SOU 1964:20
Krigsmaktens förbandssjukvård
Till
Statsrådet och Chefen för försvarsdepartementet
Den 30 mars 1962 bemyndigade Kungl. Maj:t chefen för försvarsdeparte- mentet att tillkalla högst åtta sakkunniga för översyn av försvarssjukvår- dens ledning m. m., att uppdraget åt en av de sakkunniga att vara ordfö- rande, att i mån av behov tillkalla experter att biträda vid översynen samt att förordna sekreterare åt de sakkunniga.
Med stöd av bemyndigandet tillkallade chefen för försvarsdepartementet den 16 april 1962 professorerna A. V. Engström, C. E. Gyllenswärd och B. A. Rexed, översten S. B. Hasselrot, numera rättsavdelningschefen S. Mar- cus, marinöverläkaren L. Troell, numera iflygöverläkaren K. U. G. Lundberg samt fåltläkaren S. A. Urwitz att verkställa utredningen, varvid tillika upp- drogs åt Engström att i egenskap av ordförande leda de sakkunnigas ar- bete. Samma dag uppdrogs åt dels numera överstelöjtnanten K. A. Nord- ström att vara expert, dels numera laboratorn E. E. Schildt att vara expert tillika sekreterare åt de sakkunniga, dels ock numera överstelöjtnanten L. 0. Bratt att vara biträdande sekreterare åt de sakkunniga. Den 26 april 1962 förordnades laboratorn G. B. Åberg att vara expert åt de sakkunniga. Medicine licentiaten B. 0. Ahlborg förordnades den 29 augusti 1962 att vara biträdande sekreterare fr. 0. 111. den 8 oktober 1962 och den 20 novem- ber 1962 att vara sekreterare fr. 0. m. den 16 december 1962. Genom beslut den 5 november 1962 förordnades förvaltaren S. G. Johannesson att inom utredningen biträda med sekreteraregöromål. Schildt entledigades den 20 november 1962 som sekreterare fr. o. m. den 16 december 1962 och den 12 september 1963 som expert fr. o. m. den 1 oktober 1963.
Utredningen, som antagit namnet »1962 års försvarssjukvårdsulredning», får härmed vördsamt överlämna sitt första betänkande »Krigsmaktens för- bandssjukvård». De i betänkandet framlagda förslagen 'biträdes av utred- ningens samtliga ledamöter utom Troell samt av utredningens experter. Särskilt yttrande av Troell är bilagt betänkandet.
Stockholm den 25 maj 1964.
Arne Engström Curt Gyllenswärd Bror Rexed Birger Hasselrot Stig Marcus Lars Troell Uno Lundberg Sigfrid Urwitz
/Björn Ahlborg Lars Bratt
KAP. 1
Inledning
I de för 1962 års försvarssjukvårdsutredning utfärdade direktiven uttalade chefen för försvarsdepartementet bl. a. följande.
Läget inom den militära 'f'redssj'ukvård—en torde icke vara helt tillfredsställande.
* Med hänsyn till att krigsmaktens fredssjukvård har en dubbel funktion — att på 1 ett tillfredsställande sätt tillgodose behovet av hälso- och sjukvård i fred och att i utgör-a grund för krigssj—ukvåndsorganisationen — anser jag det vara av synnerlig ! vikt att förbandssjukvården är kvalitativt högtstående. Utredningen bör undersöka
förbandssj—ukvåndens uppgifter samt på grundval härav avge förslag rörande för— bandssjukvårdens organisation och utrustning. Möjligheterna att i större utsträck- ning än som redan skett öppna vissa förbandssjukhus för civila patienter bör utredas.
En samlad översyn av hälso- och sjukvården vid förbanden1 har icke tidi— gare kommit till stånd. Åtskilliga delproblem har dock behandlats i olika sammanhang. Frågan om behovet av förbandsläkare har sålunda övervägts dels av särskilt tillkallade sakkunniga i betänkande den 30 juli 1908 med förslag angående fältlä-karkårens omorganisation, dels av 1919 års försvars- revision i dess betänkande I med förslag rörande revision av Sveriges för— svarsväsende (SOU 1923: 15), dels av 1930 års försvarskommission i dess betänkande II med förslag till ordnande av Sveriges försvarsväsende (SOU 1935: 39), dels av 1941 års försvarsutredning i dess betänkande med förslag till plan för organisationsarbetet inom försvarsväsendet (SOU 1942: 1), dels av 1944 års militärsjukvårdskommitté i dess betänkande II (SOU 1947: 5), dels av 1945 års försvarskommitté i dess betänkande I med förslag angående , försvarets organisation (SOU 1947: 72). Förbandsläkarnas arbetsförhål- ! |
1 Utredningen har eftersträvat en enhetlig terminologi och förstår i detta betänkande med förband förband och utbildningsanstalter enligt krigsmaktens indelning i fred; förbandssjukvård hälso— och sjukvården vid förband; militärläkare läkare på aktiv stat och arvodesanställd läkare vid fältläkarkåren, marinläkar- kåren eller flygvapnet samt läkare i fåltläkarkårens, marinläkarkårens eller flygvapnets reserv; icke ständigt tjänstgörande militärläkare arvodesanställd läkare vid fältläkarkåren, marinläkar— kåren eller flygvapnet samt läkare i tältläkarkårens, marinläkarkårens eller flygvapnets reserv; värnpliktig läkare värnpliktig, som uttagits för utbildning i Specialtjänst såsom läkare och full— gjort värnpliktstjänstgöring minst t.o.m. fackutbildningskurs eller läkarfackskola; förbandsläkare läkare på aktiv stat placerad vid förband; tjänsteläkare läkare, som förestår läkarmottagning vid förband för fast anställd militär och civil— militär personal samt för civila tjänstemän och kollektivavtalsanställd personal; värnpliktsmottagning läkarmottagning för värnpliktiga; samt ljänsteläkarmottagn ing läkarmottagning för fast anställda mfl.
landen m. m. har vidare utförligt behandlats dels av militärsjukvårdskom- mittén, dels av militära läkarlöneutredningen i dess betänkande den5 ojuli 1951 med förslag till reglering av arbetsförhållandena för försvarets läkare, tandläkare och veterinärer samt av tjänste- och verksläkarverksamheten vid försvaret. Frågan om värnpliktiga läkares tjänstgöring vid förbanden har ingående belysts av utredningen rörande utbildning av Värnpliktiga lä— kare m. m. (läkar-utredningen) i betänkandet »Läkaren i totalförsvaret» (SOU 1961: 63). De i betänkandet framlagda förslagen föranledde beslut av 1963 års vårriksdag ( prop. 1963: 106 ). Enligt beslutet omlades och förkor- tades bl. a. de värnpliktiga läkarnas facktjånstgöring och förutsattes att möjligheten till ytterligare förkortning av tjänstgöringen inom förbands— sjukvården undersöktes. Slutligen har riksdagen vid ett flertal tillfällen i anledning av uttalanden av riksdagens revisorer uppmärksammat den otill- fredsställande beläggningen av krigsmaktens förbandssjukhus.
Åtskilliga av de utredningar som redovisats ovan har haft som bakgrund föreliggande rekryteringssvårigheter inom fältläkarkåren. De förslag som framlagts har emellertid ej avhjälpt rekryteringssvårigheterna. Ej heller har de åtgärder som vidtagits för att bättre utnyttja förbandssj ukhusen lett till önskat resultat. Med hänsyn härtill och framför allt till nödvändigheten att skapa förutsättningar för att förverkliga riks-dagens förenämnda beslut har utredningen funnit det angeläget att den i direktiven begärda översynen av förbandssjukvårdens uppgifter och organisation m. 111. så snart som möj- ligt kommer till stånd. Utredningen har därför inriktat sitt arbete på att undersöka, huruvida det är möjligt för utredningen att framlägga förslag rörande förbandssjukvården utan att avvakta de slutsatser, till vil-ka utred- ningen kan komma rörande utredningsuppdraget i övrigt. Det visade sig därvid snart att förbandssjukvården icke kan ses isolerad, eftersom det förutsättes att läkarna vid förbanden har uppgifter även inom andra verk— samhetsfält, såsom utbildning, krigs— och mobiliseringsplanläggning samt förvaltning 111. 111. På samma sätt medverkar läkarens hjälppersonal inom vissa områden utanför den egentliga hälso- och sjukvården. Utredningen har däremot funnit, att dess .ställningstaganden till frågan 0111 läkarmed- verkan på central och regional nivå icke behöver avvaktas. Utredningen framlägger därför i detta betänkande förslag rörande förbandssjukvården samt rörande sådan militär verksamhet vid förbanden, som vilar på ett medicinskt underlag eller har ett militärmedicinskt innehåll och som ford- rar medverkan av läkare. Dock behandlas icke i detta sammanhang frågan om medverkan av läkare och sjukvårdsut-bildade instruktörer i den kvalifi— cerade sjukvårdsutbildning, som måste bedrivas vid vissa förband och sko— lor för att förbereda medicinalpersonalens m. fl. tjänstgöring i krigsbefatt- ning och vid krigsförband. Denna utbildning kommer att redovisas i ett se- nare betänkande. Ej heller behandlas tandvården, som är föremål för sär- skilda överväganden. Utredningens förslag förutsätter en förstärkt läkar—
medverkan på central och regional nivå. Hur denna läkarmedverkan skall tillgodoses kommer utredningen framdeles att ta ställning till.
Läkaruppgifterna vid förbanden ankommer i första hand på förbands- läkarna. Viktiga arbetsuppgifter utföres även av icke ständigt tjänstgörande militärläkare samt, såsom framgått av det förut anförda, av värnpliktiga läkare. Arbetsuppgifterna är i viss utsträckning instruktionsmässigt regle- rade genom de i 21 kap. tjänstereglementet för krigsmakten intagna före— skrifterna om sjukvårdstjänsten. För fartygsläkare återfinnes härutöver vissa ännu gällande föreskrifter i tjänstereglementet för marinen, vilka dock torde komma att upphävas i samband med att reglementet ersättes av ett sjötjänstreglemente. Vissa andra föreskrifter för förbandsläkare i tjänstereglementet för marinen torde ha ersatts av bestämmelserna i tjänste— reglementet för krigsmakten. För arméns vidkommande anges vidare mili— tärläkarnas allmänna arbetsuppgifter i instruktionen för :fältläkarkåren den 31 december 1943 (SFS 1943: 961 med ändr.). I instruktionen regleras jämväl mera i detalj regementsläkares och bataljonsläkares åligganden. Motsvarande reglering saknas för förbandsläkarna vid marinen och flyg- vapnet, men de i instruktionen för fältläkarkåren angivna arbetsuppgif- terna torde i huvudsak skola fullgöras även av förbandsläkarna vid dessa försvarsgrenar. Vid många förband har förbandscheferna tillika utfärdat särskilda instruktioner för förbandsläkarnas verksamhet. Utredningens för- slag i föreliggande betänkande berör — förutom förbandsläkarna — de icke ständigt tjänstgörande militärläkarna samt de värnpliktiga läkarna. För— slagen kan påverka de icke ständigt tjänstgörande militärläkarnas ställning i fältläkarkåren, marinläkarkåren och flygvapnet. Frågan härom liksom frågan om militärläkarnas —— utom förbandsläkarnas —— ställning över huvud taget i organisatoriskt hänseende avses behandlas i samband med att utredningen framlägger sina förslag rörande den centrala och regionala ledningen av hälso- och sjukvården inom krigsmakten.
Betänkandet är disponerat på följande sätt. Efter detta inledande kapitel behandlar utredningen i kap. 2——4 den nuvarande organisationen av för- bandssjukvården och den övriga läkarverksamheten vid förbanden. Hälso- vården behandlas i kap. 2, och utredningen redogör här såväl för den all- männa hälsovården och hygienen som för de hälsoundersökningar m. ni. som är aktuella för värnpliktiga och fast anställda m. fl. Kap. 3 ägnas helt åt den öppna och slutna sjukvården vid förbanden, medan i kap. 4 en redo- görelse lämnas för den militära verksamhet vid förbanden, som vilar på ett medicinskt underlag eller har ett militärmedicinskt innehåll och som ford— rar medverkan av läkare. I olika avsnitt behandlas här utbildning, krigs- och mobiliseringsplanläggning samt förvaltning m. m. ävensom — ehuru något oegentligt _ jour— och beredskapstjänst. Efter denna Översyn redo- visar utredningen i kap. 5 personaltillgång, utbildningskrav samt anställ- nings- och tjänstgöringsförhållanden beträffande förbandsläkarna, de ar-
vodesanställda och reservanställda militärläkarna, de värnpliktiga läkarna, de frivilligt tjänstgörande läkarna samt hjälppersonalen för förbandssjuk- vården. I kap. 6 påvisar utredningen vissa brister i nuvarande organisation. För att erhålla en grund för sina överväganden rörande organisationen av förbandssjukvården m. m. i personellt hänseende undersöker utredningen i kap. 7—9 närmare de olika verksamhetsfälten vid [förbanden. Utredningen utgår i sina [undersökningar från att hälso- och sjukvården av de värn- pliktiga även fortsättningsvis måste ombesörjas av läkare, som på ena eller andra sättet är stadigvarande knutna till förbanden. Utredningens under- sökningar syftar till att utreda arbetsuppgifterna inom förbandssjukvården och i vilken omfattning läkare, som förestår värnpliktsmottagning, bör med— verka inom övriga ovannämnda verksamhetsfält. I samband härmed tar ut- redningen ställning till, vilka läkaruppgifter vid förbanden som bör utföras av värnpliktiga läkare och icke ständigt tjänstgörande militärläkare. Utred- ningen analyserar tillika möjligheterna att i ökad omfattning integrera sjukvården vid förbanden med den civila sjukvården och att avlasta lä— karna vid förbanden genom att överföra arbetsuppgifter till annan personal, i förekommande fall till regional nivå. Tillika behandlar utredningen i kap. 8 vissa materiel- och lokalfrågor, som hänför sig till den sjukvårdande verk- samheten vid för-banden. Med utgångspunkt i de ståndpunktstaganden som redovisas i kap. 7—9 undersöker utredningen 1 kap. 10 närmare behovet av sådana läkare som för bedrivande av förbandssjukvård m. m. avses skola vara stadigvarande knutna till förbanden. Utredningen framlägger vidare i kap. 10 förslag till anställnings-form för dessa läkare samt förslag rörande läkarnas anställningsvillkor. Tillika diskuterar utredningen ersättnings- normer och vissa övergångsanordningar. Kap. 11 ägnas åt hjälppersonalen för förbandssjukvården och betänkandet avslutas 1 kap. 12 med erforder- liga kostnadsberä-kningar. En sammanfattning av betänkandet återfinnes i kap. 13.
KAP. 2
Hälsovården vid förbanden
2.1. Allmän hälsovård och hygien
Hälsovården inom det civila samhället regleras väsentligen av bestämmel— serna i hälsovårdsstadgan (SFS 1958:663 med ändr.), livsmedelsstadgan
[ (SFS 1951: 824 med ändr.) och arbetarskyddslagen (SFS 1949: 1 med ändr.). J Dessa bestämmelser är emellertid icke alls eller endast i begränsad omfatt-
ning tillämpliga inom krigsmakten.
I hälsovårdsstadgan finnes bestämmelser röran-de bostäder och samlings- lokaler, vattenförsörjning, avloppsväsende och sanitära anordningar, ren- hållning samt bekämpning av ohyra m. m. Enligt stadgan utövas högsta tillsynen över hälsovården i riket av medicinalstyrelsen och veterinärstyrel- sen. Länsstyrelsen skall vaka över hälsovården i länet, och i varje kommun har hälsovårdsnämnden det närmaste inseendet över hälsovården. Enligt uttrycklig föreskrift i hälsovårdsstadgan äger denna icke utan särskilt för- ordnande tillämpning på anordning, anläggning eller verksamhet inom krigsmakten. I betänkande av 1948 års hälsovårdsstadgekommitté (SOU
i 1953: 31 s. 78), vilket låg till grund för hälsovårdsstadgan, föreslogs dock
att stadgan skulle utan inskränkning gälla även inom militära områden
och att efterlevnaden borde övervakas av hälsovårdsnämn-d i samarbete med militära myndigheter. Kommittén fram-höll emellertid, att tillsynen av stad- gans bestämmelser borde övertas av den militära hälsovårdsorganisationen,
[ då denna utbyggts i tillräcklig omfattning. Förslaget godtogs av de civila
remiss-myndigheterna med ett undantag men avstyrktes av samtliga mili-
l tära remissinstanser. Motivet var, förutom att befintlig militär organisation
borde utnyttjas, främst säkerhetssynpunkter. Föredragande departements-
i chefen fann (prop. 1958: B 46 s. 92 ff) betänkligheter icke möta mot att i ; enlighet med de militära myndigheternas bestämda yrkanden undanta mi-
] litära områden från hälsovårdsstadgans tillämpning och hälsovårdsnämn-
, dernas tillsyn. Departementschefen hänvisade därvid främst till den stånd— i punkt som intagits i samband med tillkomsten av livsmedelsstadgan.
I livsmedelsstadgan ges bl. a. bestämmelser om livsmedelslokaler, om han- teringen av livsmedel, om den berörda personalens hygien och om livs- medelskontrollen. Tillsynen över efterlevnaden av livsmedelsstadgan åvilar i central instans medicinalstyrelsen och veterinärstyrelsen. Statens institut för folkhälsan utgör centralt undersökningsorgan för livsmedelskontrollen.
I regional instans har länsstyrelserna med biträde av länsläkarna och läns- veterinärerna tillsynen över livsmedelskontrollen. Inom varje hälsovårds- område utövas livsmedelskontrollen av en hälsovårdsnämnd under medver— kan av provinsialläkare och distriktsveterinär m. fl. Livsmedelsstadgan är enligt uttalande i proposition 1951: 63 (s. 87) icke tillämplig på de livsmedel som tillhandahålles vid militärförläg—gning. Enligt uttalande av föredra- gande departementschefen borde dock, i den mån så var möjligt, kraven på livsmedlens beskaffenhet och hantering vara desamma inom krigsmakten som inom det civila samhället. Departementschefen ansåg emellertid, att det borde ävila de militära myndigheterna att själva svara härför. Den rätta vägen ansågs vara att bygga ut den militära hälsovårdsorganisationen i stål- let för att låta lokala civila myndigheter utöva inspektionsrätt inom mili— tära anläggningar, en anordning som ur militär synpunkt hade befunnits mindre lämplig.
Vad slutligen angår arbetarskyddslagen är denna i princip tillämplig på arbete som utföres inom krigsmakten, oavsett om det utföres av militär, civilmilitär, civil eller värnpliktig personal. Från lagens tillämpningsområde är dock undantagna övningar och annat arbete inom krigsmakten än så- dant som utföres under väsentligen samma förhållanden som motsvarande arbete i civil verksamhet. Arbetarskyddslagens föreskrifter om åtgärder till förebyggande av ohälsa och olycksfall m. m. är sålunda tillämpliga på krigs- makten tillhöriga verkstäder av olika slag, varv, köks- och tvättinrättningar, bagerier, charkuterier, värme- och ångcentraler, förråd, garage, sjukhus och marketenterier samt på byggnads- och anläggningsarbeten, som pågår inom krigsmakten. Tillsynen över efterlevnaden av lagens bestämmelser åvilar under arbetarskyddsstyrelsens överinseende yrkesinspektionens befattnings— havare. I viss utsträckning utnyttjas också kommunala tillsyns-män, vilka utses av hälsovårdsnämnd. Hälsovårdsinspektör är pliktig att äta sig för- ordnande som kommunal tillsynsman. Han kan i den egenskapen påfordra tillträde till krigsmaktens arbetsplatser men är i sin egenskap av hälso- vårdsinspektör utestängd från tillsynen över hälsovården i övrigt inom för— banden. Yrkesinspektionens tillsyn, som till väsentlig del har rådgivande karaktär, har till följd av bristande personalresurser hittills haft begränsad omfattning. Inspektion av arbetsplatser inom krigsmakten har enligt vad utredningen har sig bekant endast förekommit på begäran av vederbörande militära myndighet. Militära eller andra från totalförsvarets synpunkt vik- tiga statliga anläggningar i berg eller under jord må till skillnad från andra sådana anläggningar inrättas utan medgivande av arbetarskyddsstyrelsen. Sådana anläggningar är emellertid formellt undandragna styrelsens och yrkesinspektionens tillsyn endast om det arbete som där bedrives kan hän- föras till militär övning eller är av sådan art, att det ej utföres under vä— sentligen samma förhållanden som motsvarande arbete utanför krigs- makten.
Ledningen av och uppsikten över hälsovården inom krigsmakten utövas i tekniskt-ekonomiskt hänseende av försvarets sjukvårdsstyrelse. Vissa åt- gärder åvilar de regionala cheferna. Dessa är bl. a. skyldiga att minst en gång vart tredje år genom sina läkare inspektera hälsovården vid samtliga underställda förband. De vid militärbefälsstaberna anställda hälsovårds— inspektörerna kan vidare vid behov tillfälligt ställas till förbandschefernas förfogande. Sådan användning av ifrågavarande personal torde dock mera sällan förekomma. Rörande hälsovården vid förbanden är vissa föreskrifter givna i det av Kungl. Maj:t den 27 oktober 1944 utfärdade reglementet an- gående hälsovården vid försvaret.1 Förbandschef är sålunda ansvarig för hälsovården inom, sitt förband och biträdes häri av vid förbandet tjänst- görande läkare. Varje vid förband tjänstgörande läkare skall noggrant upp- märksamma hälsovården och inom gränserna för sin befogenhet vidta eller hos förban-dschefen föreslå de åtgärder som påkallas i hälsovårdshänseende. Förbandschef åligger att genom förbandsläkaren minst två gånger årligen förrätta hälsovårdsinspektion vid förbandet. Härutöver föreskrives i in- struktionen för fältläkarkåren att regementsläkare skall beredas tillfälle att ur hälsovårdssynpunkt yttra sig vid uppgörande av regementets underhålls- anslag och förslag rörande nybyggnader och större ändringsarbeten även— som vid frågor rörande prövning av portionsstater m. m. Vidare må nämnas att det direkta ansvaret för den hygieniska livsmedelskontrollen åvilar regements- eller bataljonsveterinär, där sådan finnes, eljest arvodesanställd civil veterinär. Sådan veterinär lyder i ärenden rörande denna kontroll dock under den till tjänsteställningen främste vid förbandet tjänstgörande lä- karen.
Av det anförda framgår att förbandsläkarnas medverkan inom hälsovår- den vid förbanden icke preciserats närmare. Sjuksköterskornas roll inom hälsovården är över huvud taget icke angiven. Samtidigt framgår emellertid att förbandsläkarna på hälsovårdens område har ett vidsträckt ansvar, som ställer krav på en relativt omfattande verksamhet på fältet, främst inom kasernetablissementet och på dess arbetsplatser. Övervakning av hygienen fordras emellertid även i fält och ombord. Verksamheten ställer också krav på låkarmedverkan vid utbildning av befäl och meniga samt på kontroll av denna utbildnings resultat. Utredningens egna erfarenheter tyder emellertid på att varken förbandsläkare, andra läkare vid förbanden eller sjukskö- terskor annat än i undantagsfall hittills bedrivit nyssnämnd verksamhet. De har ej heller själva erhållit härför erforderlig utbildning. Sådan verksam- het torde med få undantag regelmässigt förekomma endast i samband med de årliga hälsovårdsinspektionerna, som i princip torde begränsas till lokaler inom kasernetablissementet'och vid fasta övningspluatser. Krav på förbättra-d hygien i kasernerna har i samband därmed upprepade gånger fram-förts från militärläkarhåll. Befälets förståelse för upprätthållande av god fält—
1 Reglementet är intaget i Tjänstemeddelanden rörande Lantförsvaret (TLA 1944 nr 83).
hygien brister vidare i många stycken. Under senare år har vid flera till— fällen epidemier uppkommit inom krigsmakten, vilka torde ha fått onödig spridning till följd av rådande dåliga sanitära förhållanden och befälets bristande kunnighet. En undersökning, som företagits av försvarets sjuk- vårdsstyrelse i samband med arméns repetitionsövningar hösten 1963, visar klart att befälets och truppens förståelse för betydelsen av en god fälthygien icke är tillräcklig. Förhållandet kan exemplifieras med att huvuddelen av de besökta förbanden tog sitt vatten från ur epidemiologisk synpunkt okända vattentäkter, att vattenreningsfilter medfördes vid mindre än 25 % av förbanden och där endast i undantags-fall var i bruk. Varken trupp eller befäl hade med enstaka undantag fått någon utbildning avseende filtrets an- vändning. Kunskapen om vatten—klorering var genomgående låg. Det ur epidemiologisk synpunkt okända vattnet blev därför icke heller föremål för klorering. Orent och oklorerat vatten användes t. o. m. rvid ett livsmedels- producerande specialförband. Dessutom var sådana sanitära anordningar som latriner och urinoarer i många fall otillfredsställande.
2.2. Hälsoundersökningar m.m.
Inskrivning av värnpliktiga äger rum årligen från slutet av september till mitten av december. Riket är indelat i inskrivningsområden, och för varje inskrivningsområde finnes en inskrivningschef och minst en inskrivnings- nämnd. Antalet inskrivningsområden är f. n. 21 och antalet inskrivnings- nämnder 24. Närmare bestämmelser om inskrivningsverksamlheten är givna i inskrivningsförordningen (SFS 1956: 188 med ändr.). Inskrivningsnämnd har bl. a. att pröva de värnpliktigas duglighet till krigstjänst och lämplighet för olika slags utbildning. Härför underkastas de värnpliktiga inskrivnings- prov och läkarbesiktning samt genomgår s. k. exploration. Besiktningen grundas på bestämmelserna i besiktningskungörelsen (SFS 1951: 645) och besiktningsreglementet,1 vilket senare anger de sjukdomstillstånd m. in., som bör föranleda att den värnpliktige hänföres till viss besiktningsgru-pp. I samband med läkarundersökningen antecknas på läkarkört den besikt- ningsgrupp, till vilken den värnpliktige hänföres, samt dessutom upplys- ningar, som kan tjäna till ledning för bedömande av den värnpliktiges lämplighet för olika slags utbildning och tjänstgöring. För att företa den här ifrågavarande låkarbesiktningen beordras högst två militärläkare till biträde åt varje inskrivningsnämnd. Vid brist på militärläkare må annan lämplig legitimerad läkare anlitas. Miltitärlåkare tillhörande fältläkarkåren är enligt instruktionen för kåren skyldig att efter erhållen order biträda in- skrivningsnämnd inom eller utom inskrivningsområdet. Inskrivningsför— rättningarna varar, som ovan angivits, numera omkring 12 veckor. Läkare,
1 Besiktningsreglementet, som utfärdats av försvarets sjukvårdsstyrelse, är intaget i sjuk- vårdsstyrelsens tjänstemeddelanden (Tsjv 1962: 12).
som beordrats att biträda inskrivningsnämnd, tjänstgör emellertid i regel högst en månad. I varje inskrivningsnämnd utbytes sålunda de tjänstgö- rande läkarna två eller tre gånger. Förbandsläkare torde i praktiken icke beordras delta i inskrivningsförrättning, om han icke dessförinnan själv för- klarat sig villig därtill.
Frågan om förbandsläkarnas medverkan i inskrivningsförrättningarna övervägdes av militärsjukvårdskommittén (SOU 1947: 5 s. 100 ff) och mi- litära läkarlöneutredningen (het. s. 54 ff). Av militärsjoukvårdskommitténs betänkande framgår, att för det dåvarande regementsläkare regelmässigt togs i anspråk för att tillgodose behovet av läkarbiträde vid inskrivnings- nämnd men att redan vid mitten av 1940-talet den andre av de båda läkare, som biträdde nämnden, icke var förbandsläkare. För att fördel-a den arbets— börda som åvilade regementsläkarna, främst vid infanteriet, föreslog kom- mittén att även förbandsläkarna vid marinen och flygvapnet skulle anlitas för verksamheten i fråga. Militära läkarlöneutredningen föreslog, att för- bandsläkarnas skyldighet att delta i tjänstgöring utom stationeringsorten skulle begränsas till högst 4 veckor per år. Motivet härför var främst att förbandsläkaren under icke alltför lång tid av året skulle hindras utöva privat läkarverksamhet. Förslaget förutsatte dels ökat ianspråktagande av marin- och .flygläkare, dels att antalet läkare vid vissa inskrivningsförrätt- ningar skulle minskas. Eftersom även deltagande i fält- och fälttjänstöv- ningar Liksom tjänst ombord innefattades i nyssnämnd högsta ti—drymd för kommendering utom stationeringsorten, skulle enligt förslaget utrymmet för verksamhet vid inskrivningsnämn—d bli icke oväsentligt mindre än 4 veckor per år. Läkarlöneutredningens förslag 0111 tidsbegränsning av verk- samheten utom förläggningsorten föranledde ingen annan åtgärd än att Kungl. Maj:t utfärdade föreskrift att förbandsläkare, som hindrades utöva enskild praktik mer än 24 dagar årligen, skulle tillgodoräknas viss ekono- misk gottgörelse härför. Tidsspärren har numera hävts och enligt år 1958 utfärdade bestämmelserl utgår gottgörelse med 75 kronor om dagen, så snart förbandsläkare hin-dras utöva enskild praktik under minst 4 timmar mellan kl. 12 och 18. Sådant hinder föreligger i regel för förbandsläkare som be- ordras tjänstgöra i inskrivningsnämnd, eftersom förrättningarna i betydan- de utsträckning äger rum utanför vederbörande läkares stationeringsort.
Utredningen har undersökt i vad mån förbandsläkare unde-r åren 1959—— 1963 anlitats i samband med inskrivningsverksamheten. Resultatet redo- visas i följande tabell.
Tabellen visar att förbandsläkarnas arbetsinsats representerat i runt tal 5—10 % av den totala arbetsvolymen och att de värnpliktiga läkarna nu— mera fullgör en allt större andel av arbetet till förmån för främst de icke ständigt tjänstgörande militärläkarna. Enligt den generalorder som regle-
1 Bestämmelserna är intagna i försvarets sjukvårdsstyrelscs tjänstemeddelanden (Tsjv 1962:11). '
Läkartjänstgöring vid inskrivningsförrätlningar åren 1959—19631
1959 1960 1961 1962 1963
Förbandsläkare ..................... 3 (4,8) 8 (11,0) 7 (9,4) 5 (5,1) 6 (7,0) Bataljonsläkare vid fältläkarkåren ..... 15 (32,9) 13 (24,7) 9 (12,8) 7 (14,1) 13 (15,1) Bataljonsläkare i reserv ............. 29 (45,8) 35 (61,0) 42 (43,8) 14 (14,2) 19 (22,1) Fältläkarstipendjater ................ 6 (16,5) 1 (3,3) 2 (2,4) 5 (10,5) 2 (2,3) Värnpliktiga läkare .................. — — 29 (31,6) 38 (56,1) 46 (53,5)
Totalt 53 | 57 89 69 se
1 Siffrorna anger för varje läkarkategori antalet läkare samt (inom parentes) den procen- tuella fördelningen av antalet tjänstgöringsdagar.
rade inskrivningsförrättningarna hösten 1963 beordrades endast 6 förbands- läkare ur armén som biträde åt inskrivningsnämnd under sammanlagt 27 arbetsveckor, d.v.s. i genomsnitt 4—5 veckor per man. Förbandsläkarnas arbets-insats inom inskrivningsväsendet utföres sålunda långt ifrån i den omfattning som förutsattes, då inskrivvningsförordningen tillkom. Verksam- heten berör årligen endast ett ringa fåtal av förbandsläkarna.
Utöver den på grund av tidsskål summariska hälsoundersökning som äger rum vid inskrivningen sker sådan undersökning av de värnpliktiga i samband med inryckning till första tjänstgöring. Enligt inskrivningsförord- ningen skall värnpliktig, som blivit inskriven utan att han personligen in- ställt sig till inskrivning eller som eljest icke vid inskrivning undergått er- forderlig prövning — främst de sjömanshusinskrivna — snarast efter första inryckning till tjänstgöring underkastas erforderliga psykologiska prov och läkarbesiktning. Med stöd av föreskrift i tjänstereglementet för krigsmak- ten företas emellertid i samband med inryckningen till första tjänstgöring hälsoförfrågan, hälsounde-rsökning och i förekommande fall psykologisk prövning av samtliga värnpliktiga i avsikt att skapa underlag för slutlig placering inom utbildningsorganisationen. Hälsoförfrågan har enligt anvis- ningar av försvarets sjukvårdsstyrelse till syfte att från truppen avlägsna med smittsam eller annan allvarlig sjukdom behäftad värnpliktig. Hälso- undersökningen tor-de i regel vara relativt summarisk. I samband med hälsoundersökningen företas även skärmbildsundersökning, tuberkulinprov, skyddsympning och blodgruppering av de värnpliktiga. Vid inryckning till repetitionsövning prövas den vårnpliktiges hälsotillstånd på nytt summa- riskt. Omgruppering till annan besiktningsgrupp är långt ifrån ovanlig vid sådan prövning och berör särskilt de värnpliktiga som fullgör sin sista repetitionsövning. Under tjänstgöring kan det i övrigt bli aktuellt att på grund av skador, sjukdomar eller psykisk ohälsa omgruppera värnpliktig till i regel lägre besiktningsgrupp eller förklara honom varaktigt eller till- fälligt oduglig till krigstjänst. I undantagsfall förekommer även »uppgruppe- ring. Hälsoundersökning företas även i samband med att fast anställning vid krigsmakten tillträdes. Sådan undersökning är vidare föreskriven i sam-
band med befordran av fast anställt befäl, varvid s. k. tjänsteduglighets- intyg utfärdas. Hälsoundersökning förekommer även i samband med upp- rättande av ansökningshandlingar för körkort. Envar som varaktigt är sys— selsatt eller avses sysselsättas med framställning, beredning eller servering av livsmedel ell-er hantering av oförpackade livsmedel skall hälsoundersökas dels före anställnings eller kommenderings början, dels regelbundet en gång årligen samt i övrigt då omständigheterna så påkallar. I samband med dessa undersökningar sker skärmbildsfotografering. Motsvarande bestämmelser gäller personal sysselsatt inom förbandssjukvården. Det föreskrives härut— över i tjänstereglem-entet för krigsmakten att hälsoundersökning skall för- rättas bl. a. vid förnyad anställning och i övrigt när militär chef anser att det finnes anledning till det. Enligt reglementet åligger det läkare vid för- hand, där militärhäkte finnes, att hålla sig underrättad om straffarrestants hälsotillstånd. Enligt instruktionen för fältläkarkåren åligger det särskilt regementsläkare att besiktiga den som söker fast anställning eller ifråga— sättes till avsked, hemförlovning eller överföring från en besiktningsgrupp till annan på grund av sjukdom eller ändring av värnplikt—sförhållandena i övrigt. Tidsmässigt koncentreras verksamheten starkt till tiden närmast efter förekommande värnpliktsinryckningar. I vilken omfattning förbands— läkarna personligen deltar i här berörda hälsoundersökningar m. ni. har icke kunnat utredas. Förbandsläkarna erhåller emellertid värdefull hjälp av sjuksköterskor, som på läkarens ansvar medverkar i utförandet av ymp- ningar, blodgruppsbestämningar och vissa laboratorieprov.
Enligt inskrivningsförordningen skall värnpliktig som vid inskrivningen hänförts till besiktningsgrupp 3 eller 4 så snart lämpligen kan ske efter inryckning till första tjänstgöring prövas av förbandets granskningsnämnd. Genom prövningen skall bestämmas den värnpliktiges användning i krigs- organisationen och den utbildning och tjänstgöring som han med hänsyn härtill bör undergå. Prövning inför granskningsnämnd skall även ske av värnpliktig, som under tjänstgöring hänförts till besiktningsgrupp 3 eller 4, samt av värnpliktig, som icke motsvarar de fordringar tjänsten ställer på honom. Beträffande värnpliktig som prövas inför granskningsnämnd skall nämnden alltså bestämma den utbildning eller tjänstgöring, för vilken den värnpliktige är användbar. Enligt inskrivningsförordningen skall hänsyn därvid tas till den värnpliktiges kroppsbeskaffenhet, yrke eller sysselsätt- ning. Granskningsnämnd sammanträder på order av förbandschefen dels i samband med inryckning, dels i övrigt vid behov. Mer än ett sammanträde i månaden torde endast undantagsvis förekomma. I granskningsnämnd skall enligt inskrivningsförordningen såsom ledamöter ingå två officerare och en militärläkare. Enligt instruktionen för fältläkarkåren är militärläkare skyl— dig att biträda granskningsnämnd. Till ledamot utses regelmässigt den till tj änsteställningen främste läkaren vid vederbörligt förband.
Utredningen vill slutligen i detta sammanhang ta upp frågan om under-
sökningar av personal i undervattenstjänst och av flygande personal. Dessa personalgrupper utsättes till följd av den miljö, i vilken verksamheten be- drives, för stora påfrestningar föranledda av bl. a. tryckvariationer och accelerationspåkänningar. En noggrann regelbunden hälsoundersökning av ubåtsbesättningar, dykare och annan submarin personal samt av flygplans- besättningar är därför nödvändig. Hälsoundersökningarna är av sådan natur att de till viss del måste utföras vid särskilda medicinska undersöknings- centraler. Personal, som ifrågakommer för undervattenstjänst, undersökes sålunda vid militärmedicinska undersökningscentralen, vilken sorterar un- der försvarets sj-uk-vård—s-styrelse och lokalt är förlagd till karolinska sjuk— huset. Vissa undersökningar utföres dessförinnan vid vederbörligt förband. Den flygande personalen genomgår årligen i sin födelsemånad en ingående hälsoundersökning vid förbandet. Över undersökningen upprättas särskilt protokoll, som insändes till flygöverläkaren för vidare ställningstagan'de. Sådan undersökning kan göras flera gånger årligen, om särskilda omstän- digheter, såsom sjukdom, haveritillblud etc. så påkallar. Har en flygare varit avstängd från flygning, skall hälsoundersökning göras före återinträde i flyg—tjänst. Förbandsläkarna vid flygvapnet gör sin viktigaste insats inom det angivna arbetsområdet. Härutöver utföres vissa hälsoundersökningar vid flygvapnets medicinska undersökningscentral, vilken är anknuten till flygstaben. Vid centralen undersökes bl. a. vissa kategorier flygföraraspiran— ter, flygande personal. över 40 år, som undersökes vart tredje år, och annan flygande personal, som av speciella skäl remitterats dit från förbanden. Även flygförare tillhörande armén och marinen undersökes vid centralen. Vissa undersökningar, främst s. k. tryckkammarprov, utföres även vid de flygmedicinska institutioner, som är anknutna till några universitet och högskolor. I anslutning härtill vill utredningen nämna, att förbandsläkarna vid flygvapnet ofta deltar .i de sammanträden rörande flygsäkerhetsfrågor som anordnas vid förbanden.
KAP. 3
Sjukvården vid förbanden
3.1. Öppen sjukvård för värnpliktiga
Enligt värnpliktsavlöningskungörelsen (omtryckt SFS 1963: 242 med ändr.) är värnpliktig berättigad till fri sjukvård. Denna omfattar bl. a. erforderlig läkarvård jämte utfärdande av sådana läkarintyg som skall åberopas i tjänsten. Sjukvården meddelas i första hand den värnpliktige vid det för- hand, där han tjänstgör eller vistas. Insjuknar värnpliktig vid vistelse utom kasern (motsvarande), och kan han icke utan våda förflyttas till förban- det, äger han dock rätt till sjukvård, där han uppehåller sig. Sjukvården vid förhand ledes enligt tjänstereglementet för krigsmakten under förbands- chefen av den till tjänsteställningen främste vid förbandet tjänstgörande läkaren. I instruktionen för fältläkarkåren föreskrives att regementsläkare under regementschefen leder sjukvårdstjänsten vid regementet och förestår regementets sjukvårdsavdelning. Sjukvården meddelas enligt tjänsteregle- mentet i första hand av läkare, som är anställd eller tjänstgör vid förbandet. ! Dessa föreskrifter kompletteras av de föråldrade bestämmelserna i instruk- tionen för fältläkarkåren, enligt vilka militärläkare skall »på eget ansvar hand-hava honom åliggande sjukvård på sätt de sjukas tillstånd kräver och som med vetenskap och beprövad erfarenhet överensstämmer» samt »vid ' utbrott av smittsam sjukdom bland förbandspersonal ävensom bland be- folkningen i övrigt å den ort, där förband är förlagt, ställa sig till efterrät- telse de uti tjänstereglementet för armén därutinnan lämnade eller eljest utfärdade föreskrifter». I medicinskt hänseende står förbandsläkare i lik- het med varje annan legitimerad läkare under medicinalstyrelsens över— inseende.
Den öppna sjukvården för värnpliktiga meddelas som regel vid särskilda läkarmottagningar vid förbanden. Av bilaga I framgår att så gott som varje förband inom armén har egen läkarmottagning (jfr SFS 1963: 254). Gemen- sam läkarmottagning har I 19, P 5 och S 3 (Boden), A 7 och Lv2 (Visby) samt I 20 och K 4 (Umeå). Vad beträffar P 7 finnes läkarmottagning såväl i Ystad som i Revingehed. Utrustad läkarmottagning finnes dessutom vid ett dussintal av arméns läger, vilka är belägna vid skjut- eller övningsfält. De utbil—dningsanstalter som är upptagna i SFS 1963: 254 men som icke åter- finnes i bilagan använder läkarmottagningen vid det regemente (motsva-
rande) dit vederbörlig utbildningsanstalt hör i förvaltningshänsecnde. V ärn— pliktiga vid vissa staber och smärre förband har genom beslut av Kungl. Maj :t hänvisats till läkarmottagning vid annat förband.1 Vid förband med egen lä- karmottagning finnes med få undantag beställning för regements- och/eller bataljonsläkare. Såsom förut sagts förestås värnpliktsmottagningen av rege— mentsläkare, där sådan finnes, eljest av bataljonsläkare. Med hänsyn till bl. a. rådande vakansläge inom fältläkarkåren om-besörjes verksamheten vid värnpliktsmottagningarna i själva verket ofta av icke ständigt tjänstgö- rande militärläkare eller av värnpliktiga läkare. Särskilda förhållanden råder i Boden; se kap. 5. 1. Läkarmottagningen vid A 7 och Lv 2 (Visby) förestås av den fältläkare som ingår i militärbefälsstaben i Visby, men värnplikts— mottagningen skötes regelmässigt av värnpliktig läkare. Vid arméns rid— och körskola samt tygförvaltningsskolan förestås läkarmottagningarna av arvodesanställda läkare. Beträffande arméns läger finnes fast anställd per- sonal endast vid läkarmottagningen i det av infanteriets stridsskola -dispo-, nerade lägret i Kvarn, till vilket trupp är förlagd i huvudsak året runt. I övrigt betjänas dessa läkarmottagningar vid de tillfällen lägren tas i an— språk i samband med skjutperioder, tillämpningsperioder och repetitions— övningar av tillfälligt tjänstgörande personal. Mottagningen förestås då i regel av värnpliktig eller icke ständigt tjänstgörande militärläkare. Detta förfarande tillämpas också vid artilleriskjutskolan och luftvärnsskjutsko— lan under sommarhalvåret, då skolorna är förlagda till skjutfält. Endast i undantagsfall, t. ex. då läger ligger inom räckhåll för dagliga biltransporter från förbandsläkarens stationeringsort, förekommer att förbandsläkare kommenderas att bestrida sjukvården i lägret. Tillfälliga läkarmottagningar anordnas vid övningar utom förläggningsorten på sådant avstånd, att dag— lig transport till och från ordinarie läkarmottagning icke är möjlig eller läkarmottagning vid annat närbeläget förband icke kan utnyttjas utan större tidsförlust. Verksamheten vid sådan tillfällig läkarmottagning om- besörjes i första hand av värnpliktig läkare.
Inom marinen är, såsom ock framgår av bilaga 1, läkarmottagningar an- ordnade vid marinkommando Ost med Stockholms örlogsvarv, marinkom- mando Syd med Karlskrona örlogsskolor och marinkommando Väst med Göteborgs örlogsvarv, vid KA 1 (Vaxholm), KA 2 (Karlskrona), KA 3 (Fårö— sund), KA 4 (Göteborg) och KA 5 (Härnösand) samt vid Berga örlogssko— lor och sjökrigsskolan. Dessa läkarmottagningar förestås av läkare på aktiv stat; icke ständigt tjänstgörande militärläkare eller värnpliktig läkare bi- träder dock regelmässigt den läkare som förestår värnpliktsmottagningen vid marinkommando Syd med Karlskrona örlogsskolor, KA 1 och KA 2 samt Berga örlogsskolor. En närmare redogörelse för förhållandena vid ma—
1 Kungl. Maj:t har den 28 juni 1963 fastställt förteckning över viss personal hänvisad till sjukvård vid annat förband än vederbörande tillhör. Förteckningen är intagen i Tjänstemcd— delanden rörande Lantförsvaret (TLA 1963 nr 59 med ändr.).
rinen lämnas i kap. 5. 1. Läkarmottagningar finnes även vid vissa av kust- artilleriets förläggningar i skärgårdarna och ombord på vissa av kustflottans fartyg. Dessa förestås av icke ständigt tjänstgörande militärläkare eller i vissa fall av värnpliktig läkare. Vid kustartilleriets ytterförläggningar anlitas i vissa fall civila läkare. Slutligen framgår av bilaga 1, att vid flygvapnet läkarmottagningar är anordnade vid varje flottilj eller flygkår samt vid krigsflygskolan. Dessa läkarmottagningar förestås av förste flygläkare eller flygläkare av 1. graden.
Läkarmottagningarna inrättas och utrustas genom kronans försorg. Vid flerläkarförband finnes i princip lika många undersökningsrum som anta— let läkare. Läkarna har sålunda möjlighet att arbeta parallellt med var- andra. Utrustningen vid läkarmottagningarna är mycket varierande vid olika förband. Utredningen har emellertid erfarit att varje förbandsläkare efter framställning hos försvarets sjukvårdsstyrelse kan utbyta eller kom- plettera den materiel som finnes vid läkarmottagningen. Viss materiel ut- bytes eller moderniseras av styrelsen även utan framställning från för- bandsläkaren. Sjukvårdsstyrelsen ställer i vissa fall även avancerad appa- ratur till förfogande för specialundersökningar.
Läkarmottagning skall enligt tjänstereglementet för krigsmakten i regel anordnas dagligen ooh börja tidigast kl. 7.30 samt skall i övrigt anordnas så att utbildningen störes så litet som möjligt. För att kunna komma i fråga för undersökning vid läkarmottagning måste den värnpliktige sjukanmäla sig. Denna anmälan sker i regel till dagbefälet omedelbart efter revelj. De sjukanmälda värnpliktiga samt sådana värnpliktiga, som beordrats inställa sig för återbesök, inträffar på läkarmottagningen i regel kompanivis enligt på förbandets dagordning kungj ord tidsfördelning.
Vid läkarmottagningen undersö-kcs den värnpliktige av läkare. Enklare kliniska laboratorieundersökningar samt visst för- och efterarbete utföres därvid efter läkares anvisningar av sjuksköterska. Är denna icke special- utbildad laboratoriesköterska, ankommer bedömningen av vissa mikrosko- piska prov liksom bestämning av blodgrupp m. m. på läkaren. Enligt an- visningar av försvarets sjukvårdsstyrelse skall vid bedömningen av ett sjukdomsfall hänsyn tas till de speciella krav som tjänsten ställer. I an- ledning av läkarundersökningen kan den värnpliktige antingen sjukredo- visas eller friskredovisas. Som sjukredovisad bokföres både delvis tjänstbar och icke tjänstbar personal. Den icke tjänstbara personalen vårdas an- tingen i förläggningen, i hemmet, på förbandets eget sjukhus, på annat för- bandssjukhus eller vid civilt sjuk-hus. Den delvis tjänstbara personalen be- ' frias från viss utbildning eller vissa övningar, i vissa fall från all utomhus- tjänst. Som friskredovisad anses all tjänstbar personal. Friskredovisad per— sonal, vars behandling läkaren personligen vill övervaka vid mottagningen eller för vilken ny läkarundersökning befinnes erforderlig, redovisas som bchandlings- och kontrollfall. Bedömer läkaren att den sjukes tillstånd
kräver undersökning eller vård av specialist, hänvisas patienten genom remiss ti-ll mottagning vid civilt lasarett. Kan specialistvård icke lämpligen beredas på sådant sätt, må remiss ske till privatpraktiseran-de specialist. Bedömandet av om specialistvård erfordras eller icke ligger helt i den en- skilde läkarens hand. Remittering är långt ifrån ovanlig, särskilt då vården ombesörjes av värnpliktiga läkare. Detta har från förbandsläkarhåll upp- givits sammanhänga med att en läkare, som underlåter att remittera tvek- samma fall, riskerar anmälningar till olika myndigheter. Innehar veder- börande läkare specialistkompetens, avses han helt naturligt icke skola re- mittera fall, som berör hans specialitet. Utredningen har emellertid konsta- terat, att remissförfarande för specialistvård även i dylika fall icke är ovan- ligt; det har t. o. m. förekommit att förbandsläkare remitterat värnpliktiga till sin egen privatmottagning. De kostnader, som belastar försvarsgrenar- nas sjukvårdsanslag, består till betydande del av utgifter för remissvård av värnpliktiga. Belastningen på arméns sjukvårdsanslag har under de båda senaste åren kraftigt ökat. Budgetåret 1960/1961 uppgick kostnaderna un- der arméns sjukvårdsanslag till 3 495 000 kronor, budgetåret 1962/1963 till 4 490 000 kronor, en stegring med inemot 30 %. Även under löpande bud- getår kan en kraftig ökning påräknas. Till viss del sammanhänger detta med ökade läkemedelskostnader men förklaringen torde också ligga i att remiss- vården blivit dyrare.
I samband med verksamheten vid läkarmottagningen ankonuner det på den undersökande läkaren att utfärda och granska vissa läkarintyg m. 111. Har vid inryckningsundersökning eller vid undersökning under tjänstgö- ring förhållanden uppstått, som föranleder hemförlovning eller överföring från en besiktningsgrupp till en annan på grund av sjukdom eller skada eller ändring av värnpliktsförhållandena i allmänhet, skall sålunda särskilt läkarintyg utfärdas. Tar den värnpliktige själv initiativet till hemförlov- ning till följd av långvarig sjukdom, vartill tjänstgöringen kan anses vara orsak, åligger det vederbörande läkare att för den värnpliktige klargöra konsekvenserna av hemförlovning i tjänstgöringshänseende och i avseende på den värnpliktiges ekonomiska förhållanden. Läkarintyg skall vidare ut- färdas till riksförsäkringsverket, så snart sjukdom eller skada skäligen kan antas medföra rätt till ersättning enligt militärersättningsförordningen. När värnpliktig vid militärtjänstgöringens slut eller vid hemförlovning på grund av sjukdom eller skada är i behov av fortsatt läkarvård, skall veder- börande läkare till den sjuke överlämna ett kortfattat meddelande till led- . ning för den läkare, som övertar vården. Sådant meddelande bör enligt an- visningar av försvarets sjukvårdsstyrelse innehålla samtliga upplysningar av betydelse för den fortsatta vården.
Av det anförda framgår att den öppna sjukvården av värnpliktiga inrym- mer åtskilliga arbetsuppgifter för läkare och sjuksköterskor. Utredningen har sökt klarlägga arten och omfattningen av ifrågavarande verksamhet.
Arten av verksamheten kan utläsas ur »Hälso- och sjukvård vid försva— ret», en berättelse som utges årligen och som ingår i Sveriges officiella sta- tistik. I berättelsen redovisas förekomsten av olika sjukdomar bland värn- pliktiga samt fast anställt underbefäl. Av berättelsen för år 1962 framgår att andningsorganens sjukdomar var de vanligast förekommande och om- fattade 54 % av samtliga sjukdomsfall eller totalt 34 800 fall. Bland dessa sjukdomar dominerade vanlig förkylning med 12 900 fall, övriga övre luft- vägsinfektioner med 18 200 fall, influensa med 1 000 fall och akut bronkit med 2000 fall. Därnäst kom matsmältningsorganens sjukdomar —— här dominerade mag- och tarmåkommor — samt skador genom yttre våld och förgiftning, vilka sj ukdomsgrupper omfattade vardera 8 200 fall, medan hu- dens, skelettets och rörelseorganens sjukdomar omfattade 3 500 fall. Samtliga övriga grupper av sjukdomar omfattade endast 12 % av sjukdomsfallen. Anmärkningsvärt är att de s.k. halvepidemiska infektionssjukdomarna, som ej omfattas av e-pidemilagen, d. v. s. röda hund, påssjuka, mässling och vattkoppor, endast omfattade 1 900 fall, varav röda hund 1 300 fall. Sistnämn- da sjukdomar spelar sålunda numera kvantitativt ringa roll. Okomplicerade övre luftvägs- och maginfektioner liksom enklare olycksfall dominerar.
Omfattningen av verksamheten vid värnpliktsmottagningarna kan också utläsas ur »Hälso- och sjukvård vid försvaret». Berättelsen redovisar för varje förband antalet insjuknade värnpliktiga och fast anställt underbefäl ävensom antalet sjukdagar för dessa båda kategorier sammantagna. En sammanställning av uppgifterna har intagits i nedanstående tabell.
Av tabellen kan emellertid endast den slutsatsen dras, att den öppna vår- den är av betydande omfattning. Uppgifterna saknar i övrigt i stort sett värde för utredningen, eftersom dels vissa fast anställda sammanförts med de värnpliktiga, dels statistiken icke är alldeles tillförlitlig. Undersökningar, som utredningen företagit, visar sålunda att primärmaterialet ofta utarbetas av personal utan tillräcklig kompetens för uppgiften. För marinens del har vidare sådana värnpliktiga som insjuknat på fartyg men avpolletterats till örlogss-tationer i vissa fall dubbelredovisats. En väsentlig invändning mot statistiken är emellertid, att besöksfrekvensen vid läkarmottagningarna icke kan utläsas. Denna är väsentligt större än antalet insjuknade, eftersom åtskilliga sjukanmälda besöker läkarmottagningarna utan att bli sj uk-
Sjuklighet bland värnpliktiga och fast anställt underbefäl år 1962
Antal insjuknade
Antal sjukdagar
Försvarsgren
Armén ...............
48 578
249 296
Marinen .............. 7 951 52 234 Flygvapnet ........... 6 992 39 768 Summa 63 521 341 298
redovisade, medan de sjukredovisade kan besöka läkarmottagningen flera gånger, innan de friskredovisas. Utan kännedom om besöksfrekvensen vid läkarmottagningarna kan tidsåtgången för läkarens verksamhet vid mottag- ningarna icke bedömas och därmed ställning icke heller tas till behovet av läkare vid förbanden. Aktuella uppgifter om besöksfrekvensen synes emel- lertid icke föreligga; den undersökning som gjordes av riksdagens revisorer röran-de antalet besök i öppen vård vid vissa förhand och som intagits i 1952 års revisionsberättelse ligger 15 år tillbaka i tiden. Det har icke varit möjligt för utredningen att genom egna undersökningar _ genomgång av läkarkort m. 111. vid förband — skaffa sig erforderlig kännedom om besöks- frekvensen. En dylik undersökning skulle krävt en opro—portionerligt stor arbetsinsats. Den genomsnittliga dagliga besöksfrekvensen vid läkarmot- tagningarna är emellertid en funktion av personalstyrkan. För att beräkna tidsåtgången för den öppna sjukvård som meddelas de värnpliktiga, d.v.s. den tid som läkaren vid vederbörligt förband i genomsnitt dagligen ägnar åt mottagningen av värnpliktiga, har det då legat nära till hands för utred- ningen att med utgångspunkt i personalstyrkan söka finna ett mått för den dagliga besöksfrekvensen samt multiplicera denna med tidsåtgången per patient. Denna metod har använts av militärsjukvår—dskommittén (SOU 1947: 5 s. 78 ff).
För arméns del utgör den årliga rekrytstyrkan1 sammanlagt omkring 36 500 man. Utredningen har för att få fram aktuellt material rörande de personalstyrkor som belastar olika förband använt uppgifter, vilka av chefen för armén ställts till 1960 års befälsstatsdelegations förfogande. Ut- redningen är medveten om att invändningar kan riktas mot detta beräk- ningsunderlag. Sålunda redovisas t. ex. icke fördelningen av de värnpliktiga vid staber m. m. som hänvisats för sjukvård till visst förband. Berörda värn- pliktiga är emellertid få till antalet och belastar därför läkarmottagningarna i ringa utsträckning. Vidare redovisas icke de repetitionsinkallade. Dessa ut- gör vid armén cirka 75 000 man årligen. De belastad—e tidigare läkarmottag- ningarna väsentligen under september—oktober samt under mars—april eller sammanlagt två månader om året. Numera utsprides repetitionsövning- arna till viss del över hela året, och belastningen fördelas därför mera jämnt. Då repetitionsövningarna genomföres krigsförbandsvis, medför ändock en repetitionsövning för varje berört förband, att kontingenten värnpliktiga vid förbandet under omkring en månad ökar med i regel en bataljon eller ca 500—1000 man. I vissa fall förekommer större kontingenter. Värnpliktig läkare ingår emellertid i regel i varje sådan bataljons krigsorganisation och utnyttjas i första hand för ifrågavarande vård. Övningarna äger vidare i stor utsträckning rum utanför förbandets förläggningsort, varför ordinarie läkar— mottagning icke alltid kan utnyttjas. Utredningen vill därför bortse från
1 Med rekrytstyrka förstår utredningen i det följande antalet värnpliktiga som fullgör 1. tjänstgöring.
de repetitionsinkallade i detta sammanhang. Med hänsyn härtill ger en redovisning av den årliga rekrytstyrkan vid förbanden ett för utredningens syften i huvudsak rättvisande mått på besöksfrekvensen vid värnpliktsmot- tagningarna vid arme'ns förband. Det bör i detta sammanhang dock fram- hållas, att även rekrytstyrkan varierar under utbildningsåret. Eftersom de underofficersuttagna (grupp K), som totalt utgör 2 800 man, tjänstgör 15 månader, föreligger t. ex. viss dubbelbelastning under tiden juni—augusti, medan å andra sidan antalet inneliggande värnpliktiga kraftigt nedgår på våren, då huvuddelen av arméns värnpliktiga ryckt ut.
Vad beträffar marinen har från kustartilleriinspektionen erhållits upp- gifter avseende rekrytstyrkan Vid kustartilleriet, vilka motsvarar dem som för arméns del erhållits från befälsstatsdelegationen. Dessa uppgifter, som upptar en sammanlagd årskontingent av omkring 3 100 värnpliktiga (exklu- sive en mindre grupp ur flottan), är i princip behäftade med samma brister som arméns men kan enligt utredningens mening med samma reservationer utnyttjas för att erhålla en bild av den genomsnittliga dagliga besöksfrekven- sen vid kustartilleriets vårnpliktsmottagningar. För flottans del kompliceras bilden av att de värnpliktiga tjänstgör omväxlande vid örlogsskolor och om- bord och i senare fallet tillika förflyttas mellan oliika örlogsbaser'. Belast- ningen på värnpliktsmottagningarna vid örlogsskolorna varierar därför av- sevärt. Eftersom antalet värnpliktiga tillhörande kustflottan är relativt kon- stant (1 200—1 300 man) och deras behov av öppen sjukvård ombord bestri- des av andra läkare än förbandsläkare, bör emellertid belastningen på läkar- mottagningarna vid örlogsskolorna i huvudsak icke påverkas av kustflottans rörelser. Utredningen har därför i sina beräkningar bortsett från de värn— pliktiga, som är förlagda ombord på kustflottans fartyg. Belastningen på läkarmottagningarna vid örlogsskolorna varierar emellertid starkt även av ett annat skäl, nämligen skolelevernas växlande antal. På grundval av de siffror som underhand överlämnats av mari-ns-taben avseende utbildningsåret 1962/1963, vilka med smärre förskjutningar bedömes gälla ännu några år, har utredningen med stöd av fredsbesättningslistor förlandförband, vars styr— ka i huvudsak är konstant, och medianvärdet av antalet skolelever beräknat den rekrytstyrka, som belastar värnpliktsmottagningarna vid flottan. Den sammanlagda styrka, som belastar dessa läkarmottagningar, utgör enligt utredningens beräkningar omkring 1 800 man. Utredningens beräkningar grundar sig på en marin årskontingent av omkring 6 300 värnpliktiga, vilket antal någo-t överskrider det i proposition 1963: 108 upptagna, beroende på en tillfällig ökning av kustartilleriets kontingent. Belastningen på kustartil- leriets värnpliktsmottagningar kan därför framdel-es komma att minska med omkring 400 man.
För flygvapnets del grundar sig utredningens beräkningar på uppgifter avseende inkallelseomfånget år 1964, vilka underhand erhållits från flyg- staben. Flottiljernas kontingenter har korrigerats med hänsyn tilll att ut-
bildningen av vissa kategorier såsom radarobservatörer, väderleksbiträden, luftbevakningsmanskap, markstridspersonal, signalister m. fl. under viss del av tjänstgöringen centraliseras till vissa flottiljer. Den flygande värn- pliktiga personalen (främst elever vid krigsflygskolan) har borträknats. Den sammanlagda rekrytstyrka som belastar flygvapnets värnpliktsmottagningar uppgår enligt utredningens beräkningar till omkring 7100 man. Eftersom flygvapnets värnpliktiga i regel inrycker 4 gånger årligen, varierar rekryt- styrkan vid flygvapnets flottiljer mindre än vid övriga försvarsgrenar. Den är sålunda väl ägnad att läggas till grund för beräkning av den genomsnittli- ga besöksfrekvensen.
Militärsjukvårdskommittén beräknade på grundval av erhållna statis- tiska uppgifter besöksfrekvensen vid armén och marinen till 4,0 % och vid flygvapnet till 2,3 % av den personalstyrka som för det dåvarande var hän— visad till läkarmottagningarna. I styrkan inräkna-des även fast anställt militärt och civilmilitärt befäl. Eftersom dessa kategorier med till visshet gräns-ande sannolikhet besöker läkare avsevärt färre gånger än de väm- pliktiga, torde den verkliga besöksfrekvensen för de värnpliktigas del mätt i förhållande till rekrytstyrkan vara något högre. Försvarssjukvårdsutred- ningen har för sin del haft tillgång till såväl särskilt infordrat som på an- nat sätt åtkomligt material. Bl. a. har utredningen kunnat kartlägga me- deltalet besökande per dag vid läkarmottagningen för värnpliktiga vid Ing 1 (Solna) år 1957 och första halvåret 1958 samt erhållit kännedom om por- tionsstyrkan vid Ing 1 per den första i motsvarande kvartal. Vidare har ut- redningen kartlagt den dagliga besöksfrekvensen och rekrytstyrkan vid vissa förband inom armén, marinen och flygvapnet veckan 24/6—29/6 1963. Den för utredningen tillgängliga statistiken är emellertid icke invändnings- fri. Beträffande Ing 1 saknas sålunda kännedom om portionsstyrkan dag för dag; portionsbeskeden torde ej heller ge ett fullt rättvisande mått på rekrytstyrkan. Föwretagna undersökningar har vidare givit vid handen, att vissa till utredningen lämnade uppgifter ej överensstämmer med verkliga förhållandet. Det statistiska underlaget är icke heller brett nog för att till- låta generella slutsatser. Utredningen redovisar därför icke statistiken när- mare utan uttalar endast, att beträffande de undersökta förbanden vid armén och marinen de av utredningen samlade uppgifterna icke motsäger, att relationen mellan den dagliga besöksfrekvensen vid värnpliktsmottag- ningarna och rekrytstyrkan i genomsnitt skulle vara annan än den av mili- tärsj ukvårdskommittén angivna. Det förutsättes då att relationstalet uppj us- teras något med hänsyn till att militärsjukvårdskommittén även inräknat fast anställt militärt och civilmilitärt befäl i sina personalsiffror. Utredning- en anser sig därför som beräkningsunderlag kunna utgå från att den dagliga besöksfrekvensen vid läkarmottagningarna för värnpliktiga vid armén och marinen i genomsnitt utgör omkring 5 % av rekrytstyrkan. Vad beträffar flygvapnet fann såsom framgår ovan militärsjukvårdskommittén, att be-
söksfrekvensen vid denna försvarsgren var omkring 40 % lägre än vid armén och marinen. Utredningens undersökningar tyder på att denna skill- nad, som torde sammanhänga med att flygvapnets värnpliktiga i mindre utsträckning än de värnpliktiga vid armén och marinen deltagit i fältmässiga övningar, numera till viss del utjämnats. Utredningen har ur tillgänglig officiell statistik beräknat antalet sj ukdagar per 100 tjänstgöringsdagar för värnpliktiga ur de tre försvarsgrenarna och funnit att under åren 1946— 1962 medelvärdet vid armén och marinen uppgår till 2,7 sjukdagar och vid flygvapnet till 2,0 sjukdagar per 100 tjänstgöringsdagar. Detta innebär att sjukligheten för de värnpliktiga ur flygvapnet under denna tidsperiod varit omkring 20 % lägre än vid armén och marinen. Anses antalet sjukdagar vara representativt för besöksfrekvensen borde sålunda den genomsnittliga besöksfrekvensen vid flygvapnet beräknas till omkring 4 %. Då sambandet mellan besöksfrekvens och sjuklighet icke är klarlagt och de tre militär- medicinska ledamöter som representerar försvarsgrenarna enstämmigt an- sett att skillnaden mellan försvarsgrenarna är så liten, att enhetliga beräk- ningsnormer bör tillämpas, har utredningen stannat vid att använda nor- men 5 % av rekrytstyrkan som underlag för beräkning av den genomsnitt- liga dagliga besöksfrekvensen även vid flygvapnet.
För att få en klar bild av omfattningen av verksamheten vid läkarmot- tagningarna för värnpliktiga är tidså—tgången per besökande (undersökning, läkarbehandling, journalföring m. ni.) av avgörande betydelse. Det ligger i sakens natur att utrymme här ges för stora individuella variationer. Ut- redningen har emellertid tagit fasta på att militärsjukvårdskommittén ge- nom dåvarande statens organisationsnämnds försorg utfört tidsstudier för att utröna tidsåtgången och med ledning härav beräknat att i medeltal 4 minuter åtgår per patient som besöker läkarmottagningen. Det ökade kra- vet på fullgoda undersökningsmetoder talar för, att längre tid nu borde erfordras. Å andra sidan har viss rationalisering möjliggjorts, eftersom kompetent hjälfppersonal står till läkarens förfogande för behövligt för— och efterarbete. Detta tyder på att den av militärsjukvårdskommittén angivna genomsnittliga undersökningstiden alltjämt torde kunna hållas. Härför talar jämväl sjukdomarnas i regel enkla karaktär. Utredningen har vidare i samband med att den kartlagt besöksfrekvensen vid vissa förband under en vecka är 1963 undersökt tidsåtgången per patient och jämväl införskaffat vissa uppgifter härom från civila sjukhusmottagningar. Dessa undersök- ningar pekar, trots att uppgifterna som förut sagts ej är invändningsfria, mot att tidsåtgången i vart fall i genomsnitt ej överstiger 4 minuter per be- sökande värnpliktig. Av utredningens militärmedicinska ledamöter har ar- mérepresentanten, fäl'tläkare Urwitz, godtagit denna siffra. Flygöverläka— ren har ansett att för flygvapnets vidkommande minst 4 minuter åtgår per besökande, medan marinöverläkaren anser att tidsåtgången bör beräknas till 6 minuter. Till stöd för sin åsikt åberopar marinöverläkaren statistik av-
seende tidsperioden 20/1—15/2 1964, som utredningens militärmedicinska ledamöter intagit från förbandsläkarna. Denna statistik visar att vid armén en tidsåtgång av 4 minuter per besökande värnpliktig genomsnittligt ej sy- nes överskridas, medan medianvärdet för tid-såtgången vid marinen synes uppgå till 5 minuter och vid flygvapnet till 4,5 minuter per besökande. All erfarenhet visar emellertid att uppgifter som lämnas vid en enkät av ifråga- varande typ blir subjektivt färgade och icke kan läggas till grund för ett för- utsättningslöst ställningstagande. I förevarande fall bestyrkes detta förhål- lande av den stora spridningen; vid marinens värnpliktsmottagningar varie- rar tidsåtgång-en [mellan 3-—11 minuter och vid flygvapnets mellan 3——»10 minuter. Även det för armén redovisade materialet visar stor spridning. Ut— redningen bortser därför från den angivna statistiken. Med hänsyn till att den militärmedicinske representanten för den största försvarsgrenen godta- git siffran 4 minuter och att flygöverläkaren godtagit samma siffra som en minimitid anser sig utredningen icke böra frångå den av militärsjukvårds— kommittén angivna beräkningsnormen utan räknar för samtliga försvars- grenar med att 4 minuter utgör ett representativt genomsnittsvärde för tidsåtgången per besökande värnpliktig. Utredningen erinrar om att det an- givna värdet endast är en norm, som syftar till att ge utredningen möjlig— het att beräkna omfattningen av verksamheten vid värnpliktsmottagningen.
I bilaga 1 redovisar utredningen för envar av försvarsgrenarna förbands- vis den beräknade genomsnittliga rekrytstyrkan, den på grundval av rekryt- styrkan beräknade genomsnittliga dagliga besöksfrekvensen vid värnplikts- mottagningen samt _— me—d utgångspunkt i en tidsåtgång per patient av 4 minuter —— den genomsnittliga tidsåtgången per dag respektive vecka vid vederbörlig läkarmottagning. Såsom förut sagts ingår icke den värnpliktiga flygande personalen i den för flygvapnet beräknade rekrytstyrkan; tidsåt- gången för öppen sjukvård av denna personal beräknas enligt särskild norm (jfr kap. 10. 1). Härutöver redovisas i bilagan de förbandsläkare vid armén och flygvapnet, som f. n. är knutna till respektive läkarmottagning; motsva- rande redovisning för marinen låter sig icke göra (jfr kap. 5. 1). Av bilagan framgår att omfattningen av verksamheten vid värnpliktsmottagningarna varierar avsevärt mellan olika förband. Tidsåtgången vid värnpliktsmot— tagningarna utgör vid armén i regel 2—3 timmar om dagen och överstiger endast i undantagsfall 4 timmar om dagen. Vid flygvapnet medför de rela— tivt små rekrytstyrkorna att den genomsnittliga tidsåtgången vid värnplikts- mottagningarna i regel är betydligt mindre än vid armén. Den varierar så- lunda mellan 1—2 timmar per flottilj och dag. Inom marinen är bilden mera oenhetlig. Den genomsnittliga tidsåtgången varierar sålunda mellan 0,5 3,5 timmar om dagen. Av bilagan framgår vidare, att antalet förbandsläkare i många fall icke står i proportion till den dagliga tidsåtgången vid värnplikts- mottagningen. Vid Ing 2 (Eksjö) med en rekrytstyrka av 620 man hänvisad till mottagningen finnes t. ex. endast en bataljonsläkarbeställning, medan A 4 (Östersund) med en hänvisad rekrytstyrka av endast 540 man dispone—
rar både en regementsläkarbeställning och en bataljonsläkarbeställning. Vid S 2 (Karlsborg) med 720 värnpliktiga hänvisade till läkarmottagningen fin- nes endast en regementsläkarbeställning o. s. v.
Utredningen har vidare försökt bilda sig en uppfattning om, i vilken om- fattning verksamheten vid läkarmottagningarna för värnpliktiga bedrives av förbandsläkare. Den stöder sig härvid på det utredningsmaterial som framtagits av läkarutredningen och redovisats i dess betänkande »Läkaren i totalförsvaret». Enligt betänkandet (SOU 1961: 63, s. 142 ff och bilaga J) beräknades för arméns vidkommande förbandsläkarna år 1960 fullgöra ca 23 600 dagar inom förbandssjukvården. Bl. a. till följd av rådande vakans- läge inom fältläkarkåren beräknades värnpliktiga läkare fullgöra ca 22 000 dagar inom förbandssjukvården medan återstående del av behovet beräke nades falla på icke ständigt tjänstgörande militärläkare. Av ett totalt behov av ca 53 000 läkardagar inom förbandssjukvården beräknades sålunda för- bandsläkare fullgöra endast ca 45 %. För övriga försvarsgrenar saknas motsvarande statistik, men inom marinen skötes verksamheten vid vissa läkarmottagningar i betydande omfattning av andra läkare än förbands— läkare. Verksamheten ombord på flottans fartyg bestrides vidare helt av icke ständigt tjänstgörande militärläkare samt av värnpliktiga läkare. Vid flygvapnet är motsvarande förhållanden aktuella endast i samband med förbandsläkares semester, tjänstledighet, sjukdom eller kommendering; värnpliktiga läkare användes över huvud taget icke inom flygvapnets för— bandssjukvård. Utredningen kan sålunda sammanfattningsvis konstatera, att en mycket stor del av verksamheten vid värnpliktsmottagningarna f. n. fullgöres av andra läkare än förbandsläkare.
Slutligen vill utredningen framhålla att den behandling som meddelas värnpliktiga på annan tid än i samband med läkarmottagningen i regel l omhänderhas av översköterska, i vissa fall av sjukvårdsbiträde under över— sköterskas överinseende. Dessa s. k. behandlingsfall skall om möjligt till- ses före eller efter ordinarie tjänstgöringstid vid förbandet. För bedöm— ningen av behandlingsfallens omfattning saknas erforderligt statistiskt underlag. En stickprovsundersökning, som företagits vid Ing 1, visar att detta vårdbehov är betydande. Besöksfrekvensen för behandling på annan tid än vid läkarmottagningen uppgick sålunda till inemot hälften av be— söksfrekvensen vid läkarmottagningen. Tidsåtgången per behandlingsfall varierar självfallet avsevärt. Någon möjlighet att beräkna arbetskvantiteten finnes i avsaknad av statistiskt underlag icke. Utredningen får därför nöja sig med att uttala, att ifrågavarande arbetsuppgift upptar en icke obetyd- lig del av hjälppersonalens arbetstid.
m._
3.2. Öppen sjukvård för fast anställda m.fl.
Fast anställd militär och civilmilitär personal samt de civila tjänstemän- nen och den kollektivavtalsanställda personalen vid krigsmakten är genom
statens allmänna avlöningsreglemente eller kollektivavtal tillförsäkrad fri sjukvård i likhet med andra statstjänstemän. Denna omfattar främst erfor- derlig läkarvård jämte utfärdande av sådana läkarintyg som skall åberopas i tjänsten. Sjukvården för de fast anställda m. fl. har till följd av utveck- lingen fått alltmer ökad omfattning. Utredningen vill därför relativt utför- ligt redogöra för hur den vuxit fram och hur den fungerar.
Ursprungligen gällde att Kungl. Maj :t genom särskilda föreskrifter med- givit viss personal, -bl.a. det fast anställda underbefälet, rätt till fri läkarvård. Rätten var för den öppna vårdens del beroende av att den sjuke kunde in- ställa sig till ordinarie läkarmottagning för värnpliktiga. Efterhand nt— sträcktes rätten till fri läkarvård att omfatta icke endast det fast anställda underbefälet utan även övrig fast anställd militär och civilmilitär personal liksom tjänstemannaanställd och kollektivavtalsanställd civil personal. Lä- karvården skulle i allmänhet ombesörjas av särskilda för sådant ändamål anställda tjänsteläkare. Enligt bestämmelserna den 10 maj 1940 om tjänste- läkare vid försvarsväsendet ankom det på vederbörande sjukvårdsförvalt— ning att förordna tjänsteläkare vid förbanden för de militära, civilmilitära och civila tjänstemän, som var berättigade till fri sjukvård. Som tjänste- läkare skulle förbandsläkaren förordnas. Sådan läkare ägde uppbära sär- skilt arvode endast för läkarvård, som meddelades i annan ordning än i anslutning till den ordinarie läkarmottagningen för värnpliktiga. Avsikten med detta arvode var att kompensera merarbetet vid hembesök. Förbands- läkarna var därjämte enligt särskilda beslut av Kungl. Maj:t ålagda att i samband med ordinarie läkarmottagning för värnpliktiga bereda läkarvård jämväl åt kollektivavtalsanställda vid förbandet.
Militärsjukvårdskommittén (SOU 1947: 5 s. 139 ff) upptog till särskild behandling frågan om förbandsläkarnas rätt till ersättning för sjukvård och intygsgivning. I anslutning härtill redogjorde kommittén ingående för tjänsteläkarinstitutionen. Kommittén uttalade, att den successiva utvidg— ning, som skett av förbandsläkarnas verksamxhetsområde utan att dessa samtidigt beretts skälig kompensation, måste föranleda vissa åtgärder. Den ansåg därför, att viss begränsning av förbandsläkarnas skyldighet att med- dela kostnadsfri läkarvård var motiverad bl. a. ur rekryteringssynpunkt. Med utgångspunkt i en uppdelning av personalkategorierna i militär och civilmilitär personal å ena sidan, och övrig personal å den andra föreslog kommittén, att läkarvården och intygsgivningen för den militära och civil- militära personalen skulle ingå i förbandsläkarens tjänsteåligganden och alltså ske utan ersättning. Denna princip föreslogs skola gälla utan annat undantag än såvitt avsåg vård i den sjukes hem. Läkarvård och intygsgiv- ning till övrig personal, d. v. s. civila tjänstemän och kollektivavtalsanställ- da, föreslogs av kommittén skola bestridas av förbandsläkaren som särskilt förordnad verksläkare med rätt till ersättning efter viss taxa. I yttrande över militärsjukvårdskommitténs förslag uttalade dåvarande försvarets sjuk-
1 r
vårdsförvaltning, att särskild verksläkare borde förordnas även för den militära och civilmilitära personalen. Motivet härför var, att denna personal borde för sjukvårdens åtnjutande erhålla samma ställning som personalen inom den civila statsförvaltningen. Förslag av enahanda innebörd framför- des av svenska officers-förbundet, svenska underofficersförbundet och för- svarsväsendets underbefälsförbund. Militärsjukvårdskommitténs och för- bundens förslag föranledde icke någon Kungl. Maj:ts åtgärd.
De i det föregående redovisade förslagen övervägdes närmare av mili- tära läkarlöneutredningen (bet. s. 105 ff). Utredningen framhöll, att krigs- maktens förbandsläkare genom tillkomsten av tjänsteläkarinstitutionen till- lagts en helt ny arbetsuppgift, nämligen att bestrida läkarvården åt krigs- maktens civila tjänstemän. Efter hand som antalet sådana befattnings- havare vuxit hade denna arbetsuppgift kommit att bli alltmer omfattande. Förbandsläkarna hade vidare att ombesörja läkarvården för krigsmaktens kollektivavtalsanställda personal. Denna skyldighet förelåg visserligen re- gel-mässigt redan före tjänsteläkarinstitutionens tillkomst, men även denna arbetsuppgift kunde i realiteten anses vara i väsentliga delar nytillkom- men, enär antalet dylika arbetare stigit i avsevärd grad. Utredningen utta- lade vidare, att dessa helt eller väsentligen nytillkomna uppgifter kommit att belasta förbandsläkarna synnerligen ojämnt. Den omständigheten att vid ett förband eller på förbandets förläggningsort tillkommit större grupper civila anställningshavare hade icke i och för sig föranlett någon utbyggnad av förbandsläkarorganisationen. De förbandsläkare som anförtrotts vården av sådana personalgrupper hade självfallet måst ägna en betydande del av sin arbetstid åt mottagningen för denna personal, varför deras möjlighet att utöva privat praktik hade minskat i motsvarande grad. Läkarlöneutred- ningen föreslog, att förbandsläkarens skyldigheter i egenskap av tjänste- läkare borde regleras i sådan ordning att han gottgjordes för läkarvård och intygsgivning åt den civila tjänstemanna- och arbetarpersonalen i prin- cip enligt för verksläkare vid den civila statsförvaltningen gällande grunder. Enligt utredningen borde denna reglering av tjänsteläkarverksamheten i gynnsam riktning påverka rekryteringen av krigsmakten-s läkarkårer. Å andra sidan uttalade läkarlöneutredningen, att det borde anses ingå i ålig- gandena för förbandsläkaren som sådan att vid förbandet han-dha sjukvård och intygsgivning för den fast anställda militära och civilmilitära persona- len. Förbandsläkaren borde härför generellt icke ha någon ersättning ut- över lönen. Utredningen ansåg, att det av praktiska skäl icke var lämpligt eller ens möjligt att knyta sjukvårdsåliggandena avseende de värnpliktiga och den fast anställda militära och civilmilitära personalen till olika läkare. Vid övningar måste exempelvis alla personalk-ategorier primärt hänvisas till samme läkare och detsamma gällde i fall, då läkaren bestred sjukvård om— bord på flottans fartyg.
