Psykiskt störda i socialförsäkringen : ett kunskapsunderlag : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

- ett

kunskapsundedag

De|betönkonde

av

Psykiotriutredningen

Sfockho|m 1 992

SOU 1992 77

KE Oc

Statens offentliga utredningar

ggg

Socialdepartementet

störda i

Psykiskt

socialförsäkringen

- ett

kunskapsunderlag

i

i

i

Delbetänkande

av Psykiatriutredningen

Stockholm 1992

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget, också uppdrag av regeringskansliets som törvaltningskontor ombesöxjer remissutsändningar av dessa publikationer.

Adress Allmänna Förlaget Kundtjänst 106 47 Stockholm Tel 08739 96 30 Telefax 08739 95 48

Publikationema kan också köpas i Informationsbokhandeln, Malmtorgsgatan Stockholm.

OmslagsfotoMonicaLundevall

Berankandenutgivnaav Psykiatriutredningen

exempelpåfördrzdringsarbeteninomverksamheterför psykisktstörda På väg- SOU 199147

Kravpåförändring synpunkterfrån psykisktstördaochanhöriga - SOU 199178

Stödochsamordningkring psykisktstörda ettkunskapsunderlag - SOU 199188

Rätttill bostad ompsykisktstordasboende - SOU 199192

Psykisktstördassituation i kommunerna enprobleminventeringur socialtjänstensperspektiv SOU 19923

Psykiatrin i Norden ettjämförandeperspektiv - SOU 19924

Psykiatrinoch desspatienter levnadsförhållanden,vårdensinnehålloch utveckling SOU 199237

psykisktlångtidssjuka-forskning kringservice,stödochvärd livskvalitet för SOU 199246

Psykisktstördai socialförsäkringen ettkunskapsunderlag - SOU 199277

slutbetänkandeVälfärdoch valfrihet service,stödoch vårdför psykisktsjuka SOU 199273

ISBN 91-38-13138-2 NORSTEDTS TRYCKERI AB 1992 ISSN 0375-25OX Stockholm

SOU 199277

Förord

Psykiatriutredningen, som är en parlamentarisk kommitté, har

arbetat sedan november 1990 med service, stöd

frågor om

och vård till psykiskt störda. Enligt sina direktiv

dir.

199071 skall utredningen, utifrån kartläggning, föreslå

en åtgärder som syftar till att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till och delak-

gemenskap

tighet i samhällslivet. Uppdraget, täcker alla områden i som samhället särskild betydelse för

av psykiskt störda, gäller främst de psykiskt långtidssjuka.

Utredningen överlämnade i september 1992 sitt slutbetänkande Välfärd och valfrihet- service, stöd och vård för psykiskt störda SOU 199273 till regeringen. De

kartläggningar

som genomförts har redovisats i ett antal delbetänkanden från

utredningen. Frågor om socialförsäkringen och den rehabilitering

som sker i anslutning till denna har varit de

ett av viktigaste om-

rådena för analyser och förslag. För att för sina

underlag

överväganden har utredningen initierat olika studier, material-

bearbetningar m.m. I slutbetänkandet redovisas de uppgifter

som direkt legat till underlag för arbetet med våra

förslag.

Utöver vad som där redovisas har våra

studier givit ytterligare

material och som enligt vår bedömning bör ha allmänt ett intresse. Materialet bör bl.a. kunna användas för målinatt

rikta och vidareutveckla rehabiliteringen störda. av psykiskt

Vi har därför valt att i detta särskilda delbetänkande lämna en mer utförlig redovisning av resultaten av våra studier. Vid utarbetandet av betänkandet har sak-

Riksförsäkringsverket

granskat innehållet och lämnat synpunkter.

De reformer går under

som samlingsnamnet arbetslinjen och

som syftar till att utvecklad minska

genom en rehabilitering

utslagningen från arbetslivet och beroendet från

av bidrag socialförsäkringen är bland de mest betydelsefulla inom

socialpolitiken under senare år. Riksdagen har beslutat sätta att

4 Förord SOU 199277

upp mål att det så kallade ohälsotalet skall sänkas. Ett

som

omfattande förändrings- och förnyelsearbete har bedrivits främst inom försäkringskassoma.

Psykiatriutredningen kunde tidigt i sitt arbete konstatera att många dem som var verksamma med att ge service, stöd

av och vård till psykiskt störda var kritiska mot rehabiliteringens utformning. Det framfördes att en stor del av de med långvariga psykiska störningar inte kommit att omfattas av de insatser som gjorts inom ramen för arbetslinjen. Våra studier initierades för att närmare belysa dessa frågeställningar. Re-

sultaten är enligt vår mening till vissa delar uppseendeväckan-

de. De psykiskt störda är en stor grupp bland dem som har

behov rehabilitering. Kunskaperna om de psykiskt störda

av har visat sig vara små och rehabiliteringsinsatsema outvecklade. Enligt de läkare som svarar för intyg till försäkringskassan skulle uppemot en tredjedel av alla beslut om förtidspension och sjukbidrag för psykiskt störda kunna undvikas med en

bättre utformad rehabilitering.

Insatserna i arbetslinjen har hittills främst inriktats mot att

minska utslagningen av dem som har en anställning. De många psykiskt störda aldrig haft något jobb eller som

som har en svag anknytning till arbetsmarknaden har ställts utan-

för. Möjligheterna till en långsiktig rehabilitering av de psy-

kiskt störda i relativt unga år fått en förtidspension eller

som sjukbidrag tas inte tillvara.

Försäkringskassorna har delvis lyckats med målet att sänka

ohälsotalet. Hela sänkningen gäller dock sjukskrivningen. Förtidspensioneringarna fortsätter att öka. Offensiven mot

ohälsan måste enligt vår mening omfatta också insatser för

att utveckla rehabiliteringsåtgärdema i anslutning till förtids-

pensionema. Våra studier visar inte endast problemen

var finns utan pekar också på olika möjligheter när det gäller

rehabiliteringen av psykiskt störda. Förhoppningen är att det

material som redovisas i det här betänkandet tillsammans

med de förslag som presenteras i slutbetänkandet skall leda

till att psykiskt störda i realiteten kommer att omfattas av

arbetslinjen. Enligt vår bedömning är det nödvändigt att psykiskt störda med förtidspension eller sjukbidrag -liksom

SOU 199277

Förord

övriga med sådana ersättningar erbjuds rehabilitering

samma villkor som andra för att det skall bli

möjligt att uppnå

det uppsatta målet ett sänkt ohälsotal.

om

Sten Svensson

Bo Holmberg Lars Jacobsson

Gert Knutsson

Svante Pettersson

Harald Wilhelmsson

SOU 199277

Innehåll

Sammanfattning 9

1¶Bakgrund 15

2¶Förslag till förändringar socialförsäkringen 17

av

3¶Allmänna uppgifter socialförsäkringen och

om

psykiskt störda 21

4 Studie av beslut förtidspension och

om

sjukbidrag 33

4.1¶Inledning 33

4.2 Synpunkter och kommentarer från de

intygs-

skrivande läkama 34 4.3 Redovisning enkätsvaren 36

av

4.3.1 Enkäten till föredragande i

försäkringskassan 38

4.3.2 Enkäten till de intygsskrivande läkarna 71

Bilagor

SOU 199277

Sammanfattning

Psykiatriutredningen hari uppdrag att redovisa förslag hur

om

organisation och ansvarsfördelning bör förändras

för att psykiskt stördas välfärd skall kunna förbättras. skall

Förslagen enligt utredningens direktiv baseras på kartläggning hur

en av psykiskt stördas levnadsförhållanden påverkats avveck-

av

lingen av mentalsjukhusen. Uppdraget gäller främst de som har en långvarig och svår psykisk störning.

Utredningen har valt att redovisa sin kartläggning i ett antal delbetänkanden och detta betänkande är ett led i denna redo-

visning. Psykiatriutredningens sammanfattande analyser och

förslag har presenterats i betänkandet Välfärd och valfrihetservice, stöd och vård för psykiskt störda SOU 199273. Slutbetänkandet överlämnades till i

regeringen september

1992.

Utredningens uppdrag täcker alla de områden av samhället som är har särskild betydelse för svårt psykiskt störda. Socialförsäkringen är ett sådant område både vad gäller välfärden och de samlade kostnaderna för insatser till psykiskt störda. Utredningen har beräknat att de totala samhällskostnadema för service, stöd och vård till psykiskt störda uppgår till lägst 40 miljarder kronor. Av dessa faller 12 miljarder socialför-

ca säkringen som därmed svarar för de största kostnaderna bland

insatserna för psykiskt störda.

Förändringar i socialförsäkringen är ett tre huvudom-

av

råden för utredningsförslagen. De till bättre syftar att ett

sätt än hittills garantera att psykiskt störda omfattas arbets-

av linjen och att rehabiliteringen utvecklas. I slutbetänkandet föreslås bl.a. att försäkringskassan skall för

samma ansvar rehabiliteringen av alla försäkrade oavsett de har

om en anställning eller inte. Förslag lämnas också bl.a.

om ett nytt

bidrag från socialförsäkringen rehabiliteringsbidrag

- - som skall utgå till dem som deltar i rehabilitering och hittills

som

haft förtidspension eller sjukbidrag.

1O Sammanfattning SOU 199277

Karakteristiskt för psykiska störningar är att de ofta drabbar människor i förhållandevis unga år. Många relativt unga per-

soner är alltså långtidssjukskrivna eller har ukbidragförtidspension med en psykiatrisk sjukdom som grund. Detta kunde utredningen konstatera redan tidigt i sitt arbete. Utredningen

kunde också konstatera att det från olika håll framfördes

kritiska synpunkter på hur rehabiliteringen fungerar. Det

att stor del av de psykiskt störda inte kommit att angavs en omfattas av de nya och aktiva insatser som genomförts inom

ramen för arbetslinjen. Samtidigt fann utredningen att kunskaperna om omfattningen

och inriktningen av insatserna socialförsäkringen till psykiskt

störda var mycket små. Enligt vad utredningen kunnat finna har inte några särskilda studier eller mer omfattande utveck-

lingsinsatser genomförts.

Mot denna bakgrund initierade utredningen särskild

en studie av beslut om förtidspensioner eller sjukbidrag med en psykiatrisk första eller andra diagnos. Studien gällde beslut under oktober och november 1991. Vidare har olika bearbet-

ningar av tillgängliga diagnosrelaterade uppgifter om förtidspensioner och sjukbidrag genomförts. I detta betänkande

redovisas resultaten av dessa studier. Utvecklingsstörning ses

i detta sammanhang inte som en psykisk störning.

Ungefär 7 000-8 000 personer får varje år beslut om nytt

sjukbidrag eller ny förtidspension med en psykiatrisk första diagnos. Av samtliga nya förtidspensionersjukbidrag svarar de psykiska störningarna för ca 15 %.

En fjärdedel av besluten gäller personer som har en psykosdiagnos och tre fjärdedelar gäller alltså de relativt sett lindri-

gare diagnoserna neuros.

Som nämnts drabbar psykiska sjukdomar oftare än flertalet andra sjukdomar människor tidigt i livet. De psykiska störningarna är därför en dominerande orsak till de förtidspensioner som beviljas relativt unga människor. Personer med psy-

kiska störningar har därmed förtidspensionsjukbidrag under genomsnittligt längre tid än de med andra diagnoser. De

psykiskt störda utgör en betydligt högre andel av det totala antalet personer som har sjukbidrag eller förtidspension än vad som motsvarar deras andel av de nybeviljade pensioner-

nabidragen.

Det har tidigare inte funnits uppgifter om hur antalet perso-

SOU 1992 77 Sammanfattning

ner med förtidspension eller sjukbidrag fördelas diagnos och ålder. Av bearbetningar Riksförsäkringsverket RFV

som utfört för utredningen framgår att antalet med personer en

psykiatrisk första diagnos grund för förtidspension eller

som sjukbidrag kan beräknas uppgå till 85 000 eller 23 % av

samtliga med förtidspension eller ukbidrag. Närmare

en

fjärdedel av samtliga som har förtidspension eller sjukbidrag

har alltså en psykiatrisk sjukdom främsta grund för sin som

ersättning. Räknar man även in dem har psykiatrisk

som en andra diagnos är antalet psykiskt störda drygt 100 000 personer eller 27 % alla med förtidspension eller

av sjukbidrag. Att de psykiatriska sjukdomarna i stor utsträckning drabbar

unga människor framgår av att 45 % samtliga ined förtidsav pension eller ukbidrag som är yngre än 45 är har psykiaten risk första diagnos. Även flertalet störda med

om psykiskt

förtidspension återfinns i de äldre åldersgrupperna år mönstret

ett helt annat än för övriga förtidspensionärer. Totalt

har mer

än 25 % av befolkningen i åldern 55-64 år förtidspension

eller sjukbidrag; av dessa har endast en av sex en psykiatrisk

första diagnos. Det regionala mönstret för förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diagnoser skiljer sig också markant från det

som gäller för förtidspensioneringarna i stort. Totalt sett har i första hand de glest befolkade delarna landet

av många förtidspensionärer. När det gäller förtidspensioner och sjuk-

bidrag med psykiatriska diagnoser är det däremot storstäderna som har den högsta förekomsten. Göteborg har i det närmaste dubbelt så många riket i stort. som Detta innebär också att de psykiatriska diagnosernas andel av alla pensionerbidrag varierar kraftigt mellan olika delar av landet. I Göteborg har närmare 40 % alla förtidspensioav

närer en psykiatrisk första diagnos, i Stockholm ungefär

var tredje. I exempelvis Västerbotten och Norrbotten har bara en

av sex förtidpensionär en sådan diagnos. Utredningens studie av beslut om förtidspension eller sjukbidrag med en psykiatrisk diagnos grund genomfördes

som

på så sätt att föredragande tjänsteman försäkringskassan

besvarade en första enkät. En ytterligare enkät sändes till den läkare som utfärdat det senaste intyget till försäkringskassan. Enkäten till försäkringskassan 2 300 vilket bedöms gav svar täcka samtliga i detta sammanhang aktuella ärenden under

12 Sammanfattning SOU 199277

oktober november 1991. Från de intygsskrivande läkarna

kom drygt l 500 vilket motsvarar 69 % av svaren

svar, försäkringskasseenläten. Bortfallet har studerats och bedöms inte ha påverkat resultatet.

Sammantaget visar studien mycket entydigt att rehabiliteringen psykiskt störda är outvecklad. Enligt de läkare som

av utfärdat de läkarutlåtanden som legat till grund för beslut om

förtidspension eller sjukbidrag skulle arbetsförmågan hos

30 % patienterna kunnat påverkats positivt om rehabilite-

av ringen varit bättre utformad. Läkarna bedömer således att

många de aktuella förtidspensionemasjukbidragen skulle

av kunnat undvikas om rehabiliteringen varit bättre utformad.

Enligt Psykiatriutredningen år detta uppseendeväckande. De redovisade bedömningarna är också en viktig grund för de

förslag redovisas i slutbetänkandet.

som

Samtidigt ger läkarna uttryck för en betydande optimism.

Enligt deras bedömning bör 57 % av alla som erhöll förtids-

pension eller sjukbidrag få en förnyad rehabilitering med

inriktning mot arbete. Flertalet 41 % av samtliga bör

- -

enligt läkarna få en rehabilitering inriktad mot ett skyddat

arbete, så många 16 % bör få förnyad rehabilite-

men som en ring med inriktning mot arbete på den reguljära arbetsmarknaden. Det är samtidigt ett välkänt faktum att insatserna för att rehabilitera personer som fått förtidspension eller sjukbidrag till arbete är förhållandevis blygsamma och att en mycket liten

andel av samtliga beslut gäller övergång från pension till annan form av försörjning. Enligt läkarna är rehabiliteringssystemet outvecklat och de

menar att detta är huvudskälet till att rehabiliteringspotentialen inte tas tillvara. De största bristerna finns enligt läkarna i den

yrkesinriktade rehabiliteringen och i samordningen av insat-

Påfallande många av läkarna anser också att den psyserna. kiatriska rehabiliteringen är outvecklad till sitt innehåll vad gäller insatserna till de här aktuella patienterna.

Av enkäten till föredragande tjänsteman försäkringskas-

san framgår att mindre än hälften de försäkrade hade föreslagits rehabilitering under de två år som närmast föregått det aktuella beslutet. Detta gällde även dem som enligt läkarna

skulle ha kunnat påverkas positivt av en bättre rehabilitering.

För dem föreslagits åtgärder förekom ofta väntetider.

som Väntetider var vanligast inför arbetsmarknads- eller yrkesin-

SOU 199277 Sammanfattning 13

riktade åtgärder. Många de föreslagna av rehabiliteringsåt-

gärdema hade inte genomförts och detta gällde i störst ut-

sträckning de yrkesinriktade insatserna. Försäkringskassan hade i mycket liten utsträckning köpt rehabiliteringstjänster

för de berörda patienterna. Många av de aktuella personerna saknar eller har svag kontakt med arbetslivet. 20 % hade arbetat måna-

aldrig sex

der eller längre och 50 % hade inte när det

någon anställning

aktuella beslutet aktualiserades. Eftersom åtgärderna inom arbetslinjen främst är riktade till med är

personer anställning

detta en viktig förklaring till att psykiskt störda till del stor

inte kommit att omfattas de insatser genomförs inom

av som

ramen för arbetslinjen.

Vid sidan av den aktuella psykiatriska sjukdomen bristen var på anpassat arbete och individens oförmåga att klara de sociakrav som arbetslivet ställer, de faktorer haft störst som betydelse för det beslut fattades. Patientens som egen utsago och inställning till arbete också faktor. var annan en viktig Förhållandevis många har ett missbruk del den som en av problematik som utgör grunden för beslutet. I 25 % ärenav dena hade alkohol- eller narkotikamissbruk

någon betydelse

för beslutet. Sådant missbruk hade avgörande i

en betydelse

10 % av besluten. I någon mån förvånande är läkarna att uppger att missbruk av benzodiazepiner i 10 % fallen av var ett skäl till att beslutet aktualiserats. Detta missbruk hade en

avgörande betydelse för en femtedel dessa fall.

av Flertalet av intygen 65 % utfärdade läkare var av som var

verksamma inom psykiatrin. Av övriga anmärkintyg var

ningsvärt många hälften utfärdade läkare verksamma - - av inom olika privata verksamheter. I storstäderna närmare var vart fjärde intyg utfärdat av en sådan läkare. Många de av aktuella personerna hade ofta ocheller fått

länge psykiatrisk

vård hälften hade någon gång vårdats inom sluten

- psykiat-

risk vård. En 20 % hade dock behandannan grupp aldrig

lats med psykofarmaka.

Sammantaget ger den studie som genomförts mörk bild en av hur rehabiliteringen och insatserna i till denna

anslutning fungerar i dag. Svaret frågorna, den en av nämligen om de lokala rehabiliteringsgruppemas arbete, dock ger en positiv

bild. Visserligen hade endast 20 % ärendena i

av behandlats

en sådan grupp, enligt läkarna hade närmare 70 % men av

14 Sammanfattning SOU 199277

dessa grupper fungerat bra eller mycket bra. I en öppen fråga ombads läkarna förslag till hur rehabiliteringen skulle

att ge kunna utvecklas. Svaren på denna fråga visar att det finns

kunskaper och idéer hur rehabiliteringsinsatsema kan

om utvecklas vidare. Också denna fråga ger alltså

svaren

grund för förhoppningar inför framtiden. Enligt gällande regler skall läkarna till försäkringskassan

redovisa bedömningar av den typ som gjorts i enkätema.

Försäkringskassans erfarenhet är dock att den i det vardagliga

arbetet inte får del av sådana bedömningar och kunskaper. Orsakerna till detta belyses inte i studien men en orsak kan

att det finns uppgivenhet hos de intygsskrivande

vara en läkarna och brist förtroende mellan dem och försäk-

en

ringskassan. Psykiatriutredningens förhoppning är att de förslag till ut-

vecklad rehabilitering, ökat kommunalt ansvar m.m. som redovisas i slutbetänkandet skall kunna vara en grund för att lokalt utveckla rehabiliteringen psykiskt störda. Det behövs

av

samordning och samlade insatser som uppmärksammar

en individens alla behov. Viktigt torde också vara att en dialog mellan olika berörda parter utvecklas där bl.a. rehabiliterings-

förutsättningar och rollfördelning kan klargöras. Att det finns goda erfarenheter från de lokala rehabiliteringsgruppemas

arbete bör härvid kunna ses som en positiv faktor som det bör vara möjligt att bygga vidare också i ett kortare perspektiv.

