SOU 1981:32

Fluor i kariesförebyggande syfte

Till statsrådet Karin Ahrland

Den 4 augusti 1977 bemyndigade regeringen dåvarande statsrådet Ingegerd Troedsson att tillkalla högst 7 ledamöter med uppdrag att utreda vissa frågor om användning av fluor i kariesförebyggande syfte. Med stöd av bemyndi— gandet tillkallade statsrådet samma dag som ledamöter numera verkställan- de direktören Gerhard Larsson, tillika ordförande, dåvarande riksdagsleda- moten Bengt Bengtsson, riksdagsledamöterna Eva Hjelmström, Ove Karlsson och Knut Wachtmeister samt utredningsassistenten Maj-Inger Klingvall och leg. sjuksköterskan Karin Östergren.

Att som sakkunniga biträda ledamöterna förordnades samma dag professor Fredrik Berglund, medicinalrådet John Hedlin, professor Bo Holmstedt, numera professor Per Torell och professor Jan Winberg.

Till experter förordnades den 8 september 1977 tandläkaren Runo Cronström och den 26 september 1977 numera professor Åke Bruce. Som sekreterare förordnades den 4 augusti 1977 departementssekreteraren Anders Lindgren.

I beredningens sekretariat har även medverkat docenten Britta Fors- man.

I april 1980 publicerade beredningen rapporten (SOU 1980: 13 ”Lönar det sig att tillsätta fluor i dricksvattnet?, en samhällsekonomisk utvärdering för perioden 1981—2025”. Rapporten har utarbetats av docenten Ernst Jons— son.

Beredningen är inte enig i sina förslag. Reservation och särskilda yttranden har avgetts av ordföranden Gerhard Larsson och ledamoten Knut Wachtmeister och av samtliga sakkunniga och experter; Fredrik Berglund, Åke Bruce, Runo Cronström, John Hedlin, Bo Holmstedt, Per Torell samt eget yttrande av Jan Winberg.

Beredningens arbete är härmed slutfört.

Stockholm i maj 1981

Gerhard Larsson

Bengt Bengtsson Eva Hjelmström Ove Karlsson Maj-Inger Klingvall Knut Wachtmeister Karin Östergren

/Anders Lindgren

|.l- llt'l

';|'J;l_'l|_.' _.

"* ; ;;.._ .. ';|'"|_: ' __ '. '., ; . '. ; -" ;_ '. .' . ;.Ti ; 7; ;;.; ';"lr.l | NLU] ll,,.J . , ,, .- -'_'|; ' "' | " ' ' " ""** ' ' ll"_-l"""'.' .;_;|'|-,;'|;l;:,__ '.'l'l't'l'l'l'l'l [ _ ' ; . '|'|. -'|';| | ;; _ |. ; _ ;_I; , :H'llL ' ,+ liv' hljll || ulrwhl ;; ; ;;;;-l. ... . ', ; ;;.. ' .';;" .. -'| _ "'i' _ Il 'H'F ' ' ' '" lll " '|' III' ll ' _lj' l..-Illl'. _. ;;; . |__ . ; | ;; ; _l; ; ;;__;| ; _ ;; " . ;. " '.'. 'i' .'.' ; ; "I-; | ; vann.—rut, - * "' . " ,"' -' ' ' lf ,,. ' !::t'l mfl; 'It-lut.!” Huml- ' . '. . . | .a" . .; ; " " ; .. " ..l' "HN"-il ttLU'J lundin | '. . ' ..'. " """-'. "' ;> '. .r' "' ' 1 » * l..., l|.|.'_'=|||l|.'s' . ;;. .. ,; . _| 1 . _ . ,. '|._L. ; .; ;" "' '-' ; "' ; ;. ,_;l'1;"';4._ #.ET u' 'my |l.-. ' ' " ' ' ' : ;;.' "' WUQHE ;;!”lbhl'i N|.-Ninni; . ; -_'.|. ' l' ... . .. . ' .' " ' ."—'l1.t'".|r|m- fals'll-ärliul' ' ; ; ;. ; || -.__; ; !. hål"." _; ;;;;; .. ...; .,, .; - ;_; _ _ _ | . '%';-'&' då "in? tja-W 'l' ' '. . _ "'"-" . . . ' "lth'rt'*|l"n" mmm! ;;". |;;; ;|| | _ ;||"-___;; ; ; __ _ .; _ .;;. ; . ; _;;;__1|__mr__ ' !",ua'K .. »» . . _ " . ' . ; ' ”'lälqu'snlqmw ! ;;';;"' . -';;;'. ;;l,' _" ' ;" _ ;; ;;. 4 ' . .. .mm' . , , - ,, ; , -' , ",.- win—JH nam Innu]

; - ....._ ""?" ;"-»;;' ";> ; ' ' " L ' ' __';;"'I;;;l' ||)l51..;ul;l|.;t.-+|.Jlntl||| g..

. . .. - . ' ' ' . * HiK-',IEM mammi.

.' _ "|:. _ "' ' ; *." " " ; Jill." . ;;.if _ ; .' ; ' ; . — m ,llgguujauél

.. _' . ; ' ; ; ; 'l ;; _ _;; ; ”.ulidquthlilu'laåmn. ; ;; |» ' ' "m den _sialidunltmn'k ' ' . .I. | . . ' ' '

',... -' |..' ,,,. .; ; ' " - ;. - ;t .thlmrmqu—s

- ' ' ' ' ,. - " * man:-:tummnhmäl

M mm,! nmmzåv

Sammanfattning

Summary

1. Inledning 1.1 Fluorberedningens direktiv 1.2 Utredningsarbetet 1.3 Läsanvisningar

2. Tandsjukdomama som samhällsproblem Kariessjukdomens utbredning 2.2 Tandköttssjukdomarnas utbredning 2.3 Kariessjukdomens odontologiska följder 2.1

2.4

2.5

2.6

2.3.1 2.3.2 2.3.3

2.3.4

Skador i eller runt den angripna tanden Behov av protes som följd av förlorade tänder Mineraliseringsstörningar i permanenta tänder som följd av karies 1 mjölktänder . . . . . . Trångställningar 1 permanenta bettet som följd av tidigt borttagna mjöktänder

Tandsjukdomarnas medicinska följder 2..41

2.4.2 2.4.3 2.4.4

2.4.5 2.46 2.47

Akuta och kroniska sjukdomstillstånd | vävnader utanför infekterade tänder . .

Hjärtsjukdom genom tandinfektioner . . Dålig kontroll av diabetes på grund av tandinfektioner Bristande näringsupptagande till följd av dålig tuggför- måga

Fokalinfektioner Oral galvanism Tandvårdsrädsla

Vissa data om befolkningens tandtillstånd 2.51

Faktorer som påverkar befolkningens tandtillstånd och tandvårdskonsumtion

Tandvårdens resurser och kostnader 2.6.1 2.6.2

2.6.3

Tandvårdens personalresurser . . Fördelningen av tandläkare mellan folktandvård och privattandvård .

Tandvårdens totala kostnader

11

21

31 31 32 33

35 35 38 38 38 39

40

40 40

40 40 41

41 41 42 42 42

43 44 46

46 48

3. Vattenfluorideringens bakgrund och utveckling

3.1

3.2

3.3 3.4 3.5

Historik .

3.1.1 Utveckling | USA och utanför Norden .

3.1.2 WHO:s rekommendationer' 1 fluorfrågan aren 1969,1975 och1978 3.1.3 Europarådets rekommendation om vattenfluoridering ar 1974 . . . . . 3.1.4 Engelska läkarsällskapets utredning och rekommenda- tion i fluorfrågan . Utvecklingen 1 Finland Danmark och Norge 3.2.1 Finland 3.2.2 Danmark

3. 2. 3 Norge . .

Fluorfrågans behandling' 1 Sverige åren 1952—1971

Socialstyrelsens kungörelser ar 1977 . Fluorberedningens enkät om fluorfrågan 1 olika länder

4 Fluorens förekomst i naturen och betydelsen härav för människans fluorintag 4.1 4.2

4.3 4.4 4.5

Fluor i marken

Fluor' 1 vatten . .

4.2.1 Fluorhalt' 1 svenska dricksvatten 4.2.2 Fluor' 1 avloppsvatten

Fluor i luften .

Fluor ett nödvändigt ämne . .

Faktorer som påverkar människans fluorintag

4.5.1 Faktorer som påverkar fluorhalten i livsmedel

4.5.2 Fluorhalt' 1 livsmedel . . . .

4.5.3 Inverkan av fluorhalten' 1 vatten på fluorhalten' 1 livsmedel vid tillagning och kokning

4.5.4 Fluorhalten i modersmjölk och barnmat . . .

4.5.5 Uppskattningar av fluorintaget i olika åldrar. Fluorintag hos spädbarn 4.5.6 Fluorintaget hos vuxna

5 Effekten av fluor på människa 5.1

5.2 5.3

5.4

Absorption av fluor från föda och dryck 5.1.1 Faktorer som påverkar absorption av fluor från mag- tarmkanalen .

5. 1. 2 Övergång av fluor till fostret . . .

5.1.3 Fluortillförseln till barn under det första levnadsåret Fluorhalten 1 saliv och mjölk

Utsöndring av fluor' 1 urinen . 5.3.1 Faktorer som påverkar fluorutsöndringen . . 5.3.2 Inverkan på njurar av en fluorhalt av 1 mg/l i dricksvat- ten 5.3.3 Inverkan på njurarna av mycket höga fluordoser

5.3.4 Fluoridupptag vid hemodialys Effekten av fluor på enzymer och cellkulturer

49 49 5 1

51

52

53 53 53 54 55 56 58 59

61 64 64 64 65 66 67 67 68 69

72 72

73 74

79 79

80 80 81 82 82 83

83 83 84 84

5.5. Fluorens inverkan på skelettet 5.5.1 5.5.2

Skeletttluoros (osteofluoros) Benskörhet (osteoporos)

5.6. Fluorens påverkan på tandvävnaderna 5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.4

Tändernas fluorinnehåll . Emaljens mineralisering dental fluoros Registrering av emaljfluoros

Fluoros och andra mineraliseringsstörningar

5.7 Sammanställning av data om fluortillförsel

6 Tandsjukdomarnas uppkomst och förebyggande 6.1 Tandsjukdomarnas uppkomst . 6. 2 Grupper med särskild risk för tandsjukdomar 6.3 Tandsjukdomarnas förebyggande 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4

Kostens betydelse Sockerersättningsmedel Munhygienens betydelse Fluorens betydelse

7 Kariesförebyggande användning av fluor på annat sätt än genom dricksvatten . . . . 7.1 Systematiska alternativ till vattenfluoridering 7..11 71.2 7.1.3

Fluortabletter Benmjöl . Fluorberikning av livsmedel

7.2. Kariesförebyggande effekt av lokal fluorbehandling (pensling, munsköljning, tandborstning m. m. )

7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5 7.2.6

7.2.7

7.2.8

Fluorpenslingar

Fluorsköljningar . .

Tandborstning med fluorlösningar

Bruk av fluortandkrämer

Fluorlackning . . . . . . . Bruk av fluorhaltiga geler, fluorhaltiga putsmedel och fluorhaltiga fyllnadsmaterial . . Kombinerad användning av olika metoder för lokal fluorbehandling . . . .

Den lokala fluorbehandlingens betydelse för svensk tandvård

8. Kariesförebyggande effekt av fiuorhaltigt dricksvatten 8.1.1

8.1.2

Fluoriderat dricksvatten har samma effekt som vatten med motsvarande naturliga fluorhalt Fluortillförselns storlek

8.2. Kariesförebyggande effekt av fluorhaltigt dricksvatten 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4

Effekten på mjölktänder .

Effekten på permanenta tänder hos barn och ungdom Kariesreduktion hos vuxna . . . .

Insatser som krävs för att med andra metoder nå samma effekt som med vattenfluoridering

85 85 87 87 87 88 89 90 90

93 93 95 96 97 99 100 100

103 103 103 106 106

109 110 111 112 112 112

113 113 114 117 117 119 119 121 123 128

129

8.3 Avbruten tillförsel av dricksvatten med lämplig fluorhalt . . 130 8.4 Fluoridering av dricksvatteniskolan . . . . . . . . . 130

9 Samhällsekonomisk analys av nuvarande förebyggande fluormetoder

och vattenfluoridering . . . . . . . . . . . . . . 135 9.1 Samhällsekonomisk vinst av förebyggande åtgärder i form av munsköljning, fluortabletter och fluorpensling/lackning . . 136 9.1.1 Munsköljning med fluorlösning . . . . . . . . 136 9.1. 2 Fluortabletter . . . . . . . . . . . . 137 9.1. 3 Fluorpensling eller lackning . . . . . . . 138 9.2 Samhällsekonomisk vinst av vattenfluoridering jämfört med nuläget med förebyggande fluorbehandling . . . . . . 139 9.2.1 Kostnader för vattenfluoridering . . . . . . . 139 9.2.2 Intäkter av vattenfluoridering . . . . . . . . 141 9.3 Övriga vinster med vattenfluoridering . . . . . . . . 142 10 Tekniska synpunkter på behandling av dricksvatten m. m. . . 143 10. 1 Bestämmelser om dricksvattens beskaffenhet rn. m. . . . 143 10.2 Framställning av dricksvatten . . . . . . . . . . 144 10. 3 Normer för olika kemiska ämnen i dricksvatten . . . . . 146 10.3.1 Fysikalisk- -kemisk undersökning . . . . . . . . 146 10.3.2 Bakteriologisk undersökning . . . . . . . . . 147 10.4 Viss vattenstatistik . . . . . . . . . . . . . . . 147 10.5 Fluoridering av dricksvatten . . . . . . . . . . . . 148 10.5.1 Olika fluorkemikalier . . . . . . . . . . . 148 10.5.2 Dosering av fluorkemikalier . . . . . . . . . 149 10.5.3 Kontroller av vattenfluoridering . . . . . . . . 150 10.5.4 Fluorkemikaliens inverkan på vattnet . . . . . . 150 10.5.5 Åtgärder för arbetarskydd . . . . . . . . . . 151 10.5.6 Kemikaliekostnaden vid vattenfluoridering . . . . 151 10.6 Minskning av fluorhalten i dricksvatten . . . . . . . . 151 10.6.1 Avfluoridering i det enskilda hushållet . . . . . 153 11 Vissa medicinska frågor . . . . . . . . . . . . . . 155 11.1 Medicinska aspekter . . . . . . . . . . . . . . 156 11.1.1 Fluor och cancer . . . . . . . . . . . . . 156 11.1.2 Fluor och allergi . . .' . . . . . . . . . 163 11.1.3 Fluor och mongolism (Downs syndrom) . . . . . 163 11.1.4 Fluor och hjärt- kärlsjukdomar . . . . . . . . 164 11.1.5 Fluor och sköldkörteln . . . . . . . . 165 11.1.6 Fluor, tandframbrott och utveckling av käkskelett . 165 12 Beredningens överväganden . . . . . . . . . . . . 167 12.1 Vissa principiella utgångspunkter . . . . . . . . . . 167 12.2 Odontologiska aspekter . . . . . . . . . . . . . 168 12. 2. 1 Bakgrund . . . . . . . . . . . . . 168 12. 2. 2 Betydelsen av kostvanor och munhygien . . . . . 169 12. 2. 3 Förebyggande av karies genom fluortillförsel . . . 170

12.3 Flouridering av livsmedel . . . . . . . . . . . . . 170

12.4 Medicinska aspekter 12.4. 1 Bakgrund 12. 4. 2 Fluoros . 12. 4. 3 Medicinska slutsatser 12.5 Ekonomiska aspekter 12.6 Ekologiska aspekter . . . . 12.7 Den enskildes valfrihet och andra etiska aspekter 12.8 Sammanfattning Reservation och särskilda yttranden Bilagor Bilagal Begreppsförklaringar

Bilaga 2 Socialstyrelsens cirkulär om användning av fluorider i karies- profylaktiskt syfte

Bilaga3 Socialstyrelsens cirkulär med bedömningsgrunder för kan- sumtionsvatten med avseende på fluoridhalten

Bilaga 4 Störningar av emaljens mineralisering

Bilaga 5 Förekomst av mineraliseringsstörningar i Uppsala Bilaga 6 Tandhälsovårdsprogram för barn och ungdom Bilaga 7 Vattenfluorideringen i Norrköping 1952—1962

Bilaga8 Fluorinnehållet (mg/l) i dricksvattnet i Kuopio år 1977 och 1979

Bilaga 9 Fluoridering — Vattentekniska synpunkter Bilaga 10 Bestämmelser rörande fluoridering av dricksvatten Bilaga 11 Avfluoridering av dricksvatten med hjälp av filter

Referenslista

171 171 171 172 172 174 175 175

177

175

177

205

207

213

221

223

229

231

245

253

267

.,,

. . . . . ' "5351." '" 4. ' - ._ " ' ..._,..""'f , ”"r" 1. '*. ,.," .-.'= "'?|,_ !"'|' ",,_l,.,., _ | 11.9 135,51 (*;f ;t _ » , .- _- .., *:, '. ,, ,. .....--”..-,. , _, '. ._ ' — ' . ., '_, ? ,',,", ». : ",'_ .- ,. '- :-'-.1d ' u. .,'..,'.','.'1 311113" '1"' ..:lErI-Phl'm': ? Siff _ ., ,,'-.. ,. ,- .:.» -- -.,1,”, -_, fm,"... 21,15- .1-." ,,_.1" '.. _ , _ ,, ' " "= 11...*-.- * ,. '.'le. ..' "" -. _ . , . . . . ,'11 ., _ =” _" * -._*, :» '1 - ' i,",dfn m: 1111"; ' tur,: 111 imon-JL] _, ., ,, . ., 111,11 .. , , , . , 1,11 , ,, .., rl _,,: ." , ,. '., *? T ,,1, . , ,, Lily-ww"

" * " ._ . . . ,.. , , -. ,.,, ,H'T' 1:1' ... " . .. . . ' .". i -' 'i ', i," "' . . :: ' ;f';1 .'i'ålTl'tlil].-l al.,frh .- ,» ,, ' , " .'.'.', ,,,",,, , 11! '-.,' » *' . *-.,..j1,'.'l"|.1| ""* " |11-1* 1. " ,J . . ,.' ' :: ' " , " "', |:, "r* F'J'I ' I:- II- ' q

'_. 1. .." ,2,_ ", . ,,1 ", _. _ . . '='-? ' '1', Vituwrm 'l'tlmh'u'"; (Invalid

"",.fzajlii-IFN. |»

111?

. ' . .» = 1... "'i'.. "111.111'1'111

_ . ,, ' .". _, '.. , 1 1F - . " _ * " ' ' 'Ll'irut'

- " . . - .. ' L., - '1' '. ';'qu iir 11113 ' .. .. , »,» -* , -- * . _ :" 111-,, 1. -._. ,, ""f- ,1!,"_ än " ... " '. . -. ": . * ”3'17 _ .'l...a'.l'l1|'_|' .. '.'l 1 ,',,-, , ., , ,,.,, _ ,' r, , , .-, ,, _ , ,_ ,.,”, in”.." 3835-11 lft'l'hHlu ._,'1 Elgard? 11 V ,* _ , 1 ' ,.'. ,1 j,. FIG-ä du” | ("un

' , , ,,,, , .4- ,, ,* _* " " "__ fl:"!!! :"1I'.H*"IH.I|I '.*" ll __ , , ,, , , , ,, _1,, J ,, ,,,, ,,,,,,:,,l,,._',*,.,,,_,r_1,1,,,-.-11',|_1-'”mattias? .. , —. ; " -..',"1-.'.".,,',-'."*_, * * ., .3'115'1-113'2-51311, . - * ' ' » " ' ',. : 1 ., - .'1 1.1 -_1---"..I.'»» , ,.1'_'.":':","'1 1"-'"-' ' " ”'

I 1 ,l_ . l , . | "1 || ' " "." 'f' ;: " .- ' .11 3111 . .. ,, 1, ,, 1, , ,, , " '1 , ,,'111 ,,,l,_,,,- . .- . ' . ,,._".l 1 11 ", . ' J .. 1- . ' . .' ' . . ' . 1 '.'.'='" ,",'|" ' ". 1,r r., ,,1'1_'. . 51.1 . | " _ 4.1, _ ,_.,. , , _.. 1 "7.1?” ' - ' ' . _ | | 1 . 1111'1 "11113 "" ' ' ,, _ , - 1.-. ,. ,'1 ,1_., .., ,',, 1_-, ,1. . _... "- ' M.:-S' , ,

. .. ... . . .- " "- ' ['”'11' .. ._, ' , -, ... ,,.,,,, ". _ ,' ' _,._ 1,1: .... , ,__-. '_, ,, ', '”. ..'1'1 ', ." L.,.L :l" '* .— -. 1- '., ,: 'l'j, _ 11 ,', ' 1. ,,|,,1',,11" ' .'"1. .' 11.1," , ..]l' " 11 I II | I | , "I I'll vi,, ' .» ' .1 . 1.' ' 5 , ._1 . , _ , . ' .' 'l" 1' _,'.'1 '....'_.'_ 2-1,'_1., "", _|, ' | ' , _ |_ ( 111 * 1|_ | | ' " 1. -' .:... _. ' ' " ,_111" ,,_—.1. "',1' ',,1'1.1.l'1..111,,'1.,_ '.: ' '.-'h.,1-,l |

. ._ ._1 .,. ., .., ,...1111. _,,.' ..,-' ,,, ,.1; |'_,_... ,,1.__, '1'T',.',

.- .. ..' 1 . ..." 151-" "' _ " ' . I I , _ 1. -, ., ,,; ', . "111 ,,.11l. ,.,_, » ._,'..,' ' ,;,_,,_:1.' |.r 1'1 ' .. _ " ' | ''I J' " ' | " I'l 'll " ' ' " . .11"1= . ' . . , , ' , "." ' " . .. .. I I _ IH Il)" t'. '. -. , ' - . . ., .- ' ., 1.1.1...- _ : I _ _ l' lll _| _ , ' '. ',,. , _ ,. . , .. ,.. '.'11': ' T' '_,...5.., |r|' : 1 | , ;.u ' . ' in " 11 'I . , - '1 , 1 ' 1 1' 'I "||1 _1'1'.'..'..1.. ! tn-Ul,.,'.

Sammanfattning

Kapitel 1 Inledning

Frågan om att använda fluor i kariesförebyggande syfte, främst genom fluoridering av dricksvatten, har diskuterats sedan 1930-talet och varit föremål för ett omfattande forsknings- och utredningsarbete både utomlands och i Sverige. Genom att riksdagen år 1971 upphävde lagen (1962:588) om tillsättning av fluor i dricksvatten är vattenfluoridering inte längre tillåten. Med hänsyn till vad som under senare år har kommit fram om effekterna av fluor i dricksvatten har fluorberedningen haft uppdraget att föreslå åtgärder för användning av fluor i kariesförebyggande syfte och särskilt uppmärksam— ma möjligheten att tillsätta fluor i dricksvattnet. Världhälsovårdsorganisa- tionen (WHO) har senast åren 1975 och 1978 uppmanat medlemsländerna att använda fluoridering av dricksvatten för att förebygga tandsjukdomar.

Kapitel 2 Tandsjukdomarna som samhällsproblem

De stora tandsjukdomarna, tandröta (karies) och tandköttsinflammationl' tandlossning (gingivit/parodontit) drabbar så gott som hela befolkningen. Båda sjukdomarna leder till tandförluster, om de inte behandlas. De åsamkar inte bara fysiska och psykiska lidanden utan har också betydande ekonomiska konsekvenser. Fastän Sverige är ett av de länder i världen som har den bäst utbyggda tandvården, så motsvarar resurserna långt ifrån behovet. Kostnaderna för svensk tandvård ökade från ca 1,5 miljarder kr. år 1974 till ca 3 miljarder år 1979, trots att barn och ungdomstandvården ännu ej är helt utbyggd.

Hälften av de svenska förskolebarnen har ett tillfredsställande tandtill- stånd. Hos skolbarnen är det med stigande ålder mer och mer sällsynt med helt kariesfria bett. Bland 16-åringar har ungefär en på hundra helt oskadade tänder.

I många fall leder karies till tandförluster. Med stigande ålder ökar både det genomsnittliga antalet tandförluster och antalet tandlösa personer. 30—åringen har sålunda i genomsnitt förlorat tre tänder och SO-åringen arton tänder.

Praktiskt taget hela den vuxna befolkningen får successivt nya kariesska- dor. Det framhålls ofta felaktigt att karies skulle vara en sjukdom som framför allt drabbar barn och ungdomar. Detta hänger samman med att

vuxna förr i tiden hade förlorat många tänder redan i unga år och att deras tandproblem därför var helt andra än för vuxna idag. Det stora vårdbehovet hos dagens vuxna befolkning beror till stor del på att förutom primärkaries, dvs. karies på tidigare felfria ytor, utvecklas nya kariesangrepp i anslutning till tidigare utförda fyllningar, broar eller kronor, s.k. sekundärkaries.

Så länge kariesskadorna är små kan de repareras förhållandevis enkelt. Mera omfattande kariesangrepp fordrar ibland komplicerade behandlingar som rotfyllningar, kronor m.m. och kan leda till besvärliga följdtillstånd eller till tandförluster. Tandsjukdomarna har också medicinska följder. Infekte- rade tandrötter ger ofta upphov till akuta eller kroniska sjukdomstillstånd i omgivande vävnader.

Undersökningar som gjorts över allmänhetens behov av och efterfrågan på tandvård visar på ett samband med sociala. regionala och ekonomiska faktorer som utbildning, socialgrupp, inkomstförhållanden, bostadsförhål- landen, bosättningsort, kostvanor, tillgång på tandläkare m.m.

Trots den kraftiga ökningen av antalet tandläkare inom folktandvården har rekryteringen varit otillräcklig för att klara folktandvårdens primära uppgift att sörja för barn- och ungdomstandvården. Inte heller för vuxentandvården finns det tillräckligt med tandläkarresurser. Allt som allt är ca 25 000 personer sysselsatta inom svensk tandvård.

Kapitel 3 Vattenfluorideringens bakgrund och utveckling

Fluorens kariesförbyggande verkan upptäcktes i samband med att ameri- kanska forskare i början på 1900-talet försökte ta reda på varför en speciell typ av fläckar på tandemaljen endast uppträdde hos personer inom vissa geografiskt avgränsade områden. Man uppmärksammade också att dessa personer hade förhållandevis få kariesskador. Det visade sig att vatten med en fluorhalt av omkring ] mg/l medförde låg kariesförekomst utan att ge missfärgade fläckar på tänderna. Dessa erfarenheter ledde år 1945 till försök i USA och Kanada att i kariesförebyggande syfte höja fluorhalten i fluorfattiga dricksvatten till ca 1 mg/l genom tillsats av fluorsalter i vattenverken.

Som följd av den goda effekt som noterats på försöksorterna i USA infördes vattenfluoridering i många amerikanska städer. De amerikanska resultaten ledde till att en rad städer i såväl Europa som andra världsdelar införde vattenfluoridering. I många fall rörde det sig om försöksverksamhet. Så var det med Kassel-Wahlershausen i Västtyskland, som år 1952 jämte Norrköping var först i Europa med att fluoridera sitt dricksvatten.

Omkring 200 miljoner människor i olika länder beräknas få sitt dricksvat- ten fluoriderat. Därutöver får ca 100 miljoner människor genom vattenverk ett dricksvatten som naturligt innehåller 1 mg fluor per liter eller mer. I kapitlet lämnas en närmare redogörelse för utvecklingen i de skandinaviska länderna och för de rekommendationer om vattenfluoridering som medde- lats av WHO, europarådet, det engelska läkarsällskapet samt för socialsty- relsens kungörelser om fluoriders användning i kariesförebyggande syfte från år 1977.

Kapitel 4 Fluorens förekomst i naturen och betydelsen härav för människans fluorintag

Fluor är ett av våra vanligaste grundämnen.l jordskorpan förekommer fluor i förening med andra grundämnen i berggrunden, i mineraler och i olika jordarter. Jordskorpans fluorföreningar är i viss utsträckning vattenlösliga. Härigenom tas fluor upp av grundvattnet. Allt vatten i naturen innehåller därför fluor. Världshaven har en fluorhalt av 0,8-1,4 mg/l. I svenska grundvatten har fluorhalter på 02-17 mg/l uppmätts. Halten varierar från vattentäkt till vattentäkt beroende på vilka jordlager vattnet kommit i kontakt med. Däremot brukar halten i den enskilda vattentäkten vara relativt stabil såvida icke djup eller läge ändras. Vissa årstidsvariationer kan också förekomma. thatten, dvs. vatten från floder och sjöar, har vanligen låg fluorhalt, 0,1—0,3 mg/l.

Fluor tillförs människan genom vatten, föda och luft. Cirka 750 000 personer i Sverige hade år 1977 ett dricksvatten med en fluorhalt på 0,8 mg/l eller högre. Ungefär hälften av landets kommuner hade år 1977 åtminstone ett vattenverk med en fluorhalt av 0,8 mg/l eller högre.

En rad olika industriella aktiviteter medför fluorutsläpp till luft och vatten. Detta gäller främst aluminiumindustrin men även industrier för framställning av konstgödsel, järn och stål, plastprodukter, glas, cement m.m. Utveck- lingen går mot en ökad återanvändning av fluor i industriella sammanhang. Fluorutsläppen från olika industrier har minskat under senare år genom förbättrad teknologi och föreskrifter från olika myndigheter. Den mängd fluor som tillförs människan via luften är obetydlig i förhållande till den mängd som tillförs genom föda och vatten.

Människans fluorintag beror på fluorhalten i föda, vatten och luft. På orter där vattnet har låg fluorhalt år kosten den viktigaste fluorkällan. Födan har dock mestadels en låg och relativt konstant fluorhalt, vanligen mellan 0,1-1,0 mg fluor per kg färskvikt. Den tillför människan i allmänhet mindre än 1 mg fluor per dag. Vissa födoämnen, som te, fisk och grönsaker, kan dock vara tämligen fluorrika. Måttligt höga fluorhalter i dricksvatten (över 1 mg/l) har större betydelse för det dagliga fluorintaget än födan. Fluorintaget från vatten bestäms dels av den mängd som dricks dels av den mängd som används vid matlagning. Fluorintaget från föda och vatten är av samma storleksord- ning antingen beräkningarna är gjorda på 1950—, 1960- eller 1970-talet. Vid låg fluorhalt i dricksvattnet beräknas det dagliga totala fluorintaget i tempererat klimat (bl. a. det svenska) vara ca 0,5 mg. Vid vattenfluorhalter omkring 1 mg/l anges intaget till ca 1,5 mg/dag, vanligen något lägre. Enstaka utländska studier anger värden upp mot 5 mg/dag.

Spädbarn är den grupp där de största skillnaderna i fluorintag kan förekomma. Fluorintaget hos barn som bröstuppföds är lågt. Intaget hos icke-bröstuppfödda barn beror dels på om industriella barnmatsprodukter används, dels på mängden fluor i det vatten som används till dryck och i matlagning. Barn som föds upp på modersmjölksersättning, särskilt om denna är spädd med fluorrikt dricksvatten, får mycket större fluortillförsel än barn som ammas, eftersom bröstmjölk är fluorfattig.

Fluor är ett av de 14 spårämnen som enligt WHO behövs för animalt liv.

Undersökningar på försöksdjur visar att fluor är en nödvändig beståndsdel för fruktsamhet och tillväxt.

Kapitel 5 Effekten av fluor på människa

Fluorens effekt på människan beror på hur och i vilken mängd den tillförs. Fluor från föda och dricksvatten uppsugs mycket snabbt genom mag- och tarmslemhinnan. Om födan inte är starkt fluorbindande sugs ungefär 90 % av den tillförda fluormängden upp och transporteras med blodet till olika delar av kroppen. Drygt hälften lagras sedan i skelett och tänder. Resten utsöndras huvudsakligen med urinen, smärre mängder med svett och saliv. Den fluor som inte sugs upp i mag-tarmkanalen utsöndras med avföringen. Under tändernas mineralisering inlagras fluor i tändernas cement , dentin och emalj. Sedan tänderna är färdigbildade kan emalj och cement endast uppta fluor i ytskiktet, främst från saliven. Vid hög fluortillförsel under tandkro- nornas bildningstid för mjölktänderna från femte fostermånaden till ca elfte levnadsmånaden, för de permanenta tänderna från födelsen till 6-årsåldern— kan emaljbildningen störas och s. k. emaljfluoros uppkomma. I lindriga fall visar den sig som små vita fläckar på delar av tandytan. Såväl amerikanska undersökningar som skandinaviska visar att man vid s.k. optimal fluorhalt (1-1,2 mg/l) får räkna med att 25-50% av barnen får obetydliga störningar. Vid fluorhalter på 1,5 mg/I eller däröver kan fall av missfärgad emaljfluoros uppkomma. Fluorosbildningen kan undvikas eller dämpas om fluortillför- seln begränsas under förskoleperioden, främst under de första levnads- åren.

Vid daglig tillförsel av vatten med en fluorhalt på 1 mg/l har ingen skadlig inverkan kunnat noteras på njurarna. Inte heller har någon onormal inlagring i skelettet kunnat uppmätas. Inga rapporter föreligger om skadlig inverkan på njurarna genom dricksvatten med höga fluorhalter (3-4 mg/l).

Hos både människor och djur kan långvarig tillförsel av höga fluordoser medföra skelettfluoros (osteofluoros) dvs. en ogynnsamt hög fluorinlagringi skelettet och för stor nybildning av ben. Det har visat sig att det krävs lägst 10-20 mg fluor dagligen i bortåt 20 år för att skelettfluoros med kliniska symptom skall uppträda hos människa. Sådan skelettfluoros har främst rapporterats från varma klimat med hög vattenkonsumtion t.ex. Indien eller från industriell verksamhet med hög fluorexposition. Litteraturen upptar inga rapporter om att skelettfluoros med kliniska symptom i tempererade områden har betingats av vattenfluorhalter under 4 mg/l.

Vissa skelettsjukdomar visar en bild som är rakt motsatt den som föreligger vid skelettfluoros. Fluorens egenskap att öka nybildningen av ben har aktivt utnyttjats i kampen mot sådana skelettsjukdomar. Resultaten från olika fältstudier tyder på att dricksvatten med fluorhalter över 2 mg/l kan öka motståndskraften mot benskörhet (osteoporos). Det råder däremot osäker- het om detta även gäller den för kariesprofylax lämpliga fluorhalten i dricksvattnet (ca 1 mg/l).

Konsekvenserna av den ökade fluortillförseln till spädbarn genom

vattenspädda modersmjölksersättningar har inte direkt belysts i litteraturen. En allmän värdering av vad som är känt om fluoridernas biologiska effekter och deras omsättning i kroppen ger ingen anledning misstänka att en fluorhalt av ca 1 mg/l skulle medföra några negativa effekter. I Sverige bor i dag ca 750 000 människor i områden med en sådan fluorhalt i vattnet. Det finns därför en stor erfarenhet rörande barns hälsotillstånd vid fluorhalter av samma storleksordning som vid en tilltänkt fluoridering. Erfarna barnläkare och annan hälsovårdspersonal har inget intryck av att barnens fysiska och psykiska utveckling eller deras hälsa frånsett lägre kariesfrekvens och lätt emaljfluoros skulle vara annorlunda inom områden med högre fluorhalter (t.ex. Uppsala, Eskilstuna med 1—1,2 mg/l) jämfört med orter med låg fluorhalt (t.ex. Stockholm med 0,25 mg/l).

För att på ett vetenskapligt sätt belysa betydelsen av fluortillförsel under det första levnadshalvåret utifrån svenska förhållanden har fluorberedningen tagit initiativ till att genomföra en undersökning av längd, vikt och andra variabler hos barn som under denna tidiga utvecklingsperiod erhållit olika mängd fluor. Resultaten väntas under år 1981.

Kapitel 6 Tandsjukdomarnas uppkomst och förebyggande

Karies uppkommer främst genom att bakterier i munhålan omvandlar födans kolhydrater — särskilt socker till syror som löser ut kalksalter i tandens ytskikt. Ärftliga faktorer syns spela en underordnad roll för uppkomsten av tandsjukdomar. Det finns två faktorer som medför särskilt stor risk för karies dels tät tillförsel av socker och andra kolhydrater, dels nedsatt salivavsönd- ring. Vid en del sjukdomar och därav betingade tillstånd föreligger dessa kariesframkallande faktorer i betydande omfattning.

Den dominerande orsaken till tandlossning (parodontit) är felaktig eller bristfällig munhygien som inte avlägsnar de inflammationsframkallande bakteriebeläggningarna (placken). Särskilt personer med psykiska eller fysiska handikapp kan ofrivilligt komma i riskgrupp genom att inte själva kunna klara sin munhygien. När det gäller att förebygga parodontit är munhygienen av synnerligen stor vikt. När det gäller att förebygga karies har tandborstningen däremot visat sig vara av underordnad betydelse.

Tandsjukdomarna kan begränsas. Trots en intensiv upplysning om sockrets skadeverkan har förbrukningen av sockerhaltiga konfektyrer ökat under senaste 25-årsperioden från 5,6 till 10 kg per person och år. Ansträngningarna att ändra kostvanorna har hittills inte räckt till för att förebygga karies. För en tillfredsställande kariesminskning krävs därför också användning av fluor. Inom den organiserade tandvården för barn och ungdom har de förebyggande åtgärderna mot tandsjukdomarna systemati- serats och programmerats för att passa såväl de olika åldersgruppernas behov som landstingens personella och ekonomiska resurser. Programmen som bygger på de tre hörnpelarna kost. munhygien och fluor, omfattar dels basprofylaktiska åtgärder dvs. åtgärder som meddelas alla utan behovspröv- ning, dels individuella åtgärder som ges som tillägg till patienter som har eller antas få hög benägenhet för tandsjukdomar.

Kapitel 7 Kariesförebyggande användning av fluor på annat sätt än genom dricksvatten

Fluor kan tillföras på två olika sätt. Det ena är systemiskt dvs. till hela organismen genom föda och dryck. fluortabletter eller dylikt. Det andra är lokalt dvs. genom att man penslar, borstar eller sköljer tandytan med fluorhaltiga beredningar. Olika vägar för fluortillförsel utom vad gäller dricksvatten redovisas i kapitlet. Lokal fluorbehandling (fluorsköljning, pensling, tandkräm, lackning) har haft betydande del i att kariesfrekvensen bland barn och ungdom gått ned kraftigt i hela landet under 1960- och 1970-talet. Den kariesförebyggande effekten ökar med antalet behandlingar och om olika metoder kombineras.

Praktiskt taget alla svenska skolbarn får kollektivt genomförda fluorskölj- ningar i skolan var eller varannan vecka. Till förskolebarn i åldern 1/2—6 år förskrivs fluortabletter som komplement till dricksvattnets fluorhalt. Ca 80 % av försåld tandkräm har fluortillsats. Personer med hög kariesbenägenhet får i viss utsträckning fluorpenslingar eller fluorlackningar.

Olika baslivsmedel t.ex. mjöl, bröd, mjölk, salt och socker har föreslagits som bärare av fluor. Fluorberikning av salt är enligt redovisade försök den mest lovande formen för fluortillförsel med sådana. Vid fluoridering av födoämnen måste man ta hänsyn till dricksvattnets fluorhalt vilket i stor utsträckning försvårar distributionen av fluorberikade livsmedel med lämplig dosering.

Kapitel 8 Kariesförebyggande effekt av fluorhaltigt dricksvatten

Tillförsel av fluor genom dricksvatten är den bäst prövade av olika metoder genom att naturligt fluorhaltigt dricksvatten har funnits i alla tider. Som framgår av kapitel 3 är det iakttagelser av låg kariesförekomst i områden med fluorrikt dricksvatten som legat till grund för fluorens användning som kariesförebyggande medel.

Den kariesminskande effekten av fluortillförsel med dricksvatten har visats genom studier av kariessituationen dels i områden med naturligt fluorhaltigt vatten, dels i fluoriderade områden före och efter fluorideringens införande. Man har vidare jämfört kariesutvecklingen på fluoriderade orter med utvecklingen på fluorfattiga men i övrigt likvärdiga kontrollorter. I dessa flera hundra studier är resultaten mycket samstämmiga. Man har också noterat en markant kariesökning sedan vattenfluorideringar avbrutits eller tillförsel av vatten med lämplig naturlig fluorhalt upphört.

I likhet med många andra ämnen som används inom förebyggande hälsovård t.ex. D—vitamin, jod, järn kan fluor i för stora mängder ge bieffekter. Man har därför sökt fastställa hur stort det dagliga fluorintaget bör vara för att ge god kariesförebyggande effekt utan några skadliga biverkningar. Inom områden med tempererat klimat har en fluorhalt i dricksvattnet av 1—1,2 mg visat sig vara den lämpliga.

I Sverige har kariesutvecklingen hos barn och ungdomar på orter med

lämplig fluorhalt i dricksvattnet jämförts med kariesutvecklingen på orter där man sedan 15-20 år tillbaka rutinmässigt tillämpat särskilda tandhälso- vårdsprogram. Programmen har omfattat fluortabletter, regelbundna fluor- sköljningar, fluorpensling för högkariesaktiva samt systematisk information om goda kost- och munhygienvanor. På de största svenska fluororterna Uppsala och Eskilstuna (fluorhalt 1-1,2 mg/l) har kariessituationen visat sig vara klart bättre än i fluorfattiga områden med annan kariesprofylax. Detta framgår av studier där jämförelsematerialet hämtats från Göteborg resp. Växjö kommuner som sedan 1960-talets början utvecklat och tillämpat tandhälsovårdsprogram.

Kapitel 9 Samhällsekonomisk analys av nuvarande före- byggande fluormetoder och vattenfluoridering

Fluorberedningen har under sitt arbete funnit att det varken i Sverige eller utomlands föreligger någon fullständig samhällsekonomisk kalkyl om vattenfluoridering. På uppdrag av beredningen har därför en sådan kalkyl utförts av docent Ernst Jonsson. Kalkylen har redovisats i rapporten (SOU 1980: 13) Lönar det sig att tillsätta fluor i dricksvattnet? I kapitel 9 lämnas en sammanfattning av kalkylens resultat.

Införs vattenfluoridering i samtliga kommunala vattenverk (med 80 % av folkmängden), blir det en vinst på två miljarder kr. för perioden 1981-2025. Utslaget per år motsvarar det en genomsnittlig vinst på 165 miljoner kr. Varje krona, som satsas på vattenfluoridering, ger då en intäkt på fyra kronor. Fram till år 2000 är det främst barntandvården, som drar nytta av den lägre kariesfrekvensen. Dess bruttokostnader minskar med en femtedel. Först mot slutet av kalkylperioden blir det någon påtaglig minskning av vuxentandvårdens kostnader. Enligt kalkylen skulle år 1985 behövas ca 400 000 och är 2025 ca 700 000 färre tandläkartimmar än i dag.

Nettoeffekten av nuvarande fluorprogram innebär framtida minskade behandlingskostnader på 1,3 miljarder kr. Efter avdrag för kostnaderna för de förebyggande fluoråtgärderna blir nettointäkten 570 milj. kr. under kalkylperioden (= nära 50 milj.kr. per år), varav 3/4 härrör från fluorskölj- ningar under skolåldern. Varje insatt behandlingskrona avkastar därmed 1 krona och 80 öre.

Kapitel 10 Tekniska synpunkter på behandling av dricksvatten m.m.

Fluorberedningens uppdrag att pröva frågan om tillsats av fluor till dricksvatten gäller också de praktiska förutsättningarna för en fluoridering. Till dessa hör bl.a. tekniska detaljer vid fluortillsats i vattenverken och om arbetarskydd.

Vid landets ca 2 000 vattenverk behandlas och renas rå- och renvatten med hjälp av kemikalier innan vattnet distribueras till konsumenterna. Fluoride- ring är ur teknisk synvinkel likvärdig med övriga åtgärder vid dricksvatten-

framställning. Underlag för en metod att i hemmet avfluoridera vatten med en fluorhalt av 1 mg/l eller högre redovisas.

Kapitel 11 Vissa medicinska frågor

Beredningen har under sitt arbete funnit att vissa uppgifter, bl.a. om att fluor skulle ha skadliga effekter, har oroat allmänheten. Den har därför ansett det nödvändigt att närmare granska sådana uppgifter. Många av frågorna har belysts i bakgrundskapitlena 1-10. Så är t.ex. fallet med de odontologiska frågorna. Vissa särskilt uppmärksammade frågor av medicinsk natur behandlas mera ingående i kapitel 11.

Det har i debatten ofta påpekats att fluor är ett gift och att fluorrikt dricksvatten därför skulle vara giftigt. Ett ämnes giftverkan måste dock alltid hänföras till dosen (intagen mängd). Detta väletablerade faktum innebär att nästan alla ämnen i för stor mängd eller för hög koncentration kan åstadkomma en biologisk skadeverkan, medan låga doser inte behöver göra detta. Det finns tusentals exempel på ämnen där ingen som helst påverkan iakttagits under en s.k. tröskelnivå. Å andra sidan finns 14 s.k. spårämnen som av WHO betecknas som livsnödvändiga. Till dessa hör fluor. I för hög dos är emellertid fluor och många fluorföreningar giftiga.

Dricks- och hushållsvatten som innehåller fluoridjoner i den låga halten av 1 mg/l kan inte betecknas som giftiga, eftersom några biologiska skadeverk- ningar inte kunnat påvisas. I medicinska och odontologiska sammanhang rekommenderas både högre och lägre fluordoser eller fluorhalter alltefter den effekt man vill åstadkomma. Vid vissa bensjukdomar ges exempelvis 40-60 mg fluor per dag. Vid de speciella förhållanden som råder för njursjuka patienter rekommenderar svensk förening för nefrologi att fluorhalten i dialysvätskor skall begränsas till högst 0,2 mg/l. Socialstyrelsen har utfärdat bestämmelser för dosering vid olika sätt att använda fluor i kariesförebyg- gande syfte, från lösningar som innehåller 900 mg/l till tabletter som innehåller 0,25 mg.

Mycket av debatten om vattenfluorideringens eventuella skadeverkningar har gällt frågan om fluor ger cancer. Denna fråga har ingående behandlats av beredningen. Epidemiologiska studier i områden med hög och låg fluorhalt i dricksvattnet ger inte hållpunkter för ett samband mellan intag av fluorider och cancerdödlighet hos människan.

Litteraturen visar heller inte att det föreligger något samband mellan fluor och allergi det föreligger t.ex. inga rapporter om allergiska reaktioner mot te trots att detta är ett mycket fluorrikt livsmedel — eller mellan fluor och mongolism (Downs syndrom). Något stöd för att fluor i dricksvatten höjer dödligheten i hjärtsjukdomar har inte påvisats. Fluor medverkar inte heller till störningar i sköldkörteln. Man har velat göra gällande att fluor har en skadlig inverkan på organismen och att ett tecken härpå skulle vara att tänderna skulle bryta fram senare i områden med fluorrikt dricksvatten. Detta har inte kunnat beläggas.

Beredningens överväganden (kapitel 12)

Fluorberedningen har enligt sina direktiv haft att pröva användningen av fluor i kariesförebyggande syfte. Beredningen har därvid haft att pröva frågan om tillsats av fluor till dricksvatten eller andra livsmedel.

Beredningen har konstaterat att karies är en sjukdom som kan förebyggas. Grundorsaken för uppkomsten av karies är konsumtion av framför allt sötsaker. Ofta upprepad förtäring av socker och liknande produkter mellan måltiderna är särskilt kariesframkallande. Grunden för att hindra uppkom- sten av karies ligger således i kost- och måltidsvanor.

Beredningen anser att det först är dessa vanor man bör komma till rätta med för att kunna förhindra karies. Goda munhygienvanor har här också sin givna roll. Därefter bör fluorens kariesförebyggande effekt komma in. Beredningen har funnit det påvisat att fluor har en kariesförebyggande effekt. Det har således inte funnits anledning att ifrågasätta nuvarande förebyggande fluorbehandling bestående av i huvudsak fluortabletter, fluorhaltig tandkräm, munsköljning med fluorlösning och fluorpensling/ lackning.

[ fråga om en ökad användning av fluor i kariesförebyggande syfte avvisar beredningen att fluor tillsätts i livsmedel. Fluor tillsatt till salt avvisas av både praktiska och medicinska skäl. Vattnets varierande fluorhalt i vårt land gör det praktiskt svårt att tillhandahålla hushållssalt med olika fluorhalter. För att förebygga folksjukdomen högt blodtryck är det önskvärt med en sänkning av saltkonsumtionen.

I fråga om fluoridering av dricksvatten avvisar beredningen en lagstiftning som möjliggör för landets kommuner att tillsätta fluor i dricksvattnet. Genom hittills insatta åtgärder av olika slag har kariesförekomsten kraftigt sjunkit under senare år. Beredningen anser att man på frivillig väg ytterligare kan hindra förekomsten av karies. Detta bör ske för det första genom att intensifierade åtgärder sätts in för att förbättra befolkningens kostvanor och munhygien, för det andra genom en effektiv individuell fluorbehandling.

Många människor upplever en vattenfluoridering som ett ingrepp i den enskildes valfrihet. Det är också en anledning för beredningen att avstå från att föreslå en åtgärd som fluoridering av dricksvattnet som kan ha svårt att vinna allmänhetens förtroende. Fluorens kombinations- och långsiktiga effekter på miljön ärinte tillräckligt kända. Det är också ett skäl till att avvisa en vattenfluoridering. Beredningen har också funnit att någon fullgod undersökning som belyser eventuella effekter av fluortillförsel via moders- mjölksersättningar ej finns.

De riskgrupper inom tandvården som är särskilt utsatta för karies och tar en stor del av nuvarande tandvårdsresurser i anspråk kommer även vid en vattenfluoridering att vara i behov av individuella åtgärder. I fråga om de ekonomiska vinsterna av en vattenfluoridering som redovisats i en särskild rapport ställer sig beredningen tveksam till att de blir så stora mot bakgrund av den sjunkande kariesfrekvensen. Nuvarande fluorförebyggande åtgärder anses så lönsamma för samhället att ytterligare sådana insatser är motiverade vid sidan av åtgärder för bättre kost- och munhygienvanor.

Reservation

Reservanterna delar inte majoritetens uppfattning utan föreslår att kom- munerna får frihet att själva bestämma om de vill öka fluorhalten i sitt dricksvatten till kariesskyddande nivå eller ej.

Till skillnad från majoriteten finner reservanterna

D att vattenfluoridering är särskilt gynnsam för grupper med hög kariesbe- nägenhet genom att den ger en ständig fluortillförsel som ökar salivens förmåga att reparera syraskadad emalj D att vattenfluoridering förebygger karies hos befolkningen betydligt bättre än nuvarande fluorbehandling. Den når socialt och medicinskt svaga grupper, handikappade, åldringar och sjuka personer vilka löper särskilt stor risk att få karies. Dessa har dessutom svårt att själva skydda sig i samma utsträckning som socialt och medicinskt bättre lottade perso- ner Cl att en ökad satsning på kostrådgivning och munhygien inte på avgörande sätt ytterligare kan förbättra kariessituationen hos hela befolkningen D att inga medicinska eller ekologiska risker med dricksvatten, som har fluorhalter omkring 1 mg/l har påvisats i den vetenskapliga litteraturen El att vattenfluoridering ger avsevärda samhällsekonomiska vinster.

Reservanterna framhåller även att ett filter tagits fram av beredningen som om det utvecklas kan användas av dem som önskar avfluoridera sitt dricksvatten, oavsett om fluorhalten tillkommit på naturlig väg eller förhöjts genom tillsats av fluor.

Reservanterna anser att ett ställningstagande mot vattenfluoridering logiskt sett borde innebära ett samtidigt ställningstagande för avfluoridering av vatten med ”naturlig” fluorhalt av 1 mg/l eller däröver. Reservanterna konstaterar dock att majoriteten inte har föreslagit en avfluoridering.

Eget särskilt yttrande har avgetts av en av de sakkunniga.

Summary

1 Introduction

In August 1977 the Swedish Government appointed a parliamentary committee (the Fluoride Commission)1 to investigate the possibility of once more permitting the fluoridation of drinking water and also to study other methods of fluoridation, e. g. fluoridation of domestic salt. Following the repeal in 1971 of the Drinking Water Fluoridation Act (19621588) fluorida- tion of water is no longer permitted in Sweden.

The members of the Commission have represented the five parliamentary political parties. Four medical and three odontological experts have been affiliated to the Commission. The Commission”s findings are presented in eleven background chapters, and its conclusions are stated in Chapter 12. The conclusions were not unanimous.

2 Dental diseases as a social problem

The major dental diseases — dental caries and gingivitis/parodontitis — affect practically the whole of the population of Sweden. In addition to causing physical and mental suffering they also have considerable economic consequences. Although Sweden has one of the best national dental care systems in the world, resources fall considerably short of needs. Dental care expenditure in Sweden rose from about 1,500 million SEC in 1974 to about 3,000 million SEC in 1979, and yet dental care services for children and young persons have to attain their full proportions.

Half of all pre-school children in Sweden have a satisfactory dental status. Among school children caries—free individuals become increasingly rare with advancing age. Barely one sixteen-year-old in a hundred has teeth which are completely intact.

1 Members: Gerhard Larsson (chairman), Bengt Bengtsson, Eva Hjelmström, Ove Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Knut Wachtmeister and Karin Östergren expert advisers: Fredrik Berglund, M.D., formerly Professor of Food Toxicology, Åke Bruce, MD., Professor of Nutrition, Runo Cronström, President of Swedish Dental Association, John Hedlin, Odont. D., Head of Dental Devision, National Swedish Board of Health and Welfare, Bo Holmstedt, M.D., Professor of Toxicology, Per Torell, Odont D. Professor of Cariology. Jan Winberg, M.D. Professor of Pediatrics.

In former days adults would lose a considerable number of teeth while they were still young, with the result that their dental problems were quite different from the problems of today. The great demand for dental treatment among the present—day adult population is to a large extent due to the fact that, in addition to primary caries (i.e. caries affecting surfaces that were previously intact), new caries lesions develop next to fillings, bridges etc; this type of lesion is termed secondary caries. Carious teeth can be easily repaired as long as the lesions remain small. More extensive lesions sometimes require complicated treatment, e.g. root fillings and crowns, and can result in troublesome conditions or the loss of teeth. Dental diseases also have medical consequences. Infected roots often cause acute or chronic diseases in the surrounding tissues, that can lead to sinusitis and increase the risk of endocarditis. Tooth infections can impede the control of diabetes melli- tus.

Surveys concerning the need and demand for dental care among the population point to a connection with social, regional and economic factors such as education, social status, income, housing conditions, locality of residence, dietary habits and the availability of dentists.

Despite a steep rise in the number of dentists attached to the Public Dental Service, insufficient numbers have been recruited for the Service to fulfil its primary task of providing dental care for children and young persons. Neither are there sufficient resources available for adult dental care. All in all, Swedish dental services employ some 25,000 persons, including about 8,000 dentists. The population of Sweden is 8.3 million.

3 Background and development of water fluoridation

The history of water fluoridation is reviewed starting with the pioneer studies carried out in the United States and Canada. Today an estimated 200 million people in various countries are supplied with fluoridated drinking water. A further 100 million or so are supplied with mains drinking water having a natural fluoride content of 1 mg or more per litre. The chapter contains a detailed account of developments in the Scandinavian countries and of the recommendations issued by the WHO, the Council of Europe and the Royal College of Physicians concerning the fluoridation of water and also of advice issued by the National Swedish Board of Health and Welfare on use of fluoride in the prevention of dental caries.

4. Occurrence of fluorine in nature; significance for fluoride intake in man

Fluorine is one of the most commonly occurring elements. It occurs in combination with other elements in bedrock, in minerals and in various soils. Fluorides present in the earth's crust are to some extent soluble in water, with the result that fluoride is absorbed by subsoil water and that all natural water contain fluoride. The oceans have a fluoride level of 0.8—1.4 mg/l. Sweden's subsoil water has been found to contain 0.2—17 mg/l fluoride. Fluoride

content varies from one water source to another, depending on the soil strata which the water has passed through. On the other hand, the fluoride content of the individual water source is usually relatively stable, as long as there is no change in depth or locality. Certain seasonal variations are also possible. Surface water, i.e. water from rivers and lakes, usually has low fluoride level, 0.1—0.3 mg/l.

Man absorbs fluoride from water, foods and the air. In 1977, some 750,000 people in Sweden were being supplied with drinking water naturally containing 0.8 mg fluoride or more per litre. Also in 1977, roughly half the municipalities had at least one waterworks supplying water with a fluoride content of 0.8 mg or more per litre.

The amount of fluoride which man absorbs via the atmosphere is negligible compared to fluoride intake via food and water. There are a number of industrial activities which involve discharges of fluorine into water and the atmosphere. The aluminium industry is most conspicuous in this respect, but similar emissions and effluent also emanate from plants producing artificial manures, iron and steel, plastic goods, glass and cement etc. There is an increasing tendency to recycle fluoride in industry. Fluoride emissions from various types of industry have been reduced in recent years by means of technological improvements and due to official regulations.

Fluoride intake in man is mainly governed by the fluoride level of the drinking water. Food mostly has a low and relatively constant fluoride content. Some, such as tea, fish and green vegetables, can be fairly rich in fluoride. Fluoride intake from water is determined by the amount of water actually ingested and by the amount used in cooking. Calculations from the 19505, 19605 and 19705 indicate no essential change of fluoride intake via food and water. With low-fluoride drinking water, the total daily fluoride intake in a temperate climate (such as Sweden's) is estimated at about 0.5 mg. At fluoride levels around 1 mg/l the total intake is estimated at 1—1.5 mg/day. Isolated studies in other countries have indicated figures of up to 5 mg per day.

Large differences in fluoride intake occur among infants. Babies reared on milk substitute, especially when it is diluted with high-fluoride drinking water, have a much heavier fluoride intake than breast-fed babies, because breast milk contains very little fluoride.

5. The effect of fluoride in man

The effect of fluoride in man depends on the manner and quantity in which it is supplied. Fluoride from food and drinking water is rapidly absorbed through the mucous membranes of the stomach and intestines. Unless the fluoride is bound by calcium-rich foods, about 90 per cent of the fluoride intake is absorbed and carried by the blood to various parts of the body. More than half is deposited in the skeleton and teeth. The remainder is excreted, mainly in the urine but also in sweat and saliva. The fluoride which is not absorbed in the alimentary tract is excreted in the faeces.

During the mineralization of the teeth fluoride is deposited in the cement, dentine and enamel of the teeth. Once the teeth are finally formed, the

enamel and the cement can only take up fluoride in their surfaces, mainly from the saliva. If fluoride intake is excessive during the formation of the crowns for the deciduous teeth from the Sth month of gestation until the 11th month of life, for permanent teeth from birth until the age of 6 years the formation of enamel can be disturbed and enamel fluorosis may occur. Slight fluorosis appears as small white spots on parts of the surface of the teeth. Investigations in the US as well as in Scandinavia reveal, that 25 to 50 per cent of children get such disturbances in areas with so called optimal fluoride levels in the drinking water (1—1.2 mg/l). At fluoride levels of 1.5 mg/l or above disfiguring dental mottling may appear. Dental fluorosis can be avoided or diminished if intake of fluoride is limited during the pre-school period, expecially during the first years of life.

Daily ingestion of drinking water with 1 mg fluoride per liter or even higher levels (3—4 mg/l) has not had any harmful effects on renal function.

Both in man and in animals, the prolonged administration of fluoride in heavy doses can cause skeletal fluorosis (osteofluorosis), i.e. an unfavour- able high rate of fluorine storage in the skeleton and excessive new bone formation. It has been found that a daily intake of at least 10—20 mg fluoride over a period of some twenty years is needed for skeletal fluorosis with clinical symptoms to appear in man. Skeletal fluorosis of this kind has mainly been reported from warm regions with high rates of water consumption, e.g. India, or from industrial activities involving heavy exposure to fluoride. There are no published reports indicating that skeletal fluorosis with clinical symptoms in non-tropical regions has been caused by water fluoride levels of less than 4 mg/l.

Certain skeletal diseases present a picture diametrically opposed to that of skeletal fluorosis. The capacity of fluoride for increasing the formation of new bone has been actively utilized on combatting skeletal diseases of this kind. Findings from various field studies suggest that drinking water containing more than 2 mg fluoride per litre can improve resistance to osteoporosis, though whether this also applies to the drinking water fluoride level (1 mg/l approx.) which is suitable for caries prevention is uncertain.

Possible consequences of the increased intake of fluoride in babies, through breast-milk substitutes diluted with tap-water, have not been directly elucidated in the literature. Known facts concerning the biological effects of fluorides and their metabolism do, however, not give any cause to suspect that a fluoride level of about 1 mg/l in the drinking water would have any negative effects. About 750 000 people in Sweden today live in areas where the drinking water contains roughly this amount of fluoride. and we therefore have a great deal of experience to draw on concerning the health of children where the fluoride level is of the same magnitude as would be entailed by fluoridation. Experienced paediatricians and other public health personnel in Sweden have not observed anything to suggest that the physical and mental development of children or their health apart from the lower frequencey of caries and occurrence of very mild enamel fluorosis — differs between areas with fluoride levels of 1—1.2 mg/l (e.g. Uppsala and Eskilstuna) and areas with low fluoride level (0.25 mg/l, (e.g. Stockholm and Gothenburg.)

In order to elucidate the significance of fluoride intake during the first six

months of life the Fluoride Commission has sponsored a Swedish survey of body weight, height and other variables among children receiving different quantities of fluoride during this early period of development. Results are expected to appear during 1981.

6. Development and prevention of dental diseases

The development of dental caries is mainly due to bacterial metabolism in the mouth of the food carbohydrates expecially sucrose to acids that dissolve calcium salts from the surface of the teeth. It is not so much the amount of carbohydrate ingested that determines the development of caries but more important how often one ingests carbohydrates. If acid attacks do not occur too frequently, normal saliva can repair the damaged enamel by precipitating new calcium salts on the dental surface. The capacity of the saliva increases by the intake of fluoride.

In spite of intense information on the damaging effects of sucrose, the sale of sucrose containing sweets and chocolate has increased during the past 25 years from 5.6 to 10 kg/person and year. Changed dietary habits alone are not sufficient, as a rule, to completely prevent appearance of dental caries. Therefore the use of fluoride is also necessary to diminish the incidence of dental caries to an acceptable level. This is of special importance for groups at risk for caries in the society. Since more and more adult people keep their own teeth , there will in the future be many middle-aged and elderly at risk for development of caries because of diminishing salivary secretion, exposed root surfaces and frequently a high intake of pharmaceutical drugs.

In the prevention of caries tooth brushing has proved to be of subordinate importance. Oral hygiene is, however, of great importance in the prevention of parodontitis. Effective oral hygiene is easier to maintain if the number of dental fillings and therefore the number of seams between fillings and enamel are kept low through measures preventing caries. Within the framework of the Public Health Dental Service for children and young persons measures for prevention of dental disease have been systematized and programmed. The programmes comprise both basic preventive measures, i.e. measures undertaken without any assessment of individual needs, and individualized measures of a supplementary nature which are provided for patients at risk.

7. Caries prevention through the administration of fluoride other than in drinking water

Fluoride can be administered in two different ways systemically i.e. to the whole organism via food and drink, fluoride tablets or suchlike, and locally, by painting, brushing or rinsing the tooth surface with preparations containing fluoride. Local fluoride treatment (fluoride rinsing, painting, lacquering and the use of fluoride-containing dentifrices) deserves a great deal of the credit for the steep decline in the occurrence of caries among children and young persons everywhere in Sweden during the 19605 and

19705. Its efficacy in preventing caries lncreases with the frequency of administration and by combining different methods. For school children, aged 6—16 years, and partly in children up to 19 years of age, basic profylaxis can be carried out collectively in schools, usually through fluoride mouth rinsing once every week or every two weeks. For pre-school children and adults one has to resort to measures that can be managed in the home or by dental personnel in the dental practice. Fluoride tablets are prescribed to pre-school children, age 1/2—6 years, as an addition to the fluoride intake through drinking water. Few parents manage, however, to administer fluoride tablets for such a long period. Patients that are very prone to develop caries are treated with painting or lacquering of their teeth with fluoride solution. Approximately 80 per cent of tooth pastes in Sweden have fluoride added. Various basic foods, e.g. flour, bread, milk, salt and sugar, have been suggested as fluoride carriers. Experiments which have been reported so far indicate that the fluoridated domestic salt is the most promising form of fluoridated food, excluding water.

8 Fluoridated drinking water and prevention of dental caries

The administration of fluoride via drinking water is the best tried method of all, since naturally fluoride-hearing water has always existed. It was the observation of low caries frequency in areas with naturally fluoride-bearing drinking water that prompted the use of fluoride as a means of caries prevention.

The reduced caries incidence resulting from the administration of fluoride via drinking water has been demonstrated in studies in areas with naturally fluoride-bearing water and, on a ”before and after” basis, in areas where drinking water has been artifically fluoridated. Developmentwof caries in fluoridated areas has also been compared with that in areas where, apart from low fluoride levels, conditions are the same. Several hundred such studies have been undertaken, and there is a high degree of consensus in results. Moreover, a distinct rise in the incidence of caries has been observed following discontinuation of fluoridation or of the supply of water with a suitable natural fluoride content.

Like many other substances used in preventive health care, e.g. vitamin D, iodine and iron, fluoride can have adverse effects when administered in excessive quantities, and efforts have therefore been made to establish the daily fluoride intake required for effective caries prevention without harmful side effects. In areas with temperate climate a fluoride level of 1—1.2 mg/l has proved to be the most suitable level.

In Sweden, the development of caries among children and young persons in localities where the drinking water has a suitable fluoride content has been compared with that in areas which for the past fifteen or twenty years have applied special dental routines including fluoride tablets, regular fluoride rinsing, fluoride painting for patients with highly active caries and systematic information concerning good dietary habits and oral hygiene. The caries

situation in Sweden's biggest fluoride localities, Uppsala and Eskilstuna (fluoride content 1—1.2 mg/l), has proved to be substantially better than in low-fluoride areas with other caries prevention arrangements. This is apparent from studies using reference material from the municipalities of Gothenburg and Växjö, which, starting in the early 19605, have developed dental health care programmes.

9. Socio-economic analysis of existing preventive fluoride measures and the fluoridation of drinking water

The Fluoride Commission has found that no complete socio-economic estimate had been attempted in Sweden or elsewhere concerning the fluoridation of drinking water. An estimate of this kind was therefore undertaken on the Commission's behalf by Ernst Jonsson, Ph.D. It has been published in the report (SOU 1980:13) ”Fluoridation of drinking water — A paying proposition?” The results of the estimate are summarized in Chapter 9.

If water fluoridation is introduced at all Swedish municipal waterworks (catering for 80 per cent of the population), a saving of2 000 million SEC will result between 1981 and the year 2025. This represents an average annual saving of 165 million SEC. Thus every krona invested in water fluoridation will yield a fourfold return. Childrens dental care will be the main beneficiary ofthe low frequency of caries for the remainder of this century; its gross expenditure will be reduced by one-fith. Adult dental care expenditure will not be substantially reduced until towards the end of the period covered by the estimate, which indicates that, compared with present requirements, about 400 000 fewer dentist hours per annum will be needed in 1985 and about 700 000 fewer in the year 2025.

The net effect of the present fluoride programme implies a future reduction or 1 300 million SEC in treatment costs. If the cost of preventive fluoride measures is deducted, this leaves a net revenue of 570 million SEC for the period covered by the estimate, making almost 50 million SEC per annum. Three-quarters of this saving will result from fluoride rinsing in schools, and every krona invested in treatment will thus yield a return of SEC 1.80.

10. Technical aspects on the treatment of drinking water etc

The Fluoride Commission's assignment to consider the question af adding fluoride to drinking water also includes practical considerations. This includes technical aspects of fluoride addition at waterworks and measures of occupational safety and health.

At the 2 000 or so waterworks in Sweden, raw and pure water is treated with chemicals prior to distribution to consumers. Technically speaking, fluoridation can be equated with other measures involved by the preparation of drinking water. Documentation is presented for a method whereby water

containing 1 mg fluoride or more per litre can be defluoridated in the private household.

11. Certain medical aspects

The Commission has found that certain data, alleging that fluoride has harmful effects, have given rise to concern among the general public. The Commission has therefore seen fit to investigate such data more closely. Many of the questions involved have been considered in the background chapters (Chaps. 1—10). The odontological aspects, for example, have been considered in this context.

It has often been argued in the debate that fluoride is a poison and that fluoridated drinking water is therefore harmful. But the toxic effect of a substance must always be viewed in relation to dosage, i.e. the ingested amount. This well-established fact implies that practically all substances, when administered in excessive quantities or unduly heavy concentrations, can cause biological injury, while small doses will not necessarily do so. There are thousands of examples of substances which do not have any observable effects below a threshold level.

On the other hand there are fourteen trace elements considered as essential by a WHO Expert Committee on Trace Elements in Human Nutrition, and fluoride is one of them. In excessive doses, however, fluoride and many fluoride compounds are toxic. Drinking water containing as little as 1 mg fluoride ions per litre cannot be termed toxic, because no harmful biological effects have been demonstrated. Medically and odontologically, both heavier and smaller doses of fluoride are recommended, depending on the effect desired. For instance 40—60 mg fluoride can be administered daily for certain bone diseases. In view of special conditions applying to patients with renal diseases the Swedish Nephrology Association recommends that the fluoride level of dialysis fluid be kept to a maximum of 0.2 mg/l. The National Swedish Board of Health and Welfare has issued provisions concerning dosage in various fluoride-based methods of caries prevention, ranging from solutions containing 900 mg/l to tablets containing 0.25 mg.

A great deal of the debate concerning the possible harmful effects of water fluoridation has centred round the question as to whether fluoride causes cancer. The Commission has studied this question in detail. Epidemiological studies show that comparison between high-fluoride and low-fluoride areas does not furnish any grounds on which to allege that there is a connection between fluoride intake and cancer mortality in man. Nor does the relevant literature prove any connection between fluoride and allergy; for example, there are no reports of allergic reactions to tea, although the latter is very rich in fluoride. Nor is there any evidence of a connection between fluoride and mongolism (Down”s syndrome). There is no evidence to support the contention that fluoride in drinking water increases mortality through cardiac diseases or causes any disturbances of the thyroid gland. It has been asserted that fluoride causes a later eruption of the teeth in areas with high-fluoride drinking water. It has not been possible to substantiate this assertion.

12. The Commissionls deliberations

The Fluoride Commission was instructed to consider the use of fluoride for purposes of caries prevention. Accordingly, it has been the Commission's task to consider the addition of fluoride to drinking water or to foods.

The Commission has noted that caries is a disease which can be prevented. The basic cause of caries is the consumption above all of sweet foods. The repeated consumtion of sugar and sugar containing products between meals is particularly liable to cause caries. Thus the prevention of caries must be based on dietary and mealtime habits.

The Commission feels that habits of this kind are the first matter which must be dealt with in the prevention of caries. Good oral hygiene also has its allotted part to play. The preventive effect of fluoride comes after these considerations. The Commission is satisfied, as a result of its inquiries, that fluoride has a preventive effect on caries, and so it has not found occasion to query the existing form of preventive fluoride treatment, which mainly consists of fluoride tablets, mouth rinsing with fluoride solution, and fluoride painting/varnishing.

Concerning the increased use of fluoride for the prevention of caries, the Commission is opposed to the addition of fluoride to foodstuffs. The addition of fluoride to salt is rejected for both practical and medical reasons. The varying fluoride content of water in this country makes the provision of domestic salt with different fluoride contents subject to practical difficulties. Reduction of salt consumption is desirable in order to prevent the widespread disease of hypertension.

As regards the fluoridation of drinking water, the Commission is opposed to legislation making it possible for municipal authorities to add fluoride to drinking water supplies. The various measures taken so far have led to a steep decline in the incidence of caries in recent years, and the Commission feels that further preventive effects can be obtained on a voluntary basis. This should be engineered by means of intensified efforts to improve popular dietary habits and oral hygiene and also by means of efficient individual fluoride treatment.

To many people, the fluoridation of water supplies represents an encroachment on the individual's freedom of choice. This gives the Commission a further reason against recommending a measure like the fluoridation of drinking water for which it may be difficult to secure public confidence. The combined and long-term environmental effects of fluoride are insufficiently known, which is yet another reason for rejecting fluoridation of water. The Commission has also found that no adequate survey report exists concerning the possible effects of fluoride administration via breast milk substitutes.

Even in the event of water fluoridation, the risk groups in the dental care sector which are particularly prone to caries and pre-empt a large share of existing dental care resources will continue to require individualized measures. As regards the economic gains accruing from water fluoridation, which have been described in a separate report, the Commission doubts whether gains of this kind will be very substantial in view of the declining frequency of caries. Existing fluoride prevention measures are considered so

remunerative to the community that further measures of the same kind are justified in addition to measures for the improvement of dietary and hygienic habits.

Dissenting opinion

Two of the seven members of the Commission have dissented from the opinion endorsed by the majority, and their dissenting opinions have been supported by six of the seven expert advisers to the Commission.

The dissentients differ from the majority in proposing that each of Sweden's 279 municipalities be free to decide independently whether or not to increase the fluoride content of drinking water to a level affording protection against caries. They feel that the administration of fluoride via drinking water is particularly valuable to socially and medically underprivi- leged groups in society.

In contrast to the majority, the dissentients conclude as follows.

Water fluoridation is far more efficient as a means of caries prevention for the whole population than are the flouride hitherto employed in Sweden. It reaches socially and medically disadvantaged groups, handicapped persons, the aged and the sick, who are particularly liable to suffer from caries. These groups have difficulty in protecting themselves to the same extent as those who are socially and medically better off. Water fluordiation is particularly beneficial to groups with strong predisposition for caries as it automatically and continuously increases the amount of fluoride present at the enamel surface thus faciliating the salivary remineralisation of early caries lesions. C Greater emphasis on dietary counselling and oral hygiene is not capable of producing any further improvement of significance in the caries situation for the general population of Sweden. There is no scientific literature to show that drinking water containing about 1 mg fluoride per litre entails medical or ecological hazards. :! Water fluoridation yields substantial socio-economic gains.

The dissentients also stress that a filter has been designed by the Commission which, given further development, can be used by persons wishing to de-fluoridate their drinking water, irrespective of whether the fluoride content is entirely natural or artificially elevated.

The dissentients feel that the adoption of a standpoint against water fluoridation ought logically to imply a standpoint in favour of the de-fluoridation of water with a ”natural” fluoride content of 1 mg or more per litre. They note, however, that the majority has not recommended de-fluoridation.

The seventh expert adviser to the Commission has appended & separate report arguing that the fluoridation of drinking water is medically harmless and an effective means of caries prevention, but that its recommendation is precluded by considerations of personal liberty.

1 Inledning

1.1. Fluorberedningens direktiv

Dåvarande statsrådet Troedsson meddelade direktiv för beredningen i ett anförande till statsrådsprotokollet den 4 augusti 1977:

”Fluor motverkar karies. Såväl barn som vuxna har på orter med lämplig fluorhalt i dricksvattnet mycket låg kariesaktivitet, ca 70 % färre kariesska- dor än i lågfluorområden. Jämförelser mellan orter med väl utbyggd lokal fluorbehandling och sådana med lämplig fluorhalt i dricksvattnet visar vidare att den kariesförebyggande effekten av fluor i dricksvatten är överlägsen effekten av lokalbehandling. Genom att riksdagen år 1971 beslöt upphäva lagen (1962:588) om tillsättning av fluor i dricksvatten föreligger emellertid inte möjlighet i Sverige att öka fluorhalten till lämplig och kariesskyddande nivå. Till grund för riksdagens beslut låg såväl medicinska som tekniska och juridiska överväganden.

Världshälsovårdsorganisationen (WHO) har vid skilda tillfällen tagit upp frågan om vattenfluoridering och uppmanade senast år 1975 medlemslän- derna att använda fluoridering av dricksvatten för att förebygga tandsjuk- domar. Samtliga nordiska länder utom Sverige stödde WHO:s rekommen- dation. Allmänna rekommendationer om vattenfluoridering finns sedan många år tillbaka i bl. a. Holland, England och USA. Beslut om vattenfluo- ridering fattas emellertid på lokal nivå.

Socialstyrelsen har i maj 1977 meddelat anvisningar för användning av fluor i syfte att förebygga karies. Man har härvid omprövat tidigare bedömningar både av den positiva och den negativa effekten av fluor. Anvisningarna byggeri huvudsak på senare års forskning och har utarbetats i samarbete med företrädare för olika specialområden inom medicin och Odontologi. Om fluorhalter i dricksvatten har socialstyrelsen i yttrande till Uppsala kommun efter samråd med naturvårdsverket och livsmedelsverket angivit gränser inom vilka det inte är någon risk för skadliga biverkningar. En fluorhalt av 1—1,2 mg/l framhålls därvid som lämplig, Orter som redan har lämplig fluorhalt är bl.a. Uppsala och Eskilstuna. (Konsumtionsvatten med en fluorhalt av 6 mg/l eller mer betraktas emellertid enligt socialstyrelsens senaste bedömning som otjänligt som dricksvatten.)

Ca 10 % av barnen i landet har tillgång till dricksvatten med en naturlig fluorhalt över 0,8 mg/l — en tillräckligt hög fluorhalt för att ge barnens tänder ett gott kariesskydd. Genom att tillsätta fluorider till vattenledningsvatten skulle man kunna få ett sådant skydd även för 70 % — drygt 1 milj. av de

barn som nu saknar denna förutsättning. Om fluoridering av dricksvattnet genomfördes i denna omfattning skulle kariesskadorna successivt minska så att enligt beräkningar vårdbehovet inom barntandvården på grund av karies skulle reduceras med en årsarbetsinsats som motsvarar vad ca 400 tandläkare presterar. Ökningen av fluorhalten i vattnet kommer också att på sikt få en avsevärd effekt för de vuxnas tandhälsotillstånd och därmed väsentligt minska psykiska och fysiska lidanden på grund av dåliga tänder.

Med hänsyn till vad som under senare år har kommit fram om effekterna av fluor i dricksvatten bör en särskild beredning tillsättas för att föreslå åtgärder för användning av fluor i kariesförebyggande syfte.

Som framgår av vad jag tidigare har anfört bör beredningen ägna särskild uppmärksamhet åt möjligheten att tillsätta fluor i dricksvattnet. Beredning- en bör även pröva andra sätt att använda fluor till skydd för tandhälsan t.ex. genom tillsats av fluor i hushållssalt. I detta sammanhang bör erinras om de försök som skett med lokal fluorbehandling genom pensling av tänderna, munsköljning och tandborstning med fluoridlösningar. Även de tekniska förutsättningarna för fluoridernas användning bör behandlas.

Beredningen bör fortlöpande samråda med berörda myndigheter och organisationer samt med aktuella utredningar inom angränsande områ- den.”

Under utredningsarbetets gång har tilläggsdirektiv (Dir 1978:40 och 1980120) meddelats till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående finansiering av reformer.

1 .2 Utredningsarbetet

Användning av fluor i kariesförebyggande syfte, främst fluoridering av dricksvatten har diskuterats under större delen av 1900-talet och varit föremål för ett omfattande forsknings- och utredningsarbete både utomlands och i Sverige. Beredningens främsta uppgift har därför varit att samla in och gå igenom det mycket stora material som publicerats om fluorens användning inom tandvården.

Beträffande utländska erfarenheter har beredningen via utrikesdeparte- mentet tillskrivit 36 svenska ambassader med anhållan om vissa uppgifter i första hand om fluoridering av dricksvatten.

Beredningen har genomfört ett studiebesök i Kuopio, Finland, där dricksvattnets fluorhalt genom tillsats av fluor vid vattenverket höjts till 1,0—1,2 mg/l sedan år 1959.

Ett studiebesök har också gjorts i Uppsala för att med hänsyn till fluorhalten i dess dricksvatten (LO—1,2 mg/l) titta på skolbarnens tänder.

Under sitt arbete har beredningen haft kontakt och samråd med WHO i Geneve och dess regionalkontor i Köpenhamn.

För att ta del av olika synpunkter i fluorfrågan har beredningen haft s.k. hearings med företrädare från bl. a. Sveriges tandhygienistförening, Sveriges tandläkareförbund, Svenska tandsköterskeförbundet, Miljöcentrum och Miljövårdsgruppernas riksförbund (MIGRI) samt Hälsofrämjandet. Likaså har företrädare för olika medicinska och odontologiska specialiteter vid skilda tillfällen deltagit i hearings. Här kan nämnas professor Arvid Carlsson,

docent Jan Ekstrand, professor em. Yngve Ericsson, docent Britta Forsman, docent Bo Fredholm, professor Bo Krasse och professor Gary Whitford, USA. För att belysa fluorfrågans miljömässiga aspekter har deltagit laborator Tore Stenström och för vattentekniska synpunkter civilingenjör Lars E. Thureson.

Beredningen har också låtit vetenskaplig expertis granska fluorlitteraturen inom sina specialområden. Yttranden har därvid avgetts av professor em. Yngve Ericsson, docent Bo Fredholm, professor Edith Heilbronn, professor Jan Lindsten och professor Åke Nilzén. Yttrandena har i vederbörlig ordning beaktats i utredningsarbetet. Nilzén har medverkat vid utformningen av avsnitt 11.2.2 och Lindsten vid avsnitt 11.2.3.

Som ett led i utredningsarbetet har socialstyrelsen åt beredningen inhämtat uppgifter om fluorhalten i svenska dricksvatten aktuella vid årsskiftet 1976/77.

På uppdrag av beredningen har docent Ernst Jonsson utfört en samhälls- ekonomisk analys om vattenfluoridering. Uppdraget har redovisats i rapporten (SOU 1980: 13) Lönar det sig att tillsätta fluor i dricksvattnet? För att bidra till den offentliga diskussionen om fluoridering av dricksvatten har rapporten för kännedom överlämnats till samtliga landstings- och primär— kommuner samt en rad myndigheter och organisationer. Möjlighet att lämna synpunkter på rapporten har därvid getts och ett tjugotal sådana har också inkommit till beredningen.

Sektionen för kemisk apparatteknik vid tekniska högskolan i Stockholm har på uppdrag av beredningen genomfört vissa studier om avfluoridering av dricksvatten för det enskilda hushållet.

Under arbetets gång har beredningen mottagit ett antal skrivelser och handlingar från myndigheter, sammanslutningar och organisationer samt från enskilda personer.

1.3. Läsanvisningar

Betänkandet är uppbyggt så att i kapitel 2 ges en översikt över tandsjukdo- marna som samhällsproblem. Sedan ges i kapitel 3 bakgrund till varför fluor används i kariesförebyggande syfte. I kapitlen 4—8 redovisas sedan fluorens förekomst och användningsområden från olika aspekter. Särskilt uppmärk- sammas fluorens inverkan på människan (kapitel 5) och dess kariesförebyg— gande effekt (kapitel 7—8). Kapitel 9 utgör en sammanfattning av den samhällsekonomiska analysen, som i sin helhet redovisats i SOU 1980:13. Vattentekniska synpunkter på fluoridering av drickvatten behandlas i kapitel 10. Vissa medicinska frågor som särskilts uppmärksammats i samband med fluor tas upp i kapitel 11. I sista kapitlet (12) redovisas slutligen beredningens överväganden och förslag. Därefter följer reservation och särskilda yttran- den samt bilagor.

Benämningen fluor används i denna utredning som ett samlingsbegrepp. Endast i de fall då det är av särskild betydelse används kemiska begrepp som fluoridjoner, fluorider m.m. För att underlätta för läsaren av betänkandet har ett antal begreppsförklaringar sammanställts i Bilaga 1.

" ' "::.-l '....".'_.'-".'- '11' , ' . . ... '. " 'l...|..' |....j....... _. .. '...'. '........ ..-.|'.l| ..'. '." . JifllL'Fll'lz; '... - ..'".-:»r. '.... . .. ". ....

_ .." i... . | : ..' |l|"..-|'._' ..,. . . . ..1 ' '- |'”.........p_.. .»... . '...._.-......"i ";rlll "_llii —' .. .'.l ,... . .....»

..... ".F- " 'UI. , "'.' .*l . .'..'....,_ _ ' ' " $'%-"- ...?”... '.' ...i...,"'.. "" '.... ".'5... ..”-I'- _, _". _. "' .. ' .. ...a-1

. i_._| ||. |.'.'/

. '.'l... .....l'm..' _"...'-.' '.l.'1.'"'"_"'l"l'l ' . »; flå - 'imtlåi": .._.'.n...-. '; '..' .'. ..=.'.. .._-'."l' "i" kal-lil" .k. . .. |'i-'_-_"|| |.1L' :: ".1.." ..».- ' *..|_._'_ "_,.' .. "

. ._. %;.ulngmh _ruqalu ._..... ....1__ '..L. ".:.i'mg. 1'. "MW.!" . - » _

II ' l'-'I ll lUl""'-|' " l _ " - .-'- '

.. . . .- ....'....'..'_'._ '.'; ..___.'.. Hägg.-flm -- . . . .. -' . " . ' "- "idlfFrl.l'|'l*[""'.u'..E'-l .

'.l_|'. .._. l|'| 'l_' | ||. "' ..'-.ln.”_'r..i.r'- "|.'. .. - " I. __ . . . -._.' . , .' __ _. ' ___: ..']..".l.:.Ri|1"i.n'h._|li.r|:L

,, .- W'L'fi-lw -. ; '.i.. ...-.' ";..wi....'.-" 'i'.j-|.- . . "F...... .l ..' = . .._ .. ,..., . .. _ .,,_..__..._l,l;.'l. _., l'- Mill-. .. m ”till... _ __ .. ... '...' .'.. ..-._ _..'.....il.,i'. ...i...__.. _. It'll :;"”le lm. '".gllll. |_.' '." "Spi". L.". '- " ".ru-""i... '.ami "."Jli .. 'i".'_'_"...., ---'-. ' 'ta. h-fnrlaa-tul-ikäfi.

.._1

" _",'l'_,"'- it"". " ' -»'u""_'.._.;..1lä.".. . _;'.'""lflm .» mama

'.lll'ul |I .,E_—.. .. .._. . .|. .... |..| . r :'u' - _... .. . .lll Il . _l . _ I”. ...,» '. . ' . ', ,', |' ....i'.. i|.|.F' ”I'ma—'_' l.',

...._|.l. . .| .....1 'T..l , ..l.. ||.1_:._':'1_:-:I+IJF.W"H ... " täåf'IIWåih . . .' -- n......” _.-.. ....iulll'lm. ":.:rlbpji'fm1s

J|. |.

.. l'" i' 1..' 'ai'tl'a 'T'l'lii' mamma.-I

ir... _'»_|1-.".'1--.r.1n.'3,- 1... _men-

_ .m.lq:ge:gljgi,amgn.

all

plulflcvpi .tl. ii. 115.117 dim

ll-l

" '. - ' .L ". =.." .._..'_'".".'. ". . "A..". .1." "l.: ':'." ..l' '.l' "..".l'..1..|-1' '...' m'a ——' , '.' :. ,.'" -,_,'-.:. 1'-.","' r-”? ,.' -' .. »» -. ,, . "i'F' "I.”.

_ "'. . ' .,- -' .: '_'-.- ,-.-,,-"",. -";_-1 '.d-Jil. .,.1-,-.,,...m,.a..a.. " f' _. ' . _. _-.' ' .. .H' . ". '.' ' "..'i...'.j'.'."'.'.. ,. ......' '... ' ' . ' :- '|=.'1"'1"ltt-'IH$HMWD* - .; 4' .. ; iu'. .-... .. » . . __ ...... .._. 'if-h.”;ii' ,". ...,. .. .._. __ . .mflthW

" " .. ' ' - '. _. . ..-- '». " .. film.—'ZPMTR'J

2 Tandsjukdomarna som samhällsproblem

Bakgrunden till att en höjning av dricksvattnets fluorhalt till en kariesskyd- dande nivå diskuteras är det stora samhällsproblem som sjukdomar i tänderna utgör. De har betydande ekonomiska konsekvenser och åsamkar medborgarna fysiska och psykiska lidanden.

De stora tandsjukdomarna, hål i tänderna — tandröta (karies) och tand— köttsinflammation/tandlossning (gingivit/parodontit) drabbar så gott som hela befolkningen. Båda sjukdomarna leder till tandförluster, om de inte behandlas.

Fastän Sverige är ett av de länder i världen som har den bäst utbyggda tandvården, så motsvarar resurserna långt ifrån behovet. Kostnaderna för svensk tandvård ökade från ca 1,5 miljarder kr. år 1974 till ca 3 miljarder år 1979, trots att barn- och ungdomstandvården då ännu ej var helt utbyggd.

2.1. Kariessjukdomens utbredning

Karies förekommer i alla länder men är mest utbredd i den industrialiserade världen. Utbredningen har visat sig vara särskilt stor i Sverige och övriga Norden (Grainger & McPhail 1969, WHO 1974, Barmes 1976).

Bara hälften av de svenska förskolebarnen har ett tillfredsställande tandtillstånd. Hos skolbarnen är det med stigande ålder mer och mer sällsynt med kariesfria bett'dvs. bett utan såväl fyllningar som kariesskador. Bland 16-åringar har mindre än två på hundra helt oskadade tänder.

Även om nästan alla skolbarn angrips av karies, varierar antalet skador

Tabell 2.1 Den procentuella andelen kariesskadade barn enligt folktandvårdens rapporter till socialstyrelsen år 1979

Barnens ålder Barn med karies, % 1979 3 år 32 4 år 50 5 år 65 6 år 77 7—16 år 95,5

mycket mellan olika individer. 20—25 % av skolbarnen svarar sålunda för omkring hälften av kariesskadorna.

Praktiskt taget hela den vuxna befolkningen får successivt nya kariesska- dor. Det framhålls ofta felaktigt att karies skulle vara en sjukdom som framförallt drabbar barn och ungdomar. Denna vanföreställning hänger samman med att vuxna förr i tiden hade förlorat många tänder redan i unga år och att deras tandproblem därför var helt andra än hos vuxna idag.

Barn och ungdomar i åldrarna 6—16 år fick år 1978 enligt uppgifter från Stockholms läns landsting samt Göteborgs och Malmös kommuner i medeltal 1,5—2 nya fyllningar i de permanenta tänderna.

Motsvarande siffror för vuxna är oavsett ålder två till fyra kariesskador per år (Jönköpingsundersökningen II 1975 och III 1977, Håkansson 1978, Lavstedt 1978).

Det stora vårdbehovet hos dagens vuxna befolkning beror till stor del på att förutom primärkaries dvs. karies på tidigare felfria ytor, så utvecklas det nya kariesangrepp i anslutning till tidigare utförda fyllningar, broar eller kronor, s.k. sekundärkaries. Hugoson & Koch fann år 1979 sekundärkaries hos vuxna på 18 % av samtliga fyllda ytor. Motsvarande data har noterats i nyare svenska, norska och finska studier (Jönköpingsundersökningen II 1975 och III 1977, Håkansson 1978, Lavstedt 1978, Mjör1979 och 1980, Paunio et

Kariesmängd kariesskadade tandytor

3,0

_ Primärkaries

_ ___ Sekundärkaries

2,5

2,0

1,5

Figur 2.1 Antal approxi- malytor med primärka- ries resp. sekundärkaries i kind- och oxeltänder hos olika åldersgrupper inom vuxenbefolkningen (Håkansson 1978). 0,5 Primärkaries = karies på tidigare oskadad yta. Sekundärkaries = karies i kanten på fyllning o.d.

Approximalwa = kon- ze 25 30 35 40 45. 50. 55- Ålder, år taktytor mellan tänderna. 24 29 34 39 44 49 54 60

1,0

al 1980). Omfattningen av primär- resp. sekundärkaries i vuxenåldern illustreras i figur 2.1.

Sekundärkaries medför ofta att fyllningar måste bytas ut. Andra orsaker till att fyllningar måste göras om är att fyllningar eller tänder frakturerats, att fyllningar eller tandområden vid fyllningarna missfärgats eller att fyllnads- materialet lösts upp eller förstörts.

En viss ökning av primärkaries har sedan länge noterats hos äldre vuxna där karies utvecklas i rotcement som blottas genom parodontit. I undersök- ningarna av sjuttioåringar i Göteborg (H 70, 1980) förekom rotcementkaries hos närmare 30% av de tandförsedda personerna.

I många fall leder karies till tandförluster. Med stigande ålder ökar både det genomsnittliga antalet tandförluster och antalet tandlösa personer. 30-åringen har sålunda i genomsnitt förlorat tre tänder och 50-åringen arton tänder. Medeltal kvarvarande tänder i förhållande till ålder och kön illustreras i figur 2.2.

Antal tänder

30

28

26

24

22

20

18

Män

16

Kvinnor ———-

14

12

10

Figur 2.2 Medeltal kvar- varande tänder i förhål—

20 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- Ålder, år lande fillålder och kön- 24 29 34 39 44 49 54 60 (Håkansson I 978).

Fram till 40-årsåldern beror tandförluster huvudsakligen på karies. Därefter orsakas de alltmer av parodontit, i synnerhet gäller detta för 60-åringar och äldre.

2.2. Tandköttssjukdomarnas utbredning

Tandköttssjukdomarna (gingivit/parodontit) är mycket vanliga. Såväl före- komst som sjukdomsbild och svårighetsgrad har klart samband med åldern. Hos barn och ungdomar förekommer praktiskt taget bara gingivit dvs. tandköttsinflammation av enkelt slag som kan fås att gå tillbaka om de inflammationsframkallande bakteriebeläggningarna på tänderna avlägsnas ' genom god munhygien. Med stigande ålder uppträder allt fler fall av en allvarligare kronisk form av tandköttsinflammation, parodontit, som känne- tecknas av fördjupade tandköttsfickor och nedbrytning av benet runt tandhals och tandrot. Redan hos 15—16-åringar kan man finna fördjupade tandköttsfickor och begynnande bennedbrytning. Förekomsten ökar med åldern och börjar bli problem vid 30—35—årsåldern. (Björn 1974, J önköpings- undersökningen II 1975, Håkansson 1978, Lavstedt 1978).