Läkarlöneutredningens förslag upptogs i de provisoriska bestämmelser
rörande tjänste— och verksläkare vid försvaret i fred, som utfärdades den 30 juni 1953 och som ännu är gällande.1
Grundtanken i bestämmelserna'är den av militära läkarlöneutredningen angivna, nämligen att varje vid förband anställd eller tjänstgörande lä- kare, som bestrider truppens sjukvård, skall ha att fullgöra vederbörliga tjänsteläkarbestyr. Till gruppen av tjänsteläkare hänföres dels och i första hand alla förbandsläkare, dels ock alla andra läkare, som bestrider sjuk- vård vid förbanden, nämligen arvodesanställda och reservanställda militär- läkare, värnpliktiga läkare och frivilligt tjänstgörande läkare. Vid förband med två eller flera förbandsläkare skall tjänsteläkarhestyren fördelas dem emellan. Fördelningen skall i främsta rummet betingas av sjukvårdstjäns- tens ändamålsenliga handhavande, men tj änsteläkarverksamheten bör enligt bestämmelserna om möjligt ordnas så, att härför utgående ersättning i hu- vudsak tillkommer förbandsläkaren eller fördelas lika mellan förbands-lä— karna, om det finnes två eller flera sådana vid förbandet. Värnpliktiga läka- kare anlitas i princip endast vid förfall för förbandsläkare eller vid övningar utom stationeringsorten. Tjänsteläkarverksamheten avser dels all vid krigs- makten anställd personal, som tjänstgör vid förbandet och äger rätt till sjukvård på statens bekostnad, dels vid förbandet kollektivavtalsanställd personal, dels andra anställningshavare inom krigsmakten som av Kungl. Maj:t hänvisats till förbandet för erhållande av sjukvård.
Läkarvården vid förbanden åt fast anställda m. fl. meddelas som regel vid särskild tjänsteläkarmottagning som med enstaka undantag finnes in— rättad vid varje förband »med läkarmottagning för värnpliktiga. Den är lo- kalt sammanförd med sistnämnda mottagning men för verksamheten dispo- neras regelmässigt särskilda väntrum och undersökningsrum. Vid förband, där tj änsteläkarbestyren är fördelade mellan flera förbandsläkare, är under- sökningsrummen i vissa fall dubblerade. Gemensam läkarmottagning har I 19, P 5 och S 3 (Boden), A 7 och Lv2 (Visby) samt 120 och K 4 (Umeå). Ino-m armén förestås tjänsteläkarmottagningarna av regementsläkare eller bataljonsläkarc vid flerläkarförband är regementsläkaren merendels tjänsteläkare — såvida icke vakansläget framtvingat användning av andra läkare. Särskilda förhållanden råder i Boden; se kap. 5. 1. I Visby förestås den för A 7 och Lv 2 gemensamma tjånsteläkarmottagningen av den fältlä- kare som ingår i VII. militärbefälsstaben. Vid förband, som saknar egen läkare och till följd av avståndet till närmaste tjänsteläkarmottagning ej kunnat hänvisas till sådan, såsom artilleriskjuwtskolan, luftvärnsskjutskolan och arméns rid- och körskola, anlitas värnpliktig läkare eller civil läkare.Vid marinen fullgöres tjänsteläkarbestyren av förste marinläkare eller marin- läkare av 1. graden. Utredningen återkommer härtill i kap. 5. 1. Vid kust- flottan tjänstgör icke ständigt tjänstgörande militärläkare samt värnpliktiga
1 Bestämmelserna är intagna i Tjänstemeddelanden rörande Lantförsvaret (TLA 1953 nr 52 med ändr.).
läkare som tjänsteläkare för sjökommend—erat befäl. Samma är förhållandet vid vissa av kustartilleriets skärgårdsförläggningar. Inom flygvapnet är slutligen förste flygläkare eller flygläkare av 1. graden tjänsteläkare.
I det fall läkare medföljer förband vid övningar utom stationeringsorten meddelas läkarvården på platsen för övningen. Vid olycksfall och akuta sjukdomsfall, som inträffat under tjänstgöring, kan läkare komma att kallas till den plats, där den sjuke befinner sig. Läkarvården kan vidare meddelas i den sjukes bostad, om den sjukes tillstånd kräver detta. Efter medgivande av vederbörande chef kan läkarvården även undantagsvis meddelas i tjäns- teläkarens egen mottagningslokal. Det förutsättes då att sjukdomens art är sådan att behandling därstädes är mera lämplig. Försvarets sjukvårds- styrelse och försvarets civilförvaltning kan även i samråd medge, att läkar- vården för viss personal av andra skäl än nyss sagts meddelas i tjänste— läkarens privata mottagningslokal. Om tjänsteläkaren finner, att han icke själv är i stånd att meddela patienten erforderlig vård, remitteras denne till civil sjukhusmottagning eller till privatpraktiserande läkare. Från denna huvudregel finnes ett viktigt undantag. I Stockholm är sålunda dels vid karo- linska sjukhuset och dels vid marinkommando Ost särskilda ögonläkare ar— vodesanställda för vård av militär personal i Stockholmsområdet. Militär— sjukvårdskommittén fann (SOU 1947: 5 s. 159 f), att detta system, som tidi- gare tillämpades även i Karlskrona, ledde till ett stort antal opåkallade un— dersökningar. Kommittén föreslog därför övergång till taxebundet system med utnyttjande av civila ögonspecialister enligt särskilt avvtal. Detta förslag har icke genomförts. De undersökningar som f. n. utföres av dessa ögon- läkare omfattar endast ett begränsat antal värnpliktiga, medan antalet fast anställda, som undergår sådana ögonundersökningar, är relativt bety- dande. ,
Den intygsgivning som det åligger tjänsteläkare att ombesörja avser läkarintyg som erfordras i tjänsten och för vinnande av anställning vid förbandet. Sådana läkarintyg skall bl. a. utfärdas åt officers- och reserv- officersaspirant, åt den som. söker anställning som instruktörsaspirant ävensom åt civil personal, som anställes i befattning med pensionsrätt, som söker anställning vid matinrättning eller som har anställts enligt kol- lektivavtal eller som extra tjänsteman med kontrakt. Läkarintyg fordras även vid all befordran av fast anställt befäl samt i samband med pensions— ansökan till följd av sjukdom m. 111.
För den läkarvård och intygsgivning som tjänsteläkaren meddelar åt militär och civilmilitär personal utgår icke särskild gottgörelse. För läkar- vård som tjänsteläkare meddelar militär och civilmilitär personal i den sjukes bostad eller i läkarens egen mottagningslokal utgår dock ersättning enligt provinsialläkartaxan (SFS 1959: 245). Denna anknyter i sin tur till taxan för beräkning av ersättning för läkarvård enligt lagen om allmän försäkring (SFS 1959: 245 med ändr.). För läkarvård och intygsgivning
åt civil personal uppbär tjänsteläkare särskild ersättning. Detta innebär, att han är berättigad till ersättning för läkarvård enligt provinsialläkar- taxan och för utfärdande av intyg som skall åberopas i tjänsten med 3 kronor. Tjänsteläkaren är vidare berättigad till ett årsarvode, som för varje till läkaren hänvisad anställningshavarc utgör 12 kronor. Meddelas läkarvården i av staten kostnadsfritt upplåten mottagningslokal, vilket i regel är fallet, reduceras arvodet till 4 kronor. Såsom tidigare antytts till- kom tjänsteläkararvodet för att förbandsläkaren skulle erhålla kompen- sation för det merarbete, som han utförde vid hembesök hos fast anställd militär, civilmilitär och civil personal. Arvodet har härefter behållits, trots att tjänsteläkaren numera har rätt till särskild gottgörelse för hembesök hos alla berörda personalkategorier.
I anslutning till denna överblick över tjänste]äkarverksamheten har ut— redningen sökt klarlägga arten och omfattningen av verksamheten vid tjäns- teläkarmottagningarna.
På samma sätt som i fråga om värnpliktiga kan arten av verksamheten utläsas ur tillgänglig statistik. Av »Hälso- och sjukvård vid försvaret» framgår, att fördelningen på grupper av olika sjukdomar i stort sett synes vara densamma som motsvarande fördelning beträffande de värnpliktiga. År 1962 representerade sålunda andningsorganens sjukdomar 60,8 % av ! samtliga fall. Därnäst kom matsmältningsorganens sjukdomar, som repre— senterade 16,0 % fall, skador genom yttre våld eller förgiftning, 6,7 % fall, hudens, skelettets och rörelseorganens sjukdomar, 5,2 % fall, medan alla andra sjukdomar tillsammans ej representerade mer än 11 % av samtliga fall. Nyssnämnda statistik är emellertid, som utredningen tidigare fram- hållit, behäftad med vissa brister. Den ger ej heller underlag för bedömning av, huruvida sjukdomarnas svårighetsgrad generellt kan anses större hos de fast anställda m. fl. än hos de värnpliktiga. Eftersom den personal som ' besöker tjänsteläkarmottagningarna i genomsnitt har högre levnadsålder än de värnpliktiga, måste emellertid antalet svåra fall relativt sett antas vara större än ifråga om de värnpliktiga. Den medicinska bedömningen får därför allmänt betecknas som svårare och i varje fall mera tidskrävande. | Härav följer att behovet av specialistvård och specialundersökningar torde I vara relativt sett vanligare för de fast anställda m. fl. än för de värnplik— ; tiga. Detta rubbar dock icke huvudintrycket, nämligen att även ifråga om tjänste]äkarklientelet de okomplicerade sjukdomarna dominerar bilden. Förhållandet ger icke anledning till förvåning. En jämförelse med arten av sjukdomarna vid en vanlig industriläkarmottagning visar nämligen att ar- betstiden för läkarna där till övervägande del upptas just av enkla fall.
En bild av omfattningen av tjänsteläkarverksamheten kan även erhållas ur »Hälso- och sjukvård vid försvaret». Antalet insjuknade officerare och underofficerare jämte vederlikar samt sådan civil personal, som ej är an- ställd genom kollektivavtal, framgår av följande tabell.
Försvarsgren
Antal insjuknade
Antal sjukdagar
Armén ............... 11 400 126 965 Marinen ............. 4 001 38 768 Flygvapnet ........... 6 922 53 355
Summa 22 323 219 088
Eftersom den besöksfrekvens, som ligger bakom uppgifterna om antalet insjuknade, icke redovisas i nyssnämnd berättelse, ger tabellen lika litet som motsvarande tabell i fråga om de värnpliktiga ledning för bedömning av omfattningen av tjänsteläkarverksamheten. Beträffande värnpliktiga har utredningen sökt ange besöksfrekvensen i procent av rekrytstyrkan. Det procenttal utredningen använt för att beräkna besöksfrekvensen — 5 % av rekrytstyrkan -— ger icke rättvisande utslag för det fast anställda befälet och den civila personalen, eftersom dessa kategorier belastar läkar- mottagningarna i avsevärt mindre grad än de värnpliktiga. För att beträf— fande de fast anställda m. fl. få en uppfattning om relationen mellan be- söksfrekvensen vid tjänsteläkarmottagningarna och personalstyrkan har utredningen — som införskaffat uppgifter om antalet fast anställda och kollektivavtalsanställda vid samtliga förband per den 1 april 1963 — sökt bedöma antalet årliga besök hos tjänsteläkaren. Det enda förband, varifrån under ett helt år exakta uppgifter föreligger om de olika personalstyrkorna samt om besöksfrekvensen för olika kategorier, nämligen Ing 1 (Solna) visar att proportionen värnpliktiga/fast anställda m. fl. år 1957 var 10 till 6, medan besöksfrekvensen vid respektive läkarmottagning förhöll sig som 9 till 2. Uppgifterna från Ing 1 visar även, att det år 1957 vid förbandet fanns 280 fast anställda befäl och 310 civila tjänstemän och kollektivavtalsan- ställda samt att antalet besök hos förbandets tjänsteläkare samma år upp- gick till ca 2 100, vilket i runt tal innebär att varje anställningshavare sökt läkare i genomsnitt 4 gånger under året. Uppgifter föreligger för år 1960 även beträffande Göteborgs kustartilleriförsvar och KA 4 (Göteborg), som har gemensam tjänsteläkare (SOU 1961: 63 bilaga H). Av dessa uppgifter framgår att där nämnda år fanns sammanlagt ca 600 officerare, underoffi- cerare, underbefäl samt civila tjänstemän och kollektivavtalsanställda, vilka sökt tjänsteläkaren i runt tal 3 000 gånger, d. v. s. i genomsnitt 5 gånger under året. En jämförelse med förhållandet vid SJ, det i personellt hänse- ende största affärsdrivande verket, visar att verkets anställningshavare söker läkare närmare 4 gånger per år. Då överensstämmelsen är någorlunda god och utredningens syften endast är att skaffa sig en bild av tjänsteläkar- verksamhetens omfattning, vågar utredningen —— trots det militära under- lagets smala bredd _— räkna med att varje anställningshavare i genomsnitt
,.
söker tjänsteläkaren 0 gånger årligen. Detta motsvarar en genomsnittlig
daglig besöksfrekvens av 2 % av personalstyrkan, under förutsättning att tjänsteläkarmottagningen hålles öppen ca 250 dagar om året.
Även vad beträffar bedömningen av tidsåtgången per patient saknar ut— redningen önskvärt statistiskt underlag. Militärsjukvårdskommittén åtskil- de i sina beräkningar av belastningen på läkarmottagningarna icke de värn- pliktiga och tjänsteläkarklientelet utan beräknade samma tidsåtgång per patient, 4 minuter, oavsett om vederbörande var värnpliktig eller fast an- ställd. Försvarssjukvårdsutredningen kan för anställningshavarnas de] icke finna denna beräkningsgrund vara av beskaffenhet att den kan godtagas utan har på grundval av gjorda stickprovsundersökningar avseende den genomsnittliga undersökningstiden per patient vid privatmottagningar och lasarettsmottagningar samt inom industriläkarverksamheten funnit att den genomsnittliga tidsåtgången per patient bör beräknas till 10 minuter, under förutsättning att kompetent hjälppersonal står till läkarens förfogande.
Med utgångspunkt i det anförda redovisar utredningen i bilaga 2 för envar av försvarsgrenarna dels antalet fast anställt militärt och civilmili- tärt befäl samt antalet civila tjänstemän och kollektivavtalsanställdavid varje förband, dels den på grundval av personalstyrkan beräknade genom- snittliga dagliga besöksfrekvensen vid tjänsteläkarmottagningen, dels — med utgångspunkt i en tidsåtgång per patient av 10 minuter — antalet er- i forderliga läkartimmar per dag och vecka vid vederbörlig läkarmottagning; i fem—dagarsvecka har förutsatts. Av bilagan framgår att verksamheten vid tjänsteläkarmottagningarna har en icke obetydlig omfattning. T-idsåtgången för tjänsteläkarverksamheten över-stiger vid vissa förband 3 timmar per dag; vid flertalet förband tas dock i medeltal mindre än 2 timmar per dag i anspråk. Den fast anställda flygande personalen redovisas icke i bilagan liksom icke heller tidsåtgången för tjänstel'äkarverksalmheten beträffande denna personal (jfr kap. 3. 1 och 10. 1).
I detta sammanhang upptar utredningen några speciella frågor. Vid någ- ra förband förekommer att förbandsläkare vid tjänsteläkarmottagningen mottar civila patienter, som ej tillhör krigsmakten. Vid två förband —— S 2 (Karlsborg) och P 6 (Kristianstad) — grundar sig förfarandet på ett nyli- gen träffat avtal mellan förbandsläkaren och kronan, enligt vilket den förre mot en mindre avgift äger ta emot sådana patienter i av kronan tillhandahållen mottagningslokal och med utnyttjande av därstädes be- fintlig vårdutrustning. Läkaren anställer enligt avtalet själv erforderlig biträdespersonal och bekostar erforderlig förbrukningsmateriel såsom läke- medel och förbandsmateriel. I ett par andra fall har motsvarande verk- samhet ägt rum utan att vara grundad på avtal. Härvid har även viss av kronan anställd biträdespersonal utnyttjats utan att kronan härför erhållit ersättning. Förfarandet har ansetts motiverat dels därför att det i avseende på läkarna verkar rekryteringsstimulerande, dels därför att det vid vissa avlägset belägna förband fyller ett angeläget civilt sjukvårdsbehov. Med
stöd av kungörelsen angående anvisningsläkare m. m. (SFS 1955: 666) äger militärt förband eller institution, där förbandsläkare icke finnes och där hänvisning till annan förbandsläkare icke skett samt lämplig verksläkare icke kunnat förordnas, anvisa härav berörd personal till anvisningsläkare. Så har regelmässigt skett i fråga om personalen vid örlogsvarv, centrala staber och myndigheter i Stockholmsområdet samt i fråga om personal vid vissa regionala staber m. m. Utredningen har funnit, att vissa av dessa anvisningsläkare tillika är militärläkare och bedriver sin anvisningsläkar- praktik i av kronan tillhandahållen läkarmottagning. Härigenom har dessa läkarmottagningar på ett icke förutsatt vis kommit att belastas med yvtter- ligare en patientkategori.
3.3. Sluten sjukvård
Sluten sjukvård beredes krigsmaktens personal dels vid militära förbands- sjukhus, dels vid civila lasarett. De tidigare i militär regi drivna s. k. gar- nisonssjukhusen har numera helt avvecklats. Krigsmakten disponerar f. n. 56 förbandssjukhus med sammanlagt omkring 2050 vårdplatser. Härtill kommer ett antal vårdplatser vid arméns läger, vilka dock utnyttjas under endast del av året. Dessa vårdplatser uppgår sammanlagt till omkring 170. Varje förband har tillgång till förbandssjukhus. Inom garnisonsort med flera förband har den slutna vården av värnpliktiga dock efter hand centra— liserats till ett eller ett par av garnisonens förband. Sedan år 1951 har så— lunda icke mindre än 15 förbandsjukhus nedlagts, varav huvuddelen un- der senare år. Chef för förbandssjukhus är enligt tjänstereglementet för krigsmakten den till tjänsteställningen främste av de vid förbandet tjänst- görande läkarna. Att regementsläkare är överläkare vid regementets sjukhus framgår jämväl av instruktionen för fält-läkarkåren. Saknar förbandssjuk- hus, gemensamt för två eller flera förband, läkare på egen stat, föreskrives vidare i instruktionen att förbandens ordinarie läkare i mån av behov är skyldiga att tjänstgöra vid sjukhuset. Vården på förbandssjukhus hand- has under läkaren av sjuksköterskor och sjukvård-sbiträden. Dessa tjänst- gör jämväl vid förbandets läkarmottagning, vilken lokalt så gott som all— tid är inrymd i förbandssjukhu-set, där sådant finnes. Hjälppersonalen vid förband med förbandssj ukhus är sålunda beräknad så, att behovet såväl för förekommande öppen som sluten vård skall tillgodoses. Härvid har man be— räknat personalbehovet för den slutna värden för högst 65 % beläggning med lättvårdsfall. Om förhandssjukhusen fullbelägges, måste därför extra hjälp— personal tillföras. Vårdutrustningen vid förhandssjukhusen är av enkelt slag. Möjligheter föreligger icke för vård av den typ som meddelas på civila sjukhus. Laboratorieutrustningen är begränsad och möjliggör endast enk— lare utredningar. Såväl ur personell som materiell synpunkt saknas resur— ser för sjukhusvård i egentlig mening.
Sjulrdagar lör krigsmaktens personal är 1962
Antal sjukdagar
Personal .. . . Summa I öppen vård På forbands— På c1v11t
sjukhus sjukhus
) 187 898 (55,1 %) 29 467 (8,6 %) 341 298 ) 3 091 (1,4 %) 25 292 (11,5 % 219 088
Vpl och fast anst. ubef 123 933 (36,3 % Övrig personal ...... 190 705 (87,1 ";,
Fördelningen av antalet sjukdagar bland krigsmaktens personal på de olika vårdformerna —— i öppen vård och i sluten vård (på förbandssjukhus eller civilt lasarett) —— belyses i nedanstående tabell. Uppgifterna i tabellen. som är hämtade ur »Hälso- och sjukvård vid försvaret», avser dels värn— pliktiga och fast anställt underbefäl, dels officerare och underofficerare jämte vederlikar samt sådan civil personal som ej är anställd genom kollek- tivavtal.
Av tabellen framgår att för de värnpliktiga m. fl. 55 % av totala antalet sjukdagar hänförde sig till sluten vård vid förbandssj ukhus mot endast 1,4 % för övrig personal. Icke värnpliktiga vårdas sålunda endast undantagsvis på förbandssj ukhusen. Då samtidigt de bägge huvudkategorierna relativt sett belastar de civila lasaretten i ungefärligen samma proportioner —— dock med någon övervikt för de fast anställda _ kan den slutsatsen dras att det vård— behov som för de värnpliktiga tillgodoses på förhandssjukhusen för de fast anställda så gott som helt tillgodoses & hemsjukvårdens form. Härav följer att även om vårdbehovet vid förhandssjukhusen kvantitativt är betydande det är kvalitativt mindre krävande. Riktigheten av denna slutsats bestyrkes av undersökningar som utredningen gjort beträffande sammansättningen av vårdklientelet vid I 1 :s (Solna) förbandssj ukhus åren 1961 och 1962. Under- sökningen redovisas i bilaga 3. Av bilagan framgår, att så gott som hela värd- behovet vid förbandssjukhuset avsett fall med kort vårdtid, vanligen 3 till 4 dagar. Ungefär hälften av fallen orsakades av övre luftvägsinfektioner, vil— ka omfattade 55 % av vårddagarna. Då vårdtiden för dessa fall i genom- snitt omfattade blott 4,ö dagar, har dessa infektioners karaktär i huvudsak varit lindrig. Närmast efter de övre luftvägsimfektionerna med blott fjärde— delen så många fall kom olycksfall och därefter med obetydligt färre antal fall enklare mag— och tarmåkommor. För lunginflammation vårdades blott 19 patienter. De korta genomsnittliga vårdtiderna för sistnämnda fall, 4 da- gar, visar att det sannolikt medicinskt sett rört sig om gränsfall, även om det icke kan uteslutas, att en del fall vårdats på förbandssj ukhuset till dess säker diagnos ställts och därefter remitterats till civilt lasarett. Ett särskilt stu— dium förjänar de 8. k. halvepidemiska sjukdomarna, som ej hör under epide- milagen, d.v.s. röda hund, påssjuka, mässling och vattkoppor. Av bilagan framgår, att blott 64 fall eller 3 % av samtliga fall på förbands—sjukhuset hänförde sig till dessa sjukdomar och att de hade en genomsnittlig vårdtid
av 7 dagar. Röda hund och påssjuka dominerade helt. Undersökningen ve— derlägger vidare slutligt den vanliga uppfattningen, att vaccinationsbesvår efter ympning mot smittkoppor skulle orsaka omfattande intagning på för— bandssjukhus. Dessa besvär utgjorde nämligen blott 1,3 % av sjukdoms- fallen.
Utredningen anser sig med hänsyn till det anförda kunna konstatera, att den kvalificerade slutna vården beredes krigsmaktens personal på civila lasarett. I fråga om denna vård råder sålunda ingen skillnad mellan väm- pliktiga å ena samt fast anställda m. fl. å andra sidan. Alla svårt sjuka re- mitteras till civila lasarett. Det står vidare klart, att i huvudsak endast värn- pliktiga vårdas på förbandssj ukhuscn och att den stora majoriteten av patienterna på förbandssj ukhusen om de varit civila aldrig skulle ha vårdats på sjukhus. De värnpliktiga som intas för vård på förhandssjukhusen är i princip icke sjukare än att de, om de icke varit inkallade, skulle ha vårdats i sina hem. Vårdbehovet betingas sålunda helt av kaserneringen, som till viss del omöjliggör vård i förläggningarna. Det är ur demia synpunkt icke ägnat att förvåna, att den fast anställda personalen endast i undantagsfall intas på förhandssjukhusen, eftersom för dennas del hemsjukvård är den natur- liga motsvarigheten till vård på förbandssjukhus. Förbandssjukhusen ut- gör alltsä ingen dubbleringsorganisation till de civila lasaretten utan repre- senterar en praktisk lösning att tillgodose Vårdbehovet för lätt sjuka i de fall, då vård i förläggningen icke är möjlig eller lämplig. Härav följer, att värden på förbandssjukhus icke fått karaktär av sjukhusvård i egentlig mening utan av sj ukrumsvård med ur medicinsk synpunkt mycket små krav på vårdutrustning och på hj älppersonalens kompetens.
Utredningen övergår härefter till att analysera omfattningen av värden på förhandssjukhusen. Vårdbehovet på de civila lasaretten saknar ur utred- ningens synpunkt större intresse och kommer därför icke vidare att beröras. För beräkning av beläggningen vid förbandssj ukhusen saknar tyvärr den officiella statistiken, som endast anger antalet vårddagar icke antalet vår- dade, annat vårde än att den ger en uppfattning om vårdbehovets kvanti- tativa omfattning och relativa fördelning på olika vårdformer och grupper av sjukdomar. Primärmaterialet är vidare, enligt vad som framkommit vid utredningens egna undersökningar, ej fullt korrekt. Patienter, som inlagts på förbandssjukhus vid annat förband, har sålunda i vissa fall dubbelredo- visats, medan patienter som utskrivits på fredagar i vissa fall redovisats som inneliggande på förbandssjukhuset t. o. m. följande söndag. Utredningen har därför fått gå andra vägar för att klarlägga vårdbehovet vid förbands- sjukhusen.
Vid förbandssj ukhusen finnes f. n. såsom nämnts något mer än 2 000 vård- platser tillgängliga. Vårdresurserna har beräknats för att motsvara ett be- hov av 2,5 vårddagar per 100 tjänstgöringsdagar för värnpliktiga. Eftersom det totala antalet sjukdagar per 100 tjänstgöringsdagar, inklusive dem som
avser öppen vård och vårdivid civilt lasarett, enligt tillgänglig officiell sta- tistik icke vid någon försvarsgren överstigit denna siffra —— år 1962 uppgick det totala antalet sjukdagar till 1,8 % av antalet tjänstgöringsdagar — kan härur den slutsatsen direkt dras, att förhandssjukhusen måste vara över— dimensionerade i förhållande till Vårdbehovet. Utredningen kommer i det följande att närmare belysa detta förhållande. Innan så sker, vill den emel- lertid framhålla, att denna överdimensionering skett fullt avsiktligt och främst motiverats med att man velat ha lokala resurser att möta sjukdoms- toppar. Som tidigare berörts, har däremot de personella resurserna dimen- sionerats för en högsta beläggning av 65 %. Ur personell synpunkt får sålun- da förbandssjukhusen anses fullbelagda redan då 1 300 av nyssnämnda 2 000 vårdplatser belagts. En direkt jämförelse med de beläggningssiffror, som genomsnittligt gäller vid civila lasarett, 83 %, eller sjukstugor, 85 %, ger därför icke en rättvisande bild.
Riksdagens revisorer hari 1952 års revisionsberättelse redovisat en under- sökning av den genomsnittliga procentuella beläggningen på förbandssjuk- husen åren 1949/1950, 1950/1951 och 1951/1952. Undersökningen utvisade, att medianvärdet för beläggningen nyssnämnda år varierade mellan 20 % och 25 %. Det alldeles övervägande antalet förband redovisade en belägg- ning, som varierade mellan 10 % och 40 %. I vissa extrema fall understeg beläggningen t. o. m. 5 %. En motsvarande undersökning har redovisats i 1962 års revisionsberättelse. Den avsåg åren 1958—1960 och visade att beläggningen varierade starkt mellan olika förband och år. Beräknas me- delvärdet för beläggningen vid samtliga berörda förbandssjukhus för ett vart av de angivna åren, erhålles 25,7 %, 23,8 % och 25,8 %. Utredningen har för egen del kompletterat dessa undersökningar. Därvid har utredningen utgått från den fortlöpande statistik över förbandssjukvården, som inom IV. militärområdet redovisas varje torsdag. Denna statistik, de 5. k. torsdags— beskeden, har utredningen funnit vara i stort sett representativ för belägg- ningen under veckans olika dagar. På grundval av .torsdagsbeskeden har ut- redningen undersökt beläggningen på 8 förbandssjukhus inom IV. militär— området. Undersökningarna avser fem-årsperioden 1958—1962. Utredningen har undersökt, dels den faktiska och procentuella beläggningen under 90 % respektive 50 % av det totala antalet torsdagar, dels det procentuella antalet torsdagar under fem-årsperioden, då samtliga respektive minst hälften av vårdplatserna varit belagda. Undersökningen redovisas i bilaga 4. Av bila- gan framgår, att endast något mer än hälften av vårdplatsant-alet vid de8 för— handssjukhusen utnyttjades under 90 % av tiden för undersökningen och att högst 23 % av vårdplatserna togs i anspråk under 50 % av tiden. Sjukhusen har praktiskt taget aldrig varit fullbelagda. Uttryckt i faktiska beläggnings- siffror har under 90 % av tiden högst 177 och under 50 % av tiden högst 75 av 351 tillgänglig-a platser varit belagda. Den bild utredningen kunnat göra sig om utnyttjandegraden av vårdplatserna vid förhandssjukhusen
innebär sålunda, att förhandssjukhusen praktiskt taget aldrig varit ful-l— belagda, att genomsnittligt under närmare 11 månader av året inemot hälf- ten av vårdplatserna stått outnyttjade och att under hälften av året minst 77 % av vårdplatserna varit obelagda. En jämförelse med de beläggnings- siffror, som redovisades av riksdagens revisorer visar, att de av utred— ningen angivna beläggningstalen är representativa för samtliga förbands- sjukhus. Detta bekräftas av stickprovsundersökningar, som utredningen gjort inom marinen och flygvapnet. Förbandssjukhusen är sålunda, rtrots att en betydande centralisering numera genomförts, alltjämt främst i lokalt men även i personellt hänseende starkt överdimensionerade under den över- vägande delen av året.
I syfte att finna en norm för att beräkna det egentliga vårdplatsbehovet vid krigsmaktens förbandssjukhus har utredningen funnit det lämplig att använda samma metod som vid beräkningarna av omfattningen av den öpp- na vården. Den har alltså valt att söka bestämma vårdplatsbehovet i för- hållande till rekrytstyrkan, beräkna—d enligt samma grunder som använts vid motsvarande beräkningar avseende den öppna vården av de värnpliktiga. Utredningen har även i nu förevarande sammanhang bortsett från att de underofficersuttagna (grupp K) vållar dubbelbelastning under viss del av året och att vid armén lågbelastning uppstår viss kortare tid av året, sedan huvuddelen av de värnpliktiga ryckt u-t. Från den fast anställda persona— len, som utgör ett försvinnande fåtal av förbandssjukhusens patienter, bortses helt. Icke heller beaktas att civila patienter utanför krigsmakten i mindre utsträckning vårdas på förhandssjukhusen ; utredningen återkom- mer härtill i kap. 8. 5. De repetitionsinkallade vållar ett särskilt problem, eftersom de i många fall i antal tidvis överstiger rekrytstyrkan. De tjänst- gör emellertid i omgångar under relativt korta perioder. Det är vidare san- nolikt, att de belastar förhandssjukhusen i annan relativ omfattning än rekryterna. Utredningen har för att kontrollera detta förhållande räknat fram antalet repetitionsinkallade, som tjänstgjort på I 1 respektive vårdats på I 1 förbandssjukhus åren 1961—1962. Det har då visat sig att proportio- nen repetitionsinkallade i förhållande till de värnpliktiga som fullgör första tjänstgöring varit 4: 1, medan förhållandet mellan på .förbandssjukhuset inlagda repetitionsinkallade och sådana värnpliktiga varit 2,5: 1. Är denna iakttagelse representativ, skulle de repetitionsinkallade relativt sett belasta förhandssjukhusen enda-st omkring hälften så mycket som de värnpliktiga som fullgör första tjänstgöring. Delvis torde detta förhållande förklaras av att repetitionsövningarna till viss del bedrives utanför förläggningsorten, var- vid den slutna vården ofta ombesörjes i tillfälliga sjukkvarter. Möjligen spe- lar åldersfördelningen även in i så måtto att ambitionen att delta i tjänsten ökar med stigande ålder. Totalt sett spelar de repetitionsinkallade en relativt sett ringa roll för belastningen på förbandssj ukhusen under ett redovisnings— år. De vällar emellertid en merbelastning under kortare tider av året, vilken
måste bemästras. En motsvarande merbelastning kan uppstå till följd av epidemier eller andra exceptionella förhållanden. En undersökning som ut- redningen gjort beträffande Ing 1 (Solna) år 1957 och beträffande I 1 åren 1961—1962 tyder på att en relativt kortvarig av förkyl-ningssjukdomar be— tingad toppbelastning uppstår under fjärde kvartalet, väsentligen under oktober—november. För I 1:s vidkommande var beläggningssiffrorna då en tredjedel högre än under ettvart av de övriga kvar-talen, medan antalet övre luftvägsinfektioner fördubblades. Utredningen bedömer, att ett mera konti- nuerligt behov av att tillgodose toppbelastning föreligger under sammanlagt högst 2 månader om året.
För att erhålla en grund för beräkning av vårdplatsbehovet i förhållande till rekrytstyrkan har utredningen beträffande de förutnämnda 8 förbands- sjukhusen beräknat antalet intagna patienter i förhållande till den till ve— derbörligt sjukhus hänvisade rekrytstyrkan under fem-årsperioden 1958—— 1962. Undersökningen som grundas på de förutnämnda torsdagsheskeden presenteras numeriskt i bilaga 5 och grafiskt & bilaga 6. Av bilagorna fram- går att under 30 % av undersökningstiden i medeltal ej mer än 0,68 % av den hänvisade rekrytstyrkan var intagen på förbandssjukhus, att under 50 % av tiden i medeltal— högst 1,13 % och under 80 % av tiden i medeltal högst 2,15 % av ifrågavarande personalstyrka var intagen på förbandssjuk— hus. Repetitionsinkallade samt värnpliktiga tillhörande de övriga förband som varit hänvisade till sjukhusen har medräknats bland de intagna. I re- krytstyrkan ingår å andra sidan i förekommande fall kontingenter från de förband, vilka i brist på eget förbandssjukhus varit hänvisade till berörda förbandssjukhus under »fem-årsperioden. Siffrorna varierar såsom framgår av bilaga 5 icke obetydligt mellan olika förband, men medelvärdena ger enligt utredningens mening en representativ bild av beläggningen i förhållande till den aktuella rekrytstyrkan.
För att vårdplatsbehovet skall kunna beräknas måste ställning också tas till frågan, under hur stor del av året Vårdbehovet bör täckas. Utredningen har ovan uttalat, att toppbelastning icke annat än undantagsvis torde före- ligga under längre tid än 2 månader om året. Det kan därför enligt utred- ningens mening icke ifråga-komma att beräkna de normala vårdresurserna med hänsyn till sådan belastning, vilken bör mötas genom att extra biträdes- personal anställes och reservutrymmen tas i anspråk. Utredningen har för sin del funnit att normen för beräkning av hjälppersonal och vårdplatser för sluten vård bör vara att behovet täckes under minst 10 månader av året, vil- ket motsvarar ca 85 % av tiden. Den håremot svarande beläggningen utgör i medeltal omkring 2,3 % av den hänvisade rekrytstyrkan. Utredningen anser sig emellertid böra räkna med viss marginal och har därför stannat för att vårdplatsbehovet bör beräknas efter normen 2,5 % av den hänvisade rekryt- styrkan.
Med utgångspunkt härifrån har utredningen i bilaga 7 beräknat genom-
snittliga vårdplatsbehovet vid samtliga nuvarande förbandssjukhus. Sam— tidigt redovisas i bilagan dels antalet översköterskor, undersköterskor och sjukvårdsbiträden, som tjänstgör vid respektive förband, dels antalet nu tillgängliga vårdplatser på berörda förbandssjukhus. ] bilagan redovisas också den för sluten vård hänvisade rekrytstyrkan (jfr bilaga 1). Kustflot- tans kontingent har härvid uppdelats mellan Berga örlogsskolor och Karls— krona örlogsskolor ungefärligeni proportionen 60:40. Bilagan belyser ytter— ligare vad som tidigare anförts om den ringa utsträckning, i vilken förbands- sjukhusen utnyttjas. Med den beräkningsmetod som här använts föreligger ett totalt vårdplatsbehov av 1 302 platser, varav 1 027 inom armén, 167 inom marinen och 108 inom flygvapnet. Inom armén finnes 1 562 platser dispo- nibla, inom marinen 291 och inom flygvapnet 202. Det sammanlagda dispo- nibla vårdplatsantalet, omkring 2 050, överstiger alltså det beräknade be- hovet med närmare 55 %. Variationerna mellan olika förband är emellertid betydande. Vid Ill (Växjö), P 10 (Strängnäs), MKO (Stockholm), KA3 (Fårösund) och F 1 (Västerås) är t. ex. det tillgängliga vårdplatsantalet minst tre gånger större än behovet, medan det vid P 2 (Hässleholm) och Berga örlogsskolor råder en mindre brist på platser.
Av intresse är till sist att klarlägga förbandsläkarens roll inom den slutna vården. Förbandsläkaren _ vid flerläkarförband den till tjänsteställningen främste förbandsläkaren _— är ju överläkare vid vederbörligt förbandssjuk- hus och i denna egenskap ansvarig för den värd som bedrives vid sjukhuset. Förbandsläkarens insats är emellertid enligt utredningens erfarenheter be— gränsad till företagande av rond på sjuksalarna de dagar läkarmottagning äger rum för värnpliktiga. I samband härmed fattas i förekommande fall be— slut om utskrivning. Vid arméns och marinens förbandssj ukhus företas ron— derna ofta av värnpliktiga läkare. Militärsj ukvårdskommittén (SOU 1947: 5 s. 81) beräknade rondtiden till 1,5 minuter per patient. Godtas denna siffra, som enligt utredningens mening snarare torde vara för hög än för låg be— roende på sjukdomarnas okomplicerade art, erfordras vid normal belägg— ning rondtider i storleksordningen 15—30 minuter. Eftersom sjuksköterska ofta torde välja ut de patienter, som läkaren behöver undersöka, torde den verkliga rondtiden vara kortare. Förbandsläkarnas egen medverkan i den slutna vården är sålunda i regel obetydlig. Den .slutna vården vid förbands- sjukhusen är så gott som uteslutande en uppgift för sjuksköterske- och bi- irädespersonalen vid förhandssjukhusen.
KAP. 4
Övrig läkarverksamhet vid förbanden
4.1. Utbildning
Den kvalificerade sjukvårdsutbildningen är vid armén till väsentlig del förlagd till trängregementena. Denna utbildning omfattar dels befälsutbild- ning och fackutbildning av värnpliktig medicinalpersonal (läkare, tandläka- re och apotekare), dels utbildning av personal, som är avsedd att krigspla— ceras vid de speciella sjukvårds- och sjuktransportförband, som organiseras av trängtrupperna, såsom brigadsjukvårdskompanier, etappsjukhuskompa- nier, sjuktransportkompanier och sjuktransportbussplu-toner m. m. Inom marinen sker motsvarande kvalificerade utbildning vid marinens sjukvårds— skola och Sjökrigsskolan, medan tillämpad utbildning sker ombord eller i anslutning till kustartillerianläggningar. För vidareutbildning av fast an- ställda instruktörer — underofficerare och underbefäl — anordnas särskilda kurser. Arméns instruktörer vidareutbildas sålunda vid en sex-månaders specialkurs. Instruktörer tillhörande trängtrupperna erhåller vid den s.k. instruktörskolan omkring 200 timmars sjukvårdsutbildning. Vid marinen har vissa instruktörer genomgått sjuksköterskeskola. Instruktörerna till- hörande denna försvarsgren kommenderas vidare vartannat eller vart tredje år till tjänstgöring vid civila lasarett. Däremot erhåller instruktionssköterska _ som finnes vid trängregemente, marinens sjukvårdsskola och krigsflyg— skolan _ ingen obligatorisk vidareutbildning men skall före anställning ha genomgått föreskriven utbildningskurs för instruktionssköterskor vid sta- tens institut för högre utbildning av sjuksköterskor.
Härutöver förekommer en omfattande sjukvårdsutbildning vid förbanden. Alla värnpliktiga erhåller sålunda en grundläggande hälsovvårdsutbildning och utbildning att ge första hjälpen. Vid samtliga förband erhåller vidare fast anställda officerare, underofficerare och underbefäl viss utbildning i syfte att vidmakthålla och öka den personliga färdigheten, så att befälet i fält och ombord kan uppträda som föregångsmän vid det första omhänder- tagandet av skadade och kan verka för upprätthållande av en god hygien. De värnpliktiga sjukvårdsmän, som ingår i pluton-er, samt värnpliktiga sjuk— vårdare ingående i kompanier och bataljonernas sjukvårdstrossar, erhåller i regel sin befattningsutbildning vid förbanden. Utbildningen av värnpliktiga sjukvårdare tillhörande andra truppslag inom armén än infanteriet och
pansartrupperna är dock till huvudsaklig del centraliserad till trängregemen- tena. Inom marinen äger befattningsutbildning av värnpliktiga sjukvårdare till väsentlig del rum vid marinens sjukvårdsskola, som är ansluten till KA 4 (Göteborg), medan inom flygvapnet motsvarande utbildning är centralise- rad till två av flottiljerna, F 4 (Frösö) och F 12 (Kalmar). Sjukvårdarna erhåller emellertid viss individuell grundutbildning vid förbanden. Erforder- lig klinisk utbildning av värnpliktiga sjukvårdare och fast anställda instruk- törer bedrives vid civila sjukhus. Vid marinens och vissa av flygvapnets för- bandssjukhus bedrives dock viss kompletterande klinisk utbildning av värn- pliktiga sjukvårdare. Förbandsutbildning av smärre krigsförband, såsom sj ukvårdstrossar, förbandsplatsgrupper och sj uktransportgrupper, förekom- mer vid förbanden såväl under den senare delen av första tjänstgöringen som i samband med repetitionsövningar, främst vid armén och kustartille- riet. Den syftar dels till samtrimning av de berörda sj ukvårdsenheterna, dels till samövning med stridande enheter — kompani och bataljon. I samband med repetitionsövningarna förekommer även viss befälsutbildning avseende sjukvårdstjänst.
Läkarens medverkan i sjukvårdsutbildningen grundas på tjänsteregle— mentet för krigsmakten. Enligt detta skall läkare leda utbildningen av för- bandets personal i sjukvårdstjänst enligt vederbörande chefs bestämmande samt handha utbildningen av underställd sjukvårdspersonal. I instruktio- nen för fältläkarkåren föreskrives att militärläkare skall handha till mili— tärläkarbeställning hörande undervisning. Han skall vidare handleda vid för— hand tjänstgörande fast anställda läkare samt värnpliktiga läkare och tand- läkare, som fullgör facktjänstgöring vid förbandet. Enligt uttrycklig före— skrift ri instruktionen är regementsläkare vidare skyldig att avge förslag beträffande elever till utbildningskurser samt kan han beordras att leda för medieinalpersonal anordnade kurser och övningar. Slutligen föreskrives i tjänstereglementet för krigsmakten att sjuksköterska biträder vid utbild- ning i sjukvårdstjänst.
Frågan om förbandsläkarnas medverkan i sj ukvårdsutbildningen har be- lysts såväl av militärsjukvårdskommittén (SOU 1947: 5 s. 85) som av mili- tära läkarlöneutredningen (bet s. 45 ff) och läkarutredningen (SOU 1961: 63 s. 157 ff). Militärsjukvårdskommittén företrädde den principiella grund- synen att förbandsläkarens huvuduppgift borde bestå i att enligt veder- börande chefs bestämmande i fackmässigt hänseende planlägga, inspektera och kontrollera utbildningen. Läkarens direkta undervisningsskyldighet bor- de enligt kommittén begränsas till sådana delar som i och för sig fordrade en läkares fackkunskap. Militära läkarlöneutredningen uttalade, att den kvalificerade sj ukvårdsutbildningen med hänsyn till dess krävande karaktär regelmässigt borde anförtros åt förbandsläkare, och läkarutredningen ansåg för sin del, att förbandsläkaren borde vara den självskrivne målsmannen för all utbildning i hälso- och sjukvård samt dessutom vara sakkunnig åt
den militäre chefen och utbildningsbefälet vid planläggningen av utbild- ningen och vid bedömningen av utbildningsresultaten.
För att skaffa sig en översiktlig bild över förbandsläkarnas ledning av och medverkan i sjukvårdsutbildningen har utredningen gått igenom för— bandsinstruktionerna. Av genomgången har framgått att förbandsläkare ålagts medverka i utbildningsarbetet vid endast 21 av 74 förband. Vid fler- talet förband synes sålunda ingen formell skyldighet föreligga för förbands- läkaren att leda eller genomföra ifrågavarande sjukvårdsutbildning, vilket givetvis icke hindrar att han i annan ordning av förbandschefen kan ha ålagts att medverka. Vikten av att läkarna deltar i sjukvårdsutbildningen har un- derstrukits xi utbildningsanvisningar, som utfärdats av försvarsgrenschefer- na. För arméns del föreskrives sålunda att utbildningen i sjukvårdstjänst med undantag för trängregementena skall planläggas av förbandsläkaren och under denne ledas av sjukvårdsunderofficeren med biträde av övrigt sjuk- vårdsbefäl. Det har emellertid överlåtits åt den enskilde förbandschefen att bestämma i vad mån läkaren bör medverka. Faktiska förhållandet torde en- ligt erfarenheter som bestyrkes av iakttagelser gjorda av utredningen vara, att flertalet förbandsläkare medverkar i utbildningsarbetet i endast begrän- sad omfattning. Vid planläggningen av utbildningen, som vid armén regel- mässigt utföres under ledning av förbandets utbildningsofficer, är förbands— läkarens medverkan f. 11. att jämställa med den medicinske konsultens. Den inskränker sig sålunda till viss övervakning och rådgivning, främst i anslut— ning till förekommande förbandsövningar. Denna övervakning och rådgiv- ning är emellertid i regel av ringa omfattning och förkommer icke alls vid vissa förband. Det torde t. ex. sällan förekomma att förbandsläkarna deltar i förbandschefernas utbildningskontroller eller på annat sätt kontrollerar resultatet av instruktörernas verksamhet. I själva utbildningsarbetet bc- gränsas förbandsläkarnas medverkan oftast till att de håller dels vissa trupp- föredrag angående hygien m.m. främst i samband med de värnpliktigas in— ryckning, dels ett mindre antal föreläsningar för värnpliktiga sjukvårdsmän och sjukvårdare samt för truppbefälet i samband med befälets förbandsvis organiserade vidareutbildning. Sammanlagt kan antalet sådana föreläsnings- timmar utom i enstaka undantagsfall uppskattas'hittills ha uppgått till högt räknat ett trettiotal per utbildningsår. Genomförandet av utbildningen ankommer sålunda så gott som helt på sjukvårdsinstruktörer — främst un- derofficerare och underbefäl samt instruktionssköterskor. En särställning intar i viss mån läkarna på aktiv stat vid krigsskolan, arméns underofficers- skola, Sjökrigsskolan, Berga örlogsskolor och krigsflygskolan. Vid skolorna bedrives sjukvårdsutbildning av officerare, underofficerare samt blivande officerare och underofficerare. På vissa av dessa läkare faller en icke obetyd- lig undervisningsbörda; en av läkarna på aktiv stat vid Berga örlogsskolor- sysslar enbart med undervisning; jfr kap. 5. 1. Undervisningsskyldigheten vid marinens sjukvårdsskola fullgöres f.n. av icke ständigt tjänstgörande militärläkare.
Beträffande förbandsläkarnas övriga åligganden kan nämnas att skyldig- heten att avge förslag beträffande elever till vissa utbildningskurser endast mera sällan torde ha ett konkret innehåll. Skyldigheten att leda för medi- cinalpersonal anordnade kurser och övningar uttas genom att ett mindre antal förbandsläkare utnyttjas som kurschefer vid fackutbildningskurser för läkare och tandläkare. De erhåller härför ett mindre kurschefsarvode men biträdes inom armén regelmässigt av en militär kursadjutant, som bär hu- vudbördan av planeringsarbetet. Åliggandet att handha utbildningen av un- derställd sjukvårdspersonal inbegriper handledning av bl. a. de värnplik- tiga läkare som fullgör del av sin facktjänstgöring inom förbandssjukvården. Denna handledning har icke formen av kursverksamhet utan utövas i den mån så prövas erforderligt som övervakning av det arbete de värnplik- tiga läkarna utför vid läkarmottagningen och förbandssjukhuset samt som rådgivning i anslutning härtill. Verksamheten ingår som en integrerande del av förbandsläkarens verksamhet inom den öppna och slutna vården och kan icke tidsmässigt skiljas från denna. Utredningen anser sig kunna kon- statera, att ifrågavarande övervakning ofta icke haft den omfattning, som i och för sig skulle vara motiverad med hänsyn till ifrågavarande värnplik- tiga läkares ungdom oeh bristande erfarenhet.
Sammanfattningsvis vill utredningen uttala, att dess undersökningar klart visat, att förbandsläkarnas medverkan i sjukvårdsutbildningen hit- tills varit av relativt ringa omfattning. Även vid trängtrupperna, dit som ovan sagts huvuddelen av den kvalificerade sjukvårdsutbildningen är för- lagd, har förbandsläkarnas medverkan i utbildningen i regel varit av ganska obetydlig omfattning. Behovet av läkarmedverkan vid trängförbanden har hittills nöd-torftigt kunnat tillgodoses genom ianspråktagande av icke stän— digt tjänstgörande militärläkare eller av värnpliktiga läkare. Utredningen vill i detta sammanhang peka på att arméöverläkaren för sin del under åberopande av rådande vakansläge inom fältläkarkåren rekommenderat, att värnpliktiga läkare under den det av den dagliga tjänstgöringstiden, som icke upptages inom sjukvården, bör utnyttjas som instruktörer och handledare av de militära instruktörerna och att de även i viss utsträck- ning bör frigöras från verksamheten vid läkarmottagningen för att kunna del- ta i heldagsövningar med sj ukvårdsförband. Utredningen har emellertid kon- staterat, att denna rekommendation ännu följes i endast begränsad ut- sträckning. De värnpliktiga läkare, som fullgör facktjänstgöring inom för- bandssjukvården, har alltså icke annat än i undantagsfall deltagit i utbild- ningsarbetet, vilket innebär att de till skillnad från andra värnpliktiga ofta tjänstgjort under endast del av arbetsdagen.
4.2. Krigs- och mobiliseringsplanläggning
Planläggningen för krigssjulwården grundas på överbefälhavarens direktiv och anvisningar samt på en på grundval härav av försvarets sjukvårds-
styrelse utarbetad krigssjukvårdsplan. Enligt tjänstereglementet för krigs- makten är läkare vid förband skyldig att utföra krigsplanläggning på sjuk- vårdstjänstens område enligt vederbörande chefs närmare bestämmande. De lokala myndigheterna beröres emellertid i endast mycket begränsad utsträckning av denna planläggning. Planläggningen för olika slag av fasta anstalter, såsom krigssjukhus, sjukhus vid marinens och flygvapnets baser, sjukvårdsanstalter vid kustartilleriförsvar m. m. åvilar sålunda till övervägande del de högre och lägre regionala cheferna, som emellertid i vissa fall delegerat planläggningsansvaret till underställda lokala myndig- heter. Så är främst förhållandet vid flygvapnet. För marinens del är, såsom närmare utvecklas i kap. 5. 1, förhållandena såtillvida annorlunda, att vissa av de militärläkare på aktiv stat som förestår läkarmottagning tillika tjänstgör som stabsläkare vid marinkommando, försvarsområdesstab eller kustartilleriförsvar, varigenom de ålagts krigsplanläggningsuppgifter. Inom flygvapnet tjänstgör f.n. 4 av flottiljläkarna tillika som eskaderläkare och har i den egenskapen att biträda eskaderchefen med samordning av visst krigsplaneringsarbete inom sjukvårdens område. Planläggningen för rörliga sjukvårdsanstalter förekommer i huvudsak endast inom armén. Även denna planläggning utföres i regel under ledning av de regionala myndigheterna. I detaljplanläggningen deltar personal, som är krigsplacerad vid olika högre staber. De lokala myndigheterna beröres främst på så sätt, att de i mån av behov ställer personal, som i fred tjänstgör vid myndigheten och i krig är placerad vid nyssnämnda staber, till förfogande för att delta i reko—gno— seringar och uppgöra detaljplaner. Ifrågavarande verksamhet bedrives främst vid fältövningar och berör i första hand de läkare som är krigsplacerade som chefer för sjukvårdsavdelningar i högre staber. Endast en minoritet av förbandläkarna är emellertid i dagens läge krigsplacerad i sådana be- fattningar. Flertalet har därför icke deltagit i ifrågavarande verksamhet. I den mån sådant deltagande har förekommit torde dess omfattning icke annat än undantagsvis ha överstigit en vecka per år.
Utredningen övergår så till frågan om skyldigheten för förbandsläkare att medverka i mobiliseringsplanläggningen på sjukvårdstjänstens område. Även denna skyldighet stadgas i tjänstereglementet för krigsmakten. Mo— biliseringsplanläggningen grundas på bestämmelser som utfärdats av ve— derbörande försvarsgrensehef i särskild mobiliseringsinstruktion. Enligt denna skall varje mobiliseringsmyndighet upprätta en plan för sjukvårds- tjänsten. För att underlätta verksamheten har för arméns 'del arméöver— läkaren utarbetat exempel på sådan plan, vilka tillställts arméns mobili- seringsmyndigheter. Vid mobiliseringsmyndigheten upprättas. vidare sär- skild plan för mobiliseringsgruppchef samt s. k. mobiliseringskalender för varje mobiliseringsenhet. Planen för mobiliseringsgruppchef skall innehålla bl. a. sådana utdrag ur planen "för sjukvårdstjänsten att gruppehefen kan övervaka mobiliseringsarbetet vid underställda mobiliseringsenheter och
&
* !
samordna åtgärderna rörande sjukvårdstjänsten. Mobiliseringskalendern skall innehålla sådana utdrag ur planen för sj ukvårdstjänsten, som erfordras för att chef för mobiliseringsenhet planenligt skall kunna mobilisera sitt förband.
Planen för sjukvårdstjänsten är sålunda grundläggande för hälso- och sj ukvårdsverksamheten vid mobiliserade förband. Sjukvården vid mobili— seringsenheterna ombesörjes i första hand av de läkare, som är krigs- pl-acerade vid enheterna, i andra hand av civila läkare i mobiliseringsortens närhet. I sistnämnda fall gör mobiliseringsmyndigheten framställning till vederbörande länsstyrelse, som i mån av tillgång ställer läkare till förfo- gande eller hänvisar till viss sjukvårdsanstalt. Planen för sjukvårdstjäns— ten skall bl. a. innehålla bestämmelser för
prövning av krigstjänstedugligheten i samband med inryckning; förebyggande åtgärder för begränsning av smittsamma sjukdomar (skyddsympning, hygieniska föreskrifter, epidemiberedskap m. m.);
anordnande av öppen vård för mobiliseringsenheterna; anordnande av sjukkvarter vid mobiliseringsgrupp och mobiliserings- depå;
förbandssjukhusets drift och eventuella förflyttning; samt tillgodoseende av behovet av sjuktransporter, sjukvårdsmateriel och läke- medel.
De angivna mobiliseringsförberedelserna sammanställes inom armén till hu— vudsaklig det vid förbandets mobiliseringsavdelning under ledning av mobili- seringsofficeren. Omfattningen av läkarens medverkan bestämmes av den enskilde förbandschefen. Läkarens insats kan därför variera betydligt mel- lan olika förband beroende på de krav som ställes av förbandschefen och på läkarens eget intresse. Utredningen har för att få en bild av omfatt— ningen av läkarmedverkan gått igenom de instruktioner som av förbands- cheferna utfärdats för förbandsläkarnas verksamhet. Av det genomgångna materialet framgår att förbandsläkarna ålagts medverka i mobiliserings- arbetet vid endast 13 av 74 förband tillhörande de tre försvarsgrenarna. Vid återstående 61 förband synes sådan skyldighet formellt icke föreligga. Självfallet är det möjligt att förbandsläkarna även vid vissa av sistnämnda förband på förbandschefens order eller på eget initiativ eller enligt gällande praxis deltar i mobiliseringsarbetet. Utredningen har emellertid den upp- fattningen -att förbandsläkarnas medverkan i mobiliseringsarbetet i regel är av ringa omfattning. Vid armén utföres arbetet till sin övervägande del vid mobiliseringsavdelningarna av icke medicinskt sakkunnig personal, som vid behov rådfrågar förbandsläkarna eller förbandets sjukvårdsinstruk- törer. Planläggningen rörande tillgodoseendet av behovet av sjukvårds— materiel utföres till väsentlig del av uppbördsmannen för sjukvårdsmate- riel, d. v. s. i regel intendenturförrådsförvaltaren. I de fall läkaren ålagts
medverka i planläggningen anges uppgiften i regel i allmänna ordalag, som ger begränsat underlag för bedömning av dess konkreta innehåll.
Sammanfattningsvis är krigs- och mobiliseringsplanläggningen vid för- banden f. n., i varje fall inom armén, i huvudsak en militär angelägenhet. I den mån förbandsläkaren medverkat har hans roll i regel närmast varit att jämföra med den medicinske konsultens.
4.3. Förvaltning m. m.
Grundläggande bestämmelser för förvaltningen inom krigsmakten åter- finnes i allmänt försvarsförvaltningsreglemente den 27 juli 1954 (SFS 1954:587 med ändr.). Bestämmelserna reglerar förvaltningens ändamål, förvaltningsmyndigheterna och deras åligganden, handläggningen av för- valtningsärenden hos regional och lokal förvaltningsmyndighet, ansvars— skyldighet och besvär m. 111. För sj11kvårdsm-aterielförvaltningen gäller vi- dare sjukvårdsmaterielreglemente den 30 juni 19581 och en av försvarets sjukvårdsstyrelse i anslutning till sistnämnda reglemente utfärdad sjuk— vårdsmaterielinstruktion. Innebörden av ifrågavarande bestämmelser är i korthet följande.
Förbandschef har i egenskap av lokal förvaltningsmyndighet att tillse att förvaltningen av sjukvårdsmateriel handhas enligt utfärdade regle- menten och föreskrifter, att freds- och krigsutrustning finnes i erforderlig omfattning och att materielen vårdas på ändamålsenligt sätt. Förbandschefen biträdes av en förvaltningsgrenschef, som är den till tjänsteställningen främste läkaren vid förbandet. Vid förvaltningsmyndighet, där läkare icke finnes, tjänstgöri regel intendenten som förvaltningsgrenschef. Vid marinen råder särskilda förhållanden. Sjukvårdsförvaltningen vid kustartilleriför- l)anden ombesörjes av den till kustartilleriförsvarsstaben knutna sj ukvårds— förvaltningen, för vilken vederbörande stabsläkare är chef. Till vardera marinkommande Ost, Syd och Väst är likaledes en sjukvårdsföwaltning knuten med stabsläkare som chef. Förvaltningsgrenschefen åligger bl.a. att kontrollera sjukvårdsmaterielens krigsduglighet, vård och underhåll, att genom inspektioner förvissa sig om att förrådspersonalen är väl för— trogen med sina åligganden och att utfärda erforderliga förvaltningsgrens- anvisningar. Förvaltningsgrenschefen förvaltar vidare till förfogande ställda medel för underhåll och vård av sjukvårdsmateriel. Mat—erielbehovet tillgodo- ses i huvudsak genom beställning hos försvarets sjukvårdsstyrelse. Beställ- ningen grundas ännu i viss utsträckning på lokalt utförda behovsberäkningar, vilka enligt gällande föreskrifter skall prövas av förvaltningsgrenschefen. Lokal förvaltningsmyndighet äger även själv anskaffa mindre mängder materiel, som icke tillhandahålles av försvarets sjukvårdsstyrelse. F örbands- chefen delegerar regelmässigt beslutanderätten i sådana ärenden till för-
1 Reglementet'är intaget i Tjänstemeddelanden rörande Lantförsvaret (TLA 1958 nr 43).
valtningsgrenschefen. Vid förvaltningsmyndigheten skall slutligen finnas en uppbördsman för sjukvårdsmaterielen. Denne lyder direkt under förvalt- ningsgrenschefen. Vid flertalet förband är intendenturförrädsförvaltaren uppbördsman. Vid trängregemente, vissa marinkommandon och ett par av kustartilleriförsvaren finnes särskild uppbördsman — sjukvårdsförrådsför— valtare eller sjukvårdsunderofficer. Vid försvarsområdesstaberna, där inten- denten i regel är förvaltningsgrenschef, tjänstgör intendenturförrådsför— valtare eller förrådsunderofficer som uppbördsman. Uppbördsmannen har närmast under förvaltningsgrenschefen ansvaret för förrådsupplagd sjuk- vårdsmateriel. Till hans förfogande står viss förrådspersonal. Vid flertalet förband disponeras denna gemensamt av intendentur- och sjukvårdsmateriel— uppbördsmannen. Vid vissa förband, bl. a. trängregementena, disponeras sär- skild förrådspersonal för sj ukvårdsmaterielen.
I egenskap av förvaltningsgrenschef förvaltar den vid förbandet tjänst- görande främste förbandsläkaren (vid marinen stabsläkaren) även sjuk- vårdsanslaget. Enligt tillämpningsbes-tämmelser till allmänt försvarsför- valtningsreglemente bör chef för sjukvårdsavdelning av förbandschefen be- myndigas att besluta om personalen tillkommande ersättningar för sjuk- vård. Sådant bemyndigande lämnas enligt gällande praxis regelmässigt den främste vid förbandet tjänstgörande läkaren. Sådan förbandsläkare fattar sålunda utanordningsbesluut avseende ersättningar för vård vid civila lasa— rett och mottagningar, för specialistvård och specialbehandling (t. ex. av- seende massage och kortvågsbehandling), för sjuktransporter samt för läkemedel som inköpts från civilapotek. I ifrågavarande verksamhet biträ- des han av den expeditionsföreståndare, som tjänstgör vid läkarmottagningen.
De angivna förvaltningsföreskrifterna komplet—teras av särskilda bestäm- melser i tjänstereglementet för krigsmakten och instruktionen för fältläkar- kåren. Allmänt säges att varje läkare skall vidta eller föreslå erforderliga åtgärder rörande sjukvårdstjänsten. Enligt instruktionen åligger det mili— tärläkare att anskaffa för hälso- och sjukvården vid förbandet erforderliga läkemedel. Regementsläkare har att ansvara för vården av sjukvårdsmate- rielen vid förbandet samt med biträde av sjukvårdsunderofficer och sjuk- vårdsunderbefäl ombesörja underhåll, vård och redovisning av denna ma- teriel. Vidare skall regementsläkare handlägga och inför regementschefen föredra samt till verkställighet befordra de ärenden som enligt gällande föreskrifter tillhör regementsläkarens föredragning, varvid dock rege- mentsläkaren äger själv avgöra ärenden som faller inom'läkarvetenskapens område.
Utredningen har undersökt i vad mån här refererade bestämmelser till- lämpas. Härvid har utnyttjats erfarenheter, som samlats inom försvarets sjukvårdsstyrelse. Av intresse i förevarande sammanhang är närmast att kartlägga omfattningen av läkarmedverkan ifråga om sjukvårdsmate- rielförvaltningen. Kartläggningen avser främst förhållandena inom armén
och marinen. Vid vissa av de förband där särskild sjukvårdsförrådsför- valtare finnes har den praxis utbildats att denne med förbigående av lä- karen är föredragande hos förbandschefen. Sj ukvårdsförrädsförvaltaren fun- gerar sålunda vid dessa förband de facto som förvaltningsgrenschef för matcrielärenden. Vid övriga förband, där förbandsläkare är förvaltnings- grenschef, torde centralt utfärdade förvaltningsbestämmelser följas. För- bandsläkaren fattar sålunda erforderliga förvaltningsbeslut men hinner i varje fall vid de större förbanden, där mobiliseringsförråden är omfattan— de och spridda över stor yta, endast i undantagsfall kontrollera mate- rielens. krigsduglighet samt ändamålsenliga vård och förvaring. Han torde vidare icke annat än i undantagsfall hinna företa inspektioner för att för- vissa sig om att förrådspersonalen är väl förtrogen med sina åligganden. Ej heller torde i regel förvaltningsgrensanvisningar ha utfärdats. Behovsbe- räkningar för materielbeställningar utarbetas regelmässigt av uppbörds- mannen. Förbandsläkarens prövning av utförda behovsberäkningar torde i huvudsak inskränka sig till läkemedel och sjukvårdsmateriel, som er- fordras för verksamheten vid läkarmottagningen och driften av förbands- sjukhuset. Materielredovisningen sker i regel gemensamt för sjukvårds- och intendenturmaterielen och enligt de bestämmelser som gäller för sist- nämnda materiel. Frågor rörande förvaltningen av sjukvårdsanslagen torde % i betydande omfattning delegeras till expeditionsföreståndaren. Utredning- en har sålunda funnit, att förbandsläkarnas medverkan i förvaltningsverk- samheten särskilt inom armén hittills huvudsakligen varit av formell na- tur.
Det må vidare pekas på att förbandsläkare är skyldig att fullgöra vissa expeditionella göromål som anknyter till förvaltningsverksamheten. Enligt instruktionen för fältläkarkåren skall sålunda regementsläkare till armé- överläkaren avge årsberättelse över sjukvårdstjänsten vid förbandet samt föra rullor över sjukvårdspersonalen och ansvara för att anteckningar föres såväl över varje sjukdomsfall som över de allmänna hälso- och sjukvårds- förhållandena vid förbandet. Förbandsläkaren handlägger även sjukkasse— ärenden samt besvarar i undantagsfall remisser. Dessa göromål delegeras i stor utsträckning till underordnad personal, främst expeditionsföreståndaren.
Förbandsläkare kan kallas till Vissa sammanträden inom förbandet, näm— ligen till dels »regementsrapport», dels sammanträde med förbandsnämnd och skyddskommitté. Regementsrapport äger i regel rum en gång i veckan. I rapporten deltar regelmässigt, förutom förbandschefen, bl.a. bataljons- cheferna och förvaltningsgrenschefema. Ändamålet med rapporten är att lämna ömsesidig orientering och ge förbandschefen tillfälle att dra upp riktlinjer för närmast förestående verksamhet inom utbildnings- och för— valtningsorganisationen. Förbandsnämnden är ett organ för förbandschefens meddelande av information och ett forum för framförande av de värn- pliktigas frågor, klagomål och förslag. Förbandsnämnden är icke något
beslutande organ. Den sammanträder i regel en gång i månaden. Skydds— kommitté skall finnas inrättad i enlighet med arbetarskyddslagens bestäm- melser. Den är ett samarbetsorgan i arbetarskyddsfrågor mellan arbets- givare och arbetstagare och skall verka för sundhet och säkerhet på arbets— platserna. Formell skyldighet för förbandsläkare att delta i ifrågavarande sammanträden föreligger icke. Utredningen har emellertid undersökt i vilken utsträckning förbandsläkare deltar i regementsrapporten. Av genom- gångna förbands-instruktioner framgår att förbandsläkare synes vara skyldig deltaga vid endast 3 av 74 förband. Vid förband, där sjukvårdsförvaltare finnes, deltar denne i vissa fall i läkarens ställe i rapporten. Till sammanträ- den med förbandsnämnd och skyddskommitté torde förbandsläkaren endast kallas undantagsvis.
4.4. Jour- och beredskapstjänst
Läkare vid förband är enligt tjänstereglementet för krigsmakten skyldig att delta i militär jourtjänst för läkare. Med jourtjänst förstås i detta sam— manhang skyldighet för läkare att utöver fastställd arbetstid befinna sig inom räckhåll för kallelse per telefon samt att vid behov omgående kunna träda i tjänstgöring. I de fall förbandsläkaren är ensam läkare och annan militärläkare eller värnpliktig läkare icke finnes tillgänglig måste förbands- läkaren alltså ständigt vara anträffbar. Militärsjukvårdskommittén (SOU 1947: 5 s. 87 f) fann denna uppgift betungande men framhöll, att vid be- stämmande av jourtjänstens omfattning kravet på att den sjukvårdan- de verksamheten vid förbandet skulle tillgodoses måste tillfredsställas. Den inskränkte sig därför till att föreslå att förbandsläkare skulle befrias från jourtjänst 15 dagar årligen. På plats där endast en förbandsläkare fanns förutsattes att civil läkare skulle anlitas under erforderlig tid. På övriga platser borde jouren kunna ordnas genom tjänstgöring även vid annat förband inom garnisonsorten. Militära läkarlöneutredningen (bet. s. 40 ff) anslöt sig till detta förslag, som innebar att förbandsläkaren kunde be- redas frihet från jourtjänst under i det närmaste var tredje sön- eller helg- dag. Förslaget har emellertid icke föranlett annan åtgärd än att jourtjänsten samordnats inom en och samma garnisonsort. Garnisonschef skall enligt tjänstereglementet för krigsmakten fördela jourtjänsten mellan förbanden inom garnisonen, och enligt de år 1953 utfärdade provisoriska bestämmel- serna rörande tjänstgöringstid m.m. för vissa militärläkare i fred1 skall förbandsläkare på en och samma ort eller på angränsande orter, i den mån förhållandena det medger, sinsemellan fördela förekommande jourtjänst. Den jourtjänstbörda som f. n. åvilar förbandsläkare är i huvudsak be- gränsad till inskränkt rörelsefrihet. Jourtjänst förekommer sålunda icke på
1 Bestämmelserna är intagna i Tjänstemeddelanden rörande Lantförsvaret (TLA 1953 nr 52 med ändr.).
förbandssjukhuset. Det förekommer vidare endast mera sällan, att för- bandsläkaren på icke tjänstetid kallas till förbandet för att ta hand om jourfall. Detta sammanhänger främst med att de på förbandssjukhuset intagna, som utredningen tidigare påvisat, med sällsynta undantag lider av okomplicerade sjukdomar. Fall av häftigt insjuknande eller kraftigt för— sämrat sjukdomstillstånd kan givetvis förekomma. De överföres emellertid i regel snabbt direkt till närmaste lasarett utan att förbandsläkaren eller an- nan läkare vid förbandet personligen behöver ingripa. Motsvarande gäller i allmänhet även svårare olycksfall.
För sjuksköterske- och sjukvårdsbiträdespersonalen fullgöres jourtjäns- ten enligt vederbörande förbandsläkares bestämmande. För berörda per- sonalgrupper innebär denna tjänst skyldighet att befinna sig på arbets- platsen eller i för jourtjänst godkänd närbelägen bostad. Jourtjänst i form av skyldighet att befinna sig inom räckhåll för kallelse per telefon före— kommer också. I regel upprätthåller undersköterska eller sjukvårdsbiträde jour på förbandssj ukhuset, medan översköterska medgivits rätt att uppehål- la sig i sitt hem. Undantag utgör de förbandssjukhus, som är gemensamma för flera förband. Vid dessa finnes i regel även översköterska i jour på förbandssjukhuset. Flera översköterskor har då möjlighet avlösa varandra, eftersom samtliga förbandssjuksköterskor inom garnison är skyldiga att delta i sådan jour.
Medverkan av läkare i övningar inom eller utom förläggningsorten kan vara aktuell därför att övningen är av sådan farlig beskaffenhet att läkare bör närvara för att ingripa vid en olycka. Sådan skyldighet, som här benäm- nes beredskapstjänst, förekommer i viss utsträckning. I säkerhetsinstruk- tionen för armén stadgas sålunda att vid stridsskjutning, vari mer än 500 man deltar, läkare skall finnas tillgänglig inom övningsområdet. Förbands- chef må dock vid personalbrist medge avsteg från denna regel, en möjlig— het som icke sällan torde utnyttjas. Vid viss flygverksamhet bl. a. i sam- band med nattflygningar upprätthålles läkarberedskap vid flottilj (flyg- bas). Sådan beredskapstjänst är särskilt omfattande vid krigsflygskolan. Det föreskrives emellertid inte att beredskapstjänst skall utföras av mili- tärläkare. Något tjänsteåliggande att delta i nyssnämnda beredskapstjänst kan icke anses föreligga för förbandsläkarna. Enligt utredningens erfaren- het är också frekvensen av övningar, under vilka läkare medverkar eller bindes till läkarmottagningen, f. n. ringa med undantag för dels vissa kor- tare övningsperioder inom flygvapnet, dels vissa stridsskjutningsperioder vid skjutskolor.
KAP. 5
Personal för förbandssjukvården m.m.
5.1. Läkare på aktiv stat
Av den i föregående kapitel lämnade redogörelsen för förbandssjukvår- den och övriga läkaruppgifter vid förbanden framgår att "dessa göromål i första hand avses skola ombesörjas av läkare på aktiv stat med placering vid förband. I föreliggande avsnitt redovisar utredningen beträffande dessa läkare personaltillgången, utbildningskrav för freds- och krigstjänstgöringen samt anställnings- och tjänstgöringsförhållanden.
Inom armén ingår förbandsläkarna i fältläkarkåren och utgöres av re- gementsläkare och bataljonsläkare. I gällande personalförteckning för fält- läkarkåren upptas 38 beställningar för regementsläkare. Såsom framgår av bilaga 1 finnes en sådan beställning vid varje infanteri-, pansar-, artilleri- och trängregemente samt vid vardera Lv 3 (Norrtälje), LV 4 (Malmö), Lv 6 (Göteborg), Ingl (Solna), Sl (Uppsala) och S2 (Karlsborg). Vid fler- talet av förbanden, bl. a. vid varje infanteri-, artilleri- och trängregemente, finnes jämväl beställning för bataljonsläkare; vid vardera Il (Solna) och A 8 (Boden) finnes två sådana beställningar. Vid de förband med egen lä- karmottagning, där regementslåkarbeställning icke finnes, är i stället ba- taljonsläkarbeställning inrättad. Vissa förband, som har läkarmottagning gemensam med andra förband, såsom P 5 (Boden), Lv2 (Visby) och 53 (Boden), saknar egen beställning för förbandsläkare. Samma år förhål- landet med de utbildningsanstalter som är knutna till förband med ett undantag —— infanteriets stridsskola. Att ett fåtal andra utbildningsanstal- ter —— såsom arméns rid- och körskola, tygförvaltningsskolan, artilleri- skjutskolan och luftvärnsskjutskolan — också saknar beställning för för— bandsläkare har redovisats i kap. 3. 1. Förbandsläkarna inom armén tjänst- gör regelmässigt även som tj äns-teläkare. Vid vissa två-läkarförband har dock tjänsteläkarverksamheten koncentrerats till en av förbandsläkarna. Så— som förut framhållits råder särskilda förhållanden i Visby och Boden. Vid A 7 och Lv 2 (Visby) fullgöres förbandsläkarfunktionen av den fältläkare, som är stabsläkare vid VII. militärbefälsstaben. Värnpliktsmottagningen skötes emellertid av värnpliktig läkare. För I 19 med P 5 och S 3 samt A 8 och Ing 3 (Boden) är för civila tjänstemän och kollektivavtalsanställd per- sonal en särskild gemensam tjänsteläkarmottagning inrättad, vilkenföre— stås av den fältläkare, som är stabsläkare vid VI. militärbefälsstaben. Detta
sammanhänger med att de 6 regements- och bataljonsläkarna i Boden en- ligt avtal med Norrbottens läns landsting tillika tjänstgör som underlä- kare vid centrallasarettet (prop. 1956: 109). Dessa regements- och batal- jonsläkare erhåller härför av landstinget ett tilläggsarvode motsvarande 50 % av militärläkarlönen. Vidare skall högst 6 av lasarettets övriga un— derläkare vara skyldiga att som extra bataljonsläkare biträda vid förbands- sjukvården inom garnisonen och äger härför av statsverket uppbära ar- vode motsvarande 50 % av bataljonsläkarlönen i lägsta löneklass. Av de angivna 38 beställningarna för regementsläkare är f. n. (den 1 januari 1964) 4 vakanta, nämligen vid 14 (Linköping), I 21 (Sollefteå), A 1 (Lin- köping) och A4 (Östersund). Av de 46 beställningar för bataljonsläkare som avses för tjänstgöring vid förbanden är icke mindre än 22 eller nära hälften vakanta. Den ena beställningen vid I 1 har sålunda icke kunnat be— sättas liksom icke heller beställningarna vid I 4 (Linköping), I 5 (Öster- sund), I 12 (Eksjö), I 14 (Gävle), I 20 (Umeå), I21 (Sollefteå), K 4 (Umeå), P 10 (Strängnäs), P 18 (Visby), Al (Linköping), A4 (Östersund), A6 (Jönköping), A 8 (Boden), Lv5 (Sundsvall), Lv 7 (Luleå), S 1 (Uppsala), T 1 (Linköping), T 2 (Skövde), T 3 (Sollefteå), infanteriets stridsskola samt arméns jägarskola.
