Välfärd och valfrihet : service, stöd och vård för psykiskt störda : slutbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Vä

ärd 0ch va. frihet

stöd och vård för störda

- service, psykiskt

i

SOU199273

VÄLFÄRD OCH VALFRIHET stöd vård för störda i

service, och psykiskt

-

Rättelser

Sid. 40, 7.5 Arbete, första stycket

Totalt uppgår antalet psykiskt störda i arbetsför ålder som kan bedömas ha ett uttalat arbetshinder till närmare 10 000 Av dessa har ca 100 000 personer.

skall vara

Totalt uppgår antalet närmare 100 000 personer. Av dessa har ca 10 000

sid. 60, siffrorna i de två första styckena

Sm Skall vara

1 55 mkr 1,55 mdkr 1 65 mkr 1,65 mdkr 1 85 mkr 1,85 mdkr l 84 mkr 1,84 mdkr

Sid. 104, andra stycket, som börjar

I målgruppen psykiskt störda missbrukare inom

fråga om

socialtjänstens slutHP LaserJet IIPHPLAS1IP.PRSa om särskilda intser behövs. I samband med .. skall vara

I målgruppen psykiskt störda missbrukare inom

fråga om

socialtjänstens slutna institutioner. Som en undergrupp till hela psykiskt störda används benämningen gruppen

psykiskt långtidssjuka för vilka utredningen har att över-

särskilda insatser behövs. I samband med

väga om

Sid. 535, Bilaga skall vara

Gunn Franzén-Ljung, ombudsman, TCO och LO -

Statens offentliga utredningar

533W 199273

Socialdepartementet

Välfärd

och Valfrihet

service, stöd och vård för

-

störda

psykiskt

slutbetänkande

av llsykiatriutredningen

Stockholm 1992

köpas från Allmänna också på av regeringskansliets

SOU och Ds kan Förlaget,som uppdrag

förvaltningskontor ombesötjer remissutsändnlngar av dessa pubhkauoner.

Adress Allmänna Förlaget

Kundtjänst

106 47 Stockholm

Tel 087 39 96 30

Telefax 087 39 95 48

också köpas i Informationsbokhandeln, Malmtorgsgatan Stockholm. Publikationerna kan

Omslagvoto Gert Knutsson

På väg exempel på förändringsarbeten inom verksamheter för psykiskt störda

- SOU 199147 Krav på förändring synpunkter från psykiskt störda och anhöriga

- SOU 199178 Stöd och samordning kring psykiskt störda ett kunskapsunderlag

- SOU 199188 Rätt till bostad om psykiskt stördas boende

- SOU 199192 Psykiskt stördas situation i kommunerna en probleminventering

- ur socialtjänstens perspektiv SOU 19923 Psykiatrin i Norden ett jämförande perspektiv

- SOU 19924 Psykiatrin och dess patienter levnadsförhållanden, vårdens innehåll och

utveckling SOU 199237 Livskvalitet för psykiskt långtidssjuka -forskning kring service, stöd och vård SOU 199246 Psykiskt störda i socialförsäkringen ett kunskapsunderlag

- Beräknas utkomma hösten 1992 slutbetänkande Välfärd och valfrihet service, stöd och vård för psykiskt sjuka

- SOU 199273

NORSTEDTS TRYCKERI AB Stockholm 1992 ISBN 91-38-13128-5

IssN 0375-250x

SOU 199273

Till statsrådet

Bo Könberg

Genom regeringsbeslut den 11 maj 1989 dåbemyndigades

varande statsrådet Sven Hulterström att tillkalla särskild

en utredare för att överväga och föreslå olika åtgärder för att uppnå en förbättrad och effektivare service och vård till

psykiskt störda S 198901. Till särskild utredare förre

utsågs generaldirektören Maj-Britt Sandlund. Utredningen antog

namnet Mentalservicekommittén. Direktiven till utredningen

dir. 198922 redovisas i bilaga

Den 15 november 1990 beslutade regeringen att bemyndiga dåvarande statsrådet Ingela Thalén att förändra utredningen till en parlamentarisk kommitté med uppdrag att utreda frågor service, stöd och vård till störda.

om psykiskt Uppdraget skall enligt tilläggsdirektiven dir. 199071

främst inriktas på att överväga och föreslå vad

åtgärder gäller ansvarsfördelning och organisation stöd och värd till

av

psykiskt störda. Den parlamentariska kommittén antog namnet Psykiatriutredningen. En kortfattad redogörelse för utredningsupp-

draget och vårt arbetes uppläggning lämnas i

kapitel Tilläggsdirektiven redovisas i bilaga Genom detta be-

tänkande Välfärd och service, stöd och

valfrihet - vård

psykiskt störda har kommittén slutfört sitt huvuduppdrag.

I tilläggsdirektiven framhålls också att kommittén bör

uppmärksamma problemen kring beroendeframkallande

psykofarmaka. Dessa frågor kommer kommittén att behand-

i ett särskilt betänkande kommer att överlämnas

som senare i höst liksom redovisningen det

av uppdrag angående rehabilitering av tortyroffer som regeringen överlämnat till utredningen. Regeringen har genom ytterligare tilläggsdirektiv dir.

199267 beslutat att psykiatriutredningen inte skall begrän-

sas av de s.k. nolldirektiven från är 1984 mot bakgrund

av att det är helt nödvändigt att handikappområdet kan tillföras

4 SOU 199273

sådana resurser att nödvändiga åtgärder området kan komma till stånd. Innebörden är att psykiatriutredningen inte behöver visa hur förslag utgiftsökningar eller inkomst-

om minskningar behöver finansieras. Däremot skall kommittén

göra väl genomarbetade kostnadsberäkningar av sina förslag

och visa på konsekvenserna for olika intressen. Tilläggsdirektiven redovisas i bilaga

Kommittén har bestått av tre parlamentariska ledamöter samt sakkunniga och experter från landsting- och kommun-

förbunden, statliga myndigheter, departement och olika personalorganisationer m.fl. sammansättningen av kommit-

tén framgår närmare av bilaga 4 i betänkandet.

Psykiatriutredningen har före detta huvudbetänkande avlämnat åtta delbetänkanden. Ytterligare ett delbetänkande kommer att avlämnas senare i höst. Ett kort sammandrag av innehållet i utredningens olika delbetänkanden finns redovi-

sat i kapitel I föreliggande huvudbetänkande har psykiatriutredningen

anlagt ett brett samhällsperspektiv. Vi har särskilt tagit fasta på att psykiskt störda som lever ute i samhället ofta är beroende service och stöd från många olika myndigheter

av och Det har också varit angeläget att lyssna dem

organ.

i första hand är berörda de psykiskt störda själva, som deras anhöriga och representanter för dessa. Vi har därför i

vårt arbete så långt möjligt försökt anlägga ett patient- och anhörigperspektiv. Många psykiska stömingarsjukdomar utgör ett allvarligt

hot mot individens möjligheter att fungera socialt och psykologiskt, i anhörigkretsar, bland vänner, i arbetslivet etc. De

medicinerna skapade 1950- och 1960-talen en optinya mism inte visade sig hålla hela vägen. Psykiska stör-

som ningar har visat sig vara så komplicerade att det inte räcker med enbart läkemedel som behandling. De nya medicinerna hade inte den botande effekt som man väntade sig. De verkade inte på alla och de gav besvärande biverkningar.

Symtomen dämpades men det emotionella livet, passiviteten och den sociala tillbakadragenheten påverkades inte alltid så

gynnsamt. Inställningen kom ånyo att präglas av en viss

uppgivenhet och pessimism inför möjligheterna att behandla

och rehabilitera de svårast psykiskt störda.

I dag finns det åter skäl till ökad optimism. Nya forsk-

SOU 199273

ningsresultat visar att tidig upptäckt och behandling inger

hopp för unga människor som nyligen insjuknat. Goda och trygga levnadsförhållanden i kombination med psykologisk och medicinsk behandling samt rehabiliterande insatser kan väntas leda till att många allvarligt psykiskt störda kan leva relativt besvärsfria med normala sociala relationer och deltagande i arbetslivet. Andra kan leva med ett minimum av samhällsstöd. De många som trots alla insatser förblir handikappade i sina sociala och psykologiska funktioner kan hjälpas till ett bättre liv. För att uppnå detta krävs att kun-

skaperna om psykiskt störda ökas, att attityderna i samhället

tillåter dem att välja och dem möjlighet att delta i

ger samhället efter sina egna förutsättningar, dvs. att också dem

ge välfärd och valfrihet.

Kommitténs ledamöter står eniga bakom innehållet i föreliggande betänkande. Särskilda yttranden har avlämnats i vissa delfrågor från sakkunniga och experter.

STEN SVENSSON

Bo Holmberg Lars Jakobsson

Hans Bergström

Ulf Brinck

Gert Knutsson

Börje Lassenius

Svante Pettersson

Harald Wilhelmsson

SOU 199273

Innehåll

Sammanfattning Författningsförslag 63 1 Inledning 75 1.1 Direktiv 75 1.2 Uppläggningen av utredningens arbete 77 1.3 Psyldatriutredningens delbetänkanden i

Personer med psykisk ohälsa inom hälso- och

2.4.2 Antal personer med psykisk

funktionsnedsättning 116

3.2 D psykiskt stördas och deras anhörigas

synpunkter och krav förändring 133

3.2.1 De psykiskt stördas upplevelser

av

mötet med psykiatrin 133

Innehållsförteckning SOU 199273

3.2 2 Patientorganisationen RSMHs krav på förändring 136

3.2.3¶De anhörigas upplevelser av mötet med psykiatrin 144

3.2.4¶Anhörigorganisationen IFSs krav på förändring 146

Mål, verksamheter och problem 149 Hälso- och sjukvården 149 4.1.1 Den psykiatriska vården 149 4.1.2 Primärvården 164

4.2¶Socialtjänsten 169

4.2.1 Mål 169 4.2.2 Rätt till bistånd 170 4.2.3 Verksamheter 172 4.2.4 Problem 178 4.3 Den allmänna försäkringen 183

4.3.1¶Psykiskt störda i socialförsäkringen 184

4.4¶Arbetsmarknadspolitiska insatser 188

4.4.1 Psykiskt störda i arbetsmarknadsverkets

verksamheter 191 4.4.2 Problemområden 192 4.5 Kostnader för insatser till psykiskt störda 194 Principer, mål och allmänna utgångspunkter 197

5.1¶Attityder och förhållningssätt är viktiga hinder för utveckling 197

5.2¶Utgångspunkter för våra överväganden och förslag 199

5.3 Mål för service, stöd och vård till psykiskt störda 202

5.4 lagstiftningen 203

5.5 Innebörden av ett klient-, brukar- och

familjeperspektiv 204 Teoretiska utgångspunkter 206

Principer för hur verksamheter riktade till psykiskt störda bör byggas upp 209 Ett huvudansvarigt organ, heltäckande

behovsbedömning, samordning av insatserna,

personligt ombud och individuell planering 214

SOU 199273 Innehållsförteckning

6¶Allmänna överväganden och förslag 219

6.1 Allmänna för vära förslag 219

principer

6.2 Huvudansvaret för att initiera, planera och samordna insatser till långvarigt störda 223

psykiskt

6.3 för psykiskt störda 226

Rättighetslagstiftning

6.3.1¶Inledning 227

6.3.2 Personkrets målgrupp 23 1 - 6.3.3 Rätt till personligt ombud 237

6.4 och försäkringskassans roll 243 Rehabilitering

6.4.1¶Inledning 244

6.4.2¶Försäkringskassans bör förtydligas 247

ansvar 6.4.3 Ytterligare medel för köp av rehabilite-

ringstjänster till bl.a. psykiskt störda 254

6.4.4 Särskilda medel för utveckling av den

rehabiliteringen 256 psykiatriska

6.4.5 Kompetensutveckling inom försäkrings-

kassorna 259

6.4.6¶Rehabiliteringsbidrag ny form för

- en

i socialförsäkringen 261 ersättning

6.4.7 Finansiering av vissa arbeten för arbets- 265

handikappade

6.5¶Kommunalt betalningsansvar för psykiskt längtidssjukas boende 270

6.5.1¶Bakgrunden till utredningens förslag 270

6.5.2 störda och Ädelreformen 274

Psykiskt

6.5.3 Skälen till förslagen 279

6.5.4¶Avgränsning betalningsansvaret 283

av 6.5.5 Konsekvenser av införandet av steg ett

för betalningsansvaret 294

6.5.6 Kostnadseffekter och den ekonomiska

regleringen av betalningsansvarets

första steg 300 6.5.7 Reglering det andra steget i av

införandet av ett betalningsansvar för psykiatrisk värd 311

6.5.8 Ansvaret för andra verksamheter än dem som rör den slutna långvariga vården 312

10 Innehållsförteckning

SOU 199273

överväganden och förslag för olika

behovsområden för psykiskt störda 315 7.1 Uppsökande verksamhet, krisstöd, individuell

plan och personligt ombud 315 7.2 Rehabilitering störda 329

av psykiskt 7.3 Boende och boendestöd 336 7.4 Sysselsättning 348 7.5 Arbete 352 7.6 Kamratstöd 359 7.7 Anhörigstöd 366 7.8 Folkbildning för psykiskt störda 372 7.9 Primärvård 381 7.10 Den psykiatriska vården 383 7.11 Psykoterapi 387 7.12 Tandvård 394 7.13 Utvärdering och uppföljning 399 7.14 Personalutbildning 404

Övriga överväganden och förslag 409

8.1 Psykiatrisk vård för kriminalvårdens klienter 409

8.1.1 Bakgrund 409

8.1.2 vårdbehov 411

8.1.3 överväganden och förslag 417

8.2 Missbrukare med svår 419

psykisk störning

8.2.1 Bakgrund 419

8.2.2 Problembeskrivning 421

8.2.3 Samverkan 425

Omfattning och kostnader för nuvarande

verksamheter till psykiskt störda 435 9.3 Merkostnader till följd

av en rättighets-

lagstiftning för psykiskt störda 451 9.4 Samhällsekonomiska effekter förbättrad

av en

rehabilitering 471 9.5 Övriga förslag 472 9.6 Organisations- och ñnansieringsformer

i ett

långsiktigt perspektiv 475

SOU 199273 Innehållsförteckning

10¶Specialmotiveringar 479

Särskilda 495

yttranden

Bilagor

SOU 199273

Sammanfattning

Uppdraget kapitel 1

har haft i uppdrag att överväga och

Psykiatriutredningen

föreslå rör ansvarsfördelning och organisation åtgärder som stöd till störda. Åtgärderna skall syfta till att av psykiskt förbättra de stördas livssituation och öka deras möjpsykiskt och delaktighet i samhällslivet. I ligheter gemenskap att kartlägga situationen för de psykiskt uppdraget ingår störda utvärdera och analysera hur psykiatrins seksamt att och de övriga förändringar som gjorts under torisering 1980-talet individ och samhälle. påverkat för utredningsuppdraget är de psykiskt Utgångspunkten stördas situation i samhället. Många psykiskt störda utgör en människor med svårigheter att själva hävda sina utsatt grupp intressen. skall uppmärksamma de psykiskt Utredningen behov bostäder, arbete och arbetsrehalångtidssjukas av av kvalificerat stöd i öppen vård samt av insatser bilitering, av för aktiv och meningsfull fritid. en särskilda ford- I uppdraget ingår att överväga om personer stöd åt långtidssjuka. Utredningen skall ras som psykiskt överväga utformningen och den framtida organisationen av stöd och vård till störda från olika ansvariservice, psykiskt kommuner, landsting, företrädare för arbetslivet, ga som kriminalvården former för samverkan. Därvid etc. samt skall särskilt beaktas de strukturella förändringar som pågår inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. Frivilligroll i ett förbättrat stöd för de psykiskt organisationernas störda skall också belysas. I utredningens uppdrag ingår också att göra en analys av medel området används grund för hur tillgängliga på som bedömningen det inom tillgängliga finansiella ramar om finns bättre möta de psykiskt stördas behov. möjligheter att har fram nio delbetänkanden med

Psyldatriutredningen lagt

och med syfte att sprida kunskap och att underlag analyser för diskussioner olika förslag till åtgärskapa underlag om

14 Sammanfattning SOU 199273

der som kan förbättra de psykiskt stördas situation.

I kommitténs slutbetänkande som nu presenteras redo- - visas de viktigaste resultaten och kommitténs av analyserna

samlade överväganden och förslag.

Redovisning av betänkandets innehåll

Psykiskt störda kapitel 2

Psykisk störning kan i dagligt tal varierande syfta på mycket

former och grader ohälsa. Ibland leder av psykisk störning i

den psykiska funktionen till ett hjälpbehov som yttrar sig i

efterfrågan av vård. I det professionella återperspektivet finns alltid frågan hur allvarliga lidandet och om problemen Ibland skiljer sig patienternas och läkarnas bedömning kraftigt härvidlag. Beslut om tvångsvård är det yttersta

exemplet på detta.

Vi har gjort bedömningen att med störda psykiskt i di-

rektiven avses människor med alla och typer grader av psykisk störning. betonas starkt de Samtidigt problem kring service, stöd och vård gäller människor som vars psykiska besvär både har kvalificerad

en allvarlighetsgrad och en vä-

sentlig varaktighet över tiden.

I nio utländska studier och ett svenska par är andelen med psykisk ohälsa i genomsnitt 13-14 % i befolkningen. Om registrerar antalet man psykiatriska diagnoser vid en viss tidpunkt förekommer tillstånd hos psykotiska 2 % av

befolkningen, för schizofreni %. förekomgäller 0,5 Neuros

mer hos ca 12 % befolkningen. av Alkoholmissbruk, själv-

mord och självmordsförsök kan betraktas som indikatorer på psykisk ohälsa. Alkoholberoende i klinisk förekommening mer hos 5 % av befolkningen och är fem så gånger vanligt bland män som bland kvinnor.

Självmordsdödligheten i

Sverige ligger på 25 100 000 invånare och år. Över per tiden förekommer endast små variationer i den psykiska

ohälsan i befolkningen. En tendens är dock att insjuknandet i schizofreni minskar och något att de neurotiska störningar-

na ökar.

Människor med psykiska i störningar kommer kontakt med

samhällets service, stöd och vård i olika omfattning. 12- 17 % primärvårdens har av patienter någon form psykisk av

Sammanfattning 15 SOU 199273

eller problem. Psykiatrin möter under

sjukdom psykosociala

år 2-3,5 % befolkningen. Andelen återbesökspatien-

ett av i har psykosdiagnos motsvarar 0,3 %

ter psykiatrin som en

och vid viss tidpunkt är 0,1 % av be-

av befolkningen en

i sluten psykiatrisk vård. Endast en femte-

folkningen inlagd

dem med har således kontakt med psykiatrin

del av psykoser

vid viss Orsaken härtill är ofullständigt klar-

en tidpunkt. lagd.

icke antal människor med svårare psykisk

Ett obetydligt störning har kontakt med socialtjänsten utan att samtidigt kända psykiatrin. Vid inventering i Norrköpings

vara av en kommun individer utanför institutioner med betydande av

socialt handikapp till följd av långvarig psykisk stöming-

-

fann 0,6-0,9 % befolkningen hade ett

sjukdom man att av -

sådant handikapp.

Vi att kriteriet för att tillhöra gruppen psykiskt långanser

bör långvarig nedsättning av den sociala tidssjuka vara en funktionsförmågan till följd psykisk störning. Undantag-

av från denna skall med ålders-

na personkrets vara personer utvecklingsstörning och alla under 18 års demens, psykisk

ålder.

Utgångspunkten för avgränsningen av psykiskt handikap-

funktionsförmågan i boende, sociala relationer,

pade är att

är allvarligt och långvarigt nedsatt. För

sysselsättningarbete

för de funktionella svårigheterna behövs att kompensera

vård- och stödinsatser olika slag. Det är känt att om inav satserna uteblir riskerar välfärden för den enskilde att sjunka

till oacceptabel nivå samtidigt som trycket på anhöriga,

en den närmaste omgivningen och kostnadskrävande sluten

vård ökar kraftigt.

rad studier har försök gjorts att beräkna omfattningen I en

funktionsinskränkningar hos de psykiskt störda. Ett

av olika sätt att beskriva psykiskt funktionshindrade är att

gruppen

från dokumenterad arbetsoförmåga dvs. att sjukbiutgå -

eller beviljats i kombination med all-

drag förtidspension

sjukdom. Utifrån detta kan antalet psykiskt

varlig psykisk

till drygt 20 000 individer.

handikappade uppskattas

behöver boendeinsatser och Ytterli-

Dessa sysselsättning.

20 000 individer har liknande behov, med betogare men och socialt kontaktskapande verksam-

ning på sysselsättning

heter. Vid värdering levnadsförhållanden för psykiskt en av

16 Sammanfattning SOU 199273

störda väger arbete och Detta markeras sysselsättning tungt. starkt av patient- och anhörigföreningama. Erfarenheter

visar att förtidspensionering för störda

psykiskt personer under 40-45 år undergräver självkänslan och självrespekten och individens förmåga att växa och utvecklas berövas sin näring.

De psykiskt stördas levnadsförhållanden 3.1 avsnitt

Psykiatriutredningen har granskat de psykiskt stördas levnadsförhållande med avseende bl.a. på boendeförhållanden, civilstånd, utbildning, arbete och förvärvsgrad, sociala kontakter, fritid samt svårigheter att klara de löpande utgifterna för t.ex. hyra och mat. När dessa olika aspekter levnadsförhållanden av granskats framgår det tydligt att de psykiskt störda har sämre villkor än befolkningen i övrigt. Gruppen yngre förtidspensionärer 20-44 år med psykisk sjukdom har sämre levnadsförhållanden än de somatiskt handikappade i motsvarande åldersgrupp. I tretton undersökta livskvalitetsaspekter har de psykiskt störda klart sämre situation i relation till de med somatiska handikapp. Skillnaderna ligger på 20-50 %. avsnitt 3.1.6, tabell Se 3.1. Skillnader i levnadsförhållanden mellan yngre förtidspensionärer med psykisk störning och befolkjämnåriga i hela ningen är ännu större. Levnadsnivån hos de förra ligger på en tredjedel till fjärdedel vad i en av jämnåriga befolkningen har. Anhörigas och närståendes situation påverkas ofta dramatiskt av en familjemedlems psykiska sjukdom. Många avstår från fritidsaktiviteter och i egna stannar hemmet och avstår från yrkesarbete. får Många egna psykiska problem med anledning av patientens sjukdom och behöver vård för egen del.

Psykiskt stördas och deras anhörigas synpunkter och krav på förändring 3.2 avsnitt

Människor med psykiska berättar störningar att de när på en förhoppning att bli sedda och förstådda vid mötet med psykiatrin. De vill få med lösa de hjälp att problem som de för

SOU 199273 Sammanfattning 17

tillfället saknar förmåga att lösa på hand. De vill möta

egen någon som ser människan bakom all splittring och förvirring

och som kan ingjuta hopp att förändring är möjlig.

om en Mötet med psykiatrin präglas emellertid ofta stor ojäm-

av likhet. Den psykiatriska vårdinstitutionen tenderar att kategorisera människorna i vi och dom. Det sker

en upp-

delning som bl.a. innebär att patienten passiveras.

De anhöriga till psykiskt störda berättar sin känsla

om av utanförskap och att de inte sällan möter attityd inom

en psy-

kiatrin som får dem att uppleva sig belastning

som en snarare än som en resurs i vården och omsorgsarbetet. När inte psykiatrin förmår svara frågorna om varför deras anhöriga kunde drabbas så hårt, vad det finns för

förhoppningar

om bättring, vad de anhöriga gjort för fel och vad de anhöriga kan bidra med för att nå en rehabilitering förstärks också känslan av skuld.

Kommittén har genom en hearing med Riksförbundet för Social och Mental Hälsa RSMH och Intresseföreningen för

Schizofreni IFS försökt få uppfattning patienternas

en om

och de anhörigas egna synpunkter och krav på förändring. Såväl organisationerna patienter och anhöriga har fram-

som fört omfattande krav pâ förändringar rör ökat stöd i

som

krissituationer, boende och boendestöd, aktivering och

so-

cial gemenskap, sysselsättning och arbete, förbättrad

sam-

ordning mellan vårdgivarna och effektivare rehabilitering

en för psykiskt störda.

Många synpunkter och krav handlar om psykiatrins sätt att fungera Avveckla mentalsjukhusen och gör psykiatrin

mer tillgänglig utanför sjukhusen i akuta skeden. Tala med

pa-

tienterna och minska medicinering och biverkningar

i samarbete med de enskilda. Gör psykoterapin med dess olika

behandlingsmetoder tillgänglig för alla som har behov

av sådan behandling. Utbilda de anhöriga och samarbeta med dem.

Mål, verksamheter och problem kapitel 4

Psykiskt störda får service, stöd och vård rad olika

av en

samhällsorgan. Verksamheterna ligger i olika sektorer och regleras genom lagar, författningar och olika interna direk-

tiv. Den psykiatriska vården är exklusivt inriktad att

l 8 Sammanfattning SOU 199273

möta de psykiskt stördas behov. Primärvård, socialtjänst,

på arbetsmarknadsområdet och den allmänna

myndigheterna

har samtidigt att service många andra

försäkringen ge

i samhället. För att begränsa mängden fakta och grupper

underlag för förslagen har redovisningen i detta samtidigt ge

betänkande begränsats till inventering av de problem som en kommittén anser föreligga.

Landstingens insatser för psykiskt störda psykiatrisk

vård, primärvård, tandvård läkemedel och privat psykiat- risk och vård kostar drygt ll mdkr årli-

psykoterapeutisk

Det finns problem rör vårdens struktur och angen. som mellan olika huvudmän. Tillgången till

svarsfördelningen

vård och psykoterapi har ökat under 1980-talet

psykiatrisk stora behov psykoterapi är inte tillgodosedda och

men av regionala skillnader kvarstår. De väsentligaste orsakerstora till den stora bristen psykoterapi är dels universitetens na

utbildningskapacitet för psykoterapiutbildning och dels

låga för finansiering vården. Vårdplatserna har minsreglerna av

kat från 35 000 till 14 500 mellan slutet av 1960-talet och år 1991 fortfarande är hälften av alla vårdplatser belagda men med än ett års vårdtid. Endast 5 % av alla av personer mer

för långtidsvård finns vid behandlingshem. Den platser

slutna långtidsvården innebär fortfarande ett varaktigt boen-

de för stora patienter. Så länge landstingen svarar

grupper för vården dessa människor saknas det incitament för av andra intressenter att hjälpa dem till ett självständigt boende. Kommunernas insatser för psykiskt störda görs i form av insatser från äldre- och handikappomsorgen och individ- och Det är emellertid svårt att uppskatta om-

familjeomsorgen.

insatsema. Insatsema har totalt beräknats upp-

fattningen av

till 4,3 mdkr årligen. Kommunerna räknar normalt inte

de psykiskt störda handikappade och det är ganska

som ovanligt att de bedriver verksamhet som är speciellt anpassad till och inriktad de psykiskt stördas situation. Vanhar de inte heller gjort särskilda insatser för att kart-

ligen hur många långvarigt och allvarligt psykiskt störda lägga

med omfattande och långvariga sociala funktionshinder som bor inom kommunen eller finns t.ex. vårdhem inom som kommunen. Trots vissa insatser från psykiatrin är kunskapsbristen rörande människor med psykiska störningar stor inom många kommuner.

SOU 199273 Sammanfattning

Den årliga samhällskostnaden för produktionsbortfall till följd av psykiskt betingade arbetshinder har beräknats uppgå till närmare 20 mdkr. Den allmänna försäkringen för

svarar insatser till psykiskt störda motsvarande 12 mdkr årli-

ca gen. Insatserna sker i form av sjukskrivningar 3,8 mdkr och

sjukbidrag eller förtidspension med 8 mdkr årligen. Antalet nya förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diag-

noser har till skillnad mot förtidspensionerna helhet inte

som ökat under senare år. Pensioneringarna sker ofta i relativt unga år. 40 % av alla pensioner beviljas till

som personer yngre än 30 år gäller psykiskt störda och 30 % bland de som pensioneras i åldrarna 3040 år har fått sin pension på

grund av en psykisk störning. 23 % av alla förtidspensioner har psykiatrisk diagnos. Betydande regionala variationer

förekommer och mönstret är det motsatta mot det gäller

som för förtidspensioneringarna helhet. storstäderna har

som höga tal medan de glesare befolkade delarna landet har

av

ett relativt litet antal pensioneringar med psykiatrisk diagnos

som grund.

Stora brister förekommer i rehabiliteringen psykiskt

av störda. De intygsskrivande läkarna har bedömt att så många

som 30 % av dem som beviljas sjukbidrag eller förtidspen-

sion skulle kunnat haft större arbetsförmåga rehabili-

en om

teringssystemet varit bättre. Samtidigt ger läkarna uttryck för betydande optimism sin bedömning att hela

genom 55 % av aktuella skulle kunna påbörja

personer en förnyad rehabilitering med inriktning mot arbete. Läkarna bedömer

att problemen finns i den yrkesinriktade rehabiliteringen och

i svårigheterna att i dag kunna erbjuda ett arbete år

som

anpassat till de psykiskt stördas förutsättningar.

Kostnaderna för de arbetsmarknadspolitiska insatserna för

psykiskt störda uppgår till drygt 2 mdkr årligen. Samhall sysselsätter 5 400 personer och lönebidrag utgår till yrtterligare 5 000 personer med psykisk störning. Ungefär 10 %

av beredskapsarbetena har bedömts besättas av psykiskt störda. De största bristerna består i att de psykiskt störda beroende

sitt handikapp ofta inte kan uppfylla de villkor krävs

som

för tillträde till arbetsmarknadspolitiska åtgärder olika

av

slag. Personer med sjukbidrag och förtidspension räknas

som arbetslösa och för dessas rehabilitering tar varken för-

säkringskassoma eller AMS organ något

ansvar.

20 Sammanfattning SOU 199273

Sammantaget medför alla dessa verksamheter kostnader för samhället totalt minst 40 mdkr årligen. Det saknas en

om

målsättning för insatserna till psykiskt störda. gemensam

Psylciatriutredningen har konstaterat omfattande svårigheter

för olika att samverka och samordna sina insatser med

organ åtföljande och bristande effektivitet i resursemas användning och välfärdsförluster för de enskilda individerna.

mål och allmänna

Principer, utgångspunkter kapitel 5

Psykiatriutredningen föreslår att följande principer skall vara

vägledande för alla de service-, stöd- och vårdinsatser som riktas till psykiskt störda. l De psykiskt störda skall ha samma rättigheter och

skyldigheter som andra grupper i samhället 2 Den psykiskt störde individen skall ha rätt till service,

stöd och vård som är anpassad till hans individuella

förutsättningar och behov

3 Den psykiskt stördes egna val och prioriteringar skall

utgångspunkten för alla insatser riktas till vara som den enskilde

4 Service, stöd och vård till psykiskt störda skall ges i

så öppna och normaliserade former möjligt ute i

som

det lokala samhälle där individerna lever 5 Insatsema skall utformas så att de understödet den

enskildes oberoende och integirtet 6 Insatsema skall utformas så att de stödjer den enskil-

des välfärd. Samhällets attityder och förhållningssätt och människors rädsla och fördomar gentemot psykiskt störda sätter gränser

för vilka förändringar som är möjliga att genomföra. Funge-

rande verksamheter och goda exempel utvidgar dessa gränser.

All service, stöd och vård skall utgå från individens situation, behov och levnadsförhållanden. Vid uppbyggnaden av olika verksamheter skall följande grundläggande förhållanden beaktas

SOU 199273 Sammanfattning 21

Det finns ett starkt samband mellan omfattningen och -

kvaliteten på olika stöd- och servicefunktioner och

behovet insatser från vård och allmän försäkring.

av

Det finns ett starkt samband mellan omfattning och -

kvaliteten på olika stöd- och servicefunktioner och individens levnadsförhållanden.

Psykiatriutredningens uppdrag täcker alla berörda samhäll-

sområden samtidigt som uppdraget är avgränsat till de

psykiskt störda. Vi har valt att relatera och anpassa våra förslag till de allmänna uppgifter som de berörda offentliga organen

har samt till de förändrings- och utvecklingslinjer gäller

som både i samhället i stort och inom de aktuella verksamheter-

na.

Vi anser att serivce till de psykiskt störda skall integreras i den service som riktar sig till alla invånare men serviceutbudet skall göras tillgängligt och anpassas till de psykiskt stördas förutsättningar. När särverksamheter behöver byggas upp skall de utgå från den allmänna ansvarsfördelningen mellan olika samhällsorgan och verksamheter.

Nuvarande administrativa gränser och fördelning av resurser mellan olika samhällsområden medger inte att resurserna används så att de ger största möjliga effekt när det gäller de psykiskt stördas välfärd.

Det finns indikationer på att resurserna kan användas

mer effektivt. För att åstadkomma ett bättre resursutnyttjande föreslår vi att insatser kan karaktäriseras passiva

som som -

kontantutbetalningar och långvarig vård institutioner etc.

skall minimeras och att aktiva målinriktade behandlings- -

och rehabiliteringsåtgärder skall prioriteras. syfte

I samma föreslår vi åtgärder för att de olika verksamheterna skall rätt incitament i förhållande till det övergripande målet

om största möjliga välfärd för de psykiskt störda.

Nuvarande ramlagar hälso- och sjukvårdslagen HSL

och socialtjänstlagen har inte kunnat garantera de

SoL -

psykiskt störda sådana levnadsförhållanden i dag är

som självklara för flertalet människor i vårt land. Bakgrunden till detta är brister i tillämpningen lagarna i kombination med

av en oklar ansvarsfördelning och bristande hos kom-

resurser munerna.

För att komma till rätta med dessa problem krävs det att

22 Sammanfattning SOU 199273

den berörda lagstiftningen preciseras och kompletteras. Lagstiftningen måste, enligt Psykiatriutredningens mening, ska-

pa ökade förutsättningar för en vidgad valfrihet för den enskilde patienten och dennes anhöriga samt stärka den en-

skildes rättsliga ställning. Därjämte är det angeläget att

stadkomma likvärdiga förhållanden i olika delar av landet. Psykiatriutredningen redovisar sålunda i detta betänkande

förslag till förändrad lagstiftning med denna principiella

innebörd.

Individens och familjens egna resurser skall ses som basen i servicen, stödet och vården till de psykiskt störda. Stat, kommuner och landsting har ansvar för att stödja och hjälpa individen och familjen att använda och utveckla de egna resurserna och vid behov avlasta familj och andra närstående. Insatsema skall utgå från individens egna mål och prioriteringar och baseras på individens och de närståendes aktiva medverkan.

Psykiskt störda söker ofta inte själva den service, stöd och vård som de har behov av. Därför är det viktigt med en väl utvecklad uppsökande verksamhet som kan motivera och stödja den enskilde till att ta del av service, stöd .och vård han har behov av samtidigt som verksamheterna inte utformas så att klienterna stöts bort.

En långvarig psykisk störning som allvarligt begränsar den sociala funktionsförmågan skall ses i ett handikapperspektiv.

Detta innebär för den enskilde att insatserna skall inriktas bl.a. mot att öka den enskildes funktionsförmâga samt att

kompensera de negativa effekter som den psykiska störningen ger för möjligheterna att fungera socialt. Psykiatriutredningen utgår från grundsynen att psykiska störningar har en medicinsk, en psykologisk och en social

dimension och att dessa skall ses som lika viktiga i service, stöd och vård som riktas till psykiskt störda. Utifrån denna

grundsyn hävdar Psykiatriutredningen att en meningsfull

psykiatrisk behandling inte kan bedrivas utan att de sociala

aspekterna samtidigt uppmärksammas. Socialt inriktade åtgärder är också en förutsättning för att psykiskt stördas lev-

nadsförhållanden skall kunna förbättras. Vårt kartläggningsarbete har visat att de sociala insatsemas betydelse hittills

inte har uppmärksammats i tillräcklig utsträckning.

Samordning och samverkan mellan berörda organ är i dag

SOU 199273 Sammanfattning 23

vanligen mycket svagt utvecklad trots att personer med lång-

variga psykiska störningar ofta är i behov av samtidiga och

samordnade insatser från flera organ. Bristerna i samordningen ger stora förluster i välfärd för individen och skapar onödiga kostnader. Det är därför nödvändigt att särskilda personer personliga ombud får ett klart definierat ansvar

- för att individens olika behov uppmärksammas och för att den nödvändiga samordningen i insatserna kommer till stånd. Ett organ bör dessutom ett tydligt huvudansvar

ges för att den enskildes behov uppmärksammas och att åtgärder initieras. Detta organ skall också utse det personliga ombudet som skall ha det primära ansvaret för att insatserna till den enskilde samordnas.

Psykiatriutredningen har identifierat fyra faktorer som bör

vara grundläggande i det fortsatta förändringsarbetet. De

föreslås prägla fortsatta förändringar i service, stöd och vård

till långvarigt psykiskt störda.

1¶En heltäckande behovsbedömning utgår från

som

individens egna val och prioriteringar 2 En individuell planering klargör hur behoven

som

skall tillgodoses och vem som har ansvaret för åt-

gärderna

3 Ett skall ha huvudansvaret för att initiera be-

organ

hovsbedömningen, den individuella planeringen och för samordningen insatserna

av

4¶Det huvudansvariga organet skall utse ett personligt

ombud med uppgift att stödja och hjälpa den enskilde.

Allmänna överväganden och 6

förslag kapitel

Psykiatriutredningens förslag följer tre huvudlinjer.

1¶Rättighetsperspektivet. Vi föreslår åtgärder

som ger

de långvarigt och allvarligt psykiskt störda med om-

fattande funktionshinder ett starkare stöd i lagstift-

ningen

24 Sammanfattning SOU 199273

2¶Rehabiliteringsperspektivet. Vi föreslår åtgärder för att effektivisera rehabiliteringen av psykiskt störda

och minska deras beroende av olika former av kon-

tantbidrag

3 ÄdeI-perspektivet. Ansvaret för vården av de psykiskt

långtidssjuka skall fördelas samma sätt

som an-

svaret för vården av andra långtidssjuka. Vi föreslår

därför att ansvaret för viss vård och service till

psy-

kiskt långtidssjuka överförs från landstingen till kommunerna

Huvudansvaret för att initiera, planera och samordna service, stöd och vård till psykiskt störda Kommunerna föreslås få huvudansvaret för att initiera behovsbedömningar, planera och samordna de sociala insatserna till psykiskt störda genom dels förslag att psykiskt störda

skall ingå i personkretsen för den föreslagna lagen om stöd

och service till vissa funktionshindrade LSS dels ett tillägg till 21 § SoL. Det är landstingets ansvar att medicinskt före-

bygga, utreda och behandla psykiska sjukdomar enligt HSL. Försäkringskassan som har ett ansvar för psykiskt störda i enlighet med lagen om allmän försäkring AFL föreslås

ett huvudansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering för alla

som uppbär ersättningar från socialförsäkringen, dvs. även

för de psykiskt störda som saknar anställning och

som uppbär sjukbidrag och sjukpension och därför räknas till dem som saknar arbete.

Inriktningen av våra förslag är att resurserna bättre skall följa fördelningen av ansvaret. Ett system med gemensam

individuell planering baserad behovsbedömningar och

med ett tydligt ansvar för kommunerna att initiera, planera och samordna insatserna skall minska riskerna för oklarheter. Förslaget om personligt ombud medverkar också till detta. Men det krävs också att kommunerna tar initiativ till ett för de olika ansvariga gemensamt lokalt föränd-

organen

rings- och utvecklingsarbete.

SOU 199273 Sammanfattning 25

Våra förslag

Kommunerna får huvudansvaret för att initiera, planera och samordna de sociala insatser som

långvarigt psykiskt störda behöver.

Försäkringskassoma får huvudansvar för arbets- -

livsinriktad rehabilitering för alla som uppbär ersättning från socialförsäkringen.

Rättighetslagstmning för psykiskt störda

Psykiatriutredningen att personkretsen för den av

anser

Handikapputredningen föreslagna lagen om stöd och service

till vissa funktionshindrade är alltför snäv vad gäller psy-

kiskt störda. Två alternativ till utvidgning av personkretsen

föreslås. Vi föreslår som alternativ ett att 1 § i den föreslagna lagen med bestämmelse punkt 3 som innebär att

kompletteras en

skall omfatta psykiskt störda personer med långvarig

lagen

eller återkommande nedsättning den sociala funktionsav förmågan inte beror normalt åldrande men som som

förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen

och därmed omfattande stöd- eller servicebehov. Altemativt föreslår vi följande lydelse med långvarig eller åter-

kommande nedsättning av den sociala funktionsförmågan

och därmed ett stöd- och servicebehov som är nödvändigt att tillgodose för att individen skall fungera socialt. Vi föreslår vidare att de rättigheter som skall tillkomma

lagens personkrets och anges i den 6 § kompletteras

som med punkt 10 med innebörden att biträde av personligt en

ombud skall de rättigheter som de psykiskt störda

vara en av skall ha rätt till. Ett klart definierat personligt stöd är en förutsättning för att de svårt psykiskt störda skall kunna garanteras goda levnadsförhållanden. Enligt vår uppfattning är det konsekvenserna av funktionshinder för den enskilde i första hand bör vara avgöransom de för vilka psykiskt störda skall omfattas av lagen och som

26 Sammanfattning SOU 199273

inte insatsemas omfattning. Många allvarligt och långvarigt psykiskt störda med omfattande funktionsinskränkningar har

inte behov av omfattande service- eller stödinsatser, varken

personellt eller tekniskt. Svårigheten att fungera socialt är

ofta den mest påtagliga konsekvensen stömingen och den

av

som är allvarligast från individens synpunkt. De psykiskt

funktionshindrade bör inte särbehandlas enbart till följd

av att stödbehoven är annorlunda för psykiskt störda än för t.ex. svårt fysiskt funktionshindrade.

För långvarigt och allvarligt psykiskt störda har i första

hand två grundläggande sociala behov särskild betydelse i

ett handikapperspektiv.

l Den psykiska stömingens påverkan på möjligheterna

att klara ett eget boende

2¶Den psykiska stömingens effekter på den enskildes förmåga att själv kunna svara för att fylla sitt dagliga

liv med ett meningsfullt socialt innehåll.

Inom bägge dessa områden finns det grupper svårt

av psykiskt störda som har så omfattande service- och stödbehov att det motiverar att de skall ingå i personkretsen för

en särskild rättighetslagstiftning för funktionshindrade.

Psykiat-

riutredningen har beräknat att det finns 20 000

personer som både har behov av stöd i boendet och behov stöd för att

av fylla sitt dagliga liv med socialt innehåll. Denna ut-

grupp görs i huvudsak av de personer som tidigare vårdades inom

mentalsjukhusen. Utöver dessa personer finns ytterligare

20 000 personer behov daglig social verksamhet

vars av motiverar att de skall ingå i personkretsen för den särskilda

rättighetslagstiftningen LSS.

SOU 199273 Sammanfattning 27

.

Våra förslag

Den särskilda lagstiftning om stöd och service till

-

vissa funktionshindrade LSS 1989 års handi-

som

kapputredning lämnat förslag om skall omfatta de psy-

kiskt störda enligt ettdera av två alternativ. Förslag till

komplettering av l § LSS med en ny 3e punkt som

innebär att 20 000 alternativt 40 000 psykiskt störda

personer skall omfattas av lagen.

De psykiskt störda som ingår i lagens personkrets

-

skall ha rätt till biträde av personligt ombud. Förslag

till komplettering av 6 § LSS.

Rehabilitering och försäkringskassans roll

Det finns stora brister i rehabiliteringen av psykiskt störda.

Likaså finns det stora problem vad gäller möjligheterna att kunna erbjuda psykiskt störda olika former av anpassade arbeten efter genomförd rehabilitering. Reformerna under samlingsnamnet arbetslinjen har ut-

formats så att de psykiskt störda inte omfattats av förändringarna bl.a. därför att dessa i stor utsträckning saknar

anställning och inte söker arbete vid arbetsförmedlingen. I dag har försäkringskassan och arbetsgivarna ansvar för ar-

betslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder för personer som

har anställning. Arbetsmarknadsmyndigheterna ansvarar för

motsvarande insatser för personer som är arbetslösa och vänder sig till arbetsförmedlingen. Det finns oklarheter om vem som har ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering för personer som saknar anställning men som av olika skäl

inte vänder sig till arbetsförmedlingen. De kartläggningar som Psykiatriutredningen genomfört

visar tydligt att rehabiliteringen och andra insatser inför

beslut om sjukbidrag eller förtidspension inte fungerar till-

fredsställande. Av en studie utredningen genomfört framgår att 30 % av dem som fick beslut om sjukbidrag eller förtidspension under oktober och november 1991 kunnat haft stör-

re funktionsförmâga om rehabiliteringen varit bättre utfor-

28 Sammanfattning SOU 199273

mad och mer än hälften alla fått sjukbidrag eller

av som

förtidspension borde få förnyad rehabilitering med inriktning

mot arbete. För merparten av dessa bör målet att de

vara skall arbeta i skyddat eller anpassat arbete. De intygsskrivande läkarna anser att bristerna främst beror oklarheter i

ansvarsfördelningen, bristande resurser inom den yrkesmässiga rehabiliteringen och utbildningen samt brister i den psykiatriska rehabiliteringen. De psykiskt störda bör enligt

vår mening i likhet med andra med motsvarande

grupper behov omfattas av den s.k. arbetslinjen.

Psykiatriutredningen föreslår att försäkringskassans roll i den yrkesinriktade rehabiliteringen förändras så att kassans

ansvar för bl.a. psykiskt störda motsvarar det

ansvar som kassan har för andra försäkrade. Arbetsmark-

grupper av nadsmyndigheterna skall inte ha förstahandsansvar för att

arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder genomförs för personer som är sjukskrivna, uppbär förtidspension eller

sjukbidrag och saknar arbete. I den mån dessa är

grupper

arbetssökande skall arbetsmarknadsmyndighetema självklart

ha samma ansvar som gentemot alla arbetssökande.

Försäkringskassans rehabiliteringsansvar föreslås bli utvid-

gat till att omfatta alla försäkrade uppbär

som ersättningar från socialförsäkringen och har behov som av rehabilitering oavsett om de har anställning eller ej. För att försäkrings-

kassan skall kunna mot det utvidgade ansvaret föreslår

svara vi att den ekonomiska inom vilken försäkringskassan

ram,

kan köpa rehabiliteringstjänster, utvidgas.

Vi föreslår vidare ökning den särskilda

en av ersättningen till sjukvårdshuvudmännen som utgår för rehabiliteringsoch behandlingsinsatser inom för statens ramen ersättningar till sjukvårdshuvudmännen. Denna skall innya ersättning riktas till utveckling psykiatrisk rehabilitering.

av

Vi föreslår också form för från socialför-

en ny ersättning säkringen, kallad rehabiliteringsbidrag. Rehabiliteringsbi-

drag föreslås utgå med samma belopp nuvarande sjuk-

som

bidrag och förtidspension. Då rehabiliteringsbidrag utgår ersätter det sjukbidrag och förtidspension. Den som uppbär

rehabiliteringsbidrag skall ha rätt att erhålla s.k. särskilt

bidrag. Sjukbidrag eller förtidspension bör inte annat än i

undantagsfall beviljas personer som är yngre än 35 är.

Psykiatriutredningen uppmärksammar regeringen att

SOU 199273 Sammanfattning 29

svårigheterna att kunna psykiskt störda tillfälle att efter

ge rehabilitering få ett arbete är anpassat till deras förut-

som

sättningar är ett stort problem. Av våra kartläggningar fram-

går att dessa svårigheter är en av de viktigaste orsakerna till att förtidspension eller sjukbidrag föreslås i stället för fortsatta rehabiliteringsinsatser. Nuvarande former för särskilda anställningar ställer ofta alltför höga krav på funktionsför-

mågan och arbetsplatser eller arbetsuppgifter inte heller

lämpade för stora grupper av psykiskt störda.

De arbetsmarknadspolitiska insatserna planeras i dag i sär-

skild ordning och styrs genom den budget och de regler som regering och riksdag fastställer. En väg till en mer optimal

användning tillgängliga resurser i relation till de funk-

av tionshindrades behov kan enligt vår mening vara att införa ett sammanhållet system för finansiering och planering av

kontantersättningar och rehabilitering och vissa former av

arbetsmarknadsinsatser för funktionshindradelarbetshandi-

kappade. Nuvarande system passiva kontantutbetalningar i

gynnar stället för aktiva insatser som att säkerställa tillgången till

arbete. Det skulle enligt Psykiatriutredningens uppfattning

vara en fördel om ett och samma organ det lokala planet skulle göra avvägningen av hur resurserna skall fördelas

kontantersättningar, rehabilitering och på vissa arbets-

marknadsinsatser.

30 Sammanfattning SOU 199273

Våra förslag

Försäkringskassoma skall ha samma ansvar och -

uppgifter i rehabiliteringen av alla försäkrade som uppbär ersättning från socialförsäkringen oberoende

om den försäkrade har anställning eller

en

Försäkringskassorna skall ha samma möjligheter att

finansiera arbetslivsinriktad rehabilitering till alla

personer som uppbär ersättning från socialförsäkring-

en.

Den ekonomiska ram inom vilken försäkringskas- soma kan köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster skall ökas.

Rehabiliteringsbidrag skall utgå till försäkrade som

inte har rätt till rehabiliteringspenning och som deltar

i arbetslivsinriktad rehabilitering eller verksamhet

som

förbereder sådan rehabilitering.

Sjukbidrag eller förtidspension skall som regel inte

utgå till dem som är yngre än 35 år.

Statens särskilda ersättning till sjukvårdshuvudmän-

-

nen för rehabiliterings- och behandlingsinsatser skall

ökas och de nya medlen skall inriktas till utveckling

av psykiatrisk rehabilitering.

Det finns skäl att pröva om systemet med kontantut- -

betalningar från socialförsäkringen och ansvar för samordning av rehabilitering kan samordnas med ett

nytt system för finansiering av vissa arbeten för ar-

betshandikappade.

Försäkringskassoma skall under en övergångsperiod

-

kunna skaffa sig erforderlig kompetens inom

ramen för de medel ställs till förfogande för köp

som av

rehabiliteringstjänster.

SOU 199273 Sammanfattning

Kommunalt betalningsansvar för psykiskt långtidssjukas

boende

Den l januari 1992 genomfördes en mycket långtgående förändring av ansvars- och uppgiftsfördelningen i servicen och

vården till äldre och handikappade. Reformen innebar att kommunernas ansvar har utvidgats till att omfatta även sådan vård som landstingen tidigare svarade för inom den

somatiska långtidsvården och inom viss hemsjukvård. Ge-

nom förändringen har kommunerna även givits ansvaret för att betala för vård som ges till personer är medicinskt

som färdigbehandlade inom den somatiska korttidsvården. Vidare har kommunernas ansvar för dagverksamheter och för boen-

det för äldre och handikappade förtydligats. Nya möjligheter

för kommunerna att efter överenskommelse överta vissa

uppgifter från landstingen har införts.

Psykiskt störda som vårdas inom sluten psykiatrisk vård omfattas inte av dessa obligatoriska förändringar. Reformen innebär dock att ett betalningsansvar för långvarig omvårdnadsinriktad psykiatrisk vård kan införas om kommun och landsting kommer överens om detta. I 199091 14

prop. om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade

anfördes som skäl till att förslag obligatoriskt betalnings-

om

ansvar inte föreslogs för de psykiskt störda att Psykiatriutredningens pågående arbete nära berörde dessa frågeställningar.

Kommunerna har genom ett tillägg till 21 § SoL givits ett utökat ansvar också för de psykiskt stördas boendesituation. Till skillnad från vad som gäller för de somatiskt långtidssjuka har kommunerna inte obligatoriskt fått ekonomiska resurser för att kunna fullfölja sitt utvidgade ansvar för de psykiskt stördas boende. De har i stället hänvisats till att

ingå frivilliga överenskommelser. Detta är enligt vår mening

mycket otillfredsställande att reformen fått denna ut-

formning. Det leder till betydande risker för att oenighet

uppstår mellan huvudmännen när det gäller frågorna det

om ekonomiska ansvaret för servicen i anslutning till det boende som kan ersätta olika former av långvarig psykiatrisk vård.

Den förändrade ansvarsfördelningen i servicen och vården

till de äldre och handikappade goda förutsättningar för

ger att förbättra också de psykiskt stördas levnadsförhållanden. Likaså bör förändringen kunna bidra till ett förbättrat

resurs-

32 Sammanfattning SOU 199273

utnyttjande. Förutsättningen för att dessa effekter skall uppnås är dock att reformen får samma praktiska tillämpning för långvarig psykiatrisk vård som den redan har för andra

med behov långvarig vård och service. grupper av

Psykiatriutredningen föreslår därför att den nuvarande

möjligheten för kommuner och landsting att träffa frivilliga

överenskommelser ett kommunalt betalningsansvar för

om

patienter inom psykiatrin ersätts med ett obligatoriskt kom-

munalt betalningsansvar för personer som vårdats långvarigt

inom psykiatrin.

Vi föreslår att betalningsansvaret införs i två steg. Under

övergångsperiod om tre år skall kommunerna ha betalen

ningsansvar för frivilligt vårdade personer inom psykiatrin

vårdats sammanhängande sex månader eller längre. som Detta inskränker inte patientansvarig läkares ansvar att göra medicinska bedömningar om lämplig vårdform. Detta betalningsansvar skall efter tre år ersättas med ett betalnings-

för patienter som av läkare bedömts medicinskt fåransvar digbehandlade inom psykiatrisk vård. Den ekonomiska över-

föringen skall regleras genom en skatteväxling från landsting

till kommuner och baseras på avtal mellan berörda huvudmän. Dessa avtal skall även inkludera andra verksamheter med tydlig social inriktning. De ekonomiska resurser som

detta sätt tillförs kommuner skall på sikt inte bara kunna utgöra ersättning för kostnader för den slutna vården utan också användas till att kvalitativt utveckla insatserna till

psykiskt störda i enlighet med kommitténs övriga förslag.

SOU 199273 Sammanfattning 33

Vårt förslag

Nuvarande möjligheter för kommuner och landsting att träffa frivilliga överenskommelser om betalningsansvar för personer som vårdats långvarigt inom psy-

kiatrin skall ersättas av ett obligatoriskt betalningsan-

svar som genomförs i två steg. Under tre år får kom-

betalningsansvar för personer som vårdats munerna sammanhängande sex månader eller längre och där vården är frivillig. Efter tre år ersätts det med ett

betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade enligt läkares bedömning. Den ekonomiska regleringen sker genom skatteväxling från landstingen till kom-

munerna.

överväganden och förslag för olika behovsområden för störda kapitel 7

psykiskt

7.1¶Uppsökande verksamhet, krisstöd, individuell plan

och personligt ombud

Psykiatriutredningen föreslår att kommunerna skall vara

huvudansvariga för att initiera behovsbedömningar och att

planera och samordna de sociala insatser som långvarigt psykiskt störda behöver. Kommunernas ansvar följer av för-

slag till komplettering av 21 § socialtjänstlagen SoL och

lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS.

Våra tidigare redovisade förslag till kompletteringar av

dessa lagar syftar till att specificera kommunens ansvar. Till kommunerna hör därmed enligt ll § LSS följande uppgifter

Att hålla en fortlöpande kunskap om vilka invånare i kom- munen som har behov av stöd enligt LSS.

Att verka för att psykiskt störda som omfattas av LSS får -

sina behov allsidigt tillgodosedda.

Att informera om mål och medel att tillgodose långvarigt psykiskt stördas behov enligt LSS.

2 12-0923

34 Sammanfattning SOU 199273

Att medverka till att de psykiskt störda som omfattas av -

LSS får ett meningsfullt arbete eller sysselsättning.

Att samverka med organisationer som företräder männi- skor som är psykiskt störda.

Att verka för att fritids- och kulturutbudet även blir till- -

gängligt för psykiskt störda.

Som tidigare nämnts föreslår vi att de psykiskt störda får rätt till personligt stöd genom ett personligt ombud. För att förslaget skall kunna realiseras krävs att kommunerna uppmärksammas på sin skyldighet att bedriva uppsökande verksamhet för att få kännedom om vilka invånare i kommunerna som behöver insatser enligt LSS och hur många psykiskt störda som har behov av exempelvis särskilda boendeformer.

Många psykiskt störda har behov av stöd i olika kriser för

att t.ex. tvångsåtgärder, återintagning i sluten psykiatrisk

vård eller ökad medicinering skall kunna undvikas. Detta stöd är huvudsakligen av social karaktär och således en uppgift för kommunerna. Psykiatrin behöver även bli mer tillgänglig under icke kontorstid för att bättre mot be-

svara hoven hos den enskilde.

Kommuner och landsting föreslås med utgångspunkt från den enskildes egna mål och prioriteringar upprätta en gemensam individuell plan för insatserna till den enskilde individen. Planen skall omfatta alla för den enskilde väsentliga behov och kunna följas upp fortlöpande samt utvärderas. Kommunerna skall ha huvudansvaret för att den individuella planeringen kommer till stånd.

Ett personligt stöd genom ett personligt ombud för den enskilde är en förutsättning för att komma till rätta med rådande samarbets- och samordningsproblem rörande olika organs insatser för psykiskt störda. Det personliga ombudet skall stödja den enskilde och se till att dennes behov av

service, stöd och vård tillgodoses. Det personliga ombudet

skall också medverka i kommunernas och landstingens planering och samordna insatserna till den enskilde. Det personliga ombudet skall vidare informera om den service, stöd och vård som finns så att individen, så långt möjligt, själv skall kunna välja.

För att utveckla dessa insatser ett samordnat sätt behövs

SOU 199273 Sammanfattning 35

initialt särskilda medel för metodutveckling och kunskaps-

spridning.

Vårt förslag

Ett tidsbegränsat statligt stöd i inledningsskedet till

-

utveckling och återföring av erfarenheter kring meto-

der och organisation för samordnad uppsökande verksamhet, krisstöd, individuell planering och personligt ombud. Stödet föreslås uppgå till 10 mkr per år under

treårsperiod med början budgetåret 199394. Rege-

en

ringen föreslås uppdra Socialstyrelsen och Spri att i

samverkan handha stödet.

7.2¶Rehabilitering psykiskt störda

av Parallellt med förändringar inom den psykiatriska vården

behövs förändring i synen på rehabiliteringen av psykiskt

en störda. Det historiska arvet inom psykiatrin vad gäller rehapsykiskt störda hänför sig i hög grad till insat-

bilitering av

gjordes inom de stora institutionerna. Betydande ser som

arbetsinriktade färdigheter uppnåddes hos många patienter i verkstäder och arbetsterapienheter. Träningen genomfördes

emellertid sällan i nära samband med andra insatser för att stärka individens förmåga till att leva ett eget självständigt liv. I samband med förändringarna av vården utvecklade

psykiatrin inte i tillräcklig grad samarbetskanaler till andra rehabiliteringsinriktade eller ställde krav att dessa

organ utifrån sina kompetenser skulle ta över ansvar för rehabilite-

ring psykiskt störda.

av Det finns organisationer som Samhall och AMI-Szpa som utvecklat erfarenheter och kunskaper rörande rehabilitering psykiskt störda. I övrigt är erfarenheterna och kunskaperav starkt begränsade hos de organ som har till uppgift att na

medverka i rehabiliteringen. Socialtjänsten har ofta liten

erfarenhet rehabilitering och dessutom ställer man sig där av främmande inför uppgiften att rehabilitera psykiskt störda eftersom de uppfattats höra till psykiatrins ansvarsområde.

Synen på rehabilitering av psykiskt störda behöver om-

36 Sammanfattning SOU 199273

prövas i grunden. Rehabiliteringen bör former är

ges som

anpassade efter de nya förutsättningarna. Det behövs

en

sammanhållen ideologi för rehabilitering psykiskt läng-

av tidssjuka som kan ligga till grund för samordnade insatser

från olika organisationer. Kommitténs förslag till den grundläggande uppgifts- och ansvarsfördelningen framgår av kapitel 5 och Ett viktigt syfte med förslagen är att skapa förbättrade förutsättningar för en samordnad rehabilitering.

En del kunskaper kan hämtas från andra länder, bl.a. USA, som under det senaste decenniet har utvecklat forsk-

ning om rehabilitering av psykiskt störda. En viktig uppgift

blir också att på och vidareutveckla de erfarenheter ta vara som finns i Sverige och i övriga nordiska länder.

Under en ganska lång period behövs utvecklingsinsatser, utbildning, forskning, utvärdering och uppföljning. Huvuddelen av dessa insatser åligger de ansvariga samhällsorga-

nen. Initiativ till projekt sträcker sig över flera år besom höver stimuleras och insatser utvärderas så att kunskap och erfarenhet byggs upp.