Undersökningar på barn och vuxna visar att 60-100 % av alla 7-åringar har gingivit och att 15—16 % av alla 15-åringar visar förlust av tandfäste vid någon tand. 50—80 % av den vuxna befolkningen har symptom på parodontit vid en eller flera tänder.

Obehandlad parodontit leder med tiden till tandförluster. Processen går förhållandevis långsamt och är därför ganska omärklig för patienten. Det är svårt att ange hur många av de äldres tandförluster som beror på parodontit resp. karies. Till en del sammanhänger detta med att tandförluster ofta orsakas av en samverkan mellan de båda tandsjukdomarna eller av att parodontiten kan vara en följd av karies (se vidare 2.3.2).

För att ersätta förlorade tänder krävs vanligen omfattande tandläkar- åtgärder i form av brokonstruktioner eller avtagbara proteser.

2.3. Kariessjukdomens odontologiska följder

2.3.1. Skador i eller runt den angripna tanden

Så länge kariesskadorna är små kan de repareras genom att tandsubstans tas bort och ersätts med fyllning. Mer omfattande kariesangrepp fordrar ofta komplicerade behandlingar som rotfyllningar, broar m.m. och kan leda till besvärliga följdtillstånd eller till tandförluster.

Om kariesangreppet får breda ut sig genom både emalj och tandben (dentin) kan pulpan bli infekterad, vilket som regel ger sig tillkänna som tandvärk. När det gäller mjölktänderna leder detta vanligen till tanduttag- ning eftersom rotbehandling har ganska små utsikter att lyckas. För permanenta tänder är utsikterna betydligt bättre. Man försöker därför i största möjliga utsträckning rädda värkande permanenta tänder genom rotbehandling och rotfyllning. Detta gäller även om infektionen lett till förstört käkben vid rotspetsen.

Trots symptomfrihet vid den slutliga rotfyllningen kan en infektion kvarstå i såväl rot som omgivande käkben. Man försöker då vanligen häva infektionen genom ny rotbehandling och/eller operation vid rotspetsen. I många fall måste dock tanden tas bort.

Av den tid som anslogs åt vuxentandvård år 1977 använde tandläkarna 7—8,5 % för rotbehandlingar (Marken & Blendow 1979). Tandförsedda vuxna har i genomsnitt två till fyra rotfyllda tänder. Hälften av dem har en eller flera infekterade tänder med förstört käkben utanför rotspetsen, bl.a. föreligger det förstört käkben vid omkring 25 % av alla rotfyllda tänder (Wictorin & Henrikson 1969, Björn 1971, Sjöberg & Ståhle 1972, Bergen- holtz et al 1973, Erselius et al 1975, Jönköpingsundersökningen III 1977, Lysell 1977, Håkansson 1978, Lavstedt 1978).

Infektioner i tandrötter kan ge upphov till akuta och kroniska sjukdoms- tillstånd i omgivande vävnader och i käkhålan (2.4.1).

Tandfyllningar och kronersättningar medför inte bara risk för sekundär- karies utan även starkt ökad risk för tandköttsinflammation och tandloss- ning. (Björn et al 1969 och 1970, Björby 1971 samt översikt Graver 1976). Detta beror på att skarvar mellan tand och tandfyllning utgör särskilt gynnsamma platser för bakteriebeläggningar dvs. för den främsta orsaken till parodontit. Karies medverkar därför i många fall till utvecklingen av parodontit.

För att eliminera vissa följder av kariessjukdomen kan operation behöva tillgripas. Detta är aktuellt för 10—15 % av den vuxna befolkningen (Jönköpingsundersökningen III 1977, Lysell 1977, Lavstedt 1978) och omfattar främst cystor, rotrester samt infektioner i rotspetsarna som inte kan hävas genom rotfyllning. Kirurgiska ingrepp är dessutom nödvändiga vid s.k. benfickor som bl.a. kan uppstå i närheten av tandfyllningar eller kronor. Karies är då en indirekt orsak till operationen.

2.3.2. Behov av protes som följd av förlorade tänder

Tandläkarna använder närmare 30 % av den tid som står till buds för behandling av vuxna till att göra fasta proteser dvs. kronor och broar, och omkring 10 % till att göra avtagbara proteser (se tabell 2.6). Hos 20—40-åringar är sådana arbeten vanligen betingade av karies. Hos äldre har däremot parodontit förorsakat en del av de tandförluster som ersätts genom

Tabell 2.2 Tandtillstånd i åldrarna 16—74 år enligt intervjuundersökning 1975

Ålder Enbart fasta Både löstän- Enbart Helt tandlösa tänder, % der och fasta löständer, % utan löständer,

tänder, % %

16—24 99,1 0,6 0,4 0 25—34 95,7 3,1 1,2 0 35—44 85,2 9,7 5,1 0 45—54 66,7 19,5 13,6 0,25, 55—64 42,9 26,3 30,5 0,3 65-74 25,2 22,7 50,5 1,6

Källa: Levnadsförhållanden, SCB 1978.

brokonstruktioner och avtagbara proteser.

Kronor och broar kan i sin tur spolieras genom såväl karies som parodontit. Detta leder antingen till nya fasta eller till avtagbara proteser. Tabell 2.2 anger i vilken utsträckning som avtagbara proteser förekommer i olika åldersgrupper.

2.3.3. Mineraliseringsstörningar i permanenta tänder som följd av karies i mjölktänder

Karies i mjölktänderna leder som tidigare nämnts snabbt till infektioner i tandens pulpa och rot om kariesskadan får stå obehandlad. Sådana infektioner kan störa mineraliseringen av underliggande tandanlag och på så sätt orsaka dåligt utvecklade permanenta tänder (se bilaga 4). Infekterade och värkande mjölktänder måste därför som regel avlägsnas.

2.3.4. Trångställningar i permanenta bettet som följd av tidigt borttagna mjölktänder

Tidiga uttagningar av mjölkkindtänder medför ofta för liten plats i tandbågen för de permanenta tänderna. Dessa förhållanden har studerats ingående i vårt land (Rönnerman 1977). Behovet av tandreglering ökar kraftigt om den bakre mjölkkindtanden tas bort före 7 1/2 års ålder. Vid borttagning av den främre mjölkkindtanden blir följden inte lika svår.

2.4. Tandsjukdomarnas medicinska följder

2.4.1. Akuta och kroniska sjukdomstillstånd i vävnader utanför infekterade tänder

Infekterade tandrötter ger ofta upphov till akuta eller kroniska sjukdoms- tillstånd i omgivande vävnader. De akuta formerna kan förutom kraftig värk ge hög feber, varbildningar och svåra svullnader. De kräver vanligen i första hand någon form av antibiotikabehandling (Astra symposium 1979). Infektioneri tandrötter kan även spridas till käkhålan och ge upphov till s.k. dentala sinusiter (Lundberg 1980).

2.4.2. Hjärtsjukdom genom tandinfektioner

Bakteriell endokardit är en infektion som angriper hjärtats klaffar. Den orsakas av bakterier som normalt förekommer i munhålan. Man har därför länge misstänkt ett samband mellan endokardit och infekterade tänder. (Calvy 1920, Okell & Elliot 1935, Bäck & Nord 1976, Boman & al 1979. Bäck & Svanbom 1980).

Endokardit kan utvecklas i ett tidigare friskt hjärta, men risken är stor för dem som har ett medfött eller förvärvat klaffel och särskilt stor för dem som på grund av sitt klaffel fått en klaffprotes inopererad.

I Sverige inträffar årligen 200—300 fall av endokardit. Dödligheten är trots antibiotikabehandling så hög som 30 % (Boman et al 1979).

En rad olika procedurer i munhålan kan medföra att bakterier kommer ini blodbanorna. Detta gäller bl. a. rotbehandling samt tanduttagning och andra kirurgiska ingrepp i munhålan. Vid infektioner i tänder eller tandkött kan t.o.m. tandborstning eller tuggning av hård föda föra in bakterier i blodet. I olika undersökningar har man också kunnat redovisa sannolika samband mellan tandbehandling och uppkomsten av endokardit (Robinson et al 1950, Millard & Tupper 1960, Croxson et al 1971). Att ett samband verkligen föreligger stöds av djurförsök i vilka man kunnat framkalla bakteriell endokardit genom ingrepp i munhålan (Bahn et al 1974, McGowan & Hardie 1974).

Risken för endokardit bedöms som så allvarlig att patienter med klaffel eller som blivit klaffopererade rekommenderas tandbehandling under antibiotikaskydd (Kaplan et al 1977, Boman et al 1979, Bäck & Svanbom 1980). Det är därför viktigt att söka förhindra uppkomsten av tandsjukdomar hos dessa patienter.

2.4.3. Dålig kontroll av diabetes på grund av tandinfektioner

I en svensk undersökning har man studerat bakgrundsförhållanden hos diabetiker med otillfredsställande blodsockernivåer. Förutom fel i kostens sammansättning var infektioner den vanligaste orsaken. Hos omkring 30 % av de remitterade patienterna bidrog symptomlösa tandinfektioner helt eller delvis till de otillfredsställande sockernivåerna (Elfving et al 1979). Med stöd av dessa fynd fastslogs att förebyggande tandvård är utomordentligt viktig för diabetespatienter.

2.4.4. Bristande näringsupptagande till följd av dålig tuggförmäga

Omfattande tandförluster leder till nedsatt tuggförmåga. Proteser kan i många fall inte återställa denna förmåga. Äldre patienter med höggradigt nedsatt salivavsöndring har svårt att få sin protes att sitta.

Vid undersökningar av 70-åringar i Göteborg (H70-undersökningen, 1980) fann man hos 30 % av de undersökta att nedsatt tuggförmåga medförde ett otillräckligt och delvis felaktigt näringsintag.

Värkande och isande tänder gör att småbarn kan ha svårt att äta. Perioder av matvägran kan förekomma.

2.4.5. Fokalinfektioner

Under 1930- och 40-talet utvecklades den s.k. fokalinfektionsläran, dvs. man ansåg att infekterade härdar (foci) i kroppen kunde ge upphov till eller förvärra olika sjukdomstillstånd t.ex. hjärtsjukdomar, njursjukdomar, allergier, trötthetstillstånd m.m. (översikt Diamant-Norberg—Svartz-Strind- berg-Östman 1943). När det gäller vissa hjärtsjukdomar, endokarditer, har dessa misstankar visat sig vara befogade (2.4.2). För andra sjukdomar anses fokalinfektion inte längre vara av nämnvärd betydelse (Petersen 1980 a och b, Kilian & Biilow 1980, Albrechtsen 1980, Graudal 1980, Zachariae & Jepsen 1980, Bramsen 1980).

2.4.6. Oral galvanism

Med oral galvanism menas besvär som kan uppstå då olika metaller står mot varandra i munhålan t.ex. en amalgamfyllning mot en guldkrona (översikt Bergman & Ginstrup 1979). Patienterna kan då känna strömstötar och metallsmak vid sammanbitning. Ibland förbinder de dessa fenomen med andra besvär eller sjukdomstillstånd. Orsakssammanhanget är dock vanligen oklart. Besvären hari några fall kunnat hävas genom att man bytt ut tidigare metallkonstruktioner mot nya konstruktioner som inte kan ingå i galvaniska element (Hedegård 1979, Söremark 1979). Antalet fall av sjukdomstillstånd som orsakats eller förvärrats av oral galvanism torde dock vara mycket litet (Socialstyrelsen, PM 1980-02-20). Oral galvanism har på senare tid kommit att uppmärksammas alltmer. Frågan har bl.a. tagits upp upp i riksdagen (SOU 1979/80:32).

2.4.7. Tandvårdsrädsla

En ganska stor del av befolkningen lider av tandvårdsrädsla — upp mot 25 % (Lavstedt 1978, Koch & Hugoson 1979). Lavstedt fann att tandvårdsrädsla kan få 8 % av befolkningen att utebli från avtalade tandläkarbesök och 4 % att helt upphöra med försök att få tandvård. Han fann vidare att de tandvårdsrädda i allmänhet hade fler uttagna tänder, fler sekundärt kariesskadade tandytor och fler rotfyllda tänder än icke tandvårdsrädda.

För svårt tandvårdsrädda personer blir situationen successivt allvarligare allt eftersom tandtillståndet försämras. De isolerar sig mer och mer från sin omgivning och kan till sist inte fungera socialt. De tandvårdsräddas situation kompliceras av att de ofta inte ens vill veta av åtgärder som förebygger tandsjukdomar vare sig det gäller egna insatser, rådgivning eller förebyggande behandling som meddelas av tandvårdspersonal (Linde et al 1980).

Folktandvården i Göteborg har tillsammans med odontologiska fakulteten inrättat en särskild avdelning för att bl.a. under medverkan av psykolog försöka hjälpa svårt tandvårdsrädda människor (Berggren et al 1978, Carlsson et al 1980, Linde et al 1980). Omkring 200 patienter remitteras årligen till denna avdelning för behandling. 70 % av dem är under 35 år. Som orsak till sin rädsla har de flesta av dessa patienter angett smärtsamma och obehagliga upplevelser hos tandläkare samt vidare att de på grund av hög kariesbenägenhet praktiskt taget ständigt måst gå under behandling.

För behandling av tandvårdsrädda måste man ofta tillgripa narkos, lustgasanalgesi, farmaka eller hypnos (se bl.a. Winnberg 1969, Eriksson & Gordh 1971, Kranz 1977, Eriksson 1978).

2.5. Vissa data om befolkningens tandtillstånd

1968 års låginkomstutredning beskrev befolkningens hälsotillstånd med 20 olika indikatorer av vilka tandtillståndet var en. Man fann stora skillnader mellan socialgrupperna när det gällde rörelsehinder, trötthet, cirkulations- besvär, huvudvärk och förkylning.

Tabell 2.3 Tandvårdsvanor år 1968 och år 1974 för olika samhällsgrupper, ålder 15-75 år

Andelen i % som uppger att de besöker tandläkare någorlunda regelbundet

1968 1974

Social grupp I 85 82 II 65 69 III 44 50

Storstäder 64 65 Ovriga städer 58 60 Landsbygd 44 53 Totalt 54 60

Källa: SOFI.

Socialgruppsskillnaderna var synnerligen markanta och systematiska i frågor som rörde tänder och tandvård. Akuta tandproblem var mer än fyra gånger så vanliga i socialgrupp III som i socialgrupp I. Andelen med dåliga tänder var dubbelt så hög i socialgrupp II som i socialgrupp I. Egna tänder i gott eller någorlunda gott skick förekom hos 90 procent i socialgrupp I, 75 procent i socialgrupp II och 50 procent i socialgrupp III.

Undersökningen år 1968 visade att det fanns betydligt fler personer med akuta tandproblem i socialgrupperna II och III än i socialgrupp I. Detta motsvarades dock inte av en högre tandvårdskonsumtion. I motsats härtill har man när det gäller sjukvård funnit att de personer eller de grupper som har mest sjukdomsbesvär i regel också har tätast kontakter med läkare och sjukvårdsinstitutioner.

Socialforskningsinstitutet (SOFI) har följt upp 1968 års levnadsnivåunder- sökning med en motsvarande undersökning för år 1974. En viss utjämning hade skett men fortfarande förelåg stora skillnader både mellan olika socialgrupper och olika regioner (tabell 2.3).

Statistiska centralbyrån (SCB) genomför på uppdrag av riksdagen sedan hösten 1974 löpande undersökningar av levnadsförhållandena (ULF). Bl.a. undersöks befolkningens hälsotillstånd, samt dess sjukvårds- och tandvårds- utnyttjande genom att frågor ställs om tuggförmåga, tandtillstånd, tand- vårdsvanor och senaste tandläkarbesök. Den senast redovisade undersök- ningen avser förhållanden år 1975. Den visade att 45 % (motsvarande 2,6 miljoner) av den vuxna befolkningen besöker tandläkare oregelbundet eller högst en gång vartannat år, medan 22 % går ungefär två gånger per år. En tredjedel av de vuxna brukade undersöka sina tänder årligen.

2.5.1. Faktorer som påverkar befolkningens tandtillstånd och tandvårdskonsumtion

I en rad svenska undersökningar har man sökt ta reda på vilka faktorer som påverkar befolkningens tandtillstånd och tandvårdskonsumtion.

Inom barn- och ungdomstandvården har man tidigt studerat bakgrunden till hög kariesbenägenhet eftersom det visat sig att 20—25 % av skolbarnen

hade lika mycket karies som de övriga tillsammans (Dahl & al 1955). Det är ett förhållande som inte ändrats trots de senaste årtiondenas framgångsrika kariesprofylax (Edward & Torell 1979, Janson & Petterson 1980). För den vuxna befolkningen föreligger data från tandvårdsförsäkringens första år. 15 % av de behandlade patienterna tog 50 % av vuxentandvårdens resurser i anspråk. Detta understryker det samhällsekonomiskt nödvändiga i att närmare granska bakgrunden till allmänhetens behov av och efterfrågan på tandvård och tandhälsovård. Förutom svenska studier på detta område föreligger det en rad undersökningar från andra skandinaviska länder. Tändernas tillstånd har enligt dessa studier ett markant samband med sociala, regionala och ekonomiska faktorer som utbildning, socialgrupp, inkomstförhållanden, bostadsförhållanden, bosättningsort, kostvanor, till- gång på tandläkare m.m. (se tabell 2.4).

Enligt en rad undersökningar har många av de angivna bakgrundsfakto- rerna klara samband med varandra. Så hänger t.ex. utbildning, inkomst och socialgruppering nära samman (Smedby 1973). Föräldrar som ger sina barn fullgod kost inser också vådan av överdriven konsumtion av sötsaker (Carlgren & Torell 1976).

Attitydfaktorer påverkar hur ofta olika personer besöker tandläkare. De som har högre utbildning eller tillhör högre socialgrupp går mer regelbundet till tandläkare än andra.

Riksförsäkringsverkets statistik över den vuxna befolkningens tandläkar- besök under försäkringens fyra första år visar också att en stor del av befolkningen besöker tandläkare ganska sporadiskt. Här spelar tydligen även den bristande initiativkraften hos många en stor roll, i många fall i förening med tandvårdsrädsla. (Håkansson 1978, Hugoson & Koch 1979).

Resultaten av här nämnda undersökningar har lett till att man etablerat rutiner för att höja allmänhetens kunskaper om tandsjukdomarna och även höja viljan till egna insatser för tandhälsan. När det gäller förebyggande åtgärder i skolåldern, fluorbehandling, upplysningsverksamhet och tand- borstningsinstruktion har man främst använt sig av kollektiva metoder i skolorna. Den vuxna befolkningen kan däremot inte nås på samma enhetliga sätt.

2.6. Tandvårdens resurser och kostnader

Sammanställningar som gjorts av socialstyrelsens tandvårdspersonalutred- ning (TPU) visar att tandvårdsresurserna är mycket ojämnt fördelade i riket. En starkt bidragande orsak till denna ojämna fördelning var enligt utredningen att privatpraktiserande tandläkare i stor utsträckning etablerat sig i storstadsområdena och i de större tätorterna. Antalet tandläkartimmar per vuxen var t.ex. är 1975 omkring dubbelt så stort i landets tre folkrikaste kommuner som i en del norrlandskommuner. Den geografiska fördelningen av tandläkare stod inte i proportion till befolkning, tandvårdsbehov eller tandvårdsefterfrågan.

1978 års tandvårdsutredning har också visat i sitt betänkande Tandvården i början av 80-talet (SOU 1978:7), att tandvårdsresurserna är ojämnt

Tabell 2.4 Sociala-ekonomiska faktorer som statistiskt visat sig ha betydelse för tandtillståndet

Kostför- hållanden:

Utbildning

Socialgrupp:

Inkomst:

Familje- och bostadsförhål- landen

Urbanise- ring, regioner, tandläkar- täthet

Psykologiska faktorer

Sjukdomar:

Bättre kosthåll ger bättre tänder

Personer eller barn till personer med högre utbildning har bättre tänder

Personer i högre socialgrupp har bättre tänder

Personer med högre inkomst har bättre tänder

Yngsta barnet bland många syskon har mer karies än ensambarn. Barn från hem med sociala missförhållanden har dåliga tänder. Tonåringar som bor utanför hemmet har sämre tänder än de som bor hemma.

Stadsbor har bättre tänder än folk på landsbygden. Personer i Norrland har sämre tänder än i andra delar av landet.

Bristande initiativkraft. Det blir bara inte av att gå till tandläkaren eller fullfölja ett tandhälsovårdsprogram. Vågar inte gå till tandläkare eller känner rädsla för behandling

Långvarigt sjuka per- soner har sämre tänder än friska

Referens:

Samuelson et al 1971 a, Carlgren & Torell 1976 Nenzén 1969, Koch & Martinsson 1970 Samuelson et al 1971 a 1971 b, Martinsson 1973 och 1975, Smedby 1973, Helöe & Tronstad 1975, Holm et al 1975, Gröndahl et al 1977, Månsson et al 1979. Låginkomstutred- ningen 1968, Gerdin & Norén 1969 Koch & Martinsson 1970, Björn 1971, von Sydow 1972, Martinsson 1973, Smedby 1973, Antoft et al 1974 och 1975, SOFI 1974, ULF 1975, Håkansson 1978, Lavstedt 1978.

Koch & Martinsson 1970, Smedby 1973, Helöe & Tronstad 1975, Martinsson 1975. Koch & Martinsson 1970 von Sydow 1972 Gröndahl et al 1977

Smedby 1973, Håkansson 1978

Gerdin & Norén 1969, Jönköpingsunder- sökningen I 1974. Helöe & Tronstad 1975, Martinsson 1975, Malmberg 1977 och 1978. Håkansson 1978, Hugoson & Koch 1979. Smedby 1973

fördelade över landet. Utredningen har funnit det omöjligt att på kort sikt radikalt kunna förändra denna situation. För att i någon mån förbättra den regionala fördelningen av tandvårdsresurserna har utredningen föreslagit vissa ändringar i reglerna för privatpraktiserande tandläkares etablering och för kvotering av tandläkarresurserna inom folktandvården. 1973 års riks- dagsbeslut att folktandvården skulle vara fullt utbyggd år 1979 kan enligt utredningen uppfyllas först under perioden 1982-1984. Som en följd härav har riksdagen hösten 1979 ändrat sitt beslut (prop. 1979/80:29, SfU 1979/80:9, rskr 1979/80:102).

2.6.1. Tandvårdens personalresurser

Inom tandvården arbetar fyra olika kategorier med särskild utbildning för tandvårdsarbete, nämligen tandläkare, tandhygienister, tandsköterskor och tandtekniker (Tabell 2.5) Till dessa kommer receptionister, sekreterare, sterilbiträden, fluorassistenter, tandtekniker och tandsköterskor utan behö- righet samt elever. Allt som allt är ca 25 000 personer sysselsatta inom svensk tandvård (TPU 1979).

Tabell 2.5 Antal yrkesverksamma tandläkare, tandhygienister, tandsköterskor och tandtekniker år 1978

Yrkeskategori Antal Procentuell yrkesverksamma fördelning Tandläkare 7 813 37 Tandhygienister 389 2 Tandsköterskor" ll 196 53 Tandteknikerb 1 898 8

Med behörighet eller dispens eller minst två års yrkesverksamhet. 17 Med behörighet eller dispens. Källa: TPU 1979.

2.6.2. Fördelningen av tandläkare mellan folktandvård och privattandvård

Tandvårdens omfattning bestäms främst av tillgången på tandläkare. Sverige har tillsammans med Danmark och Norge det största antalet tandläkare per invånare i världen. Antalet tandläkare har ökat kraftigt i vårt land under de

Tabell 2.6 Antal tandläkare i Sverige 1940-1979

Vid utgången Totalt Därav inom av år folktandvården 1940 2 347 53 (2 %) 1960 5 298 1 648 (31 %) 1965 6 465 1 854 (30 %) 1970 7 458 2 548 (38 %) 1977 7 540 3 594 (48 %) 1979 8 030 4 015 (50 %)

senaste decennierna. Ökningen har varit särskilt markant inom folktandvår- den som inrättades i slutet av 1930-talet. Utvecklingen redovisas i tabell 2.6.

Trots den kraftiga ökningen av antalet tandläkare inom folktandvården har rekryteringen varit otillräcklig för folktandvårdens primära uppgift att sörja för barn- och ungdomstandvården. Inte heller för vuxentandvården finns det tillräckligt med tandläkarresurser. Tandläkarnas totala arbetstid inom svensk tandvård var år 1977 ca. 10,4 milj. timmar. 58 % föll på privattandvården och 42 % på folktandvården (tabell 2.7). Privattandläkar- na utför nästan enbart vuxentandvård. För behandling av vuxna gäller tandvårdsförsäkringens ersättningsregler, medan barn- och ungdomstand- vården bekostas av landstingen med bidrag från staten. Inom folktandvården upptog barn- och ungdomstandvård 54 %, vuxen allmäntandvård 32 % och specialisttandvård 14 % av tandläkarnas arbetstimmar.

Arbetsuppgifterna inom vuxentandvården är något olika inom folktand- vård och privattandvård (tabell 2.7).

Eftersom tandläkarnas arvoden enligt tandvårdstaxan är baserade på tidsåtgången för olika åtgärder kan de procentvärden som anges i tabell 2.7 anses spegla den procentuella fördelningen av tandläkarnas arbetstid på tandvårdstaxans olika avdelningar.

För barn- och ungdomstandvården föreligger det inga riksomfattande data över de olika arbetsuppgifternas fördelning. Av meddelanden från en del landsting framgår dock att mest tid ägnas åt att reparera kariesskadade tänder. Uppgifter från folktandvården i Göteborgs och Bohus läns landsting för åren 1976—1978 visar exempelvis att 43 % av vårdtiden går åt för olika slag av tandfyllningar, sedan kommer undersökning och rådfrågning (34 %). De förebyggande åtgärderna upptar 16 %. Till detta kommer förebyggande åtgärder inom institutionstandvård, tandhälsovård vid sjukvårdsinrättningar och handikappgrupper inom folktandvårdens ansvarsområde.

Tabell 2.7 Procentuell fördelning av tandläkararvoden inom vuxentandvården år 1977 och 1978 Avdelning i tandvårdstaxan Privattandvård % Folktandvård % 1977 1978 1977 1978 I Rådfrågning, undersökning 12,7 13,2 15,4 16,2 II Förebyggande åtgärder 10,5 11,4 7,6a 8,2 III Tandkirurgisk behandling 3,4 3,2 5,3 4,9 IV Rotbehandling 7,0 7,2 8,5 8,2 V Tandfyllningar 30,4 29,5 36,6 35,2 VI Behandling för fast protes 28,0 27,8 13,5 13,9 VII Behandling för avtagbar 7,4 7,0 12,4 12,5 protes VIII Diverse behandlingar 0,5 0,5 0,4 0,4 IX Ovrigt 0,1 0,2 0,5 0,5

100,0 100,0 100,0 100,0

" Gäller endast vuxentandvård på poliklinik. Källa: Marken och Blendow 1980.

2.6.3. Tandvårdens totala kostnader

Kostnaderna för tandvården för åren 1974—1978 framgår av tabell 2.8. En uppdelning av kostnaderna för år 1978 på folktandvård och privat tandvård visar att drygt hälften faller på den privata sektorn.

Tabell 2.8 Kostnader för svensk tandvård 1974-1978, milj. kr.

1974 1975 1976 1977 1978

Avgifter som patienterna

själva betalat 414 540 620 695 760 Av försäkringskassorna

utbetald ersättning

och statsbidrag 700 990 1 160 1 315 1 515 Nettokostnad för folktand-

vårdens huvudmän efter avdrag för influtna patientavgifter och ersättning från försäkringskassorna 460 535 620 750 690

Summa 1 575 2 065 2 400 2 760 2 965

Källa: 1978 års tandvårdsutredning (TU 78).

3 Vattenfluorideringens bakgrund och utveckling

På 1930- och 1940-talen jämfördes tandtillståndet hos befolkningen i områden som av naturen hade olika fluorhalt i dricksvattnet. Det visade sig att vatten med en fluorhalt omkring 1 mg/l hade medfört låg kariesförekomst utan att ge missfärgade fläckar på tänderna. Några medicinska biverkningar noterades inte. Dessa erfarenheter ledde år 1945 till försök att i kariesföre- byggande syfte höja fluorhalten i fluorfattiga dricksvatten till ca 1 mg/l genom tillsats av fluorsalter i vattenverken. Härigenom kunde man minska kariesförekomsten till samma låga nivå som i områden med motsvarande naturliga fluorhalter. Numera får cirka 200 milj. människor fluoriderat dricksvatten. Ett svenskt försök med vattenfluoridering gjordes i Norrköping åren 1952-1962. I Norden för övrigt har endast Finland praktisk erfarenhet av vattenfluoridering. Kuopio fluoriderar sitt dricksvatten sedan år 1959. Ett flertal statliga och vetenskapliga utredningar har förordat vattenfluoridering som en riskfri åtgärd. WHO åren 1969, 1975 och 1978, Europarådet år 1974 och engelska läkarsällskapet år 1976 har rekommenderat vattenfluoridering som den effektivaste kariesförebyggande åtgärden samt framhållit dess oskadlighet.

Att vattenfluoridering trots detta inte allmänt införts beror enligt fluorberedningens enkät till en rad olika stater — på faktorer av teknisk, etisk eller politisk natur.

3.1. Historik

Fluorens kariesförebyggande verkan upptäcktes i samband med att ameri- kanska forskare i början på 1900-talet försökte ta reda på varför en speciell typ av fläckar på tandemaljen endast uppträdde hos personer inom vissa geografiskt avgränsade områden. Man uppmärksammade då att dessa personer hade förhållandevis få kariesskador. År 1916 fann man att fläckarna måste bero på någon faktor i dricksvattnet. Först år 1931 kunde man visa att denna faktor var fluor. Sedan dess har fläckarna kallats fluorfläckar och företeelsen emaljfluoros eller dental fluoros. Upptäckten ledde till omfat- tande jämförelser mellan områden med olika fluorhalt i dricksvattnet främst Deans nu klassiska studier från 21 amerikanska städer (figur 3.1). Dessa visade dels att fluorhaltigt dricksvatten minskar förekomsten av karies, dels att antalet fluorbetingade fläckar ökar med stigande fluorhalt i vattnet. Genom att sammanställa kariesdata och fluorosdata fann man att en

Figur 3.1 Kariesföre- komsten hos IZ—l4-åring- ar i amerikanska städer vid olika vattenfluorhalt. Varje punkt anger en amerikansk stad.

Källa: Dean et al 1941 och 1942, Dean 1942.

fluorhalt av 1 mg/l i dricksvattnet medförde låg förekomst av karies utan att ge några missfärgade fluorfläckar på tänderna. Tidiga studier av fluorens effekt på olika organ pekade inte på några medicinska olägenheter av dricksvatten med en fluorhalt av 1 mg/l (McClure 1944). Först vid betydligt högre tillförsel av fluor hade skadliga effekter observerats (Roholm 1937). (Se vidare kap. 5.)

Med stöd av nämnda undersökningar föreslog man i USA i början av 1940-talet att vattenverken skulle höja dricksvattnets fluorhalt till 1 mg/l genom att tillsätta fluorsalter. Fyra vetenskapligt kontrollerade försök med fluoridering startades åren 1945—1947 i de amerikanska städerna Evanston, Grand Rapids och Newburgh samt i den kanadensiska staden Brantford. För var och en av dessa försöksstäder utvaldes en kontrollstad med låg fluorhalt i dricksvattnet. Redan efter 4—5 år kunde man rapportera att kariesförekom- sten hade minskat påtagligt i försöksstäderna. Efter 10—15 års fluoridering hade man kommit ned till den låga kariesnivå som visats föreligga i områden som av naturen haft fluorhalten 1 Ing/l i sitt dricksvatten. (Ast et al 1950, 1951, 1953, 1955 och 1956, Hutton et al 1951, Hill et al 1952 och 1956, Blayney & Hill 1967, Brown et al 1956, 1960 och 1965, Arnold et al 1953 och 1956, Arnold 1957, Arnold & Russell 1962.)

Kariesskadade tänder per 100 barn

1000

500

100

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Fluorhalt i dricksvattnet mg/l

3.1.1. Utveckling i USA och utanför Norden

Som följd av den goda effekt som noterats på nämnda försöksorter infördes vattenfluoridering i många amerikanska städer. Utvecklingen gick förhål- landevis fort, till stor del beroende på att åtgärden tidigt förordades av den amerikanska hälsovårdsmyndigheten Public Health samt av de amerikanska läkar- och tandläkarorganisationerna. Bland större amerikanska städer som infört vattenfluoridering kan nämnas New York, Chicago, Philadelphia, Washington och San Fransisco. År 1976 fick omkring 95 miljoner amerikaner fluoriderat dricksvatten vilket är omkring 50 % av dem som har kollektiv vattenförsörjning (HEW 1977). Dessutom hade ca 10 miljoner amerikaner dricksvatten med en naturlig fluorhalt av 1 mg/l eller högre. Tio av USA:s stater har infört lagar om att dricksvattnet skall fluorideras där så kan ske. De amerikanska resultaten ledde till att en rad städer i såväl Europa som andra världsdelar införde vattenfluoridering. I många fall rörde det sig om försöksverksamhet. Så var det med Kassel-Wahlershausen, som år 1952 jämte Norrköping var först i Europa med att fluoridera sitt dricksvatten.

År 1960 hade fluoridering eller försök påbörjats i följande länder: Australien, Belgien, Brasilien, Canada, Chile, Colombia, El Salvador, Finland, Mexico, Nederländerna, Nya Zeeland, Panama, Paraguay, Puerto Rico, Schweiz, Singapore, Sovjetunionen, England, Sverige, Tjeckoslova- kien, USA, Venezuela, Väst- och Östtyskland.

År 1965 fick omkring 100 miljoner människor fluoriderat dricksvatten. År 1977 hade denna siffra stigit till omkring 200 miljoner. Tabell 3.1 visar förekomsten av vattenfluoridering i en rad olika länder (jämför tabell 3.2). Områden med naturligt fluorhaltigt dricksvatten har inte tagits med i tabellen. Enligt tillgängliga uppgifter får emellertid 100 miljoner människor på kollektiv väg ett dricksvatten som naturligt innehåller omkring lmg fluor/l eller mer (Victoriarapporten 1980).

Den snabba utvecklingen har till stor del berott på de många för fluorideringen positiva statliga utredningar som lagts fram i bl.a. England (år 1953), Tjeckoslovakien (år 1955), Danmark (är 1961), Kanada (år 1961 och 1979), Australien (år 1965, 1968, 1969) och Norge (är 1968). Under 1970-talet har positiva ställningstaganden gjorts efter företagna utredningar främst av WHO, Europarådet och det engelska läkarsällskapet samt vidare av delstatskommittéer i Minnesota (Minnesotarapporten 1979) och Victoria (Victoriarapporten 1980) samt av den kanadensiska hälsovårdsföreningen 1979. Däremot har en kommitté i Quebec ställt sig avvaktande (Quebecrap- porten 1979).

3.1.2. WHO:s rekommendationer i fluorfrågan åren 1969, I 975 och 1978

WHO:s generalförsamling antog i juli 1969 en resolution om fluoridering och tandhälsa (WHA 22.30). Medlemsländerna rekommenderades undersöka möjligheterna att såsom en bevisad hälsovårdsåtgärd införa fluoridering vid allmänna vattenverk, om befolkningens fluorintag genom vattnet låg under tillfredsställande nivå (optimal levels). Där fluoridering vid vattenverk inte var möjlig rekommenderades medlemsländerna att överväga andra

Tabell 3.1 Förekomst av vattenfluoridering i olika länder

Land Startår Antal personer Procent av som omfattas av befolkningen vattenfluoride- som omfattas ring av fluoridering

Australien 1956 6 450 000 45 Brasilien 1953 7 500 000 6 Canada 1945 8 400 000 36 Chile 1953 4 500 000 39 Colombia 1953 8 000 000 32 El Salvador 1956 1 380 000 50 England 1955 3 000 000 4 Finland 1959 70 000 1,3 Hong Kong 1961 3 900 000 100 Irland 1964 1 800 000 47 Kuwait 1968 676 000 100 Malaysia 6 000 000 25 Mexico 1960 2 450 000 4,4 Nya Zeeland 1958 1 670 000 54 Panama 1950 560 000 40 Paraguay 1959 220 000 9 Polen 1967 2 000 000 5 Rumänien 100 000 0,5 Schweiz 1960 274 000 5 Singapore 2 300 000 100 Sovjetunionen 1960 20 000 000 8 Tjeckoslovakien 1958 3 000 000 10 USA 1945 94 600 000 46 Venezuela 1952 70 000 1 Östtyskland 1959 1 300 000

Källa: Meyer 1978, Möller 1979, WHO.

metoder för att använda fluor till gagn för tandhälsan. Beslutet togs på ett korrekt och stadgeenligt sätt (Tottie 1970).

År 1975 antog WHO:s generalförsamling en ny resolution (WHA 28.64) i vilken 1969 års beslut i fluorfrågan bekräftades. I resolutionen framhölls bl.a. att fluoridering ”fortfarande är det effektivaste kända medlet för förhind- rande av karies och att det nu finns ytterligare vetenskapliga bevis för att det är ofarligt att använda fluorider i olika former”.

Vid WHO:s trettioförsta plenarsammanträde år 1978 antogs enhälligt ännu en resolution i fluorfrågan med ca 150 medlemsländer närvarande. I resolutionen (WHA 31.50) uttalas på nytt att vattenfluoridering är en säker, billig och effektiv metod för att förebygga karies. Det heter vidare att där fluoridering av vattenledningsvattnet av tekniska eller andra skäl inte är möjlig, bör man överväga alternativa metoder för att åstadkomma en optimal tillförsel av fluor.

3.1.3. Europarådets rekommendation om vattenfluoridering år 1974

Europarådets rådgivande församling antog i september 1970 en rekommen- dation om åtgärder för att förbättra tandhälsotillståndet i medlemsländerna. Församlingen föreslog samtidigt Europarådets ministerkommitté att låta

rådets hälsovårdskommitté närmare behandla de i rekommendationen angivna frågorna. År 1972 lade en av hälsovårdskommittén tillsatt arbets- grupp fram en rapport i ärendet. Rapporten antogs av Europarådets ministerkommitte' år 1974. I samband härmed antogs en resolution om metoder för att förbättra tandhälsan (Committee of Ministers: Resolution (74) 6 ”On Methods for Improving Dental Health"). I denna framhålls bl.a. att förebyggande åtgärder i vilka även fluorbehandling ingår påtagligt reducerar tandsjukdomarna varvid även kostnaderna för reparativ tandvård minskar. ”Den effektivaste vägen till bättre tandhälsa är utan tvivel fluoridering av dricksvatten", heter det i resolutionen.

3.1.4. Engelska läkarsällskapets utredning och rekommendation i fluorfrågan

År 1973 tillsatte det engelska läkaresällskapet (The Royal College of Physicians) en utredning för att pröva risker och fördelar med vattenfluori- dering. Uppdraget redovisades år 1976 i rapporten ”Fluoride, Teeth and Health”. Förutom den kariesförebyggande effekten av vattenfluoridering behandlar rapporten utförligt invändningar och farhågor av medicinsk natur som framförts mot fluoridering av dricksvatten. Utredningen sammanfattar sina slutsatser på följande sätt:

1. Naturligt förekommande eller tillsatt fluor i vattnet vid en halt av cirka 1 mg/liter under de år då tänderna utvecklas minskar avsevärt kariesfre- kvensen under hela livstiden.

2. Intag av vatten som innehåller omkring 1 mg fluor per literi tempererade klimat är riskfritt, detta oberoende av vattnets hårdhet.

3. I jämförelse med fluoridering har systematiskt tillskott av fluor genom tabletter, droppar och fluoriderat salt inte visats vara lika effektivt ur folkhälsosynpunkt.

4. Fluoridering är inte skadlig för miljön.

Rapporten slutar med en rekommendation om fluoridering av vattenled- ningsvatten på platser inom Storbritannien där fluorhalten avsevärt under- stiger 1 mg/l.

3.2. Utvecklingen i Finland, Danmark och Norge

3.2.1. Finland

I Finland förekommer vattenfluoridering i staden Kuopio sedan år 1959. Fluoridering av dricksvattnet regleras i hälsovårdslagen (1965/469 55% mom.), som anger att det ankommer på medicinalstyrelsen att utfärda föreskrifter om vatten, bl.a. vilka främmande ämnen som får tillföras hushållsvatten. År 1967 rekommenderade medicinalstyrelsen för första gången användning av fluor i syfte att motverka tandsjukdomar. Styrelsen ansåg då att tillräcklig tillgång av fluor kunde säkras antingen genom att tillsätta fluor till vattenledningsvatten, eller om detta inte var möjligt genom att inta lämpliga fluorpreparat. Därutöver rekommenderades tandsköljning-

ar med fluorlösning enligt styrelsens anvisningar.

Finska medicinalstyrelsen har i cirkulär 1969:1436 framhållit att ”regle- mentsenligt använt har fluor icke påvisats ha för människans hälsa skadliga verkningar.”

Medicinalstyrelsen har rekommenderat att dricksvattnets fluorhalt bör vara minst 1 ,0 mg/l. I vatten med lägre naturlig fluorhalt bör fluor tillsättas till en halt mellan 1,0—1,5 mg/l.

Efter ansökan av kommun kan medicinalstyrelsen ge tillstånd till fluoridering av dricksvattnet. Vid ansökan har kommunen att bifoga utredning om vattnets kvalitet och sammansättning, vattenreningsanord- ningar, antal invånare som betjänas av vattenverket, mataranordning för fluor, vilken fluorförening som skall användas, övervakning av vattnets fluorhalt, arbetarskydd m.m.

Enligt en av regeringen är 1975 godkänd riksomfattande plan skall kommunerna före utgången av år 1980 trygga en tillräcklig tillgång på fluor åt sina invånare ”på det mest effektiva och ekonomiska sättet med beaktande av lokala förhållanden i enlighet med medicinalstyrelsens föreskrifter.” Statsbidrag utgår till utrustning för tillsättning av fluor till vattenlednings- vatten, inköp av fluorkemikalier för tillsättningen, övervakning av vattnets fluorhalt, gratisdistribution av fluortabletter eller andra av medicinalstyrel- sen godkända åtgärder för fluortillgångens tryggande.

Medicinalstyrelsen har utfärdat allmänna instruktioner för hur planen kan verkställas på varje ort. Den har vidare tillsatt en arbetsgrupp med uppgift att utarbeta en detaljerad plan för hur befolkningens fluortillförsel skall tryggas.

Medicinalstyrelsen har i september 1979 redovisat ett nytt ställningstagan- de i fluorfrågan. Därvid framhålls bl.a.: ”För fluorens vidkommande är nyttan mångfaldig i förhållande till olägenheterna. För säkerställande av tillräcklig åtkomst av fluor finns det stadiga hälsoindikationer.”

3.2.2. Danmark

I Danmark beräknas ca 250 000 personer använda vatten med s.k. lämplig naturlig fluorhalt. Frågan om fluoridering av dricksvatten har diskuterats vid flera tillfällen.

Inrikesministeriet tillsatte år 1955 en utredning om vattenfluoridering, som år 1959 föreslog att städer vars dricksvatten innehåller mindre än 0,7 mg fluor per liter skulle öka sin fluorhalt enligt vissa riktlinjer. Förslaget kom inte att genomföras, bl.a. hänvisade man till att de långsiktiga verkningarna av fluor inte var kända.

År1965 gav Sundhedsstyrelsen ut sina första anvisningar för lokal tillförsel av fluor i kariesförebyggande syfte. De omfattade riktlinjer för pensling, munsköljning och tandborstning med fluorhaltiga preparat. Senare har anvisningar tillkommit för ordination av fluortabletter.

Sundhedsstyrelsen tillsatte år 1973 en arbetsgrupp för att kartlägga befolkningens tandhälsa. I arbetsgruppens betänkande från år 1976 fram- hölls bl.a. att vattnet i alla vattenledningssystem i Danmark innehåller någon mängd fluor. Beroende på geologiska förhållanden varierar halten mellan 0,1—2,5 mg/l. Man fann vidare att kariesförekomsten i områden med en

fluorhalt i dricksvattnet av cal mg/l i dricksvattnet var omkring 50 % lägre än i fluorfattiga områden. Sundhetsstyrelsen föreslog därför att kommuner som så önskade skulle tillåtas fluoridera sitt vattenledningsvatten.

Amtsrådsföreningen i Danmark anslöt sig i juli 1976 till Sundhetsstyrelsens förslag under förutsättning att en fluortillsats till dricksvatten inte skulle vara skadlig. Dansk tandläkarförening lämnade också sitt stöd till styrelsens förslag.

I början av år 1977 redovisade miljöstyrelsen i skrivelse till miljöministe- riet sina synpunkter på Sundhetsstyrelsens förslag till vattenfluoridering (Fluoridering af drikkevand. Nyt fra miljöstyrelsen, februari 1977). Miljö- styrelsen, som är ansvarig myndighet för vilka ämnen som får tillsättas dricksvatten, framhöll att tillgängligt material visar att dricksvatten med fluorhalten 1 mg/l har kariesförebyggande effekt vare sig fluorhalten tillkommit på naturlig väg eller genom fluoridering. Styrelsen erinrade om att endast 2—2,5 miljoner av Danmarks ca 5 miljoner invånare skulle kunna nås av en allmän vattenfluoridering, som dessutom på grund av speciella danska förhållanden med små vattenverksenheter skulle vara förbunden med kostnadskrävande installationer i verken för drift och övervakning. Man framhöll att bara en liten del av den tillsatta fluormängden kommer till avsedd användning dvs. bara den del som intas med dryck och föda. Vidare ansågs kunskaperna om fluorideringens ekologiska följder vara begrän- sade.

Även om det förelåg en omfattande dokumentation om fluorens karies- förebyggande effekt så saknades enligt miljöstyrelsen tillräckliga undersök- ningar om hur långvarig tillförsel av fluor verkar på andra mänskliga organsystem. Styrelsen ansåg att man vid vattenfluoridering inte tar hänsyn till hälsoriskerna för särskilt utsatta konsumenter. Som exempel nämnde man personer som har ovanligt stor vattenkonsumtion, som har njursjukdo- mar eller som undergår långvarig dialysbehandling samt slutligen spädbarn som föds upp med torrmjölkspreparat.

Mot bakgrund av dessa synpunkter fann miljöstyrelsen att den inte kunde tillråda vattenfluoridering. Miljöstyrelsens skrivelse föranledde dåvarande miljöministern att i januari 1977 meddela att 48 & lov om vandforsyning inte borde utnyttjas för att tillåta fluoridering av dricksvatten i Danmark.

3.2.3. Norge

I Norge har ingen vattenfluoridering förekommit. Gjöviks kommun beslöt dock är 1954 att fluoridera sitt dricksvatten. Beslutet underkändes av Eidsivating lagmansrätt som år 1959 fastställde att beslut om vattenfluori- dering angår ett förhållande som behöver regleras i lag.

Sosialdepartementet tillsatte år 1967 en vetenskaplig kommitté för att utreda frågan om fluoridering av dricksvatten. I kommittén ingick företrä- dare för bl.a. socialmedicin, invärtesmedicin och geriatrik, endokrinologi, medicinsk biokemi, hygien, farmakologi, pediatrik, näringslära, cariologi, pedodonti och periodontologi.

Kommittén redovisade i oktober 1968 sin inställning i betänkandet ”Tilsettning av fluorider till drikkevann”. I kommitténs sammanfattande värdering framhölls att fluoridering av dricksvatten var den enda formen för

effektiv massprofylax mot karies. Jämfört med de skador på hälsan som karies medförde, ansåg kommittén de hälsomässiga risker som anfördes mot fluoridering av dricksvatten vara obetydliga. Från hälsovårdssynpunkt kunde därför fluoridering av dricksvatten anbefallas.

Kommittén föreslog att kommunerna genom sina vattenverk borde få tillsätta optimala mängder fluor till dricksvattnet under förutsättning att verken uppfyllde vissa tekniska krav. Kommittén kunde inte tillstyrka kariesförebyggande fluortillförsel med andra livsmedel än dricksvatten. Man framhöll dock att det vore värdefullt om kontrollerade försök med fluoridering av mjölk kunde genomföras. För områden där vattenfluoride— ring inte är möjlig anbefalldes lokal fluorbehandling eller bruk av fluor- tabletter.

Kommittén framhöll slutligen att de mycket omfattande och ingående undersökningar som utförts i andra länder inte visar att fluoridering till lämplig fluornivå kan vara skadlig för hälsan. Kommitténs utredning och förslag har dock inte lett till lag som reglerar fluoridering av dricksvatten i Norge. År 1979 tillsatte Helsodirektoratet (Sosialdepartementet) en arbets- grupp för att kontinuerligt följa fluorfrågan. Arbetsgruppen redovisar sitt arbete fortlöpande i publikationen ”Fluor i fokus”.

3.3.3. Fluorfrågans behandling i Sverige åren 1952—1971

Norrköpings Norrköping påbörjade ett försök med vattenfluoride- stad är 1952 ring. Detta skedde på kommunalt initiativ och i kommunal regi genom att det ena av Norrköpings båda vattensystem fluoriderades till 1 mg/l. På detta sätt erhölls ett försöksområde och ett kontrollområde med låg fluorhalt mindre än 0,1 mg/l (bilaga 7). Medicinalsty- Medicinalstyrelsen överlämnade år 1955 till regering- relsen år 1955 en ett förslag om vattenfluoridering från tillsatta sakkunniga. Förslaget åtföljdes av särskilda yttran- den från fyra vetenskapliga råd. Styrelsen fann det önskvärt med ytterligare erfarenheter innan metoden mera allmänt utnyttjades. I särskilda fall skulle dock tillstånd kunna beviljas. Framställningen föranledde ingen åtgärd av regeringen. Medicinalsty- Medicinalstyrelsen föreslog i framställning till rege- relsen år 1958 ringen att styrelsen skulle få medge kommuner att under erforderlig teknisk kontroll fluoridera sitt vatten. Framställningen byggde på förslag från en sakkunnigkommitté som tillsatts år 1957 och på uttalanden från vetenskapliga råd. Som villkor för tillstånd ville styrelsen ställa fortlöpande medicinsk och odontologisk kontroll av berörda invånare. Regeringen lät förslaget vila sedan omkring hälften av remissinstanserna ställt sig tveksamma eller avvi— sande. Regeringsrätten Regeringsrätten fann att försöket med vattenfluori- är 1961 dering i Norrköping medförde sådana missförhållan-

Norrköpings stad är 1962

Norrköpings hälsovårdsnämnd år 1962

Regeringen år 1962

Riksdagen 1 962-1 ] -22

Inrikesminis- tern år 1962

Norrköpings stad är 1963

Landskrona stad är 1964 Regeringen år 1966

Regeringen är I 968

Riksdagen år 1968

den som avses i 3 & hälsovårdsstadgan (1958z488). Med anledning av regeringsrättens utslag avbröts fluorideringsförsöket år 1962. Genom att försöket endast pågått i tio år kunde det inte till fullo visa vad en vattenfluoridering skulle betyda för svensk tand- vård. En analys av data som registrerades under försökstiden pekar dock på att man i Norrköping erhållit en karieshämning jämförbar med vad som redovisats på andra håll i världen (bilaga 7). Hälsovårdsnämnden i Norrköping hemställde hos regeringen om dispens från 3 & hälsovårdsstadgan för att i vetenskapligt syfte få fortsätta vattenfluoride- ringsförsöket. Vid remissbehandlingen tillstyrkte 52 instanser, medan två var tveksamma och sex negati- va. Lag som tillåter kommun att i kariesförebyggande syfte fluoridera sitt dricksvatten lades fram för riksdagen prop. 196. Riksdagen antog fluorlagen med i l:a kammaren: 104 jaröster och 24 nejröster 2:a kammaren: 117 jaröster och 71 nejröster Inrikesministern deklarerade i riksdagen att vatten- fluoridering under den närmaste femårsperioden endast skulle komma att tillåtas i Norrköping. Tillståndsgivningen för fluoridering skulle ligga hos regeringen tills man av fortsatta undersökningar kunde bedöma lämpligheten av att medge vattenfluo- ridering på andra orter. Norrköpings stad begärde efter beslut i stadsfullmäk— tige tillstånd att få fortsätta försöket med vattenfluo- ridering. Landskrona stad anhöll om tillstånd att fluoridera sitt vattenledningsvatten. Medicinalstyrelsen tillstyrkte. Regeringen medgav Norrköping tillstånd att fortsätta försöken med vattenfluoridering till och med utgång- en av år 1971. Regeringen gav Falun, Landskrona och Västerås tillstånd att fluoridera sitt dricksvatten. Framtida tillståndsgivning överfördes till socialstyrel- sen. Motion lämnades i riksdagen om upphävande av fluorlagen. Andra lagutskottet, som behandlade motionen, inhämtade yttranden från socialstyrelsen, Svenska läkaresällskapet och Svenska tandläkaresäll- skapet. Samtliga avstyrkte motionen. Riksdagen avslog motionen om upphävande av fluorlagen med i l:a kammaren 100 röster mot 15 ochi 2:a kammaren 134 röster mot 39.

Riksdagen upp- I de motioner till år 1971 års riksdag som kom att leda häver fluorla- till fluorlagens upphävande framhölls i första hand att gen år 1971 den medicinska sakkunskapen inte var enig om att

vattenfluoridering var riskfn' från hälsovårdssyn- punkt. Vidare betonades att fluoridering av dricks- vattnet innebar en tvingande massmedicinering och därmed ett ingrepp i den personliga integriteten. Motionerna behandlades av socialutskottet (SoU 1971:35). Utskottet fann inga skäl till ändring av fluorlagen och avstyrkte därför motionsyrkandena. Utskottet var dock inte enigt. Vid omröstningen i riksdagen bifölls reservanternas förslag. Riksdagen upphävde fluorlagen med 137 röster mot 126. Vid fluorlagens upphävande år 1971 fanns beviljade framställningar om vattenfluoridering från Norrkö- ping, Landskrona, Västerås, Falun, Frösö, Gävle, Hässleholm, Karlstad, Kristianstad och Ystad samt Stockholms norra vattenverksförbund.

3.4. Socialstyrelsens kungörelser år 1977

Socialstyrelsen anordnade år 1970 två konferenser med anledning av den debatt i fluorfrågan som hade förekommit åren 1969—1970. Den ena konferensen gällde vattenfluoridering, dess medicinska och odontologiska aspekter. Den andra behandlade effekten av lokal fluorbehandling. I konferenserna deltog ett 60-tal företrädare för olika medicinska och odontologiska ämnesområden. Med ledning av vad som framkom vid konferenserna begärde socialstyrelsen in yttranden från bl.a. specialister inom internmedicin, socialmedicin, ortopedi, allergologi, pediatrik, oorga- nisk kemi, farmakologi, cariologi och parodontologi samt tog initiativ till kompletterande undersökningar.

Med ledning av inkomna rapporter och den senaste forskningen på fluorområdet såg socialstyrelsen över sina tidigare medicinska och toxikolo- giska bedömningar av fluorens kariesförebyggande användning. Detta skedde efter samråd med statens livsmedelsverk och naturvårdsverkets omgivningshygieniska avdelning. Resultatet av detta arbete har redovisats i två kungörelser (SOSFS 1977:26 och 27, se bilaga 2 och 3).

De nya normerna innebär rekommendation om vidgad användning av fluor. I kungörelserna framhålls att fluorens kariesförebyggande effekt är _ klart visad. Vidare anges gränser inom vilka fluor kan tillföras utan risk för. medicinska bieffekter. I kungörelsen (SOSFS (M) 1977:27) har normer fastställts för bedömning av fluorhalten i konsumtionsvatten.

I sina nya kungörelser har socialstyrelsen inte berört frågan om vatten- fluoridering. Styrelsen har dock i juni 1977, på anmodan av hälsovårdsnämn- den i Uppsala kommun, yttrat sig över ett förslag om avfluoridering av Uppsalas dricksvatten, som naturligt har en fluorhalt av ca 1—1,2 mg/l. I yttrandet har socialstyrelsen bl.a. framhållit att en fluorhalt av 1—1,2 mg/l i vårt klimat och med våra konsumtionsvanor kan betecknas som lämplig och

medför ett mycket gott kariesskydd utan att förorsaka missprydande emaljfluoros. Enligt styrelsen har inga biverkningar av medicinsk betydelse påvisats varför skäl för avfluoridering inte föreligger.

3.5. Fluorberedningens enkät om fluorfrågan i olika länder

För att få en uppfattning om fluorfrågan i olika länder har fluorberedningen vänt sig till svenska ambassader i sammanlagt 36 länder, bl.a. samtliga ambassader i Europa med anhållan om vissa uppgifter. Ambassaderna har i sin tur vanligtvis inhämtat de begärda uppgifterna från ansvariga myndighe— ter i berörda länder. De insamlade uppgifterna avser i huvudsak förhållan- dena vid årsskiftet 1977/78.

Förfrågningarna har gällt om fluoridering av dricksvatten förekommer, omfattningen av eventuell fluoridering, förebyggande användning av fluor på annat sätt än genom vattenfluoridering, vetenskaplig utvärdering av fluoridering samt om det förekom aktuell debatt i fluorfrågan.

Tabell 3.2 upptar de 36 länderna i enkäten. Vattenfluoridering uppgavs förekomma eller vara aktuell i 23 medan så inte var fallet i 13 länder. Vid jämförelse med tabell 3.1 framgår att även Island, Portugal, Jugoslavien och Schweiz är positivt inställda till vattenfluoridering.

Tabell 3.2 Förekomst av vattenfluoridering i de länder som omfattas av fluorbered- ningens enkät (jfr tabell 3.1)

Länder som infört eller håller Länder som inte har eller inte håller på att införa vattenfluoridering på att införa vattenfluoridering Australien Belgien Brasilien Bulgarien Canada Danmark Chile Frankrike Colombia Italien England Japan Finland Nederländerna Grekland Norge

Irland Spanien Island Ungern” Jugoslavien Uruguay Mexico Västtyskland Nya Zeeland Österrike Paraguay Polen Portugal

Rumänien Schweiz

Sovjetunionen Tjeckoslovakien

USA Venezuela

Östtyskland

" Enligt Victoriarapporten 1980 har Ungern en stad med 70000 invånare som får fluoriderat dricksvatten.

Olika skäl redovisas för att vattenfluoridering inte förekom i vissa länder. De kunde vara av teknisk, etisk eller annan natur. I en del länder hade fluorfrågan ännu inte varit aktuell.

Både fransk och vässtysk lagstiftning medger i sig fluoridering av dricksvatten. Fransk lagstiftning sätter dock en högsta gräns vid 1 mg/l, men enligt enkätsvaret hade frågan inte varit aktuell. Den västtyska livsmedels- förordningen medger fluoridering av dricksvatten i kariesförebyggande syfte om man samtidigt visar att fluoridering av dricksvatten inte är skadlig för hälsan.

I Österrike var man av den uppfattningen att dricksvatten skall erbjudas i så ren form som möjligt. Individen skall också ha rätt att själv välja vilket vatten den vill dricka. Därför anser man att vattenfluoridering inte kan tillåtas. (Enligt Victoriarapporten 1980, skulle både den österrikiska regeringen och den österrikiska tandläkarorganisationen vara positiva till vattenfluoridering) .

Från år 1961 och till i början av 1970-talet förekom vattenfluoridering i delar av Nederländerna. År 1973 förklarade landets högsta domstol att det inte var tillåtet att tillsätta fluor i vattenledningsvatten utan lagstiftning. I och med detta upphörde den centrala tillståndsgivningen medan redan medgiven fluoridering fortsatte i avvaktan på en lagstiftning. Ett lagförslag lades fram men möttes av sådant motstånd hos allmänhet och parlament att hälsovårds- ministern i maj 1976 såg sig föranlåten att återkalla sitt lagförslag. Som konsekvens härav återkallades alla tidigare givna tillstånd varigenom all avsiktlig fluoridering av dricksvatten upphörde. Detta beslut hade inte stöd av vetenskapliga institutioner i Nederländerna.

4 Fluorens förekomst i naturen och betydelsen härav för människans fluorintag

Fluor är ett av våra vanligaste grundämnen och förekommer i naturen i olika fluorföreningar1 .

Fluor tillförs människan genom vatten, föda och luft. Tillförseln genom luft är dock mycket obetydlig även vid högsta tillåtna värde för luftfluor- halt.

Lämplig storlek på det totala intaget av fluor från kost och vatten har fastställts med ledning av fältstudier över förekomsten av karies och emaljfluoros. Man har funnit att totalintaget på orter där dricksvattnet håller 1-1,2 mg F/l ger god kariesförebyggande effekt och ingen missfärgad emaljfluoros.

Vid låg fluorhalt i dricksvattnet beräknas det dagliga fluorintaget i tempererat klimat vara mindre än 0,5 mg/dag. Vid dricksvattenfluorhalter omkring 1 mg/l anges intaget till ca 1,5 mg/dag, vanligen något lägre. Enstaka utländska undersökningar anger värden för intaget som ligger upp mot 5 mg/dag. I områden med 1 mg F/l i dricksvattnet får spädbarn som uppföds på vattenspädd modersmjölksersättning avsevärt mer fluor än om de erhåller bröstmjölk. Svenska barnläkare har emellertid inte noterat några negativa effekter härav.

Fluorintaget från födan och vattnet är av samma storleksordning antingen beräkningarna är gjorda på 1950-, 1960- eller 1970-talet. Fluor betraktas som ett nödvändigt ämne för animalt liv.

I Sverige har ca 750 000 människor en fluorhalt i dricksvattnet på 0,8 mg/l eller däröver.

Ur ekologisk synvinkel har ingen negativ effekt registrerats av dricksvatten med en fluorhalt av 1 mg/l. Havsvatten innehåller redan 0,8-1,4 mg F/l. De hav, sjöar och älvar (recipienter) som mottar avloppsvatten från tätorter där dricksvattnet håller ca 1 mg F/l påverkas inte; dels minskas avloppsvattnets fluorhalt genom reningsprocessen, dels sker det en stark utspädning i recipienten.

Markens fluorhalt påverkas bl.a. av gödning och nedfall från luften. Konstgödsel betyder dock relativt litet för växternas och djurens fluorupp- tag. Fluorhaltig luft i närheten av vissa industrier kan däremot höja fluorhalten bl.a. i bladgrönsaker, gräs osv. Genom att industrier ålagts reningsanläggningar är det fluortillskott som djur numera erhåller från fluorhaltigt gräs och fluorhaltigt hö av liten betydelse jämfört med vad de kan få genom mineralfoder.

1 Kemiska beteckningen för fluor är F och fluor är ett ickemetalliskt ele- ment. Fluor är i sitt ursprung en svagt gul- färgad gas (kritisk tem— peratur —1290C). Genom att fluor är det mest elektronegativa och ett av de mest reaktions- benägna elementen före- nar det sig lätt med andra element och före- ligger därför i naturen enbart i förening med andra grundämnen.

STOR-GÖTEBORG

STOR—MHLMO

Figur 4.1

STOR—MALMÖ

Figur 4.2

4.1. Fluor i marken

I jordskorpan är fluor ett av de vanligaste grundämnena och förekommer i förening med andra grundämnen i berggrunden, i mineraler och i olika jordarter. Det har beräknats att fluor svarar för 0,04—0,09 % av jordskorpan (Leech 1956, Mason 1966, National Academy of Science 1971).

Berggrunden och de flesta mineraler innehåller i genomsnitt 300-700 mg fluor per kg medan fluorhalten i jord som inte mineralgödslats är 200-300 mg per kg (Kurmies 1960, Oelschläger 1971).

Som exempel på fluorrika mineraler kan nämnas flusspat, fluorapatit och kryolit. Vulkaniska bergarter innehåller särskilt stora mängder fluor. Glimmer och hornblende har visat så högt fluorinnehåll som 68 000 mg/kg. Granit innehåller upp till 2 300 mg fluor/kg. I de sedimentära bergarterna sandsten och kalksten ligger fluorhalten i området 270-370 mg/kg, medan saltsten av marint ursprung kan innehålla 890 mg/kg (Översikter Roholm 1938, Correns 1956).

4.2. Fluor i vatten

Jordskorpans fluorföreningar är i viss utsträckning vattenlösliga (översikter Nömmik 1953, WHO 1970, Maier 1971, Jacks 1973). Härigenom tas fluor upp av grundvattnet. Hur mycket fluor som löses ut ur olika bergarter beror på bergets homogenitet, vattnets surhetsgrad samt den hastighet med vilken vattnet passerar. Sålunda utvinns mest fluor ur porösa, sura bergarter i vilka genomströmningen är långsam. Hög temperatur t.ex. i varma källor ökar lösligheten. Ur jordlager anses lösligheten öka med ökad halt av lera.

Allt vatten i naturen innehåller fluor. Världshaven har en fluorhalt av 0,8-1,4 mg/l. I svenska grundvatten har fluorhalter på 0,2-17 mg/l uppmätts. Halten varierar från vattentäkt till vattentäkt beroende på vilka jordlager vattnet kommit i kontakt med. Däremot brukar halten i den enskilda vattentäkten vara relativt stabil såvida icke djup eller läge ändras. Vissa årstidsvariationer kan förekomma. Sålunda kan lägre halter uppmätas efter snösmältning, vid onormal regntid eller vid ökad genomströmning på grund av ökad vattenförbrukning. thatten, dvs. vatten från floder och sjöar, har vanligen låg fluorhalt, 0,1-0,3 mg/l.

4.2.1. Fluorhalt i svenska dricksvatten

Socialstyrelsens kartläggning av fluorhalten i svenska dricksvatten vid årsskiftet 1976/1977 visar att stora variationer föreligger. Under senare år har allt fler tätorter börjat använda ytvatten för sin vattenförsörjning. Detta medför att allt större del av befolkningen får ett fluorfattigt dricksvatten, 0,2 mg/l eller lägre. Cirka 750 000 personer hade dock är 1977 ett dricksvatten med en fluorhalt på 0,8 mg/l eller högre (Tabell 4.1 och figur 4.2). En del av dem får sitt fluorrika dricksvatten från grundvattentäkter. En stor del får emellertid ytvatten som renats och gjorts tjänligt som dricksvatten genom långsam filtrering i fluorförande sand- eller grusåsar. I dessa fall har således vattenverkens åtgärder oavsiktligt inneburit att fluorfattigt ytvatten blivit

Tabell 4.1 Fluorhalten i svenska dricksvatten enligt socialstyrelsens enkät år 1977

Fluorhalt mg/l Antal vattenverk Beräknat antal konsumenter" ( 0,2 1 011 3 624 423 0,3-0,4 432 1 876 362 0,5-0,7 381 749 632 0,8-1,4 382 615 414 1,5-3,9 242 127 865 4,0-5,9 6 828 > 6,0 1 70

" Enligt SCB:s normer.

fluorberikat. På många platser befriar vattenverken förorenat ytvatten från organiska ämnen genom utflockning med aluminium- eller järnsalter. Härvid flockas också en del av fluoren bort.

Om framställning av dricksvatten hänvisas till kapitel 10. I figur 4.1 redovisas medelvärden av fluorhalten i landets kommuner framräknade efter befolkningsunderlaget. Figur 4.2 anger kommuner som i socialstyrelsens undersökning 1977 hade minst ett vattenverk med en fluorhalt av 0,8 mg/l eller högre. I kommuner med flera sådana vattenverk har medelvärdet beräknats med hänsyn till befolkningsunderlaget. Som framgår av kartan hade ungefär hälften av landets kommuner något vattenverk med en fluorhalt av 0,8 mg/l eller högre.

Mellan åren 1966—1976 undersöktes genom folktandvårdens försorg fluorhalteni 18 633 små enskilda vattentäkter. 14 507 eller 78 % av dem hade en fluorhalt under 0,8 mg/l medan 13 % hade fluorhalter mellan 0,8 och 1,5 mg/l, 8 % fluorhalter mellan 1,5 och 4,0 mg/l samt 1 % fluorhalter på 4 mg/l och däröver.

4.2.2. Fluor i avloppsvatten

Det vatten som släpps ut från en kommuns reningsverk har vanligtvis lägre fluorhalt än kommunens dricksvatten.

Avloppsvatten från tätorterna genomgår antingen biologisk, kemisk eller kemisk-biologisk rening innan det återförs till naturen. Vid det biologiska reningssteget bryts organiska ämnen (fetter, sockerarter och äggviteämnen) ner med hjälp av mikroorganismer. Vid biologisk rening avlägsnas ungefär 50 % av avloppsvattnets fluor (Masuda 1964). Avsikten med det kemiska reningssteget är i första hand att minska vattnets innehåll av fosfor, men även att ta bort tungmetaller och andra föroreningar i vattnet. Vid den kemiska reningen som görs med aluminium—, järn- eller kalkföreningar avlägsnas ytterligare fluor. Avloppsvattnet blir biologiskt renat för 95 % av de 6 800 000 personer som är anslutna till våra reningsverk. För 65 % blir det dessutom även kemiskt renat (Statens naturvårdsverk 1976).

4.3. Fluor i luften

I luften förekommer fluor i damm- och stoftpartiklar, i vattendroppar eller som fluor- eller fluorvätegas (översikter Carpenter 1969, Istas & Alaerts 1974, Smith & Hodge 1979). Luftens fluorhalt beror till viss del på att vindar sprider fluorhaltigt havsvatten till luften. Över obebodda eller glesbebyggda områden är luftens fluorhalt som regel mindre än 0,5 mikrogram per kubikmeter, dvs. under mätbar mängd (ett mikrogram = 0,00] mg). Med stigande befolkningstäthet stiger också fluorhalten genom de fluorhaltiga avgaser som erhålls vid förbränning av kol, olja, ved och torv. I tättbebyggda områden är trots detta luftens fluorinnehåll vanligen mindre än 0,5 mikrogram/m3. I enstaka fall har 2 mikrogram/m3 uppmätts.

En vuxen person andas ca 20 m3 luft per dag. Genom inandning av luft med fluorhalten 2 mikrogram/m3 kan det dagliga fluortillskottet från luften för den vuxna människan således inte bli större än 0,04 mg. Denna mängd är obetydlig i förhållande till den mängd (0,4-5 mg/dag, vanligen mindre än 1 mg/dag) som tillförs genom föda och vatten. Hur stor del av luftens fluor som stannar kvar i kroppen beror bl.a. på de inandade partiklarnas storlek. Av luftanalyserna kan man således inte bedöma hur mycket som blir kvar.

En rad olika industriella aktiviteter medför fluorutsläpp till luft och vatten. Detta gäller främst aluminiumindustrin men även industrier för framställning av konstgödsel, järn och stål, plastprodukter, glas, cement m.m. Utveck- lingen går mot en ökad återanvändning av fluor i industriella sammanhang. Fluorutsläppen från olika industrier har kraftigt minskat under senare år genom förbättrad teknologi och föreskrifter från olika myndigheter — i Sverige främst från naturvårdsverket och koncessionsnämnden för miljö- skydd. Föreskrifter och tillstånd bygger bl.a. på mätningar av fluorhalten i luft och vatten samt på studier av ekologiska effekter på växter och djur. För dem som arbetar i industrier med fluor eller fluorföreningar har dessutom arbetarskyddet undan för undan förbättrats. Man har (Hogstedt et al 1977) efter litteraturgenomgång och nyare studier föreslagit att ett tidvägt 8-timmars medelvärde på luftens halt av totalfluorid inte skall få överstiga 1 mg/m3. Detta gränsvärde är lägre än det som nu tillämpas (Arbetarskydds— styrelsen 1974).

Mätningari luften runt Gränges Aluminium, Sundsvallsverken visade att fluorhalten åren 1970-1976 legat på ett årsgenomsnitt av 0,2-0,3 mikrogram/ m3 med enstaka maximala värden under en månad på 1,2 mikrogram/m3. Småbarn runt Sundsvallsverken hade således högst inandats 2 mikrogram/ dygn, vilket motsvarade den mängd fluor som fanns i en dessertsked av Sundsvalls fluorfattiga dricksvatten (Andersson, 1977).

IHelsingborg har kommunen utfört mätningar av fluorutsläppen till luften från Boliden AB. Mätningarna företogs under en tvåmånadersperiod augusti—september 1975. I omedelbar närhet av fabriken (Vegeholmsgatan) uppmättes det högsta medelvärdet för hela perioden, 0,35 mikrogram per m3 (VIAK 1976).

Hälsovårdsnämnden i Falkenbergs kommun har genomfört undersökning- ar av fluorhalten i urin hos befolkningen i området vid Scandinavian Glasfiber AB i Falkenberg (Rapport 1980-02-08 från Hälsovårdskontoret,

dnr 1974.314). Avsikten med undersökningen var att se om någon del av befolkningen exponerats för onormalt höga halter av fluor i luften. Vid det första undersökningstillfället våren 1979 analyserades urinprov från 309 personer. Fluorhalterna varierade från 0,1-1,7 mg per liter urin och medelvärdet uppgick till 0,32 mg/l. Vid det andra undersökningstillfället hösten 1979 analyserades 32 urinprov från 12 personer. Fluorhalten varierade från 0,14-1,36 mg per liter urin med medelvärdet 0,46 mg per liter. Av samtliga analyserade prov (34 st) noterades fyra över 1 mg/l. Med hänsyn till bl.a. dricksvattnets fluorhalt på 0,1-0,2 mg/l låg det förväntade värdet i undersökningen på 0,3-0,4 mg per liter urin. Statens naturvårdsverk, omgivningshygieniska avdelningen, ansåg efter granskning av analysresulta- ten att fluorintaget i det aktuella området var lågt och att det inte förelåg någon hälsorisk. Motsvarande värden och motsvarande slutsatser har redovisats från en modern holländsk aluminiumindiustri (Biersteker et al 1977).

Fluorutsläpp från industrier tillför marken viss mängd fluor, som i den närmaste omgivningen enligt äldre undersökningar årligen kan uppgå till 8—20 mg/m2 eller lika mycket som tillförs åkrarna genom fosfatgödningsme- del (Oelschläger 1971). Ekologiska studier av fluorutsläppens verkningar på omgivningen har exempelvis redovisats från LKAB:s malmförädlingsanlägg- ning i Vitåfors, Lappland. Studierna, som genomfördes år 1978 och har rapporterats till koncessionsnämnden (Dnr Ä 132/70), visade bl.a. att den fluormängd som tillförts markskiktet inte utgjorde någon ekologisk risk. Man mätte fluorhalten i nederbörden över ett område runt anläggningen. När man kom på två kilometers avstånd var nederbördens fluorhalt lägre än i sjöar och vattendrag belägna betydligt längre bort. Fluorhalten i dessa vatten berodde uppenbarligen inte på fluorutsläpp från anläggningen utan på andra faktorer, främst berggrundens fluorhaltiga mineraler.

4.4. Fluor ett nödvändigt ämne

Fluor är ett av de 14 spårämnen som WHO 1973 anser nödvändiga för animalt liv. Undersökningar på försöksdjur visar att fluor är en nödvändig beståndsdel för fruktsamhet och tillväxt (Messer et al 1972 a och 1972 b, Schwarz & Milne 1972, Underwood 1977).

4.5. Faktorer som påverkar människans fluorintag

Människans fluorintag beror på fluorhalten i föda, vatten och luft. Som ovan nämn ts är det direkta intaget av fluor genom luften av mycket liten betydelse. På orter där vattnet har låg fluorhalt är kosten den viktigaste fluorkällan. Födan har dock mestadels en låg och relativt konstant fluorhalt, vanligen mellan 0,1-1,0 mg fluor per kg färskvikt. Den tillför därför i allmänhet människan mindre än 1 mg fluor per dag. Vissa födoämnen, som te, fisk och grönsaker, kan dock vara tämligen fluorrika. Måttligt höga fluorhalter i dricksvatten (över 1 mg/l) har större betydelse för det dagliga fluorintaget än födan . Fluorintaget från vatten bestäms dels av den mängd som dricks dels av

den mängd som används vid matlagning (Becker & Bruce 1981).

Beräkningar har gjorts över det dagliga vätskeintaget i länder med tempererat klimat. Barn i åldern 1-12 år behöver dagligen 0,5-1,1 l vätska, varav 25-33 % beräknas komma från dricksvatten medan resten är vätska som tillförs vid matlagning eller finns i födan. Andra beräkningar (McPhail & Zacherl 1965) anger ett totalt vätskebehov av 0,7-1,1 ! för barn i åldrarna 1-10 år. Av denna mängd svarar mjölk för åtminstone hälften av det totala vätskeintaget i samtliga åldersgrupper. Vätskeintaget för vuxna varierar med klimat, olika matvanor, typ av arbete m.m.

Det dagliga intaget av fluor varierar således på grund av olika faktorer. Undersökningar från olika länder kan därför redovisa skiftande värden 0,4-5 mg — på dagligt fluorintag.

4.5.1. Faktorer som påverkar fluorhalten i livsmedel

Markens fluorhalt påverkas bl.a. av gödning och nedfall från luften. Detta kan i sin tur påverka grödan, djurfoder och slutligen animaliska produkter från våra husdjur.

Fosfatgödsel innehåller stora mängder fluor (i genomsnitt 1,6 % eller 15-40 g fluor per kg.). I ett flertal undersökningar (Nömmik 1953, Gericke & Kurmies 1955, Oelschläger 1971) har konstgödslingens inverkan på fluor- halten i livsmedel studerats. Dessa undersökningar visar att tillförsel under lång tid av stora mängder fluor via superfosfat kan ge en måttlig höjning av fluorhalten i vissa grödor t.ex. potatis och bladgrönsaker. De senaste undersökningarna av fluorinnehållet i livsmedel visar dock inga förhöjda halter i dessa eller andra produkter, varför betydelsen av fluortillskottet från mineralgödsel torde vara liten. Detta gäller dock enbart de delar av växterna som används för humankonsumtion. Andra delar t.ex. sädesstrån eller rotfrukternas blast påverkas betydligt av tillförd fluor (Gericke & Kurmies 1955).

Om således effekterna av konstgödsel är obetydliga, kan växternas och djurens fluorupptag påverkas av luftens fluorhalt. Fluorhalten i vegetabilier odlade i närheten av industrier med stora fluorutsläpp kan vara förhållan- devis hög. Balazova (1970) fann 0,5-10 mg fluor per kg färskvikt i vegetabilier i närheten av en aluminiumfabrik, men även högre värden har rapporterats. Avståndet till fabriken är av stor betydelse. Rippel fann sålunda år 1972 att fluorhalten i vegetabilier som odlats 1 000 respektive 500 m från' en aluminiumfabrik var 85 % respektive 65 % lägre än fluorhalten i vegetabilier som odlats 100 m från fabriken. Fluor i fluorkontaminerade bladgrönsaker kan till viss del sköljas bort med vatten, men en stor del tas upp av växten (Jones et al 1971).

Även fluorhalten i kött och mjölk påverkas av ett ökat fluorintag via fluor i foder och via fluorhaltig luft. Detta framgår av tabell 4.2 som visar fluorhalten i organ och mjölk från kor som uppfötts i närheten av polska industrier med mycket stora fluorutsläpp. En viss höjning av fluorhalten i muskler tycks kunna ske. Ökningen är något mer uttalad i lever och njure, medan merparten av fluortillskottet upplagras i skelettet. Fluorhalten i mjölk ökade i genomsnitt till ca 0,9 mg. perl, men i några av proven var halten över 2,0 mg perl. Balazova et al 1970 rapporterade dubbelt så hög halti mjölk från

Tabell 4.2 Effekt av fluoremission från industrier på fluorhalten (mg/kg färskvikt) i nötorgana och mjölkh

Organ Kor från områden Kor från områden nära industrier utan industrier med med fluorutsläpp fluorutsläppr

Utan fluoros Med fluoros Muskler 0,5 (0,4-0,6) 0,6 (0,4-0,8) 0,7 (0,5-0,9) Lever 0,5 (0,2-0,6) 0,9 (0,6-1,2) 0,8 (0,6-1,2) Njure 0,9 (0,8—1,1) 1,4 (1,1-2,1) 2,0 (1,1-2,7) Atlaskotan 117 (66-191) 515 (260-708) 2 134 (738—3 351) Mjölk 0,4 0,9 (0,6-1,2)

" Szulc et al 1974. 5 Kahl & Klewska 1974. ( Medeltal från 10 djur.

kor i områden med fluorutsläpp som i områden fria från utsläpp. Nyare undersökningar har angett betydligt lägre värden i både komjölk och modersmjölk. Detta beror på att man numera använder förfinade analysme- toder. Backer Dirks et al 1974 anger en fluorhalt i komjölk på 0,10 mg/l. Om korna betade i närheten av en aluminiumfabrik (intag 0,4-2 mg fluor per kg kroppsvikt och dag) steg fluorhalten i mjölken till 0,28 mg/l.

Genom miljöskyddande myndigheters verksamhet och genom att indu- strin utvecklat förhållandevis effektiva metoder för fluoravskiljning har man kunnat reducera fluorutsläppen avsevärt i Sverige (se bl.a. tidigare återgivna uppgifter, avsnitt 4.3, från Sundsvall, Helsingborg, Falkenberg och Vitå- fors). Den norska aluminiumindustrin har, för att ta ett annat exempel, minskat sina fluorutsläpp från 2 300 ton år 1971 till 1 000 ton år 1978 (Norges industriforbund 1979).

4.5.2. Fluorhalt i livsmedel

Statens livsmedelsverk (kostsektionen) har sammanställt uppgifter om fluorhalter i olika livsmedel. (Tabell 4.3)

Av tabell 4.3 framgår att teblad är ett av våra fluorrikaste livsmedel (3-399 mg/kg). 40-90 % av tebladens fluor utlöses i vattnet vid bryggningen. Fluorhalten i färdigbryggt te varierar med olika tesorter. Det genomsnittliga värdet har angetts till 0,85 mg/l efter bryggning med fluorfattigt vatten (Anderberg & Magnusson, 1977). Vissa tesorter gav dock så höga värden som 3,4 mg/l. Andra drycker innehåller vanligtvis 0,1—0,2 mg fluor per liter. (Anderberg & Magnusson, 1977). Undantag utgör Ramlösa mineralvatten (3,2 mg per liter).

Fluorhalten i frukt och här ligger i allmänhet under 0,3-0,4 mg/kg. Någon gång kan värdena överstiga 1 mg/kg. Halten i grönsaker varierar betydligt. För vissa bladgrönsaker (spenat, vitkål, sallad, persilja) rapporteras enstaka värden på 1-7 mg/kg, medan halten i andra sällan överstiger 0,2-0,3 mg/kg. Troligtvis har en del av de höga värdena berott på lokalt förekommande hög luftfluorhalt.

Fluorhalten i färskt nöt- och griskött varierar (0,1-2,0 mg/kg). De

Tabell4.3 Uppskattad fluorhalt och variationsbredd i vissa livsmedel. Data har i huvudsak hämtats ur olika utländska rapporter. De angivna medelvärdena har uppskattats av livsmedelsverkets kostsektion

Livsmedel Fluorhalt, mg/kg Livsmedel Fluorhalt mg/kg (färskvikt) (färskvikt)

Grönsaker och rotfrukter Mejeriprodukter Blomkål 0,2 (0,1—1,0) Mjölk 0,2 (0,1—0,3) Gurka 0,1 (0,1—0,1) Ost 0,3 (0,1—1,6) Lök 0,2 (0,1—0,6) Smör 1,0 (0,4—1,5) Sallad 0,3 (0,1—0,6) . .. . Spenat 0,6 (0,1—2,0) ?sf ”c?,/fmf'dlu' 5 , Tomat 0,2 (0343) 5.013: ,' e '

. , lll, file 3,1 (0,8-5.4) Vrtkal 0,2 (0,1—1,2) Sill hel och Morot 0,2 (0,1—1,0) rehsad 28 5 Potatis, skalad 0,2 (0,1—0,4) Torsk, filé 126 (077_2'7) Frukt och bär Torsk hel och Apelsin 0,1 (0,1—0,3) rensad 57,0 Banan 0,2 (0,1—0,2) Sardiner, konserv 8,7 (4.0—16,1) Jordgubbar 0,2 (0,1—0,3) Makrill, konserv 12,1 Lingon 0,1 Lax, konserv 6,5 (4,2—9,0) Päron 0,1 (0,1—0,3) Räkor 1,3 (0,9—1,7) 535555; 8”? Övriga livsmedel .. * Choklad 1,0 (0,5—2,0) Apple 03 (OJ—13) Kaffe c 9 (0 2—1 6) Jordnöt 0,7 (0,2—1,1) K k [ 0'9 0'4_2*0 Mandel 0,1 & ”P” ver ' ( : ' ) Spannmål Salt, bords 0,1 Havre 0,8 (0,2—2,7) ååfkåm" 32 Kom 1,5 (0,4—4,7) ' Råg 0,5 (0,1—1,4) Teblad 100 (3—399) Vete, helkorn 1,1 (0,5—3,1) Te, dryck 0,4_3,4 Vetemjöl, vrtt 0,3 (0,1—0,4) ,, Ris 0,3 (0,1—0,6) OI 0.3 (0,2—0.9) Bröd, vete 0,3 (0,1—0,7) Yin. lätt 0.2 (0,1—18.1) Spagetti 0,8 (torrvikt) ABB 0-3 (011—1,2) Kött Nötlever 0,3 (0,1—1,8) Nötkött 0,2 (0,2—2,0) Griskött, färskt 0,2 (0,1—1,2) Kyckling 1,0 (0,6—1,4)

undersökningar som gjorts under 1970-talet anger vanligen inte högre värden än 0,6 mg/kg. Mekanisk urbening av kött påverkar fluorhalten i köttet då benfragment som har avsevärt högre fluorhalt än mjukvävnader kan komma med. Fluorhalter på 9,8-16 mg/kg har kunnat mätas i nötköttsmassa och 7,6 mg/kg i grisköttsmassa som framställts efter urbening (Kruggel & Field

1977).

Benmjöl är rikt på fluor. Månsson & Rahemtulla 1978 fann halter på 376-540 mg/kg i några benmjölspreparat, inköpta i svenska butiker. Capar & Gould 1979 rapporterar från en analys av 20 olika benmjölspreparat en spridning på 260-920 mg/kg (medelvärde 516).

Fluorhalten i köttet från havsfisk varierar betydligt mellan olika under-

Tabell 4.4 F luorhalt i vissa barnmatsprodukter

Produkt Antal Fluorhalt mg/kg prov

Modersmjölksersättning

(pulver) 8 1,0 (0,5-1,7)" Välling (pulver) 8 1,4 (0,4-2,9) Lättgröt med äpple 3 1,4 (0,6-2,9) Babydryckerb Apelsin 2 0,2 (0,1-0,3) Morot 5 0,2 (0,1-0,2) Svarta vinbär 2 0,1 (0,1-0,2) Äpple 3 0,2 (0,1-0,2) Blandade bär- och fruktdrycker 4 0,2 (0,1-0,5) Diverse bär- och fruktdrycker 4 0,2 (0,1-0,2) 3 mån. Grönsakspuré 4 0,2 (0,1-0,2) Aprikospuré 5 0,3 (0,2-0,4) Morotspuré 1 0,1 Tomatpuré 1 0,3 Nyponpuré 1 0,4

5 mån.

Fiskpuré 5 0,2 (0,1-0,2) Kycklingpuré 4 0,7 (0,2-1,0) Oxköttspuré 4 0,2 (0,2-0,3) 8 mån.

Kokt kalv 1 0,3

12 mån. Biffgryta 1 0,2 Grönsaker m nötlever 1 0,3 Kalops 1 0,5 Köttbullar m spagetti 1 0,3

" Värdena inom parentes anger lägsta resp. högsta värde. b Inkluderar även värden från Anderberg & Magnusson 1977. Analyserna utförda vid avdelningen för cariologi, Umeå universitet.

sökningar, från mindre än 0,1 till 5 mg/kg. Fiskben innehåller stora mängder fluor, varför ofullständig rensning kan påverka fluorinnehållet. Konserverad fisk är speciellt fluorrik då den ofta är inlagd med ben. Uppgifter saknas i stort sett för sötvattenfisk. Toth & Sugar 1978 anger emellertid 2,0 mg fluor per kg i karpfilé. Skaldjurskött har visat sig vara relativt fluorrikt.

Fluorhalten i vissa svenska barnmatsprodukter har är 1979 undersökts på uppdrag av bl.a. fluorberedningen och redovisasi tabell 4.4 tillsammans med data från Anderberg & Magnusson 1977. Resultaten stämmer väl med tidigare analyser (statens institut för folkhälsan 1968).

4.5.3. Inverkan av fluorhalten i vatten på fluorhalten i livsmedel vid produktion och tillagning

Vid matlagning har fluorhalten i det använda vattnet stor betydelse för den färdiga rättens fluorhalt. Tabell 4.5 anger hur processvattnets halt av fluor påverkar innehållet i viss industrimat. Vid en vattenfluoridering på 1 mg/l kommer fluorhalten i de flesta av de med vatten tillagade livsmedlen att ligga omkring 1 mg/kg.

Tabell 4.5 F luorhalten i industrimat vid olika halter av fluor i vatten

Livsmedel Fluorhalt i livsmedel mg/kg färskvikt

fluorhalt i vatten

0-0,2 mg/l 1,0 mg/l

Bageriprodukter 0,3-0,6 0,8-1,7 Margarin 0,4 1,0-1,2 Korv 0,4—1,8 0,7-3,3 Bröd — 1,1 Spagetti kokt - 1,5 Ris, kokt 1,1 Öl 0,3 0,7 Grönsaker, konserv 0,3 0,8 Bönor och griskött

(konserver) 0,3 0,8 Ost 0,2-0,3 1,3-2,2

4.5.4. Fluorhalten i modersmjölk och barnmat

Fluorhalten i modersmjölk är låg. Enligt aktuella data överstiger den inte 0,02 mg per liter. Äldre analyser har gett högre värden, 0,08-0,27 mg per liter men dessa är säkerligen av metodologiska skäl för höga. Ett ökat fluorintag hos modern tycks inte i någon nämnvärd grad påverka fluorhalten i modersmjölken. Data saknas i stort sett beträffande absorptionen av fluor från modersmjölk. Fluorhalten i de pulver som används i Sverige för beredning av modersmjölksersättning och barnvälling visar betydande variationer (0,5-2,9 mg/kg, tabell 4.4). Fluorhalten i konsumtionsfärdig välling och modersmjölksersättning är dock till stor del beroende av det tillsatta vattnets fluorhalt (tabell 4.6). Vid en fluorhalt på 0,2 mg per 1 i

Tabell 4.6 Fluorhalten i konsumtionsfärdig modersmjölksersättning och välling vid olika fluorhalt i dricksvattnet

Produkt Fluorhalt i vattnet, mg per | 0 0,2 1,0 2,0 Modersmjölksersättning 0,13 0,31 1,0 1,9

Välling 0,21 0,39 1,1 2,0

dricksvattnet blir halten i modersmjölksersättning ca 0,3-0,4 mg perl, medan spädningsvatten med en fluorhalt av 1 mg/l ger ersättningen en halt av 1,0-1,3 mg per I. Vid beräkningarna har en liter konsumtionsfärdig produkt uppskattats innehålla 130 g modersmjölksersättning resp. 150 g Vällingpulver och 900 g vatten.

Fluorhalten i det vatten som används vid framställning av andra barnmatsprodukter har också stor betydelse för den färdiga produktens fluorhalt. Singer & Ophaug 1979 fann att fluorhalten var 0,01-0,14 mg/l i fruktjuicer framställda i fabriker där fluorhalten i vattnet var låg ( 0,2 mg/l) jämfört med 0,15-1,5 mg/l i juicer från fabriker med fluoriderat vatten (0,85-1,2 mg/l). I spannmålsprodukter som förbehandlats i vatten och sedan torkats var fluorhalten 0,93-2,1 resp. 4,3-6.4 mg/kg.

4.5.5. Uppskattningar av fluorintaget i olika åldrar. Fluorintag hos spädbarn

Spädbarn är den grupp där de största skillnaderna i fluorintag kan förekomma. Fluorintaget hos barn som bröstuppföds är lågt. Intaget hos icke-bröstuppfödda barn beror dels på om industriella barnmatsprodukter används, dels på den mängd vatten som används som dryck och i matlagning. Under de senaste decennierna har metoderna att föda upp barn kraftigt förändrats. Andelen bröstuppfödda barn minskade stadigt fram till början av 1970-talet. Trenden har dock numera börjat vända. Även amningstidens längd har ökat (Hofvander & Sjölin, 1979). Till början av 1960-talet ersattes bröstmjölk med komjölk utspädd med vatten. Numera används nästan uteslutande modersmjölksersättningar och vällingar, beredda av pulver och vattenledningsvatten. Vällingpulver är en typiskt svensk produkt. I utlandet används ofta helt fabriksberedda modersmjölksersättningar. I flera länder bl. a. USA har man under 1978-1979 helt övergått till att vid tillverkningen använda fluorfattigt vatten. Härigenom blir fluorintaget till spädbarn kontrollerat och fluortabletter kan ges från födelsen även till flaskbarn i likhet med vad som är fallet med bröstuppfödda barn oavsett dricksvattnets fluorhalt.

För att kunna uppskatta fluorintaget krävs data om det totala vätskeintaget samt uppgifter om i vilken form vätskan tillförs. För närvarande (år 1981) pågår undersökningar på spädbarn i Uppsala som rör konsumtionen av bröstmjölk och barnmat upp till två års ålder. Data om den genomsnittliga, såväl som den maximala vätskekonsumtionen, redovisas i tabell 4.7. Från dessa data över det genomsnittliga och maximala vätskeintaget hos barn i olika åldrar har fluorintaget vid olika typer av uppfödning beräknats (tabell 4.8).

