SOU 1992:73

Välfärd och valfrihet : service, stöd och vård för psykiskt störda : slutbetänkande

Till statsrådet Bo Könberg

Genom regeringsbeslut den 11 maj 1989 bemyndigades då— varande statsrådet Sven Hulterström att tillkalla en särskild utredare för att överväga och föreslå olika åtgärder för att uppnå en förbättrad och effektivare service och vård till psy- kiskt störda (S 1989:01). Till särskild utredare utsågs förre generaldirektören Maj-Britt Sandlund. Utredningen antog namnet Mentalservicekommittén. Direktiven till utredningen (dir. 1989z22) redovisas i bilaga 1.

Den 15 november 1990 beslutade regeringen att bemyndi- ga dåvarande statsrådet Ingela Thalén att förändra utred- ningen till en parlamentarisk kommitté med uppdrag att ut- reda frågor om service, stöd och vård till psykiskt störda. Uppdraget skall enligt tilläggsdirektiven (dir. 1990:71) främst inriktas på att överväga och föreslå åtgärder vad gäl- ler ansvarsfördelning och organisation av stöd och vård till psykiskt störda.

Den parlamentariska kommittén antog namnet Psykiatriut- redningen. En kortfattad redogörelse för utredningsupp- draget och vårt arbetes uppläggning lämnas i kapitel 1. Tilläggsdirektiven redovisas i bilaga 2. Genom detta be— tänkande Välfärd och valfrihet service, stöd och vård för psykiskt störda har kommittén slutfört sitt huvuduppdrag.

I tilläggsdirektiven framhålls också att kommittén bör uppmärksamma problemen kring beroendeframkallande psykofarmaka. Dessa frågor kommer kommittén att behand- la i ett särskilt betänkande som kommer att överlämnas senare i höst liksom redovisningen av det uppdrag angående rehabilitering av tortyroffer som regeringen överlämnat till utredningen.

Regeringen har genom ytterligare tilläggsdirektiv (dir. 1992z67) beslutat att psykiatriutredningen inte skall begrän- sas av de s.k. nolldirektiven från år 1984 mot bakgrund av att det är helt nödvändigt att handikappområdet kan tillföras

sådana resurser att nödvändiga åtgärder på området kan komma till stånd. Innebörden är att psykiatriutredningen inte behöver visa hur förslag om utgiftsökningar eller inkomst- minskningar behöver finansieras. Däremot skall kommittén göra väl genomarbetade kostnadsberäkningar av sina förslag och visa på konsekvenserna för olika intressen. Tilläggs- direktiven redovisas i bilaga 3.

Kommittén har bestått av tre parlamentariska ledamöter samt sakkunniga och experter från landsting- och kommun— förbunden, statliga myndigheter, departement och olika personalorganisationer m.fl. Sammansättningen av kommit- tén framgår närmare av bilaga 4 i betänkandet.

Psykiatriutredningen har före detta huvudbetänkande av- lämnat åtta delbetänkanden. Ytterligare ett delbetänkande kommer att avlämnas senare i höst. Ett kort sammandrag av innehållet i utredningens olika delbetänkanden finns redovi- sat i kapitel 1.

I föreliggande huvudbetänkande har psykiatriutredningen anlagt ett brett samhällsperspektiv. Vi har särskilt tagit fasta på att psykiskt störda som lever ute i samhället ofta är be- roende av service och stöd från många olika myndigheter och organ. Det har också varit angeläget att lyssna på dem som i första hand är berörda de psykiskt störda själva, deras anhöriga och representanter för dessa. Vi har därför i vårt arbete så långt möjligt försökt anlägga ett patient- och anhörigperspektiv.

Många psykiska stömingar/sjukdomar utgör ett allvarligt hot mot individens möjligheter att fungera socialt och psyko— logiskt, i anhörigkretsar, bland vänner, i arbetslivet etc. De nya medicinerna skapade på 1950- och 1960-talen en opti- mism som inte visade sig hålla hela vägen. Psykiska stör— ningar har visat sig vara så komplicerade att det inte räcker med enbart läkemedel som behandling. De nya medicinerna hade inte den botande effekt som man väntade sig. De verkade inte på alla och de gav besvärande biverkningar. Symtomen dämpades men det emotionella livet, passiviteten och den sociala tillbakadragenheten påverkades inte alltid så gynnsamt. Inställningen kom ånyo att präglas av en viss uppgivenhet och pessimism inför möjligheterna att behandla och rehabilitera de svårast psykiskt störda.

I dag finns det åter skäl till ökad optimism. Nya forsk-

ningsresultat visar att tidig upptäckt och behandling inger hopp för unga människor som nyligen insjuknat. Goda och trygga levnadsförhållanden i kombination med psykologisk och medicinsk behandling samt rehabiliterande insatser kan väntas leda till att många allvarligt psykiskt störda kan leva relativt besvärsfria med normala sociala relationer och deltagande i arbetslivet. Andra kan leva med ett minimum av samhällsstöd. De många som trots alla insatser förblir handikappade i sina sociala och psykologiska funktioner kan hjälpas till ett bättre liv. För att uppnå detta krävs att kun- skaperna om psykiskt störda ökas, att attitydema i samhället tillåter dem att välja och ger dem möjlighet att delta i sam- hället efter sina egna förutsättningar, dvs. att också ge dem välfärd och valfrihet.

Kommitténs ledamöter står eniga bakom innehållet i före- liggande betänkande. Särskilda yttranden har avlämnats i vissa delfrågor från sakkunniga och experter.

STEN SVENSSON

Bo Holmberg Lars Jakobsson

/Hans Bergström Ulf Brinck Gert Knutsson Börje Lassenius Svante Pettersson Harald Wilhelmsson

Sammanfattning

Författningsförslag

1 Inledning

1.1 Direktiv 1.2 Uppläggningen av utredningens arbete 1.3 Psykiatriutredningens delbetänkanden i sammandrag 1.4 Aktuella reformer och utredningar

2. Psykiskt störda

2.1. Inledning 2.2 Psykisk ohälsa i befolkningen

2.3 Personer med psykisk ohälsa inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten 2.4 Psykiskt långtidssjuk psykiskt handikappad 2.4.1 Beskrivning av psykiska handikapp 2.4.2 Antal personer med psykisk

funktionsnedsättning

3 Psykiskt stördas levnadsförhållanden och krav på förändring

3.1 Psykiskt stördas levnadsförhållanden 3.1.1 Inledning 3.1.2 Boendeförhållanden 3.1.3 Civilstånd 3.1.4 Utbildning 3.1.5 Arbete och förvärvsgrad 3.1.6 Sociala kontakter, fritid och ekonomi 3.1.7 Anhörigas situation 3.2 De psykiskt stördas och deras anhörigas synpunkter och krav på förändring 3.2.1 De psykiskt stördas upplevelser av mötet med psykiatrin

63 75

75 77

81 92

103

103 104

108 111 112

116

125

125 125 126 127 128 128 129 132

133

133

4.2

4.3

4.4

4.5

5.1

5.2

5.3

3.2 2 Patientorganisationen RSMH:s krav på förändring 3.2.3 De anhörigas upplevelser av mötet med psykiatrin 3.2.4 Anhörigorganisationen IFS:s krav på förändring

Mål, verksamheter och problem

Hälso- och sjukvården

4.1.1. Den psykiatriska vården 4.1.2 Primärvården

Socialtjänsten

4.2.1. Mål 4.2.2 Rätt till bistånd 4.2.3 Verksamheter 4.2.4 Problem Den allmänna försäkringen 4.3.1 Psykiskt störda i socialförsäkringen

Arbetsmarknadspolitiska insatser

4.4.1. Psykiskt störda i arbetsmarknadsverkets verksamheter 4.4.2 Problemområden Kostnader för insatser till psykiskt störda

Principer, mål och allmänna utgångspunkter

Attityder och förhållningssätt är viktiga hinder för utveckling Utgångspunkter för våra överväganden och förslag Mål för service, stöd och vård till psykiskt störda

Lagstiftningen

Innebörden av ett klient-, brukar— och familjeperspektiv Teoretiska utgångspunkter Principer för hur verksamheter riktade till psykiskt störda bör byggas upp Ett huvudansvarigt organ, heltäckande behovsbedömning, samordning av insatserna, personligt ombud och individuell planering

136

144

146 149

149 149 164 169 169 170 172 178 183 184 188

191 192 194

197

197

199

202 203

204 206

209

214

6. Allmänna överväganden och förslag 219

6.1 Allmänna principer för våra förslag 219 6.2 Huvudansvaret för att initiera, planera och samordna insatser till långvarigt psykiskt störda 223 6.3 Rättighetslagstiftning för psykiskt störda 226 6.3.1 Inledning 227 6.3.2 Personkrets — målgrupp 231 6.3.3 Rätt till personligt ombud 237 6.4 Rehabilitering och försäkringskassans roll 243 6.4.1 Inledning 244 6.4.2 Försäkringskassans ansvar bör förtydligas 247 6.4.3 Ytterligare medel för köp av rehabilite—

ringstjänster till bl.a. psykiskt störda 254 6.4.4 Särskilda medel för utveckling av den

psykiatriska rehabiliteringen 256 6.4.5 Kompetensutveckling inom försäkrings-

kassoma 259 6.4.6 Rehabiliteringsbidrag en ny form för

ersättning i socialförsäkringen 261 6.4.7 Finansiering av vissa arbeten för arbets—

handikappade 265

6.5 Kommunalt betalningsansvar för psykiskt långtidssjukas boende 270 6.5.1 Bakgrunden till utredningens förslag 270 6.5.2 Psykiskt störda och Ädelreformen 274 6.5.3 Skälen till förslagen 279 6.5.4 Avgränsning av betalningsansvaret 283 6.5.5 Konsekvenser av införandet av steg ett

för betalningsansvaret 294

6.5.6 Kostnadseffekter och den ekonomiska regleringen av betalningsansvarets första steg 300 6.5.7 Reglering av det andra steget i införandet av ett betalningsansvar för psykiatrisk vård 311 6.5.8 Ansvaret för andra verksamheter än dem som rör den slutna långvariga vården 312

7.1

7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11 7.12 7.13 7.14

8.1

8.2

9.3 9.4

9.5 9.6

Överväganden och förslag för olika behovsområden för psykiskt störda

Uppsökande verksamhet, krisstöd, individuell plan och personligt ombud Rehabilitering av psykiskt störda Boende och boendestöd Sysselsättning

Arbete Kamratstöd

Anhörigstöd

Folkbildning för psykiskt störda Primärvård Den psykiatriska vården Psykoterapi Tandvård Utvärdering och uppföljning Personalutbildning

Övriga överväganden och förslag

Psykiatrisk vård för kriminalvårdens klienter 8.1.1 Bakgrund 8.1.2 Vårdbehov 8.1.3 Överväganden och förslag Missbrukare med svår psykisk störning 8.2.1 Bakgrund 8.2.2 Problembeskrivning 8.2.3 Samverkan 8.2.4 Överväganden och förslag

Kostnader och finansiering

Inledning

Omfattning och kostnader för nuvarande verksamheter till psykiskt störda Merkostnader till följd av en rättighets- lagstiftning för psykiskt störda Samhällsekonomiska effekter av en förbättrad rehabilitering

Övriga förslag

Organisations- och frnansieringsformer i ett långsiktigt perspektiv

315

315 329 336 348 352 359 366 372 381 383 387 394 399 404

409

409 409 411 417 419 419 421 425 427

433 433

435 451

471 472

475

10. Specialmotiveringar Särskilda yttranden

Bilagor

1 Kommittédirektiv 2 Tilläggsdirektiv 1990—1 1-15 3 Tilläggsdirektiv 1992—05-21 4 Kommitténs sammansättning 5 Handikapputredningens förslag till lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS)

479 495

511 525 529 533

537

Sammanfattning

Uppdraget (kapitel 1)

Psykiatriutredningen har haft i uppdrag att överväga och föreslå åtgärder som rör ansvarsfördelning och organisation av stöd till psykiskt störda. Åtgärderna skall syfta till att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möj- ligheter till gemenskap och delaktighet i samhällslivet. I uppdraget ingår att kartlägga situationen för de psykiskt störda samt att utvärdera och analysera hur psykiatrins sek- torisering och de övriga förändringar som gjorts under 1980-talet påverkat individ och samhälle.

Utgångspunkten för utredningsuppdraget är de psykiskt stördas situation i samhället. Många psykiskt störda utgör en utsatt grupp människor med svårigheter att själva hävda sina intressen. Utredningen skall uppmärksamma de psykiskt långtidssjukas behov av bostäder, av arbete och arbetsreha— bilitering, av kvalificerat stöd i öppen vård samt av insatser för en aktiv och meningsfull fritid.

I uppdraget ingår att överväga om särskilda personer ford- ras som stöd åt psykiskt långtidssjuka. Utredningen skall överväga utformningen och den framtida organisationen av service, stöd och vård till psykiskt störda från olika ansvari- ga som kommuner, landsting, företrädare för arbetslivet, kriminalvården etc. samt former för samverkan. Därvid skall särskilt beaktas de strukturella förändringar som pågår inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. Frivillig— organisationemas roll i ett förbättrat stöd för de psykiskt störda skall också belysas.

I utredningens uppdrag ingår också att göra en analys av hur tillgängliga medel på området används som grund för bedömningen om det inom tillgängliga finansiella ramar finns möjligheter att bättre möta de psykiskt stördas behov.

Psykiatriutredningen har lagt fram nio delbetänkanden med underlag och analyser med syfte att sprida kunskap och att skapa underlag för diskussioner om olika förslag till åtgär-

der som kan förbättra de psykiskt stördas situation.

I kommitténs slutbetänkande — som nu presenteras redo- visas de viktigaste resultaten av analyserna och kommitténs samlade överväganden och förslag.

Redovisning av betänkandets innehåll

Psykiskt störda (kapitel 2)

Psykisk störning kan i dagligt tal syfta på mycket varierande former och grader av psykisk ohälsa. Ibland leder störning i den psykiska funktionen till ett hjälpbehov som yttrar sig i efterfrågan av vård. I det professionella perspektivet åter- finns alltid frågan om hur allvarliga lidandet och problemen är. Ibland skiljer sig patienternas och läkarnas bedömning kraftigt åt härvidlag. Beslut om tvångsvård är det yttersta exemplet på detta.

Vi har gjort bedömningen att med "psykiskt störda" i di— rektiven avses människor med alla typer och grader av psy— kisk störning. Samtidigt betonas starkt de problem kring ser- vice, stöd och vård som gäller människor vars psykiska be— svär både har en kvalificerad allvarlighetsgrad och en vä- sentlig varaktighet över tiden.

I nio utländska studier och ett par svenska är andelen med psykisk ohälsa i genomsnitt 13—14 % ibefolkningen.

Om man registrerar antalet psykiatriska diagnoser vid en viss tidpunkt förekommer psykotiska tillstånd hos 2 % av befolkningen, för schizofreni gäller 0,5 %. Neuros förekom— mer hos ca 12 % av befolkningen. Alkoholmissbruk, själv— mord och självmordsförsök kan betraktas som indikatorer på psyldsk ohälsa. Alkoholberoende i klinisk mening förekom- mer hos 5 % av befolkningen och är fem gånger så vanligt bland män som bland kvinnor. Självmordsdödligheten i Sverige ligger på 25 per 100 000 invånare och år. Över tiden förekommer endast små variationer i den psykiska ohälsan i befolkningen. En tendens är dock att insjuknandet i schizofreni minskar något och att de neurotiska stömingar- na ökar.

Människor med psykiska störningar kommer i kontakt med samhällets service, stöd och vård i olika omfattning. 12— 17 % av primärvårdens patienter har någon form av psykisk

sjukdom eller psykosociala problem. Psykiatrin möter under ett år 2—3,5 % av befolkningen. Andelen återbesökspatien— ter i psykiatrin som har en psykosdiagnos motsvarar 0,3 % av befolkningen och vid en viss tidpunkt är 0,1 % av be— folkningen inlagd i sluten psykiatrisk vård. Endast en femte- del av dem med psykoser har således kontakt med psykiatrin vid en viss tidpunkt. Orsaken härtill är ofullständigt klar- lagd.

Ett icke obetydligt antal människor med svårare psykisk störning har kontakt med socialtjänsten utan att samtidigt vara kända av psykiatrin. Vid en inventering i Norrköpings kommun av individer utanför institutioner med betydande socialt handikapp till följd av långvarig psykisk störning/— sjukdom fann man att 0,6—0,9 % av befolkningen hade ett sådant handikapp.

Vi anser att kriteriet för att tillhöra gruppen psykiskt lång— tidssjuka bör vara en långvarig nedsättning av den sociala funktionsförmågan till följd av psykisk störning. Undantag- na från denna personkrets skall vara personer med ålders- demens, psykisk utvecklingsstöming och alla under 18 års ålder.

Utgångspunkten för avgränsningen av psykiskt handikap— pade är att funktionsförmågan i boende, sociala relationer, sysselsättning/arbete är allvarligt och långvarigt nedsatt. För att kompensera för de funktionella svårigheterna behövs vård- och stödinsatser av olika slag. Det är känt att om in- satserna uteblir riskerar välfärden för den enskilde att sjunka till en oacceptabel nivå samtidigt som trycket på anhöriga, den närmaste omgivningen och kostnadskrävande sluten vård ökar kraftigt.

I en rad studier har försök gjorts att beräkna omfattningen av olika funktionsinskränkningar hos de psykiskt störda. Ett sätt att beskriva gruppen psykiskt funktionshindrade är att utgå från dokumenterad arbetsoförmåga — dvs. att sjukbi- drag eller förtidspension beviljats i kombination med all— varlig psykisk sjukdom. Utifrån detta kan antalet psykiskt handikappade uppskattas till drygt 20 000 individer.

Dessa behöver boendeinsatser och sysselsättning. Ytterli— gare 20 000 individer har liknande behov, men med beto- ning på sysselsättning och socialt kontaktskapande verksam- heter. Vid en värdering av levnadsförhållanden för psykiskt

störda väger arbete och sysselsättning tungt. Detta markeras starkt av patient- och anhörigföreningama. Erfarenheter visar att förtidspensionering för psykiskt störda personer under 40—45 år undergräver självkänslan och självrespekten och individens förmåga att växa och utvecklas berövas sin näring.

De psykiskt stördas levnadsförhållanden (avsnitt 3.1)

Psykiatriutredningen har granskat de psykiskt stördas lev- nadsförhållande med avseende bl.a. på boendeförhållanden, civilstånd, utbildning, arbete och förvärvsgrad, sociala kon- takter, fritid samt svårigheter att klara de löpande utgifterna för t.ex. hyra och mat.

När dessa olika aspekter av levnadsförhållanden granskats framgår det tydligt att de psykiskt störda har sämre villkor än befolkningen i övrigt.

Gruppen yngre förtidspensionärer (20—44 år) med psykisk sjukdom har sämre levnadsförhållanden än de somatiskt han- dikappade i motsvarande åldersgrupp. I tretton undersökta livskvalitetsaspekter har de psykiskt störda klart sämre si— tuation i relation till de med somatiska handikapp. Skillna- derna ligger på 20—50 %. (Se avsnitt 3.1.6, tabell 3.1).

Skillnader i levnadsförhållanden mellan yngre förtidspen- sionärer med psykisk störning och jämnåriga i hela befolk— ningen är ännu större. Levnadsnivån hos de förra ligger på en tredjedel till en fjärdedel av vad jämnåriga i befolkningen har.

Anhörigas och närståendes situation påverkas ofta drama- tiskt av en familjemedlems psykiska sjukdom. Många avstår från egna fritidsaktiviteter och stannar i hemmet och avstår från yrkesarbete. Många får egna psykiska problem med an- ledning av patientens sjukdom och behöver vård för egen del.

Psykiskt stördas och deras anhörigas synpunkter och krav på förändring (avsnitt 3.2)

Människor med psykiska störningar berättar att de når på en förhoppning att bli sedda och förstådda vid mötet med psy- kiatrin. De vill få hjälp med att lösa de problem som de för

tillfället saknar förmåga att lösa på egen hand. De vill möta någon som ser människan bakom all splittring och förvirring och som kan ingjuta hopp om att en förändring är möjlig. Mötet med psykiatrin präglas emellertid ofta av stor ojäm- likhet. Den psykiatriska vårdinstitutionen tenderar att kate— gorisera människorna i "vi" och "dom". Det sker en upp- delning som bl.a. innebär att patienten passiveras.

De anhöriga till psykiskt störda berättar om sin känsla av utanförskap och att de inte sällan möter en attityd inom psy- kiatrin som får dem att uppleva sig som en belastning snara- re än som en resurs i vården och omsorgsarbetet. När inte psykiatrin förmår svara på frågorna om varför deras anhöri— ga kunde drabbas så hårt, vad det finns för förhoppningar om bättring, vad de anhöriga gjort för fel och vad de anhö- riga kan bidra med för att nå en rehabilitering förstärks ock— så känslan av skuld.

Kommittén har genom en hearing med Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH) och Intresseföreningen för Schizofreni (IFS) försökt få en uppfattning om patienternas och de anhörigas egna synpunkter och krav på förändring. Såväl organisationerna som patienter och anhöriga har fram- fört omfattande krav på förändringar som rör ökat stöd i krissituationer, boende och boendestöd, aktivering och so- cial gemenskap, sysselsättning och arbete, förbättrad sam- ordning mellan vårdgivarna och en effektivare rehabilitering för psykiskt störda.

Många synpunkter och krav handlar om psykiatrins sätt att fungera: Avveckla mentalsjukhusen och gör psykiatrin mer tillgänglig utanför sjukhusen i akuta skeden. Tala med pa- tienterna och minska medicinering och biverkningar i sam- arbete med de enskilda. Gör psykoterapin med dess olika behandlingsmetoder tillgänglig för alla som har behov av sådan behandling. Utbilda de anhöriga och samarbeta med dem.

Mål, verksamheter och problem (kapitel 4)

Psykiskt störda får service, stöd och vård av en rad olika samhällsorgan. Verksamheterna ligger i olika sektorer och regleras genom lagar, författningar och olika interna direk- tiv. Den psykiatriska vården är exklusivt inriktad på att

möta de psykiskt stördas behov. Primärvård, socialtjänst, myndigheterna på arbetsmarknadsområdet och den allmänna försäkringen har samtidigt att ge service åt många andra grupper i samhället. För att begränsa mängden fakta och samtidigt ge underlag för förslagen har redovisningen i detta betänkande begränsats till en inventering av de problem som kommittén anser föreligga.

Landstingens insatser för psykiskt störda — psykiatrisk vård, primärvård, tandvård — läkemedel och privat psyldat— risk och psykoterapeutisk vård kostar drygt 11 mdkr årli- gen. Det finns problem som rör vårdens struktur och an- svarsfördelningen mellan olika huvudmän. Tillgången till psykiatrisk vård och psykoterapi har ökat under 1980-talet men stora behov av psykoterapi är inte tillgodosedda och stora regionala skillnader kvarstår. De väsentligaste orsaker- na till den stora bristen på psykoterapi är dels universitetens låga utbildningskapacitet för psykoterapiutbildning och dels reglerna för finansiering av vården. Vårdplatserna har mins- kat från 35 000 till 14 500 mellan slutet av 1960-talet och år 1991 men fortfarande är hälften av alla vårdplatser belagda av personer med mer än ett års vårdtid. Endast 5 % av alla platser för långtidsvård finns vid behandlingshem. Den slutna långtidsvården innebär fortfarande ett varaktigt boen- de för stora grupper patienter. Så länge landstingen svarar för vården av dessa människor saknas det incitament för andra intressenter att hjälpa dem till ett självständigt boende.

Kommunernas insatser för psykiskt störda görs i form av insatser från äldre— och handikappomsorgen och individ- och familjeomsorgen. Det är emellertid svårt att uppskatta om- fattningen av insatserna. Insatserna har totalt beräknats upp- gå till 4,3 mdkr årligen. Kommunerna räknar normalt inte de psykiskt störda som handikappade och det är ganska ovanligt att de bedriver verksamhet som är speciellt anpas— sad till och inriktad på de psykiskt stördas situation. Van- ligen har de inte heller gjort särskilda insatser för att kart- lägga hur många långvarigt och allvarligt psykiskt störda med omfattande och långvariga sociala funktionshinder som bor inom kommunen eller som finns på t.ex. vårdhem inom kommunen. Trots vissa insatser från psykiatrin är kunskaps- bristen rörande människor med psykiska störningar stor inom många kommuner.

Den årliga samhällskostnaden för produktionsbortfall till följd av psykiskt betingade arbetshinder har beräknats uppgå till närmare 20 mdkr. Den allmänna försäkringen svarar för insatser till psykiskt störda motsvarande ca 12 mdkr årli- gen. Insatserna sker i form av sjukskrivningar 3,8 mdkr och sjukbidrag eller förtidspension med 8 mdkr årligen. Antalet nya förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diag- noser har till skillnad mot förtidspensionema som helhet inte ökat under senare år. Pensioneringarna sker ofta i relativt unga år. 40 % av alla pensioner som beviljas till personer yngre än 30 år gäller psykiskt störda och 30 % bland de som pensioneras i åldrarna 30—40 år har fått sin pension på grund av en psykisk störning. 23 % av alla förtidspensioner har psykiatrisk diagnos. Betydande regionala variationer förekommer och mönstret är det motsatta mot det som gäller för förtidspensioneringarna som helhet. Storstädema har höga tal medan de glesare befolkade delarna av landet har ett relativt litet antal pensioneringar med psykiatrisk diagnos som grund.

Stora brister förekommer i rehabiliteringen av psykiskt störda. De intygsskrivande läkarna har bedömt att så många som 30 % av dem som beviljas sjukbidrag eller förtidspen- sion skulle kunnat haft en större arbetsförmåga om rehabili- teringssystemet varit bättre. Samtidigt ger läkarna uttryck för betydande optimism genom sin bedömning att hela 55 % av aktuella personer skulle kunna påbörja en förnyad rehabilitering med inriktning mot arbete. Läkarna bedömer att problemen finns i den yrkesinriktade rehabiliteringen och i svårigheterna att i dag kunna erbjuda ett arbete som är anpassat till de psykiskt stördas förutsättningar.

Kostnaderna för de arbetsmarknadspolitiska insatserna för psykiskt störda uppgår till drygt 2 mdkr årligen. Samhall sysselsätter 5 400 personer och lönebidrag utgår till ytterli- gare 5 000 personer med psykisk störning. Ungefär 10 % av beredskapsarbetena har bedömts besättas av psykiskt störda. De största bristerna består i att de psykiskt störda beroende på sitt handikapp ofta inte kan uppfylla de villkor som krävs för tillträde till arbetsmarknadspolitiska åtgärder av olika slag. Personer med sjukbidrag och förtidspension räknas som arbetslösa och för dessas rehabilitering tar varken för- säkringskassorna eller AMS organ något ansvar.

Sammantaget medför alla dessa verksamheter kostnader för samhället om totalt minst 40 mdkr årligen. Det saknas en gemensam målsättning för insatserna till psykiskt störda. Psykiatriutredningen har konstaterat omfattande svårigheter för olika organ att samverka och samordna sina insatser med åtföljande och bristande effektivitet i resursemas användning och välfärdsförluster för de enskilda individerna.

Principer, mål och allmänna utgångspunkter (kapitel 5)

Psykiatriutredningen föreslår att följande principer skall vara vägledande för alla de service-, stöd- och vårdinsatser som riktas till psykiskt störda.

1 De psykiskt störda skall ha samma rättigheter och skyldigheter som andra grupper i samhället

2 Den psykiskt störde individen skall ha rätt till service, stöd och vård som är anpassad till hans individuella förutsättningar och behov

3. Den psykiskt stördes egna val och prioriteringar skall vara utgångspunkten för alla insatser som riktas till den enskilde

4 Service, stöd och vård till psykiskt störda skall ges i så öppna och normaliserade former som möjligt ute i det lokala samhälle där individerna lever

5 Insatserna skall utformas så att de understöder den enskildes oberoende och integirtet

6 Insatserna skall utformas så att de stödjer den enskil- des välfärd.

Samhällets attityder och förhållningssätt och människors rädsla och fördomar gentemot psykiskt störda sätter gränser för vilka förändringar som är möjliga att genomföra. Funge- rande verksamheter och goda exempel utvidgar dessa grän- ser.

All service, stöd och vård skall utgå från individens situa- tion, behov och levnadsförhållanden. Vid uppbyggnaden av olika verksamheter skall följande grundläggande förhållan- den beaktas:

Det finns ett starkt samband mellan omfattningen och kvaliteten på olika stöd- och servicefunktioner och behovet av insatser från vård och allmän försäkring.

Det finns ett starkt samband mellan omfattning och kvaliteten på olika stöd- och servicefunktioner och individens levnadsförhållanden.

Psykiatriutredningens uppdrag täcker alla berörda samhäll- sområden samtidigt som uppdraget är avgränsat till de psy- kiskt störda. Vi har valt att relatera och anpassa våra förslag till de allmänna uppgifter som de berörda offentliga organen har samt till de förändrings- och utvecklingslinjer som gäller både i samhället i stort och inom de aktuella verksamheter- na.

Vi anser att serivce till de psykiskt störda skall integreras i den service som riktar sig till alla invånare men serviceut- budet skall göras tillgängligt och anpassas till de psykiskt stördas förutsättningar. När särverksamheter behöver byggas upp skall de utgå från den allmänna ansvarsfördelningen mellan olika samhällsorgan och verksamheter.

Nuvarande administrativa gränser och fördelning av resur- ser mellan olika samhällsområden medger inte att resurserna används så att de ger största möjliga effekt när det gäller de psykiskt stördas välfärd.

Det finns indikationer på att resurserna kan användas mer effektivt. För att åstadkomma ett bättre resursutnyttjande föreslår vi att insatser som kan karaktäriseras som passiva kontantutbetalningar och långvarig vård på institutioner etc. skall minimeras och att aktiva målinriktade behandlings- och rehabiliteringsåtgärder skall prioriteras. I samma syfte föreslår vi åtgärder för att de olika verksamheterna skall få rätt incitament i förhållande till det övergripande målet om största möjliga välfärd för de psykiskt störda.

Nuvarande ramlagar hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och socialtjänstlagen (SoL) — har inte kunnat garantera de psykiskt störda sådana levnadsförhållanden som i dag är självklara för flertalet människor i vårt land. Bakgrunden till detta är brister i tillämpningen av lagarna i kombination med en oklar ansvarsfördelning och bristande resurser hos kom- munerna.

För att komma till rätta med dessa problem krävs det att

den berörda lagstiftningen preciseras och kompletteras. Lag- stiftningen måste, enligt Psykiatriutredningens mening, ska- pa ökade förutsättningar för en vidgad valfrihet för den enskilde patienten och dennes anhöriga samt stärka den en- skildes rättsliga ställning. Därjämte är det angeläget att å- stadkomma likvärdiga förhållanden i olika delar av landet. Psykiatriutredningen redovisar sålunda i detta betänkande förslag till förändrad lagstiftning med denna principiella innebörd.

Individens och familjens egna resurser skall ses som basen i servicen, stödet och värden till de psykiskt störda. Stat, kommuner och landsting har ansvar för att stödja och hjälpa individen och familjen att använda och utveckla de egna resurserna och vid behov avlasta familj och andra närståen- de. Insatserna skall utgå från individens egna mål och prio- riteringar och baseras på individens och de närståendes akti- va medverkan.

Psykiskt störda söker ofta inte själva den service, stöd och vård som de har behov av. Därför är det viktigt med en väl utvecklad uppsökande verksamhet som kan motivera och stödja den enskilde till att ta del av service, stöd och vård han har behov av samtidigt som verksamheterna inte utfor- mas så att klienterna stöts bort.

En långvarig psykisk störning som allvarligt begränsar den sociala funktionsförmågan skall ses i ett handikapperspektiv. Detta innebär för den enskilde att insatserna skall inriktas bl.a. mot att öka den enskildes funktionsförmåga samt att kompensera de negativa effekter som den psykiska stör- ningen ger för möjligheterna att fungera socialt.

Psykiatriutredningen utgår från grundsynen att psykiska störningar har en medicinsk, en psykologisk och en social dimension och att dessa skall ses som lika viktiga i service, stöd och vård som riktas till psykiskt störda. Utifrån denna grundsyn hävdar Psykiatriutredningen att en meningsfull psykiatrisk behandling inte kan bedrivas utan att de sociala aspekterna samtidigt uppmärksammas. Socialt inriktade åt- gärder är också en förutsättning för att psykiskt stördas lev- nadsförhållanden skall kunna förbättras. Vårt kartläggnings- arbete har visat att de sociala insatsemas betydelse hittills inte har uppmärksammats i tillräcklig utsträckning.

Samordning och samverkan mellan berörda organ är i dag

vanligen mycket svagt utvecklad trots att personer med lång- variga psykiska störningar ofta är i behov av samtidiga och samordnade insatser från flera organ. Bristerna i samord- ningen ger stora förluster i välfärd för individen och skapar onödiga kostnader. Det är därför nödvändigt att särskilda personer — personliga ombud — får ett klart definierat ansvar för att individens olika behov uppmärksammas och för att den nödvändiga samordningen i insatserna kommer till stånd. Ett organ bör dessutom ges ett tydligt huvudansvar för att den enskildes behov uppmärksammas och att åtgärder initieras. Detta organ skall också utse det personliga ombu- det som skall ha det primära ansvaret för att insatserna till den enskilde samordnas.

Psykiatriutredningen har identifierat fyra faktorer som bör vara grundläggande i det fortsatta förändringsarbetet. De föreslås prägla fortsatta förändringar i service, stöd och vård till långvarigt psykiskt störda.

1 En heltäckande behovsbedömning som utgår från individens egna val och prioriteringar

2 En individuell planering som klargör hur behoven skall tillgodoses och vem som har ansvaret för åt- gärdema

3 Ett organ skall ha huvudansvaret för att initiera be- hovsbedömningen, den individuella planeringen och för samordningen av insatserna

4 Det huvudansvariga organet skall utse ett personligt ombud med uppgift att stödja och hjälpa den enskilde.

Allmänna överväganden och förslag (kapitel 6)

Psykiatriutredningens förslag följer tre huvudlinjer.

1 Rättighetsperspektivet. Vi föreslår åtgärder som ger de långvarigt och allvarligt psykiskt störda med om- fattande funktionshinder ett starkare stöd i lagstift- ningen

2 Rehabiliteringsperspektivet. Vi föreslår åtgärder för att effektivisera rehabiliteringen av psykiskt störda och minska deras beroende av olika former av kon- tantbidrag

3 Ädel—perspektivet. Ansvaret för vården av de psykiskt långtidssjuka skall fördelas på samma sätt som an- svaret för vården av andra långtidssjuka. Vi föreslår därför att ansvaret för viss vård och service till psy- kiskt långtidssjuka överförs från landstingen till kom- munerna

Huvudansvaret för att initiera, planera och samordna service, stöd och vård till psykiskt störda

Kommunerna föreslås få huvudansvaret för att initiera be- hovsbedömningar, planera och samordna de sociala insatser- na till psykiskt störda genom dels förslag att psykiskt störda skall ingå i personkretsen för den föreslagna lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) dels ett tillägg till 21 5 SoL. Det är landstingets ansvar att medicinskt före— bygga, utreda och behandla psykiska sjukdomar enligt HSL. Försäkringskassan som har ett ansvar för psykiskt störda i enlighet med lagen om allmän försäkring (AFL) föreslås få ett huvudansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering för alla som uppbär ersättningar från socialförsäkringen, dvs. även för de psykiskt störda som saknar anställning och som upp- bär sjukbidrag och sjukpension och därför räknas till dem som saknar arbete.

Inriktningen av våra förslag är att resurserna bättre skall följa fördelningen av ansvaret. Ett system med gemensam individuell planering baserad på behovsbedömningar och med ett tydligt ansvar för kommunerna att initiera, planera och samordna insatserna skall minska riskerna för oklar- heter. Förslaget om personligt ombud medverkar också till detta. Men det krävs också att kommunerna tar initiativ till ett för de olika ansvariga organen gemensamt lokalt föränd- rings- och utvecklingsarbete.

Våra förslag:

— Kommunerna får huvudansvaret för att initiera, planera och samordna de sociala insatser som långvarigt psykiskt störda behöver.

Försäkringskassoma får huvudansvar för arbets- livsinriktad rehabilitering för alla som uppbär ersättning från socialförsäkringen.

Rättighetslagstiftning för psykiskt störda

Psykiatriutredningen anser att personkretsen för den av Handikapputredningen föreslagna lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade är alltför snäv vad gäller psy- kiskt störda. Två alternativ till utvidgning av personkretsen föreslås.

Vi föreslår som alternativ ett att 1 & iden föreslagna lagen kompletteras med en bestämmelse (punkt 3) som innebär att lagen skall omfatta psykiskt störda personer " med långvarig eller återkommande nedsättning av den sociala funktions- förmågan som inte beror på normalt åldrande men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed omfattande stöd- eller servicebehov". Altema- tivt föreslår vi följande lydelse: "med långvarig eller åter- kommande nedsättning av den sociala funktionsförmågan och därmed ett stöd- och servicebehov som är nödvändigt att tillgodose för att individen skall fungera socialt".

Vi föreslår vidare att de rättigheter som skall tillkomma lagens personkrets och som anges i den 6 & kompletteras med en punkt 10 med innebörden att biträde av personligt ombud skall vara en av de rättigheter som de psykiskt störda skall ha rätt till. Ett klart definierat personligt stöd är en förutsättning för att de svårt psykiskt störda skall kunna garanteras goda levnadsförhållanden.

Enligt vår uppfattning är det konsekvenserna av funktions- ' hinder för den enskilde som i första hand bör vara avgöran- de för vilka psykiskt störda som skall omfattas av lagen och

inte insatsemas omfattning. Många allvarligt och långvarigt psykiskt störda med omfattande funktionsinskränkningar har inte behov av omfattande service- eller stödinsatser, varken personellt eller tekniskt. Svårigheten att fungera socialt är ofta den mest påtagliga konsekvensen av stömingen och den som är allvarligast från individens synpunkt. De psykiskt funktionshindrade bör inte särbehandlas enbart till följd av att stödbehoven är annorlunda för psykiskt störda än för t.ex. svårt fysiskt funktionshindrade.

För långvarigt och allvarligt psykiskt störda har i första hand två grundläggande sociala behov särskild betydelse i ett handikapperspektiv.

1. Den psykiska stömingens påverkan på möjligheterna att klara ett eget boende

2 Den psykiska stömingens effekter på den enskildes förmåga att själv kunna svara för att fylla sitt dagliga liv med ett meningsfullt socialt innehåll.

Inom bägge dessa områden finns det grupper av svårt psy- kiskt störda som har så omfattande service- och stödbehov att det motiverar att de skall ingå i personkretsen för en särskild rättighetslagstiftning för funktionshindrade. Psykiat- riutredningen har beräknat att det finns 20 000 personer som både har behov av stöd i boendet och behov av stöd för att fylla sitt dagliga liv med socialt innehåll. Denna grupp ut- görs i huvudsak av de personer som tidigare vårdades inom mentalsjukhusen. Utöver dessa personer finns ytterligare 20 000 personer vars behov av daglig social verksamhet motiverar att de skall ingå i personkretsen för den särskilda rättighetslagstiftningen LSS.

Våra förslag:

— Den särskilda lagstiftning om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) som 1989 års handi- kapputredning lämnat förslag om skall omfatta de psy- kiskt störda enligt ettdera av två alternativ. Förslag till komplettering av 1 & LSS med en ny 3:e punkt som innebär att 20 000 alternativt 40 000 psykiskt störda personer skall omfattas av lagen.

De psykiskt störda som ingår i lagens personkrets skall ha rätt till biträde av personligt ombud. Förslag till komplettering av 6 & LSS.

Rehabilitering och försäkringskassans roll

Det finns stora brister i rehabiliteringen av psykiskt störda. Likaså finns det stora problem vad gäller möjligheterna att kunna erbjuda psykiskt störda olika former av anpassade arbeten efter genomförd rehabilitering.

Reformema under samlingsnamnet "arbetslinjen" har ut- formats så att de psykiskt störda inte omfattats av föränd- ringarna bl.a. därför att dessa i stor utsträckning saknar anställning och inte söker arbete vid arbetsförmedlingen. I dag har försäkringskassan och arbetsgivarna ansvar för ar- betslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder för personer som har anställning. Arbetsmarknadsmyndighetema ansvarar för motsvarande insatser för personer som är arbetslösa och vänder sig till arbetsförmedlingen. Det finns oklarheter om vem som har ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering för personer som saknar anställning men som av olika skäl inte vänder sig till arbetsförmedlingen.

De kartläggningar som Psykiatriutredningen genomfört visar tydligt att rehabiliteringen och andra insatser inför beslut om sjukbidrag eller förtidspension inte fungerar till- fredsställande. Av en studie utredningen genomfört framgår att 30 % av dem som fick beslut om sjukbidrag eller förtids- pension under oktober och november 1991 kunnat haft stör- re funktionsförmåga om rehabiliteringen varit bättre utfor-

mad och mer än hälften av alla som fått sjukbidrag eller förtidspension borde få förnyad rehabilitering med inriktning mot arbete. För merparten av dessa bör målet vara att de skall arbeta i skyddat eller anpassat arbete. De intygsskriv- ande läkarna anser att bristerna främst beror på oklarheter i ansvarsfördelningen, bristande resurser inom den yrkesmäs- siga rehabiliteringen och utbildningen samt på brister i den psykiatriska rehabiliteringen. De psykiskt störda bör enligt vår mening i likhet med andra grupper med motsvarande behov omfattas av den s.k. arbetslinjen.

Psykiatriutredningen föreslår att försäkringskassans roll i den yrkesinriktade rehabiliteringen förändras så att kassans ansvar för bl.a. psykiskt störda motsvarar det ansvar som kassan har för andra grupper av försäkrade. Arbetsmark- nadsmyndighetema skall inte ha förstahandsansvar för att arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder genomförs för personer som är sjukskrivna, uppbär förtidspension eller sjukbidrag och saknar arbete. I den mån dessa grupper är arbetssökande skall arbetsmarknadsmyndighetema självklart ha samma ansvar som gentemot alla arbetssökande.

Försäkringskassans rehabiliteringsansvar föreslås bli utvid- gat till att omfatta alla försäkrade som uppbär ersättningar från socialförsäkringen och som har behov av rehabilitering oavsett om de har anställning eller ej. För att försäkrings- kassan skall kunna svara mot det utvidgade ansvaret föreslår vi att den ekonomiska ram, inom vilken försäkringskassan kan köpa rehabiliteringstjänster, utvidgas.

Vi föreslår vidare en ökning av den särskilda ersättningen till sjukvårdshuvudmännen som utgår för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom ramen för statens ersättningar till sjukvårdshuvudmännen. Denna nya ersättning skall in— riktas till utveckling av psykiatrisk rehabilitering.

Vi föreslår också en ny form för ersättning från socialför- säkringen, kallad rehabiliteringsbidrag. Rehabiliteringsbi- drag föreslås utgå med samma belopp som nuvarande sjuk- bidrag och förtidspension. Då rehabiliteringsbidrag utgår ersätter det sjukbidrag och förtidspension. Den som uppbär rehabiliteringsbidrag skall ha rätt att erhålla s.k. särskilt bidrag. Sjukbidrag eller förtidspension bör inte annat än i undantagsfall beviljas personer som är yngre än 35 år.

Psykiatriutredningen uppmärksammar regeringen på att

svårigheterna att kunna ge psykiskt störda tillfälle att efter rehabilitering få ett arbete som är anpassat till deras förut- sättningar är ett stort problem. Av våra kartläggningar fram- går att dessa svårigheter år en av de viktigaste orsakerna till att förtidspension eller sjukbidrag föreslås i stället för fort- satta rehabiliteringsinsatser. Nuvarande former för särskilda anställningar ställer ofta alltför höga krav på funktionsför- mågan och arbetsplatser eller arbetsuppgifter är inte heller lämpade för stora grupper av psykiskt störda.

De arbetsmarknadspolitiska insatserna planeras i dag i sär- skild ordning och styrs genom den budget och de regler som regering och riksdag fastställer. En väg till en mer optimal användning av tillgängliga resurser i relation till de funk- tionshindrades behov kan enligt vår mening vara att införa ett sammanhållet system för finansiering och planering av kontantersättningar och rehabilitering och vissa former av arbetsmarknadsinsatser för funktionshindrade/arbetshandi- kappade.

Nuvarande systern gynnar passiva kontantutbetalningar i stället för aktiva insatser som att säkerställa tillgången till arbete. Det skulle enligt Psykiatriutredningens uppfattning vara en fördel om ett och samma organ på det lokala planet skulle göra avvägningen av hur resurserna skall fördelas på kontantersättningar, på rehabilitering och på vissa arbets— marknadsinsatser.

Våra förslag:

Försäkringskassoma skall ha samma ansvar och uppgifter i rehabiliteringen av alla försäkrade som uppbär ersättning från socialförsäkringen oberoende om den försäkrade har en anställning eller ej.

Försäkringskassoma skall ha samma möjligheter att finansiera arbetslivsinriktad rehabilitering till alla personer som uppbär ersättning från socialförsäkring- en.

Den ekonomiska ram inom vilken försäkringskas- sorna kan köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringstjäns- ter skall ökas.

— Rehabiliteringsbidrag skall utgå till försäkrade som inte har rätt till rehabiliteringspenning och som deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering eller verksamhet som förbereder sådan rehabilitering.

Sjukbidrag eller förtidspension skall som regel inte utgå till dem som är yngre än 35 år.

— Statens särskilda ersättning till sjukvårdshuvudmän- nen för rehabiliterings- och behandlingsinsatser skall ökas och de nya medlen skall inriktas till utveckling av psykiatrisk rehabilitering.

Det finns skäl att pröva om systemet med kontantut- betalningar från socialförsäkringen och ansvar för samordning av rehabilitering kan samordnas med ett nytt system för finansiering av vissa arbeten för ar- betshandikappade.

Försäkringskassoma skall under en övergångsperiod kunna skaffa sig erforderlig kompetens inom ramen för de medel som ställs till förfogande för köp av rehabiliteringstjänster.

Kommunalt betalningsansvar för psykiskt långtidssjukas boende

Den 1 januari 1992 genomfördes en mycket långtgående för- ändring av ansvars- och uppgiftsfördelningen i servicen och värden till äldre och handikappade. Reformen innebar att kommunernas ansvar har utvidgats till att omfatta även sådan vård som landstingen tidigare svarade för inom den somatiska långtidsvården och inom viss hemsjukvård. Ge- nom förändringen har kommunerna även givits ansvaret för att betala för vård som ges till personer som är medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidsvården. Vidare har kommunernas ansvar för dagverksamheter och för boen- det för äldre och handikappade förtydligats. Nya möjligheter för kommunerna att efter överenskommelse överta vissa uppgifter från landstingen har införts.

Psykiskt störda som vårdas inom sluten psykiatrisk vård omfattas inte av dessa obligatoriska förändringar. Reformen innebär dock att ett betalningsansvar för långvarig omvård- nadsinriktad psykiatrisk vård kan införas om kommun och landsting kommer överens om detta. I prop. 1990/91: 14 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade anfördes som skäl till att förslag om obligatoriskt betalnings- ansvar inte föreslogs för de psykiskt störda att Psykiatriut- redningens pågående arbete nära berörde dessa frågeställ- ningar.

Kommunerna har genom ett tillägg till 21 5 SoL givits ett utökat ansvar också för de psykiskt stördas boendesituation. Till skillnad från vad som gäller för de somatiskt långtids- sjuka har kommunerna inte obligatoriskt fått ekonomiska resurser för att kunna fullfölja sitt utvidgade ansvar för de psykiskt stördas boende. De har i stället hänvisats till att ingå frivilliga överenskommelser. Detta är enligt vår mening mycket otillfredsställande att reformen fått denna ut- formning. Det leder till betydande risker för att oenighet uppstår mellan huvudmännen när det gäller frågorna om det ekonomiska ansvaret för servicen i anslutning till det boende som kan ersätta olika former av långvarig psykiatrisk vård.

Den förändrade ansvarsfördelningen i servicen och värden till de äldre och handikappade ger goda förutsättningar för att förbättra också de psykiskt stördas levnadsförhållanden. Likaså bör förändringen kunna bidra till ett förbättrat resurs-

utnyttjande. Förutsättningen för att dessa effekter skall upp- nås är dock att reformen får samma praktiska tillämpning för långvarig psykiatrisk vård som den redan har för andra grupper med behov av långvarig vård och service.

Psykiatriutredningen föreslår därför att den nuvarande möjligheten för kommuner och landsting att träffa frivilliga överenskommelser om ett kommunalt betalningsansvar för patienter inom psykiatrin ersätts med ett obligatoriskt kom- munalt betalningsansvar för personer som vårdats långvarigt inom psykiatrin.

Vi föreslår att betalningsansvaret införs i två steg. Under en övergångsperiod om tre år skall kommunerna ha betal- ningsansvar för frivilligt vårdade personer inom psykiatrin som vårdats sammanhängande sex månader eller längre. Detta inskränker inte patientansvarig läkares ansvar att göra medicinska bedömningar om lämplig vårdform. Detta betal- ningsansvar skall efter tre år ersättas med ett betalnings- ansvar för patienter som av läkare bedömts medicinskt fär- digbehandlade inom psykiatrisk vård. Den ekonomiska över- föringen skall regleras genom en skatteväxling från landsting till kommuner och baseras på avtal mellan berörda huvud- män. Dessa avtal skall även inkludera andra verksamheter med tydlig social inriktning. De ekonomiska resurser som på detta sätt tillförs kommuner skall på sikt inte bara kunna utgöra ersättning för kostnader för den slutna vården utan också användas till att kvalitativt utveckla insatserna till psykiskt störda i enlighet med kommitténs övriga förslag.

Vårt förslag:

Nuvarande möjligheter för kommuner och landsting att träffa frivilliga överenskommelser om betalnings- ansvar för personer som vårdats långvarigt inom psy- kiatrin skall ersättas av ett obligatoriskt betalningsan- svar som genomförs i två steg. Under tre år får kom- munerna betalningsansvar för personer som vårdats sammanhängande sex månader eller längre och där vården är frivillig. Efter tre år ersätts det med ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade enligt läkares bedömning. Den ekonomiska reglering- en sker genom skatteväxling från landstingen till kom- munerna.

Överväganden och förslag för olika behovsområden för psykiskt störda (kapitel 7)

7.1. Uppsökande verksamhet, krisstöd, individuell plan och personligt ombud

Psykiatriutredningen föreslår att kommunerna skall vara huvudansvariga för att initiera behovsbedömningar och att planera och samordna de sociala insatser som långvarigt psykiskt störda behöver. Kommunernas ansvar följer av för- slag till komplettering av 21 & socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Våra tidigare redovisade förslag till kompletteringar av dessa lagar syftar till att specificera kommunens ansvar. Till kommunerna hör därmed enligt 11 & LSS följande uppgifter:

— Att hålla en fortlöpande kunskap om vilka invånare i kom- munen som har behov av stöd enligt LSS.

Att verka för att psykiskt störda som omfattas av LSS får sina behov allsidigt tillgodosedda.

— Att informera om mål och medel att tillgodose långvarigt psykiskt stördas behov enligt LSS.

Att medverka till att de psykiskt störda som omfattas av LSS får ett meningsfullt arbete eller sysselsättning.

Att samverka med organisationer som företräder männi- skor som är psykiskt störda.

— Att verka för att fritids- och kulturutbudet även blir till- gängligt för psykiskt störda.

Som tidigare nämnts föreslår vi att de psykiskt störda får rätt till personligt stöd genom ett personligt ombud. För att förslaget skall kunna realiseras krävs att kommunerna upp- märksammas på sin skyldighet att bedriva uppsökande verk- samhet för att få kännedom om vilka invånare i kommuner- na som behöver insatser enligt LSS och hur många psykiskt störda som har behov av exempelvis särskilda boendefor- mer.

Många psykiskt störda har behov av stöd i olika kriser för att t.ex. tvångsåtgärder, återintagning i sluten psykiatrisk vård eller ökad medicinering skall kunna undvikas. Detta stöd är huvudsakligen av social karaktär och således en upp- gift för kommunerna. Psykiatrin behöver även bli mer till- gänglig under icke kontorstid för att bättre svara mot be- hoven hos den enskilde.

Kommuner och landsting föreslås med utgångspunkt från den enskildes egna mål och prioriteringar upprätta en ge- mensam individuell plan för insatserna till den enskilde individen. Planen skall omfatta alla för den enskilde väsent- liga behov och kunna följas upp fortlöpande samt utvärde- ras. Kommunerna skall ha huvudansvaret för att den indivi- duella planeringen kommer till stånd.

Ett personligt stöd genom ett personligt ombud för den enskilde är en förutsättning för att komma till rätta med rådande samarbets- och samordningsproblem rörande olika organs insatser för psykiskt störda. Det personliga ombudet skall stödja den enskilde och se till att dennes behov av service, stöd och vård tillgodoses. Det personliga ombudet skall också medverka i kommunernas och landstingens pla- nering och samordna insatserna till den enskilde. Det per- sonliga ombudet skall vidare informera om den service, stöd och vård som finns så att individen, så långt möjligt, själv skall kunna välja.

För att utveckla dessa insatser på ett samordnat sätt behövs

initialt särskilda medel för metodutveckling och kunskaps- spridning.

Vårt förslag:

Ett tidsbegränsat statligt stöd i inledningsskedet till utveckling och återföring av erfarenheter kring meto- der och organisation för samordnad uppsökande verk-

samhet, krisstöd, individuell planering och personligt ombud. Stödet föreslås uppgå till 10 mkr per år under en treårsperiod med början budgetåret 1993/94. Rege- ringen föreslås uppdra åt Socialstyrelsen och Spri atti samverkan handha stödet.

7.2 Rehabilitering av psykiskt störda

Parallellt med förändringar inom den psykiatriska vården behövs en förändring i synen på rehabiliteringen av psykiskt störda. Det historiska arvet inom psykiatrin vad gäller reha- bilitering av psykiskt störda hänför sig i hög grad till insat- ser som gjordes inom de stora institutionerna. Betydande arbetsinriktade färdigheter uppnåddes hos många patienter i verkstäder och arbetsterapienheter. Träningen genomfördes emellertid sällan i nära samband med andra insatser för att stärka individens förmåga till att leva ett eget självständigt liv. I samband med förändringarna av vården utvecklade psykiatrin inte i tillräcklig grad samarbetskanaler till andra rehabiliteringsinriktade organ eller ställde krav på att dessa utifrån sina kompetenser skulle ta över ansvar för rehabilite- ring av psykiskt störda.

Det finns organisationer som Samhall och AMI-S:pa som utvecklat erfarenheter och kunskaper rörande rehabilitering av psykiskt störda. I övrigt är erfarenheterna och kunskaper— na starkt begränsade hos de organ som har till uppgift att medverka i rehabiliteringen. Socialtjänsten har ofta liten erfarenhet av rehabilitering och dessutom ställer man sig där främmande inför uppgiften att rehabilitera psykiskt störda eftersom de uppfattats höra till psykiatrins ansvarsområde.

Synen på rehabilitering av psykiskt störda behöver om-

prövas i grunden. Rehabiliteringen bör ges former som är anpassade efter de nya förutsättningarna. Det behövs en sammanhållen ideologi för rehabilitering av psykiskt lång- tidssjuka som kan ligga till grund för samordnade insatser från olika organisationer.

Kommitténs förslag till den grundläggande uppgifts- och ansvarsfördelningen framgår av kapitel 5 och 6. Ett viktigt syfte med förslagen är att skapa förbättrade förutsättningar för en samordnad rehabilitering.

En del kunskaper kan hämtas från andra länder, bl.a. USA, som under det senaste decenniet har utvecklat forsk- ning om rehabilitering av psykiskt störda. En viktig uppgift blir också att ta vara på och vidareutveckla de erfarenheter som finns i Sverige och i övriga nordiska länder.

Under en ganska lång period behövs utvecklingsinsatser, utbildning, forskning, utvärdering och uppföljning. Huvud- delen av dessa insatser åligger de ansvariga samhällsorga- nen. Initiativ till projekt som sträcker sig över flera år be- höver stimuleras och insatser utvärderas så att kunskap och erfarenhet byggs upp.

Kommitténs förslag om metodutveckling, utvärdering och uppföljning i avsnitt 7.13 syftar till att ge sådan stimulans.

Våra förslag:

— Allmänna arvsfonden ges direktiv av regeringen att under en femårsperiod prioritera anslag till projekt rörande rehabilitering av psykiskt störda.

Statens Beredning för Utvärdering av Medicinsk Metodik (SBU) skall erhålla uppdrag att utvärdera ett antal större projekt rörande samordnad rehabilitering.

7.3 Boende och boendestöd

En egen bostad är en av de mest grundläggande behoven för de psykiskt störda. Frågan om bostad är för de psykiskt störda kopplad till frågorna om stöd i boendet och sysselsätt— ning. Bostadsfrågan är den enskilda faktor som har störst effekt på de psykiskt stördas levnadsförhållanden. Trots

detta har såväl kommunerna som landstingen ägnat otillräck— lig uppmärksamhet åt de psykiskt stördas boende och boen- destöd. Oklarheten i ansvarsuppdelningen mellan landstingen och kommunerna samt det förhållandet att kommunerna inte räknat de psykiskt störda till handikappgruppema torde ha bidragit härtill.

Genom ändringen av 21 & SoL har de psykiskt störda fr.o.m. den 1 januari 1992 fått ett starkare stöd i lagen när det gäller rätten till en bostad med särskild service anpassad efter den enskildes behov.

Psykiatriutredningen föreslår i kapitel 6 dels överföring av ansvaret för långtidsvårdade till kommunerna kopplat med införande av betalningsansvar för färdigbehandlade, dels utvidgning av personkretsen för LSS till 20 000 alternativt 40 000 psykiskt störda med därtill kopplad rätt till en indivi- duell plan, ett personligt ombud och en anpassad bostad med särskild service. Förslagen syftar till att ge de psykiskt stör— da det stöd de behöver för att de skall få acceptabla levnads- förhållanden. Genom de föreslagna förändringarna blir skyl— digheten att tillgodose boende, boendestöd och sysselsättning för psykiskt störda mer entydigt en primärkommunal uppgift samtidigt som kommunerna ges ekonomiska möjligheter att motsvara det ökade ansvaret genom överföring av resurser från landstingen.

Vid Socialstyrelsens fördelning av bidrag från det anslag om 2 000 mkr som riksdagen beviljat för att stimulera ut- byggnaden av nya boendeformer för äldre, fysiskt handikap— pade och psykiskt störda har det visat sig att bi- dragsreglema inte är tillräckligt anpassade för de psykiskt stördas behov. Det är nödvändigt att ändra vissa regler för bidragsfördelningen så att bidragen blir bättre anpassade till de psykiskt stördas behov.

Vid genomförandet av Psykiatriutredningens förslag måste kommunerna särskilt uppmärksamma bostadsbehoven hos de psykiskt störda antingen de lever ute i samhället, hos för- äldrar och andra anhöriga eller på institution.

Våra förslag:

Nuvarande regler för investeringsbidrag ändras så att dessa när det gäller psykiskt störda kan utgå även till andra mer flexibla boendeformer än gruppboende samt till dagverksamheter och enheter för sysselsätt- ning av psykisk störda.

De psykiskt stördas bostadsbehov skall särskilt upp- märksammas i kommunernas bostadsförsörjnings- planering.

— Regeringen avsätter ytterligare medel till investe- ringsbidrag när behov uppkommer.

Socialstyrelsen och Boverket får i uppdrag att ge- mensamt följa upp erfarenheter från utvecklingen av olika boendeformer och olika boendestöd till psykiskt störda.

— Socialstyrelsen och Boverket får i uppdrag att se över reglerna för utnyttjande av bostadsanpassnings— bidrag så att psykiskt stördas särskilda behov kan till- godoses.

7 .4 Sysselsättning

För psykiskt störda i arbetsför ålder bidrar meningsfull sys- selsättning till att bryta isolering, höja självförtroendet och minska känslan av utanförstående. Sysselsättning kan ge möjligheter att finna vägar till arbetsrehabilitering och kan— ske så småningom arbete.

Frånvaro av meningsfull sysselsättning ökar belastningen på den kostnadskrävande vården. Sysselsättning, boende och ett fungerande boendestöd är en förutsättning för en fram- gångsrik rehabilitering. För dem som behöver långvarigt stöd ger sysselsättning ett meningsfullt dagsinnehåll som höjer livskvaliteten. Den enskilde kan fungera utifrån sina egna förutsättningar.

Behovet av sysselsättning är stort och då särskilt bland de

långvarigt och allvarligt psykiskt störda.

Psykiatriutredningen ansluter sig till Handikapputredning- ens förslag om en kommunal sysselsättningsgaranti för dem som omfattas av LSS personkrets och är i arbetsför ålder. Alla som tillhör den nya lagens personhets föreslås få sam- ma rätt till daglig verksamhet som utvecklingsstörda. An— svaret åvilar kommunerna.

Kommunerna skall ha huvudansvaret för initiering, plane— ring och samordning av de sociala insatser som långvarigt psykiskt störda behöver. Detta innefattar ansvar även för insatser för att ge en meningsfull sysselsättning.

Försäkringskassoma har intresse av att psykiskt störda deltar i arbetsförberedande sysselsättning eftersom kassorna har i uppgift att samordna rehabiliteringen och sänka ohälso- talet. För psykiatrin kan tillgången till meningsfull syssel— sättning vara viktig eftersom det kan minska belastningen på kostnadskrävande vård och behandling. Arbetsmarknadsm- ganen har intresse av att psykiskt störda har sysselsättning eftersom det kan öka möjligheterna att placera psykiskt störda på arbetsmarknaden. Erfarenheterna visar också att verksamheterna för meningsfull sysselsättning ofta kan ge lämpliga arbetsplatser till psykiskt störda som genomgått arbetsrehabilitering. Socialtjänsten har intresse av att tillgo— dose behov av sysselsättning för psykiskt störda då den min- skar belastningen på mer kostnadskrävande insatser från socialtjänstens sida.

Mot denna bakgrund är det naturligt att ett samarbete ut- vecklas mellan kommunerna och i första hand försäkrings— kassoma och psykiatrin om sysselsättning av psykiskt stör- da. Erfarenheterna visar att meningsfull sysselsättning kan ske i många olika former. Psykiatriutredningen vill dock särskilt framhålla möjligheten för kommunerna att samarbeta med klient- och anhörigorganisationema för att skapa syssel- sättning för psykiskt störda.

Våra förslag:

—- Psykiatriutredningen stöder handikapputredningens förslag om en kommunal sysselsättningsgaranti för de som faller inom den föreslagna lagens (LSS) person- krets.

Även för de långvarigt psykiskt störda som faller utanför lagens personkrets skall kommunerna ansvara för att initiera, planera och samordna de sociala in- satser som långvarigt psykiskt störda behöver. Detta ansvar innefattar också meningsfull sysselsättning.

7.5 Arbete

Totalt uppgår antalet psykiskt störda i arbetsför ålder som kan bedömas ha ett uttalat arbetshinder till närmare 10 000 personer. Av dessa har caxlOOOOOfanställning genom löne- bidrag eller vid Samhall. Personal inom öppen psykiatrisk vård bedömer att ca 19 000 av deras patienter har behov av skyddat arbete och att 13 000 av dessa saknar sådant arbete.

Att individen skall få ett arbete får inte uteslutas som ett långsiktigt mål i behandling och rehabilitering av psykiskt störda. Synen på de svårt psykiskt sjukas möjlighet till bät- tring har länge varit alltför pessimistisk. Många psykiskt störda kommer inte att kunna få arbete oavsett vilka insatser som görs men långtidsprognosen är ofta osäker och målet för den enskilde måste sättas högt. Den psykiskt störde skall i service, stöd och vård stödjas att efter förmåga och vilja lämna ett produktivt bidrag till samhället. Som visats i del- betänkandet På väg — exempel på förändringsarbeten inom verksamheter för psykiskt störda (SOU 1991:47) har det under senare år utvecklats "Fountain house" — en plats att komma till, träffa vänner och delta i riktigt arbete och få stöd till att komma till arbetslivet igen arbetsinriktade kooperativ samt en del kommunala verksamheter inriktade på att erbjuda psykiskt störda anställningar. Regelsystemen för lönebidrag och rehabilitering är dock så utformade att dessa verksamheter inte kunnat expandera i tillräcklig om—

Ud H*"

fattning. Våra förslag i avsnitt 6.4 är avsedda att bidra till en lösning av denna fråga.

När det gäller arbeten på den reguljära arbetsmarknaden är exemplen både på utvecklingsarbete och lösningar få. De s.k. LO-projekten som bedrivits i Västmanland och Väster- botten är dock sådana exempel. Vi föreslår därför att Ar- betsmiljöinstitutet i samarbete med Arbetsmarknadsverket och Samhall får i uppdrag att initiera insatser för att analy- sera vad som karaktäriserar en fungerande arbetsplats för olika delgrupper av psykiskt störda.

Handikapputredningen har i sina betänkanden SOU 1991:46 och l992z52 redovisat förslag till åtgärder som syftar till att öka de funktionshindrades möjligheter att få och behålla ett arbete. Utredningen tar bl.a. upp ett system med "supported employment" funktionshindrade erbjuds arbete och genom särskilda överenskommelser garanteras att arbetet blir utfört som tillämpas i USA för att underlätta funktionshindrades inträde på arbetsmarknaden och föreslår en försöksverksamhet med ett sådant system i Sverige. Vi bedömer att den föreslagna försöksverksamheten är av sär- skilt intresse för psykiskt störda. Handikapputredningen föreslår också inrättande av en professur i metodutveckling gällande arbetslivets tillgänglighet för funktionshindrade. Professuren skall ta sin utgångspunkt i ett tekniskt/fysiskt forskningsområde. Psykiatriutredningen föreslår dessutom att en professur inrättas med utgångspunkt i ett psykolo- giskt-socialt forskningsområde som kan knyta an till en helhetssyn på arbetslivets och olika arbetsmiljöers tillgäng- lighet för människor med psykiska funktionsnedsättningar.

Våra förslag:

— Psykiatriutredningen ställer sig bakom Handikapput- redningens förslag när det gäller insatser för att öka de funktionshindrades möjligheter till arbete. De psy- kiskt stördas behov bör särskilt uppmärksammas un— der genomförandet.

— Arbetsmiljöinstitutet skall ges uppdrag att i samar- bete med Arbetsmarknadsverket och Samhall analyse— ra vad som karaktäriserar en fungerande arbetsplats

för olika delgrupper psykiskt störda.

Insatserna för att ge psykiskt störda möjligheter att få och behålla ett arbete ökas både när det gäller regu- ljärt arbete och arbete genom lönesubvention och inom Samhall.

En professur inrättas som i första hand har en psy- kologisk och social inriktning vad gäller forskning kring service, stöd och vård till psykiskt störda.

7.6 Kamratstöd

Många psykiskt störda lever ett socialt mycket isolerat liv. Bristen på sociala relationer utanför familjen är påtaglig. Oförmågan att ta kontakter med människor i sin omgivning i kombination med sårbarheten gör att de psykiskt störda ofta lider svårt av en känsla av övergivenhet, ensamhet och isolering. Ett viktigt led i rehabiliteringen är att upprätthålla sociala relationer.

Brukarstyrda dagverksamheter och liknande verksamheter har visat sig vara mötesplatser för psykiskt störda där man i kamratkretsen kan vara sig själv, träffa människor med egna erfarenheter av det psykiska lidandet. I bästa fall kan kam— raterna fungera som förebilder och bidra till en personlig utveckling och tillväxt och därmed bryta känslan av utan— förskap. Primärkommunema har ansvaret för finansiering och tillkomst av sådana verksamheter. Kamratstödjande verksamhet drivs både i offentlig och privat regi. Mycket

talar för att kamratstödjande verksamhet med fördel drivs i klienternas egen regi. Det är då lättare att skapa en verk— samhet fri från myndighets- och personalkultur. Verksam— heterna är beroende av offentlig finansiering men reglerna för bidrag till organisationer är inte utformade för att passa den här typen av verksamheter. Det är därför angeläget att bidragsreglema ändras.

För att stimulera tillkomsten av kamratstödjande verksam- heter behövs särskild stimulans. Kommittén har stannat för lösningen med årliga statliga utvecklingsbidrag som utbe- talas direkt till klient— och anhörigrörelsema som sedan kan avtala med kommunerna om verksamheter och i samband därmed besluta om bidrag till verksamheterna under högst två år. Det förutsätts att avtalen även reglerar finansieringen av verksamheten efter dessa inledande två år.

Vårt förslag:

— Inrättande av ett statligt utvecklingsbidrag om 50 mkr fördelat på fem år fr.o.m. budgetåret

1993/94. 500 000 kr av det föreslagna utvecklings— bidraget skall användas till utvärdering av medlens användning.

7.7. Anhörigstöd

Anhöriga till psykiskt störda och speciellt de med en sjuk- dom av schizofrenikaraktär är hårt utsatta för sjukdomens konsekvenser. Familjer med en nära anhörig med svåra psykiska störningar påverkas negativt när det gäller auto— norni och livskvalitet. Till detta kommer att de anhöriga — som en följd av förändringarna inom psykiatrin och av ett effektivt stöd till de psykiskt störda inte utvecklats i ökan- de utsträckning fått påta sig primära vårduppgifter. De på- frestningar som de anhöriga utsätts för leder ofta till sömn- problem, huvudvärk, depressioner och andra stressymtom. Sjukskrivningar med dessa orsaker är vanliga bland anhöri- ga till psykiskt störda. De anhöriga måste också ofta göra betydande ekonomiska uppoffringar.

Stöd till de anhöriga är en viktig del av de samlade stödin— satser som erfordras för rehabilitering av de svårt psykiskt störda och för att de skall kunna bli delaktiga i samhälls- gemenskapen. Vi vill särskilt peka på två former av stöd som de anhöriga behöver.

Särskilda utbildningar för anhöriga till i första hand svårt psykiskt störda.

Allmänt verksamhetsstöd till de anhörigas organisatio- ner.

Våra förslag:

Ett särskilt statligt utvecklingsbidrag om 4 mkr per år under fem år med början 1993/94 för att stimu- lera utveckling av anhörigstöd i samverkan mellan de anhörigas organisationer och kommuner och landsting. 400 000 kr av medlen skall användas för utvärdering av medlens användning

Socialdepartementet föreslås utreda i vilken ut— sträckning anhöriga till psykiskt störda kan kom- penseras ekonomiskt för merkostnader i samband med deltagande i exempelvis anhörigutbildningar.

7.8. Folkbildning för psykiskt störda

De psykiskt störda har ofta en avbruten och eftersatt utbild— ning. De har en markant lägre utbildningsnivå än normalt. Speciellt gäller detta de med allvarliga psykiska störningar. Av de unga förtidspensionerade — 20 till 44 år som pen- sionerats på grund av psykiatrisk diagnos har 63 % endast förgymnasial utbildning. Motsvarande andel bland jämnåriga i normalpopulationen är 17 %.

Som ett led i en intensifierad rehabilitering behövs kom- pletterande grundutbildning och framför allt folkbildning för att stärka individens självkänsla och möjligheter att delta i samhällslivet. Inom framför allt den slutna psykiatriska vår- den vid mentalsjukhusen fanns en lång tradition av folkbild— ningsarbete. Förutom resor, studiebesök och utflykter hade

även studiecirklar anpassade till psykiskt stördas förutsätt- ningar utvecklats. Bildningsorganisationema har ofta i sam- verkan med mentalsjukhusen utvecklat en särskild metodik med anpassning av gruppstorlek, trygghetsskapande åtgärder etc. och med cirkelledare med förståelse och inlevelseförmå- ga. Dessa erfarenheter är viktiga att ta vara på.

Statens stöd till folkbildningen syftar till att möjliggöra för människor att påverka sin livssituation och till att skapa engagemang för att delta i samhällsutvecklingen.

För att uppnå denna målsättning för psykiskt störda krävs dels anpassning av olika reler så att anslagen blir tillgängliga för de psykiskt störda dels särskilda uppsökande verksam- heter och dels särskild observans så att de psykiskt störda inte hamnar utanför olika verksamheter.

Våra förslag:

— Utökning av det särskilda statsbidraget till Nämn- den för vårdartjänst med 2 mkr per år.

Uppföljning av effekterna av det nya statsbidrags- systemet på folkbildningsområdet med avseende på effekterna för psykiskt handikappade.

Det särskilda rehabiliteringsbidrag resp. särskild ersättning som föreslås i avsnitt 6.4 skall kunna användas för att täcka särskilda kostnader för att psykiskt störda skall kunna delta i t.ex. folk- högskolekurs eller annan utbildning.

Förordningen för arbetsmarknadsutbildning (1987z406) ändras så att de psykiskt störda som har behov av kompletterande yrkesutbildning ges större möjligheter än hittills att erhålla utbildnings— bidrag.

Försäkringskassomas utökade resurser till köp av rehabiliteringstjänster för psykiskt störda enligt förslag i avsnitt 6.4.3 — skall kunna användas till att bekosta utbildning som är förenad med kost- nader för den enskilde.

7.9 Primärvården

Primärvården som har ett förstahandsansvar för befolkning— ens hälsa har en betydligt bredare kontaktyta med befolk- ningen än vad psykiatrin har. Detta skapar särskilda förut- sättingar för tidig upptäckt av tecken på allvarlig psykisk störning. Sjukdomsförloppet kan påverkas positivt genom tidigt insatt behandlinng. Det är därför angeläget att primär- vården ägnar ökad uppmärksamhet åt tecken på psykisk störning.

Vissa typer av depressioner kan behandlas framgångsrikt av allmänläkare. Psykiatrin bör ta initiativ till att bättre ut- nyttja denna möjlighet.

En tydligare avgränsning bör ske mellan primärvård och psykiatri. Primärvården bör t.ex. i ökad omfattning behand- la människor med psykiska krisreaktioner och mer tillfälliga insufficiensreaktioner till följd av yttre påfrestningar. Här- igenom får psykiatrin större möjlighet att ta hand om patien- ter med svåra psykiska störningar. Psykiatrin bör bistå pri- märvården med konsultationer och bedömningar när primär- vården efterfrågar sådan hjälp.

När psykiskt långtidssjuka med hänsyn till långa avstånd till psykiatrisk mottagning behöver skötas medicinskt av primärvårdens läkare och sköterskor skall detta ske i sam— verkan med psykiatrin.

Patienter som vårdas inom psykiatrin för psykiska stör—

ningar har ofta behov av somatisk utredning och behandling. Många har somatiska sjukdomar och handikapp som inte upptäcks som t.ex. syn— och hörselrubbningar eller tillstånd som kräver mer omfattande hjälp. Dessa problem riskerar att växa sig än större när patienterna i ökande utsträckning lever ensamma ute i samhället. Det är av stor vikt att dessa personer får tillgång till en läkare inom primärvården och regelbundna somatiska undersökningar.

7.10 Den psykiatriska vården

Våra förslag i kapitel 5, 6 och 7 till förbättrad service, stöd och vård till psykiskt störda kan väntas få genomgripande följder för den psykiatriska vårdens innehåll och organisa- tion. Vi gör bedömningen att följande förhållanden rörande vårdens utveckling bör tas upp inom Utredningen av hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation samt Kom— mittén för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

— Den fortsatta avvecklingen av mentalsjukhusen.

—- Akutvården inklusive den akuta tvångsvårdens lokali- sering till somatiska sjukhus.

Den fortsatta utvecklingen av geografisk områdesank- nytning av psykiatrins basresurser, den s.k. sektorise- ringen.

Utvecklingen av mindre behandlingsenheter för t.ex. psykoterapeutisk behandling eller rehabilitering utan- för sjukhus och i hemliknande miljö.

— Anpassningen av den öppna vården till de allvarligt och långvarigt psykiskt stördas behov av psykiatriska insatser.

Utveckling av patienternas inflytande, stöd och ut- bildning till de anhöriga.

Konsultinsatser och samverkan med vårdgrannar.

Spridningen av kunskaper om användandet av psyko— farmaka i ett socialpsykiatriskt perspektiv till hela psykiaterkåren.

— Utveckling av kompetens för geropsykiatrisk diagnos- tik och behandling.

7 .11 Psykoterapi

Kunskaperna om psykologiska behandlingsmetoder har un- der de senaste 30 åren successivt spritts och den kliniska psykologin har fått en etablerad ställning inom psykiatrin.

Genomsnittligt behandlades 13 % av patienterna i öppen psykiatrisk vård med kvalificerad psykoterapi år 1991. De geografiska variationerna var emellertid mycket stora. I Stockholms län dominerar privat utövad och finansierd psy- koterapi medan tillgången på offentligt finansierad psykote- rapi är under genomsnittet för riket. Tillgången till psyko- terapi är inte tillräcklig i relation till behoven. Två tredjede- lar av sektorschefema anser att behoven inte kan tillgodoses i dag. Uppräknat till riksnivå har sektorschefema bedömt att ytterligare 12 400 patienter skulle behöva psykoterapi. År 1990 behandlades 13 500 patienter av privata legitimerade vårdgivare varav 1 800 fick psykoterapi av försäkringskas— seansluten psykiater.

Psykiatriutredningen bedömer mot bakgrund av genomför- da kartläggningar att det finns en outnyttjad kapacitet för psykoterapeutisk behandling. 3 400 eller fler patienter skulle kunna tagits emot av privat arbetande psykoterapeuter år 1991. Samtidigt visar studier av Spri på möjligheter att väsentligt öka resursutnyttjandet bland offentligt anställda psykoterapeuter. På längre sikt krävs omprioriteringar för att anpassa resurserna för psykoterapeutisk behandling till vårdefterfrågan.

På kort sikt är både tillgången på kompetenta vårdgivare och samhällsresursema begränsade. Psykiatriutredningen vill starkt framhålla vikten av att de mest behövande skall få företräde. Spridningen av kunskaper och erfarenheter om vilka behandlingar som är effektiva mot olika problem måste uppmärksammas inom systemets ram.

Frågan om ersättning för psykoterapi har behandlats upp- repade gånger av riksdagen sedan l950—talet. Fri etable- ringsrätt för behöriga vårdgivare som efter egen bedömning accepterade eller avvisade patienter för psykoterapi eller psykoanalys och där behandlingen finansierades av den all-

männa försäkringen har avvisats. Oklarheter i utbildnings— krav och ansvarsförhållanden samt svårigheter att kontrolle- ra kostnadsutvecklingen har gjort att frågan fallit.

Psykiatriutredningen finner att de nuvarande villkoren för att få tillgång till psykoterapi inte är acceptabla. Denna be- handlingsform måste jämställas med andra sjukvårdande behandlingar när det gäller tillgänglighet. Det är helt ofören- ligt med principerna för svensk hälso- och sjukvård att över— låta den fulla kostnadstäckningen på den enskilde.

Vi föreslår en lösning av frågan i två steg. På kortare sikt föreslår vi att legitimerade psykoterapeuter, även sådana som inte är läkare, efter ansökan skall förtecknas hos för- säkringskassan som enskilda vårdgivare. Landstingen kan reglera behandlingsvolymen och därmed kostnaderna genom att teckna vårdavtal med terapeutema.

Patienten skall erlägga sedvanlig patientavgift. För att bli mottagen enligt dessa villkor krävs remiss från specialist- kompetent psykiater inom psykiatrin. Kostnaderna avräknas på sedvanligt sätt enlig gällande regler för statens ersättning- ar till sjukvårdshuvudmännen från respektive landstings bidrag. Det särskilda öronmärkta beloppet — år 1992 är beloppet 23 mkr i statens ersättningar till sjukvårdshuvud— männen föreslås i fortsättningen ingå i det totala beloppet från staten till landstingen.

I ett längre perspektiv skall psykoterapins finansiering anpassas till de beslut som riksdagen kan väntas fatta med anledning av förslag från Utredningen om sjukvårdens fi- nansiering och organisation. Vi utgår därvid från att psyko- terapins liksom andra behandlingsmetoders finansiering på längre sikt kommer att bli föremål för övervägande och förslag under detta utredningsarbete.

Våra förslag:

På kort sikt skall psykoterapeutisk behandling kunna finansieras genom att det möjliggörs för psykoterapeu— ter att efter ansökan förtecknas av Försäkringskassor- na och för landstingen att därefter teckna vårdavtal med dem varefter kostnaderna för den avtalade vården avräknas från statens ersättningar till sjukvårdshuvud— männen. Patienterna betalar sedvanlig vårdavgift för denna vård.

På längre sikt skall psykoterapins finansiering an— passas till de beslut som riksdagen kan väntas fatta med anledning av förslag från Utredningen av hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation. Den statliga påbyggnadsutbildningen i psykoterapi skall byggas ut till samtliga universitetsorter.

7.12 Tandvård

Många psykiskt långtidssjuka har ett stort eftersatt tandv- årdsbehov. Folktandvården har skött tandvården på mental— sjukhusen sedan år 1967. Utflyttningen till eget boende har gjort att tandvårdsbehovet inte uppmärksammas lika mycket som tidigare.

Många psykiskt långtidssjuka har dålig munhygien samti— .

digt som de inte heller är medvetna om sitt behov av tand- vård. En ofta förekommande biverkning till medicineringen är muntorrhet, som kraftigt påverkar tandhälsan negativt. En del psykiskt störda är dessutom svåra att motivera till att låta sig undersökas och behandlas av tandläkare. Ungefär en tredjedel saknar tandläkarkontakt. Endast på några håll i landet finns en organiserad uppsökande verksamhet.

Våra förslag:

— Behovet av tandvård skall uppmärksammas i sam- band med genomgång av de allvarligt och långvarigt psykiskt stördas behov av service, stöd och vård.

— Socialstyrelsen utarbetar föreskrifter och allmänna råd om tandvård för psykiskt störda och i synnerhet för dem som behandlas med psykofarmaka.

Tandvårdsförsäkringen ändras så att det blir möjligt för personer med långvarig och allvarlig psykisk störning och stort tandvårdsbehov att på medicinskt- odontologiska grunder få avgiftsfri tandvård inom tandvårdsförsäkringen.

