SOU 1971:68
Läkartjänster
Författningsförslag jämte specialmoti-
veringar .................... 1 Förslag till lag om behörighet som läkare ..............
2 Förslag till kungörelse med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet som läkare 3 Förslag till lag om ändring i lagen om förbud i vissa fall mot verk- samhet på hälso- och sjukvårdens område ................ 4 Förslag till lag om ändring i sjuk- vårdslagen .............. 5 Förslag till kungörelse om änd- ring i sjukvårdskungörelsen 6 Förslag till kungörelse om änd- ring i Kungl. Maj:ts instruktion för socialstyrelsen .........
127
131
137 138 140 142
143
144
149
150
157
172
174
179
Wu Willi-'" midi-"4151. w1?'».**2, ' .' _' _ .. I.. ”'I-, " l” 'JJ till' lm "_ img. L., "'.'—'i'l '". . ' . .. maxi. .' '|' & " ""I... 51.11..- "; ll'l' lf'i' ,,m_ _ , "wäl—h., ,..1 . ,,,_, ._l ,I1.' ,', Jå,? ',!ll'. fri-1511: .- »olrr-lr" ' 1..' ,,-3.'l,' . ,, _ "111111 n'.» J. . 11 r'l, " '" "". '.ll..,'1'.'"' Mumblw 1 .llll." 1, .. . Mm: W 41. rit-'.'" ..,-- |,tl'. i"'l')f'l'11 'b. ..J'I . . lill' "'.'
r
.'"1'.".”.|:_,,,,. "'f ,, ,, l. '. 1111l.1."" "
j_ .. ,. 't"
"gaserna N'."-'st..-'.'.W'.'tlil-.1..t" -'l —. . marint-111.411 m.f(lå'l' nu
| . . ' "1.1" .- . -— -. - ...-, . _ ' " .';1'l,-lf'nrlltilllä1. "ms. . ".'..'Mv'i " "1,27.” ,, här nu .? '. '.f'3'1" . "'" ".; ." än". """ " » " i" " i» "1,1 '|'-, I.. en 111.1le '|'- 52,11'14,"'|.Il£(3:htld lill 'aclmu'l 'i,
lll
'"..J'r' &».lequ "111111 uj"-
Inurl—'laflrl'qjufl 11." . H”?! I' 'l. l.. _ .
,, , "lv-"jur”!!- guluci' ' " "Film ml! 'l'IIUt' ..;u ..'- _'-.r
' . ut. lantlig tennis? i. :.
| & MVM-l'—
':llL-gsilll'lgrill.-'"1 '_th
J | |
, ujjl I.|.1)l.ll)1f-filllz 1 E'. 'I ", "' l' &Dnlwn. lli'l !1'1111' |, T,"?
."| Iml;Jl'['|11vl_'ljj,ll'll)l I 3u.' , _..1 :? , ”5:1me "LIM-75,5" l-r' , '
'I . '.'!"
] Utredningsuppdraget m. m.
1.1 Utredningens direktiv
Direktiven för utredningsarbetet framgår dels av Kungl. Maj:ts uppdrag till socialstyrelsen den 5 december 1969 att utreda vissa frågor rörande tjänster för läkare under vidareut- bildning m. m., dels av en till beslutet fogad promemoria, som upprättats inom socialde- partementet.
I Kungl. Maj:ts beslut anförs bl.a. föl- jande:
Kungl. Maj :t uppdrar åt socialstyrelsen att — efter samråd med universitetskanslers- ämbetet, sjukvårdens och socialvårdens pla- nerings- och rationaliseringsinstitut, statens läkarförhandlingsdelegation, Svenska lands- tingsförbundet, Svenska kommunförbundet, Sveriges läkarförbund samt den sakkunnige för utredning av vissa frågor angående sjuk- husorganisationen m. m. ävensom med beak- tande av vad som anförs i en till detta beslut fogad, inom socialdepartementet upprättad promemoria — utreda och lägga fram förslag beträffande
dels de förändringar i tjänstekonstruktio- nen för läkare, som påkallas av förslagen i prop. 1969135,
dels behörighetsvillkoren såväl för utövan- de av läkaryrket som för olika slag av läkartjänster, varvid även skall undersökas vilka regler för värderingen av läkares meri- ter, som kan behövas vid tillsättning av olika läkartjänster,
dels de ändringar i sjukvårdslagstiftningen, som föranleds av ställningstagandena i berör- da frågor.
Socialstyrelsen skall komma in med utred-
ningsförslagen senast den 1 juli 1971.
Socialdepartementets nämnda promemo- ria har följande lydelse:
Man bör i fortsättningen mera konsekvent än hittills arbeta med två olika slag av läkartjänster inom sjukvården, nämligen dels tjänster för läkare under vidareutbildning och dels mera fasta tjänster.
Vidareutbildningen, som omfattar allmän tjänstgöring samt specialist- eller allmänprak- tikerutbildning, förutsätts ske på tjänster för läkare i underordnad ställning (SFS 1969: 422). Förordnande på sådan tjänst bör vara tidsbegränsat och tjänsten inte få uppehållas längre tid än som vederbörande läkare behöver för att fullgöra föreskriven tjänstgöring under vidareutbildningen. Uppe- hållande av annan tjänst än sådan, som utnyttjas för vidareutbildning, bör i princip inte kunna tillgodoräknas. De för vidareut- bildningen direkt avsedda tjänsterna bör inte få uppehållas av andra än sådana läkare, som skall fullgöra vidareutbildning.
F.n. gäller som huvudregel att vidareut- bildning skall fullgöras som läkare i under- ordnad ställning i tjänst som socialstyrelsen godkänt för ändamålet. Antalet läkartjänster för vidareutbildning skal] av socialstyrelsen vid varje tidpunkt anpassas med hänsyn till det framtida sjukvårdsbehovet.
En ny tjänstekonstruktion förläkare under vidareutbildning bör vara ägnad att underlät- ta för socialstyrelsen att utöva den nödvän- diga kontrollen över tjänsternas fördelning och tillsättande. Då det totala antalet läkare i underordnad ställning vid en sjukvårdsen- het bör bestämmas med hänsyn till sjuk— vårdsbehovet vid enheten, bör konstruktio- nen även underlätta ett byte mellan vidareut-
bildningstjänster och övriga tjänster för läkare i underordnad ställning.
Förslagen bör i övrigt sikta till att skapa en tjänstekonstruktion för två huvudgrupper av läkare, nämligen dels läkare med mera självständigt sjukvårdsansvar, dels läkare i underordnad ställning. Läkarna bör sedan kunna i enkel form tilläggas särskilda uppgif- ter, såsom t. ex. särskilt ansvar för undervis- ning, för öppen vård eller för konsulterande verksamhet.
Frågan hur läkartjänstgöring bör kombine- ras med forskarutbildning i kliniska ämnen bör även prövas i samband med utredningsar- betet.
När det gäller behörighetsvillkor för ut- övande av läkaryrket bör olika grader av behörighet inte införas. Det bör vidare utredas om det finns något behov av att vid sidan av de allmänna kompetenskrav som kan visas uppfyllda genom avlagd läkarexa- men kräva auktorisation i särskild form genom läkarlegitimation av de läkare, som skall utöva allmän läkartjänst, eller om särskild legitimation endast bör krävas av dem, som skall utöva läkaryrket självständigt i enskild verksamhet, t. ex. i form av privat patientmottagning eller i enskild tjänst. Sådan legitimation bör i sistnämnda fall ges tidigast efter fullgjord allmäntjänstgöring till sådana läkare, som avlagt läkarexamen enligt den nya studieordningen och behöver legiti- mationen för sin verksamhet.
I den mån regler för meritvärdering behöver fastläggas bör de vara enkla och lätt tillämpbara. Det bör särskilt övervägas om reglerna behöver vara intagna i lagstift- ningen.
1.2 Utredningsarbetets bedrivande
Utredningen har bestått av dels en lednings- grupp inom socialstyrelsen, dels en samråds- grupp i vilken även ingått företrädare för universitetskanslersämbetet, Spri, Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunför- bundet och Sveriges läkarförbund.
Inom samrådsgruppen har skett ett fortlö- pande samråd med berörda myndigheter och organisationer. Utredningen har även haft samråd i vissa frågor med statens avtalsverk.
Under utredningsarbetet har kontakter vidare ägt rum bl.a. med företrädare för de medicine studerande. Vid en uppvaktning i socialstyrelsen den 27 maj 1971 gavs sålunda
de studerande tillfälle att med företrädare för socialstyrelsen och läkartjänstutred- ningen diskutera bl. a. vissa frågor samman— hängande med formerna för allmäntjänstgö- ring för läkare.
Under arbetet har till utredningen över- lämnats flera skrivelser som ställts till social- styrelsen, bl.a. rörande meritvärderingsfrå- gor av aktuell betydelse för läkare inom skilda verksamhetsområden. Dessa har ingått som en del i underlaget för utredningens ställningstaganden rörande behörighetsregler för vissa läkartjänster, meritvärderingsfrågor etc.
Till utredningen har vidare överlämnats material till ett utredningsuppdrag från Kungl. Maj:t till socialstyrelsen av den 6 mars 1964 angående dubbel tjänstärsrätt för viss läkartjänstgöring. Utredningens synpunkteri denna fråga presenteras i kapitel 8.4.4. Vidare har till utredningen överlämnats det material som utarbetats av en av socialstyrel- sen och Sveriges läkarförbund den 27 juni 1968 gemensamt upprättad arbetsgrupp med uppdrag att kartlägga meritvärderingspro- blemen. Denna arbetsgrupp upplöstes i sam- band med tillkallandet av den nu aktuella ledningsgruppen och samrådsgruppen.
Utredningen har under sitt arbete låtit utföra en enkät angående rörligheten på vissa läkartjänster m.m. Resultatet av enkäten finns tillgängligt i form av en särskild promemoria som upprättats inom socialsty- relsens planeringsavdelning. Enkäten omfat- tade två sjukvårdsområden, Östergötlands läns landstingskommun och Västernorrlands läns landstingskommun, och avsåg februari månad 1971. På grund av lockouten under den aktuella perioden blev resultaten särskilt från Västernorrland av begränsat värde. Några jämförelser mellan läget inom de båda aktuella områdena har därför inte kunnat göras. I sammanhanget bör dock framhållas, att Sveriges läkarförbund under hösten 1970 genomfört en omfattande enkät (1970 års läkarenkät) med delvis motsvarande syfte.
[ samband med behandlingen av meritvär- deringsfrågorna har en enkät utsänts till Sveriges läkarförbunds specialistföreningar
m.fl. angående värderingen av meriter för— värvade vid läkartjänstgöring iöppen respek- tive sluten vård. Enkäten redovisas i kapitel 8.
Läkarutbildningen
2.1 Inledning
1900-talets reformverksamhet på den medi- cinska utbildningens område karakteriseras av en fortgående integration av utbildning och praktisk tjänstgöring i sjukvården. Tiden för grundutbildningen har successivt mins- kats till förmån för en allt intensivare vidareutbildning och efterutbildning. Kravet på vidareutbildning gäller numera flertalet läkarkategorier.
Omdaningen av läkarutbildningen hör nä- ra samman med den allmänna sjukvårdsut- vecklingen. På samma sätt finns ett starkt samband mellan strukturförändringar inom sjukvården, läkarutbildning och frågor röran- de konstruktion av läkartjänster, behörig- hetskrav för olika slag av läkartjänster m. m.
De ovan antydda utgångspunkterna för utredningens förslag berörs närmare i kapitel 3. Med hänsyn till den betydelse föränd- ringarna i det medicinska utbildningssyste- met har för bedömningen av de frågor utredningen getts i uppdrag att behandla, har det ansetts värdefullt att inledningsvis skildra reformverksamheten inom läkarutbildningen under de senaste decennierna, främst med hänsyn till målsättningen för utbildningen, avvägningen mellan grundutbildning och vi- dareutbildning samt sambandet mellan ut- bildning och praktisk tjänstgöring i sjukvår— den.
Kapitlet är indelat i två avdelningar. Den första behandlar grundutbildningen, den
andra vidareutbildningen. Grundutbildning- en har med hänsyn till utredningsuppdraget behandlats kortfattat. Endast huvuddragen i utvecklingen anges, med tyngdpunkt på grundutbildningens senare skede i anslutning till diskussionen om avvägningen mellan grundutbildning och vidareutbildning.
Efter en kort inledande historik upptas framställningen huvudsakligen av en skild- ring av innebörden i 1969 års reform av läkarutbildningen samt de utredningsförslag som legat till grund för denna.
Efterutbildning av läkare — dvs. kursverk- samhet m.m. med syfte att även efter avslutad vidareutbildning hålla läkarna infor- merade om nyheter ifråga om bl. a. sjukdo- mars diagnostik och behandling — berörs inte i den följande redovisningen. Det bör dock påpekas att anslag för efterutbildning av läkare utgår såväl via statsbudgeten som från olika läkarsammanslutningar. För pro- vinsialläkarnas efterutbildning utbetalas år- ligen betydande medel ur provinsialläkar— fonden.
2.2 Grundutbildning
2.2.1 Historik
Under perioden 1908—1955 reglerades den medicinska grundutbildningen i 1907 års stadga angående medicinska examina (SFS nr 47).
Studierna fördelades på medicine kandi- dat- och licentiatexamen. Enligt stadgan föreskrevs obligatoriska kurser och tjänstgö- ringar i samband med studierna i vissa ämnen. Begreppet assistenttjänstgöring inför- des som beteckning för sådana arbetsuppgif- ter som ungefärligen motsvarade vad en underläkare fullgjorde. Någon bestämd tid för studierna till medicine licentiatexamen angavs inte i stadgan. Studietiden var mycket lång — omkring tio år — innan stadgan trädde i kraft. Vid stadgans tillkomst räkna- de man med en genomsnittlig studietid av åtta år. I praktiken blev den avsevärt längre. De studerande tjänstgjorde ofta redan före licentiatexamen som amanuenser eller assis— tenter och tog tillfälliga vikariatsförordnan- den.
Assistenttjänstgöringen fullgjordes inom ramen för licentiatutbiidningen och var knuten till de ämnen som ingick i examen. Redan tidigt övervägdes emellertid att införa obligatorisk sjukhustjänstgöring efter licen— tiatexamen. 1938 års hälso- och sjukvårds- sakkunniga (SOU 194214) föreslog ettåriga aspirantläkartjänster för nylegitimerade läka— re, i syfte att dessa skulle få möjlighet att visa sin lämplighet för sjukhustjänstgöring. Först därefter skulle vederbörande kunna komma i fråga som underläkare. Modellen hämtades från förvaltning. rättsskipning och undervisningsväsende och motiverades inte i första hand från utbildningssynpunkt. För- slaget mötte stark kritik från remisshåll och föranledde inga statsmakternas åtgärder.
1938 tillkallades en utredning för att se över läkarnas grundutbildning och vidareut- bildning. Utredningen kallas i fortsättningen läkarutbildningssakkunniga (LS). Betänkan- de rörande grundutbildning avgavs 1941 (SOU 194127).
Målet för grundutbildningen borde enligt LS vara att ge en medicinsk allmänbildning, så anpassad, att den examinerade var vuxen att meddela allmän hälso- och sjukvård efter vunnen legitimation. Den alltmer framträ— dande tendensen till specialisering ansågs kunna innebära en fara, om specialisten inte fick allmän överblick över medicinens alla
områden. De sakkunniga avvisade därför tanken på specialisering före legitimation.
[ fråga om läkarutbildningens organisation förordades en fastare ordning än vad som dittills gällt. Ämnena borde studeras i be— stämd följd. Kurser och tjänstgöringar i varje ämne skulle äga rum i samband med varand- ra. Under en klinisk tjänstgöring borde de studerande genom att delta i det löpande sjukvårdsarbetet få den praktiska utbildning som behövdes. Särskild assistenttjänstgöring skulle bortfalla.
LS eftersträvade en fast studiegångi syfte att nedbringa studietiden till omkring sju år. Vid remissbehandlingen kritiserades bl. a. den föreslagna normalstudietiden, som ansågs för kort. Efter överarbetning av det ursprungliga förslaget föreslog utredningen en normalstu- dietid om sju och ett halvt år (SOU 1945:57). Vidare förordades, att assistent— tjänstgöringarna skulle bibehållas.
Utredningsarbetet under slutet av 30-talet och början av 40-talet rörande läkarutbild- ningen resulterade endast i vissa mindre förändringar. En genomgripande reform av läkarutbildningen var sålunda fortfarande starkt aktuell vid slutet av 1940-talet. Efter bemyndigande av Kungl. Maj:t i oktober 1948 tillkallade chefen för ecklesiastikde- partementet sakkunniga för översyn av läkar- utbildningen och därmed sammanhängande frågor — 1948 års läkarutbildningskommirté (LUK).
LUK avgav i februari 1953 betänkandet Läkarutbildning (SOU 19537). Förslaget grundades på en ingående analys av läkarut- bildningens mål och uppläggning. Utred- ningen betonade den fortgående specialise- ringen inom särskilt den slutna men även den öppna vården. Samtidigt underströks beho- vet av allmänläkare.
Grundutbildningen borde enligt LUK ut- göra en för alla läkare gemensam grundval på vilken vidareutbildningen skulle baseras. Un— der grundutbildningen skulle den blivande läkaren bringas att förstå, att hans utbildning aldrig är avslutad utan ständigt måste fortgå inom ramen för den praktiska yrkesutöv- ningen. En kontinuerlig vidareutbildning var
enligt LUK lika viktig för allmänläkare som för specialister.
Den kliniska utbildningen borde enligt LUK utformas på ett sådant sätt, att den kunde bilda en gemensam bas för både allmänläkare och specialister. De studerande borde vidare få tillfälle till ett visst praktiskt arbete redan under själva grundutbildningen för att konsolidera sina kunskaper. Att ge en mera omfattande praktisk erfarenhet och sjukvårdsvana inom ramen för de kliniska kurserna på undervisningssjukhusen ansågs dock omöjligt.
] samband med diskussionen om avväg- ningen mellan grundutbildning och vidare- utbildning tog LUK upp assistenttjänstgö- ringarnas roll. Utredningen konstaterade, att dessa tjänstgöringar intog en mellanställning mellan klinisk kurs och underläkartjänstgö- ring. Det hade tidigare ifrågasatts, om sådana tjänstgöringar behövde ingå i grundutbild- ningen. Förslag hade framförts om att motsvarande kunskaper borde inhämtas un- der en senare sjukhustjänstgöring. Enligt LUK hade dock assistenttjänstgöringarna vissa fördelar, framförallt därigenom att de studerande under denna tid fick börja med praktiskt arbete av en viss självständighet under bättre handledning än vid en under— läkartjänstgöring.
Assistenttjänstgöringarna borde enligt LUK om möjligt utformas så att de fick karaktären av en period av mera självständig sjukvårdsverksamhet. Detta kunde enligt ut- redningen ske genom att tjänstgöringarna samlades till den kliniska utbildningens sista skede och regelmässigt förlades till andra sjukhus än undervisningssjukhus.
Assistenttjänstgöringarna föreslogs omfat- ta medicin (fyra månader), kirurgi (tre månader) och ett valfritt kliniskt ämne (två månader). Under denna tid skulle även tentamina i medicin och kirurgi avläggas. Kommittén underströk vikten av att de studerande under tjänstgöringen fick rikliga tillfällen till praktiskt arbete och möjlighet att se ett allsidigt patientmaterial.
Någon hänvisning till assistenttjänstgöring vid visst sjukhus skulle inte ske utan de
studerande skulle själva få söka. Tjänstgö- ringen skulle godkännas av vederbörande ämneslärare. Enligt kommitténs mening fanns inget hinder för att fullgöra assistent- tjänstgöringarna i form av vikariat. Tvärtom, menade kommittén, torde detta i regel ge de studerande ännu större möjligheter att för- värva den rutin och erfarenhet som efter- strävades. Kontrollen av att vikariatsperio- den motsvarade utbildningskraven föreslogs bli utövad av vederbörande lärare vid fakul- teten.
Den totala normalstudietiden för medi- cine licentiatexamen beräknades av kom- mitten till drygt sex och ett halvt år. inklu- sive assistenttjänstgöringar om tillhopa nio månader.
LUKs förslag rörande den medicinska grundutbildningen, både i avseende på ut- bildningens principiella uppdelning och dess praktiska utformning fick ett positivt mot- tagande av remissinstanserna. ] den pro- position som följde på utredningsförsla- get (prOp. 19541212) biföll departements- chefen kommitténs förslag till uppdelning av läkarutbildningen i en gemensam utbild- ningskäma, grundutbildningen, och på denna byggande specialiserade utbildningslinjer, vi- dareutbildningen. [ prepositionen framhölls vidare vikten av att uppfatta dessa två perioder i utbildningen som samhöriga. Som riktpunkt för läroanstalternas studieplaner förordades en normalstudietid för medicine licentiatexamen om sex och ett halvt år.
Departementschefen anslöt sig i princip till kommitténs förslag rörande målsättning- en för assistenttjänstgöringarna. Han hade även övervägt att obligatoriskt förlägga tjänstgöringarna till andra sjukhus än under- visningssjukhus. Med hänsyn till att de studerande i särskilt de stora ämnena kunde behöva återknyta kontakten med universi- tetskliniken före den slutliga tentamen, ansåg han det dock lämpligt att av assistenttjänst- göringen i medicin den sista månaden obliga— toriskt fullgjordes vid valfri universitetsklinik vid vilken tid som helst på året. Övriga assistenttjänstgöringar skulle i sin helhet få fullgöras vid andra sjukhus än undervisnings-
sjukhus och vid undervisningssjukhus endast då kurs i respektive ämne inte pågick. För att undvika studieförlängning ansåg departe- mentschefen, att vederbörande ämneslärares prövning av assistenttjänstgöringen i valfritt ämne endast skulle avse kontroll av att tjänstgöringen skett på av universitetskans- lern godkänd sjukhusavdelning. Någon kun- skapsprövning skulle inte förekomma.
Under remissbehandlingen av utredningen hade föreslagits, att de studerande skulle få ägna en av eller båda assistenttjänstgörings- månaderna i valfritt kliniskt ämne åt tjänst- göring i öppen vård. Departementschefen fann förslaget beaktansvärt men var inte beredd att tillstyrka en sådan ordning utan ytterligare överväganden.
Sedan frågan om en reformering av läkar- utbildningen underställts riksdagen och riks- dagen anmält sitt beslut (rskr den 14 december 1954, nr 395), utfärdade Kungl. Maj:t den 17 juni 1955 stadga angående medicinska examina (SFS nr 490). Den nya organisationen började successivt tillämpas fr. o. m. hösten 1955.
Med ledning av erfarenheterna från den nya studieordningen blev den medicinska utbildningen under det följande decenniet föremål för en fortlöpande översyn. Som ett led i detta arbete tillkallade universitetskans- lern i september 1958 tre sakkunniga (den s.k. AIS-kommittén), i första hand för att bereda vissa frågor rörande assistenttjänst- göringarna. Uppdraget utvidgades sedermera till att gälla även andra frågor. De sakkunni- ga lade i oktober 1965 fram ett betänkande (stencil) med förslag om bl.a. vissa föränd- ringar av den medicinska utbildningens om- fattning och uppläggning under olika skeden. Vidare uttalade kommittén, att det borde övervägas att ersätta assistenttjänstgöring i valfritt ämne med en månads obligatorisk tjänstgöring i öppen vård. AIS-kommitténs betänkande överlämnades efter remissbe- handling till SLUS (se nedan).
Den stadga angående medicinska examina som utfärdades i överensstämmelse med proposition 1954z212 ersattes av en ny stadga den 4 juni 1964 (SFS nr 471).
Bakgrunden till att en ny författning utfär- dades var inte någon omprövning av grund- utbildningen för läkare utan endast en följd av den 1964 meddelade universitetsstadgan.
2.2.2 1969 års reform
Efter rekommendation av Nordiska rådet tillsattes år 1963 en nordisk arbetsgrupp för utredning av frågan om genomförande av enhetliga regler i de nordiska länderna rörande specialistbehörighet för läkare. 1 februari 1965 avlämnade arbetsgruppen be- tänkande med förslag till överenskommelse i ämnet (Nordisk utredningsserie ]964:6). ] avtalsförslaget angavs vissa allmänna förut- sättningar för läkares rätt att för allmänhe- ten tillkännage sig som specialist inom ett visst medicinskt område. För specialistkom- petens skulle enligt förslaget krävas viss vidareutbildning bestående av dels en allmän utbildningsperiod på omkring två är, dels en längre specialistutbildning (jfr kapitel 2.3.2).
1 december 1965 uppdrog Kungl. Maj:t åt medicinalstyrelsen och universitetskanslers- ämbetet att gemensamt utreda förutsätt- ningarna för Sveriges anslutning till ett avtal med i huvudsak det innehåll, som föreslagits av den nordiska arbetsgruppen, samt att därvid även utreda förutsättningarna att begränsa tidsåtgången för läkarutbildningen fram till medicine licentiatexamen. Med anledning härav tillkallade ämbetsverken i februari 1966 två sakkunniga. Betänkande avlämnades den 20 oktober 1967 (SOU 1967151). Utredningen benämnsi det följan— de specialist- och läkamlbildningssakkunniga (SLUS).
] SLUS uppdrag ingick att utreda förut- sättningarna för att begränsa tidsåtgången för medicinsk utbildning fram till medicine licentiatexamen till ca fem och ett halvt år med bibehållande av huvuddragen i då gällande studieordning. Utgångspunkten skulle vara det i propositionen 19541212 hävdade betraktelsesättet, att läkarutbild— ningen — såväl utbildningen till licentiat- examen som på denna följande, specialise- rade utbildningslinjer, vidareutbildningen —
i första hand borde utredas, om assistent- tjänstgöringarna helt eller delvis kunde utgå ur grundutbildningen och inordnas i den allmänna utbildningsperiod som föreslagits av den nordiska arbetsgruppen. Utredningen skulle vidare bl.a. överväga behovet av de mera specialiserade momenten i grundutbild- ningen och deras omfattning. Slutligen skulle utredningen eftersträva ett närmande till de övriga nordiska länderna vad gällde utform- ningen av utbildningen.
SLUS ansåg inte tiden mogen för en genomgripande förändring av grundutbild- ningens innehåll. Utredningen ansåg heller inte att specialistvården byggts ut i sådan omfattning, att någon radikal nedskärning av utbildningen i de kliniska specialänmena var motiverad. Samtliga läkare ansågs tills vidare behöva en medicinsk allmänbildning i speci- alämnena av ungefär samma omfattning som den gällande. Endast vissa detaljförändringar föreslogs.
SLUS föreslog en studieordning för grund- utbildningen som var indelad i tre stadier: efter de två första studieåren, det prekliniska stadiet, skulle medicine kandidatexamen av- läggas. Därefter följde det propedeutiska stadiet, omfattande ett år, samt slutligen det kliniska stadiet, omfattande två och ett halvt år. Det kliniska stadiet skulle indelas i två delar mot tidigare tre. Den första delen omfattade studier med kurser i medicin och kirurgi. Den andra, motsvarande det tidigare fria kliniska stadiet, skulle omfatta tre terminer. Medicine licentiatexamen skulle avläggas sedan det kliniska stadiet genom- gåtts. För hela grundutbildningen föreslogs en i princip bunden studiegång.
Det principiellt nya i de sakkunnigas förslag gällde assistenttjänstgöringarnas roll. Med betoning av att grundutbildningens mål bör vara att bilda grundval för en huvudsak- ligen praktiskt inriktad vidareutbildning fö- reslog SLUS sålunda, att assistenttjänstgö— ringarna skulle utgå ur grundutbildningen och ersättas av en för alla läkare obligatorisk tjänstgöring om 15 månader, kallad allmän- utbildning.
Efter remissbehandling av SLUS betän- kande avlämnade socialstyrelsen och univer- sitetskanslersämbetet förslag till Kungl. Maj:t (Läkares grundutbildning och vidareutbild- ning. Februari 1968).
Ämbetsverken ansåg, att de sakkunnigas förslag till organisation av grundutbildningen för läkare fått en lämplig utformning, och föreslog sålunda en grundutbildning på fem och ett halvt år med den uppdelning som SLUS förordat. Någon ytterligare reducering av utbildningstiden ansågs inte för tillfället möjligt att genomföra. Samtidigt under— ströks vikten av en sådan elasticitet i utbildningsorganisationen, att den möjliggör en anpassning av utbildningen med hänsyn till utvecklingens krav. ] takt med en förstärkning av vidareutbildningen och ut- byggnad av specialistväsendet kunde det alltså bli aktuellt att ytterligare begränsa innehållet i grundutbildningen.
För att förbättra genomströmningen un- der utbildningen och lösa de problem med köbildning vid de kliniska kurserna, som uppstått på grund av de studerandes benä- genhet att avbryta studierna för att vikariera som läkare, ansåg ämbetsverken, att en bunden studieordning borde införas i huvud- sak enligt de sakkunnigas förslag. Ämbets- verken förklarade sig medvetna om att en bunden studiegång under en övergångstid kunde komma att medföra problem för sjukvården, eftersom sjukhusens möjligheter att rekrytera medicine kandidater till vikari- at på vakanta läkartjänster härigenom skulle reduceras. Samtidigt bedömdes det på sikt bli en klar förbättring av läkartillgängen genom att sjukvården enligt förslaget skulle komma att tillföras praktiskt taget samtliga medicine licentiater under den allmäntjänst- göring ämbetsverken förordade (jfr nedan). Olägenheterna borde vidare minska av att övergången till den nya studieordningen föreslogs ske etappvis.
] fråga om studieordningen anslöt sig ämbetsverken till SLUS bedömning. De var också i huvudsak ense med SLUS i fråga om studiernas uppläggning men ansåg, att stu- dierna i medicin och kirurgi skulle avslutas
med betygsgraderad sluttentamen som i andra kliniska huvudämnen. Ämbetsverken hänvisade härvidlag till sitt förslag om läkarexamen, varom mera i det följande.
Mot bakgrund av vissa allmänna riktlinjer fann departementschefen i prop. 196935 rörande vidareutbildning och fördelning av läkare nz. m., att den av ämbetsverken gjorda avvägningen mellan grundutbildning och vi- dareutbildning var lämplig. Departements- chefen underströk, att målet för grundut- bildningen skulle vara att ge de blivande läkarna sådana teoretiska kunskaper och praktiska färdigheter som är av betydelse för samtliga läkare och som fordras som grund för deras vidareutbildning.
Den av ämbetsverken föreslagna ändringen av grundutbildningen tillstyrktes. Universi- tetskanslersämbetet gavs i uppgift att ytter- ligare överväga möjligheterna att begränsa omfattningen av grundutbildningen i sam- band med att vidareutbildningen förstärktes. Utbildnings- och studieplanerna borde fort- löpande revideras inom den uppdragna tids- ramen med hänsyn till sjukvårdens utveck- ling och forskningens framsteg (propositio- nens innehall redovisas närmare i kapitel 2.3.2).
Genom kungörelse den 23 maj 1969 (SFS nr 330) om utbildning vid medicinsk fakul- tet har den föreslagna studieordningen ge- nomförts. Kungörelsen trädde i kraft den 1 juli 1969.
Den grundläggande utbildningen vid me- dicinsk fakultet omfattar de examensämnen Och andra läroämnen som Kungl. Maj:t eller, efter dess bemyndigande, universitetskans- lersämbetet bestämmer för varje examen. I utbildningen ingår också de särskilda kurser som bestämts. Studierna skall normalt kräva högst två år för medicine kandidatexamen och ytterligare högst tre och ett halvt år för läkarexamen. Den som avlagt medicine kan- didatexamen är behörig att avlägga läkar- examen. om han fullgjort vad som föreskrivs för examen. Examensbevis utfärdas av rek- torsämbetet vid det universitet, där den studerande senast godkäntsi prov.
2.3 Vidareutbildning 2.3.1 Historik
Förordnande som läkare i underordnad ställning — underläkare eller extra läkare — har sedan lång tid tillbaka varit förenat med viss vidareutbildning. Av 1864 års kungörelse angående kompetenskrav för lasarettsläkar— befattning (SFS nr 77) kan man sålunda utläsa, att underläkartjänstgöring vid större sjukhus redan vid den tiden betraktades som en form av vidareutbildning som öppnade vägen till läkarbefattningi ledande ställning. Enligt 1901 års lasarettsstadga (SFS nr 83) kunde underläkartjänster inrättas vid lasarett efter Kungl. Maj:ts bemyndigande. Under— läkares uppgifter var närmast att ”tillhanda- gå” lasarettsläkaren. Förordnande meddela- des av medicinalstyrelsen och var inte tids- begränsat. Genom 1928 års lag om vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus (SFS nr 302) blev underläkartjänsterna tidsbegrän- sade. Medicinalstyrelsen förordnade läkaren för viss tid. dock högst tre år i sänder. om inte Kungl. Maj:t medgav annorlunda. Kungl. Maj:t kunde delegera rätten att inrätta tjänst till medicinalstyrelsen. År 1940 till- kom en ny sjukhuslag (SFS nr 1044), som emellertid inte medförde några väsentliga förändringar i här berörda hänseenden.
LS framhöll i betänkande angående ut- bildningen efter licentiatexamen (SOU 1945:56). att man borde sträva efter att fördela möjligheterna till sjukhustjänstgöring som underläkare på ett rättvist sätt för att bereda läkarna tillträde till den utbildning som tjänstgöringen innefattade. Utredningen ansåg det angeläget, att man genom reglering av underläkartjänsternas antal och förord- nandetiden påverkade läkarkårens fördelning efter föreliggande behov. Dittills hade man saknat överblick i dessa hänseenden. Behovet av utbildning efter licentiatexamen var enligt utredningen betydande och varje läkare borde tillförsäkras möjlighet till minst ett allmänt sjukhusår. Utredningen framhöll sär- skilt önskvårdheten av att tjänsteläkare och allmänpraktiker fick gedigen sjukhusutbild— ning.
LS skilde i fråga om vidareutbildningen mellan grundutbildning, specialistutbildning och randutbildning. Med grundutbildning avsågs såväl vidareutbildning för allmän läkarverksamhet som för specialistutbild- ning. Specialistutbildning innefattade den önskvärda utbildningen inom specialområ— det, och randutbildning avsåg behövlig ut- bildning inom gränsområden till den egna specialiteten.
Utredningen föreslog, att sjukhusutbild- ningen för tjänsteläkare och allmänpraktiker skulle omfatta något eller några års grund- utbildning och kortare tids randutbildning inom lämpliga specialiteter. En blivande specialist borde också genomgå grundutbild- ning samt därpå specialistutbildning och randutbildning. Grundutbildningen skulle förläggas till odelade lasarett eller medicins- ka och kirurgiska kliniker, under det att specialistutbildningen borde förläggas till specialistutbildningssjukhus.
Utredningen föreslog i huvudsak två olika slags underläkartjänster för vidareutbildning i form av grundutbildning: dels ettärsförord- nanden för nylegitimerade läkare, dels tre- årsförordnanden för läkare som var i behov av mera långvarig grundutbildning, såsom tjänsteläkare.
LS ansåg, att alla läkare behövde vidareut- bildning, oavsett vilken verksamhet de senare skulle ägna sig åt. De sakkunniga övervägde i detta sammanhang införande av ett obliga- toriskt sjukhusår i anslutning till examen. Denna tanke avvisades emellertid och utred- ningen föreslog i stället, att ett större antal korttidstjänster skulle inrättas. Medicinal- styrelsen borde vid prövning av frågan om nyinrättande av underläkartjänster beakta utbildningens krav genom att inrätta extra- läkartjänster med ettärsförordnanden. Aspi- rantläkartjänster för nylegitimerade läkare av den modell som föreslagits av 1938 års hälso- och sjukvårdssakkunniga avvisades, då det ansågs att läkarna i så fall endast skulle få tjänstgöra som assistenter vid sidan av den ordinarie läkarstaben.
LS förslag utsattes för skarp kritik av flera remissinstanser. Medicinalstyrelsen och
Svenska läkaresällskapet föreslog, att ett obligatoriskt sjukhusår skulle vara villkor för legitimation. Året skulle fullgöras i form av vanlig underläkartjänst och alltså ingå som ett reguljärt moment i sjukvården. För detta skulle inrättas ettåriga läkartjänster, vilka skulle reserveras för nyutexaminerade. Ut- redningsförslaget föranledde inga åtgärder från statsmakternas sida.
LUK tog på nytt upp det tidigare väckta förslaget om en obligatorisk period av sjukhusarbete efter medicine licentiatexa- men. En sådan tjänstgöring kunde enligt kommittén organiseras efter tre principiellt skilda alternativ. Enligt det första skulle en så ingående praktisk utbildning ges före licentiatexamen, att den studerande efter denna utan vidare kunde få öppna egen läkarpraktik. Det andra alternativet innebar en till ett minimum reducerad praktisk utbildning före licentiatexamen, så att längre eller kortare tids sjukhustjänstgöring måste erfordras, innan rätt att öppna egen praktik medgavs. Det tredje alternativet utgjorde en medelväg mellan dessa, varvid blott en kortare tids underläkartjänstgöring skulle bli nödvändig för rätt att öppna egen praktik.
De utbildningsmål LUK fixerat ansågs svara närmast mot det tredje alternativet. Kommittén fann emellertid, att det skulle leda till sådana svårigheter att bereda alla läkare en längre tids obligatorisk sjukhus- tjänstgöring, att den inte ansåg sig kunna lägga fram förslag till dylik utbildning. Det var inte möjligt, menade kommittén, att utan exceptionella åtgärder skaffa fram underläkartjänster med ettårsförordnande för alla läkare. Detta skulle innebära anting- en att ett betydande antal underläkartjänster omvandlades till ettärsförordnanden. vilket enligt utredningen måste betecknas som ett stort ingrepp i sjukhusorganisationen, eller att särskilda underläkartjänster inrättades för utbildningsändamål, vilket ansågs ekono- miskt ogenomförbart. Kommittén utforma- de i stället sin utbildningsplan efter följande riktlinjer. Grundutbildningen skulle som ovan framhållits inbegripa assistenttjänst- göringar med syfte att ge ökad praktisk
erfarenhet i ämnena medicin och kirurgi samt i ett valfritt kliniskt specialämne. Efter assistenttjänstgöringarna skulle följa en pe- riod av vidareutbildning, avpassad efter läka- rens kommande, definitiva verksamhet. Med den målsättning kommittén angett för läkarutbildningen ansågs inte medicine licentiatexamen utgöra en tillräcklig grund för utövande av en god allmän praktik. Utredningen konstaterade. att det varken från patienternas eller samhällets synpunkt var önskvärt att någon läkare trädde in i sådan verksamhet utan vidareutbildning efter examen. Frågan om även allmänpraktikern obligatoriskt skulle åläggas vidareutbildning ansågs dock få bli beroende av en avvägning mellan å ena sidan riskerna med att låta läkare arbeta på eget ansvar med enbart den allmänna läkarutbildningen som grund och å andra sidan de organisatoriska och ekono- miska svårigheter som krav på ytterligare sjukhusutbildning skulle medföra. ] stället för en obligatorisk sjukhusutbildning för alla läkare föreslog kommittén, att regleringen av utbildningen för allmänpraktiker efter licen- tiatexamen skulle anförtros läkarorganisatio- nerna. Efter överläggningar med Sveriges läkarförbund utarbetade kommittén ett för- '
slag enligt vilket utbildningen för allmän- praktiker skulle omfatta minst två års tjänst- göring på sjukhus i underordnad ställning med tjänstårsrätt. Av dessa två år skulle ett år fullgöras på invärtesmedicinsk avdelning, odelat lasarett eller sjukstuga. lntill ett halvt år av tiden skulle kunna utbytas mot tjänstgöring i kirurgi. Till denna ettåriga tjänstgöring skulle läggas ytterligare fyra månaders tjänstgöring på psykiatrisk klinik eller sinnessjukhus samt åtta månader på valfri klinik.
Kommittén tog även upp frågan om vidareutbildning för tjänsteläkare. Behörig- hetsvillkoren för dessa tjänster — endast åtta månaders sjukhustjänstgöring som underord- nad läkare # ansågs otillfredsställande med hänsyn till arbetsuppgifterna. Utredningen föreslog, att tjänsteläkarnas vidareutbildning skulle omfatta minst tre års tjänstgöring på sjukhus i underordnad ställning. Tjänstgö-
ringen skulle fördelas på ungefär samma områden som föreslagits för utbildning i allmän praktik.
Specialistutbildningen reglerades vid tiden för LUK:s förslag genom vissa riktlinjer för rätt att annonsera specialitet som angetts av Sveriges läkarförbund. Några särskilda kurser var inte stipulerade. Med hänsyn till de anspråk på lärare och reserverade underläkar- befattningar på specialistutbildningssjukhus som detaljerade krav på utbildningskurser skulle ställa, ansåg sig LUK heller inte kunna rekommendera ett sådant system. Kontrol- len av specialistutbildningen borde enligt kommittén anförtros läkarförbundet även i fortsättningen.
Remissinstansernas reaktion på LUK:s förslag beträffande vidareutbildning av läka- re blev i stort sett positiv. ] fråga om allmänpraktiker och tjänsteläkare framhöll dock Sveriges läkarförbund. att sjukhusut- bildningen borde ha samma längd för båda dessa kategorier. Härigenom skulle en all- mänpraktiker utan svårigheter kunna övergå till tjänsteläkarbanan.
Medicinalstyrelsen tillstyrkte i princip kommitténs förslag om vidareutbildning för tjänsteläkare. Med hänsyn till den begränsa- de tillgången på utbildningsplatser m.m. ansåg styrelsen dock, att utbildningskraven inte borde fixeras alltför strängt beträffande tjänstgöringens art.
I anslutning till LUKs förslag beträffande specialistutbildningen ställde sig vissa remiss- instanser tveksamma till om utformningen av bestämmelser för och kontroll av specialist- utbildningen i längden kunde anförtros en- skilda yrkessammanslutningar för läkare. Svenska landstingsförbundet ifrågasatte exempelvis. om det inte vore riktigare att dessa frågor handlades av medicinalstyrelsen.
Departementschefen accepterade i princip LUKs förslag men uppmanade i prop. 19.54.212 vederbörande myndigheter att uppmärksamt följa utvecklingen i fråga om vidareutbildningen för att offentliga åtgärder skulle kunna vidtas i mån av behov. Försla- get om behörighetsvillkor för tjänsteläkare godtogs i huvudsak, och medicinalstyrelsen
uppmanades upprätta en plan för tjänstelä- karkurserna. Departementschefen var inte villig att föreslå några detaljerade regler för underläkartjänstgöring i syfte att tillförsäkra läkarna den avsedda vidareutbildningen. Samtidigt underströks vikten av att överens- kommelser träffades mellan medicinalstyrel- sen, huvudmånnen och läkarorganisationerna så att plats kunde beredas alla läkare som ville skaffa sig vidareutbildning.
2.3.2 1969 års reform
1954 års reform av läkarutbildningen avsåg främst grundutbildningens målsättning. di- mensionering och innehåll. Specialistutbild- ningen var under den senare delen av 1950—talet alltfort en angelägenhet för läkar- förbundet. Den fortsatta debatten om läkar- utbildningen under 1950- och 1960-talen kom emellertid att i första hand inriktas på vidareutbildningen. Även behörighetsfrå- gorna övervägdes därvid. Medicinalstyrelsen inkom sålunda i september 1959 med ett förslag till kungörelse om villkor för behörig- het till vissa civila läkartjänster. Offentliga regler om specialistbehörighet för läkare fastställdes för första gången genom kungö- relse den 25 november 1960. 1 december 1961 inkom medicinalstyrelsen med förslag till nya specialistbehörighetsbestämmelser (se vidare kapitel 6 angående behörighets- fragor).
Ungefär samtidigt igangsattes utrednings- arbetet på det nordiska planet, vilket i februari 1965 utmynnade i ett betänkande med förslag om överenskommelse i ämnet. 1 avtalsförslaget angavs som ovan nämnts vissa allmänna regler för att läkare i fördragsslu- tande stat skulle få rätt att för allmänheten tillkännage. att han är Specialist inom visst medicinskt område av läkarvetenskapen. För specialistkompetens skulle enligt förslaget krävas vidareutbildning bestående av dels en allmän utbildningsperiod, dels huvudutbild— ning inom den specialitet vari vederbörande söker specialistkompetens och dels sidout- bildning inom en annan specialitet av bety- delse för den sökta kompetensen. l förslaget angavs vidare, att kunskapsprövning i någon
Den allmänna utbildningsperioden skulle enligt avtalsförslaget omfatta omkring tva år och avse tjänstgöring som läkare i öppen eller sluten vård. Huvud- och sidoutbild- ningen skulle omfatta tjänstgöring vid sjuk- hus under minst fyra är. Huvudutbildningen skulle pågå under minst tre år och sidout- bildningen som regel under minst ett halvt år.
På grundval av det nordiska förslaget uppdrog Kungl. Maj:t. som tidigare omtalats. åt medicinalstyrelsen och universitetskans- lersämbetet att utreda förutsättningarna för Sveriges anslutning till ett avtal i huvudsaklig överensstämmelse med den nordiska arbets- gruppens förslag. SLUS tillkallades (jfr kapi- tel 2.2.2).
I samband med övervägande om förutsätt- ningarna för Sveriges anslutning till det nordiska avtalet skulle SLUS enligt direkti- ven framlägga förslag i fråga om specialistut- bildningens utformning. Vidare skulle utred- ningen behandla frägor om läkarförordnan- dens längd, legitimation m.m. ] uppdraget ingick även att överväga. huruvida assistent- tjänstgöringarna helt eller delvis skulle inord- nas i den allmänna utbildningsperiod som enligt den nordiska arbetsgruppens förslag skulle inleda vidareutbildningen. Som ovan framhållits föreslog SLUS, att assistenttjänst- göringarna skulle utgå ur grundutbildningen och ersättas av en för erhållande av legitima- tion som läkare obligatorisk vidareutbildning kallad allmänutbildning.
Enligt det nordiska förslaget skulle tjänst- göringarna under allmänutbildningen full- göras i underordnad ställning med fullt professionellt ansvar. SLUS ansag inte nagot hinder härför "föreligga. eftersom de som avlagt medicine licentiatexamen förutsattes ha klarat av alla kurser och tentamina. bl. a. i medicin och kirurgi. före tjänstgöringens början. Utredningen föreslog. att allmänut- bildningen skulle omfatta sammanlagt 15 månaders tjänstgöring med vardera sex ma- nader i medicin och kirurgi samt tre månader i psykiatri. SLUS föreslog vidare. att veder- börande läkare under högst tva månader av
tjänstgöringen i medicin skulle följa arbetet hos en provinsialläkare. Av kirurgitjänst- göringen skulle en till två månader fullgöras vid anestesiavdelning, där intensivvård be- drivs. Förutom dessa tjänstgöringar föreslogs det nordiska förslagets allmänna utbildnings- period omfatta nio månader i huvudsak valfri tjänstgöringi underordnad ställning.
Den allmänna utbildningsperiodens tjänst- göringar borde enligt den nordiska arbets- gruppens förslag i princip förläggas till tiden före den egentliga specialistutbildningen. Vissa undantag härifrån ansågs dock tills vidare fa accepteras. Något hinder mot att en mindre del av tjänstgöringen under den allmänna tjänstgöringsperioden fullgjordes inom sidoutbildningen för den specialitet, som läkaren avsåg att utbilda sig för, ansågs t. ex. inte föreligga.
Huvudutbildningen och sidoutbildningen skulle enligt det nordiska förslaget fullgöras efter erhållande av obegränsad legitimation som läkare och omfatta minst fyra års sjukhustjänstgöring. Utbildningen skulle få fullgöras endast vid sjukhus som godkänts för ändamålet. Dessa sjukhus skulle indelasi tva kategorier: ] undervisningssjukhus. större centralsjuldius och vissa specialsjukhus samt 11 övriga godkända sjukhus. Minst ett år av huvudutbildningen skulle fullgöras vid sjuk- hus av kategori 1 och kombineras med systematisk undervisning (jfr kapitel 8.2.2).
[ motiven för det nordiska förslaget hade uttalats. att huvudutbildningen aldrig i sin helhet kunde få fullgöras vid sjukhus av kategori Il. Däremot ansågs hela sidoutbild- ningen kunna äga rum vid sådant sjukhus. Arbetsgruppen hade vidare anfört. att un- dantag från regeln att huvudutbildningen skulle omfatta minst tre och sidoutbildning- en minst ett halvt år var motiverade i vissa fall. särskilt i fråga om laboratoriespecialite- terna. Arbetsgruppen förutsatte. att detalj— bestämmelser om sidoutbildningen skulle utarbetas pa nationell nivå.
Vid remissbehandlingen av nordiska ar- betsgruppens betänkande blev den föreslagna tiden för specialistutbildning i stort sett accepterad. Vissa remissinstanser ansåg dock
en längre utbildning för vissa tekniskt beto- nade specialiteter önskvärd. Svenska läkare- sällskapet förutsatte, att fortsatt utbildning efter avslutad specialistutbildning inte skulle komma att försvåras genom alltför stora restriktioner i fråga om underläkarförord- nandenas längd.
SLUS ansåg, att den föreslagna tiden för specialistutbildning i huvudsak var tillräcklig. Utredningen anslöt sig dock till uppfattning- en, att en längre utbildning kunde vara önskvärd för några tekniskt betonade specia- liteter. Ett sådant önskemål ansågs också möjligt att tillgodose utan att överskrida de tidsramar som angetts i det nordiska avtals- förslaget.
Enligt SLUS var det ett starkt önskemål, att alla läkare som skall ägna sig åt allmän praktik får en betydligt mer omfattande praktisk utbildning än den som erhålls under grundutbildningen. Trots den förstärkning av den praktiska utbildningen före legitimation som förslaget om allmänutbildning innebar, förordade utredningen därför särskilda ut- bildningskrav för rätt att för allmänheten tillkännage allmän praktik. En legitimerad läkare utan vidare praktisk utbildning skulle sålunda enligt SLUS förslag vara juridiskt berättigad att ha mottagning för allmänhe- ten, men inte äga annonsera eller åberopa annat än att han är legitimerad läkare.
Utbildningen för allmän praktik föreslogs utöver allmänutbildningen omfatta tre år, varav nio månader skulle få fullgöras före legitimation. Utbildningen föreslogs innefat- ta tjänstgöringar i invärtesmedicin (ett är), allmän kirurgi (ett halvt år) och psykiatri (ett halvt år), eftersom den övervägande delen av klientelet i öppen vård tillhör dessa specialiteter. Det tredje året föreslogs omfat- ta tjänstgöringar om vardera tre månader vid kvinnoklinik, barnklinik, infektionsklinik och i öppen vård.
[ SLUS uppdrag ingick att uppgöra förslag till specialistförteckning. Utredningen ansåg med hänsyn till sjukvårdsutvecklingen, att då gällande specialitetschema, som omfattade 28 specialiteter. var ofullständigt, och före- slog en väsentlig komplettering. Utredningen
föreslog vidare, att möjlighet skulle finnas att i vissa fall annonsera två specialiteter inom en och samma specialitetsgrupp.
Socialstyrelsen och universitetskanslers- ämbetet, liksom flertalet remissinstanser, biträdde i stort SLUS förslag till uppläggning av vidareutbildningen. Assistenttjänstgö- ringarna borde sålunda enligt ämbetsverken utgå ur grundutbildningen och ersättas av en obligatorisk läkartjänstgöring, som skulle ingå i den i det nordiska avtalsförslaget angivna allmänutbildningen. Ämbetsverken förutsatte, att läkarna skulle fullgöra denna tjänstgöring under fullt professionellt ansvar, om än i underordnad ställning. Med hänsyn till att det här var fråga om en läkarverksam— het motsvarande den som bedrivs av under- läkare föreslog ämbetsverken, att den aktu- ella obligatoriska tjänstgöringen skulle be- nämnas allmäntjänstgöring i stället för all- mänutbildning.
Ämbetsverken föreslog, att allmäntjänst- göringen skulle omfatta en tid av 18 måna- der, varav sex månader vid medicinsk klinik — härav skulle två kunna förläggas till långvårdsklinik, sex månader vid kirurgisk klinik — härav en till två månader vid intensivvårdsavdelning — samt tre månader vid psykiatrisk eller barn- och ungdomspsy- kiatrisk klinik. I stället för den integrerade tjänstgöring vid medicinsk klinik och öppen vård som SLUS föreslagit förordade ämbets- verken, att tre månader av allmäntjänstgö- ringen skulle fullgöras i öppen vård. Denna ordning ansågs väl förenlig med det nordiska avtalsförslaget.
Av betydelse i samband med ämbetsver- kens förslag beträffande allmäntjänstgöring- ens omfattning och karaktär är deras ställ- ningstagande till frågan om läkarexamen. SLUS hade föreslagit, att tentamina för betygsgraden godkänd skulle införas i ome— delbar anslutning till kurserna i medicin och kirurgi under det fjärde studieåret. Härut- över föreslogs en omfattande slutlig kun- skapsprövning i de båda ämnena efter den obligatoriska tjänstgöringen i berörda disci- pliner under allmänutbildningen. Den aktuel- la kunskapsprövningen skulle anordnas som
en gemensam, icke betygsgraderad examina- tion. kallad läkarexamen.
Socialstyrelsen och universitetskanslers- ämbetet sade sig i och för sig vara medvetna om behovet av att kontrollera resultaten av den utbildning läkaren erhåller under allmän- tjänstgöringen. En läkarexamen i den form SLUS skisserat ansågs dock helt oacceptabel. Enligt ämbetsverkens uppfattning stod för- slaget i klar motsättning till den allmänna målsättningen för läkarutbildningen. Den som avlagt medicine licentiatexamen fick enligt ämbetsverken förutsättas ha förvärvat erforderlig kompetens för tjänstgöring under fullt professionellt ansvar. Det var därför inte motiverat att senare. efter ett års praktisk sjukhustjänstgöring återkomma med en omfattande tentamen med huvudsakligen teoretisk inriktning. En sådan ordning be— dömdes dessutom komma att i hög grad verka studieförlängande genom att läkarna skulle tvingas göra uppehåll i arbetet för att läsa in delar av kunskapsstoffet.
Med hänvisning bl. a. till de ovan anförda skälen föreslog ämbetsverken, att betygs- graderade tentamina skulle äga rum under grundutbildningen även i fortsättningen och den av SLUS föreslagna läkarexamen ersättas med kunskapsprov av mindre omfattning i medicin, kirurgi och psykiatri i anslutning till att allmäntjänstgöring fullgjorts i re5pek- tive ämne. Ett mera detaljerat program för prövningarna föreslogs bli utformat av nämn- den för läkares vidareutbildning.
I samband med ämbetsverkens förslag i fråga om allmäntjänstgöringen och läkarexa- men bör också noteras deras från SLUS i viss mån avvikande uppfattning i legitimations- frågan. Med utgångspunkt från definitionen, att legitimationen av läkare utgör bevis om rätt att utan begränsning utöva läkaryrket, föreslog SLUS som legitimationskrav vid genomförandet av den nya utbildningsord- ningen, att vederbörande avlagt medicine licentiatexamen, fullgjort allmänutbildning om 15 månader samt avlagt läkarexamen. Medicine licentiatexamen skulle enligt SLUS förslag medge behörighet att utöva läkaryr- ket endast vid den klinik där allmänutbild-
Socialstyrelsen underströk vikten av att läkarbegreppet används för alla läkare, oav- sett om vederbörande tjänstgör i underord- nad eller självständig ställning. Även medi- cine licentiater under allmäntjänstgöring bor— de därför benämnas läkare. Det var enligt styrelsen logiskt att ge dessa läkare någon form av legitimation. Legitimation borde sålunda meddelas redan vid medicine licen- tiatexamen. För den fortsatta tjänstgöringen efter allmäntjänstgöring borde enligt social- styrelsen särskilda behörighetsregler införas (legitimationsfrågan behandlas närmare i ka- pitel 6).
SLUS uppfattning om behovet av särskild utbildning för allmän praktik vann stor anslutning vid remissbehandlingen. Flertalet remissinstanser förordade dock en längre tjänstgöring än tre är. Ett allmänt krav var likaså, att viss kursundervisning skulle för- enas med den praktiska tjänstgöringen på samma sätt som vid utbildning till specialist.
[ ämbetsverkens skrivelse underströk so- cialstyrelsen behovet av att rusta upp den öppna vården. Enligt styrelsens mening skul— le i framtiden komma att behövas såväl specialistutbildade läkare som läkare inrikta- de mera på allmän praktik med en bredare utbildning i botten. Underlag saknades emel- lertid för att klart bedöma på vilket sätt och i vilken omfattning läkare av typen allmän- praktiker skulle komma att engageras i öppnavårdsmottagningar samt i vilken takt en- och flerläkarstationer för provinsialläkare skulle komma att ersättas av differentierade enheter för öppen vård. Med hänsyn härtill ansåg socialstyrelsen, att det borde skapas större valfrihet i utbildningen för allmän praktik än SLUS föreslagit. Utbildningen föreslogs sålunda omfatta ett och ett halvt år vid medicinsk klinik - varav högst ett år vid klinik för långvarigt kroppssjuka eller ett halvt år vid rehabiliteringsklinik —ett halvt år vid psykiatrisk klinik, ett halvt år vid valfri klinik inom det somatiska fältet och ett halvt år i den öppna vården eller vid social- medicinsk institution.
SLUS förslag rörande specialistutbildning
accepterades i stort av ämbetsverken. En rad tillägg förordades dock till utredningens förslag om specialitetsförteckning, liksom vissa ändringar och tillägg beträffande enskil- da specialiteter. I likhet med flera remiss- instanser föreslog ämbetsverken bl.a., att långvårdsmedicin och medicinsk rehabilite- ring skulle upptas i förteckningen.
Det utredningsarbete som satts i gång genom det nordiska avtalsförslaget rörande läkarnas vidareutbildning resulterade i fram- läggandet av proposition 196935. I propo- sitionen framhöll departementschefen inled- ningsvis starkt angelägenheten av att läkar- utbildningen i vidsträckt mening inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen. Samhäl- lets insatser under 1960—talet för en utbygg— nad av särskilt den öppna vården betonades. Samtidigt som dessa ansträngningar gjorts, kunde dock de högst prioriterade vårdom- rådena uppvisa de relativt sett högsta vakans- siffrorna på läkartjänster. Detta underströk enligt departementschefen behovet av en samordnad sjukvårds- och utbildningsplane- ring. Läkarnas nyckelroll inom sjukvården .orde det särskilt angeläget, att läkarresur- serna inriktades på att tillgodose patienter- nas olika sjukvårdsbehov. Läkarnas vidare- utbildning borde således utgöra ett led i samhällets strävan efter en balanserad expan- sion av sjukvårdens olika grenar.
Sambandet mellan skilda led i läkarutbild- ningen betonades. Mot bakgrund av de ovan antydda bedömningarna fann departements- chefen den gjorda avvägningen mellan grund- utbildning och vidareutbildning lämplig. UKÄ borde dock överväga möjligheterna att ytterligare begränsa omfattningen av grund— utbildningen i samband med en förstärkning av vidareutbildningen. I likhet med ämbets- verken ansåg han, att vid slopande av assistenttjänstgöringarna krav borde uppstäl- las på viss fullgjord allmäntjänstgöring, bl. a. av den som vill genomgå specialistutbildning.
Allmäntjänstgöringen föreslogs omfatta sammanlagt 21 månader. varav sex månader i medicin —- härav två månader valfritt vid långvårdsklinik — sex månader i kirurgi, sex månader i öppen vård och tre månader i
Ökningen av allmäntjänstgöringstiden i förhallande till ämbetsverkens förslag lades helt på den öppna vården. Departementsche- fen tillmätte denna tjänstgöring särskild betydelse dels mot bakgrund av behovet att ge läkarna erfarenhet av denna vårdform. dels med tanke på vikten av att den öppna vården får tillgång till de läkare som befinner sig under allmäntjänstgöring. Liksom SLUS och ämbetsverken ansag han det angeläget, att tjänstgöringen kunde fullgöras under handledning. Under en övergångsperiod fick man emellertid acceptera vissa provisoriska anordningar i detta hänseende som en konsekvens av det nya utbildningssystemet. Detta fick vägas mot behovet av att genom en lämplig fördelning av läkarna påverka hälso- och sjukvårdens utveckling på ett sådant sätt att läkare finns att tillgå, där behov av vård föreligger. Av allmäntjänstgö- ringen i kirurgi förordade departementsche- fen att två månader efter läkarens eget val skulle kunna fullgöras vid barnmedicinsk klinik. Han framhöll vidare, att det på lång sikt kunde bli anledning att utöka tiden för tjänstgöring i psykiatri. [ fråga om läkar- examen hänvisade departementschefen till proposition angående en reformerad forskar- utbildning i vilken hade förordats, att grund- utbildningen enligt den nya studieordningen skall avslutas med läkarexamen i stället för medicine licentiatexamen.
Departementschefen anslöt sig i stort till förslaget rörande allmänpraktikerutbild- ningen. Utbildningen borde sålunda omfatta tre års tjänstgöring av skilda slag efter genomgången allmäntjänstgöring. Departe— mentschefen förordade dock, att tre måna— ders utbildning i barnmedicin gjordes obliga- torisk samt att tjänstgöringen vid valfri klinik i gengäld minskades från sex till tre månader. De ändringar i lagen om behörighet att utöva läkaryrket. som kunde behövas vid införande av särskilt kompetenskrav för allmänpraktiker, skulle föreläggas riksdagen i annat sammanhang.
Departementschefen fann de framlagda förslagen rörande utbildningskrav för specia-
listbehörighet väl avvägda i förhållande till dagens behov. Den principiella uppläggning av specialistutbildningen, som kommit till uttryck i det nordiska avtalsförslaget, ansags sålunda kunna godtas för Sveriges del.
Med hänsyn till ärendets vikt beredde Kungl. Maj:t riksdagen tillfälle att yttra sig över vad departementschefen anfört om vidareutbildningen av läkare. Med anledning härav uttalade statsutskottet bl. a., att kom- petenskraven för tjänsteläkare så snart som möjligt borde höjas till samma nivå som för övriga allmänpraktiker. Utskottet förutsatte, att Kungl. Maj:t i samband med förslag om ändringar i lagen om behörighet att utöva läkaryrket tog upp frågan om fran vilken tidpunkt en höjning av behörighetskraven för provinsialläkare m. fl. skulle gälla. Riks- dagen biföll utskottets hemställan (SU l969:83, rskr 211).
Ny kungörelse med tillämpningsföreskrif- ter till lagen om behörighet att utöva läkaryrket (specialistkungörelsen ) utfärdades den 29 maj 1969 (SFS nr 422). [ kungörel- sen föreskrivs, att läkare får för allmänheten tillkännage att han är specialist inom viss gren av läkarvetenskapen eller eljest äger särskild kunnighet däri endast om nämnden för läkares vidareutbildning meddelat honom bevis om specialistkompetens. Bevis får meddelas endast den som är legitimerad läkare (2 &) och får avse någon av de 40 uppräknade specialiteterna (3 ä). I vissa fall får flera specialiteter tillkännages.
Den som vill förvärva specialistkompetens skall sedan han fått legitimation som läkare genomgå vidareutbildning bestående av a) allmäntjänstgöring som läkare, b) huvudut- bildning inom den specialitet, vari han söker specialistkompetens, samt c) sidoutbildning inom annan specialitet som är av betydelse för den sökta kompetensen. Utbildningen under a) skall vara avslutad, innan utbild- ningen under b) eller c) påbörjas (Så). Allmäntjänstgöringen skall tillsvidare endast omfatta tjänstgöring i psykiatrisk och öppen vård under tillsammans nio månader (6 5). Huvudutbildning och sidoutbildning skall fullgöras vid sjukhus som socialstyrelsen
godkänt för ändamålet (8 5). Vidareutbild- ningen skall fullgöras som läkare i underord- nad ställning pa tjänst som socialstyrelsen godkänt. Tillfälligt uppehållande av tjänst i överordnad ställning vid klinik eller avdel- ning. där tjänstgöringen fullgörs. eller av tjänst som tjänsteläkare iöverordnad ställ— ning far dock räknas som vidareutbildning. Högst ett halvt år av huvudutbildningen får fullgöras som vikarie. om ej vikariatet äger rum i omedelbar anslutning till innehav av tjänst eller avser längre sammanhängande tid än ett halvt ar. Fristående vikariat av kortare varaktighet än en månad får dock inte tillgodoräknas (9 g”).
Med stöd av särskilt bemyndigande i specialistkungörelsen har socialstyrelsen ut— färdat cirkulär om kategoriindelning av sjuk- hus för vidareutbildning av läkare samt särskilda föreskrifter angående vidareutbild- ningen. Enligt föreskrifterna gäller den nya ordningen för erhållande av bevis om specia- listkompetens läkare som avlagt examen den 1 juli 1969 eller därefter. Över fullgjord allmäntjänstgöring skall tjänstgöringsintyg utfärdas enligt anvisningar som nämnden för läkares vidareutbildning meddelar. Tjänstgö— ring i psykiatri skall fullgöras vid psykiatrisk klinik eller vid barn- och ungdomspsykiatrisk klinik. Allmäntjänstgöring i öppen vård skall fullgöras i läkardistrikt. Tills vidare får därvid tillgodoräknas uppehållande av tjänst som provinsialläkare, biträdande provinsial- läkare, extra provinsialläkare, samt tjänst som stadsdistriktsläkare. Annan tjänstgöring i öppen vård får tillgodoräknas efter särskild prövning. Allmäntjänstgöringen i psykiatri skall vara förenad med kunskapsprov. Av huvudutbildningen skall ett år fullgöras vid sjukhus som i styrelsens cirkulär om katego- riindelning av sjukhus upptagits som tillhö- rande kategori 1. Tid under vilken läkare är ledig från tjänst får ej tillgodoräknas. I fråga om den fortsatta vidareutbildningen efter allmäntjänstgöring får emellertid ledighet för semester. sjukdom eller vikariat i självständig ställning tillgodoräknas som fullgjord tjänst- göring intill sammanlagt en sjättedel av den för varje utbildningsavsnitt fastställda tiden.
Över fullgjord tjänstgöring och godkända prov skall intyg utfärdas. Vidareutbildnings- tjänst skall sökas hos vederbörande sjuk- vårdsmyndighet. För ledigförklarande. an- sökan och tillsättning gäller i sjukvårdslag- stiftningen meddelade bestämmelser.
3. Sjukvårdsutveckling och läkartjänster
3.1 Allmänna drag i hälso- och sjukvårdsut- vecklingen
3.1.1 Växande krav på hälso- och sjukvård
Hälso— och sjukvården har under de senaste decennierna genomgått en omfattande ut- byggnad. Samtidigt har genomgripande strukturella förändringar av hela vårdsyste- met ägt rum. Bakom denna utveckling står bl.a. ökade vetenskapliga, tekniska och per- sonella insatser från samhällets sida samt djupgående förändringar i samhällsstruktu- ren, som tagit sig uttryck i ökade och delvis nya krav på hälso- och sjukvården.
Den ökade efterfrågan på hälso- och sjuk— vård betingas bl. a. av den ändrade befolk- ningsstrukturen med en markant ökning av antalet människor i de äldre åldersgrupperna. En höjd levnadsstandard har haft en motsva- rande verkan. Efterfrågan har vidare stimule- rats av socialpolitiska åtgärder från statsmak— ternas sida, vilka i realiteten haft samma effekt som en prissänkning på sjukvårds- tjänsterna. Samtidigt har allt större och bättre sjukvårdsresurser ställts till förfo- gande.
Den stigande 1evnadsstandarden har otvi- velaktigt haft en generellt positiv effekt på befolkningens hälsotillstånd. Samtidigt har dock samhällsutvecklingen medfört flera ne- gativa konsekvenser med växande efterfrågan på hälso- och sjukvården som följd. Det ökande antalet trafikolycksfall ställer t.ex.
vidgade krav på vårdresurser, vilka också på längre sikt kan komma att belastas av de skadeverkningar som följer av föroreningar i miljön. Samhällsutvecklingen har vidare medfört en rad förändringar i levnadssättet. som möjligen bidrar till uppkomsten av vissa sjukdomstillstånd av psykisk och psykoso- matisk natur samt hjärt- och kärlsjukdomar. Dessa negativa verkningar har i första hand gjort sig gällande i storstadsområdena. Under senare år har bl.a. till följd härav kunnat iakttas t.o.m. en viss minskning av åter- stående livslängd för vissa kategorier.
Efterfrågan på hälso- och sjukvårdsresur- ser har också stigit med de ökade möjligheter att lindra och bota sjukdom som skapats genom utvecklingen inom den medicinska forskningen. De vetenskapliga landvinningar- na har inte bara radikalt förbättrat metoder- na för diagnostik och behandling. Sjukdoms- panoramat har i viss mån förändrats, och vissa tidigare livshotande folksjukdomar har påtagligt minskat i omfattning. Uppbyggan- det av ett immunitetsskydd hos befolkning- en genom vaccinationer m. m. samt införan- det av kemoterapeutika och antibiotika har spelat en central roll i denna utveckling. Framstegen inom den medicinska forskning- en och dess tillämpningar i praktiskt sjuk— värdsarbete har ofta gått hand i hand med en betydande satsning på moderna tekniska hjälpmedel, vilket ytterligare ökat möjlighe- terna att förebygga, lindra och bota sjuk- dom.
Utvecklingen inom medicinsk forskning och teknik har inte bara inneburit stora förändringar i behandlingsmöjligheterna. [ vissa fall har den också framtvingat en ökad koncentration och centralisering av sj uk- vårdsresurserna. Behovet av kvalificerad per- sonal och dyrbar utrustning för ofta starkt specialiserade ändamål inom den slutna sjukvården har av ekonomiska skäl kunnat tillgodoses endast vid ett fåtal sjukvårdsenhe- ter. Samtidigt har emellertid utveck- lingen — bl. a. genom ändrade tekniska för- utsättningar — möjliggjort att vissa vårdupp- gifter, som tidigare krävt att patienten om- händertagits i sluten vård, successivt kunnat decentraliseras och föras över till öppna eller halvöppna vårdformer.
Av stor betydelse för de strukturella för- ändringarna i sjukvården har varit den ökade urbaniseringen med en fortgående stark kon- centration av befolkningen till de större tät- orterna. Till belysning härav kan nämnas, att enligt senaste tillgängliga prognoser över folkmängden i riket högst 1/7 av befolkning- en år 1980 kommer att bo i kommunblock med färre än 15 000 invånare. Dessa kom- munblock utgör ca hälften av rikets yta. Mindre än 1/5 av kommunblocken kommer å andra sidan att hysa 3/5 av befolkningen. Storstädernas andel av landets folkmängd väntas öka från drygt 30 % i dagsläget till 45 a 50 % vid slutet av seklet.
3.1.2 Ökade samhällsinsatser
De växande kraven på hälso- och sjukvård har mötts av samhället med ökade insatser i form av tekniska och personella resurser, organisatoriska förändringar, ökad satsning på utbildning av sjukvårdspersonal m. m.
Vid sidan om utbyggnaden av sjukförsäk- ringen har insatserna koncentrerats huvud- sakligen på den slutna vården. Totalantalet vårdplatser vid sjukhusen ökade under perio- den 1950-1968 från ca 99 500 till ca 133 000 platser. En omfattande fortsatt ut- byggnad planeras. Enligt nu gällande utbygg— nadsprogram (RUPRO 69) kommer det to- tala antalet sjukhusplatser i landet att öka
från ca 136 000 till ca 159 000 vid mitten av 1970-talet. Ökningen är därvid i första hand koncentrerad på platser för långtidssjukvård. Samtidigt finns det en klar strävan inom flera sjukvårdsområden att minska utbygg- nadstakten vad beträffar antalet platser för akut vård inom såväl de somatiska som psykiatriska vårdfälten.
Under 1970—talet förutsätts den öppna värden komma att bli föremål för en kraftig utbyggnad. Ökningen av antalet besök i offentlig öppen vård beräknas enligt RUPRO—prognoserna uppgå till nära 40% under perioden 1968 — 1975. Särskilt mar— kerad är denna ökning vid vårdcentraler med specialistläkare. För den senare delen av 1970-talet förväntas utbyggnaden av den öppna vården bli än starkare.
En betydelsefull faktor vid den fortsatta utbyggnaden av hälso- och sjukvården är kravet på ökad samverkan med socialvården. Flera steg i denna riktning har redan tagits. Sammanslagningen av medicinalstyrelsen och socialstyrelsen till en central myndighet är ett uttryck för denna strävan. Socialvårds- personal förutsätts också nära samverka med medicinalpersonalen inom framförallt den öppna vården. En viss sådan samverkan har också redan kommit till stånd inom bl. a. åldringsvården och nykterhetsvården. Den ökade tillgången på läkare och den priorite— ring som sker av den förebyggande och uppsökande verksamheten när det gäller an- vändningen av läkararbetskraften kan också antas befrämja en mera omfattande samver- kan med socialvården.
Bl.a. mot bakgrund av de här antydda utvecklingstendenserna har 1970 års lång- tidsutredning presenterat vissa synpunkter på utbyggnaden av hälso- och sjukvården under 1970—talet. Långtidsutredningens slut- sats — efter en analys av nu gällande utbygg— nadsplaner inom hälso- och sjukvården * är att tillgången på personal kommer att bli ett avgörande hinder för en expansion av häl- so- och sjukvården i den takt huvudmännen för närvarande räknar med. Beträffande ut- vecklingen på längre sikt framhåller långtids— utredningen, att det bästa sättet att begränsa
kostnadsökningarna är att få till stånd en strukturförändring mellan olika vardformer. Strävan bör sålunda vara att successivt avlas- ta akutsjukvården, vilket förutsätts kunna ske bl. a. genom den utbyggnad av långtids- vården som nu äger rum och som planeras fram till mitten av 1970-talet. En ökad utbyggnad av hemsjukvården — liksom av den primärkommunala åldringsvården och den sociala omvårdnaden — väntas i sin tur minska trycket på den slutna långtidsvården och således öka möjligheterna att föra över patienter till andra vårdformer. Långtidsut- redningen framhåller också betydelsen av en ökad satsning på vårdcentraler med tillgång till olika slags specialister. vilket tillsammans med olika sociala stödåtgärder ytterligare kan förväntas minska trycket på den slutna vården.
3.1.3 Ökad läkartillgång
En viktig del av de ökade samhällsinsatserna inom hälso- och sjukvården under det senas- te decenniet har bestått i att öka kapaciteten för utbildning av sjukvårdspersonal. Detta gäller inte minst läkarutbildningen. Antalet intagningsplatser vid de medicinska fakulte- terna har från 1960-talets början successivt ökats från omkring 400 till i dag ca 1 000 platser. Enligt föreliggande beslut skall intag- ningskapaciteten inom kort ökas ytterligare till ca 1050 per år.
Läkartillgången har till följd av genomför- da intagningsökningar växt kraftigt under 1960-talet. Härtill kommer invandring av läkare med utländsk examen. Antalet ut- ländska läkare, som under perioden
1960 — 1970 erhållit svensk legitimation. uppgår till mer än ett tusen. Under 1970 legitimerades nära 160 läkare i Sverige.
Under 1970—talet kommer läkartillgången att växa ännu snabbare än under 1960-talet. Med nuvarande utbildningskapacitet beräk- nas antalet läkare bli i stort sett fördubblat under perioden 1970 —— 1980. Tabellen ne- dan, som bygger på material som framtagits inom socialstyrelsen, belyser denna utveck- ling. Som framgår av tabellen kommer den ökade läkartillgången att innebära. att anta- let invånare per läkare minskar från ca 800 år 1968 till något över 400 år 1980.
Även om det finns anledning att tro att den nu besvärande bristen på läkare skall kunna hävas under 1970—talet. torde den dock under de närmast kommande åren alltjämt bli kännbar. Trots den återhållsam— het som iakttagits vid inrättandet av nya läkartjänster för sluten somatisk vård under de senaste åren har vakanssituationen inte förbättrats. Vissa specialiteter har t.o.m. fått vidkännas ökade vakanser. lnom öppen värd, långtidsvård och psykiatri har vakans- utvecklingen däremot förbättrats. En viss betydelse för vakansutvecklingen torde den fr.o.m. den 1 januari 1970 genomförda arbetstidsregleringen och det därmed ändra- de lönesystemet för läkare ha haft. En successiv arbetstidsförkortning för läkare kan vidare komma att påverka de närmast kommande årens sjukvårdsproduktion och därmed också läkarbehovet inom olika vård— områden.
Någon säker bedömning av läkararbets- kraftens fördelning på olika vårdsektorer under hela 1970—talet är inte möjlig att göra i
Totalantalet läkare samt heltidsarbetande läkare under perioden 1960 — 1980
1960 1965 1968 1975 1980 Totalantalet läkare 7 095 8 696 9 930 l6 050 20 500 Hcltitlsarbetande läkare 6 386 7 700 8 738 14 300 18 400 Antalet invånare per läkare 1 070 880 800 517 415
Med begreppet heltidsarbetande läkare avses samtliga manliga läkare under 65 är, 75 % av antalet kvinnliga läkare under 65 år samt en tredjedel av samtliga läkare som är 65 år och äldre. Alla under 1970-talet nytillkommande utländska läkare med svensk legitimation antas ha en förvärvsintensitet av 100 %.
dagsläget. Det finns emellertid anledning att anta, att en betydligt större andel av läkar- arbetskraften år 1980 kommer att vara verk- sam inom öppna vårdformer än vad fallet är i dag.
3.2 Organisatoriska förändringar m. m.
Pa det organisatoriska planet har 1960-talet inneburit betydelsefulla förändringar inom hälso- och sjukvården. Det mest framträdan- de draget är kanske den fortgående koncen- trationen av sjukvårdsansvaret till de kom- munala sjukvardshuvudmännen, dvs. lands- ting och kommuner utanför landsting. Vik— tiga steg i utvecklingen har därvid varit över- förandet av provinsialläkarväsendet och men- talsjukvärden från staten till de kommunala huvudmännen. Härigenom har underlag ska- pats för en samordning av dels den somatiska och psykiatriska sjukvården, dels den slutna och öppna värden. Samtidigt pågår en över- föring av stadsdistriktsläkarväsendet till landstingen. Härigenom kommer samord- ningen ytterligare att underlättas.
Strävan att anpassa hälso- och sjukvården till samhällsutvecklingen har även tagit sig uttryck i viktiga förändringar av vardstruktu- ren. En framträdande tendens är sjukhusens utveckling till medicinska centra för hälso- och sj ukvård, innebärande bl. a. en successiv integration av sjukhusen och den öppna hälso- och sjukvården. Samtidigt pågår en koncentration av den slutna, såväl den soma— tiska som den psykiatriska akutsjukvården till stora, rikt specialiserade sjukhus samt en fortgående subspecialisering inom de medi- cinska huvuddisciplinerna. De mindre, odela- de lasaretten liksom manga av de tidigare specialsjukhusen för vissa sjukdomar försvin- ner härvid i vissa fall eller omvandlas t. ex. till sjukhus för långtidsvård. Parallellt med att den högt specialiserade akutvården kon- centreras präglas utvecklingen av en stark strävan att bygga ut den öppna hälso- och sjukvården dels för att bereda befolkningen möjligheter att få en kvalificerad vårdservice nära bostadsorten, dels också för att avlasta sjukhusen.