SOU 199277

l Bakgrund

socialförsäkringen är en mycket viktig del den service,

av stöd och vård som riktas till psykiskt störda. Psykiska störningar drabbar ofta människor tidigt i livet och det är vanligt att sjukdomen leder till svåra funktionshinder blir be-

som stående under lång tid. Många psykiskt störda är därför beroende av bidrag från socialförsäkringen för att klara sin

försörjning. Ersättningar från socialförsäkringen utgör de

största kostnaderna för den service, stöd och vård riktas

som

till psykiskt långtidssjuka. Frågor om socialförsäkringen, dess utformning, funktion m.m. har varit ett viktigt område för Psykiatriutredningens kartläggningar, analyser och förslag. I vårt slutbetänkande

Välfärd och valfrihet service, stöd och vård för psykiskt

störda SOU 199273 har vi redovisat våra förslag till föränd-

ringar av bl.a. socialförsäkringen.

Utredningen kunde tidigt i sitt arbete konstatera att kunska-

perna om mönstret för ersättningar från socialförsäkringen till psykiskt störda var bristfälliga. Till utredningen framfördes kritiska synpunkter på hur rehabiliteringen i anslutning till socialförsäkringen fungerar för de psykiskt störda. Även vad

gäller ersättningarna vid rehabilitering kunde vi konstatera att

kunskaperna var dåliga och att det saknades studier

som beskriver förhållandena.

För att underlag för våra förslag har vi därför i samarbete

med Riksförsäkringsverket genomfört olika studier, material-

bearbetningar m.m. Detta material har legat till grund för förslagen. I vårt slutbetänkande redovisas de uppgifter

som har direkt samband med våra förslag till förändringar.

Ett syfte med de förslag redovisas i slutbetänkandet är

som att rehabiliteringsinsatserna för de personer som är aktuella

för ersättningar från socialförsäkringen till följd av psykiska

sjukdomar skall intensifieras och vidareutvecklas. Resultaten av de studier vi genomfört bör kunna ett viktigt underlag

vara

16 Bakgrund SOU 199277

för att målinrikta och utveckla dessa insatser. Våra studier har givit en rad resultat utöver dem som redovisas i slutbetänkandet. Vi har därför valt att mer utförligt presentera resultaten av våra studier i denna särskilda delrapport. En förhoppning är också att materialet skall stimulera till fortsatt kunskapsuppbyggnad, inte minst på det lokala planet.

I första hand riktar sig rapporten till handläggare och tjänstemän inom försäkringskassoma. Men även de läkare som utfärdar olika intyg bör liksom andra deltar i exempelvis

som de lokala rehabiliteringsgruppemas verksamheter ha intresse av att ta del av rapporten.

Karakteristiskt för de psykiska störningarna är att de ofta

ger upphov till långvariga funktionshinder. De studier som vi

genomfört gäller därför i första förtidspensioneringar och sjukbidrag. Som angivits har Psykiatriutredningen i sitt slutbetänkande SOU 199273 föreslagit förändringar i socialförsäkringen. Förslagen syftar till att skapa bättre förutsättningar för rehabilitering av psykiskt störda. Som bakgrundsinformation återges

våra förslag kortfattat i kapitel

I kapitel 3 presenteras vissa allmänna uppgifter om sjuk-

skrivningar och förtidspensioner ukbidrag med psykiatriska

diagnoser som grund. Bl.a. redovisas en bearbetning som

Riksförsäkringsverket gjort på värt uppdrag av uppgifter om personer som uppbär förtidspensionsjukbidrag. Detta är ett

unikt material genom att det är första gången diagnos-

som relaterade statistiska uppgifter kunnat presenteras om dem

som vid ett visst tillfälle uppbär förtidspensionsjukbidrag. I

kapitel 4 redovisas resultatet av en studie av beslut sjuk-

om bidrag och förtidspension under oktober november 1991

-

som genomförts av Psykiatriutredningen i samarbete med Riksförsäkringsverket.

SOU 199277

2 till

Förslag förändringar av socialförsäkringen

Psykiatriutredningen har i sitt slutbetänkande Välfärd och valfrihet service, stöd och värd för psykiskt störda SOU - 199273 lagt fram ett antal förslag till förändringar socialav försäkringen. Förslagen syftar till att förbättra förutsättningarna för en framgångsrik rehabilitering. har Socialförsäkringen

en generell inriktning och i försäkringssystemet tas inte hän-

syn till vilken diagnos den försäkrade har. Huvuddelen som av Psykiatriutredningens förslag gäller därmed alla försäkrade, men förslagen är inriktade på att undanröja de särskilda hinder som kan finnas för att rehabilitera störda. psykiskt Utredningen har överlämnat sina förslag till regeringen. Efter remissbehandling förslagen kommer av regeringen att lämna sina förslag till riksdagen. Beslut kan om förslagen tas av riksdagen tidigast höstenvintern 1993. Psykiatriutredningens förslag är i sammanfattning

Försäkringskassans ansvari den yrkesinrilaade rehabiliteringen skall förtydligas

Försäkringskassan har i dag tillsammans med arbetsgivarna huvudansvaret för rehabilitering med av personer anställning och Arbetsmarknadsverket har ansvaret för rehabilitering av dem som inte har någon anställning. Förtidspensionerade betraktas som arbetslösa och faller alltså under Arbetsmarknadsverkets ansvar.

Psykiatriutredningen föreslår att denna

ansvarsfördelning ändras så att försäkringskassan får för alla samma ansvar försäkrade, oavsett om de har anställning eller

Den ekonomiska inom vilken ram försäkringskassan kan köpa arbetslivsinriktad rehabilitering bör ökas för

I och med att försäkringskassan får för alla samma ansvar

18 Förslag till förändringar socialförsäkringen SOU 199277

av

försäkrade skall kassan också ha samma möjlighet att köpa arbetslivsinriktad rehabilitering till alla försäkrade. Den ram

inom vilken försäkringskassan kan köpa sådana tjänster bör

därför ökas.

De särskilda ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen för rehabiliterings- och behandlingsinsatser skall ökas med särskild inriktning mot psykiatrin

Sedan år 1991 får sjukvårdshuvudmännen särskild ersättning från staten för rehabiliterings- och behandlingsinsatser. Ersätt-

ning utgår efter det att avtal träffats med försäkringskassan

hur medlen skall användas. Ersättningen syftar till att om eliminera flaskhalsar i sjukvården som orsakar ökade kost-

nader i socialförsäkringen. Psykiatriutredningen föreslår att ersättningen byggs ut med särskild inriktning mot den psykiatriska sjukvården. Psykiatrin

är den medicinska verksamhet som i störst utsträckning riktar sig till i förvärvsaktiv ålder och en utbyggd ersätt-

personer

ning skapar goda förutsättningar för att nödvändiga psykiatris-

ka insatser kommer de är sjukskrivna eller får

personer som

förtidspensionsjukbidrag till del.

ersättning från socialförsäkringen införs reha-

En ny -

biliteringsbidrag

Den rehabiliteringsersättning infördes från och med år

som 1992 utgår till deltar i arbetslivsinriktad rehabi-

personer som

litering. Med nuvarande utformning av rehabiliteringsersättningen får personer som har förtidspension eller sjukbidrag

inte någon sådan ersättning. Därmed omfattas personer med förtidspension eller sjukbidrag heller inte av det rehabilite-

ringsansvar för försäkringskassan som regleras i 22 kap. i lagen allmän försäkring. Särskilt bidrag kan dock utgå till

om dessa personer.

Psykiatriutredningen föreslår att försäkrade som har rätt till

förtidspension eller sjukbidrag skall få rehabiliteringsbidrag

de deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering eller i verksamom het förbereder för sådan rehabilitering. Den särskilda

som ersättning för kostnader till följd av att den försäkrade deltar

i rehabiliteringen som finns i anslutning till rehabiliteringsersättningen skall kunna utgå till den som har rehabiliteringsbidrag. Rehabiliteringsbidraget skall motsvara förtidspensio-

SOU 199277 Förslag till förändringar socialförsäkringen

av

nen eller sjukbidraget och beräknas på sätt dessa.

samma som

Psykiatriutredningen föreslår vidare att sjukbidrag eller förtidspension inte annat än i undantagsfall skall beviljas till

personer som är yngre än 35 år.

Försäkringskassan skall under övergångsperiod

en

kunna köpa erforderlig kompetens

Kraven kompetens inom försäkringskassan ökar Psyki-

om

atriutredningens förslag genomförs. För att kunna fullgöra sina uppgifter skall försäkringskassan under femårsperiod

en

kunna köpa erforderlig kompetens inom den kassan

ram som

förfogar över för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering.

Försäkringskassan skall på försök kunna

finansiera

vissa arbeten för arbetshandikappade

Steget ut i arbetslivet efter avslutad rehabilitering

är ett avgörande steg. Erfarenheterna visar att det ofta är svårt att med

nuvarande arbetsmarknadspolitiska medel ordna anpassade

arbeten som gör det möjligt för med långvariga

personer funktionshinder att komma ut i arbetslivet.

Psykiatriutredningen föreslår att försäkringskassan i något

eller några län får möjlighet att finansiera vissa arbeten för

arbetshandikappade som efter en längre grundläggande rehabi-

litering tar det första steget ut i arbetslivet. I försöksverksamheten bör försäkringskassan i fria former kunna pröva hur individanpassade arbeten kan ordnas alternativ till lång-

som

varigt bidragsberoende.

Psykiatriutredningens förslag rörande socialförsäkringen är

endast en del av utredningens alla förslag. I övrigt föreslår vi

bl.a. att psykiskt störda skall omfattas rättighetslagstift-

av en

ning i ett handikapperspektiv och att kommunerna skall

vara skyldiga att ge svårt psykiskt störda kvalificerat stöd i form av ett personligt ombud. Kommunerna skall också skyl-

vara

diga att göra individuella behovsbedömningar och att i samverkan med bl.a. försäkringskassan göra planering hur

en av behoven skall tillgodoses. Kommunerna ett huvudansvar

ges för att de svårt psykiskt stördas behov tillgodoses och landstingens nuvarande vårdansvar för dem vårdas långvarigt

som inom psykiatrin föreslås övergå till kommunerna.

Sammantaget syftar Psykiatriutredningens förslag till att

20 Förslag till förändringar socialförsäkringen SOU 199277

av

kommunerna skall ges ett samlat ansvar för en förbättring av de svårt psykiskt stördas levnadsförhållanden. Som en

betydelsefull följd av våra förslag väntar vi oss att betydligt

fler av dem som drabbas av svåra psykiska störningar skall

kunna förbättra sin funktionsförmåga. En målsättning är att

avsevärt fler än idag skall påbörja en rehabilitering bort från beroendet av bidrag från socialförsäkringen också efter

en lång period med svåra funktionshinder. En ytterligare målsättning är att en utvecklad kommunal verksamhet riktad till psykiskt störda skall vara en bas för framgångsrika arbetslivs-

inriktade rehabiliteringsinsatser det lokala planet. Försäkringskassan och den rehabilitering som kassan an-

svarar för kommer att vara viktiga i arbetet med att ge psykiskt störda goda levnadsförhållanden och i insatserna för att

ge fler möjlighet att själva svara för sin försörjning. För att

dessa mål skall nås krävs ett lokalt samarbete mellan försäk-

ringskassan, kommunen, psykiatrin och arbetsförmedlingen.

Därför behöver arbetet i de lokala rehabiliteringsgruppema med psykiskt störda aktiveras. Det material läggs fram

som i detta betänkande bör tillsammans med övervägandena och förslagen i huvudbetänkandet kunna ligga till grund för en aktivering av insatserna för de psykiskt störda.

Psykiatriutredningens förslag redovisas utförligt i betänkan-

det Välfärd och valfrihet- service, stöd och vård för psykiskt störda SOU 199273. I utredningens delbetänkanden åter-

finns övrigt kartläggnings- och underlagsmaterial. Dessa

delbetänkanden är förtecknade före förordet till den här rapporten.

SOU 199277

3¶Allmänna

uppgifter om

socialförsäkringen och psykiskt

störda

Socialförsäkringen, som bl.a. syftar till att garantera skydd

för inkomstbortfall vid sjukdom, och är

handikapp ålderdom, en av de grundläggande funktionerna i De socialpolitiken. ersättningar som utgår från socialförsäkringen motsvarar

ca 20 % av bruttonationalprodukten och medför således been tydande omfördelning av ekonomiska resurser till förmån för grupper som permanent eller tillfälligt inte själva kan svara för sin försörjning. Under år har det också allt senare mer betonats att socialförsäkringen bör ha central roll i rehabien literingen av personer i arbetsför ålder.

I enlighet med lagen allmän försäkring har om försäkrings-

kassoma ett ansvar för rehabilitering Un-

av sjukförsäkrade.

der senare år har kostnaderna i ökat kraf-

socialförsäkringen

tigt. Riksdagen har bl.a. annat mot denna bakgrund angivit

att ett mål för försäkringskassoma är att sänka ohälsotalet och olika initiativ har tagits i samlad offensiv för rehabilien tering. Denna offensiv brukar benämnas arbetslinjen. Bl.a.

har försäkringskassorna fått möjligheter nya att köpa yrkesin-

riktade rehabiliteringstjänster. Särskilda medel till

sjukvårds-

huvudmännen har också avsatts inom för

ramen sjukförsäkringsersättningarna för rehabiliterings- och behandlingsinsat-

Även Arbetslivsfondens insatser kan

ser. ses i detta samman-

hang. Det kan konstateras att de reformer med

av anknytning till socialpolitiken genomförts under år de

som senare är som

gäller rehabilitering de enda mer betydande och innebu-

som rit att avsevärda ekonomiska för aktiva nya resurser åtgärder

ställts till förfogande. Psykisk sjukdom är självfallet en grund för ersättningar från socialförsäkringen.

22 Allmänna uppgifter socialförzräkringerz och psykiskt störda SOU 199277

om

Utifrån tillgängliga diagnosuppgifter för sjukskrivningar kan

uppskattas att antalet ukdagar med diagnosen psykiska stör-

ningar för korta sjukfall l-90 dagar uppgick till ca 0,8 per

försäkrad år 1990 och för långa sjukfallen över 90 dagar till 1,8 per försäkrad. Ungefär 10 % av samtliga ersatta sjukdagar skulle därmed avse personer med någon psykiatrisk diagnos. Eftersom det särskilt vid kortare sjukfall inte

- görs någon mer omfattande medicinsk prövning av diagnoserna kan detta dock antas underskatta den verkliga andelen

sjukdagar med psykiaktriska diagnoser och den bör alltså

kunna ses som en minimiuppskattning av antalet ersatta sjuk-

dagar med psykiatrisk diagnos som grund.

Vad som nyss sagts innebär att kostnaderna i sjukförsäk-

ringen för sjukskrivningar med psykiatriska diagnoser som grund uppgick till som lägst 3,5 miljarder kronor 1990

varav 1,2 miljarder kronor gällde de korta sjukfallen och ca

2,5 miljarder kronor de långa sjukfallen.

Antalet förtidspensioner har ökat kraftigt under senare år. I dag är närmare 7 % av befolkningen i arbetsför ålder förtidspensionerad. Det saknas löpande statistik över antalet personer med förtidspension eller sjukbidrag som visar vil-

ken diagnos som varit grunden för den ersättning som den

försäkrade uppbär. Riksförsäkringsverket RFV har dock på uppdrag av Psykiatriutredningen bearbetat uppgifter i tillgängliga register över personer med förtidspension eller sjukbi-

drag.

RFV har sålunda samkört de register som innehåller diagnoser för de personer som erhållit förtidspensionersjukbidrag

med registret över personer som uppbär förtidspension eller sjukbidrag. Registren med uppgifter om diagnoser avser

enbart beslut fattade från och med år 1971. Samkörningen gäller år 1991. Antalet personer som finns i båda dessa typer

av register uppgick till 337 000. Enligt den budgetpropositio-

nen 199192 bil. 6 var det totala antalet personer med förtidspension sjukbidrag 368 000 år 1991. 31 000 personer eller 9,2 % hade alltså fått beslut om ersättning före år 1971. I vissa av de redovisningar som presenteras i det följande har antalet räknats upp med 9,2 % för att ge en uppskattning av det totala antalet aktuella personer. De som inte ingår i RFV s redovisning har således haft ersättning i 20 år eller längre. Bortfallet ger därmed en underskattning i de högre ålders-

SOU 199277 Allmänna uppgifter om socialförsäkringen och psykiskt störda 23

grupperna. Eftersom psykiskt störda har sin pension

genomsnittligt längre än andra ger metoden sannolikt en viss under-

skattning av antalet med psykiatrisk första diagnos. Felet

torde dock vara litet.

Av uppgifterna framgår att 23 % eller 84 500 samliga

ca av personer som hade förtidspension eller sjukbidrag år 1991

fått sin pension med psykiatrisk första grund. en diagos som

Av dem som hade en förtidspensionsjukbidrag med

annan första diagnos än psykiatrisk hade 5,7 % andra

en psykiatrisk

diagnos. Totalt uppgick således år 1991 antalet med

personer en psykiatrisk första eller andra diagnos grund för för-

som

tidspensionensjukbidraget till drygt 100 000 år 1991, dvs. drygt 27 % samtliga med eller av personer förtidspension sjukbidrag. Detta innebär att närmare 1,6 % befolkningen

av i arbetsför ålder är 1991 hade förtidspension eller

sjukbidrag

med en psykisk sjukdom första diagnos och att närmare

som

1,9 % befolkningen hade med

av förtidspensionsjukbidrag

en psykiatrisk första eller andra diagnos grund.

som

Den årliga kostnaden för förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska första diagnoser kan uppskattas till 8

ca

miljarder kronor. Sammantaget kan utbetalningarna från socialförsäkringen till personer med psykiska funktionshinder

beräknas ha uppgått till närmare 12 miljarder kronor år 1990.

Riksförsäkringsverket har i en särskild studie uppskattat kostnaderna för produktionsbortfall till följd förtidspensio-

av neringar. År 1986 beräknades samhällskostnaden för

att att

förtidspensionera en man yngre än 35 år var ca 4 miljoner

kronor och för en kvinna i samma åldersgrupp 2,6 miljo-

ca

ner kronor. Tillämpas dessa beräkningar de förtidspensioner som beviljades med psykiatriska diagnoser år 1990 skulle

de beslut som då fattades än 35

om personer som var yngre år ge en förväntad samhällskostnad närmare 4

om miljarder

kronor i 1986 års penningvärde.

Antalet personer med förtidspension eller sjukbidrag ökar kraftigt i de högre åldrarna. I tabell 3.1 hur

anges många personer i olika åldersgrupper hade förtidspensionsjuk-

som bidrag år 1991 och där beslut pensionen eller bidraget

om hade fattats senare än år 1970. Av tabellen endast

framgår att

15 % alla med pensionbidrag är än 45 år. Ålders-

av yngre mönstret skiljer sig dock mellan dem med psykiatriska

diagnoser och övriga. Av dem med psykiatrisk första

en

24 Allmänna uppgifter om socialförsäkringen och psykiskt störda SOU 199277

diagnos är 30 % är yngre än 45 år medan motsvarande andel av dem med andra diagnoser är 10 %. Av dem i åldern 25-34 år med förtidspension eller sjukbidrag har mer än hälften

psykiatrisk första diagnos. Också i äldergruppen 35-44 år

utgör de med en psykiatrisk diagnos en stor andel dem som

uppbär ersättning, nämligen närmare hälften.

Tabell 3.1 Antal personer med förtidspension eller sjukbidrag år 1991 och där beslutet om ersättning fattats efter den 1 januari 1971 samt antal personer med ersättning i procent av antalet inskrivna försäkrade den 31 december 1990

Psykiatriska diagnosers andel av samtliga med förtidspJsjukbidrag

28% 51% 45% 30% 15% 23%

Källa Uppgifter från statistikenheten, RFV

Könsfördelningen är jämnare bland dem med psykiatriska första diagnoser än bland övriga. Av alla med förtidspension

eller sjukbidrag är 55 % kvinnor och 45 % män. Av dem med en psykiatrisk första diagnos är 51 % kvinnor och 49 % man.