Kommitténs förslag metodutveckling, utvärdering och

om uppföljning i avsnitt 7.13 syftar till sådan stimulans. att ge

Våra förslag

Allmänna arvsfonden direktiv regeringen att - ges av

under en femårsperiod prioritera anslag till projekt rörande rehabilitering av psykiskt störda.

Statens Beredning för Utvärdering Medicinsk

- av Metodik SBU skall erhålla uppdrag att utvärdera ett antal större projekt rörande samordnad rehabilitering.

7.3 Boende och boendestöd

En egen bostad är en av de mest grundläggande behoven för de psykiskt störda. Frågan bostad är för de

om psykiskt

störda kopplad till frågorna stöd i boendet och

om sysselsätt-

ning. Bostadsfrågan är den enskilda faktor har störst som effekt på de psykiskt stördas levnadsförhållanden. Trots

SOU 199273 Sammanfattning 37

detta har såväl kommunerna landstingen ägnat otillräck-

som

lig uppmärksamhet de psykiskt stördas boende och boendestöd. Oklarheten i ansvarsuppdelningen mellan landstingen

och kommunerna samt det förhållandet att kommunerna inte

räknat de psykiskt störda till handikappgrupperna torde ha bidragit härtill.

Genom ändringen av 21 § SoL har de psykiskt störda fr.o.m. den 1 januari 1992 fått ett starkare stöd i lagen när det gäller rätten till bostad med särskild service anpassad

en efter den enskildes behov.

Psykiatriutredningen föreslår i kapitel 6 dels överföring

av ansvaret för längtidsvärdade till kommunerna kopplat med

införande betalningsansvar för färdigbehandlade, dels

av utvidgning av personkretsen för LSS till 20 000 alternativt 40 000 psykiskt störda med därtill kopplad rätt till indivi-

en duell plan, ett personligt ombud och anpassad bostad med

en särskild service. Förslagen syftar till de stör-

att ge psykiskt

da det stöd de behöver för att de skall få acceptabla levnads-

förhållanden. Genom de föreslagna förändringarna blir skyldigheten att tillgodose boende, boendestöd och sysselsättning för psykiskt störda entydigt primärkommunal mer en uppgift

samtidigt som kommunerna ekonomiska möjligheter att

ges motsvara det ökade ansvaret genom överföring

av resurser

frän landstingen. Vid Socialstyrelsens fördelning bidrag från det anslag

av om 2 000 mkr riksdagen beviljat för att stimulera ut-

som

byggnaden boendeformer för äldre, fysiskt handikap-

av nya pade och psykiskt störda har det visat sig att bi-

dragsreglema inte är tillräckligt anpassade för de psykiskt

stördas behov. Det är nödvändigt att ändra vissa regler för

bidragsfördelningen så att bidragen blir bättre anpassade till

de psykiskt stördas behov.

Vid genomförandet av Psykiatriutredningens förslag måste

kommunerna särskilt uppmärksamma bostadsbehoven hos de psykiskt störda antingen de lever ute i samhället, hos föräldrar och andra anhöriga eller institution.

38 Sammanfattning SOU 199273

Våra förslag

Nuvarande regler för investeringsbidrag ändras så

att dessa när det gäller psykiskt störda kan utgå även till andra flexibla boendeformer än gruppboende

mer

samt till dagverksamheter och enheter för sysselsättning av psykisk störda.

De psykiskt stördas bostadsbehov skall särskilt upp- märksammas i kommunernas bostadsförsörjnings-

planering.

Regeringen avsätter ytterligare medel till investe- -

ringsbidrag när behov uppkommer.

Socialstyrelsen och Boverket får i uppdrag att ge-

mensamt följa upp erfarenheter från utvecklingen av olika boendeformer och olika boendestöd till psykiskt störda.

Socialstyrelsen och Boverket får i uppdrag att se

-

över reglerna för utnyttjande av bostadsanpassnings-

bidrag så att psykiskt stördas särskilda behov kan till-

godoses.

7.4¶Sysselsättning

För psykiskt störda i arbetsför ålder bidrar meningsfull sys-

selsättning till att bryta isolering, höja självförtroendet och

minska känslan av utanförstående. Sysselsättning kan ge

möjligheter att finna vägar till arbetsrehabilitering och kan-

ske så småningom arbete.

Frånvaro av meningsfull sysselsättning ökar belastningen

den kostnadskrävande vården. Sysselsättning, boende och ett fungerande boendestöd är en förutsättning för en fram-

gångsrik rehabilitering. För dem som behöver långvarigt stöd ger sysselsättning ett meningsfullt dagsinnehåll som

höjer livskvaliteten. Den enskilde kan fungera utifrån sina

egna förutsättningar.

Behovet sysselsättning är stort och då särskilt bland de

av

SOU 199273 Sammanfattning 39

långvarigt och allvarligt psykiskt störda.

Psykiatriutredningen ansluter sig till Handikapputredningens förslag om en kommunal sysselsättningsgaranti för dem

som omfattas LSS personkrets och är i arbetsför ålder.

av Alla som tillhör den nya lagens personkrets föreslås få

samma rätt till daglig verksamhet som utvecklingsstörda. Ansvaret åvilar kommunerna

Kommunerna skall ha huvudansvaret för initiering, plane-

ring och samordning av de sociala insatser långvarigt

som psykiskt störda behöver. Detta innefattar även för

ansvar

insatser för att ge en meningsfull sysselsättning.

Försäkringskassoma har intresse av att psykiskt störda

deltar i arbetsförberedande sysselsättning eftersom kassoma har i uppgift att samordna rehabiliteringen och sänka ohälso-

talet. För psykiatrin kan tillgången till meningsfull syssel-

sättning vara viktig eftersom det kan minska belastningen på kostnadskrävande vård och behandling. Arbetsmarknadsorganen har intresse av att psykiskt störda har sysselsättning

eftersom det kan öka möjligheterna att placera psykiskt

störda på arbetsmarknaden. Erfarenheterna visar också att verksamheterna för meningsfull sysselsättning ofta kan

ge

lämpliga arbetsplatser till psykiskt störda genomgått

som

arbetsrehabilitering. Socialtjänsten har intresse av att tillgo-

dose behov sysselsättning för psykiskt störda då den min-

av skar belastningen på kostnadskrävande insatser från

mer

socialtjänstens sida.

Mot denna bakgrund är det naturligt att ett samarbete utvecklas mellan kommunerna och i första hand försäkrings-

kassoma och psykiatrin sysselsättning psykiskt stör-

om av da. Erfarenheterna visar att meningsfull sysselsättning kan

ske i många olika former. Psykiatriutredningen vill dock

särskilt framhålla möjligheten för kommunerna att samarbeta

med klient- och anhörigorganisationerna för att skapa sysselsättning för psykiskt störda.

40 Sammanfattning SOU 199273

Våra förslag

stöder handikapputredningens

Psykiatriutredningen

-

kommunal sysselsättningsgaranti för de

förslag om en

faller inom den föreslagna lagens LSS personsom krets.

Även för de psykiskt störda faller

långvarigt som

utanför lagens personkrets skall kommunerna ansvara för initiera, och samordna de sociala in-

att planera

psykiskt störda behöver. Detta

satser som långvarigt

innefattar också meningsfull sysselsättning.

ansvar

7.5 Arbete

Totalt antalet psykiskt störda i arbetsför ålder som

uppgår

ha uttalat arbetshinder till närmare 10 000 kan bedömas ett

dessa har cal00000anställning genom löne-

personer. Av eller vid Samhall. Personal inom öppen psykiatrisk

bidrag

vård bedömer 19 000 deras patienter har behov av att ca av arbete och att 13 000 dessa saknar sådant arbete.

skyddat av

individen skall få ett arbete får inte uteslutas som ett Att

långsiktigt mål i behandling och rehabilitering av psykiskt störda. de svårt psykiskt sjukas möjlighet till bät- Synen pâ har länge varit alltför pessimistisk. Många psykiskt tring

inte kunna få arbete oavsett vilka insatser störda kommer att är ofta osäker och målet

som görs men långtidsprognosen

måste sättas högt. Den psykiskt störde skall

för den enskilde

i stöd och vård stödjas att efter förmåga och vilja

service,

till samhället. Som visats i del-

lämna ett produktivt bidrag

betänkandet På exempel på förändringsarbeten inom

väg -

störda SOU 199147 har det

verksamheter för psykiskt

under år utvecklats Fountain house en plats att senare träffa vänner och delta i riktigt arbete och

komma till, stöd till komma till arbetslivet igen arbetsinriktade

att del kommunala verksamheter inriktade

kooperativ samt en att erbjuda psykiskt störda anställningar. Regelsystemen på

för lönebidrag och rehabilitering är dock så utformade att

dessa verksamheter inte kunnat expandera i tillräcklig om-

SOU 199273 Sammanfattning 41

fattning. Våra förslag i avsnitt 6.4 är avsedda att bidra till

en lösning av denna fråga.

När det gäller arbeten på den reguljära arbetsmarknaden är

exemplen både på utvecklingsarbete och lösningar få. De

s.k. LO-projekten som bedrivits i Västmanland och Västerbotten är dock sådana exempel. Vi föreslår därför att Arbetsmiljöinstitutet i samarbete med Arbetsmarknadsverket och Samhall får i uppdrag att initiera insatser för att analy-

vad karaktäriserar fungerande arbetsplats för

sera som en

olika delgrupper av psykiskt störda.

Handikapputredningen har i sina betänkanden SOU 199146 och 199252 redovisat förslag till åtgärder som syftar till att öka de funktionshindrades möjligheter att få och behålla ett arbete. Utredningen tar bl.a. upp ett system

med supported employment funktionshindrade erbjuds

arbete och genom särskilda överenskommelser garanteras att arbetet blir utfört som tillämpas i USA för att underlätta

funktionshindrades inträde på arbetsmarknaden och föreslår

försöksverksamhet med ett sådant system i Sverige. Vi en bedömer att den föreslagna försöksverksamheten är av sär-

skilt intresse för psykiskt störda. Handikapputredningen

föreslår också inrättande av en professur i metodutveckling gällande arbetslivets tillgänglighet för funktionshindrade.

Professuren skall ta sin utgångspunkt i ett teknisktfysiskt forskningsområde. Psykiatriutredningen föreslår dessutom att en professur inrättas med utgångspunkt i ett psykologiskt-socialt forskningsområde som kan knyta an till en helhetssyn på arbetslivets och olika arbetsmiljöers tillgänglighet för människor med psykiska funktionsnedsättningar.

42 Sammanfattning SOU 199273

Våra förslag

Psykiatriutredningen ställer sig bakom Handikapput-

-

redningens förslag när det gäller insatser för att öka

de funktionshindrades möjligheter till arbete.

De psykiskt stördas behov bör särskilt uppmärksammas

un-

der genomförandet.

Arbetsmiljöinstitutet skall ges uppdrag att i samar-

-

bete med Arbetsmarknadsverket och Samhall analyse-

ra vad som karaktäriserar fungerande arbetsplats

en

för olika delgrupper psykiskt störda.

Insatsema för att ge psykiskt störda möjligheter att få och behålla ett arbete ökas både när det gäller

reguljärt arbete och arbete genom lönesubvention och inom Samhall.

En professur inrättas somii första hand - har en psy-

kologisk och social inriktning vad gäller forskning

kring service, stöd och vård till psykiskt störda.

7.6 Kamratstöd

Många psykiskt störda lever ett socialt mycket isolerat liv. Bristen på sociala relationer utanför familjen är påtaglig. Oförmågan att ta kontakter med människor i sin omgivning i kombination med sårbarheten gör att de psykiskt störda ofta lider svårt av en känsla övergivenhet, ensamhet och

av

isolering. Ett viktigt led i rehabiliteringen är att upprätthålla

sociala relationer.

Brukarstyrda dagverksamheter och liknande verksamheter har visat sig vara mötesplatser för psykiskt störda där i

man kamratkretsen kan vara sig själv, träffa människor med

egna erfarenheter av det psykiska lidandet. I bästa fall kan kamraterna fungera som förebilder och bidra till personlig

en utveckling och tillväxt och därmed bryta känslan utan-

av förskap. Primärkommunerna har ansvaret för finansiering och tillkomst av sådana verksamheter. Kamratstödjande

verksamhet drivs både i offentlig och privat regi. Mycket

SOU 199273 Sammanfattning 43

talar för att kamratstödjande verksamhet med fördel drivs i klienternas regi. Det är då lättare att skapa en verkegen

samhet fri från myndighets- och personalkultur. Verksamheterna är beroende av offentlig finansiering men reglerna

för bidrag till organisationer är inte utformade för att passa den här typen verksamheter. Det är därför angeläget att av

bidragsreglema ändras.

För att stimulera tillkomsten av kamratstödjande verksamheter behövs särskild stimulans. Kommittén har stannat för

lösningen med årliga statliga utvecklingsbidrag som utbe-

talas direkt till klient- och anhörigrörelsema som sedan kan avtala med kommunerna verksamheter och i samband om därmed besluta bidrag till verksamheterna under högst om två år. Det förutsätts att avtalen även reglerar finansieringen verksamheten efter dessa inledande två år. av

Vårt förslag

Inrättande av ett statligt utvecklingsbidrag om

- 50 mkr fördelat på fem år fr.o.m. budgetåret

199394. 500 000 kr av det föreslagna utvecklings-

bidraget skall användas till utvärdering av medlens

användning.

7.7¶Anhörigstöd

Anhöriga till psykiskt störda och speciellt de med en sjuk-

dom schizofrenikaraktär är hårt utsatta för sjukdomens av konsekvenser. Familjer med nära anhörig med svåra en

psykiska störningar påverkas negativt när det gäller auto-

nomi och livskvalitet. Till detta kommer att de anhöriga -

följd förändringarna inom psykiatrin och av ett

som en av effektivt stöd till de psykiskt störda inte utvecklats i ökan- -

de utsträckning fått påta sig primära vårduppgifter. De på-

frestningar de anhöriga utsätts för leder ofta till sömnsom

problem, huvudvärk, depressioner och andra stressymtom.

sjukskrivningar med dessa orsaker är vanliga bland anhöritill psykiskt störda. De anhöriga måste också ofta göra ga

betydande ekonomiska uppoffringar.

44 Sammanfattning SOU 199273

Stöd till de anhöriga är en viktig del de samlade stödinav

satser som erfordras för rehabilitering de svårt psykiskt

av störda och för att de skall kunna bli delaktiga i samhällsgemenskapen. Vi vill särskilt peka två former stöd av som de anhöriga behöver.

Särskilda utbildningar för anhöriga till i första hand svårt psykiskt störda.

Allmänt verksamhetsstöd till de anhörigas organisatio- ner.

Våra förslag

Ett särskilt statligt utvecklingsbidrag 4 mkr

- om per år under fem år med början 199394 för att stimulera utveckling av anhörigstöd i samverkan mellan

de anhörigas organisationer och kommuner och

landsting. 400 000 kr medlen skall användas för av

utvärdering av medlens användning

Socialdepartementet föreslås utreda i vilken ut- -

sträckning anhöriga till psykiskt störda kan kom-

penseras ekonomiskt för merkostnader i samband

med deltagande i exempelvis anhörigutbildningar.

7.8¶Folkbildning för psykiskt störda

De psykiskt störda har ofta avbruten och eftersatt utbilden

ning. De har en markant lägre utbildningsnivå än normalt. Speciellt gäller detta de med allvarliga psykiska störningar. Av de unga förtidspensionerade 20 till 44 år

- - som pen-

sionerats grund psykiatrisk diagnos har 63 % endast

av

förgymnasial utbildning. Motsvarande andel bland jämnåriga i normalpopulationen är 17 %.

Som ett led i en intensifierad rehabilitering behövs kom-

pletterande grundutbildning och framför allt folkbildning för

att stärka individens självkänsla och möjligheter att delta i samhällslivet. Inom framför allt den slutna psykiatriska vården vid mentalsjukhusen fanns lång tradition folkbilden av ningsarbete. Förutom resor, studiebesök och utflykter hade

SOU 199273 Sammanfattning 45

även studiecirklar anpassade till psykiskt stördas förutsätt-

ningar utvecklats. Bildningsorganisationema har ofta i sam-

verkan med mentalsjukhusen utvecklat särskild metodik

en

med anpassning av gruppstorlek, trygghetsskapande åtgärder

etc. och med cirkelledare med förståelse och inlevelseförmåga. Dessa erfarenheter är viktiga att ta vara på.

Statens stöd till folkbildningen syftar till att möjliggöra för

människor att påverka sin livssituation och till att skapa engagemang för att delta i samhällsutvecklingen. För att uppnå denna målsättning för psykiskt störda krävs

dels anpassning olika reler så att anslagen blir tillgängliga

av för de psykiskt störda dels särskilda uppsökande verksamheter och dels särskild observans så att de psykiskt störda inte hamnar utanför olika verksamheter.

Våra förslag

Utökning av det särskilda statsbidraget till Nämn- den för vårdartjänst med 2 mkr per år.

Uppföljning av effekterna av det nya statsbidrags-

-

systemet på folkbildningsområdet med avseende effekterna för psykiskt handikappade.

Det särskilda rehabiliteringsbidrag särskild

- resp. ersättning som föreslås i avsnitt 6.4 skall kunna användas för att täcka särskilda kostnader för att psykiskt störda skall kunna delta i t.ex. folk-

högskolekurs eller annan utbildning.

46 Sammanfattning SOU 199273

Förordningen för arbetsmarknadsutbildning

-

1987406 ändras så att de psykiskt störda som

har behov av kompletterande yrkesutbildning ges

större möjligheter än hittills att erhålla utbildnings-

bidrag.

Försäkringskassomas utökade resurser till köp

- av

rehabiliteringstjänster för psykiskt störda enligt

-

förslag i avsnitt 6.4.3 skall kunna användas till

-

att bekosta utbildning som är förenad med kost-

nader för den enskilde.

7.9 Primärvården Primärvården har ett förstahandsansvar för befolkning-

som ens hälsa har en betydligt bredare kontaktyta med befolkningen än vad psykiatrin har. Detta skapar särskilda förut-

sättingar för tidig upptäckt av tecken på allvarlig psykisk störning. Sjukdomsförloppet kan påverkas positivt genom tidigt insatt behandlinng. Det är därför angeläget att primärvården ägnar ökad uppmärksamhet tecken psykisk störning. Vissa typer av depressioner kan behandlas framgångsrikt

av allmänläkare. Psykiatrin bör ta initiativ till att bättre ut-

nyttja denna möjlighet. En tydligare avgränsning bör ske mellan primärvård och

psykiatri. Primärvården bör t.ex. i ökad omfattning behand-

människor med psykiska krisreaktioner och tillfälliga

mer insufñciensreaktioner till följd av yttre påfrestningar. Här-

igenom får psykiatrin större möjlighet att ta hand om patienter med svåra psykiska störningar. Psykiatrin bör bistå pri-

märvården med konsultationer och bedömningar när primär-

vården efterfrågar sådan hjälp. När psykiskt långtidssjuka med hänsyn till långa avstånd

till psykiatrisk mottagning behöver skötas medicinskt

av primärvårdens läkare och sköterskor skall detta ske i sam-

verkan med psykiatrin.

Patienter som vårdas inom psykiatrin för psykiska stör-

SOU 199273 Sammanfattning 47

ningar har ofta behov av somatisk utredning och behandling. Många har somatiska sjukdomar och handikapp som inte upptäcks t.ex. och hörselrubbningar eller tillstånd

som synkräver omfattande hjälp. Dessa problem riskerar som mer att växa sig än större när patienterna i ökande utsträckning lever ute i samhället. Det är stor vikt att dessa ensamma av får tillgång till en läkare inom primärvården och personer

regelbundna somatiska undersökningar.

7.10 Den psykiatriska vården

Våra förslag i kapitel 6 och 7 till förbättrad service, stöd och vård till psykiskt störda kan väntas genomgripande

följder för den psykiatriska vårdens innehåll och organisa-

tion. Vi gör bedömningen att följande förhållanden rörande vårdens utveckling bör tas inom Utredningen av hälsoupp

och sjukvårdens finansiering och organisation samt Kommittén för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

Den fortsatta avvecklingen av mentalsjukhusen.

- Akutvården inklusive den akuta tvångsvårdens lokali- -

sering till somatiska sjukhus.

Den fortsatta utvecklingen av geografisk områdesank- nytning psykiatrins basresurser, den s.k. sektoriseav

ringen.

Utvecklingen mindre behandlingsenheter för t.ex.

- av

psykoterapeutisk behandling eller rehabilitering utan-

för sjukhus och i hemliknande miljö.

Anpassningen av den öppna vården till de allvarligt

-

och långvarigt psykiskt stördas behov av psykiatriska

insatser.

Utveckling patienternas inflytande, stöd och ut-

av -

bildning till de anhöriga.

Konsultinsatser och samverkan med vårdgrannar. -

Spridningen av kunskaper om användandet av psyko-

-

farmaka i ett socialpsykiatriskt perspektiv till hela

psykiaterkåren.

48 Sammanfattning SOU 199273

Utveckling av kompetens för geropsykiatrisk diagnos- -

tik och behandling.

7.11 Psykoterapi

Kunskaperna om psykologiska behandlingsmetoder har under de senaste 30 åren successivt spritts och den kliniska psykologin har fått en etablerad ställning inom psykiatrin.

Genomsnittligt behandlades 13 % patienterna i öppen

av psykiatrisk vård med kvalificerad psykoterapi år 1991. De geografiska variationerna var emellertid mycket stora. I Stockholms län dominerar privat utövad och finansierd

psykoterapi medan tillgången på offentligt finansierad psykoterapi är under genomsnittet för riket. Tillgången till psykoterapi är inte tillräcklig i relation till behoven. Två tredjedelar av sektorscheferna att behoven inte kan tillgodoses

anser idag. Uppräknat till riksnivå har sektorscheferna bedömt att ytterligare 12 400 patienter skulle behöva psykoterapi. År 1990 behandlades 13 500 patienter privata legitimerade

av vårdgivare varav l 800 fick psykoterapi försäkringskas-

av seansluten psykiater.

Psykiatriutredningen bedömer mot bakgrund av genomförda kartläggningar att det finns outnyttjad kapacitet för

en psykoterapeutisk behandling. 3 400 eller fler patienter skulle kunna tagits emot av privat arbetande psykoterapeuter år 1991. Samtidigt visar studier Spri möjligheter att

av väsentligt öka resursutnyttjandet bland offentligt anställda psykoterapeuter. På längre sikt krävs omprioriteringar för att anpassa resurserna för psykoterapeutisk behandling till vårdefterfrågan.

På kort sikt är både tillgången kompetenta vårdgivare och samhällsresursema begränsade. Psykiatriutredningen vill starkt framhålla vikten att de mest behövande skall

av företräde. Spridningen kunskaper och erfarenheter

av om vilka behandlingar är effektiva mot olika måste

som problem uppmärksammas inom systemets

ram.

Frågan om ersättning för psykoterapi har behandlats

upprepade gånger av riksdagen sedan 1950-talet. Fri etableringsrätt för behöriga vårdgivare efter bedömning

som egen accepterade eller avvisade patienter för psykoterapi eller psykoanalys och där behandlingen finansierades den all-

av

SOU 199273 Sammanfattning 49

männa försäkringen har awisats. Oklarheter i utbildningskrav och ansvarsförhållanden samt svårigheter att kontrolle-

ra kostnadsutvecklingen har gjort att frågan fallit.

Psykiatriutredningen finner att de nuvarande villkoren för att få tillgång till inte är psykoterapi acceptabla. Denna behandlingsform måste jämställas med andra sjukvårdande behandlingar när det gäller tillgänglighet. Det är helt oförenligt med principerna för svensk hälso- och översjukvård att låta den fulla kostnadstäckningen den enskilde. på Vi föreslår en lösning frågan i två På kortare sikt av steg. föreslår vi att legitimerade psykoterapeuter, även sådana som inte är läkare, efter ansökan skall förtecknas hos försäkringskassan som enskilda vårdgivare. Landstingen kan

reglera behandlingsvolymen och därmed kostnaderna

genom att teckna vårdavtal med terapeutema. Patienten skall erlägga sedvanlig patientavgift. För bli att mottagen enligt dessa villkor krävs remiss från specialistkompetent psykiater inom psykiatrin. Kostnaderna avräknas på sedvanligt sätt enlig gällande regler för statens ersättningar till sjukvårdshuvudmännen från respektive landstings bidrag. Det särskilda öronmärkta år 1992 är beloppet beloppet 23 mkr i statens ersättningar till sjukvårdshuvud- männen föreslås i fortsättningen i det totala ingå beloppet från staten till landstingen. I ett längre perspektiv skall psykoterapins finansiering anpassas till de beslut riksdagen kan väntas med som fatta anledning av förslag från Utredningen sjukvårdens fiom nansiering och organisation. Vi utgår därvid från att psykoterapins liksom behandlingsmetoders

andra finansiering

längre sikt kommer att bli föremål för och övervägande förslag under detta utredningsarbete.

50 Sammanfattning SOU 199273

Våra förslag

På kort sikt skall psykoterapeutisk behandling kunna -

finansieras att det möjliggörs för psykoterapeu-

genom ter att efter ansökan förtecknas av Försäkringskassoroch för landstingen att därefter teckna vårdavtal na med dem varefter kostnaderna för den avtalade vården

avräknas från statens ersättningar till sjukvårdshuvud-

männen. Patienterna betalar sedvanlig vårdavgift för

denna vård.

På längre sikt skall psykoterapins finansiering an-

till de beslut riksdagen kan väntas fatta passas som

med anledning förslag från Utredningen av hälso-

av

och sjukvårdens finansiering och organisation.

Den statliga påbyggnadsutbildningen i psykoterapi

skall ut till samtliga universitetsorter.

byggas

7.12 Tandvård

långtidssjuka har ett stort eftersatt tandv-

Många psykiskt

årdsbehov. Folktandvården har skött tandvården på mentalsedan år 1967. Utflyttningen till eget boende har

sjukhusen

att tandvårdsbehovet inte uppmärksammas lika mycket

gjort som tidigare. långtidssjuka har dålig munhygien samti- Många psykiskt

o de inte heller är medvetna om sitt behov av tand-

digt som

vård. En ofta förekommande biverkning till medicineringen

är muntorrhet, kraftigt påverkar tandhälsan negativt. En

som del störda är dessutom svåra att motivera till att låta

psykiskt

sig undersökas och behandlas av tandläkare. Ungefär en saknar tandläkarkontakt. Endast några håll i

tredjedel

landet finns organiserad uppsökande verksamhet. en

SOU 199273 Sammanfattning 51

Våra förslag

Behovet av tandvård skall uppmärksammas i - sam-

band med genomgång de allvarligt och långvarigt

av psykiskt stördas behov service, stöd och vård. av

Socialstyrelsen utarbetar föreskrifter och allmänna råd tandvård för psykiskt störda och i

om synnerhet

för dem behandlas med

som psykofarmaka.

Tandvårdsförsäkringen ändras så att det blir möjligt

-

för personer med långvarig och allvarlig psykisk

störning och stort tandvårdsbehov att medicinskt-

odontologiska grunder få avgiftsfri tandvård inom tandvårdsförsäkringen.

7.13¶Utvärdering och uppföljning

Service, stöd och vård till psykiskt störda orsakar

mycket

stora årliga kostnader hänförliga till flera olika samhällssektorer. Det finns betydande brister i samarbete och samverkan mellan de olika aktörerna. Dessutom finns det indikato-

rer på brister i resursanvändningen. Samhällets traditionella uppdelning och inriktning verk-

av

samheterna såväl universitetens de vård- och service-

- som

givande organisationernas har lett till betydande tröghet i

-

både sammanställning och av, spridning tillämpning av ny

kunskap inom området. Orsaken härtill är främst det att

krävs insatser från såväl den medicinska

vetenskapen som samhällsvetenskaperna och beteendevetenskaperna. Många

olika metoder används för att behandla, och rehabili-

stödja

tera människor med psykiska problem. De använda metoderna har i mycket ringa utvärderats. Utvärde-

utsträckning ringar kan ge underlag för bedömningar vad är

av som effektivt och vilka metoder kan utmönstras

som grund av

att de är verkningslösa. Mot denna bakgrund är det motiverat med särskilda insatser för uppföljning,

utvärdering,

kunskapsutveckling och kunskapspridning.

Socialstyrelsen föreslås i sin tillsyn, uppföljning och ut-

52 Sammanfattning SOU 199273

värdering hälso- och sjukvården samt socialtjänsten ge de

av psykiskt störda framträdande plats än hittills. Soen mer cialstyrlsen föreslås få i uppdrag att särskilt följa upp och utvärdera hur den nya lagstiftning som Psykiatriutredningen efterlevs samt att i folkhälsorapporteringen särskilt

föreslagit uppmärksamma de psykiskt stördas situation. Det är angeläget att Riksförsäkringsverket och Socialsty-

relsen samråder i frågor insamling data om levnadsom av förhållanden och de psykiskt stördas behov av serice, stöd och vård. Statens för Utvärdering Medicinsk Metodik

Beredninng av

SBU har i uppgift att mäta och utvärdera psykiatrins be-

handlingsmetoder. Verkningslösa och olämpliga behand-

dessutom driver kostnaderna för den

lingsmetoder som upp

allmänna försäkringen behöver mönstras ut. att det är angeläget att en kraft-

Psykiatriutredningen anser

full satsning görs på en flervetenskaplig utvärdering av me-

toder för arbetet med psykiskt störda. Utredningen föreslår att huvudansvaret härför läggs på SBU men att arbetet bedrivs i samarbete med Socialstyrelsen Centrum för utvär- metoder i socialt arbete CUS och Riksförsäk-

dering av ringsverket.

Utredningen uppskattar behovet av ett tillskott på resurser till 8 mkr år för att initiera en verksamhet inom omca per rådet med tillräcklig kvalitet och i den omfattning som vi nödvändig med hänsyn till att området är eftersatt anser sedan länge. Särskilda medel bör avsättas fr.o.m. budgetåret 199394.

SOU 199273 Sammanfattning 53

Våra förslag

Socialstyrelsen ges uppdrag att särskilt följa och

- upp utvärdera hur den lagstiftning

nya som Psykiatriutred-

ningen föreslagit efterlevs samt att i arbetet med folk-

hälsorapporteringen särskilt uppmärksamma de

psykiskt stördas situation.

SBU får huvudansvar för

- flervetenskaplig utvärde-

ring av metoder för arbetet med störda

psykiskt men

att arbetet bedrivs i samverkan med

Socialstyrelsen

och Riksförsäkringsveket.

SBU tilldelas medel fr.o.m. 199394

- budgetåret för

en successiv uppbyggnad den utvärde-

av föreslagna ringen.

7.14¶Personalutbildning

De förslag vi redovisat i avsnitt

som tidigare innebär bety-

dande förändringar nuvarande för

av verksamheter service,

stöd och vård till psykiskt störda.

Förändringarna berör ett

stort antal anställda i många verksamheter inom

kommuner, landsting, försäkringskassor och

arbetsförmedlingar. En förutsättning för att de

föreslagna förändringarna skall

avsedd effekt är att de

genomförs av personal med goda kunskaper om reformens syften, utgångspunkter och inne-

häll. Handikapputredningen har i sitt slutbetänkande SOU

199252 redovisat förslag till personalutvecklingsinsatser med anledning sina av förslag. De långsiktiga förslagen gäller en regionalt organiserad

specialist-vidareutbildning

högskolenivå med inriktning mot habi-

handikappkunskap

litering. Utbildningen skall forskningsanknytas och finnas i

anslutning till särskilda centra för

handikappforskning.

För utbildning redan anställd föreslår

av personal Handi-

kapputredningen statligt stöd till kommuner och

landsting

med 76 mkr år under är. per sex I de delar berör för värt som målgruppen arbete ställer vi

SOU 199273 54 Sammanfattning

förslag men vill lämna

oss bakom Handikapputredningens vissa kompletterande förslag. erfarenheterna utbildningsinsatsema i anslut- De goda av

Ädelreformen visar det finns skäl till kraftfulla ning till att informations- och i samband med genom-

utbildningsinsatser

förandet omfattande förändringar. Psykiatriutredningen

av därför i första hand kommunerna och

uppmärksammar

behovet utbildnings- och informations-

landstingen på av

i service, stöd och vård till psy-

insatser om förändringarna

kiskt störda.

vill emellertid även uppmärksamma regeringen på be-

Vi

och får tillräckliga medel

hovet av att kommuner landsting för de omfattande behov informations- och utbildningsav

insatser uppkommer i samband med genomförandet av

som förslag. Vi föreslår därför att statens

Psykiatriutredningens

till kommuner och landsting uppräknas

utjämningsbidrag

med bidra till att erforderliga informations- och ut-

syfte att bildningsinsatser genomförs med anledning av Psykiatriut-

redningens förslag. Arbetsmarknadsverket, Riks-

Vi vill även uppmärksamma

och Kriminalvårdsverket

försäkringsverket, Socialstyrelsen

informations- och utbildningsinsatser från

behovet av

myndigheternas sida.

Den regionalt organiserade specialist-vidareutbildning

högskolenivå med inriktning mot handikappkunskap som föreslagit bör lämplig för utbild-

Handikapputredningen vara

skall arbeta inom serice, stöd och vård

ning av personal som

störda liksom de ombuden. Den för-

till psykiskt personliga

till regionala centra för handikappeslagna anknytningen

är väl motiverad och kan skapa goda förutsätt-

forskning

ningar för att långsiktigt utveckla funktionen personligt om-

bud.

SOU 199273 Sammanfattning 55

Våra förslag

Utbildning av personal som skall arbeta med servi- ce, stöd och vård psykiskt störda liksom

av personliga

ombud sker i den

av handikapputredningen föreslagna

regionalt organiserade högskoleutbildningen med

inriktning mot handikappkunskap.

Socialstyrelsen får i uppdrag att följa behovet

- upp

av kompletterande utbildning beträffande service, stöd

och vård till psykiskt störda i samverkan samt att med

Riksförsäkringsverket och Arbetsmarknadsverket be-

lysa behovet av utbildning inom området rehabilite-

ring av psykiskt störda.

Statens utjämningsbidrag till landsting och kommu-

-

ner uppräknas med ett belopp proportionellt

som motsvarar det som utgick till erforderliga informa-

tions- och utbildningsinsatser med Ädelanledning av

reformen.

Övriga överväganden och förslag kapitel 8

8.1 Psykiatrisk vård för kriminalvårdens klienter

Gällande lagstiftning den s.k.

understryker normaliserings-

principen, som innebär att de behov

intagnas av psykiatrisk sjukvård skall tillgodoses inom den hälsoreguljära och

sjukvården. Vistelselandstinget är skyldigt att

tillgodose omedelbart behövlig vård. Ett straffavtjänande kriminal-

vårdsanstalt skulle

enligt Landstingsförbundet kunna vara ett

sådant socialt skäl kan för som utgöra grund att hemortslandstinget ersätter vårdkostnad för utomlänsvård även vid icke-akut vård. Det förutsätter dock

ett godkännande av

hemortslandstinget. Detta är ibland ganska tidsödande

en

procedur. Kriminalvårdsstyrelsen att det nuvarande

anser

systemet att sjukvårdshuvudmännen får ersättning från sta-

ten i den allmänna för till

sjukvårdsersättningen insatser

kriminalvårdens klienter försvårat för

möjligheterna de intagna att få psykiatrisk vård. Tidigare kriminalvår-

ersatte

56 Sammanfattning SOU 199273

den direkt sjukvårdshuvudmännen för vården. själv Kriminalvården har länge kritiserat psykiatrin för ganska samarbete och bristande intresse för att hjälpa till med dåligt vårdinsatser för kriminalvårdens klientel. Denna psykiatriska kritik veriñeras i genomförd undersökning från en nyligen relationerna mellan psykiatrin och dess vårdgran- Spri om Förhållandena klart bättre i de fall då kriminalvårnar. var den själva stod för valet av samarbetspartner. Det är denna särskilt viktigt att kriminalvårmot bakgrund den får ökad vad psykiatrin kan behandla och kunskap om kriminalvården i kontakt med psykiatrin utvecklar en mer att realistisk inställning till psykiatrins möjligheter. Behovet vårdplatser för psykiatrisk vård för anhållna, av häktade och i kriminalvård intagna uppskattas av Psykiatför riket till 25-30 vårdplatser motsvarande riutredningen 9 000-ll 000 År 199091 antalet faktiskt vårddagar. var vårddagar 3 042. Kriminalvårdsstyrelsen bedömer utnyttjade behovet kan så stort 20 459 vårddagar. Psykiatatt vara som behovet konsultinsatser från riutredningen uppskattar av psykiatrins sida till 10-20 årsarbeten. Kriminalvården bör själva inrätta ett mindre antal specialenheter med differentierade vårdmiljöer för klienter med och med psykisk utvecklings-

personlighetsstöming personer

störning. Kriminalvårdens frivård bör initiera kontakter med den vårdorganisationen överenskommelser om psykiatriska om i de fall det år nödvändigt med psykiatriska invårdplaner satser i öppen eller sluten vård.

SOU 199273 Sammanfattning 57

Våra förslag

Kriminalvården ges möjlighet att köpa sluten och -

öppen psykiatrisk vård av psykiatriska vårdgivare

samt att teckna avtal med psykiater om konsultinsatser till de intagna kriminalvårdens anstalter. Kriminalvården ges därmed också möjlighet att avtala med de

rättspsykiatriska regionvårdsenhetema om vårdplatser

som motsvarar behovet av samhällsskydd. Medel motsvarande de resurser som kriminalvården enligt

utredningens bedömning behöver förutsätts flyttas från statens allmänna ersättning till sjukvårdshuvudmännen

till kriminalvården.

Kriminalvården inrättar ett mindre antal specialen- heter med differentierade vårdmiljöer för personer

med personlighetsstöming och personer med lindrig psykisk utvwklingsstöming.

8.2 Psykiskt svårt störda missbrukare

Missbrukare har ofta också allvarliga psykiska sjukdomar

-

psykoser, djupa depressioner, djupgående personlighetsstörning av borderlinetyp etc. vilket gör att psykiatrin har

ett primärt ansvar för denna grupp av patienter.

Socialtjänsten har redovisat svårigheter med psykiskt svårt

störda missbrukare som ofta hamnar LVM-hem. Ibland använder socialtjänsten LVM eller annan institutionsvård också om man insett att psykiatrisk vård skulle det

vara rätta. Stödet från allmänpsykiatrin upplevs så gott obe-

som ñntligt både i öppen och sluten vård. Förhållandena har

belysts i Spri-rapport 321 Samverkan mellan psykiatrin och dess vårdgrannar och i Psykiatriutredningens delbetänkande

Psykiskt stördas situation i kommunerna en problemin-

-

ventering ur socialtjänstens perspektiv SOU 19923.

Behandlingshemmen inom missbrukarvården har hög

en

andel klienter med psykisk sjukdom och djupgående

person-

lighetsstöming. En mycket hög andel av de intagna avbryter

vistelsen före behandlingsepisodens slut. Det har ofta varit

58 Sammanfattning SOU 199273

svårt att överföra psykiskt sjuka missbrukare i behov av

psykiatrisk vård till psykiatrisk klinik.

Socialtjänsten och psykiatrin föreslås gemensamt inventera antalet personer med kombinationen svår psykisk störning och missbruk för att därefter inom varje län göra en bedömning av vilka resurser som behövs och hur arbetsfördelningen skall utvecklas.

Socialtjänsten har ansvaret för den uppsökande verksam-

heten och för långsiktig rehabilitering narkotika- och

av alkoholmissbrukare men även för det långsiktiga sociala stödet till dem som blivit handikappade av t.ex. en psykos.

Hälso- och sjukvården har ansvaret för korttidsvård och avgiftning också för vård missbrukare med svåra

men av

psykiska störningar kräver psykiatrisk behandling. Vid

som

akuta och allvarliga psykiska störningar som kräver psykiat-

risk behandling bör den psykiatriska verksamheten svara för denna i öppen eller sluten vård inkl. tvångsvård enligt lag

om psykiatrisk tvångsvård LTP.

Vårt förslag

Befintlig lagstiftning kompletteras med bestämmel-

ser som möjliggör frivilliga överenskommelser om en ekonomisk reglering med t.ex. skatteväxling mellan

kommuner och landsting samt ett betalningsansvar för landstingen för missbrukare med allvarlig psykisk

störning i behov av sluten psykiatrisk vård och som vårdas enligt LVM på kommunernas bekostnad.

Kostnader och finansiering kapitel 9

Psykiatriutredningen preciserar i sina förslag ansvarsför-

hållanden rörande service, stöd och vård till psykiskt störda.

Härigenom betonas kraftigt kommunernas skyldigheter att

bygga upp kvalificerade alternativa resurser till sluten psykiatrisk vård. Vi har därför funnit det motiverat att beskriva kostnader och andra ekonomiska konsekvenser av minskad sluten vård och ökat eget boende och boendeservice.

SOU 199273 Sammanfattning 59

Kostnader för nuvarande verksamheter till psykiskt störda De samlade kostnaderna för psykiskt störda fördelade på olika ätgärdsområden har beräknats uppgå till nedan angivna

belopp

l Sjukvårdskostnader ll 379 mkr

2 Produktionsbortfall i social-

varav

försäkring 11,8 mdkr 19 753 mkr

3¶Sysselsättning 2 028 mkr

4 Sociala åtgärder 4 332 mkr

Total kostnad 37 492 mkr

Betydande insatser för psykiskt störda görs även inom fritids- och kultursektom, polisen, kriminalvården och olika

frivilligorganisationer. Också patientens eget sociala nätverk

i form av familj, vänner och andra närstående är mycket

en betydande resurs som dock inte kunnat beräknas då tillförlit-

ligt underlag saknas.

Den totala kostnaden för de här beräknade direkta och indirekta kostnaderna till psykiskt störda uppgår således till närmare 38 mdkr. Tar man med även de poster vi i

som brist på underlag inte beräknat uppgår samhällets kostnader för psykiskt störda troligen till mer än 40 mdkr.

Merkostnader till följd av rättighetslagstijining

De ur resurssynpunkt mest betydande merkostnadema

som kan antas uppkomma som en följd vårt förslag till utök-

av ning av personkretsen som skall omfattas av LSS utgörs av

eget boende vid övergång från institutionsvärd till -

öppen vård

biträde av personligt ombud

aktiv vårdplanering meningsfull sysselsättning.

Vi framför framgått tvâ alternativ vad gäller den

som personkrets LSS skall omfatta.

Kommunerna kommer med en rättighetslagstiftning som omfattar 20 000 psykiskt störda att få ökade kostnader mot-

60 Sammanfattning SOU 199273

svarande l 55 mkr. Landstingen har beräknats komma att få besparingar på sammantaget l 65 mlq, vilket innebär att ett genomförande detta alternativ inte skulle medföra några

av ökade kostnader samhällsekonomiskt sett. Det bör betonas

att de dynamiska effekterna har kalkylerats relativt försiktigt

varför vi inte vill utesluta att förslagen kan komma att ge en samhällsekonomisk vinst.

Om LSS omfattar en personkrets om 40 000 personer kan kommunerna beräknas få ökade kostnader med l 85 mkr

och landstingen göra besparingar om 1 84 mkr. Den sam-

hällsekonomiska vinsten på grund av dynamiska effekter kan dock i detta alternativ antas bli större än i föregående alternativ.

Psykiatriutredningens förslag om betalningsansvar för

kommunerna innebär att både kostnader och vinster kommer att falla på kommunerna. Beräkningarna förutsätter att

landstingen successivt anpassar sin verksamhetsvolym till en minskad efterfrågan på sluten psykiatrisk vård. De föreslagna åtgärderna beräknas kunna genomföras under en femårsperiod enligt nedan.

1¶Vårdplanering omedelbart

2¶Personligt ombud Case manager 0-3 år

3¶Sysselsättning 0-3 år

4 Boende 0-5 år

Minskningen av den slutna psykiatriska vården bedöms kunna ske i ungefär samma takt som under 1980-talet, dvs. med

ca 1 000 vårdplatser årligen.

De samhällsekonomiska effekterna av en förbättrad rehabilitering för psykiskt störda har beräknats komma att uppgå till är ett 120 mkr, är fem 500 mkr, år tio 900 mkr, år

, femton l 100 mkr och är tjugo och därefter l 200 mkr per år.

De direkta kostnadsminskningarna i socialförsäkringen har

beräknats till, år ett 60, är fem 250, år tio 450, är femton 550 och år tjugo och därefter 600 mkr årligen.

SOU 199273 Sammanfattning

Övriga förslag

Tandvården 26,4 mkr år - per - Metodutveckling 10,0 mkr per år under tre år

Kamratstödjande verksamhet 10,0 mkr per år under fem år -

Stöd till anhöriga 4,0 mkr år under fem år - per

Folkbildning 2,0 mkr år

- per

Uppföljning och utvärdering 8,0 mkr år

- per

Statens direkta kostnader för

Psykiatriutredningens förslag

blir således 60,4 mkr för de första åren, mkr i

tre 50,4

ytterligare två år för att därefter bli 36,4 mkr

årligen.

SOU 199273

Författningsförslag

l till

Förslag Lag om ändring i om lagen 1962381

allmän

försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen 1962381 om allmän försäkring

dels att 22 kap. 8 och 9 §§ skall ha

följande lydelse,

dels att det i lagen skall införas 22

en ny paragraf, kap.

12 b § av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

22 kap. 7§2

Rehabiliteringsersättning

består av rehabiliteringspenning, rehabiliterings-

bidrag och särskilt bi-

drag.

Rehabiliteringsersättning Rehabiliteringspenning

utges när en försäkrad, och särskilt

bidrag utges vars arbetsförmåga till när försäkrad,

en vars ar-

följd av sjukdom är ned- betsförmåga till följd

av satt med minst en fjärde- sjukdom är nedsatt med del, deltar i arbetslivsin- minst deltar i

en fjärdedel,

riktad rehabilitering arbetslivsinriktad rehabili-

som avser att förkorta sjuk- tering försom avser att domstiden eller att helt el- korta eller

sjukdomstiden

ler delvis förebygga eller helt eller att delvis förehäva nedsättning eller häva nedsätt-

av ar- bygga betsförmâgan. ningen av arbetsförmågan.

Lagen omtryckt 1982120. 2 Senaste lydelse 19911040.

Författningvörslag SOU 199273 64

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Rehabiliteringsbidrag

och särskilt bidrag utges till försäkrad som been

viljats förtidspension eller

sjukbidrag eller har rätt till sådan pension när han

deltar i arbetslivsinriktad

rehabilitering eller i rehabilitering som förbereder

sådan och som avser att

förkorta sjukdomstiden eller häva nedsättningen av arbetgörmågan.

Rehabiliteringsersättning

består av rehabiliterings-

penning och särskilt bi-

drag.

Rehabiliteringsersättning utbetalas efter ansökan av den försäkrade. utges längst till och med månaden

Rehabiliteringsersättning

före den då den försäkrade fyller 65 år.

eller myndighet regeringen bestämmer får Regeringen som

meddela föreskrifter rehabiliteringsersättning vid utbildom ning.

8§°

Hel rehabiliteringspenning utgör för dag den fastställda sjuk-

inkomsten, delad med 365. Rehabilite-

penninggrundande

ringspenningen avrundas till närmaste heltal kronor.

3Senaste lydelse 1991 1040.

SOU 199273 Författningsförslag 65

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Rehabiliteringsbidrag utgör lägst sammanlagda belopp av förtidspension eller sjukbidrag, pensions-

tillskott och bostadstill-

lägg räknat per dag,

som

den försäkrade, han

om

inte deltagit rehabilite-

ringsåtgärder skulle haft

rätt till enligt denna lag,

lagen 1969205 om pen-

sionstillskott och lagen

1962392 om hustrutill-

lägg och kommunalt bo-

stadstillägg till folkpension. Rehabiliteringsbidra-

get avrundas till närmaste heltal kronor.

9§

Saknar den försäkrade I fråga försäkrad

ar- om en betsförmåga utges hel re- som avses i 7 § andra

habiliteringspenning. Om stycket utges hel rehabili-

arbetsförmågan inte sa- teringspenning han

om knas men är nedsatt med saknar

arbetsförmåga. minst tre fjärdedelar utges Om arbetsförmågan inte

tre tjärdels rehabilite- saknas är nedsatt

men ringspenning. Är arbets- med minst tre

fjärdedelar

oförmågan nedsatt i mind- utges tre fjärdels rehabilire grad men med minst teringspenning. Är arbetshälften utges halv rehabi- oförmågan nedsatt i mind-

literingspenning. I annat grad med minst

re men fall utges tjärdedels reha- hälften utges halv rehabili-

biliteringspenning. teringspenning. I annat

fall utges tjärdedels reha-

biliteringspenning.

4 Senaste lydelse 19911040.

3 12-0923

66 Fötfattningsförslag SOU 199273

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

I fråga om en försäkrad

som avses i 7 § tredje stycket utges helt rehabili-

teringsbidrag om han saknar arbetsförmåga. Om arbetsförmågan inte sak-

år nedsatt med nas men avsevärt mer än hälften,

utges två tredjedelar av helt rehabiliteringsbidrag.

I annat utges halvt

fall

rehabiliteringsbidrag. Arbetsfönnågan skall under tiden för rehabiliteringsâtgärd-

en anses nedsatt i den mån den försäkrade grund av ätgärden är förhindrad att förvärvsarbeta.

Bestämmelserna om för-

tidspension eller sjukbidrag i denna lag tillämpas

även ifråga om rehabilite-

ringsbidrag.

lag träder i kaft den 1 juli 1993.

penna

Aldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om rehabi-

litering och rehabiliteringsersättning för tid före ikraftträdan-

det. Om i lag eller författning hänvisas till en föreskrift annan

förtidspension eller sjukbidrag i lagen 1962381 om

om allmän försäkring skall denna bestämmelse även tillämpas

beträffande rehabiliteringsbidrag enligt denna lag.

SOU 199273 F örfattningsyförslag

Förslag till

Lag om ändring i lag 1992000 om

stöd och service till vissa

funktionshindrade

Härigenom föreskrivs i fråga lagen 1992000

om om stöd och service till vissa funktionshindrade

dels att l § skall ha följande lydelse,

dels att 6 § skall ha följande lydelse,

dels att 7 § skall ha följande lydelse.

Handikapputredningens Psykiatriutredningens förförslag slag

Denna lag innehåller bestämmelser insatser för särskilt

om stöd och särskild service

personer

med utvecklingsstörning, autism eller med bestående

begåvningshandikapp efter hjärnskada i vuxen ålder eller

med andra stora och med andra stora och

varaktiga fysiska eller varaktiga fysiska funk-

psykiska funktionshinder tionshinder som inte beror

som inte beror på normalt på normalt åldrande,

men åldrande, men som föror- förorsakar betydande

som

sakar betydande svårig- svårigheter i den dagliga

heter i den dagliga livs- livsföringen och därmed föringen och därmed ett ett omfattande stödbehov. omfattande stödbehov.

alt.l

med långvarig eller

återkommande nedsättning

av den sociala funktions-

förmågan till följd av svår psykisk störning, som inte

beror på normalt åldran-

de, men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livJoringen

och därmed ett

omfattande

stöd- eller servicebehov.

68 Författningyärslag SOU 199273

Handikapputredningens Psykiatriutredningens förförslag slag

alt.2 med långvarig eller

återkommande nedsättning av den sociala funktions-

förmågan till följd av svår psykisk störning, som inte

beror på normalt åldran-

de, men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen

och därmed ett stöd- eller servicebehov som är nöd-

våndigt att tillgodose för

att individen skall kunna fungera socialt.

6§

Insatser för särskilt stöd eller särskild service är rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav

särskilda kunskaper problem och livsbetingelser för

om människor med stora funktionshinder, biträde personlig assistent eller ekonomiskt stöd till av sådan assistent, till den del som inte täcks av lagen

1962381 om allmän försäkring, tidsbunden hemtjänst, biträde av kontaktperson,

daglig verksamhet för i yrkesverksam ålder personer saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig, som

korttidstillsyn för skolungdom över 12 år i anslutning

till skoldagen samt under lov och ferier, korttidsvistelse utanför det egna hemmet och avlösarser-

vice i hemmet,

boende i familjehem eller elevhem för barn och ungdo-

behöver bo utanför föräldrarhemmet,

mar som bostad med särskild service för vuxna.

SOU 199273 Författningvörslag 69

Hand ikapputredningens Psykiatriutredningens förförslag slag

10. biträde för psykiskt

störda av personligt om-

bud.

I insatserna enligt första stycket 5-9 ingår också omvårdnad. I insatserna boende i elevhem samt bostad med särskild service för ingår också fritidsverksamhet och kultu-

vuxna rella aktiviteter.

7§

Varje landstingskommun skall, om inte annat överenskoms enligt 9 för insatser enligt 6 första

svara stycket

Varje kommun skall, om Varje kommun skall,

om inte annat överenskoms inte annat överenskoms enligt 9 för insat- enligt 9 för insat-

svara svara ser enligt 6 § 2-9. enligt 6 § 2-10.

ser

70 Färfättningsförslag SOU 199273

3 till

Förslag Lag om ändring i lagen 1990 1404 om

kommunernas för viss

betalningsansvar hälso- och sjukvård

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen 19901404 1 om

kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård dels att de nuvarande 6-9 §§ skall betecknas 10-13 §§, dels att de nuvarande 10-11 §§ skall betecknas 15-16 §§, dels att 6-9 §§ skall ha föjande lydelse, dels paragraf, 14 skall införas att en ny dels att rubrikerna närmast före nuvarande 9 och 11 §§ skall sättas närmast före de nya 10, 14 och 16 §§.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

6 §

Psykiatrisk vård

En kommun har betal-

ningsansvar för långvarig

psykiatrisk slutenvård vård

eller familjevård som bedrivs av landsting eller en enskild vårdgivare. Betalningsansvaret gäl-

ler inte sådan vård som

ges enligt lagen

19911128 om psykiatrisk tvångsvård eller enligt

lagen 19911129 om

rättspsykiatrisk vård.

SOU 199273 F örfattningjörslag 71

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

7§

Kommer inte en landstingskommun och en kommun överens om annat avser betalningsansvaret de patienter som vårdats sammanhängande mer än sex månader.

8§

Ersättning för långvarig psykiatrisk vård vid inrättning som tillhör ett landsting lämnas antingen med ett belopp som motsvarar landstingets genomsnittliga årliga självkostnad för den aktuella vårdformen eller, om landstingsets och samtliga kommuner i landstingskommunen kommer överens om det, med belopp som svarar mot den årliga genomsnittliga självkostnaden för olika kategorier av psykiatrisk vård.

Regeringen kan årligen fastställa de belopp som avses i första stycket.

72 Författningsförslag SOU 199273

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

9§

Ersättning för långvarig psykiatrisk vård vid en-

skild vårdinrättning eller

familjevård lämnas med

det belopp som motsvarar

landstingets kostnader för

vården.

l4§

Annan sjukvård

En landstingskommun och En landstingskommun och

kommun kan gemen- en kommun kan gemenen samt bestämma att kom- samt bestämma att kom-

skall ha betalnings- munen skall ha betalnings-

munen

även för sjukhus- ansvar även för sjukhusansvar

anknuten hemsjukvård och anknuten hemsjukvård och psykiatrisk långtidssjuk- annan psykiatrisk vård än

vård med huvudsaklig den som avses i 6-9 §§.

om-

vårdnadsinriktning.

Landstinget och kommunen bestämmer gemensamt de för-

utsättningar som skall gälla för sådant betalningsansvar.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1993. Om landsting och kommun träffat överenskommelser beträffande psykiatrisk vård enligt gällande bestämmelser skall dessa tillämpas

nu även efter att denna lags ikraftträdande.

SOU 199273 Författningsförslag 73

4 till

Förslag Lag om ändring i socialtjänstlagen 1980620

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen

1980620 att 21 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

21 § Socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska,

psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och

leva som andra.

Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en

meningsfull sysselsättning och att han får bo ett sätt som

är anpassat efter hans behov av särskilt stöd. Kommunen skall inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd sådana svårigheter som avses i första stycket behö-

av ver ett sådant boende.

Socialnämnden skall ini-

tiera, planera och sam-

ordna de sociala insatser

som långvarigt psykiskt

störda behöver.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1993.

74 Författningqörslag SOU 199273

5 till

Förslag Lag om landstingens betalningsansvar

för viss missbrukarvård

Härigenom föreskrivs följande.

1 § Ett landsting och en kommun får bestämma att lands-

tinget skall ha betalningsansvaret för personer med allvarliga psykiska störningar som är i behov av psykiatrisk vård och

som är intagna på hem för vård eller boende med stöd av lag 1988870.

Betalningsansvaret får avse personer som är folkbokförda

i landstinget. Landsting och kommun bestämmer i övrigt de förutsättningar som skall gälla för ett sådant betalningsan-

svar.

2 § Har ett landsting och kommun träffat överens-

en en kommelse som avses i l får kommunen lämna sådant ekonomiskt bidrag till landstinget som motiveras överens-

av kommelsen.

3 § Sekretess hindrar inte att en kommun till ett landsting

lämnar uppgift om namn och folkbokföringsadress beträffande personer för vilka landstinget har betalningsansvar.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.

SOU 199273

1 Inledning

1.1¶Direktiv

Regeringen tillkallade den 11 maj 1989 en särskild utredare med uppgift att överväga och föreslå olika åtgärder för att uppnå en förbättrad och effektivare service och vård till psykiskt störda. Som särskild utredare utsågs förre generaldirektören Sandlund. Utredningen antog namnet

Maj-Britt

Mentalservicekommittén. Dess direktiv dir. 198922 åter-

finns i bilaga

Den 15 november 1990 beslutade regeringen om tilläggsdirektiv till utredningen som innebar att utredningen omvandlades till en parlamentariskt sammansatt kommitté. Tilläggsdirektiven innebar också i vissa avseenden en av-

gränsning och precisering av uppdraget och i andra avseenden en utvidgning. Enligt dessa tilläggsdirektiv dir.

199071 skall uppdraget främst inriktas på att överväga och

föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisa-

tion av stöd och vård till psykiskt störda. Åtgärderna skall syfta till att förbättra de psykiskt stördas livssituation och

Öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i sam-

hällslivet. Dessa nya direktiv omfattade inte bara psykiskt störda vuxna utan också psykiskt störda barn och ungdomar.

Tilläggsdirektiven återfinns i bilaga Den 21 maj 1992 erhöll utredningen ytterligare tilläggs-

direktiv dir. 199267 där regeringen beslutade att Psykiatriutredningen inte skall begränsas av de s.k. noll-direktiven.

Utredningen skall dock lämna förslag med väl genomarbetade kostnadsberäkningar och i dessa redovisa samtliga

kostnader för olika intressenter staten, kommunerna, social-

försäkringssektorn, företagen och enskilda. Kartläggning och analyser av psykiskt störda barns och ungdomars situation ingår enligt dessa nya tilläggsdirektiv inte längre i utredningens uppdrag. Dessa tilläggsdirektiv återges i bilaga

Det här betänkandet avser således enbart vuxna psykiskt störda.

76 Inledning SOU 199273

I uppdraget till Psykiatriutredningen ingår att kartlägga

situationen för psykiskt störda vuxna samt att utvärdera och

analysera hur den sektoriserade psykiatrin och de övriga

förändringar från slutna till öppna vårdforrner som skett under 1980-talet påverkat individ och samhälle. Denna

kartläggning har avrapporterats genom att utredningen givit

ut 8 olika delbetänkanden. Dessa olika delbetänkanden presenteras översiktligt i avsnitt 1.3.

Utifrån kartläggningen och analyser avseende psykiskt

störda vuxnas situation skall kommittén enligt tilläggsdirekti-

ven bl.a. överväga

den framtida organisationen stöd och vård till - av psykiskt störda med beaktande strukturella förändringar

av

inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten

ansvarsfördelning och former för samverkan mellan kommuner och landsting,

former för samverkan med företrädare för arbetslivet former för samverkan med kriminalvården samt -

former för samverkan med patient- och anhörigorganisa-

tioner.

Utredningen skall också särskilt uppmärksamma de psykiskt långtidssjukas behov av

bostäder av olika slag -

arbetsrehabilitering och stöd för att uppnå och behålla

varaktiga kontakter med arbetsmarknaden samt insatser för en aktiv och meningsfull fritid tillsammans med andra.

Många psykiskt störda personer, kanske i första hand de

psykiskt långtidssjuka, har stora svårigheter att själva be-

vaka sina intressen i konkurrens med andra i

grupper samhället. Intresset har därför främst fokuserats till de långvarigt psykiskt stördas situation och behov. Kommittén bör också enligt direktiven överväga särskilda insatser be-

om hövs och hur dessa i så fall bör utformas för att dessa

personers förhållanden skall förbättras. Behovet att särskilda

av personer förordnas stöd långtidssjuka bör därför

som

SOU 199273 Inledning 77

övervägas av utredningen. Enligt direktiven bör utredningen också göra en analys

av hur tillgängliga resurser på området används som grund för bedömning av om det inom tillgängliga finansiella ramar finns möjligheter att bättre möta de psykiskt stördas behov.