Förbandsläkarna vid marinen —— marinläkare av 1. graden i Ao 23 och Ao 21 —— ingår i marinläkarkåren. I flera fall fullgöres förbandsläkarfunk- tioner av ständigt tjänstgörande militärläkare med placering i stab. Såsom framgår av kap. 3. 1 finnes läkarmottagningar vid marinkommande Ost med Stockholms örlogsvarv, marinkommando Syd med Karlskrona örlogs- skolor, marinkommando Väst med Göteborgs örlogsvarv, KA 1 (Vaxholm), KA2 (Karlskrona), KA3 (Fårösund), KA4 (Göteborg) och KA 5 (Härnö— sand) samt vid Berga örlogsskolor och sjökrigsskolan. Vid marinkommando Ost med Stockholms örlogsvarv förestås läkarmottagningen för värnplik— tiga och tjänsteläkarmottagningen av marinläkare av 1. graden i Ao 21. Denne har icke stabsläkaruppgifter. Civila tjänstemän och kollektivavtals- anställd personal ä'r här hänvisade till anvisningsläkare. Vid marinkom- mandot finnes även, såsom närmare redovisats i kap. 3. 2, en i marinläkar- kåren ingående arvodesanställd ögonläkare. Värnpliktsmottagningen vid ma— rinkommando Syd med Karlskrona örlogsskolor förestås av en marinlä- kare av 1. graden i Ao 23. Denne har vid sin sida — förutom icke ständigt tjänstgörande militärläkare eller värnpliktig läkare — en marinläkare av 1. graden i Ao 21, som omhänderhar tjänsteläkarverksamheten och den slutna vården vid det till marinkommandot knutna förbandssjukhuset, som benämnes flottans sjukhus. Dessa läkare har icke stabsläkarfunktioner. Vid marinkommando Väst med Göteborgs örlogsvarv förestår stabsläkaren vid marinkommandot, som är marinläkare av 1. graden i Ao 23, värnplikts- mottagningen och är tillika tjänsteläkare. Civil personal är dock också här hänvisad till anvisningsläkare. Tyngdpunkten i marinläkarens arbete ligger
därför på stabsläkarfunktionen. De läkare som tjänstgör inom förbands- sjukvården vid KA 1, KA 2 och KA 4 redovisas i staben vid fo 46 med Stock— holms kustartilleriförsvar, fo 15 med Blekinge kustartilleriförsvar respek- tive fo 32/31 med Göteborgs kustartilleriförsvar. Vid KA 1 skötes värn- pliktsmottagningen till huvudsaklig del av icke ständigt tjänstgörande mili- tärläkare eller värnpliktig läkare, medan tjänsteläkar- och utbildningsverk- samheten ombesörjes av marinläkare av 1. graden i Ao 21. Detta samman- hänger med att förste marinläkaren enbart tjänstgör som stabsläkare och förvaltningsgrenschef vid fo 46 med Stockholms kustartilleriförsvar och så- ledes ej alls medverkar inom förbandssjukvården vid KA 1. Däremot förestår den förste marinläkare, som är stabsläkare och förvaltningsgrenschef vid fo 15 med Blekinge kustartilleriförsvar, tjänsteläkarmottagningen vid KA 2, medan värnpliktsmottagningen där till följd av att beställningen för manin- läkare av 1. graden i Ao 21 är vakant till huvudsaklig del skötes av icke ständigt tjänstgörande militärläkare eller värnpliktig läkare. Vid KA 4 tjänstgör en marinläkare av 1. graden i Ao 21 som förbandsläkare; icke hel- ler här har den i staben vid fo 32/31 med Göteborgs kustartilleriförsvar pla- cerade stabsläkaren, som är marinläkare av 1. graden i Ao 23, några funk- tioner inom förbandssjukvården. Han omhänderhar emellertid del av tjäns- teläkarverksamheten och är förvaltningsgrenschef. Vid ettvart av de åter- stående kustartilleriförbanden, KA 3 och KA 5, är en marinläkare av 1. gra- den i Ao 23 förbandsläkare, vilken tillika är placerad i Gotlands kustartille- riförsvar respektive marinkommando Nord med Norrlands kustartilleriför- svar. Tyngdpunkten i dessa båda läkares arbete ligger på stabsläkarfunktio— nen; förbandssjukvården har i icke obetydlig omfattning ombesörjts av icke ständigt tjänstgörande militärläkare och värnpliktiga läkare. Slutligen tjänstgör som förbandsläkare vid Berga örlogsskolor en marinläkare av 1. graden i Ao 21 samt som förbandsläkare vid Sjökrigsskolan en marinläkare av 1. graden i Ao 21. Till den förres förfogande står regelmässigt icke stän- digt tjänstgörande militärläkare eller värnpliktiga läkare. Vid Berga örlogs— skolor finnes dessutom en marinläkare av 1. graden i Ao 23, som enbart ut- nyttjas för utbildningsverksamhet. Av förenämnda beställningar är en va- kant, nämligen beställningen för marinläkare i Ao 21 vid staben i fo 15 med Blekinge kustartilleriförsvar. Sammanlagda antalet förbandsläkarbeställ- ningar vid marinen kan såsom framgår av ovanstående icke anges exakt, eftersom vissa läkare tillika är stabsläkare i marinkommando- och försvars- områdesstaher.
Inom flygvapnet slutligen redovisas förbandsläkarna _ förste flyglä- kare och flygläkare av 1. graden _ på flygvapnets stat. Beställning för förste flygläkare finnes såsom framgår av bilaga 1 inrättad vid envar av F 11 (Nyköping), F 16/20 (Uppsala), F 21 (Kallax) och krigsflygskolan. Vid envar av F21 och krigsflygskolan finnes jämväl beställning inrättad för flygläkare av 1. graden. Vid varje övrig flottilj eller flygkår finnes. beställ-
ning för flygläkare av 1. graden, vilken tjänstgör som förbandsläkare. För- bandsläkarna vid F 9 (Säve), F 10 (Barkåkra), F 11 och F 21 är till- lika eskaderläkare och har i denna egenskap viktiga krigsplaneringsupp- gifte-r. Sammanlagt disponeras 4 beställningar för förste flygläkare och 17 beställningar för flygläkare av 1. graden vid förbanden. Vakanser förelig- ger icke.
Av det anförda framgår att för läkaruppgifter vid förbanden i första hand tas i anspråk regementsläkare och bataljonsläkare i fältläkarkåren, ma— rinläkare av 1. graden i marinläkarkåren och flygläkare av 1. graden i flygvapnet. Vid några förband ombesörjes vissa läkaruppgifter av. fältlä- kare, förste marinläkare och förste flygläkare. När utredningen nu lämnar en redogörelse för utbildningskraven för beställningarna bortses från fält- läkare och förste marinläkare, vilkas arbetsuppgifter väsentligen ligger på regional nivå. Som en bakgrund till utredningens redogörelse må näm- nas att flertalet regementsläkare och bataljonsläkare inom fältläkarkåren är krigsplacerade som depåläkare, medan endast ett mindre antal avses skola tjänstgöra som fördelningsläkare, brigadläkare, försvarsområdeslä- kare eller läkare vid etappförband. Marinläkare av 1. graden är i regel krigs— placerade som stabsläkare, medan flygläkare av 1. graden till största delen sättes i krigsbefattning som sektorläkare eller som 1. basläkare vid flyg— bas. Den senare fullgör även stabsgöromål och är ansvarig för den fly— gande personalen.
För att bli anställd som regementsläkare, bataljonsläkare, marinläkare av 1. graden eller flygläkare av 1. graden fordras i medicinskt hänseende att vederbörande uppfyller gällande fordringar för behörighet som provin— sialläkare. Någon medicinsk vidareutbildning av betydelse erhålles icke inom krigsmakten annat än inom flyg- och navalmedicinen. Deltagande i av medicinalväsendet anordnad fortbildning är frivilligt och förutsätter att ve- derbörande läkare erhåller tjänstledighet med C-avdrag. I militärt hän- seende uppställes endast krav på genomgången fackutbildningskurs i sam- band med värnpliktstjänstgöring och minst två månaders facktjänstgöring. Vidare förutsättes att vederbörande äger sådan kroppsbeskaffenhet, som enligt besiktningsreglementet erfordras för fast anställning vid krigsmak- ten. För beställningar inom marinen fordras härjämte vitsord om dug- lighet till sjötjänst.
Inom armén fordras härutöver för tillträdande av regementsläkarbeställ- ning 2 års tjänstgöring som bataljonsläkare samt att militärläkarkurs ge— nomgåtts. Denna kurs, som anordnas vartannat eller vart tredje är, varar ca 55 dagar och omfattar bl. a. utbildning i taktik och stabstjänst, peda- gogik, fö-rfattnings- och förvaltningskunskap, truppläkartjänst, skydd mot särskilda stridsmedel, hygien samt sj ukvårdsmaterieltjänst. Regements- och bataljonsläkare inom armén kommenderas enligt frivilligt åtagande vidare till vissa fortbildningskurser. Sålunda har nyligen startats en årligen åter-
kommande kurs i modern krigssjukvård om 10—12 dagar, under vilken meddelas utbildning i såväl militära som militärmedicinska ämnen. Vidare anordnas kurs för brigad- och fördelningsläkare samt försvarsområdes- läkarkurs om vardera ca 7 dagar; dessa kurser har till ändamål att för- bereda vederbörande läkare för krigsbefattningen. Läkarfältövning om ca 8 dagar anordnas årligen inom ett av militärområdena för i huvudsak de läkare som är krigsplacerade i stabsbefattningar vid förband vilka uppsät- tes inom detta eller angränsande militärområden. Eftersom ifrågavarande befattningar i övervägande grad beklädes av icke ständigt tjänstgörande militärläkare och värnpliktiga läkare, deltar ett stort antal sådana läkare i nyssnämnda kurser. Kursverksamhetens målsättning är att förbandsläkare vid armén skall genomgå någon av nyssnämnda kurser minst en gång vart tredje år.
Inom marinen är genomgången marinläkarkurs en förutsättning för an- ställning som marinläkare av 1. graden. Vid denna kurs, som varar ca 6 veckor och ordnas vart tredje är, behandlas ubåts— och navalmedicin, me- dicinska skadeverkningar till följd av moderna vapen samt stabs- och un- derhållstjänst. Vidare anordnas årligen stabsläkarkurser under ca en vecka.
Beträffande flygvapnet är genomgången flygläkarkurs en förutsättning för anställning som flygläkare av 1. graden. Kursen varar 4—5 veckor och huvudvikten lägges vid flygmedicin, stabs- och underhållstjänst samt has- tjänst. Vidare fullgör såvitt möjligt samtliga ständigt tjänstgörande mili- tärläkare inom flygvapnet en baskurs om 8—10 dagar och en flygkurs för flygläkare om ca 2 månader. Under baskursen behandlas underhållstak- tiska samt sjukvårdstaktiska och sjukvårdstekniska problem vid flygbas. Flygkursen för flygläkare är uppdelad på 2 år med första perioden om 4 vecko-r på krigsflygskolan och andra perioden om likaledes 4 veckor på flottilj. Slutligen anordnas årligen repetitionskurser (stabskurser).för flyg- läkare under 2—3 dagar.
Slutligen redovisar utredningen anställnings- och tjänstgöringsförhål- landena för de läkare på aktiv stat som fullgör läkaruppgifter vid förbanden.
Dessa militärläkare innehar civilmilitära beställningar i lönegrad Ao 21 (bataljonsläkare, marinläkare av 1. graden och flygläkare av 1. graden), Ao 23 (regementsläkare, marinläkare av 1. graden och förste flygläkare), eller Ao 25 (fältläkare och förste marinläkare). Bataljonsläkare, marin- läkare av 1. graden i Ao 21 och flygläkare av 1. graden har kaptens tjänste- klass, regementsläkare, marinläkare av 1. graden i Ao 23 och förste flyg- läkare har majors tjänsteklass, medan fältläkare och förste marinläkare har överstelöjtnants tjänsteklass. På sätt närmare redovisats i kap. 3.2 uppbär militärläkare, som är tjänsteläkare, jämväl inkomster av tjänste- läkarverksamheten. Utredningen har från förbandens kassaavdelningar in- fordrat uppgifter på storleken av de arvoden m. ni. som utbetalats till
tjänsteläkare budgetåret 1962/1963. Av uppgifterna framgår att för arméns vidkommande regementsläkarna med ett fåtal undantag har större inkomster av tjänsteläkarverksamheten än bataljonsläkarna, ett förhållande som be- kräftar att tj änsteläkarmottagningen merendels skötes av den äldste läkaren vid förbandet. Årsinkomsterna av tjänsteläkarverksamheten i form av arvode samt ersättning för vård och intygsgivning uppgår vid armén i genomsnitt till 7 700 kronor för regementsläkare och till 2 200 kronor för bataljons- läkare. För flottans del kan inget rättvisande medelvärde anges, bl. a. därför att anvisningsläkare utnyttjas för den civila personalen vid marinkommando Ost med Stockholms örlogsvarv och marinkommande Väst med Göteborgs örlogsvarv. Inom kustartilleriet uppgår genomsnittsinkomsten av tjänstelä- karverksamh-eten till 6 100 kronor och inom flygvapnet till 5 100 kronor. Sto— ra individuella variationer förekommer emellertid.
Lönerna för förbandsläkarna har fastställts under hänsynstagande till att de är deltidsanställda och förutsättes skola utöva enskild praktik. Vikten av att militärläkarna beredes tillfälle till enskild praktik har starkt under- strukits vid skilda tillfällen. I samband med att fältläkarkåren omorganise- rades år 1911 sköts sålunda denna synpunkt i förgrunden. Frågan har där- efter bl. a. upptagits av militärsjukvårdskommittén (SOU 1947: 5 s. 89 ff) och militära läkarlöneutredningen (bet. s. 34 ff). Läkarlöneutredningen ut- talade att den sedan lång tid tillbaka tillämpade anordningen med kombina- tion av militärläkartjänst och privatpraktik var ur olika synpunkter ända- målsenlig och att det således var angeläget att militärläkarnas rätt att be- driva enskild praktik lämnades oinskränkt. Enahanda synpunkter har an- lagts av statsmakterna, vilket framgår av att i Boden, där möjligheterna till enskild praktik är begränsade, såsom ovan redovisats, särskilt avtal träffats med landstinget om kombination av regements- och bataljonsläkarbeställ- ning med underläkartjänst vid centrallasarettet. I syfte att bereda militär- läkarna vid förbanden möjligheter att utöva enskild praktik har på förslag av militärsjukvårdskommittén och militära läkarlöneutredningen Kungl. Maj:t år 1953 utfärdat provisoriska bestämmelser rörande tjänstgöringstid m. m. för vissa militärläkare i fred.1 Bestämmelserna innebär att arbetstiden för militärläkare, som är placerad till tjänstgöring vid förband, fastställts till i medeltal 4 timmar per helgfri dag. Bestämmelserna kompletterades år 1962 med föreskrift2 av innebörd att arbetstiden skulle utgöra 24 timmar i veckan, varjämte vederbörande myndighet bemyndigades att fördela ar- betstiden på sådant sätt att lördagarna blev tjänstefria. Att militärläkare härutöver är skyldig att delta i militär jourtjänst för läkare har berörts i kap. 4. 4. Hänsyn till denna arbetsprestation har tagits genom att veckoarbetstiden för förbandsläkare är 6 timmar kortare än för de militärläkare som icke är
1 Bestämmelserna är intagna i Tjänstemeddelanden rörande Lantförsvaret (TLA 1953 nr 52 med ändr.). ” Föreskrifterna är intagna i försvarets sjukvårdstyrelses tjänstemeddelanden (Tsjv 1962 nr 11).
förbandsläkare. Det föreskrives vidare att militärläkare vid förbanden inom ramen för veckoarbetstiden skall svara för sjukvården i fråga om sådan krigsmakten tillhörande fast anställd militär och civilmilitär personal samt värnpliktiga, som tjänstgör vid förbandet eller hänvisats dit för sjukvård. Av denna föreskrift framgår att i veckoarbetstiden icke får inräknas den del av verksamheten vid tjänsteläkarmottagning som har avseende på civil och kollektivavtalsanställd personal. Uttrycklig erinran härom är intagen i de fö- renämnda provisoriska arbetstidsbestämmelserna. Utredningen vill emel- lertid framhålla, att tjänsteläkarmottagningen av praktiska skäl och med hänsyn till önskemål från personalorganisationerna är ordnad gemensamt för militär och civil personal och i regel förlagts till förmiddagen. Med hän- syn härtill är det svårt att åtskilja arbetsinsatserna för den ena eller andra personalgruppen. Enligt utredningens på egna erfarenheter grundade me- ning torde med få undantag hela den för tjänsteläkarverksamheten erfor- derliga arbetstiden i praktiken inräknas i läkarens veckoarbetstid.
De ovan återgivna arbetstidsföreskrifterna utvisar jämväl att tjänstgö- ringsskyldigheten för förbandsläkare förutsättes fullgöras vid det förband där han är placerad. Sådan läkare är emellertid jämväl skyldig att bestrida sjukvård vid annat förband inom eller utom förläggningsorten. Föreskrift härom har intagits i tjänstereglementet för krigsmakten och för bataljons- läkares vidkommande jämväl i instruktionen för fältläkarkåren. Skyldigheten torde uttas endast vid tillfälligt, oförutsett förfall för ensamläkare. Härvid torde inom armén bataljonsläkare vid förband inom samma garnisonsort be- ordras upprätthålla befattningen ifråga. Denne läkare ersättes i sin tur sna- rast av inkallad värnpliktig läkare. I övriga fall fylles vakans tillfälligt av förbandets andre läkare, till vars hjälp värnpliktig läkare snarast in- kallas. Blir förfallet varaktigt brukar arvodesanställd eller reservanställd militärläkare inkallas till tjänstgöring och avlöser då den militärläkare, som beordrats upprätthålla läkar-tjänst vid annat förband. Uppstår förfallet vid en-läkarförhand på ort, där annat förband icke finnes, täckes vakansen övergångsvis genom att avtal träffas med civil läkare i orten. Det förekom- mer alltså icke enligt gällande praxis, att förbandsläkare tvångskommenderas utanför stationeringsorten för att bestrida läkarvård vid annat förband. An— ledningen härtill torde vara, att man vid sådant förfarande skulle tvinga vederbörande att nedlägga den privata praktiken under ifrågavarande kom- mendering. Förbandsläkares tjänstgöringsskyldighet vid annat förband är sålunda de facto begränsad till förband inom egen garnisonsort.
I detta sammanhang torde även böra beröras frågan om skyldigheten för förbandsläkare att delta i fälttjänstövningar och liknande övningar. Här kommer även repetitions— och befälsövningar med krigsförband in i bilden. Frågan har berörts av militärsjukvårdskommittén, som bl. a. uttalade (SOU 1947: 5, s. 85 f).
Vad härefter angår militärläkarnas skyldighet att deltaga i övningar ligger det i sakens natur, att en allmän skyldighet härutinnan måste åvila varje militärlä- kare, såvitt avser sådana övningar utanför förläggningsorten som vinterövningar, fälttjänstövningar och andra förbandens övningar, vilka i och för sig fordra ständig tillgång till läkare för sjukvårdens bestridande. Det må härvid dessutom framhållas, att endast genom deltagande i sådana övningar förvärvar militärlä- karen -—— liksom all annan däri deltagande personal —— den ingående kännedom om verksamheten vid förbanden, som med nödvändighet måste krävas. Vad nu sagts gäller ock i särskilt hög grad sådana övningar, som främst taga sikte på sjukvårdsverksamheten under fältmässiga förhållanden, vare sig fråga är om övningar med trupp eller utan trupp. I detta sammanhang må jämväl betonas vikten av att militärläkaren genom ett ej alltför begränsat deltagande i truppens fältmässiga övningar vidmakthåller den fysiska spänst, som måste krävas med hänsyn till krigsberedskapen.
Några allmänna reglerande föreskrifter om militärläkarnas skyldighet på nu ifrå- gavarande område finnas, såvitt kommittén har sig bekant, icke meddelade. Detta förhållande har till följd en betydande olikhet i tillämpningen. Sålunda har på en del håll militärläkaren — många gånger på grund av personligt intresse — i stor omfattning deltagit i fältmässiga truppövningar. Å andra sidan föreligger en i och för sig fullt naturlig önskan hos militärläkare att av hänsyn till sin enskilda praktik få deltagandet i övningar utom förläggningsorten i möjligaste mån redu- cerat. I de fall då vederbörande förbandschef funnit skäligt beakta dylika önske- mål, har det merendels blivit nödvändigt att för bestridandet av läkarvården i samband med övningarna taga i anspråk läkare med begränsad tjänstgöringsskyl- dighet (bataljonsläkare vid fältläkarkåren och motsvarande samt reservanställd läkarpersonal) .
Den allmänna skyldigheten för militärläkare att deltaga i övningar av nu ifrå- gavarande natur kan och bör enligt kommitténs mening regleras i syfte att vinna enhetlighet i tillämpningen. Härvid måste å ena sidan de militära kraven och synpunkterna tillgodoses i erforderlig omfattning, å andra sidan hänsyn tagas till att militärläkaren icke bör betungas mer än som kan anses oundgängligen nöd- vändigt. Med hänsyn till den dagliga arbetstid, varmed man — enligt vad i det följande föreslås — i medeltal bör kunna räkna, håller kommittén före, att mi- litärläkare vid förband bör kunna tagas i anspråk för deltagande i sådana öv- ningar, som här avses, under en sammanlagd tid av omkring tre veckor årligen. Befrielse från skyldighet att deltaga i övningar i nyssnämnda omfattning torde dock böra medgivas militärläkare på stat, som under motsvarande tid varit kom- menderad utanför förläggningsorten för deltagande i inskrivningsförrättning. Kom— mittén vill betona önskvärdheten av att generella föreskrifter i ämnet utfärdas.
Såsom tidigare redovisats 1 kap. 2.2 föreslog militära läkarlöneutredningen att förbandsläkarnas skyldighet att delta i tjänstgöring utom stationerings- orten — hit hänfördes bl.a. förbandsövningar samt fält- och fälttjänstöv- ningar — skulle begränsas till högst 4 veckor per år. Förslaget föranledde emellertid ingen annan åtgärd än att gottgörelse numera utgår med 75 kro- nor om dagen, så snart förbandsläkare hindras utöva enskild praktik under minst 4 timmar mellan kl. 12 och 18. Vid förbandsövning utgår jämväl sedan den 1 juli 1963 förbandsövningstillägg enligt särskilda av Kungl. Maj :t utfär- dade bestämmelser.1 Eftersom kompensationen långt ifränundanröjer alla
1 Bestämmelserna är intagna i Tjänstemeddelanden rörande Lantförsvaret (TLA 1963 nr 45).
olägenheter som ett tillfälligt nedläggande av privatpraktiken medför,visar er- farenheten att införandet av ifrågavarande bestämmelser ännu icke ökat det hittills i regel blygsamma deltagandet i ifrågavarande övningar. Med hänsyn till svårigheter att skaffa ersättare inom förbandssjukvården har det också ofta visat sig omöjligt att frigöra förbandsläkarna så att de kan delta i repetitions- och befälsövningar. Detta torde f.ö. vara en av anled- ningarna till att förbandsläkarna inom armén i dagens läge till övervägande del krigsplaceratsi befattning som depåläkare.
5.2. Övriga läkare
Det är icke avsett att läkare på aktiv stat med placering vid förbanden skall fullgöra samtliga läkaruppgifter där. Detta framgår bl. a. av instruk- tionen för fältläkarkåren, vari föreskrives att regementsläkare deltar i tjänstgöring »såsom sjukvårdstjänst, läkarbesiktningar, efterbesiktningar, skyddsympningar och undervisning enligt av honom uppgjort och av förbandschef fastställt förslag till fördelning av dylik tjänstgöring mellan vid förbandet anställda eller tjänstgörande läkare». Viktiga läkaruppgifter vid förbanden fullgöres av arvodesanställda och reservanställda militär- läkare samt av värnpliktiga läkare. En betydande del av de tjänstgörings- dagar som uttagits av de icke ständigt tjänstgörande militärläkarna och av de värnpliktige läkarna har utnyttjats inom förbandssjukvården. Utred- ningen anser därför motiverat att beträffande dessa läkarkategorier samt beträffande frivilligt tjänstgörande läkare lämna en kortfattad redogörelse motsvarande den som nyss lämnats för läkarna på aktiv stat. Arvodesanställda militärläkare är inom armén bataljonsläkare vid fält- läkarkåren och fältläkarstipendiater, inom marinen marinläkare av 2. gra- den vid marinläkarkåren och marinläkarstipendiater samt inom flygvapnet flygläkare av 2. graden vid flygvapnet. Fältläkarstipendiat- och marinläkar- stipendiatinstitutionen har avskaffats genom beslut av 1962 års riksdag (prop. 1962: 78). Kungl. Maj :t har den 28 juni 1962 föreskrivit att befatt- ningar för fältläkarstipendiater och marinläkarstipendiater icke må åter- besättas vid uppkommande ledighet. För att vinna anställning som batal- jonsläkare vid fältläkarkåren fordras provinsialläkarkompetens samt ge— nomgången fackutbildning och 2 månaders facktjänstgöring. De militära kompetenskraven är desamma för befattningarna som marinläkare av 2. graden vid marinläkarkåren och flygläkare av 2. graden vid flygvapnet men i medicinskt hänseende fordras för dessa befattningar endast legitimation som läkare. För marinläkare av 2. graden fordras jämväl vitsord om duglighet till sjötjänst. Bataljonsläkare vid fältläkarkåren, marinläkare av 2. graden vid marinläkarkåren och flygläkare av 2. graden vid flygvapnet har kaptens eller löjtnants tjänsteklass. Beträffande personaltillgången må nämnas att för budgetåret 1963/1964 har beräknats ersättningar till 48 bataljonsläkare vid
fältläkarkåren och 23 fältläkarstipendiater samt, i mån av behov på grund av vakanser i läkarbefattningar på aktiv stat, till ytterligare högst 24 ha- taljonsläkare vid fältläkarkåren. Ersättningar har vidare beräknats till högst 49 marinläkare av 2. graden vid marinläkarkåren och 3 marinläkarstipen- diater samt till 24 flygläkare av 2. graden vid flygvapnet. Enligt av Kungl. Maj :t den 29 juni 1956 utfärdade bestämmelser om tjänstgöringsskyldighet m. m. för bataljonsläkare vid fältläkarkåren m. fl.1 har de arvodesanställda militärläkarna en årlig tjänstgöringsskyldighet i fred om 60 dagar, vilken må på lämpligt sätt fördelas över längre tidsperioder. Bataljonsläkare vid fältläkarkåren, marinläkare av 2. graden vid marinläkarkåren och flyg- läkare av 2. graden vid flygvapnet uppbär årsarvode med 9180 kronor jäm— te dagarvode under tjänstgöring med 10 kronor vid tjänstgöring inom och 17 kronor vid tjänstgöring utom bostadsorten.
Reservanställda militärläkare är anställda enligt 1943 års reservbefäls- kungörelser (SFS 1957z450—452 med ändr.) eller enligt 1962 års reserv— befälskungörelse (SFS 1962: 309). 1943 års reservbefälskungörelser gäller nu- mera endast för personal, som den 1 juli 1962 var anställd i reserv och som icke därefter under föreskriven övergångstid övergått till anställning i re- serv med tillämpning av bestämmelserna i 1962 års reservbefälskungörelse. För inträde i reserv enligt 1943 års reservbefälskungörelser — det bortses i detta sammanhang från inträde i reserv i samband med pensionsavgång, förtidsavgång eller värnpliktsavgång _ fordrades att vederbörande under minst 3 år varit, såvitt rör fältläkarkårens reserv bataljonsläkare vid fält- läkarkåren eller fältläkarstipendiat, såvitt rör marinläkarkårens reserv ma- | rinläkare av 2. graden eller marinläkarstipendiat samt såvitt rör flygvapnets ! reserv flygläkare av 2. graden på aktiv stat. Enligt 1962 års reservbefäls- kungörelse äger värnpliktig läkare inträda i reserv som bataljonsläkare med löjtnants tjänsteklass. marinläkare av 2. graden eller flygläkare av 2. graden under förutsättning att han det år anställningen sker uppnår högst 31 års ålder och är behörig att erhålla förordnande som läkare vid krigs- makten samt med godkännande vitsord genomgått fackutbildning i samband med värnpliktstjänstgöringen. I fältläkarkårens reserv var den 1 april 1963 291 läkare anställda; motsvarande siffror var i marinläkarkårens reserv och flygvapnets reserv 137, respektive 37. Reservanställd militärläkare, som är anställd enligt 1943 års reservbefälskungörelse, har en tjänstgöringsskyldig- het i fred om 48 dagar per hel tre-årsperiod t.o.m. det år under vilket vederbö- rande fyller 47 år; vid fortsatt anställning föreligger tjänstgöringsskyldig- het om 30 dagar per tre-årsperiod intill 55 års ålder. Enligt 1962 års reserv- befälskungörelse omfattar fredstjänstgöringen två tjänstgöringsperioder om 230 respektive 195 dagar, av vilka den första perioden skall fullgöras inom 4 år från reservanställningens början och den andra perioden därefter och fram till 47 års ålder. I tjänstgöringen inräknas den tjänstgöring som nu
1 Bestämmelserna är intagna i Tjänstemeddelanden för Lanttörsvaret (TLA 1956 nr 46).
åligger fältläkar— respektive marinläkarstipendiaterna, vilket förklarar det höga dagantalet i reservläkarnas tjänstgöringsperioder. Sedan första tjänst- göringsperioden fullgjorts må bataljonsläkare med löjtnants tjänsteklass, marinläkare av 2. graden och flygläkare av 2. graden, som avlagt medicine licentiatexamen, befordras till bataljonsläkare med kaptens tjänsteklass, marinläkare av 1. graden respektive flygläkare av 1. graden. Under tjänst- göring utgår arvode, vilket för bataljonsläkare med löjtnants tjänsteklass, marinläkare av 2. graden och flygläkare av 2. graden motsvarar lön för be- ställningshavare i lönegrad A 19 lägsta löneklassen, samt för bataljons- läkare med kaptens tjänsteklass, marinläkare av 1. graden och flygläkare av 1. graden motsvarar lön för beställningshavare i lönegrad A 21 lägsta löneklassen. Genom 1962 års reservbefälskungörelse ersattes slutligen det äldre pensionssystemet med ett premiesystem. Reservanställd militärläkare uppbär för första tjänstgöringsperioden premie med 6 månadslöner i löne- grad A 19 och för andra tjänstgöringsperioden premie med 6 månadslöner i lönegrad A 23.
Tillgången på värnpliktiga läkare samt dessa läkares utbildning och tjänst- göringsförhållanden har utförligt belysts av läkarutredningen (SOU 1961: 63) och redovisas därför icke närmare här. Mot bakgrunden bl.a. av den kritik som framförts mot utnyttjandet av de värnpliktiga läkarnas facktjänstgö- ring beslöt 1963 års vårriksdag i anledning av förslag i propositionen 1963: 106, såvitt nu är i fråga, att facktjänstgöringen för värnpliktiga läkare skulle omläggas och förkortas. Beslutet innebär att facktjänstgöringen erhåller en längd av ca 190 dagar. I propositionen har starkt understrukits vikten av att de värnpliktiga läkarnas facktjänstgöring planlägges på ett sådant sätt att effektiv fortlöpande utbildning för krigsuppgiften kommer till stånd under densamma. Beträffande tjänstgöringen inom förbandssjukvården föreslog läkarutredningen på i propositionen redovisade skäl, att sådan tjänstgöring skulle med upp till högst 60 dagar uttas av samtliga värnpliktiga läkare. Ut- redningen ansåg (SOU 1961: 63 s. 137) denna tjänstgöring vara en nödvän- dig del av de värnpliktiga läkarnas utbildning och att dessa under tjänst- göringen borde lära sig att bedöma de värnpliktigas krigstjänstduglighet och att tillämpa vissa författningar, t.ex. militärersättningsförordningen, samt att de borde handlägga hälsovårdsärenden, delta i massympningar ävensom medverka i utbildning samt i mobiliseringsförberedelser. Före- dragande departementschefen underströk för sin del vikten av att varje möjlighet tillvaratogs att förkorta tiden för tjänstgöringen vid fredsförban— den. Enligt departementschefen torde en tjänstgöring utöver 30 dagar sakna utbildningsvärde. Uttalandet föranledde icke erinran från riksdagens sida.
Beträffande frivilligt tjänstgörande läkare framgår av särskilda bestäm- melser i ämnet,1 att vederbörande försvarsgrensöverläkare äger träffa av-
! Bestämmelser den 6 juni 1962 om frivillig tjänstgöring för läkare vid försvaret, intagnai Tjänstemeddelanden rörande Lantförsvaret (TLA 1962 nr 38).
tal med icke tjänstgöringsskyldig militärläkare eller annan läkare att för- rätta erforderlig läkartjänst. Det förutsättes härvid att behovet av tillfällig läkarhjälp icke kan tillgodoses med anlitande av personal på aktiv stat eller till författningsenlig tjänstgöring inkallad reservpersonal eller värnpliktig läkare. Kungl. Maj:t föreskriver för varje budgetår det högsta antal tjänst- göringsdagar som må disponeras för anställning av tillfällig läkarhjälp, då fråga ej är om tjänstgöring i vakans eller vid semester, sjukdom eller annat hinder för innehavare av vederbörlig beställning. För budgetåret 1963/ 1964 må sålunda liksom föregående budgetår av arméöverläkaren dispo- neras högst 1500 samt av vardera marinöverläkaren och flygöverläkaren , högst 1000 tjänstgöringsdagar. Under nu ifrågavarande tjänstgöring upp- i här vederbörande läkare dagarvode med belopp som motsvarar högst dag— lönen i lägsta löneklassen i den lönegrad till vilken den uppehållna beställ- ningen är hänförd. Uppehålles icke beställning motsvarar dagarvodet dag- lönen i lägsta löneklassen i lönegrad Ag 21.
Utredningen har undersökt hur de tjänstgöringsdagar disponerades som stod till förfogande för tillfällig läkarhjälp år 1962. Arméöverläkaren uttog under detta år 1 060 dagar, vilka samtliga användes för förbandssjukvård. Tjänstgöringstiden varierade från en till 91 dagar, och det må pekas på att 80 dagar fullgjordes av kvinnliga läkare. Inom marinen utnyttjades flertalet tjänstgöringsdagar för speciella uppdrag och endast 25 dagar för förbands- sjukvård, medan inom flygvapnet 959 tjänstgöringsdagar användes för för- bandssjukvård, vilka delvis fullgjordes av kvinnliga läkare.
Slutligen vill utredningen i detta sammanhang peka på att enligt före— nämnda bestämmelser om frivillig tjänstgöring för läkare kan vid krigs- makten ständigt tjänstgörande militärläkare, vilken bestrider sådan läkar— vård som han enligt gällande föreskrifter icke ålagts i tjänsten, erhålla sär— skild ersättning enligt Kungl. Maj :ts prövning. Enligt tidigare bestämmelserx ägde förbandsläkare, som frivilligt åtog sig att bestrida läkarvård vid för- hand tillhörande annan försvarsgren än den vid vilken han ständigt tjänst— gjorde, åtnjuta dagarvode om högst 20 kronor. Med stöd av sistnämnda bestämmelser har vissa förbandsläkare, som vid eget förbands läkarmot- tagning vårdat personal tillhörande annan försvarsgren, hetingat sig sådant 5 dagarvode. '
5.3. Hjälppersonal för förbandssjukvården
Förbandsläkarna biträdes i sin verksamhet inom förbandssjukvården av viss hjälppersonal. Denna utgöres av sjuksköterskepersonal (översköterskor och ambulerande sjuksköterskor), biträdespersonal (undersköterskor och
1 Bestämmelserna är intagna i Tjänstemeddelanden rörande Lantförsvaret (TLA 1951 nr 61 med ändr.).
sjukvårdsbiträden) samt expeditionsföreståndare.l Personalen ifråga tjänst— gör vid läkarmottagningarna och i förekommande fall på vårdavdelning- arna. Den biträder sålunda inom såväl öppen som sluten vård. Hjälpperso- nalens arbetsuppgifter har delvis berörts i föregående kapitel. Översköterska, som lyder omedelbart under den till tjänsteställningen främste läkaren vid förbandet, deltar sålunda i hälsoundersökningar m.m. och medverkar där- vid i utförandet av ympningar, blodgruppsbestämningar och vissa laborato- rieprov. Vid läkarmottagningarna utför översköterska efter läkares anvis- ningar enklare kliniska laboratorieprov samt visst för— och efterarbete. Hon omhänderhar vidare sådan behandling av värnpliktiga som utföres på annan tid än vid läkarmottagningen och svarar för huvuddelen av den slutna vår- den samt tjänstgör i förekommande fall som arbetsledare för biträdesperso- nalen vid förbandssjukhuset. Slutligen biträder översköterska enligt före- skrift i tjänstereglementet för krigsmakten vid utbildningen i sjukvårds- tjänst. Undersköterskor och sjukvårdsbiträden är närmast underställda över— sköterskan vid förbandet och biträder denna inom öppen och i förekom- mande fall sluten vård samt utför därutöver visst rengöringsarbete. Under- sköterska åligger därjämte att biträda översköterska med handledning av sjukvårdsbiträdena och att svara för vård och sterilisering av instrument. Expeditionsföreståndaren biträder förbandsläkaren i dennes egenskap av förvaltningsgrenschef. Han svarar sålunda för förande av sjukredovisnings- handlingar och journaler samt medverkar vid ordnande av remissvård, an- slags- och materielförvaltning, handläggning av sjukkasseärenden, förande av sjukstatistik m.m. Expeditionsföreståndaren deltar endast i undantags- fall i utbildningsarbetet. Hans närmare uppgifter regleras i vederbörlig förbandsinstruktion. Han har som en av sina viktigare uppgifter att tillse att ordningen upprätthålles på läkarmottagningen och att denna organiseras på ett smidigt sätt.
Till gruppen hjälppersonal bör även hänföras de fast anställda sjukvårds— instruktörerna _ underofficerare, underbefäl och instruktionssköterskor. Denna personal avses emellertid i princip endast medverka inom utbild— ningen men deltar vid vissa förband även inom förbandssjukvården för att tillgodose angelägna arbetskraftsbehov, t.ex. vid vakans eller vid behov av semestervikarie, eller för att delta i den utbildning, som i vissa fall, främst vid marinen, bedrives vid förhandssjukhusen. Utredningen avser i ett senare betänkande ta upp frågan, hur förbandens behov av fast anställda sjuk- vårdsinstruktörer skall tillgodoses, varför denna personal icke vidare berö- res här.
1 Närmare bestämmelser om sjuksköterske— och biträdespersonalens anställning och tjänst-' göring har utfärdats av försvarets sjukvårdsstyrelse, i förekommande fall av sjukvårdsstyrelsen och försvarets civilförvaltning i samråd. Bestämmelserna har intagits i sjukvårdstyrelsens tjänstemeddelanden (se bl. a. Tsjv 1957 nr 2 och 1960 nr 6). Instruktion för översköterska, under- sköterska och sjukvårdsbiträde vid förbandssjukhus har utfärdats av Sjukvårdsstyrelsen (Tsjv 1962 nr 13).
Vad först sjuksköterskepersonalen beträffar finnes f. 11. inom krigsmakten 118 tjänster för översköterska i lönegrad Ae 13 och en tjänst för överskö- terska i lönegrad Ag 13, fördelade med 81 på armén, 18 på marinen och 20 på flygvapnet. Av dessa tjänster är f.n. (den 1 januari 1964) 6 vakanta. Här- till kommer 9 tjänster avsedda för ambulerande sjuksköterskor i lönegrad Ae 11, varav 7 vid armén, en vid marinen och en vid flygvapnet, samtliga i lönegrad Ae 11. Endast en av dessa tjänster är f.n. besatt; 3 av tjänsterna vid armén avses indragas den 1 juli 1964. Vid marinen och flygvapnet är överskö- tersketjänsterna fördelade på förhand av Kungl Maj:t. Vid armén fördelas tjänsterna av försvarets sjukvårdsstyrelse. Den nu gällande fördelningen framgår av bilaga 7. Bilagan visar, att en eller flera översköterskor är pla- cerade vid praktiskt taget varje förband med egen läkarmottagning. För att vinna anställning som översköterska vid krigsmakten fordras examen från sj uksköterskeskola. Härutöver har inga medicinska eller militära kompetens- krav uppställts. Översköterska, som tillträder sjukskötersketjänst vid förband utan att kunna tillgodoräkna sig mer än ett års sjukhustjänst- göring, placeras enligt särskilda av Kungl. Maj :t utfärdade bestämmelser1 under minst ett år i lönegraden under den för tjänsteneljest fastställda. All vidareutbildning av översköterskor sker på frivillighetens väg. På senare tid har ett par kortare kurser anordnats för arméns och flygvapnets över- sköterskor i syfte att göra dem bättre skickade för sina krigsuppgifter. Fler- talet översköterskor är emellertid f.n. krigsplacerade i depåtjänst. Vecko- arbetstiden för översköterska uppgår enligt nyssnämnda bestämmelser till i genomsnitt 45 timmar i veckan. Tjänstgöringen skall utläggas i form av antingen blandad dag- eller nattjänstgöring eller enbart dag- respektive natt- tjänstgöring. Enligt gällande praxis förekommer emellertid endast dagtjänst- göring. Översköterska är härutöver skyldig att enligt förbandsläkarens be— stämmande delta i jourtjänst (jfr kap. 4. 4). Härför utgår särskild ersätt- ning.
Vid sidan av den ständigt tjänstgörande sjuksköterskepersonalen finnes en civil kår, försvarets reservsjuksköterskekår, som bildades år 1951. Syftet härmed var att tillförsäkra krigsmakten en kader av extra sjuksköterskor, som genom regelbundet återkommande fredstjänstgöring vid förbanden kun- de ges förtrogenhet med militär sjukvård och tillgodose uppkommande vi- kariebehov m.m. Antalet sjuksköterskor i kåren är maximerat till 40. F.n. finnes dock endast 14 reservsjuksköterskor. Kompetensvillkoren för anställ- ning i reservsjuksköterskekåren är desamma som för översköterska. Den årliga tjänstgöringsskyldigheten i fred uppgår till i genomsnitt 42 dagar per år. Härför utgår ett årsarvode med 2 244 kronor, ävensom dagarvode med 10 kronor vid tjänstgöring inom och 17 kronor vid tjänstgöring utom egen bo- stadsort.
Vad härefter angår biträdespersonalen utgör antalet tjänster för under-
1 Bestämmelserna är intagna i Tjänstemeddelanden rörande Lantförsvaret (TLA 1963 nr 13)
sköterska, vilka får betraktas som befordringstjänster, sammanlagt 65, var- av 41 redovisas vid armén, 9 vid marinen och 15 vid flygvapnet. Av sistnämn— da tjänster avses 2 indragas fr. o. m. den 1 juli 1964. Undersköterska är pla- cerad i lönegrad Ae 7. Antalet sjukvårdsbiträdestjänster, som är placerade i lönegrad Ae 5, uppgår sammanlagt till 178, varav 134 (3 tjänster utnyttjas f. n. icke) vid armén, 29 vid marinen och 15 vid flygvapnet. Tjänsterna för biträdespersonalen är vid marinen och flygvapnet av Kungl. Maj:t för-delade på förhand. Vid armén fördelas tjänsterna av försvarets sjukvårdsstyrelse. Den närmare fördelningen framgår av Bilaga 7. För att vinna anställning som undersköterska fordras samma kompetens som inom den civila sjuk- vården. Detta innebär att av staten eller landsting anordnad undersköterske— kurs skall ha genomgåtts före anställning. Medicinsk eller militär fortbild- ning av undersköterskor eller sjukvårdsbiträden meddelas icke inom krigs- makten. Den dagliga arbetstiden är densamma för undersköterska och sjuk- vårdsbiträde som för översköterska. Tjänstgöringen utlägges som blandad dag- och nattjänstgöring eller som enbart dagtjänstgöring. Personalen är skyldig att delta i jourtjänst enligt vederbörande förbandsläkares bestäm- mande. Sådan jourtjänst förekommer endast vid förband med sluten vård. Övertidstjänstgöring ersättes i form av kompensationsledighet eller genom särskild ersättning
Vid varje förband inom armén med egen läkarmottagning tjänstgör rust- mästare eller överfurir som expeditionsföreståndare. Vid ett fåtal förband, såsom vid I 16 (Halmstad), I 20 (Umeå) och A 3 (Kristianstad) tjänstgör ytterligare ett underbefäl vid läkarmottagningen. Inom marinen har heltids- tjänstgörande expeditionsföreståndare placerats vid vissa av de förband som varit föremål för rationaliseringsundersökningar. Vid andra förband har behovet av expeditionsföreståndare provisoriskt tillgodosetts genom att sjukvårdsinstruktör — underofficer eller underbefäl —- mer eller mindre varaktigt kommenderats till sådan tjänstgöring. Vid förbanden inom flyg- vapnet med egen läkarmottagning tjänstgör rustmästare eller överfurir som expeditionsföreståndare. Denne tjänstgör tillika som instruktör. Vid varje flygförbands läkarmottagning redovisas därjämte ytterligare ett underbefäl, som tjänstgör som sjukvårdsinstruktör men i Vissa fall därjämte utnyttjas som läkarsekreterare. Några speciella kompetensvillkor för befattningarna som expeditionsföreståndare har icke uppställts. Försvarsgrensöverläkarna har emellertid vid ett par tillfällen anordnat kurser i syfte att meddela ex- peditionsföreståndare grundläggande kunskaper rörande sj ukredovisning och anslagsförvaltning m.m.
Det må slutligen nämnas att värnpliktig handräckningspersonal står till förbandsläkarnas förfogande. Däremot finnes icke skrivpersonal vid läkar- mottagningarna.
KAP. 6
Brister i nuvarande organisation
Av den i kap. 3 lämnade redogörelsen framgår, att den öppna och slutna värnpliktsvården inom armén i betydande omfattning fullgöres av andra läkare än förbandsläkare. Värnpliktiga läkare fullgjorde sålunda år 1960 mer än 40 % av totala antalet läkardagar inom arméns förbandssjukvård. Väsentliga bidrag lämnas jämväl av icke ständigt tjänstgörande militär- läkare. Även inom marinen skötes vissa läkarmottagningar av icke stän- digt tjänstgörande militärläkare eller värnpliktiga läkare. Däremot använ- des värnpliktiga läkare icke inom flygvapnets förbandssjukvård. Utred- ningen anser det vara en allvarlig brist i nuvarande organisation, att sär- skilt armén i så stor utsträckning använder värnpliktiga läkare inom för- bandssjukvården. Härigenom blir kontinuiteten i arbetet lidande och kva- liteten blir icke heller i många fall vad den borde vara, eftersom de värn- pliktiga läkarna ofta är unga och oerfarna. Den omfattande användningen av värnpliktiga läkare har också väckt kritik och står numera i strid mot riksdagens beslut (j fr prop. 1963: 106). Det är visserligen icke instruktions- mässigt förutsatt, att förbandsläkaren själv skall fullgöra vårnpliktsvården, men han bär ansvaret för att den fungerar, och det måste vara avsett att han skall medverka aktivt i denna. En förklaring till att så ofta icke blivit fallet är vakansläget inom fältläkarkåren. Vid två-låkarförband, där bataljons- läkarbeställningen är vakant, måste den kvarvarande förbandsläkaren i sto-r utsträckning lita till andra läkarkategorier. Tjänsteläkarverksamheten, för vilken prestationsersättning utgår utöver den fasta lönen, ombesörjes vidare i regel av förbandsläkarna. Den är tidsödande vid många förband och tar i anspråk en förhållandevis stor del av förbandsläkarnas totala veckoarbets- tid, på grund varav det ofta blir nödvändigt att låta annan personal ombe- sörja värnpliktsvården. Härtill bidrar otvivelaktigt också den nuvarande ar- betstidsregleringen, som är alltför stel för att medge önskad flexibilitet så- väl med hänsyn till förbandens storlek som med hänsyn till av rådande sjuklighet betingade växlingar i arbetsbelastningen. Oavsett hur den bety— dande användningen av värnpliktiga läkares arbetskraft kan föklaras måste en ändring komma till stånd, och det bör i samband därmed eftersträvas att nedhringa tjänstgöringen vid fredsförbanden till den tid som angivits av läkarutredningen och biträtts av föredragande departementschefen i före- nämnda proposition eller till 30 dagar. I propositionen har starkt under—
strukits vikten av att de värnpliktiga läkarnas facktjänstgöring planlägges på sådant sätt att effektiv fortlöpande utbildning för krigsbefattningen kom- mer till stånd under densamma. Med denna utgångspunkt kan verksamhet vid värnpliktsmottagning försvaras under endast kort tid för att de värn- pliktiga läkarna skall få erfarenhet av värnpliktsvård samt under särskilda förhållanden, främst i samband med repetitionsövningar och toppbelast- ningar under epidemier o.d. samt ombord på fartyg. I övrigt bör tjänst- göringen i fred inriktas på de verksamhetsfält som enligt vad som redovisats i föregående kapitel angivits av läkarutredningen. På samma sätt som i fråga om de värnpliktiga läkarna bör fredstjänstgöringen för de icke ständigt tjänstgörande militärläkarna vara inriktad på krigsbefattningen. Även för dessa läkare kan därför tjänstgöring inom förbandssjukvården icke försva— ras annat än under kortare tid eller under speciella förhållanden.
En annan brist i den nuvarande organisationen anser utredningen vara, att åtskilliga läkaruppgifter vid förbanden icke fullgöres. Såsom framgår av föregående kapitel medverkar förbandsläkarna ofta i endast ringa utsträck- ning inom hälsovård, utbildning, krigs- och mobiliseringsplanläggning samt förvaltning m.m. Detta förhållande bör icke tolkas som kritik av de enskilda förbandsläkarna ; utredningen är väl medveten om att åtskilliga av dessa nedlägger ett intresserat arbete inom förbandssjukvården. Att förhållandena är så otillfredsställande torde bero på _ förutom vakansläget inom fältläkar— kåren, tjänsteläkarverksamhetens omfattning och den stela arbetstidsre- gleringen _ att arbetsuppgifterna är så mångfaldiga och varierande att de-t även för den ambitiöse förbandsläkaren måste te sig oövers-tigligt att medhin- na dem inom den begränsade arbetstid som står till buds. Det kan icke heller blundas för att många av förbandsläkarna saknar tillräcklig utbildning för arbetsuppgifterna utanför förbandssj ukvården.
Det antyddes nyss att vakansläget inom fältläkarkåren var en förklaring till de brister utredningen anser föreligga i nuvarande organisation. Att va- kanser uppstått anser utredningen i sig självt vara den kanske allvarligaste bristen. Såsom framgått av kap. 5. 1 var per den 1 januari 1964 4 regements- läkarbeställningar och 22 bataljonsläkarbeställningar vakanta. Detta innebär att nära. hälften av de för förbanden avsedda bataljonsläkarbe-ställningarna står obesatta. På en garnisonsort, Linköping med Kvarn, var 6 beställningar av 7 vakanta. Två av regementsläkarbeställningarna i Linköping och motsva- rande beställning i Sollefteå har vid utannonsering icke lockat någon sökan- de; en av beställningarna i Linköping har utannonserats 3 gånger. Att över- huvudtaget utannonsera bataljonsläkarbeställningarna har visat sig me- ningslöst. Samtidigt kan pekas på att inom marinen endast en beställning för marinläkare av 1. graden är vakant och att inom flygvapnet inga vakanser finnes. Det bör i detta sammanhang omnämnas att vakansläget bland ar- méns förbandsläkare ogynnsamt påverkat rekryteringen även till regional och central nivå. De angivna rekryteringssvårigheterna är icke unika för
Sverige. Det är känt att militärläkarkårerna på ett flertal andra håll i Europa och USA brottas med besvärliga vakansproblem. En negativ inställ- ning till militärläkaryrket förefaller råda även utomlands. Uppenbart är emellertid att de angivna förhållandena inom fältläkarkåren uppmärksam- mats, diskuterats och väckt oro. Utredningen har sett som sin uppgift att söka analysera orsakerna till den rådande förtidsavgången bland förbands- läkarna inom fältläkarkåren och till svårigheten att nybesätta ledigblivna beställningar.
Till en början måste ett väsentligt faktum framhållas. I dag föreligger läkarbrist, för ca 25 år sedan fanns ett läkaröverskott av ca 300 läkare. Den generation som utexaminerades på 1930-talet och i början av 1940-talet stod ofta utan utkomstmöjlighet med undantag för ett vikariat på ett landsorts- lasarett under någon sommarmånad. Det var då naturligt att förbandsläkar- beställningarna betraktades som en för privatpraktiserande verksamhet god plattform, vilken kunde ge vederbörande läkare en garanterad grundinkomst. Med dagens brist på läkare torde emellertid inkomsterna från en privat- praktik, eventuellt kombinerad med inkomster från industriläkarverksam- het, vara av en sådan storleksordning att lönen från en förbandsläkarbeställ- ning icke spelar större roll i sammanhanget. En medicine kandidat kan nu efter fullgörande av vissa kurser få relativt välavlönade vikariat. Omsväng- ningen beror på den slutna sjukvårdens kraftiga expansion och dess behov av alltfler läkarkrafter i över- och underordnad ställning. Härtill kommer den delning som genomförts av de tidigare mycket stora provinsialläkardistrik— ten och den utbyggnad som skett av de hälsovårdande funktionerna. Det läkarbehov dessa åtgärder fört med sig har givit upphov till den brist på läkare som, trots den avsevärt ökade intagningen på de medicinska utbild— ningsanstalterna, torde komma att bestå för överskådlig tid framåt. Det är mot denna bakgrund uppenbart, att förbandsläkarverksamheten kan kon- kurrera med annan läkarverksamhet under förutsättning endast att ar- betsuppgifterna är intressanta, att arbetsförhållandena är tillfredsställande och att det ekonomiska vederlaget är gott.
Beträffande först arbetsuppgifterna torde stå klart, att de mest stimule— rande uppgifterna beträffande sjukvård är att finna inom den slutna sjuk- vård som omhänderhas av undervisningsklinikerna och lasaretten. Arbetet inom sluten sjukvård med ett kvalificerat patientunderlag har stark drag- ningskraft på unga läkare. Möjligheten att arbeta inom denna form av sjuk- vård har visat sig vara ett viktigt led i rekryteringen. Upprepade enkäter i Sverige har givit utslag i denna riktning; bl.a. valde enligt en undersökning av Sveriges läkarförbund år 1954 ej mindre än 81 % av de unga läkarna lasarettsläkarbanan. Av intresse är att alldeles samma förhållanden råder i USA, där tendensen från öppen till sluten vård är otvetydig vid val av läkarverksamhet. Det är enligt utredningens uppfattning väsentligt för en läkares arbetstrivsel, att han har möjlighet att behålla och utveckla sina
yrkeskunskaper. Tidigare gav garnisonssjukhusen vissa möjligheter till kva- lificerad yrkesutövning. De fall som nu handlägges av förbandsläkaren är emellertid, såsom tidigare påvisats, till oproportionerligt stor del enkla och rutinmässiga ur medicinsk synpunkt. Även det klientel som sjukredovisas består i stor utsträckning medicinskt sett av sådana fall, där vårdformen och Vårdbehovet bestämmes icke av sjukdomen i och för sig utan av kaserne- ringen och tvångshänvisningen till förbandsläkaren. De komplicerade fallen remitteras praktiskt taget undantagslöst till lasarett för utredning och vård. Arbetet inom förbandssjukvården har vidare ett icke oväsentligt moment av övervakning och kontroll, vilket är okänt inom de flesta andra grenar av läkarväsendet. Inom den civila sektorn påverkar ekonomiska och andra förhållanden medvetet eller omedvetet såväl sjukanlnälningsfrekvensen som vårdtidens längd. Den värnpliktige har däremot ekonomiskt ingenting att förlora på ett medicinskt onödigt försök till sjukskrivning; sådana försök förekommer alltjämt trots att den allmänna inställningen till värnplikts- tjänstgöring har förbättrats med åren. Det kan naturligtvis hos en del för- bandsläkare finnas intresse för att avslöja aggravanter och simulanter och att vara krigsmakten behjälpliga med att tillse att de värnpliktiga ej blir sjukredovisade oberättigat. Men det är utredningen välbekant, att en sådan förbandsläkare lätt råkar ut för anmälningar till olika myndigheter, vilka, även om belägg ges för att läkaren handlat korrekt, snart leder till en helt naturlig tendens hos vederbörande att bli »bekväm» och låta den värnpliktige få som han vill. Utredningen anser sålunda, att arbetet inom förbandssjuk- vården ej är ägnat att stimulera utövaren på samma sätt som arbete inom annan öppen och framför allt sluten vård. Icke heller kan de övriga läkarupp- gifter som instruktionsmässigt åvilar förbandsläkaren anses direkt ägnade att främja rekryteringen. Detta sammanhänger med att uppgifterna, såsom förut sagts, är så mångfaldiga och varierande och att många av förbands- läkarna saknar tillräcklig utbildning för att fullgöra dem på ett tillfreds- ställande sätt. En påtaglig skillnad torde härvidlag föreligga mellan armén och övriga försvarsgrenar med hänsyn till bl.a. de senares mera tekniska in- riktning. Den flygande personalens vård väcker t.ex. frågor av för förbandslä- karen intresseväckande art, vilka saknar motsvarighet inom armén. En annan skillnad som anses underlätta marinens och flygvapnets rekrytering har uppgivits vara att förbandsläkarna vid dessa försvarsgrenar har en friare ställning.
I fråga om arbetsförhållandena måste särskilt betonas de ur rekryterings- synpunkt negativa konsekvenserna av kravet på förbandsläkare att med- verka i övningar m.m. utom förläggningsorten. Härtill kommer den ur den enskildes synpunkt betungande skyldigheten för förbandsläkare att delta i jour- och beredskapstjänst samt den härmed sammanhängande skyldighe- ten att om så påfordras inställa sig på förbandet när som helst för plötsligt påkommande uppgifter. Det skulle kunna synas som 0111 i vart fall möjlig-
heten för förbandsläkare att få delta i fälttjänstövningar och liknande öv- ningar var att betrakta som en form av rekreation från den dagliga verk- samheten, men det är utredningens erfarenhet att förbandsläkarna i re- gel icke eftersträvar att deltaga i dessa övningar. Skälet härtill är uppen- barligen att en kommendering till förbandet på annan tid än då läkarmot— tagning äger rum och till övningar m.m. —— särskilt sådana som icke plan- lagts i god tid _ ger upphov till konfliktsituationer för förbandsläkaren. De flesta förbandsläkare har privatmottagning med tidsbeställning för pa- tienter. Det är närmast självklart, att mer eller mindre plötsliga återbud till dessa vållar irritation och kan föranleda att de söker sig till annan läkare. Det torde här icke vara fråga så mycket om den rent ekonomiska förlusten —— även om uppenbarligen den ersättning som nu utgår när praktiken måste stängas på grund av den militära tjänsten, 75 kronor om dagen, aldrig kan ersätta förlorad praktikinkomst —— utan fastmera om en good-will förlust, som icke kan mätas i pengar. Det är utredningens uppfattning att svårig- heten för förbandsläkaren att planera sin läkarverksamhet utanför förban- det är en av orsakerna till de föreliggande rekryteringssvårigheterna inom fältläkarkåren. Då motsvarande skyldighet att delta i övningar m.m. icke i samma utsträckning är aktuell för förbandsläkare inom marinen och flyg- vapnet är här också med all sannolikhet en av förklaringarna att finna till att dessa försvarsgrenar icke har att kämpa med motsvarande rekryterings— problem.
Beträffande slutligen det ekonomiska vederlaget för förbandsläkarverk- samheten har från olika håll uttalats att den ekonomiska ersättningen är för låg i förhållande till arbetsinsatsen. Jämförelse har gjorts med den ersätt- ning som utgår till läkare inom industrisjukvården. Vidare har framhållits att majorerna uppbär lön i Ao 25, medan regementsläkarna kvarstår i Ao 23. Som rekryteringshämmande har även betecknats att förbandsövningstillägg under första halvåret 1963 utgått till samtliga militära och civilmilitära tjänstemän utom läkare och veterinärer. Vidare har i och med genomföran- det av den allmänna sjukförsäkringen tjänsteläkarens skyldighet att utfärda intyg utökats utan att merarbetet ekonomiskt kompenserats. Det har uppgi- vits att det här icke främst gäller den uteblivna ekonomiska ersättningen —— denna anses vara av obetydlig omfattning — utan att förbandsläkarna upp- fattat statsmakternas beslut som uttryck för en negativ inställning gentemot förbandsläkarna. Utredningen kan för sin del endast tillägga att ersättningar— na till förbandsläkarna icke kan anses vara konkurrenskraftiga i förhållande till den marknadsmässiga lönenivån. Vakansförhållandena inom armén be- styrker detta med önskvärd tydlighet. Sålunda har exempelvis den år 1962 vidtagna höj ningen med två lönegrader åt bataljonsläkarna vid flerläkarför— band icke lockat någon enda sökande till ett 20-tal strax därefter lådigför- klarade befattningar runt hela riket. Det har också visat sig att förbandslä- karen, om möjlighet därtill erbjudes inom orten, gärna övergår till industri-
läkarverksamhet eller liknande deltidst j änstgöring med dess goda ekonomiska villkor och reglerade arbetstid. Särskilda problem av ekonomisk natur har vi- dare uppstått i samband med att förband förflyttats. Förbandsläkaren har i samband med sådan förflyttning i regel lämnat tjänsten, vilket helt natur- ligt sammanhänger med svårigheten att skaffa ny bostad och lokal för pri- vatmottagning; varje nyetablering innebär ju också ett riskmoment och är starkt beroende av befolkningsunderlaget samt av antalet sjukvårdsinrätt- ningar, allmänpraktiker och företrädare för förbandsläkarens eget special- intresse på den nya orten.
De här redovisade bristerna i det nuvarande systemet är så djupgående att en genomgripande omorganisation kan visa sig nödvändig. För att er- hålla en grund för sina blivande ställningstaganden har utredningen ansett det lämpligt att först närmare analysera behovet av läkarmedverkan vid för— banden. Utredningen har därvid den utgångspunkten att sjukvården av värn- pliktiga även i framtiden måste ombesörjas av läkare, som på ena eller andra sättet är stadigvarande knutna till förbanden. Utredningens undersökningar syftar till att utreda arbetsuppgifterna inom förbandssjukvården samt i vil— ken omfattning läkare som förestår värnpliktsmottagning bör medverka i dessa och inom övriga verksamhetsfält vid förbanden, såsom utbildning, krigs- och mobiliseringsplanläggning samt förvaltning m.m. I samband här— med tar utredningen ställning till, vilka läkaruppgifter vid förbanden, som bör utföras av värnpliktiga läkare samt icke ständigt tjänstgörande militär- läkare.
Utredningens undersökningar har emellertid en vidare syftning. Såsom ovan påvisats har som orsak till vakansläget inom fältläkarkåren bl.a. upp- givits, att arbetet inom förbandssjukvården ej är ägnat att stimulera läkare på samma sätt som annat arbete inom framför allt sluten vård. Utredningen har vidare konstaterat, att ej heller de läkaruppgifter vid förbanden som faller utanför förbandssjukvården kan anses ägnade att främja rekryte- ringen av förbandsläkare. Skyldigheten att delta i övningar samt jour- och beredskapstjänsten har även ansetts rekryteringsförsvårande. Utredningen har med hänsyn härtill ansett sig böra undersöka möjligheterna att i ökad omfattning integrera sjukvården vid förbanden med den civila sjukvården och att avlasta läkarna vid förbanden. I sistnämnda hänseende kan direkt sägas att den nuvarande arbetsfördelningen mellan förbandsläkarna och öv- rig personal vid förbanden icke är i allo tillfredsställande. Vissa arbetsupp- gifter bör sålunda kunna överföras till sjuksköterskor och annan hjälpper- sonal, medan andra arbetsuppgifter, som instruktionsmässigt åvilar för- bandsläkarna, överhuvudtaget icke är av den beskaffenheten att de kräver medverkan av medicinalpersonal. Med hänsyn till vikten av att den läkare som förestår värnpliktsmottagningen avlastas all verksamhet, vilken icke ovillkorligen kräver hans medverkan, synes även kunna tänkas att överföra vissa av de nuvarande arbetsuppgifterna till regional eller central nivå. En
administrativ reglering, som exempelvis innebär att rådgivning för och kontroll över viss medicinsk verksamhet vid förbanden kan ombesörjas från regional instans, icke blott avlastar läkarna vid förbanden utan ger också större förutsättningar att stärka det medicinska inflytandet inom hithörande verksamhetsområde.
Den översyn som här skisserats redovisas i kap. 7—9. I kap. 8 diskuteras jämväl vissa materiel- och lokalfrågor, som hänför sig till den sjukvårdande verksamheten vid förbanden.
KAP. 7
Förslag rörande hälsovården
7.1. Allmän hälsovård och hygien
Hälsovårdsstadgan och livsmedelsstadgan är icke tillämpliga på krigs— maktens verksamhet. Krigsmakten är sålunda undandragen den tillsyn över hälsovården, som utövas av hälsovårdsnämnderna. Arbetarskyddslagens be- stämmelser om åtgärder till förebyggande av ohälsa och olycksfall m.m. är däremot tillämpliga på sådant arbete inom krigsmakten som utföres under väsentligen samma förhållanden som motsvarande arbete i civil verksamhet. Yrkesinspektionens tillsyn av att arbetarskyddslagens bestämmelser efter- leves inom krigsmakten har dock hittills haft begränsad omfattning. Ansva— ret för hälsovården vid förbanden åvilar vederbörande förbandschef, som biträdes i denna verksamhet av läkarna vid förbandet. Förbandsläkare har att minst två gånger årligen förrätta hälsovårdsinspektion vid förbandet, och han skall beredas tillfälle att ur hälsovårdssynpunkt yttra sig vid upp- görandet av förbandets underhållsanslag och förslag rörande nybyggnader och större ändringsarbeten ävensom vid frågor rörande prövning av por- tionsstater. Under den till tjänsteställningen främste vid förbandet tjänst- görande läkaren sorterar vidare den veterinär, som har det direkta ansvaret för den hygieniska livsmedelskontrollen. Arhetstiden inom den allmänna hälsovården och hygienen torde för förbandsläkarnas vidkommande f.n. vara obetydlig. Varken förbandsläkare eller sjuksköterska bedriver sålunda någon egentlig hälsovårdsverksamhet på fältet.
Inom det civila samhället lägges alltmer ökad vikt vid hälsovården. Be- stämmelserna i hälsovårdsstadgan, livsmedelsstadgan och arbetarskyddsla- gen samt hälsovårdsnämndernas och yrkesinspektionens energiska tillsyn av att bestämmelserna efterleves har medfört en betydande standardförbätt- ring under de senaste decennierna. Inom industrin nedlägges ett betydande arbete på förebyggande hälsovårdande åtgärder, vilket medverkat till att antalet förlorade arbetsdagar nedgått kraftigt. Inga skäl finnes för att man inom krigsmakten skulle godta lägre medicinska krav på hälsovården än inom den civila sektorn. Ur medicinsk synpunkt är kravet på god hälsovård särskilt angeläget med hänsyn till bl.a. trångboddheten i kasernerna och ombord, den förekommande massutspisningen och de ofta provisoriska för- hållandena under övningar utom förläggningsorten.
De medicinska kraven på hälsovården inom krigsmakten är sålunda minst desamma som motsvarande krav inom det civila samhället. Utredningen har tidigare pekat på att de hygieniska förhållandena inom krigsmakten f.n. icke till alla delar är tillfredsställande. Härom ger de epidemier som av och till uppträder ett vältaligt vittnesbörd. En god hälsovård är en viktig stödfunk— tion till förbandsproduktionen och leder till en minskning av antalet sjuk— dagar, vilket kommer utbildningen direkt till godo. Kraven på hälsovården skärpes vid mobilisering, vilken måste äga rum under fältförhållanden. Häl— sovården vid förbanden måste därför i fred vara så uppbyggd, att den dels kan möta mobiliseringsskedets behov, dels snabbt kan omställas med hän- syn till krigets krav. Ehuru förhållandena, speciellt i fält och ombord, till icke oväsentlig del skiljer sig från förhållandena inom det civila samhället, anser utredningen mot bakgrunden av det anförda önskvärt, att hälsovårds- stadgan och livsmedelsstadgan i den utsträckning som är möjlig bör göras tillämpliga på verksamheten inom krigsmakten. Härigenom synes ökade ga— rantier skapas för att den militära hälsovården hålles på minst samma nivå som den civila. De av försvarets sjukvårdsstyrelse nyligen utfärdade pro- visoriska bestämmelserna angående livsmedelskontrollen m.m. inom krigs- makten representerar ett steg i denna riktning.1 Utredningen har vidare med tillfredsställelse hälsat, att Kungl. Maj :t uppdragit åt överbefälhavaren att inkomma med förslag till föreskrifter rörande åtgärder till förebyggande av ohälsa och olycksfall m.m., vilka med utgångspunkt i de syften som tillgodo- ses genom arbetarskyddslagen anses erforderliga för övning inom krigs- makten så ock för annat arbete inom krigsmakten, å vilket bestämmelserna i arbetarskyddslagen icke är tillämpliga. I samband härmed vill utredningen framhålla önskvärdheten av, att yrkesinspektionens tillsyn av fasta arbets- platser inom krigsmakten, såsom verkstäder m.m., får vidgad omfattning.
Upprätthållandet av en god hygien inom krigsmakten är främst en disci- plinär fråga, som fordrar befälets förståelse, medverkan och kontroll. In- gjutandet av denna förståelse är en viktig förberedelse för hälsovårdsverk- samheten vid krigsförbanden. Denna verksamhet måste åvila de militära instanserna. Den nuvarande ansvarsfördelningen, som innebär att ansvaret för upprätthållande av god hygien i lo-kal instans ytterst åvilar förbandsche- fen, är därför naturlig och bör behållas. Utredningen anser sålunda, att den lokala tillsynen av hälsovården inom krigsmakten liksom hittills bör vara en militär angelägenhet och att den militära organisationen måste ges erfor- derliga resurser härför. Detta innebär, att förbanden enligt utredningens me- ning icke bör ställas under hälsovårdsnämndernas tillsyn även om bestäm- melserna i livsmedelsstadgan och hälsovårdsstadgan i övrigt såvitt möjligt göres tillämpliga på verksamheten inom krigsmakten. Förbandscheferna bör sålunda alltjämt ytterst ha ansvaret för upprätthållandet av en god hygien vid
1 Bestämmelserna är intagna i försvarets sjukvårdsstyrelses tjänstemeddelanden (Tsjv 1963 nr 15).
förbanden. Deras åtgärder måste emellertid grundas på en medicinsk bedöm— ning. De måste därför till sitt förfogande ha viss medicinsk sakkunskap, vars arbete till huvudsaklig del kan bedrivas på fältet, icke minst i form av utbild- ning och rådgivning. Denna verksamhet måste bli experthetonad och kräver medverkan av läkare, veterinär och hälsovårdsinspektör. Det är icke möjligt att förse varje förbandschef med all den medicinska expertis som erfordras för att täcka hela fältet. Förbandets behov av särskild sakkunskap för de allmänt hälsovårdande och hygieniska uppgifterna bör därför lämpligen till— godoses genom att regional chef i mån av behov ställer läkare, veterinär eller hälsovårdsinspektör till förbandschefens förfogande. De regionala sta- berna måste förses med ett tillräckligt inslag av kvalificerad hälsovårdsut- bildad personal för sådana uppgifter. Utredningen hävdar sålunda den upp- fattningen att för ifrågavarande uppgifter specialutbildad personal i första hand bör tillhandahållas förbanden från de regionala staberna och att dessa bör dimensioneras så, att erforderlig medicinsk expertis kan ställas till för— fogande inom olika specialområden.
Utredningens förslag innebär att viss hälsovårdande verksamhet, som f.n. bedrives lokalt, utföres av personal placerad vid regionala staber. Vidare bör högre regional chef ges ökade resurser att genom egna inspektioner kon— trollera hälsovården vid underställda förband. Den medicinska övervakning- en av den allmänna hälsovården och hygienen utom förläggningsorten, i fält och ombord, bör i fred främst utövas av personal, som är knuten till de re- gionala staberna och som i mån av behov ställes till förbandschefens för- fogande eller som användes för att på regional chefs uppdrag inspektera verksamheten i fråga. Utredningen fäster stor vikt vid att de högre regionala staberna förses med erforderliga resurser för att kunna lösa dessa viktiga uppgifter och kommer i ett senare betänkande att återkomma med förslag i denna fråga. I övrigt bör förbandets sjukvårdsinstruktörer utnyttjas för råd- givning och kontroll i fält och ombord inom den allmänna hälsovårdens och hygienens område. Viss läkarmedverkan erfordras härjämte vid förban— den. När verksamheten bedrives utom förläggningsorten bör den läkare som förestår värnpliksmottagningen icke anlitas. Behovet av medicinsk medver- kan inom berörda område bör då tillgodoses av värnpliktig läkare och i fö— rekommande fall veterinär, som tjänstgör vid förbandet. Detta är fullt för- svarbart, eftersom motsvarande verksamhet vid krigsförband är en angelägen uppgift för den vid förbandet krigsplacerade läkaren (veterinären). De värn- pliktiga läkarna måste därför utbildas för denna viktiga krigsuppgift. Över- vakningen av hygienen i fält och ombord är för övrigt en uppgift som i första hand bör åvila det militära befälet. Läkarnas vid förbanden befattning med underhållsanslag och byggnadsverksamhet bör helt kunna upphöra. Byggnadsplaneringen inom krigsmakten bedrives utom i vad gäller smärre ändringsarbeten centralt eller regionalt. Den hygieniska granskning som i an- ledning härav aktualiseras bör anknytas till byggnadsplan-eringen i övrigt. De
lokala myndigheterna bedömes därför icke annat än i undantagsfall behöva belastas med sådan verksamhet. Ej heller bör ifrågavarande läkare belastas med frågor rörande prövning av portionsstater. Sammansättningen av por- tionsstaterna måste prövas av näringsfysiologisk expertis; sådan expertis bedömes icke erforderlig i lokal instans. Staterna bör utarbetas i central in- stans i samarbete med bl.a. statens institut för folkhälsan. Den kontroll som kan erfordras av verksamheten i lokal instans bör utövas genom att lokalt upprättade matsedlar blir föremål för granskning av regional myndighet. Den hygieniska livsmedelskontrollen slutligen är icke av den omfattning att särskild heltidsanställd personal kan anställas vid förbanden för ifråga- varande uppgift. Den bör antingen utföras av veterinärer, placerade vid de regionala staberna, eller av civila veterinärer, som arvodesanställes vid för- banden, ett förfarande som f.n. praktiseras vid de förband där militårveteri- när icke finnes. '
Förbandschefen måste emellertid för vissa allmänt hälsovårdande upp- gifter alltjämt ha tillgång till egen medicinsk expertis. Sådan personal måste bl.a. medverka i den medicinska övervakningen av hygienen på förbandets fasta arbetsplatser och i dess permanenta fredsförläggningar. Denna över- vakning synes lämpligen under läkares överinseende kunna utföras av över- sköterska. Inom industrin har sådan verksamhet i stor utsträckning med framgång anförtrotts åt sjuksköterskepersonal. Detta innebär en avlastning av läkarens arbete samtidigt som verksamheten inom vissa områden torde kunna intensifieras. En sjuksköterska, som är väl förtrogen med de yrkes- risker Vilka finnes inom ett förband, är en värdefull länk mellan läkaren och förbandet. Det bör sålunda ankomma på översköterska vid förbandet att göra erforderliga belysnings- och bullermätningar, att göra vissa synpröv- ningar, att bestämma halten av luftföroreningar vid förbandets verkstäder och andra fasta arbetsplatser m.m. Hon bör genom regelbundna ronder kontrollera olycksfallsriskerna på de ur arbetshygienisk synpunkt viktigaste arbetsplatserna samt instruera beträffande arbetsställningar, bärande av skyddsglasögon och hörselskydd etc. I anslutning härtill får hon rika till— fällen till hälsovårdsupplysning och rådgivning samt kan ge undervisning i första hjälpen m. m. Även för kontroll av hygienen inom kasernförläggning- arna bör översköterska kunna utnyttjas. Verksamheten bör samordnas med verksamheten vid läkarmottagningen. Ifrågavarande översköterska bör så- lunda lyda under den läkare som förestår värnpliktsmottagningen och hon bör även utnyttjas i öppen och sluten vård vid förbandet. Självfallet måste översköterskans utbildning anpassas med hänsyn till dessa nya arbetsupp- gifter, vilka ställer höga krav på hennes kunskaper, initiativ och erfarenhet. Utredningen återkommer härtill i ett senare sammanhang liksom till frågan om läkares medverkan i hälsovårdsutbildningen. Slutligen vill utredningen i detta sammanhang framhålla, att den läkare som förestår värnpliktsmottag- ningen bör vara förbandschefens rådgivare i frågor rörande allmän hälsovård och hygien.
7.2. Hälsaundersökningar m. rn.
I förbandsproduktionen ingår som ett viktigt led att rätt man krigspla— ceras på rätt plats. strävandena i denna riktning påbörjas redan vid inskriv- ningen av de värnpliktiga, då uttagning och tilldelning grundas på bl.a. hälsoundersökning. I inskrivningsnämnd skall två militärläkare ingå för denna uppgift. Vid brist på militärläkare får dock annan läkare anlitas. Utredningen har funnit att denna möjlighet ofta utnyttjas. Ett närmare urval av de värnpliktiga sker vid inryckning till första tjänstgöring. Då företas förnyad hälsoundersökning avsedd att skapa underlag för slutlig placering inom utbildningsorganisation-en. Senast i samband med denna un- dersökning avlägsnas de värnpliktiga som är behäftade med smittsamma och andra allvarligare sjukdomar, samt företas skärmbildsundersökning, tuber- kulinprov, skyddsympning och blodgruppering av de värnpliktiga. Hälso- undersökning sk-er vidare i samband med inryckning till repetitionsövning och äger i övrigt rum bl.a. när fast anställning tillträdes och i samband med befordran av fast anställt befäl. Värnpliktig, som vid inskrivning eller under tjänstgöring hänförts till besiktningsgrupp 3 eller 4, prövas inför förbandets granskningsnämnd. Inför granskningnämnd prövas även värnpliktig, som icke uppfyller de fordringar tjänsten ställer på honom. Prövningen inför granskningsnämnd har till syfte att bestämma den utbildning eller tjänstgö- ring för vilken den värnpliktige är användbar. I granskningsnämnd skall mi- litärläkare ingå. Slutligen företas vid marinen och flygvapnet undersökning— ar vid förbanden av personal i undervattenstj änst respektive av flygande per- sonaL
Den tekniska utvecklingen har lett fram till att ett stort antal krigsbefatt- ningar kan skötas endast av tekniskt skolad personal med erforderliga för- utsättningar för uppgiften. Andra befattningar åter kräver god allmän yr- kesskicklighet och skolmognad. Den nuvarande yttaktiken, som innebär att även små förband måste vara beredda att strida självständigt och under lång tid vara avskurna från förbindelser med bl.a. underhållsförbanden, medför att stora fysiska och psykiska krav måste ställas på personalen. Genom de varierande kraven på olika befattningar är det i dag viktigare än någonsin att varje värnpliktig krigsplaceras i sådan befattning att hans kvalifikatio— ner bäst kan utnyttjas. I första hand skall därvid tillvaratas den värnpliktiges fysiska och psykiska utrustning samt hans skolunderbyggnad och yrkeskun- skaper. Krigsförband-ens och därmed krigsmaktens effektivitet blir i hög grad beroende av hur urvalet lyckas. Även för den enskilde är det angeläget att han krigsplaceras i befattning, där hans kvalifikationer blir utnyttjade. Som ett led i den strävan som föreligger att placera rätt man på rätt plats kan ses den forsknings- och försöksverksamhet som pågår vid militärmedicinska undersökningscentralen. Verksamheten har bl.a. gått ut på att belysa sådana kroppsliga funktioner och förhållanden som är av betydelse för människans inpassning i krigsmakten. Hur den fysiska arbetsförmågan varierar hos
olika grupper av värnpliktiga under första tjänstgöringen har sålunda följts under flera år. På undersökningscentralen har vidare forskningsverksamhet bedrivits kring urvalsproblemen. Möjligheterna har prövats att genom medi- cinska undersökningar registrera och värdera olika fysiska funktioner för att därigenom få fram den värnpliktiges kvalifikationer i en s.k. fysisk profil. Inom detta område återstår emellertid ett betydande forskningsarbete.
Av det anförda framgår att det är ett starkt militärt önskemål att den värnpliktiges fysiska och psykiska status kan följas under hela värnplikts- tiden, fr.o.m. inskrivningen t.o.m. utträdet ur värnpliktsåldern. Det är sär- skilt angeläget, att den värnpliktiges fysiska och psykiska profil blir ordent- ligt klarlagd i samband med inskrivningen och att den värnpliktige sedan följes medicinskt under första tjänstgöringen, så att han vid senare delen av denna kan krigsplaceras i lämplig befattning med hänsyn till sina då föreliggande fysiska och psykiska kvalifikationer. Minst lika viktigt är att det fast anställda befälets fysiska och psykiska kvalifikationer kan följas under anställningstiden.