En tendens i huvudmännens vårdplanering är att i större utsträckning än hittills skett differentiera hälso- och sjukvårdsorganisatio- nen. Genom att olika vårdformer erbjuds kan patienterna omhändertas inom en vård- form som bättre svarar mot det aktuella behovet. Med utbyggnad av bl. a. den öppna vården, en samordnad langtidssjukvärd, hem- sjukvård och åldringsvård samt olika former av halvöppen vård eftersträvar man sålunda att tillhandahålla mera nyanserade vård— och behandlingsalternativ. Härigenom beräknas också behovet av akutsjukvårdsplatser kunna minskas.
En mera differentierad vårdorganisation ställer ökade krav på samordning av olika vårdformer. Vid den strukturering av hälso— och sjukvården i olika vårdnivaer som sålun- da håller på att utvecklas finns därför en strävan att organisatoriskt och administrativt samordna verksamheten på olika vårdnivåer genom en sektor— eller blockindelning. Däri- genom motverkas den splittring av verksam- heten, som annars kan bli följden av nivå- struktureringen.
Den ovan angivna utvecklingen har med— fört behov av att på några väsentliga punkter företa ändringar i sjukvardslagstiftningen. Detta gäller bl.a. sjukhusens medicinska organisation samt förhållandet mellan öppen och sluten vård. 1963 års klinikutredning framlade 1966 vissa förslag (SOU 196637) som syftade till att motverka tendensen till splittring av undervisningssjukhusen på ett alltför stort antal kliniker. 1 november 1967 tillkallade chefen för socialdepartementet en sakkunnig, överdirektören H Rahm, att verk- ställa utredning om och lägga fram förslag beträffande de författningsändringar och eventuella övriga åtgärder, som kunde er- fordras från statsmakternas sida för att möj- liggöra motsvarande organisatoriska föränd- ringar vid kommunala sjukvardsinrättningar. [ maj 1969 uppdrogs åt den sakkunnige att även utreda vissa frågor rörande organisatio— nen av öppen läkarvard utanför sjukhusen (jfr kapitel 3.3.3).
De två förstnämnda utredningarnas förslag har behandlats i en av riksdagen antagen
proposition med förslag till lag om ändringi sjukvårdslagen (prop. 1970:42, rskr. 153). Lagändringarna, som trädde i kraft den 1 januari 1971, syftar bl. a. till vissa ändringar av klinikorganisationen, liksom till att främja integrationen mellan sluten och öppen vård. Det tidigare sambandet mellan överläkar- tjänst och klinikchefsskap har upplösts. Överläkartjänst anknyts sålunda inte längre till viss klinik eller avdelning. l stället anges vilket medicinskt verksamhetsområde tjäns- ten avser. Verksamheten kan därvid avse såväl sjukhusvård som öppen vård utanför sjukhus. t.ex. vid en vårdcentral. Varje kli- nik eller avdelning skall betraktas som en enhet med möjligheter att inom sig omdispo- nera resurserna. Flera överläkare kan numera finnas vid samma klinik eller avdelning. Möj- ligheter finns också att föra samman flera kliniker till klinikblock. Läkartjänsterna har vidare konstruerats så att samordningen mel- lan sluten och öppen vård underlättas. Förfa- randet vid tillsättning av tjänsterna har sam- tidigt förenklats.
3.3 Sluten — öppen vård
Som antytts i det föregående präglas sjuk- vårdsplaneringen för närvarande av en strä- van att bygga ut den öppna vården utanför sjukhusen och att samordna öppen och slu- ten vård. Den pågående utvecklingen måste betraktas i belysning av flera skilda faktorer. De kraftigt stigande kostnaderna för den slutna vården men också medicinska och tekniska framsteg har spelat en viktig roll. Den ansträngda personalsituationen inom sjukvården verkar i samma riktning. Det bör uppmärksammas, att Sverige i vårdplatshän- seende är bland världens relativt sett mest välförsedda länder, medan den öppna vården vid en internationell jämförelse är av relativt ringa omfattning. Konsumtionen av sjukvård är lägst i glesbygder, vilket sammanhänger bl.a. med den ojämna fördelningen av läkare över landet, inte minst i öppen vård. Befolk- nings- och bebyggelsestruktur liksom näringsgeografiska förhållanden torde också spela in. Sjukvårdskonsumtionen varierar
vidare — som bl.a. låginkomstutredningen visat — mellan olika inkomst- och åldersgrup- per.
Vad som för närvarande främst tilldrar sig intresse inom den öppna vårdens organisa- tion är inrättandet av vårdcentraler. Efter övertagandet av ansvaret för den samlade öppna vården i offentlig regi kan sjukvårds- huvudmännen numera sammanföra flera läkares verksamhet till gemensamma mottag- ningsenheter för akutsjukvård. Enläkarstatio- ner inom provinsialläkarväsendet avvecklas successivt och ersätts där så kan ske av två- eller flerläkarstationer. inom större befolk- ningscentra inrättas flerläkarmottagningar i allt större utsträckning. Närmare hälften av provinsialläkarna har numera sin tjänstgöring förlagd till två- eller flerläkarstationer.
3.3.1 Socialstyrelsens principprogram
1 ett principprogram om öppen vård (Social- styrelsen redovisar nr 3, Stockholm 1968) har man starkt betonat behovet av en ut- byggnad av den öppna vården i riktning mot flerläkarmottagningar, s.k. vårdcentraler av den typ som på vissa håll redan upprättats. Med det starkt ökade utbudet av läkare som förväntas under 1970-talet har man också räknat med att möjligheter skall öppnas att dels tillgodose läkarbehovet inom nu läkar- glesa områden, dels omstrukturera läkarkå- ren mot ett ökat antal öppenvårdsläkare.
I programmet förutsattes, att den tendens till specialisering av den öppna värden som iakttagits under senare år måste vidareut- vecklas, om den vårdsökande allmänhetens behov skall kunna tillgodoses på ett tillfreds- ställande sätt. Specialistläkare skulle sålunda finnas bl. a. vid vårdcentraler utanför sjuk— hus. Även om specialisterna härigenom skul- le komma att överta vissa av allmänläkarens uppgifter, bedömdes det dock även i fort- sättningen nödvändigt att vid sidan av spe- cialisterna ha välutbildade allmänläkare med ' socialmedicinsk och internmedicinsk inrikt-
ning. l glesbefolkade områden, där specialist— servicen av kostnadsskäl måste bli mera ofullständig, skulle läkarbehovet inom öppen
vård i huvudsak komma att tillgodoses av allmänläkare med bred medicinsk bakgrund.
Sjukvårdens minsta enhet borde enligt principprogrammet vara en gruppläkarmot- tagning med minst tre läkare (allmänprak- tiker) inom samma vårdcentral. Vårdcentra- lernas funktioner förutsattes omfatta såväl hälso- och sjukvård som socialvård. Till centralerna skulle sålunda regelmässigt kny- tas både läkare och annan medicinalpersonal samt personal för socialvårdande funktioner. Upptagningsområdet för en vårdcentral av minimistorlek förutsattes vara ca 10 000 in— vånare.
Läkare vid vårdcentraler borde enligt principprogrammet i växande utsträckning engageras i hälsovårdsarbete, t.ex. inom ramen för mödra- och barnhälsovård, skol- hälsovård, militär hälsovård och företagshäl- sovård. Läkarna skulle vidare kunna med— verka i riktade hälsoundersökningar, vacci- nationer och hälsoupplysningsarbete. Den medicinska förebyggande öppna vården an- sågs i övrigt böra få en allt starkare social inriktning.
Vid planeringen av vårdcentralerna skulle det enligt principprogrammet i vissa fall vara lämpligt att förena verksamheten med sjuk- hem. Vidare skulle platser för dagvård och dagobservation kunna anordnas. Operativ verksamhet, som kräver tillgång till heldygns- vård, skulle däremot inte förekomma. Vid mindre vårdcentraler enligt den ovan antyd- da modellen skulle finnas dels fast anställda allmänläkare, dels underordnade läkare under allmäntjänstgöring eller annan vidare- utbildning. Den lokala ledningen borde en- ligt principprogrammet åvila en av läkarna vid centralen.
l principprogrammet planerades inte några specialistläkartjänster vid de minsta vård- centralerna. För att rationellt kunna utnyttja specialistläkare förutsattes ett större patient- underlag. En vårdcentral organiserad med specialister borde innehålla företrädare för åtminstone invärtesmedicin, kirurgi, psy- kiatri, pediatrik, kvinnosjukdomar, ögon- och öronsjukdomar samt röntgendiagnostik.
Principprogrammet remissbehandlades. Hu-
vuddragen av programmet accepterades här- vid av remissinstanserna. Beträffande vård- centralernas uppgifter betonades från flera remissinstanser behovet av att integrera sjuk- vård och hälsovård. Bl.a. framhölls beho- vet av att anknyta företagshälsovård, skol- hälsovård, hälsokontroller m.m. till vård- centralernas verksamhet. Många remissin- stanser ansåg, att allmänläkarnas uppgifter och avvägningen mellan allmänläkarfunktio- nen och specialistfunktionen borde bli före— mål för ytterligare överväganden. I synnerhet efterlystes en precisering av innehållet i kra- ven på allmänläkaren.
Sedan principprogrammet remissbehand- lats gjorde socialstyrelsen ett uttalande med vissa kommentarer till programmet och den därav föranledda debatten (Socialstyrelsen redovisar, nr 8. Stockholm 1969). Beträffan- de allmänläkarnas uppgifter framhöll styrel- sen bl.a., att man i framtiden sannolikt får acceptera relativt olikartade arbetsuppgifter för allmänläkare i glesbygd och i tätorter. ] perifera områden skulle allmänläkarens arbe- te komma att likna dagens provinsialläkares. Tyngdpunkten skulle ligga på invärtesmedi- cinska arbetsuppgifter med visst inslag av pediatriska, kirurgiska och psykiatriska mo- ment. Vid större vårdcentraler med tillgång till specialister inom dessa områden skulle tyngdpunkten däremot ligga inom det social- medicinska omrädet med särskild inriktning på åldringsvården. De växlande arbetsuppgif- terna borde enligt socialstyrelsen inte inne- bära en längre gående differentiering av all- mänläkarnas utbildning än som ryms inom den nu fastlagda utbildningsordningen. Sty- relsen sade sig dock vara medveten om att allmänläkarnas utbildning på sikt kunde komma att förlängas för att komma i paritet med specialistutbildningen. Därvid borde även åstadkommas en samordning av allmän- läkarnas och företagsläkarnas utbildning. Styrelsen påpekade vidare, att vårdcentraler- nas uppgifter _ som de skisserats i princip- programmet — också berörde viktiga huvud- mannafrägor. Framförallt gällde detta skol— och företagshälsovårdens inordnande i verk- samheten.
3.3.2 Vissa andra utredningar
Sedan socialstyrelsens principprogram om öppen värd framlades, har frågan om den öppna vårdens organisation, avvägningen mellan sluten och öppen vård samt i anslut- ning härtill frågan om sjukvårdspersonalens arbetsuppgifter förts vidare genom flera and- ra utredningar.
Spri arbetar inom ramen för projekt 3002 "Utarbetande av riktlinjer för värdorganism tionen inom skilda specialiteter” med att konkretisera och vidareutveckla vissa av de tankegångar som presenterades i socialstyrel- sens principprogram. Nämnda Spri-projekt är ännu inte avslutat. Läkartjänstutredningen har dock fått ta del av vissa principiella bedömningar som ligger till grund för arbetet inom projektet och som även är av stor betydelse för de frågor sammanhängande med konstruktionen av läkartjänster m.m. som denna utredning har att pröva.
Spri-utredningen bygger på i stort samma förutsättningar som principprogrammet. På grundval av statsmakternas riktlinjer för en prioritering av den öppna sjukvården, den psykiatriska vården och långtidssjukvården förutsätts sålunda en fortgående omstruktu- rering av sjukvården med återhållsamhet be- träffande den slutna, somatiska sjukvårdens utbyggnad och en ökad satsning på andra vårdformer.
Strukturförändringen av den öppna vår- den med en stark decentralisering av kvalifi- cerade medicinska resurser förutsätts i Spri- projektet bli baserad på en vårdorganisation, som inom primärvårdsområden förenar re- surser för specialiserad öppen värd med in- tegrerad närservice inom hälso- och sjukvård samt primärkommunal socialvård.
Ett primärvardsomräde förutsätts vara av en sådan storlek att större delen av efterfrå- gan på öppen specialiserad vard kan tillgodo- ses inom området. För integrerad närhets- service inom hälso— och sjukvårdsomradet bör finnas minst en vårdcentral inom varje kommun. Genom en uppdelning av större kommuner i mindre distrikt med en utbuds- enhet inom varje sådant område kan enligt
Spri-utredningen vårdcentralernas storlek be- gränsas och närhetskraven bättre tillgodoses.
Större mottagningsenheter för specialise- rad öppen vård föreslås bli lokaliserade till normalsjukhusorter eller andra tätorter av motsvarande storlek och tillsammans med ett antal mindre vårdcentraler svara för den öppna vården inom primärvårdsområdet. Vårdcentralerna kan därvid ses som utskjut- na delar från en större och för området gemensam vårdcentral, vars läkare i olika omfattning kan ha sin mottagning förlagd till olika enheter inom området.
Den fasta läkaruppsättningen vid de mind- re vårdcentralerna förutsätts besta av allmän- läkare och vissa specialister. Omfattningen och fördelningen av specialisterna pa skilda verksamhetsområden måste bli beroende av befolkningens storlek och sammansättning.
Några vårdplatser avses inte ingå i primär- vården. Central- och regionsjukhusens starkt specialiserade resurser skall enligt Spri-utred— ningen i huvudsak reserveras för remissfall från primärvårdsnivån.
En upprustning av den resurser förväntas leda till sjukvården på sikt relativt sett minskar i omfattning. En utbyggnad av öppenvårds- funktionerna, och den avlastning av sjukhu- sen som förväntas följa härav. underlättar också genomförandet av en strukturering av vardorganisationen på olika nivaer. Nivå- struktureringens omfattning och inriktning maste härvid baseras på en analys av de skilda vardfunktioner som hälso- och sjuk- vardssystemet som helhet skall utföra. Även dessa fragor behandlas f.n. av Spri inom ramen för projekt 3006 som syftar till att utforma principiella riktlinjer för en hälso- och sjukvårdsplan. En första redovisning av projekt 3006 har nyligen skett (Spri rapport 14/71).
Planen avser i första hand att utifrån angivna mål för verksamheten redovisa för— delningen av det resursutbud som beräknas vara tillgängligt för olika verksamheter och driftenheter. Detta erfordrar en väl definie- rad driftstruktur, som anger mål för skilda funktioner och driftenheter i organisationen.
öppna vardens att den slutna
Förslaget till en strukturering av hälso- och sjukvården i projekt 3006 bygger på att den slutna akutsjukvården koncentreras till ett fåtal anläggningar samt att viss sluten lång- tidsvård och öppen vård decentraliseras för att tillgodose anspråk på närhetsservice för mera frekventa service- och vårdbehov. Kon- centrationen av den slutna akutsjukvården motiveras främst av knappheten på resurser men även av medicinska kvalitetskrav och av
organisatoriska skäl. Specialisten i vårdorga- nisationen ställer bl. a. krav på ett tillräckligt patientunderlag för att kunna vidmakthålla och utveckla sina färdigheter. Likaså förut— sätts vissa specialistfunktioner kräva rumslig närhet till andra motsvarande funktioner för att kunna arbeta rationellt.
Den i projektet föreslagna nivåstrukture- ringen karakteriseras av att nivåer och nivå- skillnader konstitueras av resursuppsätt- ningen på respektive nivå.
Nivå 1, som benämnes primärvård, svarar för vård och service för mindre resurskrävan— de vårdfall, medan verksamheten på övriga vårdnivåer kan koncentreras genom successiv upptrappning av resurstillgången alltefter de insatser för adekvat diagnostik och terapi som patientens tillstånd fordrar. På nivå I meddelas endast öppen vård omfattande så- väl hälsovård som sjukvård. Nivån karakteri- seras av närheten till patienten och kravet på kännedom om patientens sociala miljö. Pa- tienten skall också ha direkt tillgång till vården på nivå [.
På nivå ll meddelas sluten vård med begränsade diagnostiska och terapeutiska re- surser motsvarande den vård som nu ges vid normallasarett eller motsvarande. Även halv- öppna vårdformer kan förekomma på nivån. Handlingsberedskapen för verksamheten be- räknas dock bli begränsad.
På övriga nivåer (lll motsvarande central- lasarett och lV motsvarande regionsjukhus) meddelas såväl sluten som öppen vård samt olika slag av förekommande mellanvårdfor— mer. I projektet föreslås värden på dessa nivåer liksom på nivå 11 vara remissbunden.
Den i projektet 3006 föreslagna nivåindel- ningen innebär inte, att nivåerna nödvändigt-
vis skall skiljas i fysisk bemärkelse. Resurser- na på olika nivåer avses kunna kombineras och samlokaliseras på olika sätt. Så kan t. ex. primärvårdens resurser kombineras med re- surser på nivå 11. Det väsentligaste är istället, att verksamheten indelas i funktioner för vilka målsättningen varierar med skilda vård- nivåer. Inom varje verksamhetsområde (me- dicinsk specialitet) betraktas verksamheten däremot som en kontinuerlig funktion, som skär vertikalt från primärvården till högspe- cialiserade vårdnivåer. Patienten avses bli be- handlad på den vårdnivå, som svarar mot de resursanspråk vederbörandes tillstånd kräver under varje fas av vårdperioden. Vårdorgani- sationen förutsätter även reversibla patient- flöden mellan de olika nivåerna.
Nedanstående figur, som hämtats ur rap- porten från Spri-projektet 3006, illustrerar vårdsystemets principiella utbyggnad enligt den modell som förordats i rapporten.
De principiella överväganden som redovi- sats i socialstyrelsens principprogram om öp- pen vård och senare vidareutvecklats av Spri återfinns i grova drag även i en principplan för den psykiatriska vården (Socialstyrelsen redovisar, nr 16, Stockholm 1970), som socialstyrelsen framlade i november 1970. Utredningen syftade närmast till en psy- kiatrisk vårdplan anpassad för Västmanlands läns landsting, eftersom den tillsatts efter överläggningar mellan socialstyrelsen och landstinget i Västmanland om den psykiatris— ka vårdens framtida organisation i länet.
[ planen betonas vissa generella utveck- lingstendenser inom den psykiatriska vården. [nom psykiatrin, liksom andra medicinska områden, specialiseras sålunda kunskapen alltmera och begreppet differentierad sjuk- vård i form av intensiv-, intermediär- och lättvård framträder såväl inom den psykiat- riska vårdorganisationen som inom kropps- sjukvården. För att specialiserade funktioner på olika vårdnivåer skall kunna samverka, förutsätts samtidigt en systematisk integra- tion av vårdformer liksom av t. ex. psykiat- risk och social omvårdnad.
Vad gäller vårdresursernas utbyggnad framhåller expertgruppen, att man i första
nivå IV
/ /
tex internmedicin
& |
hand skall satsa på en basorganisation, som kan tillgodose vissa oundgängliga vårdbehov. Målsättningen skulle innebära en satsning på behandlingsprogram med den enskilde pa- tienten så litet som möjligt skild från sin naturliga miljö. Med denna grundförutsätt- ning har expertgruppen prioriterat bl. a. öpp- na och halvöppna vårdformer, som under hela behandlings— och rehabiliteringsförlop- pen skulle samordnas med en differentie- rad sluten vård. Genom statsmakternas be- slut att prioritera den psykiatriska vården vid inrättandet av läkartjänster under första hälf— ten av 1970-talet förutsätts det bli möjligt att bygga ut en ny vårdorganisation, inte bara beträffande en till centrallasarett kon- centrerad klinikorganisation utan även en decentraliserad öppen och halvöppen vård med anknytning till vårdcentraler. Behand— lingsresurserna skulle härigenom kunna ges en mer eller mindre ambulant utformning. En viktig förutsättning för en decentralise- rad vårdverksamhet är enligt expertgruppen,
/ nivå |||
nivå ||
nivå I (primä rvård)
att den öppna vården får en fast anknytning till en välutvecklad och adekvat differentie- rad lasarettsorganisation. Med förankring i kvalificerade enheter för sluten vård skulle härigenom skapas ett psykiatriskt block, som med sina förgreningar ut över lämpligt förde- lade vårdcentraler tämligen likvärdigt kan tillgodose alla delar inom ett sjukvårdsområ- de.
Satsningen på öppna och halvöppna vård— former, liksom prioritering av psykiatri och långtidssjukvård, återspeglas också i flera program och planer för sjukvårdens framtida organisation och dimensionering, som lagts fram från sjukvårdshuvudmännens sida un- der senare år. Sådana planer har t. ex. upp- gjorts för Stockholms län, Göteborgsområ- det och Skåne. '
Plan
1Hälsovård—sjukvz'ird, Stockholms län.
1971 — 1980. Stockholm 1969.
Sjukvårdsplan för Göteborg. Perspektivplan för perioden 1970 — 1980. Göteborg 1970. Sjukvården i Skåne. Malmö 1970.
Vägledande för samtliga dessa utredningar har varit bl.a. behovet av att rationalisera sjukvården och åstadkomma alternativa vård- former mot bakgrund av de ökade kostna- derna och svårigheterna att rekrytera perso- nal för sjukvården. Förebyggande vård och hälsokontroll har getts hög prioritet. I Göte- borgsplanen betonas t.ex. starkt vikten av att sjukvården under 1970-talet utvecklas till en ”offensiv" vård med sikte på att påverka den allmänna samhällsutvecklingen så att uppkomsten av sjukdom kan förebyggas.
Den öppna värden har förutsatts bli ut- byggd och differentierad i syfte att tillgodo- se en ökande efterfrågan på sjukvård och samtidigt åstadkomma en lämplig avvägning i förhållande till den slutna vården. Den högt specialiserade sjukvården planeras i sin tur bli koncentrerad till ett fåtal sjukhus.
I fråga om den öppna vårdens organisation har man utgått från bl.a. socialstyrelsens principprogram. Den öppna hälso- och sjuk- vården har sålunda föreslagits bli förlagd till vårdcentraler i första hand koncentrerade till centralorter i kommunblocken. I Stock- holmsplanen föreslogs t. ex. att Stockholms län skulle indelas i ett antal större områden, inom vilket utbudet av öppen sjukvård skulle anpassas till områdets behov av specialist- vård. Varje akutsjukhus föreslogs få ansvaret för den öppna vården i ett närområde. Här- utöver skulle akutsjukhusens mottagningar endast ianspråktas för differentierad, remiss- bunden specialistvård. Även vårdcentralerna föreslogs bli tilldelade närområden för öppen sjukvård. Centralernas läkare skulle härvid åläggas den vårdskyldighet, som nu vilar på tjänsteläkare inom närområdet. Hur dessa uppgifter skulle fördelas mellan läkarna fick enligt planen avgöras med hänsyn till läkar- stabens sammansättning vid centralen. Vård- centralerna skulle endast för specialunder- sökningar behöva repliera på akutsjukhusen (remissfall).
Inom områden som lämpligen inte kunde betjänas av akutsjukhusen eller större vård- centraler för allmän öppen vård skulle mind- re centraler kunna inrättas. Systemet med enläkarstationer ansågs dock medföra sådana
olägenheter, att de borde förekomma endast undantagsvis.
I Skåneplanen har man mot bakgrund av en analys rörande sjukvårdens grundläggande målsättningar redovisat förslag till vissa orga- nisatoriska förändringar som anses nödvän- diga för att tillgodose de framtida kraven. I ett förslag till strukturplan skiljer man mel- lan i huvudsak tre olika nivåer i vårdorganisa- tionen, nämligen vdrdcentral, lokalsjukhus och distriktssjukhus. Den framtida sj ukvårds- strukturen bör enligt planen mera betona dels den decentraliserade och differentierade primärvården, dels den kvalificerade och centraliserade sjukhusvården. Kostnadsut- vecklingen gör det nödvändigt att tillgodose efterfrågan på hälso- och sjukvård i nya och billigare vårdformer utan att eftersätta de medicinska kvalitetskraven. Detta innebär bl. a., enligt planen, att den öppna vårdens resurser för diagnostik och terapi måste för- stärkas. Det blir sålunda nödvändigt att kon- struera vårdenheter, som så tidigt och så nära som möjligt kan möta människornas sjuk- vårdsbehov och som kan utgöra ett attraktivt alternativ till den öppna vården vid sjukhus. I dessa primära vårdenheter skall hälso- och sjukvård samt socialvård kombineras. Vård- centralen skall m.a.o. utgöra basenhet i sjukvårdsorganisationen och svara för stora delar av sjukvårdsservicen i respektive områ- de.
Till skillnad från t. ex. socialstyrelsens principprogram för öppen vård har man i Skåneplanen inte förutsatt att vårdcentraler- na i regel skall omfatta specialistvård. Spe- cialistläkarfunktionerna i öppen vård avses i stället bli lokaliserade till lokalsjukhusen. Specialister som verkar i öppen vård vid lokalsjukhusen skall också ges möjligheter att i sluten vård behandla patienter som inte har behov av hög medicinsk beredskap. Den slutna vården vid lokalsjukhusen bör enligt planen differentieras i huvudsak som fem- dagarsvård och dagvård kompletterad med patienthotell i anslutning till den öppna spe- cialistfunktionen.
Såväl den öppna specialistvården som den slutna vården vid lokalsjukhusen förutsätts
vara en från distriktssjukhusen decentralise- rad verksamhet vilket bl. a. innebär, att läka- re och annan medicinsk personal vid lokal- sjukhusen formellt skulle vara anställda vid distriktsjukhusens specialkliniker. Lokalsjuk— husets organisation skulle alltså utgå från att det ombesörjer en från distriktssjukhusets decentraliserad verksamhet. Detta ställer en- ligt planen starka krav på samordning av lokalsjukhusets verksamhet med distrikts- sjukhuset. Samordningen har tänkts kunna utformas så, att bemanningen av lokalsjuk- huset garanteras genom att t. ex. vidareut— bildningen av läkare sker fortlöpande, om så erfordras med cirkulation mellan distrikts- och lokalsjukhus. Lokalsjukhuset förutsätts i övrigt samverka med vårdcentralerna inom upptagningsområdet.
I Göteborg är den specialiserade öppna vården relativt väl utbyggd. Den icke specia- liserade vården anses däremot underdimen— sionerad, vilket medför stor belastning på andra mera resurskrävande vårdformer. I Gö- teborgsplanen läggs med hänsyn härtill stor vikt vid en utbyggnad av den icke specialise- rade öppna vården (förebyggande vård, all- mänläkarvård, hemsjukvård). Även långtids— vården ges hög prioritet.
3.3.3 Utredningsförslag om den öppna läkar- vården utanför sjukhus
Som omnämnts i kapitel 3.2.1 tillkallade chefen för socialdepartementet i maj 1969 en särskild utredningsman att utreda och lägga fram förslag beträffande organisationen av den öppna läkarvården utanför sjukhusen. Utredningsmannen har nyligen avlämnat be— tänkande i frågan (Förslag till ändringar i sjukvårdslagstiftningen 111. Den öppna läkar- vården utanför sjukhus. Socialdepartemen- tets stencil ] 971 :3 ).
l betänkandet framhålls bl. a. följande. Utredningsmannen konstaterar, att pro- vinsialläkarväsendet under de senaste decen- nierna befunnit sig i en permanent krissitua- tion med otillräcklig nyrekrytering till tjänsterna. För att bryta krisläget föreslås nu reformer innebärande större likställdhet mel-
lan den öppna och den slutna vårdens läkare. en höjning av kompetenskraven för allmänlä— kare till att motsvara den av Kungl. Maj:t 1969 beslutade utbildningen för allmän praktik samt vissa lättnader i allmänläkarnas arbetsbörda. Allmänläkarnas speciella funk- tion som ”tjänsteläkare” föreslås sålunda bli avskaffad. Alla läkare i allmän tjänst skall i stället i princip stå till förfogande för sådana uppgifter för samhällets räkning som fordrar medicinsk utbildning. Utredningsmannen har vidare framhållit, att befordringstjänster för allmänläkare bör komma till stånd på samma sätt som inom övriga medicinska speciali- teter.
För organisationen av den öppna vårdens läkartjänster bör enligt Utredningsmannen flera möjligheter stå öppna.
] första hand föreslår utredningen, att läkare på tjänster i öppen vård anställs vid det sjukhus inom vars upptagningsområde de är verksamma. Sjukhuset och den öppna vården inom upptagningsområdet utgör så- lunda en arbetsenhet och specialisterna utan- för sjukhuset knyts till den klinik som de specialitetsmässigt hör samman med. De ges härvid ställning som överläkare eller biträ— dande överläkare. De f.d. tjänsteläkarna i distriktet samorganiseras till en enhet ) all- mänläkarenheten — och ställs under ledning av en allmänpraktiker som överläkare och chef med klinikchefs befogenheter. Tjänster- na för övriga allmänläkare ombildas så, att vid flerläkarstation en blir överläkare och chef och de övriga biträdande överläkare. Vid enläkarstation blir läkaren överläkare under förutsättning att stationen även fram- deles avses bestå som sådan. Vid det stora antal enläkarstationer som nu finns men som successivt avses bli indragna eller ombildade till flerläkarstationer föreslås läkarna under övergångstiden få ställning som extra läkare med överläkares åligganden. Detta innebär att det skapas en karriär för allmänläkarna: biträdande överläkare vid flerläkarstation, överläkare på en— eller flerläkarstation och överläkare och chef för allmänläkarenheten. Denna organisationsform med alla läkarna anställda vid sjukhuset bedömer utredningen
utgöra en god grundval för integrationen mellan öppen och sluten vård.
Den angivna organisationstypen anses dock av olika skäl inte komma att passa i alla sjukvårdsområden. Utredningsmannen före— slår därför att sjukvårdslagen ändras så att det blir möjligt att anställa överläkare, bi— trädande överläkare, underläkare och extra läkare även vid öppenvårdsenheter utan an- knytning till sjukhus. Utredningen förutsät- ter emellertid, att även vid en organisation efter denna linje en allmänläkare anställs vid sjukhuset som överläkare och chef för de övriga allmänläkarna inom området. Derma organisationsform anses kunna bli aktuell t. ex. om det anordnas mycket stora öppna- vårdsenheter.
Utredningen föreslår slutligen ingen änd- ring i sjukvårdslagens nuvarande konstruk— tion som gör det möjligt att för öppnavårds- funktioner anställa läkare på tjänster som inte är nämnda i sjukvårdslagstiftningen, t.ex. poliklinikläkare och specialistläkare i öppen vård.
Utredningens förslag innebär, att den sär- skilda organisationen av provinsialläkare och stadsdistriktsläkare för öppen vård utgår ur sjukvårdsorganisationen.
Utredningsmannen har även berört frågan om inrättande av läkartjänster. Föreskriften om socialstyrelsens medgivande för inrät- tande av tjänster föreslås få en mera generell avfattning än som nu är fallet och gälla alla läkartjänster — oavsett benämningen — i sjukvårdshuvudmännens hälso- och sjukvår- dande verksamhet samt även sådana tjänster hos primärkommunerna (socialläkare, skol- läkare m.fl.). Undantag förutsätts dock för tjänster som kräver en arbetstid av högst 15 timmar per vecka. Vidare föreslås vissa åtgär- der från socialstyrelsens sida för att lätta den nu detaljerade regleringen beträffande nya tjänster. Den ökande läkartillgången bör en- ligt utredningens mening aktualisera infö- randet av ett kvotsystem för tilldelningen av nya läkartjänster. Utredningen framhåller angelägenheten av att primärkommunala tjänster inte inrättas utan samordning med vederbörande landsting.
För att underlätta en eventuell framtida avveckling av regleringen föreslås, att i sjuk- vårdslagen endast intas ett bemyndigande för Kungl. Maj:t att förordna om villkor för inrättande av läkartjänst samt att själva regle- ringen flyttas till den i administrativ ordning utfärdade sj ukvårdskungörelsen.
Den nya ordning som föreslås för den öppna vårdens läkartjänster kräver för tjänsteläkarkårens del åtskilliga övergångsbe- stämmelser. Det föreslagna kravet på genom- gången utbildning i allmän praktik, vilket avses gälla för alla tjänster inom verksam- hetsområdet, innebär en långtgående skärp— ning av nu gällande behörighetsbestämmelser och avses därför träda i kraft först efter en treårig övergångstid. Under det första över- gångsåret föreslås det nuvarande kravet på åtta månaders sjukhustjänstgöring bibehållas för tjänster som biträdande överläkare. Un- der de två följande övergångsåren skärps kraven så att vederbörande även skall ha fullgjort allmäntjänstgöring under nio måna- der. Den som vid de nya bestämmelsernas ikraftträdande — Utredningsmannen räknar härvid med den 1 juli 1972 som möjlig dag — innehar tjänsteläkarbefattning har till tiden obegränsad behörighet till tjänst som biträ- dande överläkare. För att under övergångsti- den vara behörig även till överläkartjänst för allmän praktik ställs dock högre krav, nämli- gen att ha genomgått utbildning för allmän praktik med undantag för däri ingående all- mäntjänstgöring eller också att äga specialist— kompetens i invärtes sjukdomar.
Med biträdande överläkarejämställs enligt förslaget genomgående extra läkare med överläkares åligganden samt oreglerad tjänst för allmän praktik. Slutligen föreslås, att socialstyrelsen får generell rätt att dispensera från de fastställda behörighetskraven, om det föreligger särskilda skäl härför.
I fråga om läkartjänsternas tillsättande föreslås, att sjukvårdsstyrelserna får välja mellan alla sökande som fyller behörighets- kraven och sålunda även gå utöver dem som uppförts på förslag. Vidare förordas, att den nuvarande bestämmelsen i 205 sjukvårdsla- gen som anger till vilka meriter särskild
hänsyn skall tas vid upprättande av förslag till läkartjänster utgår. Detta är av vikt för den öppna vårdens läkare och särskilt för allmänläkarkåren, eftersom bland meriterna anges tjänstgöring på sjukhus.
3.4 Ni våstruktur och läkartjänster
Det faller inte inom denna utrednings upp- drag att ta ställning till den framtida utform- ningen av den organisatoriska nivåstrukturen inom sjukvården. De skissartade referat av vissa aktuella utredningar på området som presenterats ovan avses enbart antyda några drag i den pågående utvecklingen, vilka mås- te beaktas vid ett ställningstagande till den framtida utformningen av läkartjänsterna.
De refererade utredningarna visar på flera punkter skillnader, som antyder att många frågor beträffande nivåstruktureringen av hälso- och sjukvården ännu är olösta. Samti- digt är huvudlinjerna i den pågående debat- ten tämligen klara. Det kan sålunda förvän- tas, att den nu inledda utvecklingen mot en nivåstrukturering av hälso- och sjukvården under de närmaste åren kommer att ytterli- gare klarläggas och konkretiseras. Detta skul- le innebära att hälso- och sjukvårdens tjänster alltmera differentieras med en nivå- indelning av serviceutbudet delvis efter gra- den av medicinsk specialisering och kraven på beredskap samt efter tillgången på perso- nella och tekniska resurser. Distinktionen mellan institutioner för öppen respektive sluten vård synes i detta perspektiv inte längre få samma relevans som hittills. Inom starkt specialiserade sjukhus (undervisnings- sjukhus, regionsjukhus, centrallasarett) kom- mer verksamheten visserligen att koncentre- ras till sluten vård. Även här torde dock öppen vård behöva finnas, t. ex. för akutfall, som kräver omedelbar tillgång till kvalificera- de sjukvårdsresurser, men även för remissfall från den primära, mera lokalt bundna nivån. Den primära vårdnivån kommer å andra si- dan att rymma huvudsakligen öppen hälso- och sjukvård, men vissa resurser för slutna vårdfunktioner, t.ex. för observationsfall, torde också kunna förekomma.
Den nuvarande strukturen inom hälso- och sjukvården kan, som tidigare framhållits. karaktäriseras som starkt sjukhusinriktad. Till största delen beror detta på det mellan staten och landstingen tidigare delade huvud- mannaskapet för hälso- och sjukvården. Bris- ten på läkare har delvis också medverkat till en koncentration av vårdresurserna till sjuk- husen, eftersom den begränsade läkartill- gången ansetts bli mest effektivt utnyttjad i sjukhusbunden vård.
Som tidigare belysts har förutsättningarna efter hand förändrats. De institutionella hindren för en enhetlig syn på hälso- och sjukvården har delvis undanröjts genom det enhetliga huvudmannaskapet för vården. Lagändringar har också genomförts i syfte bl.a. att underlätta samordningen mellan de tidigare skilda vårdformerna. Läkartillgången förväntas bli radikalt förbättrad under det närmaste decenniet. Den medicinskt—tek- niska utvecklingen ökar också möjligheterna att decentralisera och föra ut traditionellt sjukhusbundna vårdfunktioner i öppna vård- former. Av kostnadsskäl är det för övrigt angeläget att den dyrbara sjukhusvården kan avlastas.
Flera skäl talar sålunda för att det inom den närmaste framtiden är såväl möjligt som önskvärt att decentralisera hälso- och sjukvår— dens resurser till vårdenheter utanför sjukhu- sen. För att dessa vårdenheter — den primära vårdnivån — skall kunna bli ett verkligt alternativ till sjukhusvården och avlasta den- na krävs emellertid, att primärvårdsnivån byggs ut med kvalificerade, specialiserade hälso- och sjukvårdsresurser som samlas till slagkraftiga enheter kombinerade med när- hetsservice, där medicinska och sociala f unk- tioner samordnas. Den öppna, primära vår- den förutsätts rymma såväl allmänläkare som specialister inom skilda verksamhetsområ- den, dels sådana som är permanent knutna till primärvården, dels specialister som kan alternera mellan den primära vården och andra vårdnivåer. En betydande samordning av de medicinska funktionerna kan förutsät- tas även i övrigt mellan de olika nivåerna i vårdsystemet. Rent medicinska skillnader i
läkarnas arbetsuppgifter mellan primärvårds- nivån och den slutna, starkt specialiserade vården sätter samtidigt vissa gränser för en sådan integration vad gäller användningen av läkararbetskraften. Förhållandena skiftar dock härvid från specialitet till specialitet (jfr kapitel 8.4.4.2).
Vissa generella riktlinjer för en utveckling i den här antydda riktningen har redan getts av statsmakterna. I prop. 1969135 angavs sålunda ett program för läkartillskottets an- vändning, som sedan dess bildat underlag för socialstyrelsens planering av sjukvårdens ut- byggnad fram till mitten av 1970-talet. I programmet gavs hög prioritet åt psykiatri och långtidsvård samt öppen vård. Samma prioritering har kommit till uttryck i de riktlinjer som senare angetts av statsmakter- na för byggnadsverksamheten inom hälso- och sjukvården. [ statsverkspropositionen 1971 (bil. 7 socialdepartementet) framhålls vidare, att ett genomförande av denna sjuk- vårdspolitiska målsättning tvingar fram stör- re återhållsamhet beträffande den i regel redan väl utbyggda slutna vården och ställer allt större krav på effektiv planering och rationalisering av sjukvården. Kostnadsut- vecklingen inom sjukvården gör det vidare angeläget att utveckla planeringen till ett organiserat system med sjukvårdsplaner. Denna fråga förutskickades också inom kort bli upptagen till behandling i socialdeparte- mentets sjukvårdsdelegation. Denna har sedermera beslutat att tillsätta en arbets- grupp med uppdrag att på grundval av en analys rörande de faktorer som är av bety- delse för sjukvårdsplaneringen utarbeta ett förslag till ett riksomfattande system med enhetligt uppbyggda sjukvårdsplaner. I ar- betsgruppen ingår representanter för sjuk- vårdshuvudmännen, Spri, socialstyrelsen och berörda departement.
Utredningen ser inte anledning att här ytterligare gå in på den pågående debatten om nivåstruktureringen inom hälso- och sjukvården. Den öppna vårdens organisation har för övrigt varit föremål för en särskild utredning med vilken läkartjänstutredningen haft fortlöpande samråd under sitt arbete.
En utredning pågår vidare med syfte att framlägga generella riktlinjer för nivåstruktu- reringen. De ovan redovisade, allmänna dra— gen i utvecklingen beträffande den primära, huvudsakligen öppna vårdens utbyggnad lik- som beträffande integrationen mellan hälso- och sjukvården på olika nivåer måste dock enligt läkartjänstutredningens mening få centrala konsekvenser för utformningen av läkartjänsterna: Den förväntade ökningen av antalet läkare i öppna primärvårdsfunktioner utanför sjukhus och den planerade utbygg- naden av denna vårdnivå gör det rimligt att förutsätta, att tjänstestrukturen inom pri- märvården på sikt byggs ut på samma sätt som på andra vårdnivåer. Inom öppen pri- märvård skulle sålunda finnas tjänster för så— väl överordnade som underordnade läkare. Vidare bör det även inom vissa öppna, icke sjukhusbundna funktioner finnas tjänster för läkare under vidareutbildning, dels för all- mäntjänstgöring men också för fortsatt vida- reutbildning inom såväl allmän praktik som framdeles även inom andra medicinska verk- samhetsområden enligt den nuvarande spe- cialitetsförteckningen. Läkartjänsternas struk- tur i primärvården skulle alltså bli i prin- cip densamma som inom den huvudsakligen slutna vården. I konsekvens med det anförda bör också läkartjänstorganisationen liksom tjänstebenämningarna så långt möjligt vara desamma inom vårdfunktioner.
En utformning av läkartjänsterna enligt ovan angivna riktlinjer är till en del en naturlig följd av de öppna, icke sjukhusbund- na vårdfunktionernas förväntade expansion. En gemensam tjänstestruktur för skilda vård- funktioner kan vidare tänkas underlätta en funktionell samordning av olika vårdnivåers arbete. Den kan också ses som ett viktigt instrument för att påskynda en utbyggnad av den nu underdimensionerade öppna vården till en primärvårdsnivå med ett befordrings- system för personalen av samma slag som för närvarande finns inom den slutna vården. Utredningen vill i sammanhanget erinra om vad som anförts härom av utredningen an- gående den öppna, icke sjukhusbundna lä- karvården (jfr kapitel 3.3.3).
De synpunkter som ovan anförts beträf- fande nivåstruktureringen inom sjukvården och läkartjänsterna har utformats delvis för att illustrera det samband som råder mellan förändringar i sjukvårdsstrukturen och ut- formningen av läkartjänsterna. Stöd för upp- fattningen att i princip samma tjänstestruk— tur bör gälla för slutna respektive öppna vårdfunktioner finns även i prop. 1969235 liksom i utredningens direktiv (jfr kapitel 4.3.1).
Det anförda innebär givetvis inte, att tjänstestrukturen nödvändigtvis måste vara lika starkt utvecklad vid alla slag av vårdin- rättningar. Inom t.ex. mindre enheter för öppen hälso- och sjukvård finns uppenbarli- gen inte behov av att utnyttja samma antal tjänstekategorier, som kan behövas vid t. ex. ett undervisningssjukhus. Möjlighet skall dock enligt utredningens mening finnas att även i vårdfunktioner utanför sjukhusen tillämpa samma differentierade tjänstestruk— tur som vid sjukhusen. Behov härav torde givetvis i första hand anmäla sig vid större enheter för öppen vård. Avgörande för utredningens syn på ut- formningen av ett tjänstesystem för läkarper— sonalen är de organisatoriska krav som sjuk- vården ställer. Hittills har läkarbristen be- gränsat möjligheterna att bygga ut sjukvårds- resurserna inom vissa områden, och personal— rekryteringen har vid sidan av kostnadssteg- ringarna utgjort ett av sjukvårdshuvudmän- nens svåraste problem under de senaste decennierna. Med den förväntade ökningen av läkartillgången öppnas emellertid delvis nya förutsättningar att aktivt planera för fördelningen av arbetskraften och tillgodose behovet av läkare inom skilda delar av hälso- och sjukvården.
Utredningen vill i sammanhanget också erinra om målsättningen i prop. 1969235 att samordna läkarutbildningen med en form av fördelning av läkare på olika verksamhetsom- råden, som långsiktigt främjar hälso- och sjukvårdens utveckling. Beträffande tjänster för läkare under vidareutbildning innebär den angivna målsättningen, att antalet tjänster fortlöpande måste bedömas mot
bakgrund av både det aktuella, sjukvårdsmäs- siga behovet av att inrätta dylika tjänster och utbildningsbehovet på längre sikt. I princip skall ingen läkartjänst tillkomma, som inte är klart sjukvårdsmässigt motiverad. Inom den- na ram skall samtidigt vidareutbildningens behov beaktas varvid särskild hänsyn måste tas till förväntat behov av vidareutbildade läkare på längre sikt. Som framhölls bl. a. av socialstyrelsen i anledning av SLUS förslag är detta utomordentligt viktigt, eftersom man genom utbildningstjänsterna kan påverka rekryteringen till och karriären inom olika verksamhetsfält.
Vad utredningen ovan anfört beträffande de organisatoriska förutsättningarna för den framtida konstruktionen av läkartjänsterna får också vissa konsekvenser för utform- ningen av lagstiftningen på området. Sjuk- vårdslagen och sjukvårdskungörelsen bör så- lunda utformas så, att författningarnas be- stämmelser om läkartjänster så långt möjligt görs gemensamma för öppen och sluten vård. Målet bör som framhållits vara en enhetlig tjänstestruktur för sluten och öppen vård. I princip bör också samma grundläggande för- fattningsbestämmelser gälla för alla läkar- tjänster inom samma kategori.
Vissa möjligheter att för öppen vård tillämpa samma tjänstestruktur som vid sjuk- husen ges redan i nu gällande sjukvårdslag. En författningsändring ytterligare ett steg i riktning mot en enhetlig tjänstestruktur för olika vårdformer har också nyligen föresla- gits av utredningen om den öppna vårdens organisation m.m. Utredningsmannen har sålunda förordat en ändring i 16 & sjukvårds- lagen med innebörden att läkare i sjukvår- dande verksamhet utanför sjukhus kan be- nämnas överläkare, om vederbörande har motsvarande uppgifter som föreskrivs för överläkare. Härav följer att även underordna- de tjänstekategorier kan anställas i öppen vård utanför sjukhus (jfr kapitel 3.3.3).
Läkartjänstutredningen vill understryka vikten av att en ändring i den här föreslagna riktningen kommer till stånd. Med den på- gående utvecklingen mot en nivåstrukture- ring av sjukvården efter resursnivåer kan det
för övrigt ifrågasättas, om det överhuvud- taget längre finns anledning att i lagstift- ningen ange läkartjänsternas anknytning till viss sjukvårdsinrättning eller vårdenhet. Be- greppet "sjukhus” i 16 & sjukvårdslagen skul— le sålunda kunna ersättas av ett vidare be- grepp , exempelvis ”sjukvårdsområde”. Detta skulle innebära, att samma tjänste- struktur förutsattes gälla för alla vårdformer och att det överläts åt sjukvårdshuvudman- nen att helt fritt disponera tjänsterna för olika sjukvårdsändamål (jfr kapitel 5.4.2.l).
3.5 Läkartjänster för hälsovård m. m.
I samband med redovisningen av de pågåen- de strukturförändringarnas betydelse för ut- formningen av läkartjänsterna (vill utredning- en slutligen något beröra de särskilda förhål- landen som gäller i dessa avseenden inom hälsovården samt i fråga om vissa läkarfunk- tioner med anknytning till socialvården, som för närvarande ägnas växande uppmärksam- het. Som framgått bl. a. av de ovan referera- de utredningarna inriktas planeringsarbetet inom sjukvården alltmer på förebyggande insatser. Särskilda utredningar har också ge- nomförts på området, bl. a. beträffande före- tagshälsovårdens utbyggnad.
De primära vårdenheternas (vårdcentraler- nas) arbete torde i stor utsträckning komma att bli inriktat mot hälsovårdande funktio- ner, omfattande förebyggande åtgärder av olika slag och hälso undersökningar av enskil- da eller grupper. Vårdcentralerna bör även kunna erbjuda företagshälsovård. En ökad samordning av verksamheten vid vårdcentra— lerna med primärkommunala aktiviteter av olika slag såsom skolhälsovård, åldringsvård m. ni. kan på sikt förväntas. En motsvarande samverkan kan givetvis tänkas med statlig lä- karverksamhet, t.ex. inom kriminalvården, ungdomskoleverksamheten och den militära förbandssjukvården.
Det kan som tidigare nämnts också för- utsättas att socialvården kommer att sam- ordnas med hälso- och sjukvården. Läkarna skulle härigenom i ökad utsträckning kom-
ma att engageras i hemsjukvård, nykterhets- vård, social barna- och ungdomsvård etc. För- merna för samverkan mellan medicinsk och socialvårdande personal ligger dock inte inom ramen för denna utrednings arbete. I detta sammanhang berörs endast läkarfunktionerna
Läkarpersonalens medverkan i hälsovårds- arbetet torde delvis komma att ingå som en integrerad del i den primära hälso- och sjuk- vårdens funktioner. Särskilda tjänster för förebyggande vård i kommunal eller privat regi måste på sikt också förutsättas. Dylika tjänster kan inrättas utan socialstyrelsens medgivande, eftersom de faller utanför den av sjukvårdslagen reglerade verksamheten. Socialstyrelsen har i olika sammanhang un- derstrukit vikten av att möjligheter skapas för att styra och kontrollera inrättandet även av läkartjänster inom hälsovården för att möjliggöra en utbyggnad av denna sektor i balans med andra angelägna hälso- och sjuk- vårdsändamål. En ändring skulle sålunda ge- nomföras av sjukvårdslagstiftningen så att styrelsens medgivande måste inhämtas vid inrättande av samtliga läkartjänster inom den offentliga hälso- och sjukvården. Som redovi- sats ovan har en ändring i denna riktning nu föreslagits av utredningen för den öppna vårdens organisation (jfr kapitel 3.3.3). Det har emellertid i andra sammanhang också övervägts, att lagstiftningsvägen införa skyl- dighet för även icke offentliga organ att inhämta styrelsens medgivande vid inrättan- de av t. ex. företagsläkartjänster.
Ett alternativ till etableringskontroll ge- nom lagstiftning har ansetts vara att genom frivilliga överenskommelser mellan berörda parter reglera tilldelningen av läkartjänster. I särskild utredning (Företagshdlsovårdens ldkarresurser, stencil S 1970:4) har socialsty- relsen bl.a. förordat, att styrelsens medgivan- de skall inhämtas vid inrättande av sådana lä- kartjänster vid vårdcentral eller läkarstation under kommunalt huvudmannaskap, vars in- nehavare skall vara helt eller delvis verksam- ma i företagshälsovård. Styrningen av inrätt— ande av företagsläkartjänster under enskilt huvudmannaskap skulle enligt samma förslag lösas genom överenskommelse mellan arbets-
marknadens parter, sjukvårdens huvudmän och representanter för staten.
I proposition till riksdagen har Kungl. Maj:t sedermera redovisat förslag i vissa frå- gor om företagshälsovård m.m. (Prop. 197123). Departementschefen betonade härvid företagshälsovårdens förebyggande karaktär och vikten av en nära anknytning till arbetsplatserna. För företag av en sådan storlek att de kan sysselsätta en heltidsan— ställd läkare och skyddsingenjör bedömdes en i företaget inbyggd hälsovård vara en effektiv lösning. För mindre företag ansågs det naturligt, att hälsovården ordnas genom olika former av samverkan, t.ex. för flera företag gemensamma företagshälsovårds- centraler. Möjligheterna till samarbete med samhällets hälso- och sjukvård betonades.
För att åstadkomma en effektiv hushåll- ning med läkararbetskraften måste det enligt departementschefen göras en avvägning mel- lan företagshälsovården och samhällets hälso- och sjukvård. Någon form av reglering skulle sålunda krävas vid inrättande av läkartjänster inom företagshälsovården. Departements- chefen förutsatte, att utredningen om den öppna vårdens organisation skulle pröva den- na fråga vad det gäller läkartjänster för före- tagshälsovård inom den offentliga sjukvår- den. Detta har som tidigare antytts också skett. Beträffande övriga läkartjänster inom företagshälsovården biträdde departements- chefen förslaget i socialstyrelsens utredning. lnom denna sektor skulle regleringen alltså ske genom överenskommelser mellan arbets- marknadens parter, sjukvårdens huvudmän och företrädare för staten. En särskild, central delegation med uppgift att fortlöpan- de följa och främja utvecklingen av företags- hälsovården föreslogs bli inrättad. Departe- mentschefen räknade med att det skulle bli en viktig uppgift för delegationen att med- verka till att överenskommelser av detta slag kommer till stånd.
Utredningen vill i detta sammanhang beto- na vikten av att läkarverksamheten inom primärkommunal eller enskild hälsovård av typ företagshälsovård underställs viss etable- ringskontroll enligt de riktlinjer som angivits
i propositionen om företagshälsovård m.m. Förutom av skäl som tidigare angetts beträf- fande avvägningen vid tilldelning av läkarar- betskraft är detta nödvändigt även för att vidareutbildningen av dessa läkarkategorier skall kunna lösas på ett tillfredsställande sätt. Mot bakgrund av hälsovårdens förvän- tade expansion måste möjligheter skapas att vidareutbilda läkare inom hälsovården dels i kombination med vidareutbildning inom an- gränsande verksamhetsområden, dels på sikt eventuellt också genom särskilda utbildnings— linjer för hälsovårdsuppgifter. För att detta skall kunna åstadkommas, måste särskilda tjänster för vidareutbildning inom dessa funktioner inrättas. Samtidigt måste fördel- ningen av det medicinska ansvaret mellan läkare under vidareutbildning och överord— nade läkare inom sektorn uppmärksammas. Innan läkarnas tjänstgöring inom hälsovård, som inte omfattas av sjukvårdslagens bestäm— melser, ställts under offentlig kontroll, måste läkarverksamheten inom sektorn ske i oregle- rad form. Som närmare framgår av kapitel 5 och 6 innebär detta formellt sett — och under förutsättning att utredningens förslag i konstruktions- och behörighetsfrågorna an- tas — att tills vidare endast läkare med fullgjord vidareutbildning kan tjänstgöra inom oreglerade delar av hälsovården. Om så erfordras bör därför åtgärder vidtas för att bereda läkare plats för vidareutbildning även inom de delar av hälsovården som ännu inte står under offentlig kontroll.
4. Läkartjänsternas struktur
4. 1 Inledning
Utredningen har i kapitel 3 sökt skissera vissa utvecklingstendenser beträffande hälso- och sjukvårdens struktur och organisation, som bedömts vara av central betydelse för utformningen av läkartjänsterna. I detta ka— pitel behandlas ytterligare några faktorer av principiell vikt för en kategoriindelning av tjänsterna.
Vid sidan av de allmänna organisatoriska förutsättningar, som skisserats i föregående kapitel, grundas utredningens överväganden om tjänstestrukturen på en analys av bl. a. vissa ansvarsfrågor och fördelningen av medi- cinska och administrativa funktioner mellan olika tjänstekategorier. Dessa problem sam- manhänger också i hög grad med behörig- hetsfrågan, som behandlas närmare i kapitel 6.
Förslaget syftar till en indelning av läkar- tjänsterna i så få kategorier som möjligt. Utredningen föreslår tre huvudkategorier — överläkare, avdelningsläkare och underla- kare. Den sistnämnda kategorin föreslås bli reserverad för läkare under vidareutbildning. De nuvarande tjänsterna som biträdande överläkare föreslås efter en övergångstid utgå ur lagstiftningen. Detsamma gäller de särskil- da tjänsterna som sjukhems- och sjukstugu— läkare (jfr kapitel 5.4.2.l).
De av utredningen föreslagna tjänstekate- gorierna avses kunna användas i såväl sluten som öppen hälso- och sjukvård. Möjligheter
att för särskilda arbetsuppgifter — t.ex. inom den öppna hälso- och sjukvården — inrätta andra tjänster utesluts emellertid inte. Beträffande tjänstestrukturen vid undervisningssjukhusen hänvisas till kapitel 9.
4.2 Vissa utgångspunkter
4.2.1 Ansvarsfrågan
En grundläggande regel inom all hälso- och sjukvårdande verksamhet är att det alltid måste kunna klarläggas, vem eller vilka som står ansvariga för den behandling som med- delas eller underlåtes. I samhällets kontroll över hälso- och sjukvården ingår också möj- ligheter att utkräva ansvar, om fel i t.ex. behandlingen av en patient uppdagas (medi- cinalväsendets ansvarsnämnd). Kontrollmöj- ligheterna gäller i princip all medicinalpersonal (kungörelse den 21 maj 1964 (nr 428) om medicinalpersonal under medicinalstyrelsens inseende). För läkarpersonalen gäller härtill vissa särskilda bestämmelser (jfr kapitel 6.2.1).
Med hänsyn till de särskilda ansvarsregler som gäller inom hälso- och sjukvården är det också angeläget att klarlägga vilka befogen- heter, som tillkommer läkare inom skilda kategorier och hur arbetsuppgiftema i prin- cip är fördelade inom en organisatorisk en- het.
Ansvaret kan från sjukvårdssynpunkt indelas i tre skilda slag:
det allmänna yrkesmässiga ansvar, som följer av behörighet att utöva läkaryrket (medicinskt-professionellt ansvar), det medicinska ledningsansvar, som till- kommer överordnad läkare gentemot un- derställd personal samt administrativt ansvar.
Frågan om ansvaret vid handledning i sam- band med vidareutbildningen av medicinal- personal behandlas inte närmare i detta sam- manhang.
Medicinskt-professionellt ansvar Enligt den allmänna läkarinstruktionen för- stås med läkare envar som äger behörighet att utöva läkaryrket. I utövningen av sitt yrke är läkaren ställd under socialstyrelsens inseende. Han är sålunda skyldig att efter- komma vad styrelsen i kraft av gällande författningar föreskriver, att låta sin verk- samhet inspekteras av styrelsen etc. Vare sig en läkare utövar yrket i allmän tjänst eller enskilt skall han i övrigt meddela sin patient de råd och om möjligt den behandling, som patientens tillstånd fordrar, i överensstäm- melse med vetenskap och beprövad erfaren- het.
Bestämmelserna i läkarinstruktionen an- ger, förutom vem som förstås med läkare, vilka regler läkaren har att iaktta i sin verk- samhet. Om han brister i sina skyldigheter, kan han med stöd av bestämmelser i lagen om behörighet att utöva läkaryrket bli berö- vad behörigheten eller få densamma begrän— sad.
Det yrkesmässiga ansvar som läkarinstruk- tionen anger benämns vanligen medicinskt ansvar. Var och en som är behörig att utöva läkaryrket — dvs. innehar legitimation som läkare eller tilldelats behörighet att utöva yrket på annat sätt enligt behörighetslagens bestämmelser — är sålunda inför socialstyrel- sen ansvarig för sin yrkesutövning.
Genom den nyligen genomförda reformen av läkarnas vidareutbildning har förutsätt- ningarna för regleringen av behörigheten i
viss mån ändrats. Under förarbetet till 1969 års läkarutbildningsreform ifrågasattes bl. a., huruvida läkare under allmäntjänstgöring borde ges behörighet att utöva läkaryrket i den mening som nu tillkommer legitimerade läkare. I samband härmed berördes ocksa de allmäntjänstgörande läkarnas medicinska an- svarsställning. Under denna debatt hävdade bl. a. socialstyrelsen, att den som fullgör allmäntjänstgöring på samma sätt som övriga läkare måste verka under fullt professionellt ansvar och benämnas läkare, även om veder- börande förutsätts tjänstgöra i underordnad ställning. En sådan ordning har också senare fastställts av statsmakterna (jfr kapitel 2.3). Professionellt ansvar är här liktydigt med medicinskt ansvar iden mening läkarinstruk— tionen anger. Den som fullgör allmäntjänst— göring skall sålunda i medicinskt ansvarshän— seende betraktas som yrkesutövare och vara underställd läkarinstruktionens föreskrifter. Även om en läkare under allmäntjänstgöring på samma sätt som en underläkare enligt nuvarande ordning är underordnad, är veder- börande inte fritagen från ansvar för vad han gör eller underlåter i sin sjukvårdande verk- samhet utan kan ställas till ansvar med stöd av behörighetslagen och läkarinstruktionen. Samma grundregel i ansvarshänseende gäller alltså för läkare under allmäntjänstgöring som för andra läkare.
Medicinskt ledningsansvar
Medicinskt-professionellt ansvar i läkarin- struktionens mening omfattar samtliga behö— riga läkare, oavsett om vederbörande innehar tjänst i offentlig sjukvård eller inte. I prakti- ken blir ansvarsområdet i viss mån beroende av läkarens utbildning och erfarenhet inom sjukvården. En läkare med lång sjukvårdser— farenhet har givetvis ett större ansvarsområ- de än den yngste underläkaren, och en spe- cialistutbildad läkare har inom sitt område ett större ansvar än den som inte förvärvat samma kompetens. Vissa läkarkategorier i offentlig sjukvård har härtill ett medicinskt ledningsansvar, som innebär, att läkaren i fråga ansvarar inte bara för sitt eget yrkes- mässiga handlande utan ytterst även för den
underställda personalens. Det medicinska ledningsansvaret kan bl.a. definieras med utgångspunkt från sjukvårdslagens bestäm- melser om läkare. Enligt lagens 16 5 1 mom. skall vid varje sjukhus finnas ”läkare, som har att ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande, envar inom det verksamhetsområde som anförtrotts honom”. De läkare som här avses är iförsta hand överläkare, sjukstuguläkare och sjuk- hemsläkare. En precisering av de ifrågavaran- de läkarnas åligganden ges i sjukvårdskungö- relsen.
För att fullgöra viss del av överläkares åligganden kan biträdande överläkare anstäl- las (sjukvårdslagen löå 2 mom.). i många fall har biträdande överläkare till uppgift att självständigt handha ett visst antal vårdplat- ser inom ett verksamhetsområde. Biträdande överläkare kan även anställas för andra ända- mål, t.ex. för att ansvara för öppen vård inom ett verksamhetsområde, verka som konsult etc. För den del av verksamheten som anförtrotts honom har den biträdande överläkaren ett självständigt medicinskt an- svar. I sjukvårdskungörelsen anges sålunda att biträdande överläkare skall ansvara för den sjukvård som anförtrotts honom (24% sjukvårdskungörelsen). Om han t. ex. anför— trotts en särskild sjukavdelning skall han i tillämpliga delar följa de föreskrifter som gäller för överläkare. Överläkaren är i sådant fall befriad från vissa av sina åligganden vad gäller den biträdande överläkarens sjukavdel- ning. 1 fråga om andra arbetsuppgifter än sådana som följer av ansvaret för den egna sjukavdelningen är den biträdande överlä- karen underställd överläkaren. Han skall här- vid, om sjukvårdsstyrelsen inte föreskriver annat, biträda överläkaren och vid tillfälligt förfall för överläkaren fullgöra dennes ålig— ganden.
Ansvaret för in- och utskrivning av patien— ter åligger alltid överläkaren. Vid behov kan han dock överlåta sin beslutanderätt härvid- lag på en annan läkare. Finns biträdande överläkare, torde överläkaren regelmässigt överlåta denna rätt, såvitt avser de vård- platser för vilka biträdande överläkaren är
Med stöd av bestämmelserna i sjukvårds- lagen och sjukvårdskungörelsen om överord- nad läkares ställning och uppgifter kan dessa läkare ställas till ansvar inte bara för sitt eget handlande gentemot patienten utan även för vad dem underordnade läkare och annan personal gör eller underlåter göra i sin sjuk- vårdande verksamhet. En underordnad lä- kare kan visserligen inte instrueras i varje enskilt arbetsmoment. Den överordnade lä- karen ansvarar emellertid för att den under— ordnade inte sätts att självständigt fullgöra andra uppgifter än dennes kompetens med— ger, dvs. vad han på grundval av sin utbild- ning och sina vunna erfarenheter anses kun- na utföra.
Administrativt ansvar Fram till den 1 januari 1971 var begreppet överläkare liktydigt med chef för klinik eller annan självständig sjukhusavdelning. Tjänsterna var alltid knutna till klinik, och det kunde följaktligen inte finnas mer än en överläkare på en klinik eller avdelning. Om en överläkare skulle befrias från ansvaret för en viss del av sjukvården, kunde detta ske endast genom att anställa en biträdande överläkare.
Från och med den 1 januari 1971 är överläkare och klinikchef inte längre identis- ka begrepp. Överläkartjå'nsterna har knutits till medicinska verksamhetsområden (i regel överensstämmande med specialiteter), och flera överläkare kan sålunda finnas vid sam— ma klinik. En av dem skall härvid i särskild ordning förordnas till klinikchef
Klinikchefen har ett vittgående ansvar för samordning och disposition av resurserna inom en klinik. Han leder sålunda verksam- heten vid kliniken och tillser att den bedrivs rationellt. Klinikchef förordnas av sjukvårds- styrelsen för viss tid (högst fyra år).
En viktig begränsning i klinikchefens an- svar är att detta riktar sig endast gentemot arbetsgivaren-huvudmannen. Även om kli- nikchefen har ett viktigt administrativt an- svar, är han i denna egenskap sålunda inte ansvarig för underställda läkares sjukvårdan—
de verksamhet. Det medicinska chefsansvaret inför socialstyrelsen tillkommer alltjämt överläkaren (motsv.). All underordnad läkar- personal är sålunda direkt underställd den läkare som har det medicinska ledningsansva- ret inom verksamhetsområdet i fråga.
På samma sätt som klinikchefen har ett administrativt samordningsansvar för verk- samheten inom en klinik har blockchefen till uppgift att samordna flera klinikers verksam- het inom ett vårdområde (medicinblock, psykiatriblock etc.). Blockcheferna har alltså på denna nivå samma ansvar som klinikche- ferna har inom sina respektive klinikers verk— samhetsområde.
Såväl klinikchefsskap som blockchefsskap är utomordentligt viktiga befattningar i sjuk- vårdsorganisationen. Formellt sett är de dock närmast att betrakta som administrati- va tilläggsfunktioner. Respektive chefer utses bland överläkare vid sjukvårdsinrättningen. Deras medicinska ansvar gentemot socialsty- relsen gäller endast det område de i egenskap av överläkare svarar för. Av det anförda följer, att varken blockchefer eller klinikche- fer kan betecknas som särskilda tjänstekate- gorier. Med hänsyn härtill har utredningen inte ansett det motiverat att i förslaget till konstruktion av läkartjänster i det följande närmare beröra klinikchefernas och block- chefernas funktion. Utredningens syn- punkter inskränks till dels underordnade lä- kartjänster, dels tjänster för läkare med me- dicinskt ledningsansvar inför socialstyrelsen, som angetts i det föregående.
4.2 .2 Tjänstekategorier. indel-
ningsgrunder
Principiella
Kategoriindelningen av läkartjänsterna är för närvarande uppbyggd huvudsakligen efter graden av medicinskt ansvar. Som tidigare påpekats omfattas alla behöriga läkare av läkarinstruktionens bestämmelser. Överord- nade läkares medicinska ledningsansvar följer av vad som stadgas i sjukvårdslagen och i den av Kungl. Maj:t fastställda sjukvårdskungö-
relsen beträffande dessa läkare. De biträ- dande överläkarna kan sägas inta en mellan- ställning. De har medicinskt ledningsansvar inom den del av verksamheten som anför- trotts dem, men är i övrigt underordnade överläkarna.
Framförallt för samhällets kontroll över läkarverksamheten är det nödvändigt, att alla behöriga läkare omfattas av läkarinstruktio- nens bestämmelser om yrkesmässigt ansvar. Som utredningen förordar i kapitel 6.4 bör läkarexamen medföra behörighet som läkare, vilket bl.a. innebär att läkarinstruktionens bestämmelser inträder i och med att veder- börande läkare avlagt läkarexamen. Samti- digt har det inte bedömts önskvärt att ge denna behörighet samma omfattande inne- håll som följer av legitimation enligt nuva- rande ordning. Behörighet att yrkesmässigt verka som läkare i självständig ställning före- slås i stället inträda först i och med att vidareutbildningen (allmäntjänstgöring jämte fortsatt vidareutbildning) fullgjorts. Innan dess föreslås behörigheten bli inskränkt hu- vudsakligen till rätt att inneha underordnad läkartjänst avsedd för vidareutbildning.
Av indelningen mellan olika tjänster i ansvarshänseende enligt kapitel 4.2.1 samt av utredningen här antydda förslag beträffande läkarbehörigheten följer, att kategoriindel- ningen av läkartjänster i offentlig sjukvård i framtiden bör grundas inte endast på den medicinska ansvarsställningen (överordnade — underordnade läkare) utan även efter be- hörighetsnivå (läkare med respektive utan behörighet att utöva yrket i självständig ställ— ning). En tjänstekategori kommer sålunda att kännetecknas av att läkarna inom katego- rin har samma ställning i avseende på medi- cinskt ledningsansvar och befinner sig på samma behörighetsnivå.
Med ovanstående definition av begreppet tj änstekategori kan tre kategorier anges. Des- sa får med den angivna definitionen anses utgöra det minimiantal tjänstekategorier som erfordras i offentlig hälso- och sjukvård:
] Tjänster för läkare under vidareutbildning Kategorin omfattar tjänster dels för läkare
under allmäntjänstgöring, dels för läkare un- der fortsatt vidareutbildning. Kännetecknan- de för kategorin är att befattningshavarna på dessa tjänster intar en underordnad ställning och icke är behöriga för överordnade läkar- tjänster eller att eljest yrkesmässigt utöva läkaryrket i självständig ställning (jfr kapitel 6.4.1 ).
II Tjänster i underordnad ställning för läkare med fullgjord vidareutbildning Tjänsterna är avsedda för läkare som full- gjort sin vidareutbildning och sålunda är behöriga att självständigt utöva yrket _ an— tingen som överordnade läkare inom offent- lig sjukvård eller som privatpraktiserande läkare _ men icke innehar överordnad tjänst enligt III nedan.
I kraft av den behörighet som läkare på denna nivå normalt har bör tjänstekategorin kunna utnyttjas för mera självständiga funk- tioner än kategori I (jfr 4.2.3, där också frå- gan om möjligheten att tilldela denna kate- gori ett medicinskt ledningsansvar behand- las).
III Tjänster förenade med medicinskt led- ningsansvar (i första hand överläkartjänster /motsv/ enligt nuvarande ordning).
4.2.3 Tjänstekategoriernas funktioner
Sjukvårdslagen reglerar vilka läkarkategorier som skall finns i läkardistrikt och vid sjuk- hus. I sjukvårdskungörelsen preciseras de olika kategoriernas åligganden. Beträffande tjänster för läkare i läkardistrikt bör påpe- kas, att deras konstruktion och funktioner nyligen behandlats i utredningen om den öppna vårdens organisation m. m. I samband härmed har Utredningsmannen även berört de s.k. tjänsteläkaruppgifterna, som enligt den allmänna läkarinstruktionen och andra författningar nu åligger provinsialläkarna (jfr kapitel 3.3.3).
Med ledning av gällande bestämmelser om tjänster för överläkare, biträdande överläkare och underläkare vill utredningen här söka ange, vilka grundläggande funktioner, som
bör tillkomma läkare inom olika tjänstekate- gorier enligt indelningen ikapitel 4.2.2 ovan.
I. Vid varje sjukvårdsinrättning måste fin- nas läkare, som har att ansvara för sjukvår— dens behöriga och ändamålsenliga handha— vande inom det område, som anförtrotts honom (kategori lll enligt 4.2.2 ovan). Ve- derbörande är alltså chef för verksamheten inom ett visst verksamhetsområde (i regel en medicinsk specialitet), vilket bl. a. innefattar medicinskt ledningsansvar över underställd läkarpersonal.
Chefen leder och fördelar arbetet inom enheten. Han beslutar vidare om intagning och utskrivning av patienter enligt sjukvårds— lagens föreskrifter (24 5). Av praktiska skäl är det dock nödvändigt att han får möjlighet att under vissa förhållanden delegera dessa liksom andra arbetsuppgifter till en annan läkare.
(Beträffande tjänster för biträdande över- läkare återkommer utredningen i det följan- de).
2. De två kategorier av underordnade lä- kare, som angetts i föregående avsnitt, skall biträda överordnad läkare i sjukvården. De skall härvid i tillämpliga delar rätta sig efter de bestämmelser som gäller för nämnda lä- kare (26 å sjukvårdskungörelsen). I linje med vad som nu sägs i sjukvårdskungörelsen be- träffande underläkare bör läkare inom de här nämnda kategorierna också ha skyldighet att fullgöra den överordnade läkarens åligganden vid tillfälligt förfall för denne. Läkare under vidareutbildning skall enligt utredningens mening ha en underordnad ställning. Deras uppgift bör vara att biträda överordnade läkare samt att i övrigt i tillämpliga delar rätta sig efter de bestämmel- ser som gäller för dessa läkare. Underord- nade läkare, som fullgjort sin vidareutbild- ning och sålunda vunnit behörighet att själv- ständigt utöva läkaryrket, bör i praktiken kunna utnyttjas för relativt självständiga uppgifter i större omfattning än läkare under vidareutbildning. På samma sätt som spe- cialistutbildade underläkare enligt nuvarande ordning bör de efter delegation av över- ordnad läkare t. ex. kunna svara för ett antal
vårdplatser eller öppna vårdfunktioner inom den överordnade läkarens verksamhetsom- råde. De bör i vissa fall även kunna utnyttjas mera permanent för helt självständiga funk- tioner inom eller utanför den avdelning (kli- nik, vårdcentral/motsv.) där de normalt arbe— tar. För självständiga uppgifter av sist- nämnda slag, där överläkarens medicinska ledningsansvar sålunda inte gäller, bör dock krävas särskilt förordnande från sjukvårds- huvudmannen.
Läkare som vunnit behörighet att själv- ständigt utöva läkaryrket, måste givetvis också kunna verka i självständig ställning inom nu oreglerade funktioner, t.ex. som skolläkare, företagsläkare, privatpraktiker etc. I utbildningshänseende bör alla läkare inom denna kategori förutsättas kunna ar- beta i självständig ställning. De kan sålunda fungera som handledare för läkare under allmäntjänstgöring eller fortsatt utbildning. I praktiken innebär detta, att läkare inom kategori II i vissa situationer kan få en arbetsledande funktion i förhållande till lä— kare inom tjänstekategori I enligt ovan.
I samband härmed finns också anledning att något beröra ansvarsfördelningen mellan chefen-överläkaren och honom underställda läkare vid tillfälligt förfall för denna. Chefs- ansvar för sjukvården inom ett visst verksam- hetsområde innebär, att överläkaren formellt sett ständigt har det yttersta ansvaret för verksamheten. Haris ansvar är sålunda inte begränsat till tjänstgöringstiden utan gäller även under fritid, t. ex. sön- och helgdagar. Samtidigt kan det inte förutsättas att chefen är närvarande varje tid på dygnet. Viss tid måste anslås för ledighet, vila etc. Under denna tid måste den direkta ledningen av verksamheten tillfälligt överlåtas till andra läkare.
Det anförda innebär, att det inom varje organisatorisk enhet för hälso— och sjukvård bland de underordnade läkarna måste finnas någon (några) som vid tillfälligt förfall för chefen kan inträda i dennes funktioner. Med hänsyn härtill finns också i sjukvårdskungö- relsen den allmänna bestämmelsen. att biträ- dande överläkare och underläkare vid till-
fälligt förfall för överläkaren är skyldiga att fullgöra dennes åligganden.
På grundval av sjukvårdslagens bestäm- melser om överläkares ”ansvar för sjukvår- dens behöriga och ändamålsenliga handha- vande" och den ovan återgivna bestämmel- sen i sjukvårdskungörelsen regleras för närva- rande jour och beredskap vid sj ukvårdsinrätt— ningar.
Formellt sett ansvarar överläkaren för jourens ständiga upprätthållande. Jourarbe- tet kan dock delegeras till en underställd läkare. I allmänhet går detta till så att över- läkaren överlåter primäijouren till en under- läkare, medan han själv eller den biträdande överläkaren svarar för bakjouren.1 Förutsätt- ningarna för en överordnad läkare att vid ledighet överlåta sina arbetsuppgifter till en underordnad läkare måste givetvis bero av hur kvalificerade läkarkrafter som i övrigt står till förfogande vid kliniken eller avdel- ningen. Finns biträdande överläkare är pro- blemet från administrativ synpunkt lätt, ef- tersom denne är formellt kompetent att självständigt ansvara för sjukvården vid en viss klinik eller avdelning — kompetenskra- ven är desamma som för överläkartjänst, och den biträdande överläkarens kompetens skall i regel avse samma disciplin som överläka- rens. Beträffande möjligheten att i dagens läge lägga arbetsuppgiftema på en underlä- kare är det naturligt att det måste ske en bedömning från fall till fall av ifrågavarande läkares förutsättningar att klara uppgifterna, eftersom den nuvarande underläkarkategorin rymmer läkare med starkt skiftande kompe- tens. I vissa fall kan det vara fråga om helt nyexaminerade läkare med mycket kort praktisk erfarenhet. Å andra sidan finns ock»
1 Primär/"our avser sådan jourtjänst under vilken berörd läkare skall verkställa första undersökning, behandling eller annan åtgärd vid uppkommande akutfall. Primärjour kan förekomma såväl vid jour— tjänst på sjuk/ruset som utanför sjuk/ruset. Begrep- pet bakjour avser den jourtjänst, som bestrides av läkare — vanligen överläkare och biträdande över- läkare — där annan läkare — vanligen underläkare — svarar för primärjourtjänsten och som innebär att läkaren med bakjour står till förfogande för konsul— tationer respektive inställelse för särskilt kvalifice- rade åtgärder.
så specialistutbildade underläkare med för- mell kompetens för överordnad befattning och lång sjukvårdserfarenhet.
Tjänster för läkare inom kategori II enligt ovan avses i likhet med de nuvarande under- läkartjänsterna vara underordnade. Till skill- nad från dagens underläkare kommer katego- ri Il-tjänsternas innehavare emellertid regel- mässigt att ha fullgjort sin vidareutbildning och alltså ha vunnit kompetens att självstän- digt utöva läkaryrket. I kraft av sin kompe- tens bör läkare inom kategori II i övrigt inte bara kunna bestrida primärjourtjänst utan även bakjour. Ansvarsfördelningen bör lämp- ligen regleras så, att en kategori II-läkare åläggs att svara för bakjour under vissa perio- der. Godkänd jourlista bör utgöra tillräcklig grund för den formella överlåtelsen av ar- betsuppgiftema och fastställandet av ansva- ret.