Tabell 4.7 Intag av dricksvatten" hos f'laskuppfödda spädbarn

Ålder Antal Medelintag (ml) Max intag (ml) Referens (månader) individer __ __— Per Per kg Per Per kg dag kropps- dag kropps-

vikt vikt 1 25 655 163 850 236 Hofvander& Hillervik 1979 2 25 730 144 1 150 242 Hofvander& Hillervik 1979 3 25 770 136 945 181 Hofvander& Hillervik 1979 4 14 720 111 870 129 Kylberg 1980 6 — 130017 173'* Sjölin et al 1970 12 _ 15007 1501) Sjölin et al 1970 15 6 440 610 Kylberg 1980 19 16 435 50 .900 87 Kylberg 1980 24 5 295 395 Kylberg 1980

" Dricksvatten i modersmjölksersättning, välling, gröt, juice, saft, soppa eller som dryck. b Dricksvatten enbart i välling och som dryck.

Tabell 4.8 Dagligt fluorintag hos flaskuppfödda spädbarn

Ålder, Fluorhalt i vatten, mg/l månader 0,0 0,2 1,0 2,0 Medelintag, mg/kg kroppsvikt ] 0,03 0,06 0,19 0,35 2 0,02 0,05 0,17 0,31 3 0,02 0,05 0,16 0,29 4 0,02 0,05 0,13 0,25 Maximalt intag, mg/kg kroppsvikt 1 0,06 0,10 0,29 0,53 2 0,06 0,11 0,30 0,54 3 0,04 0,08 0,23 0,41 4 0,05 0,08 0,17 0,30 6'1 0,05 0,09 0,21 0,37 12'1 0,05 0,08 0,20 0,35

" Enbart välling och dricksvatten.

4.5.6. Fluorintaget hos vuxna

Fluorintaget via kost och dricksvatten hos vuxna har beräknats i ett flertal studier. I tabell 4.9 redovisas data från områden med låg fluorhalt i dricksvattnet ( 0,3 mg/l). Dessa tyder på att intaget sällan överstiger 1,0 mg per dag. Tabell 4.10 redovisar beräknat fluörintag i områden med fluoriderat dricksvatten.

Vissa författare hävdar att fluorintaget Under 1970-talet varit högre än under 1950- och 60-talen, men enligt livsmedelsverket stöds detta förmodan- de inte av tillgängliga analysdata.

Tabell 4.9 Dagligt fluorintag hos vuxna i områden med låg fluorhalt i dricksvattnet

Referens År Fluor i Fluor i kosten vätska mg per dag

Armstrong & 1942 O,27—0,32 Knowlton Machle et al 1942 0,16 0,30? 0,54 max 0,75 McClure et al 1945 0,3—0,5 0,709 Ham&Smith 1954 0,43—0,76 0,0—0,03

Danielsen & 1954 0,56—0,57 Gaardner Cholak 1960 0,3—0,8 Singer et al 1980 0,37 0,54” Kramer et al 1974

Osis et al 1974 Taves & Guy 1979 0,3—0,5

" Fluorhalt i dricksvatten under 0,2 mg per [. " Inkluderar te. Fluorhalt i dricksvatten 0,3 mg per 1. Fluorhalt i dricksvatten 0,4 mg per [.

Totalt intag

0,46

0,43—0.79

0,91 0,8—1,0

0,7—0,9 0,3—0,5

Kommentarer

Analyser av 3 måltider till personal på sjukhus. Ej vatten" Analyser av en persons intag under 40 veckor”

Analyser av normal kost till unga män Analyser av proteinrik kost till unga män Analyser av kost utan fluorrika livsmedel (te, fisk) till 3 unga kvinnor” Uppskattat intag hos personer över 14 år

Inkluderar ej fluorintag från dricksvatten" Analyser av representativa livsmedel i Kansas City Analyser av allmän sjukhuskost. 3 mål per dag. Inga mellanmål, inget dricksvatten" dock kaffe Se ovanC

Extrapolering av fluorid i vatten mot fluorhalt i plasma

Tabell 4.10 Dagligt fluorintag hos vuxna i områden med fluoriderat dricksvatten (ca 1 mg per 1)

Referens År Fluor i Fluor i kosten vätska mg per dag

San Filippo & 1971 0,78—0,90 1,3—1,5 Battistone Marier & Rose 1966 1,0—2,0 1,0—3,2 Spencer et al 1969 1,2—2,7 1,6—3,2 mv 2,0 mv 2,4 Kramer et al 1974 1,7—3,4

Osis et al 1974 2,0 Osis et al 1974 1,6—1,8

Singeret al 1980 0,33—0,59 0,51—1,1

Totalt intag

2,1—2,4 1,9—5,0 3,6—5,4 mv 4,4

0,99—1,7

Kommentarer

Analyser av 4 "marketbasket samples”

Beräknat från födointag hos 7 personer Analyser av koster med lågt kalciuminnehåll till 9 patienter Analyser av allmän sjukhuskost i 12 städer. 3 mål per dag, inga mellanmål Analyser av allmän sjukhuskost. 3 mål per dag, inga mellanmål Analyser av metabolisk diet. 3 mål per dag, inga mellanmål Beräknat från analyser och konsumtionsstatistik

Koivistoinen et al 1980 har genomfört en omfattande bestämning av fluorinnehållet i olika finska livsmedel. Sammanlagt 1 800 prov på 450 olika livsmedel, inköpta i olika delar av Finland har analyserats. Med utgångs- punkt från dessa data beräknades dagsintaget av fluor hos en vuxen man till 0,56 mg per dag. Av detta kom 0095 mg från spannmålsprodukter; 0,013 mg från kött och charkuterivaror; 0,059 mg från fisk; 0,057 mg från olika vegetabilier; 0,110 mg från mejeriprodukter och ägg samt 0,220 mg från gruppen övrigt. Bordsalt med en genomsnittlig halt av 8,5 mg/kg visade sig vara en riklig fluorkälla i den sistnämnda gruppen.

Fluorintaget från svensk genomsnittskost har tidigare uppskattats till ca 0,9 mg per dag, (0,7 mg per 10 MJ) (Abramson et al 1954). Beräkningarna grundar sig dock på högre fluorvärden i livsmedel än vad man funnit i nyare undersökningar. Med användning av konsumtionsdata från statens jord- bruksnämnd och nyare uppgifter om fluorhalten i livsmedel har fluorhalten i svensk genomsnittskost grovt beräknats för år 1975. Konsumtionsdata avser livsmedel tillgängliga för konsumtion. Resultaten (tabell 4.11) visar att intaget i genomsnitt är ca 0,3-0,5 mg per dag (0,3-0,4 mg per 10 MJ). Till detta kommer fluorintag från drycker (kaffe, te, maltdrycker, läskedrycker, vatten) -— variationerna kan här vara stora. 1 områden med en låg fluorhalt i dricksvattnet (0,2 mg perl) beräknas tillskottet uppgå till 0,1-0,3 mg per dag och i områden med ca 1 mg per 1 i dricksvattnet till 1,0-1,5 mg per dag. För större delen av befolkningen torde det totala intaget ligga under 1 mg per dag.

Tabell 4.11 Dagligt fluorintag från per capita-konsumtionen av livsmedel i Sverige 1975 Livsmedel Fluorhalt Konsumtion Fluorintag mg/kg färskvikt g/pers/dag mg/pers/dag

Mjöl och gryn 0,3 163 0,049 Mjölk, totalt 0,2 488 0,098 Grädde 0,1 20 0,002 Ost 0,3 30 0,009 Ägg 0,2 35 0,007 Potatis 0,2 244 0,045 Köksväxter 0,2 112 0,022 Frukt och bär 0,1 236 0,024 Socker och sirap 0,3 119 0,036

Matfett — 66 —

Kött 0,3 148 0,044 Fisk och skaldjur 2,0 38 0,076 Summa 0,412

Det dagliga fluorintaget återspeglar sig även i urinens fluorhalt. Några normalvärden för fluor i urinen finns inte fastställda då individens födointag varierar kraftigt. McClure & Kinser 1944 fann emellertid att fluorkoncen- trationeni urin från olika grupper av unga män visade god överensstämmelse med fluorkoncentrationen i deras dricksvatten. Liknande förhållanden har iakttagits i flera undersökningar (se kap. 5).

Analyser av dygnsurinutsöndringen av fluor hos en grupp personer i Göteborg (0,1 mg fluor per liter i dricksvattnet) gav värden på i genomsnitt 0,29 mg per dygn. Med en uppskattad absorption på ca 80 % och en retention i kroppen på ca 10-20 % blir intaget ca 0,4-0,5 mg per dag, vilket relativt väl överensstämmer med ovanstående siffror.

Fluorintaget för en grupp personer som huvudsakligen vistas i Uppsala (fluorhalt i dricksvattnet ca 1 ,2 mg perl) har på motsvarande sätt med ledning av dygnsurinanalyser beräknats till i genomsnitt 1,6-1,9 mg per dag, med en variation på 0,7-3,0 mg per dag.

.'. ' '- ." ' ”. " .' ' '.'..T.. " .'ii,. 'd' :.,| , . .'| L | . . _ __ ' __|, |' . . * | ._., .| _| | , |__ .. | |_|. _.,,_|||.|.|__. ||| _ |.||.|'..|.'|'-|_ . r|| —. ,.|. |. . ,, ,,.J'|.||' | ".Q "...,.1' ,.. -.. , ... '...' .1.... ""..l" = .. .. '_,,|,|..' _".. '|_'_-!||" _| |

1" . .- .- . ." ;. ".|' ..' .l

'f"'+ P.,—..'

,"' '|_. " ."".pll I"",| .. ". v-' , ',"1'il...r :',_-.|,-' |, "bf, "Il.|'I y."- ||. |.q,_1|'|1""'|" . "Jill ' ".| ., ..' =... - .'.. ' .... ""rulla. ! 'i ' ,,'-| | U , -',',. |_||l"'|""|"' '.'.-. _| |__, .'.: I ' II I .. ".';_'i"' ,'l..'..'*-"'| ' .JII I 't. '., __ 'l'-&nu- l'"'" .. ||| . ", ..'. Hu. |" , 'i'.. ' ' ' "I ' 'g'. | , . . *, . l' , ., ,: , _ .. ' — — ' '. " |'. .. .. | . - , _| _ ,.... . ,,.. ”'|' . . ,_..._.'|,..'|' ..,.,- .I"',l."-'.-.j':l.. bq- "'I..|, q,._f,4'..,1_-,,-i|,i_|.?| ... '..'.,.|-|||'.'j'

lif_|| ...,, ,__,,,|=| -. .'|.i.|. .|' -""1I"UÄ-",_J,l .|| |__|,”- , _ |_,.| .— | _ ',,, . ' ,|.-_l'" _ , ,'(-'är || | !,L'pil ||||"'Q.l_,,

| | | |' ||'.||,| . ' ' _ ".l"' :|J||"|j|'i " |-"':!|'|','. ||, .:..lju'n ' " i”. ' ..j'..'.'_', ...-..'.'ul,i .'. " ,1'-'5;,'|å,|'."" " . , ,' i _, ,, .. ,_Fii, ||'..,|,',,-"'. ' '- "w,—ri” ..,i,,....-.i... . ...3; .||? 'l' .l' .. || ... ,,,.' , .-|| '.|._-,,',||| ||-'|'|.||.|, 1" '.'i. ll-FII ',|', ,_ . _,,. ||. "|'i_ —,,'-. "|J|"|__ ..'. '" '..r'i! '.,,Ål", på;, 55' ,Ej-',:- .,, | ... ._ , |'|i __|.|..., .. ||||||'.l|l||-' ff,, , Fj.|,,:l|i' "JE-||| ||' '. .. ' . '. "'l'-||, ,e ? .._ "' 'l- " ' " ' ' .'. "' ' " *,i' ' "' ..l'." * ."' ,. ., ".... .. ..'.. _ ,,. 'l'” '.1 'iåf'i' '.', "i.- -'-'-..+';'."'?"',|. '.- r ' | ' ' '. ' ' " ' ' "' "_| ...."""1 l'-'_' " ' " '.' 'r'-,"',".'|.di'11",',1 !. II '|_" I ' ' _r- 3 , . ' ” " " ', '.,',-'. ."J"..i-__ ,1, .|l-,'.'-.'l,-."!-| '|||'l'- " ' " ' ' - ' '- '."' .' .'.E'. . "I"; .— . .' '."-F.' '-'-' '='—" ['l'-' " ' '- |.| .. || ., | |, || _ ||.. ,_,_,| |.|.||| ,, |||-|-.|.-|||,,, 'l-, '_'l|..||||1-.|'||"-,,',||,,"".1. |. 'i'.—':',,

" ", ' ' *"" " " " ' _ ' " """"" d' .. -. ' '."' ,k"Lli'l'jfll'."lF ""I'"' —I2 II.- _.||| " . | _. _ | | ' || | ||,. ',,|| '||r.,|'||',,|"l'||'| "|||, .|',,||.,,||'t.||.| " x:”. ' '.._|l.'..' ' h|1a*-'.l'-|"l'|

_| . | , . |. ||.,_ 1.ou .. || ,,_|,:, _ ,"F', I- ;l',- ., . .," _'|' '.'..'i" '!",'|f|'l",,|,.|'"l..l. .

5 Effekten av fluor på människa

Fluorens effekt beror på hur och i vilken mängd den tillförs. Absorptionen av fluor sker via mag-tarmkanalen. Mjölk och mjölkrik föda hämmar absorp- tionen. Fluorhalten i kroppsvätskor — blod, saliv, mjölk — är mycket låg (40,02 mg/l) och ökar något med ökande regelbundet fluorintag. Stora intag ger toppar med återgång till utgångsvärdet efter 2—9 timmar. Inte ens vid stor och lång tillförsel höjs fluorhalten i blodet så mycket att enzymer eller cellkulturer påverkas. Fluor upplagras i kroppens hårdvävnader— skelett och tänder. I mjukvävnaderna är fluorhalten låg.

Moderns och fostrets blod har ungefär samma fluorhalt. Fluortillförsel till modern före och under graviditeten ökar fluorinlagringen i fostrets skelett och tänder och ökar kariesskyddet. Några ur medicinsk synvinkel negativa effekter är inte kända.

Den fluormängd som tillförs genom föda och dryck i ett område med ca 1 mg fluor i dricksvattnet ger god kariesförebyggande effekt. 25—50 % av barnen i dessa områden får en lätt emaljfluoros. Först vid dricksvattenflu- orhalter som överstiger 1,5—2 mg/l har man funnit enstaka fall av missfärgad emaljfluoros. Emaljfluoros uppkommer inte på frambrutna tänder. Vid dricksvattenfluorhalter av 1 mg/l har man ej kunnat konstatera några biverkningar av medicinsk betydelse.

För uppkomst av skelettfluoros hos människa — en kronisk benförändring— fordras ett fluorintag av 10—20 mg/dag i bortåt 20 år. I tempererat klimat uppkommer ej skelettfluoros vid fluorhalter under 4 mg/l i dricksvattnet. De fall som rapporterats har, liksom hos nötboskap, förorsakats av industriella föroreningar.

Fluor utsöndras via njurarna. Nedsatt njurfunktion minskar utsöndringen och ökar inlagringen i skelettet. Detta är av klinisk betydelse endast vid mycket allvarliga njurskador. För hemodialys (s. k. konstgjord njure) rekommenderas numera att fluorhalten i dialysvätskan skall vara mindre än 0.2 mg/l.

Man har sedan länge känt till hårdvävnadernas benägenhet att ta upp fluor. Drygt hälften av all absorberad fluor inlagras i hårdvävnaderna. Fördelning- en mellan skelett och tänder beror som tidigare framhållits på individens ålder och tidigare fluorexposition.

Fluoren påverkar skelettet på två olika sätt: dels sker ett utbyte av joner, så att fluoridjoner ersätter en del hydroxyljoner i apatiten (benets huvudsub- stans) varvid en kemisk sett något stabilare apatit erhålls: dels stimulerar fluor osteoblasterna (benbildningscellerna) till nybildning av ben.

Man har fått informationer om skelettets fluorhalt på olika sätt bl.a. genom djurförsök med helt kontrollerad fluortillförsel under flera år, analys av benväv från obduktionsmaterial eller benprov (s.k. biopsier) från personer som erhållit känd fluortillförsel genom t.ex. dricksvattnet.

Fluorinlagringen är emellertid olika stor i olika ben och också i olika delar av benet, störst och mest varierande på benytorna.

Vid konstant fluortillförsel till en individ sker en kontinuerlig inlagring av fluor i skelettet, vilken avtar med stigande ålder. Denna inlagring av fluor i benväv är en reversibel process, dvs. om tillförseln minskar, sker ett utträde av fluor från benet. Den frisatta fluoren utsöndras med urinen. Vuxna personer, som efter att ha bott i ett område med hög vattenfluorhalt flyttar till en ort med låg vattenfluorhalt, kan under flera månader därefter utsöndra förhållandevis höga fluormängder med urinen beroende på att fluor avges från skelettet. Fluorutträde från skelettet går långsammare hos barn än hos vuxna. I områden som haft mycket höga fluorhaltet (8—10 mg/l) i dricksvattnet och senare fått vatten med låg fluorhalt har barn efter detta haft förhöjd fluorhalt i urinen under ett par års tid.

Benvävnad hos foster innehåller omkring 20 mg fluor/kg. Hos vuxna varierar fluorhalten i ben från 400 mg/kg hos dem som bott i områden med 0,3 mg fluor/l i dricksvattnet till omkring 4 000 mg/kg hos dem som haft vattenfluorhalter på 2—4 mg/l under 10 år eller mer (Jackson & Weidmann 1958, Weidmann et al 1963, Gedalia et al 1964, Newbrun 1975).

5.5.1. Skelettfluoros (osteofluoros)

Hos både människor och djur kan långvarig tillförsel av höga fluordoser medföra skelettfluoros dvs. en ogynnsamt hög fluorinlagring i skelettet och för stor nybildning av ben. Detta ses på röntgenbilder som en förtätning av benvävnaden. Vid höggradig förtätning kan kliniska symptom uppträda t.ex. smärtor kring leder, stelhet i ryggen osv. I svåra fall kan inlagring och benbildning bli så omfattande att det leder till smärtor genom tryck på nerver.

Röntgenologiska symptom på skelettfluoros uppträder först när fluorin- lagringen i benvävnad överstiger storleksordningen 4 000 mg/kg, kliniska symtom som regel först när halten överstiger 6 000 mg/kg benväv.

Omfattande undersökningar har gjorts på nötboskap (Greenwood et al 1964, Hoogstratten et al 1965, Shupe & Althen 1966, Shupe et al 1978, Suttie et al 1978). Den största sträckte sig över 8 år och omfattade 70 000 djur. Data från dessa studier visar att klinisk osteofluoros uppträdde efter ca 2 års daglig tillförsel av 1—2 mg fluor/kg kroppsvikt. (För en fullvuxen ko 500—1000 mg/dag). Inlagringen av fluor i benvävnaden hade då nått 5 OOO—6 000 mg/kg. Det kan nämnas att dessa djur hade en kraftig tandfluoros (se 5.6). Däremot hade 8 års hög fluortillförsel inte medfört någon förändring av blodbild eller skador på lever eller njurar. Vid histopatologiska undersökningar av en rad organ kunde inga förändringar iakttas.

Fluorbetingade skador hos boskap beror främst på att de ätit gräs och hö som bemängts med fluor genom rök från aluminiumfabriker m.m. eller på att de fått starkt fluorhaltigt mineralfoder, fosfattillägg eller kraftfoder. Som påpekats (bl.a. Obel & Erne 1971, Griinder 1972) är orsaken till fluorskador ofta att söka i en kombination av dessa faktorer. Fluorhaltigt dricksvatten synes spela ganska liten roll i detta sammanhang. Griinder 1972 kunde sålunda vid en omfattande litteraturgenomgång inte finna att dricksvatten med fluorhalten 4—5 mg/l påverkade kor, medan fluorhalter på 7—9 mg/l medförde tandfluoros och fluorhalter på 10—16 mg/l medförde tandfluoros och i vissa fall även skelettfluoros med nedsatt rörlighet.

Det har visat sig att det krävs lägst 10—20 mg fluor dagligen i bortåt 20 år för att skelettfluoros med kliniska symptom skall uppträda hos människa. Sådan skelettfluoros har främst rapporterats från varma klimat med hög vatten- konsumtion t.ex. Indien (Jolly 1970) eller från industriell verksamhet med hög fluorexposition (Roholm 1937, Hodge & Smith 1977, Smith & Hodge 1979). Samtliga fall av skelettfluoros som rapporterats från tempererade klimatområden har berott antingen på mycket höga fluorhalter i dricksvatt— net, på abnormt hög vattenkonsumtion eller på medicinsk behandling med höga fluordoser. Litteraturen upptar inga rapporter om att skelettföränd- ringar i icke-tropiska områden har betingats av vattenfluorhalter under 4 mg/l (Walleren 1966, Leone 1970 och Victoriarapporten 1980). Risk för skelettfluoros torde inte föreligga i vårt land som har tempererat klimat och stränga regler för fluorutsläpp till luft och vatten samt arbetarskydd i samband med fluorhantering (se kap. 4 och 10).

En svensk befolkningsgrupp som i mer än två årtionden bott i en ort med' en fluorhalt av ca 10 mg/l i dricksvattnet hade enligt hälsoundersökning (Hammarskiöld 1974) en fluorhalt av 2 OOO—5 000 mg/kg i sitt skelett. Röntgenologiska symptom registrerades hos 10 av de 81 invånarna. Fluorinlagring på omkring eller över 6 000 mg/kg benväv fanns endast hos några enstaka individer, som dessutom i sitt yrke inom glashanteringen utsatts för daglig stor fluorexposition. Endast två av dessa personer hade kliniska symptom på osteofluoros.

Endast vid starkt ökad konsumtion av vatten med hög fluorhalt finns risk att kliniska symptom skall uppträda. Man har särskilt tänkt på sådan ökad vattenkonsumtion som förekommer vid obehandlad diabetes insipidus. Vid denna ovanliga sjukdom dricker patienten många liter vatten per dygn.

Sjukdomen kan i regel behandlas.

Amerikanska gränsvärden för fluor i luften i industrier bygger på att skelettfluoros inte har konstaterats om luftens fluorvärde varit lägre än 2,5 mg/m3 och om fluorkoncentrationen i dygnsurin inte överstigit 5 mg/l. Med ledning härav har man för industrier i USA föreskrivit att urinens förskiftsvärde av fluor inte får överstiga 4 mg/l och dess efterskiftsvårde inte 7 mg/l. Om fluorhalten i luft och urin håller sig under dessa gränser anses att det inte föreligger någon hälsorisk även vid ett helt livs arbete i sådan miljö (se kap. 4 samt Dinman et al 1976, Hodge & Smith 1977, Hogstedt 1977).

5.5.2. Benskörhet (Osteoporos)

Vissa skelettsjukdomar visar en bild som är rakt motsatt den som föreligger vid skelettfluoros. Fluorens egenskap att öka nybildning av ben har aktivt utnyttjats i kampen mot sådana skelettsjukdomar (översikt Ericsson 1978).

En normal minskning av benväven anses börja redan i 30-årsåldern. För kvinnor blir minskningen större efter 40—45—årsåldern, för män efter 60—70-årsåldern. Denna process kan i vissa fall bli onormalt omfattande så att en sjuklig förändring, osteoporos, inträder.

Osteoporos karaktäriseras av en minskning av den mineraliserade benvävnaden i skelettet. Bildad benvävnad är normal men benbalkarna är glesare och klenare och strukturen mekaniskt försvagad. Detta leder lätt till frakturer. Vid höggradig osteoporos kan redan kroppstyngden och vanliga rörelser åstadkomma frakturer bl.a. i ryggkotorna vilket orsakar svåra smärtor och ibland också allvarlig deformering.

Vid behandling av osteoporos tillför man bl.a. fluorider. Bäst effekt har nåtts genom att kombinera tillförsel av fluor med tillförsel av kalcium. Man har ännu inte fastställt den lämpligaste fluordosen. Genom ganska måttliga fluordoser kan man öka benmineralets kristallinitet och minska dess löslighet och på så sätt höja stabiliteten hos mineralet. Många forskare anser dock att det krävs stora fluordoser — 50 mg/dygn eller mera — för att i tillräcklig grad stimulera till nybildning av ben.

Resultaten från olika fältstudier tyder på att dricksvatten med fluorhalter över 2 mg/l kan öka motståndskraften mot osteoporos. Det råder däremot delade meningar om detta även gäller den för kariesprofylax optimala fluorhalten i dricksvattnet (ca 1 mg/l).

5.6.1. Tändernas fluorinnehåll

Under tändernas mineralisering inlagras fluor i tandvävnaderna, cement, dentin, emalj. Detta sker genom utbyte av hydroxyljoner mot fluoridjoneri

apatiten det kalciumfosfat som utgör huvudbeståndsdelen i dessa tandvävnader.

Sedan tänderna är färdigbildade kan emalj och cement endast ta upp fluor i

ytskiktet. Före tandframbrottet sker detta från vätskan i tandsäcken och efter tandframbrottet från saliven. I det färdigbildade dentinet sker en viss anrikning av fluor via blodet i den del som ligger närmast pulpan.

I de permanenta tänderna upplagras mest fluor i cementet — lika mycket som i benvävnad något mindre i dentinet och minst i emaljen. Emaljens ytskikt innehåller dock förhållandevis mycket fluor, men halten avtar snabbt från ytan och inåt. Liksom hos benvävnad beror inlagringens storlek i tandvävnaderna på vattenfluorhalt och individens ålder. Fluorhalten i emaljens ytskikt sjunker om en person övergår från fluorrikt till fluorfattigt dricksvatten. Inlagringen i dentinet är däremot mycket stabil. (Armstrong et al 1970, National Academy of Sciences 1971, Caries Research 1977, Torell 1980).

5 .6.2 Emaljens mineralisering dental fluoros

Endast under tandkronornas bildningstid för mjölktänderna från 5:e fostermånaden till ca 11:e levnadsmånaden, för de permanenta tänderna från födelsen till 6-årsåldern kan fluor påverka tandvävnadernas utseende och uppbyggnad. Vid optimal tillförsel under tandbildningen synes fluor medföra jämna och förhållandevis små emaljprismor med regelbundet ordnade kristalliter. Så uppbyggd emalj blir glansig och ljusreflekterande — ytan får ett ”glittrande” utseende.

Vid hög fluortillförsel kan emaljbildningen störas. Kristalliterna inne i emaljen blir färre och oregelbundet ordnade vilket ändrar ljusets brytning i tandytan. Dessa partier uppfattas av ögat som små vita fläckar i emaljen, fluorfläckar eller dental fluoros. Om fluortillförseln är mycket hög under tandkronans hela bildningstid — mer än fyra år — kan förändringarna även beröra ytskiktet. Ytans kontur blir porös och kan släppa igenom ämnen från munhålan, vilket medför missfärgning. Denna består främst av brunsvarta pigment som bildas genom enzymatisk nedbrytning av vissa beståndsdelar i föda och saliv. Fluorfläckar med välmineraliserat ytskikt är inte tillgängliga för dessa ämnen och förblir därför oförändrat vita under tandens livstid.

I en nyligen publicerad australisk artikel beskriver Craig & Powell 1980 i detalj hur man på ett ganska enkelt sätt befriar fluorfläckiga tänder från missfärgningar och sedan täpper till ytan genom ett remineralisationsförfa- rande. Metoden har ännu inte hunnit att prövas i Sverige.

Dental fluoros förekommer endast i emaljen trots att fluor resorberas i högre grad av dentinet än av emaljen. Fluoros påträffas också hos däggdjur vars emalj bildas på samma sätt som hos människa. Hos djurslag vars emalj har samma ursprung som det mänskliga dentinet t.ex. hajar förekommer däremot inte fluoros, trots att deras emalj innehåller mycket mer fluor än människans.

Det finns olika teorier om fluorosens uppkomst. Man har velat göra gällande att de emaljbildande cellerna påverkas. Andra menar att mineral- saltutfällningen blockeras eller att matrixbildningen påverkas. I vilket fall är det fråga om en temporär effekt på emaljbildningen. Den direkta orsaken till fluoros synes vara en förhöjd fluoridhalt i plasma. Fluoros kan inte uppkomma efter det emaljen är färdigbildad och tanden har brutit fram i munnen. (Möller 1965, Forsman 1974 och 1977, Nordisk lärobok i kariologi

1977, Myers 1978, Torell & Forsman 1979).

Enligt socialstyrelsens kungörelse 1977:26 (bilaga 2) är fluoros ett från hälsosynpunkt betydelselöst fenomen. Ur odontologisk synvinkel accepteras de former som icke är missfärgade, eftersom sådan lätt fluoros är mindre märkbar än t.ex. karies och fyllningar.

5.6.3. Registrering av emaljfluoros

Vid gradering av emaljfluoros används vanligen Dean”s kriterier (tabell 5.1). Deanls klassifikation bygger huvudsakligen på en registrering av hur stor del av emaljytan som upptas av fläckarna. Som tilläggsdctaljer registreras dels defekter i ytkonturen, dels den sekundära missfärgning som kan utvecklas i dåligt mineraliserat ytskikt hos svårt fluorskadad emalj.

Tabell 5.1 Klassifikation av emaljfluoros enligt Dean

Individuellt fluorosindex Poängvärde Normal emalj 0 Osäker fluoros (obetydliga vita fläckar) 0,5 Mycket obetydlig fluoros (små opaka fläckar spridda

oregelbundet över mindre än 25 % av tandytan) 1 Obetydlig fluoros (större vita fläckar täckande

mindre än 50 % av tandytan) 2 Måttlig fluoros (alla tandens ytor angripna, ofta

brun missfärgning) 3 Svår fluoros (alla tandens ytor angripna,

emaljen hypoplastisk, brun missfärgning) 4

Den individuella fluorosgraden anges efter den svåraste bild som två tänder i bettet uppvisar.

Genomsnittligt fluorosindex (community index) är medelvärdet av ett representativt antal individuella fluorosindex i ett dricksvattenområde.

Emaljfluoros av grad 1 är endast märkbar vid mycket noggrann undersökning. Vid grad 2 kan fläckarna vara mer eller mindre påtagliga för ett tränat öga. Enligt erfarenheter från fluorområden lägger allmänheten i regel inte märke till fluoros av grad 1 eller grad 2, ibland inte heller till sådan fluoros som enbart genom sin ytutbredning klassificeras som grad 3.

Redan Dean's undersökningar på 1940-talet visade ett klart samband mellan dricksvattnets fluorhalt, vattenkonsumtion på grund av klimatfakto- rer och förekomsten av emaljfluoros.

Resultat av fluorosundersökningar vid olika vattenfluorhalt och i olika klimat visar att fall av de högsta fluorosgraderna inte inträffar isolerat utan alltid åtföljs av en allmänt höjd fluorosnivå, dvs. en förskjutning åt högre grader över hela linjen, om fluortillförseln ökar antingen genom större vattenkonsumtion på grund av varmare klimat eller genom högre fluorhalt i vattnet. Detta kan illustreras av kaliforniska data där fluoros på 9000 12—14-åringar registrerats (Richards et al 1967). Även skandinaviska undersökningar visar hur fluorosnivån successivt höjs från lägre till högre grader med stigande fluorhalt i vattnet (Möller 1965, Forsman 1972, 1977).

Varken i internationell eller nordisk litteratur rapporteras missfärgad fluoros från områden med tempererat klimat och fluorhalteri dricksvattnet under 1,5 mg/l. Amerikanska undersökningar visar att man vid s.k. optimal fluorhalt (1—1,2 mg/l) får räkna med att 25—50% av barnen får mycket obetydlig eller lätt fluoros. Detta överensstämmer i stort med skandinaviska undersökningar, Nordh & Sandén (1945), Krasse (l952), Sellman & al (1957), Ericsson & Sundin (1960), Scheinin & al (1964), Möller (1965), Ericsson & Ribelius (1971), Forsman (1972), Grahnén & al (1974), Ribelius & Torell (1974), Forsman (1977).

I en under år 1980 genomförd undersökning i Uppsala (dricksvattnets fluorhalt 1—1,2 mg/l) vilken omfattade något mer än 1100 barn ur åldersgrupperna födda åren 1967 och 1970 hade 32% fluoros; av dessa hade 7% fluoros av grad 2 och 4% av grad 3 utan missfärgningar. (Se bilaga 4). Den procentuella andelen fall av grad 2 och grad 3 är av samma storleksordning som rapporterats i 1971 och 1978 års undersökningar i Uppsala.

Fluorosbildningen kan undvikas eller dämpas om fluortillförseln begrän- sas under förskoleperioden främst under de första levnadsåren. Detta behandlas utförligt i socialstyrelsens anvisningar (bilaga 2). Eftersom fluorosen i områden med en dricksvattenfluorhalt av ca 1 mg/l är mycket litet framträdande och icke missfärgad (estetiskt störande) har några egentliga restriktioner i fråga om vattenkonsumtion inte ansetts påkallade vid denna halt.

5.6.4. Fluoros och andra mineraliseringsstörningar

Under fluorforskningens tidigare år var man främst intresserad av de svåra fluorosformerna. I och med diskussioner om vattenfluoridering började man i olika länder att närmare studera de lätta formerna. Man utvecklade kriterier för att särskilja fluoros från andra mineraliseringsstörningar. Redan tidigt kunde man notera att emaljfläckar av annat ursprung än fluor var betydligt vanligare i fluorfattiga områden än på orter med lämplig vattenfluorhalt. Ett stort antal undersökningar har senare kunnat bekräfta detta. Om man registrerar fläckar, ”mottling”, utan att skilja på deras ursprung är antalet fläckar ungefär detsamma i fluorområden och i fluorfattiga områden. Givetvis kan fluoros och annan störning (t.ex. på grund av slag som drabbar tandanlag) förekomma hos samma individ. Sådana har ibland vållat missförstånd och ansetts vara fluorotiska förän- dringar (se bilaga 4).

5.1. Absorption av fluor från föda och dryck

Fluor från föda och dricksvatten absorberas mycket snabbt genom mag- och tarmslemhinnan. Om födan inte är starkt fluorbindande (se nedan) absorberas ungefär 90 % av den tillförda fluormängden och transporteras med blodet till olika delar av kroppen. En del lagras sedan i skelett och

tänder. Resten utsöndras huvudsakligen med urinen, smärre mängder med svett och saliv. Den fluor som inte absorberats i mag-tarmkanalen utsöndras med avföringen. (McClure et al 1945, Largent 1959. Stookey et al 1964, Biittner 1973, Forsman 1974, Henschler et al 1975, Ekstrand 1977, översikt Ekstrand 1978.)

Blodets halt av fluoridjoner kan numera bestämmas i kapillärprov exempelvis från ett finger. Med denna teknik kan man under flera dygn med täta intervaller följa förändringar i blodplasmas fluoridhalt. Hos personer i områden med låg fluorhalt i dricksvattnet (40.25 mg/l) har man funnit att fluoridkoncentrationen i blodplasma är låg och jämn under hela dygnet. ungefär 0,01 mg/l. Vid vattenfluorhalter omkring 1 mg/l varierar plasmas fluoridnivå något under dygnet, medan stora dygnsvariationer förekommer vid mycket höga dricksvattenfluoridhalter, 9—10 mg/l. Efter en engångsdos av fluor når blodets fluoridhalt en ”topp” inom 30 minuter. Toppen blir högre ju större den tillförda dosen är, (Frant & Ross 1966. Fry & Taves1970, Hanhijärvi 1974, Guy & Taves 1976, Ekstrand 1977.)

Som mått på hur fort ett ämne elimineras anges ofta dess halveringstid i blodplasma. dvs. den tid det tar till dess ämnets koncentration i plasma reducerats till hälften. För fluorid är denna halveringstid 2—9 timmar (Ekstrand 1977). Utsöndringen av fluorid sker efter en reaktion av första ordningen, vilket innebär att ju högre blodets koncentration av fluorid är desto mer utsöndras per tidsenhet.

5.1.1. Faktorer som påverkar absorptionen av fluor från mag-tarmkanalen

Genom mätningar av fluorutsöndringen i urinen och genom blodundersök- ningar har man visat att kalcium minskar absorptionen av fluor från mag-tarmkanalen. Om man exempelvis sväljer 3 mg fluor tillsammans med mjölk — som har mycket hög kalciumhalt. mer än 1000 mg/l minskar absorptionen med 30—40 %. Det kan ha viss praktisk betydelse bl.a. om fluortabletter tas tillsammans med mjölk eller mjölkrik föda (Ziegler 1956, Abraham et al 1977. Ekstrand & Ehrnebo 1978, Patterson & Ekstrand 1978.).

Den mängd fluor som kan absorberas från olika födoämnen beror till viss del på om måltiden är kalciumrik eller ej. Fluor kan därför knappast absorberas fullständigt i länder där mjölk allmänt ingår i kosten. En bidragande orsak till den starka fluorpåverkan som noterats i indiska högfluorområden kan vara den låga mjölkkonsumtionen i Indien.

Som framgår av kapitel 4 tillförs spädbarn betydligt mer fluor genom modersmjölksersättning och välling som späds med vatten än genom den fluorfattiga modersmjölken (se 5.1.3). Nyare undersökningar har visat att endast 70 % absorberas av den fluor som finns i dessa beredningar (Spak et al 1980).

5.1.2. Övergång av fluor till fostret

Ett flertal undersökningar visar att moderns och fostrets blod har samma fluoridhalt i lågfluorområden. Vid en fluorhalt i dricksvattnet av 1 mg/l har

modern något högre fluoridhalt i blodplasma än fostret. Man har vidare funnit att fluorinlagringen i fostrets skelett och tänder ökar med åldern och med fluorhalten i moderns dricksvatten. Enligt ett ganska stort antal rapporter ökar kariesskyddet hos mjölktänderna om fluor tillförs redan under fosterperioden. Några forskare har dock inte kunnat finna någon skillnad jämfört med om fluor endast tillförs efter födelsen (Feltman & Kosel 1961, Gedalia et al 1964, 1965 och 1967, översikt Babeaux et Zipkin 1966, Armstrong et al 1970).

5.1.3. Fluortillförseln till barn under det första levnadshalvåret

Innan de första vattenfluorideringsförsöken planerades i USA studerades utvecklingen hos barn och ungdom i områden med vattenfluorhalter upp till ca 2,5 mg/l (McClure, 1944). Under de första försöken på 1940- och 1950-talen följde man barns kroppsliga utveckling. I tidigare internationella utredningar av fluorideringsfrågan har man flitigt refererat den omfattande amerikanska Newburgh-Kingston-undersökningen. Den visade att en vat- tenfluoridering inte hade några negativa effekter på barns utveckling och hälsa. Denna studie hade en hög ambitionsnivå, men uppfyller inte de vetenskapliga krav som man i dag ställer på sådana undersökningar.

En rad senare undersökningar huvudsakligen av odontologisk karaktär har också utförts. Dessa visar att vattenfluoridering inte påverkar mjölktän- dernas frambrott, mjölktändernas normala fällning, de permanenta tänder- nas frambrott eller ansiktsbredden. Det fluoriderade vattnet har med andra ord inte påverkat de kedjereaktioner som slutar med att de permanenta tänderna har brutit fram och som bestämmer ansiktsskelettets utveckling.

Barn som uppföds på modersmjölksersättning, särskilt om denna är spådd med fluorrikt dricksvatten, får mycket större fluortillförsel än barn som ammas, eftersom bröstmjölk är fluorfattig. Några vetenskapliga undersök- ningar som direkt belyser konsekvenserna härav finns inte, ett förhållande som ej kommenterats i tidigare internationella utredningar i fluorfrågan.

Inställningen till fluortillförsel under de första sex månderna varierar i olika länder. I Sverige (508 FS (M) 1977:26), Danmark (Sundhetsstyrelsen, 1978) och Finland (Medicinalstyrelsens cirkulär 1979:1436) rekommenderas fluortillförsel först efter sex månaders ålder, i Norge däremot redan från födelsen (Hälsodirektoratet, 1973) - i samtliga fall som komplement till fluorfattigt dricksvatten. Enligt amerikanska rekommendationer bör alla barn som ammas erhålla fluortillskott från andra levnadsveckan oavsett dricksvattnets fluorhalt. Man menar att den fluorfattiga modersmjölken inte tillförsäkrar barnet dess behov av fluor under denna tidigaste utvecklingstid. Sedan man 1978—1979 övergått till att använda fluorfattigt vatten till de fabriksberedda modersmjölksersåttningarna, som dominerar den amerikan- ska marknaden, gäller rekommendationerna även de flaskuppfödda bar- nen.

En allmän värdering av vad som är känt om fluoridernas biologiska effekter och deras omsättning i kroppen ger ingen anledning misstänka att en fluorhalt av c:a 1 mg/liter skulle medföra några negativa effekter. I Sverige bor idag c:a 750.000 människor inom områden med en sådan fluorhalt i vattnet. Det finns därför en stor erfarenhet rörande barns hälsotillstånd när

fluorhalten är av samma storleksordning som vid en tilltänkt fluoridering. Erfarna barnläkare och annan hälsovårdspersonal har inget intryck av att barnens fysiska och psykiska utveckling eller deras hälsa frånsett lägre kariesfrekvens och lätt emaljfluoros skulle vara annorlunda inom områden med högre fluorhalter (ex.vis Uppsala, Eskilstuna med ca 1—1,2 mg/liter) jämfört med orter med låg halt (ex.vis Stockholm med 0.25 mg/liter).

För att på ett vetenskapligt sätt belysa betydelsen av fluortillförsel under det första levnadhalvåret utifrån svenska förhållanden har fluorberedningen tagit initiativ till att genomföra en undersökning av längd, vikt och andra variabler hos barn som under denna tidiga utvecklingsperiod erhållit olika mängd fluor. Resultaten väntas under år 1981.

5.2. Fluorhalten i saliv och mjölk

Fluoridhalten i saliv från öronspottkörten är låg ((0,025 mg/l) och följer halten i blodplasma men på något lägre nivå. Det betyder att såväl en långvarigt förhöjd plasmanivå som "toppar" medför höjningar av salivens fluorhalt (Grön et al 1968, Yao & Grön 1970, Forsman 1974, Ekstrand 1977).

Fluorhalten i modersmjölk är låg, 0,02 mg/l (Ericsson 1969). Vid mycket hög fluortillförsel (10 mg/l i dricksvattnet), har en lätt stegring noterats (Forsman 1974).

Komjölk har normalt låg fluorhalt. Halten ökar något om kor får dricksvatten med hög fluorhalt eller starkt fluorhaltigt mineralfoder (se kap. 4 samt Suttie et al 1957, Hodge & Smith 1965, Backer Dirks et al 1974). Ökningen kan dock inte vara av någon betydelse då det gäller mjölkens andel av människans totala fluortillskott. Absorbtionen av fluor från mjölk är vidare som ovan nämnts ofullständig.

5.3. Utsöndring av fluor i urinen

I fältstudier har man funnit att fluorhalten i vuxna människors urin är ungefär lika hög som eller obetydligt lägre än fluorhalten i deras dricksvatten. Detta gäller för områden där dricksvattnets fluorhalt huvudsakligen bestämmer intaget av fluor från både mat och dryck. Vid mycket låga vattenfluorhalter ((0,2 mg/l) erhålls huvuddelen av fluoren från födan. Urinens fluorhalt kan då överstiga dricksvattnets. (McClure & Kinser 1944. Largent 1952, Ericsson 1958, Carlson et al 1960, Hodge & Smith 1965, Hodge et al 1970, Dinman et al 1976.)

Den förhöjda fluorhalt som noterats i blodet efter en enstaka fluordos minskar snabbt dels genom att fluor lagras i skelett och tänder, dels genom att fluor utsöndras via njurarna. Sedan länge har man känt till att fluor utsöndras hastigare vid högt urinflöde. Under senare tid har man visat att urinens surhetsgrad, dvs. dess pH-värde påverkar utsöndringen.

5.3.1. Faktorer som påverkar fluorutsöndringen

Oorganisk fluor förekommer i kroppsvätskorna huvudsakligen som fluorid- joner (F'), men i en mycket liten fraktion även som odissocierat fluorväte (HF). Förhållandet mellan dessa båda fluorfraktioner styrs av pH-värdet. Sålunda ökar mängden HF vid lågt pH-värde (sur lösning) och minskar vid högt pH (alkalisk lösning). Den fluorfraktion som föreligger som odissocie- rat fluorväte är av speciell betydelse; endast den diffunderar med lätthet genom biologiska membraner som skiljer olika kroppsvätskor åt, t.ex. mellan urin och blod i njurarna och mellan saliv och blod i spottkörtlarna. När urinen är sur diffunderar därför i njurarna mer fluor (som HF) tillbaka till blodet än när urinen är alkalisk. Av den fluor som filtreras i njurarna till primärurin, diffunderar upp till 95 % tillbaka till blodet när urinen är ordentligt sur varför endast 5 % utsöndras. Hos flertalet människor med blandad kost är urinen svagt sur (pH 5-7).

Utsöndringen av fluor med urinen är lägre hos barn än hos vuxna. Detta beror på att större mängder fluor deponeras i barnets växande skelett än i vuxenskelettet som redan erhållit en viss fluorinlagring.

5.3.2. Inverkan på njurar av en fluorhalt av ] mg/l i dricksvatten

Vid daglig tillförsel av fluor av den storleksordning som kan komma i fråga vid vattenfluoridering har ingen skadlig inverkan kunnat noteras på njurarna. Inte heller har någon onormal skelettinlagring kunnat uppmä- tas.

Personer med njurinsufficiens (nedsatt njurfunktion) har som tidigare nämnts försämrad förmåga att utsöndra fluorid. Hos sådana patienter har man funnit högre plasmahalter av fluorid och som regel högre halter av fluori skelettet än hos njurfriska personer med motsvarande fluorexponering. Man har däremot inte i något fall observerat kliniska symptom på skelettfluoros hos njursjuka patienter som använt dricksvatten med en fluorhalt av 1 mg/l. Slutsatsen är att det endast är i mycket grava fall av njurskada som man vid vattenfluorhalten 1 mg/l kan tänkas få klinisk betydelsefull skelettpåver— kan.

5.3.3. Inverkan på njurarna av mycket höga fludrdoser

Inga rapporter föreligger om skadlig inverkan på njurarna genom dricksvat- ten med höga fluorhalter (3—4 mg/l). Däremot har intresset för fluoridjonens toxiska effekt på njurar aktualiserats under det sista decenniet genom att de nya narkosmedlen metoxifluran och enfluran leder till mycket höga fluoridhalter i blodet. Metoxifluran är en organisk fluorförening som i kroppen omvandlas till fria fluoridjoner och oxalatjoner. Man har funnit rubbad njurfunktion efter metoxiflurannorkos med bl.a. ökad dygnsmängd urin samt oförmåga att koncentrera urinen. (Översikt NAS-NRC Committee on Anesthesia 1971). Senare undersökningar har visat (Cousin & Mazze 1973) att förmågan att koncentrera urinen nedsätts först vid en fluorhalt i serum av ca 50p.mol/l dvs. 50—100 gånger så hög halt som förekommer hos individer i områden med 1 mg fluor/l i dricksvattnet. Erfarenheter från

metoxiflurannarkos på människa och från djurförsök har visat att skadan på njurarna går tillbaka när fluoridhalten i plasma sjunker.

Ännu högre doser — sådana som är livshotande eller dödliga (se tabell 5.2) — har visats framkalla njurskador på människa, vilka beskrivits som ”akut toxisk nefrit” med akut blodfyllnad och ödem, hydropisk degeneration i njurepitelet osv.

5.3.4. Fluoridupptag vid hemodialys

Fluorid tas upp från dialysvätskan vid behandling i "konstgjord njure” när fluorhaltigt vatten används (Taves et al 1965). En vanlig komplikation hos njurpatienter som regelbundet genomgår dialysbehandling är ”renal osteo- dystrofi", som bl.a. medför urkalkning av skelettet och spontant uppträdan- de frakturer, men även pålagringar av nybildat ben på skelettet. För låg kalciumhalt samt närvaro av aluminium i dialysvätskan är de viktigaste orsakerna till osteodystrofi, men även fluor tycks spela viss roll. Svensk förening för nefrologi har är 1979 rekommenderat en högsta fluorhalt av 0,2 mg/l i vatten som används för hemodialys. Fluor (och aluminium) avlägsnas ur dialysvätskor lämpligen genom omvänd osmos (Ahlmén et al 1980).

5.4. Effekten av fluor på enzymer och cellkulturer

Litteraturen över fluoridjoners inverkan på enzymsystem är mycket omfat- tande och svåröverskådlig (Heilbronn 1980). Övervägande vikt bör därför fästas vid iakttagelser på levande organismer, speciellt på människa, och mindre vid laboratorieförsök med enzymer och membraner.

Såväl aktiverande som hämmande effekter av fluoridjoner på enzymer är kända. Fluoridjoner fungerar dock knappast som en specifik enzymaktivator eller hämmare, dvs. de reagerar inte specifikt och i mycket låga koncentra- tioner med något visst enzymsystem. En del metalljonberoende enzymer kan dock vara mera känsliga för fluoridjoner än andra enzymer.

Vid den gräns för tillförsel av fluor med dricksvattnet som diskuteras (1 mg/l) kan någon betydelsefull akut effekt på enzymer inte förväntas av den ökning i organismens fluoridjonkoncentration som uppnås efter fördelning av den tillförda fluoriden. Litteraturen tillåter emellertid ingen verklig bedömning av verkan av långvarig tillförsel av denna fluorhalt (Heilbronn 1980).

Enligt Taves (1970) har man inte påvisat inverkan på enzymer vid plasmakoncentrationer som understiger 0,3 mg fluor/l (= 15pmol/l) .Pyrofos- fatas hämmas till 52 % av en plasmakoncentration av 0,4 mg fluor/l (=20,u.mol) (översikt Wiseman, 1970). Fysiologiska halter i blodplasman torde enligt gjorda undersökningar inte kunna nå denna nivå. T.o.m. personer med en fluorinlagring i skelettet som ligger omkring eller något över den nivå där klinisk osteofluoros kan uppträda och som fått ett mycket högt dagligt fluortillskott (6 000 mg/kg i benväven och 10 mg/l i dricksvattnet) har inte haft högre fluorhalt i blodplasma än 0,15-0,20 mg/l dvs. ca 10 ,umol/l (Ericsson et al, 1973).

Övervägande delen av de data som behandlar fluorens inverkan på

cellernas tillväxt eller hämning anger att det skulle fordras koncentrationer på 10 mg/l i kroppsvätskor för att dessa cellfunktioner skall påverkas (översikt Berry, 1969). Nyare data visar att däggdjursceller, HeLaceller samt vissa bakterier kan anpassa sig till ännu högre fluorhalter. (Carlson & Suttie, 1967, Hongslo & Jonson 1971).

5.7. Sammanställning av data om fluortillförsel

En tabellarisk sammanställning om vissa data rörande effekter av fluortill- försel samt fluornivå i olika organ m.m. har gjorts i tabell 5.2.

I tabell 5.3 redovisas fluorinnehållet i en del vanliga kariesförebyggande fluorberedningar.

Tabell 5.2 Några data om effekten av fluortillförsel av olika storlek

Beräknad fluortillförsel till människa a) med mat och dryck vid låg fluorhalt i dricksvattnet

vid sk idealisk fluorhalt i dricksvattnet (1—1,2 mg fluor/1)

b) med luft på landsbygd och tätort i och omkring svensk fluorindustri (högsta tillåtna halt totalfluorid 1 mg/m3)

Fluoridhalt i några kroppsvätskor och organ Fluoridhalt i blodplasma vid låg vattenfluorhalt

vid vattenfluorhalt 1—1,2 mg/l

vid hög vattenfluorhalt (ca 10 mg/l) Fluoridhalt i saliv

Fluorhalt i skelettet (för röntgenologiskt konstaterbar täthet fordras 4 000—5 000 mg/kg benvävnad, för kliniska symptom mer än 6 000 mg/kg)

vid vattenfluorhalter $ 4 mg/l

vid luftfluoridhalter understigande 2,5 mg/m3

10—20 mg absorberbar fluor/dag i minst 20 år

Akut fluorförgiftning hos människa Engångsdos av löslig fluorid Letal (dödlig) dos: 2 500—5 000 mg fluor

Illamående: 140—210 mg fluor/70 kg kroppsvikt

0,3—2 mg fluor/dag vanli- gen ca 0.5 mg/dag 0,5—5 mg fluor/dag vanli- gen mindre än 1 mg/dag

försumbar tillförsel till vuxna högst 0.04 mg/ dag

» 0,01 mg/l ca 50 % förhöjning

fluktuerande värden ca 0,7 x plasmahalten

mindre än 4000 mg/kg benvävnad — inga symp- tom

»

mer än 6 000 mg/kg ben- vävnad vanligen kliniska symptom

Referenser

Becker et Bruce 1981

Hogstedt et al, 1979 Hodge & Smith, 1977

Henschler et al, 1975 Ekstrand, 1978 Hanhijärvi, 1974 Ekstrand, 1978 Ekstrand, 1978 Ekstrand, 1978

Fredholm, 1978

n

Hodge & Smith, 1977

Fredholm, 1978

Hodge & Smith, 1965

Tabell 5.3 F luorinnehåll i olika kariesprofylaktiska beredningar

Lösningar till Huorpensling

0,2 % natriumfluoridlösning innehåller 0,9 mg fluor per ml 2 % natriumfluoridlösning innehåller 9 mg fluor per ml Lösningarna används för pensling av tänderna vanligen i serie om 3 gånger 1—4 gånger per år

Lösningar till munsköljning

0,2 % natriumfluoridlösning innehåller 9 mg fluor per 10 ml. Lösningen användes 1 gång varje eller varannan vecka för munsköljning. Spottas ut. Beräknad retention från 10 ml av lösningen genom ofrivillig nedsväljning är för skolbarn och vuxna mindre än 1 mg fluor per sköljningstillfälle. (Hellström, 1960, Ericsson & Forsman, 1969). 0,025 % natriumfluoridlösning innehåller 1,1 mg fluor per 10 ml. Lösningen användes till barn för sköljning 1 gång i veckan och till vuxna för daglig sköljning. Lösningen spottas ut. Beräknad retention hos förskolebarn från 7 ml av lösningen ca 0,15 mg fluor per sköljningstillfälle. (Forsman, 1974).

Natriumfluoridsolubletter ti 2 g — för beredning av fluorsköljningslösningar 1 solublett innehåller 900 mg fluor.

Fluortabletter —för nedsväljning (efter upplösning, tuggning eller sugning)

Natriumfluorid (ACO) tabletter 0,25 mg fluor per tablett Gostrimant (Kronans farm och kem lab) 0,21 mg fluor per tablett Fludent (A-L) 0,25 mg fluor per tablett Användes till barn i åldern 6 månader till 6 (12) år dvs under tandkronornas mineraliseringstid. Doseras efter dricksvattnets fluorhalt och barnets ålder enligt särskild doseringstabell.

Fluortandkräm Fluortandkräm innehåller högst 0,1 % fluor

1 g fluortandkräm = 2,5 cm. Innehåller 1 mg fluor Till barn mellan 4 och 6 år rekommenderas högst 1/2 cm fluortandkräm per borstningstillfälle. Retention genom ofrivillig nedsväljning hos barn 4—6 år har beräknats till 25—30% av tillförd mängd, för skolbarn och vuxna, 6—12 %. (Ericsson, 1961, Ericsson & Forsman, 1969, Forsman & Ericsson, 1973, Ekstrand & Ehrnebo, 1980).

Fluor/ack

Duraphat innehåller 50 mg natriumfluorid per ml eller 23 mg fluor per ml Av fabrikanten rekommenderad mängd för pensling av hela bettet på vuxna och ungdomar 0,7—1 ml, för pensling på barn 0,3 ml.

6 Tandsjukdomarnas uppkomst och förebyggande

Karies uppkommer främst genom att bakterier i munhålan omvandlar födans kolhydrater särskilt socker — till syror som löser ut kalksalter i tandens ytskikt. Det är i första hand inte hur mycket kolhydrater man äter som avgör om karies skall uppkomma utan hur ofta man gör det. Om inte syraattack- erna kommer för tätt kan en bra saliv genom att fälla ut nya kalksalter på tandytan reparera den emalj som skadats. Denna förmåga hos saliven ökar genom fluortillförsel.

Trots intensiv upplysning om sockrets skadeverkan har förbrukningen av sockerhaltiga konfektyrer ökat under den senaste 25-årsperioden från 5,6 till 10 kg per person och år. Enbart ändrade kostvanor räcker emellertid som regel inte för att helt förebygga karies. För en tillfredsställande kariesminsk- ning krävs därför också användning av fluor. Detta är av särskild betydelse för de grupper som löper stor risk för karies. Genom att vuxna i stigande antal får behålla sina tänder kommer i framtiden många medelålders och äldre vuxna att tillhöra gruppen med särskild risk för karies på grund av sin minskade salivavsöndning, sina blottade tandhalsar och sin ofta höga medicinförbrukning.

När det gäller att förebygga karies har tandborstningen visat sig vara av underordnad betydelse. När det gäller tandköttsinflammationer är dock munhygienen av synnerligen stor vikt. Det är lättare att upprätthålla en effektiv munhygien om antalet tandfyllningar och därmed antalet fyllnings- skarvar kan minskas genom kariesförebyggande åtgärder.

6.1. Tandsjukdomarnas uppkomst

Karies

Bakteriebeläggningar (plack) på tandytorna har betydelse för uppkomsten av såväl karies som parodontit. Vid uppkomsten av parodontit är placket den dominerande faktorn. För att karies skall uppkomma måste olika faktorer samverka framförallt måste kolhydrater tillföras (Översikt Krasse & Lanke 1963, Krasse 1980).

Vissa av de mikroorganismer som finns i placken på tandytorna kan jäsa födans kolhydrater stärkelse och socker — till syror i sådan utsträckning att kalksalterna i tändernas ytskikt löses upp. Av jäsbara kolhydrater är sockerarterna särskilt kariesframkallande. Detta beror på att de är lättlösliga

och snabbt tränger in i placken. Redan ett par minuter efter det att man ätit socker kan mikroorganismernai placken ha hunnit producera så mycket syra att tändernas emalj börjar lösas upp.

Alla våra vanliga sockerarter (sackaros, glykos, fruktos, laktos och maltos) kan jäsas till sy_ra. Hushållssockret, sackarosen, intar dock en särställning. Det utgör bakteriernas råvara såväl för riklig syrabildning som för produktion av klibbiga ämnen s.k. polysackarider, som fäster bakterierna hårt till tandytan och gör placken stora till omfånget. Dessa klibbiga produkter bildas särskilt rikligt om sackaros tillförs mellan måltiderna. I sackarosbetingade plack ökar mängden av de kraftigt syrabildande bakte- rierna Laktobaciller och Streptococcus mutans.

Den stora kostundersökningen vid Vipeholm sjukhus i Lund åren 1947—1951 (Gustafsson et al 1952) har spelat stor roll för kunskapen om sambandet mellan kost och karies. Resultaten kan sammanfattas i följande punkter:

D risken för karies är större om en viss kvantitet socker konsumeras vid ett stort antal tillfällen under dygnet än om samma mängd intas vid ett fåtal tillfällen.

D risken för karies minskar kraftigt om man undviker förtäring av sockerhaltiga produkter mellan måltiderna D karies kan dock inte helt undvikas genom att man minskar den totala sockertillförseln och låter bli att äta mellan måltiderna, först om kosten är sockerfri och mycket fettrik slipper man karies.

Vipeholmsundersökningens resultat har bekräftats i ett flertal studier (Becks et al 1944, Ericsson 1954, Weiss & Trithart 1961, Torell & Carlgren 1976). Kariesutvecklingen har visat sig bli särskilt intensiv vid förtäring av konfektyrer som tillföres ofta eller som kvarligger länge i munnen t.ex. halstabletter, klibbiga sötsaker m.m.

En riklig saliv betyder mycket för kariesskyddet. Den kan neutralisera syrorna, skydda emaljen från skador och slutligen reparera syraskadad emalj genom att fälla ut mineraler på emaljytan, (översikter Caries Research 1977 suppl 1, ten Cate 1979, Torell 1980). Denna förmåga till utfällning är beroende av salivens innehåll av kalcium- och fosfatjoner, men även av dess fluoridjoner. Den ökar om mängden fluoridjoner ökar. Det pågår alltid ett växelspel mellan utlösning av kalksalter från tandytan under perioder av syrabildning och utfällning av sådana salter från saliven under perioderna däremellan. För att behålla emaljen oskadad fordras så lång tid mellan syraattackerna att saliven hinner att återställa den mängd salter som lösts ut.

Såväl salivens avsöndringshastighet som dess kemiska egenskaper har som nämnts stor betydelse i kariesprocessen. Dessa förhållanden varierar kraftigt från individ till individ. Låg salivavsöndring ökar kariesrisken. Minskade salivmängder uppträder vid en del fysiologiska tillstånd t.ex. vid klimakteriet genom hormonella förändringar samt med åren genom åldersförändringari spottkörtlarna. Salivavsöndringen visar stora dygnsvariationer. Den är lägst under natten.

Gingivit/parodontit

Gingivit/parodontit är en inflammation i tändernas omgivning och stödje- vävnader (gingivan eller tandköttet, tandens fästanordning i käkbenet samt närmast omgivande käkben). Inflammationen förorsakas främst av bakte— riebeläggningar (plack) på tänder och tandköttsränder. Om placken får sitta kvar några veckor utan att avlägsnas, svullnar och rodnar tandköttsränderna. Man får en enkel tandköttsinflammation, en gingivit. Om den får utvecklas ostörd, tilltar svullnaden och tandköttet blir lättblödande. Avlägsnas placken dagligen, försvinner gingiviten praktiskt taget lika snabbt som den bildats. Hos barn och yngre tonåringar uppträder så gott som enbart denna lätta reversibla inflammation. Om gingiviten förblir obehandlad fördjupas ofta den naturliga tandköttsficka som finns mellan tand och tandkött, tandens fäste i benet angrips och inflammationen går allt djupare ner utefter tandroten. Den enkla gingiviten har då övergått till den allvarligare parodontiten som kan leda till fullständig tandlossning.

6.2. Grupper med särskild risk för tandsjukdomar

Ärftliga faktorer av anatomisk eller fysiologisk natur syns spela en underordnad roll för uppkomsten av tandsjukdomar. Det finns två huvud- orsaker till särskilt stor risk för karies dels tät tillförsel av socker och andra kolhydrater, dels nedsatt salivavsöndring. Vid en del sjukdomar och därav betingade tillstånd föreliggar dessa kariesframkallande faktorer i betydande omfattning.

Vissa mag- och tarmsjukdomar, njursjukdomar m.fl. fordrar att födoin- taget fördelas på många små måltider, ibland fordras även en diet som t.ex. genom sitt kolhydratinnehåll är mindre lämplig för tandhälsan.

Flera sjukdomstillstånd som astma, luftrörskatarr m.m. kan innebära att sockerhaltiga mediciner måste intas ofta, ibland även nattetid — då salivavsöndringen är som lägst. Risken för karies är stor under sådana förhållanden.

I vissa fall beror småätandet på psykiska och fysiska faktorer som den enskilde inte har möjlighet att själv bemästra. Småätandet kan exempelvis vara uttryck för psykisk oro, spänning eller nervositet. Psykiska faktorer som stress o dyl. kan orsaka minskat salivflöde vilket ytterligare ökar kariesris- ken.

Som tidigare nämnts föreligger nedsatt salivavsöndring vid vissa fysiolo— giska tillstånd såsom sömn, klimakterium samt vid åldersförändringar i spottkörtlarna. Flera ämnesomsättningssjukdomar, blodsjukdomar, radi- um— och röntgenbestrålning, vitaminbrist och svaghetstillstånd m.m. ger nedsatt salivavsöndring. En mycket vanlig orsak är intag av läkemedel. FASS 1980 anger att över hundra preparat kan orsaka nedsatt salivavsöndring. Bland dessa kan nämnas medel mot högt blodtryck, lugnande, dämpande, febernedsättande och kraftigt smärtstillande preparat.

Som framgår av kapitel 2 Tandsjukdomarna som samhällsproblem hade den vuxna befolkningen tidigare förlorat många av sina tänder redan i unga år. En successiv förbättring i tandhälsan har numera inträtt hos barn och

ungdomar. Vuxna kommer således att ha fler tänder i behåll i framtiden. Detta kommer att innebära stor risk för karies särskilt för medelålders och äldre vuxna med deras minskade salivavsöndring, blottade tandhalsar och ofta höga medicinförbrukning.

Med stigande ålder finner man en rad förändringar i munhålan som påverkar individens förmåga att äta olika livsmedel. Försämrat smaksinne, minskat salivflöde, karies och paradontit samt tandförluster är några av de tillstånd som begränsar konsumtionen av livsmedel till mjuka och lätttuggade födoämnen. Detta kan i sin tur försämra tillståndet i munhålans vävnader eftersom kost som endast kräver obetydlig tuggning inte stimulerar spottkörtlarna till att avsöndra saliv och dessutom kan ha näringsmässiga brister. Personer med protes har ofta nedsatt tuggförmåga vilket i sin tur vanligen påverkar valet av föda. Sambandet mellan "tandtillståndet och näringssituationen hos äldre individer har behandlats av Söremark & Nilsson 1972 och belagts i H70-undersökningen 1980.

Den dominerande orsaken till parodontit är felaktig eller bristfällig munhygien som inte avlägsnar de inflammationsframkallande bakteriebe- läggningarna (placken). Personer med psykiska eller fysiska handikapp kan ofrivilligt komma i riskgrupp genom att inte själva kunna klara sin munhygien.

Ökade munhygieniska insatser fordras vid nedsatt salivavsöndring efter- som detta tillstånd medför snabb bakterietillväxt. Synnerligen noggrann hygien behövs också i munnar med stora kron- och broarbeten eller med många fyllningar eftersom även de bästa kron- och fyllningsskarvar utgör fäste för bakterierna.

Tandköttet kan ha låg motståndskraft mot den retning som placken åstadkommer. Detta kan bero på cirkulationsrubbningar som hos rökare, hormonella reaktioner som hos gravida eller hos dem som tar p-piller samt minskat infektionsförsvar som hos vissa allergiker, mongoloida m.fl. I en del fall måste systematiska åtgärder sättas in för att minska plackbildningen, eftersom även mycket begränsade plack kan få tandköttet att reagera med en kraftig inflammation. Mekanisk tandrengöring är den viktigaste åtgärden. Minskad sackarostillförsel minskar dock plackbildningen och fluorbehand- ling gör att placken fäster sämre på tandytan.

6.3. Tandsjukdomarnas förebyggande

Tandsjukdomarna kan begränsas genom förhållandevis enkla åtgärder. Vissa moment kan genomföras i grupp men flertalet kräver egna insatser av den enskilde. För många människor har det visat sig vara mycket svårt att följa de råd och anvisningar om tandhälsovård som meddelats dem. Här spelar utbildning, attityder och sociala faktorer en väsentlig roll. (Se 2.6). Inom den organiserade tandvården för barn och ungdom har de förebyg— gande åtgärderna mot tandsjukdomarna systematiserats och programmerats för att passa såväl de olika åldersgruppernas behov som landstingens personella och ekonomiska resurser. Programmen (bilaga 6) som bygger på de tre hörnpelarna kost, munhygien och fluor, omfattar dels basprofylaktiska åtgärder dvs. åtgärder som meddelas alla utan behovsprövning, dels

individuella åtgärder som ges som tillägg till patienter som har eller antas få hög benägenhet för tandsjukdomar. För barn och ungdom som finns samlade i skolor kan de basprofylaktiska åtgärderna genomföras kollektivt och består då främst av upplysningsverksamhet, munhygieninstruktion och fluorbe- handling, huvudsakligen i form av klassvisa fluorsköljningar. Ju effektivare de kollektiva basprofylaktiska metoderna är desto mindre blir den grupp som är i behov av individuell tilläggsbehandling. Avvägningen mellan basprofylax och tilläggsprogram är av stor ekonomisk betydelse eftersom tilläggspro- grammen är betydligt kostsammare. När det gäller förskolebarn och vuxna får man i dag nästan enbart lita till individuella åtgärder, dels sådana som utförs av tandvårdspersonal, dels sådana som patienten utför i hemmet.

6.3.1. Kostens betydelse

Under tandens bildningstid främjar fullvärdig kost uppbyggnaden av hårdvävnaderna (emalj, dentin och rotcement).

Otillräcklig tillförsel eller dåligt upptagande av viktiga mineralsalter och vitaminer, kan medföra rubbningar i tandbildningen. Dåligt förkalkad emalj ger emellertid inte i sig upphov till ökad kariesbenägenhet men kan medföra att kariesangreppen förlöper snabbare. Sedan tanden har brutit fram i munhålan är födans sammansättning och konsistens samt hur ofta den tillförs, avgörande för uppkomsten av karies.

Kostens konsistens och sammansättning kan påverka såväl mängd som kvalitet hos saliven. En hårdtuggad föda stimulerar salivavsöndringen. Proteinrik föda och grönsaker ökar salivens neutraliserande och reparerande förmåga, medan kolhydratdominerad kost sänker den.

Vid stark kariesutveckling har man försökt påverka den ofta alltför höga bakteriehalten genom att under några veckor skära ner den totala kolhydrattillförseln till minsta möjliga. Mängden av de kraftigt syrabildande bakterierna Streptococcus mutans och Laktobaciller har därigenom kunnat nedbringas. Patienterna återförs sedan successivt till mer normala kostvanor och har därefter om deras förtäring mellan måltiderna kunnat hållas inom rimliga gränser, utvecklat mindre karies än tidigare.

Ur kariesförebyggande synvinkel är det önskvärt att man inte äter oftare än vid tre huvudmåltider och en mellanmåltid. Kosten vid dessa fyra måltider bör vara så sammansatt att man håller sig mätt från måltid till måltid -- då minskar benägenheten för tandskadligt småätande mellan målen. Den mest angelägna kariesförebyggande åtgärden är som nämnts att undvika socker och sockerhaltiga produkter. Man har därför prövat olika sätt att nedbringa sockerkonsumtionen. Genom ransoneringar under de båda världskrigen erfor man vad minskad sockertillförsel betyder. Behovet av fyllningar hos skolbarnen i Göteborg (Fig. 6.1) minskade under såväl första som andra världskriget för att åter öka under mellankrigsåren och på 1950-talet. I Danmark, Finland och Norge fann man under andra världskriget att ju hårdare sockerransoneringen blev desto färre kariesskador fick skolbarnen (Toverud 1957).

Mot bakgrund av Vipeholmsundersökningen och omfattande klinisk erfarenhet har den odontologiska kostrådgivningen främst inriktats på att motverka småätande av sockerhaltiga produkter mellan måltiderna. Dessa

Figur 6.1 Antal fyllning- ar per barn och är hos 7-15 åringari Göteborg åren 1914-1978. Man noterar kariesnedgången under de båda världskri- gen, under depressionen i början på 30-talet samt den ännu större nedgång- en sedan fluorsköljning— arna infördes 1960.

Källa: Torell 1980.

Figur 6.2 Konsumtionen av konfektyrer årligen 1950-1978 i Sverige ut- tryckt i kg per person och år.

Källa: statens jordbruks- nämnd.

Kariesmängd. Fyllningar per barn

1915 1925 1935 1945 1955 1965 1975 Årtal

Tabell 6.1 Konsumtionen av socker 1960-1978 i Sverige uttryckt i kg per person och år

1960 1970 1975 1976 1977 1978 Direktkonsumtion av socker 27,9 21,0 23,1 21,8 19,8 19,6 Konsumtion av socker genom förädlade livs- medel 14,7 20,8 20,5 20,2 20,0 19,5 Total konsum- tion av socker 42,6 41,8 43,6 41,4 39,8 39,1

Källa: Statens jordbruksnämnd.

strävanden har inte rönt särskilt stor framgång. Medan den totala socker- förbrukningen i landet minskat (Tabell 6.1) har förbrukningen av konfekty- rer ökat betydligt sedan mitten av 1950-talet (Figur 6.2)

Mellan 1960 och 1970 minskade den årliga hushållsförbrukningen av socker (bl.a. till bakning, syltning och saftning) med nästan 7 kg, medan konsumtionen av socker i förädlade livsmedel ökade med drygt 6 kg per

Kg per person 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 Årtal

person. Under 1970-talet har konsumtionen av socker varit tämligen konstant.

Nedgången i början på 1950-talet sammanfaller med en tillfällig lyxskatt på bl.a. konfektyrer.

6.3.2. Sockersättningsmedel

Man har sedan länge arbetat på att få fram sötningsmedel som skall kunna ersätta det tandskadliga sockret (översikt Birkhed et al 1980, Krasse 1980). För närvarande är tre energigivande sötningsmedel tillåtna i vårt land: sorbitol, xylitol och lycasin. De kan inte eller endast i ringa utsträckning spjälkas till syror av munbakterierna. Lycasin består av en stärkelseprodukt med viss tillsats av sorbitol. Sorbitol och xylitol är sockeralkoholer. De kan ge upphov till diarré om de konsumeras i för stora mängder.

Från och med år 1979 får sötningsmedel innehållande sackarin eller cyklamat eller en blandning av dessa två ämnen åter försäljas fritt. Förpackningen skall dock vara märkt med en rekommendation som säger att ”Denna produkt är avsedd för den som av medicinska skäl bör undvika socker. En vuxen person bör inte konsumera mer än tabletter per dag." Beslutet om märkning trädde i kraft den 1 januari 1981. Samtidigt begränsas användningen av sackarin i livsmedel. I första hand gäller detta sådana produkter som konsumeras av barn. Cyklamat är däremot fortfarande inte tillåtet i några livsmedel.

Sötningsmedel som skall ersätta socker i konfektyrer o.d. måste väljas med hänsyn till sina bieffekter. Man måste därvid tänka på hur ofta och hur mycket man äter av olika produkter. Följande riktlinjer har föreslagits (Edwardsson et al 1976):

D produkter med ringa vikt men med starkt kariesframkallande konsum- tionssätt (halstabletter, tuggummi): sorbitol och xylitol El produkter av medelstora viktmängder med starkt kariesframkallande konsumtionsätt (karameller, klubbor, hostmediciner): lycasin D produkter som konsumeras i stora mängder (läsk, saft, glass, bakverk): sackaros utbyts mot glykos, fruktos eller invertsocker så långt det är tekniskt möjligt.

Kariesutvecklingen vid användning av sockerersättningsmedel har studerats i flera försök. I Sverige har en 21/2-årig undersökning genomförts med föreskolebarn, den s.k. Roslags-undersökningen. Kontrollgruppen fick sötsaker med vanligt socker. I försöksgruppen hade sockret ersatts med lycasin. Lycasingruppen fick 25-30 % mindre karies än sockergruppen. (Frostell et al 1974.)

Vid den s.k. Gustavsbergsundersökningen har man fått kariesminskning genom att byta ut sackaros mot invertsocker dvs. mot en blandning av druvsocker och fruktsocker (Frostell et al 1980).

I Finland har man i flera försök erhållit ett minskat antal kariesskador genom att byta ut socker mot xylitol (Scheinin et al 1975 a och 1975 b). Sorbitolhaltiga sötsaker har i ett ungerskt försök gett mindre karies än sackaroshaltiga (Ranoczy et al 1980).

De försök med socker- och/eller kolhydratrestriktioner som gett mer

betydande kariesreduktion har gjorts under betingelser som avsevärt skiljer sig från normala konsumtionsvanor Det är därför ännu så länge svårt att allmänt dra nytta av de vunna erfarenheterna.

6.3.3. Munhygienens betydelse

Den viktigast åtgärden mot tandköttsinflammation gingivit/parodontit är att regelbundet avlägsna bakteriebeläggningar från tandytorna. Så länge inflammationen endast berör själva tandköttet kan en fullständig läkning erhållas på detta sätt. Då såväl mjukvävnader som käkben har angripits av inflammationen kan sjukdomen inte läkas ut men väl hejdas genom enkla munhygieniska åtgärder.

Ett stort antal kliniska undersökningar visar att tandborstning har en mycket begränsad effekt när det gäller att motverka karies (Ainamo & Holmberg 1973, Ainamo 1977 och 1980, Braune & Ericsson 1977, Ainamo & Parviainen 1979). Bakterierna börjar producera syra nästan omedelbart efter det att sockerhaltiga produkter införts i munnen. Det är därför praktiskt ogenomförbart att avlägsna födoämnesrester så snabbt att en syrapåverkan helt kan undvikas. Den dagliga tandborstningen har emellertid en kariesfö- rebyggande betydelse om fluorhaltig tandkräm används vid rengöringen. (se

kap. 8).

6.3.4. Fluorens betydelse

Tillförsel av fluor har stor kariesförebyggande betydelse och motverkar även indirekt parodontit eftersom antalet fyllningar och därmed antalet placksam- lande skarvar mellan fyllning och tand minskar. Fluor kan tillföras på två olika sätt:

D systemiskt dvs. till hela organismen genom föda och dryck, fluortabletter eller dylikt El lokalt dvs. genom att man penslar, borstar eller sköljer tandytan med fluorhaltiga beredningar.

Fluor verkar kariesförebyggande på flera olika sätt. Fluorhalten i emaljens ytskikt är högre i tänder som varit frambrutna en tid än i nyframbrutna tänder. Detta gäller såväl orter med förhållandevis höga fluorhalter i dricksvattnet som fluorfattiga områden. För alla åldrar gäller dock alltid att fluorhalten i tandytan är högre hos personer som bor i fluorområden (se 5.4.2). Detta sammanhänger med att fluor kan lagras upp i emaljens ytskikt under tandens hela tillvaro. Under tandens bildning kommer fluoren in i emaljen från blodplasma. Efter frambrottet kommer fluoren uteslutande in i emaljens ytskikt från saliven eller genom kontakt med fluorhaltig dryck och föda som passerar munhålan. Dessa förhållanden innebär att emaljen blir särskilt motståndskraftig mot karies om den systemiska fluortillförseln börjar redan vid tändernas bildning och sedan får fortsätta livet ut. Rotytor som blottlagts genom att tandköttet dragit sig tillbaka får sin fluorhalt successivt ökad (Banting & Stamm 1980).

Saliven kan som tidigare nämnts fälla ut skyddande mineralsalter på tandytan genom sitt innehåll av kalcium, fosfat och fluoridjoner. Genom

kontinuerlig systemisk tillförsel av fluor blir salivens fluorhalt något förhöjd, vilket medför att saliven kan reparera syraskadad tandyta snabbare (Bergman 1953, Sundvall-Hagland 1955, Hollender & Koch 1969, Torell 1967 och 1969, Koulorides et al 1974, Feagin & Phantumvanit 1976, ten Cate 1979). Man använder numera i enlighet härmed fluorbehandling för att läka ut tidiga kariesskador i emaljen. Utan fluorens hjälp måste sådana skador vanligen borras upp och lagas (Socialstyrelsen 1978, Forsman 1979, Gelhard et al 1979, Shiller & Friiesz 1980). Det har visat sig att kariesskadade områden som reparerats av saliven är avsevärt mera motståndskraftiga mot syra än omkringliggande partier av emaljen (Torell 1955, Feagin et al 1980).

Till en del beror fluorens kariesförebyggande effekt på att fluor från saliv, vatten, föda m.m. binds i bakteriebeläggningarna på tänderna. Denna bundna fluor frigörs i viss utsträckning genom den syra som bildas i beläggningarna då socker och andra kolhydrater tillförs. Den frigjorda fluoren underlättar sedan den viktiga reparationen av syraskadad emalj. En hög fluorhalt i placken verkar dessutom hämmande på bakteriernas förmåga att producera syror och plackuppbyggande polysackarider. Den ökning av fluorinnehållet i emaljytan som erhålls genom systematisk tillförsel minskar emaljens ytenergi, vilket gör att placket fäster sämre på emaljytan.

Den lokala fluortillförseln genom pensling, sköljning eller borstning medför en temporär höjning av salivens fluorhalt, en temporär höjning av fluorhalten i placken samt en mer eller mindre temporär inlagring av fluor i tandens yttersta skikt. Den lokala fluorbehandlingen måste därför upprepas ofta för att ge effekter av samma slag som systemisk fluortillförsel.

Lokal fluorbehandling har i en rad undersökningar visats sig kunna ge kariesprofylaktisk effekt även på orter med fluorhalti gt dricksvatten (se kap. 7 och 8).

Effekten av fluortillförsel systemisk såväl som lokal — är olika stor på olika tänder. Effekten är särskilt stor på framtänderna. Fluor verkar vidare olika kraftigt på olika tandytor. Tuggytorna påverkas minst. Betydligt större effekt får man på kontaktytorna mellan tänderna och på den tredjedel av tandytan som ligger närmast tandköttsranden. Fluorbehandling minskar därför både antalet komplicerade fyllningar och antalet fyllningsskarvar i närheten av tandköttet. Detta är klart parodontitförebyggande.

Effekterna av olika slag av fluortillförsel behandlas närmare i kapitel 7 och 8.

.. . _.._5.,- . ,fI.L , .... .,, .. lu.- , '. _. |: ,.' 711,11. ' ,', ' "WL”. . |' ,, '"||' || 'l|' , . u ' . ”| . " | | ,, |. I ' II 'I " "I." " -| ' "..' lir—$ "' "då?”, . "'.".,,*£;'|' riff ..'. | .|| | ,, || ' _ nu, ||| '! l, _a Ili ||| ._1 h. ..- || ', .. —. .. . HIN!” F fält? lull' _ || ”, tål,,kil. _ | ' | .! , , 'i IE | ... .'i . - | ||. , .. hä | ”H,-f ,, __ ”M””,H' ,, ,.,,l. mtl?"— ,..'."' .' ,," ..'.._ . -..._.' , 1'1'”j.'_ .'H' .-., *1 .n :. lli-wp» ,, _,;'_&1.,.. .

. r" -- || Mar.-,...”, .. .1.-.._, -" ., ' ”" '

"..'-. ' || t' , . » ' L ' . .. "' ". 111-rt.- 1 'l' a. " -. .. "i » ' u.. '-

'l.' . . ' , ' ' '>' .' . ' 'r

;.i, . . .-| , -_ ,'., . i'm-, in,." _ ..'.. ,I.,_,,,., ,.u !. ., H, . . __ ..

ll". " ' ', _...q'jw-älu II:-.. ' v” "j...... »

| 1 " ' l i' . | .."- .- . -... # —-. . .. m' .'_,- .fr. . ..” ' ', ' , .. ., ' ' l , *— - ;. h-.. -.,. . ' #. _, ».-| _ |. . '..|*

|, , l.. . ' *" "* ,' ” - '- ”_ . _,,.må &.”le '."' " . ”' ' ' " ' * ' ' d' lm" . 11 JUL phim-itä . , ,, '|'-_ .ll . , . 'i'- 'xi'l ” , l' ' ', - , ' ,l .. '” " ' . .» ", :|" 1 * ,.' |

"J. .. i _ " '_'" "H ",I 7 — Ill'jilu'mll” 1.1 ay... ltnlht'rul

.'.1 , . .. .1 , , .|' . , ” 'L- . '.'. ", .. . ' ' _ '.' ' 'f. l..-, _. . _._ . . . .. , . , , .,- II.-' ”nu '. ', ' ' ' l. ". . ” | 'i; -. . -- - " ' . . . _ . , . _l ' I | |l- ' 'I II , , - I ' , ." l . ,, .. | : I = . f. " . - . . ,, .. . I ' . l .. _l |, '1 'I .., . ”i... '|' |

7 Kariesförebyggande användning av fluor på annat sätt än genom dricksvatten

I områden där man av olika skäl inte kan fluoridera dricksvattnet rekommenderas andra vägar för kariesförebyggande tillförsel av fluor. Detta framhålls bl.a. starkt i WHO:s resolutioner från åren 1969, 1975 och 1978 (kap. 3). Dessa alternativa vägar är som angetts i kapitel 6 dels systemisk tillförsel genom fluortabletter eller fluorberikade livsmedel, dels lokal behandling genom att pensla, skölja, borsta eller lacka tänderna med olika fluorberedningar. Såväl systemiska alternativ till fluoridering som lokal fluorbehandling har fått stor användning i Sverige såväl som i den övriga världen.

På områden utan kariesförebyggande fluorhalt i dricksvattnet har man i stor utsträckning använt sig av s.k. lokal behandling genom att pensla, skölja, borsta eller lacka frambrutna tänder med olika fluorberedningar. Sådan behandling rekommenderas i olika övergripande utredningar och resolutio- ner (WHO 1969, 1975 och 1978, socialstyrelsens kungörelse (SOSFS (M) 1977:26) och socialstyrelsens tandhälsovårdsprogram av år 1978 och 1980.

De lokala metoderna har följande bakgrund. I slutet av 1930-talet fann man i laboratorieförsök att fluor minskade emaljens löslighet i syror. Detta ledde till att man sökte minska kariesförekomsten hos skolbarn genom att pensla deras tänder med olika fluorlösningar. Försöken blev framgångsrika. En kariesminskning rapporterades efter 3-4 penslingar (Bibby 1942, Cheyne 1943, Knutsson & Armstrong 1943). De positiva resultaten med fluorpens- lingar föranledde i sin tur studier av andra sätt att direkt i munnen lagra in fluor i frambrutna tänders ytor. Under årens lopp har kariesförebyggande effekt erhållits genom tandborstning med fluortandkrämer, munsköljning eller tandborstning med fluorlösning, lackning av tänderna med fluorhaltiga preparat samt behandling av tandytorna med fluorhaltiga geler. Man har sökt värdera effekten av olika metoder genom jämförande undersökningar. Den hittills mest omfattande gjordes i Göteborg åren 1960—1962 (Torell & Ericsson 1965, Figur 7.1.). Försöket pågick i två år och omfattade omkring 1 500 barn som slumpvis hade fördelats på nio olika grupper.

Två av grupperna fick fluorpenslingar. Vid försökets början penslades den ena en gång den andra fyra gånger.

Det fanns två fluorsköljningsgrupper, den ena fick skölja sig i skolan var 14:de dag, medan den andra sköljde sig varje dag i hemmet.

Vidare prövades två olika fluortandkrämer med tennfluorid resp. natri- umfluorid. Dessa grupper motsvarades av två särskilda kontrollgrupper, som

Figur 7.1. Undersökning av effekten av lokal flu- orbehandling ( fluorskölj- ning, pensling, tand- kräm) i jämförelse med olika kontrollgrupper (Torell & Ericsson, 1965 ). Gruppernas num- rering avser:

fick fluorfria tandkrämer men i övrigt med samma sammansättning som fluortandkrämerna. Kariesutvecklingen i nämnda åtta grupper jämfördes sinsemellan och med utvecklingen i den nionde gruppen som inte fick någon form av förebyggande behandling. Försökets resultat visas i figur 7.1

Kariesmängd Kariesskadade tandytor

I II ||| IV V VI VII Vlll IX

I Pensling 4 ggr. (2% natriumfluoridlösning) || Pensling 1 gång (10 % tennfluoridlösning) Ill Daglig fluorsköljning i hemmet (0,05% natriumfluoridlösning) IV Fluorsköljning i skolan var 14:e dag (0,2 % natriumfluoridlösning) V Fluortandkräm i hemmet (tennfluorid och kalciumpyrofosfat) VI Fluorfri tandkrämi hemmet (kalciumpyrofosfat) VII Fluortandkräm i hemmet (natriumfluorid och natriumbikarbonat) VIII Fluortri tandkräm i hemmet (natriumbikarbonat) IX Kontrollgrupp utan några profylaktiska åtgärder

Erfarenheterna från denna och andra studier visar (översikter Caries Research suppl. I 1977 och suppl. I 1978, Torell & Ericsson 1975, Torell 1980)

& att lokal fluorbehandling bör upprepas D att effekten blir bättre om behandlingen upprepas ofta (fyra fluorpens- lingar under viss tid ger bättre effekt än en eller två, fluorsköljning varje dag ger bättre resultat än fluorsköljning varannan vecka) D att god kontakt mellan emalj och tillförd fluor ger bättre effekt än om

kontakten är förhållandevis dålig att olika former för lokal fluorbehandling kan kombineras D att lokal fluorbehandling är effektiv även på områden med kariesföre- byggande fluorhalt i dricksvattnet (se även Heifetz et al 1979). D att inga biverkningar noterats vid lokal fluorbehandling.

[I

I det följande redovisas effekten av olika metoder för lokal fluorbehand- ling.

7.2.1. Fluorpenslingar

Mer än 100-talet rapporter föreligger över fluorpenslingarnas effekt. Erfarenheterna kan sammanfattas i följande punkter

god kariesreduktion — ca 40 % har erhållits efter 3-4 penslingar fluorpenslingar bromsar utvecklingen av redan befintliga kariesskador 3 fluorpenslingar ger god tilläggseffekt vid olika slags kollektiv fluortillför- sel som t.ex. användning av fluorhaltigt dricksvatten eller fluorsköljning- ar i skolan. I_|

Fluorpenslingarnas betydelse är särskilt stor när det gäller att snabbt höja fluorkoncentrationen i emaljens ytskikt. De används därför även för att läka ut ytliga angrepp i emaljen. I socialstyrelsens tandhälsovårdsprogram har fluorpenslingar rekommenderats som tillägg till annan fluorbehandling när det gäller starkt kariesbenägna individer eller riskpatienter (bilaga 6). Under senare år har man utvecklat lösningar som utom fluor innehåller järn, aluminium och mangan. Dessa har visat sig vara effektivare än enkla natriumfluoridlösningar (Torell och Gerdin 1977, Torell et al 1980).

7.2.2. Fluorsköljningar

Fluorsköljningar är mycket enkla att genomföra och lämpar sig för kollektivt bruk. Fluorsköljning har därför blivit den vanligaste metoden för lokal fluorbehandling av våra skolbarn.

Fluorsköljningar prövades i USA redan på 1940-talet (Roberts et al 1948). Resultaten blev dock inte uppmuntrande. Efter klarläggande laboratorieför- sök (Torell 1955 och 1956) gjordes nya kliniska studier i Göteborg. Mycket god kariesminskning erhölls genom fluorsköljningar varannan eller var fjärde vecka under skoltiden med enkla lösningar av natriumfluorid (Torell 1960, Fjaestad-Seger et al 1961, Torell och Siberg 1962, Torell 1963, Torell och Ericsson 1965). Mest minskade karies i framtänderna en reduktion på 70-80 % kunde noteras från det ena året till det andra. Den kariesförebyg— gande effekten av fluorsköljningar bekräftades snart på många håll i Sverige och Danmark (Ollinen 1963, Lundstam 1964, Hall & Lind 1964, Forsman 1965, Hansson 1965, Kann 1965). Det föreligger idag en mängd rapporter om fluorsköljningarnas kariesnedsättande effekt (översikter Torell & Ericsson 1975, Birkeland & Torell 1978). Dessa rapporter visar att fluorsköljningar ger bäst effekt om de upprepas ofta.

Fluorsköljningar förekommer sedan länge i skolorna i hela Skandinavien och har på senare tid allmänt börjat införas även i andra delar av världen, främst på orter som inte har kariesförebyggande fluorhalt i dricksvattnet. I Sverige använder man sig av övervakade klassvisa fluorsköljningar en gång i veckan eller en gång var fjortonde dag i så gott som alla för- och grundskolor samt i många gymnasieskolor. Ur profylaktisk synvinkel är veckosköljningar bäst, men i många kommuner anser man att så täta sköljningar inkräktar för mycket på skolarbetet.

Fluorsköljningarna har medfört kraftigt minskad kariesförekomst hos våra skolbarn (figur 3.3, 7.2 och 7.3). Fluorsköljningar rekommenderas även åt vuxna (Socialstyrelsens ramförslag för tandhälsovård åt vuxna 1981). Det har

dock visat sig att vuxna i mycket liten utsträckning följer sådana rekommen- dationer. När ungdomarna lämnar grundskolan blir det praktiskt taget ingen individuell fortsättning på skoltidens kollektiva fluorsköljningar trots en intensiv upplysningsverksamhet (Malmberg 1978, Forsman et al 1979). Daglig fluorsköljning rekommenderas till patienter med stor kariesbenä- genhet samt i sådana fall där kariesframkallande förändringar inträffat, t.ex. om tandregleringsapparter eller proteskonstruktioner införts eller om salivnedsättande mediciner förskrivits. Daglig fluorsköljning används vidare vid fall av isande tandhalsar och är därför ett värdefullt hjälpmedel vid parodontitbehandling. Patienten har lättare att sköta den för ett framgångs- rikt resultat nödvändiga munhygienen om smärtförnimmelserna från blot- tade tandhalsar försvinner. Varken i Sverige eller på andra håll i världen har några bieffekter noterats i samband med fluorsköljningar. Från tid till annan har man sökt göra lösningarna mer tilltalande genom att smaksätta dem. Detta har visat sig kunna vara till nackdel. Enstaka barn har reagerat allergiskt mot vissa av de smakämnen som tillsatts, främst anisolja och pepparmyntsolja. Det vanliga är därför icke smaksatt lösning.

7.2.3. Tandborstning med fluorlösningar

I en del skolor har man i stället för fluorsköljningar var eller varannan vecka använt tandborstning med fluorlösning 3-6 gånger per år för att samtidigt träna in munhygien (översikt Torell & Ericsson 1975). Denna metod har dock gett mindre kariesreduktion än fluorsköljning var eller varannan vecka utan att medföra någon minskning av benägenheten för tandköttsinflamma- tioner (Birkeland & Jorkjend, 1975). Att kariesreduktionen blivit förhåll- andevis blygsam beror säkerligen på att borstningsprogrammet omfattat för få behandlingar. Vid jämförande studier har man nämligen funnit att tandborstning med fluorlösning ger samma effekt som fluorsköljning om samma fluorlösning används och behandlingarna görs lika ofta (Ollinen 1966, Rosenkranz 1967).