Inskrivningsväsendet anses f.n. föråldrat. Kungl. Maj :t har därför beslutat om översyn av nuvarande inskrivnings- och personalredovisningsväsende. Parallellt härmed har under ledning av centrala värnpliktsbyrån arbete igång- satts i syfte att analysera alla befattningar i krigsorganisationen för att bl.a. klarlägga, vilka krav dessa befattningar i fysiskt och psykiskt hänseende stäl- ler på sina innehavare. Härigenom skapas bättre grund för placering av rätt man på rätt plats. Det är ännu omöjligt att närmare uttala sig om hur en omorganisation av inskrivningsväsendet kan komma att gestalta sig. En san- nolik utveckling är enligt vad utredningen inhämtat från centrala värn- pliktsbyrån att man söker anknyta inskrivningsväsendet till den nya regio- nala ledningsorganisationen. Försvarsledningsutredningen har i sitt betän- kande >>Totalförsvarets regionala ledning» (SOU 1963: 65 s. 172) uttalat, att det bör övervägas att till militärbefälsnivån överföra den nuvarande inskriv- ningsverksamheten och att skapa ett maskinellt skött militäromrädesregister för redovisning av personal ur alla försvarsgrenar. Härigenom skulle inom varje inskrivningsområde större värnpliktsunderlag erhållas, vilket skulle medföra att inskrivningsverksamheten kan utsträckas under större delen av året. Fördelen härmed är bl.a. jämnare arbetsbelastning, vilket i sin tur torde medföra rationaliseringsvinster. Ett större värnpliktsunderlag ökar också förutsättningarna för övergång till ett datasystem för personalredo- visning. Det är vid den blivande omorganisationen särskilt angeläget att hälsoundersökningarna i samband med inskrivningen förbättras. F.n. är vid inskrivningsförrättning mindre än 10 minuter anslagna för läkarunder- sökning av den värnpliktige. Viss försöksverksamhet med utvidgad läkar— undersökning har visserligen igångsatts hösten 1963 inom två inskrivnings- områden. Härvid har — förutom den vanliga läkarundersökningen — bl.a. företagits EKG-registrering, speciella hörsel- och synundersökningar samt
funktionsprov för att utröna muskelstyrka och fysisk arbetsförmåga. En generell förbättring av hälsoundersökningarna kräver emellertid, att varje undersökande läkare har tillgång till erforderlig registreringsapparatur och att erforderliga laboratorieundersökningar kan genomföras. Erfarenheterna av nuvarande undersökningsmetoder visar klart, att dessa i alltför hög grad kan skifta beroende på vilken specialitet vederbörande undersökningsläkare företräder. Utredningen är för sin del övertygad om att den ambulerande verksamhet, som hittills bedrivits av inskrivningsnämnderna, ur medicinsk synpunkt icke är ägnad att tillgodose kravet på kvalitet. En möjlig utväg att råda bot härpå vore, att hälsoundersökningarna utfördes före inskrivningen vid civila lasarett eller hälsovårdscentraler och att den värnpliktige för så- dant ändamål ålades skyldighet att viss kortare tid före inskrivningen ge- nomgå hälsoundersökning vid anvisad civil sjukvårdsanstalt. En annan ut- väg vore, att militära hälsoundersökningscentraler organiserades regionalt i anknytning till militärbefälsstaberna. Möjligen skulle även vissa special- undersökningar kunna utföras vid sådana centraler. Under förutsättning att ett klart definierat militärmedicinskt undersökningsprogram ställdes till un- dersökningsläkarens förfogande, skulle enligt utredningens mening hälso— undersökningarna vid inskrivningarna helt kunna utföras av civila läkare på den värnpliktiges hemort eller i närmaste tätort med erforderliga sjuk- vårdsresurser. Möjlighet skulle då också erbjuda sig att samordna verksam— heten med de allmänna hälsoundersökningar av vår befolkning som med all sannolikhet efter hand torde komma att växa fram. Oavsett om utveck- lingen tar den av utredningen antydda riktningen eller icke, anser sig ut- redningen på goda grunder kunna räkna med att hittillsvarande anknytning av inskrivningsverksamheten till förband kommer att upphöra och att verk- samheten får en mera kontinuerlig prägel. Med hänsyn härtill finnes varken saklig anledning eller möjlighet att tillgodose inskrivningsmyndighetens be- hov av militärmedicinsk expertis genom att anlita läkare vid förbanden. Att särskild militärmedicinsk expertis även framdeles kommer att erfordras är uppenbart, eftersom inskrivningsverksamheten kräver kännedom om de på- frestningar och olycksfallsrisker, för vilka de värnpliktiga utsättes i olika befattningar under skilda tjänstgöringsförhållanden. Samtidigt måste garan- tier skapas för en enhetlig militärmedicinsk bedömning olika inskrivnings- nämnder emellan. Då det får anses sannolikt att inskrivningsverksamheten på ett eller annat sätt anknytes till högre regional stab, anser utredningen det va- ra mest rationellt, att den militärmedicinska expertis som alltjämt erford- ras vid inskrivningsförrättningarna i första hand hämtas ibland militär- läkare i dessa staber. Det förutsättes att dessa läkare kommer att besitta erforderlig miljökännedom förvärvad genom praktisk tjänstgöring inom ut- bildningsorganisationen. Såsom ovan framhållits synes dock själva hälso- undersökningarna med fördel kunna utföras av civila läkare enligt ett av central militärmedicinsk myndighet utarbetat undersökningsprogram. Ut-
redningen anser sålunda att medverkan i inskrivningsverksamheten icke bör vara ett tjänsteåliggande för läkare vid förband.
Synnerlig vikt måste fästas vid de hälsoundersökningar m.m. som äger rum i samband med inryckning till första tjänstgöring och repetitionsöv- ning samt i samband med att fast anställning tillträdes eller befordran vinnes. Dessa uppgifter bör i viss utsträckning kunna delegeras till över- sköterska men måste till väsentlig del utföras av läkare. Som underlag för läkarens slutliga bedömande kan sålunda tjäna av översköterska tagna la— boratorieprov samt av henne upptagen sjukdomshistoria (anamnes).
Den prövning som äger rum i granskningsnämnden måste vidare vila på en medicinsk undersökning. Problemställningen är att finna lämplig utbild- ning eller användning för värnpliktiga med nedsatt fysisk eller psykisk prestationsförmåga. De medicinska förutsättningarna måste därför vägas mot de militära krav som ställes på olika befattningar i freds- och krigs- organisationen. Medicinsk expertis bör därför finnas företrädd vid den de— batt som föres inom granskningsnämnden.
Slutligen bör beröras de specialundersökningar som äger rum vid för- banden av personal i undervattenstjänst och av flygande personal. Personal som ifrågakommer för undervattenstjänst undersökes centralt vid militär- medicinska undersökningscentralen, men förberedande hälsoundersökning utföres dessförinnan vid förbanden. Även vissa undersökningar av den fly- gande personalen utföres centralt vid flygvapnets medicinska undersöknings- central. Vid förbanden nedlägges emellertid också, såsom naturligt är med hänsyn till flygsäkerheten, ett stort arbete på att kontrollera den flygande personalen såväl ur fysisk som psykisk synpunkt. Eftersom även under van- liga förhållanden bagatellartade sjukdomar är av betydelse i flygsamman- hang, är den kontinuerliga övervakningen vid förbanden av den flygande personalen en angelägen läkaruppgift. Förbandsläkarna vid flygvapnet gör redan nu sin viktigaste insats inom detta arbetsområde. Läkare vid flygför- banden bör vidare regelmässigt delta i de sammanträden rörande flygsäker— hetsfrågor som anordnas vid förbanden.
Då många av nu ifrågavarande hälsovårdsuppgifter är av den art att de kan och bör utföras i samband med ordinarie läkarmottagning, måste det vara rationellt att för dessa uppgifter utnyttja samma personal som använ- des inom den öppna vården. Uppgifterna bör därför såvitt avser värnplik- tiga utföras av den läkare som förestår förbandets värnpliktsmottagning och såvitt avser fast anställda m.fl. av den läkare som förestår tjänsteläkar- mottagningen, allt med biträde av sj uksköterskepersonalen vid mottagning— arna. Beträffande flygande personal råder särskilda förhållanden; se kap. 10. 1. Den läkare som förestår värnpliktsmottagningen bör även delta i granskningsnämndens sammanträden och vara förbandschefens rådgivare i hälsovårdsfrågor. Då de angivna uppgifterna på hälsovårdens. område i huvudsak kommer att utföras i anslutning till läkarmottagningen, torde
uppgifterna tidsmässigt icke behöva undergå större förändring i förhål- lande till nuläget, såvitt icke hälsokontrollen av befäl och värnpliktiga undergår en kvalitativ höjning eller får ökad frekvens. Utredningen anser, att läkares medverkan inom denna del av hälsovården, såvitt nu kan bedö- mas på grundval av erfarenheterna inom industrisjukvården, tidsmässigt bör beräknas enligt normen en veckotimme per en rekrytstyrka av 300 värn- pliktiga, respektive per 200 fast anställda och kollektivavtalsanställda. Med hänsyn till de särskilda förhållanden som råder vid Karlskrona örlogssko- lor, där ett stort antal av de inryckande utgöres av sjömanshusinskrivna, bör tidsåtgången för hälsovård vid dessa örlogsskolor uppräknas. Vid de marina förband, där speciella hälsoundersökningar företas av personal i undervattenstjänst, bör också en uppräkning av tidsåtgången ske (jfr bilaga 9). Beträffande den flygande personalen har utredningen beräknat tidsåt- gången för hälsovårdande åtgärder enligt särskild norm; jfr kap. 10. 1. Med den av utredningen använda beräkningsnormen blir för det stora fler- talet förband den genomsnittliga veckoarbetstiden inom hälsovården 1—4 timmar för den läkare som förestår värnpliktsmottagningen och ungefär— ligen lika lång för tjänsteläkaren.
I detta sammanhang vill utredningen peka på vikten av att regelbunden hälsoundersökning äger rum av befäl som upprätthåller högre beställning. Det är enligt utredningen ett oeftergivligt krav att garantier skapas för att i första hand regementsofficerare och andra högre officerare beredes till- fälle att genomgå noggrann hälsoundersökning före befordran och därefter förslagsvis en gång vartannat år. Särskilt för äldre officerare måste det vara en förutsättning för krigsplaceringen att resultatet av hälsoundersökningen är tillfredsställande. Sådan undersökning bör icke utföras av läkare vid förbanden, vilket av såväl undersökningstekniska som psykologiska skäl synes olämpligt, utan bör utföras vid centrallasarett eller särskilda militär- medicinska undersökningscentraler. Vid sistnämnda centraler bör jämväl personal som i tjänsten utsättes för särskilda fysiska och psykiska påfrest— ningar regelbundet undergå specialundersökning. Hit hör främst ubåtsbe- sättningar, dykare och flygande personal.
KAP. 8
Förslag rörande sjukvården
8.1. Medicinska krav på sjukvården Kraven på den sjukvårdande verksamheten inom krigsmakten är i princip desamma som kraven på den civila sjukvården. Här föreligger dock vissa skiljaktigheter med hänsyn till verksamhetens art. Den civila sjukvården i Sverige står högt medicinskt sett. Visserligen lig- ger Sverige lägst bland de högt utvecklade länderna i fråga om resurser för öppen vård utanför sjukhusen, men Sverige torde höra till de länder, som har det högsta antalet vårdplatser per 1 000 invånare. Vårt land intar lika- ledes en ledande ställning i fråga om pågående sjukhusinvesteringar. År 1940 utgjorde antalet intagningar på sjukhus och motsvarande sjukvårds— inrättningar ca 450 000, medan samma siffra år 1958 var drygt 810 000. Sam- tidigt minskade vårdtiden genomsnittligt från 22,2 dagar är 1940 till 14,7 dagar är 1958 eller med inte mindre än 7,5 dagar. Det förhållandet att denna Ökning i vårdkapaciteten omedelbart utnyttjades för en ökad in- tagning ger en antydan om det växande sjukvårdsbehovet i landet. Även det antal personer som sysselsättes inom sjukvården har, bl.a. till följd av ökad utbildning av läkare och medicinsk hjälppersonal, vuxit från ca 50 000 år 1940 till mer än 100 000 år 1960. Ökningen har sålunda under en 20-årsperiod varit mer än 100-procentig, och sjukvården torde i fråga om arbetskraftsutveckling ha varit en av de mest expansiva under efterkrigs- tiden. Trots detta råder fortfarande läkarbrist i Sverige. Större delen av vårt lands läkare arbetar emellertid på sjukhus, där de får assistans av välutbildad hjälppersonal, och de är därför i genomsnitt mer effektivt ut- nyttjade än sina kolleger i flertalet andra länder. Denna hjälppersonal, särskilt sjuksköterskorna, fullgör vidare vissa arbetsuppgifter, som i andra länder åvilar läkare. Detta utgör en av förklaringarna till att vi, trots re- lativt lågt läkarantal, har en mycket hög sjukvårdsstandard. Kostnaderna för denna standard är helt naturligt betydande. De totala offentliga sj ukvårds- kostnaderna har sålunda vuxit från 420 mkr. år 1946 till 1 962 mkr år 1958; se läkarprognosutredningens betänkande (SOU 1961: 8, kap. 5).
Utvecklingen av den civila sjukvården kännetecknas av att ansvaret för sjukvården i allt högre grad överförts från statlig till kommunal regi. Sedan så skett även med mentalsjukvården är, förutom viss av undervisningsupp- gifter beroende sjukvård, förbandssjukvården den enda kvarvarande stat—
liga sektorn av betydelse. Utvecklingen innebär vidare en ökad specialise- ring. Hit hör den pågående differentieringen inom lasarettsvården, vilken börjat med de s.k. odelade lasarettens uppdelning på kirurgisk avdelning, medicinsk avdelning och röntgenavdelning, vid de större centrallasaretten fortgått till en uppdelning på ett tiotal specialavdelningar samt vid under- visnings— och storstadssjukhusen gått längst med en uppdelning av de stör- re specialiteterna på underspecialiteter. Samtidigt har en vertikal speciali- seringsprocess ägt rum. En uppdelning har nämligen skett på åldrar; bar— nens, vuxnas och åldringars vård. Genom denna utveckling har lasaretten allt- mer kommit att framstå som kärnan i den svenska sjukvården. Till lasaretten hänföres den kvalificerade sjukvården, och dessa blir direkt eller indirekt i allt högre grad bestämmande också för den öppna vårdens kvalitet och möj— lighet att fylla sin uppgift. Samtidigt sker en medveten strävan att avlasta lasaretten från sådan vård, som kan bedrivas i enklare och mindre kostnads- krävande form.
Mot denna bakgrund kan konstateras att sj ukvården vid förbanden under 1900-talets första decennier var en kvalitativt sett betydelsefull del av sj uk- vården, oaktat den militära sjukvården bedrevs skild från den civila. Garni- sonssjukhusen var sålunda i klass med de civila lasaretten, och även för- handssjukhusen fyllde enligt samstämmiga rapporter från de dåvarande förbandsläkarna väl sin uppgift som sjukhus i detta ords egentliga mening. Den militära sjukvården har emellertid ej följt med i den utveckling som kännetecknat den civila sjukvården. Garnisonssjukhusen var under de se- naste decennierna nästan helt belagda med civila patienter och har i snabb takt skilts från krigsmakten. Förbandssjukhusen förtjänar ej längre, såsom tidigare påvisats, benämningen sj ukhus, och krigsmaktens behov av kvalifi- cerad sluten vård tillgodoses numera så gott som helt av lasaretten. Det oak— tat har sjukvården vid förbanden alltjämt —— inom ramen för sina uppgifter _ samma mål som den civila sjukvården, nämligen att ge varje skadad eller sjuk bästa möjliga behandling. Det är angeläget att sjukvården vid förbanden når det medicinska målet, eftersom de värnpliktiga år inkallade med tvång och ej har samma möjlighet som övriga samhällsgrupper att välja läkare. Om en i och för sig önskvärd integration med den civila sjukvården icke kan komma till stånd och sjukvården vid förbanden alltså även i fortsättningen måste bedrivas skild från den civila sjukvården, är det därför ett oavvisligt krav, att den personal som verkar inom den militära sjukvården har samma kvalifikationer som fordras för motsvarande sjukvård inom den civila sek- torn samt att sjukvården vid förbanden tilldelas tillräckliga resurser för att fylla Vårdbehovet.
8.2. Militära krav på sjukvården
Sjukvården vid förbanden har icke enbart ett socialt syfte, betingat av att staten under värnpliktstiden ikläder sig ansvaret för att den värnplik-
tiges hälsa upprätthålles och att han erhåller erforderlig vård vid sjukdom och olycksfall. Den har också till syfte att tillse att den sjuke eller skadade så snart som möjligt kan återgå i tjänst. Sjukvården är alltså en stödfunk- tion till förbandsproduktionen. En god sjukvård leder till en minskning av antalet sjukdagar och kommer sålunda utbildningen direkt till godo. Det nära sammanhanget mellan sjukvården och förbandsproduktionen medför att ett flertal militära krav måste ställas på den sjukvårdande verksamheten vid förbanden.
Det är till en början nödvändigt att läkarmottagningen organiseras på så- dant sätt, att värdefull utbildningstid icke går till spillo. Kravet på bästa möjliga utnyttjande av utbildningstiden kommer, som resultat av pågående utredningar, med all sannolikhet att skärpas. Med hänsyn härtill kan en centralisering av läkarmottagningarna icke godtas ur militär synpunkt. Lä— karmottagning måste kunna äga rum dagligen, så tidigt på morgonen som möjligt och genomföras med minsta möjliga spilltid för förflyttning och väntan. Fylles icke dessa krav kan en värnpliktig genom sjukanmälan, som icke föranleder sjukredovisning, undanhålla sig utbildningen under större delen av dagen eller, därest läkarmottagningen icke äger rum dagligen, t.o.m. under längre tid än en dag. Det måste nämligen beaktas att värnplik- ten är en form av tvångstjänstgöring som, även om den omfattas positivt av flertalet värnpliktiga, oundvikligen medför risk för att vissa värnpliktiga ge— nom försök till sjukredovisning söker undandra sig i första hand ansträng— ande övningar. En sjukanmälan måste, även om grundad anledning finnes att anta att sjukdomen simuleras eller fråga är om aggravation, prövas av läkare, eftersom truppbefälet icke ens om uppenbart missbruk bedömes fö- religga i princip kan påta sig ansvaret att nonchalera sådan anmälan.
Läkarens ställningstagande till frågan, om en värnpliktig kan botas ge- nom behandling i öppen vård och därunder delta i tjänsten helt eller delvis eller om han bör inläggas på sjukhus eller sjukredovisas i förläggningen, måste grundas på kännedom om pågående utbildnings art. För att möjlig- göra sådant bedömande måste ett dagligt samarbete äga rum mellan trupp- befälet och läkare. Det är ett militärt krav att ifrågavarande samarbete möj- liggöres. Kännedom om de påfrestningar och olycksfallsrisker, som de Värnpliktiga utsättes för i olika befattningar under skilda tjänstgöringsför- hållanden, är därför nödvändig. .
Att vissa krav ur förbandsproduktionens synpunkt måste ställas även på den slutna sjukvården inom krigsmakten redovisas närmare i kap. 8. 5.
De militära krav som berörts i det föregående har motiverats med sjuk- vårdens nära sammanhang med förbandsproduktionen. Lika viktiga är emel— lertid de krav som måste ställas på sjukvården med hänsyn till mobilise— rings— och krigsberedskapen. Då grunden för all fredsverksamhet är krigets krav, måste sjukvården i likhet med övriga fredsfunktioner inom krigsmak- ten vara så uppbyggd, att övergången till krigsorganisation underlättas. Sj uk-
vårdsorganisationen måste därför ha sådan beredskap att krigsförbanden kan mobiliseras snabbt och säkert. Verksamheten måste därför skyndsamt kun- na omställas för ett kvantitativt ökat vårdbehov, som till väsentlig del har en annan lokalisering än i fred. Eftersom mobiliseringen sker utspritt måst-e läkarmottagning och läkarundersökning kunna anordnas på ett stort antal platser utanför förläggningsorterna. Den läkarmottagning som normalt fin- nes i anslutning till kasernetablissementet kan i regel endast tillgodose en be- gränsad del av det vårdbehov som uppstår vid mobilisering. Även den slutna vården måste, för att långa transporter skall kunna undvikas, då huvudsak— ligen bedrivas vid mobiliseringsgruppvis anordnade sj ukkvarter.
Under krig omvandlas vissa fredsförband till personalersättningsdepåer. Verksamheten avses till viss del bedrivas på garnisonsorterna men utflyttas i vissa fall till mindre sårbara platser. I den mån personalersättningsdepå- erna ligger kvar på förbandens freds-förläggningsort utnyttjas förbandssj uk- huset som depåsjukhus. Fredsförbanden vid marinen och flygvapnet utnytt— jas i många fall på sådant sätt att dessa försvarsgrenars förbandssjukhus av sårbarhetsskäl icke kan utnyttjas. Vissa förbandssjukhus saknar sålunda i krig militär betydelse; i stället tillkommer olika slag av krigssjulwårds- anstalter, som enligt gällande föreskrifter främst planlägges av regionala myndigheter. Det är emellertid ett militärt önskemål att förbandssj ukhusens materiel lätt kan förflyttas och att deras personal åtminstone till viss del är krigsplacerad vid depå- eller basorganisationen.
Sjukvård måste slutligen kunna bedrivas även vid förband, som organise- ras för att tillgodose kravet på insatsberedskap. För att Vårdbehovet skall kunna tillgodoses även i ett skärpt läge med ökad insatsberedskap måste sjukvårdsorganisationen vara flexibel. Även utan att krigsorganisation intas kan situationer snabbt uppkomma, då läkarmottagning och sj ukkvarter mås- te anordnas utom förläggningsorten även på oförutsedda platser. Sj ukvårds- organisationen vid förbanden bör vara kapabel att genomföra en sådan omställning.
8.3. Öppen sjukvård för värnpliktiga
Den öppna sj ukvården för värnpliktiga meddelas vid särskilda läkarmottag— ningar, som med enstaka undantag finnes anordnade vid varje förband. Ut- rustningen vid värnpliktsmottagningarna är av varierande beskaffenhet. Vid mottagningarna undersökes den värnpliktige av läkare. Enklare kli- niska laboratorieundersökningar samt visst för— och efterarbete utföres där- vid efter läkares anvisningar av översköterska. Den bild utredningen kun- nat göra sig av arten av verksamheten vid värnpliktsmottagningarna visar att vanliga övre luftvägs— samt mag- och tarmåkommor och enklare olycksfall dominerar. Alla svåra fall remitteras till mottagning vid civilt lasarett eller till privatpraktiserande specialist. De s. k. behandlingsfallen omhändertas av
sjuksköterskepersonal med biträde av annan hjälppersonal. Omfattningen av verksamheten vid de ordinarie läkarmottagningarna varierar såsom fram- går av bilaga 1 avsevänt vid olika förband. Den genomsnittliga tidsåtgången för läkarens verksamhet vid värnpliktsmottagning utgör inom armén i re- gel 2—3 timmar om dagen och överstiger endast undantagsvis 4 timmar per dag. Inom marinen varierar motsvarande tidsåtgång mellan 0,5H3,5 timmar och inom flygvapnet mellan 1—2 timmar. Tidsåtgången för sjuk— vård av flygande personal har då icke medräknats.
Staten har iklätt sig ansvaret för att den värnpliktiges hälsa upprätthålles under värnpliktstjänstgöringen. Den värnpliktige har då rätt att fordra att han vid behov undersökes och behandlas med samma noggrannhet som övriga medborgare, som är berättigade till fri sjukvård. Den öppna sjuk- vården för värnpliktiga har också medicinskt samma mål som motsvarande civila sjukvård. Ur krigsmaktens synpunkt är det vidare såsom redan fram— hållits väsentligt, att verksamheten inriktas på sådant sätt att utbildnings- tid icke i onödan går till spillo. Å ena sidan skall sålunda samhällets resur- ser i fråga om specialundersökning och specialistbehandling vid behov kun— na ställas till den värnpliktiges förfogande, å andra sidan skall det stora flertalet värnpliktiga, som lider av lättdiagnostiseradle, okomplicerade sjuk- domar, kunna undersökas och behandlas utan tidsförlust. Varje läkarmottag- ning för värnpliktiga kan av lätt insedda skäl icke förses med sådan special— utbildad personal och specialutrustning att alla sj ukdomsfall kan diagnostise- ras och behandlas. Det är ej heller vare sig ur militär eller civil synpunkt lämpligt att remittera alla värnpliktiga till sjukhusmottagningar eller an— visningsläkare. Härigenom skulle värdefull utbildningstid gå förlorad sam— tidigt som den civila sjukvården skulle utsättas för en betydande och onödig merbelastning. Undersökningen och behandlingen av värnpliktiga bör därför i första hand utföras i militär regi, men möjligheter till civil remissvård måste alltjämt finnas. Ur medicinsk synpunkt bör sålunda verksamheten vid läkarmottagningarna för värnpliktiga icke ändras nämnvärt. I syfte att ef- fektivisera arbetet vid värnpliktsmottagningarna och befria läkarna från ar— betsuppgift-er, som ur medicinsk synpunkt är mindre intresseväckande, bör dock tillses att översköterskor och annan hjälppersonal avlastar läkaren ar- betsuppgifter så långt detta är praktiskt möjligt och medicinskt försvarligt. Översköterska bör sålunda inom ramen för sin kompetens utföra erforderligt medicinskt för— och efterarbete samt kliniska laboratorieundersökningar. Den registrerande verksamheten vid läkarmottagningarna bör i allt väsent- ligt utföras av hjälppersonalen. Den behandling som meddelas på annan tid än i samband med läkarmottagningen bör även i fortsättningen omhänderhas av översköterska med biträde av annan hjälppersonal. Översköterska bör vi- dare självständigt kunna ombesörja en stor del av den enklare olycksfalls- vården. Hon bör därför ha sådan utbildning att hon kan ta hand om olycks- fall i samma utsträckning som distriktssköterska. Remittering till civilt lasa—
rett bör också i viss omfattning kunna ombesörj as av översköterska, då läka- re icke finnes tillgänglig på mottagningen. Fall, som kräver specialundersök- ning eller specialistvård, bör alltjämt remitteras till mottagning vid civilt lasarett, medan remiss till privatpraktiserande läkare bör förekomma en- dast i undantagsfall. Det nuvarande relativt omfattande remissförfarandet torde såsom antytts i kap. 3. 1 sammanhänga med att läkarundersökning- arna inom armén och marinen ofta utföres av icke färdigutbildade, korttids- tjänstgörande värnpliktiga läkare, vilka saknar tillräcklig erfarenhet av verk- samheten. Utredningen har emellertid utgått från den förutsättningen att värnpliktsvården skall ombesörjas av läkare, som är stadigvarande knut— na till förbanden. Härigenom torde remissvårdens omfattning automatiskt komma att minska samtidigt som de militära kraven att mottagningen skall äga rum tidigt på morgonen och genomföras snabbt tillgodoses. Vi- dare uppfylles kravet på kontinuerligt samarbete mellan truppbefälet och läkaren. Utredningen anser sålunda att värnpliktiga läkare samt icke stän- digt tjänstgörande militärläkare icke i princip skall medverka i verksam- heten vid förbandens läkarmottagningar i annan mån än som är erforder- ligt för deras utbildning i värnpliktsvård, d.v.s. omkring 30 dagar (j fr prop. 1963: 106 s. 43). Värnpliktiga läkare bör alltså som ett led i sin egen utbild- ning kortare tid kunna inkallas för att biträda läkare som förestår värn- pliktsmottagning och bör vidare kunna anlitas vid större belastningar på mottagningarna i samband med epidemier etc. I sistnämnda fallet bör re- gional chef ha möjlighet tillgodose ett tillfälligt ökat läkarbehov genom att omflytta inom förbandssjukvården tjänstgörande värnpliktiga läkare från ett förband till ett annat. Det kan givetvis även bli nödvändigt att an- lita värnpliktiga läkare i det fall då ett förband saknar läkare, som är sta- digvarande knuten till förbandet. Sådant utnyttjande kan måhända bli ak- tuellt vid vissa ensligt belägna förband. Huru skall förfaras vid semester, tjänstledighet m.m. för den till förbandet stadigvarande knutne läkaren be- handlas av utredningen i kap. 10. 4.
Av det anförda framgår, att utredningen icke föreslår några särskilda ändringar i fråga om arten av den öppna sjukvård för värnpliktiga som be- drives vid förbanden. Även omfattningen av verksamheten vid förbandens värnpliktsmo-ttagningar, sådan denna redovisats i bilaga 1, beräknas bli oför- ändrad. Av bilagan framgår att läkarens genomsnittliga arbetsinsats för det stora flertalet förband varierar mellan 3—24 timmar per vecka (jfr kap. 3. 1). Det i bilagan redovisade genomsnittligt erforderliga antalet läkartim- mar per värnpliktsmottagning ger alltså en representativ bild även av den framtida verksamhetens omfattning. Uppgifterna kan därför läggas till grund för erforderliga personal- och kostnadsberäkningar. Att värnpliktig flygande personal icke omfattas av bilagan har redovisats i kap. 3. 1 (jfr kap. 10. 1).
Vid övningar utom förläggningsorten på sådant avstånd, att daglig trans-
port av de värnpliktiga till och från ordinarie läkarmottagning eller till läkarmottagning vid annat närbeläget förband icke kan utnyttjas utan stör- re tidsförlust, måste möjlighet finnas att ordna tillfällig läkarmottagning i anslutning till den aktuella förläggningsplatsen. Behovet av sådan läkar- mottagning kommer sannolikt att öka beroende på att en allt större del av utbildningstiden under första tjänstgöringen framdeles kommer att ägnas åt förbandsutbildning. Verksamheten vid dessa tillfälliga läkarmottagning- ar bör i första hand ombesörjas av värnpliktiga läkare. Som ett viktigt ele- ment i förbandsproduktionen ingår numera vidare de krigsförbandsvisa re— petitionsövningarna, vilka i ökad utsträckning fördelas över året och till stor del bedrives utom förläggningsorten. Läkarbehovet vid repetitionsöv- ningsförbanden bör enligt utredningens mening i första hand tillgodoses av de läkare som är krigsplacerade Vid förbanden och som bör fullgöra re- petitionsövning tillsammans med dessa. I varje bataljons krigsorganisation ingår sålunda i regel värnpliktig läkare. Finnes sådan läkare icke, bör hän— visning ske till lämplig läkarmottagning vid förband eller, då så med hän- syn till avståndet icke låter sig göra, till civil läkare i orten. Vad här sagts om repetitionsövningar äger motsvarande tillämpning vid marinens och flygvapnets basövningar. Vid större inryckningar till repetitionsövningar erfordras emellertid en relativt omfattande planering av läkarundersök- ningar m.m. i samband med inryckningen. I denna planering torde läkare som förestår värnpliktsmottagning vid förband behöva medverka. Även för genomförande av undersökningar torde i sådana fall, speciellt om det rör sig om äldre värnpliktiga och inryckningen sker till plats utom förlägg- ningsorten, så att den ordinarie läkarmottagningen icke kan utnyttjas, sär- skilda åtgärder bli nödvändiga. Det kan t.ex. erfordras att inkalla andra värnpliktiga läkare än de vid förbanden krigsplacerade för att medverka i undersökningarna. Utredningen vill emellertid understryka att läkarunder- sökningar i samband med sådan inryckning är en viktig förberedelse för den krigsplacerade läkarens arbete vid mobilisering och därför i första hand bör ankomma på denne.
För arméns del förekommer att värnpliktiga tillhörande vissa skolor, så— som artilleri- och luftvärnskjutskolan, under del av året förlägges till skj ut— fält på betydande avstånd från ordinarie förläggningsorter. Behovet av läkare vid sådana skjutfält har hittills i regel tillgodosetts genom inkallelse av värnpliktiga läkare eller icke ständigt tjänstgörande militärläkare. Utred- ningen finner att användning av värnpliktiga läkare även i fortsättningen kan bli nödvändig främst vid det blivande artilleriskju'tfältet i Älvdalen, som är ensligt beläget. Emellertid bör läkarbehovet i anslutning, till sådana skjut- fält om möjligt tillgodoses genom att särskild läkare stadigvarande knytcs till förbandet under den del av året, då förbandet är förlagt till skjutfält. En- ligt utredningens mening råder sålunda ingen principiell skillnad mellan det
sätt, varpå läkarbehovet bör tillgodoses på ifrågavarande platser och i de ordinarie förläggningsorterna.
Vad beträffar kustartilleriet uppstår speciella behov i samband med att värnpliktiga, som fullgör första tjänstgöring, under del av utbildnings— året förlägges i anslutning till kustartillerianläggningar i skärgårdarna. Den läkare som förestår förbandets värnpliktsmottagning kan härvid icke an- nat än i undantagsfall anordna läkarmottagning i anslutning till förlägg- ningarna. Så sker icke heller i nuläget utan antingen transporteras de värn— pliktiga till förbandets ordinarie läkarmottagning, anlitas civil läkare i orten eller inkallas värnpliktig läkare eller icke ständigt tjänstgörande mi- litärläkare till tjänstgöring vid förbandet. Enligt utredningens mening bör vid korta transportavstånd den förstnämnda utvägen tillgripas. Vid större avstånd bör i första hand civil läkare i orten anlitas men inkallelse av värn- pliktig läkare bör även kunna komma ifråga, om förbandets storlek motive- rar en sådan åtgärd.
Slutligen erbjuder tillgodoseendet av läkarbehovet vid kustflottan speci- ella problem. Eftersom kustflottan under utbildningsårets olika delar replie- rar på skilda örlogsbaser måste dess behov av läkare kunna tillgodoses, även då den icke ligger i någon av de ordinarie fredsbaserna, där läkarmot- tagning finnes i land. Kustflottans fartyg måste därför åtföljas av läkare, som tjänstgör ombord på vissa av fartygen och där svarar för erforderlig läkarvård. F.n. tjänstgör värnpliktiga läkare samt icke ständigt tjänstgörande militärläkare i berörda befattningar. Dessa är väl ägnade att tillgodose be- hovet av miljöutbildning och har ur utbildningssynpunkt väsentlig betydelse för de läkare som är krigsplacerade ombord. Utredningen finner därför, att de krigsplacerade fartygsläkarna i första hand bör tjänstgöra i dessa be- fattningar. Eftersom behovet av fartygsläkare i krig är relativt litet, kan dock kustflottans fredsbehov av läkare icke tillgodoses enbart genom att de krigsplacerade fartygsläkarna tas i anspråk. Även andra läkare vid ma— rinen, främst värnpliktiga läkare, måste därför utnyttjas. Detta förhållande påverkar marinens tilldelningsbehov av värnpliktiga läkare. Det kan be- träffande de värnpliktiga läkarnas användning som fartygsläkare invändas, att dessa läkare vid fullgörande av ifrågavarande tjänstgöring i regel är täm- ligen unga och oerfarna. Det skulle med hänsyn härtill vara tveksamt, om värnpliktig läkare kan godtas som fartygsläkare eftersom han, då fartyget är till sjöss eller icke baserat i ordinarie örlogsbas, kan komma i lägen, då han på eget ansvar har att träffa betydelsefulla medicinska avgöranden. Utredningen anser emellertid, att en sådan anordning kan försvaras med hänsyn till de begränsade avstånden till närmaste hamn, som kan ifråga- komma vid flottans operationer, och de stora möjligheter som numera finnes att med helikopter till havs hämta svårt insjuknade eller olycksfall- skadade. Det bör också beaktas att många av de mindre fartygen, t.ex. ubåtar
och motortorpedbåtar, oavsett hur frågan i övrigt löses, måste kunna kla— ra sig utan läkare under sina operationer. Under den långfärdskryssning, som årligen förekommer i främmande farvatten, kan det dock vara befogat att kommendera militärläkare som fartygsläkare.
I detta sammanhang diskuterar utredningen slutligen vissa lokal- och ma- terielfrågor som hänför sig till den öppna sjukvården.
Det militära kravet på att värnpliktsmottagningen skall bedrivas så att ut- bildningen störes så litet som möjligt utesluter att sådan mottagning annat än i undantagsfall anordnas gemensamt för flera förband inom samma garni- sonsort. Utredningen avvisar bestämt tanken på en centralisering av värn- pliktsmottagningarna. Varje förband med egen förvaltningsorganisation mås- te i princip ha tillgång till egen mottagning i direkt anslutning till kasern- etablissementet. Detta innebär att nuvarande läkarmottagningar i princip bör behållas. En centralisering av värnpliktsmottagningar bör sålunda en— dast komma till stånd eller behållas, där förbandens kasernetablissement, Såsom vid I 19, P 5 och S 3 (Boden) gränsar till varandra eller där förvalt— ningsorganisationen för närliggande förband är gemensam såsom vid I 20 »— K 4 (Umeå) eller P 4 — K 3 (Skövde). Under del av året måste vidare läkarmottagning kunna anordnas i anslutning till permanenta läger och övningsplatser. Förberedelser härför här liksom hittills vara träffade i 10- kalt och materiellt hänseende. Utredningen räknar sålunda med att nuva- rande värnpliktsmottagningar kommer att behållas utom vid K 3.
I syfte att åstadkomma en kvalitetshöjning av vården vid värnpliktsmot- tagningarna och därmed minska kravet på remissvård bör garantier ska- pas för att mottagningarna erhåller modern utrustning. Såsom i kap. 3. 1 framhållits föreligger redan nu möjligheter för vederbörande förbandsläkare att efter framställning hos försvarets sjukvårdsstyrelse erhålla teknisk ut- rustning, även för specialundersökningar. Det är emellertid nödvändigt, att den medicinska utrustningen vid samtliga läkarmottagningar står i nivå med tidens krav på undersöknings- och behandlingsmetoder. Möjligheter måste vidare finnas för läkare med specialinriktning att komplettera utrustningen så, att även kvalificerade undersökningar inom hans specialområde kan bli utförda. Utredningen har särskilt övervägt, om röntgenapparatur, EKG- apparat och cykelergometer bör ingå i normalutrustningen. Eftersom tolk- ningen av röntgenbilder fordrar s.pecialistko-mpetens anser utredningen att röntgenapparatur normalt icke bör ingå i utrustningen. De läkare som så önskar och besitter erforderlig kompetens bör dock på begäran kunna erhål- la röntgenutrustning. Härvid bör i första hand sådan röntgenutrustning ut— nyttjas, som anskaffas för krigsorganisationens behov. Även tolkningen av elektrokardiogram fordrar specialistkompetens, men viloundersökningar sy— nes kunna äga rum i anslutning till läkarmottagningen, varvid kurvor- na i förekommande fall insändes till lämplig instans för tolkning. Utred-
ningen anser därför att EKG-apparatur bör finnas vid läkarmottagningarna. Vad till sist cykelergometern beträffar är denna utnyttjad tillsammans med EKG-apparatur ett värdefullt diagnostiskt instrument. Då specialistkompe- tens erfordras för handhavandet har utredningen ansett att cykelergometer icke bör ingå i normalutrustningen vid läkarmottagning.. Sedan är det en annan sak att cykelergometer användes vid förbanden för genomförande av konditionstest, som utföres utan samband med hälsoundersökning.
Vad beträffar lokaliteterna för läkarmottagningarna vill utredningen an- föra följande. Försvarets sjukvårdsstyrelse har utarbetat projekteringsun— derlag för militära sjukvårdsanstalter, vilket överlämnats till fortifikations- förvaltningen för att läggas till grund för pågående generalplanering av krigsmaktens kasernetablissement. Enligt ifrågavarande projekteringsunder— lag erfordras vid varje läkarmottagning, utom mottagningsrum för varje läkare, ett behandlingsrum, ett olycksfallsrum, ett undersökningsrum för fast anställda och kollektivavtalsanställda, två väntrum, ett för värnplik- tiga och ett för övrig personal, ett laboratorium, ett mörkrum, ett röntgen- rum, ett rum för fysikalisk behandling och ett rum för fysiologiska under- sökningar. Eftersom röntgenapparatur icke bör ingå i normalutrustningen anser utredningen för sin del, att röntgenrum normalt icke erfordras. De angivna utrymmena för fysikalisk behandling och fysiologisk undersök- ningar torde icke heller vara alldeles nödvändiga; möjlighet bör i vart fall finnas att disponera utrymmena alltefter specialinriktningen hos den läkare som förestår mottagningen. Eftersom all kvalificerad sjukvård även fortsättningsvis avses skola bedrivas på lasarett synes det projekterade olycksfallsrummet kunna ersättas av ett vårdrum för tillfällig vård av pa- tienter, som väntar på transport till civilt sjukhus. Vid läkarmottagning, i anslutning till vilken sjukrum finnes, synes olycksfallsrummet överhuvud- taget icke erfordras. Utrymme bör däremot finnas för handoperationsbord m.m., så att smärre sårskador kan sys.
Det är i anslutning till det anförda angeläget för utredningen att fram- hålla, att en upprustning av läkarmottagningarna icke får eftersättas. Ut- redningen har genom egna undersökningar och erfarenheter kunnat kon- statera, att många av de nuvarande läkarmottagningarna icke fyller de krav, som måste ställas på dem, vare sig ur utrymmes- eller kvalitetssynpunkt. De sanitära anordningarna är otillfredsställande vid många äldre etablisse- ment. I vissa fall saknas t.o.m. tillgång till tvättmöjligheter. Väntrummen är ofta små och otillräckligt ventilerade m.m. och lokalerna är svåra att hålla rena. Sålunda befinner sig t.ex. läkarmottagningarna vid I 3 (Örebro), I 11 (Växjö), I 15 (Borås), I 16 (Halmstad), I 17 (Uddevalla), I 21 (Sollef- teå), P 4 (Skövde), P 7 Y (Ystad), A 6 (Jönköping), KA 1 (Vaxholm),lF 21 (Kallax) och krigsflygskolan i ett icke tillfredsställande skick. Det är vik- tigt att medel ställes till förfogande, så att man inom en nära framtid kan upprusta och i förekommande fall om- eller tillbygga dessa mottagningar.
Utredningen förutsätter att fortifikationsförvaltningen i samråd med försva— rets sjukvårdsstyrelse prövar de här väckta frågorna och framlägger därav betingade förslag.
8.4. Öppen sjukvård för fast anställda m.fl.
Den öppna sjukvården vid förbanden för fast anställd militär, civilmilitär och civil personal samt för kollektivavtalsanställda meddelas av tjänste- läkare. Varje vid förband anställd eller tjänstgörande läkare, i första hand vederbörande förbandsläkare, som ombesörjer sjukvård för värnpliktiga, har jämväl att fullgöra tjänsteläkarbestyren. Sjukvården bedrives vid sär- skild tjänsteläkarmottagning, som är inrymd i anslutning till värnpliktsmot— tagningen. Tjänsteläkaren åtnjuter särskild gottgörelse för sjukvård och intygsgivning åt de civila tjänstemännen och den kollektivavtalsanställda personalen, medan vård och intygsgivning åt den militära och civilmilitära personalen ingår i hans ordinarie tjänsteåligganden. Särskild ersättning utgår dock för läkarvård, som meddelas militär och civilmilitär personal i den sjukes bostad eller i läkarens egen mottagningslokal. Verksamheten vid tjänsteläkarmo-ttagningarna år i huvudsak av samma art som verksam— heten vid läkarmottagningarna för värnpliktiga. Omfattningen av verksam— heten vid tjänsteläkarmottagningarna redovisas i bilaga 2. Det framgår av bilagan att tidsåtgången för verksamheten icke är obetydlig, trots att lä- karbesöken är relativt färre än för de värnpliktigas del. Den uppgår vid en- staka förband till mer än 3 timmar per dag; vid det stora flertalet förband tas dock i medeltal mindre än 2 timmar per dag i anspråk. Tidsåtgången för sjukvård av flygande personal har då icke medräknats.
Den fast anställda militära, civilmilitära och civila personalen samt de kollektivavtalsanställda inom krigsmakten är genom statens allmänna av- löningsreglemente eller kollektivavtal tillförsäkrade fri sjukvård. Samma krav måste ställas på denna sjukvård som på den som åtnj utes av tjänstemän inom civila statsförvaltningen. Enligt statens allmänna avlöningsreglemente meddelas sjukvården inom denna av särskilda verksläkare. Verksläkarin- stitutionen har, ehuru formellt i kraft, emellertid de facto avskaffats inom en mycket stor del av statsförvaltningen. Verksläkare torde numera före- komma endast vid de affärsdrivande verken, bl.a. SJ, där provinsialläkare efter frivilligt åtagande i viss utsträckning utnyttjas. I övrigt ombesörjes hälso— och sjukvården inom den civila statsförvaltningen av anvisningsläka- re och konsultatio—nslåkare.
Möjligheten för myndighet att anvisa berörda tjänstemän till anvisnings- läkare i stället för till verksläkare öppnades genom beslut av 1955 års riks- dag (jfr prop. 1955:208). Enligt kungörelsen angående anvisningsläkare m.m. (SFS 1955: 666) bör som anvisningsläkare i första hand ifrågakomma läkare i öppen sjukvård anställd av stat och kommun; i andra hand får
allmänpraktiserande läkare anlitas. Det har förutsatts att ifrågavarande läkare skall utöva sin verksamhet som fria företagare obundna av taxor, och de erhåller icke ersättning av myndigheten i form av fast ersättning eller häremot svarande förmåner. Myndigheten är icke hunden att behålla anvisningsläkare, om dennes debiteringar visar sig vara oskäliga eller om anmärkning föreligger mot det sätt, varpå tjänstemännens behov av sjuk- vård tillgodoses. Anställningsavtal upp-rättas icke. Departementschefen av- visade i propositionen bestämt ett förslag från Sveriges läkarförbund att läkare som var taxeobunden, skulle förordnas för en tid av sex år. En dylik anordning skulle enligt departementschefens uttalande medföra orim- liga konsekvenser, som icke kunde accepteras av statsmakterna. I systemet ligger sålunda en mycket lös anknytning mellan myndigheten och anvis- ningsläkaren.
Vid vissa större verk, främst de affärsdrivande, förekommer att an- visningsläkaren av verket i anslutning till arbetsplatsen tillhandahålles mottagningslokal med utrustning och sjuksköterskepersonal, vilket medför fördelar för såväl verket som dess personal bl.a. i form av minskad förlust av arbetstid. Denna verksamhetsform har godtagits av statsmakterna. I nyssnämnd proposition förutsattes dock att avtal i sådant fall skulle upp- rättas mellan verket och anvisningsläkaren av innebörd, att läkaren dels förband sig att begränsa den på läkarmottagningen bedrivna verksam- heten till verkets anställda, dels icke betingade sig högre ersättning för läm- nad vård än exempelvis sjukkassetaxa, dels erlade skälig ersättning för de nyttigheter som verket ställde till förfogande. Såvitt utredningen kunnat ut- röna arbetar emellertid även här berörda anvisningsläkare utan att for- mellt vara bundna av särskild taxa. Däremot förekommer att dessa anvis- ningsläkare till vederbörande verk erlägger viss ersättning per läkarbesök för disposition av lokaler och hjälppersonal.
Eftersom anvisningsläkaren till skillnad från verksläkaren endast ombe- sörjer sjukvård, måste myndigheternas behov av medicinsk rådgivning, hygienisk övervakning och hälsoundersökningar m.m. tillgodoses på annat sätt. Samtidigt med att anvisningsläkarinstitutionen tillskapades infördes därför ytterligare en läkarkategori _ konsultationsläkare eller som de i vissa fall benämnes förtroendeläkare — med uppgift att exempelvis kon- trollera hygien och sjuklighet samt utföra läkarundersökningar m.m. i sam- band med nyanställning av personal. Vid SJ finnes sålunda t.ex. ett antal järnvägsläkare med sådan uppgift. Flertalet av dessa läkare är deltidsan- ställda och ersättes per veckotimme. I vissa fall är konsultationsläkare- och anvisningsläkarefunktionerna förenade i en person. Förslag föreligger emellertid inom SJ att järnvägsläkarna skall ersättas med heltidsanställda konsultationsläkare, som icke skall utföra någon sjukvårdande verksamhet men däremot förutsättes utföra nyanställnings- och andra hälsoundersök- ningar utan särskilt arvode.
Inom krigsmakten användes, såsom framgår av kap. 3. 2, anvisningsläkare vid örlogsvarv, vissa centrala staber och myndigheter samt vissa regionala staber m.m. Utredningen har nu att överväga, om det nuvarande tjänstelä- karsystemet bör behållas för de fast anställda m.fl. eller om en vidgad över- gång bör ske till anvisningsläkarsystemet.
Som skäl för att övergå från tjänsteläkarsystemet till anvisningsläkar— systemet åberopas ofta att anvisningsläkarsystemet medger ett friare läkarval. Den som är hänvisad till anvisningsläkare har vid sjukdom i regel att upp- söka vederbörande läkares privatpraktik. Remittering för specialundersök- ning eller specialbehandling ombesörjes av anvisningsläkaren, som har att attestera räkningar för sådan vård. Statstjänsteman är oförhindrad att direkt anlita annan läkare än anvisningsläkaren men kan då i regel icke påräkna annan ersättning än den som utbetalas till honom av allmän försäkringskassa enligt för varje försäkrad gällande grunder. Återstoden av kostnaden be- talas icke av myndigheten med mindre anvisningsläkaren utfärdat attest; denne är oförhindrad att vägra detta. Om helt fri sjukvård skall erhållas, är sålunda läkarvalet de facto begränsat till en eller i bästa fall ett par anvis- ningsläkare, i vars hand det ligger att avgöra, om remiss till specialist skall ske eller icke. Fritt läkarval i kombination med fullt fri sjukvård finnes sålunda icke för statstjänstemännens del. Krigsmaktens nu ifrågavarande personal befinner sig i samma situation som övriga statstjänstemän. Inget hindrar sålunda en fast anställd eller kollektivavtalsanställd, som icke hyser förtroende för förbandets tjänsteläkare, att uppsöka annan läkare, men vederbörande får då vara beredd att själv bestrida kostnaden för skillna- den mellan läkarens arvode och den ersättning som utbetalas av allmän försäkringskassa. Tjänsteläkarsystemet är sålunda med hänsyn till val- möjligheterna icke sämre än ett anvisningsläkarsystem. Tjänsteläkaren har också i princip samma möjligheter som anvisningsläkaren att remittera patient till mottagning vid civilt lasarett eller privatpraktiserande specialist. Anledning att frångå tjänsteläkarsystemet enbart för att öka personalens valmöjligheter föreligger sålunda icke. Utredningen har emellertid prövat, om anledning finnes att av andra skäl ersätta tjänsteläkarsystemet med ett anvisningsläkarsystem.
Eftersom den läkare som förestår värnpliktsmottagningen i regel är tjänsteläkare kan en fördel med övergång till ett anvisningsläkarsystem synas vara, att denne läkare befrias från en tidsödande verksamhet till förmån för den öppna sjukvården av värnpliktiga. Behålles läkarvården av fast anställda m.fl. som en uppgift för den läkare som ombesörjer läkarvården av värnpliktiga — utredningen återkommer härtill i kap 10. 1 _ uppstår nämligen såsom visats vid vissa förband svårigheter att medhinna såväl denna verksamhet som värnpliktsvården. Än mindre blir det då möjligt för denne läkare att ägna tid åt annan läkarverksamhet vid förbandet. Den an- givna fördelen med övergång till ett anvisningsläkarsystem — att avlasta
den läkare som förestår värnpliktsmottagningen —— kan emellertid uppnås på annat sätt och väger lätt mot de betydande nackdelar, som är förenade med en sådan övergång. Kostnaderna för läkarvården skulle öka, eftersom anvisningsläkaren är taxeobunden. En kostnadsjämförelse som företagits inom SJ avseende budgetåret 1962/1963 visar att kostnaderna för anställda, som är hänvisade till anvisningsläkare, är omkring 80 % större än för anställda, som är hänvisade till verksläkare, beroende på dels högre arvode per konsultation dels större besöksfrekvens. De mottagningslokaler som måste finnas vid förbandet för värnpliktsvården skulle vidare utnyttjas sämre liksom den hjälppersonal, som ändock måste finnas för denna verk- samhet och för den slutna vården. Avsevärd tid skulle vidare gå förlorad under förflyttningar från arbetsplatsen till anvisningsläkaren.
De angivna olägenheterna skulle till viss del elimineras, om anvisnings- läkare vid förbanden i likhet med anvisningsläkarna vid t.ex. de affärsdri- vande verken kostnadsfritt av kronan tillhandahölls mottagningslokal med utrustning och sjuksköterskepersonal, vilket i så fall också borde kunna motivera att de i enlighet med förutsättningarna i propositionen 1955: 208 bands till viss taxa. Utredningen har därför övervägt, om sjukvården av anställningshavarna vid förbanden skulle kunna meddelas av taxebundna anvisningsläkare, som utövar sin verksamhet vid förbandens läkarmottag- ningar. Skillnaden mellan detta modifierade anvisningsläkarsystem och tjänsteläkarsystemet ligger närmast däri att en anvisningsläkare, eftersom han icke är tjänsteman vid förbandet, icke kan tjänstgöra som förhands- chefens medicinske rådgivare och ej heller kan åläggas hälsovårdande upp— gifter med mindre än att han samtidigt utses till konsultationsläkare. En övergång till ett modifierat anvisningsläkarsystem synes därför kräva, att — om anvisningsläkaren icke tillika kan utses till konsultationsläkare, i vilket fall hans uppgifter helt kommer att överensstämma med tjänsteläka- rens — de av tjänsteläkarens uppgifter, som har avseende på tillgodoseende av förbandschefens behov av medicinsk rådgivning, hälsoundersökningar m.m., måste överföras på den läkare som förestår värnpliktsmottagningen, eftersom en tredje läkarkategori icke gärna kan införas vid förbanden. De nuvarande tjänsteläkarnas arbetsuppgifter skulle sålunda bli uppdelade mellan den läkare som förestår värnpliktsmottagningen och en civil anvis- ningsläkare med enda uppgift att sköta sjukvården av anställningshavarna vid förbandet. Utredningen kan icke finna, att en sådan ansvarsuppdelning skulle vara rationell vare sig ur hälso- eller sjukvårdssynpunkt. Hälso- och sjukvården av den fast anställda perSOnalen, särskilt av befälet, bör enligt utredningens mening ligga i samme läkares hand. Härtill kommer att en an- visningsläkare ur militär synpunkt blir alltför löst knuten till förbandet. Det bör även beaktas att taxebunden anvisningsläkarverksamhet f.n. icke före— kommer inom statsförvaltningen och får anses strida mot systemets grund- idé.
Med hänsyn till det anförda har utredningen stannat vid att behålla tjänsteläkarsystemet inom krigsmakten. Detta innebär att all berörd per- sonal för erhållande av sjukvård även framdeles bör hänvisas till särskilt förordnad taxebunden tjänsteläkare. Anvisningsläkare torde dock även fortsättningsvis böra anlitas vid exempelvis örlogsvarv med stort antal civila tjänstemän och kollektivavtalsanställda. I övrigt bör anvisningsläkare icke utnyttjas annat än för sådana centrala staber och förvaltningar, som med hänsyn till personalstyrkans omfattning och avståndet m.m. till närmaste förband icke lämpligen kan hänvisas till tjänsteläkare.
I kap. 10. 3 upptar utredningen frågan om ersättningen till tjänsteläkare. Redan här vill utredningen dock peka på den olikhet som råder i ersätt- ningshänseende mellan de civila tjänstemännen och de kollektivavtalsanställ- da å ena samt den fast anställda militära och civilmilitära personalen å andra sidan. Det förhållandet att ersättning i princip icke utgår för tjänsteläkarens sjukvård och intygsgivning åt militär och civilmilitär personal har upp- fattats som en orättvis diskriminering. Utredningen erinrar om att förslag tidigare framförts av försvarets civilförvaltning, dåvarande försvarets sjuk- vårdsförvaltning och närmast berörda personalförbund, att tjänsteläkarna borde erhålla samma gottgörelse för vård av militär och civilmilitär personal som för civil personal. Utredningen kan för sin del icke finna några motiv för den åtskillnad som i ersättningshänseende göres mellan de olika perso- nalkategorierna. Som skäl för att vård av militär och civilmilitär personal skall vara ett tjänsteåliggande för den läkare som ombesörjer vården av värnpliktiga har åberopats, att vid övningar utom förläggningsorten och ombord samme läkare av praktiska skäl bör vårda såväl befälet som de värn- pliktiga. Äger läkarmottagning för fast anställt befäl och värnpliktiga rum på annan plats än i ordinarie mottagningslokal och ombesörjes befälets sjukvård härvid av annan läkare än förbandets ordinarie tjänsteläkare, torde emellertid hinder icke möta att förordna den läkare som tillfälligt ombesörjer sjukvården till tjänsteläkare för ifrågavarande befäl och att låta honom, om han ej är värnpliktig läkare, tillgodoräkna sig samma ersättning härför som eljest skulle ha utgått till den ordinarie tjänsteläkaren. Utred- ningen ansluter sig sålunda till tanken att arvode till tjänsteläkaren för behandling m.m. av militär och civilmilitär personal skall utgå efter samma grunder som för den civila personalen. Med hänsyn härtill föreslår utred- ningen att övergång sker till ett enhetligt taxesystem för alla berörda per— sonalkategorier.
De krav som ur medicinsk och militär synpunkt ställes på tjänsteläkar- verksamheten är i huvudsak desamma som kraven på den öppna sjukvården för värnpliktiga. Härav följer att vad utredningen i föregående avsnitt anfört om arten av värnpliktsvården i huvudsak gäller även vården av anställnings- havarna. Bl.a. bör sålunda sjukdomsfall, som kräver specialistundersökning eller specialistvård, alltjämt remitteras till mottagning vid civilt lasarett,
medan remiss till privatpraktiserande läkare bör förekomma endast i un- dantagsfall. Såsom framgått av kap. 3. 2 finnes särskilda arvodesanställda ögonläkare dels vid karolinska sjukhuset, dels vid marinkommande Ost. Ett relativt betydande antal fast anställda genomgår ögonundersökningar hos dessa läkare. Tillgång till arvodesanställda ögonläkare har uppenbarligen vis- sa fördelar. Bl.a. ges möjlighet till konsultationer utan onödigt dröjsmål. Å andra sidan kan som 1944 års militärsjukvårdskommitté påpekat (SOU 1947: 5 s. 159 f) systemet medföra opåkallade undersökningar. Enligt utred- ningens mening bör remiss till civilt lasarett eller privatpraktiserande spe- cialist ske vid sådana ögonundersökningar, som icke kan utföras vid förbandet. Detta förfarande praktiseras redan nu på andra orter i landet än Stockholm, exempelvis inom flygvapnet samt vid marinkommando Syd, där arvodesanställd ögonläkare tidigare funnits. Behov av militära ögon— läkare anställda mot fast arvode synes därför icke finnas. Förslag av ena- handa innebörd har framlagts av militärsjukvårdskommittén. Beträffande omfattningen av tjänsteläkarverksamheten beräknas denna icke undergå några större förändringar under de närmaste åren. Liksom motsvarande uppgifter beträffande värnpliktsvården beräknas sålunda det i bilaga 2 redovisade antalet erforderliga läkartimmar per tjänsteläkarmottagning ge en god bild av mottagningens beräknade tidsmässiga omfattning även för framtiden. Av bilagan framgår att läkarens genomsnittliga arbetsinsats vid det stora flertalet förband varierar mellan 3—15 veckotimmar. Uppgifterna bedömes därför kunna läggas till grund för erforderliga personal- och kost- nadsberäkningar. Att den fast anställda flygande personalen icke omfattas av bilagan har redovisatsikap. 3. 2 (jfr kap. 10. 1).
Eftersom tjänsteläkarsystemet föreslås behållas åligger det kronan att även framdeles kostnadsfritt ställa lokaler liksom hjälppersonal och under- sökningsmateriel till tjänsteläkarens förfogande. Såsom redovisats i före- gående avsnitt bör i vissa fall mottagningarna upprustas i materiellt och lokalmässigt hänseende. Härigenom ernås en kvalitetshöjning av vården även vid tj änsteläkarmottagningarna, så att onödiga remisser kan undvikas. Tj äns- teläkarmottagning bör finnas vid varje förband med egen värnpliktsmottag- ning. Den bör hållas öppen varje arbetsdag; i bilaga 2 har utredningen förut- satt femdagarsvecka.
Som framgår av kap. 3. 2 förekommer vid vissa förband mottagning av civila patienter, i ett par fall med stöd av särskilt avtal. Utredningen är av den uppfattningen, att kronans tjänsteläkarmottagningar i princip icke bör motta annan personal än som genom anställning inom krigsmakten är till— försäkrad fri sjukvård. Undantag bör enligt utredningens mening kunna göras i de fall landsting påvisar, att behov föreligger av förstärkning av de civila sjukvårdsresurserna inom t. ex. glesbygdsområde. I sådana fall bör — under förutsättning att de militära säkerhetskraven icke trädes förnär och att verksamheten icke inkräktar på övrig läkarverksamhet vid förbandet ——
avtal kunna träffas mellan kronan och landsting att kronan upplåter militär tjänsteläkarmottagning för bygdens civilbefolkning, varvid vederbörande t jänsteläkare förordnas som biträdande provinsialläkare med särskild tj änst— göring. De ökade kostnader för personal och materiel som med anledning härav kan uppkomma bör gäldas av landstinget. Privat läkarverksamhet i av kronan tillhandahållen tjänsteläkarmottagning bör däremot icke få före— komma. Ej heller bör anvisningsläkare tillåtas utnyttja tjänsteläkarmottag- ning för sin verksamhet.
8.5. Sluten sjukvård Den slutna sjukvården beredes krigsmaktens personal vid militära förbands- sjukhus och civila lasarett. Krigsmakten disponerar f.n. 56 förbands- sjukhus med sammanlagt något över 2 000 vårdplatser. Den kvalificerade slutna vården ombesörjes vid civila lasarett. På förhandssjukhusen vårdas i huvudsak värnpliktiga, och den sjukvård som bedrives där är i allt väsent- ligt betingad av kaserneringen. Patienterna på förhandssjukhusen skulle i det civila med få undantag ha vårdats i sina hem. Drygt hälften av fallen vår- das för okomplicerade övre luftvägsinfektioner, och även i övrigt dominerar bagatellartade sj ukdomar. Vårdpersonalen och vårdutrustningen är icke hel- ler dimensionerad för intensivvård eller vård av kirurgfall. Den medicinska standarden är närmast jämförbar med och t.o.m. lägre än den vid ett B— sjukhus. Vården ombesörjes väsentligen under läkarens överinseende av översköterskor och annan hjälppersonal. Förbandssjukhusen kan alltså på intet sätt jämföras med civila lasarett. De är praktiskt taget aldrig full- belagda. Av de tillgängliga vårdplatserna är genomsnittligt ungefär halva antalet obelagda under 11 månader av året, och mer än 75 % under hälften av året. Endast i samband med större repetitionsövningar eller vid epidemier och andra exceptionella förhållanden kan toppbelastning förekomma men denna är då i regel av kortvarig natur. Utredningen har undersökt möjligheterna att på ett eller annat sätt inte- grera den slutna sjukvård som bedrives vid förhandssjukhusen med den civila lasarettsvården. Lasaretten utgör grundvalen för den svenska sjuk- vården. All den kvalificerade sjukvården utföres vid lasaretten, som direkt eller indirekt i allt högre grad blir bestämmande även för den öppna vårdens kvalitet och möjlighet att fylla sin roll. Lasarettsvården åtnjuter med rätta allmänhetens förtroende. Det vore därför ur denna synpunkt otvivelaktigt en fördel, om den slutna sjukvården av krigsmaktens personal i någon form kunde anknytas till lasarettsvård-en. En sådan anknytning skulle också med stor sannolikhet verka befrämjande för rekryteringen av läkare till förban— den. Den frågeställning utredningen velat belysa är ingalunda ny. Redan de sakkunniga, vilkas förslag i betänkande den 30 juli 1908 låg till grund för 1911 års omorganisation av fältläkarkåren, ansåg hithörande problem vara av intresse. De sakkunniga uttala-de bl. a. (bet. s. 32 f).
Att civil sjukvårdsinrättning icke bör anlitas för dem, som böra läggas å sjuk- rum, än mindre för dem som äro sjuka i kvarter, därom torde knappast några skilj- aktiga meningar råda. Det skulle icke vara ändamålsenligt att taga i anspråk säng- platser å sådan inrättning för sjuka, vilkas tillfrisknande är att motse efter en jämförelsevis kort tid, och förflyttningen av dessa sjuka till och från det civila sjukhuset skulle vara förenad med kostnader och besvär, som näppeligen torde kunna betecknas såsom oundgängligen nödiga. Frågan om anlitandet av civil sjuk- vårdsinrättning för vården av militärpersonal vid ensamt förlagt truppförband skulle sålunda vara begränsad till de sjuka, som äro i behov av sjukhusvård.
Det torde emellertid ej vara lämpligt att uppställa såsom regel, att alla sjuka, som prövas vara i behov av sjukhusvård, skulle överlämnas till densamma. Därigenom skulle truppförbandsläkarna berövas all fortsatt övning och utbildning i sådan vård, och det skulle även i andra avseenden verka ofördelaktigt, om man skulle anförtro all militärpersonal, som behöver vårdas å sjukhus, åt civila läkare och undandraga densamma truppförbandsläkarnas omsorger. Då det vid trupp- förbandet, inom dess kasernetablissemang, måste finnas särskilda lokaler för sjuk- visitationerna, nämligen mottagningsrum och väntrum, och då det även måste fin- nas särskilda sjukrumslokaler, synes det vara en klok och ändamålsenlig åtgärd att med dessa lokaler förena rum för sjukhusvård, så att vid truppförbandet skulle kunna skötas även de, som tillhöra gruppen »sjuka å sjukhus» eller »till Sjukhus avpolletterade». Truppförbandet skulle sålunda hava ett eget sjukhus. Då emellertid detta av kostnadsskäl icke torde kunna anordnas och utrustas på samma fullstän- diga sätt som ett länslasarett eller därmed jämförlig civil sjukvårdsinrättning, synes det önskvärt, att särskilt svårare sjukdomsfall, t. ex. svårare operationsfall, vilkas behandling fordrar möjligast fullständiga anordningar i tekniska och andra avseen- den, må kunna överlämnas till länslasarettet (den civila sjukvårdsinrättningen).
Till en början vill utredningen framhålla att vissa försök redan gjorts att integrera den militära och civila sjukvården. Utredningen bortser i detta sammanhang från att krigsmaktens behov av kvalificerad sluten sjukvård tillgodoses vid de civila lasaretten. Den låga beläggningen vid förbandssjuk- husen har nämligen föranlett åtgärder för att belägga dessa sjukhus med civila patienter, som ej tillhör krigsmakten. Förslag härom väcktes första gången vid ett årsmöte med svenska militärläkarföreningen år 1907, men förslaget avvisades av 1908 års sakkunniga (bet. s. 27) med den motiveringen att »länslasarettet eller den motsvarande civila sjukvårdsinrättningen genom sin speciellt utbildade personal är bättre skickad för ifrågakommande värd än de sjukhus, som i allmänhet anordnas för arméns truppförband. Frågan om ett närmare samarbete mellan förhandssjukhusen och de civila sjuk— husen har härefter vid olika tillfällen behandlats av riksdagens revisorer. På grundval av gjorda iakttagelser angående beläggningen vid vissa förbands— sjukhus underströk sålunda redan 1933 års revisorer betydelsen av ett dylikt samarbete för bättre och rationellare utnyttjande av tillgängliga vårdplatser vid landets samtliga för allmän sjukvård avsedda anstalter. Såväl år 1940 som år 1941 återkom revisorerna till ifrågavarande spörsmål. I 1952 års revisionsberättelse upptog revisorerna på nytt frågan om ett samarbete mel- lan landsting och de militära myndigheterna rörande möjligheterna att dis- ponera förbandssjukhusen för civilsjukvård. Revisorerna uttalade bl. a.
Fördelarna av ett sådant samarbete är så uppenbara att enligt revisorernas me— ning här föreliggande möjligheter omsorgsfullt måste tillvaratas. För kronans del skulle i första hand en direkt ekonomisk vinst uppstå. Genom att tillgängliga sjuk- husutrymmen och därmed även personalen bättre utnyttjades skulle nämligen den genomsnittliga wvårdkostnaden för inneliggande militära patienter icke oväsent— ligt kunna nedbringas. Saken kan emellertid och bör även ses ur en vidare syn- punkt, varvid frågan om tillgodoseende av samhällets totala behov av sjukhusplat- ser träder i förgrunden. Som bekant föreligger f. n. svår platsbrist vid de flesta civila lasarett av vilka många är överbelagda och nödgas avvisa vårdbehövande medborgare. Ett utnyttjande av förhandssjukhusen för den civila sjukhusvården skulle åtminstone i någon mån avhjälpa denna platsbrist. Det torde därför få förut— sättas, att även vederbörande landsting skulle äga ett betydande intresse av att vidgat samarbete med de militära sjukvårdsorganen kom till stånd.
På grundval av förslag av försvarets sjukvårdsstyrelse träffades år 1956 avtal med 8 landsting om vård av civila patienter. Enligt uppgift av riks- dagens revisorer i 1961 års revisionsberättelse har åren 1958/1959, 1959/1960 och 1960/1961 totalt 907 civila patienter vårdats på 6 av de berörda 8 för— handssjukhusen. Under budgetåret 1960/1961 vårdades. sammanlagt 356 civila patienter på förhandssjukhusen vid I 4 (Linköping), I 19 (Boden), A 3 (Kristianstad), dåvarande Lv 2 (Linköping) och KA 3 (Fårösund). Civil— sjukvård av obetydlig omfattning förekom då även på förbandssjukhuset vid I 15 (Borås). Härvid svarade sjukhusen vid I 19 och Lv 2 för 235 patienter. Sedan 8 år förflutit från det år då avtal träffades om vård av civila patienter vid förbandssj ukhusen, kan konstateras, att vård av sådana patienter numera endast förekommer på 5 sjukhus och i nämnvärd omfattning endast på 2 sjukhus. Från I 19 har dessutom meddelats, att intagningen troligen kom— mer att upphöra helt, varjämte det från I 4 uppgivits, att möjligheterna att motta civila patienter starkt kommer att minska på grund av förutsatt ökat militärt behov. Det kan tilläggas, att Östergötlands läns landsting är 1962 avböjde ett anbud att i samband medlindragning av dåvarande Östgöta luft— värnsregemente under vissa villkor få disponera förbandssjukhuset därstädes för uteslutande civila patienter. Sammanfattningsvis torde kunna sägas, att de hittillsvarande försöken att disponera förhandssjukhusen även för civila patienter i stort sett misslyckats. Riksdagens revisorer uttalade i 1961 års revisionsberättelse, att anledningen till att samarbete med landsting kommit till stånd i så ringa omfattning var dem obekant, men att de ansåg det vara ett samhälleligt intresse av stor vikt, att förbandssjukhusens över— skottsplatser toges i anspråk i större utsträckning, framför allt för vårdfall av mindre komplicerad natur. Revisorerna fann därför, att åtgärder borde vidtas för att på lämpligt sätt stimulera intresset för ett ökat samarbete på förevarande område mellan de civila och militära sjukvårdsorganen. I ytt— rande över revisorernas uttalande framhöll försvarets sjukvårdsstyrelse och svenska landstingsförbundet, att de fördelar som stod att vinna på denna väg säkerligen var begränsade. Det framhölls i sammanhanget, att förbandssj uk- husen i fråga om standard icke kunde mäta sig med de civila lasaretten, att
sålunda någon mera specialistbetonad vård icke kunde erhållas, att belägg- ningen snabbt växlade och att därför för civilsjukvård tillgängliga vårdplat- ser var svåra att beräkna samt att de militära säkerhetsproblemen var svår— bemästrade etc. Sjukvårdsstyrelsen förklarade sig dock beredd att vidga det samarbete som kommit till stånd.
Trots de nedslående erfarenheter som sålunda redovisats har utredningen gjort en förutsättningslös undersökning av möjligheterna att belägga för- handssjukhusen med civila patienter eller att på annat sätt integrera vården vid förbandssjukhus med den civila lasarettsvården. Den har härvid haft att ta ställning till fyra huvudalternativ.
Alternativ 1. Förbandssjukhusen nedlägges helt. Den slutna vården för— lägges i sin helhet till civila lasarett och till dessa anknutna B-sj-uk'hus.
Alternativ II. Krigsmakten upprättar ett mindre antal militära sjukhus för kvalificera-d vård av civila och militära patienter. Förbandssj ukhusen be- hålles för enklare vård av militära patienter.
Alternativ III. Förbandssjukhusen upprustas till minst sjukstugenivå, så att förutsättningar skapas dels att med framgång kunna motta även civila patienter, dels att i ökad utsträckning vårda svårt sjuka militära patienter.
Alternativ IV. Förbandssjukhusen behålles i princip med nuvarande be- gränsade medicinska målsättning. Vårdresurserna dimensioneras för endast vård av värnpliktiga patienter. All kvalificerad vård ombesörj es av lasaretten.
Alternativ I, att i sin helhet överföra vården till den civila sektorn, kan av lätt insedda skäl icke ifrågakomma. Det är uteslutet att i nuvarande brist- situation vårdplatser av B—typ i erforderlig omfattning skulle kunna ställas till förfogande av sjukhushuvudmännen. En tänkbar variant är emellertid att förhandssjukhusen bibehålles men överföres i kommunal regi, varvid de på lämpligt sätt anknytes till närbeläget sjukhus såsom annex (B-sj ukhus). Den läkare som förestår vederbörlig värnpliktsmottagning skulle i så fall tillika tjänstgöra som chefsläkare vid B-sjukhuset. Härvid skulle på ett naturligt sätt förutsättningar skapas att med civila patienter belägga de vårdplatser, som f.n. står outnyttjade under större delen av året. Belägg- ningen med civila patient-er borde under ”huvuddelen av året kunna bli hög. Härigenom skulle läkarna vid förbanden och hj älppersonalen kunna beredas ett mer intresseväckande arbete och deras yrkesstandard lhöjas. Förutsätt- ningarna för sj ukhusutbildning av personal för krigsorganisatio—nens behov skulle i viss ehuru begränsad utsträckning förbättras. Ett överförande av vården från statlig till kommunal regi skulle även vara rationellt såtillvida, att vården skulle samlas under en hatt, och skulle sålunda ligga i linje med den allmänna överflyttningen av huvudmannaskapet för landets sjukvård från statlig till kommunal regi. Nackdelarna är emellertid uppenbara. Alter- nativet kräver bl. a. en kostnadskrävande personell och materiell upprust- ning av förhandssjukhusen. Eftersom staten i alla övriga hänseenden över- tar ansvaret för den värnpliktiges välfärd, torde landstingen säkerligen med
fog vara utomordentligt litet intresserade att överta vården av ett värnplik— tigt klientel som i det civila skulle ha vårdats i sina hem. En rad andra olägenheter av administrativ och förvaltningsteknisk natur skulle vidare upp- stå. Även ur medicinsk synpunkt skulle, som utredningen nedan kommer att beröra närmare, olägenheter uppstå, om militära lättvårdsfall blandas med civila sjukhusfall av den typ som plågar inläggas på B-sjukhus. Risk skulle otvivelaktigt uppstå, att de förstnämnda måste utskrivas för att lämna plats åt civila patienter i trängande behov av vård. Resultatet skulle då bli att tillfälliga sjukrum i ökad utsträckning måste anordnas i kaser- nerna för de värnpliktiga. Alternativet är därför icke godtagbart vare sig ur militär, civil eller medicinsk synpunkt.
Alternativ II kan sägas innebära ett återupprättande av garnisonssjuk- husen. Det löser emellertid icke frågan om vården av de enkla sjukdoms— fallen, vilken i så fall alltjämt måste bedrivas vid förbanden. Belastningen av de civila lasaretten med militära patienter skulle emellertid upphöra, vilket skulle vara en fördel ur sjukhushuvudmännens synpunkt. Eftersom antalet vårddagar vid civila lasarett för värnpliktiga samt tjänstemän och kollektivavtalsanställda tillhörande krigsmakten f. n. icke uppgår till mer än 60 000 per år, vilket vid 80 % medelbeläggning motsvarar ett vårdplats- behov av drygt 200 platser, inses lätt att militärt patientunderlag f.n. icke finnes ens för ett enda militärsjukhus. Alternativet kräver därför att även civilsjukvård bedrives vid ifrågavarande militärsjukhus. Redan om mer än ett sjukhus skulle organiseras, torde det civila inslaget bli dominant. Den enda men viktiga fördel, som stod att vinna med att upprätta ett eller ett par militärsjukhus, skulle vara att krigsmakten härmed erhöll möjlighet att bedriva kvalificerad klinisk utbildning av medicinalpersonal i egen regi, vilket med stor sannolikhet skulle stimulera rekryteringen och förbättra ut- bildningen av militärläkare och kvalificerad militär hj älppersonal. Behovet av sjukhusutbildning för det stora flertalet sjukvårdare i krigsorganisationen skulle emellertid med stor sannolikhet icke kunna tillfredsställas på detta sätt. Utredningen har mot denna bakgrund och under hänsynstagande till att denna lösning radikalt skulle bryta mot rådande utveckling funnit sig böra avvisa ifrågavarande alternativ. Avvecklingen av garnisonssjukhusen har för svenska förhållanden varit följdriktig.
Alternativ III innebär att förhandssjukhusen behålles i militär regi men upprustas till minst sjukstugenivå, så att reella förutsättningar skapas att ta emot även civila patienter. Två väsentliga ting står härvid att vinna. För det första förbättras utnyttjan-degraden av förhandssjukhusen och härmed ställes ett antal vårdplatser till den civila sektorns förfogande. För det andra förbättras möjligheterna att bedriva klinisk utbildning av fast anställd och värnpliktig personal i krigsmaktens egen regi samtidigt som arbetet på sjuk— husen kan väntas bli mera intresseväckande och därmed också rekryterings- befrämjande. Utredningen har emellertid nyss visat, att det militära patient-
underlaget, såvitt avser fall som fordrar lasarettsvård, i fred är obetydligt. Även om man helt orealistiskt skulle räkna med att samtliga dessa fall kan vårdas vid de till sjukstugenivå upprustade förhandssjukhusen, skulle be- läggningen av dessa sjukhus med sådana krigsmakten tillhöriga patienter som fordrar kvalificerad vård stanna vid ett fåtal fall. En upprustning kan därför försvaras endast under förutsättning att förhandssjukhusen i allt väsentligt kan beläggas med civila patienter, som ej tillhör krigsmakten. En av utredningen utförd genomgång av garnisonsorterna har emellertid visat, att med enstaka undantag välutrustade lasarett finnes i garnisonsorterna eller inom räckhåll för dessa. Att på sådana orter upprusta förbandssjuk— husen till sjukstugenivå i stället för att i mån av behov utbygga lasaretten kan ur ekonomisk synpunkt knappast försvaras. Samarbetsproblem skulle vidare med säkerhet uppstå mellan de kommunala lasaretten och de statliga förhandssjukhusen vid överförande av patienter från de förra till de senare. Komp-etenskonflikter mellan överläkaren vid lasarettet och den läkare som förestår vården vid förbandssjukhuset kan vidare befaras. Förlorar läkaren vid förbandet det fulla ansvaret för utredningen och behandlingen av de på förbandssjukhus-et intagna civilfallen, måste detta verka motsatsen till sti- mulerande. En splittrad ansvarsfördelning blir vidare knappast till fördel för patienterna. Ett till sjukstuga upprustat förbandssjukhus är till ytter— mera visso olämpligt för sluten vård av värnpliktiga med bagatellartade sjukdomar. Dels blir sjukhusets resurser överkvalificerade för sådan vård, dels är det ur medicinsk synpunkt olämpligt att utan tvingande skäl sam- manföra sådana värnpliktiga patienter med civila sjukhuspatienter, efter- som de sistnämnda skulle utsättas för betydande smittorisk. Då vården av sjukhusfall både av medicinska och humanitära skäl måste ges prioritet, kan vård av typ »hemsjukvård» icke accepteras vid ett till sjukstugenivå upprustat förbandssjukhus annat än i den mån outnyttjade vårdplatser för tillfället står till förfogande. Vid platsbrist inom civilsjukvården torde så- lunda det militära lättvårdsklientelet snabbt få utrymmas. En upprustning av förhandssjukhusen till sjukstugenivå skapar med andra ord behov att ordna den slutna värden för den allt övervägande delen värnpliktiga på an— nat sätt, ett förhållande som ur militär synpunkt icke kan accepteras. Den förbättrade utnyttjandegraden av förhandssjukhusen kan endast vinnas till betydande kostnader och medför olägenheter ur både medicinsk, militär och civil synpunkt. Utredningen måste därför avvisa även detta alternativ. Alternativ IV innebär i huvudsak att nuvarande ordning bibehålles. För— bandssjukhusen avses för värnpliktiga lättvårdsfall. Alla sjukhusfall re— mitteras till civila lasarett. Förbandssjukhusens storlek anpassas till det verkliga Vårdbehovet. Det bortses därvid från civila patienter. Den obetydliga civilsj ukvård som f.n. förekommer på ett fåtal förbandssj ukhus avvecklas. Avvecklingen har de facto redan inletts, men ännu löpande avtal mellan försvarets sjukvårdsstyrelse och berörda landsting om intagning av civila
patienter på förhandssjukhusen bör efterhand uppsägas. Utredningen, som i det föregående funnit sig på goda grunder böra avstyrka de tre första alternativen, förordar detta alternativ såsom varande det enda genomförbara och realistiska. Det låter sig också bäst förena med de krav som ur medicinsk och militär synpunkt måste ställas på den slutna sjukvården för värnpliktiga. Utredningen anser sålunda, att den kvalificerade vården alltjämt måste förläggas till de civila lasaretten och att förbandens ytterligare behov av slu- ten sjukvård, vilket väsentligen betingas av kaserneringen, måste tillgodoses inom krigsmakten. Ställningstagandet att civila patienter icke bör vårdas på förbandssjukhusen bör emellertid motiveras ytterligare. Med förbandssjuk- husens nuvarande medicinska målsättning, vilken föreslås bli oförändrad, kan som civilpatienter endast ifrågakomma s. k. sjukhushotellgäster, okom— plicerade eftervårdsfall och kronikerfall. Eventuellt kan läkarna vid förban— den även tänkas lägga in sina privata patienter på förbandssj ukhusen. Kroni— kerfallen har emellertid behov av och rättighet till rehabilitering och social— medicinska åtgärder, som faller helt utanför förbandssjukhusens uppgifter. Såväl kronikerfallen som eftervårdsfallen och läkarens privata patienter måste vidare skyddas mot infektioner. Det kan ur medicinsk synpunkt icke vara lämpligt att utan tvingande skäl lägga in exempelvis eftervårdspatienter inom invärtes medicin eller kirurgi på förhandssjukhusen, vars huvudupp- gift ändock måste vara att vårda militära patienter, vilka såsom förut på- visats i stor utsträckning lider av övre luftvägsinfektioner. Viktigare är emel— lertid att även de angivna patientkategorierna måste följas på ett helt annat sätt än de militära lättvårdsfallen, vilket kräver ytterligare personella och materiella resurser. Härtill kommer att ifrågavarande civila patientunderlag saknar större utbildningsvärde ur militärmedicinsk synpunkt. Det kan då icke vara rimligt att förhandssjukhusen, som främst ur medicinsk synpunkt är olämpliga för civilsjukvård, skall motta icke värnpliktiga patienter endast för att lediga platser skall kunna utnyttjas. Naturligare synes vara att skära ned organisationen och därigenom minska överskottet på vårdplatser. Sedan är det en annan sak att ett samarbete bör kunna etableras mellan landsting och kronan i de sannolikt sällsynta undantagsfall, då landstinget har ett dokumenterat behov av civilsjukvård, som icke lämpligen kan tillgodoses annorstädes än på förbandssjukhus, och landstinget är berett att stå för uppkommande merkostnader för personal, lokaler och utrustning.
