Beslut vid regeringssammanträde 1987-03-12

Chefen för socialdepartementet anför

1. Mitt förslag

En särskild utredare bör tillkallas med uppgift att se över bestämmelserna om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, m.m. samt lägga fram förslag till de förändringar som bedöms lämpliga.

Den särskilde utredaren skall överväga

om den personkrets som omfattas av lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) bör utvidgas till att avse även andra personalgrupper t.ex. ytterligare personal inom verksamhet med särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda samt viss personal med vårdutbildning som är administrativt verksam eller är knuten till rättsmedicinsk eller rättskemisk verksamhet,

om tillsynslagen bör förtydligas såvitt rör personalens iakttagande av respekt och skyddande av integriteten t.ex. vid omhändertagande av avlidna i avvaktan på bisättning och begravning,

om personalens bemötande av anhöriga till patienter och avlidna bör omfattas av tillsynslagen,

om möjligheterna bör utvidgas för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd att interimistiskt återkalla legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården eller begränsa legitimerad yrkesutövares behörighet att förskriva alkohol eller narkotika,

om förenklingar kan göras i bestämmelserna om hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet,

om och i så fall i vilken utsträckning åtgärder kan vidtas för att tillsynen över den personal som arbetar med förebyggande vård skall bli effektiv,

i vilken utsträckning olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården bör omfattas av bestämmelser utöver tillsynslagen,

vilket ansvar sjukvårdshuvudmännen bör ha för att omhänderta avlidna i avvaktan på bisättning och begravning,

om socialstyrelsens tillsyn enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) skall omfatta all hälso- och sjukvård och hur tillsynen skall utformas främst när det gäller den privata hälso- och sjukvården inklusive institutionerna samt den hälso- och sjukvård som inte omfattas av tillsynslagen samt

om socialstyrelsens organisation för att bedriva tillsyn inom hälso- och sjukvården bör ändras.

2. Bakgrund

2.1. Nuvarande förhållanden

2.1.1 Tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen

Gällande regler om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdens personal bygger på ett utredningsarbete inom medicinalansvarskommittén, vilket redovisades i kommitténs huvudbetänkande (SOU 1978:26) Hälso- och sjukvårdspersonalen, ansvarsfrågor, samverkan personal-patienter. Efter remissbehandling av betänkandet föreslog regeringen riksdagen i prop. 1978/79:220 om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. en lagstiftning i ämnet. Propositionen antogs av riksdagen med endast smärre ändringar (SoU 1979/80:16, rskr. 130).

Enligt 1 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) omfattas tre grupper av tillsynen. Den första gruppen är personal vid sjukhus eller andra inrättningar för öppen och sluten vård av patienter som drivs av det allmänna, av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd. Den andra gruppen omfattar de legitimerade yrkesutövare som i annat fall meddelar vård till patienter utanför de nämnda inrättningarna samt den personal som biträder sådana yrkesutövare i vården. Till den tredje gruppen hör den personal som arbetar inom detaljhandeln med läkemedel. Socialstyrelsen har av regeringen bemyndigats föreskriva att andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården skall omfattas av lagen. Denna möjlighet har dock inte utnyttjats.

Tillsynslagen avser den individuellt inriktade vården till förebyggande, uppspårande, utredning eller behandling av sjukdom, skada eller kroppsfel samt vård i samband med barnsbörd. Lagen omfattar vidare tandvårdspersonal men däremot inte t.ex. vårdutbildad personal i administrativa funktioner, trots att dessa personers bedömningar kan ha stor betydelse för den enskilde; förtroendeläkare vid de allmänna försäkringskassorna och läkare, tandläkare och sjuksköterskor vid myndigheter och organisationer. I regel omfattas inte heller den verksamhet som bedrivs av vårdutbildad personal vid rättsläkarstationer eller rättskemiska laboratorier.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har enligt den praxis som utvecklats av nämnden inte prövat ärenden som rör omhändertagande av avlidna. Regeringsrätten har dock nyligen visat två sådana mål åter till ansvarsnämnden för ny behandling (regeringsrättens årsbok 1986 ref. 92). Regeringsrätten ansåg att målen borde ha prövats i sak av ansvarsnämnden, eftersom klagomålen rörde åtgärder som ålegat respektive vidtagits av hälso- och sjukvårdspersonalen i yrkesutövningen. En annan typ av ärenden som inte tagits upp av ansvarsnämnden är frågor som gäller bemötande av anhöriga då patienten inte varit närvarande.