7.13. Utvärdering och uppföljning

Service, stöd och vård till psykiskt störda orsakar mycket stora årliga kostnader hänförliga till flera olika samhällssek- torer. Det finns betydande brister i samarbete och samver- kan mellan de olika aktörerna. Dessutom finns det indikato- rer på brister i resursanvändningen.

Samhällets traditionella uppdelning och inriktning av verk- samheterna såväl universitetens som de vård— och service— givande organisationemas — har lett till betydande tröghet i både sammanställning av, spridning och tillämpning av ny kunskap inom området. Orsaken härtill är främst att det krävs insatser från såväl den medicinska vetenskapen som samhällsvetenskapema och beteendevetenskapema. Många olika metoder används för att behandla, stödja och rehabili- tera människor med psykiska problem. De använda meto- derna har i mycket ringa utsträckning utvärderats. Utvärde— ringar kan ge underlag för bedömningar av vad som är effektivt och vilka metoder som kan utmönstras på grund av att de är verkningslösa. Mot denna bakgrund är det motive- rat med särskilda insatser för uppföljning, utvärdering, kunskapsutveckling och kunskapspridning.

Socialstyrelsen föreslås i sin tillsyn, uppföljning och ut-

värdering av hälso- och sjukvården samt socialtjänsten ge de psykiskt störda en mer framträdande plats än hittills. So— cialstyrlsen föreslås få i uppdrag att särskilt följa upp och utvärdera hur den nya lagstiftning som Psykiatriutredningen föreslagit efterlevs samt atti folkhälsorapporteringen särskilt uppmärksamma de psykiskt stördas situation.

Det är angeläget att Riksförsäkringsverket och Socialsty- relsen samråder i frågor om insamling av data om levnads- förhållanden och de psykiskt stördas behov av serice, stöd och vård.

Statens Beredninng för Utvärdering av Medicinsk Metodik (SBU) har i uppgift att mäta och utvärdera psykiatrins be- handlingsmetoder. Verkningslösa och olämpliga behand— lingsmetoder som dessutom driver upp kostnaderna för den allmänna försäkringen behöver mönstras ut.

Psykiatriutredningen anser att det är angeläget att en kraft- full satsning görs på en flervetenskaplig utvärdering av me- toder för arbetet med psykiskt störda. Utredningen föreslår att huvudansvaret härför läggs på SBU men att arbetet be- drivs i samarbete med Socialstyrelsen Centrum för utvär— dering av metoder i socialt arbete (CUS) och Riksförsäk- ringsverket.

Utredningen uppskattar behovet av ett tillskott på resurser till ca 8 mkr per år för att initiera en verksamhet inom om- rådet med tillräcklig kvalitet och i den omfattning som vi anser nödvändig med hänsyn till att området är eftersatt sedan länge. Särskilda medel bör avsättas fr.o.m. budgetåret 1993/94.

Våra förslag:

— Socialstyrelsen ges uppdrag att särskilt följa upp och utvärdera hur den nya lagstiftning som Psykiatriutred- ningen föreslagit efterlevs samt att i arbetet med folk- hälsorapporteringen särskilt uppmärksamma de psy- kiskt stördas situation.

SBU får huvudansvar för flervetenskaplig utvärde- ring av metoder för arbetet med psykiskt störda men att arbetet bedrivs i samverkan med Socialstyrelsen och Riksförsäkringsveket.

SBU tilldelas medel fr.o.m. budgetåret 1993/94 för en successiv uppbyggnad av den föreslagna utvärde- ringen.

7.14. Personalutbildning

De förslag som vi redovisat i tidigare avsnitt innebär bety- dande förändringar av nuvarande verksamheter för service, stöd och vård till psykiskt störda. Förändringarna berör ett stort antal anställda i många verksamheter inom kommuner, landsting, försäkringskassor och arbetsförmedlingar.

En förutsättning för att de föreslagna förändringarna skall få avsedd effekt är att de genomförs av personal med goda kunskaper om reformens syften, utgångspunkter och inne- håll.

Handikapputredningen har i sitt slutbetänkande (SOU 1992:52) redovisat förslag till personalutvecklingsinsatser med anledning av sina förslag. De långsiktiga förslagen gäller en regionalt organiserad specialist-lvidareutbildning på högskolenivå med inriktning mot handikappkunskap/habi- litering. Utbildningen skall forskningsanknytas och finnas i anslutning till särskilda centra för handikappforskning.

För utbildning av redan anställd personal föreslår Handi- kapputredningen statligt stöd till kommuner och landsting med 76 mkr per år under sex år.

I de delar som berör målgruppen för vårt arbete ställer vi

oss bakom Handikapputredningens förslag men vill lämna vissa kompletterande förslag.

De goda erfarenheterna av utbildningsinsatsema i anslut- ning till Ädelreformen visar att det finns skäl till kraftfulla informations- och utbildningsinsatser i samband med genom— förandet av omfattande förändringar. Psykiatriutredningen uppmärksammar därför i första hand kommunerna och landstingen på behovet av utbildnings- och informations- insatser om förändringarna i service, stöd och vård till psy- kiskt störda.

Vi vill emellertid även uppmärksamma regeringen på be- hovet av att kommuner och landsting får tillräckliga medel för de omfattande behov av informations— och utbildnings- insatser som uppkommer i samband med genomförandet av Psykiatriutredningens förslag. Vi föreslår därför att statens utjämningsbidrag till kommuner och landsting uppräknas med syfte att bidra till att erforderliga informations- och ut- bildningsinsatser genomförs med anledning av Psykiatriut- redningens förslag.

Vi vill även uppmärksamma Arbetsmarknadsverket, Riks- försäkringsverket, Socialstyrelsen och Kriminalvårdsverket på behovet av informations- och utbildningsinsatser från myndigheternas sida.

Den regionalt organiserade specialist—/vidareutbildning på högskolenivå med inriktning mot handikappkunskap som Handikapputredningen föreslagit bör vara lämplig för utbild- ning av personal som skall arbeta inom serice, stöd och vård till psykiskt störda liksom de personliga ombuden. Den för- eslagna anknytningen till regionala centra för handikapp- forskning är väl motiverad och kan skapa goda förutsätt- ningar för att långsiktigt utveckla funktionen personligt om- bud.

Våra förslag:

— Utbildning av personal som skall arbeta med servi- ce, stöd och vård av psykiskt störda liksom personliga ombud sker i den av handikapputredningen föreslagna regionalt organiserade högskoleutbildningen med inriktning mot handikappkunskap.

Socialstyrelsen får i uppdrag att följa upp behovet av kompletterande utbildning beträffande service, stöd och vård till psykiskt störda samt att i samverkan med Riksförsäkringsverket och Arbetsmarknadsverket be- lysa behovet av utbildning inom området rehabilite- ring av psykiskt störda.

— Statens utjämningsbidrag till landsting och kommu- ner uppräknas med ett belopp som proportionellt motsvarar det som utgick till erforderliga informa- tions- och utbildningsinsatser med anledning av Ädel- reformen.

Övriga överväganden och förslag (kapitel 8)

8.1. Psykiatrisk vård för kriminalvårdens klienter

Gällande lagstiftning understryker den s.k. normaliserings- principen, som innebär att de intagnas behov av psykiatrisk sjukvård skall tillgodoses inom den reguljära hälso- och sjukvården. Vistelselandstinget är skyldigt att tillgodose omedelbart behövlig vård. Ett straffavtjänande på kriminal— vårdsanstalt skulle enligt Landstingsförbundet kunna vara ett sådant socialt skäl som kan utgöra grund för att hemorts— landstinget ersätter vårdkostnad för utomlänsvård även vid icke-akut vård. Det förutsätter dock ett godkännande av hemortslandstinget. Detta är ibland en ganska tidsödande procedur. Kriminalvårdsstyrelsen anser att det nuvarande systemet att sjukvårdshuvudmännen får ersättning från sta- ten i den allmänna sjukvårdsersättningen för insatser till kriminalvårdens klienter försvårat möjligheterna för de intagna att få psykiatrisk vård. Tidigare ersatte kriminalvår-

den själv direkt sjukvårdshuvudmännen för vården.

Kriminalvården har ganska länge kritiserat psykiatrin för dåligt samarbete och bristande intresse för att hjälpa till med psykiatriska vårdinsatser för kriminalvårdens klientel. Denna kritik verifieras i en nyligen genomförd undersökning från Spri om relationerna mellan psykiatrin och dess vårdgran- nar. Förhållandena var klart bättre i de fall då kriminalvår- den själva stod för valet av samarbetspartner.

Det är mot denna bakgrund särskilt viktigt att kriminalvår- den får ökad kunskap om vad psykiatrin kan behandla och att kriminalvården i kontakt med psykiatrin utvecklar en mer realistisk inställning till psykiatrins möjligheter.

Behovet av vårdplatser för psykiatrisk vård för anhållna, häktade och i kriminalvård intagna uppskattas av Psykiat- riutredningen för riket till 25—30 vårdplatser motsvarande 9 000—11 000 vårddagar. År 1990/91 var antalet faktiskt utnyttjade vårddagar 3 042. Kriminalvårdsstyrelsen bedömer att behovet kan vara så stort som 20 459 vårddagar. Psykiat- riutredningen uppskattar behovet av konsultinsatser från psykiatrins sida till 10—20 årsarbeten.

Kriminalvården bör själva inrätta ett mindre antal specia- lenheter med differentierade vårdmiljöer för klienter med personlighetsstöming och personer med psykisk utvecklings- störning.

Kriminalvårdens frivård bör initiera kontakter med den psykiatriska vårdorganisationen om överenskommelser om vårdplaner i de fall det är nödvändigt med psykiatriska in- satser i öppen eller sluten vård.

Våra förslag:

Kriminalvården ges möjlighet att "köpa" sluten och öppen psykiatrisk vård av psykiatriska vårdgivare samt att teckna avtal med psykiater om konsultinsatser till de intagna på kriminalvårdens anstalter. Kriminal- vården ges därmed också möjlighet att avtala med de rättspsykiatriska regionvårdsenhetema om vårdplatser som motsvarar behovet av samhällsskydd. Medel motsvarande de resurser som kriminalvården enligt utredningens bedömning behöver förutsätts flyttas från

statens allmänna ersättning till sjukvårdshuvudmännen till kriminalvården.

— Kriminalvården inrättar ett mindre antal specialen- heter med differentierade vårdmiljöer för personer med personlighetsstörning och personer med lindrig psykisk utvecklingsstöming.

8.2. Psykiskt svårt störda missbrukare

Missbrukare har ofta också allvarliga psykiska sjukdomar psykoser, djupa depressioner, djupgående personlighets- störning av borderlinetyp etc. vilket gör att psykiatrin har ett primärt ansvar för denna grupp av patienter. Socialtjänsten har redovisat svårigheter med psykiskt svårt störda missbrukare som ofta hamnar på LVM-hem. Ibland använder socialtjänsten LVM eller annan institutionsvård också om man insett att psykiatrisk vård skulle vara det rätta. Stödet från allmänpsykiatrin upplevs så gott som obe— fintligt både i öppen och sluten vård. Förhållandena har belysts i Spri-rapport 321 Samverkan mellan psykiatrin och dess vårdgrannar och i Psykiatriutredningens delbetänkande Psykiskt stördas situation i kommunerna — en problemin- ventering ur socialtjänstens perspektiv (SOU 1992:3). Behandlingshemmen inom missbrukarvården har en hög andel klienter med psykisk sjukdom och djupgående person- lighetsstöming. En mycket hög andel av de intagna avbryter vistelsen före behandlingsepisodens slut. Det har ofta varit

svårt att överföra psykiskt sjuka missbrukare i behov av psykiatrisk vård till psykiatrisk klinik.

Socialtjänsten och psykiatrin föreslås gemensamt inventera antalet personer med kombinationen svår psykisk störning och missbruk för att därefter inom varje län göra en bedöm— ning av vilka resurser som behövs och hur arbetsfördelning- en skall utvecklas.

Socialtjänsten har ansvaret för den uppsökande verksam- heten och för långsiktig rehabilitering av narkotika- och alkoholmissbrukare men även för det långsiktiga sociala stödet till dem som blivit handikappade av t.ex. en psykos.

Hälso- och sjukvården har ansvaret för korttidsvård och avgiftning men också för vård av missbrukare med svåra psykiska störningar som kräver psykiatrisk behandling. Vid akuta och allvarliga psykiska störningar som kräver psykiat- risk behandling bör den psykiatriska verksamheten svara för denna i öppen eller sluten vård inkl. tvångsvård enligt lag om psykiatrisk tvångsvård (LTP).

Vårt förslag:

— Befintlig lagstiftning kompletteras med bestämmel- ser som möjliggör frivilliga överenskommelser om en ekonomisk reglering med t.ex. skatteväxling mellan kommuner och landsting samt ett betalningsansvar för landstingen för missbrukare med allvarlig psykisk störning i behov av sluten psykiatrisk vård och som vårdas enligt LVM på kommunernas bekostnad.

Kostnader och finansiering (kapitel 9)

Psyldatriutredningen preciserar i sina förslag ansvarsför- hållanden rörande service, stöd och vård till psykiskt störda. Härigenom betonas kraftigt kommunernas skyldigheter att bygga upp kvalificerade alternativa resurser till sluten psyki- atrisk vård. Vi har därför funnit det motiverat att beskriva kostnader och andra ekonomiska konsekvenser av minskad sluten vård och ökat eget boende och boendeservice.

Kostnader för nuvarande verksamheter till psykiskt störda

De samlade kostnaderna för psykiskt störda fördelade på olika åtgärdsområden har beräknats uppgå till nedan angivna belopp:

1 Sjukvårdskostnader 11 379 mkr 2 Produktionsbortfall (varav i social- försäkring 11,8 mdkr) 19 753 mkr 3 Sysselsättning 2 028 mkr 4 Sociala åtgärder 4 332 mkr Total kostnad 37 492 mkr

Betydande insatser för psykiskt störda görs även inom fri- tids- och kultursektorn, polisen, kriminalvården och olika frivilligorganisationer. Också patientens eget sociala nätverk i form av familj, vänner och andra närstående är en mycket betydande resurs som dock inte kunnat beräknas då tillförlit- ligt underlag saknas.

Den totala kostnaden för de här beräknade direkta och indirekta kostnaderna till psykiskt störda uppgår således till närmare 38 mdkr. Tar man med även de poster som vi i brist på underlag inte beräknat uppgår samhällets kostnader för psykiskt störda troligen till mer än 40 mdkr.

Merkostnader till följd av rättighetslagstiftning

De ur resurssynpunkt mest betydande merkostnadema som kan antas uppkomma som en följd av vårt förslag till utök- ning av personkretsen som skall omfattas av LSS utgörs av:

eget boende vid övergång från institutionsvård till öppen vård biträde av personligt ombud aktiv vårdplanering meningsfull sysselsättning.

Vi framför som framgått två alternativ vad gäller den per- sonkrets LSS skall omfatta.

Kommunerna kommer med en rättighetslagstiftning som omfattar 20 000 psykiskt störda att få ökade kostnader mot-

svarande 1 55 mkr. Landstingen har beräknats komma att få besparingar på sammantaget 1 65 mkr, vilket innebär att ett genomförande av detta alternativ inte skulle medföra några ökade kostnader samhällsekonomiskt sett. Det bör betonas att de dynamiska effekterna har kalkylerats relativt försiktigt varför vi inte vill utesluta att förslagen kan komma att ge en samhällsekonomisk vinst.

Om LSS omfattar en personkrets om 40 000 personer kan kommunerna beräknas få ökade kostnader med 1 85 mkr och landstingen göra besparingar om 1 84 mkr. Den sam- hällsekonomiska vinsten på grund av dynamiska effekter kan dock i detta alternativ antas bli större än i föregående alter- nativ.

Psykiatriutredningens förslag om betalningsansvar för kommunerna innebär att både kostnader och vinster kommer att falla på kommunerna. Beräkningarna förutsätter att landstingen successivt anpassar sin verksamhetsvolym till en minskad efterfrågan på sluten psykiatrisk vård.

De föreslagna åtgärderna beräknas kunna genomföras un- der en femårsperiod enligt nedan.

1 Vårdplanering omedelbart 2 Personligt ombud (Case manager) 0—3 år 3 Sysselsättning 0—3 år 4 Boende 0—5 år

Minskningen av den slutna psykiatriska vården bedöms kun- na ske i ungefär samma takt som under 1980-talet, dvs. med ca 1 000 vårdplatser årligen.

De samhällsekonomiska effekterna av en förbättrad rehabi— litering för psykiskt störda har beräknats komma att uppgå till , år ett 120 mkr, är fem 500 mkr, är tio 900 mkr, år femton 1 100 mkt och år tjugo och därefter 1 200 mkr per år.

De direkta kostnadsminskningarna i socialförsäkringen har beräknats till, år ett 60, är fem 250, är tio 450, år femton 550 och år tjugo och därefter 600 mkr årligen.

Övriga förslag

Tandvården 26,4 mkr per år — Metodutveckling 10,0 mkr per år under tre år — Kamratstödjande verksamhet 10,0 mkr per år under fem år Stöd till anhöriga 4,0 mkr per år under fem år Folkbildning 2,0 mkr per år Uppföljning och utvärdering 8,0 mkr per år

Statens direkta kostnader för Psykiatriutredningens förslag blir således 60,4 mkr för de första tre åren, 50,4 mkr i ytterligare två år för att därefter bli 36,4 mkr årligen.

. _ ' 'w- , . . tv..". . '. ("f.. * . . , u»! .-.w't. " ' ' . " 'f'nj'93- ' ' -. - hnhlntkhid-w ., . '...." ' .. .. t' . . 1 'i' '. ' ... ,. ' ' .i..,ynnM.'"...| ' . Ä': . ,'I " *. ' ' I |" "|" ' » 265,1ng _” ". ' " " q ,

. .:" ...... '. i-m'wi

» I.

'. 'W” . z

. ' ... ,' .. ",'i' ...... .. .- '.

._.wu.,jm'wdä,_q5.f ' . nig-....

zu...

. . . _ ..,.. I'... ' ,. , -.' _ ”"' . ".

"'.'-,".1._...'".,_,..”" =. _— . . . .4, l . _. """" '...'

. a_i"... .."""'l'— . ' ."? =""-w" ' ," ' . '- ' -. ' :., ' m. I. ”'.: "Lf—':" mi.". , , . _ . . - . ' _ ".FI'T.....,,,."|'. .. "R',-." ' ' _ ',' 'ÄN'. , , _

m._; -.,' . . .. ; ut . .. , _ "'i. ;- . ,. _, . - . _- . . .. . ' _. , ' * m,m-.a" " , .',,,.'_,...- - '. »," .. ,-- ' . .. "j. , ... .. ' . ' - .. ' .?

"_... .. .". "' .....

w . 1 . .. _ . "& "ti"

Författningsförslag

1. Förslag till Lag om ändring i lagen (1962:381) om

allmän försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (l962:381) om allmän försäkring1

dels att 22 kap. 7, 8 och 9 55 skall ha följande lydelse, dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 22 kap. 12 b 5 av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

22 kap.

Rehabiliteringsersättning utges när en försäkrad, vars arbetsförmåga till följd av sjukdom är ned— satt med minst en fjärde- del, deltar i arbetslivsin— riktad rehabilitering som avser att förkorta sjuk- domstiden eller att helt el- ler delvis förebygga eller häva nedsättning av ar- betsförmågan.

' Lagen omtryckt 1982: 120. 2 Senaste lydelse 1991:1040.

752

Rehabiliteringsersätming består av rehabiliterings- penning, rehabiliterings- bidrag och särskilt bi— drag. Rehabiliteringspenning och särskilt bidrag utges när en försäkrad, vars ar- betsförmåga till följd av sjukdom är nedsatt med minst en fjärdedel, deltar i arbetslivsinriktad rehabili— tering som avser att för— korta sjukdomstiden eller att helt eller delvis före— bygga eller häva nedsätt— ningen av arbetsförmågan.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Rehabiliteringsbidrag och särskilt bidrag utges till en försäkrad som be— viljats förtidspension eller sjukbidrag eller har rätt till sådan pension när han deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering eller i reha- bilitering som förbereder sådan och som avser att förkorta sjukdomstiden el- ler häva nedsättningen av arbetsförmågan.

Rehabiliteringsersättning består av rehabiliterings- penning och särskilt bi— drag.

Rehabiliteringsersättning utbetalas efter ansökan av den försäkrade.

Rehabiliteringsersättning utges längst till och med månaden före den då den försäkrade fyller 65 år.

Regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om rehabiliteringsersättning vid utbild- ning.

853

Hel rehabiliteringspenning utgör för dag den fastställda sjuk- penninggrundande inkomsten, delad med 365. Rehabilite- ringspenningen avrundas till närmaste heltal kronor.

3 Senaste lydelse 1991: 1040.

Nuvarande lydelse

Saknar den försäkrade ar- betsförmåga utges hel re- habiliteringspenning. Om arbetsförmågan inte sa— knas men är nedsatt med minst tre fjärdedelar utges tre fjärdels rehabilite— ringspenning. Är arbets- oförmågan nedsatt i mind- re grad men med minst hälften utges halv rehabi- literingspenning. I annat fall utges fjärdedels reha— biliteringspenning.

" Senaste lydelse 1991:1040.

9?

Föreslagen lydelse

Rehabiliteringsbidrag ut- gör lägst sammanlagda belopp av förtidspension eller sjukbidrag, pensions- tillskott och bostadstill- lägg räknat per dag, som den försäkrade, om han inte deltagit rehabilite— ringsåtgärder skulle haft rätt till enligt denna lag, lagen (1969:205) om pen— sionstillskott och lagen (1962-392) om hustrutill- lägg och kommunalt bo— stadstillägg till folkpen- sion. Rehabiliteringsbidra- get avrundas till närmaste heltal kronor.

I fråga om en försäkrad som avses i 7 5 andra stycket utges hel rehabili- teringspenning om han saknar arbetsförmåga. Om arbetsförmågan inte saknas men är nedsatt med minst tre fjärdedelar utges tre fjärdels rehabili— teringspenning. Är arbets- oförmågan nedsatt i mind- re grad men med minst hälften utges halv rehabili- teringspenning. I annat fall utges fjärdedels reha- biliteringspenning.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

I fråga om en försäkrad som avses i 7 & tredje stycket utges helt rehabili- teringsbidrag om han saknar arbetsförmåga. Om arbetsförmågan inte sak— nas men är nedsatt med avsevärt mer än hälften, utges två tredjedelar av helt rehabiliteringsbidrag. I annat fall utges halvt rehabiliteringsbidrag.

Arbetsförmågan skall under tiden för rehabiliteringsåtgärd- en anses nedsatt i den mån den försäkrade på grund av åt- gärden är förhindrad att förvärvsarbeta.

12bå

Bestämmelserna om för— tidspension eller sjukbi- drag i denna lag tillämpas även i ftåga om rehabilite- ringsbidrag.

1. l?enna lag träder i kaft den 1 juli 1993. 2. Aldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om rehabi- litering och rehabiliteringsersättning för tid före ikraftträdan— det.

3. Om i lag eller annan författning hänvisas till en föreskrift om förtidspension eller sjukbidrag i lagen (1962:381) om allmän försäkring skall denna bestämmelse även tillämpas beträffande rehabiliteringsbidrag enligt denna lag.

2. Förslag till

Lag om ändring i lag (l992z000) om stöd och service till vissa funktionshindrade

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1992:000) om stöd och service till vissa funktionshindrade

dels att 1 5 skall ha följande lydelse, dels att 6 5 skall ha följande lydelse, dels att 7 5 skall ha följande lydelse.

Handikapputredningens förslag

Psykiatriutredningens för- slag

Denna lag innehåller bestämmelser om insatser för särskilt stöd och särskild service åt personer

1. med utvecklingsstöming, autism eller med bestående begåvningshandikapp efter hjärnskada i vuxen ålder eller

2. med andra stora och varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som inte beror på normalt åldrande, men som föror— sakar betydande svårig- heter i den dagliga livs- föringen och därmed ett omfattande stödbehov.

2. med andra stora och varaktiga fysiska funk— tionshinder som inte beror på normalt åldrande, men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stödbehov.

(alt.1)

3. med långvarig eller återkommande nedsättning av den sociala funktions- förmågan till följd av svår psykisk störning, som inte beror på normalt åldran— de, men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stöd- eller servicebehov.

Handikapputredningens Psykiatriutredningens för- förslag slag

(alt.2)

3. med långvarig eller återkommande nedsättning av den sociala funktions- förmågan till följd av svår psykisk störning, som inte beror på normalt åldran- de, men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett stöd- eller servicebehov som är nöd— vändigt att tillgodose för att individen skall kunna fungera socialt.

65

Insatser för särskilt stöd eller särskild service är

1. rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav på särskilda kunskaper om problem och livsbetingelser för människor med stora funktionshinder,

2. biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till sådan assistent, till den del som inte täcks av lagen (1962:381) om allmän försäkring,

3. tidsbunden hemtjänst,

4. biträde av kontaktperson,

5. daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder som saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig,

6. korttidstillsyn för skolungdom över 12 är i anslutning till skoldagen samt under lov och ferier,

7. korttidsvistelse utanför det egna hemmet och avlösarser— vice i hemmet,

8. boende i familjehem eller elevhem för barn och ungdo— mar som behöver bo utanför föräldrarhemmet,

9. bostad med särskild service för vuxna.

Handikapputredningens Psykiatriutredningens för- förslag slag

10. biträde för psykiskt störda av personligt om- bud.

I insatserna enligt första stycket 5—9 ingår också omvård— nad. I insatserna boendei elevhem samt bostad med särskild service för vuxna ingår också fritidsverksamhet och kultu- rella aktiviteter.

75

Varje landstingskommun skall, om inte annat överenskoms enligt 9 5, svara för insatser enligt 6 första stycket 1.

Varje kommun skall, om Varje kommun skall, om inte annat överenskoms inte annat överenskoms enligt 9 &, svara för insat— enligt 9 5, svara för insat- ser enligt 6 5 2—9. ser enligt 6 & 2—10.

3. Förslag till Lag om ändring i lagen (1990: 1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso— och sjukvård

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (l990:l404) 1 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård

dels att de nuvarande 6—9 55 skall betecknas 10—13 55, dels att de nuvarande 10—11 && skall betecknas 15—16 åå, dels att 6—9 (55 skall ha föjande lydelse, dels att en ny paragraf, 14 &, skall införas dels att rubrikerna närmast före nuvarande 6, 9 och 11 55 skall sättas närmast före de nya 10, 14 och 16 55.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 6 & Psykiatrisk vård

En kommun har betal- ningsansvar för långvarig psykiatrisk slutenvård vård eller familjevård som be- drivs av landsting eller en enskild vårdgivare. Betalningsansvaret gäl- ler inte sådan vård som ges enligt lagen (199I.'1128) om psykiat- risk tvångsvård eller enligt lagen (l991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Nuvarande lydelse

75

85

Föreslagen lydelse

Kommer inte en lands— tingskommun och en kom- mun överens om annat av- ser betalningsansvaret de patienter som vårdats sammanhängande mer än sex månader.

Ersättning för långvarig psykiatrisk vård vid in- rättning som tillhör ett landsting lämnas antingen med ett belopp som mot— svarar landstingets ge— nomsnittliga årliga själv— kostnad för den aktuella vårdformen eller, om landstingsets och samt- liga kommuner i lands- tingskommunen kommer överens om det, med be— lopp som svarar mot den årliga genomsnittliga självkostnaden för olika kategorier av psykiatrisk vård.

Regeringen kan årligen fastställa de belopp som avses i första stycket.

Nuvarande lydelse

En landstingskommun och en kommun kan gemen- samt bestämma att kom- munen skall ha betalnings- ansvar även för sjukhus- anknuten hemsjukvård och psykiatrisk långtidssjuk- vård med huvudsaklig om- vårdnadsinriktning.

l4å

Föreslagen lydelse

Ersättning för långvarig psykiatrisk vård vid en- skild vårdinrättning eller familjevård lämnas med det belopp som motsvarar landstingets kostnader för vården.

Annan sjukvård

En landstingskommun och en kommun kan gemen— samt bestämma att kom- munen skall ha betalnings- ansvar även för sjukhus- anknuten hemsjukvård och annan psykiatrisk vård än den som avses i 6—9 55.

Landstinget och kommunen bestämmer gemensamt de för- utsättningar som skall gälla för sådant betalningsansvar.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1993. Om landsting och kommun träffat överenskommelser beträffande psykiatrisk vård enligt nu gällande bestämmelser skall dessa tillämpas även efter att denna lags ikraftträdande.

4. Förslag till Lag om ändring i socialtjänstlagen (l980:620)

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen (1980:620) att 21 5 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 21 å

Socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra.

Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är anpassat efter hans behov av särsldlt stöd. Kommunen skall inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd av sådana svårigheter som avses i första stycket behö- ver ett sådant boende.

Socialnämnden skall ini- tiera, planera och sam— ordna de sociala insatser som långvarigt psykiskt störda behöver.

"Denna lag träder i kraft den 1 juli 1993.

5. Förslag till Lag om landstingens betalningsansvar för viss missbrukarvård

Härigenom föreskrivs följande.

1 5 Ett landsting och en kommun får bestämma att lands- tinget skall ha betalningsansvaret för personer med allvarliga psykiska störningar som är i behov av psykiatrisk vård och som är intagna på hem för vård eller boende med stöd av lag 1988z870.

Betalningsansvaret får avse personer som är folkbokförda i landstinget. Landsting och kommun bestämmer i övrigt de förutsättningar som skall gälla för ett sådant betalningsan- svar.

2 5 Har ett landsting och en kommun träffat en överens— kommelse som avses i 1 5, får kommunen lämna sådant ekonomiskt bidrag till landstinget som motiveras av överens- kommelsen.

3 & Sekretess hindrar inte att en kommun till ett landsting lämnar uppgift om namn och folkbokföringsadress beträffan- de personer för vilka landstinget har betalningsansvar.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.

1 Inledning

1.1. Direktiv

Regeringen tillkallade den 11 maj 1989 en särskild utredare med uppgift att överväga och föreslå olika åtgärder för att uppnå en förbättrad och effektivare service och vård till psykiskt störda. Som särskild utredare utsågs förre general- direktören Maj—Britt Sandlund. Utredningen antog namnet Mentalservicekommittén. Dess direktiv (dir. 1989z22) åter— finns i bilaga 1.

Den 15 november 1990 beslutade regeringen om tilläggs- direktiv till utredningen som innebar att utredningen om- vandlades till en parlamentariskt sammansatt kommitté. Tilläggsdirektiven innebar också i vissa avseenden en av- gränsning och precisering av uppdraget och i andra avseen— den en utvidgning. Enligt dessa tilläggsdirektiv (dir. 1990:7l) skall uppdraget främst inriktas på att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisa- tion av stöd och vård till psykiskt störda. Åtgärderna skall syfta till att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i sam- hällslivet. Dessa nya direktiv omfattade inte bara psykiskt störda vuxna utan också psyldskt störda barn och ungdomar. Tilläggsdirektiven återfinns i bilaga 2.

Den 21 maj 1992 erhöll utredningen ytterligare tilläggs- direktiv (dir. 1992:67) där regeringen beslutade att Psykiat- riutredningen inte skall begränsas av de s.k. noll-direktiven. Utredningen skall dock lämna förslag med väl genomarbe- tade kostnadsberäkningar och i dessa redovisa samtliga kostnader för olika intressenter (staten, kommunerna, social- försäkringssektorn, företagen och enskilda). Kartläggning och analyser av psykiskt störda barns och ungdomars situa- tion ingår enligt dessa nya tilläggsdirektiv inte längre i utredningens uppdrag. Dessa tilläggsdirektiv återges i bilaga 3

Det här betänkandet avser således enbart vuxna psykiskt störda.

I uppdraget till Psykiatriutredningen ingår att kartlägga situationen för psykiskt störda vuxna samt att utvärdera och analysera hur den sektoriserade psykiatrin och de övriga förändringar från slutna till öppna vårdformer som skett under 1980-talet påverkat individ och samhälle. Denna kartläggning har avrapporterats genom att utredningen givit ut 8 olika delbetänkanden. Dessa olika delbetänkanden presenteras översiktligt i avsnitt 1.3.

Utifrån kartläggningen och analyser avseende psykiskt störda vuxnas situation skall kommittén enligt tilläggsdirekti— ven bl.a. överväga

den framtida organisationen av stöd och vård till psy— kiskt störda med beaktande av strukturella förändringar inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten

ansvarsfördelning och former för samverkan mellan kommuner och landsting,

former för samverkan med företrädare för arbetslivet former för samverkan med kriminalvården samt

former för samverkan med patient- och anhörigorganisa— tioner.

Utredningen skall också särskilt uppmärksamma de psykiskt långtidssjukas behov av

— bostäder av olika slag

arbetsrehabilitering och stöd för att uppnå och behålla varaktiga kontakter med arbetsmarknaden samt

insatser för en aktiv och meningsfull fritid tillsammans med andra.

Många psykiskt störda personer, kanske i första hand de psykiskt långtidssjuka, har stora svårigheter att själva be— vaka sina intressen i konkurrens med andra grupper i sam— hället. Intresset har därför främst fokuserats till de långvar- igt psykiskt stördas situation och behov. Kommittén bör också enligt direktiven överväga om särskilda insatser be— hövs och hur dessa i så fall bör utformas för att dessa perso— ners förhållanden skall förbättras. Behovet av att särskilda personer förordnas som stöd åt långtidssjuka bör därför

övervägas av utredningen.

Enligt direktiven bör utredningen också göra en analys av hur tillgängliga resurser på området används som grund för bedömning av om det inom tillgängliga finansiella ramar finns möjligheter att bättre möta de psykiskt stördas behov.

I direktiven framhålls också att kommittén bör uppmärk- samma problemen kring beroendeframkallande psykofarma— ka och därvid samråda med Socialstyrelsen och andra intres— senter. Dessa frågor kommer kommittén att behandla i ett särskilt betänkande som utges separat.

Den 15 februari 1990 överlämnade regeringen till Psykiat- riutredningen en riksdagsskrivelse angående rehabilitering av tortyroffer. Riksdagens socialutskott har i sitt betänkande l988/89:SoU 15 i fråga om rehabiliteringen av tortyroffer bl.a. anfört att regeringen bör överväga hur staten kan stödja en utbyggnad av stödverksamheter för flyktingar och invandrare med svåra psykiska och fysiska men i landsting- ens eller frivilligorganisationemas regi. Riksdagen har bifallit utskottets hemställan och regeringen har i sin tur överlämnat skrivelsen till Psykiatriutredningen. Också dessa frågor kommer utredningen att behandla i ett särskilt be- tänkande som utges separat.

1.2. Uppläggningen av utredningens arbete

Inom den psykiatriska värden har under hela 1980-talet pågått en snabb strukturomvandling. Denna utveckling från totalt omhändertagande vid stora institutioner till olika öppna vårdformer — har givit betydande välfärdsvinster för stora grupper av människor som drabbats av psykiska stör— ningar. Det pågår också ett viktigt utvecklingsarbete på flera orter i landet. Erfarenheterna visar emellertid att det finns en otillräcklig beredskap hos organ i samhället utanför den psykiatriska vården och stora brister i samordningen av olika insatser för att tillgodose psykiskt stördas behov av service, stöd och vård. Det har lett till onödiga förluster av välfärd och livskvalitet och är en av anledningarna till att Psykiatriutredningen har tillsatts.

Utredningen har i sitt arbete anlagt ett brett samhällsper-

spektiv. Vi har särskilt tagit fasta på att psykiskt störda som lever ute i samhället ofta är beroende av service och stöd från många olika myndigheter och organ. Det innebär bl.a. att vi i vårt arbete inte känt oss bundna av de gränser som olika huvudmannaskap sätter upp. Den som är psykiskt störd kan till och från eller samtidigt vara beroende av insatser från såväl psykiatrin som t.ex. primärvården, soci— altjänsten, arbetsförmedlingen, arbetsvården, försäkrings- kassan, skolan, laiminalvården och olika fackliga eller frivilliga organisationer. Patienternas egna organisationer samt anhöriga och andra närstående är inte minst viktiga i sammanhanget. Att utredningsuppdraget inbegriper en mängd olika samhällsområden innebär att vi haft en mycket komplicerad och omfattande uppgift. Det har också innebu— rit stora svårigheter när det gäller att få information om de olika myndigheternas insatser och resurser till psykiskt störda.

En viktig utgångspunkt för utredningens arbete har varit det uttalande i propositionen om Förbättrade boendeförhåll- anden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka (prop. 1984/85:142) som riksdagen antog år 1984, att alla även de som är långvarigt psykiskt sjuka skall ha rätt till egen bostad. Ett bra boende med ett anpassat stöd och en me- ningsfull sysselsättning måste enligt utredningen vara en rättighet om även de psykiskt störda skall få del av sam— hällets välfärd. Det är också en grund för en god prognos i den psykiatriska behandlingen. Det kan ge de psykiskt störda möjlighet att leva ett liv med exempelvis:

färre intagningar i sluten psykiatrisk vård, mindre medicinering,

mindre tvång, ökade möjligheter till rehabilitering, —— ökad autonomi m.m.

För t.ex. psykiskt långtidssjuka är det nödvändigt med väl- planerade mjuka övergångar från sluten psykiatrisk vård till öppen psykiatrisk vård och till hemtjänst, övrig socialtjänst och andra rehabiliterande insatser. Uteblir de sociala insat- serna i samband med en utskrivning från sluten psykiatrisk vård är risken stor för en snar återinläggning. Behovet av samordning och samverkan mellan den psykiatriska vården

och övriga organ i samhället är därför stort. Att lyfta fram de sociala insatsemas betydelse för en framgångsrik behand- ling och behovet av samordning dem emellan har således varit en av huvuduppgiftema för utredningens arbete.

En huvuduppgift för utredningen har enligt direktiven varit att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördel- ning och organisation av stöd och vård till psykiskt störda för att få till stånd en bättre samordning av resurserna. Detta i syfte att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhälls— livet. I vårt kartläggningsarbete har vi anlagt ett patient- och anhörigperspektiv. Det har alltså varit angeläget att lyssa på dem som i första hand är berörda - de psykiskt störda själ- va, deras anhöriga och representanter för dessa.

Utredningen har därför löpande haft en dialog med Riks- förbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH) och Intres- seföreningen För Schizofreni (IFS) och också anordnat en hearing med representanter för dessa båda organisationer. Denna hearing resulterade i ett särskilt delbetänkande (SOU l991:78) där deras synpunkter och förslag till förändringar redovisas.

Utredningen koncentrerade i ett första skede sitt arbete på att göra en grundläggande problembeskrivning av psykiskt stördas situation i samhället. Därefter har kartläggnings- arbetet inriktats mot de områden där det saknats underlag och där har utredningen tagit egna initiativ till kompletteran- de undersökningar och seminarier som behandlat olika frågor kring psykiskt störda.

I juni 1991 anordnade utredningen ett seminarium om boende och bostadsplanering för psykiskt störda där bl.a. RSMH:s och IFS synpunkter på brister och behov gavs en framskjuten plats. Seminariet resulterade i ett särskilt delbe- tänkande (SOU 1991:92) om psykiskt stördas boende.

I november 1991 anordnade Medicinska forskningsrådet (MFR) på initiativ av Psykiatriutredningen ett seminarium kn'ng vården av psykiskt långtidssjuka och aktuell forskning på området. Även detta seminarium har resulterat i ett särskilt delbetänkande (SOU 199246).

I januari 1992 anordnade utredningen ett seminarium i Norrköpings kommun utifrån en kartläggning av antalet psykiskt störda i kommunen, samhällets samlade resurser till

dem och en inventering av deras olika behov. Med detta underlag som grund diskuterades med företrädare för psy- kiatrin, socialtjänsten, primärvården, försäkringskassan, ar- betsförmedlingen, AMI, kriminalvården, RSMH och IFS i kommunen hur samverkan fungerar, hur nuvarande resurser används och om det fanns andra, bättre sätt att organisera arbetet gemensamt för att tillgodose de psykiskt stördas behov.

Utredningen har besökt USA, England och de nordiska länderna för att även hämta intryck utifrån. Psykiatrins omstrukturering mot decentraliserade och mer öppna vård- former är en internationell företeelse och de problem vi upplever i Sverige vad gäller ansvarsfördelning och sam- verkan frnns också i många andra länder. Intrycken utifrån har redovisats i två delbetänkanden ett om psykiatrin i Norden i ett jämförande perspektiv (SOU 199241) och ett om stöd och samordning kring psykiskt störda utifrån studi- er av s.k. "case management" i USA och England (SOU 1991:88).

Utredningen har vidare genomfört två omfattande enkät- undersökningar - en till samtliga kommuners socialtjänst och en till försäkringskassoma och intygsskrivande läkare vad gäller samtliga beslut om förtidspension och sjukbidrag utifrån psykiatrisk diagnos som togs under oktober och november 1991. Resultaten från dessa undersökningar har avrapporterats i två delbetänkanden (SOU 1992:3 och SOU 1992:77).

Som ett led i kartläggningsarbetet har utredningen också skrivit till samtliga psykiatrisektorer, kommuner, RSMH:s och IFS lokalföreningar med en förfrågan om pågående projekt- och utvecklingsarbeten som riktar sig till psykiskt störda för att få en bild av den aktuella utvecklingen i lan- det. Detta material finns redovisat i ett delbetänkande från utredningen (SOU 1991:47).

När det gäller den psykiatriska vårdens struktur, innehåll och organisation överenskom utredningen med Socialstyrel- sen om hjälp med kartläggningsarbetet. Socialstyrelsen har för utredningens räkning kartlagt bl.a. följande:

1. Epidemiologiska data kring psykiskt störda 2. Psykiatriska resurser 3. Vårdutnyttjande inom psykiatrin

4. Den psykiskt stördes livssituation och ej tillgodosedda behov

5. Har målen för 1980-talets psykiatriska vård förverkligats och hur har effekten för de psykiskt störda blivit? Även detta material har redovisats i ett särskilt delbetänkan- de från utredningen (SOU 1992:37). Spri och Landstingsförbundet har under utredningsarbetets gång på egna initiativ genomfört utredningsarbeten som överlämnats till Psykiatriutredningen. T.ex. har Spri på uppdrag av Landstingsförbundet genomfört studien "Sam- verkan mellan psykiatrin och dess vårdgrannar" som liksom en del annat material från Spri ingått i underlaget för ut- redningens överväganden och ställningstaganden. I kapitel 5 görs en utförlig genomgång av utredningens utgångspunkter för sina överväganden och förslag.

1.3. Psykiatriutredningens delbetänkanden i sammandrag

Vi har valt att efter hand presentera kartläggningsmaterialet och övrigt bakgrundsmaterial i ett flertal delbetänkanden. Detta för att löpande under arbetets gång ge spridning åt kartläggningsmaterialet och därigenom få uppmärksamhet och diskussion kring de psykiskt stördas situation i samhället och också få synpunkter att dra nytta av i utredningsarbetet.

Att bidra till en förändringsprocess som innebär att psy— kiskt stördas behov tillgodoses, att verksamheter med god kvalitet erbjuds och att insatserna på ett bra sätt samordnas kring individen har varit en av våra huvuduppgifter. På många håll i landet har man redan påbörjat denna föränd- ringsprocess. I vår första rapport PÅ VÄG exempel på för- ändringsarbeten inom verksamheter för psykiskt störda (SOU 1991:47), var ambitionen att ge exempel på förändrings- verksamheter som täcker in flertalet av de organ i samhället som är aktuella i stödet till psykiskt störda personer. Rap- porten redovisar mer än 160 olika projekt och utvecklings- arbeten som riktar sig till psykiskt störda.

Rapporten visar att det pågår ett ambitiöst förändringsarbe- te runt om i landet. Här finns många intressanta projekt och utvecklingsarbeten som andas stor förändringsvilja.

Påfallande är emellertid de stora skillnaderna i föränd- ringstakt mellan olika delar av landet. De viktigaste orsaker- na till dessa skillnader är att varken utbyggnaden av de öpp- na vårdformema eller samverkan med primärvården och pri- märkommunerna kommit lika långt i olika landsting. Psy- kiskt störda möter alltså en mycket varierande vård och service beroende på var i landet de bor. Framför allt är skillnaderna stora mellan storstäderna och övriga delar av landet.

Det förändringsarbete som pågår präglas också av en betydande osäkerhet. I första hand gäller denna osäkerhet ansvarsfördelningen mellan olika huvudmän. I vissa fall har osäkerheten lett till att huvudmännen börjat bygga upp resurser som egentligen inte tillhör deras ansvarsområde. Exempelvis har den psykiatriska värden på sina håll byggt upp boendekollektiv, gruppbostäder eller dagcentraler för psykiskt störda trots att boende och sysselsättning i första hand är en primärkommunal uppgift.

Det konstateras i rapporten att Sverige i ett internationellt perspektiv sannolikt har unika resurser att tillgodose psy- kiskt stördas behov av service, stöd och vård. Att alla be- hoven ännu inte kunnat tillgodoses beror inte främst på att det saknas resurser i samhället utan troligen på brister i samordningen, oklarheter i ansvars- och uppgiftsfördelning- en och på att olika berörda huvudmän inte har ett gemen- samt synsätt och gemensamma arbetsformer. Rapporten ger konkreta exempel på lösningar på dessa problem och är ett försök att stimulera diskussionen av hur man kan utveclda olika verksamheter för att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhället.

I början av år 1991 anordnade Psykiatriutredningen en hearing med representanter från Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH) och Intresseföreningen För Schizofreni (IFS). RSMH och IFS presenterade vid hearing- en sina erfarenheter, krav och önskemål när det gäller sam- hällets service, stöd och vård till de psykiskt störda. Till- sammans med intervjuer med psykiskt störda och anhöriga samt skriftligt material från RSMH och IFS utgjorde denna hearing underlag till vår andra delrapport, KRAV PÅ FÖR- ÄNDRING— synpunkter från patienter och anhöriga (SOU

1991:78).

I rapporten redovisas också en studie av service, stöd och vård till psykiskt störda i två psykiatriska sektorer den ena i en storstad och den andra i ett landsbygdsområde. Studien har gjorts som intervjuer dels med patienter och anhöriga, dels med personal som arbetar i psykiatrin, primärvården, socialtjänsten, försäkringskassan, arbetsförmedling, bostads- förmedling och ett bostadsföretag i de här två sektoremas upptagningsområde.

Utifrån rapporten kan bl.a. konstateras att de psykiskt störda fortfarande har en mycket svag ställning både i vår- den och i samhället i övrigt. Patienter och anhöriga ger en svidande kritik mot psykiatrin, mot kommuner, landsting och myndigheter som sviker patienter och anhöriga. Kriti- ken inriktar sig huvudsakligen på psykiatriska vårdföreträ- dares bemötande av anhöriga, på den ensidiga och över- drivna medicineringen, på frånvaron av samverkan mellan landsting och kommuner, på tvångsvården och på bristande resurser för rehabilitering.

RSMH ger i rapporten bl.a. följande förslag till föränd- ringar, sammanfattade i ett tiopunktsprogram:

Förbättra den akutpsykiatriska servicen Bort med den medicinska modellen Avveckla mentalsjukhusen Utveckla alternativa vårdformer Glöm inte vardagsstödet och boendet Vårdgivare och myndigheter måste samarbeta Samverka med RSMH Stöd de närstående . Samhället måste ersätta kostnader för psykoterapi 10. Stärk rättssäkerheten och inför rätt till drogfri vård.

090395"?pr

IFS framför i rapporten följande krav och önskemål:

l. Vidareutbildning av läkare och vårdpersonal för ökad delaktighet av anhöriga i värden, för en bättre kommu- nikation och för en mindre avvisande attityd

2. Organisera utbildningar för anhöriga till schizofrena

3. Erbjud anhöriga ett krisstöd i svåra situationer i stället för att awisa dem

4. Inrätta rehabiliteringshem med program anpassade till patientens individuella behov och som anger mål och tidsramar för patientens rehabilitering

5 . Inrätta fler dagvårdsavdelningar inom varje psykiatrisk sektor

6. Satsa på fler psykosteam i öppenvården

7. Upprätta klarare riktlinjer för ansvaret mellan landsting och kommuner och inför sanktioner för brott mot social— tjänstlagen

8. Ålägg kommunerna att kartlägga behovet av bostäder, sysselsättning och social gemenskap för schizofrena

9. Se över sekretesslagen så att det blir möjligt att infor- mera om utskrivningar.

Sammantaget ger den här rapporten ett värdefullt bidrag till belysningen av de psykiskt stördas situation i samhället och patient— och anhörigorganisationemas erfarenheter, önskemål och krav på förändringar som det har varit viktigt för ut- redningen att beakta.

Vår tredje delrapport STÖD OCH SAMORDNING KRING PSYKISKT STÖRDA -— ett kunskapsunderlag (SOU 1991:88) tar upp den i direktiven berörda frågan om "behovet av att särskilda personer förordnas som stöd åt psykiskt långtids- sjuka", utifrån bl.a. studier av s.k. "case management" i USA och England.

Case management har utvecklats och etablerats i stor skala i USA och börjar också byggas upp i England. Det är en stödform som brett försöker hantera de nya förutsättningar som satsningen på öppna vårdformer inom psykiatrin givit. Rapporten ger ett kunskapsunderlag som beskriver och diskuterar möjligheterna att tillämpa case management som metod även i Sverige, men utan att ta ställning för eller emot.

Boendet är en central fråga i arbetet med att förbättra livssituationen för de psykiskt störda. I vår fjärde delrapport RÄTT TILL BOSTAD — om psykiskt stördas boende (SOU 1991:92) behandlas denna fråga. Syftet med rapporten var att redovisa fakta om psykiskt stördas boendesituation i dag, deras behov och deras rättigheter när det gäller att erhålla

ett bra boende i en god boendemiljö. Rapporten försöker också klarlägga de problem, hinder och möjligheter som finns för att understödja en fortsatt utveckling i positiv riktning.

De flesta personer med psykiska handikapp klarar eget boende med visst stöd från hemtjänsten. Men från både psykiatrin och socialtjänsten rapporteras att vissa grupper ändå saknar lämpliga boendeformer. Ensamhet, otrygghet, avsaknad av sysselsättning och brist på sociala kontakter skapar problem för dessa och nu efterlyses alternativ som t.ex. gruppboende, serviceboende, halv- eller helskyddade boendeformer. Av rapporten framgår bl.a. att över hälften av de psykiskt störda som i dag är inskrivna i sluten psykiat- risk vård saknar egen bostad dvs. mer än 7 000 personer. Vräkningar av psykiskt störda är också ett ökande problem som påtalas i rapporten.

Behoven av anpassade boendeformer i kombination med möjligheter till sysselsättning för psykiskt störda är enligt rapporten mycket dåligt tillgodosedda i dagens svenska sam- hälle. I första hand gäller detta människor som i unga år drabbats av psykiska störningar och aldrig har kommit ut i arbetslivet.

Orsakerna till dessa brister är många. Den psykiatriska vården tycks inte riktigt ha insett nödvändigheten av eller haft förmåga att tillräckligt tydligt förmedla informationen om de psykiskt stördas behov av hjälp i det dagliga livet, utanför den egentliga vårdsituationen. Kommunerna som i dag har ansvaret för att tillgodose de psykiskt stördas behov av olika boendeformer, har saknat kunskaper om behoven av bostäder och sysselsättning för den här gruppen invånare och har därmed inte haft någon beredskap när behoven aktualiserats. Samarbetet mellan kommuner och landsting har fungerat dåligt eller inte alls. Detta har haft till följd att strategier och arbetsformer för ett anpassat stödboende med sysselsättning i allmänhet saknas inom kommuner och lands- ting.

Mot bakgrund av den målmedvetna satsning på avinsitutio- nalisering och den betydelse boendet och boendestödet har för dessa förändringar är det enligt utredningens mening anmärkningsvärt att boendefrågoma för psykiskt störda hittills rönt en sådan liten uppmärksamhet i utvecklings-

arbetet. Ett bra boende med ett anpassat stöd och en me- ningsfull sysselsättning måste vara en rättighet för de psy- kiskt störda om de skall få del av välfärden. Det är också en förutsättning för en god prognos i den psykiatriska behand- lingen.

Psykiatrins omstrukturering till decentraliserade och mer öppna vårdformer förutsätter en långtgående samordning, främst mellan den psykiatriska vården och kommunernas socialtjänst. När man diskuterar insatser för psykiskt störda finns dock fortfarande en tendens att fokusera diskussionen enbart på den psykiatriska vårdens struktur. Detta förhåll- ningssätt är emellertid föråldrat om man vill lägga upp en strategi för att förbättra psykiskt stördas situation som hel- het. Vår femte delrapport PSYKISKT STÖRDAS SITUA— TION I KOMMUNERNA - en probleminventering ur social- tjänstens perspektiv (SOU 1992:3) är en redovisning av enkätsvar som utredningen inhämtat från kommunernas socialtjänst. Svaren speglar socialtjänstens syn på problem, samarbete, resurser och förändringsbehov kring insatser för psykiskt störda personer. Rapporten omfattar enkätsvar från 160 kommuner. Nedan redovisas en punktvis sammanfatt- ning av de synpunkter som majoriteten av de 160 kommu- nerna lyfter fram i sina svar.

Pågående omstrukturering inom psykiatrin har lett till en övervältring av kostnader på kommunernas socialtjänst — Målen och ansvarsfördelningen är oklar. Var går grän- sen mellan psykiatrins ansvar och socialtjänstens insat- ser?

- Hur skall gruppen psykiskt störda definieras och hur skall avgränsningen gentemot t.ex. dem med psykiska besvär eller psykosociala problem göras? Socialtjänsten upplever här trycket av det yttersta ansvaret tungt, speciellt för de psykiskt störda som den inte har till- räcklig kompetens varken för att bedöma eller behandla

Samhällets insatser är inte anpassade till de verkliga behov som psykiskt störda har

Socialtjänstens personal upplever stora svårigheter i samarbetet med psykiatrin. Den psykiatriska vårdperso- nalen underlåter t.ex. ofta att informera socialtjänsten

inför utskrivningar

Den psykiatriska vården ger inte tillräckligt stöd när det gäller behandlingen av psykiskt störda missbrukare och äldre

Hemtjänstens personal efterlyser utbildning och hand- ledning från psykiatrin

Många psykiskt störda i eget boende lever socialt isole— rade. Lämpliga boendeformer och mellanvårdsformer saknas

Det är svårt att skapa meningsfull sysselsättning/arbete

— Socialtjänsten och psykiatrin vet för lite om varandras verksamheter och kompetens. Det finns också stora skillnader mellan den verklighet som personalen inom socialtjänsten ser respektive vad den anser personalen inom psykiatrin möter

— En positiv utveckling har påbörjats

— Ett enhetligt kommunalt huvudmannaskap för den psyki- atriska öppenvårdsverksamheten förordas.

Socialtjänstens synpunkter kan sammanfattas så här: Psykiat- rin har för lite samarbete med socialtjänsten inför utskriv- ningama av psykiatriska patienter, socialtjänsten och psy- kiatrin har olika uppfattning om vem som skall göra vad och de saknar ett gemensamt agerande som är till gagn för de psykiskt störda. De olika "kulturerna" inom socialtjänst och psykiatrisk vård har en tendens att tala förbi varandra snara- re än att tala med varandra.

Vår sjätte delrapport, PSYKIATRIN I NORDEN ett jäm- förande perspektiv (SOU 1992z4), beskriver hur den psy- kiatriska vården ser ut i de nordiska länderna. Den psykiat- riska vårdorganisationen i de nordiska länderna har trots de samhälliga och kulturella likheterna ett antal distinkta olik- heter som gör dem särskilt intressanta för en jämförande analys.

Av rapporten framgår bl.a. att Sverige satsar relativt sett större resurser inom hälso- och sjukvården än de övriga nordiska länderna. Jämförbara siffror för de nordiska län- derna från åren 1988—1990 visar också på rätt stora skillna-

der när det gäller antalet vårdplatser inom psykiatrin per 100 000 invånare. Högst ligger Finland med 245 platser, därefter Sverige med 208, Norge med 193, Island med 170 och lägst Danmark med 139 platser per 100 000 invånare inom sluten psykiatrisk vård.

Också när det gäller psykiatrisk tvångsvård föreligger stora skillnader mellan de nordiska länderna. De största skillna- derna finns mellan å ena sidan Danmark och Island där 4,0 resp. 3,5 % av alla intagningar i psykiatrisk vård skedde med tvång, och å andra sidan de övriga nordiska länderna där Norge med 38 % ligger högst i statistiken. I Finland hade 21 % av alla inneliggande i psykiatrisk vård tagits in med tvång och i Sverige 16 %. Det är oklart vilka orsaker- na till de stora skillnaderna i psykiatrisk tvångsvård mellan de nordiska länderna är. En faktor kan vara att missbrukspa— tienter, särskilt alkoholmissbrukare, åtminstone i Sverige jämfört med Danmark och Island i större utsträckning har tagits in med tvång enligt lagen om sluten psykiatrisk vård.

Under senare delen av l980-talet har en systematisk av- veckling av de psykiatriska sjukhusplatsema skett i samtliga nordiska länder parallellt med en utyggnad av den öppna vården. I Norge och Danmark finns en vaknande oro för att den öppna vårdens utbyggnad inte hunnit med avvecklingen av vårdplatser, vilket eventuellt börjat visa sig i ökat utnytt- jande av den slutna vården. En betydande minskning av andelen tvångsvårdsingripanden sker i samtliga länder, men kanske främst i Sverige och i Finland.

En ingående beskrivning av den psykiatriska vårdens utveckling i Sverige ges i det sjunde delbetänkandet PSY— KIATRIN OCH DESS PATIENYER — levnadsförhållanden, vårdens innehåll och utveckling (SOU 1992:37). Socialsty- relsen har på uppdrag av Psykiatriutredningen svarat för en serie studier under år 1991 och för den slutna vårdens an- vändning även gjort jämförelser med uppgifter från 1960- talets slut och framåt.

Lättare former av psykisk störning förekommer hos unge- fär 13 % av befolkningen. Detta framgår både vid mätning- ar riktade direkt till människor och vid bedömningar som gjorts i primärvården. Allvarligare psykiska sjukdomar psykoser har 2 % av befolkningen och av dessa har en fjärdedel diagnosen schizofreni. Bland psykiskt långtidssjuka

är välfärden och livskvaliteten klart sämre än för befolk- ningen i övrigt. De psykiskt störda i yngre åldersgrupper har sämre levnadsförhållanden också i jämförelse med kroppsligt handikappade i samma åldersskikt.

Den psykiatriska värden har genomgått en kraftig omorga- nisation. Den var tidigare koncentrerad till mentalsjukhusen och ett fåtal enheter vid lasarett men är nu organiserad som verksamheter av olika slag utanför sjukhus. Det finns nu 375 mottagningar och dagsjukvårdsenheter. De flesta av dessa ingår i de sektorskliniker med områdesansvar som skapats över landet. Även om minskningen av vårdplatser i första hand skett på mentalsjukhus och sjukhem har målsätt- ningen att all akut- och korttidsvård inkl. tvångsvården skall ges vid lasarett ännu inte uppnåtts.

Till problemen för den slutna vården hör att många frivil- ligt vårdade har långa vårdtider och att institutionerna i praktiken utnyttjas som varaktigt boende. När aktiv behand- ling och rehabilitering behöver ske under längre tid är min- dre, från sjukhus utlokaliserade enheter med hemlik miljö att föredra men en utveckling i denna riktning har endast påbörjats.

I den öppna vården bedrivs en mycket omfattande mottag- ningsverksamhet. På olika sätt kan emellertid påvisas att det finns brister i det psykiatriska stödet till de långvarigt psy- kotiska patienterna. Arbetsformema behöver anpassas bättre till de långtidssjukas behov. I fråga om vårdinnehållet finns det icke tillgodosedda behov av psykoterapeutiska insatser liksom svagheter i uppföljningen av långtidsmedicinerande patienters ordinationer.

Psykiatri, primärvård och socialtjänst behöver ofta sam- verka. De problem som är förknippade med en sådan sam- verkan och den kritik som riktas mot bristerna tas upp i det nämnda delbetänkandet. Psykiatrins personal redogör för omfattande sociala stödbehov för den aktuella patientgrup- pen men den samverkan som skulle underlätta för individer- na att få adekvat hjälp är dåligt utvecklad. Det gäller även samarbetet med patientorganisationer och anhöriga.

Delbetänkandet visar på avsevärda regionala variationer mellan sjukvårdshuvudmännen i fråga om resurstillgång, kostnader, organisation och resursanvändning. Dessa skill- nader aktualiserar genomförandet av utvärderingar som kan

belysa långtidseffekten av vården inte bara i relation till den psykiatriska organisationen utan i ett individ- och ett sam- hällsperspektiv.

För att bl.a. ge Psykiatriutredningen underlag i sitt arbete med service, stöd och vård till psykiskt långtidssjuka arran- gerade Medicinska forskningsrådet i Stockholm den 7—8 november 1991 ett seminarium. Seminariet inriktades på frågor om effektmått i uppföljning, utvärdering och for- skning kring psykiskt långtidssjuka. Detta seminarium redo- visas bl.a. i vårt åttonde delbetänkande LIVSKVALITET FÖR PSYKISKT LÄNGTIDSSIUKA forskning kring servi- ce, stöd och vård (SOU 1992:46). Vid seminariet framkom bl.a. att man med enkla men konsekventa insatser kan nå mycket goda resultat på lång sikt även med svårt kroniskt psykiskt sjuka patienter. När det gäller primär prevention av schizofreni har nya studier visat på positiva möjligheter. Det schizofrena anlaget kan neutraliseras i en harmonisk upp- växtmiljö.

Den långtidssjukes oberoende och livskvalitet samt graden av självständighet för de anhöriga diskuteras i delbetänkan- det. På senare år har sårbarhets-stress-hypotesen vid lång- variga schizofrena störningar fått förnyad aktualitet. De anhörigas känslomässiga reaktioner och attityder gentemot den sjuka familjemedlemmen har tilldragit sig uppmärksam- het. Mot denna bakgrund har psykopedagogiska interventio- ner och anhörigundervisning utvecklats.

En teoretisk modell för att värdera effektkriterier vid forskning kring psykiskt långtidssjuka presenteras i delbe- tänkandet. Modellen möjliggör att värdera insatserna inte bara från psykiatrin utan från hela det lokala välfärdsutbudet med analys av samspelet mellan de olika insatserna. På individnivå föreslås att effektmålen relateras till viktiga etiska principer: göra nytta utan att skada, respektera auto- nomin och rättviseprincipen.

Under seminariet diskuterade fyra grupper behov av for- skning kring effektmått på olika delområden, nämligen forskning om

— att mäta behandlingseffekter under långvariga sjukdoms- förlopp

att mäta effekter på patientens och familjens självstän- dighet och sociala situation

att mäta effekter av samhällets stödinsatser för de som är långtidspsykotiska

hur man mäter och värderar etiska målkonflikter.

I delbetänkandet ingår också en kunskapsöversikt av Johan Cullberg om psykosociala åtgärder vid schizofreni och hur sådana kan påverka Sjukdomsförloppet. Han framhåller att schizofrenivården skall ske med en specialiserad organisa- tion, som vid första tecken på psykos bör ha möjlighet att göra hembesök och försök till familjeintervention. Varje patient måste ha en personlig behandlare och insatserna måste flexibelt anpassas till patientens och familjens behov. En hög kontinuitet måste eftersträvas. Den medicinering som behövs kan ske med lägre doser om man samtidigt har aktiva psykosociala stödåtgärder. En flexibel krisgrupp skall finnas tillgänglig dygnet runt. Till detta måste kopplas sam- hällets bistånd i form av rehabilitering, arbetsträning och stödboende.

Slutligen ingår i delbetänkandet en studie av användningen av neuroleptika i sluten psykiatrisk vård. Socialstyrelsen har gjort en enkätundersökning omfattande ett tiondedels urval av de inneliggande patienterna en viss dag i mars 1992. Det framkommer att 64 % av de inneliggande patienterna be- handlas med neuroleptika som antipsykotisk behandling me— dan ytterligare 13 % får neuroleptika som lugnande medel eller sömnmedel. En större andel av de patienter som vår- dats över tre år har neuroleptikabehandling än av dem med kortare vårdtid. De patienter som får antipsykotisk behand- ling med neuroleptika får denna i 31 procent av fallen i form av depåpreparat, ofta i kombination med peroral neu- roleptikamedicinering. I 12 % av de behandlade fallen är doserna högre än de rekommenderade. En tredjedel av alla patienter behandlas med bensodiazepinpreparat. De flesta schizofrena patienter får naturligtvis neuroleptika men var fjärde får också behandling med bensodiazepiner.

Psykiatriutredningen har genomfört en särskild studie över förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diagnoser som grund. Resultaten från denna studie och en del annat material kommer att redovisas i vårt nionde delbetänkande

PS YKISKT STÖRDA I SOCIALFÖRSÄKRINGEN ett kun- skapsunderlag (SOU 1992:00) som kommer ut under hösten 1992.

1.4. Aktuella reformer och utredningar

I det följande tas kortfattat upp en del aktuella reformer och pågående statliga utredningar som berör Psykiatriutredning- ens område.

1989 års handikapputredning

Handikapputredningen har haft i uppdrag att utreda vissa frågor om samhällets stöd till människor med funktions- hinder. Huvuduppgiften har varit att kartlägga och analysera de insatser som görs inom socialtjänsten samt inom habilite- ringen och rehabiliteringen. Utredningsarbetet har i första hand gällt barn, ungdomar och vuxna med omfattande funk- tionshinder samt de små och mindre uppmärksammade handikappgruppema. Utredningens uppgift har varit att lämna förslag som kan leda till förbättringar och tillförsäkra dessa personer ett väl fungerande stöd.

Utredningen har presenterat fyra delbetänkanden och ett antal rapporter. Dess slutbetänkande presenterades under sommaren 1992.

Handikapputredningen har delat upp sitt arbete på så sätt att förslag till individinriktade insatser främst presenterats i delbetänkandet Handikapp Välfärd Rättvisa (SOU 1991:46). I slutbetänkandet Ett samhälle för alla (SOU l992z52) be- handlas i huvudsak generella åtgärder och det samspel som föreligger mellan generella och individinriktade åtgärder.

I delbetänkandet Handikapp Välfärd Rättvisa (SOU 1991:46) för utredningen bl.a. fram ett förslag till en rättig- hetslagstiftning lag om stöd och service till vissa funk- tionshindrade (LSS) som omfattar människor som till följd av stora funktionshinder har betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stödbehov. Lagförslaget refereras i bilaga 4.

Sammantaget räknar Handikapputredningen med att ca 100 000 personer (barn och vuxna) skulle få rätt till indivi- dinriktade insatser enligt LSS. I denna personkrets uppskat-

tar Handikapputredningen att ca 7 000—10 000 personer utgörs av svårt psykiskt störda med ett omfattande behov av stöd.

Om den handikappade behöver det skall han enligt Handi- kapputredningens förslag ha rätt till följande insatser i form av särskilt stöd och service.

rådgivning och annat personligt stöd biträde av personlig assistent tidsbunden hemtjänst biträde av kontaktperson daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder som saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig korttidstillsyn för skolbarn över tolv år korttidsvistelse utanför det egna hemmet och avlösarser-

vice i hemmet

8. boende i familjehem eller elevhem för barn och ung- domar

9. bostad med särskild service för vuxna.

&”PPPF

>]?)

Också inom flera andra områden föreslår Handikapputred- ningen förstärkningar när det gäller individinriktade insatser. Det gäller bl.a. habilitering/rehabilitering, hjälpmedel och färdtjänst.

Handikapputredningens slutbetänkande Ett samhälle för alla (SOU 1992:52) innehåller förslag om mer generella åtgärder. Åtta olika samhällsområden har ägnats särskild uppmärksamhet i slutbetänkandet. Dessa områden är bygg- naders och miljöers tillgänglighet, telekommunikationer, resor och övriga kommunikationer, samhällsinformation, media och kultur, arbetsmarknadssektom, näringsverksam- het samt den kommunala verksamheten.

Utredningen föreslår bl.a. följande:

— ett tillägg till förvaltningslagen med innebörden att funktionshindrade skall ha rätt till samhällsinformation på ett för den enskilde lämpligt medium

ett tillägg till kommunallagen med innebörden att kom- muner och landsting i all sin verksamhet skall tillförsäk— ra funktionshindrade likställighet med invånare i övrigt

— en avtalsmodell inom ramen för nuvarande regelsystem för kollektivtrafik, färdtjänst och sjukresor som ger samma villkor och möjligheter för funktionshindrade att resa som andra invånare

- en ny lag om arbetslivets tillgänglighet med bl.a. förslag om att arbetsgivare med minst 25 anställda skall till- handahålla praktikplatser för personer som omfattas av LSS

arbetsförmedlingens och arbetsmarknadsinstitutens resurser skall inriktas mer mot att biträda funktions- hindrade

ett tillägg till stadgan om olaga diskriminering i brotts- balken införs som möjliggör att väcka allmänt åtal i de fall en person diskrimineras på grund av funktions- hinder

en särskild handikappombudsman inrättas som dels skall ha en rådgivande och upplysande funktion, dels en roll som granskare och utvärderare av gällande lagstiftning på området

— att Statens Handikappråd avvecklas.

Ansvaret för service och vård till äldre och handikappa- de (Adelreformen)

Den s.k. Ädelreformen, som trädde i kraft den 1 januari 1992, syftar till att skapa klara ansvarsförhållanden och en ändamålsenlig organisation för att utveckla samhällsinsatser- na för äldre och handikappade. Kommunerna övertog i och med reformen ansvaret för sjukhem och andra somatiska långvårdsinrättningar inorn landstingen samt betalnings- ansvaret för somatiskt färdigbehandlade patienter på lands- tingens sjukvårdsinrättningar. Psykiatriska patienter ingår dock inte i betalningsansvaret och inte heller psykiatriska långvårdsinrättningar såvida inte kommuner och landsting kommer överens om detta. Kommunerna fick dock genom ett tillägg till 21 & i socialtjänstlagen ansvaret för att anord- na särskilda boendeformer eller bostäder med särskild servi- ce och sysselsättning för såväl fysiskt som psykiskt handi- kappade.

Genom reformen infördes en skyldighet för kommunerna att bedriva sjukvård i de särskilda boendeformema och i bostäder med särskild service. Kommunerna har även fått befogenhet att ge somatisk hemsjukvård i ordinärt boende. En kommun och ett landsting kan komma överens om att kommunen skall ta över hela ansvaret för hemsjukvården. Kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Kommunernas ansvar för att bedriva dagverksamheter förtydligas genom ett tillägg till 10 & socialtjänstlagen.

Kommuner och landsting kan utöver det obligatoriska betalningsansvaret komma överens om ett utvidgat kommu- nalt betalningsansvar för sjukhusanknuten hemsjukvård, psykiatrisk korttidsvård och psykiatrisk långtidssjukvård med omvårdnadsinriktning. Betalningsansvaret regleras i lagen (l990:l404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.

Ädelreformen innebär även att den tidigare obligatoriska socialnämnden blivit en fakultativ specialreglerad nämnd. Härvid kan nämnas att riksdagen våren 1991 även fattade beslut om införandet av en ny kommunallag från och med 1 januari 1992. Den nya lagen ger kommunen frihet att på det specialreglerade området själv bestämma vilka nämnder som skall inrättas för att fullgöra de kommunala uppgifterna och att bestämma om deras verksamhetsområden och inbördes förhållanden.

Socialstyrelsen fick i samband med reformen ett särskilt regeringsuppdrag att följa och utvärdera reformen.

Beslut om förstärkt arbetsgivaransvar m.m.

Riksdagen har i maj 1991 beslutat i enlighet med regering- ens förslag dels om arbetsmiljö och rehabilitering (prop. 1990/91:140) dels om rehabilitering och rehabiliterings- ersättning (prop. 1990/91:141). Förändringarna innebär ett ökat arbetsgivaransvar för det förebyggande arbetsmiljöarbe— tet och den yrkesinriktade rehabiliteringen m.m. för dem som har en anställning. De som står utanför arbetsmarkna- den omfattas dock inte av de förändringar som riksdagen beslutat om här.

Beslut om Samhall

Regeringen uppdrog i november 1990 åt en särskild utredare att göra en översyn av Samhall. Utredaren överlämnade i augusti 1991 betänkandet "Samhall, i går, idag, i morgon" (SOU l99lz67) till regeringen. Efter remissbehandling har utredningen lett till förslag (prop. 1991/92:91) om ombild- ning av Samhall till aktiebolag m.m. Riksdagen har i maj 1992 beslutat i enlighet med regeringens förslag. Den 1 juli 1992 ombildades den centrala stiftelsen Samhall och de 24 regionala stiftelsema till aktiebolag. Samhall skall fort- sättningsvis få medel med ett fast krontalsbelopp i stället för som tidigare med en viss procentsats av lönekostnaden för de arbetshandikappade arbetstagarna. Vidare ställer stats- makterna vissa krav på Samhall:

—. Samhall skall erbjuda en minsta sysselsättningsvolym om 31,9 miljoner arbetstimmar

Minst 40 % av rekryteringen skall avse utvecklings- störda, psykiskt störda och flerhandikappade

— Årligen skall ca 3 % av de anställda gå över till arbete på den reguljära arbetsmarknaden

— Samhalls behov av statlig ersättning skall minska under en femårsperiod, så att ersättningen högst motsvarar lönekostnaden för de arbetshandikappade anställda.

Nya lagar om psykiatrisk tvångsvård Den 1 januari 1992 trädde två nya lagar om psykiatrisk tvångsvård i kraft, nämligen lagen om psykiatrisk tvångs- vård (LPT) och lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). De ersätter den tidigare lagen om sluten psykiatrisk vård (LSPV) från 1967.

Den nya lagstiftningen ansluter till den utveckling mot starkt begränsad tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin under de senaste decennierna. Patienternas rättssäkerhet stärks genom att vårdtidema begränsas och domstolspröv- ning införs. Psykiatrisk vård skall i så stor utsträckning som möjligt ges i frivilliga former. Först när vård på frivillig grund inte är möjlig skall psykiatrisk vård med tvång till- lämpas och då endast om patienten är allvarligt psykiskt

störd och värden oundgängligen nödvändig. Ändamålet med tvångsvården skall vara att se till att patienten blir i stånd att frivilligt medverka till fortsatt vård.

Patientens vårdbehov skall vara avgörande för bedöm- ningen av om tvångsvård skall ges. Skyddet för omgivning- en skall beaktas, men inte tillmätas samma betydelse som tidigare. LPT bygger på en delvis ändrad syn på psykiska sjukdomar och därmed jämställd psykisk abnormitet. För att markera detta har begreppet "allvarlig psykisk störning" införts.

Tre förutsättningar måste samtidigt vara uppfyllda för att tvångsvård skall få användas:

— att patienten lider av en allvarlig psykisk störning

— att patienten på grund av sin psykiska störning och sina personliga förhållanden har ett oundgängligt behov av psykiatrisk heldygnsvård samt

att patienten motsätter sig den vård som behövs eller på grund av sitt psykiska tillstånd saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande.

Ett beslut om intagning för tvångsvård skall grunda sig på ett vårdintyg som är utfärdat av annan läkare än den som fattar intagningsbeslutet. Detta beslut skall fattas inom 24 timmar räknat från ankomsten till vårdinrättningen. Frivillig vård får omvandlas till tvångsvård (konvertering) bara om det finns uppenbar fara för att patienten kan komma att skada sig själv eller någon annan. Tvångsvården tidsbegrän— sas till fyra veckor. Frågan om vården behöver pågå där- utöver måste prövas av domstol. Vården kan då av domsto- len förlängas med fyra månader, därefter med ytterligare sex månader.

Patienten har rätt att få en stödperson utsedd av lands- tingets förtroendenämnd för att bistå honom i samband med domstolsprövningen och andra personliga frågor under tvångsvårdstiden.

LRV reglerar psykiatrisk tvångsvård för personer som av domstol överlämnats till rättspsykiatrisk vård samt för perso- ner som är anhållna, häktade eller intagna i kriminalvård.

Statsbidragen och kommunernas finansiering

I december 1991 överlämnade den kommunalekonomiska kommitten sitt betänkande "Kommunal ekonomi i samhälls- ekonomisk balans — statsbidrag för ökat handlingsutrymme och nya samarbetsformer" (SOU 1991:98) till regeringen.

En utgångspunkt för kommitténs förslag till statsbidrags- system har varit att minimera de penningströmmar som går mellan statlig och kommunal sektor på så sätt att en netto- ström av pengar från stat till kommun införs. En annan utgångspunkt har varit att åstadkomma ett statsbidragssystem som så långt möjligt utjämnar de ekonomiska skillnaderna mellan kommunerna och som ger största möjliga handlings- utrymme för kommuner och landsting att själva utforma sin verksamhet.

I kort sammanfattning innebär kommitténs förslag bl.a.

att regering och riksdag skall fatta långsiktiga och stabi- la beslut om vilken utveckling av den kommunala verk— samheten som är förenlig med samhällsekonomisk ba- lans

— att en lag införs, som innebär att kommuner och lands- ting inte skall åläggas nya uppgifter utan att de samtidigt får möjlighet att finansiera dessa med annat än höjda skatter

att 24 specialdestinerade statsbidrag, som i dag går till verksamheter för vilka kommuner och/eller landsting är ansvariga, slopas

— att nuvarande skatteutjämningsbidrag till kommunerna slopas

att ett statligt utjämningsbidrag till kommuner införs, som syftar till att så långt möjligt ge kommunerna lik- värdiga förutsättningar

— att ansvaret för de kommunala bostadstilläggen (KBT) samt bostadsbidragen förs över till staten

att den mellankommunala kostnadsutjämningen med anledning av Adel-reformen upphör

att nuvarande bidragssystem för landstingen i sin grund- struktur förblir oförändrat.

Riksdagen beslöt i maj 1992 att genomföra förändringarna i huvudsak i enlighet med utredningens förslag enligt ovan från och med 1 januari 1993.

Socialtj änstkommittén

I juni 1991 tillsatte regeringen en parlamentarisk utredning, socialtjänstkommittén, med uppgift att göra en allmän över- syn av socialtjänstlagen. Denna översyn skall bl.a. innefatta en utvärdering av socialtjänstlagens tillämpning och syfta till att tydligare avgränsa och klargöra socialtjänstens uppgifter och ansvarsområden. I direktiven anges att översynen främst skall inriktas mot följande huvudområden:

l. Socialtjänstlagens regler om rätten till bistånd, det ytter- sta ansvaret och vistelsebegreppet Överklagande av beslut inom socialtjänsten Kommunernas socialbidragsnormer Socialtjänstens framtida inriktning och organisation

5. Tillsyn, uppföljning och utvärdering.

efer->

Socialtjänstkommitténs och Psykiatriutredningens uppdrag berör varandra och i socialtjänstkommitténs direktiv anges att de bägge utredningarna bör samråda för att klara ut avgränsnings- och samverkansfrågor utredningarna emellan. Socialtjänstkommitténs arbete skall vara slutfört senast vid utgången av år 1993. Uppdraget vad avser att se över soci- altjänstlagens regler om rätten till bistånd, det yttersta an- svaret, vistelsebegreppet och överklagande av beslut inom socialtjänsten skall dock redovisas senast den 1 mars 1993.

Utredning av hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation

Regeringen har i mars 1992 tillsatt en parlamentarisk kom- mitté med uppdrag att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån.

Kommitténs överväganden skall grundas på en analys och värdering av i första hand tre olika finansierings- och orga- nisationsmodeller. De tre modellerna är:

— Reformerad landstingsmodell som bygger på dagens system där landstinget ansvarar för finansiering och till- handahållande av hälso- och sjukvård. De möjligheter till marknadsmekanismer som finns inom systemet bör utnytt- jas, t.ex. patientens rätt att fritt välja vårdgivare, interna marknader där betalningen följer patienten och klarare upp- delning mellan landstinget som finansiär och producent. Produktionen av hälso- och sjukvård bör i denna modell kunna ske av såväl offentliga som privata producenter på likartade villkor och i konkurrens.

Primärvårdsstyrd vård. I denna modell läggs samtliga hälso- och sjukvårdens ekonomiska resurser hos primärvår- den. Den enskilde väljer en husläkare vilkens ersättning till helt övervägande del beror på hur många som har valt honom eller henne som sin husläkare. De resurser husläka- ren tilldelas inkluderar även tänkta kostnader för bl.a. spe- cialist- och slutenvård, som husläkaren vid behov köper från lämplig vårdgivare. I den primärvårdsstyrda vården kan finansieringen ske såväl primärkommunalt eller landstings- kommunalt som centralt av staten.

— Obligatorisk sjukvårdsförsäkring. I denna modell sam- las resurserna för hälso- och sjukvård hos en eller flera offentliga försäkringsgivare. Landstingens rätt att ta ut skatt för hälso- och sjukvård upphör därmed. Patienten har rätt till betalning från försäkringen enligt vissa regler t.ex. avseende diagnos, behandling m.m. Sjukvårdsförsäkringen ger ersättning till vårdgivaren i enlighet med en fastställd taxa eller olika former av vårdkontrakt.

De tre alternativa organisations- och finansieringsmodellema skall vidareutvecklas och analyseras av en fristående expert- grupp som skall överlämna en rapport till kommittén senast den 1 mars 1993. Kommittén skall därefter presentera ett eller flera alternativa förslag avseende hälso-och sjukvårdens framtida organisation och finansiering senast den 1 mars 1994.

Utredning om husläkarsystem

Inom Socialdepartementet har en arbetsgrupp tagit fram en rapport Husläkare för kontinuitet och trygghet i vården

(Ds 1992:41). Remissbehandling sker med sikte på en pro- position hösten 1992.

Grundtanken i förslaget är att hela befolkningen skall ha tillgång till en husläkare. Varje medborgare skall kunna anmäla hos vilken husläkare han vill förteckna sig, s.k. aktiv listning. För dem som inte uttryckligen förklarat sig vilja stå utanför husläkarsystemet föreslås en passiv listning göras, som sjukvårdshuvudmännen ges ansvar för. Härige- nom skall även svagare gruppers behov av en husläkare kunna tillgodoses.