4.3 Förslag till tjänstestmktur
4.3.1 Allmänna synpunkter
Utredningen har i föregående avsnitt sökt peka på några, delvis inbördes samman- hängande faktorer, vilka bildar den allmänna grundvalen för ett ställningstagande till kate- goriindelning och konstruktion av läkar- tjänsterna. På basis härav har utformats en principskiss med det minimiantal tjänsteka- tegorier som enligt utredningens mening er- fordras med hänsyn till den medicinska an- svarsfördelningen och de behörighetsbestäm- melser som förordas i kapitel 6.
Enligt utredningens mening bör strävan vara att så långt möjligt inskränka antalet tjänstekategorier. Detta ligger i linje med utvecklingen på andra områden i samhället. En konstruktion med ett stort antal katego- rier kan också leda till administrativa och organisatoriska svårigheter inom sjukvården. I författning bör sålunda anges så få tjänste- kategorier som möjligt. Sjukvårdshuvudman- nen bör sedan inom denna ram ha möjlighet att differentiera arbetsuppgiftema efter det aktuella sjukvårdsbehovet.
Vad beträffar de organisatoriska förutsätt-
ningarna har den pågående integrationen av skilda vårdformer och strukturförändringar- na inom främst den öppna vården visat, att gränsdragningen mellan tjänster för läkare i sluten och öppen vård blivit alltmer otids- enlig. Utredningen anser det därför angeläget att finna en sådan lösning av tjänstekon- struktionsfrågorna, att vägen öppnas till en så långt möjligt gemensam kategoriindelning av läkartjänster för hela den offentliga hälso- och sjukvården. Möjlighet bör dock samti- digt finnas att för särskilda funktioner _ t. ex. vid undervisningssjukhusen och inom den öppna icke sjukhusbundna vården — undantagsvis inrätta läkartjänster som faller utanför den författningsreglerade tjänste- strukturen (jfr kapitel 3.4 och kapitel 9).
De i det föregående redovisade förutsätt— ningarna för kategoriindelning av läkar— tjänsterna pekar på att det bör vara prin- cipiellt möjligt med en tjänstestruktur om- fattande tre tjänstekategorier. [ avseende på regleringen av de medicinska ansvaret behövs, som tidigare visats, egentligen endast två kategorier — tjänster förenade med me- dicinskt ledningsansvar samt tjänster för läkare i underordnad ställning med uppgift att biträda i sjukvården (jfr kapitel 4.2.1). Det nya systemet för vidareutbildning — och den gränsdragning i behörighetshänseende som föreslås mellan tjänster för läkare under vidareutbildning och övriga tjänster — leder dock till att ytterligare en kategori bör infö- ras. Utredningen stödjer sig härvid även på sina direktiv. I den promemoria frän social- departementet som fogats till utred ningsupp- draget har i anslutning härtill framhållits, att man i fortsättningen bör arbeta mera kon— sekvent än hittills med två olika slag av läkartjänster — dels tjänster för läkare under vidareutbildning, dels mera fasta tjänster. Även ansvarsfrågan har berörts i promemo- rian, då det sägs att utredningens förslag bör sikta till att skapa en tjänstekonstruktion för två huvudgrupper av läkare, nämligen läkare med mera självständigt sjukvårdsansvar samt läkare i underordnad ställning.
] prop. 1969135 förutsatte departements- chefen, att de underordnade läkarkrafterna
vid sjukhus i framtiden skulle bestå av i princip tre olika slag: läkare under allmän- tjänstgöring, läkare som genomgår fortsatt vidareutbildning — för båda dessa kategorier borde förordnandet på tjänsten vara tidsbe- gränsat — samt som den tredje kategorin i huvudsak läkare med'fullgjord vidareutbild— ning. Vad som sagts i fråga om sjukhuskli- niker borde enligt departementschefen i framtiden kunna tillämpas även på större centraler för öppen vård utanför sjukhusen.
Med stöd av direktiven och efter en sam- manvägning av de faktorer, som skildrats i det föregående, har utredningen stannat för att i första hand skilja mellan tjänster för läkare under vidareutbildning och tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning.
4.3.2 Tjänster för läkare under vidareutbild- ning
Läkare under vidareutbildning består av två huvudkategorier: läkare under allmäntjänst- göring och läkare under fortsatt vidareutbild- ning.
En viktig utgångspunkt för utredningens överväganden om tjänster för läkare under vidareutbildning är den i prop. 196935 och senare i utredningens direktiv fastslagna förutsättningen, att förordnanden på dessa tjänster bör begränsas till den tid vidareut- bildningen kräver. Vidare förutsätts, att tjänster avsedda för vidareutbildning i prin- cip inte får uppehållas av andra än sådana läkare som skall fullgöra vidareutbildning. Gemensamt för samtliga läkare under vidare- utbildning är att de under arbetet i regel får handledning av överordnad läkare. Alla lä- kare under vidareutbildning är även i såväl administrativt som medicinskt hänseende un— derordnande.
Allmäntjänstgöringen är i sin nuvarande form — till skillnad från den fortsatta vidare— utbildningen — gemensam för alla läkare. Den skall också ha fullgjorts, innan den fortsatta vidareutbildningen påbörjas. Bl.a. på grund av dessa omständigheter måste allmäntjänstgöringen göras till föremål för vissa särskilda författningsregleringar.
Utredningen har också prövat tanken att låta tjänster för läkare under allmäntjänst- göring bilda en särskild kategori skild från övriga läkarkategorier genom en särskild konstruktion, benämning etc. En sådan lös- ning synes ha förutsatts bl.a. av SLUS och flera remissinstanser under förarbetet till 1969 års reform av läkarnas grundut- bildning och vidareutbildning. Med den kon- struktion allmäntjänstgöringen sedermera fått anser emellertid utredningen, att skillna- derna mellan tjänster för läkare på oli- ka nivåer i utbildningsgången är mindre väsentliga än de gemensamma förutsätt— ningarna för alla vidareutbildningstjänster. Viktigast är att alla läkare under vidareut- bildning avses verka under fullt professio- nellt ansvar om än _ i såväl medicinskt som administrativt avseende — i underordnad ställning. Som tidigare antytts och närmare utvecklas i kapitel 6 föreslås också alla läkare under vidareutbildning få samma ställning i behörighetshänseende.
Utredningen vill sålunda förorda, att samtliga läkare under vidareutbildning sam- manförs i en gemensam tjänstekategori med en enhetlig benämning. Därmed betonas samhörigheten mellan vidareutbildnings- tjänster på skilda nivåer. Samtidigt markeras gränsen mellan dessa tjänster och tjänster avsedda för sådana läkare som fullgjort sin vidareutbildning och därigenom vunnit behö- righet att verka i självständig ställning.
Utredningen föreslår, att läkare under vidareutbildning förordnas på tjänster som underläkare.
Valet av begreppet underläkare ger anled- ning att anknyta till den debatt som sedan länge pågått om benämningen på underord- nade läkare. I flera sammanhang har tidi- gare föreslagits, att beteckningen underlä- kare skulle bytas ut mot någon annan benäm- ning som mindre poängterade subordinations- förhållandet. I betänkande med förslag till ny sjukhuslag m. m. (SOU 195626) överväg- de sjukhuslagstiftningskommittén att ersätta ”underläkare” med ”avdelningsläkare”. Den sistnämnda beteckningen ansågs dock inte godtagbar i lagtexten utan kommittén föror-
dade, att titeln underläkare skulle bibehållas. Hinder mötte däremot inte, menade kom- mitten att man i praktiken i stället använde avdelningsläkare eller någon annan beteck- ning. I prop. 1959zl9 med förslag till sjuk— huslag anslöt sig departementschefen till sjukhuslagstiftningskommittens synpunkter.
SLUS tog ånyo upp frågan om benäm- ningen på läkare i underordnad ställning och framhöll, att begreppet underläkare antyder att vederbörande har en mera underordnad roll i sjukvården än vad som verkligen är fallet. Benämningen ansågs därför mindre lämplig, inte minst av psykologiska skäl. Utredningen förordade därför, att samtliga underordnade läkare skulle kallas avdelnings- läkare. I ämbetsverkens skrivelse förklarade sig socialstyrelsen inte ha något att erinra mot att den föreslagna beteckningen använ- des för samtliga underläkartjänster. Styrelsen ansåg dock, att namnfrågan borde behandlas i ett senare utredningssammanhang.
Med nuvarande tjänstestruktur har de ovan refererade argumenten mot beteck- ningen underläkare enligt utredningen i och för sig ett visst berättigande. Begreppet un- derläkare avser idag en kompetensmässigt mycket bred kategori läkare. Beteckningen innefattar sålunda såväl nyexaminerade som specialistkompetenta läkare med omfattande sjukvårdserfarenhet. Godtas den kategori- indelning utredningen föreslagit, kommer däremot begreppet underläkare att innefatta en relativt homogen grupp läkare, som alla tjänstgör på tidsbegränsade förordnanden under vidareutbildning. Samtliga har vidare en underordnad ställning både i medicinskt, administrativt och utbildningsmässigt hän- seende. De är heller inte behöriga att verka i självständig ställning. Beteckningen underlä- kare synes sålunda från alla utgångspunkter adekvat för denna tjänstekategori.
4.3.3 Tjänster för läkare
vidareutbildning
med fullgjord
Som framgått av tidigare avsnitt kan tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning in- delas i två huvudkategorier:
_ tjänster i underordnad ställning för läkare med fullgjord vidareutbildning samt — tjänster förenade med medicinskt lednings- ansvar. Utredningen förutsätter, att den sist- nämnda tjänstekategorin enligt ovan skall benämnas överläkare. Som tidigare framhål- lits utgår utredningen från att denna kategori skall kunna finnas på alla vårdnivåer (jfr kapitel 3). Samtidigt föreslås de särskilda beteckningarna sjukhemsläkare och sjukstu- guläkare utgå ur lagstiftningen (jfr kapitel 5.4.2.l).
Som framhållits i ett tidigare sammanhang måste det utöver tjänster för läkare under vidareutbildning även finnas en kategori un- derordnade tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning under de överordnade lä- karna. En sådan tjänstekategori förutsattes också av departementschefen i prop. 196935. På sikt kommer ifrågavarande kate- gori att bestå av ett betydande antal läkare. Medan antalet underläkartjänster i stort sett kan antas följa examinationen från grundut- bildningen, eftersom dessa tjänster i princip skall reserveras för läkare under vidareutbild- ning, kommer antalet tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning på lång sikt att ex- pandera starkt.
Utredningen har ingående diskuterat be- teckningen på den här ifrågavarande tjänste- kategorin. Bland annat har övervägts att använda titeln biträdande överläkare för alla tjänster med krav på fullgjord vidareut- bildning under överläkarnivån. Beteckningen har emellertid ansetts mindre lämplig, efter- som den i så fall skulle få en ny innebörd jämfört med dagens förhållanden. Utred- ningen anser det nämligen som självklart att fullgjord vidareutbildning inte automatiskt skall leda till tjänst med en medicinskt sett så självständig ställning som är förenad med dagens biträdande överläkartjänster. Utred- ningen har slutligen stannat för att föreslå beteckningen avdelningsläkare för den ifråga- varande tjänstekategorin.
Som ovan framhållits har begreppet avdel- ningsläkare tidigare blivit föremål för viss diskussion. Sjukhuslagstiftningskommitten
övervägde t.ex. att införa benämningen i lagstiftningen men avvisade denna tanke, främst därför att beteckningen ansågs kunna ge upphov till uppfattningen att dessa läkare intog en ledande ställning inom en avdelning (motsv.) av sjukvården. Även om titeln så- lunda inte ansågs godtagbar i lagtexten har den dock under det senaste decenniet kom- mit till viss praktisk användning i stället för lagens benämning underläkare.
Även om beteckningen avdelningsläkare redan utnyttjas i viss utsträckning för en kategori med andra funktioner än den här aktuella anser utredningen, att denna beteck- ning är relativt väl lämpad för läkare som fullgjort sin vidareutbildning men inte nått överordnad ställning. Läkare inom denna kategori förutsetts inta en viktig mellanställ— ning mellan överordnade läkare och läkare under vidareutbildning. Samtliga avdelnings- läkare har fullgjort sin vidareutbildning och därmed vunnit behörighet att självständigt utöva läkaryrket. De skall också kunna utöva läkaryrket i självständig ställning som privat- praktiker. Med hänsyn härtill får det också förutsättas, att läkare inom den offentliga sjukvården på denna nivå skall kunna anför- tros arbetsuppgifter förenade med ett bety- dande ansvar under den för verksamheten ytterst ansvarige överläkaren. I praktiken kan detta innebära, att läkaren i fråga kan fungera som ”avdelningschef” inom över- läkarens verksamhetsområde. Enligt vad som anförts i kapitel 4.2.3 angående funktioner för läkare inom kategori ll måste en avdel- ningsläkare efter delegation från överläkaren t. ex. kunna svara för vissa vårdplatser eller öppna vårdfunktioner inom den överordnade läkarens ansvarsområde. Han skall också kunna fullgöra bakjour. Vid tillfälligt förfall för överläkaren bör avdelningsläkaren vidare utan särskilt förordnande för varje enskilt tillfälle kunna inträda i överläkarens funk- tioner.
Även om en avdelningsläkare bör kunna utnyttjas för självständiga uppgifter i bety- dande omfattning på överläkarens direkta uppdrag, är utredningen medveten om att det i vissa fall kan vara till fördel för såväl
huvudmannen som berörda läkare att klarare markera avdelningsläkarens ansvarsställning. I synnerhet om det blir fråga om att ålägga en avdelningsläkare att självständigt svara för vissa arbetsuppgifter måste läkarens ansvars- ställning preciseras. För att reglera ansvars- fördelningen vill utredningen därför föreslå, att det i sjukvårdsförfattningarna ges möjlig- het för sjukvårdsstyrelsen att i de fall sjuk- vårdsorganisatoriska skäl talar härför för- ordna en avdelningsläkare att självständigt svara för vissa uppgifter inom en överläkares verksamhetsområde.
I de fall då en avdelningsläkare i särskild ordning förordnats av sjukvårdsstyrelsen/di— rektionen att självständigt svara för vissa uppgifter eller på grundval av godkänd jour- lista ålagts att svara för bakjour kan något ansvar givetvis inte utkrävas av den överord- nade läkaren. Även om avdelningsläkaren utan särskilt förordnande skall kunna arbeta relativt självständigt under överläkaren, gäl- ler i övrigt att överläkarens ansvar för det verksamhetsområde som anförtrotts honom inte får ifrågasättas. För den händelse en av— delningsläkare tilldelats arbetsuppgifter, som i svårighetsgrad överstiger hans kunnande, måste ansvar sålunda kunna utkrävas av den överordnade läkare som delegerat uppgifter- na till honom.
Utredningens förslag enligt ovan rörande indelningen av tjänster för läkare i underord- nad ställning aktualiserar även frågan om tjänstekategorin biträdande överläkare bör bibehållas.
] prop. 1970:42 med förslag till bl. a. den innevarande år genomförda nya klinikorga- nisationen erinrade departementschefen om att de biträdande överläkarnas ställning kunde komma att beröras i den nu förelig- gande utredningen. I det utredningsförslag till ändringar i sjukvårdslagstiftningen (Sten— cil 196911, socialdepartementet), som låg till grund för propositionen, förutsattes dock att de biträdande överläkarna även efter den genomförda ändringen av klinikorganisatio- nen skulle komma att fylla en viktig funk- tion inom sjukvården. Utredningsmannen på- pekade, att det alltjämt skulle finnas behov
av specialistkompetenta läkare under över- läkarna samt att det också torde vara av värde för sjukhusläkarkarriären att det finns tjänster av denna typ.
Tjänsterna som biträdande överläkare till- kom på förslag av sjukhuslagstiftningskom— mitten (jfr kapitel 5.3.2). Härigenom upp- löstes det samband mellan underläkartjänst och förordnande som läkare i självständig ställning som bestod däri, att en kvalificerad underläkare kunde få särskilt förordnande som biträdande lasarettsläkare (motsv.). Kommittén menade, att behov av dylika läkare otvivelaktigt förelåg. Sättet för deras förordnande ansågs dock mindre tillfredsstäl- lande, eftersom det inte var fråga om själv- ständiga tjänster utan en förtroendeställning, som bereddes en underläkare under förut- sättning att vederbörande besatt tillräckliga kvalifikationer. Då förordnandet för en bi- trädande lasarettsläkare upphörde, fanns ingen garanti för att han fick en efterträdare med tillräckliga meriter. Det var uppenbart, menade kommitten, att det under sådana förhållanden mötte svårigheter att ta biträ- dande lasarettsläkare i anspråk i en rationell sjukhusorganisation. Kommittén föreslog, att det i stället skulle inrättas särskilda tjänster som biträdande överläkare med själv- ständigt medicinskt ansvar för de uppgifter som anförtrotts vederbörande.
Förutsättningarna för att inrätta tjänster som biträdande överläkare skulle enligt kommitten inte preciseras i lag. I förarbetet angavs emellertid, att tjänsterna skulle inrät- tas bl.a. när en specialavdelning nått en sådan storlek, att det var angeläget att be- reda överläkaren lättnad i arbetsbördan, eller att en utveckling mot en ny specialavdelning inletts utan att likväl ha nått tillräckligt långt för att motivera en ny överläkartjänst.
[ praktiken har biträdande överläkar- tjänster sedermera inrättats med skiftande motiveringar. I flera fall har tjänster tillkom- mit för en subspecialitet inom moderdiscipli- nen, där en självständig klinik inte varit motiverad av sjukvårdsorganisatoriska skäl. Den biträdande överläkaren har härvid i all- mänhet förordnats med uppgift att självstän-
digt svara för ett visst antal vårdplatser inom en klinik. I vissa fall fungerar den biträdande överläkaren som konsult utan egna vård- platser samt i något fall för en del av sjukhu— sets öppna vård. 1 andra fall har tjänsterna inrättats för att direkt avlasta överläkaren. Vid de statliga undervisningssjukhusen är de. biträdande överläkartjänsterna motiverade även av undervisningsskäl. Vid kommunala undervisningssjukhus är vissa biträdande överläkartjänster förenade med tjänst som klinisk lärare på universitetsstat (jfr kapitel 9).
Den nya klinikorganisationen — som öppnar möjligheter att inrätta flera över- läkartjänster vid samma klinik eller avdelning — har enligt utredningens mening i viss mån undanröjt de motiv som ursprungligen anför- des för särskilda tjänster som biträdande överläkare. Bland annat för klart avgränsade subspecialiteter kan sålunda i fortsättningen nya överläkartjänster inrättas.
I fråga om motiven för särskilda tjänster som biträdande överläkare bör också poäng- teras en annan viktig skillnad mellan den situation som rådde vid tidpunkten för sjuk— huslagstiftningskommittens förslag och det läge som råder idag. Ett osäkerhetsmoment som då gällde var som framgått, att det inte finns några garantier för att en biträdande lasarettsläkare som lämnade sin tjänst skulle få en tillräckligt meriterad efterträdare. Under sådana omständigheter mötte det svå- righeter att ta läkarna i anspråk på ett rationellt sätt. [ dagsläget är förutsätt- ningarna helt annorlunda. Avdelningsläkar- kategorin kommer överlag att äga formell kompetens att självständigt utöva läkaryrket. Samtliga har genomgått vidareutbildning och har sålunda minst fem års praktisk sjukvårds- erfarenhet bakom sig. Under sådana omstän- digheter — och i betraktande av att till- gången på läkare med genomgången vidare- utbildning kommer att öka starkt — förefal- ler det ytterst tveksamt om det utöver avdel- ningsläkarkategorin behövs en särskild tjänstekategori motsvarande biträdande över- läkare. I synnerhet gäller detta med tanke på utredningens förslag att avdelningsläkare
skall kunna förordnas av huvudmannen att självständigt svara för delfunktioner inom överläkarens arbetsområde. Härigenom öpp- nas nämligen möjlighet att ge avdelnings- läkare en ställning som helt eller delvis över- ensstämmer med de nuvarande biträdande överläkarnas.
Som utredningen ovan sökt visa bör det från sjukvårdssynpunkt vara såväl möjligt som fördelaktigt att välja en tjänstestruktur med endast en kategori överordnade läkar- tjänster. De särskilda tjänsterna som biträ- dande överläkare skulle sålunda kunna om- vandlas till överläkar- eller avdelningsläkar- tjänster. Utredningen förordar därför att bi- trädande överläkartjänster som blir vakanta efter utgången av år 1972 successivt omvand- las till överläkar- eller avdelningsläkar- tjänster. Efter den 1 januari 1973 bör följ- aktligen inte inrättas några nya tjänster som biträdande överläkare. Däremot bör inneha- vare av befintlig tjänst kunna omförordnas även efter nämnda datum.
5. Konstruktion av läkartjänsterna
5.1. Inledning
I förevarande kapitel behandlas konstruk- tionen av läkartjänsterna enligt den i kapitel 4 föreslagna tjänstestrukturen. Beträffande konstruktionen av tjänster för läkare vid undervisningssjukhusen hänvisas till kapitel 9.
Huvuddelen av utrymmet ägnas åt tjänster för läkare under vidareutbildning, eftersom utredningen i första hand har i uppdrag att lämna förslag till konstruktion av dessa tjäns- ter. Utredningen föreslår för dessa tjänster tidsbegränsade förordnanden, huvudsakligen i form av s. k. blockförordnanden, som inbe- griper tjänstgöring inom samtliga de verk- samhetsområden som ingår i allmäntjänstgö- ringen men även flertalet tjänstgöringsmo— ment i den fortsatta vidareutbildningen. Med hänsyn bl. a. till karaktären på förordnandet föreslås förordnandetiden i stort bli anpassad till den tid vidareutbildningen kräver. De författningsrum som reglerar underläkar- tjänsterna föreslås ändrade i enlighet med den föreslagna ordningen.
I samband med förslaget till konstruktion av underläkartjänsterna diskuteras även reg- leringen av inrättandet av läkartjänster samt behörighetskrav för och rätt att tillgodoräk- na vikariat.
Beträffande tjänster för läkare med full- gjord vidareutbildning föreslås bl.a. att de särskilda tjänstekategorierna sjukstugu- och
sjukhemsläkare skall utgå ur lagstiftningen. I fråga om överläkartjänster föreslås endast en mindre författningsjustering mot bakgrund av vad som anförts bl. a. i kapitel 3.4.
Avdelningsläkartjänsterna föreslås få en konstruktion vad gäller förordnandetider m. in. som ungefär motsvarar den nu gällan- de ordningen för biträdande överläkartjäns- ter.
I fråga om tillsättning av läkartjänster hänvisas till kapitel 7.
5.2 Tjänster för läkare under vidareutbildning
5.2.1. Nuvarande förhållanden
Vidareutbildningen av läkare sker för närva- rande på tjänster i underordnad ställning inom den offentliga sjukvården. Sjukvårdsla- gen medger att underläkare och extra läkare får anställas för biträde i sjukvården. Under- läkare kan anställas inte bara vid lasarett och andra större sjukhus utan även vid sjukstugor och sjukhem, om behov av sådana läkare föreligger. För öppen vård utanför sjukhus finns däremot inte några underläkartjänster.
Underläkartjänsterna är inte reserverade för utbildningsändamål utan kan oförhindrat innehas även av läkare med fullgjord specia- listutbildning. Extra läkare kan även anstäl- las för att utföra samma arbete som överlä-
kare. För det övervägande flertalet tjänster för underläkare och extra läkare gäller dock att de innehas av läkare under specialistut- bildning. Det sjukvårdsmässiga behovet avgör i vilken utsträckning tjänster skall komma till stånd. Det ankommer på socialstyrelsen att under övervägande av detta behov medge inrättande av tjänster. Sådant medgivande kan också begränsas till tiden. Tjänster som extra läkare inrättas alltid för begränsad tid.
Förordnande på tjänster som underläkare eller extra läkare får meddelas endast för begränsad tid. För underläkartjänsterna gäl- ler, att förordnandetiden inte får överskrida tre år. Om förordnande getts för kortare tid, får det utan vidare förlängas till tre år. Förlängning härutöver får inte ske utan so- cialstyrelsens tillstånd.
Begränsningen av förordnandetiden har tillkommit för att cirkulation på tjänsterna skall kunna äga rum med hänsyn till utbild- ningsbehovet. Sjukvårdslagens föreskrift om en längsta förordnandetid av tre år har kompletterats med undantagsbestärmnelser som motiverats dels av sjukvårdsbehovet, dels av utbildningsintresset. Socialstyrelsen får således å ena sidan medge förnyade för- ordnanden på vissa underläkartjänster för att tillgodose berättigade krav på kontinuitet inom sjukvården och å andra sidan ge före- skrifter om kortare förordnandetid än tre år, när detta är motiverat. 1 det förra fallet är det fråga om att låta läkare med fullgjord specialistutbildning vara kvar på underord- nad tjänst för att härmed ge ökad stabilitet åt läkarsammansättningen på en klinik eller avdelning. I det senare fallet eftersträvar man att öka utbildningskapaciteten inom ett visst verksamhetsområde.
För att förhindra att bestämmelserna om omförordnanden kringgås har socialstyrelsen även fått befogenhet att föreskriva, att den som under tre år innehaft underläkartjänst inte får omförordnas på en annan sådan tjänst vid samma klinik eller samma sjukhus, om sjukhuset är odelat. Socialstyrelsen har bl. a. utnyttjat de bemyndiganden som ges i sjukvårdslagen genom att ange under vilka förutsättningar omförordnanden av underlä-
kare får ske. Rätten till omförordnanden har satts i relation till antalet läkare vid kliniken/ avdelningen. Omförordnande av underläkare vid lasarett, klinik etc. får sålunda ske endast under förutsättning att det inte finns någon biträdande överläkare vid samma sjukvårds- enhet. Förordnande får ske med högst tre år åt gången. Om det finns minst fyra underlä- kare vid sjukhuset eller avdelningen, får en läkare omförordnas oavsett om det finns biträdande överläkare eller inte. För den händelse det finns minst sex underläkare, får i motsvarande mån två omförordnas. För- längning får ske, om ingen ny sökande an- mält sig till tjänsten sedan den ledigförkla- rats.
Socialstyrelsen har också gett föreskrifter om att vissa underläkare endast får förordnas för en tid av ett år. Vid sjukhus eller avdel- ning med minst fyra underläkartjänster får en tjänst besättas endast för ett år utan möjlighet till omförordnande. Finns minst sex sådana tjänster, gäller detta två av tjäns- terna.
5.2.2. Tidigare diskussion
Behovet av en ändamålsenlig disposition av underläkartjänsterna med hänsyn både till sjukvårdens krav och vidareutbildningsbeho- vet har under senare år diskuterats i flera utredningar, som behandlar frågor samman- hängande med läkarnas vidareutbildning och tjänstgöring inom sjukvården. Sjukhuslagstzftningskommitten (SOU 1956 27) slog fast, att underläkartjänsterna är erforderliga för läkarnas vidareutbildning och att det därför måste stadgas i lag, att förordnande på underläkartjänst inte får avse längre tid än högst tre år 1 sänder. Den reglerng som kunde erfordras för att bereda läkarna erforderliga möjligheter till vidareut- bildning ansågs dock inte vara av den arten, att den lämpligen kunde göras till föremål för någon uttömmande behandling i lag,. Förhållandena var olika inom skilda speciali- teter, och behovet av föreskrifter kunde enligt kommittén variera under olika tidspe— rioder. Med hänsyn härtill föreslog kommit-
te'n, att endast vissa grundläggande regler skulle upptas i lagen. I övrigt skulle medici- nalstyrelsen få befogenhet att meddela de kompletterande föreskrifter som från tid till annan kunde erfordras. Lagens huvudregel, att underläkartjänst skulle tillsättas för högst tre år, borde enligt kommitten bibehållas. Om en tjänst tillsatts för kortare tid än tre år, skulle förordnandet kunna förlängas utan vidare intill maximitiden. Omförordnande borde dock inte få ske utan medicinalstyrel- sens tillstånd.
För att bereda möjlighet till snabbare cirkulation på vissa tjänster föreslog sjukhus- lagstiftningskommittén, att medicinalstyrel- sen skulle bemyndigas att i vissa fall föreskri- va kortare förordnandetid än tre år. Vidare borde styrelsen erhålla befogenheter att meddela föreskrifter, som begränsade rätten att inneha underläkartjänster för att om nödvändigt förhindra ett kringgående av bestämmelserna om omförordnanden. Den som under tre år innehaft underläkartjänst borde sålunda kunna förhindras att erhålla nytt förordnande vid samma avdelning eller, om sjukhuset var odelat, vid samma sjukhus.
Departementschefen biträdde kommitténs förslag och tillade, att medicinalstyrelsen för att tillgodose berättigade krav på kontinuitet inom sjukvården borde kunna lämna gene- rellt medgivande till förnyat förordnande på vissa underläkartjänster. Styrelsen borde även i övrigt handha sina angivna befogenhe- ter så att onödiga förflyttningar undveks.
] 969 års reform av läkarutbildningen inne- bär, att läkarnas vidareutbildning på olika ni- våer knyts fastare samman med sjukvårdspla- neringen och den praktiska yrkesutövningen än tidigare. Assistenttjänstgöringarna, som förut ingått som ett led iutbildningen till me— dicine licentiatexamen, har inte varit förenade med professionellt ansvar, vilket däremot är fallet med allmäntjänstgöringen. Den som fullgör allmäntjänstgöring har avslutat sin me- dicinska grundutbildning och avses fungera under fullt professionellt ansvar om än endast i underordnad ställning.
Socialstyrelsen och universitetskanslers— ämbetet poängterade starkt, att denna första
period av läkarnas vidareutbildning skulle betraktas som praktiskt arbete i sjukvården, om än under handledning av mera erfarna läkare. Detta var också bakgrunden till att ämbetsverken förordade, att den av SLUS föreslagna termen allmänutbildning skulle er— sättas av allmäntjänstgöring. Med hänsyn till att det här rörde sig om sådan läkarverksam— het, som normalt bedrivs av underläkare och helt föranleds av sjukvårdens behov, fanns ingen anledning att poängtera utbildningsin- slaget. Ämbetsverkens uppfattning av all- mäntjänstgöringen som en läkartjänstgöring under fullt professionellt ansvar markerades även av deras kritik mot SLUS förslag att läkarexamen skulle avläggas efter den all- männa utbildningsperiodens tjänstgöring i medicin och kirurgi (jfr kapitel 2.3.2).
Utgångspunkten för en bedömning av frå- gan, hur lång tid förordnande på tjänst för vidareutbildning bör omfatta, är den i prop. 1969235 fastslagna principen att läkarna inte skall uppehålla tjänsterna längre tid än vida- reutbildningen fordrar. Denna princip grun- das i sin tur på kravet att omsättningen på tjänsterna är kontinuerlig så att tillräckliga utbildningsmöjligheter kan erhållas. Med hänvisning till genomströmningsbehovet av- visade även SLUS tanken på förordnanden tills vidare. Utredningen antog nämligen, att huvudmännen skulle vara obenägna att i erforderlig utsträckning utnyttja rätten att säga upp de läkare som fullgjort sin vidareut- bildning. I stället förordades för allmänut- bildningen blockförordnanden omfattande föreskrivna tjänstgöringar i medicin, kirurgi och psykiatri under sammanlagt 15 månader. Den valfria tjänstgöring om nio månader, som föreslagits ingå i allmänutbildningen, kunde enligt utredningen lämpligen fullgöras i form av vikariat.
SLUS förslag om blockförordnanden för allmänutbildningen accepterades i princip av remissinstanserna. Socialstyrelsen ansåg i sitt förslag till Kungl. Maj:t inte tiden mogen att ta slutlig ställning i tjänstekonstruktionsfrå- gan. Styrelsen framhöll dock som en allmän princip, att systemet med blocktjänster kun- de användas för vissa sammansatta, fasta
utbildningsbehov, där rekryteringen är jämn och växling på tjänsterna kan ske regelbun- det, såsom under allmäntjänstgöringen.
Genom prop. 196935 och det följande riksdagsbeslutet förlängdes de föreskrivna tjänstgöringarna med sex månader i öppen vård. Med tillämpning av SLUS princip skul- le blockförordnanden för allmäntjänstgöring alltså omfatta 21 månader, innefattande sex månader i vardera medicin, kirurgi och öp- pen vård samt tre månader psykiatri.
Ordningsföljden mellan de olika tjänstgö- ringsmomenten berördes av såväl SLUS som vissa remissorgan och i ämbetsverkens skri- velse. Enligt SLUS skulle allmänutbildningen inledas med tjänstgöring vid medicinsk klinik med tanke på invärtesmedicinens grundläg— gande betydelse och därefter följas av tjänst- göring vid kirurgisk klinik samt som tredje moment tjänstgöring i psykiatri. Ämbetsver- ken ansåg, att tjänstgöringarna i medicin och kirurgi bl.a. av sociala skäl borde fullgöras vid ett och samma sjukhus.
Förutom tjänster för läkare under allmän- tjänstgöring borde enligt SLUS inrättas tjäns- ter som möjliggjorde vidareutbildning för erhållande av kompetens dels som specialist, dels att bedriva allmän praktik, dels också till tjänster med särskilda behörighetskrav. Även för dessa tjänster var det enligt utred- ningen önskvärt, att förordnanden i största möjliga utsträckning meddelades som block- förordnanden så att ett och samma förord- nande tillförsäkrade läkaren hela den huvud- utbildning och sidoutbildning eller motsva- rande utbildning som avsågs ingå i kraven för avsedd kompetens. För att komma över de praktiska svårigheter, som kunde uppstå med hänsyn till avbrott i tjänstgöringen och per- sonliga omständigheter, borde enligt SLUS införas en generell regel, att förordnandeti- den skulle få förlängas med ett år om så befanns erforderligt. Ytterligare förlängning skulle kunna meddelas av socialstyrelsen. SLUS föreslog vidare, att det vid sjukhus av kategori 1 skulle inrättas särskilda ettårstjäns- ter för dem som måste komplettera sin huvudutbildning vid sådant sjukhus.
SLUS förslag om blockförordnande för
specialist- och allmänpraktikerutbildningen blev starkt kritiserat av flera remissinstanser, däribland Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet som framhöll, att ett sådant system måste bli svårt att praktiskt genomföra med hänsyn till de talrika indivi— duella variationer som skulle komma att föreligga. Inte heller Sveriges läkarförbund kunde acceptera SLUS förslag i denna del. Förbundet ansåg bl. a., att ett förverkligande av förslaget skulle skapa stora svårigheter för sjukvården genom att bestämmelserna blev krångliga samtidigt som läkarnas anställ- ningsförhållanden skulle bli osäkra.
Socialstyrelsen var som nämnts av den uppfattningen att systemet med blocktjäns- ter kunde användas för allmäntjänstgöringen. Däremot ställde sig styrelsen ytterst tveksam till möjligheten att inrätta motsvarande blocktjänster för den övriga delen av vidare- utbildningen. Ett sådant system antogs bli mycket svåradministrerat. Styrelsen ansåg det heller inte finnas skäl att göra så stora avsteg från de hittills inom läkarområdet liksom inom andra yrkesområden tillämpade fria arbetsmarknadsmässiga principer som blockförordnanden på läkartjänster för spe- cialistutbildning skulle medföra. Detta hind- rade inte, framhöll styrelsen, att man ändra- de reglerna om förordnandetider m.m. för vissa underläkartjänster, så att en med hän- syn till utbildningens intressen mer ända- målsenlig genomströmning på tjänsterna er- hölls.
lfråga om inrättande av tjänster för läkare under vidareutbildning framhöll SLUS bl. a., att alla läkare i anslutning till examen borde beredas plats på sjukhusen för att fullgöra allmänutbildning. Det var därför nödvändigt att på något sätt säkerställa erforderlig plats- tillgång, vilket enligt SLUS kunde ske enligt två alternativ. Den ena möjligheten skulle vara, att sjukvårdshuvudmännen i lag ålades att anta läkarna vid sina lasarett. Den andra möjligheten var att staten och huvudmännen träffade avtal som säkerställde tjänstgörings- möjligheterna. Av dessa två alternativ föror- dade SLUS det senare. Nämnden för läkares vidareutbildning föreslogs vidare få befogen-
het att i samråd med vederbörande sjuk- vårdshuvudmän och på grundval av det avtal, som föreslogs bli träffat, bestämma vid vilka sjukhus allmänutbildningen skulle få fullgö- ras och antalet läkartjänster vid de sålunda godkända sjukhusen. För att säkerställa till- gången på tjänster för vidareutbildning före- slog SLUS, att nämnden skulle ha att i samråd med vederbörande myndigheter och organisationer föreslå inrättande av under- ordnade läkartjänster i de olika specialiteter— na.
5.3. Tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning
5.3.1 Nuvarande förhållanden
[ sjukvårdslagen stadgas, att det vid varje sjukhus skall finnas läkare, som har att an- svara för sjukvårdens behöriga och ändamåls- enliga handhavande, envar inom det verk— samhetsområde som anförtrotts honom. Vårdansvaret omfattar även sjukvård utanför sjukhuset. Dessa läkare benämns vid lasarett överläkare. För motsvarande funktion vid sjukhem och sjukstugor används beteck- ningen sjukstuguläkare och sjukhemsläkare. Ansvarig läkare vid sjukhem kan också be- nämnas överläkare. Tidigare fanns ett stort antal specialbeteckningar för ansvariga läkare vid olika inrättningar. På sjukhuslagstift- ningskommitténs förslag avskaffades dock flera av dessa och de överordnade läkartjäns- terna samlades under en enhetlig beteckning, som redan då gällde vid större sjukhus och även rätt allmänt användes även vid övriga sjukhus.
Överläkare förordnas alltid tills vidare. Förordnande utfärdas av sjukvårdsstyrelsen, sedan förslag upprättats av socialstyrelsen. Även sjukstuguläkare och sjukhemsläkare förordnas tills vidare. Förordnandet utfärdas i flertalet fall efter särskilt sakkunnigförfa- rande direkt av sjukvårdsstyrelsen.
Enligt sjukvårdslagen får biträdande över- läkare anställas för att fullgöra viss del av överläkares åligganden.
Biträdande överläkare förordnas av sjuk-
vårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyn- digande, av direktionen tills vidare eller för viss tid. Förordnande, som meddelats för viss tid, kan förlängas.
Vid sidan av överläkare och biträdande överläkare förekommer f.n. även att läkare med fullgjord vidareutbildning upprätthåller tjänster som underläkare. Genom cirkulär den 20 november 1959 har medicinalstyrel- sen medgett, att förlängning av förordnande på underläkartjänst får ske med tre år åt gången på sådana sjukhus och kliniker där tjänst som biträdande överläkare inte finns inrättad. Därjämte får sådana omförordnan- den ske på vissa stora kliniker. Dessa förläng- ningsklausuler har tillkommit för att sörja för en viss kontinuitet på en del läkartjänster (jfr kapitel 5.2.1).
Med tjänsteläkare förstås enligt den all- männa läkarinstruktionen provinsialläkare, biträdande provinsialläkare och extra provin- sialläkare samt stadsdistriktsläkare. För den öppna, icke sjukhusbundna vården är varje landstingskommun indelad i läkardistrikt. I varje sådant distrikt och i Gotlands kommun skall enligt sjukvårdslagen finnas minst en provinsialläkare. 1 kommuner som inte till- hör landstingskommun skall på motsvarande sätt finnas minst en stadsdistriktsläkare i varje läkardistrikt (undantag Gotlands kom- mun).
(Tjänster för läkare i läkardistrikt berörs inte ytterligare i detta sammanhang. Beträf- fande konstruktionen av dessa tjänster hänvi- sas till utredningen rörande den öppna vår- dens organisation. Jfr kapitel 3.3.3.)
5.3.2. Tidigare diskussion
Fram till den 1 januari 1971 var överläkar- tjänsterna förenade med chefskap för en klinik eller avdelning både i medicinskt och administrativt hänseende. 1963 års klinikut- redning (SOU 1966137) föreslog, att överlä- kare och klinikchef inte vidare skulle vara identiska begrepp vid de statliga undervis- ningssjukhusen och att flera överläkare skul- le kunna finnas inom en och samma klinik. Förslaget motiverades med att det skulle
motverka tendensen till splittring av under- visningssjukhusen på ett alltför stort antal kliniker. Detta med anledning av att överlä- kartjänst var den enda formen för fast an- ställning som läkare.
1967 bemyndigade Kungl. Maj:t chefen för socialdepartementet att tillkalla en sak— kunnig med uppdrag att utreda och lägga fram förslag till en organisation vid kommu- nala sjukvårdsinrättningar, som i huvudsak grundade sig på klinikutredningens förslag. Enligt direktiven skulle den sakkunnige sär- skilt överväga frågan om fördelningen av befogenheter och ansvar mellan befattnings- havare med ledande funktioner vid sjukhu- sen. 1 betänkandet ”Förslag till ändringar i sjukvårdslagstiftningen” (stencil S 196921) framhöll Utredningsmannen bl.a. följande:
"Sjukvårdslagstiftningen lägger i och för sig inga hinder i vägen för en utveckling av specialiseringen utan samtidig nybildning av kliniker. För detta ändamål finns nämligen tjänsterna som biträdande överläkare — så- dan läkare har samma självständiga ansvar för sin medicinska verksamhet som en över- läkare och är endast i administrativt hänseen- de underordnad denne. En subspecialitet kan sålunda mycket väl drivas och utvecklas av en biträdande överläkare. Att förekomsten av tjänsterna som biträdande överläkare lik- väl inte visat sig utgöra tillräckligt korrektiv mot nybildningen av kliniker torde bero på att tjänsterna icke är fasta utan tidsbegränsa- de (högst sex år) och att välmeriterade biträ- dande överläkare strävar att vinna fast an- ställning vid sjukhus dvs. att bli överläka- re. Detta förhållande borde visserligen kunna undanröjas genom att föreskriften om tids— begränsning vid anställning som biträdande överläkare borttages och att även dessa tjäns- ter sålunda kommer att innebära fast anställ- ning vid sjukhus. 1 det följande förordar utredningen också en sådan ändring. Det är emellertid utredningens uppfattning, att icke heller denna ändring med tillräcklig säkerhet skulle undanröja incitamenten till en alltför långtgående klinikbildning. Benämningen bi- trädande överläkare markerar en underord- ning och därmed följer en naturlig strävan för innehavaren av sådan tjänst att avancera vidare till överläkare. Utredningen ansluter sig därför till den uppfattning som dåvarande medicinalstyrelsen gav uttryck åt i sitt ytt- rande över klinikutredningens betänkande,
nämligen att flera tjänster som överläkare bör få kunna inrättas inom en och samma klinik, att ifråga om vem av dessa överläkare som skall vara administrativ chef för kliniken får avgöras i särskild ordning och att dessa regler bör gälla för alla lasarett, oavsett om de är upplåtna för läkarutbildning eller icke."
Förslaget att slopa den automatiska före- ningen av överläkartjänster med chefskap för klinik aktualiserade enligt utredningen en ny konstruktion av överläkartjänsterna. De bör- de sålunda inte längre anknytas till viss klinik utan avse tjänst som överläkare för viss medicinsk specialitet. Några hinder att un- dantagsvis inrätta tjänst som överläkare för ett ändamål som inte motsvaras av en god- känd medicinsk specialitet borde dock inte föreligga. Förslaget syftade till att öka möj- ligheterna att ge särskilt de större sjukhusen en fastare organisation. Tidigare fanns vid dessa sjukhus ibland flera medicinska klini- ker, vilkas verksamhet växlade beroende på vederbörande överläkares inriktning mot viss subspecialitet. När en sådan tjänst nybesatts, kunde kliniken ändra karaktär, vilket stund- om vållat organisatoriska olägenheter.
Utredningen tog vidare upp frågan om verksamhetsområdet för överläkare som till- satts för viss subspecialitet. Sjukvårdslagstift- ningen utgick från att sjukhusläkarnas verk- samhet begränsades till sjukhusen. En sjuk- husläkare kunde visserligen efter individuell överenskommelse åta sig verksamhet vid si- dan av den egentliga sjukhusfunktionen, men socialstyrelsen kunde inte medge, att en tjänst med sådan skyldighet för innehavaren inrättades. Denna begränsning av överläkar- nas funktion var enligt utredningen inte läng- re ändamålsenlig, då den drog en icke önsk- värd gräns mellan specialistvård på sjukhus och utanför sjukhusen. Det var angeläget att stärka den icke sjukhusanslutna vården, och därför borde den sjukvård som bedrivs inom sjukhusets upptagningsområde knytas sam- man med verksamheten vid sjukhuset. Utred- ningen pekade på olika vägar att lösa sam- ordningsfrågan. Vissa överläkartjänster vid ett sjukhus kunde t. ex. förenas med skyldig- het att hålla mottagning vid läkarstation eller
vårdcentral inom upptagningsområdet. Inom långvårdsmedicinen kunde t. ex. finnas tjäns- ter med vissa funktioner inom hemsjukvår- den.
Utredningen erinrade i sammanhanget vi- dare om socialstyrelsens förslag om specia- listtjänster i läkardistrikten. Om sådana tjänster inrättades, ansågs belastningen på tjänsteläkarorganisationen minska. Inneha- varen av de nya tjänsterna borde vidare kunna överta eller medverka vid fullgörande av tjänsteläkaruppgifter. Därmed skulle ock- så behovet av tjänsteläkare minska. Sjuk- vårdslagstiftningen saknade dock föreskrifter om tjänster av detta slag, och utredningen föreslog nu att möjlighet öppnades att inrät- ta sådana tjänster vid det sjukhus som betjä— nar orten. Innehavare av tjänsterna skulle sålunda bli överläkare vid sjukhuset och till- höra sjukhusets läkarstab.
Utredningen betonade, att man med den föreslagna ordningen kunde undvika att en ny, från sjukhusen fristående kår av läkare skapades. Den föreslagna utvidgningen av sjukhusens verksamhet bedömdes också ligga helt i linje med den aktuella synen på sjuk- husens funktioner. Utredningen framhöll vi— dare, att om dess förslag genomfördes en kliniks verksamhetsområde skulle vidgas att omfatta även värd vid läkarstation. l sjukhu- sets läkarstab skulle ingå både läkare verk- samma på sjukhuset och läkare inom öppen vård utanför sjukhuset. En ökad integration mellan öppen och sluten vård skulle härige- nom komma till stånd.
Utredningsförslaget förutsatte ändring i sjukvårdslagen. Det föreslogs därför att över- läkarens ansvarsområde, som tidigare avsett sjukvården vid sjukhuset eller kliniken, i fortsättningen skulle avse ”den sjukvård som anförtrotts honom”.
I proposition 1970:42 tillstyrktes utred- ningsförslaget. Departementschefen under- strök, att den nya ordningen borde underlät- ta en rationalisering av sjukvården på klini- kerna och motverka en splittring på mindre enheter. Det borde vidare underlätta en sam- ordning av den slutna och öppna vården.
Förslaget godtogs sedermera av riksdagen
(2 LU 30, rskr 153). Lagändringarna trädde som tidigare nämnts i kraft den I januari 1971.
Tjänster som biträdande överläkare be- tecknade en nyhet i 1959 års lagstiftning. Enligt den äldre sjukhuslagen kunde en un- derläkare visserligen förordnas av medicinal- styrelsen att i egenskap av biträdande lasa- rettsläkare på eget ansvar ha hand om vården av de sjuka på visst eller vissa sjukrum. Han bibehöll dock sin ställning som underläkare. Det var sålunda inte fråga om självständiga tjänster utan en förtroendeställning som be- reddes en redan tillsatt underläkare under förutsättning att han ägde tillräckliga kvalifi- kationer.
Sjukhuslagstiftningskommitte'n ansåg, att det otvivelaktigt fanns behov av dylika läka- re, men menade samtidigt, att sättet för deras förordnande var mindre tillfredsställan- de. Kommittén föreslog därför att samban- det mellan underläkartjänst och förordnande som biträdande överläkare skulle upplösas och i stället särskilda tjänster som biträdande överläkare inrättas (jfr kapitel 4.2.3). 1 lag— stiftningen skulle inte preciseras under vilka förutsättningar tjänsterna borde inrättas, utan detta skulle överlåtas åt praxis. Den regelmässiga uppgiften för en biträdande överläkare skulle visserligen vara att själv- ständigt handha ett visst antal vårdplatser, men han skulle också kunna anställas för viss speciell vård på en specialavdelning i dess helhet eller på ett helt sjukhus, t. ex. för att handha somatisk vård på ett mentalsjukhus.
l proposition 1959119 anslöt sig departe— mentschefen i stort till sjukhuslagstiftnings- kommitténs förslag beträffande biträdande överläkare. Sådan läkare borde enligt depar- tementschefen vara underställd en enda över- läkare och i direktionen företrädas av denne.
De biträdande överläkarnas ställning be— rördes sedermera även av den ovannämnda utredningen angående de kommunala sjuk- vårdsinrättningarna (S 196921).
Utredningen tog bl. a. upp förordnandeti- den på tjänster som biträdande överläkare och framhöll härvid å ena sidan att — efter- som tjänsterna avsågs för läkare, som avslu-
tat sin specialistutbildning —— det inte längre fanns någon anledning att förvägra en sådan läkare att vinna en fast, icke tidsbegränsad anställning. Utredningen sade sig å andra sidan vara medveten om att det kunde finnas situationer då en sjukvårdsstyrelse inte ville binda sig för att tillsätta en tjänst för obe- stämd tid. Utredningen föreslog, att sjuk— vårdsstyrelserna skulle få frihet att tillsätta biträdande överläkartjänster tillsvidare eller för viss tid. Läkarna borde liksom överläkare som regel anställas för viss godkänd medi- cinsk specialitet. En biträdande överläkare förutsattes även kunna fungera som ersättare för överläkaren i dennes medicinska verk- samhet. ] likhet med vad som föreslagits beträffande överläkartjänsterna föreslogs vi- dare, att tjänst som biträdande överläkare skulle kunna inrättas även för öppen vård utanför sjukhus.
5.4. Utredningens överväganden och förslag
5.4.1. Tjänster för läkare under vidareutbildning
Utredningen har i kapitel 4 förordat att en gemensam kategori tjänster för läkare under vidareutbildning inrättas. Benämningen på dessa tjänster har föreslagits vara underläka- re. I det följande lämnas förslag till kon- struktion av underläkartjänster.
5.4.1 .] Förordnandets karaktär och längd
Enligt uttalande i prop. 196935 förutsätts som tidigare nämnts vidareutbildning av lä- kare ske på tjänster i underordnad ställning. Tjänsterna skall inrättas allt efter det sjuk- vårdsmässiga behovet. Förordnandet skall va- ra tidsbegränsat och tjänsterna får inte uppe- hållas längre tid än vederbörande läkare be- höver för att fullgöra föreskriven tjänstgö- ring under vidareutbildning. Uppehållande av annan tjänst än sådan som är avsedd för vida- reutbildning skall i princip inte kunna tillgo- doräknas. Vidareutbildningstjänsterna skall principiellt också vara förbehållna läkare un- der utbildning.
Den av statsmakterna fastställda tiden för allmäntjänstgöring är 21 månader. I fråga om den fortsatta vidareutbildningen varierar utbildningstiden alltefter verksamhetsinrikt- ning. Huvudutbildningen sträcker sig från tre till fem år och sidoutbildningen från ett halvt till ett och ett halvt år. Allmänprakti- kerutbildningen är för närvarande treårig.
Utredningen har inte funnit det möjligt att fastställa en längsta förordnandetid som lämpar sig för samtliga former av vidareut- bildning utan förordar, att skillnad i detta hänseende görs mellan underläkartjänster av- sedda för allmäntjänstgöring och övriga un- derläkartjänster.
Utredningen anser det angeläget — av såväl sociala, utbildningsmässiga som administrati- va skäl — att allmäntjänstgöringen så långt möjligt betraktas som en helhet från anställ— ningssynpunkt. I likhet med SLUS och so- cialstyrelsen finner utredningen sålunda, att förordnande på tjänst avsedd för allmän- tjänstgöring helst bör meddelas som ett blockförordnande som innefattar samtliga i allmäntjänstgöringen ingående tjänstgö- ringar. Med andra ord bör vederbörande läkare kunna fullgöra allmäntjänstgöringen i dess helhet inom ramen för ett förordnande.
Allmäntjänstgöringens uppdelning på oli- 'ka medicinska verksamhetsområden kan gi- vetvis leda till vissa svårigheter att organisera tjänstgöringen i ett sammanhängande förord- nande. Det nya klinikbegrepp, som kommit till stånd genom årets ändring i sjukvårdsla- gen, varigenom en kliniks verksamhet kan utvidgas att omfatta även öppen vård utan- för sjukhus, torde dock underlätta tjänstgö- ringens administrativa inordnande under ett sjukhus. Härigenom har nämligen möjlighe- ter öppnats att med samma tjänst förena tjänstgöring såväl vid sjukhus som i öppen vård utanför sjukhus. Ett blockförordnande som innefattar icke sjukhusbunden öppen vård kan alltså i vissa fall rymmas in under en sjukhusdirektion. I allmänhet torde dock sjukvårdsstyrelsen få utfärda förordnandet — framför allt för att organisera tjänstgöringen i psykiatri och öppen vård. Psykiatritjänstgö- ringen torde sålunda i flertalet fall få förläg—
gas till fristående psykiatriska sjukhus. Dessa har i allmänhet en egen direktion. För att bereda de allmäntjänstgörande läkarna psy- kiatrisk tjänstgöring kommer samarbete mel- lan olika direktioner och kliniker därför att bli nödvändigt i många fall. Någon gång kan också komma att krävas samverkan t.o.m. mellan två landstingsområden för att organi- sera tjänstgöringen.
Tjänstgöringen i öppen vård skall i första hand ske i provinsialläkardistrikt. Provinsial- läkartjänsterna är emellertid inte knutna till sjukhus. Även för denna del av allmäntjänst- göringen torde sålunda lämpligen sjukvårds- styrelsen fungera som förordnandemyndig- het. Beträffande tjänstgöringen i öppen vård bör för övrigt framhållas att det i vissa fall, åtminstone övergångsvis, får accepteras att denna fullgörs i form av vikariat på en mer eller mindre självständig läkartjänst. För att ändå garantera att den som fullgör allmän- tjänstgöring i öppen vård får en viss handled- ning — även då vederbörande tjänstgör på en enläkarstation 4 torde t.ex. en läkare i ansvarig ställning inom ett angränsande dist- rikt lämpligen kunna utses att fungera som kontaktman för vederbörande. En liknande ordning tillämpas bl. a. i Norge, där i vissa fall distriktsläkare på detta sätt utses som rådgivare för turnuskandidater som fullgör sin öppenvårdstjänstgöring på enläkarsta- tioner i angränsande distrikt. Utredningen vill i övrigt framhålla, att den pågående utbyggnaden av primärvården relativt snart kan komma att ändra förutsättningarna för allmäntjänstgöring i öppen vård.
Kravet att två månader av allmäntjänstgö- ringen i medicin, där så är möjligt, bör förläggas till klinik för långtidsvård, att en till två månader av tjänstgöringen i kirurgi skall fullgöras inom intensivvård samt att slutligen högst två månader av samma tjänst- göring skall kunna fullgöras vid pediatrisk klinik kommer sannolikt inte utan svårighe- ter att kunna förenas med sjukvårdens krav på kontinuitet i tjänstgöringen. Det får emel- lertid förutsättas, att sjukvårdshuvudmännen vid utformningen av förordnandet i det en- skilda fallet så långt detta låter sig förenas
med sjukvårdens behov söker tillgodose kra- ven och önskemålen i dessa avseenden. Vida- re förutsätts socialstyrelsen bevaka dessa ut- bildningsintressen, då styrelsen skall godkän- na de tjänster som skall kunna användas för allmäntjänstgöring.
Vid diskussionen om allmäntjänstgö- ringens uppläggning har ordningsföljden mel— lan tjänstgöringsmomenten i någon mån be- rörts. SLUS föreslog, att allmänutbildningen skulle inledas med tjänstgöringar i medicin och kirurgi. Socialstyrelsen berörde inte frå- gan närmare men ansåg i likhet med vissa remissorgan, att det bl. a. av sociala skäl var önskvärt att allmäntjänstgöring i vad gäller medicin och kirurgi förlades till samma sjuk- hus.
Enligt utredningens mening kan det vara tveksamt att ställa upp några detaljerade regler för ordningsföljden mellan allmän- tjänstgöringens olika moment. Det får i stäl- let förutsättas att huvudmännen och social— styrelsen beaktar ordningsföljden från sjuk- vårds-, utbildningsmässiga och sociala utgångs- punkter. 1 linje med SLUS och socialstyrel- sens synpunkter i frågan anser utredningen, att allmäntjänstgöringen i medicin och kirur- gi om möjligt bör fullgöras vid ett sjukhus. Vidare bör tjänstgöringen i öppen vård helst förläggas efter övriga tjänstgöringar dels mot bakgrund av den öppna vårdens från medi- cinsk synpunkt bredare inriktning, dels med tanke på att denna tjänstgöring åtminstone till en början i vissa fall torde få fullgöras under en mindre tillfredställande handled- ning än allmäntjänstgöringen i övrigt. Utred- ningen utgår vidare från att den föreskrivna tjänstgöringen inom en viss disciplin som regel fullgörs i sin helhet, innan tjänstgö- ringen påbörjas inom ett annat verksamhets- område.
Mot bakgrund av det ovan anförda skulle ett förordnande för läkare under allmän— tjänstgöring kunna utformas i princip enligt följande: ”NN förordnas som underläkare vid B-läns landstings sjukvårdsförvaltning (tid) med tjänstgöring i medicin (tid) och kirurgi (tid) vid lasarettet i X, i psykiatri vid Y sjukhus (tid) samt i öppen vård vid vård-
De argument som anförts för blockförord- nanden under allmäntjänstgöringen kan i viss mån anses tillämpbara på det fortsatta vida- reutbildningsskedet. I synnerhet gäller detta allmänpraktikerutbildningen, som i likhet med allmäntjänstgöringen består av ett rela- tivt stort antal tjänstgöringsmoment inom skilda discipliner. Blockförordnanden har även påtalats för andra verksamhetsområden, främst för att ge läkarna möjlighet att utan tidsspillan fullgöra erforderlig sidoutbildning och det obligatoriska året på kategori l-sjuk- hus under huvudutbildningen. Förslag om ett system med blockförordnanden för läka- re under fortsatt vidareutbildning förordades av SLUS men avvisades av flertalet remissin— stanser under debatten om de sakkunnigas förslag i frågan. Mot det föreslagna systemet ansågs i första hand tala att det kunde skapa stora administrativa svårigheter för huvud- männen på grund av de skiftande kraven på förordnandetider inom olika verksamhets- områden (jfr kapitel 5.2.2).
Mot bakgrund av debatten om SLUS för- slag har utredningen på nytt övervägt tanken på blockförordnanden på tjänster för läkare under fortsatt vidareutbildning. Utredningen har härvid för sin del kommit fram till att möjligheten av blockförordnanden inte utan vidare bör avvisas. I många fall kan det sannolikt både ur huvudmännens och läka- rens synvinkel vara fördelaktigt med förord- nanden som omfattar flera delar av vidareut- bildningen. Ett offentligt ansökningsförfa- rande till varje tjänstgöringsdel kan t. ex. te sig opraktiskt och orsaka administrativa olä- genheter. Ur läkarens synvinkel bör det inte minst av sociala skäl vara till fördel att redan vid första anställningstillfället få vissa garan- tier för ett längre förordnande omfattande flera tjänstgöringsmoment.
Såväl sjukvårdshuvudmännens som läkar- förbundets representanter har under utred- ningsarbetet också förklarat sig beredda att pröva tanken på blockförordnanden även för den fortsatta vidareutbildningen. Utred- ningen anser det mot denna bakgrund själv- klart, att tjänsterna för läkare under fortsatt
vidareutbildning bör regleras författnings- mässigt på ett sådant sätt, att möjligheter öppnas att meddela blockförordnanden om- fattande delar av eller hela den fortsatta vidareutbildningen efter fullgjord allmän- tjänstgöring. Något kategoriskt krav att tjänstgöringen skall regleras i form av block omfattande alla delar av den fortsatta vidare- utbildningen kan dock inte uppställas. Sjuk— vårdshuvudmännen bör däremot allt efter sina resurser kunna meddela blockförordnan- den, vilka omfattar större delen av den fort- satta vidareutbildningen. Förutsättningen härför bör givetvis vara att samtliga tjänstgö- ringar är att hänföra till vidareutbildning.
Ett sjukhus kan t.ex. ha flera tjänster avsedda för vidareutbildning inom ett visst verksamhetsområde. Förordnanden på tjäns- terna konstrueras så, att läkarna byter klini- ker efter viss tid. Sådana rotationsförordnan- den kan sannolikt vara fördelaktiga för sjuk— vården från rekryteringssynpunkt, likaväl som det främjar kontinuiteten i läkarnas tjänstgö- ring. Utredningen räknar också med att hu- vudmännen i konkurrens om läkararbetskraf- ten successivt kommer att skapa blockför- ordnanden av detta slag, innefattande flerta- let tjänstgöringsavsnitt som är att räkna till vidareutbildning.
Förordnandetiden för läkare under vidare— utbildning skall enligt utredningens direktiv vara begränsad. En sådan ordning gäller ock- så nu för underläkartjänsterna. Avvikelser från den generella regeln om treårsförord- nanden kan dock ske genom ett bemyndi— gande till socialstyrelsen att förordna om begränsningar i förordnandetiden samt rätt till omförordnanden (jfr kapitel 5.2.1).
När det först gäller att begränsa förord- nandetiden för läkare under allmäntjänstgö- ring kan man välja olika vägar. En möjlighet är att föreskriva, att förordnandet får omfat- ta 21 månader, vilket motsvarar utbildnings- tiden. En annan är att låta förordnandet avse allmäntjänstgöring utan särskild tidsangivel- se, men då underförstått, att tjänsten inte får uppehällas längre tid än utbildningen kräver. Förordnandet får i så fall anses repliera på författningsregleringen om allmäntjänstgö-
ringens omfattning. Slutligen kan man över— väga att begränsa förordnandet till exempel- vis tvä år, vilket lämnar tre månaders utrym- me för huvudmän och läkare att användas för att minska administrativa och sociala olägenheter förenade med övergångar från ett tjänstgöringsavsnitt till ett annat inom allmäntjänstgöringen. Tre månaders marginal bör även ge ökade möjligheter att anordna tjänstgöringar i långtidsvård och pediatrik under medicin- respektive kirurgitjänstgö- ringarna. Under en sådan period bör tjänst- göringar även i discipliner som inte ingår i allmäntjänstgöringen kunna tänkas.
Ett system med förordnanden utan be- stämd tidsangivelse finner utredningen mind- re ändamålsenligt, främst därför att detta kunde medföra, att läkaren eller huvudman- nen bryter kontinuiteten i tjänstgöringarna. Detta skulle inte bara fördröja vidareutbild- ningen för den enskilde läkaren utan också försvåra genomströmningen på tjänsterna. För- ordnandena bör i stället göras uttryckligen tidsbegränsade. Med hänsyn till att såväl läkaren som arbetsgivaren kan behöva viss tidsmarginal för enskilda eller sjukvårdsmäs- siga dispositioner, anser utredningen att en förordnandetid om högst två år är lämplig. Skulle oförutsedda förhållanden leda till att läkaren inte hinner fullgöra föreskrivna tjänstgöringar inom förordnandetiden _ det kan röra sig om sjukdom, vämpliktstjänstgö- ring etc. — bör möjlighet till ytterligare förlängning av förordnadet kunna medges. Förordnandet bör också kunna förlängas, om läkaren inte godkänts under allmän- tjänstgöringen.
Förlängning av förordnandet utöver den angivna tvåårsperioden bör enligt utred- ningens mening kunna medges direkt av sjuk- vårdshuvudmännen. Någon anledning att, som nu gäller för underläkartjänster, belasta socialstyrelsen med dessa ärenden finns inte. För att garantera socialstyrelsen viss kontroll över att ingen läkare tjänstgör mer än viss tid inom varje område bör emellertid huvud- männen åläggas att regelbundet anmäla till socialstyrelsen, när en läkare under allmän— tjänstgöring medgetts förlängt förordnande.
En sådan rapporteringsskyldighet torde knappast innebära någon nämnvärd arbetsbe— lastning, eftersom sjukvårdshuvudmännen ändå måste föra tabeller över allmäntjänstgö- ringen för att reglera genomströmningen på tjänsterna. Rapporteringen kommer att kun- na bilda ett viktigt underlag för socialstyrel- sens överblick över vidareutbildningsläget liksom för eventuellt erforderliga åtgärder för att underlätta genomströmningen på tjänsterna.
Frågan om längsta förordnandetid för lli- kare under fortsatt vidareutbildning kräver särskilda överväganden med hänsyn till de skilda förhållandena inom olika verksamhets- områden. För flertalet områden krävs tjänst- göring vid minst tre kliniker eller avdel- ningar. På vissa områden är dock tjänstgö- ringen uppdelad på ett betydligt större antal avdelningar. [ ett extremt fall som rättspsy- kiatri omfattar huvudutbildningen ett och ett halvt års tjänstgöring vid rättspsykiatrisk klinik eller station och lika lång tid vid psykiatrisk klinik varav högst ett halvt år får fullgöras vid specialsjukhus för psykiskt ut- vecklingsstörda. Sidoutbildningen består av ett halvt års tjänstgöring vid medicinsk ldi- nik, ett halvt år vid neurologisk eller neuro- kirurgisk klinik och ett halvt år vid barn- och ungdomspsykiatrisk klinik. Tjänstgöringar inom inte mindre än sex olika områden kan sålunda erfordras för kompetens som rätts- psykiater. Den särskilda utbildningen för all- män praktik är på samma sätt indelad i ett betydande antal moment vart och ett omfat- tande ca ett halvt till ett år.
Den fortsatta vidareutbildningen är som antytts ovan uppbyggd av ett system av tjänstgöringar med talrika variationer allt efter verksamhetsområde, och behovet av föreskrifter för varje verksamhetsområde kan variera från en tidsperiod till en annan. Möjligheterna att på ett uttömmande sätt reglera förordnandetiderna är alltså ännu mindre idag än de tidigare varit för underlä- kartjänster. Någon generell tid för förord- nanden för läkare under fortsatt vidareut- bildning kan heller inte ges på samma sätt som hittills skett. Om möjligheter skall öpp-
nas till ett system med blockförordnanden för den fortsatta vidareutbildningen måste därför den nu gällande författningsmässiga regleringen av förordnanden på underläkar- tjänster ändras.
Med hänsyn till det anförda förordar ut- redningen, att sjukvårdslagens nuvarande be- stämmelse att underläkare förordnas för en tid av högst tre år (20 ä 4 mom.) ersätts av en reglering i lagen med innebörden att underläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen eller av direktionen för viss tid. Detaljföre— skrifter beträffande förordnandetider för un- derläkartjänster förordas i fortsättningen bli lämnade i anvisningar från socialstyrelsen.
Eftersom underläkartjänstgöringen i prin- cip endast skall avse sådan tjänstgöring som är nödvändig för läkarens vidareutbildning, måste innehållet i de föreslagna anvisningar- na anpassas efter vilken tjänstgöring som avses och vilket verksamhetsområde inom vilket tjänstgöringen skall ske. I anvisningar- na bör sålunda ges föreskrifter om förord- nandetider m. m. dels för läkare under allmän- tjänstgöring, dels för läkare under fortsatt vidareutbildning.
Som ovan föreslagits bör allmäntjänst- görande läkare kunna förordnas för högst två år. Förordnandetiderna för läkare un- der fortsatt vidareutbildning bör på mot- svarande sätt anpassas till högst den tid vidareutbildningen kräver inom olika verk- samhetsområden. Härtill bör införas en generell regel om möjlighet att utan vidare förlänga förordnandet intill ytterligare ett halvt år. Motiven härför är desamma som utredningen redovisat beträffande förslaget om en tvåårig förordnandetid för allmän- tjänstgöringen, som normalt sett avses ta endast 21 månader i anspråk. Såväl för huvudmannen som för den enskilde läkaren förutsätts det sålunda vara till fördel att utan vidare kunna förlänga förordnandet i den mån oförutsedda sociala eller andra omstän- digheter kräver detta. Beträffande den fortsatta vidareutbildningen kan en förläng- ning i vissa fall härtill ge läkaren möjlighet att komplettera sin vidareutbildning med en kortare tids randutbildning. Under sådana
omständigheter bör denna kunna organiseras på smidigast möjliga sätt.
Det anförda innebär att förordnandetiden för läkare under fortsatt vidareutbildning i regel kommer att omfatta högst fem år, beträffande allmänpraktikerutbildningen högst tre och ett halvt år. Inom ett fåtal medicinska verksamhetsområden kan förord- nandet * under förutsättning att hela vidareutbildningen inordnas * komma att omfatta ända upp till sex år. Beträffande tjänster på undervisningssjukhus hänvisas till kapitel 9.
I de fall förordnande har meddelats för kortare tid än den föreskrivna högsta förordnandetiden, bör huvudmannen utan vidare kunna förlänga förordnandet intill den stipulerade tiden. Det fortsatta förord- nandet skall givetvis avse resterande delar av vidareutbildningen. Omförordnanden inom ett medicinskt verksamhetsområde, där vida- reutbildning fullgjorts, bör däremot inte kunna medges. Förlängning utöver den tid som enligt tillämpningskungörelsen till lagen om behörighet som läkare krävs för att fullgöra fortsatt vidareutbild- ning jämte den ovan angivna ytterligare förlängningen om ett halvt år skall enligt utredningens mening inte kunna ske annat än i exceptionella fall. Om någon av särskilda skäl måste förordnas för längre tid för att kunna fullgöra vidareutbildningen, bör sjuk- vårdshuvudmannen anmäla detta till social- styrelsen enligt samma ordning som ovan föreslagits beträffande läkare under allmän- tjänstgöring. Om behovet av genomströmning på tjänsterna så kräver, bör styrelsen också kunna föreskriva särskilt tillstånd för rätt att förlänga förordnanden utöver angiven tid.
För att garantera genomströmningen på tjänster för fortsatt vidareutbildning är det nödvändigt att socialstyrelsen även i fortsätt- ningen bemyndigas att utfärda begränsningar i fråga om förordnandetidens längd för vissa underläkartjänster. Behov härav torde göra sig särskilt starkt gällande för att reglera den del av huvudutbildningen som obligatoriskt skall fullgöras vid sjukhus av kategori I samt vid kliniker som, förutom läkare under
vidareutbildning i den egna specialiteten, skall ta emot ett stort antal läkare för sidoutbildning under kortare perioder. Det får ankomma på socialstyrelsen att meddela föreskrifter härom.
5.4.1 .2 Inrättande av underläkartjänster
Som redovisats i kapitel 5.2 får läkartjänster inrättas av sjukvårdshuvudmännen först efter medgivande av socialstyrelsen. För att reglera tilldelningen av tjänster tillämpas vissa särskilda normer.
Den centrala medverkan vid prövningen av nya läkartjänster hänger i första hand samman med den bristande tillgången på läkare, som hittills nödvändiggjort en restrik- tiv hushållning med läkararbetskraften. Den kan emellertid också ses som ett instrument för att fördela arbetskraften inom sjukvår- den i linje med den övergripande nationella planeringen för hälso- och sjukvårdens långsiktiga utbyggnad.
Som angetts i ett tidigare sammanhang (kapitel 3) anser utredningen, att kravet på socialstyrelsens medgivande i fortsättningen bör tillämpas beträffande alla läkartjänster inom den offentligt reglerade hälso- och sjukvården. För utbildningstjänsterna är detta för övrigt särskilt angeläget mot bakgrund av departementschefens uttalande i prop. 1969z35 att vidareutbildningen skall kunna utnyttjas som ett medel att fördela läkarna på olika områden i enlighet med det långsiktiga sjukvårdsbehovet. En kontinuer- lig avvägning måste också kunna ske mellan antalet tjänster för läkare under vidareutbild- ning och andra underordnade läkartjänster.
Ansvaret för den centrala planeringen av läkararbetskraftens användning måste allt- jämt vila på socialstyrelsen i egenskap av central tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården. Det bör dock understrykas att tjänsternas direkta användbarhet som instru- ment för att styra fördelningen av läkarar- betskraften är begränsad. Antalet läkare och läkartjänster är nämligen på intet sätt analogt. På grund av jourkompensation, ledigheter i form av semester etc. måste i
regel betydligt fler läkare anställas än antalet tjänster anger. Enligt en utredning som nyligen presenterats av Sveriges läkarförbund — ”1970 års läkarenkät” — förekom år 1970 i genomsnitt 1,4 heltidsarbetande läkare per underläkartjänst och 1,3 per överordnad tjänst vilket sålunda erfordras för att hålla tjänsterna kontinuerligt besatta. Med den enligt 1970 års avtal uttalade rätten till kompensationsledighet för jour och bered- skap kommer dessa relationstal sannolikt att öka ytterligare.
Ett system med blockförordnanden av den typ utredningen förordat för underläka- re kommer ytterligare att minska tjänstebe— greppets värde som kontroll- och styrinstru- ment i fråga om fördelningen av läkare under vidareutbildning. Utredningen har med hän— syn härtill övervägt att helt överge tjänstebe— greppet som styrinstrument och i stället låta socialstyrelsens kontroll avse ”förordnan- den” av ifrågavarande läkare. Ett sådant system skulle dock sannolikt bli alltför administrativt komplicerat med hänsyn till det betydande antal förordnanden som i vissa fall får förutsättas bli erforderligt under den tid läkaren genomgår vidareutbild- ningen, även om huvuddelen av denna kan antas ske i form av blockförordnanden.
Förutsättningen för att tjänstebegreppet skall bli användbart som fördelningsinstru- ment är å andra sidan att antalet tjänster kan omräknas till det antal läkare som kan erhålla vidareutbildning på olika nivåer och inom olika verksamhetsområden på ett visst antal tjänster. För att socialstyrelsen med detta system effektivt skall kunna styra och kontrollera fördelningen av läkare under vidareutbildning måste styrelsen ges resurser för att kontinuerligt beräkna erforderligt antal tjänster för att vidareutbilda ett önskvärt antal läkare på skilda områden. Styrelsen måste också kunna stå i fortlöpan— de kontakt med sjukvårdshuvudmännen för att få underlag dels för att styra utvecklingen på utbildningstjänsterna i enlighet med det be- räknade framtida behovet av läkararbetskraft på olika verksamhetsområden, dels för att kontrollera genomströmningen på tjänsterna.
Praktiskt synes fördelningen av tjänster för läkare under vidareutbildning kunna ske enligt följande: Sjukvårdshuvudmännen in- lämnar årligen en framställning till socialsty- relsen om behovet av läkartjänster av olika kategorier och fördelade på skilda medicins- ka verksamhetsområden. På grundval härav beslutar socialstyrelsen om hur många läkartjänster respektive huvudman får inrätta för allmäntjänstgöring och för fortsatt vidareutbildning samt för läkare med full- gjord vidareutbildning inom skilda medi- cinska verksamhetsområden. Till underlag för sina beslut i fråga om fördelningen av läkartjänsterna bör socialstyrelsen lämpligen fastställa kvoter, som anger den önskvärda fördelningen av läkare inom skilda områden för den fortsatta vidareutbildningen. Vid fördelningen kan styrelsen härigenom fortlö- pande reglera antalet läkare under vidareut- bildning i linje med den prioritering som sker i riksplaneringen av sjukvårdens framtida utbyggnad.
Vid regleringen av antalet tjänster och deras fördelning bör tjänstebegreppet lämp- ligen kopplas till den för läkarna reglerade arbetstiden. En tjänst skall sålunda i princip motsvara ett manår med den tjänstgöringstid per arbetsvecka som accepteras enligt gällan- de lag och avtal. Med hänsyn till en mellan arbetsmarknadsparterna föreliggande proto- kollsanteckning om normalisering av läkarnas arbetstider kan arbetstiden på sikt mer allmänt förväntas komma att överensstämma med ordinarie arbetstid för annan sjukvårds- personal (381/4 timmar i genomsnitt per vecka fr.o.m. den ljanuari 1972). En sådan ordning innebär att antalet läkartjänster måste ökas i förhållande till idag för att svara mot det totala tjänstgöringsbehovet inklusive jour och beredskap vid sjukvårdsinrättningar med dygnet-runt—service. Härigenom skapas samtidigt möjlighet för sjukvårdshuvudmän- nen att vid behov uppdela en läkartjänst på deltidsförordnanden utan att socialstyrelsens medgivande behöver inhämtas. Dessutom skapas förutsättningar för att täcka behovet av läkararbetskraft vid klinik eller avdelning väsentligen genom läkare som innehar tjänst
och inte till stor del med vikarier, vilket är nödvändigt med nuvarande tjänstekonstruk- tion.
5.4.l.3 Vikariat m. m.
Genomförandet av det nya systemet för vidareutbildning av läkare och övervägande- na om underläkartjänsternas konstruktion ger anledning uppmärksamma frågan om medicine kandidaters och läkarexaminerades möjligheter att vikariera på läkartjänster.
För närvarande tillåts vikariat såväl under som efter grundutbildningen. Regler om tillgodoräknande av vikariat för vidareutbild- ning återfrnns i kungörelsen med tillämp- ningsföreskrifter till behörighetslagen (spe- cialistkungörelsen) samt i cirkulär från socialstyrelsen (MF 1969135, 36, 38).
[ kungörelsen anges, att den som vill förvärva specialistkompetens skall, sedan han legitimerats som läkare, genomgå allmän- tjänstgöring samt huvudutbildning och sido- utbildning. Allmäntjänstgöringen skall enligt kungörelsen vara avslutad, innan den fortsat- ta vidareutbildningen påbörjas. Kungörelsens bestämmelse får ses mot bakgrunden av strävan att utforma läkarnas vidareutbildning på ett sådant sätt, att läkaren successivt vinner den bredd och den fördjupning av sin utbildning att han efter denna skall fungerai självständig ställning inom ett visst medicinskt verksamhetsområde. Samtidigt har det inte bedömts möjligt att omgående bereda alla läkare tillfälle att gå igenom vidareutbild- ningen enligt den angivna ordningen. Social- styrelsen har därför bemyndigats att medde- la bestämmelser om att som allmäntjänstgö— ring få tillgodoräkna även viss tjänstgöring som fullgjorts före avlagd läkarexamen. Högst ett års tjänstgöring före fullgjord allmäntjänstgöring får vidare övergångsvis tillgodoräknas som huvud- och sidoutbild- ning.
Bakgrunden till de nuvarande tämligen generösa reglerna om rätt att vikariera och tillgodoräkna vikariat som vidareutbildning är framför allt bristen på läkare som .ort det nödvändigt, att även medicine kandida-
ter under vissa omständigheter medgetts vikariera för att täcka sjukvårdens behov av läkararbetskraft. Vid en förbättrad läkartill- gång kan man dock utgå från att behörig- hetsvillkoren för vikariat på läkartjänster kommer att skärpas. I samband härmed får det även förutsättas, att möjligheterna att tillgodoräkna tjänstgöring som läkaren (me- dicine kandidaten) saknar formell kompe— tens för kommer att inskränkas.