Förtidspension och sjukbidrag kan vara hel, halv eller två tredjedels. Av samtliga med förtidspension eller sjukbidrag

är 1991 som beslutats senare än är 1970 hade 79 % hel, 19 % halv och 1,5 % tvâ tredjedels nivå sin ersättning. Även här finns stora skillnader mellan dem med

en psykiatrisk första diagnos och övriga. Av dem med psykiatrisk

en

SOU 199277 Allmänna uppgifter socialförsäkringen och psykiskt störda 25 om

diagnos hade 88 % hel, 11 % halv och 1,5 % två

tredjedels

nivå. För 77 % hade övriga gäller att hel, 22 % halv och

2 % två tredjedels förtidspension eller sjukbidrag. Ersättning

lägre nivå än hel är alltså dubbelt så bland dem

vanlig med annan än psykiatrisk sjukdom för sin

som grund ersättning och detta trots att de med psykiatrisk sjukdom i en genomsnitt är betydligt än

yngre övriga. Av samtliga som uppbar ersättning år 1991 och för vilka

beslutet om ersättningen fattats efter år 1970 hade 84 %

förtidspension och 16 % ukbidrag. Av dem med en psykiat-

risk diagnos som främsta grund för hade 76 %

ersättningen förtidspension och 24 % sjukbidrag. Bland övriga

var motsvarande andelar 86 % och 14 %. Den andelen med

högre sjukbidrag bland dem med psykiatriska diagnoser förklaras

sannolikt av att dessa i genomsnitt är än

yngre övriga.

År 1991 7 500

beviljades ca förtidspensioner eller sjukbidrag med psykiska sjukdomar grund. Detta innebär

som att 15 % av de förtidspensionärema med medicinsk nya en

grund för sin pension hade psykiatrisk första en sjukdom som diagnos, utvecklingsstörda inräknade. Huvuddelen av dessa, ca 5 600, fick pension med neurosdiagnos

som grund

medan ca 1 900 fick pension med

psykosdiagnos som grund

tabell 3.2.

se

Antalet förtidspensioner eller med nya sjukbidrag psykiat-

riska diagnoser har inte ökat under år. Karakteristiskt senare

för pensioneringar med sådana diagnoser är konstaterats

som att de ofta sker i relativt åldrar. Sedan år 1971 har det unga

skett en trendmässig förskjutning innebär allt fler

som att unga personer får förtidspension, framför allt med neurosdiagnos som grund. Ökningen synes dock ha har upphört

under de senaste åren tabell 3.3.

se

26 Allmänna uppgifter om socialförsäkringen och psykisk störda SOU 199277

Tabell 3.2 Antalet år 1991 nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diagnoser och dessa diagnosers andel av samtliga förtidspensionerade detta år

Andel av samtliga pensioner 40 % 30 % 6%

Tabell 3.3 Antalet nybeviljade Fortidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diagnoser bland personer yngre än 35 år, vissa år 1971 till 1991

Regionala variationer

Tabell 3.4 redovisar beräkningar av antalet personer som hade förtidspension eller sjukbidrag i olika delar av landet år 1991 och i tabell 3.5 redovisas det regionala mönstret i form av index med riksgenomsnittet som bas. I tabell 3.5 anges också de psykiatriska diagnosernas andel bland det totala

antalet förtidspensionerade och sjukpensionerade.

SOU 199277 Allmänna uppgifter socialförsäkringen och psykiskt 27

om störda

Tabell 3.4 Beräknat antal med förtidspension eller sjuk-

personer bidrag år 1991 per försäkringkasseomráde samt andelen

personer med förtidspension eller sjukbidrag antalet inskrivna försäkrade

av 16-64 år den 31 december 1990

Källa Uppgifter från statistikenheten, RFV.

28 Allmänna uppgifier om socialförsäkringen och psykiskt störda SOU 199277

Tabell 3.5 Regionala variationer i andel personer med förtidspension eller sjukbidrag år 1991 samt de psykiatriska diagnosemas andel av samtliga med förtidspension eller sjukbidrag. Antalet personer med förtidspension eller sjukbidrag är relaterat till antalet inskrivna försäkrade i åldern 16-64 år den 31 december 1990. Index Riksgenomsnittet år 1991 100

Källa Uppgifter från statistikenheten, RFV

SOU 199277 Allmänna uppgifter socialförsäkringen och psykiskt störda 29

om

I tabell 3.6 beskrivs den regionala

fördelningen av nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diagno-

ser under åren 1985-1989. En uppdelning har

gjorts psy-

koser och neuroser. De psykiatriska diagnoserna har också ställts i relation till det totala antalet

nybeviljade förtidspen-

sioner och ukbidrag. Det årliga antalet

nya pensioner bidrag

i kassaområden med liten befolkning är inte

tillräckligt stort

för att läggas till grund för statistiska varför tabellen

analyser avser en femårsperiod.

Tabell 3.6 Genomsnittligt antal nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diagnoser regionvis samt totalt år

per 1985-1989 per 100 000 inskrivna försäkrade i åldern 16-64 år. Index Riksgenomsnittet 100

Försäkrings- Diagnos

Psykisk kassa Psykos Index Neuros Index Summa Index Totalt

Index diagn.

psyk. andel

av tot.

78 1006 122 11 Örebro

34 106 91 85 126 91 826 100 15

30 Allmänna uppgifter socialförsäkringen och psykiskt störda SOU 199277

om

forts. Tabell 3.6 Genomsnittligt antal nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diagnoser regionvis samt totalt per år 1985-1989 100 000 inskrivna försäkrade i åldern 16-64 år. In-

per dex Riksgenomsnittet 100

Försäkrings- Diagnoser Psykisk kassa Psykos Index Neuros Index Summa Index Totalt Index diagn.

psyk. andel

av tot.

1Exkl. arbetsmarknadsskäl

Källa Bearbetade uppgifter från statistikenheten, RFV

Av tabellerna 3.5 och 3.6 framgår att det finns mycket stora regionala skillnader både vad gäller andelen personer som har förtidspension eller ukbidrag och vad gäller andelen nya

sådana ersättningar per invånare. Förtidspensioneringarna med psykiatriska diagnoser uppvisar alltså betydande regiona-

variationer och mönstret för dem avviker från det som

gäller för förtidspensioneringarna i stort. Generellt gäller att

de befolkade delarna vårt land har en relativt högre

glest av frekvens förtidspensioneringar än övriga delar av landet.

av

För förtidspensioneringar med psykiatriska diagnoser som

det motsatta. Här är det i stället storstäderna

grund gäller

har de högsta andelarna. som

Göteborgs kommun har i det närmaste dubbelt så många

med psykiatriska diagnoser som landet i förtidspensionärer

SOU 199277 Allmänna uppgifter socialförsäkringen om och psykiskt störda 31

sin helhet. Malmö och Stockholm har 36 % ll % resp. fler än i riket. Som andel befolkningen varierar antalet av personer med förtidspension med mellan

psykiatriska diagnoser

3 % Göteborg och drygt l % Västerbotten,

Jämtland, Väs-

ternorrland och Gotland. Som konstaterats är fördelningen mellan könen i stort sett

jämn totalt sett vad gäller förtidspensioneringar och

sjukbidrag med psykiatriska diagnoser. I Malmö och Stockholm

har dock männen markant andelar

höga förtidspensioner med psykiatriska diagnoser. I påfallande många de övriga länen

av svarar kvinnorna för relativt fler pensioneringarna med av psykiatrisk diagnos; särskilt uttalad Övervikt för kvinnorna

finns i Älvsborgs, Blekinge och Kristianstads län.

Det regionala mönstret skiljer sig något mellan olika ålders-

grupper. Variationerna är störst i de högre åldersgruppema.

Som nämnts svarade med

förtidspensioneringar psykiatriska

diagnoser för 23 % alla är

av förtidspensionersjukbidrag

1991. De regionala variationema är även här

högst betydan-

de. I Göteborg har närmare 40 % alla med

av förtidpensionlsjukbidrag en psykiatrisk första diagnos, i Stockholm 32 %. I några län är andelen förtidspensionerade med psykiatriska

första diagnoser betydligt mindre. Sålunda har endast om-

kring 15 % förtidspensionärema första av en psykiatrisk

diagnos i Södermanland, Blekinge, Värmland, Västmanland,

Kopparberg, Västernorrland, Jämtland, Västerbotten och

Norrbotten.

Det ovan redovisade regionala mönstret i huvudsak

gäller

också för de nybeviljade och

förtidspensionerna ukbidragen.

I tabell 3.6 har psykos- och särredovisats.

neurosdiagnoser Det framgår att fördelningen förklarar av neurosdiagnoserna

huvuddelen de regionala variationerna de förtidsav av nya

pensionernasjukbidragen. Mönstret för psykos-

resp. neuros-

diagnoserna är ganska olika inom några länen. T.ex. har

av Västerbotten, Västmanland och Örebro högre andel en pen-

sioneringar med psykosdiagnoser än landet i stort samtidigt

som man har en betydligt lägre andel än riket både totalt och

för neurosdiagnoserna. Skillnaderna är svårtolkade

men kan tyda på att diagnossättningen varierar mellan olika delar av landet.

SOU 199277

4¶Studie av beslut om

förtidspension och sjukbidrag

l Inledning

Psykiatriutredningen har genomfört särskild studie över de en beslut

om förtidpensionsjukbidrag som fattades med

en psykiatrisk första eller andra under

diagnos perioden oktober

november 1991. I studien redovisade

försäkringskassan vissa

uppgifter om det aktuella ärendet i enkät varefter de inen tygsskrivande läkarna tillställdes enkät

en ytterligare om

samma ärenden där de ombads lämna vissa och

uppgifter göra

vissa bedömningar. Enkätema

samt missivskrivelsen med instruktioner till föredragande kassan

på och till läkarna finns

i bilaga

l resp.

Totalt inkom närmare 2 300 enkätsvar från

försäkringskassoma. Psykiatriutredningen gör den bedömningen att dessa

enkätsvar omfattade så gott som samtliga avsedda ärenden

med tanke på att försäkringskassan har

mycket väl utvecklade rutiner för att föra ut information och för

att likartad hand-

läggning av ärenden landet över. Svaren från läkarna täckte

l 550 69 % de ärenden av som kartlades genom enkäten till

försäkringskassan.

Sammantaget bekräftar resultaten att det i finns dag stora

brister i rehabiliteringen med av personer psykiska störningar. Enligt de bedömningar de intygsskrivande läkarna som gjorde

skulle många dem erhöll

av som förtidspension eller sjukbidrag kunnat ha en större arbetsförmåga om rehabiliterings-

systemet varit bättre utformat. läkarna

Samtidigt ger uttryck

för betydande de bedömer en optimism att man för än mer hälften av de aktuella bör kunna personerna påbörja en för-

nyad rehabilitering med inriktning mot arbete.

Generellt ger läkarna uttryck för rehabilite-

uppfattningen att

ringssystemet är mycket outvecklat. De största bristerna

finns

enligt deras bedömningar i den yrkesinriktade rehabiliteringen

2 12-1357

34 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

och i att ett arbete är anpassat efter

svårigheterna erbjuda som

de stördas förutsättningar. Men de framhåller också

psykiskt även den psykiatriska rehabiliteringen de själva bedriver

att outvecklad i relation till de problem de rehabi-

är mycket som literingsbara patienterna har.

Av samtliga intyg utfärdades drygt 60 % av läkare som var

verksamma inom den psykiatriska organisationen. Närmare

17 % dem utfärdade intygen arbetade inom primärvårav som den och nästan lika stor andel arbetade inom olika privata en

verksamheter.

reformer inom den tidigare omnämnda

De som genomförts

i huvudsak enbart hår

arbetslinjen omfattar personer som

form anställning. Ett påfallande stort antal av de

någon av erhöll förtidspension ukbidrag med psykiatrisk

personer som hade ingen anställning då det aktuella beslutet togs

diagnos

har således inte kunnat få del de särskilda insatser

och av

finns tillgängliga inom arbetslinjen.

som

antal dem får förtidspension ukbidrag med

Ett stort av som

diagnos hade ofta ocheller länge fått psykiatrisk

psykiatrisk

vård. har gång vårdats i sluten vård och flerta-

Många någon

let har någon gång behandlats med psykofarmaka.

Av studien framgår vidare att skillnaderna mellan storstäderna och landet är mycket stora bl.a. vad gäller den

övriga

verksamhet de intygsskrivande läkarna arbetade inom; som i storstäderna närmare vart fjärde intyg utfärdat av privatvar läkare. Enkätsvaren tyder också att det finns

praktiserande stora regionala skillnader i hur rehabiliteringen fungerar.

Allmänt kan konstateras att studien visar att det bl.a. hos de

läkare utfärdar intygen förtidspension eller ukbidrag

som om finns och idéer vad som skulle kunna ge en

kunskaper om

bättre psykiskt störda och som i dag inte tas

rehabilitering av

till fullt ut. Med utgångspunkt i bl.a. de resultat som vara studien har i sitt slutbetänkande

givit Psykiatriutredningen

redovisat till ett förbättrat system för rehabilitering av

förslag psykiskt störda.

4.2 och kommentarer från de

Synpunkter

läkarna

intygsskrivande

Som enkäten till läkarna ombads de bl.a. att

en avslutning av

redovisa de tre viktigaste aspekterna som de anser mest out-

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 35

av om

vecklade i dagens system för rehabilitering störda.

av psykiskt

Frågan besvarades i närmare hälften alla enkäter in-

av som kommit från läkarna, dvs. i 750 enkäter. En del läkare har

ca svarat mycket ingående medan andra besvarat frågan

mer

översiktligt.

I det följande redovisas i punktform de

viktigaste synpunk-

terna och kommentarerna framförts.

som

Problem

bristen på tillgång till ett arbete är till

som anpassat psykiskt stördas förutsättningar och behov nämns i flertalet

av svaren

brister i behandlingen

samverkansfrågorna berörs i stort antal svar;

man anser

att samarbetet mellan psykiatrin, försäkringskassan, arbetsförmedlingen och socialtjänsten inte fungerar i dag

AMI, AMU och Samhall ställer för krav, vilket

höga

får till följd att störda inte kan få del

många psykiskt

av insatser därifrån brister i kunskaper de aktuella hos

om patienterna arbetsförmedlingen och försäkringskassan

resursbrist inom den psykiatriska verksamheten

möjligheten att ge psykoterapi är ofta alltför begränsad

och man menar att psykoterapeuterna borde

vara an-

slutna till försäkringskassan, möjligheterna att ge kognitiv terapi är dåliga

utslussningen av patienterna ut i samhället fungerar

inte; bristerna i individernas sociala situation får förödande effekter på deras till

möjligheter rehabilitering

samhällets attityder och fördomar gentemot

psykiskt

störda är en viktig orsak till svårigheterna att rehabilitera dem.

36 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

av om

Förslag till lösningar

klarare ansvarsfördelning och färre inblandade 3k bättre utvecklade former för kunskaps- och informationsöverföring mellan de olika inblandade organen samtliga inblandade parter arbetar tillsammans med patienten och tar tidigt i processen fram en plan för

rehabiliteringen med tydligt angiven målsättning

snabbare beslutsvägar och snabbare handläggning

större kunskaper hos organen utanför psykiatrin

förbättrad lagstiftning

bättre möjligheter till anpassning av tidigare arbetsplats

och ett system som innebär att individen inte tillåts tappa kontakten med sin arbetsplats under en sjukperiod

större tillgång till anpassade arbetsplatser och anpassning av arbetsuppgifter, ökad tillgång till lönebidragsanställningar

bättre överenstämmelse mellan len yrkesinriktade

rehabiliteringen och patientens behov

komplettering nuvarande former för skyddade an-

en av

ställningar innebär att inledningsvis inte stäl-

som man ler några lönsamhets- eller uttalade prestationskrav och där man tillåter individens arbetsförmåga växa i den takt som passar honom snabbare och bättre diagnostik fler och bättre anpassade boendeformer

åtgärder för en meningsfull och utvecklande fritid

utveckla hemtjänsten och annat stöd i samband med

utskrivningarna från sluten vård

bättre stöd till bl.a. familj och vänner.

4.3 Redovisning av enkätsvaren

De två enkätema omfattade totalt närmare 70 frågor och över 200 olika delfrägor. I slutbetänkandet och i den översiktliga redovisning som lämnats tidigare i detta betänkande har bara

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 37 av om

ett mindre antal frågor berörts. Det material inhämtats som är till vissa delar unikt det

genom att detaljerat belyser olika frågeställningar i anslutning till de beslut fattas för-

som om

tidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diagnoser som

grund.

Psykiatriutredningen kan inte avgöra vilka de i enkäterna av ställda frågorna är särskilt intresse för

som av försäkringskas-

san, de intygsskrivande läkarna eller för andra berörda. Utredningen har därför valt att tabellariskt redovisa svaren praktiskt taget samtliga frågor ingått i enkäterna. Avsiksom ten är att göra materialet tillgängligt och och skall att var en kunna ta del de han är intresserad av svaren frågor av. I tabellerna redovisas tre olika urval

Hela urvalet, dvs. beslut i

samtliga försäkringskassorna

oktober november 1991 med första eller

- psykiatrisk andra

diagnos. Urvalet omfattar totalt 2 274 i

svar försäkringskas-

seenkäten och 1 549 från läkare.

svar intygsskrivande

Nya beslut, dvs. beslut gäller endast de som personer som

inte tidigare haft förtidspension eller före sjukbidrag oktober

1991. Detta urval omfattar totalt 877

svar på försäkringskas-

seenkäten och 591 svar från intygsskrivande läkare, dvs. en svarsfrekvens om 67 % i läkarenkäten. Ett skäl till detta att urval särredovisas är att det gör det relatera

möjligt att upp-

gifterna i enkätsvaren till Riksförsäkringsverkets allmänna

uppgifter om personer som beviljats förtidspension eller uk-

bidrag under oktober november 1991. -

Påverkbara rehabilitering. Detta urval endast av avser de personer vilkas arbetsförmåga läkarna sannolikt anser

skulle kunnat påverkats positivt

om rehabiliteringssystemet

fungerat bättre fråga 22. Detta urval omfattar 467 personer. Syftet med att särredovisa detta urval är bild att ge en fyllig av den grupp i framtiden bör kunna del intensifiesom av

rade rehabiliteringsinsatser.

Svaren på fyra frågor, fråga 4 och 13 i försäkringskassenkä-

ten och fråga 17 och 22 i läkarenkäten, har bearbetats särskilt för att belysa regionala skillnader. Svaren dessa

på frågor från försäkringskassorna i Stockholm,

Göteborg och Malmö samt övriga riket särredovisas. Denna bearbetning avser endast Hela urvalet. Från Stockholm inkom 494 i försäksvar

38 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

ringkassenkäten och 325 i läkarenkäten. För Göteborg, Malmö och Övriga riket motsvarande antal, 173 och 122, 68

var och 44 resp. 1 487 och 1 032.

I anslutning till tabellerna lämnas en kortfattad kommentar

till flertalet frågor där Psykiatriutredningen pekar på vissa

förhållanden som utredningen anser vara värda att särskilt

uppmärksamma.

Punktmarkeringar i tabellerna innebär att antalet observationer är för få för att redovisas statistiskt.

4.3.1¶Enkäten till föredragande i försäkringskassan

Tabell 4.1 Vad det aktuella beslutet avsåg. Procent av antalet beslut

förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra om diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

-

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Merparten av besluten gällde sjukbidrag och andelen sådana beslut var störst i den grupp som läkarna ansåg skulle kunna

påverkats positivt om de fått en bättre rehabilitering. Att

besluten i första hand gäller sjukbidrag torde delvis bero att beslut sjukbidrag omprövas med vissa intervall. Att

om andelen beslut ukbidrag var högst bland dem som skulle

om

kunna påverkats positivt av en bättre rehabilitering kan till

viss del också ses som ett uttryck just för läkarnas uppfattning att de kan rehabiliteras.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag

av om

Tabell 4.2 Ersättningsnivå. Procent antalet beslut förtidspen-

av om sion eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

-

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Fördelningen på ersättningsnivåer år i stort sett densamma som för förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska

diagnoser totalt sid. 24. De skulle kunnat haft

se som en bättre funktionsförmåga rehabiliteringen varit bättre utfor-

om

mad har emellertid hel pension i något högre utsträckning än

ovnga.

Tabell 4.3 De intygsskrivande läkarnas specialitet. Procent antalet

av beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkrings-

kassan

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av

var

san utfärdade av specialist i psykiatri. Specialist i allmänmedi-

cin svarade för en sjättedel intygen. Att 10 %

av av intygen

utfärdats av läkare under utbildning kan möjligen

ses som en brist, men eftersom intygen kan ha utfärdats under handledning av en specialistkompetent läkare är det svårt att säga

om

detta har påverkat kvaliteten bedömningarna och intygen.