Husläkaren föreslås i normalfallet vara specialistkompetent i allmänmedicin. Förslaget innebär också en fri etablerings- rätt och den enskilde läkaren kan själv välja om han skall vara anställd av t.ex. sjukvårdshuvudmännen, bolag, perso- nalkooperativ eller om han vill driva egen verksamhet. Rikt- märket är att heltidsarbetande husläkare skall ha 2 000 på- tienter listade. Till hans åtagande för dessa patienter hör att bedriva mottagningsverksamhet, ha jour, göra hembesök, bedriva individpreventivt arbete, samverka med andra servi- ce- och vårdgivare såväl inom som utom hälso- och sjuk- vården samt att svara för kvalitetssäkring och rapportering av ohälsa och hälsorisker.

|'.- |...-

. metamall

' iw 'ftåritlis r , ”(har när Män-un sig? mamman

!

2 Psykiskt störda

Människor med psykisk störning:

Antal Procent i den vuxna befolkn.

Lättare former av störning ] 1] 7 000 13

Psykos I 71 800 2 därav schizofreni 43 000 0,5

Psykiskt långtidssjuka/ 40 000 0,4 handikappade 21 000 0,2

När begreppet psykisk störning används i vardagligt tal kan det syfta på mycket varierande typer och grader av psykisk ohälsa. De språkliga uttrycken för detta kan vara att känna sig "nere", deprimerad, förvirrad, stressad, ångestfylld, "att få för sig saker", att känna sig uppgiven eller ständigt miss- nöjd, arg, besviken utan att det riktigt stämmer med den yttre situationen. Det kan innebära att ofta känna sig rädd och ångslig för saker som andra tycks ta med ro. En individ som är i psykisk obalans strävar mer eller mindre medvetet att komma till rätta med besvären. Förståelse och stöd i den närmaste omgivningen kan då spela en avgörande roll för det fortsatta förloppet. En gräns kan sägas passeras när människan inte själv eller med stöd av närstående lekmän

kan bemästra stömingen i den psykiska funktionen. Hjälpbe- hovet leder i stället till efterfrågan av vård.

Både i individens egen upplevelse och vid professionell bedömning kan de olika nämnda uttrycken för psykiskt li- dande uppfattas och värderas mycket olika. I det professio- nella perspektivet reser sig i mötet med den hjälpsökande alltid frågan om hur allvarliga hans lidande och hans pro- blem är. Utan ett ställningstagande till denna fråga är det inte möjligt att föreslå en behandling. Ibland skiljer sig par- ternas bedömning kraftigt i fråga om hur allvarlig individens situation är och där ett beslut om tvångsvård tjänar som ett yttersta exempel.

I fråga om målgruppen för Psykiatriutredningens förslag om åtgärder används genomgående i direktiven begreppet "psykiskt störda". I denna krets skall också inräknas krimi- nalvårdens psykiskt störda klienter, psykiskt utvecklings- störda med psykiatriska vårdbehov och psykiskt störda miss- brukare inom socialtjänstens slutHP LaserJet IIPHPLASIIP.PRSa om särskilda intser behövs. I samband med frågeställningar om rehabilitering anges i direktiven ett tilllägg till personkretsen: psykiskt störda i arbetsför ålder. En samlad bedömning av innehållet i direktiven ger vid handen att målgruppen för utredningen skall vara människor med alla typer och grader av psykisk störning. Samtidigt betonas i direktiven starkt de problem kring service, stöd och vård som gäller människor vars psykiska besvär både är mycket allvarlig och har en väsentlig varaktighet över tiden.

Avsikten med detta kapitel är att i ett bredare panorama av psykisk ohälsa i befolkningen avgränsa och beskriva de undergrupper åt vilka utredningen i senare kapitel huvudsak- ligen ägnar sina överväganden och förslag.

2.2. Psykisk ohälsa i befolkningen

Studier som syftar till att kartlägga den psykiska ohälsan och som grundar sig på representativa urval av befolkningen är ofta av endera två typer: Sådana som fångar upp ett bredare innehåll i begreppet psykisk ohälsa och sådana som är in- riktade på att fastställa hur många som lider av allvarlig psykisk störning. I det förra fallet är metodiken vanligen att människor själva i särskilt utarbetade formulär får bedöma

sin psykiska hälsa i olika avseenden eller intervjuas med utprövad och strukturerad metodik. I det andra fallet görs observationer och bedömningar av specialister i psykiatri för att klassificera störningar i form av psykiatriska diagnoser.

Bland tillstånd som betecknas som psykiska sjukdomar är de psykotiska störningarna mindre vanligt förekommande men har ofta långvariga, ibland livslånga förlopp. Neurotis- ka tillstånd däremot, särskilt ångest- och depressionstill- stånd, har i många fall en mer övergående karaktär. Det gäller även för lättare besvär. Inte oväsentliga undantag från dessa förlopp finns. En mindre andel av de schizofrena kan vid längre tids uppföljningar konstateras vara helt fria från symtom som innebär psykiatrisk diagnos. Å andra sidan plågas en del människor mycket länge av en neurotisk stör- ning. Sammantaget är vid mätningar vid ett enskilt tillfälle förekomsten av neurotiska störningar väsentligt större än de psykotiska tillstånden. Det är vidare viktigt att framhålla att varken allvarlighetsgraden eller varaktigheten har något enkelt samband med det subjektiva lidandet hos individen. Det enklaste benbrott kan vålla stor smärta.

Det skall påpekas att den bild vi har av hur vanliga de psykiska sjukdomstillstånden är huvudsakligen grundar sig på internationella studier. De underlag som finns kommer emellertid från länder av västeuropeisk typ och det är rim- ligt att anta att uppskattningarna i stort överensstämmer med svenska förhållanden.

I nio internationella studier som tillämpar en vidare defini- tion av begreppet psykisk ohälsa uppskattas stömingama hos den vuxna befolkningen till i genomsnitt 14 %. I närmast motsvarande svenska intervjuundersökningar (LNU och ULF) är andelen 13 %. Från Stockholms kranskommuner redovisas en betydligt högre andel (26 %, Rebus) men då måste man ta hänsyn till att den tillämpade forskningsmeto- diken varit annorlunda upplagd. För samtliga studier gäller att frekvenserna för psykisk ohälsa ligger högre för kvinnor än för män.

Utgår man i stället från studier som redovisar klassifika- tion av psykiatriska diagnoser visar mätningar vid ett enskilt tillfälle (prevalens) att psykotiska tillstånd förekommer hos 2 % av befolkningen. Den specifika diagnosen schizofreni gäller för 0,5 %. När samtliga typer av neuros förs samman

ligger summan omkring 12 %. Detta är genomsnittsande- lar. I tillgängliga studier varierar förekomsten totalt av psy- kiska störningar mellan 9 och 19 % med undantag för den nämnda Rebusundersökningen.

Utöver vad människor uppger vid befolkningsundersök- ningar eller vad som framkommmer vid epidemiologiska expertbedömningar av psykisk sjukdom brukar man betrakta alkoholmissbruk, självmord och självmordsförsök som vikti- ga indikatorer på psykisk ohälsa. Dessa har visat sig ha högt samband med psyldsk störning. Om man i en klinisk bedöm- ning av alkoholberoende innefattar återställarbehov, kon- trollförlust, minnesluckor och sociala konsekvenser utgör andelen alkoholberoende 5 % av befolkningen. Den är fem gånger så hög hos män som bland kvinnor. Totalt förekom- mer 54 alkoholrelaterade dödsfall per 100 000 invånare bland män, 10 bland kvinnor. Självmordsdödligheten i Sve- rige ligger på 25 per 100 000 invånare (inkl. osäkra fall). Det är två och en halv gånger så vanligt med fullbordat självmord bland män som bland kvinnor. Däremot är själv- mordsförsöken fler bland kvinnorna.

Resultaten av ovan nämnda undersökningar sammanfattas i tabell 2.1.

Tabell 2.1 Förekomsten av psykiska störningar bland vuxna enligt olika undersökningar. Procent eller per 100 000 invånare

Typ av studie Procent Per 100 000 och år

Psykiska störningar:

Nio internationella studier 9—19 9—19 000 LNU 1981 13 12 600 ULF 1988/89 13 12 900 Psykiatriska diagnoser: Schizofreni 0,5 500 Psykoser totalt 2 2 000 Neuroser totalt 12 12 000 Alkoholrelaterad dödlighet 54 Självmord 25

I samband med att förekomsten av psykisk störning under- söks är det ofta också möjligt att belysa riskfaktorer och riskförhållanden av social karaktär som hänger samman med ohälsan. Några skillnader mellan män och kvinnor har redan nämnts. För sjukdomen schizofreni finns ingen könsskillnad iakttagen. Däremot insjuknar män i något yngre åldrar. Bruk av cannabis kan utlösa en latent schizofreni och även andra narkotiska preparat kan förvärra den schizofrena psy- kosen. Vidare finns en högre risk att insjukna i schizofreni vid ärftlig disposition. En del studier pekar dock på att den— na riskfaktor kan modifieras av gynnsammma levnadsbe- tingelser. En begränsning av infektionssjukdomar i befolk- ningen anses också ge en lägre risk liksom förebyggande av hjärnskada i tidig ålder. Generellt ökar antalet psykiska sjukdomstillstånd med stigande ålder även om vissa stör- ningar av neurotisk typ, missbruk och självmordsförsök är vanligare i yngre åldersgrupper.

Statistiskt är psykisk ohälsa relaterad till bl.a. civilstånd och socialgrupp. Bland frånskilda finns en hög andel perso- ner med tecken på psykisk ohälsa, speciellt missbruk och självmord. I lägre socialgrupper förefaller psykisk ohälsa relativt sett vara mer frekvent än i högre socialgrupper, men sambandet är inte genomgående. Frekvensen av t.ex. själv-

mord är förhöjd både i högre och lägre socialgrupper. Vida- re finns forskningsresultat som klarlägger samband mellan arbetslöshet och psykisk ohälsa. I en svensk studie över långtidsarbetslösa yngre män påvisades en förhöjd total död- lighet, men däremot inte bland äldre män eller för kvinnor. Framför allt gällde den högre dödligheten självmord och alkoholrelaterade dödsfall. I undersökningar av norrländska skolungdomar och byggnadsarbetare har man även kunnat redovisa somatiska och psykiska effekter av arbetslöshet. Kulturella och sociala faktorer tycks ha betydelse i det här sammanhanget. Studier visar att i områden med hög arbets- löshet är risken mindre för psykiska symtom än bland ar- betslösa i områden som har låg arbetslöshet.

Vid jämförelser mellan storstäder och landsbygd har stor- städerna fler människor med psykisk störning. Uttryck för detta är bl.a. att den alkoholrelaterade dödligheten både bland män och kvinnor är dubbelt så hög i större städer än på landsbygden. I utländska studier liksom i svenska finner man en hög andel personer med schizofreni i de centrala storstäderna. Såväl en inflyttning till dessa områden som en selektiv utflyttning (av "friska") anses ligga bakom detta förhållande. Storstädema tycks vara mer segregerade än landsbygden på områden med antingen lägre eller högre frekvens av störningar. Både från Oslo och Stockholm finns undersökningar som pekar på att det i första hand är bo- stadsområdets högstatus- eller lågstatuskaraktär som har samband med psykisk ohälsa.

Förekomsten av psykisk ohälsa i befolkningen varierar endast mycket litet över tiden. En tendens är dock att in- sjuknandet i schizofreni minskar något medan de neurotiska störningarna ökar.

2.3. Personer med psykisk ohälsa inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten

Tillgängliga uppgifter om hur många människor med psy- kisk störning som samhällets vårdorganisation kommer i kontakt med gäller främst primärvård och den psykiatriska specialistvården. Som kortfattat skall omnämnas blir männi-

skor vilkas problem i grunden är psykiska också omhänder- tagna i annan hälso- och sjukvård och i socialtjänst.

Primärvården/allmänmedicinen kommer under loppet av ett år i kontakt med en stor del av befolkningen. Uppdel- ningen av ansvar mellan primärvård och psykiatri för män- niskor med psykisk störning är sällan klart tydliggjord (se 4.1.2). Principen är dock att primärvården skall vara de vårdsökandes första kontakt med hälso- och sjukvården och kunna ta hand om människors lättare psykiska störningar. I upprepade undersökningar anger allmänläkarna att 12—17 % av deras patienter har psykisk sjukdom/besvär eller psyko- sociala problem. Når en specialist i psykiatri gör bedöm- ningar av patienter i primärvården bedöms 5—7 % ha en psykiatrisk diagnos. I ett storstadsmaterial ansågs den an- delen ligga på 10 %.

Med vissa undantag för lokala överenskommelser mellan primärvård och psykiatri om att krav på remiss skall gälla från primärvården till psykiatrin kan människor med psykis- ka besvär på de flesta håll i landet vända sig direkt till den psykiatriska specialistvården för att få hjälp. Härvid har flera huvudmän beslutat om att valfrihet skall gälla för med- borgarna. De skall kunna få hjälp inte bara inom den "egna" sektorskliniken. Sett över samtliga sjukvårdsområden vänder sig 2—3,5 % av befolkningen till den psykiatriska vården under loppet av ett år. Att en så relativt stor andel som upp - till 39 % endast gör något enstaka besök kan tolkas som ett uttryck för att de vårdsökande i psykiatrin uppvisar alla grader av vårdbehov.

Undersökningar från den psykiatriska verksamheten i Nacka visar att det där gjorts en kraftig omfördelning av öppenvårdsbesöken till förmån för behandling av patienter med allvarligare psykisk störning, främst psykoser. Denna omfördelning sammanfaller i Nacka med att särskilda resur- ser i öppen vård avdelats för psykosbehandling och att pri- märvården samtidigt kraftigt byggts ut. Antalet patienter som söker för t.ex. krisproblem i psykiatrin har under mot- svarande tid minskat med två tredjedelar. Med hänsyn till att flera sjukvårdshuvudmän uppgivit att de genomfört en lik- nande specialisering inom öppenvården på patienter med psykosproblem, finns anledning att anta att en ökad resurs- koncentration på hjälp till de allvarligare sjuka är en mer

allmän tendens i den psykiatriska vårdens utveckling. I Nacka-Värmdö psykiatriska sektor har också utnyttjandet av slutenvården studerats varvid ett liknande mönster påvisats. Samtliga diagnosgrupper visar ett minskat antal människor i sluten vård utom personer med schizofreni vars antal vård- tillfällen har ökat. Denna grupps vårddagar per år har emel- lertid minskat, vilket står för att fler schizofrena patienter slutenvårdas nu än tidigare men att deras vårdtillfällen har förkortats.

När huvuddelen av den psykiatriska slutenvården var för- lagd till mentalsjukhus var det inte ovanligt att människor med depressioner, neurotiska störningar och alkoholmiss- bruk vårdades på intemmedicinska avdelningar. I och med att lasarettspsykiatriska kliniker tillkom har vården av dessa patientkategorier inom kroppssjukvården minskat. Patienter med psykosomatiska tillstånd läggs dock ofta in på somatis- ka kliniker för utredning och behandling. Vidare pekar un- dersökningar på att cirka en fjärdedel av vårdplatserna på intemmedicinska, kirurgiska och ortopediska storstadsklini- ker upptas av människor med misstänkta eller uppenbara alkoholproblem.

Eftersom diagnostik eller annan systematisk klassifikation inte förekommer inom socialtjänsten saknas det generellt siffermässiga uppgifter om hur många av socialtjänstens klienter som har psykisk störning. Särskilt inom LVM-hem- men påtalas och finns i någon mån dokumenterat att många klienter lider av allvarlig psykisk sjukdom. Även rapporter från den öppna socialtjänsten visar att psykiska störningar är vanliga som en del av den psykosociala pro- blembilden. Vid enstaka inventeringar som gjorts samtidigt och gemensamt av psykiatri och socialtjänst framkommer att ett inte obetydligt antal männskor med svårare psykisk stör- ning har kontakt med socialtjänsten utan att de senaste åren ha varit kända i den psykiatriska vården.

I ett gemensamt projekt, Basprojektet, mellan socialtjänst, psykiatri och primärvård i Norrköpings kommun kartlade man alla individer som vistades utanför institution och som hade betydande psykosociala handikapp till följd av långvar- ig psykisk störning/ sj ukdom. 724 individer kunde klart iden- tifieras i en befolkning om 120 000 invånare, dvs. 0,6 %. Detta antal betraktades som ett absolut minimum och utre-

darna ansåg att det sanna antalet kunde ligga upp emot 1 100, dvs. 0,9 % av befolkningen. Vad som gör denna uppskattning särskilt intressant är att man vid inventeringar- na hos socialtjänst, psykiatri och primärvård i detta fall eftersträvat att undvika dubbelräkning av individer.

Befolkningsstudiemas uppskattningar av andelen personer med psykisk ohälsa är hyggligt överensstämmande med in- venteringar i primärvården, andelarna ligger på 12—17 %. Den psykiatriska vården möter emellertid under ett år endast 2—3,5 % av befolkningen. I den öppna psykiatriska värden har hälften av patienterna en kris— eller neurosdiagnos. Åter- besökspatientema i öppen psykiatri som har en psykosdiag- nos inkl. affektiv sjukdom motsvarari antal endast 0,3 % av befolkningen. Till detta skall läggas 0,1 % med dessa diag- noser som vid ett enskilt tillfälle är inlagda för sluten vård. I befolkningen är andelen personer med psykossjukdom be- tydligt högre, 2 %. En del av förklaringen till den här skill- naden ligger i att primärvården på många håll sköter under- hållsmedicinering och i vissa fall ger annat stöd till psykos- patienter. Frågan skulle retoriskt kunna ställas om det kan vara så att resten inte har behov av vård och stöd och därför inte syns i sjukvårdens statistik. I själva verket döljer just denna skillnad i siffror de stora svårigheter som samhället och vårdapparaten står inför när det gäller att ge adekvat vård och stöd till de psykiskt långtidssjuka. Amerikanska s.k. catchment-area-studier tyder på att omkring hälften av alla med diagnosen schizofreni överhuvudtaget inte har nå- gon kontakt med vården.

2.4. Psykiskt långtidssjuk — psykiskt handikappad

Som framgått är psykiatrins diagnosbegrepp ett trubbigt instrument både för att beskriva stömingens karaktär och konsekvenser och för att uppskatta storleken på den grupp psykiskt störda som är Psykiatriutredningens huvudsakliga målgrupp. Vård- och stödbehoven kan variera högst avse- värt mellan patienter med samma diagnos. Behoven kan vara mycket sammansatta och fordra insatser av flera hu- vudmän över längre tid. En skillnad mot somatiskt långtids-

sjukas behov av vård och stöd är vidare att psykisk störning och därmed också behov av insatser ofta fluktuerar över tiden. De behöver därför återkommande stämmas av med hänsyn till inträffade förbättringar/försämringar.

I den psykiatriska värden har det inte funnits någon tradi- tion att till diagnos foga en tilläggsbenämning "handikap- pa " till följd av psykisk sjukdom. Så länge flertalet av de kroniskt psykiskt sjuka vårdades på institution var deras sociala och omgivningsrelaterade behov tillgodosedda inom och på institutionens villkor. På mentalsjukhusen fanns verk- städer, arbets- och socioterapiavdelningar som svarade för arbete, sysselsättning och fritidsaktiviteter. De stora vårdav- delningama erbjöd därtill sin speciella form av socialt liv och kontakttillfällen. Begreppet psykiskt handikappad sakna- de i den situationen i stort sett relevans även om de funk- tionsbrister som det här är fråga om, alltid varit lätt identifi- erbara och kända för vårdpersonalen. När utskrivningar från institutionerna började ske i större omfattning uppfattades det vid utslussningen som ogynnsamt för de "lättare" kronis- ka patienterna att ge dem en ny stämpel, psykiskt handikap- pad. För psykiatrins patienter har den diagnostiska etikette- ringen alltid varit känslig. En handikappmarkering skulle både av personal och patienter ha uppfattats som något sta- tionärt, ofrånkomligt eller nedsättande. Det belastar hoppet om förändring. Med tiden har det dock blivit tydligt att konsekvenserna av en långvarig psykisk störning måste ses i ett handikapperspektiv. Fortfarande uppfattar många det som naturligt att se vissa funktionsnedsättningar till följd av psy- kisk sjukdom som bestående. Om man anlägger ett handi- kapperspektiv förskjuts delvis också uppmärksamheten från brister hos individen till brister i miljön vilket leder till för- sök att anpassa den på olika sätt. I detta perspektiv blir även den enskilde individens rättigheter centrala.

2.4.1. Beskrivning av psykiska handikapp

Det finns en klar skillnad i konsekvenserna av å ena sidan psykossjukdomar och å andra sidan neuroser och olika for- mer av personlighetsstörningar. Det kanske tydligast särskil- jande fenomenet är det sammanbrott i verklighetsuppfatt- ningen som är utmärkande för psykostillstånden och som vid

schizofreni vanligen också medför en mycket uttalad psykisk skörhet. Sjukdomen påverkar ofta hela personligheten, något som i de flesta fall inte gäller vid t.ex. neurostillstånd. Ef- fekterna av en neuros kan i och för sig vara allvarliga men individen behåller för det mesta uppfattningen om var grän- sen för stömingen går och har i regel kvar stora områden av sin personlighet och förmåga att handskas med omgivningen relativt opåverkade. I den akuta fasen av de flesta psykiska störningar sätts nästan alltid funktionsförmågan ned eller inskränks. Denna nedsättning kan variera i styrka och om- fattning. Det ankommer på individen och den psykiatriska personalen att avgöra var gränsen i det enskilda fallet går mellan vilka funktionssvårigheter som har sin grund i en kvarvarande aktiv sjukdomsprocess och vad som måste be- dömas vara ett resttillstånd som inte kan påverkas genom behandling. Tiden är härvid endast ett av de förhållanden man måste ta hänsyn till. Minst lika viktigt är att försöka värdera effekterna av en individuellt anpassad och målmed- vetet genomförd rehabilitering. Några karaktäristiska funk- tionsnedsättningar som kan bli kvarstående efter en psykos- sjukdom är:

* Initiativlöshet och apati

Initiativlöshet och apati yttrar sig i en oförmåga att själv ta itu med de till synes enklaste saker. I extrema fall kommer individen över huvud inte ur sin sång om morgonen eller går upp bara för att omedelbart lägga sig igen. Typiskt är att mönstret dels inte utgör tecken på en depression, dels många gånger snabbt kan brytas genom en enkel tillsägelse. Energin till en aktivitet, som att börja bereda en måltid är inte blockerad men det behövs ett positivt tilltal från någon annan för att man skall komma i gång. Av omgivningen kan den här svårigheten upplevas som ett påfrestande beroende- behov.

* Överkänslighet, psykisk sårbarhet

Överkänslighet och psykisk sårbarhet kan gälla ljus, ljud och sinnesintryck över huvud. Situationer som är psykolo-

giskt, känslomässigt eller socialt lite mer komplexa kan innebära en överstimulans som väcker stark ångest. Förmå- gan att bemästra även måttligt motsägelsefulla budskap från omgivningen kan vara mycket liten och tvetydigheter väcker svårhanterbara känslor och starkt obehag. Följden av dessa svårigheter kan bli ett starkt rosökande som till det yttre kan förväxlas med den ovan beskrivna passiviteten men som har en bakgrund i psykisk överkänslighet.

* Kontaktskygghet, tillbakadragenhet

Överkänsligheten och sårbarheten kan vara avgränsad till kontakten med andra människor. Ett undflyende beteende i vad som av andra uppfattas som "ofarliga" sociala situatio- ner kan bli följden. Det kan ta lång tid för en person med det har problemet att mobilisera tillräckligt förtroende för att kunna släppa någon annan människa ens lite närmare inpå sig t. ex. ta emot en tillfällig hjälp. Den här svårigheten har ofta en påtaglig dynamik. En lyhörd medmänniska kan bak- om den avvisande eller skygga hållningen lätt uppfatta både en nyfikenhet på andra och en längtan efter kontakt. Den handikappades förmåga att relatera socialt är samtidigt över- lagrad med en sådan misstänksamhet eller rädsla att de spar- samma kontakter som tillfälligt uppstår fort vissnar ner.

* Oförmåga att uthärda ensamhet och monotoni

Enformighet och t.ex. isolering i den egna bostaden väcker hos en del psykiskt långtidssjuka en svårhanterlig oro. När normal trötthet inte inställer sig bl. a. till följd av att aktivi- teter under dagen saknats kan det här problemet bli särskilt kännbart kvälls- och nattetid. Oron dövas med uppegående, högljudd TV- och radiolyssning, kanske nattliga promena- der eller till synes omotiverade påringningar hos grannar. Mycket av det som av omgivningen uppfattas som ett stör- ande och ibland aggressivt och besvärande beteende hos den psykiskt handikappade har den här bakgrunden. Ett påträng- ande behov att bryta isolering kan också leda till en hel del vanskligt kontakttagande med t.ex. missbrukare eller perso- ner som ser en chans till att kriminellt eller sexuellt utnyttja

SOU 1992:73 Psykiskt störda 1 15 den psykiskt sjuke.

* Ritualism

Även när ordinerad medicinering fullföljs regelbundet ut- vecklar vissa kroniskt psykotiska patienter starka vanemöns- ter i sin livsföring som ett sätt att skapa trygghet eller däm- pa oro och ångest. Behovet att samla saker och att utföra sysslor t.ex. i det egna hemmet på ett speciellt och ofta om— ständigt och tidskrävande sätt har den yttre karaktären av tvångshandlingar men har sin grund i en annan typ av stör- ning än hos den som lider av en tvångsneuros.

* Kvarstående symtom

Kvarstående sjukdomssymtom i form av hörselhallucinatio- ner, vanföreställningar eller magiskt tänkande kan förekom- ma som en realitet inom individen utan att det märks så mycket utåt. Det kan yttra sig i att individen talar högt för sig själv men han/hon är vanligen lätt avledbar från detta. Som ett slags kvarstående symtom får också räknas de ibland långdragna och handikappande biverkningar som kan följa av farmakologisk behandling.

* Oförrnåga att omsätta kunskaper

Erfarenheterna från träning av psykiskt störda i att återta den sociala funktionsförmågan visar på att psykiskt långtids- sjuka har en speciell svårighet att överföra uppnådda färdig- heter från en situation till en annan. Träningsprogram för t.ex. boenderehabilitering som genomförs stegvis med syfte till färdighet att klara eget boende misslyckas ofta i själva övergångama mellan olika nivåer av självständighet. De delfunktioner som individen klarar utmärkt i ett gruppboen- de går många gånger förlorade när man flyttar vidare till egen bostad. I framgångsrika rehabiliteringsprogram väljer man därför att starta och fullfölja hela träningen i den miljö som sedan skall bli individens varaktiga.

Långvariga funktionsinskränkningar förekommer inte bara som en följd av psykossjukdom. Vissa människor med

mångåriga symtomneuroser är inte påverkbara med behand- ling. Detta gäller för en del s.k. fobiska tillstånd och grava tvångsneuroser. Trots att sjukdomen ger vissa allvarliga effekter är den psykiska funktionsförmågan hos dessa in- divider vanligen i de flesta avseenden fullt bibehållen, varför långvarig vistelse på institution är helt inadekvat. Inom gruppen med svåra fobiska tillstånd är det inte ovanligt att man lyckas kompensera för kvarstående symtom med insat- ser från färdtjänst eller hemtjänst beroende på symtomens beskaffenhet. Kontinuerlig hjälp med specifika avgränsade funktioner i den sociala tillvaron kan således bidra till att individen upprätthåller sina livsfunktioner med en i övrigt hög grad av självständighet och livskvalitet. Extrema exem- pel finns på grava tvångsneuroser som innebär en så invali- diserande social tillvaro för individen att det psykiatriskt anses motivera ett neurokirurgiskt ingrepp eftersom symto- men samtidigt är kombinerade med en både farmakologiskt och psykoterapeutiskt opåverkbar ångest.

Till nämnda grupper kommer individer, som — utan att uppvisa några mer påtagliga begåvningsdefekter, brister i verklighetsuppfattningen eller andra psykostecken har en personlighetsstöming som bäst karakteriseras som ett kro- niskt hjälplöshetstillstånd. Hit skulle också kunna räknas människor med decennielånga ätandestömingar som bl.a. medför social isolering. Socialt stödjande insatser och skyddsnät kan för dem vara helt avgörande för om de skall leva ett liv i misär och missbruk eller i relativ trygghet.

2.4.2. Antal personer med psykisk funktionsnedsättning

I en rapport från Medicinska forskningsrådet (Sandlund, 1991) anges utifrån såväl svensk som internationell forsk- ning att kriteriet för att tillhöra gruppen psykiskt långtids- sjuka bör vara en ”långvarig nedsättning av social funktions- förmåga till följd av psykisk störning". Undantagen från denna personkrets föreslås i rapporten vara personer med ålderdemens, primärt missbruk, psykisk utvecklingsstöming och alla under 18 års ålder. Någon uppskattning av antalet

psykiskt långtidssjuka enligt en sådan definition lämnar rap- porten inte.

Utgångspunkten vid en avgränsning av psykiskt handikapp är att funktionsförmågan i boende, medmänskligt och socialt nätverk, sysselsättning och/eller arbete är allvarligt och långvarigt nedsatt. För att kompensera för de funktionella svårigheterna behövs vård- och stödinsatser av olika slag. Karaktäristiskt för det psykiska handikappet är att en del individer behöver varaktiga och omfattande insatser inom enbart ett av de nämnda avseendena. I andra fall är det inte så mycket omfattningen av insatserna som kombinationen och samordningen av ett mer begränsat stöd på flera av behovsområdena som måste garanteras. Det är allmänt känt att när dessa insatser uteblir, riskerar välfärden och den sociala tryggheten för den psykiskt störde att sjunka till en oacceptabel nivå. Samtidigt ökar trycket kraftigt på anhöri- ga, på den närmaste omgivningen i övrigt och på en kost- nadskrävande sluten vård. Det sociala stödet kan sägas ut- göra startpunkten för den psykiskt störde i en process med en positiv eller en negativ spiral, där närvaron av goda in- satser påtagligt gynnar en utveckling medan frånvaron av stöd allvarligt hotar förloppet. Komplexiteten i vårdbehovs- bilden är många gånger ganska självklar inom själva vård- verksamheten men den återspeglas inte i den statistik som finns att tillgå över antalet människor med skilda behov.

Som redan framgått varierar yttringarna och därmed krite- rierna för sociala funktionsnedsättningar. Önskvärt vore att kunna ange antalet människor med olika specificerade typer av funktionshinder, eftersom skiftande behov behöver mötas med olika typer av insatser. Tre inventeringar ger dock vissa uppskattningar att utgå ifrån.

I det redan nämnda Basprojektet i Norrköpings kommun kartlades gemensamt av socialtjänst, psykiatri och primär- vård de individer som hade ett flertal av följande funktions— nedsättningar, dock utan att närmare specificera vilka: svå- righeter att klara det dagliga livet, svårigheter att klara bo- endet, oförmåga till arbete på öppna marknaden, svårigheter med interpersonella relationer som kan leda till social isole- ring eller till ständiga konflikter med omgivningen samt ett

extremt beroende för att klara sig. Samtliga individer hade i någon form under det senaste året varit i kontakt med so- cialtjänstens verksamheter och ansågs vara aktuella där. Per- soner som bodde på institution eller inackorderingshem in- gick inte i studien. Med dessa förutsättningar gjordes upp- skattningen att minst 724 individer var psykosocialt handi- kappade (dvs. 603 per 100 000 invånare eller 51 000 som en uppskattning på riksnivå). Den största delgruppen var den som hade hemtjänstinsatser och för gruppen som helhet gällde att nästan 50 % var 65 år eller äldre.

I en annan undersökning på den psykiatriska vårdens initi- ativ i Västmanland var syftet att för hela länet kartlägga de psykiskt långtidssjukas antal och deras behov av psykiatriska långtidsinsatser. Samtliga patienter på psykiatrisk institution (år 1984) och i öppen psykiatrisk vård samt i primärvård och socialtjänst (år 1985) inventerades. Av 426 inlagda be- dömdes 266 kunna skrivas ut om adekvat boende och boen- destöd ordnades. De i öppen vård inklusive primärvård och socialtjänst identifierade patienterna uppgick till 327. Krite- riet var att de hade ett behov av psykiatriskt långtidsstöd som inte var tillgodosett då undersökningen gjordes. De båda grupperna psykiskt långtidssjuka motsvarade samm- mantaget 233 personer per 100 000 invånare eller 19 800 personer totalt omräknat för hela riket. Tilläggas skall att andelen äldre (över 65 år) var väsentligt lägre i denna studie än i Norrköpingsstudien.

En något större andel människor med långtidspsykotiska tillstånd har identifierats med noggrant genomförd psykiat- risk diagnostik i en undersökning av tre områden i Stock- holm, som redovisas av Borgå m.fl. Även här har psykiatri, primärvård och socialtjänst inventerats för att genomgången skall bli fullständig. Inom åldersgrupperna 18—64 år iden- tifierades 341 individer, vilket svarar mot 30 500 långtids- sjuka i hela riket.

De ovan redovisade uppskattningarna gäller i första hand antalet människor som är psykiskt långtidssjuka, huvudsakli- gen med en psykosdiagnos, och som till följd härav har varierande typer av funktionsnedsättningar.

I Socialstyrelsens öppenvårdsinventering år 1991 finns

möjligheter att på årsbasis uppskatta antalet människor som har behov av olika specificerade insatser. Det skall observe— ras att beräkningarna endast gäller människor med pågående kontakt med psykiatrin, och således inte fångar in de männi- skor som utan att vara kända av psykiatrin i stället har kon- takt med socialtjänst och primärvård. I fråga om boende och boendestöd kan konstateras att 11 000 individer behöver hjälp med att få en adekvat bostad, av vilka hälften behöver hjälp med eget kontrakt på bostad och hälften hjälp till nå- gon form av gruppboende. Dessa människor ärinte hemlösa i ordets egentliga bemärkelse men har inte ett efter sina behov avpassat boende. Det samma gäller för drygt 7 000 inneliggande patienter på psykiatriska institutioner. Dessa har alla mer än ett års vårdtider och ca 3 000 är under 65 år. För 15 400 av patienterna i psykiatrisk öppenvård pågår insatser från den kommunala hemtjänsten och ytterligare 5 200 skulle behöva sådana insatser.

För att bryta sin sociala isolering och ensamhet och bli del av ett kontaktnät deltar enligt uppgifter i inventeringen 26 500 individer i kontaktskapande verksamheter medan ytterligare 22 400 bedöms ha behov av denna typ av insat- ser. 18 300 individer anses av vårdpersonalen behöva få del av de verksamheter som frivilligorganisationer driver eller skulle kunna driva om ett bättre stöd lämnades till organisa- tionema.

År 1991 fick 31 900 människor någon form av hjälp till en meningsfull sysselsättning, 26 000 står utan en sådan aktivi- tet men skulle behöva den.

Beträffande arbetsmarknadsinsatser har 12 800 en pågåen- de träning för arbete på den öppna marknaden, 16 900 får inte del av denna typ av insats fast de bedöms vara i behov därav. För 9 300 individer som har ett arbete görs insatser för att anpassa förhållandena på arbetsplatsen till den psy- kiskt stördes behov, ytterligare 12 400 skulle behöva sådan hjälp. Det antal psykiskt störda människor som behöver grundläggande skol- eller yrkesutbildning utan att få det är 11 900. Utan tillgång till skyddat arbete står 12 800 perso- ner trots att de behöver ett sådant.

Andelen 65-åringar och äldre utgjorde endast 16 % i Soci-

alstyrelsens inventering. Det är rimligt att anta att det främst påverkar bedömningen av behovet av hemtjänstinsatser, nämligen på så sätt att det till stor del är äldre som svarar för det påvisade hemtjänstbehovet.

I den bild Socialstyrelsens material ger av sociala funk- tionsnedsättningar som fordrar stödinsatser dominerar be- hoven av meningsfull sysselsättning (58 000 individer) och verksamheter för att skapa sociala kontakter (48 900 indivi— der). 29 700 individer behöver direkt träning till arbete på den öppna marknaden och runt 20 000 andra typer av ar- betsrelaterade åtgärder som t.ex. tillgång till skyddat arbete. I samtliga undersökta sociala funktioner är det behoven i gruppen med psykostillstånd som mycket kraftigt träder fram, medan människor som söker psykiatrins öppenvård för andra typer av besvär än psykostillstånd i klart mindre omfattning har behov av motsvarande stödinsatser. I den identifierade psykosgruppen har 60 % sjukbidrag eller för- tidspension. Ytterligare 17 % är långtidsssjukskrivna.

Då man skall försöka fastställa hur många som är psykiskt handikappade kan man också begränsa sig till den grupp som har dokumenterad arbetsoförmåga i kombination med allvarlig psykisk sjukdom. Antalet sjukbidragstagare och förtidspensionärer med psykiatrisk diagnos är 85 000. Sedan decennier är fördelningen mellan diagnoskategoriema psy- kos och neuros stabil vid beviljandet av förtidspension; de förra svarar för 25 % av diagnoserna och de senare för 75 %. För individer under 35 år är dock fördelningen mel- lan huvuddiagnosema annorlunda. Fram till l980-talets början förekom bland dessa yngre förtidspensionärer lika många psykos- som neurosdiagnoser, men därefter har an- delen neurosdiagnoser som grund för förtidspension stigit bland dessa yngre personer.

De handikappade, som både är arbetsoförmögna och har en psykossjukdom är drygt 21 000 individer.Vilka omstän- digheter skulle kunna innebära att denna siffra utgör en över- eller en underskattning av gruppen?

I den studie som Psykiatriutredningen gjort av psykiskt störda i socialförsäkringen uppger de intygsskrivande läkar— na att ungefär 30 % av dem som beviljas pension skulle

kunna haft en större arbetsförmåga om adekvata rehabilite- ringsinsatser funnits tillgängliga. Sett enbart till psykosgrup- pen kan man således vänta sig en icke försumbar minskning i antalet nya förtidspensioner under förutsättning att väsent- ligt bättre och anpassade åtgärder för rehabilitering tillkom- mer. En sådan prognos styrks av att ett betydande antal människor med t.ex. schizofrenidiagnos i lugna skeden av sin sjukdom kan upprätthålla sin försörjning genom arbete. Det kan således finnas skäl att betrakta drygt 20 000 arbets- handikappade bland de psykiskt långtidssjuka som en viss överskattning. Å andra sidan måste till psykiskt långtidssju- ka med handikapp räknas in vissa undergrupper bland dem som förtidspensionerats till följd av neuros och personlig- hetsstörning. De verkligt allvarligt funktionshindrade bland dessa kan försiktigtvis beräknas till ett par tusen.

Sammantaget kan antalet psykiskt handikappade individer som både har en allvarlig psykisk störning och en dokumen- terad arbetsoförmåga i form av sjukbidrag/förtidspension uppskattas uppgå till ca 19 000—23 000.

Resultaten från ovan redovisade undersökningar samman- fattas i tabell 2.2 nedan.

Tabell 2.2 Uppskattningar på riksnivå av antalet psykiskt långtidssjuka med psykosociala handikapp utifrån olika svenska studier

Undersökningar Antal per Uppskattning 100 000 för riket

* Psykosocialt handikappade; Basprojektet Norrköping 603 51 000

* Psykiskt långtidssjuka utan- för institution; Västmanland 233 19 800

* Psykiskt långtidssjuka 18—64 år; Storstockholm 598 30 500

* Patienter i öppen psyki-

atrisk vård; Socialstyrelsen

Insatsbehov:

Boende 18 000 -— Boendestöd 20 600 Socialt nätverk 48 900 - Meningsfull sysselsättning 57 900 Träning till arbete 29 700 — Anpassning av arbetsplatsen 21 700 - Grundläggande skol- eller yrkesutbildn 18 800 — Skyddat arbete 19 000

* Sjukbidragstagare och förtidspensionärer; Med psykiatrisk diagnos totalt 85 000 - Med psykosdiagnos 21 000

För att underlätta jämförelser mellan de i tabellen redovisa- de studierna skall följande framhållas. Andelen från Norrkö- pingsstudien halveras om man utesluter 65-åringar och äld- re. Kartläggningen i Västmanland omfattar endast dem som

bedömts ha långvariga psykiatriska vårdbehov, dock utan att behöva bo på institution. Här kan således tillkomma män- niskor som har sociala stödbehov i samband med resttill- stånd efter psykisk sjukdom. Borgås studie i Storstockholm innefattar visserligen tre kommuner med olika tätortsgrad, men är ändå en storstadsstudie. Det finns därför anledning att anta att uppskattningen för hela riket blivit något för hög. I ovan nämnda tre studier tillämpas samlingsbegreppen psy- kiskt långtidssjuk och psykosocialt handikappade (Borgå med strikt psykosklassiflkation) och de ger inte möjlighet att närmare uppskatta behoven av specificerade stödinsatser. Det gör däremot Socialstyrelsens inventering. I Socialstyrel— sens uppskattningar av olika insatsbehov ingår både en hög andel förtidspensionerade och människor med psykostill- stånd. Andelen 65-åringar och äldre är endast 16 % i So- cialstyrelsens material.

En avgränsning av gruppen psykiskt långtidssjuka/handi- kappade till medicinskt konstaterad arbetsoförmåga hos människor med psykosdiagnos samt vissa mycket grava neurostillstånd ger en säker uppskattning av gruppens stor- lek. Nackdelen med en sådan avgränsning ligger i att det psykiska handikappbegreppet ensidigt anknyts till just arbet— soförmåga. Ett psykiskt betingat handikapp av detta slag följs ofta men långtifrån alltid av andra långvariga bris- ter i den sociala funktionsförmågan och det är helheten i dessa inskränkningar som särskiljer den psykiskt handikap— pade från andra handikappade. Vid en allmän värdering av levnadsförhållanden väger emellertid betydelsen av arbete tungt, liksom tillgång till meningsfull sysselsättning när arbete på öppna marknaden inte står till buds. Detta marke- ras också mycket starkt av patient- och anhörigföreningama. Med det starka inslag av unga och fysiskt vitala människor som finns bland de psykiskt långtidssjuka är, näst efter egen bostad, tillgången på sysselsättning i någon form det vikti- gaste för ett värdigt liv. Vetenskapliga studier visar att av- görande för långtidsförloppet vid allvarlig psykisk störning är i vilken utsträckning ett psykosocialt stöd och en avpas- sad miljö ges. Överväldigande erfarenheter pekar samtidigt på att en förtidspensionering före 40—45 års åldern inte bara släcker ner det sociala livet kring den psykiskt sjuke. På det personliga planet skapar avsaknaden av sysselsättning ett

vacuum för självkänslan och självrespekten där individens förmåga att växa och utvecklas berövas sin näring.

Slutsatsen blir att de förtidspensionerade med allvarlig psykisk störning utöver boendeinsatser behöver tillgång till sysselsättning. Det gäller 21 000 individer. Samtidigt finns en större grupp som har liknande behov men med tyngd- punkt på sysselsättning och socialt kontaktskapande verk- samheter. I de uppskattningar av behov som redovisats ovan ingår ålderspensionärer, vilka har tillgång till redan etablera— de aktiviteter i kommunernas äldreomsorg. De högsta be- hovssiffroma kommer från Socialstyrelsens kartläggningar. Med hänsyn till att dessa uppskattningar innefattar en del individer som har lättare psykiatriska diagnoser och vars be- hov av insatser kan antas vara av mer tillfällig natur har utredningen stannat för att en större grupp borde omfatta ca 40 000 individer. Dessa har i dag svårt att få sina behov tillgodosedda.

3 Psykiskt stördas levnadsförhållanden och krav på förändring

Detta kapitel har två huvudsyften. Det ena är att med till— gänglig statistik redovisa vad som är känt i ett nationellt perspektiv och som belyser de psykiskt stördas levnads— förhållanden. Det andra är att summera de psykiskt stördas egna, de anhörigas och deras företrädares beskrivningar av sin situation samt vilka synpunkter och krav på förändringar som man har.

3.1. De psykiskt stördas levnadsförhållanden

Levnadsnivån och välfärden är klart sämre för psykiskt störda än för andra jämförbara grupper. I 13 undersökta livskvalitetsfrågor är skillnaden 19—60 procentenheter.

3.1.1. Inledning

En allmän bild av hur de psykiskt stördas levnadsvillkor ser ut erhålls bäst genom en jämförelse med motsvarande för- hållanden i normalbefolkningen. Statistiska centralbyrån (SCB) genomför återkommande undersökningar av det sven— ska folkets levnadsförhållanden, s.k. ULF-undersökningar. 1988/ 89 års studier inriktades utöver kartläggning av sociala villkor särskilt på ett studium av hälsoförhållanden. I detta material är det möjligt att gruppera befolkningen utifrån svar

som belyser den intervjuades egen uppfattning om sin psy— kiska hälsa. Utfallet blev att 79 % inte anser sig ha några nervösa besvär, 10 % uppgav att de hade nervösa besvär men inte av någon långvarig karaktär. 1,8 % svarade att de lider av långvarig psykisk sjukdom, handikapp eller besvär. Sammantaget utgör de här tre undergrupperna en referens— grupp för den vuxna normalbefolkningen (över 20 år).

I en kompletterande specialstudie, benämnd ULF—F, ge— nomförde SCB år 1989 också en riktad studie av människor i åldrarna 20—44 år med förtidspension som uppger att de lider av långvariga psykiska problem. Uppgifter om denna grupps levnadsförhållanden skall här jämföras dels med normalbefolkningen enligt ovan dels med tillgänglig infor— mation från olika psykiatriska patientgrupper.

3. l .2 Boendeförhållanden

I fråga om boendeförhållanden finns en klar skillnad mellan den del av befolkningen som anser sig fri från psykiska besvär eller uppger endast tillfälliga besvär och övriga jäm— förda grupper. Den i stort sett besvärsfria delen av befolk- ningen bor i eget boende medan 10 % förtidspensionärer och människor som har långvarig psykisk sjukdom bor på institution och ytterligare en liten del kollektivt. I normalbe- folkningen förekommer inga könsskillnader i detta avseende. Både bland långtidssjuka och förtidspensionärer är det en större andel av männen som saknar eget boende. I den yng— re åldersgruppen (20—44 år) är det dubbelt så vanligt bland männnen (16 %) som bland kvinnorna (8 %) att vara utan egen bostad.

Vid Socialstyrelsens inventering 1991 av patienter i öppen psykiatrisk vård uppgavs 8 % sakna egen bostad. Bedöm— ningen var att 4 % av patienterna behöver hjälp till ett eget boende och ytterligare 4 % hjälp till någon form av grupp— boende. Sett över ett år är det antal människor som den psykiatriska värden har kontakt med och som behöver en insats för sitt boende omkring 11 000. Det är viktigt att påpeka att inte alla dessa är bostads- eller hemlösa. Flertalet bor i föräldrahem, hos anförvanter eller är inneboende utan eget bostadskontrakt. Helt i avsaknad av egen bostad är 7 000 inneliggande patienter på psykiatriska institutioner.

Dessa har alla mycket långa vårdtider trots att 3 000 är under 65 år. I dessa siffror är inräknat att tre fjärdedelar av de 2 500 som år intagna på enskilda vårdhem saknar egen bostad. Betydande regionala skillnader finns vad gäller bo— stadssituationen. Slutenvårdspatientema i Jönköping, Kris- tianstad, Halland och Göteborg är sämst ställda medan situa- tionen är bäst i Södermanland, Skaraborg, Örebro, Väst— manland, Dalarna och Västerbotten.

3.1.3. Civilstånd

Graden av uppgiven psykisk ohälsa skiljer sig kraftigt åt mellan grupper med olika civilstånd. Av dem som uppger sig inte ha några psykiska besvär alls lever drygt 50 % som gifta eller i samboförhållanden. Av dem som anger sig ha tillfälliga psykiska besvär är andelen gifta eller samboende 10 % lägre dvs. drygt 40 %. I ingen av dessa grupper före— kommer några könsskillnader. Bland de långtidssjuka är andelen ytterligare ungefär tio procentenheter lägre, drygt 30 %. Detta gäller för männen och hela gruppen förtids- pensionärer. Individer med svår psykisk ohälsa är mycket oftare frånskilda eller änka/änkling än de som är psykiskt besvärsfria. Variationer mellan könen förekommer härvid- lag, så är t.ex. var fjärde kvinna bland förtidspensionärema frånskild men endast 8 % i gruppen utan psykiska besvär. Lika hög, 25 %, är andelen änkor bland de långtidssjuka, men detta gäller också bland kvinnor i den grupp som an- givit sig ha tillfälliga besvär.

Olika regionala material ger skiljaktiga bilder av civil- ståndsförhållanden bland psykiatriska öppenvårdspatienter. Socialstyrelsens riksomfattande öppenvårdsinventering redo- visar 34 % gifta/sammanboende, vilket placerar dessa pati- enter i nivå med ULF-undersökningarnas långtidssjuka och förtidspensionärer. Samma låga andel gifta/sambor fram— kommer i ett storstadsmaterial medan andelen i tre andra landstingsområden är uppemot 50 %, dvs. fullt i nivå med samlevnadsförhållandena i den besvärsfria befolkningen.

3.1.4. Utbildning

Ett sätt att jämföra utbildningsnivån i de olika grupperna är att se på hur många som enbart har genomgått folkskola, grundskola eller realskola. Knappt 40 % i normalbefolk- ningen (hela ULF—materialet) befinner sig på den nivån. Motsvarande andel är drygt 50 % i gruppen psykiatriska öppenvårdspatienter (SoS ÖVI -91) och ytterligare tio pro— centenheter högre (63 %) i gruppen förtidspensionerade. Ser man i stället till hur många som har kortare eftergymnasial utbildning eller examen från universitet är det knappast någon skillnad mellan patienter i öppen psykiatrisk vård och normalbefolkningen medan andelen med sådan högre ut— bildning är klart lägre bland de förtidspensionerade.

3.1.5. Arbete och förvärvsgrad

Sjukbidrag och förtidspension kan ges på halv eller två tredjedels tid. Av de förtidspensionerade uppger några pro— cent att de arbetar heltid och drygt 10 % att de har deltids- arbete. I normalbefolkningen gäller att i stort sett alla män arbetar heltid medan det bland kvinnor är nästan lika vanligt att ha deltidsarbete som att arbeta heltid. I den grupp som inte har några psykiska problem ligger andelen som är i arbete lika för män och kvinnor, 71 %. Både bland dem som uppgivit lättare besvär och allvarligare psykiska pro- blem är andelen förvärvsarbetande lägre, bland männen tio procentenheter och bland kvinnorna tjugo procentenheter lägre. Bland män med psykiska problem som arbetar är hel- tidsarbete fortfarande dominerande medan proportionen kvinnor som deltidsarbetar är högre än bland kvinnor i normalbefolkningen.

Patienter i öppen psykiatrisk vård saknar ofta arbete. I den besvärsfria befolkningen arbetar 71 % medan bara 39— 47 % av patienterna har arbete enligt uppgifter från fyra landsting och Socialstyrelsens riksinventering. I registrering- arna från psykiatrin fmns även information om orsaken till att patienterna inte är yrkesverksamma. 29—53 % uppges vara arbetslösa.

3.1.6. Sociala kontakter, fritid och ekonomi

Socialt nätverk definieras i ULF-undersökningama som tillgång till någon nära vän utanför familjen. Generellt visar resultaten att män jämfört med kvinnor — utom i gruppen förtidspensionärer oftare saknar en nära vän att kunna vända sig till. Både för män och kvinnor gäller att ju fler och svårare psykiska besvär man uppger sig ha, desto större blir andelen som inte har någon nära vän. Denna tendens är starkast bland kvinnor. Bland psykiskt besvärsfria kvinnor har 17 % inte någon vän medan motsvarande andel är 44 % bland förtidspensionerade kvinnor. Av undersökningen att döma är de senare de mest ensamma, i varje fall vad gäller en betydelsefull kontakt utanför hemmet.

Den livskvalitet som ligger i att under det senaste året ha kunnat företa en semesterresa om minst en vecka fördelar sig olika över grupperna. Andelen som har kunnat göra en sådan resa är högst bland de besvärsfria, drygt tio procent- enheter lägre i gruppen med lättare psykiska besvär och ytterligare lägre bland de långtidssjuka. Variationen mellan kvinnors möjligheter i detta avseende är obetydlig med ett viktigt undantag. Återigen är det de förtidspensionerade kvinnorna som har ett extremt förhållande: 68 % bland dem har inte gjort någon semesterresa medan motsvarande andel är 34 % bland kvinnor som uppger sig inte ha några psykis— ka besvär.

I undersökningen fick de tillfrågade uppge om de under det senaste året ägnat sig åt någon fritidssysselsättning utan— för hemmet. Bland besvärsfria och gruppen med lättare psykiska problem uppgav 1 % att man inte haft någon fri- tidssysselsättning. Bland män med långvariga psykiska pro- blem hade 15 % inte under tolv månader deltagit i någon aktivitet. Övriga med allvarlig psykisk störning inkl. förtids— pensionärer låg några procent lägre, dvs. klart över övriga befolkningen.

Den ekonomiska situationen har undersökts på två sätt: tillgång till en kontantmarginal om 9 000 kronor att kunna använda för en oförutsedd utgift samt i vad mån det under senaste året inträffat att man haft svårigheter att klara de löpande utgifterna för t.ex. hyra och mat. För frågan om kontantreserven är tendensen tydlig. Bland helt besvärsfria saknar 10 % extra kontanter. Andelen är betydligt högre

bland dem med lättare psykiska besvär och bland de lång— tidssjuka, 20 resp. drygt 20 %. Förtidspensionärema visar en skillnad mellan män och kvinnor. Bland män saknar 32 % en kontantmarginal medan hela 44 % av kvinnorna är lika illa ställda.

Förmågan att klara löpande utgifter pekar främst på en könsskillnad. Bland personer med långvariga psykiska pro- blem är skillnaden störst; 26 % män och 15 % kvinnor har haft svårigheter att få ekonomin till det dagliga att gå ihop. Också bland människor med lättare störning har männen svårare att klara de dagliga utgifterna än kvinnorna även om skillnaderna är mindre. Endast var tionde individ i den besvärsfria gruppen uppger sig ha den här svårigheten. Mot bakgrund av att förtidspensionärer i nästan samtliga under- sökta avseenden hör till de sämst ställda, år det anmärk- ningsvärt att proportionellt färre i denna grupp uppger svå— righeter att klara löpande utgifter än bland t.ex. människor som uppger sig ha långvarig psykisk ohälsa. Det kan tolkas som att pensionen ger en ekonomisk grundtrygghet.

De åtta olika sidor av levnadsförhållandena som berörts ovan visar ett mycket tydligt mönster: de psykiskt störda har sämre villkor än befolkningen i övrigt. I en annan delstudie av de ovan redovisade förtidspensionärema med psykisk sjukdom har de yngre, 20—44 år, jämförts med somatiskt handikappade i motsvarande åldrar och med jämnåriga i övriga befolkningen. Se tabell 3.1 nedan.

SOU 1992:73 Psykiskt stördas levnadsförhållanden 131 Tabell 3.1 Levnadsförhållanden bland yngre (20—44 är) uppdelat på förtids— pensionärer med psykiatrisk resp. somatisk diagnos och jämnåriga i be- folkningen. Procent

Unga förtidspensionärer Jämnåriga

med psykisk med somatisk hela befolk—

stöming* diagnos ningen

Har ej kontantmarginal 53 33 12 Klarar ej löpande utgifter 35 24 18 Har ej tillgång till bil 63 35 13 Har ej gjort semesterresa 65 47 30 End. förgymnasial utbildn. 63 56 17 Deltagit i fören. möte 37 47 53 Kan ej författa skrivelse, el överklaga beslut 57 50 22 Bor ensam 52 32 19 Saknar nära vän 40 32 17 Trött för jämnan 25 28 6 Har Sömnbesvär 56 39 11 Återkommande huvudvärk 35 37 13 Känner oro, ångest 62 11 2

* Exkl. utvecklingsstörda

Källa: Socialstyrelsen

Bland tretton undersökta livskvalitetsfrågor har de psykiskt störda klart sämre situation i sju avseenden i relation till de somatiskt handikappade. Skillnadema för olika frågor ligger mellan 20 och 50 %. Mellan yngre förtidspensionärer med psykisk störning och jämnåriga i hela befolkningen är skill- naderna ännu större. 65 % av psykiskt störda har t.ex. inte gjort någon semesterresa vilket endast gäller för 30 % i nor- malbefolkningen. 63 % har inte tillgång till bil vilket är för— hållandet för endast 13 % bland psykiskt besvärsfria. Nästan varannan psykiskt störd ung människa saknar en nära vän, i normalbefolkningen endast 17 %. Levnadsnivån mätt på detta sätt skulle kunna sägas ligga på en tredjedel till en fjärdedel av vad jämnåriga i befolkningen gör.

3.1.7. Anhörigas situation

Som framgått är det inte ovanligt att psykiskt störda saknar en egen bostad. Särskilt yngre vuxna bor många gånger kvar i föräldrahemmet hos en eller båda föräldrarna och kanske med yngre syskon. Anhörigas och närståendes situa- tion påverkas ofta dramatiskt av en familjemedlems psykiska sjukdom. Även när den psykiskt störde flyttat hemifrån kan påfrestningarna på anhöriga vara stora, ett faktum som inte fått berättigad uppmärksamhet. Erfarenheter av vad det kan innebära finns bl.a. samlade hos Intresseföreningen för schizofreni (IFS) och redovisas i Psykiatriutredningens del- betänkande Krav på förändring synpunkter från psykiskt störda och deras anhöriga (SOU 1991:78).

I samband med de studier (Axelsson, 1989) som genom- förts i Västmanland kring patienters upplevelse av den psy- kiatriska vården omfattades också anhöriga (155 stycken) av systematiska intervjuer både vid patientens vårdtillfälle och vid en 3—5 månaders uppföljning. Några av resultaten skall omnämnas här.

Nästan alla anhöriga är starkt medvetna om patientens psykiska störning och finner den aktuella inläggningen för vård vara motiverad. En femtedel av de anhöriga uppger att de blivit fysiskt skadade eller känt hot om fysiskt våld från patientens sida under sjukdomsperioden.

Drygt hälften av de anhöriga till patienter som varit inlag- da uppger att de efter vårdttillfället hade daglig kontakt med patienten. Ofta avstod man från egna fritidsaktiviteter (38 %), stannade i hemmet (28 %) och avstod från yrkesar- bete (20 %) för att ta hand om och hjälpa patienten. Nästan varannan anhörig kände sig till följd av patientens sjukdom påverkad i sina möjligheter att umgås med andra människor än patienten.

Det finns en mycket utbredd oro bland anhöriga att patien- ten efter en utskrivning skall återinsjukna. Drygt hälften anser att de har egna psykiska problem med anledning av patientens sjukdom och 35 % uppger sig för egen del be- höva kontakt med psykiatrin med anledning av sådana pro— blem.

3.2. De psykiskt stördas och deras anhörigas synpunkter och krav på förändring

Enligt våra direktiv skall vi göra en utvärdering av de för- ändringar som skett inom den psykiatriska vården och ut- redningsarbetet bedrivas med utgångspunkt i de psykiskt stördas behov. De psykiskt störda och deras anhöriga är sannolikt de som bäst kan värdera förändringarna. Vi har därför sett det som naturligt att de psykiskt störda och deras anhöriga själva får komma till tals i betänkandet. Deras synpunkter utgör ett viktigt underlag för våra överväganden och förslag.

Detta avsnitt beskriver upplevelser som enskilda patienter inom psykiatrin haft inför mötet med psykiatrin och dess företrädare och med företrädare för andra samhällsorgan. Det refererar också synpunkter och krav som förts fram av patient- och anhörigorganisationer. Framställningen bygger på det material som tillställts oss av psykiskt störda och deras anhöriga och av deras organisationer. Materialet har utförligt redovisats i vårt delbetänkande Krav på förändring — synpunkter från psykiskt störda och deras anhöriga (SOU 1991:78). Det redovisas här i sammandrag. För en fullstän- digare redovisning hänvisas till betänkandet.

Inledningsvis ges en redogörelse för psykiskt stördas upp- levelser av mötet med psykiatrin (3.2.1). Därefter refereras av patientorganisationen RSMH Riksförbundet för Social och Mental Hälsa framförda synpunkter och krav (3.2.2).

I avsnitt (3.2.3) lämnar de anhöriga till psykiskt störda sin redogörelse för mötet med psykiatrin.

Slutligen tas krav från anhörigorganisationen IFS — Intres- seföreningen för schizofreni — upp (3.2.4).

3.2.1. De psykiskt stördas upplevelser av mötet med psykiatrin

Det första mötet med psykiatrin blir oftast avgörande för resultatet av behandlingsinsatsema. Den enskilde patienten när en förhoppning att i mötet med psykiatrin bli sedd och förstådd. Han vill bli synlig och få hjälp med problem som

han för tillfället saknar förmåga att lösa på egen hand. Han vill bli sedd som en hel människa med unika problem och med livserfarenheter som har präglat honom. Det är viktigt att ta del av individens hela bakgrund och liv för att förstå yttringarna av det psykiska lidandet. Härvidlag upplever alltför många av psykiatrins patienter att de sviks av företrä— darna för psykiatrin. Dessa betonar ofta det sjuka på bekost— nad av det friska hos individen. Patienten blir ett objekt som företer olika sjukdomssymptom som skall botas oftast med hjälp av biokemiska behandlingsmetoder. Därför är det viktigt att psykiatrins personal i den akuta fasen möter den psykiskt lidande med känsla för att han har en egen historia som också går utanför de egentliga sjukdomssymtomen.

Relationen mellan patienten och psykiatrins personal kan också beskrivas i termer av makt. Som psykiskt störd förlo- rar man mycket av makt och inflytande över det egna livet. Andra går in och tar över ansvaret för och besluten om det man normalt ansvarar för och beslutar om på egen hand. Ju fler som intervenerar i den enskilde individens liv och be- slutar i den enskildes ställe, desto svårare blir det för honom att själv avgöra vad som är rätt och riktigt. Hög personaltät- het och en stor mångfald av personalkategorier kan alltså motverka syftet med vården och behandlingen, som borde vara att få individen att växa och utvecklas och fatta egna beslut.

Det möte som sker i den akuta insjuknandefasen mellan den psykiskt störde och företrädare för psykiatrin präglas inte sällan av stor ojämlikhet, en ojämlikhet som innebär att vårdpersonalen och ytterst den ansvarige läkaren har tolk— ningsföreträde då den psykiskt stördes livssituation tas upp. Det är inte patienten utan läkaren som fattar de avgörande besluten om hans liv. Som akutpatient inom psykiatrin tvingas man underkasta sig den psykiatriska bedömningen. Därmed blir man ett led i ett hierarkiskt system. Den psyki- atriska vårdinstitutionen har en tendens att kategorisera människor i "vi och dom". Personalen upplever sig som annorlunda än de psykiskt störda patienter som den möter. Ytterst kan det handla om en känsla av att själv förlora kontrollen och därmed hamna i samma kaos som de psykiskt störda patienterna. Därmed skulle man som personal riskera att hamna i samma hjälplöshet som sina patienter och bli

beroende av omgivningen.

En vårdstruktur som inte sällan bygger på informellt och formellt tvång och passivt omhändertagande gör att patien- ten blir alltmer inkapabel och hjälplös.

Så här beskriver en patient detta förhållande:

"Man följer personalens anvisningar, går ut och kommer igen på rätt tid, sköter frigången, tar medicinen ordentligt, gör inte motstånd, går med på elbehandling. När jag kommer ut och sätter i gång i arbetet igen så skjuter jag undan allt det där. Det är två olika sorters tillvaro, två olika sätt att leva. Man får någon sorts identitet som patient, som sjuk, som mentalpatient, någon som har problem. Detta försöker jag skala av mig de perioder jag är på fri fot och inte sjukskriven. Det är väl en typ av regression som inträffar då. Man känner sig fri från en massa krav och ansvar. Man går in i det här spelet och tar på sig rollen som patient. Då kan man lägga över på läkare och personal att ta ansvar och bestäm- ma. Det är ingen som kan komma och kräva någonting extra då. Samti- digt invalidiserar man sig själv, det är en svår avvägning." Så här säger Sara som åkt ut och in på olika mentalsjukhus i fyrtio år om sitt möte med psykiatrin:

"Det är jobbigt att alltid vara den som ska ta emot, man blir omyn- digförklarad på något vis. Personalen kommer med sina medicinvagnar och ser ut som gudar som inte fruktar något. De borde utbildas till att vara sig själva i stället. "

Så här säger en ung kvinna vars psykiska störningar debute- rade under gymnasietiden om sitt möte med slutenvårdens mentalsjukhus:

"Mentalsjukhuset är nog den värsta perioden i mitt liv. Där var det fruktansvärt från första början. Där tappade jag, kanske inte all själv— respekt eftersom jag klarade mig därifrån, men nästan. Där blev man ett hjon. Hela miljön var 1800-talet med stengolv och stenväggar. Sängarna måste också ha varit från 1800-talet och man låg sex stycken i varje rum. Inget privatliv alls. Det fanns folk som var jättesjuka och som hade suttit där i 20 år. Jag var 21 år. Det var som att komma till helvetet. Och personalen fick mig snabbt att förstå att den enda arbetsplatsen som fanns i den kommunen var mentalsjukhuset. Där väcktes min aggression och jag blev medveten om att jag var arg. Där skaffade jag mig en mas- sa tvångstankar: Jag vågade inte gå förbi akvariet för att jag skulle spar- ka sönder det. Det fanns en gong-gong i matsalen som personalen slog på när det var mat, och jag var rädd att jag skulle gå upp mitt i natten och slå på den och väcka alla. Jag åt bara flytande föda för att jag trod- de att jag skulle kvävas om jag åt mat. Jag vågade inte vara bland andra i matsalen. Jag var så otroligt rastlös, trots att de pumpade i mig häst- doser av Nozinan, Mallorol och Valium och antidepressiva medel. Skul- le jag ta samma doser i dag skulle jag falla död ner. Jag hade en fruk-

tansvärd ångestdriven energi och gick runt i mitt rum. Och på nätterna när jag skulle sova så gick jag tills jag föll ihop av Nozinan. Då fick de bära mig till min säng. Där sov jag lite ryckigt i två—tre timmar och sedan vaknade jag igen och gick runt. Vettskrämd för allt, var jag. På mentalsjukhuset fick jag också el-chocker. De trodde att det skulle hjäl- pa mot min oro. En gång om dagen var det kioskpromenad. Då stod vi ett tiotal patienter och skakade av rädsla vid kiosken och beställde vår dagliga kexchoklad. Det var allt. Sängen, medicinen och kioskpromena- den."

Bland det man försöker finna i värden som hjälpsökande patient är någon som vägar och kan möta en i ensamheten. Någon som vill lyssna och förstå. Någon bland vårdpersona- len som kan omfatta det skrämmande och obegripliga och förstå det. Någon som tillmäter min egen kunskap om mitt eget liv värde och betydelse. Någon som ser människan bakom all splittring och förvirring och kan ingjuta hopp om att förändring kan vara möjlig.

3.2.2. Patientorganisationen RSMH:s krav på förändring

RSMH framhåller att en positiv utveckling är på väg genom de nya stödformer som växer fram för psykiskt störda. Inte minst viktigt i detta sammanhang är fjärmandet från den tra- ditionella mentalsjukhuskulturen med sitt slutna system och alltför höga grad av totalt omhändertagande. Öppnare vård- former och alternativa behandlingsformer börjar utvecklas. Som psykiskt störd är det i dag lättare än tidigare att göra sin stämma hörd och kunna bli delaktig i vård- och rehabili- teringsarbetet.

Samtidigt konstaterar RSMH att de psykiskt störda inte sällan överges av samhället. Det återstår mycket att göra när det gäller delaktighet och medinflytande från patienterna beträffande vård- och rehabiliteringsinsatser. Det finns bland organisationens medlemmar en stor otålighet att bli delaktiga i den välfärdsutveckling som när de flesta medborgare som inte fått någon psykiatrisk diagnos på sig. Enligt RSMH är det ytterst en politisk fråga att se till att man i framtiden inte skapar organisationsstrukturer som saknar förmåga att också få med de mest utsatta människorna i samhällsgemenskapen. Samhället har enligt RSMH inte längre råd att genom en bristande helhetssyn på mänskliga problem skapa "utanför—

människor" som blir utdefinierade ur det demokratiska sam- hällets gemenskap.

Förbättra samordningen mellan värdgivama

Människor som drabbas av psykiska störningar behöver stödinsatser från många olika samhällsorgan. Dagens snäva sektorsansvar och brist på samordning av stödinsatser gör det speciellt svårt för den enskilde individen att finna en lösning på sina problem. Ansvaret för rehabiliteringen släpps när den ansvarige inom den egna rehabiliteringssek- tom anser sig ha gjort sitt. De psykiskt störda med sina speciella svårigheter att ta tillvara sina rättigheter och med sin sårbarhet blir därmed stora förlorare i dagens välfärds- samhälle. RSMH:s grundläggande krav är att samordningen måste förbättras. Därför måste en särskilt samordningsan- svarig för de allra svårast psykiskt störda utses.

Förbättrad akutpsykiatrisk service

Psykiskt lidande och den psykiska kriser tar inte hänsyn till några klockslag eller tider över huvudtaget. De går inte att schemalägga till vardagar mellan klockan 08.30—16.00. Utanförskap och utsatthet känns störst på kvällar, nätter och helger för de psykiskt störda. Möjligheterna att snabbt få hjälp i en akut kris måste förbättras. Detta är speciellt vik- tigt för att tillståndet hos den hjälpsökande inte i onödan skall försämras innan han får hjälp.

En akut/krisenhet behöver inte nödvändigtvis organiseras tillsammans med övrig sjukvård. Ett sådant arrangemang leder ofta till geografiskt långa avstånd mellan den hjälpsö- kande och akutmottagningen, som oftast är knuten till läns— eller länsdelssjukhusets övriga akutmottagningar. En sådan organisatorisk lösning kan dessutom förstärka den hjälpsö- kandes känsla av att vara sjuk och avvikande.

En kommunal akut/krisenhet som i stället organiseras som en " första—hjälpen station" kan bidra till en minskad grad av stigmatisering av den enskilde. Baspersonal som mentalskö- tare och sjuksköterskor med vidareutbildning i psykotera- peutiskt förhållningssätt kan svara för den första kontakten och bedöma om psykiatrisk expertis behöver kopplas in från

psykiatrin. Därmed undviker man en för den enskilde ofta traumatisk inläggningsprocedur med ett första dygn på en stökig allmän intagningsavdelning.

En fortsatt avveckling av de traditionella mentalsjukhusen och därmed ett fjärmande från den medicinska modellens dominans över psykiatrin måste forceras

Den pågående avvecklingen av de traditionella psykiatriska vårdinstitutionema måste fortsätta. Den speciella institu- tionsstrukturen med ett totalt omhändertagande och alltför mycket av paternalism skapar inte sällan fler problem för den psykiskt lidande än det avhjälper.

Iäkningsprocessen försvåras av det beroendeförhållande som utvecklas mellan patient och personal på den totala institutionen.

Institutionspsykiatrins nära anknytning till somatisk akut- sjukvård måste brytas. Det är viktigt att ta fasta på indivi- dens friska sidor och det nätverk han ingår i för att rehabili- teringen skall bli framgångsrik. Mer av socialpsykiatriska synsätt måste in i psykiatrin. Det kan ske genom ett lokalt utvecklingsarbete som sedan kan leda till inrättandet av professurer i socialpsykiatri.

Utveckla alternativa vårdformer

Mellanvårdsformer som underlättar steget från den slutna institutionsvården måste byggas upp för att den enskilde svårt psykiskt störde inte skall överges av samhället. Det är här fråga om bl.a. veckovård och boendeformer med sär- skilda stödinsatser.

Boendeformer med utvecklat vardagsstöd

Boendeformer som planeras efter individens förutsättningar och egna önskemål måste erbjudas de psykiskt störda. Gruppboenden, kollektiva boendeformer med insatser från den kommunala hemtjänsten är viktiga som komplement till eget boende. Individens valfrihet är här viktig både när det gäller valet av boendeform och av eventuella kamrater som

skall dela gruppbostaden.

Det räcker dock inte med ett anpassat boende om man inte också kan knyta andra former av vardagsstöd till boendet. Dagverksamheter med möjligheter till sysselsättning och aktiviteter som på sikt kan leda till ett avlönat arbete är viktiga delar av det nätverk som måste finnas runt en grupp människor med psykiska störningar.

Härvidlag gör redan i dag RSMH en betydelsefull insats via de medlemsstyrda dagverksamheter som de lokala före- ningarna bedriver i dag som ett alternativ till kommunalt och landstingsdrivna dagcentraler. Det är en viktig kam- ratstödjande verksamhet som bidrar till växt och utveckling och borde stödjas mer av samhället än hittills. Inom RSMH:s dagverksamhet kan också olika sysselsättningsska— pande åtgärder som utvecklandet av kooperativa arbetsfor- mer vara ett viktig led tillbaka till arbetslivet. RSMH är berett att utveckla sitt engagemang med dagverkssamheten.

Rättighetslagstiftning och lag mot diskriminering för svårt psykiskt störda

De svårast psykiskt störda som har stora sociala problem med sin livsföring behöver samma rätt till särskilt samhälls- stöd som svårt fysiskt funktionshindrade. RSMH har i re- missyttrande tillstyrkt Handikapputredningens förslag om en särskild rättighetslagstiftning (lag om särskilt stöd och servi— ce för vissa funktionshindrade LSS). Organisationen ifrå- gasatte Handikapputredningens beräkning av personkretsens storlek. RSMH bedömde att kretsen omfattar fler än 7 000, vilket var Handikapputredningens uppskattning.

RSMH menar också att det är viktigt att LSS anpassas till de svårt psykiskt störda och deras återkommande behov av rättsligt reglerade stödinsatser. De sjukdomstillstånd dethär rör sig om, återkommer ofta i skov där individen under långa perioder kan vara symptomfri och dessemellan be- höver stora stödinsatser.

En individuell stödplan och ett personligt ombud som fungerar som samordnare och initiativtagare till de insatser som individen behöver är viktiga nycklar till en effektiv rehabilitering. Det personliga ombudet skall stå på klientens sida och ha till uppgift att se till att olika myndighetsföreträ—

dare lever upp till sitt ansvar enligt en individuell stödplan som arbetats fram i samråd med klienten. Individen skall ha rätt att själv välja personligt ombud och byta ut vederböran— de om samarbetet inte fungerar. Funktionen med det person— liga ombudet skall finnas i 6 & LSS i en ny punkt. Det per— sonliga ombudet enligt LSS måste också samordnas med rätten till stödperson enligt nya tvångslagen lag om psyki- atrisk tvångsvård (LPT).

Handikapputredningens fortsatta arbete med diskrimine- ringslagstiftning för handikappade måste enligt RSMH också komma de psykiskt störda till del. De paragrafer som finns i exempelvis socialtjänstlagen efterlevs inte för grupper med särskilt svåra funktionshinder. Härvidlag finns speciella problem bl.a. på boendesidan. Psykiskt handikappades möj- ligheter att få en egen bostad och också behålla den är små. Ett eventuellt avskaffande av bostadsanvisningslagen i kom- bination med ett avskaffande av kommunala bostadsförmed- lingar och allmännyttans omvandling till privata bostadsrät- ter skulle innebära en allvarlig försämring av de psykiskt handikappades möjligheter att erhålla en bostad. Justitiede— partementets översyn av hyreslagstiftningen för att bl.a. se över besittningsskyddet för hyresgäster kan leda till ytterli- gare svårigheter för psykiskt störda att erhålla och behålla en bostad. Här skulle en diskrimineringslagstiftning i kom- bination med ett socialt utformat kommunalt bostadsförsörj- ningsprogram innebära en väsentlig förbättring för de psy— kiskt handikappades möjligheter att hävda sig.

En "Psyk-Ädel-reform" med kommunen som betalningsansvarig

RSMH hävdar att en "Psyk-Ädel-reform" skulle ge ett mycket betydelsefullt incitament till förändring i dagens slutenvårdspsykiatri. En sådan reform skulle innebära att kommunen efter 30 dagars sammanhängande vårdtid tar över betalningsansvaret för psykiatrins patienter. RSMH:s bedömning är att ett akut kristillstånd eller en akut psykos inte behöver vårdas längre inom akutpsykiatrin. Det är den tid som kan behövas för att upprätta en första behandlings- plan som sjukvårdshuvudmännen har ansvaret för. Efter dessa 30 dagar övergår betalningsansvaret och planeringsan-

svaret till kommunen, som har att tillse att andra stödinsat- ser fungerar. Kommunen har naturligtvis rätt att låta den psykiskt störde vara kvar inom slutenvård som ges genom landstingets försorg, men får då betala för detta. Om rehabi- literingsbehovet kvarstår efter de första 30 dagarna skall den enskilde ha rätt till ett personligt ombud med ett särskilt samordningsansvar för den fortsatta rehabiliteringen.

Kommunal öppenvårdspsykiatri med samtidig överföring av den somatiska primärvården till kommunen nästa steg i en nödvändig reformering av den psykiatriska öppenvårdsorganisationen

RSMH menar att det är nödvändigt att bryta den medi- cinskt/biologiska dominansen i dagens psykiatri. De psykiskt störda har utöver sina psykiska grundstömingar också pro— blem av psykosocial natur. Psykiatrins metoder att utveckla och administrera sin kompetens på det psykosociala området är dåliga. Därför bör öppenvårdspsykiatrin succesivt föras över till primärkommunen. Därmed skulle kommunens kom- petens på det psykosociala området öka samtidigt som det skulle bli lättare att samordna de sociala insatserna. En kommunbaserad öppenvårdspsykiatri skulle innebära en tyd- ligare inriktning mot socialpsykiatri och psykodynamik än i dagens organisationsstruktur.

RSMH hävdar också att hela primärvården på sikt bör fö- ras över till primärkommunema som därmed skulle få be- tydligt större möjligheter att samordna primärvård, öppen- vårdspsykiatri och socialtjänst på ett rationellt sätt. Dagens vattentäta skott mellan olika samhällsektorer ersätts då av en gynnsam korsbefruktning mellan psykiatri, primärvård och socialtjänst.

Den specialiserade slutenvårdspsykiatrin skulle bli kvar i landstingens regi. RSMH menar att det är viktigt att skapa möjligheter till insyn i denna verksamhet för att motverka slutenhet och isolering och ytterligare utveckling av det biologiskt/medicinskt dominerande tänkandet. Kvalitetssäk- ring och uppföljning av vård- och rehabiliteringsinsatser är av särskild vikt inom den slutna specialistpsykiatrin. Här kan både patient-och anhörigorganisationer spela en stor roll om de ges möjlighet till en slags "syneförrättning" av vård-

organisationen.

Det personliga ombudet får också en viktig roll som bro— byggare och samordnare mellan de primärkommunala öp- penvårdsinsatsema och den landstingsdrivna slutenvården.

Genom utbildning av specialistläkare inom psykiatrin och även utbildning av övrig vård- och omvårdnadspersonal kan man också skapa möjligheter till kunskapsöverföring mellan de båda verksamheterna genom obligatorisk praktiktjänst såväl inom den primärkommunala öppenvårdspsykiatrin som inom den landstingsdrivna slutenvården. Därigenom motver- kas riskerna för att en "A- och B—psykiatri" utvecklas.

Effektivare rehabilitering nyckeln till psykiskt välbefinnande och högre livskvalitet för psykiskt störda

RSMH menar att arbetslinjen i största möjliga utsträckning måste gälla även för människor med psykiska störningar. En viktig del i människors livskvalitet är att få bidra till det gemensamma samhällsbygget efter de egna förutsättningar- na. Att ha ett arbete eller en sysselsättning att gå till skänker välbefinnande. Det ger struktur åt vardagen och motverkar samtidigt känslan av att stå utanför samhället. Det passiva bidragsberoendet där sjukpenning, sjukbidrag och förtids— pension är det dominerande inslaget för människor med psykiska störningar måste ersättas med rehabiliteringsinsat- ser.

Den höga andelen sjukbidragsberoende och förtidspensio- nerade bland personer med psykiatrisk diagnos har inte bidragit till välbefinnandet i denna grupp. Viljan att arbeta eller ha en sysselsättning kan inte nog betonas.

Att erbjudas sysselsättning några timmar per dag under en övergångsperiod är betydligt bättre än att gå sysslolös och endast vara beroende av bidrag för att klara sin försörjning.

Vad som behövs är tillgång till arbete anpassat till indivi- dens förutsättningar och ett mindre stelbent rehabiliterings- system än dagens olika former som exempelvis AMI-S och Samhall.

Rehabiliteringsansvaret måste utvidgas till att gälla psy- kiskt störda så att även de utan arbete omfattas av försäk— ringskassans rehabiliteringsansvar. Ett rehabiliteringsbidrag bör införas som starkare betonar själva rehabiliteringsan—

svaret. RSMH menar att även social och medicinskt inriktad rehabilitering skall omfattas av de ytterligare medel för inköp av rehabiliteringstjänster organisationen vill skall tillföras försäkringskassoma utöver den renodlade yrkesin- riktade rehabiliteringen. Försäkringskassan föreslås få en samordningsroll för denna aktiva rehabilitering och skall också kunna köpa tjänster under friare former och under längre tid än vad nuvarande system tillåter. Arbetskoopera- tiv drivna av patienternas egna organisationer skall kunna sälja rehabiliteringstjänster.

Försäkringskassan skall ha ett ansvar för att tillsammans med den försäkrade se till att den individuellt anpassade rehabiliteringen fullföljs. Detta ansvar gäller också samord- ningen av de olika rehabiliteringsinsatsema runt den enskil- de.

Har samhället råd med reformer?

Frågan om samhället har råd med de av RSMH föreslagna reformerna är enligt RSMH fel ställd. Man bör i stället fråga om samhället har råd att inte genomföra de föreslagna förändringarna. Dels därför att gruppen psykiskt störda i första hand de psykiskt långtidssjuka — har den sämsta väl- färdsutvecklingen av alla grupper i samhället. Dels därför att om man fortsätter som hittills kommer samhället att producera allt fler undantagsmänniskor som endast fungerar som passiva bidragsmottagare.

