller för vidare- utbildningen —— liksom för grundut- bildningen —— att det främst av skol- organisatoriska skäl är önskvärt att så stor del som möjligt faller på de fast anställda lärarna.

Som framgår av läroplanerna före- kommer inom vidareutbildningen färre ämnen av icke medicinsk karaktär än i grundutbildningen. Den övervägande delen av undervisningen kommer att ligga på sjuksköterskor och läkare samt endast en mindre del på andra lärare.

Den praktiska undervisningen upp- tar omkring två tredjedelar av den to- tala utbildningstiden (55—68 %). Ele- verna kommer under denna utbildning att vara spridda på många olika avdel- ningar, ibland även på flera sjukhus. En ständig rotation av elevgrupper på- går. De olika grupperna bör i så stor utsträckning som möjligt erhålla jäm— sidesundervisning, som ansluter till ele- vernas aktuella praktiska utbildning. För att utbildningstiden skall kunna utnyttjas så ändamålsenligt som möj- ligt fordras en omsorgsfull planering och ledning från skolans sida. Detta gäller schemaläggning, utarbetande av studieplaner, information av timlärare, samråd med ledningen för sjukhusen eller institutioner inom den öppna vår- den, placering av eleverna på lämpliga sjukhus och sjukhusavdelningar eller socialmedicinska institutioner, plane— ring av rotationen, information till och samråd med handledare. För dessa och liknande mycket betungande pedago- giskt administrativa uppgifter bör rek- tor erhålla hjälp av en särskild befatt- ningshavare, t. ex. en studierektor. Al- ternativt kan en av lärarna vid varje vidareutbildningslinje utses att biträda rektor med ifrågavarande göromål. Vil- ken lösning som väljs torde bl.a. bli

beroende av antalet vidareutbildnings- linjer vid skolan. Huvudmannen bör ha frihet att bestämma den organisation, som i det särskilda fallet syns mest ef— fektiv.

I detta sammanhang vill vi erinra om att det vid gymnasier och facksko- lor finns ett system med huvudlärare i olika ämnen och att yrkesutbildnings- beredningen även har föreslagit att hu- vudlärare skall finnas i den framtida gymnasieskolan. Huvudlärarens upp- gifter beskrivs i läroplanen för gym- nasiet på följande sätt.

Huvudlärarna skall verka för att de gene- rella anvisningar som ges i läroplanen kom- mer till uttryck inom respektive änme och ämnesgrupp. De skall inom sina ämnesom— råden följa utvecklingen inom vetenskap och teknik, den metodiska utvecklingen och de pedagogiska hjälpmedlens möjligheter och utnyttjande och tillse att detta på lämpligt sätt tillförs undervisningen. De har vidare att utforma och efter hand an- passa institutioner, ämnesrum och andra erforderliga lokaler på ett för undervisning- en ändamålsenligt sätt.

Huvudläraren skall i samarbete med skol- ledningen hålla ämneskonferenser och tillse att de beslut som där fattas verkställs inom respektive ämne. Övriga lärare i ämnet skall genom huvudläraren få upplysningar och råd beträffande ämnesinnehåll och metodik. Särskild uppmärksamhet bör därvid ägnas de yngre lärarna och deras introduktion i undervisningen liksom naturligtvis de vi- karier som för kortare eller längre tid trä— der in i skolans arbete.

Departementschefen har i den tidi- gare nämnda propositionen understru- kit önskvärdheten av en långtgående samordning av vårdyrkesutbildningen bl. a. beträffande utnyttjandet av lärar— personalen. En samlad vårdyrkesskola torde inom vissa av de tidigare nämn- da ämnesområdena kräva ett stort an- tal undervisningstimmar. Om detta blir så stort att det blir flera lärare i sam- ma ämnesområde och att det därför behövs särskilda huvudlärare undan-

drar sig för närvarande vårt bedöman- de. Utvecklingen bör emellertid följas med uppmärksamhet.

Vidareutbildningen kommer att krä- va medverkan av läkare såsom lärare i stor utsträckning. Läkare behövs som lärare även för annan vårdyrkesutbild- ning inklusive grundutbildning av sjuk- sköterskor. Läkarna har hittills anli- tats som timlärare i sjuksköterskeut- bildningen ifråga om såväl allmän- som specialutbildning, dock att det vid barnmorskeläroanstalterna finns sär- skilda lärartjänster förbundna med lä- karbefattningar vid kvinnoklinik.

För skolorna är det en administra- tivt besvärlig uppgift att organisera en stor del av undervisningen med timlä- rare. Detta beror inte minst på det för- hållandet att arbetssituationerna i sjuk- vården kan växla synnerligen snabbt och göra det omöjligt för en läkare att frigöra sig från sjukvårdsarbetet för att fullgöra en kanske sedan lång tid till- baka schemalagd undervisningstimma. Läkaren tvingas därigenom att med kort varsel lämna återbud. Detta kan med- föra att skolan måste vidta ibland vitt- gående schemaomläggningar, vilka med hänsyn till det korta varslet kan med— föra en olycklig ryckighet i undervis- ningen. Dessa snabba, oväntade sche- maändringar kan vidare medföra att skolan för att över huvud taget klara undervisningen tvingas att anlita lä— kare som är mindre väl lämpade för undervisningsuppgifter.

1963 års klinikutredning, som haft till uppgift att se över organisationen vid de statliga undervisningssjukhu- sens kliniker och avdelningar i vad av- ser ledningen av den sjukvårdande verksamheten och därtill knutna orga- nisatoriska och administrativa arbets- uppgifter ävensom övriga därmed sam- manhängande frågor, har i sitt betän- kande De statliga undervisningssjukhu-

sens organisation ( SOU 1966:37 ) lagt fram vissa förslag av intresse i före- varande sammanhang. Klinikutredning- en anför härom i huvudsak följande.

Inom en undervisningsklinik förekommer arbetsum)gifterna sjukvård, utbildningsverk- samhet i form av undervisning och examina- tion, forskning och till samtliga dessa tjäns- tegrcnar hörande administration. För att man i framtiden på ett bättre och mera adekvat sätt skall kunna beräkna kliniker- nas behov av erforderliga läkartjänster har utredningen sökt att i arbetstimmar ange de olika arbetsuppgifterna för skilda typer av befattningshavare. När det gäller undervis- ningsvolymen har utredningen beaktat att undervisning kräver tid för förberedelse. Utredningen har härvid byggt på föreskrif- ter utfärdade av kanslern för rikets uni- versitet den 21 juni 1962 rörande beräknings- grunder vid jämförelse mellan olika for- mer av undervisning m. m. som åligger in- nehavare av docenttjänst. I dessa föreskrif- ter stadgas bl.a. att sex timmars institu- tionsarbete av kvalificerad art skall anses motsvara en undervisningstimma.

1963 års klinikutrednings förslag av- ser visserligen endast de statliga un- dervisningssjukhusen men kan få bety- delse även vid de kommunala under- visningssjukhusen. Utbildningen av vårdpersonal av skilda kategorier blir säkerligen vid många sjukhus så om- fattande att det finns anledning att på motsvarande sätt särskilt beakta de krav, som denna utbildning kommer att ställa på läkarna. Det syns lämp- ligt att varje skola gör en noggrann ana- lys av den undervisningsbörda som kommer att falla på läkarna inom varje klinik. Med stöd av en sådan analys bör sedan medicinalstyrelsen på fram- ställning av sjukvårdshuvudmannen kunna beakta nndervisningsbehovet vid sin beräkning av antalet läkartjänster vid berörda kliniker. Vid beräkning av nndervisningsbehovet bör i likhet med vad klinikutredningen föreslagit tid för förberedelsearbete beaktas. Man bör dock använda andra evalveringsnor- mer. Detta bör leda till att medicinal-

styrelsen reviderar vissa nuvarande normer vid beräkning av antalet läkar- tjänster. Vad här anförts bör i tillämp- liga delar även gälla läkare i öppenvård.

När det gäller fördelningen av under- visningen på klinikens olika läkare vill vi framhålla att 1963 års klinikutred- ning inte ansett att någon undervis- ningsskyldighet bör ingå i en underlä- karbefattning vid förordnande på en- dast ett år. Det syns oss rimligt att även undervisning av sjuksköterskor på vidareutbildningsnivån uppehålles av läkare med god klinisk erfarenhet.

Förhållandet mellan det antal under- visningstimmar som bör bestridas av läkare på en viss klinik eller avdelning och antalet läkare där kan medföra att det av organisatoriska skäl blir motive- rat att förena vissa läkartjänstcr med en bestämd undervisningsskyldighet. Detta kan exempelvis gälla inom barn- sjukvård samt förlossnings- och mödra- vård.

Vid barnmorskeläroanstalterna finns dels en överlärare, dels en biträdande överlärare eller en barnmorskelärare, som alla är läkare. Överläraren som tillika är överläkare vid gynekologisk- obstetrisk avdelning vid sjukhus med vilket läroanstalten samverkar, tillsätts av Kungl. Maj:t efter gemensamt för- slag av medicinalstyrelsen och skol- överstyrelsen. Biträdande överlärare eller barnmorskelärare tillsätts av me- dicinalstyrelsen. överläraren skall bl.a. under styrelsen leda och svara för un- dervisningen, vara förman för perso- nalen samt föredraga vid styrelsens sammanträden förekommande ärenden, i den mån styrelsen ej utser annan där- till. (Kungl. brev den 29 juni 1966.)

En sådan tjänst, där läkaren är över- lärare, syns inte förenlig med den fram- tida skolorganisationen. Enligt värt för- slag kommer vidareutbildningslinjen i förlossnings- och mödravård att ingå som en del i den skola, där övrig sjuk-

sköterskeutbildning ges. Det bör an- komma på skolans rektor att under styrelsen ha ansvaret för undervisning— ens bedrivande. Tjänsterna som över- lärare och biträdande överlärare (barn- morskelärare) bör därför avvecklas. Kravet på kvalificerade lärare i utbild- ningen av blivande barnmorskor bör kunna tillgodoses genom vårt förslag om läkartjänster förenade med bestämd undervisningsskyldighet.