40 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

av om

Tabell 4.4 De intygsskrivande läkarnas verksamhetsområde. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till

försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Psykiatrisk klinik eller motsv. 61,0 53,8 61,0 Allmän primärvård 16,7 17,0 18,0 Somatisk specialistklinik 1,8 3,1 3,2 Företagshälsovård 6,7 10,7 4,9 Privat psykiatrisk verksamhet 7,9 9,1 8 Annan privat verksamhet 5,2 5,6 6,2 Övrigt 0,2 0,2 0,2

Läkare i den reguljära psykiatriska verksamheten svarade endast för 60 % av intygen. Det finns inte skäl att anta att den medicinska kvaliteten intygen i och för sig är sämre om de utfärdas av läkare inom annan verksamhet än psykiatri. Men

att företagshälsovård och privat verksamhet inte självklart har

det kontaktnät med vårdgrannar som psykiatrin kan förutsättas ha, kan indikera att man vid utfärdandet av många av intygen

inte kunnat väga in den potential som finns i rehabiliteringssystemet i stort. Psykiatriutredningen har exempelvis erfarit

att det i första hand är offentliganställda läkare som medver-

kar i de lokala rehabiliteringsgruppemas arbete. Med hänsyn till den betydelse som samverkan och helhetsbedömning har i dessa ärenden bör försäkringskassoma enligt Psykiatriutred-

ningens mening överväga om rutiner bör etableras som med-

för att den psykiatriska organisationen alltid kopplas in i be-

dömningarna när det gäller beslut rör relativt unga för-

som säkrade.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag

av om

Tabell 4.5 Intygsskrivande läkares verksamhetsområde, regional fördelning. Procent av antalet beslut förtidspension eller sjuk-

om bidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober

- november 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela urvalet Sthlm Göteborg Malmö Övriga Totalt

Annan privat verksamhet 7,7 8,7 8,7 3,9 5,2

De regionala skillnaderna är mycket stora när det gäller de intygsskrivande läkarnas verksamhetsområde. I Stockholm var förhållandevis få intyg utfärdade läkare arbetade

av som inom den psykiatriska verksamheten. I och särskilt

Göteborg

Malmö var förhållandevis intyg skrivna läkare verksam-

av ma inom allmän primärvård. I storstäderna påfallande

var många intyg utfärdade av privat verksamma läkare. Där hade

närmare vart fjärde intyg utfärdats privatpraktiserande

av en läkare medan i övriga landet endast ett tolv

av intyg var

utfärdat sådan läkare. Den

av en regionala fördelningen speglar självfallet skillnader i sjukvårdsstrukturen vad tillgäller

gång till läkare i olika delar landet.

av

42 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

Tabell 4.6 Har personen haft sjukbidrag någon gång tidigare. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till

försäkringskassan

Hela ur- Nya be- Påverk. av

Mer än hälften besluten rör försäkrade med ukbidrag och

av

som tas upp till förnyad prövning.

Tabell 4.7 Har personen haft förtidspension någon gång tidigare. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991,

enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya be- Påverk. av

Det fåtal beslut som rör personer som tidigare haft förtids-

pension gäller sannolikt ärenden om höjd ersättningsnivâ.

SOU 199277 Studie av beslut omförtidspension och sjukbidrag 43

Tabell 4.8 Antal tidigare perioder med förtidspension. Procent

av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till

försäkringskassan

Hela ur- Nya be- Pâverk. av

valet beslut rehab

% % %

Tabell 4.9 Åldersfördelning. Procent antalet beslut förtids-

av om pension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

-

personer

åldersgruppema men påfallande många ärenden gäller relativt

unga personer. I hela urvalet 22 % än 35 år och

var yngre 55 % yngre än 45 år. Den yngsta är de enligt

gruppen som läkarna skulle kunna påverkats positivt bättre rehabilite-

av en ring. Iden är 79 % yngre än 50 år. Motsvarande andel i hela urvalet är 7 l % och bland dem som inte tidigare hade förtidspension eller sjukbidrag 59 %. I den sistnämnda

gruppen

44 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

av om

finns alltså den högsta andelen äldre personer. Bland dem som ingår i denna undersökning torde andelen relativt unga personer vara betydligt högre än bland övriga som genom beslut

av försäkring skassoma erhållit förtidspension eller ukbidrag.

Tabell 4.10 Könsfördelning. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

-

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Besluten rör i något högre utsträckning kvinnor än män.

Samma mönster gäller för förtidspensionerade och sjukpensionerade i stort med psykiatriska diagnoser som grund.

Tabell 4.11 Civilstånd. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober

november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Påfallande många av besluten rör personer som inte är gifta, särskilt påtagligt är detta för de personer som enligt läkarens bedömning skulle kunna påverkats positivt av en bättre reha-

bilitering.

SOU 199277 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag 45

Tabell 4.12 Sammanlever med. Procent antalet beslut förtids-

av om pension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

-

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av

personer som

ver med någon. Anmärkningsvärt många sammanlever med

sina föräldrar med tanke på att förhållandevis få

personer var yngre än 24 år.

Tabell 4.13 Egna barn under 21 år. Procent antalet beslut

av om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

-

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av

egna under 21 år.

46 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

Tabell 4.14 Nationalitet. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober

november 1991, enkäten till Försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

vara lande till deras andel av befolkningen.

Tabell 4.15 Utbildning. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober

november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya be- Påverk. av

valet % slut % rehab %

Utbildningsnivån är låg bland dem som ingår i undersökningen. I befolkningen i stort har omkring 10 % enbart grundskola. I urvalen är det över 50 % som endast har sådan utbildning eller som inte fullgjort den. Behoven av kompletterande utbildning är alltså stora. Samtidigt har anmärkningsvärt många 10 % högskoleutbildning av dem som fått förtidspension eller sjukbidrag på grund av psykisk störning.

SOU 199277 Studie av beslut omförtidspension och sjukbidrag 47

Tabell 16 Sjukpenninggrundande inkomst före beslutet, inkomst av anställning. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober novem-

ber 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

I hela urvalet och bland dem som bedömdes kunna påverkas

positivt av rehabilitering hade ungefär hälften ingen sjukpen-

ninggrundande inkomst vid beslutstillfállet. De flesta av dem som saknade sådan inkomst hade sannolikt sjukbidrag, dvs. beslutet gällde för deras del en omprövning av ett tidigare beslut om sjukbidrag. Av de nya besluten avsåg dock mer än var tionde personer utan sjukpenninggrundande inkomst. Påfallande många hade förhållandevis låga inkomster.

Tabell 4.17 Första diagnos. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos samt procentuell fördelning av underdiagnoser inom varje diagnosgrupp, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

-

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

48 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

av om

forts. Tabell 17 Första diagnos. Procent antalet beslut förtids-

av om pension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos samt procentuell fördelning av underdiagnoser inom varje diagnosgrupp, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

-

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

valet % % rehab %

Schizofreni 14,1 9,5 15,2 Varav

ospecificerad 55,3 59,0 61,9 -

paranoid form 13,4 9,6 5,9 -

schizoaffektiv form 11,9 15,7 14,1 -

gränsschizofrena tillstånd 6,6 6,0 7,0 -

övriga 12,8 9,7 11,1 -

Summa schizofreni 100,0 100,0 100,0 -

Affektiva psykoser 6,9 6,9 4,3 Varav

annan specificerad 24,8 19,7 -

unipolär affektiv psykos, -

mani 22,9 4,9

Ospecificerad 22,3 23,0 -

bipolär, blandform 19,7 21,3 -

övriga 10,3 31,1 -

Summa affektiva psykoser 100,0 100,0 -

Paranoida tillstånd 2,8 2,4 2,6 Varav

ospecificerade 54,7 -

paranoid psykos 47,2 -

parafreni 3,1 -

Summa paranoida tillstånd 100,0 -

Reaktiva psykoser 3,5 3,0 2,8 Varav

Ospecificerad 72,5 -

reaktiv depressiv psykos 17,5 -

övriga 10,0 -

Summa reaktiv psykoser 100,0 -

Totalt psykoser 28,0 22,8 25,1

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 49

av om

forts. Tabell 17 Första diagnos. Procent antalet beslut förtids-

av om pension eller sjukbidrag med psykiatrisk forsta eller andra diagnos samt procentuell fördelning av underdiagnoser inom varje diagnosgrupp, oktober november 1991, enkäten till Försäkringskassan

-

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av

valet % % rehab %

Neuroser 30,5 27,7 31,5 Varav ångestneuros 36,9 33,3 41,5 neurotisk depression 23,5 23,9 20,4 - Ospecificerad 14,7 17,7 15,6 neurasteni 10,7 12,0 10,9 fobi 4,8 3,7 4,8 tvångsneuros 4,5 5,3 2,7 övriga 4,9 4,1 4,1 - Summa neuroser 100,0 100,0 100,0 -

Personlighetsstörningar 14,0 12,7 18,6 Varav gränspsykotiska tillstånd 33,3 33,3 36,8 ospecificerade 32,1 28,9 29,9 andra specificerade 12,9 14,4 15,0 astenisk personlighets- störning 7,2 7,2 8,0 - schizoid personlighetsstöming 6,3 7,2 4,6 övriga 8,2 9,0 5,7 - Summa personlighets- -

Varav

depressiva störningar 41,1 43,8 34,5 -

andra ospec. psyk.symp. 35,5 35,4 32,7 -

krisreaktioner 5,8 7,9 5,5 -

psykofysiol. reaktioner 4,7 4,0 7,2 -

anorexia nervosa 4,0 2,2 5,5 -

spänningshuvudvärk 2,2 2,2 5,5 -

övriga 6,7 4,5 9,1 -

Summa övr. psyk. diagn. 100,0 100,0 100,0 -

50 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

av om

forts. Tabell 17 Första diagnos. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos samt procentuell fördelning av underdiagnoser inom varje diagnosgrupp, oktober november 1991, enkäten till Försäkringskassan

-

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Totalt neuroser 62,2 64,9 67,5

Totalt psykiatriska diagnoser 90,1 87,7 92,5

Totalt somatiska diagnoser 9,4 12,1 7,5

Ej svar 0,4 0,0 0,0

Tabell 4.18 Andra diagnos. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos samt procentuell fördelning av underdiagnoser inom varje diagnosgrupp, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

-

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

SOU 199277 Studie av beslut förtidspension och sjukbidrag 5 l

om

forts. Tabell 18 Andra diagnos. Procent antalet beslut förtids-

av om pension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos samt procentuell fördelning av underdiagnoser inom varje diagnosgrupp, oktober november 1991, enkäten till Försäkringskassan

-

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

valet % % rehab %

Neuroser 9,2 8,4 9,2

Varav

ångestneuros 23,0 25,7 -

neurotisk depression 25,8 31,1 -

Ospecificerad 15,3 16,2 -

neurasteni 12,9 13,5 -

fobi 14,8 9,5 -

tvångsneuros 2,9 1,3 -

övriga 5,3 2,7 -

Summa neuroser 100,0 100,0 -

Personlighetsstömingar 3,0 2,7 2,8 Varav

gränspsykotiska tillstånd 24,6 -

ospecificerade 32,0 -

andra speciñcerade 18,8 -

astenisk personlighets- -

störning 10,1

schizozd personlighets- -

störning 2,9

övriga 11,6 -

Summa personlighets- -

störningar 100,0

Alkoholdrogberoende 4,8 5,3 6,9

Övriga psykiatriska

diagnoser 6,8 8,1 8,5 Varav

depressiva störningar 39,1 38,0 -

andra spec. psyk. symp. 25,3 31,0 -

krisrezktioner 3,2 4,2 -

psykofysiol. reaktioner 13,6 12,7 -

anorexia nervosa 2,6 -

spånnhgshuvudvärk 2,6 2,8 -

Övriga 13,6 11,3 -

Summa övr. psyk. diag. 100,0 100,0 -

52 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

av om

forts. Tabell 4. 18 Andra diagnos. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos samt procentuell Fördelning av underdiagnoser inom varje diagnosgrupp, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

-

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Totalt neuroser 23,8 24,5 27,4

Totalt psykiatriska diagnoser 25,6 26,5 27,8

Totalt somatiska diagnoser 12,8 15,5 12,2

svar 61,6 58,0 60,0

Tabell 4.19 Tredje diagnos. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

-

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 53

av om

Tabell 4.20 Anställningsforhállanden när beslutet aktualiserades. Procent av det totala antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991,

enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av

valet % % rehab

Reguljärt arbete på

öppna marknaden 38,7 50,2 32,8 Skyddad anställning

vid tidpunkten för beslutet. I detta sammanhang är emellertid de besluten av särskilt intresse eftersom samtliga dessa

nya

avsåg personer som inte hade sjukbidrag vid beslutstillfållet. Att närmare 40 % av de nya besluten avsåg utan

personer anställning eller arbetsgivare är sålunda värt att notera med tanke på att de reformer som genomförts under år vad

senare

gäller rehabilitering haft en markerad inriktning på att aktive-

ra insatserna för anställda. Arbetsgivarna har refor-

genom

mema givits ett ökat ansvar och försäkringskassan skall prio-

ritera insatser till anställda. Trots detta gäller alltså 40

% av de besluten personer inte kan få del de insatser

nya som av

som refomema möjliggjort.

54 Studie av beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

om

Tabell 4.21 Yrkesysselsättning när beslutet togs. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkrings-

kassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Av dem som första gången ñck förtidspension eller ukbidrag

var en tredjedel arbetslösa när beslutet fattades. Detta innebär att 85 % av dem med nya beslut och som enligt tabell 4.20 saknade anställning var arbetslösa.

Tabell 4.22 Om personen haft anställning mer än sex månader någon gång. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991

och som då erhöll hel förtidspension eller helt sjukbidrag, enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

SOU 199277 Studie av beslut förtidspension och sjukbidrag 55

om

Var femte erhöll hel förtidspension eller helt uk-

person som bidrag hade aldrig haft anställning mer än månader.

sex

Många av dem som får förtidspension eller sjukbidrag med en psykiatrisk diagnos som grund har alltså aldrig någonsin

haft fast kontakt med arbetsmarknaden.

Tabell 4.23 Yrke bland dem som arbetat månader eller längre.

sex Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991 och

som någonsin har arbetat sex månader, enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av

mer sex der har mer än tredjedel haft ett arbetaryrke. I förhållande

en till befolkningen i stort är antalet haft ett tjänstemanna-

som yrke relativt sett litet medan framför allt arbetaryrken är över-

representerade.

56 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

av om

Tabell 4.24 Boendeform vid beslutet. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk Första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till Försäkringskassan

-

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Påfallande många bodde på institution vid beslutet.

Tabell 4.25 Bostadstyp vid beslutet. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

-

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

fjärdedel bodde i villaradhus.

SOU 199277 Studie av beslut förtidspension och sjukbidrag

om

Tabell 4.26 Har rehabilitering föreslagits under de senaste två åren. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991,

enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av valet % % rehab %

Nej, rehabilitering har

föreslagits 52,2 42,9 45,0

Ja, rehabilitering har föreslagits 45,2 54,3 52,7

svar 2,5 2,9 2,3

Mer än hälften alla ingår i studien hade inte föresla-

av som

gits någon rehabilitering under de tvâ år närmast föregått

som beslutet. I urvalet som omfattar de besluten är andelen

nya

som inte föreslagits rehabilitering något lägre 43 % liksom

bland dem enligt läkarnas bedömning skulle kunna

som påverkats positivt bättre rehabilitering 45 %. Det är

av en

anmärkningsvärt att försök till rehabilitering inte ansetts

vara motiverad för så hög andel dem fått beslut

en av som om

förtidspension eller sjukbidrag. Att närmare hälften dem

av som skulle kunna påverkats positivt bättre utformad

av en

rehabilitering inte föreslagits är någon rehabilitering en mycket tydlig indikation på att rehabiliteringen med

av personer

psykiska störningar inte fungerar tillfredställande.

58 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

Tabell 4.27 Har rehabilitering föreslagits under de senaste två åren, regional fördelning. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober

november 1991, enkäten till försäkringskassan. Ej svar exkluderade

Hela urvalet

Sthlm Göteborg Malmö Ovriga Totalt

landet

% % % % %

Nej, rehabilitering

föreslagits 57,9 50,6 63,2 52,1 53,5

Ja, rehabilitering har föreslagits 42,0 49,4 36,8 47,6 46,4

De regionala skillnaderna är ganska stora vad gäller andelen

försäkrade som föreslagits rehabilitering. I Malmö och Stockholm har rehabilitering föreslagits i förhållandevis liten utsträckning, i Malmö endast till drygt var tredje försäkrad.

Högst andel som föreslagits rehabilitering återfinns i Göteborg.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 59

av om

Tabell 4.28 Typ av Föreslagna rehabiliteringsåtgärder. Procent

av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk

Första eller andra diagnos, oktober november 1991 och där rehabili-

tering har föreslagits under de två senaste åren, enkäten till försäk-

ringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av

Yrkesinriktad AMI eller motsv. 20,0 24,2 22,3 Yrkesinriktad AMU eller annan utbildning 7,3 7,3 7,7 Övr. rehabåtgärder 22,3 20,6 22,0

Antal åtgärderperson som föreslagits åtgärder 1,75 1,87 1,80

Av de föreslagna rehabiliteringsåtgärderna är psykiatriska

åtgärder klart vanligast- 50 % de aktuella

ca av personerna

hade föreslagits någon sådan Ca femte

åtgärd. var person

som föreslagits åtgärd hade föreslagits psykoterapi. Av de arbetsmarknadspolitiska insatser som föreslagits är yrkesinrik-

tad AMI och omplacering till annat arbete de För-

vanligaste.

hållandevis drygt 10 % har föreslagits sociala

- åtgärder.

-

Totalt har 1,75 åtgärder föreslagits Mönstret i

per person. de olika urvalen är ganska lika. fler har dock

Några åtgärder

föreslagits dem med ett nytt beslut och denna hade

grupp

föreslagits relativt sett flest arbetsmarknadspolitiska åtgärder.

60 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

av om

Tabell 4.29 Förekomsten av väntetider innan de föreslagna åtgärderna igångsatts. Förekomsten av väntetider i procent av antalet Föreslagna åtgärder inom olika åtgärdsomráden, oktober november 1991,

enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

valet % % rehab %

Väntetid till

Väntetider till de föreslagna rehabiliteringsåtgärdema

var

mycket vanliga, särskilt till de arbetsmarknadspolitiska insat-

serna inte mindre än två tredjedelar fick vänta föreslagna AMI-insatser. Bland övriga åtgärder har främst de somatiska

rehabiliteringsinsatserna en hög andel väntetid ca 50 %.

- Väntetider förekommer generellt sett i större utsträckning för dem som enligt läkarna skulle kunnat påverkats positivt av en bättre rehabilitering. Detta kan ses som en klar indikation att väntetidema är en av de faktorer som förklarar varför rehabilitering inte kunnat utnyttjas för dessa personer.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 61

av om

Tabell 4.30 Väntetid i månader till de olika åtgärder där väntetid förekommit. Procentuell fördelning för olika antal månaders väntetid för de beslut där väntetid förekommit. Beslut förtidspension eller

om sjukbidrag med psykiatrisk forsta eller andra diagnos, oktober

november 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av

valet % % rehab %

Omplacering till annat arbete

Arbetsprövning på tidigare arbete

Psykiatriska åtgärer

Somatiska åtgärder

Psykoterapi

Sociala åtgärder

Yrkesinriktad AMI

62 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

av om

forts. Tabell 4.30 Väntetid i månader till de olika åtgärder där väntetid förekommit. Procentuell fördelning för olika antal månaders väntetid för de beslut där väntetid förekommit. Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

-

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % %

Yrkesinriktad AMU eller annan utbildning

Övriga rehabiliteringsåtgårder

av ringsåtgärder där väntetid förekommit har en femtedel av

tvingats vänta längre tid än sju månader och för personerna flera åtgärderna har bara drygt 50 % de aktuella perso-

av av

kunnat få sin rehabiliteringen efter kortare väntetid än nerna tre månader.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 63 av om

Tabell 4.31 Om ärendet rörande dem föreslagits rehabilitering som har behandlats i lokal rehabiliteringsgrupp eller motsvarande där Försäkringskassan medverkat. Procent antalet ärenden där rehabiliav teringsåtgärd föreslagits under de två senaste åren. Beslut förtidsom pension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Nej, har behandlats i lokal rehab. grupp 78,8 72,9 78,3

Ja, har behandlats i lokal rehab. grupp 21,2 27,1 21,7

För en femtedel dem föreslagits har

av som rehabilitering

ärendet behandlats i lokal rehabiliteringsgrupp eller motsvarande där försäkringskassan medverkat. De lokala rehabiliteringsgruppema har ganska liten betydelse för de rehabilite-

ringsåtgärder som föreslagits. Dessa grupper är uppenbarligen

inte några fora i vilka läkarna i större

någon utsträckning tar upp frågor om utformningen av rehabiliteringen dem

av som enligt deras bedömning skulle kunnat

påverkas positivt.