Då utredningen sålunda anser, att en integration mellan den civila lasa— rettsvården och värden vid förhandssjukhusen är ogenomförbar, har utred- ningen endast haft att överväga, hur den slutna vården av värnpliktiga lätt— vårdsfall bör ordnas.
En viss hemsjukvård förekommer f. n. även för de värnpliktigas del. En värnpliktig som genomgått allvarligare sjukdom hempermitteras sålunda i regel för viss konvalescens. Även en värnpliktig som insjuknar i hemmet
under permission kan få kvarligga där, om läkare intygar att tillståndet omöjliggör transport till förbandet; eljest transporteras han snarast till ve- derbörligt förbandssjukhus. Utredningen har övervägt, om vidgad övergång till hemsjukvård är möjlig. Med hänsyn till de i genomsnitt korta vård- tiderna medför hemsjukvård otvivelaktigt ökade kostnader, förlust av ut- bildningstid och risk för missbruk m. m. Någon möjlighet att genom ökad användning av sådan vård i nämnvärd grad minska belastningen på den slutna vården vid förbanden bedömer utredningen därför icke möjlig. Andra militära skäl, för vilka redogöres nedan, talar också för att de värnpliktiga vårdas inom räckhåll för sitt förband. Ej heller är det med hänsyn till smittorisk m. m. möjligt att i någon mera betydande utsträckning tillgodose ifrågavarande vårdbehov inom de värnpliktigas ordinarie förläggningar. Möj— ligheter måste därför alltjämt finnas att isolera sjuka värnpliktiga från friska kamrater på sådant sätt att erforderlig enklare medicinsk över- vakning underlättas. Förbanden måste därför ha tillgång till ett antal sjuk- rum, på vilka icke tjänstbara värnpliktiga lättvårdsfall kan inläggas för be- handling och vård. Denna funktion fullgöres f. n. av förbandssj ukhusen. An— ledning att ändra detta sakförhållande finnes icke. Däremot finnes .anled- ning att ändra benämningen förbandssjukhus, som icke är adekvat och gett anledning till missförstånd angående vårdens art. Med hänsyn till den be— gränsade medicinska målsättningen för den slutna vården bör den byggnad som nu kallas förbandssjukhus hellre benämnas sjukrumsavdelning.
Ett särskilt problem erbjuder de halvepidemiska sjukdomarna. Dessa spe- lar, som utredningen tidigare visat, kvantitativt ringa roll. Däremot kan de vara besvärande ur andra synpunkter, eftersom de anses kräva särskilda isoleringsutrymmen. Då dessa sjukdomar fordrar relativt korta smittvägar och intim kontakt för att insjuknande skall ske, är förutsättningen för upp- trädande av epidemier under militärtjänst stor. Å andra sidan genomgår allt fler dessa sjukdomar redan som barn eller i varje fall före inryckningen till första tjänstgöring. Detta är en följd av förbättrade kommunikationer, mins- kad isolering, inflyttning till tätorter och kollektiv barnavård. Sj ukdomarna medför lång, vanligen livslång immunitet och riskerna för epidemier under militärtj änstgöring bör minska för varje år. Att så är förhållandet bekräftas av tillgänglig statistik. Den procentuella andelen av dessa sjukdomar har oavbrutet sjunkit under de senaste 50 åren. År 1962 vårdades inom hela krigsmakten mindre än 2 000 fall i påssjuka, röda hund, mässling och vatt- koppor. Eftersom epidemier förekommer ungefär vart fjärde år och då är av relativt kort varaktighet, vanligen 10 veckor per förband, framstår det som föga rationellt att hålla en dyrbar militär vårdplatsreserv endast för dessa sjukdomar. Utredningen har övervägt att överföra vården av halv- epidemiska fall till epidemisjukhusen, eftersom de möjligheter till isolering, som sjukrummen kan erbjuda, är föga ägnade att hindra smittspridning till övriga sjukrumspatienter. Epidemisjukhusen har låg genomsnittlig be-
läggning — riksdagens revisorer har i 1961 års revisionsberättelse räknat med 61 % —— och det ligger då nära till hands att söka utnyttja de obelagda vårdplatser som här står till förfogande för sådana halvepidemiska fall, som icke lämpligen kan vårdas i hemmet. Möjligheterna härtill bör undersökas närmare av försvarets sjukvårdsstyrelse. Under inga omständigheter bör sjukrummen dimensioneras för att möta Vårdbehovet vid epidemier. Det rationella är att i mån av behov skapa tillfälliga isoleringsutrymmen vid för- band-en. I anslutning härtill vill utredningen framhålla att det med hänsyn till risken för utbrott av epidemiska och halvepidemiska sjukdomar bland de värnpliktiga vid förbanden är nödvändigt att viss epidemiberedskap upp- rätthålles vid varje förband. Det bör därför ankomma på läkare som förestår värnpliktsmottagning att upprätta epidemiplan efter anvisningar från regio- nal eller central myndighet.
Med hänsyn till den medicinska målsättningen för den slutna sjukvården vid förbanden föreslår utredningen ingen ändring i fråga om arten av den värd som bedrives på sjukrumsavdelningarna. Vården bör sålunda alltjämt under läkarens överinseende i allt väsentligt ombesörjas av sjuksköterske- och biträdespersonal. Den läkare som förestår värnpliktsmottagningen bör vara medicinskt ansvarig för vården och bör varje vardag gå rond, främst för att se till de patienter som enligt översköterskas bedömande bör under- sökas av läkare eller kan utskrivas. Utredningen har i kap. 3. 3 erinrat om att militärsjukvårdskommittén för läkarronden räknat med en tidsåtgång av 1,5 minuter per patient och dag men att utredningen för sin del bedömt att den verkliga rondtiden ofta är kortare. Detta sammanhänger med att översköterska regelmässigt bör kunna välja ut de patienter som läkaren behöver undersöka. För sådan patient kan den av kommittén angivna tiden komma att avsevärt överskridas, men för att ge en uppfattning om rondtiden har utredningen räknat med en genomsnittlig daglig tidsåtgång av 0,5 minut för varje Vårdplats på sjukrumsavdelningen. Även med en vidgad centrali- sering av sj ukrumsavdelningarna torde tidsåtgången för läkarronden endast i enstaka undantagsfall komma att överstiga 3 timmar i veckan.
I inledningen till detta avsnitt *har utredningen erinrat om att krigsmakten f. n. disponerar 56 sjukrumsavdelningar med något över 2 000 vårdplatser samt att av dessa vårdplatser genomsnittligt ungefär halva antalet står obelagda under 11 månader av året och mer än 75 % under hälften av året. Utredningen har i kap. 3. 3 beräknat vårdplatsbehovet till 2,5 % av rekryt- styrkan och med denna utgångspunkt i bilaga 7 kommit fram till ett sam— manlagt vårdplatsbehov av omkring 1 300 platser. Dessa beräkningar kan läggas till grund för bedömande av det framtida vårdplatsbehovet. Detta innebär att det disponibla vårdplatsantalet överstiger vårdplatsbehovet med närmare 55 %. Sjukrumsavdelningarna är sålunda starkt överdimensione— rade, trots att en icke obetydlig minskning genomförts under senare år i samband med företagen centralisering. Utredningen har 1 kap. 3. 3 betonat
att överdimensioneringen skett avsiktligt i syfte att få reservutrymmen för toppbelastningar m. m. Personalbehovet för sjukrumsavdelningarna har också beräknats för högst 65 % beläggning, vilket innebär att avdelningarna i personellt hänseende kan anses fullbelagda, när 1 300 av de omkring 2 000 platserna tagits i anspråk. En direkt jämförelse med de beläggningssiffror som gäller vid civila lasarett, 83 %, eller vid sjukstugor, 85 %, ger därför icke en rättvisande bild. Utredningen har emellertid tidigare framhållit det lämpliga i att skära ned organisationen och har därför närmare undersökt, om icke en ytterligare centralisering av sj ukrumsavdelningarna kan genom- föras.
V id sina överväganden har utredningen funnit, att ur militära synpunkter en mera vittgående centralisering måste avvisas. Det är ett militärt önske— mål, att sjukrumsvården såvitt möjligt anknytes till förbandens läkar— mottagningar. Ett regionalt sammanförande av sjukrumsavdelningarna medför med hänsyn till de korta vårdtiderna onödiga transportkostnader. Tillfälle måste också finnas att så snart som möjligt överföra de intagna från sluten till öppen vård, varigenom värdefull utbildningstid kan vinnas. Den intagne bör vidare helst stå under tillsyn av samme läkare som förestår värn- pliktsmottagningen. Det bör även beaktas att de patienter som är elever vid skolor och kurser av skilda slag bör ha viss möjlighet att hålla kontakt med sina lärare och kamrater. I så fall blir det för dem möjligt att åtminstone i begränsad utsträckning bedriva självstudier under tid, då de inlagts för slu- ten vård. De militära önskemålen talar sålunda för att vården av lätt sjuka icke centraliseras mer än som skett. En vidgad centralisering medför också ökade transportkostnader och kan ställa krav på anskaffning av sj uktrans- portfordon. Å andra sidan är det av naturliga skäl angeläget, att åtgärder vidtas, så att de outnyttjade vårdplatsutrymmena kommer till användning. Krav på centralisering har också vid olika tillfällen framförts av riksdagens revisorer. En centralisering måste vidare från ekonomisk synpunkt vara att föredra i de fall man härigenom kan undvika kostnadskrävande upprustning av sj ukrumsavdelningar som är i dåligt skick. Utredningen har även beaktat att ur arbetskraftsbesparande synpunkt alltför små sjukrumsavdelningar icke bör förekomma. Behovet av biträdespersonal vid sjukrumsavdelningar bestämmes nämligen i första hand av kravet på jourtjänst, eftersom upp— rätthållandet av denna fordrar minst tre personer, hur liten sjukrumsavdel- ningen än är. Mindre sjukrumsavdelningar än på 20 vårdplatser bör ur denna synpunkt icke förekomma. En vidgad centralisering medför sålunda rationaliseringsvinster beträffande biträdespersonal. Mot denna bakgrund anser utredningen att de militära önskemålen i viss utsträckning måste vika och rekommenderar sålunda att centraliseringen fortsättes. Dock bör långa sjuktransporter såvitt möjligt undvikas, dels med hänsyn till de genomsnittligt korta vårdtiderna, dels med hänsyn till att patienterna under transporten icke skall utsättas för risker ur ”medicinsk synpunkt. Utred—
ningen har funnit sig böra uppställa kravet, att transport av sjuka värn- pliktiga från läkarmottagning till förband med sjukrumsavdelning skall kunna genomföras på kortare tid än en timme. Avståndet mellan läkarmot- tagning och sjukrumsavdelning bör därför icke annat än i undantagsfall få överstiga 5 mil. Är så fallet måste enligt utredningens mening sjukrums- avdelning drivas i anslutning till läkarmottagningen, även om avdelningen f. n. är i dåligt skick eller skulle bli mindre än på 20 vårdplatser. Utredningen har i anledning härav studerat de geografiska och lokalmässiga förutsätt- ningarna för att genomföra en ytterligare centralisering av sj ukrumsvården. Utredningen har därvid funnit det möjligt att successivt nedlägga den slutna vården vid 18 förband. Förslagen redovisas närmare i bilaga 8 och sammanfattas i nedanstående tabell. Av tabellen framgår jämväl, vid vilka förband sj ukrumsvården framdeles bör tillgodoses.
Förslag till centralisering av sjukrumsavdelningar
Behov av sluten sjukvård vid Tillgodoses vid Förband Förläggningsort Förband Förläggningsort K 1 Stockholm I 1 Kungsängen P 4 Skövde K 3 Skövde P 7 Y Ystad P 7 R Revingehed P 10 Strängnäs Ing 1 Almnäs A 9 Kristinehamn I 2 Karlstad Lv 4 Malmö P 7 B Revingehed Lv 6 Göteborg KA 4 Göteborg Lv 7 Luleå F 21 Kallax Tyg S Sundbyberg I 1 Kungsängen MKO Stockholm BÖS Berga KA 2 Karlskrona MKS (KÖS) Karlskrona KA 5 Härnösand Lv 5 Sundsvall F 1 Västerås P 1 Enköping F 7 Såtenäs I 17 Uddevalla F 10 Barkå—kra F 5 Ljungbyhed F 11 Nyköping Ing 1 Almnäs F 13 Norrköping I 4 Linköping F 17 Kallinge MKS (KÖS) Karlskrona
Utredningen är medveten om att enligt dess förslag några förband hän- visats till sj ukrumsavdelning, som ligger mer än 5 mil från förbandet. Så blir förhållandet vid KA 5, F 7 och F 11. Sjukrumsavdelningarna vid KA 5 och därmed också vid Lv 5, samt vid F 7 och F 11 skulle emellertid bli så små och därmed oekonomiska ur driftssynpunkt, att utredningen funnit att olä- genheterna därav bör tas. Det bör vidare pekas på att utredningen i några fall icke ansett sig böra föreslå en centralisering, ehuruväl vårdplatsbehovet understiger den av utredningen satta minimigränsen. Så är fallet vid A 6 (Jönköping), jägarskolan, KA 3 (Fårösund), F 12 (Kalmar) och F 15 (Ös-
tansjö). Avståndet till närmaste förband är emellertid i dessa fall för långt för att en centralisering skall kunna komma till stånd.
Utredningens förslag medför vidare att vissa förband, som f.n. saknar sj ukrumsavdelning, måste erhålla ny hänvisning. Detta är bl. a. en följd av att utredningen med hänsyn till Järvafältets utrymning icke räknar med att nuvarande Sjukrumsavdelningarna på 11 och tygförvaltningsskolan fram- deles skall kunna disponeras. I 1 ombesörjer f. n. sluten vård för F 2 (Häger- näs). När I 1 utflyttat till Kungsängen bör F 2 hänvisas till sjökrigsskolan. Tygförvaltningsskolan ombesörjer sluten sjukvård för krigsskolan och F 8 (Barkarby). I samband med I 115 utflyttning bör krigsskolan hänvisas till sjökrigsskolan och F 8 till I 1. Som en följd av att sjukrumsavdelningen vid Lv6 föreslås skola nedläggas bör vidare F 9 (Säve), som nu är hänvisad till Lv 6, hänvisas till KA 4. Slutligen bör F 18 (Tullinge), som nu är hän- visad till Berga örlogsskolor, av praktiska skäl — bättre förbindelser m.m. »— och för att undvika utbyggnad av sjukrumsavdelningen vid Berga örlogs- skolor hänvisas till Ing 1, när detta förband utflyttat till Almnäs.
Av ovanstående framgår att sjukrumsavdelningen vid tygförvaltnings- skolan icke kan nedläggas förrän I 1 utflyttat till Kungsängen och sjukrums- avdelning upprättats på den nya förläggningsorten. Av motsvarande skäl kan Sjukrumsavdelningarna vid P 10 och F 11 icke nedläggas förrän Ing 1 ut- flyttat till Almnäs. Enligt förslaget skall K 1 för sluten sjukvård hänvisas till I 1. I avvaktan på I 1:s utflyttning kan den slutna sjukvården vid K 1, som jämväl tillgodoser Ing 1:s behov, provisoriskt överföras till tygförvaltnings— skolan, varigenom sjukrumsavdelningen vid K 1 omedelbart kan nedläggas. Detta synes önskvärt med hänsyn till föreliggande planer för användning av K 1:s etablissement.
Utredningens förslag förutsätter att helt nya sjukrumsavdelningar bygges på I 1 :s och Ing 1 :s nya förläggningsorter. Sådan nybyggnad torde under alla omständigheter vara avsedd, men det måste tillses att de nya sjukrums- avdelningarna dimensioneras för att täcka tilläggsbehovet enligt utredning- ens förslag. Utredningen erinrar i detta sammanhang om att en ny sj ukrums— avdelning måste byggas i anslutning till artilleriskjutskolans förläggning i Älvdalen. Denna kommer emellertid att utnyttjas endast under delar av året och blir därför närmast att jämställa med de sjukrumsavdelningar som redan finnes vid ett antal av arméns läger. Eftersom det kan förutsättas att skjutfältet i Älvdalen kommer att utnyttjas för relativt omfattande tillämp- ningsövningar, bör vårdplatsutrymmet vid denna sjukrumsavdelning tas till med relativt god marginal. Ett samarbete med landstinget synes i detta fall kunna komma ifråga.
Härutöver är vissa ombyggnader och renoveringar nödvändiga. Utredning— ens förslag kan sålunda icke genomföras om icke sjukrummen ökas vid främst K 3, P 7 B, sjökrigsskolan och F 5. En utökning av antalet vårdplat- ser är även nödvändig vid P 2 (Hässleholm), där vårdkapaciteten f. n. icke
motsvarar Vårdbehovet. Vid P 2, P 7 och sjökrigsskolan, liksom vid andra förband där utökningen begränsas till några få platser, bedömer utredningen dock att utökningen av vårdplatsantalet kan genomföras genom omdispone- ring av tillgängliga lokaler och ianspråktagande av sjuksköterskebostäder. Vid F 5 torde det däremot bli nödvändigt att ersätta den i dåligt skick befint- liga sjukrumsavdelningen med en nybyggnad; sådan planeras f.n. Vid K 3 torde det ökade lokalbehovet i första hand höra tillgodoses genom omdispone— ring av tillgängliga lokaler, men nybyggnad av en för garnisonen gemensam sjukrumsavdelning kan bli nödvändig. Av de sjukrumsavdelningar utred- ningen funnit alltjämt böra drivas befinner sig vissa i dåligt skick. Sålunda är vissa sjukrumsavdelningar illa medfarna och otidsenliga. Isoleringsutrym- mena är i flera fall otillräckliga och de sanitära förhållandena otillfredsstäl— lande. Exempel på sjukrumsavdelningar, som måste behållas och är i behov av en snar genomgripande renovering eller som bör ersättas av andra loka- ler är de vid 13 (Örebro), 111 (Växjö) och 117 (Uddevalla). Nyss nämn- des att även sjukrumsavdelningen vid F 5 är i dåligt skick. Detta är även förhållandet med sjukrumsavdelningen vid I 16 (Halmstad). En helrenove- ring av lokalerna är här nödvändig. I anledning härav bör undersökas möj- ligheterna att åter öppna den nedlagda sjukrumsavdelningen vid F 14 (Halmstad) och lägga ned sjukrumsavdelningen vid I 16. Ytterligare ett antal sjukrumsavdelningar är i behov av byggnadsteknisk upprustning. Ut- redningen vill i detta sammanhang peka på att den av fortifikationsförvalt- ningen föreslagna renoveringen och tillbyggnaden av sjukrumsavdelningen vid KA 1 (Vaxholm) bör projekteras med utgångspunkt i den av utredningen föreslagna målsättningen för den slutna vården (jfr prop. 1964: 55).
Av det anförda framgår att vissa kapitalinvesteringar blir nödvändiga för den slutna sjukvårdens vidkommande. Omfattningen av dessa investeringar låter sig svårligen bedömas, dels med hänsyn till att läkarmottagningarna vid vissa förband torde bli mer utrymmeskrävande, dels med hänsyn till att det i samband med generalplanering kan bli aktuellt att omdisponera vissa av de lokaler, som f. n. utnyttjas som förbandssjukhus. Å andra sidan med- för utredningens förslag att en kostnadskrävande upprustning av sjukrums— avdelningarna vid K 1, P 4, P 7 Y, P 10, KA 2 och F 1 kan undvikas. Bespa- ringar torde jämväl stå att finna, därest sjukrumsavdelningen vid I 16 ned- lägges. Vidare ges möjligheter till vissa rationaliseringsvinster i vad avser översköterskor och sjukvårdsbiträden. Utredningen återkommer härtill i kap. 11.
Genomföres utredningens förslag kommer sjukrummen i fred att succes- sivt helt nedläggas vid 18 förband. Även vid många andra förband blir vård- platsbehovet mindre än vårdplatstillgången. Utredningen har därför haft att överväga hur de friställda lokalerna bör användas. Den har härvid funnit att övertaliga sjukrum, som finnes i omedelbar anslutning till läkarmottag- ning eller sjukrumsavdelning, ej kan få någon annan godtagbar användning
än som lektionssalar eller som lokaler för förrådsuppläggning av sjukvårds- materiel. Utredningen har tidigare hävdat, att vårdkapaciteten i samband med epidemier och toppbelastning under kortare tid av året måste kunna vidgas genom att extra personal och tillfälliga utrymmen ställes till för— fogande. Även vid de förband som normalt saknar sjukrum kan det då bli nödvändigt att iordningställa tillfälliga sjukrum. Detta kan också bli er- forderligt i samband med mobilisering. Utredningen har därför funnit, att de övertaliga sjukrummen bör disponeras på sådant sätt, att de vid behov snabbt på nytt kan återställas för sitt ursprungsändamål. Åtgärder som för- svårar en sådan användning bör undvikas. Utredningen rekommenderar sålunda att övertaliga sjuksalar, i den mån de icke måste tas i anspråk för läkarmottagningarnas ökade lokalbehov, hålles i sådant skick att de vid behov kan användas för att möta toppbelastning vid t. ex. epidemier. Detta bör icke hindra att de normalt användes som lektionssalar, företrädesvis vid undervisning i hälso- och sjukvård.
KAP. 9
Förslag rörande övrig läkarverksamhet
9.1. Utbildning
Den kvalificerade sjukvårdsutbildningen bedrives inom krigsmakten för arméns vidkommande främst vid trängregementena. Denna utbildning om- fattar dels befälsutbildning och fackutbildning av värnpliktig medicinal- personal, dels utbildning av personal, som är avsedd att krigsplaceras vid de speciella sjukvårds- och sjuktransportförband på brigad- och etappnivå, som organiseras av trängtrupperna. Inom marinen är motsvarande utbild- ning i huvudsak koncentrerad till sjökrigsskolan och marinens sjukvårds— skola. För vidareutbildning av instruktörer anordnas särskilda kurser. Ut- redningen anser, att den kvalificerade sj ukvårdsutbildningen även i fortsätt— ningen måste koncentreras till ett fåtal förband, om utbildningens medicinska kvalitet skall kunna hållas på hög nivå till rimliga kostnader. Härvid kom- mer främst trängregementena och marinens sjukvårdsskola ifråga, men det kan även bli aktuellt att centralisera viss utbildning inom armén till ett mindre antal infanteri- och pansarregementen. Organiserandet av en för krigsmakten gemensam central sjukvårdsskola kan också ifrågakomma. Så— som militärsjukvårdskommittén, militära läkarlöneutredningen och läkar- utredningen förutsatt (jfr kap. 4. 1) bör nu ifrågavarande utbildning med hänsyn till dess krävande karaktär i stor utsträckning omhänderhas av militärläkare. Sådan militärläkare bör alltså fullgöra förbandsläkares nuva— rande skyldighet att leda för medicinalpersonal anordnade kurser och öv- ningar samt bör vidare biträda det militära utbildningsbefälet vid planlägg— ningen av utbildningen och bedömandet av utbildningsresultaten. Vid de an- givna förbanden föreligger sålunda stort behov av militärläkare. Särskilda åtgärder blir därför nödvändiga vid dessa förband. Utredningen avser att i ett senare betänkande ta upp frågan om den kvalificerade sjukvårdsutbild- ningens omfattning och organisation. I det följande begränsar sig därför utredningens överväganden till frågan om behovet av läkarmedverkan i sjukvårdsutbildningen vid de förband, där kvalificerad sjukvårdsutbildning i egentlig mening icke förekommer.
Vid dessa förband meddelas i första hand åt alla värnpliktiga en grund— läggande hälsovårdsutbildning och utbildning i första hjälpen. Vidare ges viss repetitionsutbildning avseende truppens hygien och vård åt fast anställda
officerare, underofficerare och underbefäl. Dessutom förekommer utbild- ning av värnpliktiga sjukvårdsmän samt viss befattningsutbildning av värn- pliktiga sjukvårdare. Befattningsutbildningen av sjukvårdare är emellertid till väsentlig del centraliserad till trängregementena, marinens sjukvårds- skola och två av flygvapnets flottiljer. Erforderlig klinisk utbildning av värnpliktiga och fast anställda bedrives vid civila sjukhus utom vid mari— nen och flygvapnet, där viss kompletterande klinisk utbildning av sj ukvår- dare bedrives även vid Sjukrumsavdelningarna. Slutligen bedrives vid för- banden utbildning av mindre sj ukvårdsenheter, såsom sjukvårdstrossar, för- bandsplatsgrupper och sjuktransportgrupper. Sådan utbildning förekom- mer såväl under första tjänstgöring som under repetitionsövning. Förbands- utbildningen bedrives till huvudsaklig del tillsammans med de stridande för— band, vari ifrågavarande organisationsenheter ingår. I samband med repe— titionsövningarna förekommer även viss befälsutbildning i sjukvårdstjänst.
Utredningens undersökningar har visat, att förbandsläkarna hittills i en- dast relativt ringa omfattning medverkat i nu ifrågavarande utbildning. Vid planläggningen av utbildningen har sålunda förbandsläkarens medverkan inskränkt sig till viss övervakning och rådgivning, främst i anslutning till förekommande förbandsövningar. Vid genomförandet har förbandsläkarens medverkan i regel bestått i att han hållit ett begränsat antal truppföredrag och föreläsningar.
Utredningen anser till en början, att all klinisk utbildning av värnpliktiga och fast anställda i princip bör bedrivas vid civila sjukhus. Bedrivande av klinisk utbildning vid förbandens sjukrumsavdelningar kan icke ge godtag- bart resultat, så länge dessa icke öppnats för ett kvalificerat civilt patient- underlag. Eftersom utredningen tidigare påvisat, att detta är ogenomförbart, torde beordrande av värnpliktiga och fast anställda sjukvårdare till tjänst- göring vid sj ukrumsavdelningarna icke tjäna något annat ändamål än att till- föra dessa arbetskraft. Vad härefter angår den hälso— och sjukvårdsutbild- ning, som meddelas åt alla värnpliktiga, torde den grundläggande hälsovårds- utbildningen kunna meddelas av kompanibefälet, under förutsättning att detta ges erforderlig utbildning och att centralt utarbetad undervisningsma— teriel står till förfogande. Utbildningen i första hjälpen, s. k. samaritkurs, är av sådan art, att läkarmedverkan icke synes erfordras annat än möjligen för kontroll av utbildningen. Detta förutsätter emellertid att väl utbildade in- struktörer står till förfogande samt att lämpliga utbildningsanordningar och riklig utbildningsmateriel (bl. a. film) disponeras. Översköterska vid förband har i samband med denna utbildning en viktig uppgift att fylla. Planläggning- en av ifrågavarande utbildning är främst en organisatorisk fråga, som bör kunna handhas av förbandets utbildningsavdelning under medverkan av sjukvårds-utbildade instruktörer. Den repetitionsutbildning avseende trup- pens hygien och vård m.m., som måste meddelas det fast anställda befälet och som utredningen finner synnerligen viktig, bedömes däremot ställa krav
på läkarmedverkan. Sålunda måste bl. a. betydelsen av att en god fälthygien upprätthålles regelbundet inskärpas. Det förutsättes dock att erforderlig grundutbildning i ifrågavarande hänseende meddelas före anställningen som officer, underofficer och underbefäl, så att den fortsatta utbildningen i hu- vudsak får karaktär av egentlig repetition. Utredningen vill därför betona vikten av att hälso- och sjukvården ges erforderligt utrymme på utbildnings- programmet vid de skolor, där det fast anställda befälet utbildas. För att planlägga och genomföra nyssnämnd repetitionsutbildning bör läkare dispo— neras. Den del av utbildningen som fordrar läkarmedverkan bedömes emel- lertid få relativt obetydlig omfattning. Vad härefter angår utbildningen av värnpliktiga sjukvårdsmän är denna ganska okvalificerad och bör med un- dantag för ett fåtal föreläsningstimmar kunna anförtros åt sjukvårdsin— struktörer av skilda kategorier. Utredningen har vidare förutsatt, att be- fattningsutbildningen av sjukvårdare till huvudsaklig del alltjämt kommer att centraliseras och att den även för infanteriets och pansartruppernas del koncentreras till förband, där militärläkare finnes. Läkarmedverkan vid övriga förband i förekommande utbildning av sjukvårdare bör då kunna begränsas till viss planläggning, ett mindre antal lektioner och viss utbild- ningskontroll. Även i samband med denna utbildning har översköterska vid förband en angelägen uppgift att fylla. Utbildningen av sjukvårdstrossar, förbandsplatsgrupper och sjuktransportgrupper m. fl. liknande enheter un— der första tjänstgöring är av den natur att den till stor del kan och bör ge— nomföras av sjukvårdsinstruktörer under viss medverkan av läkare. Viss läkarmedverkan erfordras slutligen för repetitionsutbildningen i samband med de krigsförbandsvisa övningarna. Av särskild betydelse blir härvid handledningen av de värnpliktiga läkare som tjänstgör i krigsbefattning främst vid bataljonstrossar (motsvarande enheter). Särskilda instruktörs— grupper utgående från de förband där kvalificerad sj ukvårdsutbildning be- drives bör vid behov förstärka utbildningsorganisationen vid förbanden under senare delen av första tjänstgöringen och under repetitionsövningar. Under befälsövningar bör vidare vissa centrala kurser bedrivas vid först- nämnda förband. Genomförande av här ifrågavarande förbandsutbild- ning bedömes i övrigt icke erfordra annan läkarmedverkan än för plane- ring och kontroll.
Sammanfattningsvis anser utredningen, att behovet av läkarmedverkan i utbildningsarbetet med undantag för sådana förband och skolor, dit den kva- lificerade sjukvårdsutbildningen bör förläggas och dit befattningsutbild- ningen av sjukvårdare bör koncentreras, är begränsat men att läkare måste medverka i planläggning och genomförande av del av ifrågavarande sjuk- vårdsutbildning samt utöva viss utbildningskontroll. Utredningens bedö- mande grundas pä att fast anställda, väl utbildade instruktörer —— bl. a. un- derofficerare, underbefäl och instruktionssköterskor — står till förbands- chefens förfogande för att genomföra huvuddelen av utbildningen och att
god tillgång råder på lämpliga utbildningsanordningar och lämplig under— visningsmateriel. Utredningen återkommer i ett senare betänkande till frå— gan, hur förbandets behov av sjukvårdsinstruktörer skall tillgodoses liksom till frågan hur dessas medicinska kompetens skall kunna höjas. För utbild— ningsverksamheten bör förutom nyssnämnda instruktörer anlitas dels läkare vid förband som förestår värnpliktsmottagning, dels värnpliktiga läkare, dels militärläkare placerade vid regional stab och vid förband, där kvalifi- cerad sjukvårdsutbildning bedrives. Militärläkare bör användas främst för planering och kontroll av utbildningen vid förbanden av sjukvårdstrossar, förbandsplatsgrupper och sjuktransportgrupper m. fl. Militärläkare bör också medverka som instruktörer i första hand under repetitionsövningar. De bör ställas till förfogande av regional chef företrädesvis från de förband, där kvalificerad sjukvårdsutbildning äger rum. Värnpliktiga läkare, som fullgör facktj änstgöring inom förbandssjukvården eller vinterutbildning, bör som instruktörer medverka i utbildning under första tjänstgöring av för- bandsplatsgrupper och sjuktransportgrupper m.fl. och härvid givas till- fälle att föra befäl över sjukvårdstross. Utbildningen i samband med de krigsförbandsvisa övningarna bör i första hand genomföras med utnyttjande av de värnpliktiga läkare som är krigsplacerade vid ifrågavarande förband. Läkare som förestår värnpliktsmottagning bör planlägga och genomföra den repetitionsutbildning avseende truppens hygien och vård m. m. som med— delas det fast anställda befälet samt i begränsad utsträckning medverka i utbildningen av sjukvårdsmän och förekommande decentraliserad utbild- ning av sjukvårdare. Inom utredningen har experten Åberg gjort gällande att medverkan i utbildningsverksamheten av läkare som förestår värnplikts- mottagning bör ske enligt frivilligt åtagande. Utredningen bedömer att nu ifrågavarande utbildning icke är av beskaffenhet att höra handhas av mili— tärläkare på regional nivå eller värnpliktig läkare. Utbildningsomfånget är begränsat, och det blir för läkarens del mest fråga om föreläsningsverk- samhet riktad till såväl befäl som meniga. Utredningen har därför funnit nödvändigt att läkare, som förestår värnpliktsmottagning, ianspråktages för nämnda utbildning. Sammanlagda tidsåtgången för sådan verksamhet bedömes beroende på förbandets storlek med vissa undantag uppgå till i genomsnitt 1—3 veckotimmar. För att beräkna arbetstidsåtgången för lä— kare använder utredningen som norm en veckotimme per en rekrytstyrka av 500 värnpliktiga. Vid vissa skolor, såsom krigsskolan, arméns under- officersskola, Berga örlogsskolor, sjökrigsskolan och krigsflygskolan, har behovet av utbildningstimmar uppräknats med hänsyn till bedömt be- hov av befälsutbildning. En uppräkning har även skett vid I 16 (Halmstad), dit infanteriets aspirant- och kadettskola är förlagd, samt vid F 4 (Frösö) och F 12 (Kalmar), dit flygvapnets befattningsutbildning av sjukvårdare är koncentrerad.
Utredningen tar slutligen i detta sammanhang upp frågan om förbands-
läkarnas skyldighet att handleda de värnpliktiga läkare som fullgör fack— tjänstgöring vid förbanden. Detta åliggande är beträffande militärläkare vid armén inskrivet i instruktionen för fältläkarkåren. Utredningen vill först konstatera, att denna verksamhet ej kan få formen av katedral undervisning. I den mån medicinalpersonalen måste ges teoretisk vidareutbildning bör denna med-delas vid centrala eller regionala kurser. Fråga är sålunda när- mast om praktisk rådgivning och vägledning. Att sådan rådgivning och väg- ledning kommer till stånd är särskilt viktigt för de värnpliktiga läkarnas del. Dessa fullgör i regel sin facktjänstgöring vid unga år och saknar erfa- renhet av arbetet inom förbandssjukvården. De har hittills till skillnad från andra värnpliktiga i regel tjänstgjort under endast den begränsade del av dagen, då läkarmottagning äger rum. Att de värnpliktiga läkarna även fram- gent i viss utsträckning avses skola medverka inom förbandssj—ukvården under viss del av facktjänstgöringen framgår av föregående kapitel. Såsom tidigare i detta avsnitt sagts har utredningen vidare förutsatt, att värnplik— tiga läkare skall i viss utsträckning medverka i utbildningsarbetet vid för— banden, varvid de bör användas som instruktörer och truppförare. Utred- ningen anser det vara av synnerlig vikt, att de värnpliktiga läkarna under ifrågavarande tjänstgöring tas om hand av en kollega, som är förtrogen med förhållandena vid förbandet. Ett sådant förfarande är nödvändigt, om fack- tjänstgöringen skall bli till gagn i utbildningssyfte och kravet på kontinuitet i verksamheten skall kunna upprätthållas. Uppgiften kan bli tidsödande, men om den utövas på rätt sätt bör den tid som tas i anspråk i huvudsak kunna återvinnas i form av den avlastning, som den värnpliktige läkarens arbetsinsats representerar inom förbandssjukvården och utbildningsarbetet. Uppgiften att vägleda de värnpliktiga läkarna bör såvitt avser förbandssjuk- vården ankomma på den läkare som förestår värnpliktsmottagningen. Fråga uppstår då vem som skall handleda de värnpliktiga läkarna under deras medverkan i utbildningsarbetet. Då de värnpliktiga läkarna hittills i regel endast tjänstgjort vid läkarmottagningarna, har sådan handledning icke förut varit aktuell (jfr kap. 4. 1). Det naturliga och önskvärda är att hand- ledningen utövas av läkare som tjänstgör vid förbandet. Såsom utredningen tidigare konstaterat har emellentid förbandsläkarnas egen medverkan i sjukvårdsutbildningen hittills i regel varit av ganska obetydlig omfatt- ning. Utredningen har för sin del av bl. a. rekryteringsskäl strävat efter att finna former som ger täckning åt denna praxis. Enligt utredningens för- slag skall också läkare som förestår värnpliktsmottagning i endast begrän- sad omfattning deltaga i sjukvårdsutbildningen. Härav följer att sådan läkare icke utan särskild pedagogisk utbildning torde vara kompetent att handleda värnpliktiga läkare i deras utbildningsverksamhet; värnpliktig läkare skall ju enligt utredningens förslag tjänstgöra som instruktör och truppförare. Att ge läkare som förestår värnpliktsmottagning särskild ut- bildning enbart i syfte att göra honom kompetent att handleda värnpliktiga
läkares utbildningsverksamhet kan enligt utredningens mening icke komma i fråga. Däremot har utredningen förutsatt att de militärläkare som skall tjänstgöra på regional nivå eller vid förband, där kvalificerad sjukvårds- utbildning bedrives, skall vara kompetenta att planera och kontrollera ut— bildningen vid förbandens sjukvårdstrossar, förbandsplatsgrupper och sj uk- transportgrupper m. fl. Med hänsyn härtill har utredningen funnit den bästa lösningen vara att dessa läkare i medicinskt hänseende handleder de värnpliktiga läkarna i deras utbildningsverksamhet.
9.2. Krigs- och mobiliseringsplanläggning
Planläggningen för krigssjukvården grundas på överbefälhavarens direk- tiv och anvisningar samt på en på grundval härav av försvarets sjukvårds— styrelse utarbetad krigssjukvårdsplan. Flertalet förbandsläkare, särskilt de vid armén, torde medverka endast obetydligt vid denna planläggning främst beroende på att de lokala myndigheterna beröres av planläggningen i en- dast begränsad omfattning. Mobiliseringsplanläggningen vid förbanden, vil- ken väsentligen har till ändamål att upprätta plan för sj ukvårdstjänsten vid mobiliseringsenheterna, ombesörjes vid flertalet förband inom armén till huvudsaklig del vid förbandets mobiliseringsavdelning under ledning av mobiliseringsofficeren. I den mån förbandsläkaren medverkar är hans roll i vart fall inom armén närmast att jämföra med den medicinske konsul- tens.
Beträffande först krigsplanläggningen anser utredningen att den nuvaran— de ansvarsfördelningen, enligt vilken planläggningen i allt väsentligt åvilar de högre och lägre regionala cheferna, är riktig även ur medicinsk synpunkt. En delegering till det lokala planet bör sålunda icke ske annat än undantags— vis. I den mån delegering av planläggningsansvar skett till underställda lokala myndigheter bör denna såvitt möjligt upphöra. Det kräves emellertid att de regionala cheferna har tillgång till erforderlig medicinsk sakkunskap bland den personal som tjänstgör i berörda staber. Läkare vid förbanden synes därför icke behöva medverka i krigsplaneringsarbetet annat än i be- gränsad omfattning. I den mån läkare som tjänstgör vid förband är krigs- placerad vid högre stab kan det dock, icke minst ur utbildningssynpunkt, bli aktuellt för honom att delta i förekommande stabstjänstövningar och fältövningar, som bedrives i anslutning till krigsplanläggningen. Självfallet bör sådan läkare även delta i förekommande befäls- och repetitionsövningar med krigsorganiserade staber.
I fråga om mobiliseringsplanläggningen vill utredningen först konstatera, att denna i sina detaljer måste utföras i lokal eller lägre regional instans och att mobiliseringsmyndigheten är ansvarig för att föreskrivna mobilise— ringsplaner upprättas och hålles aktuella för de enheter som myndigheten skall mobilisera. Det är sålunda i princip icke möjligt att bryta ut delar av
ifrågavarande planläggningsarbete för att koncentrera det till högre regio— nal instans. Planläggningen måste ske på mobiliseringsmyndighetens ansvar under överinseende av den regionale chefen, som utfärdar erforderliga sam- ordnande föreskrifter och genom inspektioner kontrollerar planernas ända- målsenlighet och fullständighet. Däremot synes det möjligt att tillgodose behovet av speciell sakkunskap genom att högre regional chef ställer per- sonal ur sin stab till mobiliseringsmyndighetens förfogande. Den regionale chefen bör ges möjlighet att i likhet med de centrala myndigheterna tillhan— dahålla mobiliseringsmyndigheterna underlag för detaljplanläggningen på områden, som fordrar speciell sakkunskap. På detta sätt kan verksamheten vid mobiliseringsmyndigheten utan men för planläggningen underlättas, så att myndighetens eget behov av personal för medicinsk rådgivning begrän- sas. Utredningen har mot denna bakgrund analyserat behovet av läkarmed- verkan vid förbandens mobiliseringsplanläggning. Därvid är den särskilda planen för mobiliseringsgruppchef och mobiliseringskalendern av mindre intresse, eftersom arbetet härmed är rutinbetonat och icke kräver läkarmed- verkan i annan män än att planerna bör granskas ur medicinsk synpunkt. Denna granskning bör i första hand göras vid de mobiliseringskontroller som utföres av högre regional chef. Däremot kan beträffande den för mobilise— ringen grundläggande planen för sjukvårdstjänsten (se kap. 4. 2) skäl fin- nas att närmare undersöka, om behov föreligger av ökad medicinsk med- verkan.
l sjukvårdsplanen skall till en början ingå bestämmelser för prövning av krigstjänstedugligheten i samband med inryckning. Underlag för dessa be- stämmelser tillhandahålles av central eller regional myndighet. I bestämmel- serna skall regleras till vilken läkare varje mobiliseringsenhet skall hänvisas. Någon medicinsk prövning, om vederbörande läkare med hänsyn till sin militära och medicinska utbildning är kompetent att pröva tjänsteduglig- heten torde icke behöva göras. Nu ifrågavarande bestämmelser bör därför kunna utfärdas utan medverkan av läkare vid förbanden.
Sjukvårdsplanen skall vidare innehålla bestämmelser för förebyggande åtgärder för begränsning av smittsamma sjukdomar. Planläggningen av hälsovården under mobiliseringsskedet är en angelägen uppgift, som fordrar medicinsk sakkunskap. Huvuddelen av erforderliga föreskrifter synes emel- lertid vara av den art, att det medicinska underlaget för planläggningen bör tillhandahållas av central eller regional myndighet. Viss verksamhet på fältet är emellertid nödvändig. Bl. a. bör vattentäkterna kontrolleras i hygieniskt hänseende och behovet av vattenrening kartläggas. Lokaler som avses utnytt- jas för utspisning och som kök bör likaledes bli föremål för hygienisk kon- troll. Denna fältverksamhet bedömes emellertid med fördel kunna utföras av hälsovårdsinspektör, som ställes till förfogande av regional myndighet.
Beträffande den öppna och slutna sjukvården skall sjukvårdsplanen inne- hålla bestämmelser för den öppna vården vid mobiliseringsenheterna, för
anordnande av sjukkvarter vid mobiliseringsgrupp och mobiliseringsdepå samt för drift och eventuell förflyttning av förbandets sjukrumsavdelning. Anordnandet av den öppna vården vid mobiliseringsmyndigheterna är en uppgift av liknande art som prövningen av tjänstedugligheten. Dess plan— läggning är sålunda främst av organisatorisk art. Det medicinska underlag som erfordras för planläggningen vid mobiliseringsmyndigheten kan därför med fördel ställas till förfogande av central eller regional myndighet. Behovet av läkarmedverkan i lokal instans bedömes därmed vara mycket begränsat. Vad den slutna vården beträffar innebär planläggningen ur medicinsk syn- punkt närmast en rekognosering av lämpliga vårdlokaler för sjukkvarter. I övrigt är även denna uppgift närmast av organisatorisk art och kan lösas av militär personal på grundval av anvisningar rörande behovsberäkningar m.m., som tillhandahållits av central eller regional myndighet. Driften vid förbandets sjukrumsavdelning avses i regel fortsätta under mobiliserings- skedet. I vissa fall förberedes en utflyttning till mindre sårbar plats. Som följd av att mobiliseringen avses ske alltmer utspritt har sj ukrumsavdelning— ens betydelse under mobiliseringsskedet efter hand minskat. Driften torde i den mån avdelningen kvarligger på fredsförläggningen i allt väsentligt kunna skötas enligt fredsmässiga normer, ehuru verksamheten kvantitativt kan komma att öka i icke obetydlig grad. Planläggningen får därför mera bety- dande omfattning endast därest sjukrumsavdelningen måste förflyttas. Det är naturligt att läkare som förestår värnpliktsmottagning medverkar i den— na planläggning genom att delta i förekommande rekognoseringar m. m. I övrigt bör planläggningen bedrivas vid mobiliseringsavdelningen. Behovet av medverkan från läkarens sida är sålunda, även om sjukrumsavdelningen måste förflyttas, av begränsad omfattning.
Slutligen skall bestämmelser ges i sjukvårdsplanen för att tillgodose be- hovet av sjuktransporter, sjukvårdsmateriel och läkemedel. För att beräkna transportbehovet erfordras en medicinsk bedömning. Under förutsättning att mobiliseringsmyndigheten av central eller regional myndighet tillhanda- hålles erforderliga hållpunkter för sina behovsräkningar erfordras enligt utredningens mening ingen ytterligare medicinsk medverkan vid detta ar- bete. Uppgiften att tillgodose behovet av sjukvårdsmateriel och läkemedel har i princip avseende på sådan förbrukningsmateriel som beräknas åtgå under själva mobiliseringsskedet. Utrustningsbehovet av sjukvårdsmateriel och läkemedel för den fortsatta verksamheten tillgodoses enligt föreskrifter- na i gällande materielplaner. Underlag för uppgörande av sistnämnda planer tillhandahålles av central myndighet, som upprättar erforderliga krigsut— rustningslistor och på beställning tillhandahåller erforderlig materiel. Inom en snar framtid kommer behovsberäkningarna för krigsorganisationen att i sin helhet utföras centralt. För förbrukningen under mobiliseringsskedet erforderliga behovsberäkningar måste däremot utföras vid förbanden. Dessa beräkningar bör grundas på en medicinsk bedömning av åtgången. Liksom
ifråga om sjuktransporterna synes det mest rationellt att mobiliserings- myndigheten tillhandahålles erforderligt beräkningsunderlag av högre myn- dighet. Behovet av läkarmedverkan på det lokala planet blir då mycket be- gränsat. Planläggningen kan därför i huvudsak utföras av militär personal på grundval av centralt eller regionalt utarbetade anvisningar.
Sammanfattningsvis har utredningen sålunda funnit, att vid förbanden behov i endast ringa utsträckning föreligger av läkarmedverkan i krigsplan- läggningen och att behovet av läkarmedverkan i mobiliseringsplanläggning- en bör kunna begränsas under förutsättning att de högre regionala cheferna ges erforderliga resurser, så att de kan tillhandahålla förbanden erforder- ligt medicinskt underlag och kontrollera verksamheten samt i vissa fall ställa personal ur sin stab till mobiliseringsmyndigheternas förfogande. Den arbetsmängd som vid sådant förhållande kommer att åvila läkare som förestår värnpliktsmottagning kan visserligen variera i viss grad, men tor— de —— med undantag för de mobiliseringsmyndigheter, främst trängrege- mentena, som har mobiliseringsansvar för den bakre sjukvårdsorganisa— tionen — enligt utredningens mening icke komma att överstiga en vecko— timme. Vid de förband som icke har mobiliseringsansvar, främst vissa ut- bildningsanstalter, finnes inget behov av medverkan på ifrågavarande om- råde av läkare som förestår värnpliktsmottagning. Vid marinkommandon och kustartilleriförsvar, bör uppgifterna åtminstone t. v. ankomma på be- fintliga stabsläkare.
9.3. Förvaltning m. m.
Grundläggande bestämmelser för förvaltningen av sjukvårdsmateriel vid förbanden återfinnes i allmänt försvarsförvaltningsreglemente och sjuk- vårdsmaterielreglementet och en av försvarets sjukvårdsstyrelse utfärdad sjukvårdsmaterielinstruktion. Ansvaret för förvaltningen åvilar förbands- chefen i hans egenskap av lokal förvaltningsmyndighet. Förbandschefen bi- trädes av den till tjänsteställningen främste förbandsläkaren som är förvalt- ningsgrenschef. Vid förband, där läkare icke finnes, är i regel intendenten förvaltningsgrenschef. Vid marinen råder särskilda förhållanden. Sjukvårds- förvaltningen vid kustartilleriförbanden ombesörjes av den till kustartil— leriförsvarsstaben knutna Sjukvårdsförvaltningen, för vilken vederbörande stabsläkare är chef. Till vardera marinkommando Ost, Syd och Väst är likaledes en sjukvårdsförvaltning knuten med stabsläkare som chef. För— valtningsgrenschef vid marinens regionala och lokala myndigheter är sålunda en stabsläkare, vilken såsom framgår av kap. 5. 1 endast i vissa fall ombe- sörjer hälso- och sjukvård vid förband. Förvaltningsgrenschefen är bl. a. skyldig att kontrollera sjukvårdsmaterielens krigsduglighet, vård och under- håll, att genom inspektioner förvissa sig om att förrådspersonalen är väl förtrogen med sina åligganden och att utfärda erforderliga förvaltnings—
grensanvisningar. Det åligger vidare förbandsläkaren att förvalta förbandets sjukvårdsanslag och till förfogande ställda medel för underhåll och vård av sjukvårdsmateriel, att själv beställa viss sjukvårdsmateriel och att pröva vissa behovsberäkningar som ligger till grund för materielbeställningar från försvarets sjukvårdsstyrelse. Utredningens undersökningar har visat, att förbandsläkarens medverkan i förvaltningsverksamheten särskilt inom armén hittills huvudsakligen varit av formell natur. Huvuddelen av ifråga- varande förvaltningsverksamhet har sålunda delegerats till uppbördsmannen för sjukvårdsmateriel, i regel intendenturförrådsförvaltare, respektive expe- ditionsföreståndare vid läkarmottagning.
Statskontoret och försvarets förvaltningsdirektion har påbörjat under- sökningar, som har till mål att skapa ett för krigsmakten gemensamt system för mottagning, förrådsförvaring, utlämning och redovisning av förnöden- heter av olika slag. Detta system förutsätter att förrådsverksamheten inom krigsmakten integreras och att gemensam förrådshållning införes för olika materielgrupper. För sjukvårdsmaterielens del har redan ett steg tagits i denna riktning. Vid lokala sjukvårdsmaterielförråd förvaras nämligen sjuk— vårdsmaterielen regelmässigt tillsammans med intendenturmaterielen. U_r denna synpunkt är det naturligt att intendenturförrådsförvaltaren utsetts till uppbördsman och att intendenten tjänstgör som förvaltningsgrenschef vid de förband där läkare saknas. Utifrån dessa utgångspunkter har utred- ningen prövat om icke förvaltningsansvaret genomgående kan överföras på intendenten eller eventuellt på uppbördsmannen.
Flertalet av de på förbandsläkaren ankommande arbetsuppgifterna rö- rande sjukvårdsmaterielförvaltningen är enligt utredningens mening av sådan natur, att ingen medicinsk sakkunskap erfordras för deras utförande. Undantag utgör kontrollen över förvaring och vård av läkemedel och viss tekniskt komplicerad sjukvårdsmateriel. En närmare analys visar emeller- tid, att den materielgrupp som erfordrar sådan tillsyn är förhållandevis liten. Vad först läkemedlen beträffar förvaras huvuddelen av dessa vid sär- skilda läkemedelscentraler, som ej står under förbandschefens tillsyn utan kontrolleras genom militärapoteket och dess filialapotek. Erforderlig fack- mässig kontroll av övriga läkemedel och komplicerad sjukvårdsmateriel bör med fördel kunna utföras av centrala och regionala myndigheter. Förban- dets förrådspersonal bör kunna handha materielen enligt centralt utfärdade anvisningar under förutsättning att personalen utbildas härför. Viss kurs- verksamhet måste därför såsom hittills bedrivas i central eller regional myn— dighets regi. Under sådana förhållanden synes det icke erforderligt att ställa uppbördsmannen under befäl av läkare. Verksamheten bör bli betydligt mer rationell, om uppbördsmannen _ i likhet med vad som är fallet vid för- svarsområdesstaberna — lyder under intendenten, som i så fall regelmässigt bör vara förvaltningsgrenschef även för sjukvårdsmaterielen. Härigenom skapas enklare lydnadsförhållanden och ökas förutsättningarna för ratio-
nell arbetsledning och användning av förrådspersonalen. Materielredovis- ningen och materielkontrollen torde vidare underlättas. En sådan lösning stödjes av de goda erfarenheterna från försvarsområdesstaberna och är en- ligt utredningens mening också naturlig med hänsyn till de strävanden mot ett enhetligare förvaltningssystem, som f. n. pågår inom krigsmakten. Utred— ningen får därför föreslå att läkare icke vidare skall vara förvaltningsgrens- chef vid förbanden. Att en annan ordning kan bli tänkbar vid vissa förband framgår av kap. 10. 5. Förslaget innebär emellertid icke att behovet på det lokala planet av medicinsk rådgivning vid utövande av förvaltningsverk— samheten helt elimineras. Handhavandet av förbandets förråd av narkotika bör t. ex. ställas under tillsyn av den läkare som förestår värnpliktsmottag- ningen. Utredningens förslag ställer vidare ökade krav på de regionala myn— digheternas kontrollerande verksamhet. Det är ur denna synpunkt viktigt att regional förvaltningsmyndighet förses med erforderlig medicinsk ex- pertis för att kunna kontrollera förrådshållningen m. 111. inom militärom- rådet av sjukvårdsmateriel och läkemedel.
Vad beträffar förvaltningen av sjukvårdsanslagen vill utredningen fram- hålla följande. Förbandsläkare är i egenskap av förvaltningsgrenschef be— myndigad att i ärenden, som icke är av principiell natur eller större räckvidd, besluta om personalen tillkommande ersättningar för sjukvård. Förbandets kassachef har motsvarande bemyndigande i fråga om utbetalning av löner och ersättningar, vilkas storlek regleras av fastställda stater, reglementen m. m. (t. ex. avlönings- och resereglementen, värnpliktsavlöningskungörelsen etc.) eller grundar sig på kollektivavtal. De ersättningar som bekostas av sjukvårdsanslaget är enligt utredningens mening av samma natur som nyss- nämnda löner och ersättningar. Ett överförande av ifrågavarande förvalt- ningsansvar till kassachefen skulle —— förutom att tjäna syftet att avlasta läkaren en arbetsuppgift, för vilken han genom sin utbildning är föga skic- kad — medföra fördelar ur kameral synpunkt. Utredningen är emellertid medveten om att kassacheferna redan i dagens läge har en betydande arbets— börda. Denna kan emellertid begränsas genom att expeditionsföreståndaren vid läkarmottagningen under kassachefen liksom hittills sköter den rutin— mässiga verksamheten och bemyndigas göra smärre utbetalningar. Utred- ningen anser, att övervägande fördelar står att vinna genom att överföra ifrågavarande förvaltningsansvar till kassachefen. Den föreslår därför att läkare vid förband även på detta område befrias från sitt förvaltningsansvar och att detta övertages av kassachefen med biträde av den på läkarmottag- ningen tjänstgörande expeditionsföreståndaren. Läkarens uppgift på ifråga- varande område kommer härigenom att begränsas till att i förekommande fall ur medicinsk synpunkt granska och attestera debiterade kostnader för remissvård, sjuktransporter o.d.
Den expeditionella förvaltningsverksamhet som f.n. åvilar förbandsläka-
ren hänför sig till skyldigheten att avge årsberättelse över sjukvårdstjänsten vid förbandet, att föra rullor över sjukvårdspersonalen, att ansvara för att anteckningar föres såväl över varje sjukdomsfall som över de allmänna hälso— och sjukvårdsförhållandena vid förbandet, ävensom att handlägga sjukkasseärenden och i undantagsfall besvara remisser. Inom de områden av verksamheten vid förbanden, där läkare enligt utredningens förslag allt- jämt skall medverka, bör ansvaret för angivna expeditionella göromål åvila honom. Göromålen bör dock såsom utredningen tidigare antytt i största möjliga utsträckning delegeras till hjälppersonalen. Utredningen vill i sam- manhanget betona Vikten av att sjukdomsregistreringen inom krigsmakten utföres enligt enhetliga normer och att statistiken föres på sådant sätt, att därur kan utläsas dels besöksfrekvensen vid läkarmottagningarna, dels be- läggningen vid sjukrumsavdelningarna. Den nu tillgängliga statistiken läm- nar härvidlag åtskilligt övrigt att önska.
Förbandsläkare kan slutligen kallas att delta i vissa sammanträden inom förbandet. I 5. k. »regementsrapport» deltar sålunda regelmässigt bl. a. för- valtningsgrenscheferna. Utredningen har emellertid erfarit att förbands— läkare, som är förvaltningsgrenschef, torde delta i regementsrapport vid en— dast ett fåtal förband. På samma sätt deltar förbandsläkaren endast spo- radiskt i sammanträde med förbandsnämnd och skyddskommitté. Utred- ningen har tidigare föreslagit att läkare vid förband skall befrias från för- valtningsgrenschefsansvar. Läkarmedverkan i sjukvårdsutbildning kom— mer även att bli begränsad. Läkare kan emellertid behöva närvara vid rege- mentsrapport för att ge råd om har utbildningen vid förbandet bör genom- föras nied hänsyn till rådande sjukläge och klimatiska förhållanden. Skäl synes dock knappast föreligga att kräva att läkare regelmässigt skall delta i regementsrapport. Eftersom läkarens verksamhet på förbandens arbets- platser torde bli av begränsad natur, finnes ej heller anledning att påkalla hans medverkan i skyddskommitténs arbete. Däremot kan det vara lämpligt att översköterska adjungeras. Lika litet torde närvaro av läkare behöva påfordras generellt vid förbandsnämndens sammanträden. Uppkommer vid regementsrapport och liknande sammanträden fråga, som påkallar medi- cinsk sakkunskap, bör den läkare som förestår värnpliktsmottagningen enligt förbandschefens bestämmande delta i sammanträdet. Sådant sam- manträde bör så vitt möjligt till tiden förläggas i anslutning till läkarmot— tagningen.
Utredningens förslag till begränsning av läkares förvaltningsansvar med- för att den läkare som förestår värnpliktsmottagningen icke torde behöva medverka i förvaltningsgöromål och liknande göromål under mer än 1—3 veckotimmar beroende på förbandets storlek. Som norm för bedömning av tidsåtgången räknar utredningen med en veckotimme per en rekrytstyrka av 500 värnpliktiga.
9.4. Jour— och beredskapstjänst
En betydande jourtjänstbörda åvilar f.n. förbandsläkarna. Visserligen är jourtjänsten samordnad inom garnisonsorterna, men i de fall förbandsläka- ren är ensamläkare på orten och annan militärläkare eller värnpliktig läkare icke finnes tillgänglig är förbandsläkaren skyldig att ständigt vara anträff- bar. Skyldighet att fullgöra jourtjänst åvilar enligt förbandsläkares bestäm— mande även sjuksköterske- och biträdespersonalen vid förbanden. Jour- tjänsten för förbandsläkare är i huvudsak begränsad till inskränkt per- sonlig rörelsefrihet. Det förekommer endast mera sällan att förbandsläkare på icke tjänstetid kallas till förbandet för att ta hand om jourfall. Svårare sådana fall överföres i regel direkt till närmaste lasarett, medan enklare sjukdoms- och olycksfall primärt omhändertas av översköterska eller annan hjälppersonal.
Utredningen har i det föregående tagit den ställningen att allvarligt sjuka och skadade regelmässigt skall vårdas på civila lasarett. Sådan remittering kan i vissa fall göras av översköterska eller av dagbefälet. Såsom tidigare framhållits bör en stor del av olycksfallsvården självständigt kunna ombe- sörjas av översköterska. Utifrån dessa utgångspunkter kan vid förband, som är belägna i närheten av civila lasarett och sjukstugor, ett generellt upprätt- hållande av läkarjour icke försvaras. Kravet på ständig läkarjour står vid dessa förband icke i proportion till sannolikheten för behov av ingripande och verkar starkt rekryteringshämmande. Utredningen hävdar därför att läkarjour bör finnas endast vid förband, som är beläget avlägset från lasa- rett eller sjukstuga. Även i sådana fall bör emellertid jouren såvitt möjligt antingen anknytas till den jourtjänst som upprätthålles inom provinsial— läkarväsendet (motsvarande) eller anförtros åt värnpliktig läkare. Jour- tjänst bör sålunda normalt icke åvila läkare vid förband. Undantag kan be- höva göras vid flygförbanden, där läkaren under pågående flygning i vissa fall bör kunna anträffas på telefon. Vad beträffar översköterskornas med- verkan i jourtjänsten har utredningen funnit att sådan bör ifrågakomma endast då det medicinska tillståndet hos de på sjukrummen intagna så på— fordrar, t. ex. i samband med epidemier. Eljest bör, sedan översköterska företagit rond i samband med ordinarie tjänstetids utgång, sjukrummen på icke tjänstetid i ordningshänseende ställas under dagbefälets tillsyn. Det bör därför ankomma på dagofficer (dagunderofficer) att företa inspek- tionsrond på sjukrummen minst två gånger om dygnet på icke tjänstetid. Tjänstefria dagar bör inspektionsrond företas minst fyra gånger om dygnet. Utredningen har ej heller funnit anledning att räkna med att översköterska normalt går rond sön— och helgdagar, då erfarenhetsmässigt beläggningen på sjukrummen är låg. Inträffar svårare olycksfall eller hastigt insjuknande på kvälls- eller nattid eller i anslutning till tjänstefri dag, bör det ankomma på dagbefälet att ordna transport till närmaste lasarett. Dessförinnan bör,
om värnpliktig läkare icke är i tjänst vid förbandet, om möjligt telefon- förfrågan ske hos den läkare som förestår värnpliktsmottagningen eller hos översköterska. Utredningen hävdar sålunda, att normalt varken läkar- eller sjuksköterskejour erfordras. Det är emellertid alltjämt nödvändigt, att ett sjukvårdsbiträde ständigt uppehåller sig på sjukrumsavdelningen för att passa patienterna, övervaka ordningen och vid behov tillkalla dagbefälet eller värnpliktig läkare samt vara till hands för att primärt ta hand om enk- lare jourfall. Hon får emellertid icke i anledning härav åläggas större medi- cinskt ansvar än som motsvarar hennes utbildning.
En viss skyldighet föreligger för läkare vid förbanden att delta i övning inom eller utom förläggningsorten, då övningen är av sådan farlig beskaffen- het att läkare bör närvara för att kunna ingripa vid en olycka. Exempel på sådan beredskapstjänst förefinnes inom armén, där läkare skall finnas till- gänglig inom övningsområdet vid stridsskjutning, vari mer än 500 man deltar. Beredskapstjänst förekommer även inom flygvapnet vid viss flyg- verksamhet, bl. a. vid nattflygningar. Militärsjukvårdskommittén upptog frågan om förbandsläkarnas skyldighet att av säkerhetsskäl närvara vid fältmässiga skjutningar med skarp ammunition och flygövningar samt ut— talade (SOU 1947: 5 s. 86 f) den principiella uppfattningen att militärläka- ren icke borde tas i anspråk för annan verksamhet än sådan som krävde en läkares kvalifikationer. Kommittén utgick sålunda från att förbandsläkaren icke skulle anlitas för här berörda ändamål annat än i speciella fall. Utred— ningen ansluter sig till militärsjukvårdskommitténs uttalande och hävdar alltså att det ur medicinsk synpunkt icke är motiverat att generellt bibehålla kravet på beredskapstjänstgöring för läkare vid ifrågavarande övningar. Nu ifrågavarande beredskap bör enligt utredningens mening upprätthållas genom att sjukvårdare och sjuktransportmedel finnes tillgängliga i anslut— ning till övningsplatsen, så att första hjälpen kan lämnas i samband med att transport ordnas till civilt lasarett. Läkare bör endast i undantagsfall vid långa avstånd till närmaste lasarett finnas omedelbart tillgänglig. Att läkare vid flygförband under pågående flygning i vissa fall bör kunna an- träffas på telefon har nyss sagts. Erforderlig läkarmedverkan i beredskaps- tjänsten torde ofta kunna fullgöras av värnpliktiga läkare. I den mån läkare som förestår värnpliktsmottagning i undantagsfall måste ianspråktagas för jour- eller beredskapstjänst, bör särskilt arvode utgå.
KAP. 10
Förslag rörande läkare
10.1. Behov av läkarmedverkan
För att få en grund för sina överväganden rörande organisationen i per- sonellt hänseende av förbandssjukvården m. in. har utredningen i kap. 7—9 analyserat behovet av läkarmedverkan vid förbanden. Utredningen har där- vid haft den utgångspunkten att sjukvården av värnpliktiga även i fort- sättningen måste ombesörjas av läkare, som på ena eller andra sättet är stadigvarande knutna till förbanden. Utredningens undersökningar har syftat till att utreda arbetsuppgifterna inom förbandssjukvården och i vil- ken omfattning läkare som förestår värnpliktsmottagning bör medverka i dessa och inom övriga verksamhetsfält vid förbanden såsom utbildning, krigs- och mobiliseringsplanläggning samt förvaltning m. m. I samband här- med har utredningen tagit ställning till vilka läkaruppgifter vid förbanden, som bör utföras av värnpliktiga läkare och icke ständigt tjänstgörande militärläkare. Tillika har utredningen undersökt möjligheterna att i vidgad utsträckning integrera sjukvården vid förbanden med den civila sjuk- vården och att avlasta läkarna vid förbanden genom att överföra arbets- uppgifter till annan personal. Innan utredningen lämnar en redogörelse för sina undersökningar rörande behovet av sådana läkare, som för bedri- vande av förbandssjukvård m. m. stadigvarande bör vara knutna till för- banden, vill den inledningsvis sammanfatta de arbetsuppgifter, som enligt utredningens förslag kommer att åvila andra berörda läkarkategorier, nämligen dels ständigt tjänstgörande militärläkare som utredningen förut- satt skola finnas i regionala staber och vid förband, där kvalificerad sjuk- vårdsutbildning bedrives, dels icke ständigt tjänstgörande militärläkare och dels värnpliktiga läkare.
Vad först de ständigt tjänstgörande militärläkarna beträffar räknar ut- redningen med att en hel del arbetsuppgifter rörande allmän hälsovård och hygien, som f. n. ankommer på förbandsläkare, överflyttas till militärläkare och annan medicinalpersonal som tjänstgör i regionala staber. Hit hör bl. a. viss medicinsk övervakning av hygienen i fält och ombord men också granskning av byggnadsritningar m.m. Dessa militärläkare jämte annan vid staberna tjänstgörande medicinalpersonal bör också tillgodose förbands- chefs behov av särskild sakkunskap, t.ex. vid kontroll av livsmedel och vattentäkter m.m. Den militärmedicinska expertis som erfordras vid in-
skrivning av värnpliktiga synes vidare i första hand böra hämtas bland mili- tärläkare anknutna till högre regionala staber. Att dessa läkare kan be- höva utöva ett visst överinseende över den öppna och slutna sjukvård som bedrives vid förbanden genom att t. ex. i samband med epidemier eller mera omfattande repetitionsövningar medverka till att värnpliktiga läkare över- flyttas från ett förband till ett annat har påvisats i kap. 8. 3. Ständigt tjänstgörande militärläkare föreslås vidare utnyttjas för planering och kontroll av viss sjukvårdsutbildning som bedrives vid förbanden samt för medicinsk handledning av de värnpliktiga läkare som är verksamma som truppförare och instruktörer. Beträffande krigsförberedelsearbetet föreslår utredningen att förekommande krigsplanläggning i allt väsentligt koncen— treras till regionala staber och att förbandschefs behov av medicinskt under- lag för mobiliseringsplanläggningen såvitt möjligt bör tillhandahållas av högre regional chef. De militärläkare som är verksamma i högre regional stab måste till följd härav dels i ökad utsträckning tillhandahålla medicinskt underlag för mobiliseringsplanläggningen, dels själva ombesörja viss krigs- planläggning, som tidigare utförts vid förbanden, bl.a. inom flygvapnet. Eftersom utredningen härjämte föreslagit att läkare som föres-tår värn— pliktsmottagning icke vidare skall vara förvaltningsgrenschef utan att upp- giften i regel skall överföras på icke medicinskt skolad personal — inten- denter och kassachefer — ökar behovet av medicinsk kontroll från de högre regionala myndigheternas sida. Militärläkare och annan medicinalpersonal ingående i högre regionala staber måste därför i ökad utsträckning kunna ut- öva sådan kontroll över förrådshållning m.m. av läkemedel och sjukvårds- materiel. Av det anförda framgår att ökade krav kommer att ställas på med— verkan i högre regionala staber av bl. a. ständigt tjänstgörande militärlä- kare. Det är därför av vikt att dessa staber förstärkes med medicinskt skolad personal, om möjligt redan i samband med den omorganisation, som före- slagits skola genomföras på grundval av 1960 års försvarsledningsutrednings förslag (prop. 1964: 109). Utredningen har vidare förutsatt att den kvalifi- cerade sjukvårdsutbildningen såvitt möjligt koncentreras till ett fåtal för- hand ; hit torde inom armén böra hänföras dels ett mindre antal infanteri- eller pansarregementen, dels trängregementena. Denna utbildning anser ut- redningen böra ledas av ständigt tjänstgörande militärläkare. Sådana läkare bör vidare, främst i samband med repetitionsövningar, kunna ställas till annan förbandschefs förfogande för att medverka vid planering, genomfö- rande och kontroll av den utbildning av sjukvårdstrossar och andra mindre sjukvårdsenheter, som förekommer vid förbanden. En förstärkning av mi- litärläkarresurserna erfordras jämväl vid de förband, där kvalificerad sj uk- vårdsutbildning bedrives. Utredningen återkommer till dessa frågor i ett följande betänkande men vill redan nu framhålla den synnerliga vikt som måste fästas vid att de läkaruppgifter vilka enligt det anförda pålagts stän- digt tjänstgörande militärläkare icke blir eftersatta.
Beträffande de icke ständigt tjänstgörande militärläkarna innebär utred- ningens förslag att dessa läkare icke bör medverka inom förbandssjukvår— den m.m. i vidare omfattning än som är erforderligt för deras utbildning för krigsbefattningarna. Behovet av arvodes- och reservanställda militär- läkare måste bedömas mot bakgrund av krigsorganisationens krav. Utred- ningen är ännu icke beredd att ta ställning till behovet av icke ständigt tjänstgörande militärläkare utan återkommer till frågan i samband med att den i ett följande betänkande tar upp organisationen av de nuvarande militärläkarkårerna till diskussion. Att särskilda arvodesanställda ögon- läkare icke bör ingå i organisationen framgår av kap. 8.4.
Vad härefter angår de värnpliktiga läkarna framgår av utredningens i det föregående redovisade förslag, att sådana läkare som ett led i sin egen utbildning bör utnyttjas för övervakning m.m. av hygienen i fält och om- bord och att Värnpliktiga läkare i princip icke bör medverka i verksam— heten vid läkarmottagningarna vid förbanden i annan mån än som erford— ras för deras egen utbildning. Den vård som meddelas i fält och ombord bör däremot i första hand bestridas av den vid förbandet krigsplacerade, d.v.s. i regel värnpliktige läkaren. Sådan läkare bör också kunna tas i anspråk för tjänstgöring vid tillfälliga läkarmottagningar, som upprättas i samband med andra övningar utanför förläggningsorten. Värnpliktig läkare kan också behöva utnyttjas för verksamhet inom förbandssjukvår— den vid ensligt belägna förband eller då annan läkare icke kunnat stadig— varande knytas till förbandet. Värnpliktig läkare, som fullgör facktjänst- göring eller vinterutbildning vid förbanden, föreslås vidare medverka i den utbildning av sjukvårdstrossar och andra sjukvårdsenheter som förekom- mer vid förbanden under första tjänstgöring. Under repetitionsövning bör den på läkare ankommande utbildningen i första hand ombesörjas av den vid förbandet krigsplacerade, d.v.s. i regel värnpliktige läkaren, men ut- redningen räknar som nyss framhållits med att utbildningen planeras och kontrolleras samt till viss del genomföres under medverkan av ständigt tjänstgörande militärläkare. Värnpliktiga läkare som tjänstgör vid för— banden förutsättes slutligen i första hand fullgöra förekommande jour- och beredskapstjänst. De förslag utredningen framlagt om utnyttjandet av de värnpliktiga läkarnas facktjänstgöring står enligt utredningens mening i god överensstämmelse med riksdagens beslut i anledning av förslagen i propositionen 1963: 106. Denna personalgrupps andel i verksamheten inom förbandssjukvården torde sålunda väsentligt komma att begränsas i för— hållande till nuläget, främst inom armén men även inom marinen; inom flygvapnet utnyttjas f.n. värnpliktiga läkare ej alls.
Utredningen övergår härefter till att närmare undersöka behovet av lä- kare som avses skola vara stadigvarande knutna till förbanden. Av förslagen
i kap. 7—9 framgår att dessa läkares verksamhet avses koncentreras till förbandssjukvården och att de i endast begränsad utsträckning förutsättes skola medverka inom utbildnings- och förvaltningsverksamheten samt inom krigsförberedelsearbetet. Vad beträffar allmän hälsovård och hygien skall enligt förslagen sådan läkare visserligen vara förbandschefens medicinske rådgivare, men den hygieniska övervakningen på fältet uppdras åt annan per— sonal. Eftersom hälsoundersökningarna i samband med inskrivning icke vi- dare torde bli aktuella för läkarna vid förbanden, begränsas verksamheten inom hälsovården för nu ifrågavarande läkare främst till utförande av an- befallda hälsoundersökningar, skyddsympningar m. m. på läkarmottagning- arna och till viss övervakning av översköterskas fältarbete. Läkare, som förestår värnpliktsmottagning, bör vidare deltaga i granskningsnämndens sammanträden och i sammanträden rörande flygsäkerhetsfrågor. Vad an- går sjukvården innebär utredningens förslag att arbetsuppgifter som är mindre krävande ur medicinsk synpunkt i största möjliga utsträckning delegeras till översköterska och annan hj älppersonal men att verksamheten i övrigt i stort förblir oförändrad till sin art. Eftersom de värnpliktiga läkar- nas och de icke ständigt tjänstgörande militärläkarnas arbetsinsats vid värnpliktsmottagningarna avses begränsas, ökar behovet av medverkan inom värnpliktsvården av läkare, som stadigvarande är knutna till förbanden, främst vid armén men även vid marinen. Krav kvarstår vidare på att väm- pliktiga läkare, som för egen utbildning tjänstgör vid värnpliktsmottagning, i medicinskt hänseende handledes av den läkare som förestår mottagning- en. Sistnämnda läkare bör vidare i förekommande fall ha överinseendet över den värd som bedrives vid förbandets sj ukrumsavdelning och dagligen gå rond på avdelningen. Ifråga om utbildningsverksamheten bör medverkan från den läkare som förestår värnpliktsmottagningen begränsas till planlägg— ning och genomförande av den repetitionsutbildning avseende truppens hygi- en och vård m. m. som meddelas det fast anställda befälet samt till ett mindre antal lektioner m. m., vilka hålles i samband med sådan utbildning av sjuk- vårdare och sj ukvårdsmän som förekommer vid förbanden. I egenskap av förbandschefens medicinske rådgivare bör den läkare som förstår värn- pliktsmottagningen vid behov kunna ge råd om den militära utbildnings— verksamhetens bedrivande med hänsyn till sjukläge och klimatiska förhål- landen. Ifråga om krigsförberedelsearbetet begränsas den verksamhet, Vil— ken bedrives av läkare som förestår värnpliktsmottagning, i huvudsak till viss rådgivning åt förbandets mobiliseringsavdelning. Eftersom sådan lä- kare icke längre blir förvaltningsgrenschef, inskränkes verksamheten inom hithörande område främst till övervakning av journalföring och sjukredo— visning, attestering av räkningar m.m. Läkare som förestår värnplikts- mottagning måste emellertid i begränsad omfattning ge råd åt förbands— chefen inom förvaltningssektorn och vid behov delta i förekommande re- gementsrapporter m.m. ävensom i undantagsfall besvara remisser. I jour-
och beredskapstjänst bedömes läkare som förestår värnpliktsmottagning endast i undantagsfall behöva delta.
Med utgångspunkt i de förslag som utredningen sammanfattat ovan och i de beräkningsgrunder som utredningen använt för att bedöma tidsåtgång- en inom de olika verksamhetsfälten har utredningen i bilaga 9 för varje för— hand beräknat det genomsnittliga behovet av veckoarbetstimmar för läkare, som stadigvarande är knutna till förband. En sammanställning är intagen i nedanstående tabell, som ger en bild av variationsbredden för de olika funktionerna vid det stora flertalet förband.