De resurser som samhället i form av stöd från stat, lands- ting och kommuner initialt behöver sätta in gäller de särskil- da insatser för de svårast psykiskt störda som en förstärkt LSS skulle kräva. RSMH bedömer att ca 15 000 personer utöver den personkrets om ca 7 000 som Handikapputred- ningen räknat med skulle behöva ett förstärkt samhällsstöd via LSS. Omfattningen av insatser och kostnaderna för dessa varierar, men det torde stå klart att kostnaderna per individ räknat inte blir lika stora för den tillkommande gruppen som för gruppen med svåra fysiska funktionshinder.

Dessutom tillkommer kostnader för försäkringskassans aktivare rehabilitering i form av särskilt rehabiliteringsbi- drag och ökade resurser till köp av rehabiliteringstjänster. RSMH:s övriga förslag om "psyk—ädel-reform" och kommu—

nalisering innebär kostnadsmässigt endast att kostnader flyttas mellan olika huvudmän. RSMH menar att ett genom— förande av förslagen på sikt förmodligen skulle innebära att samhället sparar resurser genom att de insatser som sätts in samordnas av den speciella stödpersonsfunktionen. Psykiskt störda kan i större utsträckning övergå från att vara passiva bidragsmottagare och stora vårdkonsumenter till att lämna bidrag till den gemensamma välfärden.

3.2.3. De anhörigas upplevelser av mötet med psykiatrin

Anhöriga till psykiskt störda berättar om sin känsla av utan- förskap och att de inte sällan snarare ses som belastning än en resurs i vård- och omsorgsarbetet. Till detta kommer att anhöriga upplever att de beläggs med skuld för att deras nä- ra anhöriga drabbats av svåra psykiska störningar. Psykiat- rins handfallenhet och avståndstagande till de anhöriga bi— drar inte sällan till att förstärka det trauma som de anhöriga upplever inför den nära anhörigas psykiska kaos. När inte psykiatrin kan svara på de viktigaste frågorna om hur deras anhöriga kunde drabbas så hårt, vad det finns för förhopp- ning om bot och bättring, vad de själva som anhöriga gjort för fel, vad de som anhöriga kan bidraga med för att nå en maximal rehabilitering förstärks känslan av skuld.

Trots att psykiatrin inte engagerar de anhöriga i rehabilite- ringsarbetet förväntas de anhöriga att ställa upp för den psy- kiskt störde den dag han skrivs ut. Psykiatrin ger anhöriga till psykiskt störda dubbla budskap. Psykiatrins avvisande hållning tas till intäkt för att man som anhörig har en dålig påverkan på den psykiskt störde samtidigt som man skall fungera som "primär vårdgivare" för sina psykiskt störda anhöriga när samhället sviktar.

De anhöriga har självklart information om den psykiskt stördes bakgrundshistoria som kan vara viktig för att förstå den psykiskt störde. De anhörigas situation liknar de psy— kiskt stördas genom den brist på delaktighet som förstärker känslan av utanförskap.

Psykiatrins oförmåga att se de anhöriga som en resurs i vård- och rehabiliteringsarbetet är alltså något som de an- höriga själva upplever som ett dilemma. De menar att detär

alltför vanligt att de förmenas rätten att följa patienten i behandlingen och därmed delta i patientens rehabilitering. Det borde vara naturligt för psykiatrin att skapa ett öppnare förhållningssätt till de anhöriga, bl.a. eftersom det i stor ut- sträckning år till de anhöriga den psykiskt störde återvänder efter den akuta vårdtiden.

En anhörig uttrycker det på detta sätt:

"När man väl fått in sin närstående på sjukhus möts man av nästa pro- blem: Man får inte svar på allt det man frågar om. Det här är ju en om— skakande upplevelse. Vad är det för fel på patienten? Vad har ni tänkt göra? Vilken behandling tänker ni sätta in? Hur lång tid tar det? Blir han frisk? Vi möts helt av slutenhet. "

En annan anhörig säger så här om sin situation:

"Jag är nu 62 år och min dotter 40 år. Hon har varit schizofren i 20 år och skrevs ut till eget boende för 5 år sedan. Hon har svår ångest, kom- mer hem till mig alla kvällar och helger. Nätterna är svårast för henne och hon behöver veta att jag finns även om hon bara går som en osalig ande fram och åter i min lägenhet. Jag heltidsarbetar och har inte haft en ledig kväll, helg eller kunnat resa på en semestervecka på fem år. Jag oroar mig nu så för hur det ska gå om jag inte orkar och blir sjuk. Men värst, det som plågar mig mest, hur ska det gå för henne när jag dör? Hon har ingen annan, varken släkting eller vän. "

Ytterligare en anhörig berättar:

"Jag är en mamma till en pojke som tillbringat de senaste nio åren av sitt unga liv med att irra omkring i korridorerna på ett mentalsjukhus. De mest försummade av mentalpatienterna är de schizofrena. Kära so— cialchefer, politiker och makthavare, det hjälper inte att ni talar fikon- språk och era datorer spottar fram siffror om hur mycket vården kostade det och det året och hur mycket mer det kostade året därpå och hur för- skräckligt mycket den kostar i dag. Oss anhöriga lurar ni inte, vi vet hur verkligheten ser ut. Vi har fått ett nytt proletariat i välfärdssamhället, nämligen de mentalt störda patienterna, som i allt snabbare takt skrivs ut från sjukhusen innan man hunnit ordna deras sociala situation. Det är väl för mycket begärt att en högt uppsatt byråkrat skall fatta hur det känns att se sitt barn förlora sitt förstånd. Men man kan åtminstone be- gära att vederbörande å ämbetets vägnar gör ett eller annat studiebesök på de samhälleliga inrättningar där de schizofrena förvaras, om de inte redan sparkats ut och bor ensamma i ett råtthål i smuts, kaos och isole- ring.

Det skulle inte heller skada att göra ett hembesök hos några av dem som bor hos sina anhöriga och som tillbringar sitt liv i apati och hopp- löshet. Då skulle vederbörande upptäcka att den värd samhället erbjuder är en spruta var tredje vecka.

Vi anhöriga måste träffa varandra, vi måste lära oss att inte ta på oss

någon skuld, att tala öppet om vår sorg men också att inte försjunka i den. Vi måste räta på ryggen och gå i närkamp med oförstående och okunniga byråkrater, gärna i samarbete med väl valda representanter från vårdsidan, tillsammans måste vi kämpa för de schizofrenas rättig- heter, de kan ju inte själva föra sin talan. "

3.2.4. Anhörigorganisationen IFS:s krav på förändring

Här redovisas kraven i sammandrag.

Vidarutbildning av psykiatrer och vårdpersonal för ökad delaktighet av anhöriga i värden, för en bättre kommu- nikation och för en mindre avvisande attityd.

Enligt IFS bör i första hand psykiaterkåren genomgå kom- pletterande utbildning för att kunna kommunicera bättre med anhöriga, inte bidra till att skuldbelägga dem och att se de anhöriga som en resurs i vårdarbetet.

Organisera utbildningar för anhöriga till schizofrena.

Det finns en del positiva erfarenheter från anhörigutbild- ningar som psykiatrin organiserat. De stärker de anhörigas delaktighet och får dem därmed i ökad utsträckning att vara en resurs i vård- och rehabiliteringsarbetet.

Utbildningsinsatsema bör utvecklas och ges till flera an- höriga än hittills. Den lokala IFS—föreningen kan spela en aktiv roll vid de möten mellan psykiatrins företrädare, andra vårdaktörer och de anhöriga som anhörigutbildningen erbju- der.

Erbjud anhöriga krisstöd i svåra situationer i stället för att avvisa dem.

De anhörigas egen psykiska balans ställs på svåra prov när deras nära anhöriga drabbats av en svår psykisk sjukdom. Därför är det viktigt att också de anhörigas krisreaktioner uppmärksammas och att de ges hjälp inom den psykiatriska organisationen.

Inrätta rehabiliteringshem med program anpassade till patientens individuella behov och som anger mål och tidsramar för patientens rehabilitering.

I dag är vården alldeles för dominerad av mönster från akutsjukvården. Det behövs en utveckling mot rehabilite— ringspsykiatri. Forskning och riktad utbildning behövs för

att rehabiliteringspsykiatrin skall få en självständig ställning. Satsa på fler psykosteam i öppenvården.

Enligt IFS är den nuvarande öppenvårdspsykiatriska verk— samheten alltför inriktad på neurosbehandling och arbete med lindrigare störningar. Det är därför viktigt att stärka utvecklingen av öppenvårdsteam med specialinriktning på psykosbehandling och som skulle nå de svårast sjuka.

Upprätta klarare riktlinjer för ansvaret mellan landsting och kommuner och inför sanktioner för brott mot SoL.

Den dåliga samordningen mellan framför allt kommuner och landsting innebär bl.a. att ansvaret för den utskrivna patienten bollas runt bland olika instanser.

IFS anser att lagstiftningen måste skärpas för att komma till rätta med detta. Ett steg i rätt riktning kan vara en spe- ciell rättighetslagstiftning för de svårast psykiskt störda. Kommunerna skall åläggas att kartlägga behovet av bostäder, sysselsättning och social gemenskap för schizo- frena. Sekretesslagen behöver ses över så att det blir möjligt att informera om utskrivningar.

Kommunerna måste förbättra sina bostadssociala invente- ringar så att även kommuninvånare som råkar bo på någon av landstingets institutioner vid tiden för inventeringen räk- nas med bland dem som kan ha behov av speciella stödin- satser i boendet.

IFS påpekar att sekretesslagen kan vara ett hinder för information till kommunerna om att en psykiskt långtidssjuk skall skrivas ut.

173—11 'LÖ ”Tj-ttsbåtååånmmnalwmfl .1,'. 1111 111511. 31th "319111”!!! WWE! & ,_.. ' ,,..'.

" *. "451—Päls .'_'_1'..' 1111 [533511 &! 1.11111'111 ' 1 fl WWW Utd.»

:11111L11'1'gu 1,1'1 ."ll.n'|.|'.,1r vunna. l amrkclu- amma-IBM. "J'- .',-' "1, ,: . | :..-11» -""'”""1'-'=d": -" mim MWWnaqaö wmmmb$ ji; "BW ”* kulle 'Måiåms'vmitgtimwdmrm åq hamnai. ” _ '

artists ils Ignatv amn) rs tad martini»! '

3 "* .4 5.11. .»1 gambhäsihtm han mer '» .» &:; ind-ggg Mais tumba; ab ha att 111,11 redovisas ha '

' Barnaba 11:11 för 'en mindre Hi!, 111; . it;.

Wgt'ITSL” år lwimpmj 15143, MW" "" ”"1'%€11 satsats: anl'Ibrigg. inte mein. ,! .. mum 311111 611 mgmåg

() altanen .. ..;1.1- » - » Dä flens & "hamta-Wurst» ' = ' - ' ,, ' . ningar sömnig-trimm organiserat. W ' ' ' __ delaktighet mf- iudssvnhstataöszskm mit-WW .:; 111sz 11111 W&W mmm... wf” ' ., ' Udafrlnins"uwrsamhgfrmtimwwaew'1119 mami ' N. med in hm'l'e-Rsaä'wsswmmnmmb » aktiv mil Viti dt "111153 111151123 ! paykirm'insf'. fm MH ' i")! . .."." . mimi 11.11 timmars garam Mm , w- ängsmark! järnhandeln momdbugtttmdii :] ;; " . Erbjud usa-1.11 man .mä—awdaåisq ' . » " sushin dun.” ' ' . ' 1: mDeml'tåäw wmywwmmmulwmmm deras nåra ennen—ip drähbats rr. .eu sw palin—lh simma. -- .. | Därför är det viktigt att mm det seminar—,mmakiiw- . .1.' ;: .»». . .' upphmmumuch maa ges pimp 111111— 111111 Hmm.-jama -. .. ' mmm .,. _. , '...';t'] ”11.1 . _,i' .': tua-aim matrim—summan antikens Målar " ' ” pathemens mammut behov” m'a-lim» saw” utilities! . , &,Masmmmm 1..- '1'1 -' "_»- mg'; (ibmw' assa. '. ' 1”-""1_—1 .”Detlishöv! en &me” _ ' 11va Medartuum numret

4 Mål, verksamheter och problem

Psykiskt störda får del av vård, service och stöd från en rad olika organ i samhället. De viktigaste av dessa organs uppgifter i relation till de psykiskt störda behandlas nedan. Verksamheterna ligger i olika sektorer och regleras genom lagar, förordningar och olika föreskrifter. Den psykiatriska vården är exklusivt inriktad på att möta de psykiskt stördas behov medan primärvård, socialtjänst och myndigheter på arbetsmarknadsområdet samtidigt har att ge service åt många andra grupper i samhället. Tyngdpunkten i redogörelsen för dessa senare organ måste här läggas på de förhållanden som har relevans för de psykiskt störda. För att begränsa mängden fakta och samtidigt ge underlag för förslagen inriktas be— skrivningarna främst på inventering av de problem utred— ningen har ansett föreligga.

4.1. Hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är en målinriktad ramlag som föreskriver att sjukvårdshuvudmännen skall ansvara för att vården är av god kvalitet. Vården skall enligt en rättvise- princip ges på lika villkor för hela befolkningen, vilket betyder att oberoende av var vårdtagaren bor i landet, vilket kön, ålder eller nationalitet denne har, skall vårdtagaren ges möjlighet att vid behov erhålla vård. Patienten skall ha medinflytande i vårdplaneringen och det föreligger en informationsskyldighet för personalen om diagnos och möjliga behandlingsaltemativ. Personalen förutsätts skapa goda relationer till vårdtagaren, inbegripet dennes anhöriga. Samarbete med andra vårdgivare skall främjas när det ligger i patientens intresse.

Utöver dessa bestämmelser i HSL finns två särlagstiftningar

för den psykiatriska vården, Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och Lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) som mer detaljerat reglerar förutsättningarna och formerna för om— händertagande av en patient som motsätter sig vård. Tvångs- vården skall avhjälpa ett oundgängligt behov av vård och samtidigt motivera patienten att frivilligt medverka till fortsatt behandling. En behandlingsplan skall upprättas, när så är möjligt i samråd med patienten och när så är lämpligt också i samråd med anhöriga. En stödperson skall utses som bistår patienten under tiden för omhändertagandet. Utöver själva kvarhållandet på sjukhus finns särskilt reglerade möjligheter till andra tvångsåtgärder.

Den vårdbehövande individens rättsställning gentemot HSL är formellt svagare jämfört med vad som gäller inför t.ex. socialtjänstlagen. Någon överklagningsrätt i samband med brister i sjukvårdens insatser finns inte. Klagomål kan framföras till sjukvårdshuvudmännens särskilda förtroende— nämnder. Lokalt finns då möjligheter att rätta till miss— förstånd. Vid misstanke om att sjukvårdspersonal givit en felaktig behandling kan frågan efter anmälan prövas av Hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd. Däremot kan huvud— mannen vanligen inte ställas till ansvar för vårdbehov som inte tillgodosetts och som beror på resursbrister, felpriorite- ringar eller andra svagheter i organisationen.

En stor omställning genomförd

Den omstrukturering som genomförts under de två senaste decennierna av den psykiatriska vårdens organisation har omfattat alla sjukvårdshuvudmän. Eftersom det är fråga om en process har tempot varierat avsevärt i olika sjukvårdsom— råden. Av betydelse för förloppet har varit både styrkan i intresset hos psykiatrins samtliga personalkategorier och variationer i lokala förutsättningar. Denna genomgripande förändring innebär en minskad tvångsvård, en minskning av slutenvård över huvud taget särskilt vid mentalsjukhus och sjukhem, en ökad samlokalisering med kroppssjukvården och en bruten isolering från övriga samhället genom en motsva- rande uppbyggnad och utlokalisering av öppen vård. I ett patientperspektiv betyder det en större tillgänglighet till psykiatrin, en avdramatisering av vårdsituationen och en

mindre risk för övervård när behov av sluten vård föreligger. För patienterna har det också haft stor betydelse att om- struktureringen på de flesta håll varit förenad med en ambition att bredda och fördjupa vårdinnehållet. Samtal med patienter är nu den vanligaste arbetsuppgiften för de flesta personalkategorier. Både psykologiska och psykofarmakolo— giska behandlingsmetoder har blivit mer kunskapsunderbygg- da och specifika. Olika former för sociala interventioner utanför institutionerna har tillkommit. Men frågan måste ändå ställas om resursanvändning och organisation är optimal i förhållande till vårdbehoven hos de patientkategorier som psykiatrin har ett huvudansvar för. Nedan behandlas den slutna och den öppna vården var för sig. Därefter granskas några speciella funktioner.

Sluten psykiatrisk vård

Ett av de första stegen i den nu väsentligen genomförda sek— toriseringen av den psykiatriska vården var att områdesin— dela landstingen och ge avgränsade sektorskliniker ett ansvar för befolkningens behov av specialiserad psykiatrisk vård, såväl sluten som öppen vård. Eftersom utgångsläget för fler- talet huvudmän var att tillgängliga resurser nästan helt var koncentrerade till en enda institution, mentalsjukhuset, upp— stod enligt principen om en befolkningsanpassad områdesin— delning sektorskliniker som inom sitt geografiska område inte hade tillgång till sluten vård. Detta förhållande fick för en del huvudmän en påskyndande och för andra en försenande effekt på den angelägna överföringen av psykiatrisk akut- och kort— tidsvård till kroppssjukhus. Fortfarande är 30 % av vård- platserna för akut- och korttidsvård kvar vid mentalsjukhus (platserna för tvångsvård inräknade). Hos åtta huvudmän sker mer än hälften av nyinläggningarna på dessa specialsjukhus.

Många mentalsjukhus var vid tiden för förändringens början organiserade på kliniker som med hela landstinget som upp- tagningsområde drev subspecialiserad verksamhet. Vanligast var kliniker för geropsykiatri, missbrukarvård och rehabilite- ring. Inom eller tvärs över dessa kliniker kunde en indelning på akut-, intermediär och långvård förekomma. Samtidigt med att denna struktur bröts upp för att ge de nybildade mindre sektorsklinikema eventuellt i sin tur uppdelade på

subsektorer egna vårdplatser för i första hand akut- och korttidsvård överfördes åldersdementa patienter till den somatiska långvården eller till primärvårdens lokala sjukhem. Under samma period skedde också en kraftig omställning i psykiatrins syn på vården av missbrukare. Efter abstinens— fasen, som fordrar sjukhusvård, tog man i psykiatrin fasta på det sociala rehabiliteringsbehovet och skrev ganska omgående ut patienten till eventuella åtgärder inom socialtjänsten. Med den uttryckliga avsikten att sektorsklinikemas större tillgäng- lighet för befolkningen skall nedbringa behovet av sluten vård är det den samlade effekten av nämnda förändringar som förklarar att antalet vårdplatser kunnat minskas från 35 000 till 14 500.

Figur 4.1 Antal inneliggande patienter i psykiatrisk vård vid inventeringar vissa år 1967—1991

Antal 40000

- - Mentalsjukhus

30000 -— Psykiatriska kliniker - - Sjukhem

20000 - - - Enskilda vårdhem Totalt

10000

..::-IM

0 1967 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991

Den sektoriserade organisationen har förverkligats genom en utvecklingsprocess. Takten har varierat avsevärt i olika delar av landet bl. a. beroende på skillnader i beredskapen att om- sätta nya idéer och graden av bundenhet till äldre verksam— hetsformer. Även om omdömena generellt både från patien— ter och personal är klart positiva finns ett pris för den här utvecklingen, vilket kanske blir tydligast när den psykiat- riska långvården uppmärksammas. Den särskilda förtrogenhet med och erfarenhet av att ta om hand de kroniska patienterna som fanns i de äldre institutionerna och som med en modernare term skulle kallas för subspecialiserad vård — anser många på professionellt håll har gått förlorad. När om- struktureringen inleddes var det inte vanligt att personalens erfarenhet av psykosvård på ett sammanhållet sätt fördes över

till de nya sektorsklinikemas huvudsakligen öppenvårdsin- riktade verksamhet. Det är dock viktigt att framhålla att tillämpningen av den kunskapen skedde i mentalsj ukhusmiljö och med mycket långa vårdtider för flertalet patienter.

Den psyldatriska långtidsvården bedrivs vid mentalsjukhus, sjukhem och enskilda vårdhem. Hälften av alla vårdplatser används av personer med mer än ett års vårdtid.

Utslussningen av patienter från långtidsvård till ett liv i samhället har utgått från ett aktivt socialt rehabiliterings— tänkande. Mot bakgrund av mentalsjukhusens stora avdel- ningar med torftiga sovsalar och kala korridorer har det praktiska arbetet med utslussningen fordrat att man skapat mindre patientgrupper som fått påbörja en träning till eget liv i små bostadsenheter med hemlik miljö. Betydelsen av just denna förändrade yttre miljö i kombination med det sociala livet i en liten grupps mer personliga struktur kan inte över- skattas för den enskilde patientens möjligheter att växa till autonomi och självrespekt. Att gynnsamma yttre vårdförhåll- anden kan bidra till framgångsrika resultat har uppmärksam- mats också av den personal som arbetar med aktiv behand- ling, där längre vårdtider krävs. Således har inte endast nya enheter för att rehabilitera och slussa ut tillkommit utan också mindre behandlingsintensiva institutioner som ligger utloka- liserade från sjukhusen och har hemlika vårdmiljöer för sex till tio patienter. Utvecklingen har även haft stöd i en omfattande forskning som visar att stora diagnosblandade avdelningar på sjukhus ofta har en destruktiv effekt på individen.

Trots att flertalet sjukvårdshuvudmän startat minst ett behandlingshem visar vårt underlag att endast 5 % av alla platser för långtidsvård i landet finns vid behandlingshem.

Ett annat problem med den slutna långtidsvården är att den blivit ett varaktigt boende för många patienter. Tydligast illustreras detta av situationen vid de enskilda vårdhemmen. Vid dessa hem är personaltätheten väsentligt lägre än vid landstingens sjukhus och sjukhem. Med enstaka undantag är också personalens kompetensnivå betydligt lägre. Till mål- sättningen för verksamheten vid de enskilda vårdhemmen hör att ta hand om lättskötta psykiskt sjuka, således en grupp som har den aktiva fasen av sin sjukdom långt bakom sig och som principiellt borde vara tillgänglig för insatser inriktade på att

klara ett eget boende eller gruppboende i hemkommunen. Realiteten är dock den att många huvudmän kontrakterar platser på enskilda vårdhem långt från hemortslandstinget. Ungefär var femte långvårdspatient i Stockholms läns landsting och Malmö kommun är placerade utanför vad som kan bilda en fömuftig Vårdkedja.

Problemen kring vården vid enskilda vårdhem begränsar sig emellertid inte bara till att många patienter får sitt omhänder— tagande långt från hemorten. Det finns också en påfallande variation i sj ukvårdshuvudmännens utnyttjande av denna spe- ciella vårdform. Huvudmännen i Norrland utnytjar den knap- past alls. Landstinget i Jönköping däremot vårdar 43 % av sina patienter på enskilda vårdhem inom länet och motsvaran— de gäller för inemot 30 % i Kristianstad, Kronoberg och Halland. I och med den s.k. Ädelreformen (se kapitel 6.5) har några kommuner tagit över betalningsansvaret för dessa patienter.

Så länge landstingen ekonomiskt svarat för den här om- vårdnaden har det saknats ett verksamt incitament att hjälpa berörda människor vidare till ett självständigt liv i samhället. Ett resultat av den förda vårdpolitiken är att medelåldern är mycket hög bland de långtidsvårdade varför humanitära skäl i enskilda fall kan tala för att låta individen bo kvar på institution. Det är ett övervägande som bör tas på samma allvar inom socialtjänstens äldreomsorg som inom psykiatrin. Emellertid är 2 800 av de psykiatriska långvårdspatienter som vårdas frivilligt under 65 år. Därför måste frågan om eget boende allvarligt prövas.

Öppen psykiatrisk vård

Inom landets 114 sektorskliniker och ca 30 kliniker med länsgemensamma funktioner finns 375 mottagningar för öppen vård. Två tredjedelar av dessa är lokaliserade utanför sjukhus. Antalet besök år 1990 i öppen psykiatrisk vård varierade i de olika landstingsområdena mellan 8 800 och 47 400 per 100 000 invånare. Genomsnittet för riket var 22 400 besök.

Förenklat kan sägas att 1970—talet var avinstitutionalisering- ens första decennium då inriktningen på den nyetablerade mottagningsverksamheten var att ta emot alla hjälpsökande.

Sannolikt bidrog detta psykiatrins nya ansikte till att den öppnade sig för kategorier av människor som tidigare inte sökt hjälp för sina besvär. I den gemensamma behandlings— konferensen för all öppenvårdspersonal skedde planering och uppföljning av vård av patienter med alla typer av psykiatris— ka tillstånd. Efter hand visade sig denna arbetsform vara otymplig med negativa konsekvenser framför allt för de pa— tientgrupper som hade särskilda behov. Personalen blev allt- för fysiskt bunden till sin mottagning och till att ta emot pa- tienter på förbeställda tider. Dessa erfarenheter har lett till en begynnande subspecialisering inom öppenvården. Drygt hälften av alla sektorer med områdesansvar har nu tillgång till t.ex. litiummottagning och rehabiliteringsteam. En fjär- dedel av klinikerna angav i Socialstyrelsens inventering att de har särskilda schizofreniteam. Till dessa team hör vanligen också en dagsjukvårdsenhet. Ungefär en fjärdedel av sekto- rerna har tillgång till behandlingsteam för missbrukare och något mindre ofta till geropsykiatriskt team. Specialenheter av detta slag drivs ofta som en länsövergripande verksam— het.

Den här differentieringen i öppenvården skapar förutsätt- ningar att anpassa vårdinnehållet och arbetsmetodema till mer diagnostiskt avgränsade patientgruppers behov. Av vårt fakta- underlag att döma dvs. av vad klinikchefema själva uppger, har emellertid fortfarande många mottagningar en helt odif- ferentierad verksamhet. Vilken personal som arbetar med vilka patienter är i första hand beroende av individuella pre- ferenser och erfarenheter/kunskaper hos enskild personal. långtidssjuka med sammansatta behov av insatser riskerar därmed att bli mindre effektivt omhändertagna. Utrymmet för hembesök och annan uppsökande verksamhet riskerar att bli för litet eller överhuvudtaget inte få sin plats vid mottag- ningar med traditionell uppläggning.

Psykoterapi

Drygt 10 % av patientemai öppen vård erhåller kvalificerad psykoterapi. Tillgången på specialistutbildad personal har ökat väsentligt under 1980—talet. Metoderna har blivit mer differentierade både vad gäller teoretisk inriktning och yttre form som individual-, grupp- och familjeterapi och kort— och

långtidsterapier. Intresset för icke-verbala och terapiformer som utnyttjar konstnärliga uttrycksmedel samt tekniker för träning i hoppskännedom växer sig också starkare.

Uppgifter som lämnats av klinikchefema visar att behovet att psykoterapeutiska insatser är långtifrån tillgodosett. Näs— tan två tredjedelar anser att det finns tillräcklig tillgång till kompetent personal medan en tredjedel anger att den är mer begränsad. Detta betyder att psykoterapeutisk behandling inte kan ges i den omfattning som klinikchefema bedömer vara behövlig. 62 % av dem konstaterar att behovet av psyko- terapi varken kan tillgodoses genom tillgängliga resurser inom sektorskliniken eller genom vårdavtal med privat verk- samma psykoterapeuter. I majoriteten av landstingen anger klinikchefema att det finns kö till psykoterapi. Dock kan varken de uppgifter som är tillgängliga om köemas existens eller om deras längd ligga till grund för någon tillförlitlig uppskattning av det icke tillgodosedda behovet. På många håll anser man nämligen att det inte är försvarbart att upp- rätta köer när det förefaller osannolikt att man skall kunna erbjuda behandling ens efter mycket lång väntetid.

Beträffande metodologisk inriktning dominerar enligt klinik- chefema de terapiformer som har en psykodynamisk och psykoanalytisk inriktning. Detta överensstämmer med vad de legitimerade psykoterapeutema uppger. I enkäten till klinik- chefema framkommer ett tydligt önkemål om större resurser för fler typer av psykoterapiformer men framför allt tillgång till terapeuter som är kvalificerade att bedriva kognitiv psy- koterapi och beteendeterapi.

Psykoterapi bedrivs också som enskild verksamhet. Under år 1990 behandlades drygt 13 000 patienter vid privatmottag- ning hos legitimerad psykoterapeut vari ingick behandlingar hos försäkringskasseanslutna psykiater med psykoterapikom- petens. För 12 % av patienterna finansierades behandlingen av sjukvårdshuvudmännen genom ett vårdavtal mellan sjuk- vårdshuvudmannen och psykoterapeuten. Andra bidragsfor— mer förekom i mindre omfattning. Ungefär hälften av patien— terna fick själva svara för hela kostnaden för terapin. Det framkommer vidare från de privat verksamma att de skulle kunna öka antalet behandlade patienter med i genomsnitt en fjärdedel i förhållande till 1991 års volym, dvs. de skulle alltså kunna ta emot ytterligare 3 400 patienter. En förutsätt—

ning för detta är dock att patienterna får större möjligheter till ekonomisk ersättning. Många behandlingar kommer efter konsultation inte till stånd, måste avbrytas för tidigt eller bedrivas med ineffektiv frekvens därför att patienten saknar medel att bekosta behandlingen.

Vårdavtal kan sägas utgöra en brygga mellan den offentliga vården och privata vårdgivare. Redan före 1989 års avtal mellan staten och Landstingsförbundet om att ge samtliga huvudmän särskilda medel för att teckna avtal med privata psykoterapeuter hade några enstaka landsting efter den första Dagmaröverenskommelsen år 1983 börjat utnyttja denna möj— lighet. Alla huvudmän har sådana vårdavtal sedan några år och det kan konstateras att flertalet ansvariga klinikchefer anser att de disponibla medlen är otillräckliga samtidigt som behovet av fler behandlingar är trängande. Samtidigt har emellertid klinikchefema möjlighet att försöka omdisponera medel till dessa ändamål. En farhåga som dock funnits i den offentliga vården i samband med utvecklingen av vårdavtal är att om basen för ersättningar till privata vårdgivare vä— sentligt utökas, blir det mer attraktivt för terapeutema att arbeta privat och lämna sin anställning i den psykiatriska vården. Två tredjedelar av alla legitimerade psykoterapeuter är offentliganställda, främst inom den psykiatriska vården. Vanligt är att de deltidsarbetar och parallellt driver en privatpraktik av mindre omfattning. Socialstyrelsens kart- läggning pekar på att en viss överströmning till enskild verk— samhet förekommit men att det ändå var ett tämligen litet antal terapeuter som år 1991 enbart var privat verksamma efter att åren 1988—1990 haft en anställning i offentlig tjänst på minst halvtid.

En helt annan aspekt på en ökad privatisering av psykotera- pin som vårdverksamhet är att mycket talar för att kostnaden för en enskild behandlingstimme ligger lägre i enskild regi än för motsvarande besök hos en offentliganställd psykoterapeut. Jämförelsen är emellertid svår att göra fullt ut därför att psy- koterapeuten i offentlig verksamhet utöver sitt eget direkta patientarbete har många andra arbetsuppgifter som i varie— rande grad hänför sig till den psykologiska och psykoterapeu- tiska kompetensen. Men också i landstingsverksamheter som är huvudsakligen inriktade på psykoterapi är kostnaden per behandlingstimme högre än hos privatpraktiker till följd av

kringkostnader som inte förekommer i privat verksamhet.

Det har funnits flera skäl för den offentliga psykiatriska vården att värna om sin psykoterapeutiska verksamhet. För att mer optimalt utnyttja den personal som har kompetens att utöva psykoterapi börjar nu på en del håll en särorganisation av psykoterapienheter att införas där samtidigt nya typer av ledningsstruktur prövas. Det innebär bl.a. att annan yrkes- företrädare än läkare ansvarar för och leder verksamheten. Utöver att bedriva psykoterapi kan enheter av detta slag åta sig att bedriva handledning och ge konsultationer till sektors— organisationen. Denna uppgift måste bedömas som mycket angelägen. Hur än den yttre formen för den öppna vården ser ut är huvudinslaget i vården det stödjande samtalet med pa- tienten. Detta gäller för den stora gruppen vårdpersonal, skötare och sjuksköterskor liksom för kuratorema. I det di- rekta patientarbetet domineras psykologemas arbetsuppgifter av psykoterapi medan läkarna gör undersökningar och har bedömningssamtal som sina vanligaste uppgifter. Det skulle ha en mycket negativ effekt på vården i sin helhet om den personal, vanligen psykologer, som har expertkunskaper om psykologisk behandling eller specialistkompetens i psykotera- pi organisatoriskt helt fördes över till Specialenheter.

Det finns anledning att påtala de stora olägenheter som följt för enskilda människor när sjukvårdshuvudmännen trots be- tydande egna insatser för psykoterapi inte förmår fullfölja sitt ansvar för nödvändiga behandlingar. Med intyg från spe- cialist i psykiatri som anger att psykoterapin är medicinskt motiverad har socialtjänsten enligt sitt yttersta biståndsansvar i flera domstolsutslag ålagts att svara för behandlingskost- naden hos privat vårdgivare. Som en följd härav ligger san- nolikt kommunernas samlade kostnader för privat psykote- rapi i dag på en högre nivå än vad som motsvaras av statens ersättningar till landstingen enligt Dagmar—avtalen för att stimulera sjukvårdshuvudmännen att teckna lokala vårdavtal. Effekten har blivit att sjukdomsbetingad psykoterapi utanför den psykiatriska vården och som inte bekostas genom vård— avtal endast blir tillgänglig för den som antingen kan svara för kostnaden själv eller den vars ekonomiska tillgångar är så små att normen för socialhjälp är tillämpbar. Ett beviljat socialbidrag till behandlingen kan också negativt påverka individens inställning till att öka sin arbetsförmåga eftersom

ökade inkomster medför omprövning av biståndet till be- handlingen.

En bidragande orsak till många tvister om när ett samhälls- ansvar för psykoterapi skall gälla och i så fall om vilken huvudman/myndighet som skall stå för behandlingen, är att en mer grundläggande oklarhet funnits om vad psykoterapi egentligen är. De som söker sig till psykoterapi har mycket olika skäl för att göra det. Det är två mycket olika situationer när en människa önskar hjälp med ångest- och depressions- symtom och när en annan med terapins hjälp vill uppnå en utveckling i sin personlighet, kanske samtidigt som en del av sin yrkesutveckling eller utbildning. När en individ med sj uk- domssymtom ges behandling i den psykiatriska vården anses terapin vara sjukvårdande. Vid behandling av samma individ hos en privat psykoterapeut som är legitimerad gäller ett me- dicinskt yrkesansvar, vilket är en formell bekräftelse på att samma syn på behandlingen anläggs där. Syftet är ett annat vid genomgång av psykoterapi i samband med t. ex. statlig psykoterapeututbildning då utbildningsbidrag kan ges för terapin. I full konsekvens härmed finns det vid uppfyllandet av kravet på genomgången egen psykoanalys i samband med utbildning i de psykoanalytiska föreningarna en rekommenda- tion att behandlingen inte skall kunna berättiga till ersättning ur den allmänna försäkringen. Oavsett om syftet i det enskil- da fallet är sj ukvårdande eller något annat är metoderna inom både psykoterapi och psykoanalys uteslutande psykologiska. Att psykologisk påverkan och förändringar i individens psy- kologiska behovs- och föreställningsvärld skulle kunna mot- svaras av mätbara biokemiska förhållanden är för närvarande en akademisk fråga.

Det finns skäl att ge fler exempel på psykoterapins breda tillämpningsområde. Svåra sociala problem hos individ och familj som socialtjänsten har ett primärt ansvar för inom både öppna och slutna former, visar sig ofta vid närmare gransk- ning och bedömning föra fram till ett behov av psykoterapi. För män som gjort sig skyldiga till kvinnomisshandel, väld- täkt eller incest och som avtjänar straff inom kriminalvården är det angeläget och meningsfullt att i betydligt större ut- sträckning få igång en psykoterapeutisk bearbetning av de svåra personlighetsproblem som vanligen föreligger. I de fall dessa män av domstol överlämnas till sluten psykiatrisk vård

ges däremot vanligen någon form av psykoterapi.

När psykoterapi/psykoanalys har ett sjukvårdande syfte är alltså det faktum var behandlingen ges avgörande för om den skall ske till vanlig patientavgift eller helt bekostas av indi- viden själv. Det är inte tillfredsställande. Det är heller inte lämpligt att vårdgivarens formella kompetens — som nu definierar behandlingens syfte/ innehåll eller som i fallet med om terapeuten är läkare eller ej avgör ett berättigande till ersättning. När socialtjänsten och kriminalvården har behov av att erbjuda psykoterapeutisk hjälp måste sociala indikatio— ner för psykoterapi vara lika giltiga som medicinska för att samhället skall ta det ekonomiska ansvaret för behandlingen.

Den psykofarmakologiska behandlingen

Våra kartläggningar visar att behandlingen med psykofarma- ka sker med betydande variationer regionalt, mellan och t.o.m. inom olika sektorskliniker. Förskrivningen av kraft- fulla farmaka på höga doseringsnivåer och/eller i form av depåpreparat samvarierar med besvärande biverkningar för patienterna. Det har också visat sig att den specialistpsykiat- riska efterkontrollen av psykofarmakaordination på många håll är otillräcklig. Inte ovanligt är t.ex. att patienter som skrivits ut från mentalsjukhus remitterats till primärvården på sin hemort för medicinsk uppföljning utan någon återkom- mande kontakt med den psykiatriska vården. När stödet från och den uppföljande kontakten med den psykiatriska öppen— vården är svagt kan konsekvenserna av olämplig medicine- ring bli mycket negativa för patienten.

Av fakta som redovisas i vårt delbetänkande "Livskvalitet för psykiskt långtidssjuka —- forskning kring service, stöd och vård" (SOU: l992:46) finns på experthåll kunskaper om ett mer preciserat användande av psykofarmaka som inte nått ut allmänt i psykiaterkretsar. Detta bekräftas av resultaten i den undersökning som Socialstyrelsen företagit i mars 1992 över användningen av neuroleptika i sluten psykiatrisk vård och som också finns redovisad i nyssnämnda delbetänkande. I rapporten konstateras att doseringen av neuroleptika i många fall är för hög, att kombinationsbehandlingar med flera preparat alltför ofta förekommer, att bensodiazepiner alltför ofta ges som lugnande eller sömngivande medel till långvarigt

schizofrena och att depåmedicinering används också när pa- tienten är omhändertagen i sluten vård.

Effektstudier av olika behandlingar av psykiskt långtids- sjuka, kanske framför allt schizofrena, visar att neuroleptika- medicinering främst har en positiv betydelse när den ges i kombination med målmedvetna psykosociala insatser riktade både till den sjuke och dennes eventuella familj/närstående. Dosering och uppföljning av biverkningar skall således inte genomföras som en isolerad medicinsk kontroll utan behöver sättas i ett nära sammanhang med andra åtgärder.

Rehabiliteringen

Rehabiliteringsfunktionens innehåll och inriktning i psykiatrin rymmer oklarheter i relation till andra samhällsinstansers verksamhet. I den tidigare institutionsbaserade psykiatrin fanns vid mentalsjukhusen såväl verkstäder med bl.a. lego- arbeten som större arbetsterapienheter som i åratal sysselsatte stora grupper av patienter. För flertalet patienter saknades dock en koppling till att förbereda och ge arbete på den öppna marknaden.

På en mycket grundläggande nivå torde i dag råda enighet om att psykiatrins personal skall svara för ADL—träning när sådan behövs i direkt anslutning till en sj ukdomsepisod. Idag sträcker sig den slutna vårdens insatser för ADL—träning i bästa fall till att man efter utskrivning följer upp att patienten kan återta basala funktioner i sitt hem. Vanligtvis följer en funktionsförbättring i samband med personalens insatser. Sker sådana förbättringar inte ganska snabbt överlåts det på den sociala hemtjänsten att mer varaktigt svara för de insatser som behövs. Ju äldre patienten är desto mindre kontroversiell torde synen på insatser av det här slaget vara vid samverkan mellan psykiatri och socialtjänst. För en yngre patient med allvarlig psykisk sjukdom kan det bli mer problematiskt. Socialtjänsten hävdar ofta att det måste vara psykiatrins sak att färdigbehandla patienten, eftersom den sociala funktions- nedsättningen där mer uppfattas vara uttryck för aktiv sjuk— dom än ett resttillstånd efter en akut sjukdomsfas. Från psy- kiatrins sida kan bedömningen vara att den enskilda individen tills vidare nått den punkt där stömingen i grundläggande sociala funktioner måste kunna kompenseras inom den sociala

omsorgens ansvarsområde.

Varje försök att mer definitivt rangordna basala mänskliga behov och funktioner blir alltför grovt. Lika grundläggande som att kunna klara personlig hygien, införskaffa matvaror och laga till dem, städa, tvätta och sköta hushållsekonomin bör en förmåga att skapa och upprätthålla vissa sociala kon— takter betraktas. All psykiatrisk rehabilitering även i sina mest avgränsade former innehåller moment av social kontakt- träning. I psykiatrisk dagsjukvård betonas vanligen denna aspekt mycket starkt genom att patienten stimuleras att delta i gemensamma aktiviteter i mindre grupper och därigenom få tillfälle att uppleva och pröva sig själv i sociala relationer. För många betyder det att få chansen att återta sin tidigare förmåga att umgås med andra människor, en förmåga som under en kortare eller längre sjukdomsperiod kan ha gått helt förlorad. För andra har samma förmåga aldrig utvecklats särskilt starkt och det blir då mer fråga om att habilitera i betydelsen att skapa medvetenhet och intresse för sociala relationer.

Sett i ett fullständigt rehabiliteringsperspektiv skulle man så här långt hellre tala om en förrehabilitering, som hör psykiat— rin till. Otvivelaktigt klarar många människor med hjälp av de insatser som just beskrivits sin vidare rehabilitering på egen hand. Andra däremot fortsätter att svikta i basala psyko- logiska och sociala funktioner men behöver samtidigt hjälp att gå vidare med andra inslag i en längre och mer om- fattande rehabiliteringsprocess. Uppenbart är att när de fortsatta stegen gäller utbildning, arbetsträning, omskolning, träning i verkliga arbetsmiljöer så passeras gränsen för de rehabiliteringsinsatser som den psykiatriska vården skall svara för. Även om det kan råda delade meningar om var gränsen skall dras, tyder mycket av den information som utredningen inhämtat på att denna övergång för många patienter blir oöverstiglig vilket får konsekvenser som mer eller mindre snabbt återför patienten till vården. På många håll inom psykiatrin, kanske fortfarande under inflytande av traditionerna från en äldre mentalsjukhuspsykiatri har man dragit slutsatsen att man skall behålla patienten och utveckla en arbetsrehabilitering inom psykiatrin. Två nackdelar med detta berörs nedan.

Samhällsorganen för arbetsrehabilitering med sina kunska-

per och kontakter inom arbetsmarknadsområdet är ett eget kompetensområde. Enligt vedertagna principer för ansvars- och kompetensfördelning skall sjukvårdens resurser inte användas för att bygga upp parallella verksamheter på fält där andra organ har ett huvudansvar. Kontakten med, omtanken om och stödet till patienten måste ta sig andra former.

På ett annat plan berör frågan om vem som skall ansvara för rehabiliteringen emellertid vad rehabilitering djupare sett handlar om. Ett sätt att se på rehabilitering är att bestämma vilka färdigheter som den enskilde individen bör försöka tillägna sig. Efter en sådan individuell bedömning skall också hjälp att förverkliga målen ges varvid det bör stå klarare vem som lämpligen skall bära ansvaret för respektive insats. I grunden måste emellertid rehabilitering ses som en tillväxt- process med rötter både i personligheten och den sociala om— givningen. Det är då ofrånkomligt att resa frågan om vilken konsekvens det får för rehabiliteringsprocessen om den är förankrad i sjukvården i stället för i ett autentiskt socialt sammanhang.

Samverkan

Behoven att samordna vård och stödinsatser från främst psy- kiatrins och socialtjänstens sida fick på centralt håll särskild uppmärksamhet genom Iandstingsförbundets, Socialstyrel- sens, Spris och Svenska Kommunförbundets gemensamma rapport är 1984 ”Psykiatri i samverkan" Det konstaterades där att några ytterligare utredningar inte behövdes i frågan. I stället borde snarast samordnade, lokala, konkreta och åtgärdsinriktade planer genomföras för att bl.a. säkerställa de vård— och stödinsatser som särskilt de från psykiatrisk lång- vård utskrivna och tillkommande patienterna behövde. De båda kommunförbunden gav gemensamt ut rekommendatio- ner för det praktiska arbetet.

Flera av de delbetänkanden som Psykiatriutredningen publi- cerat belyser ingående de svårigheter som det praktiska sam- arbetet fortfarande innebär. Psykiatri och socialtjänst ut— trycker kritik och missnöje mot varandra. Det flertal goda exempel som redovisats av utredningen visar att det i prak- tiken är fullt möjligt att uppnå ett för klienterna positivt samarbete, men ömsesidigt negativa erfarenheter dominerar.

Det förekommer endast samverkan mellan psykiatri och so- cialtjänst kring en del av de patienter i öppen psykiatrisk vård som de båda verksamheterna samtidigt gör insatser för. Frå— gan är om inte det stora antalet patienter som ställs utan kommunala insatser trots att de har behov av sådana, delvis beror på att psykiatri och individ- och familjeomsorg inte hittat väl fungerande samarbetsformer sinsemellan. I social- tjänstens perspektiv ger psykiatrin inte det konsultationsstöd som man förväntar sig. Särskilt tydlig är den kritiken från behandlingshemmen för missbrukare och från kriminalvård- en där man på båda håll har många psykiskt störda klienter. Relativt sett bäst förefaller kontakterna mellan psykiatrin och den kommunala hemtjänsten vara, då psykiatrin satsat på utbildning av och handledningsstöd till hemtjänstens personal. Omdömet att psykiatrin är "oanträffbar eller inte har tid" motsvaras i Spris studie över den psykiatriska personalens tidanvändning av att endast en liten del av arbetstiden avsätts för utåtriktad konsultation och samarbete.

4.1.2. Primärvården

Utveckling och organisation

Ett av de viktigaste resultaten av de stora strukturbesluten om hälso— och sjukvården inför l980-talet var att en primärvårds— organisation byggdes ut. Det tidigare provinsialläkarsystemet och i viss mån den öppna vården vid region-, läns- och läns- delssjukhusens mottagningar ersattes av områdesbaserade vårdcentraler med allmänmedicin som specialitet. För sjuk— vårdshuvudmännens skyldighet enligt Hälso- och sjukvårds— lagen (1982) att ta ett totalansvar för att ge befolkningen en lättillgänglig och god hälso- och sjukvård skall primärvården utgöra basresursen. I enlighet med sitt ansvar för folkhälsan skall primärvården inte bara erbjuda sjukvård utan även främja hälsa och förebygga ohälsa genom insatser som är riktade mot människors livsföring och som kan påverka deras miljö.

Befolkningens hälsa omfattar både den fysiska och den psykiska och primärvården skall erbjuda individens första kontakt med sjukvården. Detta markeras också mycket starkt internationellt. Kommittéer inom både Europarådet och Världshälsoorganisationen (WHO) har med hjälp av såväl

psykiatrisk som allmänmedicinsk expertis länge arbetat med frågan om hur psykiatrisk service skall ges när resurserna på primärvårdsnivå byggs ut. Bakgrunden är att man i många länder mött svårigheter att få riktigt fäste för psykiskt hälsoarbete inom primärvården. En WHO—rapport från 1990 har den betecknande titeln "The Introduction Of A Mental Health Component Into Primary Health Care ”. I Sverige har samtidigt med utvecklingen av primärvården funnits en ambi— tion från den psykiatriska specialistvårdens sida att nå ut och bli direkt tillgänglig för befolkningen med en decentraliserad sektorsorganisation. På en del håll har samlokalisering av psykiatrisk mottagning och vårdcentral eftersträvats. Någon fullständig paritet mellan en utbyggd psykiatrisk länssjuk- vårdsorganisation och primärvård har det under 1980-talet dock inte kunnat bli fråga om. Det genomsnittliga befolk- ningsunderlaget i landet för en psykiatrisk sektor ligger på 70 000 invånare som disponerar en till tre mottagningar för allmänpsykiatri. Det psykiatriska betjäningsområdet kommer då att innefatta ett betydligt större antal primärvårdsområden. Till följd härav har samarbetet och ansvarsfördelningen mel- lan psykiatrin och primärvården kommit att utvecklas mycket ojämnt inte bara inom landstingsområden utan också inom enskilda psykiatriska sektorer. Det betyder att vissa vård- centraler har en kontinuerlig kontakt med psykiatrin medan andra nästan helt saknar ett ömsesidigt utbyte.

Med den målinriktning och det ansvar för befolkningens hälsa som psykiatri och primärvård gavs för l980—talet är det uppenbart att avgränsningsproblem uppstår. På de allra flesta håll har det stått helt öppet för människor med psykiska pro- blem att antingen vända sig till primärvården eller direkt till länssjukvårdens psykiatri. Särskilt psykiatrin har varit ange- lägen om en direkt tillgänglighet och det är bara på några enstaka håll som psykiatri och primärvård kommit överens om att ett krav på remiss från primärvården skall gälla. Studier visar dock att inte ens där en sådan ordning införts kommer mer än drygt 30 % av nybesöken i psykiatrin på remiss från primärvården.

Obenägenheten att formulera mer generella och fasta former för en avgränsning mellan primärvård och psykiatri avspeglas i det dokument som är 1982 utarbetades av företrädare för de berörda professionerna, dvs. Svenska Psykiatriska Före—

ningen, Svenska Distriktsläkarföreningen och Svensk Före— ning för Allmänmedicin. Med stor försiktighet vad gäller att ge detalj erade rekommendationer hän skj uter man frågorna om vilka patienter som skall skötas i resp. organisation till beslut på lokal nivå. Som exempel på sjukdomstillstånd och be- handlingsformer som kan/skall skötas av primärvården efter lokal överenskommelse mellan sektorspsykiatri och primär— vård anger specialistföreningarna: afektiva tillstånd, där en psykiater (inom den specialiserade psykiatrin) tagit ställning till långtidsbehandling och primärvården fullföljer behand- lingen; patienter med depåneuroleptika, som efter psykiatrins indikationsställning överlämnas till fortsatt vård hos dist- riktsläkare/distriktssköterska; kristillstånd, där psykiatrisk konsulthj älp vid behov skall kunna erhållas; för patienter med suicidrisk anges att psykiatern har ett speciellt ansvar. För vården av missbrukare inskränker sig rekommendationema till att framhålla att primärvård, psykiatri och socialtjänst har ett delat ansvar.

I sina sammanfattande riktlinjer blir experternas ställnings- tagande motsägelsefullt vad gäller hur patienten i normalfallet skall få tillgång till vården. Det slås fast att det skall finnas möjlighet för befolkningen att vända sig direkt till psykiatrisk specialistvård samtidigt som "det primära sjukvårdsansvaret skall ligga på primärvården, som också svarar för selekte- ringsarbetet och den uppsökande verksamheten. "

Något som kanske starkare än uttalanden från specialist- föreningarna påverkat hur mycket av psykiatriska vårdbehov som faktiskt kommit att tillgodoses inom primärvården är ojämnheter i resursuppbyggnaden för primärvården. Den regionala tillgången på distriktsläkare kan också sättas i relation till besatta psykiatertjänster. Socialstyrelsens statistik för läkarbemanningen år 1989 visar att det totalt i landet gick två besatta distriktsläkartjänster per tillsatt psykiatertjänst. Störst antal distriktsläkare per psykiater hade Jämtland med elva. I det här avseendet hög relativ tillgång till distriktsläka- re hade också Västernorrland, Skaraborg, Älvsborg och Kal- mar. Göteborg och Malmö däremot hade fler tillsatta psykia- ter än det fanns distriktsläkare.

Mot denna bakgrund, där relationen primärvård-psykiatri generellt präglats av respektfullt avstånd, har några huvud- män starkt utvecklat resurserna inom primärvården för att ta

hand om människor med psykiska störningar och problem. De två exempel, Skaraborg och Jämtland, som lite närmare skall beröras belyser även mer allmänt vilka delar av den specialiserade psykiatrin som ligger närmast till hands för primärvården att engagera sig i och utveckla metodik för.

I Skaraborg byggde man redan från början ut sin primär- vårdsorganisation med syfte att arbeta med psykisk ohälsa på primärvårdsnivå. Utöver den basresurs som distriktsläkare och distriktssköterskor utgör, integrerades i primärvårdsteam- en psykosocial personal, främst psykologer och kuratorer. Dagvård, sysselsättningscentrum, träningslägenheteroch olika former av stödboende ingår i primärvårdens program för rehabilitering med psykiatrisk inriktning. Till de typer av psykiska problem och störningar som självständigt handhas av primärvården eventuellt med konsult- och handled- ningssstöd från länssjukvårdens psykiatri hör: psykiska reaktioner på yttre påfrestningar av social eller psykologisk natur, kristillstånd, melankoliska depressioner och psykoso- matiska sjukdomar. Patienter med psykostillstånd som inte fordrar akut slutenvård eller vård på kvalificerat behandlings- hem ges psykosociala stöd- och behandlingsinsatser.

I Jämtlands län har glesbyggdsförhållandena och de stora geografiska avstånden drivit fram en decentralisering till kommunerna av psykiatriska personalresurser i en situation när utskrivningarna av psykiskt långtidssjuka från landstingets enda psykiatriska institution började bli mer omfattande. I Strömsunds och Häijedalens kommuner startades ett lokalt utvecklingsarbete för rehabilitering, omvårdnad och omsorg med bas i primärvård och socialtjänst. Närmaste arbetsledare för skötare från psykiatrin är primärvårdens distriktssköter- skor. I verksamheter gemensamma för socialtjänst och psykiatri får en viss grupp psykiskt funktionsnedsatta stöd i boendet och i sysselsättning och aktiviteter som befrämjar sociala kontakter. Genomförda utvärderingar visar att de långtidssjukas livskvalitet kunnat höjas och att antalet återinläggningar i psykiatrin mycket klart minskat.

Primärvård i förändring och valfrihet

Primärvårdens organisatoriska utveckling har varit långtifrån enhetlig. Detta framgår bl.a. av en rapport från Socialstyrel- sen, "Primå'rvård i mångfald” (1992). Enligt grundmodellen bemannas primärvården i huvudsak med generalister medan en variant av denna modell kan innefatta betydande tillgång till specialister av olika slag. På en del håll i landet tillgodo— ses en stor del av den primära vården av privatpraktiker. Primärvård som privat entreprenad förekommer också an- tingen i privat regi eller som ett primärkommunalt åtagan- de. Vidare finns erfarenheter av s.k. kvartersakuter och olika varianter av husläkarsystem med listning av patienter. Befolk- ningen har därutöver tillgång till ett primärt vårdutbud vid direkttillgängliga sjukhusmottagningar. För många anställda finns också en företagshälsovård att vända sig till. Enligt kartläggningen av primärvården löser denna i dag upp sig i ett antal primära vårdfunktioner, som är direkt tillgängliga för befolkningen men som har olika organisatoriska förutsätt- ningar.

Som ett resultat av en bred vårdpolitisk opinionsbildning lämnade Landstingsförbundet år 1989 en rekommendation om människornas valfrihet i sjukvården. När ett vårdbehov upp- kommer skall det vara möjligt för individen att efter eget beslut välja vårdcentral och sjukhus eller annan hälso— och sjukvård som landstinget tillhandahåller. I Sydsvenska och Västsvenska sjukvårdsregionema finns avtal som bl.a. reg— lerar denna valfrihet på primärvårdsnivån och som i södra regionen även omfattar den öppna vården vid sjukhus. Med detta system kommer efterfrågan från befolkningen att på lite sikt styras mot vissa sjukvårdsenheter på andras bekostnad. Detta speglar en politiskt eftersträvad övergång till marknads- mekanismer inom hälso— och sjukvården som har sin grund i behovet att på olika sätt öka kostnadseffektiviteten.

I några landsting har primärvården givits en ny roll genom att bli beställarorgan gentemot den högspecialiserade vården. I t.ex. den s.k. Dalamodellen skapar man inom landstinget interna marknader genom att skilja på beställarfunktionen och producentfunktionen. Primärvårdenslokalabefolkningsansvar understryks kraftigt genom att finansieringsansvaret för all hälso— och sjukvård förläggs till lokala sjukvårdsstyrelser. Dessa både driver egna verksamheter och köper vård från

sjukvårdsenheter inom landstinget, som är nollbudgeterade. I samband med denna modell har också begreppet "baspsy- kiatri" tillkommit. Det står för den del av länssjukvårdspsy- kiatrin som efter förändringen sköts inom primärvårdsom- rådets verksamhet.

4.2. Socialtjänsten

Socialtjänstlagen (l980:620) är en målinriktad ramlag. Ramlagskaraktären innebär att lagen saknar detaljerade regler för socialtjänstens verksamhet. I stället är lagen uppbyggd kring mål och delmål på olika nivåer. De övergripande målen skall kunna tjäna som politiska riktmärken för hela socialtjän- sten. Målen på den närmast lägre nivån gäller tre huvud— funktioner för verksamheten: strukturinriktade, allmänt inriktade och individuellt inriktade insatser. För varje huvudfunktion är i nästa led mer specifika mål angivna.

De övergripande målen anges i socialtjänstlagens portalpara- graf (1 ä):

Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människors självbe- stämmande och integritet.

Socialtjänstens verksamhet skall således bygga på med- borgarnas samtycke. Till sociallagstiftningen hör dock två lagar som reglerar åtgärder som vidtas utan individernas samtycke, lagen om vissa bestämmelser om vård av unga (LVU) samt lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). I tvångslagarna finns detaljerade regler för lagens tillämpning.

De strukturinriktade insatserna syftar till att skapa en god samhällsmiljö. Hit räknas insatser som medverkan i sam— hällsplaneringen, arbete med sociala problemi samhället, s.k. fält- och grannskapsarbete och uppsökande verksamhet.

Med de allmänt inriktade insatserna åsyftas mer generellt

utformade sociala tjänster. Såväl barnomsorgen som äldreom- sorgen hör hit. Vidare räknas bl.a. insatser som avser att tillgodose behov av information, barns och ungdomars om- vårdnad och utveckling, arbete och försörjning, självständigt boende, social jourverksamhet till dessa allmänt inriktade in- satser.

De individuellt inriktade insatserna avser sociala tjänster som är direkt anpassade till den enskilde individens behov. Här ingår behovsprövad ekonomisk hjälp (socialbidrag), upplysningar, samtal och rådgivning om ekonomi, bamupp- fostran, samlevnad och andra förebyggande insatser, åtgärder och hjälpåtgärder som motiveras av den aktuella situationen. Andra individuellt inriktade insatser är kontakt för stöd och rådgivning vid problembearbetning samt erbjudanden om behandling och vård i olika former.

4.2.2. Rätten till bistånd

Enligt socialtjänstlagen (SoL) har socialnämnden till uppgift att lämna bistånd till den enskildes försörjning och livsföring i övrigt om hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå och biståndet skall utformas så att det stärker hans resurser att leva ett självständigt liv. (6 5 SoL).

Rätten till bistånd enligt 6 5 SoL är enligt specialmotive— ringen till paragrafen inte knuten till några särskilt angivna insatser. När det föreligger sådana förhållanden som anges i paragrafen, skall den enskilde beredas sådan hjälp som är anpassad efter hans behov. Förhållandena i varje enskilt fall får därvid bestämma insatsemas art och utformning. Under rätten till bistånd kan således, förutom ekonomisk hjälp falla t.ex. rätt till färdtjänst, hemhjälp och annan stöd och hjälp i hemmet, ledsagarservice, kontaktperson och servicehus- boende lika väl som institutionell eller annan vård eller behandling som man behöver för att kunna upprätthålla en skälig levnadsnivå.

Rätt till bistånd föreligger dock inte om den enskildes behov kan tillgodoses genom någon annan huvudmans försorg. Kommunen har emellertid det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de be- höver.

Avslag på en ansökan om bistånd av ovan nämnda slag kan överklagas till länsrätt, kammarrätt och regeringsrätten genom förvaltningsbesvär, dvs. domstolen kan undanröja socialnämndens beslut och ålägga kommunen en åtgärd som t.ex. stöd och hjälp i hemmet eller rätt till en servicehuslä- genhet.

21 5 i socialtjänstlagen, den s.k. handikapparagrafen, ålägger socialnämnden att verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är anpassat efter hans behov av särskilt stöd.

I samband med den s.k. Ädelreformen (se avsnitt 1.4 och 6.5) tillfördes 21 5 SoL ett nytt andra stycke, varigenom kommunen har ålagts att inrätta bostad med särskild service för den som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring och därför behöver sådant boende. Genom ett tillägg till 10 5 SoL har socialnämnden också fått i uppgift att utöver hjälp i hemmet, färdtjänst eller annan service också svara för dagverksam- heter som underlättar för den enskilde att bo hemma och ha kontakter med andra. I enlighet med denna förändring av socialtjänstlagen har kommunerna övertagit de dagverksam- heter som landstingen tidigare svarade för. Detta gäller främst dagverksamheter för personer med åldersdemens och långvariga somatiska sjukdomar men även vissa sådana verk- samheter för personer med psykiska störningar. Lagänd- ringen trädde i kraft den 1 januari 1992.

Dessa och andra av socialnämndens uppgifter enligt socialtjänstlagens bestämmelser gäller självklart också personer med psykiska störningar. Kommunernas socialtjänst har således ganska omfattande uppgifter när det gäller psyldskt störda. Det är dock fortfarande relativt ovanligt att man inom kommunernas socialtjänst har verksamheter som är särskilt riktade till denna grupp människor. I en del kommuner har man börjat bygga upp särskilda dag— eller sysselsättningsverksamheter för psykiskt störda eller särskilda hemtjänstgrupper som enbart arbetar med denna målgrupp. Den helt dominerande verksamheten till psykiskt störda sker

alltså normalt inom ramen för den reguljära äldre- och handikappomsorgen resp. individ— och familjeomsorgen.

4.2.3. Verksamheter

Äldre- och handikappomsorgen

Begreppet äldre- och handikappomsorg brukar inom social- tjänsten användas som en sammanfattande benämning på verksamheter för äldre människor och människor med han- dikapp. Till dessa verksamheter hör den sociala hemtjänsten, färdtjänsten och olika former av serviceboende och särskilda boendeformer.

Den sociala hemtjänsten omfattar service och omvårdnad i hemmet som gör det möjligt för äldre och handikappade personer att bo kvar i sin invanda miljö. Omstruktureringen av psykiatrin och omsorgema om psykiskt utvecklingsstörda har successivt tillfört denna verksamhet allt fler yngre människor.

I takt med att vårdbehoven ökat och blivit alltmer komplice- rade har innehållet i hemtjänstverksamheten förändrats. Många kommuner strävar i dag efter att i möjligaste mån rationalisera arbetet med t.ex. varuinköp och städning för att ge mer tid för personlig omvårdnad och tillsyn. I många kommuner finns särskilda kvälls- och nattpatruller för insatser dygnet runt hos personer med mycket omfattande omvårdnadsbehov.

Hjälpen ges i allmänhet av kommunalt anställda vård- biträden. Som ett alternativ erbjuder numera allt fler kommu- ner möjligheter till s.k. personlig assistans. Personlig assistans innebär att den enskildes behov av stöd och hjälp tillgodoses av ett begränsat antal personer personliga assistenter som är knutna till personen och inte till någon viss verksamhet. Personlig assistans har i första hand efterfrågats av yngre gravt handikappade personer som önskar få ett större inflytande över sin livssituation.

Utöver hemtjänst erbjuder många kommuner trygghetslarm och s.k. trygghetsringningar i olika former liksom matdis— tribution, fotvård, hobbyaktiviteter och social samvaro i dagcentraler eller särskilda områdeslokaler. Under senare år har riktade dagverksamheter, för i första hand psykiskt störda personer och personer med senildement beteende, ökat i om—

fattning. Sådana verksamheter vänder sig till en speciell grupp personer som är "medlemmar" eller inskrivna i verk- samheten och som deltar en eller flera dagar i veckan.

Färdtjänst till äldre och handikappade personer är en trans- portservice för dem som har svårt att resa med vanliga färd- medel eller förflytta sig på egen hand. Resorna görs med taxi eller specialfordon. Kommunen ger den enskilde som behöver hjälp med resor tillstånd att använda färdtjänsten och sub— ventionerar resorna.

Med serviceboende avses servicehus med helinackordering (ålderdomshem) , servicehus med lägenheter där hyresgästerna har möjlighet att få hjälp dygnet runt, handikappanpassade servicelägenheter insprängda i vanliga bostadshus och sär- skilda gruppbostäder för åldersdementa och psykiskt störda. Personer bosatta i ålderdomshem och gruppbostäder får hjälp dygnet runt. Personer som bor i servicehus med lägenheter väljer själva den service de önskar. I dessa fall prövas be- hovet av hemtjänst individuellt mot bestämmelserna i 6 5 SoL om rätt till bistånd. Till de särskilda boendeformema som kommunen driver räknas numera (från den 1 januari 1992) också de lokala sjukhemmen.

Genom ett tillägg till hälso— och sjukvårdslagen har kommu- nerna fr.o.m. den 1 januari 1992 givits en skyldighet att erbjuda en god hälso— och sjukvård till dem som bor i bo- endeformer med särskild service. Vidare har kommunerna givits en befogenhet att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende. Den kommunala hälso- och sjukvården omfattar de insatser som inte kräver ett läkaransvar och skall bedrivas efter samma principer som i övrigt anges i hälso- och sjuk- vårdslagen.

I lagen (1990: 1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso— och sjukvård regleras från årsskiftet kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidsvården och inom den geriatriska vården. Den ersättning som kommunerna betalar motsvarar lands- tingets genomsnittliga kostnad för den aktuella vården. Genom Ädelreformen har således kommunerna från år 1992 fått ett samlat ansvar för all långvarig vård och service som ges till äldre och handikappade. Kommunerna har övertagit ansvaret för den somatiska långtidsvården, gruppbostäder, dagverksamheter samt betalningsansvaret för medicinskt

färdigbehandlade inom somatisk korttidsvård och geriatrisk vård. En möjlighet har också införts för kommuner och landsting att träffa överenskommelser om ett utvidgat kommunalt betalningsansvar för sjukhusanknuten hemsju- kvård, psykiatrisk korttidsvård och psykiatrisk långtids- sjukvård med omvårdnadsinriktning.

Som framgår av figur 4.2 nedan har kostnaderna för kommunernas äldre- och handikappomsorg mer än för- dubblats mellan åren 1983 och 1990 från ca 11,5 miljarder kronor till ca 25,3 mdkr. I figuren anges hur kostnaderna fördelades på ålderdomshemsboende, färdtjänst och social hemhjälp den angivna perioden. Som framgår har kost- naderna för social hemhjälp ökat mest, både i absoluta och relativa tal.

Figur 4.2 Kostnaderna för äldre- och handikappomsorgen åren 1983—1990. Miljoner kronor

Hilj.kr. 30000

25000

25316 ålderamhen 7113 Färdtjänst 822 1967 Han]: jä lp 16236

_ Hemhjälp Färdtjänst EEE] ålder—dansba—

I och med Ädelreformen har från år 1992 totalt ca 31 000 vårdplatser för somatisk långtidsvård förts över från lands- tingen till kommunernas äldre-och handikappomsorg och ett kommunalt betalningsansvar tillämpas för ytterligare 3 400 sådana vårdplatser. Den ekonomiska regleringen i och med reformen innebär att drygt 20 mdkr förts över från lands- tingen till kommunerna. Kommunernas kostnader för äldre- och handikappomsorgen skulle därmed är 1992 uppgå till närmare 50 mdkr.

Individ- och familjeomsorgen

Individ— och familjeomsorgen omfattar i huvudsak öppen- vårdsinsatser och placeringar för vård utom hemmet. Vård utom hemmet ges i familjehem och i hem för vård eller boende, som är det sammanfattande begreppet för socialtjän— stens institutioner. Individ- och familjeomsorgens insatser kan grovt delas in i insatser för barn och ungdomar, insatser för vuxna missbrukare, socialbidrag samt insatser inom det familjerättsliga området (adoption, faderskap, underhålls- bidrag, vårdnad och umgänge m.m.).

Med familjehem avses ett enskilt hem som på uppdrag av socialnämnden tar emot barn för stadigvarande vård och fostran eller vuxna för vård och omvårdnad. Med hem för vård eller boende avses en institution inom socialtjänstens verksamhetsområde som tar emot enskilda för vård, behand- ling, omvårdnad eller tillsyn i förening med ett boende.

För att få del av individ- och familjeomsorgens resurser måste den enskilde i allmänhet vända sig till en socialbyrå. I större kommuner är socialsekreterama ofta specialiserade på någon typ av ärenden. Denna specialisering är inte lika vanlig i mindre kommuner där socialsekreterama i regel arbetar med samtliga förekommande ärenden.

I kommunerna saknas i stor utsträckning individrelaterade uppgifter om det frivilliga öppenvårdsarbetet. I denna del av verksamheten lämnas inte heller uppgifter till Statistiska centralbyrån. Volymen av dessa insatser, där formerna växlar kraftigt mellan kommunerna, kan därför inte ges för riket som helhet. Statistik finns endast att tillgå för institutionell vård (frivillig eller med stöd av LVM och LVU) och beslut enligt LVM och LVU.

Figur 4.3 visar utvecklingen av antalet intagningar vad gäller vuxna missbrukare på institution enligt SoL och LVM åren 1983—1990. Som framgår av figuren är det en klar do- minans av frivillig institutionsvård enligt SoL när det gäller intagningar inom socialtjänsten för vård av vuxna missbruk- are.

Figur 4.3

Intagningar

25000

20000 .......................................................................................... _ _ .. ...............

15000 ' »

10000 5000

0

1990

17654 17164 20464 17492 1364 1555 1602 1437 16290 15609 18862 16055

"_a

'l'ota lt 17324 17650 18082 17390 LUH 1020 1173 1274 1241 SoL 16304 16477 16808 16149

år

_ SoL LU"

Figur 4.4 visar utvecklingen av antalet institutionsplatser för vuxna missbrukare åren 1983—1988. (Sedan år 1989 förs inte längre någon sådan statistik). Av figuren framgår att antalet institutionsplatser för vuxna missbrukare vad gäller frivillig vård ökade något under perioden.

Figur 4.4

antal platser

6000

5000 - _ ............ ' ..................

4000 . ........................

3000 . ........................

2000 -

1000 0

% Inr- was was Tuta It 4959 5286 5365 5436 5469 SoL 3462 3755 3870 4080 4009 LUM 1497 1531 1495 1356 1460 år _ LU" SDL

Figur 4.5 visar utvecklingen av antalet socialbidragshushåll och socialbidragstagare åren 1980—1990. Antalet bidragstaga- re och bidragshushåll ökade kraftigt i början av 1980-talet för att sedan ligga kvar på en fortsatt hög nivå.

Figur 4.5

Ruta] (tusental)

600 500

Bidr .hush + Bidr— .tagare

Figur 4.6 visar att kommunernas socialbidragskostnader i löpande priser nästan fyrdubblades åren 1981—1986. Även därefter har kostnaderna ökat, dock i avsevärt lägre takt. Räknat i fasta priser (1980 års prisnivå) ökade kostnaderna fram till år 1986, varefter de sjönk fram till år 1989 för att därefter åter öka.

Figur 4.6

% %

3000 ............................................. 2000 ........................... % % 1000 % Z 0 % %

kwii 0 & Ni! N:;H m

Löpande priser- 9431180 1765 2276 757345 3969 4134 4168 4322 4728 1980 års priser 9431053 15731 1717 9252 2175 24762 2475 2359 2298 2306

Löpande priser- —-—— 1980 års priser

Socialdepartementets arbetsgrupp som analyserade social- bidragsutvecklingen under 1980-taletvisadei sin rapport Om socialbidrag analyser av utvecklingen under 1980-talet (Ds S l987:2) att drygt 20 % av kommunernas socialbidrags- tagare erhöll socialbidrag därför att de på grund av psykoso— ciala eller socialmedicinska skäl inte kunde försörja sig själva.

Den mest kostnadskrävande verksamheten inom kommuner- nas socialtjänstverksamhet — innan Ädelreformen — har varit

barnomsorgen, som år 1990 tog i anspråk ca 48 % av redo- visade totalkostnader. Motsvarande andel för individ- och familjeomsorgen var ca 17 % och för äldre- och handikapp— omsorgen ca 35 %.

Under 1980-talet har bamomsorgens kostnadsandel varit relativt konstant, individ- och familjeomsorgens andel har minskat något och äldre- och handikappomsorgens andel har ökat i motsvarande grad. I och med Ädelreformen kommer äldre— och handikappomsorgens andel av kostnaderna för socialtjänsten närmare att fördubblas.

De totala kostnaderna för socialtjänsten har fördubblats under 1980—talet (1982—1990). I figur 4.7 visas socialtjäns- tens andel av bruttonationalprodukten år 1989. Som framgår av figuren tog socialtjänsten då i anspråk ca 4 % av BNP. Från år 1992 kommer socialtjänstens andel av BNP att uppgå till närmare 6 %.

Figur 4.7

SOCTJ 42

REST BNP 962 50.9 Hkr

1171.4 Hkr

4.2.4. Problem

I samband med att socialtjänstlagen trädde i kraft år 1982 och den gamla funktionsuppdelade socialvården övergick till en integrerad socialtjänst där helhetssynen betonades genomför- des på många håll en långtgående avspecialisering av det sociala arbetet. Socialtjänstlagens ikraftträdande medförde dessutom i många kommuner en mycket radikal decentralise- ring av verksamheten genom inrättande av distrikts— och

kommundelsnämnder. Detta innebar en ytterligare avspeciali— sering av arbetet. Lokala kommundelsnämnder gemensam— ma för socialtjänst, fritid-kultur och skola — övertog på vissa håll huvudansvaret för de löpande verksamheterna. Utveck— lingen har gällt såväl barn-äldre— och handikappomsorgen som individ- och familjeomsorgen och har lett till att det på den lokala nivån ofta inte funnits förutsättningar för speciali— sering och upprättande av särskilda expertfunktioner.

Denna avspecialisering har inneburit problem för social- tjänsten att klara av vissa gruppers t.ex. de psykiskt stördas behov av insatser. Det krävs speciell kompetens inom so- cialtjänsten för att den skall kunna möta de psykiskt stördas problem och behov.

På senare år har det emellertid främst inom individ- och familjeomsorgen — skett en återgång till och en utveckling mot mer specialiserade arbetsgrupper eller enheter som t.ex. särskilda ungdomsgrupper, missbrukargrupper, ekonomi- grupper, narkomanvårdsbaser, specialiserade hemtjänst- grupper och riktade dagcentralverksamheter. Det finns dock här nästan lika många organisatoriska lösningar som det finns kommuner.

Socialstyrelsen har i samråd med Socialdepartementet i det s.k. socialbyråproj ektet analyserat socialbyråemas villkor och verksamhet i förhållande till klienternas behov. I slutrapport- en från projektet (Behövs socialbyrån ?, SoS-rapport 1990:27) hävdas att individ- och familjeomsorgens funktion som det yttersta skyddsnätet för människor i behov av hjälp är över- belastat och att människor med de tyngsta behoven trängs ut. Socialbyråema, sägs i rapporten, utsätts i dag för uppenbara överkrav. Mängden krav som riktas mot socialsekreterama överstiger mångfalt deras möjligheter att leva upp till för- väntningarna. Följden har blivit både starka upplevelser av otillräcklighet och frustration men också bristande effektivitet i det sociala arbetet.

Socialtjänstlagens ramlagskaraktär har heller inte gjort det lättare för t.ex. människor som är psykiskt störda att få del av sina rättigheter enligt socialtjänstlagens bestämmelser och intentioner. Att hjälpa personer med t.ex. schizofreni till återanpassning och rehabilitering kräver stort engagemang, specialiserade kunskaper och utvecklad lyhördhet för den sjukes önskemål och behov. Erfarenheterna visar att männi-

skor som är svårt psykiskt störda lätt kommer "i kläm" på grund av sina svårigheter att "ta för sig". Många psykiskt störda känner inte till sina rättigheter till service, stöd och hjälp enligt socialtjänstlagen. Därtill kommer att socialtjäns— ten på sina håll är dåligt medveten om sina skyldigheter visa- vi psykiskt störda eller har otillräckliga resurser för att till- godose deras behov. Psykiskt störda klarar dessutom sällan på egen hand av att anföra besvär för att hävda sina rättig- heter när det gäller exempelvis boendestöd, kontakt- eller stödperson, anpassat boende, ledsagarservice, färdtjänst m.m.

Med hänsyn till psykiskt stördas utsatthet, skörhet och svårigheter att ta tillvara sina intressen är det ett oavvisligt krav att deras rättigheter skall vara så tydliga att den enskilde själv kan läsa ut sina rättigheter till service, stöd och hjälp och att dessa skall vara kända av handläggare och politiker inom socialtjänsten. Så är inte alltid fallet i dag. Nackdelarna med de oklara ansvarsförhållandena och rättighetsbestämmel- serna i socialtjänstlagen medför stora olägenheter både för psykiskt störda och handläggande tjänstemän inom social— tjänsten. Vem har ansvaret för insatser till de psyldskt störda som bor i kommunen — socialtjänsten eller psykiatrin? Vad är psykiatrisk behandling och vad är social omsorg när det gäller insatser till psykiskt störda? Vem tar hand om dem som finns i gränslandet mellan psykisk sjukdom och psykoso— ciala eller socialmedicinska problem? Vem har ansvaret för insatser till dem som ramlar mellan stolarna? Det yttersta ansvaret ligger hos socialtjänsten. Där känns dock trycket av detta ansvar tungt, särskilt vad gäller de psykiskt störda, som man upplever sig ha otillräcklig kompetens såväl vad gäller att bedöma deras situation som behov av vård.

I vår enkät till kommunernas socialtjänst konstateras att lämpliga boendeformer för vissa grupper psykiskt störda ofta saknas i kommunerna. Steget från institutionsvård till boende i egen lägenhet med hemtjänst är för vissa alltför stort. I eget boende känner de sig otrygga, är mycket ensamma och sak— nar ofta meningsfull sysselsättning. För denna grupp efter- lyses andra mer anpassade boendeformer som t.ex. grupp- boende, serviceboende, halv— eller helskyddade boende- former. Det finns dock oftast i kommunerna ingen som på allvar tar tag i och planerar boendeformer utifrån denna grupps behov. Samtidigt anser nästan samtliga kommuner att

den pågående omstruktureringen och avinstitutionalisering— en av psykiatrin inneburit en övervältring av kostnader från psykiatrin till kommunernas socialtjänst utan att motsvarande resursöverföring skett. Utan en sådan resursöverföring klarar inte kommunerna att bygga upp den service, det stöd och den hjälp när det gäller boende och sysselsättning som den här gruppen behöver.

Nuvarande ansvars- och finansieringsförhållanden när det gäller insatser till psykiskt störda utgör enligt många kommu- ner ett strukturellt problem som skapar onödiga gränsdrag— ningsproblem och oklarheter i uppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting vilket motverkar en vettig resurs— fördelning, prioritering och planering av insatserna. Samma problematik som var anledning till Ädelreformen inom äldre- omsorgen är således giltig också för vården av de långvarigt psykiskt störda.

Om inte den psykiatriska slutenvården också anpassas till Ädelreformen finns det en uppenbar risk för att de grupper som vårdas där och som behöver alternativa boende- och vårdformer kommer i ett sämre läge än de som vårdas inom den somatiska långvården. Helt klart kommer kommunerna att prioritera utbyggnaden av boendeformer för de somatiska långvårdspatientema som man har betalningsansvar för fram— för patienter inom den psykiatriska slutenvården som är i behov av ett alternativt boende.

För psykiskt långtidssjuka är det också nödvändigt att sam- ordningen mellan socialtjänstens sociala insatser och psykiat- rins behandlingsinsatser fungerar smidigt. Fallerar de sociala insatserna som t.ex. bostad, boendestöd, social träning och sysselsättning i samband med att någon skrivs ut från sluten vård till eget boende är risken stor för snar äterinläggning. Risken för återfall är överhuvudtaget mycket högre om den psykiskt störde lever i en påfrestande social situation utan tillräckligt stöd.

Genom våra kartläggningar har vi emellertid kunnat kon- statera att samarbetet mellan socialtjänsten och psykiatrin på många håll fungerar dåligt eller inte alls. Socialtjänsten och psykiatrin har också dålig kunskap om varandras verksam- heter, svårigheter att förstå varandras språk och bristande kännedom om varandras kompetens. Inom socialtjänsten finns också ofta orealistiska föreställningar om vad psykiatrin kan

klara och på motsvarande sätt känner man inom psykiatrin inte till socialtjänstens möjligheter och begränsningar. Det saknas också ofta gemensamma mål och arbetsformer mellan socialtjänsten och psykiatrin vad gäller insatserna för psykiskt störda.

Flera kommuner har i vår enkät påpekat att man inom so- cialtjänsten saknar mål och medel, utbildning och kompetens för arbete med psykiskt störda. Den egna organisationen uppfattas av en del socialsekreterare som alltför fyrkantig och traditionellt inriktad för att på ett bra sätt kunna uppmärksam- ma psykiskt stördas behov av stöd och hjälp. Det som i första hand saknas inom socialtjänsten är kompetens att adekvat möta denna grupps problem och behov. Därtill kommer att handikappaspektema inte beaktas lika mycket vad gäller psy- kiskt störda som i fråga om flera andra grupper med motsva- rande behov av sociala insatser från socialtjänsten. Social- tjänsten ser ofta inte den psykiskt störde som handikappad utan som sjuk och därför skall landstingets psykiatri ta hand om alla hans problem. Kommunerna uppmärksammar heller inte de psykiskt störda i sina handikappinventeringar trots att denna grupp ofta har svåra funktionshinder.

Om kommunernas socialtjänst skall klara av att ta sitt an- svar när det gäller sociala insatser för de psykiskt störda krävs att samverkansformema mellan socialtjänsten och psy— kiatrin utvecklas, att ansvars- och uppgiftsfördelningen klar— görs och att man får till stånd gemensamma mål och arbets- former när det gäller insatserna.