Mönstret skiljer sig något mellan de olika urvalen så tillvida

att de lokala rehabiliteringsgruppema spelar större en något

roll i de nya besluten än i övriga.

64 beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

Studie av om

Tabell 4.32 Förslag till åtgärder som tagits upp till följd av behandlingen i den lokala rehabiliteringsgruppen. Procent av antalet föreslag-

åtgärder under de senaste två åren. Beslut om förtidspension eller na sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober

november 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

valet % % rehab %

Lokala rehabiliteringsgrupperna och

Andel ärenden i LRG som inte föranledde någon åtgärd 6,1 7,4 1,8

Övriga rehabiliteringsåtgärder har i mindre utsträckning för-

eslagits till följd att ärendet behandlats i total rehabilite-

av

ringsgrupp. De lokala rehabiliteringsgrupperna är i första

hand fora för samverkan med arbetsmarknadsorganen.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag

av om 65

Tabell 4.33 Andel genomförda åtgärder dem föreslagits

av som under de senaste två åren. Procent de åtgärder föreslagits.

av som Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk

första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

-

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av

valet % % rehab %

Omplacering till annat arbete

36,0 Arbetsprövning på tidigare arbete

Psykiatriska åtgärder

2,8 Medicinskt somatiska åtgärder

Psykoterapi

5,3 Sociala åtgärderna

3 12-1357

66 beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

Studie av om

forts. Tabell 4.33 Andel genomförda åtgärder av dem som föreslagits under de senaste två årens. Procent av de åtgärder som föreslagits. Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkrings-

kassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

valet % % rehab %

Yrkesinriktad AMI

Yrkesinriktad AMU eller annan utbildning

Övriga rehabiliteringsåtgärder

Om de föreslagna insatserna har genomförts, pågår eller inte

har genomförts varierar mycket mellan olika typer av rehabi-

literingsåtgärder. Relativt många av de psykiatriska åtgärderna

inkl. psykoterapi och av de sociala insatserna pågick vid beslutstillfállet. Andelen icke genomförda insatser var högst

bland de olika yrkesinriktade rehabiliteringsåtgärdema. Att

dessa åtgärder också hade de längsta väntetiderna är en av

förklaringarna till att åtgärderna inte genomförts.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag

av om

Tabell 4.34 Andel fall Försäkringskassan köpt tjänst till den försäkrade av de fall rehabiliteringsåtgärd har föreslagits under de

två senaste åren. Procent av antalet föreslagna åtgärder. Beslut förtidspension

om eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober

november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av

Försäkringskassans nya möjligheter att köpa rehabiliterings-

tjänster för de försäkrade hade i de

utnyttjats mycket av

aktuella ärendena. Det fanns anledning denna

anta att möjlighet skulle ha utnyttjats i grad för dem fått

högre som nya beslut även bland dessa är andelen

men mycket låg om än

något högre än bland övriga. Detta kan sägas indika-

vara en tion på att försäkringskassans och roll i rehabilite-

nya ansvar ringen inte annat än i mycket liten

omfattning kommit att pâ-

verka insatserna i rehabiliteringen de aktuella

av personerna

med psykiska störningar. Noteras bör dock att försäkrings-

kassan endast kunnat köpa tjänster för

personer med anställning.

68 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

av om

Tabell 4.35 Kostnad i kronor for tjänster som försäkringskassan har köpt inom olika átgärdsomráden. Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober

november 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela Nya beslut Påverk. av

ur-

De största kostnaderna för köp tjänster faller inom åtgärds-

av

området AMI-tjänster.

Tabell 4.36 Andel försäkrade med önskemål ytterligare rehabili-

om teringsåtgärder. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober

november 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Nej, inga önskemål om ytterligare åtgärder 86,9 88,9 84,4

Ja, har önskemål om ytterligare åtgärder 11,0 9,5 14,3

2,0 1,6 1,3

svar

SOU 199277 Studie beslut förtidspension

av om och sjukbidrag 69

Endast drygt 10 % de försäkrade har

av själva uttryckt önskemål om att ytterligare

rehabiliteringsåtgärder skall genom-

föras.

Tabell 4.37 Typ ytterligare åtgärder de försäkrade

av som har önskemål om. Procent av antalet önskemål ytterligare åtgärder.

om Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk

första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till

- försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av

Yrkesinriktad AMI eller motsv. 10,3 18,1 13,4 Yrkesimiktad AMU eller annan utbild. 12,2 15,7 10,5 Övrig rehabilitering 21,6 26,5 38,8

Antalet önskemål per person som hade sådana 1,28 1,33 1,21

De försäkrades önskemål i störst

gällde utsträckning andra

rehabiliteringsåtgärder än dem som fanns angivna i enkäten.

Vilka dessa var kan inte utläsas I

av svaren. övrigt gällde önskemålen i första hand

psykiatriska åtgärder och omplace-

ring till annat arbete. Mönstret mellan

skiljer sig de olika urvalen vad gäller vissa åtgärder. Exempelvis gällde 9 % av

önskemålen psykoterapi i hela urvalet medan motsvarande andel bland de besluten 18 % och nya var bland dem som enligt läkarna skulle kunnat ha bättre

en funktionsförmåga

endast 5 %.

70 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

av om

Tabell 4.38 Andel ärenden i vilka rehabilitering för tillfället planerades För den försäkrade. Procent antalet beslut om förtidspension

av eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober

november 1991, enkäten till Försäkringskassan -

Hela Nya beslut Påverk. av

ur-

svar

I hela urvalet planerades ytterligare rehabilitering för var

femte Bland dem bedömts skulle kunna påverkas person. som

positivt av en bättre rehabilitering planerades ytterligare rehabilitering för drygt var fjärde.

Tabell 4.39 Andel försäkrade med handikappersättning. Procent av antalet beslut förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk om första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela Nya beslut Påverk. av urvalet % % rehab %

Ja, har handikappersättning 0,6 0,2 0,4

Nej, har handikappersåttning 98,8 99,4 99,4

0,6 0,3 0,2 svar

Det förekommer i stort sett inte alls att de får sjukbidrag som

eller förtidspension med en psykiatrisk sjukdom som grund också får handikappersättning. Detta betyder att de psykiska

inte bedöms upphov till hjälpbehov eller

störningarna ge merkostnader berättigar till handikappersättning. Detta

som

är enligt Psykiatriutredningen anmärkningsvärt med tanke

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag

av om 71

de behov av stöd och hjälp i andra utred-

som påvisats av ningens kartläggningar.

4.3.2 Enkäten till de läkare

intygsskrivande

Tabell 4.40 De intygsskrivande läkarnas specialitet. Procent antalet

av beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller

andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande

läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av

Tabell 4.41 De intygsskrivande läkarnas verksamhet då intyget

utfärdades. Procent antalet beslut förtidspension eller sjukbidrag

av om med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991,

enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av

valet % % rehab %

Psykiatrisk klinik eller motsv. 65,9 58,1 64,5 Allmän primärvård 12,8 13,3 13,5

tabell

72 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

av om

finns skäl att anta att tjänstemännen försäkringskassan har

bäst kännedom i vilken verksamhet som läkaren arbetade.

om I förhållande till motsvarande fråga i enkäten till

svaren

försäkringskassan är här något högre andel verksamma

en inom psykiatrisk klinik eller motsvarande och inom företagshälsovård. Läkare i dessa två verksamheter har således besvarat enkäten i något större utsträckning än övriga. Skillnaderna är dock endast eller några procentenheter varför

någon

det inte finns skäl att anta att skillnaderna i svarsfrekvens mellan läkare inom olika typer av verksamheter på något avgörande sätt snedvridit resultaten av läkarenkäten. Noteras bör dock att läkare verksamma i allmän primärvård är underreprepresenterade i läkarenkäten.

Tabell 4.42 Första diagnos. Procent antalet beslut om förtidspen-

av sion eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till läkarna

-

Hela Nya beslut Påverk. av

ur-

svar

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och gukbidrag

av om

Tabell 4.43 Andra diagnos. Procent antalet beslut förtidspen-

av om sion eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till läkarna

-

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av

något systematiskt bortfall i läkarenkäten. Främst gäller detta första diagnosen eftersom det finns skäl att anta att denna sätts med störst säkerhet. Överenstämmelsen mellan

försäkrings-

kassans och läkarnas första diagnoser är mycket hög. I läkarenkäten har dock psykosema en något högre andel 31 %

än i försäkringskasseenkäten 28 %. För är skill-

neuroserna naden mindre än procentenhet och för de somatiska diag-

en

noserna är skillnaden två procentenheter. Skillnaderna kan

delvis bero att allmänläkama besvarat enkäten i

något

mindre utsträckning än andra specialister. Det har hävdats

att försäkringskassans och läkarnas diagnoser ibland inte överensstämmer. Vid en eventuell fortsatt bearbetning enkäterna

av kan detta kontrolleras individnivå. Jämförelsen mellan fördelningen i de två enkäterna tyder dock att det inte finns något mer betydande systematiskt bortfall i läkarenkäten vad

avser olika diagnosgrupper.

74 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

Tabell 4.44 Antal sjukbidragsRirtidspensionsintyg som läkaren utfärdat under de senaste 12 månaderna. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

-

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

10 intyg eller fler. En stor andel av intygen härrör alltså från läkare som ganska ofta utfärdar intyg om förtidspension eller

sjukbidrag med en psykiatrisk diagnos som grund.

SOU 199277 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag 75

Tabell 4.45 Antal månader som läkaren känt den aktuella patienten. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991,

enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av

som haft långvarig kontakt med den aktuella patienten och kan därmed antas också ha haft god kännedom patientens för-

om hållanden och förutsättningar. I drygt 15 % fallen har den

av intygsskrivande läkaren kännt den aktuella patienten mindre ån ett halvt år. Det bör dock noteras att studien avsåg den läkare som utfärdat det senaste intyget, vilket innebär att den läkare som svarat på enkäten kan ha utfärdat ett kompletteran-

de intyg.

76 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

Tabell 4.46 Läkare som haft det huvudsakliga behandlingsansvaret For den aktuella patienten det senaste halvåret. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande

läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

svarsalternativ som inte angavs i enkäten

Tre fjärdedelar av intygen hade utfärdats av den läkare som

hade det primära behandlingsansvaret för den aktuelle patien-

ten. Även på denna fråga indikerar att flertalet

svaren av intygen är utfärdade av en läkare med god kännedom om patientens förhållanden.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 77

av om

Tabell 4.47 Behandlingar och rehabiliteringsåtgärder som patienten genomgått de två senaste åren relaterade till den aktuella funktionsnedsättningen och som den intygsskrivande läkaren känner till. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till

intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av valet % % rehab %

Psykofarmakabehandling 79,3 74,8 74, 1 Samtalsbehandling

Missbruksrelaterad rehab. vård 12,9 11,7 16,7 Rehabilitering inom socialtjänsten 10,5 12,8 13,7 Omplacering till annat arbete 21,1 25,7 22,1 Arbetsprövning på tidigare arbete 17,8 20,1 17,6 Yrkesinriktad rehab., AMI 11,0 12,5 14,1 Yrkesinriktad rehab., AMU 5,2 4,4 5,8 Annan utbildning,

yrkesinriktad 7,4 6,3 9,6 Annan yrkesinriktad

Öppna svarsalternativ

Psykofarmakabehandling och samtalsbehandling är de två

vanligaste åtgärderna som är riktats till den aktuella

gruppen av patienter de två åren närmast före det här aktuella beslutet. Det kan dock noteras att 20-25 % i de olika

av personerna

urvalen inte fått någon psykofarmakabehandling

för den psykiatriska sjukdom som ligger till grund för beslutet för-

om

78 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

av om

tidspensionsjukbidrag. En tredjedel hade fått psykiatrisk rehabilitering och närmare var femte hade fått psykoterapi.

Mer än var tredje patient hade fått en somatisk behandling som varit riktad mot den aktuella funktionsnedsättningen.

Denna åtgärd är den tredje vanligaste insatsen, vilket tyder på

att många av patienterna har en kombination av psykiska och somatiska sjukdomar. Förhållandevis 13 % hade

- - er-

hållit somatisk rehabilitering. Ungefär lika många hade fått

missbruksrelaterad vård eller behandling. Här är dock andelen större 17 % bland dem som skulle kunnat påverkas posi-

- -

tivt av en bättre rehabilitering. Rehabilitering inom socialtjän-

sten förekommer endast för drygt 10 % patienterna. Av de

av

yrkesinriktade åtgärderna är omplacering till annat arbete den

vanligaste, den hade genomförts i 21 % av ärendena i hela urvalet och i 26 % av de nya besluten.

Tabell 4.48 Verksamheter inom vilka den medicinska behandlingen givits. Procent av antalet alternativ som uppgivits. Beslut förtids-

om pension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

-

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Huvuddelen drygt hälften av den medicinska behandlingen

- -

har givits inom psykiatrisk öppenvård. Påfallande många har

också fått behandling i somatisk öppenvård, mellan 22 % och 25 % i de olika urvalen.

SOU 199277 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag

Tabell 4.49 Andel patienter som någon gång erhållit olika former

av psykiatrisk vård som den intygsskrivande läkaren känner till. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till

intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Någon gång psyk. sluten vård 53,0 43,9 53,1 Någon gång psykofarmakabehandling 80,9 76,4 77,9 Någon gång samtalsbehandling 68,3 64,5 67,2 Någon gång psykoterapi 21,7 18,4 23,3 Någon gång annan psyk.behandling 27,4 22,0 30,2

Mer än hälften av de aktuella patienterna har någon gång vårdats i sluten psykiatrisk vård. Över 80 % har någon gång behandlats med psykofarmaka och drygt 20 % har vid något tillfälle behandlats med psykoterapi. Många dem

av som

erhöll förtidspension eller sjukbidrag har alltså någon gång

behandlats psykiatriskt. Det år dock värt att notera att 20 % av besluten gällde personer inte någon gång behandlats

som

med psykofarmaka.

Tabell 4.50 Andel patienter avböjt eller uteblivit från psykiat-

som risk behandling eller rehabilitering. Avser mer väsentlig behandling

rehabilitering och omfattande uteblivande. Procent antalet beslut

av om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk forsta eller andra diagnos, oktober november 1991 enkäten till intygsskrivande läkare

- ,

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av

80 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

av om

Mer än en tredjedel av patienterna har någon gång avböjt eller uteblivit från en mer väsentlig psykiatrisk behandling

eller rehabilitering. Andelen är högre närmare 40 %

- bland dem som av läkarna bedömts skulle kunnat påverkas positivt av en bättre rehabilitering. Svaren visar att det kan vara svårt att motivera vissa de aktuella patienterna att ta

av

del av de behandlingar eller rehabiliteringar erbjuds.

som

Tabell 4.51 Andel ärenden som behandlats i lokal rehabiliteringsgrupp eller motsvarande och där intygsskrivande läkare medverkat. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till

intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

20 % av ärendena hade behandlats i lokal rehabiliteringsgrupp där den intygsskrivande läkaren medverkat. De lokala rehabi-

literingsgruppema har alltså en tämligen begränsad betydelse

som fora för diskussion och beslut om rehabiliteringen. Att andelen ärenden inte är påtagligt högre i den grupp som enligt läkarna skulle kunnat påverkas positivt bättre utformad

av en

rehabilitering är anmärkningsvärt och visar att läkarna i dag

inte använder de lokala rehabiliteringsgruppema för att ut-

veckla rehabiliteringen av dem som enligt deras bedömning

bör få en förbättrad sådan.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag

av om

Tabell 4.52 Läkarnas bedömning hur den lokala rehabiliterings-

av gruppen har fungerat i det aktuella ärendet. Procent antalet pati-

av entärenden som behandlats i lokal rehabiliteringsgrupp och där intygsskrivande läkare medverkat. Beslut förtidspension eller

om sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober

november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av valet % % rehab %

Gruppen har fungerat

Läkarna anser att den lokala rehabiliteringsgruppen har

funge-

rat bra i det stora flertalet fall då ärendena tagits i

upp en sådan grupp. Läkarna uttrycker missnöje med arbete

gruppens endast vad gäller mycket liten andel ärendena. Svaren

en av indikerar alltså att det finns goda möjligheter att vidareutveck-

rehabiliteringen av psykiskt störda om de lokala rehabiliteringsgruppema aktiveras. Resultaten skiljer sig mellan de olika urvalen såtillvida att andelen ärenden där

gruppen anses

ha fungerat dåligt är något högre vad gäller dem som enligt

läkarna borde ha kunnat påverkas positivt bättre rehabi-

av en litering. Även för detta urval läkarna

anser dock att gruppen fungerat bra i flertalet ärenden.

82 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

Tabell 4.53 Vem som i praktiken har aktualiserat frågan om sjukbidragsjukpension. Procent av det totala antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk Forsta eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

-

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Öppet svarsalternativ

Formellt är det den försäkrade själv som ansöker om förtids-

pension eller ukbidrag. I praktiken aktualiseras dock frågan

oftast än den försäkrade. I drygt en tredjedel av

av annan fallen har den försäkrade själv aktualiserat förtidspensionen

eller sjukbidraget. Försäkringskassan har tagit initiativet i

nästan lika många fall. Den intygsskrivande läkaren har aktualiserat frågan i vart sjätte fall. Andra instanser spelar en liten

roll i sammanhanget.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 83

av om

Tabell 4.54 Betydelsen av olika faktorer for besluten sjukbidrag-

om lförtidspension. De intygsskrivande läkarna har bedömt olika faktorers betydelse for beslutet på skala från 0 till 100 %. Tabellen

en redovisar hur stor andel av läkarna som angett faktors betydelse

resp. i olika intervall av skalan. Beslut förtidspension eller sjukbidrag

om med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991,

enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av

valet % % rehab %

Den funktionsnedsättning dende

som aktuella psykiska sjukdomarna

ger

som aktuella somatiska sjukdomarna ger

Arbetsmarknadsläget på orten

Bristen på anpassat arbete

84 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

forts. Tabell 4.54 Betydelsen av olika faktorer for besluten om sjukbidragförtidspension. De intygsskrivande läkarna har bedömt olika faktorers betydelse för beslutet på en skala från 0 till 100 %. Tabellen redovisar hur stor andel av läkarna som angett resp. faktors betydelse i olika intervall av skalan. Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991,

enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

valet % % rehab %

Oförmågan att klara de sociala krav som förvärvsarbete ställer

Patientens ålder

Patientens egen utsago och inställning till aktiv rehabilitering

I hela urvalet uppgav läkarna i 7 % av fallen att en eller flera andra faktorer än de som redovisas i tabellen haft betydelse för beslutet. Medianen för denna faktorsdessa faktorers betydelse var 13 %. I urvalet med nya beslut var motsvarande

andel 9 % median 20 %. I rehabiliteringsurvalet mot-

var svarande andel 10 % median 17 %.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 85 av om

Vid beslut skall erhålla eller

om en person förtidspension

sjukbidrag vägs ett antal olika faktorer samman. Läkarna har i enkäten fått bedöma betydelsen olika faktorer för beslutet av

i de ärenden där förtidspension eller sjukbidrag föreslagits. Störst betydelse har självfallet den

funktionsnedsättning som

dende aktuella psykiska sjukdomarna medför. I urvalet som helhet har denna faktor tillmäts än 75 % i

mer betydelse

drygt 40 % av fallen. Skillnaderna mellan urvalen är dock

tämligen stora. För dem skulle kunnat påverkas positivt

som

av en bättre rehabilitering har den psykiatriska sjukdomen

tillmäts sådan betydelse endast vid fem beslut och ett av av de nya besluten ca en tredjedel. Den faktor vid sidan som av den psykiska sjukdomen tillmäts störst är oförmå-

betydelse

gan att klara de sociala krav förvärvsarbete ställer. som Läkarna tillmäter denna faktor till 25 % i

upp betydelse en

tredjedel av fallen och 26-50 % betydelsei 13 % fallen. av Andra faktorer läkarna är som anger vara av stor betydelse patientens egen utsago och inställning till aktiv rehabilitering och bristen på anpassat arbete. Dessa faktorer har tillmätts till 25 % betydelse för besluten.

upp en fjärdedel av

Även den

funktionsnedsättning som dende aktuella soma-

tiska sjukdomensjukdomarna tillmäts viss ger betydelse

upp till 25 % betydelsei 18 % fallen och mellan 26 % och av 50 % betydelse i ll % fallen. För faktorerna

av patientens

egen utsago och inställning till arbete och bristen anpassat arbete är skillnaderna mellan de olika urvalen stora så tillvida att dessa faktorer tillmäts större för det

betydelse

förslag som lämnats i intyget för den läkarna

grupp som enligt

skulle kunnat påverkas bättre

positivt av en rehabilitering.