I direktiven framhålls också att kommittén bör uppmärk-

samma problemen kring beroendeframkallande psykofarma-

ka och därvid samråda med Socialstyrelsen och andra intressenter. Dessa frågor kommer kommittén att behandla i ett särskilt betänkande som utges separat.

Den 15 februari 1990 överlämnade regeringen till Psykiat-

riutredningen en riksdagsskrivelse angående rehabilitering

av tortyroffer. Riksdagens socialutskott har i sitt betänkande

198889SoU 15 i fråga om rehabiliteringen tortyroffer

av bl.a. anfört att regeringen bör överväga hur staten kan stödja en utbyggnad av stödverksamheter för flyktingar och

invandrare med svåra psykiska och fysiska men i landstingens eller frivilligorganisationernas regi. Riksdagen har

bifallit utskottets hemställan och regeringen har i sin tur överlämnat skrivelsen till Psykiatriutredningen. Också dessa frågor kommer utredningen att behandla i ett särskilt betänkande som utges separat.

1.2 av

Uppläggningen utredningens

arbete

Inom den psykiatriska vården har under hela 1980-talet

pågått en snabb strukturomvandling. Denna utveckling

från totalt omhändertagande vid stora institutioner till olika öppna vårdformer har givit betydande välfärdsvinster för

stora grupper av människor drabbats psykiska stör-

som av

ningar. Det pågår också ett viktigt utvecklingsarbete på flera

orter i landet. Erfarenheterna visar emellertid att det finns en otillräcklig beredskap hos organ i samhället utanför den

psykiatriska vården och stora brister i samordningen

av olika insatser för att tillgodose psykiskt stördas behov av service, stöd och vård. Det har lett till onödiga förluster av välfärd och livskvalitet och är anledningarna till att

en av

Psykiatriutredningen har tillsätts. Utredningen har i sitt arbete anlagt ett brett samhällsper-

78 Inledning SOU 199273

spektiv. Vi har särskilt tagit fasta på att psykiskt störda

som lever ute i samhället ofta är beroende av service och stöd från många olika myndigheter och organ. Det innebär bl.a. att vi i vårt arbete inte känt oss bundna av de gränser

som olika huvudmannaskap sätter upp. Den som är psykiskt störd kan till och från eller samtidigt vara beroende

av insatser från såväl psykiatrin t.ex. primärvården, soci-

som

altjänsten, arbetsförmedlingen, arbetsvården, försäkrings-

kassan, skolan, kriminalvården och olika fackliga eller

frivilliga organisationer. Patienternas egna organisationer

samt anhöriga och andra närstående är inte minst viktiga i

sammanhanget. Att utredningsuppdraget inbegriper en

mängd olika samhällsområden innebär att vi haft mycket

en komplicerad och omfattande uppgift. Det har också inneburit stora svårigheter när det gäller att få information de

om

olika myndigheternas insatser och till psykiskt

resurser störda.

En viktig utgångspunkt för utredningens arbete har varit

det uttalande i propositionen om Förbättrade boendeförhåll-

anden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka prop.

198485142 som riksdagen antog år 1984, att alla även

-

de som är långvarigt psykiskt sjuka skall ha rätt till

- egen bostad. Ett bra boende med ett anpassat stöd och

en me-

ningsfull sysselsättning måste enligt utredningen

vara en rättighet om även de psykiskt störda skall få del

av samhällets välfärd. Det är också en grund för god i

en prognos

den psykiatriska behandlingen. Det kan de psykiskt

ge

störda möjlighet att leva ett liv med exempelvis

färre intagningar i sluten psykiatrisk vård,

-

mindre medicinering,

-

mindre tvång,

-

ökade möjligheter till rehabilitering,

-

ökad autonomi - m.m.

För t.ex. psykiskt långtidssjuka är det nödvändigt med välplanerade mjuka övergångar från sluten psykiatrisk vård till öppen psykiatrisk vård och till hemtjänst, övrig socialtjänst

och andra rehabiliterande insatser. Uteblir de sociala insatserna i samband med en utskrivning från sluten psykiatrisk vård är risken stor för återinläggning. Behovet

en snar av samordning och samverkan mellan den psykiatriska vården

SOU 199273 Inledning

och övriga i samhället är därför stort. Att lyfta fram organ de sociala insatsemas betydelse för en framgångsrik behandling och behovet samordning dem emellan har således av

varit huvuduppgiftema för utredningens arbete.

en av

En huvuduppgift för utredningen har enligt direktiven varit

att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördel-

ning och organisation stöd och vård till psykiskt störda

av för att få till stånd en bättre samordning av resurserna. Detta i syfte att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka

deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhällslivet. I vårt kartläggningsarbete har vi anlagt ett patient- och anhörigperspektiv. Det har alltså varit angeläget att lyssa på

dem som i första hand är berörda de psykiskt störda själ- deras anhöriga och representanter för dessa. va,

Utredningen har därför löpande haft en dialog med Riks-

förbundet för Social och Mental Hälsa RSMH och Intresseföreningen För Schizofreni IFS och också anordnat en

hearing med representanter för dessa båda organisationer.

Denna hearing resulterade i ett särskilt delbetänkande SOU

199178 där deras synpunkter och förslag till förändringar

redovisas. Utredningen koncentrerade i ett första skede sitt arbete

att göra en grundläggande problembeskrivning av psykiskt

stördas situation i samhället. Därefter har kartläggningsarbetet inriktats mot de områden där det saknats underlag

och där har utredningen tagit egna initiativ till kompletteran-

de undersökningar och seminarier som behandlat olika

frågor kring psykiskt störda.

I juni 1991 anordnade utredningen ett seminarium om boende och bostadsplanering för psykiskt störda där bl.a. RSMHs och IFS synpunkter brister och behov gavs en framskjuten plats. Seminariet resulterade i ett särskilt delbetänkande SOU 199192 om psykiskt stördas boende. I november 1991 anordnade Medicinska forskningsrådet MFR på initiativ av Psykiatriutredningen ett seminarium

kring vården av psykiskt långtidssjuka och aktuell forskning

området. Även detta seminarium har resulterat i ett

särskilt delbetänkande SOU 199246.

I januari 1992 anordnade utredningen ett seminarium i

Norrköpings kommun utifrån en kartläggning av antalet psykiskt störda i kommunen, samhällets samlade resurser till

80 Inledning SOU 199273

dem och en inventering av deras olika behov. Med detta underlag som grund diskuterades med företrädare för psy-

kiatrin, socialtjänsten, primärvården, försäkringskassan,

ar-

betsförmedlingen, AMI, kriminalvården, RSMH och IFS i

kommunen hur samverkan fungerar, hur nuvarande resurser används och om det fanns andra, bättre sätt att organisera arbetet gemensamt för att tillgodose de psykiskt stördas behov. Utredningen har besökt USA, England och de nordiska länderna för att även hämta intryck utifrån. Psykiatrins omstrukturering mot decentraliserade och mer öppna vårdformer är en internationell företeelse och de problem vi

upplever i Sverige vad gäller ansvarsfördelning och

samverkan ñnns också i många andra länder. Intrycken utifrån har redovisats i två delbetänkanden ett psykiatrin i - om

Norden i ett jämförande perspektiv SOU 199241 och ett

om stöd och samordning kring psykiskt störda utifrån studier av s.k. case management i USA och England SOU

199188. Utredningen har vidare genomfört två omfattande enkätundersökningar en till samtliga kommuners socialtjänst och

-

en till försäkiingskassoma och intygsskrivande läkare vad gäller samtliga beslut förtidspension och sjukbidrag

om utifrån psykiatrisk diagnos togs under oktober och som november 1991. Resultaten från dessa undersökningar har avrapporterats i två delbetänkanden SOU 19923 och SOU

199277. Som ett led i kartläggningsarbetet har också utredningen skrivit till samtliga psykiatrisektorer, kommuner, RSMHs och IFS lokalföreningar med förfrågan en om pågående projekt- och utvecklingsarbeten riktar sig till som psykiskt

störda för att få bild den aktuella i lan-

en av utvecklingen

det. Detta material finns redovisat i ett delbetänkande från

utredningen SOU 199147.

När det gäller den psykiatriska vårdens struktur, innehåll

och organisation överenskom utredningen med Socialstyrelsen om hjälp med kartläggningsarbetet. Socialstyrelsen har för utredningens räkning kartlagt bl.a. följande

Epidemiologiska data kring psykiskt störda Psykiatriska resurser Vårdutnyttjande inom psykiatrin

SOU 199273 Inledning 81

4. Den psykiskt stördes livssituation och

tillgodosedda

behov Har målen för 1980-talets vård

psykiatriska förverkligats

och hur har effekten för de störda

psykiskt blivit

Även detta material har redovisats i ett särskilt delbetänkan-

de från utredningen SOU 199237. Spri och Landstingsförbundet har under utredningsarbetets gång på egna initiativ genomfört utredningsarbeten

som överlämnats till T.ex. har

Psykiatriutredningen. Spri

uppdrag av Landstingsförbundet genomfört studien Sam-

verkan mellan psykiatrin och dess

vårdgrannar som liksom

en del annat material från i för

Spri ingått underlaget utredningens överväganden och ställningstaganden. I kapitel 5 görs utförlig en genomgång av utredningens utgångspunkter för sina överväganden och förslag.

1.3¶Psykiatriutredningens

delbetänkanden i

sammandrag

Vi har valt att efter hand presentera

kartläggningsmaterialet

och övrigt bakgrundsmaterial i flertal delbetänkanden. ett Detta för att löpande under arbetets

gång ge spridning

kartläggningsmaterialet och därigenom få uppmärksamhet

och diskussion kring de stördas psykiskt situation i samhället och också få synpunkter att dra i

nytta av utredningsarbetet.

Att bidra till en förändringsprocess innebär

som att psy-

kiskt stördas behov tillgodoses,

att verksamheter med god kvalitet erbjuds och att insatserna bra sätt

på ett samordnas kring individen har varit våra På

en av huvuduppgifter.

många håll i landet har redan denna föränd-

man påbörjat

ringsprocess. I vår första PÅ VÄG

rapport exempel på för-

-

ändringsarbeten inom verksamheter för psykiskt störda SOU

199147, var ambitionen att exempel

ge förändrings-

verksamheter som täcker in flertalet de i samhället av organ som är aktuella i stödet till störda

psykiskt personer. Rap-

porten redovisar än 160 olika och

mer projekt utvecklings-

arbeten som riktar sig till störda.

psykiskt

Rapporten visar att det pågår ett ambitiöst

förändringsarbe-

te runt om i landet. Här finns många intressanta och

projekt utvecklingsarbeten som andas stor förändringsvilja.

82 Inledning SOU 199273

Påfallande är emellertid de stora skillnaderna i förändmellan olika delar landet. De viktigaste orsaker-

ringstakt av

till dessa skillnader är att varken utbyggnaden av de Öppna vårdformema eller samverkan med primärvården och prina märkommunema kommit lika långt i olika landsting. Psykiskt störda möter alltså mycket varierande vård och en service beroende på i landet de bor. Framför allt är var skillnaderna stora mellan storstäderna och övriga delar av

landet.

Det förändringsarbete pågår präglas också av en

som osäkerhet. I första hand gäller denna osäkerhet

betydande

mellan olika huvudmän. I vissa fall har

ansvarsfördelningen

osäkerheten lett till att huvudmännen börjat bygga upp egentligen inte tillhör deras ansvarsområde. resurser som har den psykiatriska vården sina håll byggt

Exempelvis boendekollektiv, gruppbostäder eller dagcentraler för

upp störda trots att boende och sysselsättning i första

psykiskt hand är en primärkommunal uppgift.

Det konstateras i rapporten att Sverige i ett internationellt perspektiv sannolikt har unika resurser att tillgodose psykiskt stördas behov service, stöd och vård. Att alla beav hoven ännu inte kunnat tillgodoses beror inte främst att det saknas i samhället utan troligen brister i resurser

samordningen, oklarheter i ansvars- och uppgiftsfördelning-

och på att olika berörda huvudmän inte har ett gemenen samt och arbetsformer. Rapporten ger synsätt gemensamma

konkreta exempel på lösningar på dessa problem och är ett

försök att stimulera diskussionen hur kan utveckla av man olika verksamheter för att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhället.

I början år 1991 anordnade Psykiatriutredningen en

av med från Riksförbundet för Social

hearing representanter

och Mental Hälsa RSMH och Intresseföreningen För

Schizofreni IFS. RSMH och IFS presenterade vid hearing-

sina erfarenheter, krav och önskemål när det gäller samen hällets service, stöd och vård till de psykiskt störda. Till-

med intervjuer med psykiskt störda och anhöriga

sammans samt skriftligt material från RSMH och IFS utgjorde denna vår andra KRAV PÃ FÖR-

hearing underlag till delrapport, ÄNDRING synpunkter från patienter och anhöriga SOU

-

SOU 199273 Inledning 83

199178. I rapporten redovisas också studie stöd en av service, och vård till psykiskt störda i två sektorer psykiatriska den ena i en storstad och den andra i ett landsbygdsområde. Studien har gjorts som intervjuer dels med och patienter anhöriga, dels med personal arbetar i som psykiatrin, primärvården, socialtjänsten, försäkringskassan, arbetsförmedling, bostadsförmedling och ett bostadsföretag i de här två sektoremas upptagningsområde. Utifrån rapporten kan bl.a. konstateras de att psykiskt störda fortfarande har mycket både i våren svag ställning den och i samhället i Patienter och övrigt. anhöriga ger en svidande kritik mot psykiatrin, mot kommuner, landsting och myndigheter sviker patienter och Kritisom anhöriga. ken inriktar vårdföreträsig huvudsakligen på psykiatriska dares bemötande den av anhöriga, på ensidiga och överdrivna medicineringen, frånvaron samverkan mellan av landsting och kommuner, på tvångsvården och bristande på resurser för rehabilitering. RSMH ger i rapporten bl.a. följande till förändförslag

ringar, sammanfattade i ett tiopunktsprogram

Förbättra den akutpsykiatriska servicen Bort med den medicinska modellen Aweckla mentalsjukhusen Utveckla alternativa vårdformer Glöm inte vardagsstödet och boendet Vårdgivare och myndigheter måste samarbeta Samverka med RSMH Stöd de närstående Samhället måste ersätta kostnader för . psykoterapi 10. Stärk rättssäkerheten och inför rätt till vård. drogfri

IFS framför i rapporten följande krav och önskemål

Vidareutbildning av läkare och vårdpersonal för ökad delaktighet av anhöriga i vården, för en bättre kommunikation och för en mindre avvisande attityd

Organisera utbildningar för anhöriga till schizofrena

Erbjud anhöriga ett krisstöd i svåra situationer i stället för att avvisa dem

84 Inledning SOU 199273

4. Inrätta rehabiliteringshem med anpassade till

program patientens individuella behov och som anger mål och

tidsramar för patientens rehabilitering

Inrätta fler dagvårdsavdelningar inom varje psykiatrisk

sektor

Satsa på fler psykosteam i öppenvården

7. Upprätta klarare riktlinjer för ansvaret mellan landsting och kommuner och inför sanktioner för brott mot social-

tjänstlagen

Ålägg kommunerna att kartlägga behovet av bostäder,

sysselsättning och social gemenskap för schizofrena

Se över sekretesslagen så att det blir möjligt att infor-

mera om utskrivningar.

Sammantaget den här rapporten ett värdefullt bidrag till ger belysningen de psykiskt stördas situation i samhället och av

patient- och anhörigorganisationernas erfarenheter, önskemål

och krav förändringar det har varit viktigt för utsom redningen att beakta. Vår tredje STÖD OCH SAMORDNING KRING

delrapport

PS YKISKT STÖRDA ett kunskapsunderlag SOU 199188 tar den i direktiven berörda frågan om behovet av att upp särskilda förordnas som stöd psykiskt långtidspersoner utifrån bl.a. studier s.k. case management i

sjuka, av

USA och England.

Case management har utvecklats och etablerats i stor skala i USA och börjar också byggas upp i England. Det är en stödform som brett försöker hantera de nya förutsättningar

satsningen öppna vårdformer inom psykiatrin givit.

som Rapporten ett kunskapsunderlag som beskriver och ger diskuterar möjligheterna att tillämpa case management som metod även i Sverige, men utan att ta ställning för eller emot. Boendet är central fråga i arbetet med att förbättra en livssituationen för de psykiskt störda. I vår fjärde delrapport RÄTT TILL BOSTAD psykiskt stördas boende SOU - om 199192 behandlas denna fråga. Syftet med rapporten var att redovisa fakta psykiskt stördas boendesituation i dag, om deras behov och deras rättigheter när det gäller att erhålla

SOU 199273 Inledning 85

ett bra boende i god försöker

en boendemiljö. Rapporten

också klarlägga de problem, hinder och

möjligheter som

finns för att understödja fortsatt i

en utveckling positiv riktning.

De flesta med klarar

personer psykiska handikapp eget

boende med visst stöd från hemtjänsten. Men från både

psykiatrin och socialtjänsten rapporteras vissa

att grupper ändå saknar lämpliga boendeformer. Ensamhet,

otrygghet,

avsaknad sysselsättning och brist sociala

av på kontakter

skapar problem för dessa och efterlyses alternativ nu som t.ex. gruppboende, serviceboende, halv- eller

helskyddade

boendeformer. Av rapporten bl.a. framgår att över hälften av de psykiskt störda i är inskrivna i sluten

som dag psykiat-

risk vård saknar bostad dvs. än 7 000 egen mer personer. - Vräkningar av psykiskt störda är också ett ökande problem som påtalas i rapporten.

Behoven av anpassade boendeformer i kombination

med

möjligheter till sysselsättning för psykiskt störda är enligt rapporten mycket dåligt tillgodosedda i dagens svenska

samhälle. I första hand detta människor gäller som i unga år drabbats av psykiska störningar och har kommit

aldrig ut i

arbetslivet. Orsakerna till dessa brister är Den

många. psykiatriska vården tycks inte riktigt ha insett nödvändigheten av eller haft förmåga att tillräckligt tydligt förmedla

informationen

om de psykiskt stördas behov i det

av hjälp dagliga livet,

utanför den egentliga värdsituationen.

Kommunerna som i

dag har ansvaret för att tillgodose de stördas behov

psykiskt av olika boendeformer, har saknat kunskaper om behoven

av bostäder och sysselsättning för den här invånare gruppen och har därmed inte haft behoven

någon beredskap när

aktualiserats. Samarbetet mellan

kommuner och landsting

har fungerat dåligt eller inte alls. Detta har haft till följd att strategier och arbetsformer för ett stödboende med anpassat sysselsättning i allmänhet saknas inom kommuner och lands-

ting.

Mot bakgrund den målmedvetna avinsitutio-

av satsning på

nalisering och den betydelse boendet och boendestödet har för dessa är det

förändringar enligt utredningens mening anmärkningsvärt att boendefrågoma för psykiskt störda

hittills rönt en sådan liten uppmärksamhet i

utvecklings-

86 Inledning SOU 199273

arbetet. Ett bra boende med ett anpassat stöd och en me-

sysselsättning måste rättighet för de psyningsfull vara en

kiskt störda de skall få del välfärden. Det är också en om av för i den psykiatriska behand-

förutsättning en god prognos lingen.

omstrukturering till decentraliserade och mer

Psykiatrins

öppna vårdformer förutsätter en långtgående samordning, främst mellan den psykiatriska vården och kommunernas När diskuterar insatser för psykiskt störda

socialtjänst. man

finns dock fortfarande tendens att fokusera diskussionen en enbart den psykiatriska vårdens struktur. Detta förhåll-

på

är emellertid föråldrat vill lägga upp en

ningssätt om man

för att förbättra psykiskt stördas situation som hel-

strategi

Vår femte PSYKISKT STÖRDAS SITUA-

het. delrapport

TION I KOMMUNERNA probleminventering socialen ur -

tjänstens perspektiv SOU 19923 är en redovisning av

enkätsvar utredningen inhämtat från kommunernas som

socialtjänst. Svaren speglar socialtjänstens syn problem, samarbete, och förändringsbehov kring insatser för

resurser störda Rapporten omfattar enkätsvar från psykiskt personer. 160 kommuner. Nedan redovisas punktvis sammanfatten

de synpunkter majoriteten de 160 kommu-

ning av som av nerna lyfter fram i sina svar.

omstrukturering inom psykiatrin har lett till en Pågående

-

övervältring av kostnader på kommunernas socialtjänst

Målen och ansvarsfördelningen är oklar. Var går grän-

-

mellan psykiatrins och socialtjänstens insat-

sen ansvar

ser

Hur skall psykiskt störda definieras och hur

- gruppen

skall avgränsningen gentemot t.ex. dem med psykiska besvär eller psykosociala problem göras Socialtjänsten

upplever här trycket av det yttersta ansvaret tungt, speciellt för de psykiskt störda som den inte har tillräcklig kompetens varken för att bedöma eller behandla

Samhällets insatser är inte anpassade till de verkliga behov som psykiskt störda har

Socialtjänstens personal upplever stora svårigheter i

-

samarbetet med psykiatrin. Den psykiatriska vårdperso-

nalen underlåter t.ex. ofta att informera socialtjänsten

SOU 199273 Inledning 87

inför utskrivningar

Den psykiatriska vården inte tillräckligt stöd när det

- ger

gäller behandlingen av psykiskt störda missbrukare och

äldre

Hemtjänstens personal efterlyser utbildning och hand-

-

ledning från psykiatrin

Många psykiskt störda i eget boende lever socialt isole- rade. Lämpliga boendeformer och mellanvårdsformer saknas

Det är svårt att skapa meningsfull - sysselsättningarbete

Socialtjänsten och psykiatrin vet för lite varandras

- om

verksamheter och kompetens. Det finns också

stora

skillnader mellan den verklighet personalen inom

som

socialtjänsten ser respektive vad den anser personalen inom psykiatrin möter

En positiv utveckling har påbörjats

-

Ett enhetligt kommunalt för den

- huvudmannaskap psyki-

atriska öppenvårdsverksamheten förordas.

Socialtjänstens synpunkter kan sammanfattas så här Psykiat-

rin har för lite samarbete med inför

socialtjänsten utskrivningarna av psykiatriska patienter, socialtjänsten och

psykiatrin har olika uppfattning skall vad och om vem som göra de saknar ett gemensamt agerande är till för som gagn de

psykiskt störda. De olika kulturema inom och

socialtjänst

psykiatrisk vård har tendens att tala förbi varandra en snarare än att tala med varandra. Vår sjätte delrapport, PSYKIATRIN I NORDEN

- ett jämförande perspektiv SOU 19924, beskriver hur den

psykiatriska vården ut i de nordiska länderna. Den

ser psykiat-

riska vårdorganisationen i de nordiska länderna har trots de

samhälliga och kulturella likheterna ett antal distinkta olik-

heter gör dem särskilt intressanta för

som en jämförande analys.

Av rapporten framgår bl.a. att relativt Sverige satsar sett större resurser inom hälso- och än de

sjukvården övriga

nordiska länderna. Jämförbara siffror för de

nordiska län-

derna från åren 1988-1990 visar också rätt stora skillna-

88 Inledning SOU 199273

der när det gäller antalet vårdplatser inom psykiatrin per

100 000 invånare. Högst ligger Finland med 245 platser, därefter med 208, Norge med 193, Island med 170

Sverige

Danmark med 139 100 000 invånare

och lägst platser per

inom sluten psykiatrisk vård.

Också när det gäller psykiatrisk tvångsvård föreligger stora

skillnader mellan de nordiska länderna. De största skillnaderna finns mellan å sidan Danmark och Island där 4,0 ena % alla i psykiatrisk vård skedde

resp. 3,5 av intagningar

med och å andra sidan de övriga nordiska länderna

tvång,

där med 38 % högst i statistiken. I Finland

Norge ligger hade 21 % alla inneliggande i psykiatrisk vård tagits in

av med och i 16 %. Det är oklart vilka orsaker-

tvång Sverige till skillnaderna i psykiatrisk tvångsvård mellan

na de stora de nordiska länderna En faktor kan vara att missbrukspasärskilt alkoholmissbrukare, åtminstone i Sverige

tienter,

med Danmark och Island i större utsträckning har

jämfört

in med lagen sluten psykiatrisk vård.

tagits tvång enligt om

Under delen av 1980-talet har en systematisk avsenare

de sjukhusplatsema skett i samtliga veckling av psykiatriska

nordiska länder parallellt med utyggnad av den öppna en vården. I och Danmark finns vaknande oro för att

Norge en

den öppna vårdens utbyggnad inte hunnit med avvecklingen vilket eventuellt börjat visa sig i ökat utnytt-

av vårdplatser, jande den slutna vården. En betydande minskning av

av

andelen tvångsvårdsingripanden sker i samtliga länder, men

kanske främst i Sverige och i Finland.

En beskrivning den psykiatriska vårdens ingående av

i i det sjunde delbetänkandet PSY-

utveckling Sverige ges

KIAIRIN OCH DESS PATIENTER levnadsförhållanden, vårdens innehåll och utveckling SOU 199237. Socialsty-

relsen har Psykiatriutredningen svarat för en

uppdrag av

serie studier under år 1991 och för den slutna vårdens anäven med uppgifter från 1960-

vändning gjort jämförelser

talets slut och framåt. Lättare former psykisk störning förekommer hos ungeav

fär 13 % befolkningen. Detta framgår både vid mätning-

av riktade direkt till människor och vid bedömningar som ar

gjorts i primärvården. Allvarligare psykiska sjukdomar

har 2 % befolkningen och dessa har en

psykoser av av

-

fjärdedel diagnosen schizofreni. Bland psykiskt långtidssjuka

SOU 199273

är välfärden och livskvaliteten klart sämre än för befolk-

ningen i övrigt. De psykiskt störda i åldersgrupper

yngre har sämre levnadsförhållanden också i med

jämförelse kroppsligt handikappade i samma åldersskikt. Den psykiatriska vården har genomgått kraftig

en omorganisation. Den tidigare koncentrerad till mentalsjukhusen var och ett fåtal enheter vid lasarett är organiserad men nu som verksamheter olika slag utanför sjukhus. Det finns av nu

375 mottagningar och dagsjukvårdsenheter. De flesta

av dessa ingår i de sektorskliniker med områdesansvar som skapats över landet. Även i

om minskningen av vårdplatser

första hand skett på mentalsjukhus och har målsätt-

sjukhem

ningen att all akut- och korttidsvård inkl. tvångsvärden skall ges vid lasarett ännu inte uppnåtts. Till problemen för den slutna värden hör frivil-

att många

ligt vårdade har långa vårdtider och att institutionerna i praktiken utnyttjas som varaktigt boende. När aktiv behandling och rehabilitering behöver ske under längre tid är mindre, från sjukhus utlokaliserade enheter med hemlik

miljö

att föredra utveckling i denna har endast

men en riktning påbörjats.

I den öppna vården bedrivs mycket omfattande en mottagningsverksamhet. På olika sätt kan emellertid påvisas att det finns brister i det psykiatriska stödet till de

långvarigt psy-

kotiska patienterna. Arbetsformerna behöver bättre anpassas till de långtidssjukas behov. I fråga vårdinnehållet finns om det icke tillgodosedda behov insatser

av psykoterapeutiska liksom svagheter i uppföljningen av långtidsmedicinerande

patienters ordinationer.

Psykiatri, primärvård och socialtjänst behöver ofta

samverka. De problem är förknippade med sådan som en samverkan och den kritik riktas mot bristerna i det som tas upp nämnda delbetänkandet. Psykiatrins personal för

redogör

omfattande sociala stödbehov för den aktuella

patientgrup-

pen men den samverkan som skulle underlätta för individerna att adekvat hjälp är dåligt utvecklad. Det gäller även

samarbetet med patientorganisationer och anhöriga.

Delbetänkandet visar på avsevärda regionala variationer

mellan sjukvårdshuvudmännen i fråga om resurstillgång,

kostnader, organisation och resursanvändning. Dessa skill-

nader aktualiserar genomförandet utvärderingar kan av som

90 Inledning SOU 199273

belysa långtidseffekten vården inte bara i relation till den av

psykiatriska organisationen utan i ett individ- och ett samhällsperspektiv.

För att bl.a. underlag i sitt arbete

ge Psykiatriutredningen

med service, stöd och vård till psykiskt långtidssjuka arran- Medicinska forskningsrådet i Stockholm den 7-8

gerade

november 1991 ett seminarium. Seminariet inriktades på

effektmått i uppföljning, utvärdering och forfrågor om skning kring psykiskt långtidssjuka. Detta seminarium redo-

visas bl.a. i vårt åttonde delbetänkande LIVSKVALITET FÖR PSYKISKT LÃNGIYDSSIUKA servi-

-forskning kring

stöd och vård SOU 199246. Vid seminariet framkom ce, bl.a. att med enkla men konsekventa insatser kan nå man mycket goda resultat på lång sikt även med svårt kroniskt

psykiskt sjuka patienter. När det gäller primär prevention av schizofreni studier visat positiva möjligheter. Det

har nya schizofrena anlaget kan neutraliseras i harmonisk uppen

växtmiljö.

Den långtidssjukes oberoende och livskvalitet samt graden självständighet för de anhöriga diskuteras i delbetänkanav

det. På år har sårbarhets-stress-hypotesen vid lång-

senare

variga schizofrena störningar fått förnyad aktualitet. De anhörigas känslomässiga reaktioner och attityder gentemot den sjuka familjemedlemmen har tilldragit sig uppmärksam-

het. Mot denna bakgrund har psykopedagogiska interventio-

ner och anhörigundervisning utvecklats.

En teoretisk modell för att värdera effektkriterier vid

forskning kring psykiskt långtidssjuka presenteras i delbe-

tänkandet. Modellen möjliggör att värdera insatserna inte bara från psykiatrin utan från hela det lokala välfårdsutbudet med analys samspelet mellan de olika insatserna. På av individnivå föreslås att effektmålen relateras till viktiga etiska principer göra nytta utan att skada, respektera auto-

nomin och rättviseprincipen.

Under seminariet diskuterade fyra grupper behov av for-

skning kring effektmått olika delområden, nämligen

forskning om

att mäta behandlingseffekter under långvariga sjukdoms-

-

förlopp

SOU 199273 Inledning 91

att mäta effekter på patientens och familjens självstän-

-

dighet och sociala situation

att mäta effekter samhällets stödinsatser för de - av som

är långtidspsykotiska

hur man mäter och värderar etiska mâlkonflikter. -

I delbetänkandet ingår också kunskapsöversikt Johan en av

Cullberg om psykosociala åtgärder vid schizofreni och hur sådana kan påverka sjukdomsförloppet. Han framhåller

att schizofrenivärden skall ske med specialiserad

en organisa-

tion, som vid första tecken på psykos bör ha

möjlighet att

göra hembesök och försök till familjeintervention.

Varje

patient måste ha en personlig behandlare och insatserna

måste flexibelt anpassas till patientens och behov.

familjens

En hög kontinuitet måste eftersträvas. Den

medicinering

som behövs kan ske med lägre doser har

om man samtidigt aktiva psykosociala stödåtgärder. En flexibel skall krisgrupp

finnas tillgänglig dygnet runt. Till detta måste

kopplas sam-

hällets bistånd i form

av rehabilitering, arbetsträning och

stödboende. Slutligen ingår i delbetänkandet studie

en av användningen av neuroleptika i sluten psykiatrisk vård. Socialstyrelsen har gjort en enkätundersökning omfattande ett tiondedels urval av de inneliggande patienterna viss i 1992. Det

en dag mars

framkommer att 64 % de inneliggande beav patienterna handlas med neuroleptika antipsykotisk som behandling me-

dan ytterligare 13 % får medel

neuroleptika som lugnande

eller sömnmedel. En större andel de vår-

av patienter som

dats över tre år har neuroleptikabehandling än dem med av kortare vårdtid. De patienter får behand-

som antipsykotisk

ling med neuroleptika får denna i 31 fallen i procent av form av depäpreparat, ofta i kombination med peroral neu-

roleptikamedicinering. I 12 % av de behandlade fallen är

doserna högre än de rekommenderade. En alla

tredjedel av

patienter behandlas med bensodiazepinpreparat. De flesta

schizofrena patienter får naturligtvis neuroleptika men var fjärde får också behandling med bensodiazepiner.

Psykiatriutredningen har genomfört särskild studie över en

förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diagnoser

som grund. Resultaten från denna studie och del en annat material kommer att redovisas i vårt nionde delbetänkande

92 Inledning SOU 199273

PSYKISKT STÖRDA I SOCIALFÖRSÄKRINGEN ett kun- skapsunderlag SOU 199200 kommer ut under hösten som 1992.

1.4¶Aktuella reformer och utredningar

I det tas kortfattat del aktuella reformer och

följande upp en pågående statliga utredningar som berör Psykiatriutredning-

ens område.

1989 års handikapputredning

Handikapputredningen har haft i uppdrag att utreda vissa

samhällets stöd till människor med funktions-

frågor om hinder. Huvuduppgiften har varit att kartlägga och analysera

de insatser görs inom socialtjänsten samt inom habilitesom

och rehabiliteringen. Utredningsarbetet har i första ringen

hand gällt barn, ungdomar och vuxna med omfattande funktionshinder samt de små och mindre uppmärksammade

handikappgruppema. Utredningens uppgift har varit att

lämna förslag kan leda till förbättringar och tillförsälcra som dessa ett väl fungerande stöd. personer Utredningen har presenterat fyra delbetänkanden och ett antal Dess slutbetänkande presenterades under

rapporter.

sommaren 1992. Handikapputredningen har delat upp sitt arbete sä sätt att förslag till individinriktade insatser främst presenterats i delbetänkandet Handikapp Välfärd Rättvisa SOU 1991 46. I slutbetänkandet Ett samhälle för alla SOU 199252 behandlas i huvudsak generella åtgärder och det samspel som

föreligger mellan generella och individinriktade åtgärder.

I delbetänkandet Handikapp Välfärd Rättvisa SOU

199146 för utredningen bl.a. fram ett förslag till en rättighetslagstifming lag om stöd och service till vissa funk-

-

tionshindrade LSS omfattar människor som till följd

som

stora funktionshinder har betydande svårigheter i den

av dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stödbehov.

Lagförslaget refereras i bilaga 4. Sammantaget räknar Handikapputredningen med att ca

100 000 och skulle rätt till indivipersoner barn vuxna

dinriktade insatser enligt LSS. I denna personkrets uppskat-

SOU 199273 Inledning 93

tar Handikapputredningen att 7 000-10 000

ca personer utgörs av svårt psykiskt störda med ett omfattande behov av stöd. Om den handikappade behöver det skall han

enligt Handi-

kapputredningens förslag ha rätt till följande insatser i form av särskilt stöd och service.

rådgivning och annat personligt stöd

biträde assistent

av personlig

tidsbunden hemtjänst

biträde kontaktperson

av

daglig verksamhet för i ålder

personer yrkesverksam

som saknar förvärvsarbete och inte utbildar

sig

korttidstillsyn för skolbarn över tolv år

korttidsvistelse utanför det hemmet och avlösarseregna

vice i hemmet

boende i familjehem eller elevhem för barn och ung-

domar

bostad med särskild service för vuxna.

Också inom flera andra områden föreslår

Handikapputredningen förstärkningar när det gäller individinriktade insatser.

Det gäller bl.a.

habiliteringrehabilitering, hjälpmedel och

färdtjänst.

Handikapputredningens slutbetänkande Ett samhälle för alla SOU 199252 innehåller

förslag om mer generella

åtgärder. Åtta olika samhällsområden har ägnats särskild uppmärksamhet i slutbetänkandet. Dessa områden är

byggnaders och miljöers

tillgänglighet, telekommunikationer,

resor och övriga kommunikationer, samhällsinformation, media och kultur, arbetsmarknadssektom, näringsverksam-

het samt den kommunala verksamheten.

Utredningen föreslår bl.a. följande

ett tillägg till förvaltningslagen med innebörden - att funktionshindrade skall ha rätt till samhällsinformation på ett för den enskilde medium

lämpligt

ett tillägg till kommunallagen med innebörden - att kommuner och landsting i all sin verksamhet skall tillförsäk-

ra funktionshindrade likställighet med invånare i övrigt

94 Inledning SOU 199273

avtalsmodell inom ramen för nuvarande regelsystem

en -

för kollektivtrafik, färdtjänst och sjukresor som ger

villkor och möjligheter för funktionshindrade att

samma andra invånare resa som

arbetslivets tillgänglighet med bl.a. förslag en ny lag om arbetsgivare med minst 25 anställda skall tillom att handahålla praktikplatser för som omfattas av

personer

LSS

arbetsförmedlingens och arbetsmarknadsinstitutens

skall inriktas mot att biträda funktionsresurser mer hindrade

till stadgan olaga diskriminering i brottsett tillägg om

balken införs att väcka allmänt åtal i de

som möjliggör

fall diskrimineras grund av funktions-

en person hinder

särskild handikappombudsman inrättas som dels skall en ha och upplysande funktion, dels en roll

en rådgivande granskare och utvärderare av gällande lagstiftning

som på området

att Statens Handikappråd avvecklas. -

för service och vård till äldre och handikappa-

Ansvaret

de Adelreformen

Den s.k. Ädelreformen, trädde i kraft den 1 januari som till att klara ansvarsförhållanden och en

1992, syftar skapa

för att utveckla samhällsinsatser-

ändamålsenlig organisation

för äldre och handikappade. Kommunerna övertog i och na med reformen ansvaret för sjukhem och andra somatiska

långvärdsinrättningar inom landstingen samt betalningsför somatiskt färdigbehandlade patienter på lands-

ansvaret

tingens sjukvårdsinråttningar. Psykiatriska patienter ingår dock inte i betalningsansvaret och inte heller psykiatriska långvärdsinrättningar såvida inte kommuner och landsting

kommer överens detta. Kommunerna fick dock genom om till 21 § i ansvaret för att anord-

ett tillägg socialtjänstlagen

särskilda boendeformer eller bostäder med särskild servina och för såväl fysiskt psykiskt handi-

ce sysselsättning som kappade.

SOU 199273 Inledning 95

Genom reformen infördes för

en skyldighet kommunerna

att bedriva sjukvård i de särskilda boendeformema och i

bostäder med särskild service. Kommunerna har även fått befogenhet att ge somatisk hemsjukvård i ordinärt boende.

En kommun och ett kan komma

landsting överens om att kommunen skall ta över hela ansvaret för

hemsjukvården.

Kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård i

regleras

hälso- och sjukvårdslagen

1982763.

Kommunernas ansvar för att bedriva dagverksamheter

förtydligas genom ett tillägg till 10 § socialtjänstlagen.

Kommuner och landsting kan utöver det

obligatoriska betalningsansvaret komma överens ett utvidgat kommu-

om

nalt betalningsansvar för

sjukhusanknuten hemsjukvård,

psykiatrisk korttidsvård och

psykiatrisk långtidssjukvård

med

omvårdnadsinriktning. Betalningsansvaret regleras i lagen 19901404 om kommunernas betalningsansvar för

viss hälso- och sjukvård. . Ädelreformen innebär även den

att tidigare obligatoriska

socialnämnden blivit fakultativ

en specialreglerad nämnd.

Härvid kan nämnas att riksdagen våren 1991

även fattade

beslut om införandet från av en ny kommunallag och med 1 januari 1992. Den kommunen frihet nya lagen ger att på det specialreglerade området själv bestämma vilka nämnder som skall inrättas för att de kommunala

fullgöra uppgifterna och

att bestämma deras verksamhetsområden och inbördes om förhållanden. Socialstyrelsen fick i samband med reformen ett särskilt regeringsuppdrag att följa och utvärdera reformen.

Beslut om förstärkt arbetsgivaransvar

m.m.

Riksdagen hari maj 1991 beslutat i med enlighet regeringens förslag dels om arbetsmiljö och rehabilitering prop. 19909l140 dels om rehabilitering och

rehabiliterings-

ersättning prop. 199091l41. Förändringarna innebär

ett

ökat arbetsgivaransvar för det förebyggande arbetsmiljöarbetet och den yrkesinriktade för rehabiliteringen m.m. dem

som har en anställning. De står utanför som arbetsmarkna-

den omfattas dock inte de

av förändringar som riksdagen

beslutat om här.

96 Inledning SOU 199273

Beslut om Samhall

uppdrog i november 1990 en särskild utredare

Regeringen

Samhall. Utredaren överlämnade i

att göra en översyn av

1991 betänkandet Samhall, i går, idag, i morgon

augusti SOU 199167 till regeringen. Efter remissbehandling har

lett till 19919291 om ombild-

utredningen förslag prop. Samhall till aktiebolag Riksdagen har i maj

ning av m.m.

1992 beslutat i med regeringens förslag. Den l juli enlighet

1992 den centrala stiftelsen Samhall och de 24 ombildades stiftelsema till aktiebolag. Samhall skall fort-

regionala

få medel med ett fast krontalsbelopp i stället för

sättningsvis

med viss lönekostnaden för

som tidigare en procentsats av

de arbetstagarna. Vidare ställer stats-

arbetshandikappade

makterna vissa krav Samhall

Samhall skall erbjuda en minsta sysselsättningsvolym

-.

om 31,9 miljoner arbetstimmar

Minst 40 % rekryteringen skall avse utvecldings-

av -

störda, psykiskt störda och flerhandikappade

skall 3 % de anställda över till arbete

Årligen ca av

-

på den reguljära arbetsmarknaden

Samhalls behov statlig ersättning skall minska under av -

femårsperiod, så att ersättningen högst motsvarar

en lönekostnaden för de arbetshandikappade anställda.

Nya lagar om psykiatrisk tvångsvård

Den l januari 1992 trädde två nya lagar om psykiatrisk

tvångsvård i kraft, nämligen lagen om psykiatrisk tvångs-

vård LPT och rättspsykiatrisk vård LRV. De

lagen om

ersätter den sluten psykiatrisk vård

tidigare lagen om

LSPV från 1967.

Den lagstiftningen ansluter till den utveckling mot

nya

starkt begränsad tvångsvård ägt rum inom psykiatrin

som under de decennierna. Patienternas rättssäkerhet senaste

stärks att vårdtidema begränsas och domstolspröv-

genom

ning införs. Psykiatrisk vård skall i så stor utsträckning som

i frivilliga former. Först när vård frivillig

möjligt ges

inte är skall psykiatrisk vård med tvång till-

grund möjlig lämpas och då endast om patienten är allvarligt psykiskt

SOU 199273 Inledning 97

störd och vården oundgängligen nödvändig. Ändamålet med

tvångsvården skall vara att se till att patienten blir i stånd att frivilligt medverka till fortsatt vård.

Patientens vårdbehov skall avgörande för bedöm-

vara

ningen av om tvångsvård skall ges. Skyddet för omgivning-

en skall beaktas, inte tillmätas betydelse

men samma som

tidigare. LPT bygger på en delvis ändrad på psykiska

syn

sjukdomar och därmed jämställd psykisk abnormitet. För att

markera detta har begreppet allvarlig psykisk störning

införts.

Tre förutsättningar måste samtidigt vara uppfyllda för att

tvångsvård skall få användas

att patienten lider av en allvarlig psykisk

- störning

att patienten på grund av sin psykiska störning och sina

-

personliga förhållanden har ett oundgängligt behov

av

psykiatrisk heldygnsvård samt

att patienten motsätter sig den vård som behövs eller

-

grund av sitt psykiska tillstånd saknar förmåga att

ge

uttryck för ett grundat ställningstagande.

Ett beslut om intagning för tvångsvård skall grunda sig

ett vårdintyg som är utfärdat läkare än den

av annan som fattar intagningsbeslutet. Detta beslut skall fattas inom 24 timmar räknat från ankomsten till vårdinrättningen.

Frivillig

vård får omvandlas till tvångsvård bara

konvertering om

det finns uppenbar fara för att patienten kan komma

att

skada sig själv eller någon annan. Tvångsvården tidsbegrän-

sas till fyra veckor. Frågan vården behöver där-

om pågå

utöver måste prövas domstol. Vården kan då domsto-

av av

len förlängas med fyra månader, därefter med ytterligare

sex månader.

Patienten har rätt att få en Stödperson utsedd lands-

av tingets förtroendenämnd för att bistå honom i samband med

domstolsprövningen och andra personliga frågor under

tvångsvårdstiden. LRV reglerar psykiatrisk tvångsvård för

personer som av domstol överlämnats till rättspsykiatrisk vård samt för

personer som är anhållna, häktade eller intagna i kriminalvård.

4 12-0923

98 Inledning SOU 199273

Statsbidragen och kommunernas finansiering I december 1991 överlämnade den kommunalekonomiska kommitten sitt betänkande Kommunal ekonomi i samhälls-

ekonomisk balans statsbidrag för ökat handlingsutrymme

-

och samarbetsformer SOU 199198 till regeringen.

nya

En utgångspunkt för kommitténs förslag till statsbidrags-

system har varit att minimera de penningströmmar som går mellan statlig och kommunal sektor så sätt att en nettoström av pengar från stat till kommun införs. En annan

utgångspunkt har varit att åstadkomma ett statsbidragssystem

så långt möjligt utjämnar de ekonomiska skillnaderna som mellan kommunerna och som ger största möjliga handlingsutrymme för kommuner och landsting att själva utforma sin verksamhet.

I kort sammanfattning innebär kommitténs förslag bl.a.

att regering och riksdag skall fatta långsiktiga och stabi-

-

beslut om vilken utveckling av den kommunala verk-

samheten som år förenlig med samhällsekonomisk ba-

lans att en lag införs, som innebär att kommuner och lands-

-

ting inte skall åläggas nya uppgifter utan att de samtidigt

får möjlighet att finansiera dessa med annat än höjda

skatter

att 24 specialdestinerade statsbidrag, som i dag går till

-

verksamheter för vilka kommuner ocheller landsting är

ansvariga, slopas

att nuvarande skatteutjämningsbidrag till kommunerna

-

slopas

att ett statligt utjämningsbidrag till kommuner införs,

-

som syftar till att så långt möjligt ge kommunerna lik-

värdiga förutsättningar

att ansvaret för de kommunala bostadstilläggen KBT

-

samt bostadsbidragen förs över till staten

att den kostnadsutjämningen med

- mellankommunala

anledning av Adel-reformen upphör

att nuvarande bidragssystem för landstingen i sin grund-

-

struktur förblir oförändrat.

SOU 199273 Inledning 99

Riksdagen beslöt i maj 1992 att genomföra förändringarna i huvudsak i enlighet med utredningens förslag enligt

ovan från och med 1 januari 1993.

Socialtj änstkommittén

I juni 1991 tillsatte regeringen parlamentarisk utredning,

en

socialtjänstkommittén, med uppgift att göra en allmän över-

syn av socialtjänstlagen. Denna översyn skall bl.a. innefatta

en utvärdering av socialtjänstlagens tillämpning och syfta till att tydligare avgränsa och klargöra socialtjänstens uppgifter

och ansvarsområden. l direktiven anges att översynen främst skall inriktas mot följande huvudområden

Socialtjänstlagens regler om rätten till bistånd, det yttersta ansvaret och vistelsebegreppet Överklagande av beslut inom socialtjänsten

Kommunernas socialbidragsnormer Socialtjänstens framtida inriktning och organisation Tillsyn, uppföljning och utvärdering.

Socialtjänstkommitténs och Psykiatriutredningens uppdrag

berör varandra och i socialtjänstkommitténs direktiv

anges att de bägge utredningarna bör samråda för att klara ut

avgränsnings- och samverkansfrågor utredningarna emellan.

Socialtjänstkommitténs arbete skall vara slutfört senast vid utgången år 1993. Uppdraget vad avser att över soci-

av se altjänstlagens regler om rätten till bistånd, det yttersta

an-

svaret, vistelsebegreppet och överklagande av beslut inom

socialtjänsten skall dock redovisas senast den 1 1993.

mars

Utredning av hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation

Regeringen har i mars 1992 tillsatt en parlamentarisk kom-

mitté med uppdrag att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och

organiseras

den övergripande samhällsnivån.

Kommitténs överväganden skall grundas analys och

en

värdering av i första hand tre olika ñnansierings- och

organisationsmodeller. De tre modellerna är

100 Inledning SOU 199273

Reformerad landstingsmodell som bygger dagens

-

system där landstinget ansvarar för finansiering och till-

handahållande hälso- och sjukvård. De möjligheter till

av marknadsmekanismer som finns inom systemet bör utnytt-

jas, t.ex. patientens rätt att fritt välja vårdgivare, interna marknader där betalningen följer patienten och klarare uppdelning mellan landstinget som finansiär och producent.

Produktionen av hälso- och sjukvård bör i denna modell

kunna ske av såväl offentliga som privata producenter på

likartade villkor och i konkurrens.

Primärvårdsstyrd vård. I denna modell läggs samtliga

hälso- och sjukvårdens ekonomiska resurser hos primärvården. Den enskilde väljer husläkare vilkens ersättning till

en helt övervägande del beror på hur många som har valt honom eller henne som sin husläkare. De husläka-

resurser ren tilldelas inkluderar även tänkta kostnader för bl.a.

specialist- och slutenvård, som husläkaren vid behov köper från

lämplig vårdgivare. I den primårvårdsstyrda vården kan finansieringen ske såväl primärkommunalt eller landstings-

kommunalt som centralt av staten.

Obligatorisk sjukvårdsförsäkring. I denna modell sam-

las resurserna för hälso- och sjukvård hos eller flera

en

offentliga försäkringsgivare. Landstingens rätt att ta ut skatt

för hälso- och sjukvård upphör därmed. Patienten har rätt

till betalning från försäkringen enligt vissa regler t.ex. avseende diagnos, behandling m.m. Sjukvårdsförsäkringen ger ersättning till vårdgivaren i enlighet med fastställd

en taxa eller olika former vårdkontrakt.

av

De tre alternativa organisations- och ñnansieringsmodellema

skall vidareutvecklas och analyseras av en fristående expertgrupp som skall överlämna en rapport till kommittén senast den 1 mars 1993. Kommittén skall därefter presentera ett eller flera alternativa förslag avseende hälso-och sjukvårdens

framtida organisation och finansiering senast den l

mars 1994.

Utredning om husläkarsystem

Inom Socialdepartementet har en arbetsgrupp tagit fram en

rapport Husläkare för kontinuitet och trygghet i vården

-

SOU 199273 Inledning 101

Ds 199241. Remissbehandling sker med sikte en pro-

position hösten 1992.

Grundtanken i förslaget är att hela befolkningen skall ha tillgång till en husläkare. Valje medborgare skall kunna anmäla hos vilken husläkare han vill förteckna s.k.

sig,

aktiv listning. För dem inte uttryckligen förklarat

som sig vilja stå utanför husläkarsystemet föreslås en passiv listning göras, som sjukvårdshuvudmannen för. Härige-

ges ansvar nom skall även svagare behov husläkare

gruppers av en

kunna tillgodoses.

Husläkaren föreslås i normalfallet specialistkompetent

vara i allmänmedicin. Förslaget innebär också fri

en etablerings-

rätt och den enskilde läkaren kan själv välja han skall

om

vara anställd av t.ex. sjukvårdshuvudmannen, bolag,

personalkooperativ eller om han vill driva verksamhet. Rikt-

egen märket är att heltidsarbetande husläkare skall ha 2 000

patienter listade. Till hans åtagande för dessa patienter hör att

bedriva mottagningsverksamhet, ha hembesök,

jour, göra

bedriva individpreventivt arbete, samverka med andra service- och vårdgivare såväl inom utom hälso- och

som sjuk-

vården samt att svara för kvalitetssäkring och

rapportering

av ohälsa och hälsorisker.

SOU 199273 103

2 störda

Psykiskt

Människor med psykisk störning

Antal Procent i den

vuxna befolkn.

Lättare former av

störning I 1 I 7 000 13

Psykos I 71 800 2

därav

2.1¶Inledning

När begreppet psykisk störning används i tal kan vardagligt

det syfta på mycket varierande typer och grader

av psykisk

ohälsa. De språkliga för detta kan känna

uttrycken vara att sig nere, deprimerad, förvirrad, stressad, ångestfylld, att

få för sig saker, att känna eller miss-

sig uppgiven ständigt

nöjd, arg, besviken utan att det riktigt stämmer med den yttre situationen. Det kan innebära att ofta känna rädd

sig

och ängslig för saker andra tycks ta med En individ

som ro. som är i psykisk obalans strävar eller mindre medvetet

mer att komma till rätta med besvären. Förståelse och stöd i den närmaste omgivningen kan då spela avgörande roll för

en det fortsatta förloppet. En gräns kan sägas när

passeras människan inte själv eller med stöd närstående lekmän

av

104 Psykiskt störda SOU 199273

kan bemästra stömingen i den psykiska funktionen. Hjälpbehovet leder i stället till efterfrågan av vård. Både i individens egen upplevelse och vid professionell

bedömning kan de olika nämnda uttrycken för psykiskt li-

dande uppfattas och värderas mycket olika. I det professio-

nella perspektivet sig i mötet med den hjälpsökande

reser alltid frågan hur allvarliga hans lidande och hans proom blem Utan ett ställningstagande till denna fråga är det

inte möjligt att föreslå en behandling. Ibland skiljer sig parternas bedömning kraftigt i fråga hur allvarlig individens

om situation är och där ett beslut om tvångsvård tjänar som ett

yttersta exempel. I fråga om målgruppen för Psykiatriutredningens förslag åtgärder används genomgående i direktiven begreppet

om störda. I denna krets skall också inräknas krimi-

psykiskt nalvårdens psykiskt störda klienter, psykiskt utvecklings-

störda med psykiatriska vårdbehov och psykiskt störda missbrukare inom socialtjänstens slutHP LaserJet IIPHPLASIIP.PRSa särskilda intser behövs. I samband om

med frågeställningar rehabilitering anges i direktiven ett

om till personkretsen psykiskt störda i arbetsför ålder.

tilllägg

En samlad bedömning innehållet i direktiven ger vid av handen att målgruppen för utredningen skall människor vara

med alla typer och grader av psykisk störning. Samtidigt

betonas i direktiven starkt de problem kring service, stöd och vård gäller människor psykiska besvär både är som vars

allvarlig och har väsentlig varaktighet över tiden. mycket en

Avsikten med detta kapitel är att i ett bredare panorama av psykisk ohälsa i befolkningen avgränsa och beskriva de

undergrupper vilka utredningen i senare kapitel huvudsakligen ägnar sina överväganden och förslag.

2.2 ohälsa i befolkningen Psykisk

Studier syftar till att kartlägga den psykiska ohälsan och som

grundar sig på representativa urval av befolkningen är

som ofta endera två typer Sådana som fångar upp ett bredare av innehåll i begreppet psykisk ohälsa och sådana som är inriktade att fastställa hur många som lider av allvarlig psykisk störning. I det förra fallet är metodiken vanligen att människor själva i särskilt utarbetade formulär får bedöma

SOU 199273 Psykiskt störda 105

sin psykiska hälsa i olika avseenden eller intervjuas med utprövad och strukturerad metodik. I det andra fallet görs

observationer och bedömningar av specialister i psykiatri för att klassificera störningar i form av psykiatriska diagnoser.

Bland tillstånd som betecknas som psykiska sjukdomar är

de psykotiska stömingarna mindre vanligt förekommande men har ofta långvariga, ibland livslånga förlopp. Neurotiska tillstånd däremot, särskilt ångest- och depressionstillstånd, har i många fall en mer övergående Det

gäller även för lättare besvär. Inte oväsentliga undantag från dessa förlopp finns. En mindre andel av de schizofrena kan vid längre tids uppföljningar konstateras vara helt fria från

innebär Å andra sidan

symtom som psykiatrisk diagnos.

plågas en del människor mycket länge av en neurotisk störning. Sammantaget är vid mätningar vid ett enskilt tillfälle förekomsten av neurotiska störningar väsentligt större än de psykotiska tillstånden. Det är vidare viktigt att framhålla att

varken allvarlighetsgraden eller varaktigheten har något

enkelt samband med det subjektiva lidandet hos individen. Det enklaste benbrott kan vålla stor smärta.

Det skall påpekas att den bild vi har av hur vanliga de

psykiska sjukdomstillstånden är huvudsakligen grundar sig

på internationella studier. De underlag som finns kommer emellertid från länder västeuropeisk typ och det är rim-

av ligt att anta att uppskattningarna i stort överensstämmer med svenska förhållanden.

I nio internationella studier som tillämpar en vidare deñni-

tion av begreppet psykisk ohälsa uppskattas stömingarna hos

den vuxna befolkningen till i genomsnitt 14 %. I närmast motsvarande svenska intervjuundersökningar LNU och ULF är andelen 13 %. Från Stockholms kranskommuner

redovisas en betydligt högre andel 26 %, Rebus men då måste man ta hänsyn till att den tillämpade forskningsmeto-

diken varit annorlunda upplagd. För samtliga studier gäller att frekvensema för psykisk ohälsa ligger högre för kvinnor än för män.

Utgår man i stället från studier som redovisar klassifika-

tion av psykiatriska diagnoser visar mätningar vid ett enskilt

tillfälle prevalens att psykotiska tillstånd förekommer hos

2 % av befolkningen. Den specifika diagnosen schizofreni

gäller för 0,5 %. När samtliga typer förs samman

av neuros

106 Psykiskt störda SOU 199273

ligger summan omkring 12 %. Detta är genomsnittsande-

lar. I tillgängliga studier varierar förekomsten totalt av psykiska störningar mellan 9 och 19 % med undantag för den

nämnda Rebusundersökningen.

Utöver vad människor uppger vid befolkningsundersökningar eller vad som framkommmer vid epidemiologiska

expertbedömningar av psykisk sjukdom brukar man betrakta alkoholmissbruk, självmord och självmordsförsök som vikti-

ga indikatorer på psykisk ohälsa. Dessa har visat sig ha högt samband med psykisk störning. Om man i en klinisk bedömning av alkoholberoende innefattar återställarbehov, kontrollförlust, minnesluckor och sociala konsekvenser utgör andelen alkoholberoende 5 % av befolkningen. Den är fem gånger så hög hos män som bland kvinnor. Totalt förekommer 54 alkoholrelaterade dödsfall per 100 000 invånare bland män, 10 bland kvinnor. Självmordsdödligheten i Sverige ligger på 25 per 100 000 invånare inkl. osäkra fall. Det är två och en halv gånger så vanligt med fullbordat självmord bland män som bland kvinnor. Däremot är självmordsförsöken fler bland kvinnorna.

Resultaten av ovan nämnda undersökningar sammanfattas i tabell 2.1.

SOU 199273 Psykiskt störda 107 Tabell 2.1 Förekomsten av psykiska störningar bland vuxna enligt olika undersökningar. Procent eller per 100 000 invånare Typ av studie Procent Per100000

och år Psykiska störningar

Psykiatriska diagnoser

I samband med att förekomsten av psykisk störning undersöks är det ofta också möjligt att belysa riskfaktorer och riskförhällanden av social karaktär som hänger samman med ohälsan. Några skillnader mellan män och kvinnor har redan nämnts. För sjukdomen schizofreni finns ingen könsskillnad

iakttagen. Däremot insjuknar män i något yngre åldrar.

Bruk av cannabis kan utlösa en latent schizofreni och även andra narkotiska preparat kan förvärra den schizofrena psykosen. Vidare finns en högre risk att insjukna i schizofreni vid ärftlig disposition. En del studier pekar dock att den-

na riskfaktor kan modifieras av levnadsbegynnsammma

tingelser. En begränsning av infektionssjukdomar i befolk-

ningen anses också ge en lägre risk liksom förebyggande av hjärnskada i tidig ålder. Generellt Ökar antalet psykiska

sjukdomstillstånd med stigande ålder även om vissa störningar av neurotisk typ, missbruk och självmordsförsök är vanligare i yngre åldersgrupper.

Statistiskt är psykisk ohälsa relaterad till bl.a. civilstånd och socialgrupp. Bland frånskilda finns en hög andel personer med tecken på psykisk ohälsa, speciellt missbruk och

självmord. I lägre socialgrupper förefaller psykisk ohälsa relativt frekvent än i högre socialgrupper, men

sett vara mer sambandet är inte genomgående. Frekvensen av t.ex. själv-

108 Psykiskt störda SOU 199273

mord är förhöjd både i högre och lägre socialgrupper. Vidare finns forskningsresultat klarlägger samband mellan

som arbetslöshet och psykisk ohälsa. I svensk studie över

en

långtidsarbetslösa yngre män påvisades en förhöjd total död-

lighet, men däremot inte bland äldre män eller för kvinnor.

Framför allt gällde den högre dödligheten självmord och

alkoholrelaterade dödsfall. I undersökningar av norrländska

skolungdomar och byggnadsarbetare har man även kunnat

redovisa somatiska och psykiska effekter av arbetslöshet. Kulturella och sociala faktorer tycks ha betydelse i det här sammanhanget. Studier visar att i områden med hög arbetslöshet är risken mindre för psykiska symtom än bland

arbetslösa i områden som har låg arbetslöshet.