Så snart lediga tjänster kan besättas med behöriga sökande, finns enligt utredningens uppfattning inte längre anledning att överhuvudtaget medge icke läkarexaminera- de rätt att vikariera. Inte heller bör läkare före fullgjord allmäntjänstgöring äga rätt att vikariera på andra tjänster än sådana som direkt är avsedda för allmäntjänstgöring. Enda undantaget är om en läkare redan är förordnad för allmäntjänstgöring, i vilket fall han givetvis tillfälligt måste kunna gå in i en annan läkares ställe vid samma klinik eller avdelning. Rätt att tillgodoräkna vikariat inom annat verksamhetsområde än allmän- tjänstgöringen avser bör från vidareutbild- ningssynpunkt inte medges förrän efter fullgjord allmäntjänstgöring, eftersom läkare före denna tidpunkt knappast kan anses ha vunnit den bredd i utbildningen och den kliniska erfarenhet som krävs såväl för att fullgöra en medicinskt sett fullvärdig insats som för att fullt ut kunna tillgodogöra sig en tjänstgöring på högre nivå.
Ytterligare ett motiv för en skärpning av bestämmelserna om vikariat utgörs av kravet på genomströmning på vidareutbildnings- tjänsterna. Utredningen utgår från att läkarna så snart möjligt efter avlagd läkarexa- men skall beredas plats på underläkartjänster avsedda för allmäntjänstgöring. 'Om de läkarexaminerade inte är beredda att ta de tjänster som står till buds utan i stället föredrar att vikariera — och möjlighet härtill medges — finns det emellertid risk för köbildning inför vissa tjänster. Hela systemet för fördelning av läkare som skall fullgöra allmäntjänstgöring kan härigenom komma att allvarligt rubbas — vilket givetvis ytterst drabbar nyexaminerade läkare som söker
underläkartjänster för allmäntjänstgöring. Det kan dessutom skapa administrativa problem för sjukvårdshuvudmännen och försvåra för socialstyrelsen att hålla en fortlöpande överblick över vidareutbildnings- läget.
De gällande bestämmelserna om vikariat på läkartjänster kan med hänsyn till sjukvårdsbehovet inte i ett slag skärpas i den utsträckning utredningens ovan anförda principiella inställning antyder. Så länge knappheten på läkararbetskraft består, måste möjligheter fmnas att tillfälligt förordna även medicine kandidater som läkare. Rätt att i viss utsträckning få tillgodoräkna vikariatstjänstgöring som den vikarierande saknar formell kompetens för torde också övergångsvis alltjämt få medges.
Med hänsyn till det ovan anförda är utredningen inte beredd att nu förorda någon ändring i fråga om behörighetskraven för eller rätten att tillgodoräkna vikariat som fullgörs, innan vederbörande läkare genom- gått allmäntjänstgöringen. Utredningen utgår dock från att socialstyrelsen noggrannt bevakar dessa frågor och efter samråd med huvudmännen successivt skärper kraven när så kan ske. Det bör också understrykas, att bl. a. intresset av genomströmning på under- läkartjänsterna relativt snart kan komma att påfördra en skärpning av reglerna i fråga om såväl rätten att vikariera som möjligheterna att tillgodoräkna vikariat, särskilt för medici- ne kandidater och läkarexaminerade som ännu inte inlett allmäntjänstgöringen. Enligt utredningens uppfattning är det framför allt diskutabelt, om det bör ges några möjlighe— ter att som huvud- och sidoutbildning tillgodoräkna tjänstgöring före avlagd läkar- examen. Det bör i sammanhanget påpekas att redan nu gällande regler härom uttryck- ligen har getts karaktären av övergångsbe- stämmelser.
I samband med vikariatsregleringen vill utredningen slutligen beröra vissa frågor om ledighet m. m. för läkare under vidareutbild- ning. För närvarande gäller att ledighet för semester, sjukdom eller vikariat i självständig ställning under specialistutbildningen får
tillgodoräknas som fullgjord tjänstgöring intill sammanlagt en sjättedel av den för varje utbildningsavsnitt fastställda tiden. Den avtalsenliga semestern kommer under en tvåårig tjänstgöring att uppgå till sammanlagt i runt tal 70 dagar. Härtill kommer eventuella övriga ledigheter av ovan angivet slag. Utredningen förutsätter, att de bestäm- melser som nu gäller specialistutbildningen utsträcks till att i tillämpliga delar gälla även allmäntjänstgöringen. Ledigheter bör dock så långt möjligt fördelas likformigt mellan samtliga eller helst mellan de tre längsta tjänstgöringsperioderna Närmare före- skrifter härom bör utfärdas av socialstyrel- sen.
5.4.2. Tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning
Som framgått av kapitel 4 förordar utred— ningen, att tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning indelas i två kategorier: överläkare och avdelningsläkare. Förslag till konstruktion av dessa tjänster presenteras i det följande. Beträffande biträdande överlä- kartjänster föreslås inga ändringar av den nu gällande konstruktionen.
5.4.2.l Överläkare och motsvarande
Genom 1970 års revision av sjukvårdslagen har överläkartjänsterna fått en ny konstruk- tion. Sambandet mellan klinik/avdelning och överläkartjänst har upplösts och tjänsterna är i stället knutna till ett visst medicinskt verksamhetsområde. Ändringar har även vidtagits för att öka integrationen mellan sjukvården utanför sjukhus och sjukhusvår- den. I uppgifterna för en överläkartjänst vid sjukhus kan sålunda också ingå viss verksam- het utanför sjukhuset, t.ex. vid en vård- central för öppen vård. Även överläkartjäns- ter avsedda uteslutande för öppen vård utanför sjukhus kan numera inrättas vid sjukhus. Samma förhållande gäller för övriga tjänstekategorier vid sjukhusen.
Som redovisats i kapitel 3 har utredningen
angående den öppna läkarvården utanför.
sjukhus föreslagit en lagändring, som öppnar möjlighet att inrätta överläkartjänster i öppen vård även utan anknytning till sjukhus. Mot bakgrund av önskan att ge den primära öppna vården samma differentierade tjänstestruktur som nu finns vid sjukhusen samt den förväntade starka expansionen av huvudsakligen öppna, icke sjukhusbundna funktioner — vilket bl. a. förutsätter en kraftig ökning av antalet läkartjänster inom primärvården — har läkartjänstutredningen för sin del ifrågasatt, om det längre finns anledning att i lagen apostrofera sjukhusbe- greppet. Tjänsternas anknytning till viss vårdenhet skulle överhuvudtaget inte behöva anges i lagen utan i stället kunna bestämmas vid anställningen. Utredningen anser det dock inte ligga inom sitt uppdrag att lämna förslag till någon författningsändring på denna punkt.
Mot bakgrund av utredningens förord för att så långt möjligt skapa en gemensam tjänstestmktur för läkare inom den offent- ligt reglerade hälso- och sjukvården föreslås dock en annan ändring av 16 % sjukvårdsla- gen, nämligen att de särskilda benämningar— na sjukstuguläkare och sjukhemsläkare ut- mönstrats ur lagstiftningen.
Sjukstugorna avvecklas för närvarande successivt och integreras i andra vårdfunk- tioner. Någon anledning att längre upprätt- hålla särskilda benämningar för läkare med medicinska ledningsfunktioner vid dessa inrättningar finns därför inte. Läkare som ansvarar för vården vid sjukhem kan i fortsättningen benämnas överläkare eller — i linje med öppenvårdsutredningens förslag — helt enkelt ”landstingets läkare”. Möjligheter finns också att i praktiken bibehålla benämningen sjukhemsläkare, även om den- na inte används i författningarna. Det bör i sammanhanget framhållas, att sjukstugu- och sjukhemsläkartjänster ofta har karaktären av särskilda uppdrag vid sidan av läkarens ordinarie tjänst. I de fall dessa uppdrag inte är bisyssla är det redan idag vanligen fråga om tjänst som överläkare vid sjukhem.
Utredningen förutsätter för sin del, att tjänster för läkare med medicinskt lednings-
ansvar på heltid vid sjukstugor och sjukhem i fortsättningen skall benämnas överläkare med den konstruktion, tillsättningsordning m. in som iförevarande betänkande föreslås för överläkartjänster. När det är fråga om ett uppdrag på deltid kan detta givetvis kombineras med tjänst som överläkare eller avdelningsläkare vid annan vårdinrättning. I andra fall kan det bli fråga om en ren bisyssla vid sidan av den ordinarie anställ— ningen. Om det är fråga om ett mindre uppdrag finns givetvis ingen anledning att reglera inrättande, ledigförklarande, tillsätt- ning m m. När det gäller mera omfattande arbetsuppgifter förutsätts dock tjänsterna bli reglerade på enahanda sätt som heltidstjäns- ter. I sammanhanget bör erinras om förslag av utredningen angående den öppna vårdens organisation m. m., att kravet på socialstyrel- sens medgivande att inrätta läkartjänster skall gälla alla tjänster med längre arbetstid än 15 timmar per vecka.
Utredningens förslag innebär att läkare med medicinskt ledningsansvar i regel skall benämnas överläkare oavsett till vilken sjukvårdsinrättning eller vårdnivå tjänsten hör. Verksamhetsfältet för tjänsten — sluten eller öppen vård, eller alternerande tjänstgö— ring vid sjukhus och öppen vårdcentral — får bestämmas vid anställningen. Läkartjänster i öppen vård kan i de fall så anses lämpligt administrativt anslutas till kliniker vid sjukhus. Tjänsterna bör dock -— efter huvudmannens bestämmande # också kunna knytas direkt till exempelvis en vårdcentral utan sjukhusanknytning.
5.4.2.2 Avdelningsläkare
Som utredningen utvecklat i det föregående förordas inrättande av en ny kategori tjänster för läkare med fullgjord vidareut- bildning — avdelningsläkare. Tjänsterna skall inte automatiskt vara förenade med medi- cinskt ledningsansvar. Avdelningsläkarna skall sålunda vara underordnade den överlä- kare som ansvarar för verksamheten inom respektive område. Samtidigt skall avdel- ningsläkarna — med hänsyn till att de
fullgjort sin vidareutbildning och därmed vunnit behörighet för överordnade läkar- tjänster — alltefter sjukvårdsbehovet och den individuella skickligheten och erfarenheten kunna förordnas av sjukvårdsstyrelsen att självständigt ansvara för vissa arbetsuppgifter inom överläkarens arbetsområde.
Tjänster för avdelningsläkare förutsätts bli inrättade såväl inom primärvården som på andra vårdnivåer. Tjänsterna bör i likhet med de överordnade läkartjänsterna knytas till ett visst medicinskt verksamhetsområde.
F örordnandetiden på avdelningsläkartjäns- ter bör överensstämma med vad som för närvarande gäller för biträdande överläkar- tjänster, d. v. s. tills vidare eller för viss tid. Eftersom befattningshavarna på tjänsterna fullgjort sin vidareutbildning och vunnit be- hörighet att självständigt utöva läkaryrket, an- ser utredningen att tjänsterna normalt hör till- sättas med förordnande tills vidare. Vid behov bör dock förordnande i undantagsfall kunna meddelas även för begränsad tid — t. ex. tre- eller sexårsperioder. Detta kan bli nödvändigt bl. a. för att tillgodose behovet av utbytbarhet mellan tjänster för avdelningsläkare och un- derläkartjänster. Särskilt vid de större sjuk- husen med ett stort inslag av utbildning och forskning torde det bli nödvändigt att tillsätta avdelningsläkartjänster med tidsbegränsade förordnanden.
6. Behörighetsfrågor
6.1. Inledning
Mot bakgrund av en redovisning av den nuvarande lagstiftningen och den debatt som i tidigare sammanhang förts rörande behörig— het för läkaryrket och kompetenskrav för olika läkarbefattningar m.m. presenteras i det följande vissa förslag i hithörande frågor.
Kapitlet är indelat i tre huvudavsnitt. [ det första (6.2) redovisas nuläget och den tidiga- re diskussionen i fråga om reglering av behörigheten att utöva läkaryrket. I ett andra avsnitt (6.3) behandlas bestämmelser avseende kompetensvillkoren för olika slag av läkartjänster m. m. Därefter (6.4) presen- teras utredningens överväganden och förslag i behörighetsfrågorna. Bl. a. föreslås vissa ändringar av formerna för att meddela auktorisation som läkare liksom av innehål- let i den grundläggande behörigheten. Vidare förordas en skärpning av kompetensvillkoren för olika slag av läkartjänster och för rätt att utöva läkaryrket utanför den offentligt regle- rade hälso- och sjukvården.
6.2 Behörighet som läkare
6.2.1 Nuvarande förhållanden
Lagen den 30 juni 1960 (nr 408) om behörighet att utöva läkaryrket (behörighets- lagen) reglerar förvärv och förlust av behörig- het som läkare. Härjämte finns en lag samma dag (SFS nr 409) om förbud i vissa fall mot
verksamhet på hälso- och sjukvårdens omrä- de. Sistnämnda lag, som allmänt kallas kvacksalverilagen, innehåller bestämmelser om lekmäns befogenheter att undersöka hälsotillstånd och behandla sjukdomar.
Enligt behörighetslagens huvudregel är den behörig att utöva läkaryrket som inne- har legitimation som läkare.'Legitirnation meddelas av socialstyrelsen. Den som avlagt svensk medicine licentiatexamen skall på ansökan erhålla legitimation, om inte sådana omständigheter föreligger som enligt vad som sägs i lagen kan föranleda att legitirna- tionen återkallas. Även den som avlagt läkarexamen utomlands och sedan genom- gått föreskriven kompletterande utbildningi Sverige skall på ansökan erhålla legitimation.
En särskild undantagsbestärnmelse med- ger, att läkare som examinerats utomlands och som har framstående skicklighet och särskild klinisk erfarenhet kan legitimeras som läkare även utan att ha genomgått kompletterande utbildning.
Behörighet att utöva läkaryrket kan i vissa fall också tillkomma personer som inte blivit legitimerade. Sålunda är den behörig att utöva läkaryrket, som är förordnad att uppehålla statlig eller kommunal läkartjänst eller att tjänstgöra som extra läkare eller amanuens vid klinik eller poliklinik, där medicinsk undervisning bedrivs. Förordnan- de som medför behörighet att utöva läkaryr- ket, meddelas av socialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av sjukvårdsstyrel—
Kungl. Maj:t eller, efter Kungl. Maj:ts bemyndigande, socialstyrelsen kan vidare utfärda begränsad behörighet att utöva läkar— yrket. Sådan begränsad behörighet har t. ex. tilldelats vissa läkare för tjänstgöring i rikets gränstrakter.
Har en legitimerad läkare genom dom som vunnit laga kraft övertygats om vissa allvar- ligare brott, kan socialstyrelsen med stöd av behörighetslagen återkalla hans legitimation, om han genom brottet visat att han inte är skickad att utöva läkaryrket. Detsamma gäller om legitimerad läkare ådagalagt grov oskicklighet vid utövning av läkaryrket eller eljest visat sig uppenbart olämplig som läkare utan att han för den skull gjort sig skyldig till allvarligare brott. Vidare gäller bl. a., att legitimerad läkare, som blir psykiskt sjuk och därför är ur stånd att nöjaktigt utöva läkaryrket, ofördröjligen kan berövas legiti- mationen.
En läkare som av Kungl. Maj:t eller socialstyrelsen förordnats som innehavare av viss läkartjänst får inte berövas legitimatio- nen så länge vederbörande innehar tjänsten. Legitimation kan dock återkallas för tid, då läkaren på grund av ådömd suspension inte är i tjänst. Läkare som deslegitimerats skall på begäran återfå legitimationen, när förhål- landena medger detta.
Ifråga om läkare som erhållit behörighet att utöva läkaryrket på annat sätt än genom legitimation finns inte några bestämmelser om förlust av behörigheten, eftersom denna upphör i och med att förordnandet löper ut.
] behörighetslagen ges ingen definition av begreppet utövning av läkaryrket. Något förbud för andra än läkare att utöva läkaryr- ket stadgas heller inte i lagen. [ princip står det sålunda även icke läkare fritt att verka på hälso- och sjukvårdens område. I syfte att minska riskerna för kvacksalveri har det dock som nämnts tillkommit en särskild lag, kvacksalverilagen. Dess bestämmelser gäller inte behöriga läkare eller andra yrkesutövare på hälso- och sjukvårdens område, som är ställda under socialstyrelsens tillsyn, utan tar sikte endast på lekmän som utövar hälso-
I kvacksalverilagen ges vissa begränsningar i lekmäns rätt att undersöka och behandla sjuka. Bl. a. är behandling av vissa allvarliga och smittsamma sjukdomar förbjuden. Råd- givning per korrespondens utan personlig undersökning av den hjälpsökande har också bedömts innefatta så stora risker att verk- samheten förbjudits. En viktig bestämmelse i kvacksalverilagen är vidare, att ingen får utge sig för att vara läkare utan att så är fallet.
Begreppet läkare definieras iallmän läkar- instruktion den 10 maj 1963 (nr 341). Enligt denna förstås med läkare envar, som äger behörighet att utöva läkaryrket. Instruktio- nen anger vad som åligger läkaren, oavsett om han är i allmän tjänst eller utövar läkaryrket enskilt. Han skall sålunda behand- la patienten i överensstämmelse med veten- skap och beprövad erfarenhet. Vidare skall han följa socialstyrelsens föreskrifter i fråga om journalföring och läkemedelsförskriv- ning. När han utfärdar intyg eller utlåtanden, skall han iaktta synnerlig omsorg och sam— vetsgrannhet och rätta sig efter socialstyrel- sens anvisningar. Han skall lämna kvitto på erhållna ersättningar och i förekommande fall följa riksförsäkringsverkets formulär och anvisningar. Det åligger honom att kostnads- fritt utfärda dödsbevis samt att i förekom- mande fall göra anmälningar till barnavårds- nämnd, nykterhetsnämnd och polismyndig- het. Den läkare som avser att enskilt utöva läkaryrket skall göra anmälan härom till länsläkaren. Läkare som åsidosätter sina skyldigheter kan, om gärningen inte är straffbelagd särskilt, dömas till dagsböter eller fängelse.
Läkarnas verksamhet regleras förutom av läkarinstruktionen också genom kungörelsen den 21 maj 1964 (nr 428) om medicinalperso- nal under medicinalstyrelsens inseende. Den- na äger tillämpning också på flertalet övriga personer som är verksamma inom hälso- och sjukvård. Den som tillhör medicinalpersona- len är skyldig att följa de instruktioner och andra föreskrifter som socialstyrelsen med- delar för yrkesutövningen. Kungörelsen inne- håller en straffbestämmelse för överträdelse
Enligt instruktionen för socialstyrelsen den 20 oktober 1967 (nr 606) handlägger medicinalväsendets ansvarsnämnd ärenden om återkallande av sådan behörighet att utöva yrke eller verksamhet som meddelas av styrelsen. Nämnden meddelar vidare ny behörighet åt den som fått sin tidigare behörighet återkallad samt vidtar åtgärder enligt kungörelsen om medicinalpersonal under styrelsens inseende. De åtgärder som kan komma ifråga enligt kungörelsen är tilldelande av varning eller erinran vid för- summelse, oförstånd, oskicklighet eller an- märkningsvärd okunnighet om gällande före- skrifter. Åtalsanmälan kan också tillgripas. Ansvarsnämnden lämnas vidare möjlighet att vitesförelågga medicinalpersonal.
Med stöd av narkotikaförordningen den 14 december 1962 ( nr 704) och kungörelsen den 13 december 1963 (nr 654) om försälj- ning frän apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m.m. kan socialstyrelsen upphäva eller begränsa en läkares rätt att förskrivna narkotika och alkoholhaltiga me- del eller teknisk sprit. Beslut om sådana åtgärder fattas av medicinalväsendets an- svarsnämnd.
6.2.2. Tidigare diskussion
6.2.2.l Allmänt
Lagstiftningen om behörighet att utöva läkaryrket har tillkommit framförallt mot bakgrund av behovet av att avgränsa den yrkesmässiga utövningen av hälso- och sjuk- vård på det mer kvalificerade planet från det område som står öppet för verksamhet av envar, oberoende av utbildning och övriga kvalifikationer. En kort historisk tillbaka- blick på lagstiftningen illustrerar, hur kraven på en begränsning av icke auktoriserades verksamhetsmöjligheter successivt skärpts. En annan viktig målsättning för lagstift- ningen har varit att ge samhället möjligheter att kontrollera den som utövar läkaryrket och i vissa fall ta ifrån vederbörande behörig- heten som läkare. Den följande framställ-
ningen återspeglar också den diskussion som förts i fråga om läkarlegitimationen och möjligheterna att genom deslegitimering be- röva läkaren rätten att utöva sitt yrke.
6.222 1915 års lag m. m.
Före 1916 tillkom behörigheten att utöva läkaryrket som huvudregel den som avlagt medicine licentiatexamen. [ dåvarande in- struktion för medicinalstyrelsen stadgades, att den som var behörig att inom riket utöva ”läkarkonsten”1 borde anmäla sig hos styrel- sen för att erhålla legitimationsbevis och upptas i styrelsens matrikel över legitimerade läkare. Den som inte gjorde anmälan var dock likväl oförhindrad att utöva läkaryrket. Behörigheten vanns redan genom examen, och legitimationen hade i detta hänseende ingen särskild rättslig betydelse utan kunde betraktas som en ren ordningsåtgärd. Staten hade heller inte förbehållit sig någon rätt att ta ifrån en läkare behörigheten, även om vederbörande gjort sig skyldig till grova brott eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig för yrket. Om han innehade läkar- befattning, kunde han naturligtvis skiljas från denna enligt gällande tjänstebestämmel- ser. Hans behörighet att utöva läkaryrket kvarstod emellertid.
1915 års lag om behörighet att utöva läkarkonsten hade sin upprinnelse bl. a. i en motion till 1907 års riksdag med hemställan, att man måtte utreda möjligheterna att i vissa fall beröva läkare rätten att utöva sin verksamhet. I skrivelse till Kungl. Maj:t samma år anförde riksdagen, att befogenhet att ta ifrån läkare rätten att utöva läkarverk- samhet var av behovet påkallad. Gällande bestämmelser beträffande medicinalstyrel- sens kontroll över läkarna och de åtgärder styrelsen hade möjlighet att vidta ansågs otillräckliga.
Något år senare anhöll Svenska läkarföre- ningen om åtgärder för att skärpa lagsbe- stämmelserna angående kvacksalveri. Före-
1 Objektet för läkarnas verksamhet benämndes före tillkomsten av 1960 års behörighetslag om- växlande "1äkarkonst" och ”läkekonst”.
ningen framhöll, att läkekonstens utövare fick allt svårare uppgifter ju mer samhällsut- vecklingen fortskred och att fordringarna på läkarens kunskaper och praktiska duglighet därför måste skärpas. Samtidigt blev det alltmer otidsenligt att personer, som saknade de mest elementära kunskaper i medicin, tilläts att ange sig som läkekunniga och utöva sina i regel verkningslösa kurer.
Medicinalstyrelsen delade den uppfatt- ning, som tidigare uttryckts i riksdagens skrivelse, att det i vissa fall kunde vara befogat att ta ifrån en läkare rätten att utöva läkarverksamhet. [ första hand gällde detta, om en läkare dömts för vissa allvarligare brott. Särskilt ansågs det otillfredsställande att en sådan person skulle vara oförhindrad att ta befattning med smittsamma sjukdom- ar.
Vid denna tid angavs läkarens skyldigheter i och utom tjänsteutövning genom läkarin- struktionen av år 1911. Denna innehöll emellertid inga förbud för andra än läkare att t. ex. behandla smittsamma sjukdomar. Medicinalstyrelsen ansåg inte heller, att sådana bestämmelser kunde inrymmas i läkarinstruktionen. utan förordade en sär- skild lag i vilken själva befogenheten att utöva läkarkonsten bestämdes och straff för överträdelse av lagen fastställdes. Läkarin- struktionens bestämmelse, att den som av- lagt medicine licentiatexamen var behörig som läkare och att ingen utan denna examen ägde sådan behörighet borde enligt medici- nalstyrelsen tas in i den nya lagen. Till lagens grundsats om läkarbehörighet kunde sedan knytas olika bestämmelser om möjligheter att beröva läkare rätten att utöva yrket.
I proposition 1915i85 framhöll departe- mentschefen, att läkare borde kunna berövas behörigheten, i första hand om han gjort sig skyldig till brott eller om han blivit sinnes- sjuk. Departementschefen uttalade, att medi- cinalstyrelsen borde avgöra frågor om läkares behörighet. Styrelsen hade andra förutsätt- ningar än domstolarna att göra en prövning som fordrade kännedom om läkarverksam- heten. Mot den föreslagna ordningen talade visserligen, att läkarens rättssäkerhet i vä-
sentligt högre grad skulle tillgodoses genom handläggning vid domstol. Fullgod garanti skulle emellertid kunna erhållas genom att avgörandena besvärsvägen kunde underställas regeringsrättens prövning. Behörighet att utöva läkarkonsten borde enligt departe- mentschefen inte inträda redan på grund av avlagd examen utan i allmänhet bli beroende av anmälan hos medicinalstyrelsen och vun- nen legitimation. Något annat än en formell ändring av gällande bestämmelser skulle detta emellertid inte innebära.
Möjligheterna att ta ifrån en läkare hans behörighet att utöva läkarkonsten aktualise- rade även en skärpning av bestämmelserna om förbud mot kvacksalveri. Om man som ett nödvändigt komplement till bestämmel- serna om förlust av läkarbehörigheten skulle stadga om effektivt straff för överträdelse, fordrade konsekvensen att obehörigt utövan- de av läkarkonsten bestraffades inte bara i dessa fall utan även då verksamheten bedrevs av personer som aldrig varit behöriga. Det var enligt departementschefen en orirnlighet att förbjuda en läkare att fortsätta sin verksamhet, men tillåta lekmän att utan inskränkningar utöva sådan verksamhet. De- partementschefen förordade därför en in- skränkning i rätten att behandla vissa sjukdo- mar.
Riksdagen beslöt i enlighet med departe- mentschefens förslag. Lagen trädde i kraft den ljanuari 1916.
6.223 1960 års lagar
1915 års lag om behörighet att utöva läkarkonsten lämnade ett förhållandevis vid- sträckt område öppet för andra grupper än de auktoriserade läkarna att vara verksamma på sjukvårdens område. Vissa straffbestäm- melser mot kvacksalveri fanns visserligen, men i den mån verksamheten inte föll under dessa bestämmelser var det i princip tillåtet för lekmän att utöva läkarkonsten.
Det visträckta område inom vilket lekmän enligt 1915 års lag hade rätt att verka får ses mot bakgrund av de förhållanden som då rådde. Bristen på läkare var stor, och i många
landsändar hade allmänheten små möjlighe- ter att nå läkare. Man var sålunda ofta hänvisad till kvacksalvare. Den medicinska vetenskapen hade heller inte hunnit så långt, att det då lika klart som idag kunde dras en fast gräns mellan erkänd läkarverksamhet och kvacksalveri. Den s.k. folkmedicin som utövades av lekmän gick för övrigt tillbaka på en lång tradition Och rymde även en de] riktiga iakttagelser vid sidan av äldre uppfatt- ningar, som senare ersatts av bättre doku- menterade medicinska kunskaper.
Bestämmelserna om rätten att utöva läkar- konsten och de föreskrifter som inskränkte kvacksalvarnas verksamhet blev under 1940- och 1950-talen föremål för intensiv debatt. Huvudfrågan var, om det längre fanns fog för att tillåta en så vidsträckt rätt för lekmän att verka inom hälso- och sjukvården som 1915 års lag medgav. En skärpning av straffbe- stämmelserna för otillåtet kvacksalveri var också aktuell. Redan 1941 presenterade medicinalstyrelsen ett förslag till ny behörig- hetslag (SOU 1942222), som innefattade väsentligt skärpta bestämmelser mot kvack- salveriet. Något totalförbud mot lekmanna- verksamhet på läkekonstens område förorda- des däremot inte.
Medicinalstyrelsens förslag föranledde inga omedelbara åtgärder från statsmakter- nas sida. Frågan uppmärksammades emeller- tid även i riksdagen. 1950 tillsattes en statlig utredning med uppgift att granska frågan om lekmannaverksamhet på läkarkonstens områ- de och därmed sammanhängande spörsmål. Uppdraget skulle även innefatta en översyn av 1915 års behörighetslag. De sakkunniga antog namnet kvacksalveriutredningen. 1956 avlämnades betänkandet ”Lag om rätt att utöva läkekonsten ” (SOU ] 95 6:29).
Enligt kvacksalveriutredningen borde ut- övningen av läkarkonsten — eller som utred- ningen betecknade föremålet för lagregle- ringen — läkekonsten i och för sig inte förbehållas de på vetenskaplig grund arbetan- de och utbildade läkarna. Något totalförbud för lekmän att ägna sig åt verksamheten borde alltså inte komma ifråga. Utredningen övervägde dock att förbjuda dem som
saknade läkarbehörighet att yrkesmässigt utöva läkekonsten. Denna tanke avvisades emellertid, delvis med hänsyn till att det var svårt att avgränsa läkarverksamheten från sådan verksamhet som bedrivs av t.ex. fotspecialister och massörer. Enligt utred- ningens förslag skulle det även i fortsätt- ningen i princip stå envar fritt att utöva läkekonsten.
Den principiella rätten för lekmän att utöva läkekonsten skulle enligt förslaget uttryckligen fastslås i lagen. Lagförslaget bibehöll dock en särskild reglering av be- hörigheten att utöva läkekonsten när det var fråga om läkarnas verksamhet. Denna be- hörighet skulle vinnas genom legitimation eller förordnande att uppehålla läkartjänst. Till legitirnationsreglerna skulle liksom tidi- gare knytas särskilda beståmmelser om åter- kallande av legitimation.
Utredningen utgick från, att det var nödvändigt att ha särskilda regler för dem som utan att vara legitimerade läkare förord- nats att uppehålla läkartjänst. Denna möjlig- het borde emellertid inte tillämpas så att vissa personer under längre tid förordnades att uppehålla tjänster utan att äga behörighet som läkare. Detta skulle kunna innebära ett kringgående av lagens huvudregel om särskild behörighet att utöva läkarkonsten. Utred- ningen diskuterade också, om behörighet som tillkommer läkare på grund av förord- nande alltid borde vara oinskränkt eller anknytas till utövning av tjänsten. Härvid påpekades, att det i många fall låg i sakens natur att behörigheten måste vara oin- skränkt. Som exempel angavs de fall då en läkare var förordnad att vikariera på provin- sialläkartjänst. Utredningen ansåg, att en begränsning av behörigheten i det stora flertalet fall skulle sakna betydelse och medföra onödig byråkrati. Missbruk av oin- skränkt behörighet borde vidare utgöra till- räcklig grund för att återkalla förordnandet.
Utredningen föreslog också, att möjlighet skulle öppnas att ge legitimation även till utländska medborgare samt till svenska med- borgare som avlagt läkarexamen utomlands. Villkoret härför skulle dock vara att veder-
Rätten att meddela legitimation skulle även i fortsättningen tillkomma medicinal- styrelsen. Något skäl att lägga beslutanderät- ten hos Kungl. Maj:t fanns inte, menade utredningen, eftersom det praktiskt taget undantagslöst rörde sig om rutinmässiga ärenden. Utredningen poängterade härvid, att legitimation inte borde vägras den som uppfyllde de formella villkoren, med mindre omständigheterna var sådana att legitimatio- nen skulle ha återkallats, om vederbörande varit legitimerad. Å andra sidan diskuterades att i decentraliseringssyfte låta de medicins- ka fakulteterna respektive högskolorna utfär- da legitimation. Detta ansågs dock mindre lämpligt med hänsyn till att legitimationen ändå måste föregås av viss prövning. Denna borde enligt utredningen ske centralt och göras av samma myndighet som prövade frågor om deslegitimering, nämligen medici- nalstyrelsen. Styrelsen ansågs i övrigt inte kunna undvara en registrering av de legitime- rade läkarna. l administrativt hänseende skulle därför inte mycket vinnas med den ifrågasatta ordningen.
[ proposition 1960:I4l framhöll departe- mentschefen, att den grundläggande frågan var om den yrkesmässiga utövningen av hälso- och sjukvård i fortsättningen skulle förbehållas endast läkarna eller om man i princip skulle tillåta var och en att utöva sådan verksamhet, om än med särskilda begränsningar. Om man intog den förra ståndpunkten, skulle lagen innehålla positiva regler efter vilka behörighet att utöva läkar- verksamhet förvärvas och förloras samt ett förbud för dem som inte har behörighet att ägna sig åt verksamheten. Höll man däremot fast vid principen att det skulle stå var och en fritt att ägna sig åt läkarverksamheten, var det istället riktigare att konstruera enbart en lag om inskränkningar i rätten att utöva verksamheten ifråga, varvid läkarna skulle undantas från lagens tillämpningsområde.
Departementschefen konstaterade, att det med hänsyn till den betydelse hälso- och sjukvården har i samhället förelåg ett klart intresse av en särskild form av auktorisation
för på området speciellt utbildade och väl kvalificerade personer. Lagregler, som be- stämmer formerna för denna auktorisation och hur den förvärvas och förloras, kunde därför inte undvaras. Lagstiftningen måste sålunda uppta dels regler om auktorisation av de särskilt utbildade yrkesutövarna, dels bestämmelser om begränsningar i rätten för andra att utöva verksamheten. Däremot skulle några regler om hur rätten — behörig— heten — förvärvas inte behövas, eftersom utgångspunkten för lagstiftningen skulle vara att var och en har denna rätt. Om man betraktade den vetenskapligt grundade läkar- verksamheten som en speciell, erkänd yrkes- verksamhet, väsentligt skild från den icke auktoriserade verksamheten, mötte däremot inget hinder att särskilt reglera förutsättning- arna för förvärv och förlust av behörighet att utöva läkaryrket.
Med den uppfattning departementschefen uttryckt rörande skillnaden mellan den er- kända läkarverksamheten och kvacksalveri eller annan icke auktoriserad yrkesutövning sade han sig ha förståelse för tanken att förbehålla den kvalificerade hälso- och sjuk- vården för de efter erkända linjer utbildade läkarna. Han ansåg emellertid inte tiden mogen att i lag införa generellt förbud för andra än auktoriserade läkare att utöva vad som betecknats som läkarkonst. Dels förmo- dades en sådan bestämmelse röna liten förståelse inom stora folkgrupper, dels an— sågs det bli svårt att göra ett förbud effektivt. lagstiftningen borde istället som tidigare omfatta regler för den speciella form av behörighet som tilläggs de på vetenskaplig grund arbetande läkarna. Med utgångspunkt från att var och en äger frihet att utöva verksamheten på hälso- och sjukvårdens område skulle lagstiftningen vidare ange de begränsningar i denna frihet, vilka var nöd- vändiga för att skydda allmänheten. De båda ämnesområdena borde behandlas i var sin lag.
Objektet för läkarnas verksamhet skulle anges som läkaryrket, inte läke- eller läkar- konst. Någon definition av begreppet ”utöv- ning av läkaryrket” ansågs inte erforderlig.
Inte heller behövdes något förbud för lek- män att utöva läkaryrket, eftersom endast de i erkända former utbildade läkarna förutsat- tes kunna utöva yrket.
] fråga om formerna för behörighet att utöva läkaryrket framhöll departementsche- fen, att man för den permanenta och oinskränkta behörigheten även i fortsättning- en borde behålla legitimationen. Till skillnad från tidigare skulle emellertid kravet på svenskt medborgarskap för legitimation slo- pas. Möjlighet skulle vidare alltjämt finnas att ge tillfällig läkarbehörighet åt den som ännu inte avslutat sin utbildning men kom- mit så långt i denna, att hans tjänster kunde tas i anspråk för vikariat eller andra tillfälliga läkaruppgifter. Departementschefen anslöt sig vidare till kvacksalveriutredningens upp- fattning, att behörigheten vid förordnande borde vara fullständig så länge förordnandet löper och sålunda inte inskränkt endast till den tjänst förordnandet avser.
Ifråga om förlust av behörighet framhölls, att lagen även fortsättningsvis måste ge möjlighet att återkalla auktorisationen att utöva läkaryrket. Samma intresse som påkal- lade den särskilda auktorisationen — nämlig- en det allmännas intresse av att avgränsa läkarverksamheten gentemot kvacksalveri samt att kunna ställa utövarna av den erkända läkarverksamheten under offentlig insyn — krävde också, att auktorisationen kunde tas ifrån den som visat sig inte utöva verksamheten på ett tillfredsställande sätt. Det underströks, att återkallelse av auktori- sation mot denna bakgrund inte skulle uppfattas som ett korrektiv mot läkare som åsidosatt sina skyldigheter utan främst som ett medel att skydda de intressen, som har upp auktorisationsinstitutet.
Departementschefen ansåg det uppenbart, att den permanenta och oinskränkta behörig- het som legitimationen avsågs ge fordrade särskilda regler om återkallelse av behörig- heten. Däremot ansågs det mera tveksamt om sådana regler fordrades när behörigheten grundades på förordnande eller tillagts läkare som begränsad behörighet, eftersom behörig- heten i dessa fall skulle upphöra i och med
att förordnandet löpte ut. Lagen skulle sålunda uppta regler om återkallande av behörighet endast såvitt gällde legitimation. Deslegitimeringen skulle inte gälla för viss tid utan tillsvidare, eftersom det inte gick att bedöma, om läkaren åter kunde betros med legitimation.
Riksdagen anslöt sig i sitt beslut till förslagen i prop. 19602141 (LU 44,rskr 332). De nya lagarna om behörighet att utöva läkaryrket och om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens områ— de trädde i kraft 1960 (jfr kapitel 6.2.1).
6.224 1969 års reform av läkarutbildningen
Den förändrade relationen mellan grundut- bildning och vidareutbildning av läkare som blivit en följd av den nyligen genomförda utbildningsreformen, påverkar bedömningen av de frågor som hör samman med behörig- heten till läkaryrket. SLUS fick i uppdrag att uppmärksamma dessa förhållanden. Utred- ningen skulle därvid bl. a. ta ställning till de krav i fråga om fullgjord tjänstgöring i öppen och sluten vård, som borde uppställas för en legitimation av samma innebörd som enligt gällande bestämmelser.
Med utgångspunkt från legitimationens nuvarande innebörd föreslog SLUS, att som krav för legitimation vid genomförandet av den nya läkarutbildningsordningen skulle gälla, att vederbörande avlagt medicine licen- tiatexamen samt därutöver fullgjort allmän- utbildning och avlagt läkarexamen. Licen- tiatexamen skulle enligt SLUS förslag endast ge behörighet att utöva läkaryrket vid de kliniker där allmänutbildningen fullgjordes, alltså en form av begränsad behörighet. Socialstyrelsen skulle enligt förslaget ha möjlighet att återkalla denna behörighet under samma förutsättningar som gäller för legitimerade läkare.
Några remissinstanser tog upp frågan om läkarnas behörighet och legitimationsbegrep- pet med anledning av SLUS förslag i ärendet.
Hovrätten över Skåne och Blekinge kon- staterade, att förslaget principiellt inte avvek från gällande ordning. Det borde därför inte
medföra några tillämpningssvårigheter. SLUS hade emellertid enligt hovrätten bortsett från behovet av ett enhetligt begrepp för att ange den utbildade och yrkesverksamme medicinaren i lagar och författningar. Syftet med 1960 års lag var delvis att tillgodose detta behov. Lagen gav sålunda svar på frågan, vem som äger behörighet som läkare, men otillräckligt besked om begreppet läka- re. Med hänsyn till den mångsidiga använd- ningen av detta begrepp borde det enligt hovrätten vara mer entydigt definierat. Det skydd för läkartiteln som skapats genom kvacksalverilagen måste enligt hovrätten ock- så anses ofullkomligt. Oklarheten skulle öka till följd av att SLUS ville beteckna kun- skapskontrollen efter vidareutbildningen i medicin och kirurgi som läkarexamen. Enligt hovrätten var det svårt att hävda annat än att den som avlagt examen också förvärvat rätt att kalla sig läkare, oavsett om han hade legitimation eller ej. Endast den som har legitimation eller därmed jämställd behörig- het borde enligt hovrätten ha rätt att kalla sig läkare.
Svenska landstingsförbundet konstatera- de, att läkaren under utbildningen steg för steg passerade olika kompetensnivåer med ökande behörighet att utöva läkaryrket. Efter fem och ett halvt år hade han grundutbildningen bakom sig och var behö- rig att upprätthålla ett allmänutbildningsför- ordnande. Förbundet föreslog att läkarexa- men skulle avläggas först efter allmänutbild- ningen och därmed berättiga till obegränsad legitimation.
Sveriges läkarförbund framhöll i sitt re- missvar, att legitimationen avsåg att garante- ra vissa personliga kvaliteter under det att behörigheten hänförde sig till kunskapsmäs- sig och fackmässig kompetens. De kvaliteter, som legitimationen avsåg, krävdes vid ut- övandet av läkarverksamhet på alla nivåer. Mot den bakgrunden var det inte bara ändamålsenligt utan också det enda logiska att kräva legitimation från den tidpunkt då läkarverksamhet i någon form tidigast blir aktuell. Legitimationen borde därför place- ras vid motsvarigheten till medicine licentiat-
examen. Särskilda behörigheter _ med sär- skilda benämningar — borde därjämte inrät- tas för rätt att självständigt utöva sjukvård. Härigenom kunde minimibehörigheten för självständig läkarverksamhet läggas på den nivå man av sakliga skäl ansåg vara riktig. Man borde sålunda enligt läkarförbundet bortse från det traditionella synsättet på legitimationen och införa de bestämmelser som behövdes.
[ ämbetsverkens skrivelse med anledning av SLUS förslag uttalade socialstyrelsen den uppfattningen, att läkarbegreppet i dag inte är lika entydigt som tidigare. Utvecklingen framtvingade på detta område en differentie- ring av läkararbetskraften. Socialstyrelsen ansåg mot denna bakgrund, att tiden nu var inne för en omprövning av legitimationsbe- greppet.
Styrelsen fann det nödvändigt — bl. a. för att inte skapa oklarheter för allmänheten — att läkarbegreppet används för alla de per- soner som är verksamma som läkare, oavsett om verksamheten sker i underordnad eller självständig ställning. Därför måste även medicine licentiater under allmäntjänstgö- ring benämnas läkare. Deras kontakt med allmänheten skulle enligt styrelsen bli myc- ket omfattande. De skulle vidare komma att skriva recept på läkemedel och utfärda utlåtanden och intyg av olika slag. Under allmäntjänstgöringsperioden förutsattes de även kunna vikariera som tjänsteläkare. Socialstyrelsen ansåg det logiskt, att ge dessa läkare någon form av legitimation för att de skulle kunna benämnas läkare och under fullt professionellt ansvar utöva läkaryrket. Läkarlegitimationens innebörd måste därför ändras. Styrelsen erinrade vidare om att legi- timationsordningen ursprungligen införts för att ge samhället möjlighet att i vissa fall ta ifrån en läkare behörigheten och därmed för- bjuda honom att utöva yrket. Detta skäl var enligt styrelsen fortfarande giltigt och talade emot ett avskaffande av legitimationsbegrep- pet.
Socialstyrelsen uppehöll sig även vid frå- gan, hur formerna för läkarverksamheten skulle regleras efter en legitimation i anslut-
ning till medicine licentiatexamen. Styrelsen menade, att frågan kunde lösas på två sätt. Antingen kunde man använda sig av enbart en form av läkarlegitimation och därjämte införa särskilda behörighetsregler eller också kunde olika grader av legitimation införas.
Socialstyrelsen erinrade om att det redan idag finns särskilda behörighetsregler för vissa civila läkartjänster. Möjlighet förelåg att härutöver vidga behörighetssystemet så att med läkarlegitimation endast förenades be- hörighet till tjänst som godkänts för allmän- tjänstgöring. Genomgången sådan tjänstgö- ring skulle sedan ge behörighet för dels sådana läkartjänster vid sjukvårdsinrättning- ar, för vilka inga strängare behörighetsvillkor föreskrivits, dels övrig läkarverksamhet. En- dast läkare med sistnämnda behörighet bor- de sålunda ha rätt att öppna egen praktik. Socialstyrelsen förordade vidare, att med denna behörighet övergångsvis också skulle förenas behörighet till provinsialläkartjänst.
Användningen av olika grader av legitima— tion skulle enligt styrelsen innebära, att läkaren fick begränsad behörighet då han avlagt medicine licentiatexamen. Genom- gången allmäntjänstgöring skulle däremot berättiga till fullständig legitimation. Syste- met skulle motsvara den ordning som tilläm- pas i Danmark och Norge (jfr kapitel 6.2.3).
Efter att ha övervägt de två alternativen förordade socialstyrelsen enbart en form av läkarlegitimation i anslutning till medicine licentiatexamen och förenad med särskilda behörighetsregler. lnnebörden av läkarlegiti- mationen skulle därvid bli rätt att utöva läkaryrket i former, som regleras genom olika behörighetsvillkor. Socialstyrelsen före- slog, att de två läkarnivåer som åtskildes av allmäntjänstgöringen, skulle kallas ”läkare med begränsad behörighet” respektive ”läka- re med behörighet för självständig läkarverk— samhet”.
Socialstyrelsens förslag innebar den änd- ringen av läkarlegitimationens innebörd, att den nya legitimationen endast skulle ge läkaren rätt att utöva yrket under vissa begränsade former. Socialstyrelsen skulle på begäran utfärda intyg om utvidgad behörig-
het till de läkare som genomgått allmän- tjänstgöring och därvid uppvisat av nämnden för läkares vidareutbildning utfärdat intyg om kunskapskontroller samt godkända prak- tiska tjänstgöringar vid kirurgisk, medicinsk och psykiatrisk klinik liksom i öppen vård.
1 proposition 196935 framhöll departe- mentschefen, att kravet på genomgången allmäntjänstgöring för läkare som skall utöva läkaryrket i självständig ställning föranledde vissa ändringar i lagen om behörighet att utöva läkaryrket. Vid överväganden om hur dessa ändringar skulle göras borde definitiv ståndpunkt tas till den närmare utform- ningen av reglerna för läkarbehörigheten. Preciserade förslag i bl. a. legitirnationsfrågan skulle framläggasi annat sammanhang. Gent- emot socialstyrelsens skäl att förlägga legiti- mationen vid medicine licentiatexamen för att även de som undergår allmäntjänstgöring skulle kunna benämnas läkare anmärkte departementschefen, att synpunkten till- godosågs redan därigenom att medicine licentiatexamen skulle komma att ersättas av läkarexamen. Vad sålunda anfördes i propo- sitionen föranledde ingen riksdagens erinran (SU 83, rskr 215).
6.2.3 Läkarbehörighet i vissa andra länder
För rätt att utöva läkaryrket i Danmark krävs auktorisation som meddelas av Sund- hedsstyrelsen. Auktorisation kan beviljas den som avlagt dansk läkarexamen och avgett läkarlöfte inför läkarvetenskapliga fakulte- ten. Utbildningen till läkarexamen omfattar sex och ett halvt år. Vidare skall sökanden skriftligen försäkra, att han samvetsgrant skall uppfylla sina plikter som läkare. Den som straffats för grövre brott och inte kan anses värdig det förtroende en läkare bör ha kan vägras auktorisation. Detsamma gäller den som kan antas vara farlig för sina medmänniskor på grund av kroppslyte eller rubbning i själstillståndet, vare sig denna beror på sjukdom eller missbruk av alkohol m. m. eller på grund av grov oskicklighet.
En auktoriserad läkare äger inte utan vidare driva självständig praktik. För full-
ständig rätt att utöva läkarverksamhet ford- ras särskild auktorisation, s.k. B-auktorisa- tion, som kräver att läkaren efter examen genomgått klinisk kurs i obstetrik samt tjänstgjort som läkarkandidat på sjukhus under i allmänhet ett år efter examen (turnustjänstgöring). Har läkaren inte fått särskild auktorisation, kan han i regel endast tjänstgöra som underordnad läkare på sjuk- hus, som skeppsläkare eller som amanuens hos eller vikarie för praktiserande läkare (A-auktorisation). I sin verksamhet som läkare handlar han emellertid alltid under yrkesmässigt ansvar. Om det är nödvändigt för att förebygga missbruk, kan inrikes- ministern inskränka läkarens behörighet. Me— ningen är att varje läkare fortast möjligt skall förvärva fullständig auktorisation.
Rätten att utöva läkaryrket kan dras in under vissa förutsättningar. Dessa frågor avgörs av domstol efter hemställan av inrikesministern, om inte läkaren själv begär att ärendet skall avgöras av ministern. Möjlig— het finns att återkalla behörigheten som läkare för en tid av ett till fem år som särskild påföljd för brott. Den som eljest förlorat sin behörighet kan under vissa förutsättningar återfå rätten att utöva läkar- yrket. För obehörigt utövande av läke- konsten finns särskilda straffbestämmelser. Den som förlorat sin behörighet men likväl utövar läkarverksamhet straffas härför. Vid sidan därav finns en rad stadganden om straff för kvacksalveri.
Enligt den danska ordningen är varje läkare lagligen skyldig att lämna första läkarhjälp. Läkaren kan befrias från denna skyldighet, om han hos Sundhedsstyrelsen anmäler att han inte vidare önskar utöva verksamhet som läkare. Detta innebär inte att han förlorar sin behörighet. Han kan när som helst anmäla att han återupptagit praktik. Endast de läkare som är auktorise- rade eller har särskild tillåtelse att utöva yrket får beteckna sig som läkare.
I Finland överensstämmer villkoren för läkarlegitimation i huvudsak med de bestäm- melser som gäller i Sverige.
Behörig att utöva läkarverksamhet är
sålunda den som vid universitet i Finland avlagt medicine licentiatexamen och därefter förklarats för legitimerad läkare. Studietiden för licentiatexamen är sex och ett halvt år. Den som söker legitimation skall inför medicinalstyrelsen avlägga läkarförsäkran.
Behörigheten som läkare kan inskränkas, om en läkare saknar förutsättningar att utföra vissa uppgifter på grund av otillräcklig utbildning, begränsade verksamhetsmöjlig- heter eller felaktigt förfarande. Medicinal- styrelsen kan då ge närmare bestämmelser och föreskrifter om läkarens verksamhet, inskränka hans befogenheter eller förbjuda honom att utföra vissa uppgifter. Läkare som dömts till frihetsstraff för brott kan berövas behörigheten som läkare. Detsamma gäller om läkaren på grund av sinnessjukdom eller missbruk av alkohol eller droger är oförmögen att utöva yrket.
I Norge finns liksom i Danmark två former för rätt att utöva läkaryrket. För fullständig auktorisation fordras, förutom medicinsk ämbetsexamen, viss praktisk tjänstgöring (turnus) och hederlig vandel. Grundutbildningen omfattar sex år. Under turnustjänstgöringen har vederbörande en begränsad behörighet som är knuten till tjänsten. Tillåtelse att utöva läkarverksam- heten kan även ges medicine kandidater under deras utbildning.
Auktorisation utfärdas av socialdeparte- mentet. Den som begår auktorisation skall avge skriftligt läkarlöfte. Om förutsätt- ningarna är uppfyllda, kan auktorisation vägras endast om sökanden på grund av psykisk rubbning eller missbruk av alkohol eller droger inte kan anses skickad att utöva yrket.
En läkare kan under vissa förutsättningar berövas rätten att utöva yrket. Den som dömts till brott kan ådömas förlust av läkarbehörigheten för en tid av högst fem år eller för alltid. Läkaren kan vidare berövas sin behörighet på samma grunder, som gäller för vägran att meddela auktorisation. Frågan avgörs av domstol. Den som utan att vara läkare behandlar sjuka får inte kalla sig läkare eller bära titel eller beteckning som är
ägnad att inge den föreställningen, att han har rätt att bedriva läkarverksamhet.
6.3 Behörighet till olika läkartjänster
6.3.1 Nuvarande förhållanden
I sjukvårdslagen föreskrivs att Kungl. Maj :t eller myndighet som Kungl. Maj:t bestämmer får meddela föreskrifter om särskilda villkor för behörighet till läkartjänst samt närmare bestämmelser angående tillämpningen av la- gen. Med stöd av bemyndigandet har sjuk- vårdskungörelsen utfärdats. På sjukvårds- lagen stöder sig även kungörelsen den 17 december 1915 (nr 559) angående villkor för behörighet till vissa civila läkarbefattningar (behörighetskungörelsen). I denna regleras behörighetsvillkoren för tjänsteläkarbefatt- ningar och överläkartjänster. Kungörelsen har ändrats vid flera tillfällen.
För behörighet till befattning som provin- sialläkare, biträdande provinsialläkare eller stadsdistriktsläkare fordras förutom läkar- legitimation, att läkaren vid ansöknings- tidens utgång under minst åtta månader före eller efter vunnen legitimation tjänstgjort som underordnad läkare vid offentlig eller enskild sjukvårdsinrättning. Av tjänstgö- ringen skall minst fyra månader ha fullgjorts vid odelat lasarett för somatisk vård eller vid medicinsk eller kirurgisk avdelning av lasa- rett eller motsvarande sjukhus.
För behörighet till befattning som sjuk- stuguläkare, gäller samma krav som för provinsialläkartjänst.
Ifråga om överläkarbefattningar gäller oli- ka bestämmelser beroende på inom vilket område befattningen är inrättad.
För behörighet till befattning som över- läkare vid lasarett för huvudsakligen soma- tisk vård gäller att sökanden efter vunnen legitimation under minst tre år skall ha bestritt med rätt till tjänstårsberäkning för- enad befattning som läkare vid sådant lasarett. Därav skall han ha tjänstgjort minst två år som underordnad läkare.
1 kungörelsen ges vidare följande precise- ringar för olika kategorier av överläkar- tjänster.
1. För behörighet till befattning som överläkare vid odelat lasarett för somatisk vård fordras att vederbörande tjänstgjort minst två år vid kirurgisk avdelning eller vid odelat lasarett för somatisk vård. Vidare fordras åtta månader vid medicinsk avdel- ning samt fyra månader vid kirurgisk, medi- cinsk eller annan avdelning, vars verksamhet är av större betydelse för tjänsten, eller vid odelat lasarett för somatisk vård.
2. För överläkarbefattning vid kirurgisk avdelning, vid medicinsk avdelning och vid flertalet övriga specialavdelningar fordras följande: läkaren skall ha tjänstgjort minst två år vid avdelning inom den specialitet som den sökta tjänsten avser. Vidare skall han ha tjänstgjort minst ett år vid sådan avdelning eller annan sjukvårdsavdelning, vars verksam- het är av större betydelse för tjänsten. eller vid odelat lasarett för somatisk vård.
3. För behörighet som överläkare vid laboratorium eller motsvarande avdelning skall vederbörande ha tjänstgjort vid labora- torium (motsv) inom det område tjänsten avser under minst tre år, varav två år som underordnad läkare.
4. Även för behörighet till överläkar- befattning vid lasarettsavdelning för lung- sjukdomar fordras tre års tjänstgöring. Av denna skall två år ha fullgjorts i underordnad ställning. Två år av tjänstgöringen skall ha fullgjorts vid lasarettsavdelning för lungsjuk— domar och minst ett år vid medicinsk avdelning.
5. För överläkarbefattning vid infektions- avdelning fordras tre års tjänstgöring, varav två år som underordnad läkare. Av tjänst- göringen skall minst ett år ha fullgjorts vid infektionsavdelning som underordnad läkare och minst ett och ett halvt år vid dels medicinsk och dels pediatrisk avdelning vid lasarett, därav minst ett halvt år vid medi— cinsk och ett halvt år vid pediatrisk avdel- ning. Den övriga tjänstgöringen skall ha fullgjorts vid infektionsavdelning eller medi- cinsk eller pediatrisk avdelning.
För behörighet till överläkarbefattning inom den psykiatriska sjukvården fordras minst fyra månaders tjänstgöring som under- ordnad läkare vid odelat lasarett för soma— tisk vård eller vid medicinsk eller kirurgisk avdelning av lasarett. Vidare fordras minst tre års tjänstgöring som läkare vid psykiat- risk avdelning vid lasarett eller vid special— sjukhus för psykiskt utvecklingsstörda.
För behörighet till tjänst som biträdande
överläkare gäller samma villkor som för motsvarande överläkarbefattning.
Socialstyrelsen bestämmer vid vilka sjuk- vårdsinrättningar den föreskrivna tjänst- göringen får fullgöras. Tjänstgöring kan en- ligt kungörelsen också ske vid inrättning av motsvarande slag i Danmark, Finland eller Norge.
För befattning som underläkare, extra lii- kare, sjukhemsläkare och ansvarig läkare vid förlossningshem har inte uppställts några sär- skilda kompetenskrav utöver legitimationen.
För behörighet till befattning som läns- läkare, gäller särskilda bestämmelser enligt Kungl. Maj:ts instruktion för länsläkarva'sen- det den 3 december 1965 (nr 792). För att kunna antas till länsläkare eller biträdande länsläkare fordras, förutom legitimation, klinisk tjänstgöring under minst tre år. Viss tid av tjänstgöringen skall äga rum vid infek- tionssjukhus eller motsvarande lasarettsav— delning. Vidare fordras bl. a. tjänstgöring under minst ett och ett halvt år som tjänste- läkare, samt under minst ett och ett halvt år tjänstgöring vid vetenskaplig institution eller annat organ för socialmedicin, omgivnings- hygien, epidemiologi, bakteriologi eller viro- logi.
lfråga om skolläkarbefattning gäller inga särskilda behörighetsvillkor utöver kravet på legitimation. ] skollagen föreskrivs emeller- tid, att skolstyrelsen vid tillsättning av dessa befattningar skall ta hänsyn till erfarenhet och skicklighet i fråga om skolhygien och allmän hälsovård, specialutbildning i ämnen av särskild betydelse för tjänstgöringen samt till personlig lämplighet.
För socialla'kare och företagsläkare har inte uppställts några särskilda behörighetsvillkor. [ samband med vissa utredningar rörande företagshälsovården har emellertid även sär- skilda utbildnings- och behörighetskrav för sistnämnda kategori övervägts. l betänkan- det Företagshälsovårdens läkarresurser m. m. (stencil S 1970:4) har sålunda förordats, att allmänpraktikerutbildning och på denna byg- gande särskild utbildning i företagshälsovård på längre sikt bör utgöra behörighetskrav för befattning som företagsläkare.
[ proposition 1971523 angående vissa frå- gor om företagshälsovård rn. ni. har departe- mentschefen i princip anslutit sig till upp- fattningen, att läkare verksamma inom före- tagshälsovården bör ha genomgått särskild utbildning i företagshälsovård. Förutsätt- ningar för att läkare som på heltid ägnar sig åt företagshälsovård får en adekvat utbild- ning anses vidare kunna skapas genom den beslutade utbyggnaden av arbetsmedicinska institutets utbildningsprogram. Departe- mentschefen framhåller vidare att den nya företagshälsovårdsdelegationen bör uppmärk- samma behörighetsvillkoren för företagsläka- re. Frågan om behörighetsvillkoren för de läkare inom den offentliga sjukvården, som kommer att ha uppgifter inom företagshälso- vården, bör enligt departementschefen prö— vas i samband med denna utrednings arbete (jfr kapitel 3.5).
För vissa läkarkategorier finns vissa själv— påtagna behörighetsregler uppställda. Detta gäller exempelvis specialistläkare i öppen vård. Dessa tjänster är inte författningsmäs- sigt reglerade. Landstingsförbundet och lä- karförbundet har emellertid träffat avtal an- gående bl. a. kungörande, meritvärdering och tillsättning av tjänsterna. Som en följd av avtalet har en särskild meritvärderingsnämnd tillsatts. [ denna är även socialstyrelsen repre- senterad.
6.3.2. Tidigare diskussion
Som redovisats i kapitel 2 har det varit ett grundläggande drag i debatten om målsätt- ningen för utbildningen av läkare, att grund- utbildningen skall utgöra den för alla läkar- kategorier gemensamma grundval på vilken den fortsatta vidareutbildningen skall base- ras. ] takt med den medicinska utvecklingen och därav följande behov av specialisering har kraven på vidareutbildningen för alla läkare alltmer betonats. Redan i LUKs be- tänkande underströks nödvändigheten av en kontinuerlig vidareutbildning för både all- mänläkare och specialister. Även de gällande behörighetsvillkoren för tjänsteläkare ansågs allmänt otillfredsställande. För rätt att annon-
sera allmän praktik fanns över huvudtaget inga villkor uppställda utöver läkarlegitima- tion. Rätten att annonsera specialistkompe- tens reglerades ända fram till 1960 genom vissa riktlinjer som angetts av Sveriges läkar- förbund. En offentlig relgering av denna rätt kom till stånd först genom kungörelse den 25 november 1960 (nr 653).
Genom 1969 års reform av läkarutbild- ningen har nya utbildningskrav uppställts för rätt att annonsera specialitet liksom för att öppna allmän praktik. Specialistkompeten— sen regleras genom kungörelsen med tillämp- ningsföreskrifter till lagen om behörighet att utöva läkaryrket (1969:422). Genom Kungl. brev angående bl. a. särskild utbildning för allmän praktik den 29 maj 1969 har social- styrelsen bemyndigats att i samråd med nämnden för läkares vidareutbildning låta anordna en särskild utbildning för allmän praktik.
De nya kompetenskraven har inte följts av några ändrade bestämmelser rörande be- hörighet till olika tjänster inom offentlig sjukvård. Det är utredningens uppgift att lägga fram förslag härom. Utredningen ser det även som sin uppgift att i detta samman- hang överväga behörighetsvillkoren för rätt att självständigt utöva läkaryrket i enskild verksamhet. Som bakgrund till det förslag som kommer att läggas fram lämnas i det följande en redogörelse för den diskussion som förts i fråga om behörighetsregler för skilda slag av läkarverksamhet.
Som framgått av kapitel 2 resulterade inte LUKs förslag i någon definitiv reglering av behörighetsvillkoren för olika läkarbefatt- ningar. Departementschefen framhöll i prop. l954:212, att ett mera detaljerat förslag måste utarbetas, innan en definitiv reglering av behörighetsvillkoren för tjänsteläkare kom till stånd.
Ett förslag till ny kungörelse om villkor för behörighet till vissa civila läkarbefatt- ningar framlades 1959 av dåvarande medici- nalstyrelsen. För tjänst som provinsialläkare och stadsdistriktsläkare uppställdes i för- slaget krav på en treårig sjukhusutbildning, vilket innebar en ganska betydande skärp—
ning av behörighetskraven. Alla aspiranter på tjänsteläkarbanan antogs dock inte fylla des- sa, varför styrelsen föreslog en övergångstid av två år, innan bestämmelserna skulle träda ikraft.
Medicinalstyrelsens förslag innefattade även nya behörighetsbestämmelser i fråga om tjänster som överläkare och biträdande överläkare. För behörighet till överläkar— tjänst skulle fordras fem års tjänstgöring i underordnad ställning, dvs. en höjning med två år i förhållande till vad som då gällde. Styrelsen betonade, att höjningen var av mera formell än reell natur, då de som kom i fråga för dessa tjänster nästan alltid kunde åberopa en föregående tjänstgöring av fem år eller mera. Vidare erinrades om att fem år sedan länge gällt som kvalifikationstid för att bli erkänd som specialist. Som allmän regel föreslog styrelsen, att tre år skulle ha full- gjorts inom den sökta specialiteten och de övriga två åren antingen inom samma om- råde eller annan specialitet av betydelse för den sökta tjänsten.
Flertalet remissinstanser hade inget att erinra mot medicinalstyrelsens förslag till höjning av kompetenskraven för olika läkar- kategorier. Förslaget föranledde dock inte någon omedelbar åtgärd från Kungl. Maj:ts sida.
I november 1960 uppdrog Kungl. Maj:t åt medicinalstyrelsens nämnd för läkares spe— cialistbehörighet att utarbeta förslag till en lämplig förteckning över läkarspecialiteter samt en därtill anslutande förteckning över den utbildning, som borde krävas för specia— listkompetens. Därvid borde särskilt efter- strävas överensstämmelse mellan kraven för specialistkompetens och kompetensvillkoren för chefsläkartjänster vid kliniker och andra inrättningar vilkas verksamhet var hänförlig till specialitet.
Nämnden överlämnade i december 1961 förslag till nya specilistbehörighetsbestäm- melser. I förslaget uttalades, att — försåvitt särskilda kompetensbestämmelser fortfaran— de skulle gälla för vissa chefsläkartjänster — överensstämmelse i princip borde råda mel- lan dessa och specialistbehörighetsreglerna.
Själva existensen av formella behörighetskrav ansågs dock stundom utgör ett hinder för att på förslag uppföra den mest kompetente. Särskilt gällde detta vid tillsättande av tjäns- ter inom nya specialiteter och tjänster med specialkaraktär, vilka krävde kompetens från mer än ett behörighetsreglerat verksamhets- område. Nämnden föreslog därför att den författningsreglerade behörigheten skulle bytas ut mot en reell kompetensbedömning vid upprättande av medicinalstyrelsens för- slag till sjukhusläkartjänst. Härvid borde spe— cialistutbildningskraven vara vägledande. För sådan specialitet, för vilken det ännu ansågs vara för tidigt att utfärda Specialistbestäm- melser, fick medicinalstyrelsens kompetens- bedömning tills vidare bli prejudicerande.
De biträdande överläkarnas kompetens borde enligt nämnden vara jämförbar med överläkarnas. Krav på specialistkompetens borde sålunda gälla även för biträdande över- läkare.
Den nordiska arbetsgruppen för utredning av frågan om genomförande i de nordiska länderna av enhetliga regler rörande specia- listbehörighet för läkare angav vissa allmänna förutsättningar för rätten att annonsera me- dicinsk specialitet (jfr kapitel 2). Vid sidan av förslaget gjorde gruppen vissa uttalanden även i fråga om behörighet till överordnade lä- kartjänster. Bl. a. framhölls, att för chefstjäns- ter vid sjukhus eller sjukhusavdelningar, vil- kas verksamhet är att hänföra till specialitet, i vart fall inte borde gälla lägre kompetens— krav än specialistkraven.
Klinikutredningen föreslog i betänkandet "De statliga undervisningssjukhusen” (SOU 196637), att specialistkompetens skulle fordras för behörighet till samtliga tjänster som överläkare och biträdande överläkare vid undervisningskliniker.
SLUS förordade, att läkare för rätt att annonsera allmän praktik skulle genomgå en treårig utbildning. Denna utbildning ansågs även väl lämpad för tjänsteläkarna. Utred— ningen föreslog därför att den uppställdes som kompetenskrav för befattning som pro- vinsialläkare, biträdande provinsialläkare och stadsdistriktsläkare.
Vad gäller kompetenskraven för befatt- ning som överläkare och biträdande över- läkare vid sjukhus, vilkas verksamhet är hän- förlig till specialitet, ansåg SLUS i likhet med tidigare refererade utredningar, att över- ensstämmelse borde råda mellan dessa krav och specialistkraven. SLUS föreslog, att före— skrifter meddelades om att för behörighet till befattning som överläkare och biträdande överläkare vid sjukhus skulle krävas specia- listkompetens.
[ ämbetsverkens skrivelse till Kungl. Maj:t i februari 1968 med anledning av SLUS förslag framhöll socialstyrelsen, att de gäl- lande behörighetsbestämmelserna för läkare i öppen vård var djupt otillfredsställande. Den föreslagna treåriga allmänpraktikerutbild- ningen borde därför uppställas som kompe— tenskrav för tjänsteläkare. Socialstyrelsen fann det emellertid inte möjligt att omedel- bart genomföra en sådan höjning av kompe— tensvillkoren. Rekryteringen av läkare till den öppna vården skulle därigenom kunna försvåras ytterligare. Detta måste undvikas, menade styrelsen, eftersom bristsituationen inom denna vårdgren var mycket allvarlig. Socialstyrelsen sade sig avse att senare åter— komma med förslag till tidpunkt för införan- de av den ifrågasatta höjningen av behörig- hetsvillkoren för provinsialläkartjänster m.m. Tills vidare borde genomgången all- mäntjänstgöring enligt den nya studieord- ningen utgöra kompetenskrav för befattning som provinsialläkare, biträdande provinsial- läkare och stadsdistriktsläkare.
Styrelsen anslöt sig i princip till SLUS uppfattning, att specialistkompetens skulle utgöra krav för behörighet till befattningar som överläkare och biträdande överläkare. Särskilda kompetenskrav härutöver kunde dock bli nödvändiga för vissa överläkartjän- ster, bl.a. inom enheter med mycket kvali- ficerade vårduppgifter. Sådana krav kunde vidare behöva uppställas för befattningar som representerar antingen ett vidare eller mer begränsat fält än den berörda huvud- specialiteten. Det senare gällde vanligtvis nya s.k. subspecialiteter under utveckling. Sty- relsen ville emellertid inte omedelbart ta
ställning i frågan utan avsåg att senare åter— komma med preciserade förslag.
1 proposition 196935 uttalade departe- mentschefen, att det fanns anledning att höja kompetenskraven för olika slag av läkar- tjänster. Utbildningskravet borde t. ex. inte vara lägre för specialister, som har verksam- heten förlagd till sjukhus eller samhällets öppna värd, än för specialister inom privat öppen vård utanför sjukhusen. Allmänprak- tikerutbildning borde också snarast bli ett krav för behörighet till provinsialläkar- tjänster och motsvarande. Förslag om in- förande av särskilda kompetenskrav för all- mänpraktiker skulle läggas fram för riksdagen i annat sammanhang.
Under rikdagsbehandlingen av proposi- tionen uttalade statsutskottet med anledning av en motion i ärendet, att det vara angeläget att nya bestämmelser i fråga om behörighet till provinsialläkartjänster snarast utfärdades (jfr kapitel 2.3.2).
6.4. Utredningens överväganden och förslag 6.4.1 Behörighet som läkare
6.4.1.l Allmänna synpunkter
Såsom framgått av redovisningen under kapi- tel 6.2.2 har regleringen av behörigheten att utöva läkaryrket i huvudsak två syften.
För det första har det ansetts ligga i det allmännas intresse att klart avgränsa den erkända läkarverksamheten gentemot kvack- salveri och annan icke auktoriserad yrkesut- övning inom hälso- och sjukvården. Därför har särskilda regler om behörighet att utöva läkaryrket lämnats i en lag — behörighets- lagen. Bestämmelser om förbud i vissa fall mot utövning av verksamhet på hälso- och sjukvårdens område har upptagits i en annan lag — kvacksalverilagen. För att manifestera skillnaden mellan den auktoriserade yrkesut- övningen och annan hälso- och sjukvårdande verksamhet har läkarna utrustats med ett särskilt behörighetsbevis, legitimation. Den— na har sålunda karaktären av ett offentligt kompetensbevis och en garanti gentemot all-
mänheten om att vederbörande förvärvat erforderliga kunskaper och färdigheter samt bedömts vara lämplig att utöva läkaryrket. Något läkarmonopol har inte föreskrivits. Redan 1915 års lag förbehöll dock uttrycks- sättet ”behörighet att utöva läkarkonsten” för den som i särskild ordning erhållit sådan behörighet. 1960 års behörighetslag tar sikte endast på de efter erkända linjer utbildade läkarna. Den är 1915 fastställda formen för den permanenta och oinskränkta behörig- heten, legitimationen, har bibehållits.
Det andra syftet med regleringen av läkar- behörigheten har av tradition varit, att sam- hället härigenom ges vissa möjligheter att kon— trollera den erkända läkarverksamheten och i vissa fall beröva läkaren rätten att utöva yrket. Mot denna bakgrund framträder auktorisationen främst som ett medel att skydda de allmänna intressen som bär upp auktorisationsinstitutet. [ alla sammanhang, då en offentlig reglering av läkarbehörighe- ten diskuterats, har auktorisationsförfaran- dets betydelse i detta avseende betonats. Så skedde som framgått även under förarbetet till 1969 års reform av läkarutbildningen. Behörighetslagen upptar endast regler om återkallande av behörighet såvitt gäller legiti- mationen, dvs. formen för den permanenta och oinskränkta behörigheten. Deslegitime- ringen medför förlust av rätten att över- huvudtaget vara verksam som läkare. En deslegitimerad läkare kan således inte för- skriva receptbelagda mediciner eller utfärda läkarintyg. Vederbörande kan givetvis heller inte förordnas på läkartjänst eller erhålla begränsad behörighet.
Bestämmelserna om rätt att annonsera specialitet liksom om behörighet för vissa läkartjänster (jfr kapitel 6.3) har till skillnad från bestämmelserna om legitimationen en— dast anknytning till vederbörande läkares mått av kunskaper och skicklighet inom ett visst medicinskt verksamhetsområde. Be— hörighetslagen utgör med andra ord den grund, på vilken övriga behörighetsbestäm- melser bygger.
De synpunkter som framfördes i behörig— hetsfrågan under den debatt som följde på
SLUS förslag i fråga om läkarbehörigheten kan i stort indelas i två grupper. I vissa fall stannade man för att genom legitimation vid fullgjord grundutbildning skapa en grund- läggande behörighet, som skulle medföra generell rätt att utöva läkaryrket. På denna grund skulle sedan byggas särskilda behörig— hetsbestämmelser för olika slag av läkartjän- ster. [ andra fall prövades möjligheten att lämna läkaren endast en begränsad behörig- het vid genomgången grundutbildning och först efter en viss ytterligare utbildning ge legitimation som medför oinskränkt behörig- het att utöva yrket. Samtliga instanser som yttrade sig i frågan var ense om att ett legitimationsbegrepp med nuvarande vid— sträckta innebörd knappast kunde bibehållas i anslutning till avlagd grundexamen. Om den nuvarande legitimationsordningen skulle bestå, vilket ingen ifrågasatte, hade man sålunda att välja mellan att antingen ändra legitimationens innebörd eller att förlägga legitimationen tidigast vid fullgjord allmän- tjänstgöring.
Enligt utredningens mening måste behörig- heten att verka som läkare regleras redan från den tidpunkt då läkaren tidigast kan vara yrkesverksam, dvs. i omedelbar anslut- ning till läkarexamen. Vägande argument härför framfördes redan under remissbehand- lingen av SLUS betänkande. Att bibehålla en legitimation med nuvarande innebörd och förlägga denna först vid fullgjord allmäntjänst-
göring skulle för övrigt kunna leda till upp- fattningen att läkare under allmäntjänst- göring inte verkar under fullt professionellt ansvar. Detta skulle strida mot de allmänna målsättningarna för denna tjänstgöring. Att vid fullgjord allmäntjänstgöring meddela legi- timation, som medför oinskränkt och perma- nent läkarbehörighet, strider vidare mot de krav på fortsatt vidareutbildning som enligt utredningen bör uppställas för rätt att själv- ständigt utöva läkaryrket (se vidare kapitel 6.4.2).
Om man stannar för att reglera den grund— läggande behörigheten att utöva läkaryrket redan i anslutning till läkarexamen — vilket utredningen sålunda förordar - måste den
nuvarande innebörden av läkarlegitimationen ändras. Därmed aktualiseras också en mera ingående granskning av behörighetsfrågan än den som ägde rum i samband med förarbetet till 1969 års reform av läkarnas grundutbild- ning och vidareutbildning. Förutsättningarna för ett ställningstagande i frågan har vidare ändrats bl.a. genom allmäntjänstgöringens slutliga utformning samt ändringen av medi- cine licentiatexamen till läkarexamen. I ut- redningens direktiv förutsätts i övrigt att behörighetsfrågorna görs till föremål för en allsidig prövning.
Mot bakgrund av vad som anförts ovan redovisas i det följande utredningens förslag i fråga om formerna för att reglera behörig- heten att utöva läkaryrket samt i samband därmed innebörden av den behörighet som läkarexamen enligt utredningens förslag bör leda till.
6.4.1 .2 Formerna för behörighetsreglering
De grunder som nu gäller återkallande av legitimation har återgetts i kapitel 6.2.1. Som framgår härav kan socialstyrelsen ge- nom medicinalväsendets ansvarsnämnd ingri- pa mot läkaren genom disciplinär bestraff- ning i händelse av fel eller försummelse i yrkesutövningen. Ansvarsnämnden kan allt- efter omständigheterna tilldela en läkare var- ning eller erinra honom om skyldigheten att iaktta gällande föreskrifter och att handlai överensstämmelse med vetenskap och beprö- vad läkarerfarenhet.
I svårare fall kan ansvarsnämnden beröva läkaren legitimationen. Vad gäller omfatt- ningen av nämndens verksamhet kan nämnas att 360 ärenden rörande läkare behandlades under år 1969. Åtgärder mot läkare vidtogs i 47 fall. I 6 fall fråntogs läkare legitima- tionen. Under 1970 behandlades 386 åren— den angående läkare. Åtgärder vidtogs i 66 fall, varav 10 ärenden överlämnades till åkla— garmyndighet. I 23 fall utdelades varning och i 32 fall erinran. En läkare deslegitimera— des.
Den möjlighet som legitimationsordningen ger samhället att kontrollera läkarverksam-
heten och i vissa fall genom deslegitimering ta ifrån läkaren rätten att utöva yrket måste enligt utredningens mening finnas även i fortsättningen. För detta ändamål behövs dock inget särskilt auktorisationsförfarande. I stället för att återkalla legitimationen kan man dra in den behörighet som tillkommer läkaren. Begreppet legitimation är sålunda på intet sätt behövligt för att samhället skall kunna utöva kontroll över läkarna och deras yrkesverksamhet.
Vad gäller legitimationens betydelse som kompetensbevis för läkaren gentemot all- mänheten kan följande anföras. Som visats av redovisningen av den debatt som i tidigare sammanhang förts om läkarverksamheten har gränsdragningen mellan läkarnas yrkes- område och området för lekmännens rätt att utöva verksamhet på hälso- och sjukvårdens område successivt skärpts. Utrymmet för lekmäns rätt att verka inom hälso- och sjuk- vården har också undan för undan in- skränkts. l behörighetslagen regleras numera endast läkarnas yrkesverksamhet. Lagen an— ger objektet för verksamheten som läkaryr- ket och utgår sålunda från att någon annan än den i erkända former utbildade läkaren inte kan utöva yrket och därför heller inte berörs av lagen.
