Dir. 2017:97
Tilläggsdirektiv till Samordnad utveckling
Kommittédirektiv
Tilläggsdirektiv till Samordnad utveckling
för god och nära vård (S 2017:01)
Beslut vid regeringssammanträde den 21 september 2017
Ändring i uppdraget
Regeringen beslutade den 2 mars 2017 kommittédirektiv om
Samordnad utveckling för en modern, jämlik, tillgänglig och
effektiv vård med fokus på primärvården (dir. 2017:24). Utred-
ningen har tagit namnet Samordnad utveckling för god och nära
vård (S 2017:01).
Sammanfattning av tilläggsuppdraget
Utredaren ska utöver vad som framgår av redan beslutade
kommittédirektiv,
analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen
vård och sluten vård i relation till utredningens övriga
förslag samt redogöra för vilka konsekvenser en förändring
respektive borttagning av dessa begrepp skulle kunna få,
och
utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan
primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården
och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan
dessa verksamheter bör se ut.
Dir.
2017:97
2
Utredningens nuvarande uppdrag
Regeringen gav den 2 mars 2017 en särskild utredare i uppdrag
att utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2)
stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i
arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgäng-
lig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården.
Utredaren ska även i dialog med företrädare för samtliga
landsting, myndigheter och andra berörda aktörer utarbeta en
nationell plan där primärvården är utgångpunkten för en ökad
närhet till patienten. Utredaren ska i planen redovisa vad som
krävs för en nationellt samordnad förändring, vilka utmaningar
som finns samt redovisa en med berörda aktörer förankrad
tidsplan för det fortsatta förändringsarbetet. Uppdraget ska
redovisas senast den 31 mars 2019. Utredningen har antagit
namnet Samordnad utveckling för god och nära vård.
Uppdraget utvidgas med två frågeställningar
Är uppdelningen i öppen och sluten vård ändamålsenlig?
Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv domi-
nerats av investeringar i specialistvård och akutsjukhus. Sjuk-
vård bedrivs enligt dagens regelverk antingen som öppen eller
som sluten vård. Med sluten vård avses enligt 2 kap. 4 § i hälso-
och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, hälso- och sjukvård som
ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning. Vidare
anges i 7 kap. 4 § HSL att det för hälso- och sjukvård som
kräver intagning i vårdinrättning ska finnas sjukhus. Med öppen
vård avses enligt 2 kap. 5 § HSL annan hälso- och sjukvård än
sluten vård.
I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) görs bedöm-
ningen att den nuvarande strukturen vad gäller öppen vård och
sluten vård är en viktig bidragande orsak till ineffektivitet i
hälso- och sjukvårdssystemet. I betänkandet anges att det finns
anledning att överväga om det fortsatt behövs en uppdelning i
öppen respektive sluten vård. Nya behandlingsalternativ och
nya sätt att organisera hälso- och sjukvården har lett till att vård
3
som tidigare krävde intagning på sjukhus numera även kan
utföras på andra platser, så som en öppen vårdenhet eller i
patientens hem, ibland med hjälp av digitala lösningar. Detta
innebär att gränsen mellan öppen och sluten vård i praktiken
successivt förändras. I betänkandet Effektiv vård anser ut-
redaren att gränserna mellan öppen och sluten vård i dag i
realiteten är så flytande att begreppen inte längre är relevanta att
upprätthålla. När det gäller den slutna vården föreslås det i
betänkandet att denna ska kunna ges på vårdinrättning eller på
annan plats.
Uppdelningen i öppen och sluten vård är direkt kopplad till
huvudmannafrågan där landstinget är huvudman för den slutna
vården medan den öppna vården kan ha antingen landsting eller
kommun som huvudman. Många vårdprocesser går fram och
tillbaka över gränserna mellan öppen och sluten vård, bl.a. när
det gäller de standardiserade vårdförlopp som införs i cancer-
vården. Uppdelningen påverkar också organiseringen av åt-
skilliga separata funktioner och aktiviteter i hälso- och sjuk-
vårdssystemet. Försörjning och finansiering av läkemedel utgår
exempelvis i dagens system från denna uppdelning. Läkemedel
inom den slutna vården, som ofta benämns rekvisitionsläke-
medel, betalas till övervägande del av landstingen. Det finns
också läkemedel som rekvireras till öppen vård, t.ex. till vård-
centraler. Den största delen av de läkemedel som används i den
öppna vården distribueras dock via öppenvårdsapoteken och
bekostas dels av patienten, dels av staten genom högkostnads-
skyddet i den mån läkemedlen ingår i läkemedelsförmånerna.