Omsorger om psykiskt utvecklingsstörda är inte hälso- och sjukvård. I detta hänseende skiljer sig inte lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. från 1967- års omsorgslag, som fortfarande gäller i vissa delar under ett övergångsskede. Personalen inom omsorgsverksamheten omfattas av tillsynslagen endast i de fall den är verksam vid en sjukvårdsinrättning eller utför arbetsuppgifter som avser individuellt inriktad hälso- och sjukvård som antingen utförs av en legitimerad yrkesutövare eller av någon annan person under en sådan yrkesutövares överinseende.

2.1.2 Personalens åligganden

Förutom de allmänna bestämmelserna i tillsynslagen om vad som åvilar personalen inom hälso- och sjukvården finns särskilda föreskrifter för vissa yrkesgrupper; allmänna läkarinstruktionen (1963:341), allmänna tandläkarinstruktionen (1963:666), reglementet (1955:592) för barnmorskor och reglementet (1957:656) för sjuksköterskor. Därutöver har socialstyrelsen utfärdat särskilda bestämmelser som anger vad som ligger i olika yrkesgruppers ansvar. Som exempel kan nämnas föreskrifter för legitimerade optiker (SOSFS (M) 1981:11).

I den allmänna läkarinstruktionen finns dels bestämmelser för samtliga läkare bl.a. om att de skall utöva yrket i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, dels bestämmelser som rör endast vissa läkare. Tandläkarinstruktionen innehåller liknande bestämmelser. I barnmorskereglementet anges relativt ingående vilka åtgärder en barnmorska får vidta vid förlossning. Även vissa andra åligganden läggs fast, t.ex. upplysningsplikt i vissa fall. Sjuksköterskereglementet anger inte lika ingående sjuksköterskornas arbetsområde men innehåller i övrigt bestämmelser som motsvarar dem som gäller för barnmorskor.

Nämnda instruktioner och reglementen är samtliga äldre än hälso- och sjukvårdslagen och tillsynslagen.

2.1.3 Tillsynen över hälso- och sjukvården

Målet för hälso- och sjukvården enligt 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Målet gäller för all hälso- och sjukvård. I tandvårdslagen anges motsvarande mål för tandvården.

Genom en ändring år 1985 har bestämmelserna om krav på hälso- och sjukvården (2 a och b §§) gjorts tillämpliga på all hälso- och sjukvård. I övrigt gäller bestämmelserna i lagen - utom bestämmelserna om hälso- och sjukvården i krig m.m. - enbart för den landstingskommunala vården.

I prop. 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården m.m. framhöll jag att när de berörda kraven gjordes tillämpliga på all hälso- och sjukvård måste det också övervägas om inte socialstyrelsens tillsyn enligt HSL borde omfatta all hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdspersonalen står visserligen redan nu under socialstyrelsens tillsyn enligt tillsynslagen. Kraven i 2 a och b §§ HSL gäller dock i första hand den som driver vården. Denne är, när det gäller den enskilda hälso- och sjukvården, oftast men inte alltid samma person som utför vården.

Jag var i propositionen inte beredd att föreslå att tillsynen enligt HSL skulle vidgas till att omfatta all hälso- och sjukvård men framhöll att denna fråga på lämpligt sätt borde övervägas ytterligare. Avsikten var att reglerna för de privat drivna institutionerna för hälso- och sjukvård samtidigt skulle ses över med syfte att samma säkerhetskrav skulle gälla för dessa institutioner som nu gäller för landstingens motsvarande institutioner.