Begreppet ”legitimerad” för läkare och vissa andra befattningshavare inom medici- nalväsendet har fått hävd som bevis för att vederbörande har den utbildning för sin upp- gift som samhället anser erforderlig för att utöva yrket i fråga. Såväl för allmänheten som för myndigheter har det varit av värde att på detta sätt kunna skilja den kvalificera- de yrkesutövaren från andra som använder samma yrkesbeteckning men saknar en av samhället erkänd utbildning. Vad angår läkare är emellertid läget numera ett annat än tidigare. Förutom att gränsen rent all- mänt skärpts mellan den erkända läkarverk- samheten och lekmännens verksamhet inom hälso- och sjukvården har läkartiteln nämli- gen blivit lagligen skyddad genom bestäm- melsen i 6 å kvacksalverilagen, som anger att ingen får kalla sig läkare utan att vara be— hörig att utöva läkaryrket. Av denna anled-
ning måste legitimationsinstitutet anses ha spelat ut sin roll ifråga om läkarna.
Det bör i sammanhanget erinras om att övriga yrkesgrupper inom medicinalväsendet. för vilka utfärdas legitimation, inte har sina yrkesbeteckningar lagligen skyddade. Läget beträffande dessa är därför inte helt jämför- ligt med det som råder ifråga om läkarkåren.
Vid sidan av de ovannämnda faktorerna vill utredningen slutligen fästa uppmärksam- heten pä utbildningens roll som grund för behörigheten att utöva läkaryrket.
För närvarande förutsätts medicine licen- tiatexamen omfatta en prövning av veder- börandes kunskaper, däremot inte av den allmänna lämpligheten för läkaryrket. En sådan skall i stället ske i socialstyrelsen i samband med att läkarlegitimationen utfär- das. Denna ordning — med krav på ett särskilt auktorisationsförfarande för att kompetensförklara en yrkesgrupp — speglar enligt utredningens uppfattning en otidsenlig syn på utbildningen. Principiellt sett bör denna vara utformad så att den tillgodoser kraven för behörighet att vara verksam på det yrkesområde som avses. Den medicinska utbildningen i vårt land uppfyller också des- sa anspråk. Den är offentligt reglerad, enhet- lig för alla studerande på området och inter- nationellt sett av hög kvalitet. För utländ- ska läkare som önskar verka inom yrket häri landet har särskilda bestämmelser utfärdats om kompletterande utbildning m.m., som garanterar att vederbörande uppfyller de svenska utbildningskraven.
Fullgjord grundutbildning utgör sålunda enligt utredningens uppfattning en tillräcklig generell garanti för att kraven för behörighet som läkare blir tillgodosedda. Något behov av en särskild kompetensförklaring utöver beviset om avlagd läkarexamen finns inte. Den praxis som utbildats vid socialstyrelsens handläggning av legitimationsärenden utgör också ett stöd för denna uppfattning. Styrel- sens kontroll i samband med utfärdandet av legitimation är nämligen av huvudsakligen formell natur. En mera ingående prövning av de sökandes lämplighet för läkaryrket sker endast i undantagsfall, då det kommit till
styrelsens kännedom, att sådana omständig- heter som bör föranleda deslegitimation kan tänkas föreligga. I realiteten har utbildningen alltså redan ansetts utgöra en kompetens- kontroll, som normalt tillgodoser samhällets behov av en måttstock på vederbörandets kvalifikationer för yrket. De sällsynta fall, som påkallar eventuell uteslutning från rät- ten att vara verksam som läkare, bör för övrigt kunna uppmärksammas oavsett om ett legitimationsförfarande tillämpas eller inte.
Med hänvisning till vad som ovan anförts rill utredningen förorda, att legitimations- ordningen för läkare avskaffas och att be— greppet legitimation sålunda utgår ur lagstift- ningen. Genomgången grundutbildning före- slås i stället utgöra den faktiska behörighets- grunden. Så snart någon avlagt svensk läkar- examen eller på annat sätt förvärvat en utbildning som av socialstyrelsen bedöms ha motsvarande värde, skall vederbörande auto- matiskt anses behörig som läkare och där- med ställas under socialstyrelsens tillsyn. Styrelsens kontrollfunktion inträder alltså i och med att vederbörande avlagt läkarexa- men eller på motsvarande sätt förvärvat be- hörigheten.
Utredningens förslag enligt ovan jämte vissa ytterligare förslag som presenteras i det följande leder till genomgripande ändringar av behörighetslagstiftningen. En ny behörig- hetslag föreslås därför bli utformad.
6.4.1 .3 Den framtida kontrollfunktionen
Den nödvändiga kontrollen av läkarverksam- heten bör i fortsättningen garanteras genom en enkel registrering i socialstyrelsen av alla behöriga läkare. Till skillnad från legitima- tionsinstitutet skall registreringen emellertid inte utgör förutsättning för behörighet som läkare. Den skall sålunda inte ha någon rättslig betydelse utan får betraktas som en ren ordningsåtgärd och ett administrativt hjälpmedel för socialstyrelsens kontroll över läkarverksamheten.
Läkarna bör tas in i registret så snart läkarexamen avlagts eller motsvarande ut- bildning förvärvats. Någon ansökan från den
enskilde läkaren erfordras inte. Inte heller behöver socialstyrelsen utfärda något intyg eller dylikt i samband med registreringen. För den händelse en läkare visar sig ha behov av att, utöver bevis om avlagd läkarexamen, uppvisa ett särskilt behörighetsbevis, får det ankomma på socialstyrelsen att på begäran härom utfärda ett registerutdrag. Behov här- av kan exempelvis föreligga, om en läkare avser att söka en befattning utomlands. Någon rättslig betydelse avses dock inte en sådan handling ha.
Något skäl att författningsmässigt reglera formerna för registreringen finns inte. Social- styrelsen bör i egenskap av central tillsyns- myndighet ges fria händer att utforma ett registreringsförfarande som tillgodoser kon- trollbehovet och gör det möjligt för myndig— heter och andra att få erforderlig informa- tion om yrkeskåren. Praktiskt skulle förfa- randet vid registreringen av läkare kunna bli följande. Uppgift om avlagda läkarexamina meddelas till socialstyrelsen direkt från varje undervisningsanstalt, varvid den examinerade förs in i styrelsens läkarregister med anteck— ning om eventuell inskränkning i behörighe- ten. Läkare med utländsk medicinsk exa- men, som avser att tjänstgöra i Sverige, bör tas in i registret sedan vederbörande gått igenom den kompletterande utbildning som utgör förutsättning för att vinna behörighet som läkare här i landet. Dä denna verksam- het handhas av socialstyrelsens nämnd för utländsk medicinalpersonal, bör ett enkelt rapporteringsförfarande från nämnden kun- na tjäna som underlag för registreringen. Utredningen förutsätter också att registre- ringen får en sådan utformning att aktuell information om läkarkåren fortlöpande kan tillhandahållas apoteken, sjukvårdshuvud— männen och andra berörda.
Mot bakgrund av det anförda vill utred- ningen föreslå, att socialstyrelsen ges i upp— drag av Kungl. Maj :t att i samråd med berörda myndigheter utfärda anvisningar om registre— ring av läkare.
6.4.1 .4 Behörighetens innebörd m.m.
När läkaren enligt dagens system legitimeras, erhåller han samtidigt permanent och oin— skränkt behörighet att utöva läkaryrket. Han kan sålunda annonsera privat praktik eller eljest utöva läkaryrket i självständig ställning utanför den offentligt reglerade hälso- och sjukvården. För flertalet andra tjänster än underläkartjänster i offentlig sjukvård gäller däremot särskilda behörighetsvillkor.
Utredningen har i det föregående förslagit att avlagd läkarexamen skall ge behörighet som läkare. Denna behörighet kan emellertid inte ges samma vidsträckta innebörd som nu följer av läkarlegitimationen. Permanent och oinskränkt behörighet i den mening legitima- tionen nu ger bör enligt utredningens upp— fattning tilldelas läkaren först sedan veder- börande fullgjort sin vidareutbildning som la- kare — dvs. allmäntjänstgöring och försatt vidareutbildning. Som framgår av kapitel 6.4.2 blir innebörden av den behörighet läka- ren erhåller vid tidpunkten för fullgjord vida- reutbildning t.o.m. mera vidsträckt än den behörighet som enligt nu gällande ordning föl- jer av legitimationen. Fullgjord vidareut- bildning förutsätts nämligen medföra inte bara generell rätt att självständigt utöva läkar- yrket i privat verksamhet utan även behörig— het för överordnade tjänster i offentlig sjuk- vård inom det medicinska verksamhetsområ- de vidareutbildningen närmast avsett.
Beträffande innebörden av den grundläg- gande behörighet som läkarexamen enligt förslaget skall leda till vill utredningen an- föra följande.
Redan genom avlagd läkarexamen under- kastas läkaren de bestämmelser rörande yrkesutövningen som ges i lagen om behörig- het som läkare, tillämpningskungörelsen till denna lag, läkarinstruktionen och övriga för— fattningar som reglerar läkarverksamheten. Han har vidare att rätta sig efter de särskilda bestämmelser som gäller för utövande av yrket i viss befattning eller i självständig verksamhet. På samma sätt som socialstyrel- sen idag kan deslegitimera en läkare, när omständigheter föreligger som gör läkaren
olämplig att utöva läkaryrket, skall styrelsen även i fortsättningen kunna beröva läkaren be- hörigheten. Denna möjlighet skall gälla omedelbart från den tidpunkt då vederbö— rande avlägger läkarexamen.
Även om den med läkarexamen förenade behörigheten skall ha en mera inskränkt innebörd än den behörighet legitimationen nu ger, bör behörigheten inte knytas endast till innehav av tjänst i offentlig sjukvård. En sådan avgränsning skulle leda till att den som avlagt läkarexamen inte var att anse som läkare annat än i tjänsten. Utredningen anser alltså, att läkaren bör få vissa möjligheter att verka utanför tjänsten även innan han full- gjort sin vidareutbildning. Hans verksamhet härvidlag bör emellertid klart avgränsas. Den får i alla händelser inte ta sig sådana uttryck att läkaren kan anses utöva privat yrkesverk- samhet som läkare _ för vilket ju krävs fullgjord vidareutbildning. Han skall sålunda inte ha rätt att öppna privat patientmottag- ning eller eljest yrkesmässigt tillhandagå all- mänheten med läkarvård utanför offentligt reglerad tjänsteutövning.
Verksamheten utanför sådan tjänstgöring måste istället bli av mera tillfällig karaktär och huvudsakligen avse förskrivning av läke- medel och utfärdande av sådana intyg som inte författningsenligt kräver särskild tjänste- ställning eller behörighet. Läkaren skall ock- så kunna ge första läkarhjälp i katastrofsitua- tioner. Han handlar därvid under fullt pro- fessionellt ansvar och är underkastad läkar- instruktionens allmänna förhållningsregler. Det får ankomma på socialstyrelsen att i förekommande fall ingripa mot läkare som härvidlag överskrider sina befogenheter. Den läkare, som i strid mot bestämmelserna ut- övar yrkesverksamhet kan bli föremål för åtgärd från medicinalväsendets ansvars— nämnds sida. Det får förutsättas att apote- ken kommer att kunna utöva kontroll i fråga om receptförskrivning.
Den av utredningen föreslagna ordningen innebär, att den behörighet som läkarexa- men medför i realiteten blir av relativt be- gränsad betydelse, om den ses utan samband
med den yrkesutövning som läkaren genom innehav av tjänst ägnar sig åt. Läkarexamen får sin betydelse främst därigenom att den dels utgör förutsättning för tillträde till all- mäntjänstgöring på underläkartjänst och dels ger socialstyrelsen möjlighet att ingripa mot den läkare som bedöms olämplig att utöva yr- ket, oavsett på vilken kompetensnivå eller i vilken tjänsteställning vederbörande befinner sig.
De ovan framförda förslagen beträffande regleringen av läkarbehörigheten föranleder ändring av flera författningar där beteck- ningen legitimerad läkare nu används. Om utredningens förslag i behörighetsfrågan an— tas, bör det därför ske en generell översyn av de författningsrum varom här är fråga.
I sammanhanget bör slutligen nämnas att det under senare år diskuterats huruvida be- hörigheten som nu bör vara permanent eller eventuellt begränsas till tiden. Man har sålun- da ifrågasatt, om inte läkare som nått en viss ålder borde underkastas en förnyad kompe- tensprövning för rätten att utöva yrket. En sådan begränsning av behörigheten diskutera— des bl.a. vid det tredje nordiska medicinal- direktörsrnötet i Århus 1970. Enighet rådde härvid om att de risker som är förbundna med äldre läkares rätt att bl.a. förskriva läkemedel borde uppmärksammas.
Det bör framhållas att utgångsläget för svensk del är ett annat än i t.ex Danmark och Norge i detta hänseende. ] Sverige kan som ovan redovisats läkaren berövas sin be— hörighet eller få denna inskränkt genom beslut i administrativ ordning av medicinal- väsendets ansvarsnämnd enligt bestämmelser i behörighetslagen och andra författningar. Någon motsvarande möjlighet finns däremot inte i Danmark och Norge, eftersom ett behörighetsberövande där förutsätter en prövning vid allmän domstol. För svenskt vidkommande torde därför någon generell författningsåtgärd inte erfordras för att kom- ma till rätta med de missförhållanden som därvid kan vara aktuella.
6.4.2. Behörighet till olika läkartjänster 6.4.2.l Allmänna synpunkter
Utredningen har i det föregående behandlat de grundläggande bestämmelserna rörande behörighet att utöva läkaryrket. Dessa gäller för utövande av läkaryrket på alla nivåer. Ett nödvändigt komplement till de förordade be— stämmelserna om läkarbehörighet utgör den särskilda regleringen av kompetensvillkoren för olika läkartjänster. Det fordras också bestämmelser som motsvarar de nu gällande så vitt avser läkarens rätt att för allmänheten tillkännage, att han förvärvat särskild skick- lighet inom visst eller vissa områden av läkar- verksamheten.
I den nu gällande behörighetskungörelsen uppställs vissa behörighetsvillkor, med vilka avses de minimikrav som skall vara upp- fyllda för att en läkare skall kunna för- klaras kompetent att inneha viss läkartjänst (jfr kapitel 6.3). Förutom dessa minimikrav har i sjukvårdslagen angetts vissa befordrings- grunder, som avser de kvaliteter vilkas grad av förekomst skall utgöra grund för att bedöma och gradera behöriga sökande till en viss tjänst. På grundval av dessa kvalitetskri- terier och behörighetsbestämmelser har vissa meritvärderingsnormer utvecklats till ledning vid upprättande av förslag till vissa läkar- tjänster (jfr kapitel 8).
Som redovisats ovan avser den nu gällande behörighetskungörelsen uteslutande tjänster förenade med självständigt medicinskt an- svar. För behörighet till underordnade tjän- ster krävs endast legitimation som läkare.
6.4.2.2 Behörighetsvillkor för underläkartjänster
De framtida behörighetsvillkoren för under- ordnade tjänster som är avsedda för läkare under vidareutbildning, bör enligt utred- ningens mening naturligen bygga på det fast— slagna systemet för vidareutbildning av läka- re. Villkor för innehav av underläkartjänst bör sålunda vara att vederbörande avlagt läkarexamen och är behörig att utöva läkar- yrket. Allmäntjänstgöringen skall enligt redan
nu gällande bestämmelser i specialistkungö- relsen ha fullgjorts, innan den fortsatta vida- reutbildningen påbörjas.
Innan vidareutbildningen fullgjorts, kan läkaren i princip endast verka i underordnad ställning i reglerade funktioner på hälso- och sjukvårdens område, i första hand som un- derläkare i offentlig sjukvård. En läkare un- der vidareutbildning kan dock givetvis för- ordnas att tillfälligt vikariera på högre tjänst. Förutom på läkartjänst i den offentliga sjuk- vården avses tjänstgöringi underordnad ställ- ning kunna fullgöras inom vissa andra vård- former, t.ex. företagshälsovården. En förut- sättning är dock att tjänstgöringen, även om den inte är anordnad under offentligt huvud- mannaskap, är offentligt reglerad och sker under ledning av den överordnade läkare, som ytterst ansvarar för verksamheten.
6.4.2.3 Behörighetsvillkor för överläkar- och avdelningsläkartjänster
Ifråga om överordnade tjänster vid sjukhus liksom för självständiga läkarbefattningar i öppen vård har de gällande behörighetsvill- koren sedan länge ansetts föråldrade. Som framgått av kapitel 6.3.2 har diskussionen i dessa frågor visat stor enighet om att kompe- tenskraven bör höjas. I synnerhet har de nuvarande låga behörighetskraven för tjänste- läkarbefattningar ansetts djupt otillfredsstäl- lande mot bakgrund av tjänsteläkarnas vikti- ga uppgifter. En höjning av behörighetskra- ven har också eftersträvats för att i positiv riktning påverka värderingen av tjänsteläkar- nas verksamhet och förbättra rekryteringen till dessa tjänster. Behörighetskraven för lä- kartjänster i öppen vård har nyligen behand- lats av utredningen rörande den öppna vår- dens organisation m. m. (jfr kapitel 3.3.3).
Utredningen vill för sin del principiellt ansluta sig till de i debatten framförda yrkan- dena på överensstämmelse mellan specialist- kraven och behörighetsvillkoren för mera fasta läkartjänster i offentlig sjukvård. En- hetliga krav bör sålunda ställas upp för å ena sidan behörighet till offentlig befattning som läkare med fullgjord vidarutbildning och å
andra sidan rätt att tjänstgöra inom olika medicinska verksamhetsområden utanför den offentligt reglerade hälso- och sjukvår— den samt att för allmänheten tillkännage särskild kunnighet inom visst medicinskt verdsamhetsområde. Ett samband av detta slag är numera också mera naturligt än tidi- gare, sedan överläkartjänsterna knutits till visst medicinskt verksamhetsområde, inte som tidigare viss klinik eller avdelning.
När läkaren genomgått den fastställda vi- dareutbildningen skall han enligt utred- ningens mening äga rätt att utöva läkaryrket i självständig ställning (jfr ovan kapitel 6.4.1 samt 25 utredningens förslag till lag om behörighet som läkare). Vid fullgjord vidare- utbildning får läkaren sålunda rätt att tjänst- göra inom enskild sjukvårdsverksamhet och bedriva privat praktik samt att därvid även för allmänheten tillkännage särskild kunnig- het på det område inom vilket vederbörande vidareutbildats. Det bör understrykas. att fullgjord vidareutbildning i princip avses ge läkaren rätt att fritt arbeta inom hela områ- det för läkarens yrkesverksamhet. Samtidigt ligger det i sakens natur, att valet av verk- samhetsområde i hög grad blir beroende av den vidareutbildningslinje vederbörande ge- nomgått. Genom den i 3 & allmänna läkar- instruktionen stadgade skyldigheten för läka- ren att utöva sitt yrke i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet be- gränsas i praktiken läkarens arbetsområde till att omfatta i första hand den sektor, inom vilken han vunnit speciella kunskaper.
Ifråga om behörighet till tjänster för läka— re med fullgjord vidareutbildning förordar utredningen, att följande huvudregel skall gälla: Behörig till statlig eller kommunal tjänst som överläkare eller avdelningsläkare (motsvarande) är den som genomgått fast- ställd vidareutbildning inom det medicinska verksamhetsområde tjänsten i fråga avser. Som närmare redovisas nedan anser utred- ningen att socialstyrelsen härtill i undantags- fall bör kunna fastställa särskilda behörig- hetsvillkor för viss tjänst. Eftersom den be- hörighet läkaren får vid fullgjord vidareut- bildning är generell finns givetvis inget for-
mellt hinder för läkaren att t. ex. såsom vika- rie upprätthålla läkartjänst inom annat me- dicinskt verksamhetsområde än vederbö- randes vidareutbildning avser.
6.4.2.4 Specialitet — medicinskt verksamhetsområde
Genom 1969 års reform av läkarutbildningen har bestämmelser tillkommit om utbildning för allmän praktik (Kungl. brev den 29 maj 1969). I princip har utbildningskraven för allmänpraktiker och specialister härigenom gjorts likvärdiga. Fortfarande råder dock en viss skillnad i fråga om utbildningstidens längd. Det bör dock understrykas, att skill- naden mellan utbildningskraven för allmän praktik och vissa specialiteter redan nu är mindre än motsvarande skillnad mellan olika specialiteter inbördes. I framtiden kan skill- naderna mellan utbildningen för allmän praktik och specialutbildningen komma att ytterligare utjämnas. Det ankommer inte på denna utredning att föreslå någon ändring i utbildningskraven för allmän praktik. Utred- ningen förutsätter sålunda att nu fastställda utbildningskrav tills vidare skall gälla som behörighetsgrund för tjänster avsedda för läkare med fullgjord vidareutbildning på om- rådet i fråga. Detsamma bör gälla för rätt att annonsera allmän praktik som privatläkare.
Om kraven för behörighet som specialist och allmänpraktiker skall vara likvärdiga, bör dessa också helst regleras i samma kungörel- se. Allmän praktik bör sålunda ingå i för- teckningen över specialiteter. Samtidigt är det språkligt sett ologiskt att beteckna all- män praktik som en specialitet. Utredningen föreslår därför att begreppen ”specialitet” och "specialist” utgår ur lagstiftningen. Be- greppen bör i stället ersättas av ”medicinskt verksamhetsområde” respektive ”läkare inorn visst medicinskt verksamhetsområde”. Denna ändring hindrar givetvis inte att man i andra sammanhang fortfarande kan använda begreppen ”specialitet” och ”specialist” för att ange särskild kunnighet på visst medi— cinskt versamhetsområde.
Genom den föreslagna ändringen marke—
ras, att kraven för allmän praktik är likvär- diga med gällande krav för andra medicinska verksamhetsområden. Ändringen har dock även en mera principiell innebörd i det att vidareutbildningen klart anknyts till kraven för rätt att självständigt utöva läkaryrket, dvs. för tjänster som överläkare och avdel- ningsläkare, för rätt att driva privat praktik eller eljest yrkesmässigt utöva läkaryrket i självständig ställning. Vidareutbildningen får m. a. o. i första hand ses som ett sjukvårds— politiskt instrument för att tillgodose till- gången på läkare i överensstämmelse med det förväntade sjukvårdsbehovet.
Som utredningen antytt i ett tidigare sam- manhang bör uppgifter om fullgjord vidare- utbildning ingå i socialstyrelsens register över läkarna. Något särskilt bevis om den vunna behörigheten — utöver det bevis om fullgjord vidareutbildning som utfärdas av nämnden för läkares vidareutbildning — behöver emel— lertid inte utfärdas. Behovet av ett särskilt bevis om behörigheten att självständigt verka som läkare för exempelvis den som driver privat patientmottagning eller arbetar i en- skild tjänst kan avvisas på i princip samma grund som utredningen i det föregående gjort beträffande behovet av legitimation som bevis om behörighet att utöva läkaryrket (jfr kapitel 6.4.1 ).
6.425 Särskilda behörighetsvillkor för vissa läkartjänster
Utöver den överensstämmelse mellan kraven på fullgjord vidareutbildning och för be- hörighet att utöva läkaryrket i självständig ställning, som utredningen ovan förordat, kan det i undantagsfall finnas behov av att uppställa särskilda villkor för behörighet till viss tjänst. Särskilda behörighetsvillkor er- fordras i första hand för tjänster som inte är knutna till ett bestämt medicinskt verksam- hetsområde enligt tillämpningskungörelsen till behörighetslagen. I ämbetsverkens skri- velse med anledning av SLUS förslag fram- höll socialstyrelsen bl. a. att detta kunde bli nödvändigt även i fråga om vissa överläkar- tjänster t.ex. inom enheter med mycket
kvalificerade vårduppgifter. Särskilda krav kunde vidare behövas när det gäller verksam- heter, som representerar antingen ett vidare eller mera begränsat fält av den huvudspecia- litet som berörs.
Utredningen anser sig inte nu böra lägga fram några detaljerade förslag om behörig- hetskrav för tjänster av det ovan angivna slaget. Närmare bestämmelser härom får ut- formas av socialstyrelsen, vid behov efter sam- råd med andra berörda myndigheter. Det bör dock understrykas att bestämmelser av detta slag generellt sett bör utfärdas med stor rest- riktivitet och främst avse tjänster som inte är knutna till visst medicinskt verksamhetsområ- de enligt tillämpningskungörelsen. Det bör vidare förutsättas, att kraven för tjänster med särskilda behörighetsvillkor i stort skall an- passas till vad som gäller för vidareutbild— ningen i övrigt.
Ett av de områden, för vilka en special- reglering redan nu är aktuell är företagshälso- vården. Som framgått av kapitel 6.3 har departementschefen i prOp. 1971121 förut- satt att behörighetsvillkoren för de läkare inom den offentliga sjukvården, som kom- mer att ha uppgifter inom företagshälso- vården, skall prövas i samband med denna utredning.
Arbetsuppgifterna i företagshälsovården bör i första hand vara att förebygga yrkes- skador, förbättra det allmänna hälsotillstån- det hos de anställda och härigenom bidra till arbetstillfredsställelse, trygghet och arbets- effektivitet. Hälsovården skall alltså priorite- ras framför sjukvården. Även de mental- hygieniska synpunkterna avses komma att tillmätas särskild vikt. Vårdbehovet vid sjuk- doms- oeh olycksfall förutsätts däremot bli tillgodosett huvudsakligen genom den specia- liserade läkarservice som samhället ställer till förfogande. Företagsläkarens sjukvårdande funktioner skulle sålunda begränsas till att omfatta främst första hjälp vid olycksfall och akuta insjuknanden, behandling av mindre skador och sjukdomar med nära rela- tion till arbetet m.m.
Mot bakgrund av de här skisserade upp- gifterna — som utvecklats närmare i social-
styrelsens utredning om företagshälsovårdens läkarresurser m.m. (S 1970:4) _ anser ut- redningen, att den nu inledda allmänpraktiker— utbildningen bör utgöra en god grund för läkare som är verksamma inom företags- hälsovården. Som framhölls i socialstyrelsens utredning kommer läkare med utbildning i allmän praktik att finnas vid statliga offent- liga vårdcentraler och läkarstationer. Det bör sålunda finnas goda förutsättningar att orga- nisatoriskt samordna företagshälsovården med den offentliga öppna vården. Detta skulle också innebära, att företagshälso- vårdens aspekter beaktas vid utformningen av utbildningen i allmän praktik. Inget hind- rar givetvis, att även läkare inom vissa andra verksamhetsområden, t.ex. allmän intern- medicin eller i vissa fall också allmän psykia- tri, kan fungera som företagsläkare.
För läkare. som skall ägna huvuddelen av sin tid åt företagshälsovård, bör utöver ut- bildning i allmän praktik eller något angrän- sande område krävas en kompletterande ut- bildning med särskilt sikte på företagsläka- rens funktioner. För läkare som på heltid verkar inom företagshälsovården bör en så- dan utbildning vara ett absolut krav. Genom förslag i prop. 1971223 har också ett pro- gram för företagsläkarutbildning skapats i arbetsmedicinska institutet. Den föreslagna utbildningen omfattar ca två månaders teori- kurs vid arbetsmedicinska institutet och praktisk tjänstgöring under minst sex mana— der. Denna utbildning förutsätts delvis kun- na inordnas i allmänpraktikerutbildningen. Ett nära samarbete mellan arbetsmedicinska institutet och nämnden för läkares vidareut- bildning förutsätts ske för att på bästa möj- liga sätt utnyttja utbildningsresurserna vid institutet.
Utredningen föreslår att socialstyrelsen ges i uppdrag att i samråd med nämnden för läkares vidareutbildning och den centrala delegationen för företagshälsovård utfärda anvisningar om behörighetskrav för läkare i företagshälsovård. Socialstyrelsen bör sam- tidigt bemyndigas att i samråd med delega- tionen träffa de överenskommelser som kan erfordras för reglering av tjänstgöring för
läkare under vidareutbildning vid inrätt- ningar för företagshälsovåd under enskilt huvudmannaskap.
Vad utredningen i det föregående anfört om sambandet mellan vidareutbildningskra- ven och behörighetsvillkoren för mera fasta tjänster i offentlig hälso— och sjukvård liksom för rätt att överhuvudtaget verka som läkare i självständig ställning aktualiserar slutligen frågan om ansvaret för regleringen av be- hörighets— och utb ildningskraven.
Prövningen av frågor sammanhängande med specialistutbildningen och kraven för specialistbehörighet ankommer nu på nämn- den för läkares vidareutbildning. Enligt Kungl. Maj:ts instruktion (29.5.l969) skall nämnden sålunda uppmärksamt följa den medicinska utvecklingen och till Kungl. Maj:t avge förslag om indelning i specialiteter och krav för specialistbehörighet. I och med att vidareutbildningen som utredningen före- slagit skall utgöra grundvalen för behörighet till vissa tjänster och för rätt att självständigt verka som privatpraktiker kan det naturligtvis ifrågasättas, om det inte snarare borde an- komma på socialstyrelsen i egenskap av cen- tral tillsyns- och planeringsmyndighet för hälso och sjukvården att bereda frågor som rör vidareutbildningens innehåll och omfattning. Utredningen är dock inte beredd förorda någon sådan ändring utan anser att pröv- ningen av hithörande frågor alltjämt bör an- komma på nämnden. Med nämndens nuva- rande konstruktion är det för övrigt väl sörjt för kontakt mellan nämden och social- styrelsen.
För tjänster inom nya medicinska verk- samhetsfält, för vilka någon utbildningsord- ning inte regleras i tillämpningskungörelsen till behörighetslagen, måste socialstyrelsen fastställa särskilda behörighetskrav. Utred— ningen har i det föregående nämnt företags- hälsovården. Ett annat område som för när— varande är föremål för särskild utredning i socialstyrelsen är rättsläkarväsendet. Med den pågående utvecklingen inom bl.a. den förebyggande hälsovården kan flera liknande områden komma att aktualiseras i framtiden. I samband med att socialstyrelsen fastställer
villkoren för behörighet till läkartjänster i funktioner av detta slag måste också en utbildningsordning fixeras. ] flertalet fall blir det fråga om kompletterande krav till den utbildning som gäller för olika verksamhets- områden enligt tillämpningskungörelsen till behörighetslagen. [ vissa fall får dock förut- sättas en mera fristående utbildning, som i enlighet med vad tidigare anförts bör utfor- mas i linje med en ordning som gäller för övrig vidareutbildning. Vid utformningen av vidareutbildningen för tjänster med särskilda behörighetsvillkor bör samråd ske mellan socialstyrelsen och nämnden för läkares vida- reutbildning liksom andra myndigheter och organisationer, som i förekommande fall är berörda. När ett område nått sådan omfatt— ning att det kan bli aktuellt att reglera utbildningsordningen i tillämpningskungö- relsen till behörighetslagen får det i sedvanlig ordning ankomma på Kungl. Maj:t att efter förslag från nämnden för läkares vidareut- bildning fastställa vilka utbildningskrav som bör gälla.
Nämnden för läkares vidareutbildning bör givetvis kunna medverka i administrationen av utbildningen på andra områden än sådana som regleras i tillämpningskungörelsen. Det- ta innebär att nämnden kommer att få vidga- de arbetsuppgifter både i fråga om planering och organisation av vidareutbildningen för läkare allteftersom det bli aktuellt att reglera vidareutbildning för nya verksamhetsområ- den som inte finns upptagna i tillämpnings- kungörelsen till behörighetslagen. Nämndens instruktioner bör enligt utredningens upp- fattning ändras i enlighet härmed.
6.4.3. Författningsändringar, stämmelser m. m.
övergångsbe-
Utredningens förslag leder till att den nya behörighetslagen (jfr kapitel 6.4.1) också måste kompletteras med en ny tillämpnings- kungörelse.
De föreslagna tillämpningsbestämmelserna innebär två genomgripande nyheter. Behörig- het för högre läkarbefattning och rätt till egen verksamhet vinns genom alla vidareut-
bildningslinjer. Några specialiteter skall inte markeras på samma sätt som nu är fallet. Läkarens inriktning anges som ”visst verk- samhetsområde”, detta kan sedan vara all- män praktik eller laboratiorieverksamhet el- ler annat område, allt efter vad Kungl. Maj:t anger som särskilt avgränsat verksamhetsom- råde.
Den andra nyheten innebär att överens- stämmelse förordas gälla för kompetens inom visst område av läkarverksamheten och för andra läkarbefattningar än underläkare. Härigenom har utredningen tillgodosett ett gammalt önskemål om att de nuvarande otidsenliga och otillräckliga behörighetsvill- koren i kungörelsen angående villkor för behörighet till vissa civila läkarbefattningar (19151559) skall upphöra att gälla. I tillämp- ningskungörelsen lämnas vidare utrymme för socialstyrelsen att uppställa särskilda be- hörighetsvillkor för läkartjänster inom verk- samhetsområden som inte överensstämmer med något av de av Kungl. Maj:t fastställda områdena i tillämpningskungörelsen.
De av utredningen framlagda förslagen till nya behörighetsregler innebär som framgått väsentliga förändringar i förhållande till nu gällande ordning. Utredningen är medveten om att det i vissa fall kan vara förenat med svårigheter att omedelbart tillämpa de nya reglerna, om dessa skulle ges exklusiv giltig— het från en dag till en annan. Det torde därför vara nödvändigt att i anslutning till ifrågavarande författningar utfärda över- gångsbestämmelser av nedanstående inne- börd.
Utredningen anser det angeläget, att de föreslagna bestämmelserna om den behörig- het, som erhålls i samband med läkarexa- men, så snart som möjligt kan träda i kraft. 1 och för sig föreligger heller inget hinder för att omgående ge dessa regler full rättslig verkan. En gemensam dag då samtliga nya bestämmelser på området träder i kraft är emellertid att föredra. Utredningen förordar därför att den i det föregående föreslagna lagen om behörighet som läkare och kungö- relsen med tillämpningsbestämmelser till denna lag skall träda i kraft den 1 januari
1973 och gälla de läkare som efter denna dag avlägger läkarexamen enligt den nya studie- ordningen. Nämnda tidpunkt har valts med hänsyn bl.a. till att den första gruppen studerande, som följer den nya studieord- ningen för medicine studerande som infördes den 1 juli 1969, beräknas kunna inleda sin allmäntjänstgöring i början av år 1973.
Den som före den 1 januari 1973 legitime- rats som läkare erhåller samma behörighet som nu är förenad med legitimationen. Detta bör givetvis också gälla dem som efter denna tidpunkt avlägger medicine licentiatexamen enligt den gamla studieordningen. Dessa skall i enlighet härmed alltfort bli legitimerade. Vederbörande läkare skall också t.ex. ha rätt att utan ytterligare utbildning öppna och driva praktik som läkare. Den som redan innan sistnämnda dag innehar läkartjänst bi- behåller givetvis sin behörighet till denna tjänst liksom till annan tjänst av samma karak- tär inom motsvarande medicinska verksam- hetsområde oavsett de nya reglernas till- komst. Inte heller bör för begränsad tid med— delat förordnande avbrytas därför att de nya reglerna blivit tillämpliga.
Läkare, som den 1 januari 1973 inte är behörig till viss läkartjänst eller att eljest i självständig ställning utöva läkaryrket och för allmänheten tillkännage särskild kunnig- het inom visst medicinskt verksamhetsom- råde kan komplettera sin vidareutbildning, så att den bringas i nivå med de itillämpnings- kungörelsen uppställda fordringarna. Nämn- den för läkares vidareutbildning bör i det enskilda fallet kunna ge föreskrifter i dylika frågor.
Beträffande de föreslagna behörighetskra- ven för innehav av tjänst som överläkare och avdelningsläkare i offentlig sjukvård är det enligt utredningens uppfattning på samma sätt angeläget att den nya ordningen genom- förs snarast möjligt. Utredningen är samti- digt införstådd med att det kan föreligga svårigheter att under den närmaste tiden efter införandet av de nya behörighetsregler- na erhålla behöriga sökande till lediga över- läkar— och avdelningsläkartjänster inom vissa medicinska verksamhetsområden. Myndighet
som Kungl. Maj:t bestämmer bör i sådana fall — dvs. då sökanden vare sig är behörig enligt de nya reglerna eller innehar tjänst av samma karaktär inom motsvarande medicins- ka verksamhetsområde — på ansökan och un- der en övergångstid av förslagsvis högst tre år efter ikraftträdandet kunna lämna dispens från de fastställda behörighetskraven. Efter denna tid bör dispensgivning i enskilda fall meddelas av Kungl. Maj:t. Möjlighet att i stål- let förordna vikarie på tjänsten finns givetvis också. Efter utgången av nämnda period bör de som saknar erforderlig utbildning endast komma i fråga för vikariat och alltså inte kun- na få ordinarie tjänst.
7. Tillsättning av läkartjänster
7.1. Inledning
Utredningen har ovan framlagt förslag till ny kategoriindelning och konstruktion av läkar— tjänsterna. I detta kapitel behandlas former- na för tillsättning av läkartjänster. Meritvär- deringsnorrner vid tjänstetillsättning behand- las i kapitel 8.
Förfarandet vid tillsättning av läkartjäns- ter i offentlig sjukvård regleras i sjukvårdsla- gen och sjukvårdskungörelsen. Det bör dock noteras, att vissa läkartjänster under offent- ligt huvudmannaskap regleras i specialför- fattningar eller faller helt vid sidan av det sjukvårdsrättsliga systemet. För tjänster vid kommunala och statliga undervisningssjuk- hus gäller särskilda bestämmelser (kungörelse om kommunala undervisningssjukhus och reglementen för de statliga undervisnings- sjukhusen). Förslag till ändring av de författ- ningar som reglerar dessa tjänster kommer att framläggas i ett senare sammanhang (jfr kapitel 9.). Det förutsätts härvid att tillsätt- ningsordningen skall anpassas till det i före- varande kapitel förordade förfarandet, givet- vis med de avvikelser som motiveras av un— dervisningssjukhusens funktioner inom ut- bildning och forskning.
Förslagen i förevarande kapitel innebär bl. a., att tillsättningen av läkartjänster som regleras i sjukvårdslagen decentraliseras till sjukvårdshuvudmännen. Socialstyrelsens medverkan vid upprättande av förslag till besättande av överläkartjänster föreslås så- lunda upphöra. Vidare förordas en revidering
av sakkunnigförfarandet m. m. i samband med tillsättning av läkartjänsterna. För över- läkartjänsterna föreslås uppgiften att upprät- ta förslag åligga särskilda nämnder på sjuk- vårdsregional nivå. I anslutning till förslagen om tillsättningsförfarandet föreslås även vis- sa ändringar av reglerna om besvär över beslut om tillsättning av vissa läkartjänster.
7.2 Nuvarande förhållanden
I 20 ä 1 mom. sjukvårdslagen och 16 % sjuk- vårdskungörelsen regleras förfarandet vid till- sättning av överläkartjänster.
Sådan tjänst ledigförklaras av sjukvårds- styrelsen. Ansökningshandlingarna skall emellertid inges till socialstyrelsen. Som un- dantag från denna regel gäller, att överläkar- tjänst får utan kungörelseförfarande tillsättas med annan överläkare inom sjukvårdsområ- det, om denne till följd av ändrad organisa- tion blivit övertalig.
Efter ansökningstidens utgång skall social- styrelsen på förslag uppföra de fyra med avseende på förtjänst och skicklighet främsta bland behöriga sökande. Någon inbördes gra- dering av dem som förs upp på förslag sker numera inte.
När förslaget har upprättats, översänds detta till vederbörande sjukvårdsstyrelse, som efter att ha hört direktionen för det aktuella sjukhuset förordnar en av de före— slagna sökandena.
Några föreskrifter om sakkunnigförfaran-
de vid tillsättning av överläkartjänster ges inte i sjukvårdslagen. Reellt sker emellertid en sakkunnigbedömning i samband med att socialstyrelsen upprättar förslag till tjänster- nas besättande. Med stöd av 29 & isocialsty- relsens instruktion den 20 oktober 1967 (nr 606) anlitar nämligen styrelsen vid handlägg- ningen av dessa ärenden regelmässigt leda- mot av styrelsens vetenskapliga råd, som företräder den vetenskapsgren eller det medi- cinska verksamhetsområde som närmast är av betydelse för den sökta tjänsten.
Tjänster som biträdande överläkare till- sätts enligt följande ordning.
Tjänst ledigförklaras av sjukvårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av sjuk— husdirektionen (175 sjukvårdskungörelsen). Efter ansökningstidens utgång sker en sak- kunnigbedömning med stöd av ett stadgande i sjukvårdslagen. I ZOå 2mom. förordnas sålunda att sakkunniga, som utses i den ordning Konungen föreskriver, skall upprätta förslag till tjänstens besättande. De sakkun- nigas förslag skall omfatta de tre främsta behöriga sökandena, utan någon inbördes gradering. Vid tillsättning av biträdande överläkartjänst gäller samma befordringsgrun- der som ifråga om överläkartjänst.
Bestämmelser om sakkunniga återfinnsi 18 & sjukvårdskungörelsen. I varje landstings- kommun och i Gotlands kommun skall fin- nas fyra sakkunniga. För varje annan kom- mun som inte tillhör landstingskommun skall tre sakkunniga finnas. De sakkunniga utses för en tid av fyra år av socialstyrelsen. För var och en av de sakkunniga skall en suppleant utses.
Samtliga sakkunniga skall om möjligt vara överläkare vid sjukhus inom sjukvårdsområ— det. I landstingskommun samt i Gotlands kommun skall dock en av de sakkunniga jämte dennes suppleant vara provinsialläkare från sjukvårdsområdet.
Om en sakkunnigs anställning inom sjuk— vårdsområdet upphör, innan hans mandattid är till ända, skall ny sakkunnig utses för återstoden av tiden.
Vid upprättande av förslag skall de sak- kunniga, om ingen av dem är överläkare vid
klinik eller annan motsvarande avdelning av liknande slag som den lediga tjänsten tillhör, tillkalla överläkare vid sådan klinik eller av- delning att ingå i sakkunnigkretsen.
Den som har de flesta åren som överläkare skall vara ordförande vid sammanträde med de sakkunniga.
Sedan de sakkunniga upprättat förslag, skall sjukvårdsstyrelsen eller sjukhusdirek- tionen — efter hörande av den överläkare, som innehavaren av tjänsten närmast skall vara underställd, och direktionen (om inte direktionen är bemyndigad att förordna) _ utvälja och förordna en av de tre föreslagna sökandena.
Under samma förutsättningar som gäller för överläkartjänster får tjänst som biträdande överläkare i undantagsfall tillsättas utan le- digkungörande.
Förfarandet vid tillsättning av tjänster som biträdande överläkare skall i tillämpliga delar gälla även vid tillsättning av underläkar- tjänster. Sedan tjänsten ledigförklarats sker sålunda en sakkunnigbedömning, upprättan- de av förslag och förordnande på samma sätt som nyss beskrivits för biträdande överläkar- tjänster (20å 4 mom. sjukvårdslagen). Sam- ma förfarande gäller även ifråga om sjuk- stugu- och sjukhemsläkartjänster (vid sjuk- hem med flera än 60 vårdplatser) samt vid tillsättning av extra läkartjänster (205 3 resp. Smom. sjukvårdslagen). Extra läkar- tjänst som avser uppgifter som ankommer på överläkare tillsätts alltid av sjukvårdsstyrel- sen. I övriga fall kan tillsättningen delegeras till sjukhusdirektionen.
Skall extra läkartjänst tillsättas med någon som inte äger behörighet att utöva läkaryr- ket, meddelas förordnandet av socialstyrelsen eller efter styrelsens bemyndigande av sjuk- vårdsstyrelsen eller direktionen.
Det bör slutligen påpekas, att socialstyrel- sen kan bevilja undantag från det regelmässi- ga förfarandet vid tillsättning av tjänster som sjukstuguläkare, sjukhemsläkare och extra läkare. I sådant fall torde i regel inte någon sakkunnigbedömning äga rum.
Tjänsteläkarorganisationen — dvs. provin- sialläkar- och stadsdistriktsläkartjänster —
faller inte inom denna utrednings uppdrag att behandla. Utredningen vill i dessa frågor hänvisa till vad som anförts av utredningen om den öppna läkarvården utanför sjukhus (jfr kapitel 3.3.3).
Reglerna om besvär vid tillsättning av läkartjänster återfinns i 34 % sjukvårdslagen.
Fr.o.m. den 1 januari 1971 gäller att talan mot sjukvårdsstyrelses beslut om till- sättning av överläkartjänst förs genom s.k. kommunalbesvär, vilket innebär att pröv- ningen av beslutet inskränker sig till frågan huruvida ett formellt fel vidlåder detsamma eller inte (jfr 78% lmom. landstingslagen den 14 maj 1954, nr 319). Någon prövning av beslutets materiella innehåll äger sålunda inte rum. Besvären anförs direkt hos Ko- nungen och inom en tid av tre veckor efter det att beslutet tillkännagetts. Besvärshand- lingarna skall inges till vederbörande länssty- relse. Endast den som är medlem av lands- tingskommunen äger anföra kommunalbe- svär. I 78é 3mom. landstingslagen öppnas emellertid en möjlighet till prövning av be- slutets lämplighet. Landstingskommun äger enligt bestämmelserna i detta lagrum inrätta en särskild besvärsnämnd med uppgift att uppta eller avge besvär över sådana beslut av kommunal nämnd, vilka gäller bl.a. tillsät- tande av tjänstebefattning hos landstings- kommun. Besvärsnämndens beslut kan i sin tur" överklagas hos Konungen men pröv- ningen är då återigen enligt ordningen för kommunalbesvär begränsad till att avse be- slutets laglighet.
Även socialstyrelsens beslut om förslag till besättande av överläkartjänst kan överklagas hos Konungen. Dessa prövas däremot i hela sin vidd, s.k. förvaltningsbesvär. Enligt 18 & allmänna verksstadgan den 3 december 1965 (nr 600) förs talan mot myndighets beslut hos Konungen om inte annat är föreskrivet. Enligt lagen den 4 juni 1954 (nr 355) om besvärstid vid talan om förvaltande myndig- hets beslut skall besvär ha inkommit till vederbörande myndighet inom tre veckor från det klaganden fick del av beslutet.
Ifråga om förfarandet vid besvär över sjuk-
vårdsstyrelses (sjukhusdirektions) beslut om tillsättande av andra läkartjänster än överlä- kartjänster gäller att talan skall väckas hos socialstyrelsen. Besvären skall ha inkommit till styrelsen inom tre veckor (34% 1 mom. sjukvårdslagen). Prövningen sker enligt ord- ningen för förvaltningsbesvär. Även de sak- kunnigas förslag skall sålunda materiellt be- dömas i samband med besvärsprövningen. Detta innebär bl. a. att en prövning av de sökandes meriter äger rum och att tillsätt- ningsbeslutet kan upphävas, om socialstyrel- sen finner att klaganden är mer meriterad eller att något formellt fel vidlåder beslutet.
Rätten att anföra besvär är inte — som vid kommunalbesvär — beroende av tillhörighet till landstingskommun. Var och en som har ett intresse att bevaka i beslutet kan sålunda överklaga detsamma.
7.3 Tidigare diskussion
7.3 .1 Allmänt
Reglerna om tillsättning av läkartjänster har under årens lopp undergått åtskilliga föränd- ringar. Så t. ex. var i början av detta sekel och för lång tid framöver rätten att utnämna läkare samlad helt i Kungl. Maj:ts hand. Under senare tid har tillsättningsförfarandet alltmer decentraliserats. Sjukhuslagstiftnings- kommittén underströk i sitt betänkande med förslag till sjukhuslag m.m. (SOU 1956:27) behovet av en enkel och administrativt lätt- hanterlig ordning för tillsättning av läkar- tjänster, i vilken sjukvårdshuvudmännen skulle medverka i betydligt större utsträck- ning än tidigare.
Som framgår av redovisningen i avsnitt 7.2 tillsätts numera praktiskt taget alla läkar- tjänster i offentlig vård genom beslut av veder— börande sjukvårdsstyrelse, som även tiller— känts möjlighet att delegera tillsättningsrätten till sjukhusdirektionen — enda undantag är överläkartjänster och extraläkartjänster, vars innehavare skall ha att fullgöra på överläkare ankommande uppgifter.
7.3.2. Tillsättning av överläkartjänster
Frågan om förfarandet vid tillsättning av överläkartjänster blev senast föremål för ingående diskussioner i förarbetena till de ändringar i sjukvårdslagstiftningen som ge- nomfördes den ljanuari 1971.
Tidigare gällde den ordningen, att Kungl. Maj :t utnämnde överläkarna efter förslag från socialstyrelsen och sedan sjukvårdssty- relsen avgett förord för en av de föreslagna.
I sitt förslag den 29 januari 1969 (social- departementet, stencil 1969zl) ställde sig den särskilt tillsatte utredningsmannen kri- tisk till denna tillsättningsordning. Förfaran- det ansågs utgöra en onödig arbetsbelastning för Kungl. Maj:t liksom för socialstyrelsen, som skulle uppföra de fyra främsta sökande- na på förslagi den ordning de ansågs böra före- komma till sökt tjänst. Utredningsmannen förutsåg även, att arbetsbelastningen på so- cialstyrelsen skulle komma att öka, om hans förslag att flera överläkare skulle kunna finnas vid en och samma klinik genomfördes. Det påpekades, att Kungl. Maj:t f. ö. regelmässigt utnämnde den som sjukvårdsstyrelsen gett sitt förord. Utredningsmannen kunde inte helleri övrigt finna några sakliga skäl för att bibehålla Kungl. Maj:ts utnämningsrätt utan föreslog, att det i framtiden skulle ankomma på sjuk- vårdsstyrelsen att anta överläkare.
Den föreskrivna inbördes graderingen av de fyra sökande som skulle uppföras på förslag ansågs obehövlig, eftersom huvud- männen vid avgivande av sitt förord kunde välja vem de ville bland de på förslaget uppförda och Kungl. Maj:t realiter alltid följde förordet.
Utredningsmannen hade också övervägt, om sjukvårdshuvudmännen borde ges rätt att tillsätta överläkartjänst med sökande som inte uppförts på förslag. Då behörighetsvill- koren för överläkartjänster i de flesta fall ansågs helt otillräckliga, borde denna fråga enligt utredningsmannens mening anstå till dess nya behörighetsregler utfärdats. Huvud- männens valrätt borde därför alltjämt vara begränsad till de fyra mest meriterade sökan- dena. Det påpekades vidare, att — även om
valrätten bland samtliga kompetenta sökan- de skulle vara helt fri — huvudmannen ändå borde ha behov av en fackmässig bedömning av sökandena då tjänst skulle tillsättas.
Förslaget att sjukvårdsstyrelsen istället för Kungl. Maj:t skulle utnämna överläkare till- styrktes vid remissbehandlingen av utred- ningsmannens förslag av flertalet remissin- stanser, däribland Svenska landstingsförbun- det och Svenska kommunförbundet. Från sjukvårdshuvudmännens sida framhölls ock- så, att eftersom överläkarna var anställda hos landstingen det rimligen borde ankomma på dessa att såsom arbetsgivare tillsätta tjänster- na.
Utredningsmannens förslag, att sjukvårds- styrelses valrätt vid förordnande av överläka- re skulle avse de fyra mest meriterade sökan- dena, godtogs utan erinran i de flesta remiss— yttrandena. Särskilt från huvudmannahåll framhölls dock, att huvudmännens valrätt borde utvidgas till att omfatta samtliga behö- riga sökande.
Förslaget att den inbördes graderingen av de fyra främsta sökandena skulle slopas till- styrktes av flertalet remissinstanser däri- bland Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och förvaltningsutskot- ten i de flesta landstingskommunerna.
Departementschefen anslöt sig i pr0posi- tion 1970:42 till utredningsmannens förslag. Riksdagen beslöt i enlighet med pr0positio- nens förslag (2LU 30, rskr 153).
Frågan om tillsättning av överläkare har diskuterats även sedan de nya bestämmelser- na trätt i kraft den ljanuari 1971. Bl. 3. har i riksdagen presenterats en motion angående förfarandet vid tillsättandet av läkartjänster (mot. 1971:778 av herr Pettersson i Kvänum m.fl.). I motionen hänvisades bl.a. till de synpunkter som framkommit vid remissbe- handlingen av det nyss redovisade utred- ningsförslaget. Det framhölls bl. a., att de gällande reglerna för upprättande av förslag kommit att framstå som alltmer otidsenliga. Framför allt ansågs det märkligt, att huvud- männen för den lokala sjuk- och hälsovår- dande verksamheten inte tillerkänts rätt att fritt välja befattningshavare ur den kategori
varom här var fråga. Det påpekades i anslut- ning härtill, att en sådan rätt tillkommer huvudmännen när det gäller betydelsefulla tjänster som t. ex. sjukvårds- och sjukhusdi- rektörer. l konsekvens med denna ordning borde huvudmännen ges ökade möjligheter att fritt välja mellan sökande till läkartjäns- ter, framhölls det i motionen. Motionärerna ansåg dock, att det kunde vara befogat att medge huvudmännen fri valrätt först sedan behörighetsvillkoren antingen moderniserats så att de motsvarade dagens krav eller SIOpats och ersatts av en kompetensprövning in casu liksom i Norge eller Danmark. För att un- danröja vissa nackdelar med det gällande systemet ansågs det rimligt, att förslagen till besättande av läkartjänster tills vidare vidga- des till att omfatta åtminstone sex sökande. Sedan en översyn skett av behörighetsvillko- ren, borde reglerna för upprättande av för- slag på nytt omprövas.
Socialutskottet framhöll i sitt betänkande den 14 april 1971 (SOU 19719) i anledning av motionen, att en utvidgning av möjlighe- terna för sjukvårdshuvudmännen att välja bland de sökande förutsatte att huvudmän- nen kunde pröva de sökandes kompetens med utgångspunkt i moderna behörighetsreg- ler. Utskottet erinrade härvid om att läkar- tjänstutredningens uppdrag bl. a. omfattade en översyn av behörighets- och meritvärde- ringsregler för läkartjänster. Vidare påpe- kades, att utredningen kunde ha anled— ning att direkt komma in på frågan om utvidgning av ifrågavarande valmöjlighe- ter. Med hänsyn till dessa omständigheter förklarade utskottet, att utredningens för- slag borde avvaktas, innan man tog ställ- ning till den av motionärerna väckta frågan. Utskottet avstyrkte bifall till motionen.
Den från och med den 1 januari 1971 genomförda ordningen att överläkartjänst tillsätts genom beslut av vederbörande sjuk- vårdsstyrelse i stället för av Kungl. Maj:t har även ändrat förutsättningarna för anförande av besvär vid tillsättning av sådana tjänster. Tidigare kunde besvär anföras endast mot socialstyrelsens förslag till besättande av
tjänsterna. Eftersom beslutet om tillsättning fattades av Kungl. Maj:t, fanns däremot ingen möjlighet att överpröva själva tillsätt- ningsbeslutet. Numera kan talan föras mot såväl tillsättningsbeslutet som det av social- styrelsen uppgjorda förslaget. Besvärspröv- ningen ifråga om tillsättningsbesluten får dock endast ske i den ordning som gäller för kommunalbesvär.
I sina förslag till ändringar i sjukvårdslag- stiftningen (stencil S l969:1) hade utred- ningsmannen emellertid förutsatt, att ta- lan mot sjukvårdsstyrelses beslut om tillsättning av överläkartjänster skulle fö- ras enligt samma besvärsregler som gäll- de ifråga om övriga läkartjänster som tillsattes genom beslut av sjukvårdsstyrelse, nämligen genom överklagande hos socialsty- relsen, varvid överprövningen skulle ske i den för förvaltningsbesvär gällande ordningen. Talan mot socialstyrelsens förslag skulle allt- jämt få föras och förslagets materiella inne- håll prövas efter anförande av besvär hos Kungl. Maj:t. Med hänsyn till den låga fre- kvensen av besvär över socialstyrelsens beslut med förslag till besättande av överläkartjäns- ter ansågs denna ordning utan olägenhet kunna bibehållas. I konsekvens med sitt för- slag att sjukvårdsstyrelsen skulle få möjlighet att delegera sin rätt att tillsätta läkartjänster — undantagandes överläkartjänster och tjäns- ter för extra läkare med överläkares arbets- uppgifter — till vederbörande sjukhusdirek- tion föreslog utredningsmannen blott den ändringen av bestämmelserna i 34% sjuk- vårdslagen att dessa i fortsättningen skulle gälla även sjukhusdirektions beslut om till- sättning av läkartjänst.
Under remissbehandlingen av utrednings- förslaget framhöll socialstyrelsen, att det från principiell synpunkt var mindre till- fredsställande, att styrelsen både skulle göra upp förslag till överläkartjänst och pröva besvär över sjukvårdsstyrelses beslut att till- sätta sådana tjänster. Styrelsen ansåg, att man borde överväga att istället införa den kommunala besvärsordningen för överläkar- tjänster. Med hänsyn till det ringa antalet besvär i dessa ärenden biträdde dock styrel-
sen utredningsmannens förslag. Departementschefen tog i prop. 1970:42 fasta på socialstyrelsens yttrande ibesvärsfrå- gan och erinrade samtidigt om att sjukvårds- styrelserna skulle tillförsäkras fri valrätt bland de fyra sökande som uppförts på förslag till överläkartjänst. Möjligheten att materiellt angripa sådana beslut kunde inte föreligga. Under sådana förhållan- den ansåg departementschefen att en ordning med förvaltningsbesvär knappast skulle fylla någon funktion från materiell synpunkt. Med hänsyn härtill föreslogs, att besvär över sjukvårdsstyrelses beslut angåen- de tillsättning av överläkartjänster endast skulle få föras genom kommunalbesvär. Sjukvårdsstyrelsens beslut i dessa fall skulle alltså inte kunna överklagas hos socialstyrel- sen och därifrån till Kungl. Maj:t i statsrådet. Däremot skulle besvär över socialstyrelsens förslag angående vilka fyra sökande som skulle komma ifråga till överläkartjänst allt— jämt få föras hos Kungl. Maj:t. Som framgår av den tidigare redovisningen ändrades be- stämmelserna i sjukvårdslagen i överensstäm- melse med departementschefens förslag.
Någon ändring av besvärsordningen ifråga om tillsättningen av andra läkartjänster för- klarade sig departementschefen inte beredd att föreslå, innan pågående utredning röran- de konstruktionen av läkartjänster redovi— sats.
7.3.3. Tillsättning av tjänster för läkare under vidareutbildning
Mot bakgrund av den nya vidareutbildnings- ordningen för läkare tog SLUS upp frågan om fördelningen av läkare på allmänutbild— ningstjänster. Utredningen framhöll härvid, att alla läkare i anslutning till avlagd medici- ne licentiatexamen borde beredas plats på sjukhusen för att fullgöra allmänutbild- ningen. Enligt utredningen var det nödvän- digt att på något sätt säkerställa erforderlig platstillgång. Till lösning av detta problem föreslog SLUS, att staten och huvudmännen träffade avtal som säkerställde tjänstgö- ringsmöjligheterna (jfr kapitel 5.2.2).
Ifråga om fördelningen av läkare på tjäns- ter för allmänutbildning ansåg SLUS, att största möjliga hänsyn borde tas till de sö- kandes egna önskemål. Härutöver borde man sträva efter att förlägga tjänstgöringen i så omedelbar anslutning som möjligt till medicine licentiatexamen. Fördelningen an- sågs kunna ske enligt flera alternativ, som alla rymdes inom två huvudsystem. Enligt det första systemet skulle läkare från samtli- ga medicinska lärosäten gemensarnt fördelas på landets godkända allmänutbildningssjuk— hus. Enligt det andra skulle läkarna fördelas endast på sjukhus inom en räjong för det lärosäte, där vederbörande avlagt medicine licentiatexamen. Landet skulle sålunda inde- las i räjonger med utgångSpunkt från de skilda lärosätena och på sådant sätt att anta- let tjänster i varje räjong blev lika med det årliga utsläppet av medicine licentiater vid vederbörande lärosäte.
Efter att ha övervägt de två alternativen förordade SLUS det första systemet. Fördel— ningen skulle ske efter ett fast system med fyra ansökningstillfällen per år och administ- reras av nämnden för läkares vidareutbild- ning. I början av sin sista studietermin skulle de studerande till nämnden ange sina önske- mål om tjänstgöringsplatser. Nämnden skulle därefter preliminärt fördela de sökande efter deras önskemål. I de fall, där flera läkare sökt till samma sjukhus, skulle turordningen avgöras efter betygspoäng. I andra hand skul- le ordningen bestämmas med hänsyn till om det önskade sjukhuset låg inom räjongen för vederbörande lärosäte. I tredje hand skulle ordningen avgöras genom lottning. Sedan fördelningen verkställts, skulle nämnden lämna den studerande preliminärt besked om vid vilket sjukhus vederbörande kunde ge- nomgå sin allmänutbildning. Läkaren skulle därefter meddela nämnden, om han accepte- rade att tjänstgöra vid anvisat sjukhus.
Frågan om fördelningen av läkare på tjäns- ter för fortsatt vidareutbildning berördes in- te närmare av SLUS. Utredningen utgick härvid från att ett fritt ansökningsförfarande av den typ som för närvarande gäller för underläkartjänster skulle tillämpas.
Socialstyrelsen liksom ett stort antal re- missinstanser, som yttrade sig över SLUS förslag, ställde sig tveksamma till lämplighe- ten av ett centralt antagningsförfarande till tjänster avsedda för allmäntjänstgöring. I stället förordades, att man i första hand skulle tillämpa arbetsmarknadens fria anställ- ningsprinciper. Socialstyrelsen ansåg emeller- tid, att frågan borde övervägas ytterligare av den föreslagna utredningen om konstruktion av läkartjänster m. m. I avvaktan på resulta- tet av utredningens arbete föreslogs läkarna själva få söka anställning på de tjänster som godkänts för ändamålet.
Formerna för fördelning av läkare på tjänster avsedda för allmäntjänstgöring har diskuterats offentligt även senare. Bl. a. från studerandehåll har förslag framlagts, att tjänsterna skulle fördelas genom skilda slag av lottningsförfaranden. Förslagen synes framför allt ha framförts mot bakgrund av farhågor för att ett fritt anställningsförfaran- de enligt arbetsmarknadsmässiga principer skulle bli komplicerat och vålla onödig tids- utdräkt med negativa sociala konsekvenser som följd. Värdet av betygen från grundexa- men som urvalsinstrument har samtidigt ifrå- gasatts. Dessutom menar man, att vid ett fritt förfarande tillräcklig hänsyn inte skulle kunna tas till andra faktorer, vilka kanske är av större vikt för läkarverksamheten än så- dant som kan mätas i graderade betyg. Det har också påpekats, att i första hand central- sjukhusen kan komma att dra till sig läkare med höga betyg, varigenom sjukhusens olika meritvärde skulle komma att accentueras mer än vad för närvarande är fallet.
7.4 Utredningens överväganden och förslag
7.4.1. Tillsättning av tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning
Förfarandet vid tillsättningen av överläkar- tjänster har som nämnts nyligen reviderats. Såvitt utredningen kunnat utröna fungerar också den rådande tillsättningsordningen i och för sig tillfredsställande. Med hänsyn härtill kan det givetvis ifrågasättas, om det
nu finns anledning att ånyo ta upp denna fråga till övervägande. När det nya systemet föreslogs, stod det å andra sidan klart, att lösningen skulle bli interimistisk i avvaktan på högre behörighetskrav för överläkartjäns- ter. När sådana kommit till stånd, skulle frågan om en ytterligare decentralisering av tillsättningsförfarandet övervägas.
Eftersom utredningen nu föreslagit infö- randet av skärpta behörighetskrav för överlä- kartjänster, kan förutsättningarna för en för- nyad prövning av tillsättningsbestämmelser- na sålunda anses ha uppfyllts. Även andra motiv kan dock anföras för en revidering av bestämmelserna.
I betänkandet med förslag till ändring av sjukvårdslagstiftningen (stencil S 196911) framhöll utredningsmannen, att man måste räkna med en betydande ökning av antalet överläkartjänster i och med att man tog bort den spärr för inrättande av nya tjänster som bestod i att en ny tjänst också innebar tillkomsten av en ny klinik. Denna utökning av överlåkarkåren ansågs inte godtagbar utan en administrativ förenkling av tillsättningen, framförallt med tanke på den arbetsbelast- ning på socialstyrelsen som det innebar att göra upp graderade förslag till tjänsternas besättande.
De synpunkter läkartjänstutredningen re- dovisat beträffande utvecklingen av antalet läkare liksom förslaget till en gemensam tjänstestruktur för öppen och sluten vård (jfr kapitel 3) kan på motsvarande sätt antas leda till en viss ökning av antalet överläkartjäns- ter. Detta kan ses som ett motiv för att nu ytterligare förenkla tillsättningen av tjänster- na så att denna decentraliseras till sjukvårds- huvudmännen enligt nu gällande ordning för övriga tjänstekategorier.
Förutom av ovan anförda skäl för en decentralisering kan det även från rent prin- cipiella utgångspunkter ifrågasättas, om de förhållanden som ursprungligen motiverade ett centralt tillsättningsförfarande överhu- vudtaget längre äger någon aktualitet. En ordning som i likhet med den nuvarande inskränker den kommunala arbetsgivarens in- flytande över tillsättningen uppfattas på
många håll som föråldrad. Som påpekats bl. a. i den tidigare återgivna motionen till riksdagen i frågan kan det förefalla märkligt, att sjukvårdshuvudmännen inte tillerkänts rätt att fritt välja befattningshavare till över- läkartjänster när denna rätt samtidigt är oin- skränkt beträffande t. ex. viktiga sjukvårds- administrativa befattningar.
Utredningen anser för sin del att det finns visst fog för den uppfattning som uttryckts i den redovisade motionen. Med de behörig- hetskrav som föreslagits i det föregående ligger det givetvis nära till hands att på detta område tillämpa samma förfarande, som fö- rekommer på flertalet andra yrkesområden där särskilda villkor författningsmässigt före- skrivits för behörighet till tjänst — nämligen att arbetsgivaren har rätt fritt att välja bland behöriga sökande till tjänsten ifråga. Hälso— och sjukvården är å andra sidan en verksam- het som bedömts vara en sådan viktig ange- lägenhet att detta berättigar till relativt vitt- gående författningsföreskrifter syftande till att upprätthålla en hög och över hela riket så långt möjligt likvärdig kvalitet på vården. Liknande föreskrifter tillämpas för övrigt även på vissa andra områden där kvalitetskra- vens uppfyllande ansetts vara en central an- gelägenhet, t. ex. undervisningen.
Utredningen anser för sin del övervägande skäl tala för att decentralisera tillsättningen av överläkartjänsterna. En decentralisering bör också kunna ske utan att därför något avkall behöver göras på de kvalitetskrav en central tillsättningsordning hittills ansetts ga- rantera. Med hänsyn härtill vill utredningen förorda, att socialstyrelsens skyldighet att upprätta förslag till besättande av överläkar- tjänster skall upphöra. Till frågan om sjuk- vårdshuvudmännens valrätt vid tjänstetill- sättningen återkommer utredningen i det följande.
Vid ett decentraliserat tillsättningsförfa- rande är det givetvis önskvärt, att tillsätt- ningen kan föregås av en ingående meritpröv- ning av de sökande under medverkan av särskilda sakkunniga.
Befordringsgrunderna vid tillsättning av läkartjänster, liksom ifråga om andra offentli-
ga tjänster, är ”förtjänst och skicklighet”. Bedömningen av förtjänsten — som närmast avser antalet tjänstår — bör möjligen kunna ske utan medverkan av medicinskt sakkunni- ga. Behov av en kvalificerad sakkunnig- bedömning föreligger dock i hög grad när det gäller att bedöma skickligheten. Vikten av denna befordringsgrund betonas också i sjuk- vårdslagen. Särskild hänsyn skall sålunda tas till sökande som inom det område tjänsten avser kan åberopa framstående skicklighet, ådagalagd genom berömvärd tjänstgöring på sjukhus, eller grundlig utbildning eller väl vitsordat vetenskapligt forskningsarbete.
Förfarandet vid upprättandet av förslag till besättande av tjänst kan indelas i två huvudmoment, dels sakkunnigprövningen av de sökande, som nu utförs av socialstyrelsens vetenskapliga råd, dels beslutet att upprätta förslag till besättande av den sökta tjänsten, vilket nu fattas av socialstyrelsen på grundval av bl. å. de vetenskapliga rådens utlåtanden.
Vid ett decentraliserat tillsättningsförfa- rande anser utredningen, att funktionen att upprätta förslag till besättande av tjänsterna lämpligen bör förläggas till sjukvårdsregional nivå. De medverkande vid upprättande av förslag får härigenom ett bredare erfaren- hetsunderlag än om förfarandet knyts till sjukvårdsområdet. Ett regionalt förfarande torde också medverka till större enhetlighet över riket i bedömningen av de sökande till tjänsterna. Det ligger även i linje med nivå- struktureringen av hälso- och sjukvården, som bygger på en regional indelning av vård- resurserna.
I enlighet med det anförda vill utred- ningen föreslå att funktionen att upprätta förslag till besättande av överläkartjänsterna i fortsättningen läggs på en särskild förslags- nämnd som utses för varje sjukvårdsregion.
Förslagsnämnden bör vid behandlingen av tillsättningsärenden lämpligen vara samman- satt av fem ledamöter. En ledamot, som tillika skall vara nämndens ordförande, bör utses direkt av socialstyrelsen. Bl.a. mot bakgrund av de positiva erfarenheterna från den centrala meritvärderingsnämnd som nu prövar sökande till de s.k. specialistläkar-
tjänsterna vill utredningen förorda, att övriga ledamöter utses av socialstyrelsen efter sam— råd med berörda sjukvårdshuvudmän och Sveriges läkarförbund. Två ledamöter bör sålunda utses efter samråd med Sveriges lä- karförbund och lämpligen vara överläkare inom den ifrågavarande sjukvårdsregionen. För att undvika en alltför stark dominans från undervisningssjukhusen bör förskrivas, att minst en av dessa skall vara överläkare vid sjukhus som inte är undervisningssjukhus. Övriga ledamöter av nämnden bör på motsva- rande sätt utses efter samråd med sjukvårds- huvudmännen inom ifrågavarande region. Den ene av dessa bör vara fast ledamot av nämnden, medan den andra platsen lämpli- gen kan vara utbytbar så att vederbörande ledamot direkt kan representera det lands- tingsområde dit den aktuella tjänsten hör. För varje ledamot bör utses en suppleant. Mandattiden föreslås vara fyra år.
Varje regional förslagsnämnd bör utrustas med ett mindre kansli, lämpligen bestående av en deltidstjänst på kanslistnivå, med upp- gift att bereda nämndens sammanträden, sammanställa de sökandes ansökningshand- lingar etc.
De viktiga funktioner som är förenade med överläkartjänsterna gör det angeläget att sakkunnigbedömningen sker under medver- kan av personer med ingående kännedom om det medicinska verksamhetsområde den sök- ta tjänsten närmast avser. De av utredningen förordade förslagsnämnderna är inte ämnade att vara så sammansatta, att de alltid kan tillgodse detta krav. I många tillsättnings- ärenden kan det visserligen antas vara relativt enkelt att avgöra, vilka sökande som i första hand bör komma ifråga för tjänsten. I andra fall får det däremot förutsättas att nämn- derna måste anlita erforderlig expertis utanför sin egen krets för sakkunnigpröv- ningen av de sökande. Med hänsyn härtill bör det enligt utredningens mening föreskri- vas, att de regionala förslagsnämnderna, om inte särskilda skäl föranleder annat, skall anlita medicinsk expertis inom det verksam- hetsområde den sökta tjänsten närmast avser för att inhämta utlåtanden om de sökandes
Utredningen ser ingen anledning att för förslagsnämnderna föreskriva, vilka sakkunni- ga som bör anlitas inom skilda medicinska verksamhetsområden, utan förutsätter att nämnderna själva skall få avgöra detta. Med hänsyn till intresset av att en för hela riket så långt möjligt enhetlig praxis utformas vid sakkunnigbedömningen kan dock starka skäl anföras för att de regionala nämnderna anli- tar en relativt fast krets av sakkunniga. Det bör i detta sammanhang understrykas, att regionnämnderna givetvis är oförhindrade att som sakkunniga kalla läkare som samtidigt ingår som ledamöter i socialstyrelsens veten- skapliga råd.
De regionala förslagsnämnderna bör som underlag för upprättande av förslag till över- läkartjänster ha tillgång till sammanställ- ningar över de sökandes meriter, varav fram- går antalet förvärvade tjänstår (”förtjäns- ten"), i vilken utsträckning dessa får tillgo- doräknas enligt gällande meritvärderingsnor— mer etc., ävensom hur meriterna fördelar sig inom olika medicinska verksamhetsområden. Meritsammanställningar är även av värde för tillkallade sakkunniga, som skall yttra sig om de sökandes ”skicklighet” för den sökta tjänsten, och för sjukvårdsstyrelsen som se- dermera skall fatta beslut om besättande av den sökta tjänsten. Dylika meritsammanställ- ningar kan givetvis upprättas på reSpektive förslagsnämnds kansli, där även en prövning av de sökandes behörighet kan ske. 1 den mån tveksamhet kan råda om rätten till tjänstårsberäkning för viss i ansökningshand- lingarna åberopad tjänstgöring, bör även möjlighet finnas att hos socialstyrelsen in- hämta uppgifter härom. Bl. a. får det förut- sättas, att socialstyrelsen i sitt läkarregister har uppgifter om separata beslut styrelsen fattat rörande rätt till tjänstårsberäkning för tjänstgöring utomlands, som forskare etc.
Det bör i sammanhanget understrykas, att socialstyrelsens medverkan endast kan gälla framtagning av uppgifter om de sökandes kvantifierbara meriter, i första hand tjänst- åren. Den kvalitativa bedömningen och sam— manvägningen av de sökandes ”förtjänst och
skicklighet” (värdering av vissa vetenskapliga meriter, undervisningsmeriter etc. för den sökta tjänsten) måste däremot göras av den regionala nämnden och dess tillkallade sak- kunniga.
Den av utredningen skisserade ordningen för meritprövningen av sökande till överlä- kartjänster med representanter för både me- dicinsk och administrativ expertis torde bor— ga för att bedömningen av de sökande blir allsidig och kommer att tillgodose högt ställ- da kvalitetsanspråk. De sökande som de sak- kunniga anser vara de främsta kan också med fog antas vara bäst skickade att fullgöra med respektive tjänst förenade åligganden. Även om vissa principiella skäl kan anföras för att sjukvårdshuvudmännen bör ha rätt att fritt välja mellan alla behöriga sökande till viss tjänst kan det därför ifrågasättas, om det finns någon anledning att träffa det slutliga valet av tjänsteinnehavare inom en vidare krets än som nu gäller, nämligen de fyra främsta sökandena.
Mot bakgrund av det anförda vill utred- ningen föreslå, att de regionala nämndernas förslag till besättande av överläkartjänster skall omfatta de fyra främsta bland behöriga sökande utan någon inbördes gradering en- ligt samma ordning som nu föreskrivs, då socialstyrelsen har att upprätta förslag till överläkartjänst. Bland dessa fyra skall res- pektive sjukvårdsstyrelse ha att utvälja den som bedöms vara bäst skickad för tjänsten.
Med den ovan föreslagna ordningen skulle handläggningen av ett tillsättningsärende kunna ske enligt följande. Ansökan inges till sjukvårdsstyrelsen som vidarebefordrar hand- lingarna till reSpektive regionala förslags- nämnd. På nämndens kansli infordras even- tuellt erforderliga kompletterande uppgifter, varefter meritsammanställningar upprättas över de sökande. Enligt ovan kan socialsty- relsen härvid höras i tveksamma fall. Samti- digt prövas de sökandes behörighet till tjäns- ten. Om förslagsnämnden anser att det finns behov av en särskild sakkunnigprövning, överlämnas därefter ansökningshandlingarna och de upp.orda meritsammanställningarna till av nämnden anlitade sakkunniga inom
det medicinska verksamhetsområde tjänsten närmast avser för avgivande av utlåtande om de sökande. (Särskilt om antalet sökande inte överskrider fyra får remiss till de sak- kunniga i regel anses onödig, och region- nämnden kan i stället direkt upprätta förslag som jämte ansökningshandlingarna överläm- nas till vederbörande sjukvårdsstyrelse för avgörande.)
Sedan de sakkunniga avgett sina utlåtan- den jämte övriga handlingar till förslags- nämnden, upprättar denna förslag om fyra sökande utan någon inbördes gradering.
När förslagsnämnden fattat sitt beslut, överlämnas det upprättade förslaget jämte övriga handlingar till respektive sjukvårds- styrelse, som efter att i förekommande fall ha hört direktionen därefter förordnar en av de sökande som uppförts på förslag.
Mot bakgrund av det ovan anförda föreslår utredningen, att 20% 1 mom. sjukvårdslagen ändras i enlighet med förslaget att decentra- lisera tillsättningen av överläkartjänster. Den nuvarande bestämmelsen i 16% sjukvårds- kungörelsen att de sökande till överläkar- tjänst skall inge ansökningshandlingarna till socialstyrelsen bör samtidigt ändras genom en föreskrift att ansökningarna i stället skall tillställas vederbörande sjukvårdsstyrelse. Förslaget att beredningen av tillsättnings— ärendena skall ske på regional nivå föranle- der vidare en ändring av 18% sjukvårdskun- görelsen, där regler för närvarande finns in- tagna om tillvägagångssättet då sakkunniga vid tillsättning av läkartjänster skall utses. Bestämmelserna i denna paragraf föreslås bli ersatta av en föreskrift med innebörden att det skall åligga socialstyrelsen att utforma närmare anvisningar angående sakkunnigför- farandet. Det sistnämnda ändringsförslaget föranleds även av de förslag utredningen framför i det följande beträffande tillsätt- ningen av andra tjänstekategorier än överlä— kartjänster.
Med hänvisning till den nu föreslagna be- stämmelsen angående sakkunnigförfarande föreslås socialstyrelsen få bemyndigande av Kungl. Maj:t att utfärda anvisningar härför i enlighet med de av utredningen angivna rikt-
linjerna.
Beträffande förfarandet vid tillsättning av avdelningsläkartjänster vill utredningen an- föra följande.
Som angetts i kapitel 6 föreslås för dessa tjänster samma behörighetskrav som för överläkartjänster. Tjänsterna är underordna- de. Det är emellertid förutsatt, att avdel— ningsläkare skall kunna förordnas av sjuk- vårdshuvudmannen att självständigt svara för vissa arbetsuppgifter inorn överläkarens ar- betsområde. Den enskilde avdelningsläkaren kan sålunda i vissa fall få en ställning som i mycket stämmer överens med den nuvarande biträdande överläkarens.
Med hänsyn till den förordade konstruk- tionen av avdelningsläkartjänsterna vill ut- redningen föreslå, att reglerna om tillsättning av tjänster som avdelningsläkare utformas i stort sett enligt den ordning som nu gäller för biträdande överläkartjänster. Beslut om tillsättning av tjänsterna bör sålunda fattas av sjukvårdsstyrelsen eller i förekommande fall på dess delegation av sjukhusdirektionen. Innan beslut om tillsättning meddelas, skall särskilda sakkunniga bedöma de sökande från meritsynpunkt och upprätta förslag till tjänsternas besättande.