När det gäller finansieringsmodellen för läkemedel har rege-
ringen tillsatt en utredning som har i uppdrag att se över finan-
siering, subvention och prissättning av läkemedel (S 2016:07).
Utredningen har tagit namnet Läkemedelsutredningen. Inom
ramen för den utredningen ska det bl.a. analyseras om det finns
ett fortsatt behov av uppdelning av läkemedel i öppenvårds-
läkemedel respektive slutenvårdsläkemedel eller någon annan
form av uppdelning. I direktiven aviseras även att tilläggs-
direktiv ska komma att beslutas om att se över regelverket för
läkemedelsförsörjningen.
4
Läkemedelsfrågan och huvudmannafrågan är bara två
exempel på aspekter av det nuvarande hälso- och sjukvårds-
systemet som beror på, eller påverkas av, uppdelningen i öppen
och sluten vård. I delbetänkandet (SOU 2017:53) från utred-
ningen S 2017:01 föreslås att vård ska ges som öppen vård i
första hand och att en överflytning av resurser från sluten vård
skulle kunna ge kostnadsbesparingar. Uppdelningen tydliggör
ansvarsfördelning och finansieringsansvar men det är angeläget
att den inte hindrar effektiva vårdprocesser och kontinuitet eller
skapar otrygghet för den enskilda patienten. I ljuset av en om-
fattande omorganisation av hälso- och sjukvården behöver
denna uppdelning därför utredas närmare.
I tillägg till det tidigare kommittédirektivet (dir. 2017:24)
ska utredaren därför
analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen
och sluten vård med utgångspunkt att vården ska organise-
ras och bedrivas effektivt med god kvalitet utifrån den en-
skildes vårdbehov
göra analysen utifrån ett patientperspektiv i relation till
utredningens övriga förslag och
redogöra för vilka konsekvenser en förändring skulle kunna
få för kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner och
landsting, ur ett samhällsekonomiskt perspektiv samt
avseende ansvarsfördelning och samverkan mellan huvud-
männen.
Hur kan samverkan mellan primärvård och kommunal hälso-
och sjukvård och omsorg underlättas?
Ädel-reformen 1992 innebar att kommunerna övertog viss typ
av vård från landstingen. Både landstingen och kommunerna är
därmed huvudmän för hälso- och sjukvård. Med kommunal
hälso- och sjukvård avses sjukvård som genom kommunens
åtagande och ansvar ges i patientens bostad eller där patienten
vistas. Kommunerna ansvarar enligt 12 kap. 1 och 2 §§ och 14
kap. 1 § HSL för hälso- och sjukvård (dock inte läkarinsatser) i
särskilt boende, dagverksamheter och, i de fall man har avtal
med landstinget, även i hemsjukvård i ordinärt boende, det vill
5
säga patientens privata bostad. I alla landsting utom ett har
skyldigheten att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende över-
låtits till kommunerna. I och med detta har kommunernas be-
tydelse som huvudmän för hälso- och sjukvård ökat.
Enligt såväl socialtjänstlagen (2001:453) som HSL har
kommunerna och landstingen skyldighet att samverka både på
övergripande nivå och på patientnivå. Ett exempel är bestäm-
melsen om samordnad individuell plan som ska upprättas av
landsting och kommun tillsammans för personer som behöver
både hälso- och sjukvård och stöd från socialtjänsten. Enligt
6 kap. 2 § patientlagen (2014:821) ska en fast vårdkontakt utses
för patienten om han eller hon begär det, eller om det är nöd-
vändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet,
kontinuitet, samordning och säkerhet. Vad gäller primärvården
ska landstinget enligt 7 kap. 3 § HSL organisera den så att alla
som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård kan
välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång
till och välja en fast läkarkontakt. Tidigare lagstiftning talade
om patientansvarig läkare.
Kontinuitet och samordning utgör emellertid fortfarande
stora utmaningar i hälso- och sjukvården och det är ofta svårt
för patienterna att navigera rätt. I betänkandet Läs mig!
Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer
(SOU 2017:21) beskrivs hur samspelet mellan huvudmännen
allt för ofta brister men att det finns goda exempel att lära ifrån.
Under åren 2010 till 2014 ingick regeringen och Sveriges
Kommuner och Landsting överenskommelsen Bättre liv för
sjuka äldre. Inom ramen för överenskommelsen stimulerades en
rad verksamheter och initiativ så som Mobilt hembesöksteam i
Uppsala och Närvård i västra Skaraborg. Flera av projekten har
permanentats.
Regeringen har i år, efter pilotprojekt i tre landsting, aviserat
en nationell satsning på s.k. Patientkontrakt. Ett patientkontakt
är en sammanhållen plan över inplanerade vårdinsatser som gör
patienten mer delaktig i sin vård.
I betänkandet Effektiv vård anförs att primärvården i dag är
alltför begränsad i sin funktion när det gäller att koordinera
vården, att ha översikt över de insatser som patienten får samt
6
att bidra till att knyta samman de samlade insatserna från
landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas hälso- och
sjukvård och socialtjänst. Vidare anförs att insatser från olika
huvudmän och verksamheter i dag inte är tillräckligt integrerade
med varandra och inte möter individens samlade behov.
I betänkandet Effektiv vård föreslås ytterligare ny lagstift-
ning som ställer krav på att landsting och kommun ska utföra
verksamhet gemensamt för äldre med omfattande behov. För-
slaget är ett led i att skapa en juridisk ram för verksamhet som
behöver hänga ihop. Personer med komplexa behov av vård och
omsorg rör sig ofta mellan olika vårdnivåer och huvudmän och
det är angeläget, inte minst ur ett patientperspektiv, att vården
och omhändertagandet sker smidigt och sömlöst. Betänkandet
lyfter också fram behovet av samverkan mellan huvudmännen
kring prevention och att förebyggande åtgärder behöver priori-
teras mer.
Även patienter som får sitt huvudsakliga behov av hälso-
och sjukvårdsinsatser från kommunen har ofta en eller flera
läkare i primärvården med ett medicinskt ansvar för patienten.
För att säkra kontinuiteten är det därför angeläget att även
primärvården deltar i samarbetet kring den enskilde. Detta tyd-
liggörs också i den nya lagen (2017:612) om samverkan vid
utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som träder i kraft
den 1 januari 2018. En stor mängd vårdplatser uppehålls i dag
av utskrivningsklara patienter och det bidrar till överbelägg-
ningar i slutenvården. I den nya lagen om samverkan vid ut-
skrivning från sluten hälso- och sjukvård tydliggörs att både
kommunala verksamheter och primärvård tidigt måste börja
planera inför patientens utskrivning från sluten vård. Informa-
tionsöverföringen mellan huvudmännen måste fungera och
beredskap finnas för att ta emot de utskrivna patienterna. Några
behöver skrivas ut till ett kommunalt boende medan andra kan
komma hem under förutsättning att primärvård och kommunen
kan erbjuda den vård och omsorg som behövs. Den nya lagen
kommer att påverka både primärvårdens och kommunernas
arbetssätt och samverkan. Ett tydligt syfte med lagen är att
skapa en större delaktighet från primärvården i den fortsatta
planeringen för patienten.
7
En god samverkan mellan primärvården och den kommunala
hälso- och sjukvården och omsorgen är alltså en förutsättning
för ett gott omhändertagande och en förbättrad kontinuitet för
många patienter. Det är angeläget att närmare utreda relationen
mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården
och omsorgen. Utredaren ska därför lämna förslag på
hur samverkan mellan primärvården och den kommunala
hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och
hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut
Genomförande och redovisning av uppdraget
För frågan som berör ändamålsenligheten med uppdelningen i
öppen och sluten vård ska utredningen föra dialog med Läke-
medelsutredningen (S 2016:07). Utredningen förväntas i frågan
om samverkan och gränssnitt mellan primärvård och kommunal
hälso- och sjukvård och omsorg särskilt beakta införandet av
den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso-
och sjukvård.
Utredaren ska fortlöpande informera Regeringskansliet
(Socialdepartementet) om arbetet. Uppdraget ska fortfarande
redovisas senast den 31 mars 2019.
(Socialdepartementet)