Vad som nyss sagts är inte minst viktigt med tanke på den snabba omvandling av kommunernas organisation av social- tjänstens olika verksamheter som för närvarande sker runt om i landet. Allt fler kommuner avskaffar socialnämnden och inrättar olika specialistnämnder som äldre— och handikapp- nämnd, barn- och ungdomsnämnd eller särskilda myndig- hetsnämnder och beställar- och verksamhetsnämnder. Inom t.ex. missbruksområdet har under l980-talet skett en kraftig privatisering av behandlingshemsverksamheten - en utveck— ling som av allt att döma kommer att fortsätta under 1990— talet och också gälla barnomsorgs-, äldre— och handikappom- rådet. I samband med denna strukturomvandling i kommuner- na är det viktigt att uppmärksamma vad som händer med de psykiskt störda så att inte de åter hamnar i skymundan som

en grupp som ingen vill kännas vid.

Det pågår dock en positiv utveckling med olika projekt i samverkan mellan kommunernas socialtjänst och psykiatrin kring i första hand dagcentralverksamheter och stödboende- projekt. Sådana konkreta samverkansproj ekt och försöksverk- samheter kring psykiskt störda som kommun och landsting gemensamt finansierar beskrivs ofta som mycket framgångs- rika men alltför otillräckliga för att tillgodose behoven.

4.3. Den allmänna försäkringen

Den allmänna försäkringen består av sjukförsäkringen, folk— pensionen och försäkring för tilläggspension. Denna försäk- ring som bl.a. syftar till att garantera skydd för inkomst- bortfall vid sjukdom, handikapp och ålderdom — är grund- läggandei socialpolitiken. Enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring omfattar socialförsäkringen samtliga personer äldre än 16 år.

Till socialförsäkringen hör frågor om rehabilitering. Under senare år har det också allt mer betonats att socialförsäkring— en har en central roll i rehabiliteringen av personer i arbets- för ålder. I enlighet med lagen om allmän försäkring har försäkringskassan ansvar för rehabilitering av de sjukförsäk— rade.

De ersättningar som utgår från socialförsäkringen motsvarar ca 20 % av BNP och medför såleds en betydande omfördel- ning av ekonomiska resurser till förmån för grupper som permanent eller tillfälligt inte själva kan svara för sin för- sörjning. Utvecklingen under senare år har inneburit att kost- naderna i socialförsäkringen har ökat kraftigt. Riksdagen har bl.a. mot denna bakgrund angivit att ett mål för försäkrings— kassoma är att sänka ohälsotalet och olika initiativ har tagits i en offensiv för rehabilitering som med ett samlat namn be- nämnas "arbetslinjen". Försäkringskassan har bl.a. fått nya möjligheter att köpa rehabiliteringstjänster och särskilda me- del har avsatts inom ramen för sjukförsäkringsersättningarna till sjukvårdshuvudmännen. Även Arbetslivsfondens insatser bör ses i detta sammanhang. De reformer som har genom- förts inom detta område är de enda mer betydande under senare år, med en anknytning till socialpolitiken och som inneburit att nya ekonomiska resurser ställts till förfogande.

4.3.1. Psykiskt störda i socialförsäkringen

Psykisk sjukdom utgör självfallet grund för ersättning från socialförsäkringen. I det följande lämnas en kort resumé av omfattningen av de ersättningar som utgår från socialförsäk- ringen med psykiatriska diagnoser som grund. Psykiatriutred- ningen har inom ramen för sitt kartläggningsarbete genomfört en studie där uppgifter insamlats om beslut i socialförsäk- ringsnämnderna oktober—november 1991 för personer med psykiatrisk första eller andra diagnos. Vissa uppgifter från denna undersökning och andra uppgifter som utredningen sammanställt redovisas i det följande. Psykiatriutredningen kommer att i ett särskilt delbetänkande lämna en redovisning av uppgifter om socialförsäkringen och de psykiskt störda. Det beräknas föreligga under hösten 1992.

Med utgångspunkti tillgängliga uppgifter om diagnoser som ligger till grund för sjukpenningen kan uppskattas att antalet sjukdagar för korta sjukfall (1—90 dagar) med diagnosen men— tala rubbningar uppgick till ca 0,8 per försäkrad år 1990 och för de långa sj ukfallen (över 90 dagar) till 1,8 per försäkrad. Detta innebär att ca 10 % av samtliga ersatta sjukdagar avser personer med psykiatriska diagnoser.

Eftersom det framför allt vid kortare sjukfall inte görs nå- gon mer ingående prövning av diagnoserna kan angivna siff— ror dock antas vara en underskattning av det verkliga antalet sjukdagar med psykiatriska diagnoser. De redovisade upp- gifterna bör alltså kunna ses som en uppskattning av det minsta antalet ersatta sjukdagar med psykiatriska sjukdomar som grund.

Sammantaget innebär det att kostnaderna i sjukförsäkringen för sjukskrivningar med psykiatriska diagnoser som grund uppgick till som lägst 3,8 mdkr år 1990 varav 1,2 mdkr gäller de korta fallen och 2,6 mdkr de långa sjukfallen.

Antalet förtidspensioner ökade kraftigt under 1980-talet. I dag är närmare 7 % av befolkningen i arbetsför ålder för- tidspensionerad. RFV saknar för närvarande statistik över antalet förtidspensionärer fördelade efter den medicinska diagnos som legat till grund för pensioneringen. Det finns således inte några säkra statistiska uppgifter om det totala antalet förtidspensionerade med psykiatriska diagnoser. Där- emot finns diagnosrelaterade uppgifter om antalet nya pen— sioner. Av dessa uppgifter framgår att 15 % eller ca 7 000 av

de nya förtidspensionärema som hade en medicinsk grund till sin pension hade en psykiatrisk sjukdom som första diagnos år 1990. Huvuddelen av dessa — ca 5 300 — fick sin pension med neurosdiagnos som grund medan ca 1 700 fick pension med en psykosdiagnos som grund.

Antalet nya förtidspensioner eller sjukbidrag med psykiatris- ka diagnoser har till skillnad från antalet förtidspensionering— ar som helhet inte ökat under senare år. Dessa pensioneringar sker emellertid ofta i relativt låga åldrar. Sedan 1970—talets början har allt fler unga personer fått förtidspension med framför allt neurosdiagnos som grund. Denna trend förefal- ler dock ha brutits under de allra senaste åren.

Tabell 4.1 Antalet nybeviljade förtidspensioner år 1990 med psykiatriska diagnoser som grund och dessa diagnosers andel av samtliga förtidspensions- grundande diagnoser detta år

16—29 30—49 50—59 60—64 Totalt är år år är Psykos 200 700 400 200 1 700 Neuros 400 2 400 1 500 900 5 300 S:a 600 3 200 2 000 1 100 7 000 Andel av samtl. pensioner 38 % 29 % 11 % 7 % 15 %

Tabell 4.2 Antalet nybeviljade förtidspensioner år 1990 med psykiatriska. diagnoser som grund för personer yngre än 35 år

1971 1975 1980 1985 1988 1990 Psykos 450 400 430 580 520 401 Neuros 430 460 550 770 940 720

S:a 880 860 980 1 330 1 460 1 121

Närmare 40 % av alla förtidspensioner som är 1990 bevilja- des till personer yngre än 30 år hade en psykisk störning som grund. I åldersgruppen mellan 30—49 är låg de psykiatriska diagnoserna till grund för närmare 30 % av samtliga förtids— pensioner.

Antalet förtidspensionärer med psykiatriska diagnoser är betydligt större än vad som motsvaras av deras andel av de nybeviljade pensionerna. Enligt beräkningar som gjorts av Psykiatriutredningen uppgår gruppens andel till ca 23 % av det totala antalet förtidspensionärer. Antalet förtidspensione- rade med diagnosen psykos eller neuros kan därmed uppskat— tas uppgå till ca 80 000—85 000 personer. Den årliga kost- naden för dessa pensioner i socialförsäkringssystemet kan uppskattas till närmare 8 mdkr. Sammantaget kan alltså de totala kostnaderna för utbetalningar från socialförsäkringen till personer med psykiska funktionshinder beräknas uppgå till ca 12 mdkr år 1990. Beräknat i produktionsbortfall upp— går samhällskostnaden till närmare 20 mdkr år 1990 (se vida- re kapitel 9).

Riksförsälq'ingsverket har i en studie uppskattat kostnaderna för produktionsbortfall till följd av förtidspensioneringar. År 1986 beräknades att samhällskostnaden för att förtidspensio- nera en man yngre än 35 år var totalt ca 4 mkr och för en kvinna i samma ålder ca 2,6 mkr. Tillämpas dessa beräk- ningar på de förtidspensioner som år 1990 beviljades med psykiatriska diagnoser som grund skulle de beslut som då fattades om förtidspensionering av personer som var yngre än 35 år ge en total förväntad samhällskostnad om närmare 5,5 mdkr i dagens penningvärde.

Förtidspensioneringarna med psykiatriska diagnoser upp— visar betydande regionala variationer och mönstret avviker från det som gäller för förtidspensioneringarna i stort. Gene- rellt gäller att de glesare befolkade delarna av vårt land har en högre relativ frekvens av förtidspensioneringar än övriga delar av landet. För de nya förtidspensioneringar som sker med psykiatriska diagnoser som grund är förhållandet det motsatta. Här har i stället storstäderna relativt sett störst antal förtidspensionerade. Perioden 1985—1989 låg Stockholms län 21 % över riksgenomsnittet, Malmö kommun 47 % över och Göteborgs kommun så mycket som 88 % över riksgenomsnit— tet när det gäller antalet nya förtidspensioner. Län där den

relativa frekvensen var låg var t.ex. Gotlands län med 42 % under riksgenomsnittet, Västerbottens län med 40 % under, Jämtlands län med 38 % under, Västernorrlands län med 30 % under och Skaraborgs län med 28 % under riksgenom- snittet.

Detta innebär också att de psykiatriska diagnosemas andel av det totala antalet förtidspensioneringar varierar högst avse- värt mellan olika län. I Göteborgs kommun svarade de psy- kiatriska diagnoserna för 30 % av samtliga nya förtidspen- sioneringar 1985—1989 och i Stockholms län för 25 % medan de i Södermanlands län, Blekinge län, Värmlands län, Väs- ternorrlands län, Jämtlands län, Västerbottens län, Norrbot- tens län och Gotlands län bara svarade för 9—11 % av samt- liga nya föridspensioner.

Som nämnts har Psykiatriutredningen genomfört en studie över de beslut om förtidpension/ sjukbidrag som fattades med en psykiatrisk första- eller andradiagnos som grund under oktober—november 1991. Vid studien ombads försäkrings- kassan redovisa vissa uppgifter om det aktuella ärendet varefter den intygsskrivande läkaren tillställdes en enkät där han ombads lämna vissa uppgifter och göra vissa bedöm— ningar. Svarsfrekvensen bland de intygsskrivande läkarna uppgick till 70 %. Resultatet av studien kommer, som nämnts, tillsammans med visst annat material att redovisas i sin helhet i ett särskilt delbetänkande från Psykiatriutred- ningen.

Studien ger en förhållandevis entydig bild av att det i dag finns mycket stora brister i rehabiliteringen av personer med psykiska störningar. Enligt de bedömningar som de intygs— skrivande läkarna gjorde skulle 30 % av dem som erhöll förtidspension eller sjukbidrag kunnat haft en större arbets- förmåga om rehabiliteringssystemet varit bättre utformat. Samtidigt ger läkarna uttryck för en betydande optimism så tillvida att de bedömer att man i 55 % av de aktuella ärende- na bör kunna påbörja en förnyad rehabilitering med inrikt- ning mot arbete. Generellt ger läkarna uttryck för uppfatt— ningen att rehabiliterinssystemet är mycket outvecklat. Enligt de intygsskrivande läkarna finns de största bristerna i den yrkesinriktade rehabiliteringen och i svårigheterna att i dag kunna erbjuda ett arbete som är anpassat efter de psykiskt stördas förutsättningar.

Av samtliga intyg utfärdades drygt 60 % av läkare som var verksamma inom den psykiatriska organisationen. Närmare 17 % av dem som utfärdade intygen arbetade inom primär- vården och en nästan lika hög andel arbetade inom privata verksamheter.

De reformer som genomförts inom ramen för den tidigare omnämnda arbetslinjen omfattar i huvudsak enbart personer som har någon form av anställning. Ett påfallande stort antal i studien ingående personer som erhöll förtidspension/sjuk— bidrag med psykiatriska diagnoser som grund hade ingen anställning vid beslutet och hade således inte kunnat få del av de särskilda insatser som är tillgängliga inom ramen för arbetslinjen. Många av dem som fått förtidspension/sjuk— bidrag med de ovan angivna diagnoserna hade behandlats i psykiatrisk vård. De hade åtminstone viss tid vårdats i sluten vård och flertalet behandlats med psykofarmaka.

Allmänt kan konstateras att studien visar att bl.a. de läkare som utfärdar intygen om förtidspension eller sjukbidrag har kunskaper och uppfattningar om vad som skulle kunna vara en lämplig rehabilitering av psykiskt störda som i dag inte tas till vara fullt ut.

I enlighet med nu gällande rutiner skall den intygsskrivande läkaren i sitt utlåtande bl.a. redovisa bedömningar om möj— ligheterna till rehabilitering. Uppgifter och bedömningar av det slag som inhämtats i Psykiatriutredningens studie redovi- sas dock mycket sällan enligt försäkringskassan. Detta kan tolkas så att de intygsskrivande läkarna inte ser några möjlig- heter i det nuvarande rehabiliteringssystemet och att de upp— fattar socialförsäkringen och rutinerna i anslutning till denna främst som ett instrument för att tillförsäkra den enskilde ekonomisk trygghet. Att överföringen av kunskaper och er- farenheter till försäkringskassoma brister kan alltså tolkas så att läkarna inte uppfattar det som sin uppgift att på det lokala planet verka för att utveckla den del av rehabiliteringen som försäkringskassan nu ansvarar för.

4.4. Arbetsmarknadspolitiska insatser

Ett övergripande mål för både den ekonomiska politiken och arbetsmarknadspolitiken är arbete åt alla. Ett viktigt instru- ment vid sidan av den allmänna ekonomiska politiken — för

att fullfölja detta mål utgörs av de olika arbetsmarknadspoli- tiska instrument som riksdag och regering tilldelar Arbets— marknadsverket. Den ambitiösa målsättningen om arbete åt alla — dvs. också åt funktionshindrade — innebär att insatser för att bereda arbetshandikappade möjligheter att få, finna eller behålla arbete är ett av de områden som prioriteras av Arbetsmarknadsverket.

Antalet arbetssökande med arbetshandikapp har ökat under hela 1980-talet. År 1980 var ca 17 000 handikappade regist- rerade som kvarstående arbetssökande, i maj 1992 uppgick antalet till 30 500. Samtidigt har antalet handikappade som kunnat placeras i olika åtgärder ökat kontinuerligt. I genom- snitt hade 81 000 personer skyddade arbeten eller arbeten med lönesubvention första halvåret 1991. Under motsvarande period är 1982 var antalet 57 000.

De arbetsmarknadspolitiska åtgärder som är specialinriktade till arbetshandikappade är främst lönebidrag, näringshjälp, offentligt skyddade anställningar, anställning i Samhall, bidrag till arbetshjälpmedel och arbetsbiträde. Åtgärderna är utformade så att arbetgivaren via bidrag får täckning för merkostnader som uppstår vid sysselsättning av arbetshandi— kappade. Huvudsyftet med åtgärderna är att underlätta för arbetshandikappade att få arbete på den öppna marknaden. När detta inte är möjligt kan de arbetssökande erbjudas arbete i Samhall. Till de arbetsmarknadspolitiska insatserna som riktas till bl.a. arbetshandikappade kan också räknas arbets— marknadsutbildning samt den rehabilitering och träning som sker genom arbetsmarknadsinstituten (AMI).

För budgetåret 1992/93 har riksdagen anvisat 12,5 mdkr till särskilda åtgärder för arbetshandikappade, Samhall och yrkesinriktad rehabilitering. Av dessa medel anvisas 6,2 mdkr till lönebidrag, arbetshjälpmedel, arbetsbiträde m.m. och 5 mdkr till Samhall. Dessa resurser är helt förbehållna arbetshandikappade. Hur stor del av medlen till yrkesinriktad rehabilitering — knappt 1,3 mdkr — som går till insatser/ut— bildningsbidrag för arbetshandikappade varierar över tiden, men kan beräknas uppgå till ca 55 %.

För budgetåret 1992/93 anvisades till arbetsmarknadsut— bildning 13 mdkr, varav 7,2 mdkr avser utbildningsbidrag. Till utbildningsbidrag till ungdomspraktikanter anvisades 2,9 mdkr.

Av de resurser som totalt fördelades till arbetslösa som söker utbildningsbidrag kan ca 14 % beräknas gå till sökande med arbetshandikapp.

De arbetshandikappade sökande som behöver få del av de särskilda resurserna för arbetshandikappade t.ex. arbets— hjälpmedel, lönebidrag, arbete i Samhall registreras med en handikappkod. En sådan kod finns för psykiska arbetshinder. Ca 9 % av de kvarstående sökande med arbetshandikapp har psykiska arbetshinder.

Totalt utgör de renodlade insatserna för arbetshandikappade ca 28 % av Arbetsmarknadsdepartementets budget. Om man räknar in de utbildningar och den yrkesinriktade rehabilite- ring som riktas till arbetshandikappade ökar denna andel något.

Av medlen till yrkesinriktad rehabilitering har 764 mkr anslagits till verksamheten vid arbetsmarknadsinstituten (AMI). Vissa AMI s.k. AMI—S har särskilda resurser för specifika handikappgrupper. För sökande med psykiska ar- betshandikapp finns AMI—S:pa. Tidigare har fanns AMI-S för psykiskt arbetshandikappade endast på ett tiotal orter i landet, men nu pågår en utbyggnad av dessa resurser med sikte på att samtliga län skall få tillgång till dessa särskilda resurser för psykiskt arbetshandikappade. Den allmänna AMI-verk- samheten tar dock emot fler sökande med psykiska arbetshin— der än AMI-S-pa. Budgeten för Ami-S-pa uppgår år 1992/93 till 49 mkr.

Sedan några är tillbaka bedriver Arbetsmarknadsverket ock— så viss uppdragsfinansierad verksamhet inom området yrkes— inriktad rehabilitering. Verksamheten benämns Arbetslivs- tjänster (ALT). Uppdragsgivare är främst försäkringskassor- na, men även företag och myndigheter som köper tjänster i första hand för rehabilitering av anställda. Budgetåret 1990/91 var intäkterna från uppdragsverksamheten l39,5 mkr, varav 115 ,7 mkr från försäkringskassan.

Under första kvartalet 1992 var i genomsnitt 42 300 per- soner anställda med lönebidrag. Tidigare gällde att alla löne- bidrag utbetalades med en viss procentsats av lönekostnaden. Procentsatsen varierade efter arbetsgivarkategori. För de statliga myndigheterna lämnades lönebidrag motsvarande hela lönekostnaden, medan allmännyttiga organisationer fick 90 % och andra arbetsgivare lägre bidrag. Numera tillämpas

ett system med flexibla lönebidrag. Ändringen innebär att det inte längre finns olika bidragsnivåer för skilda arbetsgivare. Bidraget fastställs i stället med hänsyn till den sökandes arbetsförmåga och grad av funktionsnedsättning.

Samhall är en grupp företag, vars verksamhetsidé är att ge meningsfullt och utvecklande arbete till arbetshandikappade. Detta sker genom produktion av varor och tjänster. Arbets- förmedlingen disponerar arbetstillfällen hos företagsgruppen och anvisar de personer som behöver arbete vid Samhall.

En målsättning för Samhall är att minst 40 % av nyrekryte- ringen skall avse gravt handikappade ur de tre grupperna psykiskt störda, psykiskt utvecklingsstörda och flerhandikapp- de. Företagsgruppen har uppnått denna målsättning under de senaste åren. Totalt är ca 30 000 arbetshandikappade perso— ner anställda i Samhall.

4.4.l Psykiskt störda i arbetsmarknadsverkets verksamheter

Psykiatriutredningen har inom ramen för sitt arbete försökt att identifera vilken plats personer med psykiska störningar har inom Arbetsmarknadsverkets olika verksamheter. Vid Samhall är antalet anställda med psykiska arbetshandikapp ca 5 600 eller närmare 20 %. Enligt en studie inom Arbetsmark- knadsdepartementet som redovisats i Ds A 1989:19 var an— talet psykiskt arbetshandikappade personer som fick allmänt lönebidrag drygt 5 000 eller ca 13 % av samtliga med löne- bidrag under åren 1985 till 1987. Under förutsättning att de psykiskt arbetshandikappade fortfarande svarar för samma andel av antalet lönebidrag har i dag närmare 6 000 personer med psykiska arbetshandikapp en anställning med lönebidrag.

De totala statliga kostnaderna för psykiskt störda med skyddade anställningar och anställningar med lönesubvention uppgår till närmare 1,5 mdkr. Övriga kostnader för arbets- marknadsutbildning, yrkesinriktad rehabilitering, förvalt— ningskostnader m.m. kan uppskattas till ca 500 mkr. Totalt kan alltså kostnaderna för de arbetsmarknadspolitiska in- satserna till psykiskt störda beräknas till ca 2 mdkr. Det bör dock framhållas att de verkliga kostnaderna troligen är större. Enligt vad som angivits är man inom arbetsförmedlingen ofta ovillig att använda koden för psykiska arbetshinder eftersom

man anser att den arbetssökande kan uppfatta denna som kränkande.

4.4.2. Problemområden

Av vårt kartläggningsarbete framgår att de psykiskt stördas svårigheter att få ett arbete efter en avslutad rehabilitering uppfattas som ett av de största problemen i dagens system för service, stöd och vård till psykiskt störda. Som framgått har idag drygt 10 000 personer med ett psykiskt arbetshandikapp anställning inorn Samhall eller med lönebidrag. Detta upp— fattas som helt otillräckligt i relation till behoven.

Det saknas systematiska studier som behandlar den arbets- inriktade rehabiliteringen och övriga arbetsmarknadspolitiska insatser till psykiskt störda. I forskning och utvecklingsarbete har dessa frågor ägnats förhållandevis mycket liten uppmärk— samhet.

Socialstyrelsen har dock i de kartläggningar som den ge- nomfört för vår räkning inhämtat vissa uppgifter om psykiskt stördas behov av arbete. Enligt Socialstyrelsens öppen— vårdsinventering år 1991 bedömde personalen inorn psykiat— rin att ca 19 000 av öppenvårdens patienter hade behov av skyddat arbete. Av dessa hade endast 6 000 sådant arbete. Mer än två tredjedelar av dem som bedömdes behöva ett skyddat arbete saknade alltså ett sådant. Psykiatrins personal bedömde vidare att närmare 30 000 av patienterna behövde träning till den öppna arbetsmarknaden. Av dessa fick hälften del av sådana insatser. Drygt 20 000 patienter bedömdes ha behov av en anpassning av arbetsplatsen. Mindre än hälften hade fått dessa behov tillgodosedda.

Arbetsmarknadsstyrelsen drev under åren 1986 till 1990 ett projekt som syftade till att utveckla metoder för att förbättra möjligheterna för unga funktionshindrade med sjukbidrag att få arbete och sysselsättning. Projektet kallades Arbete åt unga handikappade. Det har fr.o.m. budgetåret 1990/91 inlemmats i den ordinarie verksamheten vid Arbetsförmedlingarna/ AMI.

Generellt har projektet givit mycket goda resultat. Många unga handikappade har kunnat komma ut i arbete eller kunnat erbjudas utbildning, sysselsättning etc. Resultaten skiljer sig dock radikalt åt mellan olika grupper av ungdomar. I slut— rapporten från projektet konstateras att det varit mycket svårt

att uppnå några påtagliga resultat för de psykiskt störda ung- domarna med de metoder som tillämpats i projektet.

Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) har i en skrivelse till Psy- kiatriutredningen redovisat vissa frågeställningar och problem när det gäller yrkesinriktad rehabilitering för pykiskt störda. I skrivelsen framhålls att det ofta saknas ett förberedande led mellan vården och den yrkesinriktade rehabiliteringen. AMS pekar också på att den begränsade inskrivningstiden vid AMI ofta är för kort, liksom tiden för de olika momenten i väg- ledningsarbetet. Vidare framhåller AMS att det finns stora brister i samordningen mellan olika ansvariga organ i reha— biliteringen.

Utredningen har inte tillgång till någon särskild studie eller motsvarande när det gäller Samhalls insatser för psykiskt störda. I våra kontakter med olika verksamheter har det dock mycket klart framgått att man menar att Samhall ställer alltför höga krav på en kontinuerlig arbetsförmåga, krav som upp— fattas utestänga många psykiskt störda från möjligheten att få anställning. Det har till utredningen också framförts att Samhall har en alltför ensidig inriktning mot verkstadspro- duktion och som inte korresponderar mot många psykiskt stördas behov, förutsättningar och intressen. Under senare år har dock Samhall börjat utöka sin tjänsteproducerande verk- samhet.

Av den studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag med psykiatriska diagnoser som grund som utredningen genomfört framgår att yrkesinriktad AMI är den åtgärd som det i störst utsträckning förekommer väntetider till. Väntetid förekom för 65 % av de försäkrade som föreslagits inskriv— ning vid AMI. Även för påfallande många av dem som före- slagits AMU förekom väntetider, 47 % av dem som föresla- gits åtgärden fick vänta på utbildningen. 35 % av dem som hade väntetid till AMI och 43 % av dem som hade väntetid till AMU fick vänta fyra månader eller längre.

Även för mer än hälften av dem som föreslagits omplace- ring till annat arbete förekommer enligt studien väntetider. För 48 % av dessa uppgick väntetiden till mer än fyra måna- der. Därmed förekommer väntetider i störst utsträckning för de arbetsmarknadspolitiska insatserna och för dessa är också väntetiderna längst.

En motsvarande problembild framkom när det gäller huru-

vida de föreslagna åtgärderna genomförts eller ej. För samt- liga de arbetsmarknadspolitiska åtgärder som ingick 1 studien anges att en tredjedel eller mer av de föreslagna åtgärderna inte genomförts. Övriga föreslagna åtgärder med något undantag hade genomförts till 90 % eller mer.

Som framhållits i avsnitt 4.3 angav de intygsskrivande läkarna i den enkät vi genomfört att 30 % av de personer som erhållit sjukbidrag eller förtidspension skulle kunnat påverkats positivt med ett bättre utformat rehabiliterings- system. Läkarna fick också ta ställning till olika påståenden om orsaken till att rehabiliteringspotentialen inte kunnat utnyttjas fullt ut. Flest läkare instämde i de två påståenden som rörde den yrkesmässiga rehabiliteringen. Således in- stämde 76 % av läkarna i påståendet att den yrkesmässiga rehabiliteringen är dåligt anpassad till patientens problem och 69 % instämde i påståendet att det saknas resurser inom den yrkesmässiga rehabilitering som patienten behöver.

I enkäten ingick även en öppen fråga där läkarna ombads att ange de tre största bristområdena när det gäller rehabilitering- en av psykiskt störda. Även i denna fråga framkom att läkarna anser att de största bristerna finns mom det arbets- marknadspolitiska området.

4.5. Kostnader för insatser till psykiskt störda

I kapitel 9 görs en genomgång av de mest betydelsefulla kost— naderna för de samhällsinsatser som i dag riktas till psykiskt störda och storleksordnin gen av den totala samhällsekonomis- ka kostnaden för psykisk sjukdom i Sverige. Kostnads— genomgången gäller följande fyra områden:

1. Sjukvårdskostnader

2. Produktionsbortfall och kostnader i socialförsäkringen 3. Sysselsättning

4. Sociala åtgärder Även utanför de här nämnda områdena görs betydande in- satser för psykiskt störda t.ex. inom fritids— och kultursek— torn, polisen, kriminalvården samt olika frivilligorganisatio- ner. Också patientens eget sociala nätverk i form av familj,

vänner och andra närstående är en mycket betydande resurs i sammanhanget.

Man kan konstatera att det är mycket betydande ekonomiska resurser som samhället sammantaget i dag riktar till psykiskt störda personer. Den totala kostnaden för psykiskt störda inom ovannämnda fyra områden uppgår då till närmare 38 mdkr årligen. Tar man med även de poster som vi i brist på underlag inte medräknat —— t.ex. anhörigas och de frivilliga organisationemas insatser uppgår samhällets kostnader för psykiskt störda till mer än 40 mdkr årligen (se vidare avsnitt 9.2).

..». '.!-'Jul II II .,t tuli-1.1

5. Principer, mål och allmänna utgångspunkter

5.1. Attityder och förhållningssätt är viktiga hinder för utveckling

Psykiatriutredningens huvuduppgift är att föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisation av service, stöd och vård till psykiskt störda. Syftet med förslagen är i enlighet med vad som anges i våra direktiv "att förbättra psykiskt stördas livssituation och öka deras möjlighet till gemenskap och delaktighet i samhället". Eftersom vårt upp- drag i första hand gäller hur levnadsförhållandena för dem som drabbas av psyldska störningar kan förbättras har det varit en självklarhet att i vårt arbete utgå från ett patient- eller klient— och anhörigperspektiv och förslagens utgångs- punkt är en analys av hur organisation och ansvarsfördel- ning inverkar på möjligheterna att erbjuda goda levnadsför— hållanden för psykiskt störda.

Vi vill emellertid peka på att det är andra faktorer som sannolikt minst lika mycket som ansvarsfördelning och orga— nisation påverkar möjligheterna att uppnå de syften som an— ges för vårt arbete. Vad som är möjligt att åstadkomma med förändringsarbete är i de flesta fall starkt beroende av all- männa attityder och förhållningssätt. Sådana attityder är ofta omedvetna eller i varje fall inte uttalade. Att ramarna för förändringar begränsas av allmänt omfattade attityder är mycket påtagligt när det gäller service, stöd och vård till psykiskt störda.

Synen på psykiska störningar eller sjukdomar har i alla tider präglats av rädslor och fördomar. Även om det under senare år skett vissa förändringar 1 positiv riktning närmar sig de flesta fortfarande de psykiskt störda med rädsla. Ett tecken på detta är den tid efter annan uppblommande debat- ten om olika våldshandlingar som begås av personer under inflytande av en psykisk störning. Trots att det är ovanligt

att en psykisk störning tar sig sådana uttryck och att en mycket liten del av alla våldsbrott begås under inflytande av psykiska störningar har dessa rädslor kommit att prägla synen på psykiskt störda.

Utöver rädslan för våld finns mer allmänna fördomar och brister i kunskap om de psykiska sjukdomarna och deras uttryck som utgör hinder för förändringar. Uttrycken för en psykisk störning liknar i många fall egenskaper som vi i våra relationer med andra människor anser som klandervär— da, t.ex. att vara initiativlös och att inte sköta sin ekonomi eller hygien. I det allmänna språkbruket används också ofta begrepp som har ett medicinskt diagnostiskt ursprung för att tillvita andra särskilt dåliga egenskaper, t.ex. dåre, van- sinnig, neurotisk och imbecill.

De rädslor och fördomar som omfattas av de flesta som inte på ett djupare sätt kommit i kontakt med psykiskt störda är med säkerhet en av de viktigaste förklaringarna till de problem och brister som utredningen påvisat i sina kart- läggningar. Ett dåligt fungerande stöd till psykiskt störda är sannolikt den enskilt viktigaste förklaringen till att dessa rädslor och fördomar kan vidmakthållas och befästas.

Den situation de psykiskt störda upplever i dag påminner starkt om den de utvecklingsstörda stod inför för något/någ- ra tiotal år sedan. Särskild lagstiftning och intensivt föränd— ringsarbete har härvidlag resulterat i att man i många fall kunnat bygga upp väl fungerande stödformer för utveck- lingsstörda och genom exempel har kunnat visa att utveck- lingsstörda har en plats i det öppna samhället. I takt med detta har attitydema förändrats och det finns starka skäl att anta att det sammanhänger med att allmänheten inte har upplevt några negativa erfarenheter eller störningar till följd av de förändringar som genomförts.

Det verkningsfullaste sättet att bekämpa dessa hinder för psykiskt stördas delaktighet i samhället är sannolikt att skapa fungerande verksamheter som ger exempel på att rädsloma och fördomarna till största delen är obefogade.

Ett väl fungerande stöds betydelse härvidlag kan illustreras av om en psykiskt störd person under lång tid besvärar sina grannar. Den konflikt som då uppstår blir utan ett fungeran— de stöd en fråga enbart för å ena sidan hyresgästen den psykiskt störde och å den andra grannarna, hyresvärden och

kanske polisen. En tillgänglig kvalificerad resurs kan med utgångspunkt i den enskildes situation finna alternativa vägar och lösa situationen redan innan den har trappats upp. Ett annat exempel är att psykiskt störda som av allmänheten kan uppfattas som farliga inte kan skrivas ut från sluten vård utan att ett tillräckligt stöd i öppen vård arrangerats. Avin- stitutionaliseringen får alltså inte drivas ensidigt och på ett sådant sätt att människor i behov av stöd och vård lämnas ensamma åt sitt öde.

Den slutsats vi dragit är att organisations- och ansvars— frågorna eller stödformerna som sådana, inte ensamma är av betydelse för en förbättring av psykiskt stördas situation. Lika viktigt är att rädslor och fördomar övervinns. Kunskap om psykiska störningar måste spridas. Medvetenheten om att förhållningssättet till psykiska sjukdomar påverkar mötet med den psykiskt störde måste ökas. Sådan kunskap och en sådan medvetenhet är viktig för alla, men särskilt för de personer som möter psykiskt störda i sitt arbete.

Som framhållits är det bästa — och kanske enda sättet att öka kunskaper och förändra attityder att skapa väl fungeran- de service, stöd och vård. '

Utifrån ansvaret att skapa ett samhälle för alla har vi alltså en skyldighet att genom en väl fungerande verksamhet och de exempel en sådan ger, visa att även psykiskt störda har en rättmätig plats i det öppna samhället. En sådan verksam— het måste vara baserad på tydlig fördelning av ansvar och uppgifter. En oklar eller felaktig ansvarsfördelning eller organisation kan allvarligt hindra arbetet med att förbättra psykiskt stördas situation. Vår förhoppning är att de förslag som vi redovisar i det följande skall anvisa nya vägar som gör det möjligt att komma tillrätta med de brister som vi har identifierat i vårt kartläggningsarbete.

5.2. Utgångspunkter för våra överväganden och förslag

Utredningens uppdrag är enligt direktiven i första hand att föreslå åtgärder som syftar till att förbättra psykiskt stördas livssituation. Den psykiskt stördes vardagliga liv, med alla dess olika aspekter har alltså stått i centrum för vårt arbete.

Uppdraget är utomordentligt brett och täcker alla samhälls— områden som har relevans för den psykiskt stördes vardag— liga liv. Som tidigare konstaterats är utredningen, trots det namn vi antagit, därmed inte en utredning om psykiatri utan en utredning om psykiskt stördas situation i samhället.

Utredningen har som nämnts utgått från ett klient— och an- hörig/närståendeperspektiv. Målet är att föreslå åtgärder som innebär att de personer som drabbas av allvarliga och långvariga psykiska störningar skall erbjudas bättre levnads— förhållanden och som, så långt möjligt, motsvarar de som gäller för andra människor i samhället.

Att uppdraget täcker alla relevanta samhällsområden inne- bär att vi fått en komplicerad och omfattande uppgift. Samti— digt har det funnits stora fördelar med det breda angrepps- sättet. Det innebär att vi i arbetet med våra förslag inte varit bundna till de gränser som exempelvis nuvarande huvud- mannaskap sätter upp. Analysema och arbetet med förslagen har i stället kunnat utgå från att sammantaget skapa en organisation och ansvarsfördelning anpassad till de målsätt- ningar som angivits för arbetet. Vi vill dock poängtera att bredden i vårt uppdrag inneburit att vi i avvägningen mellan detaljer och övergripande frågor måste prioritera de över- gripande frågorna. En komplikation är också att vårt upp- drag är avgränsat till de psykiskt störda samtidigt som bred- den i vårt angreppsätt medför att vi behandlar samhälls- funktioner och verksamheter med ett betydligt bredare ansvar än att stödja eller ge service enbart till psykiskt störda. Vårt sätt att söka hantera denna komplikation har varit att relatera och anpassa våra förslag till de allmänna uppgifter som de berörda samhällsorganisationema har och till de förändrings— och utvecklingslinjer som gäller såväl i samhället i stort som inom resp. verksamhet.

En viktig restriktion är, som vi uppfattat det, den sam— hällsekonomiska situation som vårt land nu befinner sig i. Dagens ekonomiska problem innebär att utrymmet för kost— nadskrävande reformer är mycket begränsat. Som tidigare angivits har dock Psykiatriutredningen genom tilläggsdirek— tiv undantagits från de s.k. nolldirektiv som gäller för det statliga utredningsväsendet.

Vår bedömning är emellertid att det är mycket betydande resurser som redan nu satsas inom den offentliga sektorn

som helhet i den service, stöd och vård som riktas till psy- kiskt störda. Särskilt gäller detta om socialförsäkringen inkluderas. Som tidigare anförts finns indikationer på att det går att använda resurserna mer effektivt. Framför allt med— ger inte nuvarande gränser och fördelning av resurser mel- lan olika verksamhetsområden att resurserna kan användas så att de ger största möjliga effekt vad gäller de psykiskt stördas välfärd. Ett stort antal av de förslag som utredningen presenterar syftar till att effektivisera resursanvändingen och sett ur ett helhetsperspektiv torde det vara möjligt att uppnå flertalet av de målsättningar som angivits för vårt arbete genom en omfördelning och effektivisering av befintliga resurser.

Vi vill dock betona att det övergångsvis är nödvändigt med ett tillskott av resurser för att påskynda önskvärda processer och för att överbrygga initialkostnader som kan uppstå till följd av förändringar som bör genomföras. Skälet till detta är att många psykiskt störda i dag lever under oacceptabla förhållanden och att dessa personer inte skall behöva vänta på att de mer långsiktigt verkande åtgärderna som utred- ningen föreslår skall få full effekt. Ett genomförande av våra förslag innebär alltså vissa initiala kostnadsökningar men dessa bör på några års sikt neutraliseras av de effektivi- seringar som förslagen för med sig.

Eftersom vårt uppdrag täcker många samhällsområden har vi sett det som vår uppgift att lämna förslag till hur ansvar skall fördelas så att resurserna kan ge största möjliga effekt i relation till de psykiskt stördas problem. Målsättningen är att insatser som kan karakteriseras som passiva, så som kon— tantutbetalningar och huvuddelen av den långvariga sluten— vården skall minimeras medan aktiva målinriktade rehabili- teringsåtgärder skall prioriteras. Därutöver har vi med våra förslag eftersträvat att skapa sådana samband mellan olika verksamhetsområden att resp. verksamhet får starka incita— ment att använda resurserna så att de ger bästa möjliga effekt i relation till det övergripande målet om bästa möjliga välfärd för de psykiskt störda.

Ett annat perspektiv som vi anlagt är att människors enga- gemang och intresse för att göra insatser för psykiskt störda måste mer målmedvetet tas till vara. Det gäller såväl pro- fessionella insatser som det stöd som bl.a. kamrater, familj

och närstående kan ge. I anslutning till detta syftar förslagen också till att befintliga kunskaper om de psykiska stömingar— na skall spridas och att kunskapsuppbyggnaden lokalt ute i verksamheterna och bland allmänheten stimuleras. Inte minst är ökade kunskaper om de psykiska sjukdomarna viktiga för att olika erfarenheter skall kunna integreras i den praktiska verksamheten kring de enskilda individerna.

Vi vill dock betona att våra förslag inte kan ses som någon slutpunkt eller varaktig lösning på de problem som psykiskt störda upplever i sin vardag. Förslagen skall i stället ses som steg i den process som pågått under de senaste decen- nierna med syfte att förbättra levnadsvillkoren för de psy- kiskt störda, dvs. som ett ytterligare led i avvecklingen av de otidsenliga delarna av den gamla mentalvården.

5.3. Mål för service, stöd och vård till psykiskt störda

Inledningsvis redovisas några mål eller principer som enligt vår uppfattning bör vara vägledande för service, stöd och vård som riktas till psykiskt störda med långvariga funk- tionshinder. Dessa mål kan synas som självklarheter men vi har kunnat konstatera att det tyvärr inte alltid är fallet i de psykiskt stördas vardag.

Psykiatriutredningen föreslår att följande mål eller prin- ciper skall vara vägledande för alla de service-, stöd och vårdinsatser som riktas till psykiskt störda med långvariga funktionshinder:

Den psykiskt störde skall ha samma rättigheter och skyldigheter som andra grupper i samhället.

Den psykiskt störde skall ha rätt till service, stöd och vård av god kvalitet som är anpassad till hans indivi- duella förutsättningar och behov.

Den psykiskt stördes egna val och prioriteringar skall vara utgångspunkten för alla insatser som riktas till honom.

Service, stöd och vård till psykiskt störda skall ges i så öppna och normaliserade former som möjligt ute i det lokala samhälle där individerna lever.

Insatserna till psykiskt störda skall vara utformade så att de understödjer den enskildes oberoende och integ- ritet samt med hänsyn till varje enskild individs behov av stöd för att få och behålla en god hälsa.

— Insatserna till psykiskt störda skall utformas så att de stödjer den enskildes välfärd.

5.4. Lagstiftningen

Lagstiftningen är grunden för ansvarsfördelning och organi- sation. Vidare är det främst i lagstiftningen som de övergri- pande målen för verksamheterna kommer till uttryck.

Som tidigare framgått pågår ett beredningsarbete i rege- ringskansliet med en ny lagstiftning, Lag om stöd och servi— ce till vissa funktionshindrade (LSS), som syftar till att utvidga vissa handikappades rätt att erhålla stöd och bistånd. LSS är avgränsad till vissa grupper av mycket svårt funk- tionshindrade med stora servicebehov. Förslaget till LSS omfattar endast vissa långvarigt psykiskt sjuka. De problem som lagen syftar till att åtgärda för dessa grupper liknar de problem som många psykiskt störda upplever. Mot denna bakgrund anser Psykiatriutredningen att målgruppen för den föreslagna lagen bör utvidgas på ett sådant sätt att samtliga psykiskt störda som har behov av sådana rättigheter skall omfattas av den nya lagstiftningen.

Utredningens bedömning är att den av handikapputred- ningen föreslagna utformningen av LSS i allt väsentligt tillgodoser det behov av kompletterande lagstöd som finns när det gäller service, stöd och vård till psykiskt störda. En förutsättning är dock att personkretsen för lagen utvidgas och att vissa mindre kompletteringar görs. Vi återkommer i avsnitt 6.3 till dessa frågor där de behandlas mer i detalj.

Utöver en ny rättighetslagstiftning som omfattar psykiskt störda i ett handikapperspektiv har vi identifierat andra behov av att komplettera eller anpassa lagstiftningen för att förbättra situationen för psykiskt störda. Dessa förändringar

gäller dock mer avgränsade frågeställningar. Vi återkommer till dem i senare avsnitt.

5.5. Innebörden av ett klient-, brukar- och familjeperspektiv

Som redan nämnts har vi i vårt arbete utgått från ett klient—, brukar- och familjeperspektiv. Innebörden av detta är att alla insatser måste utgå från individens egna mål och priori- teringar och vara baserade på individens och de närståendes aktiva medverkan. Genom att betona detta perspektiv vill vi lyfta fram att individens och familjens individuella resurser och förutsättningar ses som basen för den service, det stöd och den värd som psykiskt störda behöver. Utifrån denna bas är den offentliga sektorns huvuduppgift att stödja och hjälpa individen och familjen att använda och utveckla sina egna resurser. Grundläggande för att familjens resurser skall kunna tas tillvara är att den offentliga sektorn vid behov avlastar familjen och andra närstående. Klient-, brukar— och familjeperspektivet innebär alltså inte att den offentliga sektorn kan frånsäga sig ett ansvar.

En viktig konsekvens av det här perspektivet är att service, stöd och vård måste utformas med hänsyn till den situation de psykiska störningarna försätter den enskilde i. Psykiskt störda är som grupp betraktat en av de svagaste i samhället. Störningarna leder i många fall till social utsatthet som i sin tur förstärker individens psykiska skörhet. Den psykiska stömingen kan också medföra svårigheter för individerna att ta tillvara sina egna intressen. Detta sammanhänger bl.a. med de särskilda kommunikationssvårigheter som stömingen kan ge. Stöd och vård till psykiskt störda är därför ofta en svår och komplicerad uppgift. För att kunna ge psykiskt störda reella möjligheter till inflytande och delaktighet i besluten om stödet och värden krävs att formerna för delak- tigheten anpassas till de förutsättningar som den psykiska stömingen ger. Vidare ställs särskilt höga krav på insyn, tillsyn och uppföljning av verksamheterna för att garantera att de psykiskt stördas rättigheter tillgodoses.

Något som också måste uppmärksammas är att psykiskt störda ofta inte själva söker den service, det stöd eller den

vård som de behöver. Detta har hittills främst uppmärksam- mats i samband med de möjligheter till tvångsvård som lag- stiftningen ger. Det förhållandet att psykiskt störda ofta inte själva kan identifiera och åtgärda sina behov har dock be- tydelse inom alla områden där psykiskt stördas behov av service, stöd och vård skall tillgodoses. Effekterna av den psykiska stömingen i sig är med säkerhet den viktigaste orsaken till att många psykiskt störda inte själva aktivt verkar för att få sina behov tillgodosedda. En annan viktig orsak är sannolikt att många — i första hand de med erfaren- het av tvångsvård känt sig kränkta i kontakterna med vården och servicen.

Att visa respekt för individens integritet och rätt till fria val utan att lämna stöd- och vårdbehövande åt sitt öde kan självfallet vara en svår balansgång. Vi vill dock peka på att den underlättas om det finns tillgång till en väl utvecklad uppsökande verksamhet som motiverar och stöder den en- skilde till att ta del av den service och vård han har behov av. Balansgången underlättas också om alla verksamheter kvalitativt utformas så att klienterna inte stöts bort. När det gäller den uppsökande verksamheten är kontinuitet i person- kontaktema viktig, liksom att arbetet med att etablera en kontakt med den service- och vårdbehövande ses som en central uppgift i det samlade systemet för service, stöd och vård till psykiskt störda.

Genom att anlägga ett klient-, brukar— och familjeperspek- tiv vill vi också lyfta fram att service-, stöd- och vårdbe- hoven måste mötas på ett sätt som korresponderar med klienternas och familjemas faktiska behov. Om en psykisk störning blir långvarig måste tyngdpunkten successivt för- skjutas från ett vårdperspektiv till ett synsätt där servicen och stödet allt mer sätts i centrum. Vårdaspektema får då inte samma framträdande plats utan tonas ned till förmån för den enskildes välfärd. Av detta följer att en långvarig psy- kisk störning som allvarligt sätter ned den sociala funk- tionsförmågan också måste ses ur ett handikapperspektiv. Det innebär att insatserna skall inriktas bl.a. mot att kom- pensera de negativa sociala effekter som den psykiska stör- ningen får för individen i det vardagliga livet.

5.6. Teoretiska utgångspunkter

Våra förslag utgår från att psykiska störningar har en medi- cinsk, en psykologisk och en social dimension samt att dessa dimensioner måste ges en likvärdig ställning i service, stöd och vård som riktas till psykiskt störda.

De medicinska insatserna har sedan länge haft en stark ställning i stödet och värden av psykiskt sjuka. Den läkar- ledda psykiatriska verksamheten har en lång tradition som präglats av ett kontinuerligt förändrings- och fömyelsearbe- te. Den har en väl utvecklad organisation liksom betydande terapeutiska och ekonomiska resurser etc. Detta innebär att vi i Sverige sannolikt ligger mycket väl framme när det gäller att använda den potential de medicinska insatserna kan ge i stödet och värden till psykiskt störda.

Utvecklingen — särskilt under 1980-talet — har inneburit att också de psykologiska insatserna fått en självklar plats i det stöd och den värd som riktas till psykiskt störda. Kunska- perna i psykologisk och psykoterapeutisk behandling har ökat och resurserna för sådan behandling har byggts ut kraftigt. Även om det finns stora variationer mellan olika delar av landet och mellan olika verksamheter är förutsätt— ningarna numera relativt goda för att tillgodose de psykiskt långtidssjukas behov av psykologiskt orienterad behandling. En fortsatt utveckling är dock nödvändig för att det skall kunna garanteras att de behandlingsmöjligheter som finns skall utnyttjas fullt ut.

De sociala insatserna i stödet och vården till psykiskt störda har däremot inte utvecklats särskilt mycket. Att så inte är fallet kan ses som ett av huvudfynden i våra kart- läggningar. Det sociala synsättet och de sociala insatserna har ofta låg status inom den psykiatriska organisationen. Huvudansvaret för att tillgodose de sociala behoven ligger också utanför hälso- och sjukvården. Här är det kommuner- nas socialtjänst som har huvudansvaret och där har endast i undantagsfall byggts upp målinriktade och kvalificerade insatser riktade till psykiskt störda, bl.a. eftersom resurserna inte har följt med de tidigare patienterna ut i samhället.

Även när det gäller kunskapsuppbyggnaden har den sociala dimensionen försummats. Vi har kunnat konstatera att forsk- ningen kring de sociala insatsemas betydelse varit utom—

ordentligt blygsam. Kuratorema är den yrkesgrupp som har ett förstahandsansvar för de sociala frågorna inom psykiat- rin. Utredningen har kunnat notera att forskningsinsatsema i anslutning till kuratorernas sociala arbete varit blygsamma. Vi har även kunnat notera att kuratorernas arbete i den öpp- na vården i ökande utsträckning har inriktats på psykotera- peutiskt arbete i vid mening. Orsakerna till detta är att ledningen för verksamheten har prioriterat denna inriktning bl.a. vid tjänstetillsättningar. En viktig skillnad mellan den sociala och de två andra inriktningarna är att det inte finns några utbildningar som syftar till att föra ut eller vidare- utveckla kunskaperna om de sociala insatsemas betydelse i stödet och vården av psykiskt störda.

Ett viktigt syfte med våra förslag är att skapa förbättrade förutsättningar för en utveckling av de sociala insatserna i det stöd och den värd som ges till psykiskt störda. I och med att dessa är så dåligt utvecklade i dag är det vår be- dömning att det finns stora vinster att hämta. Också för- hållandevis enkla åtgärder i form av boendestöd, sysslesätt- ning, ubildning m.m. kan ge mycket betydelsefulla effekter.

Det är även ur andra aspekter anmärkningsvärt att de sociala insatsemas betydelse inte har uppmärksammats särskilt mycket i förändringsarbetet. Detta med hänsyn till att man i dag inom forskningen fäster allt större avseende vid de sociala levnadsförhållandenas betydelse för att psykis- ka sjukdomar utlöses och varför de består. Enligt den s.k. stress—sårbarhetsmodellen som är den teoretiska utgångs- punkten för våra förslag sammanhänger en individs benä- genhet att utveckla en psykisk sjukdom dels med hans sår- barhet, dels med vilken stress han utsätts för. Sårbarheten ses i första hand som en biologiskt betingad faktor medan stressen ses som en social faktor som rör individens lev- nadsförhållanden. Om en individ har en hög sårbarhet kan en förhållandevis svag stress utlösa sjukdomen medan perso- ner som har låg sårbarhet måste utsättas för stark och kan- ske långvarig stress för att han skall utveckla en psykisk sjukdom.

Av stress-sårbarhetsmodellen följer att det utöver en sjuk- domsinriktad medicinsk och/eller psykologisk behandling krävs samtidiga insatser för att undanröja eller mildra de stressfaktorer i individens vardagliga liv som bidragit till att

sjukdomen utvecklats och består. För personer med stor sårbarhet, som är de som i första hand riskerar att bli handi- kappade av sin sjukdom, är det enligt modellen helt avgör- ande att deras sociala livssituation kan stödjas så att stressen minimeras.

Sammanfattningsvis är den teoretiska utgångspunkten för våra förslag alltså att såväl de medicinska som de psykolo- giska och de sociala behoven måste tillgodoses om psykiskt störda skall kunna stödjas till en så god psykisk hälsa och så goda levnadsförhållanden som möjligt. Som vi redan konsta— terat är de sociala behoven i dag de mest eftersatta. Därför har vi koncentrerat våra åtgärdsförslag till det sociala om— rådet. Detta innebär dock inte att våra förslag får ses som en ensidig betoning av den sociala inriktningen. I det praktiska arbetet kring individerna måste såväl de medicinska och de psykologiska som de sociala insatserna ges den plats som de aktuella behoven hos klienten motiverar.

Inom psykiatrin finns klart uttalade motsättningar i synen på vilken betydelse insatser enligt de tre olika dimensionerna tillmäts. Under 1970- och 80-talen uppstod konflikter i samband med att den psykologiska dimensionen introducera- des. I viss mån är kanske spänningar och motsättningar oundvikliga och kanske rentav fruktbara i samband med att delvis nya synsätt och kompletterande perspektiv introduce- ras. I den enskilde klientens perspektiv är det dock oaccep- tabelt om sådana motsättningar medför att vissa insatser får en alltför dominerande ställning i den vård och service han får, beroende på vilken ideologi eller inriktning som tillåts dominera. Likaså är det oacceptabelt om motsättningar leder till att inriktningen av den vård och service som klienterna får, varierar beroende på vilken befattningshavare eller organisation som han för tillfället har kontakt med. Alla verksamheter och insatser måste vara baserade på en gemen— sam grundsyn vid mötet med den enskilde klienten. Vikten av att alla insatser, dvs. såväl medicinska som psykologiska och sociala används maximalt utfrån kunskapemas nuvaran- de gränser understryks av att ingen av dessa ensam kan göra anspråk på att ge en fullständig förklaring till varför psykis— ka störningar uppstår eller ge svaret på hur klienterna bäst kan stödjas.

En av förklaringarna till att de sociala insatserna i service,

stöd och vård av psykiskt störda har utvecklats mycket litet under 1980-talet kan ligga i att de interna konflikterna har överskuggat det faktum att insatserna måste utgå från klien- temas/brukarnas behov. Personer som drabbas av psykiska störningar och deras familjer är bland de mest utsatta och sköraste grupperna i samhället. Var och en som har i upp- gift att ge service, stöd och vård till psykiskt störda har därför ett stort ansvar som måste förenas med en ödmjukhet inför den egna kunskapens gränser och mottaglighet för de bidrag andra kunskapsområden kan ge.

Våra förslag till åtgärder för att stärka de sociala insatser- na i servicen, stödet och vården till psykiskt störda har två utgångspunkter. Den ena gäller de mer direkta sjukdomsin- riktade åtgärderna. Vår uppfattning är att man inte kan ge en meningsfull psykiatrisk behandling till psykiskt långtids- sjuka utan att de sociala aspekterna uppmärksammas. I denna del syftar våra förslag till att skapa bättre förutsätt- ningar för att tillämpa nuvarande kunskaper om hur perso- ner med långvariga psykiska störningar kan stödjas i att få och behålla en så god psykisk hälsa som möjligt. Vår andra utgångspunkt är att socialt inriktade åtgärder är en förutsätt- ning för att psykiskt störda skall kunna erbjudas förbättrade levnadsförhållanden i allmänna välfärdstermer. Ett villkor för att det fortsatta förändringsarbetet skall bli framgångsrikt är dock att alla de tre angivna kunskapsområdena ges sam- ma relevans och ställning.

5.7 Principer för hur verksamheter riktade till psykiskt störda bör byggas upp

Som tidigare angivits är en allmän utgångspunkt för arbetet med våra förslag att en snabb förändrings- och förnyelsetakt bör eftersträvas vad gäller verksamheter som riktas till psykiskt störda. Vid sidan av klienternas och familjemas egna resurser är de personer som professionellt eller på ideell grund engagerat sig i stödet till psykiskt störda den basresurs som avgör vilka levnadsförhållanden som psykiskt störda kan erbjudas. Avgörande för om målet om en förbätt- rad livssituation för psykiskt störda skall kunna uppnås är

alltså hur väl vi lyckas med att ta tillvara människors enga- gemang och intresse för att göra en insats. Viktigt är också att kunskaper och erfarenheter om hur psykiskt störda bäst kan stödjas tas till vara.

Av utredningens delbetänkande På väg - exempel på för- ändringsarbeten inom verksamheter för psykiskt störda (SOU 1991:47) framgår att ett ambitiöst förnyelsearbete pågår på många håll i landet. Påfallande är dock de stora skillnaderna i förändringstakten och som innebär att psykiskt störda mö- ter en mycket varierande vård och service beroende var i landet de lever. En viktig målsättning för det fortsatta för— ändringsarbetet är därför att mer likvärdiga livsvillkor skall erbjudas över landet som helhet. Den enda vägen att uppnå detta är att förändrings- och fömyelsetakten ökas där den släpar efter.

Vi vill betona vår starka tilltro till att den grundläggande drivkraften för personer som i sitt arbete möter psykiskt störda är en vilja att ge god service, stöd och vård till de enskilda klienterna. Tillfredställelsen i arbetet med psykiskt störda består sannolikt främst i upplevelsen av att göra en betydelsefull insats för en medmänniska. I grunden samman- faller därför en god arbetsmiljö och goda arbetsförhållanden med väl fungerande service, stöd och vård.

De brister i vissa av dagens verksamheter som utredningen kunnat konstatera sammanhänger därför knappast med nå- gon ovilja eller brist på engagemang hos dem som arbetar inom vården och servicen. Huvudorsakema är sannolikt i stället en dålig organisation och oklara ansvarsförhållanden. Med säkerhet har också den bristande spridningen av kun- skaper utanför psykiatrin försvårat insatserna. Denna brist på kunskap om hur man bäst möter en psykiskt störd kan leda till en upplevelse av vanmakt inför dessa personers problem.

Vi vill dock i detta sammanhang peka på att erfarenheterna visar att en hög personalbemanning i verksamheter som riktar sig till psykiskt långtidssjuka inte alltid innebär hög kvalitet från klienternas synpunkt. Vård och stöd till perso— ner som har en långvarig psykisk störning måste, som tidi- gare angivits, tillvarata klienternas egna resurser och utgå från klientens egna val och prioriteringar. Erfarenheterna visar att en för hög personalbemanning kan medföra risker

för att klienterna fråntas sådana uppgifter och roller som de själva kan och bör svara för. Det har också framförts far- hågor för att det ibland kan utvecklas en "personalkultur" som innebär att personalens egna målsättningar och priorite- ringar tillåts ta över de psykiskt stördas behov.

Vår slutsats är alltså att det i vissa fall kan finnas en risk för att ambitionen att hjälpa övergår till en vilja till omhän- dertagande som motverkar syftet med den vård och stöd som ges. Vi anser att man måste se allvarligt på dessa risker och att de måste uppmärksammas i förändringsarbetet. Att dessa förhållanden kan utvecklas är särskilt allvarligt mot bakgrund av att andra psykiskt störda, på grund av att resur- ser för kompletterande verksamheter saknas, ibland lämnas helt utan det stöd och den hjälp de har behov av.

Bättre organisation med en klar ansvarsfördelning är till- sammans med ökade kunskaper viktiga medel för att vi bättre skall kunna ta tillvara människors engagemang och intresse för att göra en insats för psykiskt störda. En förut- sättning för att kvaliteten i verksamheterna upprätthålls och vidareutvecklas torde dock vara att klienten, brukaren, familjen och eventuella andra som på ideell grund engagerar sig i stödet för psykiskt störda- får en starkare ställning i de verksamheter som riktas till psykiskt långtidssjuka. En egen upplevelse av konsekvenserna av en psykisk störning kan ge en unik kompetens, bl.a. i form av att det kan ge en möjlig- het att värdera och relatera insatserna till egna upplevelser.

Vi vill starkt betona att all verksamhet som riktar sig till psykiskt långtidssjuka måste byggas upp så att klienterna och deras familjer ges förutsättningar för att kunna utöva inflytande och medbestämmande. Detta gäller alla frågor men är särskilt viktigt i sådan insatser som är avgörande för deras upplevelse av att ha lika värde och samma rättigheter som andra människor i samhället.

Vi har konstaterat att verksamheter som drivs av klienter, klient- eller intresseorganisationer samt av andra frivilligor- ganisationer har särskilt goda förutsättningar att ge verksam- heten ett innehåll som korresponderar mot krav på medbe- stämmande och medverkan. I dag bedrivs dock en förhållan- devis mycket liten del av verksamheterna i sådan former och vi vill förorda en snabb utveckling av olika alternativa driftformer, där klient- eller andra intresseorganisationer

antingen självständigt eller i samverkan med offentliga organisationer ansvarar för driften av verksamheten. Ut- redningen föreslår att kommuner, landsting m.fl. aktivt verkar för att sådana driftformer etableras och att klient— och andra organisationer ges rätt att få prövat om de har förut- sättningar att ta över också befintliga verksamheter om de begär detta.

När det gäller verksamheternas uppbyggnad vill vi också peka på att det finns två principiellt skilda modeller för hur psykiskt stördas behov av insatser kan tillgodoses. Den ena modellen utgår från att psykiskt störda integreras i den service som riktar sig till alla människor och att serviceut- budet görs tillgängligt samt anpassas till de psykiskt störda. Den andra alternativa modellen är att bygga upp special— verksamheter och/eller särskida program som riktar sig en- bart till psykiskt störda eller i vissa fall till avgränsade grupper av dessa. Psykiatrin med sina olika delverksamheter utgör en sådan specialverksamhet. Men också kooperativ, specialinriktade dagcentraler, den särskilda AMI-organisatio- nen för psykiskt störda är exempel på sådana särskilda verksamheter. Flertalet specialinriktade verksamheter är inriktade mot att tillgodose ett särskilt behov eller en grupp av behov. Men en specialverksamhet kan också inriktas mot att tillgodose flera olika behov, som exempelvis de s.k. Fountain houseverksamhetema som kan innefatta t.ex. sociala kontakter, rehabilitering, övergångsarbeten, syssel- sättning.

I enlighet med de allmänna målsättningar som vi angivit bör vara vägledande för stödet till psykiskt störda — bl.a. att servicen bör ges i så öppna och normaliserade former som möjligt där individen inte onödigtvis rycks loss från sitt sociala sammanhang — kan hävdas att man bör undvika att bygga upp särskilda program eller verksamheter som riktas enbart till psykiskt störda. Vi ansluter oss till den först— nämnda modellen och förordar att det i första hand bör eftersträvas att olika särlösningar undviks. Samtidigt är det dock utomordentligt viktigt att verksamheterna och samord- ningen dem emellan inte i första hand utformas efter allmän- na principiella ställningstaganden utan utifrån behoven hos de individer man riktar sig till.

Det bör här särskilt framhållas att den utsatthet och skör—

het som karakteriserar många psykiskt störda sannolikt motiverar särskilda målgruppsinriktade verksamheter. Vi gör därför den bedömningen att verksamheter som är upp— byggda enligt bägge de beskrivna modellerna sannolikt måste finnas lokalt. Det finns också stora behov av att ut- veckla kunskaperna om hur psykiskt störda skall kunna stödjas på bästa möjliga sätt. En förutsättning för att öka kunskaperna kan vara att specialverksamheter etableras, som riktar sig antingen till gruppen psykiskt störda som helhet eller till olika delgrupper av dem. Framför allt under en uppbyggnadsperiod kan det alltså av kunskaps- och kompe- tensskäl vara väl motiverat att skapa målgruppsinriktade verksamheter av skilda slag.

I detta sammanhang vill vi också peka på att antalet psy- kiskt störda är förhållandevis litet. I en medelstor kommun eller kommundel finns vanligen endast något eller några hundratal personer med svårare psykiska störningar. De individuella uttrycken för och konsekvenserna av stömingen är ofta mycket olika. Likaså är de psykiskt stördas förmåga att själva bedöma sina service-, stöd- och vårdbehov mycket varierande liksom deras förutsättningar att själv efterfråga och beskriva de insatser de har behov av. Samtidigt måste insatserna, om de skall vara verkningsfulla, vara anpassade efter varje individs egna förutsättningar och behov.

Att behoven gäller förhållandevis få personer samtidigt som de kan vara komplicerade att tillgodose är sannolikt en av de viktigaste förklaringarna till att det varit svårt att utveckla fungerande verksamheter på det lokala planet. Olika befattningshavare har visserligen konfronterats med psykiskt störda och försökt att möta deras behov av olika insatser. Men eftersom både människorna och deras behov har haft så olika karaktär har det uppfattas som en proble- matik rörande enskilda personer snarare än något som hand- lar om stödinsatser som bör riktas till en grupp med delvis gemensamma förutsättningar.

Principen om att den nödvändiga servicen och värden skall ges i så öppna former som möjligt i det lokala samhället samtidigt som den har ett kvalitativt innehåll ställer därför särskilda och delvis svårbemästrade krav. Genom att psy— kiatrin är en sammanhållen organisation som arbetar med ett förhållandevis stort befolkningsunderlag har det där varit

förhållandevis enklare att utveckla en kompetens och erfa- renheter av hur man kan och bör möta de olika uttrycken för de psykiska störningarna. En kvalitativt fungerande lokal verksamhet för psykiskt störda förutsätter att dessa kunska— per och erfarenheter förs vidare från psykiatrin. Som specia- listorganisation har alltså psykiatrin en utomordentlig viktig funktion i arbetet med att etablera lokala service— och stöd- funktioner. Likaså bör klientorganisationerna och personer med egen erfarenhet av psykiska störningar vara en bas- resurs när det gäller att vidareförmedla kunskaper. Där- utöver måste det lokala förändringsarbetet i sig innefatta en kunskapsuppbyggnad och där resurser avsätts för vidareut- bildningar, erfarenhetsutbyte etc. Som nämnts är dessa behov av ökad kunskap också ett motiv till att etablera både speeialverksamheter och integrerade verksamheter på det lokala planet.

5.8 Ett huvudansvarigt organ, heltäckande behovsbedömning, samordning av insatserna, personligt ombud och individuell planering

Svåra och långvariga psykiska störningar påverkar indivi- dens levnadsförutsättningar i en mängd olika avseenden. Den psykiskt störde har ofta ett mycket sammansatt behov av service, stöd och vård. Stöd och vård från den psykiatris- ka hälso— och sjukvården är en grundläggande, men inte tillräcklig insats. För att individen skall få alla sina behov tillgodosedda krävs att helheten uppmärksammas och att kompletterande insatser görs av en rad andra organ i sam- hället. Kommunernas socialtjänst i form av både äldre— och handikappomsorg och individ- och familjeomsorg, primär- vård, försäkringskassa, bostads- och arbetsförmedling, Samhall samt AMI är exempel på andra organ som indivi- derna ofta behöver service och stöd från. Detta leder till att en enskild person kan ha behov av samtidiga kontakter med ett stort antal personer. Det förekommer att psykiskt störda har en samtidig kontakt med upp till 15 olika personer

verksamma inom ett antal samhällsorgan.

Ett huvudproblem i dagens service, stöd och vård till psykiskt störda är att samordningen och samverkan mellan berörda organ vanligen är mycket svagt utvecklad. I många fall kan stödet och värden karakteriseras som ett "icke- system" där varje samhällsfunktion arbetar med sin avgrän— sade uppgift utan någon egentlig samordning med de insat- ser som andra organ gör. I stället för att sträva efter sam- ordning finns ibland en ambition att definiera bort individen från det egna ansvarsområdet med hänvisning till att den psykiska stömingen i fråga gör att ansvaret åvilar något annat organ än det egna.

Personer med långvariga psykiska störningar har alltså ofta behov av samtidiga och samordnade insatser från flera organ. Den psykiskt störde individen har på grund av sina funktionshinder stora svårigheter att ta alla nödvändiga kontakter och att själv samordna de olika insatserna.

Från individens synpunkt ger bristerna i samordning stora förluster i välfärd genom att han inte får alla sina behov tillgodosedda. En bristfällig samordning medför också att individen utsätts för onödig stress, vilket som tidigare fram- hållits kan förvärra den psykiska sjukdomen. Därutöver innebär brister i samordningen självfallet att samhällets resurser inte används på ett effektivt sätt.

Den tidigare institutionsbaserade vården av de långvarigt och allvarligt psykiskt störda gav utöver medicinsk vård och behandling en samlad insats av stöd och service som bl.a. kunde innefatta skyddat boende, meningsfullt dagsinnehåll/— sysselsättning, arbete och rehabilitering inkl. viss arbets— rehabilitering. Till följd av den förändring som skett mot öppna stödformer och öppen vård krävs i dag en långtgåen- de samordning av åtgärder från olika samhällsorgan för att individens behov skall kunna tillgodoses. Denna samordning har varit allt för svagt utvecklad. En viktig målsättning för vårt arbete är att skapa förutSättningar för en fungerande samordning av alla insatser som den enskilde psykiskt störde har behov av.

Ett viktigt led i insatserna för individen är också att en be- dömning av vilka behov den enskilde har görs löpande och att denna omsätts i en individuell planering av alla de insat- ser som riktas till den enskilde. Varje organ som ger servi-

ce, stöd eller vård måste självfallet göra en individuell planering av de insatser som det riktar till individen. Ett särskilt organ måste dock ha ett initiativansvar samt ett ansvar för att sammanställa och samordna de olika individu- ella planerna. I detta ansvar måste också ingå att verka dels för att service-, stöd- och vårdutbudet anpassas till de krav och behov som psykiskt störda har, dels för att identifiera eventuella brister i serviceutbudet och medverka till att dessa undanröjs. I uppgiften att sammanställa planerna måste också ingå att identifiera icke tillgodosedda behov samt att föra kunskaperna om dessa brister vidare som ett instrument för uppföljning- och planering av serviceutbudet.

I våra direktiv anges att "behovet av att särskilda personer förordnas som stöd åt psykiskt långtidssjuka bör övervägas". Vi har i delbetänkandet Stöd och samordning kring psykiskt störda (SOU 1991:88) diskuterat frågor om samordning och om behovet av att särskilda personer utses som stöd för och samordnare av de insatser som riktas till den enskilde. Enligt vår mening är det nödvändigt att särskilda personer utses med ett klart definierat ansvar för att individens alla olika behov uppmärksammas och för att insatserna för honom samordnas. Dessutom bör som framgått ovan ett organ ges ett tydligt huvudansvar för att tillse att den enskil- des behov uppmärksammas och för att åtgärder initieras. Detta organ bör också utse den eller de personer som skall ha det primära ansvaret för att insatserna till den enskilde psykiskt störde samordnas.

Vi har ovan identifierat fyra komponenter som enligt vår mening måste ingå i service, stöd och vård till långvarigt psykiskt störda. Dessa komponenter är:

1. En heltäckande behovsbedömning som utgår från indi- videns val och prioriteringar och som omfattar alla de om- råden inom vilka individen har behov av service, stöd och vård. I denna bedömning ingår också att uppmärksamma vilka behov som familjen eller andra närstående har. Be- hovsbedömningen måste löpande omprövas och revideras.

2. En individuell planering som klargör hur varje behov skall tillgodoses, vem som har ansvaret för att tillgodose de olika behoven och som anger vilka behov som för tillfället inte kan tillgodoses. Alla berörda organ har var för sig ansvar för den individuella planering som gäller det egna

verksamhetsområdet.

3. Ett organ skall ha huvudansvar för att initiera behovsbe- dömningen, den individuella planeringen och för samord- ningen av samtliga insatser som riktas till den enskilde indi— viden. I uppgiften måste ingå att sammanställa de individuel- la planerna samt att redovisa och åtgärda icke tillgodosedda behov. Det förhållandet att ett organ inte är huvudansvarigt för samordningen innebär inte någon inskränkning av annat ansvar än det som gäller just samordning.

4. Det huvudansvariga organet skall utse ett personligt om- bud (se avsnitt 6.3.3 och 7.1) med uppgift att stödja och hjälpa den enskilde individen att få del av samtliga de insat- ser han/hon har behov av. Det personliga ombudet bör svara för att behovsbedömningar och individuell planering ge— nomförs. Den vägledande principen bör vara att den enskil- de ges möjlighet att själv Välja personligt ombud. Enligt vår mening är det av grundläggande betydelse att det fortsatta förändringsarbetet när det gäller service, stöd och vård till långvarigt psykiskt störda tar sin utgångspunkt i de fyra punkter som angivits ovan. De principer för för- delning av ansvar, de insatser m.m. som anges i de fyra punkterna kan sägas utgöra en kortfattad sammanfattning av de mest centrala behoven av förändringar vi identifierat och av de slutsatser vi kommit fram till i vårt arbete. Många av de förslag som redovisas i följande delar av betänkandet syftar till att konkretisera och vidareutveckla det som tas upp i de fyra punkterna. En målsättning har också varit att redovisa förslag som kan ge verksamhetsmässiga förutsätt- ningar för att vidareutveckla servicen, stödet och värden i enlighet med vad vi angivit i dessa punkter.

”'i. .-

_llf:11_>yl'| , .. , .

rn

' 1M,.,.,',.|.J'L , '- 1”. u,. 11 än? 11?” ill.,-" .' "r ""i .it .,; _J ":.” F ”"' , . 1.137. 1:15). |E..*_;=g! ' ,, lli-" ll , _ i,” * ' :q 1. l'u- , , | 'I |] L. .Väii _

:,:-" r:,» ". P;.fl"il,I:*-IE.TFJII , _.41'1, ' 11 "t- "i. '-.=- sin - .. _, '»le , ' ji ,,;'_,.1.|;'—_i.'... ' ' .

1 . -—.r—-.

'...1jil'l, ,” ___]: ' :.

6 Allmänna överväganden och förslag

6.1. Allmänna principer för våra förslag

Psykiatriutredningens huvuduppgift är att lämna förslag till åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisation i stöd och vård till långvarigt psykiskt störda. Som tidigare visats ligger i dag ansvaret för huvuddelen av de aktuella insatser- na inom organ och organisationer med ett betydligt bredare uppdrag än att enbart ge service, stöd och vård till psykiskt störda. Den psykiatriska hälso- och sjukvården är den enda mer betydande verksamhet som enbart riktar sig psykiskt störda. Även denna verksamhet riktar dock en betydande del av sina insatser till andra än de långvarigt psykiskt störda.

En grundläggande målsättning är att psykiskt stördas be- hov i huvudsak måste kunna tillgodoses i det lokala sam— hället och i så normala former som möjligt. Vår uppfattning är att det lokala samhället har de bästa förutsättningarna för att uppmärksamma och tillgodose den enskildes behov. Vår ambition är alltså att det lokala välfärdsutbudet skall aktive- ras så att det bättre än i dag skall kunna tillgodose också de långvarigt psykiskt stördas behov.

Med denna utgångspunkt har vi strävat efter att relatera, anpassa och fasa in våra förslag i den fördelning av ansvar och uppdelning i funktioner, verksamheter m.m. som redan finns eller som kan förväntas komma att etableras i det 10- kala samhället. Vi menar att detta sannolikt är den mest ef- fektiva vägen att åstadkomma faktiska förändringar. Vidare anser vi att det är en betydelsefull markering av målsätt- ningen om att psykiskt störda skall ha samma rättigheter och skyldigheter som andra.

I detta kapitel redovisas våra huvudförslag som är av mer övergripande karaktär. I kapitel 7 redovisas sedan mer de- taljerade förslag som rör olika behovsområden och i kapitel

8 förslag som berör mer specifika grupper eller områden som t.ex. psykiskt störda inom kriminalvården och psykiskt störda missbrukare. I kapitel 9 redovisas nuvarande kost- nader för insatser till psykiskt störda samt kostnader och finansiering av samtliga de förslag som utredningen presen- terar.

Redovisningen av våra huvudförslag följer tre linjer relate- rade till de problem som vi identifierat i våra kartläggning- ar. ,! Den första huvudlinjen utgår från ett rättighetsperspektiv

' där vi redovisar våra förslag om att de som drabbas av lång- variga och allvarliga psykiska störningar skall ges ett starka- re stöd i lagstiftningen för att garantera att de får sina behov tillgodosedda. Denna huvudlinje för våra förslag grundar sig på de skyldigheter samhället har för att ge service, stöd och vård till dem som drabbas av funktionshinder till följd av sin psykiska störning, dvs. utifrån medborgarnas gemensamma ansvar för att stödja de personer som på grund av medicins- ka sjukdomar eller skador har ett uttalat handikapp. , Den andra huvudlinjen utgår från ett rehabiliteringsper— : spektiv dvs. utifrån ett mer samhällsorienterat perspektiv. ' Där redovisas våra förslag till åtgärder för att effektivisera den rehabilitering som syftar till att psykiskt störda skall kunna etablera ett normalt liv och minska deras beroende av olika former av kontantbidrag. Hit hör också förslag till åt- gärder som rör den psykiskt stördes rätt att efter förmåga få lämna ett produktivt bidrag till samhället.

Det är viktigt att betona att förslagen enligt ovan nämnda två huvudlinjer skall ses som kompletterande. Karakteristiskt för de psykiska störningarna är att sjukdomen och funktions- hindren, även efter en lång tid, kan avta och ibland helt för- svinna. Detta även om sjukdomen tidigare har givit upphov till mycket svåra funktionshinder. Vidare karakteriseras vis- sa psykiska störningar av att både grundsjukdomen och funktionhindren varierar över tiden. Detta skiljer de psykis- ka stömingarna från flertalet övriga svåra medicinska funk-. tionshinder, vilka vanligen är mer permanenta.

Denna skillnad mellan psykiska och andra medicinskt orsa- kade funktionshinder har med säkerhet varit en viktig orsak till att man tidigare varit obenägen att se de psykiska funk- tionshindren i ett handikapperspektiv. Det finns, menar som—

liga, en risk för att de psykiska störningarna därmed skulle betraktas som kroniska, där handikappstämpeln skulle kunna medföra att möjligheterna till en förbättring inte togs till vara.

Utredningen är medveten om dessa risker. Det är mot den bakgrunden som förslagen enligt de två nämnda huvudlin- jema skall ses som kompletterande. Huvudlinjen i rättig— hetsperspektivet är att psykiskt störda som har ett uttalat stöd- och servicebehov skall ha en ovillkorlig rätt att få dessa tillgodosedda. För att garantera att förutsättningarna till förbättringar tas till vara måste samtidigt förutsättningar- na för rehabilitering stärkas. De förslag som rör rehabilite- ring gäller dock en betydligt bredare grupp av psykiskt störda, nämligen alla psykiskt störda som har behov av en yrkesinriktad rehabilitering oavsett vilka övriga behov de har. Vi anser dock att kopplingen mellan stärkta rättigheter för vissa psykiskt störda och en samtidig förstärkning av bl.a. de yrkesinriktade rehabiliteringsinsatsema är en förut- sättning för att våra förslag i fråga om rättighetslagstiftning- en inte skall få en oönskad inlåsningseffekt.

Som framgått anser vi att särlösningar för gruppen psy- kiskt störda bör undvikas. Vi har därför stannat vid att våra förslag som hör samman med ovan berörda huvudlinjer bör inordnas i två nu mycket aktuella reformområden.

Behovet av en förstärkt lagstiftning i ett råttighetsperspek— tiv bör som tidigare angivits tillgodoses i anslutning till det förslag till handikapplagstiftning som 1989 års Handikapput- redning har redovisat i betänkandet Handikapp Välfärd Rätt- visa (SOU 1991:46). Psykiskt störda bör således i större ut- sträckning än vad Handikapputredningen föreslagit omfattas av denna rättighetslagstiftning. Betänkandet har remissbe- handlats och beredningsarbetet i regeringskansliet pågår.

Behovet av en utvecklad yrkesinriktad rehabilitering för psykiskt störda bör i sin tur tillgodoses genom komplette- ringar och förändringar i anslutning till de reformer som genomförts inom ramen för den s.k. arbetslinjen inom so- cialförsäkringen. Genom dessa har försäkringskassan givits ett huvudansvar för rehabiliteringen och våra förslag utgår från att försäkringskassans ansvar bör utvidgas så att det entydigt kommer att omfatta hela den grupp av psykiskt funktionshindrade som uppbär ersättningar från socialförsäk-

ringen. Eftersom verksamheterna i anslutning till den all- männa försäkringen omfattar alla oavsett vilken den medi- cinska grunden för ersättningarna är innefattar våra förslag här alla försäkrade.

Den tredje huvudlinjen för våra förslag bygger på ställ- , ningstagandet att ansvaret för vården av psykiskt långtids- . sjuka skall vara baserat på samma utgångspunkter som an-

svaret för vården av andra långtidssjuka. Den 1 januari 1992 genomfördes en omfattande förändring av ansvaret för vården av somatiskt långtidssjuka. Förändringen, som bru- kar kallas Ädelreformen innebar bl.a. att ansvaret för den somatiska långtidsvården överfördes från landstingen till kommunerna. Vidare infördes ett kommunalt betalningsan— svar för färdigbehandlade bl.a. inom den somatiska akut- vården och som innebär att kommunerna i dag betalar för sådan somatisk vård i landstingen som måste ges till följd av att färdigbehandlade patienter inte kan skrivas ut till annan vårdform.

Reformen innebär alltså att kommunerna från den 1 janua- ri 1992 har ett samlat ansvar för den långvariga vården av somatiskt sjuka och handikappade. I och med denna föränd- ring är den psykiatriska vården i dag den enda hälso— och sjukvårdsverksamhet som har ett ansvar för sådan vård som kan betecknas som långvård.

Syftet med Ädelreformen var att skapa förutsättningar för en lokalt samordnad vård av äldre och handikappade för att därigenom förbättra kommunernas möjligheter att utveckla servicen och värden kvalitativt. I fokus för reformen stod de stora behoven av att utveckla de särskilda boendeformema för äldre och handikappade.

De förändringar som genomförts har givit upphov till ett mycket omfattande förändrings- och utvecklingsarbete i kommunerna när det gäller servicen och värden av somatiskt långtidssjuka och handikappade. I och med att reformen inte omfattade de långvarigt psykiskt sjuka innefattas gruppen psykiskt störda endast perifert i detta förändrings- och ut— vecklingsarbete. Detta medför att psykiskt störda med lång- variga vård— och servicebehov riskerar att ytterligare hamna på efterkälken.

Enligt vår mening är detta inte acceptabelt. Den tredje de- len av våra huvudförslag behandlar därför frågor om över—

föring av ansvaret för viss service och vård av psykiskt långtidssjuka från landstingen till kommunerna.