7.2.4. Bruk av fluortandkrämer

En hel rad undersökningar — numera betydligt över hundra — har visat att fluortandkräm ger kariesminskning (se översikter av Torell och Ericsson 1967, Murray 1976, Volpe 1977, von der Fehr och Möller 1978). I förhållan- de till det stora antalet behandlingar vanligen minst en tandborstning om dagen är dock kariesreduktionen relativt blygsam, omkring 20 % vid rutinmässig användning, något mer vid övervakade tandborstningsförsök.

I vårt land får tandkrämer innehålla högst 0,1 viktprocent fluor. Fluortandkrämer får säljas fritt som handelsvara. Deras andel av den totala tandkrämsmarknaden var år 1979 omkring 80 %. De fluortandkrämer som finns på marknaden har varierande sammansättning. Det går inte att med ledning av redovisade forskningsdata hävda att någon av dagens många fluortandkrämer skulle förebygga karies bättre än övriga.

Socialstyrelsen har rekommenderat att fluortandkrämer som innehåller 0,1 % fluor inte bör användas till barn under fyra år (SOSFS (M) 1977:26).

Detta sammanhänger med att småbarn lätt sväljer okontrollerade mängder av tandkrämen vilket teoretiskt skulle kunna leda till fluorfläckar på de tänder som håller på att bildas. Fluoros genom fluortandkrämer har dock inte noterats i vetenskapligt genomförda undersökningar.

Bruk av fluorhaltiga tandkrämer ger kariesförebyggande tilläggseffekt till kollektiv fluortillförsel genom fluorhaltigt dricksvatten (Gish och Muhler 1966 och 1971, Lind et al 1976, Peterson 1979) eller klassvisa fluorsköljningar (Torell 1969, Forsman 1974).

7.2.5. Fluorlackning

Fluorlack används numera relativt mycket i vårt land. Enligt rekommenda- tioner skall lacket sitta kvar minst 12 timmar för att fluorinlagringen i emaljen skall bli så stor som möjligt. Behandlingen görs 1-4 gånger årligen.

Fluorlack ger en förhållandevis djup inlagring av fluor i emaljens ytskikt (Heuser & Schmidt 1968, Koch & Petersson 1972, Stamm 1974, Petersson 1975).

Många undersökningar har visat att fluorlack har karieshämmande förmåga (Heuser & Schmidt 1968, Hetzer & Irmisch 1973, Maiwald & Geiger 1973, Maiwald 1974 och 1977, Murray et al 1977, Koch & Petersson 1975 och 1979, Lieser & Schmidt 1978, Holm 1978, Maiwald et al 1978 a och b, Koch & et al 1979). Rapporterna är dock inte entydiga en del visar betydande karieshämning medan andra presenterar ganska blygsamma data. Detta kan tyda på att lackets sammansättning och lackningstekniken ännu inte fått sin slutliga utformning.

I ett nyligen redovisat finskt försök (Seppä et al 1980) har fluorlacker minskat kariesförekomsten på vattenfluoriderat område.

7.2.6. Bruk av fluorhaltiga geler, fluorhaltiga putsmedel och fluorhaltiga fyllnadsmaterial

Fluorgeler som länge använts i USA (Englander et al 1976) har på senare tid börjat uppmärksammas även i vårt land. Vid behandlingen som vanligen upprepas ofta — ibland dagligen placeras gelen i särskilda efter tandraderna formade skenor. Dessa får sedan var för sig omsluta över- resp. underkäkens tänder 4-5 minuter. Fluorgelerna som inte är registrerade preparat i Sverige innehåller ibland förhållandevis mycket fluor (0,5-1,2 %). Den rätt kompli- cerade behandlingstekniken gör också att metoden endast torde bli aktuell i mycket speciella fall.

Fluorhaltiga putsmedel används rutinmässigt inom tandvården. Då man preparerar en skadad tand för fyllning kan man inte undvika att avlägsna en del av tandytans fluorlager. Vidare tas en del av ytskiktet bort vid putsning

teller polering i tandläkarstolen. Den fluorförlust som olika slag av tandbehandling medför söker man delvis kompensera genom fluorhaltiga putspastor. Dessa återställer endast bristfälligt den förlorade fluormängden i tandsubstansen och ger inte i sig någon registrerbar kariesreduktion (översikt Horowitz och Heifetz 1970). Silikatcement som tidigare var det enda materialet för ”vita” tandfyllning-

Fyllningar per barn

_ Göteborg ——' Stockholm

Figur 72 Antal fyllning- ar per barn och år hos skolbarn i Göteborgs och Stockholms kom- muner som tillämpat olika fluorprogram.

1950 1960 1970 1980

ar innehåller fluorföreningar. Silikatfyllningar löses långsamt upp i munhå- lan och avger därvid fluor och aluminium till närbelägna emaljområden. Detta torde vara förklaringen till att det praktiskt taget aldrig förekommer sekundärkaries i anslutning tilll Silikatfyllningar (översikt Torell & Gerdin 1977). På senare tid har man försökt sätta fluor till både amalgam och isoleringsmedel för att undvika sekundärkaries. Den kliniska betydelsen har ännu inte utvärderats.

7.2.7. Kombinerad användning av olika metoder för lokal fluorbehandling

Genom att samtidigt använda sig av flera olika metoder för lokal fluorbehandling kan man få ett bättre kariesskydd än om man enbart använder någon av de i kombinationen ingående metoderna (översikter Torell & Ericsson 1967 och 1975 samt Heifetz et al 1979). Personalkrävande metoder som pensling eller lackning (1-2 timmar per patient och år) kan därför med fördel kombineras med metoder som patienten sköter själv främst tillförsel av fluor genom fluorsköljning och tandborstning med fluortandkräm.

Kombinationer av olika metoder för lokal fluorbehandling ingår sedan länge i den svenska tandvårdens rutiner. Socialstyrelsens cirkulär (SOSFS (M) 1977:26) och ramar för tandhälsovård bygger bl.a. på sådana kombina- tioner.

7.2.8. Den lokala fluorbehandlingens betydelse för svensk tandvård

Under 1960- och 1970-talen har kariesfrekvensen bland barn och ungdom gått ned kraftigt i hela landet enligt folktandvårdens rapporter till socialsty- relsen (även Holm 1975 och 1978, Havland & Larsson 1975 , Björn et al 1978, Forsman 1975 och 1979, Månsson et al 1979, Larje 1980, Torell 1980).

Kariesmängd Kariesskadade tandytor (DMFS)

WMI/WWWWM/Jll/MWIJMMWMM

7/I/I/I/I”////I///I/////////””I//I///I”/I///II//I/l/I””/0/Illlm

% % % s N N % & = *. % % s & ä ä ä & & ä ä ä ä & N & ä % ä %

'l/l/I/l/l/I/l/l/I/I/I/l/I/I/l/l/l/I/I/ WII/III/I/I/I/I/I/I/I/I/I/I/I/I/I/I/I/I/I/I/l

III/IIII/I/I/I/I VIII/Illlllllllllllll

7-8 9 10 11 12 13 14 15 16 Ålder, år [:] 1959/eo Ej fluorsköljning F'gufyfånfss't'wm" - . . 0" k ttnets fluo h lt "E'” axla ” "”", 1971/72 Fluorskoljnlng hela skoltiden 252529” ' a dels efter infömnde av 1978 F Iuorsköljning från 6-årsåldern + olika profylaxätgärder individuell tilläggsbehandling vid behov Forsman 1979

Förbättringen kan huvudsakligen tillskrivas användningen av olika meto- der för tluorprofylax. Detta framgår klart av den nästan dramatiska kariesminskning som inträdde överallt i landet redan 1-2 år efter det att fluorsköljningarna införts. Det kan nämnas att fluorsköljningarna infördes vid olika tidpunkter i olika delar av landet samt att den stora nedgången överallt kom först efter införandet.

Den förbättrade kariessituationen har illustrerats med data från Göte- borgs och Stockholms kommuner (figur 6.1 och 7.2) samt Växjö kommun (figur 7.3 och 7.4).

I Göteborg har antalet fyllningar som behöver göras i åldrarna 6-15 år sjunkit från 4,7-4,8 under hela 1950-talet till 1,5 1978. Fluorsköljningar infördes i Göteborg 1960, övriga tandhälsovårdsåtgärder som ingår i det etablerade tandhälsovårdsprogrammet enligt Bilaga 6 har successivt införts.

I Stockholm baserade man under åren 1959-1971 sitt tandhälsovårdspro- gram på tandborstning med fluorlösning 3-4 gånger per år. Effekten av detta program blev som framgår av figur 7.2. betydligt mindre än av det program som utvecklades i Göteborg och som byggde på klassvisa fluorsköljningar varannan vecka. Sedan Stockholm från år 1971 successivt övergått till fluorsköljningar varannan vecka i stället för de tidigare fluorborstningarna

har antalet behövliga tandfyllningar per barn och är snabbt minskat.Se figur 7.2.

Olikheten i kariesutveckling i de båda kommunerna under 1960-talet torde huvudsakligen bero på att antalet årliga fluorbehandlingar var betydligt större i Göteborg än i Stockholm. Några andra kariesminskande faktorer som bruk av fluortandkrämer, bättre kostvanor och dylikt kan rimligen inte ha verkat med så väsentligt mycket större tyngd under 1960-talet i Göteborg än i Stockholm. Fluorsköljningarnas betydelse framgår även av utvecklingen i USA och England. I dessa länder infördes fluortandkrämer redan på 1950-talet medan försök med fluorsköljningar gjordes först på 1970-talet. I kontrollerade försök fick man kariesreduktioner på 30-40 %. (Horowitz et al 1971, Brandt et al 1972, Heifetz et al 1973, Gallagher et al 1974). Rutinmässiga fluorsköljningar infördes i USA i mitten på 1970-talet och hari fluorfattiga områden lett till betydande kariesminskning (Leske et al 1980, Ripa et al 1980 a och 1980 b). I Kanada infördes fluorsköljningar1972 och har vid rutinmässig användning åtföljts av kraftig kariesminskning (Abramson et al 1978). Fluorsköljningarna har således kunnat förbättra kariessituationen i områden som sedan 10—20 år allmänt använder fluortandkräm.

I Växjö kommun har sedan 1962 munsköljningar med fluorlösning tillämpats som basprofylax. Successivt har därefter det i Bilaga 6 redovisade tandhälsovårdsprogrammet införts. Sedan 1972 har programmet i sin helhet tillämpats. Effekten redovisas i Figur 7.3.

Utvecklingen i Växjö ger en uppfattning om värdet av den tilläggsbehand- ling i form av fluorpenslingar m.m. för särskilt kariesbenägna som infördes åren 1972—1974 en tilläggsbehandling av det slag som rekommenderas i socialstyrelsens tandhälsovårdsprogram.

7.1. Systemiska alternativ till vattenfluoridering

Då det gäller att fastställa fluortillförselns storlek vid olika systemiska tillförselalternativ utgår man alltid från de erfarenheter som gjorts med fluorhaltigt dricksvatten. Man söker åstadkomma en tillförsel av samma storlek som genom dricksvatten med fluorhalten 1 mg/l. Vid fluorberikning av livsmedel är det bl.a. nödvändigt att klarlägga dels hur mycket av livsmedlet som konsumeras i olika åldrar, dels hur mycket fluor som absorberas från föda som innehåller det fluorberikade livsmedlet. För att klarlägga absorptionsdata, krävs att fluorens omsättning i kroppen följs under olika betingelser och under förhållandevis lång tid. All systemisk tillförsel av fluor vare sig genom tabletter eller livsmedel måste balanseras gentemot dricksvattnets fluorhalt. Detta komplicerar användningen i vårt land där fluorhalten i dricksvattnet varierar kraftigt från område till område. (Se 4.2.1.)

7.1.1. Fluortabletter

Fluortabletter har använts sedan 1940-talet och är numera i bruk världen över. Tabletterna tas som regel en eller flera gånger per dag och avser att tillföra kroppen fluormängder som motsvarar dem som erhålls genom dricksvatten med fluorhalter omkring 1 mg/l.

Genom åren har en betydande dokumentation visat att fluortabletter medför minskad kariesbenägenhet i såväl mjölktänder som permanenta tänder (översikt Driscoll 1974, Binder et al 1978). Vidare har man kunnat klarlägga vissa av de detaljer som ligger bakom fluortabletternas effekt

(översikt: Mellberg & Singer 1977, Binder et al 1978). Det har sålunda visats att

D den fluor som nedsväljs genom tabletter absorberas till nästan 100 % om tabletterna intas tillsammans med vatten. Om tabletterna tas vid måltider minskar absorptionen av fluor. Minskningen kan bli ca 20-30 % om födan är särskilt rik på kalcium som t.ex. mjölk. (Ericsson 1958, Ekstrand 1978 Ekstrand & Ehrnebo 1978). D varje intag av fluor ger en övergående höjning av fluorvärdet i blodplasma och därmed också en övergående höjning av fluorvärdet i saliven (Böttner et al, 1973, Ekstrand 1978). D fluorhalten i nyframkomna tänders ytskikt är förhöjd om fluortabletterna tagits under mineraliseringsperioden innan tänderna bryter fram. D den kariesförebyggande effekten av fluortabletter blir störst om tabletter ges under hela perioden från tändernas anläggning tills de bryter fram och om fluortillförsel i någon form fortsätter även efter tandframbrottet, D den kariesförebyggande effekten på frambrutna tänder blir störst om tabletterna tas så att fluoren får god kontakt med tandytan (tabletterna görs därför lättuggade och lättlösliga i saliv).

En genomgång av litteraturen (Driscoll 1974, Binder et al, 1978) visar att fluortabletter torde ge samma kariesskydd åt mjölktänder som vattenfluo- ridering under förutsättning att tabletterna tas regelbundet under hela förskoleperioden. Den effekt på permanenta tänder som sedan kan nås om tablettkonsumtionen fortsätter under skoltiden är klent dokumenterad, främst beroende på svårigheten att få barn och föräldrar att fortsätta med fluortabletter under så lång period. En amerikansk (Arnold et al 1960) och en australisk studie (McEniery & Davies 1979) pekar dock på att effekten bör bli densamma som vid vattenfluoridering. På den europeiska kontinenten har man i betydande omfattning dagligen delat ut fluortabletter till skolbarn som inte fått fluortillförsel under sin förskoleperiod. Man har rapporterat kariesminskning i de permanenta tänderna på 20-40 % (översikter Driscoll 1974, Binder et al, 1978).

I några försök har man tillfört fluoren genom droppar i stället för genom tabletter. Metoden har dock fått liten användning. Kombinationspreparat med fluor och AD-vitaminer har prövats i både Sverige (Hamberg 1971) och utomlands (översikt Driscoll 1974). Man har velat se denna kombination som en förenkling av tillförselrutinerna. Det har dock visat sig svårt att i samma preparat anpassa dosen av både vitaminer och fluor till barnets ålder, årstiderna samt dricksvattnets fluorhalt. Eftersom det heller inte visats att vitaminerna förstärker fluoreffekten, har sådana kombinationer inte fått större användning.

Svenska förhållanden

I vårt land har fluortabletter använts sedan början av 1950—talet. Dåvarande medicinalstyrelsen meddelade sina första föreskrifter om dosering år 1959. Dessa reviderades år 1971 och senast år 1977. I den odontologiska rådgivning som enligt gällande förordning (SOSFS (M) 1978:57) skall meddelas vid bamavårdscentralerna ingår rekommendation och förskrivning av fluorta—

bletter till barn med fluorfattigt dricksvatten. Denna verksamhet övertas av folktandvården då barnen vid tre års ålder inlemmas i den organiserde tandvården för barn och ungdom. En del landsting betalar kostnaden för fluortabletterna. Fluortabletter är receptbelagda för att säkra att doseringen avpassas till dricksvattnets fluorhalt i enlighet med tabell 7.1.

Den svenska doseringen är i överenskommelse med vad som numera allmänt tillämpas ute i världen. På flera håll tillämpas dock tillförsel redan från födseln.

Tabell 7.1 Dosering av fluortabletter innehållande 0,25 mg fluor enligt socialstyrelsens förordning (SOSFS (M) 1977:26)

Barnets ålder, Fluorhalt i dricksvattnet i mg/I år Mindre än 0,25 0,25 till 0,75 Mer än 0,75 1/2 - 1 1/2 1 tabl./dag — — 1 1/2 - 6 1/2 2 tabl./dag 1 tabl. /dag —

Erfarenheter från landsting med kostnadsfria fluortabletter visar att 4080 % av barnen får fluortabletter under de första levnadsåren. Därefter sjunker konsumtionen mycket kraftigt. (Tabell 7.2, Malmberg 1977, Widenheim 1980). Endast ett fåtal föräldrar lyckas fullfölja ett tandhälso- vårdsprogram som innefattar fluortabletter under hela förskoleperioden. Även utomlands har det visat sig svårt att bygga en allmän fluortillförsel på fluortabletter (Arnold et al 1960, FDI 1963, Richardsson 1967, Royal Commission in Tasmania 1968, Prichard 1969, Hennon et al 1972, Plasschaert & König 1973, Farming et al 1975, McEniery & Davies 1979, Thylstrup et al 1979, Newbrun 1980).

Tabell 7.2 Statistik från Göteborgs kommun år 1977. Utlösta recept på fluortabletter (kostnadsfria för den enskilde) i olika åldersgrupper. Totalt och i procent av antalet barn i gruppen (Malmberg 1977)

1/2 - 11/2 11/2 - 21/2 21/2 - 31/2 31/2 - 41/2 41/2 - 51/2 är år år år år

3 038 2 172 897 636 419 62 % 43 % 18 % 13 % 6 %

Konsumtionen av fluortabletter har visat sig vara mycket påverkbar av uppgifter i massmedia om fluorens förmenta skadlighet. En minskad användning av fluortabletter som åtföljdes av kariesökning år 1972 kunde bindas till den kampanj mot fluor som bedrevs i massmedia åren 1970-1972 (Forsman & Jacobson 1977). Tillsättningen av fluorberedningen år 1977 utlöste omedelbart en ny kampanj mot fluor i massmedia. Verkningarna har redan kunnat avläsas i form av en 30-procentig minskning av försäljningen av fluortabletter (ACO 1980, Hälsovårdsdelegationen i Göteborg och Bohus läns landsting 1980). Den minskade användningen av fluortabeletter rapporteras ha medfört kariesökning i förskoleåldern (Forsman 1980).

Kariesförekomsten i förskoleåldern har minskat avsevärt under 1970-talet (socialstyrelsen 1980). Minskningen började märkas sedan den odontologis- ka rådgivningen vid barnavårdscentralerna allmänt införts i landet. Den beror sannolikt dels på förbättrade kostvanor, dels på ökad användning av fluortabletter och från 4-årsåldern även fluortandkräm.

Större kariesminskning har noterats i de permanenta tänderna hos barn som under förskoleperioden fått fluortabletter och därefter deltagit i skolans munsköljningsprogram än hos barn som enbart fluorsköljt i skolan (Anders- son & Grahnén 1976, Widenheim et al 1980).

7.1.2. Benmjöl

Redan under förra århundradet föreslogs benmjöl och benmjölspreparat som kariesförebyggande medel (översikt Torell 1957). Benmjöl innehåller huvudsakligen kalciumfosfat men dessutom vanligen fluor i sådan mängd att det måste betraktas som ett fluorpreparat och doseras därefter. Fluorhalten varierar dock betydligt beroende på fluorhalten i de djurben som använts för framställningen (se avsnitt 4.5.2).

Vid ett omfattande schweiziskt försök med skolbarn visade sig benmjöls- preparat vara kariesminskande, dock inte i lika hög grad som samtidigt prövade fluortabletter (Held & Piguet 1955). Under två års tid fick barnen vid skolmåltiderna i Falkenberg bröd som berikats med ett benmjöl som hade förhållandevis låg fluorhalt (Hall et al 1962). Någon kariesreduktion kunde inte noteras. Den uteblivna effekten står i överensstämmelse med djurförsök som visar dels att benmjölets kariesminskande effekt huvudsakligen beror på fluorinnehållet, dels att kost som innehåller natriumfluorid hämmar karies bättre än kost med samma mängd fluor men i form av benmjölspreparat (Gustafson et al 1968 och 1972). I kliniska försök på upp till tre år har man heller inte fått någon kariesminskning med enbart kalciumfosfat (Bibby 1961, Kreshover et al 1962). När det gäller redan frambrutna tänder kan benmjöl knappast förebygga karies, även om dess fluorhalt är hög, eftersom den viktiga kontakten mellan fluor och emaljyta effektivt torde hindras av benmjölets kalciumfosfater.

7.1.3. Fluorberikning av livsmedel

Berikningsmedel (vitaminer eller spårämnen) får tillsättas livsmedel enligt generella eller särskilda tillstånd som kontrolleras av statens livsmedelsverk. Obligatorisk berikning är föreskriven för margarin och minarin (vitamin A och D) medan generellt tillstånd har givits för berikning av lättmjölk, lättfil och matolja (vitamin A och D), siktade mjöler och pastaprodukter (vitamin B, B2 och Be, niacin och järn). Jodberikningen uppgår f.n. till 5 mg jod i form av natriumjodid eller kalciumjodid per 100 g koksalt. Dåvarande styrelsen har i olika omgångar rekommenderat att endast jodberikat koksalt skall användasi hushåll. I storhushåll använder man dock relativt ofta icke joderat koksalt.

I enlighet med ovannämnda berikningar har vissa baslivsmedel föreslagits som bärare av fluor t.ex. mjöl, bröd, mjölk, socker och salt. Fluoridering av födoämnen har tillskrivits flera fördelar framför vattenfluoridering. Fluor-

tillförseln blir inte beroende av om det finns kollektiv vattenförsörjning. Vidare kan det enskilda hushållet fritt välja om det vill använda ett fluorberikat livsmedel eller ej. Å andra sidan måste man ta hänsyn till dricksvattnets fluorhalt vilket i stor utsträckning försvårar distributionen av fluorberikade livsmedel med tillsats av lämplig storlek.

Varierande matvanor gör det omöjligt att utan omfattande förstudier i varje enskilt land fastställa den fluordos som lämpligen bör tillsättas ett livsmedel. Det är nödvändigt att klarlägga olika aktuella livsmedels inverkan på omsättningen av fluor i kroppen bl.a. genom fortlöpande analyser av urin och blod. Man brukar därvid jämföra med data från områden med fluorhalten 1 mg/l i dricksvattnet. Slutligen måste den kariesförebyggande effekten av ett fluorberikat livsmedel prövas under så lång tid att såväl den systemiska som den lokala effekten kan utvärderas och rättvisande jämförelser göras med andra metoder.

Berikning av mjöl, mjölk och socker

För danska förhållanden har den lämpliga fluormängden vid berikning av mjöl och bröd beräknats (Ege 1961). Någon praktisk prövning av metoden har dock inte redovisats i litteraturen.

Fluorberikning av socker har föreslagits men inte prövats i större kliniska försök. I ett litet finskt försök har dock metoden medfört viss kariesminsk- ning (Luoma et al 1979). I ett nyligen redovisat engelskt försök har sockerhaltiga fluortabletter minskat kariesförekomsten hos tonåringar (Hardwick et al 1980). De stora variationer som föreligger i fråga om sockerförbrukning, sötsakskonsumtion m.m. torde hindra en allmän användning av fluorberikat socker.

Laboratorieundersökningar pekade tidigt på att fluoridering av mjölk borde prövas (Ericsson, 1958). I några äldre försök har man funnit att fluoriderad mjölk minskade kariesförekomsten (Ziegler 1959, Rusoff et al 1962, Wirtz 1964). Detta har bekräftats i ett nyligen redovisat skotskt försök där man fått kariesreduktion genom fluorberikad mjölk till skolmältiden (Stephen & Campbell 1980). Att mjölkfluoridering inte kommit till större användning torde bero på de praktiska hänsyn som måste tas. Fluor måste t.ex. tillsättas vid de enskilda mejerierna. Deras distributionsnät täcker sällan samma områden som vattenledningsnäten. Vidare varierar mjölkkon- sumtionen starkt i olika åldrar.

Saltfluoridering

Fluorberikning av salt är enligt föreliggande rapporter den mest lovande formen för fluortillförsel med födoämnen.

Saltfluoridering har prövats i Schweiz sedan 1955 (Marthaler & Schenardi 1955), i Ungern sedan 1966 (Toth 1976) och i Colombia sedan mitten av 60-talet (Mejia et al 1977). Ett mindre försök har gjorts på ett barnhem i Spanien (Vines 1971). Viss försäljning av fluoriderat salt förekommer i Finland. Tabell 7.3. återger hittills redovisade resultat. I bilaga 1 beskrivs de olika metoder som används för att mäta kariesförekomst och kariesutveck- ling bl.a. behandlas de mått som förekommer i tabell 7.3.

Tabell 7.3 Data från försök med fluoriderat salt

Land Fluor- För- Del- Karies— Karies- mängd sökets tagarnas mått minsk- mg/kg längd ålder ning, salt i år i år %

Schweiz 90 5 1/2 8— 9 DMFI 18—22 Colombia 200 8 6—14 DMF'I' 60—65 Ungern 250 8 2— 6 deft 41 Ungern 250 8 7—11 DMFT 58 Ungern 250 8 12—14 DMFT 36

DMF'I' = mått på kariesskadade permanenta tänder deft = mått på kariesskadade mjölktänder

Vid de första försöken i Schweiz berikades salt för hushållsbruk. Så låg fluortillsats som 90 mg/kg salt användes. En viss kariesreduktion hos barn i åldern 7-12 år kunde noteras efter 5 1/2 års användning (tabell 7.3.). Med ledning av nya kalkyler har tillsatsen av fluor höjts till 250 mg/kg, vilket medfört ungefär samma storlek på urinens utsöndning av fluor som vid vattenfluoridering dvs. 0,9-1,0 mg/l (Wespi & Börgi, 1971 och 1980). I kantonen Vaud där salt med den högre fluorhalten även används i bagerier och charkuterier ligger vuxnas utsöndring av fluor med urinen vanligen inom området 0,7-2,0 mg/dygn värden som anses tyda på lämpligt doserad fluortillförsel (Peters 1974). Några klarläggande kariesdata över effekten av den höjda fluorhalten föreligger ännu inte.

I Ungern har behovet av fluor beräknats vara 0,02-0,04 mg fluor/kg kroppsvikt/dagi åldern 1-15 år. Mot denna bakgrund har en tillsats av 250 mg fluor/kg hushållssalt ansetts lämplig. Kariesminskning har noterats i såväl permanenta tänder som mjölktänder (tabell 7.3.).

I Colombia har doseringen 200 mg fluor/kg salt fastställts genom mätningar av urinens fluorhalt efter användning av fluoriderat salt resp. fluoriderat dricksvatten med fluorhalten 1 mg/l. Saltfluorideringen i Colom- bia har efter åtta års försök gett ungefär samma kariesminskning som fluoriderat dricksvatten (tabell 7.3).

Den panamerikanska hälsoorganisationen PAHO har år 1979 rekommen- derat sina medlemsstater att införa saltfluoridering som en övergående åtgärd under utbyggnaden av vattenfluorideringen (PAHO 1979).

För svenska förhållanden har 500 mg/kg salt beräknats vara en lämplig fluortillsats (Ericsson 1971, Hellström & Ericsson 1975). Det har i utländska försök ansetts önskvärt att man inom ett och samma land håller en enhetlig fluorhalt i saltet. Detta är svårt i vårt land, där dricksvattnets fluorhalt varierar mycket t.o.m. för vattentäkter i samma kommun (kapitel 4). Dessa variationer försvårar distribution och försäljning av fluoriderat salt med lämplig fluormängd. Störst blir svårigheterna på landsbygden genom vårt system med varubussar och köpcentra i centralorterna.

Våra varierande fluorhalter i dricksvattnet måste också beaktas om fluorberikat salt skall användas vid skolmatstillagningen. Barn i samma klass kan ha helt olika dricksvatten i sina hem. Liknande hänsyn måste tas vid diskussioner om berikningen enbart skall gälla hushållssalt eller dessutom

även salt för industriell framställning av mat och bröd samt salt för restauranger. Om endast hushållssalt fluorberikas får de som dagligen äter ett eller flera mål utanför hemmet för låg fluortillförsel.

Den senaste tidens medicinska diskussioner (Wilhelmsen 1980, Hansson 1980, Berglund 1980) om saltets blodtryckshöjande effekt och dess betydelse för hjärt-kärlsjukdomarna har medfört rekommendationer om minskad användning av salt. Det har t.o.m. diskuterats att salt inte bör tillsättas barnmat. Dessa förhållanden minskar förutsättningarna för fluorberikning av salt.

Den tekniska framställningen av fluoriderat salt är enkel och föga utrymmeskrävande. Man använder vanligen natriumfluorid. I Colombia har man även prövat kalciumfluorid. Vissa svårigheter med att få en homogen blandning har rapporterats. Fluoriden visar tendens till att avskiljas från saltet. Det anses dock att denna olägenhet kan bemästras.

Kostnaden för saltfluoridering beräknas bli avsevärt lägre än för vatten- fluoridering. Enligt finska uppgifter (1977) är fluoriderat salt ca 7 öre dyrare per kg än icke-fluoriderat salt.

8 Kariesförebyggande effekt av fluorhaltigt dricksvatten

Tillförsel av fluor genom dricksvatten är den bäst prövade av olika systemiska metoder. Av naturen fluorhaltigt dricksvatten har funnits i alla tider.Som framgår av kapitel 3 är det iakttagelser av låg kariesförekomst i sådana områden som legat till grund för fluorens användning som kariesfö- rebyggande medel och för den fluortillsättning vid vattenverk som påbör- jades för mer än 35 år sedan i USA och Kanada och som numera omfattar över 200 miljoner människor i olika delar av världen (tabell 3.1).

Det finns en mycket omfattande dokumentation över den kariesminskan- de effekten av fluortillförsel med dricksvatten. Denna effekt har visats genom studier av kariessituationen dels i områden med naturligt fluorhaltigt vatten, dels i fluoriderade områden före och efter fluorideringens införande. Man har vidare jämfört kariesutvecklingen på fluoriderade orter med utvecklingen på fluorfattiga men i övrigt likvärdiga kontrollorter. I dessa flera hundra studier är resultaten mycket samstämmiga. Man har också noterat en markant kariesökning sedan vattenfluorideringar avbrutits eller tillförsel av vatten med lämplig naturlig fluorhalt upphört (8.3). Även i djurförsök har fluor visat sig kariesminskande. Till dessa studier över den kariesförebyggande effekten kommer ett mycket stort antal experimentella studier över fluorens effekt på tandvävnader, bakterier, saliv m.m. genom vilka fluorens roll i kariesprocessen har kunnat förklaras (se kap. 6).

8.1.1 Fluoriderat dricksvatten har samma effekt som vatten med motsvarande naturliga fluorhalt

Man har både direkt och indirekt kunnat visa att fluoriderat dricksvatten har samma kariesminskande effekt som dricksvatten med motsvarande naturliga fluorhalt (Arnold & Russel 1962, Brown & Poplove 1965, översikter Adler 1970 och Jonsson 1980). Detta illustreras i figur 8.1 3) och b) som visar data från det kanadensiska Sarnia-Brantford-Stratford—försöket.

Det fluorfattiga Brantford fluoriderades till 1,2 mg/l vid försökets början är 1945. Sarnia var fluorfattig kontrollort under hela försöket. Kontrollorten Stratford hade under hela försöket dricksvatten med den naturliga fluorhal- ten 1,6 rng/l.

Figur 8.1 . Brantford-

Sarnia-Stratford-försöket.

a) Medeltal kariesska- dade permanenta tänder (DMFT) vid försökets början och efter 14 års fluoridering (uppritad efter Brown et al 1956 och 1960).

b) Procentuella andelen kariesfria ungdomar i åldern 16-17 år efter 18 års försök ( från Brown & Poplove I 965 ).

Kariesmängd Kariesskadade tänder (DMFT)

9

12—14—åringar

5 9—11-åringar

Sarnia Brantford Strafford Sarnia Brantford Stratford

Procent kariesfria

12

10

Sarnia Brantford Strattord

8.1.2 Fluortillförselns storlek

I likhet med många andra ämnen som används inom förebyggande hälsovård t.ex. D-vitamin, jod, järn kan fluor i för stora mängder ge bieffekter (se kap. 5). Man har därför sökt fastställa hur stort det dagliga fluorintaget bör vara för att ge god kariesförebyggande effekt utan några skadliga biverkning- ar.

Dricksvattnets fluorhalt och vattenkonsumtionens storlek bestämmer i hög grad människans fluorintag (se kap. 4). Vattenkonsumtionens storlek påverkas i sin tur av klimatförhållanden. Med ledning av medeltemperatur, vattenkonsumtion per dag i olika åldrar samt undersökningar av fluorosfö- rekomsten i olika områden har man försökt komma fram till lämpliga vattenfluorhalter (Galagan et al 1957).

Dessa på erfarenhet gjorda beräkningar har visat sig användbara inom tempererade zoner med medeltemperaturer från 10-250C (Minoguchi, 1970). Vid såväl högre som lägre medeltemperaturer måste vissa justeringar göras. WHO har i sina beräkningar angett 1 mg/l som en lämplig halt i tempererade klimat, som det svenska, medan man för Japan med varmare klimat och stor konsumtion av saltsjöfisk och te, som båda är fluorrika, ansett 0,6-0,8 mg/l vara en lämplig halt. Kariesförekomsten i ett område har som'tidigare framhållits klart samband med dess vattenfluorhalt (se figur 3.1). I tempererade klimat har fluorhalter under 0,7—0,8 förhållandevis liten kariesförebyggande effekt. Med ökande vattenfluorhalt minskar kariesföre- komsten. Minskningen är betydande mellan 1 och 10 mg/l (Dean 1942, Ockerse 1946, Forrest 1956, Singh et al 1962, Forsman 1974, 1978, Parviainen et al 1977, Englander et al 1979, översikt Möller 1965). Bästa kariesskyddet har noterats vid halter omkring 3,5 mg/l (Forrest 1956, Torell & Forsman 1979). Att inte denna halt kommit till användning beror på att den medför en oacceptabelt hög fluorosnivå. Vid fluorhalter över 1,5 mg/l föreligger risk för fall av missfärgad fluoros (se kap. 5.).

För att gardera sig mot missfärgningar har man vid fastställande av lämplig fluorhalt i dricksvattnet tidigare litat till ett slags medelvärde (se tabell 5.1) för fluorosförekomsten s.k. Community Fluoros Index (CFI) som inte skulle få överstiga ett visst värde. Detta index är inte längre tillämpligt eftersom fluorosdiagnostiken förfinats avsevärt med åren. Dagens CFI-värden blir automatiskt högre än tidigare eftersom numera fler fall av obetydlig fluoros registreras.

Idag bedöms ett dricksvattens lämplighet främst med ledning av om fall av missfärgad fluoros förekommer eller ej.

I många undersökningar anges siffervärden på den karieshämning som erhållits genom fluorhaltigt dricksvatten. Förutom med fluorhalten varierar dessa värden med de kariesmått som använts, med de åldersgrupper som undersökts, med fluorideringens längd, med sockerkonsumtionen och andra faktorer av betydelse för karies uppkomst (tabell 8.3). Resultaten visar genomgående att full effekt endast uppnås hos personer som fått fluorhaltigt

Figur 8.2 Sarnia-Brant- ford-Stratford-försöket. Karies hos 13-14-åringar i förhållande till hur länge de fått fluoriderat vatten. Medeltal DMFT.

dricksvatten ända från tandbildningsperioden. Effekten minskar ju närmare tandframbrottet tillförseln påbörjats och minskar ytterligare ju längre tillförseln dröjer efter frambrottet (Figur 8.2 och 8.3). Effekten uteblir dock aldrig helt. Även den som flyttar in i ett fluorområde sedan tänderna är frambrutna erhåller visst kariesskydd. (Ast & Chayes 1953, Hayes et al 1957, Teasdale et al 1979).

De flesta kariesundersökningar över effekten av fluorhaltigt dricksvatten har belyst kariessituationen hos barn och ungdom. Många visar att även vuxna som levat i ett område med lämplig fluorhalt har betydligt bättre tänder än de som levat på en fluorfattig ort.

Kariesmängd Kariesskadade tänder

10

2 6 9 12 15 Antal år efter

. ' I "de 'n ns start _— Sarnia, låg fluorhalt fuori " ge

___ Brantford, vattenfluoridering 1945 ”""" Stretford, 1,6 mg fluor/l naturligt i vattnet

Kariesmängd Karieskadade approximalytor Culemborg

'o 2 4 s 8 10 . 12 15 Antal år efter fluorideringens start

8.2.1. Effekten på mjölktänder

En kariesreduktion på ca 50 % redovisas vanligen för mjölktänder. Se översikt tab. 8.3. Detta ligger siffermässigt något lägre än som brukar noteras för permanenta tänder. Vid högre fluorhalter ökar dock den kariesreduce- rande effekten proportionsvis mera hos mjölktänder än hos permanenta tänder.

Före tandframbrottet tar mjölktänderna — främst emaljytan — upp kariesskyddande fluor från blodplasma dels vid förkalkningen under fostertiden, dels under den tid den färdigbildade tanden ligger kvar i käken innan den bryter fram. Efter frambrottet slutligen tas fluor upp från saliv, vatten, föda m.m. (Gedalia et al 1967, Gedalia 1969, Weatherell et al 1977, Mellberg & Singer 1977).

Betydelsen av fluorhaltigt dricksvatten under förskoleperioden kan

Tabell 8.1. Kariessituationen hos 4-åringar på olika svenska orter innan odontologisk rådgivning vid barnavårdscentraler hade införts

Ort F-halt, År Procent Referenser mg/l barn med karies Göteborg 0,1 1966 74 Torell, 1972 Växjö 0,2 1966 75 Forsman, 1968 Lund 0,3—0,4 1967 73 Holst, 1968 Nyköping 0,8 1971 48 Rapport från

folktandvården Uppsala 1,2 1969 42 Ahlsten, 1973

Figur 8.3. Antal karies— skadade kontaktytor (ap— proximalytor) hos 11-15 år gamla barn i förhål- lande till hur länge de fått fluoriderat vatten. Culemborg kontrollort med låg fluorhalt, Tiel vattenfluoridering. (Efter Kwant et al 1973.)

Figur 8.4 Det procentu- ella antalet barn med karies i åldrarna 3-5 år i Varberg och Kungs- backa åren 1970-1979. Varberg har sedan 1960 haft fluorhalten 0,1 mg/l. Kungsbacka hade fluor- halten 0,I mg/l till 1968- 69 då fluorhalten höjdes till 1,0-1,5 genom vatten— omläggning.

Källa: Folktandvårdens rapporter.

Tabell 8.2 Procentuella antalet S-åringar med karies år 1978 i olika svenska kommuner, vattenfluorhalten inom parentes

Ort % barn 111. karies Göteborg (0,1 mg/l) 70 Växjö (0,2 mg/l) 71 Varberg (0,1 mg/l) 71 Eskilstuna (1,0 mg/l) 56 Uppsala (1,2 mg/l) 52 Kungsbacka (1-1,5 mg/l) 61

Källa: Folktandvårdens rapporter.

belysas med data från svenska orter med och utan fluorhaltigt dricksvatten (tabell 8.1 och 8.2 samt figur 8.4).

Som framgår av tabellerna 8.1 och 8.2 är kariesförekomsten avsevärt mindre i fluororterna Eskilstuna, Kungsbacka och Uppsala, trots att man under 1970-talet skrivit ut kostnadsfria fluortabletter åt barnen i Växjö och Göteborg. Skillnaderna beror troligen till stor del på den väldokumenterade svårigheten att få förskolebarn att regelbundet ta fluortabletter (se kap. 7).

Betydelsen av fluortillförsel under förskoletiden illustreras även av fig. 8.4 över utvecklingen i Kungsbacka och Varberg. Båda kommunerna hade fluorfattigt vatten i början av år 1968. Genom vattenomläggning fick

Procent barn med karies

70

60

50

40 C......UOOO Varberg _ Kungsbacka

80 År

1970 72 74 76 78

Kungsbacka naturlig fluorhalt på 1-1,5 mg/l 1968-69 medan Varberg behöll sitt fluorfattiga vatten.

Enligt nyligen publicerade engelska rapporter får barn med hög kariesfö- rekomst genom vattenfluoridering med säkerhet större kariesreduktion i sina mjölktänder än barn med från början mindre karies. Undersökningarna visade också att kariesförekomsten var särskilt hög i lägre socialgrupper (Carmicheal et al 1980, Rugg Gunn et al 1980).

8.2.2. Effekten på permanenta tänder hos barn och ungdom

I de vattenfluorideringsstudier som genomförts runt om i världen har vanligen kariessitationen i de permanenta tänderna siffermässigt redovisats som DMFT (antal kariesskadade, förlorade och fyllda tänder) se bilaga 1. Med hjälp av sådana värden har en kariesreduktion på 50-70 % angivits för ungdomari åldern 6-17 år (tabell 8.4). Detta ger emellertid ingen rättvisande bild av vad kariesminskningen betyder i fråga om minskat vårdbehov eftersom fluortillförseln i särskilt hög grad reducerar karies på s.k. glattytor dvs. ytor mellan tänderna och vid tandköttsranden. Kariesskador på ytor mellan tänder medför förhållandevis komplicerade fyllningar och kräver mer vårdtid än karies i tuggytor. Nyare studier jämför därför vanligen det totala antalet kariesskadade ytor och särredovisar dessutom antalet kariesskadade kontaktytor mellan tänderna (DMFS resp. DF-ytor approximalt). Det sistnämnda är särskilt värdefullt vid jämförande kariesundersökningar eftersom kontaktytorna kan diagnostiseras såväl kliniskt genom undersök- ning med spegel och sond som med hjälp av röntgenbilder. Vare sig man använder antal kariesskadade tänder eller antal kariesskadade ytor som mått på kariesmängden tar man bara hänsyn till primärkaries, dvs. karies som utvecklas på tidigare felfri yta. Antalet sekundära kariesskador, ,dvs. karies som utvecklas i anslutning till tidigare utförda fyllningar är emellertid också av stor betydelse. Från vårdsynpunkt medför sekundära kariesskador vanligen mera omfattande och komplicerade ingrepp än de primära skadorna.

Fluor i dricksvattnet minskar antalet sekundära kariesangrepp dels direkt genom att minska benägenheten för karies i kanten på tidigare gjorda fyllningar, dels indirekt genom att antalet fall av primärkaries och därmed antalet fyllningar blir färre. Hos tonåringar och yngre vuxna förekommer enligt svenska och norska undersökningar sekundärkaries i anslutning till 15-25 % av tidigare utförda fyllningar (Jönköpingsundersökningen II och III, Mjör'1979 och 1980). Genom vattenfluoridering har antalet fall av sekundärkaries hos 18-åringar kunnat minskas med 80 % (Kiinzel 1973).

Den minskning av kariesskador och fyllningar som vattenfluorideringen för med sig är förhållandevis enkel att beräkna och värdera. Det är svårare att siffermässigt fastlägga värdet av andra positiva effekter av fluoridering. Bland dessa kan nämnas

D minskat antal tanduttagningar (Backer Dirks 1974, Rugg-Gunn et al 1977, Jackson et al 1980, översikt Adler 1970) E! minskat antal fall av tandvärk och varbildning med abscesser (Rugg-Gunn et al 1977)

Cl minskat antal fall av rotbehandlingar (Nordling & Tulikouara 1970, tabell 8.4) :! minskat behov av tandvård i narkos (Rugg-Gunn et al 1977) 3 minskat behov av tandreglering genom minskat antal för tidigt uttagna

mjölktänder (se kapitel 3)

:! minskad risk för tandlossningsbesvär genom den kraftiga minskningen av glattytefyllningar med fyllningskanten nära tandköttet vilka ofta ger upphov till tandköttsinflammationer (se kapitel 3).

I Norden har vattenfluoridering förekommit i Norrköping under åren 1952-1962 (bilaga 7). Försöket medförde kariesminskning. Genom att försöket avbröts efter tio år kunde inte den fulla effekten av fluorideringen utvärderas. I Kuopio pågår vattenfluoridering sedan år 1959. De resultat som nåtts (Nordling & Tulikoura 1970, Parviainen et al 1977) är i överensstäm- melse med dem som nåtts i andra länder och som sammanställts i tabell 8.4.

Tabell 8.3 Vattenfluorideringen i Kuopio. De permanenta tändernas tillstånd hos 7-åringar vid undersökningar åren 1958-1968. Fluorideringen infördes år 1958 (Källa: Nordling & Tulikoura 1970)

Undersökningsår Antal barn Medeltal Totalt antal karierade rotbehandlade tänder tänder

1958 755 3,0 210 1963 861 2,2 101 1968 653 1,4 16

Det föreligger minst 20 rapporter om den låga kariesförekomsten i områden i Sverige med en naturlig fluorhalt av 1 mg/l eller mer. (Nordh & Saedén 1945, Krasse 1952, Nömmik 1953, Abramson 1954, Björby & Torell 1956, Sellman et al, Ternblad 1957, Ericsson & Sundin 1960, Hellquist 1965, Gerdin 1966, Hägglund 1969, Forsman 1972, 1974, Forsman et al 1980, Torell & Ribelius 1973 och 1978, Petterson 1975, Petersson 1980, Ljungberg 1980). Detta förhållandevis stora antal rapporter sammanhänger med att omkring 3/4 miljon svenskar har dricksvatten med en fluorhalt av 0,8 mg/l eller mer (kap. 4). Då fluoriderat dricksvatten visats ha samma kariesföre- byggande effekt som dricksvatten med motsvarande naturliga fluorhalt, kan man genom jämförelser mellan våra fluorfattiga områden och våra fluorområden bedöma vilken betydelse en svensk vattenfluoridering skulle få. Eftersom såväl kollektiv som individuell fluorbehandling ingår i våra tandhälsovårdsprogram för barn och ungdomar går det också att bedöma i vad mån andra former för fluorbehandling kan vara jämförbara med vattenfluoridering (se även kap. 9 och Jonsson 1980).

På de största svenska fluororterna Uppsala och Eskilstuna (fluorhalt 1-1,2 mg/l) har kariessituationen visat sig vara klart bättre än i fluorfattiga områden med annan kariesprofylax. Detta framgår av studier där jämförel- sematerialet hämtats från Göteborg resp. Växjö kommuner som sedan 1960-talets början utvecklat tandhälsovårdsprogram, vilka bl.a. omfattat

Kariesmängd. Kariesska- dade approximalytor DMF Appromixalytor

Göteborg

Figur 8.5. Antalet karies- skadade kontaktytor hos 13-åringar i Göteborgs 31 rektorsområden och U | hos I3-äringar som alltid ppsa a eller från första levnads- året botti Uppsalas fluorområde. Läsåret 1969-70. (Torell & Ribe- 13 14 Ålder, år lius, 1973.)

klassvisa fluorsköljningar i skolorna, lokal fluorbehandling och fluortablet- ter åt förskolebarnen.

Vid jämförelser mellan Göteborg och Uppsala visade det sig att (Torell & Ribelius 1973, 1978)

Kariesmängd Kariesskadade approximalytor

Figur 8.6 Antal karies- skadade kontaktytor mellan tänderna hos 13- åringar i Göteborg och hos tre grupper I3—åring- ari Uppsala, en grupp som flyttat in i Uppsala efter 6-årsåldern och två grupper som bott hela sitt liv i Uppsala. Fluo- rosgrad 0-0,5 resp. 2-3 anger att samtliga barn i gruppen vid fluorosre— gistreringen noterats för grad 0 eller 0,5 resp. grad 2 eller 3. Övriga data se tabell 7.4. (efter Torell & Ribelius I 978).

UPPSALA infödda fluorosgrad 2—3

....

U) (U 1: sr _ X .. 05 & & 5 .! 12 o 2 ..

UPPSALA infödda fluorosgrad 0—0,5 UPPSALA inflyttade efter 6-årsåldern

GÖTEBORG

Figur 8. 7. Procentuell andel barn i Växjö och Eskilstuna med 20 ka- riesskadade tandytor (DMF-ytor) eller mer 1971/1972.

Källa: Forsman 1974

Procent barn med 2 20 kariesskadade tandytor 25 20 15 10 5 13 14 16 Ålder, är B medeltalet kariesskadade tänder såväl som medeltalet kariesskadade

kontaktytor var högre i Göteborg än i Uppsala barnen i vart och ett av Göteborgs 31 rektorsområden med statistisk säkerhet hade sämre tänder än barnen i Uppsala trots att det förelåg statistiskt sett mycket säkra skillnader mellan vissa av Göteborgs rektorsområden. Jämförelsen gjordes med tanke på att sociala faktorer inverkar kraftigt på kariesutbredningen (kap. 2) och det sedan länge föreligger stora skillnader i karieshänseende mellan olika skoldistrikt i Göteborg (Torell 1962). Fig. 8.5. 13-åringar som bott i Uppsala hela sitt liv hade bättre tänder än de som flyttat in efter sexårsåldern. Fig. 8.6.

Kariesmängd. Kariesskadade approximalytor

0,2 mg/I vÄxsö

9. [' 0,8 mg/I

8 ,, I.....

, . . ,.'" NYKÖPING 7 I

f.,-"'.. 6 tid...-..., I I,

5 I 4 I, 1,0 mg/l

ESKILSTUNA

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Ålder, är

B infödda 13-åringar i Uppsala med tecken på emaljfluoros hade mindre karies än de som inte företedde sådana tecken. Fig. 8.6.

Jämförelser mellan Eskilstuna och Växjö har visat att:

Cl antalet barn med mycket karies är större i Växjö än i Eskilstuna (Forsman 1974, 1980) Fig. 8.7. B Eskilstuna och Växjö, främst skiljer sigi fråga om karies på kontaktytorna (Forsman 1978) D skillnaden mellan Eskilstuna och Växjö snabbt blir större under åren närmast efter det fluorsköljningen för en del barn upphört vid grund- skolans slut (Forsman et al 1980). Fig 8.8.

Det framgår också av denna undersökning (fig 8.8) att dricksvatten med fluorhalten 0,8 mg/l förebygger karies avsevärt mindre än vatten med fluorhalten 1,0 mg/l. Detta är i överensstämmelse med nyare amerikanska undersökningar (Adanews, 1980).

I Eskilstuna infördes år 1974 rutiner för individuell tandhälsovård åt äldre elever med hög kariesbenägenhet. Dessa rutiner omfattade främst fluorpens— ling eller fluorlackning. Härigenom reducerades karies ytterligare. Fig. 8.9 visar att man i Växjö genom ett omfattande tandhälsovårdsprogram (se bilaga 6) som innefattar såväl kollektiv som individuell profylax kunnat nedbringa kariesfrekvensen hos skolbarn mellan 7 och 16 års ålder till nästan samma nivå som förelåg i Eskilstuna då barnen enbart fick fluorhaltigt dricksvatten. När man sedan införde individuella åtgärder i Eskilstuna blev kariesförekomsten ca 30 % lägre än i Växjö.

Figur 8.8. Kariesutveck- lingen mellan 16 och 20- 22 år i tre områden med olika fluorhalt i dricks— vattnet, Eskilstuna 1,0 mg/l., Nyköping 0,8 mg/l och Växjö 0,2 mg/l. Es- kilstuna och Nyköping har inte haft fluorskölj- ning medan Växjö har haft övervakad fluor- sköljning iskolan varje vecka t.o.m. årskurs 9 (16 års ålder), därefter endast delvis övervakad (efter Forsman et al 1980).

Figur 8. 9. Kariesutveck- lingen i Växjö och Eskil- stuna 1971-1978 för skol- barn 10—16 år.

Källa: Forsman 1980.

Kariesmängd Kariesskadade approximalytor

10 11 12 13 14 15 16 Ålder,år -—-- Växjö 1971, fluorsköljning från 6 år -—— Växjö 1978, fluorsköljning +indiv. profylax Eskilstuna 1972, 1 mg fluor/I i dricksvattnet Eskilstuna 1978, 1 mg fluor/I i dricksvattnet f indiv. profylax

Data som nyligen redovisats från Finland (Hausen et al 1980) är i god överensstämmelse med de svenska erfarenheterna. Vattenfluoridering har i Finland visat sig överlägsen andra metoder för fluorbehandling vare sig dessa tillämpats var för sig eller i kombination.

8.2.3. Kariesreduktion hos vuxna

Den stora betydelsen av livslång tillförsel av fluorhaltigt dricksvatten sammanhänger dels med att fluor från blodplasma lagras in i tänderna såväl under deras anläggning och förkalkning som under den tid de färdigbildade tänderna ligger kvar i käken innan de bryter fram, dels med att fluor från saliv, dricksvatten, föda m.m. lagras in i frambrutna tänders ytskikt (översikt Torell 1980). En följd av det sistnämnda förhållandet är att fluoriderat dricksvatten ger visst kariesskydd åt tänder som redan är frambrutna då en fluoridering påbörjas (Ast & Chase 1953, Hayes et al 1957, Teasdale et al 1979). Denna effekt har tidigare observerats på orter med naturlig fluorhalt i dricksvattnet (Klein 1946) och bidrar till den kariesförebyggande verkan som fluorhaltigt dricksvatten visats ha på vuxna (Deatherage 1943, Adler 1951 och 1970, Forrest et al 1951, Russell & Elvove 1951, Russell 1953, Englander & Wallace 1962, Englander et al 1964, Gabovich & Ovrutskiy 1969, Hallett & Porteous1970, Keene et al 1971, Murray 1971 a, 1971 b, 1971 c, Jackson et al 1973, Shiller & Fries 1980, Stamm & Banting 1980, samt fig. 8.10).

Det fluorhaltiga dricksvattnets kariesförebyggande effekt på vuxna beror inte bara på att emaljkaries hämmas utan även som nyligen visats (Stamm &

Kariesmängd Procent karies- skadade tandytor

20

10-

Banting 1980) på att fluoren även skyddar mot cementkaries dvs. den typ av karies som är vanlig hos medelålders och äldre vuxna vars rotytor blottats genom att tandköttet dragit sig tillbaka.

Fluortillförsel ökar salivens möjlighet att reparera skadad emalj och synes därför vara särskilt värdefull för vuxna som ofta genom nedsatt salivavsönd- ning fått minskad förmåga till sådan reparation och därmed också fått ökad risk för karies. Fluorens betydelse kommer uppenbart att öka eftersom fler vuxnai framtiden kommer att ha sina tänder i behåll tack vare den successivt förbättrade tandhälsan hos dagens barn och ungdomar. Man har velat göra gällande att karies är en barnaålderns tandsjukdom. Den absoluta kariesök- ningen är emellertid densamma hos såväl barn som vuxna (Jonsson 1980). Förutom primärkaries förekommer sekundärkaries hos vuxna i avsevärd omfattning (se kapitel 2).

8.2.4. Insatser som krävs för att med andra metoder nå samma effekt som med vattenfluoridering

Som framgår av det föregående ger dagens svenska tandhälsovård den bästa effekten i åldrarna 7-16 år dvs. under de åldrar då samtliga elever har tillgång till de kollektiva fluorsköljningarna i skolorna. Genom individuell tilläggs- behandling av särskilt kariesbenägna patienter kan effekten i dessa åldrar närma sig den som erhålls av vattenfluoridering utan något tilläggsprogram. I övriga åldrar måste tandhälsovården gripa in med olika slag av fluorbehand- ling som meddelas i tandläkarstolen av tandläkare, tandhygienister eller profylaxtandsköterskor om effekten skall kunna komma i närheten av vattenfluorideringens.

Figur 8.10. Antal karies- skador ( DF—ytor) i kvar- varande tänder (uttryckt i %) hos vuxna i engel- ska städerna Hartlepool (1 mg fluor/l) och York (0,2 mg fluor/l).

Källa: Murray 1971.

8.3. Avbruten tillförsel av dricksvatten med lämplig fluorhalt

På några platser har fluorideringen avbrutits och dricksvattnet återfått sin tidigare låga fluorhalt. Avbrottet har enligt rapporter från Kilmarnock i Skottland, Antigo, Austin i USA, Karl-Marx-Stadt i Östtyskland samt Norrköping i Sverige följts av en klar kariesökning (Jordan 1962, HMSO 1969, Lemke et al 1970, Linder 1971, Linder & Torell 1979, Kiinzel 1980). Motsvarande kariesökningar har också registrerats på orter där dricksvatten med kariesförebyggande naturlig fluorhalt utbytts mot fluorfattigt vatten (Deatharage 1943, Tempestini & Pappalardo 1963, Way 1964. Gerdin 1966).

8.4. Fluoridering av dricksvatten i skolan

Fluoridering av dricksvatten i skolor är en av de metoder för fluorbehandling som rekommenderas av Public Health, USA för områden som inte har kollektivt ordnad vattenförsörjning och där således fluoridering genom vattenverk inte är möjlig.

Fluorkoncentrationen vid sådan s.k. skolfluoridering har varit 4—5 gånger högre än vid vattenverksfluoridering (Horowitz et al 1972, Heifetz et al 1978, översikt Avery et al 1979). Kariesreduktionen — 25-40 % är mindre än vad som fås genom fluortillsats vid vattenverk. Vid skolfluoridering erhåller emellertid barnen det fluorrika vattnet först då de kommer upp i skolåldern och bara de dagar skolan pågår.

Det finns rapporter om att överdosering förekommit vid skolfluoridering. Innan man överväger att införa metodeni Sverige måste man därför närmare granska säkerheten och de tekniska detaljerna.

Tabell 8.4 Sammanställning över 120 undersökningar av vattenfluorideringens kariesreducerande effekt. Alla dessa gäller bara dem som fått fluoriderat vatten hela livet

Land

Storbritannien

Irland

Holland Finland Schweiz

Östtyskland

Tjeckoslovakien Polen

Rumänien

Sovjet

Canada

Fluoriderad ort

Anglesy Watford Kilmarnock Anglesey Balsall Heath Northfield Birmingham Birmingham Cumbria Newcastle upon Tyne Northumberland Dublin

Cork

Tiel

Kuopio

Basel Karl-Marx-Stadt Karl-Marx-Stadt Tabor

Wroclaw Wroclaw Tirgu-Mures Tirgu-Mures Murmansk Monchegorsk Ivano-Frankovsk Leningrad Brantford Brandon Brandon Toronto Toronto

Prince George

Referens

HMSO HMSO HMSO

Jackson et al Beal & James Beal & James Downer & Whittle Downer & Whittle Jackson et al Rugg-Gunn et al Rugg-Gunn et al O'Hickey

Collins & O'Mullane Kwant et al Nording & Tulikoura Giilzow et al

Kiinzel Kiinzel

Jiraskova Wigdorowicz-M. et al Wigdorowicz-M. et al Csogor et al

Csogor et al Rybakov et al Rybakov et al Gabovich et al Strelyukhina et al Brown et al

Connor & Harwood Connor & Harwood Lewis Lewis

Hann

Startår för fluo- ridering

1955 1956 1956 1956 1964 1964 1964 1964 1969 1969 1969 1964 1965 1953 1959 1962 1959 1959 1958 1967 1967 1960 1960 1966 1968 1966 1969 1945 1955 1955 1963 1963 1955

Under- sök nings— år Under- sökta perso- ners ålder Kariesfrekvens på icke fluoriderad ort Karies- mått Karies- reduktion %

1965 1967 1961 1974 1970 1970 1977 1977 1975 1975 1975 1969 1969 1969 1968 1972 1966 1972 1964 1972 1972 1965 1971 1976 1976 1970 1974 1959 1962 1962 1975 1975 1968

-—1

WWWWW'OVÄNW'UWWVHWFOWN _- -—4 1—1 -—4

12—14

deft 4.8 deft 2.8 deft 6.9 DMI-'I" 11.4 deft 5.2 deft 4.9 deft 3.6 DMFT 4.0 deft 4.4 deft 6.1 deft 6.1 deft 5.8 deft 6.4 DMFT 13.9 DMFT 3.1 DMFT 5.0 deft 2.9 DMFT 4.1 deft 5.3 deft 5.5 DMFT 1.4 deft 3.6 DMFT 3.3 DMFT 3.0 DMFT 2.7 DMFI" 2.2 deft 4.9 DMFT 8.0 deft 6.5 DMFT 2.0 deft 3.9 DMFT 3.6 DMFT 11.2

40 43 42 44 62 50 54 45 46 57 67 65 45 51 55 44 76 66 36 38 50 37 52 50 54 55 29 51 41 74 56 35 60

Land Fluoriderad Referens Startår Under— Under- Kariesfrekvens på icke Karies- ort för fluo- sök sökta fluoriderad ort reduktion ridering nings- perso- % år ners Karies- ålder mått

Brasilien Campinas Viegas & Viegas 1962 1972 5 deft 5.5 68 Campinas Viegas & Viegas 1962 1972 10 DMFT 5.1 55 Singapore Singapore Wong et al 1956 1968 7—9 deft 10.7 31 Singapore Wong et al 1956 1968 7—9 DMFT 2.9 31

Malaysia

Japan Australien Nya Zeeland

U.S.A

Kluang Kluang Yamashina Tamworth Tamworth Canberra Canberra Townsville Townsville Kalgoorlie Hastings Hastings Lower Hutt Lower Hutt Grand Rapids Grand Rapids Newburgh Marshall Evanston Charlotte Charlotte Antigo Newark New Britain Milan Louisville Athens Tuscaloosa Tuscaloosa Fort Wayne Columbus Awang Awang

Minoguchi

Martin & Barnard Martin & Barnad Carr

Carr

Videroni et al Videroni et al Medcalf

Ludwig Ludwig

Hollis & Knowsley Hollis & Knowsley Arnold et al Arnold et al

Ast et al

Taylor & Bertram Blayney & Hill Szwejda

Szwejda

Lemke et al Musselman Erlenbach & Tracy Trithart & Denney Gernert Chrietzberg & Lewis Klymko

Klymko Mollenkopf Trubman

1966 1966 1952 1963 1963 1964 1964 1965 1965 1968 1954 1954 1959 1959 1945 1945 1945 1945 1946 1949 1949

1949—60

1950 1950 1951 1951 1951 1951 1951 1951 1951

1973 1973 1963 1969 1971 1974 1974 1975 1975 1973 1964 1970 1969 1969 1951 1960 1955 1956 1961 1961 1961 1966 1955 1961 1956 1956 1957 1959 1959 1962 1962

c—iOOONOONDOCOO _— '—

v—tv—

deft 7.2 DMFT 2.3 DMFT 3.6 deft 5.7 DMFT 3.2 deft 5.0 DMFT 4.4 deft 5.3 DMFT 4.8 deft 6.3 deft 8.4 DMFT 16.8 deft 8.0 DMFT 6.2 deft 5.3 DMFT 12.4 DMFT 2.3 DMFT 4.3 DMFT 11.7 deft 5.3 DMFT 3.3 deft 5.3 DMFT 1.1 DMFT 3.9 deft 6.9 deft 6.0 DMI-T 1.2 deft 5.6 DMFT 2.3 DMFT 3.7 DMFT 3.3

37 75 33 48 48 71 51 57 54 40 52 49 47 42 57 50 58 67 49 51 57 53 82 48 42 46 85 52 73 50 47

Land

U.S.A

Fluoriderad Ort

Grand Junction Grand Junction Norway Antioch Orangeburg Maryland Maryland Easton

Easton Amery Roundup Cleveland, Tenn. Hagerstown Providence Richmond Richmond Milwaukee Milwaukee Mystic-Stonington Corvallis Puerto Rico Philadelphia Philadelphia St. Louis Kingsport Albert Lea Albert Lea Cleveland Lebanon Lebanon Fayette Mobile Mobile

Silver Bay Silver Bay

Referens

Reger et al Reger et al Garcelon Stadt et al

Bunch

Russel& White Russell & White Sogaro Sogaro

Arra & Lemke (no author) Holmes

Leonard Yacovone & Parente Frenzel & Triani Crooks & Konikoff Schultz

Schultz

Erlenbach

Tank & Storvich Guzman Bronstein

Gordon

Smith & Paquin Bryan & Smith Jordan

Jordan

Healy Fishman & Collier Fishman & Collier Moncrief

Russel

Russell

Jordan et al Jordan et al

Startår för fluo- ridering

1951 1951 1952 1952 1952 1952 1952 1952 1952 1952 1952 1952 1952 1952 1952 1952 1953 1953 1953 1953 1953 1954 1954 1955 1955 1955 1955 1956 "1956 1956 1957 1958 1958 1958 1958

Under- sök- nings- år

1962 1962 1955 1957 1958 1959 1959 1962 1962 1962 1962 1963 1963 1972 1962 1972 1959 1965 1964 c.l962 1958 1967 1969—70 1961 1965 1969 1969 1962 1964 1964 1969 1965 1965 1968 1968

("> .—

Under- sökta perso— ners ålder

.—

vc eir—nnxc-n n v>c>01c>—-——rn o __ .. __ __.— mor—Viol!) v—lv—1

15

Kariesfrekvens på icke fluoriderad ort Karies- mått

deft 5.3 DMFT 5.9 DMFT 2.1 dett 4.1 deft 5.5 deft 2.8 DMFT 1.l deft 5.0 DMI-'I" 3.6 DMFT 3.8 DMFT 4.0 DMFT 7.6 DMI-'I" 4.2 DMFT 8.4 DMFT 2.6 DMFT 7.2 deft 3.6 DMFT 3.6 DMFT 4.4 dett 6.0 DMFT 1.2 deft 3.2 DMFT 9.3 DMFT 0.8 DMFT 3.9 deft 5.7 DMFT 6.2 dett 3.4 deft 5.4 DMFT 2.4 DMFT 5.1 deft 5.6 DMFT 2.0 deft 4.6 DMFT 3.6

Karies- reduktion %

50 68 71 42 47 65 77 71 53 29 60 63 62 63 46 50 35 56 35 45 66 50 52 50 62 42 53 62 47 68 63 32 72 46 45

Land Fluoriderad Referens Startår Under- Under— Kariesfrekvens på icke Karies- ort för iluo- sök— sökta fluoriderad ort reduktion ridering nings- perso- %

U.S.A.

Winona Winona Cudahy Salem Oshkosh Sheboygan Monmouth Chicago Asheville Asheville Baltimore Washington Lewiston Iowa

Rush City Baseman New Haven

Wadden Wadden Doherty & Krippene (no author) Steele Schreiber Ross et al Weinstein Dudney et al Dudney et al McCanley Ostrow Young Jordan Snyder Konick

1965 1965 1966 1953 1948 1946 1953 1956 1965 1965 1952 1952 1947 1951 1952 1953 1967

är

1976 1976 1971 1971 1975 1950 1949 1972 1976 1976 1960 1962 1957 1958 1964 1964 1977

ners ålder

10 12 14 14 10 10 10 10 10 10

Karies- mått

deh I)RAI?F den 1)RAI7F I)RA171 dmh DRAFT I)RAfrf dft DRAFT DRAFT DRAFT I)RAI7I den DRAFT DRAFT DRAFT

4.0 3.4 3.9 6.9 9.1 4.8 0.8 11.6 3.6 3.3 1.2 2.2 7.0 5.1 5.0 5.0 3.5

74 57 56 67 50 45 50 51 20 59 68 37 79 44 50 50 51

9 Samhällsekonomisk analys av

nuvarande förebyggande fluormetoder och vattenfluoridering

Fluorberedningen har under sitt arbete funnit att det varken i Sverige eller utomlands föreligger någon fullständig samhällsekonomisk kalkyl om vattenfluoridering. På uppdrag av beredningen har därför en sådan kalkyl utförts av docent Ernst Jonsson. Kalkylen har redovisats i rapporten (SOU 1980:]3) Lönar det sig att tillsätta fluor i dricksvattnet?

I detta kapitel lämnas en sammanfattning av kalkylens resultat. För en fullständig redovisning hänvisas till nämnda rapport.

Samhällskalkylen har gjorts för perioden 1981—2025 och har beräknats i fasta priser (1979 års). Kalkylen, som närmast är en miniberäkning, visar på stora vinster för samhället av vattenfluoridering.En kalkyl av detta slag är med nödvändighet förknippad med en viss osäkerhet. Rimliga variationer i de bakomliggande förutsättningarna rubbar dock inte påtagligt kalkylresul- tatet. Slutsatsen är därför att från samhällsekonomisk synpunkt är vatten- fluoridering utomordentligt lönsam.

Kalkylen utgår från det tänkta läget att vattenfluoridering införs från och med år 1981. Den kariesreducerande effekten, inträder då från år 1983. Effekten blir fullständig för de personer som ännu inte är födda år 1981.För övriga minskar effekten i förhållande till hur gamla de är när fluorideringen börjar.

Hos befolkningen på orter där vattenfluoridering införs kommer därför den andel, som får full nytta av kariesskyddet att växa över tiden. Det är emellertid först omkring år 2070, som samtliga i -- den då levande -- befolkningen helt kan dra fördel av fluorideringens kariesskyddande effekt. Vid kalkylperiodens slut (är 2025) kommer detta endast att vara fallet med dem som är yngre än 45 år (dvs. ofödda år 1981). För att fånga in vattenfluorideringens verkningar på en hel generation är det följaktligen nödvändigt att blicka dubbelt så långt fram i tiden som den föreliggande kalkylen gör. Först då får man en helhetsbild över den framtida kariesre- duktionen i befolkningens samtliga åldersgrupper. Översatt i minskade tandvårdskostnader innebär det dock inte någon nämnvärd underskattning att den förhållandevis större kariesreduktionen mellan år 2025-2070 faller utanför kalkylperioden. De besparingar denna ger ligger nämligen så långt fram i tiden att de — översatta till nuvärde — kan försummas i kalkylen.

Vid en kalkylränta på 8 % är en besparing på 100 kr. som görs om exempelvis femtio är, nämligen bara värd 2 kr. i dag. En lika stor besparing om 60 år är likvärdig med 1 kr. i dag. Annorlunda uttryckt växer denna krona med 8 % ränta på ränta till 100 kr om sextio år.

9.1. Samhällsekonomisk vinst av förebyggande åtgärder i form av munsköljning, fluortabletter och fluorpensling/lackning

Då vattenfluoridering inte kunnat genomföras i vårt land har andra former för fluortillförsel tillämpats inom den organiserade tandvården för barn och ungdom. Nu använda metoder kommer till mycket stor del att bortfalla om vattenfluoridering införs. För att kunna bedöma vattenfluorideringens lönsamhet måste man följaktligen ha nuläget som jämförelsenorm. Vatten- fluorideringens kostnader och intäkter skall med andra ord ställas mot de kostnader och intäkter, som de nuvarande åtgärderna,främst bruk av fluortabletter, munsköljning med fluorlösning och fluorpensling/lackning för med sig. I det följande uppskattas dessa kostnader och intäkter.

9.1.1. Munsköljning med fluorlösning

Enligt statistik från socialstyrelsen får 76 % av sexåringarna (i förskola eller daghem), 95 % av eleverna i grundskolan och 42 % av eleverna i gymnasiet kollektiv munsköljning med fluorlösning. För sexåringarna är sådan fluorsköljning varje vecka vanligast. För grundskoleeleverna är sköljning varannan vecka mest förekommande.

Kostnaden för fluorsköljning beräknas till 30 kr. per barn och år (1979 års priser), varav 85 % består av lönekostnader. För perioden 1981-2025 motsvarar detta en sammanlagd kostnad på nära 450 milj. kr. (= årskostnad på 37 milj.kr.).

Munsköljning (inkl. tandborstning) med fluorlösning förväntas reducera primärkariesfrekvensen i åldern 6-18 år med drygt en fjärdedel (= 7,5 färre skadade tandytor). För perioden 1981-2025 innebär detta minskade tand- vårdskostnader på nära 900 milj. kr. (motsvarande en årlig besparing på 74 milj. kr.).

Till 60 % ger munsköljning ett varaktigt bortfall av karies. Tack vare fluorsköljningen under skolåldern förskjuts dessutom vissa kariesangrpp framåt i livet, (i genomsnitt 25-30 år). Skälet till att dessa angrepp inte helt faller bort är att den vuxnes fluortillförsel som regel inte räcker till att underhålla det skydd som byggts upp genom fluorsköljningar i skolål- dern.Vid en samhällsekonomisk utvärdering måste kostnaderna för dessa framtida kariesangrepp (= drygt 70 milj. kr.) dras ifrån kostnadsbesparingen under skolåldern. Besparingen i framtida tandvårdskostnader för primärka- ries sjunker då till drygt 800 milj. kr.

Genom att antalet skadade tandytor minskar under skolåldern tack vare fluorsköljning, reduceras även antalet framtida angrepp av sekundärkaries. Per barn kan denna kariesreduktion uppskattas till två tandytor. För perioden 1981-2025 motsvarar det en kostnadsbesparing på ca 50 milj. kr. Sammantaget kan fluorsköljning under skolåldern beräknas resultera i minskade tandvårdskostnader (för primär- och sekundärkaries) på 865 milj. kr. för den kalkylerade perioden. Efter avdrag för de kostnader, som kollektiv fluorsköljning för med sig, kan nettointäkterna uppskattas till 420 milj.kr. Per år motsvarar det en nettobesparing på 35 milj. kr. (tabell 9.1).

Tabell 9.1 Kostnader och intäkter av munsköljning med fluorlösning för skolbarn i åldern 6-18 år under åren 1981-2025. Milj . kr. 1979 års priser

Nuvärde Per år

Kostnader för fluorsköljning — 445 — 37 Minskade vårdkost-

nader genom: a) Minskning av primär-

karies i åldrarna 6—18 år + 887 — avgår ökning i åldrarna 20—25 år - 74 + 813 b) Minskning av sekundär-

karies i åldrarna 20—50 år + 52 + 865 + 72

Nettointäkt + 420 + 35

9.1.2. Fluortabletter

Fluortabletter tillhandahålls kostnadsfritt mot recept i ett tiotal landsting. Recept förmedlas genom barnavårdscentralens eller folktandvårdens för- sorg. I andra landsting får föräldrarna lösa recepten med egna medel.

År 1978 såldes 13,5 milj. dygnsdoser fluortabletter, motsvarande årskon- sumtionen för 7 % av barnen i åldersklassen 0-5 år, till ett sammanlagt värde av 2,8 milj. kr. Per barn motsvarade det en årskostnad på 6 kr. (1979 års priser). Läggs receptkostnaden till stiger kostnaden till 8,50 kr. per barn och år. För perioden 1981-2025 betyder det en sammanlagd kostnad för fluortabletter på 54 milj. kr. (motsvarande en årskostnad på 4 milj. kr.).

Med stöd av tillgängliga undersökningar utgår beräkningen av de samhällsekonomiska intäkterna ifrån:

D att 5 % av barnen tar fluortabletter under hela förskoleåldern, dvs. under 4,5-6 år. För dessa barn beräknas kariesreduktionen vara 30 % för mjölktänder och 15 % för permanenta tänder. D att 5 % av barnen konsumerar fluortabletter 3-4 år. För dessa barn beräknas den kariesreducerade effekten vara hälften så stor (dvs. 15 % resp. 7,5 %) som vid en konsumtion under hela förskoleåldern (4,5-6 år).

Översatt i minskade behandlingskostnader motsvarar detta 115 milj. kr för perioden 1981-2025. Nettointäkten av varaktig eller förhållandevis varaktig konsumtion av fluortabletter under förskoleåldern blir därmed 60 milj. kr. eller per år 5 milj. kr (tabell 9.2).

Tabell 9.2 Kostnader och intäkter för konsumtion av fluortabletter i åldern 1-5 år under åren 1981-2025. Milj. kr. 1979 års priser

Nuvärde Per år Kostnader för recept och fluortabletter — 54 4 Minskade vårdkostnader genom: a) Minskning av mjölktändskaries i

åldrarna 3-8 år + 81 b) Minskning av primärkaries 1 per—

manenta tänder i åldrarna 6-18 år + 35 avgår ökning i åldrarna 20-50 år —_3 + 32 c) Minskning av sekundärkaries i

åldrarna 20-50 år + 2 + 115 + 9 Nettointäkt + 61 + 5

9.1.3. Fluorpensling eller lackning

I socialstyrelsens tandhälsovårdprogram rekommenderas fluorpensling eller fluorlackning som tillägg till den förebyggande behandlingen av höggradigt kariesbenägna personer. Enligt kalkylen får ca 20 % av barnen i åldrarna 12-15 är sådan behandling.

Det tar drygt två timmar per barn och år för en tandsköterska eller tandhygienist att utföra 3-4 fluorpenslingar inklusive kostrådgivning. Utifrån en timkostnad på 90 kr. kan kostnaden per kariesaktivt barn och år uppskattas till 200 kr. varav 60 % utgör lönekostnad. För perioden 1981-2025 innebär fluorpensling av vart femte barn i åldersklassen 12-15 år en sammanlagd kostnad på 230 milj.kr.

Utslaget på hela åldersgruppen medför tilläggsbehandling 2,5 färre skadade tandytor per barn mellan 11 och 15 års ålder (= 20 % färre nya skadade ytor). Under vuxenåldern minskar dessutom antalet sekundärka- rierade ytor med uppskattningsvis en halv yta per individ. Per vuxen person innebär emellertid detta också en senarelagd ökning av primärkaries med i genomsnitt en skadad tandyta. För kalkylperioden betyder tilläggsbehand- lingen minskade tandvårdskostnader på nära 320 milj. kr.

Den sammanlagda nettointäkten för denna förebyggande metod blir följaktligen ca 90 milj. kr. eller utslaget per år — 7 milj. kr. (tab. 9.3).

Tabell 9.3 Kostnader och intäkter av fluorpensling eller lackning av kariesaktiva barn i åldern 12-15 år under åren 1981-2025. Milj. kr. 1979 års priser

Nuvärde Per år Kostnader för fluorpensling/lackning — 228 — 19 Minskade vårdkostnader genom: a) Minskning av primärkaries i åld-

rarna 12-15 år + 330 — avgår ökning i åldrarna 20-50 år 28 b) Minskning av sekundärkaries i åldrarna 20—50 år + 15 + 317 26

Nettointäkt + 89 + 7

Sammanfattningsvis kan sägas att enligt den gjorda kalkylen ger fluorta- bletter, munsköljning och fluorlackning sammantaget upphov till följande kariesreduktion per person:

tio färre skadade ytor på permanenta tänder i skolåldern, El en minskning på en halv skadad yta på mjölktänder, :I två färre sekundärkarierade ytor i vuxen ålder.

Under vuxen ålder blir det samtidigt en primärkariesökning uppgående till fyra skadade ytor per person. Minskningen av kariesförekomsten är alltså koncentrerad till skolåldern samtidigt som antalet kariesskador sammanta- get ökar något i vuxen ålder.

Nettoeffekten av nuvarande fluorprogram innebär framtida minskade behandlingskostnader på 1,3 miljarder kr. Efter avdrag för kostnaderna för de förebyggande fluoråtgärderna blir nettointäkten 570 milj. kr. under kalkylperioden (= nära 50 milj.kr. per år), varav 3/4 härrör från fluorskölj- ningar under skolåldern. Varje insatt behandlingskrona avkastar därmed 1 krona och 80 öre. För individen tillkommer dessutom en estetisk vinst av färre karierade eller fyllda tänder.

9.2 Samhällsekonomisk vinst av vattenfluoridering jämfört med nuläget med förebyggande fluorbehandling

Med stöd av utländska och svenska undersökningsresultat, kan vattenfluo- ridering beräknas medföra följande kariesreduktion per person jämfört med nuvarande förebyggande åtgärder:

D sju till åtta färre skadade ytor på mjölktänderna, D sju färre skadade ytor på permanenta tänder hos barn och ungdomar, D fyra färre primärkarierade tandytor under vuxen ålder. Den framtida primärkariesökning, som nuvarande förebyggande åtgärder för med sig, uppkommer nämligen inte om vattenfluoridering införs, D tolv färre sekundärkarierade ytor under vuxen ålder.

Siffermässigt sett är den beräknade minskningen av antalet skadade ytor lika stor i barn- och ungdomsåren som i vuxen ålder. Översatt till minskade tandvårdskostnader väger kariesminskningen i unga är däremot fem gånger tyngre än den i vuxen ålder. Minskningen i vuxentandvårdens kostnader ligger nämligen långt fram i tiden (i genomsnitt 20-40 år). Vid nuvärdebe- räkningen blir denna minskning kraftigt nedvärderad i förhållande till besparingen i barntandvårdens kostnader, som börjar utfalla mycket tidigare.

9.2.1 Kostnader för vattenfluoridering

Ca 80 % av Sveriges befolkning är anslutna till kommunala vattenverk. En kommun kan ha ett eller flera vattenverk, men flera kommuner kan också ha ett gemensamt vattenverk. Vattenfluoridering för med sig vissa merkostna- der. För ett litet vattenverk med 1 000 konsumenter och en vattenproduktion

Tabell 9.4 Ökning av investerings- och driftkostnader vid vattenverk av olika storlek vid införande av vattenfluoridering. Kronor i tusental

Vattenverkets storlek Årlig vattenproduktion 1 milj. m3 0.1 1 5 10 Antal konsumenter 1 000 10 000 50 000 100 000 Investeringskostnader

Byggnader 70 80 120 150 Maskiner 60 70 120 120 Årliga driftkostnader

Underhåll 3 3 5 5 Kemikalier 1,2 12 48 36 Kontroll 8 10 15 20

12,2 25 68 61

på 100 000 m3 krävs det investeringar på 130 000 kr. och ökade årliga driftskostnader på 12 000 kr. För ett vattenverk med 100 000 konsumenter och en produktion på 10 milj. ni3 blir investeringskostnaderna 270 000 kr och driftskostnaderna 60 000 kr. När man går från små till stora vattenverk stiger merkostnaden sålunda i betydligt långsammare takt än produktionsvolymen (tabell 9.4).

I tabell 9.5 redovisas merkostnaderna av vattenfluoridering för perioden 1981-2025. Vid denna beräkning förutsätts att nödvändiga utbyggnader har en livslängd av 30 år och behövliga maskiner 10 år. För de tolv största vattenverken med i genomsnitt nära 200 000 konsumenter är merkostnaden ungefär 75 öre per person och år. Merkostnaden stiger till 30 kr. per person och år för de 1 680 minsta vattenverken med vardera knappt tusen konsumenter. Det är alltså förhållandevis kostnadskrävande att fluoridera det vatten, som dessa producerar.

Tabell 9.5 Merkostnder för vattenfluoridering vid vattenverk av olika storlek Storleksklass : antal konsumenter

190 000 20 000 5 000 850 Summa

Antal vattenverk 12 120 70 1,680 1,882 Summa konsumenter - 1 miljoner 2,253 2,498 0,391 1.411 6,553 - % av folkmängden 27,4 30,3 4,8 17,1 79,6

Nuvärde av merkostnader

under åren 1981-2025 per vattenverk i tusental kr. 1692 674 417 301 Summa nuvärde av mer-

kostnader 1 miljoner kr. under åren 1981-2025. 20 81 29 505 635 Merkostnad 1 miljoner kr. per år. 1,7 6,7 2,4 41,7 52,5 Merkostnad 1 kr. per kon- sument och år 0,75 2,7 6,2 29,6 8,0

9.2.2 Intäkter av vattenfluoridering

Införs vattenfluoridering i samtliga kommunala vattenverk (med 80 % av befolkningen) blir det en vinst på 2 miljarder kr. för perioden 1981-2025. Det innebär:

Cl att kostnaderna för vattenfluoridering (635 milj. kr.) är 55 milj. kr. större än kostnaderna för nuvarande förebyggande åtgärder (= 580 milj. kr.) D att vattenfluorideringens intäkter är drygt två miljarder större än nuvarande förebyggande åtgärder (tab. 9.6). II! vattenfluoridering gör att det år 1985 behövs ca 400 000 och år 2025 ca 700 000 färre tandläkartimmar än i dag. Detta motsvarar ca 330 resp. 550 tandläkartjänster.

Fram till år 2000 är det främst barntandvården, som drar nytta av den lägre kariesfrekvensen. Dess bruttokostnader minskar med en femtedel. Först mot slutet av kalkylperioden blir det någon påtaglig minskning av vuxentandvårdens kostnader.

Utslaget per år blir det en vinst på 165 milj. kr., om nuvarande förebyggande åtgärder byts ut mot vattenfluoridering. Varje krona som satsas på vattenfluoridering ger då en intäkt på fyra kronor. Avkastningen stiger till 45 gånger insatsen för de största vattenverken (med i genomsnitt 190 000 konsumenter). För de minsta vattenverken (knappt tusen konsu- menter) är kostnaderna för vattenfluoridering i stället i stort sett lika med de intäkter som uppkommer. Den relativa avkastningen på de resurser, som vattenfluoridering tar i anspråk ökar därför påtagligt (till 16 gånger insatsen), om de minsta vattenverken undantas. Kostnaderna för vatten-

Tabell 9.6 Nuvärde av kostnader och intäkter av vattenfluoridering under åren 1981-2025. Milj. kr. 1979 års priser

Alternativ 1 Alternativ 2 (80 % av (63 % av folkmängden) folkmängden)

___—__ Nettointäkt av vattenfluoridering jämfört med ett läge utan förebyg-

gande åtgärder i samhällets regi 2 446 2 288 Avgår nettointäkt vid munsköljning, —334 -262 fluortabletter, —49 —38 fluorpensling/lackning —71 —454 —55 —355

Nettointäkter av vattenfluoridering

jämfört med ett läge med förebyg- gande åtgärder i samhällets regi 1 922 1 933 Tillkommer nettointäkt vid fluorpens-

ling/lackning som komplement till vattenfluorideringen 56 44 Nettointäkt av vattenfluoridering inkl. fluorpensling/lackning. 2 048 1 977 Per år 169 163

R_—

fluoridering blir i så fall 320 milj. kr. mindre än kostnaden för de förebyggande åtgärder som ersätts. Trots att vattenfluorideringen kommer att omfatta drygt 20 % färre konsumenter om de minsta vattenverken inte tas med blir nettointäkten alltså i stort sett densamma i båda alternativen (tabell 9.6).

9.3 Övriga vinster med vattenfluoridering

Av försiktighet innehåller kalkylen inte vissa gynnsamma effekter (t.ex. minskat behov av rotfyllningar, kronor, bryggor, avtagbara proteser m.m.) som inte är tillräckligt kvantifierade för att kunna värderas i ekonomiska termer.

Om man tillsätter fluor i dricksvattnet, uppkommer även andra vinster som är svåra att mäta i pengar:

El mer tilltalande utseende till följd av färre lagade tänder, El mindre obehag och lidande på grund av färre kariesangrepp.

Hur stora dessa vinster är beror på hur den enskilde individen värderar dessa (icke-materiella) fördelar av en väsentligt minskad förekomst av karies. Mot dessa vinster måste också ställas den påtagliga risken att få kliniskt avläsbara emaljstörningar genom konsumtion av fluoriderat vatten. Även om det då närmast är fråga om en risk för vita fläckbildningar på vissa tandytor, kan de ändå upplevas som icke önskvärda av de individer som drabbas.

10 Tekniska synpunkter på behandling av dricksvatten m.m.

Fluorberedningens uppdrag att pröva frågan om tillsats av fluor till dricksvatten gäller också de praktiska förutsättningarna för en fluoridering. Till dessa hör bl.a. tekniska detaljer vid fluortillsats i vattenverken och arbetarskydd.

Vid landets ca 2 000 vattenverk behandlas och renas rå- och renvatten med hjälp av kemikalier innan vattnet distribueras till konsumenterna. Fluoride— ring är ur teknisk synvinkel likvärdig med övriga åtgärder vid dricksvatten- framställning. Den är enkel och väl kontrollerbar och kan i princip genomföras vid varje vattenverk. Den blir i praktiken svårare vid sådana små vattenverk där vattnet normalt levereras utan behandling.

Den låga fluorkoncentration som eftersträvas en del fluor på en miljon delar vatten påverkar ej vattnets egenskaper. Vid dosering i vattenverken kan arbetarskyddet ordnas tillfredsställande. Fluorkemikalien beräknas kosta 0,5-1 öre per kubikmeter vatten. Kemikalier i övrigt för vattenrening kostar 1-10 öre per kubikmeter.

10.1. Bestämmelser om dricksvattens beskaffenhet m.m.

Bestämmelser om beskaffenheten av vatten till dryck, matlagning m.m. finns i hälsovårdsstadgan (1958:663) och i livsmedelslagen (1971:511). Dessa författningar syftar i första hand till att skydda människans hälsa. Arbets- miljölagen (1977:1160) har också sådana aspekter. Andra författningar som berör beredningens uppdrag är bl.a. miljöskyddslagen (1969:387) och lagen om hälso- och miljöfarliga varor (1973z329). Det finns flera myndigheter som har övergripande funktion när det gäller tillsynen av dricksvatten. Socialsty- relsen är central tillsynsmyndighet för konsumtionsvatten. Från den 1 juli 1980 är statens miljömedicinska laboratorium centralt dricksvattenlaborato- rium som har att medverka i tillsyn, kontroll och utveckling av vattenunder- sökande verksamheter. Centrallaboratorium i bakteriologiska frågor är statens bakteriologiska laboratorium. Statens livsmedelsverk ansvarar för vatten inom livsmedelsindustrin. För tekniska frågor som bl.a. vattenled- ningsdragning ansvarar statens planverk.

10.2. Framställning av dricksvatten

I Sverige är vattenverken nästan uteslutande kommunala och lämnar såväl dricksvatten som bruksvatten till konsumenterna. Industrier med hög vattenförbrukning ordnar vanligen själva sin vattenförsörjning.

Vattnets kemiska innehåll varierar starkt med ursprunget. De flesta grundämnen kan med tillräckligt känslig analysmetodik påvisas i både yt- och grundvatten.

Några exempel på olika dricksvattens sammansättning ges i tabell 10.1 Dricksvattnet i våra kommunala ledningsnät har vanligtvis genomgått någon behandling före distributionen. Råvattnet från sjöar och vattendrag (ytvatten) genomgår normalt en relativt omfattande rening och desinficeras alltid. Upp till åtta olika kemikalier kan därvid tillsättas. Grundvatten av god kvalitet levereras inte sällan obehandlat, men vid järn- och manganhaltiga vatten krävs viss rening. Om pH-värdet i vattnet är lågt är en alkalisering (pH-höjning) önskvärd för att skydda ledningarna från korrosion. Den normala reningen av ytvatten sker genom kemisk fällning, sedimentering och snabbfiltrering. Mikrosilning och långsamfiltrering kan också förekomma. För utfällning av föroreningar används aluminiumsulfat, ofta i kombination med vattenglas eller polymer. Alternativt görs utfällningen med järnklorid. För alkalisering används vanligen kalk, soda, natriumhydroxid eller alkaliskt filtermaterial.

Kvaliten på grundvatten varierar i hög grad. Vissa vatten behöver ingen behandling bortsett från alkalisering. J ärn— och manganhaltiga vatten kräver oxidation och snabbfiltrering. För oxidation används bl.a. luft, klor, kaliumpermanganat eller ozon. Vid hårda vatten sker ibland en central avhärdning med hjälp av jonbytare.

För att förhindra spridning av sjukdomar tillsätts för desinfektion klor, klordioxid, natriumhypoklorit, kalciumhypoklorit eller ozon. Vattnets smak förbättras ibland med hjälp av aktivt kol eller ozon.

Tabell 10.1 Exempel på kommunala renvatten med olika kemisk sammansättning

Hårdhet Fluorid Väte- Klorid pH-värde som kalcium mg/l karbonat mg/l mg/l mg/l Stockholm (Lövöverket) 44 0,25 63 14 8,5 Uppsala 106 1,2 274 27 7 ,5 Söderköping 114 0,7 243 —— 7,8 Norrköping (Torshag) 7 0,2 10 — 8,1 Malmö (Grevie) 116 0,4 339 71 7,5 Kungsbacka 5 1,5 55 85 8,0 Göteborg (Alelyckev.) 19 0,1 15 12 8,5 Arvika 7 0,1 4 5 6,8 Kiruna 9 0,1 18 1 7 ,3

Data från VAV AD 76.

Tabell 10.2 Kemikalier som normalt används vid framställning av dricksvatten

Alkalisering kalk natriumkarbonat natriumhydroxid alkaliskt filtermaterial

Fällning aluminiumsulfat järnklorid polymer vattenglas aktiveras med ammoniumsulfat, natriumbikarbonat, aluminiumsulfat eller klor Desinfektion klor och oxidation natriumhypoklorit kalciumhypoklorit klordioxid framställt på plats av natriumklorit och saltsyra eller klor ozon framställt på plats genom

omvandling av luftsyre i elektriskt fält kaliumpermanga- nat (endast

oxidation) Smakförbättring aktivt kol Korrosionsskydd vattenglas

natriumpolyfosfat

kalk och kolsyra

Kemikalier till vattenrening levereras som pulver eller som granuler (små kom), som lösning eller som gas i tryckbehållare.

Doseringen av kemikalier sker på sådant sätt att varje kubikmeter vatten erhåller en bestämd dos av var och en av de kemikalier som erfordras för reningen. Dosens storlek varierar för olika kemikalier. Som exempel kan nämnas att normaldoser för fällningsmedel rör sig om 30-60 mg/l och för desinfektionsmedel om 0,2-0,5 mg/l. Vattentillförseln till ett vattenverk regleras vanligtvis med pumpar, som startas och stoppas med hjälp av nivåkontroller i renvattenreservoaren. Doseringsutrustningen för varje kemikalie får samtidigt start- respektive stoppimpuls och doserar en manuellt inställd kemikaliemängd per tidsenhet, d.v.s. i praktiken per kubikmeter vatten. Denna typ av styrning används vanligen vid mindre och medelstora verk. Vid större vattenverk används ofta varvtalsreglerade råvattenpumpar för att vattenreningen bättre skall följa förbrukningen. Flödet genom verket kommer härvid att variera mellan noll och den maximala kapaciteten, vilket innebär att de doserade kemikaliemängderna måste styras av flödet. Kravet på noggrannhet i doseringen varierar med vattnets beskaffenhet men normalt anses att variationen ej får vara större än 10 %. Vid mycket låga koncentrationer t.ex. 0,5 mg/l och lägre kan dock ibland variationer på upp till 25 % tolereras.