Genomsnittligt veckobehov av läkartimmar vid förbanden
Verksamhetsfält Veckotimmar Hälsovård för värnpliktiga .............................. 1— 4 Hälsovård för fast anställda ............................. 1— 4 Öppen sjukvård för värnpliktiga ......................... 3—24 Öppen sjukvård för fast anställda m.fl. ................... 3—15 Sluten sjukvård ........................................ 0— 3 Utbildning ............................................. 1-—— 3 Krigsförberedelsearbete ................................. 0— 1 Förvaltning ............................................ 1—— 3 Hälso— och sjukvård för flygande personal ................ 3—— 91
Av bilaga 9 framgår att antalet läkartimmar varierar starkt mellan skilda förband beroende på de värnpliktigas och de fast anställdas skiftande styrka. Minimibehovet av läkartimmar uppgår i genomsnitt till 15 vecko- timmar och maximibehovet i genomsnitt till 60 veckotimmar. Vid förband med särskilt små eller stora personalstyrkor kan dessa värden komma att under- respektive överskridas. Stora säsongvariationer förekommer dess- utom, främst i fråga om tidsåtgången för värnpliktsmottagningen. Tabellen ger emellertid god ledning för bedömning av behovet av läkarmedverkan under huvuddelen av året vid det stora flertalet förband.
Tabellen ger omedelbart vid handen att läkarverksamheten vid de större förbanden ej kan medhinnas av en enda läkare även om denne skulle heltids- anställas. Det blir sålunda under alla förhållanden nödvändigt att vid de större förbanden anställa mer än en läkare. Behålles systemet med deltids— anställning av läkare, kan läkarbehovet icke bedömas med utgångspunkt i den nuvarande indelningen i en-läkar- och flerläkarförband. Antalet beställ- ningar står icke alltid, såsom påvisats i kap. 3. 1, i relation till arbets- omfånget, vartill kommer att läkaruppgifterna förändrats genom utred— ningens förslag. För att bedöma behovet av deltidsanställda läkare bör som
1 Utredningen har tidigare angivit, att tidsåtgången för hälso— och sjukvård för den flygande personalen — inbegripet medverkan i flygsäkerhetssammanträden —- beräknats efter särskild norm. Behovet av läkartimmar har framräknats genom att multiplicera den beräknade genom- snittliga tidsåtgången per vecka för hälso- och sjukvård av den enskilde med antalet flygande personal vid varje berört förband.
utgångspunkt tas _ förutom det beräknade antalet läkartimmar _ den veckoarbetstid som anses böra uttas av vederbörande läkare. Veckoarbets- tiden för de nuvarande förbandsläkarna — 24 timmar fördelade på minst 5 vardagar _ har bestämts med hänsynstagande till att förbandsläkaren är skyldig att ombesörja viss jour— och beredskapstjänst; militärläkare som icke är förbandsläkare har en veckoarbetstid av 30 timmar. Utredningen anser _ med beaktande av att jour— och beredskapstjänst icke vidare nor- malt skall åligga läkarna vid förbanden _ att ett maximiarbetstidsuttag av 27 timmar i veckan i och för sig kan vara godtagbart. Vid förband med beräknat genomsnittligt högre arbetstidsuttag bör alltså, om deltidsanställ- ning av läkare alltjämt skall förekomma, två läkare anställas. Samtidigt utgör emellertid enligt utredningens mening ett uttag av 18 timmar per vecka och läkare för värnpliktsmottagning ett maximum som icke bör överskridas. Överstiger behovet av läkartimmar för öppen vård av värn- pliktiga i genomsnitt detta värde bör verksamheten delas mellan två läkare. Härför talar icke blott verksamhetens natur utan även militära skäl; läkar- undersökningen får icke stjäla dyrbar utbildningstid och får därför icke anordnas så, att de värnpliktiga i timtal måste vänta på att bli undersökta. Med dessa utgångspunkter är det lätt att beräkna behovet av deltidsan- ställda läkare. Utredningen har utfört dessa beräkningar i bilaga 9. Av bilagan framgår att med utredningens utgångsvärden 88 deltidsanställda lä- kare skulle erfordras inom armén, 17 inom marinen och 25 inom flygvap- net. Bilagan utvisar vidare att mer än en deltidsanställd läkare skulle be- höva anställas vid följande arméförband, nämligen varje infanteri-, signal- och trängregemente, varje pansarregemente utom P 1 (Enköping), varje artilleriförband utom A 8 (Boden) ävensom vid Lv 3 (Norrtälje), Lv 6 (Göteborg), Ing 1 (Solna) och arméns underofficersskola. Inom marinen erfordras mer än en deltidsanställd läkare vid marinkommande Ost med Stockholms örlogsvarv och marinkommando Syd med Karlskrona örlogs- skolor, vid KA 1 (Vaxholm), KA 2 (Karlskrona) och KA 4 (Göteborg) samt vid Berga örlogsskolor. Inom flygvapnet kan F 11 (Nyköping), F 12 (Kal- mar), F 13 (Norrköping), F 16/20 (Uppsala), och F 21 (Kallax) samt krigs- flygskolan med utredningens beräkningsgrunder bedömas som flerläkar- förband; vid åtskilliga av sistnämnda förband ligger dock det genomsnitt— liga behovet av läkartimmar strax ovanför den av utredningen valda maxi- m—igränsen för en-läkarförband.
Vid de förband, där enligt utredningens beräkningar läkarverksamheten skulle kunna ombesörjas av en deltidsanställd läkare, är det givetvis icke uteslutet att den öppna vården av fast anställda m.fl. jämte den del av hälsovården som har avseende på denna personalgrupp brytes ut och lägges på särskild tjänsteläkare. Det är nämligen ingalunda givet, att den läkare som förestår värnpliktsmottagningen automatiskt bör förestå även tj änste- läkarmottagningen. I vissa fall kan det tvärtom vara lämpligt, att olika
läkare sköter de bägge mottagningarna. Eftersom verksamheten vid tjänste- läkarmottagningen enligt utredningens mening av läkaren till ingen del bör utföras kostnadsfritt, finnes ingen anledning att behålla nuvarande obligatoriska bindning mellan förbandsläkarverksamhet och tjänsteläkar- verksamhet. Detta utesluter självfallet icke, då så är lämpligt och möjligt med hänsyn till arbetsomfånget i övrigt och verksamhetens rationella be— drivande, att den läkare som förestår värnpliktsmottagningen även utses till tjänsteläkare. Vid förband där behov av två läkare föreligger kan också tänkas att båda utses till tjänsteläkare och på lika villkor får konkurrera om patienterna. Avgörande för om läkare som förestår värnpliktsmot— tagning tillika skall vara tjänsteläkare får emellertid, såsom nyss antytts, endast vara om tjänsteläkarverksamheten kan utföras vid sidan av värn- pliktsmottagningen och övrig läkarverksamhet vid förbandet. Bedömes tjänsteläkarverksamheten inkräkta på övriga läkarfunktioner bör särskild läkare utses till tjänsteläkare.
Vid de förband, där med utredningens beräkningsgrunder redan från början mer än en deltidsanställd läkare skulle behöva finnas, bör arbets— uppgifterna avseende utbildningen, krigsförberedelsearbetet och förvalt- ningsgöromålen regelmässigt ombesörjas av den läkare som förestår värn- pliktsmottagningen. Däremot kan hälso— och sjukvården, alltså verksam— heten vid värnpliktsmottagningen och, såsom nyss sagts, tjänsteläkarmot- tagningen på lämpligt sätt uppdelas mellan de båda läkarna. Utredningen har i olika sammanhang betonat vikten av medicinsk rådgivning åt för- bandschefen. Krav på sådan rådgivning uppstår främst i hygieniska frågor samt i frågor som rör hälsovården av värnpliktiga och fast anställda. Råd- givning är även aktuell inom den militära utbildningsverksamheten, när frågor uppstår som rör utbildningens bedrivande med hänsyn till rådande hälsoläge och klimatiska förhållanden m.m. Visst behov av rådgivning föreligger vidare i frågor rörande krigsförberedelsearbete och förvaltning. Ur förbandschefens synpunkt är det angeläget att han vid behov av medi- cinsk rådgivning kan vända sig till en läkare, som tillika är ansvarig för att den verksamhet som bedrives av medicinalpersonalen vid förbandet _ övriga läkare, tandläkare, veterinärer, sjuksköterske— och annan hjälpper— sonal _ i mån av behov samordnas. Med hänsyn härtill har utredningen förutsatt att den läkare som förestår värnpliktsmottagningen skall vara målsman för hälso- och sjukvården vid förbandet. Den personal som tjänst- gör vid förbandets läkarmottagning och sjukrumsavdelning bör lyda under denne läkare. Viktigt är emellertid, att arbetsbördan mellan förste läkaren, d.v.s. den läkare som förestår värnpliktsmottagningen och är förbands— chefens ansvarige medicinske rådgivare m. m., samt den biträdande läkaren fördelas på sådant sätt, att förste läkarens arbetsuppgifter avseende utbild— ning, krigsförberedelsearbete, förvaltning, rådgivning m.m. icke förtränges av påträngande löpande uppgifter inom den öppna och slutna vården.
Huvuddelen av ansvaret för värnpliktsmottagningen och det medicinska ansvaret för sjukrumsvården bör därför vid två-läkarförband läggas på den biträdande läkaren. Vid flygförbanden bör arbetsuppgifterna inom hälso- och sjukvården, såvitt avser all flygande personal, läggas i samme läkares hand och företrädesvis ombesörj as av den läkare som förestår värn- pliktsmottagningen. I nedanstående tabell redovisar utredningen ett exem- pel på veckoarbetstidens fördelning vid förband med två deltidsanställda läkare.
Exempel på fördelning av läkaruppgifter vid två-läkarförbund
Veckoarbetstid timmar
le- . Krigs- mot- Sååå" Utb. förb. tagn. arbete
Förste läkare 4 Bitr. läkare 4
Summa 8
10.2. Anställningsform
I kap. 6 har utredningen sammanfattat de brister som enligt utredningens uppfattning utmärker nuvarande organisation. Utredningen konstaterar, att den öppna och slutna värnpliktsvården inom armén i betydande om- fattning fullgöres av andra läkare än förbandsläkare och att även inom marinen vissa värnpliktsmottagningar skötes av icke ständigt tjänstgö- rande militärläkare eller värnpliktiga läkare. Utredningen anser det vara en allvarlig brist i nuvarande organisation, att värnpliktiga läkare i så stor utsträckning användes inom förbandssjukvården, främst inom armén men även inom marinen. Utredningen har vidare funnit, att förbandsläkarna ofta i endast ringa utsträckning medverkar inom hälsovård, utbildning, krigs- och mohiliseringsplanläggning m.m. Slutligen fastslår utredningen, att vakansläget inom fältläkarkåren är den kanske allvarligaste bristen. Den 1 januari 1964 var 4 regementsläkarbeställningar och 22 eller nära hälften av bataljonsläkarbeställningarna vid arméns förband vakanta. Ut— redningen har sökt analysera orsakerna till vakanserna och funnit att dessa kan hänföras såväl till arbetsuppgifterna som till arbetsförhållandena. Vidare har utredningen funnit, att ersättningarna till förbandsläkarna icke kan anses vara konkurrenskraftiga i förhållande till den marknadsmässiga lönenivån.
Utredningen har tidigare uttalat att bristerna i det nuvarande systemet är så djupgående att en genomgripande omorganisation skulle kunna visa sig nödvändig. Utredningen har visserligen i det föregående framlagt för—
slag beträffande de värnpliktiga läkarnas tjänstgöring vid fredsförbanden, som står i god överensstämmelse med riksdagens tidigare redovisade beslut om dessa läkares facktjänstgöring. Men garantier måste också skapas för att förslagen förverkligas; här lägger redan vakansläget inom fältläkar- kåren hinder i vägen. Åtskilliga försök att med bibehållande av organisa- tionen förbättra rekryteringen till fältläkarkåren har gjorts tidigare. Redan de år 1908 tillkallade sakkunniga, vilkas förslag låg till grund för den om- organisation av fältläkarkåren som beslöts av 1911 års riksdag, uttalade att vakanserna »talade kraftigt för en omorganisation av fältläkarkåren, vilken, därest icke en annan sakernas ordning komme att inträda, allt mer skulle råka i upplösning». Genom beslut av 1911 års riksdag indrogs seder- mera ett flertal beställningar i uteslutande syfte att häva vakansläget. De förslag som framlagts av militärsjukvårdskommittén och militära läkar- löneutredningen om särskild ersättning till förbandsläkarna för tjänste- läkarverksamhet och om reglering av förbandsläkarnas arbetstid m.m. har likaledes haft rekryteringssvårigheterna som bakgrund. Samma syfte hade den av statsmakterna för några år sedan vidtagna höjningen av bataljons— läkarlönerna. Ingen av de hittills vidtagna åtgärderna har emellertid haft någon effekt; antalet vakanser har tvärtom ökat på senare år. Denna ut- redning har sökt finna en framkomlig väg för att avhjälpa rekryterings— svårigheterna genom att undersöka möjligheterna att i ökad omfattning integrera sjukvården vid förbanden med den civila sjukvården och att över- föra olika arbetsuppgifter från läkare till annan personal. Även om genom utredningens förslag läkarna avlastats från åtskilliga arbetsuppgifter, har utredningen likväl nödgats acceptera att arbetsuppgifterna inom den öppna och slutna vården i allt väsentligt förblir oförändrad-e. Denna väsentliga orsak till rekryteringssvårigheterna kvarstår alltså liksom förbandsläkarnas i kap. 6 närmare redovisade missnöje med sina ekonomiska förhållanden. Det kan självfallet ligga nära till hands att anta, att rekryteringssvårighe- terna skulle avhjälpas, om förbandsläkarlönerna kraftigt höjdes och/eller lönerna förstärktes med ett betydande arvode. Så skulle måhända bli fallet, ehuru utredningen bedömer det som osannolikt, men enbart aldrig så stora avlöningsförstärkningar garanterar icke att utredningens förslag i fråga om de värnpliktiga läkarna förverkligas. Garantier skapas icke heller för att läkaruppgifterna vid förbanden blir rationellt fullgjorda. Skälen härtill har berörts i kap. 6. Utredningen har för sin del kommit till den uppfattningen, att en omorganisation är nödvändig men att den ej kan ske inom ramen för gällande anställnings- och avlöningssystem, om bristerna i nuvarande organisation skall kunna avhjälpas. Systemet är enligt utredningens me- ning alltför stelt för att medge önskvärd flexibilitet med hänsyn till såväl förbandens varierande storlek som den skiftande arbetsbelastningen under olika årstider. Förekommande kombination av fast lön för vissa arbets- uppgifter och prestationslön för vård av civil personal leder vidare till att
det ligger nära till hands, att verksamheten inom den utmätta arbetstids- ramen i första hand kommer att ägnas åt tjänsteläkarmottagningen; denna verksamhet ä-r vid många förband tidsödande. Helt nya vägar måste därför prövas.
Utredningen har till en början övervägt möjligheterna att ersätta åt- minstone vissa av de nuvarande deltidstjänstgörande förbandsläkarna med heltidstjänstgörande militärläkare. Flera skäl talar emellertid mot en så- dan lösning. Verksamheten vid särskilt värnpliktsmottagningarna blir även i fortsättningen ur medicinsk synpunkt föga stimulerande. Mycket litet kan göras för att förbättra detta förhållande, eftersom de värnpliktiga som full- gör första tjänstgöring representerar en utvald kategori i unga år med god hälsa. Missbruk av sjukanmälan kan vidare aldrig helt undvikas, eftersom fråga är om tvångstjänstgöring och ekonomiska förluster icke riskeras. Verksamheten kommer därför alltid till viss del att bestå i kontroll av att okynnesanmälan icke föreligger och har sålunda ett polisiärt inslag. Detta bidrar till at-t göra läkararbetet mindre intresseväckande. Utredningen an— ser, att en läkare som enbart arbetar med sjukvård vid förbanden i längden icke kan upprätthålla en godtagbar yrkesstandard. Härav följer att läkar- verksamheten vid förbanden på ett eller annat sätt måste kombineras med annan verksamhet ägnad att upprätthålla läkarens yrkesskicklighet. Utred- ningen delar alltså den uppfattning som framförts i olika sammanhang (se kap. 5. 1) att en kombination av läkarverksamhet vid förbanden och exem- pelvis privatpraktik är ändamålsenlig. Detta innebär att utredningen i prin- cip icke kan förorda ett system med heltidstj änstgörande läkare vid förban- den. Ett sådant system torde ej heller vara möjligt att genomföra ur rekry- teringssynpunkt. För att krigsmakten i konkurrens med den civila sjuk- vården överhuvudtaget skall kunna rekrytera läkare för förbandssj ukvården torde det vara ett oeftergivligt villkor, att läkarna ges möjlighet också till annan medicinsk yrkesverksamhet än vården av värnpliktiga.
Utredningen anser sålunda att deltidstjänstgörande läkare alltjämt skall bilda kärnan i krigsmaktens förbandssjukvård. Vid sina överväganden av anställningsformen för dessa läkare har det legat nära till hands för ut— redningen att hämta ledning från industrin. Inom industrin tillämpas sedan länge ett system med avtalsanställda läkare, s.k. industriläkare. Utred- ningen anser lämpligt att i detta sammanhang närmare redogöra för hur systemet fungerar.
Industrisjukvården omfattar i huvudsak fyra grenar, nämligen skyddstjänst, förebyggande hälsovård, sjukvård och rehabiliteringsverksamhet. Skyddstjänsten avser de tekniska åtgärder, som erfordras för att förebygga olycksfall och yrkes- sjukdomar samt för att anpassa arbetsmetoder och arbetsmiljö till människo- kroppens byggnad och funktion. Den förebyggande hälsovården omfattar ny- anställningsundersökningar och särskilda hälsoundersökningar beträffande olika kategorier anställda, t. ex. partiellt arbetsföra men även personer i ledande ställ- ning. Målet för sjukvården är att medverka till att hälsa och arbetsförmåga
snabbt återställes vid olycksfall eller sjukdom. Sjukvården omfattar huvudsak- ligen bagatellskador och smärre krämpor, som med enkla diagnostiska och tera- peutiska ingrepp kan botas under loppet av några få konsultationer. Fall som kräver mer kvalificerad eller tidskrävande utredning och behandlingar omhändertas av sjukhusen. Denna s.k. vardagssjukvård är ofta av betydande omfattning; erfarenheten har också visat att flertalet av de skador och krämpor som drabbat anställda vid företag är av så lindrig natur att de ej kräver lång— varig utredning eller behandling och ej heller medför nedsättning av arbets- förmågan. Genom att dessa fall omhändertas på eller intill arbetsplatsen blir arbetsavbrottet obetydligt samtidigt som skadan eller sjukdomen blir tillsedd. Utöver denna vardagssjukvård behandlar industriläkaren även yrkesskador samt förmedlar specialistvård och utövar sådan vård inom sitt kompetensområde. Rehabiliteringsverksamheten slutligen, som avser återplacering av sjuka och skadade i arbetet, innebär bl. a. hälsokontroll av långtidssjuka och skadade jämte uppsikt över konvalescenter och partiellt arbetsföra.
Organisationen av industrisjukvården växlar från företag till företag. I starkt centraliserade företag har man ej sällan en eller flera industriläkare anställda, som jämte nödig hjälppersonal utför sitt arbete i för ändamålet byggda läkar- mottagningar inom eller intill företagsområdet. I andra fall kan industriläkaren använda sin privata mottagning i samhället och arbeta med en förbandsstation i företaget, där sjuksköterska finnes tillgänglig. I några fall har flera företag gått samman om en industrisjukvårdscentral. Särskilt vid småföretag förekommer att verksamheten sammanhålles av en sjuksköterska och att företaget abonnerar på några veckotimmar hos en industriläkare, som är knuten till en större industri i orten. Antalet industriläkare är f. 11. ca 150. En undersökning, som företogs år 1957 och omfattade 80 industriläkare, knutna till 68 företag, utvisade att 60 av läkarna hade annat arbete vid sidan av industriläkarverksamheten, mest i form av privatpraktik. Av de 80 läkarna hade 46 specialistkompetens, varav nära hälften i invärtes medicin. Inom företagen var hälften av läkarna placerade direkt under verkställande direktören, medan en tredjedel sorterade under personalchef eller tjänsteman i liknande ställning.
Industriläkarna är i viss utsträckning avlönade med fast lön eller fast arvode, men ersättning för prestation eller fast arvode kombinerat med prestationser— sättning förekommer även. Gemensamt för samtliga industriläkare är att löneför- månerna beräknats på grundval av en s. k. veckotimsnorm, som innebär att lönen ställes i relation till arbetstiden i timmar per vecka. Arbetstiden för uppgifterna inom den förebyggande hälsovården uppskattas med utgångspunkt från antalet årsanställda i företaget. I den mån läkaren engageras för de anställdas sjukvård sker detta i regel utan att läkaren i denna verksamhet bindes vid fixerad taxa. Är industriläkaren icke heltidsanställd med uppgift att som ett led i anställningen ombesörja sjukvården åt företagets anställda, är industriläkarverksamheten kon- centrerad på de hälsovårdande åtgärderna.
Utredningen är medveten om att en jämförelse mellan industrisjukvården och förbandssjukvården kan bli endast schematisk. Åtskilliga tids- och arbetskrävande uppgifter, som åvilar industriläkaren, är sålunda icke ak- tuella vid de militära förbanden. Hit hör vissa arbetsuppgifter inom skydds- tjänsten och rehabiliteringsverksamheten. Särskilt den hälso- och sjukvård som bedrives inom industrisjukvårdens ram är emellertid så nära besläktad med förbandssjukvården, att utredningen icke kan undgå att beakta erfa—
renheterna från industrisjukvården. Utredningen konstaterar då att indu- striläkarens arbete anses relativt intressant och omväxlande samt att även kvalificerade läkare gärna söker befattningarna som industriläkare. Detta torde framför allt bero på att industriläkarna har goda möjligheter att följa en grupp människors hälsotillstånd och att bedöma samverkan mel- lan människa och miljö, varjämte det ekonomiska vederlaget för verksam- heten är tillfredsställande. Det är vidare utredningen bekant, att industri— läkarnas medicinska anseende är högt och att deras bedömning av även svåra avvägningsproblem i regel accepteras av arbetsgivare och anställda. Arbetsuppgifterna inom förbandssjukvården borde i och för sig vara lika lockande för läkare som arbetsuppgifterna inom industrins hälso- och sjuk- vård. Även om de sj ukvårdande uppgifterna inom krigsmakten är av något annan natur har också en läkare som arbetar vid förbanden goda möjlig- heter att följa en grupp människors hälsotillstånd och bedöma samverkan mellan människa och miljö. De hälsovårdande uppgifterna vid förbanden borde vara lika intressanta som motsvarande uppgifter inom industrin. Ut— redningen kan inte komma till annan uppfattning än att det som i verk— ligheten skiljer industriläkaren från förbandsläkaren — bortsett från det förhållandet att förbandsläkaren är inordnad i ett militärt system och i an- ledning härav i viss utsträckning även tas i anspråk i militär utbildnings- verksamhet och krigsförberedelsearbete m. m. — främst är att ersättningen till industriläkaren på ett helt annat sätt än ersättningen till förbandsläka- ren står i relation till de krav en läkare anser sig ha rätt att ställa på skäligt vederlag för sin arbetsinsats. Kunde nuvarande anställnings- och avlönings- system med dess kombination av fast lön och prestationsersättning i före— ning med en schematisk, svårkontrollerad och därför olämplig arbetstids— reglering ersättas med ett mera flexibelt system, som belönar prestationen icke blott i fråga om vården av civila anställningshavare utan över hela linjen, skulle stora möjligheter öppnas. Garantier skulle då skapas för att arbetsuppgifterna inom förbandssjukvården fullgöres rationellt och före— kommande användning av värnpliktiga läkares arbetskraft inom förbands- sjukvården skulle bringas att minska. En prestationsersättning kan vidare ställas i relation till marknadslön och arbetsinsats på ett helt annat sätt än en fast lön och följer smidigt de av skiftande personalstyrkor m.m. be- tingade växlingarna i arbetsbelastningen. Härigenom onödiggöres nuvaran- de form av arbetstidsreglering. Utredningen anser för sin del, att en över— gång från nuvarande system med fasta löner till ett system med prestations— ersättning medför så bestämda fördelar, att det ingående måste prövas om icke de nackdelar, som ur den enskildes och krigsmaktens synpunkt otvivel— aktigt måste vara förenade med en sådan övergång, kan överbyggas. Utred- ningen beaktar i detta sammanhang, att inom staten på senare tid prövats ett system liknande det utredningen nu överväger. Till de större affärs- drivande verken har sålunda genom avtal mot veckotimsersättning knutits
konsultationsläkare (förtroendeläkare), som vid sidan av anvisningsläkare svarar för hälsovård och allmän personalledning. Även den nyinrättade statens personalvårdsnämnd har på enahanda villkor genom avtal anställt särskild läkare, vilken bedriver sin verksamhet — denna är dock ej av sjuk— vårdande natur ——i lokaler som tillhandahålles av staten.
Vid sina överväganden om fördelarna av att läkare vid förbanden an- ställes mot prestationsersättning överväger nackdelarna har utredningen först att beakta, att sådan läkare bör anställas genom avtal. Då avtalet bör tidsbegränsas och kan uppsägas om exempelvis avtalsbrott föreligger eller om läkaren utför ett »däligt» arbete, medför avtalsanställning mindre trygg- het för den enskilde läkaren än innehav av en beställning. Denna minskade trygghet i arbetet kan emellertid kompenseras genom en lämplig utform- ning av ersättningsbestämmelserna. Allvarligare är konsekvenserna ur krigsmaktens synpunkt. Skäl talar för att en mot prestationsersättning avtalsanställd läkare är civil. Får de till förbanden stadigvarande knutna läkarna icke längre civilmilitär ställning försvinner emellertid förbands- läkarinstitutionen i sin nuvarande form. Det är ett allvarligt steg att så genomgripande ändra en mer än 150-ärig institution; den första instruk- tionen för fältläkarkåren utfärdades år 1808. När nu utredningen funnit att förbandsläkarinstitutionen i sin nuvarande form överlevt sig själv kan givetvis inte det förhållandet att institutionen har anor tillmätas avgörande betydelse. Men det måste noga undersökas, vilka konsekvenserna blir för förbandssjukvården och krigssjukvården, om de läkare som skall vara fast knutna till förbanden icke vidare kommer att vara civilmilitära beställ- ningshavare.
Till en början kan göras gällande, att en civil läkare icke kan utöva er- forderligt befäl. En civilmilitär läkare har i fred viss befälsrätt och för i krig i vissa fall ständigt befäl över förband, t. ex. sjukvårdstross, samt är eljest skyldig att vid behov ta tillfälligt befäl över splittrade eller decime- rade förband. Som ett yttre tecken på denna rätt och skyldighet att ta befäl här den civilmilitäre läkaren uniform. Enligt utredningens förslag är emel- lertid den primära uppgiften för läkare vid förband att hålla personalen frisk och bota sjuka. Arbetet utanför läkarmottagningen samt i fält och ombord blir begränsat och avser Vissa specificerade uppgifter. Fältarbetet inom hälso- och sjukvården kommer sålunda enligt förslaget att till över- vägande del läggas på annan fast anställd personal, delvis placerad i regio- nala staber, och i övrigt att fullgöras av värnpliktiga läkare. Medverkan i utbildningsarbetet kommer huvudsakligen att ske i föreläsningsform. Inom läkarmottagningen och på sjukrummen kan läkare påfordra lydnad av patienter och underordnad hjälppersonal utan att vara civilmilitär. Även erforderlig medicinsk handledning av värnpliktiga läkare som biträder inom förbandssjukvården kan enligt utredningens mening ombesörjas av civil läkare. Behov av att ta befäl utanför läkarmottagningen och sjukrummen
föreligger enligt majoritetens mening icke i vidare omfattning än för t. ex. civil lärare eller arbetsledare. I den mån särskilda föreskrifter härom er- fordras kan dessa införas i tjänstereglementet för krigsmakten. Med hänsyn till befälsrätten anser utredningens majoritet sålunda icke nödvändigt att avtalsanställd läkare i fred ges civilmilitär ställning. Befälsrätt i krig torde icke vara aktuell för en avtalsanställd läkare, såvida han icke samtidigt är värnpliktig läkare eller icke ständigt tjänstgörande militärläkare. Är han i sådan egenskap krigsplacerad i civilmilitär befattning, är han i krig tillförsäkrad erforderlig befälsrätt oavsett sin ställning i fred.
Fråga uppstår vidare, om en avtalsanställd läkare behöver ha civilmilitär ställning för att kunna ges erforderlig militär skolning och militärmedicinsk vidareutbildning. Med hänsyn till det sätt på vilket utredningen bestämt läkarens arbetsuppgifter anser utredningen icke att detta är nödvändigt. En viss vidare- och repetitionsutbildning är visserligen nödvändig för den enskilde läkaren — utredningen återkommer härtill i ett följande avsnitt -— men möjligheter föreligger att ålägga även en civil läkare skyldighet att underkasta sig denna utbildning. Det möter nämligen icke hinder att i an- ställningsavtalet införa en klausul, som ålägger läkaren att med vissa inter- vall underkasta sig militär och medicinsk vidareutbildning, varför han dock givetvis måste kompenseras ekonomiskt.
Den civilmilitära ställningen anses slutligen i vissa fall underlätta rekry- teringen. Den ger vidare möjlighet att inordna läkaren i en personalkår och kan i viss mån bidraga till att utveckla läkarens samhörighetskänsla med förbandet och ge honom ökade kontaktmöjligheter med förbandets befäls- kårer i och utom tjänsten. Läkaren kan härigenom i ökad grad bli delaktig av förbandets inre liv. Det psykologiska värdet av att tillhöra en krigsmak- tens personalkår och att bära uniform är synnerligen svårbedömbart. I vissa fall underlättas otvivelaktigt rekryteringen, men det får inte bortses från att inordningen i ett militärt system också kan stöta bort vissa kate- gorier, som eljest är lämpade för verksamhet inom förbandssjukvården. Det har sålunda från flera håll påståtts att det förhållandet att förbands- läkaren är inordnad i ett militärt system skulle medföra en avog inställ- ning till förhandsläkaryrket hos speciellt yngre läkare. Skall läkaren ha civilmilitär ställning försvåras vidare möjligheterna att anlita kvinnliga läkare för förbandssjukvården. Utredningen anser med hänsyn till önske- målet om breddning av rekryteringsunderlaget att även kvinnliga läkare skall kunna anställas vid förbanden; de erfarenheter av sådana läkares medverkan inom förbandssjukvården som hittills gjorts har varit goda. Härtill kan fogas att bärandet av uniform kan vara en nackdel i den sjuk- vårdande verksamheten. Det påpekas ibland att en läkare i uniform _ han må vara aldrig så kompetent —— inte inger samma förtroende hos den perso- nal som han skall behandla som en civil läkare. Den militära sj ukvården har nämligen ett inslag av förmanskap, motiverat av att så få utbildningstim-
mar som möjligt skall gå förlorade. Läkaren uppfattas gärna i första hand som en befälsperson, om han är iklädd uniform. Det kan icke heller blundas för att den civilmilitära ställningen medfört vissa problem av mera speciell natur. Från förbandsläkarhåll har bl.a. nämnts att man tolkat gällande tj änsteställningsföreskrifter som ett uttryck för statens misstroende; det har ansetts stötande att förbandsläkarna skall ha högst majors tjänsteställning oavsett ålder och ställning i det civila samhället. Sammanfattningsvis vill utredningen uttala att de psykologiska för- och nackdelarna med den civil- militära ställningen omöjligt kan vägas mot varandra med någon större grad av säkerhet. Utredningens majoritet anser det emellertid tvivelaktigt, att fördelarna nämnvärt skulle överväga. Samhörighetskänsla med förbandet kan utvecklas och kontaktmöjligheber med befälskårerna kan komma till stånd även om läkaren är civil. Även det viktiga dagliga samarbetet mellan truppbefälet och läkaren (jfr kap. 8. 2) och den lika viktiga medicinska rådgivningen till förbandschefen synes kunna säkras med en civil läkare under förutsättning, att denne har erforderliga kunskaper om den militära milj ön och om arten av pågående utbildning.
Av det anförda framgår att en anställningsform som kan beröva de till förbanden stadigvarande knutna läkarna deras civilmilitära ställning enligt utredningens majoritets mening icke synes vara förenad med större olägen— heter med hänsyn till krigsmaktens verksamhet i fred. Ej heller torde civil anställningsform medföra några särskilda olägenheter ur den enskilde läkarens synpunkt. Det bör i detta sammanhang framhållas, att möjlighet föreligger för läkare vid förband, som är behörig härtill, att söka inträde i reserv och i denna egenskap erhålla civilmilitär ställning. Sådan reserv- anställning är önskvärd ur krigsmaktens synpunkt, eftersom läkarens krigs- användbarhet därigenom ökas.
Utredningen har då att klarlägga konsekvenserna för krigssjukvården, om förbandsläkarinstitutionen avskaffas i nuvarande form. Det har gjorts gällande, att krigsorganisationen kräver, att ständigt tjänstgörande militär- läkare finnes vid förbanden för att kunna krigsplaceras i kvalificerade läkarbefattningar. Givetvis måste ledande läkarbefattningar i högre staber i krig besättas med personal, som redan i fred fått tillfälle att studera krigs- planläggningen och sätta sig in i sina krigsuppgifter; denna personal måste i fred genom utbildning bibringas militär kompetens vid sidan av den me— dicinska. Personal som är avsedd att krigsplaceras i nämnda befattningar bör om möjligt vara fast anställd och ständigt tjänstgörande. Den måste emellertid beredas meningsfylld tjänstgöring i fred och bör därför i första hand förbehållas centrala och regionala staber samt de förband, där kva- lificerad sjukvårdsutbildning äger rum. Det skulle givetvis vara önskvärt, att även andra kvalificerade läkarbefattningar i krigsorganisationen kunde besättas med ständigt tjänstgörande militärläkare. Men de stora lönekost- naderna och även möjligheterna att i fred rekrytera och sysselsätta sådana
läkare i kvalificerad verksamhet sätter en övre relativt snäv gräns för an- talet läkare på aktiv stat. Härav följer, att alla kvalificerade befattningar i krigsorganisationen icke kan besättas med ständigt tjänstgörande militär- läkare utan andra läkarkategorier måste utnyttjas. I nuvarande krigs- organisation fyller sålunda icke ståndigt tjänstgörande militärläkare vik- tiga befattningar. Mot denna bakgrund är det uppenbart, att läkarna vid förbanden ur krigsorganisationens synpunkt bör utgöras av fast anställda och ständigt tjänstgörande militärläkare under förutsättning endast, att deras fredstjänstgöring utgör en god förberedelse för deras tjänstgöring i viktiga befattningar i krig. Men de nuvarande arbetsuppgifterna i fred vid förbanden ger enligt utredningens mening icke utbildning av större värde för bestridande av *högre stabsbefattning i krig; detta gäller än mer de av utredningen föreslagna mer begränsade arbetsuppgifterna. Konsekvenserna härav har också tagits, eftersom de nuvarande förbandsläkarna i regel icke är krigsplacerade i sådana befattningar, i vart fall icke inom armén. Såsom framgår av kap. 5. 1 är flertalet regements— och bataljonsläkare krigspla— cerade som depåläkare, medan endast ett mindre antal avses skola tjänst- göra som fördelningsläkare, brigadläkare, försvarsområdesläkare eller läka- re vid etappförband. Marinläkare av 1. graden är i regel krigsplacerade som stabsläkare eller brigadläkare och flygläkare av 1. graden sättes till största delen i krigsbefattning som sektorläkare eller som 1. basläkare vid flygbas. Enligt utredningens uppfattning bör många av nu angivna befattningar i vart fall inom armén och marinen kunna fyllas av andra läkarkategorier; för de flesta av de krigsbefattningar som nu beklädes av förbandsläkare synes icke ständigt tjänstgörande militärläkare vara ett godtagbart alternativ, för- utsatt att de bibringas erforderlig utbildning. Utredningen anser därför att de olägenheter för krigsorganisationen som följ er av övergång till ett system med civila avtalsanställda läkare vid förbanden kan övervinnas men vill samtidigt understryka vikten av att dessa läkares erfarenhet inom förbands- sjukvården kommer krigsorganisationen till godo. De bör därför så långt möjligt krigsplaceras inom krigsmakten, t. ex. som depåläkare eller baslå- kare.
Vad här anförts har lett utredningen till den slutsatsen, att fördelarna med en övergång från nuvarande avlönings- och anställningssystem för för- bandsläkare till ett system med deltidstjänstgörande läkare, anställda ge- nom avtal mot prestationsersättning, så avgjort överväger nackdelarna att en sådan övergång bör komma till stånd. För arméns vidkommande är över- gången enligt utredningens mening en förutsättning för att förbandssjuk- vården skall kunna reorganiseras med framgång. Utredningen är medveten om att de skäl, som främst föranlett utredningen att ompröva nuvarande anställnings- och avlöningssystem _ den omfattande användningen av värn— pliktiga läkare och vakansläget inom armén — icke har bärkraft såvitt avser förhållandena inom flygvapnet och endast till viss del inom marinen.
Det är emellertid nödvändigt, att garantier skapas för att riksdagens beslut angående de värnpliktiga läkarnas tjänstgöring vid fredsförbanden icke åsi- dosättes och att läkaruppgifterna vid förbanden blir fullgjorda. Utredningen anser, att endast den av utredningen föreslagna avtalsanställningen ger en sådan garanti. Härtill kommer att ett system med avtalsanställning med prestationsersättning är överlägset det nuvarande anställnings- och avlö- ningssystemet av andra skäl, nämligen genom att prestationsersättningen, såsom redovisats i det föregående, kan ställas i bättre relation till läkarens arbetsinsats än en fast lön och följer den verkliga arbetsbelastningen på ett smidigare sätt. Ersättningen kan också lättare anpassas till gällande mark- nadslöner. Då det slutligen icke kan ifrågakomma att tillämpa olika anställ- ningsformer vid de skilda försvarsgrenarna, utgår utredningen från att dess förslag skall omfatta samtliga försvarsgrenar.
Sammanfattningsvis föreslår utredningen, att läkare vid förband skall anställas genom avtal mot prestationsersättning. Utredningens majoritet anser, att sådan läkare icke behöver ha civilmilitär ställning. Ledamoten Hasselrot och experten Nordström har — utan att dock reservera sig — gi— vit uttryck för den uppfattningen att läkare som förestår värnpliktsmottag— ning bör ha civilmilitär ställning under förutsättning att detta kan ordnas inom ramen för ett system med avtalsanställda, prestationsavlönade läka- re. De hävdar till stöd härför, att läkaren under viss del av sin tjänsteut- övning bör bära uniform för att på samma sätt som de militära instruktö— rerna kunna ta befäl vid genomförandet av lektioner och annan utbildning och vidare, att den civilmilitära ställningen även torde ge läkaren en förbätt- rad ställning och förbättrade kontaktmöjligheter inom förbandet och därför är att föredra. Beträffande ledamoten Troells uppfattning hänvisas till av honom avgivet särskilt yttrande.
10.3. Ersättningsnormer
I föregående avsnitt har uttalats att det av utredningen föreslagna syste- met med avtalsanställning av läkare för förbandssjukvården m. m. innebär minskad trygghet för den enskilde läkaren. Detta kompenseras i viss mån genom tillkomsten av den allmänna tilläggspensionen, men det måste även tillses att ersättningen för verksamheten blir tillräckligt hög. Vid bestäm- mande av ersättningens storlek måste vidare beaktas att krigsmaktens behov av läkare vid förbanden skall tillgodoses i konkurrens med den civila sjukvårdssektorn, en konkurrens som icke underlättas av att sjukvården inom krigsmakten är mindre intresseväckande än exempelvis lasaretts- vården. Utredningen har till en början övervägt, om ersättningen för sjuk- vården bör vara taxebunden eller om vederbörande läkare skall få fria hän- der härvidlag. Såsom framgår av den tidigare redogörelsen för industri-
sjukvården är det vanligt, att industriläkare vid sidan av arbetsuppgifterna inom hälsovården bedriver taxeobunden sjukvårdande verksamhet, varvid utnyttjas lokaler och materiel som tillhandahålles av företaget. Även de anvisningsläkare som utnyttjas vid statliga verk samt vid vissa centrala och regionala staber m.m. är taxeobundna. Utredningen har emellertid i annat sammanhang (kap. 8. 4) föreslagit, att taxeobunden anvisningsläkare inom krigsmakten ej bör medges utnyttja tjänsteläkarmottagning för sin verksamhet. Av svenska landstingsförbundets avlöningsbestämmelser för olika läkarkategorier framgår vidare, att läkare som kostnadsfritt till- handahålles mottagningslokal, erforderlig hjälppersonal samt viss under- söknings- och vårdmateriel regelmässigt är taxebunden. Så är fallet med provinsialläkare, förtroendeläkare, Skolläkare m.fl. Överläkare, som håller enskild öppen mottagning inom lasarett, är jämväl taxebunden. I vissa fall föreligger dessutom skyldighet för vederbörande läkare att betala ersätt- ning till landstinget för lokal, personal, instrument m.m. Då de läkare som enligt utredningens förslag skall avtalsanställas för förbandssjukvården avses skola utöva sin verksamhet i av staten tillhandahållna lokaler för värnpliktsmottagning och tjänsteläkarmottagning samt då erforderlig hjälp- personal m. m. ställes till förfogande av kronan, kan det enligt utredningens mening icke ifrågakomma att göra ersättningen för läkarverksamheten taxeobunden. Ett system med fria ersättningar låter sig icke heller rätt väl förena med den typ av sjukvård, varom här ofta är fråga.
Ställning måste då tas till frågan efter vilka grunder den taxebundna ersättningen skall beräknas. Utredningen har under hand varit i kontakt med Sveriges läkarförbund och införskaffat närmare uppgifter om industri- läkarnas anställningsförhållanden. Såsom ovan redovisats är de sistnämnda i viss utsträckning avlönade med fast lön eller fast arvode, men ersättning för prestation eller fast arvode kombinerat med prestationsersättning före- kommer även. Gemensamt för samtliga industriläkare är emellertid, att ersättningen f. n. i princip motsvarar en inkomst av ca 2 000 kronor per vec- kotimme och år. Motsvarande norm tillämpas för beräkning av arvoden till deltidsanställda konsultationsläkare vid de statliga affärsdrivande verken. Utredningen menar att även ersättningen till krigsmaktens avtalsanställda läkare i princip bör bygga på ett arvode beräknat per veckotimme och år. Utredningen anser sig förhindrad att avge förslag rörande arvodets storlek och vill endast framhålla att en icke oväsentlig lönelyftning i förhållande till nuvarande lönenivå för förbandsläkare enligt utredningens mening torde vara oundgänglig för att rekryteringen framgångsrikt skall kunna bedrivas i konkurrens med den civila sektorn.
Ersättningen till de avtalsanställda läkarna bör emellertid icke annat än till viss del bygga direkt på timarvode. Beträffande sjukvården av värn- pliktiga är det sålunda ur militär synpunkt betydelsefullt, att läkarens er- sättning göres oberoende av antalet läkarbesök. Den bör därför beräknas
på grundval av det antal värnpliktiga som är hänvisade till mottagningen. Genom en dylik anordning inriktas läkarens verksamhet i högre grad på att genom förebyggande åtgärder hålla de värnpliktiga friska än på att genom upprepad behandling söka bota de sjuka. Genom profylaktiska ät- gärder minskas behovet av läkarbesök och därmed läkarens arbetsbörda. Härav följer att jämväl ersättningen för hälsovården av de värnpliktiga bör beräknas på samma grundval. Med hänsyn till det naturliga samband, som råder mellan den öppna och den slutna vården, bör läkarens ersättning för sluten vård av värnpliktiga utgå efter samma norm. Alltså bör såväl hälso- vård som öppen och sluten sjukvård för de värnpliktigas del ersättas med visst belopp per värnpliktig, som är hänvisad för sjukvård till läkaren.
Utredningen har på grundval av tidigare redovisade uppgifter om besöks- frekvens, tidsåtgång per besökande värnpliktig och rondtid samt den härur beräknade tidsåtgången för läkare kunnat exemplifiera ersättningen för de värnpliktigas hälso- och sjukvård. Skall den för industri- och konsulta- tionsläkare gällande lönenivån uppnås, bör läkarens arvode för hälsovård och öppen sjukvård av de värnpliktiga utgå med 3 kronor 80 öre per värn- pliktig och månad. Under samma förutsättning bör för den slutna vården till läkaren utgå ett belopp av 20 öre per värnpliktig och månad. För beräk- ning av värnpliktsstyrkan måste av praktiska skäl ett representativt medel- värde användas; värnpliktsstyrkan och därmed också anspråken på läka- rens arbetsinsats varierar i många fall under olika årstider. För att ad- ministrationen skall förenklas och systemet göras smidigare ur läkarens synpunkt bör vid förbandet en gång årligen uppskattas genomsnittligt antal värnpliktiga, som beräknas belasta förbandets värnpliktsmottagning, re- spektive sjukrumsavdelning under det kommande året. På grundval av den— na uppgift utbetalas månatligen en basersättning till vederbörande läkare. Sedan kassaavdelningen förslagsvis en gång i kvartalet med ledning av bl. a. de för mathållningen upprättade portionsbeskeden beräknat ett styrkemedel- värde, fastställes i efterhand de slutliga ersättningsbeloppen och utbetalas i förekommande fall intjänta tilläggsarvoden. Hänsyn bör härvid självfallet tas även till värnpliktsstyrkan vid de övriga förband och staber som i före- kommande fall kan ha hänvisats till förbandet för sjukvård. Att den fly— gande personalen härvid bör undantagas framgår nedan.
För tjänsteläkarverksamhetens del är det naturligt att vårdersättning utgår per besök efter viss taxa enligt samma system, som tillämpas inom provinsialläkarväsendet och vid sj ukhusmottagningar. Berörda läkare arbe- tar nämligen, om man bortser från provinsialläkarnas betungande verksam- het inom hemsjukvården och den därav följande jourtjänstbördan, väsent- ligen under samma villkor som tjänsteläkaren. Den bindning till provin- sialläkartaxan som föreligger redan nu har också den väsentliga fördelen att anknytning härigenom erhålles till taxan för beräkning av ersättning för läkarvård enligt lagen om allmän försäkring; detta underlättar samarbetet
med de allmänna försäkringskassorna. Nuvarande ersättningsbestämmelser för läkarvård och utfärdande av intyg m. ni. hör sålunda i princip behållas, dock med den av utredningen i kap. 8.4 föreslagna utvidgningen att bestäm— melserna jämväl skall gälla för den militära och civilmilitära personalen. Det kan tilläggas att provinsialläkartaxan enligt en av utredningen före- tagen överslagsmässig kontrollberäkning — byggande på den av utredning- en använda genomsnittliga tidsåtgången för läkarbesök, 10 minuter — med viss marginal ger läkaren inkomster, som ligger i nivå med industri- och konsultationsläkarnas, 2 000 kronor per veckotimme och år.
F. n. utgår vid sidan av ersättning enligt provinsialläkartaxan ett särskilt tjänsteläkararvode, motsvarande för varje till läkaren hänvisad anställ- ningshavare ett belopp av 4 kronor per person och år, såvida läkarvården meddelas i av staten kostnadsfritt upplåten mottagningslokal. Såsom när- mare redovisats i kap. 3.2 var förbandsläkarna tidigare skyldiga att utan särskild ersättning bestrida vård av tjänsteläkarklientelet i direkt anslut- ning till ordinarie sjukvisitation av de värnpliktiga. Tjänsteläkararvodet tillkom för att förbandsläkaren skulle erhålla kompensation för det mer- arbete, som han utförde vid hembesök hos fast anställd militär, civilmilitär och civil personal. Arvodet har härefter behållits trots att tjänsteläkaren numera har rätt till särskild gottgörelse vid hembesök hos alla berörda per— sonalkategorier. Den ursprungliga motiveringen för tillskapandet av tj änste- läkararvodet har sålunda bortfallit. Utredningen har emellertid funnit, att ett arvode konstruerat på samma sätt som nuvarande tjänsteläkararvode bör behållas av andra skäl. Utredningen föreslår nämligen, att det arbete som tjänsteläkaren nedlägger inom hälsovården ersättes på så sätt, att till läkaren utgår visst belopp per år och anställningshavare, som är hänvisad till tjänsteläkarmottagningen. Ersättningen för hälsovården kan nämligen icke anknytas till gällande taxor, eftersom sjukförsäkringen ännu icke om- fattar ersättning för förebyggande åtgärder. Genom att man behåller ett tjänsteläkararvode för verksamheten inom hälsovården undvikes sålunda införandet inom krigsmakten av en särskild taxa för hälsoundersökningar och skyddsympningar m. m., vilken f. n. saknar civil motsvarighet. I gen— gäld bör tjänsteläkaren vara skyldig att utan annan gottgörelse än tjänste- läkararvodet utföra föreskrivna hälsoundersökningar, skyddsympningar och annat ur arbetarskyddslagssynpunkt erforderligt arbete inom hälso- vården, som har avseende på den fast anställda och kollektivavtalsanställda personalen. Arvodet bör avpassas så, att det ger samma ekonomiska utbyte som läkarens verksamhet inom sjukvården. Utredningen har mot bakgrund härav funnit sig böra föreslå, att tjänsteläkararvodet i princip behålles som ersättning för tjänsteläkarens arbete inom hälsovården. Arbetsinsatsen för hälsovården av fast anställd militär och civilmilitär personal, civila tjänste- män och kollektivavtalsanställd personal har utredningen med bortseende från den flygande personalen beräknat till en veckotimme per 200 anställ-
ningshavare och år (jfr kap. 7. 2). Häremot svarar ett arvode av 10 kronor per anställningshavare och år, om den lönenivå skall uppnås som gäller för industri- och konsultationsläkare.
För hälso— och sjukvården av den flygande personalen har utredningen beräknat den sammanlagda tidsåtgången enligt särskild norm. Ersättning för denna arbetsprestation bör utgå med visst belopp per person och år. Skall den för industri- och konsultationsläkare gällande lönenivån uppnås, kommer detta arvode att ligga avsevärt högre än motsvarande arvoden för annan värnpliktig eller fast anställd personal. Särskilt arvode bör vidare utgå för de hälsoundersökningar av personal i undervattentjänst, vilka ut- föres vid förbanden. Även detta arvode bör grundas på den beräknade ge— nomsnittliga tidsåtgången.
Ett särskilt problem i hälsovårdshänseende erbjuder den fast anställda personal som icke är ständigt tjänstgörande, d. v. s. militär och civilmilitär personal i reserv. Denna personal är, då den fullgör författningsenlig eller frivillig tjänstgöring, tillförsäkrad fri sjukvård. Eftersom den måste bli föremål för hälsoundersökning och i vissa fall skyddsympning och blod- gruppering m.m. vid tjänsteläkarmottagningen, bör tjänsteläkararvode utgå även för denna grupp. Arvodet bör härvid beräknas efter visst belopp per person och månad men bör utgå under förutsättning endast att tjänst- göringsperioden överstiger en vecka. Samma ersättningsnorm för hälsovård bör tillämpas på andra icke ständigt tjänstgörande personalgrupper, som är tillförsäkrade fri sjukvård och hänvisas till tjänsteläkarmottagning. Hit hör kvinnlig krigsfrivillig personal, vilken är berättigad till fri sjukvård enligt bestämmelserna i det 5. k. frivillighrevetl.
Återstående läkarverksamhet inom utbildning, krigsförberedelsearbete och förvaltning 111. ni. hör ersättas per veckotimme. I samband med anställ- ningen av läkare bör sålunda det genomsnittliga veckoarbetstidshehovet för ifrågavarande verksamhet beräknas. Läkaren bör därefter genom avtal bindas för viss genomsnittlig veckoarbetstid inom ifrågavarande verksam- hetsfält mot ett efter centrala förhandlingar fastställt arvode per vecko- timme och år. Detta arvode bör vara detsamma som det arvode som ligger till grund för att beräkna ersättningen för hälso- och sjukvård av varje värnpliktig. Det ankommer härefter på förbandschefen att tillse att det till följd härav erhållna utrymmet för utbildnings- och krigsförberedelsearbete på lämpligt sätt uttages. I de undantagsfall då avtalsanställd läkare anlitas för jour— eller beredskapstjänst bör särskilt tilläggsarvode utgå för varje dygn som verksamheten omfattar.
Utredningen vill i anslutning till sina här ovan framlagda förslag till be- räkning av ersättning för läkarverksamheten vid förband-en med några
1 Bestämmelser den 17 maj 1963 om frivillig tjänstgöring vid krigsmakten m.m. Bestämmel- serna är intagna i Tjänstemeddelanden rörande Lantförsvaret (TLA 1963 nr 35).
exempel belysa de praktiska konsekvenserna av förslagen. I exemplen har utredningen antagit att ersättningen till läkare beräknats enligt ovan an- givna normer och har således utgått från en lönenivå av 2 000 kronor per veckotimme och år.
Exempel 1
Till läkarmottagningen vid ett arméregemente i landsorten är i årsgenomsnitt 750 värnpliktiga hänvisade. Till förbandets tjänsteläkarmottagning är 500 fast anställda hänvisade. Förbandet har egen sjukrumsavdelning. Med utredningens i tidigare kapitel anvisade beräkningsmetoder utgör den genomsnittliga vecko- arbetstiden, för hälsovården av värnpliktiga (1 veckotimme per 300 värnplik- tiga =) 2 timmar 30 minuter, för den öppna sjukvården av värnpliktiga (5 % X 750 värnpliktiga )( 4 minuter x 6 dagar =) 15 timmar, för den slutna sjukvår- den av värnpliktiga (2,5 % x 750 värnpliktiga )( 0,5 minuter x 6 dagar =) 1 timme, för hälsovården av fast anställda (1 veckotimme per 200 anställda =) 2 timmar 30 minuter samt för den öppna sjukvården av fast anställda (2 % x 500 anställda )( 10 minuter x 5 dagar =) 8 timmar 20 minuter. Sammanlagt kräver sålunda hälso- och sjukvården av värnpliktiga en genomsnittlig veckoarbetstid av 18,5 timmar samt hälso- och sjukvården av fast anställda en genomsnittlig veckoarbetstid av ca 11 timmar. Inom verksamhetsfälten utbildning, krigsför- beredelsearbete och förvaltning m. in. har vid förbandet beräknats åtgå i genom- snitt 6 veckoarbetstimmar. Totala veckoarbetstiden för läkare vid förbandet blir sålunda 35,5 timmar.
Läkarens ersättning för hälso- och sjukvården av värnpliktiga uppgår till 3 kronor 80 öre per värnpliktig och månad, såvitt avser hälsovården och den öppna sjukvården, samt till 20 öre per värnpliktig och månad, såvitt avser den slutna vården, vilket vid förbandet medför en årsinkomst av (42— x 750 x 12 =) 36 000 kronor. Då den genomsnittliga veckoarbetstiden beräknats till 18,5 timmar mot- svarar denna ersättning nära den i exemplet valda lönenivån 2000 kronor per veckotimme och år. För hälsovården av fast anställda uppgår tjänsteläkararvodet till (10:— X 500 =) 5 000 kronor per år. Om ersättningen för den öppna sjuk- vården av fast anställda m.fl. enligt provinsialläkartaxan för landsorten beräknas till i genomsnitt 8 kronor per besök, erhålles med en daglig besöksfrekvens av (2 % X 500 =) 10 besök och 250 arbetsdagar om året en årsinkomst av 20 000 kronor. Hälso- och sjukvården av de fast anställda inbringar sålunda sammanlagt 25 000 kronor om året, vilket vid en lönenivå på 2 000 kronor per veckotimme och år motsvarar ett genomsnittligt veckoarbetstidsuttag av 12,5 timmar. Då vecko- arbetstiden för ifrågavarande verksamhet enligt ovan beräknats till ca 11 timmar ligger ersättningen för hälso— och sjukvård av fast anställda något högre än 2 000 kronor per veckotimme. Slutligen utgår för läkarens verksamhet inom utbildning m. ni. en årlig ersättning av (6 x 2 000:—— =) 12 000 kronor.
En vid förbandet avtalsanställd läkare som ombesörjer all läkarverksamhet där, erhåller sålunda en årsinkomst av (36 000:— + 5 000:— + 20 0001— + 12 000:— =) 73 000 kronor för en veckoarbetstid av 35,5 timmar, vilket belopp något över- stiger den i exemplet valda lönenivån, 2000 kronor per veckotimme och år. Sedan är det en annan sak att det vid ett förband av ifrågavarande storlek torde bli nödvändigt att anställa två läkare. Två alternativ är då möjliga.
Enligt alternativ I förutsättes att särskild tjänsteläkare förordnas vid sidan av den läkare som förestår värnpliktsmottagningen. Arbetstiden och inkomsten kom- mer då att fördelas enligt följande.
.. Årsersätt- Läkare 325132; Årneiråatt- ning/vecko- g timme Läkare som förestår värnpliktsmottagning 24,5 48 000 1 930 kr Tjänsteläkare 11 25 000 2 270 kr
Per veckotimme kommer sålunda med utredningens beräkningsgrunder en viss skillnad att råda mellan ersättningen till tjänsteläkaren och till den läkare som handhar övrig läkarverksamhet vid förbandet. Detta bedömes icke helt gynnsamt ur rekryteringssynpunkt, eftersom tjänsteläkarbefattningen sannolikt rekryteras lättare än den andra läkarbefattningen.
Enligt alternativ II förutsättes att två läkare anställes, som båda tillika är tjäns- teläkare och sålunda delar på verksamheten vid tjänsteläkarmottagningen. Arbets— uppgifterna och arbetstiden kan då exempelvis fördelas på sätt som framgår av nedanstående tabell.
Hälso- Hälso- .. och sj ukv. och sjukv. Utb. Årsersätt- Lakare av värn- av fast m.m. Summa ning pliktiga anställda Förste läkare 6 5,5 6 17,5 36 000 kr Bitr. läkare 12,5 5,5 -— 18 37 000 kr
I detta alternativ uppnås full ekonomisk rättvisa, varjämte mottagningen av värnpliktiga kan genomföras snabbare, vilket är ett militärt önskemål. Alternativet synes därför vara att föredra såväl ur militär synpunkt som ur rekryteringssyn- punkt.
Exempel 2
Till läkarmottagningen vid en flygflottilj i landsorten är i genomsnitt 300 värn- pliktiga hänvisade för öppen vård. Den slutna vården är centraliserad till när- liggande förband. Till förbandets tjänsteläkarmottagning är 400 fast anställda hän- visade. Härtill kommer den flygande personalen. Den genomsnittliga veckoarbets- tiden utgör enligt förut redovisade grunder för hälsovården av värnpliktiga 1 timme, för den öppna sjukvården av värnpliktiga 6 timmar, för hälsovården av fast anställda 2 timmar samt för den öppna sjukvården av fast anställda 6 timmar 40 minuter. Sammanlagt kräver sålunda hälso- och sjukvården av värnpliktiga en genomsnittlig veckoarbetstid av 7 timmar samt hälso- och sjukvården av fast anställda en genomsnittlig veckoarbetstid av 8 timmar 40 minuter. Härtill kom- mer hälso- och sjukvården av den flygande personalen; tidsåtgången härför har med den av utredningen använda normen beräknats till 4 timmar. Tidsåtgången inom verksamhetsfälten utbildning, krigsförberedelsearbete och förvaltning m. ni. har vid flottiljen beräknats till i genomsnitt 4 veckotimmar. Totala veckoarbets- tiden för läkare vid förbandet blir sålunda 23,5 timmar.
En avtalsanställd läkares ersättning för hälso- och sjukvården av värnpliktiga vid förbandet uppgår _ med utgångspunkt i en ersättning av 3 kronor och 80 öre per värnpliktig och månad för hälsovård och öppen sjukvård — till (3:80 )( 300 X 12 =) 13 700 kronor per år. Då den genomsnittliga veckoarbetstiden beräknats till 7 timmar motsvarar denna ersättning mycket nära en lönenivå av 2 000 kro-
nor per veckotimme och år. För hälsovården av fast anställda uppgår tjänste- läkararvodet till (10:— x 400 =) 4 000 kronor per år. Ersättningen enligt provin- sialläkartaxan för landsorten, beräknad enligt ett medelvärde av 8 kronor per besök, uppgår till (2 % x 400 x 8:— x 250 =) 16 000 kronor. Hälso- och sjuk- vården av de fast anställda inbringar sålunda sammanlagt 20 000 kronor, vilket vid en lönenivå på 2000 kronor per veckotimme och år motsvarar ett genom- snittligt veckoarbetstidsuttag av 10 timmar. Då veckoarbetstiden beräknats till 8 timmar 40 minuter ligger lönenivån för tjänsteläkarverksamheten på samma sätt som i exempel 1 något högre än 2 000 kronor per veckotimme. Arvodet för h—älso- och sjukvården av den flygande personalen uppgår till (4 x 2000:—— =) 8 000 kronor. Slutligen utgår ersättning för övrig läkarverksamhet vid förbandet med likaledes 8 000 kronor per år.
En vid förbandet avtalsanställd läkare, som ombesörjer all läkarverksamhet där, erhåller sålunda en årsinkomst av (13 700:— + 4 0002— + 16 000:—— + 8 000:— + 8000:—— =) 49 700 kronor för en veckoarbetstid av 23,5 timmar, vilket belopp något överskrider den i exemplet valda lönenivån, 2 000 kronor per veckotimme och år.
De av utredningen anförda exemplen visar, att här föreslaget ersättnings- system fyller kravet på flexibilitet samtidigt som den i exemplen valda löne- nivån uppnås och behovet av arbetstidsreglering i dess nuvarande form onödiggöres. Utredningen vill emellertid betona, att ovanstående beräkning— ar utgör exempel. De verkliga löneinkomsterna av tjänsteläkarverksam- heten kan sålunda komma att undergå fluktuationer beroende på skiftande besöksfrekvens, men arbetstidsuttaget varierar då i motsvarande grad. Års- inkomsten av värnpliktsvården samt av verksamheten inom utbildning, krigsförberedelsearbete och förvaltning m.m. torde däremot till följd av ersättningssystemets uppbyggnad i huvudsak bli konstant under förutsätt- ning, att värnpliktsstyrkan vid förbandet icke genomgår större förändring- ar från år till år. Den avtalsanställde läkaren kan härigenom garanteras en viss minimilön för ifrågavarande verksamhet, medan inkomsterna av tjäns- teläkarverksamheten i viss mån blir beroende av om läkaren kan förvärva de fast anställdas förtroende; dessa är ju oförhindrade att upp-söka annan läkare, om de är beredda att betala viss del av vårdkostnaderna sj älva. För tjänsteläkarverksamheten kan sålunda ingen minimilön garanteras, vilket synes vara fullt i sin ordning, eftersom denna verksamhet bör drivas på affärsmässig grund i konkurrens med andra läkare. Systemet är sålunda uppbyggt så, att huvuddelen av den avtalsanställde läkarens inkomster är oberoende av tillfälliga variationer i de värnpliktigas sjuklighet. Det är däremot väl anpassat till de stora variationer i fråga om värnpliktsstyrka och personalstyrka, som råder mellan olika förband. Då ersättningen för hälso— och sjukvården av värnpliktiga beräknas på grundval av antalet värnpliktiga, som hänvisats till förbandet för hälso- och sjukvård, kommer läkarens inkomster att automatiskt differentieras efter förbandets storlek och sålunda stå i proportion till läkarens genomsnittliga dagliga arbetstid.
Genom att arvodet i vad avser de värnpliktiga icke beror på antalet läkar- besök kommer det också att ligga i vederbörande läkares eget intresse att förhindra och avslöja obehörig sjukanmälan samt att hejda onödiga åter- besök. Vidare torde genom denna anordning läkarens intresse för hälso- vårdande åtgärder stimuleras i fördelaktig riktning. Detta är betydelsefullt ur kostnads— och rekryteringssynpunkt.
Utredningen föreslår sammanfattningsvis att ersättningen till de avtals- anställda läkare som enligt utredningens förslag skall omhänderha för— bandssjukvården m.m. i princip uppbygges på ett arvode per veckotimme och år. Beträffande ersättningen för sjukvård åt de värnpliktiga användes som mätvärde på prestationen icke antalet läkarbesök utan den värnplikts- styrka, som är hänvisad till läkarmottagningen respektive till sjukrums— avdelningen. I fråga om hälsovården av de värnpliktiga och tjänsteläkar- klientelet användes i princip samma mätvärde, d. v. 5. respektive personal- styrka. Ersättning utgår dels för hälso- och sjukvård av de värnpliktiga med visst belopp per värnpliktig och månad, dels för hälsovård av fast anställd personal m. fl. med visst belopp per anställningshavare och år. Be- träffande sjukvården åt den fast anställda militära och civilmilitära perso- nalen, de civila tjänstemännen och den kollektivavtalsanställda personalen tillämpas provinsialläkartaxan. Arvodet för hälso- och sjukvård av all fly- gande personal beräknas per person och år. För verksamheten inom utbild- ning, krigsförberedelsearbete och förvaltning m.m. utgår fastställt års— arvode per kontrakterad veckotimme. Till frågan om storleken av det ar- vode per veckotimme och år som ligger till grund för ersättningssystemet tar utredningen ej ställning men betonar ånyo att en i förhållande till den civila sjukvården konkurrenskraftig lönenivå måste eftersträvas.
10.4. Anställningsvillkor m.m.
För att vinna anställning som förbandsläkare fordras, såsom redovisats i kap. 5. 1, i medicinskt hänseende att vederbörande uppfyller gällande fordringar för behörighet som provinsialläkare. Detta krav innebär, att den som söker förbands]äkarbeställning måste inneha legitimation som läkare och ha fullgjort minst 8 månaders sjukhustjänstgöring som underläkare. Militärt kräves för anställning som förbandsläkare genomgång av viss del av värnpliktstjänstgöringen, nämligen fackutbildningskursen och därutöver mindre del av facktjänstgöringen. Vidare förutsättes att vederbörande äger sådan kroppsbeskaffenhet, som enligt besiktningsreglementet erfordras för fast anställning vid krigsmakten. Inom marinen fordras härjämte vitsord om duglighet till sjötjänst. För att bli regementsläkare kräves vidare vid armén 2 års tjänstgöring som bataljonsläkare. Motsvarande krav finnes icke vid marinen och flygvapnet. Som kompetenskrav för vinnande av an- ställning som regementsläkare vid armén uppställes även, att vederbörande
har genomgått militärläkarkurs. Inom marinen och flygvapnet är genom- gången marinläkarkurs respektive flygläkarkurs krav för förbandsläkar- beställning. Härutöver genomgår förbandsläkare f.n. vissa icke obligato— riska specialkurser. Förbandsläkarna har i övrigt med enstaka undantag efter tillträdet av anställningen små möjligheter att sörja för sin medi— cinska vidareutbildning.
Utredningen har ingående övervägt, vilka medicinska krav som bör stäl- las på de avtalsanställda läkarna vid förbanden. Utredningen vill då genast slå fast, att med hänsyn till kravet på fullgod sjukvård inom krigsmakten någon sänkning av nuvarande medicinska kompetenskrav för anställning som förbandsläkare icke kan ifrågakomma. Å andra sidan har utredningen funnit, att ur medicinsk synpunkt komplicerade fall alltjämt bör remitteras till sjukhusmottagning, specialist eller lasarettsvård. Utredningen anser sig med hänsyn härtill och till rådande knapphet på läkare icke ha anledning eller möjlighet att påfordra specialistkompetens. De nuvarande medicinska kompetenskraven är emellertid enligt utredningens mening för låga för att läkaren skall ha hunnit förvärva erforderlig erfarenhet. Kravet på fullgjord sjukhusutbildning bör därför höjas från 8 månader till minst 3 år, varav minst 2 år inom kroppssjukvården. Detta krav är enligt utredningens me- ning ett minimikrav, varifrån dispens icke bör medges annat än i undan— tagsfall. Detta innebär en icke oväsentlig skärpning av kompetenskraven, icke minst med hänsyn till att sjukvården f. n. i stor utsträckning handhas av unga värnpliktiga läkare, som saknar både legitimation och egentlig sj ukhusutbildning som underläkare.
Beträffande härefter de militära kraven på de avtalsanställda läkarna har utredningen i annat sammanhang uttalat, att kvinnliga läkare bör kunna anställas i syfte att bredda rekryteringen. Härav följer att det nuvarande kravet på genomgång av viss del av värnpliktsutbildningen samt kraven på kroppsbeskaffenhet m. ni. måste slopas som kompetensvillkor. Genom det sätt på vilket utredningen begränsat läkarens arbetsuppgifter vållar emel- lertid ett eftergivande av dessa krav icke särskilda betänkligheter. Såsom utredningen uttalat i samband med att frågan om läkarens civilmilitära ställning diskuterades kommer den avtalsanställde läkarens arbete i fred utanför läkarmottagningen att bli begränsat. Medverkan i utbildningsarbe- tet torde huvudsakligen kunna ske i föreläsningsform. Fältarbetet inom hälso- och sjukvården kommer enligt förslaget till allt övervägande del att läggas på annan fast anställd personal och i övrigt att fullgöras av värn- pliktiga läkare. Verksamheten ombord på flottans fartyg avses skola om— besörjas av andra läkarkategorier. Det får emellertid icke bortses från att värnpliktsutbildningen ger kännedom om verksamheten inom krigsmakten och om de krav som ur fysisk och psykisk synpunkt ställes på den enskilde under olika former av utbildning och övningar. Kännedom om dessa krav är givetvis av stort värde för den läkare som skall handha de värnpliktigas
och befälets sjukvård. Även om värnpliktsutbildning icke kräves som kompe— tensvillkor för anställning som läkare vid förband bör därför genomgång av fackutbildningskurs och viss del av facktjänstgöringen betraktas som en betydelsefull merit. Av samma skäl bör reserv- eller arvodesanställning som militärläkare anses ha stort meritvärde.
Med hänsyn bl.a. till att även icke värnpliktiga läkare kan komma att, avtalsanställas vid förbanden måste en kompletterande utbildning ges ät läkare efter anställningen. Verksamheten inom öppen och sluten vård krä- ver nämligen, såsom ovan antytts, att läkaren har kännedom om den miljö, vari den värnpliktige och fast anställde arbetar. En viss medicinsk komplet— teringsutbildning erfordras vidare för läkarens verksamhet inom hälso- vården. För låkarens verksamhet inom utbildning, krigsförberedelsearbete och förvaltning m.m. erfordras även vissa militära och militärmedicinska kunskaper. Utredningen anser därför, att varje avtalsanställd läkare bör vara skyldig att snarast efter anställningen genomgå en särskild kurs. Dispens från denna kurs bör ges endast åt avtalsanställd läkare, som ny— ligen genomgått värnpliktsutbildning minst t.o.m. fackutbildningskurs eller läkarfackskola och tillika styrker sig på annat sätt ha förvärvat de kunskaper som kursen har till mål att ge. Under tid då läkare vid förband genomgår kursen hör han beredas full ekonomisk gottgörelse för inkomst- bortfall. Utredningen bedömer, att kursen behöver ha en längd av ca 6 vec- kor. Den bör t. V. anordnas av försvarets sjukvårdsstyrelse i samarbete med statens institut för folkhälsan. Det framstår som sannolikt, att kursen be— höver anordnas årligen eller i vart fall minst en gång vartannat år. I direkt anslutning till kursen hör utbildning i naval- och flygmedicin anordnas för avtalsanställda läkare vid marinens respektive flygvapnets förband. Utred- ningen framlägger icke några timplaner för kursen men vill peka på att sta- tens institut för folkhälsan sedan några år tillbaka anordnar treveckorskurser för industriläkare. Vidare anordnar svenska arbetsgivareföreningen regel—v bundet återkommande seminarier för dessa läkare. Här har sådana ämnen behandlats som bullerskadeprofylax, frånvarobedömning, hälsobedömning m.m. Då utredningens förslag till ans-tällningssystem innebär, att läkar- verksamheten vid förbanden kommer att närma sig industriläkarverksam- heten skulle det vara till fördel om de avtalsanställda läkarna vid förbanden i viss utsträckning kunde rekryteras ur industriläkarnas krets. Det är tänk- bart att verksamheten som läkare vid förband kan kombineras med verksam- heten som industriläkare. Detta talar för att den nu ifrågavarande kursen för läkare vid förband bör kunna samordnas med kursverksamheten för industriläkare. Denna fråga bör närmare utredas av försvarets sjukvårds- styrelse i samråd med statens institut för folkhälsan.
Det är i detta sammanhang angeläget att betona vikten av att de avtals- anställda läkarna vid förbanden beredes bättre möjligheter till medicinsk
fortbildning än den som ges de nuvarande förbandsläkarna. Denna vidareut- bildning bör anknytas till den fortbildning för provinsialläkare och allmän- praktiker som f.n. håller på att växa fram. De avtalsanställda läkarna bör med regelbundna mellanrum vara skyldiga att genomgå vissa av de för ifrå- gavarande läkare anordnade repetitions— och vidareutbildningskurserna och härunder erhålla kompensation för mistade inkomster. Det bör ankomma på försvarets sjukvårdsstyrelse att övervaka att läkarna beredes erforderlig tjänstledighet för att genomgå sådana kurser.
Ledigbliven plats som läkare vid förband bör utannonseras av vederbö— rande förbandschef. Ansökningarna hör ställas till försvarets sjukvårdssty- relse och insändas tjänstevägen. Sjukvårdsstyrelsen har härefter att på grundval av sökandes meriter och avgivna yttranden föra förhandlingar med de sökande. Sedan förhandlingarna slutförts, bör styrelsen efter samråd med vederbörande försvarsgrensehef bemyndiga förbandschefen att teckna avtal med viss sökande i enlighet med vid förhandlingarna överenskomna villkor. Avtalet bör löpa på minst 3 år med 6 månaders uppsägningstid och automa- tiskt förlängas med ett år i taget, om uppsägning icke äger rum. Avtalet bör kompletteras med särskild instruktion, som närmare reglerar läkarens ar- betsuppgifter, förekommande skyldighet att vara förbandschefens medi- cinske rådgivare m. m.
Slutligen vill utredningen i detta sammanhang ta upp frågan om vikarie för avtalsanställd läkare vid semester, tjänstledighet, sjukdom, oförutsedd avgång eller annat förfall. Vikariatsbehovet för de nuvarande förbands- läkarna har tillgodosetts dels genom att annan förbandsläkare inom samma garnisonsort under kortare tid beordrats som vikarie, dels genom att icke ständigt tjänstgörande militärläkare inbeordrats till tjänstgöring, dels ge— nom att värnpliktig läkare inkallats till fullgörande av facktjänstgöring, dels ock genom att avtal tecknats med civil läkare i orten. Genom utred— ningens förslag är det uteslutet att beordra avtalsanställd läkare att tjänst- göra som vikarie vid annat förband. Tjänstgöring utanför den ort där för- bandet är förlagt torde icke vara aktuell annat än i undantagsfall. Att ett frivilligt åtagande kan ifrågakomma är självklart. Vid en-läkarförband bör emellertid i första hand anlitas möjligheten att teckna avtal med kompe- tent civil läkare pä orten. Läkare vid förband bör själv medverka till att anskaffa sådan vikarie. Vikarien bör i princip ha samma löneförmåner som den ordinarie avtalsanställde läkaren. Värnpliktig läkare bör enligt utred— ningens mening om möjligt icke anlitas som vikarie vid en-läkarförband, ej heller icke ständigt tjänstgörande militärläkare. Behov av Vikarie vid två—läkarförband bör också i första hand tillgodoses genom att kompetent civil läkare anlitas; vid kortare vikariat bör emellertid även värnpliktig läkare kunna ifrågakomma, eftersom den kvarvarande avtalsanställde läka- ren kan ge den värnpliktige läkaren erforderlig handledning.
10.5. Övergångsanordningar
Såsom utredningen i ett tidigare avsnitt i detta kapitel visat förutsätter dess personalförslag att arbetsuppgifter, som f. n. ankömmer på förbands- läkare, i icke obetydlig utsträckning överföres på annan personal. Ständigt tjänstgörande militärläkare och annan medicinalpersonal tjänstgörande i högre regional stab föreslås sålunda överta vissa av förbandsläkarnas upp- gifter. Vidare räknar utredningen med att ständigt tjänstgörande militärlä- kare skall finnas vid förband, där kvalificerad sjukvårdsutbildning bedri- ves, och att dessa i viss utsträckning skall ställas till annan förbandschefs förfogande för att medverka i utbildningsarbetet. I detta avses vidare i ökad utsträckning delta sjukvårdsinstruktörer. Andra uppgifter överföres dels på icke medicinskt skolad personal —— intendenter och kassachefer —— dels på läkarens hjälppersonal, främst översköterskor. Utredningens förslag berör varken de regionala staberna eller organisationen vid de förband, där kva- lificerad sjukvårdsutbildning framdeles bör bedrivas. Ej heller tar utred- ningen upp frågan om sjukvårdsinstruktörernas utbildning m. m. Till dessa spörsmål avser utredningen återkomma i ett följande betänkande. Utred- ningen har tidigare framhållit den synnerliga vikt som måste fästas vid att de läkaruppgifter vilka pålagts ständigt tjänstgörande militärläkare i regio- nala staber och vid de förband där kvalificerad sjukvårdsutbildning bedrives icke blir eftersatta. Intill dess de högre regionala stabernas resurser för- stärkts, organisationen för den kvalificerade sjukvårdsutbildningen förbätt- rats och instruktörkadrarnas kompetens m.m. höjts, uppstår sålunda vissa övergångsproblem, som kan påverka den takt i vilken utredningens förslag kan genomföras.
Utredningens majoritet anser till en början att dess förslag rörande för- bandssjukvården m. m. i huvudsak kan genomföras trots att förslag icke framlagts rörande militärläkarbehovet på regional nivå; beträffande leda- moten Troells mening hänvisas till särskilt yttrande. Utredningens ställnings- tagande sammanhänger med att den funnit, att de arbetsuppgifter som f.n. ankommer på förbandsläkare och som utredningen föreslagit skola överfö— ras på personal placerad i högre regionala staber av olika skäl i vissa fall icke alls eller i övrigt i endast begränsad utsträckning utföres av många förbandsläkare. Detta gäller såväl hälsovårdsarbetet på fältet som inskriv- ningsverksamheten. Förbandsläkarnas insatser i fråga om utbildning och krigsförberedelsearbete har vidare med vissa undantag varit begränsade, och deras medverkan i förvaltningsverksamheten har i regel varit av formell natur. Med hänsyn härtill synes utredningens förslag kunna genomföras vid flertalet förband utan att ifrågavarande verksamhetsområden blir lidan— de i förhållande till nuläget under den tid som förflyter, intill dess de högre regionala staberna fått sådana personella resurser att ansvarsfördelningen mellan lokal och regional instans kan ordnas på sätt utredningen föreslagit; detta gäller i vart fall armén. Inom marinen förekommer emellertid i viss
utsträckning en blandning av stabsläkarfunktioner i lägre regionala staber och förbandsläkarfunktioner. Utredningen har funnit att detta är ofördel- aktigt för såväl stabstjänsten som förbandssjukvården. Erfarenheterna visar nämligen att båda uppgifterna icke medhinnes vid sidan av varandra, i vart fall icke vid deltidstjänstgöring. De bör därför såvitt möjligt framdeles åt— skilj as. Eftersom behovet av läkarmedverkan på den regionala nivån ännu icke utretts—, blir det emellertid nödvändigt att t. v. iaktta återhållsamhet med att införa utredningens förslag vid marinen. Förslagen bör därför genomfö— ras endast beträffande sådana förbandsläkarbefattningar, som icke är för— enade med stabsläkaruppgifter i regional stab. Eftersom förvaltningsgrens- chefsansvaret vid marinkommandostaber och kustartilleriförsvar åvilar stabsläkare, som i varje fall t.v. bör behållas i organisationen, finnes ej hel- ler anledning att, innan behovet av läkarmedverkan klarlagts i militärområ— desstaher, försvarsområdesstaber och örlogsbasstaber, överflytta förvalt- ningsgrenschefsansvaret vid marinkommandostaber och kustartilleriför- svarsstaber från militärläkare till annan personal. Inom flygvapnet är krigs- förberedelsearbetet i hög grad decentraliserat till flygförbanden, beroende på att ständigt tjänstgörande militärläkare saknas i eskaderstaberna. Intill dess av försvarsledningsutredningen föreslagen omorganisation av de högre regionala staberna genomförts och dessa försetts med erforderliga personella resurser på läkarsidan, synes det därför nödvändigt att övergångsvis vid ett mindre antal förband behålla aktiva flygläkare, som tillika fullgör krigsför- beredelsearbete i eskaderstaberna. Dessa läkare kan om så av praktiska skäl befinnes önskvärt övergångsvis behålla även sitt förvaltningsgrenschefs- ansvar.