De sakkunniga för prövning av sökande till avdelningsläkartjänster bör enligt utred- ningens mening utses inom sjukvårdsområdet på motsvarande sätt som nu gäller för biträ— dande överläkartjänster. Socialstyrelsen bör sålunda för varje sjukvårdsområde utse fyra sakkunniga, vilka lämpligen bör vara överlä- kare. Med tanke på att avdelningsläkartjäns- ter skall kunna finnas även i öppen sjukvård bör en av de sakkunniga företräda denna vårdform. På motsvarande sätt som nu före- skrivs för sakkunniga vid tillsättning av biträ- dande överläkartjänster bör för de sakkunni- ga föreskrivas skyldighet att som särskild sakkunnig tillkalla en överläkare vid klinik eller avdelning inom den sökta tjänstens område, om ingen i sakkunnigkretsen själv företräder området.
På en punkt vill utredningen beträffande avdelningsläkartjänster förorda en ordning som avviker från den som nu gäller för
tillsättning av biträdande överläkartjänster. Istället för de tre främsta som nu skall föras upp på förslag vid tillsättning av biträdande överläkartjänster, vill utredningen nämligen föreslå att de sakkunnigas förslag ifråga om avdelningsläkartjänster skall uppta de fyra främsta sökandena. Härigenom uppnås över- ensstämmelse med den ordning som före— slagits beträffande överläkartjänster.
Med hänsyn till de föreslagna behörighets- villkoren för innehav av avdelningsläkartjänst kan det givetvis diskuteras, om det beträffan- de dessa tjänster finns anledning att begränsa sjukvårdshuvudmannens valrätt till de fyra som uppförts på förslag av de sakkunniga. Det kan i sammanhanget erinras om att utredningen angående den öppna läkarvår- den utanför sjukhus (Stencil S 197113) före- slagit, att huvudmannen fritt skall kunna välja mellan alla behöriga sökande till all- mänläkartjänster. Samma tillsättningsord- ning skulle givetvis kunna tänkas för avdel- ningsläkartjänsterna. Den föreslagna konst- ruktionen av dessa tjänster innebär dock att befattningshavarna kan få betydande själv- ständiga uppgifter inom överläkarens arbets- område. Tjänsterna skall vidare i regel tillsät- tas genom förordnande tillsvidare och får i många fall förutsättas utgöra sluttjänster. Med hänsyn härtill har utredningen stannat för att föreslå att sjukvårdshuvudmannens valmöjlighet beträffande sökande till avdel- ningsläkartjänster på samma sätt som vid beslut om tillsättning av överläkartjänster skall inskränkas till de fyra som de sakkunni- ga fört upp på förslag.
Den erforderliga regleringen i sjukvårds- lagstiftningen av tillsättningsförfarandet för den av utredningen föreslagna nya kategorin avdelningsläkare sker enklast genom en revi— dering av 20% 2 mom. sjukvårdslagen. I en— lighet med vad som tidigare anförts beträf- fande regleringen av sakkunnigförfarandet vid överläkartjänster föreslås socialstyrelsen utfärda anvisningar även för sakkunnigpröv- ningen vid tillsättning av avdelningsläkar- tjänster.
7.4.2 Tillsättning av tjänster för läkare under vidareutbildning
Utgångspunkten för en diskussion om för- farandet vid tillsättning av underläkartjänster bör enligt utredningens mening vara att dessa läkare liksom annan läkarpersonal så långt möjligt skall fördelas efter de principer som normalt tillämpas på arbetsmarknaden. Ut- redningen vill sålunda förorda ett i princip fritt ansökningsförfarande för underläkar- tjänster liksom för övriga tjänstekategorier.
Ifråga om underläkartjänster för fortsatt vidareutbildning bör i alla händelser inte göras något avsteg från den fria arbetsmark— nadens principer. Läkarna bör sålunda fritt kunna söka och erhålla tjänst på samma sätt som nu gäller ifråga om underläkartjänster— na.
Förfarandet vid tillsättning av underläkar- tjänster bör vara så utformat att de sökandes meriter kan bli föremål för en allsidig pröv- ning. I många fall torde dock detta kunna ske utan ett formaliserat sakkunnigförfaran- de av samma slag som ovan förordats för de mera fasta tjänstekategorierna. Givetvis kom- mer det i allmänhet heller inte att finnas något större underlag för en ingående medi- cinsk sakkunnigprövning av de sökande. Ut- redningen är därför inte beredd att för dessa tjänster förorda ett obligatoriskt sakkunnig- förfarande av samma slag som nu föreskrivs för underläkartjänster utan föreslår, att huvudmannen fritt får välja mellan alla be- höriga sökande. Huvudmannen bör härvid vid behov kunna anlita samma sakkunnig- krets som ovan förordats för avdelningsläkar- tjänsterna. Med hänsyn till angelägenheten av att detta alltid sker då oklarhet rå- der om den inbördes meritordningen mel- lan de sökande vill utredningen också föror- da, att det i socialstyrelsens föreslagna anvis- ningar för reglering av sakkunnigförfarandet m. m. tas in en rekommendation om att det vid tillsättning av underläkartjänster för fort- satt vidareutbildning vid behov sker en sak- kunnigprövning.
Tillsättningen av tjänster för läkare under vidareutbildning har som redovisatsi det före-
gående blivit föremål för en livlig debatt, sedan SLUS framlade sitt utredningsförslag. Huvudfrågan har härvid varit hur tillsätt- ningen av läkare för allmäntjänstgöring skall organiseras. Tillsättningsordningen för läkare under fortsatt vidareutbildning har däremot knappast alls berörts i diskussionen. Enligt utredningens mening är dock tillsättningen av läkare under fortsatt vidareutbildning en minst lika viktig fråga. Allmäntjänstgöringen är gemensam till innehållet för alla läkare, och utbildningsvärdet avses bli detsamma oavsett på vilket av de för ändamålet god- kända tjänstgöringsställena den fullgörs. Den fortsatta vidareutbildningen får däremot en helt annan betydelse för läkarens medicinska profilering och fortsatta karriär, eftersom valet kan stå mellan en mångfald utbildnings- linjer, som var och en omfattar en betydligt längre tjänstgöringstid än allmäntjänstgö- ringen. När allmäntjänstgöringen i det följan- de behandlas relativt utförligt vill utred- ningen därför understryka, att det enligt dess uppfattning är av vikt att tillsättningen av tjänster för läkare under fortsatt vidareut- bildning föregås av en mera ingående pröv— ning av de sökandes meriter. Detta är också anledningen till att utredningen förordat, att tillsättningen av dessa tjänster vid behov skall föregås av en sakkunnigprövning över- ensstämmande med den som föreslagits för avdelningsläkartjänster.
Utgångspunkten för ett ställningstagande till fördelningen av läkare på underläkar- tjänster för allmäntjänstgöring bör enligt ut- redningens mening vara i stort sett densam- ma som beträffande övriga underläkartjäns- ter. Allmäntjänstgörande läkare skall liksom övriga kategorier verka under fullt professio- nellt ansvar. Om utredningens förslag om blockförordnanden m.m. genomförs, kom- mer också ett förordnande för allmäntjänst- göring att omfatta upp till två år och innefat- ta samtliga de moment som föreskrivs ingåi tjänstgöringen. Med hänsyn härtill anser ut- redningen det rimligt, att de läkarexaminera— de får möjlighet att relativt fritt välja tjänst- göringsställe. Eftersom vederbörande läkare kommer att tjänstgöra så lång tid — och i
många fall sannolikt också fullgöra sin fort- satta vidareutbildning inom samma sjuk- vårdsområde — kan också sjukvårdshuvud- männen förväntas ha intresse av att kunna välja bland de sökande till tjänsterna.
SLUS förslag om ett centralt system för fördelning av allmäntjänstgörande läkare blev som tidigare visats starkt kritiserat. De flesta remissinstanserna markerade klart, att fördelningen borde ske efter arbetsmark- nadsmässiga principer. De förslag till lott- ningsförfaranden som senare framförts kan enligt utredningen avvisas på delvis samma grunder som SLUS förslag i frågan. Farhå- gorna för att en tillsättning enligt arbets— marknadens fria principer skulle bli onödigt komplicerad och tidsödande synes också överdrivna. Som jämförelse kan nämnas att nyutexaminerade sjuksköterskor och tand- läkare fritt får söka och på lika villkor konkurrera om ledigförklarade tjänster över hela landet. Totalt utexamineras årligen ca 250 tandläkare, fördelade på i huvudsak två examenstillfällen. Omkring 95 procent av de nyutexaminerade beräknas för närvarande ta anställning inom den offentliga folktandvår- den. Urvalet bland de sökande sker med utgångSpunkt från en värdering av deras skriftliga meriter, huvudsakligen betyg, samt referenser och personliga intervjuer. Liksom för läkare gäller för dessa yrkesgrupper sär- skilda behörighetskrav, vilket i vissa fall framhållits som en försvårande omständighet vid tillämpningen av de arbetsmarknadsmäs- siga principerna för fördelning av läkare som skall fullgöra allmäntjänstgöring.
Enligt utredningens mening är det ange- läget, att läkarna så snart möjligt efter grund- examen kan beredas plats på underläkar- tjänster för allmäntjänstgöring. Detta önske- mål bör också kunna tillgodoses utan avsteg från den fria arbetsmarknadens principer. För att dröjsmål med anställningen så långt möjligt skall förhindras, måste emellertid den administrativa utformningen av tillsätt- ningsförfarandet anpassas till de speciella förutsättningar som gäller för allmäntjänst- göringen. Även om avlagd läkarexamen är formellt behörighetskrav för tillträde till
tjänst för allmäntjänstgöring, måste sålunda tjänsterna kunna sökas på ett tidigt stadium, helst redan i början av sista terminen före läkarexamen. Detta innebär, att de sökande i vissa fall måste kunna bedömas utan avseen- de vid betygen från den sista terminens kurser.
Kungörande om lediga tjänster skall ske genom vederbörande sjukvårdsstyrelses för- sorg och i den ordning som föreskrivs i 29 % sjukvårdskungörelsen, dvs. i Post- och Inrikes Tidningar eller i annan publikation, som Kungl. Maj :t bestämmer. Av praktiska skäl kan det samtidigt vara lämpligt att ledigkun- görande även sker t. ex. på SYLF-listan, i lä- kartidningen eller på annat sätt.
Utredningen fömtsätter, att kungörandet av tjänsterna helt naturligt kommer att kon- centreras till i första hand två tillfällen per år, som sammanfaller med examinationstill- fallena Mot bakgrund av vad som ovan an- förts synes lämpliga tidpunkter för ledigför- klarande av huvuddelen av tjänsterna vara senast den 1 oktober (för dem som beräknas avlägga läkarexamen omkring den 1 februari) och den 1 mars för dem som avlägger exa- men den 1 juli. Möjligheter att ledigförklara tjänster vid andra tidpunkter på året måste emellertid också finnas.
Med de ovan angivna ansökningsdagarna kan fem månader utnyttjas för urval och tillsättning, som i regel skulle kunna äga rum i början av februari respektive juli månad - eller i vissa fall vid en annan tidpunkt. Beslut om tillsättning kan givetvis inte fattas förrän vederbörande sökande avlagt läkarexamen.
Eftersom huvuddelen av de sökande till underläkartjänster för allmäntjänstgöring kommer att samlas till ett par tillfällen per år, finns givetvis viss risk för köbildning inför vissa tjänster med de nackdelar detta kan medföra för vissa sökande. En viktig förut- sättning för att köbildning i görligaste mån skall kunna undvikas är att sjukvårdshuvud- männen upprättar en inbördes samverkan för att vidarebefordra ansökningarna i den mån vederbörande sökande inte kan komma ifrå- ga för tjänstgöring inom ett sökt sjukvårds- område. Utredningen räknar sålunda med att
sjukvårdshuvudmännen i god tid före 1973, då tillströmningen till tjänsterna inleds, ut- formar en tillsättningsordning som så långt möjligt förhindrar dröjsmål mellan läkarexa- men och anställning på underläkartjänster för allmäntjänstgöring.
Underlaget för en meritvärdering av de sökande till underläkartjänster för allmän- tjänstgöring kommer att vara tämligen brist- fälligt. Det sökande torde i allmänhet inte kunna visa upp några formella meriter utöver betyg från grundutbildningen. ] många fall kan heller inte betygen från den sista termi- nens kurser ingå i underlaget för meritbe- dömningen. Enligt utredningens uppfattning bör dock inte tillsättningen baseras uteslu- tande på betygen från grundutbildningen. För det första kan deras betydelse som värdemätare på den examinerades lämplighet för läkaryrket diskuteras, eftersom många egenskaper av betydelse för utövning av yr- ket inte kommer fram i betygen. Spännvid- den i betygen är heller inte särskilt betydan— de. Vid en undersökning av 365 legitima- tionssökande medicine licentiater under pe- rioden april—årsskiftet 1970 har utred- ningen sålunda funnit, att medelbetyget i medicine kandidatexamen under den aktuel- la tiden var 7,4 poäng. De genomsnittligt högsta betygen per vecka under perioden var 8,7, de lägsta 5,4 poäng. Genomsnittsbetygi medicine licentiatexamen var 32 poäng. Högsta genomsnittsbetyg per vecka var ca 35,8, genomsnittligt lägsta betyg 28 poäng.
Betygens bristfällighet som mått på de sökandes lämplighet understryker vikten av att sjukvårdsstyrelsen för sitt slutliga ställ— ningstagande har tillgång till omdömen även om de sökandes praktiska erfarenheter och personliga egenskaper av betydelse för de uppgifter som är förenade med den sökta tjänsten. Av stor vikt är vidare att beakta de sökandes intresseprofil beträffande den me- dicinska inriktningen av deras fortsatta verk- samhet som läkare. För huvudmannen bör uppgifter härom vara av särskilt intresse i de fall de sökande också kan förväntas fullgöra sin fortsatta vidareutbildning inom sjuk- vårdsområdet.
Om det bedöms erforderligt bör mot bak- grund av det anförda prövningen av de sökan- des meriter vid tillsättningen lämpligen ske med biträde av överläkare inom närmast be- rörda medicinska verksamhetsområden. Granskningen av de sökande kan härvid ut- mynna i ett yttrande till sjukvårdshuvud- mannen över de sökandes lämplighet till tjäns- tema i fråga, varefter huvudmannen på grund- val av yttrandet beslutar om utfärdande av förordnandet.
Vad utredningen ovan anfört om betygen ger slutligen anledning understryka vikten av att det sker en analys och utvärdering av betygssystemet i den medicinska grundut- bildningen. I sammanhanget bör också erin- ras om att en översyn över utformningen av betygen i universitetsutbildningen för närva- rande pågår inom den s.k. universitetspeda- gogiska utredningen i universitetskanslersäm- betet. För den medicinska grundutbildning— en är det enligt utredningens uppfattning angeläget att betygen får en sådan utform- ning att de inte bara ger ett mått på de studerandes förmåga att inhämta teoretiska kunskaper utan även kan ge viss vägledning för en bedömning av de studerandes lämplig- het med hänsyn till den praktiska yrkesin- riktningen inom det medicinska fältet.
7.4.3 Besvärsordning m. m. vid tillsättning av läkartjänster
De nuvarande bestämmelserna i 34% sjuk- vårdslagen om överklagande av beslut om tillsättning av läkartjänster föreskriver som tidigare nämnts olika besvärsförfaranden be- roende på om tillsättningsbeslutet avser över- läkartjänst eller annan läkartjänst. I det förra fallet sker överprövningen enligt ordningen för kommunalbesvär, i det senare fallet till- lämpas reglerna om förvaltningsbesvär.
Ett vägande skäl för en övergång till den kommunala besvärsordningen vid talan mot sjukvårdsstyrelsens beslut om tillsättning av överläkartjänster var, som ovan nämnts, att det ansågs principiellt otillfredsställande att socialstyrelsen både skulle upprätta förslag till besättande av dylika tjänster och i egen-
skap av besvärsinstans överpröva tillsätt- ningsbesluten. Detta argument mot ord- ningen med förvaltningsbesvär förlorar givet- vis sin relevans, om socialstyrelsen i fortsätt- ningen inte skulle ha att upprätta förslag till besättande av tjänsterna ifråga. Något social- styrelsens beslut i första instans att överklaga till Kungl. Maj:t kommer ju i så fall inte att finnas i dessa tillsättningsärenden.
Med hänsyn till överläkartjänsternas bety- delse bör enligt utredningens mening för dessa tjänster väljas en besvärsordning som i likhet med den nu gällande medger en mate- riell överprövning av förslagen till besättande av tjänsterna. En tänkbar lösning är härvid att tillämpa samma besvärsordning som nu gäller för biträdande överläkartjänster, dvs. att Sjukvårdsstyrelsens tillsättningsbeslut skall kunna överprövas i form av förvalt- ningsbesvär. Därvid skulle förslagen till be- sättande av tjänsterna kunna bedömas mate- riellt i samband med överprövningen av till- sättningsbeslutet. De regionala förslagsnämn- dernas förslag skulle däremot inte kunna överklagas i särskild ordning.
Ett andra alternativ är att möjlighet öpp- nas att, liksom nu gäller, anföra förvaltnings- besvär direkt över förslagsinstansens — i det- ta fall regionnämndens — beslut och härvid bibehålla den kommunala besvärsordningen vid överprövningen av Sjukvårdsstyrelsens tillsättningsbeslut.
Under utredningsarbetet har både sjuk- vårdshuvudmännens och Sveriges läkarför- bunds representanter betonat sitt intresse av att besvärsordningen utformas i enlighet med det sistnämnda alternativet. Motiven här- för synes främst vara dels att beredningen av tillsättningsärendet härigenom blir mera fullständig, innan sjukvårdsstyrelsen går att fatta sitt beslut, dels att de sökande kan antas uppfatta en sådan besvärsordning som mera tillfredsställande från rättssäkerhets- synpunkt.
Mot den ifrågavarande lösningen talar å andra sidan att besvärsordningen blir mera komplicerad än enligt det förstnämnda alter- nativet. Besvärsfrekvensen kan också antas bli något högre och leda till en större arbets-
belastning för socialstyrelsen. Med hänsyn till de starka önskemål som uttryckts av arbetsmarknadsparternas företrädare vill ut- redningen dock förorda en besvärsordning enligt det andra alternativet.
Utredningen föreslår sålunda, att över- prövningen vid tillsättande av överläkar- tjänster skall kunna ske dels i form av förvalt- ningsbesvär hos socialstyrelsen över de regio- nala nämndernas beslut om upprättande av förslag till besättande av tjänsterna, dels i form av kommunalbesvär över sjukvårds- styrelsens tillsättningsbeslut. Eftersom över- prövningen av de regionala nämndernas beslut skall avse i första hand den medicinska sak- kunnigbedömningen, vill dock utredningen föreslå, att socialstyrelsens beslut i dessa be- svärsärenden inte skall kunna överklagas i högre instans.
Även när det gäller ordningen för anföran- de av besvär över sjukvårdsstyrelses eller — i förekommande fall -— sjukhusdirektions be- slut om tillsättning av avdelningsläkartjänst kan olika lösningar diskuteras.
Den förordade konstruktionen av avdel- ningsläkartjänsterna kan i och för sig motive- ra att besvärsordningen för dessa tjänster får en utformning av ungefär samma karaktär som nu gäller t.ex. för biträdande över- läkartjänster. Talan mot sjukvårdsstyrelses eller sjukhusdirektions tillsättningsbeslut skulle sålunda ske i form av förvaltningsbe- svär, innefattande en materiell prövning av de sakkunnigas förslag.
Utredningen vill emellertid framhålla, att denna tjänstekategori på sikt kommer att rymma ett mycket stort antal läkare. Det är därför möjligt att antalet ärenden rörande besvär över beslut om tillsättning av avdel- ningsläkartjänster skulle bli så högt, att so- cialstyrelsens arbetsbörda vid en ordning med materiell överprövning i form av förvalt- ningsbesvär skulle bli alltför betungande. Detta skulle i sin tur leda till att tiden mellan besvärens anhängiggörande och avgörande kunde bli orimligt lång.
Det bör i detta sammanhang erinras om att även den kommunala besvärsordningen medger en materiell prövning av överklagade
beslut, nämligen om överprövningen sker vid kommunal besvärsnämnd. Enligt vad utred- ningen erfarit finns dylika besvärsnämnder inrättade i praktiskt taget alla landstings- kommuner. Det fåtal kommuner som ännu saknar besvärsnämnd kan också förväntas inom kort inrätta sådana.
Med hänsyn till det nu anförda föreslår utredningen, att talan mot beslut om tillsätt- ning av avdelningsläkartjänst skall föras i enlighet med den för kommunalbesvär gäl- lande ordningen.
En förutsättning för en meningsfull ma- teriell prövning och eventuell ändring av ett tillsättningsbeslut är att det material som legat till grund för beslutet och som kan anföras till stöd för en ändring 'är så omfattande att det medger en differentierad bedömning. Detta villkor är i och för sig uppfyllt när det gäller beslut om tillsättning av tjänster för i första hand överordnade läkare, eftersom sökan- dena till dessa tjänster för att komma ifråga måste kunna åberopa betydande meriter. När det gäller underläkartjänster utgör däremot de meriter de sökande kan uppvisa i allmänhet inte ett tillräckligt underlag för en mera in— gående materiell överprövning. Utredningen vill därför föreslå, att talan mot beslut om till- sättning av underläkartjänst skall föras såsom kommunalbesvär.
Under utredningens arbete med utform- ningen av förfarandet vid tillsättning och meritvärdering av de sökande till läkartjäns- ter, särskilt överläkartjänsterna, har diskute— rats att inrätta en central meritnämnd för kontinuerligt samråd mellan socialstyrelsen, sjukvårdshuvudmännen och Sveriges läkar- förbund. Något förslag om inrättande av en sådan nämnd finns inte anledning framlägga i detta sammanhang. Sedan slutlig ställning tagits till utredningens förslag beträffande tillsättning av läkartjänster och meritvärde- ringsnormernas utformning får det i stället ankomma på socialstyrelsen att efter samråd med arbetsmarknadsparterna besluta i frå- gan. Redan nu bör dock understrykas, att det enligt utredningens uppfattning otvivelaktigt är värdefullt, om erfarenheterna från den
föreslagna regionala och lokala sakkunnig- prövningen, utformningen av meritvärde- ringsnormer m. m. kan bli föremål för en fortlöpande diskussion och utvärdering un- der medverkan av de berörda parterna. Det bör dock stå klart att en sådan nämnd inte kan ges annan ställning än som ett forum för diskussion och samråd.
8. Meritvärdering vid tjänstetillsättning
8.1 Inledning
Utredningen har i föregående kapitel fram— lagt förslag till behörighetsvillkor (kapitel 6) och former för tillsättning av läkartjänster (kapitel 7).
Mot bakgrund av utredningens uppdrag att undersöka, vilka regler för värderingen av läkares meriter som kan behövas vid tillsätt- ning av olika läkartjänster, presenteras i det följande vissa förslag i hithörande frågor.
Utredningens förslag innefattar vissa rikt- linjer för meritvärderingsnormer vid tillsätt- ning av läkartjänster. Förslaget innehåller vidare bl.a. ett schema över hur de olika meriteringsgrundande kvaliteterna bör vägas in beroende på den sökta tjänstens karaktär. Med hänsyn till den öppna hälso- och sjukvårdens förväntade starka expansion pre- senteras även vissa förslag till regler för samordning av meriter förvärvade i sluten reSpektive öppen vård. Socialstyrelsen före- slås slutligen få i uppdrag att » efter samråd med arbetsmarknadens parter — på grundval av gällande meritvärderingsnormer och de riktlinjer utredningen skisserat utfärda preci- serade anvisningar för värdering av läkares meriter.
8.2 Nuvarande förhållanden
8.2.1 Gällande befordringsgrunder och meritvärderingsföreskrifter
Vid tillsättning av tjänster inom statlig för-
valtning sker en värdering av de sökande efter deras ”förtjänst och skicklighet”. Be- greppen ”förtjänst och skicklighet” är häm— tade från regeringsformens 28% och har av Malmgren (Sveriges grundlagar) kommente- rats på följande sätt:
”Med skicklighet torde enligt allmän praxis få förstås kompetens och lämplighet för den befattning, varom fråga är, ådagalag- da genom teoretisk och praktisk utbildning samt den dittillsvarande verksamhetens art. Förtjänsten betecknar den förvärvade ruti- nen, bedömd med ledning av ancienniteten. Därvid skall hänsyn tagas till all verksamhet i statens tjänst, men arbetet inom området för den lediga tjänsten eller med denna till upp- giften besläktade befattningar måste taxeras högre såsom ägnat att bibringa en högre grad av skicklighet.”
Jägerskiöld (Svensk tjänstemannarätt) an- för bl. a. att
” ”förtjänst” anses betyda de meriter, ve- derbörande överhuvudtaget förvärvat i stats- tjänst, och vilka böra räknas honom tillgodo vid befordran, d.v.s. väl vitsordad tjänst- göring. Vunnen förtjänst kan uttryckas i tjänsteår, antalet dylika angiver måttet av förtjänst. . .
”skicklighet” avser sökandens" förmåga. Den kan bedömas med ledning av tidigare tjänstgöring. Flit, noggrannhet, förmåga av självständig verksamhet och initiativ, fantasi- begåvning och andra kvaliteter bli härvid att beakta. Alla tjänster ställa givetvis icke ena- handa krav på innehavaren och skickligheten blir därför att bedöma med hänsyn även till den aktuella tjänstens krav. Skicklighet kan även vara att bedöma med hänsyn till avlag-
da examina eller godkända prov eller skrif- ter. Bestämmande bli härvid de för de olika tjänsterna gällande villkoren, där examensbe- tyg kunna beaktas eller vetenskapliga skrifter vara av högt värde. Vid universitet, skola och kyrka ävensom sjukhusväsendet äga de ve— tenskapliga meriterna stor betydelse, inom förvaltningen äter den i tjänsten ådagalagda individuella förmågan. . .”
När det gäller tillsättning av statliga och kommunala läkartjänster gäller i princip sam- ma regler om ”förtjänst och skicklighet” som för tjänster i allmänhet inom statlig förvaltning. Man beaktar sålunda inte endast antalet förvärvade tjänstår, d.v.s. ”för- tjänsten” utan också ”skickligheten”, i den mån denna ådagalagts i den kliniska verksam- heten eller dokumenterats genom vetenskap- ligt arbete.
Detta återspeglas även i sjukvårdsförfatt- ningarna i de lagrum som reglerar tillsättning av läkartjänster. De befordringsgrunder som återges i det följande avser överläkartjänster men gäller i princip för alla läkartjänster.
I 20 % 1 mom. sjukvårdslagen stadgas, att det åligger socialstyrelsen att, i den mån behöriga sökande anmält sig till ledig tjänst som överläkare, på förslag uppföra de fyra med avseende på förtjänst och skicklighet främsta sökandena. Kan en sökande inom det område som tjänsten avser åberopa ”framstående skicklighet, ådagalagd genom berömvärd tjänstgöring å sjukhus, eller grundlig utbildning eller väl vitsordat veten- skapligt forskningsarbete” skall särskild hän- syn tas därtill.
I 9 % kungörelsen om kommunala under- visningsjukhus (SFS l970:704) föreskrivs be- träffande överläkartjänst, som inte är före- nad med professur, biträdande professur (motsv.), att de sakkunniga skall pröva varje sökandes behörighet oeh skriftligen yttra sig om samtliga behöriga sökandes skicklighet för tjänsten. Vid bedömningen av skicklig- heten skall hänsyn tas till ”utbildning, skick— lighet i utövningen av läkaryrket och ådaga- lagd vetenskaplig skicklighet”. Något krav på ådagalagd undervisningsskicklighet eller skyl- dighet att underkasta sig lärarprov stadgas inte.
I reglementena för de statliga undervis- ningssjukhusen — akademiska sjukhuset res- pektive karolinska sjukhuset — stadgas be- träffande överläkartjänst, som inte är före- nad med professur eller biträdande professur (motsv.), att de sakkunniga i sitt utlåtande skall bedöma de sökandes ”skicklighet för tjänsten med hänsyn till såväl de sjukvår- dande uppgifterna som med tjänsten före- nade undervisningsuppgifter”. Graderingen av de sökande skall ske med hänsyn till ådagalagd skicklighet.
Sökande är skyldig underkasta sig lärar- prov respektive äger rätt påfordra lärarprov. Provet anordnas i enlighet med bestämmel- serna angående lärarprov för professur.
Överläkartjänster, som är förenade med professur eller biträdande professur (motsv.), skall däremot såväl vid statliga som kommu- nala undervisningssjukhus tillsättas i den ord— ning som är föreskriven iuniversitetsstadgan (SFS 1946:461, senaste ändring SFS 1970: 370) för nämnda lärartjänster.
Enligt universitetsstadgan (109 %) får vid befordran till annan ordinarie lärartjänst än universitetslektorat ej andra grunder avses eller åberopas än graden av vetenskaplig skicklighet. Vid bedömningen av skicklighe— ten skall hänsyn jämväl tas till ådagalagd skicklighet att meddela vetenskaplig under— visning. Utöver den i universitetsstadgan fö- reskrivna befordringsgrunden _ graden av vetenskaplig skicklighet — skall beaktas kli- nisk skicklighet i det ämne som tjänsten omfattar.
I fråga om tjänst som biträdande professor stadgas vidare som behörighetskrav, att vederbörande skall ha styrkt vetenskaplig skicklighet utöver den som fordras för do- centur. För professur finns ingen motsva- rande precisering av behörighetsnivån.
Som vägledning vid socialstyrelsens upp- rättande av förslag till överläkartjänster till- lämpas sedan 1962 vissa meritvärderingsnor- mer, som antagits av styrelsen efter överlägg- ningar med Sveriges läkarförbund. Nu gällan- de normer användes till en början på försök men har sedan 1965 formen av en överens— kommelse mellan socialstyrelsen och läkar-
förbundet. Normerna. som bygger på den allmänna bestämmelsen om ”förtjänst och skicklighet”, har dock inte fastställts av Kungl. Maj :t (jfr kapitel 8.3.1).
För att inte ”förtjänsten”, d.v.s. antalet tjänstår, skall överbetonas jämfört med skicklighetsaspekten har i meritvärderings- norrnerna införts ett nytt begrepp — meritår. Sålunda omräknas tjänståren efter vissa fast- ställda regler till meritår, vilket medför att antalet meritår ofta kommer att överskrida antalet tjänstår. Som exempel kan nämnas att tjänstgöring som underläkare vid under- visningsklinik under viss tid ger dubbla me— ritår. Även tjänstgöring som överläkare och biträdande överläkare ger förhöjt antal me- ritår. Förutom rena tjänstgöringsmeriter om- räknas även andra meriter till meritår. Så ger t. ex. medicine doktorsgrad ett meritår och docentur inom den sökta specialiteten ytter- ligare ett meritår. Syftet med meritårsberäk- ningen har sålunda varit att i vissa fall söka översätta dokumenterat vetenskapligt arbete i mätbara termer och vidare att ge särskild vikt åt viss tjänstgöring, som ansetts ha högt meritvärde.
Normerna återges i det följande.
1 Meriter förvärvade genom tjänstgöring vid andra kliniker än undervisningskliniker
a) läkare i underordnad ställning: meritår = tjänstår; biträdande överläkare: meritår = tjänstår + betr. tjänstgöring inom den sökta discipli- nen 50 % för vart och ett av de första 5
tjänståren;
överläkare: meritår = tjänstår + betr. tjänstgöring inom den sökta disciplinen 100% för vart och ett av de första 5
tjänståren.
Anm. Vid transport från odelat lasarett till kirurgisk klinik dubbelräknas endast de första 3 åren för överläkare och biträdande överläkare.
poliklinikläkare: meritår = tjänstår under högst 3 år om motsvarande antal är full- gjorts i sluten vård inom specialiteten; b) heltidsanställd läkare vid sjukstuga: merit- år = tjänstår; läkare iadministrativ tjänst kan efter pröv- ning av socialstyrelsen få räkna tjänstår = meritår under högst 3 år.
11 Meriter förvärvade genom tjänstgöring å undervisningsklinik
a) läkare i underordnad ställning: av tjänste- tiden må 3 år fördubblas, därefter är tjänstår = meritår;
b) bitr. överläkare = bitr. överläkare enligt 1 3;
c) överläkare = överläkare enligt I 3;
d) poliklinikläkare = poliklinikläkare enligt 1 a.
111 Vetenskapliga meriter
a) med. doktorsgrad = 1 meritår; b) docenter:
1 docentur inom specialiteten = 1 merit- ar; 2 docent med klinisk lärartjänst och tf. professur = bitr. överläkare respektive överläkare; 3 e. o. docent i teoretiskt ämne får räkna tjänstår = meritår under högst 3 år i ämnena:
A bakteriologi, fysiologi, medicinsk kemi och farmakologi vid sökande av laboratorstjänst1 B anatomi och patologi vid sökande av överläkartjänst i patologi;
c) forskarstipendiater och bitr. lärare i varje särskilt fall efter socialstyrelsens prövning;
d) teoretiska discipliner: meritår = tjänstår i enlighet med vad som gäller beträffande randmeriter (punkt IV nedan). ' Härmed avses nuvarande överläkartjänst vid kliniskt laboratorium.
lV Randmeriter
Randutbildning inom1 en specialitet till- godoräknas fullt under högst 3 år inom varje utbildningsgren, dock ej längre tid än sökan— des tid inom den sökta disciplinen.
Randutbildning utom1 en specialitet till- godoräknas under högst 1 år inom varje utbildningsgren, dock sammanlagt högst 3 ar.
' Bedömningen av vad som skall anses falla inom respektive utom sker med vägledning av en särskild tablå som inte tagits med här.
V Ev. andra meriter och svårtolkade meriter bedöms i varje särskilt fall av socialstyrelsen.
I inledningen till redovisningen av de refe- rerade värderingsnormerna framhålls bl. a. att i fråga om tjänster vid undervisningssjuk- hus — regionsjukhus särskild hänsyn skall tas
inte bara till antalet meritår utan även till mera specialiserad utbildning eller väl vitsor- dat vetenskapligt arbete.
Utredningen vill i detta sammanhang näm- na något om meritvärderingsförfarandet, när det gäller tillsättning av specialistlälazrtjän- ster i öppen vård. Dessa tjänster, som till- kommit på senare tid i samband med huvud— männens utbyggnad av den öppna hälso- och sjukvården, är inte författningsmässigt regle- rade. Mellan Svenska landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund träffades emeller- tid i juli 1968 ett avtal angående anställ- ningsvillkor för sådana specialistläkare, inne- hållande bl.a. en överenskommelse om kungörande, meritvärdering och tillsättning av tjänsterna. Som följd av avtalet utsåg parterna i september 1968 en meritvärde- ringsnämnd, vilken består av två representan- ter för vardera parten samt härutöver en av parterna gemensamt utsedd ledamot. Det ankommer på denna nämnd att upprätta förslag till tjänsterna, varvid skall gälla sam- ma befordringsgrunder som gäller vid upprät- tande av förslag till överläkartjänst enligt sjukvårdslagen. Förslagen tillställs därefter vederbörande huvudman.
. Som behörighetskrav för specialistläkare i öppen vård gäller enligt den nämnda överens- kommelsen specialistkompetens inom den sökta tjänstens medicinska verksamhetsom- råde. Till grund för sina bedömningar vid upprättande av förslag till tjänsterna har meritvärderingsnämnden gjort meritårsberäk- ningar i huvudsak enligt socialstyrelsens nyssnämnda normer för tillsättande av över- läkartjänster i sluten vård. Detta motiveras med att man dels funnit denna systematise- ring ändamålsenlig, dels ansett sig böra sträva efter enhetlighet i meritvärderingsreglerna för den slutna och den öppna vården och därigenom i möjligaste mån underlätta inte- grationen av dessa vårdområden. Normerna har emellertid mäst modifieras i vissa avseen— den för att kunna användas i detta samman— hang. Nämnden har sålunda värderat tjänst- göring i öppen vård på samma sätt som tjänstgöring i sluten vård och därvid låtit de sökande tillgodoräkna även privat läkarverk-
samhet. Nämnden har vidare ansett sig böra maximera den totala tid som får tillgodoräk- nas till 25 meritår. Med tanke på att remitte- rings- och konsultationsmöjligheter i många fall är mera begränsade vid verksamhet i öppen vård utanför sjukhus än vid sjukhusen har nämnden ansett, att särskild vikt bör läggas vid randmeritering, som vid jämvikts- lägen mellan flera sökande bör kunna ha avgörande betydelse. Varken vetenskapliga eller administrativa meriter har däremot an- setts böra spela någon avgörande roll vid meritering till specialistläkartjänster.
8.2.2 Nuvarande praxis inom socialstyrelsen vid upprättande av förslag till överläkartjänster
Som redovisats i kapitel 7 upprättar social- styrelsen dels förslag till besättande av sådan överläkartjänst som avses i sjukvårdslagen, dels fr.o.m. den 1 januari 1971 förslag till besättande av sådan överläkartjänst som inte är förenad med statlig lärartjänst vid kom- munala undervisningssjukhus.
Styrelsens praxis vid upprättande av för- slag till överläkartjänster är beroende på vilken sjukhuskategori tjänsten faller inom. Med kategoriindelning avses därvid den in- delning (i kategori I och kategori ll) som fastställts i socialstyrelsens cirkulär den 13 juni 1969 om kategoriindelning av sjukhus för vidareutbildning av läkare (MF nr 37/1969).
Till kategori l-sjukhus hänförs undervis- ningssjukhus, regionsjukhus, större centralla- sarett och vissa större Specialsjukhus.
Till kategori Il-sjukhus förs samtliga övri- ga delade lasarett för somatisk och i vissa fall även för psykiatrisk vård, vilka har såväl anestesi- som röntgenavdelning, samt special- sjukhus. Vidare förs till denna grupp alla lasarett för psykiatrisk vård. vilka inte klassi- ficerats som kategori l-sjukhus.
Den kategoriindelning av sjukhusen som .orts med avseende på deras engagemang i bl.a. läkarnas vidareutbildning har ansetts motivera en motsvarande differentiering av befordringsgrunderna, framför allt av de kva-
liteter som kan anses uttrycka ”skicklighe- ten”; tjänsternas faktiska innehåll blir med andra ord beroende av på vilken nivå i organisationen de är inplacerade.
Vid upprättande av förslag enligt sjuk- vårdslagens bestämmelser till överläkartjänst vid kategori I-sjukhus har socialstyrelsen lagt större vikt vid vetenskapliga meriter och undervisningsmeriter än när det gällt förslag till överläkartjänst vid kategori ll-sjukhus. Styrelsen har sålunda vid förslag till överlä- kartjänst vid kategori l-sjukhus, vid vilka viss del av den nya vidareutbildningen för läkare skall fullgöras, fast stor vikt vid, förutom förtjänsten, grundlig utbildning och väl vits- ordat vetenskapligt arbete och här ansett det vara av stort värde med såväl lärarerfarenhet som administrativa meriter. Socialstyrelsen har därvid låtit inte enbart antalet meritår bli utslagsgivande utan tillmätt förekomsten av ovannämnda speciella kvalifikationer särskild betydelse.
När det gäller förslag till överläkartjänst vid kategori II—sjukhus måste beaktas, att dessa sjukhus inte utgör någon enhetlig grupp. Enstaka sjukhus är högt differentiera- de med åtta är nio kliniker eller avdelningar, medan andra kan innehålla endast fyra å fem kliniker. Denna skillnad sjukhusen emellan innebär även en skillnad i arbetsuppgifter och arbetskrav på innehavarna av respektive överläkartjänster. När det gäller en överläka- re vid ett mera differentierat sjukhus, är kraven på denne större i fråga om samarbete med övriga Specialiteter och kunskap om de skilda specialiteternas samverkan för upp- nående av det bästa resultatet än när det gäller verksamheten vid ett mindre differen- tierat sjukhus.
Vid upprättande av förslag till överläkar— tjänst vid de mera differentierade sjukhusen har styrelsen ansett, att meritårsberäkningen är av visst värde för placering av de sökande på förslag. Då det gäller sökande med högt antal meritår, har styrelsen emellertid även ansett sig böra lägga stor vikt vid andra faktorer såsom den typ av sjukhus, till vilket den sökta tjänsten är förlagd, lämplig utbild- ning för den sökta tjänsten och vetenskapligt
arbete samt administrativa meriter. Styrelsen har sålunda låtit sådana kvalifikationer få en större tyngd vid den inbördes värderingen av de sökandes meriter än enbart det antal meritår, som ligger över t. ex. 25 meritår.
Vid förslag till tjänst vid mindre differen- tierade sjukhus och även vid odelade lasarett har socialstyrelsen fäst mindre avseende vid kvalifikationer av nu nämnd art. I stället har lång tjänstgöring med självständig verksam- het tillmätts större värde. Antalet meritår har därvid ofta varit avgörande för för- slaget.
Som ovan angivits har socialstyrelsen att fr.o.m. den 1 januari 1971 upprätta förslag även till överläkartjänst (ej förenad med statlig lärartjänst) vid kommunala undervis- ningssjukhus. De av medicinska fakulteten utsedda tre sakkunniga, som skall biträda socialstyrelsen vid bedömningen av de sökan- de, skall pröva varje sökandes behörighet och skriftligen yttra sig om samtliga behöriga sökandes skicklighet för tjänsten. Vid be- dömningen av skickligheten skall hänsyn tas till utbildning, skicklighet i utövningen av läkaryrket och ådagalagd vetenskaplig skick- lighet. Sedan de sakkunniga yttrat sig, skall socialstyrelsen på förslag uppföra de fyra främsta sökandena. Någon gradering inom förslaget skall sålunda inte göras.
På förslaget får uppföras endast den som är behörig till motsvarande tjänst vid annat sjukhus än kommunalt undervisningssjukhus.
Beträffande förslag till ifrågavarande över- läkartjänster har helt naturligt någon praxis ännu inte hunnit utbildas inom socialstyrel- sen. Det synes dock naturligt, att styrelsens praxis beträffande förslag till överläkartjäns- ter vid kategori l-sjukhus kommer att kunna tillämpas även vid förslag till överläkartjän- ster vid kommunala undervisningssjukhus. Värdet av forsknings- och undervisningsmeri- ter kan emellertid förväntas bli i högre grad accentuerat i fråga om dessa tjänster.
8.3.1 Befordringsgrunder och meritvärdering
Debatten om meritvärderingen har framför allt haft sin grund i olika åsikter om hur förtjänst och skicklighet skall vägas samman. Allt efter medicinens utveckling och fram- steg har skillnaden i fråga om resurser och graden av specialisering mellan olika sjuk- vårdsinrättningar blivit större. Därmed har också läkarnas utbildning blivit beroende av vid vilken sjukhustyp de valt att förlägga sin vidareutbildning. Vidare har de vetenskapliga meriterna kommit att tillmätas allt större betydelse.
Detta återSpeglas också i den utveckling av lasarettsläkarens karriärgång, som skett se- dan l920-talet och innebär att allt fler läkare kommit att välja en utbildningsväg över un- dervisningssjukhusen. Särskilt i samband med tillsättandet av kirurgiska överläkar- tjänster vid de större, specialiserade lasaret- ten av centrallasaretts- och regionsjukhustyp aktualiserades mot slutet av 1950-talet och under 1960-talet diskussionen om meritvär— dering. Anledningen härtill var att man just vid dessa kliniker haft ett mycket stort antal sökande. Härigenom accentuerades också konflikten mellan två olika utbildningsvägar — den ena över odelade lasarett och normal— lasarett med en ringa grad av specialisering och den andra över en längre akademisk utbildning med vetenskaplig verksamhet och undervisning som viktiga inslag.
Innebörden av ”förtjänst och skicklighet” har i flera sammanhang ansetts böra precise— ras vid tillsättning av läkartjänster. Särskilt skicklighetsbegreppet har ansetts svårmät- bart. Vilken vikt förtjänsten skall tillmätas har också diskuterats.
Detta utgjorde bl.a. en viktig bakgrund till att Sveriges läkarförbund 1952 beslöt att tillsätta en kommitté för utarbetande av meritvärderingsnormer att användas vid till- sättning av överläkar- och biträdande överlä- kartjänster. Dåvarande medicinalstyrelsen var också representerad i kommittén.
På grundval av den allmänna bestämmel-
sen om ”förtjänst och skicklighet” utarbeta- de meritvärderingskommittén förslag till nor- mer för meritvärdering. Kommittén var starkt medveten om meritvärderingens svå- righeter och framhöll, att någon ”millimeter- rättvisa” naturligtvis aldrig kunde uppnås med något system. Förslag till en tjänst kunde heller inte göras upp genom en enkel räkneoperation. De föreslagna normerna an- sågs dock kunna bli till god nytta för en grundläggande placering av de sökande på förslag.
Efter överläggningar mellan Sveriges läkar- förbund och dåvarande medicinalstyrelsen antog styrelsen i februari 1962 med vissa jämkningar de föreslagna normerna. Dessa skulle tills vidare tjäna som vägledning vid upprättandet av förslag till överläkartjänst vid normallasarett, odelade lasarett och lik- nande sjukhus. I fråga om överläkartjänst vid centrallasarett och regionsjukhus skulle sär- skild hänsyn tas till verksamhetens art vid de kliniker, där vederbörande tjänstgjort, samt till vetenskapliga meriter (jfr kapitel 8.2.1). Meritvärderingsnormerna publicerades i Lä- kartidningen nr 16/1963 och anmäldes till Kungl. Maj:t genom skrivelse den 28 maj 1962.
Sedan de antagna normerna tillämpats några år, anhöll Sveriges läkarförbund i skri- velse till dåvarande medicinalstyrelsen om nya överläggningar rörande meritvärdering för läkartjänster. Enligt förbundets mening fanns det nämligen flera vägande skäl att göra de gällande normerna till föremål för en fullständig översyn. Socialstyrelsen beslöt i juni 1968 att tillsätta en för styrelsen och Sveriges läkarförbund gemensam arbetsgrupp med uppdrag att handlägga meritvärderings- problemet. I denna arbetsgrupp skulle ingå två ledamöter från vardera socialstyrelsen och Sveriges läkarförbund, varjämte Svenska landstingsförbundet och Svenska kommun- förbundet inbjöds att tillsammans utse ytter— ligare två ledamöter i gruppen.
Sedan socialstyrelsen erhållit i uppdrag att utföra förevarande utredningsuppdrag röran- de tjänster för läkare under vidareutbildning m m, beslöt styrelsen den 5 februari 1970
för sin del upplösa den ovannämnda arbetsgruppen. Gruppen hade emellertid dessförinnan bl.a. utarbetat ett förslag till schema för sammanvägning av olika merite- ringsgrunder för skilda tjänstekategorier. Detta schema har utgjort ett viktigt underlag för det förslag som presenteras i det följande angående differentiering av befordringsgrun- derna ”förtjänst och skicklighet" (jfr kapitel 8.432).
Under de senaste årens diskussion om meritvärdering vid tillsättning av läkar- tjänster har också möjligheterna att tillgodo— räkna deltidstjänstgöring berörts i vissa sam- manhang. En utredning i denna fråga avgavs sålunda hösten 1970 av en arbetsgrupp inom Sveriges Yngre Läkares Förening (SYLF). I utredningen framhölls bl. a. att det finns ett ökande intresse för deltidstjänstgöring bland såväl läkarna som sjukvårdshuvudmännen. Utredningen påpekade också, att gällande läkaravtal tillsammans med de allmänna be- stämmelserna för offentligt anställda tjänste— män gav klara möjligheter att anordna del- tidstjänster för underläkare. Sjukvårdshuvud- männen behövde heller inget tillstånd från socialstyrelsen för att deltidsanställa underlä- kare. SYLF:s arbetsgrupp konstaterade dock, att anvisningar saknades om hur del— tidstjänstgöring som underläkare skulle till- godoräknas med avseende på specialistutbild- ning respektive vid ansökan om tjänst. Grup— pen ifrågasatte också den princip som social- styrelsen hittills tillämpat, att deltidstjänst- göring som underläkare tillgodoräknas inom Specialistutbildningen i direkt proportion till deltidens omfattning (jfr kapitel 8.4.4.l). Detsamma gällde meritvärdet vid ansökan till tjänst. Enligt SYLF:s arbetsgrupp var det reella utbildningsvärdet under vissa förhål— landen större. Därför borde även tillgodoräk- nandet av deltidstjänstgöring göras större än nämnda proportionalitet.
SYLF:s arbetsgrupp föreslog slutligen bl.a., att SYLF ifråga om deltidstjänstgö- ringens meritvärde på lämpligt sätt skulle söka åstadkomma, att tillfredställande regler skapades för att utbildningsmässigt tillgodo- räkna deltidstjänstgöring som underläkare.
Möjliga vägar borde också prövas att erbjuda specialistutbildning på deltid utan att antalet utbildningsår avsevärt ökade, t. ex. genom försöksverksamhet i regi av nämnden för läkares vidareutbildning. Det underströks vi- dare, att det meritmässiga tillgodoräknandet av deltidstjänstgöring borde få en tillfredstäl- lande lösning i de kommande meritvärde— ringsreglerna.
Bland andra delfrågor som också upptagits till diskussion under senare år är dubbel tjänstårsberäkning samt det berättigade i att omräkna t. ex. vetenskapliga meriter till me- ritår. Diskussionen kring dessa frågor berörs närmare under kapitel 8.4.4.l.
8.3.2 Meritvärderingsnormernas hittillsvarande tillämpning
Meritvärderingsnonnerna har tjänat som väg— ledning för socialstyrelsen vid upprättande av förslag till överläkartjänster och utgjort grunden för en placering av de sökande på förslag. Normerna har fungerat som ett in— strument för att mäta förtjänsten och i viss mån även skickligheten, då denna dokumen- terats genom doktorsgrad och docentur och genom tjänstgöring på undervisningssjukhus. Övriga kvalifikationer, som ingår under be- greppet skicklighet, har därutöver fått vägas in särskilt alltefter den sökta tjänstens karak- tär.
Socialstyrelsen har genom normerna kun- nat hävda betydelsen av vissa meriter. Nor- merna har därigenom i viss mån fått en styrfunktion för läkarnas val av utbildnings- vägar. Normerna har vidare varit vägledande inte endast för socialstyrelsen vid upprättan- de av förslag till överläkartjänster utan som regel också betjänat de av socialstyrelsen utsedda sakkunniga vid upprättande av för- slag till biträdande överläkartjänster m. fl.
En undersökning av besvärsfrekvensen över socialstyrelsens förslag till besättande av överläkartjänster visar, att av de 590 förslag till överläkartjänster som socialstyrelsen upp- rättat under åren 1965—1970 endast 43 givit anledning till besvär hos Kungl. Maj:t. I anledning av de anförda besvären har Kungl.
Under nyssnämnda tidsperiod har i fem fall hos socialstyrelsen anförts besvär över sjukvårdsstyrelses beslut om tillsättning av biträdande överläkartjänster. I två fall har besvären föranlett ändring av besluten. [ båda dessa fall undanröjdes besluten på for- mella grunder.
8.4 Utredningens överväganden och förslag
8.4.1 Allmänt
Genom att det hittills ankommit på social- styrelsen att upprätta förslag till överläkar— tjänster har styrelsen haft möjlighet att ut- öva en kvalitetskontroll och på så sätt hävda riksintressen vid rneritprövning i samband med tillsättning av överläkartjänster. Styrel- sens principer vid upprättande av förslag till överläkartjänster har också varit styrande för läkarnas utbildning, när det gällt för dem att kvalificera sig till överläkartjänster. De av socialstyrelsen tillämpade meritvärderings- norrnerna har även kommit till användning vid tillsättning av vissa andra läkartjänster. Härigenom har meritvärderingsnormerna gi- vit styrelsen möjlighet att indirekt utöva en viss kvalitetskontroll och styrning även av andra tjänster än överläkartjänster.
För att vid ett mer eller mindre decentrali- serat tillsättningsförfarande enligt utred- ningens förslag i kapitel 7 åstadkomma en enhetlig meritbedömning över hela landet av sökande till läkartjänster är det enligt utred- ningens mening nödvändigt, att såväl huvud- mannen som de sakkunniga vid tillsättning och vid upprättande av förslag till tjänster har tillgång till vissa centralt utformade me- ritvärderingsnormer.
Även för socialstyrelsen som central till— synsmyndighet är det som ovan antytts ange— läget, att det finns vissa enhetliga normer, vilka kan användas som grund för värdering av de sökandes meriter. Eftersom socialsty— relsen även avses fungera som besvärsinstans över sjukvårdsstyrelses beslut om tillsättning av överläkartjänster, är det enligt utred- ningens mening vidare angeläget, att besvärs-
prövningen kan ske med stöd av enhetliga meritvärderingsnomier. Besvärsprövningen bör i sådant fall kunna innefatta även en prövning av hur gällande meritvärderingsnor- mer tillämpats i besvärsärendet (jfr kapitel 7.4.3).
8.4.2 Författningsmässig reglering
Som tidigare visats har frekvensen av besvär över förslag upprättade på grundval av gäl- lande meritvärderingsnormer varit ringa. Man torde därför kunna dra den slutsatsen, att de sökande uppfattat normerna som välmotive- rade och rättvisande. Även om normerna sålunda hittills fungerat väl som ett instru— ment för en preliminär sammanvägning av de sökandes meriter, är de dock enligt utred- ningens mening på vissa punkter i behov av modernisering och omarbetning. Framför allt gäller detta med hänsyn till meriter förvärvade genom tjänstgöring inom den öppna hälso- och sjukvården. Det är också utredningens mening, att de gällande merit- värderingsnormerna i vissa avseenden bör kunna förenklas.
Utredningen har också diskuterat vilken form meritvärderingsnorrnerna i fortsätt- ningen bör ges. En möjlighet är att meritvär- deringsnormerna som hittills får formen av en överenskommelse mellan socialstyrelsen och arbetsmarknadens parter. Inför möjlig- heten av ett mera decentraliserat förfarande vid tillsättning av överläkartjänster anser dock utredningen, att meritvärderingsnor- merna bör få en mera offentligrättslig karak- tär — i likhet med vad som exempelvis gäller för skolområdet, där skolöverstyrelsen efter bemyndigande av Kungl. Maj:t utfärdar an- visningar om meritvärdering vid tillsättning av vissa lärartjänster. Utredningen vill sålun- da föreslå, att socialstyrelsen på motsvarande sätt ges bemyndigande av Kungl. Maj:t att utfärda anvisningar om meritvärdering vid tillsättni'ig av vissa läkartjänster, varvid hän- syn sknil tas till den sökta tjänstens art.
Utredningen har inte sett som sin uppgift att nu utarbeta några detaljerade meritvär- deringsföreskrifter utan har stannat vid att
diskutera några riktlinjer härför. Det förut- sätts sålunda, att socialstyrelsen bemyndigas att efter samråd med arbetsmarknadens par- ter utforma preciserade normer för meritvär- dering på grundval av de riktlinjer som anges i det följande.
8.4.3 Meritvärderingsnonnernas innehåll
8.4.3.1 Tjänstekategorier
Vid tillsättning av en viss läkartjänst är me- ritbedömningen av de sökande beroende av vilka funktioner som är förenade med den sökta tjänsten. Till grund för utredningens förslag i det följande redovisas här i korthet de uppgifter som i huvudsak är förenade med de olika läkartjänster som utredningen förordat i kapitlen 4 och 5. Det bör i sammanhanget understrykas, att de föreslag- na läkarkategorierna — överläkare, avdel- ningsläkare, underläkare — skall kunna före- komma inom såväl sluten som öppen vård. Nedanstående definitioner av tjänster gäller sålunda i princip oavsett inom vilket medi- cinskt verksamhetsområde eller inom vilken vårdform de är placerade.
Överläkartjänst, vars innehavare har ett medicinskt ledningsansvar för ett visst verk- samhetsområde. Tjänsteinnehavaren är skyl- dig att motta vissa förordnanden, som inne- bär administrativa chefsfunktioner. För inne- hav av överläkartjänst krävs fullgjord vidare- utbildning inom det verksamhetsområde tjänsten närmast avser;
avdelningsläkartjänst, vars innehavare är en underordnad befattningshavare med upp- gift att biträda överläkare. Tjänsteinnehava- ren kan dock i särskild ordning även förord- nas att fullgöra del av överläkares uppgifter och i sådant fall självständigt ansvara för de uppgifter som anförtrotts honom. Denne skall dessutom vid tillfälligt förfall för över- läkaren utan särskilt förordnande fullgöra dennes uppgifter. För innehav av avdelnings- läkartjänst krävs fullgjord vidareutbildning inom det verksamhetsområde tjänsten när- mast avser;
underläkartjänst, vars innehavare är läkare under vidareutbildning med uppgift att biträda i sjukvården. Tjänsteinnehavaren skall vid tillfälligt förfall för överordnad läkare fullgöra dennes arbetsuppgifter.
Tillämpningen av begreppen "förtjänst och skicklighet" vid tillsättning av läkartjänster har ofta varit förenad med vissa svårigheter (jfr kapitel 8.2.1). ”Förtjänsten”, som vanli- gen uttrycks i antalet förvärvade tjänstår, är givetvis relativt lätt att mäta. Begreppet ”skicklighet” rymmer däremot ett flertal skilda kvaliteter, som var för sig skulle kunna utgöra separata befordringsgrunder. Den är därför betydligt mera svårmätbar. Möjlighe- terna att uttrycka befordringsgrunden ”skicklighet” i kvantitativa termer är natur— ligtvis också begränsade. Det kan därför an— ses motiverat att göra en noggrannare preci- sering av innebörden av de meriteringsgrun- der som kan anses uttrycka ”skickligheten”. Samtidigt bör det framhållas, att det även med en sådan precisering alltid är svårt att objektivt bedöma skickligheten, då tolk- ningen av skicklighetsbegreppet i varje en- skilt fall måste anpassas till den sökta tjäns- tens karaktär. Förutsättningarna att mäta skickligheten är naturligtvis också på andra sätt beroende av den sökta tjänsten. [ fråga om överordnade tjänster har de sökande i allmänhet en lång meritlista att hänvisa till. Bedömningen av de sökande kan härigenom nyanseras på ett helt annat sätt än vid tillsättning av underordnade tjänster, då de sökande till dylika tjänster utöver sin grund- utbildning ofta saknar väsentliga meriter.
Mot bakgrund av vad som anförts ovan vill utredningen förorda, att de meriteringsgrun— der som bör komma ifråga för att tolka ”skickligheten” vid tillsättning av läkartjäns- ter indelas i fyra grupper:
Klinisk skieklighet, varmed avses genom berömvärd tjänstgöring inom den sökta tjänstens område ävensom genom tjänstgö- ring inom verksamhetsområde av betydelse för den sökta tjänsten förvärvad kunskap och erfarenhet. Vid bedömningen skall sär- skild hänsyn tas till framstående kliniska insatser, som bidragit till utvecklingen av ifrågavarande medicinska verksamhetsområ- de, samt till verksamhetens art.
Vetenskaplig skicklighet, som ådagalagts genom väl vitsordat dokumenterat forsk- ningsarbete. Särskild hänsyn bör tas till
forskningsarbete av betydelse för den sökta tjänstens verksamhetsområde.
Administrativ skicklighet, varmed avses er- farenhet och kunskap inom företrädesvis det sjukvårdsorganisatoriska området. Administ- rativ skicklighet kan vitsordas bl.a. genom insatser i allmän sjukvårdsplanering, sjukhus- planering eller utredningsuppdrag i statlig, kommunal eller enskild regi. Särskild hänsyn bör tas till administrativ erfarenhet, som vunnits genom chefsskap över klinik eller annan vårdinrättning, genom förordnande som styresman, chefsläkare eller blockchef vid sjukhus jämväl genom tjänstgöring som föredragande i socialstyrelsen eller motsva- rande.
Undervisningsskicklighet, varmed avses skicklighet och erfarenhet att planera och meddela klinisk undervisning och handled- ning i första hand inom ramen för grund-, vidare- och efterutbildning av läkare. Under- visningsskicklighet bör vitsordas med tjänst- göringsintyg, som utvisar arten och omfatt- ningen av den pedagogiska verksamhet veder- börande bedrivit. I förekommande fall skall hänsyn även tas till vederbörandes pedagogis— ka författarskap och till genomgången utbild- ning i undervisningsteknik.
Meriter, som inte direkt kan hänföras till någon av de fyra ovannämnda meriterings- grunderna som t.ex. studieresor, fortbild- ningskurser eller andra motsvarande verk- samheter av betydelse för den sökta tjänsten, bör även få åberopas.
De nu tillämpade befordringsgrunderna ”förtjänst och skicklighet” gäller i princip för samma typ av tjänst, oavsett vilken sjuk- vårdsenhet tjänsten ifråga är knuten till. Som tidigare redovisats sker däremot i praktiken — bl. a. som resultat av konkurrensförhållan- dena — en skiktning mellan de olika nivåerna i sjukhushierarkin (jfr kapitel 8.2.2).
Utredningen anser, att man vid meritvär- dering i samband med tillsättning av läkar- tjänst även för framtiden bör differentiera befordringsgrunderna ungefär enligt den ka- tegoriindelning av sjukhusen som f. n. tilläm- pas. En nackdel med en differentiering, som följer kategoriindelningen av sjukhus, är emellertid att öppen sjukvård utanför sjuk— hus härigenom inte kan tas med. En ny utgångspunkt av intresse för diskussionen om indelning av vårdenheter, som också ger
möjlighet att räkna in den öppna, icke sjuk- husanknutna värden, har nyligen behandlats i Spri:s projekt 3006. Som redovisats i kapi- tel 3 föreslås i detta projekten funktionell indelning av sjukvårdsresurserna, där nivåer och nivåskillnader konstitueras i första hand av resursuppsättningen på respektive vård- nivå. Nivåindelningen utgår från idén om en successiv upptrappning av resurstillgången alltefter de insatser för adekvat diagnostik och terapi som patientens tillstand fordrar. Nivå 1 — primärvården — svarar för icke sjukhusansluten vård och service. På nivå ll meddelas sluten vård med begränsade diag- nostiska och terapeutiska resurser. Även halvöppna vårdformer kan förekomma på ni- vån. På övriga nivåer (III och IV) meddelas såväl sluten som öppen vård samt olika slag av förekommande mellanvårdsformer. Hand- lingsberedskapen beräknas vara hög på dessa nivåer.
Vid jämförelse mellan den ovannämnda nivåindelningen av de medicinska funktio- nerna och den tidigare omnämnda kategori- indelningen av sjukhus kan kategori I-sjukhu- sen, vad gäller den slutna vården, närmast sägas motsvara nivåerna III och IV i Spri:s projekt 3006; kategori II-sjukhusens slutna de] faller närmast in under nivå II. Denna nivå omfattar därutöver t. ex. annexsjukhus och odelade lasarett. Nivå I saknar av naturli- ga skäl någon motsvarighet inom ramen för kategoriindelningen av sjukhus enligt nuva- rande ordning.
Med hänsyn till att innehållet i verksamhe— ten på de skilda nivåerna ställer olika krav på läkarna är det enligt utredningens mening nödvändigt att ge meriteringsgrunderna olika vikt beroende på var tjänsten ifråga är place- rad. Nedan presenteras ett schema över hur utredningen anser, att de olika meriterings- grundande kvaliteterna bör sammanvägas med hänsyn till dels vilken kategori tjänsten ifråga tillhör, dels tjänstens placering i nivå- strukturen enligt förslaget i Sprizs ovannämn- da projekt. Tjänster förenade med akade- misk lärartjänst har därvid helt lämnats utan- för med hänsyn till att dessa för närvarande är föremål för utredning i annat sammanhang.
a) vid kategori l-sjukhus (nivå III och IV): Klinisk skicklighet Vetenskaplig skicklighet Utidervisningskicklighet Administrativ skicklighet För denna tjänst förutsättes en hög grad av klinisk skicklighet, som endast till en del kan mätas i antalet tjänstår. Stor hänsyn skall därför tas till andra kvaliteter som bedömes uttrycka klinisk skicklighet som t. ex. framstående kliniska insatser, som bidragit till utvecklingen av ifrågava- rande medicinska verksamhetsområde, samt verksamhetens art.
Vetenskaplig skicklighet och undervis- ningskicklighet är kvaliteter som ofrån- komligen mäste förekomma på denna nivå och tillmätas speciellt värde.
Administrativ skicklighet är ett krav med hänsyn till att vid utlösande av skyl- digheten att motta administrativa uppdrag det som regel innebär ansvar för stora enheter.
b) vid kategori ll-sjukhus och ej kategoriin- delade sjukhus inklusive odelade lasarett och sjukhem (nivå 11): Klinisk skicklighet utgör på denna nivå huvudmeriten.
Särskild hänsyn skall tas till erfarenhet i fråga om
klinisk handledningav underordnad perso- nal, särskilt läkare, samt
sjukvårdsadministrativ erfarenhet.
Meriter med avseende på vetenskaplig verksamhet bör tillmätas betydelse och vid i övrigt lika konkurrens vara avgöran- de.
e) i öppen vård utanför sjukhus (nivå 1): Klinisk skicklighet
Meriter med avseende på vetenskaplig verksamhet bör tillmätas betydelse och vid i övrigt konkurrens vara avgörande. Om innehavaren av tjänsten förväntas fungera som handledare inom ramen för vidareutbildning av läkare bör erfarenhet
från motsvarande verksamhet tillmätas särskild betydelse.
A vdelningsläkare Vid samtliga sjukvårdsenheter är merite- ringsgrunderna: klinisk skicklighet, vetenskaplig skicklighet och undervisningsskicklighet
Vid tjänst på kategori I-sjukhus (nivå
III och IV) bör meriter med avseende på vetenskaplig verksamhet och undervisning tillmätas särskild betydelse.
Underläkare
Vid samtliga sjukvårdsenheter är merite- ringsgrunderna kvaliteterna i den medi- cinska grundutbildningen såväl som i an- nan utbildning och tjänstgöring av bety- delse för den sökta tjänsten jämte i före- kommande fall fullgjord del av vidareut- bildning. Vidare bör hänsyn tas till de intresseinriktningar, anlag m. in., som kan visa sig vid prövningen av de sökande.
8.4.4 Vissa andra problem i samband med meritvärdering
8.4.4.l Tjänstår/meritår
Enligt bestämmelserna i 9 & allmänna läkar- instruktionen får tjänstgöring som läkare i anställning, som avses i sjukvårdslagen och 14% hälsovårdsstadgan (stadsläkare), tillgo- doräknas som om anställningen innehafts hos staten, d.v.s. den medför rätt till tjänst- årsberäkning. På samma sätt får efter social— styrelsens prövning och medgivande även viss annan läkartjänstgöring tillgodoräknas.
Vid tillgodoräknande av tjänstår förutsätts generellt att tjänstgöringen fullgjorts på hel— tid. Sättet att beräkna tjänstår vid deltids- tjänstgöring anges ej i de grundläggande be- stämmelserna. Enligt ett uttalande av inrikes— departementets rättsavdelning den 6 novem- ber 1962 bör dock inget hinder möta mot att tillgodoräkna deltidstjänstgöring _ givet- vis med den reduktion som påkallas av tjänstgöringens omfattning. Socialstyrelsen har som praxis, att basen för tjänstårsberäk-
ning vid reducerad tjänstgöring är den tjäns- tetid som enligt träffat avtal är föreskriven för tjänsten. Deltidstjänstgöringen meritvär- deras sålunda i proportion till den reglerade tjänstetiden. Tjänstgöring, som omfattar mindre tid än halvtid, har inte givit något meritvärde. Vid medgivande av tjänstårsbe— räkning för tjänstgöring. som inte automa- tiskt är förenad med rätt till tjänstårsberäk- ning (t.ex. tjänstgöring som läkare vid en fristående poliklinik), har socialstyrelsen emellertid haft som norm att för halvtids- tjänstgöring kräva minst 18 veckotimmar och för heltidstjänstgöring minst 30 vecko- timmar. Tjänstgöring utöver den stipulerade tiden för heltidstjänstgöring ger ingen extra- merit enligt nuvarande praxis.
Deltidstjänstgöring kan i framtiden för- väntas bli allt mer efterfrågad bland läkarna. Sannolikt kommer också sjukvårdens behov av läkare med deltidstjänstgöring att öka. Utredningen är för sin del positivt inställd till att det skapas normer för meritvärdering av sådan tjänstgöring. Något preciserat för- slag härom presenteras dock inte i detta sammanhang. Utredningen förutsätter där- vid, att socialstyrelsen i samband med att normer för meritvärdering närmare utformas även utreder meritvärdet av deltidstjänst— göring. Redan nu bör dock betonas vikten av att deltidstjänsternas innehåll noggrant stu- deras. innan de äsätts visst meritvärde.
I samband med diskussionen om möjlighe- terna att tillgodoräkna deltidstjänstgöring har utredningen också tagit upp frågan om meritvärdet av forskarnas deltagande i sjuk- vården. Beträffande bl.a. kliniska forskare har socialstyrelsen den 28 mars 1968 fast- ställt vissa normer för tillgodoräknande av deras tjänstgöring vid ansökan till tjänst. Som en allmän förutsättning för tillgodoräknande av kliniskt forskningsarbete gäller enligt de fastställda normerna bl. a., att forskaren med stöd av tillstånd från vederbörande sjuk- vårdshuvudman deltagit i rutinsjukvården vid ifrågavarande klinik minst sex timmar per vecka samt därutöver bedrivit den sjukvård som varit anknuten till forskningsprojektet. Vidare krävs att vederbörande före anställ-
ningen som forskare fullgjort viss annan kli- nisk tjänstgöring i ämnet.
Nu gällande regler för tillgodoräknande av kliniskt forskningsarbete bör enligt utred- ningens uppfattning kunna tillämpas i sina huvuddrag även för framtiden. Utredningen vill i sammanhanget erinra om den föränd- ring i tjänstestrukturen och tjänsternas kon- struktion som kan komma att ske vid under- visningssjukhusen. Om en förändring av des- sa tjänstekategorier genomförs, bör det dock ankomma på socialstyrelsen att i samband med utarbetande av regler för meritvärdering av deltidstjänstgöring även beakta forskarnas tjänstgöring och de eventuella behov att ändra nu gällande normer, som utredningens förslag angående undervisningssjukhusens tjänster kan föranleda.
I vissa fall har Kungl. Maj:t för att under- lätta rekrytering till vissa läkartjänster ge- nom särskilda beslut medgivit, att vederbö— rande läkare under vissa villkor får tillgodo- räkna sin tjänstgöring med dubbla tjänstår. För närvarande gäller sålunda dubbel tjänst- årsberäkning för tjänstgöring som provinsial- läkare i vissa distrikt i Norrland och på Gotland. Tidigare gällde sådan dubbel tjänst- årsberäkning även för tjänstgöring vid svens- ka röda korsets sjukhus i Korea och efter dess avveckling även vid det upprättade skan- dinaviska undervisningssjukhuset i Korea.
Utredningen finner för sin del, att dubbel tjänstårsberäkning från meritsynpunkt inte är berättigad. Genom den förväntade ök- ningen av läkartillgången finns numera heller ingen anledning att från rekryteringssyn— punkt medge dubbel tjänstårsberäkning. Rät- ten att få tillgodoräkna viss tjänstgöring med dubbla tjänstår föreslås sålunda bli avskaf— fad. Hittills utfärdade bestämmelser om för- höjd tjänstårsberäkning för provinsialläkare vid tjänstgöring i vissa läkardistrikt bör enligt utredningen upphöra att gälla fr. o. m. den 1 januari 1973.I
ch bestämmelser som här avses är angivna i ämbetsskrivelscr från socialdepartementet och in— rikesdepartemcntet till dåvarande medicinalstyrel- sen den 7 oktober 1921, 15 oktober 1926, 26 april 1946, 21 maj och 19 november 1948, 21 januari och 24 mars 1949, 30 december 1952, 11 oktober 1963 och 6 mars 1964.
Utredningen vill i sammanhanget erinra om att dåvarande medicinalstyrelsen den 6 mars 1964 gavs i uppdrag av Kungl. Maj:t att utreda det fortsatta behovet av dubbel tjänstårsberäkning för läkare. Ärendet har under utredningsarbetet överlämnats till lä- kartjänstutredningen. Med hänsyn till att uppdraget numera förlorat sin aktualitet vill utredningen föreslå, att socialstyrelsen be- frias från fullgörandet av uppdraget.
Som tidigare visats omräknas vid meritvär- dering tjänståren efter vissa fastställda regler till meritår, varvid inte endast ren tjänstgö- ringstid omräknas till meritår utan även and-
ra meriter åsätts meritårsvärde, t. ex. veten-
skapliga meriter. Svårigheten att rättvist kun- na kvantifiera sådana sva'rmätbara meriter har ofta framhållits. Så har t.ex. i de av skolöverstyrelsen utfärdade anvisningarna för meritvärdering vid tillsättning av vissa lärartjänster framhållits, att de flesta meriter, som är av vikt vid jämförelse mellan sökande till lärartjänst, inte objektivt kan mätas i talvärden. En lärares undervisningsskicklig- het utgör t.ex. ingen kvantitativ egenskap. När man trots detta evalverar sådana meriter i talvärden, har man enligt anvisningarna strängt taget i stor utsträckning kvantifierat på ett oberättigat sätt.
När det gäller meritvärdering vid tillsätt- ning av läkartjänster finner man, att många svårmätbara meriter får ett allt större värde i en allt mer differentierad vårdapparat. Det kan då synas inkonsekvent, att som nu sker i meritvärderingsnormerna endast en del dyli- ka meriter åsätts ett numerärt värde — merit- år (jfr kapitel 8.2.1). Det skulle vara mera logiskt att låta meritåren bli en värdemätare endast för läkarens fullgjorda tjänstgörings- tid. Andra svårmätbara meriter bör beskrivas på annat sätt än som meritår och tillmätas värde beroende på den sökta tjänstens karak- tär. Enligt utredningens mening bör sålunda vid meritårsberäkning hänsyn tas endast till fullgjord tjänstårsberättigad tjänstgöringstid under det att meriter förvärvade på annat sätt bör kunna beskrivas verbalt. Sålunda bör vetenskapliga meriter, undervisningsmeriter och administrativa meriter inte vägas in
bland meritåren utan istället räknas den sö— kande tillgodo bland de meriter, som kan sägas uttrycka ”skicklighet” och vilkas före— komst är av betydelse allt efter den sökta tjänstens karaktär. Utredningen hänvisar till det schema i kapital 8.4.3.2, av vilket detta framgår.
l linje med det anförda vill utredningen förorda, att tjänstgöring på undervisnings— sjukhus inte i fortsättningen skall ge dubbla meritår. Mervärdet av denna art av tjänstgö- ring får i stället vägas in vid bedömningen av skickligheten. Inte heller tjänstgöring som överläkare eller biträdande överläkare bör i fortsättningen ge förhöjt antal meritår utan får beaktas vid bedömningen av bl. a. den kliniska skickligheten.
Sveriges läkarförbunds representanter har ställt sig tvekande till att avskaffa det hittills tillämpade sättet att kvantifiera dessa meri- ter. De normer för meritvärdering som so- cialstyrelsen skall utfärda bör enligt deras mening utformas så, att så många meriter som möjligt ges kvantifierade värden. Även om dessa inte motsvarar någon objektiv verk- lighet, anses de nämligen ge möjlighet till tydlig jämförelse mellan olika sökandes meri- ter. En verbal beskrivning, som kanske i det särskilda fallet kan bli mera adekvat, anses sålunda inte ge sammajämförelsemöjligheter och betraktas därmed som ett mindre ända- målsenligt urvalsinstrument.
Utredningen delar för sin del uppfatt- ningen, att såväl tjänstgöring som underläka- re vid undervisningssjukhus som tjänstgöring som överläkare och biträdande överläkare är värdefulla meriter, vilka kan ge en sökande 'inte endast klinisk skicklighet utan — be- roende på tjänstens innehåll och fullgörande — även vetenskaplig skicklighet, undervis- ningsskicklighet och administrativ skicklig- het. Mot bakgrund av vad som tidigare an- förts i frågan anser dock utredningen, att det inte bara är vanskligt utan också i princip fel att mäta dessa meriter i kvantitativa termer. Utredningen förordar i stället en kvalitativ värdering, som kan erhållas genom verbal beskrivning av ifrågavarande aktiviteter. Ut— redningen vill i sammanhanget bestämt un-
derstryka, att dess ställningstagande i denna fråga inte innebär någon nedvärdering av de ifrågavarande meriterna. Tvärtom bör man i ett kvalitativt system med hänsyn till den sökta tjänstens beskaffenhet kunna ge såda- na meriter varom här är fråga ett högre värde än det nuvarande meritvärderingssystemet medger.
I enlighet med vad utredningen ovan före- slagit kommer i fortsättningen endast läkar- tjänstgöring att redovisas i kvantitativa ter- mer, vilket innebär att bl.a. vetenskapliga meriter bör redovisas på annat sätt. De bör enligt utredningens mening beskrivas verbalt och vid bedömningen av graden av veten- skaplig skicklighet bör tillämpas samma pra- xis som utvecklats vid tillsättning av forskar- tjänster vid medicinsk fakultet. Därvid bör vid värderingen hänsyn tas till dels de veten- skapliga meriter som enligt gällande normer omräknas till meritår (jfr kapital 8.2.1), dels andra dokumenterade aktiviteter inom det vetenskapliga området, för vilka det nuvaran- de meritvärderingssystemet saknar normer.
] nu gällande meritvärderingsnormeringår inte särskilda regler för omräkning av under- visningsmeriter till meritår annat än då un- dervisningsmeriter ingår i sådana vetenskapli- ga rneriter, som omräknas till meritår, t. ex. docentur. Med hänsyn till tjänstens karaktär har dock undervisningsmeriter vid tjänstgö- ring som assistent och amanuens vid teore- tisk institution vägts in i meritårsberäkning- en. Mot bakgrund av en klarare distinktion mellan å ena sidan ”förtjänstmeriter” och å andra sidan ”skicklighetsmeriter” finner ut- redningen, att tjänstgöring som assistent och amanuens vid vetenskaplig institution bör tillgodoräknas som tilläggsmerit och därvid betraktas i första hand som uttryck för dokumenterad erfarenhet inom undervis- ningsområdet, dvs. meriteringsgrunden ”un— dervisningsskicklighet”. ] vissa fall torde dock tjänstgöring som assistent huvudsakli- gen ha avsett arbetsuppgifter av vetenskaplig karaktär. I dessa fall bör meriteringen anses falla under kriteriet ”vetenskaplig skicklig- het”, i den mån tjänstgöringen lett fram till vetenskapliga resultat, som kan dokumente—
ras. Undervisningsmeriter i övrigt bör enligt utredningens mening beskrivas verbalt och räknas den sökande tillgodo beroende på den sökta tjänstens karaktär.