En slutsats som kan dras detta är att den

av psykiska sjuk-

domen har mindre betydelse och att andra faktorer än de medicinska spelar större roll för läkarens beslut att föreslå

förtidspension eller sjukbidrag för denna Det

grupp. pekar att dessa faktorer måste påverkas bättre och om en mer adekvat utformad rehabilitering skall kunna de ges personer som skulle påverkas positivt utvecklad

av en rehabilitering.

86 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

Tabell 4.55 Läkarnas bedömningar av vilken målsättning vad gäller arbete som man bör ha för en eventuellt förnyad rehabilitering. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991,

enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

valet % % rehab %

Rehab. bör inriktas mot att patienten skall kunna arbeta inom

reguljär arbetsmarknad 15,7 19,4 15,4 -

skyddat eller anpassat -

arbete 41,3 38,0 64,9

Summa rehab. mot arbete 57,0 57,4 80,3

Pat. kan sannolikt aldrig arbeta 41,5 40,4 18,8

Läkarna anser att en förnyad rehabilitering med inriktning

mot förvärvsarbete är motiverad i 57 % de aktuella ärende-

av na. Enligt deras bedömning bör 16 % av de berörda personer-

na få en rehabilitering med inriktning mot den reguljära ar-

betsmarknaden och 41 % en rehabilitering som inriktas mot arbete inom skyddat eller anpassat arbete. Bedömningarna skiljer sig mellan de olika urvalen främst mellan dem som

anses positivt kunna påverkas av en förbättrad rehabilitering

och de båda övriga. Läkarna anser att var femte patient av dem de nya besluten gäller bör en rehabilitering inriktad mot arbete den öppna arbetsmarknaden. Motsvarande andel av dem som som skulle kunnat påverkats positivt av en bättre

rehabilitering är 80 %, varav fyra av fem inom ett skyddat

eller anpassat arbete. Svaren kan konstateras ge uttryck för att det finns en mycket starkt optimistisk syn rehabilite-

ringsmöjlighetema hos de intygsskrivande läkarna. Försäk-

ringskassans erfarenhet är att läkarna inte uttryck för

ger denna optimism i sina kontakter med kassan. Enligt vad utredningen erfarit får mycket få av dem som fått förtids-

pension eller sjukbidrag med en psykiatrisk diagnos som

SOU 199277 Studie av beslut förtidspension och sjukbidrag 87

om

grund i dag en förnyad rehabilitering med inriktning mot

arbete. De bedömningar redovisats i bör därför

som svaren kunna tas som utgångspunkt för bred och offensiv satsning

en på arbetslivsinriktad rehabilitering också för

personer som

har förtidspension eller sjukbidrag med psykisk sjukdom

en

grund. Även förutsättningar endast kan för

som om skapas att ta tillvara delar av den potential finns enligt enkätsvaren

som kan ett stort antal personer rehabiliteras till arbete bort från

bidragsberoende. Det kan självfallet finnas skäl att prioritera rehabiliterings-

insatser för de personer ännu inte erhållit förtidspension och

sjukbidrag eller som nyligen fått sådan ersättning. Men efter-

som man kan anta att många dem redan erhållit

av som pen-

sion tidigare har förutsättningar att återgå till arbete i enlighet

med de bedömningar som läkarna angivit i finns

svaren, starka skäl att etablera där möjligheterna för

program en

förnyad rehabilitering av personer som redan har pension med en psykiatrisk diagnos som grund prövas. För detta talar också att många dem har förtidspension eller av som sjuk-

bidrag är relativt unga.

Tabell 4.56 Läkarnas bedömningar vilken målsättning vad gäller

av arbete som man bör ha för eventuell Förnyad rehabilitering. Regio-

en nal Fördelning. Procent antalet beslut förtidspension eller

av om sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober

november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

Hela urvalet

Sthlm Göteborg Malmö Ovriga Totalt

landet

% % % % %

Rehab.bör inriktas mot att patienten skall kunna arbeta inom

regulj. arbetsmark 16,3 14,8 9,3 16,2 15,7 -

skyddad el. anpass 40,3 29,5 30,2 44,4 41,3 - Summa rehabilitering mot arbete 56,6 44,3 39,5 60,6 57,0

Pat. kan sannolikt aldrig arbeta 43,4 55,7 60,5 39,4 41,5

88 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

av om

Bedömningen av vilken målsättning som man bör ha för en

eventuell förnyad rehabilitering skiljer sig mellan storstä-

derna och övriga delar av landet. Man har en mer pessimistisk syn i storstäderna, särskilt i Malmö, där man anser att en förnyad rehabilitering mot arbete kan vara aktuell endast för

40 % av patienterna.

Tabell 4.57 Vilken omfattning av arbete bör man sikta mot för dem som bör få en rehabilitering inriktad mot arbete. Procent av de personer som bedömts böra få en förnyad rehabilitering inriktad mot arbete. Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till

intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

valet % rehab %

Rehabilitering bör inriktas mot

heltidsarbete 16,2 17,0 15,2 -

34-tid 11,6 10,3 11,2 -

halvtid 51,5 54,1 50,1 -

l4-tid 6,2 5,3 7,7 -

arb. under vissa perioder 12,0 10,9 12,3 -

Enligt läkarnas bedömningar bör den förnyade rehabilitering-

en med arbete som mål i drygt 50 % av fallen vara inriktad mot att personen skall kunna arbeta på halvtid. De bedömer att man endast för 16 % bör inrikta sig på heltidsarbete. Med

tanke på att förtidspension eller sjukbidrag inte kan ges

annan nivå än hel, halv och tvâ tredjedels är det värt att notera att läkarna i drygt 10 % av fallen bedömer att rehabiliteringen bör inriktas mot arbete 34-tid och i 12 % av fallen mot arbete under vissa perioder. Om man i det praktis-

ka arbetet med rehabiliteringen ñnner att ersättningar dessa

nivåer skulle vara realistiska alternativ vilka alltså inte är

möjliga i nuvarande regelsystem finns skäl att aktualisera

-

frågan om en ändring av reglerna för ukbidrag eller förtidspension för att göra dem mer flexibla vad gäller ersättnings-

nivån. Sådana ändringar kan aktualiseras redan i beredningen

SOU 199277 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag

av det förslag införandet rehabiliteringsbidrag

om av som

Psykiatriutredningen föreslagit i sitt slutbetänkande.

Tabell 4.58 Typ av rehabilitering eller behandling skulle behövas

som för att hjälpa patienten till att kunna arbeta och läkaren känner

som till. Procent av antalet enligt läkarens bedömning bör

personer som ges en Förnyad yrkesinriktad rehabilitering. Beslut förtidspension

om eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober

november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Öppet svarsalternativ

Enligt läkarna behövs psykiatriska insatser i flertalet fall för att en förnyad rehabilitering skall kunna leda till ett arbete.

Psykofarmakabehandling, samtalsbehandling och psykiatrisk

rehabilitering är de insatser som de anser behövs i störst

utsträckning. Att sådana rehabiliteringsinsatser inte kommer

till stånd är anmärkningsvärt med tanke de ligger inom läkarnas eget ansvarsområde. Det talar för att det behövs

en mycket nära samverkan och koordination mellan den psykiatriska verksamheten och försäkringskassans

rehabiliteringsinsatser för att den rehabiliteringspotential angivits skall

som

90 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

av om

kunna tas till vara. Läkarna bedömer också att yrkesinriktad AMI, omplacering till annat arbete och yrkesinriktad utbildning i t.ex. AMU bör sättas in i många fall. De skulle

som

kunnat påverkas positivt av en bättre rehabilitering har enligt

läkarna behov flest insatser. Insatser där behovet år marke-

av rat högre för denna grupp än för de två övriga år psykiatrisk rehabilitering missbruksrelateradvård behandlin rehabilite-

g,

,

ring inom socialtjänsten, omplacering till annat arbete, AMI

och AMU.

Tabell 4.59 När en förnyad rehabilitering tidigast kan bedömas kunna starta. Procent av antalet personer som läkaren bedömt bör få en förnyad rehabilitering. Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991,

enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

En förnyad rehabilitering bör kunna starta

omedelbart 16,9 18,8 24,3 -

inom 1-3 månader 10,0 8,2 13,1 -

inom 4-6 månader 14,4 7,9 10,4 -

inom 7-12 månader 19,1 22,6 18,9 -

senare än efter 12 mån. 9,3 8,2 8,0 -

Alternativ som ingått i enkäten

För 17 % av dem bör få förnyad rehabilitering

som en anser läkarna att rehabiliteringen bör påbörjas omgående. För många anser man att rehabiliteringen inte bör påbörjas inom det närmaste halvåret. I förhållandevis många fall 23 % har läkarna inte besvarat frågan, vilket tyder på att det är svårt att göra de bedömningar som efterfrågats. Läkarna bedömer dock att en förnyad rehabilitering bör kunna påbörjas omedelbart eller inom några månader för ganska många patienter, särskilt

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 91

av om

av dem som skulle kunnat påverkats positivt bättre

av en

rehabilitering.

Tabell 4.60 Hur lång tid rehabiliteringen kan bedömas behöva pågå för att arbetsförmågan skall kunna förbättras. Procent antalet

av personer som läkaren bedömt bör få förnyad rehabilitering. Beslut

en om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till Försäkringskassan

-

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

valet % % rehab %

Rehabiliteringen bör pågå

0 månader 1,6 2,9 0,8 -

1-6 månader 11,1 12,9 14,4 -

7-12 månader 27,6 25,3 56,5 -

13-24 månader 17,2 19,4 20,5 -

mer än 24 månader 6,7 5,5 8,0 -

svarsalternativ som ingick i enkäten

Även denna fråga är förhållandevis

svarsprocenten låg vilket kan tolkas så att det är svårt att bedöma hur rehabilite-

länge

ringsinsatserna behöver pågå för resultat. Det är emel-

att ge

lertid påfallande att läkarna bedömer att rehabiliteringen måste

pågå under förhållandevis lång tid. Den stora har

majoriteten

enligt läkarnas bedömning behov under

av rehabilitering

längre tid än sex månader och många har behov rehabili-

av tering mellan ett och två år.

92 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

av om

Tabell 4.61 I vilken utsträckning som missbruk av alkohol eller narkotika varit en orsak till funktionsnedsättningen. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till

intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

valet % % rehab %

Alkohol- eller narkotikamissbruk

helt avgörande 2,9 3,7 4,9 -

-

Enligt läkarnas bedömning hade missbruk av alhohol eller

narkotika betydelse för den funktionsnedsättning som motive-

rade förslaget i intyget i ca 25 % fallen. Endast i 3 %

av av det totala antalet fall bedöms dock sådant missbruk ha varit

helt avgörande och i ytterligare 9 % i hög grad avgömade.

I urvalet med personer som bedömts kunna påverkas positivt av en bättre rehabilitering var andelen med missbruk av alko-

holnarkotika högre och av mer avgörande betydelse än i

totalmaterialet. Av svaren att döma är således alkohol- och narkotikamissbruk en viktig orsak till förtidspensioneringar

och sjukbidrag med en psykiatrisk diagnos som grund utan att

vara en dominerande del av den problembild som utgör grun-

den för dessa förtidspensioner och sjukbidrag.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag av om

Tabell 4.62 I vilken utsträckning missbruk benzodiazepiner som av varit en orsak till funktionsnedsättningen. Procent antalet beslut av om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991 enkäten till intygsskrivande läkare - ,

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Missbruk av bezodiazepiner

helt avgörande 0,0 0,3 0,6 i hög grad 2,2 1,7 3,4 i någon mån 7,9 5,7 12,2 inte alls 88,2 90,2 81,2 -

Läkarna bedömer att missbruk benzodiazepiner haft beav tydelse i 10 % de aktuella fallen. För merparten 80 % av ca av dessa har sådant missbruk dock endast spelat i

- någon

mån. Mönstret i de olika urvalen så tillvida

skiljer sig att missbruk av benzodiazepiner haft en mindre betydelse för de

nya besluten och större i den skulle kunnat grupp som pâ-

verkats positivt av en bättre rehabilitering. Att missbruk

av

benzodiazepiner spelar en roll vid så mycket 10 %

som av

alla beslut förtidspension eller sjukbidrag med om en psykiat-

risk diagnos som grund är alarmerande och har inte

tidigare uppmärksammats. Att missbruk av benzodiazepiner är ett

problem för ett icke obetydligt antal dem är aktuella av som

för förtidspension eller med ukbidrag psykiatriska diagnoser

måste uppmärksammas i anslutning till de insatser vidtas som för att utveckla rehabiliteringen. Mot denna är det

bakgrund anmärkningsvärt att det inte finns någon särskild diagnoskod

för denna missbruk. typ av

94 beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

Studie av om

Tabell 4.63 Läkarens bedömning av sannolikheten för att arbetsförmågan hos patienten skulle ha kunnat påverkas positivt om rehabiliteringssystemet fungerat bättre. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

-

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Bättre rehabilitering skulle kunnat ha givit positivt resultat

Ja 30,1 27,7 100,0 -

Nej 68,4 69,6 0,0 -

1,5 2,7 0,0

svar

I Psykiatriutredningens inledande arbete med att bestämma vilka problem särskilt skulle belysas i bl.a. kartläggning-

som

från läkare att ett stort antal upp till en tredjedel en angavs -

alla intyg om förtidspensioner eller sjukbidrag för psy-

- av kiskt störda inte skulle skrivas om rehabliteringssystemet fungerat tillfredsställande. Detta var ett av de viktigaste skälen

till att studien beslut om förtidspensioner och sjukbidrag

av

genomfördes. Som framgår av tabell 4.63 bedömde de intygs-

skrivande läkarna i enkäten att 30 % av samtliga patienter

skulle kunnat haft större arbetsförmåga om rehabiliterings-

systemet varit bättre utformat. Andelen bedöms vara ungefär densamma i urvalet med beslut. Detta kan sägas vara det

nya viktigaste resultatet av den studie som genomförts och är

också det viktigaste skälet till de förslag till förändringar i rehabiliteringen och socialförsäkringen föreslås i vårt

som slutbetänkande.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 95

av om

Tabell 4.64 Läkarnas bedömning sannolikheten För att arbets-

av förmågan hos patienten skulle ha kunnat påverkats positivt reha-

om biliteringssystemet fungerat bättre, regional Fördelning. Procent

av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november

- 1991, enkäten till intygsskrivande läkare. Ej svar exkluderade

Hela urvalet

Sthlm Göteborg Malmö Ovriga Totalt

landet

% % % % %

Bättre rehabilitering skulle kunnat givit positivt resultat

Ja 33,4 30,2 43,2 29,2 30,5 -

Nej 66,6 69,7 56,8 70,8 69,4 -

Läkarnas bedömning är att bättre skulle

en rehabilitering kunnat påverkat arbetsförmågan positivt i ungefär en tredjedel

av fallen. I Malmö skulle så många 43 % läkarna

som enligt kunnat påverkas positivt bättre av en rehabilitering.

96 beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

Studie av om

Tabell 4.65 Läkarnas bedömning vilka orsakerna är till att rehabi-

av literingspotentialen inte kunnat utnyttjas optimalt i de fall som läka-

bedömt kunnat påverkas positivt av en bättre rehabilitering. Proren centuell fördelning på svarsalternativ för vissa faktorer. Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

-

Hela ur- Nya beslut Páverk. av valet % % rehab %

Den psykiatriska rehabiliteringen är outvecklad till sitt innehåll vad gäller de problem som patienten har

Den yrkesmässiga rehabiliteringen är dåligt anpassad till de problem som patienten har

Den sociala rehabiliteringen är outvecklad till sitt innehåll vad gäller de problem som patienten har

Samordningen och samverkan mellan den yrkesmässiga rehabiliteringen och psykiatrin har fungerat tillfredställande

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 97

av om

forts.. Tabell 4.65 Läkarnas bedömning vilka orsakerna är till att

av reha.biliteringspotentialen inte kunnat utnyttjas optimalt i de fall

som läkaren bedömt kunnat påverkas positivt bättre rehabilitering.

av en Procentuell fördelning på svarsalternativ För vissa faktorer.

Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

-

Hela ur- Nya beslut Påverk.

av

valet % % rehab %

Samordningen och samverkan mellan den yrkesmässiga rehabiliteringen och den sociala rehabiliteringen

har fungerat tillfredställande

Samordningen och samverkan mellan den sociala rehabiliteringen och psykiatrin har fungerat tillfredställande

Det finns oklarheter i ansvarsfördelningen mellan olika inblandade rehabiliteringsorgan

Det saknas resurser inom den yrkesmässiga rehabiliteringen som patienten har behov

av

4 12-1357

98 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

av om

forts. Tabell 4.65 Läkarnas bedömning av vilka orsakerna är till att rehabiliteringspotentialen inte kunnat utnyttjas optimalt i de fall som läkaren bedömt kunnat påverkas positivt av en bättre rehabilitering. Procentuell fördelning på svarsalternativ for vissa faktorer. Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991 enkäten till intygsskrivande läkare

- ,

Hela Nya beslut Påverk. av

ur-

valet % % rehab %

Det saknas inom den sociala rehabiliteringen

resurser som patienten har behov av

resurser som patienten har behov av

Det saknas generellt resurser och kunskaper för rehabilitering av de problem som patienten har

Vad gällde de patienter som enligt läkarnas bedömning skulle kunnat pâverkas positivt förbättrad rehabilitering fick

av en läkarna ta ställning till ett antal påståenden om hur rehabilite-

fungerat i det aktuella fallet. Syftet var att få

ringssystemet bild läkarnas uppfattning om varför rehabiliteringspo-

en av tentialen inte kunnat utnyttjas. Svaren visar mycket entydigt att läkarna att det finns mycket stora brister i det sam-

anser lade vad gäller insatserna för berörda

rehabiliteringssystemet

Kritiken gällde främst de yrkesinriktade insatserna.

patienter.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag

av om

I 75 % av fallen ansågs den yrkesmässiga rehabiliteringen

vara dåligt anpassad till patientens problem. I närmare 70 %

av fallen angavs att det saknas inom denna rehabilite-

resurser

ring. Oklarheter i ansvar mellan inblandade

rehabiliteiings-

organ bedömdes ha inneburit att rehabiliteringen inte

funge-

rat i 70 % av fallen.

I anmärkningsvärt många fall 62 % läkarna den

anser att

psykiatriska rehabiliteringen är outvecklad till sitt innehåll

vad gäller de problem patienterna har. I lika fall

som många

61 % anser läkarna att det saknas inom den

resurser psykiat-

riska rehabiliteringen. I drygt hälften fallen läkarna

av anser att det finns motsvarande brister i den sociala

rehabilitering-

en och att denna saknar I påståendet att det generellt

resurser saknas resurser och kunskaper för att komma till rätta med de problem som patienten har instämmer läkarna i 68 %

av fallen.

De påståenden som läkarna i minst 45 %

utsträckning ca

av fallen instämmer i är att samordningen mellan den socia-

-

rehabiliteringen och psykiatrin inte har fungerat samt att

samordningen och samverkan mellan den sociala och yrkes-

mässiga rehabiliteringen inte fungerar,

SOU 199277 101

Bilaga l

Enkäten till

försäkringskassan

SOCIAL-

äå

DEPARTEMENTET

ä Q Psykiatriutredningen

Svante Pettersson

Föredragande i pensions-

eller sjukfallsärenden

Studie över sjukbidrag och förtidspensioner

nya med psykiatriska diagnoser som grund

Regeringen mig i november 1990 i uppdrag

gav att som ordförande leda en utredning om hur service, stöd och vård för psykiskt sjuka kan förbättras. Utredningen

har antagit namnet psykiatriutredningen. Mitt uppdrag dock betydligt bredare

är än att gälla bara den psykiatriska vården. Utredningsarbetet omfattar

alla samhällsområden har betydelse för psykiskt sjuka och olika

som en förslag för att förbättra rehabiliteringen för psykiskt sjuka kommer sannolikt

att vara ett av de viktigaste områdena i vårt arbete.