Förutom sjuksköterskor och läkare behövs dessutom lärare som kan under- visa t. ex. i vissa delar av administra- tion och arbetsledning, i fysik och vissa delar av ämnet materialkunskap och materielvård, i vissa delar av ämnet socialmedicin, i psykologi samt i vissa delar av hygien och företagshälsovård.

I grundutbildningsbetänkandet före- slog vi att antalet lärartjänster för sjuk- sköterskor skulle beräknas enligt ge- nomsnittsnormen en lärare per 15 ele- ver. Vid denna bedömning tog vi hän- syn till att lärare vid viss undervisning bör ha färre elever än 15, i andra undervisningssammanhang flera än 15. Vi underströk att beräkningen en lärare per 15 elever var ett medeltal som vi an— vände med hänsyn till olika undervis- ningssynpunkter. Kungl. Maj:ts bestäm- melser angående statsbidrag till sjuk- sköterskeutbildningen utgår också från en elevgrupp om 15 elever.

Med den föreslagna dimensionering- en av vidareutbildningen och normen en lärare per 15 elever kommer behovet av lärare som är sjuksköterskor att bli följande på de olika linjerna:

medicinsk och kirurgisk sjukvård . 40 lärare intensivvård .................... 6 » anestesisjukvård ................ 6 » operationssjukvård .............. 20 » mentalsjukvård ................. 11 » barnsjukvård ................... 10 » öppen hälso- och sjukvård ........ 20 » förlossnings- och mödravård ...... 18 » 131 lärare

Tabell 11.1 Avslutade lärarkurser och utbildade lärare 1958/59—1965/66 vid statens institut för högre utbildning av sjuksköterskor samt beräknad utveckling 1 966 / 67—1 96 7 / 68.

Lärarkurs omfattande Summa 3 terminer 2 terminer 1 termin Budgetår antal antal antal avslu- utbil- tade dade avslu- utbil- avslu- utbil- avslu- utbil— kurser lärare tade dade tade dade tade dade kurser lärare kurser lärare kurser lärare 1958/59 ....... 1 15 — — -— 1 15 1959/60 ....... 1 18 _— —— -— 1 18 1960/61 ....... 2 28 — —— — 2 28 1961/62 ....... 3 46 — — — —— 3 46 1962/63 ....... 3 39 —- —- 3 39 1963/64 ....... 3 34 -— — 2 28 5 62 1964/65 ....... 5 66 —— -— 3 25 8 91 1965/66 ....... 4 51 1 13 10 193 15 257 Summa 22 297 1 13 15 246 38 556 1966/67 ....... 7 126 1 19 10 194 18 339 1967/68 ....... 11 220 1 20 10 200 22 440 Totalt 1958/59— 1967/68 ....... 40 643 3 52 35 640 78 1 335 För grundutbildningen skulle om gränsade tillgången på elevplatser in- den dimensioneras för ett årligt intag om vissa praktikområden visa sig nöd- av i runt tal 3 800 elever behövas vändigt för skolorna att sprida elever- 635 lärare. Tillsammans utgör detta 766 lärare. Enligt uppgifter från medicinal- styrelsen baserade på sjuksköterske- skolornas årsberättelser uppgick antalet lärartjänster den 31 december 1965 till 332. Detta motsvarar en lärare per 21 elever. Till dessa tjänster skall fogas de 28 tjänster (inklusive rektorer) som finns vid de centrala skolorna för spe- cialutbildning. Grund- och vidareut- bildningen av sjuksköterskor skulle så- ledes efter full utbyggnad jämfört med dagens läge kräva ytterligare ca 400 lä- rare. Som jämförelse kan nämnas att, om den nuvarande dimensioneringen av grundutbildningen bibehålls och vi- dareutbildningen dimensioneras till 70 procent av grundutbildningsvolymen, lärarbehovet skulle stanna vid 560 mot- svarande en ökning med 200 lärare. Skulle det med hänsyn till den be-

na för den teoretiskt-praktiska utbild- ningen till fler orter än som i och för sig är önskvärt, kan elevgruppen i vis- sa fall bli mindre än som motsvarar normtalet, som ju är ett genomsnitts- tal. På grund härav kan om inte samordning kan ske med annan vård- yrkesutbildning behovet av lärare komma att bli större än det ovan be- räknade.

Den årliga utbildningskapaciteten av lärare vid statens institut för högre ut- bildning av sjuksköterskor har succes- sivt byggts ut framför allt under de sis- ta åren. Lärarutbildningen omfattar kurser på tre och två terminer respek- tive en termin. Enterminsutbildningen tillkom för att i rådande bristsituation så snabbt som möjligt kunna tillgodose det ökade lärarbehovet bl.a. för den expanderande utbildningen av sjuk-

20— _ D | termin

2 terminer

l958/59

I960/Gl Fig. 11.2. Lärarkurser vid statens institut för högre utbildning av sjuksköterskor 1958/59—1967/68

HSS/GO BSI/52

vårdsbiträden och undersköterskor. Av tabell 11.1 framgår antalet avslutade lärarkurser och antalet utbildade lärare under budgetåren 1958/1959—1965/1966. Dessutom anges den beräknade utveck- lingen under innevarande och nästkom- mande budgetår. Till grund för beräk- ningarna för budgetåret 1967/1968 lig- ger det av skolöverstyrelsen framlagda förslaget om utbildningskapacitet be- träffande lärarkurserna. Utvecklingen åskådliggörs grafiskt i figur 11.2.

I avvaktan på förslag om den fram- tida lärarutbildningen bör dagens ut- bildning av sjuksköterskor till lärare anpassas till de nya läroplanerna. Fram- för allt syns det angeläget att anordna fördjupad ämnesutbildning i bl.a. de hälso- och sjukvårdsämnen för vilka sådana lärare behövs. Redan innevaran— de budgetår anordnas för övrigt vid sta— tens institut för högre utbildning av sjuksköterskor viss ämnesfördjupning

|962/63

I —'____—__—_.1 J——————_——J

Öal

—_———————-| *'*_________.|

! '

l963/64 l964/55 IBBE/66 I956/67 1967/68

för de lärarkandidater som genomgår tre terminers utbildning. I mån av till- gång på utbildningsplatser antas även tidigare utbildade lärare till ifrågava- rande kursavsnitt. Motsvarande plane- ras även för följande år. De erfarenhe- ter som vinns bör vara till nytta för den fortsatta utvecklingen av sådana fack- studier.

Vi vill avslutningsvis framhålla att det synes angeläget att bereda de lä— rare, som inte har pedagogisk utbild- ning, möjlighet att genomgå sådan. Detta gäller både sjuksköterskor, läkare och andra yrkesutövare, som regelbun- det anlitas som lärare inom såväl sjuk- sköterskeutbildning som annan vård- yrkesutbildning. Enligt vad vi erfarit lär ett liknande behov föreligga för lä- kare som tas i anspråk för läkarutbild- ning. Denna fråga utreds för närva- rande inom universitetskanslersämbe- tet.

KAPITEL 12

Studiesociala förhållanden

Sedan den 1 juli 1965 är elever vid bl. a. sjuksköterskeskolor, barnmorskeläroan- stalter, statens distriktssköterskeskola, centralskolan för utbildning av barn- sjuksköterskor och statens institut för högre utbildning av sjuksköterskor be- rättigade till studiemedel enligt studie- medelsförordningen (SFS 1964: 401). Elever vid dessa skolor kan således er- hålla studiemedel med ett belopp för läsår räknat av f.n. 7 700 kronor. 1 750 kronor utgör studiebidrag, medan åter- stoden skall återbetalas enligt särskilda regler. Det beräknas att vederbörande normalt skall ha fullgjort sin återbetal- ningsskyldighet vid fyllda 50 år.

En förutsättning för att erhålla stu- diemedel till fullt belopp är att den sö- kandes inkomster av arbete, stipendier eller understöd sammanlagt under läs- året ej överstiger ett visst belopp, f. 11. 4400 kronor. Som inkomst i detta av- seende räknas även förmån av t. ex. fri kost och logi, beräknade till de belopp vartill dessa förmåner enligt vederbö- rande länsstyrelse skall upptas vid taxeringen. Vid en inkomst överstigan- de de nämnda 4400 kronorna reduce- ras rätten till studiemedel gradvis i frå- ga om såväl det återbetalningsfria stu- diebidraget som studiemedlen i övrigt —— för att vid en inkomst av f.n. ca 15 500 kronor för läsår helt bortfalla.

Intill den 1 juli 1965 hade eleverna vid de landstingskommunala sjukskö- terskeskolorna utbildningsbidrag från huvudmannen med 150 kronor för må-

nad jämte fri kost och logi. Kontanta ut- bildningsbidrag utöver förmånen av fri kost och logi utgick även till eleverna vid statliga m.fl. skolor. Utbildnings- bidragen ansågs utgöra ersättning för det arbete eleverna utförde vid utbild- ningssjukhuscn. I vårt första betänkan- de förordade vi att huvudmännen över— lag skulle slopa utgående natura- och kontantförmåner. Föredragande depar- tementschefen har i prop. 1965:161 i överensstämmelse härmed förordat att några huvudmannaförmåner inte skall utgå till elever i den nya sjuksköterske- utbildningen.

Landstingsförbundets styrelse har därefter i skrivelse den 18 januari 1966 rekommenderat landstingskommunernas förvaltningsutskott bl. a. att fr. o. m. den termin då den av riksdagen beslutade nya utbildningen av sjuksköterskor igångsätts vid respektive landstings sjuksköterskeskola ej utbetala några sti- pendier till nyintagna elever vid sko- lan. Elever, som följer den äldre studie- gången och således ersätter personal vid utbildningssjukhusen, skall enligt samma rekommendation erhålla ett sti- pendium eller utbildningsbidrag av 250 kronor kontant för månad men ej fri kost eller fritt logi. Om kost och logi tillhandahålls genom landstingets för- sorg, skall de ej betinga ett högre pris än 250 kronor för månad.