Det har på senare år framhållits det stora värdet av sjukvårdsadministrativa meriter för en överläkare. Huvudmännen har betonat, att administrativa meriter i ännu högre grad än vad som sker i dag bör tas i beaktande i samband med meritvärdering av sökande till överläkartjänst. Enligt nu gällande normer kan läkare i administrativ tjänst efter pröv- ning av socialstyrelsen i varje särskilt fall få räkna tjänstår lika med meritår inom sin specialitet under högst tre år. Enligt utred- ningens mening bör tjänstgöring som styres- man, chefsläkare, blockchef och biträdande blockchef eller klinikchef och biträdande klinikchef få tillgodoräknas som administra- tiv merit. Även en föredragande i socialsty- relsen eller motsvarande skulle kunna få tillgodoräkna dylik tjänstgöring omfattande minst 10 veckotimmar som sådan merit. ] övrigt får meriter inom området underställas en individuell prövning. Utredningen anser dock, att administrativa meriter inte i fort- sättningen bör omräknas i meritår utan i likhet med vad som föreslagits beträffande vetenskapliga meriter och undervisningsmeri- ter beskrivas verbalt vid meritbedömningen.
8.4.4.2 Samordning av meriter förvärvade i öppen respektive sluten vård
Nu gällande meritvärderingsnormer (jfr kapi- tal 8.2.1.) innehåller regler för meritvärde- ring av tjänstgöring inom den öppna vården endast i fråga om tjänstgöring som polikli- nikläkare. Inför perspektivet av en stark expansion av den öppna vården och utbygg- naden av specialistläkarfunktioner finner ut— redningen det nödvändigt att skapa meritvär- deringsbestämmelser dels för tillgodoräknan- de av tjänstgöring inom den öppna vården vid sökande av tjänst inom den slutna vården och vice versa, dels för tillgodoräknande av öppenvårdstjänstgöring vid sökande av tjänst inom samma vårdområde. När det gällt att föreslå meritvärderingsregler för samordning
av meriter förvärvade i öppen respektive sluten vård har utredningen ansett det värde- fullt att inhämta specialisternas synpunkter på denna fråga. Utredningen har därför låtit utsända en enkätskrivelse till Sveriges läkar- förbunds olika specialistföreningar m. fl. med anhållan om synpunkter på ett upprät- tat preliminärt förslag till regler för meritvär- dering i nämnda avseende. Förslaget innebar, att tjänstgöring inom öppen specialistvård vid sökande av tjänst inom motsvarande medicinska verksamhetsområde i sluten vård skulle få tillgodoräknas enligt fyra olika al- ternativ, beroende på vilket medicinskt verk- samhetsområde tjänstgöringen avsåg. De fyra olika alternativen innebar tillgodoräknande enligt följande: Alt I l:a — 2:a året 100 % 3:e året 50 % tid därutöver 0 %
AItII l:a—3:e året 100% 4:e — 5:e året 50 % tid därutöver 0 % Alt III l:a — 5:e året 100 % tid därutöver 0 % Alt IV hela tjänstgöringstiden 100 %
Till alternativ I har hänförts framför allt de kirurgiska specialiteterna, till alternativ II framför allt de invärtesmedicinska specialite- terna, till alternativ III de psykiatriska spe- cialiteterna och medicinsk rehabilitering samt till alternativ IV audiologi och foniatri.
Vissa i förslaget uppräknade verksamhets- områden, som inte förekommer inom öppen värd, ansågs inte aktuella i sammanhanget och upptogs därför inte under något av de fyra alternativen.
Utredningen föreslog vidare. att tjänstgö- ring inom sluten vård skulle få tillgodoräknas fullt vid sökande av tjänst inom motsvarande medicinska verksamhetsområde i öppen vård.
Svar på enkäten inkom från 18 läkarföre— ningar. Av dessa förklarade sig 13 föreningar inte ha något att invända mot förslaget angående tillgodoräknande av tjänstgöring inom öppen värd vid ansökan till sluten vård. Fem föreningar hade däremot avvikande för— slag.
De avvikande förslagen innebar följande:
Cardiologföreningen ansåg, att det var till- räckligt med tre alternativ för tillgodoräk- nande av tjänstgöring inom öppen specialist- vård vid sökande av tjänst inom motsvarande medicinska verksamhetsområde i sluten vård. Föreningen föreslog, därför att alternativ 1] och alternativ 111 skulle utgöra en grupp. Vidare borde tillgodoräknande med 50% utgå.
Svenska psykiatriska föreningen ansåg det önskvärt, att en betydande del av den ut- byggda psykiatriska öppenvården vore fast förankrad vid en klinikorganisation med re- gelbundet återkommande tjänstgöring även inom den slutna vården. Med hänsyn härtill ansåg föreningen, att denna form av öppen- vårdstjänstgöring borde ge fullt meritvärde utan tidsbegränsning och alltså hänföras till alternativ IV. Föreningen framhöll vidare bl. a., att alternativ I kunde accepteras gene- rellt för psykiatrisk öppenvård innebärande enskild mottagningsverksamhet.
Rehabiliteringsläkarföreningen ansåg, att tjänstgöring inom öppen rehabiliteringsvard med medicinsk medverkan borde tillgodo— räknas enligt alternativ II samt att tjänstgö- ring vid arbetsvårdsinrättning, som inte är knuten till sjukhus, där rehabiliteringsklinik finns, borde tillgodoräknas enligt alternativ 1.
Internmedicinsk förening förordade, att invärtes sjukdomar, endokrina sjukdomar, hjärtsjukdomar, matsmältningsorganens me- dicinska sjukdomar och medicinska njursjuk- domar hänförs till alternativ I istället för enligt utredningens förslag till alternativ 11. Svenska endokrinologföreningen hade där- emot ingen invändning mot utredningens förslag att alternativ 11 skulle omfatta såväl endokrina sjukdomar som invärtes sjukdo- mar.
Svenska föreningen för barn— och ung- domspsykiatri ansåg, att tjänstgöring inom barn- och ungdomspsykiatrin borde inplace- ras under alternativ IV i stället för enligt utredningens förslag under alternativ 111.
På utredningens fråga om synpunkter be- träffande tillgodoräknande av sluten vård vid ansökan till öppen vård har ingen förening opponerat sig mot förslaget om fullt tillgo- doräknande.
Utredningen har för sin del ifrågasatt om inte tjänstgöring inom sluten vård borde ges ett reducerat meritvärde vid ansökan till tjänst inom öppen värd. Med hänsyn till att det vid tjänstgöring inom snart sagt varje
form av sluten vård för närvarande även ingår viss tjänstgöring inom öppen vård har utredningen emellertid inte ansett sig böra föreslå någon sådan minskning av meritvär— det. Utredningen har sålunda funnit, att tjänstgöring inom sluten vård tills vidare bör få tillgodoräknas fullt vid sökande av tjänst inom samma verksamhetsområde, oavsett om det gäller öppen eller sluten vård.
Tjänstgöring inom öppen vård bör enligt utredningen få tillgodoräknas fullt vid sökan- de av tjänst inom motsvarande verksamhets- omrade i öppen vård. Däremot bör tjänstgö— ring inom öppen vård ges successivt reduce- rat meritvärde vid sökande av tjänst inom motsvarande verksamhetsområde i sluten vård. Meritvärdets minskning i detta avseen- de är beroende av vilken specialitet det gäller. Ifråga om en manuell specialitet som t. ex. kirurgi finns sålunda uppenbara skillna— der mellan verksamhet i sluten vård och verksamhet i öppen vård. Svårare vårdfall remitteras t. ex. regelmässigt till högt kvalifi- cerade sjukhuskliniker, medan verksamheten i öppen vård av naturliga skäl måste begrän- sas till sådana fall, som ställer mindre an- språk på tekniska och personella resurser. Lä- karen. som tjänstgör inom öppen vård, kan sålunda efter en tid antas förlora en del av de färdigheter som krävs för utövande av specia- liteten vid sjukhus. När det däremot gäller en icke-manuell specialitet, kan man räkna med att läkaren under längre tid kan vara borta från tjänstgöring inom den slutna vården, innan han ”tappar meriter” för återgång till sluten vård.
Mot bakgrund av det ovan anförda och av de synpunkter som framkommit vid utred- ningens enkät till specialistföreningarna före- slår utredningen följande meritvärderingsnor- mer:
När det gäller ansökan avseende visst verk- samhetsområde inom öppen vård bör tjänst— göring såväl inom sluten som öppen vård inom den sökta tjänstens verksamhetsområ- de tillgodoräknas fullt. Tjänstgöring inom andra verksamhetsområden avses kunna till- godoräknas som randmerit enligt de regler som gäller i nu använt meritvärderingssys-
tem. Till ledning för bedömning av vilka verksamhetsområden som bör räknas som randutbildning inom eller utom verksamhets- området bör utarbetas ett särskilt upprättat schema. Grundregeln bör härvid vara att randutbildning inom verksamhetsområdet får tillgodoräknas under högst tre år, under det att randutbildning utom verksamhetsom— rådet får tillgodoräknas under högst ett år.
Vid ansökan avseende visst verksamhets- område inom sluten vård bör tjänstgöring inom motsvarande verksamhetsområde i slu- ten värd tillgodoräknas helt, medan tillgodo- räknande av tjänstgöring inom samma verk- samhetsområde i öppen vård bör begränsas beroende på vilket medicinskt verksamhets- område det gäller. Regler för meritvärde- ringen kan lämpligen fastställas i ett upprät- tat schema. Därvid bör hänsyn tas till de synpunkter, som framkommit genom enkä— ten till Sveriges läkarförbunds specialistföre- ningar m. fl.
Tjänstgöring inom andra verksamhetsom— råden avses kunna tillgodoräknas som rand- merit enligt de regler som gäller i nu använt meritvärderingssystem, varvid i likhet med vad ovan föreslagits ett schema bör utarbetas till ledning för bedömning av randmeritens värde.
Utredningen är medveten om att det finns flera särskilda öppenvårdstjänster, t. ex. som specialistläkare, socialläkare, företagsläkare m.fl., som nu inte är författningsmässigt reglerade och därför inte heller tjänstårsbe- rättigande. Dylik läkarverksamhet har givet- vis sitt meritvärde och frågan om att offent- ligt reglera ifrågavarande tjänster prövas f. n. i annat sammanhang. I samband härmed förväntas också tjänstårsrätten för dessa komma att prövas generellt. I sammanhanget bör erinras om att vissa sådana tjänster enligt särskilda beslut av socialstyrelsen redan har medgivits tjänstårsrätt.
Då en läkare utanför den offentliga sek- torn söker en statlig eller kommunal tjänst, bör enligt utredningens mening värdet av verksamheten liksom hittills prövas vid me— ritbedömningen. Självfallet åligger det den sökande att styrka arten och omfattningen
av tjänstgöringen. Detta ansluter sig till den praxis som tillämpas av meritvärderings- nämnden för Specialistläkare i öppen vård (jfr kapitel 8.2.1.) Nämnden gör för sin del inte någon åtskillnad mellan meriter förvär- vade som privatpraktiserande läkare och me- riter förvärvade i offentlig tjänst.
Under utredningsarbetet har försvarets sjukvårdsstyrelse väckt frågan om tillgodo- räknande av tjänstårsberättigad tjänstgöring som läkare vid förband inom krigsmakten dels som merit vid sökande av läkartjänst inom den offentliga sektorn, dels som utbild- ningsmerit inom vidareutbildningen för läka- re. Vissa överläggningar i frågan har också ägt rum mellan representanter från nämnden för läkares vidareutbildning och försvarets sjukvårdsstyrelse. För att utreda frågan har sjukvårdsstyrelsen därefter tillsatt en arbets- grupp, i vilken nämnden för läkares vidareut- bildning är representerad. Frågan om möjlig- heten att tillgodoräkna förbandstjänstgöring i ovannämnda avseenden är sålunda under övervägande, varför det inte ansetts föreligga anledning att här ta upp sakfrågan om merit- värdering av ifrågavarande tjänstgöring. Ut- redningen förutsätter, att förslag i frågan kommer att framläggas av den för ändamålet tillsatta arbetsgruppen.
9. Läkartjänster vid undervisningssjukhusen
I läkartjänstutredningens uppdrag ingår bl. a. att pröva frågan om tjänstetyper vid olika slag av sjukvårdsinrättningar. Därvid torde särskild anledning finnas att behandla under— visningssjukhusen — dvs. sjukhus som utnytt- jas för grundutbildning av läkare m.m. — med hänsyn till de speciella krav som ställs på verksamheten där. I den promemoria från socialdepartementet som fogats till utred- ningsuppdraget anges för övrigt, att utred- ningen vid sin bedömning av läkartjänsternas konstruktion skall beakta behovet av att ”läkarna i enkel form skall kunna tilläggas särskilda uppgifter, såsom t. ex. särskilt an- svar för undervisning”. Vidare har utred— ningen att pröva frågan hur läkartjänstgöring bör kombineras med forskarutbildning i kli- niska ämnen.
I samband med behandlingen av konstruk- tionen av läkartjänster vid undervisningssjuk— husen har det också befunnits lämpligt att pröva den i andra sammanhang diskuterade frågan om nya särskilda tjänster, bl. a. som universitetslektor i kliniska ämnen. Den på- gående debatten om ledningen och organisa- tionen av undervisningssjukhusen ger vidare anledning att beröra även vissa andra frågor, som direkt påverkar konstruktionen av läkar- tjänsterna vid dessa sjukhus.
Förhållandena skiljer sig i dagens läge vad gäller ledning, organisation och konstruktion av läkartjänster vid de olika undervisnings- sjukhusen. Vid de statliga undervisningssjuk- husen är i princip alla läkartjänster förenade
med skyldighet att medverka i läkarutbild- ningen, således även sådana som inte är förenade med lärarbefattning på universitets- stat. För vissa läkartjänster — överläkare och biträdande överläkare — är skyldigheten att medverka i utbildningen också närmare pre- ciserad i omfattning. Vid de kommunala undervisningssjukhusen finns för utbildnings- ändamål förutom professurer och biträdande professurer (motsv.) vissa särskilda kombine- rade lärar/läkartjänster — kliniska lärare och kliniska amanuenser. Även övriga läkare vid dessa sjukhus har emellertid skyldighet att biträda vid handledningen av medicine stude— rande. Dessutom åligger det överläkare och biträdande överläkare att motta uppdrag att ombesörja erforderlig undervisning eller exa- mination för läkarutbildningen inom sitt verksamhetsområde.
De nu rådande skillnaderna i fråga om konstruktionen av läkartjänsterna vid olika undervisningssjukhus utgör enligt utred- ningen i och för sig inget hinder att vid dessa sjukhus tillämpa samma tjänstestruktur som läkartjänstutredningen föreslagit för övriga sjukhus. Biträdande överläkartjänster vid bå- de de statliga och kommunala undervisnings- sjukhusen skulle sålunda kunna omvandlas till överläkar- eller avdelningsläkartjänster på samma sätt som utredningen tidigare föresla— git, utan ändring av de utbildningsfunktioner som är förenade med tjänsterna. De uppgif— ter som för närvarande är förenade med tjänst som klinisk lärare vid kommunala
undervisningssjukhus bör också utan vidare kunna förenas med överläkar- eller avdel- ningsläkartjänster. Beträffande underläkar— tjänsterna vid samtliga undervisningssjukhus och tjänsterna som klinisk amanuens vid de kommunala undervisningssjukhusen får dock förutsättas vissa avvikelser beträffande för- ordnandetider m.m. i förhållande till mot- svarande tjänster vid andra sjukhus, bl.a. med hänsyn till de krav som forskarutbild- ningen ställer.
Även om det av läkartjänstutredningen presenterade förslaget till tjänstestruktur och konstruktion av läkartjänster sålunda skulle kunna tillämpas även på undervisningssjuk- husen efter mindre, huvudsakligen formella justeringar av vissa tjänster, har det ansetts önskvärt att i detta sammanhang diskutera även en mera övergripande förändring av läkartjänsterna vid undervisningssjukhusen bl.a. för att enhetlighet skall nås i tjänste- strukturen vid samtliga undervisningssjuk- hus. Den diskussion som pågått i dessa frågor under senare år med anledning av förslag från klinikutredningen och utredningen an- gående de kommunala undervisningssjuk- husen samt i samband med forskarutbild- ningsreformen och de nyligen genomförda förhandlingarna om statens bidrag för inves- tering och driftkostnader vid de kommunala undervisningssjukhusen — de s. k. LUA-för- handlingarna — ger sålunda anledning ifråga- sätta, om det inte redan nu bör övervägas en tjänstekonstruktion, som ger möjligheter att utnyttja läkararbetskraften vid undervis- ningssjukhusen på ett mera flexibelt sätt än den nuvarande medger.
Utredningen är klart medveten om att den ordning som nu råder ifråga om ledningen och resursstyrningen av undervisningssjukhu- sens funktioner — sjukvård, utbildning och forskning — inte medger någon långtgående förändring av konstruktionen av läkartjäns- terna vid undervisningssjukhusen. En förut- sättning härför är sålunda att förhandlingar och nya överenskommelser kommer till stånd mellan staten och huvudmännen för de kommunala undervisningssjukhusen, bl.a. om fördelningen av kostnaderna för de olika
verksamhetsgrenarna vid undervisningssjuk- husen samt om ledningen av och verksamhe- tens organisation vid dessa sjukhus. Avtal om att utredning och sådana förhandlingar skall upptas med sikte på en ny överenskommelse mellan berörda parter har emellertid redan träffats mellan staten och huvudmännen för kommunala undervisningssjukhus (prop. l97lz44, SOU l971:8, rskr 197198). Ge- nom Kungl. Maj:ts beslut den 30 juni 1971 har en sakkunnig tillkallats med uppdrag att — med beaktande av vad som anförts i nyssnämnda avtal — utreda frågor som är av betydelse för samarbetet mellan stat och kommun beträffande de kommunala sjuk- vårdsinrättningar som tas i anspråk för grundläggande utbildning för läkarexamen samt för forskarutbildning och forskning. Denna utredning skall vara slutförd före den I november 1972.
Forskarutbildningen i kliniska ämnen är för närvarande föremål för utredning inom universitetskanslersämbetet. Därvid har ock- så i en särskild promemoria redovisats vissa preliminära förslag enligt vilka forskar- utbildning skulle kunna genomföras med en viss förlängning av förordnandetider på un— derläkartjänster (motsv.) vid undervisnings- sjukhusen.
Bl.a. på grund av att det under arbetet med frågan om tjänster för läkare vid under- visningssjukhusen m.m. aktualiserats vissa spörsmål, som delvis berör även andra förhål— landen än de som läkartjänstutredningen pri- märt har att behandla, har det inte varit möjligt att slutföra denna del av arbetet i förevarande utredningsetapp. l samman- hanget bör vidare erinras om det pågående utredningsarbetet inom universitetskanslers- ämbetet angående forskarutbildning i ldini- ska ämnen samt den nyligen tillsatta utred- ningen av frågor av betydelse för stat och kommun beträffande de kommunala under- visningssjukhusen.
Mot bakgrund av det ovan anförda avser utredningen att senare återkomma med för- slag beträffande konstruktionen av läkar- tjänster vid undervisningssjukhusen m.m. Förslaget avses givetvis i princip bygga på
utredningens förslag i detta betänkande be- träffande sjukvården i övrigt. En förändring av tjänstekonstruktionerna för att tillgodose behovet av vidareutbildning efter allmän- tjänstgöring i kombination med forskarut- bildning blir för övrigt inte aktuell förrän tidigast i slutet av år 1974, då ett nytt avtal mellan staten och de kommunala sjukvårds- huvudmännen bör ha träffats.
10. Sammanfattning
10.1 Uppdraget
Utredningens uppdrag (jfr kapitel ] ) inne- fattar bl.a. att utreda och lägga fram förslag beträffande konstruktionen av läkartjänster- na, regler för behörighet att utöva läkaryrket och för olika slag av läkartjänster, regler för meritvärdering, som kan behövas vid tillsätt- ning av läkartjänster, samt de författnings— ändringar som följer av utredningens ställ- ningstaganden i berörda frågor.
10.2 1969 års reform av läkamtbildningen
En viktig bakgrund till läkartjänstutred- ningens uppdrag utgörs av det beslut om ett nytt system för vidareutbildning av läkare som fattades av statsmakterna under 1969. Härigenom har den medicinska grundut- bildningen förkortats. Medicine licentiatexa- men har ersatts av läkarexamen. Assistent- tjänstgöringarna, som tidigare ingick i grund- utbildningen, har avskaffats och ersatts av en ny första tjänstgöringsperiod om sammanlagt 21 månader — allmäntjänstgöringen — vilken avses vara i princip obligatorisk för alla läkare. Efter allmäntjänstgöringen skall följa en mera specialiserad utbildningsperiod, den fortsatta vidareutbildningen. När denna av- slutats, skall läkaren ha vunnit kompetens som specialist inom ett visst medicinskt verk- samhetsområde. En utbildningsordning har även fastställts för allmän praktik. Det har också förutsatts att i princip alla läkare skall gå igenom vidareutbildning.
Vid beslutet om genomförande av den nya ordningen för vidareutbildning av läkare togs även vissa principbeslut beträffande tjänster för dem som genomgår vidareutbildning. Så- lunda beslöts, att särskilda underordnade tjänster i framtiden skulle reserveras för läka- re under vidareutbildning. Förordnande på tjänsterna skulle vidare vara tidsbegränsat och i princip endast avse den tid läkaren behöver för att kunna fullfölja sin vidareut- bildning. Det stod dock samtidigt klart att konstruktionen av läkartjänsterna krävde fortsatt utredningsarbete. Detsamma gällde vissa frågor om regleringen av behörigheten att verka som läkare. Någon slutgiltig ställ- ning togs inte i denna fråga i samband med 1969 års reform. Läkaren skulle dock först sedan han tjänstgjort en tid efter genom- gången grundutbildning få samma rätt att verka självständigt som läkarlegitimationen nu ger.
1969 års reform kan ses som ett fullföljan- de av vissa ideer om läkarutbildningens upp- byggnad som diskuterats sedan lång tid till- baka och vilka i viss mån även påverkar ett ställningstagande såväl till konstruktionen av vissa läkartjänster som till vissa behörighets- frågor. Med hänsyn härtill har utredningen i kapitel 2 skildrat huvuddragen i den debatt som förts under de senaste årtiondena be- träffande läkarnas grundutbildning och vida- reutbildning samt innebörden av den senaste reformen angående vidareutbildning för läka- re m.m.
10.3. En enhetlig tjänstestruktur
Vid sidan av vidareutbildningsreforrnen ut- gör sjukvårdens organisatoriska utveckling den centrala utgångspunkten för ett ställ- ningstagande till utformningen av läkar- tjänsternas struktur och konstruktion. Dessa frågor behandlas i kapitel 3.
Formerna för sjukvårdens ledning och organisation har under 1960—talet blivit före- mål för flera viktiga förändringar, som inne- bär att en allt större del av ansvaret för hälso- och sjukvården överförts från staten till de kommunala sjukvårdshuvudmännen. Underlag har härigenom skapats för en sam- ordnad utbyggnad av olika vårdgrenar. Sam- tidigt har en relativt kraftigare satsning skett på utbyggnaden av öppna och halvöppna vårdformer, medan resurserna för den slutna vården alltmer kommit att koncentreras till rikt specialiserade sjukhus. Vissa beslut har redan fattats om att bl.a. den öppna läkar- vården skall priorteras i den fortsatta utbygg- naden av hälso- och sjukvården under 1970-talet. Den ökade tillgång på läkare som väntas bli resultatet av statsmakternas beslut om ökat intag till den medicinska grundut- bildningen medger också en ökad utbyggnad av denna vårdform. Den ökade läkartill— gången kommer även att möjliggöra en ökad satsning på förebyggande vård, vilket i sin tur på längre sikt kan förväntas medföra betydande konsekvenser för behovet av re- surser för sluten vård. Av betydelse i sam- manhanget är vidare det utredningsarbete som för närvarande pågår inom socialstyrel- sen och Spri för att strukturera hälso- och sjukvården i bestämda nivåer med hänsyn till bl.a. vårdfunktionernas personella och tek- niska resurskrav och grad av närhet till pa- tienten. Ett viktigt syfte är härvid att bygga ut den öppna hälso- och sjukvården till en decentraliserad primärvårdsnivå med speciali- serade flerläkarmottagningar, vårdcentraler, som också avses bli engagerade i hälsovårds- arbete. Samverkan förutsätts även ske med socialvården.
Möjligheterna till en utbyggnad av primär- vården enligt de antydda riktlinjerna förut-
sätts kunna underlättas genom bl. a. de för- slag till avskaffande av provinsialläkarväsen- det och en delvis ny konstruktion av läkar- tjänsterna i öppen vård, som nyligen fram- lagts av en utredning angående den öppna hälso- och sjukvården utanför sjukhus. Även detta utredningsförslag redovisas i kapitel 3.
Mot bakgrund av den pågående utveck- lingen mot en nivåstrukturering av hälso- och sjukvården, prioriteringen av den öppna hälso- och sjukvårdens utbyggnad och önske- målen att satsa på förebyggande vårdformer under det närmaste decenniet har läkar- tjänstutredningen funnit, att det för fram- tiden knappast frnns anledning att markera någon bestämd skillnad av det slag som nu gäller mellan läkartjänster i öppna och slutna vårdformer. I stället bör en så långt möjligt enhetlig tjänstestruktur tillämpas med sam- ma konstruktion och samma beteckning på läkartjänsterna för hela hälso- och sjukvår— den oavsett vilken vårdfunktion det gäller. Med ökningen av antalet läkare inom den huvudsakligen öppna primärvården får det också förutsättas att tjänstestrukturen där vid behov skall kunna differentieras på sam— ma sätt som på andra, huvudsakligen slutna vårdnivåer. Samma grundläggande författ- ningsbestämmelser bör också gälla för läkar- tjänster inom samma kategori på alla vård- nivåer. Utredningen har även övervägt en sådan ändring av sjukvårdsförfattningarna att läkartjänsterna inte längre knyts till viss vårdinrättning, t.ex. sjukhus, utan i stället sjukvårdsområdet. Möjligheter kan härige- nom öppnas för sjukvårdshuvudmännen att på ett friare sätt än hittills disponera läkar— tjänsterna för skilda vårdfunktioner.
En enhetlig tjänstestruktur kan enligt ut- redningens mening således ses som en natur- lig följd av den öppna, icke sjukhusbundna vårdens expansion. Den kan även förväntas påskynda utvecklingen av den öppna icke sjukhusbundna vården till en självständig pri- märvårdsnivå med i princip samma tjänste— struktur, organisation och befordringssystem för personalen som nu finns inom sjukhus- vården. Till den grad det är organisatoriskt och medicinskt motiverat förutsätter utred-
ningen vidare, att läkararbetskraften skall kunna alternera mellan tjänstgöring i öppna och slutna vårdformer.
I kapitel 3 berörs även läkartjänsterna inom hälsovården, som nu inte regleras i sjukvårdslagen. Utredningen betonar vikten av att såväl offentliga som enskilda tjänster av detta slag, bl. a. för företagshälsovården, kommer under viss etableringskontroll från samhällets sida. En sådan kontroll bedöms vara av betydelse för att en prioritering skall kunna ske mellan utbyggnaden av hälsovår- den och andra vårdområden. Etablerings- kontroll erfordras även för att vidareutbild- ningen skall kunna organiseras inom ännu icke offentligt reglerade delar av hälso— och sjukvården.
10.4 Tre tjänstekategorier
En betydelsefull utgångspunkt för utred- ningens ställningstagande till utformningen av tjänstestrukturen för läkare utgörs av regleringen av de medicinska ansvarsförhål- landena mellan olika tjänstekategorier. En redovisning härav sker i kapitel 4.
Utredningen konstaterar, att alla läkare arbetar under ett medicinskt professionellt ansvar, som innebär att läkaren själv ansvarar inför socialstyrelsen för sin medicinska yrkesutövning. Med vissa tjänster måste här- till förenas ett medicinskt ledningsansvar, som innebär att läkaren ansvarar inte bara för sitt eget utan även den underställda personalens handlande. Klinik- och block- chefsfunktionen, som närmast avser ett administrativt ansvar, lämnas härvid utanför. Vid utformningen av tjänstestrukturen måste emellertid hänsyn tas till utredningens ställ- ningstagande i behörighetsfrågorna. Dessa innebär bl.a. förslag om att behörighet att självständigt verka som läkare skall inträda först när läkaren fullgjort sin vidareutbild- ning (jfr kapitel 10.6).
Den sammanvägning av ansvars- och be- hörighetsregleringen som utredningen gör leder till att en tjänstekategori kommer att konstitueras av att läkarna inom kategorin har samma ställning i avseende på medicinskt
ledningsansvar och befinner sig på samma behörighetsnivå. Härvid följer behov av minst tre tjänstekategorier i offentlig hälso- och sjukvård: 1)medicinskt och administrativt underord- nade tjänster avsedda för läkare som genomgår vidareutbildning och ännu inte vunnit behörighet att självständigt utöva yrket, 2) tjänster i underordnad ställning för läkare med fullgjord vidareutbildning samt 3)överordnade tjänster förenade med medi- cinskt ledningsansvar. Flera skäl talar enligt utredningen för att indela läkartjänsterna i så få kategorier som möjligt. Utredningen förordar därför en tjänstestruktur bestående av det minimiantal tjänstekategorier som befunnits erforderligt — dvs. tre slag av läkartjänster, som avses kunna tillämpas i såväl sluten som öppen hälso- och sjukvård. Utredningen gör här en grundläggande indelning i dels tjänster för läkare under vidareutbildning, dels tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning.
För alla läkare under vidareutbildning föreslås en gemensam, såväl medicinskt som administrativt underordnad tjänstekategori, benämnd underläkartjänster. Några särskilda tjänster för t. ex. allmäntjänstgörande läkare föreslås sålunda inte.
Tjänster för läkare med fullgjord vidareut- bildning föreslås bestå av två kategorier: dels överordnade tjänster, överläkartjänster, för vilka förordas i princip samma konstruktion som nu tillämpas, dels en ny tjänstekategori, avdelningsläkartjänster. De sistnämnda tjänsterna skall enligt förslaget vara under- ordnade. I kraft av sin behörighet avses dock läkare på dessa tjänster kunna fungera i relativt självständiga funktioner på delega- tion av överläkare. I likhet med överläkare skall de vidare kunna fullgöra bakjour och vid tillfälligt förfall för överläkaren utan formellt förordnande för varje enskilt till- fälle kunna inträda i dennes funktioner. För den händelse det från sjukvårdsorganisato- riska utgångspunkter bedöms lämpligt skall sjukvårdshuvudmannen enligt förslaget också ha möjlighet att i särskild ordning förordna
en avdelningsläkare att mera permanent självständigt ansvara för en viss del av över- läkarens verksamhetsområde.
Med den konstruktion utredningen före- slagit för avdelningsläkartjänsterna har det inte ansetts nödvändigt att bibehålla de nu- varande tjänsterna som biträdande överläka— re. Ytterligare ett motiv för ett avskaffande av dessa tjänster är den ändring av överläkar- tjänsternas konstruktion som nyligen genom- förts och som innebär att sambandet mellan överläkartjänst och chefskap för klinik har upplösts. De biträdande överläkartjänsterna föreslås sålunda utgå ur lagstiftningen och endast övergångsvis behållas. Tjänsterna före- slås successivt bli omvandlade till överläkar- eller avdelningsläkartjänster. Utredningen fö- reslår vidare att efter den 1 januari 1972 inga nya biträdande överläkartjänster skall få inrättas. Däremot skall innehavare av befint- lig tjänst kunna omförordnas även efter nämnda datum.
10.5 Tjänstekonstruktion
Konstruktionen av läkartjänsterna behandlas ikapitelS.
Förordnande på underläkartjänster för all- mäntjänstgöring förordas få karaktären av s.k. blockförordnande, som i regel innefat- tar alla de föreskrivna tjänstgöringsmomen- ten av allmäntjänstgöringen.
Även för tjänster för läkare under fortsatt vidareutbildning har utredningen ansett att möjligheter bör öppnas att utforma förord- nandena som blockförordnanden, omfattan- de huvuddelen av de tjänstgöringsavsnitt som ingår i den fortsatta vidareutbildningen.
Något författningsmässigt krav på block— förordnanden kan enligt utredningen inte uppställas. Utredningen räknar dock med att huvudmännen successivt kommer att skapa förutsättningar för blockförordnanden på flertalet underläkartjänster.
Om systemet med blockförordnanden genomförs, måste förordnandetiden för underläkartjänster i hög grad komma att variera dels mellan allmäntjänstgöringen och den fortsatta vidareutbildningen, dels efter
vilket område den fortsatta vidareutbild- ningen avser. Med hänsyn härtill har utred- ningen inte ansett det lämpligt att det längre anges en generell förordnandetid för under- läkartjänster i sjukvårdslagen. Utredningen föreslår, att sjukvårdslagens nuvarande regel om treårsförordnanden i stället ersätts av en ny regel om att förordnanden på underläkar- tjänster skall omfatta viss tid. Närmare regler angående förordnandetider m. m. för under- läkartjänster föreslås i fortsättningen bli ut- formade i särskilda anvisningar från social- styrelsen.
Utredningen förordar att förordnandeti- den för allmäntjänstgörande läkare sätts till högst två år. En sådan föreskrift medger att blockförordnande kan utfärdas för hela all— mäntjänstgöringen. Den ger härtill ytterligare tre månaders utrymme för den händelse läkaren t.ex. inte hinner fullgöra den av- sedda tjänstgöringen på stipulerad minimitid. Förlängning av förordnandet härutöver skall enligt förslaget kunna meddelas direkt av sjukvårdshuvudmannen. För att garantera socialstyrelsen viss kontroll över att ingen läkare tjänstgör längre tid inom varje område än som är förutsatt behövas för allmäntjänst- göringen förordas dock att sjukvårdshuvud— männen åläggs skyldighet att anmäla till socialstyrelsen, när en läkare under allmän- tjänstgöring medgetts förlängt förordnande.
Även för underläkare under fortsatt vida- reutbildning förutsätter utredningen att för- ordnandetiden i stort skall anpassas till den tid vidareutbildningen kräver inom skilda medicinska verksamhetsområden. Utöver den tid vidareutbildningen kräver föreslås en generell möjlighet till ett halvt års förläng- ning av förordnandet. Förordnandet skall i särskilda fall även kunna ytterligare förlängas av sjukvårdshuvudmannen. På samma sätt som föreslagits för allmäntjänstgörande läka- re skall sådan förlängning anmälas till social- styrelsen.
För att garantera genomströmning på underläkartjänsterna får det enligt utred- ningens mening förutsättas att socialstyrel- sen liksom hittills i vissa fall utfärdar bestäm- melser om kortare förordnandetider. I första
hand kan detta bli aktuellt för tjänster vid kategori-l sjukhus, där ett år av vidareutbild- ningen obligatoriskt skall fullgöras.
Ansvaret för den centrala planeringen av läkararbetskraftens användning föreslås som hittills vila på socialstyrelsen. Styrelsens medgivande skall sålunda krävas för att inrät- ta läkartjänster. Tjänsterna är dock redan nu av begränsat värde som styrinstrument. På grund av jourkompensation och ledigheter av annat slag måste nämligen anställas fler än en läkare per tjänst för att hålla denna konti- nuerligt besatt. För närvarande beräknas förekomma i genomsnitt 1,4 läkare per underläkartjänst.
Med den reglering av förordnanden för underläkartjänster utredningen föreslagit blir bristen på analogi mellan tjänst och befatt- ningshavare än mer uttalad än hittills. Med hänsyn härtill har utredningen ansett, att tjänstebegreppet vid regleringen av antalet lä- kartjänster och deras fördelning i fortsätt- ningen bör kopplas till den för läkarna regle- rade arbetstiden. En tjänst skall sålunda i princip motsvara ett läkarmanår med den ge- nomsnittliga tjänstgöringstid per vecka som regleras i gällande lag och avtal. läkartjänsterna aktualiserar även en diskus- sion rörande bestämmelserna om rätt att vikariera och för vidareutbildningen tillgodo- räkna vikariat som läkare.
Med hänsyn bl.a. till den rådande knappa läkartillgången har vikariatsreglerna för när— varande en mycket generös utformning. Med ökad läkartillgång anser utredningen att reg— lerna måste skärpas. I synnerhet kan det enligt utredningen diskuteras om medicine kandidater skall få vikariera som läkare och tillgodoräkna dessa vikariat i vidareutbild- ningen.
Behovet av läkararbetskraft har inte an- setts medge någon omedelbar skärpning av vikariatsbestämmelserna. Utredningen förutsätter dock att socialstyrelsen efter samråd med huvudmännen successivt kom— mer att inskränka vikariatsrätten. Även in- tresset av genomströmning på tjänsterna för läkare under vidareutbildning har bedömts kunna påfordra en sådan skärpning inom en
I fråga om regleringen av ledighet för semester etc. förutsätter utredningen, att nu gällande bestämmelser för den fortsatta vi- dareutbildningen skall utsträckas att gälla även allmäntjänstgöringen. Detta innebär, att ledigheter så långt möjligt skall fördelas lika mellan olika avsnitt under tjänstgöringen Och sålunda inte kunna uttas under endast ett tjänstgöringsavsnitt.
Utredningens förslag ifråga om konstruk- tionen av tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning innebär bl. a. följande.
För överläkartjänsterna föreslås endast en mindre författningsjustering. I linje med för- slaget om en enhetlig tjänstestruktur för hela den offentligt reglerade hälso- och sjukvår- den föreslås vidare att de särskilda tjänsterna som sjukstugu- och sjukhemsläkare skall ut- mönstras ur lagstiftningen och ersättas av i första hand överläkar- eller avdelningsläkar- tjänster. I vissa fall, då sjukstugu- eller sjuk- hemsläkartjänst har karaktären av ett deltids- uppdrag vid sidan av ordinarie befattning, utgår utredningen från att tjänstgöringen även kan ske utan att tjänsten därför regle- ras.
För avdelningsläkartjänst föreslås förord- nande bli utfärdat av sjukvårdsstyrelsen eller i förekommande fall av sjukhusdirektionen tills vidare eller för viss tid. Med hänsyn till tjänsternas karaktär utgår utredningen från att förordnande tills vidare skall vara regel.
10.6 Behörighetsfrågor
I utredningens uppdrag ingår att pröva be- hörighetsvillkoren dels för utövande av läkar- yrket, dels för olika slag av läkartjänster. Dessa frågor behandlas i kapitel 6. Huvudvillkor för behörighet att utöva läkaryrket är för närvarande innehav av legi- timation som läkare. Legitimation söks efter avlagd medicinsk grundexamen och utfärdas av socialstyrelsen. Om läkaren dömts till ansvar för vissa allvarligare brott eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva läkaryrket, kan hans legitimation åter-
kallas genom beslut av medicinalväsendets ansvarsnämnd.
Utredningen konstaterar, att legitima- tionsordningens största betydelse ligger i att den dels utgör ett instrument för samhällets kontroll över läkarverksamheten, dels för läkarna fungerar som ett kompetensbevis gentemot allmänheten. Legitimationen ger läkaren permanent och i princip oinskränkt rätt att utöva läkaryrket. Med den nya ord- ning för vidareutbildning av läkare som be- slöts 1969 har emellertid förutsättningarna för regleringen av läkarbehörigheten ändrats. Under förarbetet till refomien var sålunda flertalet berörda myndigheter och organisa— tioner ense om att en legitimation av nuva- rande vidsträckta innebörd inte kunde till— delas läkaren omedelbart vid läkarexamen utan först efter en tids vidareutbildning. Under mellantiden skulle läkaren få en mer begränsad behörighet knuten till tjänsten.
Utredningen anser för sin del att behörig- heten bör regleras redan från den tidpunkt läkaren tidigast kan vara yrkesverksam, dvs. i omedelbar anslutning till läkarexamen. Här— med aktualiseras också en mera ingående och förutsättningslös prövning av formerna för behörighetsregleringen.
De möjligheter som legitimationsord- ningen nu ger att kontrollera läkarverksam- heten mäste enligt utredningens uppfattning finnas även i fortsättningen. Begreppet legiti- mation är emellertid inte behövligt för att samhället skall kunna utöva denna kontroll. I stället för att återkalla legitimationen kan man helt enkelt ta ifrån läkaren behörig- heten. Läkartiteln är numera f. ö. skyddad genom en bestämmelse i kvacksalverilagen, varför legitimationsinstitutet kan anses ha förlorat sin betydelse även som behörighets- bevis gentemot allmänheten.
Behörighet som läkare skall enligt utred- ningens förslag följa automatiskt när den medicinska grundutbildningen fullgjorts och läkarexamen avlagts. Någon särskild kompe- tensförklaring, utöver beviset om avlagd läkarexamen, skall inte erfordras. Genom- gången grundutbildning skall i stället utgöra den faktiska behörighetsgrunden. Så snart
någon avlagt läkarexamen skall vederbörande också anses stå under socialstyrelsens tillsyn.
Uppgifter om avlagda läkarexamina före- slås bli meddelade till socialstyrelsen direkt från varje utbildningsanstalt, varefter den examinerade förs in i socialstyrelsens läkar- register. Motsvarande uppgifter om ut- ländska läkare som i Sverige genomgått före- skriven kompletterande utbildning lämnas av socialstyrelsens nämnd för utländsk medici- nalpersonal.
Den behörighet som följer vid avlagd läkarexamen skall enligt förslaget vara be- gränsad. Läkarexamen skall sålunda ge be- hörighet för underläkartjänst i offentligt reglerad sjukvård. Läkaren skall dock ha vissa begränsade möjligheter att verka även utan- för tjänsten, t. ex. förskriva läkemedel och utfärda intyg, som inte kräver särskild tjänsteställning eller behörighet. Han skall däremot inte äga rätt att vara yrkesmässigt verksam som privatpraktiker. För rätt att öppna privat patientmottagning eller eljest yrkesmässigt tillhandagå allmänheten med läkarvård utanför offentligt reglerad tjänste- utövning skall enligt förslaget krävas att läka- ren fullgjort sin vidareutbildning inom visst medicinskt verksamhetsområde.
Behörighetsvillkor för olika slag av läkar- tjänster regleras för närvarande i 1915 års behörighetskungörelse. De villkor som där anges har länge ansetts otillfredsställande. Ett ofta framfört yrkande har varit att be- hörighetskraven för mera fasta tjänster i offentlig sjukvård skall motsvara specialistut- bildningskraven. Utredningen delar för sin del denna uppfattning. Behörighetskraven för innehav av överläkartjänst och avdel- ningsläkartjänst föreslås sålunda vara att lä- karen fullgjort vidareutbildning inom det medicinska område tjänsten närmast avser. De gällande utbildningskraven för allmän praktik föreslås gälla för motsvarande tjänster inom detta område.
Specialist- och allmänpraktikerutbild- ningen samt behörighetskraven för läkar- tjänster föreslås bli reglerade i en och samma kungörelse. Samtidigt föreslås begreppen ”specialitet” och ”specialist" bli utmönstra-
de ur lagstiftningen och ersättas av ”me- dicinskt verksamhetsområde” respektive ”läkare inom visst medicinskt verksamhets- område". Motivet för ändringen är dels att det är språkligt ologiskt att beteckna allmän praktik som en specialitet, dels att vidareut- bildningen härigenom klarare anknyts till behörighetsvillkoren för tjänster som över- läkare och avdelningsläkare.
När läkaren fullgjort sin vidareutbildning får han bevis härom av nämnden för läkares vidareutbildning. Något särskilt behörighets- bevis härutöver skall enligt utredningen inte utfärdas. Kontrollen av att vederbörande läkare fullgjort sin vidareutbildning och så- lunda är behörig för överläkar- och avdel- ningsläkartjänst liksom för att enskilt vara yrkesmässigt verksam som läkare kan ske genom att uppgifter om fullgjord vidareut- bildning ingår i socialstyrelsens läkarregister.
För vissa läkartjänster måste särskilda be- hörighetsvillkor föreskrivas. Detta gäller i första hand tjänster inom sådana medicinska verksamhetsområden för vilka någon vidare- utbildning inte är fastställd i tillämpnings- kungörelsen till behörighetslagen. Ett sådant är företagshälsovården. För detta område föreslår utredningen att Kungl. Maj:t ger socialstyrelsen i uppdrag att i samråd med nämnden för läkares vidareutbildning och den nyligen inrättade centrala delegationen för företagshälsovård utfärda anvisningar om behörighetskraven. Styrelsen föreslås sam— tidigt få bemyndigande att träffa de överens- kommelser som kan erfordras för att organi- sera tjänstgöring för läkare under vidareut- bildning inom företagshälsovård under enskilt huvudmannaskap.
] övrigt föreslås socialstyrelsen kunna fast- ställa särskilda behörighetsvillkor för vissa tjänster i offentlig hälso- och sjukvård. Vid utformningen av vidareutbildning för sådana tjänster förutsätts nämnden för läkares vida- reutbildning medverka.
Utredningens förslag i behörighetsfrågor- na innebär att ny behörighetslag och ny tillämpningskungörelse till denna lag måste utformas. Vissa övergångsbestämmelser måste vidare utfärdas till de föreslagna för-
fattningarna, som avses träda i kraft den 1 januari 1973. Den som före detta datum legitimeras som läkare föreslås sålunda få samma behörighet som nu är förenad med legitimation. Detsamma skall även gälla den som efter denna tidpunkt avlägger medicine licentiatexamen enligt den gamla studieord- ningen. Den som innehar läkartjänst före den 1 januari 1973 skall också efter denna tid- punkt bibehålla sin behörighet till detta slags tjänst. Läkare som vid samma tidpunkt sak- nar behörighet för viss tjänst förutsätts kun- na komplettera sin vidareutbildning. Utredningen är medveten om att de före- slagna behörighetskraven för överläkar- och avdelningsläkartjänst inte omedelbart kan genomföras. Generell dispens från dessa krav föreslås därför kunna lämnas under en över- gångstid av i första hand tre år efter de nya författningarnas ikraftträdande.
10.7. Tillsättningsförfarande
I linje med vissa tidigare utredningsförslag och beslut av statsmakterna har utredningen syftat till en decentralisering och förenkling av tillsättningsförfarandet för samtliga läkar- tjänster. Förslag härom återfinns i kapitel 7.
Ordningen för tillsättning av överläkar- tjänster har nyligen reviderats. Bl.a. med hänsyn till den av utredningen föreslagna skärpningen av behörighetsvillkoren för inne- hav av tjänsterna har utredningen ansett det motiverat att på nytt ta upp frågan till övervägande. Utredningens förslag till en ny tjänstestruktur för läkare inom hela den offentligt reglerade hälso- och sjukvården har utgjort skäl för en översyn av tillsättnings- bestämmelserna även för andra läkartjänster.
Överläkartjänster föreslås även i fortsätt- ningen bli tillsatta av vederbörande sjuk- vårdsstyrelse. Däremot skall socialstyrelsen inte längre ha att upprätta förslag till besät- tande av tjänsterna. Denna funktion föreslås istället åvila en särskild förslagsnämnd, som utses för varje sjukvårdsregion. Förslags- nämnderna föreslås bestå av fem ledamöter, varav en skall vara nämndens ordförande och utses av socialstyrelsen. Övriga ledamöter
skall tillsättas av socialstyrelsen efter samråd med sjukvårdshuvudmännen i respektive region och Sveriges läkarförbund.
Förslagsnämnderna skall ha möjlighet att vid behov anlita särskilda sakkunniga utanför sin egen krets, t. ex. läkare som är ledamot av socialstyrelsens vetenskapliga råd.
Med hänsyn bl. a. till den föreslagna sam- mansättningen av regionnämnderna anser ut- redningen, att förslag till överläkartjänst allt- jämt bör omfatta de fyra främsta behöriga sökandena. Bland dessa fyra som förts upp på förslag skall sjukvårdshuvudmannen ha att utnämna innehavare av tjänsten.
Med hänsyn till den förordade konstruk— tionen av avdelningsläkartjänsterna har ut- redningen föreslagit, att de nuvarande regler— na om tillsättning av tjänster som biträdande överläkare i stort sett oförändrade skall över- föras till att gälla avdelningsläkartjänster.
Förordnande skall sålunda utfärdas av sjukvårdsstyrelse eller, efter dess delegation, av sjukhusdirektion och avse viss tid eller tills vidare. Tillsättningsbeslutet skall föregås av ett sakkunnigförfarande inom respektive sjukvårdsområde. Sakkunnigkretsen skall alltjämt utses av socialstyrelsen.
Liksom ifråga om överläkartjänster anser utredningen att förslag till avdelningsläkar- tjänster skall omfatta de fyra främsta sökan- dena. Likaså bör enligt utredningens uppfatt- ning huvudmannens valrätt begränsas till de fyra sökande som uppförts på förslag.
Som utredningen visat kommer under— läkartjänsterna i fortsättningen att besättas av läkare under vidareutbildning. Vid tillsätt— ningen av tjänsterna föreslås gälla ett i prin- cip fritt ansökningsförfarande liksom för övriga läkartjänster.
Förordnande på underläkartjänst skall lik- som nu utfärdas av sjukvårdsstyrelse eller sjukhusdirektion. Med hänsyn till det relativt begränsade meritunderlag de sökande till dy— lika tjänster i allmänhet kan förväntas pre- sentera, kan det enligt utredningens mening inte bli fråga om en obligatorisk sakkunnig- prövning av de sökande av samma karaktär som vid tillsättning av överläkar— och avdel- ningsläkartjänster. Vid tillsättningen av
underläkartjänster för fortsatt vidareutbild- ning anser dock utredningen, att tillsätt- ningsbeslutet i vissa fall skall kunna föregås av en sakkunnigprövning. Vid behov skall sjukvårdshuvudmannen härvid kunna anlita samma sakkunniga som utredningen förordat för avdelningsläkare.
Sökande till underläkartjänster för allmän- tjänstgöring kan i regel inte förväntas upp- visa andra meriter än betygen från grundut- bildningen. Utredningen har därför inte an- sett det motiverat med någon formaliserad sakkunnigprövning av de sökande vid tillsätt— ning av dessa tjänster. Urvalet av de sökande för allmäntjänstgöring avses dock inte bli ba- serat enbart på betygen från grundutbild- ningen. Utredningen förutsätter sålunda att sjukvårdshuvudmannen, med biträde av t. ex. överläkarna inom närmast berörda verksam- hetsområden, vid behov inhämtar yttrande om de sökandes praktiska erfarenheter och personliga egenskaper av betydelse för den sökta tjänsten m. m.
Någon begränsning av huvudmannens rätt att välja bland behöriga sökande till under- läkartjänster bör enligt utredningens mening inte föreskrivas.
I förhållande till nu gällande ordning för anförande av besvär över beslut om tillsätt- ning av läkartjänster har utredningen föresla- git vissa ändringar.
Talan mot sjukvårdsstyrelses beslut om tillsättning av överläkartjänst skall enligt för- slaget även i fortsättningen föras i den ord- ning som gäller för kommunalbesvär. Sådant beslut kan sålunda bli föremål för materiell prövning endast om kommunal besvärs- nämnd finns inrättad.
Med hänsyn till överläkartjänsternas bety- delse anser utredningen, att förslagen till dessa tjänster skall kunna överprövas till sitt materiella innehåll. Utredningen har därför föreslagit, att talan mot de regionala förslags- nämndernas beslut skall föras i den ordning som gäller för förvaltningsbesvär. Besvär skall sålunda kunna anföras hos socialstyrel- sen. Med hänsyn till att det här måste bli fråga om i första hand en medicinsk sakpröv-
ning skall socialstyrelsens beslut enligt för- slaget inte kunna överklagas hos Kungl. Maj:t.
För närvarande kan sjukvårdsstyrelses/ sjukhusdirektions beslut om tillsättning av tjänster för biträdande överläkare och under- läkare överklagas genom anförande av för- valtningsbesvär. De sakkunnigas förslag kan däremot inte separat överklagas. Utredningen har ansett att det i och för sig är önskvärt att beslut om tillsättning av avdelningsläkar- tjänster kan överprövas i materiell form. Det konstateras dock, att även den kommunala besvärsordningen medger detta. Utred- ningens föreslår därför att talan mot beslut om tillsättning av avdelningsläkartjänster skall föras enligt denna ordning.
Den kommunala besvärsordningen föreslås gälla även i fråga om beslut om tillsättning av underläkartjänster.
10.8 Meritvärdering
I enlighet med sina direktiv har utredningen undersökt (kapitel 8), vilka regler för värde- ring av läkares meriter som kan behövas vid tillsättning av olika läkartjänster. Utredningen har härvid kommit fram till att det alltjämtär nödvändigt att vid läkartillsättningar ha till- gång till vissa centralt utformade meritvär- deringsnormer.
De meritvärderingsnormer som hittills kommit till användning har haft formen av en överenskommelse mellan socialstyrelsen och Sveriges läkarförbund. Med hänsyn bl.a. till den av utredningen föreslagna decentra- liseringen av tillsättningsförfarandet för över- läkartjänster har utredningen funnit, att meritvärderingsnormerna nu bör ges en fasta- re förankring. Utredningen förordar sålunda, att Kungl. Maj :t ger socialstyrelsen i uppdrag att efter samråd med arbetsmarknadens par- ter utforma preciserade normer för meritvär- dering på grundval av vissa riktlinjer som utredningen skisserat.
Beträffande innehållet i meritvärderings- normerna, som skall följa de allmänna be- stämmelserna om ”förtjänst och skicklig- het”, har utredningen framhållit, att medan
”förtjänsten” kan uttryckas genom antalet förvärvade tjänstår, får ”skickligheten” anses kunna bli dokumenterad genom ett flertal meriteringsgrundande kvaliteter. Utred- ningen har därför sökt precisera innebörden av dessa kvaliteter och föreslagit en uppdel- ning i fyra grupper, nämligen klinisk skicklig- het, vetenskaplig skicklighet, undervisnings- skicklighet och administrativ skicklighet. Vid meritvärdering bör dessa meriteringsgrunder sammanvägas med hänsyn dels till vilken sjukhuskategori den sökta tjänsten tillhör. dels till tjänstens placering i nivåstrukturen. Mot denna bakgrund har utredningen utfor- mat ett schema över hur en sådan samman- vägning bör ske.
Vidare har utredningen föreslagit, att vid meritvärdering endast tjänstårsberättigad läkartjänstgöring skall kvantifieras, medan andra mera svårmätbara meriter, t. ex. veten- skapliga meriter, inte som hittills skall åsät- tas ett numerärt värde utan i stället ges en kvalitativ värdering genom en verbal be- skrivning. I linje härmed har utredningen föreslagit, att tjänstgöring vid undervisnings- sjukhus och som överläkare och biträdande överläkare inte skall som för närvarande ges särskild vikt genom förhöjt talvärde, utan att mervärdet av dylik tjänstgöring istället bör beaktas vid bedömningen av bl.a. den kli— niska skickligheten.
Nu gällande meritvärderingsnormer omfat- tar i stort sett endast den slutna vården. Med hänsyn till den pågående utbyggnaden av den öppna hälso- och sjukvården har utred- ningen funnit det angeläget att föreslå regler för samordning av meriter förvärvade i sluten respektive öppen vård. Utredningens förslag innebär, att tjänstgöring inom öppen vård får tillgodoräknas fullt vid sökande av tjänst inom motsvarande verksamhetsområde i öppen vård men ges ett successivt reducerat meritvärde vid sökande av tjänst inom mot- svarande verksamhetsområde i sluten vård. Tjänstgöring inom sluten vård föreslås få tillgodoräknas fullt vid sökande av tjänst inom motsvarande verksamhetsområde, oav- sett om denna avser sluten eller öppen vård. Tjänstgöring inom andra verksamhetsområ-
den än den sökta tjänstens skall enligt för- slaget få tillgodoräknas som randmerit enligt vissa föreslagna regler.
Utredningen har förutsatt, att socialstyrel- sen i samband med att normer för meritvär- dering närmare utformas även utreder merit- värdet av deltidstjänstgöring.
10.9. Läkartjänster vid undervisningssjuk- husen
Förslag beträffande dessa tjänster avses följa i ett särskilt delbetänkande (jfr kapitel 9). Utredningen utgår härvid från att tjänste- strukturen och konstruktionen av tjänsterna vid undervisningssjukhusen i stort skall kun- na anpassas till utredningens förslag beträf- fande läkartjänster vid övriga sjukhus. Vissa avvikelser får dock förutsättas med hänsyn till undervisningssjukhusens funktioner inom utbildning och forskning.
Särskilt yttrande
av hrr Carl-Axel Nilsson och Stig—Bertil Nilsson
Som läkarförbundets representanter i sam- rådsgruppen har vi i vissa avseenden inte kunnat ansluta oss till utredningens förslag, nämligen i 3.4., 4.3.3., 6.4.1. och 6.4.2.4. Skälen är följande.
Nivästruktur och läkartjänster. Konsekvenser för den öppna värden
Utredningens resonemang om enhetlighet i tjänstekonstruktionen leder med utred- ningens överväganden i kap. 4 till att man inför en mellanläkarkategori som kan ha men inte alltid har ett självständigt medi- cinskt ansvar. Det förhållandet leder till att läkarens kontakt med och ansvar för patien- ten inte blir odelat utan får delas mellan flera läkare. Det är klart olyckligt att i den öppna vården införa ett system som motver- kar en av de viktigaste och mest eftersträ- vade kvaliteterna i sjukvård, nämligen det personliga förtroendeförhållandet mellan en patient och en läkare, så mycket mera som detta ej kan motiveras med behörighetsskäl.
Det är naturligt och ofrånkomligt att sjuk— vården nivådifferentieras. Utredningen drar emellertid delvis fel slutsatser om de centrala konsekvenser detta får eller bör få för tjänstekonstruktionen.
1. Ökningen av antalet öppenvårdsläkare gör det i sig inte ”rimligt” eller ”naturligt” att strukturen blir enhetlig med den slutna vårdens. Tjänstekonstruktionerna måste an- passas i första hand till arbetet i den öppna
vården och inte till antalet tjänster.
2. När det gäller att underlätta samord- ning mellan nivåerna påpekar utredningen själv att rent medicinska skillnader i arbets- uppgiftema för läkare i primärvård och i specialiserad sluten vård motverkar integra- tion. Det är ofrånkomligt att det nivåstruk- turerade systemet som eftersträvas och för- utses av alla i stor utsträckning innebär hinder för enhetlighet, i allt högre grad ju mer det förverkligas eftersom enhetlighet är motsatsen till det som systemet förväntas åstadkomma.
3. För fördelningen av läkare på de olika vårdområdenä spelar, bortsett från utbild- ningstjänster, tjänstestrukturen mindre roll än inrättade tjänsters attraktivitet.
4. Att ett befordringssystem av samma slag som den slutna vårdens är rekryterings- befrämjande är riktigt endast vad gäller över- läkartjänster men säkert fel beträffande av- delningsläkartjänster.
Enligt vår mening talar istället, utöver rekryteringsaspekten, följande skäl för att den öppna vården (innefattande allmän- läkare och övriga specialister) får en egen tjänstestruktur med en kategori överordnade läkare med självständigt medicinskt ansvar på sluttjänster och en kategori underordnade läkare på utbildningstjänster.
A. Den medicinska karaktären på arbetet förutsätter att någon nivåstruktur inom ni- våns gränser inte skall skapas — det skulle motverka allt det väsentliga i de ekonomiska
och funktionella krav på nivådifferentiering som nu reses. Fallet skall färdigbehandlas av vederbörande läkare på primärvårdsnivå eller remitteras till nästa nivå men de skall inte hänvisas till annan läkare på samma nivå. Att underordnade läkare under vidareutbildning handleds på nivån hindrar inte principen.
Den funktionella samordning, som utred- ningen eftersträvar och som också enligt vår mening är nödvändig, måste nås genom att sjukvårdshuvudmannen styr verksamheten med samordning över hela nivån. Det måste ske genom funktioner av de slag som på senare tid införts såsom blockchefer i sek- torsblock och andra tjänsteinnehavare med administrativa ledningsfunktioner. Tjänste- strukturen inom de olika vårdområdena vart för sig, enhetlig eller ej, torde ha mycket litet inflytande på innehåll och tillgodo- seende av dessa krav.
B. Om man utgår från den tänkta omfatt- ningen på en vårdcentral på nivå-I, drygt 10 specialiteter med omkring 25 läkare, framgår det tydligt att det i normalfallet, med undan- tag för allmänläkarvård, blir ett så begränsat antal läkare i varje specialitet att en struktur med 3 tjänstekategorier av rent praktiska skäl aldrig kommer till användning.
Av de skäl som ovan anförts kan vi inte ansluta oss till förslaget att införa en mellan- läkarkategori i den öppna vården utanför sjukhus, vilket blir den praktiska och ound- vikliga konsekvensen av utredningens förslag om en enhetlig tjänstestruktur i sluten och öppen vård. Det förutsätter också utred- ningen i kap. 5.
För läkarförbundet som facklig parts- intressent tillkommer dessutom den aspek- ten att utredningen avser att föreslå en för- ändring som får mycket stora och negativa effekter för kåren, i den mån mellanläkar- kategorin avses ersätta dagens specialist- läkare och provinsialläkare.
Benämningen avdelningsläkare
Vi anser benämningen avdelningsläkare för den nya mellankategorin vara olämplig av följande skäl.
Benämningen har viss anknytning till hierarkin i offentlig förvaltning. Inom sjuk- vård har emellertid (vård-)avdelning en sär- skild innebörd och en fast förankring i språk- bruket. Detta språkbruk bör inte ändras. Den nya mellankategorin skall inte funktio- nellt knyts till vårdavdelning. Det är möjligt att vissa mellanläkare mer än dagens biträ- dande överläkare skall vara verksamma på vårdavdelning men detta är långt ifrån själv- klart eftersom samtidigt antalet tillgängliga underläkare kommer att öka kraftigt. Utred- ningen bör under alla omständigheter inte förutsätta en sådan utveckling som kan vara irrationell.
Benämningen avdelningsläkare används idag allmänt av patienter och sjukvårdsper- sonal som beteckning på en annan kategori, nämligen sådana underläkare som svarar för den primära läkarfunktionen på vårdavdel- ning. Detta språkbruk är fast förankrat. funktionellt lämpligt och bör ej ändras med mindre man har en bestämd avsikt att ändra på underläkarnas funktion inom kliniken, vilket skulle innebära ett mycket stort in- grepp i den kliniska sjukvårdens organisation och arbetsfördelning och som i så fall först noga behöver utredas.
Vi anser i första hand att den nya mellan- läkarkategorin bör benämnas biträdande överläkare, som väl motsvarar funktionen, vilket torde vara ostridigt. Att nuvarande böl kommer att finnas kvar övergångsvis är inte tillräckligt skäl häremot, då deras ställning regleras särskilt och deras befogenhet dess- utom ryms inom den befogenhet som den föreslagna författningstexten ger möjlighet att ge den nya mellanläkarkategorin. Att de nya biträdande överläkarna får en annan ställning ger i princip inte mer skäl till ändring av benämningen än när innehållet i överläkarbegreppet ändrades 1.1. 1971.
Skulle benämningen biträdande överläkare trots allt anses diskvalificerad för den nya mellankategorin, föreslår vi istället assiste- rande överläkare, vilket anknyter till nor- diskt och övrigt internationellt språkbruk.
Vi delar utredningens mening att fullgjord grundutbildning utgör en tillräcklig garanti för att generella kvalitetskrav är uppfyllda. Att samhället ändå, även i fortsättningen, måste kunna kontrollera läkarverksamheten och ta ifrån en läkare rätt att utöva yrket är naturligtvis ofrånkomligt. När utredningen emellertid anför att socialstyrelsens kontroll vid utfärdande av legitimation är av huvud- sakligen formell natur och endast i sällsynta fall leder till legitimationsvägran eller deslegi- timation och av detta drar slutsatsen att legitimationen bör utgå ur lagstiftningen menar vi att detta är ett felslut. Antalet åtgärder har inte med principen att göra. Idag lika väl som 1915, när kontrollinstitutet legitimation - deslegitimation infördes, gäl- ler att behörighet att utöva läkaryrket ej skall meddelas när vid ansökan föreligger omständigheter som beträffande behörig läkare bort medföra fråntagande av behörig-
Utredningen föreslär
het, d. v. s. deslegitimation. Det är självklart att detta måste vara fallet blott undantagsvis och har inte med dagens generella kvalitet på grundutbildning att göra.
Visserligen krävs, som utredningen påpe- kar inte att kontrollen utövas just genom institutet legitimation — deslegitimation. Be- hörighet kan tillerkännas och fråntas på and- ra sätt, t. ex. såsom utredningen föreslår. Eftersom utredningens förslag bl. a. i nu berörda delar ”leder till genomgripande änd- ringar av behörighetslagstiftningen” bör en- ligt vår mening starka skäl föreligga för den föreslagna ändringen. Sådana skäl har inte anförts.
De ändringar utredningen föreslar bör jäm- föras med nu gällande förhållande:
(Jämförelsen avser administrativa åtgär- der; av utredningen framgår att den rättsliga relevansen av legitimation inte motsvaras av någon självständig rättslig betydelse hos re- gistreringen).
Nu gäller
I . Åtgärder i anslutning till läkarexamen (motsv. )
Läkarex. avläggs och ger automatiskt behö- righet. Registrering sker på grundval av an- mälan från utbildningsmyndighet (fakultet eller NUL).
Legitimation sker på grundval av ansökan från den individuelle läkaren och ger behö-
righet.
En prövning företas av socialstyrelsen om omständigheter föreligger som bör föranleda att behörighet ej skall komma ifråga. Om så (undantagsvis) befinns vara fallet: Förfarande enl. p. 2 nedan, i den mån fråga om fråntagande av behörighet uppkommer.
Anm: Frågan om prövande och beslutande instans bör övervägas.
Beslut att vägra legitimation fattas.
Om hinder ej föreligger för behörighet
På direkt begäran utfärdas registerutdrag. (kommer att gälla i ett fåtal fall).
Legitimation utfärdas.
Läkaren förs in i förteckningen över behöriga läkare
Fråga uppkommer om fräntagande av behörighet
Ansvarsnämnden prövar och beslutar frånta behörigheten.
Läkaren stryks ur registret.
Legitimationen återkallas. Läkaren stryks ur registret.
Visserligen innebär det föreslagna förfa- randet med automatisk behörighet vid exa- men att registreringsförfarandet kan automa- tiseras och därigenom göras administrativt i viss mån enklare och snabbare än vid ett legitimationsförfarande. Enligt vår mening framgår det ändå tydligt att — ehuru behö- righeten i det föreslagna systemet grundas på avlagd examen (motsvarande) och ej på legi- timation — någon väsentlig ändring i hand- läggningsavseende ej kommer till stånd ge- nom förslaget. Begreppet legitimerad läkare kommer att bytas mot beteckningen ”behö- rig läkare” eller ”registrerad läkare”. För övrigt kommer i stort sett samma slags åtgär- der att vidtas i det föreslagna som i det gamla systemet. Tillräckliga skäl kan inte sägas ha förebragts för att ändra nu tilläm— pade regler.
Detta gäller även om man skulle finna skäl att ändra behörighetsbevisets beteckning till något annat än legitimation, med motive- ringen att detta begrepp framdeles får en delvis annan innebörd. Oavsett vilken be- nämning man väljer bör man betrakta utö- vandet av allmänläkarverksamheten i privat- praktik — som f. n. avser några hundra läkare — som en gren av yrkesverksamhet och inte som ett uttryck för permanent och oin- skränkt behörighet. Redan idag gäller att särskilda kompetenskrav utöver avlagd exa- men ställs på den läkare som önskar tjänst- göra som annat än underläkare eller privat- praktiker. Dessa kompetenskrav kommer att höjas i det kommande systemet som dess- utom för allmän privatpraktik uppställer sär- skilda krav utöver examen. Detta senare är den enda förändringen av principiell inne— börd i det nya systemet. Uttrycket ”perma— nent och oinskränkt behörighet” har inte någon egentlig mening åtminstone inte i det nya systemet och bör inte användas.
Vissa frågor i samband med det föreslagna systemet måste också övervakas noggrant: eftersom fråntagande av behörighet åvilar ansvarsnämnden, borde den om också blott ytligt granska alla nyexaminerade läkare;
— vilken legal betydelse får ett beslut om fråntagande av behörighet innan det är
kungort och/eller delgivet berörd läka- re och vilken innebörd har det att läkare är upptagen i register och förteckning över behöriga läkare respektive stryks därur? Des- sa och andra komplikationer talar också emot att införa det nya systemet.
Det föreslagna systemet med behörighet som automatiskt träder i kraft när läkaren uppnår vissa kompetensnivåer får på högre nivåer i karriären otillfredsställande konse- kvenser. Behörighet får självständig verksam- het, d.v.s. innehav av överordnad tjänst eller utövande av privatpraktik tillkommer den som uppnår specialistkompetens (s.k. särskild skicklighet och erfarenhet inom visst medicinskt verksamhetsområde) eller mot- svarande kompetens. Redan när det gäller erkända och förtecknade specialiteter är det rimligt att den privatpraktiserande läkaren har bevis som för patienten styrker att läka- ren är behörig att utöva yrket och mindre rimligt att förutsätta att det är känt för allmänheten att fullgjord vidareutbildning, om vilket vederbörande läkare i förekom- mande fall erhållit bevis, konstituerar sådan behörighet.
När det är fråga om en gren av medicinsk verksamhet som inte regleras av specialistut- bildningsbestämmelserna — och sådana kom- mer med säkerhet alltid att finnas i form av uppkommande subspecialiteter och andra nya områden på vilka den medicinska verk- samheten utvecklar sig — måste ändå sär- skilda beslut om behörighet för självständig verksamhet fattas.
Vad slutligen gäller terminologin kan vi inte dela utredningens mening att begreppet specialist och specialitet måste utgå ur för- fattningarna. Det är visserligen sant att det är språkligt ologiskt att beteckna allmänpraktik som specialitet. Det är emellertid inte heller invändningsfritt att beteckna delar av den medicinska vetenskapen ”som verksamhets- områden” (jfr ordalydelsen i 29 %, Instruk- tion för socialstyrelsen). Men framför allt innebär förslaget ett väsentligen onödigt in- grepp i en både nationellt och internationellt vedertagen och allmänt, både bland läkare
och allmänhet, tillämpad terminologi som tjänar ett praktiskt syfte och fungerar väl. Den påtalade ologiskheten innebär ingen för- sämring härvidlag annat än vad avser en rent formell fråga av ringa betydelse.
Man kan med säkerhet förutsätta att be- greppen och benämningarna specialitet och specialist kommer att fortsätta att användas. Det är härvidlag möjligen inte helt betydelse- löst att den föreslagna författningsändringen får den märkliga konsekvensen att det fram- deles inte skulle bli formellt förbjudet att utge sig för ”specialist”, framför allt inom ”verksamhetsområden” där vidareutbild- ningen fram till specialistkomptens/särskild skicklighet och erfarenhet inte är reglerad av vidareutbildningsmyndigheten.
På grund av vad som anförts kan vi inte ansluta oss till förslaget att ersätta det nuva- rande systemet med utfärdande av särskilt behörighetsbevis (legitimation etc.) med ett system där behörighet automatiskt ernås vid avläggande av examen (etc.).
Ej heller kan läkarförbundets represen- tanter ansluta sig till att begreppen och beteckningarna specialitet och specialist ut- går ur lagstiftningen.
Utredningen föreslår att socialstyrelsen ges i uppdrag att utfärda anvisningar om behörighetskrav för läkare i företagshälso- vård samt att specialister i allmänpraktik även som t. ex. i allmän internmedicin och psykiatri skall kunna på deltid fungera som företagsläkare. Enligt vår mening skall före- tagshälsovård bedrivas av läkare med särkild behörighet härför, oavsett vilken omfattning tjänstgöringen kan komma att få beroende av arbetsuppgifternas kvantitativa omfatt— ning. Vidareutbildningskraven skall fast- ställas på samma sätt som övriga sådana krav, d.v.s. i det särskilda organet på området, Nämnden för Läkares Vidareutbildning, i likhet med vad utredningen förordar för övriga behörighetskrav. Ifrågavarande behö- righetskrav bör därför regleras i tillärnpnings- kungörelsen till behörighetslagen. Inte heller i nu berörda avseenden kan vi därför ansluta oss till utredningens förslag.
Författningsförslag med specialmotiveringar
l Lag om behörighet som läkare 2 Kungörelse med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet som läkare 3 Lag om ändring i lagen (l960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område
4 Lag om ändring i sjukvårdslagen ( [ 962.242 ) 5 Kungörelse om ändring i sjukvårdskungörelsen (19 70.703) 6 Kungörelse om ändring i Kungl. Maj:ts instruktion för socialstyrelsen (196 7.606)
Förslag till Lag om behörighet som läkare
Härigenom förordnas som följer.
15
Behörighet som läkare tillkommer den som avlagt läkarexamen i Sverige. Även den som avlagt läkarexamen utomlands äger behörighet som läkare, om han genomgått av Konungen föreskriven kompletterande utbildningi Sverige.
Den som vunnit behörighet som läkare enligt första stycket kan fråntagas behörigheten. om sådana omständigheter föreligger som angives i 6—8 åå denna lag.
zs
Den som är behörig enligt l & äger icke vara yrkesmässigt verksam som läkare med mindre han uppehåller av socialstyrelsen godkänd läkartjänst eller fullgjort sådan vidareutbildning som Konungen föreskriver.
3å
Den som år förordnad att uppehålla statlig eller kommunal läkartjänst eller att tjänstgöra som extra läkare äger under tjänsteutövningen behörighet som läkare även om han icke uppfyller förutsättningarna enligt 1 & första stycket.
45
Begränsad behörighet att i Sverige utöva läkaryrket kan meddelas av Konungen eller efter Konungens bemyndigande av socialstyrelsen. För utövning av läkaryrket inom kommun intill riksgränsen får begränsad behörighet meddelas att gälla läkare som vid varje tidpunkt uppehåller offentlig läkartjänst i angränsande läkardistrikt i Finland eller Norge.
5 &
Läkare får icke för allmänheten tillkännage att han äger särskild skicklighet och erfarenhet inom visst medicinskt verksamhetsområde med mindre han uppfyller de villkor Konungen eller, efter Konungens bemyndigande, socialstyrelsen fastställer.
6 %
Har läkare genom dom, som vunnit laga kraft, dömts till fängelse eller avsatts eller suspenderats från läkartjänst för brott, som han förövat under utövning av läkaryrket, dömts
till fängelse i minst sex månader för annat brott eller funnits skyldig till medverkan till obehörig utövning av läkaryrket eller till medverkan till hälsofarligt kvacksalveri eller medverkan till brott, som avses i 10 % lagen om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, eller till obehörig utövning av tandläkaryrket eller medverkan därtill, kan socialstyrelsen fråntaga honom behörigheten, om han genom brottet visat sig olämplig att utöva läkaryrket.
7å
Har läkare visat grov oskicklighet vid utövning av läkaryrket eller eljest visat sig uppenbart olämplig som läkare utan att ha gjort sig skyldig till brott som sägs i 6 &, kan socialstyrelsen fråntaga honom behörigheten.
Läkare som genom auktorisation i annat nordiskt land blivit behörig som läkare i Sverige förlorar denna behörighet om auktorisationen fråntages honom.
85
Om läkare på grund av psykisk sjukdom eller annan psykisk abnormitet är ur stånd att nöjaktigt utöva läkaryrket, skall socialstyrelsen ofördröjligen fråntaga honom behörigheten, om ej särskilda skäl föreligger.
Om det finns grundad anledning antaga att läkare bör fråntagas behörigheten av skäl som sägs i första stycket, kan socialstyrelsen förordna, att han skall genomgå läkarundersökning för att hans förmåga att utöva läkaryrket skall kunna bedömasi
I samband med att socialstyrelsen förordnar om läkarundersökning enligt nästföregående stycke, kan styrelsen tillika fråntaga läkaren behörigheten för tiden intill dess ärendet slutligen avgöres. Vägrar den som skall undersökas att inställa sig till undersökning, skall polismyndighet på styrelsens begäran lämna behövlig handräckning.
9å
Den som förordnats till innehavare av läkartjänst kan icke fråntagas behörigheten sålänge han innehar tjänsten. Utan hinder härav kan behörigheten fråntagas honom för tid då han på grund av suspension icke är i tjänst eller då han av anledning som anges i 8 5 första stycket icke uppehåller tjänsten.
10 &
Den som fråntagits behörigheten som läkare skall på egen begäran av socialstyrelsen åter förklaras behörig, när förhållandena medger det.
llå
Förordnande, som medför behörighet att utöva läkaryrket, meddelas av socialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av sjukvårdsstyrelse, sjukhusdirektion eller annan myndighet. (Om delegation MF 126—128/1970).
12%
Den som fråntagits behörighet som läkare eller vars behörighet eljest upphört men likväl utövar läkaryrket dömes för obehörig utövning av läkaryrket till böter eller fängelse ihögst ett år. Till samma straff dömes läkare som utan att uppfylla förutsättningarna enligt 2 5 är
yrkesmässigt verksam som läkare samt läkare, som tillagts begränsad behörighet som läkare och under yrkesutövningen åsidosätter de föreskrifter om behörighetens omfattning som meddelats honom.
Läkare, som bryter mot föreskriften i 5 % dömes till böter.
135
Beslut, som socialstyrelsen meddelar enligt denna lag gäller omedelbart, om icke annat förordnas.
l4ä
Konungen äger meddela närmare bestämmelser för tillämpningen av denna lag.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1973, då lagen den 30 juni 1960 (nr 408) om behörighet att utöva läkaryrket skall upphöra att gälla. Förekommer i lag eller författning hänvisning till lagrum i den äldre lagen, som ersatts genom bestämmelse i den nya lagen, skall i stället den senare bestämmelsen gälla.
Den som är legitimerad läkare när lagen träder i kraft eller därefter erhåller sådan legitimation äger vara yrkesmässigt verksam som läkare utan hinder av vad som sägs i 2 &.
Den som avlagt medicine licentiatexamen enligt tidigare gällande studieordning skall oavsett bestämmelserna i denna lag kunna erhålla legitimation som läkare jämlikt reglerna i 2 5 lagen den 30juni 1960 (nr 408) om behörighet att utöva läkaryrket.
Om legitimation återkallas med stöd av bestämmelserna i 1960 års behörighetslag skall fråga om legitimationens återvinnande prövas enligt reglerna i 7 & i samma lag.
Specialmotivering till förslag till lag om behörighet som läkare
Som redovisats i kapitel 6 anser utredningen att förslaget om läkarlegitimationens avskaffande och införandet av nya regler ifråga om läkarbehörigheten är av så genomgripande art att en ny lag om läkarbehörighet bör utfärdas. Rubriken har valts mot bakgrund av att lagen reglerar läkarens verksamhet redan från en tidpunkt då han är underkastad inskränk- ningar i rätten att yrkesmässigt vara verksam som läkare.
adlå
När grundutbildningen avslutats, utfärdas ett examensbevis av utbildningsmyndigheten för den studerande. Någon formell ansökan till socialstyrelsen skall inte fordras för att behörighet skall tilläggas vederbörande. Genom utbildningsmyndighetens försorg anmäls examen till socialstyrelsen, som inför läkaren i registret över läkare (jfr kapitel 6.413).