10.3. Normer för olika kemiska ämnen i dricksvatten

Enligt bestämmelserna i hälsovårdsstadgan skall konsumtionsvatten genom- gå dels fysikalisk-kemisk undersökning och dels bakteriologisk undersök- ning. Dåvarande medicinalstyrelsen har meddelat anvisningar för sådana undersökningar (MF 1965:112 och MF 1967:122).

10.3.1. F ysikalisk-kemisk undersökning

Med ledning av den fysikalisk-kemiska undersökningen bedöms om vattnet är användbart för hushåll och industrier.

Den fysikaliska undersökningen av råvatten skall enligt anvisningarna omfatta vattnets färgstyrka, grumlighet, lukt, bottensats och specifik ledningsförmåga. Den kemiska undersökningen skall omfatta permanganat- förbrukning, pH-värde, totalhårdhet, halter av ammonium, järn, mangan, alkalitet, klorid, sulfat, nitrit, nitrat och fosfat.

Det konsumtionsfärdiga vattnet (renvattnet) skall enligt anvisningarna undersökas i samma omfattning som råvattnet, dessutom skall smak, marmoraggressiv kolsyra och fluorid bestämmas. Anvisningarna innehåller vidare riktlinjer för hur undersökningsresultaten skall bedömas. Vattnet betecknas som ”tjänligt” om alla analysvärden ligger inom föreskrivna gränser. Det kan också betecknas som ”med tvekan tjänligt”. Detta innebär att något eller några några värden eller egenskaper anses mindre tillfreds- ställande utan att dock vara direkt hälsovådliga.

Tabell 10.3 Notering vid undersökning av renvatten som medför att vattnet betecknas som ”med tvekan tjänligt”

Färgstyrka överstigande 40 mg/l Pt Grumlighet betecknad som tydlig eller stark

Lukt betecknad som tydlig eller stark Smak betecknad som tydlig eller stark Bottensats betecknad som tämligen stor eller stor Permanganatförbrukning överstigande 40 mg/l KMnO4 Järn överstigande 0,40 mg/l Fe

Mangan överstigande 0,10 mg/l Mn Klorid överstigande 300 mg/l Cl Sulfat överstigande 200 mg/l SO4 Bly överstigande 0,01 mg/l Pb

Beteckningen ”otjänligt” har enligt anvisningarna förbehållits vatten med egenskaper som kan medföra svåra hygieniska olägenheter eller utgöra en direkt sjukdomsrisk. Om ett vatten betecknas som otjänligt måste omedel- bara åtgärder vidtas för en förbättring. Ofta måste i dessa fall vattentäkten ändras eller bytas.

Tabell 10.4 Värden som ej får uppnås eller överskridas vid undersökning av renvatten utan att det betecknas som otjänligt

Ämne Gränsvärde mg/l

Arsenik 0,20 Bly 0,05 Cyanid 0,01 Fluorid 6,0 Kadmium 0,005 Krom 0,05 Selen 0,05 Silver 0,05

Av de i tabell 10.4 upptagna ämnena ingår endast fluor i den normala vattenanalysen. Analyser av de andra ämnena sker därför bara på förekommen anledning. Radioaktiva ämnen får enligt anvisningarna bedö- mas från fall till fall.

Anvisningarna anger dessutom ett antal gränsvärden för bedömning om vattnet är anmärkningsvärt ur hygienisk eller teknisk synpunkt. Av ämnen som berörs kan nämnas nitrit och nitrat. Vid nitrathalter överstigande 50 mg/l anges t.ex. att vattnet ej skall ges till barn under 1 års ålder.

10.3.2. Bakteriologisk undersökning

Anvisningarna för bakteriologisk undersökning av vatten gäller bruksvatten för både människor och djur. Såväl totalbakteriehalten som halten av coliforma bakterier används vid den hygieniska bedömningen som indika- torer på förekomst av sjukdomsframkallande bakterier. I tabell 10.5 anges vissa gränsvärden.

Tabell 10.5 Underlag för bedömning av resultat vid bakteriologisk undersökning av renvatten som är underkastat kontroll enligt hälsovårdsstadgan

___—__

Bakterier Mängd bakterier i Bedömning

vatten Totalbakteriehalt 100 bakterier/ml med tvekan tjänligt Coliforma bakterier ( 1 bakterie/100 ml tjänligt Coliforma bakterier 1—9 bakterier/100 ml med tvekan tjänligt Coliforma bakterier > 10 bakterier/100 ml otjänligt

10.4. Viss vattenstatistik

Antalet kommunala vattenverk uppgick år 1977'till 2 100. Vattenverken brukar alltefter sin kapacitet indelas i stora verk (tillverkar mer än 10 miljoner m3 per år och har ca 100 000 konsumenter), medelstora verk (1-10

Tabell 10.6 Vattenförbrukningens utveckling under perioden 1966-1977

1966 1968 1970 1972 1974 1975 1976 1977

Anslutning till vatten- ledningsnät (1 OOO-tal) personer 5 730 6 284 6 124 6 706 6 831 6 925 6 965 7 004

Total för-

brukning totalt (1/pd") 369 377 397 382 378 390 389 374

därav hus- hållsför-

brukning (llpd) 209 214 219 214 202 207 204 198

därav indu— striförbruk- ning (1/pd) 73 75 75 69 65 64 62 60 därav övrig förbruk- ningb(1/pd) 87 87 103 99 111 119 123 116

" 1/pd = liter per person och dygn bTill övrig förbrukning hänförs förbrukning för allmän service, verkets eget vattenbehov samt förluster.

Källa: Statistiska uppgifter över kommunala vatten och avloppsverk 1977. VAVS77.

miljoner m3 per år och ca 10 000-100 000 konsumenter). Omkring 7 miljoner invånare beräknas vara anslutna till kommunala vattenledningsnät. Den största delen är anslutna till stora (34 %) och medelstora verk (38 %).

Vattenförbrukningen under perioden 1966-1977 har enligt tabell 10.6 varit tämligen konstant även om fler personer har anslutits till vattenledningsnä- ten. Hushållens och industrins vattenförbrukning har minskat något, men i stället har övrig förbrukning ökat.

Kommunernas samlade vattenproduktion uppgick år 1977 till 960 miljoner m3. Av årsproduktionen kom ca hälften (53 %) från ytvatten.

10.5. Fluoridering av dricksvatten

10.5.1. Olika fluorkemikalier

Många olika fluorföreningar har använts för fluoridering av dricksvatten. Numera förekommer praktiskt taget bara natriumkiseltluorid, kiselfluorvä- tesyra eller natriumfluorid. Vissa föreningar som tidigare prövats har visat sig mindre lämpliga och utnyttjas därför mycket litet. Detta gäller bl.a. kalciumfluorid som har för låg löslighet, fluorvätesyra som kemiskt sett är för aggressiv och ammoniumkiselfluorid som binder en del av den för vattenrening tillsatta kloren. Nu aktuella fluorföreningar erhålls som biprodukter vid framställning av fosforsyra ur råfosfat, gödselmedel och mineralfoder. Inom den nyare teknologin används dessa fluorföreningar

dock normalt för framställning av en rad olika produkter t. ex. aluminium- fluorid, ett flussmedel inom stålindustrin.

Mängden fluorkemikalier som erfordras för fluoridering av allt dricksvat- ten i Sverige motsvarar biprodukter från tio veckors produktion vid Boliden AB i Helsingborg.

Natriumfluorid ( NaF )

Fluorvätesyrans natriumsalt, natriumfluorid, levereras antingen som pulver eller som mycket små kristaller. Natriumfluorid var den första kemikalien som prövades vid vattenfluoridering. Den är emellertid förhållandevis dyr och används inte längre så mycket som tidigare. Det torra saltet är friflytande och borde därför kunna doseras med torrdoseringsapparater. Det tar emellertid upp fukt från luften och används därför mest vid mindre vattenverk där man bereder och doserar vattenlösningar av saltet.

Kiselfluorvätesyra (HzSiFa)

Kiselfluorvätesyran levereras i en vattenlösning som håller 16-20 % fluor. Den renade syralösningen är färglös och klar. Vätskan är kraftigt korrosiv och har stickande lukt. Den förvaras och transporterasi kärl och ledningar av gummi, plast eller dylikt. Kiselfluorvätesyra är lätt att transportera, lagra och dosera.

Natriumkiselfluorid (NaZSiFg)

Natriumsaltet av kiselfluorvätesyra erhålls som ett friflytande icke fuktkäns- ligt pulver som därför kan användas i torrdoseringsapparater. Den bered- ningslösning som framställs har lågt pH-värde varför syrafasta kärl och ledningar rekommenderas. Natriumkiselfluorid är den billigaste av de kemikalier som används vid vattenfluoridering.

10.5.2. Dosering av fluorkemikalier

Doseringsmetoden bestäms av den kemikalie som skall användas. Tekniken är olika vid de tre vanliga fluorkemikalierna, natriumfluorid, kiselfluorvä- tesyra och natriumkiselfluorid. Vilken kemikalie man än använder måste tillsatsen ske på sådan punkt i vattenverket, att fluorideringen inte störs av reningsprocesserna och att en god inblandning kan erhållas innan vattnet när konsumenterna.

I princip torde varje vattenverk kunna komma ifråga för fluoridering. Den utrustning som behövs för fluorkemikaliens dosering är från kostnads- och skötselsynpunkt likvärdig med utrustning för dosering av övriga kemikalier. Kontroll- och styrutrustning behöver dock vara mer utbyggd än på genomsnittsverket.

10.5.3. Kontroller vid vattenfluoridering

För genomförande av vattenfluoridering enligt lagen (1962:588) om tillsätt- ning av fluor till vattenledningsvatten utfärdade socialstyrelsen i samråd med arbetarskyddsstyrelsen år 1968 anvisningar för fluoridering av dricksvatten. Bilaga 10). Den innehöll anvisningar om drift och kontrollåtgärder samt om arbetarskydd vid anläggning för vattenfluoridering. Enligt vad fluorbered- ningen under hand har inhämtat synes anvisningarna med mindre justeringar fortfarande kunna gälla.

Vid vattenfluoridering liksom vid alla andra tillsatser till dricksvatten bör en tillförlitlig kontroll föreskrivas. Denna kontroll bör beträffande fluor inriktas på att omöjliggöra för hög dosering eftersom för låg dosering vid enstaka tillfällen saknar praktisk betydelse. Data från Kuopio i Finland visar att fluorhalten går att hålla mycket stabil (bilaga 8).

För flera andra kemikalier kan även ett nedre gränsvärde vara betydelse- fullt t.ex. för att garantera tillfredsställande desinfektion.

Vid fluoridering bör kontrollsystemet omfatta minst två av varandra oberoende kontroller som t.ex.

CI registrerande fluormätare på utgående vatten - mätaren kontrolleras regelbundet D regelbundna manuella analyser på rå- och renvatten D daglig uppmätning av förbrukad kemikaliemängd maximering av daglig doseringsmängd.

Anläggningen bör årligen besiktigas motsvarande den periodiska besiktning- en av våra avloppsverk.

För tillsyn och kontroll av anläggningar enligt miljöskyddslagen har statens naturvårdsverk utgett Tillsyn enligt miljöskyddslagen — allmänna råd ( råd och riktlinjer I978:4).

10.5.4. Fluorkemikaliens inverkan på vattnet

Den fluormängd som finns i fluoriderat vatten 1 mg fluor per liter dvs. 1: 1 000 000 är så ringa att den inte kan inverka på vattnets smak, korrosiva egenskaper eller tendens till utfällning. Oberoende vilken av de nämnda kemikalierna som kommit till användning vid fluorideringen föreligger fluoren i det fluoriderade vattnet enbart som fria fluoridjoner (F). Dessa bildas enligt följande reaktioner.

HZSiFe + (n + 2) HzO —+ 6H+ + 6F + 5102 - n HZO NaZSiFG + (n + 2) HgO —> 2 Na+ + 4H+ + 6F" + 5102 n HZO NaF —> Na+ + P

De vätejoner (H+) som bildas skulle i vissa vatten med mycket låg alkalitet kunna tänkas sänka pH-värdet obetydligt. Så blir dock inte fallet då renvattnet normalt alkaliseras före distributionen för att hindra korro- sion.

10.5.5. Åtgärder för arbetarskydd

De fluorföreningar, som kommer att tillsättas i vattenverken vid en vattenfluoridering, omfattas av lagen (1973:329) om hälso- och miljöfarliga varor och kungörelsen (19731334). Sådana ämnen skall bl.a. hanteras så att arbetstagarna inte exponeras över gällande hygieniska gränsvärden. Som komplement till andra åtgärder kan viss personlig skyddsutrustning vara nödvändig ibland även vid arbeten av tillfällig karaktär, såsom vid reparation eller dylikt.

Socialstyrelsens anvisningar från år 1968 för tillämpning av fluorlagen (19621588) synes kunna gälla efter smärre justeringar även vad beträffar arbetarskyddet.

10.5.6. Kemikaliekostnaden vid vattenfluoridering

Kostnaden för den vid vattenfluoridering använda fluorkemikalien beräknas till ca 0,5—1 öre per kubikmeter vatten. Eftersom kostnaden för själva kemikalien är låg kommer valet av kemikalie för fluorideringen i första hand att göras med hänsyn till hanterings- och säkerhetsfrågorna. Vattenverkets storlek har exempelvis avgörande betydelse för val av doseringsmetod och därmed också för val av kemikalie.

De totala kostnaderna för en vattenfluoridering är beroende på om utrymme kan ordnas i befintliga byggnader samt i någon män på hur säkerhetsfrågorna kommer att utformas. Den personal som nu är verksam vid de vattenverk som kan komma ifråga för vattenfluoridering bedöms kunna ta hand om den dagliga skötseln av fluorideringsanläggningen.

Bilaga 9 upptar beräkningar av kostnaden för vattenfluoridering vid vattenverk av olika storlek.

10.6. Minskning av fluorhalten i dricksvatten

Alltsedan 1930-talet, då för höga fluorhalter i dricksvattnet befanns vara orsaken till missprydande fluorfläckar på tänderna, har metoder för avfluoridering undersökts. Många olika material har prövats. En del har också visat fluorborttagande förmåga. En vanligt förekommande metod är att absorbera fluor på ett fast material (sorbent). Bäst effekt har erhållits med kalciumfosfat, benmjöl, benkol och aluminiumoxid.

I fluorberedningens enkät till vissa länder (3.5) frågades om några högsta värden för fluorhalten hade fastställts i länder som infört vattenfluoridering. I sådana länder rekommenderas enligt enkäten vanligen en fluorhalt av omkring 1,0 mg/l med viss variation efter klimatet. (Tabell 10.7 och 10.8.)

Vissa stater sätter en övre gräns för naturlig fluorhalt i dricksvatten, medan frågan inte varit aktuell i stater där den naturliga fluorhalten är låg. Det senare gäller exempelvis i Schweiz där alla dricksvatten har en fluorhalt som understiger 0,5 mg/l.

Enligt uppgifter från WHO har övre gränser för vattnets fluorhalt satts enbart för att undvika kliniskt avläsbara fläckar på emaljen. Inget land har dock infört lagfäst skyldighet att avfluoridera om den naturliga fluorhalten i

vattnet överstiger dessa övre gränser. De skall snarare ses som rekommen- dationer och inte som absoluta gränser för naturlig fluorhalt. Kemisk avfluoridering är dyr men är ändå den enda möjligheten i områden där inga alternativa vattenkällor finns. Enligt WHO har några få områden i världen så hög naturlig fluorhalt att avfluoridering är berättigad av medicinska skäl. Sådana områden har identifierats i Kenya, Tanzania, Mexico och Indien.

Tabell 10.7 Övre gränsvärden för fluorhalten i dricksvattnet i vissa länder. Land Övre gränsvärde, mg/l

Australien 1 Brasilien 2 Canada 1 Irland 1 Jugoslavien 1 Nya Zeeland 1 Östtyskland 1

Tabell 10.8 Gränser vid fluoridering som tillämpas i Sovjetunionen

Högsta dagstempe- Fluorkoncentration i mg/l ratur i luften (medeltal under Minimum Optimum Maximum 5—10 år)

10—120 0,9 1,2 1,7 12—14,60 0,8 1,1 1,5 14,6—17,70 0,8 1,0 1,3 17,7—21,4o 0,7 0,9 1,2 21 ,4—26,2o 0,6 0,7 0,8 26,2—32,5o 0,6 0,7 0,8

Tabell 11 Maximala fluoridhalter enligt National Interim Primary Drinking Water Regulations for Fluorides tillämpade i USA sedan 1977

Temperatur Maximal Årsmedelvärde fluorhalt, mg/l 12,00C 2,4 12,1-14,60C 2,2 14,7-17,60C 2,0 17,7-21,40C 1,8 21 ,5-26,20C 1,6 26,3-32,5”C 1,4

I USA varierar de övre gränsvärdena efter klimatet och är i lag (Safe Drinking Water Act) satt till två gånger den optimala nivån på varje ort.

10.6.1. Avfluoridering i det enskilda hushållet

Sektionen för kemisk apparatteknik vid tekniska högskolan i Stockholm har på uppdrag av fluorberedningen tagit fram underlag för en metod att i hemmet avfluoridera vatten med en fluorhalt av 1 mg/l eller högre.

Resultatet av detta arbete visar att man vid avfluoridering i hushåll bör använda ett absorptionsfilter genom vilken vattnet får strömma. Aluminium- oxid föreslås som lämpligt bäddmaterial bl.a. beroende på dess relativt goda förmåga att absorbera fluoridjoner och dess minimala inverkan på vattnet i övrigt. Även andra tänkbara material har testats.

I olika undersökningar har man studerat betydelsen av vissa inverkande faktorer som partikelstorlek, flödeshastighet och bäddlängd. Med ledning av gjorda erfarenheter har man sedan utformat och testat ett filter som bedömts vara lämpligt för enskilda hushåll. Detta test visade, att den föreslagna avfluorideringsmetoden motsvarade förväntningarna. '

För att avfluoridera ca 8 l/dygn vid en fluorhalt av 1 mg/l (motsvarande vatten till mat och dryck i ett fyra personers hushåll) lämpar sig en filterbädd med diametern 11 cm och längden 11 cm. Bädden består av ca 0,5 kg aluminiumoxid med partikelstorleken 0,20-0,25 mm. Högsta tillåtna flöde är ca 1 liter/min. Filtermaterialet blir så småningom förbrukat och bör bytas ut ungefär en gång i månaden. Med det föreslagna filtret kan fluorhalten i vattnet under en månads tid sänkas från 1 mg/l till ett värde som hela tiden ligger under 0,25 mg/l.

Kostnaden för ett avfluorideringsfilter beror på vilken bekvämlighetsgrad och säkerhetsnivå man vill ha. I enklaste utförande består filtret enbart av en filterbehållare med snabbkoppling för anslutning till kökskranen. Kostnaden blir uppskattningsvis 300 kr.

Om större bekvämlighet önskas, kan filtret anslutas till en separat kallvattenkran i köket. För att öka säkerheten kan filtret förses med dels en enkel flödesmätare för att ett högsta tillåtna flöde inte skall överskridas, dels en enkel vattenvolymmätare som kan registrera när filtermaterialet behöver bytas. Det enda som händer om materialet inte byts ut i rätt tid är att konsumenten får samma fluorhalt i vattnet som konsumenter utan filter. De extra åtgärder, som ovan nämnts, ökar filterkostnaden med 600 kr. för installationen och 400 kr. för mätutrustningen, dvs. totalkostnaden blir 1 300 kr. Kostnaden för filtermaterialet uppskattas i båda fallen till 15 kr/ månad.

Om allt kranvatten i köket (ca 200 l/dygn) behandlas i ett filter, som installeras under diskbänken, beräknas kostnaden för filter inkl. installation bli ca 2 000 kr. Kostnaden för filtermaterialet uppskattas då till 180 kr/månad.

11 Vissa medicinska frågor

Beredningen har under sitt arbete funnit att vissa uppgifter, om att fluor skulle ha skadliga effekter har oroat allmänheten. Den har därför ansett det nödvändigt att närmare granska sådana uppgifter. Många har belysts i bakgrundskapitlen 1-10. Så är t.ex. fallet med de odontologiska frågorna. Vissa särskilt uppmärksammade frågor av medicinsk natur behandlas mera ingående i detta kapitel genom litteratursammanställningar. I kapitel 12 beredningens överväganden tas sedan ställning till dessa och andra frågor. '

Fluor är ett grundämne och finns i större eller mindre utsträckning i alla vatten, grundvatten såväl som ytvatten. Fluor finns vidare i alla jordarter, i all luft och i alla växter och djur. Det finns därför inga fluorfria livsmedel eller fluorfria dricksvatten.

Det har i debatten ofta påpekats att fluor är ett gift och att fluorrikt dricksvatten därför skulle vara giftigt. Ett ämnes giftverkan måste dock alltid hänföras till dosen (intagen mängd). Detta väletablerade faktum innebär att nästan alla ämnen i för stor mängd eller för hög koncentration kan åstadkomma en biologisk skadeverkan, medan låga doser inte behöver göra detta. Det finns tusentals exempel på ämnen där ingen som helst påverkan har kunnat iakttas under en s.k. tröskelnivå. Å andra sidan finns 14 s.k. spårämnen som av WHO (1973) betecknas som livsnödvändiga. Till dessa hör fluor. I för hög dos är emellertid fluor och många fluorföreningar giftiga.

Dricks- och hushållsvatten som innehåller fluoridjoner i den låga halten av 1 mg/l kan inte betecknas som giftiga, eftersom några biologiska skadeverk- ningar inte kunnat påvisas. I medicinska och odontologiska sammanhang rekommenderas både högre och lägre fluordoser eller fluorhalter alltefter den effekt man vill åstadkomma. Vid vissa bensjukdomar ges exempelvis 40-60 mg fluor per dag. Vid de speciella förhållanden som råder för njursjuka patienters hemodialys rekommenderar svensk förening för nefrologi (läran om njursjukdomar) att fluorhalten i dialysvätskan genom omvänd osmos skall begränsas till högst 0,2 mg/l. Socialstyrelsen har utfärdat bestämmelser för dosering vid olika sätt att använda fluori kariesförebyggande syfte, från lösningar som innehåller 900 mg/l till tabletter som innehåller 0,25 mg.

Vid kariesförebyggande användning av fluor är det viktigt att känna till vilken fluormängd som skall tillföras för att man skall få god effekt utan några medicinska biverkningar. Genom omfattande undersökningar dels i områ- den som sedan århundraden av naturen haft fluorrikt dricksvatten, dels på

orter som sedan 1940- och 1950-talen haft sin vattenfluorhalt justerad genom vattenverkens försorg har man fått god kännedom om fluorens verkan på organismen. Till dessa epidemiologiska studier kommer ett mycket stort antal laboratorieundersökningar, djurförsök m.m.

11.1. Medicinska aspekter

11.1.1. Fluor och cancer

Mycket av debatten om vattenfluorideringens eventuella skadeverkningar har gällt frågan om fluor ger cancer. Det finns därför skäl att ingående behandla denna fråga.

Internationella bedömningsgrunder

När det gäller att bedöma huruvida ett ämne framkallar cancer hos människa tar man om möjligt hänsyn både till experiment utförda på försöksdjur och till data från studier på människa (IARC monographs, supplement .1, International Agency for Research on Cancer, Lyon 1979).

Som allmänna regler gäller bl.a. följande. En enstaka studie kan tyda på samband orsak-verkan. Bevisstyrkan ökar om flera oberoende studier ensartat visar ett sådant samband, om det finns ett dosberoende (effekten ökar om dosen ökar) och om en minskad exposition följs av ett minskat antal fall av cancer. Nedan refereras de kriterier som IARC ställt upp för att fastställa om ett ämne kan ge cancer.

Från djurexperiment anses tillräckliga bevis föreligga på att ett ämne har förmåga att utveckla cancer om det framkallar ökat antal tumörer:

a) hos flera arter eller stammar av samma djurslag. b) i ett flertal experiment (helst med olika tillförselvägar eller med olika

dosnivåer) c) med särdrag i antal, lokalitet, typ av tumör eller ålder vid uppträdandet av

tumören

I studier på människa kan bevisunderlag komma från tre huvudområden:

a) fallbeskrivningar av cancer-patienter som varit utsatta för känd kemisk substans eller process i större eller mindre dos

b) beskrivande epidemiologiska studier i vilka man funnit att uppträdande av cancer hos människa geografiskt eller tidsmässigt stämmer överens med användning eller förekomst av viss kemisk substans

c) jämförande epidemiologiska studier (cancerfall jämfört med kontrollper- soner och gruppstudier) i vilka individers exposition för en kemisk substans eller grupp av substanser visat samband med ökad risk för

cancer.

Tre villkor måste uppfyllas för att man skall kunna sluta sig till orsakssam- band mellan exposition och cancer hos människa:

a) att det inte finns något känt systematiskt fel (”bias”) som kan förklara sambandet

b) att möjligheten av sammanblandning (”confounding”) har granskats och uteslutits som förklaring till sambandet c) att sambandet icke rimligen beror på slumpen

Djur-experimentella studier

I en serie av experiment vars resultat av författaren själv betecknas som preliminära gav Taylor (1954) dricksvatten med olika halter natriumfluorid till sammanlagt 645 möss. Mössen tillhörde två stammar som hade hög resp. låg incidens (spontan förekomst) av bröstcancer. Försöksbetingelserna uppvisade många variationer. Sålunda gavs olika koster, en med 20-38 mg fluor per kg och en med ”försumbar” halt av fluor. Dricksvattnet i olika experiment innehöll 0, 0,4, 1, 4 eller 10 mg fluor per liter.

Överlevnadstiden efter insättande av vatten med natriumfluorid stude— rades. Alla vattenfluorhalter gav i regel 10% kortare överlevnadstid, oberoende av musstam, fluorhalt i kosten eller fluorhalt i vattnet. Resultaten och redovisningen ger anledning misstänka att ”randomisering” (slumpmä- sig fördelning) av mössen i varje experiment ej var tillfredsställande. Enligt Taylor fanns inget som tydde på att incidensen av cancer påverkades av fluoridhalten i dricksvattnet.

I en utförligare och bättre beskriven experimentserie studerade Kanisawa och Schroeder (1969) livslängd och förekomst av tumörer hos 830 möss, som gavs dricksvatten med zirkonium, antimon eller nibium (5 mg/l) eller natriumfluorid (10 mg F_/1). I varje grupp ingick 54 djur av vartdera könet. I jämförelse med kontrolldjuren uppvisade ingen av försöksgrupperna signi- fikanta avvikelser i livslängd, kroppsvikt eller incidens av tumörer.

Ett arbete av Tannenbaum och Silverstone (1949) berör också förhållandet fluor och tumörer. 50 honmöss 7-10 veckor gamla gavs en diet som innehöll 900 milligram natriumfluorid per kg tills överlevande djur nått en ålder av 97-100 veckor. En drastisk minskning av kroppsvikten inträffade. En kontrollgrupp utan natriumfluorid studerades under samma tidsperiod. Frekvensen brösttumörer var hos kontrollerna 37/48 och hos de behandlade djuren 20/40. Medelåldern för uppträdande av tumörer var 71 i2,3 veckor hos kontrollerna och 76 i3,5 veckor för de behandlade mössen.

Vid ovanstående cancertester på djur har endast natriumfluorid utnyttjats. Uppläggningen och rapporteringen av försöken är sådan att de inte kan läggas till grund för någon riskbedömning och man är därför helt hänvisad till den omfattande epidemiologiska informationen.

Mohammed (1976) och Mohammed & Chandler (1976 och 1977) har rapporterat ökat antal kromosomförändringar i testiklar och benmärg hos möss med stigande fluortillförsel. De har velat göra gällande att fluor även i måttliga mängder kan förändra arvsanslagen. Dessa undersökningar har kritiserats av Martin (1978) som bl.a. påpekade att de försöksdjur som Mohammed använde var uppfödda på fluorhaltigt vatten och endast kort tid hade varit utan fluortillförsel. Några slutsatser kan därför inte dras av undersökningarna. Kram et al 1978 och Martin et al 1979 har i egna studier inte funnit belägg för att fluor skulle orsaka kromosomförändringar eller annan genetisk skada. Bl.a. fick möss i flera generationer dricka vatten med en fluorhalt av 50 mg/l respektive under 6 veckor få vatten med fluorhalten

100 mg/l medan kontrolldjuren fick fluorfritt vatten under motsvarande 1 tidsperioder. Det finns även rapporter om minskat antal kromosomskador i genom fluortillförsel (bl.a. Mc Donald & Luker 1980). Natriumfluorid är ej ' mutagent i Arnes bakterietest eller hos bananflugor och ger ej genetiska förändringar hos jästsvampar (Saccharomyces cerevisiaz) (Mukherjee & Sobels 1978, Böchi 1977, Martin et. al 1979). Taves 1979 samt Dybing och Sanner 1980 har gjort kritiska genomgångar av litteraturen på området och inte kunnat konstatera att fluor kan ge skador på arvsmassan.

Epidemiologiska studier

Material

I ett stort antal jämförande epidemiologiska undersökningar har man studerat dödligheten i cancer på orter med olika fluorhalt i dricksvattnet (se tabell 11.1). I sju av dessa har dödligheten i områden med låg fluorhalt ((0,25 mg/l) jämförts med dödligheten i som regel närbelägna områden med naturligt förekommande högre fluorhalter, ända upp till 5,8 mg/l — eller högre. (Referens nr 1, 2, 3, 4, Sa, 16, delvis 13). Dessa studier omfattade något mer än 3,5 miljoner individer i högfluorområden och avsevärt fler i lågfluorområden.

De studerade befolkningsgrupperna har exponerats för vatten med låg fluorhalt resp. vatten med naturligt högre fluorhalt så gott som hela sitt liv. Detta är fördelaktigt från cancerepidemiologisk synpunkt då det som regel tar lång tid från det expositionen för ett cancerframkallande ämne börjar till dess effekten kan avläsas i form av kliniskt diagnosticerade cancerfall.

Tolv studier jämför dödligheten i cancer i fluoriderade och i icke fluoriderade områden (Referens nr 5b, 6, 7, 8, 9, 10,11, 12, 13,14,15, 17). I regel jämförs då även data för cancerdödligheten i samma regioner dels före och dels efter viss tids fluoridering. Antalet innevånare i fluoriderade respektive icke fluoriderade områden var i den största USA-studien ca 16 ' miljoner resp 11 miljoner (Referens nr 12), i Canada-studien 5,8 miljoner , resp 6,6 miljoner och i Australien-studien 0,16 miljoner resp 0,19 miljoner, dvs totalt ca 22 miljoner i fluoriderade och ca 18 miljoner i icke fluoriderade områden.

Sammanslagna omfattar studierna över fluoriderade och icke fluoriderade områden ca 5 gånger så många innevånare som över områden med olika naturliga fluorhalter. Studierna lider dock av vissa brister. För det första har man ofta ej klart angett fluorhalterna i icke fluoriderade områden. För det andra har fluorideringen endast kunnat verka under från cancersynpunkt relativt kort tid, ett till två decennier.

Metodik

Metodiken är tämligen likartad i flertalet av de refererade studierna men med olika grader av förfining. Rådata på dödligheten har tagits ur officiella källor, exempelvis ”Vital statistics of the United States”, som publiceras av US National Office of Vital Statistics. Information om befolkningsdetaljer, sociala och ekonomiska förhållanden har också tagits ur officiella källor,

publicerade bl.a. av United States Bureau of the Census. Dödligheten i cancer av alla former, ibland även specifika cancerformer och vissa icke-cancersjukdomar, har som regel standardiserats för att korrigera för olika fördelning av ålder, kön och ras i de jämförda befolkningsgrupperna. Som standardvärden har man vanligen använt sig av riksgenomsnittet i respektive land. Ibland har man även standardiserat med hänsyn till befolkningstäthet och andra sociala faktorer som visats vara av betydelse. Den standardiserade dödlighetssiffran har sedan använts för jämförelser mellan olika grupper (Referens nr 1, 8, 11, 12, 16, 17). I andra studier har man i stället gjort en indirekt standardisering: med hänsyn till samma faktorer som nämnts ovan har man beräknat antal förväntade dödsfall i den studerade befolkningen. Kvoten mellan observerat antal dödsfall och förväntat antal dödsfall benämns "Standardized mortality ratio” = SMR. SMR har använts i publikationerna nr 2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, 13, 14, 15.

I de studier som redovisas i referens nr 6 (Burk & Yiamouyiannis) har ingendera metoden använts konsekvent. 1975 presenterades endast en figur med rådata på cancerdödligheten utan korrektion för ålder, kön och rasfördelningar. År 1977 genomförde man en grov standardisering för ålder. Äldsta gruppen var t.ex. ”65 år och över”.

I nästan alla undersökningar sägs att man inte funnit skäl att misstänka att vattenfluoridering orsakar cancer. Av tabell 11.1 framgår att i fråga om magcancer har man vid två undersökningar (nr 2 och Se) funnit ett visst samband mellan fluor och cancer. Den förstnämnda av dessa (nr 2) har senare fullföljts (nr 3) och i det utvidgade materialet har inget samband erhållits. I Hoover (nr 5c) har ett signifikant samband mellan vattenfluori- dering och cancer påvisats för män, däremot icke för kvinnor. Eftersom Hoover gör ett stort antal signifikansanalyser skulle det inte vara överrask- ande att ett signifikant samband upptäcks som en slumpens lek. Ett ytterligare stöd för den uppfattningen erhålls genom att två andra material (nr 4 och 10) icke har funnit något samband mellan vattenfluoridering och magcancer i sina analyser. Utifrån publicerade data, sammantagna (nr 2, 3, 4, Se och 10 i tabellen 1111) kan man således icke göra gällande att något samband har påvisats. I vissa fall har man funnit en tendens till lägre cancerfrekvens (Referens 12, 16 och 17) eller sjunkande (Referens nr 7) cancerdödlighet i fluorstäder jämfört med icke-fluorstäder. Ett undantag har publicerats av Burk & Yiamouyiannis (Referens nr 6). De anser sig ha kommit fram till att vattenfluoridering medför ökad dödlighet i cancer. Deras påståenden har väckt stor uppmärksamhet och skall därför närmare behandlas här.

Diskussion av data presenterade av Burk & Yiamouyiannis

Burk & Yiamouyiannis (i fortsättningen B & Y) har jämfört utvecklingen i de 10 största fluoriderade amerikanska städerna med utvecklingen i 10 av de 18 största icke fluoriderade städerna. Enligt rådata var dödligheten i cancer lika stor i de båda grupperna då fluorideringen började år 1952. År 1970 var dödligheten avsevärt större i de fluoriderade städerna fortfarande enligt rådata. B & Y förklarade 1977 att deras bedömningar visade att fluoride- ringen hade medfört ökad cancerdödlighet. Då detta stred mot alla andra

epidemiologiska sammanställningar som gjorts över vattenfluorideringens effekt har en rad författare granskat, diskuterat och kritiserat den sammanställning som B & Y har gjort. Bl.a. kan följande nämnas: Kinlen och Doll 1977, Doll och Kinlen 1978, Eklund 1978, Canadian Public Health Association 1979, Oldham och Newell 1979, Taves 1979, Lancaster 1980, Maritz 1980, Smith 1980 samt Committee of Inquiry into the Fluoridation of Victorian Water Supplies 1980.

Enligt B & Y utlöste vattenfluorideringen omedelbart en kraftig ökning av dödligheten i cancer. Detta strider mot det väl kända förhållandet att det tar lång tid, mellan 5-20 år, att utveckla cancer.

B & Y har inte korrigerat sina data med hänsyn till ras, kön, befolkningstäthet, ekonomiska förhållanden och har vid sin åldersstandar- disering använt mycket breda intervall. Framför allt kan man invända att alla över 65 år har förts till en grupp trots att ca 2/3 av alla dödsfall i cancer inträffar i detta åldersskikt. Urvalet av icke-fluoriderade städer gjordes inte slumpartat, utan så att rådata för cancerdödlighet i fluoriderade och icke-fluoriderade städer skulle bli lika fram till 1952. Fluorstäderna var i genomsnitt industrialiserade i högre grad än icke fluorstäderna.

På uppdrag av socialstyrelsen har Gunnar Eklund, professor i cancerepi- demiologi, gjort egna statistiska värderingar (1978, 1980a och 1980b). Av de data som legat till grund för B & Y 1977, Environmental Health Dzrectorate Canada 1977 samt Rogot et al 1978 har han inte kunnat finna att något samband påvisats mellan vattenfluorhalt och dödlighet i cancer.

WHO:s bedömning

Oberoende av och samtidigt med fluorberedningen har en internationell expertkommitté granskat tillgängliga uppgifter om förhållandet fluor och cancer. Beredningen har fått ta del av detta arbete och tillåtits otera dess slutsatser. Dessa återges härmed.

WHO:s organ International Agency for Research on Cancer (IARC) har efter genomgång i februari 1981 av alla tillgängliga publicerade data gjort följande bedömning:

Tillgängliga data är inte tillräckliga för att evaluera carcinogenicitet på försöksdjur av natriumfluorid som är den enda oorganiska fluorid som testats. (The available data are inadequate for an evaluation of the carcinogencity of sodium fluoride, the only inorganic fluoride tested, in experimental animals).

Jämförelser mellan områden med hög och låg fluoridhalt i dricksvattnet och med hänsyn tagen till tidsfaktorer ger inga bevis för ett sambald mellan intag av fluorider och cancermortalitet hos människan. (Variatons geo- graphically and in time in the fluoride content of water supplies provide no evidence of an association between fluoride ingestion and mortality from cancer, in humans).

Tabell 11.1 Epidemiologiska studier av flour i dricksvatten och mortalitet (SMR = kvoten mellan observerat antal dödsfall och förväntat antal dödsfall. Standardiserad för t. ex. ålder, kön och ras)

Referens

1. Hagan, Paster- nack & Scholtz 1954

2. Heasman & Martin 1962

3. Nixon & Car- penter 1974

4. Kinlen 1974

5. Hoover, McKay & Fraumeni 1976

6. Burk & Yiamo- uyiannis 1975, Y & B 1977

7. Doll & Kinlen

8. Oldham & Newell 1977

Population

F > 0,7—4,0 mg/l, 32 städer i 16 stater, USA. 0,89 mil- joner. F ( 0,25 mg/l. 32 närbe— lägna städer i 16 stater. 1,3 miljoner.

F 0,4—5,8 mg/l, 0,43 miljo- ner, England. F ( 0,2 mg/l, 0,37 miljoner

Se nr 2.

England och Wales. F = 1 mg/l, 0,48 milj 0,5—0,99 mg/l, 0,71 milj 0,1—0,2 mg/l, 0,51 milj ( 0,1 mg/l, 0,90 milj

a) Texas. Naturligt F ( 0,7 mg/l 16 counties 0,7—1,2 mg/l 15 counties 1,3-1,9 mg/I 12 counties 2 2,0 mg/l 10 counties Totalt 35 825 dödsfall 1950—1969.

b) Counties i 30-tal stater i USA. Fluoriderade (1950—54, 1955—59, 1960—64) och icke fluoriderade.

c) 10 största fluoriderade och icke fluoriderade stä- derna i USA.

10 största fluoriderade stä- derna i USA, 11,5 miljoner. 10 av de 18 största icke fluoriderade städerna, 7 miljoner.

Samma som nr 6.

Samma som i nr 6.

Metodik

Parvis jämförelse mellan fluorstad och närmaste icke- fluorstad. Mortalitet 1949—50 standar- diserad för ålder, kön, ras.

Parvis jämförelse mellan stadsområden (18F, 18 ej F) SMR 1950—59, standardise— rat för ålder och kön.

SMR standardiserad för socio-ekonomiska faktorer och vattnets hårdhet.

Parvis jämförelser mellan närliggande områden med olika fluorhalt 1961—68. SMR standardiserat för ålder och kön.

Jämförelse mellan grupper med olika fluorhalter. SMR1950—1969, endast vita, standardiserat för ålder, kön och vissa sociala faktorer.

SMR för cancer i 5-årspe- rioder 1950-54, 1955—59, 1960-64, 1965—69.

SMR för cancer med hänsyn tagen till ålder, kön, ras, befolkningstäthet, region, industrialisering och sociala faktorer.

Mortalitet i cancer 1940—1970. Ej standardiserat för ålder, ras, kön, befolk- ningstäthet (1975). Grov åldersstandardisering

SMR för cancer adekvat standardiserat för ålder, kön, ras (vita, icke vita).

Cancermortalitet standar- diserad för ålder, kön, ras. Analys av ändringar i popu- lationer i fluoriderade och icke fluoriderade städer (ålder, kön, ras).

Resultat

Inga skillnader totalt eller för cancer, nefrit, levercir- ros, hjärta, hjärna.

Inga skillnader i total mor- talitet. SMR för magcancer högre i fluorområden i norra England, men ej i södra.

Korrelationer mellan SMR och fluorhalt negativa, sta- tistisk signifikans endast för olycksfall hos kvinnor.

Ingen stigande SMR-trend med ökande F-halt för cancer i sköldkörtel, njurar, magsäck, matstrupe, colon, rectum, urinblåsa, skelett, brösten.

Inga beaktansvärda skill- nader för 30-tal cancerfor- mer, var för sig eller kombi- nerade.

Ingen ökning av SMR för cancer (30-tal former) efter fluoridering i jämförelse med icke-fluorcounties. Icke signifikanta skillnader för munhåla, matstrupe, magsäck (kvinnor), grov- tarm, ändtarm, bröst, ägg- stock, njure, blåsa. Signfi— kant samband (p ( 0,05) för magsäck (män).

Mortalitet steg snabbare 1952—1970 i fluoriderade stä- der.

SMR minskade något i fluoriderade städer från 1950 till 1970, ingen ändring i icke-fluorstäder.

Standardiserade mortaliteten 1950 var högre i de 10 fluoriderade städerna, men ökade fram till 1970 i icke fluorstäder något mer än .i fluoriderade städer.

Referens

9. Taves 1977

10. Environmental Health Directorate Canada 1977

11. Tokuhata, Digon, Ramaswami 1978

12. Erickson 1978

13. Rogot, Sharret, Feinleib, Fabsitz 1978

14. Richards & Ford 1979

15 . Taves 1978

16. Glattre & Wiese 1978

17. Goodall Foster & Fraser 1980

Population

20 största fluoriderade stä- der i USA (15 milj). 15 största icke fluoriderade städerna i USA (8—11 milj).

37 regioner, fluoriderade 1954—73, 5,8 miljoner. 42 regioner icke fluoride- rade, 6,6 miljoner.

12 städer i Pennsylvania, fluoriderade 1952—1971, 2,95 miljoner. 11 icke fluoriderade städer, 0,69 miljoner.

24 städer i USA fluoride— rade 1951-57, 16 miljoner. 22 icke fluoriderade städer. 11 miljoner.

473 städer i USA, 61 mil- joner 1950, 71 miljoner 1970. 227 fluoriderade 1945—69. 187 icke fluoriderade (( 0,7 mg/l). 26 naturligt fluor (0,7—2.7 mg/l).

11 städer i S Wales, Austra- lien, fluoriderade 5—15 år. 0,16 miljoner. 11 städer ej fluoriderade. 0,19 miljoner.

Se nr 9.

Norge. F 0,11—0,5 mg/l, 22 kommuner, 0,3 miljoner F 0,06—0,1 mg/l, 28 kom- muner, 0,9 milj. F 0—0,05 mg/l, 71 kommun- er, 1,2 milj.

6 städer i Nya Zeeland fluoriderade år 1967. 148 tusen år 1961. 181 tusen år 1976. 4 städer icke fluoriderade. 73 tusen år 1961, 88 tusen år 1976.

Metodik

Resultat SMR för cancer, standar- Fluor Ej fluor diserat för ålder. kön, ras. 1949—51 1.196 1.127 1959—61 1.196 1,090 1969—71 1.212 1.139

SMR för cancer. standar— diserat för ålder och kön.

Jämförelse av mortalitet. totalt, cerebrovaskulära sjukdomar. diabetes 1969—71. Standardiserat för ålder. kön. ras.

Jämförelse av mortalitet 1969—71.

a) standardiserat för ålder, kön. ras (vita och svarta).

b) och för befolkningstäthet.

Jämförelse av SMR stan- dardiserat för ålder, kön, ras mellan grupper av stä- der, 1950—1970

SMR för cancer 1970—72, standardiserat för ålder.

Jämförelse av SMR i hjärt- sjukdomar åren 1949—50, 1959—60 och 1969—70.

Mortalitet i cancer i mun- håla och svalg standardise- rad för ålder och kön.

Mortalitet i cancer 1961 och 1976, korrigerad för ålder. Endast population över 45 års ålder studerades.

SMR för USA = 1,0.

Inga signifikanta skillnader mellan fluoriderade och icke fluoriderade regioner, eller inom regioner före och efter fluoridering. Separata analyser av and- ningsorgangrovtarm, mag- säck samt leukemi ej heller signifikanta.

Mortalitet högre i icke fluoriderade städer (( 0.2 mg/l).

a) något högre mortalitet i fluoriderade städer.

b) Något lägre cancer mor- talitet totalt och för olika cancerformer i fluoriderade städer.

Inget samband mellan fluo- ridering och SMR totalt eller för hjärtsjukdom eller för cancer.

SMR fluorstäder: 0.92 ej fluor: 0.95

1950—1970 minskade SMR 3 % mer i fluoriderade än i icke fluoriderade områden.

Med ökande fluorhalt sjönk mortaliteten (4.7—3.9—3,1 per 100 000 bland män. 1.5—1.3—0.5 bland kvinnor). Osäker statistisk signifikans.

Cancermortalitet ökade långsammast i fluoriderade områden.

11.1.2. Fluor och allergi

Kort efter det att vattenfluoridering hade införts i USA ansåg sig allergologen Waldbott (1955, 1956) ha funnit att åtgärden hade medfört allergiska besvär för en del av befolkningen. Waldbott har i upprepade artiklar hävdat att fluor orsakar överkänslighetsreaktioner eller vad han numera benämner fluorintolerans. Hans senaste skrift (1978) utgör en sammanfattning av vad som han publicerade på detta område på 50- och 60-talen.

Waldbotts undersökningar har inte ansetts visa att det verkligen rört sig om allergi. De angivna symtomen har varit alltför många och pekat åt skilda håll. Kontrollätgärder och tester har saknats eller varit alltför bristfälliga. Waldbotts uppfattning har därför inte ansetts vara vetenskapligt under- byggd. (Bl.a. Ström 1968, Nilzén 1969, 1980, Schlesinger 1970, Nilzén & Blom 1971, 1978, Royal College of Physicians 1976).

Övriga uppgifter i litteraturen om fluorallergi är få och förhållandevis gamla (Douglas 1957, Feltman & Kosei 1961, Shea & al 1967, Petraborg 1974). Även dessa har ansetts vara av låg vetenskaplig klass (bl. a. av Nilzén 1980). Den senaste och ofta refererade rapporten om fluorallergi kommer från den holländska staden Haarlem (Grimbergen 1974). Det rör sig om ett preliminärt meddelande som inte åtföljts av någon slutrapport.

Följande detaljer talar för att fluorallergi eller fluorintolerans inte förekommer eller är ytterst sällsynt och i så fall med föga uttalade symptom:

El under den senaste femårsperioden har inget fall av fluorallergi eller fluorintolerans beskrivits i den vetenskapliga litteraturen trots att vattenfluorideringen ökat och att metoder för lokal fluorbehandling använda sedan 1942 — numera är rutin bl.a. i alla svenska skolor. Det kan också framhållas att alla dricksvatten och alla livsmedel innehåller större eller mindre mängder fluor. inget fall av fluorallergi har dokumenterats vid allergologisk specialist- klinik eller liknande. Den norska biverkningsnämnden som anbefallt rapportering av fall av misstänkt fluorallergi har inte kunnat binda fluoren till något av de rapporterade fallen. det finns inga rapporter om allergiska reaktioner mot te trots att detta är ett mycket fluorrikt livsmedel. :! det finns inga djurförsök eller laboratoriestudier som talar för att fluorallergi eller fluorintolerans skulle finnas. Någon mekanism för sådana reaktioner har heller inte kunnat fastläggas.

11.1.3. Fluor och mongolism (Downs syndrom)

Mongolism — en medfödd utvecklingsstörning till följd av ändrat kromosom- antal har påståtts öka genom fluortillförsel. Påståendet baseras på tre artiklar av fransmannen Rapaport. Den första av dessa (1956) omfattade fall av mongolism registrerade vid institutioner i fem stater i USA. Antalet fall, grupperade efter födelsestaden, sattes i relation till befolkningsunderlaget. Relationstalet (antalet mongoloida/1 000 födslar) för de olika städerna sattes sedan i relation till vattenfluorhalten. Man har kritiserat denna undersökning

då födelseplats, dvs där förlossningen skedde, inte alltid var den samma som den där modern vistats under graviditeten. Den andra studiem (1959) genomfördes i Illinois, en av de fem stater som ingick i den första studien. Rapaport korrigerade där sitt tidigare urval och tog hänsyn till moderns vistelseort under graviditeten. Han ansåg sig kunna konstatera att antalet mongoloida/1000 födslar var större i fluororterna. I den tredje artikeln (1963) framkom inga nya data. Dessa två sistnämnda undersökningar har kritiserats främst på grund av att antal fall av mongoloida barn i såväl fluororter som i icke-fluororter understiger med ca 50% den frekvens som betraktas som ordinär världen över och som bygger på officiell statistik bl.a. från Danmark, England, Schweiz, Sverige och USA.

Undersökningar rörande ett eventuellt samband mellan fluor och mongo- lism har utförts även i andra områden t.ex. i England (Berry 1958 och 1962) och i Massachusetts (Needleman 1974) och Atlanta (Erickson 1976 och 1979). I ingen av dessa undersökningar har man funnit belägg för något samband mellan fluortillförsel och mongolism.

Berrys undersökningar har i sin tur kritiserats bl.a. för att man ej tagit hänsyn till den relativt stora fluortillförseln genom te. Beträffande ett par av undersökningarna ansågs det också att fluorideringen av dricksvattnet hade pågått under alltför korta tidsperioder.

I den första av Ericksons undersökningar är frekvensen av mongoloida barn lägre än den vedertagna. Som orsak härtill pekar författaren på den mycket låga medelåldern hos mödrarna i den studerade populationen. Hög ålder hos mödrarna ökar nämligen risken för kromosomförändringar som leder till mongolism. I den senare undersökningen (1979) har en jämförelse gjorts med hänsyn tagen till moderns ålder. Materialet i 1979 års undersök- ning tillät dessutom en begränsad studie i de yngre åldersgrupperna av frekvensen av mongoloida födslar hos mödrar som var födda och uppvuxna i fluorområdet. Inte heller här fanns någon tendens till högre frekvens.

I vårt land har socialstyrelsens expertgrupp för missbildningsfrågor helt nyligen slutfört en undersökning över förekomsten av Downs syndrom i Sverige. Man har med ledning av fördelseregistret, missbildningsregistret och de cytogenetiska laboratorierna studerat förekomsten av mongolism även i förhållande till dricksvattnets medelfluorhalt. Dessa register är så väl utvecklade att snart sagt alla fall av Downs syndrom torde spåras. I denna omfattande undersökning har man inte kunnat påvisa något samband mellan fluor och mongolism.

11.1.4. Fluor och hjärt-kärlsjukdomar

Jansen & Thomsen (Citizens* Action Program for Safe Wisconsin Water), gjorde år 1972 och år 1974 gällande att fluoridering ökat dödligheten i hjärtsjukdomar i den lilla staden Antigo, USA. Deras påståenden har förts fram vid diskussioner om vattenfluoridering på olika håll i världen. Detta har skett trots att deras material var litet (omkring 60 dödsfall år 1970) och trots att det undan för undan inträffat en markant ökning av de äldsta åldersgruppernas andel av stadens befolkning. Epidemiologer från amerikanska National Heart and Lung Institute har funnit att ovannämnda data från Antigo inte ger stöd för att fluoriderat

dricksvatten höjer dödligheten i hjärtsjukdomar (1972). Motsvarande har konstaterats i tidigare undersökningar av Hagan et al 1954 samt i en del undersökningar av mer regional karaktär från olika delar av världen (Schlesinger et al 1956, Heasman & Martin 1962, Luoma et al 1973, Bierenbaum et al 1974). I nyligen redovisade undersökningar på mycket stora material (Erickson 1977, Rogot et al 1978) har man heller inte kunnat finna något samband mellan dödlighet i hjärtsjukdomar och fluortillförsel genom dricksvatten. Taves (1978) har granskat förekomsten av hjärtsjukdo- mar i de amerikanska städer som han tidigare använt i sin cancerstudie 1977. Han fann därvid ett lägre antal dödsfall i hjärtsjukdomar i de fluoriderade städerna än i de ofluoriderade. Taves framhåller dels att antalet dödsfall i ischämisk hjärtsjukdom i USA steg fram till 1960 för att sedan successivt sjunka trots att antalet människor som fick fluoriderat vatten ökade under denna period, dels att data talar för att fluor skulle förhindra förkalkning av mjukvävnader (Taves & Neuman 1964, Bernstein et al 1966, Zipkin et al 1970).

11.1.5. Fluor och sköldkörteln

Det antogs tidigt att eftersom fluor kemiskt sett är nära släkt med jod så skulle fluoren kunna inta jodens platsi sköldkörtelfunktionen och på så sätt hämma körtelns verksamhet.

Det föreligger numera över 60-talet arbeten om fluorens inverkan på sköldkörteln. Av dessa framgår:

fluor anrikas inte i sköldkörteln fluor påverkar inte upptagandet av jod i sköldkörteln och hämmar inte den strumaförebyggande effekten av jod fluor ger ingen ökning av patologiska sköldkörtelförändringar.

Endast ett enda arbete ofta citerat — behandlar epidemiologiska data (Day & Powell-Jackson 1972). Rapporten tar upp strumaförekomsten på platser i Himalaja med fluorhalter i dricksvattnet på 0,1-0,3 mg/l. Den anger högre förekomst av struma vid 0,2-0,3 mg/l än vid 0,1-0,2 mg/l, men ger inte underlag för relevant statistisk analys.

Engelska läkarsällskapet (Royal College of Physicians) sammanfattade 1976 sin litteraturgenomgång om fluor och sköldkörteln på följande sätt: ”Det finns inget tecken på att fluor på något sätt skulle medverka till störningar hos sköldkörteln". Canadian Public Health Association (1979) kom fram till samma slutsats.

11.1.6. Fluor, tandframbrott och utveckling av käkskelett

Man har velat göra gällande att fluor har en skadlig inverkan på organismen och att ett teckan härpå skulle vara att tänderna skulle bryta fram senare i områden med fluorrikt dricksvatten. En sådan försening skulle göra att fluorens kariesskyddande effekt endast skulle vara skenbar och att karies- angreppen i verkligheten bara skulle vara uppskjutna.

Short rapporterade 1944 att fluorhalter i dricksvattnet på 0,5-0,6, 1,2-1,3 och 1,8-1,9 mg/l inte medförde försening av de permanenta tändernas

frambrott. Däremot fann han sådan vid fluorhalten 2,6 mg/l. Rapporten som ofta brukar refereras är emellertid föga upplysande då exakta åldersuppgifter saknas för de delvis relativt små grupperna. En rad senare undersökningar från orter med naturligt fluorhaltigt dricksvatten liksom från orter med fluoriderat vatten har bekräftat Shorts uppgift att den optimala fluorhalten 1 mg/l inte försenar de permanenta tändernas frambrott (Weaver 1944, Adler 1951, Ast et al 1951 och 1955, Sellman et al 1957, Jiraskova et al 1960, Scheinin et al 1964, Möller 1965, Blayney & Hill 1967, Carlos & Gittelsohn 1967, Sellman & Syrrist 1968, Pot 1968, Gabovich & Ovrutskiy 1969, Nordling & Tulikoura 1970, Bauer et al 1974, Grahnén et al 1975, Gölzow et al 1978, Torell 1978, Höbers et al 1980).

Några av de refererade författarna har funnit att permanenta kindtänder tenderar att bryta fram tidigare i lågfluorområden än i fluoriderade områden. De har visat att detta beror på tidiga uttagningar av mjölkkindtänder till följd av kariesskador. Det framgår också av många undersökningar att fler mjölktänder måste tas bort i fluorfattiga områden än i områden med fluorrikt dricksvatten eller med regelbunden fluortillförsel på annat sätt (tabletter, droppar c d), där mjölktänderna som regel sitter kvar tills de fälls på naturligt sätt (Hamberg 1967, Adler 1970, Linder & Torell 1974, Rugg-Gunn et al 1977, Jackson et al 1980).

Inte heller för mjölktändernas frambrott har man kunnat notera några skillnader mellan fluorfattiga områden och fluoriderade (Tank & Storvick 1964, Könzel & Arnold 1977). Vidare fälls mjölktänderna vid samma tidpunkter på fluoriderade och fluorfattiga områden (Blayney et al 1967).

De påståenden som föreligger om att fluoridering försenar tändernas frambrott beror på uteslutning av originaldata (Bergström 1971, 1978) eller felaktig behandling av data (Takahashi 1977, Gillberg 1978).

Resorptionen av mjölktänderna och frambrottet av de permanenta tänderna är led i ansiktsskelettets mognad. Förutom studier av dessa faktorer har direkta mätningar utförts av ansiktsskelettets utveckling. De enda skillnader som i detta avseende kunnat påvisas mellan barn som bott i områden med låg resp. hög fluorhalt i dricksvattnet är bättre utveckling av käkbågarna i fluorområdena till följd av att tänderna fått sitta kvar och ej behövt tas ut på grund av karies som ofta varit fallet i de undersökta lågfluorområdena (Baalack & Frisk 1969).

12 Beredningens överväganden

I kapitel 1—11 har fluorfrågan belysts utifrån medicinska, odontologiska, ekonomiska och vattentekniska aspekter. I detta kapitel redovisar bered- ningen sina överväganden.

12.1. Vissa principiella utgångspunkter

Fluorberedningen har haft att pröva användningen av fluor i kariesförebyg- gande syfte. Beredningen har därvid särskilt haft att pröva frågan om tillsats av fluor till dricksvatten eller andra livsmedel. Enligt 1971 års riksdagsbeslut har inte landets kommuner rätt att öka dricksvattnets fluorhalt utöver den halt som naturligt finns i vattnet.

Anledningen till att fluor i kariesförebyggande syfte diskuterats är att kariessjukdomen är en av våra vanligaste sjukdomar och drabbar så gott som hela befolkningen.

Behandlingen av kariessjukdomen är både tidsödande och kostsam. Karies beräknas direkt eller indirekt orsaka mer än hälften av landets tandvårdsbehov. Därutöver ligger alla de fysiska och psykiska lidanden som karies för med sig och som inte går att mäta. Karies är dessutom en av huvudorsakerna till att tänder måste dras ut.

Det finns i huvudsak tre vägar att komma till rätta med karies. Dessa är goda kostvanor, god munhygien samt användning av fluor genom olika metoder. Karies är således en sjukdom som kan förebyggas.

Grundorsaken för uppkomsten av karies är konsumtion av framför allt socker och andra kolhydrater. Ofta upprepad förtäring av socker och liknande produkter mellan måltiderna är särskilt kariesframkallande. Genom att kost- och måltidsvanorna är grunden för att förhindra kariessjuk- domens uppkomst är det beredningens uppfattning att det i första hand är dessa vanor som man bör komma till rätta med. Innan socker kom med i våra kostvanor var karies en mindre vanlig sjukdom även i Sverige. Den har fram till nu också varit sällsynt i utvecklingsländerna, men har på senare tid fått en snabb spridning även där genom att man alltmer tar efter den industrialise- rade världens kostvanor.

Som framgår av kapitel 1 ges i direktiven endast möjlighet att pröva frågan om fluor i kariesförebyggande syfte. Beredningen anser det påvisat att fluor har en kariesförebyggande effekt. Det har således inte funnits anledning att ifrågasätta nuvarande förebyggande fluorbehandling bestående av i huvud-

sak fluortabletter, fluorhaltig tandkräm, munsköljning med fluorlösning och fluorpensling/lackning. Beredningen vill understryka att dessa åtgärder bidragit till en förbättrad kariessituation i vårt land.

För beredningen har det gällt att belysa fluorens kariesförebyggande effekt inte bara utifrån odontologiska, medicinska, ekonomiska och ekologiska synpunkter utan också utifrån etiska aspekter. Valet har stått att mellan generella och individuella åtgärder finna en eller flera lämpliga distributions- metoder av fluor för den enskilde individen.

12.2. Odontologiska aspekter

12.2.1. Bakgrund

Allt eftersom levnadsstandarden har höjts och kostvanorna förändrats har också efterfrågan på tandvård stigit. Samhället har tillfört tandvården allt större resurser, bl. a. har antalet tandläkare och annan tandvårdpersonal kraftigt ökat. Detta har dock inte varit tillräckligt för att möta befolkningens behov av tandvård.

Som framgår av bakgrundskapitlen är fluorbehandlingen en väsentlig del av de tandhälsovårdsprogram som utvecklats i Sverige. Tandhälsovården har genom dessa program lyckats att kraftigt tränga tillbaka karies bland barn och ungdomar, trots att sötsakskonsumtionen praktiskt taget fördubblats under de sista tre årtiondena. I förskoleåldern har man gett fluortabletter samt på bl. a. barnavårdscentral information om vilka kariesförebyggande åtgärder som kan vidtas i hemmet, medan skolbarn och vuxna fått lokal fluorbehandling i form av fluorsköljningar, fluortandkräm samt fluorpens- lingar eller fluorlackningar. För åldrarna 6—19 år har man kunnat genomföra kollektiva fluorsköljningar i förskolor, grundskolor och delvis även i gymnasieskolor.

Karies minskar snabbt i vårt land. På grund av olikheter i tandhälsovårdens utbyggnad föreligger det regionala skillnader i befolkningens tandtillstånd. Att det blivit en klar förbättring visar statistiken från tandvårdshuvudmän- nen. Mindre än 20 % av behandlade barn i åldern 3—5 år var kariesfria år 1968. Motsvarande andel år 1978 var nära 50 %. Som exempel kan också nämnas att 60 % av 4-åringarna i Västerbottens län var kariesfria år 1979. Men kariessjukdomens tillbakagång beror inte enbart på de åtgärder som samhället vidtagit. Andra mer svåröverskådliga faktorer som förbättrade kost- och hygienvanor, användning av fluortandkräm, sockersubstitut m.m. har enligt beredningens uppfattning bidragit härtill. Kariesutvecklingen påverkas således av en rad olika faktorer av mera svårbestämt slag där effekten av en karieshämmande åtgärd är beroende av intensiteten i övriga åtgärder.

Barn- och ungdomstandvårdens stora problem är den riskgrupp på 10—20 % av samtliga barn, som svarar för uppemot 40—70 % av vårdkostna- derna. Undersökning, diagnos samt behandling av dessa grupper inte bara i fråga om karies utan även av tandköttsinflammation och bettutvecklings- störningar förutsätter att resurser finns för att behandla dessa riskgrup- per.

En stor del av den vuxna befolkningen har tidigt förlorat många av sina tänder. En allmän förbättring av tandhälsan medför att fler vuxna kommer att ha sina tänder i behåll. Detta medför en stegrad efterfrågan på reparativ tandvård. Den kariesförebyggande verksamheten bland vuxna får därför en allt större betydelse.

Bland den vuxna befolkningen finns det många riskgrupper som är särskilt utsatta för karies. Många personer med sjukdomar som astma, luftrörskatarr m. m. intar söta mediciner, ibland även nattetid, då salivavsöndringen är särskilt låg. Vissa lugnande medel kan också vara salivnedsättande. Vidare fordrar mag- och tarmsjukdomar ofta ett födointag som fördelas på många små måltider och/eller en diet som är mindre lämplig för tandhälsan. För de riskgrupper som finns inom både barn- och ungdomstandvården och den vuxna tandvården måste det enligt beredningens uppfattning till ytterligare resurser för att klara dessa gruppers behov av tandvård. Den framtida tandvården måste i högre grad än nu inrikta sig på att spåra dessa riskgrupper och ge dem en intensifierad upplysning och vård.

Karies beräknas direkt eller indirekt orsaka mer än hälften av landets tandvårdsbehov. För samhället skulle därför en effektiv kariesprofylax vara av stort värde.

Behovet av de resurser som behövs för framtiden är svårt att överblicka eftersom många faktorer som sammanhänger med efterfrågan på tandvård inte går att förutsäga. Klart är emellertid att en ökad utbildning av tandhygienister krävs. Utbildningen bör byggas upp så flexibelt som möjligt för att kunna anpassas till framtida förändringar av tandvårdsbehovet.

Beredningen anser att en vattenfluoridering inte kommer att nämnvärt minska behovet av nuvarande förebyggande åtgärder för att klara nämnda riskgruppers behov. Dessa grupper kommer även vid en vattenfluoridering att vara i behov av individuella åtgärder. Från odontologisk synpunkt medför fluoridering av dricksvattnet inte heller någon lösning på tandlossningssjuk- domarna och bettutvecklingsstörningar hos befolkningen.

12.2.2. Betydelsen av kostvanor och munhygien

Som tidigare framhållits anser beredningen att grundorsaken till karies ligger i kost- och munhygienvanorna. Beredningen anser därför att intensifierade åtgärder måste sättas in för att ytterligare förbättra dessa vanor. Framför allt bör information om de söta mellanmålens skadlighet för tandhälsan ytterligare ökas. Beredningen finner det vidare angeläget att de odontolo- giska aspekterna beaktas i större utsträckning än hittills vid den kostrådgiv- ning som ges inom den allmänna hälsovården. Information om god munhygien och rätt utförd tandborstning är också viktiga delar, då tandborstning visat sig vara ett effektivt vapen mot tandlossningssjukdomar. Beredningen har emellertid konstaterat att hittills vidtagna åtgärder för att förbättra kost- och munhygienvanor inte räckt till för att effektivt motarbeta kariessjukdomen i vårt land. Användningen av fluor i kariesförebyggande syfte har därför fått en betydande ställning inom den förebyggande tandhälsovården. Beredningen bedömer det som angeläget att fluorens kariesförebyggande effekt utnyttjas på frivillig grund för att hjälpa den enskilde till bättre tandhälsa.

12.2.3. Förebyggande av karies genom fluortillförsel

Under nästan hela 1900-talet har man diskuterat och försökt utvärdera vilka ämnen som kan vara av betydelse för tandhälsan. Fluor har därvid visat sig vara det mest effektiva av de ämnen som prövats i kariesförebyggande syfte. Forskningen har visat att under tändernas förkalkning inlagras fluor via blodet i tandvävnaderna (dvs. cement, dentin och emalj). Sedan tänderna brutit fram lagras fluor i emaljens ytskikt via saliven, fluorrika födoämnen och tandvårdspreparat. Forskningen har vidare visat att den kariesförebyg- gande effekten beror på att fluor gör tandytan mindre löslig i syror och ökar salivens förmåga att fälla ut mineralsalter så att reparationen av syraskadad tandsubstans går snabbare. Fluor medför även att bakteriehaltiga belägg- ningar (s. k. plack) fäster sämre på tandytan och minskar förutsättningarna för bakteriernas tillväxt och förmåga att producera syror.

Som framgår av bakgrundskapitlen har fluorberedningen funnit att en betydande vetenskaplig dokumentation talar för att karies minskar genom olika metoder av fluortillförsel och att en kariesminskande effekt erhålls genom fluorbehandling av frambrutna tänder.

Beredningen vill därför understryka behovet av en fortsatt profylaktisk, individuell fluorbehandling och att man bör sträva efter att göra denna så effektiv som möjligt.

12.3. Fluoridering av livsmedel

Försök med tillsats av fluor till andra livsmedel än dricksvatten har gjorts utomlands dels för att undgå en del av det motstånd som vattenfluoridering mötts med, dels för att kunna tillföra fluor till personer som lever på orter utan central vattenförsörjning.

Beredningen har i enlighet med direktiven granskat möjligheten att på orter med fluorfattigt dricksvatten tillföra fluor med hjälp av olika livsmedel. Den har funnit att fluoriderat salt i knappt 10 år prövats i Ungern, Schweiz och Colombia (kap. 7) och att hittills publicerade data visar att metoden har kariesreducerande effekt. Andra förslag som tillsättning av fluor till mjöl, bröd, mjölk och socker har endast prövats i mindre skala eller inte alls.

Beredningen har funnit att det i vårt land inte är praktiskt möjligt att genomföra en fluoridering av bordssalt eller andra livsmedel så att fluortillförseln blir den lämpliga. Fluorhalten i svenska dricksvatten varierar nämligen alltför mycket även inom relativt små områden. För att få en enhetlig fluornivå i hela landet behövs förpackningar med varierande fluortillsatser. Av medicinska skäl önskar man hålla nere konsumtionen av salt. Den anses redan nu vara för hög och anses bidra till förhöjt blodtryck. Barnläkare har framfört att barnmat inte bör saltas. Mot denna bakgrund är det svårt att bedöma hur mycket fluor som bör tillsättas i saltet. En saltfluoridering skulle dessutom inte komma barnen till godo i samma utsträckning som vuxna.

12.4. Medicinska aspekter

12.4.1. Bakgrund

En av fluorberedningens huvuduppgifter har varit att granska i vad mån daglig användning av fluoriderat dricksvatten kan vara förbundet med hälsorisker.

Fluor finns i större eller mindre mängderi allt vatten ochi alla födoämnen. Eftersom fluor är så allmänt förekommande i naturen lagras det i skelettet hos alla individer men i varierande grad beroende framför allt på halten i dricksvattnet. Nästan hela kroppens fluorinnehåll återfinns i skelettet och tänderna. Utsöndringen av fluor sker till övervägande del via njurarna.

Den mest betydande medicinska användningen av fluor är i samband med kariesprofylax, men fluor har även kommit till användning vid behandling av benskörhet (osteoporos). Den högsta fluortillförseln sker i samband med behandling av osteoporos och med en tillförsel av fluor i storleksordningen 20—60 mg per dag.

Som framgår av bakgrundskapitlen föreligger det numera resultat från omfattande undersökningar om fluorens verkningar dels från områden som sedan århundraden av naturen haft fluorrikt vatten, dels från orter som sedan 1940- och 1950-talen haft sin fluorhalt ökad genom vattenverkens försorg. Till dessa epidemiologiska studier kommer ett mycket stort antal laborato- rieundersökningar, djurförsök m.m.

12.4.2. Fluoros

Det är sedan länge välbekant att fluorrikt dricksvatten hos en del av befolkningen kan leda till vissa förändringar av tandemaljen, s. k. emalj- fläckar eller emaljfluoros. Dessa förändringar uppstår endast under tand- kronornas bildningsperiod fram till 6-årsåldern. Sedan kronorna väl är färdigbildade kan inga sådana förändringar inträffa.

Fluorförändringarna visar sig i lindriga fall som vita fläckar. I svårare fall kan missfärgade, vanligen brunfärgade fläckar, gropar eller fåror förekom- ma.

Registrering av fluoros sker enligt Deans skala och fluorosgraden anges efter den svåraste bild som två tänder i bettet uppvisar. Som framgår av kap. 5 så kan i ett område med en fluorhalt av 1,1—1,3 mg/l i dricksvattnet upp till 25—50 % av barnen ha fluoros av grad 1 eller 2. Socialstyrelsen har i sina anvisningar från år 1977 (bil. 2) angett en fluorhalt av 1,5 mg/l vid vilken det inte föreligger risk för bruna fluorfläckar på tänderna. Beredningen har i sitt arbete erfarit att subjektiva bedömningar spelar stor roll för hur människor upplever emaljfläckar på tänderna, ett faktum som beredningen vägt in i slutsatserna.

Ett speciellt problem, som beredningen uppmärksammat är de barn under ca sex månaders ålder, som inte ammas utan föds upp på vattenspädda modersmjölkersättningar. För dessa barn kommer en vattenfluoridering att ge en mångdubbling av fluortillförseln. Barn som ammas påverkas inte eftersom modersmjölken är så gott som fluorfri. Uppgifter om amningsfre- kvensen i slutet av 1970-talet visar att ca 80 % av mödrarna ammar sina barn

under de två första månaderna. Denna siffra sjunker till ca 20 % när barnet är sex månader. Socialstyrelsen har i nämnda anvisningar angett att emaljfluoros kan undvikas eller kraftigt mildras om fluorfattigt vatten användsi modersmjölksersättningen, men inte funnit det påkallat att utfärda regelrätta rekommendationer vid en dricksvattenhalt av 1 mg/I. Beredningen förutsätter härvid att socialstyrelsen följer frågan.

Beredningen har funnit att vid studier av fluorens effekter under de första levnadsåren hänsyn i huvudsak tagits till odontologiska aspekter. Någon fullgod medicinsk undersökning som belyser eventuella effekter av fluortill- försel via modersmjölksersättningar finns ej.

Beredningen har vid genomgång av utländsk och svensk litteratur inte funnit att utvecklingen hos barn är annorlunda i områden med ca 1,0 mg/l fluori dricksvattnet än i lågfluorområden. Man har bl. a. jämfört vikt, längd, tandgenombrott, skelettmognad, ansiktsbredd, hörsel samt tid för första menstruationen. Kvalitén på vissa av dessa undersökningar har dock inte varit tillfredsställande. De torde dessutom inte vara tillämpbara på aktuella svenska förhållanden. Men uppgifter som inhämtats från svenska barnläkare säger att dessa vid subjektiva iakttagelser inte heller kan finna några sådana skillnader. För att på ett vetenskapligt sätt belysa betydelsen av fluortillförsel under det första levnadshalvåret utifrån svenska förhållanden har fluorbe- redningen som framgår av kap 5.1.3 tagit initiativ till att genomföra en undersökning av längd, vikt och andra variabler hos barn som under denna tidiga utvecklingsperiod erhållit olika mängd fluor.

12.4.3. Medicinska slutsatser

Det har gjorts gällande att fluor skulle orsaka eller förvärra många olika sjukdomar. En genomgång av tillgängliga fakta i dessa frågor har gjorts i kap. 11.

Beredningen har mot bakgrund härav funnit det utomordentligt svårt att ta definitiv ställning i dessa komplicerade medicinska frågor om samband fluor—cancer, allergi och mongolism, och kategoriskt avfärda påståenden om samband mellan fluor och olika medicinska risker. Det ligger i den medicinska forskningens natur att det kan vara mycket enkelt att fastställa ett samband mellan två företeelser medan det i princip kan vara omöjligt att definitivt avfärda ett hypotetiskt samband. Det bör påpekas att det ligger utanför det möjligas gräns att bevisa att ett ämne aldrig kan ge skadliga verkningar på organismen. Detta är en allmän vetenskaplig regel och gäller inte bara fluor.

12.5. Ekonomiska aspekter

I den samhällsekonomiska kalkyl, som docent Ernst Jonsson har redovisat till beredningen (SOU 1980:13), görs beräkningar av effekten och vinsten av en vattenfluoridering både med utgångspunkt från ett läge utan individuellt inriktade förebyggande åtgärder och med utgångspunkt från nuvarande förebyggande fluorbehandling. Enligt kalkylen skulle jämfört med nuläget nettovinsten för kalkylperioden åren 1981—2025 bli något över två miljarder

kronor. Denna vinst faller till större delen inom barntandvården. Först mot slutet av perioden görs mer påtagliga besparingar inom vuxentandvården. Utslaget per år skulle resultatet av en vattenfluoridering bli en genomsnittlig nettovinst på 165 milj. kr. De årliga kostnaderna för att fluoridera samtliga kommunala vattenverk i landet har då beräknats till 50 milj. kr. Flera instanser har i yttranden över kalkylen ifrågasatt om vinsterna med en vattenfluoridering blir så stora då kariesfrekvensen drastiskt sjunkit under senare år och behovet av kariesbehandling är mycket svårt att beräkna för kalkylperioden. Något stabilt läge utan vattenfluoridering som utgångspunkt för jämförelser framåt i tiden existerar inte. Den beräknade vinsten är till största delen beroende på hur många tandläkartjänster som kan tas bort fram till år 2025.

Enligt den samhällsekonomiska kalkylen uppgår intäkterna per år av nuvarande förebyggande fluorbehandling, (fluortabletter, munsköljning och fluorlackning till 107 milj. kr. (1979 års prisnivå) och kostnaderna till 60 milj. kr. per år, dvs. en nettointäkt på 47 milj. kr. Varje insatt behandlingskrona avkastar 1:80 kr., vilket anses vara en förhållandevis hög avkastning. Såväl munsköljning med fluorlösning som fluortabletter ger en betydligt högre avkastning per insatt krona än fluorpensling, som är en relativt tidskrävande behandlingsmetod.

Förutom osäkerheten med att beräkna ekonomiska vinster för framtiden föreligger det enligt beredningens mening också vissa svårlösta problem med att införa en vattenfluoridering. Ett är att kostnaderna för en fluoridering helt faller på kommunerna, vilket förutom driftkostnader även förutsätter vissa investeringar i de kommunala vattenverken, medan eventuella vinsteri huvudsak faller på landstingskommunerna, som ansvariga för barn- och ungdomstandvården. Detta förutsätter förhandlingar mellan parterna. Det är svårt att bedöma om kommunerna är beredda att i konkurrens med andra för dem angelägna behov göra erforderliga investeringar för att möjliggöra en vattenfluoridering.

En annan fråga av ekonomisk art är vem som skall stå för kostnaderna för att tillhandahålla ett fluorfattigt vatten till barn som inte ammas utan föds upp med modersmjölkersättningar. I princip kan sägas att amning är det rekommenderade sättet för barn upp till ca 6 månaders ålder. Men genom att alla mödrar inte har möjlighet att amma sina barn får det anses föreligga skyldighet för samhället att i dessa fall bidra till de enskilda familjernas kostnader för att anskaffa fluorfattigt vatten. Dessa kostnader är svåra att överblicka. För den enskilde individen föreligger det ännu inte några billiga och tekniskt enkla möjligheter till avfluoridering.

Beredningen anser att även dessa ekonomiska problem talar mot vattenfluoridering. Särskilt gäller detta med de tidigare nämnda och relativt stora riskgrupperna, dvs. barn och ungdomar som är särskilt utsatta för karies på grund av bl. a. dåliga kostvanor och patienter med minskad motståndskraft mot karies t. ex. genom salivnedsättande mediciner. Redani dagens läge kan konstateras att det föreligger bristande resurser för att ta hand om dem inom den förebyggande tandhälsovården. En vattenfluoride- ring skulle för dessa grupper inte vara en tillräcklig åtgärd utan ytterligare resurser måste till för att klara deras individuella tandvårdsbehov. Som tidigare framhållits skulle det sannolikt löna sig för samhället att satsa

ytterligare resurser på att bygga ut redan existerande förebyggande metoder. Den, som beredningen främst förordar, dvs. en ökad satsning från samhällets sida för bättre kosthållning och munhygien, skulle dessutom sannolikt minska förekomsten av även andra sjukdomar än karies.

Man vet inte heller vad det skulle innebära för kariesfrekvensen om motsvarande kostnader för att fluoridera dricksvattnet (50 milj. kr. per år) skulle läggas på information om bättre kost- och munhygienvanor. Enligt Jonssons kalkyl lönar sig inte en vattenfluoridering om minst 13 % av befolkningen har en så negativ inställning till detta att de hellre betalar för ett avfluoriderat dricksvatten. Vattenfluorideringens intäkter överstiger då inte dess kostnader. Inte minst ur den enskilde individens synpunkt anser beredningen det angeläget att ökad uppmärksamhet ägnas åt den förebyg- gande tandvården. Socialstyrelsens nya tandhälsovårdsprogram bör utgöra grunden i en satsning på bättre kostvanor och munhygien. Det bör sedan ankomma på varje enskild tandvårdshuvudman att förverkliga detta utifrån de resurser som står till buds. Beredningen förutsätter att tandhälsovårds- programmen konstinuerligt blir föremål för utvärdering och omprövning.

12.6. Ekologiska aspekter

Fluor är ett av våra vanligaste grundämnen men förekommer inte självstän- digt i naturen utan i föreningar med andra ämnen. De vanligaste är flusspat, fluorhaltigt råfosfat, lermineraler och kryolit. Luften kan bli relativt fluorrik i närheten av industrier som använder sig av sådana råvaror i sin tillverkning. Genom olika lagar har samhället sökt skapa ett skydd för miljön. Utvecklingen på miljöområdet går snabbt och kraven från samhällets sida har hela tiden skärpts. Att kontrollera de kemiska riskerna i samhället är ett ytterligt svårt arbete när man hittills känner till mer än fyra miljoner kemikalier. Av dessa används omkring 70 000 för tillverkning av olika varor. Kunskaperna hur alla dessa kemikalier påverkar miljön är mindre kända. Inte mycket är heller känt om vad kombinationen av olika ämnen kan ge för effekter i framtiden. Det gäller också långtidseffekterna. Några undersök- ningar som behandlar den långsiktiga effekten av vattenfluorhalter på 1 mg/l eller lägre har beredningen således inte funnit. Även om fluor är ett av våra vanligaste grundämnen är lite känt om de kombinationseffekter som kan föreligga mellan fluor och andra kemiska ämnen i miljön.

Många människor känner oro för de många olika kemiska ämnen som sprids i vår miljö. Beredningen har förståelse för den rädsla många människor känner inför hotet att vår miljö förstörs av olika utsläpp. Fluor som miljöförorening har uppmärksammats mest i samband med luftutsläpp från aluminiumsmältverk, konstgödseltillverkning och glasbruk. En fluori- dering av dricksvattnet i de kommunala vattenverken skulle innebära att ca 500 ton fluor årligen skulle behövas spridas i vattnet för att uppnå fluorhalten 1 mg/l.

Beredningen anser att tankarna på en vattenfluoridering bör avvisas bl. a. med hänsyn till bristande kunskaper om vattenfluorideringens kombina- tions- och långtidseffekter på vår miljö.

12.7. Den enskildes valfrihet och andra etiska aspekter

Beredningen har under sitt arbete noterat att enskilda individer och grupper i samhället känner oro inför frågan om vattenfluoridering. Fluoridering av dricksvatten har uppfattats som en samhällelig tvångsåtgärd som berövar individen möjlighet att fritt välja sitt dricksvatten.

Fluoridering av dricksvatten begränsar starkt möjligheten för den enskilde att undvika att använda ett vatten som tillsatts fluor. Att denna omständighet ansetts utgöra ett hinder för vattenfluoridering beror på att inskränkningar i den personliga friheten inte kan göras utan stöd av lag. Genom att fluorlagen (1962z588) upphävdes av riksdagen år 1971 är fluoridering av dricksvatten inte längre tillåten för landets kommuner.

Beredningen anser av skäl som framgått tidigare att en vattenfluoridering inte är så välmotiverad att samhället bör gå in med åtgärder som av den enskilde i många fall uppfattas som ett tvång. Beredningen kan för sin del inte förorda en lagstiftning som möjliggör för landets kommuner att tillsätta fluor i dricksvattnet. Riksdagens beslut från år 1971 skall således fortsättningsvis gälla.

Beredningen befarar att en lag om vattenfluoridering skulle kunna skapa illusioner om en effektiv, billig och riskfri genväg till bättre tandvård i landet. Uppmärksamhet bör i stället koncentreras till behovet av att få fram sådana effektiva, förebyggande åtgärder mot karies och andra tandsjukdomar, som kan vinna allmänhetens förtroende. Genom individuella metoder för fluortillförsel har den enskilde att själv välja och styra sitt intag av fluor. Beredningen har därvid kunnat konstatera att en stor del av befolkningen inte reagerar negativt mot nuvarande fluorförebyggande åtgärder (fluor- sköljningar, fluortabletter, fluortandkräm m.m.). Praktiskt taget alla skolbarn deltar frivilligt i fluorsköljningar i skolan. Det är beredningens uppfattning att en ökad satsning på förebyggande individuell fluorbehand- ling bör vara möjlig, men avvisar en tillsats av fluor till dricksvattnet.

12.8. Sammanfattning

Fluorberedningen har enligt sina direktiv haft att pröva användningen av fluor i kariesförebyggande syfte. Beredningen har därvid haft att pröva frågan om tillsats av fluor till dricksvatten eller andra livsmedel.

Beredningen har konstaterat att karies är en sjukdom som kan förebyggas. Grundorsaken för uppkomsten av karies är konsumtion av framför allt sötsaker. Ofta upprepad förtäring av socker och liknande produkter mellan måltiderna är särskilt kariesframkallande. Grunden för att hindra uppkom- sten av karies ligger således i kost- och måltidsvanor.

Beredningen anser att det först är dessa vanor man bör komma till rätta med för att kunna förhindra karies. Goda munhygienvanor har här också sin givna roll. Därefter bör fluorens kariesförebyggande effekt komma in. Beredningen har funnit det påvisat att fluor har en kariesförebyggande effekt. Det har således inte funnits anledning att ifrågasätta nuvarande förebyggande fluorbehandling bestående av i huvudsak fluortabletter, fluorhaltig tandkräm, munsköljning med fluorlösning och fluorpensling/

lackning.

Ifråga om en ökad användning av fluor i kariesförebyggande syfte avvisar beredningen att fluor tillsätts i livsmedel. Fluor tillsatt till salt avvisas av både praktiska och medicinska skäl.

Ifråga om fluoridering av dricksvatten avvisar beredningen en lagstiftning som möjliggör för landets kommuner att tillsätta fluor i dricksvattnet. Genom hittills insatta åtgärder av olika slag har kariesförekomsten kraftigt sjunkit under senare år. Beredningen anser att man på frivillig väg ytterligare kan hindra förekomsten av karies. Detta bör ske för det första genom att intensifierade åtgärder sätts in för att förbättra befolkningens kostvanor och munhygien, för det andra genom en effektiv individuell fluorbehandling.

Många människor upplever en vattenfluoridering som ett ingrepp i den enskildes valfrihet. Det är också en anledning för beredningen att avstå från att föreslå en åtgärd som fluoridering av dricksvattnet som kan ha svårt att vinna allmänhetens förtroende. Fluorens kombinations- och långsiktiga effekter på miljön är inte tillräckligt kända. Det är också ett skäl till att avvisa en vattenfluoridering. Beredningen har också funnit att någon fullgod undersökning som belyser eventuella effekter av fluortillförsel via moders- mjölksersättningar ej finns.

De riskgrupper inom tandvården som är särskilt utsatta för karies och tar en stor del av nuvarande tandvårdsresurser i anspråk kommer även vid en vattenfluoridering att vara i behov av individuella åtgärder. I fråga om de ekonomiska vinsterna av en vattenfluoridering som redovisats i en särskild rapport ställer sig beredningen tveksam till att de blir så stora mot bakgrund av den sjunkande kariesfrekvensen. Nuvarande fluorförebyggande åtgärder anses så lönsamma för samhället att ytterligare sådana insatser är motiverade vid sidan av åtgärder för bättre kost- och munhygienvanor.

Reservation och särskilda yttranden

Reservation

Av ordföranden Gerhard Larsson och ledamoten Knut Wachtmeister med instämmande av de sakkunniga professorerna Fredrik Berglund, Bo Holmstedt, Per Torell och medicinalrådet John Hedlin samt experterna professor Åke Bruce och tandläkare Runo Cronström.

I kapitel 12 har beredningens majoritet redovisat sina överväganden och avvisat tanken på en vattenfluoridering i vårt land. Vi delar inte majoritetens uppfattning utan vill föreslå att kommunerna får friheten att själva bestämma om de vill öka fluorhalten i sitt dricksvatten till kariesskyddande nivå eller ej.

Vi anser att en fluortillförsel genom dricksvattnet är särskilt värdefull för de- socialt och medicinskt utsatta grupperna i samhället. Vi anser att de skäl som majoriteten anfört mot en vattenfluoridering strider mot fakta som redovisas i kapitlen 1—11.

Till skillnad från majoriteten finner vi

El att vattenfluoridering är särskilt gynnsam för grupper med hög kariesbe- nägenhet genom att den ger en ständig fluortillförsel som ökar salivens förmåga att reparera syraskadad emalj D att vattenfluoridering förebygger karies hos befolkningen betydligt bättre än nuvarande fluorbehandling. Den når socialt och medicinskt svaga grupper, handikappade, åldringar och sjuka personer som löper särskilt stor risk att få karies. Dessa har dessutom svårt att själva skydda sig i samma utsträckning som socialt och medicinskt bättre lottade perso- ner E! att en ökad satsning på kostrådgivning och munhygien inte på ett avgörande sätt ytterligare kan förbättra kariessituationen hos hela befolkningen D att inga medicinska och ekologiska risker med dricksvatten, som har fluorhalter omkring 1 mg/l, har påvisats i den vetenskapliga litteratu- ren D att vattenfluoridering ger avsevärda samhällsekonomiska vinster

Idet följande utvecklar vi närmare bakgrund och skäl till vår uppfattning om fördelarna med en vattenfluoridering.

Odontologiska aspekter

Vi konstaterar i likhet med beredningens majoritet att karies är en av våra mest utbredda folksjukdomar. Det måste vara ett angeläget mål för samhället att människor skall slippa fysiska eller psykiska lidanden eller invaliditet på grund av kariesaktivitet, omfattande tandförluster eller tandlöshet.

Liksom majoriteten har vi noterat att karies minskat hos barn och ungdomar. Vi anser dock att läget fortfarande är högst otillfredsställande. Endast 4 % av 7—16-åringarna är utan karies och en stor del av eleverna i dessa åldersgrupper har omfattande kariesskador. Även hos den vuxna befolkningen är tandtillståndet mindre tillfredsställande en 50-åring har i medeltal förlorat 18 av sina tänder.

Vi anser att den lokala fluorbehandlingen i skolorna har haft en avgörande betydelse för den kariesminskning som skett bland barn och ungdom. Enligt vår uppfattning skulle förbättringen i tandhälsan varit ännu större med hjälp av fluortillförsel genom dricksvattnet.

Vattenfluoridering är emellertid ingen åtgärd som garanterar kariesfrihet åt alla, men kariesförekomsten sänks markant och uppkomna skador blir mindre allvarliga. Färre av riskpatienterna skulle drabbas av karies (d v s gruppen med mycket karies minskar).

Praktiskt taget alla svenskar torde väl känna till vilken roll sockret spelar för uppkomsten av karies. Trots detta har konsumtionen av sötsaker ökat från 5,3 kg per person är 1953 till 10 kg per person är 1979. Utan alla aktiviteter med upplysning och rådgivning skulle sötsakskonsumtionen med säkerhet ha varit ännu större. Vi anser det därför vara av yttersta vikt att man försöker upprätthålla dagens intensiva, om än för samhället mycket kostsamma rådgivning om kariesförebyggande kostvanor.

Det har visats att kariesreduktion kan erhållas om man byter ut socker mot sådana söta ersättningsmedel som bakterierna inte kan jäsa till syror (kap. 6). Dessa ersättningsmedel kan emellertid knappast få någon avgörande betydelse då de ej kan ersätta allt socker. Vi vill emellertid rekommendera att medel anslås till långtidsstudier och utvecklingsarbete beträffande sockerersättningsmedel och andra sockerarter än sackaros.

Man trodde länge att tandborstning var en av de viktigaste kariesförebyg- gande åtgärderna. Som framgår av kapitel 6 har en omvärdering skett och man anser nu att tandborstning i sig har ett begränsat värde när det gäller att förhindra uppkomsten av karies. Den personliga munhygienen är däremot effektiv mot parodontit.

Till skillnad från majoriteten tror vi inte att kariesförekomsten på ett avgörande sätt kan sänkas genom att man satsar ännu mer på information om kost och munhygien.

Vi har inte funnit några forskningsresultat som tyder på att man inom en någorlunda överskådlig tid kan vänta sig nya kariesförebyggande metoder — vaccinering mot karies har t. ex. diskuterats — som är lika effektiva eller effektivare än användning av fluor.

Av kapitel 2, 6, 7 och 8 framgår

3 att regelbunden fluortillförsel av olika slag inte bara medför färre kariesskador utan även att de skador som uppkommer utvecklas långsammare att kariesutvecklingen hos såväl barn som vuxna hämmas om dricksvatt- net innehåller ca 1 mg fluor/l ] att man genom fluortillsats i vattenverken minskar förekomsten av karies lika mycket som om vattnet av naturen har motsvarande fluorhalt att man får en kariesökning om vattenfluoridering eller distribution av naturligt fluorhaltigt vatten upphör att regelbunden fluortillförsel med tabletter är kariesförebyggande, men visat sig svår att genomföra i praktiken att fluortillförsel med livsmedel t. ex. bordssalt ger karieshämning men är svårgenomförbar av praktiska och olämplig av medicinska skäl att avsevärd kariesminskning erhålls vid lokal fluorbehandling av redan framkomna tänders ytor, men att effekten inte blir lika stor som genom dricksvatten med lämplig fluorhalt att lokal fluorbehandling har kariesminskande tilläggseffekt även på områden med dricksvattenfluorhalter om ca 1 mg/l att de 5. k. riskgrupperna får störst nytta av den automatiska tillförsel som vattenfluoridering ger att vattenfluoridering indirekt väsentligt förebygger tandköttssjukdomar- na genom att minska antalet kariesskador och därmed antalet fyllnings- skarvar i närheten av tandköttet.