Utredningens målsättning inom det här området den oEensiv

är att mot ohälsan som nu genomförs skall omfatta psykiskt sjuka på sätt andra sjuk-

samma som domsgrupper. För att detta skall möjligt krävs dock ökade kunskaper

vara om vissa bakgrundsförhållanden bl.a. rörande de får förtidspension

personer som eller sjukbidrag med psykiatriska diagnoser grund. Utredningen har därför i

som samarbete med Riksförsäkringsverket beslutat att särskild studie skall genomföras

en under oktober och november 1991. Studien består i att Du för de

personer som under dessa månader fått förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk

en diagnos grund skall föra över vissa uppgifter från föredragningspromemorian

som till en enkät samt att Du skall skicka ett brev med enkät till den läkare

en annan som utfärdat läkarintyget. Närmare uppgifter hur studien skall genomföras

om framgår bifogade instruktion.

av

Som en bakgrund till varför studien genomförs vill jag något

nämna om vad vårt hittillsvarande arbete har visat. Varje år får ungefär 8 000 förtidspension

personer eller sjukbidrag med psykiatriska diagnoser första diagnos och ytterligare

som 1600 personer får sjukbidrag eller förtidspension med psykiatrisk diagnos

en som andra diagnos. Av de med psykiatrisk diagnos första diagnos

en som har ungefär 2 000 psykosdiagnoser och 6 000 neurosdiagnoser. Utmärkande för de psykiska

ca sjukdomarna är att de ofta drabbar människor i relativt åldrar. Personer

unga med psykiatriska diagnoser för närmare 35 procent samtliga

svarar av personer som förtidspensioneras eller får sjukbidrag innan 50 års ålder.

102 Bilaga 1 SOU 199277

Det är alltså ett förhållandevis stort antal unga personer som får förtidspension eller sjukbidrag psykiatrisk sjukdom och där huvuddelen har en neuros-

p.g.a. en diagnos. Det är ett känt faktum att rehabiliteringen av personer med psykiska sjukdomar är komplicerad och att vi idag ofta har svårt att fullfölja en framgångsrik rehabilitering. Samtidigt torde det finnas en bred enighet om att det genom bättre anpassade insatser borde möjligt att rehabilitera Her och då fram för

vara allt de med de något lättare diagnoserna neuros. Det är vår förhoppning att

unga den här studien skall underlag till hur vi skall kunna föreslå hur sådana

ge oss bättre och anpassade insatser skall kunna komma till stånd.

Resultaten studien kommer alltså att ligga till grund för psykiatriutredningens

av arbete med sina förslag. Studien kommer sannolikt också att redovisas i en särskild rapport och då kommer att finnas tillgänglig genom riksförsäkringsverket.

som

Vid uppläggningen studien har vi eftersträvat att den skall vara lätt att genom-

av föra. Jag hoppas att vi har lyckats med detta och att enkäten inte skall vara komplicerad att fylla Jag vill också på förhand tacka för Din medverkan i studien.

Med vänliga hälsningar

w

w

Bo Holmberg Riksdagsmanordiörande

SOU 199277 Bilaga 103

DEPARTEMENTET

g Försäkrmgskassorna

Karakteristika rörande beslut

om

sjukbidragfortidspension för

personer med psykiatriska

diagnoser.

Eventuella frågor rörande denna enkät kan ställas till Iréne Karlsson, psykiatriuuedningen, tel. 08 763 41 61,

- Harald Wilhelmsson, psykiatriutredningen, tel. 046 14 62 42 eller

- Karin Mattsson, RFV, tel. 08 786 96 21

-

104 Bilaga I SOU 199277

Löpnummer pos 1-4 Obsl kontrollera att detta löpnummer även finns på den enkät som skickas till den läkare som utfärdat intyg i detta ärende

1. Allmänna uppgifter.

pos5-10 Fråga 1. a Vad varuppbar personen före det att nuvarande beslut fattades pos 11

fullt arbetsför - gå till fråga 2

förtidspensionerad

sjukbidrag

sjukskriven

b Omfattning av det ovan angivna i procent av heltid

pos 12-14

c Hur lång tid var personen förtidspensionerad, uppbar sjukbidrag eller sjukskriven med angiven omfattning

Ange tiden i månader från föregåendebeslutsjukskrivning början fram till nuvarande beslut

Antal E månader

pos 16-17 Fråga 2. a Vad avser det aktuella beslutet pos18

förtidspension

sjukbidrag

SOU 199277 Bilaga 1 105

b Omfattning ange omfattningen beslutet av pos 19

hel 23-dels halv

Fråga 8.

Vilken specialitet har intygsskrivande läkare pos20-21

specialist i psykiatri specialist i allmänmedicin 3-1 annan specialistläkare - ange specialiteh 1 FV-läkare 1 AT-läkare

Fråga 4.

Vilken typ av verksamhet arbetade denne inom när intyget skrevs posü

psykiatrisk klinik el. motsv. allmän primärvård psykiatri org. i primärvård räknas psyk.klinik som somatisk specialistklinik företagshälsovård privat psykiatrisk verksamhet annan privat verksamhet

Fråga 5.

a Har personen haft sjukbidrag någon eller några gånger tidigare pos23 ilj nej gå un fråga e. -

Clin

b Vilken omfattning gällde senaste sjukbidraget pos24

hel 23-dels halv

c Hur många tidigare beslutade perioder med sjukbidrag finns för denna person sammanlagfl

Antal E perioder pos25-26

5 12-1357

106 Bilaga 1 SOU 19$277

d Hur länge sammanlagt i sitt liv har denna person uppburit sjukbidrag

Antal månader

pos27-29

Fråga 6.

haft förtidspension någon eller några gånger tidigare a Har personen P0830

1] nej gå till fråga 7.

Clin

b Vilken omfattning hade senaste förtidspensioneringent pos81

hel 23-dels halv

många tidigare beslutade perioder med förtidspensionering finns för denna

c Hur person sammanlagfl

Antal J perioder

pos3233 d Hur länge sammanlagt har denna varit förtidspensionerad

person

Antal månader

P0834-36

Fråga Demograñska bakgrundsuppgifter

a Kön man pos37 kvinna

b Ålder ll| år

pos38-39

SOU 199277 Bilaga 1 107

c Civilstånd pos40 ogiñ gift frånskild änkaänkling

d Sammanlever med pos41 ingen makemaka inkl. samboendeforhållande förälder syskon vuxna barn 21år eLdäröver annan

Fråga 8.

a Har personen egna barn under 21 år pos42 11] inga barn under 21 år gå till fråga 9. egna ä har barn under egna 21 år

b Barnens ålderantal

0-7 år EI - st. ä 43-44 8-16 åx-z- st. 45-46 17-20 ål-z - st. pos47-48

c Hur många av dessa barn har själv vårdnaden om personen

Antal EI st pos49-50

Fråga 9.

Personens nationalitet pos61

svensk nordisk utomnordisk

SOU 199277 Bilaga 109 1

Fråga 14.

Yrkesysselsättning när det aktuella beslutet hel förtidspensionering nu om eller sjukbidrag aktualiserade respektive vilket yrkesysselsättning de har erhållit som halvtids eller två tredjedels pensionsjukbidrag

pos 78-79

förvärvsarbete tiânstemannayrke förvärvsarbete arbetaryrke förvärvsarbete serviceyrke förvärvsarbete várdyrke förvärvsarbete annat förvärvsarbete egenföretagare -

studerande gymnasium eller KOMVUX studerande högskola studerande annan utbildning -

wtj Värnpliktig

111] hemarbetande

IE] sysselsättning annan

13[| arbetslös

Fråga 15. besvaras om personen erhållit hel pensionsjukbidrag, fråga 16 annars -

Har personen någon gång haft och anställning än månader i folie en samma mer sex pos 80

111 nej

ä Inom vilket yrke ange för - senasteperioden

81 tjänstemannayrke

arbetaryrke

serviceyrke

vårdyrke

annat förvärvsarbete

egenföretagare

110 Bilaga 1 SOU 199277

3. Boende

Fråga 16.

Vilken boendeform har personen för närvarande pos82

primärkommunal institution - gå till fråga 18 psykiatrisk institution - gå till fråga 18 annan institution -a gå till fråga 18

eget boendemed eget kontrakt annan boendeform

Fråga 17. Besvaras frågan ovan besvarats med eget boende eller annan boendeform

om

Vilken bostadstyp bor personen i for närvarande pos83

hyresrum flerfamiljshus hyresrätt

flerfamiljshus bostadsrätt

flerfamiljshus ospecificerat anges om upplåtelseformen är känd

villaradhus

4. Rehabilitering

Fråga 18.

Har rehabiliteringsåtgärder föreslagits den försäkrade de tvd senaste åren pos84

11] gå till fråga 26.

nej --

En

Fråga 19. Besvaras omfråga 18besvarats med ja

Vilket slags rehabiliteringsåtgårder har föreslagits

Här anges samtliga slag av åtgärder somföreslagits

ll omplacering till annat arbete

arbetsprövning på tidigare arbete

medicinskt, psykiatriska åtgärder

medicinskt, somatiska åtgärder

pos88

Obs frågan fortsätter på nästa sida

SOU 199277 Bilaga 1 ll l

1] psykoterapi 89 sociala åtgärder a90 lä yrkesinriktad, AMI eller motsvarande s91 yrkesinriktad, AMU eller annan utbildning 92 övriga rehabiliteringsåtgârder pos93

Fråga 20.

Vilka väntetider har förekommit innan de föreslagna åtgärderna har kunnat igångs ättas

Här angesväntetider för samtliga åtgärder somkryssats for frågai 19.

Omplacering till annat arbete - Antal månaden El pos94-95 Arbetsprövning på tidigare arbete Antal månader I pos96-97 Medicinskt psykiatriska åtg.-+ Antal månaden I po 98-99 Medicinskt somatiska åtg.- Antal månadex-T Ej pos 100-101 Psykoterapi - Antal månaden [3 pos 102-103 Sociala åtgärder Antal manaderr 113 pos 104-106 Yrkesinriktade åtg., AMI eller motsv. - Antal månader El pos 106-107 Yrkesinriktade åtg., AMU eller utb. Antal månader j annan pos 108-118 özriga rehabiliteringsåtgärder Antal månader [I| pos 110111 i Fråga 21. i

Har ärendet behandlats i lokal rehabiliteringsgrupp eller motsvarande där försäkringskassan medverkat pos 112

- gå till fråga 23.

Enej

Fråga 22.

Vilka förslag till rehabiliteringsåtgärder enligt fråga 19 Rilid behandling i lokal var en av rehabiliteringsglupp eller motsvarande där försäkringskassan medverkat

Obs flera alternativ kan anges av dem somkryssats for frågai 19

111 omplacering till annat arbete 113 lå arbetsprövning på tidigare arbete

pos 114 Obs frågan fortsätter på nästa sida

112 Bilaga 1 sou 199277

1] de medicinskt psykiatriska 116 de medicinskt somatiska 116 psykoterapin 117 de sociala åtgärderna 118 deyrkesinriktade, AMI eller motsvarande 119 deyrkesinriktade, AMU eller annan utbildning 120 lå övriga rehabiliteringsåtgârder 121

IE

ingen åtgärd pos122

Fråga 23.

de föreslagna rehabiliteringsåtgårderna genomförts Har

graden genomförande för varje föreslagen åtgärd enl. fråga 19 Ange av

11] ä delvis 1B pågår 4] nej Omplacering Lannat arb. IE E] delvis IE] pågår 4] nej på tid. arbete ja noedinskt, E] delvis E] pågår 4a nej De psykiatriska ll Iñdåânskt, delvis ü pågår 41 nej De somatiska ll i Jaja Å delvis 2D pågår 4a nej

Psygåâåäpin

ä G G nej De sociala åtgärderna 1a delvis pågår

Demåäriktade, 1131; ájdelvis Cjpagar Enej

AMI II ü E] pågår G nej Demågiriktade,AMU el.a. utb. delvis

ü delvis G pågår 4D nej

1D

lågrgñiabiliteringsåtgârdeü

Fråga 24. rehabiliteringsåtgñrder genomförts att försäkringskassan köpt Har någonnågra genom tjänst till den försäkrade P08132 nej - gå till fråga 26.

E

114 Bilaga 1 SOU 199277

1] psykoterapi

s201

IE sociala åtgärder

yrkesinsriktade åtg., AMI eLmotsv.

20a

yrkesinriktade, AMU el.annan utb.

övriga rehabiliteringsåtg.

pos205

Fråga 28.

Planerna rehabiliteringsåtgärder eller behandling för tillfället för den försäkrade pos206

planeras

nej

Fråga 29.

Har den försäkrade handikappersättninf poa207

- gå till fråga 31.

nej

Fråga 30.

Bedöms rätt till handikappersättning föreligga pos208

nej

Fråga 31.

Örrig information som bedöms relevant i ärendet pos209-210

sou 199277 115

Bilaga 2

Enkäten till de läkarna

intygsskrivande

SOCIAL- , âå

DEPARTEMENTET

Psykiatriutredningen

Svante Pettersson

Intygsskrivande läkare

Studie över nya sjukbidrag och förtidspensioner med psykiatriska diagnoser som grund

Regeringen gav mig i november 1990 i uppdrag att ordförande leda utred-

som en ning om hur service, stöd och vård för psykiskt sjuka kan förbättras. Utredningen har antagit namnet psykiatriutredningen. Frågor den psykiatriska vården utgör

om dock endast en del av mitt uppdrag. Utredningsarbetet omfattar alla samhällsområden som har betydelse för psykiskt sjuka och frågeställningar hur rehabilite-

om ringen för psykiskt störda kan förbättras kommer sannolikt att ett de

vara av viktigaste områdena i arbetet.

Kunskaperna om de nuvarande förhållandena när det gäller människor med psykiska funktionshinder är dock till vissa delar bristmliga. Utredningen har därför beslutat genomföra särskild studie baserad på de förtidspensioner och

en nya sjukbidrag med psykiatriska första- eller andradiagnoser beslutas

som av försäkringskassorna under oktober och november 1991. Studien genomförs i samarbete med Riksförsäkringsverket och Försäkringskassoma.

Som ett första led i studien har föredragande tjänsteman på Försäkringskassan redan fört in vissa avidentifierade uppgifter det aktuella ärendet i enkät

om en som skickats till utredningen. En ytterligare enkät har sänts till Dig mot bakgrund

nu av Din funktion som intygsskrivande läkare i ärendet. Ditt deltagande i studien består i att Du bör besvara den enkät är riktad till Dig och därefter sända den

som till psykiatriutredningen i det bifogade kuvertet.

Som en bakgrund till varför studien initierats vill jag nämna några uppgifter. Varje år får ungefär 8 000 personer förtidspension eller sjukbidrag med psykiatriska diagnoser som första diagnos och ytterligare 1600 får sjukbidrag eller

personer förtidspension med psykiatrisk diagnos andra diagnos. Av de med

en som en psykiatrisk diagnos första diagnos ungefär 2 000 psykosdiagnoser och

som anges ca

116 Bilaga 2 SOU 199277

6 000 neurosdiagnoser. Utmärkande för de psykiska sjukdomarna är som bekant att de ofta drabbar människor i relativt unga åldrar och gruppen svarar för närmare 35 procent samtliga förtidspensioneras eller får sjukbidrag innan

av som 50 års ålder.

Det är ett känt faktum att rehabiliteringen av personer med psykiska sjukdomar är komplicerad. Det har i skilda sammanhang framförts till utredningen att man från medicinskt håll uppfattar att det finns betydande brister i dagens system för rehabilitering psykiskt störda. Det har angivits alltför oña tvingas göra

av att man sin bedömning funktionsformågan snarare utifrån vad som är möjligt att uppnå i

av dagens bristande system än utifrån vad som ur medicinsk synpunkt skulle vara möjligt att uppnå ett bättre och anpassat system för rehabilitering och arbete

om till psykiskt störda fanns att tillgå.

Syftet med studien är att kunna belysa sådana ev. brister och att vi skall kunna få ta del av de erfarenheter som Du fått i Ditt arbete med dessa frågor.

Vad gäller integritetsfrågoma vill jag poängtera att det material som skickas till utredningen inte skall innehålla personuppgifter om den som enkätsvaret avser. Några personuppgifter gällande Dig fyller i enkäten skall heller inte bifogas,

som för så vitt Du inte är intresserad att få ta del den rapport tas üam med

av av som studien underlag. Skicka i så fall detta brev eller kopia av framsidan till

som utredningen indikation på önskan att rapporten skall skickas till Dig.

som en Eftersom besvarandet således är anonymt vill vi redan nu nämna att samtliga läkare ingår i studien kommer att få ett påminnelsebrev. De som då redan

som besvarat enkäten kan bortse från påminnelsebrevet.

Min förhoppning är att Du upplever att de frågeställningar som studien berör har

sådan relevans att Du finner det meningsfullt att lägga ned det arbete som det en innebär att besvara enkäten. För att det skall möjligt för oss att fullfölja

vara studien inom de tidsramar som står till förfogande måste vi ha Ditt svar senast den 15 december 1991. Vikten hög svarsfrekvens förtjänar att understrykas

av en och jag vill också på förhand tacka för Din medverkan i studien.

Med vänliga hälsningar

W

Bo Holmberg Riksdagsmanordförande

SOU 199277 Bilaga 2 117

i SOCIALgå Läkarna DEPARTEMENTET

tål

Karakteristika kring beslut om

sjukbidragförtidspension for

personer med psykiatriska

diagnoser.

Eventuella frdgor rörande denna enkät kan ställas till Iréne Karlsson, psykiatriutredningen, tel. 08 763 41 61 eller

- Harald Wilhelmsson, psykiatriutredningen, vel. 046 14 62 42

- Karin Mattsson, RFV, tel. 08 786 96 21

-

118 Bilaga 2 SOU 199277

Denna enkät gäller för patienten ifyllt av försäkringskassan Namn Personnummer Obs Klipp bort dessa uppgifter innan enkäten lämnas Obs

SOU 199277 Bilaga 2 119

Löpnummer för den person intyget pos 1-4

1. Allmänna uppgifter.

Fråga 1.

När jag utfärdade intyget var jag pos5-6

specialist i psykiatri

specialist i allmänmedicin

3-1 annan specialistläkare - ange specialitet

1 FV-läkare

1 AT-läkare

Fråga 2.

Vilken typ av verksamhet arbetade Du inom när intyget utfärdades pos 7

psykiatrisk klinik el. motsv. allmän primärvård psykiatri org. i primärvård räknas sompsyk.klinik somatisk specialistklinik företagshälsovård privat psykiatrisk verksamhet annan privat verksamhet

Fråga 3.

Diagnoser samtliga diagnoser som haft betydelse for beslutet

anges i koder och klartexti

Förstadiagnos

s8-11

ICD-kod martext

Andradiagnos

s 12-15

1004041; Klartext

Fråga 4.

a I intyget har jag föreslagit foljande pos 16

sjukbidrag

förtidspension

120 Bilaga 2 SOU 199277

b Omfattning ange omfattningen av förslaget pos 17 hel 23-dels halv

Fråga 5.

Hur många sjukbidragspensionsintyg med psykiatrisk forsta- eller andradiagnos har Du utfärdat under de senaste 12 månaderna. Ungefärligt antal kan anges

Antal E st. pos 18-19

Fråga 6.

Hur länge har Du känt den aktuella patienten Ungefarlig tid kan anges

Antal |[[:] mån pos2022

Fråga 7.

Vem har haft det huvudsakliga behandlingsansvaret for denna patient det senaste halvåret pos23 11 jag själv gå till fråga 9. - Ä läkare annan

Fråga 8. Besvaras om annan läkare haft huvudsakliga behandlingsansvaret

Vilket slags verksamhet var denne läkare verksam inom pos24 psykiatrisk klinik el. motsv. allmän primärvård psykiatri org. i primärvård räknas sompsyk.k1inik sematisk specialistklinik företagshälsovård privat psykiatrisk verksamhet annan privat verksamhet D vet

SOU 199277 Bilaga 2 121

2. Genomförda behandlings- och rehabiliteringsinsatser.

Fråga 9.