2.1.4 Socialstyrelsens och ansvarsnämndens uppgifter

Socialstyrelsen skall enligt HSL utöva tillsyn över landstingskommunernas hälso- och sjukvård och enligt tillsynslagen över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Styrelsen har rätt att inspektera verksamheten. Styrelsens förutsättningar att bedriva tillsyn förändrades när länsläkarorganisationen upphörde år 1981. Enligt prop. 1979/80:6 om socialstyrelsens organisation och uppgifter m.m., som i dessa delar antogs av riksdagen, borde styrelsen tillföras resurser motsvarande fyra heltidstjänster för tillsynen över dels den privata sjukvården och dels den sjukvård som bedrivs av annan personal än hälso- och sjukvårdspersonal. Sistnämnda uppgift avser främst kontroll av efterlevnaden av lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k. kvacksalverilagen. Endast en av tjänsterna har tillsatts.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet regleras i tillsynslagen. Ansvarsnämnden prövar frågor om fel eller försummelse i yrkesutövningen av hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Om ansvarsnämnden finner att fel eller försummelse begåtts kan den tilldela den felande en disciplinpåföljd i form av varning eller erinran. Varning är den strängare påföljden.

Ansvarsnämnden kan också efter anmälan från socialstyrelsen återkalla en legitimation eller annan behörighet att utöva yrke, bl.a. om en legitimerad yrkesutövare visat sig olämplig att utöva yrket eller på grund av sjukdom inte kan göra detta tillfredsställande. I sistnämnda fall kan nämnden förordna om interimistisk återkallelse av legitimationen och om läkarundersökning. Vidare kan ansvarsnämnden besluta att förbjuda att narkotiska läkemedel samt alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit lämnas ut på förordnande av läkare, tandläkare eller veterinär eller föreskriva begränsningar i utlämnandet. När förhållandena medger det, kan nämnden meddela ny legitimation eller besluta att förbud eller inskränkning i förskrivningsrätten skall upphöra.

Antalet ärenden hos nämnden har under senare år ökat vilket även medfört ökade ärendebalanser.

2.2. Framförda krav på förändringar

Socialstyrelsen har i skrivelse den 8 februari 1983 till socialdepartementet framhållit att personalen inom verksamheten med omsorger om psykiskt utvecklingsstörda bör omfattas av tillsynslagen. Vid remissbehandling av skrivelsen fick denna uppfattning stöd. Ett par instanser hade synpunkter på den lagtekniska lösningen.

Riksdagen har vid ett par tillfällen behandlat motioner om tillsynen över omsorgsverksamhetens personal. I socialutskottets betänkande 1985/86:19 om följdlagstiftning till den nya omsorgslagen underströk utskottet det angelägna i att regeringen överväger frågan om ansvaret för olika personalkategorier inom omsorgsverksamheten. Riksdagen biföll utskottets hemställan.

Riksdagen har vid flera tillfällen påtalat behovet av att överväga frågor inom ramen för tillsynslagen. I betänkandet SoU 1984/85:2 framhöll socialutskottet att regeringen borde överväga om nuvarande regler och ansvar för förtroendeläkare i försäkringskassor och försäkringsbolag är lämpligt utformade. Utskottet underströk i betänkandet SoU 1986/87:1 på nytt vikten av att en översyn av tillsynslagen kommer till stånd. Riksdagen har bifallit vad utskottet hemställt.

Socialstyrelsen har år 1984 på uppdrag av regeringen lagt fram ett förslag till snabbare handläggning av ärenden rörande återkallelse av legitimation eller begränsning i rätten att förskriva alkohol eller narkotika. Bakgrunden till uppdraget var att riksdagen genom en motion uppmärksammat de långa handläggningstiderna för sådana ärenden och funnit att möjligheterna till en förbättring borde utredas. Förslaget innebar att ansvarsnämnden skulle få vidgade möjligheter att i dessa ärenden interimistiskt återkalla en legitimation eller begränsa rätten att förskriva alkohol eller narkotika i avvaktan på att ärendet avgörs slutgiltigt. Förslaget möttes emellertid av invändningar främst ur rättssäkerhetssynpunkt. Mot denna bakgrund har ärendet överlämnats till 1983 års läkemedelsutredning (S 1983:04) för övervägande.