Under 1960— och 1970-talen har man inom olika områden i vårt land utvecklat tandhälsovårdsprogram. De omfattar dels basprofylax, d. v. s. förebyggande åtgärder som ges till alla oavsett behov, dels tilläggsprogram som utöver basprofylaxen ges till riskpatienter—d. v. 5. de som redan har eller bedöms få mycket karies.

För åldrarna 6—16 år har man kunnat genomföra det mesta av baspro- grammet på kollektiv väg genom klassvis upplysningsverksamhet, tandborst- ningsinstruktioner och fluorsköljningar. Yngre förskolebarn, äldre ungdo- mar som slutat skolan och vuxna är däremot i mycket liten utsträckning tillgängliga för sådan kollektiv profylax. Tandhälsovården har därför när det gäller dessa grupper måst inriktas på information om vilka åtgärder som kan vidtas i hemmet och i samband med tandläkarbesök. Såväl denna informa- tion som behandling i tandläkarstolen t. ex. fluorpensling/lackning är kostsam och personalkrävande och når inte alla som behöver vård. För förskolebarn och vuxna är vattenfluoridering med dess automatiska tillförsel den överlägsna metoden därför att den när alla.

I hela landet har karies minskat bland barn och ungdom. Till stor del får kariesminskningen hos småbarnen tillskrivas förbättrade kostvanor: socker används numera betydligt mindre i småbarnsmaten, saftdrickande på nätterna har minskat. lördagsgodis tillämpas i viss utsträckning i stället för dagligt småätande av sötsaker. Däremot har det visat sig vara svårt för föräldrar som bor på fluorfattiga områden att regelbundet ge sina barn föreskrivna fluortabletter under hela förskoletiden. Även om kariessituatio-

nen allmänt förbättrats bland våra förskolebarn är förhållandena därför fortfarande markant bättre ifluorområden än i fluorfattiga områden (se figur 8.4 och tabell 8.1 och 8.2).

I motsats till majoriteten anser vi att den stora kariesminskningen i skolåldrarna huvudsakligen får tillskrivas olika slag av fluorbehandling, främst fluorsköljningarna i skolorna men även användning av fluortand- kräm, fluorpensling, fluorlackning och fluortabletter. Detta framgår bland annat vid jämförelse mellan kariesutvecklingen i Stockholm och Göteborg (fig 7.2). Fluorens kariesförebyggande värde framstår tydligt mot bakgrund av den ökade förbrukningen av sötsaker och andra sockerhaltiga mellan- målsprodukter. Upplysningsverksamheten har inte kunnat förbättra skol- barnens kostvanor.

Det har visat sig praktiskt omöjligt att få de ungdomar, som slutar skolan i 16—17-årsåldern att på egen hand genomföra fluorsköljningar trots en intensiv upplysningsverksamhet och trots att flaskor med fluorlösning utdelats. Följden har också blivit en påtaglig ökning av karies bland 17—20-åringar. En helt annan utveckling har noterats på orter med fluorhaltigt dricksvatten där ungdomarna i denna åldersklass visat mycket litet karies (se figur 8.8).

De tidigare bland barn och ungdomar vanliga uttagningarna av perma- nenta tänder på grund av karies är numera sällsynta. Detta medför att allt fler vuxna har sina egna tänderi behåll, vilketi sin tur kan komma att medföra en stegrad efterfrågan på tandvård i de högre åldrarna.

Stora svenska undersökningar har visat att både primärkaries och sekundärkaries utgör stora problem för den vuxna befolkningen. Äldre personer drabbas dessutom även av cementkaries d. v. s. karies på blottade tandhalsar. De kan på kort tid få sina bett helt förstörda.

I vårt land kan de vuxnas tandvårdsbehov inte tillgodoses i önskvärd omfattning. Den kariesförebyggande verksamheten får därför en allt större betydelse för vuxna. Utländska undersökningar visar att vattenfluoridering kraftigt minskar karies hos vuxna. Detta gäller såväl primärkaries som sekundärkaries och cementkaries.

Hos den vuxna befolkningen förekommer tandköttssjukdomar (parodon— tit) i mycket stor utsträckning. Genom att man minskar antalet kariesskador minskar man också antalet parodontitframkallande fyllningsskarvar. kronor och bryggor. Detta har Europarådet tillmätt så stor betydelse att det år 1974 uttalade att vattenfluoridering är en av de viktigaste åtgärderna mot parodontit.

Fluorens betydelse för riskgrupperna

Bland både barn och vuxna löper socialt utsatta grupper (tabell 2.4) och handikappade särskild risk att få karies. När det gäller vuxna utökas denna grupp med alla dem som av ålder, sjukdom eller medicinering får nedsatt salivavsöndring.

Dessa odontologiska riskpatienter har erfarenhetsmässigt liten möjlighet att själva företa de åtgärder — vare sig det gäller kost. munhygien eller lokal fluorbehandling — som krävs för att förebygga karies. De har ofta så stora andra problem att tandproblemen kommer att trängas åt sidan.

Tabell ] Andel IS-åringar med mer än 10, 15, 20 och 25 kariesskadade tandytor i Jönköping (Hugosson et al 1981, flg 3), Växjö och Eskilstuna (Forsman 1980)

Stad Ålder F-halt i DF-ytor vatten mg/l >10 >15 >20 >25 Andel ungdomar, % Jönköping (15 år 0,2 65 3] 16 7 Växjö 152—16,2 år (0,2 48 22 11 7 Eskilstuna 152—16,2 år 1,0 40 17 6 2,6

Kariessjukdomens konsekvenser drabbar dessa grupper särskilt hårt. Personer med kraftigt nedsatt salivavsöndring liksom handikappade med motoriska störningar är utomordentligt beroende av att kunna behålla de egna tänderna. Deras sjukdom/handikapp kan i sig försvåra anpassningen till en tandprotes som dessutom har svårt att sitta vid muntorrhet. Dessa personer är dömda att gå tandlösa om de förlorar sina egna tänder.

Inom områden med fluorhaltigt dricksvatten får alla automatiskt en kontinuerlig fluortillförsel. Härigenom hålls salivens och tandbeläggningar- nas fluorkoncentration ständigt hög, vilket i sin tur medför att reparationen av syraskadad emalj kontinuerligt underlättas. I motsats till majoriteten anser vi detta vara av särskild betydelse för de människor som vi här betecknar som riskgrupper.

Jämförelser (1978) mellan 15-åringar i lågfluororterna Jönköping och Växjö med regelbundna fluorsköljningar i skolorna och fluororten Eskilstu- na visar att den procentuella andelen elever med många kariesskadade tandytor är väsentligt mindrei fluororten äni lågfluorområdena. Sålunda var det i Eskilstuna endast 6 % som hade mer än 20 kariesskadade tandytor mot 16 % i Jönköping och 11 % i Växjö. Se tabell 1 . (Jämför även figur 8.7). Vattenfluoridering minskar således betydligt antalet personer med mycket karies utan några extra insatser av tandvårdspersonal. Genom att antalet tandfyllningar minskar sparar vattenfluoridering dessutom in behandlingstid i tandläkarstolen som kan användas till andra uppgifter. Detta framgår bl. a. av data från Varberg och Kungsbacka (tabell 2). Båda kommunerna hade år 1967 låg fluorhalt i dricksvattnet (0,1 mg/l). Kariesförekomsten var lika stor på båda orterna. Även behandlingstiden var densamma omkring 2 timmar per barn och år. Kungsbacka fick 1068/69 genom byte av vattentäkt en

Tabell 2 Antal tandläkartimmar per barn och år 1967 resp. 1978, i Varberg med Huorfattigt dricksvatten och i Kungsbacka före och efter införande av fluorrikt vatten 1968/1969 Kommun F-halt i dricksvatten, mg/l Tandläkartimmar per barn och år Före 1968 Efter 1968 6-16-åringar 3-16-åringar år 1967 år 1978 Varberg 0,1 0,1 1,8 2,1

Kungsbacka 0,1 1,0-1,5 1,9 1,3

kariesskyddande fluorhalt i dricksvattnet (l—1,5 mg/l). Behandlingstiden har därefter successivt minskat och var 1978 nästan 1 timme lägre än i Varberg som behållit sitt fluorfattiga dricksvatten.

Medicinska aspekter

Vi har kunnat konstatera att få hälsoåtgärder varit föremål för så omfattande studier som användning av fluor i kariesförebyggande syfte. Pästådda samband mellan fluor och cancer, allergi, mongolism, hjärt— och kärlsjuk- domar, sköldkörtelbesvär samt försenat tandframbrott har särskilt studerats (se kap 11). I detta omfattande vetenskapliga material har vi inte funnit belägg för några hälsorisker med dricksvatten som har en fluorhalt av ca 1 mg/l. Inte heller har vi funnit några risker med en lokal fluorbehandling som utförs i enlighet med gällande föreskrifter. Vi ansluter oss således till den uppfattning som framförts i en rad statliga och internationalla utredningar. som publicerats efter år 1970 bland andra av WHO, Europarådet, engelska läkarsällskapet och Victoriakommittén.

Hos en del barn som fått dricksvatten med fluorhalter omkring 1 mg/l under sina första levnadsår kan emaljförändringar uppträda — s. k. emalj- fluoros (se bilaga 4 och 5). De är dock medicinskt sett betydelselösa.

Med den kunskap vi nu har om fluortillförsel till spädbarn (se 5.1.3 och bilaga 5) anser vi att man med hänsyn till såväl medicinska förhållanden som fluorfläckar kan använda dricksvatten med fluorhalter på ca 1 mg/l till beredning av modersmjölksersättning och välling. Skulle mot all erfarenhet några medicinska invändningar framkomma genom den undersökning som beredningen initierat bör enligt vår uppfattning i första hand barnmatsfab- rikanterna uppmanas att tillverka modersmjölksersättning som en helpro- dukt och därvid använda fluorfattigt vatten (se 5.1.3).

Det finns förutom fluor närmare hundratalet orsaker till emaljförändring- ar. En av de vanligaste är att slag mot mjölktänder skadar underliggande anlag till permanenta tänder, så att missfärgade partier uppstår i emaljen. Dessa förändringar har ofta förväxlats med emaljfluoros.

Många av de andra — icke fluorbetingade — emaljförändringarna är vanligare i lågfluorområden än på orter med fluorhalter omkring 1 mg/l. Totala antalet emaljförändringar (se bilaga 4) har därför visat sig vara ungefär detsamma i fluoriderade och fluorfattiga områden.

Ekologiska aspekter

Fluor förekommer överallt i naturen, dels bunden i mineraler och andra fluorföreningar, dels i vatten som fluoridjoner (kapitel 4). Havsvattnet innehåller 0,8—1,4 mg/l. Sjöar och floder har en låg fluorhalt vanligen under 0,3 mg/l. Jordarnas naturliga fluorhalt är hög, medelvärdet ligger på 300 mg/kg.

Fluorens effekter på vattenmiljön har studerats i en rad undersökningar som främst syftat till att fastställa djurs och växters tolerans för fluorutsläpp i samband med industriell fluorhantering. Inte i någon av dessa undersök-

ningar har man funnit att vattenfluorhalten 1 mg/l skulle ha någon skadlig inverkan på vattenlevande organismer — vare sig det gäller akut påverkan eller långtidsexposition. Utsläpp av avloppsvatten från fluorområden är dessutom vanliga då 300 miljoner människor har ett dricksvatten som är fluoriderat eller som naturligt håller fluorhalter omkring 1 mg/l. Några observationer om miljöskadliga effekter har inte rapporterats från sådana områden. Kombinationseffekter har redovisats endast vid koncentrationer som är flera hundra gånger större än de som föreligger vid vattenfluoride- ring.

Utgående avloppsvatten har alltid lägre fluorhalt än dricksvattnet. Genom biologisk rening avlägsnas före utsläppet omkring hälften av den fluor som finns i avloppsvattnet. Genom kemisk rening tas ytterligare fluor bort. Dessutom sker utspädning i recipienten. Följden blir mycket låg fluorhalt i recipienten redan på korta avstånd från den punkt där det renade avloppsvattnet släpps ut. Detta belyses bl.a. av följande exempel.

Uppsala har under hela 1900-talet haft fluorhalten 1,2 mg/l i sitt dricksvatten. Kommunens dricksvatten renas biologiskt och behandlas med järnklorid. Fluorhalten i Fyrisån nedströms från utsläppet är densamma (0,3 mg/l) som uppströms (Uppsala kommun 1980).

Avloppsvattnet i den fluoriderade staden Kuopio (vattenfluorhalt 1 mg/l) släpps efter biologisk rening och behandling med järnsulfat ut i sjön Kallivesi. I kontrollpunkter som ligger 200—300 meter från den punkt där avloppsledningen mynnar överstiger fluorhalten inte 0,1 mg/l (Tala 1980).

De fluoriderade städerna S:t Paul och Minneapolis (vattenfluorhalt 1 mg/l) behandlar avloppsvattnet med järnklorid och kalk och släpper gemensamt ut det i Mississippi. 10 miles nedströms från utsläppet var fluorhalten densamma (0,13—0,16 mg/l) som uppströms från avloppsverket (Singer och Armstrong 1977).

Det har förmodats att fluorinnehållet i slam från avloppsverk kan innebära ekologiska risker där slammet hamnar, vare sig det komposteras på godkända platser eller sprids på åkrarna som jordförbättringsmedel. Någon grund för detta finns dock inte. Fluorhalterna ärinte större än de som finns i jorden och betydligt mindre än de som finns i våra gödningsmedel. Statens naturvårdsverk har är 1976 utfärdat anvisningar för hur slam från reningsverk skall hanteras.

Det har gjorts gällande att den allmänna fluornivån i mark, luft och vatten skulle ha ökat. Påståendet gäller även fluornivån i livsmedel. De data som föreligger tyder dock inte på att så skulle vara fallet i vårt land (kapitel 4). Det har inte heller visats att den allmänna fluornivån i USA har höjts trots den ökande användningen av fluoriderat dricksvatten.

Majoriteten avvisar vattenfluoridering bl. a. av rädsla för att vatten med fluorhalter med 1 mg/l eller lägre på sikt skulle kunna medföra rubbningar av ekologisk natur. Man känner också oro för att fluor i sådan koncentration i kombination med andra ämnen skulle kunna vara miljöfarligt.

Vi finner emellertid att vattenfluoridering inte har några negativa ekologiska effekter. Utsläppen från reningsverken har så låga halter av fluor att de är betydelselösa för växt och djurliv. Detta gäller även kombinations- effekter.

Eftersom fluoridering hämmar karies minskas behovet av amalgamfyll-

Vid genomgången av de ekologiska effekterna har de artiklar granskats som refererats av Groth 1975a och 1975b, Borg 1976, Rose & Marier 1977 samt artiklar som kommit fram genom datasökning och vid sök- ning i Chemical Ab- stracts, Cumulative In- dex Medicus och Index to the Dental Literature.

ningar. Därmed minskas också utsläppet av metalliskt kvicksilver till vattenmiljön samt från krematorier till luften. Tandvården i Sverige beräknas f. n. förbruka ca 10 ton kvicksilver per år (SN TM 19781928).

Ekonomiska aspekter

I den samhällsekonomiska kalkyl som docent Ernt Jonsson redovisat till beredningen (SOU 1980:13) beräknas effekten och vinsten av en vattenfluo- ridering genom jämförelser dels med ett läge utan någon fluorbehandling och dels med dagsläget som till stor del bestäms av olika metoder för lokal fluorbehandling.

Majoriteten framhåller det lönsamma med nuvarande lokala fluorbehand- ling som enligt Jonssons kalkyl avkastar 1.80 kr per satsad krona. Vi vill å vår sida framhålla att vattenfluoridering enligt Jonssons kalkyler ger betydligt högre avkastning. Om samtliga landets vattenverk fluoriderar sitt vatten blir avkastningen fyra kronor per satsad krona. Om de större verken fluoriderar (täcker 65 % av befolkningen) blir avkastningen 16 kronor. Om enbart storstadsområdena fluoriderar blir avkastningen så hög som 45 kronor.

Beredningens majoritet ifrågasätter underlaget för Jonssons kalkyl och hänvisar därvid till yttranden över kalkylen till beredningen i vilka dagens kariessituation sägs vara bättre än vad Jonsson utgått ifrån. Hans kalkyler skulle med andra ord vara för höga. Efter en genomgång av tillgängliga data har vi dock funnit att möjliga variationer av utgångsläget inte på avgörande sätt påverkar Jonssons kalkyler.

Jonsson har i sin kalkyl utgått ifrån att dagens svenska 18-åring — dvs den ålder som sammanfattar resultaten av den organiserade tandvården för barn och ungdom — i genomsnitt har 21,5 skadade tandytor. Enligt uppgift hade 18-åringari Stockholm i genomsnitt 25 skadade ytor år 1978. I Göteborg och Malmö var motsvarande siffra 22, i Jönköping 22.5 (extrapolerat värde) samt i Växjö 18 (se vidare fig 1). Vi finner att Jonsson räknat med att riksmedelvärdet ligger högre än värdet för Växjö men lägre än för storstadsregionerna och Jönköping. Data från 1979 och 1980 tyder på en viss fortsatt kariesminskning. Även om riksmedeltalet i en framtid således skulle komma att närma sig Växjövärdet blir den samhällsekonomiska vinsten inte mycket lägre än den som Jonsson kalkylerat fram endast ca 10 % lägre enligt den känslighetsanalys som han presenterar i sitt kapitel 18. Analysen är nödvändig för att rätt kunna värdera hans kalkyler. Jonssons kritiker har bortsett från denna känslighetsanalys.

När det gäller kariessituationen för våra förskolebarn framgår av data från 1980 att barn i åldern 3—6 år i områden med en fluorhalt av 1 mg/l har avsevärt mindre karies än barn i lågfluorområden (Petersson 1981) — detta överens- stämmer med Jonssons uppgifter. Den bättre kariessituationen framgår också av kapitel 7 och kapitel 8 och illustreras av figur 8.8 över utvecklingen i Varberg och Kungsbacka.

I Jonssons kalkyler ingår även kariesutvecklingen hos vuxna. Vi finner att bedömningarna även här är i god överensstämmelse med vad som sagts i bakgrundskapitlen 2, 7 och 8. Jonsson har i sin kalkyl avstått från att taga med

Kariesskadade ytor

5 10 15 20 År, ålder

Kariessituationen 1978 i olika åldrar på fluorfattiga svenska orter" samt i fluororten Eskilstuna (1,0 mg F/I).

Stockholm ————— Växjö 4 —-Göteborg—Malmö --—-Riksmede|värde (Ernst Jonsson)

_Jönköping """" Eskilstuna

en rad välkända hälsovinster därför att de inte varit dokumenterade på sådant sätt att de med säkerhet kunnat översättas i ekonomiska termer. I kalkylens slutsummor ingår därför inte de betydande vinster som vattenfluo- rideringen medföri form av minskat behov av tanduttagningar, rotfyllningar, kronor av olika slag, bryggor och proteser, tandreglering eller tandkirurgiska ingrepp. Inte heller har han medräknat värdet av minskad benägenhet för parodontit genom minskat antal fyllningar i närheten av tandköttet. Vi finner därför att den samhällsekonomiska vinsten av vattenfluoridering i verklig- heten måste bli större än vad Jonssons siffervärden anger. Till detta kommer värdet att ha egna tänder, vilket inte kan skattas i pengar. Utvecklingen går dessutom mot att man i framtiden kommer att betrakta det som självklart att man skall behålla egna tänder livet ut. Redan nu är löständer ett svåracceptabelt alternativ för de allra flesta.

Utbyggnad av nuvarande tandhälsovård för att nå vattenfluorideringens effekt

Beredningens majoritet vill bygga ut nuvarande tandhälsovård i stället för att införa vattenfluoridering. Man motiverar detta bl. a. med att vattenfluori- dering inte nämnvärt förbättrar kariessituationen för de relativt stora riskgrupper som har hög kariesbenägenhet. Som framgår av vår tidigare skrivning är detta en allvarlig felbedömning. Det är tvärtom främst riskgrupperna som får nytta av en automatisk och regelbunden fluortillför- sel.

Det kan i detta sammanhang framhållas att den av majoriteten föreslagna utbyggnaden av den lokala fluorbehandlingen måste ske genom ökad kostsam individuell behandlingi tandläkarstolen (fluorpensling eller fluor- lackning) eftersom den ekonomiskt fördelaktigare kollektivet fluorbehand- lingen (fluorsköljningar i skolor o dyl) redan nyttjas i så stor omfattning som det är möjligt.

Genom lokal fluorbehandling enligt nuvarande rutiner kan man hos barn i 7—12-årsåldern nå ungefär samma effekt som med vattenfluoridering. När det gäller förskolebarn, tonåringar och vuxna är detta inte fallet. Med ledning av epidemiologiska, experimentella och andra data kan man skatta de insatser som skulle krävas för att förhoppningsvis komma ned till den kariesnivå som föreligger inom fluoriderat område. I det följande redovisas en sådan skattning.

Det har visat sig att mycket få barn får fluortabletter under hela förskoleperioden . För att försöka nå samma effekt som med vattenfluori- dering eller regelbunden fluortablettmedikation måste lokal fluorbehandling sättas in, t. ex. 3—4 penslingar per år i åldrarna 3—6 år. En sådan behandlingsserie tar för en tandsköterska/tandhygienist minst 1 timme per barn per år eller för hela landet 250 000 timmar. Tillgängliga data tyder dock på att detta inte räcker för att nå vattenfluorideringens effekt.

I grundskoleåldern behöver omkring 25 % av barnen utöver fluorskölj- ningarna tilläggsbehandling i form av 3—4 fluorpenslingar eller fluorlackning- ar per år. Till detta kommer en intensifierad kostupplysning. För detta behövs minst en och en halv timme per barn eller totalt i hela landet omkring 300 000 timmar.

I 17—19-årsåldern får endast omkring 50 % av eleverna fluorsköljning i gymnasieskolorna. En del av dessa behöver tilläggsbehandling i form av 3—4 fluorpenslingar eller fluorlackningar per år. De som inte sköljer bör få minst fyra sådana lokala fluorbehandlingar per år. Behandlingstiden per ungdom blir omkring 2 timmar eller totalt för hela landet 180 000 timmar.

I vuxenåldern skulle alla som inte har dricksvatten med kariesskyddande fluorhalt behöva kallas in för fluorpensling eller fluorlackning 3—4 gånger per är motsvarande en behandlingstid av 2 timmar per person och år eller totalt för landet omkring 4 miljoner timmar.

Ovan angivna bedömningar bygger på de åtgärder som minst krävs utöver de som företas idag om man genom lokal fluorbehandling skulle nå samma effekt för alla åldersgrupper som man gör med vattenfluoridering. För denna lokala behandling krävs minst fyra tusen tandhygienister eller profylaxtand-

sköterskor. Den årliga kostnaden för ett sådant program skulle enligt 1981 års tandvårdstaxa bli:

a) med hjälp av profylaxtandsköterskor 400 milj.kr. b) med hjälp av tandhygienister 550 milj.kr.

Det förefaller svårgenomförbart att kalla in alla vuxna personer 3—4 gånger per år. Man måste räkna med en betydande bortfallsprocent. Det torde främst bli de socialt svaga — de som bäst behöver hjälpen — som inte kan komma till behandling eller som är svåra att nå med kallelser.

Kostnader för avfluoridering av fluoriderat dricksvatten

Fluorberedningen har anvisat en metod att genom filtrering minska fluorhalten i dricksvattnet (bilaga 11). Anskaffningskostnaden för en enkel variant av filter blir omkring 300 kr. och kostnaden för det utbytbara filtermaterialet ca 15 kr. per månad.

Alla inköp av sådana filter - oavsett vem som står för kostnaderna — minskar den samhällsekonomiska vinsten av en vattenfluoridering. Om 13 % av hushållen skulle skaffa sig filter försvinner hela den av Jonsson kalkylerade minimivinsten. Jonsson har emellertid funnit att intresset för sådana filteranordningar eller för att sänka dricksvattnets fluorhalt är praktiskt taget obefintlig på de orter som idag på naturlig väg har en kariesskyddande fluorhalt i sitt dricksvatten. Han uppskattar antalet personer som skulle vilja skaffa filter vid en vattenfluoridering till högst 1 %. Vi delar denna Jonssons bedömning och finner att den stämmer väl med erfarenheter från andra länder där vattenfluoridering införts efter liknande debatt som i Sverige. Allmänhetens inställning till fluor/karies framgår också av det förhållandet att praktiskt taget alla skolbarn deltar i fluorsköljning- arna och att 80% av alla tandkrämer som säljs har fluortillsats.

Fördelning av kostnaderna för vattenfluoridering

Kostnaderna för en vattenfluoridering kommer att belasta vattenverken. d. v. s. kommunernas verksamhet, medan vinsterna kommer att fördelas på staten, landstingen och de vuxna patienterna. Utomlands (t. ex. Finland, England, USA och Eire) finns olika modeller för en kostnadsfördelning. Vi har övervägt om inte primärkommunerna bör kompenseras för sina merkostnader vid en vattenfluoridering. En tänkbar väg är finansiering genom avgifter. En annan väg är att landstingskommunen kompenserar primärkommunerna. Båda dessa vägar kan enligt vår uppfattning motiveras. I vilken omfattning och hur detta ska göras bör vara en förhandlingsfråga i samband med de olika överläggningar om ekonomi mellan stat, landsting och kommuner, som brukar förekomma.

Vattenfluoridering — slöseri?

Det har gjorts gällande att en fluoridering av dricksvatten är ett slöseri eftersom bara en liten del av vattnet används till mat och dryck. Det är helt

klart att huvuddelen av ett kommunalt vatten som gjorts tjänligt till dricksvatten genom tillsättning av ämnen används till annat än till beredning av mat och dryck. Samma anmärkning om slöseri som gjorts när det gäller fluoridering kan därför lika väl resas mot klorering och alla andra åtgärder vid framställning av dricksvatten. Det är mest praktiskt och mest ekonomiskt att behandla och distribuera allt vatten som om det skulle användas till mat och dryck. Kostnaden för fluorkemikalien som behövs vid vattenfluoridering beräknas till 0,5—1 öre/m3 vatten. Motsvarande kostnad för övriga kemikalier tillsammans, vilka används vid framställning av dricksvatten. belöper sig till 5-10 öre/m3 vatten (1978 års prisnivå).

Likaså har gjorts gällande att ekonomiska intressen från aluminiumindu- stri och annan industri ligger bakom att fluoridering av dricksvatten har införts. Avsikten skulle vara att få avsättning för överskottsprodukter, som annars inte går att sälja.

Vi finner att det saknas grund för detta påstående. Behovet av fluorhaltiga produkter i Sverige har sedan lång tid till övervägande del tillgodosetts genom import. Sveriges fluorimport i form av flusspat och olika mellanpro— dukter uppgick år 1974 till drygt 11 000 ton fluor. För ett vattenverk i storleksordningen 10 000-100 000 konsumenter beräknas förbrukningen av fluor ligga på 1—10 ton per år medan den för alla landets ca 2 000 vattenverk ligger på 500 ton.

Kemikaliekostnaden för att fluoridera ett vattenverk med 100 000 konsumenter beräknas till 40 000 kr. Den totala årliga kemikaliekostnaden för att fluoridera landets ca 2000 vattenverk beräknas till ca 2 milj.kr.

Etiska aspekter

Beredningens majoritet framhåller att etiska skäl framför allt hänsyn till den enskilde utgjort motiv för att avvisa vattenfluoridering. Vi finner däremot som framgår av det följande att etiska skäl som social ansvarskänsla och social generositet motiverar en fluoridering av dricksvattnet.

Riskgrupper handikappade, sjuka och socialt svaga i samhället — får bäst hjälp av vattenfluoridering

Som vi redan framhållit löper socialt svaga grupper, handikappade, åldringar och sjuka personer särskilt stor risk att få karies och har dessutom svårt att själva skydda sig i samma utsträckning som socialt och medicinskt bättre lottade. En automatisk tillförsel av fluor genom dricksvattnet höjer konti- nuerligt salivens fluorhalt och därigenom automatiskt också salivens förmåga att reparera skador på tandemalj och cement. På så sätt dämpas karies trots kariesframkallande faktorer som olämpliga kostförhållanden, dålig salivav- söndring och nedsatt allmäntillstånd. Följaktligen eliminerar vattenfluoride- ring en stor del av de sociala och äldersbetingade ojämlikheter som föreligger i fråga om tandhälsan.

En annan grupp som också skulle få god hjälp av vattenfluoridering är förskolebarnen. En automatisk tillförselmetod säkrar det dagliga fluortill- skottet som behövs för gott kariesskydd hos denna grupp. Fluortabletter är —

trots att de på många håll tillhandahålles gratis av landstingen inget användbart alternativ till vattenfluoridering eftersom bara ett fåtal av föräldrarna klarar att ge sina barn fluortabletter varje dag under hela förskoletiden.

Kan vattenfluoridering uppfattas som en tvångsåtgärd?

Ett vanligt argument mot vattenfluoridering har varit att fluoridering berövar individen möjlighet att fritt välja sitt dricksvatten. I realiteten finns det få möjligheter för en enskild medborgare att själv bestämma över sammansätt- ningen av sitt kommunala dricksvatten, vare sig det gäller naturlig fluorhalt. vattnets hårdhet eller tillsats av klor eller andra vattenrenande kemikali- er.

Inom olika samhällssektorer förekommer och accepteras olika åtgärder som vidtas utan direkt samtycke av alla berörda enskilda medborgare. Exempel kan hämtas från lagstiftning rörande livsmedel, trafik och smittskydd.

Vattenfluoridering — jämförbar med livsmedelsberikning

Alla människor får viss mängd fluor genom sitt dricksvatten. För flertalet är fluorhalten för låg för att ge något kariesskydd. Omkring 750 000 svenskar får dock ett kariesskydd genom att deras dricksvatten innehåller 0,8 mg fluor per liter eller mer. Vid en vattenfluoridering gäller det att höja fluorhalteni fluorfattiga dricksvatten till den nivå som redan föreligger för 12 % av den befolkning som har kommunalt dricksvatten. Med tanke på dessa förhållan- den finner vi att vattenfluoridering kan jämföras med berikning av olika livsmedel. Sådan berikning görs för att tillförsäkra konsumenterna en lämplig tillförsel av vitaminer och ”spårämnen" (jod och järn). Man har härigenom praktiskt taget eliminerat vitaminbrist hos befolkningen och åstadkommit en stark minskning av järnbristanemi och jodbriststruma inom landet. I regel har man vid berikning valt att öka halten i de livsmedel som normalt innehåller det aktuella ämnet. Exempel härpå är att vitamin A och D sätts till mjölkprodukter och margarin, vitamin C till fruktprodukter etc, vitamin B—komplex till mjöl, jod till koksalt osv. Vi anser att en ökning av fluorinnehållet i dricksvatten i princip är att jämställa med sådan berikning eftersom fluor naturligt finns i dricksvatten men i stora områden i för låg halt för att skydda tänderna mot karies.

Vi vill framhålla att avsikten med vattenfluoridering inte är att tillföra en noga angiven dos till varje person i befolkningen. utan att efterlikna de effekter som iakttagits i samhällen som redan tillförs vatten med naturlig fluorhalt av ca 1 mg per liter. Denna åtgärd kan därför jämställas med berikning av livsmedel och motsvarar inte användningen av ett individan- passat läkemedel. Vi anser det således missvisande att kalla vattenfluoride- ring för massmedicinering.

Livsmedelsverket. som föreskriver berikning av livsmedel. ger vanligen tillstånd att saluföra icke berikat livsmedel, exempelvis margarin. Konsu- menten har möjlighet att finna icke berikade produkter inom de livsmedels- grupper som normalt berikas. Vi finner att en sådan möjlighet även kan

komma att föreligga när det gäller fluorberikat dricksvatten. Institutionen för kemisk apparatteknik vid tekniska högskolan i Stockholm har nämligen på beredningens uppdrag utvecklat ett filter som gör individuell avfluoride- ring möjlig.

Det bör också framhållas att fluoridering i tekniskt avseende (dosering och kontrollmöjligheter) inte skiljer sig från de tillsättningar av t. ex. klor, aluminiumsulfat, kalk, vattenglas m. m., som görs för att framställa användbara dricksvatten.

I argumenteringen mot vattenfluoridering har framförts att man genom fluoridering skulle tillföra dricksvattnet ett gift. I höga doser är fluor och fluorföreningar giftiga men inte i de små mängder som finns i fluoriderat dricksvatten. (Se kap. 4 och 5). WHO anser små fluormängder vara livsnödvändiga. Ett annat grundämne, klor, som är aktuellt vid framställning av dricksvatten räknas också till de livsnödvändiga. I högre koncentrationer har klor använts som stridsgas under första världskriget.

Jämförelse med vissa andra lagfästa tvångsåtgärder

Beträffande åtgärder enligt trafiklagstiftningen är det för alla uppenbart att regler om högertrafik, företräde i korsning och bilbälteslagen måste följas och att de tillkommit för att förhindra olyckor med skador eller död som följd.

Vi har funnit att det inom hälsovården tidigare har genomförts åtgärder som delvis har tvångskaraktär. Motivet härtill har varit

— att sjukdomen eller tillståndet utgjort ett stort hälsoproblem för hela befolkningen, antingen genom sin utbredning, sin dödlighet, sina följder eller genom de ekonomiska konsekvenser som åsamkas den enskilde eller samhället — att andra åtgärder för att bekämpa sjukdomen (tillståndet) inte varit

tillräckligt effektiva

Smittskyddslagstiftningen har t. ex. omfattat ett antal tvångsåtgärder; vaccinationer, ympningar och isolering vid smittsamma sjukdomar. På grund av utrotning av smittkoppor och möjligheter att effektivt behandla andra sjukdomar behöver denna lagstiftning tillämpas alltmer sällan.

Klorering av dricksvattnet som måste ske om bakteriehalten överskrider viss nivå är en annan hälsovårdsåtgärd som är påbjuden.

Inom all hälsovård har ledmotivet varit att hälsovårdsåtgärder inte får medföra skador för hälsan. Om sådana inte helt kan uteslutas måste risken vara obetydlig i förhållande till nyttan.

Mot bakgrund av dessa värderingar finner vi att de fakta om fluorens effekter som presenterats i kapitlen 2—11 har sådan tyngd att vattenfluori- dering framstår som en välmotiverad samhällelig hälsoåtgärd. Vi vill här också erinra om att världshälsoorganisationen (WHO) 1969. 1975 och 1978 enhälligt uppmanat sina medlemsstater att fluoridera sina dricksvatten där så

är möjligt.

Allmänhetens oro för vattenfluoridering

Majoriteten avvisar vattenfluoridering därför att människor känner oro för att fluor kan ha skadliga verkningar. Få ämnen har dock undersökts så grundligt som fluor. Vi anser det klart visat att det inte finns vetenskapligt underlag för de olika påståenden som gjorts om missförhållanden och risker.

Under de år som fluorberedningen arbetat har dagstidningar och en del annan press ägnat fluorfrågan stort intresse. Därvid har de kritiska och tveksamma rösterna gjort sig mest hörda. Hälsovårdande myndigheter och andra instanser har inte i någon större omfattning lämnat information om den nytta fluoren har haft och har för tandhälsan både i Sverige och utomlands. Detta har medfört att allmänheten inte fått fluorfrågan belyst på ett allsidigt sätt.

Vi finner det nödvändigt att medel anvisas för en omfattande information om fluorens effekter och att hälsovårdande myndigheter engageras i denna verksamhet. För att skapa fullt förtroende för fluortillförsel av olika slag krävs en samordnad och kraftfull insats, där fluorens givna plats i kariesprofylaxen belyses tillsammans med övriga förebyggande metoder. Sådan information är nödvändig inte bara vid ett eventuellt införande av vattenfluoridering utan även för att man skall kunna upprätthålla den nuvarande lokala fluorbehandlingen.

Förslag till lagstiftning

Vi har inte funnit att de allmänna rättsliga grunderna för att medge en ökning av fluorhalten i dricksvatten har förändrats sedan riksdagen år 1962 antog fluorlagen.

Efter det att riksdagen år 1971 upphävde fluorlagen har ytterligare betydande material i form av forskningsresultat och erfarenheter kommit fram som styrker såväl fluorens kariesförebyggande effekt som riskfriheten av dricksvattenfluoridering till en koncentration av ca 1,0 mg/l. Genom upphävandet av fluorlagen är det inte tillåtet för en enskild kommun att öka (optimera) vattnets fluorhalt i kariesförebyggande syfte.

Liksom vid tidigare ställningstaganden i fluorfrågan anser vi att en reglering av vattnets fluorhalt i kariesförebyggande syfte bör fastläggas i lag. Den tidigare fluorlagen medgav att fluoridering fick komma till stånd efter beslut därom av varje enskild primärkommun. Vi delar denna uppfattning. Beslut om vattenfluoridering bör endast få fattas av kommunens beslutande organ.

En förutsättning för fluoridering av dricksvatten måste vara att den genomförs under betryggande kontroll och tillsyn. Sådana kontrollåtgärder bör fastställas av regeringen eller den myndighet som regeringen utser.

Mot bakgrund härav förordar vi att möjligheter återigen öppnas att tillåta en ökning av dricksvattnets fluorhalt. Gränsen för ökningen anser vi bör sättas till 1.0 mg/l med variation till högst 1,2 mg/l för att begränsa förekomsten av emaljstörningar.

Vi anser att ett ställningstagande mot vattenfluoridering logiskt sett skulle innebära ett samtidigt ställningstagande för avfluoridering av vatten med

”naturlig” fluorhalt av 1 mg/l eller däröver. Vi konstaterar dock att majoriteten inte har föreslagit en avfluoridering.

Förslag till Lag om förändring av fluorhalt i dricksvatten

Härigenom föreskrivs följande. 5 1 För att förebygga tandsjukdomen karies får en kommun besluta om att öka fluorhalten i det vatten som kommunen tillhandahåller genom allmän anläggning för vattenförsörjning.

25 Vattnet får efter tillsats innehålla högst 1.2 mg fluor per liter.

35 Närmare föreskrifter om de säkerhetsfrämjande åtgärder kommunen skall vidta vid tillämpningen av denna lag meddelas av regeringen eller den myndighet, som regeringen bestämmer.

4ä Tillsynen av denna lag utövas av den myndighet som regeringen bestämmer.

Denna lag träder i kraft

Särskilt yttrande

av professor Jan Winberg

Fluortillförsel och kostrådgivning utgör hörnstenar i det kariesförebyggande arbetet bland barn och ungdom i Sverige. Fluorens kariesförebyggande effekt är väl dokumenterad. Vattenfluoridering är säkraste sättet att nå alla med ett fluorskydd. Framför allt skulle en vattenfluoridering komma olika svaggrupper till godo. Trots detta kan jag inte ställa mig bakom en rekommendation att ändra nu gällande lagstiftning.

Diskussionerna om en vattenfluoridering har orsakat stor oro bland många människor. Att lagstiftningsvägen tvinga dessa och deras barn att konsumera något de uppfattar som ett gift — hur sakligt omotiverad en sådan oro än är vore ett ingrepp i den personliga integriteten av sådan omfattning att det ej kan accepteras. Läkekonsten står också enligt mitt sätt att se i stort sett främmande för ett sådant intrång utom i mycket speciella situationer. Det bör samtidigt framhållas som mycket angeläget att man ökar ansträngning- arna att nå de för karies mest utsatta grupperna, barn såväl som vuxna, med en individuell fluorprofylax, lokal eller generell.

Ingenting i den nuvarande svenska utredningen eller i dess internationella föregångare har framkommit som tyder på att fluortillförsel i de aktuella mängderna skulle vara skadlig. Vad som är känt om fluoridernas biologiska effekter och deras omsättning i kroppen ger ingen anledning misstänka att de skulle medföra några negativa effekter i de aktuella mängderna. Inte heller finns bland erfarna barnläkare och annan hälsovårdspersonal i Sverige något intryck av att barnens fysiska och psykiska utveckling eller deras hälsa frånsett en lägre kariesfrekvens skulle vara annorlunda inom områden med

fluorhalter i vattnet på ca 1 mg/l (Uppsala, Eskilstuna exempelvis) jämfört med orter med låg halt (exempelvis Stockholm med 0.25 mg/l). Det finns därför inget skäl att avfluoridera de vattentäkter som håller en fluorhalt av storleksordningen 1 mg/l.

Flera skriftligt inkomna synpunkter på Ernst Jonssons utredning av de ekonomiska konsekvenserna av en vattenfluoridering belyser utomordent- ligt väl komplexiteten av de frågor beredningen haft att ta ställning till. Att en samhällsekonomisk vinst uppkommer vid vattenfluoridering ifrågasätts av få författare. Många faktorer påverkar emellertid tandhälsovårdsarbetet. Det är därför inte överraskande att det bland vetenskapliga företrädare för odontologin föreligger en divergens i uppfattningen rörande olika faktorers relativa betydelse för den avsevärda minskningen av karies hos barn under senare år och därmed också ifråga om hur stora de förväntade vinsterna av en vattenfluoridering blir. Det är för en odontologiskt icke sakkunnig svårt att göra en avvägning mellan olika synpunkter. Om vetenskapliga företrädare för odontologin inte kommer fram till en enhetlig bedömning i dessa frågor utgör detta ytterligare ett skäl att låta diskussionen om vattenfluoridering anstå.

Det framgångsrika tandhälsovårdsarbetet som efter anvisning av social- styrelsen bedrivits av olika lokala organ torde ha få internationella motsvarigheter. Rapporter om minskad fluortablettkonsumtion och mot- stånd även mot fluorsköljningar i skolan, troligen till en del föranledda av diskussionerna om vattenfluoridering, inger emellertid allvarlig oro för framtiden. En förnyad och kraftfull satsning på upplysning, kostrådgivning och på individuell fluorprofylax som ger det kariesförebyggande arbetet ny vind i ryggen bör därför göras. Man bör därvid också bevaka att de stora förändringar av barnhälsovårdens organisation som planeras, inte tillåts medföra några negativa konsekvenser för det fortsatta tandhälsovårdsarbe- tet.

Sammanfattningsvis kan jag inte ställa mig bakom en ändring av nu gällande lagstiftning rörande vattenfluoridering. Mitt ståndpunktstagande grundar sig främst på omsorgen om den personliga integriteten. Berörda organ bör med förnyad energi främja kostrådgivning och individuell fluorprofylax och därvid beakta svag- och riskgruppernas behov.

". ' .. , ""7'.»' , .' '. ' , . "' | ,! ""'"" ";-lilalili infria.” .»1 . .. rju! H". . » ' , .. gllhiirn. 'n... "t' . »' ..i' ' ' .. l'"' — ' " " '.*-"'I ' "-' ”H,,l'llil'vi ? Jl= ' luhn?

" ' ' .,"""" '” "'., ' ' . . _'|ii.-r.f."..jjplnilj.. Whin-

r!

» ' :. i. , ' .: *. » -. ; .. ..'.-'.'r-h Lim mm.

j_ " , . i,. ja.-...and... m...-l

' .. ,- , , | .a... '.' _

.' ... ' ' " . ' . ' '. " -!,|1 J.H.-11.1.3: ," digi . - .. 'l' . ', _q

" " 1- "i” in .111 Al'u-

' " . ".' , ' ”l'"'!"i Fm'li ?:L-(llm

" ' ' " ' ”"A—.',, .'.| _.fm u,! Jainaba) .-'.-- | ' . ' .HU' ._, , 'lllfll't' 11'. i!) It?—ig". .» "',".v - aulan-mr '='-"- -_ m . lll'l'rf'ryd lt2vll1l'f1.- ' -' ' '.t .1.. .. |*-.|3|'lalft film" . ' _ , ' ' " . , ' Id .1' In "jur-_ h L-.

'. ' ' . -- , [..-”1214 man;!!! '- . lnil lull"-min..

W, _ , ' , , . .-""l',"" Mu—iwiginm.sqit.» . .. _ ' .' . -"' ' "' Juul "38310le

| ' ...- : . | 41 " : '- ' ';. . '- ' , '; . T' I ..' . ' . "" .l . . . T . , ”' l"'.'l.m-:r. .::. . . | J » " ., ' - JH-älnrr'uw ' H. .' ' rum, m.. , " ' " -' . 1,Il'lialLt—_)lli'lh . . e..,wh'n'lrm' *, ". ,,,-i" e. blu-1141» .I_l' - . knivman ». _ '» - '#! I. init' hj]. ' ' ' fy...: Matig—Mel , ,. . iam—. Misa . " . ' J'nr'ldurådtnnul .r '-

Bilaga 1 Begreppsförklaringar

Absorption, absorbera: uppsugning, uppsuga, i denna utredning främst genom mag-tarmkanalen Amalgam: kemisk förening av kvicksilver och andra metaller. Används till tandfyll- ningar Approximalytor: kontaktytor mellan två tänder som sitter intill varandra Blodplasma: blodets vätskefas Biopsi: mikroskopisk eller mikrokemisk undersökning av vävnadsdel från levande varelse

Bro, brokonstruktion: fast sittande ersättning för en eller flera förlorade tänder. Konstruktionen är förankrad i kvarvarande tänder Brygga: se bro BVC: barnavårdscentral Cement, cementkaries: se rotcement Cysta: patologiskt hålrum med tunt eller trögflytande vätskeinnehåll Dentin: tandben, förkalkad vävnad under emalj resp. rotcement Diabetes insipidus: kronisk utsöndring av stora mängder sockerfri urin (flertal liter per dygn) på grund av bristande resorption av vatten från urinen i njurtubuli Diabetes mellitus: sockersjuka Diffundera: vandra, sprida sig Dissocieras: delas upp i beståndsdelar exempelvis ijoner Ekologi: läran om samspelet mellan organismer och deras omgivning Enzymer, enzymatisk: organiska ämnen med förmåga att överföra vissa ämnen till ämnen med annan kemisk sammansättning Epidemiologi: läran om förekomst, vanlighet och fördelning av sjukdomar, defekter, olyckor m. m. Extraktion: uttagning, t. ex. av tänder

Fysiologisk: biologiskt normal Gingivit: tandköttsinflammation Gangränös vävnad: infekterad, död vävnad Hemodialys: rening av blodet genom 5. k. konstgjord njure Histologisk bild: mikroskopisk bild av anatomisk detalj Högkariesaktiv: person som utvecklar mycket karies på kort tid Hypomineralisering: undermineralisering Hypoplasi: underutveckling av organ eller vävnad

Incidens: antalet nya sjukdomsfall som uppstår i en befolkning under en viss tidsrymd

Insufficiens: otillräcklig funktionsduglighet Kapillär; blodkapillär: litet blodkärl

Kariesmått: se nästa sida Klinisk bild: den bild av hälsotillståndet hos person eller organ som erhålls vid direkt undersökning, dvs. utan hjälp av röntgen, laboratorieprover el. dyl.

Kontaminera: besmitta Matrix: modervävnad till andra vävnader Mikrogram: miljondels gram

Morbus: sjukdom Mb 5, Morbus S (”Morbus Sjuttiotal”): benämning på en under 1970-talet

uppmärksammad emaljstörning på främst sexårständer Motorisk: som avser rörlighet MVC: mödravårdscentral Nutrition: näring, näringstillförsel Opak: ogenomskinlig Optimal: bästa möjliga, gynnsammast Oral: hörande till munnen Osteofluoros: onormalt stor fluorinlagring i skelettet Oxalat: salt av oxalsyra Parodontit: inflammation i tandens upphängningsapparat, tandlossning Plasma: se blodplasma ppm: miljondelar Primära tänder: mjölktänder Primärkaries: det första kariesangreppet på en tidigare frisk tandyta Profylax: förebyggande åtgärder Protes: ersättning för förlorad kroppsdel Pulpa: mjukvävnad inuti tanden. Består av bindväv, blodkärl och nerver Rakitisk: orsakad av rakitis dvs. engelska sjukan, som kan uppkomma genom brist på vitamin D Remineralisation: utfällning på tandytan av nya kalksalter som ersätter salter som lösts ut genom syrapåverkan — med andra ord ett slags reparation Resorbera: suga upp, i denna utredning upptagande i kroppen av ämne som absorberats främst genom mag—tarmkanalen Retention: kvarhållning

Rotcement: förkalkad vävnad som täcker tandroten

Sackaros: rörsocker, vårt vanliga hushållssocker Sekundårkaries: kariesangrepp vid gränsen för fyllning eller krona Solublett: tablett avsedd att lösas i vätska för beredning av läkemedelslösning Temporära tänder: mjölktänder Toxisk: giftig Trauma: skada genom våld, slag c. d.

Mått på karies

Kariesförekomsten kan anges på olika sätt. Ett vanligt förekommande system är dets. k. DMF-index (Klein & Palmer 1937 och 1940). Detta index innebär en sammanläggning av alla kariesangripna, fyllda och på grund av karies borttagna tänder. Det kan också räknas per tandyta.

Permanenta tänder

DMFT = antal kariesskadade, förlorade och fyllda tänder D = decayed (karierad) M = missed (förlorad) F = filled (fylld) T = teeth (tänder)

DMFS = antal kariesskadade, förlorade och fyllda ytor S = surfaces (ytor).

Dessa index innefattar endast primärkaries och varje tand resp. tandyta kan endast räknas en gång oavsett hur många gånger fyllningar blivit utförda på en och samma tand eller på en och samma yta.

För att även sekundära kariesskador (karies vid fyllningsskarvar) skall medräknas får man ange antal kariesskador eller antal utförda fyllningar.

Figur 1 illustrerar skillnaden mellan dessa olika kvantitativa angivelser. Det framgår därav att DMFS ger en mer detaljerad information om kariesutbredningen än DMFT och att dessa olika tal inte är jämförbara.

DMF—index har vissa osäkra angivelser dels saknade tänder, där man inte alltid med säkerhet kan veta om de borttagits på grund av karies, dels karies registrerad i tuggytorna, där kariesdiagnostiken är osäker och s. k. profy- laktiska fyllningar varit vanliga.

Nyare kariesundersökningar brukar därför särredovisa DF-ytor approxi- malt dvs. karies på kontaktytorna mellan tänderna. Dessa ytor kan studeras såväl kliniskt som röntgenologiskt, vilket gör diagnoserna betydligt säkrare. Sådana studier är dessutom särskilt värdefulla dels därför att fluorens effekt är stor på dessa ytor, dels därför att approximala kariesskador är särskilt besvärliga och kostsamma att reparera. Man registrerar ibland karies på ”glattytor” dvs. på alla ytor utom tuggytorna.

M jölktänder

I princip tillämpas samma system för mjölktandsbettet som för det permanenta bettet, men små bokstäver användes

deft eller dmft, har tanden som enhet defs eller defs har ytan som enhet

e = extracted (uttagna),

När det gäller växelbettet finns inget allmänt godtaget system för registre— ringen. Man brukar ange permanenta tänder och mjölktänder var för sig. För de permanenta tänderna är det vanligt att man anger kariesmängden i DMF-procent dvs. DMF-talet ställs i relation till antalet frambrutna tänder.

Man möter också några andra begrepp i den epidemiologiska karieslitte- raturen:

Kariesfrekvens: den mängd karies som uppkommit fram till en viss tidpunkt, ålder eller dylikt.

Kariesaktivitet: den mängd karies som uppkommer under viss tidsrymd t. ex. under 1 år, 2 år el. dyl. Använder man DMF-systemet brukar man ange aktiviteten i nya DF-tänder eller nya DF-ytor.

Inom kariesforskningen anger man kariesfrekvens och kariesaktivitet för viss population, åldersgrupp el. dyl. genom att ange medeltal DMF-tänder eller DMF-ytor resp. DF-tänder eller DF-ytor.

Vid jämförande bedömningar av kariesaktiviteten tas ofta hänsyn till antalet ”riskytor" dvs. hur många ytor som vid periodens början är felfria och därmed tillgängliga för primära kariesangrepp.

Figur I . Kariesmått, DMF-index.

SOU 1981:32 DMFT = 3 DMFS = 3 DMFT = 3 DMFS = 10 DMFT = 3 DMF_S = 10

Sekundärkaries vid fyllning

Kariesförekomsten i en grupp anges ibland med det procentuella antalet kariesskadade individer.

Ur vårdsynpunkt fås den bästa informationen av antal kariesskador eller antal fyllningar, vilka begrepp då innefattar såväl primär- som sekundärka— riösa skador. I antal fyllningar ingår då även fyllningar som måst göras om på grund av frakturer, upplösning eller missfärgning av fyllnadsmaterial.

Vid registrering av karies skiljer man numera på manifest karies och initial karies.

Manifest karies: skadan berör hela emaljens vidd och vanligen även det underliggande dentinet. Åtgärdas genom reparativa åtgärder som fyllning, krona eller dylikt.

Initial karies: skadan berör endast den yttre delen av emaljen. Detta tidiga stadium försöker man numera behandla profylaktiskt med fluor för att' en utläkning remineralisation — skall äga rum.

Bilaga 2 Socialstyrelsens cirkulär om användning av fluorider i kariesprofylaktiskt syfte SoS FS (M) 1977:26

Fluorens stora kariesförebyggande effekt är klart visad. Mycket små mängder är dessutom nödvändiga för normala livsfunktioner och fluor har därför klassificerats som ett essentiellt näringsämne.

För människans totala fluortillförsel spelar dricksvattnets fluorhalt en avgörande roll. I områden där dricksvattnets fluorhalt är 0,8 mg/l eller däröver erhålls kariesprofylaktisk effekt. En fluorhalt av 1—1,2 mg/l anses idealisk i vårt klimat med våra konsumtionsvanor. Personer som sedan födseln bott i områden med sådan vattenfluorhalt har ca 70 % färre kariesskador än de som alltid bott i områden med fluorfattigt vatten.

Vid peroral fluortillförsel sker en inlagring av fluor i kroppens hårdväv- nader— ben, dentin och emalj. Forskning över varierad fluorexposition har anvisat gränser för fluortillförsel som ej ger skadliga biverkningar. Eftersom naturligt fluorhaltigt vatten med olika fluorhalter med säkerhet använts vid kollektiv vattenförsörjning sedan århundraden och konstfluoriderat vatten sedan mer än tre decennier har stor klinisk erfarenhet vunnits, som på ett värdefullt sätt kompletterar de övriga forskningsresultaten.

För att man på bästa sätt skall kunna genomföra åtgärder i enlighet med detta cirkulär är det lämpligt att uppgifter om dricksvattnets fluorhalt i kommunala vattentäkter och i aktuella fall i enskilda brunnar inom landstingsområdet genom den ansvarige tandhälsovårdstandläkarens och barnhälsovårdsöverläkarens försorg finns tillgängliga vid barnavårdscentra— ler och vid folktandvårdens polikliniker.

Vid avvägning av fluortillförselns storlek har man förutom den kariespro- fylaktiska effekten två andra effekter att taga hänsyn till nämligen emaljfluoros och osteofluoros.

Emaljfluoros

Emaljfluoros är ett ur medicinsk synvinkel oskyldigt symptom. Den kan endast uppkomma under tandkronornas mineraliseringstid — främst i 0—6 års åldern - genom att de emaljbildande cellerna, amelobasterna och/eller matrix temporärt blockeras under själva mineraliseringen, när fluorhalten i blodplasma genom fluortillförsel stiger till viss nivå. Modersmjölk är mycket fluorfattig. Fluortillförseln till spädbarn blir avsevärt större vid användning av vattenspädd modersmjölksersättning och välling främst genom spädnings-

vattnets fluorhalt. Den dagsdos som visat sig medföra de första tecknen på emaljfluoros är 0,1—0,2 mg F/kg kroppsvikt. Redan i 1/2-årsåldern och i varje fall under andra levnadsåret har emellertid de flesta barn nått en kroppsvikt som gör att användning av även ganska fluorrikt vatten inte medför fluoros.

Dricksvattenfluorhalter upp till 1,5 mg/l

I områden med en fluorhalt i dricksvattnet upp till 1,5 mg/l är den emaljfluoros som kan uppträda ”mycket mild” eller ”mild” och icke missprydande. Vid vattenfluorhalter av storleksordningen 1 mg/l eller därunder är den fluoros som kan uppkomma bara synlig för den specialin- tresserade. Vid de högre fluorhalterna framträder fluorosen tydligare men är fortfarande inte missprydande. Emaljfluorosen kan förutom genom amning undvikas eller mildras om fluorfattigt vatten används för beredning av modersmjölksersättning och välling under de första sex levnadsmånader- na.

Dricksvattenfluorhalter mellan 1,5 och 4 mg/l

I områden med fluorhalt i dricksvattnet mellan 1,5 och 4 mg/l kan missprydande fluoros uppkomma. Frekvensen ökar med vattenfluorhalten. Även i dessa områden kan emellertid emaljfluoros undvikas eller kraftigt mildras om fluorfattigt vatten används för beredning av modersmjölksersätt- ning, välling eller dylikt till 1—1 1 /2 års åldern. Ju högre fluorhalten är i dricksvattnet desto längre tid bör restriktionerna inom de angivna gränserna iakttagas.

Dricksvattenfluorhalter över 4 mg/l

Vid halter över 4 mg/l i dricksvattnet bör barn under hela förskoleåldern begränsa sin konsumtion av det fluorhaltiga vattnet för att undvika missprydande fluoros. Dylika halter förekommer huvudsakligen i enskilda vattentäkter.

Eftersom fluorfattigt vatten i de flesta fall endast behövs under relativt kort tid är det troligen många, som kan hämta den begränsade mängd vatten det rör sig om från någon närliggande vattentäkt med låg fluorhalt. För att underlätta för dem som önskar att begränsa fluortillförseln enligt ovan har socialstyrelsen initierat att fluorfattigt vatten kommer att saluföras.

Osteofluoros

Vid beräkning av tolerabel fluortillförsel till barn från 6-årsåldern — tandmineraliseringen är då till största delen avslutad — och till vuxna har man att taga hänsyn till risken för osteofluoros. Denna fluoreffekt uppkommer endast efter mycket långvarig fluortillförsel och är relaterad till graden av fluorinlagring i benvävnaden. Osteofluoros visar sig tidigast som en röntgenologiskt iakttagbar ökning av tätheten hos benvävnaden, vilket vid

måttliga grader inte ger kliniska symptom och då är ett medicinskt oskyldigt tecken. Symptom t. ex. ryggstelhet uppträder först då fluorinlagringen i benvävnaden överstiger storleksordningen 5 000—6 000 ppm. Fluorintag som orsakas av dricksvatten med en fluorhalt av 4—5 mg/l medför normalt inte osteofluoros med kliniska symptom; endast vid starkt ökad vattenkonsum- tion finns risk att sådana symptom skulle kunna uppträda. I en svensk befolkningsgrupp, som i mer än två decennier bott på en ort med ca 10 mg fluor/l i dricksvattnet kunde i benvävnad en fluorinlagring på omkring eller över 6000 ppm endast påvisas hos några enstaka individer, som dessutom utsatts för fluorexposition i sitt yrke.

Medelålders personer som alltid bott på orter med vattenfluorhalten 1—1,2 mg/l har visat sig ha fluorhalter på 1000—2000 ppm i sin benvävnad.

Andra eventuella effekter

Njurskador hos människa som orsakats av hög fluortillförsel har inte påvisats. Vid redan etablerad njurskada kan fluorutsöndringen bli mindre, fluorvärdet i blodplasma högre och beninlagringen större.

Flera olika sjukdomar hos människa har påståtts kunna orsakas av högt fluorintag t. ex. Down's syndrom (mongolism), allergi, cancer, endokrina sjukdomar, menldet finns ej vetenskapligt stöd i litteraturen för detta.

Kariesprofylax genom fluor

Den kariesprofylaktiska effekten av fluor beror bland annat på att fluorföreningar lagras in i emaljen. Denna inlagring sker på två principiellt olika sätt. Vid tändernas mineralisering byggs fluoridjoner via blodet in i emaljen. Storleken av denna systemtillförsel bestäms av fluorhalten i blodplasma, som i sin tur är relaterad till det dagliga fluorintaget.

När tänderna brutit fram anrikas fluor i emaljens ytskikt endast från munhålan genom invandring av fluoridjoner från saliv, föda, dricksvatten, kariesprofylaktiska fluorpreparat m. m.

I kariesförebyggande syfte rekommenderas sådan användning av fluor att båda dessa vägar utnyttjas: under de permanenta tändernas mineralisering peroral tillförsel via fluorrikt dricksvatten eller där vattnet är fluorfattigt via fluortabletter samt fortlöpande lokal fluorbehandling av frambrutna tänders emalj hos barn och vuxna.

Fluortillförsel genom tabletter

Som komplement till dricksvattnets fluorinnehåll bör barn från 6 månaders till 6 års ålder erhålla fluortillskott genom fluortabletter enligt nedanstående schema. Tillförseln bör ej påbörjas före 6 månaders ålder. Den kan om så önskas utsträckas till 12 årsåldern.

Under tandkronornas mineralisering (främst 0—6 år) är fluortillförseln så avpassad att emaljfluoros skall undvikas.

SOU 1981:32 Barnets ålder Fluorhalt i dricksvattnet Mindre än 0,25 till Mer än 0,25 mg/l 0,75 mg/l 0,75 mg/l 1/2—1 1/2 är 1 tabl./dag — 1 1/2—6(12) år 2 tabl./dag 1 tabl./dag —

Fluortabletter är avsedda att nedsväljas men bör intagas så att direktkon- takt erhålls med frambrutna tänders ytor. Detta kan ske genom att tabletterna tuggas väl eller för de minsta barnen intas upplösta i en liten mängd vatten. Hela dagsdosen kan tas på en gång.

Fluortabletter skall förvaras oåtkomliga för barn. Fluortabletter får inte förskrivas till barn, vars dricksvatten har okänd fluorhalt. Tandvårdspersonal skall emellertid söka medverka till att fluor- halten fastställes i sådana dricksvatten. Socialstyrelsen har i cirkulär den 24 maj 1977 (Nr 27) lämnat anvisningar om hur fluoranalyser skall genomföras och hur resultaten skall bedömas.

Förskrivning av fluortabletter ingår som en del av den odontologiska rådgivningen vid barnavårdscentralerna (Råd och anvisningar från socialsty- relsen Nr 25) och bör sedan fortlöpande följas av nya förskrivningar i samband med de årliga revisionerna i den organiserade förskoletandvår- den.

Eftersom fluortillförsel genom tabletter förutsätter kännedom om dricks- vattnets fluorhalt i det enskilda fallet får kollektiv utdelning av fluortabletter som regel ske endast till barn som större delen av året och ej enbart under dagtid vistas på olika typer av vårdinrättningar. Särskilt tillstånd kan dessutom erhållas av socialstyrelsen för kollektiv utdelning till grupper i områden med låg och enhetlig fluorhalt i dricksvattnet.

Lokal fluorbehandling

Småbarn kan genom bristande kontroll av sväljreflexen svälja ner varierande mängd fluor vid munsköljning med fluorlösning eller vid tandborstning med fluortandkräm. Teoretiskt skulle detta kunna bidra till att fluorosframkal- lande dos av fluor uppnås. Kliniska fall av fluoros som orsakats av att småbarn t. ex. svalt fluortandkräm är dock inte kända. Till barn under 4 års ålder bör emellertid lokal fluorbehandling genom munsköljning med fluorlösning och tandborstning med fluortandkräm för säkerhets skull undvikas.

Från 4 årsåldern kan övervakad munsköljning med 0,025 % NaF-lösning 1 gång/vecka genomföras efter individuell bedömning. Även tandkräm som innehåller högst 0,1 % fluor kan användas från 4 årsåldern oavsett annan fluortillförsel. Mängden tandkräm per borstningstillfälle bör dock vara liten en sträng på 1 cm motsvarande en volym av en ärtas storlek.

När de permanenta tänderna börjar komma fram bör regelbunden lokal fluorbehandling påbörjas då nyframkomna tänders ytor är särskilt påverk- bara av fluor. Munsköljning med fluorlösning 1 gång/vecka bör utgöra

basprofylax för skolbarn och ungdomar. För 6-åringar rekommenderas munsköljning med högst 10 ml 0,025 % NaF—lösning en gång i veckan. Från 7-årsåldern kan vid samma dosering 0,2 % NaF-lösning användas. Metoden lämpar sig väl för kollektivt genomförande.

För vissa kariesdisponerade grupper kan daglig munsköljning med svag fluorlösning (0,025 % NaF-lösning) rekommenderas.

Fluorsköljningarna bör kompletteras med daglig tandborstning med fluortandkräm och fluorpensling eller fluorlackning i samband med tandbe- handling.

I områden med s. k. optimal fluorhalt i dricksvattnet eller något däröver kan lokal fluorbehandling t. ex. i form av munsköljningar ge viss tilläggsef- fekt. Skolbarn och vuxna som inte längre riskerar emaljfluoros kan därför delta i fluormunsköljningar i sådana områden.

Föreskrifter vid kollektivt anordnad fluormunsköljning

Inom varje landstingsområde åligger det den för tandhälsovården ansvarige tandläkaren att utöva den centrala ledningen av kollektiv fluorsköljning och att utfärda skriftliga anvisningar angående denna verksamhet. Det direkta ansvaret för verksamheten i skolorna åvilar den tandläkare som utfärdar recept på fluorlösning eller på solubletter för beredning av fluorlösning. Det praktiska munsköljningsarbetet i skolorna får delegeras till person som är särskilt utbildad för denna verksamhet.

Beredning av lösning

Särskilt utbildad personal äger själva bereda lösning på platsen vid varje sköljningstillfälle enligt nedan.

För beredning av lösning på platsen användes solubletter ä 2 g NaF. Mindre mängd än 1 liter lösning får ej beredas. En solublett löses i 1 liter vatten och ger då 0,2 % NaF-lösning. Beredningen görs lämpligen i plastflaska a 1000 ml med doseringsinsats för 10 ml. Då varje elev skall ha 10 ml lösning per gång räcker 1 liter lösning till ca 100 munsköljningar. För att inte förordningen om beredning av läkemedel skall överträdas måste överbliven lösning slås ut så snart dagens sköljningsarbete avslutats.

För rengöring av plastflaskorna används varmt vatten.

Distribution och förvaring av solubletter

Tandläkare som skriver ut NaF-solubletter kan lämpligen vid varje termins början till resp. skola distribuera den mängd solubletter som beräknas åtgå under terminen. Behörig personal kvitterar ur solubletterna och ansvarar för att de i skolan förvaras i låst medicinskåp. Solubletterna bör helst förvaras åtskilda från andra medikamenter. Solubletterna får ej förvaras i personalens hem. Om så befinnes praktiskt kan solubletterna förvaras i låst medicinskåp på distriktstandpoliklinik, där behörig personal kan utkvittera och avhämta den mängd som behövs för dagens behov. Om solubletterna sändes med post skall detta ske med rekommenderat brev eller paket.

Apoteksberedd lösning

Apoteksberedd lösning innehåller konserveringsmedel. Den kan därför förvaras ”mellan sköljningstillfällena. Förvaringen skall ske i särskilt utrymme som är låst. Flaskans etikett får ej avlägsnas.

M unsköljning

Muggar med högst 10 ml fluorlösning distribueras till eleverna. Hela mängden lösning tas in i munnen och silas mellan tänderna i 2 minuter. Lösningen får ej nedsväljas utan skall spottas ut. Eleven bör tillsägas att ej skölja munnen eller äta på 1/2 timme efter munsköljningen.

Särskilda föreskrifter

Fluorsolubletter får icke utlämnas till patient. För individuell fluorsköljning i hemmet får endast apoteksberedd lösning förekomma.

Vid fluorsköljning på tandpoliklinik bör apoteksberedd lösning eller med solublett på platsen beredd lösning begagnas. För lösning som framställts med solublett gäller samma föreskrifter som ovan meddelats för användning i skolor.

Tandborstning med fluorlösning

Vad som tidigare sagts angående kollektiv munsköljning med fluorlösningar äger tillämpning även vid kollektivt anordnad tandborstning med fluorlös- ning.

Detta cirkulär ersätter socialstyrelsens cirkulär den 11 augusti 1970 (MF 1970:65) angående munsköljning med NaF-lösning i den obligatoriska skolan och i högre skolor samt för 6-åringar m. m. och socialstyrelsens cirkulär den 29 september 1971 (MF 1971:69) om fluorprofylax till barn under 7 års ålder.

Rexed, Liljestrand, Hedlin, Lindgren, Rinder, Möller, Böhlin, Wahren, Forsman föredragande (Byrå HB 3)

Bilaga 3 Socialstyrelsens cirkulär med bedömningsgrunder för konsumtionsvatten med avseende på fluoridhalten SoS FS (M) 1977:27

I meddelande nr 122. 1967 angav socialstyrelsen att dricksvatten med en fluoridhalt av 1,5 mg/l eller högre från hygienisk synpunkt skulle bedömas som anmärkningsvärt.

Den 24 maj 1977 (508 FS (M) 1977:26) har styrelsen utfärdat anvisningar för fluoriders användning i kariesprofylaktiskt syfte och därvid omprövat de medicinska och toxikologiska bedömningarna. I anslutning härtill får styrelsen härigenom meddela följande nya bedömningsgrunder för konsum- tionsvatten med avseende på fluoridhalten.

Vatten med fluoridhalten 6 mg/l eller högre skall bedömas som otjän— ligt.

Med hänsyn till fluoridhalten skall vatten inte bedömas som från hygienisk synpunkt anmärkningsvärt.

Fluoridhalten i konsumtionsvatten skall bestämmas enligt SIS 028135 ”Potentiometrisk bestämning av fluoridkoncentration hos vatten”, utgiven av Sveriges Standardiseringskommission (säljs av SIS). Metoden överens- stämmer i allt väsentligt med den som anges i socialstyrelsens cirkulär MF 1969173.

En fluoridhalt i dricksvatten av minst 0,7—0,8 mg/l ger kariesprofylaktisk effekt. Vid lägre halter bör supplementär tillförsel genom fluortabletter ges för att önskat skydd mot karies skall erhållas.

Vid för hög tillförsel av fluor till barn under tandbildningsperioden (främst 0—6 år) kan emaljfluoros uppkomma. Detta är dock ett från medicinsk synpunkt oskyldigt symptom.

Vid livslång användning av dricksvatten med en fluoridhalt av mer än 6 mg/l kan — förutom missprydande emaljfluoros viss risk för lindriga fall av osteofluoros hos vuxna inte uteslutas. Osteofluoros yttrar sig som röntgeno- logiskt iakttagbar täthet hos benvävnaden och kan i uttalade fall följas av icke önskvärda kliniska symptom såsom ryggstelhet och dylikt.

I socialstyrelsens cirkulär om användning av fluorider i kariesprofylaktiskt syfte SoS FS (M) 1977:26 ges information om hur emaljfluoros kan undvikas eller mildras vid fluoridhalter under 6 mg/l i dricksvatten.

Detta cirkulär ersätter socialstyrelsens meddelande nr 1967:122 vad beträffar fluorider. Cirkuläret har utfärdats efter samråd med statens livsmedelsverk.

Rexed. Nordström, Hedlin, Lindgren, Rinder, Wilow, Skjönberg, Wahren (föredra— gande) (Byrå SNl)

i:, |: . j , , .- . - .l' ,, _ J— ' l'. . l' ' P "' "| . l .. .| 1 ||] * w .. II . l l ' n' . j . .. . d' _ .. ., , , * |||-*,_ .. ' . I' . ll. . l [ r " "l. , I _ ' "l lll Il .. l 5 4 ' ll .” ... . _ . l . E.. Wll 'I» -* . 'E. I | | uj .. . .

' Fuji WW” ”* .7-(l

”En?

Jim ran '.*! mal.;- ...en?

31.le nam. fi I. l-IÖ pm fl'i

lingua": WMP.

.u- Hcl (rå ÖM. *' .*m +.!!!an [ ti WH lil'i

t gulligt.

' .'l'llwlwllowm

' nama... ung....

' Wai! ' film,?” [>=-1151 ME En!” idyll";

Bilaga 4 Störningar av emaljens mineralisering

Under den tid tänderna håller på att mineraliseras dvs. främst fram till 6-årsåldern kan störningar av olika slag ge upphov till mer eller mindre uttalade förändringar i tändernas hårdvävnader. Sådana mineraliseringsstör- ningar är vanligare i permanenta tänder än i mjölktänder. De förekommer i betydligt större omfattning i emalj än i tandben (dentin) eller rotcement. Mineraliseringsstörningar som åstadkommes av fluorhaltigt dricksvatten uppträder bara i emaljen. För denna utredning är därför främst olika slags störningar av emaljens mineralisering av intresse (översikter Nordisk lärobok i pedodonti 1976, Nordisk lärobok i kariologi 1977).

Man kan gruppera mineraliseringsstörningar i emaljen på olika sätt. Om emaljdefekterna uppträder på enstaka tänder talar man om lokala störning- ar. Om defekterna uppträder på grupper av tänder och kan hänföras till samma bildningsperiod talar man om generella störningar. Från histologisk synpunkt kan förändringarna ha olika karaktär: emaljen kan innehålla mindre mängd kalksalter än normalt s.k. hypomineralisation, vilket skulle motsvara osteomalaci i benvävnaden. Andra former kan innebära att mindre mängd emalj bildas men att den emalj som finns är normalt utvecklad. Detta benämns ofta hypoplasi. Det vanligaste är dock blandformer.

Ännu en indelning kan göras med ledning av hur emaljdefekterna ser ut. En del fläckar ligger under emaljytan som då har en obruten ytkontur. De är ogenomskinliga och kan vara vita eller färgade från begynnelsen. Andra åter utmärks av att emaljytan är porös eller att konturen är bruten genom gropar och fåror som kan iakttas med blotta ögat och kännas med sond. Sådana fläckar kan ändra färg genom sekundär invandring av färgämnen genom den brutna ytan. Man finner ingen enhetlig indelning av emaljstörningarna. I anglosaxisk litteratur är ”mottling” ett vanligt samlingsnamn på samtliga emaljfläckar. Opaciteter eller opaka fläckar betecknar där vanligen sådana med obruten ytkontur, medan hypoplasi eller hypoplastisk emalj används om ytkonturen är bruten. Hypoplasi används dock även — som ovan angivits — efter annan indelningsgrund. Såväl lokala som generella mineraliseringsstör- ningar kan vara av opak eller hypoplastisk karaktär.

Generella störningar av emaljbildningen

Generella störningar är kronologiska dvs. uppträder som regel på samtliga tänder som håller på att mineraliseras under samma tidsperiod. Genom att

registrera dels vilka tänder som fått förkalkningsdefekter, dels var på tänderna som defekterna sitter kan man fastställa när en mineraliserings- störning inträffat (se figur 1). Störningarna uppträder också symmetriskt dvs. drabbar höger och vänster sida lika mycket. Detta är särskilt påtagligt efter långvarig påverkan av den störande faktorn. Av djurförsök framgår dock att symmetrin kan vara mindre tydlig efter kortvarig generell påverkan beroende på att utvecklingen hos tandanlagen på höger respektive vänster sida tidsmässigt kan vara något förskjuten i förhållande till varandra.

Det finns många olika orsaker till mineraliseringsstörningar i emaljen (tabell 1). En del generella rubbningar är ärftligt betingade t.ex. ameloge- nesis imperfecta. Denna störning är ganska ovanlig men vållar ofta diagnostiska svårigheter då den uppträder i många olika varianter. Amelo- genesis imperfecta anses bero på en primär missbildning i de emaljbildande cellerna och följer därför inte det vanliga kronologiska och symmetriska mönstret.

Bristfälligt förkalkade områden som orsakats av störningar i näringsupp- tagandet är ganska vanliga även om de ofta bara kan ses i mikroskop. För det nyfödda barnet innebär omställningen till eget näringsupptagande ibland att pågående mineralisering av emaljen i mjölktänder påverkas. På histologiska preparat kan man då i mikroskopet se en tunn linje med lägre kalkhalt den s.k. nyföddhetslinjen (neonatallinjen). Långvariga näringsstörningar vid för tidig födsel, långvariga diarreer i spädbarnsåldern, vissa febersjukdomar m m kan leda till emaljdefekter som är synliga för blotta ögat.

Förr var 5 k rakitiska defekter mycket vanliga i 6-årständer och perma- nenta framtänder. Sedan man på 1940-talet obligatoriskt börjat ge AD- droppar till småbarn har denna typ av mineraliseringsstörningar i stort sett försvunnit. Lämplig mängd D-vitamin behövs för god mineralisering. Vid överdosering av D-vitamin hämmas kalkupptagandet. vilket resulterar i märkbara störningar av emaljens mineralisering. Tetracykliner är ett annat exempel på att mediciner eller andra kemiska föreningar kan förorsaka störningar. Om modern tillförs detta antibiotikum under viss period av graviditeten kan barnets mjölktandsemalj bli missfärgad. Om barnet får tetracykliner under mineraliseringsperioden kan emaljen på de tänder som just då är under bildning bli missfärgade.

Ämnen som hämmar kalciumupptagandet t ex oxalsyra och fytinsyra har tillskrivits förkalkningsstörande effekter. Att fluor påverkar emaljens mineralisering är välkänt. De 5 k fluorfläckarna är typiska resultat av en långvarig generell störning. Fluorens inverkan på tänderna behandlas närmare på annan plats i denna rapport (kap. 5.6.2).

Under år 1977 rapporterades från ett flertal platser i landet att man inom den organiserade barntandvården uppmärksammat en speciell typ av emaljdefekter på 6-årständer som man tidigare inte noterat eller som i vilket fall varit sällsynta. Socialstyrelsen anmodade år 1978 samtliga tandvårdsdis- trikt att rapportera observerade fall. I denna riksomfattande inventering fann man (Forsman 1979) dels att dessa störningar (sjuttio—talsstörningar eller MorbusS, MbS) förekom i hela landet utan att vara bundna till vattenförsörjning, vattenfluorhalt e. dyl., dels att frekvens och gravhet var särskilt stor hos barn födda 1970, dels att liknande störningar även iakttagits på 12-årständer hos barn födda 1967 eller senare. Orsaken till Störningarna är

ännu ej klarlagd.

Dessa störningar har rönt stor uppmärksamhet i massmedia och även i fackpressen (Carlsson 1978). Man har emellertid velat göra gällande att störningarna skulle ha berott på fluortillförsel på orter med fluorrikt dricksvatten genom vattnet, på orter med fluorfattigt dricksvatten genom fluortabletter.

Med anledning av den uppmärksamhet dessa störningar fått i massmedia uppdrog socialstyrelsen år 1980 åt professorn i cancerepidemiologi G. Eklund att leda en omfattande undersökning i Uppsala för att klarlägga om det kunde föreligga något samband mellan MbS och Uppsalas fluorhaltiga vatten. Undersökningen skulle dessutom belysa fluorossituationen hos Uppsala-barnen. Eklunds rapport återfinns i bilaga 5. Som framgår av rapporten noterades Morbus S hos 5,5 % av barn födda i Uppsala mot 6,5 % av icke uppsalafödda barn.

Av de inflyttade barnen hade endast ett fått fluortabletter. Eklund konkluderar att resultaten inte ger några som helst belägg för att Morbus S kan sättas i samband med vattnet fluorhalt i Uppsala eller med intag av fluortabletter.

Lokala störningar av emaljens mineralisering

Mycket vanliga lokala förkalkningsdefekteri emaljen är de s.k. traumaska- dorna. De kan uppkomma genom slag mot den del av käken där ett eller flera tandanlag håller på att mineraliseras. Slaget kan också träffa en mjölktand och förstöra dess pulpa. Om en pulpainflammation uppstår sprider den sig vanligen ut genom rotspetsen och stör mineraliseringen av underliggande tandanlag. Sådana störningar är också vanliga om mjölktandsrötter blir inflammerade till följd av stora kariesangrepp som når in till och förstör pulpan. Dessa skador kan variera från vita eller missfärgade opaka fläckar till gropar med uttalad substansförlust.

Lokala förkalkningsdefekter är särskilt vanliga på någon av de främre permanenta framtänderna i överkäken. Detta har samband med att småbarn ofta faller omkull och skadar sina mjölktänder. Träffas båda mjölkframtän- derna av slaget kan de defekter som utvecklas på de underliggande anlagen till permanenta framtänder bli mycket lika varandra. Sådana skador kan exempelvis framkallas när småbarn ramlar med napp i munnen. Som regel går det att skilja dessa symmetriska lokala skador från generella störningar genom att studera andra tänder som mineraliserats samtidigt.

Lokala störningar är betydligt vanligare i områden med fluorfattigt dricksvatten än i fluorområden. Man har försökt förklara detta med att viss mängd fluor behövs för en fullgod mineralisering av emaljen. Till en del kan den förhållandevis stora förekomsten av lokala mineraliseringsdefekter på fluorfattiga områden bero på att småbarn som bor där har fler svårt kariesskadade mjölktänder med inflammerade rötter än barn i områden med fluorrikt dricksvatten.

Lokala och generella mineraliseringsstörningar föreligger många gånger samtidigt. Traumatiska skador kan givetvis uppträda i bett med emaljfluo- ros. Detta har förvillat lekmän, som ofta tror att även den lokala skadan beror på det fluorhaltiga vattnet.

Figur ] Mineraliserings- tider för tändernas yt- strukturer i det temporä- ra resp. permanenta bet- tet. (Efter Massler & Schour, Atlas of the mo- uth, 1952. )

lär

6 mån

Födelsen

4 foster— mån. 4 foster- mån.

Födelsen

& mån

1 år

1,5 år

2 år

2,5 år

3 år

3,5 år 15 år 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 2 år 10 mån Födselen

Hömtand Kindtänder

Halsen 10 mån 2 år 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tabell ] Differentialdiagnos mellan lättare former av emaljfluoros och opaka emalj- fläckar av annat ursprung (Efter Nevitt & al 1963)

Tandyta

Form

Begränsning Färg

Förekomst

Konturhypoplasi

Iakttagbarhet

Lättare emaljfluoros

Vanligast vid cuspspets eller incisalkant.

Markerade perikyme— tielinjer inom ore- gelbundet område.

Diffus gränslinje.

Något mer opak än normal emalj: "pap- persvit". Cuspspet- sar eller inicial- kanter kan se ”fros- tiga" ut. Ej pigmen- terade vid tandens genombrott och i dessa lätta former sällan senare.

Vanligen på 6-8 homologa tänder.

Inga gropar eller fåror i de lätta formerna. Hård, glatt, glansig emaljyta.

Ofta osynlig i stark belysning. Lättast upptäckt om synlin- jen är tangentiell till tandytan.

Opaka emaljfläckar

Vanligast mitt på tandytan.

Ofta rund eller oval.

Tydlig gränslinje.

Ofta pigmenterad vid genombrottet, grädd- gul till gulbrun.

Kan uppträda enstaka, oftast på högst tre tänder.

Emaljytan ibland rå liksom vid syraets- ning.

Lättast upptäckt i stark belysning och om synlinjen är vinkelrät mot tand- ytan.

Som tidigare framhållits är s. k. idiopatiska fläckar betydligt vanligare i fluorfattiga dricksvattenområden än på orter med idealiskt vattenfluorhalt (Zimmerman 1954, Forrest 1956). Detta förhållande har bekräftats i en rad senare undersökningar. (Tabell 2.) Detta stöder antagandet att viss mängd fluor främjar eller t.o.m. är nödvändig för att få en välordnad kristallisation vid förkalkningen.

Av tabell 2 framgår också att det totala antalet emaljfläckar fluorfläckar och idiopatiska fläckar sammantagna är ungefär lika stort i lågfluorområ- den som i idealiskt fluoriderade områden.

Tabell 2 Fördelningen mellan dental fluoros och andra störningar i emaljen (s.k. idiopatiska fläckar) vid olika vattenfluorhalt eller fluortillskott Zimmerman 1954: 12-14 år gamla barn i Aurora med vattenfluorhalten 1,2 mg/l och två kommuner i Maryland med vattenfluorhalten 0,2 mg/l

Andel barn med Andel barn med idio— fluorfläckar patiska fläckar Aurora (1,2 mg/l) 43 % 9 % Maryland (0,2 mg/l) 0 % 36 %

Ast et al 1956: Data från det vattenfluoriderade Newburgh (1,0-1,2 mg/l) och kontrollstaden Kingston ( 0,1 mg F/l). Barn i åldrarna 7-14 år.

Andel barn med Andel barn med idio- fluorfläckar patiska fläckar Newburgh (1,0-1,2 mg/I) 18 % 8 % Kingston ( 0,1 mg/l) 1 % 19 %

Forrest & James 1965: Data från det brittiska vattenfluorideringsförsöket. Vattenflu- orhalter, Gwalchmai 1 mg/l och Bodafon 0,1 mg/l. 8 år gamla barn.

Andelen barn med Andel barn med idio- fluorfläckar patiska fläckar Gwalchmai (1 mg/l) 12 % 24 % Bodafon (0,1 mg/l) 10 % 36 %

AI Alousi et al 1975: Data från staden Anglesey, engelsk försöksort för vattenfluori- dering (1 mg F/l). Jämförelse med Leeds (0,1 mg F/l). 12-16 år gamla barn. Jämförelsen gällde det totala antalet fläckar, såväl fluorfläckar som idiopatiska fläckar.

Andel barn med fläckar

Anglesey (1 mg/l) 39 % Leeds (0,1 mg/l) 52 %

Forsman 1977: Data över idiopatiska fläckar sammanställda i områden med olika vattenfluorhalt. 11-13 år gamla barn.

Vattenfluorhalt Andel barn med idiopatiska fläckar 0,2 mg/l 18,0 % 0,8 mg/l 15,6 % 1,2 mg/l 5,4 %

Andersson & Grahnén I 976: Data från svensk ort med en vattenfluorhalt av 0,2—0,3 mg/l och där försöksgruppen rekommenderats fluortabletter och kontrollgruppen ej fått fluortabletter. (Fluortabletter år 0,25 mg fluor, 1—2 tabletter/dag.)

I tablettgruppen hade 31 % av de undersökta barnen emaljhypoplasier och/eller opaciteter. I kontrollgruppen som endast druckit vatten med låg fluorhalt var motsvarande siffra 44 %.

Murray & Shaw (1979): Av drygt 1 500 barn som vuxit upp i ett område med mindre än 0,2 mg F/l i dricksvattnet hade 80 % någon form av emaljfläckar i de permanenta tänderna. I mjölktänderna var motsvarande siffra ca 33 %.

Bilaga 5 Förekomst av mineraliseringsstörningar i Uppsala

Rapport till socialstyrelsen januari 1981. Av professor Gunnar Eklund

Bakgrund

År 1971 genomförde Ribelius och Torell en undersökning av emaljfluoros hos skolbarn i grundskolans 9:e klass i Uppsala. Det har ansetts angeläget att undersöka om förekomsten av fluoros i Uppsala, som har en fluorhalt i dricksvattnet om ca 1—1,2 mg/l, har ökat under 1970-talet. Det har vidare gjorts gällande att en speciell mineraliseringsstörning, benämnd Morbus S, skulle vara orsakad av fluortillförsel. Även'denna frågeställning kan belysas med hjälp av Uppsala-materialet, eftersom många barn har flyttat in till Uppsala så sent att Uppsala-vattnet ej kan ha påverkat denna typ av mineraliseringsstörning.

Materialet

Populationen består av barn i Uppsala, födda 1970 och 1967, upptagna på klasslistor för läsåret 1979/1980 i årskurs 3 resp. årskurs 6. Ett urval utfördes på så sätt att alla barn med jämnt födelsedatum kallades om de av födelsenumret att döma var födda i Uppsala (n = 840). Samtliga barn med annat födelsenummer kallades (n = 475).

Bortfall och materialomfattning framgår av figur 1. Materialets samman- sättning framgår av tabell 1. Alla utvalda 1 303

45 Sjuka + avfl. Födda 1967 670

Figur 1

SOU l981:32 Tabell 1. Materialets sammansättning Statistiskt urval Uppsalas födelsenummer: alla elever födda 1970 och 1967 med jämnt födelsedatum Ej Uppsala födelsenummer: alla elever födda 1970 och 1967

oavsett födelsedatum

Totalt 1 303 elever enligt klasslistor

därav födda 1970 601; 564 undersökta 25 sjuka, utomlands eller avflyttade under läsåret 12 vill ej deltaga

födda 1967 702; 670 undersökta 20 sjuka, utomlands eller avflyttade under läsåret 12 vill ej deltaga

Totalt undersökta 1 234.

Metodik vid registrering

Fluorosregistrering skedde enligt Dean-skalan såsom framgår av tabell 2. Differentialdiagnos mot opaka fläckar enligt Nevitt et al.

Tabell 2. Klassifikation av emaljfluoros enligt Dean.

Grad

Normal emalj 0 Osäker fluoros (obetydliga vita fläckar) 0,5 Mycket obetydlig fluoros (små opaka fläckar spridda

oregelbundet över mindre än 25 % av tandytan) 1 Obetydlig fluoros (större vita fläckar

täckande mindre än 50 % av tandytan) 2 Måttlig fluoros (alla tandens ytor

affekterade, ofta brun missfärgning) 3 Svår fluoros (alla tandens ytor affekterade,

emaljen hypoplastisk, brun missfärgning) 4

Den individuella fluorosgraden anges efter den svåraste bild som två tänder i bettet uppvisar.

Barnen hänvisades klassvis till ett av fyra registreringsteam. Registrerarna var samtränade före undersökningen. Med hänsyn till svårigheten att få enhetlig registrering anlitades en kalibrerande ”överdomare” WHO- experten Ingolf Möller.

Han bedömde

D Barn födda i mars och i september. D Alla barn med emaljfluoros grad 2—4 enligt resp. registreringsteam. D Alla barn med andra emaljstörningar.

I allt blev det 452 barn som bedömdes av Möller. _ Registreringen var anonym i den meningen att varje barn åsattes ett

löpnummer så att registrerarna var okunniga om barnens födelsedata. Registreringen ägde rum i Uppsala i april och för en restgrupp i september 1980. För att införskaffa ytterligare uppgifter om barnen (födelsehemort, bostadsort före Uppsala, uppfödning under första levnadshalvåret, intag av fluortabletter m. m.) genomfördes en postenkät riktad till föräldrarna.

Resultat — Jämförelse mellan registrerare

Överensstämmelsen mellan I Möller och de olika registreringsteamen framgår av tabell 3—6.

Tand utgör enhet i tabellmaterialet. Av diagonalen i resp. tabell framgår antalet överensstämmande registre- ringar. Dessa är som synes i majoritet. Ovanför diagonalen återfinns de få fall, där Meller har registrerat högre grad än respektive team. Under diagonalen gäller att teamet har registrerat en högre fluorosgrad än Möller.

Huvudintrycket av tabell 3—6 är att Möller avviker från samtliga team och ligger på en något lägre fluorosgrad i genomsnitt. Vidare framgår att registreringsteamen tycks avvika mindre sinsemellan än de avviker från Möller.

Under dessa betingelser har det ansetts motiverat att vid den fortsatta redovisningen slå samman de fyra registreringsteamens material.

Beträffande Morbus S är Möllers och registreringsteamens bedömningar så gott som helt samstämmiga.

Möllers bedömning Tabell 3.

Fluoros enl Dean

Gruppens bedömning

Gruppens bedömning

Z 2: &? -| Vi O' O O. O: 3 2. 5 (D

Gruppens bedömning

& Z & FF 22 O' O Q. 0: 3 2. = (0

Möllers bedömning

Fluoros

Gruppens bedömning

Resultat - fluorosgrad 1980

Av tabell 7—9 framgår fluorosutbredningen (med barn som enhet). En indelning har härvid skett med hänsyn till födelseort. Av tabell 5 framgår att av de Uppsala-födda barnen uppvisar 11 % fluorosgrad 2 eller 3, ingen hade grad 4. Ett av fallen med grad 3 avviker från de övriga då samtliga tänder i bettet registrerats som grad 3 och en av överkäkens framtänder har brun missfärgning' I Ribelius och Torells

Tabell 7 Fördelning av emaljfluoros i hela materialet (barn födda 1970 + 1967)

n = 1234

Fluorosgrad Uppsala- Uppsala + Ej Uppsala-

l-or 6-or födda egen brunn födda n=715 n=33 n=486 Antal % Antal % Antal %

0 272 38 13 39 284 58 0,5 214 30 9 27 111 23 1 150 21 7 21 71 15 2 52 7 3 9 13 3 3 27 4 1 3 7 1

4 _ _ 1 0,2 1 Fallet är under utred-

ning.

undersökning 1971 hade 13 % av de Uppsala-födda grad 2 eller 3. Inte heller där fanns något fall av grad 4. Procenttalet fluorosfall av grad 2—4 ligger således på ungefär samma nivå som för tio år sedan — några tecken på ökning kan inte utläsas.

Procenttalet för grad 0 (ingen fluoros) har däremot ökat markant från 4 % hos Ribelius och Torell till 38 % i årets undersökning. Förklaringen till den låga procenten utan emaljfluoros i 1971 års undersökning torde vara att lätta emaljförändringar, atypiska för fluoros, registrerats som osäker fluoros i stället för grad 0 och annan emaljstörning. (Ribelius 1980. Personligt meddelande.)

Skillnaderna i fluorosförekomst mellan Uppsala-födda och andra är markanta enligt tabell 5 likaväl som hos Ribelius och Torell.

I tabell 8 och 9 är barn födda 1970 respektive 1967 redovisade var för sig. Någon större förskjutning i fluorosfördelningen synes icke ha skett mellan dessa år, men var icke heller att vänta. Den skillnad som föreligger i de lägre fluorosgraderna är naturlig då de lätta förändringarna tonas ner med aren.