Det förhållandet att förslag om utformandet av organisationen för den kvalificerade sjukvårdsutbildningen ännu icke föreligger kan beträffande vissa förband ge anledning till återhållsamhet med genomförandet av ut— redningens förslag. Såsom ovan sagts räknar utredningen med att ständigt tjänstgörande militärläkare skall finnas vid förband, där kvalificerad sjuk- vårdsutbildning bedrives. Vid de förband, där sådan utbildning bedömes sannolik, bör vissa av förbandsläkarbeställningarna behållas. Det är i så fall naturligt, att dessa förbandsläkare t.v. behåller sitt förvaltningsgrenschefs- ansvar och i övrigt främst utnyttjas för utbildningsuppgifter och förekom- mande krigsförberedelsearbete.
Vad beträffar den överföring av uppgifter, som föreslagits skola äga rum till intendenter, kassachefer, expeditionsföreståndare, översköterskor och in- struktörer, är en viktig förutsättning att berörda personalgrupper bibringas kompletterande utbildning. För intendenter, kassachefer och expeditions- föreståndare bedömes denna utbildning bli av begränsad omfattning. Kor- tare kurser synes emellertid efter hand få anordnas av försvarets sj ukvårds- styrelse. Omskolningen av översköterskor och instruktörer blir däremot rela- tivt tidsödande och kan genomföras först på lång sikt, främst i samband
med att personalkadrarna förnyas. Med hänsyn härtill bedömer utredningen, att överföringen av förvaltningsgrenschefsansvaret till intendenter och kas- sachefer kan genomföras utan mera omfattande förberedelser, speciellt som utbildade uppbördsmän och erfarna expeditionsföreståndare finnes vid fler- talet förband. Delegeringen av medicinska arbetsuppgifter på översköter- skorna kan däremot genomföras först efter hand, vilket främst medför att översköterskornas möjligheter att delta i fältarbete på hälsovårdens område under en övergångsperiod begränsas. Instruktörer med tillräcklig medicinsk kompetens torde vidare under avsevärd tid komma att saknas vid många för- hand. De angivna förhållandena synes emellertid icke böra försena genom- förandet av utredningens förslag, eftersom, såsom förut framhållits, för— sämringar ej ens övergångsvis torde uppstå i förhållande till nuläget.
Övergången till det av utredningen föreslagna anställningssystemet måste emellertid helt naturligt ske successivt. De nuvarande förbandsläkarna bör beredas tillfälle att välja, om de vill kvarstå på oförändrade villkor eller övergå till det nya systemet. Frågan om pensionsförmåner till förbands- läkare, som övergår till avtalsanställning, får lösas genom särskilda för- handlingar. Genomförandet av det nya systemet underlättas emellertid av den förhållandevis höga medelåldern bland förbandsläkarna och för arméns vidkommande jämväl av det stora antalet vakanser i bataljonsläkarbeställ- ningarna. Utredningen har funnit, att medelåldern bland förbandsläkarna uppgår till omkring 50 år. Inom armén avgår fram till år 1970 icke mindre än 20 förbandsläkare med ålderspension. Vid marinen har vid sanuna tidpunkt 6 och vid flygvapnet 9 av förbandsläkarna uppnått pensionsåldern. Utred- ningen anser vidare, att det nya systemet bör kunna genomföras relativt snabbt av det skälet, att de ekonomiska fördelarna med utredningens förslag och de ändrade tjänstgöringsförhållandena torde göra det lockande för för— bandsläkarna att övergå.
Under en övergångsperiod kommer emellertid de bägge systemen att fun— gera vid sidan av varandra, vilket innebär vissa nackdelar. Dessa blir minst framträdande vid de förband, där f.n. endast en militärläkarbeställning finnes och där utredningen ej heller förutser behov av mer än en läkare. Hit hör främst flertalet flygflottiljer samt vissa arméförband såsom K 1 (Stockholm), Lv 5 (Sundsvall), Ing 3 (Boden), arméns jägarskola och krigsskolan. Vid dessa förband kommer antingen det gamla systemet att övergångsvis finnas kvar eller också kommer det nya systemet att tillämpas direkt. Men vid de förband, där mer än en militärläkarbeställning finnes eller där mer än en läkare framdeles kommer att erfordras, kan lätt inträffa att en förbandsläkare kommer att tjänstgöra vid sidan av en avtalsanställd läkare. Gränsdragningen mellan de båda läkarnas arbetsuppgifter kan vålla svårigheter, vilka accentueras, om förbandsläkaren innehar bataljonsläkar- beställning (motsvarande beställning), medan den avtalsanställde läkaren ersätter regementsläkaren (motsvarande läkare). Läkaren på aktiv stat bör
i sådana fall utnyttjas inom ramen för gällande veckoarbetstid, 24 timmar, men det är enligt utredningens mening icke möjligt att generellt ange vilka uppgifter, som bör falla på honom respektive på den arvodesanställde läkaren. Naturligast synes emellertid vara, att läkaren på aktiv stat i första hand full- gör uppgifter i fråga om utbildning, krigsförberedelsearbete och förvaltning m. m. samt att han i övrigt medverkar inom den öppna vården, främst som tjänsteläkare. Annan ansvarsfördelning kan emellertid förekomma beroen- de på vederbörande läkares håg och fallenhet. Det bör ankomma på för- svarets sjukvårdsstyrelse att i samråd med vederbörande försvarsgrenschef i varje enskilt fall reglera gränsdragningen mellan de båda läkarnas arbets- områden. Detta bör ske i samband med att anställningsavtalet upprättas. Det är av vikt att gränsdragningen göres sådan, att användning av värn- pliktiga läkare och icke ständigt tjänstgörande militärläkare inom förbands- sjukvården begränsas till vad som erfordras med hänsyn till deras utbildning för krigsuppgiften. Ur denna synpunkt torde det vara nödvändigt att vidtaga ytterligare åtgärder för att stimulera övergången från det gamla till det nya systemet. En sådan åtgärd, vilken utredningen rekommenderar, är att för- bandsläkare som övergår till det nya systemet — här förutsättes att de av- talsanställda läkarna får civil status — medgives rätt att behålla sin civil- militära ställning.
Mot denna bakgrund har utredningen övervägt i vilken utsträckning det av utredningen föreslagna systemet kan införas vid förbanden. Utredningen anser lämpligt att i detta sammanhang redovisa sina synpunkter i detalj. Beträffande ledamoten Troells uppfattning i denna del hänvisas till sär- skilt yttrande.
Inom armén erbjuder till en början förhållandena i Boden särskilda pro- blem med hänsyn till det stora antal förband, som förlagts till staden, och rådande läkarbrist i Övre Norrland. Såsom framgår av kap. 5. 1 har för- bandssjukvårdens behov i Boden tillgodosetts genom avtal med Norrbot- tens läns landsting. Enligt detta avtal skall de på fältläkarkårens stat upp— tagna förbandsläkare som är stationerade i Boden (sammanlagt 6) till- lika tjänstgöra som underläkare vid centrallasarettet i Boden. De åtnjuter härför av landstinget ett tilläggsarvode motsvarande 50 % av militärläkar- lönen. Vidare skall högst 6 av sjukhusets övriga underläkare vara skyldiga att som extra bataljonsläkare biträda i förbandssjukvården inom garniso- nen och äger härför av statsverket uppbära ett arvode motsvarande 50 % av batalj onslåkarlönen i lägsta löneklass. Tj änsteläkarverksamheten har till stor del koncentrerats till en person, stabsläkaren vid VI. militärbefäls- staben. Alla dessa åtgärder har vidtagits för att underlätta rekryteringen av läkare. Till följd av arbetsbelastningen vid sjukhuset har emellertid utbytet av ifrågavarande avtal icke varit helt tillfredsställande. Förbands-
sjukvården inom Bodens garnison bestrides sålunda i nuläget till betydande del av värnpliktiga läkare. Utredningen har därför övervägt att föreslå en avveckling av samarbetet. Emellertid har utredningen funnit att med hän- syn till de speciella förhållandena så icke bör ske; förbandssjukvården i Boden bör alltjämt grundas på ett avtal med landstinget, så att vid central- lasarettet tjänstgörande läkare kan utnyttjas. Gällande avtal bör emellertid revideras och anpassas till det av utredningen föreslagna systemet. Möjlig— het bör sålunda öppnas för erforderligt antal över- och underläkare att utan hinder av lasarettstjänstgöringen avtalsanställas vid förbanden inom lBodens garnison. Avtalsanställd läkare bör, förutom sin lön som över— respektive underläkare, åtnjuta samma löneförmåner som andra avtals- anställda läkare. Den dagliga tjänstgöringstiden inom förbandssjukvården torde med hänsyn till sjukhustjänstgöringen icke böra överstiga 2—3 tim- mar. Antalet erforderliga läkare blir därför relativt stort, men eftersom kostnaderna i princip är oberoende av antalet läkare, som tjänstgör inom förbandssjukvården, saknar detta betydelse ur ekonomisk synpunkt. Krigs— makten bör å sin sida gentemot landstinget förbinda sig att rekrytera ifrågavarande läkare bland sjukhusets över- och underläkare. Får avtals- anställd läkare behålla oavkortad lön från landstinget bör den föreslagna anordningen verka starkt rekryteringsfrämjande för lasarettet. Ett fortsatt samarbete bör därför vara till gagn även för landstinget. Under förutsätt- ning att avtal enligt antydda riktlinjer kan komma till stånd mellan kro- nan och landstinget bör samtliga förbandsläkarbeställningar i Boden kunna indras. Lämpligt synes även vara att tj änsteläkarverksainheten inom Bodens garnison ingår i det angivna samarbetet mellan kronan och landstinget; det är önskvärt att fältläkaren i VI. militärbefälsstaben i sin militära verk— samhet beredes tillfälle att koncentrera sig på sina stabsfunktioner.
Samma förhållande som i Boden kan till viss del sägas råda vid A 7 (Vis- by), där förbandsläkarfunktionen delvis fullgöres av den fältläkare som är stabsläkare vid VII. militärbefälsstaben. Utredningen föreslår att läkare avtalsanställes vid A 7, dit även personalen vid Lv 2 är hänvisad, och att fältläkaren i samband härmed befrias från sina arbetsuppgifter inom för- bandssjukvården.
Såsom framgår av kap. 9. 1 förutsätter utredningen att inom armén den kvalificerade sjukvårdsutbildningen koncentreras till ett fåtal förband, främst trängregementena samt ett mindre antal infanteri- eller pansarre— gementen. Utredningen anser, att regementsläkarbeställningarna vid träng— regementena i anledning härav t. v. icke bör indras men att det förhållandet, att förslag icke framlagts rörande den kvalificerade sj ukvårdsutbildningen, i övrigt icke bör hindra övergång till det nya systemet. Detta innebär bl. a. att avtalsanställda läkare bör ersätta bataljonsläkarna vid de 4 trängregemente- na; av beställningarna är 3 f.n. (1 januari 1964) vakanta. Arbetsfördel- ningen mellan de nuvarande regementsläkarna vid trängregementena och
de avtalsanställda läkarna bör göras på ett sådant sätt, att regementsläkarna i ökad utsträckning kan utnyttjas i sjukvårdsutbildningen. Regements- läkarna vid dessa regementen bör därför icke vidare förestå läkarmottag- ning för värnpliktiga. De bör emellertid, såsom nyss framhållits, fortfarande vara förvaltningsgrenschefer samt även utnyttjas för krigsförberedelsear- bete.
Av det anförda framgår att enligt utredningens uppfattning läkarverk- samheten vid så gott som samtliga arméförband kan övertas av avtals- anställda läkare, i förekommande fall dock först sedan nuvarande inne- havare av förbandsläkarbeställning avgått eller förklarat sig villig att över- gå till det av utredningen föreslagna systemet. Endast regementsläkarbe- ställningarna vid trängregementena bör undantas. Därvid förutsätter utred- ningen att den undervisningsskyldighet vid krigsskolan och arméns under- officersskola, som f.n. åvilar vederbörande bataljonsläkare, övertas av av- talsanställda läkare. Detta innebär att 34 beställningar för regementsläkare, varav 4 är vakanta, och 46 beställningar för bataljonsläkare, varav 22 är vakanta, successivt kan indras.
Inom marinen försvåras, såsom redan angivits, en övergång till det av utredningen föreslagna systemet av det förhållandet att förbandsläkarfunk- tioner i ett flertal fall fullgöres av militärläkare med placering i stab. Beställningarna för förste marinläkare måste därför åtminstone t. v. be- hållas i organisationen. De förbandsläkare som icke är stabsläkare bör dock utan vidare kunna beredas tillfälle att övergå till det nya systemet. Sker sådan övergång kan 9 beställningar för marinläkare av ]. graden indras, nämligen en beställning i Ao 21 vid marinkommando Ost med Stockholms örlogsvarv, två beställningar varav en i Ao 23 och en i Ao 21 vid marinkom- mando Syd med Karlskrona örlogsskolor, en beställning i Ao 21 vid KA 1 (Vaxholm), en beställning i Ao 21 (f. n. vakant) vid KA 2 (Karlskrona), en beställning i Ao 21 vid KA 4 (Göteborg), två beställningar varav en i Ao 23 och en i Ao 21 vid Berga örlogsskolor, och en beställning i Ao 21 vid sjö— krigsskolan. Därvid förutsätter utredningen på samma sätt som i fråga om krigsskolan och arméns underofficersskola, att den undervisningsskyldighet vid Berga örlogsskolor respektive sjökrigsskolan, som f. n. ankommer på läkare på aktiv stat övertas av avtalsanställd läkare.
Den marinläkare av 1. graden i Ao 23, som är förbandsläkare vid KA 3 (Fårösund), är tillika stabsläkare vid Gotlands kustartilleriförsvar. I av- vaktan på att utredningen tar ställning till hur behovet av stabsläkare skall tillgodoses i det föreslagna Gotlands militärkommando (prop. 1964: 109), bör denne stabsläkare kvarstå i organisationen och behålla sina förbands- läkaruppgifter.
Stabsläkaren vid marinkommando Väst — marinläkare av 1. graden i Ao 23, som är förbandsläkare vid marinkommandot med Göteborgs örlogs— varv —— och den marinläkare av 1. graden i Ao 23, som är stabsläkare vid
fo 32/31 med Göteborgs kustartilleriförsvar men omhänderhar del av tjäns- teläkarverksamheten vid KA 4 (Göteborg), bör bibehållas i avvaktan på utredningens förslag rörande tillgodoseendet av behovet av läkarmedverkan på regional nivå. Det synes vidare utredningen lämpligt att militärläkarna i marinkommandot och kustartilleriförsvaret t.v. övertar undervisnings- skyldigheten för läkare vid marinens sjukvårdsskola. Denna undervisnings- skyldighet fullgöres f.n. av icke ständigt tjänstgörande militärläkare, vilket icke är väl förenligt med utredningens principiella ställningstaganden. Slut- ligen bör den stabsläkarbeställning för marinläkare av ]. graden i Ao 23 vid marinkommando Nord med Norrlands kustartilleriförsvar, vars innehavare är förbandsläkare vid KA 5 (Härnösand), t.v. behållas i organisationen.
Sammanfattningsvis innebär utredningens förslag att de marinläkare av 1. graden i Ao 23, som är stabsläkare vid Gotlands kustartilleriförsvar, vid marinkommando Väst med Göteborgs örlogsvarv, vid fo 32/31 med Göte- borgs kustartilleriförsvar samt vid marinkommando Nord med Norrlands kustartilleriförsvar, t. v. bör kvarstå i organisationen samt behålla sina uppgifter inom förbandssjukvården och sitt förvaltningsgrenschefsansvar vid sidan av sina stabsuppgifter. I övrigt bedömes samtliga beställningar för marinläkare av 1. graden kunna indras så snart nuvarande innehavare av beställningarna avgått eller förklarat sig villiga övergå till det nya syste- met. När så sker kan, såsom ovan angivits, 2 beställningar för marinläkare av ;1. graden i Ao 23 och 7 beställningar för marinläkare av 1. graden i Ao) 21, varav en är vakant, utgå ur organisationen.
Beträffande slutligen flygvapnet måste i avvaktan på genomförandet av den nya regionala ledningsorganisationen såsom nämnts flygläkare behål— las vid ett mindre antal förband. Utredningen har funnit, att beställning- arna för förste flygläkare vid F 16/20 (Uppsala), F 21 (Kallax) och krigs- flygskolan samt beställningen för flygläkare av 1. graden vid F 9 (Säve) t.v. bör kvarstå i organisationen och att ifrågavarande beställningshavare —— förutom att tjänstgöra som eskaderläkare — bör medverka i utbildningen och inom förbandssjukvården. De bör även behålla sitt förvaltningsgrens— chefsansvar. Beställningen vid F 9 bör övergångsvis omvandlas till beställ- ning för förste flygläkare. I övrigt bör övergång inom flygvapnet ske till det av utredningen föreslagna systemet så snart nuvarande beställningshavare avgått eller förklarat sig villiga övergå till det nya systemet. Detta innebär att 17 beställningar för flygläkare av 1. graden successivt kan indras.
KAP. 11
Förslag rörande hjälppersonal
11.1. Sjuksköterskepersonal
Såsom tidigare anförts har de av utredningen i kap. 7—9 redovisade under- sökningarna bl. a. haft till syfte att utreda möjligheterna att avlasta läkarna vid förbanden genom att överföra arbetsuppgifter till annan per- sonal. De förslag utredningen framlagt innebär att sjuksköterskepersona- lens arbetsområde utvidgats. Det föreslås sålunda att den hygieniska över- vakningen på fasta arbetsplatser och i permanenta förläggningar skall anförtros åt översköterska under överinseende av den läkare som förestår värnpliktsmottagningen. Vissa uppgifter i samband med hälsoundersök- ningar m. ni. hör vidare under läkares överinseende delegeras till överskö- terska. Såvitt avser den öppna sjukvården har utredningen uttryckt önske- målet att arbetsuppgifter, som är mindre krävande ur medicinsk synpunkt, i största möjliga utsträckning överföres på hjälppersonalen. Härmed avses i första hand delegering till översköterska. Hon bör sålunda inom ramen för sin kompetens under läkares överinseende utföra erforderligt medi— cinskt för- och efterarbete vid läkarmottagning samt kliniska laboratorie- undersökningar. Hon bör vidare, såsom redan sker, med biträde av annan hjälppersonal självständigt omhänderha de s. k. behandlingsfallen. Över- sköterska bör också kunna ombesörja en stor del av den enklare olyclds- fallsvården. Hon bör därför ha sådan utbildning, att hon kan ta hand om olycksfall i samma utsträckning som distriktssköterska. Remittering till civilt lasarett bör också i viss utsträckning kunna ombesörjas av överskö- terska. Den slutna sjukvården föreslås liksom hittills under läkares överin- seende i allt väsentligt skola handhas av sjuksköterskepersonalen. Utred- ningen förutsätter även, att denna medverkar i den hälso— och sjukvårds- utbildning som meddelas alla värnpliktiga samt i den befattningsutbildning av sjukvårdare som icke är centraliserad. Däremot är det enligt utred- ningens mening icke nödvändigt att översköterska medverkar i jourtjänsten annat än då det medicinska tillståndet hos de på sjukrummen intagna så påfordrar, t. ex. i samband med epidemier. Utredningens ställningstagande till frågan om jourtjänsten innebär att veckoledigheten för översköterskor- nas del normalt kan anslutas till veckosluten, vilket bedömes betydelse- fullt ur rekryteringssynpunkt. Det innebär vidare att behov att anställa särskilda ambulerande sjuksköterskor för att bereda personalen veckoledig— het normalt bortfaller.
Behovet av sjuksköterskemedverkan inom hälsovården och den öppna sjukvården kan enligt utredningens mening på grundval av erfarenheter från industrisjukvården och den polikliniska vården ställas i direkt rela- tion till behovet av läkarmedverkan på så sätt, att varje läkartimme bör motsvaras av 2 sjukskötersketimmar. Inom hälsovården räknar utredningen alltså med att 2 veckotimmar åtgår per en rekrytstyrka av 300 värnpliktiga och lika många timmar per 200 anställningshavare. Behovet av sjuksköter- skemedverkan i fråga om hälso- och sjukvård av flygande personal bör be- räknas enligt särskild norm (jfr sid 134, not 1). Inom den slutna vården kan behovet av sjuksköterskemedverkan överslagsmässigt grundas på det förhållandet, att översköterska bör företa tre ronder om dagen; härför er— fordras i medeltal 6 minuter per Vårdplats och dag. Sistnämnda tid inklu- derar tidsåtgången för den behandling och kurativa verksamhet som bör åvila översköterskan. Vid en sjukrumsavdelning med 20 vårdplatser skulle med denna beräkningsnorm erfordras 12 sjukskötersketimmar i veckan. För utbildning kan behovet av sjuksköterskemedverkan på samma sätt som i fråga om hälsovården och den öppna sjukvården ställas i relation till an- talet läkartimmar; även på detta område bör sålunda varje läkartimme mot- svaras av 2 sjukskötersketimmar. Utredningen bortser i detta sammanhang från det behov av särskilda instruktionssköterskor, vilket torde komma att föreligga vid de förband, där kvalificerad sjukvårdsutbildning bedrives. Det är slutligen avsett att översköterskorna skall bibehållas vid sina nuvarande arbetsledande uppgifter. Då arbetsledningen väsentligen hänför sig till sjuk- rumsvården, kan för beräkning av tidsåtgången lämpligen antalet vårdplat- ser på sjukrumsavdelningen läggas till grund. Utredningen anser att för arbetsledande uppgifter en veckotimme erfordras per 20 vårdplatser.
Med angivna utgångspunkter har utredningen i bilaga 10 beräknat det antal veckoarbetstimmar för översköterskor som genomsnittligt erfordras vid varje förband. En sammanställning är intagen i nedanstående tabell, som visar variationsbredden för de olika funktionerna vid det stora flertalet förband.
Genomsnittligt veckobehov av överskötersketimmar vid förbanden
Verksamhetsfält V eckotimmar Hälsovård för värnpliktiga . ._ ............................. 2— 8 Hälsovård för fast anställda ..... . ........................ 2—— 8 Öppen sjukvård för värnpliktiga .......................... 6—48 Öppen sjukvård för fast anställda m. fl. ............. -. ...... 6—30 Sluten sjukvård .......................... .............. 0—36 Utbildning ......... ......................... 2— 6 Arbetsledande uppgifter ..................... _. . . .. ......... 1— 3
Hälso— och sjukvård för flygande personal ......... . ......... 3— 9
Minimibehovet av överskötersketimmar uppgår med dessa beräknings- grunder vid det stora flertalet förband till i genomsnitt 20 timmar i vec- kan, maximibehovet till i genomsnitt 150 timmar i veckan. Vid vissa för- band över- eller underskrides dessa siffror. Liksom i fråga om antalet läkar- timmar föreligger sålunda stora variationer mellan olika förband. Utred- ningen har i bilaga 10 jämväl redovisat behovet av översköterskor inom för- bandssjukvården. Därvid har utredningen utgått från en veckoarbetstid för heltidsanställd översköterskanav 45 timmar. Även vid förband, där vecko- arbetstiden understiger 45 timmar, anser utredningen att heltidsanställd översköterska i regel bör finnas. Detta motiverar utredningen med kravet på att översköterska skall finnas tillgänglig för att ta emot behandlings- och olycksfall. Undantag har gjorts för några utbildningsanstalter, där behovet av sj uksköterskemedverkan bedömes vara ringa. Av bilagan fram- går att behovet av heltidsanställda översköterskor vid flertalet förband varierar mellan 1—2. I vissa undantagsfall erfordras 3 heltidsanställda översköterskor. Deltidsanställning av översköterskor blir icke sällan ak- tuell. Med utredningens beräkningsmetoder erfordras 136 heltidstjänster för översköterska mot f.n. 119 tjänster för översköterska och 9 för ambu- lerande sjuksköterska (jfr kap. 5. 3). Av dessa 136 tjänster faller 94,5 på armén, 18,5 på marinen och 23 på flygvapnet. Utredningen föreslår därför att 8 nya tjänster inrättas för översköterska. Såsom förut sagts bortfaller normalt behovet av ambulerande sjuksköterskor. Befintliga 9 tjänster, av vilka f. n. endast en är besatt, föreslås därför utbytas mot tjänster för över— sköterska i Ae 13. Samtliga 136 tjänster hör av försvarets sjukvårdsstyrelse på lämpligt sätt fördelas på förhand. För att möta sjukdomstoppar bör, så- som utredningen uttalat i annat sammanhang, temporära åtgärder tillgri- pas. Exempelvis bör i sådana fall timavlönad personal anställas eller per- sonal ur försvarets reservsjuksköterskekår anlitas. För att möta oförut- sedda anspråk bör ett lämpligt antal sjuksköterskemånader årligen tillde- las sjukvårdsstyrelsen för att vid uppkommande behov fördelas på förban- den. '
För att vinna anställning som översköterska inom krigsmakten fordras endast legitimation som sjuksköterska. För sådan legitimation kräves exa- men från sjuksköterskeskola men icke sjukhustjänstgöring efter skolan. All vidareutbildning av översköterskor sker på frivillighetens väg och har hittills endast förekommit i begränsad utsträckning. Utredningen har över- ,vägt, om anledning finnes att ändra kompetenskraven för anställning som översköterska. Den har därvid funnit att krav på 2 års sjukhustjänstgöring inom kroppssjukvården, varav minst ett halvt år på sjukhusmottagning, bör uppställas för att tillfredsställande medicinsk erfarenhet skall ha hun— nit förvärvas. Det är vidare nödvändigt att översköterska får viss känne— dom om den miljö, vari krigsmaktens personal arbetar. Hennes hälsovårds- utbildning måste även kompletteras, så att hon blir kompetent _"att utföra
fältarbete. Hon bör vidare erhålla viss kompletterande laboratorieutbild- ning, t. ex. avseende räkning av vita och röda blodkroppar, bedömning av sediment samt vissa andra mikroskopiska undersökningar. Med anledning härav har utredningen ansett sig böra kräva, att översköterska snarast efter anställningen inom krigsmakten genomgår en särskild kurs. Utredningen anser en sådan kurs vara av väsentlig betydelse för att höja översköterskor- nas kompetens. Kursen är enligt utredningens mening ett villkor för att översköterskorna i enlighet med utredningens förslag skall kunna överta vissa av läkaruppgifterna vid förbanden. Utredningen bedömer att kursen bör ha en längd av omkring 6 veckor. Under kurstiden bör full lön utgå. Kursen synes behöva anordnas årligen eller i varje fall minst en gång vart- annat år. Den bör förläggas till samma plats som den föreslagna kursen för de avtalsanställda läkarna och t.v. anordnas av försvarets sjukvårds- styrelse i samarbete med statens distriktssköterskeskola. Lika litet som i fråga om läkarkursen framlägger utredningen några timplaner för nu ifråga— varande kurs. För att tillgodose översköterskornas behov av medicinsk fort- bildning bör dessa vidare vart tredje år beredas tillfälle att med bibehållna löneförmåner tjänstgöra vid lasarettsmottagning under minst en månad. Det bör ankomma på försvarets sj ukvårdsstyrelse att tillse att översköterska beredes härför erforderlig tjänstledighet.
Slutligen vill utredningen med några ord beröra utnyttjandet i fred av sjuksköterska inom försvarets reservsköterskekår. Behov av denna kår finnes i fred framför allt för att tillgodose behovet av vikarie för över- sköterska. Vikariefrågan vållar beträffande översköterskorna speciella pro— blem beroende på sjuksköterskebristen. Förbandschefen äger själv anställa extra sjuksköterska som vikarie — i vissa fall skall dock ansökan om täc- kande av vikariebehovet göras till försvarets sjukvårdsstyrelse — men erfarenheterna visar att behovet ofta icke kan fyllas genom hänvändelse till arbetsförmedling eller genom annonsering i ortspressen. Vid förband med mer än en översköterska torde dock särskild vikarie icke behövas vid kor— tare förfall för en av översköterskorna eller vid hennes semester. För att klara vakanssituationer vid en—sjuksköterskeförband eller för att tillgodose mer omfattande vikariebehov eller ökat sjuksköterskebehov i samband med sjukdomstoppar är det enligt utredningens mening lämpligt att reserv- sjuksköterskorna anlitas. Med hänsyn till de stora vakanserna inom kåren kan det bli nödvändigt att i rekryteringsbefrämjande syfte uppräkna reserv- sjuksköterskornas årliga arvode. Utredningen anser sig i detta samman- hang böra framhålla, att det bör övervägas att inordna reservsjukskö- terskorna i en civilmilitär sjuksköterskekår. Syftet härmed skulle främst vara att tillgodose krigsorganisationens behov av välutbildade sjukskö- terskor. I en sådan kår bör även instruktionssköterskorna inordnas. Det kan tänkas att de översköterskor som tjänstgör inom förbandssjukvården också bör ingå i kåren. Utredningen framlägger icke här några konkreta förslag
men avser att i ett följande betänkande ta upp frågan om en civilmilitär sjuksköterskekår.
11.2. Övrig hjälppersonal
Biträdespersonalen inom förbandssjukvården utgöres av undersköterskor och sj ukvårdsbiträden. Undersköterskor och sjukvårdsbiträden är närmast underställda översköterska vid förbandet och biträder denna inom öppen och i förekommande fall sluten vård samt utför därutöver visst rengörings— arbete. Undersköterska åligger vidare att biträda översköterska med hand- ledning av biträdespersonalen och att svara för vård och sterilisering av instrument. Härjämte utgör jourtjänsten ett betydelsefullt inslag i biträdes— personalens arbetsuppgifter. Utredningen föreslår inga principiella änd- ringar beträffande biträdespersonalens anställnings- och tjänstgöringsför- hållanden. Personalen bör sålunda alltjämt på tjänstetid främst biträda vederbörande översköterska inom såväl öppen som sluten vård samt på icke tjänstetid svara för j ourtjänsten på sj ukrummen. Städning av till läkarmot- tagning och sjukrumsavdelning hörande trappor, korridorer, expeditioner, väntrum m. ni. hör såsom f. n. torde ske vid flertalet förband ombesörjas av annan personal än biträdespersonalen.
Behovet av biträdesmedverkan inom den öppna sjukvården bör ställas i relation till antalet erforderliga läkartimmar vid värnplikts- och tjänste- läkarmottagningarna, medan behovet inom den slutna sjukvården till stor del kommer att bestämmas av de krav som jourtjänsten uppställer. Utred- ningen har på grundval av de erfarenheter som vunnits inom förbandssjuk- vården funnit, att inom den öppna sjukvården varje läkartimme bör mot- svaras av 3 biträdestimmar. Den beräknade tidsåtgången för öppen sjuk- vård erhålles sålunda genom att öka antalet sjukskötersketimmar med 50 %. Med denna beräkningsgrund skapas jämväl erforderligt utrymme för biträdespersonalens medverkan i behandlingsverksamheten samt ges erforderlig tid för förekommande rengörings- och steriliseringsarbeten m. m. För den slutna sjukvårdens del blir som nyss sagts jourtjänstens upprätt- hållande av stor betydelse för beräkningen av personalbehovet. Utredningen har tidigare hävdat, att normalt varken läkar- eller sjuksköterskejour er- fordras utan att sj ukrummen på icke ordinarie tjänstgöringstid i ordnings- hänseende bör ställas under dagbefälets tillsyn. Det är emellertid alltjämt nödvändigt, att ett sjukvårdsbiträde på sådan tid uppehåller sig på sjuk- rumsavdelningen för att passa patienter, upprätthålla ordningen och vid be- hov tillkalla dagbefälet samt vara tillhands för att i första hand kunna ta hand om enklare jourfall. Hon får emellertid icke i anledning härav åläggas större medicinskt ansvar än som motsvaras av hennes utbildning. För att kunna upprätthålla sådan jour erfordras minst 3 sj ukvårdsbiträden. Behovet av biträde-stimmar för att upprätthålla ifrågavarande jour har i övrigt be-
räknats till 31 veckotimmar per sjukrumsavdelning, utgörande 25 % av skillnaden mellan totala antalet timmar i en vecka (7 )( 24 tim.) och ordina— rie tjänstgöringstid per vecka (45 tim.). F.n. anses nämligen ur arbetstids- regleringssynpunkt 4 jourtjänsttimmar likvärda med en ordinarie arbets- timme. Vid I 19 har med hänsyn till sjukrumsavdelningens storlek dubbla antalet timmar beräknats, d.v.s. 2 biträden beräknas där samtidigt delta i jourtjänst. Som grund för att beräkna behovet av biträdestimmar för annan verksamhet inom den slutna värden har utredningen använt normen 2 vec- kotimmar per Vårdplats.
Med angivna utgångspunkter har utredningen i bilaga 11 beräknat det antal veckotimmar för biträdespersonal som genomsnittligt erfordras vid varje förband. I samma bilaga har utredningen angett behovet av under— sköterskor/sjukvårdsbiträden. Behovet varierar vid flertalet förband mel- lan 1—4. Utredningen har härvid förutsatt en normal veckoarbetstid av 45 timmar och att med hänsyn till jourtjänstens krav minst 3 sjukvårds- biträden erfordras vid varje förband med egen sjukrumsavdelning. Utred- ningen har vidare den uppfattningen att undersköterska eller sjukvårds- biträde bör finnas vid varje förband med egen läkarmottagning, alltså även vid sådana förband som saknar sjukrumsavdelning och där veckoarbetstiden för arbetet inom den öppna sjukvården understiger 45 timmar. Undantag har gjorts för några utbildningsanstalter, där behovet av medverkan av biträdespersonal är ringa. I vissa fall bör såsom framgår av bilagan under- sköterska eller sjukvårdsbiträde deltidsanställas.
Av bilaga 11 framgår att utredningen räknar med ett sammanlagt behov av 215,5 heltidsanställda undersköterskor eller sj ukvårdsbiträden. Av dessa tjänster faller 151,5 på armén, 31,5 på marinen och 32,5 på flygvapnet. F.n. finnes inom krigsmakten 65 tjänster för undersköterska i lönegrad Ae 7 och 178 tjänster för sjukvårdsbiträde i lönegrad Ae 5, d. v. s. sammanlagt 243 tjänster. Hur dessa fördelas på försvarsgrenarna redovisas i kap. 5. 3. Ett avsevärt antal tjänster kan alltså indras. Detta är naturligt med hänsyn till den vidsträckta centralisering av Sjukrumsavdelningarna som utred- ningen föreslagit. Det bör emellertid beaktas att utredningens beräkningar är osäkra. Antalet undersköterskor och sjukvårdsbiträden måste vidare i Viss utsträckning anpassas till de lokala förhållandena, varvid hänsyn måste tas bl.a. till sjukrumsavdelningarnas skiftande ålder och standard. Resurser måste även finnas att vid sjukdomstoppar förstärka arbetskraften. Utred- ningen anser emellertid att omkring 25 tjänster för, undersköterskor eller .sjukvårdsbiträden bör kunna indras. Det bör ankomma på försvarets sj ukvårdsstyrelse att i samråd med statskontoret närmare överväga, vid vil- ka förband tjänster kan indras och avge därav betingade förslag. Sedan to- talantalet tjänster för undersköterskor och sj ukvårdsbiträden fastställts av statsmakterna, bör fördelningen av tjänsterna på förhand inom samtliga försvarsgrenar ankomma på Sjukvårdsstyrelsen. På sätt föreslagits. beträf-
. _ ..,; ”...g—-
fande översköterskorna bör ett antal biträdesmånader årligen tilldelas sjuk— vårdsstyrelsen för att vid oförutsedda behov ställas till vederbörligt förbands förfogande.
Vid vart och ett av arméns och flygvapnets förband finnes såsom fram- går av kap. 5.3 ett underbefäl — rustmästare eller överfurir —— placerat som expeditionsföreståndare vid sjukvårdsavdelningen. Vid marinen åter— finnes motsvarande befattningshavare endast vid vissa förband, medan vid andra förband sjukvårdsinstruktör kommenderats till motsvarande tjänst- göring. Expeditionsföreståndaren har till främsta uppgift att hjälpa för- bandsläkaren i dennes egenskap av förvaltningsgrenschef. Han biträder så- lunda med anslags— och materielredovisning, handläggning av sjukkasse- ärenden, ordnande av remissvård, förande av sjukstatistik m. 111. Han deltar oftast i värnpliktsmottagningen och svarar i samband härmed för att ord- ningen upprätthålles, varjämte han för sjukredovisningshandlingar m.m. Expeditionsföreståndaren deltar däremot endast i undantagsfall i utbild- ningsarbetet och är sålunda i princip heltidssysselsatt inom förbandssjuk- vården. Vid de förband som saknar expeditionsföreståndare eller där vakans- läget vid underbefälskåren icke medgett placering av heltidstjänstgörande expeditionsföreståndare har behovet provisoriskt tillgodosetts genom att sjukvårdsinstruktör —— underofficer eller underbefäl —— mer eller mindre varaktigt kommenderats till tj änstgöringi befattningen.
Utredningen har för sin del funnit, att tillgång på en i expeditionella göro- mål kunnig expeditionsföreståndare är en av förutsättningarna för att dräg- liga arbetsvillkor skall skapas för läkarna vid förbanden. Utredningen anser därför, att heltidstjänstgörande expeditionsföreståndare bör finnas vid varje förband med egen läkarmottagning och finner lämpligt att äldre under— befäl, företrädesvis rustmästare (motsvarande) placeras i befattningen. Denne bör som nämnts 1 kap. 9. 3 jämväl biträda kassachefen med ärenden rörande anslagsförvaltning. Befattningshavaren kan men behöver icke vara äldre sjukvårdsinstruktör. Aktiv sjukvårdsinstruktör bör framdeles icke placeras i befattningen ens vid tillfällig vakans, semester eller dylikt, efter- som detta innebär en misshushållning med hans yrkeskunskaper och får menliga konsekvenser för den sjukvårdsutbildning som bedrives vid för- bandet. I stället bör förefintliga möjligheter att anställa civil vikarie ut- nyttjas eller annat lämpligt underbefäl kommenderas att upprätthålla befattningen.
Slutligen framgår av utredningens i kap. 5. 3 lämnade redovisning, att värnpliktig handräckningspersonal står till förbandsläkarens förfogande men att skrivpersonal icke finnes vid läkarmottagningarna. Utredningen räknar med att behovet av värnpliktiga handräckningsmän alltjämt kom- mer att tillgodoses enligt de normer som f. n. tillämpas. Vapenföra värn- pliktiga under utbildning bör, såsom utredningen i annat sammanhang häv- dat, icke kommenderas till tjänstgöring vid läkarmottagning eller sjuk-
rumsavdelning, eftersom verksamheten i huvudsak saknar värde ur utbild- ningssynpunkt. Intet hinder synes emellertid föreligga för att vapenfria värnpliktiga i ökad utsträckning kommenderas till tjänstgöring inom för— bandssjukvården. En sådan användning av de vapenfria värnpliktiga fin- ner utredningen på grundval av vunna erfarenheter tvärtom lämplig. Vad behovet av skrivpersonal beträffar har detta hittills tillgodosetts genom att förbandsläkaren hänvänt sig till förbandets skrivcentral. Det har här- vid förutsatts att samma skrivbiträde från dag till dag ställes till läkarens förfogande. Detta system har icke fungerat tillfredsställande. Skrivarbetet är nämligen av sådan natur att det fordrar kännedom om medicinsk nomen— klatur. Vid de organisationsundersökningar som på uppdrag av 1944 års militärsjukvårdskommitté företogs av statens organisationsnämnd (jfr SOU 1947:5 s. 119 ff) befanns att som regel ett halvtidsanstållt skrivbiträde erfordrades vid varje förband. Utredningen ansluter sig till denna uppfatt- ning och föreslår sålunda att ett kontorsbiträde för skrivgöromål i reglerad befordringsgång halvtidsanställes vid varje förband med egen läkarmottag- ning och placeras vid mottagningen. Inalles erfordras omkring 80 halvtids— tjänster; i vissa fall torde heltidsanställning kunna komma ifråga. Behovet av kontorsbiträden torde till viss del kunna tillgodoses genom omdisponering av vid förbanden befintliga tjänster.
KAP. 12
Kostnadsberäknjngar
Kostnaderna för de värnpliktigas sjukvård bestrides i sin helhet av IV. huvudtiteln. De allmänna försäkringskassorna betalar sålunda icke till nå- gon del vårdkostnaderna. I gengäld är de värnpliktiga befriade från sjuk- försäkringsavgift och åtnjuter självfallet icke sjukpenning, då de är sjuk- redovisade. Enligt 2 kap. 7 5 lagen om allmän försäkring (SFS 1962: 381) äger allmän försäkringskassa med arbetsgivare, som anordnar läkarvård eller vidtar andra sjukvårdande åtgärder så att kassans utgifter för sjuk- vårdsersättning kan antas minska, överenskomma om skälig gottgörelse för arbetsgivarens ifrågavarande kostnader. Sådan överenskommelse har icke träffats såvitt avser kostnaderna för de värnpliktigas sjukvård. 1954 års värnpliktsavlöningsutredning uttalade i ett den 10 september 1957 av- givet betänkande med förslag till värnpliktsavlöningskungörelse (s. 46 ff), att det var orimligt att försvaret skulle helt belastas med ifrågavarande kost- nader, varjämte värnpliktsavlöningsutredningen framhöll angelägenheten av att spörsmålet snarast prövades. I yttrande över betänkandet uttalade dåvarande riksförsäkringsanstalten, att det var förenat med betydande för- delar av administrativ natur, att sjukförsäkringen icke belastades med kost- naderna för de värnpliktigas sjukvård. Försvarets sjukvårdsstyrelse utta- lade, att i fråga om den öppna vården vissa skäl talade för att kostnaderna härför stannade på kronan, medan beträffande den slutna vården det på goda grunder kunde krävas att kronan i en eller annan form tillfördes er- sättning härför av sjukkassemedel. Försvarets civilförvaltning anslöt sig till värnpliktsavlöningsutredningens uppfattning och tillade, att det utom- länsavtal som träffats mellan landsting och städer utom landsting angående ersättning för sjukvård inom främmande sjukvårdsområde ur ekonomisk synpunkt medfört synnerligen ogynnsamma konsekvenser för kronan. Inne- börden av det av civilförvaltningen angivna utomlänsavtalet är i huvudsak att patient, som vårdas på sjukhus utanför hemortslandstingets område, icke behöver erlägga högre vårdavgift än om han tagits in på sjukhus tillhörande hemortslandstinget. Skillnaden mellan den för utomlänspatienter fastställda vårdavgiften _ i regel 70 kronor per dag — och den avgift som verkligen uttas — i regel 5 kronor per dag — bestrides av respektive hemortslands— ting. Från tillämpningen av utomlänsavtalet är emellertid undantagen värnpliktig, som remitterats för vård på civilt sjukhus. Demia begränsning
av utomlänsavtalets räckvidd kan göras gällande mot kronan (NJA I 1955: 75), och kronan får därför svara för hela vårdavgiften, när det är fråga om värnpliktiga utomlänspatienter.
Utredningen anser i likhet med riksförsäkringsverket, att kostnaderna för den öppna sjukvården av värnpliktiga bör bestridas av IV. huvudtiteln. Då utredningen ansett sig böra avvisa en närmare integration mellan den civila lasarettsvården och den slutna sjukvården inom krigsmakten, kan det icke heller komma i fråga att, såsom försvarets sjukvårdsstyrelse an- tytt, överväga särskilda återbäringsregler för kostnaderna för sjukrums— vården. Såsom försvarets civilförvaltning uttalat medför den nuvarande tillämpningen av utomlänsavtalet ogynnsamma ekonomiska konsekvenser för kronan. Eftersom antalet utomlänspatienter beräknas stiga, torde utgif- terna komma att öka. Det framstår för utredningen som svårförklarligt, varför värnpliktiga vid tillämpningen av avtalet skall sättas i en klass för sig. Det förefaller naturligt att hemortslandstinget står för merkostnaden för en värnpliktig utomlänspatient på samma sätt som för exempelvis en studerande, som är i behov av lasarettsvård vid vistelse utanför hemorts- landstinget. Denna fråga är av beskaffenhet att höra prövas närmare vid förhandlingar mellan kronan å ena sidan samt svenska landstingsförbun- det och svenska stadsförbundet å andra sidan.
Utredningen övergår härefter till att belysa kostnaderna för genomföran— det av utredningens förslag.
Den samlade veckoarbetstiden för de avtalsanställda läkarna under förut— sättning att utredningens förslag helt genomföres utgör 1 665 timmar vid armén, 332 timmar vid marinen och 537 timmar vid flygvapnet eller sam- manlagt 2 534 timmar. Härifrån bör avräknas den beräknade tidsåtgången för tjänsteläkarverksamheten, 333 veckotimmar vid armén, 113 veckotim— mar vid marinen och 124 veckotimmar vid flygvapnet, eller totalt 570 vecko- timmar. Utredningen har visserligen föreslagit att tjänsteläkaren skall vara berättigad till ersättning även för sjukvården åt den militära och civilmili- tära personalen men merkostnaderna härför under IV. huvudtiteln bedömes. bli obetydliga, ca 0,2 miljoner kronor. Kostnaderna för tjänsteläkarverk- samheten fördelas ju mellan IV. och V. huvudtitlarna på det sättet att de allmänna försäkringskassorna återbetalar på kassorna belöpande del av ersättningen, vilken utgör % av beloppen (SFS 1963: 363). Det är följd— riktigt att så sker, eftersom den militära, civilmilitära och civila persona- len i likhet med andra statliga befattningshavare ej är undantagna från försäkringslagens tillämpningsområde utan i likhet med andra skattebe- talare betalar sjukförsäkringsavgift. Frånräknas alltså tidsåtgången för tjänsteläkarverksamheten kvarstår en beräknad veckoarbetstid för läkarna vid armén av 1 332 veckotimmar, vid marinen 219 veckotimmar och vid flygvapnet av 413 veckotimmar eller sammanlagt 1 964 veckotimmar. Om exempelvis ersättningsnormerna konstrueras på grundval av en årsinkomst
för läkaren motsvarande 2 000 kronor per veckotimme, d. v. s. den norm som f. n. tillämpas för industri- och konsultationsläkare, ger en enkel mul- tiplikation vid handen, att de årliga kostnaderna för utredningens förslag, om detta genomföres vid samtliga förband, skulle uppgå till ca 2,7 miljo- ner kronor vid armén, ca 0,4 miljoner kronor vid marinen och ca 0,8 mil- joner kronor vid flygvapnet. De samlade årskostnaderna skulle då utgöra ca 4 miljoner kronor. Såsom framgår av kap. 10. 5 är det emellertid avsett att de förbandsläkare som önskar kvarstå i sina beställningar skall få göra detta. Utredningens förslag avses vidare f. n. överhuvudtaget icke skola ge- nomföras vid vissa förband. De verkliga årskostnaderna blir därför lägre under lång tid framåt.
Kostnaderna för av utredningen 1 kap. 11. 1 föreslagna 8 nya tjänster för översköterskor uppgår _ om månadslönen beräknas efter 15 löneklassen i ortsgrupp 4 — till drygt 0,1 miljoner kronor om året. Härtill kommer vis— sa kostnader för förstärkning av skrivpersonalen vid läkarmottagningarna, enligt utredningens beräkningar maximalt 0,5 miljoner kronor om året.
Vid de förband, där läkare avtalsanställes, kan motsvarande beställningar för förbandsläkare indras. Såsom framgår av kap. 10. 5 räknar utredningen med att inom armén indragning successivt kan ske av 34 beställningar för regementsläkare i Ao 23 och 46 beställningar för bataljonsläkare i Ao 21. Inom marinen beräknas 2 beställningar för marinläkare av 1. graden i Ao 23 och 7 beställningar för marinläkare av 1. graden i Ao 21 successivt kun- na indras samt inom flygvapnet 17 beställningar för flygläkare av 1. graden i Ao 21. Med utgångspunkt i att beställningshavare i Ao 23 uppbär lön efter 25 löneklassen i ortsgrupp 4 med 2 828 kronor i månaden och att beställ— ningshavare i Ao 21 uppbär lön efter 23 löneklassen i samma ortsgrupp med 2 541 kronor i månaden innebär detta successiva besparingar som för armén uppgår till ca 2,6 miljoner kronor om året, för marinen till ca 0,3 miljoner kronor om året och för flygvapnet till ca 0,5 miljoner kronor om året. Sammanlagda årliga besparingen uppgår om förslaget till fullo genom- föres således till ca 3,4 miljoner kronor.
Genom utredningens förslag att centralisera sj ukrumsavdelningarna kan vidare ett flertal tjänster för undersköterskor och sjukvårdsbiträden indras. Utredningen har i kap. 11. 2 föreslagit att ca 25 tjänster indras. En sådan indragning medför —— om månadslönen beräknas efter 7 löneklassen i orts— grupp 4 _._ en årlig besparing av ca 0,4 miljoner kronor.
Av det anförda framgår att utredningens personalförslag endast beräk- nas medföra relativt begränsade kostnadsökningar inom IV. huvudtiteln. Detta torde delvis bero på att den nuvarande läkarorganisationen är över- dimensionerad vid vissa förband. Det får dock i detta sammanhang icke bortses från att ytterligare merkostnader uppstår, om utredningens förslag genomföres. De av utredningen i kap. 10. 4 och 11. 1 föreslagna kurserna för läkare vid förbanden och översköterskor medför sålunda vissa kostna—
der. Hänsyn måste vidare tas till att vissa investeringar erfordras för upp- rustning och i förekommande fall till— eller nybyggnad av läkarmottag— ningar och sj ukrumsavdelningar ; av skäl som närmare redovisats i kap. 8. 5 kan storleken av dessa investeringar icke anges närmare. Det bör vidare beak- tas att utredningens förslag förutsätter en överföring av vissa läkaruppg'f— ter till högre nivå och av kvalificerad sj ukvårdsutbildning till vissa förband. Härav följer ett ökat behov av ständigt tjänstgörande militärläkare i högre regionala staber och vid vissa förband. Utredningen har tidigare framhållit vikten av att detta behov tillgodoses. I avvaktan på utredningens förslag till ordnande av den centrala militära sj ukvårdsledningen torde vidare en pro- visorisk förstärkning av försvarets sjukvårdsstyrelse bli aktuell; åtskilliga nya arbetsuppgifter har i detta betänkande föreslagits skola ankomma på sj ukvårdsstyrelsen.
KAP. 13
Sammanfattning
Utredningen framlägger i detta betänkande förslag rörande organisationen av hälso- och sjukvården vid förbanden, förbandssjukvården, samt rörande sådan militär verksamhet vid förbanden, som vilar på ett medicinskt under- lag eller har ett militärmedicinskt innehåll och som fordrar medverkan av läkare för verksamhetens bedrivande. Dock behandlas icke i detta sam— manhang frågan om medverkan av läkare, sjukvårdsutbildade instruktörer och sjuksköterskor i den kvalificerade sjukvårdsutbildning, som erfordras för medicinalpersonalens m. fl. tjänstgöring i krig. Denna utbildning kom— mer att redovisas i ett senare betänkande. Ej heller behandlas tandvården, som är föremål för särskilda överväganden. Utredningen avser likaledes att i ett kommande betänkande ta ställning till frågan om läkarmedverkan på central och regional nivå. Förslagen i föreliggande betänkande berör i första hand förbandsläkarna men kan även påverka de icke ständigt tjänstgörande militärläkarnas ställning i fältläkarkåren, marinläkarkåren och flygvapnet. Frågan härom liksom frågan om militärläkarnas — utom förbandsläkarnas _ ställning över huvud taget i organisatoriskt hänseende avses behandlas i samband med att utredningen framlägger sina förslag rörande den centrala och regionala ledningen av hälso- och sjukvården inom krigsmakten. Nuvarande organisation av förbandssjukvården är uppbyggd från den utgångspunkten att läkarmottagningarna för värnpliktiga skall förestås av läkare på aktiv stat, som är placerade vid vederbörligt förband. Förbands- läkare —— vid flerläkarförband den till tjänsten främste förbandsläkaren —— förestår värnpliktsmottagningen och är överläkare på sj ukrumsavdelningen, i den mån sådan finnes i anslutning till läkarmottagningen. Förbandsläka- ren är vidare i första hand tj änsteläkare, och det förutsättes att han medver- kar i övrig läkartjänstgöring vid förbandet. I kap. 2—4 behandlas den nu- varande organisationen av förbandssjukvården och den övriga läkarverk- samheten vid förbanden. Hälsovården behandlas i kap. 2 och utredningen redogör här såväl för den allmänna hälsovården och hygienen som för de hälsoundersökningar m.m., som är aktuella för värnpliktiga och fast an- ställda m. fl. Kap. 3 ägnas helt åt den öppna och slutna sjukvården vid för- banden, medan i kap. 4 en redogörelse lämnas för den militära verksamhet vid förbanden, som vilar på ett medicinskt underlag eller har ett militär- medicinskt innehåll och som fordrar medverkan av läkare för verksamhetens bedrivande. I olika avsnitt behandlas här utbildning, krigs- och mobilise-
ringsplanläggning och förvaltning m.m. samt — ehuru något oegentligt — även jour- och beredskapstjänst.
Personalen för förbandssjukvården m. m. redovisas i kap. 5. Utredningen behandlar här personaltillgång, utbildningskrav samt anställnings- och tjänstgöringsförhållanden beträffande bl. a. förbandsläkarna och hjälpper— sonalen för förbandssjukvården.
Beträffande förbandsläkarna framgår av redogörelsen att inom armén beställningar för regementsläkare och/eller bataljonsläkare finnes inrät- tade vid så gott som samtliga förband med egen läkarmottagning. Samman- lagt finnes 38 regementsläkarbeställningar och 46 bataljonsläkarbeställ- ningar vid förbanden. Vid A 7 och Lv 2 (Visby) fullgöres förbandsläkar— funktionen av fältläkare med placering vid VII. militärbefälsstaben. I Boden, där speciella förhållanden råder, förestår fältläkare med placering vid VI. militärbefälsstaben den för samtliga förband därstädes gemensamma tjäns— teläkarmottagningen för civila tjänstemän och kollektivavtalsanställda. Be- träffande marinen finnes vid vissa förband med egen läkarmottagning be- ställningar inrättade för marinläkare av 1. graden. I andra fall fullgöres förbandsläkarfunktioner av marinläkare av 1. graden med placering i stab. Förste marinläkare med placering i stab ombesörjer i begränsad omfattning tjänsteläkarverksamhet. Förhållandena har närmare redovisats i kap. 5.1. Inom flygvapnet finnes vid förbanden 4 beställningar inrättade för förste flygläkare och 17 beställningar för flygläkare av 1. graden. För att bli an- ställd som förbandsläkare fordras i medicinskt hänseende att vederbörande uppfyller gällande fordringar för behörighet som provinsialläkare. I mili- tärt hänseende uppställes krav på genomgången fackutbildningskurs i samband med värnpliktstjänstgöring och minst 2 månaders facktjänstgö— ring. Vidare förutsättes att vederbörande äger sådan kroppsbeskaffenhet som enligt besiktningsreglementet erfordras för fast anställning vid krigsmakten. För beställningar inom marinen fordras härjämte vitsord om duglighet till sjötjänst. Inom armén fordras härutöver för regementsläkarbeställning 2 års tjänstgöring som bataljonsläkare samt att militärläkarkurs genom- gåtts. Inom marinen och flygvapnet är genomgång av marinläkarkurs re- spektive flygläkarkurs en förutsättning för anställning som marinläkare av 1. graden respektive flygläkare av 1. graden. Förbandsläkare innehar be— ställningar i lönegrad Ao 21 (bataljonsläkare, marinläkare av 1. graden och flygläkare av 1. graden), Ao 23 (regementsläkare, marinläkare av 1. graden och förste flygläkare) eller Ao 25 (fältläkare och förste marinläkare). Här- utöver uppbär förbandsläkarna regelmässigt inkomster av tjänsteläkar- verksamheten. Förbandsläkarna är deltidsanställda med en daglig arbetstid av i medeltal 4 timmar och en veckoarbetstid av 24 timmar. Härutöver för- utsättes att förbandsläkarna utan särskild ersättning skall utföra viss jour-
och beredskapstjänst. De är skyldiga att inom ramen för veckoarbetstiden svara för sjukvård i fråga om sådan krigsmakten tillhörande fast anställd militär eller civilmilitär personal samt värnpliktiga, som tjänstgör vid veder- börligt förband eller hänvisats dit för sjukvård. I veckoarbetstiden inräknas oegentligt enligt gällande praxis även verksamheten som tjänsteläkare för civil personal, trots att denna verksamhet numera gottgöres särskilt. Hjälppersonalen för förbandssjukvården utgöres av sjuksköterskeperso- nal (översköterskor och ambulerande sjuksköterskor), biträdespersonal (undersköterskor och sjukvårdsbiträden) samt expeditionsföreståndare. Till gruppen hjälppersonal bör även hänföras fast anställda sjukvårds- instruktörer — underofficerare, underbefäl och instruktionssköterskor. Sist- nämnda personal beröres emellertid icke i detta betänkande. Vad först sjuksköterskepersonalen beträffar finnes f. 11. inom krigsmakten 118 tjäns- ter för översköterska i lönegrad Ae 13 och 1 tjänst för översköterska i löne— grad Ag 13, fördelade med 81 på armén, 18 på marinen och 20 på flygvap- net. Av dessa tjänster är f. n. (1 januari 1964) 6 vakanta. Härtill kommer 9 tjänster avsedda för ambulerande sjuksköterskor i lönegrad Ae 11, varav 7 vid armén, en vid marinen och en vid flygvapnet. Endast en av dessa tjän-s- ter är f. n. besatt. För att bli anställd som översköterska inom krigsmakten fordras examen från sjuksköterskeskola. Vid sidan av den ständigt tjänst- görande sjuk-sköterskepersonalen finnes en civil kår, försvarets reservsjuk- sköterskekår. Vad härefter angår biträdespersonalen utgör antalet ..tjänster för undersköterska, vilka får betraktas som befordringstjänster, samman— lagt 65, varav 41 vid armén, 9 vid marinen och 15 vid flygvapnet. Underskö- terska är placerad i lönegrad Ae 7. Antalet sjukvårdsbiträdestj änster, som är placerade i lönegrad Ae 5, uppgår sammanlagt till 178, varav 134 vid armén, 29 vid marinen och 15 vid flygvapnet. Vid varje förband inom armén och flygvapnet med egen läkarmottagning tjänstgör slutligen rustmästare eller överfurir som expeditionsföreståndare. Inom marinen har heltidstjänst- görande expeditionsföreståndare placerats vid vissa förband, medan vid andra förband sjukvårdsinstruktör kommenderats till sådan tjänstgöring. Härjämte står värnpliktig handräckningspersonal till förbandsläkarnas för— fogande. Däremot finnes icke skrivpersonal vid läkarmottagningarna.
I kap. 6 har utredningen sammanfattat de brister, som enligt utredning— ens uppfattning utmärker nuvarande organisation. Utredningen konstaterar, att den öppna och slutna värnpliktsvården inom armén i betydande om- fattning fullgöres av andra läkare än förbandsläkare och att även inom marinen vissa läkarmottagningar skötes av icke ständigt tjänstgörande mili— tärläkare eller värnpliktiga läkare. Utredningen anser det vara en allvarlig brist i nuvarande organisation, att särskilt armén i så stor utsträckning använder värnpliktiga läkare inom förbandssjukvården. Utredningen har
vidare funnit, att förbandsläkarna ofta i endast ringa utsträckning med— verkar inom hälsovård, utbildning, krigs- och mobiliseringsplanläggning och förvaltning m. m. Slutligen fastslår utredningen, att vakansläget inom fältläkarkåren är den kanske allvarligaste bristen i organisationen. Den 1 januari 1964 var 4 regementsläkarbeställningar och 22 eller nära hälf- ten av bataljonsläkarbeställningarna vid arméns förband vakanta. Däremot är endast en av marinens förbandsläkarbeställningar vakant, medan flyg- vapnet icke har någon vakans. Utredningen har sökt analysera orsakerna till vakanserna och funnit att dessa kan hänföras såväl till arbetsupp- gifterna som till arbetsförhållandena. Vidare har utredningen funnit, att ersättningarna till förbandsläkarna icke kan anses konkurrenskraftiga i förhållande till den marknadsmässiga lönenivån.
För att få en grund för sina överväganden rörande organisationen i per- sonellt hänseende av förbandssjukvården m. m. analyserar utredningen behovet av läkarmedverkan vid förbanden. Utredningen har därvid den utgångspunkten att sjukvården av värnpliktiga även i framtiden måste om- besörjas av läkare, som på ena eller andra sättet är stadigvarande knutna till förbanden. Utredningens undersökningar syftar till att utreda arbets— uppgifterna inom förbandssjukvården samt i vilken omfattning läkare, som förestår värnpliktsmottagning, bör medverka i dessa och inom övriga verk- samhetsfält vid förbanden, såsom utbildning, krigs- och mobiliseringsplan- läggning samt förvaltning 111. m. I samband härmed tar utredningen ställ— ning till vilka läkaruppgifter vid förbanden, som bör utföras av värnplik- tiga läkare samt icke ständigt tjänstgörande militärläkare. Utredningens undersökningar har emellertid en vidare syftning. Som orsak till vakans- läget inom fältläkarkåren har bl. a. uppgivits att arbetet inom förbands- sjukvården ej är ägnat att stimulera läkare på samma sätt som annat arbete inom framför allt sluten sjukvård. Utredningen har vidare konsta- terat, att ej heller de läkaruppgifter vid förbanden som faller utanför för- bandssjukvården kan anses ägnade att främja rekryteringen av förbands- läkare. Skyldigheten att delta i övningar samt jour— och beredskapstjänsten har även ansetts rekryteringsförsvårande. Utredningen har med hänsyn härtill ansett sig böra undersöka möjligheterna att i ökad omfattning inte- grera sjukvården vid förbanden med den civila sjukvården och att avlasta läkare vid förbanden genom att överföra arbetsuppgifter till annan personal.
Den översyn som här skisserats redovisas 1 kap. 7—9. I kap. 8 disku- teras jämväl vissa materiel- och lokalfrågor, som hänför sig till den sjuk- vårdande verksamheten vid förbanden. Utredningens undersökningar har i sammanfattning lett till följande resultat.
I fråga om hälsovården bör den medicinska övervakningen av hygienen i fält och ombord främst utövas av militärläkare och annan medicinalper-
sonal, som är placerade i regionala staber. I övrigt %bör förbandets sjuk— vårdsinstruktörer utnyttjas för rådgivning och kontroll inom hygienens område. Viss läkarmedverkan erfordras härjämte vid förbanden. För verk— samhet, som väsentligen bedrives utom förläggningsorten, bör anlitas värn- pliktiga läkare, som tjänstgör vid förbandet. Vid repetitionsövningsförband är motsvarande verksamhet en angelägen uppgift för den vid förbandet krigsplacerade läkaren. Den hygieniska övervakningen på fasta arbetsplat- ser och i permanenta förläggningar bör anförtros åt översköterskor under överinseende av den läkare som förestår värnpliktsmottagningen. Hälso- undersökningarna i samband med inskrivningen torde icke vidare bli aktu— ella för läkarna vid förbanden; den militärmedicinska expertis som erford- ras vid inskrivningsförrättningarna bör i första hand hämtas bland militär- läkare i högre regionala staber. För läkare vid förbanden begränsas därför verksamheten i huvudsak till fullgörande av anbefallda hälsoundersökningar och skyddsympningar m. m. samt till viss övervakning av översköterskas fältarbete. Hälsoundersökningarna m. m. bör, såvitt avser de värnpliktiga, ombesörjas av den läkare som förestår värnpliktsmottagningen men vissa uppgifter bör under läkarens överinseende utföras av översköterska. Denne läkare bör därjämte vara förbandschefens rådgivare i hälsovårdsfrågor och delta i granskningsnämndens sammanträden. Hälsoundersökningar m.m. av den fast anställda personalen bör utföras av den läkare som förestår tjänsteläkarmottagningen. Av särskild vikt är de hälsoundersökningar av flygande personal, som måste utföras vid flygförbanden. Utredningen be- räknar att läkarnas arbetsinsats kommer att beträffande de värnpliktigas hälsovård med ett fåtal undantag genomsnittligt motsvara 1——4 veckotim— mar per förband enligt normen en veckotimme per en rekrytstyrka av 300 värnpliktiga. För hälsoundersökningar m. ni. av den fast anställda perso- nalen beräkna-s motsvarande arbetsinsats till en veckotimme per 200 an- ställda, vilket likaledes med ett fåtal undantag genomsnittligt motsvarar 1—4 veckotimmar per förband. Härtill kommer vid flygförbanden erfor- derlig tid för undersökning m. ni. av flygande personal samt för deltagande i flygsäkerhetssammanträden.
Beträffande arten av den öppna sjukvården förutser utredningen inga speciella förändringar. Fall som kräver specialundersökningar eller specia- listvård bör alltjämt remitteras till mottagning vid civilt lasarett, medan remiss till privatpraktiserande läkare bör förekomma endast i undantags- fall. Utredningen har uttalat önskemålet att arbetsuppgifter, som är mindre krävande ur medicinsk synpunkt, bör delegeras till översköterska och annan hjälppersonal så långt detta är praktiskt möjligt och medicinskt försvarligt. Såsom ovan sagts förutsätter utredningen att den öppna sjukvården av värnpliktiga ombesörjes av läkare, som är stadigvarande knutna till förban- den. Beträffande den öppna vården av den fast anställda personalen före— slår utredningen att tjänsteläkarsystemet behålles för samtliga berörda per-
sonalkategorier. Detta innebär att den fast anställda personalen och de kollektivavtalsanställda även framdeles bör hänvisas till särskilt förord- nade tjänsteläkare, som för vård m. 111. av all berörd personal bör åtnjuta arvode efter ett enhetligt taxesystem. Värnpliktiga läkare bör som ett led i sin egen utbildning kortare tid kunna inkallas för att biträda vid värnplikts- mottagning under handledning av läkare som förestår mottagningen, och de bör vidare kunna anlitas vid större belastningar på mottagningen vid epi— demier o. d. Vidare bör värnpliktiga läkare i första hand ombesörja sjukvår— den i fält och ombord samt vid tillfälliga läkarmottagningar, som upprättas i samband med andra övningar utom förläggningsorten och vid repetitions- övningar. Det kan vidare bli aktuellt att inbeordra värnpliktiga läkare till tjänstgöring vid ensligt belägna förband eller då annan läkare icke kunnat stadigvarande knytas till förbandet. Även icke ständigt tjänstgörande mili- tärläkare bör som ett led i sin utbildning kortare tid kunna utnyttjas inom den öppna sjukvården. Kustflottans behov av läkare bör i första hand till- godoses genom ianspråktagande av de krigsplacerade fartygsläkarna men jämväl andra läkare, främst värnpliktiga, kan komma i fråga för tjänst- göring ombord. Den öppna sjukvården för värnpliktiga vid förbanden erford- rar en läkarinsats som beroende på förbandets storlek med några undantag i genomsnitt varierar mellan 3—24 timmar per vecka, medan den öppna värden för fast anställda m. fl. kräver en tid som med enstaka undantag i genomsnitt varierar mellan 3—15 timmar per vecka. Tidsåtgången för flygande personal är då icke inräknad. Den beräknade veckoarbetstiden vid varje förband för läkare som förestår värnpliktsmottagning respek- tive tjänsteläkarmottagning framgår av bilaga 1 och bilaga 2. Den i bila- gorna beräknade tidsåtgången för läkare grundas på en genomsnittlig dag- lig besöksfrekvens av 5 % av den till värnpliktsmottagningarna hänvisade rekrytstyrkan respektive 2 % av den till tjänsteläkarmottagningarna hän— visade personalstyrkan. Den genomsnittliga tidsåtgången för varje läkar- besök har beräknats till 4 respektive 10 minuter. Varje förband med egen förvaltningsorganisation bör alltjämt ha tillgång till egen läkarmottagning. I syfte bl. a. att minska förekommande remissvård bör lokalerna i vissa fall upprustas och utrustningen bringas i överensstämmelse med tidens krav på undersöknings- och behandlingsmetoder.
Den slutna sjukvården vid förbanden bör liksom för närvarande avse lätt— vårdsfall ; civilsjukvård bör i princip icke förekomma vid sjukrumsavdel- ningarna. .Vården bör alltjämt i allt väsentligt ombesörjas av översköterskor och biträdespersonal under läkarens överinseende. Läkarmedverkan bör i övrigt inskränkas till att läkare, som förestår värnpliktsmottagning, före- tar rond en gång om dagen. Då det förutsättes att översköterska väljer ut de patienter som behöver undersökas, beräknar utredningen att rondtiden — som för dag beräknats till i genomsnitt 0,5 minuter per Vårdplats vid sjuk- rumsavdelningen — endast i enstaka undantagsfall skall behöva överstiga 3
veckotimmar. Då tillgången till sjukrumsplatser överstiger behovet med ca 700 vårdplatser (bilaga 7), har utredningen _ i syfte jämväl att möjlig- göra rationaliseringsvinster beträffande biträdespersonalen _ föreslagit en vidgad centralisering av Sjukrumsavdelningarna. Förslaget innebär att 18 sjukrumsavdelningar nedlägges successivt (bilaga 8). Beträffande de återstående Sjukrumsavdelningarna föreslår utredningen viss byggnads- teknisk upprustning; i vissa fall torde nybyggnad bli erforderlig.
Frågan om behovet av läkarmedverkan inom utbildningen har utred- ningen begränsat till de förband där kvalificerad sjukvårdsutbildning icke förekommer. Den kvalificerade sjukvårdsutbildningen bör ledas och kon— trolleras av ständigt tjänstgörande militärläkare och centraliseras till ett fåtal förband. Beträffande den hälso- och sjukvårdsutbildning som med- delas åt alla värnpliktiga erfordras icke läkarmedverkan vid förbanden an— nat än möjligen för kontroll. Översköterska bör medverka i denna utbild- ning. Däremot erfordras viss läkarmedverkan för planläggning och genom- förande av övrig förekommande sjukvårdsutbildning vid förbanden samt för utbildningskontroll. Läkare som förestår värnpliktsmottagning bör främst planlägga och genomföra den repetitionsutbildning avseende trup- pens hygien och vård m. ni. som meddelas det fast anställda befälet. Han bör vidare hålla ett mindre antal lektioner i samband med sådan utbildning av sjukvårdare och sjukvårdsmän som förekommer vid förbanden. I egen- skap av förbandschefens medicinske rådgivare hör han slutligen vid behov kunna ge råd om utbildningsverksamhetens bedrivande med hänsyn till sjukläge och klimatiska förhållanden. Utredningen har i övrigt förutsatt att huvuddelen av utbildningsarbetet kan läggas på kompetenta instruktörer; till dessa räknas även översköterska vid förband. Militärläkare, placerade i första hand vid förband, där kvalificerad sjukvårdsutbildning bedrives, eller vid regional stab, bör användas för planering och kontroll av vid för- banden förekommande utbildning av sjukvårdstrossar och andra motsva- rande mindre sjukvårdsenheter samt som instruktörer i första hand under repetitionsövningar. Värnpliktiga läkare som fullgör facktjänstgöring eller vinterutbildning bör medverka i den utbildning av förenämnda sjukvårds- enheter, vilken bedrives vid förbanden under första tjänstgöring samt i repe- titionsutbildningen i samband med de krigsförbandsvisa övningarna. Värn- pliktig läkare, som deltar i utbildningsarbete, bör i medicinskt hänseende handleda—s av militärläkare placerad i regional stab eller vid förband, där kva- lificerad sjukvårdsutbildning bedrives. Omfattningen av den utbildnings— verksamhet som ankommer på läkare som förestår värnpliktsmottagning har beroende på förbandets storlek av utredningen beräknats uppgå till 1—3 veckotimmar enligt normen en veckotimme per en rekrytstyrka av 500 värn- pliktiga.
I fråga om krigs— och mobiliseringsplanläggningen bedömes medverkan av läkare vid förbanden behöva ske i endast relativt ringa omfattning och
huvudsakligen ha formen av rådgivning till förbandets mobiliseringsavdel- ning. Inom detta verksamhetsfält torde _ under förutsättning att de högre regionala cheferna ges resurser att förse förbandscheferna med erforderligt underlag m. m. _ medverkan av läkare, som förestår värnpliktsmottagning, med enstaka undantag erfordras under högst en veckotimme per förband.
Vad förvaltningsverksamheten beträffar föreslår utredningen, att läkare vid förband icke vidare skall vara förvaltningsgrenschef ; ansvaret för för- valtningen av sjukvårdsmaterielen föreslås överföras till intendenten och för förvaltningen av sjukvårdsanslagen till kassachefen. Även om så sker, kräves en begränsad arbetsinsats av den läkare som förestår värnplikts— mottagningen för attestering av räkningar, övervakning av journalföring och sjukredovisning m. m. Denne läkare måste vidare i viss utsträckning utöva medicinsk rådgivning inom förvaltningssektorn, delta i förekommande sammanträden inom förbandet och i undantagsfall besvara remisser m. m. Den härför erforderliga arbetstiden bedömes av utredningen icke behöva uppgå till mer än i genomsnitt 1—3 veckotimmar per förband enligt nor- men en veckotimme per en rekrytstyrka av 500 värnpliktiga.
Utredningen har slutligen kommit till den uppfattningen, att jour- och beredskapstjänst normalt icke bör åvila läkare vid förband. Översköterska bör ej heller medverka i jourtjänsten annat än då det medicinska tillstån- det hos de på sjukrummen intagna så påfordrar, t. ex. i samband med epidemier. På icke tjänstetid bör sjukrummen i ordningsbänseende ställas under tillsyn av dagbefälet. Ett sjukvårdsbiträde bör dock ständigt uppe- hålla sig på sjukrumsavdelningen. I vissa fall, främst vid långa avstånd till närmaste lasarett, kan dock medverkan av läkare erfordras för jour- och beredskapstjänst. Läkare vid flygförband bör vidare under pågående flygning i vissa fall vara anträffbar på telefon. I den mån läkarmedverkan erfordras för jour- och beredskapstjänsten bedömes denna ofta kunna läm- nas av värnpliktig läkare.
Utredningens förslag rörande läkare redovisas i kap. 10. Vad först angår behovet av ständigt tjänstgörande militärläkare innebär de i kap. 7—9 redovisade förslagen att ökade krav kommer att ställas på medverkan i högre regionala staber av bl. a. sådana läkare. Det är därför av vikt, att dessa stabers personella resurser i fråga om medicinskt skolad per-sonal snarast förstärkes, om möjligt redan i samband med den omorgani— sation som avses genomföras på grundval av 1960 års försvarsledningsut- rednings förslag (prop. 1964:109). En förstärkning av militärläkarresur- serna erfordras vidare vid förband, dit den kvalificerade sjukvårdsutbild- ningen avses skola koncentreras. Utredningen återkommer till dessa frågor i ett följande betänkande men vill redan nu framhålla den synnerliga vikt som måste fästas vid, att de läkaruppgifter som pålagts ständigt tjänstgö-
rande militärläkare icke blir eftersatta. Av utredningens förslag framgår vidare, att icke ständigt tjänstgörande militärläkare avses skola medverka inom förbandssjukvården m. m. endast i den omfattning som är erforder- ligt för deras utbildning för krigsbefattningarna. Frågan i vilken omfattning behov föreligger av arvodesanställda och reservanställda militärläkare kom- mer att tas upp i ett följande betänkande. Beträffande de värnpliktiga läkar— na står utredningens förslag om utnyttjandet av facktjänstgöringen enligt utredningens mening i god överensstämmelse med riksdagens beslut i an— ledning av förslagen i propositionen 1963: 106.
Vad härefter beträffar behovet av läkare som avses skola vara stadig- varande knutna till förbanden innebär utredningens förslag, att dessa läka- res verksamhet kommer att koncentreras till förbandssjukvården och att de i endast begränsad omfattning förutsättes skola medverka inom utbild- nings- och förvaltningsverksamheten samt inom krigsförberedelsearbetet. Utredningen har i bilaga 9 för varje förband beräknat det genomsnittliga behovet av veckoarbetstimmar för läkare, som stadigvarande är knutna till förband. Av bilagan framgår att antalet läkartimmar varierar starkt mellan skilda förband beroende på de värnpliktigas och de fast anställdas skiftan- de personalstyrka. Minimibehovet av läkartimmar uppgår i genomsnitt till 15 veckotimmar och maximibehovet i genomsnitt till 60 veckotimmar. Utred— ningen anser att _ om systemet med deltidsanställning behålles _ ett maxi— miarbetstidsuttag av 27 timmar i veckan i och för sig kan vara godtagbart men att samtidigt ett uttag av 18 timmar per vecka och läkare för värn- pliktsmottagning utgör ett värde som icke bör överskridas. Med dessa ut- gångspunkter har utredningen i bilaga 9 beräknat behovet av deltidsanställ- da läkare vid varje förband. Bilagan utvisar, att 88 deltidsanställda läkare skulle erfordras inom armén, 17 inom marinen och 25 inom flygvapnet. Vid de förband, där med utredningens beräkningsgrunder mer än en del- tidsanställd läkare skulle behöva finnas, bör arbetsuppgifterna avseende ut- bildning, krigsförberedelsearbete och förvaltning regelmässigt ombesörj as av den läkare som förestår värnpliktsmottagningen. Däremot kan hälso- och sjukvården, alltså verksamheten vid värnpliktsmottagningen och tjänste— läkarmottagningen, på lämpligt sätt uppdelas mellan de båda läkarna. En— ligt utredningens mening finnes emellertid ingen anledning att behålla nu- varande obligatoriska bindning mellan förbandsläkarverksamheten och tjänsteläkarverksamheten. Bedömes den senare inkräkta på övriga läkar- funktioner vid förbandet, bör särskild läkare utses till tjänsteläkare. Inom flygvapnet bör hälso- och sjukvården av all flygande personal läggas i samme läkares hand och företrädesvis ombesörjas av den läkare som före- står värnpliktsmottagningen. Det behov av medicinsk rådgivning åt för- bandschefen, vars vikt utredningen i olika sammanhang betonat, hör till— godoses av den läkare som förestår värnpliktsmottagningen. Denne läka— re bör vara målsman för hälso— och sjukvården vid förbandet. Detta moti-
veras med att det ur förbandschefens synpunkt är angeläget, att han vid behov av medicinsk rådgivning kan vända sig till en befattningshavare, som är ansvarig för att den verksamhet som bedrives av medicinalperso— nalen vid förbandet i mån av behov samordnas.
I fråga om anställningsformen för de läkare som avses skola vara stadig- varande knutna till förbanden konstaterar utredningen, att bristerna i det nuvarande systemet är så djupgående att en genomgripande omorganisation är nödvändig. Utredningen framför den uppfattningen att en omorganisa— tion inom ramen för gällande anställnings- och avlöningssystem icke av— hjälper bristerna. De försök som hittills företagits att inom ramen för nu- varande organisation förbättra rekryteringen, bl. a. genom reglering av arbetstiden och höjning av bataljonsläkarnas löner, har misslyckats. Aldrig så stora avlöningsförstärkningar garanterar enligt utredningens uppfatt— ning icke att utredningens förslag i fråga om de värnpliktiga läkarna för— verkligas, och garantier skapas ej heller för att läkaruppgifterna vid för- banden fullgöres rationellt. Utredningen anser, att nuvarande anställnings- och avlöningssystem är alltför stelt för att medge önskad flexibilitet med hänsyn till såväl förbandens varierande storlek som den skiftande arbets- belastningen under olika årstider. Förekommande kombination av fast lön för vissa arbetsuppgifter och prestationslön för vård av civil personal leder vidare till att det ligger nära till hands att verksamheten inom den utmätta arbetstidsramen i första hand kan komma att ägnas åt tjänsteläkarmot— tagningen; denna verksamhet är vid många förband tidsödande. Utred— ningen uttalar, att helt nya vägar måste prövas.