Vid jämförelser mellan storstäder och landsbygd har storstäderna fler människor med psykisk störning. Uttryck för detta är bl.a. att den alkoholrelaterade dödligheten både bland män och kvinnor är dubbelt så hög i större städer än

landsbygden. I utländska studier liksom i svenska finner man en hög andel personer med schizofreni i de centrala storstäderna. Såväl en inflyttning till dessa områden

som en selektiv utflyttning ligga bakom detta

av friska anses

förhållande. Storstädema tycks segregerade än

vara mer

landsbygden på områden med antingen lägre eller högre

frekvens av störningar. Både från Oslo och Stockholm finns undersökningar som pekar på att det i första hand är bo-

stadsområdets högstatus- eller lågstatuskaraktär har

som samband med psykisk ohälsa.

Förekomsten av psykisk ohälsa i befolkningen varierar endast mycket litet över tiden. En tendens är dock att insjuknandet i schizofreni minskar något medan de neurotiska

stömingama ökar.

2.3¶Personer med ohälsa inom

psykisk

hälso- och och

sjukvården socialtjänsten

Tillgängliga uppgifter om hur många människor med

psy-

kisk störning som samhällets vårdorganisation kommer i kontakt med gäller främst primärvård och den psykiatriska

specialistvården. Som kortfattat skall omnämnas blir männi-

SOU 199273 Psykiskt störda 109

skor vilkas problem i grunden är psykiska också omhändertagna i annan hälso- och sjukvård och i socialtjänst.

Primärvårdenallmänmedicinen kommer under loppet av ett år i kontakt med en stor del av befolkningen. Uppdel-

ningen av ansvar mellan primärvård och psykiatri för människor med psykisk störning är sällan klart tydliggjord

se

4.1.2. Principen är dock att primärvården skall vara de

vårdsökandes första kontakt med hålso- och sjukvården och kunna ta hand om människors lättare psykiska störningar. I upprepade undersökningar anger allmänläkarna att 12-17 %

av deras patienter har psykisk sjukdombesvär eller psykosociala problem. När en specialist i psykiatri gör bedömningar av patienter i primärvården bedöms 5-7 % ha en

psykiatrisk diagnos. I ett storstadsmaterial ansågs den andelen ligga på 10 %.

Med vissa undantag för lokala överenskommelser mellan primärvård och psykiatri om att krav remiss skall gälla

från primärvården till psykiatrin kan människor med psykis-

ka besvär på de flesta håll i landet vända sig direkt till den

psykiatriska specialistvården för att få hjälp. Härvid har

flera huvudmän beslutat om att valfrihet skall gälla för medborgarna. De skall kunna få hjälp inte bara inom den egna sektorskliniken. Sett över samtliga sjukvårdsområden vänder

sig 2-3,5 % av befolkningen till den psykiatriska vården

under loppet av ett år. Att en så relativt stor andel som upp till 39 % endast gör något enstaka besök kan tolkas som ett -

uttryck för att de vårdsökande i psykiatrin uppvisar alla

grader vårdbehov.

av

Undersökningar från den psykiatriska verksamheten i Nacka visar att det där gjorts en kraftig omfördelning av öppenvårdsbesöken till förmån för behandling av patienter med allvarligare psykisk störning, främst psykoser. Denna

omfördelning sammanfaller i Nacka med att särskilda resurser i öppen vård avdelats för psykosbehandling och att pri-

märvården samtidigt kraftigt byggts ut. Antalet patienter

som söker för t.ex. krisproblem i psykiatrin har under motsvarande tid minskat med två tredjedelar. Med hänsyn till att

flera sjukvårdshuvudmän uppgivit att de genomfört lik-

en

nande specialisering inom öppenvården patienter med

psykosproblem, finns anledning att anta att en ökad resurskoncentration på hjälp till de allvarligare sjuka är en mer

110 Psykiskt störda SOU 199273

allmän tendens i den psykiatriska vårdens utveckling. I Nacka-Värmdö psykiatriska sektor har också utnyttjandet

av slutenvården studerats varvid ett liknande mönster påvisats. Samtliga diagnosgrupper visar ett minskat antal människor i sluten vård utom personer med schizofreni antal vård-

vars tillfällen har ökat. Denna vårddagar år har emel-

grupps per lertid minskat, vilket står för att fler schizofrena patienter slutenvårdas nu än tidigare men att deras vårdtillfállen har förkortats.

När huvuddelen av den psykiatriska slutenvården var förlagd till mentalsjukhus var det inte ovanligt att människor med depressioner, neurotiska störningar och alkoholmissbruk vårdades intemmedicinska avdelningar. I och med att lasarettspsykiatriska kliniker tillkom har vården dessa

av

patientkategorier inom kroppssjukvården minskat. Patienter

med psykosomatiska tillstånd läggs dock ofta in pä somatis-

ka kliniker för utredning och behandling. Vidare pekar

un-

dersökningar på att cirka en fjärdedel vârdplatsema på

av

intemmedicinska, kirurgiska och Ortopediska storstadsklini-

ker upptas av människor med misstänkta eller uppenbara

alkoholproblem.

Eftersom diagnostik eller annan systematisk klassifikation inte förekommer inom socialtjänsten saknas det generellt

siffermässiga uppgifter om hur många av socialtjänstens

klienter som har psykisk störning. Särskilt inom LVM-hemmen påtalas och finns i någon mån dokumenterat att

- -

många klienter lider av allvarlig psykisk sjukdom. Även rapporter från den öppna socialtjänsten visar att psykiska störningar är vanliga som en del av den psykosociala problembilden. Vid enstaka inventeringar gjorts samtidigt

som och gemensamt av psykiatri och socialtjänst framkommer att ett inte obetydligt antal männskor med svårare psykisk störning har kontakt med socialtjänsten utan att de senaste åren ha varit kända i den psykiatriska vården.

I ett gemensamt projekt, Basprojektet, mellan socialtjänst, psykiatri och primärvård i Norrköpings kommun kartlade

man alla individer vistades utanför institution och

som som

hade betydande psykosociala handikapp till följd långvar-

av

psykisk störning ukdom. 724 individer kunde klart identifieras i en befolkning 120 000 invånare, dvs. 0,6 %.

om Detta antal betraktades som ett absolut minimum och utre-

SOU 199273 Psykiskt störda l 11

darna ansåg att det sanna antalet kunde ligga upp emot l 100, dvs. 0,9 % av befolkningen. Vad som gör denna uppskattning särskilt intressant är att man vid inventeringar-

hos socialtjänst, psykiatri och primärvård i detta fall

na eftersträvat att undvika dubbelräkning av individer.

Befolkningsstudiemas uppskattningar av andelen personer

med psykisk ohälsa är hyggligt överensstämmande med in-

venteringar i primärvården, andelama ligger på 12-17 %.

Den psykiatriska vården möter emellertid under ett år endast

2-3,5 % av befolkningen. I den öppna psykiatriska vården

har hälften kris- eller neurosdiagnos. Åter-

av patienterna en besökspatientema i öppen psykiatri som har en psykosdiag-

nos inkl. affektiv sjukdom motsvarar i antal endast 0,3 % av

befolkningen. Till detta skall läggas 0,1 % med dessa diag-

noser som vid ett enskilt tillfälle är inlagda för sluten vård.

I befolkningen är andelen personer med psykossjukdom be-

tydligt högre, 2 %. En del förklaringen till den här skill-

av

naden ligger i att primärvården på många håll sköter under-

hållsmedicinering och i vissa fall ger annat stöd till psykospatienter. Frågan skulle retoriskt kunna ställas om det kan vara så att resten inte har behov av vård och stöd och därför

inte syns i sjukvårdens statistik. I själva verket döljer just

denna skillnad i siffror de stora svårigheter som samhället och vårdapparaten står inför när det gäller att ge adekvat vård och stöd till de psykiskt långtidssjuka. Amerikanska s.k. catchment-area-studier tyder att omkring hälften av

alla med diagnosen schizofreni överhuvudtaget inte har nå-

gon kontakt med vården.

2.4¶Psykiskt långtidssjuk - psykiskt handikappad

Som framgått är psykiatrins diagnosbegrepp ett trubbigt

instrument både för att beskriva störningens karaktär och konsekvenser och för att uppskatta storleken den grupp

psykiskt störda som är Psykiatriutredningens huvudsakliga

målgrupp. Vård- och stödbehoven kan variera högst avsevärt mellan patienter med samma diagnos. Behoven kan vara mycket sammansatta och fordra insatser av flera huvudmän över längre tid. En skillnad mot somatiskt långtids-

112 Psykiskt störda SOU 199273

sjukas behov av vård och stöd är vidare att psykisk störning och därmed också behov insatser ofta fluktuerar över av tiden. De behöver därför återkommande stämmas med av

hänsyn till inträffade förbättringar försämringar.

I den psykiatriska vården har det inte funnits någon tradi-

tion att till diagnos foga tilläggsbenämning handikap-

en

pad till följd psykisk sjukdom. Så länge flertalet de

av av kroniskt psykiskt sjuka vårdades institution deras var

sociala och omgivningsrelaterade behov tillgodosedda inom

och institutionens villkor. På mentalsjukhusen fanns verk-

städer, arbets- och socioterapiavdelningar svarade för

som arbete, sysselsättning och fritidsaktiviteter. De stora vårdavdelningarna erbjöd därtill sin speciella form socialt liv av och kontakttillfällen. Begreppet psykiskt handikappad saknade i den situationen i stort sett relevans även de funkom tionsbrister som det här är fråga alltid varit lätt identifiom,

erbara och kända för vårdpersonalen. När utskrivningar från institutionerna började ske i större omfattning uppfattades

det vid utslussningen som ogynnsamt för de lättare kronis-

ka patienterna dem stämpel, psykiskt

att ge en ny handikap-

pad. För psykiatrins patienter har den diagnostiska etiketteringen alltid varit känslig. En handikappmarkering skulle både av personal och patienter ha uppfattats något sta-

som tionärt, ofrånkomligt eller nedsättande. Det belastar hoppet om förändring. Med tiden har det dock blivit tydligt att

konsekvenserna av en långvarig psykisk störning måste i

ses

ett handikapperspektiv. Fortfarande uppfattar många

det som

naturligt att se vissa funktionsnedsättningar till följd

av psykisk sjukdom som bestående. Om anlägger ett handiman

kapperspektiv förskjuts delvis också uppmärksamheten från

brister hos individen till brister i miljön vilket leder till försök att anpassa den på olika sätt. I detta perspektiv blir även den enskilde individens rättigheter centrala.

2.4.1¶Beskrivning av psykiska handikapp

Det finns en klar skillnad i konsekvenserna å sidan av ena psykossjukdomar och å andra sidan neuroser och olika for-

mer av personlighetsstömingar. Det kanske tydligast särskiljande fenomenet är det sammanbrott i verklighetsuppfatt-

ningen som är utmärkande för psykostillstånden och vid som

SOU l992z73 Psykiskt störda 1 13

schizofreni vanligen också medför en mycket uttalad psykisk

skörhet. Sjukdomen påverkar ofta hela personligheten, något

som i de flesta fall inte gäller vid t.ex. neurostillstånd. Effekterna av en neuros kan i och för sig vara allvarliga men individen behåller för det mesta uppfattningen grän-

om var sen för störningen går och har i regel kvar stora områden

av

sin personlighet och förmåga att handskas med omgivningen

relativt opåverkade. I den akuta fasen av de flesta psykiska

störningar sätts nästan alltid funktionsförmågan ned eller

inskränks. Denna nedsättning kan variera i styrka och

omfattning. Det ankommer individen och den psykiatriska personalen att avgöra var gränsen i det enskilda fallet går mellan vilka funktionssvårigheter som har sin grund i

en kvarvarande aktiv sjukdomsprocess och vad måste be-

som dömas ett resttillstånd inte kan påverkas

vara som genom behandling. Tiden är härvid endast ett av de förhållanden man måste ta hänsyn till. Minst lika viktigt är att försöka värdera effekterna av en individuellt anpassad och målmed-

vetet genomförd rehabilitering. Några karaktäristiska funktionsnedsättningar som kan bli kvarstående efter psykos-

en

sjukdom är

Initiativlöshet och apati

Initiativlöshet och apati yttrar sig i oförmåga att själv ta

en itu med de till synes enklaste saker. I extrema fall kommer individen över huvud inte sin säng eller

ur om morgonen

går upp bara för att omedelbart lägga sig igen. Typiskt är

att mönstret dels inte utgör tecken på en depression, dels

många gånger snabbt kan brytas genom en enkel tillsägelse.

Energin till en aktivitet, som att börja bereda måltid är

en inte blockerad men det behövs ett positivt tilltal från någon annan för att man skall komma i gång. Av omgivningen kan

den här svårigheten upplevas ett påfrestande beroende-

som behov.

Överkänslighet, psykisk sårbarhet

Överkänslighet och psykisk sårbarhet kan gälla ljus, ljud

och sinnesintryck över huvud. Situationer som år psykolo-

114 Psykiskt störda SOU 199273

giskt, känslomässigt eller socialt lite mer komplexa kan

innebära en överstimulans som väcker stark ångest. Förmå-

gan att bemästra även måttligt motsägelsefulla budskap från

omgivningen kan vara mycket liten och tvetydigheter väcker

svårhanterbara känslor och starkt obehag. Följden av dessa svårigheter kan bli ett starkt rosökande som till det yttre kan förväxlas med den ovan beskrivna passiviteten men som har

en bakgrund i psykisk överkänslighet.

Kontaktskygghet, tillbakadragenhet

Överkänsligheten och sårbarheten kan vara avgränsad till kontakten med andra människor. Ett undflyende beteende i vad som av andra uppfattas som ofarliga sociala situatio-

kan bli följden. Det kan ta lång tid för med ner en person det har problemet att mobilisera tillräckligt förtroende för att kunna släppa någon annan människa ens lite närmare inpå

sig ex. ta emot en tillfällig hjälp. Den här svårigheten har

ofta en påtaglig dynamik. En lyhörd medmänniska kan bakom den avvisande eller skygga hållningen lätt uppfatta både en nyfikenhet andra och en längtan efter kontakt. Den

handikappades förmåga att relatera socialt är samtidigt över-

lagrad med en sådan misstänksamhet eller rädsla att de sparsamma kontakter som tillfälligt uppstår fort vissnar

ner.

Oförmága att uthärda ensamhet och monotoni Enformighet och t.ex. isolering i den egna bostaden väcker

hos en del psykiskt långtidssjuka en svärhanterlig oro. När

normal trötthet inte inställer sig bl. a. till följd av att aktiviteter under dagen saknats kan det här problemet bli särskilt kännbart kvälls- och nattetid. Oron dövas med uppegående,

högljudd TV- och radiolyssning, kanske nattliga promena-

der eller till omotiverade påringningar hos grannar.

synes

Mycket av det som av omgivningen uppfattas som ett stör-

ande och ibland aggressivt och besvärande beteende hos den

psykiskt handikappade har den här bakgrunden. Ett påträng-

ande behov att bryta isolering kan också leda till hel del

en vanskligt kontakttagande med t.ex. missbrukare eller personer som ser en chans till att kriminellt eller sexuellt utnyttja

SOU 199273 Psykiskt störda 1 15

den psykiskt sjuke.

Ritualism Även när ordinerad

medicinering fullföljs regelbundet ut-

vecklar vissa kroniskt psykotiska patienter starka vanemönster i sin livsföring som ett sätt att skapa trygghet eller dämpa oro och ångest. Behovet att samla saker och att utföra sysslor t.ex. i det egna hemmet på ett speciellt och ofta omständigt och tidskrävande sätt har den yttre karaktären av tvångshandlingar men har sin grund i en annan typ av störning än hos den som lider av en tvångsneuros.

Kvarstående symtom Kvarstående sjukdomssymtom i form av hörselhallucinationer, vanföreställningar eller magiskt tänkande kan förekomma som en realitet inom individen utan att det märks så mycket utåt. Det kan yttra sig i att individen talar högt för sig själv men hanhon är vanligen lätt avledbar från detta. Som ett slags kvarstående symtom får också räknas de

ibland långdragna och handikappande biverkningar kan

som

följa av farmakologisk behandling.

Oförmåga att omsätta kunskaper

Erfarenheterna från träning av psykiskt störda i att återta

den sociala funktionsförmågan visar på att psykiskt långtidssjuka har en speciell svårighet att överföra uppnådda färdig-

heter från en situation till en annan. Träningsprogram för

t.ex. boenderehabilitering som genomförs stegvis med syfte

till färdighet att klara eget boende misslyckas ofta i själva

Övergångarna mellan olika nivåer av självständighet. De

delfunktioner som individen klarar utmärkt i ett gruppboende går många gånger förlorade när man flyttar vidare till

egen bostad. I framgångsrika rehabiliteringsprogram väljer

man därför att starta och fullfölja hela träningen i den miljö som sedan skall bli individens varaktiga.

Långvariga funktionsinskränkningar förekommer inte bara

som en följd av psykossjukdom. Vissa människor med

116 Psykiskt störda SOU 199273

mångåriga symtomneuroser är inte påverkbara med behandling. Detta gäller för en del s.k. fobiska tillstånd och grava

tvångsneuroser. Trots att sjukdomen ger vissa allvarliga effekter är den psykiska funktionsförmågan hos dessa in-

divider vanligen i de flesta avseenden fullt bibehållen, varför långvarig vistelse på institution år helt inadekvat. Inom gruppen med svåra fobiska tillstånd är det inte ovanligt att man lyckas kompensera för kvarstående symtom med insatser från färdtjänst eller hemtjänst beroende symtomens

beskaffenhet. Kontinuerlig hjälp med specifika avgränsade

funktioner i den sociala tillvaron kan således bidra till att individen upprätthåller sina livsfunktioner med en i övrigt hög grad av självständighet och livskvalitet. Extrema

exempel finns grava tvångsneuroser som innebär en så invalidiserande social tillvaro för individen att det psykiatriskt anses motivera ett neurokirurgiskt ingrepp eftersom symtomen samtidigt är kombinerade med en både farmakologiskt

och psykoterapeutiskt opåverkbar ångest.

Till nämnda grupper kommer individer, som utan att

-

uppvisa några mer påtagliga begåvningsdefekter, brister i

verklighetsuppfattningen eller andra psykostecken har en

personlighetsstöming som bäst karakteriseras som ett kroniskt hjälplöshetstillstånd. Hit skulle också kunna räknas

människor med decennielånga ätandestörningar som bl.a.

medför social isolering. Socialt stödjande insatser och skyddsnät kan för dem vara helt avgörande för om de skall leva ett liv i misär och missbruk eller i relativ trygghet.

2.4.2¶Antal med personer psykisk

funktionsnedsättning

I en rapport från Medicinska forskningsrådet Sandlund, 1991 anges utifrån såväl svensk som internationell forskning att kriteriet för att tillhöra gruppen psykiskt långtids-

sjuka bör vara en långvarig nedsättning av social jimktionsfömzâga till följd av psykisk störning. Undantagen från

denna personkrets föreslås i rapporten med

vara personer

ålderdemens, primärt missbruk, psykisk utvecklingsstörning

och alla under 18 års ålder. Någon uppskattning antalet

av

SOU 199273 Psykiskt störda 1 17

psykiskt långtidssjuka enligt en sådan definition lämnar

rapporten inte.

Utgångspunkten vid en avgränsning psykiskt handikapp

av

är att funktionsförmågan i boende, och socialt medmänsldigt nätverk, sysselsättning ocheller arbete är allvarligt och långvarigt nedsatt. För att kompensera för de funktionella

svårigheterna behövs vård- och stödinsatser olika

av slag.

Karaktäristiskt för det psykiska handikappet är att del

en individer behöver varaktiga och omfattande insatser inom enbart ett av de nämnda avseendena. I andra fall är det inte så mycket omfattningen insatserna kombinationen

av som

och samordningen ett begränsat stöd flera

av mer på av behovsområdena måste garanteras. Det är allmänt känt

som att när dessa insatser uteblir, riskerar välfärden och den sociala tryggheten för den psykiskt störde till

att sjunka en oacceptabel nivå. Samtidigt ökar trycket kraftigt anhöri-

ga, på den närmaste omgivningen i övrigt och kost-

en nadskrävande sluten vård. Det sociala stödet kan

sägas utgöra startpunkten för den psykiskt störde i med

en process

en positiv eller negativ spiral, där närvaron inen av goda

satser påtagligt gynnar en utveckling medan frånvaron

av

stöd allvarligt hotar förloppet. i vårdbehovs- Komplexiteten bilden är många gånger ganska självklar inom själva vård-

verksamheten men den återspeglas inte i den statistik

som finns att tillgå över antalet människor med skilda behov.

Som redan framgått varierar yttringama och därmed krite-

rierna för sociala Önskvärt

funktionsnedsättningar. vore att

kunna ange antalet människor med olika specificerade typer av funktionshinder, eftersom skiftande behov behöver mötas med olika typer av insatser. Tre inventeringar dock

ger

vissa uppskattningar att utgå ifrån.

I det redan nämnda Basprojektet i Norrköpings kommun kartlades gemensamt av socialtjänst, psykiatri och primär-

vård de individer hade ett flertal funktions-

som av följande

nedsättningar, dock utan att närmare specificera vilka svå-

righeter att klara det dagliga livet, svårigheter att klara bo-

endet, oförmåga till arbete på öppna marknaden,

svårigheter

med interpersonella relationer kan leda till social isole-

som ring eller till ständiga konflikter med omgivningen samt

ett

118 Psykiskt störda SOU 199273

extremt beroende för att klara sig. Samtliga individer hade i någon form under det senaste året varit i kontakt med socialtjänstens verksamheter och ansågs vara aktuella där. Per-

bodde på institution eller inackorderingshem insoner som

gick inte i studien. Med dessa förutsättningar gjordes upp-

skattningen att minst 724 individer var psykosocialt handikappade dvs. 603 100 000 invånare eller 51 000 som

per

en uppskattning på riksnivå. Den största delgruppen var

den hade hemtjänstinsatser och för gruppen som helhet

som gällde att nästan 50 % var 65 år eller äldre.

I undersökning den psykiatriska vårdens initi-

en annan ativ i Västmanland syftet att för hela länet kartlägga de

var

psykiskt långtidssjukas antal och deras behov av psykiatriska långtidsinsatser. Samtliga patienter psykiatrisk institution

år 1984 och i öppen psykiatrisk vård samt i primärvård

och socialtjänst år 1985 inventerades. Av 426 inlagda bedömdes 266 kunna skrivas ut om adekvat boende och boendestöd ordnades. De i öppen vård inklusive primärvård och

socialtjänst identifierade patienterna uppgick till 327. Krite-

riet var att de hade ett behov av psykiatriskt långtidsstöd

som inte var tillgodosett då undersökningen gjordes. De båda grupperna psykiskt långtidssjuka motsvarade samm-

mantaget 233 100 000 invånare eller 19 800

personer per personer totalt omräknat för hela riket. Tilläggas skall att andelen äldre över 65 år var väsentligt lägre i denna studie

än i Norrköpingsstudien.

En något större andel människor med långtidspsykotiska tillstånd har identifierats med noggrant genomförd psykiatrisk diagnostik i en undersökning av tre områden i Stock-

holm, redovisas Borgå m.fl. Även här har psykiatri,

som av

primärvård och socialtjänst inventerats för att genomgången

skall bli fullständig. Inom åldersgrupperna 18-64 år iden-

tiñerades 341 individer, vilket svarar mot 30 500 långtidssjuka i hela riket.

De ovan redovisade uppskattningarna gäller i första hand antalet människor är psykiskt långtidssjuka, huvudsakli-

som

med psykosdiagnos, och som till följd härav har gen en

varierande typer av funktionsnedsättningar. I Socialstyrelsens öppenvårdsinventering år 1991 finns

SOU 199273 Psykiskt störda 119

möjligheter att på årsbasis uppskatta antalet människor

som har behov av olika specificerade insatser. Det skall observe-

ras att beräkningarna endast gäller människor med pågående

kontakt med psykiatrin, och således inte fångar in de människor som utan att kända psykiatrin i stället har kon-

vara av

takt med socialtjänst och primärvård. I fråga boende och

om boendestöd kan konstateras att 11 000 individer behöver hjälp med att få en adekvat bostad, vilka hälften behöver

av hjälp med eget kontrakt bostad och hälften hjälp till någon form av gruppboende. Dessa människor är inte hemlösa i ordets egentliga bemärkelse har inte ett efter sina

men behov avpassat boende. Det gäller för drygt 7 000

samma

inneliggande patienter på psykiatriska institutioner. Dessa

har alla mer än ett års vårdtider och 3 000 är under 65

ca år. För 15 400 patienterna i

av psykiatrisk öppenvård pågår insatser från den kommunala hemtjänsten och ytterligare 5

200 skulle behöva sådana insatser.

För att bryta sin sociala isolering och ensamhet och bli del

av ett kontaktnät deltar enligt uppgifter i inventeringen

26 500 individer i kontaktskapande verksamheter medan

ytterligare 22 400 bedöms ha behov denna insat-

av typ av ser. 18 300 individer vårdpersonalen behöva få del

anses av

av de verksamheter frivilligorganisationer driver eller

som skulle kunna driva om ett bättre stöd lämnades till

organisa-

tionerna.

År 1991 fick 31 900 människor form till

någon av hjälp en

meningsfull sysselsättning, 26 000 står utan en sådan aktivitet men skulle behöva den.

Beträffande arbetsmarknadsinsatser har 12 800

en pågåen-

de träning för arbete den marknaden, 16 900 får

öppna

inte del av denna typ insats fast de bedöms i behov

av vara därav. För 9 300 individer har ett arbete görs insatser

som för att förhållandena på till den

anpassa arbetsplatsen psy-

kiskt stördes behov, ytterligare 12 400 skulle behöva sådan hjälp. Det antal psykiskt störda människor behöver

som

grundläggande skol- eller yrkesutbildning utan att få det är

11 900. Utan tillgång till skyddat arbete står

12 800 personer trots att de behöver ett sådant.

Andelen 65-åringar och äldre utgjorde endast 16 % i Soci-

120 Psykiskt störda SOU 199273

alstyrelsens inventering. Det är rimligt att anta att det främst

-

påverkar bedömningen av behovet av hemtjänstinsatser,

nämligen sätt att det till stor del är äldre som svarar

för det påvisade hemtjänstbehovet.

I den bild Socialstyrelsens material sociala funk-

ger av tionsnedsättningar fordrar stödinsatser dominerar be-

som

hoven meningsfull sysselsättning 58 000 individer och

av verksamheter för att skapa sociala kontakter 48 900 individer. 29 700 individer behöver direkt träning till arbete den öppna marknaden och runt 20 000 andra typer av arbetsrelaterade åtgärder som t.ex. tillgång till skyddat arbete. I samtliga undersökta sociala funktioner är det behoven i

med psykostillstånd som mycket kraftigt träder

gruppen fram, medan människor som söker psykiatrins öppenvård för andra typer besvär än psykostillstând i klart mindre

av omfattning har behov motsvarande stödinsatser. I den

av identifierade psykosgruppen har 60 % sjukbidrag eller för-

tidspension. Ytterligare 17 % är långtidsssjukskrivna.

Då man skall försöka fastställa hur många som är psykiskt

handikappade kan man också begränsa sig till den grupp

har dokumenterad arbetsoförmåga i kombination med som

allvarlig psykisk sjukdom. Antalet sjukbidragstagare och

förtidspensionärer med psykiatrisk diagnos är 85 000. Sedan decennier är fördelningen mellan diagnoskategoriema psykos och stabil vid beviljandet av förtidspension; de

neuros förra för 25 % diagnoserna och de senare för

svarar av 75 %. För individer under 35 år är dock fördelningen mellan huvuddiagnoserna annorlunda. Fram till 1980-talets

början förekom bland dessa förtidspensionärer lika

yngre

många psykos- som neurosdiagnoser, men därefter har andelen neurosdiagnoser som grund för förtidspension stigit

bland dessa personer.

yngre

De handikappade, som både är arbetsoförmögna och har

psykossjukdom är drygt 21 000 individenVilka omstänen digheter skulle kunna innebära att denna siffra utgör en

över- eller en underskattning av gruppen I den studie som Psykiatriutredningen gjort av psykiskt störda i socialförsäkringen de intygsskrivande läkar-

uppger

na att ungefär 30 % av dem som beviljas pension skulle

SOU 199273 Psykiskt störda 121

kunna haft en större arbetsförmåga om adekvata rehabilite-

ringsinsatser funnits tillgängliga. Sett enbart till psykosgrup-

pen kan man således vänta sig en icke försumbar minskning

i antalet nya förtidspensioner under förutsättning att väsentligt bättre och anpassade åtgärder för rehabilitering tillkom-

mer. En sådan prognos styrks av att ett betydande antal människor med t.ex. schizofrenidiagnos i lugna skeden av

sin sjukdom kan upprätthålla sin försörjning genom arbete.

Det kan således finnas skäl att betrakta drygt 20 000 arbets-

handikappade bland de psykiskt långtidssjuka som en viss

Å andra sidan måste till

överskattning. psykiskt långtidssju-

ka med handikapp räknas in vissa undergrupper bland dem

som förtidspensionerats till följd av neuros och personlighetsstöming. De verkligt allvarligt funktionshindrade bland

dessa kan försiktigtvis beräknas till ett par tusen.

Sammantaget kan antalet psykiskt handikappade individer som både har en allvarlig psykisk störning och dokumen-

en

terad arbetsoförmåga i form av sjukbidragförtidspension

uppskattas uppgå till ca 19 000-23 000.

Resultaten från ovan redovisade undersökningar

sammanfattas i tabell 2.2 nedan.

122 Psykiskt störda SOU 199273

Tabell 2.2 Uppskattningar på riksnivå av antalet psykiskt långtidssjuka med psykosociala handikapp utifrån olika svenska studier

Undersökningar Antal per Uppskattning

100 000 för riket

Psykosocialt handikappade; Basprojektet Norrköping 603 5 000l

Psykiskt långtidssjuka utanför institution; Västmanland 233 19 800

Psykiskt långtidssjuka 18-64 år; Storstockholm 598 30 500

Patienter i öppen psykiatrisk vård; Socialstyrelsen Insatsbehov

Boende 18 000 -

Boendestöd 20 600 -

Socialt nätverk 48 900 -

Meningsfull sysselsättning 57 900 -

Träning till arbete 29 700 -

Anpassning av arbetsplatsen 21 700 -

Grundläggande skol- eller yrkesutbildn 18 800 -

Skyddat arbete 19 000 -

Sjukbidragstagare och förtidspensionärer;

Med psykiatrisk diagnos totalt 85 000 -

Med psykosdiagnos 21 000 -

För att underlätta jämförelser mellan de i tabellen redovisade studierna skall följande framhållas. Andelen från Norrköpingsstudien halveras om man utesluter 65-åringar och äldre. Kartläggningen i Västmanland omfattar endast dem

som

SOU 199273 Psykiskt störda 123

bedömts ha långvariga psykiatriska vårdbehov, dock utan att

behöva bo på institution. Här kan således tillkomma människor som har sociala stödbehov i samband med resttillstånd efter psykisk sjukdom. Borgås studie i Storstockholm

innefattar visserligen tre kommuner med olika tätortsgrad,

men är ändå en storstadsstudie. Det finns därför anledning att anta att uppskattningen för hela riket blivit något för hög.

I ovan nämnda tre studier tillämpas samlingsbegreppen psykiskt långtidssjuk och psykosocialt handikappade Borgå med strikt psykosklassiñkation och de ger inte möjlighet att

närmare uppskatta behoven av specificerade stödinsatser.

Det gör däremot Socialstyrelsens inventering. I Socialstyrel-

sens uppskattningar av olika insatsbehov ingår både hög

en

andel förtidspensionerade och människor med psykostill-

stånd. Andelen 65-åringar och äldre är endast 16 % i So-

cialstyrelsens material. En avgränsning av gruppen psykiskt långtidssjukahandi-

kappade till medicinskt konstaterad arbetsoförmåga hos människor med psykosdiagnos samt vissa mycket

grava neurostillstånd ger en säker uppskattning av gruppens storlek. Nackdelen med en sådan avgränsning ligger i att det

psykiska handikappbegreppet ensidigt anknyts till just arbetsoförmåga. Ett psykiskt betingat handikapp av detta slag följs ofta men långtifrån alltid andra långvariga bris-

- - av ter i den sociala funktionsförmågan och det år helheten i

dessa inskränkningar som särskiljer den psykiskt handikappade från andra handikappade. Vid allmän värdering

en av levnadsförhållanden väger emellertid betydelsen arbete

av

tungt, liksom tillgång till meningsfull sysselsättning när

arbete öppna marknaden inte står till buds. Detta marke-

ras också mycket starkt av patient- och anhörigföreningama.

Med det starka inslag av unga och fysiskt vitala människor som finns bland de psykiskt långtidssjuka är, näst efter

egen

bostad, tillgången på sysselsättning i någon form det vikti-

gaste för ett värdigt liv. Vetenskapliga studier visar

att av-

görande för långtidsförloppet vid allvarlig psykisk störning är i vilken utsträckning ett psykosocialt stöd och

en avpas-

sad miljö ges. överväldigande erfarenheter pekar samtidigt

att en förtidspensionering före 40-45 års åldern inte bara släcker ner det sociala livet kring den psykiskt sjuke. På det

personliga planet skapar avsaknaden av sysselsättning ett

124 Psykiskt störda SOU 199273

vacuum för självkänslan och självrespekten där individens

förmåga att växa och utvecklas berövas sin näring.

Slutsatsen blir att de förtidspensionerade med allvarlig

psykisk störning utöver boendeinsatser behöver tillgång till

sysselsättning. Det gäller 21 000 individer. Samtidigt finns

en större grupp som har liknande behov men med tyngd-

punkt på sysselsättning och socialt kontaktskapande verk-

samheter. I de uppskattningar av behov som redovisats ovan

ingår ålderspensionärer, vilka har tillgång till redan etablera-

de aktiviteter i kommunernas äldreomsorg. De högsta be-

hovssiffroma kommer från Socialstyrelsens kartläggningar.

Med hänsyn till att dessa uppskattningar innefattar en del individer som har lättare psykiatriska diagnoser och vars behov av insatser kan antas vara av mer tillfällig natur har utredningen stannat för att en större grupp borde omfatta ca 40 000 individer. Dessa har i dag svårt att få sina behov

tillgodosedda.

SOU 199273 125

3 stördas

Psykiskt

levnadsförhållanden och krav

på

förändring

Detta kapitel har två huvudsyften. Det är med tillena att gänglig statistik redovisa vad är känt i ett nationellt som perspektiv och som belyser de stördas levnads-

psykiskt

förhållanden. Det andra är att de summera psykiskt stördas egna, de anhörigas och deras företrädares

beskrivningar av

sin situation samt vilka och krav

synpunkter på förändringar

som man har.

3.1¶De stördas

psykiskt

levnadsförhållanden

Levnadsnivån och välfärden är klart sämre för psykiskt störda än för andra jämförbara grupper.

I 13 undersökta livskvalitetsfrågor är

skillnaden 19-60 procentenheter.

l Inledning

En allmän bild hur de psykiskt stördas levnadsvillkor av ser ut erhålls bäst med genom en jämförelse motsvarande för-

hållanden i normalbefolkningen. Statistiska centralbyrån

SCB genomför återkommande det

undersökningar av svenska folkets levnadsförhållanden, s.k. ULF-undersökningar.

198889 års studier inriktades utöver

kartläggning av sociala

villkor särskilt på ett studium hälsoförhållanden. detta av I material är det möjligt att utifrån

gruppera befolkningen svar

126 Psykiskt stärdas levnadsförhållanden SOU 199273

den intervjuades uppfattning om sin psysom belyser egen

kiska hälsa. Utfallet blev att 79 % inte anser sig ha några nervösa besvär, 10 % att de hade nervösa besvär uppgav inte någon långvarig karaktär. 1,8 % svarade att de men av

lider långvarig psykisk sjukdom, handikapp eller besvär.

av Sammantaget utgör de här tre undergruppema en referens-

för normalbefolkningen över 20 år.

grupp den vuxna

I kompletterande specialstudie, benämnd ULF-F, ge-

en nomförde SCB år 1989 också riktad studie av människor en i åldrarna 20-44 år med förtidspension som uppger att de

lider långvariga psykiska problem. Uppgifter om denna

av levnadsförhållanden skall här jämföras dels med grupps

enligt dels med tillgänglig infornormalbefolkningen ovan mation från olika psykiatriska patientgrupper.

l Boendeförhållanden

I boendeförhållanden finns klar skillnad mellan

fråga om en den del befolkningen anser sig fri från psykiska

av som besvär eller endast tillfälliga besvär och övriga jämuppger förda Den i stort sett besvärsfria delen av befolkgrupper. bor i eget boende medan 10 % förtidspensionärer

ningen och människor har långvarig psykisk sjukdom bor

som institution och ytterligare liten del kollektivt. I normalbeen förekommer inga könsskillnader i detta avseende.

folkningen Både bland långtidssjuka och förtidspensionärer är det en

större andel männen saknar eget boende. I den yngav som

åldersgruppen 20-44 år är det dubbelt så vanligt bland

re männnen 16 % bland kvinnorna 8 % att vara utan som egen bostad.

Vid inventering 1991 patienter i öppen Socialstyrelsens av

psykiatrisk vård 8 % sakna egen bostad. Bedömuppgavs ningen att 4 % patienterna behöver hjälp till ett eget var av boende och ytterligare 4 % hjälp till någon form av gruppboende. Sett över ett år är det antal människor som den psykiatriska vården har kontakt med och som behöver en insats för sitt boende omkring ll 000. Det är viktigt att påpeka att inte alla dessa är bostads- eller hemlösa. Flertalet bor i föräldrahem, hos anförvanter eller år inneboende utan eget bostadskontrakt. Helt i avsaknad av egen bostad är

7 000 inneliggande patienter psykiatriska institutioner.

SOU 199273 Psykiskt stärdas levnadsförhållanden 127

Dessa har alla mycket långa vårdtider 3 000 trots att är under 65 år. I dessa siffror är inräknat

att tre fjärdedelar av

de 2 500 som är intagna på enskilda vårdhem saknar egen

bostad. Betydande regionala skillnader finns vad gäller bo-

stadssituationen. i Kris-

Slutenvårdspatientema Jönköping,

tianstad, Halland och Göteborg är sämst ställda medan situa-

tionen är bäst i Södermanland, Skaraborg, Örebro, Väst-

manland, Dalarna och Västerbotten.

3.1.3¶Civilstånd

Graden uppgiven ohälsa

av psykisk skiljer sig kraftigt

mellan grupper med olika civilstånd. Av dem som uppger sig inte ha besvär alls lever 50

några psykiska drygt % som

gifta eller i samboförhållanden. Av dem ha som anger sig

tillfälliga psykiska besvär är andelen gifta eller samboende

10 % lägre dvs. drygt 40 %. I dessa ingen av grupper förekommer några könsskillnader. Bland de

långtidssjuka är andelen ytterligare ungefär tio

procentenheter lägre, drygt

30 %. Detta gäller för männen och hela förtidsgruppen

pensionärer. Individer med svår psykisk ohälsa är mycket

oftare frånskilda eller änkaänkling än de är

som psykiskt

besvärsfria. Variationer mellan könen förekommer härvidlag, så är t.ex. var fjärde kvinna bland

förtidspensionärema

frånskild men endast 8 % i gruppen utan psykiska besvär. Lika hög, 25 %, är andelen änkor bland de

långtidssjuka,

men detta gäller också bland kvinnor i den grupp som an-

givit sig ha tillfälliga besvär. Olika regionala material skiljaktiga bilder civil-

ger av ståndsförhällanden bland

psykiatriska öppenvärdspatienter.

Socialstyrelsens riksomfattande öppenvårdsinventering redo-

visar 34 % giftasammanboende, vilket placerar dessa pati-

enter i nivå med

ULF-undersökningarnas långtidssjuka och

förtidspensionärer. Samma låga andel giftasambor fram-

kommer i ett storstadsmaterial medan andelen

i tre andra

landstingsområden är uppemot 50 %, dvs. fullt i nivå med samlevnadsförhållandena i den besvärsfria

befolkningen.

128 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199273

3.1.4¶Utbildning

Ett sätt att jämföra utbildningsnivån i de olika grupperna är att på hur många som enbart har genomgått folkskola, se eller realskola. Knappt 40 % i normalbefolk-

grundskola

ningen ULF-materialet befinner sig på den nivån.

hela

Motsvarande andel är drygt 50 % i gruppen psykiatriska

ÖVI -91 och ytterligare tio öppenvårdspatienter SoS procentenheter högre 63 % i förtidspensionerade. Ser

gruppen i stället till hur många som har kortare eftergymnasial man eller från universitet är det knappast

utbildning examen

skillnad mellan patienter i öppen psykiatrisk värd och

någon normalbefolkningen medan andelen med sådan högre utbildning är klart lägre bland de förtidspensionerade.

3.1.5¶Arbete och förvärvsgrad

och kan halv eller två

Sjukbidrag förtidspension ges tredjedels tid. Av de förtidspensionerade uppger några pro-

de arbetar heltid och drygt 10 % att de har deltidscent att arbete. I normalbefolkningen gäller att i stort sett alla män arbetar heltid medan det bland kvinnor är nästan lika vanligt att ha deltidsarbete att arbeta heltid. I den grupp som som inte har problem ligger andelen som är i

några psykiska

arbete lika för män och kvinnor, 71 %. Både bland dem

uppgivit lättare besvär och allvarligare psykiska pro-

som blem är andelen förvärvsarbetande lägre, bland männen tio

procentenheter och bland kvinnorna tjugo procentenheter

Bland män med psykiska problem arbetar är hel-

lägre. som

tidsarbete fortfarande dominerande medan proportionen kvinnor deltidsarbetar är högre än bland kvinnor i som

normalbefolkningen.

Patienter i Öppen psykiatrisk vård saknar ofta arbete. I den besvärsfria befolkningen arbetar 71 % medan bara 39-

47 % patienterna har arbete enligt uppgifter från fyra

av

landsting och Socialstyrelsens riksinventering. I registrering-

från finns även information orsaken till

arna psykiatrin om att patienterna inte är yrkesverksamma. 29-53 % uppges

vara arbetslösa.

SOU 199273 Psykiskt stördas levnadsförhållanden 129

3.1.6¶Sociala kontakter, fritid och ekonomi

Socialt nätverk definieras i ULF-undersökningarna

som tillgång till någon nära vän utanför familjen. Generellt visar resultaten att män jämfört med kvinnor utom i

- gruppen förtidspensionärer oftare saknar en nära vän att kunna

vända sig till. Både för män och kvinnor gäller att fler och svårare psykiska besvär man sig ha, desto större

uppger blir andelen som inte har någon nära vän. Denna tendens är starkast bland kvinnor. Bland psykiskt besvärsfria kvinnor har 17 % inte någon vän medan motsvarande andel är 44 %

bland förtidspensionerade kvinnor. Av undersökningen att

döma är de senare de mest i varje fall vad gäller

ensamma, en betydelsefull kontakt utanför hemmet.

Den livskvalitet som ligger i att under det senaste året ha kunnat företa en semesterresa minst vecka fördelar

om en sig olika över grupperna. Andelen som har kunnat göra

en

sådan är högst bland de besvärsfria,

resa drygt tio procentenheter lägre i gruppen med lättare psykiska besvär och

ytterligare lägre bland de långtidssjuka. Variationen mellan

kvinnors möjligheter i detta avseende är obetydlig med ett

viktigt undantag. Återigen år det de förtidspensionerade

kvinnorna som har ett extremt förhållande 68 % bland dem har inte gjort någon semesterresa medan motsvarande andel är 34 % bland kvinnor sig inte ha några

som uppger psykiska besvär.

I undersökningen fick de tillfrågade de under

uppge om

det senaste året ägnat sig någon fritidssysselsättning utan-

för hemmet. Bland besvärsfria och med lättare

gruppen psykiska problem uppgav 1 % att man inte haft någon fri-

tidssysselsättning. Bland män med långvariga psykiska

problem hade 15 % inte under tolv månader deltagit i någon aktivitet. Övriga med allvarlig psykisk störning inkl. förtids-

pensionärer låg några procent lägre, dvs. klart över övriga befolkningen.

Den ekonomiska situationen har undersökts på två sätt tillgång till en kontantmarginal om 9 000 kronor att kunna använda för en oförutsedd utgift samt i vad mån det under senaste året inträffat att man haft svårigheter att klara de

löpande utgifterna för t.ex. hyra och mat. För frågan

om kontantreserven är tendensen tydlig. Bland helt besvärsfria saknar 10 % extra kontanter. Andelen är betydligt

högre

5 12-0923

130 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199273

bland dem med lättare psykiska besvär och bland de lång-

tidssjuka, 20 resp. drygt 20 %. Förtidspensionärema visar

en skillnad mellan män och kvinnor. Bland män saknar 32 % kontantmarginal medan hela 44 % av kvinnorna är

en lika illa ställda.

Förmågan att klara löpande utgifter pekar främst en

könsskillnad. Bland personer med långvariga psykiska problem är skillnaden störst; 26 % män och 15 % kvinnor har haft svårigheter att få ekonomin till det dagliga att ihop. Också bland människor med lättare störning har männen svårare att klara de dagliga utgifterna än kvinnorna även om skillnaderna är mindre. Endast var tionde individ i den besvärsfria gruppen uppger sig ha den här svårigheten. Mot

bakgrund av att förtidspensionärer i nästan samtliga under-

sökta avseenden hör till de sämst ställda, är det anmärk-

ningsvärt att proportionellt färre i denna svå-

grupp uppger righeter att klara löpande utgifter än bland t.ex. människor

sig ha långvarig psykisk ohälsa. Det kan tolkas som uppger

att pensionen ger en ekonomisk grundtrygghet.

som

De åtta olika sidor av levnadsförhållandena som berörts

visar ett mycket tydligt mönster de psykiskt störda har ovan sämre villkor än befolkningen i övrigt. I en annan delstudie

de ovan redovisade förtidspensionärema med psykisk

av sjukdom har de yngre, 20-44 år, jämförts med somatiskt handikappade i motsvarande åldrar och med jämnåriga i

övriga befolkningen. Se tabell 3.1 nedan.

SOU 199273 Psykiskt stördas levnadsförhållanden 131 Tabell 3.1 Levnadsförhållanden bland yngre 20-44 år uppdelat på förtidspensionärer med psykiatrisk resp. somatisk diagnos och jämnåriga i befolkningen. Procent

Unga förtidspensionärer Jämnåriga

med psykisk med somatisk hela befolk-

Kan författa skrivelse,

Exkl. utvecklingsstörda Källa Socialstyrelsen

Bland tretton undersökta livskvalitetsfrågor har de psykiskt

störda klart sämre situation i sju avseenden i relation till de somatiskt handikappade. Skillnaderna för olika frågor ligger mellan 20 och 50 %. Mellan yngre förtidspensionärer med

psykisk störning och jämnåriga i hela befolkningen är skill-

naderna ännu större. 65 % av psykiskt störda har t.ex. inte gjort någon semesterresa vilket endast gäller för 30 % i

normalbefolloiingen. 63 % har inte tillgång till bil vilket är förhållandet för endast 13 % bland psykiskt besvärsfria. Nästan varannan psykiskt störd ung människa saknar nära vän, i

en normalbefolkningen endast 17 %. Levnadsnivån mätt

detta sätt skulle kunna sägas ligga på tredjedel till

- en en

fjärdedel av vad jämnåriga i befolkningen gör.

132 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199273

3.1.7¶Anhörigas situation

Som framgått är det inte ovanligt att psykiskt störda saknar

bostad. Särskilt yngre vuxna bor många gånger en egen kvar i föräldrahemmet hos en eller båda föräldrarna och kanske med syskon. Anhörigas och närståendes situa-

yngre

tion påverkas ofta dramatiskt av en familjemedlems psykiska

Även när den psykiskt störde flyttat hemifrån kan

sjukdom. påfrestningarna på anhöriga stora, ett faktum som inte

vara fått berättigad uppmärksamhet. Erfarenheter av vad det kan innebära finns bl.a. samlade hos Intresseföreningen för schizofreni IFS och redovisas i Psykiatriutredningens del-

betänkande Krav pá förändring synpunkter från psykiskt

störda och deras anhöriga SOU 199178.

I samband med de studier Axelsson, 1989 som genomförts i Västmanland kring patienters upplevelse av den psykiatriska vården omfattades också anhöriga 155 stycken av

systematiska intervjuer både vid patientens vårdtillfålle och

vid 3-5 månaders uppföljning. Några av resultaten skall

en omnämnas här.

Nästan alla anhöriga är starkt medvetna om patientens

psykiska störning och finner den aktuella inläggningen för

vård vara motiverad. En femtedel av de anhöriga uppger att de blivit fysiskt skadade eller känt hot om fysiskt våld från

patientens sida under sjukdomsperioden. Drygt hälften av de anhöriga till patienter som varit inlag-

da uppger att de efter vårdttillfállet hade daglig kontakt med patienten. Ofta avstod man från egna fritidsaktiviteter 38 %, stannade i hemmet 28 % och avstod från yrkesarbete 20 % för att ta hand om och hjälpa patienten. Nästan

varannan anhörig kände sig till följd av patientens sjukdom

påverkad i sina möjligheter att umgås med andra människor

än patienten.

Det finns en mycket utbredd oro bland anhöriga att patien-

ten efter utskrivning skall återinsjukna. Drygt hälften

en

att de har egna psykiska problem med anledning av

anser patientens sjukdom och 35 % uppger sig för egen del behöva kontakt med psykiatrin med anledning av sådana problem.

SOU 199273 Psykiskt stördas levnadsförhållanden 133

3.2¶De stördas och

psykiskt deras anhörigas synpunkter och krav på förändring

Enligt våra direktiv skall vi göra utvärdering de fören av ändringar som skett inom den psykiatriska vården och ut-

redningsarbetet bedrivas med utgångspunkt i de psykiskt

stördas behov. De psykiskt störda och deras är

anhöriga

sannolikt de som bäst kan värdera förändringarna. Vi har därför sett det naturligt att de störda och deras

som psykiskt

anhöriga själva får komma till tals i betänkandet. Deras

synpunkter utgör ett viktigt underlag för våra överväganden och förslag.

Detta avsnitt beskriver upplevelser enskilda

som patienter

inom psykiatrin haft inför mötet med och dess

psykiatrin

företrädare och med företrädare för andra

samhällsorgan.

Det refererar också synpunkter och krav förts fram som av

patient- och anhörigorganisationer. Framställningen bygger

på det material tillställts psykiskt störda och som oss av

deras anhöriga och deras organisationer. Materialet har

av utförligt redovisats i vårt delbetänkande Krav

på förändring synpunkter från psykiskt störda och deras anhöriga SOU

- 199178. Det redovisas här i sammandrag. För fullstänen digare redovisning hänvisas till betänkandet.

Inledningsvis ges en redogörelse för psykiskt stördas

upplevelser av mötet med psykiatrin 3.2. l. Därefter refereras av patientorganisationen RSMH Riksförbundet för Social och Mental Hälsa framförda synpunkter och krav 3.2.2. - I avsnitt 3.2.3 lämnar de anhöriga till psykiskt störda sin

redogörelse för mötet med psykiatrin. Slutligen tas krav från anhörigorganisationen IFS Intres-

-

seföreningen för schizofreni 3.2.4.

- upp

3.2.1 De stördas mötet

psykiskt upplevelser av

med psykiatrin

Det första mötet med psykiatrin blir oftast för

avgörande

resultatet av behandlingsinsatserna. Den enskilde patienten när en förhoppning att i mötet med psykiatrin bli sedd och förstådd. Han vill bli synlig och få med

hjälp problem som

134 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199273

han för tillfället saknar förmåga att lösa egen hand. Han vill bli sedd som en hel människa med unika problem och med livserfarenheter son1 har präglat honom. Det är viktigt att ta del individens hela bakgrund och liv för att förstå

av

yttringarna det psykiska lidandet. Härvidlag upplever

av alltför många psykiatrins patienter att de sviks av företrä-

av darna för psykiatrin. Dessa betonar ofta det sjuka bekostnad av det friska hos individen. Patienten blir ett objekt som företer olika sjukdomssymptom som skall botas oftast med

hjälp biokemiska behandlingsmetoder. Därför är det

av

viktigt att psykiatrins personal i den akuta fasen möter den

psykiskt lidande med känsla för att han har en egen historia

också går utanför de egentliga sjukdomssymtomen.

som

Relationen mellan patienten och psykiatrins personal kan

också beskrivas i termer av makt. Som psykiskt störd förlo-

mycket av makt och inflytande över det egna livet. rar man Andra går in och tar över ansvaret för och besluten om det

normalt för och beslutar om på egen hand. Ju man ansvarar fler som intervenerar i den enskilde individens liv och beslutar i den enskildes ställe, desto svårare blir det för honom

att själv avgöra vad som är rätt och riktigt. Hög personaltäthet och stor mångfald av personalkategorier kan alltså

en motverka syftet med vården och behandlingen, som borde vara att få individen att växa och utvecklas och fatta egna beslut.

Det möte som sker i den akuta insjuknandefasen mellan den psykiskt störde och företrädare för psykiatrin präglas inte sällan stor ojämlikhet, ojämlikhet som innebär att

av en vårdpersonalen och ytterst den ansvarige läkaren har tolk-

ningsföreträde då den psykiskt stördes livssituation tas upp.

Det är inte patienten utan läkaren som fattar de avgörande besluten om hans liv. Som akutpatient inom psykiatrin

tvingas man underkasta sig den psykiatriska bedömningen.

Därmed blir man ett led i ett hierarkiskt system. Den psykiatriska vårdinstitutionen har en tendens att kategorisera människor i vi och dom. Personalen upplever sig som annorlunda än de psykiskt störda patienter som den möter. Ytterst kan det handla om en känsla av att själv förlora kontrollen och därmed hamna i samma kaos som de psykiskt störda patienterna. Därmed skulle man som personal riskera att hamna i hjälplöshet som sina patienter och bli

samma

SOU l99273 Psykiskt störda. levnadsförhållanden 135

beroende av omgivningen.

En vårdstruktur inte sällan informellt och

som bygger formellt tvång och passivt omhändertagande gör att patienten blir alltmer inkapabel och hjälplös.

Så här beskriver en patient detta förhållande

Man följer personalens anvisningar, går ut och kommer igen på rätt tid, sköter frigången, tar medicinen ordentligt, gör inte motstånd, går

med på elbehandling. När jag kommer ut och sätter i gång i arbetet igen så skjuter jag undan allt det där. Det är två olika sorters tillvaro, två olika sätt att leva. Man får någon sorts identitet patient, sjuk,

som som som mentalpatient, någon som har problem. Detta försöker jag skala

av mig de perioder jag år på fri fot och inte sjukskriven. Det år väl typ

en av regression som inträffar då. Man känner sig fri från krav

en massa och ansvar. Man går in i det här spelet och tar på sig rollen patient.

som Då kan man lägga över på läkare och personal och bestäm-

att ta ansvar ma. Det är ingen som kan komma och kräva någonting extra då. Samtidigt invalidiserar sig själv, det år svår awägning.

man en

Så här säger Sara åkt ut och olika

som på mentalsjukhus i fyrtio år sitt möte med psykiatrin

om

Det är jobbigt att alltid vara den ska ta emot, blir

som man omyndigförklarad på något vis. Personalen kommer med sina medicinvagnar och ser ut som gudar inte fruktar något. De borde utbildas till

som att vara sig själva i stället.

Så här säger kvinna debute-

en ung vars psykiska störningar

rade under gymnasietiden sitt möte med slutenvårdens

om

mentalsjukhus

Mentalsjukhuset är nog den värsta perioden i mitt liv. Där det

var fruktansvärt från första början. Där tappade jag, kanske inte all själv-

respekt eftersom jag klarade mig därifrån, nästan. Där blev ett

men man hjon. Hela miljön var 1800-talet med stengolv och stenvåggar. Sängarna måste också ha varit från 1800-talet och låg stycken i varje

man sex rum. Inget privatliv alls. Det fanns folk jâttesjuka och hade

som var som suttit där i 20 år. Jag var 21 år. Det var som att komma till helvetet. Och personalen ñck mig snabbt att ñrstå att den enda arbetsplatsen

som farms i den kommunen var mentalsjukhuset. Där väcktes min aggression och jag blev medveten om att jag var arg. Där skaffade jag mig

en massa tvångstankar Jag vågade inte gå förbi akvariet för att jag skulle

sparka sönder det. Det fanns en gong-gong i matsalen personalen slog

som på när det var mat, och jag rädd att jag skulle gå mitt i

var upp natten och slå på den och väcka alla. Jag åt bara flytande föda för jag trod-

att de att jag skulle kvävas om jag åt mat. Jag vågade inte bland andra

vara i matsalen. Jag var så otroligt rastlös, trots att de pumpade i mig hästdoser av Nozinan, Mallorol och Valium och antidepressiva medel. Skul-

jag ta samma doser i dag skulle jag falla död Jag hade fruk-

ner. en

136 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU

tansvärd ångestdriven energi och gick runt i mitt rum. Och nätterna när jag skulle sova så gick jag tills jag föll ihop av Nozinan. Då ñck de bära mig till min säng. Där sov jag lite ryckigt i två-tre timmar och sedan vaknade jag igen och gick rtmt. Vettskrämd ñr allt, var jag. På mentalsjukhuset ñck jag också el-chocker. De trodde att det skulle hjäl-

mot min oro. En gång om dagen var det kioskpromenad. Då stod vi pa ett tiotal patienter och skakade av rädsla vid kiosken och beställde vår dagliga kexchoklad. Det var allt. Sången, medicinen och kioskpromenaden. Bland det man försöker finna i vården som hjälpsökande patient är någon som vågar och kan möta en i ensamheten.

Någon som vill lyssna och förstå. Någon bland vårdpersona-

len som kan omfatta det skrämmande och obegripliga och förstå det. Någon tillmäter min egen kunskap om mitt

som eget liv värde och betydelse. Någon som ser människan

bakom all splittring och förvirring och kan ingjuta hopp om att förändring kan vara möjlig.

3.2.2¶Patientorganisationen RSMHs krav på

förändring

RSMH framhåller att en positiv utveckling är väg genom de nya stödformer som växer fram för psykiskt störda. Inte

minst viktigt i detta sammanhang är tjärmandet från den tra-

ditionella mentalsjukhuskulturen med sitt slutna system och

alltför höga grad av totalt omhändertagande. Öppnare vård-

former och alternativa behandlingsformer börjar utvecklas. Som psykiskt störd är det i dag lättare än tidigare att göra sin stämma hörd och kunna bli delaktig i vård- och rehabili-

teringsarbetet.

Samtidigt konstaterar RSMH att de psykiskt störda inte sällan överges av samhället. Det återstår mycket att göra när

det gäller delaktighet och medinflytande från patienterna

beträffande vård- och rehabiliteringsinsatser. Det finns bland

organisationens medlemmar stor otålighet att bli delaktiga

en

i den välfärdsutveckling når de flesta medborgare som

som

inte fått någon psykiatrisk diagnos sig. Enligt RSMH är

det ytterst politisk fråga att till att man i framtiden inte

en se

skapar organisationsstrukturer saknar förmåga att också

som

med de mest utsatta människorna i samhällsgemenskapen. Samhället har enligt RSMH inte längre råd att genom en

bristande helhetssyn på mänskliga problem skapa utanför-

SOU 199273 Psykiskt stördas levnadsförhållanden 137

människor blir utdeñnierade det demokratiska

som ur sam-

hällets gemenskap.

Förbättra samordningen mellan vårdgivama

Människor som drabbas av psykiska störningar behöver stödinsatser från många olika samhällsorgan. Dagens snäva sektorsansvar och brist på samordning av stödinsatser gör det speciellt svårt för den enskilde individen att finna en

lösning på sina problem. Ansvaret för rehabiliteringen släpps när den ansvarige inom den egna rehabiliteringssek-

torn anser sig ha gjort sitt. De psykiskt störda med sina

speciella svårigheter att ta tillvara sina rättigheter och med

sin sårbarhet blir därmed stora förlorare i dagens välfärds-

samhälle. RSMHs grundläggande krav är att samordningen

måste förbättras. Därför måste en särskilt samordningsansvarig för de allra svårast psykiskt störda utses.

Förbättrad akutpsykiatrisk service Psykiskt lidande och den psykiska kriser tar inte hänsyn till

några klockslag eller tider över huvudtaget. De går inte att

schemalägga till vardagar mellan klockan 08.30-16.00. Utanförskap och utsatthet känns störst på kvällar, nätter och

helger för de psykiskt störda. Möjligheterna att snabbt

hjälp i en akut kris måste förbättras. Detta är speciellt viktigt för att tillståndet hos den hjälpsökande inte i onödan skall försämras innan han får hjälp.