Tabell 8 Fördelning av emaljfluoros hos barn födda 1970 (n = 564)

Fluorosgrad Uppsala- Uppsala Ej Uppsala-

1-or 6-or födda + egen brunn födda n=317 n=20 n=227 Antal % Antal % Antal %

0 103 32,5 5 25 116 51 0,5 98 31 7 35 54 24 1 77 24 6 30 45 20 2 25 8 1 5 6 2,6 3 14 4,4 1 5 5 2 4 () 1 0,4

Tabell 9. Fördelning av emaljfluoros hos barn födda 1967 (11 = 670)

Fluorosgrad Uppsala- Uppsala Ej Uppsala- 1-or 6-or födda + egen brunn födda 11 = 398 = 13 n = 259 Antal % Antal % Antal % 0 169 42 8 62 168 65 0,5 116 30 2 15 57 22 1 73 18 1 8 26 10 2 27 7 2 15 7 3 3 13 3 2 0,8 4 0 0

Resultat — Morbus S

Morbus S har icke berett några problem i fråga om avvikelser mellan observatörer. Resultaten redovisas i tabell 10.

Tabell 10 Fördelning av fall av Morbus S efter födelseår och födelsehemorter samt skadomas omfattning enligt koderna 1—8

Material Fördelning enligt kod 1—8 Procentuell fördelning enligt koder 1 2 3 4 5 6 7 8 1—4 5—8

Uppsala- födda 1970 10 3 3 4 2 6 % 0,6 % n = 317 1967 7 1 1 3 6 3% 1,5% Inflyttade 1970 7 3 1 2 1 5,7 % 0,4 % n = 227 1967 5 1 2 2 7 1 1 3,9% 3,5% n = 259 Uppsala + egen brunn 1970 1 n = 20 1967 || = 13 Koder 1 = enbart 6-or

2 = 6-or + ök inc

3 = 6-or + uk inc (tidigt mineraliserade tänder) 4 = 6-or + ök + uk inc

5 = enbart 7-or 6 = enbart 5-or (sent mineraliserade tänder) 7 = 5-or + 7-or 8 = 5-or + 7-or + annan tand (2-or el. 4-or)

Av särskilt intresse är att man kan belysa om Morbus S är kopplad till fluorhalten i vattnet eller till fluortabletter. Genom att jämföra Uppsala- födda med övriga får man veta att Morbus S bland Uppsala-födda är sällsyntare än för ej Uppsala-födda (40 av 715 resp. 33 av 486). Skillnaden når dock ej signifikansnivå. Enligt av vad som framgår av enkäten hade endast ett av de icke Uppsala—födda barnen fått fluortabletter. Någon koppling till fluortabletter föreligger alltså inte heller.

Sammanfattning

En undersökning rörande förekomsten av dental fluoros och Morbus S i Uppsala har utförts. Undersökningen omfattar 1 234 barn, födda 1967 och 1970. Fyra registreringsteam har svarat för registreringen och metodfelet (observatörsavvikelser) har kunnat belysas genom att en ytterligare obser- vatör fungerat som kalibrerare (överdomare).

Resultaten visar att fluorosförekomsten i grad 2—3 bland Uppsala-födda ligger på 11 %, dvs. på ungefär samma nivå som för ca 10 år sedan.

Resultaten ger inga som helst belägg för att Morbus S skall sättas i samband med vattnets fluorhalt eller med intag av fluortabletter. Av Uppsala-födda uppvisade 5,5 % Morbus S, av icke Uppsala-födda 6,5 %. I fråga om observatörsavvikelser visade det sig att Morbus S ej beredde problem. Beträffande fluorosgrad låg ”överdomaren” på lägre nivå än de svenska registreringsgrupperna. Avvikelserna mellan registreringsgrupperna visade sig vara så små att registreringarna kunde slås samman.

Vid den kliniska undersökningen har förutom professor Ingolf Möller följande tandläkare medverkat: distriktstandläkare Kajsa Back, t. f. tand- vårdschef Staffan Egerstedt, docent Britta Forsman, professor Lars Gra- nath, professor Göran Koch, klinikchef Birgit Lindqvist, professor Per Torell samt övertandläkare Monica Winberg.

Bilaga 6 Tandhälsovårdsprogram för barn och ungdom. I enlighet med socialstyrelsens ramförslag (1978z3)

Programmet bygger på tandhälsovårdens tre fundament.

GODA KOSTVANOR GOD MUNHYGIEN LÄMPLIG FLUORPROFYLAX

Behovs- grupper

Basmetoder (kollektiva och individuella)

Kompletterande metoder

Kostfaktorer, allmän tandhälsavårdsupplysning

Gravida 0—2 år

3—5 år

6år

Grund- skola

17—19 år

20 år och äldre

Rådgivning MVC Rådgivning BVC till vårdnadshavare för 1/2—1 år och 1 1/2—2 är gamla barn

Upplysning till vårdnadshavare i samband med organiserad vård.

Motivationslektion i förskolorna 1 gång/läsår. Upplysning i samband med organiserad vård.

Motivationslektion i skolan av tand- vårdspersonal 1 gång/år i varje årskurs. Upplysning i samband med organiserad vård.

Motivationsföreläsningar i gymnasie- skolan av tandvårdspersonal. Rådgivning i samband med organiserad vård.

Rådgivning i samband med sanerings- och revisionstandvård.

Rådgivning KK Rådgivning KK

Information till per- sonal och föräldrar vid barndaghem och lekskolor.

Information till personal och föräldrar vid förskolor och barndaghem.

Alternativ: Lek- tioner av tandvårds- personal i åk. 1, 3, 4, 6, 7 och 9.

Information på arbetsplatser.

Gruppinformation i form av föreläsning, film o. dyl. Infor- mation vid kursverk- samhet, vuxenutbild- ning. Information på arbetsplatser.

___—___—

Behovs- grupper

Basmetoder (kollektiva och individuella)

Munhygien Plackkontrall

Gravida Rådgivning MVC

0—2 år Anvisningar på BVC till vårdnadshavare.

3—5 år Demonstration av plackförekomst. Vårdnadshavare motiveras och instrueras i tandrengöring.

6—16 år Plackinfärgning och tandborstnings- undervisning minst 2 ggr/år för varje åldersgrupp.

17—19 år Plackinfärgning och vid behov reinstruk- tioner i tandrengöring i samband med ordinarie tandläkarbesök.

20 år och Plackinfärgning och vid behov reinstruktion äldre i tandrengöring i samband med ordinarie tandläkarbesök.

Behovs- Basmetoder (kollektiva och individuella) grupper

Fluortillförsel

Gravida Rådgivning MVC

0—2 år Fluortabletter

3—5 år Fluortabletter. Fluortandkräm från 4 år. Fluorbehandling efter puts.

6 år Kollektiv munsköljning 0,025 % NaF i förskola l gång/vecka. Fluortandkräm i hemmet. Fluorbehandling efter puts.

Grund- Kollektiv munsköljning 0.2 % NaF skola 1 gång/vecka. Fluortandkräm i hem— met. Fluorbehandling efter puts.

17—19 år Kollektiv munsköljning 0,2 % NaF l gång/vecka i gymnasieskola eller mun- sköljning i hemmet. Fluortandkräm i hemmet. Fluorbehandling efter puts.

20 år och Fluortandkräm i hemmet. Munsköljning äldre med 0,2 % NaF 1 gång i veckan. Fluor-

behandling efter puts,

Kompletterande metoder

Rådgivning KK

Praktiska demon- strationer.

Alternativ: Anvis- ningar till vård- nadshavare.

Instruktion i approximal rengöring med tandtråd för högstadieelever.

Instruktion i approximal rengöring med tandtråd.

Instruktion i approximal rengöring med tandtråd.

Kompletterande metoder

Rådgivning KK

Fluorpensling från 3 år.

Fluortabletter. Fluorpensling

Fluortabletter fram till 12 år. Fluorpensling.

Fluorpensling. Alternativ: Fluor- sköljning i hemmet 0,025 % NaF varje dag. Fluorpensling. Alternativ: Fluor- sköljning i hemmet 0,025 % NaF varje dag.

Bilaga 7 Vattenfluorideringen i Norrköping 1952—1962

Sammanställning av Per Torell

Historik

Försöket börjades år 1952 då det ena av Norrköpings båda dricksvattensys— tem fluoriderades. På detta sätt erhölls ett försöksområde med vattenfluor- halten 1 mg/l och ett kontrollområde med låg vattenfluorhalt, ( 0,2 mg/l. Fluorideringen avbröts 1962 sedan regeringsrätten funnit att åtgärden inte hade stöd i gällande författningar. Sådant stöd erhölls i slutet av år 1962 då riksdagen antog en lag som tillät fluoridering. Försöket i Norrköping återupptogs dock aldrig.

Initiativtagaren, förste stadsläkaren Allan Melander, ledde försöket under dess första skede och redovisade i två rapporter år 1957 hur försöket lagts upp och vilka resultat som registrerats efter de fyra första åren. Han konstaterade att en kariesminskning hade inträffat i fluorområdet.

En tid efter ovannämnda rapportering avled Melander. Vattenverkets fluoridering av dricksvattnet fortsattes utan ändringar till försökets avbrott 1962. Däremot fullföljdes inte den vetenskapliga värderingen av försökets effekt enligt de principer Melander angivit.

I efterhand har olika bedömare försökt fastställa den kariesminskning som den tioåriga fluorideringen medfört. De har därvid använt sig av notering- arna i skoltandvårdens behandlingsjournaler. Den på så sätt framtagna effekten måste dock betraktas som något osäker. Detta beror på att kariesbedömningen inte varit enhetlig i de båda områdena eftersom deras skoltandvård till en del inte ombesörjts av samma tandläkare, men även på att det i svensk skoltandvård tidigare vanliga systemet med profylaktiska fyllningar i sexårständernas tuggytor troligen minskat skillnaden mellan kontrollgrupp och fluorgrupp (se kommentar av Sellman & Syrrist 1968).

Bakgrund till försökets avbrytande

Föreningen Hälsofrämjandet i Norrköping hade hos länsstyrelsen i Norrkö- ping hemställt att den sedan 1952 pågående fluorideringen av dicksvatten i vissa delar av Norrköping ofördröjligen skulle upphöra. Framställningen motiverades med att fluorideringen skulle vara rättstridig och ur hälsovårds- synvinkel påtalbar. Då föreningen icke vann gehör för sin hemställan

1 Se bilaga 1.

överklagades länsstyrelsens beslut hos regeringsrätten, som den 7 december fattade beslut i frågan.

Regeringsrätten konstaterar i sin skrivning att tillsättande av fluor vid vattenledningsverket icke sker för att rena vattnet eller eljest göra det lämpligt såsom dricks- eller hushållsvatten, utan i annat syfte. Det kan icke uteslutas, framhålles i utslaget, att fluorideringen ur hälsosynpunkt kan medföra risker eller olägenheter för dem som är hänvisade till att använda det fluoriderade vattnet. Genom det sätt på vilket det med fluor tillsatta vattnet tillhandahålles blir vidare möjligheten att undvika användning av sådant vatten betagen den som så önskar.

På grund härav ansågs sådant missförhållande föreligga, som avses i 3 5 av hälsovårdsstadgan. Ärendet återförvisades därför till länsstyrelsen för ny behandling.

Bedömning av Norrköpingsförsökets effekt

I det följande lämnas en sammanställning av data från olika rapporter över fluorideringens effekt. I vissa fall har omräkning till DMF-systemetl gjorts. Samtliga författare rapporterar att en kariesminskning inträffat i fluorområ- det. Det bör påpekas att minskningen i verkligheten måste ha varit större än vad som kan utläsas av de publicerade siffrorna. Basregistreringen visade nämligen att kariesfrekvensen vid försökets början var större i fluorområdet (F—området) än i kontrollområdet (O-området), (Melander 1957 a). Detta betydelsefulla förhållande har emellertid inte beaktats i senare rapporter och diskussioner.

Melander ] 95 7 a

Permanenta tänder. Försökstid 4 år. Särskild kariesregistrerare. Medeltal kariesskadade tänder respektive kariesskadade tandytor.

F—område O-område 8-åringar: DMFT 2,05 2,93 DMFS 3,30 4,58 9-åringar: ' DMFT 3,73 4,64 DMFS 6,33 8,73 10-åringar: DMFT 4,34 5,95 DMFS 7,76 11,07 ll-åringar: DMFT 6,34 7,77 DMFS 11,71 14,39

S yrrist 1965

Permanenta tänder. Försökstid sju år. Skoltandvårdsdata. Enbart pojkar. Medeltal kariesskadade tandytor.

7-års pojkar: F—område O-område DMFS 1,7 4,1 l4-års pojkar: DMFS 15,9 22,8

Gerdin 1966

Permanenta tänder. Fluorgruppen har fått fluoriderat vatten hela livet. Skoltandvårdsdata. Samma barn har följts under tre års tid. Medeltal kariesskadade tänder.

DMF-TÄNDER Registrering I Registrering II Registrering III (7 års ålder) (8 års ålder) (9 års ålder) F-område 1,5 2,3 3,2 O-område 2,4 3,9 5,2

Sellman & Syrrist1968

Permanenta tänder. Fluorgruppens 7-åringar har fått fluoriderat vatten hela livet. Dess 14-åringar var i genomsnitt 5 1/2 är då försöket började.

Skoltandvårdsdata. Medeltal kariesskadade tänder respektive kariesska- dade tandytor. 7-åringar: F—område O-område DMFT 1,8 2,6 DMFS 2,5 4,0 14-åringar: DMFT 11,0 13,8 DMFS 17,5 24.0 Melander I 95 7 b

Mjölktänder. Fluorgruppen har fått fluoriderat vatten hela livet. Särskild kariesregistrerare. Barnens ålder 19—42 månader. Medeltal kariesskadade tänder och tandytor.

F-område O-område dett 0,72 2,09 defs 0.93 3.14

Gerdin 1966

Mjölktänder. Fluorgruppen har fått fluoriderat vatten hela livet. Skoltand- vårdsdata. Kariesskadade mjölktänder, medeltal. 7-åringar: deft F-område 5,5 O-område 8,2

Linder 1971

Mjölktänder. Skoltandvårdsdata för 7-åringar. Kariessituationen i det forna fluorområdet granskades sju år efter fluorideringsstoppet. Årsklass 1955 som fått fluorhaltigt dricksvatten hela livet jämfördes med årsklass 1962. Medeltal kariesskadade mjölktandsytor.

defs Årsklass 1955 13,7 Årsklass 1962 17,8

Linder & Torell 1974

Mjölktänder. Skoltandvårdsdata för 7-åringar. Kariessituationen i det forna fluorområdet granskades sju år efter fluorideringsstoppet. Årsklass 1955 som fått fluorhaltigt dricksvatten hela livet jämfördes med årsklass 1962. Medeltalet extraherade temporära kindtänder jämfördes. I det forna fluorområdet ökade antalet uttagningar betydligt. I kontrollområdet mins- kade däremot det genomsnittliga antalet uttagningar något.

7-åringar: Medeltal extraherade mjölkmolarer. Årsklass 1955 1,58 Årsklass 1962 2,31

Norrköpingsförsökets resultat i jämförelse med amerikanska data

Det har från flera olika håll hävdats att resultaten i Norrköping är klart lägre än de som redovisats från fluorideringsförsöken i USA (bl. a. Carlsson 1970 a och 1970 b). Man har av procentsiffror på uppnådd kariesreduktion, som man räknat fram av de data som Sellman & Syrrist redovisade 1967, trott sig finna att fluorideringen i Norrköping gett resultat som är klart underlägsna dem som noterats i USA.

Procentsiffror för uppnådd kariesreduktion har inte någon generell bärighet utan gäller bara för de speciella försöksbetingelser under vilka de framtagits (Cox 1955, Baume 1958 och 1960, Torell & Ericsson 1967). I föreliggande fall är jämförelser inte tillåtna därför att försökstiden inte var lika långi Norrköping som på de amerikanska försöksorterna. Det har visats bl. a. ide amerikanska försöken att den bästa effekten av vattenfluoridering noteras hos grupper som fått fluoriderat vatten från födelsen (Blayney & Hill 1967, WHO 1970, se kapitel 8 och figur 8.2 och 8.3). Norrköpings 14-åringar

har enligt den refererade rapporten (Sellman & Syrrist 1967) endast fått fluorhaltigt dricksvatten under i genomsnitt 8 1/2 år, medan de amerikanska resultaten hänför sig till 14-åringar som druckit sådant vatten hela livet. Med ledning av de data som angetts av Blayney & Hill kan man genom grafisk extrapolering få fram kariesreduktionen hos 14-åringar efter 8 1/2 års fluoridering i Evanston och Grand Rapids. Det visar sig att kariesreduktio- nen räknad i procent blir densamma i de amerikanska städerna som Sellman & Syrrist redovisat från Norrköping. (Se tabell.) När det gäller minskning av antalet kariesskador är effekten siffermässigt bättre i Norrköping.

Effekten på ltt-åringar av 8 1/2 års vattenfluoridering i Norrköping (enligt Sellman & Syrrist 1967) samt Evanston och Grand Rapids (värden framtagna genom grafisk extrapolering av data från Blayney & Hill 1967)

Minskat antal karies- Kariesreduktion skadade tandytor i procent Norrköping 6,5 27,1 Evanston 5 ,5 27,5 Grand Rapids 5,2 27,5

Sammanfattning

Följande förhållanden talar för att vattenfluorideringen i Norrköping haft samma kariesförebyggande effekt som på andra håll i världen:

Cl kariesminskningen i mjölktänderna visade sig vara lika stor som den som genomsnittligt (se Jonsson 1980) erhållits världen över D den kariesminskning som kan framräknas hos 14-åringar i de amerikanska försöksorterna Evanston och Grand Rapids är efter 8 1/2 års fluoridering praktiskt taget lika stor som den som redovisats för Norrköpings 14-åringar likaledes som resultat av 8 1/2 års fluoridering D kontrollområdet hade vid försökets början mindre karies än fluorområ- det

Bilaga 8 Fluorhalt (mg/l) i dricksvattnet i Kuopio (vattenfluoridering sedan år 1959)

a) KUOPIO VATTENVERKET F-innehåll (mg/l) i renvatten år 1977

Datum Jan. Febr. Mars April Maj Juni Juli Aug. Sept. Okt. Nov. Dec.

1 1,0 1,0 1,0 1,2 1,0 1,1 1,2 1,1 1,3 1,3 1,3 1,3 2 1,2 1,0 1,1 1,2 1,2 1,1 1,1 1,2 1,3 1,0 1,3 1,0 3 0,9 1,1 1,2 1,2 1,2 1,1 1,2 1,2 1,3 1,2 1,3 1,0 4 1,2 1,1 1,1 1,2 1,0 12 1,1 1,2 1,0 1,3 1,3 0,9 5 1,1 1,1 1,2 1,2 1,1 1,2 1,1 1,2 1,3 1,3 1,3 1,0 6 1,1 1,1 1,2 1,1 1,0 1,2 1,2 1,2 1,3 1,2 1,2 1,0 7 1,1 1,2 1,2 1,2 1,0 1,1 1,1 1,2 1,3 1,2 1,2 0,8 8 1,0 1,2 1,2 1,1 1,0 10 1,2 1,2 1,3 1,1 1,2 0,6 9 1,1 1,2 1,2 1,1 1,2 12 1,0 1,2 1,3 1,1 1,2 1,1 10 1,1 1,2 1,2 1,0 1,2 1,2 1,0 1,2 1,1 1,2 1,3 1,0 11 1,1 1,1 1,2 1,0 1,1 1,2 1,1 1,1 1,2 1,3 1,2 0,8 12 1,1 1,1 1,2 1,2 1,2 1,1 1,0 1,1 1,3 1,2 1,1 13 1,2 1,1 1,2 1,2 1,0 0,9 1,1 1,1 1,2 1,3 1,1 1,0 14 1,1 1,2 1,2 1,3 1,0 1,1 1,1 1,1 1,3 1,3 1,1 0,9 15 1,1 1,2 1,2 1,2 1,0 1,1 1,2 1,2 1,3 1,2 1,2 1,0 16 1,1 1,2 1,0 1,0 1,1 1,1 1,2 1,2 1,3 1,2 1,3 1,0 17 1,3 1,0 1,2 1,0 1,2 1,1 1,1 1,2 1,2 1,2 1,3 1,1 18 1,2 1,3 1,0 1,1 1,2 1,2 1,3 1,2 1,1 1,2 1,3 1,0 19 1,0 1,0 1,0 1,2 1,2 1,1 1,1 1,2 1,2 1,3 1,2 1,1 20 1,0 1,0 1,3 1,2 1,2 1,3 1,2 1,3 1,2 1,4 1,3 1,1 21 1,1 1,1 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,3 1,2 1,3 1,2 1,1 22 1,1 1,0 1,2 1,0 1,1 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 23 1,0 1,2 1,3 1,1 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,3 1,2 1,1 24 1,2 1,0 1,1 1,1 1,2 1,2 1,2 1,2 1,3 1,3 1,2 25 1,1 1,1 1,2 1,3 1,2 1,1 1,2 1,2 1,2 1,3 1,0 1,2 26 1,1 1,1 1,2 1,1 1,2 1,1 1,2 1,2 1,3 1,3 1,2 1,1 27 1,1 1,2 1,2 0,9 1,2 1,2 1,1 1,1 1,3 1,3 1,2 1,2 28 1,1 1,1 1,2 1,2 1,2 1,3 1,2 1,2 1,3 1,3 1,3 1,2 29 1,0 1,3 1,0 1,2 1,1 1,2 1,3 1,3 1,3 1,3 1,1 30 1,0 1,2 0,9 1,2 1,1 1,2 1,2 1,3 1,3 1,3 1,3 31 1,0 1,2 1,3 1,2 1,3 1,2 1,0

max värde 1,3 i medeltal 1,2

b) KUOPIO VATTENVERKET

F-innehåll (mg/I) i renvatten år 1979

Datum Jan. Febr. Mars April Maj Juni Juli Aug. Sept. Okt. Nov Dec 1 1,2 1,2 1,2 1,1 1,3 1,1 1,3 1,2 1,2 2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,1 1,1 1,0 1,2 1,2 1,3 1,2 1,1 3 1,1 1,2 1,0 1,1 1,1 0,9 1,1 1,1 1,3 1,2 1,1 1,1 4 1,1 1,2 1,0 1,2 1,1 1,2 1,1 0,9 1,2 1,2 1,1 1,2 5 1,0 1,3 1,2 1,1 0,8 1,2 1,2 1,1 1,3 1,1 1,1 1,2 6 1,2 0,4 1,2 1,1 1,2 1,1 1,1 1,2 1,3 1,2 1,2 7 1,1 1,1 1,0 1,2 1,2 1,0 0,8 1,0 1,1 1,2 1,2 8 1,1 1,2 1,2 0,8 1,1 1,3 1,1 1,0 1,2 1,3 1,2 1,2 9 1,2 1,1 1,2 1,1 1,2 1,1 1,1 1,3 0,9 1,2 1,0 10 1,2 1,2 0,8 1,2 1,2 1,0 1,2 1,2 1,1 1,2 11 1,1 1,1 0,8 1,3 1,2 1,2 1,2 1,1 1,3 1,2 12 1,0 1,2 1,2 1,0 1,1 1,2 1,2 1,1 1,2 1,2 13 1,3 1,2 1,1 1,0 1,2 1,2 0,8 1,2 1,3 1,0 14 1,3 1,3 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,2 1,3 1,1 1,2 15 1,1 1,2 1,1 1,0 1,2 1,2 1,2 1,1 1,2 1,2 1,1 16 1,2 1,2 1,0 1,1 0,8 1,2 1,2 1,1 1,2 1,3 1,1 17 1,1 1,1 1,2 1,0 0,8 1,2 1,2 1,2 1,1 1,2 1,2 18 1,1 0,9 0,9 1,0 1,2 1,0 1,2 1,2 1,2 1,1 1,2 1,2 19 1,2 1,1 1,3 1,0 0,8 1,0 1,2 1,2 1,2 1,1 1,2 1,3 20 1,1 1,2 1,1 0,8 1,1 1,2 1,0 1,2 0,8 1,2 1,2 21 1,2 1,2 1,0 1,0 1,2 1,1 1,3 1,2 0,9 1,2 1,2 22 1,1 1,2 1,2 0,8 1,1 0,9 1,1 1,2 1,2 0,9 1,1 1,2 23 1,1 1,1 1,2 1,1 1,2 0,8 1,3 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 24 1,2 0,9 1,0 1,1 1,1 0,8 1,1 1,2 1,3 1,2 1,1 1,1 25 1,2 0,9 0,9 1,2 1,1 1,0 1,3 1,1 1,2 1,3 1,1 1,2 26 1,2 1,2 1,3 1,3 1,0 1,2 1,2 1,1 1,2 1,3 1,1 1,1 27 1,2 1,2 1,2 1,0 1,3 1,1 1,2 1,2 1,1 1,2 1,0 28 1,3 1,3 0,9 1,0 1,2 1,1 1,3 1,2 1,0 1,2 1,1 29 1,2 1,3 0,8 1,2 1,2 1,0 1,2 1,2 1,2 1,2 1,1 30 1,1 1,3 1,1 1,2 1,1 1,3 1,2 1,2 1,1 1,2 1,1 31 1,2 1,1 1,3 1,2 1,2 1,2 1,2

maxvärde 1,3 i medeltal 1,1

Bilaga 9 Fluoridering Vattentekniska synpunkter

av civilingenjör Lars E. Thureson

Allmänt om vattenrening

Det vatten som distribueras i våra kommunala vattenledningsnät måste normalt genomgå någon behandling före distribution. Omfattningen av behandlingen är beroende av råvattnets kvalitet. Vid användning av grundvatten är det ofta tillräckligt med en enkel behandling medan det vid förorenade ytvatten kan erfordras en relativt komplicerad reningsmetod.

Allt vatten bör före distributionen, även om så ej alltid sker, pH-justeras så att aggressiviteten blir så låg som möjligt samt desinficeras. Dessa två behandlingar är många gånger de enda som krävs för grundvatten.

Vid ytvattenverk kan reningsprocessen vara relativt komplicerad och kan för vattenverk i Sverige som mest bestå av

Mikrosilning Kemisk fällning Snabbfiltrering Långsamfiltrering

DUBB

Härvid tillsätts upp till åtta olika kemikalier i upp till tio doseringspunkter. Följande kemikalier används normalt.

Kemikalier som normalt används vid framställning av dricksvatten

Alkalisering: kalk natriumkarbonat natriumhydroxid alkaliskt filtermaterial Fällning: aluminiumsulfat järnklorid polymer vattenglas aktiveras med ammoniumsulfat natriumbikarbonat aluminiumsulfat eller klor Desinfektion klor och oxidation: natriumhypoklorit kalciumhypoklorit klordioxid framställt på plats av

natriumklörit och saltsyra eller klor

ozon framställt på plats genom omvandling av luftsyre i elektriskt fält

kaliumpermanganat (endast oxidation) Smakförbättring: aktivt kol Korrosionsskydd: vattenglas

natriumpolyfosfat kalk och kolsyra

Dosering, allmänt

De vid vattenrening använda kemikalierna levereras som pulver eller granuler (små kom), som lösning eller som gas i tryckbehållare.

Exempel

Pulver, granuler: Aluminiumsulfat Natriumkarbonat Natriumhydroxid Kalk Aktivt kol Kaliumpermanganat Lösning: Vattenglas Natronlut Natriumhypoklorit Gas: Klor Koldioxid

Doseringen skall ske på sådant sätt att varje kubikmeter vatten erhåller en bestämd dos av var och en av de kemikalier som erfordras för reningen. Dosens storlek varierar för de olika kemikalierna. Som exempel kan nämnas att det för fällningsmedel rör sig om 30—100 g/m3 (dvs. per ton vatten) och för desinfektionsmedel om 0,2—5,0 g/m3. 1 g/m3 motsvarar 1 viktsdel kemikalie på 1 million viktsdelar vatten (1 ppm). Erforderlig noggrannhet vid dosering varierar med vattnets beskaffenhet men normalt får ej variationen vara större än ;t 10 %. Doserutrustningen måste på ett eller annat sätt styras av vattenflödet och för vissa tillsatser t. ex. alkali och klor kan en överreglering av dosen ske med hjälp av pH- respektive kloröverskottsmätare. Vattentillförseln till verket sker ofta med konstantvarviga pumpar, som startas och stoppas med hjälp av nivåkontroller i renvattenreservoaren. Doseringsutrustningen för varje kemikalie får samtidigt start- respektive stoppimpuls och doserar en manuellt inställd kemikaliemängd per tidsenhet, dvs. per kubikmeter vatten. Denna typ av styrning används vanligen vid mindre och medelstora verk. Vid större vattenverk används ofta varvtalsreg- lerade råvattenpumpar för att vattenreningen bättre skall följa förbrukning- en. Flödet genom verket kommer härvid att variera mellan 0 och den maximala kapaciteten. Doseringsutrustningarna måste härvid styras av flödet vilket sker med hjälp av flödesstyrda ställmotorer. Dosens storlek, dvs. g/m3, ställs normalt in manuellt. Tillsats av alkali och klor kan

Pulserande membran

Skruv

Lösningskärl _— Munstycke

överregleras från pH- respektive kloröverskottsmätare. Om givarna för pH eller klor skulle bli felaktiga finns dock risk för att en felaktig dos erhålls. Vid överreglering är det därför viktigt att ha en oberoende mätare för kontroll och larm.

Dosering av pulverformigt material kan ske med torrdoseringsapparater där antingen en bestämd volym (volymetriska apparater, figur 1) eller en bestämd vikt (gravimetriska apparater, figur 2) tillsätts varje kubikmeter vatten. Man kan också lösa kemikalien i vatten till en lösning med bestämd koncentration och dosera denna med hjälp av doseringspumpar, figur 3, som tillsätter en bestämd volym av doserlösningen till varje kubikmeter vatten.

Man har tidigare haft bekymmer vid hantering av pulverformigt material på grund av damning vid hanteringen av kemikalier. Kemikalietillverkarna har dock övergått till att tillverka många kemikalier i granulform (millime- terstora partiklar) vilket avsevärt minskar damningen. Vidare finns nya typer av tömningsutrustningar varför detta problem nu kan bemästras.

Arbetssätt

Materialet som skall doseras tillförs doseringsmekanismen genom en ficka. Två av fickans väggar har inbyggda pulserande membran för att förhindra valvbildning och sammanbakning av material. En skruv, vars ena halva är högervriden och den andra vänstervriden, löper i fickans botten och roterar samtidigt som den utför fram- och återgående rörelse. Därigenom matas materialet växelvis ut genom öppningar vid vardera änden av skruven. När ena skruvhalvan matar ut material, passerar den andra genom materialet i fickan, varvid denna rensas.

Materialet lämnar apparaten genom fritt fall lämpligen ned i ett lösningskärl, där det löses i vatten före transport till tillsatsstället.

Figur 1

Figur 2

Figur 3

3 1 7 9108

4 5 11 2 6 5 1. lnlopp 5. Fasta plattor 9, Motvikt 2. Transportband 6. Rörliga plattor 10. Kvicksilverkontakter 3. Elmotor 7. "Ok 11. Spjäll 4. Växellåda 8. Vågarm

Arbetssätt

Det fasta materialet tillförs apparaten genom en ficka och förs av ett transportband till utloppet, där materialet lämnar apparaten med fritt fall. Transportbandet går med konstant hastighet och drivs av en elmotor via en växellåda. Under transportbandet ligger fyra plattor, av vilka de båda yttre är fasta och de båda inre rörliga. De senare är med ett ok mekaniskt sammanlänkade med en vågarm. Ett materialflöde på bandet åstadkommer därigenom en kraft på vågarmen, och denna kraft balanseras av en inställbar motvikt. Vid ett visst läge hos motvikten är vågarmen i balans, om ett visst materialflöde framförs på bandet. Genom att variera motviktens läge, kan således önskad dosering inställas. Om materialflödet av någon anledning ändras, kommer vågarmen i obalans. Därvid påverkas en av två kvicksil- verkontakter beroende på om ökning eller minskning skett. Var och en av

Påfyllningsledning £:1::::::::::::::::::—

,. .

Tryckledning £ : : : : : :

Injektionsnippel -” Ventil av PVC eller syrafast stål

Lösningskärl

Doseringsmätare

Doseringspump

kontakterna står i förbindelse med en elektromagnet. När den får ström kopplas ett extra drev in i växellådan. Drevets rörelse överförs till en förställningsanordning för ett spjäll vid materialets inlopp på bandet. Spjällets läge justeras i sådan riktning, att ändringen av materialflödet motverkas till dess vågarmen åter är i balans.

Olika fluorkemikalier

För fluoridering kan många olika fluorföreningar komma till användning.

Kalciumfluorid (Can)

Kalciumfluorid (flusspat) är det billigaste av förekommande fluorkemikali- er. Den finns i naturen i mer eller mindre rena former. Kalciumfluoridens löslighet är endast 0,2 g/l vid 20" C, vilket innebär att en mättad kalciumfluoridlösning innehåller ca 0,1 g/l fluor.

Då det ej är tekniskt rimligt att använda så svaga doserlösningar kan dosering med en vattenlösning av kalciumfluorid ej komma ifråga. Genom behandling med aluminiumsulfatlösning kan dock kalciumfluoriden lösas. Lösligheten är beroende av aluminiumsulfatkoncentrationen, vilken sålunda kan användas för variation av doseringsmängden.

På grund av det rätt omständiga doseringsförfarandet, som erfordras vid användande av kalciumfluorid, torde den ej komma till någon större användning vid fluoridering av dricksvatten.

Fluorvätesyra (HF)

Fluorvätesyran framställs ur kalciumfluorid genom behandling med svavel- syra. Den kan användas för fluoridering av vatten. Den är mycket aggressiv och angriper till och med glas och torde på grund av sina egenskaper endast i undantagsfall komma till användning.

Natriumfluorid (NaF)

Natriumfluorid är ett salt till fluorvätesyran. Det är ett vitt, luktfritt, kristallint ämne, som levereras antingen som pulver eller som mycket små kristaller.

Det torra saltet är friflytande och skulle alltså kunna användas i torrdoseringsapparater. Det är dock något hygroskopiskt och kan således ta upp fukt från luften, vilket kan förorsaka doseringsbekymmer. Saltet bör dock kunna användas vid mindre verk där satsvis beredning av doserings- lösning sker. Lösligheten i vatten är ca 40 g/l vid rumstemperatur. Då natriumfluoriden innehåller 44 % fluor innebär detta att man erhåller en lösning med en fluorhalt på 17—18 g/l. Om upplösningen skeri hårt vatten kan kalciumfluorid fällas ut och förorsaka olägenheter. För att förhindra detta måste man använda sig av avhärdat vatten för upplösning. Under förutsätt- ning att den använda natriumfluoriden är ren har lösningen ett pH-värde som ligger nära neutralpunkten. Natriumfluoriden är relativt dyr. Den var den

kemikalie som i USA först kom till användning vid fluoridering av dricksvatten.

Kiselfluorvätesyra (HZSiFG)

Kiselfluorvätesyra kan icke existera i vattenfri form utan levereras i en vattenlösning som håller ca 20—35 % syra, motsvarande 16—28 % fluor. Den som biprodukt vid superfosfattillverkning erhållna syran innehåller många föroreningar bl. a. fosforsyra och kiselsyra. För att den skall kunna användas vid fluoridering måste den undergå rening. Den renade syralösningen är en färglös genomskinlig vätska, som är kraftigt korrosiv samt har en stickande lukt. Syran måste därför förvaras och transporteras i kärl och ledningar av gummi, plast e. d.

Fryspunkten för kiselfluorvätesyran är beroende av dess koncentration enligt nedanstående tabell. Några lagrings— och transportproblem för vattenverken torde ej uppstå på grund av frysning.

Koncentration Fryspunkt viktsprocent 0C

20 — 16

25 — 24

30 — 34

Transport, lagring och dosering med syra är lätt att genomföra varför den torde få stor användning om fluoridering kommer att ske i Sverige.

Natriumkiselfluorid (NazSiFö)

Natriumkiselfluoriden, som även kallas natriumfluosilikat, är ett salt till kiselfluorvätesyra. Natriumkiselfluoriden är ett vitt, luktfritt, kristallint pulver. Det är friflytande och icke hygroskopiskt, varför det är lämpligt att använda vid torrdoseringsapparater. Lösligheten är kraftigt temperaturbe- roende. Sålunda löses 4,1 g/l vid 00, 6,7 g/l vid 200 samt ca 24,5 g/l vid 1000. Lösningen har ett pH-värde av 3—4, varför syrafasta kärl och doseringsled- ningar måste komma till användning. För upplösning bör avhärdat vatten komma till användning på grund av risken för utfällning av olöslig kalciumfluorid. Som framgår av prissammanställningen nedan är natriumki- selfluorid den billigaste av de tänkbara fluorkemikalierna. Detta torde tillsammans med de goda torrdoseringsegenskaperna innebära att den liksom syran får en stor användning vid eventuell fluoridering. Risken för damm i samband med dosering måste dock beaktas noga vid användning av denna kemikalie.

Ammoniumkiselfluorid ((NH4)ZSiF6)

Ammoniumkiselfluoriden är ett vitt kristallint ämne som innehåller 63 % fluor. Ammoniumhalten hos saltet är ca 18 %. En dosering av 1 mg/l fluor ger vattnet en ammoniumhalt av 0,3 mg/l, vilket binder ca 1 mg klor i form av

kloramin. Detta begränsar saltets användning vid fluoridering av dricksvat- ten. Ammoniumkiselfluoriden har en relativt hög löslighet. Den är ca 130 g/l vid 00 samt 200 g/l vid 200, vilket motsvarar fluorhalter av 80 respektive 125 g/l. Lösningen har ett pH-värde av 3—4, varför syrafasta kärl och doserings- ledningar måste användas. Ammoniumkiselfluoriden torde få liten använd- ning vid eventuell fluoridering.

Egenskaper och priser hos några fluorkemikalier

Natrium- Kiselfluor- Natrium- fluorid vätesyra kisel- fluorid Renhet hos handelsvaran % 90—98 20—35 98—99 Fluorhalt i handelsvaran, % 41—44 16—28 60 Löslighet 00 C, g/l 40 obegränsad 4 Löslighet 200 C, g/l 40 obegränsad 7 pH i mättad lösning 7,6 1,2 (1 %-ig 3,5 lösning)

Ungefärligt pris (1978 års): Kr/kg 4,00 1,50 1,50 Kr/kg fluor 9,40 7,50 2,50 Kr/p . år (400 ] vatten/pd.) 1,40 1,10 0,40

Kvalitetsnormer för fluorkemikalier

För närvarande finns inga kvalitetsnormer för vattenverkskemikalier i Sverige. Sådana bör dock införas och till dess bör krävas att de fluorföre- ningar som används för fluoridering av dricksvatten skall uppfylla de av American Water Works Association (AWWA) utarbetade normerna. Dessa normer innehåller dels vissa kvalitetsfordringar och dels anvisningar hur märkning, provtagning, analys m. ni. av respektive kemikalie skall ske.

Dosering av fluorkemikalier

Val av doseringsmetod är beroende på vilken kemikalie, som kommer till användning.

Kiselfluorvätesyra

Kiselfluorvätesyran beräknas komma att levereras antingen i tankbilar som rymmer ca 20 m3 eller i transporttankar rymmande ca 0,1—1 m3 samt överföras till lagertankar. Dessa liksom hela doseringsutrustningen som kommeri beröring med syran måste vara av syrabeständigt material. Då det torde vara lämpligt att mäta den varje dag doserade mängden bör mindre doseringskärl (dagtank) finnas, som fylls var- och varannan dag från lagertanken. Från dagtanken doseras kiselfluorvätesyran med hjälp av doseringspumpar enligt figur 4. Tryckförhållandet i doseringsledningarna

Figur 4

. Dagtank Lagertank . Ventilation . Ventilation Styrenhet Doseringspump Pump Renvattenledning Vattenmätare

Pwswwhwp—

skall vara sådant att en okontrollerad tillförsel av fluorid på grund av hävertverkan ej kan ske.

Natriumkiselfluorid

Natriumkiselfluoridens löslighet är låg vilket påverkar val av doseringssätt. Nedan beskrivs tre möjligheter.

Man kan satsvis på automatisk väg bereda en lösning med bestämd koncentration. I ett beredningskärl tillsätts en bestämd volym avhärdat vatten. Till detta sätts sedan under omrörning en bestämd mängd natrium- kiselfluorid med hjälp av en torrdoseringsapparat. Sedan allt är löst tappas eller pumpas den beredda lösningen till ett doseringskärl varifrån dosering sker med doseringspump enligt figur 5. '

Vid större verk är det oftast lämpligt att låta vattenflödet styra torrdoseringsapparaten så att apparaten ständigt doserar en saltmängd som är proportionell mot vattenflödet. Den så doserade saltmängden löses samt pumpas vidare till doseringsstället. I detta fall tjänstgör pumpen endast som en transportpump som för vidare den saltmängd som doseringsapparaten lämnar ifrån sig (figur 6).

Silo 7. Pump Doseringsapparat 8. Doseringspump Styrenhet beredning 9. Renvattenledning Styrenhet dosering 10. Vattenmätare . Beredningskärl 11. Lösningsvatten

Doseringskärl

omawwr

Figur 5

1. Silo 6. Pump 2. Doseringsapparat 7. Renvattenledning 3. Styrenhet 8. Vattenmätare

4. Upplösningskärl 9- Lösningsvatten Figur 6

5. Sedimenteringsdel

Natriumkiselfluorid kan även lösas och doseras med en s. k. saturator. Härvid får avhärdat vatten med konstant temperatur passera en bädd av saltet, varvid man erhåller en mättad lösning. Den mättade lösningen filtreras och uppsamlas i saturatorns nedre del från vilken det doseras med hjälp av doseringspump (figur 7).

4. Styrenhet 8. Avhärdat vatten

1. Vatten 5. Doseringspump

2. Bädd av salt 6. Renvattenledning ©

3. Filtersand 7. Vattenmätare _ |

Figur 7

Natriumfluorid

Natriumfluoriden har så hög löslighet att den för små verk kan tänkas bli använd för manuell beredning av en doseringslösning. Den beredda lösningen pumpas till ett dagkärl varifrån den doseras med en doseringspump

(jfr figur 5).

Tillsatspunkt

Tillsatsen av fluorkemikalie skall ske i en sådan punkt i vattenverket, att fluorideringen ej störs av reningsprocesserna vid vattenverket samt att en god inblandning erhålls innan vattnet konsumeras. Det torde oftast vara lämpligt att tillsätta fluor före lågreservoaren vid vattenverket.

Fluorkemikaliens påverkan på vattnet

Den tillsatta kemikaliemängden är så ringa — 1—2 delar på 1 million delar vatten — att någon påverkan av vattnet ur smak-, korrosions- eller utfällningssynpunkt ej kommer att märkas. Oberoende av vilken av de nämnda kemikalierna som tillsätts blir slutprodukten fluoridjoner, (F")

st11=6 + (11 + 2)H20 _, 6H+ + 6? + sro2 n HZO NaZSiFG + (n + 2)H20 _) 2Na+ + 4H+ + 6F" + sro2 n HZO NaF _, Na+ + P

De vid reaktionerna bildade vätejonerna skulle teoretiskt sänka vattnets pH-värde obetydligt. Vid behandling av renvatten sker före distributionen en alkalisering till ur korrosionssynpunkt lämpligt pH-värde, vilket helt eliminerar denna påverkan.

Val av kemikalier

Som framgår av den tidigare tabellen är kostnaden för fluorkemikalien så låg att valet i första hand måste göras med hänsyn tagen till hanterings- och säkerhetsfrågor och blir då i första hand beroende på verkets storlek även om lokala förhållanden många gånger kan påverka valet.

Små verk (upp till 1 Mm3/år, ca 10 000 p)

Vid denna storlek på verk blir förbrukningen av fluor upp till 1 ton/år. De kemikalier som här torde komma i fråga är natriumfluorid och kiselfluorvä- tesyra. Förbrukningarna av dessa blir högst 2,5 ton/år respektive 4 ton/år eller 10 respektive 16 kg per arbetsdag. .

Natriumfluorid köps i 50 kg säckar. En sats lösning bereds av 1 säck som löses i cal 5001 vatten. Den färdiga lösningen pumpas till ett doseringskärl, varifrån dosering sker (jfr figt'ir 5, där silo utgår).

Kiselfluorvätesyran köps i 60—1 000 l plastkärl och doseras direkt (figur 4 utan lagertank) eller efter spädning med minst 20 delar vatten (figur 4 med lagertanken använd som spädtank).

Medelstora verk (1—10 Mm3/år, ca 10 000—100 000 p)

För denna storlek av verk blir förbrukningen av fluor 1—10 ton/år. Lämplig kemikalie torde vara kiselfluorvätesyra och natriumkiselfluorid. Förbruk- ningen av dessa blir 4—40 ton/år respektive 2—16 ton/år motsvarande 15—160 respektive 10—65 kg/arbetsdag.

Kiselfluorvätesyran köps i bulk och doseras enligt figur 4. Natriumkisel- fluoriden köps i 50 kg säckar och doseras enligt figur 7. '

Stora verk (mer än 10 Mm3/år, ca 100 000 p)

Förbrukningen av fluor blir mer än 10 ton/år. Lämpliga kemikalier torde vara kiselfluorvätesyra och natriumkiselfluorid. Förbrukningen av dessa blir över 40 ton/år respektive 16 ton/år motsvarande mer än 160 respektive 65 kg/arbetsdag.

Kiselfluorvätesyran köps i bulk och doseras enligt figur 4. Natriumkisel- fluoriden köps i 50 kg säckar eller bulk och doseras enligt figur 5 eller 6.

Totala kostnader för dosering

De totala kostnaderna för fluordosering är något svårare att beräkna. Dels är ej erforderliga skyddsåtgärder fastställda, dels beror byggnadskostnaderna mycket på om utrymme kan ordnas i befintliga byggnader eller ej. Nedan har uppskattningsvis kostnaden för tre olika verk gjorts. Den dagliga skötseln av anläggningen har bedömts kunna ske av befintlig personal.

Vattenverk ] Mm3/år, ca 10 000 p Kemikalie: Natriumfluorid Dosering enligt figur 5 (utan silo)

Anläggningskostnader: Byggnader 80 Tkr Maskiner 70 ” Totalt 150 Tkr Årskostnader: Byggnader, avskrivning 9 Tkr underhåll 1 ” Maskiner, avskrivning 9 underhåll 2 Kemikalier 10 Analyser och kontroll 10 Totalt 41 Tkr Kostnad per m3 vatten 4 öre Kostnad per person och år 4 kr

Vattenverk 5 Mm3/år, ca 50 000 [) Kemikalie: Kiselfluorvätesyra Dosering enligt figur 4

Anläggningskostnader: Byggnader 120 Tkr Maskiner 120 ” Totalt 140 Tkr Årskostnader: Byggnader, avskrivning 14 Tkr underhåll 1 ” Maskiner, avskrivning 16 ” underhåll 4 ” Kemikalier 40 Analyser och kontroll 15 " Totalt 90 Tkr Kostnad per m3 vatten 2 öre

Kostnad per person och år 2 kr

Vattenverk, 10 Mms/år, ca 100 000 personer Kemikalie: Natriumkiselfluorid

Dosering enligt figur 5 Anläggningskostnader:

Byggnader 150 Tkr Maskiner 120 Totalt 270 Tkr Årskostnader: Byggnader, avskrivning 18 Tkr underhåll 1 " Maskiner, avskrivning 16 " underhåll 4 Kemikalier 30 " Analyser och kontroll 20 ” Totalt 89 Tkr Kostnad per m3 vatten 1 öre Kostnad per person och år 1 kr Kontroll

Fluoridhalten skall genom tillsats av fluorkemikalier höjas till ca 1 mg/l. Den normala dosernoggrannheten för kemikalier vid vattenverk ligger på i 10 % och maximalt i 25 %. Större avvikelser har konstaterats men har då berott på ofullständig kontroll och har endast haft kort varaktighet. Det är därför möjligt att normalt hålla fluorhalten i behandlat vatten på högst 1,2 mg/l med enstaka avvikelser upp till 1,5 mg/l om en tillförlitlig kontroll föreskrivs. Denna kontroll bör inriktas på att omöjliggöra för hög dosering eftersom för låg dosering enstaka dygn saknar praktisk betydelse. Den bör innefatta minst två av varandra oberoende kontroller, t. ex.

D registrerande fluoridmätare på utgående vatten — mätaren kontrolleras regelbundet D manuella analyser på rå- och renvatten regelbundet C! daglig uppmätning av förbrukad kemikaliemängd El maximering av daglig doseringsmängd

Vidare bör regelbunden (årlig) besiktning av anläggningen utföras av fackman motsvarande periodisk besiktning av avloppsverk.

Med ovan nämnda kontrollåtgärder torde det ej föreligga några svårighe- ter att hålla fluorhalten vid 1 mg/l och högst 1,5 mg/l. Härvid erhålls en stor extra säkerhetsmarginal till de högsta gränserna 4,1—5,9 mg/l enligt Socialstyrelsens kungörelse, SOS FS (M) 1977:26 och 1977:27.

Åtgärder för arbetarskydd m. rn.

Använd fluorkemikalie skall lagras och hanteras så att gaser respektive damm effektivt avleds. Tankar med kiselfluorvätesyra bör omges med ett tråg, rymmande minst

volymen av tankarna. Dessa bör vara täckta samt ventilerade till fria luften. All pulverhantering bör utföras så att bildat damm uppsamlas och avskiljs.

De som arbetar med fluorkemikalier skall använda erforderlig skyddsut- rustning. De skall även läkarundersökas regelbundet.

Ledningar för transport av syra bör där de går genom svåråtkomliga utrymmen förses med skyddsrör. Dessa bör vara av syrabeständigt material samt anordnas så att läckor kan kontrolleras samt utläckande syra

uppsamlas. Närmare föreskrifter bör utarbetas av arbetarskyddsstyrelsen i samråd med medicinsk- och processteknisk expertis.

Vattenverk lämpade för dosering

Ovan beskriven utrustning för dosering av fluorkemikalier är ur kostnads- och skötselsynpunkt likvärdig med utrustning för dosering av övriga kemikalier. Kontroll- och styrutrustningen synes dock behöva vara mer utbyggd än på genomsnittsverket. Detta innebär att i princip varje vattenverk skulle kunna komma ifråga för fluoridering. Dock bör man till att börja med begränsa sig till vattenverk med en årlig produktion av förslagsvis 0,5 Mm3/år motsvarande ca 5 000 personers anslutning. Till sådana verk är enligt VAV:s statistik 1976 83 % av Sveriges befolkning anslutna.

Bilaga 10 Bestämmelser rörande fluoridering av dricksvatten

Utfärdade av socialstyrelsen den 14 augusti 1968.

1 Inledning

I lagen den 30 november 1962 (SFS 1962:588, MF 1962:107) om tillsättning av fluor till vattenledningsvatten stadgas: "Konungen eller myndighet, som Konungen bestämmer, äger efter framställning av kommun medgiva, att fluor må på de villkor, vilka föreskrivas i medgivande, i kariesförebyggande syfte tillsättas vatten som inom kommunen tillhandahålles genom allmän anläggning för vattenförsörjning.”

Genom beslut den 22 mars 1968 (MF 1968z70) har Kungl. Maj:t bemyndigat socialstyrelsen att efter hörande av fluorkommittén lämna sådant medgivande som avses i nämnda lag.

För genomförande av vattenfluoridering har socialstyrelsen i samråd med fluorkommittén och arbetarskyddsstyrelsen utfärdat följande anvisningar.

2 Planering av och drift vid vattenfluorideringsanläggningar

Dosering skall ske med driftsäker anordning med hög doseringsnoggrannhet och så, att endast små variationer uppkommer i utgående renvattens fluoridhalt. Anordningen skall vara så utformad, att den doserade mängden per tidsenhet lätt kan kontrolleras och att doseringen omedelbart stoppas, när vattenflödet genom verket upphör.

I varje särskilt fall kommer att anges ett lämpligt riktvärde för fluoridhal- ten i utgående renvatten, vilket värde kommer att ligga omkring 1 mg F/l. Medelvärdet för de under en kalendervecka vid vattenverket uttagna proven bör icke avvika från angivet riktvärde med mer än i 20 %.

Fluoridhalten i det utgående renvattnet må endast under enstaka korta tidsmoment uppnå högst dubbla riktvärdet, t. ex. vid ändring av pumpnings- kapaciteten eller andra kortvariga driftomställningar.

Anordning för beredning av doseringslösning skall äga stor mätnoggrann- het och medge god homogenisering samt möjligheter till ändring av lösningens koncentration. Koncentrationen skall vara så avpassad i förhål- lande till den pumpade vattenmängden, att erforderlig doseringsnoggrann- het erhålles. Särskilt förrådskärl för förvaring av färdigberedd lösning kan

erfordras. Vid beredningen av lösning skall beaktas, att vissa fluorider äger en med temperaturen starkt varierande löslighet. Doseringslösningens styrka bör icke avvika mer än i 5 % från den för denna lösning avsedda koncentrationen av fluorid.

Vid planeringen skall tillses, att en okontrollerad tillförsel av fluorid ej kan ske genom läckage, återsugning, hävertverkan e. d. och att driften ej störes genom korrosion eller genom utfällningar i doseringslösningen.

Tillsats av fluorid skall ske på sådan punkt i vattenverket, att fluoride- ringen ej störes av andra beredningsprocesser och att god homogenisering . erhålles, innan vattnet konsumeras. De fluorföreningar som användes skall i

fråga om sammansättning uppfylla de av American Water Works Associa- tion (AWWA) år 1960 utarbetade normerna eller de motsvarande krav som kan komma att uppställas av socialstyrelsen.

2.2.1. Personalens kvalifikationer och föreskrifter

Den för skötseln av vattenverket närmast ansvariga driftpersonalen skall äga erforderliga kvalifikationer för driftövervakningen och apparaturens riktiga handhavande och skötsel. Som regel förutsättes, att minst en av driftperso- nalen har sjöingenjörsexamen, maskinteknikerexamen eller annan för ändamålet lämplig utbildning, som kan godkännas av socialstyrelsen. Detta gäller även vikarierande personal.

För driftpersonalen skall finnas noggranna, skriftliga föreskrifter rörande vattenverkets skötsel, i tillämpliga fall i förening med särskilda doseringsta- beller eller -diagram. (Allmänna skötselanvisningar för bl. a. vattenverk lämnas i meddelande nr VA 4 från Kungl. väg- och vattenbyggnadsstyrelsen. Kan beställas hos statens naturvårdsverk, Solna.)

2.2.2. Driftövervakning

Driften vid vattenverket skall regelbundet övervakas. Det kan icke generellt anges, under hur stor del av dygnet driftövervakning bör äga rum, då detta beror på bl. a. råvattenvariationer, vattenverkets tekniska utformning, säkerhetsanordningar m. m.

För den tekniska driftövervakningen skall finnas kontinuerligt registreran- de fluoridmätare, placerad så, att mätvärdena blir representativa för fluoridhalten i utgående renvatten. Det bör tillses, att mätningen ej störes av kloröverskott i vattnet. F luoridmätaren skall vara så anordnad, att fluoride- ringen avbrytes vid för varje särskilt fall fastställt maximivärde. För att undvika onödiga driftavbrott, t. ex. vid stora ändringar av pumpningskapaci- teten, må instrumentet arbeta med begränsad tidsfördröjning, innan avbrott i doseringen sker.

För driftövervakningen skall finnas erforderliga signalanordningar. Drift— journal skall föras och hållas tillgänglig för inspekterande myndighet. Journalen skall i fråga om fluorideringen innehålla uppgift om under dygnet pumpad vattenmängd och samtidigt tillförd mängd fluorid samt härav beräknad genomsnittlig dosering under tiden mellan de olika avläsningarna.

Uppgift om driftavbrott eller driftstörningar och orsakerna härtill skall även anges.

3 Kontrollåtgärder

Prov för analytisk bestämning av fluoridhalten skall tagas med regelbundna mellanrum från såväl vattenverk som distributionsnät.

Regelbunden kontroll av doseringslösningens styrka skall ske. Frekvensen av denna kontroll får bestämmas från fall till fall med hänsyn till sättet för beredningen.

Undersökningen av vattenproven må utföras vid vattenverket av härtill utbildad driftpersonal.

Provtagningsfrekvensen skall vara minst ett dagligt prov från vattenverket och ett prov varannan vecka från nätet. Vid provtagning i vattenverket skall tidpunkten för provtagningen växla dag för dag, så att proven kommer att representera varierande driftförhållanden. Provtagningen från distributions- nätet skall utföras så, att olika bostadsområden blir kontrollerade.

Härutöver skall prov av råvattnet tagas för fluoridbestämning en gång i kvartalet. Om flera vattentäkter användes, skall prov tagas från var och en särskilt.

Fluoridmätaren skall kontrolleras genom avläsning samtidigt med prov- tagning för analys. Vid behov justeras mätaren. Anteckning om kontroll och eventuella justeringar införes i driftjournalen. Diagram från fluoridmätaren skall under minst ett halvt år hållas tillgängliga för övervakande myndighe- ter.

En gång per vecka skall fluoridanalys av vattenprov från vattenverket utföras av person, som innehar socialstyrelsens behörighet för fysikalisk-kemiska vattenundersökningar.

Varje månad skall genom hälsovårdsnämndens försorg från vattenverket fristående provtagare taga ett prov av det från vattenverket utgående vattnet och ett prov från nätet för undersökning av fluoridhalten genom behörig undersökare.

Socialstyrelsen kan komma att föreskriva viss ökning av provtagningsfre- kvensen för begynnelseskedet av fluorideringen, till dess tillräcklig erfaren- het vunnits beträffande driften. Vattenverk, som under längre tid företett tillfredsställande resultat, kan efter framställning till socialstyrelsen medges lägre provningsfrekvens än den ovan angivna.

Kommun, som erhållit tillstånd att fluoridera dricksvatten, skall underrätta socialstyrelsen och länsläkaren eller med denne jämställd förste stadsläkare om tidpunkten, när fluorideringen avses bli påbörjad.

Undersökare, som ej tillhör vattenverkets driftpersonal, skall snarast meddela vattenverket de funna fluoridvärdena. Om detta sker genom telefon, skall resultatet av undersökningarna också lämnas i skriftlig veckosammanställning till vattenverket. Skulle analysvärde uppnå eller överskrida dubbla riktvärdet, skall undersökare omgående även underrätta ortens hälsovårdsnämnd och länsläkaren (förste stadsläkaren).

Vattenverk skall varje månad avge rapport till ortens hälsovårdsnämnd, innefattande vad ovan angivits om driftjournal samt härutöver resultatet av kontrollundersökningarna. Månadsrapporter med samma innehåll skall avges till socialstyrelsen och länsläkaren (förste stadsläkaren).

Vattenverk skall varje månad avge rapport till ortens hälsovårdsnämnd, innefattande vad ovan angivits om driftjournal samt härutöver resultatet av kontrollundersökningarna. Månadsrapporter med samma innehåll skall avges till socialstyrelsen och länsläkaren (förste stadsläkaren).

Om medelvärdet av de föreskrivna analytiska proven inom vattenverket under en kalendervecka skulle överskrida 1,5 mg/l F eller om anledning föreligger att misstänka bristfällighet av väsentlig betydelse, t. ex. i fråga om apparaturens driftsäkerhet eller vattenverkets tillsyn och skötsel, skall hälsovårdsnämnd samråda med länsläkaren (förste stadsläkaren). Efter sådant samråd äger hälsovårdsnämnd alltefter omständigheterna föreskriva ökad provtagningsfrekvens, inspektion av vattenverket eller att fluoridering- en skall upphöra, till dess förhållandena klarlagts och eventuell brist avhjälpts.

Uppkommer tveksamhet om lämpliga åtgärder, skall ärendet omedelbart av övervakande organ eller vattenverket hänskjutas till socialstyrelsen.

Vid behov av speciella kontrollanalyser eller uppgift om analysmetoder skall hänvändelse ske till statens institut för folkhälsan.

Samtliga kostnader för ovan och nedan under Arbetarskydd angivna kontrollåtgärder åvilar vattenverkets ägare.

4 Arbetarskydd

Endast personal, som särskilt instruerats om föreliggande risker och om tillämpliga skyddsåtgärder, får sysselsättas med fluoridering.

Fluorföreningar skall handhas som gift enligt tillämpliga bestämmelser i giftförordningen (SFS 1962:702, MF 1962:127), Kungl. Maj:ts kungörelse om tillämpningen av giftförordningen (SFS 1963:441, MF 1963:95) och giftnämndens kungörelse den 16 mars 1967 angående märkning av hälsofarlig vara.

Ammoniumkiselfluorid, (NH,)2 SIF6 Magnesiumkiselfluorid, MgSiF6 Natriumkiselfluorid, NaZSiFÖ Kiselfluorvätesyra, I—IZSiF6

Vid vattenfluoridering använda fluorföreningar kan förorsaka irritation eller frätskador genom kontakt med hud eller slemhinnor samt förgiftning genom inandning eller förtäring. Akut förgiftning kan uppkomma genom nedsvälj- ning av fluorförening under det att kronisk förgiftning kan uppkomma genom ofta upprepad inandning av ångor eller damm med hög fluoridhalt eller genom att den som hanterar sådana fluorföreningar äter, dricker eller röker utan att först ha avlägsnat damm eller stänk av fluorföreningar, som fastnat på händer, skägg, läppar, kläder, mat, rökverk eller dylikt.

Fluorföreningar kan åstadkomma irritation av slemhinnor i mun, näsa och ögon och av huden. Symtom vid akut förgiftning är svårighet att svälja, törst, snuva och i svårare fall buksmärtor. ' Den kroniska förgiftningen yttrar sig främst i skelettförändringar, vid inandning av fluordamm även i lungförändringar.

Följande bestämmelser om arbetarskydd skall finnas tydligt anslagna på arbetsplatsen.

4.4.2. Lokaler

4.4.2.1 I lokal för fluorideringsanläggning skall golv och, i den mån så erfordras, även väggar och tak vara utförda av tätt och beständigt material, så att fluorider ej tränger in däri. I lokalen skall finnas golvbrunn, och golvet skall ha lämpligt fall mot sådan brunn. Om avrinningen från golvbrunn ej kan bortledas utan risk för skadeverkningar, bör detta ske till en behållare, som vid behov kan avstängas. 4.4.2.2 Utrymmen, där kontakt med fluorföreningar kan förekomma, skall noggrant utmärkas, och endast särskilt instruerad personal äger tillträde till dessa utrymmen. Släckt kalk (kalciumhydroxid) skall finnas lätt tillgänglig för att vid behov användas för omsättning av spilld fluorid till kalciumfluorid. Sådant spill skall uppsamlas genom våtsopning tillsammans med kalken och omedelbart bortskaffas. Utrustningen skall vara tillräcklig även för att oskadliggöra större mängder spill. 4.4.2.3 I eller i omedelbar anslutning till lokal, där fluoridlösning eller lättlöslig fast fluorid handhas, skall finnas dusch med varmt och kallt vatten

och anordning för handtvätt ävensom möjlighet till ögonspolning. Dessutom skall rengöringsmöjlighet finnas för kläder och material.

4.4.3. Apparatur

4.4.3.1 Apparatur och annan utrustning för lagring, transport, dosering och övrig hantering av fluorförening skall vara utförd av material med tillfredsställande kemisk och mekanisk beständighet. 4.4.3.2 Doseringsapparatur och annan apparatur för koncentrerad fluorfö- rening skall så långt möjligt vara sluten och, där så erfordras för att förhindra avgång av gas, damm eller dimma innehållande fluorid till arbetslokal, vara försedd med anordning för punktutsugning. 4.433 Innan fluorideringsanläggning tages i bruk, skall all apparatur för koncentrerad fluoridlösning täthetskontrolleras, t. ex. genom provtryck- ning. Sådan kontroll bör därefter ske regelbundet och eventuellt läckage snarast möjligt avhjälpas. 4.4.3.4 Innan reparation eller översyn av tankar, behållare, rörledningar, pumpar o. d. påbörjas, skall hela systemet tömmas och spolas med vatten eller rengöras på annat effektivt sätt.

4.4.4. Hantering av fluorföreningar

4.4.4.1 Granulerade eller vätskeformiga fluorföreningar bör användas, om detta innebär minskad expositionsrisk. Användes fast fluorförening, skall denna hanteras så, att dammbildning undvikes. Användes flytande fluorför- ening, skall denna hanteras så, att dimma och stänk undvikes. 4.4.4.2 Fluorföreningar skall förvaras inom låst utrymme och lagras så, att dammbildning förebygges, helst i slutna kärl. 4.4.4.3 De förpackningar i vilka fluorider transporteras skall handhavas så, att skada ej kan uppkomma. Tömda papperssäckar bör omedelbart destrueras, t. ex. genom bränning på lämplig plats. Fluoridrester i annat engångsemballage skall, innan detta bortskaffas, neutraliseras med kalcium- hydroxid.

4.4.5. Skyddsutrustning och personlig hygien

4.4.5.1 Föreligger risk för uppkomst av damm vid omlastning eller vid påfyllning av doseringsapparat, skall andningsskydd användas. Anm. Beträffande andningsskydd hänvisas till arbetarskyddsstyrelsens anvisningar nr 45:4. 4.4.5.2 Föreligger risk för kontakt med fluorförening, skall tättslutande skyddsglasögon, skyddshandskar, stövlar och skyddsförkläde användas. Där risk för mer omfattande kontakt med flytande fluorförening föreligger, skall hel skyddsdräkt av gummi eller annat likvärdigt material bäras. Skyddsklä- derna skall, innan de avtages, noga duschas eller sköljas i rinnande vatten. Anm. Beträffande skyddsglasögon hänvisas till arbetarskyddsstyrelsens anvisningar nr 45:3. 4.4.5.3 Noggrann personlig renlighet skall iakttagas vid arbete med fluor-

förening. Mat och dryck skall förvaras i särskilt rum, avskilt från arbetslo- kalen. Måltid får ej intagas i arbetslokalen. Före måltid skall arbetskläderna avtagas och händer och ansikte noggrant tvättas med tvål och vatten, om exposition för fluoridhaltigt material kunnat ske. 4.4.5.4 Gångkläder skall förvaras för sig i från arbetslokalen avskilt utrymme, där de skyddas för smuts och damm. Arbetskläder får ej förvaras tillsammans med gångkläder.

Anm. Beträffande utrymme, som här avses, se arbetarskyddsstyrelsens anvisningar nr 23 om personalrum.

Vid hudskada (gäller främst kiselfluorvätesyra och stark lösning av natriumkiselfluorid) sköljes och tvättas det utsatta stället omedelbart med rikliga mängder rent vatten. Vid ögonskada spolas omedelbart flera minuter med rent ljumt vatten. Har nedsväljning av fluorförening skett, drickes snarast några glas mjölk eller nyberedd uppslamning av torrmjölk.

Vid yttre fluorskada eller misstanke om akut eller kronisk fluorförgiftning skall läkare genast uppsökas. Om skada föreligger, skall fallet genast rapporteras till länsläkare (förste stadsläkare). Person, som blivit påverkad av fluorförening, skall avkopplas från arbete, där risk för ytterligare påverkan föreligger. Läkare, som konstaterat behov av sådan åtgärd, skall härom underrätta såväl arbetsgivare som den försäkringsinrättning, där arbetstagaren är försäkrad enligt yrkesskadeförsäkringslagen.

Vid arbetsplats, där fluorförgiftning eller skada inträffat, skall orsaken fastställas och hygieniska och tekniska åtgärder vidtagas för att hindra upprepning. Yrkesinspektören skall underrättas.

4.6. Kontroll av personal

Till dess tillräcklig erfarenhet vunnits inom landet, utföres månatliga fluoridbestämningar i urin på personer, sysselsatta med vattenfluoridering. Bestämningarna kan utföras i dygnsmängd urin eller i urinprov taget vid arbetsdagens slut, varvid också specifik vikt skall bestämmas. Visar analysen en fluoridhalt, överstigande 4 mg/l urin, eller upprepade värden över 2 mg/l, skall yrkesinspektören och länsläkaren (förste stadsläkaren) kontaktas och lämpliga åtgärder vidtagas.

Regelbunden läkarbesiktning skall ske av personal, som sysselsättes med vattenfluoridering. Tiden mellan läkarbesiktningarna må utgöra högst tolv månader. Rapport över läkarbesiktning skall tillställas länsläkaren (förste stadsläkaren).

5 Handlingar och uppgifter, som skall bifogas ansökan om tillstånd för vattenfluoridering

5.1 Uppgift om vattenverkets namn, antalet konsumenter och den dagliga vattenproduktionen.

5.2 Uppgift om råvattnets fluoridhalt och dess sammansättning i övrigt. Uppgifterna bör vara så omfattande, att en klar bild erhålles av variationerna i råvattnets sammansättning. Vattenverk, som använderiflera vattentäkter, skall redovisa var och en särskilt samt lämna uppgift om blandningsförhål- landena. 5.3 Uppgift om nuvarande reningsförfarande i vattenverket med angivande av kemikaliedosering, bassängvolymer, reaktionstider, filterhastigheter etc. Vidare bör uppgift lämnas om renvattnet och variationerna i dess beskaf- fenhet. 5.4 Utredning med motivering för valet av fluorförening och den metod för dosering, som avses bli använd. Vidare skall bifogas planritning över vattenverket med ritningar och beskrivningar över anordningarna för fluorideringens genomförande samt installationsritningar (eventuellt även ritning över de elektriska installationerna). För undvikande av onödiga projekteringskostnader må principförslag insändas för preliminär bedöm- ning. 5.5 Uppgift om vattenverkspersonalens kvalifikationer samt om beman- ningen av vattenverket under dygnet ävensom om teknisk övervakning och larmsystem. 5.6 Förslag till skötselinstruktion och driftjournal. 5.7 Beskrivning av åtgärder som planerats ur arbetarskyddssynpunkt. 5.8 Plan för den för kontrollen erforderliga provtagningen under såväl intrimningsperioden som den fortsatta driften. 5.9 Uppgift på projektör av fluorideringsanläggningen och på den kommu- nala tjänsteman, som kan lämna upplysningar i ärendet. 5.10 Yttrande av länsläkaren (förste stadsläkaren) och yrkesinspektören.

Bilaga 11 Avfluoridering av dricksvatten med hjälp av filter

Sammanfattning

Fluoridering av dricksvatten upp till halten 1 mg/l diskuteras som en åtgärd för att förbättra tandhälsan. I denna rapport redovisas en undersökning av möjligheterna att i hushållen reducera fluoridhalten i sådant vatten och vatten med högre fluoridhalt. För avfluoridering i hushållen bör användas adsorptionsfilter i form av en bädd av granulära partiklar genom vilken vattnet får strömma. Aluminium- oxid föreslås som lämpligt bäddmaterial beroende bl. a. på dess relativt goda adsorptionskapacitet för fluoridjoner och dess minimala påverkan på vattnet i övrigt. Även andra tänkbara material har testats. Kinetiska undersökningar har utförts för att få kännedom om inverkan av parametrar som partikelstorlek, flödeshastighet och bäddlängd. På grundval av detta har ett filter testats med den utformning som kan tänkas förekomma i individuella hushåll. Detta test visar, att den föreslagna avfluorideringsme- toden fungerar som förväntat. En lämplig utformning av ett filter dimensionerat för att avfluoridera ca 8 l/dygn (motsv. dricks- och mattillagningsvatten för ett fyra personers hushåll) är en bädd med diametern 11 och längden 11 cm. Bädden består av ca 0,5 kg aluminiumoxid med partikelstorleken 0,20—0,25 mm. Högsta tillåtna flöde är ca 1 l/min. Filtermaterialet blir förbrukat och bör bytas ut ca en gång i månaden. Under denna månad sänks fluoridhalten i vattnet från 1 mg/l till ett värde som hela tiden ligger under 0,25 mg/l. Kostnaden för filter beror på vilken bekvämlighetsgrad och säkerhetsnivå som önskas. I enklaste utförande består filtret enbart av en filterbehållare med snabbkoppling för anslutning till kökskranen vid användning. Kostna- den blir därvid uppskattningsvis 300 kr. Om högre bekvämlighet önskas, ansluts filtret till en separat kallvatten- kran i köket. För att öka säkerheten förses filtret dels med en enkel flödesmätare, för att maximalt flöde ej skall överskridas, och dels med en .. . .. .. . _, . _ _, Foreliggande undersok- enkel vattenvolymmätare som kan reg1strera nar filtermater1alet behover ning har utförts av bytas. I sammanhanget bör här noteras, att det enda som händer om civ. ing. Göran Anders- materialet inte byts ut i rätt tid är, att konsumenten får samma fluoridhalt i SOD och tekn. dr. Gun- vattnet som konsumenter utan filter. De extra åtgärder, som nämnts ovan, "af Svedberg VidImSti' .. . .. . . .. tutionen for kemisk ap- uppskattas oka filterkostnaden med 600 kr for installationen och 400 kr for paratteknik, KTH, på mätutrustningen, dvs. totalkostnaden blir 1 300 kr. Kostnaden för filtermate- uppdrag av fluorbered- rialet uppskattas i båda fallen till 15 kr/månad. ningen.

Om allt kranvatten i köket (ca 200 l/dygn) behandlas i ett filter fast installerat under diskbänken. beräknas kostnaden för filter inkl. installation bli ca 2 000 kr. Kostnaden för filtermaterialet uppskattas till 180 kr/ månad.

De föreslagna filtertyperna kan användas även för fluoridborttagning ur vatten med högre halter än 1 mg F/l. Filtren bör därvid göras större, eftersom mer fluorid skall borttagas ur vattnet.

Förutsättningar och mål

Målet för vår undersökning är att ta fram underlag för en metod som kan användas i hushållen för avfluoridering av kranvattnet. De krav man måste ställa på metoden är, att den måste vara enkel att använda och relativt snabb.

För att kunna dimensionera ett filter måste vattenförbrukningen uppskat- tas. Vi har räknat på två alternativ. I det ena fallet avfluorideras endast dricksvatten och vatten för tillagning av mat, medan i det andra tas fluoriden bort från allt vatten som tappas i köket.

Vattenförbrukningen har antagits till 8 l/dygn resp. 200 l/dygn. Detta baseras på uppgifter om att 2 1 per person och dygn konsumeras via dricksvatten och mat (2) och 50 1 per person och dygn tappas totalt via kökskranen (3). För ett 4-personers hushåll gäller då här antagna värden.

Fluoridhalten skall i båda fallen sänkas från 1 mg/l till 0,25 mg/l.

Möjligheter till fluoridborttagning

Alltsedan 1930-talet, då förekomsten av för höga fluoridhalter befanns vara orsaken till dental fluoros, har olika metoder för avfluoridering undersökts. I litteraturen finns rapporterat fällning med aluminiumsulfat eller bränd kalk och sorption på fasta material (sorbenter) (1). Sorptionen kan bestå i en jonbytesreaktion eller utgöras av adsorption av fluoriden. Sorption på fasta material är att föredra framför fällning vid avfluoridering i hushållen, eftersom fällning kräver långa behandlingstider och god omrörning för att vara effektivt. Vid adsorption gäller, att kapaciteten för en adsorbent, dvs. den mängd som kan upptas per gram, är beroende av jämviktshalten i den omgivande vätskan. Generellt ökar kapaciteten med ökande jämviktshalt.

I det följande beskrivs några material som tidigare har använts för att ta bort fluorid ur vatten.

Benmjöl

Benmjöl, som används i djurfoder, har en hög affinitet för fluoridjoneri. Dess huvudsakliga beståndsdel är karbonatapatit Ca9 (PO,)6 x CaCOJ. Det var ett av de första material som användes för avfluoridering.

Benmjölet är klart att använda efter en förbehandling i lut med efterföljande tvättning. Kapaciteten kan höjas genom upphettning till ca

6000 C, 15 min. s.k. kalcinering. Priset är ca 10 kr/kg vid köp i mindre poster.

Benkol

Benkol, som bl. a. används inom sockerindustrin för avfärgning av socker, har visat sig ha en bra sorptionsförmåga för fluorid. Benkol består av trikalciumfosfater och kol. Materialet är lösligt i syra. För att minimera materialförlusterna rekommenderas ett pH > 7.

Benkol har använts med framgång för avfluoridering vid flera stora anläggningar i USA.

Priset är ca 4 kr/kg vid köp av stora kvantiteter.

Fosfat

Granulärt trikalciumfosfat var bland de första materialen som användes för avfluoridering. Det effektivaste fosfatet är pentakalcium-hydroxidtrifosfat. Priset är ca 30 kr/kg då det köps i mindre poster.

Aluminiumoxid

Granulerad aluminiumoxid har länge ansetts som ett av de pålitligaste materialen för avfluoridering av dricksvatten. Materialet har en relativt hög kapacitet för fluorid, vilken dessutom ej påverkas nämnvärt av sulfat- eller kloridinnehållet i vattnet. Aluminiumoxiden förhindrar även organisk tillväxt i filtret. Optimalt pH vid bruk av aluminiumoxid för avfluoridering anges till pH = 6 till 7.

Priset är ca 30 kr/kg vid köp i små poster från kemikalieleverantör.

Jonbytare

De jonbytarmassor som finns på marknaden är inte specifika för fluoridjo- nen, utan minskar halterna av samtliga förekommande joner. Ett sådant filters kapacitet för fluorid bestäms därför av de övriga jonslagens koncentration, enligt jonbytarleverantörer då främst magnesium och kalci- um. Man brukar grovt räkna med att kapaciteten minskar till 1/10 när vattnets hårdhetsgrad, (" dH), ökar med en faktor 10. Vid vattenhårdheten 50dH kan 1 liter jonbytare behandla ca 200 l vatten.

Priset är 30 kr/kg vid inköp av säckar med jonbytarmaterial. I denna studie har vi av flera skäl valt, att inte närmare studera användning av syntetiska jonbytarmassor för avfluoridering av dricksvatten. Ett viktigt skäl är, att man utomlands inte arbetat med detta material för specifik borttagning av fluorid. Materialet är dyrare än övriga tänkbara material. Vattnets innehåll av övriga joner än fluoridjoner påverkas väsentligt av en syntetisk jonbytare. WHO har för övrigt rekommenderat, att dricks- och mattillagningsvatten inte bör avhärdas med syntetiska jonbytare med hänsyn till påverkan på vattenkvaliteten. (2)

Allmänt om utformning av adsorptions- och jonbytesfilter

Processer som adsorption och jonbyte utförs vanligast i bäddar av fasta partiklar genom vilka vattnet får strömma. Det fasta materialet är valt så, att det har kapacitet att ta upp någon eller några komponenter ur vattnet. Denna kapacitet är beroende av halten av ifrågavarande komponent(er) i vattnet och i viss utsträckning av halterna av andra ämnen. Kapaciteten för en viss komponent ökar alltid med ökande halt och minskande temperatur i vattnet.

För att en komponent i vattnet skall hinna transporteras över till den fasta fasen, måste varje del av vattnet uppehålla sig en viss tid i bädden. Ju längre uppehällstiden är, desto mer komponent går över från vätskefasen till den fasta fasen. Den transporterade mängden är också beroende av hur snabbt masstransporten från vätska till fast fas sker. Ofta ligger det huvudsakliga motståndet mot masstransport inuti partiklarna i bädden. Tiden för diffusion in i en partikel är proportionell mot kvadraten på partikeldiametern. Detta innebär t. ex. att en fördubbling av partikelstorleken ger en fyrdubbling av diffusionstiden. Storleken av diffusionsmotståndet inuti en partikel styrs förutom av partikelstorleken även av förhållanden som hänger samman med hur poröst det fasta materialet är och vilket fast material det är fråga om.

Kapaciteten hos ett adsorptionsmaterial, dvs. hur mycket komponent materialet kan ta upp vid en given halt i vattnet, bestäms ofta genom 5. k. jämviktsmätningar. Till en lösning med känd halt av aktuell komponent sätts därvid en känd mängd fast material. Därefter får lösningen stå under omrörning till dess att halten i lösningen stabiliserats. Den kapacitet för det fasta materialet, som därvid kan framräknas, kan kallas jämviktskapacite— ten. Denna är dock högre än den kapacitet som samma material uppvisar när det används i en filterbädd. Det finns flera orsaker till denna skillnad, den främsta är att kontakttiden är mycket kortare i en bädd än vid ett jämviktsförsök.

Vid val av filtermaterial och utformning av ett adsorptionsfilter, bör man alltid utföra såväl jämviktsmätningar som försök i bäddar. J ämviktsförsöken ger en grov uppfattning om kapaciteten för olika material samt hur denna varierar med halten av komponent i vattnet. Bäddförsöken ger besked om kapaciteten vid användning av ett material i en filterbädd, men även nödvändiga upplysningar om kinetiken dvs. hur snabbt komponent överförs från vätska till fast fas.

Antag att en bädd av en granulerad adsorbent skall användas för avfluoridering av en vattenström med en konstant fluoridhalt. Vid idealiska förhållanden skulle man vid mätning av fluoridhalten i utloppet från bädden erhålla följande 5. k. genombrottskurva:

Ingångs— halt

tideal Tid

Halten skulle förbli noll ända fram till den tidpunkt, då bäddmaterialet upptagit den mängd fluorid som tidigare genomförda jämviktsförsök givit vid handen. I realiteten erhålls en genombrottskurva med följande form:

Ingång- halt

Max tillå- ten halt ut

tgb tideal Tid

Halten fluorid i utgående vatten börjar alltså öka från noll ganska tidigt, dock långsamt i början och snabbare när det 5. k. genombrottet kommer. När den maximala halt som kan accepteras i utloppet uppnåtts (vid tiden t b i figuren), måste adsorptionen avbrytas och bäddmaterialet bytas ut e ler regeneras på lämpligt sätt.

Genombrottskurvan får inte vara alltför flack eftersom den maximalt acceptabla halten i utloppet då uppnås mycket tidigt. Kurvan blir flack om flödeshastigheten genom bädden väljs för stor eller om de granulära partiklarna i bädden är för stora. Alltför litet flöde kan dock inte accepteras,

och alltför små partiklar är svåra att kvarhålla i bädden och ger dessutom högt tryckfall över bädden.

Utförda försök

Kapaciteten för några intressanta filtermaterial har bestämts. De som undersökts är: benkol, pentakalciumhydroxidtrifosfat och två olika slags aluminiumoxider. Den ena säljs under handelsnamnet Compalox och den andra är en s. k. sur aluminiumoxid, som används som fyllning i kromatogra- fikolonner.

Kapaciteten bestäms experimentellt genom att tillsätta sorbent till ett antal kolvar innehållande fluoridhaltigt vatten. Kolvarna sättes sedan under omskakningi 24 timmar för att snabbare uppnå jämvikt. Eftersom sorbenten tar upp fluorid ur vattnet kommer fluoridhalten att minska. Ur den observerade haltminskningen och med kännedom om mängden sorbent, kan kapaciteten beräknas. Resultaten redovisas i diagram 1—5 i bilagan, där respektive sorbents kapacitet avsatts mot jämviktshalten i vattnet.

I diagram 4 har kapaciteten för aluminiumoxid (Compalox) uppmätts vid en förhöjd kloridkoncentration. Kloridhalten var här 90 mg/l mot 10 mg/l (= halten i kommunala kranvattnet, Stockholm) vid de övriga kapacitetsbe- stämningarna. Syftet med detta var att undersöka om fluorid och klorid konkurrerar om ”platserna” på aluminiumoxiden. Jämförs diagram 2 och 4 finner man att någon sådan konkurrens ej verkar finnas, då dessa båda kurvor är nära nog identiska.

När de olika materialens kapaciteter bestämts, testades några avfluoride- ringsmetoder. Första metoden som prövades var, att fylla ett s. k. Melitta-filter, som används vid kaffebryggning, med benkol och därefter hälla på fluoridhaltigt vatten i portioner om 2,5 dl. Vattnets begynnelsekon- centration var 1,6 mg/l.

I den första portionen som rann igenom reducerades halten till 0,65 mg/l.

I den 11:e portionen, dvs. då 2,5 ] runnit igenom filtret, hade koncentra- tionen ökat till 0,9 mg/l.

Denna metod är enkel att använda, men kraftiga variationer i fluoridre- duktionen erhölls beroende på hur vattnet hälldes i tratten. Detta gör metoden olämplig för hushållsbruk.

Nästa metod som provades var, att fylla en kolonn med benkol, som fick genomströmmas av fluoridhaltigt vatten. Flödeshastigheten låg inom det intervall som används i vattenreningssammanhang (0,8—3 mm/s räknat på tom kolonn).

Kolonnen bestod av ett plexiglasrör med diametern 15 mm. Mängden benkol var 7,7 g vilket gav bäddlängden 12 cm. Flödet var 0,9 l/h (1,4 mm/s) och partikeldiam. 0,20—0,25 mm. I de första litrarna som rann igenom hade fluoridhalten reducerats till 0,08 mg/l, därefter ökade halten ungefär linjärt upp till ingångshalten (1 ,0 mg/l). Denna uppnåddes efter ca 20 h. I diagram 6 ses att fluoridhalten 0,25 mg/l överskreds redan efter ca 6 h.

Den långsamma kinetiken vid sorption av fluorid på benkol gör, att endast en liten del av benkolets maximala kapacitet kan utnyttjas i ett filter.

I diagram 7 redovisas ett kolonnförsök utfört i samma kolonn som ovan, men med aluminiumoxid istället för benkol. Vid försöket användes 8,9 g aluminiumoxid (Compalox) med partikeldiametern 0,20—0,25 mm. Flödet var 1,1 l/h (1,7 mm/s) och bäddlängden 11 cm.

I diagrammet ses att aluminiumoxidens genombrottskurva får ett brantare förlopp än benkolets, vilket gör att en större del av aluminiumoxidens kapacitet kan utnyttjas innan halten i utloppet överskrider 0,25 mg/l. Medelhalten i utgående vatten under tiden fram till halten 0,25 mg/l nås i utloppet, är något mindre än 0,10 mg/l.

Med anledning av den bättre kinetiken vid adsorption på aluminiumoxid utfördes slutligen ett försök med ett filter, som hade för hushållsbruk lämpliga dimensioner. Filtret var av märket ”Fresh-Ness" (4), som används för smakförbättring av vatten i husvagnar och fritidsbåtar. Detta består av två mekaniska filter, det ena vid inloppet och det andra vid utloppet. Mellan dessa båda finns utrymme för ca 0,5 ] filtermaterial, normalt aktivt kol. Filtrets utförande framgår av fig. 1.

I vårt försök ersattes den ursprungliga sorbenten med 260 g aluminiumoxid (sur) med partikeldiametern 0,08—0,125 mm. Brist på siktat material vid försökstillfället gjorde att inte hela den tillgängliga volymen i filtret fylldes. Detta kan ha förorsakat att inte bästa möjliga effekt uppnåtts beroende på att partiklarna nu hade möjlighet att röra sig relativt varandra under filtrering- en. Bäddlängden var 6 cm och flödet 201/h (1,3 mm/s). Resultatet från detta försök redovisas i diagram 8 och överensstämmer tillfredsställande med det som förväntades efter försöken i den smalare plexiglaskolonnen.

I samtliga fall har vanligt kranvatten använts, där fluoridhalten höjts från 0,25 mg/l till ca 1 mg/l (i något fall upp till ca 6 mg/l) genom tillsats av natriumfluorid.

Försöken har utförts vid rumstemperatur, 200 C. För en adsorbent (benkol) gjordes jämviktsmätningar även vid SOC varvid kapaciteten för fluorid befanns vara ca 30 % större än vid 200C. Vid filtreringen genom en bädd torde man dock bara kunna påräkna en del av motsvarande ökning av kapaciteten vid en temperatursänkning, beroende på att kinetiken samtidigt påverkas negativt.

Det i försöken använda vattnet var som nämnts kranvatten från Stockholms stad med totalhårdheten ca 5—60 dH (räknat som Ca ca 35—45 mg/l). Inga försök har utförts för att fastställa hur en ändrad vattenhårdhet inverkar på de olika materialens fluoridborttagande effekt. I litteraturen rapporterade försök (5) visar, att fluoridborttagningskapaciteten för trikal— ciumfosfat sjunker ca 10 % när vattenhårdheten räknat som CaCO3 ökar från 50 ppm till 130 ppm. Svenska myndigheter har ett krav på, att vattenhårdheten skall ligga under 140 dH (räknat som Ca 100 mg/l).

_| '=-

sill-|

Filter- material

Figur ] Filter av märket ”Fresh-Ness” (längd 250 mm, diameter 75 mm).

Analyserna har utförts med en fluoridjonselektiv elektrod. För att erhålla samma jonstyrka vid varje analys tillsattes 1 ml av en koncentrerad kaliumnitratlösning som beretts enligt elektrodtillverkarens (Radiometer, Danmark) anvisningar. Lösningen innehöll även en buffert (kaliumftalat) så att pH i provlösningarna var ca 5,3.

Fluoridhalterna kunde på detta sätt bestämmas med ett relativt fel på mindre än 3 %.

Möjliga bieffekter på vattnet vid avfluoridering med aluminiumfilter

Filter med aluminiumoxid har, som ovan nämnts, länge använts för avfluoridering av dricksvatten. Aluminium är mycket svärlösligt i vatten och kan därför utan risk användas t. ex. i form av aluminiumsilikat för behandling av diarré. För övrigt används aluminium som ren metall i kokkärl. Det kan alltså betraktas som uteslutet, att aluminiumoxid skulle tillföra vattnet aluminium i nämnvärd grad vid normala pH-värden. Aluminiumoxiden adsorberar fluoridjoner selektivt, och påverkan på andra negativa joner är liten. I denna undersökning har bl. a. konstaterats att kloridjoner inte interakterar med fluoridadsorptionen. Vid filtreringen sänks pH från 8,5 till 7,5. Detta har ingen inverkan på vattenkvaliteten. Man skulle kunna tänka sig, att aluminiumoxiden i någon mån adsorberar metalljoner, som finns som spårämnen i vattnet. Såvitt bekant finns dock bland de ämnen som förekommer i låga halter i vattnet, inget för människan essentiellt spårämne, där det nödvändiga dagliga intaget är beroende av halten i dricksvattnet. Halten av sådana metaller i vattnet torde för övrigt variera kraftigt mellan olika naturliga vatten som används för dricksvattenframställ-

ning.

Förslag till hushållsfilter och kostnader för dessa

Med ledning av utförda undersökningar förefaller det lämpligast att använda en kolonnformad filterbädd vid fluoridborttagning i hushållen. Bädden kan förses med en anordning som talar om när filtermaterialet är mättat. Detta löses enklast genom att registrera den genomströmmade vattenvolymen med en volymmätare, t. ex. av den typ som finns för mätning av vattenförbruk- ningen i hushållen. Vidare kan filtret utrustas med en enkel flödesmätare, så att vattnets genomströmningshastighet kan kontrolleras, eftersom fluoridre- duktionen är beroende av denna. I sammanhanget bör här noteras, att det enda som händer om filtret belastas med för högt flöde eller används för länge är, att fluoridhalten i utloppet ökar mot det värde som majoriteten av befolkningen har i sitt dricksvatten.

Ett filter som klarar att avfluoridera vattnet under ca 1 månad vid den lägre förbrukningen, 8 l/dygn, får då diametern 11 cm, bäddlängden 11 cm och innehåller ca 0,5 kg granulerad aluminiumoxid (partikeldiameter 0,20—0,25 mm) som filtermaterial. Högsta tillåtna flöde för filtret är 1 l/min.

I det andra alternativet, då vattenförbrukningen är 200 l/dygn, fås diametern 18,5 cm, bäddlängden 40 cm och 6 kg aluminiumoxid för 1 månads drift. Högsta tillåtna flöde genom filtret blir i detta fall 3 l/min.

Den enklaste versionen av det mindre filtret är en separat filterenhet, som placeras ovanför diskbänken och vid användning ansluts till kallvattenkranen medelst en snabbkoppling. Filtret bör av kostnadsskäl ej vara av engångstyp utan vara utformat så, att filtermaterialet lätt kan ersättas när det förbrukats. Kostnaden för en filterbehållare lämpad för detta uppskattas till ca 300 kr vid serieproduktion.

En bekvämare anordning är att installera filtret anslutet till en separat kallvattenkran till en installationskostnad av uppskattningsvis 600 kr. För att öka säkerheten kan dessutom filtret som ovan nämnts förses dels med en enkel flödesmätare, för att för högt flöde ej skall tas ut, och dels med en enkel volymmätare, det senare för att man skall kunna avgöra när filtermaterialet bör bytas ut. Dessa mätinstrument beräknas öka kostnaden med storleks- ordningen 400 kr. Totalkostnaden för ett installerat filter blir alltså i denna bekvämare och säkrare variant av storleksordningen 1 300 kr.

Månadskostnaden för att ersätta förbrukat filtermaterial är i båda fallen omkring 15 kr.

Det större filtret inkopplas lämpligen direkt på till köket ingående kallvattenledning och monteras under diskbänken.

Kostnaden för enbart behållaren med filtermaterialet blir ca 1 000 kr, men medräknas vattenmätarna och installationskostnaden blir beloppet ca 2000 kr.

Månadskostnaden blir avsevärt högre för det större filtret, nämligen ca 180 kr.

Ovan angivna kostnader är författarnas egna bedömningar med hänsyn bl. a. till kostnader för liknande i dag existerande utrustning.

Användning av filtret för vatten med högre fluoridhalt

De ovan föreslagna filtren kan även användas för att avfluoridera vatten med högre fluoridhalt. Om samma filterdimensioner som tidigare används, kan dock en mindre vattenvolym behandlas innan filtermaterialet blivit mät- tat.

Idet alternativ vi räknat på har ingångshalten antagits till 6 mg/l och högsta tillåtna halten i utloppet till 1 mg/l.

Med samma filterdimensioner som tidigare räcker de två filtren, som dimensionerats för ingångshalten 1 mg/l, i 10 dygn (8 l/dygn) resp. 16 dygn (200 l/dygn).