Till en början överväger utredningen möjligheterna att ersätta åtminstone vissa av de nuvarande deltidstjänstgörande förbandsläkarna med heltids- tjänstgörande militärläkare. Utredningen avvisar emellertid denna lösning på i kap. 10 närmare redovisade skäl och anser, att deltidstjänstgörande läkare alltjämt skall bilda kärnan i krigsmaktens förbandssjukvård. Med ledning av en undersökning av förhållandena inom industrisjukvården ut- talar utredningen, att en övergång från nuvarande system med fasta löner till ett mera flexibelt system, som belönar prestationen över hela linjen med- för bestämda fördelar. Utredningen prövar ingående, om de nackdelar som ur den enskildes och krigsmaktens synpunkt är förenade med en sådan övergång kan överbyggas. Då utredningen anser, att en läkare som uppbär prestationsersättning bör anställas mot avtal och skäl synes tala för att en sådan läkare är civil, uppehåller sig utredningen särskilt vid frågan om konsekvenserna för förbandssjukvården och krigssj ukvården, om de läkare som skall vara fast knutna till förbanden icke vidare kommer att vara civil- militära beställningshavare. Utredningen tar upp frågorna, om en civil läka- re kan utöva erforderligt befäl och om civilmilitär ställning erfordras för att ge läkare erforderlig militär skolning och militärmedicinsk vidareutbild- ning. Vidare belyser utredningen de psykologiska för- och nackdelarna med
- få »_—_-1..e?--.
den civilmilitära ställningen samt konsekvenserna för krigssjukvården, om förbandsläkarinstitutionen avskaffas i nuvarande form. Utredningen anser, att fördelarna med en övergång från nuvarande avlönings— och anställnings- system för förbandsläkare till ett system med deltidstjänstgörande läkare, anställda genom avtal mot prestationsersättning, så avgjort överväger nack— delarna, att en sådan övergång bör komma till stånd; ledamoten Troell har på denna punkt anmält skiljaktig mening. För arméns vidkommande är övergången enligt utredningens mening en förutsättning för att förbands— sjukvården skall kunna reorganiseras med framgång. Även om de skäl som främst föranlett utredningen att ompröva nuvarande anställnings- och av- löningssystem icke har bärkraft såvitt avser förhållandena inom flygvapnet och endast delvis såvitt avser marinen, utgår utredningen från att dess för— slag skall omfatta samtliga försvarsgrenar. Slutligen anser utredningens majoritet, att läkare som anställes genom avtal mot prestationsersättning, icke behöver ha civilmilitär ställning. Ledamoten Hasselrot och experten Nordström har _ utan att dock reservera sig _ givit uttryck för den upp- fattningen att läkare som förestår värnpliktsmottagning bör ha civilmilitär ställning under förutsättning, att detta kan ordnas inom ramen för ett system med avtalsanställda, prestationsavlönade läkare. Beträffande ledamoten ”Troells uppfattning hänvisas till av honom avgivet särskilt yttrande.
De avtalsanställda läkarna skall enligt utredningens förslag vara taxe- bundna. Ersättningarna till läkarna skall i princip bygga på visst arvode beräknat per veckotimme och år. Beträffande ersättningen för sjukvård åt de värnpliktiga användes som mätvärde på prestationen icke antalet läkarbesök utan det antal värnpliktiga som är hänvisade till läkarmottagningen respek— tive sj ukrumsavdelningen. I fråga om hälsovården av de värnpliktiga och fast anställda användes i princip samma mätvärde, d. v. s. respektive personal— styrka. Ersättning utgår dels för hälso— och sjukvård av de värnpliktiga med visst belopp per värnpliktig och månad, dels för hälsovård av fast an- ställda m. fl. med visst belopp per anställningshavare och år. Beträffande sjukvården åt den fast anställda och civilmilitära personalen, de civila tjänstemännen och den kollektivavtalsanställda personalen tillämpas pro- vinsialläkartaxan. Arvodet för hälso— och sjukvård av all flygande personal beräknas per person och år. För verksamheten inom utbildning, krigsför- beredelsearbete och förvaltning 111. m. utgår fastställt årsarvode per kon- trakterad veckotimme. Till frågan om storleken av det arvode per vecko- timme och år, som ligger till grund för ersättningssystemet, tar utredningen ej ställning men betonar att en i förhållande till den civila sjukvården kon- kurrenskraftig lönenivå måste eftersträvas.
I fråga om de medicinska kompetenskraven för de avtalsanställda läkarna föreslår utredningen en icke oväsentlig skärpning. Enligt utredningens för— slag bör nämligen kravet på fullgjord sjukhusutbildning höjas från nu— varande 8 månader till minst 3 år, varav minst 2 år inom kroppssjukvården.
Utredningen föreslår vidare, att det nuvarande kravet på genomgång av viss del av värnpliktsutbildningen samt kraven på kroppsbeskaffenhet m. m. slopas som kompetensvillkor. Detta sammanhänger bl.a. med att enligt utredningens mening kvinnliga läkare bör kunna anställas vid förbanden i syfte att bredda rekryteringen. Utredningen anser dock att genomgång av fackutbildningskurs samt viss del av facktjänstgöringen bör betraktas som en betydelsefull merit för anställning som läkare vid förband. Reserv— eller arvodesanställning som militärläkare bör också anses ha sådant merit- värde. Utredningen anser, att kompletterande utbildning måste ges åt läkare vid förbanden i samband med anställningen. Denna utbildning bör ha for- men av en särskild kurs om ca 6 veckor, som t. v. bör anordnas av försvarets sjukvårdsstyrelse i samarbete med statens institut för folkhälsan. I direkt anslutning till kursen hör utbildning i naval- och flygmedicin anordnas för avtalsanställda läkare vid marinen respektive flygvapnet. Utredningen beto- nar vidare Vikten av att de avtalsanställda läkarna vid förbanden beredes bättre möjligheter till medicinsk fortbildning än de nuvarande förbandslä— karna. Denna vidareutbildning bör anknytas till den fortbildning för provin- sialläkare och allmänpraktiker som f. n. håller på att växa fram. Avtal för lä- kare vid förband bör löpa på minst 3 år med 6 månaders uppsägningstid och automatiskt förlängas med ett år i taget, om uppsägning icke äger rum. Avtalet bör kompletteras med en särskild instruktion.
Slutligen upptar utredningen i kap. 10 frågan om erforderliga övergångs- anordningar. Intill dess de högre regionala stabernas resurser förstärkts, or- ganisationen för den kvalificerade sjukvårdsutbildningen förbättrats och in— struktörskadrernas kompetens m. m. höjts, uppstår vissa övergångsproblem, som kan påverka den takt i vilken utredningens förslag kan genomföras.. Utredningen anser emellertid till en början, att dess förslag rörande för- bandssjukvården m. m. i huvudsak kan genomföras, trots att förslag icke framlagts rörande militärläkarbehovet på regional nivå; ledamoten Troell har på denna punkt anmält skiljaktig mening. Utredningen grundar sitt ställningstagande på att de arbetsuppgifter som f. n. ankommer på för- bandsläkare och som utredningen föreslagit skola överföras på personal placerad i regionala staber, av olika skäl i vissa fall icke alls eller i öv— rigt i endast begränsad utsträckning fullgöres av många förbandsläkare. Berörda verksamhetsområden blir därför enligt utredningens mening icke lidande i förhållande till nuläget under den tid som förflyter intill dess de högre regionala staberna hunnit förstärkas. Detta gäller i vart fall armén. Med hänsyn till den blandning av stabsläkarfunktioner i lägre regionala sta- ber med förbands]äkarfunktioner som förekommer inom marinen bör vid denna försvarsgren förslagen t. v. genomföras endast beträffande sådana förbandsläkarbefattningar som icke är förenade med stabsläkaruppgifter. Det blir även nödvändigt att vid ett mindre antal förband t. v. behålla flyg- läkare som tillika fullgör krigsförberedelsearbete i eskaderstaberna. Vissa
förbandsläkartj änster bör vidare behållas vid förband, där kvalificerad sj uk- vårdsutbildning bedömes komma att fortgå. Utredningen anser, att läkar- verksamheten vid så gott som samtliga arméförband kan övertas av avtals- anställda låkare, i förekommande fall dock först sedan nuvarande inneha- vare av förbands]äkarbeställningar avgått. Endast regementsläkarbeställ— ningarna vid trängregementena bör undantas. Detta innebär att 34 beställ- ningar för regementsläkare, varav 4 är vakanta, och 46 beställningar för bataljonsläkare, varav 22 är vakanta, successivt kan indras. Beträffande marinen innebär utredningens förslag att de marinläkare av 1. graden som är stabsläkare vid Gotlands kustartilleriförsvar, vid marinkommando Väst med Göteborgs örlogsvarv, vid fo 32/31 med Göteborgs kustartilleriförsvar samt vid marinkommando Nord med Norrlands kustartilleriförsvar t.v. kvarstår i organisationen och behåller sina förbandsläkaruppgifter. Övriga beställningar för marinläkare av 1. graden _ 2 beställningar i Ao 23 och 7 beställningar i Ao 21, varav en är vakant, anses successivt kunna indras. Beställningarna för förste marinläkare beröres ej av förslaget. Inom flyg- vapnet bör beställningar för förste flygläkare t. v. behållas vid F 16/20 (Upp— sala), F 21 (Kallax), krigsflygskolan och F 9 (Säve), medan 17 beställningar för flygläkare av 1. graden successivt kan indras.
I kap. 11 framlägger utredningen sina förslag rörande hjälppersonalen. Beträffande översköterskorna innebär utredningens förslag att deras arbets- uppgifter utvi-dgas. Utredningen har i bilaga 10 beräknat det genomsnittliga behovet av veckoarbetstimmar för översköterskor vid varje förband. Äv bilagan framgår, att vid det stora flertalet förband minimibehovet uppgår till i genomsnitt 20 timmar i veckan och maximibehovet till i genomsnitt 150 timmar i veckan. Utredningen har vidare — med utgångspunkt i en veckoarbetstid för heltidsanställd översköterska av 45 timmar _ i samma bilaga beräknat behovet av översköterskor. Det framgår av bilagan att 136 heltidstjänster för översköterska erfordras mot f. n. 119 tjänster för över- sköterska och 9 för ambulerande översköterska. Av dessa 136 tjänster fal- ler 94,5 på armén, 18,5 på marinen och 23 på flygvapnet. Utredningen före- slär därför, att 8 nya tjänster inrättas för översköterska. Samtidigt bör befintliga tjänster för ambulerande sjuksköterska utbytas mot tjänster för översköterska. I fråga om kompetenskraven för anställning som överskö- terska föreslår utredningen, att krav på 2 års sjukhustjänstgöring inom kroppssjukvården, varav minst ett halvt år på sjukhusmottagning, bör upp- ställas. Utredningen anser sig vidare böra kräva, att översköterska snarast efter anställningen inom krigsmakten genomgår en särskild kurs om ca 6 veckor, vilken t. v. bör anordnas av försvarets sjukvårdsstyrelse i samarbete med statens distriktssköterskeskola. Frågan om en särskild civilmilitär kår bör bildas för översköterskor, reservsjuksköterskor och instruktionssköter-
skor avser utredningen att ta upp i ett senare betänkande. _ I fråga om den övriga hjälppersonalen redovisar utredningen i bilaga 11 det beräknade genomsnittliga behovet av veckoarbetstimmar för undersköterskor och sjuk- vårdsbiträden vid varje förband. I samma bilaga har utredningen angett behovet av sådan biträdespersonal. Utredningen räknar med ett samman- lagt behov av 215,5 heltidsanställda undersköterskor och sjukvårdsbiträden, varav 151,5 vid armén, 31,5 vid marinen och 32,5 vid flygvapnet. Då f. n. inom krigsmakten finnes 65 tjänster för undersköterskor och 178 tjänster- för sjukvårdsbiträden kan ett avsevärt antal tjänster indras. Vidare föreslår "utredningen att heltidstjänstgörande expeditionsföreståndare skall finnas vid varje förband med egen läkarmottagning. Sådan befattning bör företrä- desvis avses för äldre underbefäl; däremot bör aktiv sjukvårdsinstruktör icke placeras i befattningen. Utredningen anser slutligen, att ett kontors- biträde för skrivgöromål i reglerad befordringsgång bör halvtidsanställas vid varje förband med egen läkarmottagning och placeras vid mottagningen.
Beträffande slutligen kostnaderna för genomförandet av utredningens förslag hänvisas till kap. 12; utredningen har sammanfattningsvis uttalat att kostnadsökningarna inom IV. huvudtiteln för att genomföra i detta be- tänkande framförda personalförslag torde bli begränsade.
Särskilt yttrande
Av ledamoten Troell
Gentemot de i betänkandet framlagda förslagen får jag härmed anmäla avvikande mening i följande avseenden:
Beträffande förslaget om successiv indragning av vissa förbandsläkar- beställningar och införandet av ett system med deltidstjänstgörande civila läkare önskar jag anföra följande.
a) Utredningens förslag förutsätter att den främste vid förband tjänst- görande läkaren (förste läkaren) kommer att fullgöra i det närmaste sam— ma uppgifter som de nuvarande civilmilitära förbandsläkarna har, d. v. s. även verka inom hälsovård, hygien, förvaltning, mobilisering och utbildning. Särskilt dessa uppgifter kräver för tjänstens behöriga gång att nämnde läkare bibehåller civilmilitär status. En civil befattningshavare kan knappast för- väntas på godtagbart sätt engagera sig i och bör ej heller åläggas arbets- uppgifter utöver de rent sj ukvårdande. Jag hänvisar här till av utredningens militära ledamöter framförda synpunkter (sid. 146) och experten Åbergs på sid. 119 uttalade mening angående läkarens deltagande i utbildnings- verksamheten.
b) Krigsorganisationens behov av läkare på aktiv stat och därav betingat behov av ett antal befattningar i fredsorganisationen i central, högre och lägre regional instans samt vid förband och skolor m.m. och dessa befatt- ningars inbördes uppdelning avseende ansvar och arbetsuppgifter inom krigs- förberedelsearbetet har ännu icke i sin helhet utretts. Innan så skett kan jag icke biträda föreslagen ändring av förbandsläkarbeställningarnas art.
c) Flygvapnet har för att söka bemästra det svåra haveriproblemet orga- niserat ett föredömligt medicinskt kontrollsystem bestående av dels flyg- överläkarinstitutionen med flygmedicinska undersökningscentralen, dels dagens förbandsläkarorganisation. Otvivelaktigt har flygläkarnas civilmili- tära status med åtföljande bärande av uniform och den goda kontakt och gemenskap med flygvapnets personal som följer härav varit av väsentlig betydelse för att i görligaste mån minska den mänskliga faktorns betydelse såsom orsak till haverier. Detta förhållande har vitsordats av flygöverläkaren.
(1) Inom marinen förenar läkarna i betydande utsträckning förbands— läkartjänst med stabstjänst samtidigt som övriga förbandsläkare ingår i krigsorganisationen i stabsbefattningar, vilket medför en hög beredskap med
avseende på de ledande befattningar de innehar i krigsorganisationen. Med hänsyn härtill kan jag icke under ovissa och på nuvarande stadium outredda premisser biträda föreslagen ändring av marinens och flygvapnets delvis på beredskaps- och krigsorganisationssynpunkter grundade och i nuläget fun- gerande förbandsläkarorganisation.
e) Visserligen råder inom armén en ohållbar situation beträffande för- bandsläkarverksamheten, men det föreslagna systemet med civila läkare kommer enligt min mening att hindra den förbättring av den mångsidiga förbands]äkarfunktionen som med bibehållande av välmotiverad civilmili- tär status säkerligen kan åvägabringas genom förbättrade ekonomiska vill- kor och de skärpta krav på kvalitet och effektivitet ett sådant steg möjliggör; att rådande ekonomiska villkor är en väsentlig orsak till missförhållandena vitsordas av utredningen, som föreslår en väsentlig förbättring därutinnan. Inom armén uträttas därtill av förbandsläkarna ett förtjänstfullt men be— gränsat arbete beträffande krigsplanering och utbildning. En indragning av nuvarande förbandsläkartjänster innebär således att vissa uppgifter icke kommer att täckas. Denna diskontinuitet kommer att vara under de år som åtgår, innan den regionala sjukvårdsorganisationen är utredd, beslutad och bemannad med färdigutbildade, välkvalificerade militärläkare. Detta synes mig allvarligt och rimmar icke med de krav som f. n. ställes på krigsmakten vad gäller krigsförberedelsearbete och insatsberedskap. Jag kan därför ej heller biträda föreslagen ändring av förbandsläkarorganisationen vid armén.
Under hänvisning till ovanstående reserverar jag mig sålunda mot utred- ningens förslag:
att med enbart civila avtalsanställda läkare bestrida förbandssjukvården och
att beslut fattas om att vissa förbandsläkarbeställningar successivt indra— ges, innan krigsorganisationens behov helt utretts.
Med hänsyn till det svåra vakansläget inom arméns förbandssjukvård och till att enligt min uppfattning tillräckligt underlag icke finnes för slut- giltigt förslag angående förbandsläkarorganisationen bör provisoriska åt- gärder ifrågakomma. I avvaktan på utredningens fullgörande av utrednings— uppdraget med avseende på läkarorganisationen i övrigt får jag därför föreslå följande åtgärder att tills vidare prövas inom samtliga försvarsgre- nar, eftersom någon väsentlig organisationsskillnad icke bör föreligga dem emellan.
a) Vid varje förband bör finnas en civilmilitär läkare, vilken tillsvidare i stort får det ansvar som f. n. åligger förbandsläkaren. Definitivt förslag
angående ansvar och uppgifter för nämnde befattningshavare kan icke fast- ställas, förrän ansvarsfördelningen mellan honom och läkaren i annan instans, främst regional, har utformats.
b) Läkaren föreslås anställas genom förordnande i civilmilitär beställ- ning med lönegradsbeteckning ABr. Ersättning bör för att kunna anpassas till arbetsuppgifterna utgå i form av lön jämte arvode, vilket senare göres rörligt. Ersättningen bör vara av den storleksordning som exemplifierats i utredningens förslag. Anställningsformen synes lämplig med hänsyn till vederbörandes trygghet, pensionsunderlag m. m.; den berättigar vidare till tj änsteårsberäkning, vilket allt bör verka rekryteringsfrämj ande.
c) Den tid som åtgår för nämnda läkaruppgifter och som icke rymmes inom 27 timmars arbetsvecka hör vad gäller öppen vård kunna ombesörjas av civila, avtalsanställda manliga eller kvinnliga läkare.
(1) Vid de förband, där fasta innehavare av vederbörliga förbandsläkar- tjänster finnes, bör läkaren erbjudas övergå till nyss nämnda system. Vid de förband, där läkaren bestrider såväl förbands- som stabs- och förvaltnings- tjänst bör likaledes, icke minst av rättvise- och rekryteringsskäl, övergångs— bestämmelser prövas.
Jag vill avslutningsvis betyga min aktning för det omfattande arbete som övriga ledamöter av utredningen nedlagt beträffande förbandssjukvården; det har varit mycket svårbedömda frågor det gällt att ta ställning till. Att min reservation ändock kommit till stånd och omfattar samtliga försvars- grenar beror på, att jag vill betona de krav, som krig och beredskap kom- mer att ställa på sj ukvårdsorganisationen.
13—412362
BILAGOR
BILAGA 1
Beräknad besöksfrekvens och tidsåtgång vid läkarmottagning för värnpliktiga
1 A. Armén
Daglig Daglig Tidsåtgång besöks- tidsåtgång per vecka frekvens (4 min. x (6 )( daglig .. . (5 % av besöks- tidsåtgång) Anmarkmng rekryt- frekvensen) Ao 23 Ao 21 styrkan) tim. min. tim. min. Beställningar
för förbands- Hänvisad läkare rekryt—
styrka
Förläggnings- ort
B C D F G H
Solna ...... 52 48 Karlstad. . . 51 24 Läkarmottagn. finns även i Trossnäs läger Örebro ..... 51 24 Linköping. . 54 36 Med InfSS. Läkar- mottagn. finns även i Kvarn- lägret (jfr Inf SS) . Östersund . . Viss stormkanonut- bildn. förutsättes _ ha förflyttats till I 5 Växjö ...... Eksjö ...... Falun ...... Gävle ...... Läkarmottagn. finns även i Mar- ma läger ' Borås ...... Halmstad . . IanAS konting- gent (ca 120 man) är inräkn. ij rekrytstyrkan Uddevalla . . Läkarmottagn. finns även i Backamo läger Boden ..... Gemensam läkar- mottagn. för I 19, P 5, S 3. 100 Vpl. ur F21 inräkna- de i rekrytstyr- kan Umeå ...... Gemensam läkar- mottagn. för I 20
och K 4 Sollefteå
Stockholm. . Skövde .....
B
Umeå ...... Enköping . .
Hässleholm . Skövde .....
Boden ..... Kristianstad Ystad ......
Strängnäs . . Visby ......
Linköping . . Kristianstad
Östersund . .
Jönköping. .
Visby ......
Boden ..... Kristine- hamn
Visby ...... _ Norrtälje. . .
Malmö ..... Sundsvall. . .
Göteborg. . . .
Luleå .......
Solna .......
Eksjö ....... Boden ...... Uppsala ..... Karlsborg . . .
Se I 20
Läkarmottagn. finns även i Utö läger
90 vpl. ur T 2 in— räknade i rekryt- styrkan Se I 19
Varav 350 Vpl i Revingehed där särskild läkar- mottagn. finns
Läkarmottagn. finns även i Tingstäde
Läkarmottagn. finns även i Rinkaby läger Läkarmottagn. finns även i Grytan läger Läkarmottagn. finns även i Skillingaryd läger
Gemensam läkar- mottagn. för A 7 och Lv 2. Läkar- mottagn. finns även i Tofta läger
Läkarmottagn. finns även i» Vil- lingsberg läger
Se A 7 Med LvSS. Läkar- mottagn. finns även i Väddö läger ,
Läkarmottagn. finns även i Åstö läger Läkarmottagn. finns även i, Tånga läger Läkarmottagn. finns även i Tåme läger Läkarmottagn. finns även i, Laxö läger
B
Boden. . . .. . Linköping. . . Skövde ......
Sollefteå . . . . Hässleholm. . Kiruna ...... Strömsholm . Uppsala .....
Solna .......
Sundbyberg .
Summa
Se119
90 vpl hänvisade till P 4 ej inräk- nade i rekrytstyr- kan
700 elever vid FL och underoffi— cerskurserna ej inräknade (Jfr bi- laga 2)
Läkarmottagn. vissa tider, eljest vid I 4. Rekryt- styrkan inräknad i I 4 rekrytstyrka 140 kadetter inräk- nade i rekryt- styrkan
1. B. Marinen
Förband
Förlägg- ningsort
Hänvisad rekrytstyrka
Daglig besöks- frekvens (5 % av rekryt- styrkan)
Daglig tidsåtgång (4 min. )(
besöks— frekvensen) tim. min.
Tidsåtgång per vecka (6 x daglig tidsåtgång) tim. min.
Anmärkning
B
D
E
F
Stockholm. .
Göteborg. . .
Berga ...... Karlskrona .
10
040
28
28 48
400
48
48 48
Näsby ..... 44 24 170 aspiranter och kadet- ter inräknade i rekryt- styrkan
Vaxholm. . . 28 48 Karlskrona . 32 12 Fårösund. . . 00 00 Göteborg. . . 20 00 Härnösand . 20 00
Förband
Förlägg-
Beställningar för förbands- läkare
ningsort
Ao 23 Ao 21
Hänvisad rekryt— styrka
Daglig besöks- frekvens (5 % av rekryt- styrkan)
Daglig tidsåtgång (4 min. )(
besöks- frekvensen) tim. min.
Tidsåtgång
per vecka (6 x daglig tidsåtgång)
tim. min.
Anmärkning
>
B C D
F G H
(DW—”IO? UHÅWMH
mmmmnmnnnmmnm '11'11'11'11'11 O HHHHHHHHH WQUGUTDÄWMH
Västerås Hägemäs . . Malmslätt. . Frösö Ljungbyhed
Karlsborg . . Såtenäs. . . . Barkarby. . . Säve ...... Barkåkra . . Nyköping. . Kalmar. . . . Norrköping. Halmstad . . Östansjö . . . Uppsala. . . . Kallinge. . . . Tullinge. . . .
HHHHH
HHI HHHHI o-u-lv-Ai-n-A
15 19 15 19 18
16 18 15 21 22 18 26 26 12 16 21 17 23
HHl—li—IH
HHHHOHHHHHHHH
00 36 00 36 12
24 12 00 24 48 12 24 24 48 24 24 48 12
OQWQÄOOQwOOQQQ xlxlcäxlci
Flygande personal ej inräknad
Ett mindre antal man ur HvSS in- räknade i rekryt- styrkan 100 Vpl hänvisade till I 19 ej inräk- nade irekrytstyr.
BILAGA 2
Beräknad besöksfrekvens och tidsåtgång vid tjänsteläkarmottagning
2 A. Armén
Hänvisad personal- Daglig Daglig styrka besöks- tidsåtgång Förlägg- Summa frekvens (10 min. x ningsort Militär personal (2 % av besöks— och . . ersonal— frekvensen) civil- C1v111 gtyrkan) militär tim. min. tim. min.
Tidsåtgång per vecka (5 x daglig Anmärkning tidsåtgång)
Förband
B C D E
uj G H
Solna ...... 141 334 Karlstad. . . 126 334 örebro ..... 179 455 Linköping. . 112 331 Österund. . . 169 439 Växjö ...... 227 80 307 Eksjö ...... 238 150 388 Falun ...... 232 175 407 Gävle ...... 215 186 401 _ Borås ...... 228 148 376 Halmstad. . 232 122 354 Uddevalla. . 241 160 401 Boden ..... 371 630 1 001
10 10 30 10 30 00 20 20 20 20 10 20 20
50 50 30 50 30 00 40 40 40 40 50 40 40 Gemensam läkar- mottagn. för I 19, P 5 och S 3 00 Gemensam läkar- mottagn. för I 20 och K 4
HHHHF—(I—ll—(P—ll—IHHHH HHHHHHH—nmasz—A CDQO'AUthNb-l OOOQWWWOOQCDQCDQQ WHHHHHHHHHHHH QQMQGQQUINIUIQCBUI
M ...
Umeå ...... 336 267 603 _l [0
00 >.; 0
Sollefteå. . . . 192 138 330 Stockholm. . 55 48 103 Skövde ..... 94 39 133 Umeå ...... -——- —— — Enköping. . . 153 168 321 Hässleholm . 190 281 471 Skövde ..... 332 385 717 Boden ..... —— —— Kristianstad 237 152 389 Ystad ...... 120 87 207 Revingehed. 120 73 193 Strängnäs. . 290 250 540 Visby ...... 173 97 270 Linköping. . 220 170 390 Kristianstad 207 149 356
10 20 30 00 30 20 20 40 40 50 50 20 10
50 40 30 00 30 40 40 20 20 1 0 1 0 40 50
I” | heco: wal
H—qqmmhw—ÖWHS
>>*U*U'U'U*U'U*U*U'U::xä—' mona
HHOHOOHI MHN-il OCH mmhwwwal :::—IUI! [xD—Ul
..- doom—heco
(A)-l
i
1 Hänsyn har icke tagits till att civil personal vid I 19 med P 5 och S 3 samt A 8 och Ing 3 f. n. är hänvisad till särskild tjänsteläkarmottagning; se kap. 5. 1.
A B C D E | F G | H J
A 4 Östersund. . 195 280 475 10 1 40 8 20 A 6 Jönköping. . 213 200 413 8 1 20 6 40 A 7 Visby ...... 195 320 515 10 1 40 8 20 Gemensam läkar- mottagn. för A 7 och Lv 2 A 8 Boden ..... 186 98 284 6 1 00 5 00 A 9 Kristineh. . . 200 191 391 8 1 20 6 40
Lv 2 Visby ...... — — — —— — — — — Se A 7
Lv 3 Norrtälje. . . 206 177 383 8 1 20 6 40 Lv 4 Malmö ..... 205 93 298 6 1 00 5 00 Lv 5 Sundsvall . . 130 96 226 5 0 50 4 10 Lv 6 Göteborg. . . 317 184 501 10 1 40 8 20 Lv 7 Luleå ...... 138 106 244 5 0 50 4 10 Ing 1 Solna ...... 238 151 389 8 1 20 6 40 Ing 2 Eksjö ...... 117 172 289 6 1 00 5 00 Ing 3 Boden ..... 173 116 289 6 1 00 5 00 S 1 Uppsala. . . . 445 225 670 13 2 10 10 50 S 2 Karlsborg. . 155 404 559 11 1 50 9 10
S 3 Boden ..... —- — _ — — — _ _ Se I 19
T 1 Linköping. . 215 148 363 7 1 10 5 50 T 2 Skövde ..... 257 222 479 10 1 40 8 20 T 3 Sollefteå. . .. 213 171 384 8 1 20 6 40 T 4 Hässleholm. 224 133 357 7 1 10 5 50 JS Kiruna ..... 79 112 191 4 0 40 3 20 RS Strömsholm 14 33 47 1 0 10 0 50 AUS Uppsala. . . . 820 56 876 18 3 00 15 00 700 elever vid FL och underoffi- cerskurserna in- räknade InfSS Kvarn ..... 1.60 30 190 4 0 40 3 20 KS Solna ...... 38 74 112 2 0 20 1 40 TygS Sundbyberg 240 80 320 6 1 00 5 00
2 B. Marinen Hänvisad personal- Daglig Daglig . styrka besöks— tidsåtgång Tåggåååårf .. Förlägg- Summa frekvens (10 min. x . .. . Förband ningsort Militär personal (2 % av besöks- (ådxåtdaågllg Anmarknlng och Civil personal- frekvensen) 1 S 8 ng) civil- styrkan) militär tim. min. tim. min. A B . C D E F G H J
MKO Stockholm. . . 470 (700) = 470 9 1 30 7 30 För civil personal med - har anvisnings- ÖVS läkare förord"- nats MKV Göteborg. . . . 173 ' (400) 173 3 0 30 2 30 »
med *
ÖVG . BÖS Berga ....... 625 287 912 18 3 00 15 00 MKS Karlskrona. . 540 645 1 185 24 4 00 20 00
med KÖS KSS Näsby ...... 72 78 150 3 0 30 2 30
KA 1 Vaxholm . . . . 474 276 750 15 2 30 12 30
2. C. Flygvapnet
Förband
Förlägg— ningsort
Hänvisad personal- styrka
Militär och civil- militär (exkl. flyg- perso- nal)
Summa personal (exkl. flyg. personal)
Daglig
besöks- frekvens (2 % av personal— styrkan)
Daglig tidsåtgång (10 min. )(
besöks- frekvensen)
tim. min.
Tidsåtgång per vecka (5 x daglig tidsåtgång)
tim. min.
Anmärkning
;>
B C
"rj G H
*11'11'11'1'1'551'1171'11'1'1'71'11'111'11'11'11 HHHHHHHHOWQQUF-WNH
"rl'Ti to»— HOO
Västerås. . . . Hägernäs. . . Malmslätt. . Frösö ..... Ljungbyhed Karlsborg. . Såtenäs. . . . Barkarby. . . Säve ...... Barkåkra. . . Nyköping . . Kalmar. . . . Norrköping. Halmstad. . Östansjö . . . Uppsala. . . . Kallinge. . . . Tullinge. . . . Kallax .....
p....
|... OQW—lSIP—åmmmxlxlmslme—WQGQ ).;
HHHHHHH—HHHol—n—ANHHHH
50 00 00 40 40 40 50 10 ,50 50 40 40 40 *10 ' 50 50 40 50 20
milen pu
.. . . . 'epJeAu'elpaw ' ' ' ' ' ' 'QPJEAPDBW
-p.leA Simiuswouag ' " ' 'JeäeppmA [Bjuv ' ' ' ' ' 'OPEP-WA I'GWV
souierpsmopxnfs
Hjärt—kärlsjuk- domar Hudsjukdomar inkl. allergi
Lumbago, reumatism, sjukdo- mar i rörelseorganen Mag-tarmsjukdomar
Nervsjukdomar
Observationsfall
Olycksfall
Lunginflammation
Psykiska rubb- ningar inkl. növer- ansträngning» Tandinfektioner Urinvägsinfektioner Vaccinationsbesvär Mässling, påssjuka, röda hund, vattkoppor Övre luftvägs— infektioner
Pre- och postop.— vård
Samtliga sjukdomar
"IUIQPIQJI
['s mig
3961—1961 nu? SMPIHFSSPUBGPQJ 11 PIA 9999er soq Jammu
£ VSV'IIH
BILAGA 4
Beläggning på förbandssjukhus i förhållande till vårdplatsantalet åren 1958—1962 vid åtta förband inom IV. militärområdet
,, . Belagda Belagda %iggiiggn 193833? .. Antal vård latser vård latser . då minst qublåfds' vård- urfder urlher då ?thga hälften av Sju us platser högst 90 % högst 50 % V rvgrailtser vårdplat- av tiden av tiden belagda serna varit belagda
D E F H
46,0 11 17,4 9,6 70,5 13 30,0 29,4 40,6 10 15,6 7,6 44,8 5 17,8 7,0 45,6 8 25,0 10,0 58,9 10 25,6 17,4 54,5 8 24,2 20,9 42,8 10 20,8 4,5
Summa . . . — 75 -— — Medeltal .. 50,5 —— 22,1 (13,3) Median. . . . 45,6—46,0 — 20,8—24,2 0 4 9,6—10,0
BILAGA 5
Maximal beläggning på förbandssjukhus i förhållande till rekrytstyrkan åren 1958—1962 vid åtta förhand inom IV. militärområdet1
För— Procent av tiden 1958—1962 bands- sjukhus 0—10 0—20 0—30 0—40 0—50 0—60 0—70 0—75 Z
0—90 (0—100)
2,93 (4,3) 2,18 (3,5) 2,80 (4,1) 2,22 (3,2) 2,50 (3,6) 3,10 (4,1) 2,42 (4,1) 3,15 (4,2)
2,66 (3,89)
I 1 ..... 0,06 0,32 0,60 0,81 1,09 I 4 ..... 0,08 0,23 0,50 0,74 0,86
. . . 0,06 0,35 0,64 0,87 1,11 0,00 0,18 0,37 0,65 0,83 0,27 0,53 0,80 1,07 1,35 LV 2. . . . 0,28 0,56 0,99 1,20 1,55 LV 3. . . . 0,07 0,36 0,59 0,88 1,02 5 1 ..... 0,14 0,72 0,95 1,10 1,29
Medeltal 0,12 0,41 0,68 0,92 1,14 . 0,07 0 35 0,60 0,87 1,09 1 39 Mcdlan i— 0,08 _ 0:36 — 0,64 — 0,88 _ 1,11 — 1141
2,00 1,71 1,93 1,58 1,96 2,35 1,90 1,94
1,92 1,93 2,10 2,50 _— 1,94 _ 2,14 —2,80 (4'1)
» u
HHHD—AHHb—ÅH memo->och»;— OFDOWMFWH
..
Homuähow GNÅÖUOWN ooq—qfuoowoo cameo—aw—
. ».
u v
b—ll—IMD—ll—II—ÅI—lb—l NNNFHMMM
».
14 03 (D H
.. (| O) N 4. H U!
).a (I =D
1,61
] H "00 o
1 I kolumnerna anges för varje förbandssjukhus den maximala beläggningen iprocent av rekrytstyr— kan under i vederbörande kolumns huvud angiven procent av tiden 1958—1962.
BILAGA 6
Maximal beläggning på förbandssjukhus i förhållande till rekrytstyrkan åren 1958—1962 vid åtta förband inom IV militärområdet
o/o av mkr-qi- shjrkon 4.0
... _l —
%: av tiden l958—1982 _]
| I | I | 5 6 'I 8 || lZ Månader/ör
Anm: De heldragna staplarna anger för förhandssjukhusen vid I 1, I 4, I 10, P 1, A 1, Lv 2, Lv 3 och S 1 den maximala medelbeläggningen i procent av rekrytstyrkan under för varje stapel angiven procent av tiden 1958—1962. Under 20 % av tiden var exempelvis medelbeläggning högst 0,41 %, under 80 % av tiden högst 2,15 %.
BILAGA 7
Beräknat vårdplatsbehov vid nuvarande förbandssjukhus
7 A. Armén.
Tjänster för sjuksköt. och sj ukvårdsbitr. Hän- Nuv. Behov av .. .. .. . vårdpl. For- Forlagg- Visad vård- (2 50/ av Anmärkning band ningsort Över- Över- Under- Sjv— rekryt- plats- riskrgrt sköt. sköt. sköt. bitr. styrka! antal st kan;) lgr. 13 lgr. 11 lgr. 7 lgr. 5 yr A B C D E F G H J K
I 1 Solna ....... 3 — 1 4 1 460 63 37 Gemensamt förbandssjuk- hus för Il, F 2 och 50 Vpl ur KSS I 2 Karlstad. . . . 2 — 1 4 1 020 57 26 I 3 Örebro ...... 2 —— 1 4 1 020 70 26 I 4 Linköping. . . 2 1 1 4 1 720 44 43 Gemensamt förbandssjuk- hus för I 4 (InfSS), F 3 och 350 vpl ur T 1 I 5 Östersund. . . 2 -—— 1 4 2 070 56 52 Gemensamt förbandssjuk- husför15,A4ochF4 I 11 Växjö ....... 2 —— 1 3 1 020 74 26 I 12 Eksjö ....... 3 — 1 4 1 640 65 41 Gemensamt förbandssjuk- hus för I 12 och Ing 2 I 13 Falun ....... 2 — 1 3 1 020 40 26 I 14 Gävle ....... 2 — 1 3 1 020 55 26 I 15 Borås ....... 2 —- 1 3 1 020 42 26 I 16 Halmstad. .. 2 — 1 4 1 030 34 26 Gemensamt förbandssjuk- hus för I 16 och F 14 I 17 Uddevalla. . . 2 — 1 3 1 020 40 26 I 19 Boden ...... 3 — 1 7 2 960 95 74 Gemensamt förbandssjuk- hus för I19, P5, A 8, S 3, Ing 3 och 100 vpl ur F 21 I 20 Umeå ....... 3 — 1 5 1 320 53 33 Gemensamt förbandssjuk- hus för I 20 och K 4
I 21 Sollefteå ..... 1 —— -— 2 _ — —— Sluten vård vid T 3
K 1 Stockholm. . . 1 1 1 2 1 390 28 35 Gemensamt förbandssjuk- hus för K 1 och Ing 1 K 3 Skövde ...... 1 — 1 3 1 050 30 26 Gemensamt förbandssjuk— hus för K 3 och T 2
K 4 Umeå ....... — — _— — —— _ — Sluten Vård vid I 20
P 1 Enköping . .. 1 _ 1 3 580 28 15 P 2 Hässleholm. . 2 — 1 3 1 350 28 34 Gemensamt förbandssjuk- hus iör P 2 och T 4 P 4 Skövde ...... 1 1 1 3 1 160 28 29
P 5 Boden ...... — -— — — — _ — Sluten vård vid I 19 P 6 Kristianstad. 1 — 1 — —— — -— Sluten vård vid A 3
P 7 Ystad ....... 1 _ 1 2 460 24 12
1 Jfr bilaga 1, Armén kol. E, Marinen kol. C och Flygvapnet kol. E.
A B C D E F G H J K
P 7 R Revingehcd.. 1 _ 1 2 350 19 9 P 10 Strängnäs. . . 2 — 1 3 870 64 22 P 18 Visby ....... 1 _ — 2 _ _ _ Sluten vård vid A 7 A 1 Linköping. . . 2 _ 1 2 980 40 25 Gemensamt förbandssjuk- hus för A 1 och 350 vpl ur T 1 A 3 Kristianstad. 2 (1) 1 4 1 280 36 32 Gemensamt förbandssjuk- hus för A 3 och P 6
A 4 Östersund. . . 1 _ _ 1 _ _ _ Sluten vård vid I 5 A 6 Jönköping. . . 2 _ 1 3 630 62 16
A 7 Visby ....... 2 _ 1 3 1 680 44 42 Gemensamt förbandssjuk- hus för A 7, P 18 och Lv 2 A 8 Boden ...... 1 _ _ 1 _ _ _ Sluten vård vid I 19 A 9 Kristinehamn 1 1 1 3 630 27 16
Lv 2 Visby ....... _ _ _ _ _ _ _ Sluten vård vid A 7 Lv 3 Norrtälje. . . . 2 _ 1 2 780 28 20
Lv 4 Malmö ...... 1 _ 1 2 590 20 15 Lv 5 Sundsvall. . .. 1 _ 1 2 370 20 9 . Lv 6 Göteborg. . . . 2 (1) 1 3 1 120 46 28 Gemensamt förbandssjuk-, hus för Lv 6 och F 9 Lv 7 Luleå ....... 1 _ 1 2 380 19 10
Ing 1 Solna ....... 1 _ 1 _ _ _ _ Sluten vård vid K 1 Ing 2 Eksjö ....... 1 _ 1 1 _ _ _ Sluten vård vid I 12 Ing 3 Boden ...... 1 _ _ 1 _ _ — Sluten vård vid I 19
S 1 Uppsala ..... 2 _ 1 3 2 020 48 51 Gemensamt förbandssjuk hus för S 1, AUS oc F 16/F 20. 700 elever vi FL och underofficers kurserna inräknade S 2 Karlsborg. . . 2 _ 1 3 1 030 36 26 Gemensamt förbandssjuk hus för S 2 och F 6
S 3 Boden ...... _ _ _ _ _ _ _ Sluten vård vid I 19 T 1 Linköping. . . 1 _ _ 2 _ _ _ Sluten vård vid I 4 oc A 1 T 2 Skövde ...... 1 _ 1 1 _ _ _ Sluten vård vid K 3
T 3 Sollefteå ..... 2 _ 1 4 1 760 48 44 Gemensamt förbandssjuk hus för T 3 och I 21
T 4 Hässleholm. . 1 _ _ 2 _ _ _ Sluten vård vid P 2
JS Kiruna ...... 1 _ 1 2 300 18 8
RS Strömsholm . _ _ _ _ 40 4 1 Timanställd överskötersk finnes AUS Uppsala ..... 1 (1) _ 1 _ _ _ Sluten vård vid S 1 InfSS Kvarn ...... 1 _ _ 1 _ _ — Sluten vård vid I 4 KS Solna ....... 1 _ _ _ _ _ _ Sluten vård vid TygS
TygS Sundbyberg . 2 _ 1 2 550 33 14 Gemensamt förbandssjuk hus för TygS, KS oc F 8
Summa 81 4+(3)a 41 131 _ 1 566 1 027
* Avses indragas 1/7 1964
Tjänster för sjuksköt.
och sjukvårdsbitr. Hän- Nuv. Bååt? älv För- Förlägg- visad vård- (2 50/pa.v Anmärkning band ningsort Över- Över- Under- Sjv- rekryt- plats- rlak " t- sköt. sköt. sköt. bitr. styrka1 antal st rlåin) lgr. 13 lgr. 11 lgr. 7 lgr. 5 Y A B C D E F G H J K
MKO Stockholm.. . 2 _ 1 2 200 17 5 med
övs .
MKV Göteborg. . . . 1 _ _ _ _ _ _ Sluten vård vid KA 4
med
ÖVG
BÖS Berga ....... 2 1 1 2 1 590 30 40 Gemensamt förbandssjuk- hus för BÖS och F 13. 700 Vpl ur kustflottan inräknade MKS Karlskrona. . 3 _ 1 7 1 380 63 35 550 vpl ur kustflottan med inräknade
KÖS . KSS Näsby ...... 1 _ 1 2 170 14 4 Endast kadetter och aspi- ranter. Vpl hänvisade till I 1 KA 1 Vaxholm. . . . 2 _ 1 3 1 030 35 26 KA 2 Karlskrona, . 2 _ 1 3 750 36 19 KA 3 Fårösund. . . . 2 _ 1 4 290 30 7 . . . KA 4 Göteborg. . . . 2 _ 1 4 830 52 21 Gemensamt förbandssjuk- hus för KA 4 och MKV KA 5 Härnösand. . 1 _ 1 2 400 14 10
Summa 18 1 9 29 — 291 167
1 Jfr bilaga 1, Marinen kol. C och Flygvapnet kol. E.
14—412362
Tjänster för sjuksköt. och sjukvårdsbitr. Hän- Nuv. Behov av
.. .. .. vårdpl. For- Forlagg- visad vård- (2 5,7 av Anmärkning band ningsort Över- Över- Under- Sjv- rekryt- plats- ' 0
.. .. .. . rekryt- skot. skot. skot. bitr. styrkal antal st rkan) lgr. 131gr. 11 lgr. 7 ]gr. 5 y
A B C D E F G H J K F 1 Västerås ..... 2 _ 2 2 300 30 8 F 2 Hägernäs. . . . 1 _ 1 _ _ _ _ Sluten vård vid I 1 F 3 Malmslätt. . . 1 _ _ _ _ _ _ Sluten vård vid I 4 F 4 Frösö ...... 1 _ _ _ _ _ _ Sluten vård vid I 5 F 5 Ljungbyhed . 1 _ 1 3 650 16 16 F 6 Karlsborg. . . 1 _ _ _ _ _ _ Sluten vård vid S 2 F 7 Såtenäs ..... 1 _ 1 1 360 16 9 F 8 Barkarby. . . . 1 _ (1) _ _ _ _ Sluten vård vid TygS F 9. Säve ....... 1 _ _ _ _ — _ Sluten vård vid Lv 6 F 10 Barkåkra. . . . 1 1 1 1 430 20 11 F 11 Nyköping . . . 1 _ 1 2 360 20 9 F 12 Kalmar ..... 1 _ 1 1 510 20 13 F 13 Norrköping. . 1 _ 1 1 510 20 13 F 14 Halmstad. . . 1 — (1) _ _ — _ Sluten vård vid I 16 F 15 Östansjö . . . . 1 — 1 1 320 20 8 F 16/ Uppsala ..... 1 _ 1 _ _ _ _ Sluten vård vid S 1
20 F 17 Kallinge. .. . . 1 _ 1 1 330 20 8 F 18 Tullinge ..... 1 _ _- _— — _ _— Sluten vård vid BÖS F 21 Kallax ...... 1 _ 1 2 530 20 13
Summa 20 1 13+ 15 202 108 (2)'
' Jfr bilaga 1, Flygvapnet kol. E. ' Avses indragas 1/7 1964
BILAGA 8
Förslag till förläggning av sjukrumsavdelningar
Förläggningsort
Förband med sjuk- rumsavd.
Hänvisad rekryt styrka.x
Behov av vårdpl. (2,5 % av rekryt styrkan)
Ökning (+) Minskn. (_)
i t. t. nuv. vård- platsant.=
Anmärkning
B
E F
G
Revingehed ......
Hässleholm ...... Kristianstad .....
Ljungbyhed .....
Karlskrona ......
Kalmar ......... Växjö ........... Eksjö ........... Jönköping ....... Östersund ....... Sollefteå ......... Sundsvall ........ Östansjö ........ Gävle ....... ' . . . .
Halmstad
Göteborg ........
35 +16 Gemensam sjukrumsavd. för P 7 Y (avst. 45 km), P 7 R och Lv 4 (avst. 30 km). P 7 Y och Lv 4 avd. nedlägges Gemensam sjukrumsavd. för P 2=och T 4 ( = nuläget) Gemensam sjukrumsavd. för P 6001] A 3 (= nuläget) Gemensam sjukrumsavd. för F 5 och F 10 (avst. 40 km). F 10 avd. ned— lägges Gemensam sjukrumsavd. i Flottans sjukhus för MKS (KÖS), KA 2, del av kustflottan och F 17 (avst. 30 km). KA 2 och F 17 avd. nedläg- ges '
Gemensam sjukrumsavd. för 1? 12 och Ing 2 ( =nuläget)
Gemensam sjukrumsavd. för I 5, »A 4 och F 4 ( = nuläget) Gemensam sjukrumsavd. för T 3 och I 21 (= nuläget) . Gemensam sjukrumsavd. för Lv och KA 5 (avst. 54 km). KA 5 avd. nedlägges
Gemensam sjukrumsavd. för I' 16 och F 14 (=nuläget) Gemensam sjukrumsavd. för MKV, KA 4, Lv 6 och F 9. Lv 6 avd. ned- lägges
1 Jfr bilaga 1, Armén kol. E, Marinen kol. C och Flygvapnet kol. E. ” Jfr bilaga 7, kol. H.
A B C D E F G
Uddevalla ....... I 17 1 380 35 — 5 Gemensam sjukrumsavd. för I 17 och F 7 (avst. 67 km). F 7 avd. ned— lägges Borås ........... I 15 1 020 26 _ 16 Skövde .......... K 3 2 210 55 + 25 Gemensam sjukrumsavd. för K3,
' P 4 och T 2. P 4 avd. nedlägges
Karlsborg ....... S 2 1 030 26 — 10 Gemensam sjukrumsavd. för S 2 och F 6 (= nuläget)
.IV Kungsängen ..... I 1 1 780 45 + 45 Gemensam sjukrumsavd. för I 1, F 8 (avst. 20 km) och K 1 (avst. 35 km). K 1 avd. nedlägges
Berga ........... BÖS 1 340 34 + 4 Gemensam sjukrumsavd. för BÖS, del av kustflottan och MKO. MKO . avd. nedlägges Näsby .......... KSS 800 20 + 6 Gemensam sjukrumsavd. för KSS, KS (avst. 20 km) och F 2. Viss hänsyn har tagits till förutsedd ökning av kadettintagningen Almnäs ......... Ing 1 2 650 66 + 66 Gemensam sjukrumsavd. för Ing 1, P 10 (avst. 45 km), HvSS, F 11 (avst. 55 km) och F 18 (avst. 30 km). P 10 och F 11 avd. nedlägges Norrtälje ........ Lv 3 780 20 — 8 Vaxholm ........ KA 1- 1 030 26 _ 9 Uppsala ......... S 1 2 020 51 + 3 Gemensam sjukrumsavd. för S 1, AUS och F 16/F 20 (= nuläget) Enköping ........ P 1 920 23 _ 5 Gemensam sjukrumsavd. för P 1, F 1 - .- (avst. 35 km) och RS (avst. 50 km). F 1 och RS avd. nedlägges Linköping ....... I 4 1 880 47 + 3 Gemensam sjukrumsavd. för I 4, ' InfSS, F 3 och F 13 (avst. 40 km). F 13 avd. nedlägges » A 1 1 330 33 _ 7 Gemensam sjukrumsavd. för A 1 och T 1 V Örebro .......... -I 3 1 020 26 _ 44 Karlstad ........ I 2 1 650 41 _ 16 Gemensam sjukrumsavd. för I 2 och A 9 (avst. 45 km). A 9 avd. ned- lägges Falun ........... I 13 1 020 26 _ 14
VI Umeå ........... I 20 1 320 33 _ 20 Gemensam sjukrumsavd. för I 20 och K 4 (= nuläget)
Kallax .......... F 21 910 23 + 3 Gemensam sjukrumsavd. för F 21 och Lv 7. Lv 7 avd. nedlägges Boden. . . ....... I 19 2 960 74 _ 21 Gemensam sjukrumsavd. för I 19, P 5, A 8, Ing 3, S 3 samt del av F 21 (= nuläget)
Kiruna .......... .] S 300 8 _ 10
VII Visby ........... A 7 1 680 42 _ 2 Gemensam sjukrumsavd. för A 7, P 18 och Lv 2
Fårösund ........ KA 3 290 7 _ 23 Summa 1 297
BILAGA 9
Behov av arbetstimmar för läkare
9A. Armén -- Hälso-
Tjänste- .. Halso— . Sum- Behov ör- Förlägg- Ypl'mt; läkarmot- Utb.” Mob! Fm", vård aVåf'dt Slika?” ma av Anm ' and ningsort agnlng tagnF m. in. av vaG 211555, 0 vecko- läka- '.
. . , Tim. Min. Tim. Min. Tim. Tim. Tim. Tim. Tim. Tim. Min. ”m" ” A B c D E F G | H | .1 K L M N 1 Kungs- ängen... 20 43 5 50 3 1 3 4 2 2 15 42 2 2 Karlstad.. 20 24 5 50 3 1 3 4 2 2 03 41 2 - 3 Örebro.... 20 24 7 30 3 1 3 4 3 1 18 43 2 . 4 Linköping. 21 3610 9 10m 310 1 3m 410 310 2 21 47 2 Med Infssw
5 östersund. 23 12 7 30 3 1 3 4 3 2 33 47 2 ' 11 Växjö ..... 20 24 5 00 3 1 3 4 2 1 13 40 2 12 Eksjö ..... 20 24 3 40 3 1 3 4 2 2 03 42 2 13 Falun ..... 20 24 3 40 3 1 3 4 3 1 18 42 2 14 Gävle ..... 20 24 3 40 3 1 3 4 3 1 18 42 2 15 Borås ..... 20 24 3 40 3 1 3 4 2 1 18 41 2 13 Halmstad. 13 00 5 50 3 1 2 3 2 1 1311 34 2 17 Uddevalla. 20 24 3 40 3 1 3 = 4 3 1 45 43' 2' 19 Boden.... 33 00 13 40 4 1 4 — 3 3 3 42 78 3 20 Umeå ..... 23 24 10 00 3 1 3 , 5 4 1 39 54 2' 21 Sollefteå.. 21 33 5 50 3 1 3 4 2 _ _ 40 2 1 Stockholm 9 12 1 40 1 1 1 2 1 _ _ 17 1 . 3 Skövde.... _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SeP4 4 Umeå ..... _ _ _ _ — _ _ _ _ — _ SeI20. 1 Enköping. 11 33 5 00 2 1 2 2 2 1 09 27 1 . 2 Hässleholm 13 12 7 30 2 1 2 3 3 1 42 33 2
Se bilaga 1, Armén kol. H. Se bilaga 2, Armén kol. H. Tidsåtgången beräknad enligt normen en veckotimme per 500 vpl (jfr kap. 9. 1). Angående rekrytstyrkan, se bi- a 1, Armén kol. E. Tidsåtgången genomgående beräknad till en veckotimme (jfr kap. 9. 2). Tidsåtgången beräknad enligt normen en veckotimme per 500 Vpl (jfr kap. 9. 1). Tidsåtgången beräknad enligt normen en veckotimme per 300 vpl (jfr kap. 7. 2). " Tidsåtgången beräknad enligt normen en veckotimme per 200 anställda (jfr kap. 7. 2). Angående personalstyrkan, bilaga 2 Armén kol. E. Tidsåtgången beräknad till 0,5 minut per Vårdplats och dag (jfr kap. 8. 5). Angående vårdplatsbehovet, se bilaga 01. E; föreslagen centralisering av sjukrumsavdelningar förutsättes genomförd. En veckoarbetstid av högst 27 timmar per läkare förutsättes, varav högst 18 timmar för värnpliktsmottagning (jfr . 10. 1). 0 Då förbandssjukvården m. m. vid InfSS förutsättes skola ombesörjas av läkare vid I 4 har i kol. C, D, E och .] tidsåtgången vid InfSS medräknats. 1 Utredningens förslag (kap. 8. 5) att möjligheterna bör undersökas att nedlägga sjukrumsavdelningen vid I 16 återupprätta sjukrumsavdelningen vid F 14 har icke beaktats här.
"?) C? 3: e..
L
;» B
69
Skövde. . . . Boden . . . . Kristian— stad. . . . Ystad ..... Strängnäs . Visby ..... Linköping. Kristian- stad. . . . Östersund . Jönköping. Visby ..... Boden. . . . Kristine- hamn. . . Visby ..... Norrtälje. . Malmö. . . . Sundsvall . Göteborg. . Luleå ..... Almnäs . . . Eksjö ..... Boden. . . . Uppsala. . . Karlsborg . Boden. . . . Linköping. Skövde. . . . Sollefteå . . Hässleholm Kiruna. . . . Ströms- holm. . . . Uppsala. . . Kvarn. . . . Solna ..... Sundby- berg . . . . 5 _ (_1_ 2 _ 10 1
I
I... vi) le.
!
men.:—
30 35 38 40 31
ooo a_n—coca mmmmw i-n-Av-Ar-dl-t MWNNN wbwww NNNNN
wHHl—lxl
30 29 31 31 25
>>>?) >>"U"U"U "07573 QWOOODOCH NMNMM HHHHH MMWNW HMNNN
GWQQQ
29 33 26 20 34 19 40 27 27 36 36 31 33 34 31 15
wmaooculoäv—mmaocbmmlc: HMMNNINNNNMHNHNNIN HNNMNIHHHHHHHHHHIH HMMNMINMNNNHNHNNIM NMNNN HMNNMIMNHHMHMHHNIM
3 29
?
Imo wlwl HI)— _|—
H
HIMD—l
11
H
" Utredningens förslag (kap. 8. 3 och 8. 4) att läkarmottagningen vid K 3 bör nedläggas och personalen hänvisas , till P 4 har beaktats här. Vidare har förutsatts att behovet av läkare för utbildning och rond vid sjukrumsavdelning- en vid K 3 tillgodoses av läkare vid P 4.
Hälso- . .. .. Hälso- und. För- Förlägg- Vpl-"fot- Tidig? Utb. Mob. Förv'käså Vård Sjukrums'avs'fb' 5:11: Behov band llingsort tagning motta gn m.m. av vpl av fast rond marin vecko- av Anm. ' anst. perso- t' läkare nal” lm. Tim. Min. Tim. Min. Tim. Tim. Tim. Tim. Tim. Tim. Min. Tim. A | B ' C D E F G H J K L M N 0 KO Stock— ed holm... 4 00 19 10 1 _ 1 1 6 _ _ 1 33 2 Inkl. VS civil per- sonal KV Göte- ed borg... 2 48 9 10 1 _ 1 1 3 _ _ 1 19 1 Inkl. VG civil per- . sonal ÖS Berga.... 8 48 15 00 2 _ 1 2 5 1 42 2 37 2 KS Karls- gd krona.. 16 48 20 00 2 _ 2 73 6 3 06 3 60 3 S SS Näsby... 4 24 2 30 3 _ 1 1 1 1 00 1 15 1 Al Vaxholm. 20 48 12 30 3 _ 3 4 4 1 18 2 51 2 A 2 Karls- krona.. 15 12 13 20 2 — 2 3 5 _ _ _ 41 2 A3 Fårösund 6 00 5 00 1 1 1 1 2 0 21 _ 17 1 A4 Göteborg. 14 00 10 50 2 _ 2 3 4 2 27 _ 38 2 A 5 Härnö- sand... 8 00 5 50 1 1 1 2 2 _ _ _ 21 1
Jfr noter under Armén. Angående rekrytstyrkan se bilaga 1, Marinen kol.C och angående övrig personalstyrka bilaga 2, Marinen kol. E. ' Uppräknat m. h. t. hälsoundersökning av sjömanshusinskrivna. ' Tidsåtgången beräknad enligt särskild norm.
Hälso- .. Hälso- och Tjanste- .. Halso- . . Sum- För- Förlägg- YPI'TSU läkar- Utb. Mob. Fo” vård Våfrdt slukruåns' Smk)” ma Behov A "i band ningsort agn g mottagn. m. ni. av vpl av as ron av vecko- .. av n anst. flyg. tim Iakare pers.2 ' Tim. Min. Tim. Min. Tim. Tim. Tim. Tim. Tim. Tim. Min. Tim. A B D E F G H J K L M N O
F 1 Västerås . 6 00 5 50 1 1 1 1 2 _ _ 7 25 1 F 2 Hägernäs 7 36 5 00 1 _ 1 2 2 _ _ 3 22 1 F 3 Malmslätt 6 00 5 00 1 1 1 1 2 _ _ 6 23 1 F 4 Frösö. . . . 7 36 6 40 2 1 1 2 2 _ _ 4 26 1 F 5 Ljungby-
hed. . .. 7 12 11 40 3 1 2 2 4 1 21 22 54 2 F 6 Karls-
borg. . . 6 24 6 40 1 1 1 2 2 _ _ 5 25 1 F 7 Såtenäs . . 7 12 5 50 1 1 1 2 2 _ _ 6 26 1 F 8 Barkarby 6 00 4 10 1 _ 1 1 2 _ _ 4 19 1 F9 Säve 8 24 5 50 1 1 1 2 2 _ _ 5 26 1 F 10 Barkåkra 8 48 5 50 1 1 1 2 2 _ _ 5 27 1 F 11 Nyköping 7 12 6 40 1 1 1 2 2 _ _ 7 28 2 F 12 Kalmar . . 10 24 6 40 3 1 2 2 3 0 39 6 35 2 F 13 Norr-
köping. 10 24 6 40 2 1 2 2 3 _ _ 5 32 2 F 14 Halmstad 4 48 10 1 _ 1 1 3 _ _ 2 22 1 Jfr
I 16 F 15 Östansjö . 6 24 5 50 1 1 1 2 2 0 24 5 25 1 F 16/ 20 Uppsala. . 8 24 5 50 3 1 1 2 2 _ — 9 32 2 F 17 Kallinge . 6 48 6 40 1 1 1 2 3 _ _ 6 27 1 F 18 Tullinge. . 9 12 5 50 1 1 1 2 2 _ _ 5 27 1 F 21 Kallax. . . 10 48 8 20 2 1 2 2 3 1 09 6 36 2
1 Jfr noter under Armén. Angående rekrytstyrkan se bilaga 1, Flygvapnet kol. E och angående övrig personalstyr se bilaga 2, Flygvapnet kol. E. " Tidsåtgången beräknad enligt särskild norm.
BILAGA 10
Behov av arbetstimmar för översköterskor
10 A. Armén F" __ __ Vpl-mot- 'Tjänste- Hälso- 112153" Sluten båse— Sum- Behov or- Forlagg— ta . , lakarmot- Utb.1 vård f t värdI (1 d ma av A band ningsort gnlng tagn.1 av Vpl1 av as an e vecko- över- * nm. anst.1 uppg.a . k" t , Tim. Min. Tim Min. Tim. Tim. Tim. Tim.Min. Tim. ”m' 5 0 ' A B c D E F G H | J I K | L M
1 1 Kungsängen. 41 33 11 40 6 8 4 27 00 3 101 21/2 I 2 Karlstad. . . . 40 48 11 40 6 8 4 24 36 3 98 21/2 I 3 Örebro ...... 40 48 15 00 6 8 6 15 36 2 93 21/., I 4 Linköping . . . 43 12 18 20 6 8 6 28 12 3 113 3 Med
InfSS5
I 5 Östersund. . . 46 24 15 00 6 8 6 31 12 3 116 3 I 11 Växjö ....... 40 48 10 00 6 8 4 15 36 2 86 2 I 12 Eksjö ....... 40 48 13 20 6 8 4 24 36 3 99 2 YZ I 13 Falun ....... 40 48 13 20 6 8 6 15 36 2 92 2 % I 14 Gävle ....... 40 48 13 20 6 8 6 15 36 2 92 2 1/2 I 15 Borås ....... 40 48 13 20 6 8 4 15 36 2 90 2 I 16 Halmstad . . . 32 00 11 40 6 6 4 15 363 2 77 2 I 17 Uddevalla. . . 40 48 13 20 6 8 6 21 00 2 97 2 1/2 I 19 Boden ...... 72 00 33 20 8 12 12 44 24 4 186 41/2 I 20 Umeå ....... 52 48 20 00 6 10 8 19 48 2 119 3 I 21 Sollefteå ..... 43 12 11 40 6 8 4 _ — _ 73 2 K 1 Stockholm.. . 18 24 3 20 2 4 2 —— — _ 30 1
K 3 Skövde ...... _ _ _ _ — _ _ _ _ _ _ _ Sc P 4 K 4 Umeå ....... _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Se I 20 P 1 Enköping . . . 23 12 10 00 4 4 4 13 48 2 61 1 1/2 P 2 Hässleholm. . 26 24 15 00 4 6 6 20 24 2 80 2 P 4 Skövde ...... 64 00 28 20 8 12 10 33 00 3 158 47 P 5 Boden ...... _ _ _ — _ _ _ _ _ _ _ _ Se I 19 P 6 Kristianstad. 26 24 13 20 4 6 4 _ _ — 54 1 1/2 P 7 Ystad ....... 32 48 13 20 4 6 4 21 00 2 83 2 P 10 Strängnäs . . . 35 12 18 20 4 6 6 — — — 70 2 P 18 Visby ....... 45 36 8 20 6 8 4 _ _ — 72 2 A 1 Linköping . . . 25 36 13 20 4 6 4 19 48 2 75 2 A 3 Kristianstad . 24 48 11 40 4 6 4 19 12 2 72 2
1 Tidsåtgången beräknad enligt normen 2 sjukskötersketimmar per läkartimme; se bilaga 9 kol. C, D, E, H och J. 2 Tidsåtgången beräknad till 6 minuter per Vårdplats och dag. Angående vårdplatsbehovet, se bilaga 8 Armén, kol. E; föreslagen centralisering av sjukrumsavdelningar förutsättes genomförd. 3 Tidsåtgången beräknad till en veckotimme per 20 vårdplatser. ** En veckoarbetstid av högst 45 tilnmar per översköterska förutsättes. 5 Se bilaga 9, Armén not 10. 0 Se bilaga 9, Armén not 11. 7 Se bilaga 9, Armén not 12.
A B (: | D ] E ] F G | H I J K L M A 4 Östersund. . . 21 36 16 40 4 4 6 _ _ _ 52 1 IA. A 6 Jönköping. . . 25 36 13 20 4 6 6 9 36 1 65 1 % A 7 Visby ....... 21 36 16 40 4 4 6 25 12 3 81 2 A 8 Boden ...... 21 36 10 00 4 4 4 _ _ 44 1 A 9 Kristinehamn 25 36 13 20 4 6 4 _ _ _ 53 1 1/2 Lv 2 Visby ....... _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Se A 7 Lv 3 Norrtälje. . . . 31 12 13 20 4 6 4 12 00 1 72 2 Lv 4 Malmö ...... 24 00 10 00 4 4 4 — _ _ 46 1 1/2 Lv 5 Sundsvall . . . 15 12 8 20 2 4 4 11 24 1 46 1 1/2 Lv 6 Göteborg. . . . 28 48 16 40 4 6 6 _ _ 61 1 %, Lv 7 Luleå ....... 15 12 8 20 2 4 4 _ _ _ 34 1 Ing 1 Almnäs ..... 37 36 13 20 4 8 4 30 36 4 110 21/2 Ing 2 Eksjö ....... 24 48 10 00 4 6 4 _ _ _ 49 1 1/2 Ing 3 Boden ...... 24 48 10 00 4 6 4 _ — _ 49 1 1/2 S 1 Uppsala ..... 24 00 21 40 4 4 8 31 12 3 96 2 1/2 S 2 Karlsborg. . . 28 48 18 20 4 6 6 15 36 2 81 2 S 3 Boden ...... _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ — Se I 19 T 1 Linköping. . . 28 00 11 40 _" 6 4 _ _ _ 50 1 1/2 T 2 Skövde ...... 24 48 16 40 _" 6 6 _ _ _ 53 1 1/2 T 3 Sollefteå ..... 28 00 13 20 _3 6 4 26 24 3 81 2 T 4 Hässleholm. . 28 00 11 40 _a 6 4 _ _ _ 50 1 % JS Kiruna ...... 12 00 6 40 2 2 2 4 48 1 30 1 RS Strömsholm . 1 36 1 40 _ 1 1 _ _ _ 5 % AUS Uppsala ..... 7 12 30 00 6 2 10 _ _ _ 55 1 1/2 Inf SS Kvarn ...... _ — _ _ — _ _ _ — _ _ _ Se I 4 KS Solna ....... 7 12 3 20 6 2 2 _ _ _ 21 % TygS Sundbyberg . 3 12 10 00 _ 1 4 _ _ _ 18 1/2 ” Behovet tillgodoses av instruktionssköterska. 10 B. Marinen1 Hälso- .. Hälso- Ar- und. .. Halso- Sum- Behov För- Förlägg- Vpl-mot- leanste- Utb. vard vård Sluten betsle- avsub- ma av band ningsort tagning lakar- av vpl av fast Vård dande mann vecko- över- Anm. mottagn. anst. uppg. perso- tim sköt nalz ' ' Tim.Min. Tim.Min. Tim. Tim. Tim. Tim.Min. Tim Tim. A B C D E F G H J K L M N MKO Stockholm 8 00 38 20 2 2 12 _ _ _ 2 64 1 1/2 med ÖVS MKV Göteborg. . 5 36 18 20 2 2 6 _ _ _ 2 36 1 med ÖVG BÖS Berga ..... 17 36 30 00 4 4 10 20 24 2 4 92 2 % MKS Karls- måd krona. . . 33 36 40 00 4 14 12 37 12 4 6 151 31/_, K S KSS Näsby. . . . 8 48 5 00 6 2 2 12 00 1 2 38 1 KA 1 Vaxholm. . 41 36 25 00 6 8 8 15 36 2 4 110 21/_. KA 2 Karls- krona. . . 30 24 26 40 4 6 10 _ _ _ _ 77 2 KA 3 Fårösund. . 12 00 10 00 2 2 4 4 12 1 _ 35 1 KA 4 Göteborg. . 28 00 21 40 4 6 8 29 24 3 _ 100 2 %, KA 5 Härnösand 16 00 11 40 2 4 4 _ — _ _ 38 1
1 Jfr noter under Armén. ” Tidsåtgången beräknad enligt normen 2 sjukskötersketimmar per läkartimme, se bilaga 9, Marinen, kol. L.
219 10 C. Flygvapnetl
Hälso- .. Hälso- Ar- och Halso- . Sum- Behov .. TJanste- vård betsle- SjukV. Förband Forlagg- Vpl—mot- läkar- Utb' vård av fast Sluten dande av ma .. av Anm. ningsort tagn. av vpl vård vecko- over- mottagn. anst. uppg. flyg. t' k .. 1 pers.? nn. 5 o . Tim.Min. Tim.Min. Tim Tim. Tim. Tim.Min. Tim. Tim. A B C D E F G H J K L M N F 1 Västerås . . 12 00 11 40 2 2 4 _ _ _ 7 39 1 F 2 Hägernäs. . 15 12 10 00 2 4 4 _ _ _ 3 38 1 F 3 Malmslätt . 12 00 10 00 2 2 4 _ _ _ 6 36 1 F 4 Frösö. . .. . 15 12 13 20 4 4 4 _ _ _ 4 45 1 F 5 Ljungby- hed ..... 14 24 23 20 6 4 8 16 12 2 22 96 21/2 F 6 Karlsborg . 12 48 13 20 2 4 4 _ _ _ 5 41 1 F 7 Såtenäs. . . 14 24 11 40 2 4 4 _ _ _ 6 42 1 F 8 Barkarby . 12 00 8 20 2 2 4 _ _ _ 4 32 1 F 9 Säve ...... 16 48 11 40 2 4 4 _ _ _ 5 43 1 F 10 Barkåkra. . 17 36 11 40 2 4 4 _ _ _ 5 44 1 F 11 Nyköping . 14 24 13 20 2 4 4 _ _ _ 7 45 1 F 12 Kalmar. . . 20 48 13 20 6 4 6 7 48 1 6 65 1 1/2 F 13 Norrköping 20 48 13 20 4 4 6 _ — _ 5 53 1 % F 14 Halmstad . 9 36 18 20 2 2 6 _ _ _ 2 40 1 Jfr116 F 15 Östansjö .. 12 48 11 40 2 4 4 4 48 1 5 45 1 F 16/20 Uppsala. . . 16 48 11 40 6 4 4 _ _ _ 9 51 1 y. F 17 Kallinge. .. 13 36 13 20 2 4 6 _ _ _ 6 45 1 F 18 Tullinge. . . 18 24 11 40 2 4 4 _ _ _ 5 45 1 F 21 Kallax. . . . 21 36 16 40 4 4 6 13 48 2 6 74 2
* Jfr noter under Armén. ' Tidsåtgången beräknad enligt normen 1 sjukskötersketimmc per läkartimme, se bilaga 9, Flygvapnet, 01. L.
BILAGA 11
Behov av arbetstimmar för undersköterskor/sjukvårdsbiträden
11 A. Armén För- F.. 1" . t 133333. 1.361)?” av fådsiålåii Simi” 33332? A ban d or aggnmgsor vårdl SJuI rtumi- vård” vec () 1m- sköt. /sjv- nm. Tim. P 3 5" Tim. mar bitr.— A B C D E F G H I 1 Kungsängen ....... 80 45 90 + 31 201 4V2 I 2 Karlstad .......... 79 41 82 + 31 192 4V2 I 3 Örebro ............ 84 26 52 + 31 167 4 I 4 Linköping ......... 92 47 94 + 31 2175 5 Med InfSS I 5 Östersund ......... 92 52 104 + 31 227 515 I 11 Växjö ............. 76 26 52 + 31 159 S% I 12 Eksjö ............. 81 41 82 + 31 194 41/2 1 13 Falun ............. 81 26 52 + 31 164 4 I 14 Gävle ............. 81 26 52 + 31 164 4 I 15 Borås ............. 81 26 52 + 31 164 4 I 16 Halmstad ......... 66 266 52 + 31 149 31/2 1 17 Uddevalla ......... 81 35 70 + 31 182 41/2 I 19 Boden ............ 158 74 148 + 627 368 81/2 I 20 Umeå ............. 109 33 66 + 31 206 5 I 21 Sollefteå ........... 82 _ _ 82 2 K 1 Stockholm ......... 33 _ — 33 1 K 3 Skövde ............ _ _ _ _ _ Se P 4 K 4 Umeå ............. _ _ _ _ _ Se I 20 P 1 Enköping .......... 50 23 46 + 31 127 3 P 2 Hässleholm ........ 62 34 68 + 31 161 4 P 4 Skövde ............ 139 55 110 + 31 280 6 1/2 P 5 Boden ............ — _ _ _ _ Se I 19 P 6 Kristianstad ....... 60 _ _ 60 1 1/2 ' P 7 Ystad ............. 69 35 70 + 31 170 43 P 10 Strängnäs ......... 80 _ _ 80 2 P 18 Visby ............. 81 — _ 81 2 A 1 Linköping ......... 58 33 66 + 31 155 31/2 A 3 Kristianstad ....... 55 32 64 + 31 150 31/2 A 4 Östersund ......... 57 _ _ 57 1 %!
1 Tidsåtgången beräknad genom att öka antalet sjukskötersketimmar för värnpliktsmottag- ning och tjänsteläkarmottagning (bilaga 10, kol. C och D) med 50 %. 2 Se bilaga 8, kol. E. 3 Tidsåtgången beräknad till 2 veckotimmar per Vårdplats. Angående vårdplatsbehovet, se bilaga 8. kol. E; föreslagen centralisering av sjukrumsavdelningar förutsättes genomförd. För jourtjänst har beräknats 31 veckotimmar, se kap. 11. 2. 4 En veckoarbetstid av högst 45 timmar per undersköterska/sjukvårdsbiträde förutsättes. 5 Tidsåtgången vid InfSS inräknad. Se bilaga 9, Armén not 10. ' Se bilaga 9, Armén, not 11. 7 2 bitr. erfordras nattetid för jourtjänst p. g. a. sjukrumsavd. storlek. ” Varav 3 vid P 7 R.
Jönköping ......... Visby ............. Boden ............ Kristinehamn ...... Visby ............. Norrtälje .......... 40 + 31 Malmö ............ _ Sundsvall .......... 38 + 31 Göteborg .......... _ _
Luleå ............. _ Almnäs ........... 132 + 31 Eksjö ............. _ Boden ............ _ Uppsala ........... 102 + 31 Karlsborg ......... 52 + 31 Boden ............ _
Linköping ......... _ Skövde ............ _ Sollefteå ........... 88 + 31 Hässleholm ........ _ Kiruna ............ Strömsholm ........ Uppsala ........... Kvarn ............ Solna ............. Sundbyberg ........
11 B. Marinen1
Tidsåtg. för öppen vård: Tim.
Tidsåtg. Behov av för sluten under- vård sköt. lsjv- Tim. bitr.
Behov av sjukrums- platser
Förläggningsort
A B C D E F G
MKO Stockholm ......... 71 71 med ÖVS MKV Göteborg .......... 37 37 med ÖVG BÖS Berga ............. 73 68 + 31 172 MKS Karlskrona ........ 113 124 + 31 268 med KÖS KSS Näsby ............ 22 40 + 31 93 KA 1 Vaxholm .......... 102 52 + 31 185 KA 2 Karlskrona ........ 86 _ 86 KA 3 Fårösund .......... 33 14 + 31 78 KA 4 Göteborg .......... 75 98 + 31 204 KA 5 Härnösand ........ 42 — 42
1 Se noter under Armén. ' I tidsåtgången har inräknats tid för hälsoundersökningar av submariri personal enligt normen 1 biträdestimme per läkartimme. Se bilaga 9, Marinen, kol. L.
Tidsåtg. Tidsåtg. Behov av för öppen för sluten under- vård vård sköt./Sjv- Tim.a platser Tim. bitr.
Behov av
Förläggningsort sjukrums-
>
B C D E F
Västerås ........... 43 43 Hägernäs .......... 41 41 Malmslätt ......... 39 39 Frösö ............. 47 47 Ljungbyhed ....... 79 1 64 Karlsborg ......... 44 44 Såtenäs ........... 45 45 Barkarby .......... 35 35 Säve .............. 48 48 Barkakra .......... 49 49 Nyköping ......... 49 49 Kalmar ........... 57 1 14 Norrköping ........ 56 56 Halmstad ......... 44 44 1 Jfr I 16 Östansjö .......... 42 89 Uppsala ........... 52 52
amis—onto—
WWWWWWWWWWWWWWW Hun—Huwmq UIAWMHO
uj #11 Hro— qoaa _
Kallinge ........... 46 _ 46 1 % F 18 Tullinge ........... 50 _ _ 50 1 1/2 F 21 Kallax ............ 63 23 46 + 31 140 ayz 1 Se noter under Armén " I tidsåtgången har inräknats tid för hälso- och sjukvård av flygande personal enligt normen 1 biträdestimme per läkartimme, se bilaga 9, Flygvapnet kol. L.
...,... .M.3,mfl_.i_.,,._,.H16—nem.uiälWälsÄwil , . - . ., -. ,. ll. l,..i_l ”li
STATENS 155 OFFENTLIGA UTREDNINCAR 1964 % Systematisk förteckning _i'
'i
Å.
(sun-orna inom klammer beteckna utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen) '
Justitiedepartementet
Företagsinteckning. [101 Svensk namnbok 1964. [14] Utlåtande av Juristkommlssionen i Wennerström- aniiren. [16] Rapport av parlamentariska nämnden l Wenner- strömauären. [17]
Försvaradepartementet Krigsmaktens förbandssj ukvård. [20]
Socialdepartementet
Bättre åldrlngsvård. [5] Arbetstidstörkortningens verkningar. [o]
Finansdepartementet
Värdesäkrtngskommlttén 1. Indexiån. Del I. [1] 2. Indexlån. Del II. [2] Alkoholreklamen. [B] Statens skogar och skogslndustrler. ['I] Kommunal skatteutjämning. [191
Eckleaiaatlkdepartementet
1953 års utredning kyrka-stat m. Religionsfrihet. [13] IV. Historisk översikt. Kyrkobegrepp. [16]
Jordbruksdepartementet
Kapitalutveckiingen i det svenska lantbruket. [8] Älztrågan. [11] Veterinärmedlclnsk norsknlng och undervisning. Del II. [12]
--_.
Handeladenartementet
Effektivare konsumentupplyaning. [4] Översättning av fördrag angående upprättandet av Europeiska atomenergigemenskapen (Euratom) och tillhörande dokument. [10]
Inrikesdepartementet Konsumtionsmönster på bostadsmarknaden. [3]