6.2. Huvudansvaret för att initiera, planera och samordna insatser till långvarigt psykiskt störda

Våra förslag:

Socialnämnden skall ha huvudansvaret för att initiera, planera och samordna de insatser som långvarigt psy- kiskt störda behöver. Ett tillägg till socialtjänstlagen med denna innebörd föreslås.

Våra kartläggningar har visat att ansvarsförhållandena i service, stöd, vård och rehabilitering av psykiskt störda uppfattas vara mycket oklara. Främst gäller detta för de sociala insatserna till långvarigt psykiskt störda. Den vikti— gaste orsaken är sannolikt att psykiatrin snabbt förändrats från att vara en organisation med ett totalt ansvar inom institutioner till en verksamhet med ett avgränsat ansvar för specialicerad psykiatrisk hälso— och sjukvård. Med säkerhet har också den rädsla och osäkerhet som andra samhällsorgan känner i mötet med psykiskt störda bidragit liksom att kun- skaper och erfarenheter inte förts ut från psykiatrin.

Många av de problemen vi beskrivit har sin grund i att ansvarsförhållandena uppfattats som oklara. De psykiskt störda och deras anhöriga har på grund av sin utsatthet ett särskilt uttalat behov av att möta entydiga och klara ansvars- förhållanden. Ett organ måste vara huvudansvarigt och som den enskilde alltid kan vända sig till för att få sina behov uppmärskammade och där han kan få hjälp med att få sina behov tillgodosedda. Likaså måste ett tydligt organ ha an- svaret för den uppsökande verksamheten till de långvarigt psykiskt störda som inte själva kan identifiera och åtgärda sina behov.

Genom socialtjänstlagen har kommunerna det yttersta ansvaret för att ge psykiskt funktionshindrade det stöd och den service de har behov av. Dessa skyldigheter utvidgas för de svårt funktionshindrade genom den föreslagna lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).

Eftersom vi kunnat konstatera att ansvarsförhållandena uppfattats som oklara är det angeläget att lägga fast att det är kommunen som har huvudansvaret för att ge service och stöd till långvarigt psykiskt störda. Därför föreslår vi ett tillägg till 21 å i socialtjänstlagen med innebörden att social- nämnden skall ha huvudansvaret för att initiera, planera och samordna de sociala insatser som långvarigt psykiskt störda behöver. Som senare kommer att behandlas mer utförligt förtydligas också kommunens huvudansvar för de med svåra funktionshinder genom LSS. De förslag vi här redovisar skall alltså ses som en markering av att de ansvarsförhållan- den som varit intentionerna i den sociala lagstiftningen ock- så skall tillämpas i det praktiska vardagliga arbetet.

Med det här förslaget förtydligas att kommunen har ansvar för uppsökande verksamheter och för att samordna insatser- na utifrån ett socialt perspektiv. Kommunen har också an- svar för behovsbedömningar och individuell planering vad gäller de sociala insatserna. Till det kommunala huvudan— svaret bör även höra att initiera och till resp. organ påtala behovet av de åtgärder som identifieras i den uppsökande verksamheten.

I övrigt vill utredningen inte föreslå några principiella förändringar i ansvarsförhållandena i de insatser som riktas till psykiskt störda. landstingen har således i enlighet med hälso— och sjukvårdslagen ansvaret för att medicinskt före- bygga, utreda och behandla psykiska sjukdomar och skador. Landstinget har också ansvaret för somatisk vård och tand— vård till långvarigt psykiskt störda.

När det gäller den arbetslivsinriktade rehabiliteringen till långvarigt psykiskt störda är ansvaret delat mellan arbets- givarna, Försäkringskassan och Arbetsmarknadsverket. Även här utgår vi från att den grundläggande ansvarsfördel— ningen bör ligga fast. I avsnitt 6.4 föreslår vi dock bl.a. en lagändring som innebär att försäkringskassans ansvar förtyd- ligas.

Utöver de samhällsorgan som här berörts kan psykiskt

störda också ha behov av insatser från andra instanser i samhället. Också dessa organ bör ha ett ansvar som följer av det ansvar de har för andra grupper än de psykiskt stör- da.

I våra förslag har vi utgått från de bedömningar vi här redovisat. Inriktningen av förslagen är bl.a. att resurserna på ett bättre sätt än i dag skall följa fördelningen av ansva- ret. Vid våra överväganden har vi också tagit hänsyn till de förändringar av ansvaret som är aktuella inom de samhäll- sområden som ger service, stöd och vård till långvarigt psykiskt störda. Här vill vi peka på att kommunerna nyligen övertagit ansvaret för vården av somatiskt långtidssjuka och att det bl.a. planeras att obligatoriskt överföra omsorgema om utvecklingsstörda till kommunerna.

Dessa förändringar kan väntas ge till effekt att det kommer att växa fram nya verksamheter, en vidgad kompetens m.m. i de lokala insatserna till olika grupper av handikappade och funktionshindrade. Många av dessa grupper har behov som liknar de som psykiskt störda har, t.ex. utvecklingsstörda och vissa med lättare åldersdemens. Vidare har kommunen i vården av missbrukare och i det allmänna psykosociala stödet/behandlingen redan i dag ansvaret för verksamhets- områden som ingår eller ansluter till den service, det stöd och den vård som ges till psykiskt störda. Ett entydigt kom- munalt huvudansvar ger goda förutsättningar för att dessa verksamheter utformas också med hänsyn till långvarigt psykiskt stördas behov. Det ger också förutsättningar för att tillgängliga resurser används effektivt.

Som vi pekat på innebär det kommunala huvudansvaret att kommunen har till uppgift att utifrån de sociala aspekterna initiera och planera insatserna till långvarigt psykiskt störda. I ett individuellt helhetsperspektiv är dock ansvaret delat mellan olika organ och självfallet medför detta risker för oklarheter. Vår bedömning är dock att förslaget om ett system med gemensam individuell planering (se avsnitt 7.1) baserad på behovsbedömningar som utförs av varje aktuellt organ, tillsammans med det entydigt fastlagda ansvaret för kommunen att ta initiativ bör kunna minska riskerna för att oklarheter skall uppstå. De personliga ombuden (se avsnitt 6.3.3 och 7.1) med uppgift att stödja och hjälpa den enskil- da individen och som skall svara bl.a. för det praktiska

arbetet med att samordna insatserna bör också minska dessa risker. En förutsättning för att det delade ansvaret skall kunna uppfattas som en helhet av den enskilde är att de olika organen samverkar. Ett lokalt förändrings- och utveck- lingsarbete gemensamt mellan berörda samhällsorgan är nödvändigt. I avsnitten 7.1 och 7.13 redovisas förslag om stöd för sådant arbete och vi vill här framhålla att kom- munerna som huvudansvariga måste ta ansvar för att det nödvändiga gemensamma förändringsarbetet kommer till- stånd på det lokala planet.

6.3. Rättighetslagstiftning för psykiskt störda

Våra förslag:

De svårt funktionshindrade psykiskt störda som har behov av det skall omfattas av den särskilda lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) som 1989 års handikapputredning lämnat förslag om. De inledande bestämmelserna om vilka funktions— hindrade som skall omfattas av lagen kompletteras med en ny tredje punkt som, i ett första led, anger att psykiskt störda personer med långvariga eller åter- kommande nedsättningar av den sociala funktionför- mågan som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen skall ingå i lagens personkrets. Vårt förslag innebär en utvidgning av personkretsen i förhållande till vad Handikapputredningen föreslagit. Två alternativa ambitionsnivåer redovisas vilka regle- ras i den nya punktens avslutning. Ett mer begränsat där det avslutningsvis i punkten regleras att stöd— och servicebehovet skall vara omfattande och ett något vidare där det anges att stöd och servicebehovet skall

vara nödvändigt att tillgodose för att individen skall kunna fungera socialt. De psykiskt störda som har ett uttalat behov av stöd i boendet skall ingå i lagens personkrets enligt det första alternativet och i det andra ingår även de psykiskt störda som har ett uttalat behov av stöd till sysselsättning. I förhållande till Handikapputredningens personkrets ger våra förslag en utvidgning av personln'etsen med ca 13 000 perso- ner enligt det första alternativet och med ca 33 000 enligt det andra.

Vi redovisar också förslag om att de psykiskt störda som ingår i lagens personkrets skall ges rätt till en särskild form av personligt stöd som vi föreslår skall benämnas personligt ombud.

6.3.1. Inledning

Nuvarande lagstiftning i form av bl.a. socialtjänstlag och hälso- och sjukvårdslag är inte tillräcklig för att psykiskt störda skall garanteras goda levnadsförhållanden. En kom— pletterande lagstiftning som ger de svårt och allvarligt psy- kiskt störda utvidgade rättigheter att få sina behov tillgodo— sedda är nödvändig.

Bristerna i de psykiskt stördas situation gäller till en domi- nerande del de allmänna levnadsförhållandena. Av våra ana- lyser framgår att en av huvudorsakema till dessa problem är att de svårt psykiskt störda inte självklart betraktas som handikappade. I allt för stor utsträckning ses de enbart som långvarigt sjuka. Som vi tidigare framhållit är det nödvän— digt att insatserna vid en långvarig psykisk störning succes- sivt förskjuts från ett vårdperspektiv till ett perspektiv där den enskildes och familjens välfärd sätts i centrum. Själv- fallet innebär detta inte att betydelsen av en adekvat vård skall tonas ned. Det skall i stället ses som en betoning av att insatser måste göras parallellt med den sjukdomsinriktade behandlingen. En väl fungerande service och ett tillräckligt stöd måste till för att kompensera de negativa sociala effek- ter som den psykiska stömingen ger upphov till i det var-

dagliga livet.

1989 års Handikapputredning (dir. l988:03) med uppdrag att utreda frågor om socialtjänstens och habiliteringens/re- habiliteringens insatser för människor med omfattande funk- tionshinder presenterade år 1991 i betänkandet Handikapp Välfärd Rättvisa (SOU 1991:46) förslag till kompletterande rättighetslagstiftning för vissa svårt funktionshindrade perso- ner. Betänkandet har remissbehandlats och beredningsarbete pågår inom regeringskansliet. En reformering av rättighets- lagstiftningen för handikappade aviserades i regeringsförkla- ringen och enligt uppgift avser regeringen att presentera förslag till riksdagen hösten 1992.

Handikapputredningens förslag till lagstiftning, lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) har ka- raktären av pluslagstiftning, dvs. en lagstiftning utöver re- dan befintlig lagstiftning inom området. Syftet är att stärka rättigheterna för en viss avgränsad grupp svårt funktions- hindrade. Den föreslagna lagens karaktär av pluslag innebär att den inte ger några inskränkningar i den rätt till insatser som kan tillkomma enligt annan lagstiftning som t.ex. i de allmänna rättigheter som socialtjänstlagen eller hälso- och sjukvårdslagen ger alla människor i vårt land. Handikapput- redningen har emellertid förslagit ett antal förtydliganden och kompletteringar i bl.a. de sistnämnda lagarna, även det för att stärka vissa svårt handikappades rättigheter.

I likhet med vår utredning har Handikapputredningen konstaterat att nuvarande lagstiftning inte ger tillräckligt stöd för att det skall kunna garanteras att vissa funktionshindrade får den service och det stöd de behöver. Den problembild Handikapputredningen beskrivit är i stora delar lik Psykiat- riutredningens. Till exempel konstaterar Handikapputred- ningen att de som till följd av funktionsnedsättningar har mycket stora svårigheter i sin dagliga livsföring lever med de största bristerna beträffande tillgången till bostäder, sys— selsättning och arbete, fritid och rekreation etc. De har också små möjligheter att utöva inflytande.

Likheterna mellan Handikapputredningens och våra ut- gångspunkter framgår också av de mål som Handikapputred- ningen angivit för den föreslagna nya lagstiftningen. Verk— samhetemas mål bör enligt lagförslaget bl.a. vara att männi- skors jämlikhet och fulla delaktighet i samhällslivet skall

främjas. Syftet skall vara att den enskildes hela tillvaro skall fungera som för andra i samhället och att det erforderliga stödet skall ges ur ett helhetsperspektiv. Det betonas också att verksamheten skall vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet.

Handikapputredningens förslag till ny rättighetslag är upp- byggd så att den inledningsvis redovisar en definition av vilka grupper som avses omfattas av lagen samt lagens rela- tion till annan lagstiftning. Med detta som utgångspunkt redovisas de ovan angivna övergripande målen för de verk- samheter som avses omfattas av lagen samt frågorna om hur den enskilde skall få del av rätten till insatser.

Därpå följer vad som kan karakteriseras som kärnan i den föreslagna lagen, en specificering av vilka särskilda insatser som den enskilde har rätt att kräva med utgångspunkt i lagen.

Övriga delar av den föreslagna lagen tar bl.a upp kommu- nernas och landstingens ansvar, stadganden om planerings- skyldighet, avgifter, nämnder, förutsättningar för att bedriva servicen i enskild regi, uppföljningen och möjligheter till överklaganden.

När det gäller ansvarsfördelningen utgår Handikapputred- ningens förslag till lagstiftning från att kommunerna på det lokala planet skall ha det grundläggande ansvaret för insat— ser till alla grupper av funktionshindrade. Landstingets an— svar avgränsas till olika former av expertinsatser som svårt funktionshindrade har behov av. Enligt lagförslaget skall dock kommuner och landsting ha möjlighet att träffa över- enskommelser om att landstinget skall svara för de verksam- heter som kommunen åläggs ansvaret för. Den viktigaste förändringen när det gäller ansvarsfördelningen som Handi- kapputredningen lämnar förslag om gäller omsorgsverksam- heterna. Ansvaret för dessa skall enligt utredningen obliga- toriskt övergå till kommunerna inom en treårsperiod. För- slaget om ett obligatoriskt överförande av dessa verksam- heter innebär enligt utredningen att 9 miljarder kronor skall överföras från landstingen till kommunerna genom skatte- växling. Utredningens förslag i denna del innebär att kom- munerna får ett avsevärt vidgat ansvarsområde när det gäller insatser till funktionshindrade. Kommunerna skall själva bestämma vilken nämnd som skall utöva ledningen över de

verksamheter som regleras i lagen.

Med hänsyn till den omfattning och bredd de lokala verk- samheterna enligt lagen skulle få kan ett genomförande av Handikapputredningens förslag förväntas medföra att sär- skilda politiska och administrativa strukturer för handikapp- insatser kommer att tillskapas i många kommuner. Ett ge- nomförande av lagförslaget kan alltså väntas innebära ett mycket betydande lokalt förändrings- och utvecklingsarbete och att en ny samlad handikappolitisk verksamhet etableras i kommunerna.

Som redan konstaterats finns starka samband mellan de allmänna målsättningar som varit vägledande för Handikapp- utredningens arbete och de behov av förändringar som vi identifierat för dem som har de svåraste funktionshindren till följd av psykiska störningar. Enligt vår analys är huvudde- len av Handikapputredningens förslag till rättighetslagstift- ning väl anpassat till de behov som den aktuella gruppen av psykiskt störda har. Flera av de utgångspunkter och prin— ciper som vi tidigare redovisat beaktas i lagförslaget.

Här kan särskilt pekas på det kommunala huvudansvaret för insatserna samt de skyldigheter till en individuell plane- ring som regleras i förslaget till lag. Andra delar av lag- förslaget som vi särskilt vill lyfta fram är kommunens skyl— dighet att verka för att insatserna av olika organ samordnas och att fortlöpande hålla en kunskap om vilka invånare som har behov av stöd enligt lagen samt tonvikten vid en upp- sökande verksamhet.

Den utvidgning av personkretsen för den föreslagna lagens tillämpning som Psykiatriutredningen anser bör göras förut- sätter dock vissa förändringar i lagtextema vad gäller de inledande bestämmelserna som reglerar personkretsen. Vida- re anser utredningen att en ytterligare komplettering bör göras av lagen vad gäller rätt till vad vi kallar personligt ombud.

I det följande redovisar vi våra förslag och kommentarer vad avser de förändringar vi anser bör genomföras i Handi- kapputredningens förslag till lagstiftning. I kapitel 10 åter- finns specialmotiveringar till våra förslag till förändringar i lagen. I bilaga 4 återges Handikapputredningens förslag till lagtext i sin helhet.

Våra förslag och kommentarer är baserade på det förslag

till lagstiftning som Handikapputredningen presenterade år 1991. Handikapputredningens förslag har remissbehandlats och beredningsarbete pågår inom regeringskansliet med sikte på att riksdagen skall kunna ta del av regeringsförslaget hösten 1992. Om de förslag som vi här presenterar genom— förs, blir konsekvensen att det förslag som nu bereds inom regeringskansliet skall ses som ett första steg i en reform med två steg.

Det är sannolikt att en eventuell remissbehandling av detta betänkande kommer att ske under hösten 1992. Regeringens proposition till riksdagen har Handikapputredningens förslag till lagstiftning som grund. Beroende på hur regeringen väljer att behandla vårt betänkande vad avser remissbehand- ling m.m. kan det också vara möjligt att förslaget till ett första steg i reformen kan komma att behandlas av riksda— gen innan eller parallellt med att detta betänkande remissbe- handlas.

Regeringens förslag och/eller riksdagens beslut kan kom- ma att avvika från Handikapputredningen förslag. De kom- mentarer och förslag som lämnas i det följande måste där- för, bl.a. vid en eventuell remissbehandling stämmas av mot vad som faktiskt blir regeringens förslag och riksdagens beslut i de aktuella frågorna. Huvuddelen av remissinstan- sema har dock ställt sig positiva till Handikapputredningens Övergripande förslag till lagstiftning. Vår bedömning är därför att eventuella förändringar i första hand kommer att avse mer begränsade frågor.

6.3.2 Personkrets målgrupp

Handikapputredningens förslag till inledande bestämmelser

om vilka som skall omfattas av lagen är formulerad på följ- ande sätt:

1 5 Denna lag innehåller bestämmelser om insatser för särskilt stöd och service åt personer

1. med utvecklingsstöming, autism eller med bestående begåvnings— handikapp efter hjärnskada i vuxen ålder eller

2. med andra stora och varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder, som inte beror på normalt åldrande, men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stödbe- hov.

I enlighet med sina direktiv har Handikapputredningen kon- centrerat sitt förslag till rättighetslagstiftning till att gälla svårt funktionshindrade. Utvecklingsstörda föreslås omfattas av den nya lagstiftningen enligt samma definition som den nuvarande omsorgslagen har. Målgruppen utöver de utveck— lingsstörda har av utredningen avgränsats genom tre stegvisa kriterier som nämns i 1 5 punkt 2. Nämligen att individen skall ha:

1. stora funktionshinder, 2. betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed

3. ett omfattande stödbehov.

Avgränsningen innebär att målgruppen för LSS enligt försla- get skall begränsas till människor med bestående eller tillta- gande funktionsnedsättningar som ger upphov till ett om- fattande stödbehov. Orsaken till eller arten av funktions— hindret skall inte vara avgörande och inte heller den medi- cinska diagnosen.

Handikapputredningen beräknar att totalt ca 100 000 per- soner skulle komma att omfattas av den föreslagna lagstift- ningen. En viss del av den målgrupp som omfattas av Psy- kiatriutredningens uppdrag ingår i den personkretsen. Han- dikapputredningen uppskattar att totalt ca 7 000 psykiskt störda personer skulle omfattas av LSS. Den främsta orsa— ken till att ett så relativt sett litet antal personer med psy- kiskt betingade funktionshinder bedöms omfattas av LSS är det tredje kriteriet, dvs. att stödbehovet skall vara omfattan- de för rätt till insatser enligt LSS. Vid remissbehandlingen har dock framförts att det finns en betydande osäkerhet om vilket resultat den föreslagna avgränsningen skulle få i prak- tiken.

Vi kan alltså konstatera att Handikapputredningens förslag till ny rättighetslagstiftning endast omfattar vissa av de psy- kiskt störda som har sådana svåra funktionshinder att de orsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen. Enligt vår mening bör därför den föreslagna rättighetslag— stiftningen för funktionshindrade kompletteras. Vår upp- fattning är att det är konsekvenserna av funktionshindret i den enskildes perspektiv som i första hand bör vara avgör- ande för vilka psykiskt störda som skall omfattas av lagen.

Enligt vår mening bör lagen utvidgas till att omfatta också psykiskt störda personer som oavsett att deras stöd- och servicebehov inte kan anses vara omfattande i samma me- ning som för fysiskt funktionshindrade — har funktionshin- der som leder till betydande svårigheter i den dagliga livs- föringen. Skälet till vårt förslag är alltså att den av Handi- kapputredningen föreslagna avgränsningen av personkretsen i tre led ger en alltför snäv personkrets vad gäller de psy- kiskt störda. Vidare bör enligt vår mening LSS omfatta psykiskt störda personer med ett återkommande svårt funk- tionhinder. Lagen bör alltså inte omfatta enbart dem som har ett bestående eller tilltagande funktionshinder.

Svåra psykiska störningar sätter allvarligt ned förmågan att fungera socialt. En svår psykisk sjukdom ger självfallet i sig upphov till svåra funktionshinder för individen. Sett i ett bredare välfärdsperspektiv är dock svårigheterna att fungera socialt vanligen den mest påtagliga konsekvensen av stör- ningen och den som från individens synpunkt är allvarli- gast. Stöd och service som minskar de sociala konsekvenser— na av den psykiska stömingen är alltså oundgängliga för att de svårt och allvarligt psykiskt störda skall ha förutsättning- ar att så långt möjligt leva som andra i samhället. Med andra ord är de svårt och allvarligt psykiskt störda helt beroende av service och stöd för att de skall kunna leva ett liv i enlighet med de mål som Handikapputredningen satt upp för de verksamheter som skall bedrivas enligt LSS.

Även om konsekvenserna av funktionshindret i den enskil- des perspektiv i många avseenden är desamma för de grupp- er som omfattas av Handikapputredningens förslag och de ytterligare grupper av psykiskt störda vi anser bör omfattas av LSS finns skillnader. En sådan skillnad är att personer med svåra fysiska funktionshinder ofta har vård- och servi- cebehov som ställer krav på omfattande insatser. Också vissa psykiskt störda kan ha sådana behov men dessa perso- ner ingår redan i den av Handikapputredningen föreslagna målgruppen för lagen. Den ytterligare målgrupp för lagens tillämpning som vi lämnar förslag om har alltså normalt inte behov av omfattande service- eller stödinsatser vare sig personellt eller tekniskt. De svåra psykiska störningarna som till sina konsekvenser motsvarar de allvarliga fysiska funk— tionshindren har vanligen en mindre påverkan på individens

förmåga att själv svara för sina basala fysiska behov. Det innebär att de svårt psykiskt störda sällan har behov av en omfattande personlig assistans eller hemtjänst.

En annan väg att uppnå de förändringar som vi anser vara nödvändiga är att komplettera befintliga lagar, i första hand socialtjänstlagen. Som tidigare framhållits är det dock utom- ordentligt viktigt att de psykiska störningarna, när det är relevant, ses i ett handikapperspektiv. Det grundläggande motivet för att vidga målgruppen för LSS är att psykiskt funktionshindrade inte får särbehandlas enbart till följd av att de från individens synpunkt stora stödbehoven tar sig ett annat uttryck för psykiskt störda än för de fysiskt funktions- hindrade.

Liksom Handikapputredningen anser vi att det är viktigt att lagen ges en snäv avgränsning som innebär att enbart de grupper som har de största hjälpbehoven omfattas av de rättigheter lagen ger.

Vi föreslår att den föreslagna lagens inledande bestämmel- ser kompletteras på ett sådant sätt att de grupper av psykiskt störda med allvarliga funktionshinder som leder till omfatt- ande behov av stöd omfattas av de rättigheter som lagen ger.

Handikapputredningens förslag innefattar en rad olika individinriktade s.k. särskilda insatser. Dessa särskilda insat- ser och de behov som dessa skall tillgodose utgör således kärnan i LSS. I kapitel 2 har vi närmare beskrivit målgrup- pen för vårt arbete samt de särskilda funktionshinder och stöd- och servicebehov som olika grupper av psykiskt störda har. Av dessa redovisningar framgår att det inte finns någon enkel eller entydig definition av gruppen med så allvarliga psykiska funktionshinder att den bör omfattas av en rättig- hetslag. Enligt vår mening har dock två sociala behovsom— råden en särskild relevans när det gäller svårt och allvarligt psykiskt stördas behov av stöd och service i ett handikapper- spektiv. Det ena sammanhänger med de psykiska stömingar- nas påverkan på möjligheterna att klara ett eget boende och det andra med den psykiska stömingens effekter på den ensldldes förmåga att själv svara för att fylla sitt dagliga liv med ett socialt innehåll.

Det finns svårt psykiskt störda med så omfattande service- och stödbehov inom bägge dessa behovsområden att de bör

ingå i personkretsen för en särskild rättighetslagstiftning för funktionshindrade. Den grupp som behöver stöd till boendet motsvaras i stor utsräckning av de psykiskt störda som tidi- gare levde inom mentalsjukhusen och som skrivits ut till eget boende samt av de personer som fortfarande är hän— visade till att långvarigt leva inom psykiatriska institutioner. I denna grupp ingår alltså de ca 7 000 psykiskt störda perso— ner sorn enligt Handikapputredningens bedömning innefattas i den personkrets vi definierat ovan. Utöver dessa bedömer vi att ytterligare ca 10 000—15 000 psykiskt störda dvs totalt ungefär 20 000 personer behöver ett stöd i boendet som garanteras i rättighetslagstiftningen.

Samtliga personer som har behov av särskilt stöd i boendet till följd av sin psykiska störning har också behov av särskilt stöd för att fylla sitt dagliga liv med ett socialt innehåll. Utöver de ca 20 000 personer som har båda dessa behov finns ytterligare uppskattningsvis ca 20 000 psykiskt störda vars behov av insatser vad gäller daglig social verksamhet motiverar att de skall ingå i personkretsen för en särskild rättighetslagstiftning. Det främsta skälet till att de skall ingå i personkretsen för den föreslagna lagstiftningen är deras oförmåga att själva ta initiativ och den isolering som präglar deras situation. En tvingande lagstiftning som ger ett sam- hällsorgan skyldighet att erbjuda insatser och att svara för uppsökande verksamhet m.m. är enligt vår mening nödvän- dig som en garanti för att dessa behov tillgodoses.

l analogi med Handikapputredningens förslag ingår inte personer som drabbas av psykiska funktionshinder till följd av normalt åldrande i vårt förslag till utvidgad personkrets.

De inledande bestämmelserna i den av Handikapputred- ningen föreslagna lagen bör alltså kompletteras så att lång- varigt och allvarligt psykiskt störda som har behov av sär- skilda insatser enligt LSS omfattas av LSS. Med hänsyn till hur den föreslagna lagen är uppbyggd bör detta enligt vår mening ske genom att den första paragrafen kompletteras med en tredje punkt som särskilt anger att ytterligare grup- per av psykiskt störda ingår i personkretsen.

De totala ekonomiska effekterna av att vidga personkretsen för LSS i enlighet med vad som nyss föreslagits är förhål- landevis små. Som framgår av de beräkningar som görs i avsnittet 9.3 kan konstateras att kommunerna med ett LSS-

förslag som omfattar en personkrets om 20 000 psykiskt störda skulle få ökade kostnader motsvarande drygt 1,5 mdkr. Landstingen skulle emellertid få förväntade bespa- ringar på drygt 1,6 mdkr. Även med en utvidgad personk— rets om 40 000 psykiskt störda skulle kostnader och bespa— ringar i stort sett ta ut varandra. Det betyder att ett LSS- förslag utökat med 20 000—40 000 psykiskt störda inte skul— le medföra några ökade kostnader samhällsekonomiskt sett.

Som tidigare angivits delar vi i princip Handikapputred- ningens uppfattning att personkretsen inte bör vara så om- fattande att lagens särskilda karaktär tunnas ut. Vi kan för vår del inte närmare bedöma riskerna för en sådan uttunning och har därför valt att presentera två alternativ till komplet- tering av den inledande paragrafen.

Enligt det första alternativet skall den nya tredje punkten utformas på följande sätt:

1 5 Denna lag innehåller bestämmelser om insatser för sär— skilt stöd och särskild service åt personer

3. med en långvarig eller återkommande nedsättning av den sociala fimktionsförmågan till följd av en svår psykisk stör- ning, som inte beror på normalt åldrande, men som förorsa- kar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stöd- eller servicebehov.

Enligt det andra alternativet skall den nya tredje punkten utformas på följande sätt:

1 & Denna lag innehåller bestämmelser om insatser för sär- skilt stöd och särskild service åt personer

3. med en långvarig eller återkommande nedsättning av den sociala fimktionsförmågan till följd av en svår psykisk stör- ning, som inte beror på normalt åldrande, men som förorsa- kar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett stöd— och servicebehov som är nödvändigt att tillgodose för att individen skall kunna fungera socialt.

I specialmotiveringarna utvecklas närmare hur grupperna bör avgränsas enligt de två olika alternativen, se kapitel 10.

Här berörda bestämmelser om personkretsen bör enligt vår mening innesluta samtliga psykiskt funktionshindrade som

omfattas av LSS. Den andra punkten i 1 5 kan därför för- ändras på så sätt att "eller psykiska" utgår. Vi föreslår såle- des att de inledande bestämmelserna om personkretsen för LSS skall innefatta tre punkter där den första punkten avser den tidigare omsorgslagens personkrets, den andra fysiskt funktionshindrade och den tredje punkten psykiskt funk- tionshindrade.

6.3.3. Rätt till personligt ombud

Enligt 4 5 i Handikapputredningens förslag till lag om stöd och service till vissa funktionshindrade skall den personkrets som omfattas av lagen ha rätt till insatser i form av särskilt stöd och service om de behöver sådan hjälp i sin livsföring och om deras behov inte tillgodoses på annat sätt. I 6 & an- ges dessa särskilda insatser. Under totalt nio punkter specifi- ceras en rad insatser eller verksamheter som lagens person- krets skall ha rätt till om de har behov av dem. Under punkterna 1, 2, 3 och 4 anges bl.a. följande.

Insatserna för särskilt stöd och särskild service är

1. rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav på särskilda kunskaper om problem och livsbetingelser för människor med stora funktionshinder,

2. biträde av personlig assistans eller ekonomiskt stöd till sådan assis- tans,

3. tidsbunden hemtjänst,

4. biträde av kontaktperson.

I våra direktiv anges att vi har att överväga behovet av att särskilda personer förordnas som stöd åt långtidssjuka. Som utvecklats i avsnitt 5 .7 anser vi att ett personligt stöd bl.a. för att samordna insatserna kring den enskilde är en förut- sättning för att psykiskt störda skall kunna erbjudas goda levnadsförhållanden. Som också tidigare framgått anser utredningen att det är nödvändigt att särskilda personer förordnas som stöd åt långtidssjuka. Vi har också i ett del- betänkande Stöd och samordning kring psykiskt störda — ett kunskapsunderlag (SOU 1991:88) redovisat och diskuterat svenska och internationella erfarenheter av en sådan funk- tion för psykiskt störda.

Enligt vår mening finns alltså behov av ett kompletterande personligt stöd till psykiskt störda. Detta behov är särskilt

uttalat för psykiskt störda med långvariga och allvarliga psy- kiska störningar, dvs. för båda de grupper som vi i föregå- ende avsnitt förslagit skall omfattas av LSS de som be- höver särskilt stöd i boendet och de som dessutom behöver stöd för att fylla sitt dagliga liv med ett socialt innehåll. Det är därför av vikt att LSS kan garantera de psykiskt störda som omfattas av lagen ett personligt stöd som är utformat och anpassat till deras särskilda förutsättningar.

Ett av de huvudproblem som våra kartläggningar pekat på är bristen på kunskaper om de psykiska störningarna, deras uttryck, deras effekter m.m. som är viktiga att ta hänsyn till då det gäller att utforma en lokalt baserad service. Kommunerna måste därför för att kunna fullfölja målsätt- ningarna för LSS skapa särskilda förutsättningar när det gäller att skaffa kompetens och kunskaper om de psykiska störningarna. För att LSS skall kunna ges ett reellt innehåll måste det personliga stöd som riktas till psykiskt störda vara baserat bl.a. på en kompetens som i dag i stora stycken saknas inom den kommunala verksamheten.

Psykiskt störda kan ha behov av insatser enligt alla fyra ovan nämnda former av individuellt stöd eller annan service som anges i 6 & LSS.

Till vissa delar kan den rådgivning och det personliga stöd som anges i den första punkten vara tillämpligt på de sär- skilda behov som vi här tar upp. Enligt vår bedömning är dock de insatser som kan ges enligt denna punkt av konsul- tativ karaktär och uppfyller därmed inte de krav på en lokalt baserad service som det personliga stödet till psykiskt störda måste uppfylla. Psykiskt störda har också ett särskilt behov av sådana expert- och rådgivningfunktioner som anges i punkt 1. Insatser enligt denna punkt föreslås, som framgår nedan, landstinget svara för. De viktiga uppgifter som den psykiatriska vården skulle få för personer som omfattas av LSS avses således baseras på denna punkt. Den psykiatriska öppenvården är den basresurs som kan svara för insatserna enligt denna punkt och det bör observeras att LSS i denna del skulle ge särskild skyldighet för landstingen att svara för de stödinsatser som de psykiskt störda, som omfattas av lagen, behöver.

Det omfattande stöd som en personlig assistans innebär som avses under punkt 2, är aktuell endast för den mycket

begränsade grupp av psykiskt störda som har ett utomor- dentligt omfattande stödbehov. I de fåtal fall då ett sådant stöd kommer i fråga bör det självfallet vara baserat på kom- petens i och kunskaper om de psykiska störningarna. Kom- munerna bör här ha en viktig uppgift i att svara för att de personer som skall ge sådan personlig assistans får förutsätt- ningar att utveckla sin kompetens i dessa avseenden, både i de fall de är anställda av kommunen och när de är engagera- de på annat sätt.

Vad gäller tidsbunden hemtjänst, dvs. stöd enligt punkt 3, gäller självfallet att också denna i tillämpliga fall bör vara baserad på tillräckliga kunskaper om de psykiska stömingar- na. Våra kartläggningar har visat att den reguljära hemtjäns- ten ofta inte kan ge en service som är anpassad till de psy- kiskt stördas behov. I och med att flertalet av hemtjänstens klienter har behov av annan omvårdnad och service än fler- talet psykiskt störda är det ofta svårt att utveckla verksam- heter till psykiskt störda inom ramen för hemtjänsten. Själv- fallet innebär inte detta att kommunerna bör avstå från att ge tidsbunden hemtjänst till psyldskt störda med behov därav som har sådan omvårdnad men vi gör den bedömningen att det vid sidan av tidsbunden hemtjänst finns behov av annat personligt stöd för att LSS målsättningar skall kunna upp- fyllas vad avser de psykiskt störda.

Stöd enligt punkt 4, dvs. biträde av kontaktperson är den av de särskilda insatserna som närmast svarar mot de behov som vi här vill lyfta fram. Enligt Handikapputredningens specialmotiveringar till sitt lagförslag skall en kontaktperson vara en medmänniska som kan svara för stöd i samordning- en av de olika insatser som den enskilde har behov av. Kon- taktpersonen skall ge råd och vara förespråkare för den handikappade i olika situationer. Handikapputredningen framhåller att samordning av de olika insatser som den enskilde har behov av är en viktig uppgift för kontaktperso- nen liksom att bryta den enskildes isolering genom samvaro och genom hjälp till fritidsverksamhet. Handikapputredning- en pekar vidare bl.a. på att kontaktpersonen skall ha god samhällsorientering och kunskaper om handikappfrågoma men betonar att den inte förutsätter att kontaktpersonen skall ha någon speciell yrkesbakgrund. Kontaktpersonen kan undantagsvis vara en befattningshavare inom landstingskom-

munen eller kommunen. Avslutningsvis anger Handikapput- redningen i sitt förslag till att det som regel bör "vara fråga om ett frivilligt lekmannauppdrag grundat på intresse och fallenhet att bistå andra. Kontaktpersonens uppgift kan vara av så varierande och tidskrävande art att de kan behöva fördelas på två personer".

Den av Handikapputredningen föreslagna kontaktpersonen kan således vara såväl en allmän- och medmänsklig funktion som en mer professionellt orienterad person. Utöver övriga personliga stödfunktioner som ingår i LSS har psykiskt störda behov av ett stöd som den beskrivna kontaktpersonen syftar till att ge. Som angivits är det dock vår bedömning att det personliga stöd som psykiskt störda har behov av i regel är av en mer professionell karaktär.

Enligt vår uppfattning fyller således inte de av Handikapp- utredningen beskrivna särskilda insatserna fullt ut de krav som bör ställas på ett personligt stöd till psykiskt störda. Vi anser det vara nödvändigt med ett stöd som delvis kombine— rar de insatser som beskrivs under punkterna 1 och 4, dvs. en form av personligt stöd som är baserat på expertkunskap och som kan ge den enskilde ett kvalificerat stöd i form av samordning av alla de insatser som riktas till honom. I tid skulle ett sådant stöd vara betydligt mindre omfattande än personlig assistans. Det bör inte som hemtjänsten vara direkt kopplat till boendet.

Den avsedda stödfunktionen bör grundas på kunskap om de psykiska störningarna och deras uttryck. Ett huvudpro- blem när det gäller att uppnå de mål man vill nå med LSS vad gäller levnadsvillkor och delaktighet i samhällslivet för de psykiskt störda är att det i det lokala samhället saknas en personlig länk ett ombud för den enskilde psykiskt störde. En av de mest påtagliga följderna av en psykisk störning är att den enskilde inte själv kan tillgodose sina behov och att det i dag inte finns någon tydlig funktion med uppgiften att svara för det personliga stöd som är nödvändigt. Orsakerna till detta är bl.a. att det utanför den psykiatriska hälso- och sjukvården inte har byggts upp någon heltäckande kunskap om hur psykiskt störda kan och bör stödjas och att det inte finns några särskilda befattningshavare eller motsvarande som uppfattar sig ha ett ansvar att vara ombud och stöd för psykiskt störda. Enligt vår mening är ett klart definierat

personligt stöd en förutsättning för att svårt psykiskt störda skall kunna garanteras goda levnadsförhållanden.

Detta stöd måste bl.a. bygga på en förtroendefull och kontinuerlig kontakt mellan den som ger stödet och klienten. Den enskilde psykiskt stördes behov av kontinuitet, både i själva den personliga kontakten och i de insatser som görs, innebär att — helst en enda person bör svara för stödet. Samtidigt måste stödet vara baserat på kunskap och i den meningen vara en specialiserad funktion i de lokala insatser— na och därmed den grundläggande resursen kring vilken den lokala servicen och stödet till psykiskt störda byggs upp.

Samordning av insatser från olika samhällsorgan är ett av huvudsyftena med det beskrivna stödet. En viktig uppgift för den som ger stödet blir därför att, som ombud för den en— skilde, vara ett stöd i kontakter med olika organ och myn- digheter som den enskilde behöver. En annan huvuduppgift blir att i samråd med exempelvis den psykiatriska öppen- vården och försäkn'ngskassan bedöma vilka insatser som är lämpliga vid varje tidpunkt. För att dessa uppgifter skall kunna fullföljas krävs att stödet får en professionell prägel samtidigt som det måste vara baserat på personlig lämp- lighet. En annan förutsättning för att stödet skall fungera är att det ges en sådan formell ställning och inplacering i den lokala samhällsorganisationen att det finns möjligheter att fullgöra de beskrivna uppgifterna.

Sett mot bakgrund av den ansvarsfördelning som föreslås enligt LSS och vad vi tidigare framhållit bör gälla för stödet till psyldskt störda, är den beskrivna funktionen en kommu- nal uppgift. Kompetens och erfarenheter av betydelse för stödet finns dock i dag främst inom den psykiatriska hälso- och sjukvården. Vi förutsätter därför att funktionen i ett inledningsskede byggs upp i ett lokalt samarbete mellan kommunerna och landstingen. Vid sidan av de grupper som skulle omfattas av LSS kan också andra psykiskt störda ha behov av stödet. I avsnitt 7.1 beskrivs stödfunktionen ytter- ligare.

Vi har övervägt olika benämningar av stödfunktionen och stannat för att föreslå att denna särskilda insats för psykiskt störda som skulle omfattas av LSS bör benämnas personligt ombud. Andra alternativ är tänkbara och i det fortsatta be- redningsarbetet av våra förslag bör det kunna avgöras vad

funktionen bör kallas.

Vårt förslag är således att den paragraf som reglerar vilka insatser som skall ges enligt LSS kompletteras med en ytter- ligare insats utöver de nio som Handikapputredningen före- slagit. I denna nya tionde punkt, som föreslås inriktas till de psykiskt störda som ingår i lagens personkrets skall anges att biträde av personligt ombud skall ges. I och för sig är det här en insats som även andra handikappgrupper skulle kunna ha behov av. Psykiatriutredningen har dock inte man— dat för eller kan bedöma konsekvenserna av rätt till sådan här insats även för övriga handikappgrupper. Därför har vi föreslagit att rätt till denna insats enligt LSS begränsas till psykiskt störda.

I våra förslag till specialmotiveringar anges mer utförligt vad som bör karakterisera denna särskilda form av stöd, se kapitel 10.

I en särskild paragraf i Handikapputredningens förslag till ny lag regleras landstingens och kommunernas ansvar. Av denna paragraf framgår bl.a. att kommunerna är ansvariga för samtliga särskilda insatser utom rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav på särskilda kunskaper om problem och livsbetingelser för människor med stora funk- tionshinder. I paragrafen regleras också att kommunerna med bibehållet ansvar får sluta avtal med annan om tillhan- dahållande av insatserna.

Ansvaret för att ge biträde med personligt ombud till psy- kiskt störda skall åvila kommunen. Paragrafen föreslås där- för ändras så att där anges att kommunen har ansvaret för att ge biträde av personligt ombud.

Vi vill särskilt peka på att den angivna paragrafen ger möjlighet att komma överens med t.ex. landstingen om att det skall tillhandahålla insatsen. Denna möjlighet kan också tillämpas vad gäller insatsen personligt ombud. Som fram- hållits har den psykiatriska verksamheten i dag störst erfa- renheter av vad som kan och bör inrymmas i ett personligt ombuds arbete för psykiskt störda. För många kommuner kommer det att ta tid att bygga upp den nödvändiga kompe- tensen. För att få till stånd en snabb utveckling av funktio- nen kan det därför i många fall vara lämpligt att kommunen under en övergångsperiod träffar avtal med landsting om tillhandahållandet av personligt ombud. Viktigt är dock att

detta ses som en övergångslösning och att kommunen suc- cessivt bygger upp förutsättningar att i egen regi svara för insatsen personligt ombud.

6.4. Rehabilitering och försäkringskassans roll

Våra förslag:

Försäkringskassans ansvar i den yrkesinriktade rehabi- literingen förtydligas. Försäkringskassan skall ha samma ansvar och uppgifter i rehabiliteringen av alla försäkrade som uppbär ersättningar från socialförsäk- ringen oberoende av om den försäkrade har en an- ställning eller ej. Arbetsmarknadsmyndighetema skall inte ha förstahandsansvaret för att arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder kommer till stånd för personer som uppbär ersättningar från socialförsäkringen och som saknar arbete. Förslaget till förtydligande av försäkringskassans ansvar och uppgifter innebär ingen ändring av arbetsgivarnas ansvar.

Försäkringskassan skall ha samma möjligheter att finansiera arbetslivsinriktad rehabilitering till alla personer som uppbär ersättningar från socialförsäk- ringen. Den ekonomiska ram inom vilken försäkrings- kassan kan köpa arbetslivsinriktade rehabiliterings- tjänster skall ökas. Den särskilda ersättningen till sjukvårdshuvudmännen som utges för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom ramen för statens er- sättningar till sjukvårdshuvudmännen skall ökas och de nya medlen bör inriktas till utveckling av psykiat- risk rehabilitering.

En ny form för ersättning från socialförsäkringen föreslås införas. Ersättningen — som vi föreslår skall heta rehabiliteringsbidrag — skall utgå till försäkrade som inte har rätt till rehabiliteringspenning och som deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering eller i verk- samhet som förbereder sådan rehabilitering. Ersätt- ningen skall utgå med samma belopp som förtidspen- sion och sjukbidrag. Den som har rehabiliteringsbi- drag skall ha rätt till särskilt bidrag. Vi föreslår att förtidspension och sjukbidrag som regel inte bör utgå till försäkrade som är yngre än 35 år.

Samtliga förslag, utom ökad ersättning till sjukvårds- huvudmännen för rehabiliterings- och behandlings- insatser, gäller alla försäkrade oberoende av om de har en psykiatrisk eller annan diagnos som grund för att få ersättningar från socialförsäkringen.

6.4.1. Inledning

Vi har funnit stora brister i rehabiliteringen av psykiskt störda. Det finns också stora problem när det gäller att kunna erbjuda psykiskt störda olika former av anpassade arbeten. Det är vanligt att psykiskt störda får svåra arbets— handikapp av sin störning och många blir beroende av er- sättningar från socialförsäkn'ngen för sin försörjning. Hur socialförsäkringen är utformad och hur rehabiliteringsverk— samheterna fungerar bestämmer därför i hög grad levnads- förhållandena för psykiskt störda. Ersättningarna till de psykiskt störda från socialförsäkringen svarar för de största kostnaderna i den service, stöd och vård som ges till lång- varigt psykiskt störda. Samhällskostnadema för de psykiska funktionshindren i termer av produktionsbortfall är högst betydande. Hur socialförsäkringen fungerar i relation till psykiskt störda är viktigt ur ett samhällsekonomiskt perspek- tiv.

Rehabilitering och möjligheterna att erbjuda arbete är tillsammans med frågor om socialförsäkringens utformning centrala förslagsområden för utredningen.

Vad som brukar benämnas med samlingsnamnet arbetslin- jen - ett viktigt reformområde inom socialpolitiken — är ett av få områden där ytterligare resurser tillförts under senare år. Vår kartläggning har visat att reformerna utformats på så sätt att många psykiskt störda inte fått del de nya möjlig- heter som skapats, framför allt för att de i stor utsträckning inte haft en anställning. Detta är enligt vår meningen mycket allvarligt eftersom de psykiskt störda dominerar bland dem som av medicinska skäl slås ut tidigt i livet.

Klient- och intresseorganisationema för psykiskt störda har framfört att det ofta finns en vilja till arbete eller att delta i målinriktad rehabilitering, sysselsättning och andra arbets- förberedande verksamheter som i dag inte tas till vara. Många psykiskt störda upplever bristerna i rehabilitering och beroendet av bidrag från socialförsäkringen som en markering av att man står utanför samhället. Man hänvisas till att leva ett liv utan strukturerat dagsinnehåll och utan någon fast social förankring utanför kretsen av vänner och anhöriga.

Våra kartläggningar har tydligt visat att rehabiliteringen och andra insatser inför besluten om sjukbidrag eller förtids— pension inte fungerar tillfredsställande. Studien över beslut om förtidspension och sjukbidrag hösten 1991 visar att den intygsskrivande läkaren bedömde att 30 % av de med psy- kiatriska diagnoser skulle haft en bättre funktionsförmåga om rehabiliteringen varit bättre utformad. Närmare hälften av dessa personer hade av försäkringskassan inte erbjudits någon rehabilitering under de två år som föregått beslutet. För 70 % planerades ingen ytterligare rehabilitering. Den intygsskrivande läkaren bedömde att mer än hälften av alla som fått hel förtidspension eller sjukbidrag borde få en förnyad rehabilitering med en inriktning mot arbete. Mål- sättningen för flertalet av dessa angavs kunna vara att arbeta i ett skyddat eller anpassat arbete men för 15 % ansåg läka- ren att målet borde vara ett arbete på den öppna marknaden. Av vår studie framgår också att man bedömer att de största bristerna gäller oklarheter i ansvarsfördelningen samt brist på resurser och insatser inom den yrkesmässiga rehabilite- ringen och utbildningen. Anmärkningsvärt många av de in- tygsskrivande läkarna anförde också att det fanns brister inom den psykiatriska rehabiliteringen för psykiskt störda.

Vi är väl medvetna om att en arbetslivsinriktad rehabilite- ring av psykiskt störda ofta är mycket svår och komplice- rad. Många med en vilja till arbete kan ha orealistiska för- väntningar medan andra motsätter sig rehabiliteringsinsatser. Ett problematiskt arbetsmarknadsläge med hög arbetslöshet försvårar självfallet framgångsrika åtgärder. Vårt intryck är dock att många av de problem som uttryckts hör samman med att de psykiska funktionshindren inte liknar och delvis kräver andra metoder och arbetssätt än rehabiliteringen av andra funktionshinder. Bl.a. skall framhållas att det i dagens rehabiliteringssystem ofta inte är möjligt att ha ha ett så långsiktigt perspektiv på arbetet som det krävs vid psykiska störningar. Samordning och individuell planering/anpassning av åtgärderna är andra områden där de psykiskt stördas särskilda förutsättningar och behov inte uppmärksammats i tillräcklig utsträckning.

De brister som vi identifierat motiverar enligt vår mening kraftfulla insatser för att utveckla systemet för rehabilitering av psykiskt störda. Såväl i ett välfärds- som i ett samhälls- ekonomiskt perspektiv har nuvarande förhållanden betydan- de negativa konsekvenser i form av att den potential som kan finnas inte tas till vara. Även om behovet av en kun- skapsutveckling är stort finns det enligt vår uppfattning redan i dag metoder och kunskaper som inte utnyttjas.

Våra förslag tar sin utgångspunkt i att psykiskt störda måste omfattas av reformerna i arbetslinjen jämlikt med andra grupper som har motsvarande behov av rehabilitering. De allmänna principer och mål som lagts fast inom arbets- linjen kan enligt vår mening tillämpas för psykiskt störda och förslagen utgår från dessa. Våra förslag till anpassning- ar och kompletteringar av arbetslinjen grundar sig på en analys av vad som måste förändras för att vi skall få till stånd en fungerande rehabilitering för psykiskt störda.

Psykiskt störda är en av flera grupper med ersättningar från socialförsäkringen och med behov av rehabilitering, särskilda former för anställningar m.m.. Vi är väl medvetna om att socialförsäkringen har en generell utformning och att de förslag vi redovisar, i allt väsentligt måste omfatta alla försäkrade oavsett vilken diagnos de har. Våra förslag syftar dock till att aktivera insatserna främst kring yngre försäkra- de där målsättningen bör vara att de på kort eller lång sikt

skall rehabiliteras till någon form av förvärvsarbete. I denna grupp dominerar de psykiskt störda. Vårt uppdrag är be- gränsat till psykiskt störda. Därför har vi inte kunnat göra någon heltäckande analys av hur våra förslag påverkar för- utsättningarna för andra grupper än de psykiskt störda. Huvuddelen av våra förslag bör dock, enligt vår bedömning, kunna tillämpas generellt oberoende av vilken diagnos som den försäkrade har. Vi vill dock betona att denna aspekt måste uppmärksammas i det fortsatta beredningsarbetet av utredningens förslag.

Antalet unga personer med svåra funktionshinder är litet. Bland alla de som får förtidspension eller sjukbidrag är t.ex mindre än 10 % yngre än 40 år och medianåldem för nya förtidspensioner eller sjukbidrag är mellan 55 och 60 år. De förtidspensioner och sjukbidrag som beslutas för yngre per- soner har dock mycket betydande kostnadseffekter. Riks- försäkringsverket har i en studie uppskattat de totala sam- hällsekonomiska kostnaderna till följd av förtidspensioner och sjukbidrag. Den samhällsekonomiska kostnaden för att förtidspensionera en man yngre än 35 år beräknades år 1986 vara totalt ca 4 mkr och till ca 2,5 mkr för en kvinna i samma ålder. Anpassas dessa beräkningar till de förtidspen- sioner och sjukbidrag som beviljades med psykiatriska diag- noser år 1990 ger de beslut som då fattades för personer som var yngre än 35 år en total förväntad samhällskostnad om närmare 5 500 mkr omräknat till dagens penningvärde.

Syftet med våra åtgärdsförslag är alltså att främst de yngre funktionshindrade bör ha rätt till ett rehabiliterings- och bidragssystem som är anpassat efter deras förutsättningar och behov. Även det faktum att samhällskostnadema 1 varje enskilt ärende ökar ju yngre personerna är framstår som ett viktigt motiv till att genomföra de särskilda åtgärder vi föreslår. Samtidigt vill vi dock poängtera att våra förslag till förändringar bör kunna tillämpas för alla aktuella grupper av försäkrade oavsett ålder.

6.4.2. Försäkringskassans ansvar bör förtydligas

Den 1 januari 1992 trädde en viktig reform i kraft när det gäller ansvar och uppgifter m.m. i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. De genomförda förändringarna är att be—

trakta som ett led i de olika reformer som genomförts inom ramen för arbetslinjen.

Reformen baserar sig bl.a. på de förslag som presentera— des i regeringens proposition 1990/91:14l Rehabilitering och rehabiliteringsersättning. I enlighet med vad som anges i denna proposition har försäkringskassan ett övergripande samordningsansvar för den arbetslivsinriktade rehabilite- ringsverksamheten, innefattande ansvaret för regionalt och lokalt samarbete mellan olika myndigheter och organ med uppgifter på rehabiliteringsområdet. I enlighet med proposi- tionen har dock arbetsgivarna det praktiska huvudansvaret för att utreda och kartlägga rehabiliteringsbehovet samt för att erforderliga arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder vidtas för de anställda.

I propositionen slås vidare fast att försäkringskassan, ut- över det övergripande samordningsansvaret, har ansvar för att arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder kommer till stånd för personer som har en anställning eller annat för- värvsarbete medan Arbetsmarknadsmyndigheten har ansva- ret för personer som är arbetslösa och vänder sig till arbets- förmedlingen. Det konstateras också att sjukvårdshuvud- männens ansvar i rehabiliteringsarbetet följer av hälso- och sjukvårdslagen och kommunernas ansvar av socialtjänstla- gen.

I propositionen berörs inte vilket organ som har ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering av dem som saknar an- ställning men som inte vänder sig till arbetsförmedlingen. Inte heller klargörs där vilket organ som har ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering av personer som saknar anställning och som uppbär förtidspension eller sjukbidrag. För båda dessa grupper har riksdagen alltså inte lagt fast ansvarsfördelningen i den arbetslivsinriktade rehabilitering- en.

Med hänsyn till att försäkringskassan givits ett omfattande ansvar i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skulle kunna antas att kassans ansvar omfattar de två ovan nämnda grup- perna. I Riksförsäkringsverkets allmänna råd 1991 : 12 Reha- bilitering och rehabiliteringsersättning enligt lagen om all- män försäkring konstateras dock när det gäller ansvarsfrå- gorna att länsarbetsnämnden/arbetsförmedlingen har ett allmänt ansvar för att arbetsmarknadspolitiska åtgärder ställs

till förfogande för dem som är arbetslösa eller riskerar att bli arbetslösa. Här anges också att "personer med förtids- pension räknas alltid som arbetslösa". I detta sammanhang berörs inte frågorna om detta ansvar för länsarbetsnämn- den/arbetsförmedlingen är kopplat till om personen anmäler sig som arbetssökande eller ej.

Sammanfattningsvis kan alltså konstateras att det lagts fast att både arbetsgivaren och försäkringskassan har ett ansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering av personer som har anställning. För dem som saknar anställning och som som vänder sig till arbetsförmedlingen har Arbetsmarknadsmyn— digheten huvudansvaret. Arbetsmarknadsmyndigheten har också ett generellt ansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering för arbetslösa inkl. förtidspensionerade. I praktiken innebär detta dock att arbetsförmedlingen främst ägnar sig åt dem som själva tar kontakt med förmedlingen eller remitteras till denna av annat samhällsorgan.

Psykiskt störda har i stor utsträckning inte någon anställ— ning när besluten om förtidspension eller sjukbidrag aktuali- seras. Detta beror antingen på att de fått sjukdomen i så unga år att de inte hunnit etablera sig på arbetsmarknaden eller på att sjukdomen i sig har medfört att de inte kunnat få eller behålla ett arbete. Av den studie över beslut om för- tidspension och sjukbidrag som vi genomfört framgår bl.a. att hälften av samtliga beslut avsåg personer som vid be- slutstillfället inte hade någon anställning och var femte be- slut gällde personer som aldrig haft någon anställning.

Reformen har som framgått genomförts helt nyligen. Nå- gon klar bild av den praktiska tillämpningen finns därför inte i dag. Företrädare för de berörda organen har sålunda framhållit att de har en mycket oklar bild av ansvarsförhåll- andena i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen av de psy- kiskt störda som saknar anställning liksom för övriga sådana grupper.

Den starka fokuseringen på insatser till redan anställda personer i de reformer som genomförts innebär alltså att gruppen psykiskt störda till en betydande del riskerar att ställas utanför. Det bör också poängteras att de resurser som tillförts den arbetslivsinriktade rehabiliteringen praktiskt taget uteslutande har målinriktats till anställda. Det ligger i sakens natur att utvecklings- och förändringsresurser fokuse—

ras till de grupper som särskilt pekas ut i samband med omfattande reformer av den typ som arbetslinjen innebär. Enligt utredningens bedömning kan därför den ensidiga fokuseringen på att de nya och tillkommande resurserna skall riktas till anställda ge upphov till risker för att de grup— per som därmed ställs utanför, bl.a. de psykiskt störda, kommer att nedprioriteras och få sämre förutsättningar.

Konsekvensen av den ansvarsfördelning som nu gäller är alltså att försäkringskassan inte uppfattar sig ha något hu- vudansvar för att ta initiativ eller satsa sina resurser på dem som saknar anställning. Denna uppgift uppfattas i stället åligga arbetsmarknadsmyndigheten. Oklarheterna och svå- righeterna i denna uppgiftsfördelning utgörs dock bl.a. av att arbetsmarknadsmyndigheten inte har någon självständig möjlighet att identifiera de personer som har behov av en arbetslivsinriktad rehabilitering om dessa inte själva vänder sig till arbetsförmedlingen. Problemen med att identifiera de aktuella individerna illusteras tydligt i AMS-projektet Arbete åt unga handikappade där man, för att identifiera målgrup- pen, tvingades att genomföra en komplicerad urvalsprocedur där försäkringskassoma ändå kom att svara för det huvud- sakliga urvalet.

Något som kan lyftas fram är också att Arbetsmarknads- myndighetens uppdrag och kompetens i första hand är av- gränsad till rent arbetsmarknadspolitiska insatser. Detta oavsett att rehabiliteringen av förtidspensionerade och andra utan arbete ofta förutsätter att många olika insatser sätts in och att de samordnas, dvs. åtgärder som försäkringskassan med sitt bredare uppdrag bör vara bättre ägnad att svara för eftersom kassan bl.a. givits det övergripande ansvaret för samordningen av rehabiliteringen.

Försäkringskassan förfogar dessutom på egen hand över bredare underlag än andra organ för att göra olika bedöm- ningar om förutsättningar för rehabilitering. Det kan från sekretessynpunkt sättas i fråga om detär lämpligt att ytterli- gare ett organ, dvs. arbetsförmedlingen måste få tillgång till det underlag som behövs för att kunna göra en heltäckande bedömning av rehabiliteringsmöjligheterna och som alltså bl.a. innefattar det medicinska underlaget.

Det bör också framhållas att Arbetsmarknadsverket inte har några egentliga incitament för att utvidga sina insatser

till arbetshandikappade. Framför allt inte till grupper som kräver omfattande eller mer långsiktiga insatser för att de skall kunna komma ut i arbete. I synnerhet gäller detta un- der perioder med hög arbetslöshet när arbetsförmedlingen tenderar att prioritera insatser till personer som inte har några arbetshinder. Det gäller inte försäkringskassan, för vilken riksdagen angivit att det övergripande målet är en fortsatt sänkning av ohälsotalet och för vilken utvidgade rehabiliteringsinsatser till alla arbetshandikappade är en nödvändig förutsättning för att kunna uppfylla detta mål. Eftersom de psykiskt störda är en stor grupp kan därför en utvecklad rehabilitering vara ett viktigt medel för att uppnå detta mål och målet gäller oavsett vilken arbetsmarknads- situation som råder.

Ett förhållande som bör uppmärksammas i anslutning till dessa frågor om fördelning av ansvaret är också att de som saknar anställning eller som har mycket låga inkomster måste erhålla sjukbidrag som sin första ersättning från so- cialförsäkringen vid medicinska funktionshinder eftersom sjukpenningen är baserad på individens s.k. sjukpenning- grundade inkomst. De som har ingen eller låg sådan in- komst kan alltså inte klara sin grundläggande försörjning via socialförsäkringen på annat sätt än genom sjukbidrag eller förtidspension.

Enligt vår mening medför den nuvarande fördelningen av ansvar i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen betydande risker för att det stora antal psykiskt störda som saknar anställning hamnar mellan stolarna och därmed inte får del av rehabiliteringsresurserna på ett sätt som motsvarar deras behov. Motsvarande risk gäller också för övriga grupper som saknar anställning. Det kan medföra att den potential som kan finnas för en framgångsrik rehabilitering inte till- varatas. Ansvarsförhållandena i den arbetslivsinriktade reha- biliteringen bör därför göras tydligare. Ansvaret bör förde— las så att rehabiliteringsbehovet och förutsättningarna för rehabiliteringen blir avgörande för prioriteringen av insat— serna och inte som nu huruvida en person är anställd eller den form av ersättning från socialförsäkringen som individen uppbär.

Med hänsyn till den roll försäkringskassan har givits ge- nom de redan nu genomförda reformerna bör kassan ges

huvudansvar för att arbetslivsinriktad rehabilitering kommer tillstånd för personer som uppbär ersättningar från socialför- säkringen. Försäkringskassan har bl.a. incitamenten och det bästa egna underlaget för bedömning och planering. Att individen har sin försörjning genom socialförsäkringen är den bästa garantin för att individerna i behov av rehabilite- ring identifieras och motiveras till att delta i olika rehabilite- ringsåtgärder. En förändring i enlighet med vårt förslag kan ses som ett ytterligare steg i den offensiv mot onödiga lång- variga bidragsberoenden som arbetslinjen utgör.

Som tidigare angivits anser vi att en förutsättning för att psykiskt stördas behov skall kunna tillgodoses är att ett organ ges huvudansvaret för samordningen av insatserna kring den enskilde individen. Enligt vår bedömning är för- säkringkassan, om den ges ett tydligt ansvar, väl ägnad att vara detta samordnande organ för insatserna för de psykiskt störda som är föremål för en aktiv och arbetslivsinriktad rehabilitering. I proposition 1990/91:141 beskrivs den roll som försäkringskassan bör ha vad gäller sitt samordningsan- svar (3. 37). Härvid anför föredragande statsråd bl.a.: "Med ett aktivare rehabiliteringsarbete med arbetsplatsen som bas och rehabiliteringsersättning som verksamt hjälpmedel och med det nu föreslagna utvidgade ansvaret får kassan en mer aktiv och offensiv roll. Genom det övergripande samord- ningsansvaret kan försäkringskassan återta den uppgift som ombud för den försäkrade som kassorna historiskt haft. Ombudsmannafunktionen framstår som särskilt viktig mot bakgrund av andra uppgifter som kassan har fått sig ålagd, t.ex. uppgiften att snabbt sänka ohälsotalet. Enligt min upp- fattning är kassans långsiktiga uppgift att som ombud för den enskilde samordna rehabiliteringen av överordnad be- tydelse också för möjligheterna att uppnå önskat resultat när det gäller ohälsotalet. Det är genom positiv samverkan med de försäkrade kring frågor om rehabilitering som varaktiga resultat kan uppnås. På så sätt speglar en sänkning av ohäl- sotalet en ökad välfärd".

Enligt vår mening äger detta resonemang giltighet inte enbart för personer som har en arbetsplats utan kanske i än högre grad för dem som saknar arbete. Som vi visat i be- tänkandet Stöd och samordning kring psykiskt störda - ett kunskapsunderlag (SOU 1991:88), är avsaknaden av denna

ombudsmannaroll ett av de stora problemen i dagens system för service, stöd och vård till psykiskt störda. Om försäk- ringskassans ansvar förtydligas så att det entydigt framgår att bl.a. de psykiskt störda som saknar arbete skall omfattas av kassans insatser skapas förbättrade förutsättningar såväl för en framgångsrik rehabilitering som en förbättrad välfärd för både psykiskt störda och andra försäkrade med rehabili- teringsbehov som saknar anställning.

Vi vill dock erinra om att många psykiskt störda behöver en förberedande sysselsättning för att det över huvud taget skall vara möjligt att påbörja processen mot att komma ut i arbetslivet. Handikapputredningen har i sitt betänkande Handikapp Välfärd Rättvisa föreslagit att de personer som omfattas av LSS skall ha en rätt till sysselsättning, se avsnitt 6.3 och 7.4. Vi vill här framhålla att denna rätt är ett myck- et viktigt led i de insatser som kan ge förutsättningar för rehabilitering och ett arbete.

Det förtydligande av försäkringskassans roll i rehabilite- ringen som vi här lämnat förslag om innebär inte att an- svars- och uppgiftsfördelningen i övrigt skall förändras inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Det ansvar som arbetsgivarna har givits för att den anställdes rehabiliterings- behov klarläggs och för att erfoderliga rehabiliteringsåtgär- der vidtas är självfallet grundläggande också för psykiskt störda. Att Arbetsmarknadsverket inte bör ha huvudansvaret för att rehabiliteringsåtgärder kommer tillstånd för arbets- lösa personer som uppbär ersättningar från socialförsäkring- en innebär inte någon inskränkning av verkets ansvar för insatser till psykiskt störda eller till andra grupper. Tvärtom förutsätter vi att Arbetsmarknadsverket även fortsättningsvis skall bedriva det arbete som man hittills svarat för. Arbets- marknadsverket skall självfallet ta sig an de som är arbets- sökande även om de uppbär ersättning från socialförsäkring- en. I sammanhanget vill vi också framhålla att Arbetsmark- nadsverket och Samhall svarar för rehabiliteringsinsatser som i ett internationellt perspektiv är av mycket hög kvalitet och att vi i våra förslag utgår från den förutsättningen att dessa skall kunna fortsätta att vidareutvecklas. Inom Arbets- marknadsverket pågår en utbyggnad av den s.k. AMI-Szpa- organisationen. Enligt utredningens mening är denna ut— byggnad motiverad och AMI-Szpa bör kunna utgöra en

resurs för utveckling av rehabiliteringsinsatsema till psykiskt störda.

6.4.3. Ytterligare medel för köp av rehabiliteringstjänser till bl.a. psykiskt störda

Som ett led i att effektivisera rehabiliteringen har försäk- ringskassan sedan den 1 juli 1990 möjlighet att köpa yrkes- inriktade rehabiliteringstjänster till ett belopp motsvarande 500 mkr. För budgetåret 1992/93 har regeringen föreslagit att beloppet räknas upp till 700 mkr.

Riksförsäkringsverket har i en rapport redovisat riktlinjer för köp av rehabiliteringstjänster (RFV anser 1990:5, Sär- skild rapport till regeringen om ohälsan och insatser mot den). I rapporten anges att försäkringskassan genom möjlig- heten att köpa tjänster får en mer aktiv och pådrivande roll. RFV betonar dock att fördelningen av uppgifter mellan olika samhällsorgan i princip ligger fast oavsett att kassan ges möjlighet att köpa vissa tjänster och det anförs att det "i de fall en yrkesinriktad rehabiliteringsåtgärd bedöms nödvändig men inte bekostas av arbetsgivaren eller annan aktör kan försäkringskassan betala åtgärden". Det framhålls vidare i rapporten att kassans ansvar för finansiering av de yrkesin- riktade åtgärderna i första hand omfattar dem som har en anställning och att de åtgärder kassan vidtar bör vara sådana som bedöms vara direkt erforderliga för att återföra den försäkrade i arbete. I enlighet med proposition 1989/90:62 anges också att kassan kan köpa rehabiliteringstjänster av t.ex AMI och AMU-gruppen, men även av andra organisa- tioner, exempelvis rygginstituten. Som säljare nämns också Samhall. Däremot skall i princip inte rent medicinska åt- gärder köpas på detta sätt av försäkringskassan.

I anslutning till AMI har en särskild organisation, Arbets- livstjänster, inrättats för försäljning av tjänster. RFV har av regeringen givits i uppdrag att redovisa användningen av dessa medel och uppdraget har redovisats i en rapport, RFV anser 199l:l9, Rapport om rehabiliteringsarbetet under budgetåret 1990/91. Av redovisningen framgår att verksam- heten befann sig i ett uppbyggnadsskede. Bl.a. på grund av att interna rutiner inte hunnit utvecklas hade drygt hälften av

de tilldelade medlen inte tagits i anspråk.

Det av riksdagen angivna målet om att minska ohälsotalet med 2 dagar hade inte kunnat uppnås, minskningen begrän- sade sig till ca 1 dag. Minskningen gällde som helhet sjuk- penningdelen av ohälsotalet och de fleråriga förtidspensio- nema/sjukbidragen som utgör den andra delen av ohälsotalet hade fortsatt att öka. Försäkringskassoma rapporterade all- mänt om att de varit nöjda med de tjänster/åtgärder man kunnat upphandla. Vissa kortsiktiga effekter hade kunnat noteras men på grund av den korta uppföljningstiden ansågs det svårt att vid det tillfället bedöma de långsiktiga effekter- na. Psykiatriutredningen har i sin studie över beslut om för- tidspensioner och sjukbidrag kartlagt förekomsten av köp av tjänster till psykiskt störda personer för vilka beslut om förtidspension eller sjukbidrag fattades under oktober och november 1991. Förutsatt att dessa månader är representati— va för hela det aktuella budgetåret köpte försäkringskassan tjänster till sådana personer för 3,5 mkr. Detta motsvarar drygt 1 % av de medel som utnyttjades för köp av rehabili- teringstjänster under den aktuella perioden. Det bör dock betonas att vissa tjänster också kan ha köpts till långtids— sjukskrivna med psykiatriska diagnoser. I sammanhanget bör vidare framhållas att försäkringskassan i utredningens studie redovisat att det förekommer långa väntetider för rehabiliteringsåtgärder som kassan föreslagit - framför allt när det gäller de yrkesinriktade åtgärderna — samt att de intygsskrivande läkarna har framhållit långa väntetider och brist på resurser som stora problem vid rehabiliteringen av psykiskt störda.

Enligt vår bedömning ger försäkringskassans möjligheter att köpa tjänster goda förutsättningar att fylla en vidgad roll i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen med ett reellt inne- håll och att bedriva rehabiliteringen effektivt. Detta gäller framför allt samordningen av olika insatser. Vi kan dock konstatera att de nya möjligheterna, som köp av tjänster erbjuder, av allt att döma hittills endast i liten utsträckning kommit psykiskt störda tillgodo.

Mot den ovan beskrivna bakgrunden samt med hänsyn till den ytterligare utvidgning av försäkringskassans roll som föreslagits i föregående avsnitt förslår vi att ytterligare me-

del avsätts till försäkringskassoma för köp av rehabilite- ringstjänster riktade bl.a. till psykiskt störda.

De nya resurserna bör i princip användas på samma sätt som de resurser försäkringskassan redan förfogar över för köp av rehabiliteringstjänster. Vi vill dock betona vikten av att medlen skall kunna användas för att utveckla nya och alternativa former för en arbetslivsinriktad rehabilitering, exempelvis anpassad till de psykiskt stördas särskilda behov och förutsättningar. Resurserna skall bl.a. därför inte låsas till offentliga organs och myndigheters verksamheter utan skall kunna finansiera köp av tjänster från frivilligorganisa- tioner och motsvarande. Vidare bör kommunerna kunna vara en viktig producent av tjänster bl.a. i anslutning till de verksamheter för sysselsättning m.m. som kan byggas upp som en följd av de förslag vi redovisat i 6.3.

Åtgärderna bör vara arbetsinriktade och syfta till att den försäkrade skall erhålla ett förvärvsarbete och komma ur sitt beroende av bidrag från socialförsäkringen. Något villkor att de köpta tjänsterna skall kunna leda till att målet uppnås på kort sikt skall inte ställas upp. Kassan skall också ha möjlig- het att köpa tjänster för individer som kan förväntas få ett förvärvsarbete först på något längre sikt.

Genom att försäkringskassan får ett huvudansvar för ar- betslivsinriktade rehabiliteringsinsatser även för försäkrade som saknar anställning och för detta får ytterligare medel för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster bör utrymme kunna tillskapas inom AMS:s anslagsfinansierade verksamheter. Detta utrymme bör skapa goda förutsättningar för olika aktörer, såsom AMI, AMU och Samhall att vida- reutveckla rehabiliterings- och utbildningsinsatser till psy- kiskt störda. Regeringen bör i ett samlat perspektiv, närmast i samarbete mellan Arbetsmarknads- och Socialdepartemen- ten, följa utvecklingen av den arbetslivsinriktade rehabilite- ringen för att fortlöpande bedöma det totala behovet av re- surser för arbetslivsinriktad rehabilitering.

6.4.4. Särskilda medel för utveckling av den psykiatriska rehabiliteringen

I enlighet med proposition 1990/91:51 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. har en särskild ersättning

avsatts till sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. år 1991 för att öka resurserna för rehabiliterings - och behandlingsinsatser. Syftet är att minska väntetiderna i den medicinska rehabilite- ringen. År 1991 var ersättningen 400 mkr och har för år 1992 ökats till 485 mkr. Ersättningen är baserad på de över- enskommelser som träffas mellan staten och Landstingför- bundet om statens ersättningar till sjukvårdshuvudmännen. Ersättningarna fördelas med utgångspunkt bl.a. i de regiona- la variationerna i ohälsotalet.

Syftet med ersättningarna är som nyss angivits att minska väntetiderna i den medicinska delen av rehabiliteringen och att flaskhalsar för rehabilitering/behandlingsarbete reduceras eller tas bort. Användningen av medlen skall inriktas mot sådana åtgärder som kan innebära att människor snabbare återförs till arbetslivet eller till ett aktivt liv i övrigt.

Försäkringskassan och sjukvårdshuvudmännen skall träffa överenskommelser om vilka verksamheter som medlen skall användas för. Försäkringskassan svarar för utbetalning av medlen sedan överenskommelser träffats.

Det anges i den nämnda propositionen att "målsättningen är att den satsning som nu görs medför att ohälsotalet sänks så att det leder till att utbetalningarna från socialförsäkringen reduceras med ett belopp vilket minst motsvarar storleken av de särskilda medel som lämnas som bidrag till sjukvår- den".

Enligt vår mening är den särskilda ersättningen till sjuk- vårdshuvudmännen en bra modell för att åstadkomma en ut- byggnad och samordning av de insatser som sjukvårdshu— vudmännen skall svara för i anslutning till rehabiliteringen. Vi föreslår därför att systemet byggs ut med inriktning till rehabilitering av psykiskt störda, genom att särskilda medel avsätts för detta ändamål.

Som tidigare framhållits är en långtgående samordning av alla rehabiliteringsinsatser nödvändigt för en effektiv rehabi- litering av personer med psykiska störningar. Ett organ bör ges ett tydligt ansvar för denna samordning. Till utredning- en har i olika sammanhang framförts att det, för att utveckla rehabiliteringen av psykiskt störda, finns behov av att skapa en ny organisation eller struktur för olika berörda aktörer. Tänkbara sådana organisationsformer är särskilda regionala stiftelser eller motsvarande för en samordnad rehabilitering

av psykiskt störda där olika verksamhets- och ansvarsom— råden integreras i en och samma verksamhet.

Dessa frågor avgörs gemensamt av huvudmännen och enligt vår mening är det angeläget att förutsättningar kan ges för att skapa sådana integrerade verksamheter. De förslag som tidigare lämnats om att försäkringskassan skall ges ett vidgat ansvar för rehabilitering och att kassorna ges ökade möjligheter att köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringstjäns- ter ger sådana förutsättningar vad gäller de direkt arbetsin- riktade delarna av rehabiliteringen till psykiskt störda. Den psykiatriska rehabiliteringen svarar dock för en central del av vad som också måste ingå i en sådan samordnad rehabili- tering.

Frågan om de hur en samordnad rehabiliteringsverksamhet kan byggas upp beslutas regionalt/lokalt i en samverkan mellan berörda organ. En utbyggnad av systemet med sär- skild ersättning för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården bör enligt vår mening skapa goda förutsättningar för att överenskommelser om samord- nade verksamheter kan träffas som innefattar de resurser och den kompetens som den psykiatriska organisationen förfogar över för rehabilitering av psykiskt störda.

Utöver att skapa förutsättningar för att lokalt bygga upp samordnade verksamheter bör en utbyggnad av systemet kunna innebära att försäkringskassan allmänt ges möjligheter att i överläggningar verka för att den psykiatriska rehabilite- ringen vidareutvecklas och i övrigt ges en inriktning som motsvarar behoven. En utbyggnad av systemet bör alltså kunna ge en bättre överenstämmelse mellan prioriteringarna inom den arbetslivsinriktade och den psykiatriska rehabilite- ringen.

Som tidigare framhållits drabbar de psykiska störningarna i större utsträckning än andra medicinska funktionshinder människor i yrkesaktiv ålder. Detta innebär bl.a. att psykiat- rin avsätter en betydligt större andel av sina resurser än andra medicinska verksamhetsområden till insatser för per— soner i arbetsför ålder, dvs. verksamheter som kan och bör ha en nära koppling till en rehabilitering med ett bredare syfte än att enbart påverka den medicinska funktionsned- sättningen.

Mot denna bakgrund föreslår vi att den särskilda ersätt-

ningen för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom hälso— och sjukvården ökas från och med år 1994. Regering- en bör ta upp frågorna om denna ersättning i de förhand- lingar om statens ersättningar till sjukvårdshuvudmännen som kommer att föras för det aktuella året.

Ersättningen till resp. huvudman bör grunda sig på ut- över befolkning den regionala fördelningen av förtidspen- sionerade och sjukbidragstagare med psykiatri ska förstadiag- noser som grund.

Utbetalningen av den föreslagna ersättningen bör följa samma grunder som den nuvarande ersättningen. Regering— en bör dock anvisa att den tillkommande ersättningen skall avse främst psykiatrisk verksamhet. I detta sammanhang bör dock begreppet psykiatrisk verksamhet ges en vid definition för att ge huvudmännen stor frihet att själva avgöra vilka verksamheter de skall träffa överenskommelser om. En sär- skild ersättning för rehabilitering bör främst ses som en väg att uppnå en effektivisering och en bättre samordning av befintliga verksamheter för rehabilitering.

För de sjukvårdshuvudmän som infört de s.k. köp-säljsys- temen med skilda beställar- och utförarorganisationer är den här föreslagna ersättningen närmast att betrakta som en komplettering av beställarfunktionen. Försäkringskassan bör alltså svara för denna del av beställarfunktionen i relation till den psykiatriska verksamheten.

6.4.5. Kompetensutveckling inom försäkringskassoma

Riksförsäkringsverket (RFV) har i sin senaste anslagsfram- ställning konstaterat att ett fullföljande av de nya uppgifter som ålagts försäkringskassan vad gäller bl.a. rehabilitering- en ställer krav på en betydande kompetensutveckling och förnyelse av kassans arbetssätt. RFV genomför också ett brett upplagt program för kompetensutveckling. Resurser för detta program har till viss del frigjorts genom de regel- förändringar i socialförsäkringen som beslutats under senare år. I budgetpropositionen föreslås att försäkringskassoma tillförs 30 mkr för kompetensutveckling.

De förslag till en ytterligare utvidgad roll för försäkrings— kassan i rehabiliteringen som utredningen här lämnar ställer

utomordentligt stora krav på kassorna om den skall kunna fyllas med ett reellt innehåll. Ombudsmannarollen är tillsam— mans med planerings- och samordningsansvaret samt be- ställarfunktionen mycket omfattande uppgifter som kan få avgörande betydelse för hur tillgängliga resurser kan an- vändas och därmed för psykiskt stördas välfärd.

Förutsättningar för att de av oss föreslagna reformerna skall få avsedd effekt är att försäkringskassan ges tillräckliga resurser och att den får tillgång till den kompetens som är nödvändig i rehabiliteringsarbetet. Vår bedömning är att båda dessa förutsättningar saknas i dag.

Genomförandet av våra förslag ställer alltså krav på ett betydande förändrings- och utvecklingsarbete inom försäk— ringskassan. Vi har inte närmare kunnat analysera resursbe- hoven eller behovet av kompetensutveckling inom kassorna. Vi föreslår därför att Regeringen ger Riksförsäkringsverket i uppdrag att närmare analysera dessa frågor och till rege- ringen redovisa vilka resursbehov som kan föreligga med anledning av våra förslag.

På sikt bör försälqingskassan genom internt förändringsar- bete kunna skapa förutsättningar för att den självständigt skall kunna fullgöra de uppgifter som inryms i de förslag vi här fört fram. I sammanhanget vill vi betona att anslaget till försäkringskassoma måste beräknas med hänsyn tagen till de utvidgade uppgifter som ett genomförande av våra förslag skulle innebära. Psykiatriutredningen vill dock framhålla att försäkringskassan knappast kan förväntas kunna fullgöra sin utvidgade uppgifter på ett tillräckligt kraftfullt sätt förrän om några år även om ett internt förändringsarbete snabbt påbörjas.

Psykiatriutredningen föreslår mot denna bakgrund att för- säkringskassan ges möjlighet att upphandla nödvändig kom— pletterande kompetens under en inledande femårsperiod — för de medel som ställs till förfogande för köp av rehabilite- ringstjänster, se avsnitt 6.4.3. Bl.a. bör psykiatrisk kompe- tens kunna upphandlas men även annan kompetens bör kun- na köpas.

6.4.6. Rehabiliteringsbidrag — en ny form för ersättning i socialförsäkringen

Med utgångspunkt i förslag som rehabiliteringsberedningen redovisade i betänkandet Tidig och samordnad rehabilitering (SOU l988:4l) har riksdagen beslutat om en ny form av er- sättning från socialförsäkringen och som regleras av be- stämmelser i lagen om allmän försäkring. Regeringens för- slag till riksdagen presenterades i proposition 1990/91:141 Rehabilitering och rehabiliteringsersättning och Socialför- säkringsutskottet behandlade frågorna i betänkandet 1990/91:SfU 16. Förändringarna trädde i kraft den 1 januari 1992.