Dessa rekommendationer torde i hu— vudsak bli vägledande även för övriga huvudmän för sjuksköterskeutbildning.

Vid de statliga skolorna har dock ele- verna i äldre studiegång fortfarande kvar fri kost och fritt logi. Några kon- tanta utbildningsbidrag utöver studie- medel utgår numera ej vid statens skolor.

Eleverna vid vissa av de inlednings- vis nämnda skolorna, nämligen di- striktssköterskeskolan och institutet för högre utbildning av sjuksköterskor, kan utöver eller i stället för studiemedel er- hålla andra statliga förmåner. I kungl. brev den 3 juni 1965 föreskrivs att vid av institutet anordnad kurs med undan- tag av försökskurs för utbildning av di- striktssköterskor må deltagare, vilka ej har anställning hos statlig eller kom- munal huvudman, under kurstiden åt- njuta avlöningsförmåner, som om veder- börande innehade anställning med full tjänstgöring i lönegraden Ag 13 på kurs- orten (i 1966 års löner 1 808 kronor för månad i ortsgrupp 5). Dessa bestämmel- ser gäller deltagare i lärarkurser (tre eller två terminer), yrkeslärarkurser (19 v), avdelningssköterskekurser, hus- moderskurser av olika slag samt kurser i anestesigivning. Elev vid distriktsskö- terskeskolans ordinarie kurser må en- ligt kungl. brev den 25 oktober 1963 till- delas bidrag med högst 600 kronor för månad, i den mån hon inte har anställ- ning hos statlig eller kommunal sjuk- vårdshuvudman. Härutöver kan elev, som ej är bosatt på utbildningsorten, er- hålla ersättning för faktisk bostadskost- nad i hemorten, uppvärmningskostnad inräknad, familjetillägg samt resekost- nadsersättning och traktamente för re- sor mellan hemorten och utbildnings- orten. Samma regler gäller för deltagare vid institutets försökskurs för utbild— ning av distriktssköterskor.

Eleverna vid institutet för högre ut- bildning av sjuksköterskor är legitime- rade och har i allmänhet anställning hos någon sjukvårdshuvudman. Dessa

elever torde i överensstämmelse med en av laudstingsförbundet utfärdad rekom- mendation i flertalet fall åtnjuta tjänst- ledighet och stipendium till ett belopp svarande mot oavkortade löneförmåner. I stor utsträckning har en sådan förmån från huvudmannen förbundits med skyl- dighet att under viss tid efter utbild- ningens slut tjänstgöra hos huvudman- nen. Eleverna vid distriktssköterskesko- lan, vilka så gott som undantagslöst är legitimerade, har endast i obetydlig ut- sträckning någon anställning vid inträ— det i skolan. Dessa elever har varit hän- visade till studiemedel och det särskil- da bidraget.

Mot bakgrunden av denna redogörel- se kan det till en början vara av in- tresse att se i vilken utsträckning ele— verna vid de föreslagna vidareutbild- ningslinjerna kan komma att gå direkt från grundutbildningen till vidareut— bildningen. Så beräknas normalt bli fal- let beträffande linjerna för barnsjuk- vård, operationssjukvård, anestesisjuk- vård samt förlossnings- och mödravård. Det årliga intaget för dessa linjer kan vid fullt utbyggd vidareutbildning be- räknas till sammanlagt ca 750 elever. Beträffande vidareutbildningslinjerna för medicinsk och kirurgisk sjukvård (årsintag ca 1 200 elever), mentalsjuk— vård (årsintag ca 300 elever) och öp- pen hälso- och sjukvård (årsintag ca 300 elever) har vi utgått från att den grundutbildade sjuksköterskan skall ha haft viss tids anställning före inträdet till vidareutbildningen. Även i fråga om intensivvårdslinjen (årsintag ca 100 ele- ver) har vi räknat med att så skall bli fallet.

Vi utgår från att sjuksköterskor under vidareutbildningen oavsett 0111 denna följer direkt efter grundutbildningen eller ej blir berättigade till studie- medel enligt studiemedelsförordningen. De blir således i detta hänseende jäm-

ställda med elever inom andra utbild- ningsgrenar på samma nivå.

Enligt vår mening bör det ankomma på sjukvårdshuvudmännen att efter överläggningar med personalorganisa- tionerna fastställa, om och i vad mån förmåner härutöver bör utgå under ut- bildningstiden. Vi vill endast understry- ka angelägenheten av att förmånerna under studietid regleras enligt enhetliga riktlinjer hos samtliga huvudmän.

Vi saknar anledning att nu gå in på frågan om förmåner till elever under lä- rarutbildning och högre administrativ utbildning. Däremot vill vi beröra frå-

gan om förmåner till barnmorska och distriktssköterska under av oss föresla- gen obligatorisk fortbildning för dessa grupper. Med hänsyn till dessa kursers karaktär av obligatorium bör innehava- re av tjänst under dessa kurser bibehål— la lönen. Skulle undantagsvis elev icke inneha någon tjänst, bör särskilt stipen- dium utgå. Enligt kungl. brev den 28 maj 1959 må till barnmorska, som delta— ger i repetitionskurs och ej åtnjuter lö- neförmåner under kursen, utgå stipen- dium med högst 600 kronor om kursen är fyra veckor och med högst 400 kro- nor om kursen omfattar två veckor.

KAPITEL 13

Förslagens genomförande m.m.

F örfauningsfrågor m. m.

I vårt första betänkande anmälde vi bl.a. att vi i samband med behandling— en av vidareutbildningen skulle komma att avge förslag beträffande den be- hörighet till olika slag av befattningar, som borde följa med denna utbildning. Behörighetsbestämmelser av denna art finns redan nu såsom framgår av föl- jande redogörelse.

I 37 å sjukvårdsstadgan föreskrivs bl. a. att till innehavare av tjänst såsom sjuksköterska eller barnmorska må en- dast antas den som vunnit vederbörlig legitimation. Detta skall, om inte medi- cinalstyrelsen medgett undantag, gälla även i fråga om vikarie på sådan tjänst.

Enligt kungl. brev den 28 april 1961 fordras för behörighet till tjänst som överskötare och förste skötare vid sta- tens mentalsjukhus antingen att ha ge- nomgått av staten godkänd sjuksköters- keskola och erhållit av medicinalstyrel- sen föreskriven eller därmed jämförlig specialutbildning i mentalsjukvård el- ler att ha genomgått dels grundutbild- ning vid statens mentalsjukhus eller motsvarande utbildning vid kommunalt mentalsjukhus eller därmed jämförlig utbildning, dels ock högre utbildning vid av staten godkänd sjuksköterske— skola enligt av Kungl. Maj:t godtagna riktlinjer; dock att fordran å special- utbildning icke skall gälla i fråga om behörighet till tjänst såsom översköta- re och förste skötare vid laboratorium, röntgenavdelning eller centralförråd för läkemedel.

För tjänst som skötare fordras att ha antingen undergått grundutbildning vid statens mentalsjukhus eller motsva- rande utbildning vid kommunalt men- talsjukhus eller därmed jämförlig ut- bildning eller genomgått av staten god- känd sjuksköterskeskola och erhållit av medicinalstyrelsen föreskriven eller därmed jämförlig specialutbildning i mentalsjukvård.

I fråga om distriktssköterska före- skrivs i kungörelsen den 28 juni 1935 (nr 428) angående statsbidrag till di— striktsvård att hon skall vara legitime- rad sjuksköterska och, om inte medi— cinalstyrelsen medgett undantag, ha nöj— aktigt genomgått fullständig distrikts- sköterskeutbildning.

Enligt av medicinalstyrelsen den 13 april 1942 utfärdade bestämmelser an- gående behörighet för vinnande av an- ställning såsom sjuksköterska vid har- navårdscentral av typ I respektive sjuk- sköterska för den förebyggande barna- vården vid mödra- och barnavårdscen— tral av typ II skall sådan behörighet tillkomma

1) den som fullständigt genomgått centralskolan för specialutbildning av barnsjuksköterskor,

2) den som fullständigt genomgått statens distriktssköterskeskola och dess- utom förvärvat lika lång utbildning i barnavård och barnsjukvård, som den av nämnda centralskola anordnade A— kursen meddelar, och

3) den som av medicinalstyrelsen för- klarats i avseende på barnavård och barnsjukvård ha förvärvat ett mått av

kunskap och färdighet svarande mot det, som nämnda centralskola avser att bibringa, eller den som eljest av medi- cinalstyrelsen förklarats behörig att tjänstgöra i förebyggande barnavård.

Skolöverstyrelsen har är 1962 utfär- dat bestämmelser angående behörighet som skolsköterska. Som sådan kan an- ställas endast den som är legitimerad sjuksköterska. För heltidsanställning fordras härutöver att ha fullständigt genomgått ovannämnda centralskola el- ler statens distriktssköterskeskola eller ha av medicinalstyrelsen förklarats ha förvärvat ett mått av kunskap och fär- dighet svarande mot vad dessa skolor avser att bibringa eller av skolöversty- relsen efter samråd med medicinalsty- relsen ha förklarats behörig.

Enligt av medicinalstyrelsen den 30 september 1964 utfärdade bestämmelser skall behörighet för vinnande av hel- tidsanställning såsom barnmorska eller sjuksköterska vid mödravårdscentral av typ I och II tillkomma legitimerad barn- "morska.

För behörighet till vissa tjänster krävs sålunda antingen viss särskilt angiven specialutbildning inom sjuksköterskeut- bildningens ram eller viss utbildning efter sjuksköterskelegitimation. För att säkerställa en tillräcklig saklig kompe- tens hos innehavaren av vissa tjänster

Tjänst

Avdelningssköterska (motsvarande) vid värd-, behandlings- och mottag- ningsavdelning av medicinsk karaktär och vårdavdelning av kirurgisk karak- tär

Avdelningssköterska (motsvarande) vid obstetrisk eller obstetrisk-gynekolo- gisk avdelning

Avdelningssköterska (motsvarande) vid vård-, mottagnings- eller hjälpverk- samhetsavdelning vid psykiatrisk kli- nik eller mentalsjukhus

kan enligt vår mening krav på att in- nehavaren har lämplig utbildning med samma fog resas i fråga om andra tjäns- ter än som angivits i den lämnade redo- görelsen. Bestämmelser härom är enligt vår mening påkallade. Sådana bestäm- melser torde för övrigt även vara ägna- de att stimulera sjuksköterskorna att skaffa sig vidareutbildning.