En akutkrisenhet behöver inte nödvändigtvis organiseras tillsammans med övrig sjukvård. Ett sådant arrangemang

leder ofta till geografiskt långa avstånd mellan den hjälpsö-

kande och akutmottagningen, som oftast är knuten till läns-

eller länsdelssjukhusets övriga akutmottagningar. En sådan organisatorisk lösning kan dessutom förstärka den hjälpsö-

kandes känsla av att vara sjuk och awikande.

En kommunal akutkrisenhet som i stället organiseras som en första-hjälpen station kan bidra till en minskad grad av stigmatisering av den enskilde. Baspersonal som mentalskö-

tare och sjuksköterskor med vidareutbildning i psykotera-

peutiskt förhållningssätt kan svara för den första kontakten

och bedöma om psykiatrisk expertis behöver kopplas in från

138 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199273

psykiatrin. Därmed undviker man en för den enskilde ofta

traumatisk inläggningsprocedur med ett första dygn på

en

stökig allmän intagningsavdelning.

En fortsatt avveckling av de traditionella

mentalsjukhusen och därmed ett fjärmande från den

medicinska modellens dominans över psykiatrin måste

forceras

Den pågående avvecklingen av de traditionella psykiatriska

vårdinstitutionema måste fortsätta. Den speciella institutionsstrukturen med ett totalt omhändertagande och alltför

mycket av patemalism skapar inte sällan fler problem för den psykiskt lidande än det avhjälper.

Läkningsprocessen försvåras av det beroendeförhållande som utvecklas mellan patient och personal den totala institutionen.

Institutionspsykiatrins nära anknytning till somatisk akut-

sjukvård måste brytas. Det är viktigt att ta fasta individens friska sidor och det nätverk han ingår i för att rehabili-

teringen skall bli framgångsrik. Mer socialpsykiatriska

av synsätt måste in i psykiatrin. Det kan ske ett lokalt

genom utvecklingsarbete som sedan kan leda till inrättandet

av

professurer i socialpsykiatri.

Utveckla alternativa vârdformer

Mellanvårdsformer som underlättar steget från den slutna institutionsvården måste byggas för att den enskilde

upp svårt psykiskt störde inte skall överges samhället. Det är

av här fråga bl.a. veckovård och boendeformer med sär-

om skilda stödinsatser.

Boendeformer med utvecklat vardagsstöd

Boendeformer som planeras efter individens förutsättningar

och egna önskemål måste erbjudas de psykiskt störda.

Gruppboenden, kollektiva boendeformer med insatser från

den kommunala hemtjänsten är viktiga komplement till

som eget boende. Individens valfrihet är här viktig både när det gäller valet av boendeform och eventuella kamrater

av som

SOU 199273 Psykiskt stördas levnadsförhållanden 139

skall dela gruppbostaden.

Det räcker dock inte med ett anpassat boende om man inte också kan knyta andra former av vardagsstöd till boendet.

Dagverksamheter med möjligheter till sysselsättning och

aktiviteter som på sikt kan leda till ett avlönat arbete är viktiga delar av det nätverk som måste finnas runt en grupp

människor med psykiska störningar. Härvidlag gör redan i dag RSMH en betydelsefull insats via de medlemsstyrda dagverksamheter som de lokala före-

ningarna bedriver i dag som ett alternativ till kommunalt

och landstingsdrivna dagcentraler. Det är en viktig kam-

ratstödjande verksamhet som bidrar till växt och utveckling och borde stödjas mer av samhället än hittills. Inom

RSMHs dagverksamhet kan också olika sysselsättningsska-

pande åtgärder som utvecklandet av kooperativa arbetsformer vara ett viktig led tillbaka till arbetslivet. RSMH är berett att utveckla sitt engagemang med dagverkssamheten.

Rättighetslagstiftning och lag mot diskriminering för

svårt psykiskt störda

De svårast psykiskt störda som har stora sociala problem med sin livsföring behöver samma rätt till särskilt samhällsstöd som svårt fysiskt funktionshindrade. RSMH har i re-

missyttrande tillstyrkt Handikapputredningens förslag om en

särskild rättighetslagstiftning lag om särskilt stöd och servi-

för vissa funktionshindrade LSS. Organisationen ifrå-

ce -

gasatte Handikapputredningens beräkning av personkretsens

storlek. RSMH bedömde att kretsen omfattar fler än 7 000,

vilket var Handikapputredningens uppskattning.

RSMH menar också att det är viktigt att LSS anpassas till de svårt psykiskt störda och deras återkommande behov av

rättsligt reglerade stödinsatser. De sjukdomstillstånd det här

rör sig om, återkommer ofta i skov där individen under långa perioder kan vara symptomfri och dessemellan behöver stora stödinsatser.

En individuell stödplan och ett personligt ombud som

fungerar som samordnare och initiativtagare till de insatser som individen behöver är viktiga nycklar till en effektiv rehabilitering. Det personliga ombudet skall stå klientens sida och ha till uppgift att se till att olika myndighetsföreträ-

140 Psykisk störda levnadsförhållanden SOU 199273

dare lever upp till sitt ansvar enligt individuell stödplan

en som arbetats fram i samråd med klienten. Individen skall ha rätt att själv välja personligt ombud och byta ut vederbörande om samarbetet inte fungerar. Funktionen med det

personliga ombudet skall finnas i 6 § LSS i punkt. Det

en ny personliga ombudet enligt LSS måste också samordnas med

rätten till Stödperson enligt tvångslagen lag psyki-

nya om

-

atrisk tvångsvård LPT.

Handikapputredningens fortsatta arbete med diskrimine-

ringslagstiftning för handikappade måste enligt RSMH också

komma de psykiskt störda till del. De paragrafer finns

som

i exempelvis socialtjänstlagen efterlevs inte för med

grupper särskilt svåra funktionshinder. Härvidlag finns speciella

problem bl.a. på boendesidan. Psykiskt handikappades möj-

ligheter att få en egen bostad och också behålla den är små.

Ett eventuellt avskaffande bostadsanvisningslagen i kom-

av bination med ett avskaffande kommunala bostadsförmed-

av

lingar och allmännyttans omvandling till privata bostadsrätter skulle innebära allvarlig försämring de en av psykiskt

handikappades möjligheter att erhålla en bostad. Justitiedepartementets översyn av hyreslagstiftningen för att bl.a. se

över besittningsskyddet för hyresgäster kan leda till ytterli-

gare svårigheter för psykiskt störda att erhålla och behålla

en bostad. Här skulle en diskrimineringslagstiftning i kom-

bination med ett socialt utformat kommunalt bostadsförsörj-

ningsprogram innebära väsentlig förbättring för de

en psy-

kiskt handikappades möjligheter att hävda sig.

En Psyk-Ädel-reform med kommunen

som

betalningsansvarig

RSMH hävdar att Psyk-Ädel-reform skulle ett

en ge

mycket betydelsefullt incitament till förändring i dagens

slutenvårdspsykiatri. En sådan reform skulle innebära att kommunen efter 30 dagars sammanhängande vårdtid tar

över betalningsansvaret för psykiatrins patienter. RSMHs

bedömning är att ett akut kristillstånd eller akut psykos

en inte behöver vårdas längre inom akutpsykiatrin. Det är den tid kan behövas för att upprätta en första

som behandlingsplan som sjukvårdshuvudmannen har ansvaret för. Efter dessa 30 dagar övergår betalningsansvaret och planeringsan-

SOU 1992 73 Psykiskt störda. levnadsförhållanden 14 1

svaret till kommunen, som har att tillse att andra stödinsatser fungerar. Kommunen har naturligtvis rätt att låta den psykiskt störde vara kvar inom slutenvård som ges genom landstingets försorg, men får då betala för detta. Om rehabiliteringsbehovet kvarstår efter de första 30 dagarna skall den enskilde ha rätt till ett personligt ombud med ett särskilt

samordningsansvar för den fortsatta rehabiliteringen.

Kommunal öppenvårdspsykiatri med samtidig överföring

av den somatiska primärvården till kommunen nästa

-

steg i en nödvändig reformering av den psykiatriska öppenvårdsorganisationen

RSMH menar att det är nödvändigt att bryta den medi-

cinsktbiologiska dominansen i dagens psykiatri. De psykiskt

störda har utöver sina psykiska grundstömingar också problem av psykosocial natur. Psykiatrins metoder att utveckla och administrera sin kompetens på det psykosociala området

är dåliga. Därför bör öppenvårdspsykiatrin succesivt föras

över till primärkommunen. Därmed skulle kommunens kompetens på det psykosociala området öka samtidigt som det skulle bli lättare att samordna de sociala insatserna. En kommunbaserad öppenvårdspsykiatri skulle innebära en tyd-

ligare inriktning mot Socialpsykiatri och psykodynamik än i dagens organisationsstruktur.

RSMH hävdar också att hela primärvården sikt bör föras över till primärkommunerna som därmed skulle be-

tydligt större möjligheter att samordna primärvård, öppenvårdspsykiatri och socialtjänst på ett rationellt sätt. Dagens

vattentäta skott mellan olika samhällsektorer ersätts då av en

gynnsam korsbefruktning mellan psykiatri, primärvård och socialtjänst. Den specialiserade slutenvårdspsykiatrin skulle bli kvar i landstingens regi. RSMH menar att det är viktigt att skapa

möjligheter till insyn i denna verksamhet för att motverka

slutenhet och isolering och ytterligare utveckling av det

biologisktmedicinskt dominerande tänkandet. Kvalitetssäk-

ring och uppföljning av vård- och rehabiliteringsinsatser är

av särskild vikt inom den slutna specialistpsykiatrin. Hår

kan både patient-och anhörigorganisationer spela en stor roll om de ges möjlighet till en slags syneförrättning av vård-

142 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199273

organisationen.

Det personliga ombudet får också viktig roll bro-

en som

byggare och samordnare mellan de primärkommunala öppenvårdsinsatsema och den landstingsdrivna slutenvården. Genom utbildning av specialistläkare inom psykiatrin och även utbildning av övrig vård- och omvårdnadspersonal kan man också skapa möjligheter till kunskapsöverföring mellan de båda verksamheterna obligatorisk praktiktjänst

genom

såväl inom den primärkommunala öppenvårdspsykiatrin

som inom den landstingsdrivna slutenvården. Därigenom motverkas riskerna för att en A- och B-psykiatri utvecklas.

Effektivare rehabilitering nyckeln till psykiskt

välbefinnande och högre livskvalitet för psykiskt störda

RSMH menar att arbetslinjen i största möjliga utsträckning

måste gälla även för människor med psykiska störningar. En viktig del i människors livskvalitet är att bidra till det

gemensamma samhällsbygget efter de egna förutsättningar-

na. Att ha ett arbete eller en sysselsättning att till skänker välbefinnande. Det ger struktur vardagen och motverkar samtidigt känslan av att stå utanför samhället. Det passiva

bidragsberoendet där sjukpenning, sjukbidrag och förtids-

pension är det dominerande inslaget för människor med

psykiska störningar måste ersättas med rehabiliteringsinsat-

ser.

Den höga andelen sjukbidragsberoende och förtidspensio-

nerade bland personer med psykiatrisk diagnos har inte bidragit till välbefinnandet i denna Viljan att arbeta

grupp. eller ha en sysselsättning kan inte betonas.

nog

Att erbjudas sysselsättning några timmar dag under

per en

övergångsperiod är betydligt bättre än att sysslolös och

endast vara beroende bidrag för att klara sin försörjning.

av

Vad som behövs är tillgång till arbete anpassat till indivi-

dens förutsättningar och ett mindre stelbent rehabiliterings-

system än dagens olika former exempelvis AMI-S och

som Samhall.

Rehabiliteringsansvaret mäste utvidgas till att gälla

psykiskt störda så att även de utan arbete omfattas försäk-

av

ringskassans rehabiliteringsansvar. Ett rehabiliteringsbidrag

bör införas som starkare betonar själva rehabiliteringsan-

SOU 199273 Psykiskt stördas levnadsförhållanden 143

svaret. RSMH menar att även social och medicinskt inriktad

rehabilitering skall omfattas av de ytterligare medel för inköp av rehabiliteringstjänster organisationen vill skall

tillföras försäkringskassoma utöver den renodlade yrkesin-

riktade rehabiliteringen. Försäkringskassan föreslås få

en

samordningsroll för denna aktiva rehabilitering och skall

också kunna köpa tjänster under friare former och under längre tid än vad nuvarande system tillåter. Arbetskoopera-

tiv drivna patienternas organisationer skall kunna

av egna

sälja rehabiliteringstjänster.

Försäkringskassan skall ha ett ansvar för att tillsammans med den försäkrade till att den individuellt anpassade

se

rehabiliteringen fullföljs. Detta ansvar gäller också samordningen av de olika rehabiliteringsinsatsema runt den enskil-

de.

Har samhället råd med reformer

Frågan om samhället har råd med de av RSMH föreslagna reformema är enligt RSMH fel ställd. Man bör i stället fråga om samhället har råd att inte genomföra de föreslagna

förändringarna. Dels därför psykiskt störda i

att gruppen första hand de psykiskt långtidssjuka har den sämsta väl-

fárdsutvecklingen av alla grupper i samhället. Dels därför att om man fortsätter hittills kommer samhället att

som

producera allt fler undantagsmänniskor endast fungerar

som

som passiva bidragsmottagare.

De resurser som samhället i form stöd från stat, lands-

av ting och kommuner initialt behöver sätta in gäller de särskilda insatser för de svårast psykiskt störda förstärkt

som en LSS skulle kräva. RSMH bedömer 15 000

att ca personer

utöver den personkrets 7 000 Handikapputred-

om ca som ningen räknat med skulle behöva ett förstärkt samhällsstöd via LSS. Omfattningen av insatser och kostnaderna för dessa varierar, men det torde stå klart att kostnaderna per individ räknat inte blir lika stora för den tillkommande

gruppen som för med svåra fysiska funktionshinder.

gruppen

Dessutom tillkommer kostnader för försäkringskassans

aktivare rehabilitering i form särskilt rehabiliteringsbi-

av

drag och ökade resurser till köp av rehabiliteringstjänster. RSMHs övriga förslag psyk-ädel-reform och kommu-

om

144 Psykisk stördas levnadsförhållanden SOU 199273

nalisering innebär kostnadsmässigt endast att kostnader

flyttas mellan olika huvudmän. RSMH menar att ett genomförande av förslagen på sikt förmodligen skulle innebära att samhället sparar resurser att de insatser sätts genom som

samordnas av den speciella stödpersonsfunktionen. Psykiskt störda kan i större utsträckning övergå från passiva

att vara bidragsmottagare och stora vårdkonsumenter till att lämna bidrag till den gemensamma välfärden.

3.2.3¶De upplevelser mötet med

anhörigas av psykiatrin

Anhöriga till psykiskt störda berättar om sin känsla utanav förskap och att de inte sällan snarare ses som belastning än en resurs i vård- och omsorgsarbetet. Till detta kommer att anhöriga upplever att de beläggs med skuld för att deras nä-

ra anhöriga drabbats av svåra psykiska stömingar. Psykiat-

rins handfallenhet och avståndstagande till de anhöriga bidrar inte sällan till att förstärka det trauma som de anhöriga

upplever inför den nära anhörigas psykiska kaos. När inte psykiatrin kan svara på de viktigaste frågorna hur deras

om anhöriga kunde drabbas så hårt, vad det finns för förhopp-

ning om bot och bättring, vad de själva anhöriga gjort

som för fel, vad de som anhöriga kan bidraga med för att nå en maximal rehabilitering förstärks känslan skuld. av Trots att psykiatrin inte engagerar de anhöriga i rehabiliteringsarbetet förväntas de anhöriga att ställa för den upp psykiskt störde den dag han skrivs ut. Psykiatrin anhöriga ger

till psykiskt störda dubbla budskap. Psykiatrins avvisande

hållning tas till intäkt för som anhörig har dålig att man en

påverkan på den psykiskt störde samtidigt skall

som man

fungera som primär vårdgivare för sina psykiskt störda

anhöriga när samhället sviktar.

De anhöriga har självklart information den psykiskt

om

stördes bakgrundshistoria kan viktig för att förstå

som vara den psykiskt störde. De anhörigas situation liknar de psykiskt stördas den brist på delaktighet förstärker genom som

känslan av utanförskap. Psykiatrins oförmåga att se de anhöriga som en resurs i vård- och rehabiliteringsarbetet är alltså något de

som anhöriga själva upplever som ett dilemma. De menar att det är

SOU 199273 Psykisk stördas levnadsförhållanden 145

alltför vanligt att de förmenas rätten att i

följa patienten behandlingen och därmed delta i patientens rehabilitering. Det borde vara naturligt för psykiatrin att

skapa ett öppnare

förhållningssätt till de anhöriga, bl.a. eftersom

det i stor utsträckning är till de anhöriga den psykiskt störde återvänder efter den akuta vårdtiden.

En anhörig uttrycker det på detta sätt

När man väl fått in sin närstående på sjukhus möts nästa man av problem Man får inte svar på allt det frågar Det här år man om. en omskakande upplevelse. Vad är det för fel på patienten Vad har ni tänkt göra Vilken behandling tänker ni sätta in Hur lång tid tar det Blir han frisk Vi möts helt slutenhet. av

En annan anhörig säger så här sin situation om

Jag är nu 62 år och min dotter 40 år. Hon har varit schizofren i 20 år och skrevs ut till eget boende för 5 år sedan. Hon har svår ångest, kommer hem till mig alla kvällar och helger. Nättema år svårast för henne och hon behöver veta att jag finns även hon bara går osalig om som en ande fram och åter i min lägenhet. Jag heltidsarbetar och har inte haft en ledig kväll, helg eller kunnat resa på en semestervecka på fem år. Jag oroar mig nu så för hur det ska gå omjag inte orkar och blir sjuk. Men värst, det som plågar mig mest, hur ska det för henne när jag dör Hon har ingen annan, varken släkting eller vän.

Ytterligare en anhörig berättar

Jag är en mamma till en pojke tillbringat de senaste nio åren som av sitt unga liv med att irra omkring i korridorema på mentalsjukhus. ett De mest försummade mentalpatientema är de schizofrena. Kära av socialchefer, politiker och makthavare, det hjälper inte ni talar ñkonatt språk och era datorer spottar fram siffror hur mycket vården kostade om det och det året och hur mycket mer det kostade året därpå och hur förskräckligt mycket den kostar i dag. Oss anhöriga lurar ni inte, vi hur vet verkligheten ser ut. Vi har fått ett nytt proletariat i välfårdssamhället, nämligen de mentalt störda patienterna, som i allt snabbare takt skrivs ut från sjukhusen innan man hunnit ordna deras sociala situation. Det är väl för mycket begärt att en högt uppsatt byråkrat skall fatta hur det känns att se sitt barn förlora sitt förstånd. Men kan åtminstone beman gära att vederbörande å ämbetets vägnar gör ett eller annat studiebesök på de samhälleliga inrättningar där de schizofrena ñrvaras, de inte om redan sparkats ut och bor i ett råtthål i smuts, kaos och isoleensamma ring. Det skulle inte heller skada att göra ett hembesök hos några dem av som bor hos sina anhöriga och som tillbringar sitt liv i apati och hopplöshet. Då skulle vederbörande upptäcka att den vård samhället erbjuder är en spruta var tredje vecka. Vi anhöriga måste träffa varandra, vi måste lära oss att inte ta på oss

146 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199273

någon skuld, att tala öppet vår sorg men också att inte försjunka i

om den. Vi och gå i närkamp med oförstående och

måste räta på ryggen okunniga byråkrater, gärna i samarbete med väl valda representanter från vårdsidan, tillsammans måste vi kämpa för de schizofrenas rättigheter, de kan inte själva föra sin talan.

3.2.4¶Anhörigorganisationen IFSs krav på

förändring

Här redovisas kraven i sammandrag.

Vidarutbildning psykiatrer och vårdpersonal för ökad

av

delaktighet anhöriga i vården, för en bättre kommu-

av nikation och för en mindre avvisande attityd.

Enligt IFS bör i första hand psykiaterkåren genomgå kom-

pletterande utbildning för att kunna kommunicera bättre med anhöriga, inte bidra till att skuldbelägga dem och att se de anhöriga som en resurs i vårdarbetet.

Organisera utbildningar för anhöriga till schizofrena.

Det finns del positiva erfarenheter från anhörigutbild-

en

ningar psykiatrin organiserat. De stärker de anhörigas

som delaktighet och får dem därmed i ökad utsträckning att vara

en resurs i värd- och rehabiliteringsarbetet.

Utbildningsinsatsema bör utvecklas och ges till flera an-

höriga än hittills. Den lokala IFS-föreningen kan spela en

aktiv roll vid de möten mellan psykiatrins företrädare, andra

vårdaktörer och de anhöriga som anhörigutbildningen erbju-

der. Erbjud anhöriga krisstöd i svåra situationer i stället för att avvisa dem.

De anhörigas psykiska balans ställs svåra när

egen prov deras nära anhöriga drabbats av en svår psykisk sjukdom. Därför är det viktigt att också de anhörigas krisreaktioner

uppmärksammas och att de ges hjälp inom den psykiatriska organisationen.

Inrätta rehabiliteringshem med program anpassade till

patientens individuella behov och mål och

som anger

tidsramar för patientens rehabilitering.

I dag är vården alldeles för dominerad mönster från

av

akutsjukvärden. Det behövs en utveckling mot rehabiliteringspsykiatri. Forskning och riktad utbildning behövs för

SOU 199273 Psykiskt stärdas levnadsförhållanden 147

att rehabiliteringspsykiatrin skall få en självständig ställning.

Satsa på fler psykosteam i öppenvården.

Enligt IFS är den nuvarande öppenvårdspsykiatriska verk-

samheten alltför inriktad på neurosbehandling och arbete

med lindrigare störningar. Det är därför stärka viktigt att utvecklingen av öppenvårdsteam med specialinriktning på

psykosbehandling och som skulle nå de svårast sjuka.

Upprätta klarare riktlinjer för ansvaret mellan

landsting

och kommuner och inför sanktioner för brott mot SoL. Den dåliga samordningen mellan framför allt kommuner och landsting innebär bl.a. att ansvaret för den utskrivna patienten bollas runt bland olika instanser. IFS anser att lagstiftningen måste skärpas för att komma till rätta med detta. Ett steg i rätt kan riktning vara en speciell rättighetslagstiftning för de svårast störda.

psykiskt

Kommunerna skall åläggas att kartlägga behovet

av bostäder, sysselsättning och social gemenskap för schizofrena. Sekretesslagen behöver över så det blir ses att

möjligt att informera om utskrivningar.

Kommunerna måste förbättra sina bostadssociala inventeringar så att även kommuninvånare råkar bo

som någon av landstingets institutioner vid tiden för inventeringen räk-

nas med bland dem kan ha behov stödin-

som av speciella

satser i boendet.

IFS påpekar att sekretesslagen kan hinder för

vara ett

information till kommunerna att

om en psykiskt långtidssjuk

skall skrivas ut.

ä 1

S§1TTi-i§ V

m V

M zzxáznzw men gáå i äga åüyeâåâiáxzmax,gáma sümaräüasu M

Wâøráäâáwáaåéiávâeásümáw v j

üäwi mi ä L Sååå ha fgiixåiv 363152 rä 33121

a

V itaââz

g l

LA 7§iféäiâá§$z§§åfâTüäiÄng

V

...äaczzfêg

V

ii

Asütâgáøruiâiâä säñáâiäfkâyäykiämgåf§ê$ää

. s-

SOU 199273 149

4¶Mål, verksamheter och problem

Psykiskt störda får del av vård, service och stöd från rad

en olika organ i samhället. De viktigaste dessa

av organs uppgifter i relation till de psykiskt störda behandlas nedan. Verksamheterna ligger i olika sektorer och regleras

genom lagar, förordningar och olika föreskrifter. Den

psykiatriska

vården är exklusivt inriktad på att möta de stördas

psykiskt behov medan primärvård, socialtjänst och myndigheter på

arbetsmarknadsomrâdet samtidigt har service

att ge många andra grupper i samhället. Tyngdpunkten i redogörelsen för dessa senare måste här läggas på de förhållanden

organ som har relevans för de psykiskt störda. För att

begränsa mängden fakta och samtidigt underlag för inriktas bege förslagen skrivningarna främst på inventering de problem utred-

av

ningen har ansett föreligga.

4.1¶Hälso- och

sjukvården

4.1.1 Den vården

psykiatriska

Rättsreglering

Hälso- och sjukvårdslagen HSL är målinriktad

en ramlag

som föreskriver att sjukvårdshuvudmännen skall för

ansvara att vården är god kvalitet. Vården skall rättvise-

av enligt en princip ges på lika villkor för hela befolkningen, vilket

betyder att oberoende av var vårdtagaren bor i landet, vilket

kön, ålder eller nationalitet denne har, skall

vårdtagaren ges

möjlighet att vid behov erhålla vård. Patienten skall ha

medinflytande i vårdplaneringen och det föreligger

en

informationsskyldighet för personalen och om diagnos möjliga behandlingsaltemativ. Personalen förutsätts skapa goda relationer till vårdtagaren, inbegripet dennes anhöriga.

Samarbete med andra vårdgivare skall främjas när det

ligger i patientens intresse.

Utöver dessa bestämmelser i HSL finns två

särlagstiftningar

150 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

för den psykiatriska vården, Lagen om psykiatrisk tvångsvård LPT och Lagen om rättspsykiatrisk vård LRV som mer detaljerat reglerar förutsättningarna och formerna för omhändertagande patient som motsätter sig vård. Tvångs-

av en vården skall avhjälpa ett oundgängligt behov av vård och samtidigt motivera patienten att frivilligt medverka till fortsatt behandling. En behandlingsplan skall upprättas, när är möjligt i samråd med patienten och när så är lämpligt också i samråd med anhöriga. En Stödperson skall bistår

utses som patienten under tiden för omhändertagandet. Utöver själva kvarhållandet på sjukhus finns särskilt reglerade möjligheter till andra tvångsåtgärder.

Den vårdbehövande individens rättsställning gentemot HSL är formellt jämfört med vad som gäller inför t.ex.

svagare socialtjänstlagen. Någon överklagningsrätt i samband med brister i sjukvårdens insatser finns inte. Klagomål kan framföras till sjukvårdshuvudmännens särskilda förtroendenämnder. Lokalt finns då möjligheter att rätta till missförstånd. Vid misstanke om att sjukvårdspersonal givit en felaktig behandling kan frågan efter anmälan prövas av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Däremot kan huvudmannen vanligen inte ställas till ansvar för vårdbehov som inte tillgodosetts och som beror på resursbrister, felprioriteringar eller andra svagheter i organisationen.

En stor omställning genomförd Den omstrukturering som genomförts under de två senaste decennierna den psykiatriska vårdens organisation har

av omfattat alla sjukvårdshuvudmän. Eftersom det är fråga om

process har tempot varierat avsevärt i olika sjukvårdsomen råden. Av betydelse för förloppet har varit både styrkan i intresset hos psykiatrins samtliga personalkategorier och variationer i lokala förutsättningar. Denna genomgripande förändring innebär en minskad tvångsvård, en minskning av slutenvård över huvud taget- särskilt vid mentalsjukhus och sjukhem, en ökad samlokalisering med kroppssjukvården och en bruten isolering från övriga samhället genom en motsvarande uppbyggnad och utlokalisering av öppen vård. I ett patientperspektiv betyder det en större tillgänglighet till psykiatrin, avdramatisering av värdsituationen och en

en

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 15 l

mindre risk för övervård när behov sluten vård

av föreligger.

För patienterna har det också haft stor betydelse att omstruktureringen på de flesta håll varit förenad med en ambition att bredda och fördjupa vårdinnehållet. Samtal med

patienter är nu den vanligaste arbetsuppgiften för de flesta personalkategorier. Både psykologiska och psykofarmakologiska behandlingsmetoder har blivit kunskapsunderbygg-

mer da och specifika. Olika former för sociala interventioner utanför institutionerna har tillkom mit. Men måste ändå

frågan ställas om resursanvändning och organisation är i optimal

förhållande till vårdbehoven hos de

patientkategorier som

psykiatrin har ett huvudansvar för. Nedan behandlas den slutna och den öppna vården för sig. Därefter granskas var några speciella funktioner.

Sluten psykiatrisk vård

Ett av de första stegen i den sek-

nu väsentligen genomförda toriseringen av den psykiatriska vården att områdesin-

var dela landstingen och avgränsade sektorskliniker ge ett ansvar

för befolkningens behov av specialiserad psykiatrisk vård,

såväl sluten som öppen vård. Eftersom utgångsläget för flertalet huvudmän att tillgängliga nästan helt var resurser var

koncentrerade till enda institution, mentalsjukhuset,

en upp-

stod enligt principen om befolkningsanpassad områdesin-

en

delning sektorskliniker som inom sitt geografiska område inte

hade tillgång till sluten vård. Detta förhållande fick för del en huvudmän och för andra försenande effekt

en påskyndande en

den angelägna överföringen akut- och kort-

av psykiatrisk

tidsvård till kroppssjukhus. Fortfarande är 30 % vårdav platserna för akut- och korttidsvård kvar vid

mentalsjukhus

platserna för tvångsvård inräknade. Hos åtta huvudmän sker mer ån hälften av nyinläggningama på dessa

specialsjukhus. Många mentalsjukhus var vid tiden för förändringens början organiserade på kliniker som med hela landstinget

som upp-

tagningsområde drev subspecialiserad verksamhet. Vanligast

var kliniker för geropsykiatri, missbrukarvård och rehabilitering. Inom eller tvärs över dessa kliniker kunde

en indelning

på akut-, intermediär och långvård förekomma.

Samtidigt

med att denna struktur bröts för att de

upp ge nybildade

mindre sektorsklinikerna eventuellt i sin

tur uppdelade

-

152 Mdl, verksamheter och problem SOU 199273

subsektorer vårdplatser för i första hand akut- och

- egna korttidsvård överfördes åldersdementa patienter till den

somatiska långvården eller till primärvårdens lokala sjukhem. Under period skedde också en kraftig omställning i

samma psykiatrins vården missbrukare. Efter abstinens-

syn av

fasen, fordrar sjukhusvård, tog man i psykiatrin fasta

som

det sociala rehabiliteringsbehovet och skrev ganska omgående ut patienten till eventuella åtgärder inom socialtjänsten. Med den uttryckliga avsikten att sektorsklinikemas större tillgäng-

för befolkningen skall nedbringa behovet av sluten vård

lighet

är det den samlade effekten av nämnda förändringar som förklarar att antalet vårdplatser kunnat minskas från 35 000 till 14 500.

Figur 4.1 Antal inneliggande patienter i psykiatrisk vård vid inventeringar vissa år 1967-1991

Antal 40000

Mentalsjukhus

- -

§

.nnilnnlg

c . . . . .

1970 1973. . 19761979198219851988 1991

Den sektoriserade organisationen har förverkligats genom en

utvecklingsprocess. Takten har varierat avsevärt i olika delar

landet bl.a. beroende skillnader i beredskapen att omav sätta idéer och graden bundenhet till äldre verksam-

nya av

hetsformer. Även omdömena generellt både från patien-

om ter och personal är klart positiva finns ett pris för den här

utvecklingen, vilket kanske blir tydligast när den psykiatriska långvården uppmärksammas. Den särskilda förtrogenhet

med och erfarenhet att ta om hand de kroniska patienterna

av

fanns i de äldre institutionerna och som med en som modernare term skulle kallas för subspecialiserad vård

-

många på professionellt håll har gått förlorad. När om-

anser

struktureringen inleddes var det inte vanligt att personalens

erfarenhet psykosvård ett sammanhållet sätt fördes över

av

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 153

till de sektorsldinikemas

nya huvudsakligen öppenvårdsin-

riktade verksamhet. Det är dock viktigt att framhålla att

tillämpningen av den kunskapen skedde i mentalsjukhusmiljö

och med mycket långa vårdtider för flertalet

patienter. Den psykiatriska långtidsvården bedrivs vid ukhus, mentalsj

sjukhem och enskilda vårdhem. Hälften alla vårdplatser av används av med än ett års vårdtid. personer mer

Utslussningen av patienter från långtidsvård till ett liv i

samhället har utgått från ett aktivt socialt

rehabiliterings-

tänkande. Mot bakgrund avdel-

av mentalsjukhusens stora

ningar med torftiga sovsalar och kala korridorer har det

praktiska arbetet med utslussningen fordrat att

man skapat

mindre patientgrupper fått till liv

som påbörja en träning eget i små bostadsenheter med hemlik miljö. Betydelsen av just

denna förändrade yttre miljö i kombination med det sociala

livet i en liten struktur kan inte över-

grupps mer personliga skattas för den enskilde patientens möjligheter att växa till

autonomi och självrespekt. Att yttre vårdförhållgynnsamma anden kan bidra till framgångsrika resultat har

uppmärksam-

mats också av den personal arbetar med aktiv behandsom ling, där längre vårdtider krävs. Således har inte endast nya enheter för att rehabilitera och slussa ut tillkommit också utan

mindre behandlingsintensiva institutioner utlokasom ligger

liserade från sjukhusen och har hemlika för

vårdmiljöer sex till tio patienter. Utvecklingen har även haft stöd i

en

omfattande forskning som visar att stora diagnosblandade avdelningar på sjukhus ofta har en destruktiv effekt

individen.

Trots att flertalet sjukvårdshuvudmän minst

startat ett behandlingshem visar vårt underlag att endast 5 % alla av

platser för långtidsvård i landet finns vid behandlingshem.

Ett annat problem med den slutna långtidsvården är den att

blivit ett varaktigt boende för många patienter. Tydligast

illustreras detta av situationen vid de enskilda vårdhemmen.

Vid dessa hem är personaltätheten än vid väsentligt lägre landstingens sjukhus och sjukhem. Med enstaka undantag är också personalens kompetensnivå Till målbetydligt lägre.

sättningen för verksamheten vid de enskilda vårdhemmen hör att ta hand om lättskötta psykiskt sjuka, således en grupp som har den aktiva fasen sin sjukdom långt bakom och av sig som

principiellt borde vara tillgänglig för insatser inriktade

på att

.

154 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

klara ett eget boende eller gruppboende i hemkommunen. Realiteten är dock den att många huvudmän kontrakterar

platser enskilda vårdhem långt från hemortslandstinget. Ungefär var femte långvårdspatient i Stockholms läns

landsting och Malmö kommun är placerade utanför vad som

kan bilda en förnuftig vårdkedja.

Problemen kring vården vid enskilda vårdhem begränsar sig emellertid inte bara till att många patienter får sitt omhändertagande långt från hemorten. Det finns också en påfallande

variation i sjukvårdshuvudmännens utnyttjande av denna spe-

ciella vårdform. Huvudmännen i Norrland utnytjar den knappast alls. Landstinget i Jönköping däremot vårdar 43 % av sina patienter på enskilda vårdhem inom länet och motsvarande gäller för inemot 30 % i Kristianstad, Kronoberg och Halland. I och med den s.k. Ädelreformen kapitel 6.5

se

har några kommuner tagit över betalningsansvaret för dessa

patienter.

Så länge landstingen ekonomiskt svarat för den här omvårdnaden har det saknats ett verksamt incitament att hjälpa berörda människor vidare till ett självständigt liv i samhället. Ett resultat av den förda vårdpolitiken är att medelåldern är mycket hög bland de långtidsvårdade varför humanitära skäl i enskilda fall kan tala för att låta individen bo kvar på institution. Det är ett övervägande som bör tas samma

allvar inom socialtjänstens äldreomsorg som inom psykiatrin.

Emellertid är 2 800 av de psykiatriska långvårdspatienter som vårdas frivilligt under 65 år. Därför måste frågan om eget

boende allvarligt prövas.

Öppen psykiatrisk vård

Inom landets 114 sektorskliniker och ca 30 kliniker med länsgemensamma funktioner finns 375 mottagningar för öppen vård. Två tredjedelar av dessa är lokaliserade utanför sjukhus. Antalet besök år 1990 i öppen psykiatrisk vård varierade i de olika landstingsområdena mellan 8 800 och 47 400 per 100 000 invånare. Genomsnittet för riket var 22 400 besök.

Förenklat kan sägas att 1970-talet var avinstitutionaliseringens första decennium då inriktningen på den nyetablerade

mottagningsverksamheten var att ta emot alla hjälpsökande.

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 155

Sannolikt bidrog detta psykiatrins ansikte till den nya att öppnade sig för kategorier människor inte

av som tidigare

sökt hjälp för sina besvär. I den

gemensamma behandlingskonferensen för all öppenvårdspersonal skedde och planering uppföljning av vård patienter med alla av typer av psykiatris-

ka tillstånd. Efter hand visade denna arbetsform sig vara otymplig med negativa konsekvenser framför allt för de patientgrupper som hade särskilda behov. Personalen blev alltför fysiskt bunden till sin mottagning och till att ta emot patienter på förbeställda tider. Dessa erfarenheter har lett till

en begynnande subspecialisering inom öppenvården. Drygt

hälften alla sektorer med områdesansvar har

av nu tillgång

till t.ex. litiummottagning och En

rehabiliteringsteam. fjär-

dedel av klinikerna i de

angav Socialstyrelsens inventering att

har särskilda schizofreniteam. Till dessa hör

team vanligen också en dagsjukvårdsenhet. sekto- Ungefär en fjärdedel av rerna har tillgång till behandlingsteam för och

missbrukare

något mindre ofta till geropsykiatriskt team. Specialenheter

av detta slag drivs ofta verksam-

som en länsövergripande

het.

Den här differentieringen i förutsätt-

öppenvården skapar

ningar att anpassa vårdinnehållet och arbetsmetodema till mer

diagnostiskt avgränsade patientgruppers behov. Av vårt fakta-

underlag att döma dvs. vad ldinikchefema av själva uppger,

har emellertid fortfarande många mottagningar helt odif-

en ferentierad verksamhet. Vilken personal arbetar med som vilka patienter är i första hand beroende

av individuella pre-

ferenser och hos enskild

erfarenheterkunskaper personal.

Långtidssjuka med sammansatta behov insatser riskerar av därmed att bli mindre effektivt för

omhändertagna. Utrymmet

hembesök och annan uppsökande verksamhet riskerar bli att för litet eller överhuvudtaget inte få sin vid plats mottag-

ningar med traditionell uppläggning.

Psykoterapi

Drygt 10 % av patienterna i öppen vård erhåller

kvalificerad

psykoterapi. Tillgången på Specialistutbildad personal har

ökat väsentligt under 1980-talet. Metoderna har blivit mer differentierade både vad gäller teoretisk och

inriktning yttre form individual-, och

som grupp- familjeterapi och kort- och

156 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

långtidsterapier. Intresset för icke-verbala och terapiformer som utnyttjar konstnärliga uttrycksmedel samt tekniker för träning i kroppskännedom växer sig också starkare.

Uppgifter som lämnats av klinikchefema visar att behovet

att psykoterapeutiska insatser är långt ifrån tillgodosett. Nästan två tredjedelar att det finns tillräcklig tillgång till

anser kompetent personal medan en tredjedel anger att den är

mer

begränsad. Detta betyder att psykoterapeutisk behandling inte

kan ges i den omfattning klinikchefema bedömer

som vara behövlig. 62 % dem konstaterar att behovet psyko-

av av

terapi varken kan tillgodoses genom tillgängliga resurser

inom sektorskliniken eller vårdavtal med privat verk-

genom

samma psykoterapeuter. I majoriteten av landstingen anger

klinikchefema att det finns kö till psykoterapi. Dock kan varken de uppgifter som är tillgängliga om köemas existens

eller om deras längd ligga till grund för någon tillförlitlig uppskattning av det icke tillgodosedda behovet. På många

håll anser man nämligen att det inte är försvarbart att

upprätta köer når det förefaller osannolikt att man skall kunna

erbjuda behandling ens efter mycket lång väntetid. Beträffande metodologisk inriktning dominerar enligt klinikcheferna de terapiformer som har en psykodynamisk och

psykoanalytisk inriktning. Detta överensstämmer med vad de

legitimerade psykoterapeuterna uppger. I enkäten till klinik-

chefema framkommer ett tydligt önkemål om större

resurser

för fler typer psykoterapiformer framför allt tillgång

av men till terapeuter som är kvalificerade att bedriva kognitiv

psy-

koterapi och beteendeterapi.

Psykoterapi bedrivs också som enskild verksamhet. Under

år 1990 behandlades drygt 13 000 patienter vid privatmottagning hos legitimerad psykoterapeut vari ingick behandlingar hos försäkringskasseanslutna psykiater med psykoterapikom-

petens. För 12 % av patienterna finansierades behandlingen

av sjukvårdshuvudmännen genom ett vårdavtal mellan sjukvårdshuvudmannen och psykoterapeuten. Andra bidragsformer förekom i mindre omfattning. Ungefär hälften patien-

av terna fick själva svara för hela kostnaden för terapin. Det framkommer vidare från de privat verksamma att de skulle kunna öka antalet behandlade patienter med i genomsnitt

en fjärdedel i förhållande till 1991 års volym, dvs. de skulle alltså kunna ta emot ytterligare 3 400 patienter. En förutsätt-

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 157

ning för detta är dock att patienterna får större

möjligheter

till ekonomisk ersättning. kommer efter

Många behandlingar

konsultation inte till stånd, måste avbrytas för tidigt eller

bedrivas med ineffektiv frekvens därför att patienten saknar

medel att bekosta behandlingen. Vårdavtal kan sägas utgöra brygga mellan den offentliga en vården och privata vårdgivare. Redan före 1989 års avtal

mellan staten och Landstingsförbundet att om ge samtliga

huvudmän särskilda medel för att teckna avtal med privata

psykoterapeuter hade några enstaka landsting efter den första Dagmaröverenskommelsen år 1983 börjat utnyttja denna möj-

lighet. Alla huvudmän har sådana vårdavtal sedan några år

och det kan konstateras att flertalet ansvariga klinikchefer

anser att de disponibla medlen är otillräckliga samtidigt som behovet av fler behandlingar är trängande. Samtidigt har

emellertid klinikchefema möjlighet att försöka

omdisponera

medel till dessa ändamål. En farhåga dock funnits i den som offentliga vården i samband med utvecklingen vårdavtal av är att om basen för ersättningar till vä-

privata vårdgivare

sentligt utökas, blir det mer attraktivt för terapeutema att arbeta privat och lämna sin anställning i den

psykiatriska

vården. Två tredjedelar alla

av legitimerade psykoterapeuter

är offentliganställda, främst inom den vården.

psykiatriska

Vanligt är att de deltidsarbetar och parallellt driver

en

privatpraktik av mindre omfattning. Socialstyrelsens kartläggning pekar på att en viss överströmning till enskild verk-

samhet förekommit att det ändå ett litet

men var tämligen

antal terapeuter år 1991 enbart verksamma

som var privat

efter att åren 1988-1990 haft anställning i

en offentlig tjänst

minst halvtid.

En helt annan aspekt ökad privatisering en av psykotera-

pin som vårdverksamhet är att mycket talar för att kostnaden för enskild behandlingstimme i enskild

en ligger lägre regi än för motsvarande besök hos en offentliganställd psykoterapeut.

Jämförelsen är emellertid svår att göra fullt ut därför att psykoterapeuten i offentlig verksamhet utöver sitt eget direkta

patientarbete har många andra arbetsuppgifter i varie-

som rande grad hänför sig till den psykologiska och

psykoterapeutiska kompetensen. Men också i landstingsverksamheter

som

är huvudsakligen inriktade på psykoterapi är kostnaden

per

behandlingstimme högre än hos privatpraktiker till följd

av

158 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

kringkostnader som inte förekommer i privat verksamhet.

Det har funnits flera skäl för den offentliga psykiatriska vården att värna sin psykoterapeutiska verksamhet. För

om

att mer optimalt utnyttja den personal som har kompetens att utöva psykoterapi börjar nu en del håll en särorganisation psykoterapienheter att införas där samtidigt nya typer av

av ledningsstruktur prövas. Det innebär bl.a. att annan yrkesföreträdare än läkare för och leder verksamheten.

ansvarar Utöver att bedriva psykoterapi kan enheter detta slag åta

av sig att bedriva handledning och ge konsultationer till sektors-

organisationen. Denna uppgift måste bedömas som mycket

angelägen. Hur än den yttre formen för den öppna vården ser ut är huvudinslaget i vården det stödjande samtalet med patienten. Detta gäller för den stora gruppen vårdpersonal, skötare och sjuksköterskor liksom för kuratorerna. I det di-

rekta patientarbetet domineras psykologemas arbetsuppgifter psykoterapi medan läkarna gör undersökningar och har

av

bedömningssamtal sina vanligaste uppgifter. Det skulle

som ha mycket negativ effekt på vården i sin helhet om den

en

personal, vanligen psykologer, som har expertkunskaper om psykologisk behandling eller specialistkompetens i psykoteraorganisatoriskt helt fördes över till specialenheter. Det finns anledning att påtala de stora olägenheter som följt

för enskilda människor när sjukvårdshuvudmännen trots be-

tydande egna insatser för psykoterapi inte förmår fullfölja sitt för nödvändiga behandlingar. Med intyg från spe-

ansvar cialist i psykiatri som anger att psykoterapin är medicinskt motiverad har socialtjänsten enligt sitt yttersta biståndsansvar

i flera domstolsutslag ålagts att svara för behandlingskostnaden hos privat vårdgivare. Som en följd härav ligger san-

nolikt kommunernas samlade kostnader för privat psykoterapi i dag på högre nivå än vad som motsvaras av statens

en

ersättningar till landstingen enligt Dagmar-avtalen för att

stimulera sjukvårdshuvudmännen att teckna lokala vårdavtal. Effekten har blivit att ukdomsbetingad psykoterapi utanför den psykiatriska vården och som inte bekostas genom vårdavtal endast blir tillgänglig för den som antingen kan svara för kostnaden själv eller den ekonomiska tillgångar är så

vars

små att normen för socialhjälp är tillämpbar. Ett beviljat socialbidrag till behandlingen kan också negativt påverka

individens inställning till att öka sin arbetsförmåga eftersom

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 159

ökade inkomster medför omprövning biståndet till be-

av

handlingen.

En bidragande orsak till många tvister när ett samhälls-

om ansvar för psykoterapi skall gälla och i så fall vilken

om huvudmanmyndighet som skall stå för behandlingen, är att

en mer grundläggande oklarhet funnits vad psykoterapi

om

egentligen De som söker sig till psykoterapi har mycket

olika skäl för att göra det. Det är två olika situationer

mycket

när en människa Önskar hjälp med ångest- och depressionssymtom och när en annan med terapins hjälp vill uppnå

en

utveckling i sin personlighet, kanske samtidigt del

som en av

sin yrkesutveckling eller utbildning. När individ med en sjukdomssymtom ges behandling i den psykiatriska vården

anses

terapin vara sjukvârdande. Vid behandling av samma individ hos en privat psykoterapeut som är legitimerad gäller ett

me-

dicinskt yrkesansvar, vilket är en formell bekräftelse på att

samma syn på behandlingen anläggs där. Syftet är ett annat vid genomgång psykoterapi i samband med av ex. statlig

psykoterapeututbildning då utbildningsbidrag kan för

ges terapin. I full konsekvens härmed finns det vid

uppfyllandet

av kravet på genomgången i samband med

egen psykoanalys utbildning i de psykoanalytiska föreningarna rekommenda-

en tion att behandlingen inte skall kunna till

berättiga ersättning

ur den allmänna försäkringen. Oavsett i det enskil-

om syftet

da fallet är ukvårdande eller något annat är metoderna inom

både psykoterapi och uteslutande psykoanalys psykologiska. Att psykologisk påverkan och förändringar i individens

psy-

kologiska behovs- och föreställningsvärld skulle kunna

motsvaras av mätbara biokemiska förhållanden är för närvarande

en akademisk fråga.

Det finns skäl att fler exempel på breda

ge psykoterapins tillämpningsområde. Svåra sociala problem hos individ och familj som socialtjänsten har ett primärt ansvar för inom både

öppna och slutna former, visar sig ofta vid närmare granskning och bedömning föra fram till ett behov

av psykoterapi. För män som gjort sig skyldiga till kvinnomisshandel, våld-

täkt eller incest och avtjänar straff inom kriminalvården

som

är det angeläget och meningsfullt att i större betydligt utsträckning igång en psykoterapeutisk bearbetning av de svåra personlighetsproblem I de fall som vanligen föreligger.

dessa män av domstol överlämnas till sluten psykiatrisk vård

160 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

ges däremot vanligen någon form av psykoterapi. När psykoterapipsykoanalys har ett sjukvårdande syfte är

alltså det faktum behandlingen avgörande för om den

var ges skall ske till vanlig patientavgift eller helt bekostas av individen själv. Det är inte tillfredsställande. Det är heller inte

lämpligt att vårdgivarens formella kompetens som

- nu definierar behandlingens syfte innehåll eller som i fallet med

terapeuten är läkare eller avgör ett berättigande till om ersättning. När socialtjänsten och kriminalvården har behov

att erbjuda psykoterapeutisk hjälp måste sociala indikatio-

av

för psykoterapi lika giltiga medicinska för att ner vara som samhället skall ta det ekonomiska ansvaret för behandlingen.

Den psykofarmakologiska behandlingen

Våra kartläggningar visar att behandlingen med psykofarma-

ka sker med betydande variationer regionalt, mellan och t.o.m. inom olika sektorskliniker. Förskrivningen av kraftfulla farmaka på höga doseringsnivåer ocheller i form av depåpreparat samvarierar med besvärande biverkningar för

patienterna. Det har också visat sig att den specialistpsykiatriska efterkontrollen av psykofarmakaordination på många

håll är otillräcklig. Inte ovanligt är t.ex. att patienter som skrivits ut från mentalsjukhus remitterats till primärvården sin hemort för medicinsk uppföljning utan någon återkommande kontakt med den psykiatriska vården. När stödet från

och den uppföljande kontakten med den psykiatriska öppen-

vården är svagt kan konsekvenserna av olämplig medicine-

ring bli mycket negativa för patienten.

Av fakta som redovisas i vårt delbetänkande Livskvalitet

för psykiskt långtidssjuka -forskning kring service, stöd och vård SOU 199246 finns experthåll kunskaper om ett

preciserat användande psykofarmaka som inte nått ut mer av allmänt i psykiaterkretsar. Detta bekräftas av resultaten i den

undersökning Socialstyrelsen företagit i mars 1992 över

som

användningen neuroleptika i sluten psykiatrisk vård och

av

också finns redovisad i nyssnämnda delbetänkande. I som

rapporten konstateras att doseringen neuroleptika i många

av

fall är för hög, att kombinationsbehandlingar med flera

preparat alltför ofta förekommer, att bensodiazepiner alltför

ofta lugnande eller sömngivande medel till långvarigt

ges som

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 161

schizofrena och att depåmedicinering används också när

patienten är omhändertagen i sluten vård.

Effektstudier av olika behandlingar av psykiskt långtids-

sjuka, kanske framför allt schizofrena, visar att neuroleptika-

medicinering främst har en positiv betydelse när den i

ges kombination med målmedvetna psykosociala insatser riktade både till den sjuke och dennes eventuella familjnärstående.

Dosering och uppföljning av biverkningar skall således inte

genomföras som en isolerad medicinsk kontroll utan behöver sättas i ett nära sammanhang med andra åtgärder.

Rehabiliteringen

Rehabiliteringsfunktionens innehåll och inriktning i psykiatrin

rymmer oklarheter i relation till andra samhällsinstansers

verksamhet. I den tidigare institutionsbaserade psykiatrin

fanns vid mentalsjukhusen såväl verkstäder med bl.a. lego-

arbeten som större arbetsterapienheter som i åratal sysselsatte

stora grupper av patienter. För flertalet patienter saknades dock en koppling till att förbereda och arbete den

ge Öppna marknaden.

På en mycket grundläggande nivå torde i dag råda enighet om att psykiatrins personal skall svara för ADL-träning när sådan behövs i direkt anslutning till sjukdomsepisod. I dag

en sträcker sig den slutna vårdens insatser för ADL-träning i bästa fall till att man efter utskrivning följer upp att patienten kan återta basala funktioner i sitt hem. Vanligtvis följer

en

funktionsförbättring i samband med personalens insatser.

Sker sådana förbättringar inte ganska snabbt överlåts det den sociala hemtjänsten att mer varaktigt svara för de insatser som behövs. Ju äldre patienten är desto mindre kontroversiell torde synen på insatser av det här slaget vid samverkan

vara

mellan psykiatri och socialtjänst. För patient med

en yngre

allvarlig psykisk sjukdom kan det bli mer problematiskt.

Socialtjänsten hävdar ofta att det måste vara psykiatrins sak

att fárdigbehandla patienten, eftersom den sociala funktionsnedsättningen där mer uppfattas vara uttryck för aktiv sjuk-

dom än ett resttillstånd efter akut sjukdomsfas. Från

en psykiatrins sida kan bedömningen att den enskilda individen

vara

tills vidare nått den punkt där stömingen i grundläggande

sociala funktioner måste kunna kompenseras inom den sociala

6 12-0923

162 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

omsorgens ansvarsområde.

Varje försök att mer definitivt rangordna basala mänskliga behov och funktioner blir alltför grovt. Lika grundläggande som att kunna klara personlig hygien, införskaffa matvaror och laga till dem, städa, tvätta och sköta hushållsekonomin bör en förmåga att skapa och upprätthålla vissa sociala kontakter betmktas. All psykiatrisk rehabilitering även i sina mest avgränsade former innehåller moment av social kontakt-

träning. I psykiatrisk dagsjukvård betonas vanligen denna

aspekt mycket starkt genom att patienten stimuleras att delta i gemensamma aktiviteter i mindre grupper och därigenom få tillfälle att uppleva och pröva sig själv i sociala relationer. För många betyder det att få chansen att återta sin tidigare

förmåga att umgås med andra människor, en förmåga som

under en kortare eller längre sjukdomsperiod kan ha gått helt förlorad. För andra har samma förmåga aldrig utvecklats särskilt starkt och det blir då mer fråga om att habilitera i betydelsen att skapa medvetenhet och intresse för sociala relationer.

Sett i ett fullständigt rehabiliteringsperspektiv skulle man så här långt hellre tala om en förrehabilitering, som hör psykiat-

rin till. Otvivelaktigt klarar många människor med hjälp av

de insatser som just beskrivits sin vidare rehabilitering

egen hand. Andra däremot fortsätter att svikta i basala psykologiska och sociala funktioner men behöver samtidigt hjälp att gå vidare med andra inslag i en längre och mer om-

fattande rehabiliteringsprooess. Uppenbart är att när de fortsatta stegen gäller utbildning, arbetsträning, omskolning, träning i verkliga arbetsmiljöer så passeras gränsen för de rehabiliteringsinsatser som den psykiatriska vården skall

för. Även det kan råda delade meningar svara om om var gränsen skall dras, tyder mycket av den information som

utredningen inhämtat på att denna övergång för många

patienter blir oöverstiglig vilket får konsekvenser

som mer eller mindre snabbt återför patienten till vården. På många håll inom psykiatrin, kanske fortfarande under inflytande av traditionerna från äldre mentalsjukhuspsykiatri har

en man dragit slutsatsen att man skall behålla patienten och utveckla

en arbetsrehabilitering inom psykiatrin. Två nackdelar med

detta berörs nedan.

Samhällsorganen för arbetsrehabilitering med sina kunska-

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 163

per och kontakter inom arbetsmarknadsområdet är ett eget

kompetensområde. Enligt vedertagna principer för ansvarsoch kompetensfördelning skall sjukvårdens resurser inte

användas för att bygga upp parallella verksamheter fält där andra organ har ett huvudansvar. Kontakten med, omtanken om och stödet till patienten måste ta sig andra former.

På ett annat plan berör frågan skall

om vem som ansvara

för rehabiliteringen emellertid vad rehabilitering djupare sett

handlar om. Ett sätt att se på rehabilitering är att bestämma vilka färdigheter som den enskilde individen bör försöka tillägna sig. Efter en sådan individuell bedömning skall också hjälp att förverkliga målen ges varvid det bör stå klarare

vem som lämpligen skall bära ansvaret för respektive insats. I grunden måste emellertid rehabilitering tillväxt-

ses som en process med rötter både i personligheten och den sociala

om-

givningen. Det är då ofrånkomligt att resa frågan om vilken konsekvens det får för rehabiliteringsprocessen den är

om förankrad i sjukvården i stället för i ett autentiskt socialt

sammanhang.

Samverkan

Behoven att samordna vård och stödinsatser från främst

psykiatrins och socialtjänstens sida fick centralt håll särskild

uppmärksamhet genom Landstingsförbundets, Socialstyrel-

sens, Spris och Svenska Kommunförbundets gemensamma rapport år 1984 Psykiatri i samverkan. Det konstaterades

där att några ytterligare utredningar inte behövdes i frågan.

I stället borde snarast samordnade, lokala, konkreta och

åtgärdsinriktade planer genomföras för att bl.a. säkerställa de

värd- och stödinsatser som särskilt de från psykiatrisk långvård utskrivna och tillkommande patienterna behövde. De båda kommunförbunden gemensamt ut rekommendatio-

gav ner för det praktiska arbetet.

Flera av de delbetänkanden som Psykiatriutredningen publi-

cerat belyser ingående de svårigheter som det praktiska samarbetet fortfarande innebär. Psykiatri och socialtjänst ut-

trycker kritik och missnöje mot varandra. Det flertal goda exempel som redovisats av utredningen visar att det i praktiken är fullt möjligt att uppnå ett för klienterna positivt

samarbete, men ömsesidigt negativa erfarenheter dominerar.

164 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

Det förekommer endast samverkan mellan psykiatri och so-

cialtjänst kring en del av de patienter i öppen psykiatrisk vård

som de båda verksamheterna samtidigt gör insatser för. Frågan är om inte det stora antalet patienter ställs utan

som kommunala insatser trots att de har behov av sådana, delvis beror på att psykiatri och individ- och familjeomsorg inte hittat väl fungerande samarbetsformer sinsemellan. I social-

tjänstens perspektiv ger psykiatrin inte det konsultationsstöd

som man förväntar sig. Särskilt tydlig är den kritiken från behandlingshemmen för missbrukare och från kriminalvården där man på båda håll har många psykiskt störda klienter. Relativt sett bäst förefaller kontakterna mellan psykiatrin och den kommunala hemtjänsten vara, då psykiatrin satsat på

utbildning av och handledningsstöd till hemtjänstens personal.

Omdömet att psykiatrin är oanträffbar eller inte har tid

motsvaras i Spris studie över den psykiatriska personalens

tidanvändning av att endast en liten del av arbetstiden avsätts för utåtriktad konsultation och samarbete.

4.1.2 Primärvården

Utveckling och organisation

Ett av de viktigaste resultaten av de stora strukturbesluten om hälso- och sjukvården inför 1980-talet var att en primärvårds-

organisation byggdes ut. Det tidigare provinsialläkarsystemet

och i viss mån den öppna vården vid region-, läns- och läns-

delssjukhusens mottagningar ersattes av områdesbaserade

vårdcentraler med allmänmedicin som specialitet. För sjuk-

vårdshuvudmännens skyldighet enligt Hälso- och sjukvårds-

lagen 1982 att ta ett totalansvar för att ge befolkningen en

lättillgänglig och god hälso- och sjukvård skall primärvården

utgöra basresursen. I enlighet med sitt ansvar för folkhälsan

skall primärvården inte bara erbjuda sjukvård utan även

främja hälsa och förebygga ohälsa genom insatser som är riktade mot människors livsföring och som kan påverka deras

miljö.

Befolkningens hälsa omfattar både den fysiska och den

psykiska och primärvården skall erbjuda individens första

kontakt med sjukvården. Detta markeras också mycket starkt internationellt. Kommittéer inom både Europarådet och

Världshälsoorganisationen WHO har med hjälp av såväl

SOU 199273 Mál, verksamheter och problem 165

psykiatrisk som allmänmedicinsk expertis länge arbetat med frågan om hur psykiatrisk service skall när

ges resurserna

primärvårdsnivå byggs ut. Bakgrunden är att man i många länder mött svårigheter att få riktigt fäste för psykiskt

hälsoarbete inom primärvården. En WHO-rapport från 1990 har den betecknande titeln The Introduction A Mental

Of

Health Component Into Primary Health Care . I Sverige har samtidigt med utvecklingen av primärvården funnits ambi-

en

tion från den psykiatriska specialistvårdens sida att nå ut och

bli direkt tillgänglig för befolkningen med decentraliserad

en

sektorsorganisation. På en del håll har samlokalisering

av psykiatrisk mottagning och vårdcentral eftersträvats. Någon

fullständig paritet mellan en utbyggd psykiatrisk länssjukvårdsorganisation och primärvård har det under 1980-talet

dock inte kunnat bli fråga Det genomsnittliga befolk-

om.

ningsunderlaget i landet för psykiatrisk sektor ligger på

en 70 000 invånare som disponerar till tre mottagningar för

en

allmänpsykiatri. Det psykiatriska betjäningsområdet kommer då att innefatta ett betydligt större antal primärvårdsområden.