Vilkenvilka behandlingar eller rehabiliteringsåtgärder har patienten genomgått genomgår under de senaste tvd dren riktade mot den aktuella funktionsnedsättningen.

Obs Hera alternativ kan anges D

Psykofarmakabehandling -

pos25 Samtalsbehandling inom psykiatrin -

pos26 Psykoterapi -

pos27 Psykiatrisk rehabilitering -

pos28 Somatisk behandling -

pos29 Somatisk rehabilitering -

pos30 Missbruksrelaterad rehabiliteringvård -

pos31 Rehabilitering inom socialtjänsten -

pos32 Omplacering till annat arbete -

pos83 Arbetsprövning på tidigare arbete -

pos34 Yrkesinriktad rehabilitering, AMI -

pos35 Yrkesinriktad rehabilitering, AMU eller utbildning

annan -

pos36 Annan utbildning ej yrkesinriktad -

pos37 Annan yrkesinriktad rehabilitering -

pos38

Annan rehabilitering - Vilken

Annan behandling - Vilken

Fråga 10.

Inom vilkenvilka verksamheter har den medicinska behandlingen enligt fråga 9 huvudsakligen givits.

Obs flera alternativ kan anges

D psykiatrisk öppenvård

psykiatrisk slutenvård

1% somatisk öppenvård

pos43

Obs frågan fortsätter på nästa sida

122 Bilaga 2 SOU 199277

ll somatisk slutenvård s44 1- annan verksamhet - Vilken pos45

Fråga 11.

Vilken följande alternativ har denna patient någon gång varit föremål för och hur av länge sammanlagt har behandling pågått Uppskattad tid kan anges

Psykiatrisk slutenvård pos46

Antal månader totalt I ja nej pos4749 vet

Psykofarmalmbehandling pos60

ja - Antal månader tota1t nej pos51-53 vet

Samtalsbehandling inom psykiatrin pos64

Antal månader totalt Z]

nej pos55.57 vet

Psykoterapi pos58

ja Antal månader totalt EEE] nej pos59-61 vet

Annan psykiatrisk behandling pos62

Antal månader totalt EEE]

nej pos63-65 vet

SOU 199277 Bilaga 2 123

Fråga 12.

Har patienten någon gång varit erbjuden psykiatrisk behandling eller rehabilitering som hanhon avböjt eller uteblivit från Avser mer väsentlig behandlingrehabilitering och omfattande uteblivande pos66

nej

vet

Fråga 13.

Har ärendet för denna patient behandlats i lokal rehabiliteringspupp eller motsvarande där Du medverkat pos67

113 nej gå till fråga 15.

-

2115-

Fråga 14. Besvaras om fråga 13besvarats med ja

Hur har arbetet i gruppen fungerat i detta ärende enligt Din uppfattning pos68

mycket bra

bra

vare sig bra eller dåligt

dåligt

mycket dåligt

Fråga 15. Vem har i praktiken främst aktualiserat frågan om sjukbidragsjukpensionerinfl pos69-70

patienten själv

jag själv

annan läkare

försäkringskassan

arbetsförmedlingen

arbetsgivaren

socialtjänsten

8-1 annan nämligen -

171 vet

SOU 199277 Bilaga 2 125

Fråga 17.

Försök göra en bedömning av vilken målsättningen bör vara for en ev. förnyad yrkesinriktad rehabilitering riktad till den aktuella patienten.

a Vilken sektor av arbetsmarknaden bör patienten kunna arbeta inom pos96

reguljär arbetsmarknad skyddat eller anpassat arbete kan sannolikt aldrig fullgöra arbete - gå till fråga 19.

b Vilken omfattning på arbetsinsatsen bör man sikta till pos97

heltid

34-tid

halvtid

14-tid

ü arbete under vissa perioder

Fråga 18.

a Vilken typ av behandling resp. rehabiliteringsinsats skulle behövas för att hjälpa patienten uppnå den under fråga 17 a och b skisserade arbetsförmåga

Obs flera alternativ kan anges D

Psykofarmakabehandling

pos 98 Samtalsbehandling inom psykiatrin

pos 99 Psykoterapi

pos 100 Psykiatrisk rehabilitering

pos 101 Somatisk behandling

pos 102 Somatisk rehabilitering

pos 103 Missbruksrelaterad rehabiliteringvård

P08104 Rehabilitering inom socialtjänsten

pos 105 Omplacering till annat arbete

pos 106 Arbetsprövning på tidigare arbete

pos 107 Yrkesinriktad rehabilitering, AMI

P08108 Yrkesinriktad rehabilitering, AMU eller annan utbildning

pos 109

Obs frågan fortsätter på nästa sida

126 Bilaga 2 SOU 199277

Annan utbildning ej yrkesinriktad ll E] IC]

pos 110 Annan yrkesinriktad rehabilitering 11] E] 3]

pos 111

Annan rehabilitering Vilken

pos 112

Annan behandling Vilken

pos 113

b Försök göra en bedömning av när en förnyad behandlingrehabilitering tidigast kan påbörjas och hur lång tid rehabiliteringen sannolikt måste pågå for att arbetsförmågan skall kunna förbättras

Rehabiliteringen kan tidigast påbörjas om månader

pos 114-116

Rehabiliteringen måste sannolikt pågå minst månader

pos 117-119

3. Missbruk.

Fråga 19.

I vilken utsträckning har missbruk av alkohol eller narkotika varit en avgörande orsak till funktionsnedsättningen pos 120

helt avgörande

i hög grad

i någon mån

inte alls

Fråga 20.

I vilken utsträckning har missbruk av benzodiazepiner varit en avgörande orsak till funktionsnedsättningen pos 121

helt avgörande

i hög grad

i någon man

inte alls

SOU 199277 Bilaga 2 127

Fråga 21. Har patienten vårdats enligt LVM pos 122

nej

ja

vet

5. Rehabiliteringssystemets inverkan

Dagens rehabiliteringssystem anses av många sombristfälligt och dåligt anpassat till de behov som psykiskt störda har. Fråga 22. Är det enligt Din bedömning sannolikt att arbetsformågan hos patienten skulle påverkats positivt om rehabiliteringssystemet fungerat bättre pos 12.3

ll nej - gå till fråga 24.

En

Fråga 28. Besvaras om fråga 22 besvarats med ja

Vilka är orsakerna till att rehabiliteringspotentialen kunnat utnyttjas optimalt i det aktuella fallet

Nedan följer ett antal påståenden somgäller olika tänkbara orsaker till att rehabiliteringspotentialen har kunnat utnyttjas optimalt. Vid varje påstående kan Du angei vilken grad Du instämmer i påståendet genom att ringa in en av siffroma. En ring runt siffran som ligger mest till vänster, betyder att påståendet inte alls är relevant i det aktuella fallet ochen ring runt siffran som ligger mest till höger, betyder att Du instämmer helt i påståendet. Sätt en ring runt den siffra som bäst motsvarar Din uppfattning när det gäller det aktuella fallet.

A. Den psykiatriska rehabiliteringen är outvecklad till sitt innehåll vad gäller de problem patienten har. pos 124

Instämmer inte alls 1 2 3 4 Instämmer helt

B. Den yrkesmässiga rehabiliteringen är dåligt anpassad till de problem patienten har. pos 126

Instämmer inte alls 1 2 3 4 Instämmer helt

128 Bilaga 2 SOU 199277

C. Den sociala rehabiliteringen är outvecklad till sitt innehåll vad gäller de problem patienten har. P08126

Instämmer inte alls 1 2 3 4 Instämmer helt

D. Samordningen och samverkan mellan den yrkesmässiga rehabiliteringen och psykiatrin har fungerat tillfredsställande. pos 127

Instämmer inte alls l 2 3 4 Instämmer helt

E. Samordningen och samverkan mellan den yrkesmässiga rehabiliteringen och den sociala rehabiliteringen har fungerat tillfredsställande. pos 128

Instämmer inte alls 1 2 3 4 Instämmer helt

F. Samordningen och samverkan mellan den sociala rehabiliteringen och psykiatrin har

fungerat tillfredsställande. pos 129

Instämmer inte alls I 2 3 4 Instämmer helt

G. Det finns oklarheter i ansvarsfördelningen mellan olika inblandade rehabiliteringsorgan. P08130

Instämmer inte alls 1 2 3 4 Instämmer helt

H. Det saknas resurser inom den yrkesmässiga rehabiliteringen som patienten har behov av. pos 131

Instämmer inte alls 1 2 3 4 Instämmer helt

L Det saknas resurser inom den sociala rehabiliteringen som patienten har behov av. pos132

Instämmer inte alls 1 2 3 4 Instämmer helt

J. Det saknas resurser inom den psykiatriska rehabiliteringen som patienten har behov RV. pos 133

Instämmer inte alls 1 2 3 4 Instämmer helt

SOU 199277 Bilaga 2 129

K. Det saknas generellt resurser och kunskaper för rehabilitering de problem

av som patienten har. pos 134

Instämmer inte alls 1 2 3 4 Instämmer helt

6. Avslutande synpunkter

Fråga 24.

Hur skall enligt Din mening rehabiliteringsystemet vara utformat

Avslutningsvis skulle vi sätta stort värde på om Du kortfattat vill beskriva hur rehabiliteringssystemet borde vara utformat för att funktionsförtnågan skulle kunna återställas i största möjliga mån för psykiskt funktionshindrade. Redovisa gärna ex.vis de tre viktigaste aspekterna Du bedömer

som vara mest eftersatta i dagens system for rehabilitering av psykiskt funktionshindrade. aspekt1pos135-136 aspekt2pos137-138 aspekt3pos139-140

sou 199277 131

Bilaga 3

Personer som biträtt arbetet

Avdelningsdirektören Kristina Bengtsson, uppläggning av enkätundersökningen

Avdelningsdirektören Sisko Bergendoryj, granskning av datasammanställningar

Fil. dr. Ãke Björnham,

statistisk bearbetning av enkäterna Distriktsläkaren Gösta Brydolf,

läkarenkätens innehåll

Lilach Goldschmidt,

statistisk databerbetning register

av

Försäkringskonsulenten Elisabeth Hamilton, studiens uppläggning

Sekreteraren Nils Johansson,

språkgranskning

Docenten Madis Kajandi,

konstruktion av enkäterna

Sekreteraren Irene Karlsson,

förgranskning och kodning av enkäterna

Utredaren Karin Mattson,

försäkringskassans administration av enkäterna

Byråchefen Rolf Westin, sakgranskning

Praktikanten Marita Wikblom,

bearbetning av öppna svarsalternativ

Statens 1992

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

kompetens.Grundutbildningens 37.Psykiatrinochdesspatienter levnadsförhållanden,

Frihet ansvar- - -

villkor i högskolan.U. vårdensinnehållochutveckling.

Reglerför risker. Ett seminarium varför vi 38.Friståendeskolor.Bidrag ochelevavgifter.U.

om

tillåter föroreningarinneän ute.M. 39.Begreppetarbetsskada.

mer

Psykisktstördassituation kommunernai 40.Risk- ochskadehanteringistatlig verksamhet.Fi.

probleminventeringursocialtjänstens 41.Angåendevattenskotrar.M.

-en

perspektiv. 42.Kretslopp Basenför hållbarStadsutveckling.M.

-

Psykiatrini Norden-ett jämförandeperspektiv. 43.Ecocycles TheBasisof SustainableUrban

-

Koncessionför försäkringssammanslutningar.Fi. Development.M.

Nymervärdesskattelag. 44.Resurserför högskolansgrundutbildning.U.

Motiv. Del 45.Miljöfarligt avfall ansvarochriktlinjer. M.

- -

Författningstextochbilagor. Del Fi. 46.Livskvalitet för psykisktlångtidssjuka forskning

- -

Kompetensutveckling ennationellstrategi.A. kring service,stödoch vård.

-

Bostadsrätter.Fi. 47. Avregleradbostadsmarknad,Del II. Fi.

Fastighetstaxeringm.m.-

Ekonomiochrätt i kyrkan.C. 48.Effektivarestatistikstyrning Denstatliga

-

bolagför nmdradiosändningar.Ku. statistikensfinansieringochsamordning.Fi. 10.Ett nytt ILFastighetsskatt.Fi. 49.EES-anpassningavmarknadsföringslagstiftrtingen.

12.Konstnärlighögskoleutbildning.U. C 13.Bundnaaktier. Ju. 50.Avgifter ochhögkostnadsskyddinom äldre-och

14.Mindrekadmiumi handelsgödsel.Jo. handikappomsorgen.S lsLedning ochledarskapi högskolan några 51.Översynavsjöpolisen.Ju.

-

perspektivochmöjligheter.U. 52.Ettsamhälleför alla.

16.Kroppenefterdöden.S. 53.Skattpådieselolja.Fi. 17.Densistaundersökningen obduktioneni ett 54.Merför mindre nyastyrformerför barn-och

- -

psykologisktperspektiv. ungdomspolitiken.C.

18.Tvångsvárdi socialtjänsten ochinnehåll. 55.Rådför forskningomtransporteroch

- ansvar 19.Lángtidsutredningen1992.Fi. kommunikation.K. 20.Statenshundskola.ombildning frånmyndighettill Rådför forskningomtransporteroch

aktiebolag. kommunikation.Bilagor. K.

21.Bostadsstödtill pensionärer. 56.Färjor ochfarleder. K.

ZZEES-anpassning kreditupplysningslagen.Ju. 57.Beskattningavvissanaturaförmånerm.m.Fi.

av 23.Kontrollfrågori tulldatoriseringenm.m.Fi. 58.Miljöskulden.Enrapportomhur miljöskulden

24.Avregleradbostadsmarknad.Fi. utvecklasomvi ingentinggör. M.

25.Utvärdering försöksverksamhetenmedS-årig 59.Läraruppdraget.U.

av

yrkesinriktadutbildningi gymnasieskolan.U. 60.Enklarereglerför statsanställda.Fi.

26.Rättentill folkpension kvalifrkationsregleri 6I.Ett reforrneratåklagarväsende.Del. A ochB. Ju.

-

internationellaförhållanden. 62.Forskningochutveckling för totalförsvaret- förslag

27.Årsarbetstid.A. till åtgärder.Fö. 28.Kartläggning kasinospel enligtinternationella 63.Regionalaroller enperspektivstudie.C.

av - -

regler.Fi. 64.Utsikt motframtidensregioner- sju debattinlägg.C.

29.Smittskyddsinstitutet nyorganisationför Sveriges 65.Kartboken.C.

-

nationellasmittskyddsfunktioner. 66.Västsverige regioni utveckling.C.

- 30.Kreditförsäkring Någraaktuellaproblem.Fi. 67.Fortsattreformeringavföretagsbeskattningen.Del

- 31.Lagstiftningomsatellitsändningarav Fr.

TV-prograrn.Ku. 68.Långsiktigmiljöforslcning.M.

32.Nyalnlandsbanan.K. 69.Meningsfullvistelse asylförläggning.Ku.

33.Kasinospelsverksamheti folkrörelsemastjänst C. 70.Telelag. K. 34.Fastighetsdatasystemetsdatorstruktur.M. 71.Bostadsförmedlingi nyaformer.Fi.

35.Kart-ochmätningsutbildningari skolformer. M. 72.Detkommunalamedlemskapet.C.

nya 36.RadioochTV i ett.Ku.

Statens 1992

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

73.Välfärd och valfrihet- service,stödoch vård för

psykiskt störda. 74.Provaprivat- Provningochmätteknikinom SPoch

SMP i europaperspektiv.N. 75.Ekonomiskpolitik underkriser och i krig. Fi. 76.Skogspolitikeninför 2000-talet.Huvudbetånkande.

Skogspolitikeninför 2000-talet.Bilagor Skogspolitikeninför 2000-talet.Bilagor II. Jo.

77.Psykisktstördai socialförsäkringen ettkunskaps-

-

underlag.

1992 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Motiv. Del - Författningstextochbilagor. Del [6] - Bundnaaktier. Bostadsrätter.[8] kreditupplysningslagen.[22] Fastighetstaxeringm.m.- EES-anpassningav Fastighetsskatt.

Översynavsjöpolisen.[51] Lángtidsutredningen1992.[19] Ettreformeratåklagarväsende.Del A och B. [61] tulldatoriseringen [23] Kontrollfrágor i m.m.

Avregleradbostadsmarknad.[24]

Försvarsdepartementet

kasinospel enligtinternationella Kartläggningav - Forskningochutvecklingför totalförsvaret- förslag regler. [28]

till atgärder.[62] Någraaktuellaproblem.[30] Kreditförsäkring- Risk-ochskadehanteringistatlig verksamhet.[40] Socialdepartementet Avregleradbostadsmarknad,Del II. [47] Psykisktstördassituationi kommunerna Effektivarestatistikstyming Denstatligastatistikens probleminventering socialtjänstensperspektiv.[3] finansieringochsamordning.[48] -en ur Psykiatrini Norden ettjämförandeperspektiv.[4] Skattpådieselolja.[53] - Kroppenefter döden.[16] Beskattningavvissanaturaförmånerm.m.[57] Densistaundersökningen obduktioneni ett Enklarereglerför statsanställda.[60] psykologisktperspektiv.[17] Fortsattreformering företagsbeskatmingen.Del [67] av Tvångsvárdi socialtjänsten ansvarochinnehåll.[18] Bostadsförmedlingi former. [71] - nya Statenshundskola.ombildning frånmyndighettill Ekonomiskpolitik underkriserochi big. [75]

aktiebolag.[20] Bostadsstödtill pensionärer.[21] Utbildningsdepartementet

Rättentill folkpension kvalifikationsregleri kompetens.Grundutbildningensvillkor - Frihet- ansvarinternationellaförhållanden.[26] i högskolan.[1] Smittskyddsinstitutet nyorganisationför Sveriges högskoleutbildning.[12] Konstnärlig nationellasmittskyddsfunktioner.[29] Ledning ochledarskapi högskolan någraperspektiv - Psykiatrinochdesspatienter levnadsförhållanden, möjligheter.[15] - och vårdensinnehållochutveckling.[37] försöksverksamhetenmedS-årig Utvärderingav Begreppetarbetsskada.[39] yrkesinriktadutbildningi gymnasieskolan.[25]

Livskvalitetför psykisktlångtidssjuka Friståendeskolor.Bidragochelevavgifter.[38]

forskningkring service,stödochvård.[46] Resurserför högskolansgrundutbildning.[44] - Avgifter ochhögkostnadsskyddinomäldre-och Läraruppdraget.[59]

handikappomsorgen.[50] Ett samhälleför alla.[52] Jordbruksdepartementet

Välfärdochvalfrihet- service,stödochvård för handelsgödsel.[14] Mindrekadmiumi psykisktstörda.[73] inför 2000-talet.Huvudbetänkande.[76] Skogspolitiken Psykisktstördai socialförsäkringen ettkunskaps- [76] - Skogspolitikeninför 2000-talet.Bilagor underlag.[77] Skogspolitikeninför 2000-talet.Bilagor Il. [76]

Kommunikationsdepartementet Arbetsmarknadsdepartementet

NyaInlandsbanan.[32] nationellstrategi.[7] Kompetensutveckling en- Radför forskning transporterochkommunikation. Årsarbetstid. om [27] Radför forskningomtransporterochkommunikation.

Bilagor. [55] Färjorochfarleder.[56] Kulturdepartementet

Telelag.[70] rundradiosändningar.[10] Ett nyttbolagför Lagstiftning satellitsändningaravTV-program.[31] Finansdepartementet om RadioochTV i ett.[36] Koncessionför försäkringssammanslumingar.[5] asylförläggning.[69] Meningsfullvistelsepâ Ny mervärdesskattelag.

Statens 1992

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Näringsdepartementet Provaprivat- Provningochmätteknikinom SPoch SMPi europaperspektiv.[74]

Civildepartementet Ekonomiochrätti kyrkan.[9] Kasinospelsvcrksamhetfolkrörelsemastjänst [33]i EES-anpassning marknadsföringslagstiftningcnl49]av Mer för mindre nyastyrformerför barn-och

ungdomspolitiken.[54] Regionalaroller enperspektivstudie.[63]

- Utsiktmotframtidensregioner sju debattinlägg.[64]

- Kanboken.[65] Västsverige regioni utveckling.[66]

- Detkommunalamedlemskapet.[72]

Miljö- och naturresursdepartementet Reglerför risker. Ett seminariumomvarför vi tillåter merföroreningarinneän ute.[2] Fastighetsdatasystemetsdatorstruktur.[34]