Enligt vår mening bör dessa frågor handläggas av medicinalstyrelsen. Vi förutsätter att styrelsen därvid i erfor- derlig utsträckning samråder med sjuk- vårdshuvudmännen. Med utgångspunkt i de mål vi redovisat för de olika vi— dareutbildningslinjerna och våra över- väganden i samband härmed lägger vi fram följande förslag till riktlinjer för behörighetsbestänunelser, avsedda att utgöra underlag för medicinalstyrelsens prövning. Vi har därvid förutsatt att den föreslagna utredningen angående läroplan för utbildningen i förlossnings- och mödravård kommer att leda till att denna utbildning blir en vidareutbild- ningslinje. Förslagen tar endast sikte på väsentliga verksamhetsområden och bygger givetvis på dagens sjukvårds- organisatoriska situation.

Till innehavare av följande tjänster som sjuksköterska eller barnmorska må endast antas legitimerad sjuksköterska med nedan angiven vidareutbildning:

Vidareutbildningslinje Medicinsk och kirurgisk sjukvård. Anm. Vid gynekologisk vårdavdelning

alt. Förlossnings- och mödravård

Förlossnings- och mödravård

Mentalsjukvård

Sjuksköterska vid intensivvårdsavdel- ning

Sjuksköterska vid anestesiavdelning Sjuksköterska vid operationsavdel- ning

Sjuksköterska vid kirurgisk mottag- ningsavdelning

Sjuksköterska vid vård-, behandlings— eller mottagningsavdelning av barnme- dieinsk eller barnkirurgisk karaktär

Sjuksköterska vid barn- och ungdoms- psykiatrisk avdelning

Barnmorska vid förlossningsavdel- ning

Distriktsbarnmorska Barnmorska vid mödravårdscentral av typ I eller 11

Distriktssköterska Skolsköterska

Sjuksköterska vid barnavårdscentral

För behörighet som distriktsbarn- morska och barnmorska vid mödra- vårdscentral krävs utöver föreskriven utbildning ett års praktik som barn- morska i sluten värd varav minst sex månader vid förlossningsavdelning. För att barnsjuksköterska skall vinna behö- righet som skolsköterska eller sjukskö- terska vid barnavårdscentral skall hon efter vidareutbildning ha ett års praktik i sluten barnsjukvård.

Vad ovan föreslagits i fråga om inne- hav av tjänst som barnmorska vid för- lossningsavdelning eller mödravårds- central och distriktsbarnmorska samt sjuksköterska vid operations- och anes- tesiavdelning skall också gälla vikarie på sådan tjänst. Den som genomgått vidareutbildningslinjen i operations- sjukvård eller intensivvård bör kunna medges rätt att vikariera på anestesi- avdelning. Vidare bör man som vikarie

lntensivvård

Anestesisjukvård Operationssjukvård

Operationssjukvård

Barnsjukvård

Barnsjukvård eller Mentalsjukvård Förlossnings- och mödravård

Förlossnings- och mödravård Förlossnings- och mödravård

öppen hälso- och sjukvård öppen hälso- och sjukvård eller Barnsjukvård Öppen hälso- och sjukvård eller Barnsjukvård

pä barnmorsketjänst i öppen vård kun- na förordna även barnmorska som ej har för behörighet till ordinarie tjänst föreskriven praktisk tjänstgöring. I frå- ga om vikarier på andra tjänster kan det vara svårt att i nuvarande rekryte- ringsläge upprätthålla bestämda behö- righetskrav. Det torde få ankomma på medicinalstyrelsen att efter samråd med huvudmännen pröva i vilken utsträck- ning behov och förutsättningar förelig— ger för att beträffande dessa tjänster vidga behörighetskraven till att avse jämväl vikarier.

Vi vill understryka att de behörighets— regler vi föreslagit avser att säkerställa viss saklig kompetens hos innehavarna av respektive tjänster. Om någon i an- nan ordning förvärvat motsvarande kunskaper och erfarenhet, bör hon av medicinalstyrelsen kunna förklaras be- hörig. Generellt bör detta gälla dem

som har specialutbildning enligt äldre studiegång inom respektive verksam- hetsområde. Vi förutsätter också att övergångsbestämmelser av sådan inne- börd utfärdas att den som innehar eller innehaft tjänst för vilken särskilda be- hörighetsvillkor nu föreslås fortfarande skall anses behörig till sådan tjänst, även om vederbörande saknar adekvat specialutbildning enligt äldre studie-

gång.

Den av oss föreslagna vidareutbild- ningen kräver ändringar i gällande be- stämmelser angående sjuksköterskesko— lor. Bestämmelserna om statsbidrag till sjuksköterskeskola behöver även kom- pletteras. Fortfarande gällande före- skrifter angående sjuksköterskeutbild- ning enligt äldre studiegång synes bö- ra upphävas efter hand. Därest kombi- nerade tjänster för sjukvård och under- visning införes för läkare, blir det ak- tuellt med ändringar i sjukvårdslagen och sjukvårdsstadgan i fråga om de bestämmelser som reglerar tillsättning- en av läkartjänster och läkarnas ålig- ganden i tjänsten. Ändring av sjukvårds- stadgan torde också krävas för att före- slagna behörighetsbestämmelser skall kunna utfärdas.

Tidplan för omläggningen

Vårterminen 1966 började övergången till den nya grundutbildningen för sjuksköterskor. Då gick emellertid en- dast tre skolor med ett terminsintag om tillsammans ca 100 elever över till den nya utbildningsplanen. Höstterminen 1966 och vårterminen 1967 följer skolor med ett sammanlagt terminsintag av ca 675 respektive 600 elever.

Första examinationen enligt den nya studieordningen sker alltså i slutet av vårterminen 1968 och omfattar ca 100

elever. Dessa elever är enligt värt för- slag formellt kompetenta att börja vi- dareutbildning i intensivvård, anestesi— sjukvård, operationssjukvård, barnsjuk— vård samt förlossnings- och mödravård. Elevantalet utgör dock enligt vår me- ning inte tillräckligt underlag för des- sa utbildningar redan höstterminen 1968. Först när de elever som enligt nya studiegången började sin utbildning höstterminen 1966 examinerats, dvs. vid slutet av höstterminen 1968, kan nu- derlaget (ca 775) betraktas som tillfyl- lest för dessa utbildningslinjer. An- givna linjer bör alltså börja vårtermi- nen 1969.

De linjer som kräver ett halvt års praktik, dvs. linjerna för medicinsk och kirurgisk sjukvård samt mental- sjukvård, bör inte sätta igång förrän höstterminen 1969. Underlaget för den— na utbildning utgör i början av år 1969 endast ca 100, varav ca 30 kan beräk- nas för medicinsk och kirurgisk sjuk- vård. Detta innebär att utbildningen i medicinsk och kirurgisk sjukvård vis- serligen skulle kunna anordnas på en ort vårterminen 1969, men det synes inte innebära någon större olägenhet för vare sig dessa sjuksköterskor eller för sjukvården, om de får vänta med sin vidareutbildning i ett halvt år. Ut- bildningen i öppen hälso— och sjukvård bör i princip börja först vårterminen 1971.

Under förutsättning att grundutbild- ningen relativt snabht utbygges till ett årligt intag av 3800 elever, torde ut- byggnaden av vidareutbildningen kun- na ske i huvudsak enligt tabell 13.1.

Vi vill betona att detta utbyggnads- program är preliminärt och måste an- passas efter såväl grundutbildningens omfattning som sjukvårdens behov.

Den centraliserade utbildningen en- ligt äldre studiegång för barnsjukskö-

Tabell 13.1. Elevintag i vidareutbildningen från 1969

Ht 71 Ht 7.) Utbildningslinjer Vt 69 Ht 69 Vt 70 Ht 70 Vt 71 resp. följande Vt 72 Medicinsk och kirurgisk sjukvård ............. — 240 450 450 480 600 600 lntensivvård ............ 30 30 30 45 45 45 45 Anestesisjukvård ........ 30 45 45 45 45 45 45 Operationssjukvård ...... 60 120 120 120 150 150 150 Mentalsj ukvård ......... — 60 150 150 150 165 165 Barnsjukvård ........... 60 60 60 60 75 75 75 Öppen hälso- och sjuk- vård ................. — — -— 90 120 150 Förlossnings- och mödra- vård ................. 90 90 90 105 105 105 105 Summa 270 645 945 975 1 140 1 305 1 335

terskor, barnmorskor och distriktsskö- terskor måste fortfarande anordnas så länge att elever, som påbörjat sina stu- dier enligt den gamla studieordningen med allmänutbildning, skall kunna slut- föra denna. Detta innebär att intagning till utbildning av barnmorskor och barnsjuksköterskor enligt nu gällande bestämmelser måste ske fram t.o.m. höstterminen 1968. Det är av vikt att man trots ett minskande rekryterings- underlag i den äldre studiegången söker hålla elevintaget till dessa utbildningar t. 0.111. höstterminen 1968 på minst nu- varande nivå. Det kan därför bli nöd- vändigt att söka intressera redan fär- digutbildade sjuksköterskor att utbilda sig inom något av dessa vårdområden. Utbildningen av distriktssköterskor en- ligt nu gällande bestämmelser borde som en konsekvens av vad vi tidigare anfört pågå t. 0. m. ett sista intag höst- terminen 1970. Sjuksköterskeutbildning- en enligt äldre studiegång är som bas- utbildning för vidareutbildningslinjen i öppen hälso— och sjukvård på det stora hela taget likvärdig med grundutbild- ningen. Den i Göteborg försöksvis gäl- lande studieordningen för distriktsskö- terskor överensstämmer i väsentliga

hänseenden med vidareutbildningslin- jen i öppen hälso- och sjukvård. Det synes därför möjligt och lämpligt att snarast successivt genomföra den av oss föreslagna läroplanen för distriksskö- terskeutbildningen såväl i Göteborg som i Stockholm. I mån av behov kan även en utökning av distriktssköterskeutbild- ningens kapacitet ske genom att utbild- ning enligt den nya läroplanen startar på någon annan ort före vårterminen 1971. Behov av de nuvarande kurserna i anestesigivning kan tänkas komma att föreligga för dem som har operations- utbildning enligt den äldre studiegång- en även någon tid efter det att vidareut- bildningen i anestesi hörjat. Den nu- varande specialutbildningen i mental- sjukvård måste fortsätta fr. o. m. den 1 januari 1967 i landstingens regi —— så att de som påbörjat sin utbildning en- ligt äldre studiegång kan erhålla denna specialisering. Sådana kurser måste allt- så pågå t.o.m. vårterminen 1969. De nuvarande avdelningssköterskekurserna kan successivt avvecklas efter det att sjuksköterskeutbildning enligt äldre stu- diegång upphört.