Innebörden av reformen är att den som deltar i arbetslivs- inriktad rehabilitering numera erhåller rehabiliteringsersätt- ning i stället för sjukpenning. Denna ersättning består av två delar, rehabiliteringspenning och särskilt bidrag. Hel rehabi- literingspenning utgör 100 % av den sjukpenninggrundande inkomsten och det särskilda bidraget skall täcka kostnader som kan uppstå när individen deltar i rehabiliteringen. En- ligt socialförsäkringsutskottet skall inriktningen för dem som erhåller rehabiliteringsersättning vara att en försäkrad skall ha återfått sin arbetsförmåga inom ett år och atti vart fall en eventuell utbildning som den försäkrade genomgår skall vara avslutad inom denna tid. Rehabiliteringsersättning kan inte uppbäras under tid den försäkrade genomgår enbart medi- cinsk behandling eller medicinsk rehabilitering om denna inte är kortvarig. Personer med förtidspension och sjukbi- drag kan erhålla rehabiliteringsersättning. Detta anges dock inte i lagtextema, och ersättningens allmänna utformning markerar att den skall vara en ersättning som utgår i stället för sjukpenning för de personer som har rätt till sådan och som deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering.

Rehabiliteringsberedningen behandlade också bl.a. frågor om utformningen av ersättningarna till unga handikappade. I syfte att förtidspensionering i de lägre åldrarna skall und- vikas föreslog rehabiliteringsberedningen att förtidspension/- sjukbidrag endast skall kunna utgå till personer äldre än 25 år om inte synnerliga skäl föreligger i det enskilda fallet De berörda ungdomarna skulle i stället, enligt beredningens förslag, uppbära rehabiliteringsersättning om de deltar i rehabiliteringsåtgärder. Ersättningen skulle enligt förslaget

motsvara den avtalsenliga lönen under den tid den unga handikappade yrkestränar. Vid remissbehandlingen riktades invändningar mot förslaget och regeringen framhåller i den nämnda propositionen att det är tekniskt komplicerat att genomföra. Den dåvarande regeringen aviserade att den hade för avsikt att återkomma till riksdagen med förslag om ersättningar till unga handikappade.

Även Handikapputredningen behandlar frågor om ersätt- ningar till unga handikappade. I sitt betänkande Handikapp Välfärd Rättvisa (SOU 1991:46) betonar utredningen att det är mycket angeläget att undvika förtidspensionering av unga handikappade. Handikapputredningen menar att det en ovill- korlig lägsta åldersgräns på 25 år för rätt till förtidspen- sion/sjukbidrag bör införas och anför att rehabiliteringsbe- redningens förslag bör kunna ligga till grund för ett nytt ersättningssystem.

Psykiatriutredningen kan konstatera att införandet av reha- biliteringsersättning är utomordentligt positivt. För de grup- per av psykiskt funktionshindrade som kan få denna ersätt— ning bör den kunna erbjuda förbättrade möjligheter till aktiv rehabilitering.

När det gäller de personer som inte har någon sjukpenning eller låg sådan och som alltså i första hand kan uppbära sjukbidrag eller förtidspension finns dock starka skäl att genomföra förändringar i ersättningssystemet med hänsyn särskilt till bl.a. de unga handikappade med psykiska stör- ningar.

Som framgått är psykiska störningar den viktigaste medi- cinska orsaken till att människor slås ut tidigt i livet. De brister som nuvarande regler i socialförsäkringen har vad gäller unga handikappade är alltså särskilt påtagliga för psykiskt störda. År 1990 svarade de psykiska störningarna för 41 % av alla nya förtidspensioner som beviljades perso- ner yngre än 35 år. Undantas olika medfödda funktionshin- der är denna andel närmare 50 % varvid bör noteras att psykosdiagnoser endast ligger till grund för en tredjedel av dessa. Ungefär två tredjedelar av de unga psykiskt störda som pensioneras får alltså sin pension med en neurosdiagnos som huvudsaklig medicinsk grund.

Psykiskt störda utgör alltså en dominerande grupp bland dem som erhåller förtidspension eller sjukbidrag under den

period i livet när personligheten formas. För personer som tidigt i livet drabbas av svåra funktionshinder men vilkas funktionshinder inte bör ses som bestående, måste särskilda krav ställas på utformningen av stödet. Det är särskilt viktigt att dessa individers personlighet inte formas utifrån att de har ett handikapp. Insatserna måste alltså utformas så att individen inte går in i en sjukroll eller betraktar funktions- hindret som permanent. Det långsiktiga målet om rehabilite- ring och om möjligheten att leva ett liv som andra måste sättas i centrum.

De nuvarande systemet med att förtidspension och sjuk- bidrag regelmässigt beviljas till unga människor med bl.a. neurosdiagnoser som grund kan knappast sägs uppfylla de krav som nyss angetts. Bristerna understryks av att de per- soner som inte haft något arbete eller som har en låg sjuk— penninggrundande inkomst får sjukpension utan någon före- gående längre sjukskrivningsperiod. Detta beror på att sjuk- penningen är baserad på den tidigare inkomsten. Om denna är alltför låg måste sjukbidrag beviljas för att individen skall kunna att klara sig på sin ersättning.

Mot den beskrivna bakgrunden anser vi att det skall in- föras ett nytt bidrag i socialförsäkringen så att, i första hand, unga personer kan erhålla en ersättning som bättre än de nuvarande korresponderar med vad som är målet för de insatser som riktas till individen. Vårt förslag är att en ny ersättning införs som komplement till sjukbidrag och förtids- pension, särskilt riktad till unga personer som bör delta i rehabilitering och som inte uppbär sjukpenning. Ersättning- en bör benämnas rehabiliteringsbidrag och utgå med samma belopp som de nuvarande sjukbidragen och förtidspensio— nema. Vidare bör den berättiga till särskilt bidrag för de kostnader som kan uppstå när den försäkrade deltar i rehabi— litering. Ersättningen bör i första ges till försäkrade som deltar i någon form av arbetslivsinriktad rehabilitering eller i verksamhet som förbereder sådan rehabilitering oavsett vilken inriktning denna har. Ersättningen bör alltså inte utgå enbart till försäkrade som deltar i arbetslivsinriktad rehabili- tering utan även till de som genomgår medicinsk eller social rehabilitering inkl. t.ex. utbildning om denna kan anses förbereda en arbetslivsinriktad rehabilitering.

Rätten till rehabiliteringsbidrag bör införas i 22 kap. 1

lagen om allmän försäkring (AFL). För dem som uppbär rehabiliteringsbidrag bör försäkringskassan sålunda ha an- svar för en individuell planering av rehabilitering och övriga insatser. Vidare bör kassan löpande tillse att behovsbedöm- ningar görs och att insatserna kring den enskilde samordnas om inte annat organ svarar för detta. Försäkringskassan bör alltså ha ett allmänt ansvar för insatserna i enlighet med vad som regleras i tillämpliga delar av 22 kap. AFL. Den för- eslagna nya ersättningen kan därmed ses som ett led i det av oss föreslagna utvidgade eller förtydligade ansvaret för försäkringskassan för personer som saknar anställning, se avsnitt 6.4.2.

Rehabiliteringsbidrag bör kunna utgå till alla försäkrade. De unga försäkrade med funktionshinder som inte är sjuk- skrivna eller erhåller rehabiliteringspenning bör som första- handsaltemativ erbjudas rehabiliteringsbidrag. Psykiatriut- redningen kan inte avgöra om det är lämpligt att införa ett ovillkorligt krav på att den föreslagna ersättningen skall tillämpas i stället för sjukbidrag eller förtidspension upp till någon viss ålder. Vår allmänna bedömning är dock att sjuk- bidrag eller förtidspension inte annat än i undantagsfall bör beviljas för personer som är yngre än 35 år.

Någon definitiv tidsgräns för hur länge rehabiliteringsbi- drag normalt skall kunna utgå bör inte sättas. Som tidigare framgått är det vanligt att rehabiliteringen av psykiskt störda måste ses i ett långsiktigt perspektiv där den traditionella stegvisa modellen för rehabilitering inte kan tillämpas. Det är alltså vanligt förekommande att individen måste avbryta en pågående arbetslivsinriktad rehabilitering och under kor- tare eller längre tid återgå till t.ex. en psykiatrisk rehabilite- ring. Att rehabiliteringsersättningen i dess nuvarande form i princip är begränsad till ett år samt att den inte kan utgå vid enbart medicinsk rehabilitering eller behandling, kan därför vara en betydande komplikation eftersom den försäkrade då måste övergå till sjukbidrag trots att rehabiliteringen inte är avslutad. Den beskrivna komplikationen gäller i särskilt hög grad för psykiskt störda, men har också allmänt påtalats när det gäller rehabiliteringsersättningens utformning. Den här föreslagna nya formen för ersättning bör kunna göra över- gången från en kortsiktig till en mer långsiktigt inriktad rehabilitering mindre dramatisk i individens perspektiv.

6.4.7. Finansiering av vissa arbeten för arbetshandikappade

Ett primärt syfte med våra förslag är att få till stånd sådana samband mellan olika verksamheter att de samlade insatser- na blir så effektiva som möjligt. Det kanske största problem- området som vi påvisat med anknytning till rehabiliteringen gäller svårigheterna att i dag kunna erbjuda psykiskt störda någon form av arbete efter rehabilitering.

Svårigheterna för psykiskt störda att efter rehabilitering få ett arbete som är anpassat efter deras förutsättningar och behov är det kanske enskilt största problemområdet som lyfts fram i våra kartläggningar. Av vår studie över beslut om förtidspension och sjukbidrag framgår bl.a. att de in- tygsskrivande läkarna anser att dessa svårigheter är en av de viktigaste orsakerna till att de föreslagit förtidspension eller sjukbidrag i stället för fortsatta rehabiliteringsinsatser. De framhåller att nuvarande former för särskilda anställningar ofta ställer alltför höga krav på funktionsförmågan och att de tillgängliga arbetsplatserna eller arbetsuppgiftema inte är lämpliga för stora grupper av psykiskt störda. Både i den nämnda studien och i andra sammanhang har framförts att det avgörande steget i den s.k. rehabiliteringstrappan som steget ut till ett arbete innebär ofta blir ett totalt misslyckan- de som medför att de funktionsförbättringar som uppnåtts spolieras.

Det kan också framhållas att den ökade vikt som lagts vid arbetsgivarnas ansvar för de korta sjukfallen, rehabilitering m.m. kan innebära en risk för att de beskrivna problemen ytterligare kommer att förvärras. Benägenheten att anställa arbetshandikappade, reguljärt eller med lönebidrag, kan an- tas minska eftersom arbetsgivarna nu fått ett ökat kostnads- ansvar vid sjukdom och rehabilitering. Ambitionerna att effektivisera och utveckla arbetsmarknadsinsatsema till ar- betshandikappade samt att skapa starkare incitament för ar- betsgivarna att förbättra arbetsmiljö och tidig rehabilitering kan alltså ge en ökad risk för att vissa grupper aldrig får en möjlighet att över huvud taget etablera en kontakt med ar- betsmarknaden. Psykiskt störda är bland dem som löper denna risk.

Vi anser att den nuvarande inriktningen av de arbetsmark- nadspolitiska insatserna till arbetshandikappade är väl moti-

verad för de grupper som kan tillgodogöra sig dessa insat- ser, bl.a. de psykiskt störda som i dag får del av dem. Vi vill betona att en fortsatt utveckling av dessa och andra insatser är utomordentligt viktig för att bereda fler arbets- handikappade förutsättningar att komma ut på den reguljära arbetsmarknaden. Samtidigt finns emmellertid behov av att komplettera de nuvarande insatserna på ett sådant sätt att de grupper som i dag inte kan erbjudas ett arbete som är an- passat efter deras förutsättningar, ges vidgade möjligheter att beredas plats på arbetsmarknaden. Enligt vår mening bör ett ytterligare steg i åtgärderna tillskapas som underlättar övergången från den grundläggande rehabiliteringen till de arbetsmarknadspolitiska insatserna för dem som vill ha ett arbete men som i dag inte kan erbjudas ett sådant. Behovet av ett sådant steg har bl.a. framhållits i en skrivelse från AMS till Psykiatriutredningen.

Enligt vår uppfattning kan ett sådant steg underlättas av ett sammanhållet system för finansiering och planering, som innefattar såväl kontantersättningar som rehabilitering och vissa former av arbetsmarknadsinsatser för funktionshindra- de/arbetshandikappade. Genom de reformer som genom— förts inom ramen för arbetslinjen finns nu ett sådant sam— manhållet system för kontantersättningar och rehabilitering. Våra tidigare redovisade förslag bygger vidare på det. Där- emot finns inget utvecklat samband mellan dessa verksam- heter och de mer renodlat arbetsmarknadsinriktade insatser- na till arbetshandikappade. De arbetsmarknadspolitiska in- satserna planeras i stället i särskild ordning och styrs genom den budget och de regler som regering och riksdag med- delar.

Idealt är enligt vår analys att ett och samma organ på det lokala planet gör awägningen av hur resurserna skall förde- las mellan kontantersättningar, rehabilitering och vissa är- betsmarknadsinsatser. Dessa olika åtgärder för individen måste samordnas. Reglerna för hur resurserna kan användas bör ge utrymme för en flexibel resursanvändning som kan anpassas till den enskildes behov och förutsättningar. En väg att uppnå en optimal användning och fördelning av tillgäng— liga resurser i relation till den funktionshindrades behov ligger i att ett organ kan göra de samlade bedömningarna av vilken insats som skall sättas in vid varje tidpunkt. För att

kunna garantera att resurserna används effektivt bör detta organ också få klara direktiv om att effektivisera de totala insatserna.

Utredningen anser att de problem som påvisats när det gäller bristande tillgång till arbeten som är anpassade till psykiskt stördas förutsättningar och den samtidiga omfattan- de förtidspensioneringen av unga med psykiatriska diagnoser tydligt illustrerar att vi i dag har ett systemfel som gynnar passiva kontantutbetalningar i stället för sådana aktiva insat- ser som att erbjuda ett arbete. Den genomsnittliga årliga kostnaden för kontantutbetalning till en person som uppbär sjukbidrag eller förtidspension uppgår i dag till drygt 80 000 kr. För en arbetsplats inom Samhall är den årliga kostnaden ca 120 000 kr och den årliga kostnaden i statsbudgeten för en lönebidragsanställning uppgår till ca 100 000 kr. I rela- tion till nuvarande former för särskilda anställningar för arbetshandikappade ger alltså en sådan anställning en årlig merkostnad om 20 000—40 000 kr. Merkostnaden för att kunna erbjuda exempelvis 10 000 ytterligare personer ett arbete uppgår alltså till ca 300 mkr, vilket kan ställas i rela- tion till att de totala kostnaderna för förtidspensioner och sjukbidrag uppgår till drygt 32 000 mkr.

Mot bakgrund av de följder som avsaknaden av ett arbete får för de psykiskt störda gör dock utredningen den bedöm- ningen att den nuvarande obalansen i resursfördelningen ger upphov till totalt sett avsevärt större kostnader på sikt. Att många som genomgått en omfattande rehabilitering i dag inte kan erbjudas något arbete på grund av att ett anpassat arbete saknas, innebär i sig en förstöring av rehabiliterings- resurser. Det kan leda till uppgivenhet och demoralisering inom rehabiliteringsverksamhetema.

Vår slutsats är alltså att ett samlat system för finansiering av kontantersättningar, rehabilitering och vissa särskilda arbeten för arbetshandikappade är en väg att skapa bättre förutsättningar för grupper som i dag inte kan erbjudas ett arbete. Mot bakgrund av de allmänna förändringarna mot att försäkringskassan, utöver kontantersättningar, också gjorts ansvarig för rehabiliteringen leder vår analys till att försäk- ringskassan är det organ som har de bästa förutsättningarna att göra en samlad bedömning av vilka åtgärder som bör vidtas för att minska funktionshindrades beroende av bidrag.

Genom förändringarna av försäkringskassans roll kan man räkna med att kassan successivt får en ökad kompetens när det gäller steget mellan rehabilitering och arbete. Vi föror- dar således att det prövas om försäkringskassan bör ha till- gång till ett anslag för att upphandla särskilda arbetsplatser till funktionshindrade vid sidan av de anslag kassan nu för- fogar över för köp av rehabiliteringstjänster.

Försäkringskassomas anslag för detta ändamål bör vara konstruerat så att det kan ske en samlad planering och prio- ritering mellan dessa medel och de som utbetalas till kon- tantersättningar och för köp av rehabiliteringstjänster. För- säkringskassan bör således via egna medel kunna upphandla både rehabiliteringstjänster och olika former av särskilda arbetsplatser för funktionshindrade och därmed samordna insatserna för de enskilda personerna.

Ett sådant system skulle medföra att Arbetsmarknadsverket och Samhall kan koncentrera sina insatser till att, med egna medel, arbeta med arbetsmarknadspolitiska åtgärder till personer med något mindre uttalade arbetshandikapp och där åtgärderna direkt syftar till att föra ut arbetshandikappade till den reguljära arbetsmarknaden. Försäkringskassan kan å sin sida ansvara för vissa arbetsmarknadspolitiska insatser till arbetshandikappade som efter en längre grundläggande rehabilitering tar de första stegen ut i arbetslivet och för sådana åtgärder där särskilt höga krav måste ställas på att insatserna samordnas och behovsanpassas. Det bör dock betonas att utredningen förutsätter att Arbetsmarknadsverket och Samhall bör vara organ som kan svara för att producera de tjänster försäkringskassoma förutsätts köpa, inkl. vägled- ningstjänster. Detta i likhet med vad som i dag gäller för de nuvarande s.k. arbetslivstjänstema inom Arbetsmarknads- verket. Ett viktigt syfte med den beskrivna förändringen är dock att vidga möjligheterna också för andra än nuvarande producenter att förmedla tjänster inom området. Inom vissa kommuner finns redan i dag särskilda verksamheter med denna inriktning och som skulle kunna vidareutvecklas ge- nom det beskrivna systemet. Men även frivilligorganisatio- ner, privata företag m.m. kan sannolikt vara aktuella som producenter av de tjänster som försäkringskassan skulle kunna upphandla genom detta anslag.

Ett skäl till att genomföra en förändring i enlighet med vad

som skisserats är också att prioriteringen av insatserna till arbetshandikappade därmed skulle kunna bli mer oberoende av arbetsmarknadsläget i stort. Under en högkonjunktur med arbetskraftsbrist har Arbetsmarknadsverket goda möjligheter att prioritera insatser till arbetshandikappde. I lägen med hög arbetslöshet är det naturligt att förutsättningarna att ge insatser till arbetssökanden med svårare arbetshandikapp är sämre. Ett uttryck för detta är bl.a. att antalet kvarstående arbetssökande med handikappkod ökar kraftigt vid konjunk- turförsämringar. Ett system skapas som innebär att Arbets- marknadsverket och andra organ på området arbetar på upp- dragsbasis där de medel man förfogar över för dessa ända— mål står i relation till vilka åtgärder som genomförs, effek- ten av dem m.m. Det kan innebära att insatserna till perso- ner med svårare arbetshandikapp inte hamnar i ett konkur- rensförhållande till övriga arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Detta bör medföra att verksamheterna får en mer stabil och långsiktig karaktär.

Att utvidga försäkringskassans roll till att också omfatta vissa arbetsmarknadspolitiska insatser riktade till arbetshan- dikappade kan alltså vara ett viktigt led när det gäller att hävda arbetslinjen för de handikappade med relativt svårare arbetshandikapp och/eller som kräver mer långsiktiga åt- gärder. En förutsättning är dock att medlen kan användas så att anpassade anställningar kan skapas och upphandlas. Reg— lerna för hur medlen kan användas bör alltså utformas så att de inte försvårar försäkringskassans möjligheter att finans— iera olika former av särskilt anpassade anställningar. Även i övrigt måste reglerna utformas så att de ger goda förutsätt- ningar för att anpassa åtgärderna till individuella och lokala förutsättningar.

Utredningen vill betona att de överväganden som här pre- senterats delvis ligger utanför våra direktiv eftersom de även berör andra grupper av arbetshandikappade än psykiskt stör- da. Frågeställningarna har också en sådan karaktär att ut- redningen inom den givna tidsramen inte kunnat bearbeta dem på ett heltäckande sätt. Vi har dock valt att presentera våra bedömningar och överväganden som ett underlag för regeringens fortsatta arbete med att utveckla de arbetsmark- nadspolitiska insatserna till arbetshandikappade. Enligt vår mening kan en försöksverksamhet i något eller några län i

enlighet med de principer som här diskuterats vara en väg att få ökade kunskaper om en samordnad finansiering av kontantersättningar, rehabilitering och vissa arbeten kan vara en väg att bättre än i dag hävda arbetslinjen för de svårt arbetshandikappade. Våra övriga överväganden och förslag om arbete för psykiskt störda redovisas i avsnitt 7.4.

6.5. Kommunalt betalningsansvar för psykiskt långtidssjukas boende

Våra förslag:

Den nuvarande möjligheten för kommuner och lands- ting att träffa frivilliga överenskommelser om ett kom- munalt betalningsansvar för patienter inom psykiatrin skall ersättas med ett obligatoriskt betalningsansvar för personer som vårdats långvarigt inom psykiatrin. Betalningsansvaret genomförs i två steg. Under en övergångsperiod om tre år får kommunerna ett betal- ningsansvar för frivilligt vårdade personer som vår- dats sammanhängande sex månader eller längre inom psykiatrisk slutenvård eller familjevård. Om en kom- mun och landstinget kommer överens om det kan an- nan modell för betalningsansvaret tillämpas. Detta första steg skall efter tre år ersättas med ett betal- ningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom psykiatrisk vård som är baserat på bedömning av lä- kare. Den ekonomiska överföringen skall regleras ge— nom en skatteväxling från landstingen till kommuner- na och baseras på avtal mellan berörda huvudmän.

6.5.1. Bakgrunden till utredningens förslag

Den 1 januari 1992 genomfördes en mycket omfattande förändring av ansvars- och uppgiftsfördelningen i servicen och värden till äldre och handikappade. Reformen innebär att kommunernas ansvar har utvidgats till att omfatta även

sådan vård som landstingen tidigare svarade för inom den somatiska långtidsvården och inom viss hemsjukvård. Ge- nom förändringen har kommunerna även givits ansvaret för att betala för sådan vård som ges till personer som är medi— cinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidsvården. Vidare har kommunernas ansvar för dagverksamheter och för boendet för äldre och handikappade förtydligats. Nya möjligheter för kommunerna att efter överenskommelse överta vissa uppgifter från landstingen har införts.

Riksdagen beslutade år 1988 om mål och riktlinjer för utvecklingen av äldreomsorgen. I den proposition som låg till grund för riksdagsbeslutet, proposition 1987/88:176 om äldreomsorgen inför 1990-talet, konstaterades att samord- ningen av samhällets insatser för äldre behöver utvecklas. Det angavs att målet bör vara att förändra ansvarsfördel- ningen mot ett mer enhetligt och sammanhållet ansvar för äldreomsorgen. Bakgrunden till förslagen var ett antal bris- ter när det gäller organisation och ansvarsfördelning, vilka bedömdes försvåra möjligheterna att uppnå de allmänna mål som angivits för äldreomsorgen. Att ansvaret var splittrat mellan kommuner och landsting medförde, enligt propositio- nen bl.a. risker för ett dåligt resursutnyttjande genom att de gav upphov till parallella organisationer. Det delade ansvaret försvårade också för den enskilde att få en lämplig boende- eller vårdform. En effekt av oklarhetema i ansvars— och uppgiftsfördelningen angavs vidare vara att människor riske- rar att vårdas längre inom akutvårdens kliniker än vad som är medicinskt motiverat.

I enlighet med förslag i propositionen tillkallades en sär- skild delegation med uppgift att lämna förslag till hur ett mer enhetligt ansvar skulle kunna utformas. Delegationen som antog namnet Äldredelegationen redovisade sina förslag i betänkandet Ansvaret för äldreomsorgen (Ds S 1989z27). Betänkandet remissbehandlades och regeringens förslag till riksdagen presenterades i proposition 1990/91:14 om an- svaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. I propositionen behandlades i första hand förslag till framti- da uppgiftsfördelning samt principerna för den ekonomiska regleringen mellan kommunerna och landstingen. Den mer detaljerade utformningen av den ekonomiska regleringen behandlades i proposition 1990/91:150.

En kommitté med uppgift att följa tillämpningen och effek- ter av det kommunala betalningsansvaret inom hälso- och sjukvården tillkallades i november 1991. Kommittén, som skall redovisa sitt arbete senast i maj 1993, har också till uppgift att vid behov lämna förslag till förändringar av sys- temet med ett betalningsansvar. Samtidigt inrättades en särskild delegation med uppgift att korrigera tekniska fel och räknefel som kan ha gjorts i samband med den ekonomiska regleringen. I september 1991 gav regeringen vidare Social- styrelsen i uppdrag att följa upp och utvärdera reformen. Under en femårsperiod skall Socialstyrelsen tilldelas totalt 25 mkr för de insatser som krävs för att utvärdera reformen och uppdraget skall redovisas senast i april 1996.

Reformen är en av de mest betydande som genomförts inom det socialpolitiska området under de senaste decennier- na. Förändringarna är baserade på vissa nya lagar och på förändringar av den lagstiftning som reglerar verksamheter- na inom området.

Det kommunala ansvaret för äldre och handikappades boende har förtydligats i socialtjänstlagen genom tillägg i 20 och 21 55. I 21 & anges att kommunerna har en skyldighet att inrätta bostäder med särskild service för handikappade som behöver ett sådant boende och i 20 & åläggs kommunen en motsvarande sådan skyldighet för äldre människor.

Genom ett tillägg i 10 & socialtjänstlagen har socialnämn- den i uppgift att utöver hjälp i hemmet, färdtjänst eller an- nan service också svara för dagverksamheter som under- lättar för den enskilde att bo hemma och ha kontakter med andra. I enlighet med denna förändring av socialtjänstlagen har kommunerna övertagit de dagverksamheter som lands- tingen tidigare svarade för. Detta gäller främst dagverksam- heter för personer med åldersdemens och långvariga soma- tiska sjukdomar, men även vissa sådana verksamheter för personer med psykiska störningar.

Vidare har kommunerna genom en särskild lag fått ansva- ret för driften av de sjukhem och andra somatiska lång- vårdsenheter som har kommunen eller del av kommunen som upptagningsområde. Enligt denna lag kan en kommun också överta ansvaret för andra enheter för långtidsvård om landstinget och en kommun kommer överens om det.

Genom tillägg i hälso— och sjukvårdslagen har kommuner-

ha givits skyldighet att erbjuda en god hälso— och sjukvård till dem som bor i boendeformer med särskild service och i samband med vissa dagverksamheter. Vidare har kommu- nerna givits befogenhet att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende. Den kommunala hälso— och sjukvården omfattar de insatser som inte kräver ett läkaransvar och som skall be- drivas efter de principer som anges i hälso- och sjukvårdsla- gen.

I en särskild lag regleras att kommunerna har ett betal- ningsansvar för somatisk långtidssjukvård som bedrivs av annan än kommunen samt för medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidsvården samt inom den geriatris- ka vården. Den ersättning som kommunen betalar för soma- tisk långvård motsvarar landstingets genomsnittliga kostnad för den aktuella vården.

I en särskild paragraf i lagen om betalningsansvaret anges att ett landsting och en kommun gemensamt kan bestämma att kommunen skall ha ett betalningsansvar också för annan vård än den av somatiskt långtidssjuka. Enligt lagen kan betalningsansvaret omfatta "sjukhusanknuten hemsjukvård och psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvård- nadsinriktning". landstinget och kommunen bestämmer gemensamt vilka förutsättningar som skall gälla för ett så- dant betalningsansvar.

Sammanfattningsvis innebär således reformen att kommu- nerna fått ett samlat ansvar för all långvarig vård och servi- ce som ges till äldre och handikappade. Kommunerna har obligatoriskt övertagit ansvaret för den somatiska långtids- vården, gruppbostäder, dagverksamheter samt betalningsan— svaret för färdigbehandlade inom somatisk korttidsvård och geriatrisk vård. En möjlighet har också införts för en kom- mun och landstinget att träffa frivilliga överenskommelser om att föra över bl.a. psykiatrisk långtidssjukvård samt viss hemsjukvård i ordinärt boende. Kommunen har vidare fått ett obligatoriskt ansvar för att svara för viss hälso- och sjuk- vård i särskilda boendeformer och dagverksamheter.

Totalt har ca 31 000 vårdplatser för somatisk långtidsvård förts över från landstingen till kommunerna och ett kommu- nalt betalningsansvar tillämpas för ytterligare ca 3 400 såda- na vårdplatser. Den ekonomiska regleringen innebär att drygt 20 mdkr förts över från landstingen till kommunerna.

Medlen har förts över genom en kombination av skatteväx- ling och förändringar i statsbidrags- och skatteutjämnings- systemen. Ett system för kostnadsutjämning mellan kommu— nerna ingår också i regleringen av reformen.

Riksdagen har i anslutning till behandlingen av frågan om den ekonomiska regleringen av reformen beslutat att det statliga stödet till äldreomsorgen skall öka med totalt 5,5 mdkr under en femårsperiod. Av dessa medel har 2 mdkr reserverats för ett Stimulansbidrag till gruppboende för ål- dersdementa, psykiskt utvecklingsstörda, psykiskt sjuka och fysiskt handikappade. För att stimulera en utveckling mot fler enkelrum inom långvården har 1 mdkr avsatts. Under en övergångsperiod om tre år har 1,5 mdkr reserverats för att kompensera kommunerna för vissa särskilda kostnader som de kan få till följd av införandet av ett betalningsansvar för färdigbehandlade inom sjukvården. Vidare har ett statligt stöd för utbildnings- och informationsinsatser om 500 mkr utbetalats år 1991. Som ett led i reformen har landstingen och de landstingsfria kommunerna också erhållit ett särskilt statsbidrag år 1992 med syfte att bl.a. förkorta kötidema inom den somatiska akutvården.

6.5.2. Psykiskt störda och Ädelreformen

Personer som vårdas inom sluten psykiatrisk vård omfattas alltså inte av de beslut som fattats om ett obligatoriskt över— förande av sjukhem och långvård. Inte heller har något obligatoriskt betalningsansvar för den psykiatriska långtids- vården införts. Dagverksamheter som är riktade till psykiskt störda och de renodlade boendeformer för psykiskt störda som vissa landsting tidigare svarade för ingår dock i de obligatoriska överföringar som beslutats och genomförts. Reformen har dock utformats så att ett betalningsansvar för långvarig omvårdnadsinriktad psykiatrisk vård kan införas om en kommun och landstinget träffar överenskommelser om detta.

I det förberedande arbete som ledde fram till de föränd- ringar som genomfördes den 1 januari 1992 uppmärksam- mades de psykiskt störda i flera avseenden. I proposition 1987/88zl76 där de av riksdagen antagna målsättningarna för utvecklingen redovisades angavs bl.a. att den sociala

situationen för dem som vårdats under lång tid inom den slutna psykiatriska vården och som skrivs ut till eget boende bör ägnas särskild uppmärksamhet.

Äldredelegationen som tillkallades för att lämna förslag till den närmare utformningen av reformen behandlade frågorna om ett förändrat ansvar för långvarig omvårdnadsinriktad vård av psykiskt störda samordnat med frågorna om ansva- ret för övrig långvarig sjukvård. Delegationen angav i sin rapport, Ansvaret för äldreomsorgen (Ds S 1989:27), att den tolkat sitt uppdrag så att det inte enbart gällde äldreom- sorgen utan uppgiftsfördelningen i allmänhet för de verk- samheter som berörts i det aktuella riksdagsbeslutet, bl.a. delar av den psykiatriska vården.

Delegationen menade att de förhållanden inom äldreom- sorgen som föranlett uppdraget var giltiga också för vården av långvarigt psykiskt störda. Den pekade särskilt på att det är viktigt att få till stånd en utveckling som parallellt om- fattar både den somatiska och psykiatriska vården av lång- tidssjuka.Delegationen framhöll bl.a. att "om inte den psy— kiatriska slutenvården tas med skulle de grupper som vårdas där och som behöver alternativa beoende— och vårdformer riskera att komma i ett sämre läge än de som vårdas inom den somatiska långvården".

Äldredelegationen föreslog i sin rapport att ett obligato- riskt betalningsansvar för viss psykiatrisk vård skulle in- föras. Förslaget innefattade inte någon obligatorisk över- föring av hela vårdinrättningar för psykiatrisk vård.

Det kommunala betalningsansvaret skulle enligt delegatio- nen avse personer som färdigbehandlats inom den psykiatris- ka vården. Förslaget om betalningsansvar avsåg alltså inte någon förändring av ansvarsfördelningen mellan huvudmän- nen vad gäller de psykiatriska vårdinsatsema till psykiskt störda. En sådan förändring förordades däremot i de förslag som rörde de somatiska långvårdsverksamheterna där kom- munerna nu också har givits ett ansvar för att svara för viss hälso— och sjukvård både inom institutioner och i hemvård- en. Delegationen förutsatte att den öppna psykiatriska värd- en skulle svara för de nödvändiga behandlings- och vårdin- satserna i likhet med vad den gör för andra personer som skrivits ut från den slutna psykiatriska vården.

Delegationen redovisade två alternativa förslag till av-

gränsning av betalningsansvaret inom psykiatrin. Ambitio- nen var att systemet skulle vara enkelt samtidigt som det skulle omfatta rätt verksamheter. Enligt det ena alternativet skulle betalningsansvaret inträda 30 dagar efter det att an- svarig läkare bedömt personen som medicinskt färdigbe- handlad. Det andra alternativet utgick från att en schablon skulle tillämpas och att betalningsansvaret skulle inträda efter det att patienten sammanhängande vårdats ett år inom psykiatrisk vård.

Dessa två principiella lösningar för betalningsansvaret föreslogs även för den somatiska korttidsvården. Betalnings- ansvaret skulle emellertid inträda betydligt senare efter lä— karbedömning inom psykiatrin än inom den somatiska vård— en. För den somatiska vården föreslogs att ansvaret skulle inträda 7 dagar efter det att läkare bedömt patienten färdig- behandlad och schablongränsen föreslogs sättas vid 21 da- gars vårdtid. Äldredelegationens uppfattning att betalnings- ansvaret bör inträda senare inom psykiatrin än inom den somatiska vården grundades på att medelvärdtiderna är be- tydligt längre inom psykiatrin och på att vårdplanering krävs inför utskrivning från psykiatrisk vård. Delegationen an- förde att om en schablontid väljs, så bör frågan om vilken tidsgräns som skall tillämpas bli föremål för fortsatta över- väganden. Vad gäller schablongränsen framhöll delegationen att avsikten inte är att all psykiatrisk vård skall vara avslu- tad inom ett år utan att gränsen skall ses som en administ- rativ tidgräns för när det kommunala betalningsansvaret träder i kraft. Underförstått skulle den psykiatriska vården alltså kunna pågå under längre tid än ett år, men den skulle då finansieras av kommunen genom betalningsansvaret.

Skälen för och mot de olika alternativen diskuterades av delegationen. Bl.a. konstaterades att många patienter inom den psykiatriska värden har behov av alternativa vård- eller boendeformer även innan de vårdats ett år. Det talar mot en schablongräns om ett är. Å andra sidan är det svårare att entydigt avgöra när någon är medicinskt färdigbehandlad inom den psykiatriska vården än inom den somatiska vår- den. Vidare är enligt delegationen — gränserna mellan socialtjänsten, primärvården och psykiatrin otydliga, vilket betyder att det kan vara svårt att tillämpa begreppet färdig— behandlad utan att oenighet uppstår. Delegationen föror-

dade för egen del inte någon av principerna utan framhöll att valet skulle göras i det fortsatta arbetet med att bereda förslagen.

Delegationen beräknade att totalt ca 5 600 vårdplatser inom den psykiatriska vården skulle komma att omfattas av det kommunala betalningsansvaret. Den redovisade upp- skattningar enligt vilka detta skulle motsvara ca 6,5 % av de totala ekonomiska överföringarna som skulle bli följden av delegationens förslag.

Delegationen kunde konstatera att det fanns utomordentligt stora skillnader mellan olika kommuner i utnyttjandet av alla de aktuella verksamheterna. Den psykiatriska vården var det verksamhetsområde som uppvisade de största variationerna.

I fråga om den tekniska regleringen av reformen, avgifter etc. förutsatte delegationen att förändringarna i den psykiat- riska verksamheten skulle följa samma principer som övriga aktuella förändringar. Några särskilda förslag avseende den psykiatriska vården redovisades således inte.

Äldredelegationens förslag remissbehandlades. Vad gäller förslaget om ett betalningsansvar för den psykiatriska vården tillstyrkte 239 av remissinstanserna förslaget och 25 avstyrk- te. Huvuddelen av de instanser som tillstyrkte förslaget förordade schablonmodellen. Flertalet landsting liksom bl.a. Landstingsförbundet och Läkarförbundet förordade dock den modell som baserades på en bedömningen av om patienten är färdigbehandlad. Både Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet pekade på att schablonmodellen skulle medföra att kommunerna får ett betalningsansvar för psy- kiatriska patienter som undergår psykiatrisk behandling. Svenska kommunförbundet anförde också att ett ökat kom- munalt ansvar för färdigbehandlade psykiatriska patienter förutsätter att frågan om hur resurserna för den öppna psy- kiatrin skall inordnas i de kommunala hemvårdsteamen får en tillfredsställande lösning. Handikapporganisationerna framförde i sina yttranden att tidsgränsen för betalningsan- svarets inträde bör vara densamma för både somatisk och psykiatrisk vård och menade att schablonmetoden bör till- lämpas med en tidsgräns efter 21 dagar.

De kommuner som tillstyrkte kommunalt betalningsansvar för psykiatrin enligt någon av de två modellerna instämde i stort sett med delegationens argument för och emot de olika

metoderna. Opinionen mellan kommunerna var delad, unge- fär lika många ställde sig bakom den ena resp. andra model- len. Många anförde att en läkarbedömning är oundgänglig eftersom den enskilde patienten annars inte vårdas efter sina individuella behov. Andra kommuner angav att det är nöd- vändigt med en schablontid och framförde likartade argu- ment för detta. Man menar härvid att det måste finnas en administrativ gräns, som inte berör förhållandet mellan läkaren och den enskilde patienten.

Regeringens förslag till riksdagen med anledning av Äldre- delegationens rapport presenterades i prop. 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade. Trots att de remissinstanser som berörde frågan i huvudsak varit positiva till att ett obligatoriskt betalningsansvar för färdigbehandlade inom psykiatrin infördes begränsade sig regeringens förslag till att öppna en möjlighet för huvud- männen att lokalt komma överens om ett kommunalt betal- ningsansvar. Föredragande statsråd angav att en förändring i enlighet med reformens principer är angelägen och önsk- värd också för psykiskt störda. Han konstaterade att flertalet patienter inom den psykiatriska värden har korta vårdtider men att det finns många psykiskt störda med behov av såda- na alternativa vård- och boendeformer vilkas utveckling reformen skall stimulera.

Som ett skäl till att inte lägga fram förslag om ett obligato- riskt betalningsansvar anfördes att Psykiatriutredningen tillkallats och det konstaterades att vårt uppdrag nära berör de frågor som behandlas i propositionen. I awaktan på de förslag som vi nu redovisar anges att den ansvars- och upp- giftsfördelning som Svenska kommunförbundet och Lands— tingsförbundet år 1984 rekommenderade sina medlemmar i ett särskilt cirkulär skall tillämpas (1984:18 resp. l984z4). Riksdagens beslut anslöt sig till regeringens föreslag i de delar som här berörts.

Som en följd av reformen har alltså en möjlighet att lokalt- /regionalt träffa frivilliga överenskommelser om vissa psy- kiatriska verksamheter införts från och med den 1 januari 1992. Svenska kommunförbundet har gjort en förfrågan till länsförbunden huruvida sådana överenskommelser har träf- fats. Av redovisningen framgår att det fram till februari 1992 hade träffats någon form av särskilda överenskommel-

ser som omfattar verksamheter riktade till psykiskt störda i åtta län. I några lån pågår diskussioner om sådana avtal.

Flera av de avtal som träffats avser verksamheter som kan karakteriseras som ett renodlat boende för psykiskt störda och som tidigare drivits av landstingen. Några av avtalen innefattar olika former av dagverksamheter. I Jämtlands län har 55 skötartjänster överförts till kommunerna och i Uppsa- la län har ett särskilt samverkansavtal inkl. en ekonomisk överenskommelse träffats om utveckling av de kommunala insatserna för psykiskt störda. Något av avtalen gäller sådan psykogeriatrisk vård som tidigare varit organiserad inom psykiatrin. Inte i något fall har avtal träffats om ett mer ge- nerellt kommunalt betalningsansvar för färdigbehandlade inom den psykiatriska vården. Enligt vad vi erfarit diskute- ras eller förbereds inte heller några sådana överenkommel- ser för närvarande.

6.5.3. Skälen till förslagen

Den förändring mot ett mer enhetligt och sammanhållet an- svar för vård och service till personer med ett långvarigt behov av sådana insatser som lagts fast inom ramen för den beskrivna Ädelreformen har givit en stark stimulans till ut— veckling av äldreomsorgen. Ett sammanhållet ansvar som tar sin utgångspunkt i att ett väl fungerande boende och boen— destöd är den bas som alla insatser måste utgå från ger, i kombination med ett betalningsansvar för sådana vårdbehov som helt eller delvis uppstår till följd av brister i boende- stödet mycket goda förutsättningar för en utveckling av vården och servicen för personer med långvariga stödbe- hov.

Enligt vår mening är en förändring i enlighet med Ädel- reformens principer lika angelägen för långvarigt psykiskt störda som för andra personer med långvariga service- och vårdbehov. En snabb utveckling av alternativa vård- och stödformer är som vi tidigare framhållit nödvändig för att psykiskt störda inom rimlig tid skall kunna erbjudas goda levnadsförhållanden. Problemen vad gäller samordningen av insatserna liksom riskerna för att det uppstår oklarheter och dåligt utnyttjande av resurser är minst lika stora för psykiskt störda som vistas inom institutioner som för andra grupper

med långvarig institutionsvård.

Den genomförda förändringen av socialtjänstlagen, som ytterligare markerar bl.a. psykiskt störda människors rätt till bostäder med särskild service om de möter betydande svå- righeter i sin livsföring är också mycket betydelsefull. Som vi tidigare visat saknar hälften av alla personer som vårdas inom sluten psykiatrisk vård egen bostad och många av des- sa personer är yngre än 65 år. På grund av att ett tillräckligt stöd inte kunnat tillförsäkras saknar de psykiskt störda i stor utsträckning en bostad där friheten och integriteten är skyd- dad. Alla insatser som påskyndar utvecklingen mot altemati— va boende- och vårdformer och som innebär att fler psykiskt störda kan erbjudas egna bostäder med egna kontrakt är där- för mycket angelägna. Utöver de frågor om ansvaret för boendet som behandlas i detta avsnitt lämnar vi olika mer avgränsade förslag rörande frågor om boende och boendes- töd i avsnitt 7.3.

Utgångspunktema för den genomförda Ädelreform ansluter nära till de allmänna principerna för om hur systemet för service, stöd och vård till psykiskt störda skall vara utformat för att de mål som satts upp för vårt arbete skall kunna upp- nås. Särskilt kan här pekas på vårt tidigare redovisade ställ- ningstagande om att insatserna måste ges i så öppna former som möjligt ute i det lokala samhället. Principen om att kommunen skall ha huvudansvaret för samordning och ini- tiering av insatser till långvarigt psykiskt störda och kravet om enhetliga och tydliga ansvarsförhållanden understryker detta. Införandet av nya styrformer som innebär att kom- munerna får ökade möjligheter och ekonomiska incitament för att prioritera utbyggnaden av sådana alternativa vård- och stödformer som kan ersätta den mer passiva sångbundna vården ligger också helt i linje med vår uppfattning om hur det framtida systemet för service och vård till långvarigt psykiskt störda bör vara utformat. Den överföring av vissa dagverksamheter för psykiskt störda som redan genomförts är enligt vår mening ett viktigt led i arbetet med att skapa ökade förutsättningar för att förbättra psykiskt stördas situa— tion.

Enligt vår bedömning bör alltså den förändrade ansvars- och uppgiftsfördelningen i servicen och värden till äldre och handikappade som lagts fast ge mycket goda förutsättningar

för att utveckla levnadsförhållandena för psykiskt störda. Förändringen bör också bidra till ett bättre utnyttjande av resurserna. En förutsättning för att den skall få dessa effek- ter är dock att reformen får samma praktiska tillämpning vad gäller långvarigt psykiskt störda som för andra grupper med behov av långvarig vård och service, dvs. att avtal med detta innehåll träffas av huvudmännen lokalt.

Det tillägg i socialtjänstlagen som givit kommunerna skyl- dighet att inrätta bostäder med särskild service omfattar så- väl äldre som andra som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring. Föränd- ringen av 20 och 21 åå i socialtjänstlagen innebär alltså att kommunerna har fått ett utvidgat ansvar för också psykiskt stördas boendesituation.

Till skillnad från vad som gäller för de somatiskt långtids- sjuka har detta utvidgade ansvar emellertid inte följts upp med något obligatoriskt övertagande av vårdenheter för psy- kiatrisk sjukhemsvård eller med något betalningsansvar för sådan vård. Inte heller har något obligatoriskt betalnings— ansvar införts för färdigbehandlade inom den psykiatriska akutvården. I stället har en möjlighet till frivilliga överens- kommelser mellan huvudmännen tillkommit.

Genom den genomförda reformen har alltså kommunerna fått skyldighet att svara för sådant boende som kan ersätta olika former av långvarig psykiatrisk vård. Men eftersom kommunerna inte samtidigt övertagit några psykiatriska en- heter eller fått betalningsansvaret för den psykiatriska vård som bostäder med särskild service kan vara en ersättning för har kommunerna således inte obligatoriskt fått ekonomiska resurser för att kunna ta sitt utvidgade ansvar för de psy- kiskt stördas boende. För att få ekonomisk ersättning för att fylla det ansvar som är fastlagt i socialtjänstlagen är kom— munerna hänvisade till att träffa frivilliga överenskommelser med sjukvårdshuvudmännen.

Enligt vår mening är det olyckligt att reformen har fått denna utformning. Det leder till betydande risker för att oenighet skall uppstå mellan huvudmännen när det gäller det ekonomiska ansvaret för driften av servicen i anslutning till det boende som kan ersätta olika former av långvarig psy- kiatrisk vård.

Som framhållits ger den allmänna utformningen av refor-

men enligt vår bedömning mycket goda förutsättningar för en förbättring av psykiskt stördas levnadsvillkor. Vi anser emellertid att den möjlighet som öppnats för att lokalt/regio- nalt träffa överenskommelser om att införa ett betalnings- ansvar för långvarig psykiatrisk vård inte ger tillräckliga ga- rantier för att reformens intentioner kommer att tillämpas i servicen och vården till psykiskt störda. Det finns betydande risker för att utvecklingen av alternativa vård— och service— former för psykiskt störda i stället kommer att släpa efter och att vi får en situation där förändringsarbetet präglas av konflikter om det ekonomiska ansvaret. Till oss har också framförts att man till följd av att psykiskt störda inte obliga- toriskt omfattas av reformen kunnat notera att kommunerna ger låg prioritet åt utvecklingsarbete rörande service och boende för psykiskt störda.

Som framgått har några avtal mellan kommun och lands- ting hittills inte träffats som på ett mer övergripande sätt reglerar de frågor som här berörts. Det kan också framhål- las att ett system som är baserat på frivilliga avtal, även om det i och för sig ger en möjlighet till olika lokala anpass- ningar, medför ökade risker för att psykiskt störda skall få än mer olika förutsättningar beroende på var i landet de le— ver.

Mot denna bakgrund föreslår vi att kommunerna genom en ändring av lagen (1990: 1404) om kommunernas betalnings— ansvar för viss hälso- och sjukvård ges ett obligatoriskt be— talningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård och att detta obligatoriska ansvar skall ersätta den nuvarande möjligheten att träffa avtal om sådan vård. En möjlighet att lokalt träffa överenskommelser om betalningsansvar — exempelvis för färdigbehandlade inom psykiatrisk korttidsvård bör också införas i lagen. Ett betalningsansvar skall inte kunna omfatta sådan vård som ges enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Ett skäl att införa ett obligatoriskt betalningsansvar för psykiatrisk långtidsvård är, som framhållits ovan, att det ekonomiska ansvaret måste vara samordnat med det ansvar för att utveckla alternativa boendeformer som anges i soci— altjänstlagen. Här vill Psykiatriutredningen emellertid peka på att ett genomförande av Handikapputredningens förslag till lag om stöd och service till vissa funktionshindrade

(LSS) ytterligare skulle skärpa kraven på kommunerna när det gäller att utveckla bostäder med särskild service för de psykiskt långtidssjuka som i dag vårdas i sluten vård, detta oberoende av den utvidgning av lagens personkrets som vi lämnat förslag om tidigare i detta kapitel (se 6.3.2). Enligt vad som anges i Handikapputredningens överväganden om avgränsningen av personkretsen är de långvarigt psykiskt störda som i dag lever inom institutioner och som inte har en egen bostad en majoritet bland de ca 7 000 psykiskt stör- da som ingår i den av Handikapputredningen avsedda per- sonkretsen för den föreslagna lagen.

En av de särskilda insatser som de som ingår i personkret— sen skall ha rätt till är "bostad med särskild service för vux— na". Som skäl till att föreslå denna rätt i LSS anför Handi— kapputredningen att socialtjänstlagens paragrafer om boendet inte är tillräckliga och att det krävs medel för att genomdri- va och förverkliga lagstiftningens intentioner. Under förut— sättning av att riksdagen fattar beslut i enlighet med försla- get kommer alltså kommunerna att få en förstärkt skyldighet att ge bl.a. psykiskt störda en lämplig bostad med service. Vad gäller de psykiskt störda blir denna skyldighet enligt LSS också särskilt kopplad till personer som vårdas inom sluten psykiatrisk vård och som i dag saknar en egen bo- stad, dvs. i första hand psykiskt störda som vårdas långva— rigt inom psykiatrin.

6.5.4. Avgränsning av betalningsansvaret

Det stora flertalet av de patienter som vårdas inom den slut— na psykiatriska vården har korta vårdtider. Utvecklingen under senare år har inneburit att andelen patienter med långa vårdtider successivt minskat. Det finns ändå en relativt sett stor grupp patienter inom psykiatrin med långa vårdtider. Vid den senaste inventeringen av vårdade i sluten psykiat- risk vård hade närmare hälften av patienterna vårdats sam- manhängande mer än ett år och 40 % av patienterna hade vårdats längre än två år. En betydande del av den slutna psykiatriska vården avser alltså mycket långvarig vård och psykiatrin är därmed det enda medicinska verksamhetsområ- de som i dag själv svarar för vård som kan betecknas vara långvård och ha samma karaktär som den tidigare lands-

tingsdrivna somatiska långvården.

Den psykiatriska hälso- och sjukvården präglas vidare av att den i relation till övriga medicinska huvudområden, me- dicin och kirurgi, är mycket litet specialiserad. Vid sidan av barn- och ungdomspsykiatrin bedrivs vanligen hela den psy- kiatriska verksamheten mom en och samma organisation — i flertalet fall inom en s.k. sektorsorganisation — som har ett samlat ansvar för all psykiatrisk vård till den vuxna befolk- ningen inom ett avgränsat geografiskt område. En konsek— vens av detta är att det inom det psykiatriska vårdområdet normalt inte finns någon särskild långvårdsfunktion i form av en särskild organisation motsvarande den som tidigare fanns för somatisk långtidssjukvård inom landstingen. Detta är ett uttryck för en strävan att fjärma sig från den gamla mentalvården där den psykiatriska långvården var mycket isolerad.

Långtidssjukvården av patienter med psykiatriska sjukdo- mar bedrivs således inte inom någon särskild organisation. Detta medför att den grupp av patienter som föreslås om— fattas av ett betalningsansvar inte kan avgränsas utifrån nå- gon verksamhetsorienterad utgångspunkt som varit fallet med det betalningsansvar som tillämpas för den somatiska långtidsvården.

En annan skillnad mellan den aktuella psykiatriska och somatiska vården är att den psykiatriska vården i vissa fall kan ges med tvång. Tvångsvården är baserad på prövning i domstol och kan ske antingen efter en bedömning av läkare som utfärdar ett vårdintyg eller genom att domstol beslutar överlämna en person som är frihetsberövad på grund av ett brott till sluten psykiatrisk vård. Denna vård bedrivs under särskilda förutsättningar som regleras i lagen (l991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller lagen (l991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Vid den senaste invente— ringen (mars 1991) vårdades 2 800 eller 19 % av patienter— na inom den psykiatriska vården med tvång. Med hänsyn dels till de särskilda förutsättningar som gäller för denna vård, dels till de allmänna målen med ett betalningsansvar bör betalningsansvaret inte omfatta personer som vårdas med tvång.

Som framgått lämnade Äldredelegationen två alternativa förslag till avgränsning av betalningsansvaret. Det ena för-

slaget var att en sammanhängande vårdtid om ett år schab- lonmässigt skulle tillämpas. Det andra baserades på att be- talningsansvaret skulle inträda 30 dagar efter det att en läka- re bedömt patienten vara färdigbehandlad. Vid remissbe- handlingen av förslagen förordades, som tidigare nämnts, schablonmodellen av flertalet av de instanser som berörde frågan. Huvuddelen av de remissinstanser som representerar verksamheter inom hälso— och sjukvårdsområdet förordade dock modellen med ett betalningansvar som inträder efter det att patienten av läkare bedömts som färdigbehandlad.

Idealt skulle självfallet ett betalningsansvar vara utformat och avgränsat på samma sätt för den psykiatriska värden som för den somatiska. Bl.a. på grund av att den psykiatris— ka långtidssjukvården inte är en avgränsad organisation är detta dock inte möjligt. En särskild utformning anpassad till den psykiatriska vårdens förutsättningar är alltså nödvändig. Mot bakgrund av att flertalet av de remissinstanser som ytt— rat sig över Äldredelegationens betänkande var positiva till ett betalningsanvar enligt något av de förslag som delegatio- nen redovisade anser vi att dessa bör kunna läggas till grund för betalningsansvarets utformning. Att remissopinionen var delad mellan de två föreslagna modellerna innebär emeller- tid att tidigare beredning av frågan inte givit någon entydig vägledning för våra överväganden om vilken av de två mo— dellerna som är att föredra.

Som angivits finns skäl för att betalningsansvaret bör vara avgränsat så att det så långt möjligt följer det som tillämpas inom den somatiska vården. I sammanhanget måste dock konstateras att den slutna värden har en delvis annan funk- tion inom psykiatrin än inom de aktuella delarna av den so- matiska vården. I medicinska verksamheter som är beroen- de av tung och dyrbar apparatur är sängbunden värd en för- utsättning för vården. Likaså är institutionsbunden vård en effektiv form där det krävs samordnade insatser av ett stort antal olika medicinska och andra specialister. Vidare är slu- ten vård nödvändig då det krävs medicinsk övervakning och då omfattande omvårdnadsinsatser måste ges dygnet runt.

Eftersom det inte gjorts någon uppdelning av den psykiat- riska vården i en akutvårds- och en långvårdsfunktion finns inom psykiatrin inte någon väl utvecklad tradition att göra bedömningar av när en patient är att se som en långtids-

vårds- resp. akutvårdspatient. Detta innebär bl.a. att det i dag, både i ett långvårds— och ett akutvårdsperspektiv upp- fattas som svårt att bedöma när en patient är färdigbehand- ladlad. En bakgrund till detta kan bl.a. antas vara de brister i utvecklingen av de sociala insatserna som beskrivits i tidi- gare avsnitt. I och med att det vanligen inte funnits en tydlig och väl utvecklad funktion eller organisation att föra över ansvaret till har det varit svårt att bedöma när sluten vård bör ges och när en patient bör skrivas ut från den slutna vården. Den otillräckliga utvecklingen av de sociala insat- serna har självfallet också inneburit att det varit svårt att avgöra när en långvarigt vårdad patient bättre skulle kunna ges den service och vård han har behov av i andra former än sluten psykiatrisk vård. Till viss del kan även antas att svårigheterna att avgöra när en patient är färdigbehandlad har att göra med den psykiatriska sjukdomen i sig, bl.a. till följd av att sjukdomen kan påverka patientens möjligheter att själv bedöma sina förutsättningar att skrivas ut från en institution.

Tvångsvård är som konstaterats en form av psykiatrisk vård som måste ges vid institutioner. Det finns också ett antal frivilligt vårdade inom psykiatrin som behöver en så— dan övervakning och ett sådant stöd att sluten vård är moti- verad. Framför allt finns det också patienter som genomgår en aktiv behandling och som löpande behöver följas upp och där flera olika specialister samverkar, något som motiverar sluten vård.

Den förändring mot öppna och decentraliserade psykiatris— ka vårdformer som skett under senare år har inriktats mot att skapa bättre förutsättningar för att ge en psykiatrisk vård av god kvalitet utanför den slutna vården. De förändringar som genomförts har lett till att uppemot 1 000 psykiatriska vårdplatser kunnat avvecklas varje år sedan mitten av 1960— talet. Totalt har antalet vårdplatser minskat med 20 000 un- der de senaste 30 åren. Det minskade behovet av vårdplatser har framför allt gällt personer med långa vårdtider vilket illustreras av att medelvärdtidema minskat och av att antalet intagningar har ökat trots att antalet vårdplatser minskat.

Utvecklingen kan delvis förklaras av att andra delar av hälso- och sjukvården övertagit ansvaret för vissa patient- kategorier. Detta gäller främst patienter med åldersdemens.

Men huvuddelen av det minskade behovet av vårdplatser har gällt personer med renodlade psykiatriska sjukdomar och den grupp som minskat sitt slutenvårdsutnyttjande mest är patienter med diagnosen schizofreni. Även här kan det vis- serligen hävdas att andra vårdområden, främst socialtjän- sten, övertagit ett ansvar som tidigare åvilat psykiatrin, men som tidigare visats har detta enligt kommunernas uppfatt- ning hittills skett utan att de fått någon ekonomisk ersätt— ning för sina ökade åtaganden.

Sammantaget har de förändringar som genomförts inom den psykiatriska organisationen medfört att en allt större andel av de tillgängliga vårdplatserna används för en aktiv psykiatrisk behandling. Samtidigt finns fortfarande ett stort antal personer inom den psykiatriska slutenvården som inte har några psykiatriska vårdbehov som motiverar en säng- bunden institutionsvård. Många patienter vistas i stället inom psykiatrisk slutenvård därför att andra former av service och stöd inte finns att tillgå. Därtill finns inom den psykiatriska slutenvården en grupp av patienter som vårdats lång tid och skälet till att de inte skrivits ut främst är att de har hög ålder och/eller det heller inte i övrigt bedömts vara motiverat att förändra deras boendesituation. Enligt vår mening bör det kommunala betalningsansvaret omfatta alla dessa grupper av patienter som vårdas inom institutioner, men som inte har några egentliga vårdbehov som motiverar en sådan vård.

I några sjukvårdsområden finns en form av psykiatrisk vård som bygger på en lång historisk tradition, den s.k. fa- miljevården. Denna vård avser personer med långa vårdti- der som enligt vår mening bör omfattas av det kommunala betalningsansvaret.

Genom att införa ett betalningsansvar för dem som vårdats under lång tid och för vilka vården är att ses som psykiat- risk långtidssjukvård kan dessa personer ges samma möjlig- heter som de somatiskt långtidssjuka att få sina behov tillgo- dosedda inom samhällets reguljära äldre— och handikappom— sorg.

Det bör dock framhållas att införandet av ett betalningsan— svar för dessa patienter inte får tolkas så att alla de äldre eller andra som av sociala skäl vårdats långvarigt inom psy- kiatriska enheter skall skrivas ut till ett boende med särskild service e.d. Förändringsarbetet måste i stället präglas av en

stor varsamhet och lyhördhet för den enskildes egna val och prioriteringar. Även i de fall där alternativ finns tillgängliga skall kommunerna alltså tillämpa betalningsansvaret på så- dant sätt att människor inte upplever något tvång att för- ändra sitt boende. Utredningen är dock medveten om att det framför allt i samband med att enheter avvecklas kan uppstå komplicerade situationer som drabbar enskilda individer. Dessa situationer måste som angivits lösas med stor varsam- het.

Den andra gruppen som vi föreslår skall omfattas av ett kommunalt betalningsansvar är de som vistas långvarigt inom den psykiatriska slutenvården bl.a. på grund av att tillräcklig service och vård inte kunnat tillförsäkras. Skälen till detta är i stort sett de samma som gäller för betalnings- ansvaret för de medicinskt färdigbehandlade inom somatisk korttidsvård och inom geriatriken. En skillnad är dock här att den psykiatriska akutvården i relation till den somatiska ofta pågår under förhållandevis lång tid. Den psykiatriska akutvården har betydligt längre medelvårdtider än den soma- tiska korttidsvården. Det är inte ovanligt att akutvård vid vissa psykiatriska sjukdomstillstånd sträcker sig över flera månader och ibland pågår flera år.

Enligt utredningens mening kan man inte annat än i undan- tagsfall acceptera att människor hänvisas till att leva och bo långa tider inom vårdinstitutioner, oavsett om psykiatrisk behandling pågår eller ej. Vid långvariga behov av behand— ling måste vården i stället så långt möjligt arrangeras så att människor får ges förutsättningar till ett eget boende där friheten och integriteten är skyddad. Den nödvändiga vården bör i betydligt större utsträckning än i dag kunna ges i form av psykiatrisk hemsjukvård eller i psykiatrisk dagsjukvård. På de ställen i landet där dessa former av vård är väl ut— vecklade har antalet frivilligt vårdade personer med långa vårdtider kunnat minskas kraftigt.

Som vi tidigare beskrivit är den sociala situation som er- bjuds den enskilde avgörande bl.a. för hur sjukdomen ut— vecklas, för hur den psykiatriska behandlingen kan genom- föras och för vilken effekt den får. Väl utvecklade sociala insatser bl.a. i form av ett fungerande boende med stöd kan alltså i sig i sig vara en förutsättning både för att vården inte skall behöva ges vid institutioner och för att skapa goda för-

utsättningar för en framgångsrik behandling. På motsvaran— de sätt gäller att en dåligt utvecklad social service kan med- föra att patienten hänvisas till att vistas långa tider inom den sängbundna psykiatriska vården.

Som angivits i de allmänna utgångspunkterna för vårt ar- bete är denna sociala service och detta sociala stöd i dag de mest outvecklade insatserna till psykiskt störda i vårt land. Ett syfte med våra tidigare redovisade allmänna förslag är att stimulera en utveckling av dessa socialt orienterade insat- ser. Kommunerna har i dag vanligen inte någon organisation eller kompetens genom vilken de kan göra bedömningar av vilka förutsättningar som måste vara uppfyllda för att svårt psykiskt störda skall kunna leva ute i samhället. Bristen på kompetens inom den egna organisationen att bedöma psy— kiskt stördas särskilda förutsättningar är ett av de huvudpro- blem som kommunerna själva pekade på i den enkät vi ge- nomfört. Man kan anta att det också inom psykiatrin på många håll saknas kunskaper om vilken betydelse en väl utbyggd social service kan ha för behovet av psykiatrisk slutenvård eftersom man inte heller där har någon erfarenhet av vad en sådan kan innebära. Det är alltså sannolikt att det på många håll i dag inte finns förutsättningar för att avgöra vilka av de långvarigt vårdade patienterna som skulle kunna leva utanför institutioner om en fungerande social service och stöd fanns tillgängligt.

Det ideala vore att ett kommunalt betalningsansvar för långvarigt vårdade inom den psykiatriska vården trädde i kraft viss tid efter det att en väl utbyggd social service och stöd kan ersätta den sängbundna vården. Detta skulle ge kommunerna starka incitament för att bygga ut stödet på så- dant sätt att slutenvården kan minimeras till förmån för al- ternativa öppna vård- och stödformer. Som konstaterats är kompetensen i dag på många håll otillräcklig för att kunna bedöma när förhållandena kan anses medge att betalningsan— svaret skall inträda. Därtill kommer att det finns mycket stora regionala skillnader i kompetens eftersom processen på en del håll har kommit relativt långt medan den på andra håll bara påbörjats. En risk med att i dag basera betalnings- ansvaret på medicinska bedömningar är alltså att det kan öka de regionala skillnaderna eftersom förändringsprocessen i första hand skulle påskyndas i de delar av landet där man

redan kommit långt varvid man i de områden där erfaren- heterna saknas skulle riskera att halka ytterligare efter i ut— vecklingen.

Mot denna bakgrund gör vi den bedömningen att det i dag skulle möta betydande svårigheter att etablera ett system för betalningsansvar som baseras enbart på medicinska bedöm- ningar av om patienten kan skrivas ut till alternativa vård- och stödformer. En förutsättning för att införa ett sådant system torde vara att ett utvecklingsarbete i samarbete mel- lan kommunema och landstingen kommer tillstånd. Ett så- dant arbete måste innefatta centrala initiativ och vunna erfa- renheter efterhand föras ut och anpassas till de lokala förut- sättningarna.

Utredningen kan se vissa fördelar med ett sådant system eftersom det skulle kunna påskynda det nödvändiga föränd- ringsarbetet. Vi kan dock inte bedöma förutsättningarna för att på kort sikt genomföra ett sådant utvecklingsarbete. En— ligt vår mening bör ett sådant system för ett betalningsan- svar främst bygga på erfarenheter som kan vinnas i lokalt praktiskt arbete snarare än på centralt framtagna kunskaps— underlag. Mot denna bakgrund anser vi att avgränsningen av betalningsansvaret för psykiatriska patienter i ett första steg — bör grundas på behovet av få till stånd en allmän och snabb utveckling av sådana boende- och servicealtemativ som kan ersätta en långvarig institutionsvård. En viktig ut- gångspunkt för hur betalningsansvaret inledningsvis bör av- gränsas är också behovet av att utjämna de regionala olik- heter i levnadsvillkor för de långvarigt psykiskt störda som den ojämna takten i avvecklingen av den psykiatriska lång- vården medfört.

Vi föreslår därför att betalningsansvaret under en inledan- de period skall inträda då en patient med en psykiatrisk hu- vuddiagnos vårdats sex månader inom den slutna hälso- och sjukvården om inte huvudmännen kommer överens om an— nat. Vi vill dock betona att vi förordar att denna modell bör tillämpas under en övergångsperiod.

Ett genomförande av vårt förslag om betalningsansvar och av vårt förslag om vårdplanering etc.bör ge förutsättningar för att utveckla kunskaper och vinna erfarenheter. Vi utgår från att det efter några är bör komma att finnas förutsätt— ningar för att införa ett betalningsansvar som är baserat på

läkarbedömning även för psykiskt störda. Vid en sådan steg- vis reform kan beslut fattas senare om den slutliga utform- ningen och avgränsningen av betalningsansvaret.

I lagen (1990: 1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård som reglerar betalningsanvaret för den somatiska vården anges att den obligatoriska modellen skall tillämpas om huvudmännen inte lokalt kommer överens om något annat. Möjligheten att träffa lokala överenskom— melser bör finnas även när det gäller den psykiatriska värd- en och huvudmännen bör alltså lokalt kunna avgöra hur be- talningsansvaret skall avgränsas.

Enligt vår mening bör nödvändiga kunskaper och erfaren- heter kunna vinnas förhållandevis snabbt. Reformens första fas bör därför inte vara särskilt lång. Vårt förslag är att det efter tre år läggs fast hur systemet skall utformas i ett längre perspektiv. Vi vill här även framhålla att de verksamhets- måssiga konsekvenserna av ett införande av betalningsan— svar sannolikt inte blir särskilt omfattande under en inledan- de treårsperiod. I den första fasen kommer kommunernas insatser med nödvändighet att behöva koncentreras till kun- skapsuppbyggnad och planering av de boende- och service- altemativ som senare skall ersätta den långvariga institu- tionsvården.

Den största nackdelen med en schablontidsgräns är att den innebär att kommunen blir betalningsansvarig för viss psy- kiatrisk vård där den aktiva psykiatriska behandlingen inte är avslutad, dvs. att betalningsansvaret kommer att omfatta viss aktiv långvarig psykiatrisk vård som inte primärt är, eller bör var, en uppgift för kommunernas sociala verksam— heter. Denna oönskade effekt — som i och för sig inte torde inverka på patientvården — blir mindre ju längre tid som för- flyter innan betalningsansvaret inträder. Samtidigt finns pati- enter som kan skrivas ut efter relativt korta vårdtider och som har behov av de kommunala insatser som betalningsan- svaret syftar till att stimulera utvecklingen av. Vid en lång schablontid finns alltså risk för att vissa patienter inte kom- mer att kunna skrivas ut till följd av att kommunen i första hand prioriterar utbyggnaden av service- och stödformer som riktar sig till personer med långa vårdtider inom psy— kiatrin.

Valet av tidsgräns för när betalningsansvaret skall inträda

måste alltså grundas på en sammanvägning av de effekter som berörts ovan. Som angivits föreslog Äldredelegationen att betalningsansvaret skulle inträda när en person vårdats ett år efter inskrivningsdagen. Enligt vår bedömning är detta i och för sig en tänkbar tidsgräns, som skulle få till följd att kommunerna skulle bli betalningsansvariga för en mycket liten del av den psykiatriska slutenvård där en aktiv behand- ling bedrivs. En annan tänkbar tidsgräns är att betalningsan- svaret inträder efter sex månaders sammanhängande vård. Det skulle innebära att kommunerna får ansvar för en något större del av den aktiva psykiatriska vården och samtidigt minska riskerna för att personer som har en kortare vårdtid blir kvar inom den slutna psykiatrin därför att kommunerna i första hand prioriterar insatserna till personer med längre vårdtider.

Enligt vår mening finns alltså såväl skäl som talar för som emot en tidsgräns om ett år resp. sex månader. Vi har dock stannat för att föreslå att betalningsansvaret skall inträda efter sex månader. Det huvudsakliga skälet till detta är att psykiskt störda bör ha en rätt att så tidigt som möjligt under en sjukdomsperiod få prövat om de kan leva och bo utanför en sjukvårdsinstitution. Vidare finns det enligt vår mening skäl att även i ett kortare perspektiv fördela ansvaret så att det markerar behovet av en utveckling av en psykiatrisk hemsjukvård och av den psykiatriska dagsjukvården, som kan medföra att ett mycket litet antal frivilligt vårdade får en vårdtid över sex månader.

Ett betalningsansvar som inträder efter sex månader inne- bär dock att kommunerna får ett ansvar för viss psykiatrisk vård där en aktiv behandling pågår. Del av denna vård ges vid olika former av behandlingshem där man bl.a. strävar efter att vidareutveckla metoderna för behandling av svåra psykiatriska sjukdomstillstånd. Enligt vår mening är det vik- tigt att utvecklingen av sådana alternativa behandlingsfor- mer fortsätter. Ett införande av ett kommunalt betalningsan- svar efter sex månaders vårdtid får därför inte innebära att denna utveckling stoppas eller försvåras.

Psykiatriutredningen gör dock den bedömningen att kom- munerna genom det ökade ansvar för psykiskt störda som skulle följa av våra förslag kommer att ha ett intresse av att sådan vård kommer till stånd. Här avses framför allt det

kommunala huvudansvaret för service, stöd och vård till psykiskt störda och det ökade ansvar som följer bl.a. av LSS. Vidare kan noteras att ett problem i denna långvariga vård och behandling i dag är att det vanligen inte finns ut— vecklade former för hur patienterna successivt skall övergå från institutionsvård till ett liv i det öppna samhället. Härvid bör ett system med ett betalningsansvar innebära att kommu— nernas resurser kan utnyttjas bättre samt kanske också att olika alternativ utvecklas där den nödvändiga vården och behandlingen ges i öppen psykiatrisk vård samtidigt som klienterna ges större förutsättningar än i dag att leva i ett eget boende även under behandlingstiden. Som beskrivs i avsnitt 6.5.6 riktas dock kvalificerade psykiatriska insatser utöver medicinering till förhållandevis få av de patienter som vårdats mer än sex månader. Vi vill också peka på att exempelvis de terapiintensiva behandlingshemmen kan un— dantas från det obligatoriska betalningsansvaret och från regleringen genom lokala överenskommelser.

Eftersom betalningsansvaret är ett kraftfullt medel i sam- spelet mellan kommuner och landsting är det angeläget att dess effekter kontinuerligt följs upp och att erfarenheterna läggs till grund för omprövning av regelsystemet.

Sammanfattningsvis gör Psykiatriutredningen alltså den bedömningen att ett kommunalt betalningsansvar för lång— varig psykiatrisk vård bör genomföras i två steg. I ett första steg skall kommunerna ges ett betalningsansvar för frivilligt vårdade patienter inom psykiatrisk vård då vården pågått sex månader eller längre om en kommun och landstinget inte kommer överens om annat. I ett andra steg föreslås kommu- nerna få ett betalningsansvar för patienter som av läkare bedöms vara färdigbehandlade inom den psykiatriska sluten— vården. Det första steget skall tillämpas under tre år och därefter ersättas av ett betalningsansvar grundat på medi- cinsk bedömning. En kommitté föreslås få i uppdrag att föl— ja utvecklingen och ge förslag till utformningen av det and- ra steget med utgångspunkt i vunna erfarenheter.

Ädelreformen genomfördes den 1 januari 1992. Enligt vår mening bör de psykiskt störda så snart möjligt integreras i det förändrings- och utvecklingsarbete som genomförs i kommunerna. Vi föreslår att det första steget i betalningsan- svaret bör träda i kraft den 1 januari 1994.

Vilka personer som skall omfattas av betalningsansvaret för den psykiatriska vården bör regleras genom en ändring i lagen (1190:l404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.

6.5.5 Konsekvenser av införandet av steg ett för betalningsansvaret

Enligt Socialstyrelsens inventering av vårdade inom psykiat- risk sluten vård uppgick antalet patienter som vårdades fri— villigt till 11 700 i mars 1991. För 150 eller 2 % av dessa saknades uppgift om vårdtid. Av de med uppgift om vårdtid hade 4 300 eller 38 % en vårdtid som var kortare än 6 må- nader. 7 200 eller 62 % av de inneliggande hade alltså en vårdtid om sex månader eller mer. Av dessa hade 6 300 en sammanhängande vårdtid om mer än ett år. Endast 900 eller 8 % av patienterna hade en vårdtid mellan sex månader och ett år. Det kan alltså konstateras att ett betalningsansvar med en tidsgräns om sex månader skulle omfatta ca 62 % av samtliga frivilligt vårdade patienter. Variationerna mellan olika sjukvårdsområden är emellertid stor. Skaraborgs län intar en särställning. Där har endast 25 % av patienterna vårdtid över sex månader. Landsting med en hög andel — över 70 % —- patienter som vårdats mer än sex månader är Kronoberg, Kristianstad, Halland och Norrbotten.

De 7 200 vårdplatserna för personer som vårdats mer än sex månader motsvarar ett Vårdutnyttjande om 84 personer per 100 000 invånare. Variationerna är stora även när man ställer vårdutnyttjandet i relation till befolkningen. Tre grup- per av sjukvårdshuvudmän kan urskiljas härvidlag. En grupp har ett Vårdutnyttjande som är mindre än hälften av riksgenomsnittet. Till denna grupp hör Gotland, Skaraborg, Örebro, Västmanland, Dalarna, Gävleborg och Västerbot- tens län. En andra grupp sjukvårdhuvudmän har dubbelt eller i det närmaste dubbelt så stort Vårdutnyttjande som landet som helhet. Till denna grupp hör Jönköping, Krono- berg, Kristianstad och Malmö samt Göteborgs kommuner. En tredje grupp utgörs av övriga sjukvårdshuvudmän som har ett utnyttjande av den aktuella vården som ligger närma- re riksgenomsnittet.

Av intresse är att samtliga de sjukvårdshuvudmän som har

en låg eller en hög andel personer som vårdats mer än sex månader också har ett lågt resp. ett högt utnyttjande av slu— ten vård för personer som vårdats kortare tid än sex måna- der. Eftersom det inte finns några indikationer på att de psy- kiatriska vårdbehoven varierar enligt dessa skillnader i vård- utnyttjande kan variationerna i konsumtionsmönstret konsta- teras vara en illustration av att förändringsprocessen mot Öppnare vårdformer kommit olika långt i olika delar av lan- det.

Dessa variationer mellan länen avspeglar sig även på kom— munnivå. Flertalet av kommunerna i län med ett högt vår- dutnyttjande har alltså relativt sett många patienter och vice versa. Många enskilda kommuner har dock ett vårdutnytt- jande som avviker från det som gäller för länet som helhet. Det förekommer alltså, både inom länen men framförallt mellan länen utomordentligt stora variationer mellan olika kommuner. Exempel på kommuner med ett extremt högt antal långtidsvårdade över 200 per 100 000 invånare — är Vadstena, Sävsjö, Uppvidinge och Kristianstad. Kommuner med ett mycket lågt utnyttjande av den aktuella vården mindre än 10 per 100 000 invånare är t.ex. Karlsborg, Laxå, Surahammar, Rättvik och Malå.

När det gäller utnyttjandet på kommunnivå bör dock be— tonas att det i de mindre kommunerna rör sig om förhållan- devis få personer. I en kommun med exempelvis 20 000 invånare motsvarar det genomsnittliga vårdutnyttjandet 17 personer och extremema med över 200 per 100 000 invåna- re har 40 eller fler personer medan de med mycket lågt an- tal har 2 eller färre personer som vårdats sex månader eller längre.

Socialstyrelsen har beräknat en schablonkostnad för olika former av psykiatrisk vård är 1991. Enligt dessa beräkning- ar uppgick dygnskostnaden för en plats vid en korttidsenhet angivet år till ca 2 000 kr, för en långvårdsenhet till ca 1 200 kr, för enskilda vårdhem till 550 kr och för en plats i familjevård till ca 250 kr. Tillämpas dessa kostnadsuppgifter på det antal vårdplatser som skulle omfattas av ett betal— ningsansvar skulle ett betalningsansvar som inträder efter sex månader motsvara kostnader om totalt 3,7 mdkr som överförs från sjukvårdshuvudmännen till kommunerna. För ett betalningsansvar som inträder efter ett år skulle motsva-

rande belopp uppgå till 3,0 mdkr. Detta är beräknat med den förutsättningen att all familjevård, samtliga enskilda vårdhem och all långvård omfattas av betalningsansvaret, vilket motsvarar ca 5 300 vårdplatser. Övriga ca 1900 vårdplatser avser korttidsvård. Den genomsnittliga årliga kostnaden för varje person kommunen övertar ansvaret för vid en tidsgräns efter 6 månader skulle därmed uppgå till ca 515 000 kr.

De nyss angivna kostnadsuppgiftema används i de beräk— ningar som redovisas i det följande. Det bör betonas att de av Socialstyrelsen angivna kostnaderna är uppskattningar. Beräkningar som är baserade på dessa uppgifter är alltså ungefärliga.

När det gäller betalningsansvarets verksamhetsmässsiga effekter för landstingen och de övriga vårdgivare som i dag ger långvarig psykiatrisk vård kan utredningen konstatera att ett betalningsansvar på sikt sannolikt skulle få stora konse- kvenser. Ett syfte med betalningsansvar är att servicen och vården i första hand skall ges i det lokala samhället på den enskildes hemort. Nu vårdas ett flertal av de långtidsvårdade i andra kommuner än hemortkommunen men allt eftersom förutsättningar skapas lokalt bör detta avvecklas.

Oavsett hur väl boendet och boendeservicen utvecklas kommer det också i framtiden att finnas behov av kollektiva boendeformer för vissa långvarigt psykiskt störda. Det är viktigt att också dessa serviceformer finns i tillräcklig om- fattning. Vissa av de enheter som berörs av betalningsan- svaret kan sannolikt vidareutvecklas till sådana boendefor— mer.

Vad gäller frågor om effekter för den personal som berörs av betalningsansvaret förutsätter vi att det totalt sett kommer att finnas behov av personalinsatser i samma omfattning som idag. Betalningsansvaret syftar bl.a. till en fortsatt successiv förskjutning mot service- och stödinsatser i öppna former. Som tidigare angivits finns stora behov av ökade kunskaper inom den kommunala verksamheten på det psykiatriska kompetensområdet. Den personal som kan frigöras vid de slutna vårdformema kan vara en basresurs i kommunernas arbete med att bygga upp en service till långvarigt psykiskt störda. Dessa frågor avgörs av huvudmännen. Vi vill dock peka på att kommunerna och landstingen liksom övriga ak—

tuella vårdgivare kan etablera en planeringssamverkan och bedriva ett utvecklingsarbete för att tillvarata tillgängliga resurser. Goda förutsättningar för att ge kvalitativ service bör kunna skapas genom att särskilda former för vidare- och fortbildning skapas. Dessa frågor behandlas ytterligare i avsnitt 7.14.

Vissa karakteristika för de patienter som skulle omfattas av ett betalningsansvar efter sex månaders vårdtid

Av de uppgifter som insamlats av Socialstyrelsen framgår att 17 % eller 1 200 av de patienter som vårdats frivilligt mer än sex månader var yngre än 45 år. 1 600 eller 22 % var mellan 45 och 65 år. Mellan 65 och 85 år var 3 600 eller 49 % av patienterna. 900 eller 12 % av patienterna var över 85 år. En majoritet av de som skulle omfattas av ett betalningsansvar efter sex månader är alltså ålderpensionä- rer, men ett anmärkningsvärt stort antal är yngre. Detta är en mycket påtaglig skillnad i relation till den somatiska långvården där endast ett mycket litet antal personer är yng- re än 65 år.

När det gäller de aktuella patienternas tillgång till en bo- stad kan det konstateras att tre av fyra saknar en egen bo- stad, se tabell 6.1. De äldsta patienterna är de som i störst utsträckning saknar bostad men närmare hälften av dem un- der 45 har inte någon bostad. Bland dessa är det också så många som 12 % som har sitt boende hos sina anhöriga.