Socialstyrelsen har vidare i en skrivelse till socialdepartementet den 29 augusti 1985 påtalat att styrelsens möjligheter att fullgöra sina tillsynsuppgifter är otillräckliga. Styrelsen framhöll att det skulle finnas fördelar med en viss decentralisering av tillsynen.

I betänkandet SoU 1985/86:13 framhöll socialutskottet med anledning av två motioner att utskottet erfarit att socialdepartementet övervägde att tillsätta en utredning rörande tillsynen över hälso- och sjukvården. Utskottet ansåg det angeläget att en sådan utredning kom till stånd och förutsatte att den tillsattes skyndsamt. Frågan om en regionalt organiserad tillsynsfunktion borde enligt utskottet därvid ingående prövas.

En särskild utredare bör tillkallas för att se över tillsynslagen samt vissa närliggande frågor och i de fall förändringar bedöms önskvärda lämna förslag till sådana.

Den särskilde utredaren bör överväga om tillsynen och disciplinansvaret enligt denna lag bör utvidgas till att omfatta andra personalgrupper, t.ex. ytterligare personal inom verksamheten med särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Utredaren bör även överväga om och i så fall i vilken utsträckning vårdutbildad personal - läkare, tandläkare, sjuksköterskor etc. - som är administrativt verksam eller är knuten till rättsmedicinsk eller rättskemisk verksamhet bör omfattas av tillsynslagen. Ett exempel är försäkringskassornas förtroendeläkare.

I HSL framhålls bl.a. att en god hälso- och sjukvård särskilt skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Respekten för den enskilda människans integritet måste bevaras också sedan döden inträtt. Det är angeläget att avlidna tas om hand på ett sakkunnigt och respektfullt sätt inom hälso- och sjukvården. Vid vårdinrättningar blir detta aktuellt inte enbart när patienter avlider där utan även t.ex. när avlidna tas emot för obduktion.

Patienternas anhöriga är en värdefull tillgång i vården och väsentliga för att underlätta kontakten mellan vårdpersonalen och patienten inte minst när det gäller barn och äldre. Det är bl.a. därför angeläget att även anhöriga bemöts med omtanke och respekt.

Utredaren bör överväga om tillsynslagen bör förtydligas när det gäller den verksamhet som bör omfattas av lagen, t.ex. när det gäller omhändertagande av avlidna och personalens bemötande av anhöriga till patienter och avlidna.

Enligt förarbetena till tillsynslagen skall ansvarsnämndens disciplinära befogenheter liksom tidigare omfatta personalens yrkesutövning utan begränsning. Det har överlåtits åt nämnden att i praxis finna en lämplig fördelning av ärendena mellan nämnden och arbetsgivaren. Utredaren bör överväga om nuvarande rutiner är lämpliga eller om en förändring bör göras t.ex. så att personalens handlande i egenskap av viss yrkesutövare prövas av nämnden.

Möjligheterna att utvidga rätten för ansvarsnämnden att interimistiskt kunna återkalla en legitimation eller begränsa rätten att förskriva alkohol eller narkotika bör övervägas i detta sammanhang. Frågan bör därför föras över från läkemedelsutredningen till den särskilda utredaren.

Ansvarsnämnden består av en ordförande och åtta andra ledamöter och är beslutför med ordföranden och sex andra ledamöter. Utredaren bör överväga om beslutanderätten i mindre komplicerade ärenden kan delegeras t.ex. till en mindre grupp av ledamöter eller till ordföranden eller till chefen för nämndens kansli. Utgångspunkten bör vara att handläggningsordningen anpassas till ärendenas vikt.