Vi har tidigare föreslagit att lands- tingen och de landstingsfria städerna

skall vara huvudmän för vidareutbild- ningen. Nu bedrivs som vi tidigare nämnt viss mot vidareutbildningen sva- rande utbildning med staten som huvud- man. Vi är medvetna om att många komplicerade problem sammanhänger med en kommunalisering av dessa ut—

bildningar och föreslår att Kungl. Maj:t måtte föranstalta om förhandlingar i dessa frågor med vederbörande huvud- män. Givetvis fordras även överlägg- ningar med de berörda personalorgani- sationerna.

KAPITEL 14

Statsbidrag. Kostnadsberäkningar

Statsbidrag

Till grundutbildning av sjuksköterskor med landstingskommun eller stad utan- för landsting som huvudman utgår stats- bidrag enligt följande grunder. Stats- bidraget till driftkostnader uppgår till 15 900 kronor per termin för varje på- börjat 15-tal i undervisningen delta- gande elever. Vidare utgår statsbidrag till anskaffande av permanenta skollo- kaler och elevhem med hälften av ett på sätt som anges i kungörelsen den 31 maj 1957 (nr 480) angående statsbidrag till yrkesskolor beräknat bidragsunder- lag och till anskaffande av provisoris- ka lokaler med 325 kronor per kvadrat- meter. Slutligen utgår statsbidrag ock— så till anskaffning av första uppsätt- ningen stadigvarande undervisningsma- terial med hälften eller, i undantags- fall, högst två tredjedelar av kostna- derna enligt de för yrkesskola gällande villkoren. Till enskild huvudman, som anordnar sjuksköterskeutbildning, må utgå statsbidrag enligt Kungl. Maj:ts be- stämmande.

Vissa av de vidareutbildningslinjer som vi föreslår motsvaras i dag av ut- bildning, vars kostnader bestrids helt eller delvis av statsmedel. Detta gäller utbildning av barnmorskor, barnsjuk- sköterskor och distriktssköterskor samt utbildning i mentalsjukvård och ane- stesigivning.

Statens kostnader för dessa utbild- ningar uppgick budgetåret 1965/66 till

ca 2,35 miljoner kronor i 1965 års lö- ner. I beloppet är även inräknat kost- naderna för avdelningssköterskekurser- na.

Så gott som alla sjukvårdshuvudmän har egna sjuksköterskeskolor, där grund— utbildning äger eller kommer att äga rum. I annat fall deltager de i bestri- dandet av kostnaderna för någon sko- la tillsammans med annan huvudman. Efter en ytterligare utbyggnad torde man kunna räkna med att grundutbild- ningen blir ungefär jämnt fördelad mel- lan huvudmännen i förhållande till in- vånarantal. Vidareutbildningen blir där- emot enligt vårt förslag centraliserad i betydande utsträckning.

Den teoretiskt-praktiska utbildningen av sjukvårdspersonal utgör i viss mån en belastning för sjukvårdsarbetet men torde å andra sidan även innebära för- delar för sjukvårdshuvudmännen, främst genom att rekryteringen till ut- bildningssjukhuset och närliggande sjukhus underlättas. Ur ekonomisk syn- punkt måste emellertid vidareutbild- ningen —— om statsbidraget till drift- kostnader beräknas efter samma grun- der som bidraget till grundutbildning- en bli betungande för huvudmannen och den ekonomiska belastningen på de skilda huvudmännen ojämn och missvisande i förhållande till dessas be- hov av personal. Detta kan komma att medföra krav på kostnadsutjämning de olika huvudmännen emellan. En eko- nomisk utjämning av detta slag orsakar

en tämligen invecklad och tungarbetad förvaltningsapparat. Enligt tidigare statsbidragssystem hade de centrala yr- kesskolkurserna högre statsbidrag än övriga. Vi föreslår att statsbidraget till driftkostnader för vidareutbildningen beräknas efter andra grunder än för grundutbildningen och kommer att om- fatta såväl de totala lärarlönekostnader— na som andra omkostnader. Statsbi- dragsbeloppet för grundutbildningen bestämdes efter överläggningar med ut- bildningshuvudmännen. Vi har därför utgått från att överläggningar skall komma till stånd även beträffande stats- bidraget till vidareutbildningen.

Vi förutsätter att statsbidrag enligt angivna grunder skall utgå även för de obligatoriska fortbildningskurserna för barnmorskor och distriktssköterskor ävensom för andra fortbildningskurser som med skolöverstyrelsens godkän— nande förläggs till sjuksköterskeskola.

Bidraget till investeringskostnader för grundutbildningen täcker i regel hälften av en schablonberäknadkostnad. Från ovan angivna utgångspunkter borde bidraget till investeringskostna- der när det gäller vidareutbildningen också omfatta den totala kostnaden. Grund— och vidareutbildningen torde of- ta komma att samordnas i en byggnad, vilken även disponeras för annan vårdyrkesutbildning. Det torde vara för- enat med betydande praktiska olägen- heter att ha statsbidrag av olika stor- lek till en och samma byggnad, i syn- nerhet som det många gånger kan vara svårt för att inte säga omöjligt att pre- cisera den merkostnad som skulle upp- stå genom att en viss del av byggna- den disponeras för vidareutbildning. Svårigheterna torde ej vara mindre i fråga om undervisningsmateriel, Vi för- ordar därför att statsbidrag till inves— teringar utgår efter samma grunder som gäller grundutbildningen av sjukskö-

terskor. Viss kompensation för övriga investeringskostnader kan invägas i driftbidragsbeloppet.

Kostnadsberäkningar

Även om kostnaderna för de enskilda linjerna kan bli olika, har vi räknat med att statsbidraget blir detsamma per termin och grupp om 15 elever i alla linjer. Vi har för vår del som grund för kostnadsberäkningarna lagt ett ge- nomsnittsbelopp av 25000 kronor i 1965 års löneläge. Vid full utbyggnad —- alltså med ett årligt intag av 2 670 elever — blir kostnaden för driftbidrag enligt vår beräkningsgrund tillhopa ca 6500 000 kronor för år.

Full utbyggnad av vidareutbildning- en kan nås tidigast budgetåret 1972/ 73. Med utgångspunkt i den i kapitel 13 angivna utbyggnadsplanen blir kost- naden under utbyggnadstiden i runda tal budgetåret 1968/69 ca 450000 kro- nor, budgetåret 1969/70 ca 3 700 000 kro- nor, budgetåret 1970/71 ca 4 800 000 kro- nor, budgetåret 1971/72 ca 6100 000 kronor samt budgetåret 1972/73 ca 6500 000 kronor, allt beräknat på en kostnadsbas av 1965 års löner. Statens nuvarande kostnader för specialutbild- ning av sjuksköterskor (ca 2350 000 kronor) kommer att minska i takt med att nuvarande utbildning ersätts av de nya vidareutbildningslinjerna. Kostna- den för bidrag till investeringar blir i hög grad beroende av i vilken takt hu- vudmännen kan bygga ut vidareutbild- ningen. Vi finner det inte möjligt att i nuvarande situation göra någon upp- skattning av kostnaderna.

Avslutningsvis får vi erinra om att vårt förslag innebär att elev i vidareut- bildningslinje icke skall ersätta annan personal under sin utbildning. Ehuru så i viss utsträckning redan är förhål- landet enligt gällande studieordningar

för specialutbildning, kan det bli aktu- ellt att i samband med vidareutbildning- ens genomförande anskaffa ytterligare personal vid sjukhusen. I vårt första be- tänkande behandlade vi dessa frågor dels i samband med redovisningen av en enkät angående lärlingssystemet (s 103 f) dels i anslutning till kostnads- beräkningarna (s 206). Enkäten om- fattade såväl allmänutbildning som spe- cialutbildning till sjuksköterska (inkl. harnmorskeutbildn-ing) . I fråga om kost- nadsberäkningarna framhöll vi att de

personalmässiga och ekonomiska kon- sekvenserna av lärlingssystemets av- skaffande ej gick att bedöma utan in— gående prövning av förhållandena vid varje enskild skola och dess utbild- ningssjukhus. Detta omöjliggjorde en tillförlitlig förhandsuppskattning av dessa kostnader. I anslutning härtill bör uppmärksammas att kostnaderna för en väsentlig del av specialutbild- ningen hittills burits av huvudmännen och att statsbidrag icke utgått för den- na utbildning.

KAPITEL 15

Sammanfattning

I vårt första betänkande föreslog vi en reformerad sjuksköterskeutbildning. Den tidigare utbildningen, som normalt omfattade tre år, bestod av allmänut- bildning och specialutbildning samt ledde fram till legitimation. Den av oss föreslagna utbildningen omfattar dels grundutbildning, lika för alla, om fem terminer, som leder till legitimation, dels ock vidareutbildning. I det nämnda betänkandet behandlade vi i huvudsak grundutbildningen. I föreliggande be- tänkande behandlas vidareutbildningen. Som en bakgrund för våra övervägan- den och förslag lämnar vi dels en över- sikt av nuvarande specialutbildning i Sverige (kap. 2) samt i Finland, Dan- mark och Norge (kap. 3), dels ock en redogörelse för nuvarande bestämmel- ser angående grundutbildning av sjuk- sköterskor (kap. 4).