Tabell 6.1 Ålder och boendeform för frivilligt vårdade patienter inom psyki- atrin och som vårdats sex månader eller längre mars 1991

Ålder Bostadsform

Egen bostad Kollektiv Anhöriga Saknar Totalt

—44 år 400 50 150 600 1 200 37 % 4 % 12 % 46 % 100 %

45—64 år 300 60 40 1 100 1 600 22 % 4 % 2 % 72 % 100 %

65—84 år 500 70 40 2 900 3 600 15 % 2 % 1 % 81 % 100 %

85— år 89 0 10 800 900 10 % 0 % l % 88 % 100 %

Summa 1 400 200 200 5 400 7 200 20 % 3 % 3 % 74 % 100 %

Bland diagnoserna dominerar schizofreni, 3 600 eller 49 % av patienterna har denna diagnos. Totalt har 65 % av pa— tienterna en psykosdiagnos. Ett stort antal 1 300 eller 18 % — har diagnosen åldersdemens.

Sjukvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) har inom ramen för sitt projekt Verksamhetsberättelser för psykiatri inhämtat ett stort antal uppgifter bl.a. om de pati- enter som vårdas inom den slutna psykiatriska vården. På uppdrag av Psykiatriutredninen har Spri gjort vissa bearbet- ningar av detta material för att ge en kompletterande bild av de patientergrupper som skulle omfattas av ett betalnings- ansvar efter sex månaders vårdtid inom psykiatrin.

I Spri-projektet deltar 26 av landets 114 psykiatriska sekto- rer. Det är svårt att avgöra i vad mån de förhållanden som redovisas är representativa för vad som gäller i landet som helhet, bl.a. eftersom projektet har karaktär av utvecklings- projekt. Patienter som vårdas vid enskilda vårdhem eller familjevård ingår inte i studien eftersom dessa verksamheter inte ingår i klinikerna. Studien avser de patienter som en viss dag hösten 1991 vårdades inom resp. klinik och uppgif- terna är baserade på bedömningar av personalen. De uppgif—

ter som redovisas bör alltså främst ses som en illustration av hur personalen i dag beskriver och uppfattar förhållandena för de aktuella patienterna inom vissa av landets psykiatriska kliniker.

Av alla inneliggande patienter inom de kliniker som ingår i projektet hade 46 % en vårdtid över sex månader. Om de som vårdades med stöd av tvångslagstiftningen undantas hade 37 % av patienterna en sammanhängande vårdtid över sex månader. Hälften av dessa patienter var yngre än 65 år. Drygt hälften av patienterna har diagnosen schizofreni och drygt 20 % organiska syndrom som demens. 16 % av pa- tienterna bedömdes ha en somatisk sjukdom av betydelse för vården.

Patienterna har få kontakter med samhällsorgan utanför psykiatrin. Försäkringskassan var det organ som flest hade kontakt med, 22 % av patienterna. Därefter kom socialtjäns- ten vilken 8 % hade kontakt med. Närmare tre av fyra pa— tienter saknade egen bostad och 14 % bodde hos sina för- åldrar.

Enligt personalens bedömning var 26 % av patienterna färdigbehandlade på kliniken. 40 % av patienterna be- dömdes vara aktuella för utskrivning eller förflyttning. För 60 % bedömdes således inte någon utskrivning vara aktuell. Av de patienter som utskrivning var aktuell för bedömdes 70 % ha behov av psykiatrisk insats och ca 25 % av insats från hemtjänst eller anhöriga.

En av sju patienter hade utövat våld mot annnan och en av hundra hade försökt begå självmord under de senaste sex månaderna. En av fyra var aktivt psykotisk vid inventerings- tillfället.

I studien har personalen redovisat de åtgärder som vidta- gits under den aktuella dagen. Totalt redovisas drygt tre åtgärder per patient. Drygt hälften av åtgärderna gällde me— dicinering patienterna medicinerades i genomsnitt 1,7 gånger under dagen. Mer omfattande andra åtgärder var ADL—träning och social träning, som 54 % resp. 31 % av patienterna fick del av under dagen. Mer kvalificerad terapi gavs till 6 % av patienterna. 17 % av patienterna fick miljö— terapi, 15 % arbetsterapi och 7 % sjukgymnastik eller studi- ecirkel.

I kliniker som ingick i Spris studie var alltså en fjärdedel

av patienterna färdigbehandlade. Vid klinikerna bedömde man det vara möjligt att tämligen omgående skriva ut 40 % av patienterna. Förhållandevis få av patienterna genomgick under dagen kvalificerad psykiatrisk behandling och många av de insatser som gjordes under dagen kan ses som sociala eller socialt orienterade.

6.5.6 Kostnadseffekter och den ekonomiska regleringen av betalningsansvarets första steg

Som framgått får ett införande av ett betalningsansvar efter sex månader betydande ekonomiska effekter. Ett sådant be— talningsansvar kan uppskattas motsvara ca 3,7 mdkr. Syftet med överföringen av medel från landstingen skulle vara att öka kommunernas möjligheter att bygga upp alternativa stöd- och serviceformer för psykiskt störda och som bl.a. successivt kan ersätta den långvariga institutionsbundna vården med eget boende där integriteten och friheten är skyddad. Genom införandet av ett betalningsansvar bör goda förutsättningar skapas för en sådan utveckling men under en övergångstid kommer kommunerna att vara hänvisade till att fylla sitt utvidgade ansvar genom att betala för vård som förmedlas av landstingen eller ges vid enskilda sjukhem.

I den föreslagna inledande fasen kommer betalningsansva— ret alltså att innebära att kommunerna i första hand får an— svar för att betala för patienter som vårdas långvarigt inom den psykiatriska sjukvården. Den ekonomiska regleringen i samband med genomförandet av reformen bör alltså utgå från att kommunerna skall få ekonomiska möjligheter att fullgöra de förpliktelser som betalningsansvaret för med sig. Härvid måste en nära planeringssamverkan mellan huvud- männen ske. Vi förutsätter att den närmare regleringen av hur betalningsansvaret praktiskt skall fullföljas görs vid den- na planering. Härvidlag motsvarar våra förslag till föränd— ring de förhållanden som redan nu gäller för de ca 3 400 vårdplatserna för somatisk långtidssjukvård som kommuner— na i dag har ett betalningsansvar för. De avtal som träffats rörande den somatiska vården bör kunna utgöra en grund för regleringarna även inom psykiatrin.

Utredningen vill här betona att avinstitutionaliseringen

inom psykiatrin pågått ett antal år och att erfarenheterna av denna visar att det är möjligt att skapa mindre kostnadskräv— ande alternativ med god kvalitet. Till skillnad från vad som gäller för äldreomsorgen finns heller inte något som tyder på att vårdbehoven ökar till följd av åldersförändringar eller motsvarande. Snarare förefaller tvärtom service- och stödbe- hoven ha minskat under senare är, bl.a. genom att satsning- en på öppna vårdformer har reducerat de s.k, hospitalise- ringsskador som kan uppstå vid långa institutionsvistelser.

Vår bedömning är därför att de ekonomiska resurser som kommunerna skulle få genom ett betalningsansvar på många håll i landet och i ett längre perspektiv bör kunna inte bara utgöra ersättning för den sängbundna vården utan också an- vändas till att kvalitativt utveckla insatserna till psykiskt störda i enlighet med vad som föreslagits i andra delar av detta betänkande.

I ett inledande skede måste dock de ekonomiska medel som överförs till kommunerna i första hand användas för att betala för den vård som kommer att ges till de aktuella per— sonerna. Mot denna bakgrund kan hävdas att den ekonomis— ka regleringen av reformen bör nära relateras till varje kom- muns utnyttjande av den aktuella vården. Som vi tidigare visat är dock det nuvarande utnyttjandet av denna vård inte främst beroende av vilka objektiva vårdbehov som finns lokalt. Vårdutnyttjandet är snarare betingat av hur långt för- ändringsarbetet mot öppnare vårdformer drivits i det enskil— da landstinget och kommunen. En ekonomisk reglering som baseras på utnyttjandet av den aktuella vården medför där— med att de kommuner som kommit långt i processen erhåller relativt sett mindre ekonomiska resurser för att kvalitativt utveckla boendet och andra stödformer för psykiskt störda än de kommuner i vilka processen nyss påbörjats. Det något mer långsiktiga perspektivet talar alltså för att alla kommu— ner skall erhålla en ersättning som utgår i relation till invå- narantalet.

De stora regionala och lokala skillnaderna i det nuvarande utnyttjandet av den aktuella vården måste vägas in i den ekonomiska regleringen av betalningsansvaret. Det finns därför skäl att närmare beskriva effekterna av dessa skillna- der. Samtidigt är det viktigt att den föreslagna förändringen ses i sitt sammanhang. Ett betalningsansvar för långvarigt

psykiskt störda är endast en del av kommunernas och lands- tingens ansvarsområden. Som senare kommer att beskrivas går utvecklingen mot ett ökat kommunalt självstyre där hel- heten snarare än olika delverksamheter ställs i förgrunden.

I tabell 6.2 redovisas beräkningar som illustrerar effekter av olika modeller för reglering av betalningsansvaret. Det bör betonas att de uppgifter som redovisas i tabellen endast skall ses som räkneexempel, baserade på uppgifter som Psy- kiatriutredningen haft tillgång till. Som senare kommer att beröras bör den faktiska regleringen av förändringen baseras på mer detaljerade beräkningsunderlag.

Den andra kolumnen (2) i nedanstående tabell anger an- talet personer som skulle omfattas av ett betalningsansvar som inträder efter sex månaders sammanhängande vårdtid enligt Socialstyrelsens inventering mars 1991. Där redovisas uppgifter för de olika sjukvårdsområdena samt för de kom- muner i varje län som hade det lägsta resp. högsta antalet personer inom denna vård i relation till befolkningen. I den tredje kolumnen (3) anges det belopp betalningsansvaret skulle komma att omfatta om regleringen skulle grundas på antalet personer som vårdats mer än sex månader under för- utsättning av att varje person motsvarar en årlig kostnad om 515 000 kr. Den fjärde kolumnen (4) anger dels det belopp per invånare som skulle överföras från landsting till kom- mun i varje län vid ett betalningsansvar efter sex månader, dels det belopp som de extrema två kommunerna i varje län skulle vinna eller förlora om man i stället för vårdutnyttjan- de skulle tillämpa en schablon baserad på det genomsnittliga vårdutnyttjandet inom resp. län. I den den femte kolumnen (5) anges hur stor denna differens mellan de två modellerna för reglering av betalningsansvaret är i relation till de totala kommunala driftkostnadema år 1990.

Tabell 6.2 Illustration av tänkbara effekter av införandet av ett betalnings- ansvar för personer som vårdats mer än sex månader inom psykiatrin

_____________________———-—_-—

Län/kommun Antal Mkr enl Antal kr/inv Diff. % personer vårdut- i länet och av kzns nyttjande diff. vid brutto- schablon kostnad (2) (3) (4) (5) ________________________.__ _______ Stockholm 1 559 802,2 (489 kr/inv) Ekerö 4 2,1 +7,1 1,6 Sundbyberg 46 23 ,7 -8 ,4 1,1 Uppsala 242 124,6 (463 kr/inv) Håbo 3 1,5 +5,5 2,0 Uppsala 187 96,3 -18,8 0,4 Södermanland 117 60,2 (236 kr/inv) Vingåker 1 0,5 + 1,8 0,8 Oxelesund 24 12,4 -9,3 3,1 östergötland 283 145,7 (362 kr/inv) Åtvidaberg 4 2,1 +2,5 0,9 Vadstena 19 9,8 -7,1 4,3 Jönköping 428 220,4 (715 kr/inv) Gnosjö 3 1,5 +5,6 2,3 Sävsjö 27 13,9 —5,3 2,1 Kronoberg 254 130,8 (735 kr/inv) Markarryd 11 5 ,7 +2,5 1,0 Uppvidinge 25 12,9 -5,1 2,1 Kalmar 184 94,7 (393 kr/inv) Mörbylånga 3 1,5 +:! ,8 1,4 Hultsfred 20 10,3 -3,6 0,9 Gotland 23 11,8 (207 kr/inv) Blekinge 76 39,1 (260 kr/inv) Sölvesborg 6 3 ,1 + 1 ,1 0,3 Ronneby 16 8,2 -0,7 0,0 Kristianstad 498 256,5 (886 kr/inv) Bromölla 5 2,6 +8,6 3,4 Kristianstad 184 94,8 -31,2 1,9 Malmöhus 386 198,8 (364 kr/inv) 0,9 Lomma 1 0,5 +5,8 1,6 Helsingborg 133 68,5 -28,7 1,0 Malmö 301 155,0 (662 kr/inv) Halland 269 138,5 (544 kr/inv) Kungsbacka 38 19,6 +9,9 0,9 Varberg 68 35 ,0 -8 ,3 0,7

forts. Tabell 6.2 Illustration av tänkbara effekter av införandet av ett betalningsansvar för perso- ner som vårdats mer än sex månader inom psykiatrin

___—___

Län/kommun Antal Mkr enl Antal kr/inv Diff. % personer vårdut- i länet och av kzns

nyttjande diff. vid brutto- schablon kostnad

(2) (3) (4) (5) —____—__

Göteborg och Bohus 220 113,3 (369 kr/inv) Strömstad 1 0,5 +3,5 1,5 Munkedal 10 5,1 -1,0 0,4 Göteborg 844 434,6 (1004 kr/inv) Älvsborg 348 179,2 (406 kr/inv)

Lerum 1 0,5 + 13,0 1,6 Lilla Edet 29 14,9 -9,6 3,5 Skaraborg 50 25,8 (93 kr/inv)

Karlsborg 0 0,0 +0,7 0,4 Gullspång 3 1,5 —0,9 0,6 Värmland 160 82,4 (291 kr/inv)

Grums 1 0,5 +2,5 1,0 Filipstad 17 8 ,7 -4,8 1,3 örebro 89 45,8 (168 kr/inv)

Nora 0 0,0 + 1 ,8 0,7 örebro 58 29,9 +9,6 0,3 Västmanland 100 51,5 (199 kr/inv) Surahammar 1 0,5 + 1,8 0,7 Fagersta 10 5,1 +2,4 0,6 Dalarna 95 48,9 (169 kr/inv)

Malung 0 0,0 +2,0 0,6 Säter 9 4,6 +2,6 1,0 Gävleborg 111 57,2 (198 kr/inv)

Hofors 2 1,0 + 1,4 0,5 Nordanstig 7 3,6 -1,3 0,5 Västernorrrland 235 121,0 (463 kr/inv)

Ånge 6 3,0 +2,s 0,8 Kramfors 32 16,5 -5,1 0,8 Jämtland 67 34,5 (254 kr/inv)

Bräcke 1 0,5 + 1,7 0,7 Ragunda 6 3,1 -l,3 0,7 Västerbotten 70 36,1 (143 kr/inv)

Malå 0 0,0 +O,6 0,5 Bjurholm 3 1,5 -1,1 1,4

forts. Tabell 6.2 Illustration av tänkbara effekter av införandet av ett betalningsansvar för perso- ner som vårdats mer än sex månader inom psykiatrin

Län/kommun Antal Mkr enl Antal kr/inv Diff. % personer vårdut- i länet och av k:ns nyttjande diff. vid brutto- schablon kostnad (2) (3) (4) (5) Norrbotten 200 103,0 (390 kr/inv) Luleå 23 11,8 +14,9 0,7 Haparanda 16 8,2 -4,1 1,4 Summa 7 209 3 712,3 (432 kr/inv)

Källor: Socialstyrelsens inventering av vårdadei sluten psykiatrisk vård 21 mars 1991 och SCB, kommunalekonomiska uppgifter från år 1990.

Som framgår av tabell 6.2 är skillnaderna stora mellan olika delar av landet. Jönköpings, Kronobergs och Kristianstads län är tillsammans med Göteborgs och Malmö kommuner de sjukvårdsområden där ett betalningsansvar skulle betyda den största omfördelningen mellan hälso- och sjukvården och den sociala verksamheten. Effektemai flertalet Norrlandslän liksom i Skaraborgs, Örebro, Västmanlands län och Dalar— na är avsevärt mindre. I några kommuner skiljer sig utfallet av de olika modellerna för reglering av ansvaret ganska mycket. I t.ex. Oxelösund, Vadstena, Bromölla och Lilla Edet motsvarar skillnadema mellan modellerna mer än 3 % av de totala driftkostnadema för den kommunala verksam- heten. För det stora flertalet kommuner är dock skillnaden i effekt mellan de olika modellerna mycket små om man rela— terar dem till de totala driftkostnadema för kommunerna. För de kommuner för vilka skillnader mellan modellerna är stora vad gäller det ekonomiska utfallet torde omfördel- ningen i ett kort perspektiv som motsvarar de faktiska kost— naderna för den värd varje kommun övertar vara att före- dra. Eftersom detär önskvärt att alla kommuner i ett län får samma förutsättningar finns det på något längre sikt fördelar med en mer schabloniserad överföring som utgår från an- talet invånare i länet. En motsvarande problematik gällde även i Ädelformen. För att hantera problemen med de stora

variationerna infördes där en mellankommunal kostnadsut- jämning med syfte att under en övergångstid utjämna skill— naderna både lokalt och regionalt. Under det första året för- utsattes varje kommun erhålla täckning för de nettokostnader som följde av reformen. Ersättningen till kommuner med höga kostnader i inledningskedet skulle sedan trappas ned successivt.

Det mellankommunala utjämningssystemet genomfördes som ett komplement till skatteväxling, förändringar av skat- teutjämningssystemet och genom anpassningar av statens bidrag till kommuner och landsting. Den mer detaljerade beräkningen av kostnaderna för de i Ädelreformen aktuella verksamheterna gjordes i ett lokalt samarbete mellan kom- munerna och landstingen. Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet angav i särskilda cirkulär riktlinjer för detta lokala arbete.

De förslag om betalningsansvar som vi fört fram ovan kan i mångt och mycket betraktas som en följdreform eller som ett ytterligare steg i de förändringar som redan genomförts. Detta talar för att man så långt möjligt bör tillämpa samma metoder och principer för regleringen i de nu aktuella för- ändringarna som i de tidigare genomförda. En reglering av de förslag som vi här presenterar måste dock självfallet vara anpassad till de allmänna principer som gäller för relationer- na mellan kommunerna, landstingen och staten vid huvud- mannaskapsförändringar m.m. I enlighet med de förslag som den kommunalekonomiska kommittén redovisade i be- tänkandet Kommunal ekonomi i samhällsekonomisk balans — statsbidrag för ökat handlingsutrymme och nya samarbets- former (SOU 1991:98) har regeringen våren 1992 redovisat förslag bl.a. till hur de ekonomiska förhållandena mellan kommunerna, landstingen och staten bör utformas, prop. 1991/1992:150, Del II. Riksdagen har beslutat i enlighet med regeringens förslag och det nya systemet för statsbidrag till kommunerna skall gälla från och med år 1993.

Inriktningen av det nya statsbidragssystemet är att kommu- nernas och landstingens frihet att själva besluta över de eko- nomiska frågorna vidgas, de specialdestinerade statsbidragen avskaffas till stor del och ersätts med mer generella statsbi- drag. De statliga kommunalekonomiska besluten skall enligt proposionen föregås av överläggningar mellan företrädare

för kommunerna och landstingen, där bl.a. frågor om refor— mer eller andra förändringar som rör den kommunala sek- torn skall behandlas.

Det nya generella statsbidraget till kommunerna skall utgå i form av ett bidrag, kallat statligt utjämningsbidrag. Detta utjämningsbidrag skall utgöra mellanskillnaden mellan de inkomster som kommunernas egen skattekraft kan ge och en viss länsvis fastställd garantinivå för de kommunala inkoms— terna, beräknad per invånare. Denna garantinivå bygger på länsvisa enhetliga skattesatser. Den länsvisa enhetliga skatte- satsen skall motsvara 95 % av 16 kr plus tillägg för den skatteväxling som skett till följd av Ädelreformen eller and— ra huvudmannaskapsförändringar mellan kommuner och landsting.

I propositionen anges att det till den länsvisa skattesatsen skall kunna läggas sådana skatteväxlingar mellan kommuner och landsting som följer av förändringar i huvudmannaskap. Där poängteras särskilt att denna möjlighet att justera skatte— satsen med hänsyn till förändringar i fördelningen av ansvar och uppgifter mellan kommuner och landsting kan underlätta möjligheterna att genomföra en ekonomisk reglering av hu— vudmannaskapsförändringar. Föredragande statsråd anför bl.a: "Om verksamheter skall flyttas över från landstinget till kommunerna i ett län, får dessa inbördes avtala om den ekonomiska regleringen i form av skatteväxling och övriga åtgärder. Den överenskomna skatteväxlingen får sedan slå igenom i sin helhet i båda utjämningssystemen (dvs. också i landstingens garanterade skatteunderlag). Det ekonomiska utrymme som därvid frigörs i landstingssystemet flyttas över till kommunsystemet ..... Jag föreslår också att framtida skatteväxlingar vid förändrad ansvarsfördelning mellan kom- muner och landsting i ett län bör föranleda en justering av den enhetliga skattesatsen i utjämningssytemet för kommu- nema".

I enlighet med de förändringar som nyligen beslutats av riksdagen skall således den ekonomiska regleringen av hu— vudmannaskapsförändringar av den typ vi här föreslår ske genom att de länsvisa enhetliga skattesatserna justeras. Jus- teringen skall baseras på avtal som träffas mellan kommu- nerna och landstingen om den aktuella verksamheten. För- ändringar av huvudmannaskap måste dock alltid baseras på

en särskild lagstiftning.

I linje med de redan beslutade förändringarna av systemet för den kommunala ekonomin bör den ekonomiska regle— ringen av det betalningsansvar som vi här lämnar förslag om ske genom en skatteväxling och genomföras inom ramen för den nya och förenklade möjlighet till skatteväxlingar vid huvudmannaskapsförändringar som införs fr.o.m. år 1993.

Som tidigare framhållits finns skäl till att den enskilda kommunen vid övertagandet av betalningsansvaret för psy— kiskt långtidssjuka får en ekonomisk kompensation som i princip motsvarar kommunens kostnader för den vård den övertar ansvaret för. Skäl finns också för att kommunens ersättning efterhand schabloniseras på så sätt att samtliga kommuner i ett landsting får samma ersättning per invånare. En motsvararande modell genomfördes i samband med Ädelreformen i form av mellankommunal kostnadsutjäm- ningen. I enlighet med regeringens proposition 1991/921150 har riksdagen dock beslutat att detta särskilda system för kostnadsutjämning skall upphöra då det nya statsbidragssys- temet till kommunerna träder i kraft. Mot denna bakgrund torde en motsvarande modell för kostnadsutjämning med anledning av ett kommunalt betalningsansvar för psykiskt långtidssjuka inte komma i fråga.

Som tidigare konstaterats skulle kostnadseffekten för det stora flertalet kommuner mellan de två berörda modellerna för att ekonomiskt reglera reformen bli liten om utfallen relateras till kommunernas totala bruttokostnader. I förhål— lande till hur situationen var inför regleringen av Ädelrefor— men har alltså kommunerna nu ett mer självständigt ansvar för att inom en given ram ekonomiskt svara för kommunin- vånarnas välfärd. Ersättningarna schabloniseras och kommer inte att vara baserade på vilka verksamheter man bedriver utan på mer generella faktorer där snarare helheten än en- skilda verksamhetsområden kommer att vara avgörande. Mot denna bakgrund bör regleringen av betalningsansvaret i samband med att kommunerna övertar betalningsansvaret för de långtidsvårdade inom psykiatrin grundas på en enklare och mer schabloniserad metod än den som tillämpades i Ädelreformen. För detta talar också att den förändring vi föreslår motsvarar en femtedel av Ädelreformen samt att den avsevärt mindre skulle påverka den kommunala ekono-

min än faktorer som t.ex. skatteunderlagets utveckling.

Vi föreslår således att regleringen av det första steget i betalningsansvaret skall ske genom en skatteväxling från landstinget till kommunerna i varje län. Skatteväxlingens storlek skall fastställas med utgångspunkt i det antal frivilligt vårdade personer som i mars 1991 vårdats sammanhäng- ande sex månader eller mer i den psykiatriska vården. Samt- liga personer som vårdas frivilligt skall ingå i beräknings- underlaget oavsett om de tidigare under vårdperioden varit vårdade under tvång. Regleringen skall baseras på landsting— ens genomsnittliga årliga kostnad för vården av de berörda patienterna i varje län.

Om en kommun och landstinget inte kommer överens om annat skall ersättningen till landstinget för de personer kom- munen har betalningsansvaret för motsvara den genomsnittli- ga självkostnaden i resp. landsting för den psykiatriska vård som skall omfattas av betalningsansvaret. Vilka grunder som skall användas vid beräkningen av landstingens självkost- nader bör liksom frågorna om den årliga omräkningen av ersättningarna till landstingen avgöras i det fortsatta bered- ningsarbetet av våra förslag.

Vid beräkningen av Skatteväxlingens storlek skall hänsyn tas till de frivilliga överenskommelser som redan tidigare träffats om kommunalt övertagande av sluten psykiatrisk vård.

Som tidigare framgått varierar vårdkostnadema betydligt mellan olika kategorier av psykiatrisk vård. En kommun och landstinget bör därför kunna komma överens om att diffe— rentiera ersättningarna om de finner det lämpligt. Differen- tieringen bör då ske efter vilken kvalitet eller kategori som de olika vårdplatserna har. Ersättningen bör då avse lands- tingets genomsnittliga självkostnad för olika kategorier av psykiatrisk vård. De olika kategorier som avses är psykiat- risk sjukhemsvård, psykiatrisk långvård och psykiatrisk kli- nikvård.

Kommunerna och landstingen bör i samverkan fastställa de aktuella ersättningarna. Enligt vår mening är det lämpligt att Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet i likhet med vad som gällde för genomförandet av Ädelreformen medverkar vid den närmare utformningen av regleringen av betalningsansvaret. Om överenskommelser inte kan träffas

skall regeringen kunna fastställa de aktuella beloppen.

I Ädelreformen tillämpades två olika principer för de be- lopp som överfördes från landsting till kommun. Den ena principen var att kommunerna erhöll medel motsvarande den totala kostnaden för den aktuella vården. Den andra princi- pen var att kommunen erhöll 70 % av kostnaden och där landstingen således fick behålla 30 % av de ekonomiska resurserna. Den första principen tillämpades för den soma- tiska långtidsvården och den andra för färdigbehandlade inom den somatiska akutvården.

En effekt av reformen kan bli att landstingens driftkostna- der vid de enheter som berörs av betalningsansvaret ökar, räknat per patient, till följd av att de fasta kostnaderna kom- mer att slås ut på ett mindre antal patienter i takt med att kommunerna avvecklar sitt utnyttjande av enheterna. Del av denna kostnadsökning kompenseras landstingen för genom att kommunen förutsätts erlägga ersättningar som motsvarar landstingens självkostnader för de patienter som vårdats längre tid än sex månader. Landstingens driftkostnader vid de berörda enheterna kan dock väntas öka också för de pa- tienter som inte omfattas av det kommunala betalningsan- svaret. I det fortsatta beredningsarbetet av våra förslag bör frågan om landstingen bör erhålla särskild kompensation för dessa ökade driftkostnader uppmärksammas. Skäl som talar för detta, utöver vad som berörts, är vidare att en utbyggnad av olika öppna vårdaltemativ inom hälso— och sjukvården är en förutsättning för att en kvalitativ service skall kunna ges ute i det öppna samhället.

För de personer som vårdas vid enskilda vårdhem och inom familjevården och som skall omfattas av det kommu- nala betalningsansvaret bör ersättningarna motsvara lands- tingets kostnader för vården. För de personer som vårdas inom sådan vård men som inte är patienter i psykiatrisk slu- ten vård enligt hälso- och sjukvårdslagen bör kommunerna kunna överta verksamhetsansvaret. För dessa personer skall kommunen kunna avtala med den enskilde vårdgivaren om vilken ersättning som skall utgå.

Grunderna för beräkningen av de ersättningar som kom- munen skall erlägga för de psykiatriska patienter som om- fattas av betalningsansvaret bör regleras genom en ändring i lagen (l990:l404) om kommunernas betalningsansvar för

viss hälso- och sjukvård.

Vad gäller val av dag på vilken beräkningarna av skatte— växlingens storlek skall baseras kan utredningen konstatera att förändringar av den typ som här föreslås kan leda till att man i verksamheten vidtar åtgärder som är ägnade att mot— verka de syften som reformen har. Det är viktigt att det finns garantier för att valet av tidpunkt på vilken regleringen av reformen baseras inte i något fall påverkar besluten som rör enskild patient. För att minska riskerna för detta föreslås beräkningarna baseras på det antal frivilligt vårdade perso- ner som enligt Socialstyrelsens inventering hade vårdats sammanhängande mer än sex månader den 20 mars 1991. Vid beräkningarna skall hänsyn tas till de personer som kommit att omfattas av de frivilliga överenskommelser om den psykiatriska slutenvården som träffats mellan huvud- männen.

6.5.7 Reglering av det andra steget i införandet av ett betalningsansvar för psykiatrisk vård

Vi har ovan (6.5.4) föreslagit att det schabloniserade betal- ningsansvaret skall avlösas av ett kommunalt betalningsan— svar för medicinskt färdigbehandlade efter det att systemet tillämpats under tre år. Värdefulla kunskaper och erfaren- heter bör kunna vinnas under denna treårsperiod. Former för en löpande individuell vårdplanering gemensam för kommunerna och landstingen kan förutsättas ha etablerats liksom personliga ombud för de svårast psykiskt funktions- hindrade i enlighet med förslag i tidigare avsnitt. Detta inne— bär att kommunerna och landstingen då bör ha goda möjlig- heter att gemensamt avgöra när en person kan anses vara färdigbehandlad och kan skrivas ut till ett eget boende m.m. Efter tre år kan ansvaret för sådan behandlingsingsinriktad psyldatrisk vård som pågår mer än sex månader återgå till landstingen medan kommunerna får betalningsansvaret även för medicinskt färdigbehandlade personer som vårdats korta- re tid än sex månader.

Vi förutsätter således att det efter tre år kommer att finnas goda förutsättningar att tillämpa en modell för betalningsan— svaret som bygger på medicinska bedömningar av vilka som är färdigbehandlade inom sluten psykiatrisk vård. Den nya

fördelningen av ansvaret som följer av att man förändrar systemet kan komma att behöva regleras ekonomiskt, t.ex. i form av en ny skatteväxling mellan landstingen och kommu- nerna. De ekonomiska effekterna av att systemet förändras torde dock komma att bli förhållandevis små varför avgör— andet om regleringen skall ske genom skatteväxling eller på annat sätt bör kunna anstå tills erfarenheterna av reformens första steg vunnits.

Som nämnts har regeringen givit Betalningsansvarskom- mittén i uppdrag att följa tillämpningen och effekter av det kommunala betalningsansvaret inom hälso- och sjukvården. Utredningen har bl.a. till uppgift att lämna förslag till för- ändringar av systemet med ett betalningsansvar om de finner sådana påkallade. Kommittén skall redovisa sina förslag se- nast i maj 1993.

Vi anser alltså att det inte nu finns skäl att närmare beröra frågorna om system och regleringen av det andra steget i betalningsansvaret för psykiatriska patienter. Vi vill i stället föreslå att Betalningsansvarskommittén i tilläggsdirektiv ges i uppdrag att följa effekterna av det kommunala betalnings- ansvaret för psykiatriska patienter och behandla frågorna om hur detta nästa steg bör utformas. Om detta inte bedöms lämpligt bör en särskild kommitté eller arbetsgrupp tillkallas med uppdrag att följa förändringarna och behandla frågorna om hur det andra steget utformas och regleras.

I sammanhanget vill vi också peka på att regeringen tillkal— lat en Utredning om hälso— och sjukvårdens organisation och finansieringen (S 1992:04). Utredningen har nyligen på- börjat sitt arbete och konsekvenserna för de frågor vi här behandlar av de förslag och överväganden som den kan komma att redovisa kan självfallet inte nu överblickas. Detta är ett ytterligare skäl till att avvakta med den närmare be— handlingen av frågan om hur betalningsansvaret skall utfor— mas på sikt.

6.5.8 Ansvaret för andra verksamheter än dem som rör den slutna långvariga vården

I Ädelreformen överfördes utöver ansvaret för den omvård- nadsinriktade slutna vården också ansvaret för hälso-och sjukvården vid de enheter som kommunerna övertog. Vidare

överfördes ansvaret för dagverksamheter till kommunerna.

En diskussion har förts om att också föra över ansvaret för delar av den öppna psykiatriska vården till kommunerna. Det har därvid hävdats att vissa öppenvårdsverksamheter inom psykiatrin inte kan anses vara sjukvårdande i traditio- nell mening och att de i stället bör betraktas som socialt orienterade verksamheter för vilka ett kommunalt ansvar gäller. Som exempel på detta har bl.a. anförts det sociala stödarbete som vissa skötare i öppen vård utför och som riktas till långtidssjuka personer. I Jämtland har 55 skötare i öppen vård förts över till kommunerna. En särskild studie som gjorts i detta län har tydligt visat att den kommunala personalens arbetsuppgifter i många fall inte skiljer sig från de som personalen inom den psykiatriska öppenvården har.

Andra områden av den psykiatriska verksamheten som mycket nära ansluter till kommunala verksamhetsområden är den särskilda arbetsrehabilitering som finns på ett antal håll i landet. I anslutning till dessa finns på en del håll också särskilda arbetskooperativ som i första hand kan ses som kvalificerad sysselsättningsverksamhet anpassad till psykiskt stördas särskilda behov. Bl.a. i Uppsala har sådana verk- samheter överförts till kommunerna inom ramen för de fri- villiga överföringar som genomförts i anslutning till Ädelre- formen.

På några håll finns särskild personal med uppgift att i för- sta hand arbeta med olika sociala frågeställningar och socialt stöd. En del av denna personal tillhör en särskild organisa- tion, socioterapin. Totalt finns det några 100—tal tjänster för socioterapi inom den psykiatriska vården. De flesta inneha— vare av dessa tjänster arbetar med insatser till de långvarigt psykiskt störda.

Utredningen vill farmhålla att alla verksamheter inom den psykiatriska vårdorganisationen som har en entydig social inriktning och som enligt den tidigare fastlagda ansvarsför- delningen är en kommunal uppgift skall överföras till kom— munerna. Vi har övervägt behovet av särskilda åtgärder för att få dessa överföringar tillstånd. Bl.a. med hänsyn till att möjligheten till frivilliga överenskommelser främst har ut— nyttjats inom detta område har vi dock bedömt att det inte är nödvändigt. Vi vill dock betona att kommunernas och lands- tingens gemensamma lokala arbete med att fastställa vad

som skall övertas av kommunerna bör innefatta inte bara patienter som vårdats lång tid. Arbetet bör också innefatta samtliga delar av den psykiatriska verksamheten som kan vara aktuella att föra över till kommunerna. De möjligheter som nuvarande lagstiftning ger kommunerna att överta de verksamheter som berörts är enligt vår mening tillräckliga.

7 Överväganden och förslag för olika behovsområden för psykiskt störda

Våra förslag:

Kommunen skall vara huvudansvarig för att insatser från olika organ som den långvarigt psykiskt störde är beroende av, samordnas på ett för den enskilde så fördelaktigt sätt som möjligt. Till kommunens uppgifter skall höra att

hålla sig fortlöpande informerad om vilka psyldskt störda i kommunen som har behov av stöd enligt LSS, verka för att psykiskt störda som tillhör LSS personkrets får sina behov allsidigt tillgodosedda, informera om mål och medel att tillgodose långvar- igt psykiskt stördas behov enligt LSS, medverka till att psykiskt störda som tillhör LSS personkrets får meningsfullt arbete eller sysselsätt- ning, samverka med organisationer som företräder psykiskt störda verka för att fritids— och kulturutbudet i kommunen blir tillgängligt även för psykiskt störda.

Landsting och kommun skall i samverkan med den enskilde upprätta en individuell plan över dennes behov av insatser. Av planen skall bl.a. framgå vilka åtgärder som skall vidtas, när insatserna skall göras och hur de skall samordnas.

Långvarigt och allvarligt psykiskt störda föreslås få rätt till ett personligt ombud enligt LSS. Ombudet skall

bl.a. kunna vara ett stöd i genomförandet av insatserna enligt den individuella planen för den enskilde.

10 mkr föreslås avsättas årligen under en tre—årspe- riod i statsbudgeten som ett samlat stöd för att stimule— ra metodutveckling när det gäller uppsökande verksam- het, krisstöd, individuell plan och personligt ombud.

De som drabbas av en psykisk långtidssjukdom är en av de svagaste grupperna i samhället. Svåra och långvariga psykis- ka störningar påverkar individens levnadsförutsättningar negativt i en mängd olika avseenden. Den psykiska sjuk— domen ger t.ex. upphov till en utsatthet och skörhet som är särpräglad för dessa individer. De har ofta svårigheter att själva söka den service, det stöd och den hjälp de behöver. Detta sammanhänger bl.a. med de särskilda kommunika— tionssvårigheter som psykiska sjukdomar kan ge. En del som drabbas av psykiska störningar vill på grund av bristande sjukdomsinsikt inte ta del av någon psykiatrisk behandling men de har givetvis trots det rätt att få sina basala behov tillgodosedda. Ensamhet och isolering skapar också ofta ångest, rädsla och en skygghet inför myndigheter som kan leda till att psykiskt störda har svårt att få sina behov tillgodosedda. Uppsökande verksamhet, behovsinventeringar, gemensam planering och service anpassad till individen och dennes omgivning är därmed särskilt viktiga för denna grupp.

Omstruktureringen av psykiatrin ställer, som nämnts, nya krav på kommunernas socialtjänst, primärvården, bostads- och arbetsförmedling, AMI, försäkringskassa andra organ i samhället. Psykiskt stördas behov av service, stöd och vård är dessutom ofta mycket sammansatta. För att den enskilde skall få sina behov tillgodosedda krävs att helheten upp—

märksammas och att insatser från en rad olika organ i samhället kompletterar varandra.

Många psykiskt störda kan således samtidigt ha behov av t.ex. psykiatrisk och somatisk behandling och sociala insatser som personligt stöd, boendestöd, sysselsättning, fritids— verksamhet, hjälp med försörjning, arbetsträning och yrkes- mässig rehabilitering. Behoven kan också variera över tiden. Psykiatriutredningen har genom olika probleminventeringar kunnat konstatera att det finns stora brister i samordningen av insatserna för psykiskt störda. Detta leder ofta till ensamhet, isolering, försämrat sjukdomstillstånd och andra problem samtidigt som de samhällsinsatser som görs var för sig inte blir tillräckligt effektiva.

Olika åtgärder för att åstadkomma den nödvändiga samord- ningen har länge diskuterats. Från patient- och anhörigorgani- sationemas sida har behovet av förbättrad samordning och klarare ansvarsfördelning aktualiserats genom krav på en rättighetslagstiftning, motsvarande den som gäller för psykiskt utvecklingsstörda och som tydligt anger den enskil— des rätt till olika insatser.

Psykiatriutredningens föreslår att långvarigt och allvarligt psykiskt störda skall omfattas av den särskilda lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) som Handikapputredningen lämnat förslag om. Dessutom föreslås en komplettering i 21 & socialtjänstlagen (SoL). Genomförs dessa förslag kommer kommunen att bli huvudansvarig för att insatser från olika organ som den psykiskt störde är beroende av, samordnas på ett för den enskilde så fördelak- tigt sätt som möjligt. Det innebär också att kommunen ges huvudansvar för att bl.a. initiera, planera och samordna insatserna till långvarigt psykiskt störda.

Inom äldreomsorgen har det sedan länge funnits ett system med individuell vårdplanering i för primärvård och social— tjänst gemensamma vårdplaneringsgrupper som syftar till att få till stånd den nödvändiga samordningen av insatserna kring individen. En motsvarande samordnad individuell behovs- genomgång konkretiserad i individuella planer bör vara ett naturligt inslag också vid utskrivning från psykiatrisk vård. Sådan gemensam planering har dock hittills inte kommit till stånd i någon nämnvärd utsträckning när det gäller psykiskt störda i vårt land.

Utomlands, t.ex. i Storbritannien, finns goda erfarenheter av samordnade stödprogram/planer mellan psykiatrisk vård och socialtjänst framför allt i samband med utskrivning från sluten psykiatrisk vård. I Storbritannien är numera skyldig— heten att upprätta samordnade stödprogram/planer lagstadgad.

Uppsökande verksamhet

Till kommunernas uppgifter enligt socialtjänstlagen hör att genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja för— utsättningarna för goda levnadsförhållanden. Kommunerna har också det yttersta anvaret för att de som vistas i kommu- nen får det stöd och den hjälp som de behöver.

I vårt kartläggningsarbete har vi kunnat konstatera att mycket få kommuner i dag lever upp till dessa skyldigheter när det gäller psykiskt störda personer i kommunen. Endast ett mycket litet antal kommuner har genom inventeringar eller på annat sätt försökt ta reda på de psykiskt stördas situation eller hur många de är i kommunen. De kommuner som gjort handikappinventeringar har i regel inte uppmärk— sammat de psykiskt stördas situation därför att kommunen ofta inte ser den psykiskt störde som handikappad utan som sjuk och därmed ett fall för landstingen. Å andra sidan upplever många kommuner att psykiatrin ofta inte informerar socialtjänsten när man skriver ut psykiskt störda från sluten vård till eget boende och till vilka villkor de skrivs ut. Flera kommuner uppger i vår enkät att ibland är det först när grannar reagerar, polisen tillkallas eller vräkningshot förelig- ger som socialtjänsten får kännedom om vederbörandes existens.

Det rör sig här om dels en individuell uppgift att faktiskt ha kunskap om vilka invånare i kommunen som har behov av stöd enligt LSS och se till att de får detta och dels om en övergripande planeringsuppgift att ta reda på hur många psykiskt störda det finns i kommunen och vilka behov av t.ex. särskilda boendeformer, boendestöd, sysselsättning m.m. dessa har.

Med hänsyn till de psykiskt stördas utsatthet är det viktigt att kommunerna uppmärksammas på sina skyldigheter att bedriva uppsökande verksamhet. Många långvarigt psykiskt störda personer har brister i sin sjukdomsinsikt, tenderar att

leva i social isolering och är skygga inför myndigheter och samhällsorgan. Det leder till att de har svårt att få sin rättmätiga del av samhällets resurser. De ses helt enkelt inte av de traditionella hj älporganen. I olika levnadsnivåundersök— ningar visas också att psykiskt störda har lägst tillgång till välfärd inom alla områden utom fysisk rörlighet.

I och med rätten till individuell plan och personligt ombud för dem som föreslås omfattas av LSS så bör information och samordning av olika insatser inför t.ex. utskrivningar från psykiatrisk slutenvård fungera betydligt bättre än i dag. Vårt förslag till förtydligande i 21 5 SoL att socialnämnden skall ha huvudansvaret för att initiera, planera och samordna de sociala insatser som långvarigt psykiskt störda behöver bör också innebära att de psykiskt stördas situation uppmärksam— mas på ett bättre sätt än i dag.

Det är dock också viktigt att kommunerna i samverkan med landstingen kartlägger olika behov hos psykiskt störda som underlag för den övergripande planeringen. Uppsökande verksamhet eller målinriktade inventeringar av de psykiskt handikappades situation i kommunerna bör därför regelbundet genomföras. I vårt delbetänkande Psykiskt stördas situation i kommunerna — en probleminventering ur socialtjänstens perspektiv (SOU 1992:3) finns i bilaga en inventering från Norrköpings kommun beskriven. Här har man inventerat hur många psykiskt störda som finns i kommunen och vilka behov som de psykiskt störda har samt hur mycket resurser som de olika aktörerna bidrar med. Denna kan tjäna som exempel på hur man kan gå tillväga för att genomföra sådana inventeringar.

Eventuellt kan de personliga ombuden som en deluppgift för ett visst upptagningsområde tänkas användas även för sådana här inventeringsuppgifter. De individuella planerna kan också sammanställas med avseende på behov, insatser och utvärdering per kommun/kommundel och användas som underlag för övergripande planering.

I varje psykiatrisk sektor bör finnas en planeringsgrupp som samarbetar med resp. kommun/kommundelar. En lokalt utformad verksamhetsplan bör upprättas årsvis inom varje sektor där det framgår behov av boende, sysselsättning, fritidsaktiviteter samt behov av vård och rehabilitering för psykiskt störda. Befintliga och planerade resurser inom

psykiatrin samt inom resp. kommun/—del bör här också anges.

I förslaget till LSS föreslås kommunernas ansvar regleras enligt följande (11 5):

Till kommunens uppgifter skall höra att

hålla sig fortlöpande informerad om vilka invånare i kommunen som har behov av stöd enligt LSS

— verka för att psykiskt störda som omfattas av LSS får sina behov allsidigt tillgodosedda

informera om mål och medel att tillgodose psykiskt stördas behov enligt LSS

medverka till att de psykiskt störda som omfattas av LSS får meningsfullt arbete eller sysselsättning

— samverka med organisationer som företräder människor som är psykiskt störda

verka för att fritids- och kulturutbudet i kommunen blir tillgängligt även för psykiskt störda.

Dessa uppgifter för kommunen överensstämmer med det lag- förslag till lag om stöd och service till vissa funktions- hindrade (LSS) som Handikapputredningen föreslagit i sitt huvudbetänkande Handikapp Välfärd Rättvisa (SOU 1991:46).

Krisstöd

Vid utyggnaden av den öppna psykiatriska värden har det på många håll varit en ambition att ta emot psykiskt störda i kris utan tidsbeställning och inte tillämpa väntetider. Nybesök tas vanligen emot inom en till två veckor. Denna tillgänglighets— grad gäller dock bara kontorstid fem dagar i veckan.

Då akuta vårdbehov uppstår på icke kontorstid både bland nybesökare och hos patienter som har en pågående kontakt i psykiatrin är ofta enda möjligheten att vända sig till jour— havande låkare på lasarett. Flera allvarliga nackdelar är förknippade med detta system och för psykiskt långtidssjuka är några särskilt påfallande.

Psykospatienter är mer känsliga för bristande kontinuitet i

vårdkontakterna än andra grupper. Vid en försämring i tillståndet har den personal som patienten normalt är an- knuten till väsentligt större förutsättningar att ge ett adekvat bemötande i förhållande till det akuta tillståndet och den totala sociala situationen. Jourhavande läkare på sjukhus är för det mesta inte bara helt okänd för patienten utan vanligen också en yngre och mindre erfaren läkare under utbildning. Risken för felbedömning är stor. Vanligare är dock att det vid den aktuella jourtidpunkten varken går att göra en bedömning eller vidta någon åtgärd som är meningsfull för patienten. Snarast är risken att jourkontakten skapar be- svikelse och minskar benägenheten att med förtroende söka ytterligare hjälp.

En viktig erfarenhet från arbetet med psykiskt långtidssjuka i öppen vård är att akuta behov av vårdkontakter på obekväm tid i första hand har en social betydelse. Symtomökning och ensamhet blir en negativ spiral som vanligen kan brytas ge— nom att man får kontakt med någon man känner. Ångest— reaktioner klingar av om man möts med uppmärksamhet och omtanke av någon som väl känner ens problem och situation.

Ur patientsynpunkt är möjligheterna att snabbt få kontakt med någon ur den personalkrets som man har pågående kon— takt med viktig för att tidigt kunna häva ett kristillstånd och kanske förhindra en onödig inläggning i sluten vård. Rätten till personligt ombud som är tillgängligt även på icke kontors— tid kan vara en lösning. Någon i det team av personliga om— bud som arbetar tillsammans bör t.ex. växelvis kunna ha bakjour och vara tillgänglig för akuta insatser även på icke kontorstid. Även andra typer av lösningar kan också vara aktuella. Frivilligorganisationer har på en del håll skapat kontaktnät som ger stöd under helger och övrig icke kontors— tid. Vad som är viktigt är att psykiskt långtidssjukas möjlig— heter att vid försämring och på obekväm tid få snabb kontakt främst av socialt/medmänskligt slag och med någon för pa- tienten känd person bör kraftigt förstärkas. Besök hos jour- havande läkare på sjukhus är ofta en dålig lösning på detta problem. Ansvaret för att tillgodose det här behovet ligger på kommunen.

Individuell plan

En brist i dagens system för service, stöd och vård till psykiskt störda är att det saknas former för den individuella planering gemensam för olika samhällsorgan, som behöver göras för individen när han lever ute i samhället. Konsekven- serna är att de psykiskt störda inte tillförsäkras en fungerande service. Utredningen föreslår därför att de långvarigt och allvarligt psykiskt störda som tillhör den personkrets som har rätt till insatser enligt LSS också skall ges rätt till en in- dividuell plan upprättad gemensamt mellan berörda organ om han begår detta.

Planen skall utgå från den enskildes egna mål, behov, intressen och hans uppfattning om samverkan mellan olika insatser och verksamheter. Den skall omfatta alla behov som kan tillgodoses genom insatser från berörda kompetensområ- den. Planen bör upprättas i ett så tidigt skede som möjligt och vara långsiktig.

Planen skall utformas så att den ger möjlighet till uppfölj— ning, utvärdering och förändringar. De olika insatserna skall om möjligt relateras i tiden, så att den enskilde kan få överblick Över vad som planeras och när det skall ske. Planen skall fortlöpande och minst en gång om året om— prövas.

Kommunen skall ha huvudansvaret för att den individuella planeringen kommer till stånd. Insatserna kan sedan göras av flera olika verksamheter som var för sig har att upprätta en plan för sina resp. åtgärder. Planen skall klargöra den enskildes behov av insatser från resp. stödorgan och under- lätta samordningen mellan de olika stödorgan som individen är beroende av. Det innebär att va1je sådant organ, i första hand kommun, landsting, försäkringskassa, arbetsmarknads- organ skall upprätta en plan över sina insatser och verka för att dessa genomförs i samordning med övriga insatser. Med den ensldldes (eller i vissa situationer, hans företrädares) medgivande skall planerna utväxlas och samordnas med de berörda verksamheter som skall ge den enskilde service, stöd och vård. Detta kan t.ex. ske vid en gemensam överläggning mellan berörda organ. På så sätt bör den enskildes möjlig- heter att få tillgång till väl samverkande insatser ökas.

En individuell plan får naturligtvis anpassäsäi'tifränfsituatiöå

nen i det enskilda fallet. Den bör dock åtminstone fastställa

— vilka insatserna skall vara och vem som ansvarar för resp. insats vem som har behandlingsansvaret för sjukdomen vem som svarar för att stödja personen till normalt boende vem som ansvarar för att tillhandahålla en meningsfull sysselsättning —' vem som ansvarar för olika rehabiliterande insatser.

Planen skall, om den enskilde så vill, tillställas försäkrings- kassan. När anledning förekommer skall försäkringskassan kunna kalla till överläggning med resp. organ som skall ge stöd till den enskilde. Försäkringskassan skall verka för att erforderliga insatser görs enligt planen.

Därmed markeras behovet av uppföljning och införs en kontroll av att planen omprövas minst en gång om året.

Personligt ombud

I USA och Storbritannien har under det senaste decenniet utvecklats en stödform "case management" som på ett bredare sätt än tidigare försöker hantera de nya förutsätt- ningar som satsningen på öppna vårdformer inom psykiatrin givit. Försök med liknande verksamheter pågår också i vårt land.

Utgångspunkten för dessa "casemanagementverksamheter" är att allvarligt psykiskt sjuka för att kunna leva ett självstän- digt och bra liv ute i samhället behöver service, stöd och vård från en rad olika organ. För att kunna garantera att servicen görs tillgänglig, att den behovsanpassas och koordi- neras krävs en samordnande funktion. De psykiskt stördas behov av kontinuitet i insatserna gör att en person eller ett så begränsat antal personer som möjligt bör svara för denna samordnande funktion.

Även om problemen för de psykiskt störda är betydligt större i USA än i det svenska samhället har Psykiatriutred- ningen i sitt kartläggningsmaterial kunnat konstatera att det även i Sverige finns behov av en samordnande funktion av insatserna till de psykiskt störda.

I vårt delbetänkande Stöd och samordning kring psykiskt störda ett kunskapsunderlag (SOU 1991:88) redovisas i första hand amerikanska erfarenheter av case-management-

verksamheter. De uppgifter för en case-managementfunktion som utvecklats i USA och som redovisas i delbetänkandet är främst följande.

Kontinuitet

Case managerns viktigaste uppgift är att erbjuda kontinuitet i person- relationema och minimera antalet personer som är inblandade i den service och vård som förmedlas.

Samordning

En andra huvuduppgift är att samordna alla de insatser som genomförs omkring individen och att sammanföra honom med de personer/organi- sationer som svarar för de olika insatserna.

Uppsökande verksamhet En viktig uppgift för case managern är att fånga upp service- och vårdbehov hos psykiskt störda som inte själva söker hjälp t.ex. psykiatrisk vård. Uppsökande verksamhet eller målinriktade inventeringar inom ett upptagningsområde är en annan viktig uppgift.

Att vara ombudsman för psykiskt störda Case managerns uppgift att vara ombudsman för psykiskt störda kan avse dels systemnivån, dels individnivån.

På systemnivån avser uppgiften att påverka att nödvändiga resurser ställs till förfogande för service, stöd och vård till psykiskt störda, att se till att serviceutbudet anpassas till de behov som psykiskt störda har och att påtala eventuella brister i utbudet.

På individnivån är uppgiften att garantera att den enskilde psykiskt störde får del av den service, det stöd och den värd som finns tillgänglig. Detta är en viktig funktion med tanke på att psykiskt störda ofta har svårt att själva hävda sina intressen.

Upprätta en vårdplan/stödprogram Att se till att en samlad individuell vårdplan eller stödprogram upprättas är en annan uppgift för case managern. Planen skall omprövas löpande och omfatta samtliga behov som den psykiskt störde har.

EFe/ctivitet i resursanvändningen

Case managern skall också se till att insatserna samordnas och anpassas till varandra på ett sådant sätt att de ger största möjliga effekt. Detta har blivit allt viktigare i takt med att det ekonomiska utrymmet för olika organ i samhället krymper.

Krisstöd

Case managern är en central person för att ge krisstöd. Ett tidigt och välfungerande krisstöd med stor tillgänglighet även på icke kontorstid

betyder mycket för den psykiskt störde när det gäller att kunna bibehålla ett stabiliserat tillstånd.

Personligt stöd Personligt stöd innefattar ett personligt och icke-professionellt stöd. Denna funktion har givits olika tyngd i olika program beroende främst på om case-managementfunktionen är en myndighetsbaserad verksamhet eller finns inom en frivillig organisation.

Antalet uppgifter enligt ovan som olika case-management- verksamheter har tagit på sig varierar. Antalet psykiskt störda som man som case manager arbetar med varierar från 10 till 40 beroende på hur många uppgifter man tagit på sig. Som case manager arbetar man dessutom ofta i ett team där deltagarna kan hjälpa och stödja varandra.

Vad som i USA har kommit att benämnas case-management har inte utvecklats exklusivt för psykiskt störda utan är en stödform som är tillämpbar för flera olika målgrupper som har behov av många och samtidiga insatser från flera olika håll.

Vårt kartläggningsmaterial visar att det även i Sverige finns omfattande brister när det gäller att tillgodose de behov som psykiskt störda har och som case-managementverksamhetema arbetar med. I vårt delbetänkande Stöd och samordning kring psykiskt störda —— ett kunskapsunderlag (SOU 1991:88) diskuteras också utförligt förutsättningarna för att införa en case—management—liknande funktion även i Sverige. I delbe— tänkandet antas en väl fungerande ombudsfunktion kunna påverka följande förhållanden:

Ökar möjligheterna för goda livsvillkor för långvarigt psykiskt störda

Ambitionsnivån när det gäller rehabilitering av psykiskt störda bör kunna höj as

— Den s.k. "svängdörrspsykiatrin" som kännetecknas av många men korta vårdtillfällen bör kunna minskas

Effektiviteten bör kunna ökas och resurserna användas bättre i de stöd- och vårdsystem som riktas till psykiskt störda

Behoven av sluten psykiatrisk vård bör kunna minskas — Behoven av tvångsvård bör kunna minskas.

Som framgår av kapitel 6 och avsnittet om Rätt till personligt ombud föreslår Psykiatriutredningen att Handikapputred— ningens förslag till 6 & LSS kompletteras med en 10:e punkt om rätt till biträde för psykiskt störda av personligt ombud. Enligt Psykiatriutredningens uppfattning är ett klart definierat personligt stöd ett personligt ombud nödvändigt för att de långvarigt psykiskt störda skall kunna garanteras goda levnadsförhållanden när de bor ute i samhället.

Det personliga ombudet skall delta i samordningen av de insatser som genomförs för den enskilde och hjälpa honom med de kontakter med olika organ och myndigheter som han behöver hjälp ifrån. Ombudet skall också se till att en individuell plan upprättas för de åtgärder från olika verksam— heter som behövs framöver. Det personliga ombudet ger också kontinuitet i personrelationema och minskar antalet personer som förmedlar service till den enskilde.

En annan viktig uppgift för det personliga omudet är att fånga upp vård— och servicebehov hos psykiskt störda som inte sj älva söker kontakt med t.ex. psykiatrin eller socialtjäns- ten. Att göra hembesök och söka upp den enskilde i hans sociala sammanhang blir ett naturligt sätt att arbeta för ombudet. Att se till att den enskilde får del av den service och vård som han har rätt till är också en betydelsefull uppgift för ombudet med tanke på hur svårt många psykiskt störda har att själva hävda sina rättigheter. Att stödja den enskilde och att effektisera resursanvändningen utifrån den enskildes behov skall vara de viktigaste uppgifterna för de personliga ombuden.

För att kunna fullgöra dessa uppgifter krävs att det personli- ga ombudet är en professionell person med kunskaper om de psykiska störningarna och hur de tar sig uttryck liksom kunskaper om det utbud av service, stöd och vård som finns i samhället. Av ombudet krävs också personlig lämplighet så att han kan skapa en god och förtroendefull kontakt med den enskilde. Han måste ges en sådan formell ställning att han kan klara uppgiften att delta i samordningen av insatser från olika organ och påverka dessa organ att utforma insatserna efter den enskildes behov.

Psykiatriutredningen har ovan och i nämnda delbetänkande (SOU 1991:88) utifrån internationella erfarenheter försökt ange utgångspunkterna för och inriktningen av ett personligt

ombuds arbete för psykiskt störda. Huvuduppgiftema bör således vara de som här angetts. Hur arbetet exakt skall utformas och organiseras måste dock utvecklas och prövas i ett lokalt förändringsarbete. Vilka arbetsuppgifter som särskilt bör betonas måste ses som en social metodikfråga och avgöras med ledning av lokala behov.

De amerikanska erfarenheterna visar att det personliga ombudet bör utses efter personlig lämplighet snarare än utifrån formella meriter eller utbildningsbakgrund. Bland dem som arbetar som ombud i USA och Storbritannien finns många olika yrkeskategorier som t.ex. socialarbetare, skötare, psykologer och sjuksköterskor. Det betonas dock i olika utvärderingar att det är viktigt att det personliga ombudet ges en sådan ställning att han har reella möjligheter att fullgöra sina uppgifter. Det personliga ombudet måste ofta arbeta gentemot högt utbildade professionella grupper som har hög status och integritet. Arbetet som personligt ombud bör därför genom särskilda utbildningsinsatser, handledning, eget budgetansvar m.m. göras attraktivt så att personer med hög kompetens kan rekryteras.

Ett annat problem gäller riskerna för utbrändhet i och med att ombuden arbetar mycket nära människor som har kompli- cerade och svåra funktionshinder och det ofta är svårt att i ett kortare perspektiv se resultat av de insatser man gör. Också av detta skäl måste behovet av handledning tillgodoses.

De som enligt vårt förslag skall ha rätt till ett personligt ombud är de långvarigt psykiskt störda som omfattas av förslaget till insatser enligt LSS. Personligt ombud bör dock som funktion kunna användas även för de psykiskt störda som inte omfattas av LSS, främst utifrån försäkringskassans uppgifter när det gäller att samordna olika rehabiliteringsåt- gärder. Vi föreslår därför att även personer med exempelvis en lättare psykisk störning skall kunna tilldelas ett personligt ombud. Ett personligt ombud kan för dessa personer vara en effektiv åtgärd som mycket snabbt kan ge resultat.

Som framhållits i kapitel 6 anser vi att uppgiften att tillhandahålla ett personligt ombud till dem som enligt LSS har rätt till en sådan insats bör läggas på kommunen. De amerikanska erfarenheterna ger vid handen att det är viktigt att ett organ är ansvarigt för ombudsfunktionen. Enligt förslaget till LSS (10 5) skall kommunen vara huvudansvarig

för att insatser från olika organ som den psykiskt störde är beroende av, samordnas på ett för den enskilde så fördel- aktigt sätt som möjligt. Det är därför naturligt att kommunen blir huvudansvarig för att tillhandahålla personliga ombud till psykiskt störda. Det stämmer också väl överens med de skyldigheter som finns ålagda kommunen i socialtjänstlagen och den komplettering av socialtjänstlagen som vi föreslår i avsnitt 6.2.

Störst erfarenhet av vad som kan och bör inrymmas i uppgifterna för ett personligt ombud för psykiskt störda finns emellertid i dag inom psykiatrin. Det är därför viktigt att psykiatrin och socialtjänsten samarbetar när det gäller att utveckla innehållet i den här funktionen. På många håll kommer det också att ta lång tid innan kommunen kan bygga upp den nödvändiga kompetensen för den här funktionen. För att få till stånd en snabb utveckling kan det därför i vissa fall vara lämpligt att kommunen träffar avtal med landstingen om tillhandahållandet av denna insats under en övergångstid. Viktigt är dock att detta ses som en övergångslösning och att kommunen successivt bygger upp egna förutsättningar och egen kompetens för att svara för insatsen med personliga ombud i egen regi.

För metodutveckling för att pröva och mer exakt utforma innehållet i arbetet som personligt ombud för psykiskt störda behövs initialt särskilda medel. Det behövs också särskilda medel för fortbildning för dem som kan tänkas arbeta som personliga ombud. Särskilda medel behövs också till ut— veckling och återföring av erfarenheter kring metoder och organisation för en samordnad uppsökande verksamhet, krisstöd, individuell planering och personligt ombud. Sam- mantaget bedömer utredningen att 10 mkr årligen behöver anslås under en treårsperiod som samlat stöd för att stimulera metodutveckling när det gäller uppsökande verksamhet, krisstöd, individuell planering och personligt ombud. Vi föreslår att Socialstyrelsen och Spri gemensamt får i uppdrag att genomföra de här åtgärderna.

Våra förslag

Vi föreslår att ett statligt utvecklingsbidrag om sam- manlagt 20 mkr fördelas med 4 mkr per år under fem år med början budgetåret 1993/94 för att utveckla stö- det till anhöriga till psykiskt störda. Bidraget skall kunna fördelas som allmänt stöd för att utveckla nät- verket runt den psykiskt störde men tonvikten bör ligga på de särskilda anhörigutbildningarna. Bidraget skall utgå från Socialdepartementet direkt till anhörigorgani— sationer. Det föreslås administreras av en ideell före— ning som föreslås bildas för ändamålet av anhörigorga- nisationer med riksomfattande verksamhet inom områ- det och Svenska Kommunförbundet.

Medel kan utbetalas under högst två år till de enskil— da projekten och skall endast utgå under förutsättning av att det finns ett avtal mellan anhörigorganisationen och primärkommunen om hur anhörigstödet skall ut— formas. Avtalet skall också innehålla regler för hur det lokala samhällsstödet till anhörigverksamhet skall ut- formas efter att det statliga utvecklingsbidraget upp— hört.

Verksamheten skall utvärderas efter fem år. Av det totala statliga utvecklingsbidraget på 20 mkr föreslås att 200 000 kr avsätts för utvärdering.

Vi förslår vidare att regeringen i särskild ordning låter utreda i vilken utsträckning anhöriga till psykiskt störda kan kompenseras ekonomiskt för uppkomna merkostnader i samband med deltagande i exempelvis anhörigutbildningar.

De anhörigas situation är utsatt

Anhöriga till psykiskt störda, särskilt till dem med psykos- diagnos av schizofrenikaraktär, får bära en tung börda. Den stora majoriteten av dem som utvecklar psykiska störningar lever i nära kontakt med sina familjer. En person med svåra

psykiska störningar påverkar sin familjs autonomi och livs— kvalitet. Detta visar både utländska och svenska studier (Clausen & Yarrow 1955, Hattield & Lefley 1987, Anders- son et al 1987, Kjellin et al 1988, Socialstyrelsen 1988).

Dessutom har de anhöriga som en följd av avinstitutionali- seringen i ökande utsträckning blivit primära vårdgivare. Familjens börda hänförs till att sjukdomen orsakar en mängd problem som måste hanteras inom familjen.

Familjelivet påverkas och störs i flera avseenden. Hushålls- arbetet och vanliga vardagsrutiner i hemmiljön påverkas liksom till exempel inköpsrutiner. Fritidsaktiviteter och socialt umgänge minimeras. Man drar sig undan från um— gängesliv på grund av de skamkänslor man upplever. Nya sociala kontakter blir svåra att ta på grund av de negativa attitydema mot psykiska störningar.

De anhöriga utvecklar inte sällan sömnproblem, huvudvärk, irritation och depression som en följd av oro för och omtanke om den psykiskt störde. Som anhörig tenderar man att anklaga sig själv för att vara orsak till sin handikappade familjemedlems problem. Dessa självanklagelser förstärks inte sällan av avståndstagande från de professionella vård- givarna. Från psykiatrins sida visar man fortfarande upp en avvisande hållning och oförmåga att kommunicera med de anhöriga. Det finns uppenbar risk för att ett permanent stadium av konflikter och otillfredsställelse inom familjer som lever med svårt psykiskt störda leder till familjens totala sammanbrott. Det är inte ovanligt att påfrestningarna leder till skilsmässor. Detta är bl.a. omvittnat bland anhöriga inom IFS. Se vårt delbetänkande Krav på förändring synpunkter från psykiskt störda och anhöriga (SOU 1991:78).

Bl.a. företrädare för psykiatrin har pekat på att anhöriga gör betydande ekonomiska uppoffringar. De drabbas av merkostnader som en direkt följd av den psykiska funk- tionsnedsättningen. Många anhöriga får sätta till mycket egna resurser för att kunna resa och deltaga i exempelvis i en anhöriggrupp. Många måste dessutom ta ledigt från sina arbeten för att kunna delta i dessa verksamheter. I dag finns inga möjligheter att erbjuda ersättning för detta vare sig från försäkringskassa eller psykiatri.

Forskning visar att anhörigutbildningar bidrar till att minska antalet återfall bland de psykiskt störda. (Se t.ex. Orhagen,

Tina: Working With families in Schizofrenic Disorders: the Practice of Psychoeducational Intervention, (Linköpings universitet, 1992.)

Syftet med utbildningen är att öka de anhörigas kunskaper om den egna anhöriges psykiska störning. Betydelsen av ömsesidigt stöd, förståelse och delade gemensamma erfaren- heter har betonats i vetenskapliga studier av anhörigutbild- ningar. Detta har i sin tur lett till att de anhörigas känsla av börda och stress reducerats påtagligt. Genom deltagande i anhörigutbildningar uppstår vanligen en mer optimistisk syn på den egna rollen i behandlingen. Det räcker emellertid inte med något enstaka utbildningsprogram för anhöriga. De anhöriga är beroende av längre stöd från den psykiatriska verksamheten. Det gäller framför allt anhöriga till allvarligt och långvarigt psykiskt störda.

Socialstyrelsen har under åren 1988—1991 förfogat över ett särskilt anslag om totalt 20 mkr för att utveckla och förnya stödet till anhöriga inom vård och omsorgsområdet. Medlen har använts till ett utvecklingsprojekt som socialstyrelsen gett namnet Bättre stöd till närstående. Medlen till projektet kom— mer från Allmänna arvsfonden. Kommuner, landsting och organisationer kunde ansöka om projektstöd från dessa medel. Erfarenheterna från detta utvecklingsprojekt har utvärderats och utvärderingen kommer under sommaren 1992 att publiceras i en rapport.

Sex av de genomförda delprojekten gäller anhöriga inom det psykiatriska vårdområdet. Erfarenheterna av delprojekten visar att det är viktigt att anhöriga tidigt fångas upp av vård- och omsorgsgivare. Ju längre tid som går sedan en sjukdom eller funktionsnedsättning debuterat desto svårare är det att nå de anhöriga med information. De anhörigas känsla av ut- satthet och övergivenhet ökar om de inte tidigt får svar av vård— och omsorgsgivaren på sina många frågor och funde- ringar om sina sjuka anhöriga.

Andra erfarenheter av projekten är att anhöriga inte i första taget tar emot hjälp och stöd samt att det bästa anhörigstödet är att göra något för den sjuke.

I de sex projekt som speciellt arbetat med att utveckla stöd till anhöriga till människor med psykiska störningar konstate- ras att många upplevt stödet från andra anhöriga som viktigt. Samtidigt har man som anhörig blivit synlig för dem som

svarat för vård och omsorg.

Ett väl utvecklat anhörigstöd hjälper de psykiskt störda tillbaka till ett någorlunda normalt liv. Samtidigt poängterar de anhöriga i projektet vikten av att samordningen av reha- biliteringsinsatsema för de psykiskt störda förbättras så att de i större utsträckning blir delaktiga i samhället.

Sammanfattningsvis kan konstateras att vård— och omsorgs— börda som läggs på de anhöriga till psykiskt störda är mycket stor. Den påverkar genomgående områden av vital betydelse för livskvaliteten. Svår psykisk sjukdom kan dessutom vara fördärvlig för anhörigkretsens förmåga att överleva som familj. I värsta fall kan den vara självgenererande vilket visar på behovet och vikten av att de anhöriga får stöd och ibland professionell hjälp.

Mötesplatser för anhöriga till psykiskt störda

De anhöriga till svårt psykiskt störda har redan börjat organisera sig. Detta finns närmare beskrivet i vårt nyss nämnda delbetänkande.

IFS och andra anhörigorganisationers verksamhet inriktas mot arbete på två fronter. Den första fronten är att möta anhörigas behov av att prata med andra anhöriga om de erfarenheter man har av att leva tillsammans med en svårt psykiskt störd person och därigenom kunna spegla sina erfarenheter mot andras. Samvaron med andra anhöriga bidrar till att lyfta av en del av den upplevda skuldbördan genom att man förstår att fler har samma upplevelser. Den andra fronten är att hjälpa de anhöriga att fungera som språk— rör för sina svårt psykiskt störda släktingar och att vara på- tryckare gentemot samhället för att öka resurserna till t.ex. vård, behandling, boendestöd och sysselsättning.

Ökade satsningar på anhörigstöd

I äldrepropositionen l987/ 88: 176 poängteras att de anhörigas insatser är viktiga för att samhället ska uppnå målet att människor med funktionshinder skall kunna bo kvar i sin hemmiljö: " Samhället har det övergripande ansvaret för att den enskilde får den service och vård som behövs. Den som behöver hjälp ska inte vara beroende av att släkt eller vänner

kan eller vill hjälpa till. Närståendes insatser får därför bara ses som ett komplement som måste bygga på frivillighet. "

Vikten av stöd till anhöriga till psykiskt störda och till deras egna organisationer är vetenskapligt dokumenterad. Det gäller både stöd till allmän verksamhet som en del av nät— verket kring de psykiskt störda och satsningar på särskilda anhörigutbildningar. Stödet till de anhöriga till psykiskt störda från psykiatrin och dess vårdgrannar behöver stärkas och anhörigutbildningar behöver komma till stånd hos samt- liga sjukvårdshuvudmän. Detta är särskilt angeläget för an- höriga till allvarligt och långvarigt psykiskt störda. Ett väl fungerande anhörigstöd är också en av förutsättningarna för en lyckosam rehabilitering av de svårt psykiskt störda. An- hörigstödet skall betraktas som ett led i de insatser som er- fordras för att de svårt psykiskt störda skall bli mer delaktiga av samhällsgemenskapen. Anhörigkretsen är oftast det enda nätverk som den svårt psykiskt störde ingår i. Denna del av nätverket bör stärkas och utvecklas.

På flera håll i landet pågår en positiv utveckling av psykiat- rins förhållningssätt till de psykiskt stördas anhöriga. Allt fler sjukvårdshuvudmän satsar på anhörigutbildningar för att avbörda en del av den emotionella stressen bland de anhöri- ga.

Psykiatriutredningen föreslår att anhörigutbildning bör intensifieras som en del i ett utvecklat anhörigstöd.

Anhörigutbildningar bestående av flera familjer erbjuder goda möjligheter till stöd till liten kostnad.

Förslag om statligt utvecklingsbidrag Vi föreslår ett ökat stöd från samhällets sida till anhöriga till psykiskt störda och till deras organisationer. Vi föreslår vidare att satsningarna på anhörigutbildning för anhöriga till allvarligt och långvarigt psykiskt störda intensifieras. Dessa anhörigutbildningar bör utformas i samråd med de anhörigas intresseorganisationer.

De anhörigas kamp och intresse för att engagera sig ivård, behandling och resursfrågor för psykiskt störda bör stödjas och uppmuntras. Det finns inget hinder i kommunallagen för exempelvis kommuner och landsting att genom ekonomiska bidrag stödja de anhöriga till psykiskt störda via deras

organisationer. Stödet kan omfatta bidrag till speciella ändmål, t.ex. anskaffning av lokaler där man kan träffas och utveckla en gemenskap, dels allmänt organisationsstöd får att stärka och utveckla nätverket kring den psykiskt störde.

För att stimulera och påskynda utvecklingen mot en ökad satsning på anhörigstöd till framför allt allvarligt och långva- rigt psykiskt störda föreslår Psykiatriutredningen inrättandet av ett statligt utvecklingsbidrag. Bidraget skall utgå under fem år med början budgetåret 1993/94. Det föreslås totalt under de fem åren uppgå till 20 mkr. Bidraget skall utgå från Socialdepartementet till anhörigorganisationer med riksom- fattande verksamhet. För att bidrag skall betalas ut skall det finnas ett avtal mellan å ena sidan anhörigorganisationen och å andra sidan primärkommunen om hur verksamheten skall utformas. Avtalet skall också innehålla ett förslag till hur det lokala samhällsstödet till verksamheten skall utformas efter att det statliga bidraget har upphört.

För administration av bidraget föreslås bildandet av en ideell förening bestående av anhörigorganisationer för psy- kiskt störda med riksomfattande verksamhet samt Svenska Kommunförbundet. Den ideella föreningens enda syfte och ändmål är att med det tidsbegränsade statliga utvecklings- bidraget stödja och stimulera utvecklandet av anhörigstöd för psykiskt störda.

Verksamheterna som utvecklats genom stöd från det statliga bidraget skall utvärderas. Av utvecklingsbidraget avsätts 400 000 kr till utvärdering. Ansvaret för utvärderingen skall åvila Socialdepartementet eller myndighet/organisation som departementet utser.

Vi har valt att lägga huvudansvaret för anhörigstödet och de särskilda anhörigutbildningarna på kommunerna.

I frågan om en ökad satsning på anhörigstöd kommer själv- klart den psykiatriska verksamheten att spela en viktig roll bl.a. vad avser att hjälpa de anhöriga till psykiskt störda att få en del av sin emotionella stress avlastad. Psykiatrin har också en självklar uppgift att stödja anhöriga i de lokala projekt med särskild anhörigutbildning som uppstår. Många av de anhörigas frågor och oro kan lindras genom en aktiv medverkan från psykiatrin. Med de förslag som vi presenterat i avsnitt 6.5 om kommunalt betalningsansvar för de psykiskt långtidssjuka kommer en stor del av vård,omsorg och reha-

bilitering av allvarligt och långvarigt psykiskt störda att föras över till kommunerna. Det är ytterligare ett skäl att låta kommunen tillsammans med anhörigorganisationer ha huvud- ansvaret för utformandet av anhörigstödet. Psykiatrin har en viktig roll och skall självklart medverka med sin professionel- la kompetens.

Våra förslag

Vi föreslår att försäkringskassans utökade resurser till inköp av rehabiliteringstjänster för psykiskt störda enligt förslag i kapitel 6 även skall kunna användas för att bekosta utbildning som är förenad med kostnader för den enskilde.

Vi föreslår att det särskilda statsbidrag som fördelas av Nämnden för vårdartjänst för vissa handikappåt- gärder inom folkbildningen, i första hand s.k. anpass- ningskurser, förstärks med ytterligare 2 mkr per år från och med budgetåret 1993/94. Förstärkningen av- ser tillsammans med redan utgående bidrag täcka de psykiskt stördas behov av speciella anpassningskurser.

Vi föreslår att Nämnden för vårdartjänst gör en sär— skild uppföljning av det nya statsbidraget på folkbild- ningsområdet som infördes budgetåret 1991/92 med avseende på psykiskt stördas möjlighet att kunna er- hålla folkbildning.

Vi föreslår att förordningen för arbetsmarknadsut- bildning ses över så att psykiskt störda ges större möj- lighet än hittills att erhålla utbildningsbidrag.

Utgångspunkter

Den kommunala vuxenutbildningen och folkbildningen är särskilt viktig för korttidsutbildade vuxna som behöver komplettera sin grundutbildning. Bland dem som fått minst av samhällets utbildningsresurser återfinns grupper som

invandrare och handikappade. Många svårt psykiskt störda får ofta i förtid avbryta sin grundläggande skolutbildning. De 85 000 sjukbidragstagare och förtidspensionärer som på grund av psykiatrisk diagnos har en dokumenterad arbetsoför- måga och därmed befinner sig utanför arbetsmarknaden får inte heller del av den omfattande personalutbildning som många yrkesverksamma har tillgång till.

I vårt delbetänkande Psykiatrin och dess patienter (SOU 1992:37) visar vi att gruppen psykiskt störda har en genom- snittligt lägre utbildningsnivå än normalpopulationen. Bland de förtidspensionerade psykiskt störda har 63 % endast folk—, grund— eller realskoleutbildning. I normalpopulationen är motsvarande andel 39 %. Bland öppenvårdspatienter inom psykiatrin har 47 % gymnasieutbildning eller högre ut— bildning medan motsvarande andel i normalpopulationen är 61 %.

Detta visar att de psykiskt störda är missgynnade i ut— bildningshänseende. De långvarigt och allvarligt psykiskt störda bland de förtidspensionerade är sämst ställda. Speciellt markant är detta för unga förtidspensionerade som pensione- rats på grundval av en psykiatrisk diagnos. Av dem har hela 63 % endast förgymnasial utbildning. Motsvarande andel bland jämnåriga i normalpopulationen är 17 %.

Folkbildning för psykiskt störda en bakgrund Det finns stora behov av utbildningsinsatser för de psykiskt störda i form av kompletterande grundutbildning och kanske framför allt folkbildning, som ett led i en intensifierad rehabilitering. Utbildning stärker också självkänslan vilket är viktigt också i andra sammanhang. Folkbildning som den bedrivs i studieförbundens regi liksom även den verksamhet som folkhögskolorna och den kommunala vuxentutbildningen bedriver är mycket lämpad för psykiskt störda.

Det finns en lång tradition inom framför allt den slutna psykiatriska vården av folkbildningsarbete. I slutet av 1960— talet påbörjades de särskilda satsningarna på socioterapeutiska avdelningar vid mentalsjukhusen. Deras funktion vari första hand att ansvara för patienternas fritidsverksamhet. Förutom resor, utflykter och studiebesök som planerades och genom- fördes i socioterapins regi ansvarade socioterapin även för

kontakterna med Studieförbunden. Deras utbud av studiecirk- lar i både skapande/estetiska ämnen och mera kunskapsin- riktade har inneburit en betydande höjning av livskvalitén särskilt för psykiskt långtidssjuka.

Studiecirkeln erbjuder möjlighet till personlig utveckling och verksamheten formas utifrån gruppdeltagarnas egna för— utsättningar på ett annat sätt än i det traditionella utbildnings— väsendet, som mer direkt är inriktat på kunskapsinhämtning. Studiecirkeln är också demokratisk i sin struktur och ger gruppdeltagarna möjligheter att göra sin röst hörd. Studiecir- kelformen bygger på den lilla gruppens princip, vilket ger kontinuitet och trygghet för deltagarna.

Innan sektoriseringen genomfördes och innan institutions- avvecklingen kom i gång under 1970-talet bedrevs en mycket omfattande folkbildningsverksamhet inne på de psykiatriska sjukhusen. Denna verksamhet bör naturligtvis fortsätta för de psykiskt störda ute i samhället när merparten av dem nu vistas utanför institutionerna. Studieförbunden föreslås intensifiera sin verksamhet och utveckla nya strategier för bildningsverksamhet för psyldskt störda.

Folkbildning för psykiskt störda särskilt långvarigt och allvarligt psykiskt störda arbetar med en speciell metodik som utvecklats inom flera studieförbund. Gruppstorlek och trygghet genom minimerade yttre stimuli är viktiga kompo- nenter i denna metodik. Cirkelledare med förståelse och inlevelseförmåga är också viktiga i folkbildningsverksamhet för dessa människor. Det är väsentligt att den speciella personalkategori _ socioterapeutema som bl.a. arbetat med att organisera folkbildningsarbetet inne på de traditionella psykiatriska vårdinstitutionema får roll i de olika stödformer för psykiskt störda som tillkommer utanför de psykiatriska vårdinstitutionema. De kan bl.a. ansvara för planering av Vidarutbildning och fortbildningsinsatser. Detta kommer i fortsättningen att bli viktigare då vi föreslår att ansvaret för de psykiskt långtidssjuka förs över till kommunerna. Kompe- tensen att arbeta med de psykiskt störda och tillsammans med dem planera studiecirkelverksamhet och kompletterande grundutbildning finns redan hos socioterapeutema.

Folkbildningens nuvarande inriktning

Det fria och frivilliga folkbildningsarbetet bidrar till en demokratisk grundsyn och utveckling i samhället genom att främja demokrati, jämlikhet, jämställdhet samt internationell förståelse och utveckling. Folkbildningen bygger på männi— skors fria och frivilliga kunskapssökande och präglas av demokratiska värderingar och samarbete. Den syftar till att stärka människors möjligheter att påverka sina livsvillkor och tillsammans med andra förändra förhållanden enligt egna värderingar och idéer. Den medverkar till att utveckla en folklig kultur och att till att ge alla, men i synnerhet dem