Till följd härav har samarbetet och mel-

ansvarsfördelningen

lan psykiatrin och primärvården kommit att utvecklas

mycket

ojämnt inte bara inom landstingsområden utan också inom enskilda psykiatriska sektorer. Det att vissa vård-

betyder

centraler har en kontinuerlig kontakt med psykiatrin medan andra nästan helt saknar ett ömsesidigt utbyte.

Med den målinriktning och det för

ansvar befolkningens

hälsa som psykiatri och primärvård för 1980-talet är det

gavs

uppenbart att avgränsningsproblem uppstår. På de allra flesta

håll har det stått helt öppet för människor med

psykiska pro-

blem att antingen vända sig till primärvården eller direkt till

länssjukvårdens psykiatri. Särskilt psykiatrin har varit

ange-

lägen om en direkt tillgänglighet och det är bara några

enstaka håll som psykiatri och primärvård kommit överens om att ett krav på remiss från primärvården skall gälla. Studier visar dock att inte där sådan införts

ens en ordning kommer än drygt 30 % nybesöken i mer av psykiatrin på remiss från primärvården.

Obenägenheten att formulera mer generella och fasta former

för avgränsning mellan primärvård och en psykiatri avspeglas

i det dokument som år 1982 utarbetades företrädare för de

av

berörda professionerna, dvs. Svenska Psykiatriska Före-

166 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

ningen, Svenska Distriktsläkarföreningen och Svensk Före-

ning för Allmänmedicin. Med stor försiktighet vad gäller att ge detaljerade rekommendationer hänskj uter man frågorna om vilka patienter skall skötas i resp. organisation till beslut

som

på lokal nivå. Som exempel sjukdomstillstånd och behandlingsformer kan skall skötas av primärvården efter

som lokal överenskommelse mellan sektorspsyldatri och primär-

vård anger specialistföreningama afektiva tillstånd, där en psykiater inom den specialiserade psykiatrin tagit ställning till långtidsbehandling och primärvården fullföljer behandlingen; patienter med depåneurøleptika, som efter psykiatrins

indikationsställning överlämnas till fortsatt vård hos dist-

riktsläkaredistriktssköterska; kristillstånd, där psykiatrisk

konsulthjälp vid behov skall kunna erhållas; för patienter med suicidrisk anges att psykiatern har ett speciellt ansvar. För

vården av missbrukare inskränker sig rekommendationerna

till att framhålla att primärvård, psykiatri och socialtjänst har

ett delat ansvar.

I sina sammanfattande riktlinjer blir experternas ställningstagande motsägelsefullt vad gäller hur patienten i normalfallet

skall få tillgång till vården. Det slås fast att det skall finnas

möjlighet för befolkningen att vända sig direkt till psykiatrisk Specialistvård samtidigt som det primära sjukvårdsansvaret

skall ligga på primärvården, som också svarar för selekte-

ringsarbetet och den uppsökande verksamheten.

Något som kanske starkare än uttalanden från specialist-

föreningarna påverkat hur mycket psykiatriska vårdbehov

av som faktiskt kommit att tillgodoses inom primärvården är

ojämnheter i resursuppbyggnaden för primärvården. Den

regionala tillgången på distriktsläkare kan också sättas i

relation till besatta psykiatertjänster. Socialstyrelsens statistik

för läkarbemanningen år 1989 visar att det totalt i landet gick

två besatta distriktsläkartjänster per tillsatt psykiatertjänst.

Störst antal distriktsläkare psykiater hade Jämtland med

per elva. I det här avseendet hög relativ tillgång till distriktsläkare hade också Västernorrland, Skaraborg, Älvsborg och Kalmar. Göteborg och Malmö däremot hade fler tillsatta psykiater än det fanns distriktsläkare.

Mot denna bakgrund, där relationen primärvård-psykiatri generellt präglats av respektfullt avstånd, har några huvud-

män starkt utvecklat resurserna inom primärvården för att ta

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 167

hand om människor med psykiska störningar och problem.

De två exempel, Skaraborg och Jämtland, lite närmare

som skall beröras belyser även allmänt vilka delar den

mer av

specialiserade psykiatrin som ligger närmast till hands för

primärvården att engagera sig i och utveckla metodik för.

I Skaraborg byggde redan från början ut sin primär-

man

vårdsorganisation med syfte att arbeta med psykisk ohälsa på

primärvårdsnivå. Utöver den basresurs som distriktsläkare

och distriktssköterskor utgör, integrerades i primärvårdsteamen psykosocial personal, främst psykologer och kuratorer. Dagvård, sysselsättningscentrum, träningslägenheteroch olika

former av stödboende ingår i primärvårdens för

program

rehabilitering med psykiatrisk inriktning. Till de typer

av

psykiska problem och störningar som självständigt handhas

av primärvården eventuellt med konsult- och handled-

-

ningssstöd från länssjukvårdens psykiatri hör psykiska

reaktioner på yttre påfrestningar social eller

av psykologisk

natur, loistillstånd, melankoliska depressioner och psykoso-

matiska sjukdomar. Patienter med psykostillstånd inte

som fordrar akut slutenvård eller vård kvalificerat behandlings-

hem ges psykosociala stöd- och behandlingsinsatser.

I Jämtlands län har glesbyggdsförhållandena och de stora

geografiska avstånden drivit fram decentralisering till

en

kommunerna av psykiatriska personalresurser i en situation

när utskrivningarna av psykiskt långtidssjuka från landstingets enda psykiatriska institution började bli omfattande. I

mer Strömsunds och Härjedalens kommuner startades ett lokalt

utvecklingsarbete för rehabilitering, omvårdnad

och omsorg med bas i primärvård och socialtjänst. Närmaste arbetsledare för skötare från psykiatrin är primärvårdens distriktssköter-

skor. I verksamheter för och

gemensamma socialtjänst

psykiatri får en viss grupp psykiskt funktionsnedsatta stöd i boendet och i sysselsättning och aktiviteter befrämjar

som sociala kontakter. Genomförda utvärderingar visar att de

långtidssjukas livskvalitet kunnat höjas och att antalet återinläggningar i psykiatrin mycket klart minskat.

168 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

Primärvård i förändring och valfrihet

Primärvårdens organisatoriska utveckling har varit långt ifrån enhetlig. Detta framgår bl.a. av en rapport från Socialstyrelsen, Primärvård i mångfald 1992. Enligt grundmodellen

bemannas primärvården i huvudsak med generalister medan variant denna modell kan innefatta betydande tillgång en av till specialister olika slag. På en del håll i landet tillgodoav

stor del den primära vården av privatpralctiker.

ses en av Primärvård privat entreprenad förekommer också ansom

tingen i privat regi eller som ett primärkommunalt åtagan-

de. Vidare finns erfarenheter s.k. kvartersakuter och olika av

varianter husläkarsystem med listning patienter. Befolk-

av av ningen har därutöver tillgång till ett primärt vårdutbud vid

direkttillgängliga sjukhusmottagningar. För många anställda finns också företagshälsovård att vända sig till. Enligt

en

kartläggningen primärvården löser denna i dag upp sig i

av

ett antal primära vårdfunktioner, som är direkt tillgängliga för befolkningen har olika organisatoriska förutsätt-

men som

ningar. Som ett resultat av en bred vårdpolitisk opinionsbildning lämnade Landstingsförbundet år 1989 en rekommendation om

människornas valfrihet i sjukvården. När ett vårdbehov uppkommer skall det möjligt för individen att efter eget vara beslut välja vårdcentral och sjukhus eller annan hälso- och

sjukvård landstinget tillhandahåller. I Sydsvenska och

som Västsvenska sjukvårdsregionema finns avtal som bl.a. reglerar denna valfrihet på primärvårdsnivån och som i södra regionen även omfattar den öppna vården vid sjukhus. Med detta system kommer efterfrågan från befolkningen att lite sikt styras mot vissa sjukvårdsenheter andras bekostnad. Detta speglar en politiskt eftersträvad övergång till marknadsmekanismer inom hälso- och sjukvården som har sin grund i behovet att olika sätt öka kostnadseffektiviteten.

I några landsting har primärvården givits en ny roll genom att bli beställarorgan gentemot den högspecialiserade vården.

I t.ex. den s.k. Dalamodellen skapar man inom landstinget interna marknader att skilja bestållarfunktionen och genom

producentfunktionen. Primärvårdenslokalabefolkningsansvar understryks kraftigt att ñnansieringsansvaret för all

genom

hälso- och sjukvård förläggs till lokala sjukvårdsstyrelser.

Dessa både driver verksamheter och köper vård från egna

SOU 1992.73 Mål, verksamheter och problem 169

sjukvårdsenheter inom landstinget, som är nollbudgeterade.

I samband med denna modell har också begreppet baspsykiatri tillkommit. Det står för den del av länssjukvårdspsy-

kiatrin efter förändringen sköts inom primärvårdsom-

som rådets verksamhet.

4.2¶Socialtjänsten

Socialtjänstlagen 1980620 är en målinriktad ramlag. Ramlagskaraktären innebär att lagen saknar detaljerade regler för socialtjänstens verksamhet. I stället är lagen uppbyggd

mål och delmål på olika nivåer. De övergripande målen

kring

skall kunna tjäna politiska riktmärken för hela socialtjänsom sten. Målen på den närmast lägre nivån gäller tre huvudfunktioner för verksamheten strukturinriktade, allmänt inriktade och individuellt inriktade insatser. För varje

huvudfunktion är i nästa led mer specifika mål angivna.

4.2.1 Mål

De övergripande målen anges i socialtjänstlagens portalpara-

graf 1 §

Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna Verksamheten skall bygga på respekt för människors självberesurser. stämmande och integritet. Socialtjänstens verksamhet skall således bygga med-

borgarnas samtycke. Till sociallagstiftningen hör dock två

lagar reglerar åtgärder vidtas utan individernas som som samtycke, lagen vissa bestämmelser om vård av unga om LVU samt lagen vård missbrukare i vissa fall om av

LVM. I tvångslagarna finns detaljerade regler för lagens

tillämpning.

De strukturinriktade insatserna syftar till att skapa en god samhällsmiljö. Hit räknas insatser som medverkan i sam-

hållsplaneringen, arbete med sociala problem i samhället, s.k. fält- och grannskapsarbete och uppsökande verksamhet.

Med de allmänt inriktade insatserna åsyftas mer generellt

170 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

utformade sociala tjänster. Såväl barnomsorgen äldreom-

som sorgen hör hit. Vidare räknas bl.a. insatser som avser att

tillgodose behov information, barns och ungdomars

av omvårdnad och utveckling, arbete och

försörjning, självständigt

boende, social jourverksamhet till dessa allmänt inriktade in-

satser. De individuellt inriktade insatserna sociala

avser tjänster

som är direkt anpassade till den enskilde individens behov.

Här ingår behovsprövad ekonomisk hjälp socialbidrag, upplysningar, samtal och rådgivning ekonomi, om barnuppfostran, samlevnad och andra förebyggande insatser, åtgärder

och hjälpåtgärder motiveras den aktuella situationen. som av

Andra individuellt inriktade insatser är kontakt för stöd och

rådgivning vid problembearbetning samt erbjudanden om

behandling och vård i olika former.

4.2.2 Rätten till bistånd

Enligt socialtjänstlagen SoL har socialnämnden till uppgift

att lämna bistånd till den enskildes och

försörjning livsföring

i övrigt om hans behov inte kan

tillgodoses annat sätt.

Den enskilde skall biståndet tillförsäkras genom en skälig levnadsnivå och biståndet skall utformas så det stärker att hans resurser att leva ett självständigt liv. 6 § SoL. Rätten till bistånd enligt 6 § SoL är

enligt specialmotiveringen till paragrafen inte knuten till några särskilt angivna

insatser. När det föreligger sådana förhållanden i som anges paragrafen, skall den enskilde beredas sådan hjälp är som anpassad efter hans behov. Förhållandena i enskilt fall

varje

får därvid bestämma insatsernas art och

utformning. Under

rätten till bistånd kan således, förutom ekonomisk

hjälp falla

t.ex. rätt till färdtjänst, hemhjälp och stöd och i

annan hjälp hemmet, ledsagarservice, kontaktperson och servicehus-

boende lika väl institutionell eller vård eller som annan behandling som man behöver för att kunna upprätthålla en skälig levnadsnivå. Rätt till bistånd föreligger dock inte den enskildes behov om

kan tillgodoses någon huvudmans

genom annan försorg. Kommunen har emellertid det yttersta ansvaret för de att som vistas i kommunen får det stöd och den de be-

hjälp som

höver.

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem l7l

Avslag på ansökan om bistånd av ovan nämnda slag kan en

överklagas till länsrätt, kammarrätt och regeringsrätten förvaltningsbesvär, dvs. domstolen kan undanröja

genom socialnämndens beslut och ålägga kommunen en åtgärd som t.ex. stöd och hjälp i hemmet eller rätt till en servicehuslä-

genhet.

21 § i socialtjänstlagen, den s.k. handikapparagrafen,

ålägger socialnämnden att verka för att människor som av

fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap

och att leva andra. Socialnämnden skall medverka till att som den enskilde får meningsfull sysselsättning och att han får en bo på ett sätt är anpassat efter hans behov av särskilt som stöd. I samband med den s.k. Ädelreformen avsnitt 1.4 och

se

6.5 tillfördes 21 § SoL ett nytt andra stycke, varigenom kommunen har ålagts att inrätta bostad med särskild service för den till följd fysiska, psykiska eller andra skäl som av

möter betydande svårigheter i sin livsföring och därför

behöver sådant boende. Genom ett tillägg till 10 § SoLhar socialnämnden också fått i uppgift att utöver hjälp i hemmet, färdtjänst eller annan service också svara för dagverksamheter underlättar för den enskilde att bo hemma och ha som kontakter med andra. I enlighet med denna förändring av

socialtjänstlagen har kommunerna övertagit de dagverksamheter som landstingen tidigare svarade för. Detta gäller

främst dagverksamheter för personer med äldersdemens och långvariga somatiska sjukdomar men även vissa sådana verk-

samheter för personer med psykiska störningar. Lagänd-

ringen trädde i kraft den l januari 1992. Dessa och andra socialnämndens uppgifter enligt av

socialtjänstlagens bestämmelser gäller självklart också personer med psykiska störningar. Kommunernas socialtjänst

har således ganska omfattande uppgifter när det gäller psykiskt störda. Det är dock fortfarande relativt ovanligt att man inom kommunernas socialtjänst har verksamheter som är särskilt riktade till denna människor. I en del grupp kommuner har börjat bygga särskilda dag- eller man upp sysselsättning sverksamheter för psykiskt störda eller särskilda

hemtjänstgrupper som enbart arbetar med denna målgrupp.

Den helt dominerande verksamheten till psykiskt störda sker

172 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

alltså normalt inom för den äldre- och

ramen reguljära handikappomsorgen resp. individ- och familjeomsorgen.

4.2.3¶Verksamheter

Äldre- och handikappomsorgen

Begreppet äldre- och handikappomsorg brukar inom social-

tjänsten användas som en sammanfattande

benämning

verksamheter för äldre människor och människor med handikapp. Till dessa verksamheter hör den sociala

hemtjänsten,

färdtjänsten och olika former serviceboende och särskilda av boendeformer. Den sociala hemtjänsten omfattar service och omvårdnad i hemmet gör det möjligt för äldre och

som handikappade personer att bo kvar i sin invanda miljö. Omstruktureringen av psykiatrin och omsorgerna psykiskt om utvecklingsstörda

har successivt tillfört denna verksamhet allt fler yngre människor. I takt med att vårdbehoven ökat och blivit alltmer

komplice-

rade har innehållet i hemtjänstverksamheten förändrats.

Många kommuner strävar i dag efter att i möjligaste mån

rationalisera arbetet med t.ex. varuinköp och

städning för att

ge mer tid för personlig omvårdnad och I

tillsyn. många

kommuner finns särskilda kvälls- och för

nattpatruller

insatser dygnet runt hos med

personer mycket omfattande

omvårdnadsbehov. Hjälpen ges i allmänhet kommunalt anställda vårdav biträden. Som ett alternativ allt erbjuder numera fler kommuner möjligheter till s.k. personlig assistans.

Personlig

assistans innebär att den enskildes behov stöd och

av hjälp tillgodoses av ett begränsat antal personer personliga

assistenter som är knutna till och inte till - personen någon viss verksamhet. Personlig assistans har i första hand

efterfrågats av yngre gravt handikappade

personer som önskar få ett större inflytande över sin livssituation.

Utöver hemtjänst erbjuder många kommuner trygghetslarm

och s.k. trygghetsringningar i olika former liksom matdis-

tribution, fotvård, hobbyaktiviteter och social i

samvaro dagcentraler eller särskilda områdeslokaler. Under år senare har riktade dagverksamheter, för i första hand störda

psykiskt

personer och personer med senildement beteende, ökat i om-

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 173

fattning. Sådana verksamheter vänder sig till en speciell är medlemmar eller inskrivna i verkgrupp personer som samheten och deltar eller flera dagar i veckan. som en Färdtjänst till äldre och handikappade personer är en transför dem har svårt med vanliga färd-

portservice som att resa

medel eller förflytta sig hand. Resoma görs med taxi egen eller specialfordon. Kommunen ger den enskilde som behöver hjälp med tillstånd att använda färdtjänsten och subresor ventionerar resorna. Med serviceboende servicehus med helinackordering avses

ålderdomshem, servicehus med lägenheter där hyresgästerna har möjlighet att få hjälp dygnet runt, handikappanpassade servicelägenheter insprängda i vanliga bostadshus och sär-

skilda gruppbostäder för åldersdementa och psykiskt störda. Personer bosatta i ålderdomshem och gruppbostäder får hjälp dygnet runt. Personer som bor i servicehus med lägenheter väljer själva den service de önskar. I dessa fall prövas behovet hemtjänst individuellt mot bestämmelserna i 6 § av SoL rätt till bistånd. Till de särskilda boendeformerna om kommunen driver räknas numera från den 1 januari som 1992 också de lokala sjukhemmen. Genom ett tillägg till hälso- och sjukvårdslagen har kommu-

fr.o.m. den 1 januari 1992 givits en skyldighet att

nerna erbjuda god hälso- och sjukvård till dem som bor i boen endeformer med särskild service. Vidare har kommunerna

givits befogenhet att erbjuda hemsjukvård i ordinärt

en boende. Den kommunala hälso- och sjukvården omfattar de insatser inte kräver ett läkaransvar och skall bedrivas som efter principer i övrigt anges i hälso- och sjuksamma som

vårdslagen. I lagen 1990 1404 kommunernas betalningsansvar för

om viss hälso- och sjukvård regleras från årsskiftet kommunernas

betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom den

somatiska korttidsvården och inom den geriatriska vården. Den ersättning kommunerna betalar motsvarar landssom tingets genomsnittliga kostnad för den aktuella vården. Genom Ädelreformen har således kommunerna från år 1992 fått ett samlat för all långvarig vård och service som ansvar till äldre och handikappade. Kommunerna har övertagit ges

ansvaret för den somatiska långtidsvården, gruppbostäder, dagverksamheter samt betalningsansvaret för medicinskt

174 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

färdigbehandlade inom somatisk korttidsvård och

geriatrisk

vård. En möjlighet har också införts för kommuner och landsting att träffa överenskommelser ett utvidgat om

kommunalt betalningsansvar för sjukhusanknuten hemsjukvård, psykiatrisk korttidsvård och psykiatrisk långtidssjukvård med omvårdnadsinriktning.

Som framgår av figur 4.2 nedan har kostnaderna för

kommunernas äldre- och handikappomsorg än för-

mer dubblats mellan åren 1983 och 1990 från 11,5 miljarder - ca kronor till ca 25,3 mdkr. I figuren hur kostnaderna anges

fördelades på ålderdomshemsboende, och social färdtjänst hemhjälp den .angivna perioden. Som framgår har kost-

naderna för social hemhjälp ökat mest, både i absoluta och relativa tal.

Figur 4.2 Kostnaderna för äldre- och handikappomsorgen åren 1983-1990. Miljoner kronor

5000 nu 1983 1984 1986 1967 1989 1990 fota lt 11450 12279 13492 14693 13919 19251 21811 25316 ÅIdel-dansken 5717 6043 6130 5933 6281 6329 6610 7113 Färdtjänst 822 951 1119 1318 1465 1657 1814 1967 Henhjä lp 4911 5285 6243 7442 16273 11265 13387 16236 år 1 Hanhjälp Färdtjänst 133 Ålderdonshen

I och med Ãdelreformen har från år 1992 totalt 31 000 ca vårdplatser för somatisk långtidsvård förts över från lands-

tingen till kommunernas äldre-och handikappomsorg

och ett

kommunalt betalningsansvar tillämpas för ytterligare 3 400

sådana vårdplatser. Den ekonomiska i och

regleringen med

reformen innebär att drygt 20 mdkr förts över från landstingen till kommunerna. Kommunernas kostnader för äldreoch handikappomsorgen skulle därmed är 1992 till

uppgå

närmare 50 mdkr.

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 175

Individ- och familjeomsorgen

Individ- och familjeomsorgen omfattar i huvudsak öppenvårdsinsatser och placeringar för vård utom hemmet. Vård utom hemmet i familjehem och i hem för vård eller ges

boende, är det sammanfattande begreppet för socialtjän-

som stens institutioner. Individ- och familjeomsorgens insatser kan grovt delas in i insatser för barn och ungdomar, insatser för missbrukare, socialbidrag samt insatser inom det vuxna

familjerättsliga området adoption, faderskap, underhålls-

bidrag, vårdnad och umgänge m.m..

Med familjehem avses ett enskilt hem som på uppdrag av socialnämnden tar emot barn för stadigvarande vård och fostran eller för vård och omvårdnad. Med hem för vuxna vård eller boende avses en institution inom socialtjänstens verksamhetsområde tar emot enskilda för vård, behandsom ling, omvårdnad eller tillsyn i förening med ett boende. För att få del individ- och familjeomsorgens resurser av måste den enskilde i allmänhet vända sig till en socialbyrå. I större kommuner är socialsekreterarna ofta specialiserade någon ärenden. Denna specialisering är inte lika vanlig typ av i mindre kommuner där socialsekreterama i regel arbetar med samtliga förekommande ärenden. I kommunerna saknas i stor utsträckning individrelaterade

uppgifter det frivilliga öppenvårdsarbetet. I denna del av

om verksamheten lämnas inte heller uppgifter till Statistiska centralbyrån. Volymen dessa insatser, där formerna växlar av kraftigt mellan kommunerna, kan därför inte ges för riket

helhet. Statistik finns endast att tillgå för institutionell

som vård frivillig eller med stöd LVM och LVU och beslut av enligt LVM och LVU.

Figur 4.3 visar utvecklingen antalet intagningar vad

av gäller missbrukare på institution enligt SoL och LVM vuxna åren 1983-1990. Som framgår figuren är det klar doav en minans frivillig institutionsvård enligt SoL när det gäller av intagningar inom socialtjänsten för vård av vuxna missbruk-

are.

176 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

Figur 4.3

Intagn ingar 25000 20000 15000 10000 5000

1986 Totalt 17324 17650 18082 17390 17654 17164 20464 17492 LUM 1020 1173 1274 1241 1364 1555 1602 1437 SoL 16304 16477 16808 16149 16290 15609 18862 16055

- SoL LW

Figur 4.4 visar utvecklingen antalet institutionsplatser för

av vuxna missbrukare åren 1983-1988. Sedan år 1989 förs inte

längre någon sådan statistik. Av figuren framgår att antalet institutionsplatser för missbrukare vad gäller vuxna frivillig vård ökade något under perioden.

Figur 4.4 Antal platser 6000 5000 - 4000 - 3000 . 2000 - 1000 - 0 1983 1934 Totalt 4959 5286 5365 5436 5469 5345 SoL 3462 3755 3870 4060 4009 4112 LUH 1497 1531 1495 1356 1460 1233 a.. LUM SoL

Figur 4.5 visar utvecklingen antalet socialbidragshushåll

av

och socialbidragstagare åren 1980-1990. Antalet bidragstagare och bidragshushåll ökade kraftigt i början 1980-talet för

av att sedan ligga kvar på en fortsatt hög nivå.

SOU 199273 Mal, verksamheter och problem 177

Figur 4.5

Antal tusental

Bidr bush

.

Bidr tagare 343 352 524 536 565 540 524

.

Bidx-.ltush -Ib Bidr-.tagare

Figur 4.6 visar att kommunernas socialbidragskostnader i löpande priser nästan fyrdubblades åren 1981-1986. Även

därefter har kostnaderna ökat, dock i avsevärt takt.

lägre

Räknat i fasta priser 1980 års prisnivå ökade kostnaderna fram till år 1986, varefter de sjönk fram till är 1989 för att därefter äter Öka.

Figur 4.6

ä

8081828384858687338990 Löpande priset- 943 1180 1765 2276 2757 3345 3969 4134 4168 4322 4728 1980 år priser 943 1053 1573 1717 1925 2175 2476 2475 2359 2298 2306

ñr-

Löpande priser -a- 1980 års priser

Socialdepartementets arbetsgrupp som analyserade social-

bidragsutvecklingen under 1980-talet visade i sin rapport Om

socialbidrag analyser av utvecklingen under 1980-talet

-

Ds S 19872 att drygt 20 % av kommunernas socialbidrags-

tagare erhöll socialbidrag därför att de på grund psykoso-

av

ciala eller socialmedicinska skäl inte kunde försörja sig

själva.

Den mest kostnadskrävande verksamheten inom kommuner-

nas socialtjänstverksamhet innan Ädelreformen har varit

- -

178 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

barnomsorgen, år 1990 tog i anspråk ca 48 % av redo-

som visade totalkostnader. Motsvarande andel för individ- och

familjeomsorgen 17 % och för äldre- och handikapp-

var ca omsorgen ca 35 %.

Under 1980-talet har barnomsorgens kostnadsandel varit relativt konstant, individ- och familjeomsorgens andel har minskat något och äldre- och handikappomsorgens andel har ökat i motsvarande grad. I och med Ädelreformen kommer äldre- och handikappomsorgens andel av kostnaderna för socialtjänsten närmare att fördubblas.

De totala kostnaderna för socialtjänsten har fördubblats under 1980-talet 1982-1990. I ñgur 4.7 visas socialtjäns-

tens andel av bruttonationalprodukten år 1989. Som framgår av figuren tog socialtjänsten då i anspråk ca 4 % av BNP.

Från år 1992 kommer socialtjänstens andel av BNP att uppgå till närmare 6 %.

Figur 4.7

SOCTJ 4x

nnsr nu 952

503 k, 1171 .4 11kr

4.2.4¶Problem

I samband med att socialtjänstlagen trädde i kraft år 1982 och

den gamla funktionsuppdelade socialvården övergick till en integrerad socialtjänst där helhetssynen betonades genomfördes på många häll långtgående avspecialisering av det

en sociala arbetet. Socialtjänstlagens ikraftträdande medförde dessutom i många kommuner en mycket radikal decentralisering av verksamheten genom inrättande av distrikts- och

SOU 199273 Mál, verksamheter och problem 179

kommundelsnämnder. Detta innebar en ytterligare avspecialisering av arbetet. Lokala kommundelsnämnder gemensam-

ma för socialtjänst, fritid-kultur och skola övertog vissa

håll huvudansvaret för de löpande verksamheterna. Utveck-

lingen har gällt såväl barn-äldre- och handikappomsorgen

som individ- och familjeomsorgen och har lett till att det den lokala nivån ofta inte funnits förutsättningar för speciali-

sering och upprättande särskilda expertfunktioner.

av

Denna avspecialisering har inneburit problem för socialtjänsten att klara av vissa gruppers t.ex. de psykiskt stördas

-

behov insatser. Det krävs speciell kompetens inom - av socialtjänsten för att den skall kunna möta de psykiskt stördas problem och behov.

På senare är har det emellertid främst inom individ- och

-

familjeomsorgen skett en återgång till och en utveckling

-

mot mer specialiserade arbetsgrupper eller enheter som t.ex. särskilda ungdomsgrupper, missbrukargrupper, ekonomigrupper, narkomanvârdsbaser, specialiserade hemtjänst-

grupper och riktade dagcentralverksamheter. Det finns dock

här nästan lika många organisatoriska lösningar det finns

som kommuner.

Socialstyrelsen har i samråd med Socialdepartementet i det s.k. socialbyråprojektet analyserat socialbyråemas villkor och

verksamhet i förhållande till klienternas behov. I slutrapport-

en från projektet Behövs socialbyrån , SoS-rapport 199027

hävdas att individ- och familjeomsorgens funktion det

som yttersta skyddsnätet för människor i behov hjälp är över-

av belastat och att människor med de tyngsta behoven trängs ut.

Socialbyråema, sägs i rapporten, utsätts i dag för uppenbara

överkrav. Mängden krav som riktas mot socialsekreterarna

överstiger mångfalt deras möjligheter att leva till för-

upp

väntningarna. Följden har blivit både starka upplevelser

av

otillräcklighet och frustration men också bristande effektivitet

i det sociala arbetet.

Socialtjänstlagens ramlagskaraktär har heller inte gjort det

lättare för t.ex. människor som är psykiskt störda att del

av sina rättigheter enligt Socialtjänstlagens bestämmelser och

intentioner. Att hjälpa personer med t.ex. schizofreni till

återanpassning och rehabilitering kräver stort

engagemang,

specialiserade kunskaper och utvecklad lyhördhet för den

sjukes önskemål och behov. Erfarenheterna visar att männi-

180 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

skor som är svårt psykiskt störda lätt kommer i kläm på

grund av sina svårigheter att ta för sig. Många psykiskt

störda känner inte till sina rättigheter till service, stöd och

hjälp enligt socialtjänstlagen. Därtill kommer att socialtjäns-

ten sina håll är dåligt medveten om sina skyldigheter visavi psykiskt störda eller har otillräckliga resurser för att tillgodose deras behov. Psykiskt störda klarar dessutom sällan på egen hand av att anföra besvär för att hävda sina rättigheter när det gäller exempelvis boendestöd, kontakt- eller

Stödperson, anpassat boende, ledsagarservice, färdtjänst m.m.

Med hänsyn till psykiskt stördas utsatthet, skörhet och

svårigheter att ta tillvara sina intressen är det ett oawisligt krav att deras rättigheter skall vara så tydliga att den enskilde själv kan läsa ut sina rättigheter till service, stöd och hjälp och att dessa skall vara kända av handläggare och politiker inom socialtjänsten. Så är inte alltid fallet i dag. Nackdelarna med de oklara ansvarsförhållandena och rättighetsbestämmel-

serna i socialtjänstlagen medför stora olägenheter både för psykiskt störda och handläggande tjänstemän inom social-

tjänsten. Vem har ansvaret för insatser till de psykiskt störda

som bor i kommunen socialtjänsten eller psykiatrin Vad

är psykiatrisk behandling och vad är social omsorg när det gäller insatser till psykiskt störda Vem tar hand om dem

som finns i gränslandet mellan psykisk sjukdom och psykoso-

ciala eller socialmedicinska problem Vem har ansvaret för insatser till dem som ramlar mellan stolarna Det yttersta

ansvaret ligger hos socialtjänsten. Där känns dock trycket av

detta tungt, särskilt vad gäller de psykiskt störda,

ansvar som

man upplever sig ha otillräcklig kompetens såväl vad gäller

att bedöma deras situation som behov av vård.

I vår enkät till kommunernas socialtjänst konstateras att lämpliga boendeformer för vissa psykiskt störda ofta

grupper saknas i kommunerna. Steget från institutionsvård till boende i egen lägenhet med hemtjänst är för vissa alltför stort. I eget boende känner de sig otrygga, är mycket ensamma och sak-

nar ofta meningsfull sysselsättning. För denna grupp efter-

lyses andra mer anpassade boendeformer som t.ex. grupp-

boende, serviceboende, halv- eller helskyddade boende-

former. Det finns dock oftast i kommunerna ingen som allvar tar tag i och planerar boendeformer utifrån denna grupps behov. Samtidigt anser nästan samtliga kommuner att

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 181

den pågående omstruktureringen och avinstitutionalisering-

en av psykiatrin inneburit en övervältring kostnader från

av psykiatrin till kommunernas socialtjänst utan att motsvarande

resursöverföring skett. Utan en sådan resursöverföring klarar

inte kommunerna att bygga den service, det stöd och den

upp

hjälp när det gäller boende och sysselsättning den här

som gruppen behöver.

Nuvarande ansvars- och ñnansieringsförhållanden när det gäller insatser till psykiskt störda utgör enligt många kommu-

ner ett strukturellt problem som skapar onödiga gränsdragningsproblem och oklarheter i uppgiftsfördelningen mellan

kommuner och landsting vilket motverkar vettig

en resurs-

fördelning, prioritering och planering av insatserna. Samma problematik som var anledning till Ädelreformen inom äldre-

omsorgen är således giltig också för vården de långvarigt

av

psykiskt störda.

Om inte den psykiatriska slutenvården också till

anpassas Ädelreformen finns det risk för de

en uppenbar att grupper som vårdas där och som behöver alternativa boende- och vårdformer kommer i ett sämre läge än de vårdas inom

som den somatiska långvården. Helt klart kommer kommunerna att prioritera utbyggnaden av boendeformer för de somatiska

långvârdspatientema som man har betalningsansvar för fram-

för patienter inom den psykiatriska slutenvården är i

som behov av ett alternativt boende.

För psykiskt långtidssjuka är det också nödvändigt

att sam-

ordningen mellan socialtjänstens sociala insatser och psykiatrins behandlingsinsatser fungerar smidigt. Fallerar de sociala

insatserna som t.ex. bostad, boendestöd, social träning och

sysselsättning i samband med att någon skrivs ut från sluten vård till eget boende är risken stor för återinläggning.

snar

Risken för återfall är överhuvudtaget mycket högre den

om psykiskt störde lever i påfrestande social situation utan

en

tillräckligt stöd.

Genom våra kartläggningar har vi emellertid kunnat konstatera att samarbetet mellan socialtjänsten och psykiatrin på

många håll fungerar dåligt eller inte alls. Socialtjänsten och

psykiatrin har också dålig kunskap varandras verksam-

om heter, svårigheter att förstå varandras språk och bristande kännedom varandras kompetens. Inom finns

om socialtjänsten

också ofta orealistiska föreställningar vad kan

om psykiatrin

182 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

klara och motsvarande sätt känner man inom psykiatrin

inte till socialtjänstens möjligheter och begränsningar. Det

saknas också ofta mål och arbetsformer mellan

gemensamma

socialtjänsten och psykiatrin vad gäller insatserna för psykiskt

störda.

Flera kommuner har i vår enkät påpekat att man inom so-

cialtjänsten saknar mål och medel, utbildning och kompetens

för arbete med psykiskt störda. Den egna organisationen uppfattas del socialsekreterare som alltför fyrkantig och

av en traditionellt inriktad för att på ett bra sätt kunna uppmärksam-

psykiskt stördas behov stöd och hjälp. Det som i första ma av hand saknas inom socialtjänsten är kompetens att adekvat möta denna grupps problem och behov. Därtill kommer att

handikappaspektema inte beaktas lika mycket vad gäller psy-

kiskt störda som i fråga om flera andra grupper med motsvarande behov sociala insatser från socialtjänsten. Social-

av

tjänsten ser ofta inte den psykiskt störde som handikappad

utan som sjuk och därför skall landstingets psykiatri ta hand

alla hans problem. Kommunerna uppmärksammar heller om

inte de psykiskt störda i sina handikappinventeringar trots att

denna grupp ofta har svära funktionshinder.

Om kommunernas socialtjänst skall klara av att ta sitt an-

när det gäller sociala insatser för de psykiskt störda svar krävs att samverkansformerna mellan socialtjänsten och psykiatrin utvecklas, att ansvars- och uppgiftsfördelningen klargörs och att får till stånd mål och arbets-

man gemensamma former när det gäller insatserna.

Vad sagts är inte minst viktigt med tanke den

som nyss snabba omvandling kommunernas organisation av social-

av tjänstens olika verksamheter som för närvarande sker runt om i landet. Allt fler kommuner avskaffar socialnämnden och

inrättar olika specialistnämnder som äldre- och handikapp-

nämnd, barn- och ungdomsnämnd eller särskilda myndighetsnämnder och beställar- och verksamhetsnämnder. Inom t.ex. missbruksomrâdet har under 1980-talet skett en kraftig

privatisering behandlingshemsverksamheten en utveck-

av ling allt att döma kommer att fortsätta under 1990-

som av talet och också gälla barnomsorgs-, äldre- och handikappområdet. I samband med denna strukturomvandling i kommuner-

är det viktigt att uppmärksamma vad som händer med de na psykiskt störda så att inte de åter hamnar i skymundan som

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 183

en grupp som ingen vill kännas vid.

Det pågår dock en positiv utveckling med olika projekt i

samverkan mellan kommunernas socialtjänst och

psykiatrin kring i första hand dagcentralverksamheter och stödboende-

projekt. Sådana konkreta samverkansprojekt och försöksverksamheter kring psykiskt störda kommun och

som landsting

gemensamt finansierar beskrivs ofta som mycket framgångsrika alltför otillräckliga för att behoven.

men tillgodose

4.3¶Den allmänna

försäkringen

Den allmänna försäkringen består sjukförsäkringen, folk-

av

pensionen och försäkring för tilläggspension. Denna försäk-

ring som b1.a. syftar till att garantera skydd för inkomst-

-

bortfall vid sjukdom, handikapp och ålderdom är grund-

-

läggandei socialpolitiken. Enligt lagen 1962381 om allmän försäkring omfattar socialförsäkringen samtliga äldre

personer än 16 år.

Till socialförsäkringen hör frågor rehabilitering. Under

om senare är har det också allt mer betonats att socialförsäkringen har en central roll i rehabiliteringen i arbets-

av personer

för ålder. I enlighet med lagen allmän försäkring har

om

försäkringskassan ansvar för rehabilitering de sjukförsäk-

av rade.

De ersättningar som utgår från socialförsäkringen motsvarar

ca 20 % av BNP och medför såleds betydande omfördel-

en ning av ekonomiska resurser till förmån för

grupper som permanent eller tillfälligt inte själva kan för sin för-

svara sörjning. Utvecklingen under senare år har inneburit att kost-

naderna i socialförsäkringen har ökat kraftigt. Riksdagen har

b1.a. mot denna bakgrund angivit att ett mål för

försäkrings-

kassorna är att sänka ohälsotalet och olika initiativ har tagits i offensiv för rehabilitering med samlat be-

en som ett namn

nämnas arbetslinjen. Försäkringskassan har b1.a. fått

nya

möjligheter att köpa rehabiliteringstjänster och särskilda me-

del har avsatts inom för

ramen sjukförsäkringsersättningarna

till sjukvårdshuvudmännen. Även Arbetslivsfondens insatser

bör ses i detta sammanhang. De reformer har

som genomförts inom detta område är de enda under

mer betydande senare är, med en anknytning till socialpolitiken och

som inneburit att nya ekonomiska resurser ställts till förfogande.

184 Mál, verksamheter och problem SOU 199273

4.3.1 störda i socialförsäkringen Psykiskt

Psykisk sjukdom utgör självfallet grund för ersättning från socialförsäkringen. I det följande lämnas en kort resumé av omfattningen de ersättningar som utgår från socialförsäk-

av

ringen med psykiatriska diagnoser som grund. Psykiatriutredningen har inom ramen för sitt kartläggningsarbete genomfört

studie där uppgifter insamlats om beslut i socialförsäken ringsnämndema oktober-november 1991 för personer med

psykiatrisk första eller andra diagnos. Vissa uppgifter från denna undersökning och andra uppgifter som utredningen sammanställt redovisas i det följande. Psykiatriutredningen

kommer att i ett särskilt delbetänkande lämna en redovisning

uppgifter socialförsäkringen och de psykiskt störda.

av om Det beräknas föreligga under hösten 1992.

Med utgångspunkt i tillgängliga uppgifter om diagnoser som ligger till grund för sjukpenningen kan uppskattas att antalet

ukdagar för korta ukfall 1-90 dagar med diagnosen mentala rubbningar uppgick till ca 0,8 per försäkrad år 1990 och för de långa ukfallen över 90 dagar till 1,8 per försäkrad. Detta innebär att ca 10 % av samtliga ersatta sjukdagar avser

personer med psykiatriska diagnoser.

Eftersom det framför allt vid kortare sjukfall inte görs nå-

ingående prövning diagnoserna kan angivna siff-

gon mer av

dock antas vara en underskattning av det verkliga antalet ror

sjukdagar med psykiatriska diagnoser. De redovisade upp-

gifterna bör alltså kunna ses som en uppskattning av det

minsta antalet ersatta sjukdagar med psykiatriska sjukdomar som grund. Sammantaget innebär det att kostnaderna i sjukförsäkringen för sjukskrivningar med psykiatriska diagnoser som grund

uppgick till som lägst 3,8 mdkr år 1990 varav 1,2 mdkr

gäller de korta fallen och 2,6 mdkr de långa sjukfallen.

Antalet förtidspensioner ökade kraftigt under 1980-talet. I dag är närmare 7 % befolkningen i arbetsför ålder för-

av tidspensionerad. RFV saknar för närvarande statistik över antalet förtidspensionärer fördelade efter den medicinska

diagnos som legat till grund för pensioneringen. Det finns

således inte några säkra statistiska uppgifter om det totala

antalet förtidspensionerade med psykiatriska diagnoser. Däremot ñnns diagnosrelaterade uppgifter om antalet pen-

nya

sioner. Av dessa uppgifter framgår att 15 % eller ca 7 000 av

Mål, verksamheter och problem 185 SOU 199273

de förtidspensionärema hade medicinsk grund till

nya som en

sin hade psykiatrisk sjukdom som första diagnos pension en

år 1990. Huvuddelen dessa 5 300 fick sin pension av - ca -

med neurosdiagnos grund medan l 700 fick pension

som ca

med en psykosdiagnos som grund. Antalet förtidspensioner eller ukbidrag med psykiatris-

nya

ka diagnoser har till skillnad från antalet förtidspensionering-

helhet inte ökat under senare år. Dessa pensioneringar ar som sker emellertid ofta i relativt låga åldrar. Sedan 1970-talets har allt fler fått förtidspension med början unga personer framför allt neurosdiagnos grund. Denna trend förefalsom ler dock ha brutits under de allra senaste åren.

Tabell 4.1 Antalet nybeviljade förtidspensioner år 1990 med psykiatriska diagnoser grund och dessadiagnosers andel av samtliga förtidspensionssom grundande diagnoser detta år

Andel samtl.

av pensioner 38 % 29 % ll % 7 % 15

Tabell 4.2 Antalet nybeviliade förtidspensioner år 1990 med psykiatriska diagnoser som grund för personer yngre än 35 år

186 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

Närmare 40 % av alla förtidspensioner år 1990 bevilja-

som des till personer yngre än 30 år hade psykisk störning en som

grund. I åldersgruppen mellan 30-49 år låg de psykiatriska

diagnoserna till grund för närmare 30 % samtliga förtidsav

pensioner. Antalet förtidspensionärer med psykiatriska är diagnoser

betydligt större än vad som motsvaras deras andel de av av

nybeviljade pensionema. Enligt beräkningar som gjorts av Psykiatriutredningen uppgår gruppens andel till ca 23 % av det totala antalet förtidspensionärer. Antalet förtidspensionerade med diagnosen psykos eller kan därmed uppskat-

neuros tas uppgå till ca 80 000-85 000 Den årliga kostpersoner. naden för dessa pensioner i kan

socialförsäkringssystemet

uppskattas till närmare 8 mdkr. Sammantaget kan alltså de

totala kostnaderna för utbetalningar från socialförsäkringen

till personer med psykiska funktionshinder beräknas uppgå till ca 12 mdkr år 1990. Beräknat i produktionsbortfall uppgår samhällskostnaden till närmare 20 mdkr år 1990 vida-

se

re kapitel 9. Riksförsäkringsverket har i en studie uppskattat kostnaderna för produktionsbortfall till följd År av förtidspensioneringar.

1986 beräknades att samhällskostnaden för att förtidspensionera en man yngre än 35 år var totalt ca 4 mkr och för en kvinna i samma ålder ca 2,6 mkr. Tillämpas dessa beräk-

ningar de förtidspensioner år 1990 beviljades med

som

psykiatriska diagnoser som grund skulle de beslut då

som

fattades om förtidspensionering av personer än

som var yngre 35 år ge en total förväntad samhällskostnad närmare 5,5 om

mdkr i dagens penningvärde. Förtidspensioneringarna med psykiatriska diagnoser

uppvisar betydande regionala variationer och mönstret avviker

från det som gäller för förtidspensioneringama i stort. Gene-

rellt gäller att de glesare befolkade delarna vårt land har av

en högre relativ frekvens av förtidspensioneringar än övriga

delar av landet. För de förtidspensioneringar sker nya som

med psykiatriska diagnoser grund är förhållandet det

som motsatta. Här hari stället storstäderna relativt sett störst antal förtidspensionerade. Perioden 1985-1989 låg Stockholms län 21 % över riksgenomsnittet, Malmö kommun 47 % över och

Göteborgs kommun så mycket 88 % över riksgenomsnit-

som tet när det gäller antalet förtidspensioner. Län där den nya

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 187

relativa frekvensen låg t.ex. Gotlands län med 42 % var var under riksgenomsnittet, Västerbottens län med 40 % under, Jämtlands län med 38 % under, Västernorrlands län med 30 % under och Skaraborgs län med 28 % under riksgenomsnittet. Detta innebär också att de psykiatriska diagnosemas andel det totala antalet förtidspensioneringar varierar högst avseav värt mellan olika län. I Göteborgs kommun svarade de psy-

kiatriska diagnoserna för 30 % av samtliga nya förtidspen-

sioneringar 1985-1989 och i Stockholms län för 25 % medan de i Södermanlands län, Blekinge län, Värmlands län, Västernorrlands län, Jämtlands län, Västerbottens län, Norrbottens län och Gotlands län bara svarade för 9-11 % av samt-

liga nya föridspensioner. Som nämnts har Psykiatriutredningen genomfört en studie över de beslut förtidpensionsjukbidrag som fattades med

om

en psykiatrisk första- eller andradiagnos som grund under

oktober-november 1991. Vid studien ombads försäkringskassan redovisa vissa uppgifter om det aktuella ärendet varefter den intygsskrivande läkaren tillställdes en enkät där han ombads lämna vissa uppgifter och göra vissa bedömningar. Svarsfrekvensen bland de intygsskrivande läkarna uppgick till 70 %. Resultatet av studien kommer, som nämnts, tillsammans med visst annat material att redovisas i sin helhet i ett särskilt delbetänkande från Psykiatriutred-

ningen.

Studien förhållandevis entydig bild av att det i dag ger en finns mycket stora brister i rehabiliteringen av personer med

psykiska störningar. Enligt de bedömningar som de intygs-

skrivande läkarna gjorde skulle 30 % av dem som erhöll förtidspension eller sjukbidrag kunnat haft en större arbets-

förmåga rehabiliteringssystemet varit bättre utformat.

om

Samtidigt läkarna uttryck för betydande optimism så

ger en tillvida att de bedömer att man i 55 % av de aktuella ärende-

bör kunna påbörja en förnyad rehabilitering med inrikt-

na ning mot arbete. Generellt ger läkarna uttryck för uppfatt-

ningen att rehabiliterinssystemet är mycket outvecklat. Enligt

de intygsskrivande läkarna finns de största bristerna i den

yrkesinriktade rehabiliteringen och i svårigheterna att i dag

kunna erbjuda ett arbete som är anpassat efter de psykiskt

stördas förutsättningar.

188 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

Av samtliga intyg utfärdades drygt 60 % av läkare som var

verksamma inom den psykiatriska organisationen. Närmare

17 % av dem utfärdade intygen arbetade inom primär-

som vården och en nästan lika hög andel arbetade inom privata verksamheter.

De reformer som genomförts inom ramen för den tidigare omnämnda arbetslinjen omfattar i huvudsak enbart

personer

som har någon form anställning. Ett påfallande stort antal

av

i studien ingående personer som erhöll förtidspensionlsjukbidrag med psykiatriska diagnoser som grund hade ingen

anställning vid beslutet och hade således inte kunnat

del av de särskilda insatser är tillgängliga inom för

som ramen

arbetslinjen. Många av dem som fått förtidspension sjukbidrag med de ovan angivna diagnoserna hade behandlats i

psykiatrisk vård. De hade åtminstone viss tid vårdats i sluten

vård och flertalet behandlats med psykofarmaka.

Allmänt kan konstateras att studien visar att bl.a. de läkare

som utfärdar intygen om förtidspension eller sjukbidrag har kunskaper och uppfattningar om vad som skulle kunna

vara

en lämplig rehabilitering av psykiskt störda som i dag inte tas

till vara fullt ut.

I enlighet med nu gällande rutiner skall den intygsskrivande

läkaren i sitt utlåtande bl.a. redovisa bedömningar möj-

om

lighetema till rehabilitering. Uppgifter och bedömningar

av det slag som inhämtats i Psykiatriutredningens studie redovi-

sas dock mycket sällan enligt försäkringskassan. Detta kan tolkas så att de intygsskrivande läkarna inte några möjlig-

ser heter i det nuvarande rehabiliteringssystemet och att de

uppfattar socialförsäkringen och rutinerna i anslutning till denna främst som ett instrument för att tillförsäkra den enskilde

ekonomisk trygghet. Att överföringen kunskaper och

av erfarenheter till försäkringskassorna brister kan alltså tolkas så att läkarna inte uppfattar det sin uppgift att på det lokala

som planet verka för att utveckla den del rehabiliteringen

av som

försäkringskassan nu ansvarar för.

4.4 insatser

Arbetsmarknadspolitiska

Ett övergripande mål för både den ekonomiska politiken och

arbetsmarknadspolitiken är arbete alla. Ett viktigt instru-

ment- vid sidan av den allmänna ekonomiska politiken för

-

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 189

att fullfölja detta mål utgörs de olika arbetsmarknadspoli-

av

tiska instrument riksdag och regering tilldelat Arbets-

som marknadsverket. Den ambitiösa målsättningen arbete

om alla dvs. också funktionshindrade innebär att insatser

- -

för att bereda arbetshandikappade möjligheter att få, finna

eller behålla arbete är de områden prioriteras

ett av som av Arbetsmarknadsverket.

Antalet arbetssökande med arbetshandikapp har ökat under hela 1980-talet. År 1980 17 000 handikappade

var ca regist-

rerade som kvarstående arbetssökande, i maj 1992

uppgick

antalet till 30 500. Samtidigt har antalet handikappade

som

kunnat placeras i olika åtgärder ökat kontinuerligt. I genom-

snitt hade 81 000 skyddade arbeten eller arbeten

personer med lönesubvention första halvåret 1991. Under motsvarande period år 1982 var antalet 57 000.

De arbetsmarknadspolitiska åtgärder som är specialinriktade till arbetshandikappade är främst lönebidrag, näringshjälp, offentligt skyddade anställningar, anställning i Samhall,

bidrag till arbetshjälpmedel och arbetsbiträde. Åtgärderna är

utformade så att arbetgivaren via bidrag får täckning för

merkostnader som uppstår vid sysselsättning arbetshandi-

av

kappade. Huvudsyftet med åtgärderna är att underlätta för

arbetshandikappade att få arbete den öppna marknaden. När detta inte är möjligt kan de arbetssökande erbjudas arbete i Samhall. Till de arbetsmarknadspolitiska insatserna

som riktas till bl.a. arbetshandikappade kan också räknas arbets-

marknadsutbildning samt den rehabilitering och träning

som

sker genom arbetsmarknadsinstituten AMI.

För budgetåret 199293 har riksdagen anvisat 12,5 mdkr till

särskilda åtgärder för arbetshandikappade, Samhall och yrkesinriktad rehabilitering. Av dessa medel anvisas 6,2 mdkr till lönebidrag, arbetshjälpmedel, arbetsbiträde

m.m. och 5 mdkr till Samhall. Dessa är helt förbehållna

resurser

arbetshandikappade. Hur stor del av medlen till yrkesinriktad rehabilitering knappt 1,3 mdkr som går till insatserlut-

- -

bildningsbidrag för arbetshandikappade varierar över tiden,

men kan beräknas uppgå till ca 55 %.

För budgetåret 199293 anvisades till arbetsmarknadsut-

bildning 13 mdkr, varav 7,2 mdkr utbildningsbidrag.

avser

Till utbildningsbidrag till ungdomspraktikanter anvisades 2,9

mdkr.

190 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

Av de resurser som totalt fördelades till arbetslösa som söker utbildningsbidrag kan ca 14 % beräknas till sökande

med arbetshandikapp.

De arbetshandikappade sökande som behöver få del av de särskilda resurserna för arbetshandikappade t.ex. arbets-

-

hjälpmedel, lönebidrag, arbete i Samhall registreras med en

handikappkod. En sådan kod finns för psykiska arbetshinder. Ca 9 % av de kvarstående sökande med arbetshandikapp har psykiska arbetshinder.

Totalt utgör de renodlade insatserna för arbetshandikappade

28 % Arbetsmarknadsdepartementets budget. Om

ca av man räknar in de utbildningar och den yrkesinriktade rehabilitering som riktas till arbetshandikappade ökar denna andel

något. Av medlen till yrkesinriktad rehabilitering har 764 mkr

anslagits till verksamheten vid arbetsmarknadsinstituten AMI. Vissa AMI s.k. AMI-S har särskilda för

- - resurser

specifika handikappgrupper. För sökande med psykiska arbetshandikapp finns AMI-Szpa. Tidigare har fanns AMI-S för psykiskt arbetshandikappade endast på ett tiotal orter i landet,

men nu pågår en utbyggnad av dessa resurser med sikte på att samtliga län skall få tillgång till dessa särskilda resurser

för psykiskt arbetshandikappade. Den allmänna AMI-verk-

samheten tar dock emot fler sökande med psykiska arbetshin-

der än AMI-S-pa. Budgeten för Ami-S-pa uppgår år 199293

till 49 mkr.

Sedan några år tillbaka bedriver Arbetsmarknadsverket också viss uppdragsñnansierad verksamhet inom området yrkesinriktad rehabilitering. Verksamheten benämns Arbetslivs-

tjänster ALT. Uppdragsgivare är främst försäkringskassorna, men även företag och myndigheter som köper tjänster i första hand för rehabilitering anställda. Budgetåret

av 199091 var intäkterna från uppdragsverksamheten 139,5

mkr, varav 115,7 mkr från försäkringskassan.

Under första kvartalet 1992 i genomsnitt 42 300

var personer anställda med lönebidrag. Tidigare gällde att alla lönebidrag utbetalades med en viss procentsats av lönekostnaden. Procentsatsen varierade efter arbetsgivarkategori. För de

statliga myndigheterna lämnades lönebidrag motsvarande hela lönekostnaden, medan allmännyttiga organisationer fick

90 % och andra arbetsgivare lägre bidrag. Numera tillämpas

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 191

ett system med flexibla lönebidrag. Ändringen innebär att det

inte längre finns olika bidragsnivåer för skilda arbetsgivare.

Bidraget fastställs i stället med hänsyn till den sökandes

arbetsförmåga och grad av funktionsnedsättning.

Samhall är en grupp företag, vars verksamhetsidé är att

ge

meningsfullt och utvecklande arbete till arbetshandikappade.

Detta sker genom produktion av varor och tjänster. Arbets-

förmedlingen disponerar arbetstillfällen hos företagsgruppen

och anvisar de personer behöver arbete vid Samhall.

som

En målsättning för Samhall är att minst 40 % nyrekryte-

av ringen skall avse gravt handikappade ur de tre grupperna

psykiskt störda, psykiskt utvecklingsstörda och flerhandikappde. Företagsgruppen har uppnått denna målsättning under de

senaste åren. Totalt är ca 30 000 arbetshandikappade

personer anställda i Samhall.

4.4.1 störda i arbetsmarknadsverkets

Psykiskt

verksamheter

Psykiatriutredningen har inom ramen för sitt arbete försökt

att identifera vilken plats personer med psykiska störningar

har inom Arbetsmarknadsverkets olika verksamheter. Vid Samhall är antalet anställda med psykiska arbetshandikapp

ca 5 600 eller närmare 20 % Enligt studie inom Arbetsmark-

en

. knadsdepartementet som redovisats i Ds A 198919 var an-

talet psykiskt arbetshandikappade ñck allmänt

personer som lönebidrag drygt 5 000 eller ca 13 % samtliga med löne-

av bidrag under åren 1985 till 1987. Under förutsättning att de

psykiskt arbetshandikappade fortfarande svarar för

samma andel av antalet lönebidrag har i dag närmare 6 000

personer

med psykiska arbetshandikapp en anställning med lönebidrag.

De totala statliga kostnaderna för psykiskt störda med

skyddade anställningar och anställningar med lönesubvention

uppgår till närmare 1,5 mdkr. Övriga kostnader för arbets-

marknadsutbildning, yrkesinriktad rehabilitering, förvalt-

ningskostnader m.m. kan uppskattas till ca 500 mkr. Totalt kan alltså kostnaderna för de arbetsmarknadspolitiska insatserna till psykiskt störda beräknas till 2 mdkr. Det bör

ca dock framhållas att de verkliga kostnaderna troligen är större.

Enligt vad som angivits är man inom arbetsförmedlingen ofta

ovillig att använda koden för psykiska arbetshinder eftersom

192 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

man anser att den arbetssökande kan uppfatta denna som kränkande.

4.4.2 Problemområden

Av vårt kartläggningsarbete framgår att de psykiskt stördas

svårigheter att få ett arbete efter en avslutad rehabilitering uppfattas som ett av de största problemen i dagens system för service, stöd och vård till psykiskt störda. Som framgått har

idag drygt 10 000 personer med ett psykiskt arbetshandikapp

anställning inom Samhall eller med lönebidrag. Detta uppfattas som helt otillräckligt i relation till behoven.

Det saknas systematiska studier som behandlar den arbets-

inriktade rehabiliteringen och övriga arbetsmarknadspolitiska

insatser till psykiskt störda. I forskning och utvecklingsarbete har dessa frågor ägnats förhållandevis mycket liten uppmärksamhet.

Socialstyrelsen har dock i de kartläggningar som den ge-

nomfört för vår räkning inhämtat vissa uppgifter om psykiskt

stördas behov av arbete. Enligt Socialstyrelsens öppenvårdsinventering år 1991 bedömde personalen inom psykiat-

rin att ca 19 000 av öppenvårdens patienter hade behov av skyddat arbete. Av dessa hade endast 6 000 sådant arbete. Mer än två tredjedelar dem bedömdes behöva ett

av som skyddat arbete saknade alltså ett sådant. Psykiatrins personal bedömde vidare att närmare 30 000 av patienterna behövde träning till den öppna arbetsmarknaden. Av dessa fick hälften del av sådana insatser. Drygt 20 000 patienter bedömdes ha behov av en anpassning av arbetsplatsen. Mindre än hälften hade fått dessa behov tillgodosedda.

Arbetsmarknadsstyrelsen drev under åren 1986 till 1990 ett projekt som syftade till att utveckla metoder för att förbättra möjligheterna för unga funktionshindrade med ukbidrag att

arbete och sysselsättning. Projektet kallades Arbete unga handikappade. Det har fr.o.m. budgetåret 199091 inlemmats i den ordinarie verksamheten vid ArbetsförmedlingarnaAMI.

Generellt har projektet givit mycket goda resultat. Många

unga handikappade har kunnat komma ut i arbete eller kunnat

erbjudas utbildning, sysselsättning etc. Resultaten skiljer sig

dock radikalt mellan olika grupper av ungdomar. I slutrapporten från projektet konstateras att det varit mycket svårt

Mål, verksamheter och problem 193 SOU 199273

påtagliga resultat för de psykiskt störda ung-

att uppnå några

domarna med de metoder som tillämpats i projektet.

Arbetsmarknadsstyrelsen AMS har i skrivelse till Psy-

en

redovisat vissa frågeställningar och problem kiatriutredningen när det yrkesinriktad rehabilitering för pykiskt störda. gäller

I skrivelsen framhålls att det ofta saknas ett förberedande led

mellan vården och den yrkesinriktade rehabiliteringen. AMS pekar också på att den begränsade inskrivningstiden vid AMI

ofta är för kort, liksom tiden för de olika momenten i väg- Vidare framhåller AMS att det finns stora

ledningsarbetet.

brister i samordningen mellan olika ansvariga organ i reha-

biliteringen.

har inte tillgång till någon särskild studie eller

Utredningen

motsvarande när det gäller Samhalls insatser för psykiskt störda. I våra kontakter med olika verksamheter har det dock klart framgått att Samhall ställer alltför mycket att man menar

höga krav kontinuerlig arbetsförmåga, krav som upp-

en

fattas utestänga många psykiskt störda från möjligheten att

Det har till utredningen också framförts att

anställning. Samhall har en alltför ensidig inriktning mot verkstadsproduktion och som inte korresponderar mot många psykiskt

stördas behov, förutsättningar och intressen. Under senare år har dock Samhall börjat utöka sin tjänsteproducerande verksamhet.