Vidareutbildningen skall ge fördju- pade insikter samt nya kunskaper och färdigheter i den speciella vårdgren sjuksköterskan valt samt göra henne skickad att inom sitt ansvarsområde planera, leda och kontrollera arbetet inom vårdavdelning eller annan ar- betsenhet, så att personella och mate- riella resurser används rationellt för att bereda varje patient bästa möjliga vård samt så att god anda och trivsel skapas inom enheten. Detta gäller i till- lämpliga delar även sjuksköterskans verksamhet inom öppen vård, såsom distriktsvård, skolhälsovård och före- tagshälsovård.

Mot denna allmänna bakgrund har vi prövat, vilka skilda vidareutbildnings- linjer som bör anordnas. Vid denna prövning har vi ägnat särskild upp- märksamhet åt de problem som sam- manhänger med sjuksköterskeutbild- ningens samordning med och avgräns- ning mot utbildningen av medicinsk- tekniska assistenter. Vi räknar med att utbildning av röntgen-, radioterapi- och laboratorieassistenter skall bli beståen- de och att motsvarande utbildningslin- jer för sjuksköterska inte erfordras.

Vi föreslår att vidareutbildning av sjuksköterskor anordnas i

medicinsk och kirurg-isk sjukvård intensivvård anestesisjukvård operation ss ju-kvård mentalsjukvård

barnsjukvård

öppen hälso- och sjukvård förlossnings- och mödravård. (Kap. 5)

För tillträde till de olika vidareut- bildningslinjerna bör i princip krävas viss tids tjänstgöring inom sjukvården, framför allt av det skälet att de avsnitt av utbildningen som avser sjuksköter- skans administrativa och arbetsledande funktioner då kan få mer konkret inne— börd. I fråga om vissa linjer har vi an- sett oss böra göra avsteg från denna princip.

Rekryteringen till vidareutbildningen bör stimuleras. Sjuksköterskeeleverna bör redan under grundutbildningen in- formeras om vidareutbildningens mål,

organisation och omfattning samt andra härmed sammanhängande frågor. An- tagning till vidareutbildningens olika linjer bör ske genom ett centraliserat förfarande.

Läsåret skall —— liksom i fråga om grundutbildningen —— omfatta två ter- miner om vardera 21 veckor. Antalet veckotimmar skall kunna bestämmas till lägst 25 under avsnitt med övervägande teoretisk undervisning och till lägst 35 under de praktiskt betonade avsnitten. Den praktiska utbildningen omfattar i genomsnitt två tredjedelar av utbild- ningstiden.

Den teoretiska undervisningen skall dels samlas till vissa avsnitt, dels läg- gas in under praktikperioderna såsom jämsidesundervisning. För att bättre ut- nyttja det begränsade antalet utbild- ningsplatser har för den praktiska ut- bildningen förutsatts s.k. rotation. De problem som denna rotation skapar vid uppläggningen av jämsidesundervis- ningen måste ägnas särskild uppmärk- samhet. Vi har prövat att lägga upp vi- dareutbildningen med en friare studie- gång än under grundutbildningen. En sådan studiegång skulle innebära att eleven inom vissa angivna ramar själv valde de ämnen, såväl teoretiska som kliniska, som hon önskade. Bristen på lärare och kliniska utbildningsplatser har medfört att vi avvisat en sådan lös- ning.

En elevgrupp bör under läsperioder- na omfatta högst 30 elever och under utbildningsavsnitt med övervägande praktiska inslag 8—16 elever. Det är angeläget att elevaktiverande arbetsfor- mer användes i stor utsträckning. Ele— verna skall under den praktiska utbild— ningen gå vid sidan av personalstaten och under handledning aktivt delta i sådana vårduppgifter som ger erfaren- het och övning av betydelse för utbild- ningen. Undervisningen bör läggas upp

så att eleven uppfattar åtgärder av ad- ministrativ art som ett naturligt medel för att åstadkomma en vård som är ade- kvat för patienten.

Slutbetyget bör omfatta dels graderat betyg för insikter i teoretiska huvud- ämnen, dels bevis om deltagande i un- dervisningen med godkänt resultat i teoretiska ämnen av mindre omfång, dels ock intyg över genomgången prak- tisk utbildning med godkänt resultat i hälso- respektive sjukvårdsämne. Dess- utom skall på betyget anges inom vilka områden praktiken varit förlagd, de be- tygsskalor som används och betygens fördelning inom elevgruppen.

Det är med hänsyn till sjukhusens möjligheter att bereda tillfällen till praktisk utbildning angeläget att söka begränsa den tid av utbildningen som måste förläggas till sjukhus. Vi förordar en särskild utredning om den praktiska utbildningen inom all vårdyrkesutbild- ning. Utredningen bör i första hand omfatta metodstudier i avsikt att utröna hur vårdyrkesutbildningen under prak- tiken skall läggas upp för att säkerställa ett gott utbildningsresultat. Utredningen bör få möjlighet att lägga upp och ge- nomföra systematiska försök. Systema- tisk uppföljning och bedömning av re- sultaten bör läggas till grund för de ut- talanden och rekommendationer som kan bli följden. (Kap. 6)

För de föreslagna linjerna, utom lin- jen för förlossnings- och mödravård, har vi utarbetat läroplaner och kurs- planer. Läroplanerna för medicinsk och kirurgisk sjukvård samt mentalsjukvård omfattar en termin och för de övriga linjerna två terminer.

Den senare delen av vidareutbild— ningen i medicinsk och kirurgisk sjuk- vård innehåller flera alternativa ämnes- områden. En på denna vidareutbild— ningslinje utbildad sjuksköterska kan bredda sin kompetens genom att också

skaffa sig utbildning inom annat av dessa ämnesområden,

Läroplanerna i intensivvård, anestesi- sjukvård och operationssjukvård har en identisk första termin. Detta medför att en på en av dessa linjer utbildad sjuk- sköterska kan komplettera sin utbild— ning och därmed bredda sin behörighet genom att gå andra terminen inom an- nan av dessa vidareutbildningslinjer.

Barnsjuksköterska kan erhålla full kompetens inom öppen hälso- och sjuk- vård genom att följa den andra termi- nen av utbildningen i öppen hälso- och sjukvård. Läroplanen i öppen hälso- och sjukvård innehåller viss utbildning i företagshälsovård. Till frågan om be- hovet och omfattningen av särskild ut- bildning för sjuksköterskor inom före- tagshälsovården kan ställning inte tas, förrän resultatet föreligger av pågående utredning rörande denna vårdorganisa- tion.

För utbildningen i förlossnings- och mödravård har en expertgrupp utarbe- tat ett förslag till läroplan omfattande 51 veckor, fördelade på två och en halv termin. Vi finner oss av flera skäl ej övertygade om att utbildningstiden be- höver vara så lång och föreslår att läro- planen för denna utbildning blir före- mål för särskild utredning.

Gemensamt för alla linjer är en kurs ] katastrofmedicin, vilken hör genomgås även av de sjuksköterskor som i övrigt ej genomgår vidareutbildning. (Kap. 7)

I fråga om fortbildning hänvisar vi i huvudsak till vad vi anfört härom i vårt första betänkande och behandlar här endast sådan utbildning, som när- mast innebär en breddning av veder- börandes vidareutbildning, samt sådan fortbildning, som bör vara obligatorisk för innehavare av vissa befattningar. Förslag framläggs om obligatoriska fort- bildningskurser för distriktssköterskor och barnmorskor i öppen vård. (Kap. 8)

Vi har gjort en ny beräkning av be- hovet av grundutbildade sjuksköterskor och funnit att man bör sträva efter att snarast uppnå en utbildningskapacitet, svarande mot ett årligt elevintag av 3 800 elever. För vidareutbildningen förordar vi ett årligt elevintag om ca 2700 elever, därav ca 1 200 på linjen för medicinsk och kirurgisk sjukvård, 90 på vardera linjen för intensivvård och anestesisjukvård, 300 på linjen för operationssjukvård, 330 på linjen för mentalsjukvård, 150 på linjen för barn- sjukvård, 300 på linjen för öppen hälso- och sjukvård samt 210 på linjen för för- lossnings- och mödravård. (Kap. 9)

Huvudmannaskapet för vidareutbild- ningen bör liksom i fråga om grund- utbildningen åvila landstingskommuner och städer utanför landsting. För att erhålla en lämplig storlek på elevgrup- perna bör vidareutbildningen enligt vår mening centraliseras, i vissa fall täm- ligen starkt. Det bör ankomma på hu- vudmännen i samråd med skolöversty- relsen att fastställa den slutliga dimen- sioneringen och lokaliseringen av vida- reutbildningen. Vi har inskränkt oss till en preliminär fördelning av utbild- ningslinjerna på sjukvårdsregioner en— ligt följande, nämligen medicinsk och kirurgisk sjukvård samt operationssjuk- vård i samtliga regioner, mentalsjuk- vård i samtliga regioner utom Linkö— pings, intensivvård i Stockholms-, Lin- köpings- och Göteborgsregionerna, anes- tesisjukvård i Stockholms-, Göteborgs- och Lund-Malmöregionerna, barnsjuk- vård samt förlossnings- och mödravård i Stockholms- och Göteborgsregionerna, samt öppen hälso- och sjukvård i Stock- holms—, Göteborgs-, Lund-Mahnö- och Umeåregionerna. (Kap. 10)

Lärarna för vidareutbildningen skall vara anställda av skolan. Det är angelä- get att man beräknar arbetskraft till den nödvändiga och för vårdyrkesutbild-

ning tidskrävande planeringen. Vi er- inrar om vad 1963 års klinikutredning anfört i fråga om läkarnas deltagande i undervisningen och föreslår att medi- cinalstyrelsen vid prövning av fram- ställning från sjukvårdshuvudnian om inrättande av läkartjänst beaktar beho- vet av undervisning inom vårdyrkes- området. Läkartjänster förenade med undervisningsskyldighet skall kunna in- rättas. (Kap. 11)

Sjuksköterskan erhåller studiemedel under vidareutbildningen. Huruvida förmåner härutöver skall utgå är en fråga för huvudmännen och personal- organisationerna. Det är emellertid an- geläget med en enhetlig lösning. (Kap. 12)

Vi föreslår att medicinalstyrelsen ut— färdar behörighetsbestämmelser för be- tydligt fler tjänstetyper än nu. Detta gäller i första hand vissa inom sluten vård särskilt angivna tjänster. Behörig— hetsbestämmelserna skall innefatta krav på genomgång av viss vidareutbild— ningslinje samt i undantagsfall krav på viss tjänstgöring.