Synpunkter på fortsatt arbete

I föreliggande rapport har utförda försök med fluoridborttagning från dricksvatten redovisats. Filtermaterialet i ett kommersiellt filter avsett för något annorlunda vattenreningsändamål har bytts ut mot aluminiumoxid, och filtret har sedan med gott resultat testats för fluoridreduktion i

dricksvatten. Det återstår dock en del arbete innan filterkonstruktioner av den typ som föreslås i rapporten kan finnas på marknaden. I det följande diskuteras några väsentliga moment i detta arbete.

En filterbehållare bör konstrueras, där man lätt kan byta filtermaterialet. I dag existerande hushållsfilter för eliminering av lukt och smak hos vattnet samt avhärdningsfilter kan utgöra utgångspunkter vid detta konstruktions- arbete. Volym- och flödesmätare med lämplig grundkonstruktion finns på marknaden. Utformningen bör dock anpassas efter den här tänkta använd- ningen med de vattenvolymer och flöden som blir aktuella.

När prototyper till filter färdigställts, bör dessa testas i hushåll på det sätt som de är tänkta att användas i framtiden. Ett sådant test ger säkerligen en hel del praktiska synpunkter på filterkonstruktion vad gäller handhavandet, mekanisk funktion och fluoridreducerande förmåga. Det är sannolikt, att ett filter som utformats i enlighet med rekommendationerna i föreliggande rapport och som inte överbelastas med för högt flöde, kommer att uppvisa en högre kapacitet än den här beräknade. Detta beror på att ett filter i praktiken kommer att belastas intermittent. Under tiden mellan varje gång filtret utnyttjas kommer nämligen koncentrationsprofilerna inuti partiklarna att utjämnas. Kapaciteten för en filterbädd kommer därvid att närma sig den kapacitet, som kan bestämmas vid jämviktsförsök, vilken är högre än den kapacitet som bestämts i försök med kontinuerligt genomströmmande bäddar. Därutöver kommer kapaciteten att bli något högre beroende på att kallvattentemperaturen vanligen understiger 200 C, vilket är den temperatur som av praktiska skäl använts i här redovisade försök.

Om det finns starka önskemål att öka det maximala flödet ut från ett avfluorideringsfilter, bör möjligheten att mellanlagra avfluoriderat vatten undersökas. Själva avfluorideringen skulle då ske med ett litet flöde på det sätt som föreslagits i denna rapport. Efter filtret skulle en mellanlagrings- volym finnas från vilken avfluoriderat vatten kan tappas snabbt vid behov. Ett nödvändigt krav på ett sådant arrangemang är, att den hygieniska standarden hos vattnet inte får försämras.

Referenser

(1) Gillies, M. T. Ed., ”Drinking-Water Detoxification, Noyes Data Corporation, New Jersey, U.S.A., 1978 (2) ”Health Effects of the Removal of Substances occurring naturally in Drinking-Water", Report of a Working Group, Brussels 20—23 March 1978, World Health Organization, Copenhagen, 1979 (3) Hushållsavloppsvatten 1—5 , Byggforskningens informationsblad, 19—23, 1967 (4) Tillverkare: National Coal Board Company, England; Distributör i Sverige: WWT-agenturer, Box 2019, 650 02 Karlstad (5) Adler H., Klein G. , Lindsay F. K. , ”Removal of Fluorides from Potable Water by Tricalcium Phosphate”, Industrial and Engineering Chemist- ry, vol. 30, no 2, 1938, sid. 163—165.

Diagrambilaga

Adsorberad mängd (mg F'lg adsorbent)

Adsorbent: benkol Temperatur: 250C

Anpassning till Langmuir-isotermen

O 1 2 3 4 5 Halt i vätskan (mg F'll) Diagram ]

Adsorberad mängd (mg F'lg adsorbent)

Adsorbent: aluminiumoxid (Compalox) Temperatur: 250C

Anpassning till Langmuir-isotermen

0 1 2 3 4- 4 Halt l vätskan (mg '='/|) Diagram 2

Diagram 3

Diagram 4

Adsorberad mängd (mg F'lg adsorbent)

Adsorbent: aluminiumoxid (sur) Temperatur: 250C

Anpassning till Langmu ir-isotermen

0 1 2 3 Halt i vätskan (mg F'/l)

Adsorberad mängd (mg F*lg adsorbent)

Adsorbent: aluminiumoxid (Compalox) Temperatur: 250C

Anpassning till Langmu ir-isotermen

0 1 2 3 4 Halt i vätskan ling F"/l)

Adsorberad mängd (mg F'/g adsorbent)

Adsorbent: pentakalcium—hydrixidtrifosfat Temperatur: 2500

Anpassning till Langmuir-isoterrnen

0 1 2 3 4 _ Halt i vätskan (mg F'll)

Halt i utgående vatten (mg F'll)

ingångshalt

1,0

0,8

0,6

Material: benkol Partikelstorlek: 0,20—0,25 mm Flödeshastighet: 1,4 mm/sek Bäddlängd: 12 cm Bäddiameter: 15 mm Adsorbentmängd: 7,7 g Temperatur: 2090

0,4

0,2

5 10 15 20 Tid (h)

Diagram 5

Diagram 6

Diagram 7

Diagram 8

Halt i utgående vatten (mg F'/I) ingångstal

1,0

0,8

0,6

Material: alum.oxid (Compalox) Pattikelstorlek: 0,20—0,25 mm Flödeshastighet: 1,7 mm/s Bäddlängd: 11 cm Bäddiameter: 15 mm Adsorbentmängd: 8,9 g Temperatur: 200C

0,4

0,2

Tid (h)

Halt i utgående vatten (mg F'lll ingångshalt

1,2

1,0

0,8

Material: alum.oxid (sur) Partikelstorlek: 0,08—0,125 mm Flödeshastighet: 1,3 mm/s Bäddlängd: 6 cm Bäddiameter: 75 mm Adsorbentmängd: 260 g Temperatur: 200C

0,6

0,4

0,2

Tid (h)

Referenslista

Aasenden, R, 1974, Effects of fluoride supplementation from birth on human deciduous and permanent teeth. Arch. Oral Biol. 19:321. Abraham, S., Carroll, M D., Dresser, R D. & Johnson, C L., 1977, Dietary intake findings. United States 1971-1975. Advance data 6:3. Abramson, A., Hicks TW. & Philion, J. , 1978, A fluoride rinse program. Can. J. Publ. Health 69:143.

Abramson, E., 1954, The fluoride content in drinking water and the incidence of dental caries among Swedish school-children of eight years. Odont. Tidskr. 62:493.

Abramson, E (ordf)., 1954, Fluor som medel mot tandröta. Utredning på uppdrag av Kungl. Medicinalstyrelsen. Svensk Tandl.-Tidskr. 47:1. ACO, 1980., Meddelande om försäljning av fluortabletter. Adler, P, 1951, Der Kariesschutz bei Erwachsenen durch natiirlich fluorhaltiges Trinkwasser. Deutsch. Zahn.-Mund-Kieferheilk. 15:24. Adler, P., 1951, Uber den Einfluss protektiver,jedoch atoxischer Fluormengen auf den Zahndurchbruch, insbesondere auf den Wechsel der Seitenzähne. Acta med. Hung. 2:349. Ahlmén, J., Alvestrand, A., Brun, A., Dictor, M., Erlanson, P., Ganrot, P—O., Hagstam, K-E., Hindfelt, B., Hjort, J., Lindergärd, B., Lindholm, T., Lundberg, M. & Ryding, E., 1980, Vattenrening vid dialysbehandling. Läkartidningen 77:2419. Ahlsten, S., 1973, Förskoletandvård i utveckling. Tandläkartidningen 65:1307. Ainamo, J., 1977, Fel på tandhälsovårdsbudskapet? Motsättningar mellan vårt tandhälsobudskap och odontologiska forskningsrön. Socialmed. Tidskr. 54:517- 524.

Ainamo, J., 1980, Munhygienens betydelse för tandsjukdomarna. Vetenskapligt underlag för tandsjukdomarna. Tandläkartidningen 72:748. Ainamo, J. & Holmberg, S., 1973, A retrospective longitudinal study of caries prevalence during and 7 years after free dental care at school in Finland. Community Dent. Oral Epidemiol. 1:30. Ainamo, J. & Parviainen, K., 1979, Occurrence of plaque, gingivitis and caries as related to self reported frequency of toothbrushing in fluoride areas in Finland. Community Dent. Oral Epidemiol. 71142. Al-Aluosi, W. , Jackson, D., Crompton, G. & Jenkins, 0 C., 1975, Enamel mottling in a fluoride and in a non-fluoride community. Brit. dent. J. 1389. Albrechtsen, 0 K., 1980, Endocarditis bacterialis og dental fokalinfektion. Tandlae- gebladet 84:578. Anderberg, U. & Magnusson, B., 1977, Fluorinnehåll i te och några andra drycker. Tandläkartidningen 69:346. Andersson, R., 1979, Emaljmineraliseringen hos barn i område med industriellt fluorutsläpp. Tandläkartidningen 71:158.

Andersson, R., 1975, Meddelande från tandhälsovården om kariessituationen i Västernorrlands län.

Andersson, R. & Grahnén, H., 1976, Fluoride tablets in pre-school age effect on primary and permanent teeth. Svensk Tandl.-Tidskr. 69:137. Ansell, B M. & Lawrence, J S., 1966, Fluoridation and the rheumatic diseases. A comparison of rheumatism in Watford and Leigh. Ann. Rheum. Dis. 25:67. Antoft, P. & Gadegaard, E., 1975, Cariesstatus - tandplejeadfaerd - social status. Tandlaegebladet 791309. Antoft, P., Gadegaard, E. & Lind, O., 1974, Social inequality and caries studied in 1719 Danish military recruits. Community Dent. Oral Epidemiol. 2:305.

Arbetarskyddsstyrelsen., 1974, Hygieniska gränsvärden. Arbetarskyddsstyrelsens anvisningar nr 100. Armstrong, W D., Gedalia, I., Singer, L., Weatherell, J A. & Weidman, S M., 1970, Distribution of fluorides. Ur Fluorides and human health. WHO Monograph No 59, Geneve.

Armstrong, W D. & Knowlton, M., 1942, Fluorine derived from food. J . dent. Res. 211326. Armstrong, W D., Singer, L. & Makowski, E., 1970, Placental transfer of fluoride and calcium. Am. J. of Obstet. Gynecol. 107z432. Arnold, F A., 1957, Grand Rapids fluoridation study - results pertaining to the eleventh year of fluoridation. Amer. J. Publ. Health 47:539. Arnold, F A., Dean, HT., Jay, P. & Knutson, J W., 1956, Effect offluoridated public water supplies on dental caries prevalence. Tenth year of the Grand Rapids- Muskegon study. Publ. Health Rep. 71:652. Arnold, F A., Dean H T. & Knutson, J W., 1953, Effect of fluoridated public water supplies on dental caries prevalence. Seventh year of Grand Rapids-Muskegon study. Publ. Health Rep. 68:141. Arnold, FA., McClure, F J . & White, C L. , 1960, Sodium fluoride tablets for children. Dent. Progr. 1:8. Arnold, F A. & Russell, A L., 1962, Fifteenth year of the Grand Rapids fluoridation study. J. Amer. dent. Ass. 65:780. Ast, D B., Bushel, A., Wachs B. & Chase H C., 1955, Newburgh-Kingston caries-fluorine study. VIII. Combined clinical and roentgenographic dental findings after eight years of fluoride experience. J. Amer. dent. Ass. 50:680. Ast, D B. & Chase, H C, 1953. , Newburgh-Kingston caries-fluorine study. IV. Dental findings after six years of water fluoridation. Oral Surg. Oral Med. & Oral Path. 6:114. Ast, D B., Finn, S B. & Chase, H C., 1951, Newburgh-Kingston caries-fluorine study. III. Further analysis of dental findings including the permanent and deciduous dentitions after four years of water fluoridation. J. Amer. dent. Ass. 42:188. Ast, D B., Finn, S B. & McCaffrey, I., 1950, Newburgh-Kingston caries-fluorine study. I. Dental findings after three years of water fluoridation. Amer. J. Pub]. Health 402716. Ast, D. B., Smith, D J., Wachs, B. & Cantwell, K T., 1956, Newburgh-Kingston caries-fluorine study XIV. Combined clinical and roentgenographic dental findings after ten years of fluoride experience. J. Amer. dent. Ass. 52:314. Astra symposium 1979, Oral infections and antibiotics. Swed. Dent. J. 4:3-80. Avery, K T., Shapiro, S. & Biggs J T., 1979, School water fluoridation. J. School Health, October: 463. Backer Dirks, O., 1974, The benefits of water fluoridation. Caries Res. 8:suppl 1:2. Backer Dirks, O., Jongeling-Eijndhoven J M P A., Flissebaalje, T D. & Gedalia, I., 1974, Total and free ionic fluoride in human and cow*s milk as determined by gas-liquid chromatography and the fluoride electrode. Caries Res. 8: 181.

Bahn, S L., Ross, D., Biencevenga, G. & Bahn, A N., 1974, Experimental endocarditis induced by oral Streptococci. J. dent Res. 53:70. Banting, D W. & Stamm, J W., 1980, The effect of age and length of exposure on root surface fluoride levels. AADR abstr. 553. Barmes, D E., 1967, Features of oral health care across cultures. Int. Dent. J. 26:353. Bauer, P., Binder, K., Bukovics, E., Daimer, I., Keresztesi, K., Kleinert, W., Uberhuber, C W., Westphal G. & Wohlzogen F X., 1974, Eruption bleibender Zähne in Gebieten rnit niedrigen und hohen Fluorgehalt des Trinkwassers. Öster. Z. Stomat. 71:122 och 71:162.

Baume, L J., 1958, Problems involved in the Standardization of caries recording methods. Göteborgs Tandläkare-Sällskaps årsbok. Baume, L J., 1960, ORCA team I, Evaluation of caries-preventive procedures. V ORCA Congress. J. dent. Belge, suppl. Bawden, J., Granath, L., Holst, K., Koch, G., Krasse, P. & Rootzén, H., 1980, Effect of mouthrinsing with a sodium fluoride solution in children with different caries experience. Swed Dent J:4:111. Becker, W. & Bruce, Å, 1981, Fluortillförsel genom födan. Vår Föda, supple- ment. Becks, H., Jensen, A L. & Millarr, C., 1944, Rampant dental caries. Prevention and diagnosis. A five-year clinical study. J. Amer. dent. Ass. 31:1189. Bergenholtz, G., Malmcrona E. & Milthon, R., 1973, Endodontisk behandling och periapikalstatus. I Röntgenologisk undersökning av frekvensen endodontiskt behandlade tänder och frekvensen periapikala destruktioner. Tandläkartidningen 65:64.

Berggren, U. , Linde, A. & Carlsson, 5 G. , 1978, En studie över gravt tandvårdsrädda patienters behandlingsbehov, behandlingsbarhet och vissa sociala förhållanden. Rapportserie oral diagnostik, Göteborgs universitet, 1 nr 3. Berglund, G., 1980, Kan lägre saltintag för alla minska blodtrycksproblemet? Läkartidningen 77:1091. Bergman, G., 1953, The cariesinhibiting action of sodium fluoride. Acta odont. scand. 11:suppl. 12. Akad. avhandl.

Bergman, M. & Ginstrup, O., 1979, Oral galvanism. Tandläkartidningen 71:546. Bergström, G., 1969, Åttio maximaldoser. A. Svanqvist & Son, Årjäng. Bergström, G., 1971, Myten om den hälsosamma fluoren. ACO-tryck, Örebro.

Berry, R J., 1969, Effects of fluoride on cells and tissues in culture. Fluoride Quart. Rep. 2:157. Berry, W T C. , 1958, A study of the incidence of mongolism in relation to the fluoride content of water. Amer. J. Ment. Def. 62:634. Berry, W T C., 1962, Fluoridation. Medic. Officer 108:204. Bibby, B S., 1942, Preliminary report on the use of sodium fluoride applications in caries prophylaxis. J. dent. Res. 21:314.

Bibby, B G., 1961, Fluoride-phosphate interrelationships. Caries symposium Zurich. H. Huber Bern. ;.

Bierenbaum, M L. & Fleischman, A I., 1974, Effect of fluoridated water upon serum lipids, ions and cardiovascular disease mortality rates. J. Med. Soc. N J. 71:663 Biersteker, K., Zielhuis, R L., Backer Dirks, O., van Leuwen, P. & van Raay, A., 1977, Fluoride excretion in urines of school-children living close to an aluminium refinery in the Netherlands. Environ. Res. 13:129. Binder, K., Driscoll, W S. & Schötzmannsky, G., 1978, Caries-preventive fluoride tablet programs. Caries Res. 12: suppl. 1:22. Birkeland, J M. & Jorkjend, L., 1975, Effect of mouth rinsing and toothbrushing with fluoride solutions on caries among Norwegian schoolchildren. Community Dent. Oral Epidemiol 3:201.

Birkeland, J M. & Torell, P., 1978, Caries-preventive fluoride mouthrinses. Caries Res. 12 (suppl. 1):38. Björby, Å., 1971, Restaurationer-gingivit. Tandläkartidningen 63:90. Björby, Å. & Torell, P., 1956, Fältundersökning över effekten av fluorhaltigt dricksvatten i Kållered. Göteborgs Tandläkare-Sällskaps årsbok, Art. serie 264. Björn, A-L., 1974, Dental health in relation to age and dental care. Lund. Akad.

avhandl. Björn, A-L., Björn, H. & Grkovic, B., 1969, Marginal fit of restorations and its relation to periodontal bone level. Part 1. Metal fillings. Odont. Revy 201311. Björn, A-L., Björn, H. & Grkovic, B., 1970, Marginal fit of restorations and its

relation to peridontal bone level. Part II. Crowns. Odont. Revy. 21:337. Björn, A-L., Holst, K., Olavi, G. & Widgren, H., 1978, Tandhälsa - tandohälsa. I. Fyllningsfrekvens hos 16-åringar i Malmöhus läns landsting. Tandläkartidn. 70:577.

Björn, H., 1971, Tandhälsotillståndet hos manliga anställda vid en svensk industri. Tandläkartidningen 63:4. Blayney, J R. & Hill, I N., 1967, Fluorine and dental caries. J. Amer. dent. Ass. 74:225.

Boman, K., Sund, G., Tärnvik, A. & Widman, L., 1979, Endokarditprofylax odontologiska aspekter. Tandläkartidningen 71:838. Borg, H., 1976, Ekologiska effekter av fluorider - en litteraturöversikt. Statens naturvårdsverk PM 707. Bowman, J S., 1979, Commonwealth Court of Pennsylvania, No 1169C. D. Bramsen, T., 1980, Oftalmologi og dental fokalinfektion. Tandlaegebladet 84:585. Brant, R S., Slack, G L. & Waller, D F., 1972, The use of sodium fluoride mouthwash in reducing dental caries increment in eleven year old English school children. Proc. Brit. Paedodont. Soc. 2:23. Braune, K. & Ericsson, Y., 1977, Munhygien och karies. Tandläkartidningen 69:663. Bringman, G. & Kuhn, R. , 1959, Vergleichende wasser-toxikologische Untersuchung- en an Bakterien, Algen und Kleinkrebsen. Gesundheits-Ingenieur 80:115 . Brown, H K., McLaren, H R., Josie, G H. & Stewart, B J., 1956, Brantford fluoridation study, 1956 Report. J. Canad. dent. Ass 22:207. Brown, H K., McLaren, H R. & Poplove, M., 1960, The Brantford-Sarnia-Stratford fluoridation study - 1969 Report. J. Canad. dent. Ass. 53:214. Brown, H K. & Poplove, M., 1965, Brantford-Sarnia-Stratford fluoridation study: final survey 1963. J. Canad. dent. Ass. 31:505. Buikema, A L., See , C L. & Cairns, J., 1977, Rotifer sensitivity to combinations of inorganic water pollutants. Virginia Water Resources Research Center. Bulletin 1977 No. 9. Burk, D. & Yiamouiannis, J., 1975, Fluoridation and cancer. Congress. Record 121:7172.

Böchi, R. , 1977, Induced dominant lethal mutations and cytoxic effects in germ cells of Drosophila Melanogaster with Treminon, PDMT and sodium monofluorphosphate. Genetics 87, 67—81. Bättner, W., 1973, Correlations between fluoride concentrations of human plasma, saliva and sweat following low and high fluoride intake. Helv. Odontol. Acta 17:59. Biittner, W., Henschler, D. & Patz, J., 1973, Caries prevention through fluoride intake. Fluoride in blood and saliva following administration in drinking water and tablets. Deutsch. med. Wschr. 98:751. Bäck, E. & Nord, C E., 1976, Endokarditer av oralt ursprung - orsak och profylax. Tandläkartidningen 67:790.

Bäck, E. & Svanbom, M., 1980, Bacterial endocarditis of oral origin. Swed. dent. J. 4:69. Calvy, P J., 1920, Dental surgery and organic heart disease. J. Amer. med. Ass. 74:1221.

Canadian Public Health Association, 1979, Criteria document in support of a drinking water standard for fluoride. Ottawa. Capar, S G. & Gould, H J., 1979, Lead, fluoride and other elements in bone meal supplements. J. Ass. Off. Anal. Chem. 62:1054. Carlgren, G. & Torell, P., 1976, Kosthåll och karies hos fyra- åringar. Tandläkartid- ningen 68:1089. Carmichael, C L., Rugg-Gunn, A J., French, A D. & Cranage, J D., 1980, The effect of fluoridation upon the relationship between caries experience and social class in 5-year-old children in Newcastle and Northumberland. Brit. dent. J . 149:163. Carlos, J P. & Gittelsohn. , 1965, Longitudinal studies of the natural history of caries. I Eruption patterns of the permanent teeth. J. dent. Res. 44:509. Carlsson, A., 1970 a, Farmakologiska synpunkter på vattenfluoridering. Läkartid- ningen 67:493. Carlsson, A., 1970 b, Ett systematiskt bagatelliserande. Läkartidningen 67:1534. Carlsson, A., 1978, Aktuella problem rörande fluoriders farmakologi och toxikologi. Läkartidningen 75:1388. Carlson, C H., Armstrong, W D. & Singer, L., 1960, Distribution and excretion of radiofluoride in the man. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 104:235. Carlson, J R. & Suttie, J W. , 1967, Effect of sodium fluoride on HeLa cells I. Growth, sensitivity and adaption. II. Metabolic alterations associated with growth inhibition. Exp. Cell Res. 45:415. Carlsson, 8 G., Linde, A. & Öhman, A., 1980, Reduction of tension in fearful dental patients. I manuskript. Carpenter, R., 1969, Factors controlling the marine geochemistry of fluorine. Geochim. Cosmochim. Acta 33:1153. ten Cate, M., 1979, Remineralization of enamel lesions. Akad. avhandl. Groning- en. Cheyne, V., 1974, Human dental caries and topically applied fluorine: a preliminary report. J. Amer. dent. Ass. 29:804. Cholak, J., 1960, Current information on the quantities of fluoride found in air, food and water. Arch. Industr. Health 211312. Correns, C W., 1956, The Geochemistry of the halogens. Ur Physics and chemistry of the earth 1:181. Pergamon Press, Oxford. Cousins, M J. & Mazze, R.J., 1973, Methoxyflurane nephrotoxicity. A study of dose response in man. J. Amer. med. Assoc. 225:1611. Croxson, M S., Altman M M. & O'Brien, K P., 1971, Dental status and recurrence of Streptococcus viridans endocarditis. Lancet 1:1205. Dahl, G M., Gustafsson, B E. & Maunsbach, A B., 1955, Tandvårdskurator - en hjälpkraft vid genomförandet av kariesprofylax inom folktandvården. Sverig. Tandl.-förb. Tidn. 47:547. Danielse—n, M E. & Gaarder, T., 1955, Fluorine content of drinking water and food in western Norway, the Bergen district. Universitetet Bergen. Årbok 1955. Naturv. rekke nr 15:1. Day, T K. & Powell-Jackson, P R., 1972, Fluoride, water hardness and endemic goitre. Lancet 1:1135.

Dean, H T., 1934: Classification of mottled enamel diagnosis. J. Amer. dent. Ass. 21:1421.

Dean, H T., 1938, Endemic fluorosis and its relation to dental caries. Publ. Health Rep. 53:1443.

Dean, H T., 1942, The investigation of physiological effects by the epidemiological method. Fluorine and dental caries. Amer. Ass. Adv. Sci. No 19:23. Dean, H T., Arnold, F A. & Elvove, E., 1941, Domestic waters and dental caries. II. Study of 2 832 white children aged 12-14 years, of 8 suburban Chicago communities, including Lactobacillus acidophilus counts of 1 761 children. Publ. Health Rep. 56:761. Dean, H T., Arnold, F A. & Elvove, E., 1941, Domestic water and dental caries. V. Additional studies of the relation of fluoride domestic waters to dental caries experience in 4 425 white children aged 12-14 years of 13 cities in 4 states. Publ. Health Rep. 57:1115. Deatherage, C F., 1943, A study of fluoride domestic waters and dental caries experience in 262 white, Illinois selective serviceman living in fluoride areas following the period of calcification to the permanent teeth. J. dent. Res. 22:173. Diamant, M., Norberg, O., Svartz, N., Strindberg, L Z. & Östman, B., 1943, Fokalinfektionsläran — vetenskap eller tro? Svensk Tandl.-Tidskr. 36:163. Dinman, B D., Boward, W J., Bonney, T B., Cohen J M. & Colwell, M O., 1976, Absorption and excretion of fluoride immediately after exposure. — Part I. J . occup. Med. 18:14. Dinman, B D., Elder, M J., Bonney, T B., Boward, P G. & Colwell, M O.,1976, A 15-year retrospective study of fluoride excretion and bony radiopacity among aluminium smelter workers. — Part 4. ]. occup. Med. 18:21. Doll, R. & Kinlen, L., 1977, Fluoridation of water and cancer mortality in the USA. Lancet 1:1300. Doll, R. & Kinlen, L., 1978, Cancer mortality and fluoridation. Lancet jan 21:p 150. Douglas, T E., 1957, Fluoride dentifrice and stomatitis. Northwest. Med. 56:1037. Driscoll, W S., 1974, The use of fluoride tablets for the prevention of dental caries. International workshop on fluorides and dental caries reductions. Editors, Forrester D J och Schutz E M. University of Maryland. Dybing, E. & Sanner, T., 1980, Vurdering av mulig kreftfremkallende effekt av natriumfluorid bedömt ut fra eksperimentelle studier. Fluor i fokus nr 3. Edward, S. & Torell, P., 1979, Nya kariesangrepp hos 444 l4-åringar två år efter basregistrering i 12-årsåldern. Göteborgs friskvårdsberedning: Särskild handling, Göteborgarnas hälsa. Bidrag från läkare och låkargrupper. Edwardsson, S., Birkhed, D. & Frostell, G., 1976, Sackarossubstitut - en kariesrisk? Tandläkartidningen 68: 1070. Ege, R., 1961, Berigelse af den danske kost med fluorid. Tandlaegebladet 65:445. Eklund, G., 1978, Statistisk granskning av det samband mellan fluorhalt i dricksvattnet och cancermortalitet som J Yiamouiannis och D Burk ansett sig ha kunnat påvisa. Rapport till socialstyrelsen Dnr HB 3 611138. Eklund, G., 1980a, Vattenfluoridering och cancer. En kommentar till en kanadensisk rapport. Rapport till socialstyrelsen Dnr HB 3 61:213. Eklund, G., 1980b, En förnyad analys av sambandet mellan vattenfluoridering och cancermortalitet baserad på ett datamaterial från USA omfattande 473 städer och perioden 1950-1970. Rapport till socialstyrelsen Dnr HB 3 61:213. Eklund, G. 1981, Förekomsten av mineraliseringsstörningar i Uppsala. Rapport till socialstyrelsen. Dnr HB 3. 61:9. Se bilaga 5. Ekstrand, J., 1977, Studies on the pharmacokinetics in man. Akad. avhandl. Stockholm. Ekstrand, J., 1978, Omsättningen av fluorid i organismen. Tandläkartidningen 70:830. Ekstrand, J . & Ehrnebo, M., 1978, Influence of dietary calcium on the biovailibility of sodium fluoride tablets in man. J dent. Res 57: Special issue A:336.

Ekstrand, J. & Ehrnebo, M., 1980, Absorption of fluoride from fluoride dentifrices. Caries Res 14:96.

Elfving, N-G., Ljunggren, J-G. & Tomson, K., 1979, Symtomlösa tandinfektioner - en vanlig orsak till dålig sockerinställning hos diabetiker. Tandläkartidningen 71:843. Englander, H R. & DePaoIa, P F., 1979, Enhanced anticaries action from drinking water containing 5 ppm fluoride. J. Amer. dent. Ass. 98:35. Englander, H R., Keyes, P H., Gestwicki, M. & Sultz, H A., 1967: Clinical anticaries effects of repeated topical sodium fluoride applications by mouthpieces. J. Amer. dent. Ass. 75:638.

Englander, H R., Reuss, R C. & Kesel R G., 1964, Dental caries in adults who consume fluoridated versus fluoride-deficient water. J. Amer. dent. Ass. 68:14. Englander, H R. & Wallace, D A., 1962, Effects of naturally fluoridated water on

dental caries in adults. Publ. Health Rep. 77:887. Environmental Health Directorate, Canada, 1977, An analysis of Canadian drinking water fluoridation and cancer mortality data. Dept. ofNational Health and Welfare. Ottawa, Publication No 77-EHD-18. Erickson, J D., 1978, Mortality in selected cities with fluoridated and non-fluoridated water supplies. N. Engl. J. Med. 298:1112. Erickson, J D., 1980, Downzs syndrome, water fluoridation and maternal age. Teratology 21:177. Erickson, J D., Oakley, G P., Flynt, J W. & Hay, S., 1976, Water fluoridation and congenital malformations: No association. J. Amer. dent. Ass. 93:98]. Ericsson, Y., 1954, Pastillkaries. Svensk Tandläk.-T. 47:491. Ericsson, Y. , 1958, The state of fluorine in milk and its absorption and retention when administered in milk. Investigation with radioactive fluorine. Acta odont. Scand. 16:51. Ericsson, Y., 1961, Fluorides in dentifrices. Investigations using radioactive fluorine. Acta Odont. Scand. 19:41. Ericsson, Y., 1962, Some differences between human and rodent saliva of probable importance for the different specie reactions to cariogenic and cariostatic agents. Arch. Oral. Biol. Suppl. ORCA:327. Ericsson, Y., 1969, Fluoride excretion in human saliva and milk. Caries Res. 3:159. Ericsson, Y., 1971, Urinary estimation of optimal fluoride dosage with domestic salt. Acta. Odont. Scand. 29:43.

Ericsson, Y. & Forsman, B., 1969, Fluoride retained from mouthrinses and dentifrices in preschool children. Caries Res 3:290. Ericsson, Y., Gydell, K. & Hammarskiöld, T., 1973, Blood plasma fluoride: An indicator of skeletal fluoride content. J. int. Res. Commun. Syst. 1:33. Ericsson, Y. & Ribelius, U., 1971, Wide variations of fluoride supply to infants and their effect. Caries Res. 5:78. Ericsson, Y. & Sundin, 1960, Emaljfluoros och karies i ett svenskt fluorområde. Svensk Tandl.-Tidskr. 531127. Ericsson, Y. & Wei, S. , 1979, Fluoride supply and effect in infants and young children. Pediatric Dentistry 1:1:44.

Ericsson, S G., 1978, Allmänanestesi för tandbehandling. Tandläkartidningen 70:890. Ericsson, S G. & Gordh, T., 1971, Odontologisk anestesi. Nordisk klinisk Odontologi. 17-I-1. Erselius, L., Koschke, T., Ljungman, A-M., Philip, E., Hising, P., Julin, P. & Pioch, W., 1975, Röntgenfynd på 15 000 helstatus. Tandläkartidningen 67:342. Fanning, E A., Cellior, K M., Leadbeater, M M. & Somerville, C M., 1975, South Australian kindergarten children: Fluoride tablet supplements and dental caries.

Australian Dent. J. 20:7.

Federation Dentaire International 1963. Failure of fluoride tablets in Hawaii. FDI Newsletter 43:3.

Feagin, FF. & Phantumvanit, P., 1967, Remineralization in enamel. J. dent. Ass. Thai 26:77. Feagin, F., Sierra, O., Thiradiolok, S. & Jeansonne, B., 1980, Effect of fluoride in remineralized human surface enamel on dissolution resistance. J. dent. Res. 59:1016.

von der Fehr, F R. & Möller, I J., 1978, Caries preventive fluoride dentifrices. Caries Res. 12: suppl 1:31. Feltman, R. & Kosel, G., 1971, Prenatal and postnatal ingestion of fluorides— fourteen years of investigation — final report. J. dent. Med. 161190. Finerty, J C. & Grace, J D., 1952, Effect of fluoride on tumor growth. Texas Rep. Biol. & Med. 10:494. szestad-Seger, M., Norstedt-Larsson, K & Torell, P., 1961, Försök med enkla metoder för klinisk fluorapplikation. Sverig. Tandläk.-förb. Tidn. 53:169. Flaherty, J P., 1978, Judgement, Court of Common Pleas of Allegheny County, Pennsylvania, Aitkenhead et al vs Borough of West View et al. Fleming, H S., 1953, Effect of certain concentrations of fluoride in enamel and dentin as formed in transplants of tooth germs and related studies. J. dent. Res. 32:469. Forrest, J R., 1956, Caries incidence and enamel defects in areas with different levels of fluoride in the drinking water. Brit. dent. J. 100:195. Forrest, J R. & James P M C. , 1965, A blind study ofenamel opacities and dental caries prevalence after eight years of fluoridation of water. Advances in Fluorine Research 3:233.

Forrest, J R., Parfitt, G J. & Bransby, E R., 1951, The incidence of dental caries among adults and young children in three high and three low fluoride areas in England. Monthly Bull. Minist. Health 10:104. Forsman, B., 1965, Effekten av munsköljningar med natriumfluoridlösning vid skolor i Växjö. Sverig. Tandläk.förb. Tidn. 57:705. Forsman, B., 1968, Effekten av odontologisk rådgivning vid barnavårdscentral. Sveriges Tandl.-förb. Tidn. 68:1100 Forsman, B., 1972, Fluoros och kariesfrekvens hos skolbarn i fluorområden i Kronobergs län. Tandläkartidningen 64:54. Forsman, B., 1974, Fluorides and dental health. Stockholm. Akad. avhandl. Forsman, B., 1974, Dental fluorosis and caries in high—fluoride districts in Sweden. Community Dent. Oral Epidemiol. 2: Forsman, B., 1977, Early supply of fluoride and enamel fluorosis. Scand. J. dent. Res. 85:22.

Forsman, B., 1978, Kariesutbredningen i Växjö och Eskilstuna. Tandläkartidningen 70:585. Forsman, B., 1978, Fluorhalten i dricksvatten respektive avloppsvatten. Tandläkar- tidningen 70:588. Forsman, B., 1979, Behandling av emaljkaries på approximalytor. Tandläkartidning- en 71:738. Forsman, B., 1979, MineraIiseringsstörningar av speciell typ. Tandläkartidningen 71:1482.

Forsman, B., 1980, Betydelsen av tilläggsbehandling vid olika basprofylax. I manuskript. Forsman, B., Högmark, G. & Westborg, J-E., 1980, Kariesutvecklingen mellan 16 och 20-22 år vid olika basprofylax. Tandläkartidningen 722176. Forsman, B. & Jacobson, D., 1977, Faktorer som påverkar konsumtionen av fluortabletter. Tandläkartidningen 69:1339.

Frant, M S. & Ross, J W Jr., 1966, Electrode for sensing fluoride activity in solution. Science. 154:1553. Fredholm, B., 1978, Tillförsel av fluorid i kariesprofylaktiskt syfte. Tandläkartidning- en 70:74. Fredholm, B. 1978, Toxikologiska synpunkter på tillförsel av fluor i kariesförebyg- gande syfte. Läkartidn. 75:133. Frostell, G., Blomlöf, L., Blomqvist, T., Dahl, G., Edward, S., Fjellström, Å., Henrikson, C-O., Larje, O., Nord, C E., & Nordenvall, K J., 1974, Substitution of sucrose by Lycasin in candy, ”the Roslagen study”. Acta Odont. Scand. 32:235. Frostell, G., Blomqvist, T., Bruner, P O., Dahl, G M., Fjellström, A., Henrikson, C—O., Larje, O.. Nord, C E., Nordenvall, K J. & Wik, O., 1980, Effect of sucrose restriction and substitution by invert sugar on caries in 3-6 year old children. XXVII ORCA Congress, abstr. 65. Frostell, G. & Krasse, B., 1973, Kariesetiologiska modellförsök. Nordisk lärobok i kariologi. Tredje upplagan. Sveriges tandläkarförbunds förlagsförening u p a. Fry, B W. & Taves, D R., 1970, Serum fluoride analysis with the fluoride electrode. J.

Lab. Clin. Med. 75 1020. Gabovich, R D. & Ovrutskiy, C D., 1969, Fluorine in stomatology and hygiene. (Ftor v stomatologiim i gigicne) DHEW publication No (NIH) 78-785, Bethesda Maryland 1977 Rysk version, Kazan, USSR 1969. Galagan, D J., Vermillion, J R., Nevitt, G A, Stadt, Z M. & Dart, R E., 1957, Climate and fluoride intake. Publ. Health Rep. 721484. Gallagher, S J., Glassgow, I., & Caldwell, R., 1974, Selfapplication of fluoride by rinsing. J. Publ. Hlth. Dent. 34:13. Gedalia, I., 1958, Urinary fluorine levels of children and adults. J. dent. Res. 37:60]. Gedalia, I., 1969, The composition of the developing deciduous dentition in relation to fluoride in tissue fluids. J. dent. Res. 482761. Gedalia, l., Brzezinski, A., Portuguese, N. & Bercovici, B., 1964, The fluoride content of teeth and bones of human foetuses. Archs. oral Biol. 9:331. Gedalia, I., Garti, A. & Lewin-Epstein, J., 1967, Ash and fluoride contents of the different human fetal teeth from areas oflow and high fluoride concentrations in the drinking water. Archs oral Biol. 12:1485. Gedalia, l., Zukerman, H. & Leventhal, H., 1965, Fluoride content of teeth and bones of human foetuses: in areas with about 1 ppm of fluoride in drinking water. J. Amer. dent. Ass. 71:1121. Gelhard, T B F M., ten Cate, J M. & Arends, J., 1979, Rehardening ofartificial enamel lesions in vivo. Caries Res. 13:80. Gerdin, P-O., 1966, Caries-indices for the mixed dentition. Stockholm, Akad. avhandL Gerdin, P-O. & Norén, B., 1969, Folktandvård och övrig allmän tandvård IV. Sverig. Tandl.-förb. Tidn. 61:746. Gericke, S. & Kurmies, B., 1955, Fluorgehalt und Fluoraufnahme von Kulturpflan- zen. Die Phosphorsäure 15:50. Gillberg, B., Sällström, A. och Sällström, J., 1979, Fluor. Miljöförlaget. Miljöserien nr 13.

Gish, C W. & Muhler, J C., 1966, Effectiveness of SnFZ—CaZPZO7 dentifrice on dental caries in children whose teeth calcified in a natural fluoride area. II. Results at the end of 24 months. J. Amer. dent. Ass. 73:853. Gish, V W. & Muhler, J C., 1971, Effectiveness of a stannous fluoride dentifrice on dental caries. J. Dent. Child. 38:211. Glattre, E. & Wiese, H., 1979, Inverse relationship between fluoride and cancer in mouth and throat? Acta odont. Scand. 37:9. Grahnén, H., Lysell, L., Myrberg, N. & Ollinen, P., 1974, Fluoride, mineralisation

defects of the enamel and tooth width. Acta Paediat. Scand. 63:188. Grahnén, H., Myrberg, N. & Ollinen, P., 1975, Fluoride and dental age. Acta. Odont. Scand. 3321 Goodall, C M., Foster, F H. & Fraser, J., 1980, Fluoridation and cancer mortality in New Zealand. New Zeal. Med. J. 92:164. Grainger, R M. & McPhail, C W., 1969, A mapping procedure for the geographic pathology of dental caries. Int. Dent. J. 19:380. Gradual, H., 1980, Reumatologi og dental fokalinfektion. Tandlaegebladet 84:580. Granath, L-E., Martinsson, T. , Mattsson, L., Nilsson, G. , Schröder, U. & Söderholm, B., 1979, Intra-individual effect of daily supervised flossing on caries in schoolchild— ren. Community Dent. Oral Epidemiol. 7:147. Granath, L-E., Rootzén, H., Liljegren, E. & Holst, K., 1976, Variations in caries prevalence related to combinations of dietary and oral hygiene habits in 6—year-old children. Caries Res 10:308. Graver, H T., 1976, Restorative dentistry must be preventive dentistry. J . Prev. Dent. 3:19. Greenwood, D A., Shupe, J L. , Stoddard, G E. , Harris, L E., Nielsen, H M. & Olson, L E., 1964, Fluorosis in cattle. Special report 17. Agricultural experiment station. Utah State University. Logan. Grimbergen, G W., 1974, A double-blind test for determination of intolerance to fluoridated waters. Fluoride 7:146. Groth, E., 1975a, Fluoride pollution. Environment 17:nr 3:29. Groth, E., 1975b, An evaluation of the potential for ecological damage by chronic low-level environmental pollution by fluoride. Fluoride 8:224. Grune, W N. & Sload, R O., 1954, Biocatalysts in sludge digestion. Sewage & Industr. Wastes 26:1425. Grune, W N. & Sload, R 0, 1955, Effect of fluoride concentration on sludge digestion. Sewage & Industr. Wastes 27:1. Griinder, H-D., 1972, Fluorimmissionswirkungen auf Rinder. Zbl. Vet. Med. 19:229. Gran, P., McCann, H G. & Brudevold, F., 1968, The direct determination of fluoride in human saliva by a fluoride electrode. Fluoride levels in parotide saliva after ingestion of single doses of sodium fluoride. Archs. oral. Biol. 13 203. Gröndahl, H-G., Hollender, L., Malmcrona, E. & Sundquist, B., 1977, Dental caries and restorations in teenagers. III. Social factors and attitudes in relation to dental status and caries increment among urban teenagers in Sweden. Swed. dent. J. 1:107. Gustafsson, B E., Quensel, C-E., Swenander-Lanke, L., Lundqvist, C. , Grahnén, H. , Bonow, B E. & Krasse B. , 1952, Tandkaries och kolhydrater. Svensk Tandl. Tidskr. 45:Suppl. Gustafson, G., Stelling, E. & Brunius, E., 1968, The pre— and post-eruptive effects of bone meal on dental caries in hamsters fed an ordinary human diet. Caries Res. 2:338. Gustafson, G., Stelling, E. & Brunius, E., 1972, The effect of artificial ”bone meal” and its components on caries incidence in the golden hamster. Caries Res. 61244. Giilzow, H J., Kränzlin, H. & Maeglin, B., 1978, lst der Kariesrtickgang nach Trinkwasserfluoridierung in Basel auf einer Verzögerung zuriickzufiihren. Schweiz. Monatsschr. Zahnheilk. 88:1192. _ Guy, W S. & Taves, D R., 1973, Relation between F in drinking water and human plasma. IADR:s 51:a möte. Abstr. 718. H 70, 1980, Österberg, T. , Tandstatus, tuggfunktion, saliv och munhålans slemhinnor. Ur H 70 Hälsoundersökning av 70-åringar i Göteborg, Läkartidningen 77:3729. Hagan, T L I., Pasternack, M. & Scholz, G C., 1954, Waterborn fluorides and

mortality. Publ. Health Rep. 69:450. Hall, B. & Lind, V., 1964, Ett praktiskt försök med övervakade dagliga munskölj- ningar. Sverig. Tandläk.förb. Tidn. 58:75. Hall, B., Lind, V. & Nyström, S., 1962, Benmjöl i skolbespisningens matbröd ett praktiskt kariesförsök. Svensk Tandl.-Tidskr. 55:21. Hallett, G E M. & Porteous, J R., 1970, Observations of the dental health of young adults in Hartlepool and Newcastle. Brit. dent. J. 128:171. Ham, M P. & Smith, M D., 1954 Fluorine balance studies on three women. J. Nutr., 52:225.

Hamberg, L., 1967, Prevention of dental caries by administration of sodium fluoride with vitamins A and D. A clinical study in infants and children up to the age of 8 years. Stockholm, Akad. avhandl. Hammarskiöld, T., 1974, Rapport till socialstyrelsen. Dnr HB3 62:35/1974. Hanhijärvi, H., 1974, Comparison of free ionized fluoride concentrations of plasma and renal clearance in patients of artificially fluoridated and nonfluoridated drinking water areas. Proc. Finn. dent. Soc. 70:5uppl. III. Akad. avhandl. Hanhijärvi, H., Erkkola, R. & Kanto, J., 1977, The availibility of fluoride ions for newborn babies in a nonfluoridated drinking water community. Fluoride 101169. Hansson, L., 1980, Mortaliteten minskar även vid ”mild hypertoni”. Läkartidningen 77:93. Hansson, N., 1965, Barntandvården 1954-1964i Jönköpings län. Sverig. Tandläk.förb. Tidn. 57:388. Hardwick, J L., Bloodworth, G. & Mason, M G., 1980, Caries preventive effect of fluoride-sucrose tablets distributed over 3 years to children, aged 12 initially. XXVII ORCA Congress, abstr. 14. Hassall, K A. , 1969, An asymmetric respiratory response occurring when fluoride and copper ions are applied jointly to Chlorella vulgaris. Physio]. Plant. 222304. Hassall, K A., 1967, Inhibition of respiration of Chlorella vulgaris by simultaneous application of cupric and fluoride ions. Nature 2152521. Hausen, H., Heinonen, O P. & Paunio, I., 1980, The effect of various types of fluoride exposure on the occurrence of caries in children. XXVII. ORCA Congress. Abstract 13. Havland, A. & Larsson, P-G., 1976, Tandhälsotillståndet hos 18- åriga män. Tandläkartidningen 68z7. Heasman, M A. & Martin, A E. , 1962, Mortality in areas containing natural fluoride in their water supplies. Mnth. Bull. Minist. Hlth Lab. Serv. 21:150. Hedegård, B., 1979, Bör utbudet av dentalmaterial begränsas, Björn Hedegård? Intervjuuttalande. Tandläkartidningen 71:551. Heifetz, S B., Driscoll, W S. & Creighton, W E., 1973, The effect of weekly rinsing with a neutral sodium fluoride or an acidulated phosphate-fluoride monthwash. J. Amer. dent. Ass. 87:369. Heifetz, S B., Franchi, G J., Mosley, G W., MacDougall O. & Brunelle, J., 1979, Combined anticariogenic effect of fluoride gel-trays and fluoride monthrinsing in an optimally fluoridated community. Clin. Prevent. Dent. 6:21. Heifetz, S B., Horowitz, H S. & Driscoll, W S., 1978, Effect of school water fluoridation on dental caries. Results in Seagrove, NC, after eight years. J. Amer. dent. Ass. 97:193. Heifetz, S B., Meyers, R J. & Kingman, A., 1980, Anti-caries effectiveness of daily and weekly rinsing with NaF solutions. AADR Abstr. 559. Held, A J . & Piguet, F., 1955, Possibilités de prophylaxie contre la caries dentaire par administration d”extraits osseux totaux (Ossopan). Praxis 44:325. Hellquist, R., 1965, Aktuell kariesprocent och dricksvattnets fluorhalt för några städer i Södermanlands län. Svensk Tandl.-tidskr. 58:689. Hellström, I., 1960, Fluorine retention following sodium fluoride mouthwashing. Acta

odont. scand. 18:263.

Hellström I, 1975, Studies on fluoride distribution in infants and small children with special reference to caries-preventive applications. Akad. avhandl. Stockholm. Hellström, I. & Ericsson, Y., 1976, Urinary fluoride excretion in small children following short-term fluoride supply with tablets or domestic salt. Scand. J. of Dent. Res. 84:187.

Helöe, L-A. & Tronstad, L., 1975, The use of dental services among Norwegian adults in 1973. Community Dent. oral Epidemiol. 3:120. Helöe, L-A., 1978, Fyllningsgenerationer. Tannhelsen hos en gruppe 25-åringer åttc år etter systematisk behandling i folketannrokta, Institutt for samfunnsodontologi, Oslo. Hennon, D K., Stookey, G K. & Muhler, J C., 1972, Prophylaxis of dental caries: Relative effectiveness of chewable fluoride preparations with and without added vitamins. J. Pediatrics 80:1018. Henschler, D., Biittner, W. & Patz, J., 1975, Absorption, distribution in body fluids, and biovailibility of fluoride. Ur Calcium-metabolism, bone and metabolic bone diseases. III. Metabolism and action of fluoride (Kehlencordt & Kruse ed). Springer Verlag, Berlin. Hetzer, G. & Irmisch, B., 1973, Kariesprotektion durch Fluorlack (Duraphat) — Klinische Ergebnisse und Erfahrungen. Dtsch. Stomat. 23:917. Heuser, M. & Schmidt, H F M., 1968, Zahnkariesprophylaxe durch Tiefenimpräg- nierung des Zahnschmelzes mit Fluorlack. Storna 21:91. HEW, 1977, Fluoridated water supplies in the U.S.A. Brit. dent. J. 142z305. Hill, I N., Blayney, J R. & Wolf, W., 1952, The Evanston dental caries study X. The caries experience rates of 6, 7 and 8 year old children with progressively increasing periods of exposure to artificially fluoridated water. J. dent. Res. 31:316. Hill, I N., Blayney, J R. & Wolf, W., 1956, The Evanston dental caries study. XVI. Reduction in caries attack rates in children six to eight years old. J . Amer. dent. Ass. 53:327.

HMSO, 1969, The Fluoridation studies in the United Kingdom and the results achieved after eleven years. Reports on public health and medical subjects No. 122. Hodge, H C. & Smith, F A., 1965, Biological effects of inorganic fluorides. Ur Fluoride chemistry (Simons, H. J., ed.), vol 4. Academic Press, New York. Hodge, H C. & Smith, F A., 1977, Occupational fluoride exposure. J. occupat. Med. 19:12.

Hofvander, Y. & Hillervik, C., 1979, Konsumtion av modersmjölksersättning, kostregistrering av ammande respektive icke-ammande mödrar. Barnmedicinska kliniken, Akademiska sjukhuset Uppsala. Hogstedt, C., Larsson, R. & Sundell, L., 1977, Oorganiska fluorider, underlag för gränsvärden med korrelationsstudie av luft- och urinvärden samt metodprövningar. Yrkesmedicinska kliniken, Örebro. Holm, A-K. , 1975, A longitudinal study of dental health in Swedish children aged 3-5. Community Dent. oral Epidemiol. 3:228. Holm, A-K., 1978, Dental health in a group of Swedish 8-year-olds followed since the age of 3. Community Dent. oral Epidemiol. 6:71. Holm, A-K., Blomquist, H K.son., Crossner, C-G., Grahnén, H. & Samuelsson, G., 1975, A comparative study of oral health as related to general health, food habits and socioeconomic conditions of 4-year-old Swedish children. Community Dent. oral Epidem. 3:34. Holst, K., 1968, Meddelande till socialstyrelsen. Hälsokontroll av fyraåringar. Socialstyrelsen redovisar 1968z33. Hongslo, J. & Jonsen, J. , 1971, Effect of sodium fluoride on cells in vitro. J. dent. Res. 50:117.

Hoogstratten, B., Leone, N C., Shupe, LJ., Greenwood, D A. & Lieberman, J., 1965, Effect of fluorides on hematopoietic system, liver, and thyroid gland in cattle. J. Amer. med. Ass. 192226. Horowitz, H S., Creighton, W E. & McClendon, B J., 1971, The effect on human dental caries of weekly rinsing with a sodium fluoride mouthwash. Arch. oral Biol. 16:609

Horowitz, H S., & Heifetz, S B., 1970, The current status of topical fluorides in preventive dentistry. J. Amer. dent. Ass. 81:166. Horowitz, H S., Heifetz, S B. & Law, F E., 1972, Effect ofschool water fluoridation on dental caries: final results in Elk Lake, Pennsylvania, after twelve years. J. Amer. Dent. Ass. 841832. Hoover, R N., McKay, F W. & Fraumeni, J F., 1976, Fluoridated drinking water and the occurrence of cancer. J. nat. Cancer Inst. 57:757. Hugoson, A. & Koch, G., 1979, Oral health in 1000 individuals aged 3-70 years in the community of Jönköping, Sweden. Swed. dent. J. 3:69. Hugoson, A., Koch, G., Hallonsten, A-L., Ludvigsson, N., Lundgren, D. & Rylander, H. , 1981 , Dental health 1973 and 1978 in individuals aged 3-20 yearsin the community of Jönköping, Sweden. Swed. Dent. J. 4:217. Hutton, W L., Linscott, B W. & Williams, D., 1951, Brantford fluorine experiment. Interim report after five years of water fluoridation. Canad. ]. Publ. Health 42:81. Hilbers, B. & Naujoks, R. 1980, Zahngesundheitszustand 12-14 jähriger in zwei fluorendemischen Gebieten Nordbayerns. Dtsch. zahnärtzl. Zeit 352265. Håkansson, J., 1978, Dental care habits, attitudes towards dental health and dental status among 20-60 year old individuals in Sweden. Bokförlaget Dialog, Lund. Akad. avhandl. Hägglund, O., 1969, Årsrapport från folktandvården i Västernorrlands län. Hälsovårdsdelegationen, Göteborgs och Bohus Läns Landsting 1980, Hälsovårdsdele- gationens berättelse och framställning rörande folktandvård. Istas, J R. & Alaerts, G., 1974, L'effect du fluor et ses comporés sur les plates. Rev. Agric. 27:487. Jacks, G., 1973, Geokemiska synpunkter på fluorid i grundvatten. Swed. dent. J. 66:211. Ingår i akad. avhandl. Jackson, D., Goward, P E. & Morrell, G V., 1980, Fluoridation in Leeds. A clinical survey of 5-year-old children, Brit. dent. J. 1491231. Jackson, D., Murray, J J. & Fairpo, C-G., 1973, Life-long benefits of fluoride in drinking water. Brit. dent. J. 134:419. Jackson, D. & Weidmann, S M., 1958, Fluorine i human bone related to age and the water supply of different regions. J. Path. Bact. 76:4511. JADA Editorial 1980. Defluoridation. J. Amer. dent. Ass. 101:456. Jansen, I. & Thomson, H M., 1974, Heart deaths and fluoridation. Fluoride 7:52. Janson, L. & Petterson, E., 1980, Karies och gingivit bland 19-åringar inom organiserad tandvård i Lysekil. Tandläkartidningen 72:742. Jiraskova, M., Hoskova, M., Thorova, J. & Mrklas, L., 1960, Stav chrupu a gingivy pri prirozenem optimanlim obsahu fluoru v pitne vode. Cslka stomat. 601258. Jolly, S S., Singh, B.M., Mathur, O.C., 1969, Endemic fluorosis in Punjab (India). Amer. J. Med. 47:553. Jones, C M., Harries, J M. & Martin, A E., 1971, Fluorine in leafy vegetables. J. Sci. Food Agr. 22:602. Jonsson, E., 1980, Lönar det sig att tillsätta fluor i dricksvattnet? SOU 1980:13. Jordan, W. , 1962, The Austin school health study. Dental health. Am. J. publ. Health 52:301.

Jönköpingsundersökningen I., 1974, Hugoson, A., Koch, G. & Thilander, H., Tandhälsotillståndet hos 1000 personer i åldrarna 3 till 70 år inom Jönköpings

kommun. I. Attityder till och kunskaper om tänder och tandvård. Tandläkartid- ningen 66:1284. J. publ. Health Dent. Editorial 1974, Acute fluoride poisoning North Carolina. J. publ. Health Dent. 34:281.

Jönköpingsundersökningen II, 1975, Axelsson, P., Göland, U., Hugoson, A., Koch, G., Paulander, G., Pettersson, S. , Rasmusson, C—G., Schmidt, G. & Thilander, H., Tandhälsotillståndet hos 1000 personer i åldrarna 3 till 70 år inom Jönköpings kommun. II Klinisk undersökning av hälsotillstånd hos tänder och käkar samt förekomst av protetiska rekonstruktioner. Tandläkartidningen 67:656. Jönköpingsundersökningen III, 1977, Axelsson, P., Hugoson, A., Koch, G., Ludvigsson, N-L., Paulander, J., Pettersson, S., Rasmusson, C-G. & Schmidt, G., Tandtillståndet hos 1000 personer i åldrarna 3 till 70 år inom Jönköpings kommun. III. Röntgenologisk undersökning av tänder och käkar. Tandläkartidningen 69:1006.

Kahl, S. & Klewska, A., 1974, Fluorine in milk of cows near an aluminium smelting plant. Roczniki Panstwowego Zakladu Higieny 65:97. Från FSTA 6, 7P 1033. Kanisawa, M. & Schroeder, H A., 1969, Life term studies on the effect of trace

elements on Spontaneous tumors in mice and rats. Cancer Res. 29:892.

Kann, J., 1965, Om systematiske kontrollerade fluorskylninger. Tandlaegebladet 69:638. Kaplan, E L., Anthony, B F., Bisno, A., Durack, D., Houser, H., Millard, H D., Sanford, J., Schulman, S T., Stillerman, M., Taranta, A. & Wenger, N., 1977, Prevention of bacterial endocarditis. Circulation 56:139A. Keene, H J., Rovelstad, G H. & Hoffmann, S., 1971, Fluoride availibility and the prevalence of caries-free naval recruits, a preliminary ten year report. Archs oral Biol. 16:343. Kilian, M. & Bulow, P., 1980, Mikrobiologiske aspekter på dental fokalinfektion. Tandlaegebladet 84:573.

Kinlen, L., 1975 , Cancer incidence in relation to fluoride level in water supplies. Brit. dent. J. 138:221. Kinlen, L. & Doll, R., 1977, Cancer and fluoride. Lancet II:1039. Klein, H., 1946, Dental caries DMF experience in relocated children exposed to water containing fluorine II. J. Amer. dent. Ass. 33:1136. Klein, H. & Palmer, C E., 1937, Dental caries in American Indian children. Publ. Health Bull. No. 239, Washington D.C. Klein, H. & Palmer, C E., 1940, Studies in dental caries. A procedure for recording and statistical processing of dental examination findings. J. dent. Res. 19:243. Knutson, J W., 1948, Sodium fluoride solutions: Technique for application to the

teeth. J. Amer. dent. Ass. 36:37. Knutson, J W. & Armstrong, W D., 1943, The effect of topically applied sodium fluoride on dental caries experience. Publ. Hlth Rep. 58:1701. Koch, G., 1969, Caries increament in school children during and two years after end of supervised rinsing of mouth with sodium fluoride solution. Odont. Revy 20:323. Koch, G. & Martinsson, T., 1970, Socio-odontologic investigation of school children with high and low caries frequency. I. Socio-economic background. Odont. Revy 21:207. Koch, G. & Petersson, L G., 1972, Fluoride content of enamel surface treated with a varnish containing sodium fluoride. Odont. Revy 23:437. ' Koch, G. & Petersson, L G., 1975, Caries preventive effect of a fluoride-containing varnish (Duraphat) after 1 year's study. Odont. Revy 26:437. Koch, G., Petersson, L G. & Rydén, H., 1979, Effect of fluoride varnish (Duraphat) treatment every six months compared with weekly mouthrinses with 0.2 per cent NaF solution on dental caries. Swed. dent. J. 3:39. Koivistoinen, P (ed)., 1980, Mineral element composition of Finnish foods. Acta Agr.

Scand. 221suppl. Koulourides. T., Phantumvanit, P., Munksgaard, E C. & Housch,T., An intra-oral model for studies of fluoride-incorporation in enamel. J. oral Path. 3:185. Kram, D., Schneider, E L., Singer, L. & Martin, G R., 1978, The effects of high and low fluoride diets on the frequencies of sister chromatid exchanges. Mutation. Res. 57:51. Kramer, L., Osis, D., Wiatrowski, E. & Spencer, H., 1974, Dietary fluoride in different areas in the United States. Amer. J. Clin. Nutr. 27:590. Krantz, E., 1977, Behandling av patienter med tandvårdsrädsla. Läkartidningen 7413162.

Krasse, B., 1952, En studie över kariesfrekvensens relation till fluorhalten i dricksvattnet. Svensk Tandl.-Tidskr. Suppl. 451390. Krasse, B., Bratthall, D. & Hansson, L Å., 1978, Immunitet och karies. Intervjuut- talande. Tandläkartidningen 701641. Krasse, B. & Swenander Lanke, L., 1974, Kost och karies. Civiltryck, Stockholm. Kruggel, W G. & Field, R A., 1977, Fluoride content of mechanically deboned beef and pork from commercial sources in different geographical areas. J. Food Sci. 421190. Kurmies, B., 1960, Bestimmung kleiner Fluormengen in verschiedenen Substanzen. Die Phosphorsäure 201329. Tellus-Verlag, Essen.

Kylberg, E., 1980, Personligt meddelande. Kiinzel, W., 1973, Trinkwasser-Fluoridierung Karl-Marx-Stadt VIII, Mitteilung: Zuwachshemmung der Sekundärkaries. Deutsch. Stomat. 231912.

Kiinzel, W. , 1976, Influence of water fluoridation on the eruption of permanent teeth. Caries Res. 10:96.

Ktinzel, W., 1980, Dosierungskonstanz fluoridangereicherten Trinkwassers und Kariesverbreitung bei Kindern und Jugendlichen. Zahn-, Mund-Kieferheilk. 68:312.

Kiinzel, W., 1980, Effect of an interruption in water fluoridation on the caries prevalence of primary and secondary dentition. Caries Res. 141304. Kiinzel, W. & Arnold, A., 1977, Zum Einfluss interner Fluoridaufnahme auf den Druchbruch der Milchzähne. Zahn-, Mund—Kieferheilk. 651168. Kwant, G W., Houwink, B., Backer Dirks, O., Groeneveld, A. & Jager, W O R., 1973, Artificial fluoridation of drinking water in the Netherlands. Results of the Tiel Culemborg experiment after 16 years. Neth. dent. J. 9180. Laitinen, O., Simonen, O. & Knekt, P., 1980, Fluoride consumtion and osteoporosis. Calc. Tissue 31:suppl178. Lancaster, H O., 1980, On fluoridation-cancer papers. Victoriarapporten p 218. Largent, E J., 1952, Rates of elimination of fluorides stored in the tissues of man. Archs indust. Hyg. occup. Med. 5:37. Largent, E J., 1959, Excretion of fluoride. Ur Fluorine and dental health (Muhler & Hine ed.). Indiana University Press, Bloomington, Indiana. Largent, E J . , 1961, Fluorosis. The health aspects of fluorine compounds. Ohio State University Press, Columbus. Larje, O., 1980, Barnens tandhälsa blir allt bättre - även i Stockholm. Tandläkartid- ningen 721320. Lavstedt, S., 1978, Behovet av tandhälsovård och tandsjukvård hos en normalpopu- lation. Rebusundersökningen II. Tandläkartidningen 701971. Leech, H R., 1956, The occurrence of fluorine. Ur Mellor*s Comprehensive Treatise on Inorganic and Theoretical Chemistry. Suppl. II, Part I, Section I, bongmans, Green and Co. London. Lemke, C W. , Doherty, J M. & Arra, M C. , 1970, Controlled fluoridation; the dental effects of discountinuation in Antigo, Wisconsin. J. Amer. dent. Ass. 801782. Leone, N C. et al, 1954, Medical aspects of excessive fluoride in a water supply; a ten

year study. Ur Fluoridation as a public health measure, editorJ H Shaw, Amer. Ass. Advanc. Science. Washington. Leone, N C. , 1970, Areas of the USA with a high natural content of water fluoride. Ur Fluorides and human health WHO Monograph No 59. Geneve. Leske, G., Ripa, L. & Levinson, A., 1980, Results to the permanent dentition after three years of supervised weekly rinsing with a 0.2 % NaF solution. J. dent. Res. AADR abstr. 556. Lieser, O. & Schmidt, H F M., 1978, Kariesprofylaktische Wirkung von Fluorlack nach mehrjähriger Anwendung in der Jugendzahnpflege. Dtsch. zahnärtzl. Z. 331176. Likins, R C., McClure, F J. & Steere, A C., 1956, Urinary excretion of fluoride following defluoridation of a water supply. Publ. Health Rep. 711217. Lind, O P., von der Fehr, F R. , Joost Larsen, M. & Möller, I., 1976, Anti-caries effect of 2% sodium monofluorophosphate dentifrice in a Danish fluoride area. Commun. Dent. oral Epidem. 4:17. Linde, A., Carlsson, S G., Berggren, U. & Öhman, A., 1980, Behandling av patienter med grav tandvårdsrädsla. Tandläkartidningen 721515. Linder, E., 1971, Kariesutvecklingen i Norrköping efter fluorideringsstoppet. Rapport från folktandvården i Östergötlands län. Linder, E. & Torell, P., 1974, Vattenfluorideringen i Norrköping, situationen 7 år efter avbrottet. I manuskript. Lindsten, J. et al, 1980, Incidensen av Downs syndrom i Sverige under åren 1968-1977. Rapport från socialstyrelsens expertgrupp för missbildningsfrågor. Ljungberg, S., 1980, Karies hos förskolebarn i Kungsbacka och Varberg. Rapporter från folktandvården. Lundberg, C., 1980, Dental sinusitis. Swed. dent. J. 4:63. Lundstam, R., 1964, Lärarna leder fluorsköljningar i Jämtland. Sverig. Tandläk.förb. Tidn. 561681. Luoma, H., Helminen, S K J., Ranta, H., Rytömaa, K. & Meurman, J H., 1973, Relationships between the fluoride and magnesium concentrations in drinking water and some component in serum related to cardiovascular diseases in men from four rural districts in Finland. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 32:217. Luoma, H., Nyman, A., Toivonen, A et al., 1979, Effect on caries in mentally handicapped children of addition of fluoride and bicarbonate—phosphate to dietary sugar products. Scand. J. dent. Res. 871197. Lysell, L., 1977, Epidemiologisk-röntgendiagnostisk undersökning av tänder, käkar och käkleder hos 67-åringar i Dalby. Malmö, akad. avhandl. Machle, W., Scott, E W. & Largent, E J., 1942, The absorption and excretion of fluorides. Part I. The normal fluoride balance. J. Indust. Hyg. Toxicol. 241199. Maiwald, H-J . , 1974, Lokalapplikationen von Fluorschutzlack zur Kariesprävention in

Kollektiven nach dreijähriger Kontrollzeit. Stomatol. DDR 241123. Maiwald, H-J ., 1977, Kariesprävention durch den Einsatz der lokalen Fluoridappli- kation. Stomatol. DDR 271391. Maiwald, H-J . & Geiger, L., 1973, Lokalapplikation von Fluorschutzlack zur Kariesprophylaxe in Kollektiven. Dtsch. Stomat. 23:56. Maiwald, H-J ., Kiinzel, W. & Weatherell, J., 1978, The use of fluoride varnish in caries prevention. J. Int. Ass. Dent. Child. 9131. Maiwald, H-J ., Ruizmiyares, S. & Despaigne Banos, F., 1978, Ergebnisse der Fluoridlack-Applikation im Rahmen eines staatlichen Programmes zur kollektiven Kariesprävention in der Republik Kuba nach 4-jähriger Laufzeit. Stomatol. DDR 281192. Malmberg, E., 1977, Förskrivning av fria fluortabletter i Göteborgs kommun 1976. Tandläkartidningen 681968. Malmberg, E., 1978, Fluorsköljningar i hemmet i 17-19-årsåldern. Tandläkartidning-

en 70:82.

Marier, J R. & Rose, D., 1966, The fluoride content of some foods and beverages a brief survey using a modified Zr-SPADNS method. J. Food Sci. 311941. Maritz, J S., 1980, On fluoridation-cancer papers. Victoriarapporten p 228. Marken, K-E. & Blendow, L-G., 1979, Tandvårdsförsäkringen: Behandlingspanora- ma 1976 och 1977. Tandläkartidningen 711416. Markén, K-E. & Blendow, L-G., 1980, Tandvårdsförsäkringen: Behandlingspanora- ma 1978. Tandläkartidningen 721890. Marthaler, T M. & Schenardi, C., 1962, Inhibition of caries in children after 5-years use of fluoridated table salt. Helv. odont. Acta 611. Martin, G R., 1978, Meddelande 1978-02-13 till Genetic disease section. Department of health. Berkeley, Calif. Martin, G R. , Brown, K S., Matheson, D W., Lebowitz, H. , Singer, L. & Ophaug, R., 1979, Lack of cytogenic effects in mice or mutations in Salmonella receiving sodium fluoride. Mutation Res. 661159. Martinsson, T., 1975, Socio—odontologic investigation of school children with high and low caries frequency. V. Socio—economic factors and dental conditions in the parents. Odont. Revy 24159. Martinsson, T., 1975, Tandvårdsvanor och attityder till tandvård hos värnpliktiga. Tandläkartidningen 671276. Mason, B H., 1966, Principles of geochemistry. J. Wiley and Sons, New York. Massler, M. & Schour, I., 1952, Atlas of the mouth. American Dental Associa- tion.

Masuda, T T., 1964, Persistence of fluorides from organic origins in waste waters. Devel. Industr. Microibiol. 5:53.

McClure, F J ., 1944, Fluoride domestic waters and systemic effects I. Relation to bone fracture experience, height and weight of high school boys and young selectees of the armed forces of the Unites States. Publ. Health Rep. 5911543. McClure, F J . & Kinser, C A., 1944, Fluoride domestic waters and systematic effects. II. Fluorine content of urine in relation to fluorine in drinking waters. Publ. Health Rep. 59:1575. McClure, F J., Mitchell, H H., Hamilton, T S. & Kinser, C A., 1945, Balances of fluorine ingested from various sources in food and water by five young men. J. Ind. Hyg. Toxicol. 271159. McDonald, D J. & Luker, M A., 19' Fluoride: Interactions with chemical mutagens in Drosophilia Mutation Res. 711211. McEniery, T M. & Davies, G N., 1979, Brisbane dental survey, 1977. A comparative study of caries experience of children in Brisbane, Australia over a 20-year period. Community Dent. Oral Epidemiol. 7:42. McGowan, D S. & Hardie, J M., 1974, Production of bacterial endocarditis in prepared rabbits by oral manipulation. Brit. dent. J. 1371129. McPhail, C W B. & Zacherl, W., 1965, Fluid intake and climate temperature. Relation to fluoridation. J. Can. dent. Ass. 3117. Mejia, R., Espinal, F., Vélez, H. & Aguirre, M., 1976, Estudio sobre la fluoruracion de la sal. VIII. Resultados obtenidos de 1964 a 1972. Bol. Off. sanit. Pan-Am. 80167 Melander, A., 1957a, Kurzer Bericht iiber den Versuch der Fluoridierung des Trinkwassers in Norrköping. Odont. Revy 8157. Melander, A., 1957b, Ergänzungsbericht iiber den Versuch der Fluoridierung des Trinkwassers in Norrköping. Odont. Revy 81474. Mellberg, J R. & Singer, L., 1977, Assimilation of fluoride by enamel throughout the life of the tooth. Discussion. Caries Res. 11:suppl. 11101. Messer, H H. , Armstrong, W D. & Singer, L. , 1972a, Fertility impairment in mice on a low fluoride intake. Science 1771893.

Messer, H H. , Wong, K., Wegner, M., Singer, L. & Armstrong, W D.. 1972, Effect of reduced fluoride intake by mice on hematocrit values. Nature New Biol. 2401218. Millard, H D. & Tupper, C J. , 1960, Subacute bacterial endocarditis; a clinical survey. J. oral Surg. 181224. Minoguchi, G. , 1970, Japanese studies on water food fluorine and general and dental health. Ur Fluorides and human health. World Health Organization, Monograph series No. 59. Geneve. Mjör, I A., 1980, Revision av fyllningar. Tandläkartidningen 721375. Mohamed, A H., 1976, Fluorides in water may be genetic hazard. Chem. Eng. News. 54:30.

Mohamed, A H. & Chandler, M E W., 1976, Cytological effects of sodium fluoride on mitotic and meiototic chromosomes of mice. Proc. Amer. Chem. Soc. Abstract 24. Mohamed, A G. & Chandler, M E., 1977, Cytological effects of sodium fluoride on mice. Hearings before a subcommittee of a committee on Government operations. Sept 21 och Oct 12 1977. U S Government printing office. Washington p 42. Mukhavjee, R. N. , & Sobels, F. H., 1968, Effects of Sodium fluoride iodacetamide on mutation induction by X-irradiation in mature spermatazoa of Deosophila, Mutat. Res., 6, 217—225. Murray, J J., 1971a, Adult dental health in fluoride and nonfluoride areas. Part 1. Mean DMF-values by age. Brit. dent. J. 1311437. Murray, J J., 1971b, Adult dental health in fluoride and nonfluoride areas. Part 2. Caries experience in each tooth type. Brit. dent. J. 131:437. Murray, J J., 1971c, Adult dental health in fluoride and nonfluoride areas. Part 3. Tooth mortality by age. Brit. dent. J. 1311487. Murray, J J., 1976, Fluorides in caries prevention. Wright, Bristol. Murray, J J. & Shaw, L. , 1979, Classification and prevalence of enamel opacities in the human deciduous and permanent dentition. Archs oral Biol. 2417. Murray, J J. & Rugg-Gunn, A J . , 1979, Additional data on water fluoridation. Poster vid XXVI ORCA-kongressen. Murray, J J., Winter, G B. & Hurst, C P., 1977, Duraphat fluoride varnish. A 2-year clinical trial in 5-year-old children. Brit. dent. J. 143-11. Myers, H M., 1978, Fluorides and dental fluorosis. Monographs in Oral Science (vol 7). S. Kargcr. Månsson, B., Holm, A—K., Ollinen, P. & Grahnén, H., 1979, Dental health in 13-year-old children in the north of Sweden, changes during a 10-year-period. Swed. dent. J. 32193.

Månsson, B. & Rahemtulla, F., 1978, Kalktabletter och benmjölspreparat — en fluorkälla. Tandläkartidningen 701383. Möller, I., 1965, Dental fluorose og caries. Rhodos, Köpenhamn, akad. avhandl. National Academy of Sciences — National Research Council Committee on Anesthe- sia, 1971. Statement regarding the role of methoxyflurane in the production of renal dysfunction. Anesthesiology 341505-509. National Academy of Sciences., 1971, Fluorides. Committee on biological effects of atmospheric pollutants. Div. Med. Sci. National Research Council, Washington. Needleman, H L., Fueschel, S M. & Rothman, K J., 1974, Fluoridation and the occurrence of Down's syndrome. New Engl. J. Med. 2911821. Nenzén, B., 1969, Undersökning av värnpliktigas tandvårdsbehov och attityder till tandvård. Sverig. Tandl.-förb. Tidn. 611908. Newbrun, E., 1975, Fluorides and dental caries. Charles C Thomas, Springfield, Illinois. Newbrun, E., 1978, Dietary fluoride supplementation for the prevention of caries. Pediatrics 621733.

Nevitt, G A., Frankel, J M. & Witter, D M., 1963, Occurrence of non-fluoride opacities and non-fluoride hypoplasias of enamel of 588 children aged 9-14 years. J. Amer. dent. Ass. 66:65. NIH, 1972, Misrepresentation of statistics on heart deaths in Antigo, Wisconsin. National Institute of Health. Referens PPB-47. Nilzén, Å., 1969, Yttrande till socialstyrelsen över Gunnar Bergströms bok "Åttio maximaldoser”. Dnr HB3 157/69. Nilzén, Å. & Blom, G., 1971, Rapport till socialstyrelsen. Dnr HB3 54:741/70. NIOSH, 1975, Criteria for recommended standard. Inorganic fluorides. HEW Publication No. (NIOSH) 76-103. NIOSH, 1976, Criteria for recommended standard. Hydrogen fluoride. HEW Publication No. (NIOSH) 76-143. Nixon, J M. & Carpenter, R G., 1974, Mortality in areas containing natural fluoride in their water supplies, taking account of socioenvironmental factors and water hardness. Lancet 211068. Nordh, F. & Saedén, B., 1945, Om fläcktandsjuka. Svensk Tandl.Tidskr. 381388. Nordling, H. & Tulikoura, I., 1970, Friska tänder och 400 000 MK1sinbesparing på 10 år genom vattenfluoridering i Kuopio. Finlands Kommunaltidskrift nr 6. Norges industriforbund, 1979, B Sveen, skriftligt meddelande. Nömmik, H., 1953, Fluorine in Swedish agricultural products, soil and drinking water. Acta Polytechn. Nr 127. Akad. avhandl. Obel, A—L. & Erne, K., 1971, Bovine fluorosis in Sweden. Acta vet. scand. 121164. Ockerse, T., 1946, Fluorine and dental caries in South Africa. Ur Dental caries och fluorine. Amer. Ass. Adv. Sci. 111136. Oelschläger, W., 1971, Fluoride uptake in soil and its depletion. Fluoride 4180. Okell, C C. & Elliott, S D. , 1935, Bacteriemia and oral sepsis; With special reference to etiology of subacute endocarditis. Lancet 21869. Oldham, P D. & Newell, D J., 1977, Fluoridation of water supplies and cancer a possible association? Appl. Statist. 261125. Oldham, P D. & Newell, D J., 1979, Letter to the editors. Appl. Statist. 281184. Ollinen, P., 1963, Kariesprofylax genom applikation av fluorlösning med ferrosulfat. Sverig. Tandläk.-förb. Tidn. 551743. Ollinen, P., 1966, Munsköljning eller borstning med olika fluoridlösningar. Sverig. Tandläk.-förb. Tidn. 581913.

Ophaug, R H., Singer, L. & Harland, B F. , 1980, Estimated fluoride intake of average two-year-old children in four dietary regions of the Unites States. J. dent. Res. 591777. Osis, D., Kramer, L., Wiatrowski, E. & Spencer, H., 1974, Dietary fluoride intake in man. J. Nutr. 10411313. Pan American Health Organization 1979, Regional Office of the WHO for the Americas endorses salt fluoridation. FDI Newsletter 1980. Parviainen, K., Nordling, H. & Ainamo, J., 1977, Occurrence of dental caries and gingivitis in low, medium and high fluoride areas in Finland. Community Dent. oral Epidemiol. 51287 Patterson, C. & Ekstrand, J ., 1978, The state of fluoride in milk. J. dent. Res. 571336 Abstract No 1045 Special Issue A. Paunio, I., Rajala, M. & Rajala, A-L., 1980, The prevalence of secondary decay in Finnish adult population. XXVII ORCA Congress, abstr. 83. Peters, G., Peters-Haefeli, L., Marthaler, T., Michod, J., Joel, M. & Roberts, A., 1975, L'excrétion urinaire de fluorures chez des habitants du canton de Vaud ingérant uniquement de communes limitrophes ingérant du sel non fluoré. Méd. soc. Pre'v. 201263. Petersen, J K., 1980, Dental fokalinfektion: kort orientering. Tandlaegebladet

841571. Petersen, J K., 1980, Konkluderende bemaerkninger. Tandlaegebladet 841587. Peterson, J K., 1979, A supervised brushing trial of sodium monofluorophosphate dentifrices in a fluoridated area. Caries Res. 13:68. Petersson, L G., 1975, On topical application of fluorides and its inhibiting effect on caries. Odont. Revy 26:Suppl. 34. Akad. avhandl. Petersson, L G., 1981, Rapport angående epidemiologisk basinformation över tandhälsan inom den organiska barn- och ungdomstandvården 1980. Rapport till Hallands läns Landstings Hälso- och Sjukvårdsstyrelse. Petraborg, H T., 1974, Chronic fluoride intoxication from drinking water. Fluoride 7147. Petterson, E., 1975, Årsberättelse för tandhälsovården, Göteborgs och Bohus läns landsting. Plasschaert, A J M. & König, K G. , 1973, The effect of motivation and information and the effect of fluoride tablets on the incidence of dental caries in school children. Ned. Tijdschr. Tandheelk. 80:21. Pot, T., 1968, Data från fluorideringsförsöket Culembourg-Tiel. Rapport till WHO från TNO Research Group for Dental and Oral Diseases. Utrecht Nederländer- na. Prichard, J L., 1969, The prenatal och postnatal effects of fluoride supplements on West Australian school children, aged 6, 7 and 8, Perth, 1967. Austral. dent. J. 141335. Ranoczy, J., Hadas E. & Eszari, I., 1980, Three-years results of clinical longitudinal experiments with sorbitol. XXVII ORCA Congress abstr. 67. Rapaport, I., 1956, Contribution a l'etude du mongolisme. Role pathogenique du fluor. Bull. Acad. Nat. Med. 1431367.

Rapaport, I., 1959, Nouvelles recherches sur le mongolisme. A propos du role pathogenique du fluor. Bull. Acad. Nat. Med. 1431367. Rapaport, I., 1963, Oligophrenic mongolienne et caries dentaires. Rev. Stomatol. 461207. Ribelius, U. & Torell, P., 1974, Förekomst av emaljfluoros i Uppsala. Tandläkartid- ningen 661358. Richards, G A. & Ford, J M., 1979, Cancer mortality in selected New South Wales localities with fluoridated and non-fluoridated water supplies. Med. J. Austral. 21521. Richards, L F., Westmoreland, W W., Tashiro, M., McKay, C M. & Morrison, T J., 1967, Determination optimum fluoride levels for community water supplies in relation to temperature. J. Amer. dent. Ass. 741398. Richardson, A S., 1967, Parental participation on the administration of fluoride supplements. Canad. J. Publ. Health 581508. Ripa, L., Levinson, A. & Leske, G., 1980, Results to the primary dentition after three years of supervised rinsing with a 02% NaF solution. J. dent. Res. AADR abstr. 555. Ripa, L W., Levinson, A. & Leske, G S., 1980, Supervised weekly rinsing with a neutral NaF solution: results from a demonstration program after three school years. J. Amer. dent. Ass. 1001544. Rippel, A., 1972, Fluoride intake from food. Fluoride 5:89. Roberts, J F., Bibby, B G. & Wellock, W D., 1948, The effect of acidulated fluorine mouthwash on dental caries. J. dent. Res. 271497. Robinson, L et al., 1950, Bacteriemias of dental origin; Review of the literature. Oral Surg. 31519. Rogot, E., Sharrett, A R., Feinleb, M. & Fabsitz, R R., 1978, Trends in urban mortality in relation to fluoridation status. Amer. J. Epidemiol. 1071104. Roholm, K., 1937, Fluorine intoxication. A clinical-hygienic study. Lewis, Lon-

don. Roholm, K., 1938, Fluor und Fluorverbindungen. Handbuch der experimentellen Pharmakologie VII11. Springers Verlag, Berlin. Rose, D. & Marier, J R., 1977, Environmental Fluoride 1977. National Research Council of Canada NRCC NO. 16081. Rosenkranz, F., 1967, Kariesprofylaktischer Vergleich zwischen Mundspulen und Zähneputzen mit Natriumfluoridlösung. Odont. Tidskr. 751528. Rugg—Gunn, A J., Carmichael, C L. , French, A D. & Furness, J A., 1977, Fluoridation in Newcastle and Northumberland. A clinical study of 5-year-old children. Brit. dent. J. 1421395. Rugg-Gunn, A., Carmichael, C., French, A., Nicholas, K., Potts, A. & Cranage, J., 1980, Caries, social class and differing water F levels in England. J. dent. Res. IADR Abstr. 188. Rusoff, L L., Konikoff, B S., Frye, J B jr., Johnston, J E. & Prye, W W., 1962, Fluoride addition to milk and its effect on dental caries in school children. Amer. J. clin. Nutr. 12:94. Russell, A L., 1953, The inhibition of proximal caries in adults with lifelong fluoride exposure. J. dent. Res. 321138. Russell, A L. & Elvove, E., 1951, Domestic water and dental caries. VII. A study of the fluoride dental caries relationship in an adult population. Publ. Health Rep. 66:1389. Rönnerman, A., 1977, Early loss of primary molars. Göteborg. Akad. avhandl. Samuelson, G., Grahnén, H. & Arvidsson, E., 1971, An epidemiological study ofchild health and nutrition in a northern Swedish county. VI. Relationship between general and oral health, food habits, and socioeconomic conditions. Amer. J. clin. Nutr. 2:1361-1373. Samuelson, G., Grahnén, H. & Lindström, G., 1971, An epidemiological study of child health and nutrition in a northern Swedish county. V. Oral health studies. Odont. Revy 221189. San Filippo, F A. & Battistone, G C., 1971, The fluoride content of a representative diet of the young adult male. Clin. Chim. Acta 311453. Sargent, D F. & Taylor, C P S., 1972, The effect of cupric and fluoride ions on the respiration of Chlorella. Canad. J. Botany 501905. Scheinin, A., Kalijärvi, E., Harjola, O. & Heikkinen, K., 1964, Prevalence of dental caries and dental health in relation to variable concentration of fluorides in drinking water. Acta Odont. Scand. 221229. Scheinin, A., Mäkinen, K K. & Ylitalo, K., 1975a, Turku sugar studies. V. Final report on the effect of sucrose, fructose and xylitol diets on the caries incidence in man. Acta Odont. Scand. 33:Suppl. 70167. Scheinin, A., Mäkinen, K K., Tammisalo, E. & Rekola, M., 1975b, Turku sugar studies. XVIII. Incidence of dental caries in relation to 1-year consumtion of xylitol chewing gum. Acta Odont. Scand. 331269. Schlesinger, E R., et al, 1956, Newburgh-Kingston caries-fluorine study. XIII. Pediatric findings after ten years. Amer. dent. Ass. 521296. Schlesinger, E R., 1970, Health studies in areas of the USA with controlled water fluoridation. Ur Fluorides and human health. WHO Geneva p 305. Schwarz, K. & Milne, D B., 1972, Fluorine requirement for growth in rat. Bioinorg. Chem. 11331. Sellman, S. & Syrrist, A., 1968, The Norrköping fluoridation study. Odont. Revy 19:23. Sellman, S., Syrrist, A. & Gustafson, G., 1967, Fluorine and dental health in south Sweden. Odont. Tidskr. 65:61. Shiller, W R. & Friesz, R H., 1980, Control of enamel caries in a young adult male population. AADR abstr. 890.

Shea, J J., Gillespie, S M. & Waldbott, G L., 1967, Allergy to fluoride. Ann. Allergy 251388.

Short, E M., 1944, Domestic water and dental caries. VI The relation of fluoride domestic waters to permanent tooth eruption. J. dent. Res. 231247. Shupe, J L. & Alther, E W., 1966, The effects of fluorides on livestock, with particular reference to cattle. I: Handbuch der experimentellen Pharmakologie (vol 20), Pharmacology of fluorides. (Eichler, Farah, Herken & Welsch, eds). Springer Verlag, Berlin och Heidelberg. Shupe, J L., Olson, A E. & Sharma, R P., 1972, Fluoride toxicity in domestic and wild animals. Clin. Toxicol. 51195. Singer, L. & Armstrong, W D., 1977, Fluoride in treated sewage and in rain and snow. Arch. Environ. Health 32:21. Singer, L. & Ophaug, R., 1970, Total fluoride intake of infants. Pediatrics 631460. Singer, L., Ophang, R. H. & Harland, B. F., 1980. Fluoride intake of young male adults in the United States. Am. J. Clin. Nutr. 331328. Singh, A., Vazirani, S J., Jolly, S S. & Bansal, B C., 1962, Endemic fluorosis with particular reference to dental and systematic intoxication. Postgrad. Med. J. 381150. Sjöberg, C. & Ståhle, G., 1972, Tandstatus hos befolkningsgenomsnitt i Hofors- Torsåker. Tandläkartidningen 63138. Sjölin, S., Möller, T., Forsman, B. & Torell, P. , 1970, Arbetsmaterial till utredningen om Fluoriders användning i kariesprofylaktiskt syfte, överlämnad till socialstyrelsen juni 1970. Smedby, B., 1973, Tandtillståndet och tandvårdskonsumtionen bland vuxna i Sverige. Socialmed. Tidskr. 501277. Smith, A H., 1980, An examination of the relationship between fluoridation of water and cancer mortality in 20 large US cities. New Zealand Med. J. 911413. Smith, F A. & Hodge, H C., 1979, Airborne fluorides and man. Part I. CRC Critical Reviews in Environmental Control 81Issue 41293. Socialstyrelsen 1977, Kartläggning av fluorhalten i svenska dricksvatten. Dnr HB 3 611363. Socialstyrelsen 1978, Tandhälsovårdsprogram för barn och ungdom. Socialstyrelsen redovisar 1978:3. Socialstyrelsen 1981, Tandhälsovårdsprogram för vuxna. Socialstyrelsen anser 198112. Socialstyrelsen 1980 och 1981, Sammanställning av folktandvårdens årsberättelser. Socialstyrelsen 1980, PM 1980-02-20. Socialstyrelsen, 1981, Cirkulär till samtliga överläkare vid barnmedicinska klinikerna, barnhälsovårdsöverläkare, tandvårdschefer samt övertandläkare eller motsvarande i barntandvård och i tandhälsovård. Dnr HB3, 12:11. Spak, C., Ekstrand, J. & Zylberstein, D., 1980, Bioavailability of fluoride in baby formulas and milk. ORCA Congress, Abstract 38. Spencer, H. , Lewin, I. , Fowler, J. & Samachson, J., 1969, Effect of sodium fluoride on calcium absorption and balances in man. Amer. J. clin. Nutr. 221381. Stamm, J W. , 1974, Fluoride uptake from topical sodium fluoride varnish measured by an in vivo biopsy. J. Canad. dent. Ass. 401501. Stamm, J W. & Banting, D W., 1980, Comparison of root caries prevalence in adults with life-long residence in fluoridated and non-fluoridated communities. AADR abstr. 552. Statens institut för folkhälsan, 1968, Fluorhalt i tilläggspulver och Vällingpulver. Från födoämneshygieniska avdelningen. Statens naturvårdsverk, 1972, Riktlinjer för recipientundersökningar. Publikationer 197219. Statens naturvårdsverk, 1973, Utsläppskontroll vid kommunala avloppsanläggningar.

Publikationer 1973116. Statens naturvårdsverk, 1974, Tusen sjöar rapport från en inventering. Publikationer 1974111. Statens naturvårdsverk, 1974, Statsbidrag till avloppsrening. Publikationer 1974116. Statens naturvårdsverk, 1976, Hantering av slam — behandling och omhändertagande. Publikationer 197615. Statens naturvårdsverk, 1976, Avloppsrening. Publikationer 197619.

Statens naturvårdsverk, 1978, Tillsyn enligt miljöskyddslagen. Råd och Riktlinjer 197814. Statens naturvårdsverk, 1979, Avloppsrening. Tätorternas avloppsförhållanden 1 januari 1979. Publikationer 197914

Steinberg, C L., 1957, No relation found between arthritis and fluoridation. Amer. dent. Ass. 541410. Steinberg, C L., Gardner, D. E., Smith, F. A. & Hodge, H. C., 1955, Comparison of rheumatoid (ankylosing) spondylitis and crippling fluorosis. Ann. Rheumatc. Diseases. 141378. Stephen, K W. & Campbell, D., 1980, A 4-year double-blind caries study with fluoridated school milk. XXVII ORCA Congress. Abstr. 17. Stookey, G K., Crane, D B. & Muhler, J C., 1964, In vitro studies concerning fluoride absorption. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1151295. Ström A., 1968, Fluor og allergi. Norska fluorkommitténs betänkande. Sundvall-Hagland, I., 1955, Sodium fluoride application to the deciduous dentition. Stockholm. Akad. avhandl. Suttie, J W., Carlson, J R. & Faltin, E C., 1972, Effects of alternating periods of high and low fluoride ingestion on dairy cattle. J. Dairy Sci. 551790. Suttie, R W. , Miller, R F. & Philips, P H. , 1957, Studies of the effects of dietary NaF on dairy cows. II. The effects on milk production. J. Dairy Sci. 40:1485. Svensk förening för nefrologi, 1979, Vatten för dialysvätskeberedning. Rekommen- dationer från Svensk förening för nefrologi (september 1979). Läkartidningen 771p 2436, 1980. von Sydow, G., 1972, Göteborgsförsöket med hälsokontroll av fyraåringar. 12. Den sociala kontrollgruppen. Läkartidningen 69:1916. Syrrist, A., 1965, Data meddelande till medicinalstyrelsen, Se Torell, P., 1965: Hur långt kommer vi med fluorprofylax? Sverig. Tandl.-förb. Tidn. 571198. Szulc, M., Szaczawinski, J. & Iwanska, M., 1974, Fluorine content of tissues of cows from areas subject to industrial pollution from the viewpoint of public health meat inspection. Medycyna Weterynaryjna 301200. Från FSTA 6, 10511252. Söremark, R. & Nilsson, B., 1972, Nutrition in old age. Symposium X, Swedish Nutrition Foundation. Takahashi, I., 1977, Teeth, caries and fluoride. Kusuri no Hiroba nr 37. Tala, H., 1979, Fluoridation in the light of human and environmental health. Rapport 1979-09-02 till WHO. Tank, G. & Storvick, C A. , 1964, Caries experience of children one to six years old in two Oregon communities (Covallis and Albany). I. Effect of fluoride on caries experience and eruption of teeth. J. Amer. dent. Ass. 691749. Tannenbaum, A. & Silverstone, H., 1949, The genesis and growth of tumors. IV. Effects of varying the proportion of protein (casein) in the diet. Cancer Research, 9, 162-173. Tannenbaum, A. & Silverstone, H., 1949. Effect of low Environmental temperature, dinitrophenol or sodium fluoride on the formation of tumors in mice. Cancer Research 9, 403—410. Tannenbaum, A. & Silverstone, H., 1953, Genesis and growth of tumors; effects of varying level of minerals in diet. Cancer Res. 131400. Taves, D R., 1970, New approach to the treatment of bone disease with fluoride. Fed.