Av den studie beslut om förtidspension och sjukbidrag

av

med psykiatriska diagnoser som grund som utredningen genomfört framgår att yrkesinriktad AMI är den åtgärd som

deti störst utsträckning förekommer väntetider till. Väntetid förekom för 65 % de försäkrade föreslagits inskrivav som vid AMI. Även för påfallande många av dem som före-

ning

AMU förekom väntetider, 47 % dem som föresla-

slagits av

fick vänta på utbildningen. 35 % av dem som

gits åtgärden

hade väntetid till AMI och 43 % dem hade väntetid av som till AMU fick vänta fyra månader eller längre. Även för än hälften av dem som föreslagits omplacemer till annat arbete förekommer enligt studien väntetider.

ring

För 48 % dessa uppgick väntetiden till än fyra månaav mer der. Därmed förekommer väntetider i störst utsträckning för de arbetsmarknadspolitiska insatserna och för dessa år också väntetidema längst. En motsvarande problembild framkom när det gäller huru-

7 12-0923

194 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

vida de föreslagna åtgärderna genomförts eller För

ej. samt-

liga de arbetsmarknadspolitiska åtgärder i studien som ingick anges att en tredjedel eller mer de föreslagna åtgärderna

av

inte genomförts. Övriga föreslagna med åtgärder något

undantag hade genomförts till 90 % eller mer. Som framhållits i avsnitt 4.3 de

angav intygsskrivande

läkarna i den enkät vi genomfört att 30 % de av personer som erhållit sjukbidrag eller förtidspension skulle kunnat

påverkats positivt med ett bättre utformat rehabiliterings-

system. Läkarna fick också ta ställning till olika

påståenden om orsaken till att rehabiliteringspotentialen inte kunnat

utnyttjas fullt ut. Flest läkare instämde i de två

påståenden som rörde den yrkesmässiga rehabiliteringen. Således in-

stämde 76 % läkarna i påståendet att den

av yrkesmässiga rehabiliteringen är dåligt anpassad till patientens problem och

69 % instämde i påståendet att det saknas inom resurser den

yrkesmässiga rehabilitering som patienten behöver.

I enkäten ingick även öppen fråga där läkarna ombads en att ange de tre största bristområdena när det gäller

rehabilitering-

psykiskt störda. Även i denna framkom en av fråga att läkarna anser att de största bristerna finns inom det arbets-

marknadspolitiska området.

4.5¶Kostnader för

insatser till psykiskt

störda

I kapitel 9 görs genomgång de mest kost-

en av betydelsefulla

naderna för de samhällsinsatser i riktas till

som dag psykiskt

störda och storleksordningen den totala samhällsekonomisav ka kostnaden för psykisk sjukdom i Kostnads-

Sverige. genomgången gäller följande fyra områden

Sjukvärdskostnader

Produktionsbortfall och kostnader i socialförsäkringen

Sysselsättning Sociala åtgärder

Även utanför de här nämnda områdena görs betydande insatser för psykiskt störda t.ex. inom fritids- och kultursek-

torn, polisen, kriminalvården samt olika frivilligorganisatio-

ner. Också patientens eget sociala nätverk i form

av familj,

Mål, verksamheter och problem 195 SOU 199273

vänner och andra närstående är en mycket betydande resurs

i sammanhanget.

Man kan konstatera att det är mycket betydande ekonomiska

samhället sammantaget i dag riktar till psykiskt resurser som störda Den totala kostnaden för psyldskt störda

personer. inom ovannämnda områden uppgår då till närmare 38

fyra

mdkr Tar med även de poster som i brist

årligen. man

inte medräknat t.ex. anhörigas och de frivilliga

underlag -

insatser samhällets kostnader för

organisationemas uppgår

-

störda till än 40 mdkr årligen vidare avsnitt

psykiskt mer se

9.2.

SOU 199273 197

5 mål och allmärma

Principer,

utgångspunkter

5.1 och är

Attityder förhållningssätt

hinder för

viktiga utveckling

Psykiatriutredningens huvuduppgift är att föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisation av service,

stöd och vård till psykiskt störda. Syftet med förslagen är i enlighet med vad som anges i våra direktiv att förbättra psykiskt stördas livssituation och öka deras möjlighet till gemenskap och delaktighet i samhället. Eftersom vårt uppdrag i första hand gäller hur levnadsförhållandena för dem som drabbas av psykiska störningar kan förbättras har det

varit självklarhet att i vårt arbete utgå från ett patient-

en

eller klient- och anhörigperspektiv och förslagens utgångs-

punkt är en analys av hur organisation och ansvarsfördel-

ning inverkar på möjligheterna att erbjuda goda levnadsför-

hållanden för psykiskt störda. Vi vill emellertid peka att det är andra faktorer som

sannolikt minst lika mycket som ansvarsfördelning och organisation påverkar möjligheterna att uppnå de syften som an-

för vårt arbete. Vad är möjligt att åstadkomma med ges som förändringsarbete är i de flesta fall starkt beroende av all-

männa attityder och förhållningssätt. Sådana attityder är ofta

omedvetna eller i varje fall inte uttalade. Att ramarna för

förändringar begränsas av allmänt omfattade attityder är mycket påtagligt när det gäller service, stöd och vård till psykiskt störda. Synen på psykiska störningar eller sjukdomar har i alla

tider präglats rädslor och fördomar. Även det under av om

senare år skett vissa förändringar i positiv riktning närmar

sig de flesta fortfarande de psykiskt störda med rädsla. Ett tecken på detta är den tid efter uppblommande debatannan ten om olika våldshandlingar som begås av personer under

inflytande av en psykisk störning. Trots att det är ovanligt

198 Principer, mål och allmänna utgångspunkter SOU 199273

att en psykisk störning tar sig sådana uttryck och att

en mycket liten del av alla våldsbrott begås under inflytande

av

psykiska störningar har dessa rädslor kommit att prägla

synen på psykiskt störda.

Utöver rädslan för våld ñnns allmänna fördomar och

mer

brister i kunskap om de psykiska sjukdomarna och deras uttryck som utgör hinder för förändringar. Uttrycken för

en

psykisk störning liknar i många fall egenskaper vi i

som våra relationer med andra människor klandervär-

anser som da, t.ex. att vara initiativlös och att inte sköta sin ekonomi eller hygien. I det allmänna språkbruket används också ofta begrepp som har ett medicinskt diagnostiskt för att

ursprung tillvita andra särskilt dåliga egenskaper, t.ex. dåre,

vansinnig, neurotisk och imbecill.

De rädslor och fördomar omfattas de flesta

son1 av som inte på ett djupare sätt kommit i kontakt med psykiskt störda

är med säkerhet en de viktigaste förklaringarna till de

av

problem och brister utredningen påvisat i sina kart-

som

läggningar. Ett dåligt fungerande stöd till psykiskt störda är

sannolikt den enskilt viktigaste förklaringen till att dessa rädslor och fördomar kan vidmakthållas och befástas.

Den situation de psykiskt störda upplever i dag påminner starkt om den de utvecklingsstörda stod inför för någotnâg-

ra tiotal år sedan. Särskild lagstiftning och intensivt föränd-

ringsarbete har härvidlag resulterat i att i många fall

man kunnat bygga upp väl fungerande stödformer för utvecklingsstörda och genom exempel har kunnat visa att utvecklingsstörda har en plats i det öppna samhället. I takt med detta har attityderna förändrats och det finns starka skäl att anta att det sammanhänger med att allmänheten inte har

upplevt några negativa erfarenheter eller störningar till följd av de förändringar som genomförts.

Det verkningsfullaste sättet att bekämpa dessa hinder för psykiskt stördas delaktighet i samhället är sannolikt att skapa fungerande verksamheter som ger exempel på att rädslorna och fördomarna till största delen är obefogade.

Ett väl fungerande stöds betydelse härvidlag kan illustreras

av om en psykiskt störd person under lång tid besvärar sina grannar. Den konflikt då uppstår blir utan ett fungeran-

som de stöd en fråga enbart för å sidan hyresgästen den

ena

psykiskt störde och å den andra grannarna, hyresvärden och

SOU 199273 Principer, mål och allmänna utgångspunkter 199

kanske polisen. En tillgänglig kvalificerad resurs kan med

utgångspunkt i den enskildes situation finna alternativa vägar

och lösa situationen redan innan den har trappats upp. Ett annat exempel är att psykiskt störda som av allmänheten kan uppfattas farliga inte kan skrivas ut från sluten vård

som utan att ett tillräckligt stöd i öppen vård arrangerats. Avin-

stitutionaliseringen får alltså inte drivas ensidigt och på ett

sådant sätt att människor i behov av stöd och vård lämnas ensamma sitt öde.

Den slutsats vi dragit är att organisations- och ansvarsfrågorna eller stödformema som sådana, inte ensamma är av

betydelse för förbättring psykiskt stördas situation.

en av Lika viktigt är att rädslor och fördomar övervinns. Kunskap

psykiska störningar måste spridas. Medvetenheten om

om

att förhållningssättet till psykiska sjukdomar påverkar mötet

med den psykiskt störde måste ökas. Sådan kunskap och en sådan medvetenhet är viktig för alla, men särskilt för de

som möter psykiskt störda i sitt arbete.

personer

Som framhållits är det bästa och kanske enda sättet att

- -

öka kunskaper och förändra attityder att skapa väl fungeran-

de service, stöd och vård.

Utifrån ansvaret att skapa ett samhälle för alla har vi alltså

skyldighet att väl fungerande verksamhet och

en genom en de exempel en sådan ger, visa att även psykiskt störda har en rättmätig plats i det öppna samhället. En sådan verksamhet måste vara baserad tydlig fördelning av ansvar och

uppgifter. En oklar eller felaktig ansvarsfördelning eller

organisation kan allvarligt hindra arbetet med att förbättra psykiskt stördas situation. Vår förhoppning är att de förslag

vi redovisar i det följande skall anvisa nya vägar som som gör det möjligt att komma tillrätta med de brister som vi har

identifierat i vårt kartläggningsarbete.

5.2 för våra

Utgångspunkter överväganden och förslag

Utredningens uppdrag är enligt direktiven i första hand att föreslå åtgärder som syftar till att förbättra psykiskt stördas livssituation. Den psykiskt stördes vardagliga liv, med alla dess olika aspekter har alltså stått i centrum för vårt arbete.

200 Principer, mål och allmänna utgångspunkter SOU 199273

Uppdraget är utomordentligt brett och täcker alla samhällsområden som har relevans för den psykiskt stördes vardagliga liv. Som tidigare konstaterats är utredningen, trots det namn vi antagit, därmed inte utredning utan

en om psykiatri

en utredning om psykiskt stördas situation i samhället. Utredningen har som nämnts utgått från ett klient- och an-

hörignärståendeperspektiv. Målet är att föreslå åtgärder

som innebär att de drabbas och personer som av allvarliga

långvariga psykiska störningar skall erbjudas bättre levnads-

förhållanden och som, så långt möjligt, motsvarar de som gäller för andra människor i samhället. Att uppdraget täcker alla relevanta samhällsområden innebär att vi fått en komplicerad och omfattande uppgift. Samtidigt har det funnits stora fördelar med det breda angreppssättet. Det innebär att vi i arbetet med våra förslag inte varit bundna till de gränser som exempelvis nuvarande huvud-

mannaskap sätter upp. Analyserna och arbetet med förslagen

har i stället kunnat utgå från att sammantaget skapa en

organisation och ansvarsfördelning anpassad till de målsätt-

ningar som angivits för arbetet. Vi vill dock poängtera att bredden i vårt uppdrag inneburit att vi i mellan

avvägningen detaljer och övergripande frågor mäste prioritera de övergripande frågoma. En komplikation är också att vårt

upp-

drag är avgränsat till de psykiskt störda samtidigt bred-

som den i vårt angreppsätt medför att vi behandlar samhällsfunktioner och verksamheter med ett betydligt bredare ansvar än att stödja eller ge service enbart till psykiskt störda. Vårt sätt att söka hantera denna komplikation har varit att relatera och våra förslag till de allmänna anpassa

uppgifter som de berörda samhällsorganisationema har och till de förändrings- och utvecklingslinjer såväl i som gäller

samhället i stort inom verksamhet. som resp. En viktig restriktion år, som vi uppfattat det, den samhällsekonomiska situation vårt land befinner som nu sig Dagens ekonomiska problem innebär att utrymmet för kostnadskrävande reformer är mycket begränsat. Som

tidigare angivits har dock Psykiatriutredningen tilläggsdirek-

genom tiv undantagits från de s.k. nolldirektiv gäller för det som

statliga utredningsväsendet.

Vår bedömning är emellertid att det är

mycket betydande

resurser som redan nu satsas inom den offentliga sektorn

SOU 199273 Principer, mål och allmänna utgångspunkter 201

som helhet i den service, stöd och vård som riktas till psykiskt störda. Särskilt gäller detta om socialförsäkringen inkluderas. Som tidigare anförts finns indikationer på att det går att använda mer effektivt. Framför allt med-

resurserna ger inte nuvarande gränser och fördelning av resurser mellan olika verksamhetsområden att resurserna kan användas så att de största möjliga effekt vad gäller de psykiskt

ger stördas välfärd. Ett stort antal av de förslag som utredningen presenterar syftar till att effektivisera resursanvändingen och

sett ur ett helhetsperspektiv torde det vara möjligt att uppnå

flertalet de målsättningar som angivits för vårt arbete

av

genom en omfördelning och effektivisering av befintliga

resurser.

Vi vill dock betona att det övergångsvis är nödvändigt med ett tillskott av resurser för att påskynda önskvärda processer och för att överbrygga initialkostnader som kan uppstå till

följd av förändringar som bör genomföras. Skälet till detta är att många psykiskt störda i dag lever under oacceptabla

förhållanden och att dessa personer inte skall behöva vänta på att de mer långsiktigt verkande åtgärderna som utredningen föreslår skall få full effekt. Ett genomförande av våra förslag innebär alltså vissa initiala kostnadsökningar men dessa bör på några års sikt neutraliseras av de effektivi-

seringar som förslagen för med sig.

Eftersom vårt uppdrag täcker många samhällsområden har

sett det som vår uppgift att lämna förslag till hur ansvar skall fördelas så att resurserna kan ge största möjliga effekt

i relation till de psykiskt stördas problem. Målsättningen är

att insatser som kan karakteriseras som passiva, så som kon-

tantutbetalningar och huvuddelen av den långvariga sluten-

vården skall minimeras medan aktiva målinriktade rehabili-

teringsåtgärder skall prioriteras. Därutöver har vi med våra

förslag eftersträvat att skapa sådana samband mellan olika verksamhetsområden att resp. verksamhet får starka incitament att använda resurserna så att de ger bästa möjliga effekt i relation till det övergripande målet om bästa möjliga välfärd för de psykiskt störda.

Ett annat perspektiv som vi anlagt år att människors engagemang och intresse för att göra insatser för psykiskt störda måste mer målmedvetet tas till vara. Det gäller såväl professionella insatser som det stöd som bl.a. kamrater, familj

202 Principer, mål och allmänna utgångspunkter SOU 199273

och närstående kan I anslutning till detta syftar förslagen

ge.

också till att befintliga kunskaper de psykiska störningar-

om

na skall spridas och att kunskapsuppbyggnaden lokalt ute i

verksamheterna och bland allmänheten stimuleras. Inte minst

är ökade kunskaper om de psykiska sjukdomarna viktiga för

att olika erfarenheter skall kunna integreras i den praktiska verksamheten kring de enskilda individerna.

Vi vill dock betona att våra förslag inte kan ses som någon

slutpunkt eller varaktig lösning på de problem som psykiskt

störda upplever i sin vardag. Förslagen skall i stället

ses som steg i den process som pågått under de senaste decennierna med syfte att förbättra levnadsvillkoren för de

psy-

kiskt störda, dvs. ett ytterligare led i awecklingen

som av de otidsenliga delarna av den gamla mentalvården.

5.3¶Mål för service, stöd och vård till

störda

psykiskt

Inledningsvis redovisas några mål eller principer som enligt vår uppfattning bör vägledande för service, stöd och

vara vård som riktas till psykiskt störda med långvariga funktionshinder. Dessa mål kan självklarheter vi

synas som men har kunnat konstatera att det tyvärr inte alltid är fallet i de

psykiskt stördas vardag. Psykiatriutredningen föreslår att följande mål eller prin-

ciper skall vara vägledande för alla de service-, stöd och vårdinsatser som riktas till psykiskt störda med långvariga

funktionshinder

Den psykiskt störde skall ha samma rättigheter och

-

skyldigheter som andra grupper i samhället.

Den psykiskt störde skall ha rätt till service, stöd

- och

vård av god kvalitet som är anpassad till hans individuella förutsättningar och behov.

Den psykiskt stördes egna val och prioriteringar skall

-

vara utgångspunkten för alla insatser som riktas till

honom.

SOU 199273 Principer, mål och allmänna utgångspunkter 203

Service, stöd och vård till psykiskt störda skall ges i så öppna och normaliserade former möjligt ute i som det lokala samhälle där individerna lever.

Insatserna till psykiskt störda skall vara utformade så att de understödjer den enskildes oberoende och integritet samt med hänsyn till varje enskild individs behov av stöd för att få och behålla en god hälsa.

Insatserna till psykiskt störda skall utformas så att de stödjer den enskildes välfärd.

5.4¶Lagstiftningen

Lagstiftningen är grunden för ansvarsfördelning och organi-

sation. Vidare är det främst i lagstiftningen som de övergripande målen för verksamheterna kommer till uttryck.

Som tidigare framgått pågår ett beredningsarbete i regeringskansliet med lagstiftning, Lag stöd och servi-

en ny om till vissa funktionshindrade LSS, syftar till att ce som utvidga vissa handikappades rätt att erhålla stöd och bistånd. LSS är avgränsad till vissa mycket svårt funkgrupper av tionshindrade med stora servicebehov. Förslaget till LSS

omfattar endast vissa långvarigt psykiskt sjuka. De problem

som lagen syftar till att åtgärda för dessa grupper liknar de

problem som många psykiskt störda upplever. Mot denna bakgrund anser Psykiatriutredningen att målgruppen för den föreslagna lagen bör utvidgas på ett sådant sätt att samtliga

psykiskt störda har behov sådana rättigheter skall som av omfattas av den nya lagstiftningen.

Utredningens bedömning är att den av handikapputredningen föreslagna utformningen av LSS i allt väsentligt tillgodoser det behov av kompletterande lagstöd som finns

när det gäller service, stöd och vård till psykiskt störda. En

förutsättning är dock att personkretsen för lagen utvidgas

och att vissa mindre kompletteringar görs. Vi återkommer i avsnitt 6.3 till dessa frågor där de behandlas mer i detalj.

Utöver en ny rättighetslagstiftning som omfattar psykiskt

störda i ett handikapperspektiv har vi identifierat andra behov att komplettera eller anpassa lagstiftningen för att av förbättra situationen för psykiskt störda. Dessa förändringar

204 Principer, mål och allmänna utgångspunkter

SOU 199273

gäller dock avgränsade frågeställningar. Vi återkommer

mer till dem i senare avsnitt.

5.5 Innebörden av ett brukar-

klient-,

och familjeperspektiv

Som redan nämnts har vi i vårt arbete utgått från ett klient-, brukar- och familjeperspektiv. Innebörden detta är att

av alla insatser måste utgå från individens mål och priori-

egna teringar och vara baserade på individens och de närståendes aktiva medverkan. Genom att betona detta perspektiv vill vi lyfta fram att individens och familjens individuella

resurser och förutsättningar ses som basen för den service, det stöd och den vård som psykiskt störda behöver. Utifrån denna

bas är den offentliga sektorns huvuduppgift att stödja och

hjälpa individen och familjen att använda och utveckla sina egna resurser. Grundläggande för att familjens resurser skall kunna tas tillvara är att den offentliga sektorn vid behov avlastar familjen och andra närstående. Klient-, brukar- och

familjeperspektivet innebär alltså inte att den offentliga

sektorn kan frånsäga sig

ett ansvar.

En viktig konsekvens av det här perspektivet är att service, stöd och vård måste utformas med hänsyn till den situation

de psykiska stömingama försätter den enskilde Psykiskt

störda är som grupp betraktat de svagaste i samhället.

en av Stömingama leder i många fall till social utsatthet i sin

som tur förstärker individens psykiska skörhet. Den psykiska stömingen kan också medföra svårigheter för individerna att ta tillvara sina egna intressen. Detta sammanhänger bl.a.

med de särskilda kommunikationssvårigheter stömingen

som kan ge. Stöd och vård till psykiskt störda är därför ofta

en

svår och komplicerad uppgift. För att kunna psykiskt

ge

störda reella möjligheter till inflytande och delaktighet i

besluten om stödet och vården krävs att formerna för delak-

tigheten anpassas till de förutsättningar den psykiska

som stömingen ger. Vidare ställs särskilt höga krav insyn, tillsyn och uppföljning av verksamheterna för att garantera

att de psykiskt stördas rättigheter tillgodoses.

Något som också måste uppmärksammas är att psykiskt störda ofta inte själva söker den service, det stöd eller den

SOU 199273 Principer, mål och allmänna utgångspunkter 205

vård som de behöver. Detta har hittills främst uppmärksammats i samband med de möjligheter till tvångsvård som lagstiftningen ger. Det förhållandet att psykiskt störda ofta inte själva kan identifiera och åtgärda sina behov har dock betydelse inom alla områden där psykiskt stördas behov av service, stöd och vård skall tillgodoses. Effekterna av den

psykiska störningen i sig är med säkerhet den viktigaste

orsaken till att många psykiskt störda inte själva aktivt verkar för att få sina behov tillgodosedda. En annan viktig orsak är sannolikt att många i första hand de med erfaren-

het av tvångsvård känt sig kränkta i kontakterna med

vården och servicen.

Att visa respekt för individens integritet och rätt till fria val utan att lämna stöd- och vårdbehövande sitt öde kan

självfallet vara en svår balansgång. Vi vill dock peka på att

den underlättas om det finns tillgång till en väl utvecklad uppsökande verksamhet som motiverar och stöder den enskilde till att ta del den service och vård han har behov

av av. Balansgången underlättas också om alla verksamheter kvalitativt utformas så att klienterna inte stöts bort. När det gäller den uppsökande verksamheten är kontinuitet i personkontakterna viktig, liksom att arbetet med att etablera

en kontakt med den service- och vårdbehövande ses som en central uppgift i det samlade systemet för service, stöd och vård till psykiskt störda.

Genom att anlägga ett klient-, brukar- och familjeperspek-

tiv vill vi också lyfta fram att service-, stöd- och vårdbehoven måste mötas på ett sätt som korresponderar med klienternas och familjernas faktiska behov. Om en psykisk

störning blir långvarig måste tyngdpunkten successivt för-

skjutas från ett vårdperspektiv till ett synsätt där servicen och stödet allt mer sätts i centrum. Vårdaspekterna får då inte samma framträdande plats utan tonas ned till förmån för den enskildes välfärd. Av detta följer att en långvarig psykisk störning som allvarligt sätter ned den sociala funk-

tionsförmågan också måste ses ur ett handikapperspektiv.

Det innebär att insatserna skall inriktas bl.a. mot att kompensera de negativa sociala effekter som den psykiska störningen får för individen i det vardagliga livet.

206 Principer, mål och allmänna utgångspunkter SOU 199273

5.6¶Teoretiska

utgångspunkter

Våra förslag utgår från att psykiska störningar har medi-

en cinsk, en psykologisk och en social dimension samt att dessa dimensioner måste ges en likvärdig ställning i service, stöd och vård som riktas till psykiskt störda.

De medicinska insatserna har sedan länge haft stark

en ställning i stödet och vården psykiskt sjuka. Den läkar-

av ledda psykiatriska verksamheten har en lång tradition som

präglats av ett kontinuerligt förändrings- och fömyelsearbe-

te. Den har en väl utvecklad organisation liksom betydande terapeutiska och ekonomiska resurser etc. Detta innebär att vi i Sverige sannolikt ligger mycket väl framme när det gäller att använda den potential de medicinska insatserna kan ge i stödet och vården till psykiskt störda.

Utvecklingen särskilt under 1980-talet har inneburit att

- -

också de psykologiska insatserna fått självklar plats i det

en stöd och den vård som riktas till psykiskt störda. Kunska-

perna i psykologisk och psykoterapeutisk behandling har

ökat och resurserna för sådan behandling har byggts ut kraftigt. Även det finns stora variationer mellan olika

om delar av landet och mellan olika verksamheter är förutsätt-

ningarna numera relativt goda för att tillgodose de psykiskt långtidssjukas behov av psykologiskt orienterad behandling.

En fortsatt utveckling är dock nödvändig för att det skall kunna garanteras att de behandlingsmöjligheter som finns

skall utnyttjas fullt ut.

De sociala insatserna i stödet och vården till psykiskt störda har däremot inte utvecklats särskilt mycket. Att så inte är fallet kan ses som ett av huvudfynden i våra kartläggningar. Det sociala synsättet och de sociala insatserna

har ofta låg status inom den psykiatriska organisationen.

Huvudansvaret för att tillgodose de sociala behoven ligger också utanför hälso- och sjukvården. Här är det kommunernas socialtjänst som har huvudansvaret och där har endast i undantagsfall byggts upp målinriktade och kvalificerade

insatser riktade till psykiskt störda, bl.a. eftersom resurserna

inte har följt med de tidigare patienterna ut i samhället.

Även när det gäller har den sociala

kunskapsuppbyggnaden

dimensionen försummats. Vi har kunnat konstatera att forsk-

ningen kring de sociala insatsemas betydelse varit utom-

SOU 199273 Principer, mål och allmänna utgångspunkter

ordentligt blygsam. Kuratorerna är den yrkesgrupp som har

ett förstahandsansvar för de sociala frågorna inom psykiat-

rin. Utredningen har kunnat notera att forskningsinsatsema

i anslutning till kuratorernas sociala arbete varit blygsamma. Vi har även kunnat notera att kuratorernas arbete i den öppvården i ökande utsträckning har inriktats psykoterana peutiskt arbete i vid mening. Orsakerna till detta är att

ledningen för verksamheten har prioriterat denna inriktning bl.a. vid tjänstetillsättningar. En viktig skillnad mellan den

sociala och de två andra inriktningarna är att det inte finns några utbildningar som syftar till att föra ut eller vidareutveckla kunskaperna om de sociala insatsernas betydelse i stödet och vården av psykiskt störda. Ett viktigt syfte med våra förslag är att skapa förbättrade

förutsättningar för utveckling de sociala insatserna i

en av det stöd och den vård som ges till psykiskt störda. I och med att dessa är så dåligt utvecklade i dag är det vår bedömning att det finns stora vinster att hämta. Också förhållandevis enkla åtgärder i form av boendestöd, sysslesätt-

ning, ubildning m.m. kan ge mycket betydelsefulla effekter. Det är även andra aspekter anmärkningsvärt att de

ur sociala insatsernas betydelse inte har uppmärksammats

särskilt mycket i förändringsarbetet. Detta med hänsyn till

att man i dag inom forskningen faster allt större avseende vid de sociala levnadsförhållandenas betydelse för att psykiska sjukdomar utlöses och varför de består. Enligt den s.k. stress-sårbarhetsmodellen som är den teoretiska utgångs-

punkten för våra förslag sammanhänger en individs benä-

genhet att utveckla en psykisk sjukdom dels med hans sårbarhet, dels med vilken stress han utsätts för. Sårbarheten i första hand som en biologiskt betingad faktor medan ses stressen ses som en social faktor som rör individens levnadsförhållanden. Om en individ har en hög sårbarhet kan en förhållandevis svag stress utlösa sjukdomen medan personer som har låg sårbarhet måste utsättas för stark och kanske långvarig stress för att han skall utveckla en psykisk

sjukdom.

Av stress-sårbarhetsmodellen följer att det utöver en sjukdomsinriktad medicinsk ocheller psykologisk behandling krävs samtidiga insatser för att undanröja eller mildra de stressfaktorer i individens vardagliga liv som bidragit till att

208 Principer, mål och allmänna utgångspunkter SOU 199273

sjukdomen utvecklats och består. För personer med stor sårbarhet, som är de som i första hand riskerar att bli handikappade av sin sjukdom, år det enligt modellen helt avgörande att deras sociala livssituation kan stödjas så att stressen minimeras.

Sammanfattningsvis år den teoretiska utgångspunkten för

våra förslag alltså att såväl de medicinska de psykolo-

som giska och de sociala behoven måste tillgodoses psykiskt

om störda skall kunna stödjas till så god psykisk hälsa och så

en goda levnadsförhållanden som möjligt. Som vi redan konstaterat är de sociala behoven i dag de mest eftersatta. Därför har vi koncentrerat våra åtgärdsförslag till det sociala

området. Detta innebär dock inte att våra förslag får

ses som en

ensidig betoning av den sociala inriktningen. I det praktiska

arbetet kring individerna måste såväl de medicinska och de psykologiska som de sociala insatserna ges den plats som de aktuella behoven hos klienten motiverar.

Inom psykiatrin finns klart uttalade motsättningar

i synen på vilken betydelse insatser enligt de tre olika dimensionerna tillmäts. Under 1970- och 80-talen uppstod konflikter i samband med att den psykologiska dimensionen introducerades. I viss mån år kanske spänningar och motsättningar oundvikliga och kanske rentav fruktbara i samband med att

delvis nya synsätt och kompletterande perspektiv introduce-

ras. I den enskilde klientens perspektiv är det dock

oacceptabelt om sådana motsättningar medför att vissa insatser får en alltför dominerande ställning i den vård och service han får, beroende på vilken ideologi eller inriktning tillåts

som dominera. Likaså är det oacceptabelt motsättningar leder

om till att inriktningen av den vård och service klienterna

som får, varierar beroende på vilken befattningshavare eller organisation som han för tillfället har kontakt med. Alla verksamheter och insatser måste baserade

vara en gemensam grundsyn vid mötet med den enskilde klienten. Vikten av att alla insatser, dvs. såväl medicinska psykologiska

som och sociala används maximalt utfrån kunskapernas

nuvaran-

de gränser understryks att ingen dessa kan göra

av av ensam

anspråk på att ge en fullständig förklaring till varför psykis-

ka störningar uppstår eller svaret hur klienterna bäst

ge

kan stödjas.

En av förklaringarna till att de sociala insatserna i service,

SOU 199273 Principer, mål och allmänna utgångspunkter 209

stöd och vård av psykiskt störda har utvecklats mycket litet under 1980-talet kan ligga i att de interna konflikterna har överskuggat det faktum att insatserna måste utgå från klientemasbrukamas behov. Personer som drabbas av psykiska störningar och deras familjer är bland de mest utsatta och sköraste i samhället. Var och en som har i upp-

grupperna gift att ge service, stöd och vård till psykiskt störda har därför ett stort ansvar som måste förenas med en ödmjukhet inför den egna kunskapens gränser och mottaglighet för de

bidrag andra kunskapsområden kan ge.

Våra förslag till åtgärder för att stärka de sociala insatserna i servicen, stödet och vården till psykiskt störda har två

utgångspunkter. Den ena gäller de mer direkta sjukdomsin-

riktade åtgärderna. Vår uppfattning är att man inte kan

ge

en meningsfull psykiatrisk behandling till psykiskt långtidssjuka utan att de sociala aspekterna uppmärksammas. I

denna del syftar våra förslag till att skapa bättre förutsättningar för att tillämpa nuvarande kunskaper om hur perso-

ner med långvariga psykiska störningar kan stödjas i att få

och behålla en så god psykisk hälsa som möjligt. Vår andra utgångspunkt är att socialt inriktade åtgärder är en förutsättning för att psykiskt störda skall kunna erbjudas förbättrade levnadsförhållanden i allmänna välfärdstermer. Ett villkor

för att det fortsatta förändringsarbetet skall bli framgångsrikt

är dock att alla de tre angivna kunskapsområdena ges samma relevans och ställning.

5.7 för hur verksamheter

Principer

riktade till störda bör

psykiskt byggas upp

Som tidigare angivits är en allmän utgångspunkt för arbetet med våra förslag att en snabb förändrings- och förnyelsetakt

bör eftersträvas vad gäller verksamheter som riktas till psykiskt störda. Vid sidan av klienternas och familjemas egna resurser är de personer som professionellt eller ideell grund engagerat sig i stödet till psykiskt störda den basresurs som avgör vilka levnadsförhållanden som psykiskt störda kan erbjudas. Avgörande för om målet om en förbättrad livssituation för psykiskt störda skall kunna uppnås är

210 Principer, mål och allmänna utgångspunkter SOU 199273

alltså hur väl vi lyckas med att ta tillvara människors

engagemang och intresse för att göra en insats. Viktigt är också att kunskaper och erfarenheter om hur psykiskt störda bäst kan stödjas tas till vara.

Av utredningens delbetänkande På väg exempel på för-

-

ändringsarbeten inom verksamheter för psykiskt störda SOU

199147 framgår att ett ambitiöst fömyelsearbete pågår

många håll i landet. Påfallande är dock de stora skillnaderna

i förändringstakten och innebär att psykiskt störda mö-

som ter en mycket varierande vård och service beroende var i landet de lever. En viktig målsättning för det fortsatta förändringsarbetet är därför att mer likvärdiga livsvillkor skall erbjudas över landet som helhet. Den enda vägen att uppnå

detta är att förändrings- och fömyelsetakten ökas där den släpar efter.

Vi vill betona vår starka tilltro till att den grundläggande drivkraften för personer som i sitt arbete möter psykiskt störda är en vilja att ge god service, stöd och vård till de enskilda klienterna. Tillfredställelsen i arbetet med psykiskt störda består sannolikt främst i upplevelsen av att göra en betydelsefull insats för en medmänniska. I grunden sammanfaller därför en god arbetsmiljö och goda arbetsförhållanden med väl fungerande service, stöd och vård.

De brister i vissa dagens verksamheter utredningen

av som kunnat konstatera sammanhänger därför knappast med någon ovilja eller brist engagemang hos dem som arbetar inom vården och servicen. Huvudorsakema är sannolikt i stället en dålig organisation och oklara ansvarsförhållanden. Med säkerhet har också den bristande spridningen kun-

av skaper utanför psykiatrin försvårat insatserna. Denna brist på kunskap om hur man bäst möter en psykiskt störd kan leda till en upplevelse av vanmakt inför dessa

personers

problem.

Vi vill dock i detta sammanhang peka på att erfarenheterna visar att en hög personalbemanning i verksamheter

som

riktar sig till psykiskt långtidssjuka inte alltid innebär hög

kvalitet från klienternas synpunkt. Vård och stöd till

perso-

ner som har en långvarig psykisk störning måste, tidi-

som gare angivits, tillvarata klienternas egna resurser och utgå från klientens egna val och prioriteringar. Erfarenheterna visar att en för hög personalbemanning kan medföra risker

SOU 199273 Principer, mål och allmänna utgångspunkter 21 l

för att klienterna fråntas sådana uppgifter och roller som de själva kan och bör för. Det har också framförts farsvara hågor för att det ibland kan utvecklas en personalkultur

innebär att personalens egna målsättningar och priorite-

som ringar tillåts ta över de psykiskt stördas behov. Vår slutsats är alltså att det i vissa fall kan finnas en risk för att ambitionen att hjälpa övergår till en vilja till omhändertagande som motverkar syftet med den vård och stöd Vi att måste se allvarligt dessa risker som ges. anser man

och att de måste uppmärksammas i förändringsarbetet. Att

dessa förhållanden kan utvecklas är särskilt allvarligt mot

bakgrund av att andra psykiskt störda, grund av att resur-

för kompletterande verksamheter saknas, ibland lämnas ser helt utan det stöd och den hjälp de har behov av.

Bättre organisation med en klar ansvarsfördelning är till-

med ökade kunskaper viktiga medel för att vi sammans bättre skall kunna ta tillvara människors engagemang och intresse för att göra insats för psykiskt störda. En föruten sättning för att kvaliteten i verksamheterna upprätthålls och

vidareutvecklas torde dock vara att klienten, brukaren,

familjen och eventuella andra som på ideell grund engagerar sig i stödet för psykiskt störda får en starkare ställning i de verksamheter som riktas till psykiskt långtidssjuka. En egen

upplevelse konsekvenserna av en psykisk störning kan ge

av en unik kompetens, bl.a. i form av att det kan ge en möjlighet att värdera och relatera insatserna till egna upplevelser. Vi vill starkt betona att all verksamhet som riktar sig till

psykiskt långtidssjuka måste byggas upp så att klienterna

och deras familjer ges förutsättningar för att kunna utöva inflytande och medbestämmande. Detta gäller alla frågor är särskilt viktigt i sådan insatser är avgörande för men som deras upplevelse av att ha lika värde och samma rättigheter andra människor i samhället. som Vi har konstaterat att verksamheter som drivs av klienter,

klient- eller intresseorganisationer samt av andra frivilligorganisationer har särskilt goda förutsättningar att ge verksam-

heten ett innehåll som korresponderar mot krav medbestämmande och medverkan. I dag bedrivs dock en förhållandevis mycket liten del verksamheterna i sådan former och av vill förorda en snabb utveckling av olika alternativa

driftformer, där klient- eller andra intresseorganisationer

212 Principer, mål och allmänna utgångspunkter SOU 199273

antingen självständigt eller i samverkan med offentliga

organisationer ansvarar för driften verksamheten. Ut-

av redningen föreslår att kommuner, landsting m.fl. aktivt verkar för att sådana driftformer etableras och att klient- och andra organisationer rätt att få prövat de har förut-

ges om sättningar att ta över också befintliga verksamheter om de begär detta.

När det gäller verksamheternas uppbyggnad vill också peka på att det finns två principiellt skilda modeller för hur psykiskt stördas behov av insatser kan tillgodoses. Den

ena modellen utgår från att psykiskt störda integreras i den service som riktar sig till alla människor och att serviceutbudet görs tillgängligt samt till de psykiskt störda.

anpassas Den andra alternativa modellen är att bygga special-

upp verksamheter ocheller särskida riktar sig

program som enbart till psykiskt störda eller i vissa fall till avgränsade grupper av dessa. Psykiatrin med sina olika delverksamheter

utgör en sådan specialverksamhet. Men också kooperativ, specialinriktade dagcentraler, den särskilda AMI-organisatio-

nen för psykiskt störda år exempel på sådana särskilda verksamheter. Flertalet specialinriktade verksamheter är inriktade mot att tillgodose ett särskilt behov eller

en grupp av behov. Men en specialverksamhet kan också inriktas mot

att tillgodose flera olika behov, exempelvis de s.k.

som Fountain houseverksamhetema kan innefatta t.ex.

som

sociala kontakter, rehabilitering, övergångsarbeten, sysselsättning. I enlighet med de allmänna målsättningar vi angivit

som bör vara vägledande för stödet till psykiskt störda bl.a. att

servicen bör ges i så öppna och normaliserade former

som

möjligt där individen inte onödigtvis rycks loss från sitt

sociala sammanhang kan hävdas att bör undvika att

- man bygga upp särskilda program eller verksamheter riktas

som enbart till psykiskt störda. Vi ansluter till den först-

oss nämnda modellen och förordar att det i första hand bör eftersträvas att olika särlösningar undviks. Samtidigt är det dock utomordentligt viktigt att verksamheterna och samordningen dem emellan inte i första hand utformas efter allmän-

na principiella ställningstaganden utan utifrån behoven hos

de individer man riktar sig till.

Det bör här särskilt framhållas att den utsatthet och skör-

SOU 199273 Principer, mål och allmänna utgångspunkter

het som karakteriserar många psykiskt störda sannolikt motiverar särskilda målgruppsinriktade verksamheter. Vi gör därför den bedömningen att verksamheter som är

uppbyggda enligt bägge de beskrivna modellerna sannolikt måste finnas lokalt. Det finns också stora behov av att ut-

. veckla kunskaperna om hur psykiskt störda skall kunna

stödjas bästa möjliga sätt. En förutsättning för att öka kunskaperna kan vara att specialverksamheter etableras,

som riktar sig antingen till gruppen psykiskt störda helhet

som eller till olika delgrupper av dem. Framför allt under en

uppbyggnadsperiod kan det alltså av kunskaps- och kompetensskäl vara väl motiverat att skapa målgruppsinriktade

verksamheter av skilda slag.

I detta sammanhang vill vi också peka att antalet

psykiskt störda är förhållandevis litet. I en medelstor kommun eller kommundel finns vanligen endast något eller några hundratal personer med svårare psykiska störningar. De individuella uttrycken för och konsekvenserna stömingen

av är ofta mycket olika. Likaså är de psykiskt stördas förmåga att själva bedöma sina service-, stöd- och vårdbehov mycket

varierande liksom deras förutsättningar att själv efterfråga

och beskriva de insatser de har behov Samtidigt måste

av.

insatserna, om de skall vara verkningsfulla, vara anpassade efter varje individs förutsättningar och behov.

egna

Att behoven gäller förhållandevis få samtidigt

personer som de kan vara komplicerade att tillgodose är sannolikt

en av de viktigaste förklaringarna till att det varit svårt att

utveckla fungerande verksamheter det lokala planet.

Olika befattningshavare har visserligen konfronterats med

psykiskt störda och försökt att möta deras behov olika

av insatser. Men eftersom både människorna och deras behov har haft så olika karaktär har det uppfattas proble-

som en matik rörande enskilda personer snarare än något som handlar om stödinsatser bör riktas till med delvis

som en grupp

gemensamma förutsättningar.

Principen om att den nödvändiga servicen och vården skall ges i så öppna former möjligt i det lokala samhället

som samtidigt som den har ett kvalitativt innehåll ställer därför särskilda och delvis svårbemästrade krav. Genom att

psykiatrin är en sammanhållen organisation arbetar med ett

som förhållandevis stort befolkningsunderlag har det där varit

214 Principer, mål och allmänna utgångspunkter SOU 199273

förhållandevis enklare att utveckla en kompetens och erfarenheter av hur man kan och bör möta de olika uttrycken

för de psykiska stömingarna. En kvalitativt fungerande lokal

verksamhet för psykiskt störda förutsätter att dessa kunskaper och erfarenheter förs vidare från psykiatrin. Som specia-

listorganisation har alltså psykiatrin en utomordentlig viktig

funktion i arbetet med att etablera lokala service- och stödfunktioner. Likaså bör klientorganisationema och personer med egen erfarenhet av psykiska störningar vara en basresurs när det gäller att vidareförmedla kunskaper. Därutöver måste det lokala förändringsarbetet i sig innefatta en kunskapsuppbyggnad och där resurser avsätts för vidareut-

bildningar, erfarenhetsutbyte etc. Som nämnts är dessa

behov av ökad kunskap också ett motiv till att etablera både

specialverksamheter och integrerade verksamheter det lokala planet.

5.8 Ett

huvudansvarigt organ,

heltäckande

behovsbedömning,

samordning av insatserna,

personligt ombud och individuell

planering

Svåra och långvariga psykiska störningar påverkar individens levnadsförutsättningar i en mängd olika avseenden.

Den psykiskt störde har ofta ett mycket sammansatt behov av service, stöd och vård. Stöd och vård från den psykiatris-

ka hälso- och sjukvården är en grundläggande, men inte

tillräcklig insats. För att individen skall få alla sina behov

tillgodosedda krävs att helheten uppmärksammas och att

kompletterande insatser görs av en rad andra organ i samhället. Kommunernas socialtjänst i form av både äldre- och

handikappomsorg och individ- och familjeomsorg, primärvård, försäkringskassa, bostads- och arbetsförmedling,

Samhall samt AMI är exempel andra organ som individerna ofta behöver service och stöd från. Detta leder till att en enskild person kan ha behov av samtidiga kontakter med ett stort antal personer. Det förekommer att psykiskt störda har en samtidig kontakt med upp till 15 olika personer

SOU 199273 Principer, mál och allmänna utgångspunkter 21

verksamma inom ett antal samhällsorgan.

Ett huvudproblem i dagens service, stöd och vård till psykiskt störda är att samordningen och samverkan mellan berörda organ vanligen är mycket svagt utvecklad. I många fall kan stödet och vården karakteriseras ett icke-

som system där varje samhällsfunktion arbetar med sin avgrän-

sade uppgift utan någon egentlig samordning med de insat-

ser som andra organ gör. I stället för att sträva efter samordning ñnns ibland en ambition att definiera bort individen från det egna ansvarsområdet med hänvisning till att den

psykiska störningen i fråga gör att ansvaret åvilar något

annat organ än det egna.

Personer med långvariga psykiska störningar har alltså ofta

behov av samtidiga och samordnade insatser från flera organ. Den psykiskt störde individen har grund sina

av funktionshinder stora svårigheter att ta alla nödvändiga kontakter och att själv samordna de olika insatserna.

Från individens synpunkt ger bristerna i samordning stora förluster i välfärd genom att han inte får alla sina behov

tillgodosedda. En bristfällig samordning medför också att

individen utsätts för onödig stress, vilket som tidigare framhållits kan förvärra den psykiska sjukdomen. Därutöver innebär brister i samordningen självfallet att samhällets resurser inte används på ett effektivt sätt.

Den tidigare institutionsbaserade vården av de långvarigt

och allvarligt psykiskt störda gav utöver medicinsk värd och behandling en samlad insats av stöd och service som bl.a.

kunde innefatta skyddat boende, meningsfullt dagsinnehålll-

sysselsättning, arbete och rehabilitering inkl. viss arbets-

rehabilitering. Till följd den förändring skett mot

av som

öppna stödformer och öppen vård krävs i dag långtgåen-

en

de samordning av åtgärder från olika samhällsorgan för att

individens behov skall kunna tillgodoses. Denna samordning har varit allt för svagt utvecklad. En viktig målsättning för

vårt arbete är att skapa förutsättningar för fungerande

en samordning av alla insatser som den enskilde psykiskt störde har behov av.

Ett viktigt led i insatserna för individen är också be-

att en dömning av vilka behov den enskilde har görs löpande och att denna omsätts i en individuell planering av alla de insatser som riktas till den enskilde. Varje servi-

organ som ger

216 Principer, mål och allmänna utgångspunkter SOU 199273

ce, stöd eller värd måste självfallet göra en individuell planering av de insatser som det riktar till individen. Ett särskilt organ måste dock ha ett initiativansvar samt ett

för att sammanställa och samordna de olika individuansvar ella planerna. I detta ansvar måste också ingå att verka dels för att service-, stöd- och vårdutbudet anpassas till de krav och behov som psykiskt störda har, dels för att identifiera eventuella brister i serviceutbudet och medverka till att

dessa undanröjs. I uppgiften att sammanställa planerna

måste också ingå att identifiera icke tillgodosedda behov samt att föra kunskaperna om dessa brister vidare som ett instrument för uppföljning- och planering av serviceutbudet.

I våra direktiv anges att behovet av att särskilda personer förordnas som stöd åt psykiskt långtidssjuka bör övervägas. Vi har i delbetänkandet Stöd och samordning kring psykiskt störda SOU 199188 diskuterat frågor om samordning och om behovet av att särskilda personer utses som stöd för och samordnare av de insatser som riktas till den enskilde. Enligt vår mening är det nödvändigt att särskilda personer utses med ett klart definierat ansvar för att individens alla olika behov uppmärksammas och för att insatserna för honom samordnas. Dessutom bör som framgått ovan ett

- organ ges ett tydligt huvudansvar för att tillse att den enskildes behov uppmärksammas och för att åtgärder initieras. Detta organ bör också utse den eller de personer som skall ha det primära ansvaret för att insatserna till den enskilde psykiskt störde samordnas.

Vi har ovan identifierat fyra komponenter som enligt vår mening måste ingå i service; stöd och vård till långvarigt

psykiskt störda. Dessa komponenter är

En heltäckande behovsbedömning som utgår från individens val och prioriteringar och som omfattar alla de områden inom vilka individen har behov av service, stöd och

vård. I denna bedömning ingår också att uppmärksamma

vilka behov som familjen eller andra närstående har. Be-

hovsbedömningen måste löpande omprövas och revideras.

En individuell planering som klargör hur varje behov skall tillgodoses, vem som har ansvaret för att tillgodose de olika behoven och vilka behov för tillfället

som anger som inte kan tillgodoses. Alla berörda organ har var för sig ansvar för den individuella planering som gäller det egna

SOU 199273 Principer, mål och allmänna utgångspunkter

verksamhetsområdet.

Ett organ skall ha huvudansvar för att initiera behovsbedömningen, den individuella planeringen och för samordningen av samtliga insatser som riktas till den enskilde individen. I uppgiften måste ingå att sammanställa de individuel-

planerna samt att redovisa och åtgärda icke tillgodosedda

behov. Det förhållandet inte är huvudansvarigt

att ett organ

för samordningen innebär inte någon inskränkning annat

av

ansvar än det som gäller just samordning.

4. Det huvudansvariga organet skall utse ett personligt

ombud avsnitt 6.3.3 och 7.1 med uppgift att stödja och

se

hjälpa den enskilde individen att del samtliga de insat-

av ser hanhon har behov av. Det personliga ombudet bör

svara

för att behovsbedömningar och individuell planering

genomförs. Den vägledande principen bör att den enskil-

vara

de ges möjlighet att själv välja personligt ombud. Enligt vår mening är det grundläggande betydelse att

av

det fortsatta förändringsarbetet när det gäller service, stöd och vård till långvarigt psykiskt störda tar sin utgångspunkt i de fyra punkter som angivits De principer för för-

ovan. delning av ansvar, de insatser m.m. i de fyra

som anges

punkterna kan sägas utgöra en kortfattad sammanfattning

av de mest centrala behoven förändringar vi identifierat och

av av de slutsatser vi kommit fram till i vårt arbete. Många

av de förslag redovisas i delar betänkandet

som följande av

syftar till att konkretisera och vidareutveckla det tas

som

upp i de fyra punkterna. En målsättning har också varit att redovisa förslag som kan ge verksamhetsmässiga förutsätt-

ningar för att vidareutveckla servicen, stödet och vården i

enlighet med vad vi angivit i dessa punkter.

SOU 199273 21

6¶Allmänna

överväganden och förslag

6.1¶Allmänna för våra

principer förslag

Psykiatriutredningens huvuduppgift är att lämna förslag till åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och i stöd organisation

och vård till långvarigt psykiskt störda. Som visats

tidigare

ligger i dag ansvaret för huvuddelen de aktuella insatserav

na inom organ och organisationer med ett betydligt bredare

uppdrag än att enbart ge service, stöd och vård till

psykiskt

störda. Den psykiatriska hälso- och är den enda

sjukvården mer betydande verksamhet som enbart riktar sig psykiskt

störda. Även denna verksamhet riktar dock

en betydande del

av sina insatser till andra än de långvarigt psykiskt störda.

En grundläggande målsättning är att psykiskt stördas be-

hov i huvudsak måste kunna tillgodoses i det lokala samhället och i så normala former möjligt. Vår

som uppfattning

är att det lokala samhället har de bästa förutsättningarna för

att uppmärksamma och tillgodose den enskildes behov. Vår

ambition är alltså att det lokala välfårdsutbudet skall aktiveras så att det bättre än i dag skall kunna också de

tillgodose långvarigt psykiskt stördas behov.

Med denna utgångspunkt har vi strävat efter

att relatera,

anpassa och fasa in våra förslag i den fördelning av ansvar och uppdelning i funktioner, verksamheter redan m.m. som finns eller som kan förväntas komma etableras i det loatt kala samhället. Vi att detta sannolikt är den efmenar mest

fektiva vägen att åstadkomma faktiska förändringar. Vidare

anser vi att det är betydelsefull målsätt-

en markering av

ningen om att psykiskt störda skall ha samma rättigheter och

skyldigheter som andra.

I detta kapitel redovisas våra huvudförslag är som av mer övergripande I kapitel 7 redovisas sedan demer taljerade förslag som rör olika behovsområden och i kapitel

220 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

8 berör specifika grupper eller områden

förslag som mer

t.ex. psykiskt störda inom kriminalvården och psykiskt som störda missbrukare. I kapitel 9 redovisas nuvarande kostnader för insatser till psykiskt störda samt kostnader och

finansiering av samtliga de förslag som utredningen presen-

terar. våra huvudförslag följer tre linjer relate-

Redovisningen av

rade till de problem som vi identifierat i våra kartläggning-

ar.

I Den första huvudlinjen utgår från ett rättighetsperspektiv

där vi redovisar våra förslag om att de som drabbas av lång-

variga och allvarliga psykiska störningar skall ges ett starka-

stöd i för att garantera att de får sina behov

re lagstiftningen tillgodosedda. Denna huvudlinje för våra förslag grundar sig

de samhället har för att service, stöd och

skyldigheter ge

vård till dem drabbas funktionshinder till följd av sin som av

psykiska störning, dvs. utifrån medborgarnas gemensamma

för de grund medicinsansvar att stödja personer som av ka sjukdomar eller skador har ett uttalat handikapp.

Den andra huvudlinjen utgår från ett rehabiliteringsper-

i spektiv dvs. utifrån ett mer samhällsorienterat perspektiv.

Där redovisas våra förslag till åtgärder för att effektivisera

z

den rehabilitering syftar till att psykiskt störda skall

som kunna etablera ett normalt liv och minska deras beroende av olika former kontantbidrag. Hit hör också förslag till åtav rör den stördes rätt att efter förmåga få

gärder som psykiskt

lämna ett produktivt bidrag till samhället. Det är att betona att förslagen enligt ovan nämnda

viktigt två huvudlinjer skall ses som kompletterande. Karakteristiskt för de psykiska stömingarna är att sjukdomen och funktions-

hindren, även efter lång tid, kan avta och ibland helt fören

svinna. Detta även om sjukdomen tidigare har givit upphov

till svåra funktionshinder. Vidare karakteriseras vis-

mycket störningar att både grundsjukdomen och sa psykiska av

funktionhindren varierar över tiden. Detta skiljer de psykiska från flertalet Övriga svåra medicinska funk-.

stömingarna

tionshinder, vilka vanligen är mer permanenta.

Denna skillnad mellan psykiska och andra medicinskt orsakade funktionshinder har med säkerhet varit viktig orsak en

till tidigare varit obenägen att de psykiska funk-

att man se

tionshindren i ett handikapperspektiv. Det finns, menar som-

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 221

liga, en risk för att de psykiska därmed

stömingarna skulle

betraktas som kroniska, där

handikappstämpeln skulle kunna

medföra att möjligheterna till

en förbättring inte togs till

vara.

Utredningen är medveten om dessa risker. Det är den mot

bakgrunden som förslagen enligt de två nämnda huvudlinjema skall ses som kompletterande. Huvudlinjen i rättighetsperspektivet är att psykiskt störda har

som ett uttalat stöd- och servicebehov skall ha

en ovillkorlig rätt att dessa tillgodosedda. För

att garantera att förutsättningarna

till förbättringar tas till måste

vara samtidigt förutsättningar-

na för rehabilitering stärkas. De förslag som rör rehabilite-

ring gäller dock en betydligt bredare grupp av psykiskt

störda, nämligen alla psykiskt störda har behov som av en yrkesinriktad rehabilitering oavsett vilka behov de

Övriga

har. Vi dock att

anser kopplingen mellan stärkta rättigheter

för vissa psykiskt störda och

en samtidig förstärkning av bl.a. de yrkesinriktade rehabiliteringsinsatserna är en förutsättning för att våra förslag i

fråga om rättighetslagstiftning-

en inte skall oönskad

en inlåsningseffekt. Som framgått vi

anser att särlösningar för gruppen psykiskt störda bör undvikas. Vi har därför stannat vid att våra förslag som hör med berörda samman ovan huvudlinjer bör inordnas i två nu mycket aktuella reformområden.

Behovet förstärkt i

av en lagstiftning ett rättighetsperspek-

tiv bör som tidigare

angivits tillgodoses i anslutning till det

förslag till 1989 års

handikapplagstiftning som Handikapput-

redning har redovisat i betänkandet Välfärd

Handikapp Rätt-

visa SOU 199146. Psykiskt störda bör således i större ut-

sträckning än vad Handikapputredningen

föreslagit omfattas

av denna Betänkandet

rättighetslagstiftning. har remissbe-

handlats och beredningsarbetet i regeringskansliet pågår.

Behovet av en utvecklad

yrkesinriktad rehabilitering för psykiskt störda bör i sin tur tillgodoses genom komplette-

ringar och förändringar i till de

anslutning reformer som

genomförts inom för den s.k.

ramen arbetslinjen inom

so-

cialförsäkringen. Genom dessa har försäkringskassan

givits

ett huvudansvar för rehabiliteringen och våra

förslag utgår

från att försäkringskassans bör

ansvar utvidgas så att det

entydigt kommer att omfatta hela den

grupp av psykiskt funktionshindrade som uppbär ersättningar från socialförsäk-

överväganden och förslag SOU 199273 222 Allmänna

Eftersom verksamheterna i anslutning till den all-

ringen.

omfattar alla oavsett vilken den medi-

männa försäkringen för ersättningarna är innefattar våra förslag cinska grunden

här alla försäkrade.

för våra förslag bygger på ställ- Den tredje huvudlinjen att ansvaret för vården av psykiskt långtidsningstagandet

sjuka skall vara baserat på samma utgångspunkter som an-

vården andra långtidssjuka. Den 1 januari

svaret för av

omfattande förändring ansvaret för

1992 genomfördes en av Förändringen, som bruvården av somatiskt långtidssjuka.

kallas Ädelreformen innebar bl.a. att ansvaret för den kar överfördes från landstingen till

somatiska långtidsvården

kommunerna. Vidare infördes ett kommunalt betalningsan-

för bl.a. inom den somatiska akut-

svar färdigbehandlade

och innebär att kommunerna i dag betalar för värden som sådan somatisk vård i landstingen måste ges till följd av som patienter inte kan skrivas ut till annan

att färdigbehandlade

värdform.

innebär alltså att kommunerna från den 1 janua-

Reformen

, 1992 har samlat för den långvariga vården av ett ansvar och I och med denna föränd-

somatiskt sjuka handikappade.

V värden i den enda hälso- och

ring är den psykiatriska dag

e har för sådan vård som

t sjukvårdsverksamhet som ett ansvar

kan betecknas som långvärd. med Ädelreformen att förutsättningar för Syftet var skapa

i

vård äldre och handikappade för att 7en lokalt samordnad av

förbättra kommunernas möjligheter att utveckla

s därigenom

och vården kvalitativt. I fokus för reformen stod de l servicen

behoven utveckla de särskilda böendeformema

stora av att

för äldre och handikappade. genomförts har givit upphov till ett De förändringar som och utvecklingsarbete i mycket omfattande förändrings-

kommunerna när det gäller servicen och vården av somatiskt

och I och med att reformen inte

långtidssjuka handikappade. omfattade de långvarigt psykiskt sjuka innefattas gruppen

störda endast i detta förändrings- och ut-

psykiskt perifert

Detta medför att psykiskt störda med lång-

vecldingsarbete.

vård- och servicebehov riskerar att ytterligare hamna

variga

efterkälken.

vår är detta inte acceptabelt. Den tredje de-

Enligt mening

våra behandlar därför frågor om över-

len av huvudförslag

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 223

föring av ansvaret för viss service och vård

av psykiskt

långtidssjuka från landstingen till kommunerna.

6.2 för

Huvudansvaret att initiera,

planera och samordna insatser till

långvarigt psykiskt störda

Våra förslag

Socialnämnden skall ha huvudansvaret för

att initiera,

planera och samordna de insatser

som långvarigt psy-

kiskt störda behöver. Ett till

tillägg socialtjänstlagen

med denna innebörd föreslås.