Vidareutbildningen kräver vissa änd- ringar i gällande bestämmelser angå— ende såväl sjuksköterskeskolor som statsbidrag till sådana. Vissa ändringar i sjukvårdslagen och sjukvårdsstadgan torde även vara nödvändiga.

Utbildning enligt de föreslagna läro- planerna bör ta sin början vårterminen 1969 såvitt avser intensivvård, anestesi- sjukvård, operationssjukvård, barnsjuk- vård samt förlossnings- och mödravård och höstterminen 1969 vad beträffar linjerna medicinsk och kirurgisk sjuk- vård samt mentalsjukvård. Utbildningen i öppen hälso- och sjukvård för sjuk- sköterskor med grundutbildning bör i princip börja först vårterminen 1971. (Kap. 13)

Vi föreslår, att statsbidrag utgår till vidareutbildningen med i princip 100 procent. Kostnaderna för driftbidrag beräknas vid full utbyggnad till i runt tal 6,5 miljoner kronor. Kostnaderna för investeringsbidrag blir beroende av bl.a. utbyggnadstakten och låter sig inte beräknas. (Kap. 14)

Reservation och särskilda yttranden

Reservation av ledamöterna Gillis Albinsson, Gunnar Biörck och

Gerd Zetterström Lagervall

Då vi icke anser oss ha kompetens att gå emot de sakliga synpunkter som framförts av expertgruppen för förloss- nings- och mödravård, anser vi oss icke kunna biträda utredningens förslag i

hithörande avseende utan förordar ar- betsgruppens förslag till läroplan för vidareutbildning i obstetrisk och gyne- kologisk vård.

Särskilt yttrande av ledamoten Gunnar Biörck

En barnmorska kan i sin verksamhet behöva påtaga sig ansvar för arbets— uppgifter, som är mera jämförbara med vad som åvilar vissa läkare än vad som krävs av sjuksköterskor. Det är därför naturligt att barnmorskeutbildningen även i framtiden står under direkt me—

dicinsk ledning och att inga ändringar av utbildningsorganisationen vidtages, som riskerar utbildningens kvalitet. Av detta skäl ansluter jag mig till det sär- skilda yttrande till kap. 11, som avgivits av experterna Anderson, Ericsson och Johansson.

Särskilt yttrande av experterna Astrid Anderson, Dagmar Ericsson och Harald Johansson

Experterna har som särskilt yttrande åberopat av dem framlagt förslag till

läro— och kursplaner i obstetrisk och gynekologisk vård, se bilaga 4.

Särskilt yttrande av experterna Astrid Anderson, Dagmar Ericsson och Harald Johansson

Det av oss utarbetade förslaget till barn- morskeutbildning (Bilaga 4, kapitel 7) är, med beaktande av utbildningens

mål samt med hänsynstagande till vad som från medicinsk synpunkt kan vara försvarbart, att betrakta som ett mini-

mikrav i fråga om utbildningens inne- håll och längd.

Förslaget grundar sig även på erfa- renheter, som erhållits genom den för- söksverksamhet beträffande barnmor- skeutbildning, som alltsedan 1 septem- ber 1965 på utredningens förslag för- siggår på Danderyds sjukhus och som en av oss (Johansson) är ansvarig för.

Även om det angivna målet för barn- morskeutbildningen enligt vår åsikt kan nås genom det av oss framlagda försla- get, är det angeläget för oss framhålla att det är nödvändigt att hänsyn även tas till vissa bestämda riktlinjer för barnmorskeundervisningen såväl i frå- ga om lärarstaben som beträffande and- ra med utbildningen sammanhängande problem.

Eftersom landstingen och de lands- tingsfria städerna avses bli huvudmän för all vidareutbildning, blir den hit- tillsvarande statliga utbildningen till barnmorska övertagen av kommunal huvudman. De nu statligt engagerade lärarna avses bli kommunalt anställda.

Enligt vad som framhålles i kapitel 11 torde huvudmannen böra ha frihet bestämma den organisation, som i det särskilda fallet synes mest effektiv. För ett rationellt utnyttjande av de 51 vec- kor, som enligt vårt förslag står till för- fogande för barnmorskeundervisning- en, hör vissa bestämda krav vara upp- fyllda.

Sålunda kräver utbildningen tillgång till väl utbyggda lokaler för såväl före- byggande vård, sluten förlossningsvård och gynekologisk sjukvård som nyfödd- hetsvård. På grund av den intensiva kliniska undervisningen bör undervis- ningslokalerna anslutas till kliniken.

Utbildningen förutsätter även att kli- niken har personella, ekonomiska och lokalmässiga möjligheter till forskning. Barnmorskelärarens-klinikchefens kom- petens bör därför vara likvärdig med

en universitetsprofessors. Barnmorske- utbildningen bör organiseras friståen- de från undervisningen för medicine kandidater och bör således icke för- läggas till klinik, där medicine kandi- datundervisning bedrivs. Den kliniska forskningen är en viktig tillgång för samhället icke endast med hänsyn till resultaten. Det är obestridligt att stan- darden på den kliniska undervisning- en har ett visst samband med kvalite- ten på den forskning, som bedrivs vid den aktuella kliniken. De kliniska lä- rarna får möjlighet att hålla föreläs- ningar på den nivå, som den snabba utvecklingen kräver. De internationel- la kontakterna har även stort värde för utbildningen. En klinik utan sådana kontakter ger -—— oavsett om det gäller medicine kandidater eller barnmorske- elever — en otidsenlig utbildning. Forskningsanslagen bör vara i paritet med dem, som kommer akademiska kli— niker till del.

Barnmorskeutbildningen, som bör koncentreras till ett fåtal skolor med ett relativt stort patientunderlag, krä- ver en relativt stor stab av fasta lärare. En sådan organisation möjliggör emel— lertid en bättre undervisning och en stor utbildningskapacitet.

Den ordinarie läkarstaben på klini- ken förutsättes deltaga i utbildningen. Klinikchefen-barnmorskeläraren leder och ansvarar för undervisningen. För- utom denna läkarstab erfordrar under- visningen följande tjänster:

a) en biträdande barnmorskelärare, tillika biträdande överläkare

b) en läkare (amanuens)

c) specialistkompetent pediater och anestesiolog, helst knutna till kliniken.

Därtill kommer timanställda läkare som speciallärare.

Dessa synpunkter anknyter till vad som framhållits i kapitel 11 beträffan- de nödvändigheten av att läkare-lärare

blir fastare knutna till skolan än som blir fallet, om läkare anlitas som tim- lärare. Vi ansluter oss givetvis till vad som anförts om betydelsen av en stab av fast anställda läkare-lärare så som för närvarande är fallet på våra barnmorskeläroanstalter. Varför en lä- kare—läraretjänst, där läkaren är klinik- chefen-barnmorskeläraren utan att vara administrativ chef för barnmorskeun- dervisningen, icke synes förenlig med den framtida skolorganisationen, undan- drar sig vårt bedömande. Kravet på kva- lificerade lärare i utbildningen av bli- vande barnmorskor blir enligt vår be- stämda uppfattning icke tillgodosett ge— nom de fasta läkare-läraretjänster, som föreslagits i kapitel 11. Endast specia- listkompetens inom obstetrik och gyne— kologi enligt nu gällande bestämmelser tillika med pedagogisk skicklighet räc- ker icke som kompetenskrav för den huvudansvarige läkar-läraren i fråga om barnmorskeutbildningen.

För att på ett ändamålsenligt sätt in- ordna undervisningen i den patientvår- dande verksamheten måste förordnan- det som biträdande barnmorskelärare sammankopplas med en tjänst som bi- trädande överläkare vid kliniken. Bi- trädande barnmorskeläraren skall ha specialistutbildning och erfarenhet i förlossningskonsten och läran om kvin- nosjukdomarna samt ha förmåga att undervisa i dessa ämnen.

Undervisningshördan för barnmor- skeläraren och biträdande barnmorske- läraren skall vara av rimlig storleks- ordning och timantalet förslagsvis det- samma som de akademiska lärarnas.

För övrigt kan tillfälliga förordnan- den av andra läkare vid kliniken er- fordras för den teoretiska undervis- ningen liksom också förordnande av handledare med specialistkompetens vid eventuell till undervisningen knu- ten satellitklinik.

Amanuenstjänsten är i realiteten lik- tydig med en underläkartjänst. Till- komsten av denna ytterligare tjänst ut- över ordinär kvotering av underläkare innebär att klinikens samtliga läkare får skyldighet att fullgöra den för un- dervisningen betydelsefulla praktiskt- kliniska undervisningen. Moderna hjälp- medel (videotape, TV) har blygsamt värde, när det gäller klinisk skolning på denna nivå.