Den som fått sin läkarutbildning vid utländsk utbildningsanstalt och som sedermera kompletterat denna i Sverige skall på samma sätt få bevis om att hans kunskaper härigenom motsvarar vad som krävs för erhållande av svensk läkarexamen (jfr 12% förslaget till kungörelse med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet som läkare samt specialmo- tiveringen till detta författningsrum).
I andra stycket föreskrivs, att läkaren kan berövas behörigheten om han inte längre på grund av sådana förhållanden som anges i 6—8 åå i denna lag är lämplig att vara verksam som läkare. Den som får sin behörighet indragen bibehåller givetvis läkarexamen men får inte ägna sig åt någon form av läkarverksamhet. Om vederbörande likväl gör detta, drabbas han av påföljd enligt 12 & lagen.
ad2ä
Läkarexamen medför behörighet som läkare. Innan vederbörande fullgjort föreskriven vidareutbildning, är han dock underkastad vissa inskränkningar i sin verksamhet. Avlagd läkarexamen medför behörighet till tjänst som underläkare men ger inte rätt att fritt verka som läkare. Häri ligger en grundläggande skillnad i förhållande till den nu gällande ordningen. Utredningen förutsätter, att tjänstgöring som underläkare skall kunna ske inte endast i statlig eller kommunal hälso- och sjukvård utan även i motsvarande funktioner under enskilt huvudmannaskap som godkänts av socialstyrelsen. Begreppet tjänst i förevarande paragraf behöver sålunda inte inskränkas till att gälla endast tjänst inom offentlig sjukvård. Även annan verksamhet i underordnad ställning under tillsyn av behörig läkare och på dennes medicinska ansvar skall enligt utredningens mening kunna ifrågakomma. Det får ankomma på socialstyrelsen att i sådana fall reglera tjänstgöring i underordnad ställning. Att bedöma utbildningsvärdet av tjänstgöringen ankommer på nämnden för läkares vidareutbildning.
Genom förordnande på en underläkartjänst erhåller läkaren rätt att såsom underläkare
yrkesmässigt utöva läkaryrket. Utredningen vill emellertid framhålla att vederbörande även utom tjänsten är att betrakta som läkare (jfr kapitel 6.414). Sedan föreskriven vidareutbild- ning fullgjorts är läkaren principiellt inte längre underkastad några inskränkningar i sin verksamhet. Vederbörande kan sålunda öppna egen praktik eller fortsätta inom den offentliga sjukvårdskarriären. Fullgjord vidareutbildning ger också behörighet till tjänst som överläkare och avdelningsläkare i offentlig sjukvård, dock endast inom det medicinska verksamhetsområde vidareutbildningen ifråga närmast avser (jfr l & förslag till kungörelse med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet som läkare).
ad3å
Paragrafen har tillkommit för att sjukvårdshuvudmännen även i fortsättningen skall ha möjlighet att på underordnade läkartjänster förordna medicine kandidater och utländska läkare utan svensk behörighet enligt l ä. Det är givet, att dessa personer äger läkarbehörighet under tjänsteutövningen. Till skillnad från de läkare, som vunnit behörighet enligt 1 & men ej uppfyller förutsättningarna för fri yrkesmässig verksamhet enligt 2 %, är de förordnade däremot inte behöriga att överhuvudtaget verka som läkare utanför tjänsten.
ad4å
Paragrafen har sin motsvarighet i 9 å nuvarande behörighetslag.
adSå
Denna paragraf kompletterar 2 & i förevarande lagförslag och motsvarar närmast 10 å i nu gällande behörighetslag. Kungl. Maj:t bestämmer omfattningen av och innehållet i den vidareutbildning som fordras för kompetens inom visst medicinskt verksamhetsområde. Utbildningskraven finns upptagna i tillämpningskungörelsen till lagförslaget (jfr bilaga 1.2), Till skillnad från vad som nu gäller kommer, om den här förordade behörighetsordningen genomföres, varje läkare som förvärvat rätt att öppna egen praktik också ha rätt att tillkännage för allmänheten att han äger särskild skicklighet och erfarenhet inom det medicinska verksamhetsområde hans fortsatta vidareutbildning avser. Förevarande paragraf är närmast att betrakta som en ordningsföreskrift. Den läkare som annonserar särskild kunnighet inom visst medicinskt verksamhetsområde utan att ha rätt därtill kan drabbas av bötesstraff enligt 12 å andra stycket lagen.
adöå
Denna paragraf motsvarar till innehållet 3 & nu gällande lag.
ad7å
Paragrafen motsvarar närmast 45 i den gällande lagen. Läkare med grundexamen från annat nordiskt land förutsätts vara oförhindrade att — under förutsättning av reciprocitet och att det inte står i strid mot gällande avtal om läkarutbyte mellan de nordiska länderna — vinna behörighet enligt l % lagen (jfr specialmotivering till 12 å i förslag till tillämpningskun- görelse, bil. 1.2).
Paragrafen har sin motsvarighet i 5 å gällande lag. Vissa ändringar har föreslagits mot bakgrund av den nya begreppsbildningen inom psykiatrin. Det får förutsättas att paragrafen liksom hittills tillämpas med försiktighet, särskilt mot bakgrund av de svårigheter som kan föreligga när det gäller att i det enskilda fallet avgöra fråga om psykisk abnormitet.
ad9—llå
Bestämmelserna har sin motsvarighet 16—8 åå nu gällande lag.
ad 12å
I denna paragraf lämnas påföljdsbestärnmelser för överträdelse av behörighetsbestäm- melserna. Ansvar kan i första hand drabba läkare, som fråntagits sin behörighet men likväl är verksam som läkare. Bestämmelserna har utvidgats ijämförelse med de nu gällande. Detta har skett som en konsekvens av utredningens förslag i 2 å att läkaren först efter fullgjord vidareutbildning äger oinskränkt rätt att vara yrkesmässigt verksam isjälvständig ställning utanför offentligt reglerad sjukvård. Utredningen finner det följdriktigt, att ansvar för obehörigt utövande av läkaryrket också drabbar den läkare som överskrider sin behörighet genom att yrkesmässigt utöva yrket enskilt, innan han fullgjort sin vidareutbildning.
I andra stycket lämnas bestämmelse om ansvar för den som utan täckning anger sig ha fullgjort sin vidareutbildning och vunnit särskild kunnighet inom visst medicinskt verksam- hetsområde. Vid konkurrens mellan första och andra styckena torde första stycket böra ta över i ansvarshänseende. Om en läkare som endast fullgjort grundutbildningen öppnar praktik, vilket är straffbart enligt första stycket, och därjämte för allmänheten tillkännager särskild kunnighet inom visst medicinskt verksamhetsområde, torde han böra dömas enligt första stycket därvid även andra stycket bör åberopas i domen.
adl3å
Soeialstyrelsens beslut enligt lagen skall kunna överklagas till Kungl. Maj:t. Med hänsyn till vikten av att beslut i behörighetsfrågor länder till omedelbar efterrättelse bör styrelsens beslut gälla utan hinder av att besvär anförs över dem.
ad l4å
l överensstämmelse med vad som nu gäller bör Kungl. Maj:t också för framtiden ha möjlighet att utfärda bestämmelser för tillämpningen av lagen. I fråga om bestämmelser rörande vidareutbildningens utformning och särskilda behörighetsvillkor har Kungl. Maj:t lämnats bemyndigande att meddela sådana enligt 1, 2, 4 och 5 åå.
Ö vergångsb estämmelser
Den som studerat enligt den äldre studieordningen och avlagt medicine licentiatexamen bör även efter det att den nya behörighetslagen trätt i kraft kunna erhålla legitimation som läkare enligt bestämmelserna i nuvarande behörighetslag.
Den som avlagt medicine licentiatexamen och erhållit legitimation enligt nu gällande regler skall ha rätt att öppna praktik och i övrigt ta enskilda uppdrag under samma förhållanden
För behörighet till överläkar- eller avdelningsläkartjänst måste läkaren emellertid genomga erforderlig fortsatt vidareutbildning om inte hans utbildning enligt 11 å tillämpningskungö- relsen till behörighetslagen befunnits i huvudsak likvärdig med vidareutbildning inom visst medicinskt verksamhetsområde. Den som före den 1 januari 1973 genom förordnande tills vidare eller eljest innehar läkartjänst, för vilken särskilda behörighetsregler gäller enligt den gamla ordningen, förlorar inte sin behörighet till denna eller annan tjänst av samma karaktär inom motsvarande medicinska verksamhetsområde, sedan den nya lagen trätt i kraft. Detta innebär, att han även efter längre tids tjänstledighet eller suspension skall kunna återinträda i sin tjänst och vara behörig till annan sådan tjänst. Ej heller skall genom att den nya lagen träder i kraft för viss tid meddelat förordnande på sådan läkartjänst avbrytas.
Om en läkare som har legitimation berövas denna, skall den gamla lagen vara tillämplig på vederbörande vad gäller rätten att återfå legitimationen.
Förslag till kungörelse med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet som läkare
Härigenom förordnas som följer.
lå
Den som vunnit behörighet som avses i ] å lagen om behörighet som läkare är under iakttagande av bestämmelserna i 7å denna kungörelse behörig till tjänst som underläkare. För behörighet till annan läkartjänst fordras att läkaren genomgått i denna kungörelse föreskriven vidareutbildning inom det medicinska verksamhetsområde tjänsten närmast avser, om inte socialstyrelsen för viss tjänst fastställt särskilda villkor.
Läkare som fullgjort vidareutbildning enligt denna kungörelse äger rätt att enskilt utöva läkaryrket.
Zå
Vidareutbildning som läkare består av allmäntjänstgöring och fortsatt vidareutbildning. Utbildningen skall fullgöras som underläkare i verksamhet som socialstyrelsen godkänt för ändamålet.
3å
Allmäntjänstgöring som läkare skall fullgöras under 21 månader, varav sex månader i medicin, sex månader i kirurgi, tre månader i psykiatri och sex månader i öppen vård.
Två månader av tjänstgöringen i medicin bör fullgöras inom långtidssjukvård, Av tjänstgöringen i kirurgi skall en till två månader förläggas till intensivvårdsavdelning och två månader kunna fullgöras vid barnmedicinsk klinik.
Allmäntjänstgöring i medicin, kirurgi och psykiatri skall avslutas med skriftligt kunskaps- prov.
4å Fortsatt vidareutbildning får avse följande medicinska verksamhetsområden.
]. allmän praktik 2. anestesiologi
3. barnaålderns invärtes sjukdomar eller pediatrik
4. hudsjukdomar och veneriska sjukdomar eller dermatologi och venerologi
5. invärtes sjukdomar: a) invärtes sjukdomar eller allmän internmedicin b) endokrina sjukdomar eller endokrinologi c) hjärtsjukdomar eller kardiologi d) akuta infektionssjukdomar e) lungsjukdomar eller pneumologi f) matsmältningsorganens medicinska sjukdomar eller gastroenterologi g) medicinska njursjukdomar eller nefrologi h) reumatiska sjukdomar eller reumatologi i) långvårdsmedicin
6. kirurgiska sjukdomar: a) kirurgiska sjukdomar eller allmän kirurgi b) barnkirurgi c) handkirurgi d) neurokirurgi e) ortopedisk kirurgi f) plastikkirurgi g) thoraxkirurgi h) urologisk kirurgi
7. klinisk laboratorieverksamhet: a) blodgruppsserologi och transfusionslära b) klinisk bakteriologi c) klinisk fysiologi d) klinisk kemi e) klinisk neurofysiologi f) klinisk patologi g) klinisk virologi
8. kvinnosjukdomar och förlossningar eller gynekologi och obstetrik 9. nervsjukdomar eller neurologi 10. psykiska sjukdomar: a) psykiska sjukdomar eller allmän psykiatri b) barn- och ungdomspsykiatri c) rättspsykiatri 11. radiologi: a) röntgendiagnostik
b) allmän radioterapi c) gynekologisk radioterapi
12. ögonsjukdomar eller oftalmologi 13. öron-, näs- och halssjukdomar:
a) öron-, näs- och halssjukdomar eller oto-rhino-laryngologi b) hörselrubbningar eller audiologi c) röst- Och talrubbningar eller foniatri
14. medicinsk rehabilitering
Bevis om fullgjord vidareutbildning meddelas av nämnden för läkares vidareutbildning.
5ä
Läkare får för allmänheten tillkännage särskild kunnighet inom endast ett i4 å omnämnt medicinskt verksamhetsområde. I följande fall får dock sådan kunnighet inom flera områden tillkännages, nämligen:
l. allmän internmedicin, allmän kirurgi, allmän psykiatri samt öron-, näs- och halssjuk- domar tillsammans med ett annat område inom samma grupp,
2. kvinnosjukdomar och förlossningar tillsammans med gynekologisk radioterapi,
3. barnaålderns invärtes sjukdomar tillsammans med barn- och ungdomspsykiatri.
65
Den som vill förvärva behörighet för allmän praktik skall efter fullgjord allmäntjänstgöring ha tjänstgjort
a) vid medicinsk klinik under ett och ett halvt år, varav högst ett år vid klinik för långvarigt kroppssjuka eller ett halvt år vid klinik eller avdelning för medicinsk rehabilitering,
b) vid psykiatrisk klinik under ett halvt år,
c) i öppen vård eller vid socialmedicinsk institution under ett halvt år.
d) vid barnmedicinsk klinik under tre månader, samt
e) vid valfri klinik för kroppssjukvård under tre månader. Under utbildningen skall läkare deltaga i systematisk undervisning och kunskapsprov enligt föreskrifter som meddelas av nämnden för läkares vidareutbildning.
7å
Den som vill förvärva behörighet inom annat medicinskt verksamhetsområde än allmän praktik skall efter fullgjord allmäntjänstgöring genomgå fortsatt vidareutbildning bestående av huvudutbildning inom det område behörigheten skall avse samt sidoutbildning inom annat område som är av betydelse för den sökta behörigheten.
8?
Huvudutbildning och sidoutbildning skall omfatta följande tjänstgöring inom varje verksamhetsområde.
] . anestesiologi :
huvudutbildning: 3 års tjänstgöring vid anestesiavdelning;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik och
1/2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik; 2. barnaålderns invärtes sjukdomar eller pediatrik:
huvudutbildning: 3 års tjänstgöring vid medicinsk barnklinik;
sidoutbildning:
1/2 års tjänstgöring vid infektionsklinik och 1/2 ars tjänstgöring vid barn- och ungdomspsykiatrisk klinik eller specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda;
3. hudsjukdomar och veneriska sjukdomar eller dermatologi och venerologi:
huvudutbildning: 3 års tjänstgöring vid hudklinik;
sidoutbildning:
1 års tjänstgöring vid medicinsk klinik. varav högst 1/2 år får fullgöras vid klinik för långvarigt kroppssjuka eller medicinsk barnklinik;
4. invärtes sjukdomar: a) invärtes sjukdomar eller allmän internmedicin:
huvudutbildning:
4 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, varav högst 1 år får fullgöras vid medicinsk specialklinik eller klinik för långvarigt kroppssjuka; sidoutbildning:
1/2 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik;
b) endokrina sjukdomar eller endokrinologi:
huvudutbildning:
2 års tjänstgöring vid endokrinologisk klinik och 2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid klinik för långvarigt kroppssjuka;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik; c) hjärtsjukdomar eller kardiologi:
huvudutbildning:
2 års tjänstgöring vid kardiologisk klinik och 2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid klinik för långvarigt kroppssjuka;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik;
d) akuta infektionssjukdomar:
huvudutbildning:
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk barnklinik och 1/2 års tjänstgöring vid klinisk-bakteriologiskt eller klinisk-virologiskt laboratorium;
e) lungsjukdomar eller pneumologi:
huvudutbildning:
2 års tjänstgöring vid lungklinik och 2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid klinik för långvarigt kröppssjuka;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid röntgenavdelning eller röntgendiagnostisk avdelning;
i) matsmältningsorganens medicinska sjukdomar eller gastroenterologi:
huvudutbildning:
2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid klinik för långvarigt kroppssjuka, och
2 års tjänstgöring vid avdelning av medicinsk klinik, där gastroenterologisk verksamhet bedrives i betydande omfattning och under ledning av läkare med fullgjord vidareutbildning inom området.
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik;
g) medicinska njursjukdomar eller nefrologi:
huvudutbildning:
2 års tjänstgöring vid medicinsk njurklinik och 2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid klinik för långvarigt kroppssjuka;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid urologisk klinik:
h) reumatiska sjukdomar eller reumatologi:
huvudutbildning:
2 års tjänstgöring vid reumatologisk klinik och 2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid klinik för långvarigt kroppssj uka;
sidoutbildning:
1/2 års tjänstgöring vid ortopedisk klinik eller ortopedisk-kirurgisk klinik; i) långvårdsmedicin: huvudutbildning:
2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik och 2 års tjänstgöring vid klinik för långvarigt
kroppssjuka;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik;
5. kirurgiska sjukdomar: a) kirurgiska sjukdomar eller allmän kirurgi:
huvudutbildning: 4 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik, varvid om frakturkirurgi ej bedrives vid kliniken ] år skall fullgöras vid klinik där ortopedisk kirurgi utövas;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning;
b) barnkirurgi:
huvudutbildning:
2 års tjänstgöring vid kirurgisk barnklinik och 2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid medicinsk barnklinik;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning;
c) handkirurgi:
huvudutbildning:
2 års tjänstgöring vid handkirurgisk klinik och 2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik, varav högst 1 år får fullgöras vid ortopedisk, ortopedisk-kirurgisk eller plastikkirurgisk klinik;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning;
d) neurokirurgi:
huvudutbildning:
4 års tjänstgöring vid neurokirurgisk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid neurologisk klinik, och
1 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning; e) ortopedisk kirurgi:
huvudutbildning:
2 års tjänstgöring vid ortopedisk eller ortopedisk-kirurgisk klinik och 2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik, varvid minst 2 år av dessa sammanlagt 4 år skall fullgöras vid klinik, där frakturkirurgisk verksamhet bedrives;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning;
huvudutbildning: 2 års tjänstgöring vid plastikkirurgisk klinik och 2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning;
g) thoraxkirurgi:
huvudutbildning: 3 års tjänstgöring vid thoraxkirurgisk klinik och 2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning;
h) urologisk kirurgi:
huvudutbildning: 2 års tjänstgöring vid urologisk klinik och 2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning;
6. klinisk laboratorieverksamhet: a) blodgruppsserologi och transfusionslära:
huvudutbildning:
3 års tjänstgöring vid blodgivarcentral med särskild överläkare, varav högst 1 år får fullgöras vid laboratorium, där blodgruppsserologisk verksamhet bedrives i betydande omfattning och under ledning av läkare med fullgjord vidareutbildning inom området.
sidoutbildning:
l/2 års tjänstgöring vid klinisk-kemiskt laboratorium eller medicinsk-mikrobiologisk institution och
1/2 års tjänstgöring vid kirurgisk eller medicinsk klinik;
b) klinisk bakteriologi:
huvudutbildning: 4 års tjänstgöring vid klinisk-bakteriologiskt laboratorium, varav högst 1 år får fullgöras vid medicinsk-mikrobiologisk institution; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid infektionsklinik; c) klinisk fysiologi:
huvudutbildning: 4 års tjänstgöring vid klinisk-fysiologiskt laboratorium, varav högst 1 år får fullgöras vid medicinsk-fysiologisk institution;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik;
d) klinisk kemi:
huvudutbildning: 4 års tjänstgöring vid klinisk—kemiskt laboratorium, varav högst 1 år får fullgöras vid medicinsk-kemisk institution;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik; e) klinisk neurofysiologi:
huvudutbildning:
4 års tjänstgöring vid klinisk-neurofysiologiskt laboratorium, varav högst 1 år får fullgöras vid medicinsk-neurofysiologisk institution eller vid medicinsk-fysiologisk institution, där omfattande neurofysiologisk verksamhet bedrives;
sidoutbildning: 1/2 ärs tjänstgöring vid neurologisk eller neurokirurgisk klinik; f) klinisk patologi:
huvudutbildning:
4 års tjänstgöring vid patologavdelning eller patologisk institution, varav minst 1 är skall fullgöras vid patologavdelning och högst 1 år får fullgöras vid rättsläkarstation eller patologisk specialavdelning;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk eller kirurgisk klinik; g) klinisk virologi:
huvudutbildning: 4 års tjänstgöring vid klinisk-virologiskt laboratorium, varav högst [ år får fullgöras vid medicinsk-mikrobiologisk institution;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid infektionsklinik; 7. kvinnosjukdomar och förlossningar eller gynekologi och obstetrik:
huvudutbildning: 3 års tjänstgöring vid kvinnoklinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid gynekologisk avdelning av radioterapeutisk klinik;
sidoutbildning: 1 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik och 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning;
8. nervsjukdomar eller neurologi:
huvudutbildning:
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik och 1/2 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik;
9. psykiska sjukdomar: a) psykiska sjukdomar eller allmän psykiatri:
huvudutbildning: 3 1/2 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid barn- och ungdomspsykiatrisk klinik eller specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik eller klinik för långvarigt kroppssjuka och 1/2 ars tjänstgöring vid neurologisk eller neurokirurgisk klinik;
b) barn- och ungdomspsykiatri:
huvudutbildning:
2 1/2 ars tjänstgöring vid barn- och ungdomspsykiatrisk klinik och 1 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid specialsjukhus för psykiskt utvecklings- störda;
sidoutbildning: ] ärs tjänstgöring vid medicinsk barnklinik; c) rättspsykiatri:
huvudutbildning:
1 1/2 års tjänstgöring vid rättspsykiatrisk klinik eller station och 1 1/2 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, l/2 års tjänstgöring vid neurologisk eller neurokirurgisk klinik och 1/2 års tjänstgöring vid barn- och ungdomspsykiatrisk klinik;
] 0. radiologi : a) rön tgendiagnostik:
huvudutbildning: 4 års tjänstgöring vid röntgenavdelning eller röntgendiagnostisk avdelning; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk eller kirurgisk klinik;
b) allmän radio terapi:
huvudutbildning: 3 års tjänstgöring vid allmän avdelning av radioterapeutisk klinik; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik,
1/2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik och 1/2 års tjänstgöring vid röntgenavdelning eller röntgendiagnostisk avdelning
c) gynekologisk radioterapi:
huvudutbildning:
2 års tjänstgöring vid radioterapeutisk klinik, varav 1 1/2 är vid gynekologisk avdelning och 1/2 är vid allmän avdelning, och
2 års tjänstgöring vid kvinnoklinik;
sidoutbildning: 1 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik;
1 l . ögonsjukdomar eller oftalmologi:
huvudutbildning: 3 1/2 års tjänstgöring vid ögonklinik;
sidoutbildning: 1 /2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik;
12. öron-, näs- och halssjukdomar: a) öron-, näs- och halssjukdomar eller oto-rhino-laryngologi:
huvudutbildning: 3 1/2 års tjänstgöring vid öron-, näs- och halsklinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid audiologisk avdelning;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik och 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning;
b) hörselrubbningar eller audiologi:
huvudutbildning: 2 års tjänstgöring vid audiologisk avdelning och 2 års tjänstgöring vid öron-, näs- och halsklinik;
sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid barn- och ungdomspsykiatrisk klinik;
c) röst- och talrubbningar eller foniatri:
huvudutbildning: 2 års tjänstgöring vid foniatrisk avdelning och 1 års tjänstgöring vid öron-, näs- och halsklinik;
sidoutbildning: 1/ 2 års tjänstgöring vid audiologisk avdelning, 1/2 års tjänstgöring vid neurologisk klinik och 1/2 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik eller barn- och ungdomspsykiatrisk klinik;
huvudutbildning: 3 års tjänstgöring vid klinik eller avdelning för medicinsk rehabilitering, varav högst 1/2 år får fullgöras vid neurologisk eller ortopedisk klinik;
sidoutbildning:
1 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid klinik för långvarigt kroppssjuka, och
1/2 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik.
Med tjänstgöring vid klinik som avses i första stycket likställes tjänstgöring vid avdelning av annan klinik eller inrättning, om verksamheten där är av betydande omfattning och av samma slag som vid klinik enligt första stycket och leds av läkare med fullgjord vidareutbild- ning inom området.
Doktorsexamen eller godkänt disputationsprov för doktorsgrad får tillgodoräknas som tjänstgöring enligt första stycket under högst ett halvt år.
Under huvudutbildningen skall läkaren deltaga i systematisk undervisning med kunskaps- prov enligt föreskrifter som nämnden för läkares vidareutbildning meddelar.
9å
Utbildning som avses i $& skall fullgöras vid sjukvårdsinrättning som socialstyrelsen godkänt för sådan utbildning. Sjukhus och övriga inrättningar indelas efter sina möjligheter att meddela undervisning i två kategorier, [ och 11. Ett är av huvudutbildningen skall fullgöras vid sjukhus eller inrättning som tillhör kategori 1.
Utbildning får fullgöras även vid sådant sjukhus i Danmark, Finland och Norge som socialstyrelsen förklarat likvärdigt med sjukhus som avses i första stycket.
10%
Tillfälligt uppehållande av tjänst som överläkare eller motsvarande befattning vid klinik eller avdelning där tjänstgöringen fullgöres eller i öppen vård får tillgodoräknas som fortsatt vidareutbildning.
Högst ett halvt år av huvudutbildningen får fullgöras som vikarie om ej vikariatet äger rum i omedelbar anslutning till innehav av tjänst eller avser längre sammanhängande tid än ett halvt år. Fristående vikariat av kortare varaktighet än fyra veckor får dock ej tillgodoräknas.
11%
Bevis om fullgjord vidareutbildning får, när särskilda skäl föranleder det meddelas läkare, trots att hans utbildning avviker från vad som föreskrives i denna kungörelse, om hans behörighet prövas vara i huvudsak likvärdig med den till vilken bestämmelserna syftar.
12%
Den som utom riket avlagt läkarexamen skall för vinnande av sådan behörighet som avses i l & lagen om behörighet som läkare genomgå kurs i svenska medicinalförfattningar enligt föreskrifter som socialstyrelsen meddelar i samråd med universitetskanslersämbetet och riksförsäkringsverket.
Läkare som avses i första stycket skall därjämte genomgå sådan övrig komplettering av sin utbildning som finnes nödvändig för att hans kunskaper skall motsvara vad som krävs för avläggande av läkarexamen i Sverige. Härom meddelar socialstyrelsens nämnd för utländsk medicinalpersonal närmare föreskrifter.
Utländsk läkare skall styrka att han har erforderliga kunskaper i svenska språket. Nämnden för läkares vidareutbildning lämnar i samråd med socialstyrelsens nämnd för utländsk medicinalpersonal närmare föreskrifter om vidareutbildning av läkare med utländsk
läkarutbildning.
13%
Närmare föreskrifter för tillämpningen av denna kungörelse meddelas av socialstyrelsen.
1. Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1973, då kungörelsen den 29 maj 1969 (nr 422) med tillämpningsföreskrifter till lagen den 30 juni 1960 (nr 408) om behörighet att utöva läkaryrket och kungörelsen den 17 december 1915 (nr 559) angående villkor för behörighet till vissa civila läkarbefattningar skall upphöra att gälla.
2. Socialstyrelsen får intill den 1 juli 1975 medge att tjänstgöring vid andra sjukhus eller inrättningar än som avses i 9 & får tillgodoräknas som huvudutbildning och sidoutbildning.
3. Läkare som före den 1 januari 1973 fått bevis om specialistkompetens får tillkännage denna enligt äldre bestämmelser.
4. Läkare som avlagt medicine licentiatexamen före den 1 juli 1969 har rätt att erhålla bevis om specialistkompetens enligt bestämmelserna i kungörelsen den 25 november 1960 (nr 653) med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet att utöva läkaryrket om han ansöker härom senast den 30 juni 1975. De beteckningar på specialiteter som anges i denna kungörelse får därvid användas. 5 . Läkare som den 1 januari 1973 innehar tjänst, till vilken han är behörig enligt kungörelsen (1915 :559) angående villkor för behörighet till vissa civila läkarbefattningar äger jämväl efter nämnda dag åberopa sådan behörighet vid ansökan till annan tjänst av samma karaktär inom motsvarande medicinska verksamhetsområde.
Specialmotivering till förslag till kungörelse med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet som läkare
adlå
I denna paragraf anges att läkarexamen och — i fråga om dem som har utländsk medicinsk examen — i Sverige genomgången godkänd kompletterande utbildning medför behörighet till tjänst för läkare under vidareutbildning. Vidareutbildningen skall fullgöras på underläkar- tjänst som socialstyrelsen godkänt.
Den som genomgått fastställd vidareutbildning äger enligt 2 5 behörighetslagen generell behörighet att självständigt utöva läkaryrket. Däremot äger han icke för allmänheten tillkännage särskilda kunskaper och erfarenheter på annat medicinskt verksamhetsområde än det inom vilket han fullgjort sin vidareutbildning. Genom bestämmelserna i förevarande paragraf preciseras fordringarna för behörighet till tjänst som överläkare eller avdelnings— läkare. Härför krävs, att vederbörande genomgått vidareutbildning inom det medicinska verksamhetsområde tjänsten närmast avser. Genom denna ordning finns i princip ej längre anledning att i särskild författning reglera behörighetsvillkoren för läkartjänster i offentlig sjukvård. Utredningen har därför funnit att 1915 års behörighetskungörelse kan upphävas.
Orden ”om inte socialstyrelsen för viss tjänst fastställt särskilda villkor” har tillkommit på grund av att tjänster som överläkare etc. i vissa fall måste kunna inrättas inom verksamhets- områden som inte överensstämmer med de områden som regleras i tillämpningskungörelsen (jfr kapitel 6.425).
ad2å
Vidareutbildningen skall fullgöras på underläkartjänst. Regleringen av förordnandetider m. m. förutsätts ske i särskilt cirkulär från socialstyrelsen (jfr kapitel 5.4.1).
ad3å
Allmäntjänstgöringens omfattning och innehåll framgår av denna paragraf. Förordnande som underläkare för allmäntjänstgöring förutsätts regelmässigt ske som blockförordnande (jfr kapitel 5.4.1).
Socialstyrelsen har hittills medgett (MF 196938), att viss vikariatstjänstgöring får tillgodoräknas som allmäntjänstgöring. Beträffande behörighetsvillkor för vikariatstjänst- göring och möjligheterna att tillgodoräkna vikariat för allmäntjänstgöring och fortsatt vidareutbildning hänvisas till kapitel 5.4.1.3.
ad4å
I paragrafen räknas de olika medicinska verksamhetsområden upp inom vilka fortsatt
vidareutbildning för närvarande kan ske. Utredningen föreslår att utbildningen för kompe- tens som allmänpraktiker förs samman med övriga utbildningslinjer och att i samband därmed begreppen ”specialist” och "specialitet” avskaffas. Genom den föreslagna ordningen kan Kungl. brev den 29 maj 1969 angående bl. a. särskild utbildning för allmän praktik upphävas och bestämmelserna om denna utbildningslinje fogas in ikungörelsen. Särskilda bevis om vunnen behörighet — utöver bevis om genomgången vidareutbildning, som utfärdas av nämnden för läkares vidareutbildning — förutsätts inte bli utfärdade. Tjänstgöringen för vidareutbildning kommer att registreras fortlöpande i socialstyrelsens läkarregister. När läkaren fullgjort vad som föreskrivs för behörighet inom visst område framgår detta sålunda av registret.
ad5å
Denna paragraf har sin motsvarighet i 4 & gällande kungörelse.
adöå
Paragrafen anger den utbildning som ger behörighet för utövande av allmän praktik som läkare och motsvarar innehållet i det tidigare nämnda Kungl. brevet den 29 maj 1969.
ad7é
Paragrafen har närmast sin motsvarighet i 5 % gällande kungörelse.
ad8—9åå
Paragrafen motsvarar 7—8 %% i gällande kungörelse.
adllå
Paragrafen motsvarar 10 å i gällande kungörelse.
ad 12%
I denna paragraf har de bestämmelser som hänför sig till läkare med utländsk medicinsk utbildning förts samman. Bestämmelsen om att dessa läkare skall genomgå kurs i författ- ningskunskap rörande det medicinska området kvarstår från den nuvarande ordningen. Likaså skall utländsk läkare även framdeles styrka, att han har erforderliga kunskaper i svenska språket. Detta sker — som regel — genom avläggande av särskilt anordnat prov.
För att en person med utländsk läkarexamen skall få genomgå vidareutbildning i Sverige och därunder tjänstgöra som underläkare måste principiellt krävas, att han har kunskaper som motsvarar vad som krävs för avläggande av svensk läkarexamen. Sådan läkares kunskaper måste därför bli föremål för prövning. Det bör härvid ankomma på socialstyrel- sens nämnd för utländsk medicinalpersonal att tillse,att endast läkare som besitter sådana kunskaper bereds tillträde till underläkartjänst.
Det bör framhållas, att läkare som avlagt läkarexamen i Danmark eller Norge men inte fullgjort för obegränsad auktorisation föreskriven praktisk tjänstgöring är att anse som jämställda med läkare som avlagt läkarexamen i Sverige. De är — sedan de genomgått författningskursen — sålunda behöriga till underläkartjänst för allmäntjänstgöring. Bestäm-
melsen i andra stycket i den mot denna paragraf svarande l å nu gällande kungörelse med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet att utöva läkaryrket, med krav på ett års läkartjänstgöring har därför utgått.
Danska och norska läkare med obegränsad auktorisation liksom finska legitimerade läkare är _ sedan de genomgått författningskursen — att betrakta somjämställda med läkare, som i Sverige fullgjort allmäntjänstgöring. De är alltså behöriga till underläkartjänst avsedd för fortsatt vidareutbildning.
[ övrigt bör gälla, att läkare med utländsk verksamhet och utbildning bakom sig inordnas i den svenska sjukvårdsorganisationen allt efter den behörighetsnivå vederbörande befinner sig på. Det får liksom nu ankomma på socialstyrelsen att övervaka dessa frågor.
Övergångsbestämmelser
Den föreslagna kungörelsen avses ersätta kungörelsen den 29 maj 1969 (nr 422) med tillämpningsföreskrifter till lagen den 30 juni 1960 (nr 408) om behörighet att utöva läkaryrket och kungörelsen den 17 december 1915 (nr 559) angående villkor för behörighet till vissa civila läkartjänster. Punkterna 2—4 i övergångsbestämmelserna till den nuvarande tillämpningskungörelsen har överförts till den nu föreslagna kungörelsen endast med den ändringen att den i punkten 3 angivna tidpunkten framflyttas till den 1 januari 1973.
Genom den föreslagna ordningen för behörighet till bl.a. överordnade läkartjänster kommer, som tidigare framhållits bestämmelserna i 1915 års kungörelse att bli överflödiga. Som påpekats i kapitel 6.4.3 anser utredningen, att under en övergångstid räknat från och med den 1 januari 1973 möjlighet bör finnas för myndighet som Kungl. Maj:t bestämmer att lämna dispens från de nya behörighetsreglerna vid tillsättning av överläkar- och avdelnings- läkartjänster.
Förslag till lag om ändring i lagen den 30 juni 1960 (nr 409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område.
Härigenom förordnas, att 6 & lagen den 30 juni 1960 (nr 409) om förbud ivissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall ha nedan angivna lydelse.
(Nuvarande lydelse)
66
Har den som ————————————— — — f — — — — urSprung och beskaffenhet.
[ övrigt må ej den som utövar i l 5 första stycket avsedd verksamhet i samband där- med beteckna sig läkare eller doktor eller begagna titel eller yrkesbeteckning, vari så- dan benämning ingår eller som giver sken av att han är legitimerad eller eljest auktorise- rad av myndighet eller har specialistkompe- tens som läkare.
Denna lag träder i kraft den ljanuari 1973.
(Föreslagen lydelse)
Har den som ————————————— ——————— ursprung och beskaffenhet.
] övrigt må ej den som utövar i 1 5 första stycket avsedd verksamhet i samband där- med beteckna sig läkare eller doktor eller begagna titel eller yrkesbeteckning, vari så- dan benämning ingår eller som giver sken av att han äger behörighet som läkare, är legitimerad eller eljest auktoriserad av myndighet eller besitter särskild kunnighet eller erfarenhet inom medicinskt verksam- hetsområde.
Specialmotivering till den föreslagna lydelsen av 6 5 lagen den 30juni 1960 (nr 409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område.
De föreslagna ändringarna i paragrafen är föranledda av utredningens förslag dels att genomgången grundutbildning i fortsättningen skall utgöra den faktiska grunden för behörighet som läkare och dels att begreppen ”specialitet” och ”specialist” skall utgå ur sjukvårdslagstiftningen (jfr kapitel 6).
Förslag till lag om ändring i sjukvårdslagen den 6 juni 1962 (nr 242)
Härigenom förordnas att 16% 2 och 3 mom., 20 och 34 %% sjukvårdslagen (19621242) skall ha nedan angivna lydelse.
(Nuvarande lydelse)
(Föreslagen lydelse)
165 2 och 3mom.
2 mom. Läkare som avses i 1 mom. benämnes ] ) vid lasarett överläkare 2 ) vid sjukstuga sjukstuguläkare samt 3) vid sjukhem sjukhemsläkare eller, om so— cialstyrelsen efter framställning av sjukvårds- styrelsen så förordnat, överläkare.
Såvida ej annat föreskrives, skall vad i denna lag och med stöd därav meddelade bestämmelser stadgas om sjukhemsläkare äga tillämpning å motsvarande läkare vid förloss- ningshem.
3 mom. För fullgörande av viss del av överläkares åligganden må anställas biträdan- de överläkare. Därjämte mä för biträde i sjukvården anställas underläkare och extra läkare.
Om särskilda
2 mom. Läkare som avses i 1 mom. benäm- nes vid lasarett överläkare. Även läkare vid annan värdinrättning än lasarett må benäm- nas överläkare, om han har sådan uppgift som sägs i 1 mom.
3 mom. ] sjukvården mä jämväl anställas avdelningsläkare, underläkare och extra läkare. Avdelningsläkare må åläggas fullgöra på över- läkare ankommande uppgifter. —————————— tjänstens tillsättning.
20%
1 mom. Överläkare förordnas ——————
När överläkartjänst skall tillsättas efter ansökning, åligger det socialstyrelsen att, i den mån behöriga sökande anmält sig, på förslag uppföra de fyra med avseende å förtjänst och skicklighet främsta sökandena. Kan sökande inom det område som tjänsten avser åberopa framstående skicklighet, ådagalagd genom berömvärd tjänstgöring på sjukhus, eller grundlig utbildning eller väl vitsordat vetenskapligt forskningsarbete,
tills vidare.
När överläkartjänst skall tillsättas efter an- sökning, åligger det särskild nämnd, vilken utses i den ordning Konungen föreskriver, att på förslag uppföra de fyra med avseende å förtjänst och skicklighet främsta sökan- dena. Kan sökande inom det område som tjänsten avser åberopa framstående skicklig- het, ådagalagd genom berömvärd tjänstgö- ring på sjukhus, eller grundlig utbildning eller väl vitsordat vetenskapligt forsknings-
(Nuvarande lydelse)
skall särskilda hänsyn tagas därtill.
Sedan förslag upprättats, förordnar sjuk- vårdsstyrelsen efter direktionens hörande en av de sökande, som uppförts på förslaget, till överläkare.
2 mom. Biträdande överläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av direktionen tills vidare eller för viss tid. Förordnande, som medde- lats för viss tid må förlängas.
När tjänst som biträdande överläkare skall tillsättas efter ansökning, åligger det sakkun- niga, vilka utses i den ordning Konungen föreskriver, att under iakttagande av de i 1 mom. angivna befordringsgrunderna på för- slag uppföra de tre främsta sökandena.
Sedan förslag upprättats, har sjukvårdssty- relsen, efter hörande av den överläkare, som innehavaren av tjänsten närmast skall vara underställd, och direktionen för sjukhuset, att till biträdande överläkare förordna en av de sökande, som uppförts på förslag.
3 mom. Sjukstuguläkare och sjukhems- läkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen tills vidare.
Vid tillsättning av tjänst som sjukstugu- läkare eller som sjukhemsläkare vid sjukhem med flera än sextio vårdplatser förfares, om ej socialstyrelsen medgivit undantag, i tillämpliga delar på sätt är stadgat i 2 mom.
4 mom. Underläkare förordnas av sjuk- vårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyn- digande, av direktionen för högst tre år. Vid tillsättning av tjänst som underläkare förfa- res i tillämpliga delar på sätt är stadgat i 2 mom.
Har förordnande meddelats för kortare tid än tre år, må förordnandet förlängas så, att den sammanlagda tiden för förordnandet kommer att uppgå till högst tre år. Utöver vad nu sagts må förlängning av förordnande såsom underläkare icke ske utan socialstyrel- sens medgivande.
Socialstyrelsen äger föreskriva, att förord- nande å viss underläkartjänst må meddelas
(Föreslagen lydelse)
arbete, skall särskilda hänsyn tagas därtill.
Sedan förslag upprättats, förordnar sjuk- vårdsstyrelsen, i förekommande fall efter direktionens hörande, en av de sökande, som uppförts på förslaget, till överläkare.
2 mom. Avdelningsläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen eller, efter styrelsens be- myndigande, av direktionen tills vidare eller för viss tid. Förordnande, som meddelats för viss tid, må förlängas.
När tjänst som avdelningsläkare skall till- sättas efter ansökning, åligger det sak- kunniga, vilka utses iden ordning Konungen föreskriver, att under iakttagande av de i 1 mom. angivna befordringsgrunderna på för- slag uppföra de fyra främsta av de till tjänsten behöriga sökandena.
Sedan förslag upprättats, har sjukvårdssty- relsen, efter hörande av den överläkare, som innehavaren av tjänsten närmast skall vara underställd, och i förekommande fall direk- tionen för sjukhuset, att till avdelningsläkare förordna en av de sökande, som uppförts på förslag.
(Bestämmelserna i detta moment utgår. Nuvarande 4 mom. blir med ändrad lydelse nytt 3 mom.).
3 mom. Underläkare förordnas av sjuk- vårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyn- digande, av direktionen för viss tid. Före- skrifter om förfarandet i samband med förordnande av underläkare meddelas av Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer.
(Nuvarande lydelse)
endast för kortare tid än tre är och att den, som under tre är innehaft underläkartjänst, ej må förordnas å annan sådan tjänst vid samma klinik eller, därest sjukhuset ej är uppdelat på kliniker, vid samma sjukhus.
5 mom. Extra läkare tillsättes av sjuk- vårdsstyrelsen eller, när tjänsten ej avser åligganden som ankomma på överläkare, ef- ter styrelsens bemyndigande av direktionen genom förordnande på viss tid, dock att beträffande den som icke äger behörighet att utöva läkaryrket förordnande meddelas av socialstyrelsen eller efter styrelsens bemyn- digande av sjukvårdsstyrelsen eller direktio- nen. När sjukvårdsstyrelsen eller direktionen förordnar extra läkare skall, om ej socialsty- relsen medgivit undantag,som enligt 173? må meddelas utan socialstyrelsens medgivande, förfaras på sätt är stadgat i 2 mom.
4 mom. Extra läkare tillsättes av sjuk- vårdsstyrelsen eller, när tjänsten ej avser åligganden som ankomma på överläkare, i förekommande fall, efter styrelsens bemyn- digande av direktionen genom förordnande på viss tid, dock att beträffande den som icke äger behörighet att utöva läkaryrket förordnande meddelas av socialstyrelsen eller efter styrelsens bemyndigande av sjukvårds- styrelsen eller direktionen. När sjukvårdssty- relsen eller direktionen förordnar extra läkare skall, om ej socialstyrelsen medgivit undantag, förfaras på sätt är stadgat i 2
mom.[
34%
1 mom. Talan mot sjukvårdsstyrelses eller direktions beslut om tillsättande av läkar- tjänst i andra fall än som avses i 20 5? 1 mom. föres genom besvär hos socialstyrelsen. Be- svären skola hava inkommit till socialstyrel- sen inom tre veckor från den dag, då verk- ställd justering av det över beslutet förda protokollet tillkännagivits å landstingskom- munens anslagstavla. Vid prövning av besvär- ren må jämväl de sakkunnigas förslag avseen- de tjänsten komma under bedömande.
Om besvär över annat beslut av sjukvårds- styrelse eller direktion gäller vad som stadgas i landstingslagen eller kommunallagen.2
2 mom. Vad i — ___________
Övergångsbestämmelser.
1 mom. Talan mot beslut av nämnd som jämlikt 20 & 1 mom har att upprätta förslag till besättande av överläkartjänst föres ge- nom besvär hos socialstyrelsen. Besvären skola hava inkommit till socialstyrelsen inom tre veckor från den dag, då klaganden fick del av beslutet.
Mot socialstyrelsens beslut i anledning av besvär som i första stycket sägs får talan icke föras.
Om besvär över beslut av sjukvårdsstyrelse eller direktion gäller vad som stadgas i lands- tingslagen eller kommunallagen.
______________ att fatta.
10. Enligt äldre bestämmelser meddelat förordnande som biträdande överläkare, sjukstugu- läkare och sjukhemsläkare skall gälla även efter den 31 december 1972, till dess läkaren avgått från tjänsten. Har förordnandet för läkaren meddelats för viss tid må det förlängas.
1 Denna lydelse överensstämmer med förslag av utredningen om den öppna värdens organisation rn. m. (Socialdepartementets stencil 1971) 2 Detta moment kommer att gälla i ny lydelse från och med den ljanuari 1972 (SFS 1971:667). Den företagna ändringen är av formell natur och berör tiden för ingivande av besvär.
Specialmotivering till förslagen till ändringar i sjukvårdslagen den 6 juni 1962 (nr 242)
adlöå
Utredningen har i sitt betänkande funnit, att antalet läkartjänster så långt möjligt bör begränsas. [ enlighet härmed har utredningen föreslagit en tjänstestruktur omfattande överläkar-, avdelningsläkar- och underläkartjänster. Denna tjänstestruktur avses kunna tillämpas i alla vårdformer, sålunda också i den öppna vården. Utredningen får hänvisa till vad som anförts i frågan i kapitlen 3, 4 och 5.
2 mom. Som en konsekvens av utredningens förslag om en enhetlig tjänstestruktur bör de särskilda benämningama ”sjukstuguläkare” och ”sjukhemsläkare” utgå ur lagtexten (jfr kapitel 5.4.2.l).
Utredningen rörande den öppna läkarvården utanför sjukhus har föreslagit ny lydelse av detta moment med innebörden att även läkare utanför sjukhus med uppgifter motsvarande överläkares skall kunna benämnas överläkare. Läkartjänstutredningen ansluter sig i princip till ändringsförslaget. Med hänsyn till förslaget att begreppen ”sjukstuguläkare” och ”sjukhemsläkare” skall utgå ur lagtexten, anser utredningen att ordet ”sjukhus” bör bytas ut mot det mer begränsade begreppet ”lasarett”.
3 mom. I enlighet med utredningens tjänstestrukturförslag har beteckningen biträdande överläkare här ersatts av avdelningsläkare (jfr kapitel 3.4). — Regler om biträdande överläkare föreslås intagna i övergångsbestämmelserna till sjukvårdslagen.
Bestämmelserna innebär, att en avdelningsläkare av sjukvårdsstyrelsen kan förordnas att självständigt svara för vissa uppgifter inom överläkarens arbetsområde (jfr kapitlen 4 och 5).
Utredningen har förutsatt att extra läkare även i fortsättningen skall anställas för tillgodoseende av tillfälliga sjukvårdsbehov.
adl7å
Utredningen rörande den öppna läkarvården utanför sjukhus har föreslagit, att nuvarande 17 ?; sjukvårdslagen skall utgå och ersättas av en ny paragraf, 31 &. Eftersom bestämmelserna i nuvarande 17 ?; delvis berör tjänster och förhållanden som läkartjänstutredningen har att uppmärksamma vill utredningen framhålla, att innehållet i den föreslagna 31 ?; stämmer väl överens med utredningens synpunkter på den nödvändiga etableringskontrollen för inrät- tande av nya läkartjänster (jfr kapitel 3.5).
ad 205;
1 mom. Utredningen har i kapitel 7 i sitt betänkande föreslagit att en decentralisering av förfarandet vid tillsättning av överläkartjänster bör äga rum. Skyldigheten att upprätta förslag till besättande av sådana tjänster föreslås sålunda bli överförd från socialstyrelsen till
en särskild nämnd varav det skall finnas en inom varje sjukvårdsregion (jfr kapitel 7.4.1 och utredningens förslag till ny lydelse av 18 & sjukvårdskungörelsen med specialmotivering).
Enligt den nuvarande lydelsen av förevarande moment skall vid meritvärderingar särskild hänsyn tas till bl. a. framstående skicklighet, som sökanden genom ”berömvärd tjänstgöring å sjukhus” kan åberopa. Med hänsyn till vad utredningen anfört i kapitel 8 föreslås ordet ”sjukhus” utgå ur texten.
3 mom. Nuvarande 3 mom. till förevarande paragraf föreslås utgå. I stället bör ett nytt 3 mom. införas som närmast skall svara mot nuvarande 4 mom. Med tanke på att underläkar- tjänsterna skall tjäna också ett utbildningssyfte och att utbildningen ifråga om sitt innehåll och med avseende på tiden är starkt differentierad, kan någon fast högsta tidsgräns för underläkarförordnandenas längd såsom nu är fallet inte stadgas. Närmare föreskrifter om förordnandetider och förfarandet vid förordnande på underläkartjänster föreslås bli meddela- de i särskilda anvisningar av Kungl. Maj:t eller myndighet som Kungl. Maj:t bestämmer (jfr kapitel 5).
ad 34 ä 1 mom.
Läkartjänster som avses i 20 & sjukvårdslagen skall tillsättas genom beslut av sjukvårdssty- relse eller, efter styrelsens delegation, av vederbörande sjukhusdirektion. Överläkartjänster skall dock alltid tillsättas av sjukvårdsstyrelse.
Enligt utredningens förslag, skall talan mot beslut om tillsättning av tjänst som överläkare, avdelningsläkare och underläkare föras i den för kommunalbesvär gällande ordningen.
Enligt nuvarande besvärsordning kan socialstyrelsens beslut med förslag till besättande av överläkartjänst överklagas hos Konungen. Utredningen har föreslagit att styrelsens förslags- funktion skall överföras till särskilda regionala förslagsnämnder. l förevarande paragraf har införts möjlighet för sökande att genom förvaltningsbesvär överklaga förslag som sådan nämnd har upprättat.
Besvären skall inges till socialstyrelsen inom tre veckor från det klaganden fick de] av förslaget. Utredningen förutsätter härvid att samtliga sökande delges besluten på ett sådant sätt att misstag beträffande besvärstiden inte uppkommer. Genom det förordade förfarandet kommer i första hand den medicinska sakkunnigbedömningen att kunna materiellt över— prövas. Då denna prövning kommer att ske i socialstyrelsen anser utredningen fog saknas att genom talan mot styrelsens beslut föra besvären vidare till Kungl. Maj:t.
Specialmotivering till p 10 övergångsbestämmelserna till sjukvårdslagen. Utredningen har förordat att biträdande överläkartjänster skall bibehållas under en övergångstid efter det att den föreslagna nya ordningen trätt i kraft. Läkare som är förordnad att t.v. vara biträdande överläkare skall sålunda bibehålla sitt förordnande till dess han slutgiltigt frånträder tjänsten. Deslegitimerad biträdande överläkare som återfått sin behörighet skall kunna återinträda i sin tjänst som biträdande överläkare utan hinder av att de nya reglerna trätt i kraft. Har förordnandet om biträdande överläkare meddelats för viss tid skall förlängning av förordnandet kunna ske. Är en biträdande överläkare tjänstledig på grund av semester, sjukdom eller annan orsak skall vikarie kunna förordnas uppehålla tjänsten. Däremot skall ny innehavare av tjänst som biträdande överläkare inte kunna förordnas. ] och med att en biträdande överläkare lämnar sin tjänst förutsätts tjänsten utgå ur organisationen för att eventuellt bli ersatt av tjänst som överläkare eller avdelningsläkare. Inte heller kan det komma ifråga att inrätta nya tjänster som biträdande överläkare efter det de nya reglerna vunnit giltighet.
Förslag till ändringar i sjukvårdskungörelsen den 13 november 1970 (nr 703)
Härigenom förordnas dels att 11, 16, 17, 18, 23, 24 och 26 åå sjukvårdskungörelsen (l970:703) skall ha nedan angivna lydelse, dels att 25 5 skall upphöra att gälla.
(Nuvarande lydelse) (Föreslagen lydelse)
115
Klinikchef är
Sjukvårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, direktionen får förordna överläkare eller biträdande överläkare vid kliniken att som biträdande klinikchef full- göra vissa uppgifter som ankommer på kli- nikchef och klinikchef eller annan överläkare inom blocket att som biträdande blockchef fullgöra vissa uppgifter som ankommer på blockchef.
Vad i ————————————————
——————————————— fyra år.
Sjukvårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, direktionen får förordna överläkare eller avdelningsläkare vid kliniken att som biträdande klinikchef fullgöra vissa uppgifter som ankommer på klinikchef och klinikchef eller annan överläkare inom blocket att som biträdande blockchef fullgö- ra vissa uppgifter som ankommer på block- chef.
sådan avdelning.
16%
När tjänst som överläkare skall tillsättas, har sjukvårdsstyrelsen att kungöra tjänsten ledig till ansökan med angivande att ansök- ningshandlingarna skall inges till socialsty- relsen i två exemplar. Tjänst som överläkare får dock tillsättas med annan överläkare inom sj ukvårdsområdet som till följd av änd- rad organisation blivit övertalig utan att tjänsten kungöres ledig till ansökan.
Socialstyrelsen skall omedelbart efter an- sökningstidens utgång underrätta sjukvårds- styrelsen om anmälda sökande.
När tjänst som överläkare skall tillsättas, har sjukvårdsstyrelsen att kungöra tjänsten ledig till ansökan med angivande att ansök- ningshandlingarna skall inges till sjukvårds- styrelsen. Tjänst som överläkare får dock tillsättas med annan överläkare inom sjuk- vårdsområdet som till följd av ändrad orga- nisation blivit övertalig utan att tjänsten kungöres ledig till ansökan. Socialstyrelsen fär medge att läkartjänst, vars innehavare skall ha att ansvara för vården vid sjukstuga eller sjukhem, även annars tillsättes utan att tjänsten kungöres ledig till ansökan.
(Nuvarande lydelse) (Föreslagen lydelse)
17%
När tjänst som biträdande överläkare, sjukstuguläkare, sjukhemsläkare vid sjukhem med flera än sextio vårdplatser, extra läkare eller underläkare skall tillsättas, har sjuk- vårdsstyrelsen eller efter styrelsens bemyn- digande direktionen att kungöra tjänsten le- dig till ansökan. Tjänst som biträdande över- läkare, sjukstuguläkare eller sjukhemsläkare vid sjukhem med flera än sextio vårdplatser får dock tillsättas med annan innehavare av motsvarande tjänst inom sjukvårdsområdet som till följd av ändrad organisation blivit övertalig utan att tjänsten kungöres ledig till ansökan. Socialstyrelsen får medge att tjänst som sjukstuguläkare eller sjukhemsläkare vid sjukhem med flera än sextio vårdplatser även annars tillsättes utan att tjänsten kungöres ledig till ansökan.
Extra läkare som enligt 1753 sjukvårds- lagen (1962:242) får anställas utan socialsty- relsens medgivande får förordnas utan att tjänsten kungöres ledig till ansökan.
När tjänst som avdelningsläkare, extra läkare eller underläkare skall tillsättas, har sjukvårdsstyrelsen eller i förekommande fall, efter styrelsens bemyndigande, direktionen att kungöra tjänsten ledig till ansökan. Tjänst som avdelningsläkare får dock tillsät- tas med annan innehavare av motsvarande tjänst inom sjukvårdsområdet, som till följd av ändrad organisation blivit övertalig utan att tjänsten kungöres ledig till ansökan. Socialstyrelsen får medge att tjänst som extra läkare tillsättes utan att tjänsten kun- göres ledig till ansökan.
185
Socialstyrelsen utser för högst fyra år sak- kunniga som avses i 18 5 2 mom. och 20 5? 2 mom. sjukvårdslagen ( ] 962.242 ). För varje landstingskommun och för Gotlands kom- mun utses fyra och för varje annan kommun som ej tillhör landstingskommun tre sakkun- niga samt en suppleant för var och en av de sakkunniga.
Sakkunnig skall om möjligt vara över- läkare vid sjukhus inom sjukvårdsområdet. I landstingskommun och i Gotlands kommun skall dock en sakkunnig samt en suppleant vara provinsialläkare inom sjukvårdsområdet. Upphör sakkunnigs anställning inom sjuk- vårdsområdet under mandattiden, utser so- cialstyrelsen ny sakkunnig för återstoden av tiden.
Den till sakkunnig utsedde provinsial- läkaren får endast deltaga när förslag upp- rättas till tjänst som biträdande provinsial- läkare. När förslag upprättas till tjänst som biträdande överläkare skall de sakkunniga,
Sakkunniga som avses i 2059 sjukvårds- lagen (1962242) och suppleant för sådan sakkunnig utses för högst fyra år i den ordning socialstyrelsen bestämmer.
om ingen av dem är överläkare vid klinik eller annan motsvarande avdelning av lik- nande slag som den lediga tjänsten tillhör, tillkalla en överläkare vid sådan klinik eller avdelning att ingå som sakkunnig.
Den som har de flesta tjänsteåren som överläkare för ordet vid sammanträde med sakkunniga.
Sjukhusläkares åligganden
(Föreslagen lydelse)
Läkares åligganden
23%
Överläkare åligger att
1. ansvara för sjukvårdens ———————
Finns biträdande överläkare, är överläka- ren befriad från åligganden enligt första och andra styckena såvitt avser biträdande över- läkarens verksamhetsområde. Biträdande överläkaren är i övrigt i den mån ej annat följer av 11 % andra stycket underställd över- läkaren. Överläkaren är skyldig att ge biträ- dande överläkaren räd rörande sjukvården.
Överläkare vid sjukhus åligger att —————————————— nämnda lag.
Överläkare i öppen vård utanför sjukhus skall i tillämpliga delar ställa sig till efterrät- telse de i förevarande paragraf under punk- terna 1—12 meddelade föreskrifterna. Vad nu sagts skall jämväl gälla läkare som utan att vara överläkare ansvarar för vården vid sjukstuga eller sjukhem.
Finns avdelningsläkare, som enligt bestäm- melserna i 24 5? sjukvårdskungörelsen förord- nats fullgöra på överläkare ankommande arbetsuppgifter är överläkaren befriad från åligganden enligt första och andra styckena- såvitt avser avdelningsläkarens verksamhets- område. Avdelningsläkaren är i övrigt i den mån ej annat följer av 11 % andra stycket underställd överläkaren. Överläkaren är skyl- dig att ge avdelningsläkaren råd rörande sjuk- vården.
24%
Biträdande överläkare skall ansvara för den sjukvård som anförtrotts honom. Han skall därvid i tillämpliga delar ställa sig till efterrättelse de föreskrifter som enligt 23 5 gäller för överläkare. Han skall vidare biträda överläkaren och vid tillfälligt förfall för över- läkaren fullgöra dennes arbetsuppgifter, om sjuk vårdsstyrelsen ej föreskriver annat.
Avdelningsläkare skall biträda överläkaren och vid tillfälligt förfall för överläkaren full- göra dennes arbetsuppgifter, om inte sjuk- vårdsstyrelsen föreskriver annat. Härutöver må avdelningsläkare i den utsträckning han därtill av sjukvårdsstyrelsen förordnas åläggas fullgöra arbetsuppgifter, som ankom- mer på överläkaren.
Då avdelningsläkare fullgör på överläkaren ankommande uppgifter skall han i tillämp- liga delar ställa sig till efterrättelse de be- stämmelser som enligt 23 59 gäller för över- läkare.
Sjukhusläkares åligganden
Läkares åligganden
25%
Sjukstuguläkare och sjukhemsläkare skall i tillämpliga delar ställa sig till efterrättelse de bestämmelser som enligt 23 & gäller för över- läkare.
Paragrafen utgår.
26%
Underläkare och extra läkare som ej full- gör göromål som ankommer på överläkare skall biträda överläkare eller motsvarande läkare och i den omfattning överläkaren bestämmer biträdande överläkaren. De skall därvid i tillämpliga delar ställa sig till efter- rättelse de bestämmelser som gäller för nämnda läkare.
Underläkare är ____________
Underläkare och extra läkare som ej full- gör göromål som ankommer på överläkare skall biträda överläkare eller motsvarande läkare och i den omfattning överläkaren bestämmer avdelningsläkaren. De skall där- vid i tillämpliga delar ställa sig till efter- rättelse de bestämmelser som gäller för nämnda läkare.
______________ sådan läkare.
Övergångsbestämmelser till sj ukvårdskungörelsen (1970 2704).
Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1973, därvid dock följande övergångsbe- stämmelser skall gälla:
1. Bestämmelserna i 11, 24 och 26 %% sjukvårdskungörelsen skall alltjämt gälla beträffande biträdande överläkare, som efter den 31 december 1972 kvarstår i tjänst.
2. Bestämmelserna i 25% sjukvårdskungörelsen skall alltjämt gälla beträffande sjukstugu- läkare som sjukhemsläkare, som efter den 31 december 1972 kvarstår i tjänst.
3. Vid tillsättande av vikariat på tjänst som biträdande överläkare, sjukstuguläkare och sjukhemsläkare, vilket beräknas vara minst sex månader i följd, skall förfaras på sätt är stadgat i 20 ä 2 mom. sjukvårdslagen, om ej socialstyrelsen medgett undantag.
Specialmotivering till förslagen till ändringar i sjukvårdskungörelsen den 13 november 1970 (nr 703)
adllå
Med hänsyn till utredningens förslag att tjänster som biträdande överläkare enbart övergångsvis skall bibehållas har bestämmelserna om dessa tjänster utmönstrats ur sjukvårds- kungörelsen och ersatts med en samlingsregel införd som övergångsbestämmelse till kungörel- sen. Motsvarande regel gäller också sjukstuguläkare och sjukhemsläkare, begrepp som likaledes på sikt föreslås utgå ur sjukvårdslagstiftningen.
På grund av ovan nämnda förhållanden har i förevarande paragraf 'orden ”biträdande överläkare” bytts ut mot "avdelningsläkare”.
Förslaget innebär sålunda att avdelningsläkarna skall kunna förordnas som biträdande klinikchef. Utredningen förutsätter dock att biträdande klinikchef regelmässigt utses bland överläkarna om det finns flera överläkare vid en och samma klinik. Om avdelningsläkare utses som biträdande klinikchef utgår utredningen från att det blir fråga om sådan avdelningsläkare som innehar förordnande att självständigt ansvara för vissa uppgifter enligt 24 S.
adl6å
Socialstyrelsens skyldighet att upprätta förslag till besättande av överläkartjänster föreslås övergå till i särskild ordning utsedda regionala nämnder (jfr kapitel 7.4.1 och utredningens förslag till ny lydelse av 20 ä 1 mom. sjukvårdslagen med specialmotivering). Då socialstyrel- sen inte vidare skall handlägga dessa tillsättningsärenden — utom som besvärsinstans — bör sökande till ledig överläkartjänst framdeles inge sina ansökningshandlingar direkt till vederbörande sjukvårdsstyrelse.
adl7å
Mot bakgrund av utredningens förslag till kategoriindelning av läkartjänster har bestäm- melserna om biträdande överläkare, sjukstuguläkare och sjukhemsläkare borttagits.
Paragrafen föreslås kompletterad — i enlighet med förslag av utredningen rörande den öppna läkarvården utanför sjukhus — med en regel som ger socialstyrelsen möjlighet att medge att tjänst som extra läkare får tillsättas utan ledigförklarande.
adl8ä
Utredningen har föreslagit, att socialstyrelsen skall erhålla i uppdrag att utfärda bestäm- melser om hur sakkunniga för upprättande av förslag till besättande av läkartjänster skall utses. Utredningen får ifråga om detta spörsmål hänvisa till framställningen i kapitel 7.4.1.
23—26 åå i sjukvårdskungörelsen är nu intagna under rubriken ”Sjukhusläkares åliggan- den”. För att bestämmelserna i tillämpliga delar också skall gälla för läkare i offentlig sjukvård utanför sjukhus föreslås rubriken ändrad till ”Läkares åligganden”.
I enlighet med tanken att tjänster som överläkare skall kunna inrättas också inom öppen vård utanför sjukhus, har i förevarande paragraf intagits en bestämmelse om sådana överläkares åligganden. Med hänsyn till att vissa läkare ansvarar för sjukvården vid sjukstuga eller sjukhem utan att för den skull inneha befattning som överläkare vid sjukvårdsinrätt- ningen ifråga har en bestämmelse intagits i förevarande paragraf som ersätter tidigare 25 & sjukvårdskungörelsen.
Beträffande överläkarens möjligheter att bli befriad från delar av verksamheten som annan läkare förordnas ansvara för har de nuvarande bestämmelserna om biträdande överläkare överförts till avdelningsläkare, som av sjukvårdshuvudmannen särskilt förordnats för motsva- rande funktion.
ad 24%
Bestämmelserna i nuvarande 24% sjukvårdskungörelsen, som avser åligganden för biträ- dande överläkare har utmönstrats. I stället har en ny bestämmelse införts som gäller avdelningsläkares uppgifter (jfr kapitel 4).
ad25å
Av tidigare anförda skäl föreslås bestämmelserna i denna paragraf rörande uppgifter för sjukstuguläkare och sj ukhemsläkare utgå.
Specialmotivering till förslag om övergångsbestämmelser
Tjänster som biträdande överläkare, sjukstuguläkare och sjukhemsläkare avses utgå ur sjukvårdsorganisationen i och med att den nya ordningen vinner giltighet och bibehållas endast så länge de vid ikraftträdandet befintliga befattningshavarna på respektive tjänst be- håller densamma. Ny innehavare skall sålunda inte kunna utnämnas på en sådan tjänst. Några regler om tillsättning av ifrågavarande tjänster är därför inte erforderliga. Övriga bestämmel- ser i sjukvårdskungörelsen rörande dessa läkarkategorier bör däremot äga giltighet så länge dylika tjänster finns kvar. Allmänna bestämmelser härom har därför införts.
Förslag till kungörelse om ändring i Kungl. Maj:ts instruktion den 20 oktober 1967 (nr 606) för socialstyrelsen
Härigenom förordnas. att 29 & instruktionen (19671606) för socialstyrelsen skall ha nedan
angivna lydelse.
(Nuvarande lydelse)
(Föreslagen lydelse)
295
När socialstyrelsen upprättar förslag till sjukhusläkar-, länsläkar-, rättsläkare—, rätts— psykiater- eller tandläkartjänst, som skall tillsättas av Kungl. Maj:t, skall ledamot av vetenskapliga rådet, vilken företräder den vetenskapsgren eller det verksamhetsområde som närmast är av betydelse för tjänsten, deltaga i ärendets handläggning, om särskilda omständigheter ej föranleder annat.
När socialstyrelsen upprättar förslag till länsläkar-, rättsläkar,- rättspsykiater- eller tandläkartjänst, som skall tillsättas av Kungl. Maj:t, skall ledamot av vetenskapliga rådet vilken företräder den vetenskapsgren eller det verksamhetsområde som närmast är av betydelse för tjänsten, deltaga i ärendets handläggning, om särskilda omständigheter ej föranleder annat.
Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1973.
Specialmotivering till förslag till kungörelse om ändring i Kungl. Maj:ts instruktion den 20 oktober 1967 (nr 606) för socialstyrelsen.
ad 29%
Ändringen av paragrafen motiveras av utredningens förslag (kapitel 7.4.1) att socialsty- relsen i fortsättningen inte skall upprätta förslag till överläkartjänster.
Statens offentliga utredningar 1971
Kronologisk förteckning
.se
12. 13.
14. 15. 16. 17.
18. 19.
20.
21.
22.
23.
24. 25. 26. 27.
28. 29.
30. 31 . 32.
.33.
. Veterinardistriktsindelningen,
aom m vp mA & m
. SOU 71. Handbok för det officiella utrednings- trycket. Beckman. Fi. . Post och Inrikes Tidningar. Norstedt & Söner. Ju. m m. Svenska Reprodu ktions A B. Jo. . Kommunala val. Esselte. C. . Svensk industri under 70—talet med utblick mot
80-talet. Bilaga 2. Esselte. Fi. Ny sjömanslag. Esselte. K. .Finansiella tillva'xtaspekter 1960—1975. 1970
års Iångtidsutredning. Bilaga 4. Esselte. Fi. .Arbetskraftsresurserna 1965—1990. 1970 års
långtidsutredning. Bilaga 1. Esselte. Fi. . Större företags offentliga redovisning. Esselte. Fi. . Snatteri. . Ett nytt bilregister.
Berlingska Boktryckeriet. Lund. Ju. Göteborgs Offsettryckeri AB. K. Miljövården i Sverige under 70—talet. 1970 års Iångtidsutredning. Bilaga 8. Esselte. Fi. Utvecklingstendenser inom offentlig sektor. 1970 års långtidsutredning. Bilaga 6. Esselte. Fi Varuhandeln fram till 1975. 1970 års långtids- utredning. Bilaga 3. Esselte. Fi. Förslag till aktiebolagslag m m. Tryckeribola- get. Ju. Regional utveckling och planering. 1970 års långtidsutredning. Bilaga 7. Esselte. Fi.
Malm » Jord — Vatten. Svenska Reproduktions AB. I.
Mått och vikt. Norstedt & Söner. Fi. Familjepensionsfrågor m m. Berlingske Bok— tryckeriet. Lund. 8. Europeisk överenskommelse om internationell transport av farligt gods på väg. (ADH) Betän- kande I. Norstedt & Söner. K. Europeisk överenskommelse om internationell transport av farligt gods på väg. (ADR) Bilaga A. Norstedt & Söner. K. Europeisk överenskommelse om transport av farligt gods på väg. B. Norstedt & Söner. K. Europeisk överenskommelse om internationell transport av farligt gods på väg. (ADR) Regis— ter m m. Norstedt & Söner. K. Vuxenpedagogisk forskning och utbildning. Berlingska Boktryckeriet, Lund. U. Boendeservice 3. Kommunstudien. Esselte. In. Boendeservice 4. Projektstudien. Esselte. ln. Boendeservice 5. Totalkostnadsstudien. Esselte. In. Boendeservice 6. Strukturstudien. Esselte. In. Kyrkan kostar. Göteborgs Offsettryckeri AB. U
internationell (ADR) Bilaga
Sjömanspension. Göteborgs Offsettryckeri AB. K. Den svenska betalningsbalansstatistiken. Essel— te. Fi.
Valutareserven och utrikeshandelns finansiella struktur. Bilaga till Den svenska betalningsba— Iansstatistiken. Esselte. Fi. Fri affärstid. Göteborgs Offsettryckeri AB. H.
34. 35.
36. 37. 38. 39. 40. 41 .
. Invandrarutredningen I.
. Lärarnas arbete. Bilaga l.
. Lärarnas arbete. Bilaga ll. Tabeller.
. Val av utbildning och
Lastbil och Taxi. Beckman. K. Den fria rörligheten för personer inom EEC. Esselte. ln. Produktionsresurser för tv och radio i utbild— ningen. Esselte. U. Konsumentpolitik-riktlinjer och organisation. Tryckeribolaget. H. Särskilda tandvårdsanordningar för vissa pa- tientgrupper. Göteborgs Offsettryckeri AB. S. Den svenska köpkraftsfördelningen 1967. Ber- lingska Boktryckeriet. Lund. ln. Export och import 1971—1975. 1970 års lång- tidsutredning. Bilaga 5. Esselte. Fi. Ny domstolsadministration. Göteborgs Offset— tryckeri AB. Ju. . Försäkring och annat kontant stöd vid arbets—
löshet. Esselte. ln. . Arbetskraftens struktur och dimensioner. Essel— te. ln. . Bilagor till KSA-utredningens betänkande.
Esselte. ln. . Utsökningsrätt XI. Norstedt & Söner. Ju. .Teknisk översyn av kapitalbeskattningen. Nor-
stedt & Söner. Fi. .Psykologiska urvalsmetoder inom statsförvalt—
ningen. Göteborgs Offsettryckeri AB. Fi.
. Personurval med hjälp av psykologiska under-
sökningar. Göteborgs Offsettryckeri AB. Fi.
. Unga lagöverträdare I. Esselte. Ju. . Räddningstjänst. Göteborgs Offsettryckeri AB. C.
Göteborgs Offset-
tryckeri AB. In. . Byggandets industrialisering. Beckman. In. . Lärarnas arbete. En statistisk arbetstidsstudie.
Göteborgs Offsettryckeri AB. U.
Tekniska rapporter. Göteborgs Offsettryckeri AB. U.
Göteborgs Offsettryckeri AB. U.
. Handräckning inom försvaret. Esselte. Fö. . Utbildning av vissa värnpliktiga i stabstjänst. Esselte. Fö. . Rätten till abort. Göteborgs Offsettryckeri AB. Ju. .Högsta domstolens kansli. Göteborgs Offset- tryc keri AB. Ju. . Univarsitetsstudier utan examen. Göteborgs Off- settryckeri AB. U. yrke. Göteborgs Offset- tryckeri AB. U. .Högre utbildning och arbetsmarknad. Göte- borgs Offsettryckeri AB. U. . Vintersjöfart. Beckman. K. . Sanering |. Esselte. In. . Sanering II. Bilagor. Esselte. In. . Mellanölsfrågan. Göteborgs Offsettryckeri AB. Fi. .Ränteomfördelning och vinstutdelning. Göte— borgs Offsettryckeri AB. In. . Läkartjänster. Göteborgs Offsettryckeri AB. 8.
Nordisk udredningsserie (Nu) 1971
Kronologisk förteckning
_; . Forskning med relation till utbildning för ålders- klasserna 16—19 år.
. Harmonisering av matematikundervisningen i årskurs 1—6 i de nordiska länderna.
Konsument- och mark nadsföringsfrågor. Nordiska transportproblem. . Nordiska ministerrådets arbetsformer.
"iPS-) ro
Statens offentliga utredningar 1971
Systematisk förteckning
Ju stitiedepartementet
Post- och Inrikes Tidningar. [2] Snatteri. [10] Förslag till aktiebolagslag rn m. [15] Ny domstolsadministration. [41] Utsökningsrätt XI. [45 Unga lagöverträdare |. 49] Rätten till abort. [58] Högsta domstolens kansli. [59]
Socialdepartementet
Familjepensionsfrågor rn m. [19] Särskilda tandvårdsanordningar grupper. [38]
Läkartjänster. [68]
för vissa patient—
Försvarsdepartementet
Utredningen om handräckningsvärnpliktiga. 1. Handrackning inom försvaret. [56] 2. Utbildning av vissa värnpliktiga i stabstjänst. [57]
Kommunikationsdepartementet
Ny siömanslag. [6] Ett nytt bilregister. [11] Utredningen angående befordran av farligt gods på väg m rn. 1. Europeisk överenskommelse om inter- nationell transport av farligt gods på väg. (ADR) Betänkande 1. [20] 2. Europeisk överenskommelse om internationell transport av farligt gods på väg. (ADR) Bilaga A. [21] 3. Europeisk överenskom— melse om internationell transport av farligt gods på väg. (ADR) Bilaga B. [22] 4. Europeisk överens- kommelse om internationell transport av farligt gods på väg. (ADR) Register m m.[23[ Sjömanspension. [30] Lastbil och Taxi. [34] Vintersjöfart. [63]
Finansdepartementet
SOU 71. Handbok för det officiella utrednings— trycket. [1[ 1970 års långtidsutredning. 1. Svensk industri un- der 70-talet med utblick mot 80-talet. Bilaga 2. [5] 2. Finansiella tillväxtaspekter 1960—1975. Bilaga 4. 7] 3. Arbetskraftsresurserna 1965—1990. Bilaga 1. 8] 4. Miljövården i Sverige under 70-talet. Bila— ga 8. [12] 5. Utvecklingstendenser inom offentlig sektor. Bilaga 6. [13] 6. Varuhandeln fram till 1975. Bilaga 3. [14] 7. Regional utveckling och planering. Bilaga 7. [16] 8. Export och import 1971—1975. Bilaga 5. [40]
Större företags offentliga redovisning. [9]
Mått och vikt. [18] Betalningsbalansutredningen. 1. Den svenska betal— ningsbalansstatistiken. [31] 2. Valutareserven och utrikeshandelns finansiella struktur. Bilaga. [32] Teknisk översyn av kapitalbeskattningen. [46]
Testutredningen. 1. Psykologiska urvalsmetoder in— om statsförvaltningen. [47] 2. Personurval med hjälp av psykologiska undersökningar. [48] Mellanölsfrågan. [66]
Utbildningsdepartementet
Vuxenpedagogisk forskning och utbildning. [24] Kyrkan kostar. [29] Produktionsresurser för tv och radio i utbildningen. l36l Utredningen rörande lärarnas arbetsförhållanden. 1. Lärarnas arbete. En statistisk arbetstidsstudie. [53] 2. Lärarnas arbete. Bilaga |. Tekniska rappor— ter. [54] 3. Lärarnas arbete. Bilaga ll. Tabeller. l55l 1968 års utbildningsutredning 1. Universitetsstu- dier utan examen. [60] 2. Val av utbildning och [yrktle. [61] 3. Högre utbildning och arbetsmarknad. 62
Jordbruksdepartementet Veterinärdistriksindelningen, m m. [3]
Handelsdepartementet
Fri affärstid. [33] Konsumentpolitik l37l
— riktlinjer och organisation.
Inrikesdepartementet
Servicekommitten. 1. Boendeservice 3. Kommune studien. [25] 2. Boendeservice 4. Projektstudien. [26] 3. Boendeservice 5. Totalkostnadsstudien. [27] 4. Boendeservice 6. Strukturstudien. [28] Den fria rörligheten för personer inom EEC. [35] Den svenska köpkraftsutbildningen 1967. [39] KSA-utredningen. 1. Försäkring och annat kontant stöd vid arbetslöshet. [42] 2. Arbetskraftens struk- tur och dimensioner. [43] 3. Bilagor till KSA-utred- ningens betänkande. [44]
lnvandrarutredningen 1. [51] Byggandets industrialisering. [52] Saneringsutredningen. 1. Sanering I. [64] 2. Sane— ring ll. Bilagor [65] Ränteomfördelning och vinstutdelning. [67]
Civildepartementet
Kommunala val. [4] Räddningstjänst. [50]
Industridepartementet Malm — Jord — Vatten. [17]
___—.
[:(-U Idé—[t ElBl-u