Våra har visat kartläggningar att ansvarsförhållandena i

service, stöd, vård och rehabilitering av psykiskt störda

uppfattas vara mycket oklara. Främst gäller detta för de

sociala insatserna till långvarigt störda. Den viktipsykiskt

gaste orsaken är sannolikt att snabbt förändrats

psykiatrin

från att med vara en organisation ett totalt ansvar inom

institutioner till en verksamhet med ett för avgränsat ansvar

specialicerad psykiatrisk hälso- och Med säkerhet

sjukvård.

har också den rädsla och osäkerhet

som andra samhällsorgan

känner i mötet med störda

psykiskt bidragit liksom att kun-

skaper och erfarenheter inte förts från

ut psykiatrin. Många av de problemen vi beskrivit har sin i

grund att

ansvarsförhållandena uppfattats oklara.

som De psykiskt

störda och deras anhöriga har på grund av sin utsatthet ett särskilt uttalat behov att möta och av entydiga klara ansvarsförhållanden. Ett måste organ vara huvudansvarigt och som den enskilde alltid kan vända till för sig att sina behov uppmärskammade och där han kan få med sina

hjälp att

behov tillgodosedda. Likaså måste ett tydligt organ ha an-

svaret för den uppsökande verksamheten

till de långvarigt

psykiskt störda som inte själva kan identifiera

och åtgärda

sina behov.

förslag SOU 199273 224 Allmänna överväganden och

har kommunerna det yttersta

Genom socialtjänstlagen

funktionshindrade det stöd och

ansvaret för att ge psykiskt

den service de har behov Dessa skyldigheter utvidgas av.

de svårt funktionshindrade den föreslagna lagen

för genom

till vissa funktionshindrade LSS.

om stöd och service

vi kunnat konstatera att ansvarsförhållandena Eftersom oklara år det angeläget att lägga fast att det

uppfattats som

huvudansvaret för att service och är kommunen som har ge

störda. Därför föreslår vi ett

stöd till långvarigt psykiskt

i med innebörden att social-

tillägg till 21 § socialtjänstlagen

skall ha huvudansvaret för att initiera, planera och nämnden insatser psykiskt störda samordna de sociala som långvarigt

behöver. Som kommer att behandlas mer utförligt senare också kommunens huvudansvar för de med svåra

förtydligas

LSS. De förslag vi här redovisar

funktionshinder genom

att de ansvarsförhållanskall alltså ses som en markering av

i den sociala lagstiftningen ock-

den som varit intentionerna

i det vardagliga arbetet.

så skall tillämpas praktiska

här förtydligas att kommunen har ansvar

Med det förslaget

och för att samordna insatser-

för uppsökande verksamheter

Kommunen har också an-

utifrån ett socialt perspektiv.

na

och planering vad svar för behovsbedömningar individuell

insatserna. Till det kommunala huvudan-

gäller de sociala

bör även höra att initiera och till resp. organ påtala svaret behovet de identifieras i den uppsökande

av åtgärder som

verksamheten.

vill inte föreslå några principiella I övrigt utredningen

ansvarsförhållandena i de insatser som riktas

förändringar i

störda. har således i enlighet med

till psykiskt Landstingen

ansvaret för att medicinskt före-

hälso- och sjukvårdslagen

och behandla sjukdomar och skador.

bygga, utreda psykiska

har också för somatisk vård och tand-

Landstinget ansvaret vård till långvarigt psykiskt störda.

den arbetslivsinriktade rehabiliteringen till

När det gäller

störda är ansvaret delat mellan arbets-

långvarigt psykiskt

och Arbetsmarknadsverket.

givarna, Försäkringskassan

Även vi från den ansvarsfördel-

här utgår att grundläggande

fast. I avsnitt 6.4 föreslår vi dock bl.a. en

ningen bör ligga innebär att försäkringskassans ansvar förtydlagändring som ligas.

Utöver de samhällsorgan här berörts kan psykiskt som

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 225

störda också ha behov insatser från andra instanser i av samhället. Också dessa organ bör ha ett ansvar som följer det de har för andra grupper än de psykiskt störav ansvar da.

I våra förslag har vi utgått från de bedömningar vi här

redovisat. Inriktningen av förslagen är bl.a. att resurserna på ett bättre sätt än i dag skall följa fördelningen av ansvaret. Vid våra överväganden har vi också tagit hänsyn till de förändringar ansvaret är aktuella inom de samhällav som sområden service, stöd och vård till långvarigt som ger psykiskt störda. Här vill vi peka på att kommunerna nyligen övertagit ansvaret för vården av somatiskt långtidssjuka och att det bl.a. planeras att obligatoriskt överföra omsorgerna

om utvecklingsstörda till kommunerna.

Dessa förändringar kan väntas ge till effekt att det kommer att växa fram nya verksamheter, en vidgad kompetens m.m. i de lokala insatserna till olika grupper av handikappade och funktionshindrade. Många dessa grupper har behov som av

liknar de som psykiskt störda har, t.ex. utvecklingsstörda

och vissa med lättare åldersdemens. Vidare har kommunen i vården av missbrukare och i det allmänna psykosociala stödetbehandlingen redan i dag ansvaret för verksamhetsområden som ingår eller ansluter till den service, det stöd och den vård som ges till psykiskt störda. Ett entydigt kommunalt huvudansvar ger goda förutsättningar för att dessa verksamheter utformas också med hänsyn till långvarigt psykiskt stördas behov. Det ger också förutsättningar för att tillgängliga resurser används effektivt. Som vi pekat innebär det kommunala huvudansvaret att kommunen har till uppgift att utifrån de sociala aspekterna initiera och planera insatserna till långvarigt psykiskt störda. I ett individuellt helhetsperspektiv är dock ansvaret delat mellan olika och självfallet medför detta risker för organ oklarheter. Vår bedömning är dock att förslaget om ett system med gemensam individuell planering avsnitt l

se

baserad på behovsbedömningar som utförs av varje aktuellt organ, tillsammans med det entydigt fastlagda ansvaret för kommunen att ta initiativ bör kunna minska riskerna för att oklarheter skall uppstå. De personliga ombuden avsnitt

se

6.3.3 och l med uppgift att stödja och hjälpa den enskilda individen och som skall svara bl.a. för det praktiska

8 12-0923

226 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

arbetet med att samordna insatserna bör också minska dessa risker. En förutsättning för att det delade ansvaret skall kunna uppfattas som helhet den enskilde är att de

en av olika organen samverkar. Ett lokalt förändrings- och utveck-

lingsarbete gemensamt mellan berörda samhällsorgan är

nödvändigt. I avsnitten 7.1 och 7.13 redovisas förslag om stöd för sådant arbete och vi vill här framhålla att kommunerna som huvudansvariga måste ta ansvar för att det

nödvändiga gemensamma förändringsarbetet kommer till-

stånd på det lokala planet.

6.3 för

Rättighetslagstiftning psykiskt

störda

Våra förslag

De svårt funktionshindrade psykiskt störda som har

behov av det skall omfattas den särskilda lag

av om

stöd och service till vissa funktionshindrade LSS

som 1989 års handikapputredning lämnat förslag om.

De inledande bestämmelserna om vilka funktions-

hindrade som skall omfattas av lagen kompletteras

med en ny tredje punkt som, i ett första led, att

anger

psykiskt störda personer med långvariga eller åter-

kommande nedsättningar av den sociala funktionför-

mâgan som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen skall ingå i lagens personkrets. Vårt förslag innebär utvidgning personkretsen

en av

i förhållande till vad Handikapputredningen föreslagit.

Två alternativa ambitionsnivåer redovisas vilka regle-

ras i den nya punktens avslutning. Ett begränsat

mer

där det avslutningsvis i punkten regleras att stöd- och

servicebehovet skall vara omfattande och ett något

vidare där det anges att stöd och servicebehovet skall

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 227

vara nödvändigt att tillgodose för att individen skall kunna fungera socialt. De psykiskt störda som har ett uttalat behov av stöd i boendet skall ingå i lagens personkrets enligt det första alternativet och i det andra ingår även de psykiskt störda som har ett uttalat behov av stöd till sysselsättning. I förhållande till

Handikapputredningens personkrets ger våra förslag en utvidgning av personkretsen med ca 13 000 perso-

ner enligt det första alternativet och med ca 33 000 enligt det andra. Vi redovisar också förslag om att de psykiskt störda

som ingår i lagens personkrets skall ges rätt till en

särskild form av personligt stöd som vi föreslår skall benämnas personligt ombud.

6.3¶Inledning

Nuvarande lagstiftning i form av bl.a. socialtjänstlag och hälso- och sjukvårdslag är inte tillräcklig för att psykiskt

störda skall garanteras goda levnadsförhållanden. En kom-

pletterande lagstiftning som ger de svårt och allvarligt psykiskt störda utvidgade rättigheter att få sina behov tillgodosedda är nödvändig.

Bristerna i de psykiskt stördas situation gäller till en dominerande del de allmänna levnadsförhållandena. Av våra analyser framgår att en av huvudorsakerna till dessa problem är att de svårt psykiskt störda inte självklart betraktas som handikappade. I allt för stor utsträckning ses de enbart som långvarigt sjuka. Som vi tidigare framhållit är det nödvän-

digt att insatserna vid en långvarig psykisk störning successivt förskjuts från ett vårdperspektiv till ett perspektiv där

den enskildes och familjens välfärd sätts i centrum. Självfallet innebär detta inte att betydelsen av en adekvat vård skall tonas ned. Det skall i stället ses som en betoning av att

insatser måste göras parallellt med den sjukdomsinriktade behandlingen. En väl fungerande service och ett tillräckligt

stöd måste till för att kompensera de negativa sociala effekter som den psykiska stömingen ger upphov till i det var-

228 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

dagliga livet.

1989 års Handikapputredning dir. 198803 med uppdrag

att utreda frågor om socialtjänstens och habiliteringenslre-

habiliteringens insatser för människor med omfattande funktionshinder presenterade år 1991 i betänkandet Handikapp

Välfärd Rättvisa SOU 199146 förslag till kompletterande

rättighetslagstiftning för vissa svårt funktionshindrade

personer. Betänkandet har remissbehandlats och beredningsarbete

pågår inom regeringskansliet. En reformering rättighets-

av

lagstiftningen för handikappade aviserades i regeringsförklaringen och enligt uppgift avser regeringen att presentera förslag till riksdagen hösten 1992. Handikapputredningens förslag till lagstiftning, lag

om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS har ka-

raktären av pluslagstiftning, dvs. lagstiftning utöver

en re-

dan beñntlig lagstiftning inom området. Syftet är att stärka

rättigheterna för en viss avgränsad svårt funktions-

grupp hindrade. Den föreslagna lagens karaktär pluslag innebär

av att den inte ger några inskränkningar i den rätt till insatser som kan tillkomma enligt lagstiftning t.ex. i de

annan som

allmänna rättigheter socialtjänstlagen eller hälso- och

som sjukvårdslagen ger alla människor i vårt land. Handikapput-

redningen har emellertid förslagit ett antal förtydliganden

och kompletteringar i bl.a. de sistnämnda lagarna, även det

för att stärka vissa svårt handikappades rättigheter.

I likhet med vår utredning har Handikapputredningen

konstaterat att nuvarande lagstiftning inte tillräckligt stöd

ger för att det skall kunna garanteras att vissa funktionshindrade får den service och det stöd de behöver. Den problembild

Handikapputredningen beskrivit är i stora delar lik Psykiatriutredningens. Till exempel konstaterar Handikapputredningen att de som till följd funktionsnedsättningar har

av

mycket stora svårigheter i sin dagliga livsföring lever med

de största bristerna beträffande tillgången till bostäder,

sysselsättning och arbete, fritid och rekreation etc. De har

också små möjligheter att utöva inflytande.

Likheterna mellan Handikapputredningens och våra ut-

gångspunkter framgår också av de mål som Handikapputredningen angivit för den föreslagna nya lagstiftningen. Verk-

samheternas mål bör enligt lagförslaget bl.a. att männi-

vara skors jämlikhet och fulla delaktighet i samhällslivet skall

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 229

främjas. Syftet skall vara att den enskildes hela tillvaro skall fungera som för andra i samhället och att det erforderliga stödet skall ges ur ett helhetsperspektiv. Det betonas också att verksamheten skall vara grundad respekt för den

enskildes självbestämmande och integritet. Handikapputredningens förslag till ny rättighetslag är upp-

byggd så att den inledningsvis redovisar definition

en av vilka grupper som avses omfattas av lagen samt lagens rela-

tion till lagstiftning. Med detta utgångspunkt

annan som redovisas de ovan angivna övergripande målen för de verksamheter som avses omfattas av lagen samt frågorna om hur den enskilde skall få del av rätten till insatser.

Därpå följer vad som kan karakteriseras som kärnan i den

föreslagna lagen, en speciñcering av vilka särskilda insatser

som den enskilde har rätt att kräva med utgångspunkt i

lagen.

Övriga delar av den föreslagna lagen tar bl.a upp kommu-

nernas och landstingens ansvar, stadganden om planeringsskyldighet, avgifter, nämnder, förutsättningar för att bedriva servicen i enskild regi, uppföljningen och möjligheter till överklaganden. När det gäller ansvarsfördelningen utgår Handikapputredningens förslag till lagstiftning från att kommunerna det

lokala planet skall ha det grundläggande ansvaret för insatser till alla av funktionshindrade. Landstingets

grupper an-

svar avgränsas till olika former av expertinsatser som svårt

funktionshindrade har behov av. Enligt lagförslaget skall

dock kommuner och landsting ha möjlighet att träffa överenskommelser att landstinget skall för de verksam-

om svara heter som kommunen åläggs ansvaret för. Den viktigaste

förändringen när det gäller ansvarsfördelningen som Handikapputredningen lämnar förslag om gäller omsorgsverksam-

hetema. Ansvaret för dessa skall enligt utredningen obligatoriskt övergå till kommunerna inom en treårsperiod. Förslaget om ett obligatoriskt överförande av dessa verksam-

heter innebär enligt utredningen att 9 miljarder kronor skall

överföras från landstingen till kommunerna skatte-

genom

växling. Utredningens förslag i denna del innebär att kom-

munerna får ett avsevärt vidgat ansvarsområde när det gäller insatser till funktionshindrade. Kommunerna skall själva bestämma vilken nämnd som skall utöva ledningen över de

230 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

verksamheter som regleras i lagen.

Med hänsyn till den omfattning och bredd de lokala verksamhetema enligt lagen skulle få kan ett genomförande av

Handikapputredningens förslag förväntas medföra att sär-

skilda politiska och administrativa strukturer för handikappinsatser kommer att tillskapas i många kommuner. Ett genomförande av lagförslaget kan alltså väntas innebära ett

mycket betydande lokalt förändrings- och utvecklingsarbete

och att en ny samlad handikappolitisk verksamhet etableras i kommunerna.

Som redan konstaterats finns starka samband mellan de

allmänna målsättningar som varit vägledande för Handikapputredningens arbete och de behov av förändringar som vi

identifierat för dem som har de svåraste funktionshindren till

följd av psykiska störningar. Enligt vår analys är huvuddelen av Handikapputredningens förslag till rättighetslagstift-

ning väl anpassat till de behov som den aktuella gruppen av

psykiskt störda har. Flera av de utgångspunkter och principer som vi tidigare redovisat beaktas i lagförslaget.

Här kan särskilt pekas på det kommunala huvudansvaret för insatserna samt de skyldigheter till en individuell plane-

ring som regleras i förslaget till lag. Andra delar av lag-

förslaget som vi särskilt vill lyfta fram är kommunens skyldighet att verka för att insatserna av olika organ samordnas och att fortlöpande hålla en kunskap om vilka invånare som har behov av stöd enligt lagen samt tonvikten vid en uppsökande verksamhet.

Den utvidgning av personkretsen för den föreslagna lagens tillämpning som Psykiatriutredningen anser bör göras förutsätter dock vissa förändringar i lagtextema vad gäller de

inledande bestämmelserna som reglerar personkretsen. Vida-

re anser utredningen att en ytterligare komplettering bör

göras av lagen vad gäller rätt till vad vi kallar personligt ombud.

I det följande redovisar vi våra förslag och kommentarer vad avser de förändringar vi anser bör genomföras i Handi-

kapputredningens förslag till lagstiftning. I kapitel 10 återfinns specialmotiveringar till våra förslag till förändringar i lagen. I bilaga 4 återges Handikapputredningens förslag till

lagtext i sin helhet.

Våra förslag och kommentarer är baserade på det förslag

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 231

till lagstiftning som Handikapputredningen presenterade år 1991. Handikapputredningens förslag har remissbehandlats och beredningsarbete pågår inom regeringskansliet med sikte på att riksdagen skall kunna ta del av regeringsförslaget

hösten 1992. Om de förslag som vi här presenterar genomförs, blir konsekvensen att det förslag som nu bereds inom regeringskansliet skall ses som ett första steg i en reform med två steg.

Det är sannolikt att en eventuell remissbehandling av detta betänkande kommer att ske under hösten 1992. Regeringens

proposition till riksdagen har Handikapputredningens förslag till lagstiftning som grund. Beroende på hur regeringen

väljer att behandla vårt betänkande vad avser remissbehandling m.m. kan det också vara möjligt att förslaget till ett första steg i reformen kan komma att behandlas av riksdagen innan eller parallellt med att detta betänkande remissbehandlas.

Regeringens förslag ocheller riksdagens beslut kan komma att avvika från Handikapputredningen förslag. De kom-

mentarer och förslag som lämnas i det följande måste därför, bl.a. vid en eventuell remissbehandling stämmas av mot

vad som faktiskt blir regeringens förslag och riksdagens

beslut i de aktuella frågorna. Huvuddelen av remissinstan-

serna har dock ställt sig positiva till Handikapputredningens övergripande förslag till lagstiftning. Vår bedömning är

därför att eventuella förändringar i första hand kommer att

avse mer begränsade frågor.

6.3.2¶Personkrets målgrupp

-

Handikapputredningens förslag till inledande bestämmelser

om vilka skall omfattas lagen är formulerad följ-

som av ande sätt 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om insatser för särskilt stöd och service åt personer

med utvecklingsstörning, autism eller med bestående begåvningshandikapp efter hjärnskada i vuxen ålder eller 2. med andra stora och varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder, som inte beror på normalt åldrande, men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stödbehov.

232 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

I enlighet med sina direktiv har Handikapputredningen koncentrerat sitt förslag till rättighetslagstiftning till att gälla

svårt funktionshindrade. Utvecklingsstörda föreslås omfattas av den nya lagstiftningen enligt definition den

samma som nuvarande omsorgslagen har. Målgruppen utöver de utveck-

lingsstörda har av utredningen avgränsats genom tre stegvisa

kriterier som nämns i l § punkt Nämligen att individen skall ha

stora funktionshinder,

betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och

därmed ett omfattande stödbehov.

Avgränsningen innebär att målgruppen för LSS enligt försla-

get skall begränsas till människor med bestående eller tillta-

gande funktionsnedsättningar som ger upphov till ett om-

fattande stödbehov. Orsaken till eller arten funktions-

av hindret skall inte avgörande och inte heller den medi-

vara

cinska diagnosen.

Handikapputredningen beräknar att totalt ca 100 000 personer skulle komma att omfattas av den föreslagna lagstiftningen. En viss del av den målgrupp som omfattas av Psy-

kiatriutredningens uppdrag ingår i den personkretsen. Handikapputredningen uppskattar att totalt ca 7 000 psykiskt

störda personer skulle omfattas av LSS. Den främsta

orsaken till att ett så relativt sett litet antal med

personer psykiskt betingade funktionshinder bedöms omfattas LSS år

av det tredje kriteriet, dvs. att stödbehovet skall omfattan-

vara de för rätt till insatser enligt LSS. Vid remissbehandlingen har dock framförts att det finns en betydande osäkerhet om

vilket resultat den föreslagna avgränsningen skulle i prak-

tiken.

Vi kan alltså konstatera att Handikapputredningens förslag

till ny rättighetslagstiftning endast omfattar vissa av de psykiskt störda som har sådana svåra funktionshinder att de

orsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen. Enligt vår mening bör därför den föreslagna rättighetslag-

stiftningen för funktionshindrade kompletteras. Vår

uppfattning är att det är konsekvenserna av funktionshindret i den enskildes perspektiv som i första hand bör avgör-

vara ande för vilka psykiskt störda som skall omfattas lagen.

av

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 233

Enligt vår mening bör lagen utvidgas till att omfatta också

psykiskt störda oavsett att deras stöd- och personer som servicebehov inte kan vara omfattande i samma meanses ning för fysiskt funktionshindrade har funktionshinsom -

der leder till betydande svårigheter i den dagliga livs-

som föringen. Skälet till vårt förslag är alltså att den av Handi-

kapputredningen föreslagna avgränsningen av personkretsen

i tre led alltför snäv personkrets vad gäller de psyger en kiskt störda. Vidare bör enligt vår mening LSS omfatta psykiskt störda med ett återkommande svårt funkpersoner tionhinder. Lagen bör alltså inte omfatta enbart dem som har ett bestående eller tilltagande funktionshinder.

Svåra psykiska störningar sätter allvarligt ned förmågan att fungera socialt. En svår psykisk sjukdom självfallet i sig

ger upphov till svåra funktionshinder för individen. Sett i ett

bredare välfardsperspektiv är dock svårigheterna att fungera

socialt vanligen den mest påtagliga konsekvensen av störningen och den från individens synpunkt är allvarlisom gast. Stöd och service minskar de sociala konsekvensersom

den psykiska stömingen är alltså oundgängliga för att

na av

de svårt och allvarligt psykiskt störda skall ha förutsättning-

att så långt möjligt leva andra i samhället. Med ar som andra ord är de svårt och allvarligt psykiskt störda helt beroende service och stöd för att de skall kunna leva ett av

liv i enlighet med de mål som Handikapputredningen satt

för de verksamheter skall bedrivas enligt LSS. upp som

Även konsekvenserna funktionshindret i den enskil-

om av des perspektiv i många avseenden är desamma för de grupp-

omfattas Handikapputredningens förslag och de

er som av

ytterligare psykiskt störda vi anser bör omfattas

grupper av LSS finns skillnader. En sådan skillnad år att personer av med svåra fysiska funktionshinder ofta har vård- och servicebehov ställer krav på omfattande insatser. Också som vissa psykiskt störda kan ha sådana behov men dessa perso-

ner ingår redan i den av Handikapputredningen föreslagna målgruppen för lagen. Den ytterligare målgrupp för lagens

tillämpning vi lämnar förslag har alltså normalt inte som om behov av omfattande service- eller stödinsatser vare sig

personellt eller tekniskt. De svåra psykiska stömingarna som

till sina konsekvenser motsvarar de allvarliga fysiska funktionshindren har vanligen en mindre påverkan individens

234 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

förmåga att själv svara för sina basala fysiska behov. Det innebär att de svårt psykiskt störda sällan har behov av en omfattande personlig assistans eller hemtjänst.

En annan väg att uppnå de förändringar vi

som anser vara

nödvändiga är att komplettera befintliga lagar, i första hand

socialtjänstlagen. Som tidigare framhållits är det dock utom-

ordentligt viktigt att de psykiska stömingarna, när det är relevant, ses i ett handikapperspektiv. Det grundläggande

motivet för att vidga målgruppen för LSS är att

psykiskt

funktionshindrade inte får särbehandlas enbart till följd av att de från individens synpunkt stora stödbehoven tar sig ett annat uttryck för psykiskt störda än för de fysiskt funktionshindrade.

Liksom Handikapputredningen vi att det är

anser viktigt att lagen ges en snäv avgränsning som innebär att enbart de grupper som har de största hjälpbehoven omfattas de av

rättigheter lagen ger.

Vi föreslår att den föreslagna lagens inledande bestämmel-

ser kompletteras på ett sådant sätt att de psykiskt

grupper av störda med allvarliga funktionshinder leder till omfattsom ande behov stöd omfattas de

av av rättigheter som lagen

ger.

Handikapputredningens förslag innefattar en rad olika

individinriktade s.k. särskilda insatser. Dessa särskilda insatser och de behov dessa skall tillgodose således

som utgör

kärnan i LSS. I kapitel 2 har vi närmare beskrivit

målgrup-

pen för vårt arbete samt de särskilda funktionshinder och stöd- och servicebehov olika störda som grupper av psykiskt

har. Av dessa redovisningar framgår det inte finns att någon

enkel eller entydig definition med så

av gruppen allvarliga

psykiska funktionshinder att den bör omfattas rättig-

av en hetslag. Enligt vår mening har dock två sociala behovsområden en särskild relevans när det gäller svårt och

allvarligt

psykiskt stördas behov av stöd och service i ett handikapper-

spektiv. Det ena sammanhänger med de psykiska störningarnas påverkan på möjligheterna att klara ett eget boende och

det andra med den psykiska effekter den

stömingens på enskildes förmåga att själv för att fylla sitt liv svara dagliga

med ett socialt innehåll. Det finns svårt psykiskt störda med så omfattande serviceoch stödbehov inom bägge dessa behovsområden de bör att

Allmänna överväganden och förslag 235 SOU 199273

ingå i personkretsen för särskild rättighetslagstiftning för

en funktionshindrade. Den som behöver stöd till boendet grupp motsvaras i stor utsräckning de psykiskt störda som tidiav levde inom mentalsjukhusen och skrivits ut till gare som eget boende samt de som fortfarande är hänav personer visade till att långvarigt leva inom psykiatriska institutioner. I denna ingår alltså de ca 7 000 psykiskt störda persogrupp

enligt Handikapputredningens bedömning innefattas

ner som i den personkrets vi definierat Utöver dessa bedömer ovan. vi att ytterligare 10 000-15 000 psykiskt störda dvs ca totalt ungefär 20 000 behöver ett stöd i boendet personer

som garanteras i rättighetslagstiftningen.

Samtliga har behov av särskilt stöd i boendet personer som till följd sin psykiska störning har också behov av särskilt av stöd för att sitt dagliga liv med ett socialt innehåll.

fylla

Utöver de 20 000 personer som har båda dessa behov ca

finns ytterligare uppskattningsvis ca 20 000 psykiskt störda

behov insatser vad gäller daglig social verksamhet vars av motiverar att de skall ingå i personkretsen för en särskild rättighetslagstiftning. Det främsta skälet till att de skall ingå

i personkretsen för den föreslagna lagstiftningen är deras oförmåga att själva ta initiativ och den isolering som präglar

deras situation. En tvingande lagstiftning som ger ett samhållsorgan att erbjuda insatser och att för

skyldighet svara uppsökande verksamhet är enligt vår mening nödvän-

m.m.

dig som en garanti för att dessa behov tillgodoses. I analogi med Handikapputredningens förslag ingår inte

drabbas psykiska funktionshinder till följd personer som av

normalt åldrande i vårt förslag till utvidgad personkrets.

av De inledande bestämmelserna i den av Handikapputred-

ningen föreslagna lagen bör alltså kompletteras så att lång-

varigt och allvarligt psykiskt störda som har behov av särskilda insatser enligt LSS omfattas av LSS. Med hänsyn till

hur den föreslagna lagen är uppbyggd bör detta enligt vår mening ske genom att den första paragrafen kompletteras

med en tredje punkt som särskilt anger att ytterligare grup-

per av psykiskt störda ingår i personkretsen.

De totala ekonomiska effekterna av att vidga personkretsen för LSS i enlighet med vad föreslagits är förhålsom nyss landevis små. Som framgår de beräkningar som görs i av avsnittet 9.3 kan konstateras att kommunerna med ett LSS-

236 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

förslag som omfattar en personkrets om 20 000 psykiskt

störda skulle få ökade kostnader motsvarande drygt 1,5 mdkr. Landstingen skulle emellertid få förväntade bespa-

ringar på drygt 1,6 mdkr. Även med personk-

en utvidgad

rets om 40 000 psykiskt störda skulle kostnader och besparingar i stort sett ta ut varandra. Det betyder att ett LSSförslag utökat med 20 000-40 000 psykiskt störda inte skulmedföra några ökade kostnader samhällsekonomiskt sett.

Som tidigare angivits delar vi i princip Handikapputredningens uppfattning att personkretsen inte bör så

vara omfattande att lagens särskilda karaktär tunnas ut. Vi kan för vår del inte närmare bedöma riskerna för sådan

en uttunning

och har därför valt att presentera två alternativ till

komplettering av den inledande paragrafen.

Enligt det första alternativet skall den tredje punkten nya utformas på följande sätt

1 § Denna lag innehåller bestämmelser insatser för särom skilt stöd och särskild service personer

med en långvarig eller återkommande nedsättning den av sociala jimktionsfönnågan till följd svår stör-

av en psykisk

ning, som inte beror på normalt åldrande, förorsa-

men som

kar betydande svårigheter i den dagliga och livsfötingen

därmed ett stöd- eller servicebehov.

omfattande

Enligt det andra alternativet skall den tredje

nya punkten utformas på följande sätt

1 § Denna lag innehåller bestämmelser insatser för sårom skilt stöd och särskild service personer

med en långvarig eller återkommande nedsättning den av

sociala jitnktionsfönnågan till följd svär psykisk stör-

av en

ning, som inte beror på normalt åldrande,

men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga och livsföringen

därmed ett stöd- och servicebehov är

som nödvändigt att

tillgodose för att individen skall kunna fungera socialt.

I specialmotiveringarna utvecklas närmare hur

grupperna

bör avgränsas enligt de två olika alternativen, kapitel 10.

se Här berörda bestämmelser personkretsen bör vår

om enligt

mening innesluta samtliga psykiskt funktionshindrade

som

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 237

omfattas LSS. Den andra punkten i l § kan därför förav ändras så sätt att eller psykiska utgår. Vi föreslår såle-

på

des att de inledande bestämmelserna personkretsen för om LSS skall innefatta tre punkter där den första punkten avser

den tidigare omsorgslagens personkrets, den andra fysiskt funktionshindrade och den tredje punkten psykiskt funk-

tionshindrade.

6.3.3¶Rätt till personligt ombud

Enligt 4 § i Handikapputredningens förslag till lag om stöd

och service till vissa funktionshindrade skall den personkrets omfattas lagen ha rätt till insatser i form av särskilt som av stöd och service de behöver sådan hjälp i sin livsföring om och deras behov inte tillgodoses annat sätt. I 6 § anom dessa särskilda insatser. Under totalt nio punkter specifiges rad insatser eller verksamheter som lagens personceras en krets skall ha rätt till om de har behov av dem. Under punkterna 3 och 4 anges bl.a. följande.

Insatserna för särskilt stöd och särskild service är

rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav på särskilda kunskaper om problem och livsbetingelser för människor med stora funktionshinder, 2. biträde av personlig assistans eller ekonomiskt stöd till sådan assistansn tidsbunden hemtjänst, 4. biträde av kontaktperson.

I våra direktiv anges att vi har att överväga behovet av att särskilda förordnas som stöd långtidssjuka. Som personer utvecklats i avsnitt 5.7 vi att ett personligt stöd bl.a. anser för att samordna insatserna kring den enskilde är en förut-

sättning för att psykiskt störda skall kunna erbjudas goda

levnadsförhållanden. Som också tidigare framgått anser utredningen att det är nödvändigt att särskilda personer förordnas stöd åt långtidssjuka. Vi har också i ett delsom betänkande Stöd och samordning kring psykiskt störda ett kunskapsunderlag SOU 199188 redovisat och diskuterat svenska och internationella erfarenheter sådan funkav en tion för psykiskt störda.

Enligt vår mening finns alltså behov av ett kompletterande

personligt stöd till psykiskt störda. Detta behov är särskilt

238 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

uttalat för psykiskt störda med långvariga och

allvarliga psy-

kiska störningar, dvs. för båda de vi i grupper som föregående avsnitt förslagit skall omfattas LSS de beav som höver särskilt stöd i boendet och de dessutom behöver som stöd för att fylla sitt dagliga liv med ett socialt innehåll. Det är därför av vikt att LSS kan garantera de störda

psykiskt

som omfattas av lagen ett personligt stöd är utformat som och anpassat till deras särskilda förutsättningar.

Ett av de huvudproblem våra kartläggningar som pekat är bristen på kunskaper de psykiska störningama, deras

om uttryck, deras effekter är viktiga att ta till m.m. som hänsyn då det gäller att utforma lokalt baserad service. en Kommunerna måste därför för att kunna fullfölja målsätt-

ningarna för LSS skapa särskilda förutsättningar när det gäller att skaffa kompetens och kunskaper de psykiska

om stömingarna. För att LSS skall kunna ett reellt innehåll ges måste det personliga stöd riktas till störda

som psykiskt vara

baserat bl.a. på kompetens i i

en som dag stora stycken

saknas inom den kommunala verksamheten. Psykiskt störda kan ha behov av insatser enligt alla fyra ovan nämnda former av individuellt stöd eller service annan som anges i 6 § LSS. Till vissa delar kan den rådgivning och det stöd

personliga

som anges i den första punkten tillämpligt de särvara skilda behov som vi här tar Enligt vår är

upp. bedömning

dock de insatser kan enligt denna punkt konsulsom ges av tativ karaktär och uppfyller därmed inte de krav lokalt

på en

baserad service som det personliga stödet till störda

psykiskt

måste uppfylla. Psykiskt störda har också särskilt behov ett

av sådana expert- och rådgivningfunktioner i

som anges

punkt Insatser enligt denna punkt föreslås, framgår

som

nedan, landstinget svara för. De viktiga uppgifter den

som psykiatriska vården skulle för omfattas personer som av LSS avses således baseras denna punkt. Den

psykiatriska

öppenvården är den basresurs som kan för insatserna

svara enligt denna punkt och det bör observeras att LSS i denna del skulle ge särskild skyldighet för landstingen för att svara de stödinsatser som de psykiskt störda, omfattas som av lagen, behöver.

Det omfattande stöd personlig assistans innebär

som en som avses under punkt är aktuell endast för den

mycket

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 239

begränsade av psykiskt störda som har ett utomorgrupp omfattande stödbehov. I de fåtal fall då ett sådant

dentligt

stöd kommer i fråga bör det självfallet baserat komvara

petens i och kunskaper de psykiska stömingarna. Kom-

om bör här ha viktig uppgift i att svara för att de munerna en skall sådan personlig assistans får förutsättpersoner som ge ningar att utveckla sin kompetens i dessa avseenden, både i de fall de är anställda kommunen och när de är engageraav de på annat sätt.

Vad gäller tidsbunden hemtjänst, dvs. stöd enligt punkt gäller självfallet att också denna i tillämpliga fall bör vara baserad tillräckliga kunskaper om de psykiska störningar- Våra kartläggningar har visat att den reguljära hemtjäns-

na. ten ofta inte kan service som är anpassad till de psyge en ldskt stördas behov. I och med att flertalet av hemtjänstens klienter har behov omvårdnad och service än flerav annan talet psykiskt störda är det ofta svårt att utveckla verksamheter till psykiskt störda inom ramen för hemtjänsten. Självfallet innebär inte detta att kommunerna bör avstå från att ge tidsbunden hemtjänst till psykiskt störda med behov därav har sådan omvårdnad men vi gör den bedömningen att som det vid sidan tidsbunden hemtjänst finns behov av annat av personligt stöd för att LSS målsättningar skall kunna uppfyllas vad avser de psykiskt störda.

Stöd enligt punkt dvs. biträde av kontaktperson är den

de särskilda insatserna närmast mot de behov av som svarar

vi här vill lyfta fram. Enligt Handikapputredningens

som

specialmotiveringar till sitt lagförslag skall en kontaktperson

medmänniska som kan svara för stöd i samordningvara en de olika insatser som den enskilde har behov av. Konen av skall råd och förespråkare för den

taktpersonen ge vara handikappade i olika situationer. Handikapputredningen

framhåller att samordning de olika insatser som den av

enskilde har behov är en viktig uppgift för kontaktperso-

av liksom att bryta den enskildes isolering genom samvaro nen och genom hjälp till fritidsverksamhet. Handikapputredning-

pekar vidare bl.a. på att kontaktpersonen skall ha god

en

samhällsorientering och kunskaper om handikappfrågoma

betonar att den inte förutsätter att kontaktpersonen skall men

ha någon speciell yrkesbakgrund. Kontaktpersonen kan undantagsvis vara en befattningshavare inom landstingskom-

240 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

munen eller kommunen. Avslutningsvis

anger Handikapput-

redningen i sitt förslag till att det regel bör vara

som fråga om ett frivilligt lekmannauppdrag grundat på intresse och fallenhet att bistå andra. Kontaktpersonens uppgift kan

vara av så varierande och tidskrävande art de kan behöva att fördelas på två personer.

Den av Handikapputredningen föreslagna kontaktpersonen

kan således såväl allmän- och funktion

vara en medmänsklig

som en mer professionellt orienterad Utöver person. övriga personliga stödfunktioner ingår i LSS har

som psykiskt

störda behov av ett stöd den beskrivna

som kontaktpersonen

syftar till att ge. Som angivits är det dock vår

bedömning att

det personliga stöd psykiskt störda har behov i

som av regel är av en mer professionell

Enligt vår uppfattning fyller således inte de av Handikapp-

utredningen beskrivna särskilda insatserna fullt ut de krav som bör ställas på ett personligt stöd till störda. Vi

psykiskt

anser det vara nödvändigt med ett stöd delvis kombinesom rar de insatser beskrivs under l och dvs.

som punkterna

en form av personligt stöd år baserat

som på expertkunskap

och som kan ge den enskilde ett kvalificerat stöd i form av samordning av alla de insatser riktas till honom. I tid som skulle ett sådant stöd betydligt mindre omfattande än vara personlig assistans. Det bör inte direkt

som hemtjänsten vara

kopplat till boendet. Den avsedda stödfunktionen bör grundas

kunskap om de psykiska stömingama och deras Ett uttryck. huvudpro-

blem när det gäller att de mål vill nå med LSS

uppnå man

vad gäller levnadsvillkor och delaktighet i samhällslivet för de psykiskt störda är att det i det lokala samhället saknas en personlig länk ett ombud för den enskilde störde.

- psykiskt En av de mest påtagliga följderna är av en psykisk störning

att den enskilde inte själv kan sina behov och

tillgodose att

det i dag inte finns någon tydlig funktion med

uppgiften att

svara för det personliga stöd är Orsakerna

som nödvändigt.

till detta är bl.a. att det utanför den hälso- och

psykiatriska sjukvården inte har byggts någon heltäckande upp kunskap

om hur psykiskt störda kan och bör och det inte

stödjas att

finns några särskilda befattningshavare eller motsvarande som uppfattar sig ha ett ansvar att ombud och stöd för vara psykiskt störda. Enligt vår mening är ett klart definierat

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 241

personligt stöd en förutsättning för att svårt psykiskt störda

skall kunna garanteras goda levnadsförhållanden.

Detta stöd måste bl.a. bygga på förtroendefull och

en kontinuerlig kontakt mellan den som ger stödet och ldienten. Den enskilde psykiskt stördes behov kontinuitet, både i

av själva den personliga kontakten och i de insatser görs,

som innebär att helst enda bör för stödet.

- en person svara

- Samtidigt måste stödet vara baserat på kunskap och i den meningen vara en specialiserad funktion i de lokala insatserna och därmed den grundläggande kring vilken den

resursen lokala servicen och stödet till psykiskt störda

byggs upp. Samordning av insatser från olika samhällsorgan är

ett av huvudsyftena med det beskrivna stödet. En viktig uppgift för den som stödet blir därför att, ombud för den

ger som enskilde, vara ett stöd i kontakter med olika och

organ myndigheter som den enskilde behöver. En huvuduppgift

annan blir att i samråd med den

exempelvis psykiatriska öppen-

vården och försäkringskassan bedöma vilka insatser är

som

lämpliga vid varje tidpunkt. För att dessa uppgifter skall

kunna fullföljas krävs att stödet får

en professionell prägel samtidigt som det måste baserat personlig vara lämplighet. En annan förutsättning för att stödet skall fungera är

att det ges en sådan formell och i den

ställning inplacering lokala samhällsorganisationen att det finns möjligheter att fullgöra de beskrivna uppgifterna. Sett mot bakgrund den ansvarsfördelning föreslås

av som enligt LSS och vad vi tidigare framhållit bör gälla för stödet till psykiskt störda, är den beskrivna funktionen kommu-

en nal uppgift. Kompetens och erfarenheter för

av betydelse

stödet finns dock i dag främst inom den hälso-

psykiatriska

och sjukvården. Vi förutsätter därför att funktionen i

ett inledningsskede byggs upp i ett lokalt samarbete mellan kommunerna och landstingen. Vid sidan de

av grupper som skulle omfattas LSS kan också andra psykiskt störda ha

av behov av stödet. I avsnitt 7.1 beskrivs stödfunktionen ytter-

ligare.

Vi har övervägt olika benämningar stödfunktionen och

av stannat för att föreslå att denna särskilda insats för

psykiskt

störda som skulle omfattas LSS bör benämnas

av personligt

ombud. Andra alternativ är tänkbara och i det fortsatta be-

redningsarbetet av våra förslag bör det kunna avgöras vad

242 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

funktionen bör kallas. Vårt förslag är således att den paragraf reglerar vilka som insatser skall ges enligt LSS kompletteras med en yttersom

ligare insats utöver de nio Handikapputredningen före-

som slagit. I denna tionde punkt, föreslås inriktas till de nya som

psykiskt störda ingår i lagens personkrets skall anges

som att biträde personligt ombud skall I och för sig är av ges. det här insats även andra handikappgrupper skulle en som kunna ha behov Psykiatriutredningen har dock inte manav. dat för eller kan bedöma konsekvenserna av rätt till sådan hår insats även för Övriga handikappgrupper. Därför har vi föreslagit att rått till denna insats enligt LSS begränsas till

psykiskt störda. I våra förslag till specialmotiveringar anges mer utförligt

vad bör karakterisera denna särskilda form av stöd, se som

kapitel 10.

-

särskild paragraf i Handikapputredningens förslag till

I en

lag regleras landstingens och kommunernas ansvar. Av

ny

denna paragraf framgår bl.a. att kommunerna är ansvariga för samtliga särskilda insatser utom rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav särskilda kunskaper om problem och livsbetingelser för människor med storafunktionshinder. I paragrafen regleras också att kommunerna med bibehållet får sluta avtal med annan om tillhanansvar dahållande av insatserna. Ansvaret för att biträde med personligt ombud till psyge kiskt störda skall åvila kommunen. Paragrafen föreslås därför ändras så att där att kommunen har ansvaret för anges biträde personligt ombud. att ge av

Vi vill särskilt peka på att den angivna paragrafen ger

möjlighet att komma överens med t.ex. landstingen om att det skall tillhandahålla insatsen. Denna möjlighet kan också

tillämpas vad gäller insatsen personligt ombud. Som fram-

hållits har den psykiatriska verksamheten i dag störst erfarenheter vad kan och bör inrymmas i ett personligt av som ombuds arbete för psykiskt störda. För många kommuner kommer det att ta tid att bygga upp den nödvändiga kompetensen. För att få till stånd en snabb utveckling av funktiokan det därför i många fall vara lämpligt att kommunen nen

under övergångsperiod träffar avtal med landsting om

en tillhandahållandet av personligt ombud. Viktigt är dock att

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 243

detta ses som en övergångslösning och att kommunen successivt bygger upp förutsättningar att i egen regi svara för insatsen personligt ombud.

6.4 och

Rehabilitering försäkringskassans roll

Våra förslag

Försäkringskassans ansvar i den yrkesinriktade rehabiliteringen förtydligas. Försäkringskassan skall ha samma ansvar och uppgifter i rehabiliteringen av alla

försäkrade som uppbär ersättningar frän socialförsäkringen oberoende av om den försäkrade har en an-

ställning eller ej. Arbetsmarknadsmyndighetema skall

inte ha förstahandsansvaret för att arbetslivsinriktade rehabiliteringsâtgärder kommer till stånd för personer

som uppbär ersättningar från socialförsäkringen och som saknar arbete. Förslaget till förtydligande

av

försäkringskassans ansvar och uppgifter innebär ingen ändring av arbetsgivarnas ansvar. Försäkringskassan skall ha samma möjligheter att

finansiera arbetslivsinriktad rehabilitering till alla personer som uppbär ersättningar frän socialförsäkringen. Den ekonomiska ram inom vilken försäkrings-

kassan kan köpa arbetslivsinriktade rehabiliterings-

tjänster skall ökas. Den särskilda ersättningen till

sjukvärdshuvudmännen som utges för rehabiliterings-

och behandlingsinsatser inom ramen för statens

er-

sättningar till sjukvärdshuvudmännen skall ökas och de medlen bör inriktas till utveckling psykiat-

nya av

risk rehabilitering.

244 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

En ny form för ersättning från socialförsäkringen

föreslås införas. Ersättningen som vi föreslår skall

-

heta rehabiliteringsbidrag skall utgå till försäkrade

som inte har rätt till rehabiliteringspenning och som deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering eller i verksamhet förbereder sådan rehabilitering. Ersätt-

som

ningen skall utgå med samma belopp som förtidspension och sjukbidrag. Den som har rehabiliteringsbi-

drag skall ha rätt till särskilt bidrag. Vi föreslår att

förtidspension och sjukbidrag som regel inte bör utgå

till försäkrade som är yngre än 35 år.

Samtliga förslag, utom ökad ersättning till sjukvårdshuvudmännen för rehabiliterings- och behandlings-

insatser, gäller alla försäkrade oberoende av om de

har psykiatrisk eller diagnos grund för

en annan som

att få ersättningar från socialförsäkringen.

6.4.1¶Inledning

Vi har funnit stora brister i rehabiliteringen av psykiskt störda. Det finns också stora problem när det gäller att

kunna erbjuda psykiskt störda olika former av anpassade

arbeten. Det är vanligt att psykiskt störda får svåra arbets-

handikapp av sin störning och många blir beroende av ersättningar från socialförsäkringen för sin försörjning. Hur socialförsäkringen år utformad och hur rehabiliteringsverk-

samheterna fungerar bestämmer därför i hög grad levnadsförhållandena för psykiskt störda. Ersättningarna till de psykiskt störda från socialförsäkringen svarar för de största kostnaderna i den service, stöd och vård som ges till långvarigt psykiskt störda. Samhällskostnadema för de psykiska funktionshindren i termer av produktionsbortfall är högst

betydande. Hur socialförsäkringen fungerar i relation till

psykiskt störda är viktigt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.

Rehabilitering och möjligheterna att erbjuda arbete är tillsammans med frågor om socialförsäkringens utformning centrala förslagsområden för utredningen.

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag

245 Vad som brukar benämnas med samlingsnamnet arbetslin-

jen ett viktigt reformområde inom socialpolitiken är ett

- av få områden där ytterligare tillförts under

resurser senare år. Vår kartläggning har visat att reformerna utformats så

på

sätt att många psykiskt störda inte fått del de möjlig-

nya heter som skapats, framför allt för att de i stor

utsträckning inte haft en anställning. Detta är enligt vår meningen mycket

allvarligt eftersom de psykiskt störda dominerar bland dem som av medicinska skäl slås ut tidigt i livet.

Klient- och intresseorganisationema för psykiskt störda har

framfört att det ofta finns vilja till arbete eller att delta i

en

målinriktad rehabilitering, sysselsättning och andra arbets-

förberedande verksamheter i dag inte till

som tas vara.

Många psykiskt störda upplever bristerna i rehabilitering och beroendet bidrag från socialförsäkringen

av som en markering av att man står utanför samhället. Man hänvisas till att leva ett liv utan strukturerat och

dagsinnehåll utan

någon fast social förankring utanför kretsen vänner och

av

anhöriga. Våra kartläggningar har tydligt visat att rehabiliteringen

och andra insatser inför besluten sjukbidrag eller förtids-

om pension inte fungerar tillfredsställande. Studien över beslut om förtidspension och sjukbidrag hösten 1991 visar att den intygsskrivande läkaren bedömde att 30 % de med

av psy-

kiatriska diagnoser skulle haft bättre funktionsförmåga

en om rehabiliteringen varit bättre utformad. Närmare hälften av dessa personer hade försäkringskassan inte

av erbjudits någon rehabilitering under de två år föregått beslutet.

som

För 70 % planerades ingen ytterligare Den rehabilitering.

intygsskrivande läkaren bedömde än hälften alla

att mer av

som fått hel förtidspension eller sjukbidrag borde

en

förnyad rehabilitering med en inriktning mot arbete. Mål-

sättningen för flertalet av dessa angavs kunna att arbeta

vara i ett skyddat eller anpassat arbete för 15 % läka-

men ansåg

ren att målet borde ett arbete den öppna marknaden.

vara Av vår studie framgår också att bedömer att de största

man

bristerna gäller oklarheter i ansvarsfördelningen samt brist

på resurser och insatser inom den yrkesmässiga rehabilite-

ringen och utbildningen. Anmärkningsvärt de inmånga av

tygsskrivande läkarna anförde också att det fanns brister

inom den psykiatriska rehabiliteringen för störda. psykiskt

246 Allmänna överväganden och förslag SOU 1992 73

Vi är väl medvetna arbetslivsinriktad rehabiliteom att en

ring psykiskt störda ofta är mycket svår och komplice-

av rad. Många med vilja till arbete kan ha orealistiska fören

väntningar medan andra motsätter sig rehabiliteringsinsatser. Ett problematiskt arbetsmarknadsläge med hög arbetslöshet försvårar självfallet framgångsrika åtgärder. Vårt intryck är dock att många de problem som uttryckts hör samman

av med att de psykiska funktionshindren inte liknar och delvis kräver andra metoder och arbetssätt än rehabiliteringen av andra funktionshinder. Bl.a. skall framhållas att det i dagens

rehabiliteringssystem ofta inte är möjligt att ha ha ett så långsiktigt perspektiv på arbetet det krävs vid psykiska

som

störningar. Samordning och individuell planering

åtgärderna är andra områden där de psykiskt stördas av

särskilda förutsättningar och behov inte uppmärksammats i

tillräcklig utsträckning.

De brister vi identifierat motiverar enligt vår mening som

kraftfulla insatser för att utveckla systemet för rehabilitering

psykiskt störda. Såväl i ett välfårds- som i ett samhällsav ekonomiskt perspektiv har nuvarande förhållanden betydande negativa konsekvenser i form av att den potential som kan finnas inte tas till Även behovet av en kunvara. om

skapsutveckling är stort finns det enligt vår uppfattning

redan i dag metoder och kunskaper som inte utnyttjas.

Våra förslag tar sin utgångspunkt i att psykiskt störda

måste omfattas reformerna i arbetslinjen jämlikt med av andra grupper som har motsvarande behov av rehabilitering. De allmänna principer och mål som lagts fast inom arbets-

linjen kan enligt vår mening tillämpas för psykiskt störda och förslagen utgår från dessa. Våra förslag till anpassningar och kompletteringar av arbetslinjen grundar sig en

analys vad måste förändras för att vi skall få till av som

stånd fungerande rehabilitering för psykiskt störda.

en Psykiskt störda är en av flera grupper med ersättningar

från socialförsäkringen och med behov av rehabilitering,

särskilda former för anställningar Vi är väl medvetna m.m. .

att socialförsäkringen har en generell utformning och att

om de förslag vi redovisar, i allt väsentligt måste omfatta alla försäkrade oavsett vilken diagnos de har. Våra förslag syftar dock till att aktivera insatserna främst kring yngre försäkrade där målsättningen bör att de kort eller lång sikt vara

SOU l99273 Allmänna överväganden och förslag 247

skall rehabiliteras till någon form förvärvsarbete. I denna

av grupp dominerar de psykiskt störda. Vårt uppdrag är begränsat till psykiskt störda. Därför har vi inte kunnat göra

någon heltäckande analys hur våra förslag påverkar för-

av utsättningarna för andra grupper än de psykiskt störda. Huvuddelen av våra förslag bör dock, enligt vår

bedömning, kunna tillämpas generellt oberoende vilken av diagnos som

den försäkrade har. Vi vill dock betona att denna

aspekt

måste uppmärksammas i det fortsatta

beredningsarbetet av utredningens förslag.

Antalet unga personer med svåra funktionshinder är litet. Bland alla de får förtidspension eller är

som sjukbidrag t.ex

mindre än 10 % yngre än 40 år och medianåldem för

nya

förtidspensioner eller sjukbidrag är mellan 55 och 60 år. De förtidspensioner och sjukbidrag beslutas för

som yngre personer har dock mycket betydande kostnadseffekter. Riks-

försäkringsverket har i studie uppskattat de totala

en samhällsekonomiska kostnaderna till

följd av förtidspensioner

och sjukbidrag. Den samhällsekonomiska kostnaden för

att förtidspensionera en man yngre än 35 år beräknades år 1986 vara totalt ca 4 mkr och till 2,5 mkr för kvinna i

ca en samma ålder. Anpassas dessa till de

beräkningar förtidspensioner och sjukbidrag beviljades med som psykiatriska diag-

noser år 1990 de beslut då fattades för

ger som personer som var yngre än 35 år en total förväntad samhällskostnad om närmare 5 500 mkr omräknat till dagens penningvärde.

Syftet med våra åtgärdsförslag är alltså att främst de

yngre

funktionshindrade bör ha rätt till ett rehabiliterings- och bidragssystem som är anpassat efter deras förutsättningar

och behov. Även det faktum att samhällskostnadema i

varje

enskilt ärende ökar är framstår

yngre personerna som ett viktigt motiv till att genomföra de särskilda

åtgärder

föreslår. Samtidigt vill vi dock att våra till

poängtera förslag

förändringar bör kunna tillämpas för alla aktuella

grupper av försäkrade oavsett ålder.

6.4.2 bör

Försäkringskassans ansvar förtydligas

Den 1 januari 1992 trädde viktig reform i kraft när det

en

gäller ansvar och uppgifter m.m. i den arbetslivsinriktade

rehabiliteringen. De genomförda förändringarna är att be-

248 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

trakta ett led i de olika reformer genomförts inom

som som

ramen för arbetslinjen.

Reformen baserar sig bl.a. de förslag som presentera-

des i regeringens proposition 19909ll4l Rehabilitering och rehabiliteringsersättning. I enlighet med vad som anges i denna proposition har försäkringskassan ett övergripande

samordningsansvar för den arbetslivsinriktade rehabilite-

innefattande ansvaret för regionalt och

ringsverksamheten,

lokalt samarbete mellan olika myndigheter och organ med

rehabiliteringsområdet. I enlighet med proposiuppgifter

tionen har dock arbetsgivarna det praktiska huvudansvaret

för att utreda och kartlägga rehabiliteringsbehovet samt för att erforderliga arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder

vidtas för de anställda.

I propositionen slås vidare fast att försäkringskassan, utöver det övergripande samordningsansvaret, har ansvar för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder kommer till

att stånd för har anställning eller annat för-

personer som en

värvsarbete medan Arbetsmarknadsmyndigheten har ansva-

ret för är arbetslösa och vänder sig till arbets-

personer som

förmedlingen. Det konstateras också att sjukvårdshuvudmännens i rehabiliteringsarbetet följer hälso- och

ansvar av

sjukvårdslagen och kommunernas ansvar av socialtjänstla-

gen.

I propositionen berörs inte vilket organ som har ansvaret

för arbetslivsinriktad rehabilitering dem som saknar an-

av

ställning inte vänder sig till arbetsförmedlingen.

men som Inte heller klargörs där vilket organ som har ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering av personer som saknar

anställning och uppbär förtidspension eller sjukbidrag.

som För båda dessa har riksdagen alltså inte lagt fast

grupper

ansvarsfördelningen i den arbetslivsinriktade rehabilitering-

en.

Med hänsyn till att försäkringskassan givits ett omfattande

i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skulle kunna

ansvar antas att kassans omfattar de två ovan nämnda grup-

ansvar

I Riksförsäkringsverkets allmänna råd 1991 12 Rehapema.

bilitering och rehabiliteringsersåttning enligt lagen om all-

män försäkring konstateras dock när det gäller ansvarsfrå-

att länsarbetsnämndenarbetsförmedlingen har ett

gorna

allmänt för att arbetsmarknadspolitiska åtgärder ställs

ansvar

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 249

till förfogande för dem är arbetslösa eller riskerar att

som bli arbetslösa. Här anges också att med förtids-

personer

pension räknas alltid som arbetslösa. I detta sammanhang berörs inte frågorna detta för länsarbetsnämn-

om ansvar den arbetsförmedlingen är kopplat till om personen anmäler sig som arbetssökande eller ej.

Sammanfattningsvis kan alltså konstateras att det lagts fast

att både arbetsgivaren och försäkringskassan har

ett ansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering av personer som har anställning. För dem som saknar anställning och som som

vänder sig till arbetsförmedlingen har Arbetsmarknadsmyndigheten huvudansvaret. Arbetsmarknadsmyndigheten har

också ett generellt ansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering

för arbetslösa inkl. förtidspensionerade. I praktiken innebär detta dock att arbetsförmedlingen främst ägnar sig dem

som själva tar kontakt med förmedlingen eller remitteras till

denna av annat samhällsorgan.

Psykiskt störda har i stor utsträckning inte någon anställ-

ning när besluten om förtidspension eller sjukbidrag aktuali-

seras. Detta beror antingen på att de fått sjukdomen i så unga år att de inte hunnit etablera sig på arbetsmarknaden eller på att sjukdomen i sig har medfört att de inte kunnat få eller behålla ett arbete. Av den studie över beslut för-

om

tidspension och sjukbidrag som vi genomfört framgår bl.a.

att hälften av samtliga beslut avsåg vid be-

personer som slutstillfallet inte hade någon anställning och femte be-

var

slut gällde personer som aldrig haft någon anställning. Reformen har framgått genomförts helt nyligen. Nå-

som gon klar bild av den praktiska tillämpningen finns därför inte i dag. Företrädare för de berörda organen har sålunda framhållit att de har mycket oklar bild ansvarsförhåll-

en av

andena i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen de

av psykiskt störda saknar anställning liksom för övriga sådana

som STUPPCT-

Den starka fokuseringen på insatser till redan anställda personer i de reformer genomförts innebär alltså att

som gruppen psykiskt störda till en betydande del riskerar att ställas utanför. Det bör också poängteras att de

resurser som

tillförts den arbetslivsinriktade rehabiliteringen praktiskt

taget uteslutande har målinriktats till anställda. Det ligger i

sakens natur att utvecklings- och förändringsresurser fokuse-

250 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

till de särskilt pekas ut i samband med ras grupper som omfattande reformer den typ som arbetslinjen innebär.

av

Enligt utredningens bedömning kan därför den ensidiga

fokuseringen på att de nya och tillkommande resurserna skall riktas till anställda ge upphov till risker för att de grupper som därmed ställs utanför, bl.a. de psykiskt störda,

kommer att nedprioriteras och få sämre förutsättningar. Konsekvensen den ansvarsfördelning som nu gäller är

av

alltså att försäkringskassan inte uppfattar sig ha något hu-

vudansvar för att ta initiativ eller satsa sina resurser på dem

saknar anställning. Denna uppgift uppfattas i stället

som

åligga arbetsmarknadsmyndigheten. Oklarhetema och svårigheterna i denna uppgiftsfördelning utgörs dock bl.a. av att arbetsmarknadsmyndigheten inte har någon självständig

möjlighet att identifiera de personer som har behov av en arbetslivsinriktad rehabilitering om dessa inte själva vänder sig till arbetsförmedlingen. Problemen med att identifiera de aktuella individerna illusteras tydligt i AMS-projektet Arbete

handikappade där man, för att identifiera målgrup-

unga

pen, tvingades att genomföra en komplicerad urvalsprocedur

där försäkringskassoma ändå kom att svara för det huvudsakliga urvalet.

Något kan lyftas fram är också att Arbetsmarknads-

som

myndighetens uppdrag och kompetens i första hand är avgränsad till rent arbetsmarknadspolitiska insatser. Detta oavsett att rehabiliteringen förtidspensionerade och andra

av utan arbete ofta förutsätter att många olika insatser sätts

och att de samordnas, dvs. åtgärder som försäkringskassan

med sitt bredare uppdrag bör vara bättre ägnad att svara för eftersom kassan bl.a. givits det övergripande ansvaret för

samordningen av rehabiliteringen. Försäkringskassan förfogar dessutom egen hand över

bredare underlag än andra organ för att göra olika bedöm-

ningar om förutsättningar för rehabilitering. Det kan från sekretessynpunkt sättas i fråga om det är lämpligt att ytterliett dvs. arbetsförmedlingen måste tillgång till

gare organ, det underlag behövs för att kunna göra en heltäckande

som

bedömning rehabiliteringsmöjlighetema och som alltså

av bl.a. innefattar det medicinska underlaget.

.

Det bör också framhållas att Arbetsmarknadsverket inte har några egentliga incitament för att utvidga sina insatser

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 25 l

till arbetshandikappade. Framför allt inte till

grupper som kräver omfattande eller långsiktiga insatser för att de

mer skall kunna komma ut i arbete. I synnerhet gäller detta

un-

der perioder med hög arbetslöshet när arbetsförmedlingen

tenderar att prioritera insatser till inte har

personer som

några arbetshinder. Det gäller inte försäkringskassan, för vilken riksdagen angivit att det Övergripande målet är

en fortsatt sänkning av ohälsotalet och för vilken utvidgade

rehabiliteringsinsatser till alla arbetshandikappade är

en

nödvändig förutsättning för att kunna uppfylla detta mål.

Eftersom de psykiskt störda är stor kan därför

en grupp en utvecklad rehabilitering vara ett viktigt medel för att uppnå detta mål och målet gäller oavsett vilken arbetsmarknadssituation som råder.

Ett förhållande som bör uppmärksammas i anslutning till dessa frågor om fördelning av ansvaret är också att de

som saknar anställning eller har mycket låga inkomster

som måste erhålla sjukbidrag sin första från

som ersättning so-

cialförsäkringen vid medicinska funktionshinder eftersom

sjukpenningen är baserad på individens s.k. sjukpenning-

grundade inkomst. De som har ingen eller låg sådan inkomst kan alltså inte klara sin grundläggande via

försörjning socialförsäkringen på annat sätt än genom sjukbidrag eller förtidspension. Enligt vår mening medför den nuvarande fördelningen