Den obstetrisk-gynekologiska specia- liteten har sedan länge haft stora re- kryteringssvårigheter, då det gällt att besätta underläkartjänsterna. Enligt Kungl. Maj:ts kungörelse om kommu- nala undervisningssjukhus (SFS 1960/ 713) är varje vid kommunalt undervis- ningssjukhus anställd läkare skyldig att biträda vid handledning av de stude- rande. Enligt medicinalstyrelsens reg- ler för meritbedömning äger underlä- kare att vid sökande av överläkartjänst tillgodoräkna sig vissa ytterligare me- riter. Jämlikt de meritfördelningsgrun- der för sökande till överläkartjänst, vil- ka godkänts av medicinalstyrelsen den 8 februari 1962 och som i full utsträck- ning tillämpas från och med 1 januari 1965, må för läkare i underordnad ställ- ning av tjänstetid förvärvad genom tjänstgöring på klinik för undervisning av medicine kandidater 3 år fördubblas. För att förbättra rekryteringen av un- derläkare till kvinnoklinik, till vilken barnmorskeskola är knuten, bör ovan- nämnda kungörelse liksom också de an- givna meritfördelningsgrunderna i till- lämpliga delar gälla. Denna anordning kommer även den sjukvårdande verk- samheten till godo.

Givetvis kräver den av oss föreslagna organisationen av barnmorskeundervis- ningen vissa ändringar i nu gällande bestämmelser. I kapitel 13 har också påpekats att landstingens och de lands— tingsfria städernas huvudmannaskap

för vidareutbildningen torde kräva änd- ringar i sjukvårdslagen och sjukvårds- stadgan i fråga om bestämmelser röran— de tillsättning av läkartjänster och lä- karnas åliggande i tjänsten.

På föreståndaren (studierektorn) an- kommer att efter samråd med barn- morskeläraren ha den omedelbara led- ningen av verksamheten: organisera och samordna undervisningen, ansvara för att kursplanerna följs och att vara arbetsledare för personalen. Hon med- delar viss undervisning. I fråga om un- dervisningen skall föreståndaren sam- råda med barnmorskeläraren om infö- rande av erforderliga förbättringar och pedagogiska försök med hänsyn till ut- vecklingen inom obstetriken och hithö- rande områden.

Barnmorska-lärare (instruktionsbarn- morska) skall finnas i erforderligt an- tal enligt fastställda normer. Undervis- ningsuppgifterna bör fördelas så att de olika utbildningsavsnitten blir tillgodo- sedda:

a) förvärdssektorn med sociala pro- blem etc.

b) förlossningsverksamheten inkl. anestesi

c) puerperalvården och prematur- värden

d) gynekologivården inkl. opera- tionssjukvård och intensivvård. Därtill kommer planering med ut-

formning av cirkulationsplaner för ele- vernas praktiska utbildning.

Liksom inom annan vidareutbildning anknyter instruktionsbarnmorskan sin undervisning till läkarens. Särskilt in— om de obstetriska avsnitten kan hon på så sätt komma att komplettera lä- karens undervisning på en förhållande- vis avancerad nivå såväl teoretiskt som praktiskt.

Det föreligger ett trängande behov av högre utbildning av sjuksköterskebarn- morskor för barnmorskeundervisning— en. För närvarande sker lärarutbild- ning vid SIHUS, som ger en generell lärarkompetens men ingen speciell ob- stetrisk högre utbildning. Även om det gäller ett mindre antal, är det synner- ligen angeläget att frågan penetreras och att en sådan utbildning förverkli- gas.

För att tillfredsställa de berättigade anspråken på en rationalisering och effektivisering av barnmorskeundervis- ningen är det nödvändigt att utnyttja alla resurser, som står till buds. Det måste därför fastslås att samtliga vid klinik som är knuten till barnmorske- skola samt vid mödravårdscentral tjänst- görande läkare, barnmorskor, kurato- rer och sjukgymnaster bör delta i un- dervisningen och bistå barnmorske- eleverna med orientering och handled— ning i det kliniska arbetet.

Särskilt yttrande av experterna Marianne Dahlbeck och Matts Halldin

Såsom medlemmar av expertgruppen för anestesi- och intensivbehandling re- serverar vi oss mot att kommittén ej ta— git upp av oss föreslagen möjlighet att också via medicinsk och kirurgisk sjuk-

vårdsutbildning vidareutbilda sig till intensivvårdssköterska. Vi anser näm- ligen en sådan möjlighet vara av utom- ordentligt stor betydelse för rekryte- ringen till den nya specialiteten.

Läs- Grundl. Op. Grundl. Läs— Allmän Sääf Intensivv. Läs- per. anest. praktik anest. per. anest. praktik per. mott. 6 v 5 v 5 v 5 v 4 v 4 v 3 v 9 v 1 v 150 t 30 t 30 t 30 t 100 t 24 t 18 t 54 t 25 t 21 veckor 21 veckor Av oss föreslagen ytterligare utbildningslinje Admin. Ar- Allmän medicinsk och Spec. medicinsk Speciell medicinsk och betsl. kirurgisk sjukvård OCh kirurgisk kirurgisk sjukvård Kata- sjukvård strotm. Läs- Läs— Akut Int. In- Ten- Läs- Op. Grund. Läs— Grund— Intensiv- Läs- per. per. mot— vårds fek- ta- per. anest. per. läggande vård per. tagn. avd tions men sj. v. anest. avd avd sjukv. 3v 2v 2v 2v 2v 1v 3v 2v 4v 4v 8v 8v 1v 75t 50t 12t 12t 12t 25t 75t12t 24t 100t 48t 48t 25t 21 veckor 21 veckor

Vår målsättning har under arbetet med utformningen av denna alternativa linje varit att göra den så överensstäm- mande med den av kommittén antagna, att likvärdighet i utbildning praktiskt taget kan anses uppnådd. Avvikelser som uppstår i utbildningen anser vi va- ra av jämförligtvis underordnad bety— delse. Den föreslagna programmeringen skulle även ur planeringssynpunkt göra att undervisningen mellan de två alter- nativa linjerna kunde samordnas. Grundtanken i planeringen är att de nio sista veckorna av terminen för vidare- utbildningen i medicinsk och kirurgisk sjukvård även skulle innehålla möjlig— het till intensivvårdsvalmed fortsättning

under en följande termin. Uppläggning- en skulle också ge möjlighet att ifråga- varande nio veckor jämte efterföljande termin tillsanm1ans skulle kunna utgöra en fortbildningskurs för den inom me- dicinsk—kirurgisk sektor redan vidare- utbildade sjuksköterskan, som under sitt arbete inom praktisk sjukvård öns- kar komplettera sin utbildning för innc- hav av tjänst vid intesivvårdsavdelning.

Vi finner det av oss föreslagna alter- nativet till en andra vidareutbildnings- linje i intensivvård ge vidgade möjlig- heter till rekryteringen och finner att kommitténs ställningstagande att avstå från densamma medför betydande nack- delar.

BILAGA 1

Expertgrupper

Medicinsk och kirurgisk sjukvård

Bitr. överläkaren docenten Karl-Erik Arosenius, Falun Bitr. överläkaren docenten Lars-Erik Böttiger, Lidingö Studieledaren Kerstin Henschen, Stock- holm Instruktionssköterskan fil. kand. Gun— nel Magnusson, Stockholm

Intensivvfu-d och anestesisjukvård

Leg. sjuksköterskan Marianne Dahlbeck, Pukavik Leg. sjuksköterskan Margareta Glimvik, Göteborg Överläkaren Matts Halldin, Lidingö Överläkaren Kjell Stenberg, Göteborg

Operationssjukvård

Bitr. överläkaren docenten Karl-Erik Arosenius, Falun Klinikläraren Svea Eklund, Eskilstuna Rektorn Berit Östling, Gävle

Mentalsjukvård

Rektorn Ulla Broman, Uppsala Byrådirektören Jane Emers, Stockholm

Förste föreståndaren Gertrud Olsson, Uppsala Medicinalrådet docenten Henry Sälde, Uppsala

Barnsjukvård

Bitr. överläkaren docenten Sven Krae— pelien, Stockholm Instruktionssköterskan Kerstin Lind- quist, Stockholm Klinikläraren Eva Hellung Strohl, Upp- sala

Öppen hälso- och sjukvård

Andre stadsläkaren Bengt Mollstedt, Gö- tcborg Rektorn Inga Britta Ohlin, Danderyd

Förlossnings- och mödravård

Förste byråinspektören Astrid Ander- son, Solna Föreståndaren Dagmar Ericsson, Nacka Överläkaren docenten Harald Johans- son, Stockholm Studierektorn Dagmar Roslags-Näsby

von Walden,

BILAGA 2

Kursplaneexperter

Administration och arbetsledning

Civilekonomen Edgar Borgenhammar, Stockholm

Katastrofmedicin

Byråchefen Hans von Holst, Stockholm Laboratorn Evert E:son Schildt, Stock- holm

Medicinsk och kirurgisk sjukvård

Infektionssjukvård

överläkaren docenten Elias Bengtsson, Stockholm Klinikläraren Ingeborg Ekström, Stock- holm

Hjärt- och lungmedicinsk samt tho- raxkirurgisk sjukvård Överläkaren professorn Olov Björk, Uppsala överläkaren professorn Stig Björkman, Stockholm Leg. sjuksköterskan Ingegärd Karlsson, Stockholm Leg. sjuksköterskan Lena Thorsson, Stockholm

Operationssjukvård

Farmakologi Professorn Håkan Rydin, Stockholm

Klinisk mikrobiologi och sjukvårds- hygien Leg. sjuksköterskan Ulla Carlson, Upp- sala Professorn Gunnar Laurell, Uppsala

Mentalsjukvård

Psykologi Psykologen fil. lic. Eric Österberg, Upp— sala

Neurologi och klinisk neurofysiologi Underläkaren docenten Sigfrid Blom, Uppsala

Barnsjukvård

Barn- och ungdomspsykologi Psykologen fil. kand. Lars Billing, Stockholm

Kirurgiska barnsjukdomar Bitr. överläkaren laboratorn Ericsson, Stockholm

N ils-Olof

Barn- och ungdomspsykiatri Överläkaren Elsa-Brita Nordlund, Stock- holm

Öppen hälso- och sjukvård

Barn- och ungdomspsykiatri Överläkaren Elsa-Brita Nordlund, Stock- holm

BILAGA 3

KURSPLANER

Btw-Hut

* 33,97, rijm—*it;»; a n .a.

L|.