Utredaren bör också överväga olika möjligheter att förenkla bestämmelserna om ansvarsnämndens verksamhet i syfte att få till stånd en snabbare handläggning av nämndens ärenden. En fråga som har nämnts i detta sammanhang är jävsreglerna.

Ansvarsnämnden har fr.o.m. den 1 januari 1986 genom en ändring i 38 § i tillsynslagen getts vidgade möjligheter att för offentligt anställd personal överlämna ärenden till sjukvårdshuvudmannen för åtgärd. Mot bakgrund av att antalet ärenden till nämnden fortsätter att öka kraftigt bör den särskilde utredaren överväga om ytterligare ärenden kan överlämnas till huvudmannen eller annat lämpligt lokalt organ för åtgärd. En förutsättning för detta måste vara att ärendenas karaktär gör dem bättre lämpade för lokal handläggning och att nämndens särskilda kompetens inte är nödvändig för ett avgörande.

Utredaren bör överväga om och i så fall hur socialstyrelsens tillsyn skall utformas så att den i enlighet med HSL omfattar all hälso- och sjukvård. Utredaren bör i det sammanhanget se över reglerna för enskilda vårdinrättningar så att samma säkerhetskrav blir gällande för dessa som för den offentligt bedrivna vården.

Enligt HSL avses med hälso- och sjukvård åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Tillsynslagen avser den individuellt inriktade vården. I prop. 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården m.m. framhålls att det förebyggande arbetet måste vara såväl individ- som samhällsinriktat. I propositionen föreslogs en ändring av HSL i detta avseende. Förslaget antogs av riksdagen efter viss formell justering. I lagen lades därvid fast att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Utredaren bör överväga om och i så fall vilka åtgärder som kan vidtas för att tillsynen över den personal som arbetar med förebyggande vård skall bli effektiv och därvid pröva om tillsynen kan vidgas till att omfatta även det samhällsinriktade arbetet.

Utredaren bör vidare överväga vilka åtgärder som bör vidtas för att förbättra statens möjligheter att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården m.m. Därvid bör bl.a. frågan om en regionalt organiserad tillsynsfunktion prövas, särskilt vad avser tillsynen över privat hälso- och sjukvård och vård som bedrivs av annan än hälso- och sjukvårdspersonal. I anslutning till utredningsarbetet rörande en samordnad länsförvaltning kommer frågan om en länsregionalt organiserad tillsynsfunktion att prövas. Resultaten från denna utredning kommer enligt planerna att föreligga under innevarande år. Dessa bör beaktas av utredaren.

F.n. finns utöver tillsynslagen särskilda föreskrifter för flera personalgrupper inom hälso- och sjukvården. Det kan även fortsättningsvis finnas anledning att reglera vissa skyldigheter utöver bestämmelserna i tillsynslagen. Utredaren bör överväga i vilken utsträckning personalen bör omfattas av sådan reglering. Bestämmelserna bör så långt som möjligt förenklas, göras enhetliga och samlas i en författning.

Utredaren bör även överväga sjukvårdshuvudmännens ansvar för omhändertagandet av avlidna i avvaktan på bisättning och begravning.

Utredaren bör noga överväga de resursmässiga konsekvenserna av de förslag som läggs fram. En smidig handläggning utan att eftersätta rimliga rättssäkerhetskrav bör eftersträvas.

Utredaren bör samråda med berörda myndigheter, organisationer och statliga kommittéer och särskilda utredare.

Uppdraget skall redovisas före utgången av år 1988.

För arbetet skall gälla direktiven (dir. 1984:5) till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslag och konsekvenser.

att tillkalla en särskild utredare - omfattad av kommittéförordningen (1976:119) - med uppdrag att göra en översyn av bestämmelserna om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, m.m.

att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt utredaren.

att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag för utredningar m.m.

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hennes hemställan.

(Socialdepartementet)